stanford-oval/wikipedia huggingface dataset:
根拠に基づく医療
背景、歴史、定義 > EBMの普及と発展

エビデンスに基づくガイドラインと政策の分野では、有効性のエビデンスに対しては明示的に徹底する方針が、1980年にアメリカがん協会によって導入された。米国予防医学専門委員会 (USPSTF)（英語版）は、1984年にエビデンスに基づく原則に基づいた、予防介入のガイドラインの発行を開始した。1985年、ブルークロス・ブルーシールド協会（英語版）は、新技術をカバーするために、エビデンスに基づく厳格な基準を適用した。1987年以降、アメリカ内科学会などの専門学会や、アメリカ心臓協会などの非営利医療組織が、エビデンスに基づくガイドラインを多数作成した。1991年、米国のマネージドケア（英語版）組織であるカイザーパーマネンテは、エビデンスに基づくガイドライン・プログラムを開始した。1991年、リチャード・スミスはBritish Medical Journalに論説を執筆し、英国におけるエビデンスに基づく政策の考えを紹介した。1993年、コクラン共同計画は、システマティックレビューとガイドラインを作成するために13カ国のネットワークを作成した。1997年、医療研究品質局（英語版）（AHRQ、当時は医療政策研究局（AHCPR））は、ガイドラインの開発を支援するためのエビデンスレポートや技術評価を作成するために、「エビデンスに基づく診療センター」（Evidence-based Practice Centers: EPCs）を設立した。同年、AHRQ、アメリカ医師会（AMA）、American Association of Health Plans（現在のAmerica's Health Insurance Plans（英語版））によって、エビデンスに基づく政策の原則に従った米国ガイドラインセンター（National Guideline Clearinghouse: NGC）（英語版）が設立された。1999年には、英国に英国国立医療技術評価機構（NICE）が設立された。
医学教育の分野では、カナダ、米国、英国、オーストラリアなどの医学部が、EBMを教えるプログラムを提供している。2009年に行われた英国のプログラムに関する調査では、英国の医学部の半数以上がエビデンスに基づく医療に関する何らかのトレーニングを提供していることが明らかになったが、その方法や内容はかなり異なっており、カリキュラムの時間や訓練を受けたチューター、教材の不足によってEBM教育が制限されていた。しかし、個々の医師がエビデンスにアクセスしやすくなるよう、多くのプログラムが開発されてきている。例えば、臨床診療のデータベース、UpToDateは1990年代初頭に立ち上げられ 、コクラン共同計画は1993年にエビデンスレビューの出版を開始した。1995年には、BMJ出版グループは、医療従事者向けに重要な臨床上の疑問点に関するエビデンスの現状を簡潔にまとめた6ヵ月ごとの定期刊行物であるClinical Evidenceを創刊した。日本においては、日本医療機能評価機構が診療ガイドラインの作成マニュアルを無料公開している。
背景、歴史、定義 > 医療サービス・ガバナンス

2000年までに、エビデンスに基づくという用語の使用は、医療システム内の他のレベルにも広がった。その例として、エビデンスに基づく医療サービスがあり、これは医療サービスの意思決定者の能力を高め、組織や機関レベルでのエビデンスに基づく医療の実践を目指すものである。
エビデンスに基づくガイドラインや方針は、倫理的な臨床判断を志向する、経験に基づく実践と容易に「ハイブリッド化」できない可能性があり、矛盾、争い、意図しない危機を招く可能性がある。最も効果的な「知識リーダー」（管理者や医療従事者のリーダー）は、意思決定において、形式的なエビデンスだけでなく、幅広いマネジメントの知識を用いている。エビデンスに基づくガイドラインは、医療における統治性（governmentality）（英語版）の基礎を提供する可能性があり、その結果、現代の医療制度のガバナンスにおいて中心的な役割を果たしている。
EBMの方法論 > エビデンスに基づくガイドライン作成のステップ

明確なエビデンスに基づくガイドラインをデザインするための手順は、1980年代後半に以下のように記述されている。
問題（クエスチョン）を明確にする（集団、介入、比較介入、アウトカム、時間軸、設定）。
文献を検索し、問題を示唆する研究を特定する。
各研究を解釈し、問題に関して何が述べられているかを正確に判断する。
複数の研究が問題を扱っている場合は、それらの結果を統合する（メタアナリシス）
エビデンスを表にまとめる。
ベネフィット、危害、コストをバランスシートで比較する。
望ましい実践について結論を出す。
ガイドラインを書く。
ガイドラインの根拠を書く。
他の人にそれまでの各ステップをレビューしてもらう。
ガイドラインを実践する。
EBMの方法論 > 個人レベルのEBM実践のステップ

医学教育や個人レベルの意思決定の目的で、実践におけるEBMの5つのステップが1992年に説明され、2003年のEvidence-Based Health Care Teachers and Developers Conferenceに出席した代表者の経験が5つのステップにまとめられ、2005年に発表された。この5つのステップのプロセスは、大まかに以下のように分類できる。
不確実性部分を回答可能なクエスチョンに変換する。それらには批判的クエスチョン、研究デザイン、エビデンスレベルが含まれる。現在対処しなければいけない課題の中から、どのような情報が必要か、問題点を抽出する。問題（臨床疑問 (Clinical Question：CQ)）の定式化の基本形は、
Patient：どんな患者が
Intervention (Exposure)：どんな介入を行われる・暴露を受けるのは
Comparison：どんなものと比較して
Outcome：どうなるか、のように、4つのパーツで構成される。そのため、"four parts question" と呼ばれることもある。また、それぞれのパーツの頭文字を取ってPI(E)COと呼ばれる。なお、以下のように定式化されることもある。
P：Patients（患者）、Problem（問題）、Population（対象者）
I：Interventions（介入）
C：Comparisons（比較対照）、ControlsまたはComparators（対照）
O：Outcome（アウトカム）。以上にTimingとSettingを加えることもある。
入手可能な最善のエビデンスの体系的検索
内的妥当性に関するエビデンスの批判的評価：以下の側面に分けられる。
選択バイアス（英語版）、情報バイアス（英語版）、交絡の結果としての系統誤差（英語版）
診断と治療の定量的側面
効果量とその精度に関する側面
結果の臨床的重要性
外的妥当性または一般化可能性（generalizability）
実践における結果の適用。Step 4で考慮すべきことは、以下の4種が挙げられている。このいずれかが欠けても問題が発生する。
リサーチエビデンス
臨床状況と環境
患者の嗜好と行動
臨床経験
実績の評価。上記の判断が正しかったかどうかを事後評価し、今後のプロセス改善につとめる。
過去のEBM教育ではこのStep 1〜3の方法論を研ぎ澄ませることに重きを置き、またStep 4については必ずしも言葉で説明を尽くされて来なかったことから、医療者の中には「良い臨床研究を見つけて医療をマニュアル化することがEBMである」との誤解が広まった時期がある。
EBMの方法論 > エビデンスのレビュー

