Thảm họa hàng không Zagreb
Tìm kiếm, cứu nạn, điều tra

Chiếc DC-9 đã rơi vào một khu rừng ở phía đông của làng Dvorišće, đông bắc Zagreb. Đống đổ nát bốc cháy hàng giờ liền, để lại rất ít thứ có thể nhận ra. Trident, mặt khác, đã vỡ nát một phần trước khi nó rơi xuống đất trên một cánh đồng, cách DC-9 bảy km về phía đông nam. Ở ngôi làng Gaj gần đó, những mảnh máy bay, hành lý và xác người rơi xuống từ bầu trời như mưa. Các bộ phận của tàu bay đâm sầm vào mái nhà, sân bãi và đường xá. Thân máy bay, với một cánh vẫn được gắn vào, rơi xuống đất thẳng đứng trên một cánh đồng ngô và không bắt lửa. Sau khi vội vã đến hiện trường, một sĩ quan cảnh sát tìm kiếm trong đống đổ nát của Trident đã tìm thấy một em bé có dấu hiệu yếu ớt của sự sống, nhưng anh ta không thể làm gì được, mọi việc đã quá tồi tệ. " Thậm chí nếu những chiếc xe cứu thương đến trước tôi, thì vẫn là quá muộn để cứu sống đứa bé".
Lính cứu hỏa của thị trấn Vrbovec gần đó đã dập tắt chiếc DC-9 đang cháy và tiến hành tìm kiếm những người sống sót, nhưng rõ ràng không ai trong số 176 người trên hai chiếc máy bay đã sống sót sau vụ tai nạn. Đó là vụ va chạm giữa không trung nguy hiểm nhất vào thời điểm đó và là tai nạn chết người duy nhất trong lịch sử của British Airways (vẫn còn đúng cho đến ngày nay).
Hiện trường vụ tai nạn rất lớn. Ngoài hai đống đổ nát chính, một lượng lớn mảnh vỡ, bao gồm buồng lái của Trident, đã rơi vào khoảng trống giữa 2 đống đổ nát trên. Các bộ phận máy bay khác, một số thi thể, vật liệu nhẹ và giấy tờ bị gió cuốn đi một khoảng cách đáng kể, để lại một vệt mảnh vụn trải dài về phía đông bắc trên các khu rừng và cánh đồng lên tới 62 km. Các nhà điều tra Nam Tư đến hiện trường và thấy rằng không thể phục hồi tất cả các mảnh vỡ, và một số - bao gồm cả phần 5 mét bên ngoài cánh trái của DC-9 đơn giản là không bao giờ có thể tìm thấy.
Trong vài giờ sau vụ tai nạn, 6 người bao gồm 2 kiểm soát viên phụ trách Middle-sector: Pelin, Erjavec; 3 kiểm soát viên phụ trách Upper-sector: Tasic, Hochbeger, Tepes; và kíp trưởng Daycic đã bị bắt và đưa vào thẩm vấn. Tòa buộc tội các bị cáo lần lượt vì các tội sau:
Tasic, kiểm soát viên phụ trách chính đã không đảm bảo được việc phân cách giữa 2 tàu bay.
Hochbeger, đã rời vị trí làm việc của mình khi chưa được sự cho phép của kíp trưởng.
Erjavec, không cung cấp thông tin chuyến bay kịp thời.
Pelin, không chắc chắn rằng Tasic đã hoàn toàn nắm quyền kiểm soát DC-9 sau khi được chuyển giao hay chưa.
Tepes, trễ ca
Kíp trưởng Daycic, đã cho phép Tasic làm việc một mình với lượng công việc quá lớn.
Cả sáu người đều bị buộc tội gây nguy hiểm cho ngành hàng không, mỗi người phải đối mặt với án tù lên đến 20 năm vì nằm trong chuỗi mắt xích dẫn đến vụ tai nạn.
Phiên tòa được đưa ra xét xử vào ngày 11 tháng 4 năm 1977, các bị cáo đã được tự bào chữa cho những lỗi lầm của bản thân.
Vào thời điểm xảy ra tai nạn, Tasic đã có 4 giờ trong ca làm việc thứ ba của mình trong tuần, đây là 1 lịch trình không phù hợp với tính chất căng thẳng của công việc. Hơn nữa radar tại Zagreb vẫn chưa được hoàn thiện và thường xuyên hiển thị độ cao sai lệch mặc dù đã 2 năm trôi qua kể từ khi lắp đặt. Tasic đổ lỗi cho Pelin vì đã không cung cấp thông tin về DC-9 cho anh ta cho đến khi mọi việc trở nên quá muộn.
