ลำไส้ใหญ่
กายวิภาคศาสตร์ของลำไส้ตรง

คำว่า "Rectum" มาจากภาษาละติน แปลว่า “ตรง” แต่ในความเป็นจริง ลำไส้ตรง (rectum)ไม่ใช่เป็น “ท่อตรง” กลับเป็นท่อที่มีการโค้งทางด้านข้างอยู่ 3 ตำแหน่ง โดยตำแหน่งแรกและตำแหน่งสุดท้าย จะโค้งไปทางขวา ส่วนตำแหน่งที่สองจะโค้งไปทางซ้าย ถ้าดูจากผิวด้านในของลำไส้ตรง ส่วนโค้งทั้งสามตำแหน่งนี้จะมีผนังที่ยื่นออกมาขวางช่องภายใน (lumen) โดยมีลักษณะเป็นครึ่งวงกลม (semicircular fold) เรียกว่า “ลิ้นของฮูสตัน” (Houston’s valve) และเรียกลิ้นทั้งสามตามตำแหน่งว่า ลิ้นบน (superior valve) ลิ้นกลาง (middle valve) และ ลิ้นล่าง (inferior valve) ตามลำดับ ส่วนของลำไส้ตรงที่อยู่ต่ำกว่าลิ้นกลางจะมีขนาดใหญ่กว่าส่วนที่อยู่เหนือขึ้นไป บริเวณนี้เรียกว่า ampulla
ลำไส้ตรงเป็นส่วนที่ต่อจากลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย (sigmoid colon) โดยบริเวณที่เป็นรอยต่อของทั้งสองส่วน เรียกว่า rectosigmoid junction ตำแหน่งเริ่มต้นของลำไส้ตรง ก็คือ ตำแหน่งที่สิ้นสุดของ mesocolon และ haustra ของลำไส้ใหญ่ ที่ตำแหน่งนี้ lateral และ mesenteric taeniae ของลำไส้ใหญ่จะรวมตัวกันกลายเป็นแผ่นกล้ามเนื้อทางด้านหน้า (anterior muscular band) ของลำไส้ตรง  ถ้าจะประมาณตำแหน่งโดยเปรียบเทียบกับกระดูกเชิงกราน (sacrum) แล้ว rectosigmoid junction จะอยู่ในระดับเดียวกับกระดูก S3 หรือประมาณ 6 เซนติเมตร ต่ำกว่า sacral promontory หลังจากนั้นลำไส้ตรงจะทอดตัวไปตามแนวโค้งของกระดูกเชิงกราน ไปสิ้นสุดที่ anorectal junction โดยมีกล้ามเนื้อ puborectalis หุ้มอยู่ทางด้านข้างและด้านหลัง ลักษณะเป็นเหมือนห่วงที่คล้องตำแหน่งนี้ไว้ ทำให้เกิดเป็นมุมประมาณ 120 องศา เรียกว่า anorectal angle
ลำไส้ตรงในผู้ใหญ่จะมีความยาวประมาณ 18-20 เซนติเมตร และแบ่งออกเป็น 3 ส่วนเท่า ๆ กัน ส่วนบนเป็นส่วนที่แกว่งตัวได้ และมีเยื่อบุช่องท้อง (peritoneum) หุ้มอยู่โดยรอบ ยกเว้นบริเวณด้านล่างที่ต่อกับส่วนกลางของลำไส้ตรง ซึ่งจะมีเยื่อบุช่องท้องหุ้มเฉพาะด้านหน้าและด้านข้างเท่านั้น ส่วนกลางซึ่งเป็นส่วนที่กว้างที่สุดของลำไส้ตรง ถูกยึดติดอยู่กับกระดูกเชิงกราน และส่วนล่างของลำไส้ตรงถูกหุ้มโดยรอบด้วยชั้นกล้ามเนื้อของอุ้งเชิงกราน (pelvic floor) ในผู้ชาย เยื่อบุช่องท้องซึ่งหุ้มส่วนบนของลำไส้ตรงทางด้านหน้าจะวกกลับไปหุ้มด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะ เรียกว่า rectovesical pouch สำหรับผู้หญิง เยื่อบุช่องท้องดังกล่าวจะหุ้มด้านหลังของมดลูกและช่องคลอดแทน เรียกว่า rectouterine pouch
