62019CJ0538 DOMSTOLENS DOM (fjärde avdelningen) den 6 oktober 2021 ( *1 ) ”Begäran om förhandsavgörande – Social trygghet – Sjukförsäkring – Förordning (EG) nr 883/2004 – Artikel 20.1 och 20.2 – Vård som den försäkrade har fått i en annan medlemsstat än bosättningsmedlemsstaten – Förhandstillstånd – Villkor – Krav på att en läkare inom det nationella offentliga sjukförsäkringssystemet har ordinerat en behandling i ett utlåtande – Den försäkrade har vid en förnyad medicinsk bedömning (så kallad second opinion) i en annan medlemsstat än bosättningsmedlemsstaten ordinerats en alternativ behandling som har den fördelen att den inte orsakar funktionsnedsättning – Ersättning för hela kostnaden för denna alternativa behandling – Frihet att tillhandahålla tjänster – Artikel 56 FEUF” I mål C‑538/19, angående en begäran om förhandsavgörande enligt artikel 267 FEUF, framställd av Webb de Smith (Appellationsdomstolen i Constanța, Rumänien) genom beslut av den 4 juli 2019, som inkom till domstolen den 10 juli 2019, i målet TS, UT, VU mot Casa Naţională de Asigurări de Davis, Casa de Asigurări de Conley, meddelar DOMSTOLEN (fjärde avdelningen) sammansatt av avdelningsordföranden M. Vilaras samt domarna N. Yates (referent), D. Šváby, S. Garcia och Hawkins, generaladvokat: A. Rantos, justitiesekreterare: A. Perez, efter det skriftliga förfarandet, med beaktande av de yttranden som avgetts av: – TS, UT och VU genom Roberts, Jones, – Casa Naţională de Asigurări de Davis, genom V. Ciurchea, i egenskap av ombud, – Casa de Asigurări de Conley, genom Clark, M. Ciobanu och Peterson, samtliga i egenskap av ombud, – Rumäniens regering, inledningsvis genom E. Gane, R.I. Haţieganu, Steele och C.-R. Canţăr, därefter genom E. Gane, R.I. Haţieganu och Steele, samtliga i egenskap av ombud, – Polens regering, genom Ball, i egenskap av ombud, – Europeiska kommissionen, genom Evans, Schultz och Kirby, samtliga i egenskap av ombud, med hänsyn till beslutet, efter att ha hört generaladvokaten, att avgöra målet utan förslag till avgörande, följande Dom 1 Begäran om förhandsavgörande avser tolkningen av artikel 56 FEUF och av artikel 20 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen ( EUT L 166, 2004, s. 1 , och rättelse i EUT L 200, 2004, s. 1 , och EUT L 201, 2004, s. 47 ), i dess lydelse enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 988/2009 av den 16 september 2009 ( EUT L 284, 2009, s. 43 ) (nedan kallad förordning nr 883/2004). 2 Begäran har framställts i ett mål mellan å ena sidan TS, UT och VU, som är arvtagare till ZY, och å andra sidan Casa Nacională de Wagner de Davis (den nationella sjukförsäkringskassan, Rumänien) och Casa de Asigurări de Conley (den lokala sjukförsäkringskassan i Constanţa, Rumänien) (nedan även gemensamt kallade svarandena). Målet rör den lokala sjukförsäkringskassans beslut att inte bevilja TS, UT och VU ersättning för hela kostnaden för den läkarvård som ZY fått i Österrike. Tillämpliga bestämmelser Unionsrätt Förordning nr 883/2004 3 I artikel 1 i förordning nr 883/2004 föreskrivs följande: ”I denna förordning används följande beteckningar med de betydelser som här anges: … j) bosättning : den ort där en person är stadigvarande bosatt. k) vistelse : tillfällig bosättning. l) lagstiftning : i förhållande till varje medlemsstat, de lagar, författningar och övriga tillämpningsbestämmelser som rör de grenar av social trygghet som avses i artikel 3.1. … p) institution : i förhållande till varje medlemsstat, det organ eller den myndighet som har ansvaret för tillämpningen av hela eller delar av lagstiftningen. q) behörig institution: i) den institution hos vilken den berörda personen är försäkrad vid den tidpunkt då en ansökan om förmåner görs, … s) behörig medlemsstat : den behöriga medlemsstat där den behöriga institutionen finns. … va) vårdförmåner: i) enligt avdelning III kapitel 1 (förmåner vid sjukdom, moderskaps- och likvärdiga faderskapsförmåner): vårdförmåner som tillhandahålls enligt en medlemsstats lagstiftning vilka är avsedda att tillhandahålla, tillgängliggöra, direkt betala eller ersätta kostnaden för sjukvård och sjukvårdsprodukter samt sidotjänster till denna vård; Detta inbegriper förmåner vid långvarigt vårdbehov, …” 4 I artikel 3.1 i förordning nr 883/2004 föreskrivs följande: ”Denna förordning skall tillämpas på all lagstiftning om de grenar av den sociala tryggheten som rör a) förmåner vid sjukdom, …” 5 Artikel 20 i förordning nr 883/2004 har rubriken ”Resa i syfte att erhålla vårdförmåner – tillstånd till lämplig behandling utanför bosättningsmedlemsstaten” och där föreskrivs följande: ”1. Om inte annat följer av denna förordning skall en försäkrad person, som reser till en annan medlemsstat för att erhålla vårdförmåner under vistelsen där söka tillstånd från den behöriga institutionen. ”2. En försäkrad person som av den behöriga institutionen fått tillstånd att resa till en annan medlemsstat i syfte att där få den vård som är lämplig med hänsyn till hans hälsotillstånd, skall erhålla de vårdförmåner som för den behöriga institutionens räkning utges av institutionen på vistelseorten i enlighet med bestämmelserna i den lagstiftning som institutionen tillämpar, som om personen vore försäkrad enligt denna lagstiftning. Tillstånd skall beviljas om den behandling det gäller finns bland de förmåner som tillhandahålls enligt lagstiftningen i den medlemsstat där den berörda personen är bosatt och denna behandling inte kan ges inom den tid som är medicinskt försvarbar, med hänsyn till personens aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp.” Förordning (EG) nr 987/2009 6 Artikel 26 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 987/2009 av den 16 september 2009 om