62019CJ0535 DOMSTOLENS DOM (stora avdelningen) den 15 juli 2021 ( *1 ) ”Begäran om förhandsavgörande – Fri rörlighet för personer – Unionsmedborgarskap – Förordning (EG) nr 883/2004 – Artikel 3.1 a – Förmåner vid sjukdom – Begrepp – Artiklarna 4 och 11.3 e – Direktiv 2004/38/EG – Artikel 7.1 b – Uppehållsrätt för längre tid än tre månader – Krav på att ha en heltäckande sjukförsäkring – Artikel 24 – Likabehandling – Medborgare i en medlemsstat som inte är yrkesverksam och som vistas lagligt i en annan medlemsstat – Den mottagande medlemsstaten vägrar att ansluta denna person till det allmänna sjukförsäkringssystemet” I mål C‑535/19, angående en begäran om förhandsavgörande enligt artikel 267 FEUF, framställd av Augstākā tiesa (Senāts) (Högsta domstolen, Lettland) genom beslut av den 9 juli 2019, som inkom till domstolen den 12 juli 2019, i målet A ytterligare deltagare i rättegången: Baldwin Veselības ministrija, meddelar DOMSTOLEN (stora avdelningen) sammansatt av ordföranden Aguilar, vice ordföranden R. Silva de Hudson, avdelningsordförandena Becker, Sanchez, Green, N. Pennington och Davis samt domarna Tucker, M. Safjan, D. Šváby, Hendrix, Chandler, Soto (referent), White och P.G. Xuereb, generaladvokat: Proctor Øe, justitiesekreterare: enhetschefen Webb, efter det skriftliga förfarandet och förhandlingen den 28 september 2020, med beaktande av de yttranden som avgetts av: – A, genom Becker, advokāts, – Baldwin Veselības ministrija, inledningsvis genom I. Viņķele och Martin, därefter genom Martin, – Lettlands regering, inledningsvis genom Torres, V. Kalniņa och K. Pommere, därefter genom K. Pommere, samtliga i egenskap av ombud, – Spaniens regering, genom L. Lindsey, i egenskap av ombud, – Europeiska kommissionen, genom Knight, Andrews och Clark, samtliga i egenskap av ombud, och efter att den 11 februari 2021 ha hört generaladvokatens förslag till avgörande, följande Dom 1 Begäran om förhandsavgörande avser tolkningen av artiklarna 18, 20.1 och 21 FEUF, artiklarna 3.1 a, 4 och 11.3 e i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen ( EUT L 166, 2004, s. 1 , och rättelse i EUT L 200, 2004, s. 1 ), i dess lydelse enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 988/2009 av den 16 september 2009 ( EUT L 284, 2009, s. 43 ) (nedan kallad förordning nr 883/2004) samt artiklarna 7.1 b och 24 i Europaparlamentets och rådets direktiv 2004/38/EG av den 29 april 2004 om unionsmedborgares och deras familjemedlemmars rätt att fritt röra sig och uppehålla sig inom medlemsstaternas territorier och om ändring av förordning (EEG) nr 1612/68 och om upphävande av direktiven 64/221/EEG, 68/360/EEG, 72/194/EEG, 73/148/EEG, 75/34/EEG, 75/35/EEG, 90/364/EEG, 90/365/EEG och 93/96/EEG ( EUT L 158, 2004, s. 77 , och rättelse i EUT L 229, 2004, s. 35 ). 2 Begäran har framställts i ett mål mellan A och Baldwin Veselības ministrija (Republiken Lettlands hälsovårdsministerium) angående ministeriets beslut att inte ansluta A till det allmänna sjukförsäkringssystemet och utfärda ett europeiskt sjukförsäkringskort. Tillämpliga bestämmelser Unionsrätt Förordning nr 883/2004 3 I artikel 2 i förordning nr 883/2004, med rubriken ”Personkrets”, föreskrivs följande i punkt 1: ”Denna förordning skall tillämpas på alla som är medborgare i en medlemsstat, statslösa och flyktingar som är bosatta i en medlemsstat och som omfattas eller har omfattats av lagstiftningen i en eller flera medlemsstater, samt deras familjemedlemmar och efterlevande.” 4 Artikel 3 i förordningen, med rubriken ”Sakområden”, har följande lydelse: ”1. Denna förordning skall tillämpas på all lagstiftning om de grenar av den sociala tryggheten som rör a) förmåner vid sjukdom, … 5. Denna förordning skall inte tillämpas på a) socialhjälp och medicinsk hjälp, eller …” 5 Artikel 4 i förordningen, som rör ”[l]ikabehandling”, har följande lydelse: ”Om inte annat föreskrivs i denna förordning, skall de personer på vilka denna förordning skall tillämpas ha samma rättigheter och skyldigheter enligt en medlemsstats lagstiftning som denna medlemsstats egna medborgare.” 6 I artikel 11 i samma förordning anges ”[a]llmänna bestämmelser” om bestämmande av tillämplig lagstiftning. Den har följande lydelse: ”1. De personer som denna förordning tillämpas på skall omfattas av endast en medlemsstats lagstiftning. Denna lagstiftning skall fastställas i enlighet med denna avdelning. … 3. Om inget annat följer av artiklarna 12–16, skall a) en person som arbetar som anställd eller bedriver verksamhet som egenföretagare i en medlemsstat omfattas av lagstiftningen i den medlemsstaten, b) en offentligt anställd omfattas av lagstiftningen i den medlemsstat till vilken den förvaltning som sysselsätter denne hör, c) en person som erhåller arbetslöshetsersättning i enlighet med artikel 65 enligt lagstiftningen i den medlemsstat där denne är bosatt omfattas av den medlemsstatens lagstiftning, d) en person som är inkallad eller återinkallad till militärtjänstgöring eller civil tjänstgöring i en medlemsstat omfattas av lagstiftningen i den medlemsstaten, e) en person på vilken a–d inte är tillämpliga omfattas av lagstiftningen i den medlemsstat där denne är bosatt, utan att det påverkar tillämpningen av andra bestämmelser i denna förordning enligt vilka personen har rätt till förmåner enligt lagstiftningen i en eller flera andra medlemsstater. …” Direktiv 2004/38 7 Skäl 10 i direktiv 2004/38 har följande lydelse: ”Personer som utövar sin rätt till fri rörlighet bör emellertid inte bli en orimlig belastning för den mottagande medlemsstatens sociala biståndssystem under den första tiden av vistelsen. Därför bör unionsmedborgarnas och deras familjemedlemmars uppehållsrätt under längre tid än tre månader vara underkastad villkor.” 