日本航空機駿河湾上空ニアミス事故
事故発生の経過

事故当時、航空路管制を担う東京航空交通管制部（東京ACC）の関東南Cセクターの管制卓では、レーダー対空席に訓練中の航空管制官（X）と訓練監督の航空管制官（Y）が配置され、事故現場周辺空域を飛行中の航空機に対しては、両名が無線交信を通じて管制指示を出していた。また、907便はFL390（約39,000フィート (12,000 m)）へ向けて上昇中、958便はFL370を水平飛行中であった。
15時54分15秒、東京ACCの関東南Cセクターのレーダー表示画面に、907便と958便が互いに接近していることを警告する異常接近警報（CNF：Conflict Alert）が作動した。その時のレーダー表示画面には、907便の高度はFL367（約36,700フィート (11,200 m)）、958便はFL370（約37,000 フィート (11,300 m)）と表示されていた。
54分27秒 - 32秒の間、Xは両機の高度差を確保するため、907便に対しFL350まで降下するよう指示した（指示Z）。この管制指示を受けて、907便の機長は降下を開始した。
54分34秒 - 35秒の間、907便・958便双方の機体に搭載されているTCAS（空中衝突防止装置）の回避指示（RA：Resolution Advisory）が作動し、907便に対しては「上昇」、958便に対しては「降下」の指示が自動的に発出された。958便はRAに従い降下を開始したが、907便はRAには従わず降下を継続した。
54分55秒 - 57秒の間、Yは907便に上昇を指示しようとしたが、存在しない「957便」と言い間違えた。この数秒前、958便のRAが「降下」からさらに急降下を要する「降下率増加」（インクリース）に変わり、同便はRAの指示通り降下率を増加させていた。
55分02秒 - 06秒の間、Yは907便に対しFL390まで上昇するよう指示した。また55分06秒に、907便のRAは「上昇」から「上昇率増加」（インクリース）に転じたが、907便は降下を継続した。
55分05秒、958便は機首上げを行い降下率を下げた。958便の機長らによると、これは54分30秒ころから視認していた907便を回避するための措置であった。
55分11秒、両機は最接近し、907便は958便の下側を通過した。事故調査委員会の解析によれば、両機が最接近した際の距離は105mから165m、高度差は20mから60mという至近距離であった（各数値は推算値であり誤差を含む）。958便の機長らは、このとき10時寄りの方向から907便が瞬間的に自機の下を通り抜けるのを目視しており、「相手機の背中が見えた」と話している。
907便は機内に多数の負傷者が出たため羽田空港へ引き返すことを決め、16時44分同空港に着陸した。958便は16時32分成田空港に着陸した。
| 事故発生の経過> 時刻 | 事故発生の経過> 東京ACC・関東南Cセクター | 事故発生の経過> 日本航空 907便 （羽田→那覇、西方向） | 事故発生の経過> 日本航空 907便 （羽田→那覇、西方向） | 事故発生の経過> 日本航空 958便 （プサン→成田、東方向） | 事故発生の経過> 日本航空 958便 （プサン→成田、東方向） |
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| 事故前 | Xは、15:47から15:48の間、アメリカン航空157便に対して、FL350に降下するよう複数回指示。Yも、隣接セクターと共に同機に関する調整を行っていた。このころのXの1分あたりの送信回数は4 - 5回。15:52頃から、XはYより業務に関する解説を受けていた。 | 15:36、羽田空港を離陸。15:41頃、関東南Cセクターの管轄空域に入り、FL390に向けて上昇していた。15:52頃、958便のトラフィックを確認。 | 15:36、羽田空港を離陸。15:41頃、関東南Cセクターの管轄空域に入り、FL390に向けて上昇していた。15:52頃、958便のトラフィックを確認。 | 15:48頃、関東南Cセクターの管轄空域に入り、FL370を水平飛行していた。15:54頃、907便のトラフィックを確認。 | 15:48頃、関東南Cセクターの管轄空域に入り、FL370を水平飛行していた。15:54頃、907便のトラフィックを確認。 |
| 15:54:15 | レーダー表示画面に「CNF」表示。その時、907便のFLは367、958便のFLは370と表示。 |  |  |  |  |
| 15:54:18 |  |  |  | TCASにおいて、TAが作動。 |  |
| 15:54:19 |  | TCASにおいて、TAが作動。 |  |  |  |
| 15:54:22 | X「（咳払い）907便、訂正…取り消します。」 |  |  |  |  |
| 15:54:27 | X「907便、FL350まで降下してください。関連機があるため降下を始めてください。」（指示Z） |  |  |  |  |
| 15:54:33 - 38 |  | 「FL350まで降下、…関連機を視認しています。」 |  |  |  |
| 15:54:34 |  | ピッチ幅が減少し始めた |  | TCASにおいて、RAが作動（-1500ft/minの降下指示）。 |  |
