뇌경색

뇌경색(腦梗塞, cerebral infarction)은 허혈성 뇌졸중으로도 알려져 있으며, 뇌에 괴사된 조직(뇌경색 부위)이 발생하는 병리학적 과정을 말한다. 중소득 및 고소득 국가에서 뇌졸중은 장애의 주요 원인이자 사망 원인 2위이다. 이는 혈액 공급 중단(허혈)과 산소 공급 제한(뇌 저산소증)으로 인해 발생한다. 가장 흔한 원인은 혈전성 폐색 또는 주요 혈관의 색전성 폐색으로 인해 뇌경색으로 이어지는 것이다. 허혈에 대한 반응으로 뇌는 액화 괴사 과정을 통해 퇴행한다.

 분류 
뇌경색에는 다양한 분류 체계가 있으며, 그 중 일부는 다음과 같다.
 옥스퍼드 커뮤니티 뇌졸중 프로젝트 분류(OCSP, 뱀포드 또는 옥스퍼드 분류로도 알려짐)는 주로 초기 증상에 의존한다. 증상의 범위에 따라 뇌졸중 에피소드는 전방 순환계 전체 경색(TACI), 전방 순환계 부분 경색(PACI), 열공 경색(LACI) 또는 후방 순환계 경색(POCI)으로 분류된다. 이 네 가지 개체는 뇌졸중의 범위, 영향을 받은 뇌 부위, 근본 원인 및 예후를 예측한다.
 TOAST(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) 분류는 임상 증상뿐만 아니라 추가 검사 결과를 기반으로 한다. 이에 따라 뇌졸중은 (1) 큰 동맥의 죽상경화증으로 인한 혈전증 또는 색전증, (2) 심장 기원의 색전증, (3) 작은 혈관의 폐색, (4) 기타 확인된 원인, (5) 미확인 원인(두 가지 가능한 원인, 원인 미상 또는 불완전한 검사)으로 분류된다.

 뇌졸중 식별 
뇌졸중과 유사한 증상을 보이는 환자를 사전 선별하기 위해 수행할 수 있는 많은 테스트가 있다. 어떤 테스트가 다른 테스트보다 낫다고 할 수 없으며 모두 개선의 여지가 있다. 병원 전 단계 인력이 사용하는 테스트 중 하나는 신시내티 병원 전 뇌졸중 척도(CPSS)이다. 이 테스트는 안면 처짐, 팔 드리프트 및 언어 패턴의 변화를 확인한다. 사용할 수 있는 또 다른 테스트이자 CPSS를 수정한 형태는 FAST(Face Arm Speech Test)이다. 이는 안면 마비, 팔 위약 및 언어 장애를 확인한다. ROSIER(응급실 내 뇌졸중 인식)는 응급의학 전문의가 사용하는 테스트이다. 각 변수는 -2에서 +5까지 평가된다. 의식 상실(-1), 발작(-1), 안면 위약(+1), 팔 위약(+1), 다리 위약(+1), 비정상적 언어 패턴(+1), 시야 결손(+1) 등이 포함된다. 최근 몇 년 동안 인공지능이 뇌경색 진단을 돕고 뇌졸중 전문의가 없는 지역에서 환자의 결과를 개선하는 데 어떻게 기여할 수 있는지 보여주는 연구가 수행되었다.

 증상 
섬네일|뇌경색
섬네일|헤모글로빈 부피 변화에 특화된 IOS 카메라를 사용하여 본 혈역학적 변화. 중대뇌동맥(MCA)의 폐색과 확산 탈분극이 피질 전체에 나타나고 퍼지는 과정을 보여준다.
섬네일|150px|H&E 염색 상 뇌경색의 저배율 조직병리학적 모습. 부종으로 인해 경색 부위가 창백하게 보인다.
섬네일|240px|정상 뉴런과 약 24시간 경과된 뇌경색의 고배율 조직병리학 모습(H&E 염색): 뉴런은 호산성이 강해지고 호중구 침윤이 나타난다. 주변 신경세포그물에 가벼운 부종과 정상 구조의 소실이 관찰된다.
허혈성 뇌졸중은 대개 뇌 또는 척수 기능의 문제로 나타난다. 증상은 일반적으로 갑자기 나타나며 몇 분에서 몇 시간 내에 진행될 수 있다. 드문 경우 증상이 오랜 기간에 걸쳐 점진적으로 나타나 진단에 어려움을 줄 수 있다. 대부분의 뇌졸중은 예고 없이 발생하지만, 일과성 뇌허혈증(TIA)으로 알려진 단기간의 뇌졸중 증상이 선행될 수 있다. 공통적인 증상으로는 한쪽 위약, 안면 마비 또는 감각 저하, 시력 문제, 언어 장애, 보행 및 균형 유지의 어려움 등이 있다. 뇌졸중 동안 한 가지 이상의 증상이 나타날 수 있다. 의식 저하는 뇌출혈에 비해 덜 흔하지만, 뇌의 여러 부위나 뇌줄기에 경색이 발생한 경우 나타날 수 있다.

