62019CJ0636 DOMSTOLENS DOM (fjärde avdelningen) den 28 oktober 2021 ( *1 ) ”Begäran om förhandsavgörande – Gränsöverskridande hälso- och sjukvård – Begreppet ’försäkrad person’ – Förordning (EG) nr 883/2004 – Artikel 1 c – Artikel 2 – Artikel 24 – Rätt till vårdförmåner som utges av bosättningsmedlemsstaten på bekostnad av pensionsmedlemsstaten – Direktiv 2011/24/EU – Artikel 3 b i – Artikel 7 – Återbetalning av kostnader för hälso- och sjukvård som mottagits i en annan medlemsstat än bosättningsmedlemsstaten och pensionsmedlemsstaten – Villkor” I mål C‑636/19, angående en begäran om förhandsavgörande enligt artikel 267 FEUF, framställd av Centrale Raad van Beroep (Appellationsdomstolen för social- och förvaltningsrättsliga mål, Nederländerna) genom beslut av den 22 augusti 2019, som inkom till domstolen den 26 augusti 2019, i målet Y mot Centraal Administratie Kantoor, meddelar DOMSTOLEN (fjärde avdelningen) sammansatt av ordföranden på tredje avdelningen K. Jürimäe, tillika tillförordnad ordförande på fjärde avdelningen, samt domarna S. Martin och N. Miller (referent), generaladvokat: A. Rantos, justitiesekreterare: A. Zamora, efter det skriftliga förfarandet, med beaktande av de yttranden som avgetts av: – Nederländernas regering, genom Hampton och Casey, båda i egenskap av ombud, – Europeiska kommissionen, inledningsvis genom Phillips, Jones, M. Brown och Bishop, därefter genom Phillips, Jones, Carey och Bishop, samtliga i egenskap av ombud, och efter att den 22 april 2021 ha hört generaladvokatens förslag till avgörande, följande Dom 1 Begäran om förhandsavgörande avser tolkningen av artiklarna 3 b i och 7.1 i Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård ( EUT L 88, 2011, s. 45 ), av artiklarna 1 c, 2 och 24 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen ( EUT L 166, 2004, s. 1 , och rättelse i EUT L 200, 2004, s. 1 ), i dess lydelse enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 988/2009 av den 16 september 2009 ( EUT L 284, 2009, s. 43 ) (nedan kallad förordning nr 883/2004) och av artikel 56 FEUF. 2 Begäran har framställts i ett mål mellan Y och Centraal Administratie Kantoor (Centrala förvaltningskontoret, Nederländerna) (nedan kallat Smith). Målet rör CAK:s beslut att inte ersätta Y för kostnader för hälso- och sjukvård som hon erhållit i en annan medlemsstat än den där hon är bosatt och den som utbetalar hennes ålderspension. Tillämpliga bestämmelser Unionsrätt Förordning nr 883/2004 3 I skälen 3, 20 och 22 i förordning nr 883/2004 anges följande: ”(3) Rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda eller egenföretagare och deras familjer flyttar inom gemenskapen [( EGT L 149, 1971, s. 2 )] har vid flera tillfällen ändrats och uppdaterats med beaktande inte bara av utvecklingen på gemenskapsnivå, inklusive [Europeiska unionens domstols] domar, utan även förändringar i lagstiftningen på nationell nivå. Sådana faktorer har medverkat till att göra gemenskapens samordningsregler komplexa och omständliga. Därför är det väsentligt att dessa regler ersätts, moderniseras och förenklas, så att målet fri rörlighet för personer kan uppnås. … (20) När det gäller förmåner vid sjukdom, moderskaps- och likvärdiga faderskapsförmåner bör försäkrade personer, och deras familjemedlemmar, som är bosatta eller vistas i en annan medlemsstat än den behöriga medlemsstaten, ges skydd. … (22) Den särskilda situation som pensionssökande, pensionstagare och deras familjemedlemmar befinner sig i gör det nödvändigt att införa bestämmelser för sjukförsäkring som är anpassade till denna situation.” 4 I artikel 1 i förordningen föreskrivs följande: ”I denna förordning används följande beteckningar med de betydelser som här anges: … c) försäkrad person : i fråga om de grenar av trygghetssystemen som omfattas av bestämmelserna i avdelning III, kapitlen 1 och 3, varje person som uppfyller villkoren i lagstiftningen i den medlemsstat som är behörig enligt bestämmelserna i avdelning II för rätt till en förmån, med beaktande av bestämmelserna i denna förordning. … l) lagstiftning : i förhållande till varje medlemsstat, de lagar, författningar och övriga tillämpningsbestämmelser som rör de grenar av social trygghet som avses i artikel 3.1. … … q) behörig institution: i) den institution hos vilken den berörda personen är försäkrad vid den tidpunkt då en ansökan om förmåner görs, eller ii) den institution från vilken den berörda personen har eller skulle ha rätt till förmåner, om denne eller en eller flera medlemmar av hans familj var bosatta i den medlemsstat där institutionen finns, … s) behörig medlemsstat : den behöriga medlemsstat där den behöriga institutionen finns. … va) vårdförmåner: i) enligt avdelning III kapitel 1 (förmåner vid sjukdom, moderskaps- och likvärdiga faderskapsförmåner): vårdförmåner som tillhandahålls enligt en medlemsstats lagstiftning vilka är avsedda att tillhandahålla, tillgängliggöra, direkt betala eller ersätta kostnaden för sjukvård och sjukvårdsprodukter samt sidotjänster till denna vård; Detta inbegriper förmåner vid långvarigt vårdbehov, …” 5 I artikel 2 i förordningen, som har rubriken ”Personkrets”, föreskrivs följande i punkt 1: ”Denna förordning skall tillämpas på alla som är medborgare i en medlemsstat, statslösa och flyktingar som är bosatta i en medlemsstat och som omfattas eller har omfattats av lagstiftningen i en eller flera medlemsstater, samt deras familjemedlemmar och efterlevande.” 