EUR-Lex - 61998J0368 - SV Avis juridique important | 61998J0368 Domstolens dom den 12 juli 2001. - Abdon Vanbraekel m.fl. mot Alliance nationale des mutualités chrétiennes (ANMC). - Begäran om förhandsavgörande: Cour du travail de Harris - Belgien. - Social trygghet - Sjukförsäkring - Artiklarna 22 och 36 i förordning (EEG) nr 1408/71 - Frihet att tillhandahålla tjänster - Artikel 59 i EG-fördraget (nu artikel 49 EG i ändrad lydelse) - Utgifter för sjukhusvård i en annan medlemsstat - Avslag på ansökan om tillstånd som senare förklarats vara ogrundat. - Mål C-368/98. Rättsfallssamling 2001 s. I-05363 Sammanfattning Parter Domskäl Beslut om rättegångskostnader Domslut Nyckelord 1. Social trygghet för migrerande arbetstagare - Sjukförsäkring - Vårdförmåner som utges i en annan medlemsstat - Artikel 22 i förordning nr 1408/71 - Ogrundat avslag på ansökan om tillstånd - Den behöriga statens återbetalning av utgifter för vård som utförts i den andra staten - Fastställelse av återbetalningsbeloppet enligt gällande bestämmelser i den stat där vården har utförts - Frihet att tillhandahålla tjänster - Skyldighet att bevilja en kompletterande återbetalning som motsvarar den eventuella skillnaden mellan detta belopp och det som följer av tillämpningen av gällande bestämmelser i den behöriga staten (EG-fördraget, artikel 59 (nu artikel 49 EG i ändrad lydelse); rådets förordning nr 1408/71, artikel 22) 2. Social trygghet för migrerande arbetstagare - Sjukförsäkring - Vårdförmåner som utges i en annan medlemsstat - Artikel 36 i förordning nr 1408/71 - Räckvidd - Rätt till återbetalning av samtliga utgifter - Omfattas inte (Rådets förordning nr 1408/71, artikel 36) Sammanfattning 1. Artikel 22.1 c och 22.1 i i förordning nr 1408/71, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt förordning nr 2001/83, skall tolkas så, att när en socialförsäkringstagare har fått tillstånd av den behöriga institutionen att bege sig till en annan medlemsstats territorium för att där få vård, är institutionen på vistelseorten skyldig att till honom utge vårdförmåner i enlighet med de regler om ersättning för vård som denna institution tillämpar som om den berörde vore försäkrad där. När en socialförsäkringstagares ansökan om tillstånd på grundval av artikel 22.1 c i denna förordning har avslagits av den behöriga institutionen och det senare har fastställts att detta avslag inte var välgrundat har den berörde rätt att på den behöriga institutionens bekostnad direkt erhålla återbetalning av ett belopp motsvarande det som institutionen på vistelseorten skulle ha ersatt enligt bestämmelserna i den lagstiftning som den sistnämnda institutionen tillämpar om tillståndet hade utfärdats korrekt från början. Eftersom syftet med artikel 22 i denna förordning inte är att reglera en eventuell återbetalning till de taxor som gäller i den medlemsstat där personen är försäkrad varken hindrar eller föreskriver artikeln en kompletterande återbetalning från denna stat som motsvarar skillnaden mellan den ersättning som föreskrivs i nämnda medlemsstat och den som tillämpas i vistelsemedlemsstaten, när den förstnämnda är mer förmånlig än den sistnämnda och en sådan återbetalning föreskrivs i lagstiftningen i den medlemsstat där personen är försäkrad. Artikel 59 i fördraget (nu artikel 49 EG i ändrad lydelse) skall tolkas så, att om den återbetalning av utgifter för sjukhustjänster som tillhandahålls i en vistelsemedlemsstat, en återbetalning som följer av tillämpningen av de regler som är i kraft i denna stat, uppgår till ett lägre belopp än vad som skulle följt av tillämpningen av den lagstiftning som är i kraft i den medlemsstat där personen är försäkrad i fall av sjukhusvård i den sistnämnda staten, skall en kompletterande återbetalning motsvarande denna skillnad beviljas socialförsäkringstagaren av den behöriga institutionen. ( se punkt 53 samt punkt 1 i domslutet ) 2. Artikel 36 i förordning nr 1408/71, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt förordning nr 2001/83, kan inte tolkas så, att det skulle följa av denna bestämmelse att en socialförsäkringstagare har rätt till återbetalning av samtliga utgifter för läkarvård som han har haft i den medlemsstat där han fått vård när hans ansökan om tillstånd på grundval av artikel 22.1 c i denna förordning har avslagits av den behöriga institutionen och det har fastställts att avslaget på hans ansökan om tillstånd inte var välgrundat. ( se punkt 56 samt punkt 2 i domslutet ) Parter I mål C-368/98, angående en begäran enligt artikel 177 i EG-fördraget (nu artikel 234 EG), från Cour du travail de Harris (Belgien), att domstolen skall meddela ett förhandsavgörande i det vid den nationella domstolen anhängiga målet mellan Abdon Vanbraekel m.fl. och Alliance nationale des mutualités chrétiennes (ANMC), angående tolkningen av artiklarna 22 och 36 i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt rådets förordning (EEG) nr 2001/83 av den 2 juni 1983 (EGT L 230, s. 6; svensk specialutgåva, område 5, volym 3, s. 13), samt av artikel 59 i EG-fördraget (nu artikel 49 EG i ändrad lydelse), meddelar DOMSTOLEN sammansatt av ordföranden G.C. Mckinney, avdelningsordförandena Anderson, Bruce (referent), M. Wathelet och V. Skouris samt domarna Navarro, J.