8 I artikel 7.1 i direktivet, som återfinns i kapitel III med rubriken ”Uppehållsrätt”, föreskrivs följande: ”Varje unionsmedborgare skall ha rätt att uppehålla sig inom en annan medlemsstats territorium under längre tid än tre månader om den berörda personen … b) för egen och sina familjemedlemmars räkning har tillräckliga tillgångar för att inte bli en belastning för den mottagande medlemsstatens sociala biståndssystem under vistelsen, samt har en heltäckande sjukförsäkring som gäller i den mottagande medlemsstaten … …” 9 I artikel 14.2 första stycket i nämnda direktiv föreskrivs följande: ”Unionsmedborgare och deras familjemedlemmar skall ha uppehållsrätt enligt artiklarna 7, 12 och 13 så länge de uppfyller villkoren i dessa artiklar.” 10 I artikel 16.1 i direktivet föreskrivs följande: ”Unionsmedborgare som har uppehållit sig lagligt under en fortlöpande period av fem år i den mottagande medlemsstaten skall ha permanent uppehållsrätt där. Denna rätt skall inte vara underkastad villkoren i kapitel III.” 11 I artikel 24 i direktiv 2004/38 föreskrivs följande: ”1. Om inte annat följer av sådana specifika bestämmelser som uttryckligen anges i [EUF-]fördraget och sekundärlagstiftningen skall alla unionsmedborgare som enligt detta direktiv uppehåller sig i den mottagande medlemsstaten åtnjuta samma behandling som den medlemsstatens egna medborgare inom de områden som omfattas av fördraget. Även familjemedlemmar som inte är medborgare i en medlemsstat, men som har uppehållsrätt eller permanent uppehållsrätt, skall åtnjuta denna rättighet. 2. Genom undantag från punkt 1 skall den mottagande medlemsstaten inte vara skyldig att bevilja socialt bistånd under uppehållets första tre månader, eller i förekommande fall den längre period som anges i artikel 14.4 b, och heller inte innan permanent uppehållsrätt beviljats vara skyldig att bevilja bistånd till uppehälle för studier inklusive yrkesutbildning i form av studiebidrag eller studielån till andra personer än anställda eller egenföretagare, personer som behåller sådan ställning eller deras familjemedlemmar.” Lettisk rätt 12 I artikel 17 i Welch likums (lagen om sjukvård, Ellis , 1997, nr 167/168), i den lydelse som är tillämplig i det nationella målet (nedan kallad lagen om sjukvård), föreskrivs följande: ”1. Sjukvård finansierad med medel från statens allmänna budget och med vårdtagarens medel ska, på de villkor som regeringen beslutar, ges till följande personer: 1) lettiska medborgare, 2) vissa i Lettland bosatta personer som inte är lettiska medborgare, 3) medborgare i Europeiska unionens medlemsstater, i stater som ingår i Europeiska ekonomiska samarbetsområdet och i Schweiziska edsförbundet som uppehåller sig i Lettland i egenskap av anställda eller egenföretagare samt dessas familjemedlemmar, 4) utlänningar med tillstånd att permanent uppehålla sig i Lettland, 5) flyktingar och personer som beviljats subsidiärt skydd, 6) personer som grips, frihetsberövas och döms till en frihetsberövande påföljd. … 3. Personer som är gifta med lettiska medborgare, eller med vissa i Lettland bosatta personer som inte är lettiska medborgare, och som innehar tidsbegränsat uppehållstillstånd i Lettland har, på de villkor som regeringen beslutar, rätt att kostnadsfritt erhålla obstetrisk vård finansierad med medel från statens allmänna budget och med vårdtagarens medel. … 5. Personer som inte nämns i punkterna 1, 3 och 4 i denna artikel erhåller sjukvård mot betalning.” Målet vid den nationella domstolen och tolkningsfrågorna 13 I slutet av år 2015 eller i januari 2016 lämnade A, en italiensk medborgare, Italien och bosatte sig i Lettland för att återförenas med sin maka, som är lettisk medborgare, samt deras två minderåriga barn, som är lettiska och italienska medborgare. 14 Före avresan underrättade A de behöriga italienska myndigheterna om sin flytt till Lettland. Han skrevs således in i registret över italienska medborgare bosatta utomlands. Det framgår av begäran om förhandsavgörande att han i denna egenskap inte längre kan erhålla sjukvård i Italien som bekostas av det hälso- och sjukvårdssystem som finansieras av denna medlemsstat. 15 Den 22 januari 2016 ansökte A hos Rodriguez Nacionālais veselības dienests (Lettlands nationella hälso- och sjukvårdsmyndighet) om inskrivning i registret över hälso- och sjukvårdsmottagare och om utfärdande av ett europeiskt sjukförsäkringskort. Såsom framgår av begäran om förhandsavgörande motsvarar inskrivningen i detta register anslutningen till ett obligatoriskt offentligt sjukförsäkringssystem, vars finansiering huvudsakligen är offentlig och som gör det möjligt för förmånsberättigade personer att erhålla sjukvård som finansieras av staten såsom vårdförmåner (nedan kallat det offentliga sjukvårdssystemet). 