דימום מדרכי העיכול העליונות
אטיולוגיה וטיפול > מחלת כיב פפטית

מחלת כיב פפטית, או peptic ulcer disease (PUD) היא הסיבה השכיחה ביותר לדימומים מדרכי העיכול העליונות (כ-40% מן המקרים). כ-10% עד 15% מהחולים שיש להם כיב פפטי, ידממו במהלך חייהם כתוצאה מהכיב. דימום ממחלת כיב פפטית מתחיל כתוצאה מעירוב כלי דם בעומק דופן הקיבה בסאב מוקוזה או כלי דם גדול יותר בעומק גדול יותר. על אף העובדה שכיב בתריסריון שכיח יותר מאשר כיב בקיבה, כיבים מהקיבה נוטים לדמם באופן יותר שכיח, כך שבממוצע דימומים כתוצאה ממחלת כיב פפטית מופיעים באופן שווה יחסית מהתריסריון או מהקיבה. הדימומים יהיו חזקים אם הכיב חודר לתוך ענפים עורקיים של ה-gastroduodenal artery או ה-left gastric artery.
הטיפול בדימום ממחלת כיב פפטית: טיפול באמצעות גסטרוסקופיה ייעשה אם קיים דימום פעיל, או אם היה דימום שנפסק אולם יש חשש לדימום חוזר. הקלסיפיקציה של פורסט (Forrest classification) מחלקת את החולים לפי מידת הסיכון (נמוך, בינוני וגבוה) על פי הממצאים האנדוסקופיים. כך למשל, כאשר הכיב אינו מדמם ושוליו נקיים, הסיכון מוגדר כנמוך (grade III), כאשר ניתן לראות קריש דם באזור הסיכון בינוני (grade IIB), ואילו כאשר קיים דימום נראה לעין הסיכון הוא גבוה (grade Ia, Ib, IIa). טיפול אנדוסקופי (צריבת הדימום, הזרקה וכו') מותווה עבור סיכון גבוה, כאשר אם נראה קריש (סיכון בינוני) הקריש מוזז באמצעות האנדוסקופ על מנת לחשוף את טיבו של הכיב. כאשר הסיכון נמוך, כלומר כאשר הכיב אינו מדמם, אין צורך בטיפול אנדוסקופי.
טיפול תרופתי: אצל מטופלים בעלי כיב פפטי מדמם, תרופות כגון PPI הראו הורדה בסיכון לדימום חוזר וירידה בהתערבות הכירורגית. על כן, חולים אלו יתחילו לקבל תרופות PPI. אצל כ-60%–70% מחולים אלו יימצא מבחן חיובי לנוכחות החיידק הליקובקטר פיילורי ולכן תינתן אנטיביוטיקה כדי להשמיד את החיידק ולהקטין את הסיכוי לדימום חוזר. אצל חולים הנוטלים תרופות כגון NSAIDS או SSRI, אשר מגיעים עם דימום פעיל מכיב, התרופות הנ"ל מופסקות ומוצע טיפול חליפי אחר.
טיפול אנדוסקופי: לאחר שזוהה מקור הדימום, ניתן לפעול באופן אנדוסקופי על מנת לעצור את הדימום. ניתן להזריק אפינפרין, לצרוב או לחסום את כלי הדם המדמם באמצעות hemo-clips. הזרקת אפינפרין לכל אזורי הכיב הוכחה כיעילה מאוד בהפסקת הדימום, בעיקר במינונים הגבוהים מ-13 מיליליטר. עם זאת, הסיכון לדימום מחדש גבוה ולכן הטיפול הסטנדרטי כיום הוא שילוב של מספר טיפולים אנדוסקופיים – למשל, הזרקת אפינפרין בנוסף לצריבה של כלי הדם.
חולים אשר מדממים בשנית לאחר טיפול אנדוסקופי נמצאים בסיכון גבוה יותר לתמותה, ועל כן נדרשת לגביהם השגחה קפדנית. במקרים כאלו, יש מקום לנסות טיפול אנדוסקופי נוסף, אשר מחקרים הראו כי הפסיק את הדימום אצל 75% מן החולים אשר דיממו בשנית. אותם 25% חולים שהמשיכו לדמם על אף טיפול אנדוסקופי שני, יועברו לניתוח לצורך עצירת הדמם.
ניתוח: כ-10% מן החולים בסופו של דבר ייאלצו לעבור ניתוח לצורך עצירת הדימום. כדי לקבוע אילו חולים ינותחו ואת עיתוי הניתוח, יש לבחון מספר פרמטרים אשר מעידים על סיכוי גבוה לצורך בניתוח: למשל כאשר המטופל במצב לא יציב מבחינה המודינמית, כאשר גודל הכיב מעל 2 ס"מ, כאשר הניסיון לעצור את הדימום באופן אנדוסקופי לא צלח. המטרה הראשונה בניתוח היא עצירת הדימום. לאחר מכן יש לבחון דרכים ניתוחיות להורדת רמת החומציות בקיבה או טיפול בתריסריון עצמו. אם הכיב מצוי בתריסריון, יש ראשית לחשוף את אזור הדימום ולקשור את כלי הדם המדמם. לאחר מכן ברוב המקרים נעשה vagotomy (כריתת עצב הוואגוס האחראי על הפרשת חומצה).
אם הכיב הוא בקיבה, יש לשלוט בדימום (בדומה לתריסריון), כאשר לאור הסיכון המוגבר לסרטן קיבה, יש לכרות את הכיב ואת שוליו. מאחר שהסיכוי לדימום מחדש בפרוצדורה זו עומד על 20%, יש הממליצים לבצע distal gastrectomy (כריתה באזור הקרוב לתריסריון אם הכיב נמצא באזור זה). אם הכיב נמצא באזור הקרוב לושט, הטיפול הניתוחי יותר מסובך ולעיתים יטפלו על ידי wedge resection או אופציות אחרות, היות שניתוח של הקיבה הפרוקסימלית או near total gastrectomy הם בעלי תמותה גבוהה יחסית במקרים של דימום.