stanford-oval/wikipedia huggingface dataset:
שוטר
הערות שוליים

↑  תנחומא בובר, שופטים, ג; ראו גם פירוש רש"י לדברים, ט"ז, י"ח
↑  רמב"ם, משנה תורה, ספר שופטים, א', א'
↑  Édit de création de l'office de Lieutenant de Police de Paris (15 mars 1667)  (בצרפתית)
↑  פקודות משטרת ישראל של המפקח הכללי 10.30.3 – המשרתים במשטרת ישראל ומעמדם
↑  אי ציות להוראת שוטר באתר התעבורה הישראלי
↑  בג"ץ 789/78 אופק ואח' נגד שר הפנים ואח', פ"ד לג(3) 480
| --- | --- |
בקרת זהויות :  LNB: 000278155  NDL: 00565384  NKC: ph124229 
שוטר רוסי בתחילת המאה ה-20 על גלויה מסנקט פטרבורג
כיתה של חניכי קורס שוטרים מקבלת שיעורים תאורטיים בשנת 1969
אימון בקורס שוטרים, שפרעם, 1969. צלם – דן הדני, מאוספי הספרייה הלאומית, ישראל.
מדים ותגים של משטרת ארצות הברית, במוזיאון המשטרה הבינלאומי בגלאזגו, סקוטלנד
שוטרים רכובים על סוסים ברומא, איטליה
שוטרים גרמנים עם אפודי מגן, תת מקלעים מדגם MP5 ושריונית, המבורג
חבלנים של משטרת ישראל מטפלים בנפל תחמושת.
שוטר בשיקגו מפטרל על רכינוע
כלבני סינגפור עם כלביהם
שוטרים באוסטרליה הדרומית
משמר כבוד של משטרת ישראל ומשמר הגבול בטקס יום הזיכרון לחללי מערכות ישראל
לוחמי ימ"מ, היחידה המיוחדת ללוחמה בטרור של משטרת ישראל. משטרות רבות בעולם מפעילות יחידות מיוחדות של השתלטות ו-SWAT לטיפול בתרחישי קיצון כגון טרור וחטיפת בני ערובה.
שוטרת המשטרה הרכובה המלכותית של קנדה
ספינת משמר של משטרת ניו יורק
שוטר דמה ליד מכונית דמה משטרתית בשולי כביש בפולין. הצבת שוטרי הדמה משפיעה על הנהגים ומקטינה את כמות תאונות הדרכים
שוטרים רכובים של משטרת התיירות בפטרה, (ירדן)
שוטרים של משטרת ביטחון הציבור של פורטוגל
שוטר במשטרת מצרים
המפקח לסטרייד, אחד מאנשי המשטרה בספרי שרלוק הולמס
גרורות בעצמות

תצלום של בדיקת CT-3D המדגים גרורות בעצם הירך ובאגן.
צילום המדגים גרורות בעצמות באגן.
צילום CT המדגים גרורות בירך אצל חולה בת 60 עם סרטן בלוטות רוק גרורתי. צד שמאל, הנגוע יותר, מדגים מראה מסויד ולא סדיר.
תצלום של ראש צוואר הירך נגוע בגרורה. ניתן לראות נגע ליטי באזור העליון של מח העצם.
איור המדגים אזורים נפוצים בהם מופיעות גרורות בעצמות לפי שכיחות. אזורים נדירים אינם מוצגים.
גרורות בעצמות הן גידול סרטני המתפתח ברקמת העצם על ידי תאים סרטנים שנדדו אל רקמה זו מאתרי גידול ראשוניים אחרים. המקום האופייני ביותר להופעתם הוא בצלעות ובעמוד השדרה. גרורות בעצמות הן הממאירות השכיחה ביותר בעצמות, והן התחלואה העיקרית בקרב מטופלים עם מחלה מתקדמת. שברים פתולוגיים או כאבים חדים בעצמות עשויים להיות הסימן הראשון למחלה ממארת.
הגרורות מעלות את הסיכון להיווצרות שברים פתולוגיים כתוצאה מהחלשות רקמת העצם. הימצאות גרורות בעמוד השדרה עלולה לגרום לנזקים נוירולוגיים כתוצאה מלחץ על חוט השדרה. כמו כן, גרורות בעצמות עלולות לגרום לכאבים עזים המאופיינים בכאבים עמומים, כרוניים עם התלקחויות של כאב מתפרץ.
הגישה הטיפולית בגרורות בעצמות מגוונת, וכוללת טיפול תרופתי, ניתוחי וקרינתי. מטרת הטיפול העיקרית היא הקלה על הכאב, שימור ושחזור תפקוד ושליטה על הגידול.
תהליך יצירת הגרורות > רקע

