Tàu lượn Gimli
Điều tra > Hệ thống chỉ thị lượng nhiên liệu

Lượng nhiên liệu trong bình xăng tăng của một chiếc 767 được tính toán bởi Hệ thống chỉ số lượng nhiên liệu (FQIS) và được hiển thị trong buồng lái. FQIS trên máy bay là một kênh xử lý kép, mỗi kênh tính toán độc lập tải nhiên liệu và kiểm tra chéo với nhau. Trong trường hợp một người thất bại, người kia vẫn có thể hoạt động một mình, nhưng trong những trường hợp bất thường này, số lượng được chỉ định phải được kiểm tra chéo đối với phép đo phao trước khi khởi hành. Trong trường hợp cả hai kênh đều thất bại, sẽ không có màn hình hiển thị nhiên liệu trong buồng lái và máy bay sẽ được coi là không thể bảo dưỡng và không được phép bay.
Do sự không nhất quán đã được tìm thấy với FQIS trong những năm 767 khác, Boeing đã đưa ra một bản tin dịch vụ để kiểm tra định kỳ hệ thống này. Một kỹ sư ở Edmonton đã làm như vậy khi máy bay đến từ Toronto sau chuyến bay một ngày trước khi xảy ra sự cố. Trong khi tiến hành kiểm tra này, FQIS đã thất bại và đồng hồ đo nhiên liệu buồng lái bị trống. Kỹ sư này đã gặp phải vấn đề tương tự hồi đầu tháng khi cùng một chiếc máy bay này đến từ Toronto với lỗi FQIS. Sau đó, ông phát hiện ra rằng việc vô hiệu hóa kênh thứ hai bằng cách kéo bộ ngắt mạch trong buồng lái đã khôi phục các đồng hồ đo nhiên liệu để hoạt động mặc dù chỉ có một kênh FQIS duy nhất hoạt động. Trong trường hợp không có bất kỳ phụ tùng nào, ông chỉ cần lặp lại cách khắc phục tạm thời này bằng cách kéo và gắn thẻ bộ ngắt mạch.
Một hồ sơ của tất cả các hành động và phát hiện đã được thực hiện trong nhật ký bảo trì, bao gồm cả mục: "CHK DỊCH VỤ - TÌM KIẾM NHIÊN LIỆU QTY IND BLANK - NHIÊN LIỆU SỐ 2 C / B KÉO & ĐƯỢC GỬI...". Điều này báo cáo rằng các đồng hồ đo nhiên liệu trống và kênh FQIS thứ hai đã bị vô hiệu hóa, nhưng không làm rõ rằng cái sau đã sửa cái trước.
Vào ngày xảy ra sự cố, chiếc 767 đã bay từ Edmonton đến Montreal. Trước khi khởi hành, kỹ sư đã thông báo cho phi công về vấn đề này và xác nhận rằng các bình tăng sẽ phải được xác minh bằng một chiếc phao. Trong một sự hiểu lầm, phi công tin rằng chiếc máy bay đã bị bay với lỗi từ Toronto chiều hôm trước. Chuyến bay đến Montreal đã tiến hành một cách ổn định với đồng hồ đo nhiên liệu hoạt động chính xác trên một kênh.
Khi đến Montreal, đã có một sự thay đổi cho chuyến bay trở về Edmonton. Phi công bên ngoài đã thông báo cho cơ trưởng Pearson và cơ phó Quintal về vấn đề với FQIS và thông qua niềm tin sai lầm của ông ằng máy bay đã bay vào ngày hôm trước với vấn đề này. Trong một sự hiểu lầm xa hơn, cơ trưởng Pearson tin rằng anh ta cũng được thông báo rằng FQIS đã hoàn toàn không thể quan sát được kể từ đó.
Trong khi chiếc máy bay đang được chuẩn bị để trở về Edmonton, một nhân viên bảo trì đã quyết định điều tra sự cố với FQIS bị lỗi. Để kiểm tra hệ thống, ông kích hoạt lại kênh thứ hai, tại đó các đồng hồ đo nhiên liệu trong buồng lái bị trống. Tuy nhiên, trước khi ông có thể vô hiệu hóa kênh thứ hai một lần nữa, ông đã được gọi đi để thực hiện phép đo nhiên liệu nổi trong bình, để lại bộ ngắt mạch được gắn thẻ (che giấu sự thật rằng nó không còn được kéo nữa). FQIS bây giờ hoàn toàn không thể quan sát được và đồng hồ đo nhiên liệu trống.
Khi vào buồng lái, cơ trưởng Pearson đã thấy những gì ông mong đợi sẽ thấy: đồng hồ đo nhiên liệu trống và bộ ngắt mạch được gắn thẻ. Pearson đã tham khảo danh sách thiết bị tối thiểu chính (MMEL), trong đó chỉ ra rằng máy bay không hợp pháp để bay với đồng hồ đo nhiên liệu trống nhưng do hiểu lầm, Pearson tin rằng nó an toàn khi bay nếu lượng nhiên liệu được xác nhận bằng que đo.
Boeing 767 vẫn là một chiếc máy bay rất mới, đã bay chuyến bay đầu tiên vào tháng 9 năm 1981. C-GAUN là chiếc Boeing 767 thứ 47 được sản xuất và đã được giao cho Air Canada 4 tháng trước (10 tháng 3 năm 1983). Trong khoảng thời gian đó, đã có 55 thay đổi đối với MMEL và một số trang đang chờ phát triển thủ tục.
Vì sự không đáng tin cậy này, nó đã trở thành thông lệ cho các chuyến bay được nhân viên bảo trì cho phép. Để thêm vào những quan niệm sai lầm của mình về tình trạng máy bay đã bay từ ngày hôm trước, được củng cố bởi những gì ông nhìn thấy trong buồng lái, Pearson giờ đây đã có một nhật ký bảo trì đã ký tắt mà nó đã trở thành tùy chỉnh để thích hơn MMEL.