stanford-oval/wikipedia huggingface dataset:
מדיקר
זכאות

באופן כללי, כל בני ה-65 ומעלה שהיו תושבים חוקיים של ארצות הברית במשך לפחות חמש שנים, זכאים להיות מבוטחים במדיקר. אנשים עם מוגבלות בני למטה מ-65, יהיו זכאים אף הם להצטרף למדיקר, בתנאי שהם מקבלים הטבות ביטוח לאומי בשל מוגבלותם. מצב רפואי ספציפי עשוי אף הוא לסייע לאנשים להיות זכאים להפוך למבוטחים במדיקר.
אנשים זכאים להיות מבוטחים במדיקר, כאשר הם חופשיים מלשלם את הפרמיות ב-Part A, אם מתקיימות הנסיבות הבאות:
אם הם בני 65 ומעלה והם אזרחי ארצות הברית, או שהיו תושבי קבע בארצות הברית למשך חמש שנים רצופות, ובנוסף, הם או בני זוגם שילמו מסי מדיקר במשך לפחות 10 שנים.
או
הם למטה מגיל 65, נכים ומקבלים הטבות ביטוח לאומי או הטבת נכות של פנסיית מועצת הרכבות (סוכנות עצמאית שהוקמה בשנת 1935 על מנת להסדיר תוכנית ביטוח סוציאלית שתספק הטבת פרישה לעובדי הרכבת במדינה); חובה עליהם לקבל אחת מההטבות הללו למשך לפחות 24 חודשים ממועד הזכאות (תשלום הנכות הראשון), בטרם הם הופכים זכאים להצטרף למדיקר.
או
הם מקבלים טיפול דיאליזה מתמשך בשל אי-ספיקת כליות כרונית, או שהם זקוקים להשתלת כליה.
או
הם זכאים לביטוח נכות של הביטוח הלאומי וחולים במחלת ניוון השרירים ALS.
בני 65 ומעלה חייבים לשלם פרמיה חודשית על מנת להישאר מבוטחים במדיקר Part A, אם הם או בני זוגם לא שילמו מסי מדיקר במרוצת התקופה של 10 שנים, בעת שעבדו.
אנשים בעלי מוגבלות שקיבלו ביטוח נכות של ביטוח לאומי, זכאים להיות מבוטחים במדיקר כל עוד הם מקבלים את תשלומי ביטוח הנכות מביטוח לאומי; הם מאבדים את הזכאות להיות מבוטחים על בסיס נכות במדיקר, אם הם מפסיקים לקבל את ביטוח הנכות של הביטוח הלאומי. ההדרה למשך 24 החודשים משמעותה שאנשים שהפכו לנכים, חייבים לחכות שנתיים לפני שהם מקבלים ביטוח רפואי מהממשל, אלא אם כן הם סובלים מאחת מהמחלות המפורטות.
לחלק מהמוטבים זכאות כפולה. משמעות הדבר היא שהם זכאים הן למדיקר, הן למדיקייד. במדינות מסוימות, מדיקייד ישלם את הפרמיות למוטבים שאינם מגיעים לרף הכנסה מסוים (רוב המוטבים עבדו פרק זמן ארוך מספיק, ואין להם פרמיה על Part A) כמו גם על חלק מההוצאות הרפואיות מתוך הכיס והוצאות בית החולים.
ב-2008 סיפקה מדיקר כיסוי רפואי ל-45 מיליון אמריקאים. ב-2030 צפוי מספר המבוטחים להאמיר ל-78 מיליון, כאשר דור הבייבי בום יבוטח במלואו.
הטבות

למדיקר ארבעה חלקים: Part A הוא ביטוח בית חולים. Part D מכסה תרופות מרשם. Medicare Advantage plans שידוע גם כמדיקר Part C מהווה דרך נוספת למוטבים לקבל את הטבות ו-Part B ,Part C, Part D. כל הטבות מדיקר כפופות לצרכים רפואיים.
התוכנית המקורית כללה את Part A ואת Part B. Part D הוצג ב-1 בינואר 2006. לפני כן, Part A ו-Part B כיסו תרופות מרשם בכמה מקרים מיוחדים.
הטבות > Part A - ביטוח בית חולים

