فحص جسمي
شكل الفحص والتفسير > التسجيل

| الجزء | نص بسيط مختصر | المعنى والتعليقات | ملاحظات |
| --- | --- | --- | --- |
| الفحص العام | NAD | لا شيء غير طبيعي يمكن كشفه  nothing abnormal detected | يمكن تقسيمها على سطرين. |
| الفحص العام | العلامات الحيوية VS :هي WNL | WNL" يعني "ضمن الحدود العادية within normal limits | يمكن تقسيمها على سطرين. |
: 
| فحص تراكيب الرأسHEENT | AT/NC | لا رضحي ، طبيعي الرأس Atraumatic, normocephalic | يتم فصل "العنق" أحيانًا عن "الرأس". يمكن كتابة ملاحظة أن " الأسنان بحالة جيدة". |
| فحص تراكيب الرأسHEENT | PERRLA | الحدقتان متسايتان في الحجم ومتفاعلاتان مع الضوء والوضع pupils equal and reactive to light and accommodation | يتم فصل "العنق" أحيانًا عن "الرأس". يمكن كتابة ملاحظة أن " الأسنان بحالة جيدة". |
| فحص تراكيب الرأسHEENT | EOMI | حركات العضلات خارج العين سليمة (انظر حركة العين) | يتم فصل "العنق" أحيانًا عن "الرأس". يمكن كتابة ملاحظة أن " الأسنان بحالة جيدة". |
| فحص تراكيب الرأسHEENT | No cervical LAD | لا يوجد ضخامة عقد لمفية رقبية | يتم فصل "العنق" أحيانًا عن "الرأس". يمكن كتابة ملاحظة أن " الأسنان بحالة جيدة". |
| فحص تراكيب الرأسHEENT | no thyromegaly | لا تضخم في الغدة الدرقية | يتم فصل "العنق" أحيانًا عن "الرأس". يمكن كتابة ملاحظة أن " الأسنان بحالة جيدة". |
| فحص تراكيب الرأسHEENT | no bruit | لا لغط | يتم فصل "العنق" أحيانًا عن "الرأس". يمكن كتابة ملاحظة أن " الأسنان بحالة جيدة". |
| فحص تراكيب الرأسHEENT | no pallor | لا شحوب | يتم فصل "العنق" أحيانًا عن "الرأس". يمكن كتابة ملاحظة أن " الأسنان بحالة جيدة". |
| فحص تراكيب الرأسHEENT | fundus WNL | قعر العين WNL | يتم فصل "العنق" أحيانًا عن "الرأس". يمكن كتابة ملاحظة أن " الأسنان بحالة جيدة". |
| فحص تراكيب الرأسHEENT | oropharynx WNL | البلعوم الفموي WNL | يتم فصل "العنق" أحيانًا عن "الرأس". يمكن كتابة ملاحظة أن " الأسنان بحالة جيدة". |
| فحص تراكيب الرأسHEENT | tympanic membrane WNL | الغشاء الطبلي WNL | يتم فصل "العنق" أحيانًا عن "الرأس". يمكن كتابة ملاحظة أن " الأسنان بحالة جيدة". |
| فحص تراكيب الرأسHEENT | neck supple | العنق مرن | يتم فصل "العنق" أحيانًا عن "الرأس". يمكن كتابة ملاحظة أن " الأسنان بحالة جيدة". |
: 
| فحص الجهاز التنفسي أو "الصدر" | rhonchi and crackles | رنات وخراخر تنفسية |  |
| فحص الجهاز التنفسي أو "الصدر" | Nontender | لا إيلام |  |
| فحص الجهاز التنفسي أو "الصدر" | expansion test | اختبار توسيع الصدر |  |
| فحص الجهاز التنفسي أو "الصدر" | normal breathing with little effort | التنفس الطبيعي مع القليل من الجهد |  |
| فحص الجهاز التنفسي أو "الصدر" | absence of wheezing | عدم وجود أزيز |  |
| فحص الجهاز التنفسي أو "الصدر" | rhonchi and crackles | الرنة والخراخر التنفسية |  |
| فحص الجهاز التنفسي أو "الصدر" | no dullnes to percussion | لا أصمية بالقرع |  |
| فحص الجهاز التنفسي أو "الصدر" | "no r / r / w" | لا كراكر / لا رنات تنفسية / لا صفير rales، rhonchi, wheezing |  |
| فحص الجهاز التنفسي أو "الصدر" | no cyanosis or clubbing | لا زرقة  أو تبقرط الأصابع |  |
: 