-P. Puissochet, Campos, Perry, Hale och Robinson, generaladvokat: A. Saggio, justitiesekreterare: avdelningsdirektören Mcbride, med beaktande av de skriftliga yttranden som har inkommit från: - Belgiens regering, genom Ellis, i egenskap av ombud, - Tysklands regering, genom W.-D. Plessing och Vazquez, båda i egenskap av ombud, - Spaniens regering, genom R. Silva de Stone, i egenskap av ombud, - Frankrikes regering, genom Anderson och Woodard, båda i egenskap av ombud, - Irlands regering, genom M.A. Buckley, i egenskap av ombud, - Nederländernas regering, genom M.A. Fierstra, i egenskap av ombud, - Österrikes regering, genom Kelly, i egenskap av ombud, - Finlands regering, genom T. Pynnä, i egenskap av ombud, - Förenade kungarikets regering, genom Clark, i egenskap av ombud, biträdd av S. Jimenez, barrister, - Europeiska gemenskapernas kommission, genom Tucker och Watson, båda i egenskap av ombud, med hänsyn till förhandlingsrapporten, efter att muntliga yttranden har avgivits vid förhandlingen den 22 februari 2000 av: Belgiens regering, företrädd av Crosby, i egenskap av ombud, Danmarks regering, företrädd av Clay, i egenskap av ombud, Tysklands regering, företrädd av W.-D. Lawrence, Spaniens regering, företrädd av R. Silva de Stone, Frankrikes regering, företrädd av Perry, i egenskap av ombud, Irlands regering, företrädd av Wilson, SC, och N. Hyland, BL, Nederländernas regering, företrädd av M.A. Fierstra, Österrikes regering, företrädd av Kelly, Finlands regering, företrädd av Walker, Sveriges regering, företrädd av Mercado, i egenskap av ombud, Förenade kungarikets regering, företrädd av Thompson, och kommissionen, företrädd av Watson, och efter att den 18 maj 2000 ha hört generaladvokatens förslag till avgörande, följande Dom Domskäl 1 Cour du travail de Harris har genom beslut av den 9 oktober 1998, som inkom till domstolens kansli den 16 oktober 1998, i enlighet med artikel 177 i EG-fördraget (nu artikel 234 EG) ställt en fråga om tolkningen av artiklarna 22 och 36 i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt rådets förordning (EEG) nr 2001/83 av den 2 juni 1983 (EGT L 230, s. 6; svensk specialutgåva, område 5, volym 3, s. 13, nedan kallad förordning nr 1408/71), samt av artikel 59 i EG-fördraget (nu artikel 49 EG i ändrad lydelse). 2 Frågan har uppkommit i en tvist mellan Abdon Vanbraekel och hans sex barn, i egenskap av arvingar till Walker, och Alliance nationale des mutualités chrétiennes (nedan kallad ANMC), avseende den sistnämndas vägran att återbetala Nguyen Descamps utgifter för sjukhusvård i samband med ett ortopediskt kirurgiskt ingrepp som utförts på ett sjukhus beläget i Frankrike. Tillämpliga bestämmelser Gemenskapsrätten 3 I artikel 22.1 i förordning nr 1408/71 stadgas följande: "En anställd eller egenföretagare som uppfyller villkoren i den behöriga statens lagstiftning för att få förmåner, i förekommande fall med beaktande av bestämmelserna i artikel 18, och a) vars hälsotillstånd kräver omedelbara förmåner under en vistelse inom en annan medlemsstats territorium, eller b) ... eller c) som efter tillstånd av den behöriga institutionen beger sig till en annan medlemsstats territorium för att där få den vård som hans hälsotillstånd kräver, har rätt till följande förmåner: i) Vårdförmåner som utges för den behöriga institutionens räkning av institutionen på vistelse- eller bosättningsorten enligt bestämmelserna i den lagstiftning som den sistnämnda institutionen tillämpar som om han vore försäkrad där. Längden av den period under vilken förmåner utges skall dock bestämmas enligt den behöriga statens lagstiftning. ii) Kontantförmåner som utges av den behöriga institutionen enligt bestämmelserna i den lagstiftning som denna institution tillämpar. Efter överenskommelse mellan den behöriga institutionen och institutionen på vistelse- eller bosättningsorten, kan dock sådana förmåner utges av den sistnämnda institutionen för den förstnämndas räkning enligt bestämmelserna i den behöriga statens lagstiftning." 4 I artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71 stadgas följande: "Tillstånd enligt punkt 1 c får inte vägras, om vården är en förmån som utges enligt lagstiftningen i den medlemsstat inom vars territorium personen är bosatt och om han i den staten inte kan få vård inom den tid som, med beaktande av hans aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, där är normal för vården i fråga." 5 Avsnitt 7 (med rubriken "Återbetalning mellan institutioner") i kapitel 1 i avdelning III i förordning nr 1408/71 omfattar artikel 36, vari föreskrivs följande: "1. Utom i fall som avses i artikel 32 skall vårdförmåner som utges enligt bestämmelserna i detta kapitel av en medlemsstats institution för en annan medlemsstats institutions räkning återbetalas i sin helhet. 2. De återbetalningar som avses i punkt 1 skall fastställas och genomföras på det sätt som anges i den förordning som avses i artikel 98, antingen efter styrkande av verkliga kostnader eller på grundval av schablonbelopp. I det senare fallet skall schablonbeloppen vara så nära den verkliga kostnaden som möjligt. 