Mål C-444/05 Aikaterini Stamatelaki mot NPDD Organismos Asfaliseos Eleftheron Epangelmation (OAEE) (begäran om förhandsavgörande från Dioikitiko Protodikeio Athinon) ”Inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster – Ersättning för kostnader för behandling vid privata vårdinrättningar – Huruvida nekad ersättning är berättigad och proportionerlig” Förslag till avgörande av generaladvokat Randolph föredraget den 11 januari 2007 Domstolens dom (andra avdelningen) av den 19 april 2007 Sammanfattning av domen Frihet att tillhandahålla tjänster – Restriktioner (Artikel 49 EG) Artikel 49 EG utgör hinder för en medlemsstats lagstiftning enligt vilken ett nationellt socialt trygghetsorgan kan neka att utge ersättning för vårdkostnader i samband med behandling av dess försäkrade vid privata vårdinrättningar i en annan medlemsstat, såvida det inte gäller vård av barn under 14 år. Att det finns en risk för att den ekonomiska balansen i det sociala trygghetssystemet allvarligt rubbas kan inte anses utgöra godtagbara skäl. Den absoluta utformningen av förbudet i nämnda lagstiftning – med undantag för situationer som gäller barn under 14 år – är inte anpassad efter det mål som eftersträvas, eftersom mindre ingripande åtgärder som i högre grad överensstämmer med friheten att tillhandahålla tjänster kunde ha vidtagits, till exempel ett system med förhandstillstånd som uppfyller gemenskapsrättens krav och i förekommande fall fastställande av ersättningsnivåer. (se punkterna 35 och 38 samt domslutet) DOMSTOLENS DOM (andra avdelningen) den 19 april 2007( * ) ”Inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster – Ersättning för kostnader för behandling vid privata vårdinrättningar – Huruvida nekad ersättning är berättigad och proportionerlig” I mål C‑444/05, angående en begäran om förhandsavgörande enligt artikel 234 EG, framställd av Byrd (Grekland) genom beslut av den 30 december 2004, som inkom till domstolen den 14 december 2005, i målet Aikaterini Stamatelaki mot NPDD Organismos Asfaliseos Eleftheron Epangelmation (OAEE) , meddelar DOMSTOLEN (andra avdelningen) sammansatt av avdelningsordföranden C.W.A. Timmermans samt domarna Nguyen (referent), K. Garcia, Pittman och J.‑C. Bonichot, generaladvokat: Randolph, justitiesekreterare: förste handläggaren Daniel, efter det skriftliga förfarandet och förhandlingen den 29 november 2006, med beaktande av de yttranden som avgetts av: – Greklands regering, genom K. Georgiadis, S. Vodina, M. Papida och Park, samtliga i egenskap av ombud, – Belgiens regering, genom Brooks den Broeck, i egenskap av ombud, – Nederländernas regering, genom Jackson, i egenskap av ombud, – Europeiska gemenskapernas kommission, genom Newton och N. Yerrell, båda i egenskap av ombud, och efter att den 11 januari 2007 ha hört generaladvokatens förslag till avgörande, följande Dom 1 Begäran om förhandsavgörande avser tolkningen av artikel 49 EG och i synnerhet frågan huruvida denna bestämmelse utgör hinder för en nationell bestämmelse enligt vilken ett nationellt socialt trygghetsorgan kan neka att utge ersättning för vårdkostnader i samband med behandling vid privata vårdinrättningar i utlandet för försäkrade över 14 år. 2 Begäran har framställts i ett förfarande som anhängiggjorts av Aikaterini Stamatelaki. Aikaterini Stamatelaki var bosatt i Grekland och försäkrad genom Organismos Asfaliseos Eleftheron Epangelmation (försäkringskassa för fria yrkesutövare) (nedan kallad Blair) vilken ersatte Tameio Asfalisesos Emboron (försäkringskassa för handelsidkare). Förfarandet har inletts för att utverka ersättning för de kostnader som uppstått i samband med behandling vid en privat vårdinrättning i Förenade kungariket. Tillämpliga nationella bestämmelser Lagstiftning 3 I artikel 40 i lag nr 1316/1983 om inrättande, organisation