תהליך היווצרות הגרורה הוא תהליך מורכב, הכולל כמה שלבים. בשלב הראשון, ניתקים תאי הסרטן מהגידול המקורי, ונזרעים ברקמה בריאה הקרובה אליהם. לאחר מכן, הם חודרים לזרם הדם על ידי חדירה לתאי האנדותל של כלי הדם. הליך זה מתבצע באמצעות חלבוני CAM, חלבונים הנמצאים על פני השטח של התאים, וקשורים לתיווך בין-תאי. בין החלבונים המשתתפים בהליך זה נכללים גם חלבוני תא-תא (ICAMS), סלקטינים וקדהרינים. בשלב הבא, ייסחפו התאים הסרטניים בזרם הדם עד שיגיעו לנימים באיבר שניוני מרוחק. כדי להיסחף בזרם הדם צריך התא להיקשר לסלקטינים מסוג P ו-L הנמצאים על טסיות דם ולויקוציטים, בהתאמה. כאשר יגיעו התאים לנימים הם יפלשו מהנימים לרקמה של האיבר השניוני אליו הם הגיעו. בשלב זה, הגרורה תאלץ לעבור תהליך של הסתגלות לסביבה ולתנאים החדשים כדי לשרוד. תחילה ייווצרו מיקרו-גרורות המעודדות יצירת כלי דם חדשים. לאחר שייווצרו כלי הדם החדשים תתאפשר התפתחות מאקרו-גרורות, הזקוקות לאספקת דם כדי לקבל חמצן וחומרי מזון.
תאים סרטניים המתפזרים בגוף מכילים אינטגרינים, קולטנים המתווכים בחיבור תאים לרקמות הסובבת אותם. מולקולות אלה, הנמצאות על פני השטח של התא, מעורבות באיתות תאי הגורם להתמרה, והן קשורות גם לתהליך הנדידה התאית, ההתמיינות והאפופטוזה. מחקרים רבים מצביעים על קשר בין רמת התבטאות גבוהה של אינטגרין לפוטנציאל ממאירות.
תהליך יצירת הגרורות > תהליך יצירת הגרורות בעצם

בתנאים רגילים, העצם עוברת תהליך של הרס ובניה מחדש לאורך כל חייה, על ידי אוסטאובלסטים שבונים רקמת עצם ואוסטאוקלסטים שסופגים רקמת עצם. תהליכים אלו מבוקרים היטב על מנת לשמור על מבנה העצם ומאזן הסידן בגוף. הימצאות של גרורות בעצמות גורמת להרס רקמת עצם ובניית רקמת עצם בלתי מבוקרת. כמו כן, הגרורות עלולות לגרום להפרעה באיזון הנורמלי והגברת התהליך האוסטיסוליטי, מה שגורם לעליה בספיגת רקמת העצם.
המיקרו-סביבה של העצם אידיאלית להתפתחות הגידול. העצם היא מינרל עשיר בכלי דם המייצרת מולקולות הצמדה (Adhesion Molecules) והיא מקור למולקולות אנגיוגניות וסופגות עצם, חומרים התורמים להתפשטותם והתפתחותם של גידולים. היא אף מכילה גורמי גדילה משותקים שכשאשר הם משוחררים הם מאיצים את התפשטות התאים הסרטניים.
גרורות בעצמות מסווגות בדרך כלל לגרורות אוסטאוליטיות וגרורות אוסטאובלסטיות, שבהתאמה גורמות לתהליכי הרס או בנייה בעצם. הפעילות הסרטנית גורמת לשגשוג תאים אוסטובלסטים או אוסטוקלסטים, בהתאם לסוג הגידול הראשוני ולגורמים שונים אחרים. גרורות אוסטאוליטיות שכיחות יותר, ומופיעות בגידולים סולידיים רבים, ביניהם סרטן השד, הריאה, תירואיד והכליה. חולים עם גרורות מסוג זה חווים בדרך כלל כאבים קשים, ועשויים לחוות שברים פתולוגים, היפרקלצמיה מסכנת חיים ודחיסת חוט השדרה. גרורות אוסטאובלסטיות שכיחות מאוד בסרטן הערמונית. חולים עם גרורות אלו חווים אף הם כאב וכן משברים פתולוגיים רבים הנובעים מהאיכות הירודה של העצם הנוצרת מההיפר-פעילות של התאים האוסטובלסטים.
מקורות של גרורות בעצמות