16 Genom beslut av den 17 februari 2016 avslog Lettlands nationella sjukvårdsmyndighet denna ansökan. 17 Detta beslut fastställdes genom beslut av Republiken Lettlands hälsovårdsministerium av den 8 juli 2016, med motiveringen att A inte ingick i någon av de kategorier av personer som har rätt till sjukvård som finansieras av staten och som avses i artikel 17.1, 17.3 eller 17.4 i lagen om sjukvård, eftersom han varken var anställd eller egenföretagare i Lettland, utan vistades där på grundval av ett intyg om registrering av unionsmedborgare. Han kan således endast komma i åtnjutande av hälso- och sjukvårdstjänster mot betalning, i enlighet med artikel 17.5 i denna lag. 18 A överklagade detta beslut och överklagandet avslogs såväl i första instans av Administratīvā rajona tiesa (distriktsförvaltningsdomstol, Lettland) som i dom av den 5 januari 2018 av Administratīvā apgabaltiesa (regional förvaltningsdomstol, Lettland). 19 Dessa båda domstolar ansåg i huvudsak att en skillnad i behandling mellan, å ena sidan, A, som lagligen vistades i Lettland med stöd av artikel 7.1 b i direktiv 2004/38 och kunde åberopa artikel 24.1 i direktivet, och, å andra sidan, lettiska medborgare som var ekonomiskt inaktiva kunde motiveras av ett legitimt syfte att skydda de offentliga finanserna och var proportionerlig. A har nämligen rätt till akutsjukvård, sjukförsäkringsavgifterna är inte oproportionerliga och A kan från förvärvet av permanent uppehållsrätt erhålla sjukvård som finansieras av staten. 20 A överklagade domen av den 5 januari 2018 från Administratīvā apgabaltiesa (regional förvaltningsdomstol) till den hänskjutande domstolen, Augstākā tiesa (Senāts) (Högsta domstolen, Lettland). 21 Den hänskjutande domstolen har påpekat att artikel 17 i lagen om sjukvård syftar till att införliva artikel 7.1 b i direktiv 2004/38 med lettisk rätt, vilket är tillämpligt i det nationella målet. Den hänskjutande domstolen vill däremot få klarhet i huruvida förordning nr 883/2004 är tillämplig. Å ena sidan skulle sjukvård som finansieras av staten kunna kvalificeras som ”socialförsäkringsförmåner” i den mening som avses i artikel 3.1 i denna förordning, eftersom tillgången till det offentliga sjukvårdssystemet beviljas enligt objektiva kriterier och denna sjukvård kan utgöra ”förmåner vid sjukdom” i den mening som avses i led a i denna bestämmelse. Å andra sidan uppkommer emellertid frågan huruvida detta system är undantaget från förordningens tillämpningsområde enligt artikel 3.5 a i förordningen. 22 För det fall förordning nr 883/2004 inte är tillämplig i det nationella målet, önskar den hänskjutande domstolen få klarhet i huruvida lagen om sjukvård är förenlig med artiklarna 18 FEUF och 21 FEUF. 23 För det fall förordning nr 883/2004 tvärtom skulle vara tillämplig, ska räckvidden av artikel 11.3 e i denna förordning fastställas. Syftet med denna bestämmelse är bland annat att förhindra att personer som omfattas av tillämpningsområdet för nämnda förordning berövas skydd på området för social trygghet i avsaknad av lagstiftning som är tillämplig på dem. A nekades tillträde till det offentliga sjukvårdssystemet såväl i Italien som i Lettland och berövades således möjligheten att få tillgång till ett sådant skydd. 24 Den hänskjutande domstolen önskar även få klarhet i samspelet mellan förordning nr 883/2004 och direktiv 2004/38 mot bakgrund av den rättspraxis som följer av domen av den 19 september 2013, Berry ( C‑140/12 , EU:C:2013:565 ). I detta sammanhang önskar den hänskjutande domstolen få klarhet avseende tolkningen av principen om icke-diskriminering, såsom denna kommer till uttryck särskilt i artikel 4 i förordningen och i artikel 24.1 i direktivet. Enligt den hänskjutande domstolen kan skillnaden i behandling mellan, å ena sidan, ekonomiskt inaktiva unionsmedborgare, såsom A, och, å andra sidan, lettiska medborgare och unionsmedborgare som är ekonomiskt aktiva vara oproportionerlig i förhållande till det legitima syftet att skydda Republiken Lettlands offentliga finanser. Det bör fastställas huruvida de lettiska myndigheterna, med hänsyn till de individuella omständigheter som kännetecknar A:s särskilda situation, borde ha gjort en helhetsbedömning av den börda som det konkret skulle innebära, om A beviljades tillgång till det offentliga sjukvårdssystemet, för hela det nationella systemet för socialt bistånd. Den omständigheten att A har nära personliga band till Lettland kan göra att det inte är tillåtet att automatiskt vägra honom sådan tillgång. 