| فحص جهاز الدوران أو "القلب والأوعية" | + S1 | الصوت الأول للقلب جيد first heart sound | في حالة استخدام مصطلح القلبي الوعائي "CV" بدلاً من "القلب" ، يتم تضمين النبضات المحيطية أحيانًا في هذا القسم (وإلا ، فقد تكون في قسم الأطراف). نظم الخبب (بالإنجليزية: Gallop rhythm) وهو النوع الثالث من الأصوات المسموعة والصادرة من القلب، حيث أن الصوت الثالث يكون مرضياً ويكون القلب عندها متسرعاً فإن الأصوات المسموعة من القلب تشكل ما يدعى (نظم الخبب) (gallop rhythm)، وبما أن بدء الدورة القلبية من الانقباض أمر اعتباري اصطلاحي، وكون الانبساط يقصر أكثر من الانقباض عند تسرع القلب |
| فحص جهاز الدوران أو "القلب والأوعية" | + S2 | الصوت الثاني للقلب جيد second heart sound | في حالة استخدام مصطلح القلبي الوعائي "CV" بدلاً من "القلب" ، يتم تضمين النبضات المحيطية أحيانًا في هذا القسم (وإلا ، فقد تكون في قسم الأطراف). نظم الخبب (بالإنجليزية: Gallop rhythm) وهو النوع الثالث من الأصوات المسموعة والصادرة من القلب، حيث أن الصوت الثالث يكون مرضياً ويكون القلب عندها متسرعاً فإن الأصوات المسموعة من القلب تشكل ما يدعى (نظم الخبب) (gallop rhythm)، وبما أن بدء الدورة القلبية من الانقباض أمر اعتباري اصطلاحي، وكون الانبساط يقصر أكثر من الانقباض عند تسرع القلب |
| فحص جهاز الدوران أو "القلب والأوعية" | RRR | معدل ضربات القلب والنظم regular rate and rhythm انظر النبض pulse | في حالة استخدام مصطلح القلبي الوعائي "CV" بدلاً من "القلب" ، يتم تضمين النبضات المحيطية أحيانًا في هذا القسم (وإلا ، فقد تكون في قسم الأطراف). نظم الخبب (بالإنجليزية: Gallop rhythm) وهو النوع الثالث من الأصوات المسموعة والصادرة من القلب، حيث أن الصوت الثالث يكون مرضياً ويكون القلب عندها متسرعاً فإن الأصوات المسموعة من القلب تشكل ما يدعى (نظم الخبب) (gallop rhythm)، وبما أن بدء الدورة القلبية من الانقباض أمر اعتباري اصطلاحي، وكون الانبساط يقصر أكثر من الانقباض عند تسرع القلب |
| فحص جهاز الدوران أو "القلب والأوعية" | no m / r / g | لا نفخات (لغط القلب) / قصور / نظم الخبب | في حالة استخدام مصطلح القلبي الوعائي "CV" بدلاً من "القلب" ، يتم تضمين النبضات المحيطية أحيانًا في هذا القسم (وإلا ، فقد تكون في قسم الأطراف). نظم الخبب (بالإنجليزية: Gallop rhythm) وهو النوع الثالث من الأصوات المسموعة والصادرة من القلب، حيث أن الصوت الثالث يكون مرضياً ويكون القلب عندها متسرعاً فإن الأصوات المسموعة من القلب تشكل ما يدعى (نظم الخبب) (gallop rhythm)، وبما أن بدء الدورة القلبية من الانقباض أمر اعتباري اصطلاحي، وكون الانبساط يقصر أكثر من الانقباض عند تسرع القلب |
: 
| فحص البطن | Soft | لينة | إذا كان هناك ألم أسفل الظهر، فقد يصبح "الظهر" القسم الأساسي.  قد يتم تضمين إيلام الزاوية الضلعية الفقرية في منطقة البطن إذا لم يكن هناك قسم خلفي. قد تشير الفحوصات الأكثر تفصيلاً إلى: علامة البسواس psoas إيجابية  علامة روفسينغ Rovsing أيجابية  علامة العضلة السادة obturator sign إيجابية إذا كان الإيلام موجودًا، فقد يتم الإبلاغ عنه على أنه "إيلام في الربع السفلي الأيمن RLQ المباشر والإيلام المرتد أو الارتداد ". إن تعبير "NBS" تعني "أصوات الأمعاء الطبيعية" ؛ قد تتضمن البدائل أصوات أمعاء BS ناقصة النشاط أو أصوات أمعاء BS مفرطة النشاط". |
