Teneriffan lento-onnettomuus
Tutkinta > Tutkinnan tulokset

Espajalaiset onnettomuusututkijat totesivat loppuraportissaan, että onnettomuuden varsinainen syy oli KLM:n kapteeni Veldhuyzen van Zantenin tekemät päätökset. Hän uskoi, että koneella oli lupa aloittaa lähtökiito. Lennonjohto taas luuli, että KLM:n kone oli vielä odottamassa lentoonlähtöä. Veldhuyzen van Zanten ei noudattanut lennonjohdon määräystä odottaa. Hän ei myöskään keskeyttänyt lentoonlähtöä, vaikka ei ollut varma kiitotien tilasta.
Tutkinnassa pohdittiin, miten erittäin kokenut kapteeni, joka vaikutti olleen täysin tavanomaisessa mielentilassa, saattoi tehdä tällaisen perustavanlaatuisen virhepäätöksen huolimatta toistuvista varoitusmerkeistä. Tutkijat totesivat kapteenin todennäköisesti alkaneen kokea kasvavaa painetta ongelmien ja viivästysten kasautuessa. KLM oli ottanut ennen onnettomuutta käyttöön Alankomaiden asettamat tiukat työaikalainsäädännöt, joita kapteeni halusi noudattaa. Hän tiesi, että ellei lento pääsisi lähtemään kohti Las Palmasia suhteellisen pian, miehistön olisi keskeytettävä lento työajan täyttymisen vuoksi. Tämä puolestaan olisi tiennyt haasteita KLM:lle ja viivästyksiä matkustajille. Myös nopeasti heikkenevät sääolosuhteet lisäsivät aikapainetta saada kone ilmaan etenkin, kun työaikasäännösten vuoksi kapteenilla ei ollut aikaa jäädä odottamaan olosuhteiden paranemista.
Tutkijat toivat myös esiin sen, että kapteeni Veldhuyzen van Zanten oli toiminut vuosia kouluttajana, mikä heikensi hänen tuntumaansa reittilentämiseen. Simulaattoreilla tehtävillä koulutuslennoilla, joista Veldhuyzen van Zantenilla oli paljon kokemusta, kouluttaja toimii ikään kuin lennonjohdon korvikkeena ja antaa koulutettavalleen lentoonlähtöluvan. Lisäksi simulaattorilennoilla ei yleensä kommunikoida, minkä myötä lentoonlähtö tapahtuu ilman selvitystä. Lisäksi perämies Meursilla oli hyvin vähän kokemusta Boeing 747:stä, kun taas Veldhuyzen van Zanten oli yhtiön arvostetuimpia lentäjiä ja KLM:n päälento-opettaja. Asetelman myötä perämies ei välttämättä halunnut vastustaa kapteenin päätöksiä ja oletti, että tämä on aina oikeassa.
Psykologisten tekijöiden ohella onnettomuuden osasyyksi todettiin vallinneet sääolosuhteet. Los Rodeosin lentoasemalle tyypillistä on, että näkyvyyttä ei heikennä varsinainen sumu, jonka koostumus on tasalaatuista ja näkyvyys siinä helposti mitattavissa. Sen sijaan siellä liikkuu tuulen kuljettamia, matalalla kulkevia pilvikerroksia, joissa näkyvyys vaihtelee suuresti ja äkillisesti. Tällaiset hetkessä tapahtuvat vaihtelut kohtuullisen hyvästä näkyvyydestä käytännössä nollanäkyvyyteen vaikeuttavat lentäjien päätöksentekoa näkyvyyden riittävyydestä lentoonlähtöön ja laskeutumiseen. Onnettomuuteen johtaneeksi tekijäksi nimettiin myös kahden radioviestin yhtäaikaisuus. Lennonjohto pyysi KLM:n konetta odottamaan lentoonlähtöä samaan aikaan, kun Pan Amin miehistö kertoi vielä rullaavansa kiitotiellä. Tämän vuoksi viestejä ei kuultu riittävän selkeästi, vaan niitä häiritsi kolmen sekunnin ajan useamman päällekkäisen radioviestin aiheuttama vinkuva ääni.
Tutkijat nimesivät lisäksi kolme onnettomuuden syntyyn vaikuttanutta tekijää. Ensimmäinen niistä oli KLM:n lentäjien ja lennonjohdon radioviestinnässään käyttämä epävirallinen fraseologia. Saatuaan lennonjohdolta reittiselvityksen KLM:n perämies päätti vastausviestinsä sanoihin ”we are now at take-off”. Koska KLM:n miehistö ei ollut pyytänyt lupaa lentoonlähtöön eikä lennonjohto ollut sellaista myöntänyt, lennonjohtaja ei ymmärtänyt tämän tarkoittaneen koneen olevan jo lähtökiidossa. Hän vastasi niin ikään epävirallisella fraasilla ”OK”. Toinen tekijä oli se, että Pan Amin kone ei poistunut kiitotieltä kolmannen yhdystien kohdalla vaan jatkoi neljännelle yhdystielle. Miehistön olisi tullut keskustella lennonjohdon kanssa varmistuakseen oikeasta yhdystiestä, joskaan tämä ei suoraan johtanut onnettomuuteen, sillä miehistö kertoi radioitse kahdesti olevansa edelleen kiitotiellä. Kolmantena tekijänä oli poikkeuksellinen ruuhka Los Rodeosin lentoasemalla, joka pakotti lennonjohdon lähettämään koneita rullaamaan pitkin aktiivista kiitotietä. Vaikka tämä ei varsinaisesti ollut määräysten vastaista, se oli epätavanomaista ja mahdollisti vaaratilanteiden synnyn.
Vaikka Gran Canarian lentoasemalla tapahtunut pommi-isku, KLM:n koneen tankkaaminen Los Rodeosin lentoasemalla ja KLM:n lentoonlähtö käyttäen maksimia pienempää tehoasetusta olivat osaltaan luomassa onnettomuuteen johtaneita olosuhteita, tutkijat eivät nimenneet niitä varsinaisiksi onnettomuuteen johtaneiksi syiksi. Tutkinnan tuloksena annettiin kolme turvallisuussuositusta. Tutkijat painottivat ohjeiden ja selvitysten tarkan noudattamisen tärkeyttä, kannustivat standardoidun, täsmällisen ja yksiselitteisen kielen käyttöön viestinnässä ja suosittelivat sanan ”lentoonlähtö” välttämistä reittiselvityksessä ja riittävän ajallisen eron varmistamista reittiselvityksen ja lähtöluvan antamisen välillä.