stanford-oval/wikipedia huggingface dataset:
Air Canadan lento 797
Tutkinta > Palovauriot

Koneen moottoreissa, APU-generaattorissa, hydrauliikka- ja polttoainejärjestelmässä ei ollut palovaurioita eikä merkkejä siitä, että ne olisivat aiheuttaneet palon tai vaikuttaneet sen kehittymiseen. Myös siivet ja pyrstö olivat kunnossa. Rahtiruumista ei myöskään löytynyt palovaurioita.
Matkustamon yläosa aina ikkunoiden alapuolelle asti vaurioitui pahoin palossa. Suuri osa ikkunoista joko puuttui tai oli sulanut osittain. Matkustamon katto oli osin taipunut ja osin palanut puhki, joissain kohdissa ikkunoihin asti. Koneen takakäymälän kohdalla katto oli ehjä, mutta se oli värjäytynyt tummanruskeaksi ja maali oli palanut siitä suurelta alueelta pois. Koneen etuosassa ulkoisia palo- tai lämpövaurioita ei ollut.
Matkustamon sisällä tuli oli tuhonnut tai vaurioittanut kaikkea lukuun ottamatta koneen lattiaa ja käytävän mattoa. Ohjaamossa kaikilla pinnoilla oli runsaasti nokea, mutta lukuun ottamatta vähäisiä katon kytkintaulun ja sulaketaulun lämpövaurioita muita vaurioita ei ollut. Koneen takakäymälä oli kärsinyt pahoja vaurioita. Sen sisäseinät ja ovi olivat suurimmalta osin tuhoutuneet, ja käymälän viereinen painelaipio oli vääntynyt ja värjäytynyt tummanruskeaksi. Metallinen käsienpesuallas ja roskakuilu olivat ehjiä, ja roska-astiassa olleet paperit olivat kärventyneet mutta eivät palaneet. Roskakuilun yhteyteen asennettu automaattinen halonisammutin oli aktivoitunut. Käymälän ilmastointiputkeen oli palanut reikä. Putkessa käytetyn alumiiniseoksen sulamispiste oli noin 540–650 °C. Käymälän huuhtelumoottori oli normaalilla paikallaan, mutta sen kotelo oli täysin sulanut. Ne osat huuhtelujärjestelmän sähköjohdoista, joista eristeet eivät olleet sulaneet palossa, testattiin virtamittarilla. Merkkejä vioista tai oikosuluista ei löytynyt. Jälkiä oikosuluista ei löytynyt myöskään painelaipion läpäisevästä vuoden 1979 onnettomuuden jäljiltä korjatusta johdotuksesta.
Takaruuman ja koneen lattian välinen eristekerros oli takaosastaan kärventynyt, pahiten takakäymälän alumiinisen poistoilmaputken reitiltä. Putki lähtee läheltä pesupöytää, kulkee käymälän paneelien takana lattian ja ruuman väliin ja siellä hieman kohti koneen keulaa, ja päättyy käymälän huoltopaneelin läpi kulkevaan putkeen. Putki oli sulanut kokonaan lukuun ottamatta 15 senttimetrin pätkää käymälän puoleisessa päässä. Poistoputken reitti kulkee lattian alla generaattorien kolmen virtakaapelinipun vieressä. Nippuja suojaava nailonpäällinen oli niin ikään kärventynyt. Niput kulkevat käymälän alla rungon tukipalkissa olevien reikien läpi. Toisen reiän reunassa oli pieni kolo, joka syntyy tyypillisesti valokaaren seurauksena. Johdoista otettiin kolmimetrinen pätkä tutkittavaksi. Vasemman ja oikean moottorin generaattorien johdoista löytyi pieniä metallipalloja kohdista, joista eriste oli hiertynyt pois. Metallipallojen sijainti vastasi lattiapalkin reikää, jonka reunaan paljastuneet johtimet olivat ilmeisesti osuneet. APU-generaattorin johto oli ehjä, eikä muissakaan johdoissa ollut merkkejä valokaarista.