העצמות הם המיקום השכיח ביותר להופעת גרורות, לאחר הריאות והכבד. אמנם כל סוג של סרטן מסוגל ליצור גרורות בעצם, אך המיקרו-סביבה של מח העצם נוטה להעדיף סוגים מסוימים של סרטן. 70% מחולי סרטן ריאה וערמונית מתקדם יפתחו גרורות בעצמות, 15%-30% מחולי סרטן מעי הגס, הקיבה והרחם, ולמעלה מ-40% מחולי סרטן הריאה, הכליות ובלוטת התריס. בסרטן הערמונית העצמות הן בדרך כלל האתר היחיד בו מתפתחות גרורות. 65%-75% יסבלו מגרורות בעצמות במהלך המחלה, ול-20% מהחולים יהיו גרורות בעצמות כבר בשלב האבחנה הראשונית. מיאלומה היא הסרטן ההמטולוגי השכיח ביותר בו מופיעות גרורות בעצם, ו-70%-95% מהחולים יפתחו גרורות כאלה. לעומת זאת, גרורות אינן שכיחות בגידולים ממאירים במערכת העיכול, ושכיחות רק ב-5% מהמטופלים.
האתרים העיקריים בהם מתפתחות גרורות בעצמות הם בשלד הצירי, עמוד השדרה, האגן, הגולגולת ועצם הירך הפרוקסימלית. השלד הצירי מכיל במבוגר את מח העצם האדום, מה שעשוי לרמוז שתכונות של אזור זה, כמו מחזור הדם, תאים ומטריצות חוץ-תאיות קשורות להליך היווצרות של גרורות באזור זה. קיימות ראיות לכך שדם מאזורים מסוימים בגוף מתנקז ישירות לשלד הצירי. בניתוח לאחר המוות שנעשה בבני אדם ובבעלי חיים נמצא כי דם ורידי מאזור השדיים והאגן מתנקז לא רק לאזור הוריד הנבוב אלא גם למקלעת ורידים המשתרעת מאזור האגן לאורך החוליות והחלל האפידורלי. מחקר זה עשוי להסביר את השכיחות הנטייה לפתח גרורות בשלד הצירי בעצמות במקרי סרטן השד והערמונית וכן הכליות, בלוטת התריס והריאות.
סימפטומים

גרורות בעצמות הן מקור לתחלואה משמעותית בקרב חולים עם סרטן מתקדם. בממוצע, חולה עם מחלה גרורתית יחווה סיבוך הקשור לשלד מדי 3–6 חודשים. היארעות אירועים אלו אינה קבועה, והם הופכים להיות תכופים יותר ככל שהמחלה מתקדמת ואפשרויות הטיפול מצטמצמות.
סימפטומים > כאב

גרורות בעצמות הן הגורם השכיח לכאבים בסרטן. המנגנונים הפאתפוזילוגיים של הכאב בחולים עם גרורות לעצמות אינם מובנים כהלכה, אך ככל הנראה קשורים לתמס עצם הקשור לגידול (אוסטואוליזה, הליך של הרס תאי עצם), ייצור של גורמי גדילה וציטוקינים, הסתננות אל תוך תאי עצב, גירוי תעלות יונים וייצור מקומי של אנדותלינים וגורמי גדילה עצביים.
הכאב הנגרם מגרורות בעצמות משתנה בהתאם למיקום שלהן. אתרים נפוצים של נגעים הקשורים לכאב הם בסיס הגולגולת, אתר העשוי לגרום לכאב ראש וכאבים עצביים, החוליות, אתר העשוי לגרום לכאבי צוואר וגב, עם או בלי סיבוכים נוירולוגיים, וכן אגן הירכיים והפמורל, אתרים העשויים לגרום לכאבים בגב ובגפיים התחתונות.
הכאב הוא כאב במנוחה, כאב שעלול להעיר בשינה וכדי להתמודד עמו יש צורך בטיפול חזק ובמינון עולה.
סימפטומים > היפרקלצמיה

היפרקלצמיה מתרחשת לרוב בחולים עם סרטן ריאות מסוג תאי קשקש, סרטן השד וסרטן הכליות. הסיבה המובילה להיפרקלצמיה בחולי סרטן היא גרורות בעצמות. 80% מהמקרים נובעים מפירוק העצם ופעילות יותר של אוסטאוקלסטים. זהו הסיבוך המטבולי השכיח ביותר במקרה של גרורות בעצמות.
הסימנים והסימפטומים של היפרקלצמיה אינם ספציפיים. תסמינים נפוצים כוללים עייפות, אנורקסיה ועצירות ובמקרים חמורים גם הפרעה בתפקוד המנטלי. שקיעת הסידן העודף בגוף עלולה לגרום לפגיעה בכליות, מערכת העצבים המרכזית ומערכת העיכול. במקרים חמורים, עלול המטופל למות כתוצאה מאי ספיקת כליות חריפה או הפרעות קצב. הפרוגנוזה של היפרקלצמיה הקשורה לסרטן היא גרועה, משום שלרוב היא קשורה למחלה מפושטת. 80% מהמטופלים ימותו תוך שנה, כששיעור השרידה החיצוני הוא 3–4 חודשים.
בסרטן השד, קיים קשר בין היפרקלצמיה לבין הימצאות גרורות בכבד.
סימפטומים > שברים פתולוגיים