6 I artikel 3 i förordningen, som har rubriken ”Sakområden”, föreskrivs följande i punkt 1: ”Denna förordning skall tillämpas på all lagstiftning om de grenar av den sociala tryggheten som rör: a) förmåner vid sjukdom, …” 7 Artikel 11 i förordning nr 883/2004, med rubriken ”Allmänna bestämmelser”, återfinns i avdelning II (”Fastställande av tillämplig lagstiftning”) i förordningen. I artikel 11.3 föreskrivs följande: ”Om inget annat följer av artiklarna 12–16, skall … e) en person på vilken a–d inte är tillämpliga omfattas av lagstiftningen i den medlemsstat där denne är bosatt, utan att det påverkar tillämpningen av andra bestämmelser i denna förordning enligt vilka personen har rätt till förmåner enligt lagstiftningen i en eller flera andra medlemsstater.” 8 I artikel 16.2 i denna förordning föreskrivs följande: ”En person som uppbär en pension eller flera pensioner enligt lagstiftningen i en eller flera medlemsstater och som är bosatt i en annan medlemsstat, får på egen begäran undantas från tillämpningen av lagstiftningen i den sistnämnda medlemsstaten, om han inte omfattas av denna lagstiftning med anledning av arbete som anställd eller verksamhet som egenföretagare.” 9 Artikel 24 i förordningen, med rubriken ”Ingen rätt till vårdförmåner enligt lagstiftningen i bosättningsmedlemsstaten”, har följande lydelse: ”1. En person som erhåller pension enligt lagstiftningen i en eller flera medlemsstater och som inte har rätt till vårdförmåner enligt lagstiftningen i den medlemsstat där denne är bosatt, skall ändå få sådana förmåner för egen del och för sina familjemedlemmar om personen skulle vara berättigad till detta enligt lagstiftningen i den medlemsstat, eller i minst en av de medlemsstater, som skulle ha behörighet i fråga om pensionen om personen vore bosatt i den medlemsstaten. Vårdförmåner skall utges på bekostnad av den institution som avses i punkt 2 av institutionen på bosättningsorten, som om personen vore berättigad till pension och vårdförmåner enligt lagstiftningen i den medlemsstaten. 2. I de fall som avses i punkt 1 skall följande bestämmelser tillämpas för att fastställa vilken institution det åligger att betala kostnaderna för vårdförmånerna: a) Om pensionstagaren har rätt till vårdförmåner enligt endast en medlemsstats lagstiftning skall kostnaderna betalas av denna medlemsstats behöriga institution. b) Om pensionstagaren har rätt till vårdförmåner enligt två eller flera medlemsstaters lagstiftning, skall kostnaderna betalas av den behöriga institutionen i den medlemsstat vars lagstiftning personen i fråga har omfattats av under längst tid. Om tillämpningen av denna regel leder till att flera institutioner är betalningsskyldiga, skall kostnaden betalas av den institution som tillämpar den lagstiftning som pensionstagaren senast har omfattats av.” 10 Artikel 27 i samma förordning har rubriken ”Pensionstagarens eller dennes familjemedlemmars vistelse i en annan medlemsstat än den där de är bosatta – vistelse i den behöriga medlemsstaten – tillstånd till nödvändig behandling utanför bosättningsmedlemsstaten”. I artikel 27.3 föreskrivs följande: ”Artikel 20 skall också tillämpas på en pensionstagare och/eller de av dennes familjemedlemmar som vistas i en annan medlemsstat än den i vilken de är bosatta för att där erhålla den behandling som är lämplig med hänsyn till deras tillstånd.” 11 Artikel 31 i förordning nr 883/2004, med rubriken ”Allmän bestämmelse”, som ingår i avsnitt 3 i kapitel 1, har följande lydelse: ”Artiklarna 23–30 skall inte tillämpas på en pensionstagare … om personen i fråga har rätt till förmåner enligt en medlemsstats lagstiftning på grund av arbete som anställd eller verksamhet som egenföretagare. I ett sådant fall skall den berörda personen vid tillämpningen av detta kapitel omfattas av artiklarna 17–21.” Direktiv 2011/24 12 I skälen 29 och 30 i direktiv 2011/24 anges följande: ”(29) Det är lämpligt att kräva att även patienter som söker hälso- och sjukvård i en annan medlemsstat under andra omständigheter än de som avses … enligt förordning … nr 883/2004 bör kunna utnyttja principen om fri rörlighet för patienter, tjänster och varor i enlighet med EUF-fördraget och detta direktiv. Patienter bör garanteras ersättning för kostnaden för denna hälso- och sjukvård på minst den nivå som de skulle ha fått om samma vård hade getts i försäkringsmedlemsstaten. Detta bör vara helt förenligt med medlemsstaternas ansvar att bestämma omfattningen av sjukförsäkringen för sina medborgare och förhindra alla betydande konsekvenser för finansieringen av den nationella hälso- och sjukvården. (30) För patienter bör därför de två systemen vara konsekventa; antingen gäller detta direktiv eller unionens förordningar om samordning av de sociala trygghetssystemen.” 13 Artikel 3 i direktivet, med rubriken ”Definitioner”, har följande lydelse: ”I detta direktiv avses med … b) försäkrad person: i) personer, inbegripet familjemedlemmar och deras efterlevande, som omfattas av artikel 2 i förordning … nr 883/2004 och som är försäkrade personer i den mening som avses i artikel 1 c i den förordningen, … … c) försäkringsmedlemsstat: i) för personer som avses i led b i, den medlemsstat som har behörighet att bevilja den försäkrade personen förhandstillstånd att få lämplig behandling utanför bosättningsmedlemsstaten i enlighet med förordning … nr 883/2004 och [Europaparlamentets och rådets] förordning (EG) nr 987/2009 [av den 16 september 2009 om tillämpningsbestämmelser till förordning nr 883/2004 ( EUT L 284, 2009, s. 1 )], …” 14 I artikel 7 i detta direktiv, med rubriken ”Allmänna principer för ersättning av kostnader”, föreskrivs följande i punkterna 1 och 2: ”1. Utan att det påverkar tillämpningen av förordning … nr 883/2004 och om annat inte följer av bestämmelserna i artiklarna 8 och 9, ska försäkringsmedlemsstaten se till att de kostnader som uppstått för en försäkrad person som mottagit gränsöverskridande hälso- och sjukvård ersätts, om vården i fråga hör till de förmåner som den försäkrade personen har rätt till i försäkringsmedlemsstaten. 