stanford-oval/wikipedia huggingface dataset:
تخدير
استخدامات طبية

ينقسم الهدف من التخدير إلى ثلاثة أهداف أساسية:
التنويم (فقدان مؤقت للوعي مع فقدان الذاكرة).
تسكين الألم (حيث تقلل من الإحساس، وتصد الانعكاسات الذاتية).
إرتخاء العضلات.
تؤثر أنواع التخدير المختلفة على النتائج النهائية بشكل مختلف، على سبيل المثال: يعمل التخدير الموضعي على تسكين الألم، ويعتبر بنزوديازيبين (يستخدم في التخدير الجزئي) مهدئ يساعد على فقدان الذاكرة، بينما يؤثر التخدير العام على جميع النتائج. ويهدف التخدير إلى الوصول للنتائج المطلوبة التي تناسب الإجراء الجراحي الذي سيخضع له المريض مع تقليل المخاطر التي يمكن أن يتعرض لها إلى أقصى درجة.
ولتحقيق أهداف التخدير، تعمل الأدوية على أجزاء مختلفة، ولكنها متصلة فيما بينها من الجهاز العصبي. على سبيل المثال، ينتج التنويم من عمل الأدوية على أنوية المخ بما يشبه تنشيط النوم، مما يجعل المريض أقل وعيا، وأقل رد فعل للمؤثرات الضارة.
بينما يتم إنشاء فقدان الذاكرة بفعل الأدوية على عدة مناطق (متخصصة) في المخ. وبما أن الذاكرة تتحدد قوتها بقوة الروابط بين خلايا عصبية تسمى لدونة مشبكية. فإن كل نوع تخدير ينتج فقدان ذاكرة عن طريق تأثيرات خاصة على تكوين الذاكرة بجرعات مختلفة. حيث يسبب التخدير بالإستنشاق فقدان للذاكرة عن طريق تثبيط عام لأنوية المخ بجرعات أقل من الجرعات المطلوبة لفقد الوعي. ودواء مثل ميدازولام يسبب فقدان للذاكرة خلال مسارات مختلفة عن طريق منع تكوين الذكريات طويلة المدى.
مفهوم الوعي هو الرابط بين فقدان الذاكرة والتنويم، فالوعي هو عملية عُليا لتصنيع المعلومات، على سبيل المثال: كلمة «الشمس» تستحضر مشاعر، وذكريات، وإحساس بالدفء أكثر من كونها كرة ساخنة، برتقالية، مستديرة في السماء، وجزء من دورة على مدار 24 ساعة. بالمثل، يمكن للشخص أن يحلم أثناء التخدير، أو يكون لديه وعي بالإجراء الذي يتم وهو تحت التخدير. ويقدّر أن 22% من الناس يحلمون أثناء التخدير العام، وأن حالة واحدة أو اثنين من كل 100 حالة يكون لديهم بعض الوعي يسمى «الوعي أثناء التخدير العام».
تقنيات

التخدير ليس وسيلة مباشرة للعلاج، ولكنه يسمح للآخرين بالقيام بأشياء لعلاج، أو تشخيص، أو شفاء مرض يمكن أن يكون مؤلم أو له مضاعفات.
وأفضل مخدر هو المخدر الذي يحقق النتيجة المطلوبة لإتمام الإجراء الطبي كاملا، مع أقل درجة من المخاطر على المريض. المرحلة الأولى للتخدير هي التي يتم فيها تقييم نسبة الخطر قبل العملية عن طريق معرفة التاريخ المرضي، وفحص الجسم، والاختبارات المعملية. ويسمح تشخيص الحالة البدنية للمريض قبل العملية للطبيب بتقليل مخاطر التخدير. حيث يحقق التاريخ المرضي الكامل الجيد 56% من التشخيص الصحيح، وتزداد النسبة إلى 73% بعد الفحص البدني، وتساعد الاختبارات المعملية في التشخيص ولكن في 3% فقط من الحالات، مما يؤكد ضرورة معرفة التاريخ المرضي الكامل، والفحص البدني قبل التخدير. وتعتبر التقييمات والتجهيزات الخاطئة قبل العملية هي السبب الأساسي في 11% من النتائج السلبية للتخدير.
| التصنيف | الحالة البدنية |
| --- | --- |
ASA 1: شخص سليم
ASA 2: مرض شامل بسيط
ASA 3: مرض شامل شديد
ASA 4: مرض شامل شديد يهدد استمرار الحياة
ASA 5: شخص يحتضر، ولا يتوقع له الحياة دون تدخل جراحي
ASA 6: شخص تم إعلان وفاته بالسكتة الدماغية، وإزالة أعضائه للتبرع بها لشخص آخر
E: أضيفت للمرضى الذين يخضعون للإجراءات الطبية الطارئة
يعتمد جزء من تقييم المخاطر على صحة المريض. ولقد طورت الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير مقياس لتقييم الحالة البدنية قبل العملية يسمى «نظام تصنيف الحالة البدنية التابع للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير».
يهدف التاريخ المرضي المفصّل قبل العملية إلى اكتشاف الأمراض الجينية (مثل: فرط الحرارة الخبيث، أو نقص الكولين استراز)، والعادات (مثل: التدخين، والإدمان، وشرب الكحوليات)، والصفات البدنية (مثل: السمنة، وصعوبة التنفس)، وأي مرض موجود (خاصة الأمراض التنفسية، وأمراض القلب) يمكن أن يؤثر على التخدير. ويساعد الفحص البدني على تقييم تأثير أي شيء يتم اكتشافه خلال التاريخ المرضي على التخدير، إلى جانب الاختبارات المعملية.
وبصرف النظر عن عموميات تقييم صحة المريض، يجب وضع تقييم بعض العوامل الخاصة التي ترتبط بالجراحة في الاعتبار عند التخدير. على سبيل المثال: عند تخدير الأم أثناء الولادة يجب وضع الطفل في الاعتبار أيضا، وليس الأم فقط. كما تخلق الأورام الخبيثة، والأورام الموجودة في الرئتين أو الحلق تحديا خاصا أثناء التخدير العام. وبعد تحديد صحة المريض الخاضع للتخدير، والنتائج المطلوب الموصول إليها لإتمام إجراء الجراحة، يمكن تحديد نوع المخدر. ويهدف اختيار طريقة الجراحة، وتقنية التخدير إلى تقليل المضاعفات، وتقليل الوقت اللازم للاستفاقة، وتقليل الاستجابة للضغط والتوتر الناتجان من الجراحة.
تقنيات > تخدير عام