ההרס של העצם על ידי הגרורות מפחית את יכולת העמידה שלה לעומס וגורם תחילה להיווצרות שברים מזעריים (microfractures), שגורמים לכאב. ככל שהמצב מתקדם ניזוקה העצם יותר מה שמפחית את עמידותה ללחץ וגורם לשברים. המיקום הנפוץ ביותר הוא בצלעות ובחוליות. השברים הגורמים לנזק תפקודי הגדול ביותר הם שברים בעצמות הארוכות או התרחבות של הגידול בחלל האפידורלי. בגלל הנזק הרב לאיכות החיים של המטופל הנגרם משברים אלו, נעשים מאמצים לחזות אתרי שברים עתידיים ולמנוע את הופעתם על ידי ניתוח מניעתי.
על פי מחקרים שנערכו בקרב חולות בסרטן השד נמצא כי 57% מהן סבלו משברים פתולוגיים. 29% בצלעות, 9% בחוליות, 9% בעצמות הארוכות ו-8% באגן. המיקום השכיח ביותר (66%) של שברים בעצמות הארוכות היה בעצם הירך. כ-50% מהשברים בצוואר הירך התרחשו בעצם הירך הפרוקסימלית, 20% באזור האינטרטרוכנטר ו-30% באזור הסאבטרוכאנטר. התסמינים של שברים באזור זה יכולים לנוע החל מרגישות קלה וכלה בחוסר יכולת לעמוד.
סימפטומים > לחץ על חוט השדרה

הימצאות גרורה באזור החוליות עשוי לגרום ללחץ על חוט השדרה. זהו מצב חירום רפואי, הדורש הערכה וטיפול דחופים. הסימפטומים כוללים כאב חד, חולשה ושיתוק בגפיים וכן אי שליטה על סוגרים. בכל מקרה של תלונה על כאבי גב במטופלים אונקולוגיים יש לחשוד בהופעת לחץ על חוט השדרה. ברוב המקרים יחוש החולה כאב הממוקם באזור שמעל הגידול, שעשוי להחריף עם פעולות המגבירות את הלחץ, כשיעול או התעטשות. הכאב מחמיר בלילה - דפוס הפוך לכאב הנובע ממחלות ניווניות. הכאב עשוי להיות כאב קורן, כך שהחולה יחוש את הכאב באיבר סביב החזה או הבטן העליונה, ולא בגב. בניתוח רטרוספקטיבי של 70 חולים על לחץ על חוט השדרה משנית לסרטן השד, הסימפטום השכיח ביותר היה חולשה מוטורית (96%), הפרעה חושית (79%) והפרעה בשרירים (61%).
מהירות התפתחות התסמינים הנוירולוגיים והמצב המוטורי של המטופל הם מדדים פרוגנוסטיים חשובים. 96% מהמטופלים שהיו מסוגלים ללכת לפני קבלת הטיפול שמרו על יכולת זו. בקרב אלה שלא היו מסוגלים ללכת, 45% חזרו ללכת שוב. שיעור ההישרדות החציוני היה ארבעה חודשים. מנבא ההישרדות החשוב ביותר הוא היכולת ללכת לאחר הטיפול. אבחון והתערבות מוקדמים עשויים לשפר את התוצאה והן את ההישרדות.
באופן אידיאלי, יש לתת טיפול תוך 24 שעות. לפיכך, יש חשיבות רבה באבחון ובהתערבות מהירים. הדרך הטובה ביותר לאבחן מצב זה היא בדיקת MRI, והטיפול המיידי הוא מתן סטרואידים וטיפול קרינתי.
טיפול > משככי כאבים

כמו בסוגי כאב אונקולוגי רבים, הקו הראשון של טיפול בכאב ממקור גרמי הוא NSAIDS. הקו השני הוא אופיואידים קלים (כמו קודאין או טרמדול ומינונים נמוכים של אוקסיקודון). היתרון של האופיואידים הקלים הוא שאין להם את תופעות הלוואי המשמעותיות הקיימות באופיואידים. בנוסף, יש להם השפעה על כאב נוירופתי. הקו השלישי הוא אופיואידים (כמו מורפין או פנטניל).
במקרה של חולים עם כאבים כרוניים מומלץ על שילוב של אופיואידים ארוכי טווח וקצרי טווח. מטרתם של ארוכי הטווח הוא לטפל בכאב הכרוני הבסיסי, ואילו מטרתם של קצרי הטווח היא לטפל במקרים של כאב מתפרץ. במקרים של כאב מתפרץ, גוברת המגמה להשתמש בתרופות טרנסמוקוסליות ליפופיליות (תרופות הניתנות דרך ריריות, כמו מתחת ללשון וכדומה), כמו מדבקות פנטניל, אקטיק או פקפנט. ההשפעה של התרופות הללו מהירה, וההקלה מושגת תוך 10–15 דקות.
טיפול > ניתוחים אורתופדים

