stanford-oval/wikipedia huggingface dataset:
מדיקר
אתגרי מימון ועלויות

בטווח הארוך, מדיקר ניצבת בפני אתגרים פיננסיים משמעותיים בשל הצמיחה הכוללת של הוצאות על שירותי בריאות, צמיחת מספרי המבוטחים עם הזדקנות האוכלוסייה וצניחת היחס בין עובדים לנרשמים. הוצאות מדיקר הכוללות צפויות להאמיר מ-523 מיליארד דולר ב-2010 לכדי 932 מיליארד ב-2020. מ-2010 ל-2030, מספר הרשומים במדיקר צפוי להאמיר מ-47 מיליון לכדי 70 מיליון, והיחס בין עובדים לנרשמים, צפוי לרדת מ-3.7 לכדי 2.4. בכל מקרה, היחס בין עובדים לפנסיונרים יורד בקביעות מזה עשורים ומערכת הביטוח החברתי נשארה בת-קיימא בזכות צמיחת הפריון לעובד. ישנן עדויות כי רווחי הפריון ימשיכו לקזז מגמות דמוגרפיות בעתיד הקרוב.
משרד התקציבים של הקונגרס כתב כי "צמיחה עתידית בהוצאה למבוטח עבור מדיקר ומדיקייד - תוכניות שירותי הבריאות המרכזיות של הממשל הפדרלי - תהיה הקוצב החשוב ביותר של מגמות ארוכות טווח בהוצאות הפדרליות. שינוי התוכניות הללו בדרך שתצמצם את הצמיחה בהוצאות - מה שיהיה קשה, בחלקו בשל המורכבות של בחירות מדיניוּת בריאות - יהיה בסופו של דבר האתגר האולטימטיבי המרכזי של האומה בקביעת המדיניות הפיסקלית הפדרלית".
העלויות הכוללות של שירותי בריאות צפויות לגדול ב-5.8% לשנה, בין השנים 2010 ל-2020, בין השאר בשל ניצול מוגבר של שירותים רפואיים, מחירים גבוהים יותר לשירותים, וטכנולוגיות חדשות. עלויות שירותי בריאות עולות באופן גורף, אך עלויות הביטוח עולות באופן דרמטי למשפחות ולעובדים, כמו גם לממשל הפדרלי. למעשה, מאז 1970, העלות לנפש של כיסוי פרטי גדלה באחוז אחד יותר מהר בכל שנה מהעלות לנפש של מדיקר. מאז סוף שנות ה-90 של המאה ה-20 הביצועים של מדיקר טובים יותר מאלו של מבטחים פרטיים. במהלך העשור הבא, הוצאות מדיקר לנפש צפויות לעלות ב-2.5% לשנה, בהשוואה ל-4.8% אצל מבטחים פרטיים. עם זאת, רוב המומחים וקובעי המדיניות מסכימים כי הכלת שירותי הבריאות חיונית לתחזית הפיסקלית של האומה. חלק גדול מהוויכוח על עתידו של מדיקר סובב סביב השאלה האם יש להפחית עלויות לנפש על ידי הגבלת תשלומים לספקים או על ידי הסטה של יותר עלויות לנרשמי מדיקר.
אתגרי מימון ועלויות > מדדים

מספר סרגלי מדידה משמשים כמדדים למצב הפיננסי לטווח הארוך של מדיקר. אלה כוללים את ההוצאות הרפואיות הכוללות של מדיקר כחלק מהתוצר המקומי הגולמי, יכולת הפירעון של קרן הנאמנות HI של מדיקר, הצמיחה בהוצאות לנפש של מדיקר בהשוואה לאינפלציה ולצמיחה בתוצר לנפש; והכנסות קרן כלליות כאחוז מסך כל הוצאות מדיקר.
אתגרי מימון ועלויות > סך הוצאות מדיקר כחלק מהתוצר המקומי הגולמי

ציין זה, אשר בוחן את הוצאות מדיקר בהקשר של כלכלת ארצות הברית בכללותה, צפוי להאמיר מ-3.6% ב-2010, ל-5.6% ב-2035 ו-6.2% ב-2080.
אתגרי מימון ועלויות > יכולת הפירעון של קרן הנאמנות HI של מדיקר

ציין זה מעורב רק במדיקר Part A. קרן הנאמנות נחשבת חדלת פירעון כאשר ההכנסות הזמינות בתוספת כל היתרות הקיימות, לא יכסו 100% מהעלויות השנתיות הצפויות. על פי ההערכה האחרונה של חבר הנאמנים של מדיקר מ-2011, קרן הנאמנות צפויה להפוך חדלת פירעון בתוך 13 שנים (כלומר ב-2024), מועד בו ההכנסות הצפויות יכסו 90% מהעלויות השנתיות הצפויות. מאז תחילת מדיקר, השלכת כושר הפירעון נעה בין שנתיים ל-28 שנים, עם ממוצע של 11.3 שנים.
אתגרי מימון ועלויות > הוצאות מדיקר לנפש ביחס לאינפלציה וצמיחת התוצר המקומי הגולמי לנפש

