נוגד פקקת
תרופות נוגדות קרישה > נוגדי קרישה ותיקים

הפרין - סוג של פוליסכריד אשר פועל במערכת הקרישה על ידי שפעול של אנטי-תרומבין והאצת הקצב שבו אנטי-טרומבין מעכב תרומבין ופקטור X. כאשר הפרין נקשר לאנטי-תרומבין, הוא מביא לשינוי במבנה האנטי-תרומבין אשר הופך אותו נגיש יותר לפעולה על עיכוב גורמי הקרישה. הפרין ניתן אך ורק בזריקה- או על ידי מתן תת-עורי, או בזריקה לוריד (במרבית המקרים) וזמן מחצית החיים שלו הוא קצר יחסית. כדי לנטר את השפעתו יש לבדוק מדד הקרוי activated partial thromboplastin time (בראשי תיבות- aPTT) אשר בודק את השפעתו של ההפרין על פקטורי הקרישה- רמות תרפויטיות (אשר מביאות לתוצאה רפואית) הן רמות אשר מביאות להארכה של מדד זה- aPTT- פי שניים עד שלושה. יצוין, כי יש חולים העמידים לטיפול בהפרין במובן הזה שהם נדרשים למינון גבוה יותר. המינונים עצמם שונים על פי ההתוויה הרפואית- במקרים של פקיק ורידי (פקקת ורידים עמוקה) המינון הנדרש הוא גבוה יותר לעומת אוטם לבבי לאור גודלו של הקריש. תופעות לוואי של שימוש בהפרין כוללות בעיקר סיכון לדימום (אשר ניתן לנסות ולנטרלו על ידי מתן פרוטאמין-סולפט, המנטרל את ההפרין), וכן תרומבוציטופניה. התהליך בו מתרחשת תרומבוציטופניה (ירידה במספר הטסיות בדם) הוא על ידי נוגדנים המופיעים לאחר מתן הפרין (אשר ספציפית נקשרים לקומפלקס הקרוי heparin-PF4, הקשור גם לטסיות עצמן) והמביאים להרס הטסיות. מצב זה, המכונה HIT (Heparin-induced thrombocytopenia) הוא מצב המתרחש 5-14 ימים לאחר מתן הפרין, אולם הוא יכול להתרחש קודם לכן- בעיקר אם המטופל קיבל הפרין בעבר. מספר הטסיות לרוב איננו נמוך מ-100,000 פר יחידת מדידה. במידה ונוצרת תרומבוציטופניה כאמור, יש להפסיק את מתן ההפרין ולתת תרופה אחרת (מעכבי תרומבין ישירים למשל כגון Bivalirudin, פונדפרינוקס וכו'). אין לתת במצבים אלו עירוי של טסיות ואין לתת קומדין עד להתנרמלות של מספר הטסיות. מלבד HIT, שתועדה היטב בספרות הרפואית, תופעות לוואי נוספות של שימוש בהפרין כוללות עליה בסיכון לאוסטאופורוזיס לאור ירידה בצפיפות עצם במתן הפרין לטווח ארוך יחסית, וכן עליה באנזימי כבד ללא משמעות קלינית מיוחדת.
קלקסן - (בשם הרפואי- Enoxaparin) היא אחת ממשפחה של תרופות העשויות מפרגמנטים קטנים של הפרין (Low-Molecular-Weight Heparin) אשר החליפו במצבים רפואיים רבים את ההפרין לאור יתרונות שונים, כגון העובדה שבשונה מהפרין, אין צורך בניטור הדוק של רמות התרופה בדם, זמן מחצית חיים של הקלקסן ארוך יותר, קיים סיכון נמוך יותר לתרומבוציטופניה ולאסוטאופורוזיס ועוד. התרופה פועלת על ידי עיכוב של פקטור X וכן שפעול של אנטי-תרומבין, בדומה להפרין, אולם היא פועלת יחסית יותר על עיכוב של פקטור X. התרופה ניתנת לרוב בזריקה תת-עורית, אולם ניתן לתת אותה תוך ורידית. לרוב אין צורך לנטר את רמות התרופה בדם, בשונה מהפרין, אולם מצבים ספציפיים כן דורשים ניטור (הנעשה על ידי מדידת anti-factor Xa). מצבים אלו כוללים אי ספיקת כליות, השמנת יתר, מתן התרופה במהלך היריון ובמצבים מסוימים אחרים. תופעות הלוואי העיקריות של קלקסן הן דימומים ותרומבוציטופניה (אולם הרבה פחות מאשר בשימוש בהפרין).
פונדפרינוקס (Fondaparinux) היא תרופה הפועלת על עיכוב פקטור X, והיא בעלת זמן מחצית חיים ארוך יחסית לעומת קלקסן. התרופה ניתנת לצורך מניעה של אירועים תרומבוטיים במצבים רפואיים שונים (כגון מצבים אורתופדיים, אצל חולים לאחר ניתוח) וכתחליף להפרין או קלקסן לטיפול התחלתי אצל חולים עם פקקת ורידים. יתרון אחד של התרופה על פני הפרין או קלקסן הוא היעדר תרומבוציטופניה (HIT) כתופעת לוואי.