Part A מכסה שהייה בבית החולים, לפחות ללילה, כולל חדר פרטי למחצה, מזון ובדיקות.
Part A מכסה שהייה קצרה עבור הבראה במתקן סיעודי מיומן, אם ישנה עמידה במספר קריטריונים:
מתחייבת שהות קודמת בבית החולים של לפחות שלושה ימי אשפוז, שלושה לילות, בלי להחשיב את תאריך השחרור.
השהות ב-nursing home חייבת להיות בשל משהו שאובחן במהלך השהות בבית החולים, או הגורם העיקרי לאשפוז בבית החולים.
אם המטופל איננו מקבל שיקום, אך ישנן כמה מחלות אחרות שדורשות פיקוח סיעודי מיומן, אזי השהות ב-nursing home תמומן על ידי מדיקר.
הטיפול שניתן על ידי ה-nursing home חייב להיות מיומן. מדיקר Part A אינו משלם עבור פעילות משמורת, עבור פעילות שאיננה מיומנת, ועבור טיפול ארוך טווח, כולל פעולות יומיומיות כגון היגיינה אישית, ניקיון, בישול וכדומה.
השהייה הממושכת ביותר שמדיקר Part A יכסה עבור טיפול במחלה במתקן סיעודי מיומן, היא שהייה בת 100 ימים. 20 הימים הראשונים יכוסו במלואם על ידי מדיקר, בעוד שעבור כל אחד מ-80 הימים הבאים, תידרש השתתפות עצמית של המבוטח, השתתפות העומדת נכון לשנת 2012 על 144.5 דולר ליום. לחברות ביטוח רבות ישנן הפרשות לטיפול סיעודי מיומן בפוליסות שהן משווקות. משך השהייה המרבי שמדיקר Part A יכסה, בגין אשפוז בבית חולים, עומדת באופן טיפוסי על 90 ימים. 60 הימים הראשונים ישולמו במלואם על ידי מדיקר. ימים 61 עד 90 דורשים השתתפות של המבוטח, השתתפות שעומדת נכון ל-2012 על סכום של 289 דולר ליום. למבוטח גם מוקצים "ימי רזרבה" לכל החיים, שניתן להשתמש בהם לאחר 90 ימים. ימי רזרבה אלו דורשים השתתפות עצמית של המבוטח, השתתפות העומדת, נכון לשנת 2012, על 578 דולר ליום, והמבוטח יכול להשתמש אך ורק ב-60 ימים כאלו לאורך חייו.
אם המבוטח השתמש בחלק מהטבת Part A שלו, ולאחר מכן עברו לפחות 60 ימים בלא שיקבל שירותים מיומנים מבוססי מתקן, אזי מתאפס שעון 100 הימים והמבוטח זכאי לתקופת הטבה מחודשת בת 100 ימים.
הטבות הוספיס מסופקות תחת Part A של מדיקר לחולים סופניים שצפויים להם פחות משישה חודשי חיים, כפי שנקבע על ידי רופאו של החולה. החולה הסופני חייב לחתום על הצהרה שהטיפול בהוספיס נבחר והועדף על פני הטבות מדיקר אחרות (דוגמת דיור מוגן או טיפול בבית חולים). הטיפול הניתן כולל תרופות לאיזון סימפטומים והקלה על הכאב, כמו גם שירותים אחרים שלא מכוסים בדרך כלל על ידי מדיקר, כמו Grief counseling (סוג של פסיכותרפיה שמטרתה לסייע לאנשים להתמודד עם צער ואבל בעקבות מותו של אהובם, או עם שינויים גדולים בחיים המעוררים רגשות של יגון, למשל גירושים). הוספיס מכוסה ב-100%, ללא co-pay (תשלום המוגדר בפוליסת הביטוח ומשולם על ידי המבוטח בכל פעם שהוא ניגש לקבל שירות רפואי) או השתתפות עצמית במדיקר Part A, להוציא מקרים שבהם מבוטחים נושאים באחריות לתשלומי copay לתרופות חוץ ולטיפול משכך, אם יש בכך צורך.
הטבות > Part B - ביטוח רפואי

