Conditions: Myelofibrosis
Allocation: NA | Intervention model: SINGLE_GROUP
Enrollment: 8
Healthy volunteers: no

Brief summary:
This phase II trial studies the long-term side effects of ruxolitinib in treating patients with myelofibrosis. Collecting data about the long-term safety and tolerability of ruxolitinib may better help future patients with myelofibrosis.

Detailed description:
PRIMARY OBJECTIVES:

I. To collect long term safety and tolerability data in patients with myelofibrosis previously treated with ruxolitinib on protocol 2007-0169.

OUTLINE:

Patients continue to receive ruxolitinib orally (PO) once daily (QD) or twice daily (BID). Cycles repeat every 28 days in the absence of disease progression or unacceptable toxicity. Patients undergo follow-up assessment for safety over 10 minutes every 3 cycles.

Arms:
arm 1: Patients continue to receive ruxolitinib PO QD or BID. Cycles repeat every 28 days in the absence of disease progression or unacceptable toxicity. Patients undergo follow-up assessment for safety over 10 minutes every 3 cycles.

Interventions: intervention 1: Long-term Follow-up intervention 2: Quality-of-Life Assessment intervention 3: Ruxolitinib
Intervention descriptions: intervention 1: Undergo follow-up assessment intervention 2: Ancillary studies intervention 3: Given PO

Protocol document:
Prot_SAP_000.pdf: 
PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
1 
 
Open‐label Roll‐Over Study to Assess the Long‐term Safety and Efficacy of Ruxolitinib in 
Subjects with Myelofibrosis 
 
 
 
 
Protocol No: 2015‐0872 
 
Principal Investigator: 
 
 
 
Prithviraj Bose, MD, M.D. Anderson Cancer Center, Houston, TX 
 
Co‐Principal Investigator: 
 
Srdan Verstovsek, MD, PhD 
 
Co‐Investigators: 
 
 
none 
 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
2 
 
  TABLE OF CONTENTS 
 
 
1. Objectives 
 
2. Background 
2.1  Rationale 
2.2  Formulation 
2.3  Ruxolitinib Potential Risks 
2.4  Ruxolitinib Benefits 
 
3. Patient eligibility 
3.1 Inclusion criteria 
3.2 Exclusion criteria 
 
4. Treatment plan 
4.1  Dose of Ruxolitinib and Treatment Cycle 
4.2  Administration of Ruxolitinib 
4.3  Duration of Therapy 
4.4  Dosing Delays/Dosing Modifications/Dose Interruptions 
4.5  Concomitant, Prohibited or Restricted medications 
      4.6  Compliance 
 
5. Study procedures 
5.1  Cycles 
5.2  End of study or Early Termination Visit 
5.3  Duration of Participation 
5.4  Outside Physician Participation During Treatment 
5.5  Criteria for Removal from the Study 
       
6. Response definitions 
 
7. Regulatory and Reporting Requirements 
7.1  Expedited Adverse Event Reporting 
 
8. Statistics 
8.1  Study Population 
8.2  Efficacy analysis 
8.3  Safety Analysis 
8.4  Adverse Events 
8.5  Clinical Laboratory and Vital Signs 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
3 
 
 
9.   Regulatory Considerations  
9.1  Institutional Review Board/Ethics Committee approvals 
9.2  Informed Consent 
9.3  Subject Confidentiality 
 
      9.4  Study records requirements 
 
References 
 
Appendix Section 
 
APPENDIX I:    CLINICAL LABORATORY TESTS AT SITE VISITS  
 
APPENDIX II:   CLINICAL   LABORATORY   TESTS   AT   INTERIM   VISITS  
 
APPENDIX III:  EASTERN COOPERATIVE ONCOLOGY GROUP PERFORMANCE STATUS 
 
APPENDIX IV: EORTC QLQ‐C30 (VERSION 3) 
 
APPENDIX V:  MODIFIED MYELOFIBROSIS SYMPTOM ASSESSMENT FORM (MFSAF) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
4 
 
 
 
1. OBJECTIVES 
The main objective of this study is to collect long term safety and tolerability data in patients 
with myelofibrosis previously treated with ruxolitinib on protocol 2007‐0169. 
 
2. BACKGROUND 
Ruxolitinib (INCB018424 phosphate, JAKAFI™) is an inhibitor of the Janus kinase family of 
protein  tyrosine  kinases  (JAKs).    Ruxolitinib  was  approved  in  November  2011  for  the 
treatment  of  patients  with  intermediate  or  high‐risk  myelofibrosis,  including  primary 
myelofibrosis,  post‐polycythemia  vera  myelofibrosis  and  post‐essential  thrombocythemia 
myelofibrosis.   Ruxolitinib was approved in December 2014 for the treatment of patients 
with  polycythemia  vera  who  have  an  inadequate  response  to  or  cannot  tolerate 
hydroxyurea. 
JAKs  play  an  important  role  in  signal  transduction  following  cytokine  and  growth  factor 
binding to their receptors.  In  addition, JAKs activate a number of downstream pathways 
implicated  in  the proliferation  and  survival  of  malignant  cells  including  the STATs  (signal 
transducers  and  activators  of  transcription),  a  family  of  important  latent  transcription 
factors.  Aberrant  activation  of  JAKs  has  been  associated  with  increased  malignant  cell 
proliferation and survival. In particular, a causal role for JAK2 has recently been suggested 
for the majority of patients with Philadelphia chromosome negative MPD. 
 
The MPDs are a group of clonal hematologic diseases that include polycythemia vera (PV), 
essential  thrombocythemia  (ET),  primary  myelofibrosis  (PMF)  and  post  polycythemia 
vera/essential thrombocythemia myelofibrosis (post‐PV/ET MF). MF may occur as a primary 
disorder or it may follow a preceding disease course with PV or ET. The clinical course in this 
disease is characterized by bone marrow fibrosis, hepatosplenomegaly, progressive anemia, 
extra  medullary  hematopoiesis,  leukoerythroblastic  peripheral  blood  findings  and 
constitutional symptoms. Overall median survival is 5 years and causes of premature death 
include  leukemic  transformation,  infections,  thrombosis,  cardiac  failure,  hepatic  failure, 
respiratory failure and portal hypertension. For a small subset of patients who are young, 
otherwise  healthy  and  have  a  histocompatible  donor,  allogeneic  stem  cell  transplantation 
may provide a curative option, although a risk of significant mortality is associated with the 
procedure.  
Ruxolitinib is the first treatment to increase the survival of patients with MF. A number of 
therapies may provide temporary symptomatic improvement or improvement in blood cell 
count,  such  as  drugs  (hydroxyurea,  thalidomide,  lenalidomide,  danazol,  prednisone), 
splenectomy, and involved field radiation at a site of extramedullary disease. None of these 
therapies have been approved as therapy for MF, and do not improve patients survival. 
 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
5 
 
 
 
2.1 Rationale 
Ruxolitinib is  an  inhibitor  of  the  Janus  kinases  (JAKs)  and  is  the  only  approved  therapy  for 
patients with myelofibrosis. Protocol 2007‐0169 was a phase 1‐2 study of ruxolitinib in these 
patients;  now  the  therapy  is  approved  and  the  protocol  is  closing.  However,  we  plan  to 
continue to monitor patients for long term safety and survival.  
2.2 Formulation 
Ruxolitinib will be provided by Incyte Corporation, as 5 mg and 25 mg strength tablets.  The 
tablet formulation contains the active ingredient along with commonly used excipients. All 
excipients are of compendial grade. 
 
