Arrêt de la Cour Mål C-8/02 Scott mot Bundesanstalt für Arbeit (begäran om förhandsavgörande från Verwaltungsgericht Sigmaringen) «Frihet att tillhandahålla tjänster – Bidragssystem som är tillämpligt på tjänstemän vid sjukdom – Kurbehandling som har genomförts i en annan medlemsstat – Kostnader för logi, kost, resa, kuravgift och läkarens slutrapport – Villkor för ersättning – Förhandsgodkännande av att kostnaderna är bidragsberättigande – Kriterier – Skäl» Förslag till avgörande av generaladvokat Sparks föredraget den 10 juli 2003 Domstolens dom (femte avdelningen) av den 18 mars 2004 Sammanfattning av domen Frihet att tillhandahålla tjänster – Inskränkningar ? Nationella bestämmelser om ersättning för kostnader för en kurbehandling som genomförs i en annan medlemsstat ? Krav på förhandsgodkännande ? Ersättning beviljas endast om behandlingen är tvingande nödvändig på grund av att väsentligt större utsikter till framgång föreligger i den andra medlemsstaten ? Otillåtet ? Ersättning beviljas inte om den berörda personen har genomfört kurbehandlingen innan det domstolsförfarande som har inletts mot avslagsbeslutet har avslutats ? Otillåtet ? Ersättning beviljas endast under förutsättning att kurorten finns med i en förteckning över kurorter ? Tillåtet ? Villkor (Artiklarna 49 EG och 50 EG) Artiklarna 49 EG och 50 EG skall tolkas på så sätt att de utgör hinder för bestämmelser i en medlemsstat, av vilka följer att kostnader för logi, kost, resa, kurortsavgift och läkarens slutrapport som har uppkommit på grund av en kurbehandling som har genomförts i en annan medlemsstat ersätts endast under förutsättning att den berörda personen har erhållit ett förhandsgodkännande, som endast beviljas om det genom intyg från tjänste- eller förtroendeläkare visas att den planerade behandlingen är tvingande nödvändig på grund av att väsentligt större utsikter till framgång föreligger i denna andra medlemsstat. Dessa artiklar utgör dessutom hinder för nationella bestämmelser av vilka följer att sådana kostnader inte ersätts om den berörda personen inte har väntat med att genomföra den aktuella behandlingen tills det domstolsförfarande som har inletts till följd av ett beslut att avslå ansökan om förhandsgodkännande av att kostnaderna är bidragsberättigande har avslutats. Artiklarna 49 EG och 50 EG skall däremot tolkas på så sätt att de i princip inte utgör något hinder för bestämmelser i en medlemsstat, av vilka följer att sådana kostnader, oavsett om kurbehandlingen har genomförts i denna medlemsstat eller i en annan medlemsstat, ersätts endast under förutsättning att kurorten finns med i förteckningen över kurorter. Det ankommer emellertid på den nationella domstolen att förvissa sig om att de villkor som eventuellt uppställs för att uppta en kurort i en sådan förteckning är objektiva och inte medför att det blir svårare att tillhandahålla tjänster mellan medlemsstater än att tillhandahålla tjänster uteslutande inom den berörda medlemsstaten. (se punkterna 51 och 59 samt punkterna 1?3 i domslutet) DOMSTOLENS DOM (femte avdelningen) den 18 mars 2004 (1) Frihet att tillhandahålla tjänster – Bidragssystem som är tillämpligt på tjänstemän vid sjukdom – Kurbehandling som har genomförts i en annan medlemsstat – Kostnader för logi, kost, resa, kuravgift och läkarens slutrapport – Villkor för ersättning – Förhandsgodkännande av att kostnaderna är bidragsberättigande – Kriterier – Skäl I mål C-8/02, angående en begäran enligt artikel 234 EG, från Verwaltungsgericht Sigmaringen (Tyskland), att domstolen skall meddela ett förhandsavgörande i det vid den nationella domstolen anhängiga målet mellan Scott och Bundesanstalt für Arbeit angående tolkningen av artiklarna 49 EG och 50 EG,meddelar DOMSTOLEN (femte avdelningen),, sammansatt av domarna C.W.A. Timmermans, tillförordnad ordförande på femte avdelningen, samt Torres (referent) och Miles, generaladvokat: Sparks, justitiesekreterare: Boyd, med beaktande av de skriftliga yttranden som har inkommit från: – Spaniens regering, genom L. Keller, i egenskap av ombud, – Förenade kungarikets regering, genom Ph. Brown, i egenskap av ombud, biträdd av Ramsey, barrister, – Europeiska gemenskapernas kommission, genom Rodriguez och Travis, båda i egenskap av ombud, och efter att den 10 juli 2003 ha hört generaladvokatens förslag till avgörande, följande Dom 1 Verwaltungsgericht Sigmaringen har, genom beslut av den 28 november 2001 som inkom till domstolen den 11 januari samma år, i enlighet med artikel 234 EG ställt två frågor om tolkningen av artiklarna 49 EG och 50 EG. 2 Frågorna har uppkommit i en tvist mellan Scott och Bundesanstalt für Arbeit (nedan kallad Bundesanstalt) angående Bundesanstalts beslut att inte ersätta kostnaderna för en kurbehandling som Scott planerade att genomgå i Italien. Nationell lagstiftning 3 Allgemeine Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in Krankheits-, Pflege-, Geburts-, und Todesfällen (allmänna förvaltningsbestämmelser för bidrag vid sjukdom, vård, födsel och dödsfall) (Beihilfevorschriften), i deras lydelse av den 10 juli 1995 ( Gemeinsames Ministerialblatt , s. 470) och vilka senast ändrats den 20 februari 2001 ( Gemeinsames Ministerialblatt , s. 186) (nedan kallade BhV) innehåller bestämmelser om beviljande av bidrag till federala tjänstemän och domare samt till pensionerade federala tjänstemän i samband med sjukdom, vård, födsel och dödsfall. 