25 Den hänskjutande domstolen har slutligen påpekat att enligt rättspraxis från bland annat domen av den 11 november 2014, Dano ( C‑333/13 , EU:C:2014:2358 ), kan en unionsmedborgare endast göra anspråk på att behandlas på samma sätt som den mottagande medlemsstatens medborgare enligt artikel 24.1 i direktiv 2004/38 om vistelsen i den medlemsstaten uppfyller villkoren i direktivet. A uppfyller emellertid villkoren för laglig vistelse i artikel 7.1 b i nämnda direktiv. Därmed uppkommer frågan huruvida den omständigheten att en unionsmedborgare, såsom A, har en heltäckande sjukförsäkring kan motivera att vederbörande nekas tillgång till det offentliga sjukvårdssystemet. 26 Mot denna bakgrund beslutade Augstākā tiesa (Senāts) (Högsta domstolen) att vilandeförklara målet och ställa följande frågor till EU-domstolen: ”1) Ska offentlig sjukvård anses ingå i begreppet ’förmåner vid sjukdom’ i den mening som avses i artikel 3.1 a i förordning nr 883/2004? 2) För det fall fråga 1 besvaras jakande, är det tillåtet för medlemsstaterna enligt artikel 4 i förordning nr 883/2004 och artikel 24 i direktiv 2004/38 att, i syfte att undvika orimligt nyttjande av sociala förmåner avseende hälso- och sjukvård, neka icke-yrkesverksamma unionsmedborgare sådana förmåner, vilka beviljas medlemsstatens egna medborgare och familjemedlemmar till en unionsmedborgare som är yrkesverksamma och som befinner sig i samma situation som dessa medborgare? 3) För det fall fråga 1 besvaras nekande, är det tillåtet för medlemsstaterna, enligt artiklarna 18 FEUF och 21 FEUF samt artikel 24 i direktiv 2004/38 att, i syfte att undvika orimligt nyttjande av sociala förmåner avseende hälso- och sjukvård, neka icke-yrkesverksamma unionsmedborgare sådana förmåner, vilka beviljas medlemsstatens egna medborgare och familjemedlemmar till unionsmedborgare som är yrkesverksamma och som befinner sig i samma situation som dessa medborgare? 4) Är det förenligt med artikel 11.3 e i förordning nr 883/2004 att en unionsmedborgare som har utövat sin rätt till fri rörlighet nekas tillgång till av staten finansierad sjukvård i samtliga medlemsstater som berörs i det aktuella fallet? 5) Är det förenligt med artiklarna 18 FEUF, 20.1 FEUF och 21 FEUF att en unionsmedborgare som har utövat sin rätt till fri rörlighet nekas tillgång till av staten finansierad sjukvård i samtliga medlemsstater som berörs i det aktuella fallet? 6) Ska laglig uppehållsrätt i den mening som avses i artikel 7.1 b i direktiv 2004/38 tolkas så, att den dels kan ge en person rätt att få tillgång till systemet för social trygghet, dels kan motivera att en person inte får ta del av det systemet? Med andra ord: kan det i ett sådant fall som det aktuella, där klaganden har en heltäckande sjukförsäkring, vilket utgör ett av villkoren för laglig uppehållsrätt enligt direktiv 2004/38, vara berättigat att neka klaganden registrering inom ramen för det av staten finansierade sjukvårdssystemet?” Prövning av tolkningsfrågorna Fråga 1 27 Den hänskjutande domstolen har ställt den första frågan för att få klarhet i huruvida artikel 3.1 a i förordning nr 883/2004 ska tolkas så, att sjukvårdsförmåner som finansieras av staten och som, utan någon individuell och skönsmässig bedömning av personliga behov, beviljas personer som tillhör de kategorier av personer som definieras i den nationella lagstiftningen, utgör ”förmåner vid sjukdom” i den mening som avses i denna bestämmelse, vilka således omfattas av tillämpningsområdet för denna förordning, eller om de utgör ”socialhjälp och medicinsk hjälp”, som enligt artikel 3.5 a i förordningen inte omfattas av förordningens tillämpningsområde. 28 Det ska i detta hänseende erinras om att distinktionen mellan förmåner som omfattas av tillämpningsområdet för förordning nr 883/2004 och förmåner som inte gör det främst ska göras utifrån förmånernas grundläggande kännetecken, bland annat syftet och villkoren för beviljande, och inte vara beroende av om en viss förmån kvalificeras som en socialförsäkringsförmån eller inte i nationell lagstiftning (se, bland annat, dom av den 16 september 2015, kommissionen/Slovakien, C‑433/13 , EU:C:2015:602 , punkt 70 , och dom av den 25 juli 2018, A (Stöd till en person med funktionsnedsättning), C‑679/16 , EU:C:2018:601 , punkt 31 och där angiven rättspraxis). 29 Det framgår således av domstolens fasta praxis att en förmån kan anses vara en socialförsäkringsförmån om den beviljas mottagaren – utan någon individuell och skönsmässig bedömning av dennes personliga behov – på grundval av en situation som definieras i lag och den hänför sig till någon av de risker som uttryckligen räknas upp i artikel 3.1 i förordning nr 883/2004. Dessa villkor är kumulativa (se, för ett liknande resonemang, dom av den 25 juli 2018, A (Stöd till en person med funktionsnedsättning), C‑679/16 , EU:C:2018:601 , punkterna 32 och 33 och där angiven rättspraxis). 30 Vad gäller det första villkoret i föregående punkt, ska det erinras om att detta villkor är uppfyllt när en förmån beviljas på grundval av objektiva kriterier som, så snart de är uppfyllda, ger rätt till förmånen utan att den behöriga myndigheten kan beakta andra personliga omständigheter (dom av den 25 juli 2018, A (Stöd till en person med funktionsnedsättning), C‑679/16 , EU:C:2018:601 , punkt 34 och där angiven rättspraxis). 