stanford-oval/wikipedia huggingface dataset:
שכר והטבות
תוכניות בונוסים

תוכניות בונוסים הן תוכניות תגמול משתנה (Variable Pay). לתוכניות בונוסים יש שלוש מטרות קלאסיות:
התאמת עלות העבודה לתוצאות העסקיות - הרעיון הבסיסי הוא עיצוב תוכנית בונוסים באופן המגדיל את הבונוסים כאשר העסק מצליח ומקטין אותם (או קובע שאין בונוס) כאשר העסק בקשיים. כך נוצר מנגנון איזון אוטומטי המשתף את העובדים בהצלחת העסק ומקטין את עלות העבודה כאשר העסק בקשיים.
שיפור ביצועי עובדים - הרעיון הבסיסי הוא, שעובד היודע שתשלום הבונוס שלו מותנה בהתקיימות אירוע כלשהו (או בביצועיו בעבודה, או בהשגת מטרה כלשהי), יעשה את שביכולתו כדי לגרום לאותו אירוע להתרחש (כדי לשפר את ביצועיו או כדי להשיג את אותה מטרה). במילים אחרות, הבונוס יוצר מוטיבציה של העובד לשפר את ביצועי העסק (כפי שהם מוגדרים בתוכנית הבונוס).
שימור עובדים - שימור עובדים אינו מטרה עיקרית של תוכניות בונוסים, ואולם מקובל לייחס לתוכניות בונוסים ערך גם בשימור עובדים משלוש סיבות:
אם תוכנית בונוסים בנויה היטב, תשלם יותר בונוסים לעובדים טובים יותר; מעסיק מתחרה המבקש להציע לאותם עובדים הצעת שכר מתחרה יעמוד בפני משוכה גבוהה יותר (היות שהללו כבר מתוגמלים יותר אצל המעסיק הקיים דרך תוכנית הבונוסים).
אם הבונוס הוא שנתי, אזי עובד המבקש לעזוב עשוי להתפתות להישאר עד מועד חלוקת הבונוס הקרוב; לעיתים הסיבות לרצון לעזוב (כגון בעיה עם המנהל הישיר, הצעת שכר מתחרה וכדומה) יעלמו עד מועד חלוקת הבונוס. כך משיגה החברה עוד זמן לשמר את העובד.
עובדים המתוגמלים יותר הם יותר שבעי רצון, ולכן יש פחות סיכוי שירצו לעזוב.
הרעיון, לפיו יש ביכולתן של תוכניות בונוסים לשפר ביצועים של עובדים, מבוסס על עבודתו של פרדריק סקינר, אולי הפסיכולוג המשפיע ביותר במאה ה-20. סקינר טען, שאורגניזם (בעל חיים, אדם) שולט בסביבתו (מפעיל אותה) במטרה להשיג את מבוקשו ונשלט על ידה בהתאם להיסטוריית החיזוקים והעונשים שלו. הבונוס, לפי גישה זו, מהווה חיזוק חיובי שאמור לגרום לעובד לבצע את המצופה לפי תוכנית הבונוסים.
רעיון זה שבה את לבם של רבים, ואכן רוב תוכניות הבונוסים בחברות בנויות כיום על בסיסו, אולם מאז שנות ה-40 של המאה ה-20 הלכו ונצטברו עדויות מחקריות אמפיריות, לפיהן ההתניה האופרנטית של סקינר אינה עובדת בקשת רחבה מאוד של מצבים. לפי מחקרים אלו (שנערכו בבעלי חיים, בילדים, בארצות הברית, בישראל ובהודו, אצל גברים ואצל נשים) לא רק שבונוסים אינם מסייעים בסוגים שונים מצבים, אלא הם אף עלולים לפגוע בביצועים של עובדים.
אף על פי כן, תוך התעלמות מהמחקר המדעי, גופים עסקיים רבים ממשיכים לאמץ תוכניות בונוסים המבוססות על העקרונות שטווה סקינר; לעיתים קרובות תוכניות שכאלו אינן מסייעות לביצועי עובדים ואף יש בהן כדי לפגוע בביצועים במגוון רחב מאוד של הקשרים השכיחים בשוק העבודה.
אופציות לעובדים

כלי התגמול הנפוץ ביותר כתגמול הוני (Equity Based Compensation) הוא אופציות לעובדים.
שלא כמו מרבית מכשירי התגמול (כגון שכר בסיס או בונוסים), מקובל לומר, שאופציות ניתנות עבור שירות עתידי שייתן העובד למעסיק.
בתוכנית אופציות הסיכוי לתגמול גבוה יותר מאשר בשאר שיטות התגמול ההוני, אך גם קיים סיכון גבוה יותר.
ישנן מגוון רחב של תוכניות אופציות, ולהן תנאים שונים.
אופציות לעובדים > מהות האופציה