ה-Independent Payment Advisory Board (‏IPAB - סוכנות ממשלתית בת 15 חברים שנוצרה בשנת 2010 במסגרת חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה ואשר עליה מוטלת המשימה של השגת החסכונות המפורשים שצוינו במדיקר מבלי להשפיע על הכיסוי או על האיכות) תשתמש בציין זה כדי לקבוע אם היא חייבת להמליץ לקונגרס של ארצות הברית על המלצות בנוגע לצמצום העלויות של מדיקר. תחת חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה קבע הקונגרס של ארצות הברית מטרות מרביות, או ספים, לגידול בהוצאות מדיקר לנפש. לתקופה של חמש השנים בין 2015 ל-2019, מטרות אלו מבוססות על הממוצע של מדד המחירים לצרכן המשורשר של ארצות הברית (CPI-U) ועל CPI-M. לתקופה של חמש השנים המסתיימת ב-2020 והשנים שלאחר מכן, מטרות אלו מבוססות על צמיחת התמ"ג לנפש פלוס אחוז אחד. בכל שנה, משרד האקטואר במרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד חייב להשוות בין שני הערכים הללו, ואם אמצעי מדידת ההוצאות גדולים מאמצעי המדידה הכלכליים, IPAB חייב להציע המלצות לחיסכון בהוצאות לשיקול הקונגרס של ארצות הברית, באופן מזורז. משרד התקציבים של הקונגרס של ארצות הברית צופה שהגידול בהוצאות לנפש של מדיקר לא יעלו על היעדים הכלכליים בכל זמן שבין שנת 2015 לשנת 2021.
אתגרי מימון ועלויות > הכנסות קרן כלליות כנתח מסך הוצאות מדיקר

ציין זה, שנוסד תחת חוק Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act, בוחן את הוצאות מדיקר בהקשר של התקציב הפדרלי. כל שנה, Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act דורש מנאמני מדיקר לקבוע אם הכנסות הקרן הכלליות צפויות לעלות על 45% מסך ההוצאות של התוכנית בתוך תקופה של שבע שנים. אם נאמני מדיקר קובעים כך בשתי שנים רצופות, מונפקת "אזהרת מימון". בתגובה, חייב נשיא ארצות הברית להגיש חקיקה לחיסכון בהוצאות לקונגרס של ארצות הברית, שחייב מצידו לקחת בחשבון חקיקה זו בהליך מזורז. בשנת 2009, זו השנה הרביעית ברציפות, נאמני מדיקר קבעו כי הוצאות הקרן הכלליות עברו את הסף. עם זאת, בינואר 2009, בית הנבחרים של ארצות הברית העביר החלטה להשעיית כל חקיקה הקשורה לאזהרת מימון של מדיקר.
אתגרי מימון ועלויות > התחייבויות לא מתוקצבות

ההתחייבות הלא מתוקצבת של מדיקר היא סכום הכסף הכולל שצריך היה להיות מופרש היום באופן שהקרן והריבית יכסו את הפער בין ההכנסות הצפויות של Part A וההוצאות במשך פרק זמן נתון. החל מ-2009, החובה התקציבית של מדיקר על פני פרק זמן אין-סופי הייתה 36 טריליון דולרים. בשל המעבר של הרפורמה בשירותי הבריאות בארצות הברית, החובה התקציבית של מדיקר במשך 75 השנים הבאות, ירדה מ-13.5 טריליון דולרים לשלושה טריליון דולרים.
אתגרי מימון ועלויות > דעת הקהל

סקרי דעת קהל מראים שהציבור תופס את בעיות מדיקר כרציניות, אך לא דחופות כדאגות אחרות. בינואר 2006, מכון המחקר Pew ‏(Pew Research Center) מצא כי 62% מהציבור אמרו כי הטיפול בבעיות הכספיות של מדיקר צריכות להיות בעדיפות גבוהה מבחינת הממשל הפדרלי של ארצות הברית, אך הנתון הזה עדיין ממוקם מאחורי סדרי עדיפויות אחרים. סקרים מראים שאין קונצנזוס ציבורי מאחורי אסטרטגיה ספציפית לשמירת התוכנית בעלת כושר פירעון.
אתגרי מימון ועלויות > מרמה ובזבוז

The Government Accountability Office ממקם את מדיקר כתוכנית ממשלתית ב"סיכון גבוה" הזקוקה לרפורמה, בחלקו בשל הפגיעוּת שלה להונאה וגם בשל הבעיות הכלכליות שלה לטווח הארוך. פחות מ-5% מתביעות מדיקר מבוקרות.
אתגרי מימון ועלויות > הטבות מדיקר נטו משוערות לקטגוריות עובדים שונות