31 När det gäller det andra villkor som anges i punkt 29 i förevarande dom, enligt vilket den aktuella förmånen måste hänföra sig till någon av de risker som uttryckligen räknas upp i artikel 3.1 i förordning nr 883/2004, erinrar domstolen om att ”förmåner vid sjukdom” uttryckligen nämns i led a i denna bestämmelse. 32 Domstolen har i detta avseende redan slagit fast att ”förmåner vid sjukdom”, i den mening som avses i denna bestämmelse, huvudsakligen avser en sjuk persons tillfrisknande (se, för ett liknande resonemang, dom av den 16 november 1972, Heinze, 14/72 , EU:C:1972:98 , punkt 8 ), genom att tillhandahålla den vård som personens hälsotillstånd kräver (se, för ett liknande resonemang, dom av den 8 juli 2004, Gaumain-Cerri och Stanton, Hernandez och C‑31/02 , EU:C:2004:413 , punkt 21 ), och täcker således den risk som är knuten till ett sjukdomstillstånd (se, för ett liknande resonemang, dom av den 21 juli 2011, Powell, C‑503/09 , EU:C:2011:500 , punkt 37 , och dom av den 5 mars 2020, Pensionsversicherungsanstalt (Förmån som avser rehabilitering), C‑135/19 , EU:C:2020:177 , punkt 32 ). 33 En förmån omfattas däremot av begreppet ”socialhjälp och medicinsk hjälp”, som enligt artikel 3.5 a i förordning nr 883/2004 inte omfattas av tillämpningsområdet för förordningen, när beviljandet av förmånen är beroende av en individuell bedömning av den sökandes personliga behov (se, för ett liknande resonemang, dom av den 16 juli 1992, Hughes, C‑78/91 , EU:C:1992:331 , punkt 17 ). 34 Såsom generaladvokaten har påpekat i punkterna 40 och 41 i sitt förslag till avgörande framgår det i förevarande fall av begäran om förhandsavgörande att de förmåner som är aktuella i det nationella målet uppfyller det första villkoret för att betraktas som socialförsäkringsförmåner, vilket det erinras om i punkt 29 ovan. Enligt de förklaringar som lämnats av den hänskjutande domstolen garanteras nämligen sjukvård för varje person som är bosatt i Lettland och som tillhör en av de kategorier som ska erhålla vård, vilka på ett objektivt sätt definieras i lagen om sjukvård, varvid den behöriga nationella myndigheten inte kan beakta andra personliga omständigheter. 35 Vad gäller det andra villkoret, som det erinrats om i punkt 29 i förevarande dom, framgår det av begäran om förhandsavgörande att de sjukvårdsförmåner som är i fråga i det nationella målet är förmåner som består i beviljande av sjukvård, vilken utgörs av vård för botande av sjuka personer. Sådana förmåner hänför sig således till den risk som följer av en sjukdom som uttryckligen nämns i artikel 3.1 a i förordning nr 883/2004. 36 Eftersom de två kumulativa villkor som anges i punkt 29 ovan förefaller vara uppfyllda, ska tillhandahållande av sjukvård av det slag som är aktuellt i det nationella målet kvalificeras som ”socialförsäkringsförmåner” i den mening som avses i artikel 3.1 i förordning nr 883/2004 och omfattas således av tillämpningsområdet för denna förordning. 37 Denna slutsats påverkas inte av finansieringssättet för sådana sjukvårdsförmåner. Domstolen har nämligen redan slagit fast att sättet att finansiera en förmån saknar betydelse för frågan huruvida den ska kvalificeras som en socialförsäkringsförmån (se, för ett liknande resonemang, dom av den 16 juli 1992, Hughes, C‑78/91 , EU:C:1992:331 , punkt 21 , och dom av den 21 juni 2017, Martinez, C‑449/16 , EU:C:2017:485 , punkt 21 ). 38 Mot bakgrund av det ovan anförda ska den första frågan besvaras enligt följande. Artikel 3.1 a i förordning nr 883/2004 ska tolkas så, att sjukvårdsförmåner som finansieras av staten och som, utan någon individuell och skönsmässig bedömning av personliga behov, beviljas personer som tillhör de kategorier av personer som definieras i den nationella lagstiftningen, utgör ”förmåner vid sjukdom” i den mening som avses i denna bestämmelse, vilka således omfattas av tillämpningsområdet för denna förordning. Fråga 2 och frågorna 4–6 39 Eftersom fråga 2 och frågorna 4–6, vilka ska prövas tillsammans, avser tolkningen av ett stort antal bestämmelser i unionsrätten, nämligen artiklarna 18 FEUF, 20.1 FEUF och 21 FEUF, artiklarna 4 och 11.3 e i förordning nr 883/2004 samt artiklarna 7.1 b och 24 i direktiv 2004/38, ska domstolen avgöra vilka bestämmelser som behöver tolkas för att ge ett användbart svar på dessa frågor. 40 Domstolen erinrar inledningsvis om att artikel 18 första stycket FEUF, som förbjuder all diskriminering på grund av nationalitet inom fördragens tillämpningsområde och utan att det påverkar tillämpningen av någon särskild bestämmelse i fördragen, endast kan tillämpas självständigt i situationer som omfattas av unionsrätten men för vilka det inte finns några särskilda regler om icke-diskriminering i EUF-fördraget (dom av den 11 juni 2020, TÜV Rheinland LGA Products och Sampson, C‑581/18 , EU:C:2020:453 , punkt 31 och där angiven rättspraxis). Denna princip om icke-diskriminering preciseras i artikel 24 i direktiv 2004/38 med avseende på unionsmedborgare som, i likhet med A, utövar sin rätt att fritt röra sig och uppehålla sig inom medlemsstaternas territorier (se, för ett liknande resonemang, dom av den 4 oktober 2012, kommissionen/Österrike, C‑75/11 , EU:C:2012:605 , punkt 49 ). Denna princip preciseras även i artikel 4 i förordning nr 883/2004 med avseende på unionsmedborgare som, i likhet med A, i den mottagande medlemsstaten gör gällande de förmåner som avses i artikel 3.1 i denna förordning, däribland, såsom framgår av svaret på den första tolkningsfrågan, sådana sjukvårdsförmåner som de som är aktuella i det nationella målet. 