2. Med avvikelse från punkt 1 gäller följande: a) Om en medlemsstat som är upptagen i förteckningen i bilaga IV till förordning … nr 883/2004 och i enlighet med den förordningen har erkänt att pensionärer och deras familjemedlemmar som är bosatta i en annan medlemsstat har rätt till förmåner vid sjukdom, ska den tillhandahålla dem hälso- och sjukvård enligt detta direktiv på egen bekostnad när de befinner sig inom dess territorium i enlighet med bestämmelserna i dess lagstiftning, som om de berörda personerna vore bosatta i denna medlemsstat som är upptagen i förteckningen i den bilagan. …” 15 I artikel 8 i samma direktiv, med rubriken ”Hälso- och sjukvård som får omfattas av förhandstillstånd”, föreskrivs följande i punkterna 1 och 2: ”1. Försäkringsmedlemsstaten får fastställa ett system för förhandstillstånd för ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård i enlighet med den här artikeln och artikel 9. Systemet för förhandstillstånd, inbegripet kriterierna och tillämpningen av dessa kriterier, och enskilda beslut om att ge avslag på förhandstillstånd ska begränsas till vad som är nödvändigt och proportionellt i förhållande till det mål som ska uppnås, och får inte leda till godtycklig diskriminering eller utgöra ett oberättigat hinder för den fria rörligheten för patienter. 2. Hälso- och sjukvård som får omfattas av förhandstillstånd ska begränsas till hälso- och sjukvård som a) kräver planering i samband med målet att garantera tillräcklig och kontinuerlig tillgång till ett väl avvägt utbud av behandlingar av hög kvalitet i medlemsstaten i fråga eller önskemålet att kontrollera kostnaderna och, i möjligaste mån, undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska eller personella resurser och: … ii) kräver högt specialiserad och kostnadsintensiv medicinsk infrastruktur eller utrustning, …” 16 Artikel 9 i direktiv 2011/24, med rubriken ”Administrativa förfaranden för gränsöverskridande hälso- och sjukvård”, har följande lydelse: ”1. Försäkringsmedlemsstaten ska se till att de administrativa förfarandena för gränsöverskridande hälso- och sjukvård och ersättning för kostnader för hälso- och sjukvård i en annan medlemsstat grundas på objektiva och icke-diskriminerande kriterier som är nödvändiga och proportionella för det mål som ska uppnås. 2. Alla de slags administrativa förfaranden som avses i punkt 1 ska vara lättillgängliga och information beträffande ett sådant förfarande ska offentliggöras på lämplig nivå. Ett sådant förfarande ska kunna säkerställa att ansökningar behandlas objektivt och opartiskt. 3. Medlemsstaterna ska fastställa rimliga tidsfrister inom vilka ansökningar om gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska handläggas och offentliggöra dem på förhand. Medlemsstaterna ska vid behandling av ansökan om gränsöverskridande hälso- och sjukvård beakta a) sjukdomen i fråga, b) hur brådskande fallet är och de individuella omständigheterna. 4. Medlemsstaterna ska se till att alla enskilda beslut angående gränsöverskridande hälso- och sjukvård och ersättning för kostnader för hälso- och sjukvård i en annan medlemsstat är utförligt motiverade och, efter bedömning från fall till fall, får överklagas och att de också kan bli föremål för rättsliga åtgärder, t.ex. interimistiska åtgärder. 5. Detta direktiv påverkar inte medlemsstaternas rätt att erbjuda patienter ett frivilligt system för förhandsanmälan, där patienten i gengäld för en sådan anmälan får en skriftlig bekräftelse på det belopp som kommer att betalas tillbaka utifrån en beräkning. I beräkningen ska hänsyn tas till patientens kliniska fall, och medicinska förfaranden som kan komma att tillämpas ska anges. Medlemsstaterna får välja att tillämpa de ordningar för ekonomisk kompensation mellan behöriga institutioner som föreskrivs i förordning … nr 883/2004. Om en försäkringsmedlemsstat inte tillämpar en sådan mekanism ska den se till att patienter får ersättningen utan onödiga dröjsmål.” Nederländsk rätt 17 I artikel 69 i Zorgverzekeringswet (sjukförsäkringslagen, Stb. 2005, nr 358), i den version som var i kraft den 1 april 2014–1 januari 2017 (Stb. 2013, nr 578), föreskrivs följande: ”1. Utomlands bosatta personer som i enlighet med en förordning som utfärdats av Europeiska gemenskapernas råd, en förordning som antagits i enlighet med avtalet om Europeiska ekonomiska samarbetsområdet eller ett fördrag avseende social trygghet vid behov har rätt till vård eller ersättning för vårdkostnader i enlighet med lagstiftningen om sjukförsäkring i bosättningslandet ska anmäla sig till [CAK] om de inte omfattas av den obligatoriska försäkringen i enlighet med denna lag. 2. De personer som avses i punkterna 1, 14 och 15 ska erlägga en avgift som bestäms genom ministerbeslut. En i detta beslut angiven del av avgiften ska anses utgöra en premie för sjukförsäkringen vid tillämpning av Wet op de zorgtoeslag [(lagen om avgifter till sjukförsäkringen)]. … 4. [CAK] ansvarar för genomförandet av bestämmelserna i punkterna 1, 14 och 15 och där angivna internationella bestämmelser samt för att fatta beslut om fastställande