מטרת ניתוחים אלו היא בעיקרה שיפור איכות החיים של המטופל, ולא הארכת חייו. הגישה בטיפולים אלו השתנתה עם השנים. בעבר הקיבועים שנעשו היו פשוטים ולא יציבים, מתוך גישה שחייו של החולה ממילא ספורים, ולוו בשיעור סיבוכים גבוה. עם השנים וככל שתוחלת החיים עלתה ומספר החולים במחלה גרורתית לעצמות גדל, השתנתה הגישה הטיפולית, והקיבועים שנעשים הם קיבועים המיועדים להחזיק לאורך זמן.
בניתוחי עמוד שדרה בעבר היו נוהגים לבצע למינקטומיה אחורית כדי לשחרר לחץ על חוט השדרה, דבר שפגע ביציבות עמוד השדרה. היום מוציאים את החוליה הנגועה כולה ובמקומה מכניסים חוליה מלאכותית, מה ששומר על יציבות עמוד השדרה. בניתוחי מפרקים נהגו "לגרד" את החלק הנגוע במפרק ולמלא אותו בצמנט (דבק עצמות). כיום נוהגים במקרים רבים להחליף את המפרק כולו במשתל (מפרק מלאכותי), המאפשר לחולה ניידות מיד לאחר הניתוח, ומחזיק במשך שנים רבות. במקרים של שברים בעצמות הארוכות היה נהוג לגבס את הגפה או לשים אותה בסד כך שהיא לא הייתה מתפקדת. היום, במקרים רבים מייצבים את העצם על ידי מסמור תוך לשדי, ובכך מאפשרים הפעלה ותפקוד מיד לאחר הניתוח.
טיפול > הקרנות

הקרנות פליאטיביות הן הכלי היעיל ביותר להקלת סימפטומים עבור חולים בסרטן, ובדרך כלל מטרתן פליאטיבית, ולא השגת ריפוי מלא. הטיפול יעיל, וגורם לשיפור מהיר באיכות החיים של החולה. רוב החולים המקבלים טיפול קרינתי פליאטיבי סובלים גם מגרורות בעצמות, ו-75% סובלים מכאב. בקרב 80%-90% מהחולים מושגת תגובה חלקית ו-50% משיגים תגובה מלאה. הכאב נגרם מהפרשת חומרים כימיים המעוררים כאב או משברים פתולוגיים באזור. ההקרנות מכוונת לגרורה ומעכבות את ייצור החומרים הכימיים הללו, על מנת להשיג הקלה בכאב. האינדקציות לטיפול בהקרנות הם כאבים (הנפוץ ביותר), סיכון לשברים, תנועה מוגבלת לאחר ניתוח אורתופדי עקב גרורות בעצמות וסיכון ללחץ על עמוד השדרה. קיימות שיטות שונות למתן קרינה, והטיפול נע בין טיפול חד פעמי לטיפול ארוך של כמה שבועות.
לעיתים יינתן סבב נוסף של הקרנות במקרה של כאב חוזר או מתמשך, בתנאי שאין מעורבות של איברים פנימיים הרגישים למינון יתר של קרינה, אך פרקטיקה זו אינה נפוצה. מחקרים שנעשו בנושא מצאו יעילות מתונה במקרה של הקרנות חוזרות. במקרים נדירים בהם יש כאב מפושט ישתמשו בטכניקה של "קרינה חוץ גופית". אולם לטכניקה זו יש תופעות לוואי רבות כתוצאה מפגיעה באתרים שונים הנמצאים בשדרה הקרינה, כמו מח העצם והריאות.
התגובה לטיפול היא בדרך כלל מהירה ויעילה, וההקלה נמשכת בין 6–25 חודשים. תופעות הלוואי מועטות בדרך כלל, וביניהן ניתן למנות דיכוי מח עצם, בצקות והצטלקויות.
טיפול > איזוטופים רפואיים

איזוטופים רפואיים הם חומרים רדיואקטיביים מתחום הרפואה הגרעינית. הם משמשים לטיפול במחלה מפושטת שלא ניתן לטפל בה באמצעות הקרנה ממוקדת לאזור ספציפי. האיזוטופים ניתנים בהזרקה למערכת הדם, וגורמים לקרינה מקומית פנימית באתרים הנגועים בגרורות, ובכך מביאים להקלה בסימפטומים של המחלה. זמן מחצית החיים משתנה בין חומר אחד למשנהו, ונע בין 12 שעות ל-50 יום. גם זמן הפיזור, משך התגובה ותופעות הלוואי תלויות בסוג החומר הניתן. בישראל החומר הנמצא בשימוש הרב ביותר הוא סטרונציום 89. חומר זה מתחרה עם הסידן בעצם ופעילותו היא בעיקר באזור פעילות תאים אוסטיאובלאסטים. ההקלה מושגת תוך 10–20 ימים, ונמשכת עד שנה. תופעת הלוואי העיקרית בטיפול זה היא דיכוי מח עצם. ניתן לחזור על טיפול זה לאחר שחלפו 90 יום מהטיפול הקודם, ובתנאי שתפקוד מח העצם תקין.
טיפול > ביספוספונטים

