ألم السرطان
العلاج > الأدوية

توصي المبادئ التوجيهية لمنظمة الصحة العالمية بتناول الأدوية عن طريق الفم فور حدوث الألم، وذلك في حال لم يكن الشخص في حالة ألم شديد، ويبدأ بالأدوية غير الأفيونية مثل الباراسيتامول، أو الديبيرون، أو مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أو مثبطات كوكس-2.
ثم، إذا لم يتم تخفيف الألم بشكلٍ كامل أو تطلب تطور المرض علاجًا أكثر قوة، فإن المواد الأفيونية المعتدلة مثل الكودين، أو الديكستروبربوكسيفين، أو ثنائي هيدروكودايين أو الترامادول تضاف إلى نظام العلاج الحالي غير الأفيوني. إذا كان هذا أو أصبح غير كافٍ، تُستبدل المواد الأفيونية الخفيفة بأفيونيات أقوى مثل المورفين، وذلك مع الاستمرار في العلاج غير الأفيوني، وزيادة جرعة المواد الأفيونية تدريجيًا حتى يصبح الشخص غير متألم أو حتى يتحقق أقصى قدر ممكن من الراحة دون آثار جانبية لا تطاق. إذا كان العرض الأولي هو ألم سرطان شديد، يجب أن يتم تخطي عملية التنقُّل هذه ويجب البدء بقوة في الأفيونيات القوية مع مسكن غير أفيوني. ومع ذلك وجدت مراجعة كوكرين لعام 2017 أنه لا يوجد دليل عالي الجودة لدعم أو دحض استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (دواء لاستيرويدي مضاد للالتهاب) وحدها أو بالاشتراك مع المواد الأفيونية في سُلّم الخطوات الثلاث لعلاج ألم السرطان الخاص بمنظمة الصحة العالمية وأن هناك أدلة منخفضة الجودة للغاية على أن بعض الأشخاص الذين يعانون من ألم سرطان معتدل أو شديد يمكن أن يحصلوا على مستويات كبيرة من النتائج الفعالة خلال أسبوع أو أسبوعين.
يتحدى بعض المؤلفين صحة الخطوة الثانية (المواد الأفيونية الخفيفة)، ويشيرون إلى سُمْيتها المرتفعة ونجاعتها المنخفضة، ويجادلون بأنه يمكن استبدال المواد الأفيونية الخفيفة بجرعات صغيرة من المواد الأفيونية القوية (مع احتمال وجود الترامادول بسبب فعاليته المثبتة في ألم السرطان، واستخدامه بشكل خاص لألم الأعصاب، وانخفاض خصائصه المهدئة، وتقليل احتمال الإصابة باكتئاب الجهاز التنفسي بالمقارنة مع المواد الأفيونية التقليدية).
يحتاج أكثر من نصف الأشخاص المصابين بالسرطان المتقدم والألم إلى مواد أفيونية قوية، ويمكن لهذه الأدوية مجتمعةً مع أدوية الألم غير الأفيونية أن تنتج تسكينًا مقبولًا في 70-90% من الحالات. يعتبر المورفين فعالًا في تخفيف آلام السرطان. ونادرًا ما تكون الآثار الجانبية كالغثيان والإمساك شديدة بما يكفي لوقف العلاج. يظهر الضعف الإدراكي وتسكين الألم عادة مع الجرعة الأولية أو مع الزيادة الكبيرة في جرعة المواد الأفيونية القوية، ولكن تتحسن هذه الآثار بعد أسبوع أو أسبوعين من الجرعة الثابتة. يجب أن يبدأ العلاج المضاد للقيء والملينات في وقت واحد مع الأفيونيات القوية، لمواجهة الغثيان والإمساك المعتاد. عادةً ما يزول الغثيان بعد أسبوعين أو ثلاثة أسابيع من العلاج، ولكن يجب الحفاظ على استعمال الأدوية المسهلة بقوة.
يجب عدم أخذ المسكنات «عند الطلب» بل «على مدار الساعة» (كل 3 - 6 ساعات)، بحيث تؤخذ كل جرعة قبل انتهاء مفعول الجرعة السابقة، وذلك بجرعات تكفي لضمان تخفيف الألم بشكل مستمر. يجب أيضًا إعطاء الأشخاص الذين يتناولون المورفين بطيء العبور للأغشية الحيوية مورفين فوري العبور («الإنقاذي») لاستخدامه عند الضرورة، لعلاج نوبات الألم (ألم الاختراق) التي لا يتم كبتها بواسطة الأدوية العادية.
إن استعمال المسكنات عن طريق الفم هو أرخص وأبسط طريقة لإعطاء الدواء. يجب النظر في طرق إعطاء أخرى مثل تحت اللسان، أو الدواء الموضعي، أو عبر الجلد، أو الحقن، أو المستقيم، أو العمود الفقري إذا كانت هناك حاجة ملحة، أو في حالة التقيؤ، أو ضعف البلع، أو انسداد الجهاز الهضمي، أو سوء الامتصاص أو الغيبوبة. يوجد ضعف في الدليل الحالي على فعالية لصاقة الفنتانيل الجلدية في السيطرة على آلام السرطان المزمنة ولكنها قد تقلل من حدة الإمساك مقارنة بالمورفين الفموي.
يمكن أن تؤثر أمراض الكبد والكلى على النشاط البيولوجي للمسكنات. عندما يعالج الأشخاص الذين يعانون من نقص في وظائف الكبد أو الكلى بالأفيونيات الفموية، يجب مراقبتهم للتأكد من الحاجة المحتملة لخفض الجرعة، أو تمديد فترات الجرعات، أو التحويل إلى مواد أفيونية أخرى أو طرق إعطاء أخرى. يجب موزانة فوائد العقاقير المضادة للالتهاب غير الستيرويدية مع الخطورة على الجهاز الهضمي، والقلب، والأوعية الدموية، والكلى.
لا يستجيب كل الألم تمامًا للمسكنات الكلاسيكية، والأدوية التي لا تعتبر تقليديًا مسكنات، ولكنها تقلل الألم في بعض الحالات، مثل الستيرويدات، أو البايفوسفونيت، فيمكن استخدامها بالتزامن مع المسكنات في أي مرحلة. تعد مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، ومضادات اضطراب النظم من الفئة الأولى، أو مضادات الاختلاج الأدوية المفضلة لألم الأعصاب. هذه المواد المساعدة هي جزء شائع من الرعاية التلطيفية وتستخدم من قبل ما يصل إلى 90 في المئة من المصابين بالسرطان وهم يقتربون من الموت. تحمل العديد من المواد المساعدة مخاطر كبيرة ومضاعفات خطيرة.
يمكن أن يسهم تخفيف القلق من الشعور الغير مريح المصاحب للألم ولكنه أقل فعالية للألم المعتدل والشديد. بما أن مضادات القلق مثل البنزوديازيبينات، ومهدئات الأعصاب الرئيسية تضاف بهدف التهدئة وتسكين الألم، فيجب استخدامها فقط لمعالجة القلق، والاكتئاب، واضطراب النوم، أو تشنج العضلات.