بثار طفحي حاد معمم
الفيزيولوجيا المرضية

يعتبر البثار الطفحي الحاد المعمم، شأنه شأن باقي اضطرابات الاستجابة الجلدية الضارة الشديدة الناتجة عن تناول الأدوية؛ تفاعلًا تحسسيًا مفرطًا من الدرجة الرابعة ينتج عن تحريض الدواء أو مستقلبه للخلايا التائية القاتلة (أي خلايا سي دي 8 التائية) أو الخلايا التائية المساعدة (أي خلايا سي دي 4 التائية) ما يؤدي إلى بدء الاستجابة المناعية الذاتية التي تهاجم أنسجة الجسم. تُصنف الاستجابة الجلدية الضارة الشديدة ضمن النمط الرابع، الذي يتفرع إلى النوع بي (متلازمة دريس)، أو النوع سي (متلازمة ستيفنز جونسون، أو تقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي أو كليهما)، أو النوع دي من النمط الرابع (البثار الطفحي الحاد المعمم). لذلك يختلف البثار الطفحي الحاد المعمم عن غيره من اضطرابات الاستجابة الجلدية الضارة الشديدة بحدوث أذية نسيجية بفعل العدلات المنشطة بشكل غير مناسب وإنتاج السيتوكينات المفرط الذي يحفز إنتاج العدلات وعملها في الأنسجة و/أو تفعيلها (إنترلوكين 8، إنترلوكين 17، والعامل المنبه لمستعمرات المحببات والبلاعم) ويحفز جهاز المناعة الفطرية والاستجابة المناعية (إنترلوكين 22).
يختلف البثار الطفحي الحاد المعمم أيضًا عن باقي اضطرابات الاستجابة الجلدية الضارة الشديدة من ناحية مستوى الأدلة الداعمة للآلية الكامنة التي يقوم عبرها الدواء أو مستقلبه بتحفيز الخلايا التائية بنوعيها سي دي 8 أو سي دي 4، إذ تشير الدراسات إلى أن الآلية التي يطلق عبرها الدواء أو مستقلباته هذا التحفيز تتضمن تدمير سبل تجلية المستضد في جهاز المناعة الفطرية. يرتبط عقار ما أو مستقلبه ارتباطًا تساهميًا مع بروتين مضيف ليشكل حاتمة غير ذاتية ومرتبطة بالعقار. تأخذ الخلية المقدمة للمستضد (أيه بّي سي) هذه البروتينات؛ وتهضمها إلى ببتيدات صغيرة، وتضع الببتيدات في ثلم على سطح مستضد الكريات البيض البشرية (أي الهلا) وهو مكون في معقد التوافق النسيجي الأعظمي (أي إم إتش سي)؛ ويقدم الببتيدات المرتبطة بمعقد التوافق النسيجي الأعظمي إلى الخلايا التائية القاتلة (سي دي 8) أو الخلايا التائية المساعدة (سي دي 4). قد ترتبط تلك الببتيدات التي تعبر عن حاتمة غير ذاتية مرتبطة بالأدوية على مستضد الكريات البيضاء البشرية أيه أو بي، أو سي، أو دي إم، أو دي أو، أو دي بّي، أو دي كيو، أو دي آر بمستقبلات الخلايا التائية لتحرض الخلية الأم الحاملة للمستقبلات على مهاجمة أنسجة الجسم. بدلًا من ذلك، قد يحفز دواء أو مستقلب أيضًا الخلايا التائية عن طريق الدخول في الثلم الموجود على بروتين مستضد الكريات البيضاء البشرية ليعمل كحاتمة غير ذاتية، ويرتبط خارج هذا الثلم لتغيير بروتين المستضد بحيث يشكل حاتمة غير ذاتية، أو يتجاوز الخلية المقدمة للمستضد عن طريق الارتباط مباشرة بمستقبلات الخلايا التائية. مع ذلك، يجب أن ترتبط الحاتمات غير الذاتية بنمط مصلي معين من المستضد لتحفيز الخلايا التائية ويعبر البشر عن حوالي 13,000 نمط مصلي مختلف من المستضد في حين يعبر الفرد الواحد عن جزء صغير منها فقط. نظرًا لكون الدواء