och uppbörd av de avgifter som anges i punkterna 2 och 3. …” Målet vid den nationella domstolen och tolkningsfrågorna 18 Y är en nederländsk medborgare som är bosatt i Belgien och som uppbär ålderspension som utbetalas av Konungariket Nederländerna med stöd av Curtis (allmän lag om förmåner vid ålderdom) av den 31 maj 1956 (Stb. 1956, nr 281). Vid tidpunkten för omständigheterna i det nationella målet hade Y, enligt artikel 24 i förordning nr 883/2004, rätt till sådana vårdförmåner som föreskrevs i lagstiftningen i hennes bosättningsstat, på bekostnad av Konungariket Nederländerna, dit hon, i enlighet med artikel 69 i sjukförsäkringslagen, var skyldig att betala en avgift. Y, som inte var bosatt i Nederländerna men uppbar pension från denna medlemsstat, omfattades emellertid inte av det nederländska systemet för obligatorisk sjukförsäkring och var befriad från avgifterna till detta system. 19 Efter det att Y hade undersökts av en allmänläkare i Belgien, genomfördes en radiologisk undersökning av Y på Austin (universitetssjukhuset i Maastricht, Nederländerna) den 6 mars 2015 och därefter en magnetkameraundersökning (MRI) den 8 mars 2015. 20 Den 9 och den 11 mars 2015 tog Werner make kontakt per telefon med Smith angående en medicinsk behandling som Y övervägde att få i Tyskland. Smith uppmärksammade Werner make på att denna behandling var underkastad ett tillståndsförfarande. 21 Den 12 mars 2015 diagnostiserades Y, efter de undersökningar som hade utförts på universitetssjukhuset i Maastricht, med bröstcancer i stadium 2. Hon fick då ett förslag till behandling. 22 Den 13 mars 2015 begärde Y ett andra läkarutlåtande hos Franziskus Hospital Harderberg i Osnabrück (Tyskland), för vilket Y hade begärt förhandstillstånd från Smith. Vid denna undersökning diagnostiserades hon med cancer i stadium 3. 23 Den 20 mars 2015 genomgick Y en bröstoperation på det tyska sjukhuset och den 25 mars 2015 fick hon lymfkörtlar bortopererade. Mellan den 14 april 2015 och den 24 juni 2015 genomgick Y sedan postoperativa behandlingar vid detta sjukhus, bland annat en strålningsbehandling. Det begärdes inte något förhandstillstånd från Smith för dessa operationer och behandlingar. 24 Den 19 mars 2015 ansökte det belgiska sjukförsäkringsorgan som Y var ansluten till om tillstånd i efterhand från Smith för den sjukvård Y hade erhållit efter läkarbesöket den 13 mars 2015 på Franziskus Hospital Harderberg. 25 Smith avslog tillståndsansökan den 1 maj 2015, med motiveringen att tillstånd endast hade kunnat beviljas om Y hade ansökt om tillstånd innan hon fick de aktuella behandlingarna, vilket hon inte hade gjort. 26 Den 1 juli 2015 ansökte Y likväl hos Smith om ersättning för kostnaderna för nämnda sjukvård, sammanlagt 16853,13 euro, varvid hon lämnade in relevanta fakturor. 27 Smith avslog ansökan genom beslut av den 20 juli 2015, med motiveringen att Y hade begett sig till Tyskland i syfte att få sådan planerad vård som avses i artikel 20 i förordning nr 883/2004 jämförd med artikel 26 i förordning nr 987/2009, för vilken Y inte hade ansökt om tillstånd i förväg. 28 Y begärde omprövning av beslutet av den 20 juli 2015 men Smith fann i beslut av den 4 januari 2016 inte skäl att ändra sitt tidigare beslut. 29 Y:s överklagande av detta omprövningsbeslut till Rechtbank Amsterdam (Domstolen i Amsterdam, Nederländerna) ogillades. Rechtbank Amsterdam (Domstolen i Amsterdam) fann att det, mot bakgrund av att det passerade en vecka mellan det inledande samtalet, inläggningen för vård respektive den behandling som genomfördes i Tyskland, fanns anledning att anse att denna vård inte hade tillhandahållits i en situation då Werner hälsotillstånd var akut. Nämnda domstol fann att Smith hade fog för att kvalificera den sjukvård som Y fick i Tyskland som ”planerad vård”, för vilken förhandstillstånd inte hade beviljats, och följaktligen för att avslå ansökan om ersättning för vårdkostnaderna. 30 Y överklagade denna dom till den hänskjutande domstolen, Centrale Raad van Beroep (Appellationsdomstolen för social- och förvaltningsrättsliga mål, Nederländerna). Hon gjorde, för det första, gällande att de operationer som genomfördes den 20 och den 25 mars 2015 på det tyska sjukhuset, på grund av att de var akuta och oväntade i medicinskt hänseende, skulle betraktas som oplanerad vård i den mening som avses i artikel 19 i förordning nr 883/2004 och artikel 26 i förordning nr 987/2009, för vilken det inte krävdes förhandstillstånd för att beviljas ersättning. Y gjorde, för det andra, gällande att det enligt artikel 8 i direktiv 2011/24 inte heller krävdes något förhandstillstånd för att få ersättning för kostnaderna för de postoperativa behandlingarna, däribland strålning, som också ägde rum i Tyskland mellan den 14 april och den 24 juni 2015. 31 Den hänskjutande domstolen anser att Smith inte var skyldigt att ersätta Y:s kostnader i Tyskland, eftersom Y inte hade ansökt om sådant förhandstillstånd som avses i artikel 20.1 i förordning nr 883/2004, en bestämmelse som enligt artikel 27.3 i samma förordning också ska tillämpas på pensionstagare som Y. Samtidigt som den hänskjutande domstolen har medgett att det inte är nödvändigt att avgöra frågan huruvida det förhållandet att Y inte hade ansökt om förhandstillstånd var tillräckligt i sig för att Smith skulle kunna neka ersättning för dessa kostnader, har den konstaterat att Smith, även om ett sådant tillstånd hade begärts i tid, skulle ha kunnat avslå ansökan, på grundval av en uppgift från det belgiska sjukförsäkringsorganet som getts in under förfarandet vid den hänskjutande domstolen och som visade att Y hade kunnat få samma behandling i Belgien, inom samma tid som i Tyskland. 