เวชระเบียน
การบริหารจัดการเวชระเบียนของสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข ตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐

ในการประกาศใช้กฎหมาย พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ นั้นมีผลในการบังคับใช้ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข ที่ให้ใช้บังคับใช้ตั้งแต่วันที่ ๒๐ พฤษภาคม พ.ศ. ๒๕๕๔ และต้องดำเนินการในกฎหมาย พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ ตามกฎกระทรวงกำหนดหลักเกณฑ์และวิธีการดำเนินการตามหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิต หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย พ.ศ. ๒๕๕๓ ซึ่งเป็นส่วนที่คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติได้ประกาศไว้ในกฎกระทรวงดังกล่าวเมื่อวันที่ ๕ เมษายน พ.ศ. ๒๕๕๔ โดยนายแพทย์อำพล จินดาวัฒนะ ในฐานะเลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ  
เมื่อกฎหมายมีการประกาศใช้และให้มีผลบังคับใช้แล้ว สถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขก็มีความจำเป็นที่จะต้องดำเนินการให้เป็นไปตามที่กฎหมายกำหนด ในทุก ๆ ด้านที่เกี่ยวข้องกับข้อกำหนดทางกฎหมาย โดยเฉพาะในทุกสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขต้องมีการบริหารจัดการเวชระเบียนซึ่งเป็นส่วนที่จะต้องมีการเก็บหลักฐานที่สมบูรณ์และสามารถใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมายได้จริงตามที่มีบทบัญญัติไว้ตาม พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ โดยใน มาตราที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการบริหารจัดการเวชระเบียนคือ มาตรา ๗ และมาตรา ๑๒ โดยมีรายละเอียดของทั้งสองมาตราสรุปได้ดังนี้คือ 
ในมาตรา ๗ จะเกี่ยวข้องกับข้อมูลด้านสุขภาพของบุคคล ซึ่งถือเป็นความลับส่วนบุคคล ผู้ใดจะนำไปเปิดเผยในประการที่น่าจะทำให้บุคคลนั้นเสียหายไม่ได้ ถ้าจะมีการเปิดเผยนั้นก็ต้องเป็นความประสงค์ของผู้ป่วยนั้นโดยตรง แต่ไม่ว่าในกรณีใด ๆ และจะอาศัยอำนาจหรือสิทธิตามกฎหมายว่าด้วยข้อมูลข่าวสารของราชการหรือกฎหมายอื่นเพื่อขอเอกสารเวชระเบียนซึ่งเป็นข้อมูลด้านสุขภาพของผู้ป่วยไม่ได้   
และในมาตรา ๑๒ ผู้ป่วยทุกคนมีสิทธิในการที่จะทำหนังสือแสดงเจตนาในการไม่ประสงค์จะรักษาต่อเพียงเพราะเพื่อยืดการตายเท่านั้น  หรือเพื่อหยุดการทรมานจากการเจ็บป่วยได้ การดำเนินการตามหนังสือแสดงเจตนานั้น ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และวิธีการที่กำหนดในกฎกระทรวง เมื่อแพทย์ พยาบาล และเจ้าหน้าที่ในสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข ซึ่งถือเป็นผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขได้ปฏิบัติตามเจตนาของบุคคลตามวรรคหนึ่งแล้วก็จะไม่ถือว่าการกระทำนั้นเป็นความผิดและให้พ้นจากความรับผิดทั้งปวง 