المقالة الرئيسة: مخدر عام
التخدير هو الحالة التي يتم الوصول إليها عن طريق تأثير الأدوية على مناطق مختلفة، ولكن متصلة فيما بينها في الجهاز العصبي المركزي. وللتخدير العام ثلاثة أهداف (على عكس التخدير الموضعي، أو المهدئات): عدم القدرة على الحركة (شلل مؤقت)، وفقد الوعي، وصد الاستجابة للضغط والتوتر. في أوائل استخدام التخدير، كان يستطيع التخدير تحقيق أول هدفين مما يسمح للجراح بالقيام بالإجراءات اللازمة، ولكن مات الكثير من المرضى بسبب التغييرات الحادة التي حدثت في ضغط الدم، والنبض الناتجة من اعتداءات جراحية ضارة تضع الجسم تحت ضغط. وأخيرا تم التعرف على طريقة صد الاستجابة للضغط الجراحي بواسطة هارفي كوشينغ الذي قام بحقن مخدر موضعي قبل علاج الفتق، ثم تم اكتشاف أدوية أخرى يمكنها صد هذه الاستجابة، مما يقلل من معدلات الوفيات بسبب الجراحة.
استخدام المخدر العام عن طريق الإستنشاق هو أكثر الطرق المستخدمة شيوعا في التخدير العام. ولكل نوع منها قوة خاصة ترجع إلى قدرتها على الذوبان في الزيت. ويرجع وجود هذه العلاقة إلى أن الأدوية ترتبط بتجاويف بروتينات موجودة في الجهاز العصبي المركزي، ومع ذلك فإن هناك العديد من النظريات الأخرى التي تفسر طريقة عمل التخدير العام.
ويُعتقد أن التخدير بالإستنشاق يؤثر على أجزاء مختلفة من الجهاز العصبي المركزي. على سبيل المثال: عدم القدرة على الحركة بعد استنشاق المخدر يكون نتيجة تأثير المخدر على الحبل الشوكي، بينما المهدئات، والمنومات، وفقدان الذاكرة يتضمن العمل على مناطق معينة في المخ. وتتحدد قوة التخدير بالإستنشاق بالحد الأدنى لتركيزه في الحويصلات الهوائية (وهو عبارة عن نسبة جرعة المخدر التي سوف تمنع الاستجابة للمؤثرات المؤلمة في 50% من الأشخاص)، وكلما زادت هذه النسبة، كلما كان المخدر أقل قوة.
المخدر المثالي هو المخدر الذي يؤدي إلى النوم، وفقدان الذاكرة، وتسكين الألم، وارتخاء العضلات دون تغيير غير مرغوب فيه في ضغط الدم، والنبض، والتنفس.
وفي ثلاثينات القرن التاسع عشر بدأ الأطباء العمل على تقوية تأثير التخدير العام بالإستنشاق عن طريق حقن مخدر عام في الوريد معه، مما أدى إلى تقليل المخاطر الناجمة عن التخدير، وسرعة الاستفاقة. ومؤخرا تبين أن دمج الأدوية مع بعضها يؤدي إلى انخفاض احتمالات الوفاة خلال السبعة أيام الأولى بعد التخدير. على سبيل المثال: يمكن أن يستخدم بروبوفول (حقن) لبدء التخدير، ويستخدم فينتانيل (حقن) لصد الاستجابة للضغط، وميدازولام (حقن) لفقدان الذاكرة، وسيفوفلوران (استنشاق) أثناء العملية لاستمرار التأثير. ولقد طُورت العديد من الأدوية التي تُعطى عن طريق الوريد حديثا، بحيث يمكن استخدامها وتجنب التخدير العام عن طريق الإستنشاق تجنبا تاما.
تقنيات > تخدير عام > معدات