発表された研究を元にしたシステマティックレビューは、特定の治療法の評価の主要な部分である。コクラン共同計画は、システマティックレビューを行う最も有名な組織の一つである。他のシステマティックレビューの作成者と同様に、著者は文献検索とエビデンスの評価に関する再現可能な計画だけでなく、詳細な研究プロトコールを提供する必要がある。最良のエビデンスが評価された後、治療は以下の3つに分類される。
有益である可能性が高い。
有害である可能性が高い。
有益または有害のいずれをも支持するエビデンスがない。
コクラン共同研究レビューグループ全50の1,016件のシステマティックレビューを2007年に分析したところ、レビューの44％が介入は有益である可能性が高く、7％が介入は有害である可能性が高く、49％が有益性も有害性も支持するエビデンスはないと結論づけられた。96％でさらなる研究が推奨されていた。2017年には、米国の民間医療保険支払者の方針決定に情報を提供するためにコクラン共同計画が作成したシステマティックレビューの役割を評価する研究が行われ、米国の主要な民間医療保険支払者の方針文書がコクランのシステマティックレビューから情報を得ているものの、さらなる利用を奨励する余地が残っていることが示された。
EBMの方法論 > エビデンスの質の評価

→詳細は「」を参照
EBMでは、さまざまなタイプの臨床エビデンスを分類し、医学研究につきまとうさまざまなバイアスからの自由度の強さに従って、それらを格付けまたは等級付けしている。例えば、治療的介入に関する最も強力なエビデンスは、均質な患者集団と病状を対象とし、完全な追跡を伴い、無作為化され、十分に盲検化されたプラセボ対照試験（英語版）のシステマティック・レビューによって提供される。対照的に、患者の証言、症例報告、専門家の意見でさえも、プラセボ効果、症例の観察と報告に固有の偏り、誰が専門家であるかを確認することが困難であるため、エビデンスとしての価値はほとんどない。ただし、専門家の意見は「経験的証拠（empirical evidence）（英語版）の形式を表していないため、経験的証拠の質のランキングには属さない」という批判もあり、「専門家の意見は、経験的証拠のみに限定された階層には当てはまらない、別個の複雑なタイプの知識であると思われる」と続けられている。
いくつかの組織が、エビデンスの質を評価するための格付けシステムを開発している。例えば、1989年に米国予防医療専門委員会（USPSTF）は以下のシステムを発表した。
レベルI：少なくとも1件の適切にデザインされたランダム化比較試験から得られたエビデンス。
レベルII-1：ランダム化が行われていないが、十分にデザインされた対照試験から得られたエビデンス。
レベルII-2：適切にデザインされたコホート研究または症例対照研究、できれば複数の施設または研究グループから得られたエビデンス。
レベルII-3：介入の有無を問わず、複数の時系列デザインの研究から得られたエビデンス。非対照試験における劇的な結果もこのタイプのエビデンスとみなされる可能性がある。
レベルIII：臨床経験、記述的研究、または専門家委員会の報告に基づく、信頼できる権威者の意見。
もう一つの例は、オックスフォード大学EBMセンター（Centre for Evidence-Based Medicine: CEBM）（英語版）が発表したオックスフォードCEBMエビデンスレベルである。2000年9月に初めて発表されたこのエビデンスレベルは、予後、診断、治療の効果、治療の有害性、スクリーニングに関する主張のエビデンスをランク付けする方法を提供するもので、当時ほとんどの評定方式では対応していないものであった。当初のCEBMレベルは、エビデンスを見つけるプロセスを実行可能にし、その結果を明示するために、Evidence-Based On Callとされた。2011年、国際的なチームがオックスフォードCEBMレベルを再設計し、より理解しやすくし、最近のエビデンスランキングスキームの進展を考慮した。オックスフォードCEBMエビデンスレベルは、乾癬における光線療法と外用療法の最適な使用に関する推奨や、カナダにおける肝細胞がんの診断とモニタリングのためのBCLC病期分類システムの使用に関するガイドラインなど、臨床ガイドラインを作成するために、患者や臨床家だけでなく専門家も使用している。
2000年には、GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）ワーキンググループによるシステムが開発された。GRADEシステムは、医学研究の質だけでなく、より多くの側面を考慮に入れている。GRADEシステムは、通常システマティックレビューの一環として、エビデンスの質の評価を実施する利用者に、結果の信頼性に対するさまざまな要因の影響を考慮するよう求めている。GRADE表の作成者は、観察された効果（数値）が真の効果に近いという確度の度合い（信頼値）に基づいて、エビデンスの質を評価するために4段階のうち1つを割り当てる。信頼値は、構造化された方法で5つの異なる領域に割り当てられた判断に基づいている。GRADE作業部会は、質に基づく「エビデンスの質」と「推奨の強さ」を、互いによく混同される2つの異なる概念として定義している。
→詳細は「GRADEアプローチ」を参照
システマティックレビューには、バイアスのリスクが低いランダム化比較試験や、バイアスのリスクが高い観察研究が含まれることがある。ランダム化比較試験の場合、エビデンスの質は高いが、以下の5つの異なる観点で格下げされる可能性はある。
バイアスのリスク: 組み入れられた研究におけるバイアスが効果の推定値に影響を及ぼしている可能性に基づいて行われる判断。
不正確さ: 観察された効果の推定値が完全に変化する可能性に基づいて行われる判断。
間接性: 研究の実施方法と結果が実際にどのように適用されるかという特性の違いに基づいて行われる判断。
不一致:  含まれる研究間の結果のばらつきに基づいて行われる判断。
出版バイアス: すべての研究によるエビデンスが考慮されているかという疑問に基づいて行われる判断。
GRADEに基づく観察研究の場合、エビデンスの質は低いところから始まり、ダウングレードの対象となるほか、以下の3つの領域でアップグレードされる可能性がある。
効果が大きい: 方法論的に強力な研究では、観察された効果が十分に大きく、完全に変化する可能性は低い。
妥当な交絡により効果が変化する： 観察された効果を減少させると予想される交絡因子が存在するにもかかわらず、効果推定値は依然として有意な効果を示している。
用量反応勾配： 行われた介入は、用量が増加するほど効果が高くなる。これは、さらに投与量を増やせば、より高い効果が得られる可能性が高いことを示唆している。
GRADEによるエビデンスの質のレベルの意味は以下の通りである。
質の高いエビデンス： 著者は、提示された推定値が真の値に非常に近いと確信している。言い換えれば、さらなる研究が提示された結論を完全に変更する可能性は非常に低い。
中程度の質のエビデンス： 著者らは提示された推定値が真の値に近いと確信しているが、大幅に異なる可能性もある。言い換えれば、さらなる研究が結論を完全に変える可能性がある。
質の低いエビデンス： 著者は効果推定値に自信がなく、真の値は大幅に異なる可能性がある。言い換えれば、さらなる研究によって提示された結論が完全に変更される可能性が高い。
非常に質の低いエビデンス： 著者は推定値に確信を持っておらず、真の値は推定値と大幅に異なる可能性がある。言い換えれば、新たな研究によって提示された結論が完全に変わる可能性が高い。
EBMの方法論 > 推奨のカテゴリー

