پنوموپریکاردیوم
روش تشخیص و علائم بالینی

پنوموکاردیوم یکی از تشخیص‌های افتراقی در موارد درد قفسه سینه‌است. در این گرفتاری نشانگان درد تیر کشنده به شانه‌ها، پشت یا اپی گاستریوم یا تنگی نفس و تپش قلب در همه بیماران دیده نمی‌شود و بسته به وسعت گرفتاری و بیماری زمینه‌ای علائم و نشانگان بیماری ممکن است متفاوت باشد. (۱۵)
از علائم بالینی این گرفتاری می‌توان ازکاهش صداهای قلب، تاکیکاردی، کاهش حداکثر فشار سیستولیک بطن راست (right ventricular peak systolic pressure)، افزایش فشار وریدی مرکزی همراه با کاهش برون ده قلب، پالس پارادوکس (pulsus paradoxus) و تغییرات غیر اختصاصی نوار قلب مانند کاهش ولتاژ، تغییرات قطعه ST و منفی شدن موج T نام برد. با کاهش بیشتر برون ده قلب، بد شدن عملکرد ریه، افزایش تنگی نفس، بیشتر شدن شدت پالس پارادوکس و افزایش شدید فشار وریدی مرکزی باید یه فکر افزایش فشار داخل پریکارد و تامپوناد افتاد.(۱ و ۱۵) هیگینز (Higgins) و همکاران در بررسی دوازده نوزاد نارس که به دنبال انجام تنفس مکانیکی به علت سندروم زجر تنفسی دچار پنوموپریکادیوم شده بودند دریافتند که بروز ناگهانی برادیکاردی، کاهش فشار خون و سیانوز و هم چنین کاهش شدید در اندازه قلب می‌تواند موید ابتلا نوزاد به پنوموپریکاردیوم فشارنده باشد. (۱۶) کوهن (Cohen) و همکاران در یک مطالعه به این نتیجه رسیدند که میزان حداکثر فشار دمی (PIP) در نوزادانی که به علت سندروم زجر تنفسی تحت تنفس مکانیکی قرار گرفته و دچار پنوموپریکاردیوم شده بودند از میزان فشار انتهای بازدمی (PEEP) در بروز این گرفتاری اهمیت بیشتری داشته‌است. در این مطالعه مشخص گردید که قراردادن لوله تخلیه در پریکارد (pericardial tube) زیر دید مستقیم بی خطر و کارآمدترین روش برای درمان این نوزادان بوده‌است.(۱۷)
در تصویر خلفی-قدامی (posteroanterior) یا جانبی (lateral) قفسه سینه این بیماران تمام قلب یا بخشی از آن توسط هوا احاطه می‌شود. پریکارد هم به صورت خطی که در دو طرف آن هوا وجود دارد به شکل کاملاً مشخص دیده می‌شود.(شکل ۱)
شکل ۱- رادیوگرافی پنوموپریکاردیوم از بیماری که به علت ضربه چاقو دچار این گرفتاری شده بود.تهیه شده توسط نویسنده.
گاهی اوقات تشخیص پنوموپریکاردیوم از پنومومدیاستن دشوار می‌شود. وضعیت قرارگیری پریکارد به شکلی است که لایه پریکارد احشایی در شروع مسیر رگ‌های بزرگ بر روی خود برگشته و به پریکارد جداری تبدیل می‌شود. در واقع کیسه پریکارد در این محل به شکل یک بن بست در می‌آید.(شکل ۲) به همین علت در صورت وجود هوا در کیسه پریکارد تصویر آن از محدوده آناتومیک لایه پریکارد در ریشه رگ‌های بزرگ فراتر نمی‌رود. به این شکل پنوموکاردیوم از پنومومدیاستن قابل تشخیص می‌شود.
شکل ۲- در رادیوگرافی از پنوموپریکاردیوم به بن بست موجود در پریکارد توجه کنید. تهیه شده توسط نویسنده.