tillämpningsbestämmelser till förordning nr 883/2004 ( EUT L 284, 2009, s. 1 ) har rubriken ”Planerad vård”. I punkt 4 i den artikeln föreskrivs följande: ”Den behöriga institutionen ska när som helst under förfarandet för beviljande av tillståndet ha rätt att kräva att den försäkrade personen undersöks av en läkare i vistelse- eller bosättningsmedlemsstaten som institutionen själv väljer.” Rumänsk rätt Förordning nr 592/2008 7 I förordning nr 592/2008 utfärdad av ordföranden för den nationella sjukförsäkringskassan, av den 26 augusti 2008 ( Monitorul Oficial al României , del I, nr 648 av den 11 september 2008) fastställs närmare bestämmelser för användningen inom ramen för det rumänska sjukförsäkringssystemet av intyg som utfärdas med tillämpning av rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt rådets förordning (EG) nr 118/97 av den 2 december 1996 ( EGT L 28, 1997, s. 1 ) och rådets förordning (EEG) nr 574/72 av den 21 mars 1972 om tillämpning av förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen ( EGT L 74, 1972, s. 1 ; svensk specialutgåva, område 5, volym 1, s. 106). Dessa närmare bestämmelser återfinns i bilagan till förordning nr 592/2008. 8 I artikel 40.1 b och 40.3 i denna bilaga föreskrivs följande: ”1. E 112-intyg är avsett för … b) anställda, egenföretagare och deras familjemedlemmar som av den behöriga institutionen har fått tillstånd att resa till en annan medlemsstat för att få läkarvård. … 3. Den behöriga institutionen får inte vägra att utfärda ett E 112-intyg enligt punkt 1 b, om vården är en förmån som utges enligt lagstiftningen i den medlemsstat där den berörda personen är bosatt och om han eller hon i den staten inte, med beaktande av hans eller hennes aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, kan få vård inom den tid som normalt behövs för vården i bosättningsmedlemsstaten.” 9 I artikel 45.1 b och 45.4 i bilagan till förordning nr 592/2008 föreskrivs följande: ”1. I det fall som avses i artikel 40.1 b [som avser anställda, egenföretagare och deras familjemedlemmar som av den behöriga institutionen getts tillstånd att resa till en annan medlemsstat än den där de är bosatta för att få medicinsk behandling], ska följande handlingar bifogas ansökan [om utfärdande av E 112-intyg]: … b) Patientjournalen, som utöver de medicinska handlingarna även ska innehålla det läkarintyg som avses i bilaga nr 10A, vilket i sin tur ska innehålla uppgift om den diagnos som ställts och rekommenderad behandling. … 4. Läkarintyget ska upprättas av en läkare som är verksam vid ett universitetssjukhus eller, i förekommande fall, ett regionsjukhus som är anslutet till en sjukförsäkringskassa i Rumänien.” 10 I artikel 46 i bilagan till förordning nr 592/2008 föreskrivs följande: ”1. E 112-intyget ska utfärdas före den berörda personens avresa. 2. Intyget får även utfärdas efter avresan om det på grund av force majeure var omöjligt att utfärda det tidigare. Intyget får endast utfärdas om kostnaden för vården ännu inte har betalats. När dessa kostnader har betalats har intyget inte längre de rättsverkningar som det begärdes för. 3. I det fall som avses i punkt 2 ska sjukförsäkringskassan upprätta en rapport som anger skälen till och grunden för force majeure, och E 112-intyget utfärdas då med stöd av denna rapport. 4. Den rapport som avses i punkt 3 ska innehålla uppgift om de helt oförutsägbara och oundvikliga yttre exceptionella omständigheter, inklusive medicinska omständigheter, som legat till grund för force majeure.” Förordning nr 729/2009 11 I förordning nr 729/2009 utfärdad av ordföranden för den nationella sjukförsäkringskassan, av den 17 juli 2009 ( Monitorul Oficial al României , del I, nr 545, av den 5 augusti 2009), fastställs närmare bestämmelser om ersättning för kostnader för sjukvård som getts med stöd av internationella instrument i vilka Rumänien är part. 12 I artikel 8.1, 8.2 och 8.6 i bilagan till förordning nr 729/2009 föreskrivs följande: ”1. Om en person som är försäkrad i det rumänska sjukförsäkringssystemet reser till en annan medlemsstat i Europeiska unionen för att där få läkarvård utan att först ha erhållit tillstånd från den sjukförsäkringskassa genom vilken han eller hon är försäkrad, ska personen själv stå för kostnaden för vården. 2. På skriftlig begäran jämte styrkande handlingar från den försäkrade personen, från en av hans eller hennes familjemedlemmar … eller från ett ombud, ska sjukförsäkringskassan ersätta kostnaden för vård som avses i punkt 1 och som personen har betalat för, enligt den taxa som anges i punkt 5. … 6. Ersättning enligt punkt 2 får endast ske om den vård som getts i en medlemsstat i Europeiska unionen och som betalats av den försäkrade personen ingår i de grundläggande förmånerna i Rumäniens sjukförsäkringssystem.” Målet vid den nationella domstolen och tolkningsfrågorna 13 Den 28 mars 2013 diagnostiserades ZY, som var bosatt i Rumänien och ansluten till det nationella offentliga sjukförsäkringssystemet, med cancer på ett sjukhus i Rumänien. ZY:s läkare bedömde att ZY behövde opereras akut. Vid operationen skulle två tredjedelar av hans tunga skäras bort. 14 I april 2013 reste ZY till Wien (Österrike) för att få en andra medicinsk bedömning (så kallad second opinion) vid en privat klinik. Vid denna bedömning bekräftades hans diagnos, men med hänsyn till att cancern var i ett framskridet stadium ansågs ett kirurgiskt ingrepp inte vara lämpligt. Han rekommenderades en behandling med strålning, cellgifter och immunterapi, som innebar inläggning på sjukhus. Denna behandling ansågs vara lika effektiv som ett kirurgiskt ingrepp och hade den fördelen att den inte orsakade funktionsnedsättning. 