תרדמת
תרדמת ממקור של אנצפלופתיה מפושטת

אנצפלופתיות דיפוזיות הגורמות לתרדמת כוללות לא רק הפרעות מטבוליות כגון היפוגליקמיה, הרעלות, בעיות כבד וכליה או בעיות אלקטרוליטריות, אלא גם תהליכים מפושטים אחרים, כגון דלקת קרום המוח, פרכוסים או דימום תת-עכבישי. תרדמת ממקורות אלו קרויה גם "תרדמת מטבולית".
התמונה הקלינית של תרדמת ממקור כזה היא שונה מזו של תרדמת הנגרמת כתוצאה מאפקט של מסה הלוחץ על מבנים במוח – לרוב, אין סימנים של חוסרים נוירולוגיים ממוקמים כגון אובדן תחושה או אובדן מוטורי בחצי גוף וכן אין לרוב אובדן הכרה פתאומי – בדרך כלל, קיים מהלך פרוגרסיבי ומתקדם של ירידה במצב ההכרה. בבדיקה נוירולוגית, קיום של ממצאים סימטריים מחזק את האבחנה של תרדמת ממקור של אנצפלופתיות, אם כי לעיתים אנצפלופתיה כבדית, היפוגליקמיה או היפרגליקמיה עלולים להיות מלווים בסימני צד (חולשת צד אחד וכדומה). ממצא נוסף המכוון לכיוון של תרדמת מטבולית הוא אישונים המגיבים לאור או אישונים ראקטיביים. זאת, בשונה מתרדמת שהיא כתוצאה מנגעים סאב-טנוטריאליים או סופרה טנטוריאליים לאחר הרניאציה. יוצאים מן הכלל לעניין זה הם מצבים של הרעלת ברביטורטים, אנוקסיה חריפה (חוסר זרימת חמצן למוח), היפותרמיה חמורה, הרעלת תרופות אנטי-כולינרגיות או מנת יתר של אופיואידיים – המביאים לליקוי בתפקוד האישונים.
דוגמאות לתרדמת מטבולית הנגרמת על ידי אנצפלופתיות מפושטות הן:
מנינגיטיס או אנצפליטיס: מצבים היכולים להתבטא במצב בלבולי חריף או תרדמת, המופיעה עם חום וכאב ראש.
דימום תת-עכבישי: הסימנים במצב זה מופיעים בפתאומיות ותמיד כוללים כאב ראש חמור. לרוב בתחילת הדימום יש אובדן הכרה, אשר יכול להיות זמני או קבוע ולעיתים בזמן ההתחלה יכולים להופיע פרכוסים או תנוחה של דה-צרברציה. ממצאים פוקאליים אינם נפוצים (מלבד שיתוק של עצב III או עצב VI). דם בחלל התת-עכבישי גורם גם לגירוי קרומי המוח ולסימני גירוי מנינגיאליים, ובבדיקת עיניים ניתן לראות דימום חריף. נוזל השדרה (CSF) הוא דמי.
היפוגליקמיה: ברוב המקרים, הגורם של אנצפלופתיה היפוגליקמית הוא מנת יתר של אינסולין. גורמים אחרים הם אלכוהוליזם, מחלת כבד קשה, תרופות, גידולים המפרישים אינסולין או גידולים רטרו-פריטונאליים גדולים. כאשר רמת הגלוקוז מתחילה לרדת, מופיעים סימנים של מערכת העצבים הסימפתטית הכוללים טכיקרדיה, הזעה, חרדה ועוד. סימנים נוירולוגיים כוללים פרכוסים, סימני צד, דליריום והתפתחות של תרדמת, במהלכה נפוץ למצוא היפותרמיה המתפתחת באופן פרוגרסיבי. ניתן למנוע נזק מוחי קבוע על ידי טיפול מהיר בגלוקוז (מתן 50 מ"ל של תמיסת דקסטרוז מהולה תוך ורידית). ניתן "לסבול" תרדמת היפו-גליקמית למשך שעה עד שעה וחצי לפני שיופיע נזק מוחי בלתי הפיך, לאחר הופעת שלב בו השרירים נהיים פלסידיים ויש ירידה ברפלקסים, חובה לתת גלוקוז תוך 15 דקות. אם המוח לא נפגע, לאחר מתן גלוקוז תוך ורידית תופיע החלמה מהירה בתוך שניות.
איסכמיה גלובאלית צרברלית: גורמת לאנצפלופתיה המובילה לתרדמת. לרוב, נגרמת איסכמיה כזו לאחר דום לב. האישונים מתרחבים במהירות, ויכולה להיות תנוחה טונית של הגוף עם מעט תנועות טוניות-קלוניות דמויות פרכוס. איבוד שליטה על צואה הוא נפוץ. לאחר חידוש אספקת הדם למוח, ההחלמה מתחילה מרמת גזע המוח עם חזרת רפלקסים של תנועות עיניים ותפקוד אישונים. הפעילות המוטורית של הגוף הופכת לתכליתית וההכרה חוזרת. תפקוד לקוי של גזע המוח (אישונים מקובעים) לאחר החזרת פעילות הלב, היא חסרת תקווה מבחינת החלמה וחזרה לתפקוד הכרתי. תיתכן החלמה לא מלאה, אשר תוביל לתפקוד של גזע המוח וערות (למשל, פקיחת עיניים עם מעגלי שינה – ערות) אולם ללא תפקודים אינטלקטואליים גבוהים יותר. מצב זה, של אדם ער אך לא ערני, נקרא Persistent vegetative state ("צמח"). הפרוגנוזה של מטופלים עם איסכמיה גלובאלית צרברלית קשורה למהירות בה חוזרים תפקודי מערכת העצבים המרכזית – בחולים ללא חזרה של תגובת האישונים תוך יום, או חולים אצלם לא חוזרת ההכרה תוך 4 ימים – הפרוגנוזה היא גרועה.