בשנת 2004, כלכלני ה-Urban Institute‏, C. Eugene Steuerle ואדם קרסו יצרו מחשבון הטבות מדיקר מבוסס אינטרנט. באמצעות מחשבון זה ניתן להעריך הטבות מדיקר נטו (כלומר, אומדן הטבות מדיקר לכל החיים בניכוי מסי מדיקר המוערכים ששולמו במשך החיים, מתורגמים לדולרים של היום), לסוגים שונים של המקבלים. בספר "Democrats and Republicans – Rhetoric and Reality" (דמוקרטים ורפובליקנים - רטוריקה ומציאות), ג'וזף פריד השתמש במחשבון כדי ליצור תיאורים גרפיים של יתרונות הנטו המוערכים של גברים ונשים שהיו ברמות שכר שונות, סינגלים ונשואים (עם בני זוג היושבים בבית) ופורשים לפנסיה בשנים שונות. גרפים שונים מציגים בבירור מדוע מדיקר (כפי שנוסח בשלב זה), נמצא בדרך לחדלות פרעון כספית: לא משנה מהי רמת השכר, המצב המשפחתי, או מועד הפרישה לפנסיה, גבר או אישה יכולים לצפות לקבל הטבות שיעלו למערכת הרבה יותר מאשר המיסים שהוא או היא שילמו למערכת.
כ-27.4% מהוצאות מדיקר לקשישים משולמות בשנה האחרונה לחייו של אדם.
ביקורת > זכאות שלא הורווחה או ביטוח מבוסס-תרומה ששולם לאורך החיים?

ירון ברוק ממכון איין ראנד טען כי לידתו של מדיקר ייצגה מעבר מאחריות אישית לעבר ההשקפה ששירותי בריאות היא זכאות שהורווחה שלא כדין, שתסופק על חשבון האחרים.
רוברט מ' בול, לשעבר נציב לביטחון חברתי תחת נשיא ארצות הברית ג'ון פיצג'רלד קנדי בשנת 1961, ומאוחר יותר תחת הנשיאים לינדון ג'ונסון וריצ'רד ניקסון, הגדיר את המכשול העיקרי למימון ביטוח בריאות לקשישים: העלות הגבוהה של טיפול לקשישים, בשילוב עם הכנסה נמוכה בדרך כלל של אנשים שפרשו לפנסיה. בשל העובדה שפנסיונרים מבוגרים צורכים הרבה יותר טיפול רפואי מעובדים צעירים יותר, פרמיית הביטוח שקשורה לסיכון לאנשים מבוגרים צריכה להיות גבוהה יותר, אך אם על הפרמיה הגבוהה להיות משולמת לאחר הפרישה, כאשר ההכנסות נמוכות, יהיה זה נטל כמעט בלתי-אפשרי עבור האדם הממוצע. הגישה האפשרית היחידה, טען בול, הייתה לממן ביטוח בריאות באותה הצורה כמו קצבאות לגיל הפרישה, על ידי תרומות ששולמו בזמן העבודה, כאשר התשלומים מעיקים פחות, כאשר ההגנה מסופקת בעת הפרישה, ללא תשלום נוסף. בשנות ה-60 המוקדמות, למעט קשישים יחסית היה ביטוח בריאות, ומה שהיה להם היה בדרך כלל לא מספיק. מבטחים דוגמת Blue Cross Blue Shield Association, שהחילו במקור את העיקרון של דירוג הקהילה, עמדו בפני התחרות מצד חברות ביטוח מסחריות אחרות שלא החילו את העיקרון של דירוג הקהילה, וכך נאלצו להעלות את התעריפים לקשישים.
ביקורת > טענות בדבר סוציאליזם

שמרנים מסוימים התנגדו לחקיקת מדיקר והזהירו כי תוכנית המופעלת על ידי הממשלה תוביל לסוציאליזם באמריקה:
רונלד רייגן קבע ב-1961, כחלק מ-Operation Coffee Cup: "אם אתה לא תעצור את מדיקר ואני לא אעשה זאת, באחד הימים שאני ואתה נבלה את שנות השקיעה שלנו, נספר לילדינו ולילדי ילדינו, איך זה היה פעם באמריקה, כשבני האדם היו חופשיים".
ב-1964 אמר בארי גולדווטר: "לאחר שהענקנו לגמלאים שלנו טיפול רפואי באופן זה, מדוע לא סלי מזון, מדוע לא אירוח בדיור ציבורי, מדוע לא אתרי נופש, למה לא מנה של סיגריות למי שמעשן ומנה של בירה למי ששותה?".
ב-1995 הצהיר בוב דול שהוא היה אחד מ-12 חברי בית הנבחרים של ארצות הברית שהצביעו נגד אישור מדיקר ב-1965. "הייתי שם, נלחמתי בקרב, הצבעתי נגד מדיקר... כיוון שידענו שזה לא יעבוד ב-1965".
ביקורת > איכות השירותים המוענקים למוטבים