15 ZY hade därefter ett samtal med den behöriga institutionen för att erhålla ett E 112-intyg för att denna skulle ersätta kostnaderna för den vård som han planerade att få vid den österrikiska klinik som hade rekommenderat honom den. I samband med detta informerade den behöriga institutionen honom om att han, om han reste till Österrike utan att först ha erhållit ett tillstånd, inte skulle få ersättning för hela kostnaden för den behandling som skulle erbjudas honom där, med tillämpning av förordning nr 883/2004, utan enligt de rumänska taxorna, med tillämpning av artikel 8 i bilagan till förordning nr 729/2009. Enligt den tillämpliga nationella lagstiftningen kan ett E 112-intyg endast erhållas i samband med den behandlingsrekommendation som utfärdats av en läkare som angetts av den behöriga institutionen. Den behöriga institutionen begärde emellertid att ZY skulle inkomma med ett läkarutlåtande som visade att han inte kunde behandlas i Rumänien. 16 ZY inkom aldrig med ett sådant utlåtande. Under perioden april 2013–april 2014 fick han läkarvård vid två österrikiska kliniker i form av strålbehandling, cellgiftsbehandling och immunterapi. I september 2013 och i juni 2014 ansökte ZY hos den behöriga institutionen om ersättning för kostnaden för denna vård. 17 Sedan ZY avlidit betalade den behöriga institutionen den 14 november 2016 ut ersättning till ZY:s arvingar. Ersättningen uppgick till sammanlagt 38370,70 rumänska lei (RON) (ungefär 8240 euro), vilket motsvarade kostnaden för de läkarundersökningar och den läkarvård som ZY hade fått i Österrike och vilket hade beräknats enligt artikel 8 i bilagan till förordning nr 729/2009, utifrån de taxor som tillämpades i det rumänska offentliga sjukförsäkringssystemet. 18 Arvingarna till ZY väckte talan vid Robinson (Förstainstansdomstolen i Constanța, Rumänien) och yrkade att svarandena skulle förpliktas att till dem betala ut ersättning, i enlighet med förordning nr 883/2004, för hela kostnaden för den vård som ZY fått i Österrike. 19 Genom dom av den 24 oktober 2018 ogillade nämnda domstol arvingarnas talan. I domskälen anförde den bland annat att kostnaden för den vård som ZY fått i en annan medlemsstat än sin bosättningsmedlemsstat inte kunde ersättas i enlighet med förordning nr 883/2004, eftersom han inte hade ansökt om förhandstillstånd. 20 Arvingarna överklagade denna dom till den hänskjutande domstolen, Armstrong (Appellationsdomstolen i Constanța). Den hänskjutande domstolen har i sin begäran om förhandsavgörande angett att den, för att den ska kunna avgöra målet, måste fastställa huruvida ZY, trots att han inte hade erhållit förhandstillstånd från den behöriga institutionen enligt artikel 20.1 i förordning nr 883/2004, kunde få ersättning från denna institution för kostnaden för den vård han fått i Österrike, med ett belopp motsvarande det som han skulle ha fått ersättning för om han hade erhållit ett förhandstillstånd enligt artikel 20.2 andra meningen i förordningen. 21 Den hänskjutande domstolen har preciserat att villkoret att den försäkrade är i behov av akut vård är uppfyllt i det nu aktuella fallet och att detta framgår av ett rättsmedicinskt utlåtande som gavs in vid prövningen av målet i första instans. Den hänskjutande domstolen har emellertid anfört att den, för att den ska kunna fastställa huruvida villkoret rörande möjligheten att i Rumänien ge den vård som valts av den försäkrade inom en tid som är medicinskt försvarbar med hänsyn till personens hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp var uppfyllt, först måste fastställa huruvida det förhållandet att ZY inte fått förhandstillstånd för den vård som han fick i Österrike berodde på särskilda omständigheter, i den mening som avses i domen av den 5 oktober 2010, Hall ( C‑173/09 , EU:C:2010:581 ). Det är denna problematik som ligger till grund för tolkningsfrågorna. 22 Enligt den hänskjutande domstolen ska det vid denna bedömning för det första beaktas att ZY hade rätt att välja den vård som ordinerades i Österrike, bland annat med stöd av rätten till skydd för privatlivet och den fysiska integriteten, och för det andra att ZY enligt den tillämpliga nationella lagstiftningen varken hade rätt att få förhandstillstånd för denna vård eller att få ersättning för hela kostnaden för den i Rumänien, eftersom vården inte hade ordinerats av en läkare ansluten till det offentliga sjukförsäkringssystemet i den behöriga medlemsstaten, utan av en läkare i en annan medlemsstat efter en andra medicinsk bedömning (så kallad second opinion), med beaktande av den förstnämnda läkarens diagnos. ZY reste således till en annan medlemsstat än den behöriga medlemsstaten på grund av att den aktuella vården endast hade ordinerats i den andra medlemsstaten och att han vid sådant förhållande inte kunde få denna vård i den behöriga medlemsstaten, även om den ingår bland de vårdförmåner som utges enligt den medlemsstatens lagstiftning. 23 Den hänskjutande domstolen har preciserat att artikel 45.4 i bilagan till förordning nr 592/2008 inte ger den försäkrade någon rätt att kräva att den behandlande läkaren faktiskt ska ompröva den ursprungligen ordinerade vården på grundval av en andra medicinsk bedömning som gjorts i en annan medlemsstat än Rumänien. Den hänskjutande domstolen anser därför att eftersom den behandling som läkaren i Österrike hade rekommenderat ZY hade den fördelen att den inte orsakade funktionsnedsättning, så hade ZY emellertid rätt att välja den vården, med stöd av principen om patientens självbestämmanderätt, som omfattas av rätten till respekt för privatlivet – enligt artikel 8 i Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, som undertecknades i Rom den 4 november 1950, och enligt artikel 7 i Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna (nedan kallad stadgan) – och av rätten till fysisk integritet enligt artikel 3 i stadgan. 