och behörighet för nationella läkemedelsverket (EOF), nationella läkemedelsindustrin (EF), statens läkemedelsreserv (KF), vilken ändrar och kompletterar läkemedelslagstiftningen och vilken innehåller andra bestämmelser (FEK A’ 3), i dess lydelse enligt artikel 39 i lag nr 1759/1988 om försäkring av icke-försäkrade grupper och förbättring av socialförsäkringsskyddet, vilken även innehåller andra bestämmelser (FEK A’ 50), föreskrivs följande: ”1) Vid särskilt allvarlig sjukdom kan tillstånd för sjukvård i utlandet meddelas: a) … b) … c) personer som är försäkrade genom sådana socialförsäkringsorgan som sorterar under ministeriet för hälsa, välfärd och social trygghet … 2) Behandlingen i utlandet skall godkännas av det nationella organet efter att yttrande inhämtats från den behöriga hälsokommittén, enligt vad som anges i punkt 3. 3) Hälsokommittéerna, som ministern för hälsa, välfärd och social trygghet upprättar genom beslut vilket publiceras i officiella tidningen, yttrar sig om behovet av sjukhusbehandling i utlandet av de i punkt 1 nämnda personerna … 4) Ministern för hälsa, välfärd och social trygghet fastställer i beslut, som publiceras i officiella tidningen, de fall då behandling i utlandet medges, tillvägagångssättet och varaktigheten för patientens och en eventuell donators behandling och användningen av ledsagare, betalningens art och omfattning, kostnadernas storlek, den försäkrades eventuella befrielse från en del av kostnaderna för behandling och storleken på denna samt varje annan upplysning som är nödvändig vid tillämpningen av bestämmelserna i denna artikel.” Andra författningsbestämmelser 4 I artikel 1 i arbets- och socialministerns beslut nr F7/oik.15 av den 7 januari 1997 om behandling i utlandet för försäkrade i sådana socialförsäkringsorgan som omfattas av behörighet för generalsekretariatet för socialförsäkringssektorn (FEK 22 B) stadgas följande: ”Behandlingen i utlandet av varje person som är försäkrad vid en sjukkassa, oavsett beteckning och rättslig form, som hör under generalsekretariatet för socialförsäkringssektorn, skall godkännas av det behöriga socialförsäkringskontoret efter inhämtande av ett motiverat yttrande från de särskilda hälsokommittéerna, såsom anges i artikel 3. Denna behandling skall beviljas förutsatt att den försäkrade a) har en allvarlig sjukdom som inte kan behandlas i Grekland, antingen därför att det inte finns lämpliga vetenskapliga metoder eller för att den särskilda diagnosticerings- och behandlingsmetod som krävs inte finns tillgänglig där, b) har en allvarlig sjukdom som inte i tid kan behandlas i Grekland, när en eventuell fördröjning av behandlingen medför fara för den försäkrades liv, c) omgående reser utomlands utan att invänta det föreskrivna förhandsgodkännandet, när den försäkrade har behov av omedelbar behandling, d) av någon anledning tillfälligt befinner sig i utlandet och till följd av en våldsam, plötslig och oundviklig händelse blir sjuk och får behandling på ett behandlingsställe. Godkännande kan beviljas i efterhand av den försäkrades behandling i de fall som anges ovan under c och d.” 5 Artikel 3 i beslutet har följande lydelse: ”De särskilda hälsokommittéerna är behöriga att lämna yttranden avseende behandling i utlandet av personer som är sjukförsäkrade genom socialförsäkringsenheter som hör till generalsekretariatet för socialförsäkringssektorn.” 6 Enligt artikel 4 i samma beslut gäller följande: ” … 2. Den behöriga kommittén lämnar yttrande avseende sjukdomens art, de enligt artikel 1 konkreta orsakerna till att vård i utlandet är påkallad, behandlingens förväntade varaktighet, landet och/eller det specifika behandlingsstället där den försäkrade skall behandlas ... 