מחקר מ-2001 של ה-Government Accountability Office העריך את איכות המענה שניתן על ידי נציגי שירות הלקוחות של הקבלן לשאלות הרופאים. המעריכים הכינו רשימה של שאלות שנשאלו במהלך מדגם של שיחות אקראיות לקבלני מדיקר. השיעור של מידע מלא ומדויק שניתן על ידי נציגי שירות הלקוחות של מדיקר עמד על 15%. מאז, ננקטו צעדים לשפר את איכות השירות הניתנת ללקוח על ידי קבלני מדיקר, במיוחד הקבלן שמפעיל את שירות 1-800-MEDICARE. כתוצאה מכך, נציגי שירות הלקוחות של 1-800-MEDICARE הראו עלייה ברמת ההכשרה שלהם, ניטור אבטחת השירות עלה באופן משמעותי וסקר שביעות רצון לקוחות מוצע למתקשרים אקראיים.
ביקורת > הסמכת בתי חולים

ניסיון שנעשה על ידי TÜV Healthcare Specialists לספק הסמכה לבתי חולים נדחה ב-2006. זמן קצר לאחר מכן רכש DNV International את TUV ושינה את שמה ל-DNV Health Care. המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד רואים ב-DNV Healthcare, החל מ-2008 כמעניק הסמכה לבתי חולים. מעבר להסמכת בתי חולים, יש כיום מספר ארגונים אמריקאיים חלופיים המחזיקים בכוח להכיר בשירותי בריאות עבור מדיקר. אלו כוללים את Community Health Accreditation Program, את Accreditation Commission for Health Care, את The Compliance Team ואת Healthcare Quality Association on Accreditation. ההסמכה היא וולונטרית וארגון יכול לבחור להיות מוערך על ידי סוכנות הסקר של המדינה או ישירות על ידי המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד.
ביקורת > בוגר חינוך רפואי

מדיקר מממנת את הרוב המכריע של התמחויות בארצות הברית. מימון מבוסס-מס זה מכסה את משכורות והטבות המתמחים באמצעות תשלומים הנקראים Direct Medical Education payments (תשלומי חינוך רפואיים ישירים). מדיקר גם משתמשת במיסים לחינוך רפואי עקיף, סובסידיה המשולמת לבתי חולים אוניברסיטאיים בתמורה להכשרת רופאים מתמחים. בשנת הכספים 2008 תשלומים אלו עמדו על 2.7 מיליארד דולר ו-5.7 מיליארד דולר, בהתאמה. רמות המימון הכוללות נשארו באותה הרמה בעשר השנים האחרונות, כך שמספר המתמחים שהוכשר במסגרת תוכנית זו, נשאר אותו הדבר או אף פחת. בינתיים, אוכלוסיית ארצות הברית ממשיכה להתבגר, מה שמוביל לדרישה גדולה יותר לרופאים. באותו הזמן, עלות השירותים הרפואיים ממשיכה לעלות במהירות, ובאזורים גאוגרפיים רבים מתמודדים עם מחסור ברופאים, שתי מגמות המצביעות על כך שהיצע הרופאים עדיין נמוך מדי.
מדיקר מוצאת עצמה במצב המוזר בו יש לה השליטה המשוערת על בוגרי החינוך הרפואי שכרגע עומדים בפני אילוצי תקציב גדולים, הקפאת המימון לחינוך בוגרי רפואה, כמו גם לשיעורי החזר רפואיים. עצירה זו במימון מחמירה את הבעיה המדויקת שמדיקר ביקשה לפתור מלכתחילה: שיפור הזמינות של טיפול רפואי. עם זאת, מומחים מסוימים בתחום הבריאות מאמינים כי המחסור ברופאים עשוי להוות הזדמנות לספקים לארגן מחדש את מערכות האספקה שלהם, כך שתהיינה פחות יקרות ויותר יעילות. עוזרי רופאים ואחיות מטפלות עם הסמכה מתקדמת יכולים להניח קבלת אחריות שבאופן מסורתי נפלה על כתפי הרופאים, אך לא בהכרח דורשת את ההכשרה המתקדמת והמיומנויות של רופאים.
מבין 38,377 בוגרי לימודי רפואה של מדיקר שפנו לתוכנית הלאומית להתאמת מתמחים (NRMR) בשנת 2012, 73.1%, 22,934, ממסיימי בתי הספר לרפואה בארצות הברית, יכלו למצוא התאמות לתוכנית התמחות של שנה לאחר סיום לימודיהם (PGY-1). לעומת זאת, רק 42.4% מבוגרי בתי הספר לרפואה מחו"ל, הצליחו בכך. 3,909 או 10.2% נסוגו לחלוטין מתהליך ההתאמה ואילו 8,421 הנותרים שהיוו 16.2%, שלא צלחו בהשגת שיבוץ להכשרה בשנה שלאחר סיום לימודיהם, עזבו כדי לנסות למצוא התאמה בשנה מאוחרת יותר. התוכנית הלאומית להתאמת מתמחים מכירה בכך שמי שלא התאימו בשנים קודמות ושהתחילו מחדש בתהליך ההתאמה, לא נכללו בנתונים.
חקיקה ורפורמות > השפעות על חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה

חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה מ-2010 הכניס מספר שינויים בתוכנית מדיקר. כמה הוראות חוק נועדו להפחית את העלויות של מדיקר. הקונגרס הקטין את התשלומים לתוכניות פרטיות של Medicare Advantage, על מנת להאחידן באופן הדוק יותר עם מחירים ששולמו עבור טיפול דומה תחת מדיקר המסורתי. הקונגרס גם הפחית מעט את העליות השנתיות בתשלומים לרופאים ולבתי חולים שמשרתים נתח לא פרופורציונלי של חולים בעלי הכנסה נמוכה. יחד עם כמה התאמות קלות אחרות, שינויים אלו הפחיתו את העלות הצפויה של מדיקר לעשור הקרוב ב-455 מיליארד דולר אמריקני.
בנוסף, חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה יצר את הוועדה המייעצת לתשלום עצמאי
(IPAB - Independent Payment Advisory Board), אשר תהיה מוסמכת להגיש הצעות חוק שמטרתן תהיה להפחית את העלות של מדיקר, אם ההוצאות לנפש של התוכנית תגדלנה מהר יותר מהתוצר המקומי הגולמי פלוס אחוז אחד. בעוד שעל ה-IPAB ייאסר לטפל בקיצוב, העלאת הכנסות, זכאות או הטבות משתנות, הגדלת חלוקת עלויות או קיצוץ בתשלומים לבתי חולים, הרי שהקמתה הייתה אחד ההיבטים היותר שנויים במחלוקת של הרפורמה בבריאות.
חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה גם הכניס מספר שינויים בהטבות לנרשמי מדיקר. בשנת 2020 ייסגר מה שנקרא "חור הסופגנייה" בין גבולות הכיסוי של תוכניות Part D לבין הכיסוי הרה האסון של הוצאות "מחוך הכיס", מה שיצמצם את החשיפה של נרשמי Part D לעלויות של תרופות מרשם בממוצע של 2,000 דולר אמריקני לשנה. מגבלות גם הוטלו על עלויות "מתוך הכיס" לטיפול ברשת של Medicare Advantage. בינתיים, הפרמיות של Part B ו-Part D אורגנו מחדש בדרכים שהקטינו את העלויות עבור רוב האנשים בזמן גיוס תרומות מהאנשים העשירים שיש להם מדיקר. החוק גם הרחיב את הכיסוי של שירותי מניעה.
חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה הנהיג מספר צעדים לפיקוח על ניצול לרעה והונאות של מדיקר כגון פרקי זמן ארוכים יותר של בקרה ופיקוח, סריקה של ספקים, תקנים חזקים יותר לספקים מסוימים, יצירה של בסיסי נתונים לשיתוף נתונים בין סוכנויות פדרליות למדינתיות ועונשים נוקשים יותר למפרים. החוק גם יצר מנגנונים דוגמת המרכזים לחדשנות בשירותי מדיקר ומדיקייד, על מנת לממן ניסויים שיזהו מודלים חדשים לתשלומים ואספקה, אשר מתקבל על הדעת שניתן יהיה להרחיבם כדי להפחית את העלויות של טיפול רפואי, תוך שיפור האיכות.
חקיקה ורפורמות > הצעות לרפורמה במדיקר

בזמן שמחוקקים ממשיכים לחפש דרכים חדשות לשלוט בהוצאות של מדיקר, הוצגו בשנים האחרונות מספר הצעות חדשות לרפורמה במדיקר.
חקיקה ורפורמות > הצעות לרפורמה במדיקר > תמיכת פרימיום