אופציה מקנה לעובד את הזכות לקנות מניה (של המעסיק), במחיר קבוע מראש (Grant Price), במהלך תקופה מוגדרת. אותה "תקופה מוגדרת" אינה מתחילה בדרך-כלל במועד הענקת האופציה, אלא בתום תקופת-הבשלה (Vesting Period). אם העובד כבר אינו מועסק בחברה בתום תקופת-ההבשלה (ולא משנה אם פוטר או התפטר), האופציה מתבטלת והעובד אינו יכול להפיק ממנה דבר.
אותו "מחיר קבוע מראש" (Grant Price) הוא בדרך כלל מחיר המניה במועד הענקת האופציות. לפיכך, העובד מרוויח מהאופציות רק אם המניה עולה בין מועד הענקת האופציות למועד מימושן - כך גם העובד נהנה משיעור עליית המניה, בדומה לבעלי המניות.
מתום תקופת-ההבשלה ועד מועד פקיעת האופציות, יכול העובד לתת הוראת מימוש (Exercise Order). בעת הוראת מימוש, העובד משלם את ה-Grant Price ומקבל תמורתו מניה. כאמור, כדאי לעובד לעשות כן, רק אם מחיר המניה גבוה באותה עת מה - Grant Price.
בפועל, במרבית המקרים, העובד אינו נדרש לשלם דבר, אלא נותן הוראת Same Day Sell, שמשמעותה שהברוקר משלם עבורו את ה-Grant Price, מקבל מניות, מוכר אותן בשוק, לוקח בחזרה את מה ששילם (מחיר ה-Grant price כפול מספר האופציות) ומשלם לעובד את הרווח (בניכוי מס ועמלות).
אופציות לעובדים אינן סחירות. משמע שעובדים אינם רשאים למכור אותן (כאופציות, להבדיל ממימושן למניות ומכירת המניות) לאחרים.
אופציות לעובדים > מטרות הענקת האופציות

אופציות באות לשרת שתי מטרות מרכזיות: שימור עובדים וקירוב האינטרס של העובדים ובעלי המניות בחברה (Align Employees’ and Shareholders’ Interests).
המטרה של שימור עובדים מושגת באמצעות תקופת-ההבשלה (Vesting Period). לעובד יש אינטרס להמשיך ולהיות מועסק בחברה במהלך תקופה זו, על מנת שיוכל ליהנות מהזכות לממש את האופציות.
המטרה של קירוב האינטרסים של העובדים ובעלי המניות מושגת בכך שהתגמול של העובד מהאופציות כפוף למחיר המניה. כך גם לעובדים, כמו בעלי המניות, יש אינטרס בעליית מחיר המניה. יש המוסיפים, שכך נוצרת תחושת בעלות של העובד בחברה.
אופציות לעובדים > היבטים חשבונאיים וכלכליים

סיבה נוספת לכך שה - Grant Price שווה בדרך כלל למחיר המניה במועד הענקת האופציה היא חשבונאית, היסטורית - בעבר זה היה אחד התנאים לכך שהמעסיק יוכל להימנע מרישום הוצאה בדו"ח הרווח וההפסד בגין הענקת האופציות.
אחד היתרונות שיש למעסיק בבואו לתגמל עובדים באופציות (במקום, למשל, בונוסים) הוא שלחלוקת אופציות אין השלכה על תזרים המזומנים (Operating Cash Flow) של החברה. זוהי אחת הסיבות לכך שאופציות הפכו כלי תגמול מועדף על חברות הזנק (Start Up) שלהן יש הרבה פעמים קושי בתזרים מזומנים.
הדרך הנפוצה ביותר להעריך את שוויין של אופציות היא באמצעות מודל בלק & שולס לתמחור אופציות.
אופציות לעובדים > מיסוי

בהרבה מדינות נוהג המחוקק להקנות יתרונות מס לעובדים ולמעסיקים בעת שימוש באופציות. כך למשל, בארצות הברית מקובל השימוש ב-Incentive Stock Options (או ISOs) המקנות שיעור מס מופחת.
ישנם שני נושאים מרכזיים אליהם יש להתייחס בהקשר של מיסוי רווחים מאופציות: מועד אירוע המס (המועד שבו יש לשלם את המס) ושיעור המס (בכמה מס מחויב הרווח).
בישראל, המיסוי על אופציות לעובדים מוסדר בסעיף 102 לפקודת מס הכנסה.
היות שבישראל העיקרון הבסיסי הוא ששכיר ממוסה על בסיס מזומן, אזי מועד אירוע המס הוא המועד שבו מימש העובד את האופציות לכסף. לכך יש תנאי: האופציות (או המניות) צריכות להיות מוחזקות בנאמנות על ידי מי שקיבל אישור לכך מרשויות המס.
אשר לשיעור המס - בישראל יש שני מסלולים: מס מופחת של 25% או שיעור המס השולי של העובד. המעסיק רשאי לבחור (מראש, לתוכנית אופציות) את מסלול המס, ואולם אם בחר המעסיק במסלול המס המופחת (של 25%), אזי לא יוכל להכיר בהכנסת העובד מאופציות כהוצאה לצורכי מס (מה שעלול לגרום למעסיק לשלם יותר מס חברות).
אופציות לעובדים > ביקורת

