سرطان الغدة الدرقية الحليمي
العلاج/الإدارة

تبقى الجراحة هي الدعامة الأساسية لعلاج سرطان الغدة الدرقية الحليمي. تنص الإرشادات المنقحة لعام 2009 للجمعية الأمريكية للغدة الدرقية أن الإجراء الأولي لسرطان الغدة الدرقية الحليمي يجب أن يكون استئصال الغدة الدرقية بشكل كامل أو شبه كامل. قد يكون استئصال الفص الدرقي وحده علاجًا كافيًا للسرطان الحليمي الصغير (<1 سم)، حيث يكون منخفض الخطورة، أحادي البؤرة، داخل الخلايا الحليمية في حالة عدم وجود تشعع سابق للرأس والرقبة أو إنبثاث عقيدي عنقي (رقبي) سريري أو إشعاعي.
الحد الأدنى من المرض (يصل قطر الورم إلى 1.0 سم) - قد يكون استئصال الغدة الدرقية (أو استئصال الفص أحادي الجانب) واستئصال برزخ الغدة الدرقية كافيين. هناك بعض النقاش حول ما إذا كان هذا لا يزال الخيار الأفضل لاستئصال الغدة الدرقية الكامل لهذه المجموعة من المرضى. يسمى هذا الإجراء باستئصال الغدة الدرقية النصفي.
المرض الإجمالي (يربو قطر الورم عن 1.0 سم) - استئصال الغدة الدرقية الكامل، وإزالة العقدة الليمفاوية في المقصورة المركزية هو العلاج المفضل. يمكن إزالة عقد الرقبة الجانبية الإضافية في نفس الوقت إذا كانت نتائج الخزعة بالإبرة الموجّهة بالموجات فوق الصوتية وغلوبيولين الدرقية TG إيجابين لتقييم الموجات فوق الصوتية لعقيدة الرقبة قبل العملية الجراحة.
يزعم بعض الخبراء أنه إذا كانت هذه الأورام صغيرة ولا تغزو أنسجة أخرى (وهذه هي الحالة المعتادة)، فإن إزالة الفص (أحادي الجانب) من الغدة الدرقية الذي يحوي الورم والجزء المركزي الصغير المسمى البرزخ سيوفر حالة جيدة، وفرصة الشفاء ستكون مماثلة لإزالة الغدة الدرقية بالكامل. يستشهد هؤلاء المؤيدون لهذا النوع من العلاج الجراحي المحافظ (استئصال الغدة الدرقية النصفي) بالمعدل المنخفض لتكرار الورم السريري (5 ٪ إلى 20 ٪)، (على الرغم من حقيقة أنه يمكن العثور على كميات صغيرة من الخلايا السرطانية في ما يصل إلى 88 ٪ من أنسجة الفص الأخر (أي الجانب الآخر) للغدة الدرقية). كما يستشهدون ببعض الدراسات التي تظهر خطرًا متزايدًا وإصابات عصبية حنجرية متكررة في المرضى الذين يخضعون لاستئصال كامل للغدة الدرقية (لأنها عملية على جانبي الرقبة).
في المقابل، يستشهد أنصار الاستئصال الكامل للغدة الدرقية (جراحة أكثر شمولاً) بالعديد من الدراسات الكبيرة التي تظهر أنه إذا تمت العملية الجراحية من قبل خبراء خبيريين، فإن حدوث إصابة في العصب الحنجري الراجع وقصور جارات الدوقية الدائم سيكون منخفض جدًا (حوالي 2 ٪). الأهم من ذلك، تظهر هذه الدراسات أن المرضى الذين يخضعون لاستئصال الغدة الدرقية الكامل متبوعًا بالعلاج باليود المشع وقمع الغدة الدرقية، لديهم معدل تكرار أقل بشكل ملحوظ ومعدل وفيات أقل عندما تكون الأورام أكبر من 1.5 سم. لا يبدو أن معدلات البقاء (المآل) تتأثر بمدى جراحة الغدة الدرقية.
إضافة إلى الجدل هذا كله، قامت الدراسات السريرية في طوكيو ومدينة نيويورك بالتحقيق في سلامة مراقبة سرطانات الغدة الدرقية الحليمية الأصغر بكثير والتي ليس لديها أي دليل على انتشار العقدة الليمفاوية في المرضى الذين لم يتلقوا علاجًا سابقًا لهذا النوع من السرطان. تم إجراء الدراسة الأكثر شمولًا في اليابان. تشير النتائج إلى أنه في المرضى المختارين جيدًا الذين يعانون من سرطانات الغدة الدرقية الحليمية الصغيرة، يشهد عدد قليل من المرضى تقدماً في المرض من خلال الأدلة على نمو السرطان أو يعانون من انبثاث السرطان إلى العقد الليمفاوية في الرقبة خلال فترات المراقبة. ومع ذلك، حتى المبادئ التوجيهية لجمعية الغدة الدرقية الأمريكية تشير إلى أن الأورام الصغيرة (التي يقل حجمها عن سنتيمتر واحد) يجب ألا يتم أخذ خزعة بشكل روتيني ما لم يكن هناك دليل على وجود العقد الليمفاوية غير الطبيعية في الرقبة.