מאז אמצע שנות ה-90 של המאה ה-20 היו מספר הצעות לשנות את מדיקר מתוכנית ביטוח חברתית בעלת הטבות מוגדרות המנוהלת באופן ציבורי, ושבה אין מגבלה להוצאות הממשל, לכדי תוכנית שמציעה "תמיכת פרימיום" לנרשמים. התפישֹה הבסיסית מאחורי ההצעות, היא שהממשל יפקיד סכום מוגדר, שהוא בבחינת תמיכת פרימיום, לתוכנית הבריאות של בחירת נרשמי מדיקר. מבטחים יתחרו על האפשרות לספק את הטבות מדיקר, ותחרות זו תקבע את רמת התרומה הקבועה. בנוסף, נרשמי מדיקר יוכלו לרכוש כיסוי רחב יותר באמצעות תשלום שמעבר לתרומה הממשלתית הקבועה. לעומת זאת, נרשמים יוכלו לבחור כיסוי בעלות נמוכה יותר ולשמור על ההפרש בין עלויות הכיסוי שלהם ותרומת הממשלה הקבועה. המטרה של תוכנית מדיקר פרימיום היא להשיג עלות אפקטיבית טובה יותר. אם תוכנית כזאת תעבוד כמתוכנן, התמריץ הכספי יהיה הגדול ביותר בתוכניות מדיקר שמציעות את הטיפול הטוב ביותר במחיר הנמוך ביותר.
נמתחו מספר ביקורות על מודל תמיכת הפרימיום. חלקן הביעו חשש מבחירת סיכון, מצב בו חברות הביטוח מוצאות דרכים להימנע מכיסוי אנשים שצפויים להתאפיין בעלויות טיפול רפואי גבוהות. הצעות לתמיכת פרימיום כמו תוכניתו של הרפובליקני פול ראיין מ-2011, כיוונו להימנע מבחירת סיכון באמצעות בחירת שפה מגוננת המחייבת כי תוכניות המשתתפות בכיסוי כזה חייבות לספק ביטוח לכל המוטבים ואינן יכולות להימנע מכיסוי מוטבים הנמצאים בסיכון גבוה יותר. מספר מבקרים מודאגים מכך שאוכלוסיית מדיקר, הכוללת שיעורים גבוהים של בעלי ליקויים קוגניטיביים ושיטיון, יסבלו מקושי לבחור בין תוכניות בריאות מתחרות. רוברט מופיט, עמית בכיר ב-The Heritage Foundation, הגיב לחששות אלו באומרו שבעוד שישנו מחקר המצביע על כך שאינדיבידואלים חווים קשיים לבחור נכונה תוכנית טיפול רפואי, אין עדות לכך שפקידי ממשלה מסוגלים לקבל החלטות טובות יותר. הנרי ארון, אחד החסידים המקוריים של תמיכת פרימיום, טען ב-2012 שיש להוציא לפועל את הרעיון בהתחשב בכך שתוכניות Medicare Advantage לא הכילו עלויות בצורה יעילה יותר ממדיקר המסורתי ובשל העובדה שהאקלים הפוליטי עוין את הרגולציה שבה יהיה צורך על מנת להפוך את הרעיון לבר ביצוע.
שתי מערכות תמיכת פרימיום נפרדות הוצעו בקונגרס לאחרונה במטרה לשלוט בהוצאות של מדיקר. תקציב בית הנבחרים של ארצות הברית לשנת 2012 הציע לבטל את מדיקר המסורתי ודרש מהאוכלוסייה הזכאית, לרכוש ביטוח פרטי עם תוכנית תמיכת פרימיום חדשה. תוכנית זו הייתה חותכת את העלות של מדיקר על ידי הצבת מכסה לערך של השובר (ואוצ'ר) וקשירת הצמיחה שלו לאינפלציה, שצפויה להיות נמוכה מעלויות הבריאות המאמירות, מה שיחסוך בערך 155 מיליארד דולר על פני 10 שנים. מחבר התוכנית, פול ראיין, טען שתחרות תוריד את העלויות, אך משרד התקציבים של הקונגרס מצא שהתוכנית תעלה דרמטית את העלויות של שירותי בריאות כשכל העלויות הנוספות תיפולנה על כתפי הנרשמים. משרד התקציבים של הקונגרס מצא שתחת התוכנית, תעלה הוצאתו של בן ה-65 הממוצע, מ-35 אחוז מהוצאות הבריאות שלו, לכדי 68%, עד שנת 2030.
בדצמבר 2011, ראיין והסנטור הדמוקרט מאורגון רון ויידן הציעו במשותף מערכת תמיכת פרימיום חדשה. שלא בדומה לתוכניתו המקורית של ראיין, מערכת חדשה זאת תשמר את מדיקר המסורתי כאופציה, ותוכנית הפרימיום לא תוצמד לאינפלציה. יעדי ההוצאות בתוכנית ראיין-ויידן זהים ליעדים שנכללו בחוק הגנת החולה וטיפול בר השגה. לא ברור אם התוכנית תפחית את הוצאות מדיקר ביחס לחוק הקיים.
חקיקה ורפורמות > הצעות לרפורמה במדיקר > העלאת גיל הזכאות

הוצעו מספר תוכניות שונות להעלאת גיל הזכאות למדיקר. חלקן טענו, שעם הזדקנות האוכלוסייה וצמצום היחס בין עובדים לגמלאים, יש להפחית את עלויותיהן של תוכניות לקשישים. מאז שהגיל בו יכלו אמריקאים לפרוש כשהם זכאים להטבות ביטוח לאומי מלאות הועלה ל-67, נטען כי גיל הזכאות להצטרפות למדיקר צריך לעלות בהתאם (על אף העובדה שאנשים יכולים להתחיל לקבל הטבות ביטוח לאומי מופחתות החל מגיל 62). מחלקת התקציבים של הקונגרס של ארצות הברית (CBO) צופה כי העלאת גיל הזכאות להצטרפות למדיקר תחסוך כ-113 מיליארד דולר אמריקני על פני 10 שנים, לאחר לקיחה בחשבון של מדיקייד וסובסידיות חילופי ביטוח בריאות מדינתיים במסגרת רפורמה בשירותי בריאות, שיש בה צורך, על מנת לעזור לאלו שלא יכולים להרשות לעצמם לרכוש ביטוח.
קרן משפחת קייזר (The Kaiser Family Foundation) מצאה כי העלאת גיל הזכאות למדיקר תחסוך לממשל הפדרלי של ארצות הברית 5.7 מיליארד דולר אמריקני בשנה, תוך העלאת עלויות למשלמים אחרים. על פי קייזר, העלאת הגיל תעלה 3.7 מיליארד דולר אמריקני לבני 65 ובני 66, 2.8 מיליארד דולר אמריקני לצרכנים אחרים שהפרמיות שלהם יעלו, כשהקופה המשותפת של הביטוח שלהם תספוג יותר סיכון, 4.5 מיליארד דולר אמריקני למעסיקים המציעים ביטוח, ו-0.7 מיליארד דולר אמריקני למדינות המרחיבות את מספר נרשמי המדיקייד שלהן. בסופו של דבר מצאה קרן פייזר כי התוכנית תעלה את סך ההוצאה החברתית ביותר מכפליים מהחיסכון שיושג לממשל הפדרלי של ארצות הברית.
חקיקה ורפורמות > הצעות לרפורמה במדיקר > משא ומתן ביחס למחירי תרופות מרשם