ส่วนในมาตรา ๘ ก็มีความเกี่ยวข้องอยู่ด้วยในการที่จะช่วยเหลือ โรงพยาบาล แพทย์ หรือผู้ให้การรักษาที่จะต้องให้ข้อมูลในการบริการสาธารณสุข โดยจะต้องแจ้งข้อมูลด้านสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการให้ผู้รับบริการทราบอย่างเพียงพอที่ผู้ป่วยจะใช้ประกอบการตัดสินใจในการรับหรือไม่รับการรักษาหรือบริการใด ๆ และในกรณีที่ผู้ป่วยปฏิเสธไม่รับการรักษาหรือบริการใดโรงพยาบาล แพทย์ หรือผู้ให้การรักษา จะให้บริการนั้นไม่ได้
การบริหารจัดการเวชระเบียนตาม พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ จึงต้องดำเนินการทั้งส่วนที่จะต้องดำเนินการในเรื่องแบบฟอร์มของเอกสารที่จะต้องมีการออกแบบและดำเนินการจัดทำในฐานะที่เอกสารที่จัดกระทำตาม พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ นั้นก็เป็นเวชระเบียน การดำเนินการในขั้นตอนตามกฎหมายฉบับนี้ก็จำเป็นที่จะต้องมีแบบฟอร์มต่าง ๆ ในขั้นตอนเหล่านั้น ดังนั้นผู้รับผิดชอบด้านเวชระเบียนทั้งคณะกรรมการเวชระเบียนและผู้บริหารงานเวชระเบียนจำต้องมีระบบบริหารจัดการเวชระเบียนในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับกฎหมายดังกล่าวเป็นอย่างดีและครอบคลุมในทุกมาตราของกฎหมายที่มาเกี่ยวข้องกับระบบเวชระเบียน โดยแบ่งออกเป็นข้อต่าง ๆ ดังนี้
แบบฟอร์มเอกสาร
แบบฟอร์มเอกสาร ตามมาตรา ๗
หนังสือมอบอำนาจ ดำเนินการขอประวัติผู้ป่วยจากเวชระเบียน  (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๑)
หนังสือคำร้องขอถ่ายสำเนาเวชระเบียน (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๒)
หนังสือคำร้องขอสรุปประวัติผู้ป่วย (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๓)
หนังสือยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษาพยาบาล (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๔)
แบบฟอร์มเอกสาร ตามมาตรา ๘
แบบบันทึกการให้ข้อมูลผู้ป่วย (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๘-๐๑)
แบบฟอร์มเอกสาร ตามมาตรา ๑๒
หนังสือคำร้องขอจัดทำ / ขอยื่นหนังสือแสดงเจตนา (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๑)
แบบใบปะหน้าหนังสือแสดงเจตนา (กรณีผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาเขียนหรือพิมพ์ด้วยตัวเอง) (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๒)
หนังสือแสดงเจตนา (กรณีทำที่โรงพยาบาล) (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๓)
แบบประเมินสติสัมปชัญญะของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๔)
หนังสือคำร้องขอแก้ไข / ยกเลิก หนังสือแสดงเจตนา (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๕)
การลงบันทึกในเวชระเบียน ซึ่งในการดำเนินการตามแบบฟอร์มต่าง ๆ ที่ได้ดำเนินการจัดทำขึ้นเพื่อให้มีการเขียนบันทึกเป็นการเฉพาะทั้งจากผู้ป่วยเอง และจากแพทย์ หรือเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องในการบันทึกแบบฟอร์มหรือร่วมบันทึกแบบฟอร์มจากเอกสารเหล่านั้น ก็ยังต้องมีการบันทึกลงในเวชระเบียนด้วย เมื่อบุคลากรทางการแพทย์ทั้งจากผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุข ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม หรือบุคลากรอื่นใดที่ปฏิบัติหน้าที่ในสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข ให้มีแนวปฏิบัติในการดำเนินการลงในเวชระเบียนดังนี้