4 Enligt 1 § BhV skall dessa bidrag ”komplettera det privata försäkringsskyddet som skall betalas med den löpande lönen”, eftersom det antas att de berörda personerna har en privat sjukförsäkring. 5 Ersättning för vårdkostnader genom den privata sjukförsäkringen eller genom de bidrag som föreskrivs i BhV sker i form av återbetalning till de berörda personerna av de utgifter som de har haft. 6 8 § BhV har rubriken ”Kostnader för kurbehandlingar som kan berättiga till bidrag”. I denna bestämmelse föreskrivs följande: ”… 2) Bidrag kan beviljas för kostnader som uppkommer på grund av en kurbehandling 1. enligt § 6 första stycket punkterna 1?3, 2. för logi och kost under högst 23 kalenderdagar, inklusive resdagar, upp till ett belopp om 30 DM dagligen, … 3. enligt § 6 första stycket punkt 9, 4. för kurortsavgiften, … 5. för slutrapporten från läkare. 3) Kostnader enligt andra stycket punkterna 2?5 kan endast utgöra grund för bidrag under förutsättning 1. att en kurbehandling enligt intyg från tjänste- eller förtroendeläkare är nödvändig för att återställa eller bibehålla arbetsförmågan efter en svår sjukdom eller om en bad- eller klimatterapeutisk behandling är tvingande nödvändig på grund av en allvarlig kronisk åkomma och inte kan bytas ut mot andra vårdåtgärder med samma utsikter till framgång, särskilt inte mot en behandling på tjänstemannens bostadsort eller i en sådan tjänstgöringsort som avses i Bundesumzugskostengesetz (tysk federal lag om flyttkostnader), 2. att den myndighet som är behörig att fastställa bidragsbeloppet i förväg har godkänt att bidrag beviljas. Ett sådant godkännande gäller endast om behandlingen inleds inom fyra månader från det att förhandsbeslutet meddelats. … 6) En kurbehandling i den mening som avses i denna bestämmelse utgörs av en kur som genomförs under ledning av läkare enligt en kurbehandlingsplan i en kurort som anges i förteckningen över kurorter. Logi måste ges på kurorten och vara bundet till denna.” 7 13 § BhV har rubriken ”Kostnader som kan berättiga till bidrag och som uppkommit utanför Förbundsrepubliken Tyskland”. I denna bestämmelse föreskrivs följande: ”1) Sådana kostnader som uppkommit utanför Förbundsrepubliken Tyskland kan bara berättiga till bidrag när det är fråga om kostnader enligt §§ 6 och 9?12, och endast i den mån de skulle ha uppkommit i Förbundsrepubliken Tyskland och berättigat till bidrag om den berörde personen hade genomgått behandlingen på sin bostadsort. 2) … 3) Kostnader enligt § 8 andra stycket punkterna 2?5 som har uppkommit på grund av en kurbehandling utanför Förbundsrepubliken Tyskland kan i undantagsfall berättiga till bidrag, under förutsättning 1. att det genom intyg från tjänste- eller förtroendeläkare visas att kurbehandlingen är tvingande nödvändig på grund av att väsentligt större utsikter till framgång föreligger utanför Förbundsrepubliken Tyskland, och 2. att kurorten är upptagen i förteckningen över kurorter, och 3. att övriga förutsättningar enligt § 8 är uppfyllda. De kostnader som avses i § 8 andra stycket punkterna 1 och 3?5 berättigar utan begränsning till bidrag motsvarande de kostnader som hade uppkommit i Förbundsrepubliken Tyskland. 4) …” Tvisten vid den nationella domstolen och tolkningsfrågorna 8 Scott är tjänsteman vid Bundesanstalt für Arbeit (federala arbetsmarknadsverket, nedan kallat Bundesanstalt). Den 22 februari 2000 ansökte han om att det skulle fastställas att kostnaderna för en kurbehandling som han planerade att genomgå i Ischia (Italien) berättigade till bidrag enligt BhV. 9 Bundesanstalt avslog denna ansökan den 29 februari 2000 med motiveringen att villkoret i 13 § tredje stycket punkt 1 BhV inte var uppfyllt. Enligt Bundesanstalts personalläkare kunde det nämligen inte utläsas av den tillgängliga medicinska informationen att behandlingen i Ischia hade väsentligt större utsikter till framgång än de kurbehandlingar som var tillgängliga i Tyskland. 10 Scott begärde omprövning av detta beslut, men Bundesanstalt beslutade den 22 mars 2000 att inte ändra sitt beslut. 11 Scott väckte då talan vid Verwaltungsgericht Sigmaringen (nedan kallad Young) och yrkade att de ovannämnda besluten skulle upphävas. Han begav sig därefter till Ischia, där han genomgick en kurortsbehandling mellan den 29 april och den 13 maj 2000. 12 Scott har till stöd för sin talan gjort gällande att 13 § tredje stycket BhV strider mot artiklarna 49 EG och 50 EG. Denna bestämmelse medför att det blir praktiskt taget omöjligt för de berörda personerna att få tillgång till kurbehandlingar som utförs i andra medlemsstater. Det hinder för friheten att tillhandahålla tjänster som därmed uppkommer kan inte motiveras av behovet av att kunna upprätthålla en viss vårdkapacitet och en viss grundläggande medicinsk kapacitet inom landet. 