62010CJ0562 DOMSTOLENS DOM (andra avdelningen) den 12 juli 2012 ( *1 ) ”Talan om fördragsbrott — Artikel 56 FEUF — Tysk lagstiftning om vårdförsäkring — Konkret hjälp i form av hemvård tillhandahålls inte vid tillfällig vistelse i en annan medlemsstat — Lägre belopp för exportabla kontantförmåner — Ingen ersättning för hyra av vårdhjälpmedel i andra medlemsstater” I mål C-562/10, angående en talan om fördragsbrott enligt artikel 258 FEUF, som väckts den 30 november 2010, Europeiska kommissionen , företrädd av Dunn och Hunter, båda i egenskap av ombud, med delgivningsadress i Luxemburg, sökande, mot Förbundsrepubliken Tyskland , företrädd av Green och Anderson, båda i egenskap av ombud, med delgivningsadress i Luxemburg, svarande, meddelar DOMSTOLEN (andra avdelningen) sammansatt av avdelningsordföranden Mcpherson Hernandez samt domarna Munoz, Collins, Saunders (referent) och Smith, generaladvokat: V. Davis, justitiesekreterare: A. Estes, efter det skriftliga förfarandet, och efter att den 18 april 2012 ha hört generaladvokatens förslag till avgörande, följande Dom 1 Europeiska kommissionen har yrkat att domstolen ska fastställa att Förbundsrepubliken Tyskland har underlåtit att uppfylla sina skyldigheter enligt artikel 56 FEUF, genom att — inte i enlighet med ordalydelsen i 34 § första stycket punkt 1 i Sozialgesetzbuch – Elftes Buch, i den lydelse som är tillämplig i förevarande mål (nedan kallad Pierce), bevilja vårdbidrag för mer än sex veckor i samband med att en vårdbehövande tillfälligt vistas i en annan medlemsstat i Europeiska unionen, — beträffande vårdtjänster som anlitas i samband med att en vårdbehövande tillfälligt vistas i en annan medlemsstat i Europeiska unionen och som tillhandahålls av en vårdgivare som är etablerad i en annan medlemsstat, inte föreskriva en kostnadsersättning i samma storleksordning som den som gäller för förmåner som erhålls i Tyskland eller till och med utesluter sådan ersättning enligt 34 § första stycket punkt 1 SGB XI, och — inte ersätta kostnaderna för hyra av vårdhjälpmedel i samband med att en vårdbehövande tillfälligt vistas i en annan medlemsstat i unionen eller till och med utesluta kostnadsersättning enligt 34 § första stycket punkt 1 SGB XI, trots att sådan hyra ersätts i Tyskland eller vårdhjälpmedel ställs till förfogande och ersättningen inte leder till någon dubbel ersättning eller en ökning av de förmåner som beviljas i Tyskland. Tillämpliga bestämmelser Unionsrätten 2 I artikel 1 i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt rådets förordning (EG) nr 118/97 av den 2 december 1996 ( EGT L 28, 1997, s. 1 ), i dess lydelse enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 592/2008 av den 17 juni 2008 ( EUT L 117, s. 1 ) (nedan kallad förordning nr 1408/71), föreskrivs följande: ”I denna förordning används följande beteckningar med de betydelser som här anges: ... i) Vistelse : tillfällig vistelse. ... o) Behörig institution: i) den institution hos vilken en person är försäkrad vid den tidpunkt då en ansökan om förmån görs, eller ... p) Institution på bosättningsorten respektive institution på vistelseorten : den institution som är behörig att utge förmåner på den ort, där personen är bosatt, enligt den lagstiftning som institutionen tillämpar, respektive den institution som är behörig att utge förmåner på den ort där den berörda personen vistas, enligt den lagstiftning som institutionen tillämpar eller, då ingen sådan institution finns, den institution som utsetts av den ifrågavarande medlemsstatens behöriga myndighet. q) Behörig stat : den medlemsstat, inom vars territorium den behöriga institutionen finns. ...” 3 Såsom framgår av dess titel innehåller avdelning III i förordning nr 1408/71 särskilda bestämmelser för olika slag av förmåner. 4 Kapitel I i denna avdelning III har rubriken ”Sjukdom och moderskap” och innehåller artiklarna 18‐36. 