장폐색

장폐색증(bowel obstruction), 장 폐색 또는 창자 막힘으로도 알려진 이 질환은 소화 산물의 정상적인 이동을 방해하는 위창자길의 기계적 또는 기능적 폐색이다. 작은창자 또는 큰창자가 영향을 받을 수 있다. 징후와 증상으로는 복통, 구토, 복부팽만 및 방귀를 배출하지 못하는 것이 있다. 기계적 폐색은 입원을 요하는 갑작스러운 심한 복통 사례의 약 5~15%의 원인이다.

장 폐색의 원인에는 유착, 탈장, 장염전, 자궁내막증, 염증성 장질환, 충수염, 종양, 곁주머니염, 허혈성 장, 결핵 및 창자겹침증이 있다. 작은창자 폐색은 주로 유착과 탈장 때문에 발생하며, 큰창자 폐색은 주로 종양과 장염전 때문에 발생한다. 진단은 일반 엑스선 촬영으로 이루어질 수 있지만, 컴퓨터단층촬영이 더 정확하다. 초음파 또는 자기공명영상은 어린이 또는 임신한 여성의 진단에 도움이 될 수 있다.

이 질환은 보존적으로 또는 수술로 치료될 수 있다. 일반적으로 정맥 주사액이 투여되고, 장의 압력을 낮추기 위해 코를 통해 위로 코위관(NG 튜브)이 삽입되며, 진통제가 투여된다. 항생제도 자주 투여된다. 작은창자 폐색의 약 25%는 수술이 필요하다. 합병증으로는 패혈증, 장 허혈 및 장 천공이 있을 수 있다.

2015년에는 약 320만 건의 장 폐색이 발생했으며, 이로 인해 264,000명이 사망했다. 남녀 모두에게 동일하게 영향을 미치며 모든 연령에서 발생할 수 있다. 장 폐색은 역사 내내 기록되어 왔으며, 기원전 1550년의 에버스 파피루스와 히포크라테스에 의해 상세히 기술된 사례들이 있다.

 징후 및 증상 
폐색의 수준에 따라 장 폐색은 복통, 복부 팽만 및 변비를 동반할 수 있다. 장 폐색은 구토로 인한 탈수 및 전해질 이상으로 복부 팽만으로 인한 가로막에 대한 압력, 또는 구토물 사레로 인한 호흡기 장애; 장의 장기적인 팽창 또는 이물질 압력으로 인한 장 허혈 또는 위장관 천공 및 그에 따른 장내미생물군으로 인한 패혈증으로 인해 합병증이 발생할 수 있다.
작은창자 폐색의 경우, 통증은 경련성(쥐어짜는 듯한 간헐적 통증) 경향이 있으며, 경련은 몇 분간 지속된다. 통증은 주로 중앙 및 복부 중앙에 나타난다. 구토는 변비 전에 발생할 수 있다. 일반적인 신체 검진 소견에는 탈수 징후, 타진 시 복부 팽만과 함께 북소리가 나는 소리, 비특이적 복부 압통, 그리고 높은 음의 종소리 같은 장음이 포함될 수 있다.

큰창자 폐색에서는 통증이 복부 아래쪽에서 느껴지며 경련이 더 오래 지속된다. 일반적인 증상으로는 복통, 팽만, 심한 변비가 있다. 변비가 더 일찍 발생하고 구토는 덜 두드러질 수 있다. 큰창자의 근위부 폐색은 작은창자 폐색으로 나타날 수 있다. 환자들은 더 심한 증상이 나타나기 전에 복부 팽만과 대변 가늘어짐의 이력을 인지할 수 있다. 장염전의 경우 증상이 빠르게 나타날 수 있으며, 암의 경우 더 오랜 기간에 걸쳐 나타날 수 있다. 일반적인 신체 검진 소견에는 촉지 가능한 탈장, 타진 시 복부 팽만과 함께 북소리가 나는 소리, 비특이적 하복부 압통, 그리고 직장 종괴가 포함될 수 있다.

