MS-tauti
Hoito > Laskimoiden vajaatoiminnan kirurginen hoito

Krooninen keskushermoston laskimoiden vajaatoiminta (CCSVI, Chronic cerebrospinal venous insufficiency) on italialaisen laskimoasiantuntija Paolo Zambonin vuonna 2009 nimeämä tutkimuslöydös. Kansainvälinen laskimosairauksia tutkivan järjestön (International Union of Phlebology) mukaan CCSVI on laskimosairaus, minkä synnyn taustalla on jo sikiövaiheessa tapahtunut kehityshäiriö. CCSVI tarkoittaa keskushermostosta verta poistavien kaulan jugularislaskimoiden tai azygoslaskimon rakennemuutoksia, jotka heikentävät verenvirtausta laskimossa ja keskushermostossa. Zambonin tutkimuslöydös on liitetty MS-tautiin ja kolmen julkaistun meta-tutkimuksen mukaan CCSVI ilmenee useammin MS-diagnosoiduilla kuin terveillä verrokeilla. Tiedekentällä CCSVI on erittäin kiistanalainen ja erityisesti näkemyserot ovat korostuneet neurologisen tieteenhaaran ja CCSVI tutkijoiden (verisuoni, radiologia)kesken. Yksi suurimmista ongelmista on ollut CCSVI:n diagnosointi ja eri tutkijat ovatkin saaneet hyvin erilaisia tutkimustuloksia. On esitetty, että erilaiset tutkimustulokset johtuisivat erilaisista tutkimusmetodeista ja uusi mittausmetodi vaatisi lisäkoulutusta. CCSVI:n yleisin hoitomuoto on laskimon pallolaajennus.
Useimmissa tehdyissä alustavissa kliinisissä tutkimuksissa laskimoiden pallolaajennuksella on todettu positiivisia vaikutuksia MS-tautipotilaiden oireisiin. Tosin CCSVI laskimoahtaumissa käytettyjä toimenpiteitä tutkitaan edelleen, jotta tietyt ongelmakohdat saataisiin ratkaistua. Zamboni et al totesivat jo pilottitutkimuksessaan 2009, että noin puolella (47 %) operoiduista MS-tautipotilaista pallolaajennuksella avattu jugulaarilaskimo ahtautui uudelleen 1,5 vuoden tarkkailuaikana. Myös Veroux et al tekemässä tutkimuksessa osoittautui, että pallolaajennus oli riittämätön toimenpide osalle operoiduista MS-tautipotilaista. He luokittelivat tutkimansa MS-diagnosoidut kolmeen ryhmään ja vakavasti hidastuneen virtauksen ryhmässä (juglaarilaskimon tyhjenemisaika yli 6 sekuntia) noin kolmasosalla pallolaajennuksella ei saavutettu virtauksen korjaantumista. Lievemmissä virtausongelmissa (tyhjenemisaika 4–6 sekuntia) pallolaajennus sen sijaan korjasi virtausnopeutta lyhyellä aikavälillä mitattaessa. Edellä mainituista syistä MS-tautipotilaille suositellaan malttia, jotta tutkimustyö niin ilmiön kuin sen hoitomenetelmän suhteen on edennyt riittävästi.
Ensimmäisen kliinisen tutkimuksen CCSVI laskimoahtaumien hoitamisesta pallolaajennuksella toteutti Paolo Zambonin tutkimusryhmä, ja sen tulokset julkaistiin Journal of Vascular Surgery tiedejulkaisussa, loppuvuodesta 2009. Tässä pilottitutkimuksessa oli mukana 65 MS-tautipotilasta, kolmesta eri tautimuodosta (35 RR, 20 SP ja 10 PP). Tehdyn pallolaajennuksen vaikutuksia mitattiin 18 kk:n ajan. Tutkimuksessa todettiin, että pallolaajennus oli turvallinen hoitotoimenpide. Pallolaajennuksen myötä mitattiin laskimopaineen pieneneminen operoiduissa jugulaari- ja azygoslaskimoissa. MS-taudin liittyviä muutoksia todettiin erityisesti RR-muotoa sairastavassa ryhmässä; pahenemisvaiheiden määrä väheni, aktiivisten MS-leesioiden määrä laski (50 % > 12 %), potilaiden toimintakyky parantui merkittävästi. Elämänlaadun pisteytyksien (physcical ja mental QOL) parantumista todettiin kaikissa tautimuotoryhmissä (paitsi mental QOL ei muuttunut SP ryhmässä).