ガイドラインやその他の出版物では、臨床サービスに対する推奨は、リスクとベネフィットのバランスと、その情報の根拠となるエビデンスのレベルによって分類される。米国予防医学専門委員会 (USPSTF)（英語版）は、以下のシステムを使用している  。
レベルA：十分な科学的根拠により、臨床サービスの有益性が潜在的リスクを実質的に上回ることが示唆されている。医療従事者は対象となる患者とそのサービスについて話し合うべきである。
レベルB：少なくとも妥当な科学的証拠により、臨床サービスの有益性が潜在的リスクを上回ることが示唆される。医療従事者は対象となる患者とこのサービスについて話し合うべきである。
レベルC：少なくとも妥当な科学的根拠から、その臨床サービスが有益であることが示唆されるが、一般的な推奨には有益性とリスクのバランスが近すぎる。医療従事者は、個別に考慮する必要がない限り、このサービスを提供する必要はない。
レベルD： 少なくとも妥当な科学的根拠は、臨床サービスのリスクが潜在的利益を上回ることを示唆している。医療従事者は、無症状の患者に日常的にこのサービスを提供すべきではない。
レベルI：科学的根拠が乏しい、質が低い、または矛盾しており、リスクと有益性のバランスが評価できない。医療従事者は、臨床サービスを取り巻く不確実性を患者に理解させるべきである。
GRADEガイドラインのパネリストは、さらなる基準に基づいて強い推奨や弱い推奨を行うことができる。重要な基準には、望ましい効果と望ましくない効果のバランス（コストは考慮しない）、エビデンスの質、価値観と嗜好、コスト（資源利用）などがある。
EBMの方法論 > 統計的尺度

EBMは、検査や治療の臨床的有益性を数学的手法で表現しようとするものである。EBMの実践で用いられるツールには、以下のものがある。
尤度比 →詳細は「診断検査の尤度比（英語版）」を参照 特定の診断の検査前オッズ（英語版）に尤度比を掛け合わせることで、検査後オッズ（英語版）が決定される。(オッズは[より馴染みのある]確率から計算することができ、また確率に変換することもできる)。これはベイズの定理を反映している。臨床検査間の尤度比の差は、与えられた臨床状況における有用性に従って、臨床検査の優先順位付けに使用できる。
AUC-ROC 受信者操作特性曲線下面積（AUC-ROC）は、行われた検査の感度と特異度の関係を反映する。質の高い検査はAUC-ROCが1に近づき、臨床検査に関する質の高い出版物はAUC-ROCに関する情報を提供する。陽性と陰性のカットオフ値は特異度と感度に影響するが、AUC-ROCには影響しない。
治療必要数（Number needed to treat: NNT）/有害必要数（Number needed to harm: NNH）（英語版）NNTとNNHはそれぞれ介入の有効性と安全性を臨床的に意味のある方法で表現する方法である。NNTは、1人の患者で望ましい結果（例えばがんからの生存）を達成するために治療が必要な人の数である。例えば、ある治療により生存の可能性が5％増加する場合、その治療によりさらに1人の患者が生存するためには、20人が治療される必要がある。この概念は診断検査にも適用できる。例えば、1人の女性が乳がんで死亡するのを防ぐために、10年間で1,339人の50～59歳の女性が乳がん検診を受ける必要がある場合、乳がん検診を受けるためのNNTは1339である。
EBMの方法論 > 臨床試験の質

EBMは、研究者が論文で報告した技術を批判的に評価することにより、臨床研究の質を客観的に評価しようとするものである。
試験デザインに関する考察：質の高い研究では、適格基準が明確に定義されており、データの欠落が最小限に抑えられている。
一般化可能性の検討：研究は狭く定義された患者集団にしか適用できず、他の臨床的状況に一般化できない可能性がある。
追跡調査（フォローアップ）：定義されたアウトカムが発生するのに十分な時間があれば、前向き研究のアウトカムや、治療群と対照群の差を検出する研究の統計的検出力（英語版）に影響が及ぶ可能性がある
統計的検出力：数学的計算により、患者数が治療群間の差を検出するのに十分かどうかを判断できる。否定的な研究結果は、有益性が無かった、または単に差を検出するのに十分な患者数が不足していることを反映している可能性がある。
EBMの限界および批判