المقالة الرئيسة: آلة تخدير
تعتبر آلة التخدير هي الآلة الأساسية في نظام توصيل المخدر بالإستنشاق. حيث تحتوي على مبخرة، وجهاز تنفس اصطناعي، ونظام التنفس تحت التخدير، ونظام كسح نفايا الغازات، وأجهزة لقياس الضغط. وهدف آلة التخدير هو تزويد المريض بغاز مخدر تحت ضغط ثابت، وأكسجين للتنفس، والتخلص من ثاني أكسيد الكربون وغيره من نفايات غازات التخدير. بسبب أن مواد التخدير بالإستنشاق تسبب التهابات، فقد طورت العديد من قوائم الفحص المتنوعة للتأكد من أن الآلة جاهزة للاستخدام عن طريق التأكد من وجود عوامل أمان نشطة، وإزالة المخاطر الكهربائية. بينما يتم إعطاء المخدر عن طريق الوريد في شكل جرعة ضخمة أو عن طريق الضخ بالتسريب. كما أن هناك العديد من الآلات الأصغر التي تستخدم لعمل مسلك هوائي اصطناعي، ومتابعة المريض. والقاسم المشترك بين الآلات الحديثة في هذا المجال هو استخدام أنظمة آمنة للفشل لتقليل الاحتمالات الكارثية للاستخدام الخاطيء للآلة.
تقنيات > تخدير عام > مراقبة

يجب أن يخضع المرضى وهم تحت تأثير المخدر العام إلى المراقبة الفسيولوجية المستمرة للتأكد من الأمان. ولقد أنشأت الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير في الولايات المتحدة مبادئ توجيهية لتحديد الحد الأدنى من المراقبة للمرضى الخاضعين للتخدير العام، أو التخدير الموضعي، أو المهدئات. وتتضمن المراقبة جهاز تخطيط القلب الكهربائي، ومتابعة معدل ضربات القلب، وضغط الدم، والغازات أثناء الشهيق والزفير، وتشبع الدم بالأكسجين، ودرجة الحرارة. كما وضعت رابطة أطباء التخدير في المملكة المتحدة مباديء توجيهية للحد الأدنى للمراقبة مع التخدير العام، والموضعي. فالجراحات الصغيرة عامة تتضمن مراقبة معدل ضربات القلب، وتشبع الدم بالأكسجين، وضغط الدم، وتركيزات الإستنشاق والزفير لغاز الأكسجين، وثاني أكسيد الكربون، والمواد المستنشقة المخِدرة. وتتضمن المراقبة للعمليات الجراحية الجائرة: درجة الحرارة، ومعدل خروج البول، وضغط الدم، والضغط الوريدي المركزي، وضغط الشريان الرئوي، وضغط غلق الشريان الرئوي، والنتاج القلبي، والنشاط الدماغي، والوظيفة العصبية العضلية. بالإضافة إلى أنه يجب مراقبة البيئة المحيطة في غرفة العمليات مثل درجة الحرارة المحيطة، والرطوبة، وتراكم زفير المواد المخدرة المستنشقة التي يمكن أن تضر صحة الأفراد في غرفة العمليات.
تقنيات > تهدئة

المقالة الرئيسة: تهدئة
تخلق المهدئات (تعود أيضا على التخدير الجزئي) نوعا من التنويم، والتهدئة، ومضادات للقلق، وفقدان للذاكرة، ومضادات للتشنجات، وخصائص مركزية لارتخاء العضلات. فيبدو المريض وكأنه نائم، ومرتخي، وفاقد للذاكرة، مما يمكن الطبيب من القيام بالإجراءات الطبية المؤلمة دون معاناة. وغالبا ما تعطى المهدئات مثل بينزوديازبين مع مسكن للألم (مثل: الناركوتيات، أو مخدر موضعي، أو كلاهما); لأن هذه المهدئات نفسها لا تخفف الألم بصورة كبيرة.
وبالنسبة للشخص الخاضع للتخدير فإنه يشعر بارتخاء عام، وفقدان للذاكرة، ومرور الوقت بسرعة. ويوجد الكثير من الأدوية التي تعطي هذا التأثير مثل: بنزوديازيبين، وبروبوفول، وبنتوثال الصوديوم، وكيتامين، والمخدِرات العامة بالإستنشاق. ومن مميزات المهدئات كمخدر عام أنها لا تتطلب دعم للمجرى الهوائي، أو التنفس (لا حاجة إلى تنبيب، أو تهوية ميكانيكية)، ولها تأثير أقل على نظام القلب والأوعية الدموية.
تقنيات > تخدير موضعي