MS-taudissa fatiikki on yksi sairauden vaikeimmaksi koetuista oireista, eikä sen mekanismeja tunneta kovinkaan hyvin. Fatiikin helpottuminen on todettu eri CCSVI tutkimuksissa ja Malagoni et al esittivätkin, että fatiikki voi olla CCSVI:stä johtuvaa. He kartoittivat 31 MS-tautipotilaan fatiikin tasoa FSS ja MFIS kartoituksella ennen laskimo-operaatiota sekä 1kk, 6 kk ja 12 kk operaation jälkeen. Operaation jälkeen tehdyissä mittauksissa todettiin fatiikin merkittävää vähenemistä sekä 6 minuutin kävelytestien tulosten parantumista. Marian Simka ja kumppanit kartoittivat myös laskimo-operaatioiden vaikutuksia MS-tautipotilaiden fatiikkiin. Heidän tutkimukseen osallistui 340 MS-tautipotilasta, joiden fatiikki arvioitiin FSS pisteytyksellä ennen operaatiota ja 6 kk operaation jälkeen. Tulosten vertailu osoitti, että fatiikki oli vähentynyt merkittävästi operaation myötä. Tutkijat havaitsivat myös, että erityisesti vaikeaa fatiikkia kokeneilla MS-tautipotilailla oire helpottui keskimääräistä enemmän. Stanfordin yliopiston (USA) tunnettu verisuonikirurgi Michael Dake julkaisi oman pilottitutkimuksensa alustavia tuloksia verisuoniasiantuntijoiden kansainvälisessä konferenssissa (ISET, 2011). Stanfordin operoitiin 30 MS-tautipotilasta ja vuoden kuluttua operaatiosta tehdyssä kartoituksessa todettiin, että MS-fatiikki oli vähentynyt noin puoleen entisestä.
Stanfordin yliopiston lisäksi kolme muutakin yhdysvaltalaista tutkijaryhmää julkaisi tuloksiaan vuoden 2012 aikana. Kalifornialaistutkijat (Hubbard et al) analysoivat 259 MS-tautipotilaan verenvirtauksia ja operoivat CCSVI ahtaumia. Hoitotoimenpiteen tuloksellisuutta arvioitin 1 kk ja 6 kk operaation jälkeen MSIS-29 mittaristolla (Multiple Sclerosis Impact Scale). Fyysistä ja psyykkistä vaikutusta mittaavan MSIS pisteytyksen mukaan operaatio paransi tilastollisesti merkittävästi MS-tautipotilaiden tilaa. Yhden kuukauden tarkastuskohdassa potilaiden fyysistä tilaa arvioiva MSIS-pisteytys kohosi 67,9 prosentilla potilaista ja 6 kk:n kohdalla 53,6 prosentilla potilaista pisteytys osoitti parempaa tilannetta. Psyykkisen osa-alueen MSIS-pisteytys oli kohentunut 1kk ja 6 kk kohdalla noin puolella potilaista (53 % ja 44,4 %). Chicagon yliopiston tutkimuksessa (Ferral et al) MS-tautipotilaiden laskimoahtaumia todettiin katetri venografialla 95 prosentilla tutkituista MS-tautipotilaista (n=94). Oireiden helpottumista Chicagon tutkijat havaitsivat 55 prosentilla operoiduista. Heidän tutkimuksessa hieman vajaalla puolella operoiduista oli MS-taudin progressiivinen tautimuoto. Maaliskuussa 2012 pidetyssä radiologien konferenssissa (San Francisco) New Yorkin tutkimusryhmän edustaja Kenneth Mandato esitteli 192 MS-tautipotilaalle (96 RR, 66 SP, 30 PP) tehdyn operoinnin tuloksia. Laskimo-operaatioiden vaikutuksia mitattiin kyselytutkimuksena, missä kartoitettiin mm. fyysistä toimintakykyä, fatiikkia, seksuaalista toimintakykyä, emotionaalista sekä kognitiivista tilannetta. Tulosten analysointi osoitti, että operoinnista selkeämmin hyötyivät vähemmän aikaa (alle 10 vuotta) MS-tautia sairastaneet. Fyysisen toimintakyvyn osalta kaikkiaan 75 % operoidun kohdalla todettiin parantumista lyhyellä aikavälillä.