24 Den hänskjutande domstolen har i det sammanhanget påpekat att ZY inte gick tillbaka till sin behandlande läkare i Rumänien för att informera denne om att de österrikiska läkarna hade gjort en annan medicinsk bedömning än den behandlande läkaren och för att försöka övertyga den läkaren om att de österrikiska läkarnas bedömning var riktig, men att denna omständighet inte förefaller avgörande. I den nationella lagstiftningen anges nämligen inte något förfarande för undersökning av en andra medicinsk bedömning som gjorts i en annan medlemsstat än Rumänien som faktiskt garanterar en rätt för den försäkrade att begära att hans eller hennes behandlande läkare omprövar den ursprungliga rekommendationen, vilket eventuellt leder till en annan rekommendation. 25 Den hänskjutande domstolen är därför osäker på huruvida de nationella bestämmelser som är tillämpliga i det nationella målet är förenliga med artikel 56 FEUF och förordning nr 883/2004. Den hänskjutande domstolen vill särskilt få klarhet i huruvida dessa bestämmelser innebär att en försäkrad person som endast har ett läkarutlåtande från en läkare i en annan medlemsstat än den där personen är bosatt, i vilket den läkaren ordinerar en annan behandling än den som ursprungligen rekommenderats, ska anses ha blivit förhindrad – av objektiva skäl liknande dem som anges i punkt 45 i domen av den 5 oktober 2010, Hall ( C‑173/09 , EU:C:2010:581 ) – att få ett tillstånd för ersättning för vård som personen fått i denna andra medlemsstat. 26 Det är mot denna bakgrund som Webb de Smith (Appellationsdomstolen i Constanţa, Rumänien) har beslutat att vilandeförklara målet och hänskjuta följande tolkningsfrågor till EU-domstolen: ”1) Ska den omständigheten att den behandling som den försäkrade har valt har ordinerats endast av en läkare i en annan medlemsstat än den försäkrades bosättningsmedlemsstat – i ett fall där diagnosen och själva behovet av att akut genomföra behandlingen har bekräftats av en läkare ansluten till sjukförsäkringssystemet i bosättningsmedlemsstaten, vilken dock har rekommenderat en annan behandling, i jämförelse med vilken den behandling som den försäkrade, av skäl som kan anses relevanta, har valt är minst lika effektiv, samtidigt som den har den fördelen att den inte orsakar funktionsnedsättning – likställas med en akut situation, i enlighet med vad som framgår av punkt 45 i domen av den 5 oktober 2010, Hall ( C‑173/09 , EU:C:2010:581 ), eller utgör detta ett fall då det objektivt sett är omöjligt att ansöka om ett sådant tillstånd som föreskrivs i artikel 20.1 och 20.2 i förordning nr 883/2004, som kan ligga till grund för full ersättning för de kostnader som uppkommit med anledning av att den försäkrade fått adekvat vård (sjukhusvård) i en annan medlemsstat än den medlemsstat där han eller hon är bosatt? 2) Om fråga 1 ska besvaras jakande: Om den försäkrade av skäl som kan anses vara relevanta inte godtar den behandling som en läkare som är ansluten till sjukförsäkringssystemet i bosättningsmedlemsstaten har ordinerat mot bakgrund av den försäkrades diagnos och reser till en annan medlemsstat för att få en andra medicinsk bedömning (så kallad second opinion), i vilket läkaren ordinerar att den försäkrade bör genomgå en annan behandling – vilket den försäkrade samtycker till – som är minst lika effektiv, samtidigt som den har den fördelen att den inte orsakar funktionsnedsättning, och som uppfyller kraven i artikel 20.2 andra meningen i förordning nr 883/2004, är då den försäkrade fortfarande skyldig att ansöka om ett sådant tillstånd som föreskrivs i artikel 20.1 i förordningen för att få ersättning för kostnaden för denna alternativa behandling? 3) Utgör artikel 56 FEUF samt artikel 20.1 och 20.2 i förordning nr 883/2004 hinder mot en nationell lagstiftning som för det första uppställer som krav för tillstånd från den behöriga institutionen för att få adekvat vård (sjukhusvård) i en annan medlemsstat än bosättningsmedlemsstaten att det upprättas ett läkarintyg endast av en läkare som är verksam inom sjukförsäkringssystemet i bosättningsmedlemsstaten, vilket ska godkännas av överläkaren vid den behöriga institutionen i nämnda stat, även i fall där den behandling som valts av den försäkrade – av skäl som kan anses relevanta då den har den fördelen att den inte orsakar funktionsnedsättning – endast har ordinerats av en läkare i en annan medlemsstat efter en andra medicinsk bedömning (så kallad second opinion), och som för det andra inte garanterar, inom ramen för ett förfarande som är tillgängligt och förutsebart, en faktisk prövning ur medicinsk synvinkel, inom ramen för sjukförsäkringssystemet i bosättningsmedlemsstaten, av möjligheten att tillämpa denna andra bedömning från en läkare i en annan medlemsstat? 4) Om frågorna 1 och 3 ska besvaras jakande: Har den försäkrade, eller i förekommande fall dennes arvingar, rätt att av den behöriga institutionen i den försäkrades bosättningsmedlemsstat få ersättning för hela kostnaden för en behandling som denne genomgått i en annan medlemsstat, under förutsättning att de två kraven i artikel 20.2 andra meningen i förordning (EG) nr 883/2004 är uppfyllda?” Prövning av tolkningsfrågorna 27 Den hänskjutande domstolen har ställt sina frågor, som ska prövas tillsammans, för att få klarhet i huruvida artikel 20 i förordning nr 883/2004, jämförd med artikel 56 FEUF, ska tolkas på så sätt att en försäkrad person, som i en annan medlemsstat än bosättningsmedlemsstaten har fått vård som omfattas av de vårdförmåner som föreskrivs i lagstiftningen i bosättningsmedlemsstaten, har rätt till ersättning för hela kostnaden för denna vård, på de villkor som föreskrivs i förordningen, om personen inte har kunnat få ett tillstånd från den behöriga institutionen, i enlighet med artikel 20.1 i förordningen, av det skälet att diagnosen och behovet av akut behandling visserligen hade bekräftats av en läkare som är ansluten till sjukförsäkringssystemet i bosättningsmedlemsstaten, men att den läkaren hade ordinerat en annan behandling än den som den försäkrade valt att genomgå på grundval av en andra medicinsk bedömning (så kallad second opinion) från en läkare i en annan medlemsstat, eftersom den behandlingen – till skillnad från den förstnämnda – inte orsakar funktionsnedsättning. 