אסון מעבורת החלל קולומביה
ועדת החקירה > סיבות ארגוניות

הוועדה הגיעה למסקנה ששורש הבעיות הארגוניות בנאס"א מגיע עד הדרך בה הוחלט על בניית מעבורות החלל. לדעת הוועדה, התקציב, ההיסטוריה והתרבות הארגונית של נאס"א, כמו גם שיקולים פוליטיים, פשרות ושינויים בסדרי עדיפויות כתוצאה מן ההליך הדמוקרטי הם שהביאו למצב שגרם לתאונה. כתוצאה מן הדרישות השונות מרכב החלל החדש, נוצר רכב שהוא פשרה בין צרכים שונים ואינו הרכב המיטבי לטיסות חלל (ראו דיון נרחב יותר בנושא בערך מעבורת חלל). כתוצאה מכך נוצר רכב שמעולם לא ענה לדרישות האמינות, העלות, קלות החזרה לשימוש, קלות תחזוקה, והבטיחות.
קיצוצים חוזרים ונשנים בתקציב נאס"א גרמו לקיצוצים בכמות הבדיקות והעברת עבודות לקבלנים חיצוניים, מה שפגע בבטיחות הטיסה. למרות קיצוצי התקציב, נאס"א ניסתה להמשיך ולעסוק ביותר משימות ממה שהתקציב שלה איפשר, כפי שמצאה כבר ועדת הערכה שפעלה ב־1990. כדי לעמוד בקיצוצי התקציב מחד, ולהמשיך בתוכנית תחנת החלל הבינלאומית ואף בתוכניות לשלוח אדם למאדים מאידך, החליט מנהל נאס"א בשנים 1992–2001, דניאל גולדין, לקצץ בתוכנית שלקחה את החלק הגדול ביותר מתקציב נאס"א – תוכנית מעבורת החלל. מספר העובדים, הן של נאס"א, והן של קבלנים חיצוניים, שעבדו בתפעול המעבורת ירד באופן כמעט קבוע לאורך שנות ה־90'. גולדין אף החזיר למרכז החלל ע"ש ג'ונסון את ניהול תוכנית המעבורת, לאחר שהועברה אל מטה נאס"א בוושינגטון בהמלצת ועדת רוג'רס, שחקרה את אסון צ'לנג'ר. בנוסף, תוכניות שונות להחליף את המעבורת בכלי רכב חללי חדש גרמו לעיכוב בביצוע שדרוגים למערכות המעבורת השונות, מחשש להוצאת כספים על רכב שממילא יצא משירות בקרוב. בסופו של דבר, שתי תוכניות גדולות להחלפת המעבורת לא הצליחו להגיע לידי השלמה.
עשרות טיסות מוצלחות יצרו הרגשה כוזבת שסכנת התרסקות אינה קיימת. אף על פי שנפילת פיסות קצף תועדה במרבית ההמראות של המעבורת (ובכ־10% מהן, מהרגל השמאלית של הדו־רגל), כיוון שהמעבורות חזרו בשלום, תיאור התופעה הוחלף מאיום על בטיחות הטיסה, לעניין ידוע ומוכר הקשור להחזרה לשימוש. זאת אף על פי שנפילת הקצף הייתה מנוגדת למפרט הן של מכל הדלק והן של מגן החום.
הוועדה מצאה 7 מקרים של נפילות של פיסות קצף בגודל עשרות סנטימטרים מן הדו־רגל, שגרמו לנזקים בולטים למגן החום, אך 2 מתוכם נתגלו רק לאחר שהוועדה הורתה לנאס"א לבחון מחדש את הצילומים של כל השיגורים. כתוצאה מכך לדעת הוועדה על נאס"א לבחון מחדש את תהליך בחינת הצילומים שלה.
אירוע נפילת קצף מהדו־רגל במהלך STS-112 לכד את תשומת לב הוועדה במיוחד. בניגוד לפעמים קודמות, אירוע זה הטריד במיוחד את הנהלת תוכנית המעבורת בגלל גודלו. הנהלת התוכנית ביקשה למצוא את הסיבה לנפילה, ולמצוא דרכים למנוע אותה בעתיד. זה לא מנע מהם לאשר את שיגור משימות STS-113 ו-STS-107 אחריהן, ולפני שנמצא פתרון לבעיה. לדעת הוועדה תהליך קבלת ההחלטות בנושא זה היה שגוי, גם מבחינת הניתוח ההנדסי של המצב.