כרגע, אנשים עם מדיקר יכולים לקבל כיסוי לתרופות מרשם באמצעות תוכנית Medicare Advantage או דרך תוכניות עצמאיות פרטיות לתרופות מרשם שהוקמו על פי מדיקר Part D. כל תוכנית כוננה מדיניות כיסוי משלה, ובאופן עצמאי נושאת ונותנת על המחירים שהיא משלמת ליצרניות התרופות. אך בשל העובדה שלכל תוכנית יש מאגר כיסוי קטן בהרבה מלתוכנית מדיקר בכללותה, רבים טוענים כי מערכת זאת לתשלום בעבור תרופות מרשם מערערת את כוח המיקוח של הממשל הפדרלי של ארצות הברית ומעלה באופן מלאכותי את עלות הכיסוי לתרופות.
רבים נושאים את עיניהם אל ה-Veterans Health Administration כמודל לכיסוי תרופות מרשם בעלות נמוכה יותר. מאחר שה-Veterans Health Administration מספק שירותי בריאות באופן ישיר, הוא שומר את בעלותו על סל התרופות ומנהל משא ומתן על המחירים מול יצרני התרופות. מחקרים מראים שה-Veterans Health Administration משלם עבור תרופות הרבה פחות משמשלמות סובסידיות ה-Part D של מדיקר באמצעות התוכניות הפרטיות לתרופות מרשם. ניתוח אחד מצא שאימוץ נוסחה דומה לזו שמפעיל ה-Veterans Health Administration יחסוך למדיקר 14 מיליארד דולר אמריקני בשנה (על פני 10 שנים יגיע החיסכון לסביבות 140 מיליארד דולר אמריקני).
ישנן הצעות אחרות לחיסכון על תרופות מרשם, שאינן מצריכות שינויים כה יסודיים במדיניות הכיסוי והתשלומים של Part D. יצרנים המספקים תרופות למדיקייד נדרשים להציע 15% הנחה על המחיר הממוצע של היצרן. קשישים בעלי הכנסה נמוכה, המתאימים הן למדיקר, הן למדיקייד, מקבלים כיסוי לתרופות דרך מדיקר Part D, ואין כל החזר בעבור התרופות שהממשל הפדרלי של ארצות הברית רכש עבורם. הפעלה מחדש של ההנחה תניב חיסכון של 112 מיליארד דולר אמריקני, על פי הערכת מחלקת התקציבים של הקונגרס.
היו שערערו על יכולתו של הממשל הפדרלי של ארצות הברית להשיג חיסכון גדול יותר מהתוכניות הפרטיות לתרופות מרשם, שכן לחלק מהתוכניות הגדולות ישנו מאגר כיסוי הדומה לזה של מדיקר, על אף שהראיות מה-Veterans Health Administration הן ראיות מבטיחות. יש גם החוששים ששליטה על מחירי תרופות מרשם תפחית מהתמריצים של יצרני התרופות להשקיע במחקר ופיתוח, אם כי ניתן לומר זאת על כל אלמנט שיפחית את העלויות.
חקיקה ורפורמות > הצעות לרפורמה במדיקר > רפורמה בטיפול לבעלי זכאות כפולה

