Terveyden edistäminen
Tieteellinen perusta

Terveyden edistämistä tulisi käsitellä monialaisena ihmisen ja koko väestön “terveydellistä toimintakykyä” edistävien ja tukevien rakenteiden ja prosessien kannalta eikä sairauksien hoitamisella, terveydenhuollolla suppeassa mielessä tai lääketieteellä pitäisi olla niin keskeistä asemaa kuin yleensä ajatellaan. Koska kyse terveyden edistämisestä, terveyden käsite ja terveyteen vaikuttavat tekijät tulisi ymmärtää riittävän laajasti eikä lääketieteen viime vuosikymmeninä tapahtunutta valtavaa kehitystä voi jättää terveyden edistämispolitiikan ulkopuolelle. Mitä siis on terveys, jota terveyden edistämisen tulisi edistää?
Maailman terveysjärjestön (WHO) määritelmä on terveyden virallisluonteisista määritelmistä tunnetuin: Health is a state of full physical, mental and social well-being and not the mere absence of disease or infirmity. [Terveys on täyden fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tila eikä pelkästään taudin puuttuminen.] Hallinnollis-juridisiakin määritelmiä tarvitaan, koska niiden kautta kohdennetaan palveluja ja säädellään niiden määrää ja sisältöä. Hyvä olisi jos tieteellisiä määritelmiä ja hallinnollisia määritelmiä ei sekoitettaisi toisiinsa.
Vuonna 1946 WHO:n perustamisen yhteydessä hyväksytty terveyden määritelmä on tavoitteellinen ja kirjaimellisesti tulkiten elitistinen, koska määritelmän mukaista tilaa ei kovinkaan moni ihminen tai yhteiskunta pysty saavuttamaan. Määritelmän suosio viittaa kuitenkin siihen, että määritelmästä on hyvin vaikea poistaa sanoja. Kokonaisvaltaisuuden – biopsykososiaalisuuden – vaatimus täyttyy määritelmässä hyvin, tautilähtöisyyden kielto on hyvin perusteltu, ja määritelmän arvostelu kohdistukin lähinnä sanaan ”tila”. Hyvin monet haluavat väittää, että terveys, kuten sairauskin, on prosessi eikä tila. Mutta jos WHO:n terveyden määritelmää pidetään tavoitteellisena, se kuvaa silloin tavoitetilaa, johon erilaiset terveyttä edistävät toimenpiteet ja ”prosessit” johtavat. Myöhemmät ehdotukset, kuten WHO:n vuoden 1997 yleiskokouksessa esitetty, ovatkin alkuperäiset päälinjat säilyttäen hioneet tätä määritelmää: Health is a dynamic state of complete physical, mental, spiritual and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity. Uuteen määritelmään on haluttu mukaan liikettä ja henkisyyttä. Muutos on kuitenkin sen verran akateeminen, että vanha määritelmä on säilyttänyt asemansa eräänlaisena lähtökohtaluonnehdintana.
Brigit Toebes on pohtinut terveyden määrittelyn tarpeellisuutta analysoidessaan ”oikeutta terveyteen” juridiikan näkökulmasta. On paikallaan kysyä: ”Mihin on oikeutettu se, jolla on oikeus terveyteen?” (Toebes, 1999, 4) Tällä keskustelulla on erittäin suuri merkitys terveyspalvelujen ja terveyspolitiikan kannalta; tarkoittaako ”oikeus terveyteen” todella oikeutta olla terve, ”oikeutta terveyspalveluihin” vai ”oikeutta terveyden suojeluun”?