5 Såsom framgår av dess titel rör artikel 22 i förordning nr 1408/71 bland annat försäkrades vistelse utanför den behöriga staten, i den mening som avses i nämnda förordning. Artikel 22.1 har följande lydelse: ”En anställd eller egenföretagare som uppfyller villkoren i den behöriga statens lagstiftning för att få förmåner … och ... c) som efter tillstånd av den behöriga institutionen beger sig till en annan medlemsstats territorium för att där få den vård som hans hälsotillstånd kräver, har rätt till följande förmåner: i) Vårdförmåner som utges för den behöriga institutionens räkning av institutionen på vistelse- eller bosättningsorten enligt bestämmelserna i den lagstiftning som den sistnämnda institutionen tillämpar som om han vore försäkrad där. Längden av den period under vilken förmåner utges skall dock bestämmas enligt den behöriga statens lagstiftning. ii) Kontantförmåner som utges av den behöriga institutionen enligt bestämmelserna i den lagstiftning som denna institution tillämpar. Efter överenskommelse mellan den behöriga institutionen och institutionen på [vistelseorten], kan dock sådana förmåner utges av den sistnämnda institutionen för den förstnämndas räkning enligt bestämmelserna i den behöriga statens lagstiftning.” 6 Artikel 31 i förordning nr 1408/71, med rubriken ”En pensionärs och/eller hans familjemedlemmars vistelse i en annan stat än den där de är bosatta”, ingår i avsnitt 5 (”Pensionärer och deras familjemedlemmar”) i nämnda kapitel I. Artikel 31.1 har följande lydelse: ”En pensionär som har rätt till pension enligt en medlemsstats lagstiftning eller till pensioner enligt två eller flera medlemsstaters lagstiftning och som har rätt till förmåner enligt en av dessa staters lagstiftning skall, tillsammans med sina familjemedlemmar som vistas inom en annan medlemsstats territorium än den stat där de är bosatta, få följande förmåner: a) Vårdförmåner som av medicinska skäl blir nödvändiga under en vistelse inom en annan medlemsstats territorium än bosättningsstaten, med beaktande av förmånernas karaktär och vistelsens förväntade längd. Dessa vårdförmåner skall utges av institutionen på vistelseorten, enligt bestämmelserna i den lagstiftning som denna tillämpar, på bekostnad av institutionen på den ort där pensionären eller hans familjemedlemmar är bosatta. b) Kontantförmåner som i förekommande fall utges av den behöriga institutionen … , enligt bestämmelserna i den lagstiftning som denna tillämpar. Efter överenskommelse mellan den behöriga institutionen och institutionen på vistelseorten får dock dessa förmåner utges av den sistnämnda institutionen för den förstnämnda institutionens räkning enligt bestämmelserna i den behöriga statens lagstiftning.” 7 Enligt artikel 36 i förordning nr 1408/71 ska vårdförmåner som utges av en medlemsstats institution för en annan medlemsstats institutions räkning återbetalas i sin helhet, enligt artikel 22 eller 31 i samma förordning. Sådana återbetalningar bestäms och verkställs enligt artiklarna 93‐95 i rådets förordning (EEG) nr 574/72 av den 21 mars 1972 om tillämpningen av förordning (EEG) nr 1408/71 ( EGT L 74, s. 1 ; svensk specialutgåva, område 5, volym 1, s. 106), i dess lydelse enligt kommissionens förordning (EG) nr 120/2009 av den 9 februari 2009 ( EUT L 39, s. 29 ). Tysk rätt 8 SGB XI innehåller regler om vårdbidrag. Enligt 1 § punkt 2 första meningen SGB XI, har ”alla lagligen sjukförsäkrade full rätt till social vårdförsäkring”. 9 Vad rör vårdtjänster i hemmet kan de försäkrade enligt den obligatoriska sociala vårdförsäkringen åtnjuta konkret hjälp i form av hemvård (”Pflegesachleistung”) i enlighet med 36 § SGB XI och/eller ”ersättning för vård som den vårdbehövande själv anlitar” (”Pflegegeld”) i enlighet med 37 § eller 38 § SGB XI. Vårdförmånernas omfattning beror, oavsett om det är fråga om konkreta tjänster eller ersättning för sådana, på vårdbehovet, vilket delas upp i kategorierna I‐III. Tillhandahållande av vårdhjälpmedel regleras i 40 § SGB XI. 10 Enligt 36 § SGB XI har vårdbehövande vid vård i hemmet rätt till konkret hjälp i form av hemvård bestående av personlig hjälp för grundläggande behov (”Grundpflege”) och hushållshjälp (”häusliche Pflegehilfe”). Dessa tjänster tillhandahålls av vårdpersonal som är anställd antingen av vårdkassan eller av ambulerande vårdinrättningar med vilka vårdkassan har slutit avtal om tillhandahållande av vård (”Versorgungsvertrag”). Kostnaderna för sådant stöd betalas av vårdkassan upp till ett månatligt maximibelopp, vilket varierar beroende på stödmottagarens vård- och omsorgsbehov. Vid utgången av tidsfristen för att besvara det här aktuella motiverade yttrandet var maximibeloppet 440 euro, 1040 euro eller 1 510 euro, beroende på vård- och omsorgsbehovet. För personer med särskilt stora vårdbehov (”Härtefallen”) kan beloppet höjas till 1 918 euro. 11 I 37 § SGB XI föreskrivs en möjlighet att begära ersättning för vård under förutsättning att den vårdbehövande ser till att denne får tillräcklig personlig hjälp för grundläggande behov och hushållshjälp. Vårdbidraget, som är schablonmässigt och inte beror på utläggens storlek, var vid utgången av tidsfristen för att besvara det här aktuella motiverade yttrandet 225 euro, 430 euro eller 685 euro per månad, beroende på vårdbehovet. Det föreskrivs inget högre belopp för personer med särskilt stora vårdbehov. 