هم چنین در تصاویری که در وضعیت خوابیده به پهلو (decubitus) گرفته می‌شود هوا به سرعت در پنوموپریکاردیوم جابجا شده در حالی که در پنومومدیاستن با خوابیدن بیمار به پهلو به سرعت تغییر جا نمی‌دهد.(۱) با این حال تشخیص پنوموپریکاردیوم‌های کوچک ناشی از تروما بازهم ممکن است امر دشواری باشد. هم چنین افتراق این گرفتاری از پنوموتوراکس‌های سمت چپ یا پنومومدیاستن نیز کار مهمی به شمار می‌رود. گلدرن (Gelderen) توجه به وجود دو علامت «نوار عرضی هواً(transverse band of air) در تصویر خلفی-قدامی قفسه سینه و»مثلث هواً (triangle of air) در تصویر از پهلوی قفسه سینه (lateral chest) را مهم می‌داند و معتقد است در صورتی که بازهم شکی در این زمینه وجود داشته باشد باید از بیمار تصویر خوابیده به پهلوی چپ (left-side-down decubitus) تهیه شود. (۱۸)
وستبی (Westby) پیشنهاد نمود که بادکنکی شدن (ballooning) کیسه پریکارد می‌تواند موید بروز تامپوناد باشد. با اینحال در معرفی چهار بیمار توسط میریویس (Mirivis) و همکارانش این علامت هم پیش و هم پس از بروز تامپوناد ناشی از پنوموپریکاردیوم دیده شد. مشخص شده که اختلال همودینامیک (کاهش فشار خون، کاهش حداکثر فشار سیستولیک بطن راست (۲-/+۱۱-)و افزایش فشار دیاستولیک بطن راست و کاهش فشار میانگین شریانی (۷-/+۲۲-)) در این گرفتاری زمانی پدید می‌آید که اندازه قلب به میزان۳ -/+۳۲ در صد کاهش یابد. میریویس و همکارانش پیشنهاد می‌کنند که با دیدن علامت «قلب کوچک» (small heart sign) در بیماران مبتلا به پنوموپریکاردیوم باید به فکر بروز پنوموپریکاردیوم فشارنده افتاد.(۱ و ۱۶)
نوار گازی که در پنوموپریکاردیوم دور قلب را فرا می‌گیرد بخش‌هایی از دیافراگم را که در حالت طبیعی در رادیوگرافی دیده نمی‌شود قابل مشاهده می‌کند. در تصویر ایستاده از پهلو (upright lateral) از قفسه سینه این بیماران بخش جلویی دیافراگم چپ که به صورت طبیعی در این رادیوگرافی دیده نمی‌شود به علت وجود هوا در فضای پریکارد و جدا شدن قلب از آن به شکل یک خط پیوسته قابل مشاهده می‌گردد. به این تصویر علامت همی دیافراگم چپ پیوسته (continuous left hemidiapgragm sign) گفته می‌شود. (۱۵)
روش درمان و برخورد با این گرفتاری:
بیمارانی که دچار آسیب‌های نافذ در ناحیه پریکارد می‌شوند ممکن است از نظر همودینامیک در مراحل اولیه پایدار یا در حالت شوک خفیف باشند. این حالت به ویژه در مواردی که محل آسیب توسط بافت قلب پوشش داده و بسته شده و اقدامات احیا و انفوزیون مایع به خوبی صورت گرفته باشد، دیده می‌شود. اگر وضعیت همودینامیک بیمار در حد طبیعی باشد می‌توان بیمار را تحت نظر گرفت و در ضمن به درمان عامل زمینه‌ای پدیده پنوموکاردیوم پرداخت. باید اشاره کرد که در مطالعه لوبی (Luby) و همکاران بر روی دو مورد ابتلا به پنوموپریکاردیوم به دنبال زایمان تشخیص در هر دو بیمار با انجام رادیوگرافی قفسه سینه صورت پذیرفت و اکوکاردیوگرافی در یکی از بیماران نتوانست به تشخیص کمک کند و در مورد دوم هم تجمع مایع در پریکارد (pericardial effusion) را مطرح نمود.(۵) هم چنین در یک مورد معرفی پنوموپریکاردیوم خودبخود اکوکاردیوگرافی از راه توراسیک نتوانست به تشخیص کمک نماید.(۱۵) با این حال هریس (Harris) و همکاران در مطالعه بر روی ۱۲۸ مصدوم که دچار ضربه چاقو به پریکوردیوم شده بودند دریافتند که مایع درمانی کافی و سریع این بیماران و تائید هر چه سریعتر تشخیص با انجام اکوکاردیوگرافی میزان مرگ و میر را کاهش می‌دهد. آن‌ها پیشنهاد نمودند که بیمارانی که تحت اصابت چاقو به ناحیه پریکوردیوم قرار گرفته و از وضعیت همودینامیک پایداری برخوردارند باید به سرعت تحت اکوکاردیوگرافی قرار گیرند چرا که علائم بالینی در این بیماران هر لحظه در حال تغییر بوده و ممکن است به سرعت به وخامت گراید.(۱۹) پاتل (Patel) و همکاران در یک مطالعه گذشته نگر بر روی ۴۷۸ بیمار که به علت آسیب نافذ به قفسه سینه توسط جراح تحت سونوگرافی (subxiphoid and parasternal windows) قرار گرفتند مشخص کردند که با انجام سونوگرافی با شیوه فوق توسط جراح می‌توان امکان بررسی هر چه سریعتر بیمار را فراهم آورد. در این مطالعه روش سونوگرافی مذکور با ۹۳درصد ویژگی و ۱۰۰ درصد حساسیت در تشخیص آسیب‌های نافذ به قلب همراه بوده‌است. در این مطالعه نشان داده شد رسیدن هرچه سریع تر به تشخیص و انجام اقدام‌های لازم با استفاده از سونوگرافی می‌تواند از میزان مرگ و میر بیماران مبتلا به آسیب‌های نافذ به قلب بکاهد.(۲۰)