腎細胞癌
治療

外科治療
（根治的）腎摘除術
腎部分切除術
【腎摘除術と腎部分切除術の選択】
T1a（腫瘍径が4cm以下のもの）では両術式の制癌性は同等で 、腎摘除術では腎機能低下など合併症のために全生存率が低下する。これらをはじめとした複数の研究報告を踏まえ、以下の治療指針が原則になっている（腎癌診療ガイドライン2017年版 2019年改訂版）。
T1aにはできる限り腎部分切除術を行う。
T1b（腫瘍径が4cmを超えるが7cm以下のもの）に対しても、可能であれば腎部分切除術を選択する。
T2以上（腫瘍径が7cmを超えるもの）では腎摘除術を行う。
また、単腎であったり、両腎に腫瘍が存在していたりする場合は、腎機能温存のために部分切除術を考慮する必要がある。
【転移を有する患者における原発巣摘除の意義】
CARMENA試験において、スニチニブ単独での全生存期間は腎摘除後にスニチニブを行った場合に劣らないことが示された。SURTIME試験では、腎摘除後にスニチニブを投与する群とスニチニブ3サイクル実施後に腎摘除を行いスニチニブを継続する群が比較され、主要評価項目の無増悪生存期間では両群間に差はなかったが、副次評価項目の全生存期間はスニチニブ3サイクル実施後腎摘除群が優れていた。ただし本試験は症例登録に難航し、途中で登録を打ち切ったことに注意が必要である。一方、免疫チェックポイント阻害薬を使用する場合の原発巣摘除の意義については、現時点ではエビデンスはない。腎癌診療ガイドラインでは、Poor risk患者やPerformance Status（PS）不良などの予後不良例では即時腎摘除術は慎重に判断すべきであり、PS良好や転移巣が小さいなどの予後良好例においては、十分な検討の上原発巣摘除を考慮すべきとされている。
【転移を有する患者における転移巣摘除の意義】
後ろ向き研究では、転移巣切除による全生存期間の延長を示唆する結果が示されているが、バイアスに注意が必要である。不完全切除や脳転移、CRP高値、high grade腫瘍などが予後不良因子とされ、このような患者に対しては、転移巣切除の意義は乏しい。腎癌診療ガイドラインでは、PS良好で、無病期間が長く、完全切除が可能な場合など、注意深く選択された患者において生存率の向上が期待されるとしている。
薬物療法
【転移性腎癌のリスク分類】
様々なリスク分類が存在するが、薬物療法を施行する上で重要なのは、Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC)分類とInternational Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC)分類である。MSKCC分類はサイトカイン療法を受けた転移性腎癌患者の予後因子を、IMDC分類はVEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)標的療法を受けた転移性腎癌患者の予後因子をもとに考案された。現在は免疫チェックポイント阻害薬を中心とした一次治療体系になっているが（後述）、これらの臨床試験で用いられたIMDC分類を用いて評価し、リスクに応じて薬剤を選択することがガイドラインで推奨されている。
|  | 初診時から治療開始まで1年以内 | Karnofsky Performance Status <80% | 補正カルシウム >ULN | 血清ヘモグロビン <LLN | LDH >1> 5ULN | 好中球数 >ULN | 血小板数 >ULN |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| MSKCC分類 | ○ | ○ | ○ (>10 mg/dL) | ○ | ○ |  |  |
| IMDC分類 | ○ | ○ | ○ | ○ |  | ○ | ○ |
ULN, upper limit of normal（正常上限）; LLN, lower limit of normal（正常下限）
いずれの分類においても、当てはまる予後不良因子が0項目を低リスク、1または2項目を中リスク、3項目以上を高リスクと評価する。
日本において推奨されている薬物療法（腎癌診療ガイドライン2017年版 2020年改訂版）
| 分類 | 推奨治療薬 | 代替治療薬 |
| --- | --- | --- |