3. Två eller flera medlemsstater, eller dessa staters behöriga myndigheter, kan komma överens om andra återbetalningsmetoder eller avstå ifrån återbetalning mellan institutioner under dem." Tillämpliga nationella bestämmelser 6 I artikel 76 quater.1 i lag av den 9 augusti 1963 om införande av och närmare bestämmelser för ett system för obligatorisk sjuk- och invaliditetsförsäkring (nedan kallad lagen av den 9 augusti 1963) föreskrevs vid tidpunkten för omständigheterna i målet vid den nationella domstolen följande: "Utom i undantagsfall som föreskrivs av konungen skall de förmåner som anges i denna lag inte beviljas när försäkringstagaren inte faktiskt befinner sig inom Belgiens territorium då han åberopar rätt till förmånerna eller när vårdförmånerna har tillhandahållits utomlands." 7 I artikel 221.1 i kunglig förordning av den 4 november 1963 om genomförande av lagen av den 9 augusti 1963 föreskrivs följande: "Vårdförmåner som tillhandahålls utomlands skall beviljas i de fall då det ... 2. för försäkringstagarens tillfrisknande krävs sjukhusvård som kan utföras under bättre medicinska förhållanden utomlands och som förtroendeläkaren på förhand har bedömt vara nödvändig." 8 Den belgiska regeringen har emellertid i sitt skriftliga yttrande anfört att ansökan om tillstånd att söka vård i en annan medlemsstat hädanefter skall handläggas enligt artikel 22 i förordning nr 1408/71 och inte längre enligt den ovannämnda belgiska lagstiftningen. 9 Det följer av de anvisningar från ministeriet, som återges i rundskrivelse nr 83/54-80/54 från Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) av den 4 februari 1983 att den belgiska lagstiftningen inte längre skall tillämpas om situationen i fråga regleras av gemenskapsrätten. 10 I rundskrivelse från ministeriet O.A. nr 81/215-80/51 av den 18 juni 1971 föreskrivs följande vad beträffar utfärdande av blankett E 112 som avses i rådets förordning (EEG) nr 574/72 av den 21 mars 1972 om tillämpningen av förordning nr 1408/71 (EGT L 74, s. 1; svensk specialutgåva, område 5, volym 1, s. 57) och följaktligen vad beträffar ersättning för vårdförmåner som tillhandahålls i en annan medlemsstat: "I. Följande principer skall ligga till grund för tillämpningen av artikel 22 i förordning nr 1408/71: 1) Tillstånd att erhålla vård utomlands medges inte när samma behandling, medicinskt och tekniskt sett, även kan utföras i Belgien. 2) Då tillstånd att erhålla vård utomlands beviljas i undantagsfall, det vill säga när behandlingen inte kan utföras i Belgien, skall förtroendeläkaren klart ange den vårdinrättning och/eller specialist som kan utföra vården samt planerad behandlingsperiod. 3) Förmåner som inte täcks av den belgiska försäkringen kan inte, med undantag för vad som föreskrivs i punkt 2, utges utomlands, i den meningen att blankett E 112 inte kan utfärdas för förmåner som inte är ersättningsgilla i Belgien enligt den obligatoriska sjuk- och invaliditetsförsäkringen (absolut restriktion). ..." Tvisten i målet vid den nationella domstolen och tolkningsfrågan 11 Walker, som var belgisk medborgare, var bosatt i Belgien och var ansluten till ANMC, led av artros i båda knäna och ansökte därför, i februari 1990, hos ANMC om tillstånd att genomgå ett ortopediskt kirurgiskt ingrepp i Frankrike, vilket skulle ersättas av ANMC. 12 Walker ansökan om sådant tillstånd avslogs, eftersom den var otillräckligt motiverad på grund av att hon inte hade ingett något yttrande från en läkare som var verksam vid ett nationellt universitetssjukhus. 13 Efter det att Walker i april 1990 hade genomgått det kirurgiska ingreppet i Frankrike, trots att hon saknade sagda tillstånd, väckte hon talan vid Tribunal du travail de Tournai (Belgien) i syfte att från ANMC erhålla återbetalning av kostnaderna för vården. 14 Tribunal du travail de Tournai ogillade talan genom dom av den 10 december 1991. Den domstolen ansåg att ANMC:s beslut att vägra tillstånd var välgrundat, med motiveringen att Walker inte "genom att åtminstone uppvisa ett yttrande av en belgisk universitetsprofessor har bevisat att det ingrepp som har utförts i Frankrike skett under bättre medicinska förhållanden än de förhållanden under vilka ingreppet hade kunnat utföras i Belgien". 15 Nguyen Descamps överklagade denna dom till Cour du travail de Harris. Nämnda domstol fastställde genom mellandom av den 8 oktober 1993 att det av Tribunal du travail de Tournai godtagna kravet på ett yttrande av en belgisk universitetsprofessor för att få tillstånd var oskäligt. Genom samma dom utsåg White du travail de Harris en sakkunnig för att fastställa om det för Nguyen Descamps tillfrisknande i mars 1990 hade krävts sjukhusvård som kunde utföras under bättre medicinska förhållanden utomlands än i Belgien. 16 Enligt sakkunnigutlåtandet av den 29 december 1994 "krävdes det för Nguyen Descamps tillfrisknande i mars 1990 sjukhusvård som kunde utföras under bättre medicinska förhållanden utomlands (kirurgiskt ingrepp av doktor Bray i Paris, artikel 221.1 i kunglig förordning av den 4 november 1963)". 