2.3 Ruxolitinib Potential Risks 
The primary clinical risks with ruxolitinib treatment are the potential sequelae of decreased 
hematopoiesis, myelopoiesis, thrombopoiesis  and decreased levels of circulating cytokines 
and growth factors, all of which are secondary to the inhibition of growth factor pathways by 
JAK2 antagonism.  
  
The most frequently reported hematologic adverse reactions (any CTCAE Grade) are anemia, 
thrombocytopenia,  and  neutropenia.  Increased  rates  of infection  and  anemia are potential 
risks  of  myelosuppression.  Anemia  can  also  lead  to  increase  in  number  of  transfusions. 
Hematologic  parameters  will  be  closely  monitored  for  all  subjects  during  this  study,  and 
therapy will  be  withdrawn  or  dosing held  or  reduced  until  resolution  if  there  are  clinically 
relevant declines. 
 
2.4 Ruxolitinib Benefits 
Ruxolitinib  has  demonstrated  marked  reduction  in  spleen  size  in  patients  with  MF,  and 
without  regard  to  presence  of  the  JAK2  V617F  mutation,  as  well  as  symptom  reduction. 
Symptoms related to splenomegaly, as well as symptoms related to elevated cytokine levels, 
all show improvement with ruxolitinib treatment.  After an initial small weight loss likely due 
to resolution of ascites and/or reduction in splenomegaly, there is an increase in total body 
weight; importantly, there is weight gain in subjects with low body mass index at entry, ie, 
cachectic subjects. Survival of patients on ruxolitinib is improved. 
 
 
3.  PATIENT ELIGIBILITY 
 
3.1 Inclusion Criteria: 
‐ 
Currently enrolled in study 2007‐0169 and benefiting from therapy as determined by 
treating physician, 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
6 
 
‐ 
Eastern  Cooperative  Oncology  Group  (ECOG)  performance  status  of  0,  1,  or  2  at 
enrollment of this study, 
‐ 
Ability and agreement to attend protocol‐specified visits at the study site, 
‐ 
Able to comprehend and willing to sign the informed consent form. 
‐ 
Negative pregnancy test in females of childbearing potential. Male patients with 
female partners of child‐bearing potential and female patients of childbearing 
potential are required to use two forms of acceptable contraception, including one 
barrier method, during their participation in the study and for 30 days following last 
dose. Acceptable forms of contraception include 1 highly effective method such as an 
intrauterine device (IUD), hormonal (birth control pills, injections, or implants), tubal 
ligation, or partner’s vasectomy and at least 1 additional approved barrier method 
such as a latex condom, diaphragm, or cervical cap. Female patients of childbearing 
potential must not be breast‐feeding or planning to breast feed and must have a 
negative pregnancy test ≤7 days before first study treatment. 
‐ 
 
 
 
 
3.2  Exclusion Criteria: 
‐ 
none 
 
 
4. TREATMENT PLAN 
 
4.1  Starting Dose of Ruxolitinib and Treatment Cycle 
Ruxolitinib  has  been  developed  for  oral  administration,  a  route  of  administration  that  is 
widely used and helps promote subject compliance to medication dosing.  Both BID and QD 
regimens  are  permitted.  Because  of  the  short  plasma  half‐life  of  ruxolitinib,  there  is  little 
accumulation of ruxolitinib or active metabolites.  The treatment period consists of multiple 
28‐day  cycles,  with  subjects  continuing  in  the  study  indefinitely  as  long  as  provided 
withdrawal criteria is not met, and there is continuing evidence of clinical benefit. Patients 
will  continue  therapy  with  ruxolitinib  at  the  same  dose  and  schedule  as  they  have  been 
receiving on study 2007‐0169. 
 
 
4.2 Administration of Ruxolitinib 
Subjects will self‐administer the study medication, orally, in an outpatient setting every day 
in only one dose on daily schedule, and every 12 hours on twice a day schedule.   
 
4.3 Duration of Therapy 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
7 
 
Subjects  may  continue  on  therapy  indefinitely as long as they are receiving clinical benefit 
based per investigator’s criteria, and if they do not meet any of the withdrawal criteria (see 
section 5.5) and do not have disease progression.  
 
4.4 Dosing Delays/Dose Modifications/Dose Interruptions 
The course of management of the subject is at discretion of the investigator as determined 
in the best interest of the subject.  For subjects who do not require dose interruption but 
have thrombocytopenia or neutropenia and no other serious safety concerns, strategy may 
vary case‐by‐case situation, to include one or more aspects of dosing schedule (ex. daily 
dose regimen, dosing interval, and frequency of dose or overall duration of administration 
of the therapy) as well as concomitant treatments to manage any untoward symptoms. 
   
Mandatory dose decreases for safety reasons are dictated by platelet count levels.  Dose 
modification strategies will be applied to all ongoing subjects enrolled in the study as per 
ruxolitinib’s label (guidelines provided by FDA). When a decision is made to discontinue the 
subject  or  interrupt  the  therapy,  then  the  recommendation  is  to  consider  instituting  a 
tapering strategy based on the investigator’s clinical judgment. 
 
Utilization of a tapering strategy is based on condition of the subject, the current dosing 
regimen and the investigator’s clinical judgment, and maintains a dose that has been shown 
to provide benefit to the subject or  to increase the dose to a dose previously shown  to 
provide benefit to the subject.  
 