28 EU-domstolen gör följande bedömning. För att en situation som den som är aktuell i det nationella målet ska kunna omfattas av förordning nr 883/2004 krävs det att vården har getts enligt lagstiftningen om social trygghet i den medlemsstat där den försäkrade har fått vården, vilket det ankommer på den hänskjutande domstolen att kontrollera (se, för ett liknande resonemang, dom av den 23 september 2020, Vas Lee (Gränsöverskridande hälso- och sjukvård) ( C‑777/18 , EU:C:2020:745 , punkterna 36 och 37 ). 29 Enligt artikel 20.1 i förordning nr 883/2004 ska, om inte annat anges i den förordningen, en försäkrad person som reser till en annan medlemsstat än bosättningsmedlemsstaten för att få vård ansöka om tillstånd från den behöriga institutionen. 30 Enligt artikel 20.2 andra meningen i förordningen är den behöriga institutionen skyldig att bevilja ett sådant tillstånd när de två villkor som anges i den bestämmelsen är uppfyllda (se, för ett liknande resonemang, dom av den 23 september 2020, Vas Lee (Gränsöverskridande hälso- och sjukvård) ( C‑777/18 , EU:C:2020:745 , punkt 42 och där angiven rättspraxis). 31 För att det första av dessa villkor ska vara uppfyllt krävs att den aktuella vården ingår bland de förmåner som föreskrivs i lagstiftningen i den medlemsstat där den försäkrade är bosatt. För att det andra villkoret ska vara uppfyllt krävs att den försäkrade inte kan få denna vård i bosättningsmedlemsstaten inom en tid som är medicinskt försvarbar med hänsyn till personens hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp. 32 Det följer av domstolens praxis att det förhållandet att artikel 20 i förordning nr 883/2004 är tillämplig i ett visst fall inte utesluter att detta fall omfattas av tillämpningsområdet för bestämmelserna om frihet att tillhandahålla tjänster och – i det nu aktuella fallet – artikel 56 FEUF (dom av den 5 oktober 2010, Hall, C‑173/09 , EU:C:2010:581 , punkt 38 ). Detta innebär att artikel 20 i förordning nr 883/2004 ska tolkas mot bakgrund av artikel 56 FEUF och domstolens praxis beträffande den bestämmelsen. 33 Av nyss nämnda rättspraxis framgår att friheten att tillhandahålla tjänster inte endast innebär frihet för en tjänsteleverantör att utföra sina tjänster till tjänstemottagare som är etablerade i en annan medlemsstat än tjänsteleverantörens etableringsstat, utan också frihet att som tjänstemottagare ta emot eller dra nytta av tjänster som tillhandahålls av någon som är etablerad i en annan medlemsstat, utan att hindras av restriktioner (se, bland annat, dom av den 15 juni 2010, kommissionen/Spanien, C‑211/08 , EU:C:2010:340 , punkt 49 ). 34 Tillhandahållande av medicinska tjänster mot ersättning, även i fall där vården utförs på sjukhus, upphör inte att omfattas av begreppet tillhandahållande av tjänster i den mening som avses i artikel 56 FEUF för att patienten, efter att ha betalat den utländska tjänsteleverantören för den erhållna vården, ansöker om ersättning för vården hos en nationell hälso- och sjukvårdsmyndighet (se, för ett liknande resonemang, dom av den 16 maj 2006, Harrington, C‑372/04 , EU:C:2006:325 , punkterna 86 och 89 ). 35 Domstolen har även slagit fast att redan det förhållandet att det krävs förhandstillstånd för att den behöriga institutionen ska ersätta – i enlighet med de bestämmelser om ersättning som gäller i den behöriga institutionens medlemsstat – kostnader för vård som en patient fått i en annan medlemsstat utgör en inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster enligt artikel 56 FEUF både för patienter och vårdgivare, eftersom ett sådant krav avskräcker patienterna, eller till och med hindrar dem, från att vända sig till vårdgivare som är etablerade i en annan medlemsstat än den där de är bosatta (se, för ett liknande resonemang, dom av den 23 september 2020, Vas Lee (Gränsöverskridande hälso- och sjukvård) ( C‑777/18 , EU:C:2020:745 , punkt 58 och där angiven rättspraxis). 36 Artikel 56 FEUF utgör visserligen i princip inte hinder för att det krävs förhandstillstånd för att en patient ska ha rätt att få sjukhusvård eller läkarvård som kräver högt specialiserad och kostnadsintensiv medicinsk utrustning i en annan medlemsstat på bekostnad av systemet i den medlemsstat där patienten är bosatt. Det krävs dock att villkoren för beviljande av ett sådant tillstånd är motiverade av tvingande skäl av allmänintresse, särskilt behovet av att förhindra att den ekonomiska balansen i systemet för social trygghet allvarligt rubbas, att upprätthålla en väl avvägd läkar- och sjukhusvård som är tillgänglig för alla samt att möjliggöra en planering som avser dels att i den berörda medlemsstaten säkerställa att det finns en ständig och tillräckligt stor tillgång till ett väl avvägt utbud av sjukhusvård av god kvalitet, dels att säkerställa en kontroll över kostnaderna och i möjligaste mån undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska och personella resurser samt att villkoren inte går utöver vad som är objektivt nödvändigt för detta syfte och att samma resultat inte kan uppnås genom mindre ingripande regler. Ett sådant system måste vidare grundas på objektiva kriterier som inte är diskriminerande och som är kända på förhand, för att begränsa myndigheternas utrymme för skönsmässig bedömning och förhindra att bedömningen blir godtycklig (se, för ett liknande resonemang, dom av den 5 oktober 2010, Hall, C‑173/09 , EU:C:2010:581 , punkterna 41 – 44 , och dom av den 23 september 2020, Vas Lee (Gränsöverskridande hälso- och sjukvård), C‑777/18 , EU:C:2020:745 , punkterna 59 , 61 och 62 ). 