뇌경색의 증상은 뇌의 어느 부분이 영향을 받았는지 판단하는 데 도움이 된다. 경색이 일차운동피질에 위치하면 반대측 편마비가 발생하는 것으로 알려져 있다. 뇌줄기 부위라면 뇌줄기 증후군이 전형적이다: 발렌베르크 증후군, 베버 증후군, 밀라드-구블러 증후군, 베네딕트 증후군 등이 있다.

 위험 요인 
뇌경색의 주요 위험 요인은 일반적으로 죽상경화증과 동일하다. 여기에는 고혈압, 당뇨병, 담배 흡연, 비만증 및 이상지질혈증이 포함된다. 사람이 조절할 수 없는 위험 요인도 있다. 여기에는 연령, 뇌졸중 가족력, 아프리카계 미국인 여부, 남성으로 태어난 경우 등이 포함된다. 55세 이후에는 10년마다 뇌졸중 위험이 두 배로 증가한다. 미국심장협회/미국뇌졸중협회(AHA/ASA)는 뇌졸중 예방을 위해 이러한 위험 요인을 조절할 것을 권장한다. AHA/ASA 가이드라인은 낫 적혈구 빈혈이나 임신과 같은 특정 상황에서의 예방법도 제공한다. 또한 프레이밍햄 심장 연구를 통해 수집된 정보를 바탕으로 향후 10년 내 뇌졸중 발생 위험을 계산할 수도 있다.

 병태생리 
뇌경색은 조직 사망을 초래할 만큼 심각하고 지속적인 혈액 공급 중단으로 인해 발생한다. 혈액 공급 중단은 다음과 같은 여러 원인으로 인해 발생할 수 있다.
 혈전증(국소적으로 형성된 혈전에 의한 혈관 폐쇄)
 색전증(신체의 다른 부위에서 유래한 색전에 의한 폐쇄)
 전신 저관류(예: 쇼크 시 일반적인 혈액 공급 감소)
 뇌정맥동 혈전증.
 스쿠버 다이빙 시 급상승으로 인한 공기 색전증과 같은 드문 원인.

뇌에 혈액을 공급하는 주요 혈관이 완전히 막힌 경우에도 대개 측부 혈관을 통해 하류 조직으로 약간의 혈류가 흐르며, 조직은 남은 혈류 수준에 따라 일정 시간 동안 생존할 수 있다. 혈류가 충분히 감소하면 산소 공급이 줄어들어 조직이 허혈성 폭포(ischemic cascade)를 겪게 된다. 허혈성 폭포는 에너지 고갈로 이어져 뉴런이 능동 수송을 통해 이온을 충분히 이동시키지 못하게 하며, 이는 뉴런의 발화 정지, 탈분극, 이온 불균형으로 인한 체액 유입 및 세포 부종을 일으키고, 결국 하나 이상의 경로를 통해 세포 사망에 이르는 복잡한 연쇄 반응을 일으킨다.