32 Den hänskjutande domstolen vill emellertid få klarhet i huruvida en pensionstagare, såsom Y har gjort gällande, ändå kan åberopa direktiv 2011/24 för att få ersättning för alla eller vissa kostnader för den postoperativa vården, inklusive strålningen, som erhållits i Tyskland, för vilken det, enligt Y:s mening, enligt artikel 8.2 a ii) i direktivet inte krävs något tillstånd. Den hänskjutande domstolen vill få klarhet i huruvida Y, som är en pensionstagare som inte är försäkrad enligt ett obligatoriskt nationellt sjukförsäkringssystem, ingår i den personkrets som omfattas av tillämpningsområdet för direktiv 2011/24, i egenskap av ”försäkrad person” i den mening som avses i artikel 3 b i) i samma direktiv. 33 För det fall EU-domstolen skulle finna att Y inte ingår i den personkrets som omfattas av tillämpningsområdet för direktiv 2011/24, vill den hänskjutande domstolen få klarhet i om artikel 56 FEUF utgör hinder för att den medlemsstat som betalar ut Y:s pension nekar henne ersättning, när hon inte först beviljats tillstånd, för kostnader för öppenvård som erhållits utanför denna medlemsstat och utanför bosättningsstaten, såsom ett omotiverat hinder för friheten att tillhandahålla tjänster enligt denna bestämmelse. 34 Mot denna bakgrund beslutade Centrale Raad van Beroep (Appellationsdomstolen för social- och förvaltningsrättsliga mål, Nederländerna) att vilandeförklara målet och ställa följande tolkningsfrågor till domstolen: ”1) Ska direktiv 2011/24 tolkas så, att sådana personer som avses i artikel 24 i förordning nr 883/2004, som i sitt bosättningsland erhåller vårdförmåner som bekostas av Konungariket Nederländerna, men som inte omfattas av den obligatoriska sjukförsäkringen, direkt kan åberopa detta direktiv för att få ersättning för kostnaderna för den vård som de tillhandahållits? Om svaret på denna fråga är nekande: 2) Följer det i ett fall som det förevarande av artikel 56 FEUF att en vägran att bevilja ersättning för vård som tillhandahållits av en annan medlemsstat än bosättnings- och pensionsstaten utgör ett omotiverat hinder för den fria rörligheten för tjänster?” Prövning av tolkningsfrågorna Den första frågan 35 Den hänskjutande domstolen har ställt den första frågan för att få klarhet i huruvida artiklarna 3 b i och 7.1 i direktiv 2011/24, jämförda med artiklarna 1 c och 2 i förordning nr 883/2004, ska tolkas så, att en pensionstagare enligt lagstiftningen i en medlemsstat, som enligt artikel 24 i denna förordning har rätt till vårdförmåner som utges av bosättningsstaten på bekostnad av pensionsstaten, ska anses vara en ”försäkrad person” i den mening som avses i artikel 7.1 i detta direktiv, som kan erhålla återbetalning av kostnader för sjukvård han eller hon erhållit i en tredje medlemsstat, utan att vara försäkrad enligt det obligatoriska sjukförsäkringssystemet i den medlemsstat som betalar ut pensionen. 36 I artikel 7.1 i direktiv 2011/24 föreskrivs att försäkringsmedlemsstaten, utan att det påverkar tillämpningen av förordning nr 883/2004 och om annat inte följer av artiklarna 8 och 9 i direktivet, ska se till att de kostnader som uppstått för en försäkrad person som mottagit gränsöverskridande hälso- och sjukvård ersätts, om vården i fråga hör till de förmåner som den försäkrade personen har rätt till i försäkringsmedlemsstaten. 37 Begreppet ”försäkrad person” enligt artikel 3 b i) i direktiv 2011/24 avser ”personer … som omfattas av artikel 2 i förordning … nr 883/2004 och som är försäkrade personer i den mening som avses i artikel 1 c i den förordningen”. Detta begrepp definieras således genom en hänvisning till dessa båda bestämmelser i förordning nr 883/2004, bland annat för att säkerställa konsekvensen mellan denna förordning och direktiv 2011/24, såsom anges i skäl 30 i direktivet. Eftersom artikel 3 b i) i direktiv 2011/24 hänvisar kumulativt till de två ovannämnda bestämmelserna i förordning nr 883/2004, måste en person uppfylla samtliga krav som föreskrivs i dessa bestämmelser för att en person ska anses vara en ”försäkrad person” i den mening som avses i detta direktiv. 38 För det första föreskriver artikel 2 i förordning nr 883/2004, som fastställer den personkrets som förordningen är tillämplig på, i punkt 1 att förordningen ska ”tillämpas på … medborgare i en medlemsstat … som omfattas eller har omfattats av lagstiftningen i en eller flera medlemsstater”. För det andra betecknar uttrycket ”försäkrad person”, enligt artikel 1 c i förordning nr 883/2004, i fråga om de grenar av trygghetssystemen som omfattas av bestämmelserna i avdelning III, kapitel 1 (angående förmåner vid sjukdom, moderskaps- och likvärdiga faderskapsförmåner) och kapitel 3 (angående ersättning vid dödsfall) i förordningen, varje person som uppfyller villkoren i lagstiftningen i den medlemsstat som är behörig enligt bestämmelserna i avdelning II i förordningen för rätt till en förmån, med beaktande av övriga relevanta bestämmelser i denna förordning. 