المقالة الرئيسة: تخدير موضعي
إحصار العصب الفخذي استرشادا بالموجات فوق الصوتية
ارتجاع السائل النخاعي خلال إبرة الحبل الشوكي بعد ثقب الأم العنكبوتية أثناء التخدير النصفي
عندما يوضع المخدر الموضعي على جزء من الجسم لمنع الإحساس بالألم يسمى تخدير ناحي، ويوجد منه أنواع عديدة سواء بالحقن في الأنسجة نفسها، أو في الوريد الذي يغذي المنطقة، أو حول العصب الذي يمد المنطقة بالإحساس فيما يسمى إحصار العصب وينقسم إلى إحصار طرفي، وإحصار مركزي.
وأنواع التخدير الناحي هي:
التخدير الارتشاحي: حيث يتم حقن كمية صغيرة من المخدر الموضعي في منطقة صغيرة لتوقيف أي إحساس (كما في حالة غلق تمزق أو تهتك في الأنسجة)، والتأثير يكون غالبا في الحال.
إحصار العصب الطرفي: حيث يتم حقن المخدر الموضعي بالقرب من مكان العصب الذي يمد منطقة معينة من الجسم بالإحساس، وهناك اختلاف في سرعة بدأ عمل المخدر، وفترة استمرار تأثيره اعتمادا على فاعلية الدواء.
تخدير وريدي ناحي (يسمى أيضا إحصار بيير): حيث يتم حقن مخدر موضعي مخفف بالتسريب في الوريد، مع ربط الطرف برباط ضاغط لمنع رجوع المخدر إلى خارج الطرف.
إحصار العصب المركزي: حيث يتم حقن مخدر موضعي في جزء من الجهاز العصبي المركزي، أو حوله.
تخدير موضعي: حيث تم صياغة المخدر الموضعي بطريقة خاصة ليتمكن من الانتشار خلال الغشاء المخاطي، أو الجلد لتعمل كطبقة بسيطة من المسكن في المنطقة (مثل لطخات خليط الليدوكائين، والبريلوكائين).
تخدير انتباجي: يتم حقن كمية كبيرة من مخدر موضعي مخفف بدرجة كبيرة في نسيج تحت الجلد أثناء شفط الدهون.
تخدير موضعي مجموعي: حيث تُعطى المخدِرات الموضعية عن طريق الفم، أو الوريد لتخفيف ألم الاعتلال العصبي.
تقنيات > تخدير موضعي > إحصار عصبي

المقالة الرئيسة: إحصار العصب
إحصار العصب هو عبارة عن حقن مخدر موضعي حول العصب كبير القُطر الذي ينقل الإحساس من المنطقة بأكملها. وغالبا ما يستخدم إحصار الأعصاب في طب الأسنان، عندما يتم إحصار العصب الفكي السفلي عند القيام بأي إجراء طبي في الأسنان السفلية. ويتم تحديد العصب وموضع الإبرة باستخدام الموجات فوق الصوتية مع الأعصاب الأكبر قطرا (مثل إحصار عصب العضلة الأخمعية للأطراف العلوية أو العضلة القطنية للأطراف السفلية). حيث يقلل استخدام الموجات فوق الصوتية من معدلات حدوث مضاعفات، ويحسن جودة الأداء، ووقته، ووقت بداية الإحصار. ويجب وضع في الاعتبار الحد الأقصى لجرعة المخدر، لأنه يلزم كمية كبيرة من المخدر الموضعي للتأثير على العصب. وعادة ما يستخدم إحصار العصب بالتسريب المستمر بعد الجراحة، مثل جراحات استبدال الركبة، والحوض، والكتف. ويمكن أن يصاحبه حدوث مضاعفات بمعدلات أقل (خاصة المضاعفات العصبية) مقارنة بإحصار الجهاز العصبي المركزي.
تقنيات > تخدير موضعي > تخدير نصفي، وتخدير فوق الجافية، وتخدير عجزي

