超選択的気管支動脈塞栓術
BAEの主なエビデンス

BAEの重要なエビデンスを簡単に紹介する。BAEは日進月歩なので、歴史的な意味があるだけの古い論文は省略した。
1.     Bronchial artery embolization to control hemoptysis: comparison of N-butyl-2-cyanoacrylate and polyvinyl alcohol particles
BAE406例（PVA 293例、NBCA 113例）の重要なソウル大学からの長期成績論文である。1年、3年、5年の非喀血生存率はPVAでそれぞれ77%、68%、66%、NBCAでは88%、85%、83%であり、NBCA群の方が高かった（P = .01）。NBCAでは従来言われているほど合併症はなく、治療成績もPVAより良好であった。
Woo S, Yoon CJ, Chung JW, et al. Radiology. 2013 Nov;269(2):594-602. PMID 23801773.
2.     Haemoptysis in adults: a 5-year study using the French nationwide hospital administrative database
フランスの保険医療データベースを使用した喀血の疫学研究である（2008年〜2012年）。
年間約15,000人の喀血入院患者が発生し、これは全入院患者の0.2%に相当する。喀血の原因は50%が特発性で、呼吸器感染（22%）、肺癌（17.4%）、気管支拡張症（6.8%）、肺水腫（4.2%）、抗凝固剤（3.5%）、結核（2.7%）、肺塞栓症（2.6%）、アスペルギルス症（1.1%）が続いた。最初の入院中の死亡率は9.2%であり、1年後と3年後の死亡率はそれぞれ21.6%および27%であった。フランスの全国民調査であり、非常に貴重な喀血の疫学研究である。
Abdulmalak C, Cottenet J, Beltramo G, et al. Eur Respir J. 2015 Aug;46(2):503-11. PMID 26022949.
3.     Bronchial artery embolization in hemoptysis: a systematic review
最初のBAE systematic reviewである。1976年から2016年にかけて発表された論文（50例以上の22本）対象とした。BAEの再喀血率は高く10％から57％の範囲であった。気管支動脈以外のsystemic artery、気管支動脈-肺シャント、アスペルギローマ、再発結核、多剤耐性TBが存在する場合、再喀血率は有意に高かった（P < 0.05）。合併症の発生率はほぼ0.1％（0％～6.6％）であった。高い再喀血率にも関わらず、BAEは緊急状況下や手術適応外の患者、広範囲または両側の肺疾患を持つ患者において、第一選択のインターベンションである。唯一のsystematic reviewとしてよく引用されてきた。今見るとかなり古い内容だが、BAEの進化を振り返る意味で今でも歴史的価値がある。
Panda A, Bhalla AS, Goyal A. Diagn Interv Radiol. 2017 Jul-Aug;23(4):307-317. PMID 28703105.
4.　Efficacy and Safety of Super Selective Bronchial Artery Coil Embolization: A Single-Center Retrospective Observational Study
喀血治療におけるssBACEの安全性と長期成績を評価した。単施設後方視的研究において、悪性腫瘍や透析患者を除外した489名が対象とされた。手技成功率は93.4％と高く、2年間無喀血生存率もNBCAやPVAに遜色なく、ssBACEは喀血治療の有効な選択肢であることを示した。重大な合併症は少なく安全性が示された。重大な合併症は8件（1.6%）報告され、その内訳は大動脈解離1件、症状を伴う小脳梗塞2件、および縦隔血腫5件であった。脊髄梗塞は皆無であった。喀血制御率（死亡とのcomposite endpoint）は、1年で86.9%、2年で79.4%、3年で57.6%であった。ただし3年目はnumber at riskがn=15と低く統計的に参考にならない数値である。死亡を除いた純粋な喀血制御率は1年が90.4%、2年が85.9％であった。
世界で初めての全疾患を対象としたssBACE長期成績論文であり、BAEの最多症例数論文である。
Ishikawa H, Hara M, Ryuge M, et al. BMJ Open. 2017 Feb 17;7(2):e014805. PMID 28213604.