13 Bundesanstalt har invänt att det tyska kuranläggningssystemets ekonomiska bärkraft, medicinska kompetens och vårdkompetens samt medicinska kunskapsnivå skulle äventyras om tillgången till kuranläggningar i Europa släpptes helt fri. 14 Bundesanstalt har dessutom gjort gällande att Scott saknar ett berättigat intresse av att få saken prövad. Myndigheten har påpekat att kostnaderna för den behandling av rent medicinsk karaktär som han erhöll i Ischia, vilka uppgick till 239,10 euro, har ansetts berättiga till ett bidrag till ett belopp av 154,41 euro, vilket innebär att den enda fråga som kvarstår är huruvida de vidhängande kostnaderna på 326,72 euro och 1 124,84 euro för transport och logi skall anses berättiga till bidrag. Enligt Bundesanstalt kan Scott emellertid inte under några omständigheter göra gällande en rätt till ersättning av dessa kostnader, eftersom han genomgick den omtvistade behandlingen utan att det tvingande villkoret om förhandsgodkännande var uppfyllt. 15 Verwaltungsgericht har påpekat att det är ostridigt mellan parterna att hälsovillkoren i 8 § tredje stycket punkt 1 BhV är uppfyllda, det vill säga att den behandling som Scott genomgick var nödvändig och inte kunde ersättas av andra vårdåtgärder med samma utsikter till framgång på hans bostadsort eller tjänstgöringsort. 16 Enligt Young står det även klart att tillämpningen av kriteriet i 13 § tredje stycket punkt 1 BhV på det aktuella fallet måste medföra att ansökan om bidrag skall avslås, detta med hänsyn till att det i Tyskland finns kurorter, exempelvis i Bad Steben och Bad Münster am Stein, som kan erbjuda alternativa behandlingar som är likvärdiga med dem som Carey genomgick i Italien. 17 Härav följer enligt Young att utgången av den aktuella tvisten i huvudsak beror på huruvida det är rättsenligt att det i den sistnämnda bestämmelsen uppställs särskilda villkor för beviljande av bidrag avseende vissa utgifter i samband med kurbehandlingar i andra medlemsstater som är restriktiva i förhållande till de villkor som är tillämpliga när behandlingen äger rum inom landet, eller huruvida artiklarna 49 EG och 50 EG utgör hinder för denna bestämmelse. 18 Verwaltungsgericht anser inledningsvis att det framgår av domstolens rättspraxis, i synnerhet dom av den 28 april 1998 i mål C-158/96, Kohll (REG 1998, s. I‑1931), och av den 12 juli 2001 i mål C-157/99, Smits och Peerbooms (REG 2001, s. I-5473), att den nämnda nationella bestämmelsen utgör ett hinder för friheten att tillhandahålla tjänster, såväl för tjänstemannen som för tjänsteföretag som är etablerade i andra medlemsstater. 19 Bestämmelserna i BhV utgör visserligen inte något hinder för att bevilja bidrag när det gäller rent medicinska tjänster som utförts i samband med en kurbehandling i en annan medlemsstat, eftersom bidragsbeloppet i ett sådant fall är begränsat till det belopp som skulle ha utbetalats om behandlingarna hade genomförts i Tyskland. Detta framgår av 13 § första stycket och 8 § andra stycket punkt 1 och 3 § BhV. För att bidrag skall kunna beviljas för kostnader för logi, kost, resa, kurortsavgift och läkarens slutrapport i samband med en kurbehandling utanför Tyskland krävs emellertid att sökanden har erhållit ett godkännande i förväg, vilket utfärdas endast om de mycket restriktiva villkor som föreskrivs i 13 § tredje stycket punkt 1 BhV är uppfyllda. Detta medför enligt Verwaltungsgericht i praktiken att tjänstemannen är förhindrad att genomgå en sådan behandling. De ovannämnda kostnadsfaktorerna är nämligen oundvikligen kopplade till tjänsterna av rent medicinsk karaktär och de bör inte betraktas åtskilda från dessa tjänster, eftersom det ligger i kurbehandlingens natur att den tar tid i anspråk och att patienten måste resa till och vistas på kurorten för att genomgå den. Detta innebär för övrigt att en kurbehandling kan jämföras med sjukhusvård. 20 Verwaltungsgericht anser följaktligen att det måste prövas huruvida den ordning som föreskrivs i 13 § första stycket BhV kan anses vara motiverad enligt bestämmelserna i fördraget. 21 Verwaltungsgericht anser härvid att de frågor som har uppkommit i det aktuella målet inte kan besvaras enbart med hjälp av domen i det ovannämnda målet Smits och Collins. Till skillnad från det nationella system som var i fråga i detta mål, innebär inte BhV att tjänstemännen är garanterade naturaförmåner. Syftet med BhV är inte heller att organisera, till exempel genom avtal, ett system för tillhandahållande av sjukvård som måste skyddas med hjälp av sådana begränsningar som föreskrivs i BhV. 22 Verwaltungsgericht har även ifrågasatt relevansen i Bundesanstalts argument att det tyska kuranläggningssystemets ekonomiska bärkraft, medicinska kompetens och vårdkompetens samt medicinska kunskapsnivå skulle äventyras om tillgången till kuranläggningar i Europa släpptes helt fri. Verwaltungsgericht har särskilt hänvisat till domstolens uttalande i domen i det ovannämnda målet Smits och Collins om att det inte kan tillåtas att nationella sjukvårdsinrättningar, som den försäkrades sjukkassa inte har ingått något avtal med, ges företräde, till nackdel för sjukvårdsinrättningar i andra medlemsstater. 