Tutkinta > Verinäytteet ja ruumiinavaukset

Sekä selviytyneiltä että menehtyneiltä matkustajilta otettiin turman jälkeen verinäytteet. Niistä testattiin hiilimonoksidi-, syanidi-, fluoridi- ja etanolipitoisuudet. Menehtyneiden hiilimonoksidisaturaatio vaihteli 20 prosentista 63 prosenttiin, kun toimintakyvyn menetykseen vaaditaan 40–50 prosentin saturaatio. Syanidin määrä näytteissä oli 0,8–5,12 mikrogrammaa millilitrassa; toimintakyvyn menetys tapahtuu jo pitoisuuden ollessa 0,5–0,7 µg/ml. Fluoridien määrä oli välillä 63–410 µg/ml, mutta tällaisen pitoisuuden merkitystä ei tiedetä. Kolmen menehtyneen verestä löytyi pieniä määriä alkoholia. Kymmenelle tehtiin ruumiinavaus, eikä kenestäkään löytynyt merkkejä ennen kuolemaa tulleista törmäys- tai iskuvammoista.
Selviytyneiltä verinäytteet otettiin 2–3 tuntia onnettomuuden jälkeen. Kaikkien hiilimonoksidisaturaatio oli alle 0,10 prosenttia ja syanidipitoisuus alle 0,06 µg/ml. Neljässä näytteessä oli pieniä määriä alkoholia. Määrä oli tosin hieman ehtinyt jo laskea, koska onnettomuudesta oli kulunut jonkin aikaa.
Tutkinta > Kokeet ja tutkimukset

NTSB toimitti FBI:n laboratorioon tutkittavaksi takakäymälästä jätevesinäytteen, lasikuitueristettä, lattialta löytyneen pienen muovipullon, alumiinisen hyllyn, lasikuituisen kappaleen lattiaa sekä käymälän huoltoluukun sisäpuolelle kertynyttä nokea. Laboratoriotutkimuksissa näytteistä ei löytynyt syttyviä tai paloa kiihdyttäviä aineista. Sen sijaan noesta löytyi fenolien palamisessa syntyviä yhdisteitä. Niiden todettiin olevan peräisin fenolihartsista, jota oli muun muassa käymälän ja matkustamon seinissä.
Sähköjärjestelmästä tutkittiin vaihtovirtajärjestelmän hallintapaneeli, hätätilassa vaihtovirtaa tuottava vaihtosuuntaaja sekä päägeneraattorien ja APU:n hallintapaneelit ja jännitteen säätelijät. APU:n hallintapaneelin piirilevyistä löytyi korroosiovaurioita, joiden todettiin johtuneen palon sammuttamisessa käytetystä vedestä ja vaahdosta. Moottorien pyörittämien päägeneraattorien hallintapaneeleista näkyi, että kumpikin paneeli oli havainnut
vian sähköjärjestelmässään, ilmoittanut siitä ja kytkenyt sitten generaattorin pois päältä. Kokeet osoittivat, että paneelit katkaisivat virran järjestelmästä sovitun aikarajan sisällä ja riittävän pienestä vikavirtapiikistä. Vaihtosuuntaajan kahdeksasta transistorista kahden huomattiin olevan oikosulussa. Kun nämä vaihdettiin, laite toimi normaalisti. Oikosulkujen aiheuttaja ei selvinnyt. Kaikkiaan sähköjärjestelmästä ei kokeissa löytynyt suuria vikoja.
