Konjenital Hiperinsülinizm
Tedavi

Hiperinsülinizmde tedavinin amacı hipogliseminin neden olduğu beyin hasarını önlemektir. Dolayısıyla tedavinin amacı kan şekeri düzeyini normal aralıkta [>70 mg/dL (3,9 mmol/L)] tutmaktır. İlk amaç, düşük kan şekerinin normal aralığa döndürülmesi; ikinci amaç ise konjenital hiperinsülinizme özgü tekrarlayan hipoglisemi ataklarının önlenmesidir. Bunun en iyi yolu başlangıçta intravenöz (damar içi) dekstroz vermektir. Genotip ve fenotipin belirlenmesi de dahil olmak üzere, HI tanısı konduktan sonra mümkün olduğunca spesifik tedaviye başlanmalıdır. Aşağıdaki önlemlerden bazıları sıklıkla denenmektedir.
Beslenme: dekstroz ve mama da dahil, enteral yoldan sürekli karbonhidrat yüklemesi (nazogastrik entübasyon veya gastrostomi)
İnsülin salınımı baskılayan ilaçlar: diazoksit, oktreotid ve lanreotid gibi somatostatin analogları
İnsülinin etkilerini tersine çeviren ilaçlar: glukagon
Pankreasın bir kısmı veya tamamının çıkarılması için cerrahi operasyon
KATP kanalının sülfonilüre 1 (SUR1) bileşenine bağlanarak insülin salınımını engelleyen ve bir KATP kanal açıcı olan diazoksit, HI tedavisi için onay alan tek ilaçtır ve tedavinin ilk basamağıdır. Diazoksitin neden olduğu ödemden (sıvı tutulumu) kaynaklanan komplikasyonları önlemek için diüretik tedavisi tipik olarak diazoksit ile eş zamanlı olarak başlatılır. Doz seçimi ve doz artırımı, yanıt ve yan etkiler dikkate alınarak değerlendirilmelidir. Yarı ömrünün uzun olması nedeniyle tam etkinin elde edilmesi 5 güne kadar sürebilir. Önemli tanısal ve terapötik (tedavi edici) sonuçlara ulaşmak için bir sonraki önemli adım diazoksit duyarlılığının değerlendirilmesidir. Diazoksit duyarlılığı, HI'nin temel özelliği olan hipoketotik hipogliseminin tedaviyle düzeltildiğinin gösterilmesiyle değerlendirilir. Bunu en doğru şekilde değerlendirebilmek için, çocuğun plazma kan şekeri ≥ 70 mg/dL (3,9 mmol/L) ile 12-18 saat boyunca aç kalabilmesi veya plazma kan şekeri 50–60 mg/dL'nin (2,8-3,3 mmol/L) altına düşmeden önce plazma betahidroksibutiratın > 1,8 mmol/L'ye yükselmesi gerekmektedir. Diazoksite yanıt eksikliği, HI'nin KATP kanallarını kodlayan genlerdeki fonksiyon kaybı mutasyonlarından kaynaklanma olasılığını akla getirmektedir; bu durum diazoksit-yanıtsız vakaların %90'ına kadarını oluşturmaktadır. Bu vakalarda, ABCC8 ve KCNJ11 genlerinin hızlı genetik testi, fokal HI olasılığını belirlemek için kritik öneme sahiptir.
Fokal HI için cerrahi tedavi tercih edilmektedir, ancak ameliyattan önce lezyonun yerinin belirlenmesi önemlidir. Bu lezyonlar ultrason (US), bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) gibi geleneksel görüntüleme teknikleri kullanılarak görülemez. Bununla birlikte, özel bir görüntüleme yöntemi olan 18-F-L 3,4-dihidroksi-fenilalanin pozitron emisyon tomografisi (18-F-DOPA-PET), fokal bir lezyonun yerini %100'e yakın doğrulukla belirlemek için kullanılabilmektedir. Cerrahi başarı, pankreas histolojisinin dondurulmuş biyopsi ve cerrahi uzmanlık kullanılarak ameliyat sırasında değerlendirilmesine bağlıdır. Fokal HI için bildirilen iyileşme oranı %97'dir.
Fokal olmayan ve diazoksite yanıt vermeyen vakalarda tedavi seçenekleri sınırlıdır. Somatostatin analoğu oktreotidin endikasyon dışı kullanımı, HI tedavisinde uzun süredir devam eden ikinci basamak yöntem olmuştur. Ancak etkinliği taşiflaksi (ilaç toleransı) gelişimi nedeniyle sınırlıdır. Diazoksitin mevcut olmadığı ülkelerde oktreotidin tedavinin ilk seçeneği olabileceğini unutmamak önemlidir. Ölümcül nekrotizan enterokolit (bağırsak inflamasyonu) ile ilişkisi nedeniyle çok küçük bebeklerde oktreotid kullanımı fayda/zarar açısından çok dikkatle değerlendirilmelidir. Oktreotid tipik olarak her 6 saatte bir subkütan enjeksiyon (deri altı) olarak uygulanır; aynı zamanda subkütan bir pompa aracılığıyla sürekli olarak da uygulanabilir. Uzun etkili somatostatin analogları oktreotid LAR (kas içine uygulanır) ve lanreotid (derin subkütan enjeksiyon olarak uygulanır) daha büyük çocuklar için uygun seçeneklerdir. Diazoksite yanıt vermeyen ve somatostatin analoglarına da uygun olmayan veya yanıt vermeyen vakalar için alternatif bir tedavi yaklaşımı, bir gastrostomi tüpü yoluyla sürekli dekstroz verilmesidir. Tipik olarak %20 dekstroz kullanılır ve bu yolla uygulanan maksimum glukoz infüzyon hızı tolerans nedeniyle 10 mg/kg/dakikadır. Sürekli intragastrik dekstroz oktreotid ile kombinasyon halinde de kullanılabilir; bu yaklaşım oktreotidin daha az sıklıkta kullanılmasına ve taşiflaksinin önlenmesine olanak tanıyan bir yaklaşımdır. Bazı merkezlerin tercih ettiği diğer bir seçenek ise karbonhidrat katkılı mamaların aralıklı veya sürekli olarak gastrostomi tüpü yoluyla verilmesidir. İlaç veya diğer tedaviler başarısız olduğunda totale yakın pankreatektomi gerekmektedir.
Kan şekeri kontrolü, tedavinin sebep olduğu yan etkiler ile büyüme-gelişmenin sürekli izlenmesi tedavi planının bir parçasıdır. ≥%50 pankreatektomi geçiren çocuklar diyabet ve pankreas yetmezliği açısından izlenir.
HI için çok sayıda yeni tedavi geliştirme aşamasındadır ve bu tedaviler HI'li çocuklar için kişiselleştirilmiş bir yaklaşımı mümkün kılarak uzun vadeli sonuçları iyileştirmeyi vadetmektedir. Şu anda klinik denemelerde olan tedaviler şunlardır: GLP-1 reseptörünün peptit antagonisti, kısa etkili çözünebilir glukagon analoğu, uzun etkili glukagon analoğu, seçici bir peptit-olmayan somatostatin reseptör 5 agonisti ve insülin reseptörünün allosterik inhibitörü (engelleyicisi).