23 För det fall domstolen skulle tolka artiklarna 49 EG och 50 EG på så sätt att de utgör hinder för det särskilda villkor som uppställs i 13 § tredje stycket punkt 1 BhV, anser Young att det i fråga om en kurbehandling vars medicinska nödvändighet har fastställts och beträffande vilken den enda tvistiga frågan är huruvida de nationella bestämmelserna om villkoren för att bevilja bidrag är förenliga med gemenskapsrätten inte kan krävas att den berörda personen erhåller ett förhandsgodkännande av att kostnaderna är bidragsberättigande, vilket innefattar att det inte kan krävas att den berörda personen väcker talan vid behörig domstol om denna fråga, innan han genomgår den planerade kurbehandlingen. Enligt Young skulle detta nämligen innebära att den berörda personen berövades alla faktiska möjligheter att genomgå en sådan behandling i en annan medlemsstat och därmed möjligheten att dra nytta av de gemenskapsrättsliga bestämmelserna om frihet att tillhandahålla tjänster. Eftersom det ur medicinskt hänseende inte skulle vara möjligt att skjuta upp behandlingen till dess att förfarandena vid förvaltningsmyndigheter och domstolar hade avslutats, skulle den berörda personen vara tvungen att genomgå en kurbehandling i Tyskland. 24 Enligt Young skulle därav följa att det saknas skäl att godta Bundesanstalts argument att Nicholson talan skall avvisas på grund av att han genomförde den omtvistade kurbehandlingen utan att först ha erhållit ett förhandsgodkännande av att de därmed sammanhängande kostnaderna berättigar till bidrag. 25 Verwaltungsgericht har påpekat att Barnett rättspraxis visserligen innehåller uppgifter som förefaller tala för den ovan förordade tolkningen. Eftersom det emellertid inte finns någon nationell fast rättspraxis i frågan har Young begärt att domstolen skall pröva huruvida en sådan tolkning krävs enligt gemenskapsrätten. 26 Verwaltungsgericht har därför vilandeförklarat målet och beslutat att ställa följande tolkningsfrågor till domstolen: ”1) Skall artiklarna 49 EG och 50 EG tolkas så, att de utgör hinder för nationella bestämmelser (i detta fall 13 § tredje stycket i [BhV]), enligt vilka kostnaderna för en kurbehandling i en annan medlemsstat endast ersätts om behandlingen är tvingande nödvändig på grund av att väsentligt större utsikter till framgång föreligger utanför Förbundsrepubliken Tyskland, vilket skall visas genom intyg från tjänste- eller förtroendeläkare, och om kurorten finns med i förteckningen över kurorter? 2) Skall artiklarna 49 EG och 50 EG tolkas så, att de utgör hinder för nationella bestämmelser (i detta fall 13 § tredje stycket första meningen punkt 3 BhV jämförd med 8 § tredje stycket punkt 2 BhV), enligt vilken en kurbehandling inte kan godkännas på förhand om inte ansökningsförfarandet eller ett rättsligt förfarande i anslutning därtill avslutats innan behandlingen påbörjas, och den enda tvistiga frågan är huruvida det är rättsenligt att det i de nämnda nationella bestämmelserna föreskrivs att kostnaderna för en kurbehandling i en annan medlemsstat i Europeiska unionen inte ersätts?” Tolkningsfrågorna Den första frågan 27 Den första frågan har ställts för att få klarhet i huruvida artiklarna 49 EG och 50 EG skall tolkas på så sätt att de utgör hinder för bestämmelser i en medlemsstat, som de som är i fråga i målet vid den nationella domstolen, av vilka följer att kostnader för logi, kost, resa, kurortsavgift och läkarens slutrapport, som har uppkommit på grund av en kurbehandling som har genomförts i en annan medlemsstat, ersätts endast under förutsättning dels att den berörda personen har erhållit ett förhandsgodkännande, som endast beviljas om det genom intyg från tjänste- eller förtroendeläkare visas att den planerade behandlingen är tvingande nödvändig på grund av att väsentligt större utsikter till framgång föreligger i denna andra medlemsstat, dels att kurorten finns med i förteckningen över kurorter. 28 Vad gäller denna fråga erinrar domstolen inledningsvis om att det följer av fast rättspraxis att medicinsk verksamhet omfattas av tillämpningsområdet för artikel 50 EG, utan att det i detta avseende skall göras skillnad mellan vård på sjukhus och vård som utförs utanför sjukhusen (se särskilt dom av den 12 juli 2001 i mål C-368/98, Vanbraekel m.fl., REG 2001, s. I-5363, punkt 41, domen i det ovannämnda målet Smits och Collins, punkt 53, och dom av den 13 maj 2003 i mål C-385/99, Müller-Fauré och Oneal, REG 2003, s. I-4509, punkt 38). 29 Domstolen konstaterar dessutom att gemenskapsrätten inte påverkar medlemsstaternas behörighet att utforma sina system för social trygghet och att det i avsaknad av en harmonisering på gemenskapsnivå ankommer på lagstiftaren i varje medlemsstat att bestämma villkoren för beviljande av förmåner i fråga om social trygghet. Medlemsstaterna skall emellertid likafullt iaktta gemenskapsrätten vid utövandet av denna behörighet (se särskilt domarna i de ovannämnda målen Smits och Collins, punkterna 44?46, och Adams och Oneal, punkt 100 och där angiven rättspraxis). 