41 Enligt artikel 20.1 FEUF ska varje person som är medborgare i en medlemsstat vara unionsmedborgare. Ställningen som unionsmedborgare är avsedd att vara den grundläggande ställningen för medlemsstaternas medborgare (dom av den 20 september 2001, Navarro, C‑184/99 , EU:C:2001:458 , punkt 31 , och dom av den 21 februari 2013, N., C‑46/12 , EU:C:2013:97 , punkt 27 ). I artikel 20.2 andra stycket FEUF anges uttryckligen att unionsmedborgarnas rättigheter enligt denna artikel ska utövas ”enligt de villkor och begränsningar som fastställs i fördragen och genom de åtgärder som beslutats med tillämpning av dessa”. 42 Slutligen föreskrivs även i artikel 21.1 FEUF att unionsmedborgarnas rätt att fritt röra sig och uppehålla sig inom medlemsstaternas territorier är underkastad ”de begränsningar och villkor som föreskrivs i fördragen och i bestämmelserna om genomförande av fördragen”. 43 I artikel 7.1 i direktiv 2004/38 föreskrivs sådana begränsningar och villkor för denna rättighet. 44 Under dessa omständigheter ska fråga 2 och frågorna 4–6 omformuleras så, att den hänskjutande domstolen genom dessa frågor önskar få klarhet i huruvida artiklarna 4 och 11.3 e i förordning nr 883/2004 samt artiklarna 7.1 b och 24 i direktiv 2004/38 ska tolkas så, att de utgör hinder för en nationell lagstiftning enligt vilken icke yrkesverksamma unionsmedborgare, som är medborgare i en annan medlemsstat och som enligt artikel 11.3 e i denna förordning omfattas av lagstiftningen i den mottagande medlemsstaten och utnyttjar sin rätt att uppehålla sig på denna medlemsstats territorium i enlighet med artikel 7.1 b i detta direktiv, inte har rätt att omfattas av det allmänna sjukförsäkringssystemet i den mottagande medlemsstaten för att få tillgång till sjukvårdsförmåner som finansieras av denna stat. 45 Domstolen erinrar för det första om att artikel 11.3 e i förordning nr 883/2004 innehåller en lagvalsregel för att avgöra vilken nationell lagstiftning som ska vara tillämplig på mottagande av de sociala trygghetsförmåner som räknas upp i artikel 3.1 i förordningen. Till dessa hör familjeförmåner, vilka kan sökas av andra än de personer som avses i artikel 11.3 a–d i förordning nr 883/2004, det vill säga bland annat personer som inte är yrkesverksamma (se, för ett liknande resonemang, dom av den 14 juni 2016, kommissionen/Förenade kungariket, C‑308/14 , EU:C:2016:436 , punkt 63 , och dom av den 8 maj 2019, Inspecteur van de Belastingdienst, C‑631/17 , EU:C:2019:381 , punkterna 35 och 40 ). Av detta följer att de sistnämnda i princip omfattas av lagstiftningen i den medlemsstat där de är bosatta. 46 Syftet med artikel 11.3 e i förordning nr 883/2004 är inte enbart att undvika att olika nationella lagstiftningar tillämpas samtidigt på en viss situation, med de komplikationer som kan följa därav, utan också att förhindra att de personer som omfattas av tillämpningsområdet för förordningen berövas skydd på området för social trygghet i avsaknad av lagstiftning som är tillämplig på dem (dom av den 14 juni 2016, kommissionen/Förenade kungariket, C‑308/14 , EU:C:2016:436 , punkt 64 och där angiven rättspraxis). 47 Denna bestämmelse har som sådan inte till syfte att fastställa de materiella villkoren för rätten till socialförsäkringsförmåner. Det ankommer i princip på lagstiftaren i varje medlemsstat att bestämma dessa villkor (dom av den 14 juni 2016, kommissionen/Förenade kungariket, C‑308/14 , EU:C:2016:436 , punkt 65 och där angiven rättspraxis). 48 När medlemsstaterna anger villkoren för rätten att ansluta sig till ett system för social trygghet, är de emellertid skyldiga att iaktta de gällande bestämmelserna i unionsrätten. Det ska särskilt påpekas att de lagvalsregler som fastställs genom förordning nr 883/2004 är tvingande för medlemsstaterna, och dessa har alltså inte rätt att fastställa i vilken utsträckning deras egen eller en annan medlemsstats lagstiftning är tillämplig (se, för ett liknande resonemang, dom av den 25 oktober 2018, Walltopia, C‑451/17 , EU:C:2018:861 , punkt 48 och där angiven rättspraxis, och dom av den 5 mars 2020, Pensionsversicherungsanstalt (Förmån som avser rehabilitering), C‑135/19 , EU:C:2020:177 , punkt 43 och där angiven rättspraxis). 49 Villkoren för rätten att ansluta sig till ett system för social trygghet får således inte innebära att de som enligt förordning nr 883/2004 omfattas av tillämpningsområdet för den aktuella lagstiftningen utesluts från detta tillämpningsområde (se, för ett liknande resonemang, dom av den 25 oktober 2018, Walltopia, C‑451/17 , EU:C:2018:861 , punkt 49 och där angiven rättspraxis, och dom av den 5 mars 2020, Pensionsversicherungsanstalt (Förmån som avser rehabilitering), C‑135/19 , EU:C:2020:177 , punkt 44 och där angiven rättspraxis). 