חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה
עיקרי החוק > פרק ראשון: ביטוח בריאות איכותי ובר השגה לכל האמריקאים

כותרתו של הפרק הראשון היא "Quality, Affordable Health Care for All Americans". חלק זה מתמקד ברגולציה של שוק הביטוח הפרטי ומכיל את מרבית הסעיפים המשמעותיים ביותר בחוק. הוא הארוך ביותר, וכולל הוצאות בסך 591 מיליארד דולר.
תת-פרק זה מכיל מספר איסורים והוראות שנועדו למנוע מחברות ביטוח להפלות מבוטחים על בסיס ההיסטוריה הרפואית שלהם, להגביר את שקיפות המידע, לחייב חברות ביטוח לספק שירותים מסוימים ולהסדיר את היחסים בין חברות הביטוח למבוטחים. בין השאר, נאסר על חברות ביטוח להציע פוליסות ביטוח שקובעות מכסה מקסימלית לכיסוי הוצאות רפואיות במשך כל החיים של המבוטח ופוליסות ביטוח שקובעות מכסה מקסימלית שנתית בלתי-הגיונית להוצאות הרפואיות של המבוטח.
ביחס להיסטוריה הרפואית של המבוטח, נקבע בחוק שחברות ביטוח לא יכולות למנוע ביטוח רפואי מאנשים בעלי בעיות רפואיות קודמות ולא יכולות לבטל את הפוליסה של מבוטח רק מפני שהוא חלה. דרך נוספת שבה החוק מרחיב את זמינות הביטוח למבוטחים פוטנציאליים היא חיוב חברות הביטוח לאפשר להורים להוסיף לפוליסת הביטוח שלהם ילדים עד גיל 26. החוק אוסר גם אפליה על בסיס שכר - מעסיקים שמספקים ביטוח לעובדיהם לא יכולים להגביל את הזכאות לביטוח על בסיס שכר של עובדים במשרה מלאה.
בנושא שקיפות והסדרה, החוק מסמיך את מזכיר הבריאות ושירותי האנוש של ארצות הברית לקבוע נהלים מחייבים לדיווח של חברות הביטוח על איכות הטיפול, בטיחות המטופל וכדומה. בנוסף, המזכיר מוסמך ליצור נוסח סטנדרטי לפוליסות ומסמכים אחרים, על מנת לאפשר למבוטחים להשוות בין פוליסות ביטוח שונות. החוק כולל גם הוצאות שנועדו להבטיח העברת מידע מהימן לצרכנים. חברות ביטוח מחויבות ליצור הליך מסודר לערעורים.
החוק קובע שחברות ביטוח חייבות לפרסם איזה חלק מתוך ההכנסות שלהם ממכירת פוליסות הוצא על שירותים רפואיים. חברות ביטוח חייבות להוציא לפחות 80% מהכסף שקיבלו בפרמיות על שירותים רפואיים, עבור לקוחות פרטיים וקבוצות קטנות, כך שניתן להשתמש בעד 20% מההכנסה ממכירת פוליסות על צרכים אדמיניסטרטיביים או לרווח. עבור קבוצות גדולות, החובה היא להוציא לפחות 85%.
בנוסף, תת-פרק זה כולל הוראות שמטרתן להבטיח את הכללתם של שירותים חיוניים מסוימים בפוליסות ביטוח. בין השאר, פוליסות ביטוח חייבות לכלול כיסוי לחיסונים וטיפול רפואי מונע. בנוסף, החוק המקורי קבע שפוליסות ביטוח חייבות לכלול כיסוי לאמצעי מניעה, בדיקת הריון ושירותים אחרים שקשורים לבריאות האישה ולהריון, אך הוראה זו צומצמה על ידי בית המשפט העליון וממשל טראמפ.