Pelin phủ định điều đó và nói thêm " Tất cả mọi người tại đường dài Zagreb đều biết Tasic thích làm việc một mình"
11 giờ là giờ giao ca của trung tâm kiểm soát đường dài Zagreb, Hochbeger lúc này theo kế hoạch sẽ giao ca cho Tepes sau đó chuyển qua vị trí khác, nhưng Tepes lúc này chưa xuất hiện, vì thế Hochberger đã rời vị trí để đi tìm Tepes. Anh ta nói mình có thông báo sự vắng mặt này cho kíp trưởng là Daycic.
Daycic k thừa nhận, cho rằng mình không nhận được bất cứ thông tin nào về việc không tìm thấy Tepes hay Hochbeger rời vị trí của mình.
Tepes là 1 nhân viên thường xuyên đi muộn, vào ngày xảy ra vụ tai nạn, Tepes lấy lý do đau dạ dày và bào chữa bằng những thành tích đáng kể trong công việc của anh ta.
Người dân Nam Tư đều cho rằng, bản án 20 năm tù đối với các kiểm soát viên không lưu là hoàn toàn không hợp lý, họ đã tìm thấy 1 người đại diện cho những nạn nhân người Anh trong vụ tai nạn: Richard Weston. Ông đã có 1 bài phát biểu vô cùng cảm động về hệ thống kiểm soát không lưu và ý nghĩa của nó đối với an toàn hàng không.
"Hãy để tôi đưa mọi người vào thế giới nơi các kiểm soát viên không lưu làm việc. Tôi biết nhiều người trong chúng ta ở đây có những công việc căng thẳng, và nhiều người trong chúng ta cũng  mang những trách nhiệm nặng nề. Tôi yêu cầu tòa án này công nhận rằng trách nhiệm của người kiểm soát viên không lưu là trách nhiệm rất đặc biệt và sự căng thẳng mà trách nhiệm đó gây ra cũng không đơn giản chút nào. Công việc dẫn đường máy bay và đưa ra quyết định nhanh chóng mà hàng trăm mạng sống phụ thuộc vào là một nhiệm vụ khó khăn. Đây là một công việc mà rất ít người trong chúng ta có thể thực hiện được, chứ đừng nói đến việc chịu đựng nó trong một khoảng thời gian dài. Tôi tôn trọng rằng đây là một phiên tòa hình sự đối với các bị cáo, và tôi tin tòa án sẽ thực hiện đúng nghĩa vụ của mình đối với xã hội nếu họ sử dụng quyền hạn của mình một cách linh động nhất, và không chỉ giới hạn nó với những người đứng đây ngày hôm nay. Những kiểm soát viên không lưu, như tôi đã nói, chính là nạn nhân của một hệ thống. Có phải thực tế là cộng đồng hàng không đã tạo ra một hệ thống phát triển thành một con quái vật mà chúng ta không có thời gian để học cách kiểm soát, theo nghĩa đen? Vào ngày 10 tháng 9, Gradimir Tasić là mắt xích cuối cùng trong một hệ thống thất bại. Tuy nhiên, nếu chúng ta chỉ đổ lỗi cho 1 cá nhân và kết thúc vấn đề thì vấn đề sâu xa hơn sẽ không được giải quyết. Và có thể trong tuần tới, một cá nhân khác trong cùng hệ thống có thể mắc lỗi tương tự với hậu quả và thiệt hại không kém cạnh gì.
Đó là sự nhầm lẫn, hiểu lầm, xử lý sai, vi phạm các quy tắc, làm việc quá sức, vắng mặt trái phép, thiếu nhân viên lành nghề tại kiểm soát đường dài Zagreb, dường như là không thể biện hộ gì cho việc đó. Nhưng hãy để tôi nói rõ hơn, tôi không yêu cầu tòa án này tha thứ hay bỏ qua bất kỳ sự buộc tội nào cho các bị cáo. Nhưng những gì tôi yêu cầu là điều này được nhìn nhận trên quan điểm khác. Nếu tôi nói rằng các bác sĩ, khi kê đơn thuốc sai, sau đó họ sẽ bị truy tố hình sự - hãy đặt ra câu hỏi nếu thực sự mọi việc diễn ra như vậy liệu chúng ta sẽ có được nền y học phát triển như hiện nay? Câu trả lời đã quá rõ ràng. Sẽ không quá lời khi nói rằng ngành hàng không trên toàn thế giới đang nín thở chờ đợi quyết định của tòa án. Tất cả những bị cáo này sẽ phải sống với suy nghĩ về thảm họa đó trong suốt quãng đời còn lại. Và rằng, cùng với kinh nghiệm của phiên tòa này, tôi đề nghị, sẽ có những hình phạt thích hợp với mỗi tình huống. Mối nguy hiểm thực sự ở đây là gì? Ảnh hưởng của án tù đối với những người này sẽ là thảm họa đối với tinh thần của tất cả hệ thống kiểm soát không lưu trên toàn thế giới, và do đó ảnh hưởng trực tiếp đến cả sự an toàn của khách hàng trong ngành hàng không toàn cầu. Việc bỏ tù các bị cáo này sẽ hoàn toàn phản tác dụng với giải pháp chúng ta đang tìm kiếm. Thay vì ở trên ánh đèn sân khấu ngày hôm nay với tư cách là "người xây dựng bi kịch", thì ngày mai Zagreb có thể trở thành một mô hình cho hàng không dân dụng thế giới, tất cả nhờ vào quyết định của tòa án. Cuộc sống của những nạn nhân ngày 10 tháng 9 sẽ không bị hy sinh trong vô ích".