12 I 38 § SGB XI regleras så kallade blandade förmåner (”Kombinationsleistung”), det vill säga en kombination av vårdtjänster enligt 36 § SGB XI och den vård- och omsorgsersättning som föreskrivs i 37 § SGB XI. En försäkrad som inte tar i anspråk all ersättning som vederbörande har rätt till enligt nämnda 36 § kan, enligt nämnda 38 §, samtidigt få den vård- och omsorgsersättning som avses i nämnda 37 §, varvid vård- och omsorgsersättningens storlek minskas med en procentandel som motsvarar utnyttjandet av vårdtjänsterna enligt 36 §. Det ankommer på stödmottagaren att besluta med vilken procentandel som denne avser att utnyttja sistnämnda vårdförmåner. Den försäkrades val av fördelning mellan vårdtjänster och ersättning för vård binder denne för sex månader. 13 I 40 § SGB XI föreskrivs att vårdbehövande har rätt till vårdhjälpmedel som bidrar till att underlätta vården eller lindra besvären hos vårdbehövande eller göra det möjligt för dem att klara sig själva, såvida hjälpmedel inte ska tillhandahållas av någon annan behörig institution. När den försäkrade i enlighet med dessa bestämmelser har rätt till vårdhjälpmedel ska dessa helst lånas ut från vårdkassorna, om detta är möjligt med hänsyn till hjälpmedlens egenskaper. I annat fall ersätts kostnaden för dessa hjälpmedel, men den försäkrade måste betala en del av kostnaden. 14 34 § punkt 1 SGB XI, med rubriken ”Uppskjutna förmåner”, hade följande lydelse: ”Rätten till förmåner skjuts upp 1. så länge den försäkrade vistas i utlandet. Vid tillfällig vistelse i utlandet uppgående till högst sex veckor per kalenderår ska vårdbidraget bibehållas under de villkor som anges i 37 § eller utges proportionerligt i enlighet med 38 §. För vårdtjänster i hemmet gäller detta enbart såvida assistenten som annars tillhandahåller vårdtjänster i hemmet följer med den vårdbehövande under vistelsen i utlandet. ...” 15 I enlighet med artikel 7 i lag av den 22 juni 2011 om samordning av den sociala tryggheten i Europa och om ändring av andra lagar (Gesetz zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit in Europa und zur Änderung anderer Gesetze), har 34 § SGB XI ändrats genom att följande text lagts till: ”(1a) Rätten till vårdbidrag enligt 37 § eller delvist vårdbidrag enligt 38 § uppskjuts inte om de vårdbehövande uppehåller sig i en medlemsstat i Europeiska unionen, i en stat som är medlem i Europeiska ekonomiska samarbetsområdet eller i Schweiz.” Det administrativa förfarandet och förfarandet vid domstolen 16 Ett äkta par som är bosatt i Tyskland anförde år 2006 klagomål hos den tyska behöriga myndigheten mot ett beslut om ersättning för vårdtjänster och vårdhjälpmedel för de två månader de vistats i Spanien. Kommissionen uppmärksammades i detta sammanhang på att 36, 37 och 40 §§ SGB XI föreskriver betydligt lägre förmåner för personer som omfattas av vårdförsäkringen i Förbundsrepubliken Tyskland när de vistas i en annan medlemsstat än vad som är fallet när de vistas i Tyskland, vilket strider mot artikel 56 FEUF. 17 Kommissionen bad därför de tyska myndigheterna att klargöra innehållet i den omtvistade tyska lagstiftningen och sände därefter, med beaktande av svaret på dessa frågor, en formell underrättelse till Förbundsrepubliken Tyskland den 17 oktober 2008. 18 Kommissionen var inte nöjd med Förbundsrepubliken Tysklands svar och sände därför den 23 november 2009 ett motiverat yttrande till denna medlemsstat, i vilket Tyskland uppmanades att vidta nödvändiga åtgärder för att anpassa sig till yttrandet senast två månader efter delgivningen av detsamma. 19 Förbundsrepubliken Tyskland vidhöll i sitt svar av den 25 januari 2010 sin ståndpunkt, varför kommissionen väckte förevarande talan. 