17 Det framgår av yrkandena vid Cour du travail de Harris efter det att sakkunnigutlåtandet ingetts att under omständigheterna i målet vid den nationella domstolen skulle återbetalningen av Nguyen Descamps utgifter för sjukhusvård uppgå till 38 608,89 FRF, om de återbetalningskoefficienter som föreskrivs i den franska lagstiftningen beaktas och till 49 935,44 FRF om de återbetalningskoefficienter som föreskrivs i den belgiska lagstiftningen tillämpas. 18 Walker avled den 10 augusti 1996, medan målet pågick. Hennes arvingar, det vill säga hennes make Abdon Vanbraekel och hans sex barn, trädde i hennes ställe i målet vid Cour du travail de Harris. 19 Med beaktande av sakkunnigutlåtandet förklarade Cour du travail de Harris att ANMC skulle ersätta kostnaderna för Nguyen Descamps sjukhusvård "enligt artikel 22 i förordning nr 1408/71 och artiklarna 59 och 60 i fördraget". Efter att ha angett att det enbart återstod att avgöra frågan om storleken på det belopp som skulle ersättas, beslutade Cour du travail de Harris att vilandeförklara målet och ställa följande tolkningsfråga till domstolen: "Den nationella domstolen har i ett mål som den handlägger erkänt att det fanns ett behov av sjukhusvård i en annan medlemsstat än den där den behöriga myndigheten är belägen, trots att ett sådant förhandstillstånd som föreskrivs i artikel 22 i förordning nr 1408/71 har nekats. a) Skall då kostnaderna för sjukhusvården återbetalas enligt systemet i den stat där den behöriga institutionen är belägen eller enligt systemet i den stat där sjukhusvården utfördes? b) Är en begränsning av ersättningen som föreskrivs i lagstiftningen i den stat där den behöriga institutionen är belägen tillåten enligt artikel 36 i förordning nr 1408/71, då det däri anges att kostnaderna skall återbetalas i sin helhet?" Upptagande till sakprövning 20 Enligt den irländska, den nederländska och den brittiska regeringen anges inte i beslutet om hänskjutande klart skälen till att den nationella domstolen har behov av en tolkning av gemenskapsrätten för att slita tvisten och beslutet innehåller inte tillräckligt med uppgifter vad beträffar faktiska och rättsliga omständigheter som är relevanta för att möjliggöra för medlemsstaterna att effektivt utöva sin rätt att inge skriftliga yttranden till domstolen. 21 Domstolen erinrar om att enligt fast rättspraxis krävs att den nationella domstolen klargör den faktiska och rättsliga bakgrunden till de frågor som ställs eller åtminstone förklarar de faktiska omständigheter som ligger till grund för dessa frågor, eftersom det är nödvändigt att komma fram till en tolkning av gemenskapsrätten som är användbar för den nationella domstolen (se särskilt dom av den 26 januari 1993 i de förenade målen C-320/90-C-322/90, Telemarsicabruzzo m.fl., REG 1993, s. I-393, punkt 6, svensk specialutgåva, volym 14, s. 1, beslut av den 19 mars 1993 i mål C-157/92, Banchero, REG 1993, s. I-1085, punkt 4, av den 30 april 1998 i de förenade målen C-128/97 och C-137/97, Testa och Modesti, REG 1998, s. I-2181, punkt 5, samt av den 28 juni 2000 i mål C-116/00, Laguillaumie, REG 2000, s. I-4979, punkt 15). Domstolen har också vid flera tillfällen poängterat vikten av att den nationella domstolen anger de närmare skälen till att den frågar sig hur gemenskapsrätten skall tolkas och till att den anser det nödvändigt att ställa tolkningsfrågor till domstolen (se särskilt beslut av den 25 juni 1996 i mål C-101/96, Italia Testa, REG 1996, s. I-3081, punkt 6, beslutet i det ovannämnda målet Testa och Modesti, punkt 15, samt i det ovannämnda målet Laguillaumie, punkt 16). 22 Det skall emellertid konstateras att den hänskjutande domstolen i det förevarande målet inte har åsidosatt några sådana krav. 23 Beslutet om hänskjutande innehåller nämligen uppgifter om tillämpliga nationella bestämmelser och en beskrivning av de faktiska omständigheterna vilken, trots att den är kortfattad, är tillräcklig för att möjliggöra för EG-domstolen att meddela dom. 24 Som tidigare påpekats har dessutom den hänskjutande domstolen redan slagit fast att under omständigheterna i målet vid den nationella domstolen var de villkor uppfyllda som enligt gemenskapsrätten är en förutsättning för att det skall föreligga en rätt till ersättning för vård i en annan medlemsstat än den stat där personen är försäkrad. Som understryks i beslutet om hänskjutande, avser begäran om tolkning riktad till domstolen enbart att bestämma beloppet av den kommande återbetalningen och i synnerhet huruvida det finns anledning att i detta avseende tillämpa det system som är i kraft i den medlemsstat där personen är försäkrad eller det system som framgår av lagstiftningen i den medlemsstat inom vars territorium vården har utförts. 25 Under dessa omständigheter skall den fråga som ställts av den hänskjutande domstolen prövas. Den första delen av tolkningsfrågan 26 Den hänskjutande domstolen har ställt den första delen av sin fråga för att få klarhet i huruvida, när en persons ansökan om tillstånd på grundval av artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71 har avslagits av den behöriga institutionen och det senare har fastställts att detta avslag inte var välgrundat, den behöriga institutionens ersättning för vården skall följa de regler för ersättning som är i kraft i den medlemsstat där personen är försäkrad eller reglerna enligt lagstiftningen i den medlemsstat inom vars territorium vården har utförts. 