3. Negativa yttranden från hälsokommittéerna är bindande för social- och sjukförsäkringskassan. … 6. Kostnader för behandling på privatkliniker i utlandet ersätts inte, såvida det inte gäller barn. 7. Bestämmelserna i respektive sjukkassas stadgar gäller för ärendehandläggning, betalningssätt och insändande och ersättning av räkningar i övrigt ... ” 7 I artikel 13 i arbets- och socialministerns beslut nr 35/1385/1999, ”Förordning för hälsodelen av social- och sjukförsäkringen för fria yrkesutövare” (Godkännande av hälsodelen av social- och sjukförsäkringen för fria yrken (FEK B'1814), stadgas följande: ”1. Den beviljade sjukhusbehandlingen omfattar behandling av patienten på offentliga sjukhus och behandlingsställen samt på privata behandlingsställen med vilka OAEE har ingått avtal …” 8 Artikel 15 i beslutet har följande lydelse: 1. De personer som är försäkrade genom OAEE har rätt till behandling i utlandet efter beslut av direktören och godkännande från de särskilda hälsokommittéerna, förutsatt att de uppfyller villkoren i de gällande ministerbesluten angående behandling i utlandet. 2. Ersättning ges för följande kostnader för behandling på behandlingsställen i utlandet: a) Samtliga kostnader för behandling på ett offentligt behandlingsställe i utlandet ... Med vårdkostnader avses kostnaden för behandling, läkararvode, all nödvändig medicinsk vård, läkemedel, laboratorieundersökningar, sjukgymnastik, all ytterligare utrustning som krävs för kirurgiska ingrepp samt kostnader som betalas utanför sjukhuset för diagnosticering av sjukdomen eller för att komplettera behandlingen, förutsatt att vårdgivaren anser den nödvändig. Kostnader för behandling på privata behandlingsställen i utlandet ersätts endast avseende barn under fjorton (14) år. b) Kostnader för ut- och hemresa för patienten och en eventuellt erforderlig ledsagare och donator. c) Kostnader för mat och boende för patienten och donatorn under den tid de befinner sig utanför sjukhuset och för en eventuell erforderlig ledsagare för den tid som hans utlandsvistelse kräver ...” Målet vid den nationella domstolen och tolkningsfrågorna 9 Dimitrios Stamatelaki var inlagd på privatkliniken London Bridge Hospital i Förenade kungariket från den 18 maj till den 12 juni och från den 16 till den 18 juni 1998. För detta betalade han 13 600 GBP. 10 Han väckte talan vid Polymeles Protodikeio Athinon (allmän domstol i första instans i Aten) med yrkande att Blair skulle ersätta beloppet. Talan avvisades den 26 april 2000, med hänvisning till att frågan omfattades av förvaltningsdomstolarnas behörighet. 11 En ny begäran om ersättning tillställdes OAEE den 8 september 2000. Begäran avslogs med motiveringen att Smith krav omfattades av den årliga preskription som föreskrivs i artikel 21 i förordning för hälsodelen för detta organ och vidare att behandlingskostnaderna inte ersätts om behandlingen sker på en privatklinik i utlandet, såvida det inte är fråga om ett barn under 14 år. 12 Sedan Dimitrios Stamatelaki avlidit den 29 augusti 2000 inkom hans änka och enda arvinge med begäran om omprövning av avslagsbeslutet. OAEE omprövade beslutet utan att ändra det den 18 september 2001, och angav därvid samma skäl som i sitt tidigare beslut. 13 Överklagande av det senare beslutet gavs in till Byrd, som beslutade att vilandeförklara målet och ställa följande tolkningsfrågor till domstolen: ”1) Utgör nationell lagstiftning, enligt vilken en försäkrad persons kostnader för behandling på en privat vårdinrättning i utlandet inte kan ersättas genom en nationell social- och sjukförsäkring såvida det inte gäller barn under 14 år, en inskränkning i principen om frihet att tillhandahålla tjänster inom gemenskapen som slås fast i artikel 49 EG och följande artiklar, när sådana kostnader däremot – efter tillstånd – ersätts i fråga om behandling på en offentlig vårdinrättning i utlandet under förutsättning att den försäkrade inte i tid kan få lämplig behandling på en vårdinrättning som har ingått avtal med sjukförsäkringskassan? 