תת-פרק זה כולל הוראות ליצירת תוכניות זמניות, שנועדו לאפשר באופן מיידי לאזרחים שלא היו יכולים להשיג ביטוח לרכוש פוליסת ביטוח. בנוסף הוא כולל הוראה ליצירת פורטל אינטרנט לרכישת פוליסות ביטוח ולהספקת מידע על פוליסות שונות.
החוק מבטיח גישה מיידית לאנשים בעלי בעיות רפואיות קודמות על ידי יצירת תוכנית זמנית (עד 2014) עבורם, והקצאה של 5 מיליארד דולר לצורך זה. בנוסף, הוא יוצר תוכנית זמנית שעוזרת למעסיקים לספק פוליסות ביטוח לאנשים בגילים 55–64 אשר פרשו מוקדם לגמלאות. גם לתוכנית זו הוקצו 5 מיליארד דולר.
תת פרק זה כולל הוראות שונות למניעת הפליה של צרכנים. בין השאר, פוליסות ביטוח עבור יחידים וקבוצות קטנות יכולות להשתנות ממבוטח למבוטח רק בהתאם למבנה המשפחה, מיקום גאוגרפי, הערך של הפוליסה, גיל וצריכת טבק. החוק קובע שחברות הביטוח חייבות לקבל כל אדם או מעסיק שפונה כדי לרכוש ביטוח במהלך תקופת זמן שנתית שמוגדרת כתקופה לרכישת ביטוח. חברות הביטוח חייבות לאפשר למבוטחים לחדש את הפוליסה שלהם, מבלי להתייחס למצבם הרפואי או למידת השימוש שלהם בשירותים רפואיים כאלה או אחרים. אסור להן למנוע ביטוח על בסיס בעיות רפואיות קודמות או מצב בריאותי. גם אפליה כלפי ספקים של שירותי רפואה אסורה.
כדי למנוע אובדן ביטוח של עובדים שפוטרו או פרשו מעבודתם או חוו אירוע משמעותי אחר בחייהם, החוק מבטיח את האפשרות של מבוטחים שאיבדו ביטוח בגלל אירוע משמעותי בחייהם לרכוש ביטוח גם מחוץ לתקופה המיועדת לרכישת פוליסות שנתיות. בנוסף, קיים איסור על תקופת המתנה של יותר מ-90 ימים.
תת-פרק זה כולל הוראות לגבי יצירה של ארגונים בכל מדינה שדרכם אנשים יכולים לרכוש ביטוח בריאות. ארגונים אלה מכונים "שוק ביטוח" (Health Insurance Marketplace או Health Exchange) (אנ'). הוא קובע שכל תוכנית ביטוח שזכאית להשתתף בשוקי ביטוח אלה חייבת לכלול הטבות בסיסיות (כגון, שירותי מעבדה, רפואת חירום, תרופות מרשם, בריאות הנפש, אשפוז והוצאות שיקום). בנוסף, החוק מחלק פוליסות ביטוח ליחידים ולקבוצות קטנות לארבעה סוגים, על פי מידת הכיסוי של הוצאות המבוטח: ברונזה (60%), כסף (70%), זהב (80%), פלטינה (90%).
כתגובה לחשש שהממשל יעשה בחוק שימוש כדי לעודד הפלות או כדי למנוע הפלות, תת-פרק זה כולל מספר הוראות בהקשר זה. נקבע בו שחברות הביטוח לא יידרשו לכלול בפוליסות כיסוי להפלות מלאכותיות, וכל פוליסה מאושרת תפרט באופן מפורש האם היא לא כוללת כיסוי להפלות בכלל, כוללת כיסוי להפלות רק במקרי קיצון, כגון אונס, או כוללת כיסוי להפלות בכל המקרים. חברות הביטוח והמדינות לא יכולות לעשות שימוש בכספים שהגיעו מהממשל הפדרלי לצורך מימון הפלות. עם זאת, מדינות יכולות לבחור לחייב פוליסות לכלול כיסוי של הפלות. על מזכיר הבריאות של ארצות הברית לוודא שבשוק של כל מדינה ישנה לפחות תוכנית ביטוח אחת שלא כוללת כיסוי להפלות ולפחות אחת שכוללת כיסוי להפלות.
