Skitsofrenia
Diagnosointi > Luokittelukysymys

Lääketieteellisesti skitsofrenian syitä, mekanismia ja sairaudenkulkua ymmärretään pitkästä tutkimuksesta huolimatta huonosti. On joskus esitetty, että skitsofrenia pitäisi jakaa useisiin eri sairauksiin erilaisten ilmentymien perusteella, koska ne eroavat niin paljon toisistaan.
Mielisairaudet jaettiin 1800-luvulla kahteen ryhmään, nykyisiltä nimiltään skitsofreniaan ja kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön, jotka nykyisinkin luokitellaan eri sairauksiksi. Psykiatriassa on kiistaa siitä, ovatko ne sittenkin vain saman sairauden eri muotoja. Sairauksilla on enemmän yhteisiä kuin erottavia geenejä. Sairaudet toisistaan erottavia geenejä on noin 48 prosenttia skitsofreenikkojen geenivaihtelusta, ja 31 prosenttia kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien geenivaihtelusta. Kahden sairauden välissä on lisäksi skitsoaffektiivinen häiriö, jossa yhdistyvät kummankin piirteet. Skitsofreenikon jälkeläisellä on moninkertainen riski sairastua skitsofrenian lisäksi myös kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön. Kohonnut riski ei johdu kasvatuksesta, sillä se koskee myös biologisia adoptioon annettuja lapsia.
Monet tutkijat ovat kritisoineet skitsofreniadiagnoosin validiteettia osin siksi, koska skitsorenialle tyypillisiä oireita on löydettävissä myös muista psykiatrisista häiriöluokista ja monet skitsofreniapotilaat täyttävät myös muiden psykiatristen häiriöiden kuten masennuksen, kaksisuuntaisen mielialahäiriön, paniikkihäiriön, dissosiaatiohäiriön tai traumaperäisen stressihäiriön diagnostiset kriteerit. Eräässä tutkimuksessa dissosiatiivisesta identiteettihäiriöstä kärsivillä ilmeni jopa enemmän skitsofreniaoireita kuin skitsofreniadiagnoosin saaneilla. Ei olekaan luotettavia todisteita siitä, että skitsofrenialle tyypilliset oireet esiintyisivät yhdessä mutta eivät esiintyisi muissa häiriöissä. Esimerkiksi WHO:n vuonna 1974 julkaistu tutkimus vertaili ihmisissä esiintyvien eri oireiden klustereita diagnostisiin oireluokkiin. Tutkimuksen mukaan skitsofreniapotilaiden oirekuva ei muodostanut erottuvaa profiilia, vaan tutkimuksen kohteen olevat ihmiset olivat paljon homogeenisempia oireiltaan kuin diagnostiset luokittelut antoivat ymmärtää.
Skitsofrenian validiteettia ja reliabiliteettia on kritisoitu myös muista näkökulmista. Esimerkiksi DSM-V:ssä esitetyt skitsofreniadiagnoosin diagnostiset kriteerit voivat täyttyä kahdella ihmisellä 15 eri tavalla ilman, että heillä olisi ainuttakaan yhteistä oiretta. Lisäksi DSM-IV:n mukaan oireita ei tarvinnut olla edes kahta, vaan yksi riitti silloin, jos a) kaksi tai useampi ääni kommentoi henkilön ajatuksia ja käyttäytymistä, jos b) kaksi tai useampi ääni keskustelee toistensa kanssa tai jos c) harhaluulot ovat bizzareja. Tutkimusten mukaan määritelmälle ”bizzari” ei ole olemasta konsensusta, vaikka keskimäärin 6 % skitsofreniadiagnooseista on tehty pelkästään tämän oireen pohjalta. DSM-V:n sisältämä skitsofreniadiagnoosi edellyttää aina kahden oireen samanaikaista esiintymistä ja on poistanut käsitteen ”bizzari” skitsofrenian kriteeristöstä siihen kohdistuvan kritiikin johdosta. Manuaaliin on kuitenkin tullut uutena diagnoosina ”määrittämätön skitsofrenia”, joka ei edellytä oireiden keston huomioon ottamista eikä kaikkia skitsofreniakriteerille ominaisten oireiden kuten deluusioiden tai aistiharhojen täyttymistä. Diagnoosia ollaankin kritisoitu epämääräisyydestä, mikä voi kritiikin mukaan johtaa yhä suurempiin ongelmiin diagnoosin validiteetissa ja reliabiliteetissa.