בשנים האחרונות נמתחה ביקורת רבה על השימוש באופציות ככלי לתגמול עובדים, ואכן ניתן לראות מעבר הדרגתי של מעסיקים לכלי תגמול אחרים, כגון מניות חסומות (RSUs),‏ SARs וכדומה.
אם מחיר המניה יורד מתחת ל-Grant Price, אזי לעובד אין ערך באופציות. כל זמן שמחיר המניה לא עולה חזרה מעל ה-Grant Price, הערך של האופציות ככלי לשימור עובדים נעלם. תופעה זו (של ירידה מתמשכת במחיר המניה) מופיעה הרבה פעמים יד ביד עם משבר בחברה. מכאן, שכאשר החברה נקלעה למשבר והיא צריכה את העובד יותר מבעבר, מכשיר התגמול המרכזי הפועל לשימור עובדים מאבד מערכו.
בעוד שהסיכוי הגלום באופציות עבור העובד הוא בלתי מוגבל (אין תקרה למחיר המניה), הסיכון מוגבל במחיר ה-Grant Price (שהרי אין הבדל כלכלי מבחינתו של העובד אם מחיר המניה ירד 10% מתחת ל-Grant Price או 50%). מצב שבו הסיכוי בלתי מוגבל בעוד שהסיכון מוגבל יוצר תמריץ ללקיחת סיכונים. יש הטוענים שאופציות הן אחת הסיבות לכך שמנהלים בכירים בחברות לוקחים סיכונים מיותרים.
אופציות גורמות לדילול בעלי המניות, היות שהפיכתן למניות (מימוש האופציות) מגדילה את מספר מניות החברה הנסחרות בשוק. ישנם מכשירים לתגמול הוני המאפשרים דילול נמוך בהרבה, כגון Stock Appreciation Rights.
השימוש הנפוץ במודל בלק & שולס להערכת שוויין של אופציות הוא בעייתי ויוצר עיוותים. כך למשל, מודל בלק & שולס אינו נותן ביטוי לתקופת-ההבשלה, שהיא עניין מרכזי מאוד באופציות לעובדים. בנוסף, אופציות לעובדים אינן סחירות, בעוד שמודל זה פותח במקור להערכת שווין של אופציות סחירות.
לקריאה נוספת

דוד שי, שכר - תכנון, ניהול, חשבות, הוצאת סדן, 2002.
George Milkovich, Jerry Newman, Barry Gerhart, Compensation, McGraw-Hill/Irwin, 10th edition, 2010.
Michael Armstrong, Helen Murlis, Reward Management: A Handbook of Remuneration Strategy and Practice, Kogan Page; 5th edition, 2007.
הערות שוליים

↑  יצחק נומקין, תוכניות הטבה בניירות ערך לאן?, באתר גלובס, 25 ביולי 2012
שקד זרוצקי

| --- | --- |

שקד זרוצקי, על דוכן המנצחים לאחר זכייתו במדליית כסף באליפות ישראל בשחייה יולי 2010, במשחה ל-100 מטר פרפר
 לידה:  20 בינואר 1989 (בן 35) באר שבע, ישראל 
 מידע כללי
 מדינה:  ישראל 
 ספורט
 ענף ספורט:  שחייה תחרותית 
 
שקד זרוצקי (נולד ב-20 בינואר 1989) הוא אלוף ושיאן ישראל בשחייה. מתמחה בסגנון הפרפר.
ביוגרפיה

זרוצקי נולד וגדל בבאר שבע. החל ללמוד לשחות בגיל 5 בגלל בעיה בריאותית בריאות. שנה לאחר מכן, הצטרף לקבוצת השחייה של הפועל באר שבע. לאחר מכן, עבר להתאמן תחת הדרכתו של עדי ולפמן בקבוצת השחייה של הפועל שחייני הנגב, אחר כך בקבוצת השחייה של הפועל ירושלים ולבסוף בקבוצת השחייה של הפועל דולפין נתניה.
ביוגרפיה > 2007

באליפות אירופה בשחייה לנוער שנערכה באנטוורפן, בלגיה יולי 2007 סיים זרוצקי במקום ה-23 במשחה ל-50 מטר פרפר בתוצאה של 25.69 שניות ובמקום ה-25 במשחה ל-100 מטר פרפר בתוצאה של 56.88 שניות.
שבועיים לאחר מכן, באליפות ישראל בשחייה שנערכה בווינגייט באוגוסט קבע זרוצקי במשחה ל-50 מטר פרפר שיא אישי של 25.35 שניות.
ביוגרפיה > 2008

באליפות ישראל בשחייה (בריכה של 25 מטר) שנערכה בבית איל, אשדות יעקב מאוחד בפברואר 2008 זכה זרוצקי במדליית ארד במשחה ל-50 מטר פרפר בתוצאה של 25.29 שניות ובמקום החמישי במשחה ל-100 מטר פרפר בתוצאה של 56.89 שניות.
לאחר מכן, הוא התגייס לשירות בצה"ל במרץ 2008 והוכר כספורטאי מצטיין.
ביוגרפיה > 2009

