Progressif sistemik skleroz
Belirtiler > Diğer organlar

Diffüz skleroderma "kas-iskelet sistemi", pulmoner, gastrointestinal, renal ve diğer komplikasyonlara neden olabilir. Deri tutulumu daha fazla olan hastalarda iç doku ve organların tutulumu daha olasıdır. Hastaların çoğunda (%80'in üzerinde) vasküler semptomlar ve soğuk algınlığına tepki olarak ellerde ve ayaklarda renk değişikliği ataklarına yol açan Raynaud fenomeni vardır. Raynaud normalde el ve ayak parmaklarını etkiler. Sistemik skleroderma ve Raynaud el ve ayak parmaklarında ağrılı ülserlere neden olabilir. dijital ülserler olarak bilinir. Kalsinozis (cilt altındaki topaklar halinde kalsiyum birikmesi) sistemik sklerodermada da yaygındır ve genellikle dirsek, diz veya diğer eklemlerin yakınında görülür.
Sklerodermalı hastaların sahip olduğu ilk eklem semptomları tipik olarak spesifik olmayan "eklem ağrılarıdır" ve bu da "artrite" yol açabilir. veya "tendonlarda" veya kaslarda rahatsızlığa neden olur.  Eklem hareketliliği, özellikle elin küçük eklemleri, kalsinoz veya cilt kalınlaşması ile kısıtlanabilir.  Hastalar, hastalıktan veya tedavilerinden kas zayıflığı veya "miyopati" geliştirebilir.
Pulmoner fonksiyon testinde yaygın sklerodermalı hastalarda akciğer fonksiyonunda bir miktar bozulma neredeyse evrensel olarak görülür., ancak mutlaka nefes darlığı gibi semptomlara neden olmaz. Bazı hastalarda 'pulmoner hipertansiyon' gelişebilir veya pulmoner arterlerin basınçlarında yükselme. Bu ilerleyici olabilir ve sağ taraflı 'kalp yetmezliğine' yol açabilir. Bunun en erken belirtisi, solunum fonksiyon testlerinde azalmış 'difüzyon kapasitesi' olabilir..[kaynak belirtilmeli] Daha ileri hastalıktaki diğer pulmoner komplikasyonlar arasında 'aspirasyon pnömonisi', 'pulmoner kanama' ve pnömotoraks bulunur.
Diffüz skleroderma, gastrointestinal sistemin herhangi bir bölümünü etkileyebilir.  Özofagustaki en yaygın belirti, "özofagus darlıkları" veya özofagusun iyi huylu daralması ile komplike olabilen reflü "özofajit"tir.  Bu, başlangıçta asit bastırma için "proton pompa inhibitörleri" ile en iyi şekilde tedavi edilir, ancak darlık durumunda “buji genişlemesi” gerektirebilir.
Skleroderma, gastrointestinal sistemin herhangi bir yerinde motiliteyi azaltabilir. Azalmış motilitenin en yaygın kaynağı özofagus ve alt özofagus sfinkteri olup, disfaji ve göğüs ağrısına yol açar. Skleroderma ilerledikçe, azalmış motilitedeki anormalliklerden özofagus tutulumu, ilerleyici fibrozis (skarlaşma) nedeniyle kötüleşebilir. Bu tedavi edilmezse mideden gelen asit özofagusa geri dönerek özofajit ve gastroözofageal reflü hastalığına neden olabilir. Asit hasarından alt yemek borusuna birçok kez daha fazla yara izi, fibrotik daralmanın gelişmesine yol açar, dilatasyon ile tedavi edilebilen darlıklar ve Barrett's özofagusu olarak da bilinir.[kaynak belirtilmeli]
Nöromüsküler bozuklukları, özellikle ilerleyici sistemik skleroz ve viseral miyopatisi olan hastalarda "duodenum" sıklıkla etkilenir. Genellikle ikinci, üçüncü ve dördüncü bölümlerde daha belirgin olan dilatasyon meydana gelebilir. Genişlemiş duodenumun boşalması yavaş olabilir ve aşırı derecede genişlemiş, atonik organ bir sump etkisi üretebilir.[kaynak belirtilmeli]
İnce bağırsak da dahil olabilir, bu da bakteriyel aşırı büyümeye ve safra tuzlarının, yağların, karbonhidratların, proteinlerin ve vitaminlerin emiliminin bozulmasına neden olabilir. Kolon tutulabilir ve yalancı tıkanıklığa veya iskemik kolite neden olabilir.