In any case, the following rules will ALWAYS apply: 
1. The maximum dose must never exceed 25 mg BID, or if once‐daily doses are used, dose 
may never exceed 100 mg QD. 
2. Dosing must be interrupted with observation of a platelet count <25 x 109/L.Dosing may 
be resumed with recovery of platelet count to a confirmed value of 35 x 109/L or higher.   
Doses should be restarted at 5 mg BID, and may be increased by 5 mg BID every 2 weeks 
provided platelet count remains stable and exceeds 35 x 109/L. 
3. Dosing should be decreased by at least 5 mg BID increments with confirmed platelet count 
values  of  25  x  109/L  to  35  x  109/L.  Dose  increases  may  be  instituted  with  recovery  of 
platelets above 50 x 109/L. 
 
Drug may be held up to 2 months for platelet or ANC abnormalities but if counts do not 
return to the level for reinstituting drug by that time, the subject will be discontinued from 
the study.    Similarly,  if drug is  held  for a non‐hematologic toxicity for  greater than  two 
months, then the subject must be discontinued from the study.   


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
8 
 
 
 
4.5 Concomitant, Prohibited or Restricted Medications 
Ruxolitinib is predominantly metabolized by CYP3A4. When administering Jakafi with strong 
CYP3A4 inhibitors a dose reduction is recommended.  Patients should be closely monitored 
and the dose titrated based on safety and efficacy. 
 
 
Erythropoietin or danazol may be used for patients who meet ALL of the following criteria: 
‐ 
Patients  with  symptomatic  anemia  OR  who  are  unable  to  maintain  a  Hb  above  8.0 
without transfusion. 
‐ 
Patients for whom a dose reduction would be required to a dose < 10 mg BID OR to a 
dose that  was previously shown to be ineffective in order to manage anemia OR patients 
whose  current  dose  is  sub  optimally  effective  and  cannot  be  dose  escalated  because  of 
anemia. 
Patients for whom the addition of danazol or erythropoietin is used to escalate from their 
current dose to gain additional efficacy may not escalate the dose of ruxolitinib until after at 
least 8 weeks of erythropoietin or danazol treatment and demonstration of improvement in 
Hb or transfusion requirements. 
 
‐ 
Granulocyte  growth  factors  are  not  allowed  while  study  medication  is  being 
administered but may be used for severe neutropenia at the Investigator’s discretion while 
study medication is being held. 
‐ 
Anagrelide and hydroxyurea are not allowed. 
‐ 
Steroid doses greater than the equivalent of 10 mg prednisone per day, unless part 
of a dose tapering regimen for a discontinuing subject. 
‐ 
Any  investigational  medication  other  than  the  study  medications.    Use  of  such 
medications within 14 days or 6 half‐lives, whichever is longer, prior to the first dose of study 
medication and during the study through the Follow‐up Visit is prohibited. 
‐ 
  In emergency situations, the Investigator may use any treatment, including prohibited 
treatments, to manage life‐threatening events including events which may be secondary to 
discontinuation, interruption or reduction of administration of ruxolitinib. These concomitant 
treatments must be documented in the subject’s medical records.  The treatment(s) will not 
be considered a protocol violation in this circumstance. 
 
‐ 
Drugs  that  are  classified  as  CYP3A4  inhibitors  and/or  inducers  are  restricted  (ie: 
fluconazole) and should only be used with Investigator approval. 
 
 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
9 
 
4.6 Compliance: 
Study medication compliance will be ascertained by tablet count of study medication at each 
protocol required clinic visit.  Missed doses will not be considered a protocol violation unless 
a subject takes < 75% of the prescribed dose in a 6‐month period. 6 months medication diary 
will be provided in every site visit. 
 
 
5. STUDY PROCEDURES 
 
5.1 Cycles: 
Cycles will be 28 consecutive days, on a daily or twice a day schedule. Subjects will have an 
every 6 cycle site visit with +/‐ 30 days window.  
 
The following observations will be carried out at site study visits every 6 cycles (± 30 days): 
‐ 
Targeted physical examination, 
‐ 
Vital signs, 
‐ 
Overall response assessment (IWG‐MRT), 
‐ 
EORTC QLQ‐C30 questionnaire must be completed by the subject consistent with the 
EORTC  guideline  or  standard  guideline  for  completion  of  QOL  questionnaires  (see 
Appendix section),  
‐ 
MFSAF questionnaire must be completed by the subject consistent with the standard 
guideline for completion of QOL questionnaires (see Appendix section) 
‐ 
Blood draws for: 
 
Serum chemistries (see Appendix section)  
 
Hematology (CBC with differential and platelets) 
‐ 
Adverse event assessment, 
‐ 
Concomitant medication assessment, 
‐ 
Dispense ruxolitinib, conduct study medication compliance: medication diary review,   
providing new one in every site visit. 
 
Between  study  visits,  subjects  will  have  hematology  (CBC  with  differential)  and  serum 
chemistry on day 1 of every 3 cycles, with +/‐ 14 days window (see Appendix section).  
 
Every 3 cycles, in between site visits, subjects will be contacted for follow‐up to assess well‐
being, any new or worsening signs and/or symptoms, compliance with study medication and 
dosing  instructions,  compliance  with  the  local  laboratory  schedule  and  to  answer  any 
questions that the subject might have. 
 
5.2 End of Study or Early Termination Visit 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
10 
 
End  of  Study  or  Early  Termination  visits  are  part  of  the  study  protocol.    However,  if  the 
subject has been contacted and cannot/chooses not to return for this visit, this will not be 
reported  as  a  protocol  deviation.    This  subject  decision  will  be  documented  on  the  CRF.  
Subjects must return any remaining medication to the study site for final drug reconciliation. 
The following procedures will be performed: 
‐ 
EORTC QLQ‐C30 questionnaire must be completed by the subject consistent with the 
EORTC  guideline  or  standard  guideline  for  completion  of  QOL  questionnaires  (see 
Appendix section). 
‐ 
MFSAF questionnaire must be completed by the subject consistent with the standard 
guideline for completion of QOL questionnaires (see Appendix section). 
‐ 
Where feasible the EORTC QLQ‐C30 and MFSAF questionnaire should be administered 
prior to any study‐specific procedures. 
‐ 
Review of medical history and concomitant medication, 
‐ 
Review of any adverse events, 
‐ 
Complete physical examination and vital signs, 
‐ 
ECOG performance status, 
‐ 
Blood draws for: 
 Serum chemistries (see Appendix section) 
 Hematology (CBC with differential), 
‐ 
Overall response assessment (IWG‐MRT), 
‐ 
A  study  medication  tablet  count  will  be  done  to  assess  compliance:  medication  diary 
review. 
 
5.3. Duration of Participation and Number of Subjects: 
Subjects may continue on therapy indefinitely if they do not meet any of the withdrawal 
criteria, do not have disease progression, and are receiving clinical benefit as per treating 
physician.  
 