Ovatko terveys ja sairaus jonkin ulottuvuuden eri päitä vai kokonaan eri asioita? Joskus väitetään, että terveyttä ei arvosteta eikä edes tunnisteta ennen kuin se on menetetty. Tästä voisi päätellä, että terveydellä on selkeä yhteys sairauteen, samantapainen kuin tyydytetyllä ja tyydyttämättömällä perustarpeella on toisiinsa. Juuri syötyään ei tunne nälkää. Susan Sontag on sanonut, että terveys ja sairaus ovat kuin kaksi maata, joissa ihminen viettää elämänsä, erilaisten vaiheiden jälkeen rajan ylittäen kulttuurista toiseen. Jokaisella on kummankin maan passi ja kansalaisuus. (Sontag, 1978) Päämerkitykseltään sanat ”terveys” ja ”sairaus” kuuluvat hyvin läheisesti yhteen. Sanojen merkityssisältöjen riippumattomuuden puolesta täytyy kovasti selitellä. Kokemuksina terveys ja sairaus saattavat olla yhteensopimattomia, kukaan ei voi olla samalla hetkellä terve ja sairas. Ttaudin (engl. disease) asemesta sairaus (engl. illness) on ollut yhteiskuntatieteellisen teorian lähtökohta ainakin Parsonsin sairaanroolin tarkastelusta lähtien. Samaan viitekehykseen kuuluu potilas–lääkäri-suhteen toimintamalli. Näitä kumpaakin on sittemmin arvosteltu liian kaavamaisiksi ja huonosti sairauden yhteiskunnallista merkitystä heijastaviksi. Koska tietämys sairauksista ja terveyteen vaikuttavista tekijöistä on hyvin laajaa väestön keskuudessa, ihmiset ratkaisevat kantansa omaan terveydentilaansa hyvin suurelta osin ennen ensimmäistäkään lääkärissä käyntiä. Keskustelut perheen piirissä ja työtovereiden kanssa asettavat jo merkittävät kehykset, joiden puitteissa varsinainen sairaanhoito sitten tapahtuu ja joita vastaan se osaltaan joutuu työskentelemään. (Turner, 1995)
Terveyden ja sairauden määritelmiä tai malleja on tarjolla runsaasti. Pääpiirteissään ne kuitenkin noudattelevat joko tiedonalajaotteluja (biologia, psykologia, sosiaalitieteet, uskonto, kulttuuri) tai yleisiä aatefilosofisia suuntauksia (positivismi, fenomenologia, psykoanalyysi, eksistentialismi, humanismi). Maare Tamm (1993) kuvaa kuutta terveyden ja sairauden mallia:
uskonnollinen
biolääketieteellinen
psykosomaattinen
humanistinen
eksistentiaalinen
transpersonaalinen malli.
Robert Lafaillen ja Stephen Fulderin toimittama teos Towards a New Science of Health (Lafaille, Fulder, 1993) hahmottelee terveyden uutta teoriaa erityisesti terveyden edistämisen näkökulmasta. Terveyden edistäminen on toiminta-alue, jonka piirissä voidaan helposti reagoida edellä kuvattuihin paineisiin laajentaa terveyden käsitettä holistisuuden, tietoisuuden, terveyslähtöisyyden ja ekologisuuden suuntaan. Nämä uudet terveyspoliittiset painotukset eivät ole pelkästään aatefilosofisia, vaan niiden taustalla ovat maailmanlaajuiset muutostrendit. Viime vuosikymmeninä on ilmaantunut uusia vaikeita sairausongelmia eikä köyhimpien valtioiden terveystilanne ole kehittynyt läheskään odotusten mukaisesti. Useat sosiaaliset kehitystrendit – etnisten vähemmistöjen, sukupuolten tasa-arvon, kansalaisaktiivisuuden, vammaisliikkeen voimistuminen – ovat suorastaan pakottaneet myös terveydenhuollon selkiinnyttämään lähtökohtiaan uudella tavalla. Tietoisuus terveydenhuollon mahdollisuuksista heijastuu yleisen valistuneisuuden kasvaessa välittömästi terveyspalvelujen ja jopa terveyden kysyntään tavalla, johon rikkaimmatkaan kansantaloudet eivät pysty täysimääräisesti vastaamaan.