הביטוח הרפואי של Part B עוזר לשלם עבור שירותים ומוצרים מסוימים שלא כוסו על ידי Part A, בדרך כלל על בסיס של חולים מן החוץ (שאינם נזקקים לאשפוז). Part B הוא אופציונלי וניתן לדחותו אם המוטב או בן/בת זוגו עדיין עובד ונהנה מכיסוי בריאותי קבוצתי דרך המעסיק. ישנו עונש לכל החיים בשיעור של 10% לשנה שמוטל על מי שלא נרשם ל-Part B, אלא אם כן הוא עובד באופן פעיל והוא מקבל ביטוח בריאות קבוצתי מאותו המעביד.
הכיסוי של Part B מתחיל ברגע שמטופל/ת מגיע/ה לסך ההשתתפות העצמית (140 דולר ב-2012), אז בדרך כלל מדיקר מכסה 80% מהשירותים שאושרו ואילו 20% הנותרים ישולמו על ידי המטופל.
הכיסוי ש-Part B מציע כולל שירותי רופא וסיעוד, צילומי רנטגן, בדיקות מעבדה ואיבחון, חיסוני דלקת ריאות ושפעת, עירויי דם, דיאליזת כליות, נוהלי מרפאות חוץ של בתי חולים, תחבורת אמבולנס מוגבלת, תרופות מדכאות חיסון למקבלי איברים להשתלה, כימותרפיה, טיפולים הורמונליים כגון Lupron וטיפולים רפואיים אחרים שאינם אשפוזיים, המנוהלים במשרדו של הרופא. מדיניות התרופות מכוסה במסגרת Part B, אם היא מנוהלת על ידי הרופא במהלך הביקור במשרדו.
Part B מסייע גם בציוד רפואי עמיד כולל מקל הליכה המשמש כקביים, הליכונים, כיסאות גלגלים וקלנועיות לאלו הסובלים ממגבלות בתנועה. תותבים כגון גפיים מלאכותיות ותותב הבא בעקבות מסטקטומיה (כריתת שד), כמו גם זוג משקפיים אחד לאחר ניתוח קטרקט ובלון חמצן לשימוש ביתי, מכוסים אף הם.
כללים שונים משמשים לניהול ההטבות ומתפרסמות הודעות תקופתיות המתארות קריטריוני כיסוי. ברמה הלאומית הודעות אלו מונפקות על ידי מערכת ניהול תוכן והן מוכרות כ-National Coverage Determinations - (קביעות פריסה ארציות או NCD). קביעות כיסוי מקומיות (Local Coverage Determinations או LCD) חלות בתוך שטח המדינה רבתי ומנוהלות על ידי קבלן מדיקר Part B אזורי ספציפי, וסקירת מדיניות רפואית מקומית (Local Medical Review Policies או LMRP) הוחלפו על ידי קביעות כיסוי מקומיות בשנת 2003. מידע אודות הכיסוי נמצא גם במדריכי ה-Internet-Only Manuals או IOM, בקוד התקנות הפדרליות (CFR) בחוק הביטוח הלאומי ובמרשם הפדרלי.
הטבות > Part D: תוכניות לתרופות מרשם

מדיקר Part D נכנס לתוקף ב-1 בינואר 2006. כל מבוטח ב-Part A או ב-Part B זכאי ל-Part D. הדבר התאפשר הודות להעברת חוק מודרניזציית מדיקר (Medicare Modernization Act). על מנת לקבל הטבה זו, אדם עם מדיקר חייב להירשם לתוכנית עצמאית לתרופות מרשם (PDP - Prescription Drug Plan) או לתוכנית Medicare Advantage עם כיסוי לתרופות מרשם. תוכניות אלו מאושרות ומוסדרות על ידי תוכנית מדיקר, אך מעוצבות ומנוהלות בפועל על ידי חברות ביטוח בריאות פרטיות. שלא כמו מדיקר המקורית (תוכניות Part A ו-Part B), אין סטנדרטיזציה ביחס לכיסוי של Part D. התוכניות הללו הן שבוחרות אילו תרופות (או אפילו אילו קבוצות של תרופות) הן בוחרות לכסות, באיזו רמה (או מדרגה) הן בוחרות להעניק את הכיסוי, והן חופשיות לבחור לא לכסות כלל תרופות מסוימות. החריג לכך הוא תרופות שמדיקר באופן ספציפי אינה כוללת בכיסוי שלה, כולל, אך לא רק, בנזודיאזפינים, תרופות לשיעול וברביטורטים. תוכניות שמכסות את התרופות שאינן נכללות בכיסוי הרגיל, אינן מורשות להעביר את העלות שלהן למדיקר, והתוכניות נדרשות לפרוע את התשלומים למרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד (CMS) אם הן מצאו לנכון לחייב את מדיקר בעלויות אלו.
למוטבים בעלי זכאות כפולה (הן למדיקר, הן למדיקייד), מדיקייד יכול לשלם בעבור תרופות שאינן מכוסות על ידי part D של מדיקר כגון בנזודיאזפינים, וחומרים מפוקחים מוגבלים אחרים.
הוצאות "מתוך הכיס"

הן Part A והן Part B לא משלמים את הכיסוי לכל ההוצאות הרפואיות של אדם. התוכנית כוללת פרמיות, השתתפות עצמית וביטוח משותף שבו הפרט המכוסה מחויב להוצאות מתוך הכיס. מחקר שפורסם ב-2008 על ידי Kaiser Family Foundation מצא שחבילת הטבת תשלום-עבור-פעולה של מדיקר הייתה נדיבה פחות הן מתוכנית ארגון הספק המועדף הטיפוסית למעסיקים גדולים, הן מהתוכנית הסטנדרטית של הטבות בריאות לעובדים הפדרליים. אנשים מסוימים עשויים לזכות בתוכניות ממשלתית אחרת (דוגמת מדיקייד) דרכן ישולמו חלק או כל העלויות הכרוכות במדיקר.
הוצאות "מתוך הכיס" > פרמיות

