חוק ביטוח בריאות ממלכתי
רקע לחקיקת החוק > טרם חקיקת החוק

כבר עם קום המדינה, כחלק מבניית מערך הבריאות במדינת ישראל, עלה הרצון לחוק ביטוח בריאות חובה. אולם ההסתדרות הרפואית התנגדה להצעת החוק מהחשש שהלאמתם החלקית של שירותי הבריאות באמצעות החקיקה תיפגע הן במעמדה של ההסתדרות הרפואית והן במעמדם של הרופאים כבעלי מקצוע עצמאיים, וקיים גם הסיכון לפגיעה בתנאי עבודתם של הרופאים, כי מעסיקיהם העתידיים יהיו גופים ציבוריים, אשר נחשבו כמעסיקים המעניקים שכר ותנאי עבודה נחותים. המפלגה הפרוגרסיבית באמצעות שר המשפטים פנחס רוזן תמכה בעמדת הרופאים כנגד חוק ביטוח בריאות חובה ולכן בוטל סעיף ביטוח בריאות החובה בחוק הביטוח הלאומי. בסוף 1958 התפרסמו המלצות ועדת קנב בראשות יצחק קנב, שהמליצו להנהיג ביטוח בריאות ממלכתי שיקיף 80% מאוכלוסיית המדינה. דיונים על הנהגת ביטוח בריאות ממלכתי התקיימו גם בשנות ה-60, בשנות ה-70 ובשנות ה-80 של המאה ה-20.
עד אמצע שנות ה-90, טרם חקיקתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, פעלו בישראל ארבע קופות חולים שסיפקו ביטוח בריאות ושירותי רפואה: "שירותי בריאות כללית", "מכבי שירותי בריאות", "קופת חולים לאומית" ו"קופת חולים מאוחדת". הקופות "כללית" ו"לאומית" פעלו בזיקה ישירה להסתדרות העובדים הכללית והסתדרות העובדים הלאומית בהתאמה, וקיבלו כל אדם בתנאי שהתקבל כבר כחבר בהסתדרות הקשורה אליה. לצדן פעלו "מכבי" ו"מאוחדת" שסיפקו שירותים רק למי שעמד בתנאי הקבלה שלהן. בתקופה זו, מרבית האוכלוסייה (כ-95%) הייתה מבוטחת בהסדרי ביטוח בריאות וולונטריים אלה. יתרת האוכלוסייה (כ-5%) לא הייתה מבוטחת. יתרה זו כללה בעיקר צעירים, ערבים ואוכלוסייה מעוטת יכולת, שלא יכלה לעמוד בעלויות ביטוחים אלו.
מטבע הדברים, גם אופן גביית דמי החבר בין הקופות היה שונה. ב"כללית" וב"לאומית", כאמור, החברות בקופה הותנתה בהשתייכות להסתדרות בלבד ודמי החבר נגבו במשותף על ידי ההסתדרות, כך שאחוזים מתוך דמי החבר בהסתדרות הופרשו למימון קופות החולים. ב"מכבי" וב"מאוחדת", לעומת זאת, דמי הביטוח נגבו במנותק מכל גוף פוליטי ולכן הקופות לא חויבו לקבל פרופיל מבוטחים מסוים. קופות אלו התנהגו כחברת ביטוח תחרותית ומיקדו את מאמצן במשיכת לקוחות "רווחיים": מבוטחים צעירים שנמצאים במצב בריאותי טוב ולכן לא ינצלו את שירותי הקופה, ומבוטחים בעלי הכנסות גבוהות. מצב זה החמיר בתחילת שנות השמונים, כאשר מכבי ומאוחדת החלו אף לדרוש תנאי סף להצטרפות לביטוח, בהם חסימת לקוחות מעל גיל 65 ועריכת חיתום רפואי שמשמעותו הערכת סיכון של המבוטח לפני קבלתו. אי לזאת התפלגות המבוטחים על פני גיל ומעמד כלכלי בארבע קופות החולים לא הייתה אחידה, ונוצר תמהיל מבוטחים לא מאוזן בין הקופות. כך למשל, בקופת חולים "כללית", שהחזיקה במרבית מהמבוטחים, אחוז המבוטחים שגילם מעל 65 היה הגדול ביותר בהשוואה לשלוש הקופות האחרות. כמו כן, המעמד הכלכלי של חברי הקופות "מכבי" ו"מאוחדת" היה גבוה מזה של חברי הקופות "כללית" ו"לאומית".
התמיכה הממשלתית שקיבלו קופות החולים גם היא יצרה בעיה, שכן תמיכה זו התבססה, בין היתר, על מספר המבוטחים בכל קופה. נתון זה לא היה מדויק ואף לא שיקף נכונה את צורכי המבוטחים לשירותי בריאות. משתנים רלוונטיים כמו גיל ומעמד סוציו-אקונומי של האוכלוסייה המבוטחת, אשר משפיעים באופן עקיף על הוצאות הקופה, לא נכללו באמות המידה לתמיכה.
גורמים אלו הרעו את מצבן הפיננסי של "לאומית" ו"כללית", ונוצר פער הולך וגדל במצבן הכלכלי לעומת "מכבי" ו"מאוחדת". קופת חולים "כללית" צברה גירעונות תקציביים שוטפים שהלכו ותפחו עם הזמן, עד שבתחילת שנות ה-90 עמד החוב המצטבר שלה על 2.5 מיליארד ש"ח. מצב זה הקשה על "כללית" לספק את כל השירותים אליהם התחייבה בפני מבוטחיה, דבר שיצר חוסר שביעות רצון אצל המבוטחים, והחריף עוד יותר את המשבר. הגירעונות של "כללית" חייבו התערבות ממשלתית שבאה לידי ביטוי באמצעות תוכניות הבראה שונות. תוכניות אלו אמנם נועדו לפתור את בעיית הגרעון השוטף של "כללית", אך לא טיפלו בסיבה המרכזית להיווצרותו – מדיניות 'ברירת המבוטחים' של הקופות. מדיניות זו, מעבר להיותה בעייתית, אפשרה לקופות המפלות להעלות את רמת השירות, ולהגדיל את מספר המבוטחים שעברו אליהן מקופת החולים "כללית", בו בזמן שמצבה של "כללית" החמיר, עד כי היה חשש שהיא לא תוכל לספק יותר שירותי בריאות למבוטחיה. בנוספו, המנגנון המפלגתי של ההסתדרות, הוביל לחוסר יעילות מערכתי, כגון מערכת גבייה מסורבלת, וכן מינוי אנשי המנגנון המפלגתי, במקום גורמי מקצוע, לתפקידי מפתח בקופה.
על כן, סוף שנות ה-80 היוו נקודת משבר במערכת הבריאות הישראלית אשר האיצו את הצורך להתגבשותו של פתרון על אף המחלוקות. משבר זה התבטא בשביתות, תורים ארוכים לחלק מהטיפולים הרפואיים, חובות מצטברים בבתי החולים ובקופת חולים "כללית" וחוסר שביעות רצון בקרב האוכלוסייה.