הרעלת סמים: מנת יתר של סדטיביים כגון ברביטורטים ובנזודיאזפינים, היא אחת הסיבות השכיחות לתרדמת. לפני שמופיעה תרדמת, יש תסמינים של ניסטגמוס בולט בכל כיווני המבט, דיסארתריה ואטקסיה. זמן קצר לאחר אובדן ההכרה, הבדיקה הנוירולוגית מדגימה סימנים לפגיעה בנוירון מוטורי עליון – כגון היפר-רפלקסים, קלונוס וסימן בבינסקי חיובי. מאפיין חשוב של הרעלת סדטיביים הוא היעדר תנועות גלגלי העיניים במבחן עיני בובה (כשמזיזים את ראש המטופל לצד, עיניו לא זזות לאותו הצד אלא נשארות מקובעות), ביחד עם תגובת אישונים שמורה לאור (רפלקס אור תקין). הטיפול הוא תומך – ניתן לתת פלומזניל במקרים של הרעלת בנזודיאזפינים למשל. הרעלת אלכוהול גורמת גם היא לתרדמת, כאשר תסמין בולט להרעלת אלכוהול הוא התרחבות כלי דם פריפרית, הגורמת לטכיקרדיה, תת-לחץ דם והיפותרמיה. הרעלת אופיואידיים (הרואין למשל) מאופיינת בכיווץ אישונים, והאבחנה מאוששת על ידי מתן נלוקסון.
אנצפלופתיה כבדית: יכולה להופיע במצב של מחלת כבד קשה ולגרום לתרדמת. חולים אלו מופיעים עם ליקוי במצב ההכרה, טונוס השרירים לעיתים קרובות מוגבר ומלווה באסטריקסיס. בנוסף יכולים להופיע פרכוסים והיפר-רפלקסים. רמז אבחנתי חשוב הוא קיום של היפר-וונטילציה עם בססת נשימתית (אלקלוזיס). האבחנה מאושרת על ידי ריכוז מוגבר של גלוטמין בבדיקת CSF.
היפונתרמיה: רמות נתרן מתחת ל-120 בדם יכולות להביא לסימנים נוירולוגיים כגון תרדמת, בעיקר כשהנפילה ברמות הנתרן היא חריפה. דליריום ופרכוסים הם מאפיינים שכיחים של היפונתרמיה.
היפותרמיה: כל החולים עם חום גוף מתחת ל-26 מעלות הם בתרדמת, כאשר היפותרמיה קלה, מעל 32.2 מעלות, היא גורמת לתרדמת. הסיבות לתרדמת הקשורה להיפותרמיה הן היפוגליקמיה, הרעלת סדטיביים, אנצפלופתיה של ורניקה ו-Myxedema. בבדיקה גופנית החולה קר למגע ולא תמיד רועד (רעד מפסיק מתחת לטמפרטורה של 32.5 מעלות). החולה אינו מגיב לכאב, עם טונוס שרירים מוגבר דיפוזית. תגובת האישונים יכולה להיות מושהית או אף חסרה, והאק"ג יכול להדגים הפרעות שונות כגון הארכה של גלי QRS ,PR ,QT, עליית j point וברדיקרדיה. נפוץ למצוא גם רמות גבוהות של עמילאז ורמות CPK מוגברות. הטיפול הוא במחלה הבסיסית – למשל טיפול בהיפוגליקמיה שהביא להיפותרמיה, וכן בהעלאת טמפרטורת הגוף – הדרך האידיאלית לחמם את הגוף שנויה במחלוקת, אולם חימום פסיבי על ידי שמיכות וחום חדר היא שיטה מקובלת כיום. במהלך החימום עלול להופיע פרפור חדרים. החימום גורם להרחבת כלי דם, ולכן במהלכו יש לתת נוזלים כדי לשמר את נפח הדם ולא להביא לירידת לחץ דם. רוב החולים המחלימים מהיפותרמיה לא נותרים על נזק שאריתי.
היפרתרמיה: טמפרטורת גוף מעל 42–43 מעלות גורמת לתרדמת, כי הפעילות המטבולית של מערכת העצבים המרכזית אינה יכולה לספק את הדרישה הגוברת לאנרגיה. הגורם הוא בדרך כלל חשיפה סביבתית לחום (מכת חום). גורמים נוספים הם סטטוס אפילפטיקוס, היפרתרמיה הנגרמת כתוצאה מחומרי הרדמה אצל אנשים מסוימים, דליריום טרמנס, נזק להיפותלמוס המפקח על הטמפרטורה או תרופות אנטי-כולינרגיות. הטיפול הוא הורדת טמפרטורה מיידית ל-39 מעלות, על ידי הרטבת החולה במי קרח ואלכוהול או על ידי שימוש במאווררים ושמיכות קירור. יש להיזהר ממתן יתר של נוזלים, היות שקירור הגוף מביא לכיווץ כלי דם, והעמסת הגוף בנוזלים עלולה להביא להתפתחות בצקת ריאות.
סיבות נוספות: קרישה תוך כלית מפושטת, ספסיס, פנקראטיטיס, ווסקוליטיס, תסחיף שומן, היפרגליקמיה הקשורה במצבים היפר-אוסמולריים וכן הלאה.