EBMには多くの限界と批判がある。 EBMに対する様々な批判が発表されているが、広く引用されている分類法は2つあり、StrausとMcAlisterの3分類（医学の実践に普遍的な限界、EBMに特有の限界、EBMに対する誤解）とCohen・Stavri・Hersh の5分類（EBMは医学の哲学的基礎に乏しい、エビデンスの定義が狭すぎる、エビデンスに基づいていない、個々の患者に適用した場合の有用性に限界がある、医師と患者の関係の自律性を低下させる）がある。
発表されている反論には以下のようなものがある。
ランダム化比較試験（RCT）など、EBMによって生み出された研究は、すべての治療状況に関連するとは限らない。研究は特定の集団に焦点を当てがちだが、個々のヒトは集団の標準から大きく異なることがある。人種、性別、年齢、併存疾患などの理由から特定の集団層は歴史的に十分に研究されてこなかったため、RCTから得られたエビデンスはそれらの集団に一般化できない可能性がある。従って、EBMは集団に適用されるが、このことは医療従事者が各患者の治療方法を決定する際に個人的な経験を用いることを妨げるものではない。ある著者は、「臨床研究から得られた知識は、目の前の患者にとって何が最善かという第一の臨床的疑問に直接答えるものではない」とし、EBMが臨床経験の価値を割り引くべきではないと提言している。また別の著者は、「EBMの実践とは、個人の臨床的専門知識と系統的研究から得られる最良の外部からの臨床エビデンスを統合することである」と述べている。
EBMの理論的理想（何十万も存在しうるあらゆる狭い臨床的疑問は、複数のRCTのメタアナリシスとシステマティックレビューによって回答されるだろう）は、研究（特にRCT自体）が高価であるという限界に直面している。したがって、現実には、当面、EBMに対する需要は常に供給よりもはるかに高く、人類にできる最善のことは、乏しいリソースをトリアージして適用することである。
研究は、出版バイアスや学術出版における利益相反（英語版）の影響を受ける可能性がある。例えば、産業界からの資金提供による利益相反がある研究は、その製品を支持する可能性が高い。EBMは、企業利益、規制の失敗、学問の商業化によって腐敗しているため、現代のEBMは幻想であると主張されている。
システマティックレビューの方法論は、成文化された手順や基準が守られている場合でも、(i)組み入れ基準の選択(ii)結果尺度の選択、比較、分析(iii)、リスクとバイアスの評価において避けられない主観性に関して、バイアスや誤用の可能性がある。これらすべての問題の例は、Edmund J. Fordhamらが関連するレビューで分析したコクラン・レビューに見ることができる。
RCTの実施時期とその結果が公表される時期との間にタイムラグが存在する。
結果が公表される時期とそれが適切に適用される時期との間にタイムラグが存在する。
Hypocognition（英語版）（新しい情報を入れることができる単純で統合された精神的枠組みの欠如）により、EBMの適用が妨げられる可能性がある。
価値観：患者の価値観はEBMの本来の定義で考慮されているが、価値観の重要性はEBMのトレーニングでは一般的に強調されておらず、現在研究中の潜在的な問題である。
2007年の研究では、100件のエビデンスのうち23件が2年以内に覆され、そのうち7件は出版された時点ですでに覆されていた。2018年の研究「なぜすべての無作為化比較試験は偏った結果をもたらすのか」は、最も引用された10件のRCTを評価し、試験は、無作為化が可能な少数の質問セットしか研究できず、一般的にサンプルの平均的な治療効果しか評価できないことから、結果を別の状況に外挿する際の限界まで、研究に概説された他の多くのものの中でも、幅広いバイアスや制約に直面していると主張した。
臨床現場におけるエビデンスの適用

EBMは強調されているにもかかわらず、検査や治療に対する患者の要求、エビデンスに関する情報へのアクセス失敗、科学的エビデンスの急速な変化のため、安全でない、または効果のない医療行為が行われ続けている。例えば、2003年から2017年の間に、ホルモン補充療法が安全かどうか、赤ちゃんに特定のビタミンを与えるべきかどうか、アルツハイマー病患者に抗うつ薬が有効かどうかなど、何百もの医療行為についてエビデンスが変化した。ある治療法が安全でないか有効でないことがエビデンスによって明確に示された場合でも、他の治療法が採用されるまでに何年もかかることがある。
エビデンスに基づく推奨が取り入れられなかったり、実施されなかったりする要因には様々なものがある。これには個々の医療従事者や患者（微視的）レベルでの認識不足、組織レベル（中間）レベルでの制度的支援不足、あるいは政策（巨視的）レベル以上での支援不足などが含まれる。また、大きな変化には、ある世代の医師が引退または死亡し、より新しいエビデンスで訓練された医師と交代する必要がある場合もある。
医師はまた、自分の逸話的経験と矛盾するエビデンスを拒絶したり、認知バイアス-例えば、治療拒否後に患者が死亡したような、稀ではあるが衝撃的な結果（利用可能性ヒューリスティック）の鮮明な記憶など-のために、エビデンスを拒絶したりすることがある。「何かをするため」、あるいは患者の感情的なニーズに応えるために過剰な治療をすることがある。患者が期待する治療とエビデンスが推奨する治療との間の不一致に基づいて、医療過誤の告発を心配することもある。また、その治療が生物学的にもっともらしく感じられるため、過剰な治療を行ったり、効果のない治療を行ったりすることもある。
臨床ガイドラインを作成する者の責任として、ガイドラインの普及を促進するための実施計画を盛り込む必要がある。実施プロセスには、実施計画、状況の分析、障壁と促進因子の特定、およびそれらに対処するための戦略の設計が含まれる。
医学教育

EBMに関するトレーニングは、医学教育の一連の流れの中で提供されている。医療従事者の教育のために、教育コンピテンシーが作成されている。
ベルリン質問票とフレズノテストは、EBMにおける教育の有効性を評価するための有効な手段である。これらの質問票は様々な場面で使用されている。
24の臨床試験を含むキャンベル・コラボレーション（英語版）のシステマティックレビューでは、エビデンスに基づく医療知識と実践をeラーニングが有効に改善するかどうかが検討された。その結果、eラーニングは、学習しない場合と比較して、エビデンスに基づくヘルスケアの知識と技能を改善するが、態度や行動は改善しないことが明らかになった。eラーニングと対面式学習を比較しても、アウトカムに差はない。e-ラーニングと対面学習を組み合わせること（ブレンデッドラーニング）は、エビデンスに基づく知識、技能、態度、行動にプラスの影響を与える。e-ラーニングの一形態として、EBMスキルを高めるためにウィキペディアの編集に取り組む医学部の学生もおり、医学知識を伝えるスキルを高めるためにEBM教材を作成する学生もいる。
関連文献