| 淡明細胞型腎細胞癌（低リスク） | ペムブロリズマブ＋アキシチニブ併用 アベルマブ＋アキシチニブ併用 スニチニブ パゾパニブ | ソラフェニブ インターフェロン-α 低用量インターロイキン-2 |
| 淡明細胞型腎細胞癌（中リスク） | イピリムマブ＋ニボルマブ併用 ペムブロリズマブ＋アキシチニブ併用 アベルマブ＋アキシチニブ併用 カボザンチニブ スニチニブ パゾパニブ | ソラフェニブ インターフェロン-α 低用量インターロイキン-2 |
| 淡明細胞型腎細胞癌（高リスク） | イピリムマブ＋ニボルマブ併用 ペムブロリズマブ＋アキシチニブ併用 アベルマブ＋アキシチニブ併用 カボザンチニブ | スニチニブ テムスロリムス |
| 非淡明細胞型腎細胞癌 | スニチニブ テムスロリムス |  |
| 分類 | 推奨治療薬 | 代替治療薬 |
| --- | --- | --- |
| チロシンキナーゼ阻害薬後 | ニボルマブ カボザンチニブ アキシチニブ | エベロリムス ソラフェニブ |
| サイトカイン療法後 | アキシチニブ ソラフェニブ | スニチニブ パゾパニブ |
| mTOR阻害薬後 | 臨床試験等 |  |
| 分類 | 推奨治療薬 | 代替治療薬 |
| --- | --- | --- |
| チロシンキナーゼ阻害薬2剤後 | ニボルマブ カボザンチニブ | エベロリムス |
| チロシンキナーゼ阻害薬/mTOR阻害薬後 | ソラフェニブ アキシチニブ | スニチニブ パゾパニブ |
| その他 | 臨床試験等 |  |
海外（主に米国）において推奨されている薬物療法
| 分類 | 推奨レジメン | その他の推奨レジメン | 特定の状況下で有用 |
| --- | --- | --- | --- |
| 淡明細胞型腎細胞癌（低リスク） | アキシチニブ＋ペムブロリズマブ パゾパニブ スニチニブ | イピリムマブ＋ニボルマブ¶ カボザンチニブ（カテゴリー2B） アキシチニブ＋アベルマブ | アクティブサーベイランス アキシチニブ（カテゴリー2B） 高用量インターロイキン-2¶ |
| 淡明細胞型腎細胞癌（中・高リスク） | イピリムマブ＋ニボルマブ（カテゴリー1） アキシチニブ＋ペムブロリズマブ（カテゴリー1） カボザンチニブ | パゾパニブ スニチニブ アキシチニブ＋アベルマブ | アキシチニブ（カテゴリー2B） 高用量インターロイキン-2¶ テムシロリムス |
| 非淡明細胞型腎細胞癌 | 臨床試験 スニチニブ | カボザンチニブ エベロリムス | アキシチニブ ベバシズマブ¶またはバイオ後続品¶ エルロチニブ¶ レンバチニブ¶＋エベロリムス ニボルマブ パゾパニブ 遺伝性平滑筋腫症-腎細胞癌症候群 (HL-RCC) を含む進行性乳頭状腎細胞癌の患者に対しベバシズマブ¶またはバイオ後続品¶＋エルロチニブ¶ ベバシズマブ*またはバイオ後続品¶＋エベロリムス テムシロリムス |
¶本邦未承認薬
| 分類 | 推奨レジメン | その他の推奨レジメン | 特定の状況下で有用 |
| --- | --- | --- | --- |
| 淡明細胞型腎細胞癌 | カボザンチニブ（カテゴリー1） ニボルマブ（カテゴリー1） イピリムマブ¶＋ニボルマブ | アキシチニブ（カテゴリー1） レンバチニブ¶＋エベロリムス（カテゴリー1） アキシチニブ＋ペムブロリズマブ¶ エベロリムス パゾパニブ スニチニブ アキシチニブ＋アベルマブ¶（カテゴリー3） | ベバシズマブ¶またはバイオ後続品¶（カテゴリー2B） ソラフェニブ（カテゴリー2B） 高用量インターロイキン-2¶（カテゴリー2B） テムシロリムス（カテゴリー2B） |
¶本邦未承認薬
ニボルマブ - 免疫チェックポイント阻害薬
イピリムマブ - 免疫チェックポイント阻害薬
ペムブロリズマブ - 免疫チェックポイント阻害薬
アベルマブ - 免疫チェックポイント阻害薬
スニチニブ - チロシンキナーゼ阻害薬
パゾパニブ - チロシンキナーゼ阻害薬
ソラフェニブ - チロシンキナーゼ阻害薬
アキシチニブ - チロシンキナーゼ阻害薬
カボザンチニブ - チロシンキナーゼ阻害薬
レンバチニブ - チロシンキナーゼ阻害薬
ベバシズマブ - 遺伝子組換え型ヒト化モノクローナル抗体
エベロリムス - mTOR阻害薬
テムシロリムス - mTOR阻害薬
インターフェロンα - サイトカイン
インターロイキン-2 - サイトカイン