| 15:54:35 |  | TCASにおいて、RAが作動（1500ft/minの上昇指示）。 |  |  |  |
| 15:54:38 | X「（958便）、間隔設定のため磁針路130で飛行してください。」 |  |  | 応答はなかった。 |  |
| 15:54:40 |  | 上昇の頂点（FL371）に達し、その後、高度が低下し始めた。 |  |  |  |
| 15:54:43 |  |  |  | 高度が低下し始めた。 |  |
| 15:54:49 | Y「958便、間隔設定のため磁針路1…140で飛行してください。」 |  | FL370 | TCASのRAはインクリース（-2500ft/minの降下指示）となった。Yに対する応答はなかった。 | FL369 |
| 15:54:51 |  |  | FL369 |  | FL369 |
| 15:54:52 |  |  | FL369 |  | FL369 |
| 15:54:53 |  |  | FL368 |  | FL368 |
| 15:54:54 |  |  | FL368 |  | FL368 |
| 15:54:55 | Y「957便、降下を開始してください。」 |  | FL367 |  | FL368 |
| 15:54:56 |  |  | FL367 |  | FL367 |
| 15:54:57 |  |  | FL366 |  | FL367 |
| 15:54:58 |  |  | FL366 |  | FL366 |
| 15:54:59 |  |  | FL366 |  | FL366 |
| 15:55:00 |  |  | FL365 |  | FL365 |
| 15:55:01 |  |  | FL365 |  | FL365 |
| 15:55:02 | Y「907便、FL390まで上昇して下さい。」 | 応答はなかった。 | FL365 |  | FL364 |
| 15:55:03 |  |  | FL364 |  | FL363 |
| 15:55:04 |  |  | FL363 |  | FL363 |
| 15:55:05 |  |  | FL363 |  | FL362 |
| 15:55:06 |  | TCASのRAはインクリース（2500ft/minの上昇指示）となった。 | FL362 | 操縦桿の角度が機首下げ側から機首上げ側に変化した。 | FL361 |
| 15:55:07 |  |  | FL362 |  | FL360 |
| 15:55:08 |  |  | FL360 |  | FL359 |
| 15:55:09 |  |  | FL358 |  | FL358 |
| 15:55:10 |  |  | FL357 |  | FL358 |
| 15:55:11 |  | 958便と最接近 | FL355 | 907便と最接近 | FL357 |
| 15:55:12 |  |  | FL354 |  | FL357 |
| 15:55:13 |  |  | FL353 |  | FL356 |
| 15:55:15 |  | RAがTAとなり、CLR CFT（クリアコンフリクト）となった。 |  |  |  |
| 15:55:18 |  | ピッチ角が正の値となり始めた。 | FL348 |  |  |
| 15:55:21 - 27 |  | 上昇に移り始めた。 |  | 「東京ACC、RAが作動し、今降下中ですが、再び上昇します。」 |  |
| 15:55:29 - 30 | Y「90…8便、了解。」 |  |  |  |  |
| 15:55:32 - 35 |  | 「907便、関連機は解消しました。」 |  |  |  |
| 15:55:36 - 37 | Y「907便、了解。」 |  |  |  |  |
| 15:55 |  |  |  | 東京ACCにB747とニアミスがあった旨を通報。 |  |
| 15:59 |  | 東京ACCにDC-10とニアミスがあった旨を通報。 |  |  |  |
| その後 | 16:00頃、X・Yらは他の管制官に引継を行い管制業務を交代。 | 負傷者が発生しているため羽田空港へ引き返すことを要求し、了承された。16:44、羽田空港に着陸。 | 負傷者が発生しているため羽田空港へ引き返すことを要求し、了承された。16:44、羽田空港に着陸。 | 16:32、成田空港に着陸。 | 16:32、成田空港に着陸。 |
 ↑  TA（Traffic Advisories）とは、衝突の危険性がある航空機との距離、高度差、相対速度等、RA前の準備情報を提供するシステムである。  ↑  TCASによる『CLIMB, CLIMB, CLIMB』の音声が、33秒から始まる907便のからの交信の中で、約3秒間にわたり記録されていた。  ↑  便名の頭の音が聞き取りにくい、RA対応、オートパイロット操作時の警報音等により、呼び出しに気づかなかったものと考えられる。  ↑  インクリースRAの音声およびその対応等により、呼び出しに気づかなかったものと考えられる。  ↑  日本航空957便は存在しなかった。958便に対する降下指示であったと考えられる。  ↑  回避操作に集中していたため、呼び出しに気づかなかったものと考えられる。  ↑  便名は言わなかった。  ↑  日本航空908便は存在しなかった。