Divertikül
Etiyoloji

Kesin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Anatomik çalışmalar divertiküllerin arteriollerin muskuler tabakayı penetre ettiği yerlerde, mukozanın kolondan herniasyona uğradığını göstermektedir. Bu bölgeler antimezenterik tenyaların mezenterik tarafında lokalize olmaktadırlar. Antimezenterik tenyalar arasında daha az sayıda rastlanılırlar. Bazı hastalarda arterler, bir dalı divertikül duvarını penetre edecek, diğeri ise musküler tabakanın dışında gidecek şekilde bölünmektedir. Arter ve divertikülüm arasındaki bu ilişki bazen görülen masif kanamalardan sorumludur.
Lifli gıdaların yeterince tüketilmediği kişilerde gaita hacmi azalır ve kolondaki geçiş zamanı uzar. Kolonda gereğinden fazla kalan gıda artıklarından sıvı emilimi ile gaita sertleşir. Az hacimli ve katı gaita atılımı için kolon basıncı yükselir ve kalın bağırsağın en dar kısmı olan sigmoit kolonda segmentleşme oluşur. Bu basınç artışı ve segmentleşme ana patogenetik nedendir. Normalde 10 mmHg olan sigmoit basınç, düşük hacimli ve sert gaita atılımı sırasında 90 mmHg ye yükselir.
Divertiküler hastalık patogenezinde rol oynayan bir diğer etken kolon duvarındaki kas liflerinin gerilme gücündeki azalmadır. Gerilme gücü azalımı yaşla ilgilidir.
Divertiküloziste diğer önemli bir anatomik bozukluk tutulan kolon duvarındaki belirgin kalınlaşma ve bağırsak duvarındaki kısalmadır. Böylece bağırsak lümeni de daralır. Elastin lifleri artışının buna neden olduğu düşünülmektedir. Koln adelesinde hipertrofi ve hiperplazi saptanmamaktadır. Musküler anomali divertikül görünümünden önce başlar ve özellikle sigmoit kolonda saptanır. Olguların yarısında sadece sigmoit kolon tutulurken diğer bölgeler % 40 oranında tutulur.Tüm kolon olguların %5-10 unda hastalığa katılır.
Düşük fiberli diyet de yine dar bir sigmoit kolonla birliktedir. Bu küçük lümen, kolonun yüksek basınca maruz kalacak şekilde izole kompartmanlaşmasına neden olur.
Divertikülitis divertikülle birlikte enfeksiyon oluşumu anlamındadır. Ancak enf oluşumu aslında perikoliktir ve özellikle mezenter ve komşu organlar gibi çevre yumuşak dokuyu ve kolon serozasını tutar.
Peridivertikülitis terimi bu hastalık için daha doğru bir terimdir. Enfeksiyon divertikül perforasyonunun bir sonucudur, böylelikle feçes kolon lümeninden kolonun serozal yüzeyine bulaşmaktadır. Çoğu durumda fekal kontaminasyon azdır ve vücudun savunma sistemleri bu durumla başa çıkar. Kontaminasyon belirginse veya hastanın enfeksiyona yanıtı bozuksa lokal peritoneal savunma mekanizmaları yenilgiye uğrar ve apse teşekkülü ya da generalize peritonitis oluşur. Divertikül perforasyonunun nedeni ister artan kolonik basınç, ister kurumuş feçesle divertikül boynunun tıkanması, isterse de dışarı doğru çıkıntı yapan mukozal kesenin enflamasyonu olsun sonuç aynı olup perikolik enfeksiyondur. Olguların % 75'te mixt flora tespit edilir.
Akut divertikülitisli hastalar sol alt kadran ağrısından şikayet ederler. Ağrı suprapubik bölge, sol kasık ve sırta yayılabilir. Bağırsak alışkanlıklarında genellikle konstipasyon ve ara sıra diyare saptanacak şekilde değişkenlikler olur. Ateş ve titreme görülebilir, enflamasyon mesaneye yakınsa acil ve sık idrar ihtiyacı doğar. Rektal kanamaya divertikülitis sırasında az rastlanılır.
Fizik bulgular enfeksionun şiddetine bağlıdır. En sık rastlanılan bulgu sol alt kadrandaki hassasiyettir. Belirgin enflamasyon varlığında kötü sınırlı bir endürasyon bölgesi palpe edilebilir. Sol alt kadranda hassas bir kitle bir flegmon veya daha çok olasılıkla bir apseyi gösterir. Ara sıra ileus veya ince bağırsağın kısmi tıkanıklığı dolayısıyla abdominal distansiyon olur. Rektal muayene pelvik hassasiyeti gösterebilir ve vaginal veya rektal muayene ile pelvik apse palpe edilebilir.
Ateş %60-100, lökositoz %70-85 hastada saptanır.
Sınırlı bir sigmoidoskopik muayene bir rektal Ca'yı ayırt edebilmek için endikedir. Divertikülitis düşünülürse sigmoidoskopi sırasında hava verilmez çünkü bu anda sadece kolon görülür ve perfore divertikülden daha fazla feçesin lümen dışına çıkmasına neden olur. Genelde sigmoidoskop 12 cm den fazla ilerletilemez zira hasta çok rahatsız olur. Fiberoptik endoskopi perikolik kontaminasyon riskini arttırır.
Genelde divertikülitis tanısı hikâye ve FM'ye dayanır. Tanı şüpheliyse üç test daha yapılabilir; CT, US ve kontrastlı grafi. CT ve US kalınlaşmış kolon duvarı ve apseyi gösterebilir.
CT kolaylıkla enflamasyon lokalizasyonunu tespit eder ve apse, ureteral tıkanıklık veya fistül oluşumu hakkında bilgi verir.Doğruluk derecesi % 98 kadardır CT eşliğinde perkütan drenaj da yapılabilir. Buna karşın baryumlu grafi enf.nu yayma riski taşır, lokalize bir enf.nu generalize hale getirebilir. Baryumla feçes birleşirse şiddetli peritonitis oluşturabilirler. Suda eriyen madde ile çekilen grafiler baryum peritonitisi riski taşımazlar ama yine de peritonitisi yaygınlaştırabilir. US nin tanı değeri % 80-90 dır.
Asemptomatik. Başka bir nedenle araştırılırken tespit edilen hastaların ileri tetkiklerine gerek yoktur.
Hastalığın şiddeti ve tedavisi Hincley sınıflamasına göre düzenlenir.