ביספוספונטים הן תרופות המונעות את איבוד מסת העצם על ידי עיכוב הפעילות של אוסטאוקלסטים וספיגת העצם על ידי חיבור למלחי העצם. התרופה גורמת לאקטיבציה של אוסטאובלסטים, מה שגורם לתהליך של בניית העצם. הטיפול עצמו אינו מרפא, אך הוא מסייע למניעת גרורות בעצמות וסיבוכים הכרוכים בתחלואה כזו בכמה סוגי סרטן גרורתיים, בין השאר במניעת שברים פתולוגיים, ולמניעה וטיפול בהיפרקלצמיה. נוסף לכך, נמצא כי יש לביספוספונטים השפעה אנטי-סרטנית, והם עשויים לגרום לאפופטוזה של תאים סרטניים מסוימים, כמו תאי סרטן השד. על פי מחקרי אין ויוו נראה כי הביספוספונטים משנים את המאפיינים של מולקולות הדבקה במטריצת העצם ובכך מעכבים את ההיקשרות של תאים סרטניים מזרם הדם (CTC) לסביבת העצם. עם זאת, למרות התועלות השונות בטיפול זה, הוא לא משפר את שיעור ההישרדות בחולים עם מחלה גרורתית בעצמות.
התרופות השימושיות ביותר הן פמידרונט, קלודרונט, וזולדרונט. מתן התרופה הוא דרך הוריד, כל שלושה-ארבעה שבועות. טרם הטיפול יש לעבור רמות סידן וקריאטינין. כמו כן, מומלץ לבדוק את מצב הפה והחניכיים, שכן קיימת תופעת לוואי ייחודית לביספוספונטים אלה - נמק של עצמות הלסת.
טיפול > כימותרפיה

השימוש בתרופות כימותרפיות נפוץ בסוגים רבים של סרטן גרורתי. מטרתו הוא להקטין את הגידולים ובכך לשפר את איכות החיים של החולה. סוג הכימותרפיה תלוי במקור הגידול הראשוני, ועשויה להשתנות בין סוג גידול אחד למשנהו. לעיתים קרובות טיפול זה משולב יחד עם הקרנות.
אבחון

קיימות שיטות שונות לאבחון וזיהוי גרורות בעצמות, כשלכל אחת יתרונות וחסרונות. השיטה המועדפת עשויה להשתנות ממטופל למטופל ובהתאם למצב הקליני אותו מנסים לאבחן.
רדיוגרפיה - זוהי שיטה נפוצה להערכת אזורים סימפטומטיים. היתרונות שלה כוללים עלות נמוכה וכן יכולת להעריך סיכון לשבר פתולוגי בנגע ספציפי וכן היכולת להבדיל בין גרורות לבין מצבים פתולוגיים אחרים בעצם. החיסרון העיקרי שלה הוא רגישות נמוכה יחסית, כך שהיא אינה מומלצת ככלי למיפוי. כיוון שכיום קימות שיטות הדמיה המסוגלת לאתר נגעים פתולוגיים בשלב מוקדם יותר, הן החליפו במידה רבה שיטה זו. בנוסף, בדיקת הדמיה זו עלולה להטעות במקרה של מעקב אחר תגובה לטיפול. המראה הקלאסי של גרורות בשלד שטופלו הוא של טרשת מפושטת מהפריפריה למרכז הנגע, אולם מראה זה עשוי להיראות כהתקדמות המחלה.
טומוגרפיה ממוחשבת (CT) - בדיקה זו רגישה יותר בזיהוי גרורות בעצמות מרדיוגרפיה. היא עשויה לזהות גרורות במח העצם טרם מתרחשת פגיעה בקליפת המח. עם זאת, הדמיית השלד כולו בבדיקה זו הוא יקר ולא מעשי. הזמינות של הדמיית תהודה מגנטית (MRI) צמצמה מאוד את השימוש בהדמיה זו. עם זאת, לבדיקה זו יש יתרון בהערכת שלמות קליפת המח בעצם נגועה.
הדמיית תהודה מגנטית (MRI) - הפירוט האנטומי והדיוק האבחנתי הפכו את בדיקה זו לבדיקה יעילה ביותר לאיתור גרורות בעצמות. היא טובה במיוחד לאיתור גרורות חולייתיות מגידולים סולידיים והיא הבדיקה היעילה ביותר לאיתור מעורבות של רקמות רכות. בנוסף, היא מסוגלת לזהות נגעים שלא אותרו בבדיקות אחרות, בייחוד בעמוד השדרה. במקרים של ממאירות המטולוגית, MRI הוא כלי שימושי לדירוג (Stagins) בחולים עם פלסמסיטומה בודדה. בנוסף, MRI מספק תמונות ברורות של מח העצם, כך שהוא כלי שימושי בדירוג לוקמיה חריפה, מיאלומה ומחלת ולדנסטרום. נוסף לכך, היא יכולה לסייע בבחירת אתר מח עצם נגוע ממנו תבוצע ביופסיה. בנוסף, כלי זה הוא הכלי הטוב ביותר לאבחן גורם סרטני במקרה של שברי דחיסה בחוליות, הנפוצים בקרב חולי סרטן. חסרונותיה של בדיקה זו היא עלותה הגבוהה ומשכה. בנוסף לכך, חולים עם קצבי לב או שתלים אחרים אינם יכולים לעבור בדיקה זו.
מיפוי עצמות - הליך זה מבוצע על ידי הזרקת 99mTc לווריד. לאחר מספר שעות משתמשים במצלמת גמא המאתרת קרני גמא הנפלטות ממנו. הטכנציום נקשר לגידול סרטני ומכך ניתן להסיק שאיפה שנמצא הריכוז הגבוה ביותר נמצא הגידול. שימוש משולב בטכנולוגיה זו יחד עם רדיולוגיה עוזר באיתור מדויק יותר של גרורות קיימות.
בדיקות מעבדה - רמות גבוהות של סידן עשויות להימצא במקרים של גרורות לעצמות. לכן, במידה ונמצא רמות גבוהות של סידן בחולה סרטן, ייתכן ויבצעו לו בדיקות נוספות כדי לאתר גרורות בעצמות. במקרים של תמס עצם ייתכנו רמות גבוהות של פוספטאזה בסיסית (ALP).
פרוגנוזה

