邱淑媞
公職生涯 > 任職台北市政府衛生局局長時期 > SARS事後 > 政治責任

八、台北市接連發生和平、仁濟、中興、關渡、陽明醫院及華昌國宅感染ＳＡＲＳ事件，造成重大防疫漏洞，核台北市政府衛生局對於全市醫政及防疫業務督導欠周，院內感染控制作業疏於查察，洵有未當。
經調查仁濟醫院、中興醫院、台大醫院、馬偕醫院，甚至於高雄長庚醫院、澎湖醫院相繼發生之院內感染ＳＡＲＳ事件，均與和平醫院呈現強相關，至關渡醫院、陽明醫院之院內感染ＳＡＲＳ事件，亦與和平醫院呈現弱相關，足見台灣地區ＳＡＲＳ連續突發流行是和平醫院沒有做好院內感控，導致全台ＳＡＲＳ疫情蔓延所致。
按台北市政府衛生局組織規程第二條規定：「台北市政府衛生局置局長，承市長之命綜理局務，並指揮監督所屬機關及員工」，本次台灣地區發生ＳＡＲＳ風暴，首由市立和平醫院漠視院內感控，顯與台北市政府衛生局平時或緊要時刻對於全市之醫政及防疫業務督導欠周有關。
衛生局每年定期辦理醫療院所業務督導考核，對於院內感染控制績效為其督導考核之重要事項，就本次和平等市立醫療院所先後爆發群聚院內感染之嚴重事實，足見台北市衛生局對於督導考核市立醫療院所院內感染之工作顯未落實，且各市立醫療院所之防疫準備工作確有不足。
九、台北市政府衛生局逕行指示市立醫院轉診ＳＡＲＳ病患，核與法令有悖，亦與該局先前函示自相矛盾，復未恪遵病床調度規定，切實騰空呼吸道隔離病房，致疫情爆發時隔離病房不敷需求，顯有違失。
疾管局於3/28以衛署疾管核字第○九二○○○三七五一號函要求：為因應ＳＡＲＳ疫情需要，請務必協助收治須隔離治療之ＳＡＲＳ疑似病患。台北市政府衛生局也在4/7以北市衛技字第○九二三一五六三一○○號函要求：針對邇來媒體報導指有市立醫院拒收ＳＡＲＳ病患情事，特重申各院務必確依傳染病防治法妥善提供醫療服務，不得拒收病患，違者依法從嚴論處，並追究行政責任。
經確認台北市政府衛生局於4/2由副局長許君強邀集各市立醫院院長召開「台北市政府衛生局所屬市立醫院因應『ＳＡＲＳ疫情』呼吸道隔離病房調派討論會議」，其會議紀錄（4/16才以「機密件」發文）之決議三為「各院全面清查ＴＢ病患人數及各院呼吸道隔離病房之房間數與床數，儘可能空出床位，俾利後續集中收治病患及呼吸道隔離病房之調派」，然而邱淑媞局長旋即於會後指示事項卻變更為「在病患數仍少時，其分工為：市醫團隊以收治結核病患為主，ＳＡＲＳ個案優先轉送醫學中心治療；若醫學中心已無法再收容ＳＡＲＳ個案時，則啟動『松德專區案』」，並留有會議紀錄可查。由此可見衛生局未能切實要求各市立醫院確實遵照上級指示及傳染病防治法之規定共同面對抵擋ＳＡＲＳ，反倒以機密文件指示市立醫院規避ＳＡＲＳ病患，以致各市立醫院未能做好ＳＡＲＳ之感染控制措施。
當時市立醫院共有七家具負壓性隔離病房，經查詢和平醫院封院之前（4/23晚上），除忠孝、慢性病防治院、萬芳醫院外，其餘中興、仁愛、和平、陽明醫院皆住滿病患，總計當晚市立醫院負壓隔離病房46床，有41床住滿病患，使用率高達89％，且大多數均收治結核病患。而和平醫院淨空期間（4/27至5/8），由該院轉出ＳＡＲＳ病人88人中，轉入市立醫院者僅占18人。
綜合以上足見該局未切實要求騰空市立醫院之呼吸道隔離病房，致和平醫院疫情爆發後，隔離病房調度捉襟見肘不敷需求，實有違失。
十、台北市政府衛生局兼負台北市災害應變中心醫護組重任，卻對和平醫院封院之規劃欠周，配套不足，任令院內指揮體系渙散失據，復未督飭該院落實隔離管制措施，引發院內脫序亂象與感染疑懼，殊有未當。