| فحص البطن | absence of pain | خالية من الألم | إذا كان هناك ألم أسفل الظهر، فقد يصبح "الظهر" القسم الأساسي.  قد يتم تضمين إيلام الزاوية الضلعية الفقرية في منطقة البطن إذا لم يكن هناك قسم خلفي. قد تشير الفحوصات الأكثر تفصيلاً إلى: علامة البسواس psoas إيجابية  علامة روفسينغ Rovsing أيجابية  علامة العضلة السادة obturator sign إيجابية إذا كان الإيلام موجودًا، فقد يتم الإبلاغ عنه على أنه "إيلام في الربع السفلي الأيمن RLQ المباشر والإيلام المرتد أو الارتداد ". إن تعبير "NBS" تعني "أصوات الأمعاء الطبيعية" ؛ قد تتضمن البدائل أصوات أمعاء BS ناقصة النشاط أو أصوات أمعاء BS مفرطة النشاط". |
| فحص البطن | non tender | لا يوجد إيلام | إذا كان هناك ألم أسفل الظهر، فقد يصبح "الظهر" القسم الأساسي.  قد يتم تضمين إيلام الزاوية الضلعية الفقرية في منطقة البطن إذا لم يكن هناك قسم خلفي. قد تشير الفحوصات الأكثر تفصيلاً إلى: علامة البسواس psoas إيجابية  علامة روفسينغ Rovsing أيجابية  علامة العضلة السادة obturator sign إيجابية إذا كان الإيلام موجودًا، فقد يتم الإبلاغ عنه على أنه "إيلام في الربع السفلي الأيمن RLQ المباشر والإيلام المرتد أو الارتداد ". إن تعبير "NBS" تعني "أصوات الأمعاء الطبيعية" ؛ قد تتضمن البدائل أصوات أمعاء BS ناقصة النشاط أو أصوات أمعاء BS مفرطة النشاط". |
| فحص البطن | non distended | لا يوجد تمدد في البطن | إذا كان هناك ألم أسفل الظهر، فقد يصبح "الظهر" القسم الأساسي.  قد يتم تضمين إيلام الزاوية الضلعية الفقرية في منطقة البطن إذا لم يكن هناك قسم خلفي. قد تشير الفحوصات الأكثر تفصيلاً إلى: علامة البسواس psoas إيجابية  علامة روفسينغ Rovsing أيجابية  علامة العضلة السادة obturator sign إيجابية إذا كان الإيلام موجودًا، فقد يتم الإبلاغ عنه على أنه "إيلام في الربع السفلي الأيمن RLQ المباشر والإيلام المرتد أو الارتداد ". إن تعبير "NBS" تعني "أصوات الأمعاء الطبيعية" ؛ قد تتضمن البدائل أصوات أمعاء BS ناقصة النشاط أو أصوات أمعاء BS مفرطة النشاط". |
| فحص البطن | no hepatosplenomegaly | لا تضخم الكبد والطحال | إذا كان هناك ألم أسفل الظهر، فقد يصبح "الظهر" القسم الأساسي.  قد يتم تضمين إيلام الزاوية الضلعية الفقرية في منطقة البطن إذا لم يكن هناك قسم خلفي. قد تشير الفحوصات الأكثر تفصيلاً إلى: علامة البسواس psoas إيجابية  علامة روفسينغ Rovsing أيجابية  علامة العضلة السادة obturator sign إيجابية إذا كان الإيلام موجودًا، فقد يتم الإبلاغ عنه على أنه "إيلام في الربع السفلي الأيمن RLQ المباشر والإيلام المرتد أو الارتداد ". إن تعبير "NBS" تعني "أصوات الأمعاء الطبيعية" ؛ قد تتضمن البدائل أصوات أمعاء BS ناقصة النشاط أو أصوات أمعاء BS مفرطة النشاط". |
| فحص البطن | NBS | أصوات الأمعاء طبيعية | إذا كان هناك ألم أسفل الظهر، فقد يصبح "الظهر" القسم الأساسي.  قد يتم تضمين إيلام الزاوية الضلعية الفقرية في منطقة البطن إذا لم يكن هناك قسم خلفي. قد تشير الفحوصات الأكثر تفصيلاً إلى: علامة البسواس psoas إيجابية  علامة روفسينغ Rovsing أيجابية  علامة العضلة السادة obturator sign إيجابية إذا كان الإيلام موجودًا، فقد يتم الإبلاغ عنه على أنه "إيلام في الربع السفلي الأيمن RLQ المباشر والإيلام المرتد أو الارتداد ". إن تعبير "NBS" تعني "أصوات الأمعاء الطبيعية" ؛ قد تتضمن البدائل أصوات أمعاء BS ناقصة النشاط أو أصوات أمعاء BS مفرطة النشاط". |