Erityisesti Euroopassa ja kehittyvissä maissa käytössä oleva ICD-tautiluokitus eroaa jonkun verran DSM-diagnostisesta manuaalista skitsofrenian diagnostisten kriteerien osalta. Se edellyttää oireiden kestävän vain kuukauden, kun taas DSM edellyttää oireiden kestävän kuusi kuukautta, jotta skitsofreniadiagnoosin kriteerit täyttyvät. ICD-10:ssä ei edellytetä, että häiriöön liittyy sosiaalisen tai ammatillisen toimintakyvyn laskua. Näin ollen on mahdollista, että täysin toimintakykyinen yksilö voi saada diagnoosin elinikäisestä mielisairaudesta. Se sisältää myös pidemmän listan skitsofrenialle tyypillisiä oireita, kuin DSM-diagnostinen manuaali. Tämän johdosta siihen liittyy vielä enemmän kysymyksiä diagnoosin validiteetista ja reliabiliteetista.
Herron et. al (1992) tunnistivat kaikkiaan 16 erilaista skitsofrenian luokittelujärjestelmää. Riippuen siitä mitä luokittelujärjestelmää käytettiin, tutkituista 248 potilaasta 1–203 täyttivät skitsofreniadiagnoosin kriteerit. Myös tavat luokitella ja hankkia tietoa potilaan oireista vaihtelevat. Esimerkiksi McGorry et al. (1995) tutkivat kahdeksan DSM-IV:n sisältämän psykoottisen häiriön diagnosoinnissa käytettyjen metodien yhtäpitävyyttä. Tulosten mukaan eri metodien yhtäpitävyys vaihteli 53–65 % välillä. Eräässä tutkimuksessa ei löytynyt tilastollisesti merkitsevää yhteyttä kahden tutkijoiden käyttämän diagnostisen prosessin ja kliinikoiden tekemien skitsofreniadiagnoosien välillä.
Joidenkin tutkimusten mukaan potilaan sosioekonominen tausta on yhteydessä siihen, diagnosoidaanko hänellä skitsofrenia vai jokin muu psykoottinen häiriö samalla oirekuvalla. Sosioekonomisen taustan vaikutus diagnoosiin on tiedostamaton, sillä psykiatrit eivät tutkitusti tiedosta tekevänsä diagnooseja perustuen osaltaan muihin tekijöihin kuin henkilön oireisiin. Myös etnisellä taustalla on arveltu olevan yhteys siihen, kuinka herkästi potilaalle annetaan skitsofreniadiagnoosi. On arveltu, että tämän vuoksi joillakin skitsofreniaa sairastavilla etnisillä vähemmistöillä on huomattavan paljon parempi ennuste kuin skitsofreniapotilailla keskimäärin.
Skitsofreniadiagnoosin validiteettia voidaan kritisoida myös sen tosiasian pohjalta, että sen ennuste vaihtelee suuresti yksilöiden välillä. Skitofrenian ennustetta määrittää kolme tosiasiaa: 1) sen suhteen on huomattavaa vaihtelua 2) moni skitsofreniadiagnoosin saaneista toipuu täysin 3) psykososiaaliset tekijät ovat kaikkein voimakkaimmin yhteydessä skitsofrenian ennusteeseen. Monien pitkäaikaistutkimusten mukaan skitsofreniasta toipuu arviolta 13–78 %. Suurin osa arvioista sijoittuu välille 30–55 %. Skitsofreniadiagnoosilla on näin ollen heikko ennustevaliditeetti toisin, kuin usein väitetään.