柔道整復療養費の不正請求
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平成25年3月26日、厚生労働省において柔道整復の施術の部位数は整形外科より平均して1部位多いという状況が報告された
会計検査院の調査によれば、接骨院・整骨院によるレセプト請求の過半数において、接骨院・整骨院では保険適用できない慢性的な肩こり・腰痛・関節痛・リウマチ等に対してマッサージ等の施術を行い、傷病名を急性の「捻挫」「打撲」と偽り保険療養費請求する行為が行われている。
この問題に関し、平成21年に会計検査院から厚労省に対し改善要求が出されている。
柔道整復師が行う柔道整復とは、骨折、脱臼、打撲及び捻挫に対してその回復を図る施術であるとされている。そして、柔道整復療養費の支給対象となる負傷は、急性又は亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫であり、内科的原因による疾患は含まれないとされており、また、
であるとされている。そして、
こととされている。
(中略)
上記16道府県の203施術所の患者の中から940人を抽出して、43保険者等に対して、直接面会又は電話等による聞き取り調査を行うよう依頼したところ、施術所が申請書に記載した負傷部位と患者からの聞き取りによる負傷部位が異なっている患者が、回答のあった904人中597人(66.0%)、また、患者からの聞き取りによる負傷原因が日常生活に起因した肩こりなどで、外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫ではない患者が、回答のあった897人中455人(50.7%)と多数に上っていた。
(中略)
厚生労働省において、柔道整復療養費の支給を適正なものとするよう、次のとおり意見を表示する。
柔道整復療養費の支給対象となる負傷の範囲を例示するなどして、算定基準等がより明確になるよう検討を行うとともに、長期又は頻度が高い施術が必要な場合には、例えば、申請書にその理由を記載させるなどの方策を執ること
保険者等及び柔整審査会に対して、点検及び審査に関する指針等を示すなどして、施術が療養上必要な範囲及び限度で行われているかに重点を置いた点検及び審査を行うよう指導するなどして体制を強化すること
保険者等に対して、内科的原因による疾患並びに単なる肩こり及び筋肉疲労に対する施術は柔道整復療養費の支給対象外であることを被保険者等に周知徹底するよう指導すること
—  『柔道整復師の施術に係る療養費の支給について（厚生労働大臣あて) (PDF)』（レポート）、会計検査院。2011年3月1日時点のオリジナル (PDF)よりアーカイブ。
この問題は歴代の国会にて、度々取り上げられている。
平成6年の参議院決算委員会では、会計検査院より厚生労働大臣に是正処置が要求された。
私ども九十四の施術所について調査をいたしましたところ、療養費が柔道整復師の施術の対象とならない傷病について請求されていたり、患者の療養上必要な範囲及び限度を超えて行われた施術について請求されていたりしているというふうに認められる事態が多数ございました。
そこで、さらに詳細な調査を都道府県に対し要請いたしまして、都道府県が調査いたしましたところ、施術所の側におきましても請求が不適切であったと認めて保険者等に療養費を返還したものが六十二の施術所で五千百六十一万余円あったわけでございます。その主な内容といたしましては、架空請求やつけ増し請求をしていたもの、これが三カ所で二千二百六十九万余円、それから現に医療機関の診療を受けている患者、主として内因性疾患の患者でございますが、これを施術の対象として請求していたもの四十八カ所で一千七百三十六万余円、それから医師の同意なしで行ったはり、きゅうの施術を柔道整復の施術をしたこととして請求していたもの四カ所で 百八十万余円、このようなものがございました。
したがいまして、厚生省において柔道整復師、保険者等に療養費制度などの趣旨を周知徹底させる、それから算定基準等について所要の改正を行う、それから審査体制の整備を図る、こういったことが必要であると認められましたので、厚生大臣に対し昨年の十二月是正改善の処置を要求したものでございます。 — 参議院決算委員会. 第129回国会. Vol. 2. 30 May 1994.
