وتر (تشريح)
الشفاء

الأوتار الموجودة في القدم معقدة للغاية ومتشابكة. لذلك تكون عملية شفاء وتر مكسور طويلة ومؤلمة. معظم الأشخاص الذين لا يتلقون رعاية طبية خلال أول 48 ساعة من الإصابة سيعانون من تورم شديد وألم وإحساس بالحرقة في مكان حدوث الإصابة.
كان يعتقد أن الأوتار لا يمكنها أن تخضع لعملية دوران المصفوفة وأن الخلايا الوترية غير قادرة على الإصلاح. ومع ذلك، فقد تبين منذ ذلك الحين أنه على مدى عمر الإنسان، يمكن أن تقوم الخلايا الوترية الموجودة في الوتر بتصنيع مكونات المصفوفة بشكل فعال وكذلك الإنزيمات مثل ميتالوبروتياز المادة الخلالية يمكنه أن يؤدي إلى عيوب بالمصفوفة. الأوتار قادرة على الشفاء والتعافي من الإصابات في عملية تتحكم بها الخلايا الوترية والمصفوفة المحيطة بها خارج الخلايا.
المراحل الثلاث الرئيسية لشفاء الأوتار هي الالتهاب، والإصلاح أو التزايد، وإعادة التشكيل، والتي يمكن تقسيمها بعد ذلك إلى اندماج ونضج. هذه المراحل يمكن أن تتداخل مع بعضها البعض. في المرحلة الأولى، يتم تعيين الخلايا الالتهابية مثل الخلايا المتعادلة في موقع الإصابة، إلى جانب كريات الدم الحمراء. بينما يتم تعيين الخلايا الأحادية وخلايا البلعمة خلال أول 24 ساعة، وتحدث بلعمة المواد الميتة في موقع الإصابة. بعد إفراز العوامل الفعالة في الأوعية ومواد الانجذاب الكيميائي، يبدأ تكوين الأوعية الدموية وتتزايد الخلايا الوترية. تنتقل بعد ذلك الخلايا الوترية إلى الموقع وتبدأ في تصنيع الكولاجين III.  بعد بضعة أيام، تبدأ مرحلة الإصلاح أو التزايد. في هذه المرحلة ، تدخل الخلايا الوترية في عملية تصنيع كميات كبيرة من الكولاجين والبروتيوجليكان في موقع الإصابة، وتكون مستويات الجليكوسامينوجليكان (GAG) والماء مرتفعة. بعد حوالي ستة أسابيع ، تبدأ مرحلة إعادة البناء. الجزء الأول من هذه المرحلة هو الاندماج، والذي يستمر من حوالي ستة إلى عشرة أسابيع بعد الإصابة. خلال هذا الوقت، يتم تقليل تخليق الكولاجين والجليكوسامينوجليكان، وتنخفض كذلك الخلوية لأن النسيج يصبح أكثر ليفية نتيجة لزيادة إنتاج الكولاجين I، وتصطف اللييفات في اتجاه الإجهاد الميكانيكي. تحدث مرحلة النضج الأخيرة بعد عشرة أسابيع، وخلال هذه الفترة تكون هناك زيادة في تشابك الألياف الكولاجينية، مما يجعل الأنسجة أكثر صلابة. تدريجيا، وعلى مدى عام واحد، سوف تتحول الأنسجة من ليفية إلى شبيهة بالندوب.
يلعب ميتالوبروتياز المادة الخلالية دوراً هاماً للغاية في الانحلال وإعادة تشكيل الـمصفوفة المحيطة بالخلايا خلال عملية الشفاء بعد إصابة الأوتار. بعض ميتالوبروتياز المادة الخلالية (MMPs) بما في ذلك MMP-1، و MMP-2، و MMP-8، و MMP-13، و MMP-14 لها نشاط كولاجيناز، مما يعني أنه، على عكس العديد من الإنزيمات الأخرى، تكون قادرة على تكسير ليفات الكولاجين. يعتبر تحلل ليفات الكولاجين بواسطة MMP-1 مع وجود الكولاجين المتمسّخ من العوامل التي يُعتقد أنها تسبب ضعف الـمصفوفة المحيطة بالخلايا في الوتر وزيادة احتمال حدوث تمزق آخر. كرد فعل للتحميل الميكانيكي المتكرر أو الإصابة، قد يتم إفراز السيتوكينات بواسطة الخلايا الوترية ويمكن أن تحفز إفراز ميتالوبروتياز المادة الخلالية، مما يتسبب في انحلال المصفوفة المحيطة بالخلايا ويؤدي إلى تكرار الإصابة وأمراض الأوتار المزمنة.
تشارك العديد من الجزيئات الأخرى في إصلاح وإعادة بناء الأوتار. هناك خمسة عوامل نمو أظهرت ارتفاعا ونشاطا خلال عملية شفاء الأوتار: عامل النمو الشبيه بالأنسولين 1 (IGF-I)، وعامل النمو المشتق من الصفيحات (PDGF)، وعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF)، وعامل نمو الأرومة الليفية الأساسية (bFGF)، وعامل النمو المحول بيتا (TGF-β). عوامل النمو هذه جميعا لها أدوار مختلفة أثناء عملية الشفاء. يزيد عامل النمو الشبيه بالانسولين (IGF-1) من إنتاج الكولاجين والبروتيوجليكان خلال المرحلة الأولى من الالتهاب، وعامل النمو المشتق من الصفيحات (PDGF) موجود أيضًا في المراحل المبكرة بعد الإصابة ويعزز تصنيع عوامل النمو الأخرى جنبًا إلى جنب مع تخليق الحمض النووي وزيادة خلايا الأوتار.  من المعروف أن الأشكال الإسوية الثلاثة من عامل النمو المحول بيتا (TGF-β1 ، TGF-β2، TGF-β3) تلعب دورًا في التئام الجروح وتشكيل الندبة. ومن المعروف أيضا أن عامل نمو بطانة الأوعية الدموية يقوم بتعزيز نمو الأوعية الدموية والحث على تكاثر الخلايا البطانية والهجرة، وقد تبين أن رنا عامل نمو باطنة الأوعية الدموية الرسول يكشف عن نفسه في موقع إصابات الأوتار مع رنا الكولاجين الرسول. بروتينات العظام التخلقية (BMPs) هي مجموعة فرعية من فصيلة عامل النمو المحول التي يمكن أن تحفز تكوين العظام والغضروف بالإضافة إلى تمايز الأنسجة، وأظهرت BMP-12 على وجه التحديد تأثيرا في تكوين وتمايز نسيج الأوتار وتعزيز التكوُّن الليفي.