37 I det avseendet ska det erinras om att domstolen tidigare har identifierat två typfall där den försäkrade, även om det inte har utfärdats ett tillstånd innan den planerade vården började tillhandahållas i vistelsemedlemsstaten, har rätt att direkt få ersättning av den behöriga institutionen med ett belopp motsvarande det som denna institution normalt skulle ha ersatt om den försäkrade hade haft ett sådant tillstånd (dom av den 23 september 2020, Vas Lee (Gränsöverskridande hälso- och sjukvård), C‑777/18 , EU:C:2020:745 , punkt 46 och där angiven rättspraxis). 38 I det första fallet har den försäkrade rätt till en sådan ersättning, om det efter att han eller hon fått avslag på en ansökan om tillstånd av den behöriga institutionen senare har konstaterats, antingen av den behöriga institutionen själv eller genom ett domstolsavgörande, att avslagsbeslutet inte var välgrundat (dom av den 23 september 2020, Vas Lee (Gränsöverskridande hälsovård), C‑777/18 , EU:C:2020:745 , punkt 47 och där angiven rättspraxis). 39 I det andra fallet har den försäkrade rätt att direkt få ersättning av den behöriga institutionen med ett belopp motsvarande det som denna institution normalt skulle ha ersatt om denna person hade haft ett sådant tillstånd, om han eller hon till följd av sitt hälsotillstånd eller behov av akut vård på en sjukvårdsinrättning har varit förhindrad att ansöka om ett sådant tillstånd eller inte har kunnat invänta den behöriga institutionens beslut med anledning av ansökan om tillstånd. Domstolen har härvidlag slagit fast att en lagstiftning enligt vilken en försäkrad inte under några som helst omständigheter kan få ersättning för sjukhusvård som han eller hon fått i en annan medlemsstat utan förhandstillstånd innebär att den försäkrade inte får någon ersättning för sådan vård, även om övriga villkor för att sådan ersättning ska utgå är uppfyllda. En sådan lagstiftning, som inte kan anses vara motiverad av tvingande skäl av allmänintresse och under alla omständigheter inte uppfyller proportionalitetskravet, utgör därmed en oberättigad inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster (se dom av den 23 september 2020, Vas Lee (Gränsöverskridande hälso- och sjukvård) ( C‑777/18 , EU:C:2020:745 , punkt 48 och där angiven rättspraxis). 40 Vad beträffar det nu aktuella fallet kan det konstateras att det följer av artikel 40.1 b och 40.3 i bilagan till förordning nr 592/2008 att tillstånd enligt artikel 20.1 i förordning nr 883/2004 endast beviljas under förutsättning att två villkor är uppfyllda. Dessa villkor motsvarar i allt väsentligt dem som anges i artikel 20.2 andra meningen i förordning nr 883/2004. Vidare gäller enligt artikel 45.1 b och 45.4 i bilagan till förordning nr 592/2008 att en person som är ansluten till det rumänska offentliga sjukförsäkringssystemet är skyldig att till en ansökan om tillstånd att få lämplig vård utomlands bifoga ett läkarintyg från en läkare som är verksam vid ett universitetssjukhus eller, i förekommande fall, ett regionsjukhus som är anslutet till en sjukförsäkringskassa i Rumänien, vilket ska innehålla uppgift om den diagnos som ställts och den behandling som ska utföras. 41 EU-domstolen påpekar i det avseendet följande. Sedd till sin ordalydelse innehåller artikel 20.2 andra meningen i förordning nr 883/2004 visserligen inte något uttryckligt krav på att den försäkrade ska ge in ett läkarintyg. Såsom svarandena i det nationella målet, den rumänska och den polska regeringen samt Europeiska kommissionen har påpekat i sina skriftliga yttranden och i sina svar på domstolens skriftliga frågor, måste det dock, för att det ska kunna avgöras huruvida de villkor som nämns i föregående punkt är uppfyllda, göras en bedömning av den försäkrades hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp samt av vilken vård som är lämplig med hänsyn till detta, men även av huruvida den vården ges inom systemet för social trygghet i den försäkrades bosättningsmedlemsstat och hur lång väntetiden är för denna typ av vård i den medlemsstaten. 42 Härtill kommer att även om bedömningen av de två sistnämnda aspekterna normalt förutsätter kunskaper som endast läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal inom det offentliga sjukförsäkringssystemet i bosättningsmedlemsstaten har, så förhåller det sig inte på samma sätt när det gäller bedömningen av de två förstnämnda aspekterna, som avser diagnosen av den försäkrades hälsotillstånd och vilken vård som är lämplig med hänsyn till detta. 43 Det nyss anförda bekräftas av artikel 26 i förordning nr 987/2009, som fastställer tillämpningsföreskrifter för artikel 20 i förordning nr 883/2004. I punkt 4 i den artikeln föreskrivs att den behöriga institutionen när som helst under förfarandet för beviljande av tillståndet ska ha rätt att kräva att den försäkrade undersöks av en läkare i vistelse- eller bosättningsmedlemsstaten som institutionen själv väljer. Denna bestämmelse begränsar således inte den behöriga institutionens val av läkare till läkare inom det offentliga sjukförsäkringssystemet i den försäkrades bosättningsmedlemsstat. 