ส่วนล่างของลำไส้ตรงถูกยึดด้วยแผ่นพังผืด (fascial layer) 2 แผ่น ได้แก่ Denonvilliers’ fascia ซึ่งยึดระหว่างด้านหน้าของลำไส้ตรงกับต่อมลูกหมาก และ Waldeyer’s fascia ซึ่งยึดระหว่างด้านหลังของลำไส้ตรงกับ coccyx และกระดูก S4-5 แผ่นพังผืดเหล่านี้มีความสำคัญในทางศัลยกรรม เพราะเป็นด่านกั้นการกระจายของมะเร็งลงมายังทวารหนัก
ผนังของลำไส้ตรงจะแตกต่างจากผนังของลำไส้ใหญ่ซึ่งมี 4 ชั้น โดยจะขาดชั้น serosa ไป ดังนั้นผนังของลำไส้ตรง จึงประกอบด้วย mucosa, submucosa และ muscularis ในชั้น mucosa ประกอบด้วยเซลล์ชนิดคอลัมน์ (columnar cell) ไปจนถึง pectinate line ซึ่งจะเปลี่ยนเป็นเซลล์ชนิดแบน (stratified squamous)
กระบวนการขับถ่ายอุจจาระเริ่มจากอุจจาระไหลไปจนถึงลำไส้ตรง ทำให้ผนังของลำไส้ตรงยืดออกไปกระตุ้นให้เส้นประสาทในผนังของลำไส้ตรงทำงาน ซึ่งจะทำให้เกิดการบีบรัดตัวของลำไส้ตรง และการคลายตัวของกล้ามเนื้อหูรูดภายใน (internal sphincter) ในขณะที่กล้ามเนื้อหูรูดภายนอก (external sphincter) หดตัวเพื่อกลั้นอุจจาระ ก่อนที่จะคลายตัวเพื่อให้อุจจาระไหลออกมาในที่สุด
สรุปแล้วอวัยวะที่อยู่รอบ ๆ ลำไส้ตรง ซึ่งเราต้องคำนึงถึงในเวลาทำการผ่าตัด ประกอบด้วย
ด้านหน้า ในผู้ชาย ได้แก่ กระเพาะปัสสาวะ, seminal vesicles, ท่อไต, ต่อมลูกหมาก และ ท่อปัสสาวะ ส่วนในผู้หญิง ได้แก่ Pouch of Douglas, มดลูก, ปากมดลูก และผนังด้านหลังของช่องคลอด
ด้านข้าง ได้แก่ lateral ligament, เส้นเลือดแดง middle rectal, กล้ามเนื้อ obturator internus, ผนังด้านข้างของอุ้งเชิงกราน และกล้ามเนื้อ levator ani
ด้านหลัง ได้แก่ sacrum, coccyx, loose areolar tissue, fascial condensation, เส้นเลือดแดง superior rectal และท่อน้ำเหลือง
เส้นเลือดแดง
เส้นเลือดแดงหลักที่ให้เลือดเลี้ยงลำไส้ตรง ได้แก่ เส้นเลือดแดง superior rectal ซึ่งเป็นแขนงส่วนปลายของเส้นเลือดแดง inferior mesenteric โดยอยู่ติดกับผนังด้านหลังของลำไส้ตรง แล้วแบ่งเป็นซ้ายขวาในระดับกระดูก S3 เส้นเลือดแดงเส้นนี้มีแขนงย่อยมากมายซึ่งเชื่อมต่อกับทั้งเส้นเลือดแดง sigmoid และ middle rectal ดังนั้นเราจึงสามารถตัดเส้นเลือดแดงนี้ที่ตำแหน่งใดก็ได้ โดยไม่ทำให้ผนังของลำไส้ตรงขาดเลือด
