عسر التغوط (مرض)
الأسباب

لفهم سبب الانسداد التبرزي, من المفيد فهم التشريح والوظائف الطبيعية للقولون والمستقيم, بما في ذلك آلية التبرز الطبيعية. التشريح ذو الصلة يشمل: المستقيم, والقناة الشرجية, وعضلات قاع الحوض, وخاصة العضلة العانية المستقيمية والعضلة العاصرة الشرجية الخارجية.
المستقيم هو جزء من الأمعاء يقع مباشرة فوق القناة الشرجية ويبعد عن القولون السيني في الأمعاء الغليظة. يُعتقد أنه يعمل كخزان لتخزين البراز حتى يمتلئ بدرجة معينة, وعندها يُحفز منعكسات التبرز. في الأفراد الأصحاء, يمكن تأخير التبرز مؤقتًا إلى حين يصبح من المقبول اجتماعيًا التبرز. عند الأفراد القادرين على التحكم, يمكن للمستقيم أن يتمدد بدرجة لاستيعاب هذه الوظيفة.
القناة الشرجية هي الجزء القصير والمستقيم من الأمعاء بين المستقيم والشرج. يمكن تعريفها وظيفيًا على أنها المسافة بين الحلقة الشرجية المستقيمة ونهاية العضلة العاصرة الشرجية الداخلية. تشكل العضلة العاصرة الشرجية الداخلية جدران القناة الشرجية. لا تخضع العضلة العاصرة الشرجية الداخلية للتحكم الإرادي، وعند الأشخاص الطبيعيين تُقلص في جميع الأوقات باستثناء الحاجة إلى التبرز. وهذا يعني أن العضلة العاصرة الشرجية الداخلية تساهم بشكل أكبر في التوتر والراحة للقناة الشرجية مقارنة بالعضلة العاصرة الشرجية الخارجية. العضلة العاصرة الداخلية مسؤولة عن إنشاء ختم محكم للماء، وبالتالي توفر سلسًا لعناصر البراز السائل.
عضلة العانية المستقيمية هي واحدة من عضلات قاع الحوض. إنها عضلة هيكلية وبالتالي فهي تحت سيطرة إرادية. تنشأ العانة المستقيمة على الجانب الخلفي لعظم العانة, وتمتد للخلف, وتلتف حول الأمعاء. النقطة التي يلتقي فيها المستقيم بالشرج معروفة بالحلقة الشرجية المستقيمية, والتي تقع عند المستوى الذي تلتف فيه عضلة العانية المستقيمية حول الأمعاء من الأمام. يعني هذا الترتيب أنه عندما تنقبض العانية المستقيمية, فإنها تسحب تقاطع المستقيم والشرج للأمام, مما يخلق زاوية في الأمعاء تسمى الزاوية الشرجية المستقيمية. تمنع هذه الزاوية حركة البراز المخزّن في المستقيم من الانتقال إلى القناة الشرجية. يُعتقد أنها مسؤولة عن قارة البراز الصلب عمومًا. يعتقد البعض أن الزاوية الشرجية المستقيمية هي إحدى أهم العوامل المساهمة في السيطرة.
على العكس من ذلك, يؤدي استرخاء العانية المستقيمية إلى تقليل الشد على تقاطع المستقيم والشرج, مما يتسبب في استقامة الزاوية الشرجية المستقيمية. يُعرف وضع القرفصاء أيضًا بتقويم الزاوية الشرجية المستقيمية, مما يعني أنه يلزم جهد أقل لإخراج البراز عند اتخاذ هذا الوضع.