39 Vad gäller frågan huruvida en person som befinner sig i en sådan situation som Y, som uppbär ålderspension enligt lagstiftningen i den medlemsstat där hon är medborgare, är bosatt i en annan medlemsstat, och enligt artikel 24.1 i förordning nr 883/2004 har rätt till vårdförmåner som utges av bosättningsmedlemsstaten på bekostnad av den medlemsstat som betalar ut hennes pension, ska anses ”omfattas av lagstiftningen i en medlemsstat”, i den mening som avses i artikel 2.1 i förordningen, kan det, såsom generaladvokaten har angett i punkt 45 i förslaget till avgörandet, påpekas att en sådan person, i och med att han eller hon uppbär nämnda ålderspension, omfattas av lagstiftningen i en medlemsstat i den mening som avses i denna bestämmelse, nämligen lagstiftningen i pensionsmedlemsstaten. Detsamma gäller den omständigheten att denna person enligt lagstiftningen i pensionsmedlemsstaten är skyldig att betala en avgift för att täcka de vårdförmåner som avses i artikel 24.1 i nämnda förordning. 40 Vad härefter gäller fastställandet av huruvida en person i Y:s situation omfattas av begreppet ”försäkrad person” i den mening som avses i artikel 1 c i förordning nr 883/2004, är det utrett att de vårdförmåner som är aktuella i det nationella målet ingår bland de grenar av social trygghet som avses i kapitel 1 i avdelning III i förordningen. Det ska däremot prövas huruvida en sådan person uppfyller villkoren i lagstiftningen i den behöriga medlemsstaten för att ha rätt till dessa förmåner. 41 Det framgår av artikel 11.3 e jämförd med artikel 16.2 i förordning nr 883/2004 att även om en person som uppbär pension enligt lagstiftningen i en eller flera medlemsstater och som är bosatt i en annan medlemsstat normalt ska omfattas av lagstiftningen i den medlemsstat där han eller hon är bosatt, kan denna pensionstagare likväl på egen begäran undantas från tillämpningen av denna lagstiftning, såvida han eller hon inte omfattas av denna lagstiftning med anledning av arbete som anställd eller verksamhet som egenföretagare. 42 När en pensionstagare ansöker om ett sådant undantag ska den institution det åligger att bekosta de vårdförmåner som pensionstagaren har rätt till enligt artikel 24.1 i förordning nr 883/2004 fastställas enligt bestämmelserna i punkt 2 i denna artikel. Den medlemsstat som denna institution tillhör är således den behöriga medlemsstaten enligt avdelning II i denna förordning. 43 I det nu aktuella fallet är det utrett att Y omfattas av lagstiftningen i Konungariket Nederländerna, som är den behöriga medlemsstaten enligt avdelning II i förordning nr 883/2004. 44 Frågan uppkommer således huruvida en person som befinner sig i Y:s situation uppfyller villkoren i denna lagstiftning, ”med beaktande av bestämmelserna i denna förordning”, för att ha rätt till de förmåner som föreskrivs i artikel 24.1 i förordningen. 45 Det ska konstateras att begreppet ”lagstiftning” i denna bestämmelse definieras i artikel 1 l första stycket i förordning nr 883/2004 på så sätt att den, i förhållande till varje medlemsstat, avser de ”lagar, författningar och övriga tillämpningsbestämmelser som rör de grenar av social trygghet som avses i artikel 3.1” i förordningen. 46 Den nederländska regeringen har gjort gällande att en pensionstagare enligt lagstiftningen i en medlemsstat, som är bosatt i en annan medlemsstat och som med stöd av artikel 24.1 i förordning nr 883/2004 har rätt till vårdförmåner som utges av den sistnämnda medlemsstaten på bekostnad av den förstnämnda medlemsstaten, inte är en ”försäkrad person” i den mening som avses i artikel 1 c i denna förordning, eftersom denna pensionstagare inte omfattas av en obligatorisk sjukförsäkring i pensionsmedlemsstaten. Detta argument följer emellertid av en restriktiv tolkning av denna sistnämnda bestämmelse, varvid det inte tas hänsyn till den rätt till vårdförmåner som nämnda pensionstagare har direkt med stöd av artikel 24.1 i förordning nr 883/2004. En sådan tolkning innebär att det uppställs ett villkor som inte följer av lydelsen av artikel 1 c i förordning nr 883/2004 och som således strider mot bestämmelserna i denna förordning. 47 Även om det inte ankommer på domstolen att pröva dessa villkor, kan det under alla omständigheter, i likhet med vad generaladvokaten har gjort i punkt 50 i sitt förslag till avgörande, påpekas att det av handlingarna i målet framgår att de villkor som uppställs i den nederländska lagstiftningen för rätt till nämnda vårdförmåner i Nederländerna i huvudsak motsvarar de villkor som fastställs i artikel 24 i förordning nr 883/2004. I denna artikel fastställs tre villkor för rätten till vårdförmåner enligt denna artikel. Den berörda personen ska för det första uppbära en eller flera pensioner enligt lagstiftningen i en eller flera medlemsstater. För det andra får personen i fråga inte ha rätt till vårdförmåner enligt lagstiftningen i sin bosättningsstat, och för det tredje skulle han eller hon ha rätt till dessa förmåner enligt lagstiftningen i pensionsstaten, om han eller hon hade varit bosatt i denna medlemsstat. Utöver dessa tre villkor ställs det, såsom den nederländska regeringen har bekräftat, inga andra krav i den nederländska lagstiftningen för att rätt till vårdförmåner enligt artikel 24 i denna förordning ska medges. 48 Av detta följer att begreppet ”försäkrad person” i den mening som avses i artikel 1 c i förordning nr 883/2004 även omfattar en pensionstagare enligt lagstiftningen i en medlemsstat som enligt artikel 24 i denna förordning har rätt till vårdförmåner som utges av bosättningsmedlemsstaten för pensionsmedlemsstatens räkning, även om vederbörande inte omfattas av en obligatorisk sjukförsäkring i sistnämnda medlemsstat. 