양수색전증

섬네일|양수색전증의 병태생리
양수색전증(Amniotic fluid embolism, AFE)은 양수 (체액)가 산모의 혈류로 유입되어 심각한 반응을 유발하고 심폐(심장 및 폐) 기능 부전 및 대량 출혈(응고병증)을 초래하는 생명을 위협하는 분만 (산과) 응급 상황이다. 발생률은 출생 20,000건당 1건이며, 전체 모성 사망의 10%를 차지한다.

 징후 및 증상 
양수색전증은 분만 중인 여성이 매우 갑작스러운 신체 조직으로의 산소 부족, 저혈압, 그리고 혈액 응고 결함으로 인한 대량 출혈을 경험할 때 의심된다.

양수색전증의 징후와 증상은 개인마다 다를 수 있지만, 여러 장기 시스템의 전신적 관여를 포함한다. 종종 환자는 통증 시 방출되는 염증성 표지자인 브라디키닌 방출로 인해 기침을 보이며, 이는 아나필락시스 유사 반응을 유발한다. 기침은 폐 세동맥의 혈관 수축으로 인해 공기 흐름이 더 어려워지면서 호흡곤란과 숨 가쁨 또는 호흡 곤란으로 진행될 수 있다. 이 감소된 공기 흐름은 혈액에서 이산화탄소를 배출하기 위해 조직으로 전달되는 산소의 감소로 이어진다. 심장은 산모의 빠른 심박수를 유발하여 보상하려고 한다. 태아는 여전히 진통 중이라면 산모의 변화에 반응하여 빠른맥과 태아 심박수 추적에서 감속을 나타낸다. 그러면 의료진이 시행할 때 낮은 맥박산소측정 수치로 기록되어 저산소증을 초래한다.

가장 일반적으로 환자들은 광범위한 염증과 아나필락시스 발생으로 인해 저혈압을 경험한다.

폐에 양수가 축적됨에 따라 환자는 폐의 혈류를 차단하고 산소를 감소시키는 액체로 인해 폐고혈압의 징후를 보이기 시작할 수 있다. 양수색전증이 진행됨에 따라 심혈관 기능 부전 전 마지막 단계는 출혈 또는 대량 혈액 손실을 포함한다. 이는 응고 연쇄 반응의 과도한 활성화로 이어져 분해될 수 없는 혈전이 과도하게 생성되어 DIC 또는 파종성 혈관내 응고를 초래한다.

 원인 및 병태생리 
양수색전증을 유발하는 몇 가지 제안된 방법이 있다. 그중 첫 번째는 난산, 비정상적인 태반, 그리고 제왕 절개 또는 다른 수술 도구를 통한 복부 외상이 모성액과 태아액 사이에 존재하는 장벽을 소멸시킨다는 생각이다. 이 교란은 정수압과 콜로이드 삼투압의 축적을 유발하여 태아액이 모성 순환으로 새어 나오게 한다. 이 액체는 정맥을 통해 위대정맥으로, 그 다음 우심방으로, 그리고 우심실로 운반되어 결국 폐동맥으로 들어가 폐순환을 통해 퍼진다. 이로 인해 폐의 폐포액이 축적되어 심장에 추가적인 부담을 주는 압력이 증가한다. 이는 폐고혈압으로 이어져 우심실 심부전을 유발하며, 이는 심혈관 기능 부전으로 이어진다.

두 번째 학설은 양수 내 일련의 염증 표지자가 모성 순환 전체에 걸쳐 광범위한 염증 활성화를 유발한다는 것이다. 이는 심각한 폐혈관 경련을 일으켜 폐 순환의 조절 장애를 초래하고 전신 순환의 실패를 유발한다. 이 학설은 양수가 보체계를 활성화할 수 있음을 보여준 연구에 의해 지지된다. 또한, 다른 연구에서는 보체계의 주요 조절자인 C1 에스테라제 억제자의 활동 수준이 대조군 여성에 비해 양수색전증 환자에서 유의하게 감소함을 보여주었다.

더욱이, 양수에는 조직 인자 및 기타 응고 인자와 같은 요소가 포함되어 있어 과응고 상태 또는 체내에 혈전이 지속적으로 발생하고 형성되지만 분해되지 못하게 한다. 이 과응고 상태는 C1 에스테라제 억제자 수치 감소에 의해 증폭되는데, 이 단백질은 응고 연쇄 반응에서 팩터 XIa 및 팩터 XIIa의 주요 억제제이며, 결핍은 정맥혈전색전증 위험 증가와 관련이 있는 것으로 나타났다. 이는 DIC 또는 파종성 혈관내 응고의 후유증으로 이어진다. 양수색전증의 DIC는 종종 과섬유소용해와 관련이 있으며, 이는 조직 플라스미노겐 활성제(tPA)의 증가와 총 트롬빈 활성화 섬유소 용해 억제제(TAFI)의 감소 때문일 가능성이 높다.

또한, 강력한 혈관 수축제인 엔도텔린이 모성 순환의 양수색전증 과정에서 상향 조절된다고 추정된다. 이 엔도텔린은 혈관에 길항적으로 작용하여 강렬한 혈관 수축을 유발한다. 이로 인해 혈관이 극도로 수축되어 폐와 심장으로의 혈액 공급이 차단되어 심폐 기능 부전을 초래한다.

 위험 인자 
양수색전증의 발생은 자발적인 사건이며 정해진 진행이 없으므로 쉽게 정의되지 않는다. 그러나 이는 제왕 절개 분만, 어려운 질식 분만, 그리고 분만 완료 후 몇 시간 이내에 가장 흔하게 발생하는 것으로 알려져 있다.

