היינץ קוהוט
קורות חיים > הפרעת אישיות נרקיסיסטית מנקודת המבט של קוהוט

קוהוט החל את דרכו כפסיכואנליטיקן פרוידיאני קלאסי. כמו כן, היו לו קשרים קרובים עם אנה פרויד והיינץ הרטמן, ממייסדי פסיכולוגיית האני. קוהוט אף היה דובר בולט של הפסיכואנליזה הקלאסית עד לעשר השנים האחרונות של חייו, בהן סטה מהזרם המרכזי של הפסיכואנליזה.
בעודו מחשיב עצמו כחלק מממשיכי פרויד, גילה קוהוט אי-שביעות רצון גוברת מהמסגרת של הפסיכואנליזה הקלאסית. בהדרגה, גיבש עמדות תאורטיות חדשות, שבאופן חלקי באו לידי ביטוי במאמר חשוב על אמפתיה ב-1959, ובמאמר פורץ דרך על נרקיסיזם ב-1966 ("צורות והתמרות של נרקיסיזם"). הביטוי השלם והאחוד ביותר לרעיונותיו המתגבשים הופיע ב-1971, בספרו "The analysis of the self". בספר הוצגו באופן שיטתי ההבדלים בין הגישה הקלאסית לנרקיסיזם לבין רעיונותיו החדשים לתופעה אישיותית זו. הוא מתאר אמפתיה כיכולת להבין את החוויה הסובייקטיבית של האחר. למשל, אפשר להתבונן מבחוץ על אדם גבוה, אולם רק כשנבין את החוויה הסובייקטיבית של האדם בנוגע לגובהו נוכל להיות אמפתיים אליו. נוכל למדוד את גלי הקול של מילים מסוימות שמישהו מבטא, אך רק באמצעות אינטרוספקציה ואמפתיה נוכל לדעת שהן נאמרו בכעס.
במוקד רעיונותיו, עמדה התפיסה כי המקור להתנהגות נרקיסיסטית הוא בתחושה של עצמי מפורק, לא רציף ונעדר חיוניות. לפיכך, מושג העצמי עמד בלב השיטה החדשה שייסד, אותה כינה פסיכולוגיית העצמי.
בשנת 1979 פרסם קוהוט את המאמר "שתי אנליזות של מר Z". בעזרת תיאור מקרה נקודתי, שאף קוהוט להמחיש את השוני שבטיפול באדם עם בעיה נרקיסיסטית בין שתי העמדות - הקלאסית ופסיכולוגיית העצמי. שנים לאחר מכן טען סטרוזייר, שכתב ביוגרפיה על קוהוט, כי המאמר הוא במידה רבה אוטוביוגרפי ומציג את סיפורו של קוהוט עצמו בהקשר לאנליזה שעבר אצל רות אייסלר (שהייתה פרוידיאנית).
במאמר, הוצג מר Z, גבר בשנות העשרים המוקדמות לחייו אשר גר עם אימו. מר Z פנה לטיפול אצל קוהוט כשהוא מתלונן על בעיות גופניות מעורפלות ועל קושי ביצירת קשר קבוע עם אישה. במאמר תואר מר Z כרגיש במיוחד לתשומת הלב של האנליטיקאי, אך כאדיש לניסיונות ההתערבות הטיפולית שלו. מכיוון שאביו של מר Z נעדר במהלך השנים המכריעות של חייו ואימו הייתה מעורבת באופן דומיננטי בחייו, קוהוט הסיק, כפסיכואנליטיקאי קלאסי, שמר Z לא התמודד עם המציאות של האב, גם כשזה חזר כשהיה בגיל חמש, וכתוצאה מכך נסוג לשלב הנרקיסיסטי בו חווה את עצמו כחלק בלתי נפרד מהאם. קוהוט השתמש בטכניקה הקלאסית של התעמתות עם הגנותיו של מר Z, ולאחר ארבע שנים של אנליזה, עזב מר Z את בית אימו, החל לפגוש נשים וויתר על התעקשותו לקבל יחס מיוחד.