	เส้นเลือดแดง middle rectal มีลักษณะเป็นเส้นเลือดแดงเล็กหลาย ๆ เส้น ต่อมาจากเส้นเลือดแดง internal iliac หรือจากแขนงย่อยของเส้นเลือดแดง internal pudendal เส้นเลือดแดงนี้วางพาดขวางลำไส้ตรง ชิดไปตามแนวของกระดูกเชิงกราน ดังนั้นการตัด lateral ligament จึงไม่ตัดโดนเส้นเลือดแดงเหล่านี้ เส้นเลือดแดงนี้ให้เลือดเลี้ยงชั้นกล้ามเนื้อของลำไส้ตรง และมีส่วนที่เชื่อมต่อกับเส้นเลือดแดง superior rectal ดังนั้นเราจึงสามารถเลาะลำไส้ตรง จนชิดกับกระดูกเชิงกรานได้ หลังจากที่ตัดเส้นเลือดแดง superior rectal แล้ว 
	เส้นเลือดแดง inferior rectal มีลักษณะเป็นเส้นเลือดแดงเล็กหลาย ๆ เส้น ให้เลือดเลี้ยงกล้ามเนื้อหูรูดของทวารหนัก เส้นเลือดแดงนี้ต่อมาจากเส้นเลือดแดง internal pudendal โดยวางตัวอยู่ในชั้นไขมันภายใน ischiorectal fossa
เส้นเลือดดำ
เส้นเลือดดำของลำไส้ตรง วางตัวไปตามแนวของเส้นเลือดแดง โดยแบ่งเป็น ร่างแหเส้นเลือดดำภายใน (internal venous plexus) ซึ่งจะระบายเลือดไปเข้าเส้นเลือดดำ superior rectal และร่างแหเส้นเลือดดำภายนอก (external venous plexus) ซึ่งจะระบายเลือดไปเข้าเส้นเลือดดำ inferior rectal
ท่อน้ำเหลือง
ท่อน้ำเหลืองของลำไส้ตรง วางตัวไปตามแนวของเส้นเลือดแดง โดยเริ่มต้นที่ต่อมน้ำเหลืองรอบ ๆ ลำไส้ตรง (perirectal node) แล้วไล่ไปตามเส้นเลือดแดงจนถึงต่อมน้ำเหลือง internal iliac ซึ่งรับน้ำเหลืองมาจากบริเวณของเส้นเลือดแดง middle rectal และต่อมน้ำเหลืองรอบ ๆ aorta (periaortic node) ซึ่งรับน้ำเหลืองมาจากบริเวณของเส้นเลือดแดง superior rectal โดยทั่วไปการกระจายของมะเร็งลำไส้ตรง ก็จะไปตามแนวต่อมน้ำเหลืองที่กล่าวข้างต้น ยกเว้นจะมีการอุดตันของต่อมน้ำเหลืองดังกล่าว มะเร็งจึงจะกระจายออกทางด้านข้างเข้าสู่เนื้อเยื่อรอบ ๆ ลำไส้ตรง หรือไหลลงมาทางด้านล่าง และกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ด้านข้างของอุ้งเชิงกราน ไปตามแนวของเส้นเลือด middle rectal หรือทะลุไปถึงบริเวณขาหนีบ (inguinal region) ตามแนวของเส้นเลือดแดง inferior rectal ก็ได้
	กลุ่มต่อมน้ำเหลืองที่สำคัญของลำไส้ตรง มี 2 กลุ่ม ได้แก่ กลุ่มต่อมน้ำเหลือง superior rectal อยู่ด้านหลังต่อ ampulla ในระดับสูงกว่ากล้ามเนื้อ levator ani หรือเรียกอีกชื่อว่า pararectal lymph glands of Gerota 
กลุ่มต่อมน้ำเหลือง middle rectal กระจายอยู่ตามแนวของเส้นเลือดแดง middle rectal โดยน้ำเหลืองจะไหลเข้าสู่ต่อมน้ำเหลืองที่อยู่รอบ ๆ เส้นเลือดในช่องท้องต่อไป ดังนั้นศัลยแพทย์ญี่ปุ่น จึงแนะนำให้เลาะต่อมน้ำเหลืองนี้ในระหว่างการผ่าตัดมะเร็งลำไส้ตรงด้วย