Terveydenhuollon kustannusvaikuttavuuden kynnysarvo
Kynnysarvo ja maksuhalukkuus

Kynnysarvo voidaan määritellä väestön (kysynnän) tai rahoittajan (tarjonnan) maksuhalukkuuden näkökulmasta.
Valtaosa kynnysarvon empiirisestä tutkimuksesta on arvioinut maksuhalukkuutta väestön näkökulmasta. Maksuhalukkuuskysymysten muotoilu sekä ostokokemuksen puute terveydenhuollossa aiheuttavat kuitenkin epävarmuutta arvioon väestön maksuhalukkuudesta. Arviontiin vaikuttavat myös sairauden vakavuus, sairauden kesto ja sairastumisriskin muutos. Terveyden arvottaminen tässä astelemassa on lisäksi hypoteettista, sillä kuluttaja ei todellisuudessa luovu yksityisestä kulutuksestaan saadakseen yhden lisävuoden täydessä terveydentilassa. Maksuhalukkuuden tutkimista julkisesti rahoitetussa järjestelmässä vaikeuttaa se, että palveluja käyttäessään väestö ei maksa kustannuksia vastaavaa hintaa. Suomessa tietoisuuden terveydenhuollon kustannuksista onkin todettu olevan heikkoa sekä kansalaisten että ammattilaisten keskuudessa. Väestön maksuhalukkuuteen perustuvat menetelmät eivät suhteudu väestön terveyden maksimointitavoitteeseen, koska maksuhalukkuuden kynnysarvo ei ole yhteydessä terveydenhuollon budjettiin.
Rahoittajan, eli tarjonnan näkökulmasta tehtävässä analyysissa lähtökohtana on kiinteä terveydenhuollon budjetti ja tavoitteena on estimoida rajakustannus tuotetusta yhdestä QALYsta. Tämä rajakustannus kuvaa terveydenhuoltojärjestelmän vaihtoehtoiskustannusta ja sitä voidaan soveltaa kynnysarvona. Kynnysarvon estimointi ei ota kantaa siihen millä perusteella terveydenhuollon resurssit on allokoitu suhteessa muihin käyttötarkoituksiin, kuten muihin julkisiin investointeihin ja palveluihin tai yksityiseen kulutukseen. Tarjontapuolen estimointi tuottaa kynnysarvon, jota korkeammilla kustannuksilla hoitomenetelmän sisällyttäminen palveluvalikoimaan ei kustannusvaikuttavuuden näkökulmasta ole kannattavaa.
Suuntaa antava kynnysarvo mahdollistaa kynnysarvosta poikkeamisen ja joustavuuden päätöksenteossa. Suuntaa antava kynnysarvo ei välttämättä aiheuta intervention hylkäämistä kynnysarvon ylittyessä, vaan toimii enemmänkin päätöksentekijän informointivälineenä. Päätöksentekijöillä on tiedossa tietty vaihteluväli, jonka alle jäävä kustannusvaikuttavuussuhde saatetaan hyväksyä automaattisesti ja jonka ylittävä suhdeluku hyvin todennäköisesti hylätään. Vaihteluväliin sisältyvää suhdelukua voidaan arvioida suhteessa muihin päätöksentekokriteereihin (esim. eettisyys, oikeudenmukaisuus tai sairauden erityispiirre). Mikäli suhdeluku on lähellä kynnysarvoa, voi laskennan epävarmuustekijöillä olla merkittävä vaikutus päätöksentekoon. Suuntaa antava kynnysarvo ei myöskään selkeästi ohjaa päätöksentekoa tilanteessa, jossa uusi hoitomuoto on vertailussa edullisempi, mutta vaikuttavuudeltaan heikompi .
Kynnysarvo voidaan määritellä myös terveydenhuollon ammattilaisten ja päätöksentekijöiden näkemyksiin perustuvana hallinnollisena päätöksenä. Hallinnollisiin päätöksiin ja kuluttajien maksuhalukkuuteen liittyvät kynnysarvot ovat yleensä olleet korkeampia kuin kiinteän budjetin vaihtoehtoiskustannuksena estimoidut kynnysarvot. Esimerkiksi Englannin terveydenhuoltojärjestelmän empiirisessä analyysissa kynnysarvon tasoksi on estimoitu 10 000–15 000 £/QALY, mikä on alhaisempi kuin vuodesta 2004 käytössä ollut NICE:n (National Institute for Health and Care Excellence) asettama kustannusvaikuttavuuden kynnysarvo, 20 000–30 000 £/QALY .