מדיקר
הטבות > Part C - תוכניות Medicare Advantage

עם העברת Balanced Budget Act of 1997, ניתנה לנהנים ממדיקר האפשרות לקבל את הטבות מדיקר שלהם דרך תוכניות ביטוח בריאות פרטיות במקום דרך תוכניות מדיקר המקוריות Part A ו-Part B. תוכניות אלו נודעו כ-"Medicare+Choice" או תוכניות Part C. בהתאם ל-Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act הפכו תוכניות "Medicare+Choice" ליותר אטרקטיביות למוטבי מדיקר, באמצעות הוספת כיסוי לתרופות מרשם שנודעו בשם תוכניות "Medicare Advantage". תוכניות Medicare Advantage הוצעו דרך חברות פרטיות שנודעו כ-Medicare Advantage Organizations ‏ (MAO). כל אחת מהן, תחת החוזה עם CMS, נדרשת לספק תוכנית אכיפה יעילה, על מנת למנוע בעיות שימוש לרעה, בזבוז והונאה בהגדרות שירותי הבריאות.
במדיקר המסורתית או מדיקר "fee-for-service" ("תשלום עבור פעולה" - מודל תשלום שבו שירותים שונים אינם "ארוזים" ביחד והם משולמים בנפרד; בתחום הבריאות מודל זה נותן לרופאים תמריץ להעניק טיפולים נוספים, כיוון שהתשלום תלוי בכמות הטיפולים ולא באיכותם) יש חבילת הטבות סטנדרטיות שמכסות חברים הנזקקים לטיפול, כך שהם יכולים לקבל את הטיפול הדרוש להם כמעט מכל בית חולים או רופא במדינה. לאנשים שבוחרים להצטרף לתוכנית בריאות Medicare Advantage, מדיקר מכסה את תוכנית הביטוח הפרטית בסכום קבוע מדי חודש בחודשו. המבוטחים משלמים בדרך כלל פרמיה חודשית בנוסף לפרמיית מדיקר Part B, לכיסוי ההוצאות שאינן מכוסות על ידי מדיקר המסורתית Part A ו-Part B כמו תרופות מרשם, רפואת שיניים, טיפולים בראייה וחדר כושר או חברות במועדון בריאות. בתמורה להטבות נוספות אלו, המצטרפים עשויים למצוא עצמם מוגבלים בבחירת הספקים מהם ניתן לקבל שירות מבלי לשלם תוספת. באופן טיפוסי, לתוכניות יש "רשת" של ספקים בהם המבוטחים יכולים להשתמש. אם המבוטח פונה לקבל שירות מחוץ לרשת, הוא עלול להזדקק לאישור או לתשלום נוסף.
תוכניות Medicare Advantage נדרשות להציע כיסוי שעונה או עולה על הסטנדרטים שנקבעו על ידי תוכנית מדיקר המקורית, אך הן אינן אמורות לכסות כל הטבה, באותה הדרך. אם תוכנית בוחרת לשלם פחות ממדיקר להטבות מסוימות, כמו טיפול במתקן סיעודי מיומן, החיסכון עשוי להיות מועבר לצרכנים, על ידי הצעה לתשלומי השתתפות עצמית נמוכים בעבור ביקור רופא. תוכניות Medicare Advantage משתמשות בחלק מהתשלומים שהן מקבלות מהממשל עבור כל נרשם, על מנת להציע הטבות משלימות. כל התוכניות מגבילות את ההוצאות השנתיות "מתוך הכיס" של חבריהן עבור טיפול רפואי, למגבלה של 6,700 דולר אמריקני. תוכניות מסוימות מציעות כיסוי שיניים, כיסוי לטיפולי ראייה ושירותים אחרים שאינם מכוסים על ידי מדיקר Part A ו-Part B, מה שהופך אותן לשירותי בריאות בעלי ערך כספי גבוה, אם המבוטח רוצה להשתמש בספק הכלול ברשת של התוכנית.