רוב מבוטחי מדיקר לא משלמים פרמיית Part A חודשית, בשל העובדה שהם או בני זוגם צברו לפחות 40 תקופות רבעונים בני שלושה חודשים בהם שילמו את מִסי חוק ה-Federal Insurance Contributions. אנשים הזכאים למדיקר שאין להם ארבעים רבעונים או יותר של תעסוקה המעניקה כיסוי למדיקר, יכולים לרכוש את Part A בעבור פרמיה חודשית של:
248 דולר אמריקני לחודש (נכון ל-2012) לאלו בעלי 30–39 רבעונים של תעסוקה המעניקה כיסוי למדיקר, או
451 דולר אמריקני לחודש (נכון ל-2012) לאלו בעלי תקופה הקצרה מ-30 רבעונים של תעסוקה המעניקה כיסוי למדיקר ואשר אינם זכאים לכיסוי Part A חופשי מפרמיה.
כל מבוטחי מדיקר Part B משלמים פרמיית ביטוח עבור כיסוי זה; פרמיית Part B הסטנדרטית עומדת, נכון לשנת 2012, על 99.90 דולר אמריקני לחודש. מודל חדש לפרמיה מבוססת הכנסה נכנס לתוקפו בשנת 2007 ובמסגרתו פרמיית Part B גבוהה יותר למוטבים עם הכנסה הגבוהה מ-85,000 דולר אמריקני ליחיד, או 170,000 דולר אמריקני לזוגות נשואים. בהתאם למידה בה שכרם של המוטבים יעלה על הכנסת הבסיס, פרמיות Part B הגבוהות יותר הללו עומדות על: 139,90, 199.80, 259.70 או 319.70 דולר אמריקני, נכון לשנת 2012, כשהפרמיה הגבוהה ביותר שולמה על ידי יחידים המרוויחים יותר מ-214,000 דולר אמריקני או זוגות המרוויחים יותר מ-428,000 דולר אמריקני. בספטמבר 2008 הודיע המרכז לשירותי מדיקר ומדיקייד, כי פרמיות Part B תישארנה ללא שינוי (96.40 דולר אמריקני לחודש) בשנת 2009, בעבור 95% ממוטבי מדיקר. הייתה זו השנה השישית ללא העלאה בפרמיה, מאז נוסדה מדיקר ב-1965.
פרמיות מדיקר Part B בדרך כלל מנוכות אוטומטית מהמחאות קצבת הביטוח הלאומי החודשיות של המוטבים. ניתן גם לשלמן אחת לרבעון באמצעות חשבון הנשלח ישירות למוטב.
Part C ו-Part D יכול לחייב ויכול גם שלא לחייב פרמיות, בהתאם לשיקול דעתם של מפעילי התוכניות. תוכניות Part C יכולות גם לבחור להחזיר חלק מפרמיית Part B לחבר.
הוצאות "מתוך הכיס" > השתתפות עצמית וביטוח משותף

Part A - עבור כל תקופת הטבה, ישלם המוטב:
השתתפות עצמית ל-Part A בסך 1,156 דולר אמריקני (בשנת 2012) עבור שהייה בבית החולים לפרק זמן של בין 1–60 יום.
תשלום בסך 289 דולר אמריקני ליום (בשנת 2012) לימים 61–90 לאשפוז.
578 דולר אמריקני ליום לימים 91–150 של שהות בבית החולים כחלק מה-Lifetime reserve days המוגבלים (Lifetime reserve days הם הימים הנוספים שמדיקר תשלם כאשר מוטב שוהה בבית חולים למעלה מ-90 יום).
כל עלות מעבר ל-150 הימים הראשונים.
ביטוח משותף למתקן סיעודי מיומן עומד על 144.5 דולר אמריקני ליום (ב-2012) לימים 21 עד 100, לכל תקופת הטבה.
השתתפות עצמית דם של שלושה פיינט הראשונים הדרושים בשנה קלנדרית, להוציא מקרה של החלפה. יש השתתפות עצמית העומדת על שלושה פיינט הן ל-Part A, הן ל-Part B והשתתפויות עצמיות נפרדות אלו אינן חופפות.
Part B - לאחר שמוטב מגיע להשתתפות העצמית בסך 140 דולר אמריקני (בשנת 2012), הוא יידרש לשלם ביטוח משותף של 20% מסכום המדיקר שאושר עבור כל השירותים המכוסים על ידי Part B, למעט רוב שירותי המעבדה אשר מכוסים ב-100%, וטיפולי בריאות הנפש שאינם אשפוזיים אשר ב-2010–2011 מכוסים ב-55% (45% הם copay - תשלום המוגדר בפוליסת הביטוח ומשולם על ידי המבוטח בכל פעם שהוא מקבל שירות רפואי). ה-copay לטיפולי בריאות הנפש שאינם אשפוזיים אשר עמדו בתחילה על 50%, ירדו בהדרגה במשך כמה שנים, עד שהתייצבו על רמה של 20% התואמת את התשלום הנהוג עבור שירותים אחרים. הם נדרשים גם לשלם תשלום עודף של 15% על שירותים שניתנו על ידי ספקים רפואיים שאינם משתתפים במדיקר.
ההשתתפות העצמית והביטוח המשותף שנגבים עבור Part C ועבור Part D, משתנים מתוכנית לתוכנית.
הוצאות "מתוך הכיס" > מדיניות מדיקר מושלם (Medigap)

