Conditions: Vomiting Nausea
Keywords: PONV Nausea Vomiting Acupressure
Allocation: RANDOMIZED | Intervention model: PARALLEL
Enrollment: 300
Healthy volunteers: no

Brief summary:
This is a single site, prospective, randomized controlled study designed to evaluate the impact of acupressure when used as an initial treatment before rescue medications in the treatment of post-operative nausea and/or vomiting at UCD.

Detailed description:
Each individual will only participate in the post anesthetic care unit starting from when the patient's nurse or anesthesiology team deems that the patient needs treatment for PONV. It ends when the patient is discharged from anesthesiology care.

Patients will be asked to score nausea before randomized treatment of acupressure or medication, and to score nausea after treatment.

Arms:
arm 1: Manual pressure will be applied on the wrists bilaterally. arm 2: Ondansetron (Zofran) is used for the treatment of nausea and vomiting.

Interventions: intervention 1: Acupressure intervention 2: Ondansetron
Intervention descriptions: intervention 1: Specifically trained personnel will apply pressure on the wrists bilaterally at the P6 point for up to 3 minutes. The P6 point is located three fingerbreadths from the wrist crease on the volar surface of the arm between the palmaris longus and flexor carpi radialis.

In the event of failure in the acupressure group, further treatments will be identical to the control group. Since Ondansetron is the standard Post Anesthetic Care Unit treatment, it will be first line rescue therapy except in the case that the patient has received 8mg in the past 6 hours. If needed, further antiemetic pharmacologic treatments may include, but are not limited to, phenergan, metoclopramide, haloperidol, diphenhydramine or propofol at the clinical discretion of the patient's anesthesiology care team. intervention 2: Ondansetron is a medication that belongs to the drug class known as antiemetic and selective 5-HT3 receptor antagonist. Ondansetron is prescribed for the treatment of nausea and vomiting due to cancer chemotherapy and also used to prevent and treat nausea and vomiting after surgery.

Protocol document:
Prot_000.pdf: 
Official Title of the study: 
Optimization of Post‐Operative Therapy for Nausea or 
Vomiting 
NCT number:  
03075163 
 
Protocol Approved by Institutional Review Board on 
10/12/16 


Optimization of Post‐Operative Therapy for Nausea or Vomiting 
 
1 
 
1. Protocol Title: 
 
Optimization of Post‐Operative Therapy for Nausea or Vomiting 
Author of Protocol: 
Paul  J. Marc MD, PhD PI 
Neal Fleming MD, PhD PI 
Ian Koebner, MSc., MAOM, L.Ac.  Co‐Investigator 
 
2. IRB Review History 
None previous. 
 
3. Objectives 
This is a single site, prospective, single blinded, randomized controlled study designed to 
evaluate the impact of acupressure when used as an initial treatment before rescue medications 
in the treatment of post‐operative nausea and/or vomiting at UCD. 
 
Specific aims: 
a. Primary: Observe the effect of initial treatment with acupressure for post‐operative 
nausea and vomiting on the amount of ondansetron used for rescue therapy.  
b. Secondary:  Observe the effect of initial treatment with acupressure for post‐operative 
nausea and vomiting on  
i. time to discharge after first postoperative antiemetic therapy is initiated.  
ii. patients’ perception of nausea on a 1‐10 scale. 
iii. patients’ satisfaction of their treatment for nausea on a 1‐10 scale. 
Hypothesis:  Bilateral manual acupressure at P6 is effective for post‐operative nausea and 
vomiting and is not inferior to ondansetron as a rescue medication based upon the number 
needed to treat.  
 
