Air Francen lento 447
Tutkinta

Onnettomuuden loppuraportin julkaisi Ranskan valtion siviili-ilmailuturvallisuusvirasto Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la Sécurité de l’Aviation Civile (BEA). Onnettomuustutkinnan loppuraportin mukaan onnettomuuden aiheuttivat tekniset ja inhimilliset syyt. Koneen kapteeni poistui lepäämään ennen kuin kone ohitti trooppisen ukkosvyöhykkeen, mutta ei antanut konetta ohjaamaan jääneelle perämiehelle minkäänlaisia ohjeita ukkosvyöhykkeen ohittamisesta. Onnettomuuteen johtaneet tapahtumat alkoivat, kun koneen nopeutta mittaavat pitot-putket jäätyivät lyhytaikaisesti 54 sekunnin ajaksi koneen lennettyä alijäähtynyttä vettä sisältäneeseen pilveen.  Pitot-putkien jäätyminen esti koneen ilmanopeuden tarkan mittaamisen ja kone siirtyi automaattisesti käsiohjaukseen, jolloin fly-by-wire -järjestelmän lentotilan suojaukset kytkeytyivät pois päältä. Kumpikaan konetta ohjaamaan jääneistä lentäjistä ei aloittanut "epäluotettava lentonopeus" -toimenpidesarjaa, vaikka näin kuuluu tällaisessa tilanteessa tehdä. Tämä ei aiheuttanut välitöntä vaaraa, mutta konetta ohjannut perämies ohjasi koneen tuntemattomasta syystä jyrkkään nousuun. Tällainen nousu ei ole oikea toimenpide koneen lentäessä ilman luotettavaa nopeustietoa. Nousu jatkui siihen saakka, kunnes alle minuutissa koneen nopeus laski niin alas, että kone joutui sakkaustilaan. Sakkausvaroitin hälytti yhtäjaksoisesti 54 sekunnin ajan, mutta siitä huolimatta kumpikaan koneen ohjaamossa olleista lentäjistä ei ymmärtänyt koneen sakkaavan eikä tehnyt oikeita ohjausliikkeitä sakkauksen lopettamiseksi, vaan kone putosi jatkuvassa sakkaustilassa yli kymmenen kilometriä Atlanttiin asti. Kone iskeytyi pohja edellä noin 200 km/h putoamisnopeudella meren pintaan. Kaikki koneessa olleet 228 ihmistä saivat surmansa. Koneen lepotauolla ollut kapteeni palasi ohjaamoon putoamisen aikana, mutta vasta niin myöhäisessä vaiheessa, ettei koneen pelastaminen enää onnistunut. Miehistön yhteistoiminta tilanteessa, jossa he eivät tajunneet mitä tapahtuu, petti perusteellisesti.
Tutkijalautakunta edellyttää, että lentäjät koulutetaan toimimaan oikein myös poikkeustilanteissa. Onnettomuustutkijat totesivat selvityksissään, että miehistöä ei ollut lainkaan koulutettu lentämään lentokonetta käsinohjauksessa korkealla ohuessa ilmassa, eikä myöskään ollut harjoiteltu lentämistä ilman luotettavaa nopeustietoa. Air Francessa ei myöskään ollut harjoiteltu lentämistä kahden perämiehen ohjauksessa kapteenin ollessa poissa. Lisänä oli kahden ohjaamoon jääneen perämiehen välinen jännite, mikä ilmeisesti aiheutui siitä, että kapteeni ei poistuessaan määrännyt vanhempaa perämiestä konetta ohjaavaksi lentäjäksi, vaan jätti nuoremman ohjaimiin määrittelemättä lentäjien keskinäistä asemaa. Tutkijalautakunnan mukaan vanhempi perämies ei siirtänyt penkkiään taka-asennosta ohjaimien ja mittarien ulottuville kapteenin poistuttua, mikä on lähinnä tulkittavissa kiukutteluksi. Vanhempi perämies ei lainkaan seurannut koneen lentorataa nuoremman perämiehen suorittaman sakkaukseen johtaneen nousun aikana. Putoamisen aiheutti lopulta konetta ohjaavan lentäjän toistuvat virheet: lentäjä ei osannut tehdä oikeita koneen hallintaa palauttavia ratkaisuja, ja toinen lentäjistä käyttäytyi epäjohdonmukaisesti eikä osannut auttaa asiassa.
Airbus A330/A340-malleissa oli jo aiemmin raportoitu useita tapauksia, joissa pitot-putkien oletettu jäätyminen on johtanut virheellisiin lentonopeustietoihin ja sitä myötä ongelmiin lennoilla. Airbus oli jo ennen AF447-onnettomuutta käynnistänyt huolto-ohjelman, jossa kyseisiä pitot-putkia vaihdettiin toisen valmistajan tekemään malliin. Onnettomuuskoneessa tätä ei kuitenkaan vielä ollut ehditty tehdä.