Suomessa sosiaalipolitiikan emeritusprofessori Tapani Purolan (2000/1971) malli kuvaa näitä kolmea tasoa seuraavasti:
yksilön psykofyysinen järjestelmä: sairaus–terveys psykofyysisen järjestelmän toiminnan tilana
yksilön sosiaaliset kytkennät: sairaus–terveys sosiaalisena tilana
yksilön tiedostus: sairaus–terveys koettuna tilana.
Yksilön psykofyysinen järjestelmä on osa yleistä luonnonjärjestelmää, biolääketieteellistä ilmiömaailmaa. Yksilön sosiaaliset kytkennät ovat se väylä, jonka kautta yhteiskunnassa tietyt ilmiöt todetaan sairauksiksi ja toiset terveydeksi.
Filosofi ja psykologi Lauri Rauhala (1988) on myös johdonmukaisesti kehitellyt terveys-sairaus-käsitteiden kolmitasoista teoriaa, jonka mukaan ihmisen kolme olemisen muotoa ovat
kehollinen
tajunnallinen
situationaalinen.
Tutkimusprofessori Matti Rimpelän (1992)esittämän määritelmän mukaan terveyden edistäminen tarkoittaa yhteisön omatoimisesti valmistamaa, hyväksymää ja toteuttamaa toimintaohjelmaa, jossa yhdistetään 1. terveyden suojelun, 2. terveyskasvatuksen, 3. tautien ehkäisyn sekä sairaanhoidon osaamista ja voimavaroja yhteisön tiedostamien terveysongelmien voittamiseksi ja yhteisön terveyden vahvistamiseksi.
Terveyden edistäminen terveyspoliittisena toimintamuotona käyttää pääosin biolääketieteellistä lähestymistapaa, koska väestötasolla terveysongelmat määritellään yleensä tiettyjen tautien ja täsmällisesti kuvattavissa olevien oiretilojen esiintymisenä. Terveyden edistäminen kohdistuu niihin suuriin tautiryhmiin, joiden riskit tai ehkäisymenetelmät ovat yksilöllisin käyttäytymismuutoksin torjuttavissa. Terveyden edistäminen historiallisesti tarkastellen jättää harvalukuiset taudit tai sosiaaliset ongelmat taikka ensisijaisesti subjektiiviseen hyvinvointiin kuuluvat ilmiöt marginaaliseen asemaan. Tästä syystä terveyden edistämiseen kohdistuukin aika ajoin voimakasta arvostelua niin sen tehottomuuden kuin myös asiantuntijalähtöisyyden takia.
Ruotsalainen lääkäri Lennart Nordenfelt (1987) on kehitellyt terveyden käsitystä toiminnan teorian pohjalta. Hän esittää kuusi avainkysymystä terveydestä ja vastaa niihin seuraavalla tavalla.
Mitkä ovat terveyskäsitteiden loogiset suhteet?
Terveys on hyvinvointiteorian peruskäsite. Se määritellään henkilön kyvyksi vakio-olosuhteissa saavuttaa elintärkeät tavoitteensa. Elintärkeitä ovat ne asiantilat joiden toteutuminen on riittävä ja välttämätön ehto hyvinvoinnin vähimmäistasolle. Ihmisen hyvinvointi on sama asia kuin hänen onnellisuutensa.
Sairaus on terveyden komplementtikäsite. Henkilö on sairas johonkin määrään saakka jos ja vain jos hän ei pysty saavuttamaan annetuissa vakio-olosuhteissa jotakin hänen elintärkeistä tavoitteistaan.
Sairaus eri sairauksista puhuttaessa viittaa toimintakyvyttömyyden eri ryhmiin eli oireisiin kyvykkyyden tasolla.
Tauti, vaurio, vamma ja vika viittaavat tautitiloihin (maladies). Kaikkia tautitiloja yhdistää se että niillä on taipumus heikentää tai vaarantaa terveyttä. Tautitilat voivat esiintyä henkilössä A samanaikaisesti hänen terveytensä kanssa. Toisaalta terveys voi vaarantua myös muista syistä kuin tautitilan takia. Vastentahtoinen raskaus esimerkiksi ei ole tautitila. Toisaalta se voi aiheuttaa sairauden.