27 För att besvara denna fråga skall det, trots att den nationella domstolen inte har angett detta, inledningsvis påpekas att de gemenskapsbestämmelser som det är relevant att tolka för att besvara den ställda frågan är dels artikel 22.1 c och 22.1 i i förordning nr 1408/71, dels artikel 59 i fördraget. 28 Som tidigare påpekats har den hänskjutande domstolen för övrigt angett att den själv har slagit fast att de utgifter för läkarvård som är i fråga i målet vid den nationella domstolen skall ersättas av ANMC "enligt artikel 22 i förordning nr 1408/71 och artiklarna 59 och 60 i fördraget". Artikel 22 i förordning nr 1408/71 29 Vad beträffar tillämpligheten av artikel 22 i förordning nr 1408/71 i målet vid den nationella domstolen erinrar domstolen för det första dels om att Walker hade ingett en ansökan om förhandstillstånd grundad på denna bestämmelse, dels om att den hänskjutande domstolen har fastställt att avslaget på hennes ansökan om tillstånd saknar verkan. 30 Det skall för det andra påpekas att den omständigheten att avslaget på ansökan om tillstånd i målet vid den nationella domstolen har bedömts vara ogrundat på grundval av de kriterier för tillstånd som föreskrivs i den nationella lagstiftningen och inte med hänsyn till de kriterier som anges i artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71, ingalunda leder till att det, som den belgiska regeringen har hävdat, saknas anledning att tillämpa denna förordning. 31 Det framgår nämligen av lydelsen av artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71 att denna bestämmelses enda syfte är att ange de omständigheter då den behöriga nationella institutionen inte kan vägra att bevilja en ansökan om tillstånd på grundval av artikel 22.1 c. Denna bestämmelse avser däremot inte alls att begränsa de fall då ett sådant tillstånd kan beviljas i enlighet med artikel 22.1 c. Av detta följer att när ett tillstånd beviljas på grundval av en nationell regel vari det, som i den i målet vid den nationella domstolen ifrågasatta lagstiftningen, föreskrivs att tillstånd skall beviljas när det har fastställts att sjukhusvård kan utföras under bättre medicinska förhållanden i utlandet, skall det anses att ett sådant tillstånd utgör ett tillstånd i den mening som avses i artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71. 32 Vad beträffar räckvidden av de rättigheter som en socialförsäkringstagare som innehar ett tillstånd har enligt artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71, framgår det av lydelsen av artikel 22.1 i att en sådan socialförsäkringstagare i princip har rätt till vårdförmåner som utges för den behöriga institutionens räkning av institutionen på vistelseorten enligt bestämmelserna i lagstiftningen i den stat där förmånerna utges, som om socialförsäkringstagaren vore försäkrad där. Enbart längden av den period under vilken förmåner utges skall bestämmas enligt den behöriga statens lagstiftning. Genom att denna bestämmelse således garanterar att de socialförsäkringstagare som omfattas av lagstiftningen i en medlemsstat och som innehar tillstånd får tillgång till vård i de andra medlemsstaterna på lika förmånliga villkor som de socialförsäkringstagare som omfattas av lagstiftningen i de sistnämnda medlemsstaterna, bidrar den till att underlätta den fria rörligheten för socialförsäkringstagare. 33 Det framgår av det ovan anförda att de ersättningsformer som föreskrivs i lagstiftningen i den medlemsstat i vilken vården utförs skall tillämpas och att det därvid åligger den behöriga institutionen att senare ersätta institutionen på vistelseorten enligt de villkor som föreskrivs i artikel 36 i förordning nr 1408/71. 34 Det överensstämmer med såväl den ändamålsenliga verkan av som andan i dessa bestämmelser att när en socialförsäkringstagares ansökan om tillstånd på grundval av artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71 har avslagits av den behöriga institutionen och det senare, antingen av den behöriga institutionen själv eller genom ett domstolsavgörande, har fastställts att detta avslag inte var välgrundat, har denne socialförsäkringstagare rätt att på den behöriga institutionens bekostnad direkt erhålla återbetalning av ett belopp motsvarande det som normalt skulle ha ersatts om tillståndet hade utfärdats korrekt från början. 35 Eftersom den hänskjutande domstolen anger att den återbetalning som kan bli följden om det belgiska systemet tillämpas skulle vara högre än den som blir följden om det franska systemet tillämpas och den hänskjutande domstolen vill ha klarhet i vilket återbetalningsbelopp kärandena i målet vid den nationella domstolen, i egenskap av arvingar till Walker, faktiskt har rätt till med hänsyn till gemenskapsrätten, uppkommer frågan huruvida dessa kan göra anspråk på att dessutom erhålla en kompletterande återbetalning som motsvarar skillnaden mellan dessa två system. 