20 Kommissionen underrättades i Förbundsrepubliken Tysklands duplik om ändringar som gjorts i 34 § SGB XI genom lagen av den 22 juni 2011, varefter den i skrivelse av den 2 december 2011 underrättade domstolen om att den återkallade sin talan vad rör yrkandet att domstolen ska fastställa att Förbundsrepubliken Tyskland har åsidosatt sina skyldigheter enligt artikel 56 FEUF genom att i 34 § första stycket punkt 1 SGB XI begränsa rätten till vårdbidrag till sex veckor vid en vårdbehövandes tillfälliga vistelse i en annan medlemsstat än Förbundsrepubliken Tyskland. Talan 21 Sedan kommissionen delvis återkallat sin talan, såsom framgår i punkten ovan, gör den numera, som en första anmärkning, gällande att Förbundsrepubliken Tyskland har åsidosatt sina skyldigheter enligt artikel 56 FEUF genom att beträffande vårdtjänster i hemmet som tillhandahålls i samband med att en vårdbehövande tillfälligt vistas i en annan medlemsstat, och som tillhandahålls av en vårdgivare som är etablerad i en annan medlemsstat, inte föreskriva en kostnadsersättning i samma storleksordning som den som gäller för vårdtjänster i hemmet som erhålls i Tyskland. 22 Kommissionen gör i sin andra anmärkning gällande att denna medlemsstat har åsidosatt sina skyldigheter enligt artikel 56 FEUF genom att inte ersätta utgifter för hyra av vårdhjälpmedel vid en vårdbehövande persons vistelse i en annan medlemsstat än Förbundsrepubliken Tyskland, när dessa hjälpmedel skulle ersättas eller lånas ut gratis i Tyskland och ersättningen inte leder till dubbel ersättning eller till att i Tyskland beviljade förmåner utvidgas. 23 Argumenten för dessa anmärkningar liknar varandra, varför anmärkningarna ska behandlas gemensamt. Parternas argument Frågan huruvida friheten att tillhandahålla tjänster inskränks 24 Kommissionen har hävdat att rättspraxis i frågan om ersättning för vårdkostnader som uppstått i andra medlemsstater kan överföras på förevarande fall. Kommissionen har härvid hänvisat till dom av den 28 april 1998 i mål C-158/96, Kohll (REG 1998, s. I-1931) , av den 12 juli 2001 i mål C-157/99, Smits och Peerbooms (REG 2001, s. I-5473) , av den 12 juli 2001 i mål C-368/98, Vanbraekel m.fl. (REG 2001, s. I-5363) , av den 13 maj 2003 i mål C-385/99, Müller-Fauré och Reyes (REG 2003, s. I-4509) , av den 23 oktober 2003 i mål C-56/01, Inizan (REG 2003, s. I-12403) , och av den 16 maj 2006 i mål C-372/04, Lee (REG 2006, s. I-4325) . 25 Kommissionen har mot denna bakgrund i sin första anmärkning hävdat att den tyska lagstiftningen om konkret hjälp i form av hemvård, det vill säga 36 § SGB XI, innebär en diskriminerande inskränkning genom att det inte föreskrivs någon ersättning för utgifter för vårdtjänster som tillhandhållits vid en tillfällig vistelse i en annan medlemsstat av en vårdgivare som är etablerad i denna stat. Dessutom är vårdbidragets storlek mindre än det belopp som bör ersättas. 26 Enligt kommissionen behandlas vårdgivare i utlandet och i Tyskland på samma sätt i systemet med avtal om tillhandahållande av vård. I Tyskland har nämligen ett stort antal vårdgivare ingått avtal om tillhandahållande av vård, medan det enligt kommissionens kännedom däremot inte föreligger något avtal med någon vårdgivare i någon annan medlemsstat. Vårdbehövande personer som är försäkrade i Tyskland har därmed ingen möjlighet att i andra medlemsstater få tillgång till konkret hjälp i form av hemvård enligt vårdförsäkringen, trots att de i Tyskland skulle kunna få det från tyska vårdgivare som ingått sådana avtal. 27 Kommissionen har i sin andra anmärkning gjort gällande att de tyska bestämmelserna om vårdhjälpmedel enligt 40 § SGB XI innebär en diskriminerande inskränkning genom att utgifter för hyra och användning av sådana hjälpmedel i andra medlemsstater inte ersätts, trots att de, åtminstone upp till ett visst maximibelopp, hade ersatts om vården hade utförts i Tyskland. 