5.4.  Outside Physician Participation During Treatment 
 
MDACC Physician communication with the outside physician is required prior to the patient 
returning to the local physician. This will be documented in the patient record.  
 
A  letter  to  the  local  physician  outlining  the  patient's  participation  in  a  clinical  trial  will 
request local physician agreement to supervise the patient's care (Appendix VI). 
 
Protocol required evaluations outside MDACC will be documented by telephone, fax or e‐
mail.  Fax and/or e‐mail will be dated and signed by the MDACC physician, indicating that 
they have reviewed it. 
 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
11 
 
Changes in drug dose and/or schedule must be discussed with and approved by the MDACC 
physician investigator, or their representative prior to initiation, and will be documented in 
the patient record. 
 
A copy of the informed consent, protocol abstract, treatment schema and evaluation during 
treatment will be provided to the local physician. 
 
Documentation  to  be  provided  by  the  local  physician  will  include  drug  administration 
records, progress notes, reports of protocol required laboratory and diagnostic studies and 
documentation of any hospitalizations. 
 
The home physician will be requested to report to the MDACC physician investigator all life 
threatening events within 24 hours of documented occurrence. 
 
Patients will return to MDACC every 6 cycles as long as they are enrolled in the study. 
 
 
5.5  Criteria for Removal from the Study 
Treatment with study drug is to be discontinued when any of the following occurs: 
 
• 
Loss of therapeutic effect in the judgment of the Investigator 
             • 
Adverse event(s) that, in the judgment of the Investigator, may cause severe 
or permanent harm or which rule out continuation of study drug. 
 
• 
Withdrawal of consent 
 
• 
Lost to follow up 
 
• 
Death 
 
• 
Suspected pregnancy 
 
6. RESPONSE DEFINITIONS 
Overall response assessment will be graded according to the International Working Group 
(IWG) consensus criteria for treatment response in PMF and Post‐PV/ET MF:  
1. 
Complete  remission  (CR):  Requires  all  of  the  following  in  the  absence  of  both 
transfusion and growth factor support: 
i)  Complete  resolution  of  disease‐related  symptoms  and  signs  including  palpable 
hepatosplenomegaly. 
ii) Peripheral blood count remission defined as hemoglobin > 11 g/dL, platelet count 
≥ 100 x 109/L, and absolute neutrophil count ≥ 1.0 x 109/L. 
iii) Normal leukocyte differential including disappearance of nucleated red blood cells 
and immature myeloid cells in the peripheral smear, in the absence of splenectomy. 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
12 
 
iv)  Bone  marrow  histological  remission  defined  as  the  presence  of  age‐adjusted 
normocellularity, < 5% myeloblasts, and an osteomyelofibrosis grade of ≤ 1. 
 
2. 
Partial  remission  (PR):  Requires  all  of  the  above  criteria  for  CR  except  the 
requirement  for  bone  marrow  histological  remission.    However,  a  repeat  bone  marrow 
biopsy is required in the assessment of PR and may or may not show favorable changes 
that do not however fulfill criteria for CR. 
 
3.    Clinical improvement (CI): Requires one of the following in the absence of both disease 
progression (as outlined below) and CR/PR assignment (CI response is validated only if it lasts 
for ≥ 8 weeks). 
         i)  A  ≥  2  g/dL  increase  in  hemoglobin  level  or  becoming  transfusion  independent 
(applicable only for subjects with baseline hemoglobin level of < 10 g/dL). 
 
         ii) Either a ≥ 50% reduction in palpable splenomegaly of  a spleen that is ≥ 10 cm at 
baseline or a spleen that is palpable at > 5 cm at baseline becomes not palpable. 
        iii) A ≥ 100% increase in platelet count and an absolute platelet count of ≥    50,000 x 
109/L. (applicable only for subjects with baseline platelet count of < 50 x 109/L). 
iv) A ≥ 100% increase in ANC and an ANC of ≥ 0.5 x 109/L (applicable only for subjects 
with baseline absolute neutrophil count of < 1 x 109/L). 
 
4.   Progressive disease: Requires one of the following: 
i) Progressive splenomegaly that is defined by the appearance of a previously absent 
splenomegaly that  is palpable at > 5 cm below the left costal margin  or a ≥ 100% 
increase in palpable distance for baseline splenomegaly of 5‐10      cm or a ≥ 50% 
increase in palpable distance for baseline splenomegaly of > 10 cm. 
ii) Leukemic transformation confirmed by a bone marrow blast count of ≥ 20%. iii) An 
increase in peripheral blood blast percentage to ≥ 20% that lasts for ≥ 8 weeks. 
 
5.    Stable disease: None of the above. 
 
6. 
Relapse: Loss CR, PR, and CI. In other words, a patient with CR or PR is considered 
to have undergone relapse when he or she no longer fulfils the criteria for even CI. 
 
Footnotes 
 
In patients with CR, a complete cytogenetic response is defined as failure to detect a 
cytogenetic  abnormality  in  cases  with  a  pre‐existing  abnormality.  A  partial  cytogenetic 
response is defined as 50% or greater reduction in abnormal metaphases. In both cases, at 
least 20 bone marrow‐ or peripheral blood‐derived metaphases should be analyzed.  


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
13 
 
A  major  molecular  response  is  defined  as  the  absence  of  a  specific  disease‐associated 
mutation in peripheral blood granulocytes of previously positive cases. In the absence of a 
cytogenetic/molecular marker, monitoring for treatment‐induced inhibition of endogenous 
myeloid colony formation is encouraged. Finally, baseline and post‐ treatment bone marrow 
slides are to be stained at the same time and interpreted at one sitting by a central review 
process. 
 
Transfusion dependency is defined by a history of at least 2 units of red blood cell 
transfusions in the last month for hemoglobin of < 8.5 g/dL that was not associated with 
clinically overt bleeding. Similarly, during protocol therapy, transfusions for hemoglobin 
of ≥ 8.5 g/dL is discouraged unless it is clinically indicated. 
 
 
 
 
 
It is acknowledged that worsening cytopenia might represent progressive disease but 
its  inclusion  as  a  formal  criterion  was  avoided  because  of  the  difficulty  distinguishing 
disease‐associated  from  drug‐induced  myelosuppression.  However,  a  decrease  in 
hemoglobin of ≥ 2 g/dL, a 100% increase in transfusion requirement, and new development 
of transfusion dependency, each lasting for more than 3 months after the discontinuation of 
protocol therapy can be considered disease progression. 
 