Daha nadir görülen komplikasyonlar arasında pnömatozis sistoides intestinalis veya bağırsak duvarında gaz cepleri, kolon ve özofagusta geniş ağızlı divertikül ve karaciğer fibrozu bulunur. Şiddetli gastrointestinal tutulumu olan hastalar aşırı derecede yetersiz beslenebilir.
Skleroderma ayrıca "karpuz midesi" olarak da bilinen gastrik antral vasküler ektazi ile ilişkili olabilir. Bu, atipik kan damarlarının, genellikle mide piloru çevresinde radyal simetrik bir düzende çoğaldığı bir durumdur. Sklerodermalı hastalarda üst gastrointestinal kanama veya demir eksikliği anemisinin bir nedeni olabilir.
Sklerodermada böbrek tutulumu kötü bir prognostik faktör olarak kabul edilir ve sıklıkla ölüm nedenidir.
Sklerodermanın böbreği içeren en önemli klinik komplikasyonu, semptomları malign hipertansiyon (akut organ hasarı kanıtı olan yüksek tansiyon), hiperreninemi (yüksek renin seviyeleri), azotemi (birikimle böbrek yetmezliği) olan skleroderma renal krizidir (SRC). atık ürünler) ve mikroanjiyopatik hemolitik anemi (kırmızı kan hücrelerinin yok edilmesi). Yüksek tansiyon dışında, hematüri (idrarda kan) ve proteinüri (idrarda protein kaybı) SRC'nin göstergesi olabilir.
Geçmişte, SRC neredeyse eşit derecede ölümcüldü. ACE inhibitörlerinin kullanımıyla sonuçlar önemli ölçüde iyileşirken, Önemli sayıda hasta tedaviye dirençli olduğundan ve böbrek yetmezliği geliştirdiğinden prognoz genellikle korunur. Tüm diffüz kutanöz skleroderma hastalarının yaklaşık %7-9'u hastalıklarının bir noktasında böbrek krizi geliştirir. Hızlı cilt tutulumu olan hastalar en yüksek renal komplikasyon riskine sahiptir. Yaygın kutanöz sklerodermada en yaygın olanıdır ve sıklıkla RNA polimeraza karşı antikorlarla ilişkilidir (vakaların %59'unda). Vakaların yaklaşık üçte birinde bu üç yıl içinde durdurulabilmesine rağmen, çoğu diyalize geçer. Daha yüksek yaş ve (paradoksal olarak) sunum sırasında daha düşük kan basıncı, diyalize daha fazla ihtiyaç duyulmasını sağlar
SRC tedavileri ACE inhibitörlerini içerir. Son veriler böbrek krizi gelişmeden önce bu ilaçlarla tedavi edilen hastalarda daha kötü bir prognoz gösterdiğinden, ACE inhibitörlerinin profilaktik kullanımı şu anda önerilmemektedir.Şablon:MEDRS Nakledilen böbreklerin sklerodermadan etkilendiği bilinmektedir ve erken başlangıçlı böbrek hastalığı olan hastaların (skleroderma teşhisinden sonraki bir yıl içinde) rekürrens açısından en yüksek riske sahip olduğu düşünülmektedir.
Skleroderma hastalarında bağışıklık sisteminin her iki kompnenti (hücresel ve sıvısal) de etkilenir. B-lenfosit sayısının normal olmasına karşın aşırı aktif olmalarına bağlı hipergammaglobulinemi ve kryoglobulinemi saptanır. Düşük yoğunlukta ANA vardır. Otoantikorların büyük bölümü nükleolusa (özellikle RNA polimeraze) yöneliktir: anti-Scl-70 ve antisentromer antikorları oldukça özgündür. Skleroderma hastalarının çoğunda RF (romatoid faktör) de bulunur; bu sistemdeki otoantikorlar genellikle düz kas, tiroid ve tükürük bezlerine karşı oluşmuştur. Tip I ve tip IV kollagene karşı oluşmuş antikorlar bulunur.