Tutkinta > Kokeet ja tutkimukset > Polttokokeet

Onnettomuuskoneen matkustamossa käytetyt materiaalit olivat kaikki läpäisseet ajan standardien mukaiset bunsenlampulla tehdyt polttokokeet, mutta kun vastaavaa käytettyä istuimen pehmustetta testattiin, se läpäisi vain toisen kahdesta kokeesta. Palontutkinta-asiantuntija arveli, että materiaalin palonsuojaominaisuudet olivat heikentyneet kulumisen ja ihmiskehoista tulleen kosteuden vuoksi. Hän kuitenkin totesi, ettei uskonut heikentyneiden ominaisuuksien vaikuttaneen lennon 797 palon leviämiseen. Käymälän puhki sulaneen ilmastointiputken ominaisuuksia testattiin asettamalla vastaava putki lämmityselementin lähelle. Näissä kokeissa ei todettu mitään poikkeavaa, ja putki kesti lämpöä hyvin.
Polttokokeissa tutkittiin myös käymälän huuhtelumoottoria mahdollisena syttymissyynä käyttämällä aidoista osista rakennettua DC-9:n käymälän osittaista kopiota. Huuhtelumoottori saatiin ylikuumenemaan jumittamalla sen akseli, mutta sen tuottama lämpö ei aiheuttanut kuin pieniä muutoksia käymälän komponenteissa. Moottoriin itseensä jäi selvät ylikuumenemisen merkit. Moottorin virtajohtoja testattiin kuumentamalla niitä propaanipolttimella. Testissä johtojen kiinnikkeet sulivat pian ja johdot osuivat runkopalkin aukon reunaan. Reilun neljän minuutin kuumentamisen jälkeen johtojen eristeet paloivat pois, ja aiheutui oikosulku, jonka seurauksena huuhtelujärjestelmän sulakkeet laukesivat.
Tutkinnan tulokset > Palon eteneminen

Palojälkien perusteella palo lähti etenemään pesupöydän alapuolisen kaapin alaosan ulkoseinän puoleisesta takakulmasta. Palo levisi käymälän seinien sisään, jolloin savu ja kuumat palokaasut pääsivät lentokoneen kuoren, rungon takaosan paineseinän ja käymälän sisäseinien välisiin tiloihin. Koska sisäseinien saumoja ei ollut sinetöity, savu levisi niiden kautta myös käymälän sisään. Palo pysyi kuitenkin piilossa alakaapin ja WC-istuimen kotelon takana. Palokaasut ja kuuma ilma kulkeutuivat ensin käymälän poistoilmaputkea pitkin ulos koneesta, mutta kuumuus sulatti putken, jolloin kaasut alkoivat kuumentaa käymälän alapuolista tilaa, jossa kulkivat muun muassa generaattorin kaapelit. Kuumuus tuhosi myös käymälän tyhjennysputken suojaventtiilit, jolloin savua ja palokaasuja alkoi poistua koneesta sen kautta. Tämän seurauksena savua ei aluksi päätynyt matkustamoon, jossa se olisi kiinnittänyt koneessa olleiden huomion. Niinpä palo sai kehittyä rauhassa lähes 15 minuuttia.
Käymälän alaosasta palo levisi pääosin ylöspäin ja kohti koneen etuosaa, eikä palovaurioita ollut lattiatason alapuolella kuin käymälän ympäristössä. Käymälän lattian allakin suurin osa vaurioista oli kuumuuden aiheuttamia, eikä esimerkiksi käymälän lattia ollut palanut puhki. Lattian alla kulkeneiden generaattorien kaapelien eristeet olivat palaneet ja sulaneet pois, mutta koska kaapelit kulkivat puhki sulaneen poistoputken vierellä, vauriot olivat todennäköisesti tulipalon aiheuttamia. Tutkintalautakunta totesi, että perämiehen ja matkustamoesimiehen havaitsema savun hetkellinen hälveneminen johtui oven avaamisen aiheuttamasta efektistä, sammuttimen tyhjentämisestä käymälään ja säiliön tyhjennysputken venttiilien pettämisestä seuranneesta palokaasujen virtauksesta ulos koneesta.