תוחלת החיים מאז גילוי גרורות בעצמות עשויה להשתנות, בהתאם לסוג הגידול. למשל, במקרה של סרטן השד או סרטן הערמונית, תוחלת החיים מאז גילוי של גרורות בעצמות מוערכת בשנים. לעומת זאת, במקרה של סרטן הריאה תוחלת החיים המוערכת במקרה זה היא חודשים. לעומת גרורות באזור הקרביים, הפרוגנוזה במקרה של גרורות בעצמות טובה יותר. למשל, במחקר שנערך בשנות השבעים ושנות השמונים נמצא כי תוחלת החיים החציונית בחולים עם הישנות ראשונית בכבד הייתה כ-3 חודשים, לעומת 24 חודשים במקרה של הישנות ראשונית בשלד. נתון נוסף שיש לקחת בחשבון הוא התפשטותן של הגרורות באיברים אחרים, מלבד העצמות. הפרוגנוזה במקרה של מחלה גרורתית מוגבלת לעצמות טובה יותר ממחלה מפושטת לאיברים אחרים
היסטוריה

העדות המוקמת ביותר לגרורות בשלד מתוארכת לשנת 400 לפנה"ס. המונח "גרורות" נמצא בשימוש לראשונה אצל רופאי היפוקרטס, ומשמעו, "שינוי במקום המחלה". המחקר במהלך המאה ה-19 הוליד את תיאורית "זרע ואדמה", לפיה, רקמות (אדמה) המגדלות תאי גידול יכולות להיות עוינות או ידידותיות. סטיפן פיג'ט כתב ב-1889 כי "בסרטן השד סובלות העצמות באופן מיוחד, שלא ניתן להסבירה על ידי תאוריה של תסחיף לבדה". לפיכך, הוא הציע להכיר ב"תאוריית הזרע והאדמה". על פי תאוריה זו, העצם משמשת כ"אדמה" אידיאלית ל"זרעים", תאי הסרטן ומסייעת לתפוצתם.
ראו גם

סרטן העצמות
כאב אונקולוגי
הערות שוליים

1 2 3 4 5  198.5 secondary cancer of bone and bone marrow; bone metastasis; secondary malignant neoplasm of bone and bone marrow. (2010). (). Capitola: Timely Data Resources, Inc. Retrieved from https://search.proquest.com/docview/192469834?accountid=44866
1 2 3 4 5 6 7  Alan P Molloy, Gary C O’Toole, Orthopaedic perspective on bone metastasis, World Journal of Orthopedics 4, 2013-07-18, עמ' 114–119 doi: 10.5312/wjo.v4.i3.114
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11  פרופ' משה סלעי, דר' סלומון שטמר, טיפול בגרורות בעצמות, במה, אפריל 2006, עמ' 32-33
1 2 3 4 5 6 7  שפיק ארמלי, עאידה ארמלי, גרורות בעצמות: סיבוכים וגישה טיפולית, ביטאון הסיעוד האונקולוגי בישראל כרך כ"ב, אפריל 2013
↑  Steven L. Teitelbaum, Osteoclasts: What Do They Do and How Do They Do It?, The American Journal of Pathology 170, 2007-02-01, עמ' 427–435 doi: 10.2353/ajpath.2007.060834
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14  Robert E. Coleman, Clinical Features of Metastatic Bone Disease and Risk of Skeletal Morbidity, Clinical Cancer Research 12, 2006-10-15, עמ' 6243s–6249s doi: 10.1158/1078-0432.CCR-06-0931
↑  Sebastiano Mercadante, Malignant bone pain: pathophysiology and treatment, Pain 69, 1997-01-01, עמ' 1–18 doi: 10.1016/S0304-3959(96)03267-8
↑  Dori Seccareccia, Cancer-related hypercalcemia, Canadian Family Physician 56, 2017-04-30, עמ' 244–246
1 2  Sorin Buga, MD; Jose E. Sarria, MD, The Management of Pain in Metastatic Bone Disease, Medscape, ‏2012 (באנגלית)
↑  Feyer PC, Steingraeber M. Radiotherapy of Bone Metastasis in Breast Cancer Patients – Current Approaches. Breast Care. 2012;7(2):108-112. doi:10.1159/000338724.
↑  Palliative Radiation Therapy for Bone Metastases: Update of an ASTRO Evidence-Based Guideline - The ASCO Post, www.ascopost.com (באנגלית)
↑  Cancer Resources from OncoLink | Treatment, Research, Coping, Clinical Trials, Prevention, Bone Metastasis Treatment with Medications | OncoLink, www.oncolink.org (באנגלית)
↑  Treating Bone Metastases, American Cancer Society
1 2 3  Grow, W. B., Robert, D. M., & Lynch, J. W. (2003). Managing metastatic bone cancer. Emergency Medicine, 35(2), 45. Retrieved from https://search.proquest.com/docview/203577046?accountid=44866
↑  Finding Bone Metastases, www.cancer.org
↑  Lipton A, Uzzo R, Amato RJ, et al. The Science and Practice of Bone Health in Oncology: Managing Bone Loss and Metastasis in Patients With Solid Tumors. Journal of the National Comprehensive Cancer Network : JNCCN. 2009;7(Suppl 7):S1-S30
| --- | --- |
בקרת זהויות :  NLI: 987007529898805171  GND: 4164290-9  LCCN: sh90003139 
הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.
ה.ו.ל. פונג'ה