49 Denna tolkning påverkas inte av den nederländska regeringens argument att det i bestämmelserna i kapitlen 1 och 3 i avdelning III i förordning nr 883/2004 görs en klar åtskillnad mellan de bestämmelser som är tillämpliga på ”försäkrade personer” och de som är tillämpliga på ”pensionstagare”, ett begrepp som, i motsats till det förstnämnda, inte definieras i förordningen, varför dessa båda personkategorier ömsesidigt utesluter varandra. Enligt den nederländska regeringen omfattas en pensionstagare enligt lagstiftningen i en medlemsstat, som enligt artikel 24.1 i denna förordning har rätt till vårdförmåner som utges av bosättningsmedlemsstaten på bekostnad av pensionsmedlemsstaten, därför inte av begreppet ”försäkrad person” i den mening som avses i artikel 1 c i förordningen. Den nederländska regeringen anser att denna tolkning stöds av att nämnda artikel 24.1 ingår i avsnitt 2 om pensionstagare och deras familjemedlemmar i kapitel 1 i avdelning III i förordningen. 50 EU-domstolen noterar nämligen, för det första, att detta argument motsägs av lydelsen av artikel 1 c i förordning nr 883/2004, i vilken det hänvisas till ”varje person”. Detta begrepp utesluter således varje skillnad mellan de olika personkategorier som ingår i den personkrets som omfattas av förordningens tillämpningsområde, under förutsättning att en sådan person uppfyller de villkor som föreskrivs i den behöriga medlemsstatens lagstiftning för att kunna göra anspråk på sjukvårdsförmåner på bekostnad av den sistnämnda medlemsstaten, ”med beaktande av bestämmelserna i denna förordning”. 51 För det andra stöds den tolkning av artikel 1 c i förordning nr 883/2004 som anges i punkt 48 ovan av ändamålet med förordningen, vilket, såsom framgår av skäl 3 i förordningen, är att ersätta, modernisera och förenkla bestämmelserna om samordning av de sociala trygghetssystemen, vilka genom de många ändringar som gjorts i förordning nr 1408/71 blivit komplexa och omständliga. 52 Begreppet ”försäkrad person” i den mening som avses i förordning nr 883/2004 följer av detta förenklingssyfte och omfattar, på ett allmänt och uttömmande sätt, medborgarna i medlemsstaterna, statslösa och flyktingar som är bosatta i en medlemsstat och som omfattas eller har omfattats av lagstiftningen i en eller flera medlemsstater, samt deras familjemedlemmar och efterlevande. Alla dessa personer, förutsatt att de uppfyller villkoren i den behöriga medlemsstatens lagstiftning för rätt till förmåner, i den mening som avses i artikel 1 c i förordningen, omfattas, såsom generaladvokaten har angett i punkt 56 i sitt förslag till avgörande, av begreppet ”försäkrad person” i denna bestämmelse vid tillämpningen av bestämmelserna i kapitlen 1 och 3 i avdelning III i nämnda förordning. 53 Visserligen återfinns de bestämmelser som är tillämpliga dels på ”försäkrade personer och deras familjemedlemmar, med undantag av pensionstagare och deras familjemedlemmar”, dels på ”pensionstagare och deras familjemedlemmar” i två separata avsnitt i kapitel 1 i avdelning III i förordning nr 883/2004, men denna systematisering syftar endast till att säkerställa skyddet av ”försäkrade personer, och deras familjemedlemmar, som är bosatta eller vistas i en annan medlemsstat än den behöriga medlemsstaten”, såsom följer av skälen 20 och 22 i förordningen. Det är fråga om att, med beaktande av ”[d]en särskilda situation som … pensionstagare och deras familjemedlemmar befinner sig i”, införa särskilda ”bestämmelser för sjukförsäkring som är anpassade till denna situation”, snarare än två kategorier av personer som är skilda och ömsesidigt uteslutande. 54 Avsnitt 2 i kapitel 1 i avdelning III i förordning nr 883/2004 innehåller bestämmelser som är anpassade till behoven för pensionstagare och deras familjemedlemmar som befinner sig i en särskild situation, bland annat på grund av att dessa pensionstagare, liksom Y, bor i en annan medlemsstat än den som betalar ut pensionen. I en sådan situation är de allmänna bestämmelserna i avsnitt 1 i detta kapitel inte i sig tillämpliga. Bestämmelserna i avsnitt 2 i kapitel 1 i avdelning III i förordning nr 883/2004 utgör således, såsom generaladvokaten har påpekat i punkt 61 i sitt förslag till avgörande, lex specialis i förhållande till bestämmelserna i avsnitt 1 i kapitel 1 i avdelning III i förordningen, vilka utgör lex generalis. 55 Det förhållandet att bestämmelserna i avsnitt 2 i kapitel 1 i avdelning III i förordning nr 883/2004 – vilka är tillämpliga på ”pensionstagare och deras familjemedlemmar” – är kompletterande i förhållande till bestämmelserna i avsnitt 1 i detta kapitel – vilka är tillämpliga på ”försäkrade personer och deras familjemedlemmar, med undantag av pensionstagare och deras familjemedlemmar” – bekräftas av lydelsen i artikel 31 i denna förordning, enligt vilken artiklarna 23–30, som ingår i avsnitt 2, inte ska tillämpas på en pensionstagare om personen i fråga har rätt till vårdförmåner enligt en medlemsstats lagstiftning på grund av arbete som anställd eller verksamhet som egenföretagare. I ett sådant fall regleras en sådan persons rätt till dessa förmåner, som avses i kapitel 1 i avdelning III i förordningen, av artiklarna 17–21 i förordningen, vilka ingår i avsnitt 1 i kapitel 1. 56 För det tredje stöds tolkningen i punkt 50 ovan av begreppet ”försäkrad person”, i den mening som avses i artikel 1 c i förordning nr 883/2004, även av flera bestämmelser i direktiv 2011/24. 57 Begreppet ”försäkringsmedlemsstat”, som anges i artikel 7.1 i detta direktiv, definieras, för de personer som avses i artikel 3 b i) i direktivet, i punkt c i denna sistnämnda artikel, som ”den medlemsstat som har behörighet att bevilja den försäkrade personen förhandstillstånd att få lämplig behandling utanför bosättningsmedlemsstaten i enlighet med förordning … nr 883/2004 och förordning … nr 987/2009”. Trots denna lydelse kräver inte detta begrepp, såsom den hänskjutande domstolen med rätta har påpekat, en ”anslutning” till en medlemsstats obligatoriska sjukförsäkringssystem. 