באליפות ישראל בשחייה שנערכה בווינגייט באוגוסט 2009 סיים זרוצקי פעמיים במקום החמישי, במשחה ל-50 מטר פרפר בתוצאה של 25.23 שניות ובמשחה ל-100 מטר פרפר בתוצאה של 55.54 שניות.
ביוגרפיה > 2010

באליפות ישראל בשחייה (בריכת 25 מטר) שנערכה באשדות יעקב בפברואר 2010 זכה זרוצקי ב-6 מדליות. 3 מדליות זהב, במשחה ל-50 מטר פרפר בתוצאה של 25.01 שניות, במשחה שליחים 4x100 מטר מעורב בשיא ישראלי חדש לאגודות ביחד עם דוד גמבורג, אמרי גניאל וניר ברנע בתוצאה של 3:42.80 דקות ובמשחה שליחים 4x50 מטר מעורב בתוצאה של 1:42.47 דקות. שתי מדליות כסף, במשחה ל-100 מטר פרפר בתוצאה של 55.08 שניות ובמשחה שליחים 4x50 מטר חופשי בתוצאה של 1:34.36 דקות ומדליית ארד במשחה שליחים 4x100 מטר חופשי בתוצאה של 3:29.29 דקות.
באליפות ישראל בשחייה שנערכה בווינגייט ביולי אותה שנה זכה זרוצקי בשתי מדליות כסף במשחה ל-50 מטר פרפר בשיא אישי של 25.18 שניות, אחרי אלון מנדל (24.67 שניות) ולפני השיאן הישראלי גיא ברנע (25.33 שניות) ובמשחה ל-100 מטר פרפר בתוצאה של 55.32 שניות, אחרי מנדל (54.49 שניות) ולפני בן דודו של מנדל, תום קרמר ממכבי קריית ביאליק (55.40 שניות).
חיים אישיים

לאחר שפרש משחיה, למד משפטים במכללה האקדמית נתניה, ולאחר שסיים את ההתמחות במשרדו של עו"ד חיים קליר, בחר לחזור לדרום ופתח משרד פרטי בבאר שבע. זרוצקי נשוי ואב לבת ובן, מתגורר עם משפחתו בקיבוץ טללים.
הערות שוליים

↑  LEN: European Junior Championships	Long Course (50m) Antwerp (BEL) (באנגלית)
↑  שחייה: שיא ישראלי חדש ב-4X100 מעורב, באתר ערוץ הספורט, 20 בפברואר 2010
שקד זרוצקי, מאי 2010
תרופות נוגדות יתר לחץ דם

יתר לחץ דם הוא מצב כרוני, המתאפיין בלחץ דם גבוה המביא את הלוקים בו לסיכון למחלות בלב וכלי הדם, כגון מחלת לב כלילית, אי ספיקת לב, אי-ספיקת כליות כרונית, אירועים מוחיים ושבץ. לפיכך, זהו מצב שחשוב לאבחן אותו ולטפל בו באופן מיטבי.
תרופות נוגדות יתר לחץ דם (באנגלית: Antihypertensive drug) הן תרופות שמטרתן לטפל ביתר לחץ דם. התרופות האלו שייכות למשפחות פרמקולוגיות שונות בהתאם לאופן פעולתם בהורדת לחץ הדם בגוף.
התרופות נוגדות יתר לחץ דם שייכות לאחת או יותר מהקבוצות הפרמקולוגיות הבאות:
תרופות משתנות
חוסמי תעלות סידן
מעכבי ACE
חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II
חוסמי בטא
חוסמי אלפא
תרופות נוספות
חשיבות הטיפול התרופתי ביתר לחץ דם

