ננסי מקוויליאמס
עמדתה של מקוויליאמס אודות טיפול בתסמינים למול טיפול לקידום הבריאות הנפשית

מקוויליאמס מסבירה שבשנים האחרונות ה-DSM מלמד שבריאות נפשית משמעה היעדרם של סימפטומים, תוך התרחקות מרעיון איכות החיים הפסיכולוגית. בהתאם לכך למשל קבוצת מחקר על טיפול בדיכאון מורכבת מאנשים שסובלים משורת תסמינים שמוגדרים ב–DSM. זאת, ללא קשר למאפיינים אחרים שלהם, כמו טיפוס האופי אליו הם משתייכים (למשל, נרקיסיסטי או סכיזואידי), האם הם מוחצנים או מופנמים או מהי האוריינטציה המינית שלהם. בעיקר מתעלמים מחקרים אלו ממבנה האישיות של הנבדקים. כשהם מאובחנים כסובלים מדיכאון רק לפי שאלון מתוקף מדעית לאבחון דיכאון, לא ניתן לדעת האם למשל מבנה האישיות שלהם נרקיסיסטי או סכיזואידי. בנוסף, לא ניתן לדעת באילו הגנות נפשיות הם משתמשים, האם בהגנות פרימיטיביות שפוגעות בתפיסת המציאות או בהגנות שניוניות שמתבססות על הדחקה. למרות שהמחקר מתעלם מהיבטים מהותיים באישיותם, הוא יוכיח כביכול את מידת יעילותם של תרופה או טיפול נפשי מבוסס פרוטוקול, לטיפול בדיכאון.
מקוויליאמס מדגישה שהפסיכולוגיה צמחה מתוך הבנתו של פרויד שאנשים עם אותם תסמינים אך בעלי אישיות שונה זקוקים לטיפול שונה. לכן התמקדה הפסיכולוגיה בהבדלים הבין-אישיים שבין מטופלים, שחווים התערבויות טיפוליות באופן ייחודי לאישיות ולסובייקטיביות שלהם. לדבריה חשוב להתאים את הטיפול למאפיינים פסיכולוגיים רבים של המטופל לרבות הטמפרמנט שלו, התנסותו המוקדמת עם הדמויות המטפלות הראשוניות בחייו, סגנון ההיקשרות שלו, מידת בשלותו, היבטים קוגניטיביים ורגשיים שלו או הרקע המשפחתי והחברתי שלו. קשה לייצר קבוצת מחקר שמשתתפיה חולקים לא רק תסמינים דומים אלא גם תכונות ומבנה האישיות דומה. לפיה, במקום יחסי הריפוי (Healing) הומרה הפסיכותרפיה לאוסף טכניקות, המיושמות על אנשים שאובחנו כסובלים מאוסף תסמינים שמגדירים הפרעות ספציפיות. בנוסף לכך התמקדות בטיפולים קצרים וממוקדים המיועדים לסילוק תסמינים מתאימה לתרבות האקדמית הנוכחית שמעדיפה מחקרים המתבצעים ביחידות זמן קצרות על פני מחקרי אורך. גם לחברות התרופות ולגורמים המבַטְחים פשוט יותר להציע אפקט מהיר, מוחשי וברור של סילוק תסמינים, בניגוד לשינוי האישיותי המקיף וארוך הטווח אליו חותרת הפסיכותרפיה.
לפי מקוויליאמס, האבחון מבוסס המחקר בתחום בריאות הנפש נשען על הטכניקה הדסקרפטיבית שעוסקת בתכונות ובמצבים קבועים שמאפיינים את הפרט. אסכולה זו ששולטת כיום ברוב מדינות המערב מסתפקת בתצפיות חיצוניות, בדיווחים מצביים ובהתנהגויות שניתנות לצפייה ולמדידה, ומתעלמת מתנודות נפשיות פנימיות ומדינמיקה של מתח בין קטבים פנימיים. לדבריה, דינמיקה נפשית הופכת לפתולוגית כשההגנות של האדם נהיות נוקשות וסטיריאוטיפיות ברמה שפוגעת בהסתגלות ובגדילה הנפשית שלו. לכן, לדבריה, כשאדם מדווח על מצב רוח מדוכא ואיבוד עניין והנאה בפעילויות היום-יום, אשר מלוות בתחושת דכדוך, ריק, פסימיות והפרעות שינה ואכילה זו רק תחילת האבחון.
שכן, לדברי מקוויליאמס מהתלונה הראשונית נובעות השאלות שמביאות לחידוד בדיאגנוזה ובפרוגנוזה: מהו מבנה האישיות של המתלונן, באלו תמות וקונפליקטים הוא עסוק, מהי משמעות הדיכאון בחוויה הסובייקטיבית שלו ומהם מנגנוני ההגנה וההתמודדות שעומדים לרשותו. לדבריה, מחקרי עומק מראים שהתאמת טיפול לקטגוריה אבחונית דסקרפטיבית בלבד בהתעלם מהממד הסובייקטיבי עלולה להכשיל ניבויים התנהגותיים וטיפוליים כאחד. למשל, החוקר סידני בלאט (אנ') גילה שמטופלים בעלי אבחנה זהה של דיכאון מאז׳ורי לפי ה–DSM נבדלו משמעותית בתגובותיהם להתערבות פסיכותרפויטית. חלקם השתפרו מאוד בתחילת הטיפול אך לא שימרו את הישגיהם לאורך זמן בעוד שהאחרים לא הגיבו בהתחלה לטיפול אך משהגיבו נשמרו הישגיהם לטווח הרחוק. בלאט מצא שהמשתייכים לשתי הקבוצות נבדלו הן בהתנהגויות משמעותיות שה–DSM מתעלם מהן והן במניעים ובדינמיקה הנפשית הפנימית – סובייקטיבית. הראשונים סובלים מדיכאון מבוסס יחסים ונוטים להישען על הזולת (הסוג התלותי) ואילו האחרונים סובלים מדיכאון מבוסס אישיות ונוטים להאשים את עצמם (הסוג התוקף פנימה).