บุคลากรด้านเวชระเบียนที่มีหน้าที่ในการรับเรื่องในการจัดทำเอกสาร หรือยื่นเอกสารตามแบบฟอร์มเพื่อขอประวัติการเจ็บป่วยหรือเวชระเบียน โดยการจัดทำทะเบียนในการรับเรื่อง บันทึกการรับเรื่องจากหนังสือเหล่านั้นลงในสมุดทะเบียนของงานเวชระเบียน ทั้งแบบฟอร์มตามมาตรา ๗, มาตรา ๘ และมาตรา ๑๒ และเมื่อมีการยกเลิกหรือเปลี่ยนแปลงให้บันทึกรายละเอียดในทะเบียนด้วย
แพทย์ที่ให้ข้อมูล ให้มีการบันทึกไว้ในเวชระเบียนด้วย เพื่อเป็นข้อมูลหลักฐานในการให้ข้อมูลกับผู้ป่วย ระบุพยานแวดล้อม สาระสำคัญที่ได้จากผู้ป่วย เพื่อใช้เป็นหลักฐานที่จะประกอบกับเอกสารอื่น ๆ ที่จะดำเนินการจัดทำร่วมด้วย ตามที่กำหนดไว้ในระบบเวชระเบียนที่มีเป็นการเฉพาะ ทั้งแบบฟอร์มตามมาตรา ๗, มาตรา ๘ และมาตรา ๑๒ และเมื่อมีการยกเลิกหรือเปลี่ยนแปลงให้บันทึกรายละเอียดในเวชระเบียนร่วมด้วย
พยาบาลที่รับเรื่อง หรือให้ข้อมูลที่เกี่ยวกับเอกสารต่าง ๆ ตาม พ.ร.บ. สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ นั้นให้มีการบันทึกลงใน แบบบันทึกการพยาบาล (Nurse Note) ด้วยทุกครั้ง และลงรายละเอียดให้มากที่สุดตามการพูดคุยหรือรับฟังเรื่องในแต่ละกรณี พร้อมบันทึกรายละเอียดชื่อ สกุล ของผู้ที่ร่วมรับฟังในขณะลงบันทึก พร้อมลงเวลาในการบันทึก เพื่อใช้เป็นหลักฐานที่จะประกอบกับเอกสารอื่น ๆ ที่จะดำเนินการจัดทำร่วมด้วย ตามที่กำหนดไว้ในระบบเวชระเบียนที่มีเป็นการเฉพาะ ทั้งแบบฟอร์มตามมาตรา ๗, มาตรา ๘ และมาตรา ๑๒ และเมื่อมีการยกเลิกหรือเปลี่ยนแปลงให้บันทึกรายละเอียดในแบบบันทึกทางการพยาบาลร่วมด้วย
การจัดเก็บเอกสาร
ต้องเก็บหนังสือแสดงเจตนาลงในเวชระเบียน ซึ่งจะเก็บอยู่ในแบบฟอร์มเวชระเบียน ตามหลักการจัดเรียงเวชระเบียนซึ่งจะต่อท้ายจาก บันทึกของพยาบาล (Nurse note) ก่อนแบบฟอร์มอื่น ๆ ในเวชระเบียน
เมื่อผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขหรือเจ้าหน้าที่สถานบริการสาธารณสุขได้รับหนังสือแสดงเจตนาไว้ ให้ถ่ายสำเนาหนังสือแสดงเจตนาและขอให้ผู้ทำหนังสือรับรองความถูกต้องของสำเนาแล้วเก็บสำเนาไว้ในเวชระเบียนของผู้นั้น หรือบันทึกไว้ในฐานข้อมูลของโรงพยาบาลและควรส่งคืนต้นฉบับหนังสือแสดงเจตนาให้ผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาเก็บรักษาไว้เอง
หากผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาถูกย้ายไปรักษาตัวที่สถานบริการสาธารณสุขอื่นให้ทำสำเนา หนังสือแสดงเจตนานั้นเพิ่มอีก ๑ ชุด ส่งพร้อมกับสรุปประวัติการรักษาให้แก่สถานบริการสาธารณสุขที่ผู้นั้นเข้ารับการรักษาตัวต่อไป
ถ้าได้ปฏิบัติตามหนังสือแสดงเจตนาแล้ว และต่อมาผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาเสียชีวิตลง ให้เก็บสำเนาหนังสือนั้นไว้ในเวชระเบียนของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาสิ่งที่ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขและเจ้าหน้าที่ของสถานบริการสาธารณสุขควรทราบคือ ข้อมูลในหนังสือแสดงเจตนานี้ ถือเป็นข้อมูลส่วนบุคคลของผู้รับบริการสาธารณสุข จึงควรเก็บรักษาข้อมูลไว้เป็นความลับเช่นเดียวกับเวชระเบียน
หน่วยงานเวชระเบียนการแพทย์