מחקרים קליניים מראים כי טיפול ביתר לחץ דם, עוזר להפחית סיבוכים במערכת כלי הדם והלב, עם עד 50% ירידה בסיכון לאי ספיקת לב, 30-40% ירידה בסיכון לשבץ ו-25% ירידה בסיכון לאוטם שריר הלב.
יתר לחץ דם נחקר שנים רבות ובמהלכן נחקרו תרופות רבות המוגדרות כתרופות נוגדות יתר לחץ דם. חיפוש תרופות חדשות בעלות מנגנונים חדשים לטיפול ביתר לחץ דם נמשך גם היום. קיימות תרופות מקבוצות שונות לטיפול ביתר לחץ דם, כאשר העיקריות שבהן הן תרופות אשר מעכבות את פעולת האנזים ACE (והקרויות גם ACEI, ראו: מעכבי ACE), תרופות מקבוצת התיאזידים, תרופות חוסמות תעלות סידן, תרופות מסוג חוסמי אלפא, חוסמי בטא וכן תרופות נוגדות (אנטגוניסטיות) לרצפטור אנגיוטנסין II (הקרויות גם ARB והתרופה הראשונה שיצאה לשימוש מקבוצה זאת היא לוסרטן).
אחת השאלות המרכזיות בנושא של טיפול ביתר לחץ דם הוא בחירת התרופה המתאימה למטופל. בבחירת הטיפול התרופתי למטופל, הרופא צריך להתחשב במספר רב של גורמים ובהם:
גיל המטופל
כמה זמן המטופל סובל מיתר לחץ דם?
האם קיים נזק מוכח לאיברי הגוף כתוצאה מיתר לחץ דם?
איזה טיפול תרופתי הוכח כמונע תמותה ונזקים לאיברי הגוף?
מהי דרגת לחץ הדם של המטופל? ומה היעד של איזון לחץ הדם במטופל הספציפי?
איזה תרופה תתאים כקו ראשון לטיפול בחולה?
האם המטופל כבר נוטל תרופה או תרופות לטיפול ביתר לחץ דם? איזה תרופה תתאים בשילוב עם התרופות הקיימות?
האם קיימות מחלות רקע שבגינן יש להעדיף תרופה אחת על פני האחרת?
האם קיימות מחלות רקע שבגינן יש להימנע מתרופות מסוימות?
האם המטופל נוטל תרופות נוספות שעלולות: או להעלות לחץ דם או להתנגש עם תרופות נוגדות יתר לחץ דם?
הנושא של התחלת הטיפול בתרופות נוגדות לחץ דם נחקר בשנים האחרונות בצורה אינטנסיבית. מרבית המחקרים היו מחקרים מבוקרים ואיכותיים ולכן ניתן היה להסתמך על תוצאותיהם בכתיבת הנחיות לטיפול ביתר לחץ דם של איגודים שונים. מרבית ההנחיות תומכות במתן של אחת מהתרופות הבאות: משתנים מסוג תיאזיד, מעכבי ACE, חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II ו-חוסמי תעלות סידן. בעבר חוסמי בטא וחוסמי אלפא שימשו כקו ראשון לטיפול אבל השימוש בהם היום פוחת (בשל חוסר יעילות במניעת סיבוכי המחלה וגם בשל תופעות לוואי שלהן) והשימוש בהן מומלץ במידה ויש מחלות רקע שמצדיקות מתן שלהן.
קיימות תרופות נוספות, שאינן מהוות קו ראשון לטיפול (כגון הידרלזין, מינוקסידיל וקלונידין), בשל העדר מחקרים שהראו יעילות בשימוש בן ובשל תופעות לוואי קשות כתוצאה מהטיפול בהם. הם שמורות בדרך כלל למצבים של יתר לחץ דם עמיד. המונח "יתר לחץ דם עמיד" מתאר מטופלים שלחץ הדם שלהם גבוה מ-140/90 על אף שהם נוטלים שלוש או יותר תרופות להורדת לחץ דם (כולל תרופות משתנות). מצב זה נפוץ יותר לאחר גיל 60, כאשר לעיתים מדובר ב-Pseudo resistance, כלומר, מצבים של השמנת יתר, צריכת אלכוהול מוגברת, או נטילת תרופות ללא מרשם. לעיתים יש לחשוד ביתר לחץ דם שניוני ולבצע בדיקות לצורך איתורו.
חשוב לציין שלטיפול התרופתי ביתר לחץ דם יש גם סיכונים, הכוללים תת לחץ דם (העשוי להיגרם מכל סוגי התרופות) ותופעות לוואי ייחודיות לכל קבוצה.
קבוצת המשתנים

קבוצת המשתנים נחלקת באופן כללי למספר תתי קבוצות, ובהן:
משתני לולאה (פוסיד, פורוסמיד וכן הלאה)
תיאזידים (הידרוכלורותיאזיד, דיזותיאזיד)
משתנים הדומים לתיאזידים (אינדאפמיד, מתלוזון)
משתנים מסוג אוגרי אשלגן - כגון אמילוריד, ספירינולקטון
מעכבי האנזים קרבוניק אנהידארז - לתרופות אלו אין כיום שימוש בטיפול ביתר לחץ דם (שימושן העיקרי הוא בטיפול בגלאוקומה ובאפילפסיה)
טיפול באמצעות משתנים לרוב הוא בגדר טיפול קו ראשון בחולים עם יתר לחץ דם או כשילוב עם תרופה אחרת ליתר לחץ דם. תיאזידים הם משתנים המפחיתים ספיגה מחדש של נתרן בגוף על ידי הגברת הפרשתו בשתן ולטווח הארוך הם מביאים גם להרחבת כלי דם. מדובר בתרופה זולה, יעילה ולרוב בטוחה יחסית. מינון גבוה מומלץ פחות, זאת כיוון שתופעות הלוואי יכולות להיות היפוקלמיה, תנגודת לאינסולין ועליה בכולסטרול. לכן, במידה ונדרשת הורדה נוספת של יתר לחץ הדם, ניתן לבחור בקומבינציה של משתני תיאזיד ותרופות כגון מעכבי ACE או חוסמי בטא למשל. משתנים נוספים הם אוגרי אשלגן כגון אמילוריד וטריאמטרן והם בעלי השפעה פחותה יחסית על הורדת לחץ הדם אולם ניתן להשתמש בהם בשילוב עם תיאזידים כדי להימנע מתופעות לוואי הכוללות היפוקלמיה. משתני לולאה אינם משמשים לרוב קו ראשון בטיפול ביתר לחץ דם, אלא נשמרים עבור חולים עם בצקות ואגירת נוזלים וכן אי ספיקת לב וירידה בשיעור הסינון הכלייתי.
מעכבי אלדוסטרון, כגון ספירינולקטון, יעילים בעיקר אצל מטופלים עם יתר לחץ דם ורנין מופחת, כלומר חולים אצלם יש יצור אלדוסטרון מוגבר. חולים הסובלים מאי ספיקת לב והמטופלים בספירינולקטון מציגים ירידה בתמותה ובאשפוז (כאשר ספירינולקטון משולב יחד עם תרופות אחרות להורדת לחץ דם). תופעות הלוואי כוללות גינקומסטיה, אימפוטנציה ובעיות בווסת. אך אושרה תרופה סלקטיבית יותר, הקרויה Eplernone, שאינה גורמת לתופעות לוואי אלו.
קבוצת התרופות האנטי-אנדרנרגיות

