پرواز شماره ۳۷۰۴ هواپیمایی آسمان
علل حادثه > گزارش واحد بررسی سوانح و حوادث هوایی AAIB

در روز ۲۰ اسفند ۱۳۹۶ دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان هواپیمایی کشوری (Aircraft Accident Investigation Board) گزارش اولیه سانحه سقوط هواپیمای ای تی آر شرکت آسمان را منتشر کرد.
بر اساس مقررات، تنها مرجع رسیدگی به سوانح هوایی غیرنظامی در قلمرو ایران، سازمان هواپیمایی کشوری (واحد بررسی سوانح و حوادث هوایی) می‌باشد و بقیه اظهارنظرها فاقد وجاهت قانونی است؛ لذا از آنجا که گزارش سازمان هواپیمای کشوری مغرضانه قلمداد شد، سایر نهادها با شکایات خانوادهٔ متوفیان به این قضیه ورود کردند، لازم است ذکر شود مجلس و قوهٔ قضاییه طبق قانون می‌تواند به هر موردی که موجب شکایت و نارضایتی مردم باشد، ورود کنند.
این مقررات که به نام "آیین نامه بررسی سوانح و حوادث هوایی (غیرنظامی)" منتشرشده، مصوب هیئت وزیران در جلسه مورخ ۱۳۹۰/۵/۳۰ و به استناد ماده (۲۲) قانون هواپیمایی کشوری می‌باشد.
ماده ۲: هدف از بررسی سوانح و حوادث هوایی صرفاً پیشگیری از وقوع سوانح و حوادث مشابه می‌باشد و منظور از این اقدامات سرزنش یا مقصر شناختن اشخاص نیست.
در ماده ۳:
"سازمان (هواپیمایی کشوری)، مرجع بررسی سوانح و حوادث هوایی غیرنظامی در قلمرو جمهوری اسلامی ایران می‌باشد و همکاری دستگاه‌های ذیربط در حین بررسی سوانح و حوادث توسط سازمان الزامی است."
بر اساس گزارش اولیه دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان هواپیمایی کشوری ایران در خصوص سانحه سقوط هواپیمای ای تی آر شرکت آسمان، هواپیما در زمان عبور از نقطه OBTUX در حال پرواز برمسیر W۱۴۴ و ارتفاع ۲۱ هزار پا قرار داشته و خلبان خودکار نیز فعال بوده‌است.
- پرواز برای نزول به ارتفاع ۱۷ هزار پا توسط مرکز کنترل تهران مجاز شده و تحویل واحد اطلاعات مراقبت پرواز یاسوج می‌شود.
- خلبانان پرواز، با انتخاب ارتفاع ۱۵هزار پا، تنزل از ارتفاع ۱۷ هزار پا را آغاز می‌کنند.
- در هنگام کاهش ارتفاع و در زمان گذر از ارتفاع ۱۵۶۰۰ پا، سیستم یخ زدایی هواپیما توسط عوامل پروازی برای ۲ دقیقه و ۲۶ ثانیه روشن و پس از آن خاموش می‌شود.
- پس از رسیدن به ارتفاع ۱۵ هزار پا، ارتفاع سنج هواپیما با فشار ۱۰۲۱ هکتو پاسکال تنظیم می‌شود.
- هواپیما در ارتفاع ۱۵هزار پا تثبیت می‌شود.
- تا زمان یک دقیقه، در حالی که اهرم موتور بسته می‌شود (تُرک موتور در حدود ۱۰ درصد) سرعت هواپیما در حدود ۲۰۰ نات و وضعیت گردش طول محور افقی (pitch) منفی و بیشتر در حدود منفی ۵ درجه قرار دارد.
- بعد از یک دقیقه، سرعت هواپیما شروع به کاهش و زاویه حمله شروع به افزایش می‌کند.
- اهرم‌های موتور به تدریج به پیش برده شده و تُرک موتور افزایش می‌یابد.
- در زمان ۹:۳۰:۴۴ یعنی ۲۵ ثانیه پس از تنظیم اهرم موتور، سرعت هواپیما به ۱۲۹ نات می‌رسد (در شرایط عادی، کمترین سرعت مناسب مانور و گردش مختصر هواپیما با این وزن ۱۳۲ نات است)، وضعیت گردش حول محور افقی (pitch) در حدود ۱۵ +درجه بوده و تُرک هر دو موتور ۶۷ درصد بوده‌است.