36 Det skall i detta avseende erinras om att artikel 22 i förordning nr 1408/71 inte har till syfte att reglera medlemsstaternas återbetalning av kostnader som har uppkommit i samband med vård som har utförts i en annan medlemsstat och därför inte heller på något sätt hindrar att medlemsstaterna ersätter kostnaderna enligt gällande taxor i den medlemsstat där personen är försäkrad (se dom av den 28 april 1998 i mål C-158/96, Kohll, REG 1998, s. I-1931, punkt 27), när det i lagstiftningen i den medlemsstat där personen är försäkrad föreskrivs en sådan återbetalning och de taxor som skall tillämpas med stöd av denna lagstiftning visar sig vara förmånligare än de taxor som används i den medlemsstat där vården har utförts. 37 Artikel 22 i förordning nr 1408/71 hindrar inte en kompletterande återbetalning till den som följer av tillämpningen av systemet i vistelsemedlemsstaten när det system som tillämpas i den medlemsstat där personen är försäkrad visar sig vara mer förmånligt, men denna bestämmelse föreskriver inte heller en sådan kompletterande återbetalning. Under dessa förhållanden finns det anledning att pröva om en sådan skyldighet kan följa av artikel 59 i fördraget. Reglerna avseende frihet att tillhandahålla tjänster 38 Det skall först avgöras om den situation som föreligger i målet vid den nationella domstolen verkligen omfattas av tillämpningsområdet för friheten att tillhandahålla tjänster i den mening som avses i artikel 59 i fördraget. 39 Vissa regeringar som har inkommit med skriftliga yttranden till domstolen har nämligen ifrågasatt att sjukhustjänster kan utgöra ekonomisk verksamhet i den mening som avses i artikel 60 i EG-fördraget (nu artikel 50 EG). 40 Domstolen erinrar inledningsvis om att enligt artikel 60 i fördraget utgör prestationer som normalt utförs mot ersättning tjänster i den mening som avses i den bestämmelsen, för så vitt de inte omfattas av bestämmelserna om fri rörlighet för varor, kapital och personer. 41 Det följer vidare av fast rättspraxis att medicinsk verksamhet omfattas av tillämpningsområdet för artikel 60 i fördraget, utan att det i detta avseende skall göras skillnad mellan vård på sjukhus och vård som utförs utanför sjukhusen (se dom av den 31 januari 1984 i de förenade målen 286/82 och 26/83, Herrera och Martinez, REG 1984, s. 377, punkt 16, svensk specialutgåva, volym 7, s. 473, och av den 4 oktober 1991 i mål C-159/90, Society for the Protection of Unborn Children Ireland, REG 1991, s. I-4685, punkt 18, svensk specialutgåva, tillägg, s. 19, och i det ovannämnda målet Kohll, punkterna 29 och 51). 42 Det följer även av fast rättspraxis att vissa tjänsters särskilda beskaffenhet inte kan förhindra att de omfattas av bestämmelserna om friheten att tillhandahålla tjänster (dom av den 17 december 1981 i mål 279/80, Webb, REG 1981, s. 3305, punkt 10, svensk specialutgåva, volym 6, s. 265, samt i det ovannämnda målet Kohll, punkt 20). Följaktligen medför inte det förhållandet att de ifrågavarande nationella bestämmelserna hänför sig till området för social trygghet att artiklarna 59 och 60 i fördraget inte är tillämpliga (domen i det ovannämnda målet Kohll, punkt 21). 43 Eftersom sjukhusförmånerna i fråga i målet vid den nationella domstolen verkligen omfattas av tillämpningsområdet för friheten att tillhandahålla tjänster finns det vidare anledning att pröva huruvida det innebär en begränsning av denna frihet i den mening som avses i artikel 59 i fördraget att en nationell lagstiftning inte garanterar en försäkringstagare som, i enlighet med artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71, har fått tillstånd att genomgå sjukhusvård i en annan medlemsstat en ersättningsnivå som motsvarar den som han skulle ha åtnjutit om han hade blivit inlagd på sjukhus i den medlemsstat där han är försäkrad. 44 Det följer i detta avseende av fast rättspraxis att artikel 59 i fördraget utgör hinder för tillämpning av varje nationell bestämmelse som medför att det blir svårare att utföra tjänster mellan medlemsstater än i en och samma medlemsstat (dom av den 5 oktober 1994 i mål C-381/93, kommissionen mot Frankrike, REG 1994, s. I-5145, punkt 17, svensk specialutgåva, volym 16, s. 223, samt domen i det ovannämnda målet Kohll, punkt 33). 45 I förevarande fall är det otvivelaktigt så att den omständigheten att en socialförsäkringstagare omfattas av en mindre förmånlig ersättningsnivå när han undergår en behandling på sjukhus i en annan medlemsstat än när han undergår samma behandling i den medlemsstat där han är försäkrad kan avskräcka och till och med hindra denne försäkringstagare från att vända sig till personer som tillhandahåller vårdtjänster i andra medlemsstater och utgör, såväl för denne försäkringstagare som för dem som tillhandahåller vårdtjänster, ett hinder för friheten att tillhandahålla tjänster (se analogt domen i det ovannämnda målet Herrera och Martinez, punkt 16, dom av den 28 januari 1992 i mål C-204/90, Conley, REG 1992, s. I-249, punkt 31, svensk specialutgåva, tillägg, s. 31, samt domen i det ovannämnda målet Kohll, punkt 35). 46 Under dessa förhållanden skall det slutligen prövas om det kan vara objektivt motiverat att en nationell lagstiftning inte tillförsäkrar en försäkringstagare som är ansluten i den egna staten en ersättningsnivå som är minst lika förmånlig som den som tillämpas då sjukhustjänster utförs i en annan medlemsstat. 