Tautitila-käsitteet ovat toissijaisessa asemassa terveyden käsitteeseen nähden. Hyvinvointiteoria on näin ollen terveyden kokonaisvaltainen (holistic) teoria.
Mitkä ovat terveyskäsitteen ja eräiden muiden humanististen käsitteiden loogiset suhteet?
Terveys on kykykäsite. Se on kuitenkin helposti erotettavissa sellaisista erinomaisuuden käsitteistä älykkyys, voimakkuus ja lahjakkuus. Terveys on kyky saavuttaa tietty perustaso, eli omien elintärkeiden tavoitteiden saavuttaminen. Erinomaisuus-käsitteillä sitä vastoin ei ole mitään ylärajaa.
Yksi poikkeus tähän periaatteeseen on tilanne jossa suurempi kyky liittyy sopeutumiseen yhä lukuisampiin vakio-olosuhteisiin samanaikaisesti. Kun terveyttä ei suhteuteta tiettyyn vakiotilanteeseen, sillä ei ole ylärajaa.
Terveys on helposti erotettavissa myös toiminnasta normien mukaisesti. Ensinnäkin terveys ei ole toimintaa vaan eräänlainen kyvyn muoto. Toiseksi, kenenkään elintärkeät tavoitteet eivät ole identtisiä yhteiskunnan asettamien tavoitteiden kanssa.
Terveys on myös helposti erotettavissa onnellisuudesta. Terveys on määritelmänsä mukaan onnellisuuteen keskeisesti vaikuttava tekijä, mutta ei identtinen sen kanssa. Terve ihminen voi olla onneton pääasiassa kahdesta syystä: (a) vaikka hän pystyykin saavuttamaan kaikki elintärkeät tavoitteensa, hän ei yritä saavuttaa niitä (kaikkia); (b) ulkoiset olosuhteet ovat niin ankarat että hänellä ei ole tilaisuutta saavuttaa kaikkia elintärkeitä tavoitteitaan.
Mikä on suhde ihmisen terveyden ja muiden elollisten olentojen terveyden välillä?
Teorian kaikkein abstrakteimmassa muodossaan väittää, että henkilön elintärkeät tavoitteet ovat välttämättömiä ja yhteensä riittäviä hänen vähimmäishyvinvoinnilleen. Hyvinvoinnin käsite on sovellettavissa kaikkiin elollisiin olentoihin, myös kasveihin.
Ihmisen ja ylempien eläinten osalta hyvinvointi on määritelty onnellisuutena. Alemmille elämän muodoille tarvitaan jokin toinen tulkinta. Ehdotamme että ihmisen ja ylempien eläinten hyvinvoinnin pohjalta voidaan määrätä samanlainen hyvinvoinnin ihanne. Vakaa kasvu, potentiaalien toteuttaminen ja lajin jatkuvuus ovat myös ihmisten vähimmäishyvinvoinnin kannalta olennaisia asioita.
Voimme myös ajatella, että varsinkin ihmisen kasvattamien eläinten ja kasvien kohdalla ihminen soveltaa niihin omaa hyvinvointiaan koskevia periaatteita, joten alempien eläinten ja kasvien hyvinvointi voidaan päätellä kasvattajan hyvinvoinnista.
Mikä on psyykkisen ja somaattisen terveyden suhde?
Hyvinvointiteorian mukaan somaattisen terveyden ja psyykkisen terveyden yhteys on hyvin läheinen. Terveyden kokonaisvaltainen teoria kattaa molemmat aspektit.