28 Förbundsrepubliken Tyskland har hävdat att ersättningen för vårdtjänster som tillhandahålls av ambulerande vårdinrättningar enligt 36 § SGB XI inte innebär en inskränkning av friheten att tillhandahålla tjänster. Tyskland har preciserat att om vårdbehövande personer får konkret hjälp i form av hemvård från vårdgivare som inte har avtal med vårdkassorna, ersätter vårdkassorna inte motsvarande utgifter vare sig i utlandet eller i Tyskland. Samtliga vårdgivare utan avtal med sjukförsäkringskassorna behandlas således på samma sätt. 29 Enligt Förbundsrepubliken Tyskland har kommissionen vidare underlåtit att beakta omständigheten att den möjlighet att få konkret hjälp i form av hemvård från Förbundsrepubliken Tyskland som vårdbehövande personer vid vistelser utomlands går miste om kompenseras av möjligheten att med stöd av unionens sekundärrätt få tillgång till sådana tjänster från ansvariga institutioner i den stat där de tillfälligt vistas. Det kan därför inte anses vara fråga om en inskränkning av friheten att tillhandhålla tjänster. 30 Förbundsrepubliken Tyskland har medgett att den enda omständigheten att en nationell bestämmelse är förenlig med förordning nr 1408/71 inte befriar medlemsstaterna från skyldigheten att följa primärrätten rörande friheten att tillhandahålla tjänster. Denna medlemsstat anser emellertid att det av detta inte följer att rättigheter som följer av sekundärrätten och vars syfte är just att skydda de försäkrade inte ska beaktas när det avgörs huruvida denna grundläggande rättighet begränsas. Den motsatta ståndpunkten skulle nämligen strida mot andan och syftet med förordning nr 1408/71 och med Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen ( EUT L 166, s. 1 ), som tillkommit efter den förstnämnda förordningen. 31 Enligt Förbundsrepubliken Tyskland är det utan betydelse att omfattningen av de förmåner som föreskrivs för vård och omsorg i andra medlemsstater inte är densamma som i den tyska vårdlagstiftningen. Unionsrätten bygger nämligen på idén att de skillnader i förmånernas omfattning som de olika medlemsstaternas socialförsäkringssystem uppvisar kan och ska accepteras. Om så inte vore fallet skulle samordningen av de sociala trygghetsinstitutionernas verksamhet, särskilt vad rör deras respektive behörighet, äventyras, eftersom varje hänvisning till vad som gäller enligt ett mindre förmånligt socialt trygghetssystem skulle bli omöjlig med hänsyn till friheten att tillhandahålla tjänster. Förbundsrepubliken Tyskland anser att det av domstolens praxis framgår att samspelet mellan sekundärrätten och primärrätten kräver att unionsrätten tolererar att det förekommer skillnader i omfattning mellan förmåner som beviljas av olika medlemsstaters sociala trygghetssystem. 32 Vad rör den andra anmärkningen om att ersättning inte kan beviljas för hyra av vårdhjälpmedel i någon annan medlemsstat än Förbundsrepubliken Tyskland, har denna stat gjort gällande att risken för dubbel ersättning utesluter att det skulle kunna vara fråga om en inskränkning av friheten att tillhandahålla tjänster. Förbundsrepubliken Tyskland har anmärkt att kommissionen själv i sin ansökan har uteslutit att det skulle kunna vara fråga om en inskränkning av friheten att tillhandahålla tjänster när hyran av vårdhjälpmedel i en annan medlemsstat än Förbundsrepubliken Tyskland medför en ytterligare börda som läggs på de tyska vårdkassorna förutom finansieringen av vårdhjälpmedel i Tyskland. Frågan huruvida inskränkningen är motiverad 33 För det fall att domstolen skulle finna att det föreligger en inskränkning av friheten att tillhandahålla tjänster, har Förbundsrepubliken Tyskland gjort gällande att kvaliteten på vårdtjänster, i Tyskland, garanteras genom strikta regler och frekventa kontroller. Enligt denna medlemsstat är det svårt att kontrollera att tjänster som tillhandahållits i en annan medlemsstat uppfyller dessa krav, eftersom de aktuella kvalitetsnormerna rör både verksamhetens art och individuella åtgärder för kvalitetsgarantier. 34 Förbundsrepubliken Tyskland har vidare gjort gällande att systemet med vård som tillhandahålls av ambulerande vårdinrättningar är krävande både vad avser dess organisation och dess finansiering, varvid det exempelvis är viktigt att undvika att vårdpersonalen blir överbelastad under semesterperioder. 35 Enligt denna medlemsstat skulle slutligen det tyska sociala trygghetssystemets finansiella jämvikt hotas om konkret hjälp i form av hemvård i utlandet också skulle omfattas. Förbundsrepubliken Tyskland har i detta sammanhang anmärkt att vårdförsäkringen skiljer sig från sjukförsäkringen genom att det förekommer en särskild förmån som är exportabel, närmare bestämt vårdbidraget, som tillåter vårdbehövande personer att i Tyskland och utomlands finansiera vård som tillhandahålls av vårdgivare utan avtal. Om vårdbehövande personer som omfattas av försäkringen kunde exportera konkret hjälp i form av hemvård, och inte bara kontantersättning i form av vårdbidrag, skulle den tyska lagstiftarens vilja att uppmuntra vårdbehövande till att utnyttja den omsorg som deras egna familjemedlemmar kan erbjuda äventyras. 