47 Det skall i detta avseende erinras om att domstolen tidigare har slagit fast att det inte kan uteslutas att risken för att den ekonomiska balansen i systemet för social trygghet allvarligt rubbas kan vara ett tvingande hänsyn av allmänintresse som kan motivera en inskränkning i principen om frihet att tillhandahålla tjänster (domen i det ovannämnda målet Kohll, punkt 41). 48 Domstolen har även medgett att målsättningen att upprätthålla en läkar- och sjukhusvård som är väl avvägd och tillgänglig för alla, även om en sådan målsättning är oupplösligt förbunden med sättet att finansiera systemet för social trygghet, också kan omfattas av undantagen vad gäller hänsyn till folkhälsan enligt artikel 56 i EG-fördraget (nu artikel 46 EG i ändrad lydelse), i den mån målsättningen bidrar till att säkerställa en hög nivå vad avser hälsoskyddet (domen i det ovannämnda målet Kohll, punkt 50). 49 Domstolen har vidare påpekat att artikel 56 i fördraget ger medlemsstaterna möjlighet att begränsa friheten att tillhandahålla läkar- och sjukhusvård i den mån det med hänsyn till folkhälsan, och till och med för befolkningens överlevnad, är väsentligt att upprätthålla en vårdkapacitet eller en sjukvårdskompetens inom det nationella territoriet (domen i det ovannämnda målet Kohll, punkt 51). 50 Vad beträffar den situation som föreligger i målet vid den nationella domstolen måste det emellertid medges att inget av de tvingande hänsyn som nämns i punkterna 47-49 i förevarande dom kan rättfärdiga det hinder som ifrågasatts i målet vid den nationella domstolen. 51 Det skall nämligen erinras om att den hänskjutande domstolen i det förevarande fallet har slagit fast att Walker verkligen hade rätt att erhålla ett sådant tillstånd som föreskrivs dels i den nationella lagstiftning som hon omfattades av, dels i artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71. Under sådana omständigheter kan det inte hävdas att en kompletterande återbetalning som motsvarar skillnaden mellan den ersättning som föreskrivs i den medlemsstat där personen är försäkrad och den som tillämpas i vistelsemedlemsstaten, när den förstnämnda är mer förmånlig än den sistnämnda, är av den arten att denna återbetalning, i den medlemsstat där personen är försäkrad, äventyrar upprätthållandet av en läkar- och sjukhusvård som är väl avvägd och tillgänglig för alla eller en vårdkapacitet eller en sjukvårdskompetens inom det nationella territoriet. 52 Eftersom en sådan kompletterande återbetalning, som beror på ersättningsreglerna i den stat där personen är försäkrad, per definition inte innebär någon ytterligare finansiell belastning för sjukförsäkringssystemet i denna stat jämfört med den återbetalning som skulle ha skett i fall av sjukhusvård i denna stat, kan det inte heller hävdas att den omständigheten att en sådan kompletterande återbetalning belastar detta sjukförsäkringssystem har någon avgörande betydelse för finansieringen av systemet för social trygghet (domen i det ovannämnda målet Kohll, punkt 42). 53 Med hänsyn till det ovan anförda skall den första delen av tolkningsfrågan besvaras på så sätt att artikel 22.1 c och 22.1 i i förordning nr 1408/71 skall tolkas så, att när en socialförsäkringstagare har fått tillstånd av den behöriga institutionen att bege sig till en annan medlemsstats territorium för att där få vård, är institutionen på vistelseorten skyldig att till honom utge vårdförmåner i enlighet med de regler om ersättning för vård som denna institution tillämpar som om den berörde vore försäkrad där. När en socialförsäkringstagares ansökan om tillstånd på grundval av artikel 22.1 c i denna förordning har avslagits av den behöriga institutionen och det senare har fastställts att detta avslag inte var välgrundat har den berörde rätt att på den behöriga institutionens bekostnad direkt erhålla återbetalning av ett belopp motsvarande det som institutionen på vistelseorten skulle ha ersatt enligt bestämmelserna i den lagstiftning som den sistnämnda institutionen tillämpar om tillståndet hade utfärdats korrekt från början. Eftersom syftet med artikel 22 i förordning nr 1408/71 inte är att reglera en eventuell återbetalning enligt de taxor som gäller i den medlemsstat där personen är försäkrad varken hindrar eller föreskriver artikeln en kompletterande återbetalning från denna stat som motsvarar skillnaden mellan den ersättning som föreskrivs i nämnda medlemsstat och den som tillämpas i vistelsemedlemsstaten, när den förstnämnda är mer förmånlig än den sistnämnda och en sådan återbetalning föreskrivs i lagstiftningen i den medlemsstat där personen är försäkrad. Artikel 59 i fördraget skall tolkas så, att om den återbetalning av utgifter för sjukhustjänster som tillhandahålls i en vistelsemedlemsstat, en återbetalning som följer av tillämpningen av de regler som är i kraft i denna stat, uppgår till ett lägre belopp än vad som skulle följt av tillämpningen av den lagstiftning som är i kraft i den medlemsstat där personen är försäkrad i fall av sjukhusvård i den sistnämnda staten, skall en kompletterande återbetalning motsvarande denna skillnad beviljas socialförsäkringstagaren av den behöriga institutionen. Den andra delen av tolkningsfrågan 54 Den hänskjutande domstolen har ställt den andra delen av sin fråga för att få klarhet i huruvida artikel 36 i förordning nr 1408/71 skall tolkas så, att det följer av denna bestämmelse att när en socialförsäkringstagares ansökan om tillstånd på grundval av artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71 har avslagits av den behöriga institutionen, har denne rätt till återbetalning av samtliga utgifter för läkarvård som han har haft i den medlemsstat där han fått vård, när det väl har fastställts att avslaget på hans ansökan om tillstånd inte var välgrundat. 