מנקודת מבט פרוידיאנית, היה נראה כי הטיפול של מר Z הסתיים בהצלחה, שכן פרויד הגדיר את הנורמליות כיכולת לאהוב ולעבוד. אלא שכעבור חמש שנים, מר Z פנה לטיפול נוסף, בטענה כי קשרי האהבה שפיתח היו שטחיים והוא נעדר תחושת סיפוק מיני אמיתי. כמו כן, הוא ראה את עבודתו כמעמסה ולא מצא בה אתגר או סיפוק. הפסיכואנליזה הקלאסית יכלה להציע למר Z ראייה מציאותית יותר, אך היא לא יכלה להחליף את ההתרגשות שסיפקו לו פנטזיות הגדלות הנרקיסיסטיות.
במאמר, קרא קוהוט תיגר על תאוריית ההתפתחות של פרויד, שראתה סתירה בין אהבה עצמית לאהבת אחרים. הוא סבר כי דרושה מידה מסוימת של נרקיסיזם כדי לאפשר לאישיות הבריאה להבשיל ולהתייחס לזולת. לשיטתו, תאוריית הנרקיסיזם של פרויד התייחסה לפנטזיות הגדלות של מר Z, אך התעלמה מתחושות הדומיננטיות והשליטה של אימו בחייו. הפנטזיה, אם כך, הייתה תוצאה של חוסר היכולת שלו לספק את צרכיו כאדם נפרד מאימו.
לפי התאוריה של קוהוט, התינוק בחודשים הראשונים לחייו מצפה מהזולת לספק את המרכיבים הנחוצים להתפתחות העצמי. האחר הופך למה שקוהוט מכנה "זולת עצמי" (selfobject) אשר מספק לתינוק את שלושת המרכיבים הבסיסיים להם כל אדם זקוק:
ערך עצמי - תחושה שהוא מיוחד בזכות מה שהוא ולא בזכות מה שאחרים מצפים שיהיה (מושגת באמצעות שיקוף)
אידיאליזציה - דמות אידיאלית שתיתן לתינוק תחושה של היות חלק מדמות כל יכולה, מרגיעה ומעניקה תחושת ביטחון
מובנות - דמות שתהווה "נפש תאומה" ותוכל להבין את נפשו.
התאוריה מניחה, שבתנאי התפתחות אופטימליים, ילמד האדם להפנים אל תוך עצמו את הפונקציות המווסתות שזולתעצמי מעניק לו. בסופו של דבר יהיה ביכולתו לספק לעצמו הערכה עצמית, מצפן והבנה פנימיים, אם כי תמיד תיוותר מידה של הזדקקות לזולת. אופן ההזדקקות לזולת לא יהיה ארכאי, אלא בשל ובוגר.
לתהליך זה קרא קוהוט הפנמה ממירה, ולטענתו, הדרך להשיגה היא על ידי חשיפה הדרגתית למציאות ולא דרך עימות עם המציאות, כמו שגורסות התאוריות הפרוידיאניות הקלאסיות. כך, הפנטזיות הילדותיות ישתנו בהדרגה לפנטזיות מציאותיות יותר. לטענתו, עימות המטופל עם המציאות יגרום להדחקת הפנטזיות, ובעקבותיה לפגיעה בחיוניות של המטופל. לדבריו, חלק מתהליך "החשיפה למציאות" מתרחש באמצעות האמפתיה של המטפל כלפי המטופל (מה שמעיד גם על קיומה של העברה).
לעומת זאת, בהתפתחות לא תקינה, כאשר הורה אינו אמפתי ולא קשוב לצורכי הילד, התינוק לא יכול להפנים לתוכו את האובייקטים הנחוצים, וכתוצאה מכך הופך למשאבה נרקיסיסטית הדורשת אחר שיספק את צרכיה ואינה יודעת שובע. כך, אדם בעל "עצמי" פגום, עשוי שלא לשאול את עצמו כשהוא מכיר אדם חדש, "מיהו האדם הזה, מה מיוחד בו, מה משותף לנו", אלא "מה אקבל ממנו, איך יעריך אותי, איך הוא ישפיע על הדימוי העצמי שלי". לכן הוא אינו מסוגל לבנות קשר בוגר ואמיתי, להכיר את הזולת ולהתייחס אליו, לטענת קוהוט.
לחלופין, באופן אחר של התפתחות לא תקינה, תיתכן הכחשה של הצורך באחר. רמיסת האחר יכולה להוות תסמין קיצוני להדחקת ההזדקקות אליו.