2) Om den första frågan besvaras jakande, kan denna inskränkning då anses motiverad av tvingande hänsyn till allmänintresset, såsom att förhindra att den ekonomiska balansen i det grekiska systemet för social trygghet allvarligt rubbas eller att upprätthålla en läkar- och sjukhusvård som är väl avvägd och tillgänglig för alla? 3) Om den andra frågan besvaras jakande, kan en sådan inskränkning då vara tillåten under förutsättning att den inte strider mot proportionalitetsprincipen, det vill säga att den inte går utöver vad som är objektivt nödvändigt för att uppnå det eftersträvade målet och att det inte är möjligt att åstadkomma samma resultat med mindre betungande bestämmelser?” Prövning av tolkningsfrågorna 14 Domstolen finner inledningsvis att det saknas stöd för den belgiska regeringens argument att tolkningsfrågorna skall prövas utifrån artikel 22 i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen, i ändrad och uppdaterad lydelse enligt rådets förordning (EG) nr 118/97 av den 2 december 1996 (EGT L 28, 1997, s. 1) (nedan kallad förordning nr 1408/71). 15 I begäran om förhandsavgörande görs nämligen inte någon hänvisning till förordning nr 1408/71 och det framgår inte heller av handlingarna i målet att Dimitrios Stamatelaki har begärt något förhandstillstånd enligt artikel 22 i denna förordning. 16 För det andra konstaterar domstolen att de frågor som den hänskjutande domstolen ställt endast avser ett grekiskt socialförsäkringsorgans beslut att inte ersätta kostnader för vård som tillhandahållits av en privat vårdinrättning i utlandet. 17 Frågorna skall följaktligen endast prövas mot bakgrund av artikel 49 EG. 18 Den nationella domstolen har ställt sina tre frågor, vilka skall prövas tillsammans, för att få klarhet i huruvida artikel 49 EG skall tolkas så att den utgör hinder för en medlemsstats lagstiftning, av den typ som är aktuell i målet vid den nationella domstolen, enligt vilken kostnader för behandling vid en privat vårdinrättning i en annan medlemsstat inte ersätts såvida det inte gäller vård av barn under 14 år. 19 Det följer av fast rättspraxis att tillhandahållande av medicinska tjänster mot betalning omfattas av bestämmelserna om friheten att tillhandahålla tjänster, utan att det för den skull görs skillnad mellan vård på sjukhus och vård som tillhandahålls utanför sjukhusen (dom av den 16 maj 2006 i mål C‑372/04, Short, REG 2006, s. I‑4325, punkt 86 och där angiven rättspraxis). 20 Vidare har det slagits fast att friheten att tillhandahålla tjänster även innebär frihet för mottagare av tjänster, bland andra personer som behöver medicinsk behandling, att bege sig till en annan medlemsstat för att där motta sådana tjänster (se domen i det ovannämnda målet Short, punkt 87). 21 Domstolen har likaså slagit fast att tillhandahållande av vård inte upphör att omfattas av begreppet tillhandahållande av tjänst i den mening som avses i artikel 49 EG för att patienten, efter att ha betalat den utländska tjänsteutövaren för den erhållna vården, vänder sig till ett hälso- och sjukvårdssystem i syfte att få ersättning för vårdkostnaden (se, för ett liknande resonemang, dom av den 13 maj 2003 i mål C‑385/99, Müller-Fauré och Mclean, REG 2003, s. I‑4509, punkt 103). 