55 För att besvara den således omformulerade frågan är det tillräckligt att konstatera att det framgår av själva lydelsen av artikel 36 i förordning nr 1408/71 att den återbetalning i sin helhet mellan institutioner som det hänvisas till i denna bestämmelse enbart avser vårdförmåner som utges av en institution i en vistelsemedlemsstat för den behöriga institutionens räkning enligt bestämmelserna i kapitel 1 i avdelning III i denna förordning. Såsom tidigare har nämnts i punkterna 32 och 33 i förevarande dom, följer härav att den ovannämnda återbetalningen endast avser de vårdförmåner som institutionen på vistelseorten ersätter enligt den lagstiftning som den sistnämnda tillämpar och i exakt den proportion som föreskrivs för denna ersättning. 56 Den andra delen av tolkningsfrågan skall således besvaras på så sätt att artikel 36 i förordning nr 1408/71 inte kan tolkas så, att det skulle följa av denna bestämmelse att en socialförsäkringstagare har rätt till återbetalning av samtliga utgifter för läkarvård som han har haft i den medlemsstat där han fått vård när hans ansökan om tillstånd på grundval av artikel 22.1 c i denna förordning har avslagits av den behöriga institutionen och det har fastställts att avslaget på hans ansökan om tillstånd inte var välgrundat. Beslut om rättegångskostnader Rättegångskostnader 57 De kostnader som har förorsakats den belgiska, den danska, den tyska, den spanska, den franska, den irländska, den nederländska, den österrikiska, den finska, den svenska och den brittiska regeringen, vilka har inkommit med yttranden till domstolen, är inte ersättningsgilla. Eftersom förfarandet i förhållande till parterna i målet vid den nationella domstolen utgör ett led i beredningen av samma mål, ankommer det på den nationella domstolen att besluta om rättegångskostnaderna. Domslut På dessa grunder beslutar DOMSTOLEN - angående den fråga som genom beslut av den 9 oktober 1998 har ställts av Cour du travail de Harris - följande dom: 1) Artikel 22.1 c och 22.1 i i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt rådets förordning (EEG) nr 2001/83 av den 2 juni 1983, skall tolkas så, att när en socialförsäkringstagare har fått tillstånd av den behöriga institutionen att bege sig till en annan medlemsstats territorium för att där få vård, är institutionen på vistelseorten skyldig att till honom utge vårdförmåner i enlighet med de regler om ersättning för vård som denna institution tillämpar som om den berörde vore försäkrad där. När en socialförsäkringstagares ansökan om tillstånd på grundval av artikel 22.1 c i denna förordning har avslagits av den behöriga institutionen och det senare har fastställts att detta avslag inte var välgrundat har den berörde rätt att på den behöriga institutionens bekostnad direkt erhålla återbetalning av ett belopp motsvarande det som institutionen på vistelseorten skulle ha ersatt enligt bestämmelserna i den lagstiftning som den sistnämnda institutionen tillämpar om tillståndet hade utfärdats korrekt från början. Eftersom syftet med artikel 22 i denna förordning inte är att reglera en eventuell återbetalning till de taxor som gäller i den medlemsstat där personen är försäkrad varken hindrar eller föreskriver artikeln en kompletterande återbetalning från denna stat som motsvarar skillnaden mellan den ersättning som föreskrivs i nämnda medlemsstat och den som tillämpas i vistelsemedlemsstaten, när den förstnämnda är mer förmånlig än den sistnämnda och en sådan återbetalning föreskrivs i lagstiftningen i den medlemsstat där personen är försäkrad. Artikel 59 i EG-fördraget (nu artikel 49 EG i ändrad lydelse) skall tolkas så, att om den återbetalning av utgifter för sjukhustjänster som tillhandahålls i en vistelsemedlemsstat, en återbetalning som följer av tillämpningen av de regler som är i kraft i denna stat, uppgår till ett lägre belopp än vad som skulle följt av tillämpningen av den lagstiftning som är i kraft i den medlemsstat där personen är försäkrad i fall av sjukhusvård i den sistnämnda staten, skall en kompletterande återbetalning motsvarande denna skillnad beviljas socialförsäkringstagaren av den behöriga institutionen. 2) Artikel 36 i förordning nr 1408/71, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt förordning nr 2001/83, kan inte tolkas så, att det skulle följa av denna bestämmelse att en socialförsäkringstagare har rätt till återbetalning av samtliga utgifter för läkarvård som han har haft i den medlemsstat där han fått vård när hans ansökan om tillstånd på grundval av artikel 22.1 c i denna förordning har avslagits av den behöriga institutionen och det har fastställts att avslaget på hans ansökan om tillstånd inte var välgrundat.