Käymälän kohdalla koneen ulkopinnassa ollut kärventynyt kohta osoitti palon levinneen koneen ulkoseinän ja käymälän väliin ja edenneen siellä. Savu ja palokaasut kulkivat kohti koneen keulaa kattopaneelien ja koneen ulkokuoren välissä. Kaasut kuumensivat kattopaneeleja, kulkeutuivat paneelien raoista matkustamoon ja alkoivat kerääntyä katonrajaan. Kun kone hätälaskun jälkeen pysähtyi ja hätäuloskäynnit avattiin, palo sai äkillisesti käyttöönsä lähes rajattomasti happea. Kuumentuneiden kattopaneelien ja katonrajaan kertyneiden syttyvien palokaasujen vuoksi hapen lisäys sai palon leimahtamaan ja etenemään nopeasti läpi matkustamon. Leimahduksessa kaikki palava materiaali ikkunoiden tason yläpuolella syttyi tuleen. Palojälkien perusteella katonrajan palokaasut syttyivät ensin ja sytyttivät matkatavarahyllyt tuleen, ja niistä lähtenyt lämpösäteily sytytti istuimet. Leimahdus tapahtui noin 60–90 sekuntia ovien avaamisen jälkeen. Palo poltti tämän jälkeen nopeasti koneen katon puhki, kun lennon aikaisen ilmavirran viilentävää vaikutusta ei enää ollut.
Tutkinnan tulokset > Miehistön toiminta > Palon havaitseminen

Ensimmäinen merkki tulipalosta olivat ohjaamon ääninauhurin tallentamat valokaarten synnyttämät äänet, joita lentäjät eivät kertomansa mukaan kuulleet. Tutkintalautakunta totesi, että valokaaret olivat peräisin ääninauhurin johdon vieressä kulkeneesta generaattorin johdosta, josta ne indusoituivat nauhurin johtoon, eivätkä äänet siten kuuluneet miehistölle. Niinpä ensimmäinen heidän huomaamansa epätavallinen seikka oli huuhtelumoottorin sulakkeiden laukeaminen. Kapteeni yritti painaa sulakkeiden katkaisimia heti takaisin alas siinä kuitenkaan onnistumatta. Hän yritti uudelleen vielä noin kahdeksan minuutin kuluttua, mutta ei vieläkään onnistunut. Air Canadan henkilökunnan mukaan sulakkeiden laukeaminen lennon aikana ei ollut poikkeuksellista, eikä lentäjillä ollut siis vielä tässä vaiheessa syytä olettaa vaaratilanteen olevan kehittymässä. Tässä tapauksessa vioittunut komponentti (huuhtelumoottori) oli sellaisessa paikassa, että lentäjät olisivat voineet halutessaan käydä tarkistamassa sen, jolloin palo olisi luultavasti havaittu aiemmin. Poikkeustilanteiden tarkistuslistassa ei kuitenkaan eroteltu saavutettavissa ja saavuttamattomissa olevia komponentteja, vaan käskettiin vain odottamaan muutaman minuutin ennen uutta yritystä painaa kytkimet takaisin alas.
Matkustamohenkilökunnan ensimmäiset toimet savun havaitsemisen jälkeen olivat riittämättömiä palon tarkan sijainnin ja kokoluokan nopeaan arviointiin. Kun purseri avasi käymälän oven, hän näki savua tulevan seinäpaneelien raoista. Vaikka hän päätteli, ettei palo ollut roskasäiliössä, hän ei varmistanut asiaa avaamalla alakaapin luukkua ja tarkastamalla säiliötä. Hiilidioksidisammuttimen tyhjentäminen käymälään vaikutti paloon vain vähän, jos lainkaan, sillä sammutin kuuluisi tähdätä liekkien juureen. Sammuttimen lisäksi saatavilla oli myös palokirves, jota Air Canadan käytäntöjen mukaan olisi tarvittaessa tullut käyttää paneelien irrottamiseen, jotta paloon olisi päästy käsiksi. Purseri ei kuitenkaan harkinnut kirveen käyttämistä, sillä hän arveli, että olisi joutunut irrottamaan useita paneeleja, ja arveli paneelien irrottamisen tarjoavan palolle lisää happea. Hän ei myöskään tiennyt, mitä paneeleja olisi turvallista irrottaa vaurioittamatta koneen järjestelmiä. Tutkintalautakunta ei kyennyt toteamaan, olisiko paneelien irrottaminen mahdollistanut palon sammuttamisen vai lisännyt palon voimakkuutta. Lisäksi olosuhteet käymälässä olivat sellaiset, että Air Canadan toimintakäsikirjassa määriteltyjä sammutustoimia ei välttämättä olisi ollut mahdollista tehdä ilman paineilmalaitetta.