Dolaşımdaki CD8+ T-süppressör lenfositlerinde azalma, IL-1 tarafından yönlendirilen işlevlerdeki değişmeler, interlökin (IL-2, IL-4, IL-6) düzeylerindeki artışlar gibi hücresel bağışıklık sistemi etkilenmesinin önemli bulguları vardır. Dokulardaki yoğun mononükleer hücre (T-lenfosit ve makrofaj) infiltrasyonu angiopatilerin oluşmasına ve fibrozise yol açar.
Sklerodermaya özgü en önemli varsayım, bu otoimmun tablonun “graft-versus-host disease (GVHD)” niteliklerine benzetilmesidir. Hastalık tablosunun belirmesinden yıllar önce erkek çocuk doğurmuş olan sklerodermalı kadınların kan dolaşımında ve damar dokularında, erkek cinse özgü fetal hücrelerin varlığı gösterilmiştir. Gelişen tepkinin kökeninde bu faktörün varlığı tartışılmaktadır.
Sklerodermada güçlü bir fibroblastik aktivitesi ve aşırı bir kollagen üretimi vardır. T-lenfosit kökenli limfokinler (IL-2, IL-4, IL-6) sorumlu tutulmaktadır. Aktive olan fibroblastlar da sitokinler (IL-1, prostoglandin E), büyüme faktörleri (TGF-alfa, PDGF) ve adezyon molekülleri (ICAM-1) üretmeye başlarlar. Sitokinler ve büyüme faktörleri yine fibroblastları etkileyerek kollagen yapımını hızlandırırken, adezyon molekülleri ise fibroblastların T-lenfositler ve makrofajlarla etkileşimini güçlendirir.
Derideki yoğun kollagen birikimine ek olarak angiopatiler saptanır. Deridekine benzer değişikliklere kalp, akciğer, sindirim kanalı ve böbreklerde de rastlanabilir. Genç ya da orta yaşlı kadınlarda sık oluşu, ailesel boyutunun olabilmesi ve HLA-DQB1ile ilişkisi önemli nitelikleridir.
Derideki ilk değişim ödemdir, zamanla yoğun kollagen yapımına bağlı katılaşma belirir. Katılaşan derideki değişikliklerin başlıcaları şunlardır: retiküler dermiste kollagen artışı, epidermiste atrofi (incelme ve papillaların silinmesi), adnekslerde atrofi, arteriollerde hyalinleşme ve lümenlerinde daralma, T-lenfositlerden zengin mononükleer hücre infiltrasyonu.
Raynaud fenomeni ilk klinik belirtidir; özellikle parmaklarda ataklar biçiminde beliren solukluk, parestezi ve ağrı bulguları vardır. Bu bulgulara eklenen ödem parmaklardan ellere doğru yayılırken parmak eklemlerinde ağrılar başlar. Damar lezyonlarının ilerlemesiyle birlikte parmaklarda iskemik ülserler ve atrofi oluşur. Yaygın sklerodermada akciğer, böbrek, GIS, kalp ve eklemler kollagen artışı ve hyalinleşmenin görüldü başkaca dokulardır; bir süre sonra da organlardaki patolojileri yansıtan bulgular belirir (özofagus etkilenmesine bağlı disfaji, ince bağırsak etkilenmesi nedeniyle beliren malabsorpsiyon bulguları, akciğer fibrozisinin erken belirtisi olan dispne, ventriküler aritmiler). Değişikliklerin ilerlemesiyle birlikte yüz gerilir ve katılaşır, ağız hareketleri kısıtlanır. Böylece hastanın yüz yapısı da özgün bir görünüm kazanır; buna “taş yüz (stone face)” nitelemesi yapılır.
Damar değişiklikleri hastalığın erken bulgularını oluşturur; arterlerde, arteriollerde ve kapillerlerde önce subintimal ödem ve fibrin birikimi belirir. Sonraları eklenen fibrozisi elastik arterlerdeki lamina elastica dağılmaları izler. Damar lümenlerinin giderek daralması kan akımını güçleştirirken, trombus oluşumu riski artar.