Understanding evidence in health care: Using clinical epidemiology. South Yarra, VIC, Australia: Palgrave Macmillan. (2012). ISBN 978-1-4202-5669-7
Clinical Epidemiology: Principles, Methods, and Applications for Clinical Research. Jones & Bartlett Learning. (2009). ISBN 978-0-7637-5315-3
The Philosophy of Evidence-based Medicine. Wiley. (2011). ISBN 978-1-4051-9667-3. https://books.google.com/books?id=O8djbHBva5IC
Clinical Epidemiology & Evidence-Based Medicine: Fundamental Principles of Clinical Reasoning & Research. Sage. (2001). ISBN 978-0-7619-1939-1. https://archive.org/details/clinicalepidemio0000katz
Care and Cure: An Introduction To Philosophy of Medicine. University of Chicago Press. (2018). ISBN 978-0-226-59517-7. https://www.press.uchicago.edu/ucp/books/book/chicago/C/bo29193227.html
Minds診療ガイドライン作成マニュアル編集委員会『MINDs診療ガイドライン作成マニュアル』（3.0版）公益財団法人日本医療機能評価機構、2021年3月22日。https://minds.jcqhc.or.jp/docs/methods/cpg-development/minds-manual/pdf/all_manual_.pdf。
証拠（科学的根拠またはエビデンス）の強さは、上に行くほど強くなる。上に向けて蓄積されていくので二次研究が一次研究を拾いきれないラグも起こりうる。また効果のみを評価し副作用を考慮していない場合もある。
  診療ガイドライン
  メタアナリシス（システマティックレビュー）
  ランダム化比較試験 (RCT) 
  コホート研究
  症例対照研究
  症例報告
  in vitro（試験管）など
(ニューヨーク州立大学作成）
システマティック・レビューに用いられる文献の篩い分けの一例。一万近くの文献から最終的にレビュー対象となったのは6報のみ。
すべり芸

すべり芸（すべりげい）とは、一発ギャグやトークが受けず、その場を微妙な空気にする芸のこと。すべり芸を多用する芸人は、すべり芸人と呼ばれる。
代表的な芸人としては、村上ショージが挙げられる。
解説

人がすべるという状況は普通なら興ざめした雰囲気を作り出すが、しかし決して笑いが起きないわけではなく、静まり返った後に苦笑することがあり、またその呆れた光景を傍で見ている人が笑う、といったことも起こる。そのような笑いを多く取る芸をすべり芸と呼ぶ。
かつては「すべる」ことは、芸人として最低であるという評価を意味するダメ芸人の烙印であった。そのためある程度名を成した芸人や落語家が漫談や地噺・時に「つかみ」（何らかのパフォーマンスによる客の関心を引く）の中で、意外性の演出も期待してか時々行うことはあったが、積極的にすべり芸を行うことは少なかった。ところが、2000年代後半になってすべり芸人は多くのバラエティ番組から呼ばれるようになった。『人志松本の○○な話』、『雨上がり決死隊のトーク番組アメトーーク!』、『踊る!さんま御殿!!』では必ず1人以上はこのタイプの芸人が配置されている。『あらびき団』に至ってはすべり芸のための番組とも評される。
バラエティでは“ツッコむ方”と“ツッコまれる方”というバランスを考えてキャスティングする。“ツッコむ方”の代表的な人物は島田紳助、ダウンタウン、今田耕司、東野幸治、雨上がり決死隊、くりぃむしちゅー、千原ジュニア、加藤浩次、陣内智則、土田晃之、有吉弘行、おぎやはぎなどがおり、そして“ツッコまれる方”の最端にあるのがすべり芸人である。グループショットで展開するのが主流のバラエティにおいて、全体を引っ張る存在の今田や東野が受け皿となったことで、すべってもツッコまれることによって笑いに繋げることができる。「たとえすべっていても、それで場が盛り上がれば番組としては大成功」という考えが番組制作側にはあるため、すべることによって結果的に番組全体が盛り上がればその芸人の評価が上がることとなり、次の起用につながるという好循環が生まれている。
こうした芸風に対して明石家さんまは、「すべり芸なんてないからな。誰でもこの業界に入った人は（相手を）爆笑させようとしてるから」と、否定している。しかしさんまは、すべり芸の第一人者と言われている村上ショージを見いだした人物であり、現在でも自身の番組において重用している。
また岡田圭右は、すべり芸というものの存在を認め、また芸人の中にそういった芸風の人々がいることも認めながら、「僕は面白いと思って言ってる」と発言している。
萩本欽一は、すべり芸を認めつつも、「すべり芸で素人に勝る物はなし」と語っている。これに対して、弟子筋に当たる小堺一機は、ただすべるのとすべり芸は違うとし、本当のすべり芸として村上ショージの名を上げ、実に奥が深い物と語っている。
参考資料

『日経エンタテインメント!』「「スベる」が「モテる」になったワケ」日経BP社、2009年7月号。
日本の美術科設置高等学校一覧

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: 総合学科設置校については「日本の総合学科設置高等学校一覧」をご覧ください。
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: 普通科美術コース設置校については「普通科 (学校)#普通科コース設置校」をご覧ください。
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: デザイン科設置校については「デザイン科」をご覧ください。
日本の美術科設置高等学校一覧（にほんのびじゅつかせっちこうとうがっこういちらん）は、全国の「美術に関する学科」及び「芸術科美術コース（その他専門教育を施す学科扱い）」が設置されている高等学校の一覧である。
専門教科「美術」を中心に履修する 専門教育を主とする学科 が設置されている高等学校は本項目に掲載する。それ以外の学科・課程で専門教科「美術」を履修する場合において「芸術科美術コース（その他専門教育を施す学科扱い）」については「美術に関する学科」との区別を明確にした上で掲載する。
「普通科美術コース」については 普通科コース設置校 を、「総合学科」については 日本の総合学科設置高等学校一覧 を参照。専門教科「美術」を履修しない学科・課程は、本項目に含めない。
| 日本の美術科設置高等学校一覧目次 |
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群馬県立西邑楽高等学校 - 芸術科
関東地方 > 埼玉県