台北市政府衛生局雖在4/23提示和平醫院「先行暫停急診、停收住院病患及緊縮門診服務」，但卻於4/24日斷然封院，期間台北市政府衛生局規劃籌措相關外援物資人力欠周，配套不足，食宿安排與家庭子女生活照顧，一時無法做到令人滿意、釋懷之境地。因此封院之初，部分醫護人員、病患暨家屬心生焦慮，以致當日與次日陸續出現若干脫序現象，諸如封院當日下午病人家屬跳窗出院暨隔日上午五位護士在院門口抗議，甚至發生院內民眾自殺事件，給予外界慌亂失序之印象；且引致ＣＮＮ等國際媒體關注，反覆播放上開脫序之畫面，更是嚴重戕害我國整體防疫形象。
再就和平醫院封院後之指揮體系而言，當時台北市政府衛生局並未依衛生署4/24之函示組成接管小組（含足夠之醫事及行政人員）進駐院內指揮，該院吳康文院長苦等接管小組未果，輿論對該院負面報導沸沸揚揚，院長威信倍受院內同仁與外界質疑，領導統御力有未逮，造成院內人心惶惶。
綜上，台北市政府於4/24成立市級「防止ＳＡＲＳ疫情擴大緊急應變小組」並聲稱吳康文院長仍負和平醫院封院後之全權指揮官之責，但依照該府於4/27指派顧問葉金川入內協助指揮之架構圖，吳康文院長僅為「愛心動員組」成員之一而已，足見當時和平醫院之指揮權責混淆不清，又依台北市政府各局處ＳＡＲＳ疫災任務分工表中，台北市政府衛生局乃該任務編組之醫護組，應負處理和平醫院封院細節之最大責任，由此可知該局規劃不周，配套支援不足，引發院內脫序亂象，突顯該局未切實依衛生署之函示組成充裕醫事及行政人力進駐院內接管，形成院務運作渙散失據，且未能督飭和平醫院落實感染控制及隔離管制措施，肇致台北市防疫重大漏洞。
十一、台北市政府對於和平醫院封院所採行之配套支援不足，且就地隔離措施欠當，召回醫護人員目的不明，程序草率混亂，徒增院內交叉感染之疑懼，引發抗議脫序亂象，貽笑大方，確有可議。
在4/24下午拉起封鎖線隔離全院後，院內人員之食、宿、家屬子女照護等問題，尚缺乏配套解決，包括公文明示將有「接管小組」入內接管，亦因市府應變不及而無下文。加上院內缺乏足夠防疫裝備、在酷熱天候中關閉空調，無疑是徒增被隔離者之不安與不適。因此，院內耳語不斷，人心惶惶、人際關係疏離。而和平醫院之醫護人員，穿著一身密不通風防護衣褲，吃住困乏之餘，還要照顧病患，超時工作，身心俱疲，尤足為難。顯見衛生局對於和平醫院封院前後的人員、物資管控與後勤支援，未盡主管機關應有之角色及職責。
和平醫院封院後，台北市政府下令召回院內醫護人員，引發諸多抗爭議論。如為「強制隔離」，然該院欠缺適當之隔離設施與足夠之裝備，亦無隔離之配套措施，徒使召回之醫護人員暴露於院內交叉感染之高危險環境中。
再者，和平醫院召回人員，原只限編制內專職人員，並不包括編制外合約醫師和志工，然而該院及衛生局之召回程序草率混亂，既未釐清掌握應召回人員名單，例如該院編制外合約醫師李易倉本不在召回之列，亦未曾接到任何召回通知，該院及衛生局卻因嚴重疏失，對媒體提供錯誤訊息，且就媒體該項錯誤報導，亦未及時澄清。
市府隔離措施欠當：
十二、有關ＳＡＲＳ是否列入第四類法定傳染病與疫情之發布，均屬中央之權責，台北市政府衛生局未循行政體系建議或取得授權，逕行訴諸媒體發表，僭越應有分際，實有未洽。
