Các thuốc sử dụng phối hợp trong thở máy sơ sinh
Thuốc trợ tim

Hạ huyết áp phổ biến ở trẻ sơ sinh đẻ non bị bệnh màng trong. Ở những trẻ sơ sinh 23 đến 27 tuần tuổi thai, từ 47% đến 67% sẽ cần hỗ trợ co bóp cơ tim vì hạ huyết áp. Các dấu hiệu của choáng tim và các dấu hiệu báo trước cũng có thể được nhận thấy ở những trẻ sơ sinh đủ tháng sau ngạt chu sinh, trong quá trình thiếu oxy máu nặng hoặc các rối loạn chuyển hóa, một số trường hợp bệnh tim bẩm sinh và trong quá trình nhiễm trùng huyết. Khi những cố gắng làm giảm nhu cầu oxy và hỗ trợ tuần hoàn không đầy đủ, sử dụng các thuốc trợ tim có thể cứu sống bệnh nhân.
	Sự phát triển điều trị hợp lý và đặc thù cần phải có kiến thức về các tác dụng quan trọng của các thuốc có sẵn cho trẻ sơ sinh, cũng như các kỹ thuật đánh giá và theo dõi chức năng tim mạch của bệnh nhân. Các áp lực đổ đầy tĩnh mạch trung tâm và cung lượng tim có thể khó xác định ở trẻ sơ sinh và không được đo thường quy. Khi có thể, những biện pháp này nên kết hợp với xác định tần số tim thông thường, huyết áp hệ thống và các giá trị khí máu động mạch có thể cung cấp một cơ sở khách quan hơn để chọn lựa và thao tác các thuốc tăng co bóp cơ tim. Siêu âm tim có thể cung cấp nhiều chỉ số của chức năng tim có thể hữu ích để hướng dẫn điều trị với các thuốc vận mạch. Chẳng hạn, Lopez và cộng sự đã sử dụng siêu âm tim đã chứng minh rằng các trẻ sơ sinh đẻ non bị bệnh màng trong được điều trị kết hợp dopamine và doputamine có chức năng tim rất bình thường mặc dù có huyết áp thấp hơn so với những bệnh nhân nhóm chứng. Bác sĩ cần sử dụng siêu âm tim để quyết định khi nào một trẻ sơ sinh cần sự hỗ trợ của thuốc trợ tim và đánh giá sự đáp ứng với thuốc.
	Tình trạng phát triển của hệ tim mạch và sự chuyển tiếp từ tình trạng thai sang sơ sinh đã làm sự quyết định về điều trị ở sơ sinh phức tạp hơn, đặc biệt là những bệnh nhân sinh non tháng. Cơ tim chưa trưởng thành có nhiều yếu tố không co bóp hơn so với người trưởng thành và sự định hướng của các yếu tố co bóp dường như chưa được tổ chức tốt. Cũng vậy, các receptor tim mạch đối với các amine kích thích giao cảm có thể khác về số lượng, sự phân bố và sự nhạy cảm hơn so với của người trưởng thành. Bình thường, tim của trẻ sơ sinh dường như không có chức năng ở các mức độ co bóp gần cực đại; như vậy, các phản ứng đảo ngược và co bóp cơ tim có thể bị hạn chế. Hậu tải dường như là một yếu tố quyết định quan trọng của cung lượng tim trong tình trạng sơ sinh. Thêm vào đó, tuần hoàn phổi phản ứng của sơ sinh và khả năng có shunt qua các con đường thai có thể làm tổn thương sự cung cấp oxy và tăng nhu cầu của cơ tim.
	Những nỗ lực tăng cung lượng tim bằng thuốc nên được xử lý trước đó bằng các chiến lược điều chỉnh tình trạng giảm oxy máu, nhiễm toan máu, hạ đường máu, hạ calci máu, giảm thể tích máu và giảm các nhu cầu chuyển hóa. Cung lượng tim là tích của thể tích một lần bóp của thất trái và tần số tim (cung lượng tim = thể tích nhát bóp x tần số tim). Tần số tim có thể tăng tạm thời bằng phân ly thần kinh phế vị bởi atropin hoặc, phổ biến hơn, bằng các thuốc điều nhịp như là isoproterenol hoặc epinephrine đường chuyền liên tục. Tăng tần số tim 30% thường có thể đạt được sự tăng tương tự cung lượng tim. Thể tích mỗi nhát bóp có thể được tăng bằng cách tăng tiền tải (hồi lưu tĩnh mạch), giảm hậu tải (đề kháng mao mạch hệ thống), hoặc tăng sự co bóp cơ tim. Các thuốc có khả năng tăng sự co bóp (hiệu quả co bóp dương tính) bao gồm một số amine kích thích giao cảm, các glycoside tim, glucagon và các xanthine. Chỉ có các amine kích thích giao cảm hiện tại có tầm quan trọng lâm sàng thực hành trong điều trị choáng.