במשימה STS-27-R נתגלתה פיסת קצף גדולה שפגעה במעבורת, ונמצאה בצילומי השיגור ביום השני למשימה. הצוות קיבל הוראה לבחון את מקום הפגיעה בעזרת המצלמה שבקצה הזרוע הרובוטית, ודיווח שהמקום נראה כאילו ספג פגיעה מרובה ציד. בבדיקה לאחר הנחיתה נמצא נזק רב, ואריח אחד ממגן החום היה חסר לגמרי, כך שגוף המעבורת נחשף ישירות לחום החדירה לאטמוספירה. הגוף לא נחדר רק משום שבמקרה באותו מקום לוח האלומיניום היה עבה במיוחד. במשימה STS-107, לעומת זאת, בנסיבות דומות, הצוות לא התבקש לבדוק את המקום, בקשות לצילומים מהקרקע ומאמצעים אחרים נדחו, ונשללה האפשרות להתכת הגוף. ההבדלים בגישות בין שני המקרים מראה, לדעת הוועדה, שנאס"א אינה ארגון לומד, ועל חוסר בזיכרון ארגוני.
הוועדה מצאה שהמבנה הארגוני של נאס"א לא סיפק בלמים ואיזונים מספיקים. כדי לחסוך בתקציב, מנגנון של שני צוותי מהנדסים, אחד של נאס"א ואחד של קבלן חיצוני, שבדקו זה את זה, הוחלף בצוותים של הקבלן החיצוני בלבד. זאת למרות התנגדות של מהנדסים בתוכנית המעבורת.
בעקבות אסון צ'לנג'ר, הוקם במטה נאס"א בוושינגטון משרד בטיחות, אמינות ובקרת איכות, אך למשרד לא ניתנה סמכות ישירה על כל פעילות הבטיחות של מרכזי נאס"א השונים, כפי שהמליצה ועדת רוג'רס.
ההישגים יוצאי הדופן של נאס"א בתוכנית אפולו יצרו את התחושה בקרב ההנהלה והעובדים שנאס"א היא "מקום מושלם", כדברי הוועדה, וכתוצאה מכך, נוצרה התנגדות לשינוי, ולמעשה לא בוצעו שינויים ארגוניים שהומלצו על ידי מספר ועדות, כולל ועדת רוג'רס.
עקב חריגות בלוח הזמנים ובתקציב של בניית תחנת החלל הבינלאומית, קבע המשרד לתקציב ומנהל בבית הלבן תאריך יעד בשנת 2004 להשלמת ליבת החלק האמריקאי של תחנת החלל. אם לא תעמוד נאס"א בתאריך זה, איים המשרד, תופסק תוכנית תחנת החלל. לאחר בדיקת האפשרויות, קבעה נאס"א לעצמה את התאריך 19 בפברואר 2004 כתאריך יעד להשלמת ליבת התחנה, עם שיגור Node 2 של התחנה. הוועדה מצאה שלמרות עיכובים שנגרמו מתקלות טכניות במעבורת, מנהלי התוכנית היו מקובעים בתאריך זה (שאף הופיע בשומר מסך שהופץ למנהלי התוכנית). כדי לעמוד בו, גייסו משמרת שלישית לעבודה במרכז קנדי, ולא עצרו משימות גם כאשר נתגלו נפילות קצף שגרמו נזקים משמעותיים למעבורות, כדי למצוא את הסיבה לנפילות ולמנוע אותן. לוחות הזמנים נדחסו עוד ועוד, עד שבשלב מסוים תוכננו ארבע טיסות בתוך חמישה חודשים, לוח זמנים אף יותר צפוף מזה שקדם לטיסה האחרונה של הצ'לנג'ר, שספג ביקורת של ועדת רוג'רס. אך עקב אווירת ה"ניתן לביצוע" (Can do) ששררה בנאס"א, אף אחד לא העז להיות זה שיאמר שלא ניתן לעמוד בתאריך זה. לינדה האם, יו"ר קבוצת ניהול המשימה של STS-107, הייתה יותר מודאגת מהשפעת פגיעת הקצף במעבורת על לוח הזמנים לשיגור המעבורות הבאות, מאשר על שרידות המעבורת.
כתוצאה מכך בעיות שהועלו נתקלו בהתעלמות. הוועדה מצאה שמהנדסים בדרג נמוך לא הצליחו להעביר את השגותיהם אל ההנהלה הבכירה.