بناءً على هذه الدراسات والتاريخ الطبيعي المعروف للسرطان الحليمي، تعد الجراحة العلاج الأكثر شيوعًا لسرطان الغدة الدرقية الحليمي في جميع أنحاء العالم.  يعتمد مدى ونوع العملية الموضحة لسرطان الغدة الدرقية الحليمي على تقييم الخبراء وتجربة الجراح. فيما يلي خطة مقترحة بشكل شائع لعلاج سرطان الغدة الدرقية الحليمي: يمكن علاج الأورام الحليمية المقيدة جيدًا والمعزولة وأقل من 2.5 سم في المرضى الصغار (من 20 إلى 40 عامًا)، دون تاريخ التعرض للإشعاع، عن طريق استئصال فص (وفي بعض الحالات برزخ) الغدة الدرقية (يسمى أيضًا استئصال الغدة الدرقية النصفي، وإزالة نصف الغدة الدرقية).
فيما يخص الخيار الجراحي الآخر للمرضى الذين يعانون من سرطان الغدة الدرقية الحليمي (أي استئصال الغدة الدرقية الكامل)، فيجب طلب تقييم وفحص ما قبل الجراحة لتحديد ما إذا كان هناك أي ورم في الغدد الليمفاوية في الرقبة. في معظم الحالات، يمكن تحديد إصابة العقد اللمفاوية بالرقبة قبل إجراء جراحة الغدة الدرقية. عندما يكون هناك دليل على أن سرطان الغدة الدرقية الحليمي قد انتشر إلى العقد الليمفاوية في الرقبة، يجب إجراء مقاربات جراحية للعقد الليمفاوية المركزية والجانبية. عندما تكون الغدد الليمفاوية في العنق مصابة بسرطان الغدة الدرقية الحليمي، إما أثناء تقييم سرطان الغدة الدرقية الحليمي أو أثناء جراحة سرطان الغدة الدرقية الحليمي، فإن العملية الموصى بها هي استئصال الغدة الدرقية بالكامل.
في كثير من الأحيان، هناك خصائص أخرى للورم يمكن رؤيتها تحت المجهر والتي قد يكون لها تأثير على ما إذا كان يجب على الجراح إزالة الغدة الدرقية بالكامل (مثل غزو الأوعية الدموية، غزو الأعصاب، وغزو الأنسجة الرخوة أو نمو سرطان الغدة الدرقية الحليمي خارج حدود الغدة الدرقية وغزو المحفظة).
باختصار، يمكن تلخيص الادعاءات التي تدعم استئصال الغدة الدرقية الكامل كما يلي:
تقليل خطر التكرار، إذا تمت إزالة العقيدات المركزية أثناء الجراحة الأصلية.
30-85٪ من السرطانات الحليمية تعتبر متعددة البؤر. قد يترك استئصال الغدة الدرقية النصفي مرضًا في الفص الآخر. ومع ذلك، قد لا يصبح المرض متعدد البؤر في الفص المتبقي بالضرورة وقد يصبح إما غير مهمًا سريريًا أو قد يكون ضارًا لبقاء المريض.
سهولة المراقبة باستخدام الغلوبولين الدرقي (حيث تزداد حساسية ازالة الانتكاسات في حال وجود استئصال كامل للغدة الدرقية، واستئصال الغدة الدرقية الطبيعية المتبقية بجرعة منخفضة من اليود المشع 131 بعد اتباع نظام غذائي منخفض من اليود (LID)).
سهولة الكشف عن أي مرض انبثاثي بواسطة الغدة الدرقية والعقيدة العنقية (الرقبية) بالموجات فوق الصوتية.
إن مضاعفات ما بعد الجراحة في مراكز جراحة الغدة الدرقية ذات الحجم الكبير مع الجراحين ذوي الخبرة قابلة للمقارنة مع استئصال الغدة الدرقية النصفي.
في المقابل، الادعاءات التي تدعم استئصال الغدة الدرقية النصفي هي:
يعاني معظم المرضى من سرطان منخفض الخطورة مع مآل ممتاز، ونتائج بقاء مماثلة في المرضى ذوي المخاطر المنخفضة الذين يخضعون لاستئصال الغدة الدرقية الكامل مقابل استئصال الغدة الدرقية النصفي.