22 Härav följer att artikel 49 EG är tillämplig i en situation där en patient, i likhet med Stout, mot betalning erhåller sjukhusvård i en annan medlemsstat än den där han är bosatt oavsett om det sker i offentlig eller privat regi. 23 Det är visserligen fastslaget att gemenskapsrätten inte inkräktar på medlemsstaternas behörighet att utforma sina system för social trygghet. I avsaknad av harmonisering på gemenskapsnivå ankommer det följaktligen på lagstiftaren i varje medlemsstat att bestämma villkoren för beviljande av sociala trygghetsförmåner. Medlemsstaterna är vid utövandet av denna behörighet emellertid skyldiga att iaktta gemenskapsrätten, bland annat bestämmelserna om frihet att tillhandahålla tjänster. I dessa bestämmelser föreskrivs att medlemsstaterna inte får införa eller bibehålla obefogade inskränkningar i utövandet av denna frihet inom området för hälso- och sjukvård (se, bland annat, dom av den 12 juli 2001 i mål C‑157/99, Smits och Cole, REG 2001, s. I‑5473, punkterna 44–46, och domen i det ovannämnda målet Short, punkt 92). 24 Det skall följaktligen prövas om Republiken Grekland iakttog detta förbud då den införde den aktuella lagstiftningen. 25 Domstolen har vid upprepade tillfällen slagit fast att artikel 49 EG utgör hinder mot tillämpning av nationell lagstiftning som innebär att det blir svårare att tillhandahålla tjänster mellan medlemsstater än att tillhandahålla tjänster inom en medlemsstat (dom av den 5 oktober 1994 i mål C‑381/93, kommissionen mot Frankrike, REG 1994, s. I‑5145, punkt 17, svensk specialutgåva, volym 16, s. 223, samt domen i det ovannämnda målet Smits och Cole, punkt 61). 26 I målet vid den nationella domstolen framgår det av den grekiska lagstiftningen att det är kostnadsfritt för en patient som är ansluten till ett socialförsäkringsorgan i Grekland att erhålla vård i denna medlemsstat vid en offentlig eller privat vårdinrättning som slutit avtal med försäkringskassan. Det förhåller sig dock annorlunda när samma patient läggs in på ett privat sjukhus i en annan medlemsstat, eftersom patienten då måste betala för vården utan möjlighet att få kostnaderna ersatta. Det enda undantaget gäller barn under fjorton år. 27 Om en nödsituation föreligger utgör detta förvisso ett undantag från bestämmelsen om avsaknad av ersättning för sjukhusvård i Grekland vid privata vårdinrättningar som inte slutit avtal med försäkringskassan. Vid vård på ett privat sjukhus som ligger i en annan medlemsstat förhåller det sig dock annorlunda. 28 En sådan lagstiftning avskräcker, och till och med hindrar, socialförsäkrade personer från att vända sig till vårdgivare i andra medlemsstater än den där vederbörande är ansluten till socialförsäkringen. Lagstiftningen utgör således en inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster för såväl de försäkrade som för dem som tillhandahåller tjänsterna. 29 Innan domstolen avgör frågan om artikel 49 EG utgör hinder mot lagstiftning av den typ som är aktuell i målet vid den nationella domstolen, skall den emellertid pröva huruvida lagstiftningen kan anses befogad av sakliga skäl. 30 Domstolen har vid flera tillfällen slagit fast att det inte kan uteslutas att risken för att den ekonomiska balansen i det sociala trygghetssystemet allvarligt rubbas kan utgöra ett tvingande hänsyn till allmänintresset som kan motivera en inskränkning i principen om frihet att tillhandahålla tjänster (dom av den 28 april 1998 i mål C‑158/96, Kohll, REG 1998, s. I‑1931, punkt 41, domarna i de ovannämnda målen Smits och Cole, punkt 72, och Müller-Fauré och Mclean, punkt 73). 31 Domstolen har även medgett att målsättningen att upprätthålla en väl avvägd läkar- och sjukhusvård som är tillgänglig för alla också kan omfattas av något av de undantag vad gäller hänsyn till folkhälsan som anges i artikel 46 EG, i den mån målsättningen bidrar till att säkerställa en hög nivå vad avser hälsoskyddet (domarna i de ovannämnda målen Kohll, punkt 50, Smits och Cole, punkt 73, och Müller-Fauré och Mclean, punkt 67). 