- سپس هواپیما آغاز به تنزل به ارتفاع تنظیم شده ۱۴ هزار پا و با نرخ نزول منفی ۶۰۰ پا در دقیقه می‌نماید.
- در زمان ۹:۳۱:۱۴، سرعت هواپیما به مقدار حداقلی ۱۱۷ نات می‌رسد.
- یک ثانیه بعد از دریافت اخطار واماندگی (Stall) خلبان خودکار توسط عوامل پرواز غیرفعال شده و هواپیما آغاز به پیچش به چپ در حدود ۰۲درجه کرده و زاویه حمله به منفی ۹ درجه کاهش می‌یابد.
- در زمان ۹:۳۱:۲۳ در ارتفاع ۱۴۲۰۰ پا و سرعت ۱۳۷ نات، خلبان خودکار مجدداً فعال می‌شود.
- زاویه حمله منفی ۵ درجه افزایش یافته و هواپیما به زاویه ۱۲ درجه راست پیچش می‌کند.
- در زمان ۹:۳۱:۲۴ هشدار EGPWS آغاز می‌شود.
- در زمان ۹:۳۱:۳۳ خلبان خودکار غیرفعال می‌شود و هشدار EGPWS تا زمان انتهای ثبت اطلاعات که ۱۲ ثانیه دیگر است ادامه می‌یابد و هواپیما با کوه برخورد می‌نماید.
- هواپیما تا آخرین لحظه در اختیار خلبانان بوده و مکانیزم‌های مختلف آن مطابق اقدامات و هدایت گروه پروازی عمل می‌کرده‌اند. سیستم‌های هواپیما نیز اطلاعات صحیح را در اختیار خلبان قرار می‌داده‌اند؛ لذا نقص فنی هواپیما تا کنون منتفی است. لازم است ذکر شود موتورهای هواپیما نیز مطابق با خواست خلبان عمل نموده‌اند.
- خلبانان تا ثانیه‌ای قبل از برخورد، به دلیل پوشش ابر متوجه وجود کوه در روبرو نشده‌اند و در لحظه آخر با مشاهده کوه، سعی در انجام مانور شدید گردش به چپ جهت پرهیز از برخورد داشتند که بی‌نتیجه بوده‌است.
- خلبانان تنزل به ارتفاع ۱۷۰۰۰ پا را مطابق با طرح تعریف شده پروازی انجام داده‌اند، لیکن تنظیم ارتفاع ۱۵۰۰۰ پا و بعد از آن ۱۴۰۰۰ پا بر روی سیستم خلبان خودکار کاملاً مغایر با ضوابط پروازی مجاز بوده‌است.
- ترکیب خدمه پروازی (خلبان و کمک خلبان) برای این پرواز در مغایرت با محدودیتهای تعیین شده توسط سازمان بوده‌است. خلبانان پرواز دارای صلاحیت لازم برای پرواز با هواپیما بوده‌اند لیکن به دلیل وجود محدودیت پزشکی برای خلبان، ایشان مجاز به پرواز هم‌زمان با یک کمک خلبان نبوده و موضوع می‌بایست مورد دقت ایشان و واحد عملیات شرکت قرار می‌گرفت.
در جمع‌بندی کلی، واحد بررسی سوانح سازمان هواپیمایی کشوری ایران AAIB و آژانس بررسی سوانح و حوادث هوایی فرانسه BEA، خطای خلبان را عامل اصلی سقوط اعلام نمودند
که بعداً توسط کمیسیون اصل نود و قوهٔ قضاییه، بیشتر این مطالب بدون سند و مدرک تلقی شد که در دفاع از مسئولین حاضر در سازمان هواپیمای کشوری و شرکت آسمان بیان شده
نکتهٔ جالبی که در تمام این حوادث و سوانح دیده می‌شود این است که هر گاه در حادثه ای از این دست، خلبان، یا ناخدای کشتی، یا رانندهٔ اتوبوس یا لوکوموتیوران کشته شود، به‌طور خودکار ایشان را مقصر حادثه نشان می‌دهند، چون زنده نیست که از خود دفاع کند، و تمامی مدیران و مقصران اصلی تبرئه می‌شوند، جالب تر آنکه، مأمور گزارش حادثه، سازمان هواپیمای کشوری است، یعنی کسی که منطقا می‌تواند مقصر باشد و به راحتی خطای خود را مخفی کند، حال آنکه عقل می‌گوید در این حوادث باید نهادی بی‌طرف ابعاد حادثه را بررسی کند.[نیازمند منبع]