Yhdysvaltalaistutkijoiden lisäksi vuonna 2012 julkaistiin kaksi Paolo Zambonin tutkimusryhmän kartoitusta laskimoiden operoinnista. Functional Neurology tiedejulkaisussa esiteltiin tutkimus, missä selviteltiin laskimo-operaation tuloksellisuutta kahden vuoden aikavälillä. Tutkimus kohdentui RR-tautimuotoa sairastaviin MS-potilaisiin, joista 29 tilaa arvioitiin niin laskimoiden virtauksien kuin neurologisen tilan osalta. Pallolaajennuksen hemodynaamista tilaa seurattiin kolmen kuukauden välein tehdyssä ultraääni mittauksessa (Echo Color Doppler). Kahden vuoden aikana 16 MS-tautipotilaan jugulaarilaskimoiden virtaus säilyi hyvänä, mutta 11 potilaan kohdalla operaatio suoritettiin kahdesti ja kahdelle potilaalle kolmesti. MS-taudin pahenemisvaiheiden osalta todettiin tilastollisesti merkittävää vähenemistä; kahden vuoden aikana pahenemisvaiheiden keskiarvo oli 0,45 ja operaatiota edeltävänä kahden vuoden aikajaksona vastaava lukema oli 0,76 (p=0,021). MS-taudin invaliditeettiä osoittava EDSS arvo oli myös laskenut tilastollisesti merkittävästi neljän vuoden aikavälillä; kaksi vuotta ennen operaatiota mitattu ryhmän keskiarvo oli 2,27 ja kaksi vuotta operaation jälkeen ryhmän EDSS pisteiden keskiarvo oli 1,98 (p=0,037). Tutkijoiden mukaan operoitujen tilanteen kohentuminen liittyy todennäköisesti virtausesteiden korjaamiseen ja sen myötä parempaan verenvirtaukseen aivoissa. Tämän tutkimuksen tärkeä havainto oli myös se, että huomattavalla osalla potilaista operoitu kaulan jugulaarilaskimo ahtautuu uudelleen. Edellä mainittuun ongelmaan liittyen laskimosairauksien tiedelehti Phlebology julkaisi tapaustutkimuksen (Zamboni et al), missä italialaisella MS-tautia sairastavalla naisella pallolaajennuksen jälkeen todettiin hyvä hoitovaste, mutta todetut hyödyt katosivat kohtalaisen nopeasti. Kun naisen jugulaarilaskimoita tutkittiin tarkemmin, niin todettiin että kaulan omohyoid-lihas painoi jugulaarilaskimoa, estäen kunnollisen verenvirtauksen. Kyseinen lihas operoitiin kirurgisesti ja potilaan neurologisessa tilassa todettiin selkeä kohentuminen. Kaksi vuotta kirurgisen operaation jälkeen naisen EDSS arvo oli laskenut kaksi pistettä ja potilaan tuntohäiriöt sekä fatiikki olivat poistuneet.
Radak et al toteuttivat kliinisen tutkimuksensa paljolti samanlaisena kuin Zambonin ryhmän pilottitutkimus ja heidän tutkimus julkaistiin 2013 Phlebology lehdessä. Heidän tutkimukseen valittiin 72 MS-tautipotilasta (44 RR, 20 SP, 4 PP sekä 4 benigni), joiden tilaa seurattiin 1 kk, 6 kk ja 12 kk kohdissa. Operaatioiden tulos ilmeni hemodynaamisten mittauksien ja arvojen parantumisena. Zambonin pilottitutkimuksen mallia noudattaen, myös tässä tutkimuksessa todettiin laskimopaineen merkittävä väheneminen jugulaarilaskimossa (P < 0.05). Operaatioiden myötä potilaiden invaliditeettiä osoittava EDSS pistetys väheni merkittävästi (P < 0.01) ja noin puolet operoiduista ilmoitti tilansa kohentumisesta.