تخدير الجهاز العصبي المركزي هو عبارة عن حقن مخدر موضعي حول الحبل الشوكي، لتسكين الألم في البطن، والحوض، والأطراف السفلية. وينقسم إلى تخدير نصفي (بالحقن في حيز تحت العنكبوتية)، وتخدير فوق الجافية (بالحقن خارج حيز تحت العنكبوتية في حيز فوق الجافية)، وتخدير عجزي (بالحقن في نهاية الحبل الشوكي). ويعتبر التخدير النصفي، وفوق الجافية هما الأكثر استخداما لإحصار الجهاز العصبي المركزي.
يتم التخدير النصفي عن طريق حقن المخدر دفعة واحدة، مما يوفر بداية سريعة لتأثيره، ونوعا من التخدير الحسي العميق باستخدام جرعات قليلة من المخدر، وعادة يكون مصحوبا بإحصار عصبي عضلي (فقد القدرة على التحكم في العضلات).
ويستخدم في تخدير فوق الجافية كميات أكبر من المخدر يتم تسريبه عن طريق قسطرة مستقرة تسمح بزيادة المخدر عندما يبدأ زوال أثره. ولا يؤثر تخدير فوق الجافية على القدرة على التحكم في العضلات.
ولأن إحصار الجهاز العصبي المركزي يسبب توسيع شرياني ووعائي، فمن الشائع حدوث انخفاض شديد في ضغط الدم، ويكون الانخفاض بنسبة كبيرة بسبب الجانب الوريدي من الدورة الدموية المسئول عن 75% من حجم الدورة الدموية. ويكون التأثير الفسيولوجي بدرجة أكبر عندما يكون الإحصار أعلى الفقرة الصدرية الخامسة. وعادة ما يكون سبب عدم نجاح الإحصار هو عدم كفاية مضادات القلق أو المهدئات وليس فشل الإحصار نفسه.
تقنيات > التحكم في الألم الحاد

يحسن التحكم الجيد في الألم أثناء، وبعد الجراحة من صحة المريض عن طريق تقليل الضغط الفسيولوجي، واحتمالية الألم المزمن.
الإحساس بالألم هو عملية ديناميكية، أينما وُجِد مؤثر مؤلم فإنه يستحث الجهاز العصبي، مما يجعل التحكم في الألم صعب، أو يحوله إلى ألم مزمن. لذا فإن التحكم في الألم مسبقا بما يناسب الجراحة، والبيئة التي يعطى فيها، والمريض نفسه يساعد في تقليل الألم الحاد، والمزمن.
يتم تصنيف التحكم في الألم إما مسبقا، أو حسب الطلب. وتشمل أدوية تسكين الألم حسب الطلب على المسكنات الأفيونية، وأدوية مضاد التهاب لاستيرويدي، ويمكن أيضا استخدام أدوية جديدة مثل استنشاق أكسيد النيتروس، وكيتامين. ويمكن أن تعطى هذه الأدوية بواسطة الطبيب، أو بواسطة المريض عن طريق استخدام جهاز التحكم في تسكين الألم الذي أظهر تحكم في الألم أفضل، وأكثر إرضاء للمريض من الطرق التقليدية الأخرى. ومن الوسائل الاستباقية الشائعة للتحكم في الألم قبل الجراحة: إحصار الجهاز العصبي المركزي بتخدير فوق الجافية، أو إحصار العصب. وقد وُجِد أن تخدير فوق الجافية يمكنه السيطرة على الألم (خصوصا أثناء الحركة) لفترة قد تصل إلى ثلاثة أيام بعد العملية، وتقلل فترة التنبيب بعد العملية إلى النصف تقريبا، كما أنه يقلل أيضا من طول فترة التهوية الميكانيكية، وخطر احتشاء عضلة القلب.
الاستفاقة