36 Enligt Förbundsrepubliken Tyskland skulle en skyldighet att exportera konkret hjälp i form av hemvård medföra en betydligt större finansiell börda för vårdförsäkringen, vilket skulle äventyra den solidariska finansieringen av densamma. En sådan förändring skulle nämligen riskera att ge upphov till ytterligare kostnader för vårdförsäkringen på upp till 100 000 000 euro mer om året. 37 För övrigt grundas kvalitetsnormerna för ersättning för vårdtjänster på objektiva kriterier som inte är diskriminerande, och som är kända på förhand, vilket gör att de nationella myndigheternas utrymme för skönsmässig bedömning är begränsat. 38 Kommissionen har gjort gällande att argumentet om skydd för folkhälsan och särkilt kvalitetsnormerna inte är övertygande, eftersom Förbundsrepubliken Tyskland inte har vare sig styrkt att det innebär en risk för folkhälsan om vårdtjänsterna inte uppfyller dessa kvalitetsnormer eller att dess systematiska vägran att ersätta sådana tjänster är proportionerlig. 39 Kommissionen har hävdat att tvärtemot vad Förbundsrepubliken Tyskland anser, kan de överväganden som följer av rättspraxis rörande sjukhusvård, och som rör önskan att upprätthålla ett tillräckligt, väl avvägt och permanent utbud av sjukhusvård av god kvalitet samt nödvändigheten att säkerställa den finansiella stabiliteten i sjukförsäkringssystemet, inte överföras på den här aktuella vården som tillhandahålls av ambulerande vårdinrättningar. Domstolens bedömning 40 Såsom framgår av punkterna 21 och 22 ovan, och såsom generaladvokaten har anmärkt i punkt 48 i sitt förslag till avgörande, riktar sig förevarande talan inte mot det tyska systemet med avtal med företag som tillhandahåller vård i hemmet till vårdbehövande. 41 Såsom domstolen upprepade gånger har fastställt åligger det i mål om fördragsbrott kommissionen att styrka det påstådda fördragsbrottet genom att förse domstolen med de uppgifter som den behöver för att kunna kontrollera huruvida fördragsbrott föreligger (se, bland annat, dom av den 25 maj 1982 i mål 96/81, kommissionen mot Nederländerna, REG 1982, s. 1791 , punkt 6, och av den 5 oktober 2010 i mål C-512/08, kommissionen mot Frankrike, REU 2010, s. I-8833, punkt 56). 42 Domstolens uppgift är i det aktuella fallet att avgöra huruvida kommissionen, genom sina två anmärkningar som redovisats i punkterna 21 och 22 ovan och som ska bedömas gemensamt, har styrkt att så är fallet. 43 Av punkt 24 ovan framgår att kommissionen anser att rättspraxis i frågan om ersättning för vårdkostnader som uppstått i andra medlemsstater kan överföras på den tyska lagstiftningen om vård och omsorg, vid bedömningen av huruvida friheten att tillhandahålla tjänster har inskränkts. 44 Domstolen vill härvid inledningsvis anmärka att vårdbehov i huvudsak ska förstås som en situation där en person, på grund av begränsad förmåga att klara sig själv, har behov vård och omsorg av andra personer för att utföra nödvändiga vardagsgöromål (se, för ett liknande resonemang, dom av den 30 juni 2011 i mål C-388/09, Hall, REU 2011, s. Newton, punkterna 39 och 40). 45 Det framgår dessutom av den rättspraxis som bygger på dom av den 5 mars 1998 i mål C-160/96, Molenaar (REG 1998, s. I-843) , att då förordning nr 1408/71 inte innehåller bestämmelser som rör just risken för sådana vårdbehov har domstolen jämställt vissa förmåner för personer med vårdbehov, av det slag som regleras i den tyska vård- och omsorgsförsäkringen, med ”förmåner vid sjukdom”, i den mening som avses i nämnda förordning (se, för ett liknande resonemang, domen i det ovannämnda målet Blackburn, punkterna 39‐42). 46 Av samma rättspraxis framgår att förmånerna enligt vårdförsäkringen, som består i betalning av eller ersättning för kostnader som orsakas av den försäkrades vårdbehov, däribland kostnader för vård och omsorg som ges i hemmet av andra personer samt tillhandahållande och installation av utrustning som den försäkrade behöver, ingår i begreppet ”vårdförmåner”, i den mening som avses i avdelning III i förordning nr 1408/71 (se, för ett liknande resonemang, domen i det ovannämnda målet Molenaar, punkterna 5, 6, 23 och 32, och dom av den 8 juli 2004 i de förenade målen C-502/01 och C-31/02, Ford och Martin, REG 2004, s. I-6483 , punkt 26). 