 진단 
컴퓨터단층촬영(CT) 및 MRI 스캔은 뇌의 손상된 부위를 보여준다. CT 스캔은 출혈성 뇌졸중을 배제하는 데 유용하며, 환자에게 비용이 저렴하고 MRI와 달리 거의 모든 병원에서 가능하다. 의사가 출혈성 뇌졸중을 배제하면 rTPA를 투여할 수 있다. MRI는 증상 발생 후 6시간 이내에 급성 뇌경색을 진단하는 데 도움을 줄 수 있으며, 뇌졸중 발생 시점을 파악하는 데도 유용하다. MRI의 가장 큰 단점은 특정 금속 이식물이 있는 환자나 폐소공포증이 있는 환자에게 시행할 수 없다는 것이다. 증상 발현 6시간 이내에 두경부 CT 혈관조영술을 시행하여 폐색 위치를 확인하고 뇌졸중의 원인을 규명하는 데 도움을 받을 수 있다. 뇌졸중으로 사망한 사람의 경우 부검을 통해 뇌졸중 자체 외의 추가 질환이나 상태를 밝혀내고 드문 원인을 찾아낼 수 있다.

 치료 
지난 10년 동안 심근 경색 치료와 유사하게 뇌경색 치료에도 혈전 용해제가 도입되었다. 정맥 내 rtPA 요법은 뇌졸중 센터에 도착하여 발병 3시간 이내에 완전히 평가받을 수 있는 환자에게 권장될 수 있다. rtPA를 빨리 시작할수록 환자의 예후가 좋아진다.

뇌경색이 뇌에 공급되는 동맥을 막는 혈전에 의해 발생한 경우, 확정적 치료는 혈전을 분해하거나(혈전 용해), 기계적으로 제거하는(혈전 제거술) 것이다. 뇌 혈류가 더 빨리 복구될수록 사멸하는 뇌세포 수가 줄어든다. 많은 뇌졸중 센터에서 약물인 조직 플라스미노겐 활성제(tPA)를 이용한 약리학적 혈전 용해를 통해 혈전을 녹이고 동맥을 뚫는다. rtPA 투여는 3개월 후 장애 발생 확률을 30% 낮춘다. 급성 뇌허혈의 또 다른 중재술은 원인이 되는 혈전을 직접 제거하는 것이다. 이는 넙다리동맥에 카테터를 삽입하여 대뇌순환 계통으로 유도한 뒤, 코르크 마개 뽑이 같은 장치로 혈전을 낚아채 체외로 꺼내는 방식으로 이루어진다. 기계적 색전 제거 장치는 혈전 용해제를 투여받을 수 없거나 약물이 효과가 없었던 환자들의 혈류 복구에 효과적인 것으로 입증되었다. 하지만 신구 버전 장치 간의 차이는 발견되지 않았다. 이 장치들은 증상 발현 8시간 이내에 기계적 혈전 제거술을 받은 환자들을 대상으로만 테스트되었다.

혈관 성형술과 스텐트 삽입술도 급성 뇌허혈 치료의 가능한 옵션으로 검토되기 시작했다. 증상이 있는 두개내 동맥 협착증에 대한 두개내 스텐트 삽입술과 관련된 300명의 환자를 포함한 6개의 비대조 단일 센터 시험에 대한 체계적 고찰에서, 기술적 성공률(협착 50% 미만으로 감소)은 90~98%였으며, 주요 시술 전후 합병증 비율은 4~10%였다. 치료 후 재협착 및 뇌졸중 발생률도 양호했다. 이러한 데이터는 이 치료법의 잠재적 치료 이점을 보다 완벽하게 평가하기 위해 대규모 무작위 대조 시험이 필요함을 시사한다.

검사 결과 경동맥 협착이 보이고 환자에게 해당 부위의 잔존 기능이 있는 경우, 뇌경색 직후 조기에 시행하는 경동맥 내막 절제술(협착 부위의 외과적 제거)은 재발 위험을 낮출 수 있다. 경동맥 내막 절제술은 증상이 있는 경동맥 협착(직경 70~80% 이상 감소) 환자의 뇌경색 위험을 줄이기 위해서도 권장된다.

즉각적으로 치명적이지 않은 조직 손상의 경우, 최선의 방법은 물리치료, 인지 요법, 작업 치료, 언어 치료 및 운동 (활동)을 통해 장애를 회복하기 위해 모든 노력을 기울이는 것이다.

허용적 고혈압(Permissive hypertension) — 뇌경색 급성기에 정상보다 높은 혈압을 유지하는 것 — 은 반음영(penumbra) 부위로의 관류를 촉진하기 위해 사용될 수 있다.

 같이 보기 
 중풍
 뇌동맥류

 각주 

 외부 링크 

분류:뇌졸중