אנשים מסוימים בוחרים לרכוש סוג של כיסוי משלים הנקרא תוכנית Medigap, על מנת לסייע בסתימת החורים של המדיקר המקורית (Part A ו-Part B). המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד הם המכתיבים את הסטנדרטים לפוליסות ביטוחי Medigap, אולם Medigap נמכר ומנוהל על ידי חברות פרטיות. פוליסות Medigap מסוימות, אשר נמכרו לפני 2006, עשויות לכלול כיסוי לתרופות מרשם. לפוליסות Medigap שנמכרו לאחר הצגת מדיקר Part D, ב-1 בינואר 2006, אסור לכסות תרופות. תקנות מדיקר אוסרות על מבוטח מדיקר להחזיק גם בתוכנית Medicare Advantage וגם בפוליסת Medigap. פוליסות Medigap יכולות להירכש על ידי מוטבים שקיבלו הטבות ממדיקר המקורית (Part A ו-Part B).
היו שטענו כי על ידי צמצום דרישות חלוקת העלויות בתוכנית מדיקר, פוליסות Medigap מגדילות את השימוש בביטוח בריאות על ידי מוטבי מדיקר וכך מגדילות את הוצאות מדיקר. אחד המחקרים האחרונים מצביע על כך שחשש זה עשוי היה להיות מוגזם עקב בעיות מתודולוגיות במחקרים קודמים.
תשלום עבור שירותים

החוזים של מדיקר עם חברות ביטוח אזוריות מעבדים למעלה ממיליארד תביעות תשלום-עבור-פעולה בשנה. ב-2008 היוותה מדיקר 13% (386 מיליארדי דולרים) מהתקציב הפדרלי של ארצות הברית. בעשור שבין 2010 ל-2019, הוצאות מדיקר צפויות להסתכם ב-6.4 טריליון (6,400 מיליארד) דולר אמריקני, או 14.8% מהתקציב הפדרלי לתקופה זו.
תשלום עבור שירותים > החזרים כספיים עבור שירותי Part A

לטיפול מוסדי כגון טיפול בבית חולים וטיפול במוסד סיעודי, מדיקר משתמשת במערכות תשלומים פוטנציאליות. מערכת תשלומים פוטנציאלית היא מערכת שבה מוסד שירותי הבריאות מקבל סכום קבוע של כסף עבור כל אפיזודה של טיפול המסופקת לפציינט בהתעלם מהמינון הממשי של טיפול שנצרך. ההקצאה בפועל של הכספים מבוססת על רשימה של קבוצות הקשורות לאבחון (DRG - diagnosis-related groups). הסכום בפועל תלוי באבחון הראשוני שנעשה בפועל בבית החולים. ישנן כמה בעיות סביב השימוש של מדיקר בקבוצות הקשורות לאבחון, משום שאם המטופל משתמש בפחות טיפול, בית החולים זוכה לשמור על יתרת התשלום. באופן תאורטי, מצב זה אמור לאזן את העלויות עבור בית החולים. מצד שני, אם המטופל צורך יותר טיפול, בית החולים צריך לכסות את הפסדיו בעצמו. תוצאת מצב זה היא הסוגיה של "upcoding" בה הרופא קובע אבחנה חמורה יותר, להגנה מפני עלויות מקריות.
תשלום עבור שירותים > החזרים כספיים עבור שירותי Part B