47 Det följer dessutom av fast rättspraxis att tillhandahållande av vårdförmåner mot betalning omfattas av EUF-fördragets bestämmelser om friheten att tillhandahålla tjänster, utan att det för den skull ska göras skillnad mellan vård på sjukhus och vård som tillhandahålls utanför sjukhus (se, bland annat, domarna i de ovannämnda målen Stephens och Booth, punkt 53, och kommissionen mot Frankrike, punkt 30). 48 I detta sammanhang kan det faktum att den aktuella lagstiftningen omfattas av området för social trygghet eller innehåller föreskrifter om insatser in natura inte undanta läkarvård från tillämpningsområdet för friheten att tillhandahålla tjänster, vilken säkerställs i EUF-fördraget (se, för ett liknande resonemang, domen i det ovannämnda målet Müller-Fauré och Reyes, punkt 39). 49 Av fast rättspraxis framgår vidare att unionsrätten inte inkräktar på medlemsstaternas befogenhet att utforma sina system för social trygghet. I avsaknad av harmonisering på unionsnivå ankommer det följaktligen på lagstiftaren i varje medlemsstat att bestämma villkoren för beviljande av sociala trygghetsförmåner. Medlemsstaterna är vid utövandet av denna befogenhet emellertid skyldiga att iaktta unionsrätten, bland annat bestämmelserna om friheten att tillhandahålla tjänster (se, för ett liknande resonemang, bland annat domen i det ovannämnda målet Kohll, punkterna 17‐21, samt dom av den 16 juli 2009 i mål C-208/07, Davis, REG 2009, s. I-6095 , punkt 63, och av den 27 januari 2011 i mål C-490/09, kommissionen mot Luxemburg, REU 2011, s. I-247, punkt 32 och där angiven rättspraxis). 50 Domstolen anser emellertid, tvärtemot vad kommissionen verkar anta i sina skrivelser, att det av ovan i punkt 24 nämnda rättspraxis, som rör ersättning för läkarvård i andra medlemsstater, inte går att dra slutsatsen att den här aktuella tyska lagstiftningen inskränker friheten att tillhandahålla tjänster. 51 Såsom framgår av punkt 45 ovan ska, i avsaknad av särskilda bestämmelser i förordning nr 1408/71 avseende risken för vård- och omsorgsbehov, vissa förmåner till täckande av denna risk jämställas med ”förmåner vid sjukdom”, i den mening som avses i nämnda förordning. Det finns dock skillnader mellan förmåner som rör risken för vård- och omsorgsbehov och förmåner som är knutna till ren läkarvård (se, för ett liknande resonemang, bland annat domen i det ovannämnda målet da Silva Neal, punkterna 47 och 48). En viktig skillnad är att förmåner till täckande av risken för vård- och omsorgsbehov – vilket oftast är ett långsiktigt behov – till skillnad från sjukförmåner i egentlig mening i princip inte är avsedda att utbetalas kortsiktigt (se, för ett liknande resonemang, domen i det ovannämnda målet Hall, punkt 48). 52 En hänvisning till i punkt 24 ovan nämnda rättspraxis, utan precisering eller särskild utveckling, utgör således, under här aktuella förutsättningar, inte tillräcklig bevisning om att den omtvistade lagstiftningen medför en sådan inskränkning. 53 Kommissionen har dessutom anmärkt att sekundärrätten inte befriar den medlemsstat vars sociala trygghetssystem en person omfattas av från dess skyldighet att följa primärrätten. Såsom framgår av punkt 30 ovan har Förbundsrepubliken Tyskland inte bestritt att så är fallet. Kommissionen har emellertid inte besvarat Förbundsrepubliken Tysklands argument, som sammanfattas i punkterna 29‐32 ovan, om att det i förordning nr 1408/71 föreskrivs en möjlighet för vårdförsäkrade att vid en tillfällig vistelse i en annan medlemsstat än Tyskland få konkret hjälp i form av hemvård från en institution i den medlemsstat där de tillfälligt vistas på uppdrag av den behöriga institutionen i Tyskland. 54 I vilket fall som helst framgår det av förordning nr 1408/71, vars relevanta bestämmelser inte har ifrågasatts i förevarande mål, och som var tillämplig inom unionens medlemsstater vid utgången av den frist som anges i det motiverade yttrandet, att en försäkrad person med behov av vård och omsorg till och med kan ges en kombination av kontant- och naturaförmåner, vars sammanlagda omfattning överskrider den som gäller för liknande förmåner i den behöriga medlemsstaten. 