 
7.  REGULATORY AND REPORTING REQUIREMENTS: 
Adverse event reporting will be as  per the current NCI criteria and the MDACC Leukemia‐
specific Adverse Event Recording Reporting Guidelines. The descriptions and grading scales 
found in the revised NCI Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) version 
4.0 will be utilized for adverse event reporting. (http://ctep.cancer.gov/reporting/ctc.html).   
 
Serious Adverse Event Reporting (SAE) 
An adverse event or suspected adverse reaction is considered “serious” if, in the view of 
either the investigator or the sponsor, it results in any of the following outcomes: 
 Death 
 A life‐threatening adverse drug experience – any adverse experience that places the 
patient, in the view of the initial reporter, at immediate risk of death from the adverse 
experience as it occurred. It does not include an adverse experience that, had it occurred 
in a more severe form, might have caused death. 
 Inpatient hospitalization or prolongation of existing hospitalization, unless for planned, 
elective procedure 
 A persistent or significant incapacity or substantial disruption of the ability to conduct 
normal life functions. 
 A congenital anomaly/birth defect. 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
14 
 
Important medical events that may not result in death, be life‐threatening, or require 
hospitalization may be considered a serious adverse drug experience when, based upon 
appropriate medical judgment, they may jeopardize the patient or subject and may 
require medical or surgical intervention to prevent one of the outcomes listed in this 
definition. Examples of such medical events include allergic bronchospasm requiring 
intensive treatment in an emergency room or at home, blood dyscrasias or convulsions 
that do not result in inpatient hospitalization, or the development of drug dependency or 
drug abuse (21 CFR 312.32). 
 Important medical events as defined above, may also be considered serious adverse 
events. Any important medical event can and should be reported as an SAE if deemed 
appropriate by the Principal Investigator or the IND Sponsor, IND Office. 
 All events occurring during the conduct of a protocol and meeting the definition of a SAE 
must be reported to the IRB in accordance with the timeframes and procedures outlined 
in “The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center Institutional Review Board 
Policy for Investigators on Reporting Unanticipated Adverse Events for Drugs and 
Devices”. Unless stated otherwise in the protocol, all SAEs, expected or unexpected, must 
be reported to the IND Office, regardless of attribution (within 5 working days of 
knowledge of the event). 
 All life‐threatening or fatal events, that are unexpected, and related to the study drug, 
must have a written report submitted within 24 hours (next working day) of knowledge of 
the event to the Safety Project Manager in the IND Office.  
 Unless otherwise noted, the electronic SAE application (eSAE) will be utilized for safety 
reporting to the IND Office and MDACC IRB.  
 Serious adverse events will be captured from the time of the first protocol‐specific 
intervention, until 30 days after the last dose of drug, unless the participant withdraws 
consent. Serious adverse events must be followed until clinical recovery is complete and 
laboratory tests have returned to baseline, progression of the event has stabilized, or 
there has been acceptable resolution of the event. 
 Additionally, any serious adverse events that occur after the 30 day time period that are 
related to the study treatment must be reported to the IND Office. This may include the 
development of a secondary malignancy.  
 
Reporting to FDA: 
 Serious adverse events will be forwarded to FDA by the IND Sponsor (Safety Project 
Manager IND Office) according to 21 CFR 312.32.  
 
It is the responsibility of the PI and the research team to ensure serious adverse events 
are reported according to the Code of Federal Regulations, Good Clinical Practices, the 
protocol guidelines, the sponsor’s guidelines, and Institutional Review Board policy. 
 
Leukemia Guidelines for AE reporting will be followed.  
 
Adverse Events and Protocol specific data will be entered into PDMS/CORe. PDMS will be 
used as the electronic case report form.  
 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
15 
 
7.1. Expedited Adverse Event Reporting 
Leukemia associated symptoms are not to be reported as adverse events on this protocol. 
Myelosuppression and associated complication are expected events during leukemia therapy  
and  are  part  of  the  treatment  success  (marrow  emptying  of  leukemia  cells).    Therefore, 
myelosuppression  and  associated  complications  such  as  fever,  infections,  bleeding,  and 
related hospitalization will be reported in the study summary.   
 
 
 
 
 
For this protocol, the following adverse events are specifically excluded from expedited AE 
reporting: 
 
CTCAE 
Category 
 
Adverse Event 
 
Grade 
Hospitalization/ 
Prolongation of 
Hospitalization 
 
Comments 
 
Blood/ 
Bone 
marrow/ 
Infection 
Hemoglobin, 
leukocytes (total 
WBC), lymphopenia, 
Neutrophils/ 
granulocytes 
(ANC/AGC), 
Platelets, fever, 
sepsis 
 
 
1‐4 
  
Yes 
Do not require 
expedited 
reporting 
 
Gastro‐
intestinal 
 
Diarrhea, nausea, 
vomiting, stomatitis 
 
1‐3 
 
Yes 
Hospitalization 
for grade 3 AEs 
does not 
require 
expedited 
reporting 
 
Metabolic/
laboratory 
 
K,Mg, Na, 
glucose, K, Mg, 
glucose, uric 
acid,LDH 
Or other metoablic 
indeces 
 
1‐4 
 
Yes 
Do not 
require 
expedited 
reporting 
unless 
hospitalized 
for 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
16 
 
management 
 
 
 
 
8. STATISTICS 
 
8.1 
Study Population 
All subjects who received at least one dose of study medication with at least one follow up 
assessment for safety will be included in the safety and tolerability analyses. 
 
 
8.2 Safety Analysis 
The  clinical  safety  data  (vital  signs,  routine  laboratory  tests  and  adverse  events)  will  be 
analyzed using summary statistics (e.g., mean, frequency). 
 
8.3 Adverse Events 
Severity of adverse events will be based on the NCI–CTCAE v3.0 (NCI Common Terminology 
Criteria  for  Adverse  Events,  Publ.  Aug  9,  2006).  The  subset  of  adverse  events  that  are 
considered  by  the  Investigator  to  have  a  possible  or  probable  relationship  to  study 
medication  will  be  considered  to  be  treatment‐related  adverse  events.    If  the  Investigator 
does not specify the relationship of the adverse event to study medication, the adverse event 
will be considered to be treatment‐related.  The incidence of adverse events and treatment‐
related adverse events will be tabulated.  
 
8.4 Clinical Laboratory Tests and Vital Signs 
Laboratory test values outside the normal range will be assessed for drug association based 
on screening and baseline values and for severity based on the normal ranges for the clinical 
reference laboratory.  The incidence of abnormal laboratory values and shift tables relative to 
baseline will be tabulated.   
 