מעכבים ישירים של תרומבין - בשונה מקלקסן והפרין, הפועלים בדרך של עיכוב תרומבין דרך אנטי-תרומבין (כלומר, באופן עקיף), קיימות תרופות הפועלות על עיכוב תרומבין באופן ישיר, דהיינו נקשרות לתרומבין ומונעות את היקשרותו. תרופות אלו כוללות בין היתר את התרופות Bivalirudin (המשמש כתחליף להפרין למשל במקרים של צנתור לבבי, בהם נמצא גם כפחות גורם לדימום מאשר הפרין) וכן Argatroban ו-Lepirudin (המשמשים כתחליף להפרין במקרים של HIT). תרופות אלו שונות אחת מהשנייה בין היתר בפינוי התרופה מהגוף ובזמן מחצית החיים שלהן.
קומדין (וארפרין) היא תרופה ותיקה יחסית, וניתנת כטבליות דרך הפה. מנגנון הפעולה הוא בדרך של עיכוב פקטורי הקרישה התלויים בפעילותו של ויטמין K (פקטורי הקרישה II, VII, IX, X, וכן פרוטאין C ו-S). פקטורי הקרישה הללו הופכים להיות פעילים רק לאחר תהליך של קרבוקסילציה המתווך על ידי ויטמין K, כאשר התרופה עצמה מעכבת את פעילות הוויטמין עצמו. כתוצאה מעיכוב זה נוצרים פקטורי קרישה עם פעילות ביולוגית מופחתת או חסרה לחלוטין. פעילותו האנטי-תרומבוטית של הקומדין מתחילה לאחר מספר ימים, כלומר רק לאחר שפקטורי הקרישה החדשים, שאינם פעילים ביולוגית, מחליפים את הקודמים. על כן מקובלים מספר ימי "חפיפה" במעבר לטיפול בקומדין, הכוללים שימוש בהפרין, קלקסן או פונדפרינוקס, עד השגת פעילות אנטי-תרומבוטית מספקת של הקומדין. התרופה עצמה מגיעה לכבד ועוברת מטבוליזם, בין היתר באנזים הנקרא CYP2C9. קיימים מטופלים הנושאים וריאנטים שונים של אנזים זה באופן בו יעילותו מופחתת וכתוצאה מכך רמות הקומדין גדולות יותר. מטופלים אלו צריכים לקבל מינון מופחת של קומדין. בנוסף לכך, יש מגוון רחב של תרופות ושל מזונות שונים אשר משפיעים על רמות התרופה בדם. מכל הסיבות הללו, קיימת חשיבות רבה לניטור אחר רמות התרופה, אשר עשויות להשתנות מדי יום כתלות בתזונה, נטילת תרופות נוספות וכדומה. הניטור עצמו מתבצע מדי שבועיים שלושה על ידי בדיקת דם ומדידת רמות INR - מדד הרגיש לירידה ברמות של פרוטרומבין, פקטור VII ופקטור X. במרבית האינדיקציות הרפואיות, ה-INR הנדרש נע בין 3.0-2.0, היות ש-INR נמוך מדי נמצא מקושר לסיכון להתפתחות פקקת, ו-INR גבוה מדי מקושר לסיכון לדימומים. חולים עם מסתם תותב לבבי מכני, נדרשים ל-INR שנע בין 3.5-2.5. תופעות הלוואי של קומדין הן בעיקר דימומים, כאשר במידה שה-INR גבוה יש להפחית את סכנת הדמם (מתן ויטמין K דרך הפה, ובמקרים של עדות לדימום - מתן ויטמין K תוך-ורידית וכן מתן פלסמה בעירוי (fresh-frozen plasma) הכוללת פקטורי קרישה תקינים. תופעת לוואי נוספת ונדירה היא נמק של העור המתרחש יומיים עד חמישה ימים לרוב לאחר תחילת הטיפול בקומדין, ויותר אצל חולים הסובלים ממחסור בפרוטאין C/S. אין לתת את התרופה בהיריון מאחר שהתרופה חוצה את השליה ומביאה להיווצרות מומים מבניים בעובר וכן עלולה לגרום לדימום בעובר. עם זאת, אין מניעה לקחת את התרופה בהנקה. חולים אשר מתוכננים לעבור ניתוח או פעולה פולשנית מסוימת, ונמצאים בטיפול ארוך טווח בקומדין, צריכים להפסיק את נטילת הקומדין חמישה ימים לפני הפרוצדורה כדי למנוע סיכון לדימומים, כאשר לחולים עם סיכון גבוה להיווצרות קרישים ניתן טיפול בקלקסן בימים אלו.