במקור התכוונו מנסחי החוק לכלול בו "אופציה ציבורית" - תוכנית ביטוח פדרלית שתנוהל על ידי הממשלה ותתחרה בתוכניות ביטוח פרטיות. עם זאת, סעיף זה לא אושר בסופו של דבר. סעיף נוסף שאושר, אך מעולם לא יושם, מאפשר יצירה של תוכניות ביטוח שיוצעו ביותר ממדינה אחת. סעיף אחר שכן אושר בתת-פרק זה יוצר תוכנית פדרלית לסיוע להקמת קואופרטיבים ללא מטרת רווח, אשר יספקו ביטוח וינוהלו על ידי הצרכנים. לצורך תוכנית זו הוקצבו 6 מיליארד דולר. נכון ל-2021 רק 3 מתוך 23 הקואופרטיבים שהוקמו שרדו.
חלק זה של החוק כולל גם אמצעים זמניים להגנה על חברות ביטוח שיאלצו לקבל מבוטחים בעלי סיכון גבוה בשנים 2014–2016. החוק כולל שלושה אמצעים, דרכם העביר הממשל כספים מתוכניות שאליהן נרשמו מעט מבוטחים בסיכון גבוה לתוכניות שאליהן נרשמו הרבה מבוטחים בסיכון גבוה. בדצמבר 2014 עברה בקונגרס חקיקה שהגבילה את היכולת של הממשל להשתמש באמצעים אלה. עם זאת, באפריל 2020 קבע בית המשפט העליון שהממשל מחויב להעביר התשלומים שהובטחו לחברות שלקחו עצמן מבוטחים בסיכון גבוה.
תת-פרק זה כולל הוראות שונות שיוצרות תמריצים להצטרפות לשוק ביטוח הבריאות. בין השאר הוא כולל זיכוי מס בגין תשלום על ביטוח, לשם הקלה על רכישת ביטוח, הנחות על השתתפות עצמית לבעלי הכנסה נמוכה. וזיכוי מס לבעלי עסקים קטנים בגין תשלומים על ביטוח לעובדיהם.
תת-פרק זה כולל חלק הוראות שמחייבות אזרחים לרכוש ביטוח או לשלם קנס ומחייבות מעסיקים גדולים להציע ביטוח לעובדיהם. זהו אחד החלקים מעוררי המחלוקת בחוק. ההוראות חייבו, החל מ-2014, את מרבית אזרחי ארצות הברית לרכוש ביטוח בריאות מינימלי וקבעו מס שעל אזרחים שלא רכשו ביטוח בריאות מינימלי לשלם לרשות המיסים של ארצות הברית. מספר קבוצות, כגון אזרחים מתחת לקו העוני ואזרחים שמשתייכים לעמים ילידים פטורות מחובה זו. הוראה זו בוטלה באופן מעשי בשנת 2017 במסגרת "חוק קיצוצי המס", שנכנס לתוקף בשנת המס 2019 וקבע שהקנס על אי-רכישת ביטוח יהיה 0$.
לגבי מעסיקים, נקבעו בחוק הוראות שמחייבות מעסיקים גדולים (יותר מ-50 עובדים במשרה מלאה) להציע לכל הפחות ביטוח בסיסי ללא פחות מ-95% מעובדיהם שמועסקים במשרה מלאה, או לשלם קנס של 2,700 דולר (נכון לינואר 2021) לכל עובד.
תת-פרק זה כולל הוראות שונות שאינן קשורות באופן ברור זו לזו. בין השאר, הוא כולל הוראות על הבטחת שקיפות ופרסום נתונים על ידי הממשל ואיסור על הפליה נגד ספקים של שירותי בריאות שאינם מספקים שירות של התאבדות בסיוע רפואי.