Kuitenkin arkikokemuksen mukaiset erot mielen sairauden ja mielen terveyden välillä voidaan ilmaista teoriaa seuraavalla tavalla: henkilö on psyykkisesti sairas jos hänen terveytensä on vaarantunut mielen tilan tai toiminnan vuoksi. Henkilö on psyykkisesti terve jos hänen terveyttään ei vaaranna mikään psyykkinen tekijä eli hän on joko täysin terve tai pelkästään somaattiset tekijät vaarantavat hänen terveyttään.
Mikä on terveyden ja ympäristön välinen suhde?
Terveyden käsite tai ahtaammin sanottuna sen soveltaminen tietyssä asiayhteydessä on yhteydessä ympäristötekijöihin ainakin seuraavalla kahdella tavalla:
Mitä pidetään vakio-olosuhteina riippuu viime kädessä yhteiskunnan jäsenistä. Tähän vaikuttavat vuorostaan sosiaalinen ja fyysinen ympäristö sekä yhteiskunnan ja sen jäsenten arvot;
Vastaavalla tavalla vähimmäisonnellisuuden rajoihin vaikuttaa yhteiskunta. Tähän vaikuttavat arviot siitä mitä on pidettävä ihmisarvoisen elämän onnellisuuden ehtona, mutta siihen vaikuttaa myös arvio siitä, mihin resurssit ja muut olosuhteet kohtuudella antavat mahdollisuuden
Tautitila-käsitteisiin vaikuttavat nämä samat tekijäryhmät, mutta vähäisemmässä määrin. Tärkein syy tähän on se, että useimmat tautitilat vaikuttavat perustavanlaatuisesti ja yleisesti tietyllä tavalla riippumatta siitä miten vakio-olosuhteet tai minimionnellisuus määritellään. Se että terveys on x-tekijän vaarantamaa tekee x:stä tautitilan.
Mikä on terveys-käsitteiden asema tieteessä?
Terveys on osaksi arvioiva käsite. Koska tautitila-käsitteet ovat terveyteen nähden toissijaisia, nekin ovat arvioivia käsitteitä. Tästä ei kuitenkaan seuraa, että ne olisivat käyttökelvottomia lääketieteessä. Niin pian kuin arvioinnista riippuvat asiat on ratkaistu, saatua arviointiperustaa voidaan käyttää empiirisen tutkimuksen välineenä. Tautitiloihin kohdistuva tutkimus ei yleensä edes tarvitse näitä arviointiperustoja. Arviointiperustat ovat kuitenkin olennaisia kuntoutuksen tieteellisen tutkimuksen kannalta ja ehdottoman välttämättömiä myös terveyspalvelujen muodostamassa kokonaisuudessa.
Terveyden edistämisen keskuksen tutkijaryhmä (Koskinen-Ollonqvist ym. 2007) selvitti kuuden vuoden aikana tehdyistä alan ja alaa sivuavista väitöskirjoista niiden sisältämää terveyden edistämiselle hyödyllistä tieteellistä tietoa. Eri yliopistojen väitöskirjoista löytyi peräti 35 analyysin kohteeksi soveltuvaa väitöstä. Karkeasti tutkimuksen lähestymistavat ryhmittyivät kolmeksi alueeksi: tiedonrakentelu, voimavarojen rakentelu ja elinolojen vuorovaikutusrakentelu. Kuusi vuotta on yhteiskunnan ja tieteen kehityksessä lyhyt aika, joskin väitöskirjojen tekoon menevä aika vaikuttaa myös jollakin tavalla tutkijoiden havainnoilleen ja johtopäätöksilleen antamiin tulkintoihin. Tiivistäen väitöskirjoja tutkinut työryhmä havaitse seuraavat muutokset tutkimusotteessa ja tärkeinä pidetyissä näkökulmissa: ”Toimintaotteiden muutoksia ovat siirtyminen dikotomisesta ajattelusta ja toiminnasta prosessikeskeiseen toimintaan, patogeenisesta lähestymistavasta salutogeeniseen, yksilösuuntautuneisuudesta yhteisöllisyyteen sekä yhden syyn ja seurauksen yksioikoisesta ajattelutavasta konstruktivistiseen ajatteluun.”