결핵의 치료
약제내성 결핵 (MDR-, XDR-TB) > 다제내성 결핵의 치료

다제내성 결핵의 치료와 예후는 감염보다는 암의 경우에 더 유사하다. 사망률이 80%에 이르며, 이는 다음과 같은 여러 가지 요소에 달려 있다.
균이 얼마나 많은 수의 약제에 내성이 있는가(적을 수록 좋음).
환자가 얼마나 많은 약제를 사용하는가(5가지 이상의 약제로 치료받으면 좋음).
주사 가능한 약제를 사용하는가(처음 3개월 간은 사용해야 함).
담당 의사의 전문 지식과 경험
환자의 치료 협조(치료는 몹시 힘들고 길며, 환자측에서의 투지와 끈기를 요한다.)
환자가 HIV에 감염되었는가(HIV에도 감염되었다면, 사망률은 증가한다).
치료 과정은 최소 18개월을 요하며, 수 년이 걸릴 수도 있다. 수술이 필요할 수 있으며, 최선의 치료를 하더라도 사망률은 여전히 높다. 그렇다고 하더라도, 좋은 결과에 대한 기대는 가능하다. 직접관찰(directly observed component)로 최소 18개월을 치료하면 치료율을 69%로 올릴 수 있다.
다제내성 결핵의 치료는 다제내성 결핵 치료의 경험이 있는 의사가 담당해야 한다. 특화되지 않은 곳에서 치료받은 환자의 사망률은 전문 센터에서 치료받은 환자들보다 월등히 높다.
다제내성 환자에 노출된 명백한 위험 외에, 다제내성 결핵의 위험 요소로는 남성, HIV 감염, 감돈(incarceration) 경험, 결핵 치료 실패, 결핵의 표준 치료 실패, 표준 치료에 이은 재발 등이 있다.
결핵의 치료는 감수성 검사에 기초하여 이루어져야 한다. 이 정보 없이는 그러한 환자들을 치료하는 것은 불가능하다. 다제내성 결핵이 의심되는 환자를 치료할 때에는, 환자는 감수성 검사의 결과에 따라 SHREZ+목시플록사신+사이클로세린으로 치료를 시작해야 한다.
나라에 따라서는 'rpoB'(세균 유전자의 일부)의 조사가 가능하며, 이는 다제내성 결핵의 유용한 표지가 되는데, 이는 (환자가 리팜피신으로만 치료받은 경우를 제외하고,) RMP만 내성을 갖는 경우는 드물기 때문이다. 'rpoB'에 대한 유전자 검사 결과가 양성으로 나오면, RMP를 빼고 SHEZ+목시플록사신+사이클로세린을 사용하는 것은 타당하다. 다제내성 결핵이 의심되는 환자에도 INH를 계속 사용하는데, 이는 INH가 결핵의 강력한 치료제이기 때문이며, 약제가 효과가 없다는 미생물학적 검증 없이는 제외시키지 않는다.
이소니아지드 내성에 대한 검사 도구로서 'katG'와 'mabA-inhA'을 들 수 있지만, 이들은 널리 쓰이지 않는다.
감수성을 알고 INH와 RMP 모두에 내성이 있어서 분리가 확인되면, 다음의 순서대로 5가지 약제를 선택하게 된다. (알려진 감도에 의한다.)
아미노글리코사이드계 항생 물질 (예를 들면, 아미카신, 카나마이신) 또는 폴리펩타이드 항생제 (예를 들면, 카프레오마이신)
피라진아마이드
에탐부톨
플루러퀴놀론 계열: 목시플록사신이 선호되며, 시프로플록사신은 더 이상 사용되지 않는다.)
리파부틴
사이클로세린
티오아마이드: 프로치온아미드 또는 에타이온아마이드
아미노살리실산(PAS)
마크롤라이드 계열: 예를 들면, 클라리스로마이신
리네졸리드
고용량의 INH (내성이 약할 때)
인터페론-γ
티오리다진
메로페넴과 clavulanic 산
윗쪽에 가까운 약제일수록 효과적이고 독성이 약하다. 아랫쪽에 가까운 약제들은 효과가 약하고 독성이 강하거나 구하기 어렵다.
