Türk Hava Yolları'nın 6491 sefer sayılı uçuşu
Araştırma

Kazanın nedeni başta belli değildi. Kırgızistan Acil Durumlar Bakanı Kubatbek Boronov, kaza anında Manas'ta sis olduğunu; ancak hava koşullarının kritik olmadığını belirtti. 16 Ocak günü öğleden sonra, iki uçuş kaydedicisinden biri bulundu; diğeri ise daha sonra, enkazı kaldırma sürecinde bulundu. Kazada hem uçuş veri kaydedicisi hem de kokpit ses kaydedicisi hasar gördü; ancak araştırmacılar yine de her iki kayıt cihazından da verileri alabildiler. Türkiye Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü yetkilileri, ACT Airlines'ın Kurtköy'deki merkezine geldi ve incelemek üzerine kaza yapan uçağın ve mürettebatın dosyalarına el koydu.
Başbakan Yardımcısı Abılgaziyev, aynı hava koşullarına rağmen on bir uçağın güvenli bir şekilde indiğini belirterek kazanın nedeninin pilotaj hatası olabileceğini ileri sürdü. Uçağın iki kez inmeye çalıştığını ve bir aşamada pist ışıklarına zarar verdiğini de ekledi. Bu açıklama, uçağın ilk iniş denemesinde düştüğünü söyleyen başka bir resmî açıklama ile çelişiyordu.
Kırgızistan'ın Sivil Havacılık ve Hava Sahası Kullanımı Çok Taraflı Anlaşması katılımcısı olması sebebiyle kazanın araştırmasını Devletler Arası Havacılık Komitesi (IAC) yaptı. Türkiye Ulaştırma Bakanlığı, Kırgızistan otoritelerine yardım etmek üzere kaza soruşturma kurulundan Bişkek'e iki uzman gönderdiğini söyledi. Ayrıca bir Boeing teknik ekibi, talep üzerine Amerika Birleşik Devletleri'nin kaza soruşturma kurumu olan Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulunun yönetimi altında kaza sahasına gitti.
Ayrıca Kırgızistan Hükûmeti, Başbakan Sooronbay Ceenbekov'un emriyle kazanın nedenlerini incelemek için bir hükûmet komisyonu oluşturuldu. Komisyonun başkanı olarak başbakan yardımcısı Abılgaziyev atandı.
IAC'nin kazadan iki ay sonra yayımladığı ön raporunda uçakta herhangi bir arıza bulunamadığına yer verildi. Ancak raporda uçağın yanlış bir süzülüş hattını yakaladığı açıklandı. Ayrıca ACT Airlines temsilcileri mürettebatın bu rota boyunca ilk defa uçuş yapmadığını ve mürettebatın bu rotada uçuş deneyimi olduğunu bildirdi.
4 Mart 2020'de IAC'nin yayımladığı nihai final raporunda kazanın ana nedeni, gece vakti ILS ile inişe geçilmesi sırasında mürettebatın uçağın süzülüş yoluna göre uçak pozisyonu üzerindeki kontrolünün eksik olması ve belirlenen iniş şemasından önemli sapmalar varken zamanında pas geçmek için önlemler almamasıdır. Ayrıca rapora göre ATC kontrolörlerinin talimatları ve eylemleri, belirlenen operasyonel prosedürler ve çizelgelerle uyumluydu.
Büyük olasılıkla kazaya yardımcı olan faktörler raporda şöyle belirtilmiştir:
Mürettebatın Manas Havaalanı'na inmek için yaklaşma çizelgeleri ile ilgili yetersiz uçuş öncesi brifingi,
Mürettebatın uçak irtifasının belirlenen grafikte gerekenden daha yüksek olduğunun farkında olmasına rağmen mürettebatın uçağın irtifasını azaltmak için etkili önlemlerinin olmaması ve yerleşik yaklaşım çizelgesi referans noktasına gelmesi,
Kule kontrolörlerinin görev talimatlarında, uçak pozisyon sapmalarını takip etmelerinin bulunmaması. Bunun için gerekli teknik ekipman mevcuttu,
Mürettebat üyelerinin karmaşık yaklaşım koşullarından kaynaklanan aşırı psiko-duygusal stresi (gece uçuşu, CAT II inişi, uzun süreli uçuş) ve uzun bir süre boyunca süzülüş hattından sapmalarını ortadan kaldıramamaları.