תשלום עבור שירותי רופא תחת מדיקר התפתח מאז נוצרה התוכנית ב-1965. בתחילה, פיצתה מדיקר רופאים בהתבסס על חיוביו של הרופא והתירה לרופאים לחייב את מוטבי מדיקר בסכום העולה על ההחזר של מדיקר. בשנת 1975, שיעור העלייה השנתית בשכר הרופאים הוגבל על ידי (Medicare Economic Index (MEI. ‏ MEI תוכנן למדוד שינויים בעלויות זמנם של הרופאים והוצאות תפעול, מותאם לשינויים בפריון הרופאים. בשנים 1984–1991 השינוי השנתי בשכר הוסדר בחקיקה. מסלול זה נבחר מאחר ששכר הרופאים צמח בשיעור גבוה מהחזוי. חוק ה-Omnibus Budget Reconciliation של 1989 הכניס מספר שינויים בתשלומים לרופאים תחת מדיקר. ראשית, הוא הציג את Medicare Fee Schedule שנכנס לתוקף בשנת 1992. בנוסף, הוא הציג את ה-Medicare Volume Performance Standards (MVPS) (קיבולת הסטנדרטים הרפואיים של מדיקר) כדרך לשלוט בעלויות.
ב-1 בינואר 1992 הציג מדיקר את ה-Medicare Fee Schedule,‏ (MFS), רשימה של כ-7,000 שירותים שניתן לחייב בעבורם. כל שירות מתומחר בתוך סולם הערכים היחסי מבוסס משאבים (RBRVS) עם שלוש יחידות ערך יחסיות (RVUs), ערכים שבמידה רבה קובעים את העלות. שלוש יחידות הערך היחסיות להליך משוקללות גאוגרפית ויחידת הערך היחסית המשוקללת מוכפלת במקדם המרה גלובלי (Conversion Factor) המניב מחיר בדולרים. יחידות הערך היחסי עצמן מוכרעות במידה רבה על ידי קבוצה פרטית של 29 רופאים, בעיקר מומחים מה-Specialty Society Relative Value Scale Update Committee של American Medical Association.
מ-1992 עד 1997, התאמות לתשלומים לרופא הותאמו על ידי Medicare Economic Index ועל ידי MVPs (קיבולת הסטנדרטים הרפואיים של מדיקר), מנגנון אשר ניסה, ביסודו, לפצות על הנפח ההולך וגדל של שירותים הניתנים על ידי רופאים, באמצעות הפחתת ההחזר שלהם לשירות.
ב-1998 החליף הקונגרס של ארצות הברית את קיבולת הסטנדרטים הרפואיים בשיעור הצמיחה בת הקיימא (Sustainable Growth Rate - SGR). הדבר נעשה בשל שינויים גדולים מאוד בשיעורי התשלום על פי קיבולת הסטנדרטים הרפואיים. שיעור הצמיחה בת הקיימא מנסה לשלוט בהוצאות על ידי קביעת יעדי הוצאה שנתיים מצטברים. אם ההוצאות בפועל של שנה מסוימת עולות על יעדי ההוצאה לאותה השנה, אזי שיעורי ההחזר מותאמים מטה על ידי הפחתת מקדם ההמרה עבור יחידות הערך היחסיות של סולם הערכים היחסי מבוסס המשאבים.
מאז 2002, הוצאות Part B של מדיקר בפועל, חרגו מהתחזיות.
ב-2002, שיעורי התשלום נחתכו ב-4.8%. ב-2003, שיעורי תשלום היו אמורים להיות מופחתים בשיעור של 4.4%. עם זאת, הקונגרס הגדיל את יעד שיעור הצמיחה בת הקיימא המצטבר בהחלטה Consolidated Appropriation Resolution ‏(P.L. 108-7) המאפשרת לתשלומים עבור שירותי רופא לעלות ב-1.6%. בשנים 2004 ו-2005, שיעורי התשלום היו אמורים שוב להיות מופחתים. The Medicare Modernization Act‏ העלה את התשלומים ב-1.5% עבור השנתיים הללו.
ב-2006 מנגנון שיעור הצמיחה בת הקיימא אמור היה להקטין את התשלום לרופאים ב-4.4% (מספר זה הוא תוצאה של 7% בירידה של התשלום לרופא כפול 2.8% - התאמת עליית האינפלציה). הקונגרס ביטל ירידה זו ב-Deficit Reduction Act והשאיר את תשלומי הרופאים ב-2006 בשיעור עליו עמדו ב-2005. באופן דומה, חקיקה נוספת של הקונגרס השאירה את תשלומי 2007 ברמה עליה עמדו ב-2006 ו-HR 6331 החזיק את תשלומי הרופאים ל-2008 ברמה עליה עמדו ב-2007 וסיפק עלייה של 1.1% בתשלומי הרופאים ל-2009. ללא התערבות מתמשכת נוספת בקונגרס, שיעור הצמיחה בת הקיימא צפוי להוריד את תשלומי הרופאים מ-25% ל-35% במהלך השנים הבאות.
תשלום עבור שירותים > החזרים כספיים עבור שירותי Part B > השתתפות הספקים