לכתשעה מיליון אמריקנים, רובם מבוגרים בעלי הכנסה נמוכה, זכאות כפולה, הן למדיקר, הן למדיקייד. גברים ונשים אלו נוטים להיות בעלי בריאות גרועה במיוחד - יותר ממחציתם מטופלים בגין חמישה מצבים כרוניים או יותר - ולשאת עלויות טיפול גבוהות. ההוצאה השנתית לנפש בגין בעלי זכאות כפולה אלו היא 20,000 דולר אמריקני, בהשוואה ל-10,900 דולר אמריקני לאוכלוסיית מדיקר בכללותה.
אוכלוסיית בעלי זכאות כפולה זאת כוללת בערך 20% ממבוטחי מדיקר, אולם חשבון ההוצאות בגין הטיפולים המוענקים לה מגיע לכ-36% מהעלויות. ישנן ראיות מוצקות לכך שאנשים אלו מקבלים טיפול מאוד לא יעיל בשל העובדה שהאחריות לטיפול בהם מפוצלת בין מדיקר למדיקייד - ישנו מספר גבוה של ספקים שונים שמעניקים להם שירותים, ללא כל סוג של מנגנון לתיאום הטיפול בהם והם ניצבים בפני שיעור גבוה של אשפוזים שאפשר להימנע מהם. בשל העובדה שמדיקייד ומדיקר מכסים היבטים שונים של טיפול רפואי, לשתיהן יש תמריץ כספי להעביר מטופלים לטיפול שהתוכנית השנייה תשלם בעבורו.
מומחים רבים הראו כי הקמת מנגנונים לטיפול בבעלי זכאות כפולה עשויה להניב חיסכון משמעותי לתוכנית מדיקר, בעיקר על ידי הפחתת אשפוזים. תוכניות כאלו יקשרו חולים עם טיפול ראשוני, ייצרו תוכנית בריאות אישית, יסייעו לנרשמים בקבלת שירותים חברתיים ואנושיים, כמו גם טיפול רפואי, יסדירו קבלת תרופות שנרשמו על ידי רופאים שונים כדי להבטיח שהן לא תסתורנה זו את זו, ויפקחו על ההתנהגות כדי לשפר את הבריאות. האתוס הכללי של הצעות אלו הוא "לטפל במטופל, לא במצב", ולשמור על בריאות תקינה תוך הימנעות מטיפולים יקרים.
ישנה מחלוקת מסוימת סביב השאלה מי צריך לקחת אחריות על מנת לתאם את הטיפול בבעלי הזכאות הכפולה. הועלו מספר הצעות להעביר בעלי זכאות כפולה לתוכניות בריאות קיימות המנוהלות על ידי מדיקייד, אשר נשלטות על ידי מדינות בודדות. אולם למדינות רבות העומדות בפני גירעונות תקציביים חמורים עלול להיות תמריץ לקמץ בהוצאות על טיפול הכרחי, או בדרך אחרת, להעביר את העלויות לנרשמים או למשפחותיהם, על מנת להשיג חיסכון בהוצאות על מדיקייד. למדיקר יש יותר ניסיון בניהול הטיפול באנשים מבוגרים, ובכל מקרה מדיקר תרחיב תוכניות טיפול מתואמות תחת חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה, אם כי ישנן מספר שאלות אודות יכולותיהן של תוכניות מדיקר פרטיות לנהל את הטיפול ולהשיג חיסכון משמעותי בעלויות.
ההערכות לחיסכון מטיפול מתואם יעיל יותר לבעלי הזכאות הכפולה, נעות בין 125 מיליארד ל-200 מיליארד דולר אמריקני, בעיקר באמצעות ביטול אשפוזים מיותרים ויקרים.
חקיקה ורפורמות > הצעות לרפורמה במדיקר > פרמיות מדיקר המתייחסת להכנסות

הן נציגים רפובליקנים מבית הנבחרים של ארצות הברית, הן נשיא ארצות הברית ברק אובמה, הציעו להגדיל את הפרמיות הנוספות שמשולמות על ידי האנשים העשירים בעלי מדיקר, מה שירכיב מספר רפורמות בחוק הגנת החולה וטיפול בר השגה, אשר יגדילו את מספר האנשים העשירים המשלמים פרמיות Part B ו-Part D גבוהות יותר, התלויות בהכנסה. הצעות כאלה צפויות להביא לחיסכון של כ-20 מיליארד דולר אמריקני על פני עשור ובסופו של דבר יביאו לכך שיותר מרבע מנרשמי מדיקר משלמים בין 35 ל-90% מעלויות Part B שלהם ב-2035, ולא 25 האחוזים הטיפוסיים. אם המדרגות המתחייבות ל-2035 ייושמו היום, משמעות הדבר היא שכל מי שמרוויח למעלה מ-47,000 דולר אמריקני כפרט או 94,000 דולר אמריקני לזוג יושפע מכך. על פי ההצעות הרפובליקניות, האנשים שמושפעים מההצעה ישלמו 40% מכלל פרמיות Part B ו-Part D, מה שיהיה שווה ערך ל-2,500 דולר אמריקני של היום.
נכון לעכשיו, רק חמישה אחוזים מנרשמי מדיקר משלמים פרמיה הקשורה להכנסה, ורובם משלמים רק 35% מהפרמיה הכוללת שלהם, בהשוואה ל-25% שרוב האנשים משלמים. רק מספר זניח של נרשמים, המשתייכים לעשירונים הגבוהים יותר, נדרשים לשאת בנתח משמעותי יותר של העלויות שלהם - בערך חצי אחוז מהפרטים ופחות מ-3% מהזוגות הנשואים, משלמים כיום יותר מ-35% מעלויות Part B הכוללות שלהם.
קיים חשש מסוים כי קשירת הפרמיות להכנסות תחליש את מדיקר מבחינה פוליטית בטווח הארוך, בשל העובדה שאנשים נוטים לתמוך יותר בתוכניות חברתיות אוניברסליות, מאשר בתוכניות הבודקות את האמצעים של הנהנים מהן.