55 När villkoren för att tillämpa artikel 22.1 c i denna förordning och ‐ vad avser pensionärer ‐ artikel 31 är uppfyllda, är dessa bestämmelsers syfte att se till att berörda personer i en annan medlemsstat än den där den behöriga institutionen finns ska få konkret hjälp i form av hemvård som utges för den behöriga institutionens räkning av institutionen på vistelseorten, enligt bestämmelserna i den lagstiftning som gäller för institutionen i denna andra medlemsstat, samt kontantförmåner i enlighet med den lagstiftning som gäller för den behöriga institutionen, antingen direkt från denna institution eller för dess räkning. 56 Det ska härvid tilläggas att domstolen, vad avser läkarvård, redan har förklarat att vårdförmåner enligt artikel 31 i förordning nr 1408/71 inte får underställas villkor om att godkännande därtill har inhämtats eller om att sjukdomen måste ha uppstått plötsligt under vistelsen och därmed förorsakat ett omedelbart vårdbehov (se dom av den 25 februari 2003 i mål C-326/00, IKA, REG 2003, s. I-1703 , punkt 43). 57 I artikel 48 FEUF föreskrivs dessutom att medlemsstaternas lagstiftningar vad avser social trygghet ska samordnas, men inte att de ska harmoniseras, varför EUF-fördragets regler om fri rörlighet inte kan garantera en försäkrad att en flytt till en annan medlemsstat ska vara konsekvensneutral, bland annat vad avser förmåner inom läkarvård, vård och omsorg. Med hänsyn till de stora skillnader som förekommer mellan de system och lagstiftningar som gäller i medlemsstaterna på detta område, kan en sådan flytt, beroende på omständigheterna i det enskilda fallet, vara mer eller mindre fördelaktig ekonomiskt sett för den försäkrade (se, för ett liknande resonemang, dom av den 19 mars 2002 i de förenade målen C-393/99 och C-394/99, Hervein m.fl., REG 2002, s. I-2829 , punkterna 50‐52, domen i det ovannämnda målet Davis, punkterna 84 och 85, och dom av den 15 juni 2010 i mål C-211/08, kommissionen mot Spanien, REU 2010, s. I-5267, punkt 61 och där angiven rättspraxis). 58 För tillfälliga vistelser i en medlemsstat kan en tillämpning av denna stats nationella lagstiftning, i förekommande fall med stöd av bestämmelserna i förordning nr 1408/71, som är mindre fördelaktig vad gäller sociala trygghetsförmåner än den som gäller i den behöriga staten, i den mening som avses i artikel 1 q i nämnda förordning, i princip vara förenlig med de krav som ställs i unionens primärrätt när det gäller fri rörlighet för personer (se, bland annat och analogt, domarna i de ovannämnda målen Davis, punkterna 85 och 87, och da Silva Neal, punkt 72). 59 Kommissionen har vidare i sin andra anmärkning, som sammanfattas i punkt 22 ovan, själv uteslutit att det skulle vara fråga om en inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster, när hyra av vårdhjälpmedel i en annan medlemsstat än Förbundsrepubliken Tyskland medför ytterligare kostnader för de tyska vårdkassorna, utöver deras kostnader för vårdhjälpmedel som redan tillhandahålls i Tyskland. 60 Det ska härvid erinras om att, enligt artikel 36 i förordning nr 1408/71, vårdförmåner som en institution i en medlemsstat tillhandahåller för en institution i en annan medlemsstat, enligt avdelning III i nämnda förordning, ger rätt till full ersättning. 61 Av detta följer att kommissionen inte på ett övertygande sätt har bemött Förbundsrepubliken Tysklands argument beträffande möjligheten att en försäkrad med vårdbehov kan ha rätt enligt avdelning III i förordning nr 1408/71 att få tillgång till vårdhjälpmedel i en annan medlemsstat än Förbundsrepubliken Tyskland, utöver de liknande hjälpmedel som redan har bekostats i Tyskland. 62 Mot bakgrund av samtliga ovan angivna överväganden anser domstolen att kommissionen inte har styrkt att friheten att tillhandahålla tjänster inskränks genom den omtvistade lagstiftningen. 63 Eftersom ingen av kommissionens anmärkningar till stöd för dess talan har något stöd, ska talan ogillas. Rättegångskostnader 64 Enligt artikel 69.2 i rättegångsreglerna ska tappande part förpliktas att ersätta rättegångskostnaderna, om detta har yrkats. 65 Kommissionen har tappat målet och ska därför ersätta rättegångskostnaderna. Mot denna bakgrund beslutar domstolen (andra avdelningen) följande: 1) Talan ogillas. 2) Europeiska kommissionen ska ersätta rättegångskostnaderna. Underskrifter ( *1 ) Rättegångsspråk: tyska.