يعرف الوقت الذي يلي زوال أثر المخدر مباشرة بالصحو، ويتطلب الصحو من التخدير العام، أو المهدئات المراقبة بعناية، لأنه يكون مازال هناك احتمالية لحدوث مضاعفات، مثل: الغثيان، والقيء الذي يمكن أن يحدث بنسبة 9.8%، ولكن هذه المضاعفات تختلف باختلاف نوع التخدير، والإجراء الطبي. ويكون هناك حاجة إلى دعم المجرى الهوائي في 6.8% من الحالات، واحتباس البول (وهو أمر شائع بين الأشخاص أكبر من 50 عام)، وانخفاض ضغط الدم في 2.7% من الحالات، كما أنه من الشائع حدوث انخفاض في درجة حرارة الجسم، ورعشة، وتشوش مباشرة في الفترة ما بعد العملية نتيجة قلة الحركة وما يتبعه من نقص إنتاج الجسم للحرارة أثناء الإجراء الطبي.
الخلل الإدراكي بعد العملية، أو ما يعرف بتشوش ما بعد التخدير هو عبارة اضطراب في الإدراك يحدث بعد الجراحة، والذي يمكن وصفه على أنه هذيان الصحو (تشوش فترة ما بعد العملية مباشرة)، والخلل الإدراكي (نقص القدرة على الإدراك خلال الأسبوع الأول بعد العملية). وعلى الرغم من أن الهذيان، والخلل الإدراكي المبكر ما بعد العملية، والخلل الإدراكي طويل المدى منفصلون ولا يوجد ارتباط بينهم، إلا أن وجود الهذيان بعد العملية ينبئ بوجود خلل إدراكي مبكر بعد العملية. ووفقا لدراسة حديثة أجريت في كلية ديفيد جيفن للطب في جامعة كاليفورنيا، فإن المخ يستخدم سلاسل من مجموعات أنشطة، أو محاور ليجد طريقه للعودة إلى الوعي. كما أن دكتور أندرو هدسون، وهو أستاذ مساعد في طب التخدير يقول أن الإفاقة من التخدير ليست فقط لمجرد زوال مفعول المخدر، ولكن المخ يجد طريقه للرجوع مرة أخرى خلال متاهة من النشاطات التي تسمح برجوع الوعي، ويمكن القول ببساطة بأن المخ يقوم بإعادة تشغيل نفسه.
الخلل الإدراكي طويل المدى بعد العملية هو تدهو طفيف في الوظيفة الإدراكية، يمكن أن يستمر لأسابيع، أو شهور، أو أكثر. فقد لاحظ أقارب المريض بأنه قليل الانتباه، وضعيف الذاكرة، وأنه قد فقد الاهتمام بالنشاطات التي كان يفضلها مسبقا (كالكلمات المتقاطعة)، كما يلاحظ زملاؤه في العمل عدم قدرته على إستكمال المهام بنفس سرعته السابقة. وهناك أدلة قوية تفيد بأن ذلك يحدث غالبا بعد جراحات القلب، وأن السبب الرئيسي في ذلك هو تكون صمامات صغيرة. كما أنه وجد أن الخلل الإدراكي يحدث أيضا بعد الجراحات غير القلبية لأسباب لم تتضح بعد، ولكن كبر السن هو أحد العوامل المساهمة في حدوثه.
الثقافة والمجتمع

المقالة الرئيسة: طبيب التخدير
يستخدم معظم مقدمي الرعاية الصحية التخدير، ومع ذلك فإن كل مهنة صحية لها أشخاص متخصصون في مجالهم مثل: مجال الطب، والتمريض، وطب الأسنان.
يعرف الأطباء المتخصصون في الرعاية ما قبل العمليات، ووضع خطة التخدير، وإعطاء المخدر للمريض بأطباء التخدير. ويتم إعطاء المخدر في المملكة المتحدة، وأستراليا، ونيوزيلاندا، وهونج كونج، واليابان بواسطة الأطباء. بينما يقوم الممرضون بالتخدير في 109 دولة. وفي الولايات المتحدة، يقوم الأطباء بالتخدير منفردين بنسبة 35%، و55% بواسطة فريق للتخدير حيث يقوم طبيب التخدير بتوجيه مساعده، أو الممرضة ذات شهادة الخبرة. وحوالى 10% بواسطة الممرضة ذات شهادة الخبرة في التخدير بمفردها، كما يمكن أن يوجد مساعدي أطباء التخدير، أو مساعدي الأطباء الذين يساعدوا في التخدير.
مجتمعات خاصة

هناك العديد من الظروف التي يمكن أن تحتاج إلى القيام بتغييرات في التخدير ليناسب هذه الظروف الخاصة، التي قد تكون متعلقة بالجراحة (مثل: جراحة القلب، وجراحة الأعصاب)، أو المريض (مثل: تخدير حديثي الولادة، أو كبار السن، أو مع السمنة، أو التوليد)، أو لظروف خاصة (مثل: خبطة، رعاية ما قبل النقل إلى المستشفى، أو الجراحة الروبوتية، أو البيئة القاسية).
مكان التخدير في غرفة عمليات
مبخرة تحمل المخدِر السائل، وتحوله إلى غاز للإستنشاق (سيفوفلوران)
سرنجات تم تجهيزها بالأدوية التي يتوقع أن تستخدم خلال العملية تحت تأثير التخدير العام باستخدام غاز السيفوفلوران:

- بروبوفول، منوم

- إفيدرين، في حالة انخفاض ضغط الدم

- فنتانيل، لتسكين الألم

- أتراكيوريام، للإحصار العصبي العضلي

- جليكوبيرونيوم بروميد، لتقليل الإفرازات
آلة تخدير مع أنظمة متكاملة لرصد العديد من العوامل الحيوية.
A patient-controlled analgesia مضخة تسريب, configured for تخدير فوق الجافية administration of فينتانيل and بوبيفاكايينfor postoperative مسكن ألم
معدلات الوفيات بسبب التخدير من قبل الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير
إعادة تمثيل معاصر لعملية مورتون التي استخدم فيها الإيثر في 16أكتوبر 1846، ألواح فضية بواسطة ساوثوورث، وهاويس
جهاز إستنشاق الإيثر لمورتون
بست ويسترن