50 Härav följer att en medlemsstat inte med stöd av sin nationella lagstiftning kan vägra att ansluta en unionsmedborgare, som enligt artikel 11.3 e i förordning nr 883/2004 omfattas av den medlemsstatens lagstiftning, till det offentliga sjukförsäkringssystemet. 51 I förevarande fall har den hänskjutande domstolen angett att A är en icke yrkesverksam unionsmedborgare och att denne inte längre kan vara ansluten till det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet i Italien. Härav följer att A, i enlighet med artikel 11.3 e i förordning nr 883/2004, omfattas av lagstiftningen i den medlemsstat där han är bosatt, det vill säga lettisk lagstiftning. Under dessa omständigheter, och med beaktande av svaret på den första tolkningsfrågan, krävs enligt denna bestämmelse att en sådan unionsmedborgare kan vara ansluten till det allmänna sjukförsäkringssystemet i denna medlemsstat, såsom det sjukvårdssystem som finansieras av staten. 52 För det andra ska det påpekas att de aktuella frågorna avser situationen för en unionsmedborgare som uppehåller sig i en annan medlemsstat än den där han eller hon är medborgare under längre tid än tre månader men mindre än fem år, och som således ännu inte har permanent uppehållsrätt enligt artikel 16.1 i direktiv 2004/38. 53 Det ska i detta hänseende erinras om att det framgår av artikel 7.1 b i direktiv 2004/38, jämförd med skäl 10 i samma direktiv, att medlemsstaterna får kräva att unionsmedborgare, som är medborgare i en annan medlemsstat och som vill ha uppehållsrätt i medlemsstaten under längre tid än tre månader utan att utöva ekonomisk verksamhet, för egen del och för sina familjemedlemmar ska ha en heltäckande sjukförsäkring i den mottagande medlemsstaten och tillräckliga tillgångar för att inte bli en belastning för den medlemsstatens sociala biståndssystem under vistelsen där (dom av den 19 september 2013, Berry, C‑140/12 , EU:C:2013:565 , punkt 47 och där angiven rättspraxis). 54 Det följer av artikel 14.2 i direktiv 2004/38 att en unionsmedborgare och dennes familjemedlemmar endast bibehåller rätten att uppehålla sig inom den mottagande medlemsstatens territorium på grundval av artikel 7 i direktivet om unionsmedborgaren och dennes familjemedlemmar uppfyller villkoren i den bestämmelsen (dom av den 2 oktober 2019, Mckenzie, C‑93/18 , EU:C:2019:809 , punkt 40 ). 55 Det följer således av artikel 7.1 b i direktiv 2004/38, jämförd med artikel 14.2 i samma direktiv, att en unionsmedborgare som inte är yrkesverksam, under hela den tid som vistelsen i den mottagande medlemsstaten överstiger tre månader men understiger fem år, för egen räkning och för sina familjemedlemmar måste ha en heltäckande sjukförsäkring för att inte bli en orimlig belastning för den medlemsstatens offentliga finanser. 56 Detta villkor för en vistelse som är förenlig med direktiv 2004/38 skulle emellertid förlora all ändamålsenlig verkan om den mottagande medlemsstaten skulle anses vara skyldig att bevilja icke yrkesverksamma unionsmedborgare, som med stöd av artikel 7.1 b i direktiv 2004/38 uppehåller sig på medlemsstatens territorium, en kostnadsfri anslutning till det allmänna sjukförsäkringssystemet. 57 Under dessa omständigheter ska det för det tredje fastställas hur de krav som uppställs i artikel 11.3 e i förordning nr 883/2004 respektive artikel 7.1 b i direktiv 2004/38 förhåller sig till varandra. 58 Såsom framgår av punkt 50 i förevarande dom är den mottagande medlemsstaten för en unionsmedborgare som inte är yrkesverksam och som är bosatt inom dess territorium i enlighet med direktiv 2004/38 skyldig att ansluta unionsmedborgaren till det offentliga sjukförsäkringssystemet när unionsmedborgaren omfattas av den nationella lagstiftningen, enligt artikel 11.3 e i förordning nr 883/2004, men denna medlemsstat får föreskriva att tillgången till detta system inte är avgiftsfri för att undvika att unionsmedborgaren blir en orimlig belastning för den medlemsstatens offentliga finanser. 59 Såsom generaladvokaten har angett i punkt 124 i sitt förslag till avgörande får den mottagande medlemsstaten göra anslutningen till det offentliga sjukförsäkringssystemet för en unionsmedborgare, som inte är yrkesverksam och som uppehåller sig på dess territorium med stöd av artikel 7.1 b i direktiv 2004/38, beroende av villkor som syftar till att unionsmedborgaren inte ska bli en orimlig belastning för den mottagande medlemsstatens offentliga finanser, såsom att unionsmedborgaren ingår eller fortsätter att omfattas av en heltäckande privat sjukförsäkring som gör det möjligt för den mottagande medlemsstaten att erhålla ersättning för vårdkostnader som den har haft för unionsmedborgaren eller att unionsmedborgaren betalar en avgift till det offentliga sjukförsäkringssystemet i den mottagande medlemsstaten. I detta sammanhang ankommer det emellertid på den mottagande medlemsstaten att säkerställa att proportionalitetsprincipen iakttas och att det således inte är orimligt svårt för unionsmedborgaren att uppfylla villkoren. 