30 Domstolen har således bland annat slagit fast att artikel 49 EG utgör hinder för tillämpning av nationella bestämmelser med krav på förhandstillstånd för att kostnader i en annan medlemsstat avseende medicinsk behandling skall ersättas, när det är uppenbart att en sådan ordning avhåller och till och med hindrar socialförsäkringstagare från att vända sig till vårdgivare som är etablerade i andra medlemsstater än den där de är försäkrade, såvida hindret mot det fria tillhandahållandet av tjänster som följer härav inte kan rättfärdigas med hänsyn till ett av undantagen enligt EG-fördraget (se, för ett liknande resonemang, domarna i de ovannämnda målen Kohll, punkterna 33?36, Smits och Collins, punkterna 62, 69 och 71, och Adams och Oneal, punkterna 44 och 45). 31 I förevarande mål avser tolkningsfrågan visserligen inte ersättning för kostnader för sjukvård i egentlig mening som har tillhandahållits i samband med en kurbehandling i en annan medlemsstat, eftersom dessa kostnader i nu aktuellt fall redan har ersatts i enlighet med bestämmelserna i BhV. 32 Domstolen anser emellertid att det förhållandet att det i en medlemsstats lagstiftning uppställs villkor för ersättning av andra kostnader som har uppkommit på grund av en sådan behandling, vilka skiljer sig från dem som gäller i fråga om behandlingar som genomförs i denna medlemsstat kan avhålla socialförsäkringstagarna från att vända sig till vårdgivare som är etablerade i andra medlemsstater än den där de är försäkrade. 33 Som Verwaltungsgericht har påpekat kan nämligen kostnaderna för logi och kost anses ingå som en del i själva kurbehandlingen. I detta avseende framgår det av 8 § sjätte stycket BhV att bidrag enligt BhV endast kan beviljas i fråga om behandlingar som genomförs under ledning av läkare enligt en kurbehandlingsplan i en kurort, varvid boendet skall vara beläget i kurorten och vara kopplat till denna. På samma sätt som vård vid sjukhus kan innefatta en sjukhusvistelse kan således en kurbehandling som genomförs för terapeutiska ändamål omfatta att patienten vistas på kurorten. 34 Den läkarrapport som upprättas i slutet av behandlingen är direkt knuten till läkarverksamheten. 35 Resekostnaderna och den eventuella kurortsavgiften utgör visserligen inte vårdkostnader och de erläggs i princip inte heller till vårdgivaren. Dessa kostnader är emellertid oskiljaktigt förbundna med själva behandlingen på så sätt att denna med nödvändighet förutsätter, som angetts ovan, att patienten reser till och vistas på kurorten. 36 Härav följer att de eventuella villkoren för ersättning för dessa olika kostnader genom ett sådant system som det som inrättats genom BhV mycket väl kan ha ett direkt inflytande över valet av behandlingsort och därmed på valet av en kurortsanläggning som kan tillhandahålla denna typ av tjänster. 37 När det för det första gäller själva principen att det krävs ett förhandsgodkännande av att kostnaderna för logi, kost, resa, kurortsavgift och läkarens slutrapport berättigar till bidrag, kan det, oberoende av vilka villkor som gäller för att erhålla ett sådant godkännande, konstateras att det framgår av 8 § tredje stycket och 13 § tredje stycket BhV att denna princip är tillämplig i fråga om kostnader som har uppkommit i samband med en kurbehandling, oavsett om denna har genomförts i Tyskland eller utanför denna medlemsstat. Detta krav medför följaktligen inte i sig att det blir svårare att tillhandahålla tjänster mellan medlemsstater, i förevarande fall de tjänster som kuranläggningar i andra medlemsstater erbjuder, än att tillhandahålla tjänster uteslutande inom en medlemsstat, det vill säga de tjänster som kuranläggningar i Tyskland erbjuder (se, för ett liknande resonemang, dom av den 5 oktober 1994 i mål C-381/93, kommissionen mot Frankrike, REG 1994, s. I-5145, punkt 17, svensk specialutgåva, volym 16, s. 223, och domen i det ovannämnda målet Kohll, punkt 33, samt domen i det ovannämnda målet Smits och Collins, punkt 61). 38 För det andra kan det konstateras att det följer av 8 § tredje stycket jämförd med 13 § tredje stycket BhV att det i BhV uppställs två villkor för att erhålla ett godkännande av att de kostnader för logi, kost, resa, kurortsavgift och läkarens slutrapport som uppkommit på grund av en kurbehandling utanför Tyskland berättigar till bidrag. 39 Det första av dessa villkor är att det genom intyg från tjänste- eller förtroendeläkare skall visas att behandlingen är nödvändig för att återställa eller bibehålla tjänstemannens arbetsförmåga efter en svår sjukdom eller att en bad- eller klimatterapeutisk behandling är tvingande nödvändig på grund av en allvarlig kronisk åkomma och inte kan bytas ut mot andra vårdåtgärder med samma utsikter till framgång, särskilt inte mot en behandling på tjänstemannens bostadsort eller tjänstgöringsort. 