平成7年9月8日、厚生労働省医療保険審議会の柔道整復等療養費部会の審議により、「柔道整復等の施術に係る保険給付について」とした報告にて、以下の支給の適正化等の意見がとりまとめられ、医療保険審議会全員懇談会において了承された。
厚生労働省 医療保険審議会 柔道整復等療養費部会 「柔道整復等の施術の保険給付について」平成7年9月8日
受領委任払いによる柔道整復療養費の支給適正化を図るため、適正かつ公平な審査が確保できる公的な審査委員会を各都道府県に設置する必要がある。
審査委員会は、保険者・施術者及び学識経験者（医師を含む）の3者同数の構成とする。
審査委員会では、公平を確保するため全保険者に係る療養費の全数を審査対象とする。
審査の実効性を確保するため、審査委員会の権限の明確化を図る。
柔道整復に係る養養費の支給額の算定基準は、原則として出来高払いとなっていることから長期、多部位等過剰な施術につながりやすい面がある。
審査の適正化を確保するため、近接部位の取扱い、所定の申請書による申請等審査基準を統一的に定め、その内容の明確化を図る。
打撲・捻挫は、関節等に対する可動城を超えた捻れや外力による外傷性の疾患であり、療養費の対象疾患は、急性又は亜急性の外傷性であることが明白な打撲・捻挫に限るべきである。内科的原因による疾患は、療養費の支給対象にならねいことを審査基準において明確にする。
療養費支給申請書への記載は、具体的な負傷原因の記載が行われるようにする。
療養費の指導・監査の実行性の確保
指導・監査を拒否した場合、協定等で2年間の契約停止・受領委任の取扱停止をしているが、この運用の徹底を図る措置を講ずる。
平成8年の衆議院決算委員会でも、会計検査院より同様の是正要求を受けた。
平成15年の厚生労働委員会では、柔整関係団体の有力幹部から大阪府柔道整復師会の内部告発が取り上げられ、連続して3部位以上負傷する不可思議なレセプトが多く存在することが問題となった。厚労省の調査によると、平成14年10月に5万枚のレセプトを調査したところ、3部位以上が30.8%・四部位以上が8.7%であることが分かり、平成10年の3部位以上28.4%・四部位以上4%から比べ大幅な増加であると指摘された。
また野党からは、大阪府柔道整復師会は「塩柔会」といった支援団体を作り塩川正十郎財務大臣を支援しており、他にも木柔会、藤柔会、大柔会の存在が指摘され、与党自民党との癒着であると追及された。
平成19年での国会質問書では、療養費受領委任払いの実態について不正請求の実態は「膨大な作業を要することから把握していない」、療養費の受領委任払い制度の見直しは「見直しを行うことは考えていない」との回答であった。
また、「厚生政務次官経験者であった国会議員からの働きかけで、支給申請書に負傷の原因を具体的に詳しく記載する通知の原案が撤回され、その直後に政治献金を受け取った」という質問については「報道があったことは承知しているが、その事実関係については承知していない」との回答であった。
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1部位: 10.8%
2部位: 37.8%
3部位: 46.0%
4部位: 5.4%
平成20年の経済財政諮問会議では、民間有識者議員の”社会保障の徹底した効率化努力を”と題した提議において、「柔道整復の療養費。後者はマッサージに事実上、保険が使われている」として監査・指導の徹底を行う必要があるのではと提議された。
平成21年に民主党政権が誕生。民主党の「適切な医療費を考える議員連盟」において、12月3日に日本臨床整形外科学会理事長らを迎えて実体のヒアリングを行った。11月の事業仕分けでは、割引券を配る診療所や、一部の都道府県において3部位請求の数が突出していることが問題とされ、『不正請求の疑念はぬぐえないため、適正な保険給付に向けた改善を実施する必要がある』と結論づけられた。これを受けて現在では、3部位以上請求には負傷場所の記載が必須となった。
2018年には施術管理者要件が設定され、柔道整復療養費の受領委任を取り扱うには、施術管理者の資格が必要となった。