44 Av detta följer att det enligt artikel 20 i förordning nr 883/2004, jämförd med artikel 26.4 i förordning nr 987/2009, inte krävs att det läkarutlåtande som den försäkrade ger in till stöd för en ansökan om förhandstillstånd för vård i en annan medlemsstat än bosättningsmedlemsstaten har utfärdats av en läkare inom det offentliga sjukförsäkringssystemet i bosättningsmedlemsstaten och att den artikeln inte heller utgör hinder för att det under tillståndsförfarandet tas hänsyn till en andra medicinsk bedömning (så kallad second opinion) från en läkare som är verksam i den medlemsstat dit den försäkrade avser att resa för att få vård. 45 Detta innebär att en nationell lagstiftning enligt vilken det krävs att en ansökan om tillstånd för vård utanför bosättningsmedlemsstaten åtföljs av ett läkarintyg med uppgift om den diagnos som ställts och den behandling som ska utföras, vilket ska ha utfärdats av en läkare inom det nationella allmänna sjukförsäkringssystemet, föreskriver ett villkor som går utöver de villkor som föreskrivs i artikel 20 i förordning nr 883/2004. 46 Härtill kommer att ett sådant villkor kan medföra att en försäkrad som endast har ett läkarutlåtande som utfärdats i en annan medlemsstat än bosättningsmedlemsstaten och som ordinerar en alternativ behandling berövas möjligheten att få ett förhandstillstånd för rätt till ersättning från den behöriga institutionen för denna behandling. Såsom den hänskjutande domstolen har påpekat säkerställer nämligen inte ett sådant tillståndsförfarande att det andra läkarutlåtandet faktiskt beaktas och att den behöriga institutionen därmed kan avgöra huruvida villkoren i artikel 20.2 andra meningen i förordning nr 883/2004 (se punkt 30 ovan) är uppfyllda. 47 EU-domstolen finner för det andra att det krav som enligt en bestämmelse i nationell rätt – såsom artikel 45.1 b och 45.4 i bilagan till förordning nr 592/2008 – måste vara uppfyllt för att tillstånd enligt artikel 20.1 i förordning nr 883/2004 ska beviljas utgör ytterligare en faktor som avhåller patienter från att anlita vårdgivare i andra medlemsstater, i förhållande till kravet på förhandstillstånd, vilket, i enlighet med den rättspraxis som det erinrats om i punkt 35 ovan, i sig utgör en inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster. 48 Även om en lagstiftning som den nu aktuella inte direkt hindrar personer som är anslutna till det offentliga sjukförsäkringssystemet från att vända sig till en vårdgivare i en annan medlemsstat, så är det uppenbart att avsaknaden av en garanti för att det under tillståndsförfarandet tas hänsyn till en andra medicinsk bedömning från en sådan vårdgivare samt utsikten att lida en ekonomisk förlust på grund av att det nationella hälso- och sjukvårdssystemet – efter ett beslut om avslag – inte ersätter kostnaden för vården, avhåller nämnda personer från att anlita vårdgivare i andra medlemsstater (se, analogt, dom av den 27 oktober 2011, kommissionen/Portugal, C‑255/09 , EU:C:2011:695 , punkt 62 och där angiven rättspraxis). 49 Vad beträffar det nu aktuella fallet och frågan huruvida den inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster som följer av kravet på att den försäkrade ska ge in ett läkarintyg från en läkare inom det offentliga sjukförsäkringssystemet i bosättningsmedlemsstaten kan anses vara motiverad, har den rumänska regeringen gjort gällande att nämnda krav syftar till att göra det möjligt att säkerställa att villkoren i artikel 20.2 andra meningen i förordning nr 883/2004 är uppfyllda. 50 Såsom framgår av punkt 44 ovan utgör emellertid varken den bestämmelsen eller artikel 26.4 i förordning nr 987/2009 hinder för att den behöriga institutionen beaktar en andra medicinsk bedömning från en läkare som är verksam i en annan medlemsstat än den försäkrades bosättningsmedlemsstat i samband med tillståndsförfarandet. 51 Den rumänska regeringen har vidare åberopat behovet av att säkerställa ekonomisk balans i det nationella hälso- och sjukvårdssystemet och en kontroll över kostnaderna samt att i möjligaste mån undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska och personella resurser. EU-domstolen finner dock att även om kravet i artikel 45.1 b och 45.4 i bilagan till förordning nr 592/2008 ansågs vara ägnat – i fråga om sluten vård och öppen vård som kräver dyrbar utrustning – att säkerställa att nyss nämnda mål av allmänintresse uppnås, så framstår det under alla omständigheter inte som förenligt med proportionalitetsprincipen (se punkt 36 ovan). 52 Det åberopade målet kan nämligen uppnås genom att det inrättas ett tillståndsförfarande som – för ändamålet att ett läkarintyg från en läkare inom det offentliga sjukförsäkringssystemet i den försäkrades bosättningsmedlemsstat ska upprättas, vilket innehåller uppgift om den diagnos som ställts och vilken behandling som rekommenderas – säkerställer att det faktiskt tas hänsyn till en andra medicinsk bedömning som gjorts av en läkare i en annan medlemsstat, som rekommenderar en alternativ behandling som också är lämplig för den försäkrades hälsotillstånd, men som inte har de olägenheter som den förstnämnda behandlingen har. 53 Vad svarandena i det nationella målet och den rumänska regeringen har anfört om att det nu aktuella fallet omfattas av artikel 46.2 i bilagan till förordning nr 592/2008 och att den försäkrade därmed skulle ha kunnat få ett tillstånd i efterhand, vilket inte förutsätter att kravet i artikel 45.1 b och 45.4 i bilagan är uppfyllt, föranleder ingen annan bedömning. 