양수색전증의 몇 가지 위험 인자는 다음과 같다.

 출산 시 고령 임신
 이전 제왕 절개 병력
 이전 또는 현재 임신 중 전자간증 또는 자간증 병력
 다태 임신
 이전 또는 현재의 복부 외상
 전치태반 또는 비정상적인 착상 병력
 임신성 고혈압 또는 당뇨병
 자궁파열
 흡입 분만
 태반조기박리
 양수주입술

분만을 유도하는 방법 또한 양수색전증의 위험에 영향을 미치는 것으로 보인다. 질 프로스타글란딘 E2를 이용한 유도는 산모에게 양수색전증 발생의 상대적 위험을 유의하게 증가시키는 것으로 나타났다.

그러나 전반적으로 수술적 유도, 인공 양막 파열 또는 옥시토신을 포함한 모든 분만 유도 방법은 분만 중 양수색전증의 위험을 증가시키는 것으로 간주된다.

남성 태아와 저체중 태아 또한 산모에게 위험을 증가시킨다.

 진단 
양수색전증을 진단하기 위해서는 몇 가지 중요한 요소가 존재해야 한다.

 저산소증
 저혈압
 급성 중증 출혈
 분만 중 또는 분만 후 30분 이내에 발생

양수색전증을 진단하기 위해서는 즉시 동맥혈가스(ABG)를 채취하여 산-염기 상태를 확인해야 한다. ABG는 호흡성 산증과 일치하는 낮은 PH와 증가된 PCO2 수치를 보여야 한다. 또한 지속적인 맥박산소측정 수치는 저산소증의 수준과 산소 요구량을 결정할 것이다.

응고 연구도 수집해야 한다. PT(프로트롬빈 시간)와 PTT(부분 트롬보플라스틴 시간)에 특별히 주의를 기울여야 한다. 응고 인자가 사용되는 경우 PT는 연장되고 PTT는 정상 또는 연장될 수 있다.

출혈 발생 시 혈액 제제를 수혈해야 할 경우를 대비하여 혈액형 검사 및 교차반응 검사를 지시해야 한다.

 바이오마커 
AFE가 발생할지 또는 발생했는지 여부를 판단할 수 있다고 알려진 몇 가지 바이오마커는 다음과 같다.

 인슐린 유사 성장 인자 결합 단백질-1 (ILGFBP-1) - 양수에서 검출될 수 있으며, 모체 순환으로 누출될 경우 모태 순환의 파열을 감지하는 높은 민감도를 가지므로 측정할 수 있다.
 C3 및 C4 수치 - 양수색전증에서 유의하게 낮다.
 CEA(발암성 배아 항원) 및 CA-125와 같은 특정 암에 존재하는 종양 표지자도 양수에서 다량 발견된다.

 치료 및 관리 
양수색전증 환자를 다룰 때, 환자 안정화가 최우선 조치이다. 환자가 산소를 필요로 하는 경우, 고유량 재호흡 마스크를 통해 산소를 공급해야 한다. 환자가 불안정하여 고유량 재호흡 마스크나 비강 캐뉼라를 통해 산소를 받을 수 없는 경우, 기관내 튜브를 통해 환자를 지지하고 인공호흡기에 연결하는 조치를 취해야 한다.

혈관의 후기 혈관 확장으로 인해 심혈관 손상 위험이 있는 환자에게는 동맥을 수축시키고 혈압을 높여 지속적인 저혈압을 예방하기 위해 페닐에프린을 투여해야 한다. AFE의 특성이 아나필락시스 유사 반응이므로 에피네프린도 투여해야 한다.

출혈이 발생하면 추가 합병증을 막기 위해 농축 적혈구 수혈이 신속하게 이루어진다. DIC의 경우, 재조합 활성화 인자 VIIa가 이 문제를 신속하게 해결하는 방법이다. 세린 단백질 분해효소 억제제 FOY와 아프로티닌도 AFE의 DIC를 치료하는 데 사용되었다.

이러한 경우 헤파린의 성공적인 사용은 DIC 치료에 유용한 항응고제일 뿐만 아니라 C1 에스테라제 억제제 활동을 강화하여 보체계 활성화 및 염증을 감소시키는 능력에도 기인할 수 있다. 2015년에 발표된 사례 보고서에서도 양수색전증 치료에 C1 에스테라제 억제제 농축액이 성공적으로 사용되었음이 기록되었다.

2020년 A & A Practice Journal에 발표된 양수색전증에 대한 사례 보고서에 따르면 밀리논을 에어로졸 형태로 투여하면 평균 동맥압이나 전신 혈관 저항에 유의미한 변화 없이 선택적 폐혈관 확장이 발생하며, 양수색전증 직후 흡입 밀리논을 사용하면 폐혈관 수축을 완화할 수 있다.

 역학 
양수색전증은 매우 드물게 발생하며, 그 발생률은 출생 20,000건당 1건이다. 드물기는 하지만, 이는 전체 모성 사망의 10%를 차지한다.

 역사 
이 희귀한 합병증은 1950년 이전에 17번 기록되었다. 이 합병증은 1926년 상파울루 대학교의 J. R. 마이어에 의해 처음 기술되었다. 1941년 클레런스 러쉬보와 폴 스타이너가 갑작스럽게 출산 중 사망한 임산부 8명의 부검 사례 연구는 의료계에서 이 진단에 대한 광범위한 인식을 가능하게 했으며, 결국 미국 의학 협회 저널에 기념비적인 논문으로 재출판되었다.

 각주 

분류:산부인과 병리학