תחת קבוצה זו קיימות תת-קבוצות שמשמשות כאנטגוניסטים לקולטנים אדרנרגיים.
חוסמי בטא: אטנולול, מטופרולול, נדולול, פינדולול, טימולול, פרופרנולול.
חוסמי אלפא: דוקסזוצין, פנטולאמין, אינדוראמין, פרזוצין, טרזוצין ועוד.
משולבות (אלפא ובטא): קרוודילול, לבטלול.
חוסמי בטא
מורידות את לחץ הדם על ידי הורדת תפוקת הלב, קצב הלב וכיווצו, כמו גם עיכוב שחרור של רנין ופעולה על מערכת העצבים המרכזית. מעכבי בטא יעילים במיוחד אצל חולים עם טכיקרדיה, ופעולתם מוגברת על ידי קומבינציה עם משתנים. אצל חולים הסובלים מאי ספיקת לב, חוסמי בטא הראו ירידה בסיכון לאשפוזים ולתמותה.
חוסמי אלפא
תרופות הפועלות על קולטנים מסוג אלפא 1, שהם קולטנים פוסט-סינפטיים בכלי הדם. תרופות אלו מורידות לחץ דם על ידי הורדת התנגודת בכלי הדם הפריפריים (הן מרחיבות כלי דם וגורמות גם לטכיקרדיה). תרופות אלו יעילות הן כטיפול יחידני והן כקומבינציה בטיפול ביתר לחץ דם, אולם הן לא הראו ירידה בתחלואה כתוצאה ממחלות קרדיו-ווסקולריות או אי ספיקת לב יחסית לתרופות מורידות לחץ דם אחרות. השימוש בתרופות אלו נמצא יעיל אצל גברים הסובלים מהיפרטרופיה של בלוטת הערמונית. תרופות אלו משמשות לטיפול בעיקר אצל חולים עם פאוכרומוציטומה. ניתן לתת אותם גם כקו שלישי בטיפול ביתר לחץ דם ובחולים עם הפרעה בתפקוד הכליתי, שלא יכולים ליטול מעכבי ACE או ARB.
מעכבי ACE

טיפול באמצעות מעכבי ACE או מעכבי אנגיוטנסין II‏ (ARB) הוא טיפול מקובל להורדת לחץ דם. מעכבי ACE פועלים על ידי הורדת הייצור של אנגיוטנסין II, והעלאת רמות ברדיקינין, ואילו מעכבי אנגיוטנסין II פועלים על הרצפטור AT1 ומביאים גם הם לירידה בלחץ הדם. תרופות אלו נמצאו יעילות בשימוש אצל חולים עם יתר לחץ דם, גם כטיפול יחידני וגם כשילוב עם תרופות אחרות להורדת לחץ דם. שילוב של שתי תרופות מאותה משפחה (מעכבי ACE ו-ARB) נמצא פחות יעיל בהורדת לחץ הדם מאשר שילוב של כל אחת מתרופות אלו עם תרופה ממשפחה אחרת. יתרה מכך, השילוב הראה עליה בסיכון למוות כתוצאה מבעיה קרדיו-וסקולרית, עליה בסיכון לשבץ ואוטם שריר הלב. אולם, במקרים מאוד מסוימים כגון חולים המציגים חלבון בשתן, השילוב של שתי תרופות ממשפחה זו הראה יעילות גבוהה יותר מאשר שימוש בתרופה אחת בלבד. תופעות לוואי כוללות בין היתר הפרעה בתפקוד הכליה, שיעול יבש, אנגיואדמה (אצל פחות מ-1%) וכן היפרקלמיה לאור היפו-אלדוסטרוניזם. מעכבי ACE מספקים הגנה קורונרית טובה יותר מאשר חוסמי תעלות סידן (ועל כך בהמשך). קיימת גישה חדשה לטיפול ביתר לחץ דם, על ידי מעכבים ישירים של רנין, (למשל, Aliskiren). מחקרים הראו כי טיפול זה ככל הנראה יעיל באותה מידה כמו טיפול באמצעות מעכבי ACE או ARB. עם זאת, הטיפול באמצעות מעכבי רנין עדיין איננו נחשב כטיפול קו ראשון.
דוגמאות לתרופות ממשפחת מעכבי ACE כוללות: אנלפריל, קפטופריל, פוסינופריל, ליזינופריל ורמיפריל.
חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II