4. Background 
Despite our advancements in medical technology, Post Operative Nausea and Vomiting (PONV) 
continues to negatively affect patients’ health care experience. The incidence of PONV varies 
considerably between surgical settings and is estimated to range from 22%‐ 38% for nausea and 
12%‐26% for vomiting. 1  Patients continue to rank nausea and vomiting as the most undesirable 
surgical outcome and on average would be willing to pay $100 for a 100% effective antiemetic if 
they experienced PONV.2    This strain on our healthcare system causes an increase in resource 
utilization.  One study showed an increase of time to discharge from the Post Anesthectic Care 
Unit (PACU) of one hour with an increased requirement of nursing and physician attension.3  
PONV can also cause rare but serious medical complications such as aspiration, and wound 
dehiscence. It is estimated that for an “average” same day surgery center, the annual cost for 
PONV is $253,270‐ 1,519,617.4  
 
The use of multimodal pharmacological antiemetic prophylaxis and rescue medication continues 
to be the backbone of PONV therapy.  Patients are typically given antiemetic therapy in both the 
preoperative and intraoperative periods based on clinical judgment of PONV risk factors.  In the 
post operative period patients who develop PONV are then further treated. Over a 1 week 
observation of patients recovering in the UC Davis pavilion surgical center, an average 21.4% 
received some sort of pharmacological antiemetic therapy in PACU and of this population 17.4% 


Optimization of Post‐Operative Therapy for Nausea or Vomiting 
 
2 
 
receive further antiemetic treatment. This multimodal approach is similar to current practice as 
depicted in figure 1.5  At UCD acupressure is offered by some physicians prior to rescue 
medication. However, acupressure does not play a large role in current UCD treatment strategy.  
Odensetron is the current medication used the most in the PACU, regardless of intraoperative 
use. It carries the risk of prolonged QT, as well as headache, constipation, weakness, tiredness, 
chills, drowsiness.6  In contrast, a small research study showed that implementation of 
acupressure for treatment of PONV improved patients satisfaction with their treatment for 
PONV.7   This is supported by a recent Cochrane metaanalysis that showed acupuncture 
stimulation at the P6 acupoint was just as effective as antiemetic drugs in the treatment of 
PONV.8  More specifically studies on acupressure at P6 has shown to be effective and virtually 
side effect free for pediatric tonsillectomy or adenoidectomy9, vertigo related nausea10, 
Cesarean Section Under Spinal Anesthesia11, chemotherapy.11‐12  P6 stimulation has been shown 
to stimulate the vagus nerve firing , inducing prolonged slow wave gastric peristalsis. This 
reduction in antiperistalsis has been correlated with nausea and vomiting.13‐14  
 
Figure 1: Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of postoperativenausea and vomiting.5  


Optimization of Post‐Operative Therapy for Nausea or Vomiting 
 
3 
 
 
It is hypothesized that increasing the use of acupressure can significantly decrease the need for 
rescue medication in the PACU. This has the potential to increase patient satisfaction, decrease 
cost and decrease risk of pharmacological side effects.  We propose a randomized control trial 
of acupressure for PONV to test the impact of a no‐risk precedent to standard therapy.  Patients 
will be consented for the trial in preoperative period.  From the consented patients, only those 
who develop post‐operative nausea requiring antiemetic therapy decided by the patient’s nurse 
or PACU anesthesiology team will continue in the study. Patients will then be randomized into 
one of 2 groups. The first group will receive pharmacologic antiemetic therapy with no 
acupressure per our standard regimen.  The second group will receive up to 3 minutes of 
acupressure. At the end of this period, if the patient is still nauseated, they will continue with 
the same pharmacologic antiemetic therapy as the first group.  The test subjects will be blinded 
to the fact that acupressure is being tested for treatment of PONV before further pharmacologic 
intervention.  This blinding is important to avoid bias of the test subjects.  Subjects may be upset 
if they wanted to be in either the acupressure group or the ondansatron group and were not 
placed in the desired group. This has the potential to confound the patient’s self‐reported 
nausea or vomiting scoring. The patient consent includes that acupressure may be one of the 
therapies used for treatment.  
 
5.  Inclusion and Exclusion Criteria 
Patients scheduled for elective surgical procedures requiring general anesthesia in the UC Davis 
Medical Center main ORs will be screened for potential enrollment.  
 