הוא ועמיתיו פיתחו שאלון אודות החוויה הדיכאונית הסובייקטיבית (DEQ). לפי מקוויליאמס, הגיוני לצפות שהראשונים ישתפרו מיד עם תחילת היחסים הטיפוליים בשל הצורך שלהם בעצם הקשר והתמיכה מבלי קשר לשיטת הטיפול או תכניו, אך הם נזקקים לטיפול מעמיק ומתמשך בשל הקושי להפנים נוכחות פנימית תומכת שדורש לפתח אובייקט פנימי מיטיב לפני שיוכלו להתגבר על הצורך התלותי בהישענות על אובייקט חיצוני. האחרונים מנגד התקשו תחילה להיעזר בטיפול וכדי להתקדם הייתה חשיבות לשיטת הטיפול ותכניו שכן נדרשה התמקדות במתקפותיהם העצמיות הבלתי מציאותיות. כדי לאתגר את אמונותיהם השליליות הלא רציונליות אודות עצמם ניתן להיעזר בטכניקות שונות כגון איתגור האמונות, עימות עם תבניות חשיבה פתולוגיות בלתי מודעות או הבאה הדרגתית למודעות של ההתנסויות וההפנמות השונאות הלא מודעות שנצברו בתוכם פנימה. אם המטפל התעלם משנאתם העצמית הם חשו שאינו קולט את מלוא חומרת מצבם אך לאחר שצלחו את המשוכה וביססו אמון במטפל יכלו לשנות את עמדותיהם כלפי עצמם ותוצרי הטיפול היו עמידים לאורך זמן.
לכן, אומרת מקוויליאמס, הממדים הסובייקטיביים הם שקובעים את הסיכוי להשפיע באמצעות טיפול, אך אלו אבדו עם המעבר לגישה הרפואית שמארגנת את בריאות הנפש לפי קטגוריות דסקרפטיביות שחסרות את הממדים שמרכיבים את מבנה האישיות, חוסנה וצרכיה הייחודיים. בלעדי אלו קשה להתאים ולקיים טיפול משמעותי. היא מצביעה על הפספוס שנובע מאבחנות המתבססות על תצפית חיצונית נטולת אינפורמציה סובייקטיבית, שמובילה למחיר חברתי כפול, של התערבויות טיפוליות לא מותאמות מספיק למתמודדים עם מצוקה נפשית, ושל נזקים חיצוניים שגורמות לחברה הפתולוגיות הבלתי מטופלות.
לדבריה, אחת מהבעיות ב–DSM היא ההנחה שניתן לתאר אישיות במודל דו-קוטבי המדרג אנשים כגבוהים או נמוכים על פני תכונה מסוימת מבלי להבין שעצם היותם גבוהים ונמוכים גם וגם מתאר את התמה הנפשית שסביבה הם מאורגנים. למשל, האישיות הנרקיסיסטית מאורגנת סביב התמה של עליונות מול נחיתות ואין לדרג אותה או כגבוהה או כנחותה בְּציר ההערכה העצמית, כי תחושת העליונות משמשת לה כהגנה מפני חוויית הנחיתות. מנגד, הנרקסיסט אדיש לתֵמה של בלאגן מול חוסר שליטה אשר מאפיינת את האישיות האובססיבית – קומפולסיבית או לתֵמה של מרחק מול קרבה שמאפיינת את האישיות הסכיזואידית.
כבסיס לאבחון אישיותי מלא מונה מקוויליאמס שורת מרכיבים נפשיים שמאפיינים נפש בריאה, חלקם נסקרים גם ב–PDM: היכולת לאהוב, היכולת לעבוד, היכולת לשחק, היכולת לפתח דפוס התקשרות בטוח, היכולת לסוכנות אישית (Self Efficacy) ולחוללות אישית (Self Agency), היכולת לאינטגרציית זהות, היכולת לחוות רצף על פני ציר הזמן, היכולת לשמר חוזק וחוסן אגו, היכולת להערכה עצמית מבוססת ומציאותית, היכולת להחזיק בערכים, באתיקה ובאינטגריטי מצפוני, היכולת לשאת ולווסת רגש ומחשבות, היכולת לתובנה, היכולת לאזן בין מחוברות לבין נפרדות, היכולת לקבל את מה שלא ניתן לשנות, היכולת להחזיק במערך גמיש ומפותח של מנגנוני הגנה והתמודדות, והיכולת לחוות תשוקה, חיות, משמעות ותכלית.
לדבריה, לאחר השינויים בהסדרת שירותי בריאות הנפש בארה״ב נמנעה הנגישות לטיפולי פסיכותרפיה ציבוריים גם לאנשים המתמודדים עם סבל נפשי קשה. זאת למרות שמחקרים מראים שפסיכותרפיה מצמצמת שיעורי התמכרויות, כליאה, היעדרויות מעבודה או מחלות.
בנוסף לדבריה כשמטופל מתאר את עצמו באמצעות קטגוריה אבחנתית תיאורית מתוך ה–DSM כמו למשל ״פוביה חברתית״ הוא תופס את מקור הקושי כחיצוני לו, ואילו מטופל שאומר שהוא ביישן והוא סובל כתוצאה מכך, מתחבר יותר לרגשותיו ונכון יותר להשקיע בטיפול ולקחת אחריות על השתתפותו בו.