תסמונת קושינג
אבחנה וטיפול

מאחר שתסמונת קושינג יכולה להיגרם ממגוון של סיבות, חשוב לאבחן את הסיבה הנכונה ולתת טיפול רפואי בהתאם.
השלב הראשון בטיפול במחלה הוא ביסוס האבחנה הקלינית שאכן מדובר בתסמונת קושינג, כלומר, חולה המתייצג עם סימנים קלאסיים הכוללים השמנה מרכזית, מיופתיה, סימני מתיחה, אל וסת, תשעורת יתר, הפרעה בגלוקוז בדם, יתר לחץ דם (דיאסטולי) ואוסטאופורוזיס.
על מנת לוודא את האבחנה הקלינית, יש צורך בתיעוד של הפרשת יתר של סטרואידים. לצורך כך ניתן לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות על מנת למדוד את רמות הקורטיזול בשתן (רמות הקורטיזול אצל חולה יהיו גבוהות). לחלופין ניתן לבצע מבחן דיכוי דקסמתזון- שכולל מתן של סטרואיד (דקסמתזון) באופן חיצוני, אשר יביא לדיכוי ההפרשה של סטרואידים אנדוגניים בגוף - זאת היות שדקסמתזון מביא לירידה בהפרשה של ההורמון ACTH (בצורה של משוב שלילי על ההיפותלמוס ועל ההיפופיזה) וכתוצאה מכך לירידה בהפרשת סטרואידים אנדוגניים. המבחן מתבצע על ידי מתן 1 מ"ג של דקסמתזון בשעה 11 בלילה, ומדידת רמות הקורטיזול בבוקר – רמות קורטיזול גבוהות מצביעות על כך שיש ייצור עודף של סטרואידים בגוף שאינו מושפע ממתן סטרואידים באופן חיצוני. אופציה נוספת היא ביצוע מדידה של קורטיזול בחצות הלילה (ברוק או בדם), מתוך הנחה כי בלילה רמות הקורטיזול צונחות ועל כן רמות גבוהות יחשידו לעודף של סטרואידים. אם התוצאה עדיין אינה ברורה, ניתן לתת דקסמתזון למשך יומיים במינון נמוך יותר ולראות האם עדיין יש הפרשה עודפת של סטרואידים. יש להקפיד על מדידה נכונה ובמידת הצורך להפסיק תרופות מסוימות (למשל, גלולות למניעת היריון מעלות את רמות הקורטיזול ועלולות להביא למבחן חיובי).
אם יש רמות עודפות של קורטיזול כפי שנמדדו כאמור לעיל, יש צורך לבחון האם רמות אלו מופרשות כתוצאה מעודף בהורמון ACTH, או לא. במילים אחרות, יש צורך לבדוק האם רמות ACTH מוגברות (כלומר, מצב המצביע על סטרואידים המופרשים ביתר כתוצאה מהפרשה עודפת של ההורמון ACTH) או נמוכות (כלומר, מצב המצביע על סטרואידים המופרשים ביתר בלי קשר ל־ACTH, דהיינו מנגנון שאינו תלוי ב-ACTH).
רמות ACTH נמוכות: מגדירות מצב שאינו תלוי ב-ACTH. כלומר, הפרשה עודפת של סטרואידים ממקור של אדרנל. לצורך כך יש לבצע בדיקת הדמיה (CT) ללא חומר ניגוד של האדרנלים. אם רק אדרנל אחד מעורב, יש צורך בכריתת בלוטת האדרנל הספציפית, ואם מעורבות שתי בלוטות האדרנל, יש לכרות את שתיהן.
רמות ACTH גבוהות: מגדירות מצב התלוי ב-ACTH. מצב זה יכול להיגרם כאמור מהאדנומה בהיפופיזה המפרישה ACTH בעודף או ממצבים אחרים כגון סרטן. לצורך אבחנה מבדלת יש לערוך בדיקת MRI להיפופיזה כדי לאבחן גידול בהיפופיזה, וכן שני מבחנים נוספים על מנת להעריך מה מקור ההפרשה של ACTH. אלו הם "מבחן CRH" ו"מבחן העמסה במינון גבוה של דקסמתזון". העיקרון המתווה שני מבחנים אלו הוא העובדה כי אדנומה בהיפופיזה תגיב להורמונים חיצוניים כמו CRH (המעודד הפרשה של ACTH) או דקסמתזון (המפחית הפרשה של ACTH, אם ניתן במינונים גבוהים). זאת לעומת גידול במקום אחר בגוף, שאיננו מגיב למתן של הורמונים חיצוניים. מכאן, שמבחן CRH חיובי, הבא לידי ביטוי בעלייה של ACTH מעל רמה מסוימת (וכן עלייה ברמות קורטיזול), מרמז על גידול בהיפופיזה המפריש ACTH, כמו גם מבחן דקסמתזון חיובי, הבא לידי ביטוי בדיכוי הפרשה של קורטיזול לאחר מתן של דקסמתזון במשך יומיים במינון גבוה יחסית. אם תוצאות שני מבחנים אלו חיוביות, המטופל סובל ממחלת קושינג, כלומר מגידול בהיפופיזה, ויש לערוך ניתוח טרנס-ספנואידלי להוצאת הגידול. אם תוצאות שני מבחנים אלו שליליות, ככל הנראה מדובר בהפרשה אקטופית שמקורה מגידול, ויש לאתר את הגידול האמור ולהסירו. אם התוצאה איננה חד משמעית, יש לערוך מבחן אחרון נוסף הנקרא Inferior petrosal sinus sampling הבוחן את מידת הריכוז של ההורמון ACTH בקרבת ההיפופיזה לעומת רמותיו בדם. יחס גבוה מצביע על כך שמקור הבעיה בהיפופיזה, ויחס נמוך מרמז על כך שמקור הבעיה הוא בגידול המפריש ACTH.
מלבד הטיפולים הניתוחיים כאמור לעיל, יש מקום לטיפול תרופתי במצבים בהם התסמינים הקליניים חריפים ויש צורך בדיכויים עד לניתוח. שתי תרופות שהראו יעילות בתסמונת קושינג הן metyrapone וקטקונזול אשר חוסמות סינתזה של סטרואידים.
לאחר הסרה של גידול המפריש ACTH או גידול המפריש סטרואידים, נותר עיכוב על הציר היפותלמוס-היפופיזה-אדרנל אשר עלול להימשך חודשים ואפילו שנים, ועל כן יש לדאוג לתחליפי סטרואידים בתקופה שלאחר הניתוח ולהוריד בהדרגה את מינונם.