Yhdysvallat-Italia yhteistyössä tehty tutkimus (Zivadinov et al) julkaistiin Journal of Vascular and Interventional Radiology:ssa 2013. Tutkimuksen keskiössä oli pallolaajennuksen vaikutus selkäydinnesteen virtaukseen sekä potilaiden neurologiseen tilaan. Pilottitutkimukseen osallistui 15 MS-tautipotilasta, joilla todettiin myös CCSVI. Tutkittavat jaettiin kahteen ryhmään, joista ”välittömästi operoitavat” (8)operoitiin heti tutkimuksen alussa ja loput seitsemän eli viiveryhmä 6 kk kohdalla. Selkäydinnesteen virtaus arvioitiin kaikilta ennen ensimmäistä operaatiota ja mittauksen tulos oli se, että ryhmillä ei ollut merkityksellistä eroa virtauksessa tuolloin. Seuraava mittaus tehtiin 6 kk:n kohdalla ja tuolloin todettiin merkittävä ero operoitujen hyväksi (p=0.001). Tässä pilottitutkimuksessa tutkimuksessa todettiin yhteys hitaamman selkäydinnesteen virtauksen ja MS-taudin kliinisten oireiden ja MRI kuvien suhteen.
Cardiovascular Interventions julkaisi alkuvuodesta 2014 Zorc et al tutkimuksen, missä mitattiin erilaisilla mittareilla (MSIS-29, FSS, MFIS, OAB-V8) laskimoiden operoinnin vaikutuksia MS-tautipotilaiden elämänlaatuun. Yhteensä 72 MS-tautipotilasta operoitiin ja vaikutuksia analysoitiin 3 kk, 6 kk ja 12 kk operaation jälkeen. Tutkimuksessa todettiin erittäin selkeä fatiikin väheneminen FSS mittarilla (p=0,001), MFIS-pisteet (fyysinen, psykologinen, kognitiivinen mittaus) laskivat merkittävästi (p<0.05) ja myös virtsarakon toimintaan mittaava OAB-V8 mittauksen tulos oli vähentynyt (p<0.01). Elämänlaatua mittaavan MSIS-29 pisteet osoittivat myös operoitujen elämänlaadun parantuneen merkittävästi (p>0.01). Toinen 2014 julkaistu (Scalise et al, Phlebology) kliininen tutkimus keskittyi selkeämmin arvioimaan toimenpiteen vaikutuksia verenvirtaukseen. Kaikkiaan 45 MS/CCSVI-potilaalle tehtiin laskimo-operaatio ja tilannetta arvioitiin uudelleen 3 kk operaation jälkeen. Laskimoiden toimintaa kuvaavat arvot (VH ja VHISS) olivat merkittävästi vähentyneet operaation jälkeen, mutta ei kaikilla. Neurologisessa arviossa EDSS arvo oli merkittävästi pienempi kuin ennen operaatiota (−5.5 %, p < 0.001).
CCSVI muutosten ja MS-taudin välistä yhteyttä on tutkittu paljon ja monissa tutkimuksissa on havaittu, että CCSVI muutoksia todetaan terveillä henkilöillä yhtä paljon kuin MS-tautia sairastavia. Italiassa tehdyssä tutkimuksessa oli mukana 68 MS-tautia sairastavaa ja 68 tervettä vapaaehtoista. CCSVI muutoksia haettiin väridoppler-ultraäänellä. Tutkimuksen suorittaja oli sokkoutettu ryhmien suhteen. Tässä tutkimuksessa ryhmien välillä ei ollut eroa CCSVI muutosten suhteen. CCSVI muutoksia todettiin 21:llä potilaalla (30,9 %) ja 23:lla kontrolli (33,8 %). Lisäksi havaittiin, että kliinisesti CCSVI positiivisilla ja negatiivisilla MS-tautipotilailla ei ollut tilastollisesti merkittävää eroa taudin vaikeusasteesta.[21] Aiemmin julkaistu italialainen tutkimus ei myöskään pystynyt todentamaan CCSVI muutosten ja MS-taudin välistä yhteyttä. Aiemmin julkaistu italialainen tutkimus ei myöskään pystynyt todentamaan CCSVI muutosten ja MS-taudin välistä yhteyttä. Samanlaisiin tuloksiin on päätyneet myös useat muut tutkimusryhmät omissa tutkimuksissaan. 