Tutkinnan tulokset > Miehistön toiminta > Laskeutumisen aloittaminen

Sulakkeiden laukeamisesta kului 11 minuuttia ja 26 sekuntia siihen, että lentoemäntä tuli kertomaan lentäjille tulipalosta. Kapteeni lähetti perämiehen tarkastamaan tilannetta koneen takaosaan, jossa purseri kertoi tyhjentäneensä sammuttimen käymälään. Hän kertoi myös arvelevansa, ettei palo ollut roskasäiliössä. Perämies palasi ohjaamoon ja kertoi kapteenille, että olisi parasta laskeutua. Hän ei kuitenkaan välittänyt tietoa purserin toimista kapteenille eikä kertonut, ettei palon tarkasta sijainnista tai voimakkuudesta ollut tietoa. Kapteenikaan ei kysynyt palosta tarkemmin. Niinpä hän ei missään vaiheessa saanut tarkkaa kuvaa tilanteen vakavuudesta. Sen sijaan kapteeni kuuli sekä perämieheltä että purserilta savun olevan mahdollisesti hälvenemässä, ja niinpä hän lähetti perämiehen uudelleen koneen takaosaan.
Hätälaskeutuminen aloitettiin lopulta vasta 5,5 minuuttia sen jälkeen, kun lentäjille oli kerrottu käymälässä olevasta savusta. Tulipalo lentokoneessa on hyvin harvinainen, mutta ilmoitukset matkustamossa havaitusta savusta on aina otettava vakavasti. Yleensä savu on tosin peräisin ylikuumentuneesta huuhtelumoottorista tai palonkestävään roskasäiliöön heitetystä savukkeesta, ja tällaiset tilanteet taas eivät yleensä vaadi hätälaskeutumista. Tutkintalautakunta totesikin, että perämiehen oli tarpeellista käydä arvioimassa tilannetta, jotta miehistö pystyi tekemään päätöksen hätälaskeutumisen tarpeellisuudesta. Päätöksen tekemiseen kulunut aika oli kuitenkin olosuhteisiin nähden liian pitkä. Hätälaskeutuminen olisi varmuuden vuoksi tullut aloittaa heti miehistön todettua, ettei palon tarkka sijainti ollut tiedossa eikä siihen päässyt käsiksi sammuttimella. Tällöin laskeutuminen olisi päästy aloittamaan noin kolme minuuttia aiemmin.
Kello 19.04.07, kun perämies palasi ohjaamoon käytyään ensimmäisen kerran koneen takaosassa, lento 797 oli noin 26 kilometrin päässä Standifordin lentoasemalta. Jos laskeutuminen olisi aloitettu välittömästi, kone olisi voinut laskeutua Standifordiin lähes kuusi minuuttia aiemmin kuin se laskeutui Cincinnatiin. Tämä olisi kuitenkin vaatinut olosuhteet huomioiden epärealistisia vajoamisnopeuksia, joten todellisuudessa Standifordiin laskeutuminen olisi säästänyt aikaa kolmesta viiteen minuuttia, mutta koska päätös hätälaskeutumisesta viivästyi, miehistön aloittaessa laskeutumista lähin kenttä oli Cincinnati. Tutkintalautakunta ei kyennyt varmuudella sanomaan, olisiko ajan säästäminen laskeutumalla Standifordiin tai nopeammin Cincinnatiin ehkäissyt tai viivästyttänyt palon leimahtamista. Sen sijaan se totesi, että lyhyempi altistus myrkyllisille savukaasuille olisi varmistanut matkustajien olevan paremmassa kunnossa fyysisesti ja psyykkisesti ja siten antanut heille paremman mahdollisuuden poistua koneesta onnistuneesti. Niinpä viivästyneen laskeutumispäätöksen todettiin vaikuttaneen onnettomuuden vakavuuteen.
