סרטן השד
טיפול > סרטן שד בשלב מוקדם > טיפול ניתוחי > ניתוח משמר שד

הגישה השמרנית מבקשת לשמר ככל הניתן את השד כדי למנוע את הסבל והסיבוכים הכרוכים בניתוח רדיקלי וכדי להפיק תוצאה קוסמטית טובה יותר לאחר הניתוח, וזאת מבלי לגרוע מסיכויי ההישרדות של האישה. לגישה השמרנית שתי שיטות ניתוח - ניתוח כריתת הגוש (למפקטומיה) וניתוח הסרת רביע (קוואדרנטקטומיה). בשני המקרים מוצא הגידול הסרטני ואיתו שולי הרקמה הבריאה, ובנוסף, במקרה הצורך, נבתר בית השחי כדי למנוע יצירת גרורות דרך מערכת הלימפה. עם זאת, ניתוח להסרת רביע אינו משפר את השרידות ולא נעשה בו שימוש נרחב לעומת ניתוח לכריתת גוש. ניתוח משמר מחייב טיפול קרינתי מקומי המיועד להרוג תאים סרטניים המצויים בשד אך עזבו את הגידול העיקרי, וזאת משום שיעורי ההישנות הגבוהים בביצוע ניתוח משמר שד בלא טיפול קרינתי לאחר מכן.
ניתוחים משמרי שד ניתן לבצע רק בחולות שלב 1 ו-2, או בחולות שלב 3 שהגיבו בצורה טובה לטיפול המקדים. התוויות נגד נוספות לניתוח משמר שד הן: מחלה רב-מוקדית בשד, גידול גדול ביחס לגודל שד, מראה של הסתיידויות מפושטות באמצעי הדימות, קרינה קודמת לבית החזה, היריון, שולי כריתה לא נקיים מגידול לאחר ניסיונות חוזרים, עישון שלא הופסק לפחות שלושה שבועות לפני הניתוח משמר השד, ורצון האישה.
קיימים מספר גורמים המשפיעים על תוצאת הניתוח המשמר, בהם: גיל החולה, דרגת הממאירות, מחלה רב מוקדית ורבת גורמים ומעורבות שולי הניתוח. מתוך הגורמים הללו, למעורבות שולי הניתוח ישנה ההשפעה המכרעת ביותר על ההישרדות וההישנות. בניתוח שד משמר, המנתח שואף לסיים את הניתוח במצב בו שולי הכריתה נקיים מסרטן. תשובה לגבי המצאות סרטן בשוליים מתקבלת מספר שבועות לאחר הניתוח, לאחר בדיקה פתולוגית מקיפה. כאשר שולי התכשיר אינם נקיים מגידול, לרוב יהיה צורך בניתוח חוזר להסרת התאים הסרטניים שנותרו. משמעותו של ניתוח חוזר היא קריטית ויכולה לכלול הגברת הסיכון לזיהומים בתר–ניתוחיים, הוצאות רפואיות גדולות יותר ותוצאה קוסמטית פחות טובה באזור הכריתה.
כאשר בניתוח הראשוני יש הערכה כי קיימים תאים סרטניים בשולי הרקמה שהוסרה, תבוצע הסרה של שכבה נוספת של רקמה מהאזור החשוד. שכבה זו נקראת "הרחבה" של שולי הניתוח. ישנן מספר דרכים להערכת שולי הרקמה בזמן הניתוח:
הערכה מאקרוסקופית באמצעות אולטרה סאונד או צילום רנטגן – הערכה זו מזהה לרוב את עיקר הגידול ולא את שולי הגידול.
הערכה מיקרוסקופית על ידי חתך קפוא – הרקמה שהוסרה נשלחת לבדיקה פתולוגית בזמן הניתוח. בבדיקה הפתולוגית נלקחת דגימה מכל חתיכה קטנה מכל פאה (בהתייחסות לרקמה כאל קובייה בעלת שש פאות) או מהאזור החשוד בעיניו, וע"י תהליך מהיר של הקפאה מייצר שקופית להערכה מיקרוסקופית תוך ניתוחית. השיטה גוזלת זמן תוך כדי הניתוח והיא מוגבלת להערכה של האזור הנבדק בלבד ולא של כל שולי הרקמה.
מישוש והערכה גסה – בשיטה זו ממששים את הרקמה שהוסרה, ועפ"י הניסיון הקליני מעריכים את קרבת הגידול לשולי התכשיר. גם הפתולוג/ית יכול/ה לבצע הערכה גסה על ידי חיתוך הרקמה שהוסרה וזיהוי הגידול ומרחקו מהשוליים. גם בשיטה זו, ניתן לזהות את עיקר הגידול ולא תאים בודדים בשולי הגידול.
דגימת שולי הרקמה באמצעות טכנולוגיית ה-margin probe (גלאי שוליים) – טכנולוגיה זו מבוססת על ספטרוסקופיה של גלי רדיו. לאחר הסרת הרקמה, המנתח/ת דוגמ/ת את שולי הרקמה באמצעות מכשיר ה-margin probe, וזה מאפיין את הרקמה כסרטנית או בריאה על ידי מדידת ההחזר החשמלי שלה. הערכה זו מספקת תשובה מידית, תוך ניתוחית, אורכת מספר דקות ומאפשרת דגימה יסודית של שולי הרקמה. שיטה זו מבוצעת לרוב כתוספת לאחת השיטות שצוינו מעלה.
מתוך כלל הנשים העוברות בארצות הברית ניתוח הסרת שד רדיקלי, רק כרבע נמצאות בקבוצות המנועות מניתוח משמר - כלומר, רוב הנשים העוברות ניתוח רדיקלי עושות זאת ללא סיבה רפואית מוצדקת, והיו יכולות להסתפק בניתוח משמר. נשים שעברו ניתוח משמר חשופות לחזרה מקומית של המחלה (גידול סרטני נוסף באותו השד), אך הן אינן נמצאות בסיכון גדול יותר לפיתוח גרורות מרוחקות לעומת נשים שעברו ניתוח רדיקלי.