Vào ngày tuyên án, tòa án đã tha bổng cho tất cả các tội danh của Hochbeger, Erjavic, Pelin, Daycic, Tepes. Và nhờ vào các tình tiết được giảm nhẹ, Tasic nhận 7 năm tù thay vì 20 năm. Đối với những người tin rằng lỗi thuộc về hệ thống chứ không phải cá nhân thì đó thực sự là 1 chiến thắng.
Trong báo cáo cuối cùng, ủy ban điều tra Nam Tư một phần đổ lỗi cho các kiểm soát viên, nhưng cũng đặt một số trách nhiệm lên các phi công của cả hai máy bay. Các nhà điều tra khẳng định rằng cả hai phi hành đoàn đều có trách nhiệm pháp lý hóa trong việc giám sát thông tin liên lạc và tìm kiếm các máy bay khác, và vì các máy bay đã va chạm, nên họ đã không làm được điều này. Trong phần phụ lục của báo cáo, đại diện của Anh trong nhóm điều tra đã phản đối phát hiện này, chỉ ra rằng ủy ban đã không tìm hiểu khả năng hai phi hành đoàn đã quan sát nhưng vẫn không thể nhìn thấy nhau vì lý do ngoài tầm kiểm soát của họ. Đại diện cũng lưu ý rằng bất kể các phi hành đoàn xử lý tình huống như thế nào, chính việc kiểm soát không lưu đã khiến họ gặp nguy hiểm ngay từ đầu.
Câu chuyện, tuy nhiên, không hoàn toàn kết thúc. Sau khi tòa án đưa ra phán quyết chống lại Tasić, Richard Weston điều này đã giúp tổ chức một mạng lưới kiểm soát viên không lưu quốc tế để đưa ra kiến ​​nghị cho ông được thả. Kiến ​​nghị đã làm lung lay thành công chính phủ Nam Tư. Với chiến thắng tuyệt vời này, Gradimir Tasić được ra tù năm 1978 - chưa đầy hai năm trong bản án bảy năm của mình. Trong những năm sau đó, cơ quan hàng không Nam Tư Nam đã đặt ra vấn đề về việc đại tu hệ thống kiểm soát không lưu Zagreb từ trên xuống dưới, cuối cùng để có thể có được vùng trời an toàn hơn ở Đông Nam Châu Âu.
Ngày nay, một tai nạn như vụ va chạm giữa không trung ở Zagreb không thể xảy ra. Công nghệ radar đã được cải thiện rất nhiều, bộ điều khiển không lưu được đào tạo tốt hơn và thường có điều kiện làm việc tốt hơn và quan trọng nhất là máy bay được trang bị hệ thống TCAS – hệ thống tránh va chạm và tự động cảnh báo phi công về xung đột, đưa ra chỉ dẫn mà không cần đến chỉ thị của kiểm soát viên không lưu. Do đó, rất ít khả năng một lỗi của kiểm soát viên có thể gây ra 1 thảm họa. Nhưng những bài học lớn hơn về vụ tai nạn vẫn còn đúng cho đến ngày hôm nay. Đây là một mô hình thu nhỏ của sự thay đổi trong suy nghĩ đã làm cho ngành hàng không hiện đại trở nên an toàn hơn. Việc áp dụng tư tưởng " tránh đổ lỗi và tập trung vào những gì có thể được cải thiện, chứ không nhất thiết phải tìm ra người phải chịu trách nhiệm. Việc trừng phạt một cá nhân trong một hệ thống thiếu sót là hoàn toàn vô lý", bất cứ ai cũng có thể ngồi ở vị trí của Tasic, và mắc những lỗi tương tự. Có khả năng, khi chứng kiến toàn bộ những gì diễn ra xung quanh vụ tai nạn, những kiểm soát viên không lưu trên khắp thế giới đã nghĩ rằng "Thật may mắn vì họ đã không ở trong trường hợp đó".
G-AWZT, chiếc Hawker Siddeley Trident 3B liên quan đến vụ va chạm
YU-AJR, chiếc McDonnell Douglas DC-9-32 liên quan đến vụ va chạm