Tutkinnan tulokset > Miehistön toiminta > Toiminta lähestymisen aikana

Lähestymisen aikana savu levisi koneen takaosasta eteenpäin ja katonrajasta alaspäin. Tilannetta matkustamossa pahensi se, että sähköjärjestelmän lakattua toimimasta paineistuksen täydennysventtiili sulkeutui. Kun vielä moottorit laitettiin laskeutumisen ajaksi tyhjäkäynnille, matkustamoon tuli raitista korvausilmaa vain vähän tai ei lainkaan. Koneen laskeuduttua 3 000 jalan alapuolelle kapteeni käski perämiestä poistamaan matkustamosta paineistuksen, jotta kone olisi valmiina uloskäyntien avaamiseen ja evakuointiin. Tämän lisäksi perämies sammutti oma-aloitteisesti ilmastoinnin, joka muuten olisi alkanut taas toimia miehistön lisätessä moottoritehoa, koska hän arveli ilmastoinnin ruokkivan paloa. Näin toimimalla hän kuitenkin poisti käytöstä viimeisen järjestelmän, jolla ilma koneen sisällä olisi saatu vaihtumaan. Sen seurauksena matkustamon olosuhteet kävivät yhä myrkyllisemmiksi, ja lisäksi lämmön ja palokaasujen kertyminen katonrajaan synnytti otolliset olosuhteet leimahdukselle.
Lentäjien toimintaa lähestymisen aikana vaikeutti varavaihtosuuntaajan vioittuminen noin 8 000 jalan korkeudessa. Se johti vaihtovirran menettämiseen, jonka seurauksena muun muassa keinohorisontit lakkasivat toimimasta. Kapteeni joutui lentämään lähestymisen loppuvaiheen varakeinohorisontin sekä nopeusmittarin avulla. Lisäksi ohjaamoon tullut savu vaikeutti mittareiden näkemistä. Ohjaamon ovi oli jäänyt auki perämiehen käytyä matkustamossa, sillä perämies arveli sen helpottavan kommunikointia matkustamohenkilökunnan kanssa. Ovesta puuttui yksi paneeli, joten savua olisi joka tapauksessa tullut ohjaamoon, mutta suljettu ovi olisi kuitenkin viivyttänyt sitä. Mittarivikojen ja savun lisäksi myös koneen ohjauksen kanssa oli ongelmia, sillä korkeusvakaimen trimmi ei toiminut.
Lähestymisen aikana matkustamohenkilökunta siirsi matkustajia matkustamon etuosaan kauemmas savun ja lämmön lähteestä, ja kaikki matkustajat istuivat koneen laskeutuessa 12 etummaisella rivillä. Lisäksi he valitsivat matkustajien joukosta hyväkuntoisia miehiä, joille he antoivat ohjeet ikkunahätäuloskäyntien avaamiseen. Ohjeistus oli ilmeisen onnistunutta, sillä kolme neljästä uloskäynnistä avattiin ja niistä pääsi matkustajia elossa ulos. Matkustamohenkilökunta neuvoi myös matkustajia hengittämään kastellun kankaan läpi savukaasujen suodattamiseksi. Tätä toimenpidettä ei ollut kirjattu Air Canadan toimintakäsikirjaan, mutta se saattoi auttaa matkustajia selviytymisessä. Matkustamohenkilökunta kiersi lähestymisen aikana ohjeistamassa matkustajia ja tarkistamassa, että näiden turvavyöt olivat kiinnitettyinä.