어떤 계열 내의 하나의 약제에 내성이 있다는 것은, 해당 계열 내의 모든 약제들에 내성이 있음을 의미한다. 하지만, 예외가 있음을 주목해야 하는데, 리파부틴이 그러하다. 리팜피신에 내성이 있다는 것이 항상 리파부틴에 대한 내성이 있음을 의미하지는 않으며, 연구소에 이에 대한 테스트를 요청해야 한다.
하나의 계열 내에서는 하나의 약제만 사용할 수 있다. 치료를 위한 5종류의 약제를 찾기가 어렵다면, 의사는 고용량의 INH에 대한 내성에 대한 조사를 요청할 수 있다. 병균이 약한 INH 내성을 갖고 있다면(1.0 mg/L의 INH에는 내성이 있고, 0.2 mg/L의 INH에는 감수성이 있는 경우), 고용량의 INH가 요법의 일부로 사용될 수 있다. 약제의 수를 셀 때에는, PZA와 인터페론은 세지 않는다. 즉, PZA를 4가지 약제의 치료에 더한다면, 또 한 가지의 약제를 추가하여야 한다.
한 가지가 넘는 주사약(STM, 카프레오마이신, 아미카신)은 사용할 수 없는데, 이는 약제의 독성 효과가 더해지기 때문이다. 가능하면, 처음 3개월간은 아미노글리코사이드가 매일(그 이후는 주당 3회) 주어져야 한다. 시프로플록사신은 다른 플루러퀴놀론을 사용할 수 있는 경우, 결핵의 치료에 사용해서는 안 된다.
MDR-TB용으로 간헐적인 치료는 입증된 것이 없지만, 임상 경험으로는 주사할 수 있는 약제의 주 5회 투여로 못한 결과를 얻는 것으로 보이지는 않는다. 직접 관찰 요법은 MDR-TB 치료로 좋은 결과를 얻는데 도움이 되며, MDR-TB 치료의 불가결한 일부로 여겨야 한다.
치료에 대한 반응은 반복적인(가능하다면 매달) 객담 배양으로 알아내야 한다. MDR-TB의 치료는 최소 18개월이며, 환자의 균 배양이 최소 9개월 이상 음성일 때까지 멈추어서는 안 된다. MDR-TB 환자가 2년 이상 치료를 받는 경우는 드물다.
다제내성 결핵 환자는 가능하면 대기압보다 낮은 방에 격리되어야 한다. 다제내성 결핵의 관리는 치료에 따르는지 주의 깊게 관찰하는 것이 중요하다.(의사에 따라서는 이러한 이유만으로 입원을 주장하기도 한다.) 일부 의사들은 이러한 환자들이 그들의 가래가 도말 음성이거나, 배양 음성이 될 때까지 격리되어야 한다고 주장한다.(이는 수 개월이나 수 년이 걸릴 수도 있다.) 이러한 환자들을 수 주간(또는 수 개월간) 줄곧 병원에 두는 것은 타당하거나 물리적으로 불가능할 수 있으며, 최종 결정은 환자를 치료하는 의사의 임상적 판단에 의한다. 의사는 치료 준수의 모니터링과 독성 효과의 방지를 위하여 치료상의 약제 모니터링(특히, 아미노글리코사이드)을 충분히 이용하여야 한다.
몇가지 보충제는 부가적으로 결핵 치료에 유용하게 사용할 수 있으나, 다제내성 결핵용 약제의 용도로 사용된다면, 약의 수에 포함되지 않는다.(이미 치료에서 4개의 약제를 사용한다면, 아르기닌이나 비타민 D, 또는 모두를 사용하는 것은 도움이 될 수 있으나, 5개의 약제를 구성하기 위해서는 또 하나의 약이 필요하다.)
아르기닌
비타민 D
다음 약들은 자포자기의 상태에서 사용되어 왔으며, 이들이 효과가 있는지의 여부는 명확하지 않다. 이들은 위의 목록에서 5개 이상의 약제를 찾을 수 없을 경우에 사용한다.
이미페넴
코-아목시클라브
clofazimine
prochlorperazine
메트로니다졸
다음 약제들은 실험적인 화합물로, 시장에서 구할 수 없으나 임상적 시험이나 배려의 의미로 제조사로부터 구할 수도 있는 것들이다. 이들의 효과와 안전성은 알려지지 않았다.
PA-824
R207910
다제내성 결핵의 치료에서 수술(폐엽 절제 또는 폐 절제)의 역할에 대한 증거가 늘어나고 있다. 단, 적절한 수술의 시기에 대해서는 명확하지 않다.