Descriptive statistics and mean change from baseline will be determined for vital signs (blood 
pressure, heart rate, respiratory rate and body temperature) at each assessment time.  Vital 
sign  results  will  be  reviewed  for  clinically  notable  abnormalities  and  patients  exhibiting 
clinically notable vital sign abnormalities that were not present at screening or baseline will 
be listed.  
 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
17 
 
9. 
REGULATORY CONSIDERATIONS 
9.1 
Institutional Review Board/Ethics Committee approvals 
The  protocol  for  this  study  has  been  designed  in  accordance  with  the  general  ethical 
principles outlined in the Declaration of Helsinki.  The review of this protocol by the IRB/EC 
and the performance of all aspects of the study, including the methods used for obtaining 
informed consent, must also be in accordance with principles enunciated in the declaration, 
as well as ICH Guidelines, Title 21 of the Code of Federal Regulations (CFR), Part 50 Protection 
of Human Subjects and Part 56 Institutional Review Boards. 
The Investigator will be responsible for preparing documents for submission to the relevant 
IRB/EC and obtaining written approval for this study.  The approval will be obtained prior to 
the initiation of the study. 
The approval for both the protocol and informed consent must specify the date of approval, 
protocol number and version, or amendment number. 
Any amendments to the protocol after receipt of IRB/EC approval must be submitted by the 
Investigator to the IRB/EC for approval.  The Investigator is also responsible for notifying the 
IRB/EC of any serious deviations from the protocol, or anything else that may involve added 
risk to subjects. 
Any advertisements used to recruit subjects for the study must be reviewed and approved by 
the IRB/EC prior to use. 
9.2 
Informed consent 
The  PI  must  obtain  informed  consent  of  a  subject  or  his/her  designee  prior  to  any  study 
related procedures as per GCPs as set forth in the CFR and ICH guidelines. 
Documentation that informed consent occurred prior to the subject’s entry into the study and 
the informed consent process should be recorded in the subject’s source documents.  The 
original  consent  form,  signed  and  dated  by  the  subject  and  by  the  person  consenting  the 
subject prior to the subject’s entry into the study, must be maintained in the medical records.  
9.3  
Subject Confidentiality 
 
All  laboratory  and  clinical  data  gathered  in  this  protocol  will  be  stored  in  a  password‐ 
protected  database.  All  patient  information  will  be  handled  using  anonymous  identifiers. 
Linkage to patient identity is only possible after accessing a password‐protected database. 
Access  to  the  database  is  only  available  to  individuals  directly  involved  in  the  study. 
 
Information gathered for this study will not be reused or disclosed to any other person or 
entity,  or  for  other  research.  Once  the  research  has  been  completed,  identifiers  will  be 
retained for as long as is required by law and by institutional regulations, and at that point 
will be destroyed. 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
18 
 
9.4 
Study records requirements 
The PI must ensure that the records and documents pertaining to the conduct of the study 
and the distribution of the study drug, that is copies of eCRF and source documents (original 
documents,  data,  and  records  [e.g.,  hospital  records;  clinical  and  office  charts;  laboratory 
notes; memoranda; subject’s diaries or evaluation checklists; pharmacy dispensing records; 
recorded  data  from  automated  instruments;  copies  or  transcriptions  certified  after 
verification  as  being  accurate  copies;  microfiches;  photographic  negatives,  microfilm,  or 
magnetic media; x‐rays; subject files; and records kept at the pharmacy, at the laboratories, 
and  at  medico‐technical  departments  involved  in  the  clinical  study;  documents  regarding 
subject treatment and study drug accountability; original signed informed consents, etc.]) be 
retained by the Investigator for as long as needed to comply with national and international 
regulations  (generally  2  years  after  discontinuing  clinical  development  or  after  the  last 
marketing approval).  The PI agrees to adhere to the document/records retention procedures 
by signing the protocol. All data will be entered in PDMS/CORE. 
 
References 
 
Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, et al. The European Organisation for Research and 
Treatment of Cancer QLQ‐C30: A quality of life instrument for use in international clinical 
trials in oncology. J. Natl. Cancer Inst. 1993;85:365‐376. 
 
Barosi G, et al. The Italian Consensus Conference on diagnostic criteria for myelofibrosis 
with myeloid metaplasia. BR. J. Haematol. 1999;104:730‐737. 
 
Incyte Corporation. Investigator’s Brochure INC424 (INCB018424) Ruxolitinib Phosphate 
Capsules/Tablets, Edition 11, 19 SEP 2012. 
 
Mesa RA, Pardanani A,  Vertovsek  S, Kantarjian  H, Tefferi A. The Myelofibrosis Symptom 
Assessment Form (MFSAF): An Evidence‐based Brief Inventory to Measure Quality of Life 
and  Symptomatic  Response  to  treatment  in  Myelofibrosis.    Personal  communication. 
Submitted for publication to Leukemia Research. 
 
Mesa RA, Verstovsek S, Cervantes F, et al.: Primary myelofibrosis (PMF), post polycythemia 
vera  myelofibrosis  (post‐PV  MF),  post  essential  thrombocythemia  myelofibrosis  (post‐ET 
MF),  blast  phase  PMF  (PMF‐BP):  Consensus  on  terminology by the  international  working 
group for myelofibrosis research and treatment (IWG‐MRT). Leuk Res. 
2007); published in advance on line. 
 
National Cancer Institute (NCI) Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0 
(CTCAE) 
online 
at 
the 
NCI 
website, 
Published 
August 
9, 
2006: 
http://ctep.cancer.gov/reporting/ctc.html 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
19 
 
 
Oken MM, Creech RH, Tormey DC, et al. Toxicity and Response Criteria of The Eastern 
Cooperative Oncology Group. Am. J. Clin. Oncol. 1982;5:649‐55. 
 
Tefferi A, Barosi G, Mesa RA, et al. International Working Group (IWG) consensus criteria 
for  treatment  response  in  myelofibrosis  with  myeloid  metaplasia,  for  the  IWG  for 
Myelofibrosis Research and Treatment (IWG‐MRT). Blood. 2006;108:1497‐1503. 
 
Verstovsek S, Kantarjian H, Mesa RA, et al.  Safety and efficacy of INCB018424, a JAK1 
and JAK2 inhibitor, in myelofibrosis. N Engl J Med. 2010;363(12):1117‐1127. 
 
Verstovsek S, Mesa RA, Gotlib J, et al. A double‐blind, placebo‐controlled trial of ruxolitinib 
for myelofibrosis. N Engl J Med. 2012;366(9):799‐807. 
 