埼玉県立芸術総合高等学校 - 美術科
埼玉県立大宮光陵高等学校 - 美術科
埼玉県立越生高等学校 - 美術科
関東地方 > 千葉県

千葉県立松戸高等学校 - 芸術科
東京学館船橋高等学校 - 美術工芸科
関東地方 > 東京都

東京都立総合芸術高等学校 - 美術科
関東地方 > 神奈川県

神奈川県立相模原弥栄高等学校 - 美術科
神奈川県立上矢部高等学校 - 美術科
神奈川県立白山高等学校- 美術科
中部地方 > 新潟県

創進学園高等学校 -デザイン・アートコース
中部地方 > 富山県

富山県立高岡工芸高等学校 - デザイン・絵画科
中部地方 > 石川県

石川県立金沢辰巳丘高等学校 - 芸術コース
金沢学院大学附属高等学校 - 芸術デザインコース
小松市立高等学校 - 芸術コース（美術専攻）
中部地方 > 山梨県

駿台甲府高等学校 - 美術デザイン科
中部地方 > 長野県

エクセラン高等学校 - 美術科
松本国際高等学校 - マンガ・アニメ科
松本第一高等学校 - 美術コース
中部地方 > 岐阜県

岐阜県立加納高等学校 - 美術科
中部地方 > 静岡県

静岡県立清水南高等学校 - 芸術科美術専攻
静岡県立浜松江之島高等学校 - 芸術科美術専攻
静岡県立沼津西高等学校 - 芸術科美術専攻
常葉大学附属菊川高等学校 - 美術デザイン科
浜松学芸高等学校 - 芸術科美術コース
藤枝順心高等学校 - 美術造形デザイン科
静岡県立御殿場高等学校 - 情報デザイン科
中部地方 > 愛知県

愛知県立旭丘高等学校 - 美術科
東邦高等学校 - 美術科
近畿地方 > 三重県

三重県立飯野高等学校 - 応用デザイン科
近畿地方 > 滋賀県

滋賀県立栗東高等学校 - 美術科
近畿地方 > 京都府

京都市立美術工芸高等学校 - 美術工芸科
京都府立亀岡高等学校 -  美術・工芸専攻
京都精華学園中学校・高等学校 - 美術科
京都芸術高等学校 - 美術科
近畿地方 > 大阪府

大阪府立港南造形高等学校 - 総合造形科
大阪府立工芸高等学校 - 美術科
大阪成蹊女子高等学校 - 美術科
大阪府立咲くやこの花高等学校 - 造形系列
近畿地方 > 兵庫県

兵庫県立明石高等学校 - 美術科
夙川学院高等学校 - 美術科
近畿地方 > 奈良県

奈良県立高円高等学校 - 美術科・デザイン科（2021年募集停止）
奈良県立高円芸術高等学校 - 美術科・デザイン科
橿原学院高等学校 - 美術科
近畿地方 > 和歌山県

和歌山市立和歌山高等学校 - デザイン表現科
中国地方 > 島根県

出雲北陵高等学校 - 美術･CGデザインコース
中国地方 > 広島県

広島市立基町高等学校 - 普通科創造表現コース
四国地方 > 徳島県

徳島県立名西高等学校 - 芸術科美術
四国地方 > 香川県

香川県立高松工芸高等学校 - 美術
四国地方 > 愛媛県

済美高等学校 - 美術科
四国地方 > 高知県

高知県立岡豊高等学校
九州地方 > 福岡県

福岡県立太宰府高等学校 - 芸術科美術専攻
九州産業大学付属九州高等学校 - 造形芸術科
真颯館高等学校 - 美術デザイン科
筑陽学園高等学校 - デザイン科
明光学園高等学校 - 総合美術コース
福岡第一高等学校 造形科
九州地方 > 佐賀県

佐賀県立佐賀北高等学校 - 芸術科
九州地方 > 長崎県

長崎県立波佐見高等学校 - 美術・工芸科
長崎日本大学高等学校 - デザイン美術科
九州地方 > 熊本県

熊本県立第二高等学校 - 美術科
ルーテル学院高等学校 - 普通科芸術コース美術専攻
熊本市立必由館高等学校 - 普通科芸術コース美術系
熊本県立大津高等学校 - 普通科美術コース
熊本県立御船高等学校 - 普通科芸術コース
熊本中央高等学校 - 普通科芸術創造コース
熊本県立岱志高等学校 - 普通科美術工芸コース
九州地方 > 大分県

大分県立芸術緑丘高等学校 - 美術科
九州地方 > 宮崎県

宮崎日本大学高等学校 - 芸術学科
九州地方 > 鹿児島県

鹿児島県立松陽高等学校 - 美術科
九州地方 > 沖縄県

沖縄県立開邦高等学校 - 芸術科美術コース
沖縄県立首里高等学校 - 染織デザイン科
水広下池

| 水広下池 |
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  水広下池 （2021年（令和3年）8月） 水広下池水広下池の位置（愛知県）
所在地:  愛知県
面積:  0.022 km2
最大水深:  1.1 m
成因:  灌漑用ため池
淡水・汽水:  淡水
 プロジェクト 地形
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水広下池（みずひろげいけ）は愛知県名古屋市緑区水広三丁目にある名古屋市所有のため池である。
概要

都市公園である水広公園内にあり、21,732平方メートル（2.17ヘクタール）の池敷面積および21.81ヘクタールの流域面積を持つ。池には雨水と湧水が流入し、扇川の支流である水広下川が流出する。
元々愛知郡相原村の敷地であったところに、1751年（宝暦元年）に同郡鳴海村の彦七が築造を開始し、1756年（宝暦6年）に北柴田新田（現在の名古屋市南区元柴田西町・元柴田東町付近）と南柴田新田（現在の東海市南柴田町付近）を開発した納屋町の柴田屋新兵衛へ譲渡したという。ところが1767年（明和4年）に堤が切れ、池敷米を出しながらも柴田新田はこれを修繕せずに放擲する。1792年（寛政4年）に尾張藩郡方代官であった井田忠右衛門が見分し、池の砂が扇川へ流出していたことから鳴海村に修繕させ、以後の水広下池は鳴海村の用水として利用されることになる。
農業用のため池として長らく樹林帯に囲まれていたが、1980年代後半より始まった近隣の土地区画整理ならびに1986年度（昭和61年度）の池周辺の公園整備で、集水域の環境にも大きな変化があった。1988年7月14日には水広下池魚つり場が開設された。2003年4月に土地区画整理の一環で地区公園として整備された。釣り池として親しまれる一方、名古屋市野鳥保護区にも指定され、多くの鳥の飛来が見られる。
交通アクセス