بست ويسترن
الشعار
| 0 | 1 |
| --- | --- |
البلد:   الولايات المتحدة 
التأسيس:  1946 
النوع:  عمل تجاري — مقاولة — سلسلة فندقية 
الشكل القانوني:  شركة مساهمة 
المقر الرئيسي:  فينيكس 
مواقع الويب:   القائمة ... bestwestern.com (الإنجليزية، ‏الألمانية، ‏الفرنسية، ‏الإيطالية، ‏الإسبانية) bestwestern.gr (الرومانية، ‏البلغارية، ‏اليونانية، ‏الألبانية) bestwestern.pt (البرتغالية) bestwestern.nl (الهولندية) bestwestern.be (الهولندية) bestwestern.pl (البولندية) bestwestern.fi (الفنلندية) bestwestern.se (السويدية) bestwestern.no (بوكمول) bestwestern.dk (الدنماركية) bestwestern.ru (الروسية) bestwestern.com.tr (التركية) bestwestern.co.th (التايلندية) bestwesternindonesia.com (الإندونيسية) bestwestern.net.cn (الصينية) bestwesternvietnam.com (الفيتنامية) bestwestern.co.kr (الكورية) bestwestern.jp (اليابانية) bestwestern.com.br (البرتغالية) bestwestern.fr (الفرنسية) 
| 0 | 1 |
| --- | --- |
الصناعة:  صناعة الضيافة 
المنتجات:  فندق — حق الامتياز 
تعديل - تعديل مصدري - تعديل ويكي بيانات
فنادق ومنتجعات بست ويسترن (بالإنجليزية: Best Western Hotels & Resorts)‏ هي العلامة التجارية لشركة الفنادق الأمريكية بست ويسترن انترناشيونال ومقرها في فينيكس في أريزونا. والتي منحت الامتياز إلى أكثر من 4700 فندق حول العالم،
لمحة تاريخية

تأسست بست ويسترن التجارية في عام 1946 على يد السيد ميرل كي غيرتين، وهو مالك لفندق في كاليفورنيا. في ذلك الوقت، كانت معظم الفنادق إما عقارات حضرية كبيرة أو فنادق صغيرة مملوكة للعائلات على جانب الطريق. ومنها بدأت شبكة صغيرة غير رسمية من مشغلي الفنادق المستقلين في إجراء إحالات لحجوزات المسافرين بين بعضهم البعض. نمت هذه الشبكة الصغيرة لتصبح لاحقا علامة تجارية حديثة لفنادق بست ويسترن.
نشأ اسم "بست ويسترن" من حقيقة أن معظم مشغلي السلسلة الأصليين كانوا غرب نهر المسيسيبي في الولايات المتحدة. بحلول عام 1962، كانت بست ويسترن هي خدمة حجوزات الضيافة الوحيدة التي تغطي الولايات المتحدة بأكملها، وفي عام 1963، كانت أكبر علامة تجارية في صناعة الفنادق بعضوية 699 منشأة و35201 غرفة.
من عام 1946 إلى عام 1964، كان لدى بست ويسترن شراكة تسويقية مع كواليتي كورتس، الشركة الرائدة في السلسلة المعروفة اليوم باسم كواليتي إنز. كانت معظم عقارات كواليتي كورتس تقع شرق نهر المسيسيبي، وبالتالي لا تدخل في منافسة مباشرة مع بست ويسترن. كانت هذه الشراكة منطقية جغرافيا، لكنها لم تكن ناجحة على المدى الطويل، وتم التخلي عنها في نهاية المطاف.
في عام 1964، أطلقت شركة بست ويسترن جهودًا توسعية لعملياتها الخاصة شرق نهر المسيسيبي تحت اسم "بست إيسترن". وبحلول عام 1967، تم الاستغناء عن استخدام اسم "بست إيسترن" وحصلت جميع الفنادق الصغيرة من الساحل إلى الساحل على اسم "بست ويسترن"، وهي خطوة من شأنها أن تزيد من تعزيز العلامة التجارية التسويقية إلى "أكبر سلسلة فنادق في العالم" من السبعينيات.
اشتهرت الفنادق بشعار "التاج الذهبي" الخاص بشركة بست ويسترن الذي إطلق في عام 1964 واستمر مع بعض المراجعات الطفيفة على مدار الـ 32 عامًا التالية، حتى تم استبداله بشعار أزرق وأصفر في عام 1996. وفي عام 2015، قدمت بست ويسترن عائلة جديدة من العلامات باستبدال الشعار الأساسي وإضافة علامة بست ويسترن بلس، وبست ويسترن بريميير.
في فبراير 2019 اشترت شركة بست ويسترن شركة وورلد هوتلز، لتضيف ما يقرب من 360 فندقًا و81248 غرفة إلى علامتها التجارية. وأنشأت بعد هذا الاستحواذ "مجموعة فنادق BWH" لتكون الشركة الأم لشركتي بست ويسترن و ورلد هوتلز. التي تمتلك حاليًا أكثر من 4700 فندق وأكثر من 580000 غرفة في 100 دولة حول العالم.
فندق بست ويسترن بلس بارادايس ديليجان، أرمينيا
بست ويسترن بلس في هونغ كونغ
مراجع

