דלקת ריאות
וריאנטים שונים של דלקת ריאות

קיימים סוגים ספציפיים של דלקות ריאה, במסגרת חולים המאושפזים בבתי חולים הנתונים חשופים לפתוגנים ספציפיים והנמצאים תחת טיפול רפואי הכולל, בין היתר, הנשמה מלאכותית הטומנת בחובה סיכון לפתח דלקת ריאות כשלעצמה.
סוג אחד של דלקת ריאות הוא דלקת ריאות המתפתחת אצל חולים מונשמים, הקרויה Ventilator Associated Pneumonia (בקיצור, VAP). הפתוגנים המביאים לדלקת ריאות מסוג זה הם הן פתוגנים הנרכשים בקהילה והן פתוגנים הנרכשים בבית החולים והכוללים עמידויות למגוון של חיידקים הנקראים MDR - multi-drug resistance. במרבית בתי החולים, החיידקים פסאודומונס ו-MRSA נחשבים חיידקים עמידים כאמור, וכן קיימים חיידקים אחרים אשר פיתחו עמידות רחבה לתרופות והם משתנים בשכיחותם בין בית חולים אחד למשנהו.
באופן כללי, דלקת ריאות מהווה סיבוך שכיח אצל חולים מונשמים, והשכיחות יכולה לנוע בין 6% ועד כמחצית מהמונשמים, כתלות במצבם. כך למשל, ביחידות טיפול נמרץ, בממוצע כ-10% מהמטופלים בכל יום הם עם דלקת ריאות, כשדלקת ריאות כתוצאה מהנשמה מהווה חלק נכבד מכך. הסיכון הגדול ביותר לפתח דלקת ריאות הוא במהלך חמשת הימים הראשונים להנשמה המלאכותית, ולאחר מכן יורד לפלטו, כאשר ככל שמשך הזמן בו האדם מונשם עולה, כך עולים סיכוייו לפתח דלקת ריאות.
קיימים שלושה גורמים קריטיים האחראיים לפתוגנזה של דלקת ריאות אצל מונשמים: האחד - הוא קולונוזיציה של אזור הלוע והגרון עם פתוגנים שונים, הגורם השני הוא אספירציה של אותם פתוגנים למערכת הנשימה התחתונה, קרי לריאות, והשלישי - הפרעה למערכת ההגנה הטבעית של הגוף אשר מחלישה את התמודדותו עם הפתוגנים הללו. גורם הסיכון המביא להתהוות הפתוגנזה האמורה הוא בעיקר צינור ההנשמה - הטובוס - אשר עוקף את המנגנונים הטבעיים של הגוף המונעים אספירציה, ולמעשה מגדיל את הסיכון לאספירציות קטנות – מיקרו אספירציות. כתוצאה מכך יש צורך בשאיבת הפרשות קבועה, דבר שעלול להביא לפגיעה בשכבת המוקוזה של הלוע, ולהביא להתיישבות של חיידקים באזור, כולל התיישבות על הטובוס עצמו. גורם סיכון נוסף הוא החלפה של פלורת החיידקים הטבעית בלוע בחיידקים פתוגניים אלימים יותר, מצב המתקיים אצל חולים במצב קריטי.
כדי להתמודד עם קשיים אלו, יש לנסות ולהימנע ממתן ממושך של אנטיביוטיקה, המחלישה את פלורת החיידקים הטבעיים, למשל. כמו כן, יש לדאוג לסילוק הפרשות באופן תדיר, לדאוג להיגיינה של אנשי הצוות הרפואי, וכן לנסות ולמנוע אספירציות על ידי ריקון המעיים והשכבה עם ראש מורם.
אצל כשליש מהחולים המונשמים עם קולוניזציה של חיידקים בדרכי הנשימה תתפתח דלקת ריאות, כאשר פעמים רבות מתבצעת אבחנת יתר - בין היתר, בגלל שחולים מונשמים יכולים להציג מגוון רחב של בעיות אחרות המתייצגות כדלקת ריאות.
קיימות שתי דרכים עיקריות לאבחן דלקת ריאות במצבים אלו:
שיטה כמותית הקרויה Quantitative-Culture Approach ומטרתה להבחין בין קולוניזציה של חיידקים לבין זיהום של ממש. בשיטה זו נלקח כיח לתרבית ממיקומים שונים בדרכי הנשימה - ככל שהכיח נלקח ממקום מרוחק יותר (יותר קרוב לריאות עצמן) כך הבדיקה ספציפית יותר, אולם רגישה פחות. כלל חשוב לצורך הצלחת שיטת מדידה זו הוא לנסות להימנע מלתת אנטיביוטיקה טרם האבחנה.
השיטה הקלינית - היא שיטה המבוססת על ניקוד מסוים והנקראת Clinical Pulmonary Infection Score, ובראשי תיבות CPIS. בשיטה זו ניתן לחלק בין חולים בסיכון נמוך אשר צריכים טיפול קצר באנטיביוטיקה או ללא טיפול כלל, לעומת חולים במצב קשה יותר. המשתנים הנבדקים הם חום, לויקוציטוזיס, רמת חמצון בדם (המהווה את המדד הרגיש ביותר לשיפור במצב החולה), הדגמה בצילום חזה של תסנין ריאתי או עדות אחרת הקשורה לדלקת ריאות בצילום וכן מדידה כמותית של חיידקים (בהמשך). ניקוד מקסימלי הוא 12.
הטיפול במצבים של דלקת ריאות אצל מונשמים צריך להתייחס לעובדה שטיפול לא נכון או לא מותאם הביא לשיעורי תמותה גבוהים יותר מאשר טיפול מותאם, ולכן המפתח לטיפול אנטיביוטי נכון הוא הגדרת מנגנוני העמידות בחיידקים המעורבים, היות שהסיכוי כי מדובר בחיידקים עמידים הוא גבוה יותר מאשר דלקת ריאות רגילה שנרכשה בקהילה. על כן, הטיפול האמפירי מבוסס ראשית על הסיכון שיש לאותו חולה להיות בעל חיידקים עמידים (MDR) או לא. בהינתן כי לחולה אין גורמי סיכון לחיידקים עמידים מסוג MDR, ניתן לתת טיפול אנטיביוטי בתרופה אחת בלבד, בהתאם לחלופות הבאות: צפטריאקסון (תרופה ממשפחת הצפלוספורין), תרופה ממשפחת הקינולונים (מוקסיפלוקסצין, ציפרופלוקסצין, לבופלוקסצין), אמפיצילין/סולבאקטם, או ארתפנם. בהינתן כי לחולה יש גורמי סיכון לחיידקים עמידים, יש לתת מישלב אנטיביוטי הכולל שלושה סוגי אנטיביוטיקה- שתיים המכסות בין היתר את חיידקי ה-Pseudomonas, ואחת המכוונת נגד חיידק ה-MRSA. (למשל, בטא לקטאם, בשילוב עם גנטמיצין וונקומיצין/לינזוליד).