名古屋市営バス幹鳴子1号系統バス停より徒歩で約3分。
交通アクセス > 自動車

駐車場（約30台)がある。利用時間は午前9時から午後7時。
NED座標

NED座標（NEDざひょう）とは、North-East-Down（北-東-下)の三方向を正とする三次元の座標系のこと。局地水平座標系とも呼ばれる。
概要

例えば飛行機に乗っている時、目標物は観測者より下方向にある事が多い。そこで、観測の便宜上、原点より下方向（一般でいうz軸の負の方向）を正と定義することがある。Northの座標は x、Eastの座標は y、そしてDownの座標は zと決められている。
宮瀬卓也

宮瀬 卓也（みやせ たくや、1974年4月19日 - ）は日本の実業家。2010年から2020年まで株式会社SKIYAKI（現：スペースシャワーSKIYAKIホールディングス株式会社）代表取締役。
人物・経歴

海城高等学校を経て、早稲田大学理工学部 経営システム工学科卒業。
大学卒業後、株式会社ソニー・ミュージックエンタテインメントに入社するが、中学時代からの夢であったプロのアーティストになることを諦めきれず1年半で退社。音楽家として作曲やライブハウスでの活動を行うが、当時の年収は70万円程度。2000年に再就職後、2001年に携帯電話で見られるアーティストのファンサイトを作る事業を開始し、2002年には「着うた」サービスを手掛け事業を拡大。2008年5月に会社を売却し子育てに専念。2010年に仲間と共にiモード向けの毎月課金するサブスクリプション型のファンクラブサイトを提供するという現在の株式会社SKIYAKIの事業に繋がるビジネスを立ち上げた。
趣味はDTM（デスクトップミュージック）、麻雀。
好きな言葉はフリードリヒ・フォン・シラーの「人は遊びの中で完全に人である」・
略歴

1997年
3月：早稲田大学理工学部 経営システム工学科卒業
4月：株式会社ソニー・ミュージックエンタテインメント 入社
2000年3月：株式会社ブラッドエンタープライズ 取締役就任
2001年5月：トイビィー・エンタテインメント株式会社 取締役就任
2002年2月：トイビィー・エンタテインメント株式会社 代表取締役就任
2008年5月：トイビィー・エンタテインメント株式会社の株式を売却
2010年
1月：株式会社SKIYAKI 入社
2月：株式会社SKIYAKI 取締役就任
6月：株式会社SKIYAKI 代表取締役社長就任
2012年2月：同社にてFanTech事業を開始（MBOにより業態変更）
2013年2月：同社にて株式会社アミューズと資本提携
2014年2月：同社にてカルチュア・コンビニエンス・クラブ株式会社と資本提携
2016年12月：株式会社Ararik 代表取締役就任
2017年10月：株式会社SKIYAKIが東京証券取引所マザーズ（現：東証グロース市場）へ新規上場
2019年
1月：株式会社SKIYAKI APPS 取締役就任
12月：SKIYAKI 65 Pte. Ltd. 取締役就任
12月：SKIYAKI 82 Inc. 取締役就任
2020年
3月：株式会社SKIYAKI LIVE PRODUCTIONが株式会社SKIYAKI APPSを吸収合併
12月：株式会社SKIYAKI 代表取締役を退任
2021年5月：株式会社リトピア 取締役就任
2022年4月：株式会社トラース・オン・プロダクト(東証グロース上場企業) 取締役就任
2023年
2月：株式会社ブーリアン 取締役就任
3月：株式会社リベラル 取締役就任
3月：C-position株式会社 経営顧問就任
5月：MakeHouse株式会社 経営顧問就任
6月：株式会社12薬局 取締役就任
9月：株式会社TIGEREYE 取締役就任
10月：MakeHouse株式会社 取締役就任
10月：C-position株式会社 取締役就任
12月：Cabinet株式会社 取締役就任
2024年3月：株式会社ワイヤードパッケージ 経営顧問就任
2025年3月：株式会社PANDORA 代表取締役就任
蓮馨寺

| 蓮馨寺 |
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  蓮馨寺
所在地:  埼玉県川越市連雀町7-1
位置:  北緯35度55分10.6秒 東経139度28分54.8秒﻿ / ﻿北緯35.919611度 東経139.481889度﻿ / 35.919611; 139.481889座標: 北緯35度55分10.6秒 東経139度28分54.8秒﻿ / ﻿北緯35.919611度 東経139.481889度﻿ / 35.919611; 139.481889
山号:  孤峰山
院号:  寶池院
宗旨:  浄土宗
宗派:  浄土宗鎮西派
寺格:  檀林（浄土宗関東十八檀林）
本尊:  阿弥陀如来
創建年:  1549年
開山:  感誉存貞
開基:  蓮馨
正式名:  孤峰山寶池院蓮馨寺
札所等:  小江戸川越七福神（福禄寿）
公式サイト:  蓮馨寺公式ホームページ
法人番号:  1030005008316 
 蓮馨寺蓮馨寺 (埼玉県)
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蓮馨寺（れんけいじ）は、埼玉県川越市連雀町にある浄土宗の寺院である。山号は孤峰山。院号は宝池院。本尊は阿弥陀如来。小江戸川越七福神第5番札所であり福禄寿を祀る。
歴史

河越夜戦後の天文18年（1549年）、武蔵国河越城主大道寺政繁が亡くなった母の蓮馨尼のために開基。開山は大道寺政繁の甥にあたる感誉存貞上人。存貞上人は増上寺第十世法主となった。また源誉存応上人（増上寺の十二世法主）など代々、高僧が住職となった。
江戸時代の1602年には浄土宗の関東十八檀林の1つとなり、葵の紋所が許された幕府公認の僧侶養成機関として多くの学僧を育てた。
存応上人の直弟子・呑龍上人を祭る呑龍堂があり、安産に霊験があるとされ、毎月八日は縁日となる。また呑龍堂の外には釈迦の高弟・おびんずる様が鎮座し、さわると病気が治るとされ人気がある。
アクセス