5.   Mechanisms of Recurrent Haemoptysis after Super-Selective Bronchial Artery Coil Embolisation
ssBACE後の再喀血メカニズムを、塞栓部再開通、新規血管出現、同一血管近位からの側副血行路、他の血管からの側副血行路の４つに分類して解析し、再開通が最多の原因であり、次いで新血管の出現、同じ動脈からの側副血行路、そして他の血管からの側副血行路が続くことを明らかにした。また、再喀血症例二回目のssBACEの手技成功率が97.7%であることを示し、ssBACEが繰り返し可能な治療手技であることを示した。
したがって治療成果を向上させるためには４つの機序のうち再開通率の減少が重要である。
Ryuge M, Hara M, Hiroe T, et al. Eur Radiol. 2019 Feb;29(2):707-715. PMID 30054792.
6.   Effect of tranexamic acid on mortality in patients with haemoptysis: a nationwide study
日本の保険医療データベースであるDPCデータベースを用いた疫学研究である。28,539例の喀血入院患者のうち、17,049例がトラネキサム酸を投与され、11,490人が非投与であった。傾向スコアマッチングにより9,933組のマッチングペアが生成され、トラネキサム酸グループの患者は院内死亡率が有意に低かく（11.5％対9.0％；リスク差 -2.5％；95％信頼区間（CI）, -3.5～-1.6％）、入院期間も短く（18 ± 24日対16 ± 18日；リスク差 -2.4日；95％CI, -3.1～-1.8日）、総医療費も低かった（$7573 ± 10,085対$6757 ± 9127；リスク差 -$816；95％CI, -$1109～-$523）。一方、心筋梗塞や脳梗塞などの血栓性疾患の有意な増加はなかった。
東京大学康永研究室から発信された３つの喀血DPC研究第一弾である。
Kinoshita T, Ohbe H, Matsui H, et al. Crit Care. 2019 Nov 6;23(1):347. PMID 31694697.
7.   Erratic Coil Migration in the Bronchus after Bronchial Artery Embolization
ssBACE後遠隔期の気管支動脈から気管支へのコイル逸脱を2例報告した。喀血の再発は認められなかったものの、一例はコイルの回収を必要とし、その回収戦略とその背後にあるメカニズム仮説を提案した。
肺動脈の壁は薄く、肺動静脈奇形のコイル塞栓においては気管支へのコイル逸脱の報告が散見されるが、壁厚が比較的厚い気管支動脈を対象としたssBACEにおいても発生する可能性があることが示された。
Ishikawa H, Omachi N, Ryuge M, Takafuji J, Hara M. Respirol Case Rep. 2019 Aug 22;7(8):e00478.  PMID 31463064.
8.   Early Arterial Embolization and Mortality in Mechanically Ventilated Patients With Hemoptysis: A Nationwide Retrospective Cohort Study
これも日本の保健医療データベースであるDPCを用いた疫学研究である。喀血が原因で機械的換気を必要とした12,287人の患者を対象とし、気管内挿管後3日以内にBAEを受けた患者（早期塞栓群）と受けていない患者（対照群）を比較した。
1:4の傾向スコアマッチング後、早期塞栓群と対照群にはそれぞれ226人と904人が含まれていた。早期塞栓群は、対照群に比べて7日および30日の死亡率が低かった（7日死亡率：1.3％対4.0％；オッズ比0.39；95％CI、0.16-0.97；p = 0.044、30日死亡率：7.5％対16.8％；オッズ比0.45；95％CI、0.28-0.73；p = 0.001）、また、機械的換気の期間も短かった（p = 0.003）。
東京大学康永研究室から発信された３つの喀血DPC研究第二弾である。BAEの止血率を論じた論文は多いが、院内死亡の減少を実証した論文は初めてであり極めて重要な論文である。
Ando T, Kawashima M, Jo T, et al. Crit Care Med. 2020 Oct;48(10):1480-1486. PMID 32931191.
9.   Spinal Cord Infarction after Bronchial Artery Embolization for Hemoptysis: A Nationwide Observational Study in Japan
日本の保健医療データベースであるDPCデータベースを用いた疫学研究である。　BAE後脊髄梗塞の発症率は0.19%であることが明らかになった。塞栓物質によってその発症率は異なり、コイルで0.06%、ゼラチンスポンジ粒子で0.18%、NBCAで0.71%と、コイルにおいて有意に少なかった。
東京大学康永研究室から発信された３つの喀血DPC研究第三弾である。マイクロカテーテルを用いた超選択的BAEにより脊髄梗塞発症が従来に比してかなり減少しているものの現代でも1/500の確率で起きていることと、ssBACEは脊髄保護的であることが示された。
Ishikawa H, Ohbe H, Omachi N, et al. Radiology. 2021 Mar;298(3):673-679. PMID 33464182.