 
APPENDIX I:    CLINICAL  LABORATORY  TESTS  AT  SITE  VISITS   
 
APPENDIX II:   CLINICAL   LABORATORY   TESTS   AT   INTERIM   VISITS  
 
APPENDIX III:  EASTERN COOPERATIVE ONCOLOGY GROUP PERFORMANCE STATUS 
 
APPENDIX IV:   EORTC QLQ‐C30 (VERSION 3) 
 
APPENDIX V:  MODIFIED MYELOFIBROSIS SYMPTOM ASSESSMENT FORM (MFSAF) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
20 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
21 
 
APPENDIX I ‐ CLINICAL LABORATORY TESTS AT SITE VISITS  
 
Serum Chemistry 
Hematology: 
Albumin 
Complete Blood Count (CBC), with differential  
Alkaline phosphatase 
 
ALT or AST 
 
Bicarbonate 
 
BUN 
 
Calcium 
 
Chloride 
 
Creatinine 
 
Glucose 
 
LDH 
 
Potassium 
 
Sodium 
 
Total bilirubin 
 
Total protein 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
22 
 
APPENDIX II ‐ CLINICAL LABORATORY TESTS AT INTERIM VISITS  
 
Serum Chemistry 
 
 
Hematology 
 
 
Albumin 
Complete Blood Count (CBC), with differential  
Alkaline phosphatase 
 
ALT or AST 
 
Bicarbonate 
 
BUN 
 
Calcium 
 
Chloride 
 
Creatinine 
 
Glucose 
 
Potassium 
 
Sodium 
 
Total bilirubin 
 
Total protein 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
23 
 
APPENDIX III ‐ EASTERN COOPERATIVE ONCOLOGY GROUP PERFORMANCE 
STATUS 
 
Grade 
Performance Status 
0 
Fully active, able to carry on all pre‐disease performance without restriction 
 
1 
Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out 
work of a light or sedentary nature, eg, light house work, office work 
 
2 
Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. 
Up and about more than 50% of waking hours 
 
3 
Capable of only limited self‐care, confined to bed or chair more than 50% of 
waking hours 
 
4 
Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or 
chair 
5 
Dead 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
24 
 
 
APPENDIX IV – EORTC QLQ‐C30 (VERSION 3) 
 
EORTC QLQ‐C30 version 3 is a validated quality of life questionnaire (QLQ) for assessing the 
health‐related quality of life (QOL) of cancer patients participating in clinical trials 
(Aaronson et al, 1993). The QLQ‐C30 is a set of core questionnaire that includes a range of 
physical, emotional, and social health issues commonly experienced by cancer patients. The 
QLQ comprises distinct scales, each of which represents a different aspect of QOL. The 
response to questionnaire is assessed by using scoring procedures provided in the EORTC 
QLQ‐C30 user manual. Version 3 is currently the standard version of the QLQ‐C30 
 
 
 
o    Subjects enrolled in Part 3 will be asked to use EORTC QLQ‐C30v3 questionnaires to 
answer some health related questions on Cycle 1 Days 1 and 15, and then on Day 1 of 
each clinic visit, at End‐of‐Study and at Follow‐up visits in accordance with Part 3 
Schedule of Observations. 
 
o    EORTC QLQ‐C30 must be administered and completed by the subject, preferably prior 
to any study specific procedure. The completed, signed and dated EORTC QLQ‐C30 will 
be given to the study site staff  before MFSAF is administered to the subject for 
completion. 
 
o   In all instances, the EORTC QLQ‐C30 questionnaire is completed prior to the subject’s 
appointment with the Investigator. 
 
o    The questionnaire asks subjects to rate the level of activity or symptom 
experienced during the preceding 7 days. 
 
o    The questionnaire comprises of both multi‐item scales and single–item measures. 
EORTC QLQ‐C30v3 has four‐point rating scale of 1 to 4 for the first 28 questions and 
four  response categories ranging from 1 = Not at all, 2 = A Little, 3 = Quite a bit and 
4 = very much. Last two questions relating to overall health and quality of life provide 
have 7 categories for response ranging from 1= Poor to 7 = Excellent. 
 
o    Questionnaire should be administered to subjects consistent with guideline from 
European Organisation for Research and Treatment of Cancer, also referred to as EORTC 
QLQ‐C30 or standard guideline for QOL questionnaires. 
 
o    Subjects must complete the questionnaire without assistance from any study staff 
by circling the number that best applies to them. Subjects must be asked to respond 
to all questions. 
 
o    Study Staff should be available to provide clarification but must not take an active role 
(verbal or written) in completion of the forms 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
25 
 
 
 
 
 
o    Subjects must be notified that there is no right or wrong answer. Additionally, it should 
be emphasized that the subject is required to respond to all questions in the EORTC 
QLQ‐C30 questionnaire and that the information provided by them will stay 
confidential. 
 
o    EORTC QLQ‐C30 serves as the source documents and original form must be completed 
and dated by the subject. 
 
o  The questionnaires must be completed by each subject enrolled in Part 3 on Cycle 1 Day 
      1 visit unless screening visit is within ‐3 to ‐1 days of Cycle 1 Day 1. Study staff must 
      ensure that the subject knows that that their response is required to all questions. 
 
o    Completed questionnaire will be used for data entry and will be retained in the 
subject file after data entry. 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
26 
 
 
 
 
 
 
EORTC QLQ‐C30 <version 3> 
 
We  are  interested  in  some  things  about  you  and  your  health.  Please  answer  all  of  the 
questions yourself by  circling the  number that  best  applies  to  you. There  are  no  "right" 
or  "wrong" answers. The information that you provide will remain strictly confidential. 
 