Inclusion criteria:  
‐ age greater than 18 years 
‐ scheduled for an elective surgical procedure requiring general anesthesia 
 
Exclusion criteria:  
‐ unable to access pericardial 6 acupressure point bilaterally post procedure 
‐ Adults unable to give primary consent  
‐ allergy to ondansetron  
‐ age less than 18 years 
‐ pregnancy 
‐ prisoners  
 
6. Number of Subjects  
Assuming a variation and dropout rate of 10%, approximately 300 patients will be consented to 
achieve the 28 patients in the acupressure group and the 28 patients in the control group 
needed for the study.  The need for 28 patients in each group was calculated for a 95% 
confidence, power 80%, and an equivalence limit of 30% with an assumed effectiveness of 
82.6% of patients that will not need further treatment. These calculations were done using a 
binary‐equivalence calculator (https://www.sealedenvelope.com/power/binary‐equivalence). 
The assumed effectiveness of antiemetic therapy of 82.6% of patients was calculated from the 
incidence of antiemetic therapy needs in the UCD pavilion PACU during a one week period. 
 
7. Recruitment Methods 


Optimization of Post‐Operative Therapy for Nausea or Vomiting 
 
4 
 
Patient recruitment and informed consent will be obtained in the UCDMC perioperative suite. 
Recruitment will be by direct discussion between the prospective candidates and the study 
investigators prior to their scheduled surgical procedure. The investigators will provide the 
consent form in person and give the prospective subject sufficient time to review the consent 
form and discuss the study with friends and family. The screening of patients will require the 
investigators to access personal health information to identify prospective subjects without 
HIPAA authorization. The research could not be practicably carried out without this waiver of 
consent. The risk of harm from contacting the participants is greater than the risk of the study 
procedures. The research is of minimal risk and does not involve any procedures for which 
written consent is normally required outside the research setting. The participants’ rights and 
welfare will not be adversely affected by waiving consent. This protected health information will 
not be inappropriately reused or disclosed to any other person or entity. To further safeguard all 
protected health information, the final data will not be labeled with any personal identifying 
information, or with a code that this research team can link to personal identifying information. 
The data will not be stored with any identifiers. 
 
8. Study Timelines 
Each individual will only participate in the post anesthetic care unit starting from when the 
patient’s nurse or anesthesiology team deems that the patient needs treatment for PONV.  It 
ends when the patient is discharged from anesthesiology care in the post anesthetic care unit.  
 
9. Study Endpoints 
Primary study endpoint is the assessment of acupressure effect on PONV. 
 
10. Procedures Involved 
Patients will be asked to score nausea on a 1 to 10 scale before treatment. In the acupressure 
group, manual pressure will be applied by specifically trained personnel on the wrists bilaterally 
at the P6 point for up to 3 minutes. The P6 point is located three fingerbreadths from the wrist 
crease on the volar surface of the arm between the palmaris longus and flexor carpi radialis. 
(See Figure 2)  In the event of failure in the acupressure group, further treatments will be 
identical to the control group.  Since ondansetron is the standard Post Anesthetic Care Unit 
treatment, it will be first line rescue therapy except in the case that the patient has received 
8mg in the past 6 hours. If needed, further antiemetic pharmacologic treatments may include, 
but are not limited to, phenergan, metoclopramide, haloperidol, diphenhydramine or propofol 
at the clinical discretion of the patient’s anesthesiology care team. Patients will be asked to 
score nausea and satisfaction with treatment on 1 to 10 scales after treatment 
  


Optimization of Post‐Operative Therapy for Nausea or Vomiting 
 
5 
 
 
Figure 2: P6 point from12 
 
11. Data and Specimen Banking 
Not applicable. 
 
12. Data Management and Confidentiality  
Patients’ MRN numbers will be on the consent forms along with a patient specific study number 
(etc. UCD PONV 001). Patient data will be recorded on a data collection sheet using the study 
number only for identification and then transferred to a laptop for off‐line analysis. All 
computers or laptops holding identifiable data will be password protected and/or 
encrypted.  Data analysis will be done with Prism (Ver. 5.0).  All identifiable data, both from 
the computer and all written forms, will be stored in a locked cabinet in the PI’s office in the 
Department of Anesthesiology and Pain Medicine after the end of the study. All data will be 
destroyed 1 year following publication of the results of this study.    
 