يؤدي اتساع المستقيم عادة إلى استرخاء العاصرة الشرجية الداخلية (استجابة كبح المستقيم الشرجي، RAIR) وانقباض العاصرة الشرجية الخارجية في البداية (منعكس الإثارة المستقيمي الشرجي، RAER). يعتبر استرخاء العاصرة الشرجية الداخلية استجابة لا إرادية. أما العاصرة الشرجية الخارجية، في المقابل، فهي تتكون من عضلات هيكلية (أو مخططة) وبالتالي فهي تحت السيطرة الإرادية. يمكن أن تنقبض بقوة لفترة قصيرة. يمكن أن يؤجل انقباض العاصرة الخارجية التبرز لفترة من خلال دفع البراز من القناة الشرجية إلى المستقيم. بمجرد إرسال الإشارة الإرادية للتبرز من الدماغ، تنقبض عضلات البطن (المجهود) مما يؤدي إلى زيادة الضغط داخل البطن. يُخفض قاع الحوض مما يؤدي إلى تقويم زاوية المستقيم الشرجي من ~ 90 درجة إلى <15 درجة وتسترخي العاصرة الشرجية الخارجية. الآن ينقبض المستقيم ويقصر في موجات التمعج، مما يجبر البراز على الخروج من المستقيم، عبر القناة الشرجية، وخارج الشرج. تسمح العاصرتان الشرجية الداخلية والخارجية جنبًا إلى جنب مع العضلة المعصرة المستقيمية بخروج البراز عن طريق سحب الشرج لأعلى فوق البراز الخارج في أفعال التقصير والانقباض.
عند مرضى عسر التغوط، تتعذر عضلات العانية المستقيمة والمصرة الشرجية الخارجية عن الاسترخاء، مما يؤدي إلى فشل زاوية المستقيم والشرج في الاستقامة وتسهيل إخراج البراز من المستقيم. وقد تنقبض هذه العضلات حتى عندما يجب أن تسترخي (انقباض متناقض)، وهذا لا يفشل فقط في تقويم زاوية المستقيم والشرج، بل يتسبب أيضًا في أن تصبح أكثر حدة وتقدم عائقًا أكبر للإخراج. بما أن هذه العضلات تحت السيطرة الإرادية، فإن فشل استرخاء العضلات أو الانقباض المتناقض الذي يميز الأنيسموس يمكن اعتباره سلوكًا غير تكيفي أو فقدان السيطرة الإرادية على هذه العضلات. يزعم آخرون أن عضلة العانية المستقيمي يمكن أن يصاب بالضمور (يكبر) أو التليف (استبدال أنسجة العضلات بأنسجة أكثر ليفيّة)، مما يقلل من التحكم الإرادي في العضلة.
يمكن اعتبار الأنيسموس بمثابة "نسيان" المريض للطريقة الصحيحة للضغط، أي شده للضغط على قاع حوض مشدود، بدلاً من زيادة ضغط تجويف البطن وتقليل ضغط تجويف الحوض. وقد يكون هذا السيناريو ناتجًا عن الإجهاد. على سبيل المثال، أشارت إحدى الدراسات إلى أن الأنيسموس يرتبط ارتباطًا وثيقًا بالاعتداء الجنسي لدى النساء. ذكرت ورقة علمية أخرى أن أحداثًا مثل الحمل، والولادة، وهبوط المهبل، أو الاضطرابات العصبية لمحور الدماغ والأمعاء يمكن أن تؤدي إلى "متلازمة الإخراج المعوق وظيفياً" (بما في ذلك الأنيسموس).قد يتطور الأنيسموس لدى الأشخاص الذين يعانون من اضطراب الحركة خارج الهرمية بسبب مرض باركنسون. وهذا يمثل نوعًا من خلل التوتر العضلي البؤري.كما يمكن أن يحدث الأنيسموس مع تشوه الشرج والمستقيم،والتدلي المستقيمي، وقرحة المستقيم. ومع ذلك، في العديد من الحالات، لا يمكن تحديد السبب الكامن وراء علم الأمراض لدى المرضى الذين يعانون من صعوبة الإخراج
علق بعض المؤلفين على أن مفهومي "مفارقة العجان المستقيمي" و "قاع حوض تشنجي" ليس لديهما بيانات موضوعية لدعم صحة هذه المفاهيم. ويذكرون أن "الأدلة الجديدة التي تُظهر أن الإخراج هو عملية متكاملة من تفريغ القولون والمستقيم، تشير إلى أن الأنيسموس قد يكون أكثر تعقيدًا بكثير من مجرد اضطراب بسيط في عضلات قاع الحوض".