東武東上線「川越市駅」より徒歩10分・西武新宿線「本川越駅」より徒歩5分。
JR川越線・東武東上線「川越駅」東口から東武バスウエスト・神明町車庫方面行きに乗車、「蓮馨寺前」下車（乗車時間約7分）
駐車場スペースあり
土屋巴瑞季

土屋 巴瑞季（つちや はずき、1994年2月14日 - ）は、日本の女性ファッションモデル。神奈川県出身。サムデイを経てNLINE所属。
略歴

| 映像外部リンク |
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  土屋巴瑞季 表紙撮影ドキドキドキュメント（CanCam・2010年10月号）
高校1年の秋、父親の知人に誘われてモデル事務所に入った。
2010年1月号で『CanCam』に初登場し、同年3月に同誌の専属モデルに決定した。同年8月発売の10月号では、同誌史上最年少となる16歳6カ月で単独表紙に抜擢された。当時の最年少単独表紙モデルだった山田優の16歳8カ月の記録を更新した。
2016年3月に亜細亜大学を卒業し、同年10月発売の12月号で『CanCam』の専属モデルを卒業した。
2024年11月に所属事務所サムデイが破産手続き開始の申し立てを行ったため、2025年1月に新事務所NLINEに所属した。
広告塔

ジーンズブランド『Lee』からキャラクターモデル起用を受けた2011年には同ブランドの同年春季の広告塔として活動。ファッションブランド『サマンサタバサ』の広告塔にあたる“サマンサミューズ”の一員ともなっており、山本美月、ローラ、蛯原友里、道端ジェシカ、ならびに板野友美という5名の“サマンサミューズ”らにテイラー・モムセンを加えた総勢7名で2011年8月から同ブランドのテレビコマーシャルに出演。このサマンサタバサにあっては、いわゆる東日本大震災向けの慈善事業の一環として、自身のプロデュースによるバッグを発売することにもなった。化粧品ブランド『マリ・クレールコスメティクス』のイメージキャラクターを担ってもいる。
人物

弟が1人いる。
特技はクラシックバレエ。ボリショイバレエ団の日本公演に出演したことがある。
『PON!』でも共働した西田有沙は高校の先輩、ライバル誌「JJ」のモデルでもある大川藍は高校の同級生。
2021年5月に結婚、2022年春に結婚式を挙げた。
出演 > 雑誌

CanCam（2010年3月号 - 2016年12月号）
出演 > ランウェイ

ガールズアワード：2010年秋冬
福岡アジアコレクション：2011年春夏、2012年春夏
Canコレ!（2012年2月26日）
神戸コレクション：2012年春夏
東京ランウェイ：2012年春夏、2012年秋冬、2013年春夏
出演 > テレビCM

| 映像外部リンク |
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  CanCam 2011CM（15秒）
  Samantha Tiara CM（2012年11月29日）
  Samantha Tiara CMメイキング映像（2012年11月29日）
『CanCam』（2011年1月号、2010年11月22日より） 共/舞川あいく、安座間美優、山本美月
『バレンタインチョコレート』（明治製菓、2011年） 共/仲里依紗、橋本愛
『サマンサミューズALL STARS CM』（サマンサタバサ、2011年） 共/山本美月、ローラ、蛯原友里、道端ジェシカ、板野友美、テイラー・モムセン
出演 > テレビドラマ

しぇいけんBABY! -Shakespeare Syndrome-（2010年1月3日、フジテレビ） - 妖精パック 役
福岡恋愛白書 パート6「つり革の距離」（2011年2月13日、九州朝日放送） - 今野美咲 役
チープ・フライト（2013年3月1日、日本テレビ）
出演 > テレビ番組

PON!（2012年4月 - 2015年9月、日本テレビ）
東京上級デート ＃95 武蔵小山（2014年3月19日、テレビ朝日）
出演 > その他

音楽PV：「moonlight/スカイハイ/YAY」(moumoon) 共/舞川あいく、安座間美優、山本美月
キャラクターモデル：『Lee 2011年春』
書籍型カタログ：『サマンサタバサ 2011 ウィンター コレクション』（サマンサタバサ、2011年11月18日発売） 表紙 共/テイラー・モムセン、蛯原友里、道端ジェシカ、板野友美、ローラ、山本美月
出演 > イメージモデル（広告）

晴れ着の丸昌（2013年 - ）
ヴィクター・チャップマン

| ヴィクター・チャップマン Victor Chapman |
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 ヴィクター・チャップマン（1916年）
生誕:   (1890-04-17) 1890年4月17日  アメリカ合衆国、ニューヨーク州ニューヨーク市
死没:  1916年6月24日(1916-06-24)（26歳没）  フランス共和国、ドゥオモン
所属組織:  フランス陸軍
軍歴:  1915年 - 1916年
最終階級:  軍曹（Sergeant）
墓所:  ムーズ＝アルゴンヌ米国人墓地（英語版）
テンプレートを表示
ヴィクター・エマニュエル・チャップマン（Victor Emmanuel Chapman, 1890年4月17日 - 1916年6月24日）は、アメリカ合衆国出身の軍人、飛行士。フランス系アメリカ人。第一次世界大戦において最初に戦死したアメリカ人飛行士としてその名を知られる。
若年期

1890年、ニューヨーク市にてエッセイストのジョン・ジェイ・チャップマン（英語版）とその妻ミンナ・ティミンズ（Minna Timmins, 1898年没）の子として生を受ける。生後まもなくして父とともに渡仏し、フランスとアメリカの二重国籍者となった。
ヴィクターが10代の頃、父はエリザベス・チャンラー（Elizabeth Chanler）と再婚した。エリザベスはウィリアム・A・チャンラー（英語版）の姉であり、アスター家とダドリー＝ウィンスロップ家（英語版）の血を引いていた。その後、ヴィクターはハーバード大学に通うため一時アメリカへ帰国している。卒業後は再びヨーロッパへ渡り、フランスやドイツで過ごした。