ישנן שלוש דרכים לספקים להשתתף במדיקר. ספקים "משתתפים" לוקחים על עצמם "הקצאות", מה שאומר שהם מקבלים את דירוגי האישור של מדיקר עבור שירותים, כתשלום בשלמותו. חלק מהרופאים לא לוקחים על עצמם הקצאות ולא "משתתפים", אך גם הם מטפלים במבוטחי מדיקר, והם מוסמכים לגבות לא יותר מסכום קבוע קטן מעל דירוג האישור של מדיקר. מיעוט קטן של רופאים הם "קבלנים פרטיים" מה שאומר שהם בחרו להישאר מחוץ למדיקר והם מסרבים לחלוטין לקבל תשלומי מדיקר. רופאים אלו נדרשים ליידע מראש את החולים שהם יישאו באחריות למלוא העלות של השירותים "מתוך הכיס".
הרוב הגדול של הספקים מקבלים את הקצאות מדיקר (97% בהתמחויות מסוימות) ורוב הרופאים מקבלים לפחות חלק מהחולים החדשים של מדיקר. מחקר שפורסם ב-2012 מצא שהמרכזים למדיקר ומדיקייד (CMS) נסמכים על המלצות פאנל הייעוץ של האגודה האמריקנית לרפואה (American Medical Association). המחקר, בהובלת מרים ג'יי לוגסן מבית הספר מלימן לבריאות הציבור של אוניברסיטת קולומביה ועמיתיה מאוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג'לס ומאוניברסיטת אילינוי באורבנה-שמפיין, הראה שביחס לשירותים שסופקו בין 1994 ל-2010, המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד הסכימו עם 87.4% מהמלצות הוועדה שמוכרות כ-RUC‏ (the Relative Value Update Committee).
תשלום עבור שירותים > החזרים כספיים עבור שירותי Part B > החזר תרופות משרדי

ההחזר על כימותרפיה ועל תרופות אחרות הניתנות במשרדו של הרופא, הוא על פי עלות המכירה הממוצעת, מספר שמחושב על ידי לקיחות מחזור המכירות הדולרי של תרופה כמונה, ומספר היחידות שנמכר בפריסה ארצית כמכנה. נוסחת ההחזר הנוכחית נקראת "ASP+6" שכן היא מפצה רופאים ב-106% ממחיר המכירה הממוצע (Average Sales Price) של תרופות. הנחות והחזרים של חברות התרופות כלולים בחישוב מחיר המכירה הממוצע של תרופות, ונוטים לצמצם אותו. בנוסף, מדיקר משלם 80% מה-ASP+6, סכום שמקביל ל-84.8% מהעלות הממוצעת בפועל של התרופה. לחלק מהחולים יש ביטוח משלים או שהם יכולים להרשות לעצמם את ההשתתפות העצמית. חולים רבים אינם נכללים בקטגוריות אלו. זה משאיר את התשלום לרופאים בעבור רוב התרופות במצב של "מתחת למים".
ASP+6 החליפה את המחיר הסיטוני הממוצע בשנת 2005, לאחר שמאמר מ-2003, בעמוד הראשון של הניו יורק טיימס, הפנה את תשומת הלב לאי-דיוקים בחישוב המחיר הסיטוני הממוצע.
תשלום עבור שירותים > החזרים כספיים עבור שירותי Part B > תשלומי תמריץ 10% של מדיקר

"רופאים באזורים גאוגרפיים הסובלים ממחסור בבעלי מקצוע ואזורים עם מחסור ברופאים יכולים לקבל תשלומי תמריץ ממדיקר. תשלומים נעשים על בסיס רבעוני ולא על פי תביעה, והן מטופלות על ידי ספק מדיקר של כל אזור".
באופן כללי, מי שכבר מקבל תשלומי ביטוח לאומי, יתחיל להיות מבוטח אוטומטית במדיקר Part A (ביטוח בית חולים) בגיל 65. בנוסף לכך, המבוטחים יוכלו באופן אוטומטי להיות רשומים במדיקר Part B (ביטוח רפואי). אם המבוטח בוחר להתקבל ל-Part B הוא יצטרך לשלם פרמיה חודשית על מנת להישאר רשום שם. עם זאת, ייתכן עיכוב בגיוס ללא ענישה בנסיבות מסוימות, או עם ענישה בנסיבות אחרות.
העונש על הרשמה מאוחרת ל-Part A
מי שזכאי ל-Part A ללא פרמיה ואינו רוכש אותו כאשר הוא זכאי לכך לראשונה, הפרמיה החודשית שלו עשויה לעלות על 10%. הוא יצטרך לשלם פרמיה גבוהה יותר עבור מספר כפול של שנים שהיה יכול להחזיק בידיו את Part A, אך לא נרשם. לדוגמה, מי שהיה זכאי ל-Part A במשך שנתיים, אך לא נרשם, יצטרך לשלם את הפרמיה הגבוהה ביותר במשך ארבע שנים. בדרך כלל אין צורך לשלם את העונש אם עומדים בתנאים מסוימים שמאפשרים למבוטח להירשם ל-Part A במהלך תקופת הרשמה מיוחדת.
העונש על הרשמה מאוחרת ל-Part B
מי שלא נרשם ל-Part B כאשר היה זכאי לכך לראשונה, עלול להידרש לשלם עונש על הרשמה מאוחרת, למשל כל תקופת הביטוח במדיקר. הפרמיה החודשית בעבור Part B עשויה לעלות עד כדי 10% לכל תקופה של 12 חודשים שבהם יכול היה להיות למבוטח Part B, אך הוא לא נרשם להצטרף אליו. בדרך כלל לא משלמים עונש על הרשמה מאוחרת אם עומדים בתנאים מסוימים שמאפשרים למבוטח להירשם ל-Part B במהלך תקופת הרשמה מיוחדת.
השוואה מול ביטוח פרטי