Lentäjien tekemistä muutamista virheistä huolimatta tutkintalautakunta totesi, että ilman kapteenin erinomaista lentotaitoa kone olisi luultavasti syöksynyt maahan, jolloin onnettomuus olisi ollut vielä vakavampi. Kapteeni sai perämiehen avulla valmisteltua koneen laskeutumista varten, hidastettua nopeutta riittävästi ja laskeuduttua turvallisesti, vaikka ohjaamossa oli savun vuoksi vaikeat olosuhteet, monet mittareista eivät toimineet ja hallintalaitteiden kanssa oli ongelmia.
Tutkinnan tulokset > Miehistön toiminta > Laskeutuminen ja evakuointi

Koneen laskeutuessa Cincinnatiin savuraja matkustamossa oli matkustajien ja miehistön mukaan alle puolen metrin korkeudella lattiasta, ja sen yläpuolella näkyvyys oli olematon. Matkustamossa olleet altistuivat lähestymisen aikana savulle ja palokaasuille, mikä heikensi heidän toimintakykyään evakuointitilanteessa. Koska matkustamohenkilökunnan jäsenet eivät palon vuoksi päässeet evakuointitilanteessa heille tarkoitetuille paikoille ikkunahätäuloskäyntien luokse, he istuivat laskeutumista varten käytäväpaikoille riveillä 3 ja 7–9. He eivät myöskään laskeutumisen jälkeen pyrkineet ikkunahätäuloskäynneille valvomaan evakuointia, sillä toinen heistä olisi joutunut kulkemaan vastavirtaan matkustajien pyrkiessä etuoville, ja toinen istui uloskäynneistä kolmesta viiteen riviä kauempana kuin niistä viimeisenä poistuneet matkustajat, joiden voimat kertomansa mukaan hädin tuskin riittivät ulos pääsemiseen.
Matkustamohenkilökunta ei noudattanut evakuoinnissa kaikilta osin Air Canadan toimintaohjeita. Heidän olisi lähestymisen aikana kuulunut kuuluttaa matkustajille toimintaohjeet evakuointiin. Vaikka koneen kuulutusjärjestelmä ei toiminut, purseri ei ohjeistanut heitä käyttämään megafonia ohjeissa neuvottujen kuulutusten tekemiseksi. Osana ohjeistusta matkustajia oli tarkoitus käskeä odottamaan koneen käytävällä, kunnes ovet on avattu poistumista varten, jotta matkustajat eivät ruuhkauttaisi koneen etuosaa. Sen sijaan he neuvoivat rivillä 2 istunutta matkustajaa pidättelemään muita, kunnes matkustamohenkilökunta antaisi ovet avattuaan hänelle merkin. Tavallisessa evakuoinnissa tämä on hyvin toimiva käytäntö, mutta savun täyttämässä koneessa se itse asiassa haittasi evakuointia, sillä matkustajat eivät huonossa näkyvyydessä nähneet poistumisteitä eivätkä matkustamohenkilökuntaa. Kaiken kaikkiaan tutkintalautakunta arvioi, etteivät megafonin käyttämättä jättäminen ja osin vajaaksi jääneet valmistelut vaikuttaneet matkustajien selviytymiseen.