احتمالية أقل لاحتياج المريض إلى استبدال هرمون الغدة الدرقية مدى الحياة بعد الجراحة.
تعد عمليات فحص الجسم الكلي للغدة الدرقية أقل موثوقية في العثور على الانتكاس من TG والموجات فوق الصوتية.
تميل الأورام الحليمية إلى أن تكون أكثر عدوانية في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 45 عامًا. في مثل هذه الحالات، قد تكون هناك حاجة لإجراء استئصال أكثر شمولاً بما في ذلك أجزاء من القصبة الهوائية. كما قد يجب إزالة العضلة القصية الترقوية الحلمية والوريد الوداجي والعصب الإضافي إذا سمح هذا الإجراء باستئصال الورم بشكل كامل. إذا تم ترك كمية كبيرة من الورم في الرقبة، فهندها يتوجب العلاج بالأشعة وقد أثبتت الأشعة فعاليتها خاصة في الحالات التي لا يأخذ فيها الورم المتبقي اليود المشع.
بعد الاستئصال الجراحي للغدة الدرقية، ينتظر المريض من 4 إلى 6 أسابيع حتى يتلقى العلاج باليود المشع. يهدف هذا العلاج إلى الكشف عن أي انبثاث أو أنسجة ورمية متبقية في الغدة الدرقية وتدميرها. يمكن تكرار العلاج بعد 6-12 شهرًا من العلاج الأولي لمرض الانبثاث حيث يتكرر المرض أو أنه لم يستجب للعلاج بالكامل.
يتم إعطاء المرضى ليفوثيروكسين بديل للهرمون مدى الحياة بعد الجراحة، خاصة بعد استئصال الغدة الدرقية الكامل. أثبت العلاج الكيميائي باستخدام سيسبلاتين أو دوكسوروبيسين فعالية محدودة، ومع ذلك، يمكن أن يكون مفيدًا للمرضى الذين يعانون من نقيلة عظمية لتحسين جودة حياتهم. يوصف المرضى أيضًا ليفوثيروكسين واليود المشع بعد الجراحة. يؤثر ليفوثيروكسين على نمو ونضوج الأنسجة وهو يشارك في النمو الطبيعي والاستقلاب والتطور. في حالة وجود انبثاث، يتم علاج المرضى باستخدام عوامل مضادة للأورام تمنع نمو الخلايا وتكاثرها وتساعد في تخفيف الأعراض في المرض التدريجي.
بعد العلاج الناجح، قد يعاني 35 بالمائة من المرضى من تكرار المرض خلال فترة 40 عامًا. فضلاً عن ذلك، قد يعاني المرضى من نسبة عالية من ورم خبيث العقيدات، مع 35 في المئة من حالات انبثاث العقيدة العنقية. يصاب حوالي 20 بالمائة من المرضى بأورام متعددة داخل الغدة الدرقية.
هناك جدل مستمرة بشأن أفضل إدارة ممكنة فيما يتعلق بالإجراء الجراحي الأمثل لسرطان الغدة الدرقية الحليمي. يعتمد مآل المرضى الذين يعانون من سرطان الغدة الدرقية الحليمي بشكل أساسي على عمر المريض، وحجم الورم، ووجود أي انبثاث، ووجود غزو ورمي في الأنسجة المجاورة بالقرب من الغدة الدرقية. درست الأبحاث الحديثة نهجًا أكثر تحفظًا في الجراحة وأثبتت أن استئصال الغدة الدرقية النصفي قد يكون مقبولًا للمرضى الذين يعانون من سرطان الغدة الدرقية الحليمي منخفض الخطورة (حجم الورم من 1 سم إلى 4 سم) مع عدم وجود غزو للأنسجة المحيطة بالغدة الدرقية وفي حال عدم وجود أي انبثاث. خلصت الدراسات التي فحصت قواعد البيانات الكبيرة للمرضى المصابين بسرطان الغدة الدرقية الحليمي إلى عدم وجود ميزة للبقاء على قيد الحياة للمرضى الذين يعانون من المرحلة الأولى من سرطان الغدة الدرقية الحليمي (من 1 إلى 4 سم) الذين يتلقون استئصال الغدة الدرقية الكامل مقابل استئصال الغدة الدرقية النصفي. في ضوء هذه البيانات، يجب أن ينطوي اختيار الخيار الأمثل للإدارة الجراحية والطبية لسرطان الغدة الدرقية الحليمي على اتخاذ قرارات مشتركة وتشورات بين كل من المريض وأطباء الغدد الصماء والجراحين.