Please fill in your initials: 
Your birthdate (Day, Month, Year): 
Today's date (Day, Month, Year): 
 
 
 
1.  Do you have any trouble doing strenuous activities, 
Not at 
A 
Quite Very 
all 
little 
a bit   much 
like carrying a heavy shopping bag or a suitcase?                     1          2                3 
4 
 
2.   Do you have any trouble taking a long walk?                                1 
2 
3 
4 
 
3. Do you have any trouble taking a short walk outside 
of the house?                                                                                 1 
2 
3 
4 
 
4.  Do you need to stay in bed or a chair during the day? 
1 
2 
3 
4 
 
5.   Do you need help with eating dressing, washing 
yourself or using the toilet?                                                               1             2 
3 
4 
 
During the past week: 
 
Not at 
 
A 
 
Quite 
 
Very 
 
6.  Were you limited in doing either your work or other 
daily activities? 
All 
 
          1 
little 
 
2 
a bit 
 
3 
much 
 
4 
7. Were you limited in pursui ng‐ your hobbies or other 
leisure time activities?                                                                  1 
2 
3 
4 
 
6. Were you short of breath 
      1 
2 
3 
4 
9.  Have you had pain? 
                     1 
2 
3 
4 
10.Did you need to rest? 
                     1 
2 
3 
4 
11.Have you had trouble sleeping? 
                     1 
2 
3 
4 
12.Have you felt weak? 
                     1 
2 
3 
4 
13.Have you lacked appetite? 
                     1 
2 
3 
4 
14. Have you felt nauseated? 
                     1 
2 
3 
4 
15. Have you vomited? 
                     1 
2 
3 
4 
16. Have you been constipated? 
                     1 
2 
3 
4 
 
 
Please go on to the next page 
 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
 
 
27 
 
 
 
 
During the past week: 
 
 
Not at 
all 
 
 
A 
little 
 
 
Quite 
a bit 
 
 
Very 
much 
17. Have you had diarrhea? 
        1  
2 
3 
4 
18.Were you tired? 
        1 
2 
3 
4 
19.Did pain interfere with your daily activities? 
        1 
2 
3 
4 
20.Have you had difficulty In concentrating on things, 
 
 
 
 
like reading a newspaper or watching television? 
1 
2 
3 
4 
21.Did you feel tense? 
            1 
2 
3 
4 
22. Did you worry? 
         1 
2 
3 
4 
23.Did you feel irritable? 
         1 
2 
3 
4 
24.Did you feel depressed? 
1 
2 
3 
4 
25. Have you had difficulty remembering things? 
         1 
2 
3 
4 
26.Has your physical condition or medical treatment 
 
 
 
 
interfered with your family life? 
         1 
2 
3 
4 
27.Has your physical condition or medical treatment 
interfered with your activities?                                             1       
2 
3 
4 
 
28.Has your physical condition or medical treatment∙ 
∙ caused you financial difficulties?                                              1              2           3           4 
 
 
 
For the following questions please c ∙  ircle ∙the number between 1 and 7 that 
best applies to you 
 
29. How would you rate your overall health during the past week? 
 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
Very poor 
 
 
 
 
 
Excellent 
 
30. How would you rate your overall quality of life during the past week? 
 
1 
2. 
3 
4 
5 
6 
7 
Very poor 
 
 
 
 
 
Excellent 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Copyrlg/111995 EORTCQuality ollifeStudy Group. All risflt$ reserved. Version 3.0 
 
 
 
 
 


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
 
 
28 
APPENDIX V– MODIFIED MYELOFIBROSIS SYMPTOM ASSESSMENT 
FORM (MFSAF) 
 
This is a newly developed tool for assessment of symptoms experienced by patient with 
myelofibrosis (Mesa et al, personal communication). The modified form is designed to 
capture patient’s assessment of symptoms on a scale of 1 to 10. 
 
Note: Study staff must enter subject ID before giving the form to subject for 
completion. This questionnaire is administered to the subject after the EORTC 
QLQ‐C30 questionnaire has been completed and given to the study site staff. 
 
For Completion by Subject: 
 
o  Subjects enrolled in Part 3 will be asked to use MFSAF questionnaires (see attached 
sample form) to answer some health related questions on Cycle 1 Day 1 and Day 15 
and then on Day 1 of each clinic visit, at End‐of‐Study and at Follow‐up visits in 
accordance with Part 3 Schedule of Observations. 
 
o  MFSAF questionnaire asks the subjects to rate the symptoms they are experiencing at 
the time or day of the visit. 
 
o  The questionnaire asks subjects to rank the symptom on scale of 1 to 10 with “0” 
being “Not Present” and “1” being most favorable and “10” being the “Worst” 
or least favorable. Use NA when “Not applicable” and UNK when “Unknown” 
 
o  The questionnaire comprises fifteen common signs or symptoms experienced by 
subjects with Myelofibrosis. 
 
o  Questionnaire should be administered to subjects consistent with standard 
guideline for administration of QOL questionnaires. 
 
o  Subjects must complete the questionnaire without assistance from any study staff 
by ranking the sign or symptom on a scale of 1 to10 or 0 that best applies to them. 
Rating of number 1 is most favorable and 10 being least favorable. Subjects must 
be asked to respond to all questions. 
 
o  Study Staff should be available to provide clarification but must not take an active 
role (verbal or written) in completion of the forms 
 
o  Subjects must be notified that there is no right or wrong answer and that 
the information provided by them will stay confidential. 
 
o  The questionnaires must be completed by each subject enrolled in Part 3 on Cycle 1 
Day 1 visit unless screening visit is within ‐3 to ‐1 days of Cycle 1 Day 1. Study staff 
must ensure that subject knows that they are required to respond to all questions.


PROTOCOL 2015‐0872 
May 2, 2018 
 
 
 
 
29 
 
 
o  MFSAF serves as the source document and original form for subject’s reported 
experience must be completed, and dated by the subject and handed to the study 
site staff. 
 
o  Subject completed MFSAF form remains in the subject file until data entry. The 
original form is a source document and must be retained in the subject file after 
data entry. 
 
 
 
Patient  ID#  
Visit Day: Cycle#    Day#       
 
Cycle#     Day#
 
Modified  Myelofibrosis Symptom Assessment  Form  (MFSAF) 
The form is to be completed  by the  patient according to standard instructions on 
clinic visit days per Schedule of Observations (refer to publication Mesa et al.). 
Patient's  assessments must be done independent  of the Investigator assessments. 
 
Please fill in your initials: 
Your date of birth (Day‐Month‐Year): 
Today's date: (Day‐Month‐Year): 
 


 
 
 
 
30 
 
Symptom 
1 to 10  (0 if absent)  ranking* 
1 is most favor able and 
10 least favorable 
General fatigue. 
 
Night Sweats 
 
Itching 
 
Muscle.or Bone Pain 
 
Fe.ver or uncomfortable feeling of warmth 
 
Cough 
 
Ability to move and walk around including exercise  
Swe.lling of extremities (hands and legs) 
 
Ability to bend down including to tie  shoes 
 
Abdominal discomfort/bloating/pain 
 
Alte‐red bowel movement and/or difficult or painful 
urination 
 
Appetite (include we.ight gained or lost) 
 
Difficulty sleeping 
 
Body image and hindrance to perform daily 
activities 
 
Patient's perception on overall quality of life 
 
*As reported by patient 
**National  Cancer Institute Common Terminology  Criteria for Adverse Events 
Use NA when "Not  applicable" and UNK when "Unknown"