מדיקר נבדל מביטוח פרטי שזמין לאמריקאים עובדים בכך שהוא תוכנית לביטוח חברתי. תוכניות ביטוח חברתי מספקות הטבות סטטוטוריות מובטחות לאוכלוסייה כולה (תחת נסיבות מסוימות, כמו גיל מתקדם או אבטלה), הטבות אשר ממומנות בחלקן המשמעותי ממסים אוניברסליים. למעשה, מדיקר הוא מנגנון לפיו המדינה לוקחת חלק ממשאבי אזרחיה, על מנת להבטיח ביטוח פיננסי ובריאותי לאזרחיה המבוגרים או הסובלים ממוגבלויות, על מנת לעזור להם להתמודד עם העלויות העצומות והבלתי צפויות של טיפול רפואי. באופן אוניברסלי, מדיקר נבדל באופן מהותי ממבטחים פרטיים, אשר חייבים לקבל החלטות ביחס לשאלות את מי לבטח ואילו הטבות להעניק לו, בצורה שתנהל את מאגר הסיכונים ותבטיח שהעלויות לא יעלו על הפרמיות.
בשל העובדה שהממשל הפדרלי של ארצות הברית מחויב חוקתית לספק הטבות מדיקר למבוגרים ולנכים, הוא אינו יכול לחתוך בעלויות באמצעות ריסון ההטבות או הזכאות, למעט על ידי מעבר הליך חקיקה קשה. על אף העובדה שקשה להגיע לקיצוץ בעלויות באמצעות קיצוץ בהטבות, התוכנית יכולה גם להשיג יתרונות משמעותיים לגודל במונחים של המחירים אותם היא משלמת עבור שירותי בריאות והוצאות הנהלה, וכתוצאה מכך העלויות של המבטחים הפרטיים גדלו כמעט ב-60% יותר מאלו של מדיקר מאז 1970. צמיחת העלויות של מדיקר זהה כעת לצמיחת התוצר המקומי הגולמי והיא צפויה להישאר הרבה מתחת לצמיחת העלות של הביטוחים הפרטיים בעשור הבא.
בשל העובדה שמדיקר מציע יתרונות שנקבעו בחקיקה, מדיניות הכיסוי ושיעורי התשלום שלה ידועים בציבור וכל הנרשמים זכאים לאותו הכיסוי. בשוק הביטוח הפרטי, ניתן להתאים תוכניות להציע הטבות שונות ללקוחות שונים ומאפשרים לאנשים להפחית את עלויות הכיסוי תוך לקיחת סיכון שהם לא יזדקקו לטיפול שאינו מכוסה. עם זאת, למבטחים יש דרישות גילוי פחותות בהרבה מאלו שיש למדיקר ומחקרים מראים שלקוחות במגזר הפרטי יכולים להיתקל בקשיים חמורים בקביעה איזה טיפול מכוסה ובאיזה מחיר. יתר על כן, מאז שבמדיקר נאסף מידע אודות ניצול השירות והעלויות לנרשמים - נתונים שמבטחים פרטיים מתייחסים אליהם כאל סודות מסחריים - מספק מדיקר לחוקרים מידע חשוב אודות הביצועים של מערכת הבריאות.
למדיקר יש גם תפקיד חשוב בקביעת כיוונה של מערכת הבריאות כולה. בשל העובדה שמדיקר משלם חלק עצום משירותי הבריאות בכל אזור בארצות הברית, יש לו כוח רב להגדיר מדיניות תשלום. לדוגמה, מדיקר קידם את התשלומים העתידיים המבוססים על קבוצות הקשורות לאיבחון, מה שמונע מספקים חסרי מצפון מלקבוע מחירים מופקעים. בינתיים, חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה נתן למדיקר מנדט לקדם הכלת עלויות בכל מערכת הבריאות, למשל על ידי קידום הקמת ארגוני טיפול וחשבון או באמצעות החלפת תשלומים-עבור-פעולה בתשלומים ארוזים (תשלומי באנדל, הכרוכים זה בזה).