經調查衛生局邱局長淑媞從未以任何正式管道或程序向衛生署（含疾管局）或ＳＡＲＳ防治專家會議及行政院因應ＳＡＲＳ跨部會會議提出「建請衛生署將ＳＡＲＳ指定為第四類法定傳染病」，也未將其必要性詳細向衛生署說明，僅在記者會以新聞稿方式隔空建議，刻意凸顯地方之態度及角色。是以衛生署雖交予嚴重急性呼吸道症候群相關事宜會議討論（決議仍無必要列入），卻於3/24以「北市經驗不足」作回應，未正式說明具體之理由，此種「中央、地方做法不同，彼此炮轟，有無心結…」等媒體報導，對教育社會大眾防範ＳＡＲＳ疫情實無助益。
傳染病防治法第十條規定：「傳染病疫區之決定、宣布及解除，由中央主管機關視實際情況為之。傳染病疫情，由中央主管機關發布之。但第二類、第三類傳染病疫情經報告中央主管機關後，得由地方主管機關發布之。」ＳＡＲＳ既已列入第四類法定傳染病，依上述條文規定，疫情發布之權責在中央主管機關（衛生署）。
然而5/24當ＳＡＲＳ防疫總指揮官李明亮說：「疫情趨穩，民眾可以慢慢恢復過正常生活」時，台北市衛生局卻擅自發布ＳＡＲＳ疫情，指稱「疫情尚在高原期」，導致混淆民眾視聽而無所適從，類此發言顯已逾越地方政府之權限，殊有欠當。
據上所述，面對新興傳染病ＳＡＲＳ，台北市在未參加專家會議之情況下，做出若干與中央防疫策略或相關規定不同步調之決定，未顧及行政倫理，造成中央、地方各唱各調，徒增防疫行政之困擾，已有可議。更何況疫病防治形同作戰，地方政府應依法接受中央政府指揮，採取全國統一之防疫步驟，統整發揮資源效能；如有任何可行建議，亦當循行政體系陳報中央參採，透過專業討論，尋求共識再付諸實施。
十三、台北市政府衛生局未及時提供ＳＡＲＳ應行居家隔離名單，簽辦公文疏脫延宕，行政效率及相關管考功能不彰，顯有違失。
和平醫院感控小組與衛生局無法及時察覺院內感染跡象，甚至在4/22疫情已嚴重爆發後至封院前夕，都未能有效規範和平醫院內有可能感染ＳＡＲＳ病毒的住院病患任意轉院。加上衛生局在和平醫院封院後疏於追查相關就診名單，辦理可能接觸感染源之Ａ、Ｂ級隔離圍堵措施，到4/30該院封院已滿一週，應追蹤就診名單據查有一萬多人，但市府卻只掌握一千餘人。而仁濟醫院封院後多日，應該居家隔離的名單亦未能及時提供市府相關局處追蹤管制，甚且仁濟醫院史姓居家隔離病患，在死亡十日後才被發現，其它如居家隔離者接到隔離通知的速度緩慢，未落實代為清除居家隔離者垃圾等，具見該局執行居家隔離政策不力，無法在疫情發生的第一時間掌控「和平醫院可能罹患ＳＡＲＳ的病患名單、可能流向」，提供有關單位追蹤以控制疫情，實難脫行政疏失之責。
衛生局於4/2由副局長許君強邀集各市立醫院院長召開「台北市政府衛生局所屬市立醫院因應『ＳＡＲＳ疫情』呼吸道隔離病房調派討論會議」，其會議紀錄之判行日期為4/10，但實際發文日期卻為4/16，此種急要之公文流程長達六日，有違公文管制規定。
衛生署於4/24即以電子公文「最速件」函請衛生局成立接管小組進駐和平醫院，並依院內感染管控規定，全面管制人員出入及進行院內分區使用管理，並要求衛生局接管小組、諮詢小組、醫院人員進出、分區使用管制內容，應即函報衛生署備查。然而衛生局直到5/5才以「普通件」函覆內容未盡完整之相關資料及決議事項，耗時十一日，公文承辦顯有延宕，明顯與衛生署函示「應即函報衛生署」的要求不符，而且擅行變更公文速別等級及部分內容也被監委認定不妥。
和平醫院感控小組通報作業出現狀況影響防疫工作，造成衛生局以「延遲通報」加以裁罰，事後卻又以傳真機「忙線，未及傳送」為由撤銷裁罰之烏龍事件，招致社會各界質疑批判。監委對於事後仍未查究議處相關失職人員、仍未查明真相感到十分不解。此外，和平醫院陳姓護理長的傳染病通報單，實為「台大醫院」所通報，衛生局卻輸入為「和平醫院」通報疾管局，亦有疏誤。