2013 marraskuussa valmistuneessa espanjalaisessa tutkimuksessa seurattiin CCSVI muutosten vaihtelua ajallisesti. Tutkimuksessa seurattiin 52 MS-tautipotilasta ja 28 tervettä kontrolliahenkilöä ekstra- ja transkraniaalisen väridopplerin avulla. Alkuvaiheessa viidellä MS-potilaalla todettiin CCSVI muutoksia. Yhdelläkään kontrolliryhmän henkilöllä muutoksia ei ollut. 16 viikon kohdalla tehdyssä uudessa tutkimuksessa kolmelta MS-potilaalta ei voitu todentaa aiemmin nähtyjä muutoksia. Tutkijat päätyivät pitämään väridopplerin avulla tehtyä CCSVI diagnostiikkaa epäluotettavana
Harvardissa tutkijat yrittivät mallintaa Zambonin hypoteesia koe-eläimillä. Kokeessa hiirille tehtiin toimenpide, jossa molemmin puolin jugularis-laskimot ligeerattiin huonontaen näin laskimopaluuta. Negatiivisena kontrollina oli lume-operaatio ryhmä ja positiivisessa kontrolliryhmässä hiirille indusoitiin enkefalomyeliitti. Hiiriä seurattiin 6kk. Tämän jälkeen hiirille tehtiin CT-venografia ja histopatologinen analyysi. Ligeerauskäsittelyn saaneilla ei havaittu tulehduksellisia muutoksia tai demyelinisaatiota. Paolo Zamboni totesi vastineessaan, että tutkimus vahvisti CCSVI:n vaikuttavan aivojen verenvirtaukseen, sillä vain laskimoahtautetuilla hiirillä ilmeni MS-diagnosoiduillakin todettua hypoperfuusiota eli verenvirtauksen heikkenemistä aivoissa.
Buffalossa tehty PREMISe-tutkimus (The Prospective Randomized Endovascular Therapy in MS) julkaisi omat tuloksensa American Academy of Neurology vuosikokouksessa San Diegossa tänä vuonna. Heidän tutkimuksessaan oli mukana 30 MS-potilasta. Ensimmäisessä vaiheessa tutkittiin endovaskulaaristen toimenpiteiden turvallisuutta ja tutkimuksessa oli mukana 10 MS-tautipotilasta. Toisessa vaiheessa 20 MS-potilasta jaettiin kahteen ryhmään satunnaisesti. Toisessa ryhmässä oleville tehtiin endovaskulaarinen toimenpide ja toisessa ryhmässä lume-toimenpide. Tutkijat eivät saaneet eroja kliinisissä oireissa, MRI kuvaus löydöksissä eikä elämänlaadussa ryhmien välillä. PREMISE-tutkimuksessa ei myöskään todettu operaation jälkeen eroa verenvirtauksessa operoitujen ja lume-toimenpide ryhmän kesken. Erityisesti tämä seikka tutkimuksessa herätti kritiikkiä, sillä toimenpiteen tarkoitus on korjata verenvirtausta .
Italiassa tehtiin tutkimus 33 eri keskuksessa hoidettujen potilaiden voinnista ennen ja jälkeen toimenpiteen. Tutkimuksen tiedot kerättiin potilailta saatujen kyselykaavakkeiden myötä. Tässä tutkimuksessa mukana oli 462 potilasta. Seuranta-aika oli 31 viikkoa. EDSS mittarilla mitattuna ennen ja jälkeen toimenpiteen ei voinnissa ollut merkittävää paranemista. Tutkimuksessa potilaiden invaliditeettiä osoittava EDSS arvo oli poikkeuksellisen korkea (keskiarvo 5.1). Haittavaikutuksia ilmeni 3,25 prosentilla hoidetuista ja tutkijat päätyivät pitämään haittavaikutusten riskiä suurena verrattuna siihen, että tutkimuksessa ei voitu todeta hyötyä toimenpiteestä. Operoiduista potilaista kuitenkin 53 prosenttia vastasi kliinisen tilanteensa parantuneen operaation jälkeen. Tutkimuksen suurena ongelmana kuitenkin on kontrolliryhmän puuttuminen ja näin ollen toimenpiteen plasebo-efektiä ei tässä tutkimuksessa voitu ottaa huomioon. Tutkijat päätyivätkin, että endovaskulaarista hoitoa ei tule suositella potilaille.