	Các amine kích thích giao cảm là những thuốc co bóp cơ tim dương tính mạnh nhất hiện có. Những thuốc này có các tác dụng phức tạp tùy thuộc vào sự tương tác của chúng với các receptor đặc hiệu và sự phân bố của các receptor này ở vật chủ. Các nghiên cứu rộng rãi đã đưa đến sự phân loại các receptor như là alpha-adrenergic, beta-adrenergic hoặc dopaminergic. Những receptor này nằm ở tim và các mạch máu cũng như ở gan, thận, tụy và tận cùng thần kinh. Các receptor dopaminergic làm trung gian giãn các tiểu động mạch thận, mạc treo, vành và não đã được mô tả. Các tác dụng của receptor liên quan đến các vị trí ở hệ tim mạch được liệt kê trong bảng 3.
Chuyển hóa của tất cả các catecholamine giống nhau. Catechol-O-methyltransferase (CMOT) chịu trách nhiệm thoái giáng của hầu hết các thuốc chỉ định ngoại sinh và monoamine oxidase tham gia một phần nhỏ. Hoạt tính của COMT có sự thay đổi lớn giữa các bệnh nhân và tăng từ hai đến sáu lần trong quá trình điều trị dopamine. Tất cả các catecholamine đều có nữa đời ngắn xấp xỉ 2 phút; do đó, cần chuyền tĩnh mạch liên tục để đạt được hiệu quả kéo dài. Tuy nhiên, ở các trẻ sơ sinh non tháng bị bệnh, nữa đời và độ thanh thải clearance có thể kéo dài và có thể tăng đáp ứng khi chuyền dịch. Các chất chuyển hóa và có thể 20% các chất không thay đổi được bài tiết qua nước tiểu.
| 0 | 1 | 2 |
| --- | --- | --- |
BẢNG 3. Các tác dụng tim mạch của các receptor adrenergic: 
| Receptor Adrenergic | Vị trí | Tác dụng |
| Beta1 | Cơ tim | Tăng co bóp tâm nhĩ và tâm thất |
|  | Nút nhĩ thất | Tăng tần số tim |
|  | Hệ dẫn truyền nhĩ thất | Tăng dẫn truyền |
| Beta2 | Các tiểu động mạch | Giãn mạch |
| Alpha1 | Các tiểu động mạch ngoại vi | Co mạch |
| Dopamine | Các tiểu động mạch thận, não, mạc treo và vành | Giãn mạch |
Các thuốc điều trị hiện nay có phạm vi hoạt động từ tác dụng alpha đơn thuần đến tác dụng beta đơn thuần. Các tác dụng dược lý của các catecholamine epinephrine, norepinephrine, dopamine, dobutamine và isoproterenol liên quan đến tính chọn lọc của thuốc và hiệu lực kích thích các receptor adrenergic, như được tóm tắt trong bảng 4.
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
BẢNG 4. Tính chọn lọc của các Catecholamine đối với các receptor Adrenergic: 
Receptor: 
| Catecholamine | Alpha1 | Beta1 | Beta2 | Dopamine |
| Epinephrine | +++ | +++ | +++ | - |
| Norepinephrine | +++ | +++ | + | - |
| Isoproterenol | - | +++ | +++ | - |
| Dopamine* | - đến +++ | - đến +++ | ++ | +++ |
| Dobutamine | - đến + | +++ | + | - |
+ Mức độ kích thích tương đối; - không kích thích
Thay đổi, các tác dụng phụ thuộc vào liều. Liều cao tạo các tác dụng alpha1-adrenergic ưu thế.
Vì norepinephrine có lợi ích lâm sàng hạn chế trong sơ sinh, ở đây chỉ bàn luận đến dopamine, dobutamine, isoproterenol và epinephrine. Các liều khuyến cáo của các thuốc này được liệt kê trong bảng 5.
| 0 | 1 | 2 | 3 |
| --- | --- | --- | --- |
BẢNG 5. Các thuốc co bóp cơ tim điều trị choáng cho trẻ sơ sinh: 
| Thuốc | Liều (µg/kg/phút) | Receptor ảnh hưởng | Tác dụng |
| Dopamine | 2-4 | Dopaminergic | Tăng lưu lượng máu đến thận và mạc treo |
|  | 4-10 | Beta1 | Tăng có bóp cơ tim |
|  | >10 | Alpha1 + beta1 | Co mạch ngoại biên kèm tác dụng tim |
| Dobutamine | <10 | Beta1 | Tăng co bóp cơ tim |
|  | >10 | Alpha1 + beta1 | Giãn mạch ngoại biên kèm tác dụng tim |
| Isoproterenol | 0,05-0,50 | Beta1 + beta2 | Tần số tim nhanh thường kèm với các tác dụng co bóp và mạch máu |