אלו הן תרופות שעובדות, בדומה למעכבי ACE, על מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון. תרופות אלו חוסמות קולטנים לאנגיוטנסין II (נקראות כאמור לעיל ARB). אנגיוטנסין II הוא חומר שגורם לכיווץ כלי דם, שחרור של אלדוסטרון, ספיגה מחדש של נתרן בכליות והפרשה של ההורמון נוגד ההשתנה (ואזופרסין). חסימת הקולטנים מסוג AT1 מונעת את הפעילות של אנגיוטנסין II וכתוצאה מכך יש הרחבת כלי דם וירידה בנפח הנוזלים בגוף, פעילות התורמת להפחתת לחץ הדם.
התרופות ממשפחת ה-ARB יצאו לשימוש באמצע שנות ה-90 של המאה הקודמת, כאשר בישראל משווקות היום שלוש תרופות ממשפחה זאת (candesartan, losartan and valsartan).
מלבד השימוש בתרופות אלו ביתר לחץ דם, אפשר להשתמש בהן גם למצבים של אי ספיקת לב, נפרופתיה סוכרתית ופרוטאיניוריה.
חוסמי תעלות סידן

חוסמי תעלות סידן הן תרופות הפועלות על הורדת לחץ הדם על ידי חסימת תעלת סידן אשר מביאה להפחתה זרם סידן תוך-תאי ומונעת כיווץ כלי דם כתוצאה מכך. תרופות אלו מורידות לחץ דם בשימוש יחידני או בקומבינציה עם תרופות אחרות, למעט הוספה של משתנים. תופעות לוואי כוללות הסמקה, כאבי ראש ובצקות. מעכבי תעלות סידן הראו הגנה טובה יותר מפני שבץ מול חוסמי ACE או חוסמי בטא.
נהוג לחלק את חוסמי תעלות הסידן ל-3 קבוצות עיקריות, בהתייחס לאיבר המטרה (השריר החלק של כלי הדם או הלב):
קבוצת הדיהידרופירידינים: אלו תרופות בעיקר עובדות על השריר החלק של כלי הדם וגורמות להרחבת כלי הדם
דילתיאזם (Diltiazem): תרופה שפועלת גם על השריר החלק של כלי הדם וגם על ההולכה בלב
וראפאמיל: תרופה שפועלת בעיקר על הלב ופחות על כלי הדם.
לכל התרופות בקבוצות חוסמי תעלות סידן יש אפקט המוריד לחץ דם. השימוש העיקרי כיום ביתר לחץ דם הוא בקבוצת הדיהידרופירידינים.
תרופות נוספות

קיימות תרופות שונות לטיפול ביתר לחץ דם. מלבד אלו שהוזכרו לעיל, ניתן למצוא מרחיבים ישירים ותרופות סימפטוליטיות:
מרחיבים ישירים (Direct vasodilators) - מפחיתים תנגודת פריפרית (הידרלזין, מינוקסידיל) והם אינם נחשבים כטיפול קו ראשון אולם מציגים יעילות רבה כאשר הם מוספים לקומבינציה הכוללת משתנים וחוסמי בטא.
תרופות סימפטוליטיות (קלונידין, מתילדופה וכדומה) - פועלות כאגוניסטים לאלפא2, ולמעשה מורידות תנגודת פריפרית. תרופות אלו יעילות במיוחד אצל חולים הסובלים מנוירופתיה אוטונומית או חולים עם שינויים רחבים בלחץ הדם לאור ניוון של ברו-רצפטורים. למרות יעילותן, תרופות אלו מביאות לתופעות לוואי כגון ירידה בתפקוד המיני, תת-לחץ דם ואינטראקציות בין תרופתיות.
טיפול תרופתי במצבי חירום