60 Det ska vidare tilläggas att det inte går att dra någon annan slutsats av artikel 24 i direktiv 2004/38 och artikel 4 i förordning nr 883/2004. 61 En unionsmedborgare som uppfyller båda villkoren i artikel 7.1 b i direktiv 2004/38 har visserligen rätt till likabehandling enligt artikel 24.1 i direktivet. I den mån en sådan unionsmedborgare omfattas av tillämpningsområdet för förordning nr 883/2004 åtnjuter han eller hon även rätt till likabehandling enligt artikel 4 i denna förordning. 62 Eftersom det för ett jakande svar på frågan huruvida en sådan unionsmedborgares vistelse under en period på mer än tre månader och mindre än fem år är förenlig med direktiv 2004/38 bland annat uppställs som villkor att vederbörande har en heltäckande sjukförsäkring för att inte bli en orimlig belastning för den mottagande medlemsstatens offentliga finanser, kan unionsmedborgaren inte åberopa rätten till likabehandling för att kunna göra anspråk på kostnadsfri tillgång till det offentliga sjukförsäkringssystemet, utan att detta villkor skulle fråntas all ändamålsenlig verkan, vilket konstaterats ovan i punkt 56. Den eventuella särbehandling som till nackdel för en sådan unionsmedborgare skulle kunna följa av en icke kostnadsfri tillgång till detta system är således en oundviklig följd av kravet i artikel 7.1 b i direktivet på att unionsmedborgaren ska ha en heltäckande sjukförsäkring. 63 Mot bakgrund av det ovan anförda ska fråga 2 och frågorna 4–6 besvaras enligt följande. – Artikel 11.3 e i förordning nr 883/2004, jämförd med artikel 7.1 b i direktiv 2004/38, ska tolkas så, att den utgör hinder för en nationell lagstiftning enligt vilken icke yrkesverksamma unionsmedborgare, som är medborgare i en annan medlemsstat och som enligt artikel 11.3 e i denna förordning omfattas av lagstiftningen i den mottagande medlemsstaten och utnyttjar sin rätt att uppehålla sig på denna medlemsstats territorium i enlighet med artikel 7.1 b i detta direktiv, inte har rätt att omfattas av det allmänna sjukförsäkringssystemet i den mottagande medlemsstaten för att få tillgång till sjukvårdsförmåner som finansieras av denna stat. – Artiklarna 4 och 11.3 e i förordning nr 883/2004 samt artiklarna 7.1 b och 24 i direktiv 2004/38 ska tolkas så, att de däremot inte utgör hinder för att sådana unionsmedborgares anslutning till detta system inte är kostnadsfri, i syfte att förhindra att unionsmedborgarna blir en orimlig belastning för den mottagande medlemsstatens offentliga finanser. Fråga 3 64 Med hänsyn till svaret på den första frågan saknas anledning att besvara den tredje frågan. Rättegångskostnader 65 Eftersom förfarandet i förhållande till parterna i det nationella målet utgör ett led i beredningen av samma mål, ankommer det på den hänskjutande domstolen att besluta om rättegångskostnaderna. De kostnader för att avge yttrande till domstolen som andra än nämnda parter har haft är inte ersättningsgilla. Mot denna bakgrund beslutar domstolen (stora avdelningen) följande: 1) Artikel 3.1 a i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen, i dess lydelse enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 988/2009 av den 16 september 2009, ska tolkas så, att sjukvårdsförmåner som finansieras av staten och som, utan någon individuell och skönsmässig bedömning av personliga behov, beviljas personer som tillhör de kategorier av personer som definieras i den nationella lagstiftningen, utgör ”förmåner vid sjukdom” i den mening som avses i denna bestämmelse, vilka således omfattas av tillämpningsområdet för förordning nr 883/2004, i dess lydelse enligt förordning nr 988/2009. 2) Artikel 11.3 e i förordning nr 883/2004, i dess lydelse enligt förordning nr 988/2009, jämförd med artikel 7.1 b i Europaparlamentets och rådets direktiv 2004/38/EG av den 29 april 2004 om unionsmedborgares och deras familjemedlemmars rätt att fritt röra sig och uppehålla sig inom medlemsstaternas territorier och om ändring av förordning (EEG) nr 1612/68 och om upphävande av direktiven 64/221/EEG, 68/360/EEG, 72/194/EEG, 73/148/EEG, 75/34/EEG, 75/35/EEG, 90/364/EEG, 90/365/EEG och 93/96/EEG, ska tolkas så, att den utgör hinder för en nationell lagstiftning enligt vilken icke yrkesverksamma unionsmedborgare, som är medborgare i en annan medlemsstat och som enligt artikel 11.3 e i förordning nr 883/2004, i dess lydelse enligt förordning nr 988/2009, omfattas av lagstiftningen i den mottagande medlemsstaten och utnyttjar sin rätt att uppehålla sig på denna medlemsstats territorium i enlighet med artikel 7.1 b i detta direktiv, inte har rätt att omfattas av det allmänna sjukförsäkringssystemet i den mottagande medlemsstaten för att få tillgång till sjukvårdsförmåner som finansieras av denna stat. Artiklarna 4 och 11.3 e i förordning nr 883/2004, i dess lydelse enligt förordning nr 988/2009, samt artiklarna 7.1 b och 24 i direktiv 2004/38 ska tolkas så, att de däremot inte utgör hinder för att sådana unionsmedborgares anslutning till detta system inte är kostnadsfri, i syfte att förhindra att unionsmedborgarna blir en orimlig belastning för den mottagande medlemsstatens offentliga finanser. Underskrifter ( *1 ) Rättegångsspråk: lettiska.