10.  The Impact of Bronchial Artery Embolization on the Quality of Life of Patients with Haemoptysis: A Prospective Observational Study
喀血患者の身体的及び精神的QOLがBAEによって有意に改善され、特に精神的QOLの向上が顕著であった。
日頃術者が感じている喀血患者の精神的苦悩とBAEによる救済を定量的に示し、日常臨床実践における止血率の改善を超えたBAEの価値を示した。
Omachi N, Ishikawa H, Hara M, et al. Eur Radiol. 2021 Jul;31(7):5351-5360. PMID 33409794
11.  High false-negative rate of the anterior spinal artery by intercostobronchial trunk arteriography alone compared to CT during arteriography
IVR-CTを用いてBAE中に治療対象血管にengageさせたカテーテルから造影剤を注入して同定した前脊髄動脈が、通常の動脈造影のみではどの程度同定できるのかを見た研究である。BAE中の通常の動脈造影のみでは71％もの前脊髄動脈の見落とし（偽陰性）があり、また気管支動脈から前脊髄動脈は一例も同定されず、肋間動脈とICBT（肋間動脈共通幹）からのみ同定された。
脊髄梗塞の症例報告で、後方視的に検討しても前脊髄動脈が同定できなかったとする記述がよく見られるが、71％も偽陰性があるとなると、どんなに注意しても一定の確率で前脊髄梗塞を起こしてしまうということになる。術者にとっても患者にとってもロシアンルーレットのようなもので、脊髄梗塞を起こさないssBACEの価値を補強する強力なエビデンスである。
Kodama Y, Sakurai Y, Yamasaki K, et al. Br J Radiol. 2021 Jul 1;94(1123):20210402. PMID 34111972.
12.　Bronchial Artery Aneurysm: Prevalence, Clinical Characteristics, and Long-Term Prognosis Following Bronchial Artery Embolization
BAE実施例における気管支動脈瘤（BAA）の有病率、特徴、および長期予後を調査し、3.9%（20／508）にBAAが認められた。破裂したBAAの中央径が小さいこと、BAE後2年および3年のBAA関連生存率が100%であることを示した。BAA関連の有害事象や死亡は観察されず、single-arm試験ではあるがBAEのBAA管理における有効性を強調している。
本研究は、従来症例報告のみしかなかったBAAに関する最初の原著研究論文である。
Omachi N, Ishikawa H, Nishihara T, et al. J Vasc Interv Radiol. 2022 Feb;33(2):121-129. PMID 34752932.
13.  CIRSE Standards of Practice on Bronchial Artery Embolisation
CIRSEから出た、世界初のBAEガイドラインである。
大量喀血に対する脊髄梗塞におののきながらの緊急BAEから、慢性反復性喀血に対する安全な待機的BAEへのパラダイムシフトをもたらした。
Kettenbach J, Ittrich H, Gaubert JY, et al. Cardiovasc Intervent Radiol. 2022 Jun;45(6):721-732. PMID 35396612.
14.　Prevalence of Non-Bronchial Systemic Culprit Arteries in Patients with Hemoptysis with Bronchiectasis and Chronic Pulmonary Infection Who Underwent De Novo Bronchial Artery Embolization
気管支拡張症および慢性肺感染症による喀血患者において、出血部位（肺葉）と塞栓対象の非気管支動脈系systemic arteryとの関連を記述した。新規にssBACEを受けた患者の治療対象血管の34％が気管支動脈で、それ以外のsystemic arteryは残る66%を占めた。内胸動脈（49%）、肋間動脈（28%）、および下横隔動脈（28%）が最多であり、5つの出血肺葉のすべてに関与していた。上葉出血患者では肋頸動脈および胸肩峰動脈と外側胸動脈が、左下葉出血患者では肺靭帯動脈が目立った。
Nishihara T, Ishikawa H, Omachi N. Eur Radiol. 2023 Jun;33(6):4198-4204. PMID 36472693.
15. A Technical Manual of Bronchial Artery Embolization by Coil for Pulmonologists: An Expert’s Opinion
BAEテクニック、特にssBACEテクニックを、これからBAEを志す呼吸器内科医のための総説。前半には、喀血の大分類や重症度分類などの総論も記されている。
Ishikawa H, Yamaguchi Y, Nishihara T, et al. Respir Endosc. 2023;1(2):28-41. doi:10.58585/respend.2023-0035
再喀血機序の比率
再喀血メカニズム