יתר לחץ דם מליגננטי (Malignant hypertension) מוגדר כתסמונת שבה יש עלייה פתאומית בלחץ דם אצל מטופל הסובל מיתר לחץ דם, או מטופל ללא רקע ידוע של יתר לחץ דם, המציגים עלייה גבוהה בלחץ הדם. הרמה האבסולוטית של לחץ הדם עצמו פחות משמעותית למול מידת העלייה בלחץ הדם. התסמונת מקושרת עם רטינותיה פרוגרסיבית (דימומים, פפילאדמה, ספאזם עורקי ואקסודטים בכלי הדם שברשתית), הידרדרות התפקוד הכלייתי עם פרוטאינוריה, אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית ואנצפלופתיה.
הטיפול במקרה כזה צריך לכלול הורדה של לחץ הדם, אולם לא בצורה אגרסיבית מדי, על מנת לשמר את זרימת הדם למוח ולמנוע איסכמיה או אף אירוע מוחי. על כן, המטרה הטיפולית אצל חולים המציגים תמונה של יתר לחץ דם מליגננטי עם אנצפלופתיה, היא הורדת לחץ הדם הממוצע בלא יותר מ-25% בתוך דקות ועד שעתיים, או הורדת לחץ הדם לרמות של 160/100-110. ניתן לעשות זאת באמצעות ניטרופרוסיד בעירוי תוך-ורידי, המשמש מרחיב קצר טווח, כאשר טיפול בלבטולול ובנירקדיפין מקובל גם הוא. אם אין אנצפלופתיה או אירוע חירום אחר, מקובל להוריד יתר לחץ דם על פני זמן ארוך יותר (שעות ולא דקות). לצורך זה ניתן לתת תרופות קצרות טווח כגון קפטופריל, קלונידין או לבטולול.
הערות שוליים

↑  Sundström J et al. Effects of blood pressure reduction in mild hypertension: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2015 Feb 3;162(3):184-91. doi: 10.7326/M14-0773.
↑  Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1121-3. doi: 10.1136/bmj.39548.738368.BE. Epub 2008 May 14.
| --- | --- |
בקרת זהויות :  NKC: ph665347 
הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.
תומאס היצלסברגר

תומאס היצלסברגר (בגרמנית: Thomas Hitzlsperger; נולד ב-5 באפריל 1982 במינכן) הוא כדורגלן עבר גרמני ששיחק בעמדת הקשר.
קריירה

היצלסברגר הוא בן לאב בווארי. הוא החל את קריירת הכדורגל שלו במועדון מפוסטינינג, וב-1998 עבר למחלקת הנוער של באיירן מינכן, מהמועדונים הבכירים בכדורגל הגרמני, ושיחק בקבוצת הנערים של המועדון. באוגוסט 2000 הוא עזב את באיירן והצטרף למחלקת הנוער של המועדון האנגלי אסטון וילה.
בינואר 2001 ערך היצלסברגר את הופעת הבכורה שלו בקבוצה הבוגרת של אסטון וילה, במשחק נגד ליברפול, שהיה משחקו היחיד בעונתו הראשונה בבוגרים. במהלך עונת 2001/2002 הוא הושאל לצ'סטרפילד מהליגות הנמוכות, אך מיד הוחזר לאסטון וילה שנזקקה לשירותיו בשל פציעות והשעיות של שחקנים. תחת המאמן גרהאם טיילור הפך היצלסברגר לשחקן קבוע בקבוצה הבוגרת של המועדון, וסייע לאסטון וילה לסיים במקום השישי בפרמייר ליג ב-2004.
בעונת 2004/2005 המשיך היצלסברגר את יכולתו הטובה, עם שני שערים וחמישה בישולים במדי אסטון וילה. בתקופתו בקבוצה ניתן לו הכינוי "הפטיש", בשל בעיטותיו החזקות ממרחקים ארוכים. בסך הכול הוא כבש שמונה שערים ב-99 משחקי ליגה במדי אסטון וילה.
בקיץ 2005 עבר היצלסברגר לקבוצת שטוטגרט בהעברה חופשית. בעונת 2006/2007 הוא הצטיין במיוחד, כאשר כבש שבעה שערים ב-30 משחקי ליגה, ולקח חלק חשוב בזכייתה של שטוטגרט באליפות הבונדסליגה. במחזור האחרון של העונה, מול אנרגי קוטבוס, כבש היצלסברגר שער שוויון, בדרך לניצחון 1-2 שהעניק לקבוצתו את התואר על חשבון שאלקה 04. בעונה הבאה השתתף היצלסברגר לראשונה בקריירה שלו בליגת האלופות. בעונת 2008/2009 הוא החל לכהן כקפטן הקבוצה, במקומו של פרננדו מיירה שעזב את הקבוצה, וכבש חמישה שערים שסייעו לשטוטגרט לסיים במקום השלישי בבונדסליגה. בדצמבר 2009 הוא הודח מתפקיד הקפטן על ידי המאמן החדש מרקוס באבל.
בינואר 2010 חתם היצלסברגר בקבוצת לאציו האיטלקית. לאחר תקופה מאכזבת בקבוצה במהלך השתתף בשישה משחקי ליגה בלבד, חזר לאנגליה והצטרף לוסטהאם יונייטד ביוני אותה שנה. בעונת 2011/2012 שיחק בוולפסבורג, ובאוקטובר 2012 חתם באברטון.
בספטמבר 2013 הודיע על פרישה ממשחק פעיל.