Matkustamohenkilökunnan jäsenet suuntasivat laskeutumisen jälkeen matkustamon etuosaan avaamaan siellä olleet kaksi hätäuloskäyntiä ja ohjeistamaan matkustajia evakuoinnissa. Heillä oli kuitenkin vaikeuksia saada itseään kuulluksi evakuoinnin aikana, eivätkä kaikki matkustajat välttämättä kuulleet evakuointikäskyjä. Aiemmat tutkimukset olivat osoittaneet, että osa matkustajista jää hätätilanteessa paikoilleen odottamaan ohjeistusta, ja uhrien sijainnin perusteella menehtyneet joko jäivät paikoilleen tai lähtivät liikkeelle liian myöhään selvitäkseen ulos asti. Tutkintalautakunta totesi matkustamohenkilökunnan pysyneen koneessa, kunnes kuumuus pakotti heidät poistumaan tai kunnes he arvelivat, ettei uloskäynneille ollut enää tulossa matkustajia. Matkustamossa vallinneet olosuhteet huomioiden on todennäköistä, että enempää ihmishenkiä ei olisi säästynyt, vaikka kaksi matkustamohenkilökunnan jäsentä olisi toimintaohjeen mukaisesti ollut ikkunahätäuloskäynneillä ohjaamassa evakuointia.
Onnettomuuden syyt

NTSB:n julkaisemassa alkuperäisessä, 8. elokuuta 1984 päivätyssä tutkintaraportissa onnettomuuden todennäköisiksi syiksi nimettiin tuntemattomasta syttymislähteestä alkunsa saanut tulipalo, palon vakavuuden aliarviointi ja kapteenin saama ristiriitainen tieto palon etenemisestä. Onnettomuuden vakavuuteen vaikuttaneeksi tekijäksi katsottiin miehistön viivästynyt päätös laskeutumisen aloittamisesta.
Onnettomuuden syyt > Seuraukset ja uusi raportti

Alkuperäisen raportin lentäjiin kohdistama kritiikki herätti närää. Sekä Air Canadan että lentäjien liitto Air Line Pilots Associationin (ALPA) edustajat puolustivat miehistön toimia. ALPA lähetti joulukuussa 1984 NTSB:lle kirjeen, jossa se esitti korjauksen tekemistä raporttiin. Se katsoi, että tutkintalautakunta oli tulkinnut väärin lentäjien keskustelua ja tiedon kulkua miehistön keskuudessa, ja että kapteeni teki päätöksen laskeutumisen aloittamisesta itse asiassa heti saatuaan tiedon palon todellisesta tilasta, eikä viivytellyt, kuten alkuperäinen raportti väitti. ALPA korosti kirjeessään, ettei päätöksen viivästyminen johtunut väärinymmärryksestä, vaan siitä, ettei kapteeni saanut heti kaikkea tarvitsemaansa tietoa.
ALPA:n kommenttien myötä NTSB julkaisi onnettomuudesta uuden tutkintaraportin 31. tammikuuta 1985. Siinä onnettomuuden todennäköisiksi syiksi oli edelleen kirjattu tuntemattomasta syttymislähteestä alkunsa saanut tulipalo, palon vakavuuden aliarviointi ja kapteenin saama harhaanjohtava tieto palon etenemisestä. Onnettomuuden vakavuuteen vaikuttaneeksi tekijäksi oli sen sijaan uudessa raportissa muutettu tilanteen arvioimiseen ja laskeutumispäätöksen tekemiseen kulunut aika.
Aiheesta muualla

Kuvia tai muita tiedostoja aiheesta Air Canadan lento 797 Wikimedia Commonsissa
Animaatio lentoreitistä ja lyhyt selostus tapahtumien kulusta Federal Aviation Administration. (englanniksi)
Ohjaamon ääninauhurin tallentama keskustelu Tailstrike.com. (englanniksi)
Onnettomuuskoneen kaltainen Air Canadan DC-9-32.
Palovaurioita koneen takaosassa.
Palossa täysin tuhoutunut matkustamo. Kuvassa näkyy matkustamon takaosa.
Ruumiiden löytöpaikat tulipalon jälkeen merkitty mustalla ympyrällä, selviytyneiden istumapaikat valkoisella. Valkoiset ympyrät, joissa on risti, kuvaavat lentoemäntiä.
Takakäymälä, josta palo sai alkunsa.