40 Domstolen konstaterar i detta avseende att sådana krav, vilka tillämpas utan åtskillnad på kostnader som har uppkommit på grund av kurbehandlingar som har genomförts i Tyskland eller utanför denna medlemsstat, vilket framgår av 8 § tredje stycket punkt 1 och 13 § tredje stycket punkt 3 BhV, inte medför att det blir svårare att tillhandahålla tjänster mellan medlemsstater än att tillhandahålla tjänster uteslutande inom en medlemsstat (se, för ett liknande resonemang, den rättspraxis som anges i punkt 37 i denna dom). 41 Det andra villkoret, som uppställs i 13 § tredje stycket punkt 3 BhV, är däremot endast tillämpligt i fråga om kostnader som har uppkommit på grund av en kurbehandling som har genomförts i en annan medlemsstat än Tyskland. Detta villkor innebär nämligen just att de nämnda kostnaderna endast kan erkännas som bidragsberättigande om det genom intyg från tjänste- eller förtroendeläkare visas att kurbehandlingen är tvingande nödvändig på grund av att väsentligt större utsikter till framgång föreligger utanför Tyskland. 42 Det framgår av den rättspraxis som anges i punkt 30 i denna dom att ett sådant villkor som till själva sin karaktär medför att tjänstemän som omfattas av BhV:s tillämpningsområde avhåller sig från att vända sig till kuranläggningar i andra medlemsstater inte kan tillåtas, såvida hindret mot det fria tillhandahållandet av tjänster som följer härav inte kan rättfärdigas med hänsyn till ett av undantagen enligt fördraget. 43 I enlighet med fast rättspraxis måste man emellertid vid rättfärdigande med stöd av något av undantagen som föreskrivs i fördraget, liksom för övrigt med stöd av ett tvingande skäl av allmänintresse, försäkra sig om att de åtgärder som vidtagits av dessa anledningar inte går utöver vad som är objektivt nödvändigt i detta syfte och att resultatet inte kan uppnås genom mindre betungande regler (se domen i det ovannämnda målet Adams och Oneal, punkt 68 och där angiven rättspraxis). 44 Såsom framgår av beslutet om hänskjutande har Bundesanstalt med hänvisning till en skrivelse från förbundsinrikesministeriet hävdat att det tyska kuranläggningssystemets ekonomiska bärkraft, medicinska kompetens och vårdkompetens samt medicinska kunskapsnivå skulle äventyras om tillgången till kuranläggningar i Europa släpptes helt fri. På samma sätt har den spanska regeringen i sitt skriftliga yttrande gjort gällande att det omtvistade villkoret är motiverat med hänsyn till behovet av att bevara den ekonomiska jämvikten inom kuranläggningssektorn och att säkerställa att det finns vårdkapacitet samt medicinsk kompetens inom denna sektor i Tyskland. 45 Domstolen erinrar emellertid i detta avseende om att de skäl som en medlemsstat kan åberopa för att motivera en begränsande åtgärd som medlemsstaten vidtagit skall åtföljas av en bedömning av lämpligheten och proportionaliteten av denna åtgärd. 46 Varken de handlingar i målet vid Verwaltungsgericht som har överlämnats till domstolen eller de yttranden som har inkommit till domstolen innehåller några konkreta uppgifter som kan åberopas till stöd för argumentet att bestämmelsen i 13 § tredje stycket punkt 1 BhV är nödvändig för att bibehålla en vårdkapacitet eller en medicinsk kompetens som är viktig för att skydda folkhälsan (se analogt domen i det ovannämnda målet Adams och Oneal, punkt 70). 47 När det gäller det skäl som avser behovet av att förhindra att det uppstår en risk för allvarlig rubbning av den ekonomiska jämvikten i socialförsäkringssystemet kan det konstateras att det inte har framförts något konkret argument vid domstolen till stöd för att bestämmelsen i 13 § tredje stycket punkt 1 BhV skulle vara nödvändig för sådana ändamål (se analogt domen i det ovannämnda målet Adams och Oneal, punkt 93). 48 Domstolen erinrar dessutom om att det ankommer på medlemsstaterna själva att bestämma hur omfattande sjukförsäkringen för de försäkrade personerna skall vara (domen i det ovannämnda målet Adams och Oneal, punkt 98). Det finns således inte något som hindrar att det bidragsberättigande beloppet för kostnader för logi, kost, resa, kurortsavgift och läkarens slutrapport som uppkommit på grund av en kurbehandling i en annan medlemsstat begränsas till det belopp med vilket sådana kostnader skulle ha erkänts berättiga till bidrag om en tillgänglig behandling med en jämförbar terapeutisk verkan hade genomförts i Tyskland. Domstolen anser nämligen, liksom kommissionen, att en sådan begränsning, som kan motiveras med att statens kostnader måste begränsas till vad som är medicinskt nödvändigt, är grundad på ett objektivt, icke diskriminerande och öppet kriterium (domen i det ovannämnda målet Adams och Oneal, punkt 107). 49 För det tredje kan det konstateras att det villkor som uppställs i 13 § tredje stycket punkt 2 BhV om att den berörda kurorten måste finnas med i förteckningen över kurorter förmodligen syftar till att säkerställa att de berörda kuranläggningarna kan tillhandahålla de behandlingar som anses nödvändiga, vilket generaladvokaten har påpekat i punkt 34 i sitt förslag till avgörande. Detta krav gäller även i fråga om ersättning för kostnader som har uppkommit på grund av kurbehandlingar som har genomförts i Tyskland, vilket framgår av 8 § sjätte stycket BhV. Ett sådant krav förefaller således inte ? a priori och i princip ? kunna medföra att det blir svårare att tillhandahålla tjänster mellan medlemsstater än att tillhandahålla tjänster uteslutande inom en medlemsstat (se den rättspraxis som anges i punkt 37 i denna dom). 