13. Provisions to Monitor the Data to Ensure the Safety of Subjects 
The risks associated directly with acupressure are minimal, but there is a risk for continued 
discomfort of approximately 3 minutes that would be associated with a delay in treatment.  This 
is covered in the informed consent form. 
14. Withdrawal of Subjects 
Informed consent discussions will explicitly include emphasis that neither patient enrollment 
nor patient withdrawal from the study will result in any alterations to the standard clinical care 
in other aspects than their antiemetic treatment postoperative.  Subjects may elect to withdraw 
at any time. 
15. Potential Benefits to Subjects 


Optimization of Post‐Operative Therapy for Nausea or Vomiting 
 
6 
 
This study has the potential to decrease this severity of PONV, decrease the need for drug 
treatment in the PACU, decrease risk of pharmacological side effects, shorten the duration of 
PACU stay and increase patient satisfaction. It is a no‐risk precedent to standard therapy. 
 
16. Vulnerable Populations 
This protocol will not involve the recruitment from any vulnerable patient populations. 
 
17. Multi‐Site Research 
This is a single‐site research study. 
 
18. Community‐Based Participatory Research 
This project is not designed for community‐based participatory research. 
 
19. Sharing of Results with Subjects 
There are no plans to share the specific results of this study with the study subjects. 
 
20. Setting 
Patient recruitment and informed consent will be obtained in the pavilion preoperative area.  All 
data will be recorded during the post‐operative period once the patient is identified as needing 
antiemetic therapy and is enrolled in the study.  
 
21. Resources Available 
Sufficient time and personnel are available for completion of this study. Informed consent and 
data collection will be performed by collaboration among all members of this research team. All 
members of the team have participated in the development of the protocol and are familiar 
with all facets of the study and are able to obtain informed consent.  The role of the specialist 
(UC Davis Chronic pain Acupuncturist Ian Koebner, MSc., MAOM, L.Ac.) for this study will be to 
educate and train the PI’s in acupressure prior to their performing acupressure on the patients 
enrolled in this study.  He will not be required to perform acupressure on every patient in the 
study. 
 
22. Prior Approvals 
Not applicable. 
 
23. Provisions to Protect the Privacy Interests of Subjects 
A de‐identified patient specific study number will be used to specify research subjects for data 
collection. Patients’ personal antiemetic treatment regimen will only be discussed with the 
primary care givers when appropriate for patient care.  All medications used will be entered into 
the EMR per standard practice. 
 
Patient recruitment and informed consent will be obtained in the UCDMC perioperative suite 
only when there is sufficient time for a complete discussion between the investigator and the 
patient.  Recruitment will be by direct discussion between the prospective candidates and the 
study investigators prior to their scheduled surgical procedure.  The investigators will provide 
the consent form in person and give the prospective subject sufficient time to review the 
consent form and discuss the study with friends and family.   


Optimization of Post‐Operative Therapy for Nausea or Vomiting 
 
7 
 
 
24. Compensation for Research‐Related Injury 
There is no significant side effect profile for acupressure at P6. Research‐related injury is not 
anticipated for this study given the benign natural of manual acupressure limited to 3 minutes.   
 
25. Economic Burden to Subjects 
There is no charge or additional cost for participation in this study. Neither the patient nor their 
insurance carrier will be charged for taking part in the research. 
 
26. Consent Process 
Informed consent will be obtained by direct discussion between the prospective candidates and 
the study investigators in the UCDMC perioperative suite. Recruitment will be prior to their 
scheduled surgical procedure. The investigators will provide the consent form in person and give 
the prospective subject sufficient time to review the consent form and discuss the study with 
friends and family. Informed consent from non‐English speaking subjects will be obtained on an 
individual case basis using an appropriate translator for their native language. 
 