בשל העובדה שנוסחאות החישוב של 2003 שילמו על התוכניות ב-12% או יותר בהשוואה למדיקר המסורתית, ב-2006 למבוטחים בתוכניות הפרטיות של תשלום-עבור-פעולה ב-Medicare Advantage הוצעה הטבה אקסטרה בשווי של 55.92 דולר אמריקני בחודש (הערך של ההטבות המסורתיות פחות כל פרמיה נוספת) יותר מחבילת ההטבות של מדיקר המסורתית. למבוטחים בתוכניות Medicare Advantage אחרות הוצעה הטבת אקסטרה נוספת בשווי של 71.22 דולר נוספים. עם זאת, חברי Medicare Advantage מקבלים כיסוי נוסף והטבות רפואיות שחברי מדיקר המסורתית לא נהנים מהן, וחיסכון שנוצר על ידי תוכניות Medicare Advantage עשוי להיות מועבר למוטבים על מנת להקטין את עלויות שירותי הבריאות הכוללות שלהם. הבחנות חשובות נוספות בין Medicare Advantage למדיקר המסורתית, הן בכך שתוכניות Medicare Advantage מעודדות טיפול מונע ובריאות, ומתאמות מקרוב את הטיפול בחולה. מספר המבוטחים ב-Medicare Advantage גדל מ-5.4 מיליון ב-2005 לכדי 8.2 מיליון ב-2007. מספר הנרשמים גדל ב-800,000 מבוטחים נוספים בארבעת החודשים הראשונים של 2008. מספר זה מייצג 19% ממבוטחי מדיקר. שליש מהמבוטחים ב-Part D רשומים בתוכנית Medicare Advantage. ההרשמה ל-Medicare Advantage גבוהה יותר באזורים עירוניים. שיעור ההרשמה ל-Medicare Advantage במחוזות עירוניים הוא יותר מכפול ביחס למחוזות הכפריים (22% לעומת 10%). לכמעט כל המבוטחים במדיקר יש גישה ללפחות שתי תוכניות Medicare Advantage. לרובם יש גישה לשלוש תוכניות או יותר. בגלל תשלומי היתר של חוק 2003, מספר הארגונים המציעים תוכניות תשלום-עבור-פעולה, עלה באופן דרמטי, מ-11 ארגונים כאלו ב-2006, לכמעט חמישים ב-2008. ליותר משמונה מכל עשרה מבוטחים (82%) יש כעת גישה לשש או יותר תוכניות פרטיות של תשלום-עבור-פעולה.
בכל שנה אנשים רבים יוצאים מתוכניות Medicare Advantage. מחקר שנערך לאחרונה ציין כי 20% מהמבוטחים מדווחים ש"הסיבה החשובה ביותר ליציאתם מהתוכנית היו בעיות בקבלת טיפול". ישנן מספר עדויות כי מבוטחים נכים "הם בעלי סיכוי גבוה יותר לחוות בעיות רבות בטיפול מוצלח". מספר מחקרים דיווחו כי האנשים המבוגרים ביותר, העניים ביותר והחולים ביותר, היו פחות מרוצים מהטיפול שקיבלו במסגרת תוכניות Medicare Advantage. מצד שני, ניתוח נתונים של הסוכנות למחקר בריאות ואיכות שפורסמו על ידי America's Health Insurance Plans מצא כי מבוטחי Medicare Advantage בילו פחות ימים בבית החולים ממבוטחי תשלום-עבור-פעולה, היו בעלי סיכוי פחוּת לסבול מאשפוזים "נמנעים פוטנציאלית" (שניתן היה להימנע מהם) ונטו פחות להתאשפז מחדש. השוואות אלו מותאמות למין, גיל ומצב בריאותי, באמצעות מדד הסיכון בשימוש במנגנון התאמת סיכונים של Medicare Advantage.
בדצמבר 2009 קרן משפחת קייזר פרסמה דוח שסיכם את דירוגי המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד (CMS) של ארגוני Medicare Advantage בקנה מידה של חמישה כוכבים. הדירוגים התבססו על נתונים ממערכת ניהול תוכן, הערכות הצרכן לספקי שירותי בריאות ומערכות, נתוני בריאות אפקטיביים והגדרות מידע וסקר תוצאות הבריאות. תוכניות חדשות לא דורגו, בשל העובדה שנתונים לא היו זמינים. דורגו 59% מתוכניות Medicare Advantage ותוכניות אלו מייצגות 85% מהנרשמים בשנת 2009. הדירוג הממוצע היה 3.29 כוכבים. 23% מהנרשמים היו בתוכניות של ארבעה כוכבים או יותר. 2-% היו בתוכניות עם פחות משלושה כוכבים. ב-2006 היו 20% מהאפרו אמריקאים ו-32% מההיספנו-אמריקאים מבוטחים בתוכניות Medicare Advantage. ל-48% ממבוטחי Medicare Advantage הייתה הכנסה נמוכה מ-20,000 דולר, כולל 71% מהמיעוטים. אחרים דיווחו שהמיעוטים אינם בולטים באופן מיוחד מעל הממוצע. מחקר נוסף העלה שאלות אודות איכות הטיפול שקיבלו מיעוטים בתוכניות Medicare Advantage.
ה-Government Accountability Office דיווח כי בשנת 2006 הרוויחו התוכניות 6.6% וסיפקו 83.3% מהפדיון בדולרים של הטבות רפואיות. עלויות ניהול אלו גבוהות בהרבה מתשלום-עבור-פעולה במדיקר המסורתית.