أو المستقلب المحفز للاستجابة الجلدية الضارة الشديدة يتفاعل مع واحد أو عدد قليل من الأنماط المصلية للمستضد، تقتصر قدرتها على إحداث الاستجابة الجلدية الضارة الشديدة على الأفراد الذين يعبرون عن أنماط المستضد المصلية التي يستهدفها الدواء أو المستقلب. بالتالي، يمتلك عدد قليل جدًا من الأفراد الاستعداد لحدوث الاستجابة الجلدية الضارة الشديدة بسبب عقار معين على أساس تعبيرهم عن الأنماط المصلية للمستضد. حددت الدراسات عدة أنماط مصلية للمستضد مرتبطة بتطور متلازمات دريس وستيفنز جونسون، وتقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي أو كليهما استجابة للأدوية المختلفة التي تسبب هذه الاضطرابات، طورت أيضًا اختبارات لتحديد الأفراد الذين يعبرون عن هذه الأنماط المصلية، وبالتالي تقرر أن على أولئك الأشخاص تجنب الدواء المضر. لم تحدد بعد الأنماط المصلية للمستضد المرتبطة بالبثار الطفحي الحاد المعمم والأدوية المسببة له. حددت دراسة أجريت في عام 1995 أن المستضدات بي 51، ودي آر 11، ودي كيو 3 لأنماط مصلية غير معروفة مرتبطة بحدوث البثار الطفحي الحاد المعمم ولكن لم تؤكد النتائج، ووُسعت الدراسة لتحديد الأنماط المصلية المرتبطة بالمرض، وبالتالي فهي مفيدة في تحديد الأفراد المهيئين للإصابة بالبثار الطفحي الحاد المعمم استجابة لأي دواء. بالمثل، ارتبط متغير معين لمستقبلات الخلايا التائية بتطور متلازمة التفاعل الدوائي بفرط الحمضات والأعراض الجهازية ومتلازمة ستيفنز جونسون، أو تقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي أو كليهما، ولكن لا علاقة له بحدوث البثار الطفحي الحاد المعمم.
اكتُشف وجود دور لمتغيرات الإيه دي إم إي (أي كفاءة الأفراد في امتصاص الدواء وتوزيعه واستقلابه وطرحه) في حدوث متلازمة دريس وستيفنز جونسون وتقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي أو كليهما. تؤثر هذه المتغيرات على مستويات الدواء وعمره النصفي أو عمر مستقلبه في الأنسجة، وبالتالي تؤثر على قدرة الدواء أو مستقلبه في إحداث الاستجابة الجلدية الضارة الشديدة.
في حالات نادرة، أُبلغ عن حدوث بثار طفحي حاد معمم لدى الأفراد الذين يعانون من طفرات فقد وظيفي في جين IL36RN. يرمز هذا الجين لمضاد مستقبلات الإنترلوكين 36. يمنع هذا الأخير النشاطات المحرضة للالتهاب التي تنشطها سيتوكينات الإنترلوكين 36 (IL36A، IL36B، IL36G) في الخلايا الكيراتينية، والخلايا الزليليّة، والخلايا التغصنية، والخلايا البلعمية الكبيرة، والخلايا التائية. تؤدي هذه الوظيفة عن طريق الارتباط بمستقبلات السيتوكينات هذه التي تدعى IL1RL2 و IL1RAP، دون أن تنشطها، وبالتالي تتداخل مع ارتباط سيتوكينات الإنترلوكين 36 مع المستقبلات المذكورة وتحفيزها. مع ذلك، أُبلِغ عن وجود طفرة الفقد الوظيفي في IL36RN في حالات الصدفية البثرية المعممة. أدى وجود هذه الطفرة في اضطرابين غير مرتبطين ظاهريًا إلى اقتراحات حول إعادة دراسة البثار الطفحي الحاد المعمم وإعادة النظر في تصنيفه ضمن اضطرابات الاستجابة الجلدية الضارة الشديدة أو تصنيفه كشكل من أشكال الصدفية.