27. Process to Document Consent in Writing 
A copy of the form used to document written consent is attached to this application. 
 
28. Drugs or Devices 
Standard Antiemetic drugs will be used as needed and include but not limited to ondansetron, 
phenergan, metoclopramide, haloperidol, diphenhydramine and propofol.  No devices will be 
used. 
References: 
1 
Parra‐Sanchez, I. et al. A time‐motion economic analysis of postoperative nausea and vomiting 
in ambulatory surgery. Can J Anaesth 59, 366‐375, doi:10.1007/s12630‐011‐9660‐x (2012). 
2 
Wiesmann, T., Kranke, P. & Eberhart, L. Postoperative nausea and vomiting ‐ a narrative review 
of pathophysiology, pharmacotherapy and clinical management strategies. Expert Opin 
Pharmacother 16, 1069‐1077, doi:10.1517/14656566.2015.1033398 (2015). 
3 
Chandrakantan, A. & Glass, P. S. Multimodal therapies for postoperative nausea and vomiting, 
and pain. Br J Anaesth 107 Suppl 1, i27‐40, doi:aer358 [pii] 10.1093/bja/aer358 (2011). 
4 
Hirsch, J. Impact of postoperative nausea and vomiting in the surgical setting. Anaesthesia 49 
Suppl, 30‐33 (1994). 
5 
Gan, T. J. et al. Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of 
postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 105, 1615‐1628, table of contents, 
doi:105/6/1615 [pii] 10.1213/01.ane.0000295230.55439.f4 (2007). 
6 
<https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a601209.html> ( 
7 
White, P. F. et al. Use of a disposable acupressure device as part of a multimodal antiemetic 
strategy for reducing postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 115, 31‐37, 
doi:ANE.0b013e3182536f27 [pii] 10.1213/ANE.0b013e3182536f27 (2012). 
8 
Lee, A. & Fan, L. T. Stimulation of the wrist acupuncture point P6 for preventing postoperative 
nausea and vomiting. Cochrane Database Syst Rev, CD003281, 
doi:10.1002/14651858.CD003281.pub3 (2009). 
9 
Liodden, I. et al. Perioperative acupuncture and postoperative acupressure can prevent 
postoperative vomiting following paediatric tonsillectomy or adenoidectomy: a pragmatic 


Optimization of Post‐Operative Therapy for Nausea or Vomiting 
 
8 
 
randomised controlled trial. Acupunct Med 29, 9‐15, doi:aim.2010.002915 [pii] 
10.1136/aim.2010.002915 (2011). 
10 
Alessandrini, M., Napolitano, B., Micarelli, A., de Padova, A. & Bruno, E. P6 acupressure 
effectiveness on acute vertiginous patients: a double blind randomized study. J Altern 
Complement Med 18, 1121‐1126, doi:10.1089/acm.2011.0384 (2012). 
11 
Noroozinia, H., Mahoori, A., Hasani, E., Gerami‐Fahim, M. & Sepehrvand, N. The effect of 
acupressure on nausea and vomiting after cesarean section under spinal anesthesia. Acta Med 
Iran 51, 163‐167 (2013). 
12 
Genc, F. & Tan, M. The effect of acupressure application on chemotherapy‐induced nausea, 
vomiting, and anxiety in patients with breast cancer. Palliat Support Care 13, 275‐284, 
doi:S1478951514000248 [pii] 10.1017/S1478951514000248 (2015). 
13 
Huang, S. T. et al. Increase in the vagal modulation by acupuncture at neiguan point in the 
healthy subjects. Am J Chin Med 33, 157‐164, doi:S0192415X0500276X [pii] 
10.1142/S0192415X0500276X (2005).  
14 
Tokumaru, O. & Chen, J. D. Effects of acupressure on gastric myoelectrical activity in healthy 
humans. Scand J Gastroenterol 40, 319‐325 (2005).