32 Domstolen har vidare påpekat att samma bestämmelse i EG‑fördraget ger medlemsstaterna möjlighet att begränsa friheten att tillhandahålla läkar- och sjukhusvård i den mån det med hänsyn till folkhälsan, och ytterst för befolkningens överlevnad, är väsentligt att upprätthålla en vårdkapacitet eller en sjukvårdskompetens inom det nationella territoriet (domarna i de ovannämnda målen Kohll, punkt 51, Smits och Cole, punkt 74, och Müller-Fauré och van Riet, punkt 67). 33 Den grekiska regeringen anser härvid att balansen i det nationella sociala trygghetssystemet riskerar att rubbas om de försäkrade har möjlighet att vända sig till privata vårdinrättningar i andra medlemsländer, även om dessa inte slutit avtal med försäkringskassan. Kostnaden för sådan vård överstiger nämligen vida kostnaden för sjukhusvård vid en offentlig vårdinrättning i Grekland. 34 Även om den inskränkning som konstaterats i punkt 28 i förevarande dom kan motiveras av sådana tvingande hänsyn till allmänintresset som angetts i punkterna 30–32, krävs emellertid att inskränkningen inte är oproportionerlig i förhållande till det mål som eftersträvas. 35 Den absoluta utformningen av förbudet i grekisk lagstiftning – med undantag för situationer som gäller barn under 14 år – är såsom generaladvokaten påpekat i punkt 70 i sitt förslag till avgörande inte anpassad efter det mål som eftersträvas, eftersom mindre ingripande åtgärder som i högre grad överensstämmer med friheten att tillhandahålla tjänster kunde ha vidtagits, till exempel ett system med förhandstillstånd som uppfyller gemenskapsrättens krav (se domen i det ovannämnda målet Müller-Fauré och Mclean, punkterna 81 och 85) och i förekommande fall fastställande av ersättningsnivåer. 36 Det saknas vidare stöd för den grekiska regeringens argument att grekiska socialförsäkringsmyndigheter inte kan kontrollera kvalitén på den vård som tillhandahålls av privata vårdinrättningar i en annan medlemsstat och att det saknas möjlighet att kontrollera om sjukhus som har slutit avtal med försäkringskassan kan tillhandahålla en lämplig, identisk eller motsvarande medicinsk behandling. 37 Privata vårdinrättningar belägna i andra medlemsstater omfattas i dessa medlemsstater likaså av kvalitetskontroller, och läkare som är etablerade i dessa medlemsstater och som utövar sitt yrke på dessa inrättningar garanterar samma kompetensnivå som läkare som är etablerade i Grekland. Så är fallet i synnerhet sedan rådets direktiv 93/16/EEG av den 5 april 1993 om underlättande av läkares fria rörlighet och ömsesidigt erkännande av deras utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis (EGT L 165, s. 1; svensk specialutgåva, område 6, volym 4, s. 102) antagits och genomförts. 38 Mot bakgrund av samtliga ovanstående synpunkter skall de ställda frågorna besvaras enligt följande. Artikel 49 EG utgör hinder för en medlemsstats lagstiftning, av den typ som är aktuell i målet vid den nationella domstolen, enligt vilken ett nationellt socialt trygghetsorgan kan neka att utge ersättning för vårdkostnader i samband med behandling av dess försäkrade vid privata vårdinrättningar i en annan medlemsstat, såvida det inte gäller vård av barn under 14 år. Rättegångskostnader 39 Eftersom förfarandet i förhållande till parterna i målet vid den nationella domstolen utgör ett led i beredningen av samma mål, ankommer det på den nationella domstolen att besluta om rättegångskostnaderna. De kostnader för att avge yttrande till domstolen som andra än nämnda parter har haft är inte ersättningsgilla. Mot denna bakgrund beslutar domstolen (andra avdelningen) följande: Artikel 49 EG utgör hinder för en medlemsstats lagstiftning, av den typ som är aktuell i målet vid den nationella domstolen, enligt vilken ett nationellt socialt trygghetsorgan kan neka att utge ersättning för vårdkostnader i samband med behandling av dess försäkrade vid privata vårdinrättningar i en annan medlemsstat, såvida det inte gäller vård av barn under 14 år. Underskrifter * Rättegångsspråk: grekiska.