| --- | --- |

 לידה:  13 באוקטובר 1910 גוג'ראנוואלה, פקיסטן 
 פטירה:  6 בספטמבר 1997 (בגיל 86) לאקנאו, הודו 
 מדינה:  הודו
 השקפה דתית:  הינדואיזם, Neo-Advaita 
 
סרי האריוואנש לאל פונג'ה (13 באוקטובר 1910, גוג'ראנוואלה, פנג'אב, הודו הבריטית – 6 בספטמבר 1997, לאקנאו, הודו), ידוע גם בכינויים "פונג'ג'י" ו-"פאפאג'י", היה מורה רוחני שדגל בשיטת החקירה העצמית אותה פיתח ראמנה מהארשי.
ביוגרפיה > בצעירותו

האריוואנש לאל פונג'ה נולד בגוג'ראנוואלה, מערב פנג'אב (כיום בתחומי פקיסטן), נצר למשפחת ברהמינים מקהילת הסרסוואט.
בגיל 8 חווה חוויה רוחנית יוצאות דופן, שגרמה לו לניתוק מהתפיסה החושית הרגילה. בעקבות כך עודדה אותו אימו להתמסר לאל ההינדי קרישנה כדי שיוכל לחוות חוויה זו שוב.
מאוחר יותר התחתן, כמנהג המסורת המקומית, עם ברהמנית. נולדו לו שני ילדים, והוא התגייס לצבא הבריטי, תוך שהוא ממשיך לחוות חזיונות הקשורים באל קרישנה. לאחר זמן לא רב עזב את הצבא, השאיר את משפחתו תחת חסות אביו, ותוך שהוא המשיך בתרגול הרוחני, שכלל חזרה מתמדת על שמו של קרישנה (ג'אפה), החל לטייל ברחבי הודו תוך שהוא מנסה למצוא איש דת שביכולתו לעורר חיזיון של קרישנה, כפי שחווה פונג'ה בצעירותו.
ביוגרפיה > הפגישה עם רמאנה מהרשי

לאחר שכל ניסיונותיו למצוא איש כנ"ל כשלו, חזר פונג'ה לבית משפחתו בליילפור (כיום פייסלאבאד). זמן לא רב לאחר מכן, בהיותו בן 31, הופיע סאדו בפתח ביתו, ונשאל על ידי פונג'ה "האם תוכל להראות לי את האלוהים?". הסאדו סיפר לו שקיים אדם המתגורר בעיר טירבובאנאמאלאי (טאמיל נאדו, הודו) בשם רמאנה מהרשי, שיוכל לעזור לו לראות את האל.
בפגישתם, הסביר ראמנה לפונג'ה:
איני יכול להראות לך את האל, או לאפשר לך לראות את האל, כיוון שהאל אינו עצם שניתן לתפוס. אלא, האל הוא הצופה. לכן, אל תטרח עם עצמים שניתן לתפוס בחושים. אלא, ברר מי הוא הצופה.
בפגישה זו התוודע פונג'ה לאני העליון שלו. לאחר פגישתם פונג'ה המשיך בעבודה הרוחנית, וחווה חזיונות רבים של אלים הינדים שונים. באחד מהחזיונות ראה פונג'ה את רמאנה אומר לו שעבודת האל קרישנה היא האמת היחידה. פונג'ה פגש את רמאנה בשנית ושאל אותו האם הלה אכן הופיע מולו. רמאנה מיאן לענות, אך כאשר קבוצת חניכים מסרה לרמאנה את תמונתו של קרישנה, הוא התחיל לבכות, וכך ידע פונג'ה שרמאנה עובד את קרישנה בעצמו.