58 Enligt artikel 7.2 a i direktiv 2011/24 ska en medlemsstat som är upptagen i förteckningen i bilaga IV till förordning nr 883/2004 och i enlighet med den förordningen har erkänt att pensionstagare och deras familjemedlemmar som är bosatta i en annan medlemsstat har rätt till vårdförmåner tillhandahålla dem hälso- och sjukvård enligt detta direktiv på egen bekostnad när de befinner sig inom dess territorium i enlighet med bestämmelserna i dess lagstiftning, som om de berörda personerna vore bosatta i denna medlemsstat. Genom att på detta sätt, till förmån för ”pensionärer … som är bosatta i en annan medlemsstat”, utsträcka rätten till ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård som de har ådragit sig i pensionsmedlemsstaten, när sistnämnda stat anges i bilaga IV till förordning nr 883/2004, även om dessa pensionstagare inte omfattas av denna medlemsstats obligatoriska sjukförsäkring, inkluderar direktiv 2011/24 dessa pensionstagare i begreppet ”försäkrad person” i den mening som avses i artikel 3 b i) i direktivet. 59 Det ska tilläggas att den nederländska regeringen i sitt svar på en fråga från domstolen har angett att Konungariket Nederländerna inte har utnyttjat möjligheten enligt artikel 8 i direktiv 2011/24 att fastställa ett system för förhandstillstånd för ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård. I förevarande fall, och med förbehåll för de kontroller som det ankommer på den hänskjutande domstolen att göra i detta avseende, kan Y följaktligen – i enlighet med bestämmelserna i direktiv 2011/24 – inte nekas ersättning för kostnaderna för den gränsöverskridande hälso- och sjukvård som hon har erhållit i Tyskland med motiveringen att Y inte hade erhållit förhandstillstånd för denna vård. 60 Vad slutligen gäller frågan huruvida en person som befinner sig i Y:s situation kan åberopa artikel 7.1 i direktiv 2011/24 har EU-domstolen vid upprepade tillfällen slagit fast att enskilda kan åberopa bestämmelser i ett direktiv som är ovillkorliga och tillräckligt precisa mot en medlemsstat och dess förvaltningsorgan och mot organ eller enheter som är underställda staten, står under tillsyn av denna eller har särskilda befogenheter utöver dem som följer av de rättsregler som gäller i förhållandet mellan enskilda. Även organ eller enheter som av en myndighet har getts ett uppdrag i allmänhetens intresse och i detta syfte försetts med särskilda befogenheter kan jämställas med staten (dom av den 19 december 2019, Mcdowell, C‑168/18 , EU:C:2019:1128 , punkt 48 och där angiven rättspraxis). 61 Och artikel 7.1 i direktiv 2011/24, som ålägger medlemsstaterna att se till att de kostnader som uppstått för en försäkrad person som mottagit gränsöverskridande hälso- och sjukvård ersätts, om vården i fråga hör till de förmåner som den försäkrade personen har rätt till i försäkringsmedlemsstaten, innehåller en klar, precis och ovillkorlig skyldighet för medlemsstaterna att tillerkänna enskilda rättssubjekt rättigheter, så att dessa rättssubjekt direkt kan åberopa denna bestämmelse vid en nationell domstol. 62 Mot bakgrund av dessa överväganden ska den första frågan besvaras enligt följande. Artikel 3 b i och artikel 7.1 i direktiv 2011/24, jämförda med artikel 1 c och artikel 2 i förordning nr 883/2004, ska tolkas så, att en person som uppbär pension enligt lagstiftningen i en medlemsstat, och som enligt artikel 24 i denna förordning har rätt till vårdförmåner som utges av bosättningsmedlemsstaten på bekostnad av pensionsmedlemsstaten, ska anses vara en ”försäkrad person”, i den mening som avses i artikel 7.1 i detta direktiv, som kan erhålla återbetalning av kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård som han eller hon har erhållit i en tredje medlemsstat, utan att omfattas av det obligatoriska sjukförsäkringssystemet i den medlemsstat som betalar ut pensionen. Den andra frågan 63 Med hänsyn till svaret på den första frågan saknas anledning att besvara den andra frågan. Rättegångskostnader 64 Eftersom förfarandet i förhållande till parterna i det nationella målet utgör ett led i beredningen av samma mål, ankommer det på den hänskjutande domstolen att besluta om rättegångskostnaderna. De kostnader för att avge yttrande till domstolen som andra än nämnda parter har haft är inte ersättningsgilla. Mot denna bakgrund beslutar domstolen (fjärde avdelningen) följande: Artiklarna 3 b i och 7.1 i Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård, jämförda med artiklarna 1 c och 2 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen, i dess lydelse enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 988/2009 av den 16 september 2009, ska tolkas så, att en person som uppbär pension enligt lagstiftningen i en medlemsstat, och som enligt artikel 24 i denna förordning, i ändrad lydelse, har rätt till vårdförmåner som utges av bosättningsmedlemsstaten på bekostnad av pensionsmedlemsstaten, ska anses vara en ”försäkrad person”, i den mening som avses i artikel 7.1 i detta direktiv, som kan erhålla återbetalning av kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård som han eller hon har erhållit i en tredje medlemsstat, utan att omfattas av det obligatoriska sjukförsäkringssystemet i den medlemsstat som betalar ut pensionen. Underskrifter ( *1 ) Rättegångsspråk: nederländska.