↑  مذكور في: Thomson Reuters Open Perm ID. مُعرِّف توماس رويترز (PermID): 4296361487. الوصول: 10 مايو 2023. الناشر: تومسون رويترز.
↑  مذكور في: كرونشباس. مُعرِّف مُنظَّمة في قاعدة بيانات كرنشباس (Crunchbase): best-western-international. الوصول: 10 مايو 2023. لغة العمل أو لغة الاسم: الإنجليزية.
↑  "Why Best Western". مؤرشف من الأصل في 2023-06-07.
↑  "Company Overview of Best Western International, Inc". Bloomberg Businessweek. مؤرشف من الأصل في 2023-07-11. اطلع عليه بتاريخ 2014-08-21.
↑  "Best Western". مؤرشف من الأصل في 2023-07-14.
↑  "Best Western Hotels & Resorts Acquires WorldHotels". www.worldhotels.com. مؤرشف من الأصل في 2023-07-11. اطلع عليه بتاريخ 2020-09-20.
↑  "BWH Hotel Group". www.bwhhotelgroup.com. مؤرشف من الأصل في 2023-10-31. اطلع عليه بتاريخ 2021-09-14.
دوري إستونيا الممتاز 2003

| دوري إستونيا الممتاز 2003> تفاصيل  | دوري إستونيا الممتاز 2003> تفاصيل  |
| --- | --- |
الموسم: دوري إستونيا الممتاز  
النسخة: 13  
البلد:  إستونيا  
التاريخ: بداية:13 مارس 2003  نهاية:22 نوفمبر 2003  
المنظم: اتحاد إستونيا لكرة القدم  
البطل: نادي فلورا  
مباريات ملعوبة: 112   
عدد المشاركين: 8   
أهداف مسجلة: 423   
الموقع الرسمي: الموقع الرسمي  
  دوري إستونيا الممتاز 2002    دوري إستونيا الممتاز 2004    :   دوري إستونيا الممتاز 2002    دوري إستونيا الممتاز 2004    
تعديل مصدري - تعديل  : تعديل مصدري - تعديل  
دوري إستونيا الممتاز 2003 (بالإستونية: Meistriliiga 2003)‏ هو الموسم 13 من  دوري إستونيا الممتاز. أقيم خلال الفترة 13 مارس 2003 وحتى 22 نوفمبر 2003، وأشرف على تنظيمه اتحاد إستونيا لكرة القدم، وكان عدد الأندية المشاركة فيه  8، وفاز فيه نادي فلورا.
نتائج الموسم

| م | الفريق | لعب | ف | ت | خ | أ> له | أ> ع | أ> ف | نقاط | التأهل أو الهبوط |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 1 | نادي فلورا (C) | 28 | 24 | 4 | 0 | 105 | 21 | +84 | 76 | دوري أبطال أوروبا 2004–05 |
| 2 | TVMK | 28 | 20 | 5 | 3 | 82 | 26 | +56 | 65 | الدوري الأوروبي 2004–05 |
| 3 | ليفاديا تالين | 28 | 15 | 4 | 9 | 54 | 30 | +24 | 49 | الدوري الأوروبي 2004–05 |
| 4 | نادي ترانز نارفا | 28 | 14 | 5 | 9 | 58 | 43 | +15 | 47 | كأس إنترتوتو 2004 |
| 5 | Tulevik | 28 | 8 | 6 | 14 | 44 | 56 | −12 | 30 |  |
| 6 | Levadia Tallinn | 28 | 8 | 4 | 16 | 44 | 63 | −19 | 28 |  |
| 7 | Valga | 28 | 3 | 8 | 17 | 25 | 63 | −38 | 17 | مباريات الهبوط الفاصلة |
| 8 | Kuressaare (R) | 28 | 1 | 2 | 25 | 11 | 121 | −110 | 5 | هبط إلى الدوري الإستوني الدرجة الثانية 2004  ‏ |
حُدثت المباريات التي لعبت في complete. مصدر: Estonian Football Association 
قواعد التصنيف: 1) النقاط; 2) number of wins; 3) نقاط المواجهات المباشرة; 4) فارق الأهداف في المواجهات المباشرة; 5) الأهداف المسجلة في المواجهات المباشرة; 6) فارق الأهداف; 7) عدد الأهداف المسجلة.
 البطل;  هبط.
ملاحظات:
↑  ليفاديا تالين qualified as كأس إستونيا 2003–04  winners.
↑  ليفاديا تالين changed their name to Levadia Tallinn in 2004.
↑  Levadia Tallinn changed their name to Levadia II Tallinn in 2004.