50 Det ankommer emellertid på den nationella domstolen att bland annat mot bakgrund av de villkor som eventuellt uppställs för att uppta kurorter i en sådan förteckning över kurorter pröva huruvida kravet på att kurorten måste finnas med i förteckningen kan ha den verkan som beskrivs i punkt 49 i denna dom och förvissa sig om att nämnda villkor är objektiva. 51 Mot bakgrund av det ovan anförda skall den första tolkningsfrågan besvaras på följande sätt: – Artiklarna 49 EG och 50 EG skall tolkas på så sätt att de utgör hinder för bestämmelser i en medlemsstat, som de som är i fråga i målet vid den nationella domstolen, av vilka följer att kostnader för logi, kost, resa, kurortsavgift och läkarens slutrapport som har uppkommit på grund av en kurbehandling som har genomförts i en annan medlemsstat ersätts endast under förutsättning att den berörda personen har erhållit ett förhandsgodkännande, som endast beviljas om det genom intyg från tjänste- eller förtroendeläkare visas att den planerade behandlingen är tvingande nödvändig på grund av att väsentligt större utsikter till framgång föreligger i denna andra medlemsstat. – Artiklarna 49 EG och 50 EG skall tolkas på så sätt att de i princip inte utgör något hinder för bestämmelser i en medlemsstat, som de som är i fråga i målet vid den nationella domstolen, av vilka följer att kostnader för logi, kost, resa, kurortsavgift och läkarens slutrapport som har uppkommit på grund av en kurbehandling, oavsett om denna har genomförts i denna medlemsstat eller i en annan medlemsstat, ersätts endast under förutsättning att kurorten finns med i förteckningen över kurorter. Det ankommer emellertid på den nationella domstolen att förvissa sig om att de villkor som eventuellt uppställs för att uppta en kurort i en sådan förteckning är objektiva och inte medför att det blir svårare att tillhandahålla tjänster mellan medlemsstater än att tillhandahålla tjänster uteslutande inom den berörda medlemsstaten. Den andra tolkningsfrågan 52 Den andra frågan har ställts för att få klarhet i huruvida artiklarna 49 EG och 50 EG skall tolkas på så sätt att de utgör hinder för nationella bestämmelser av vilka följer att kostnader för logi, kost, resa, kurortsavgift och läkarens slutrapport som har uppkommit på grund av en kurbehandling som har genomförts i en annan medlemsstat inte ersätts om den berörda personen inte har väntat med att genomföra den aktuella behandlingen tills det förfarande för att erhålla ett förhandsgodkännande av att kostnaderna är bidragsberättigande som föreskrivs i de nämnda bestämmelserna eller ett rättsligt förfarande i anslutning därtill har avslutats. 53 Domstolen konstaterar inledningsvis att det framgår av beslutet om hänskjutande att Bundesanstalt redan hade avslagit Nicholson ansökan om förhandsgodkännande av att kostnaderna för den omtvistade behandlingen var bidragsberättigande när han begav sig till Ischia för att genomgå nämnda behandling och att han redan hade väckt talan vid Verwaltungsgericht mot Bundesanstalts beslut. 54 För att ge den nationella domstolen de klargöranden som krävs för att avgöra den aktuella tvisten är det således tillräckligt att ange huruvida artiklarna 49 EG och 50 EG skall tolkas på så sätt att de utgör hinder för nationella bestämmelser av vilka följer att kostnader för logi, kost, resa, kurortsavgift och läkarens slutrapport som har uppkommit på grund av en kurbehandling som har genomförts i en annan medlemsstat inte ersätts om den berörda personen inte har väntat med att genomföra den aktuella behandlingen tills det domstolsförfarande som har inletts till följd av ett beslut att avslå ansökan om förhandsgodkännande av att dessa kostnader är bidragsberättigande har avslutats. 55 I detta avseende kan det konstateras att domstolen i ett tidigare mål har haft att ta ställning till en liknande problemställning. Målet rörde sådant förhandstillstånd som krävs för att erhålla ersättning för sjukvård i en annan medlemsstat och som avses i artikel 22.1 c i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt rådets förordning (EEG) nr 2001/83 av den 2 juni 1983 (EGT L 230, s. 6; svensk specialutgåva, område 5, volym 3, s. 13). Domstolen fastställde i sin dom att det överensstämmer med den ändamålsenliga verkan av och andan i denna bestämmelse att, när en socialförsäkringstagares ansökan om tillstånd på grundval av nämnda bestämmelse har avslagits av den behöriga institutionen och det därefter har fastställts, antingen av den behöriga institutionen själv eller genom ett domstolsavgörande, att avslagsbeslutet inte var välgrundat, denne socialförsäkringstagare har rätt att på den behöriga institutionens bekostnad direkt erhålla återbetalning av ett belopp motsvarande det som normalt skulle ha ersatts om tillståndet hade utfärdats korrekt från början (domen i det ovannämnda målet Vanbraekel m.fl., punkt 34). 