: 
| فحص الأطراف | No clubbing | لا تعجر (تبقرط) في الأصابع (الأصابع الأبقراطية) | يعتبر فحص الأصابع بحثًا عن التبقرط (الأصابع الأبقراطية) والزرقة في بعض الأحيان جزءًا من الفحص الرئوي، لأنه يتضمن عن كثب نقص الأوكسجين.  قد تشمل فحوصات الركبة اختبار ماكموري واختبار لاكمان واختبار الدرج . |
| فحص الأطراف | No cyanosis | لا زرقة | يعتبر فحص الأصابع بحثًا عن التبقرط (الأصابع الأبقراطية) والزرقة في بعض الأحيان جزءًا من الفحص الرئوي، لأنه يتضمن عن كثب نقص الأوكسجين.  قد تشمل فحوصات الركبة اختبار ماكموري واختبار لاكمان واختبار الدرج . |
| فحص الأطراف | No edema | لا وذمة | يعتبر فحص الأصابع بحثًا عن التبقرط (الأصابع الأبقراطية) والزرقة في بعض الأحيان جزءًا من الفحص الرئوي، لأنه يتضمن عن كثب نقص الأوكسجين.  قد تشمل فحوصات الركبة اختبار ماكموري واختبار لاكمان واختبار الدرج . |
: 
| الفحص العصبي | A & Ox3 | واعي ومتوجه (للزمان والمكان والأشخاص) | يمكن توسيع الإحساس ليشمل الباهت والحاد والاهتزاز ودرجة الحرارة وإحساس الموضع.  قد يتم الإبلاغ عن اختبار الحالة العقلية في بداية الفحص العصبي، أو تحت قسم "نفسي" مميز. |
| الفحص العصبي | CN II-XII WNL | الأعصاب القحفية من الثاني وحتى الحادي عشر ضمن الحدود الطبيعية | يمكن توسيع الإحساس ليشمل الباهت والحاد والاهتزاز ودرجة الحرارة وإحساس الموضع.  قد يتم الإبلاغ عن اختبار الحالة العقلية في بداية الفحص العصبي، أو تحت قسم "نفسي" مميز. |
| الفحص العصبي | Sensation intact in all four extremities dull and sharp | الإحساس سليم في جميع الأطراف الأربعة (المبهم والحاد) | يمكن توسيع الإحساس ليشمل الباهت والحاد والاهتزاز ودرجة الحرارة وإحساس الموضع.  قد يتم الإبلاغ عن اختبار الحالة العقلية في بداية الفحص العصبي، أو تحت قسم "نفسي" مميز. |
| الفحص العصبي | DTR 2+ bilat | المنعكسات الوترية العميقة deep tendon reflex إيجابية 2+ في الطرفين | يمكن توسيع الإحساس ليشمل الباهت والحاد والاهتزاز ودرجة الحرارة وإحساس الموضع.  قد يتم الإبلاغ عن اختبار الحالة العقلية في بداية الفحص العصبي، أو تحت قسم "نفسي" مميز. |
| الفحص العصبي | Romberg negative | علامة رومبيرغ سلبية | يمكن توسيع الإحساس ليشمل الباهت والحاد والاهتزاز ودرجة الحرارة وإحساس الموضع.  قد يتم الإبلاغ عن اختبار الحالة العقلية في بداية الفحص العصبي، أو تحت قسم "نفسي" مميز. |
| الفحص العصبي | cerebellar reflexes WNL | ردود الفعل المخيخية ضمن الحدود الطبيعية | يمكن توسيع الإحساس ليشمل الباهت والحاد والاهتزاز ودرجة الحرارة وإحساس الموضع.  قد يتم الإبلاغ عن اختبار الحالة العقلية في بداية الفحص العصبي، أو تحت قسم "نفسي" مميز. |
| الفحص العصبي | normal gait | المشية طبيعية | يمكن توسيع الإحساس ليشمل الباهت والحاد والاهتزاز ودرجة الحرارة وإحساس الموضع.  قد يتم الإبلاغ عن اختبار الحالة العقلية في بداية الفحص العصبي، أو تحت قسم "نفسي" مميز. |
اعتمادًا على الشكوى الرئيسية ، قد يتم تضمين أقسام إضافية. على سبيل المثال، يمكن تقييم السمع من خلال اختبار ويبر واختبار رين ، أو قد يتم تناوله بإيجاز في اختبار العصب القحفي . لإعطاء مثال آخر، يمكن تقييم الشكوى المتعلقة بالجهاز العصبي باختبار محدد، مثل مناورة رومبيرج .