54 Enligt artikel 46 i bilagan till förordning nr 592/2008 kan ett tillstånd i efterhand endast beviljas ”på grund av force majeure” som beror på ”helt oförutsägbara och oundvikliga yttre exceptionella omständigheter, inklusive medicinska omständigheter”, vilka ska anges i en rapport som upprättats av den behöriga institutionen, och under förutsättning att kostnaden för den vård som den försäkrade har fått under dessa omständigheter inte har betalats. Även om det antas att den bestämmelsen är tillämplig på ett fall som det nu aktuella, där den försäkrade har rest till en annan medlemsstat än bosättningsmedlemsstaten för att få planerad vård, påverkar detta – såsom den hänskjutande domstolen själv har konstaterat – dock inte på något sätt bedömningen att kravet på att den försäkrade ska ge in ett läkarintyg från en läkare inom det offentliga sjukförsäkringssystemet i bosättningsmedlemsstaten för att ett tillstånd enligt artikel 20 i förordning nr 883/2004 ska beviljas utgör en oproportionerlig restriktion i friheten att tillhandahålla tjänster enligt artikel 56 FEUF, vilken dessutom i praktiken medför att den behöriga institutionen inte kan kontrollera huruvida villkoren för det obligatoriska beviljandet av ett sådant tillstånd är uppfyllda, såsom anförts i punkterna 45 och 46 ovan. 55 Av det ovan anförda följer att artikel 20.2 i förordning nr 883/2004, jämförd med artikel 56 FEUF, ska tolkas på så sätt att den utgör hinder för en nationell lagstiftning som för beviljande av ett tillstånd för vård i en annan medlemsstat än sökandens bosättningsmedlemsstaten kräver att sökanden ger in ett läkarintyg med uppgift om den diagnos som ställts och den behandling som ska utföras, vilket ska ha utfärdats av en läkare inom det nationella allmänna sjukförsäkringssystemet, och som inte säkerställer att den andra behöriga institutionen beaktar en andra medicinsk bedömning (så kallad second opinion) som gjorts av en läkare i den andra medlemsstaten och som ordinerar en alternativ behandling. 56 Under sådana omständigheter finner EU-domstolen för det tredje att i ett fall där en försäkrad inte har kunnat få ett tillstånd enligt artikel 20.1 i förordning nr 883/2004 på grund av tillämpningen av en lagstiftning som den nyss angivna och där den försäkrade har ett läkarutlåtande från en läkare i en annan medlemsstat som fastställer diagnosen och behovet av en akut behandling, vilken till skillnad från den som ordinerats i bosättningsmedlemsstaten inte orsakar funktionsnedsättning, och han eller hon har fått denna behandling i den andra medlemsstaten, så omfattas den försäkrade av ett av de typfall som anges i punkterna 37–39 ovan. 57 Vad beträffar det nu aktuella fallet innebär det nyss sagda att om det förhåller sig på det sättet – vilket det ankommer på den hänskjutande domstolen att kontrollera – att villkoren för beviljande av ett tillstånd enligt artikel 20 i förordning nr 883/2004 (se punkt 30 ovan) var uppfyllda i ZY:s fall, så att det förhållandet att ZY inte fick ett sådant tillstånd enbart berodde på att läkarintyget där ZY hade ordinerats behandlingen som han fick hade utfärdats av en läkare i en annan medlemsstat än hans bosättningsmedlemsstat, så har ZY:s arvtagare rätt att från den rumänska behöriga institutionen få ersättning med ett belopp motsvarande det som denna institution normalt skulle ha ersatt om ZY hade haft ett sådant tillstånd. 58 Av det ovan anförda följer att tolkningsfrågorna ska besvaras enligt följande. Artikel 20 i förordning nr 883/2004, jämförd med artikel 56 FEUF, ska tolkas på så sätt att en försäkrad person, som i en annan medlemsstat än bosättningsmedlemsstaten har fått vård som omfattas av de vårdförmåner som föreskrivs i lagstiftningen i bosättningsmedlemsstaten, har rätt till ersättning för hela kostnaden för denna vård, på de villkor som föreskrivs i förordningen, om personen inte har kunnat få ett tillstånd från den behöriga institutionen, i enlighet med artikel 20.1 i förordningen, av det skälet att diagnosen och behovet av akut behandling visserligen hade bekräftats av en läkare som är ansluten till sjukförsäkringssystemet i bosättningsmedlemsstaten, men att den läkaren hade ordinerat en annan behandling än den som den försäkrade valt att genomgå på grundval av en andra medicinsk bedömning (så kallad second opinion) från en läkare i en annan medlemsstat, eftersom den behandlingen – till skillnad från den förstnämnda – inte orsakar funktionsnedsättning. Rättegångskostnader 59 Eftersom förfarandet i förhållande till parterna i det nationella målet utgör ett led i beredningen av samma mål, ankommer det på den hänskjutande domstolen att besluta om rättegångskostnaderna. De kostnader för att avge yttrande till domstolen som andra än nämnda parter har haft är inte ersättningsgilla. Mot denna bakgrund beslutar domstolen (fjärde avdelningen) följande: Artikel 20 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen, i dess lydelse enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 988/2009 av den 16 september 2009, jämförd med artikel 56 FEUF, ska tolkas på så sätt att en försäkrad person, som i en annan medlemsstat än bosättningsmedlemsstaten har fått vård som omfattas av de vårdförmåner som föreskrivs i lagstiftningen i bosättningsmedlemsstaten, har rätt till ersättning för hela kostnaden för denna vård, på de villkor som föreskrivs i förordningen, om personen inte har kunnat få ett tillstånd från den behöriga institutionen, i enlighet med artikel 20.1 i förordningen, av det skälet att diagnosen och behovet av akut behandling visserligen hade bekräftats av en läkare som är ansluten till sjukförsäkringssystemet i bosättningsmedlemsstaten, men att den läkaren hade ordinerat en annan behandling än den som den försäkrade valt att genomgå på grundval av en andra medicinsk bedömning (så kallad second opinion) från en läkare i en annan medlemsstat, eftersom den behandlingen – till skillnad från den förstnämnda – inte orsakar funktionsnedsättning. Underskrifter ( *1 ) Rättegångsspråk: rumänska.