56 Som kommissionen riktigt har gjort gällande, måste ett motsvarande synsätt gälla i förevarande fall. 57 I likhet med vad både Verwaltungsgericht, kommissionen och generaladvokaten (i punkt 39 i sitt förslag till avgörande) har påpekat, skulle nämligen artiklarna 49 EG och 50 EG förlora sin ändamålsenliga verkan om en domstols fastställande av att det omtvistade beslutet från Bundesanstalt strider mot dessa gemenskapsrättsliga bestämmelser inte kunde motivera att ersättning för de aktuella kostnaderna utbetalades retroaktivt, eftersom patienterna i de flesta fall inte kan invänta utgången av ett domstolsförfarande innan de söker den vård som de behöver och eftersom de således skulle se sig tvungna att avstå från att resa till en annan medlemsstat för att erhålla denna vård. 58 Med beaktande bland annat av de uppgifter i beslutet om hänskjutande som återgivits i punkt 25 i denna dom erinrar domstolen om att det följer av fast rättspraxis att det, när det är fråga om direkt tillämpliga fördragsbestämmelser, såsom artikel 49 EG, ankommer på den nationella domstolen att med utnyttjande av det utrymme för skönsmässig bedömning som den har enligt nationell rätt, tolka och tillämpa den interna lagstiftningen på ett sätt som står i överensstämmelse med gemenskapsrätten och att, för det fall en sådan tolkning inte är möjlig, avstå från att tillämpa varje motstridig nationell regel (dom av den 4 februari 1988 i mål 157/86 Ford m.fl., REG 1988. s. 673, punkt 11, svensk specialutgåva, volym 9, s. 349, och av den 28 september 1994 i mål C-200/91, Coloroll Pension Trustees, REG 1994, s. I-4389, svensk specialutgåva, volym 16, s. I- 89). 59 Mot bakgrund av det ovan anförda skall den andra tolkningsfrågan besvaras på följande sätt. Artiklarna 49 EG och 50 EG skall tolkas på så sätt att de utgör hinder för nationella bestämmelser av vilka följer att kostnader för logi, kost, resa, kurortsavgift och läkarens slutrapport som har uppkommit på grund av en kurbehandling som har genomförts i en annan medlemsstat inte ersätts om den berörda personen inte har väntat med att genomföra den aktuella behandlingen tills det domstolsförfarande som har inletts till följd av ett beslut att avslå ansökan om förhandsgodkännande av att kostnaderna är bidragsberättigande har avslutats. Rättegångskostnader 60 De kostnader som har förorsakats den spanska regeringen, Förenade kungarikets regering och kommissionen, vilka har inkommit med yttranden till domstolen, är inte ersättningsgilla. Eftersom förfarandet i förhållande till parterna i målet vid den nationella domstolen utgör ett led i beredningen av samma mål, ankommer det på den nationella domstolen att besluta om rättegångskostnaderna. På dessa grunder beslutar DOMSTOLEN ? angående de frågor som genom beslut av den 28 november 2001 har ställts av Verwaltungsgericht Sigmaringen ? följande dom: 1) Artiklarna 49 EG och 50 EG skall tolkas på så sätt att de utgör hinder för bestämmelser i en medlemsstat, som de som är i fråga i målet vid den nationella domstolen, av vilka följer att kostnader för logi, kost, resa, kurortsavgift och läkarens slutrapport som har uppkommit på grund av en kurbehandling som har genomförts i en annan medlemsstat ersätts endast under förutsättning att den berörda personen har erhållit ett förhandsgodkännande, som endast beviljas om det genom intyg från tjänste- eller förtroendeläkare visas att den planerade behandlingen är tvingande nödvändig på grund av att väsentligt större utsikter till framgång föreligger i denna andra medlemsstat. 2) Artiklarna 49 EG och 50 EG skall tolkas på så sätt att de i princip inte utgör något hinder för bestämmelser i en medlemsstat, som de som är i fråga i målet vid den nationella domstolen, av vilka följer att kostnader för logi, kost, resa, kurortsavgift och läkarens slutrapport som har uppkommit på grund av en kurbehandling, oavsett om denna har genomförts i denna medlemsstat eller i en annan medlemsstat, ersätts endast under förutsättning att kurorten finns med i förteckningen över kurorter. Det ankommer emellertid på den nationella domstolen att förvissa sig om att de villkor som eventuellt uppställs för att uppta en kurort i en sådan förteckning är objektiva och inte medför att det blir svårare att tillhandahålla tjänster mellan medlemsstater än att tillhandahålla tjänster uteslutande inom den berörda medlemsstaten. 3) Artiklarna 49 EG och 50 EG skall tolkas på så sätt att de utgör hinder för nationella bestämmelser av vilka följer att kostnader för logi, kost, resa, kurortsavgift och läkarens slutrapport som har uppkommit på grund av en kurbehandling som har genomförts i en annan medlemsstat inte ersätts om den berörda personen inte har väntat med att genomföra den aktuella behandlingen tills det domstolsförfarande som har inletts till följd av ett beslut att avslå ansökan om förhandsgodkännande av att kostnaderna är bidragsberättigande har avslutats. Timmermans La Pergola von Bahr Avkunnad vid offentligt sammanträde i Luxemburg den18 mars 2004. Boyd Wright Justitiesekreterare Ordförande 1 – Rättegångsspråk: tyska.