 원인 

 작은창자 폐색 
섬네일|upright|작은창자 폐색을 보여주는 직립 복부 엑스선. 다수의 공기액체층에 주목.
작은창자 폐색의 원인은 다음과 같다:
 이전 복부 수술로 인한 유착 (가장 흔한 원인)
 바늘 박힌 봉합사
 장 가성 폐색
 장을 포함하는 탈장
 유착 또는 염증성 협착을 일으키는 크론병
 신생물, 양성 또는 악성
 창자겹침증
 장염전
 위창자간막동맥 증후군, 위창자간막동맥과 배대동맥에 의한 십이지장 압박
 허혈성 협착
 이물질 (예: 담석 장폐색의 담석, 확장성 물 장난감과 같이 삼킨 물체)
 장 폐쇄증
 요폐

복부 수술 후 어떤 원인으로든 작은창자 폐색 발생률은 9%이다. 폐색의 원인이 명확한 경우, 유착이 가장 흔한 단일 원인이다(절반 이상).

 큰창자 폐색 
섬네일|upright|큰창자 폐색 환자의 복부 엑스선 사진. 여러 개의 공기액체층과 확장된 장 고리가 보인다.
큰창자 폐색의 원인에는 다음이 포함된다.
 신생물/암
 곁주머니염/곁주머니증
 탈장
 염증성 장질환
 결장 장염전 (구불창자, 막창자, 가로막창자)
 유착
 변비
 대변 매복
 분변종
 결장 폐쇄증
 장 가성 폐색
 자궁내막증
 마약성 약물 유발 (특히 암 또는 완화치료 환자에게 투여되는 대용량에서)

 출구 폐색 
출구 폐색은 큰창자 폐색의 하위 유형이며, 항문직장 부위에 영향을 미쳐 배변을 방해하는 질환, 특히 골반저 및 항문 괄약근의 질환을 의미한다. 출구 폐색은 네 가지 그룹으로 분류될 수 있다.
 기능적 출구 폐색
 내항문괄약근의 비효율적인 억제
 짧은 구간 히르슈프룽병
 샤가스병
 유전성 내괄약근 근병증
 줄무늬 골반저 근육의 비효율적인 이완
 항문 직장 협조이상 (골반저 기능 이상)
 다발성 경화증
 척수 병변
 기계적 출구 폐색
 내부 장중첩증
 장류
 힘 벡터의 소산
 직장류
 하강성 회음
 직장 탈출증
 직장 감각 저하
 거대직장
 직장 저감각증

 진단 

섬네일|CT에서 보이는 작은창자 폐색
섬네일|큰창자 각 부분의 평균 내경과 범위.

주요 진단 도구는 혈액 검사, 복부 엑스선 촬영, 컴퓨터단층촬영 및 초음파이다. 덩어리가 확인되면 생검으로 덩어리의 성질을 확인할 수 있다.

영상학적 장 폐색의 징후에는 장 확장 (작은창자 고리가 3 cm 이상 확장)과 바로 누운 자세 및 서 있는 자세의 복부 방사선 촬영에서 여러 개의 (2개 이상) 공기액체층이 존재하는 것이 포함된다. 초음파는 진단에 컴퓨터단층촬영만큼 유용할 수 있다.

조영 관장 또는 작은창자 조영술 또는 CT 스캔을 사용하여 폐색의 수준, 폐색이 부분적인지 완전한지, 그리고 폐색의 원인을 파악할 수 있다. 경구 투여 후 24시간 이내에 복부 방사선 사진에서 맹장에 수용성 조영제가 나타나는 것은 유착성 작은창자 폐색의 해결을 민감도 97%, 특이도 96%로 예측한다.

대장내시경, 캡슐 내시경 또는 푸시 내시경 검사를 통한 작은창자 검사, 그리고 복강경은 다른 진단 옵션이다.

 감별진단 
장 폐색의 감별진단은 다음과 같다.
 장폐색
 가성 폐색 또는 오길비 증후군
 복강 내 패혈증
 폐렴 또는 기타 전신 질환

 치료 
작은창자와 큰창자 폐색의 치료는 초기에는 유사하며, 대부분의 작은창자 폐색은 비수술적 치료로 자연적으로 해결되므로 일반적으로 비수술적 관리가 초기 치료 전략이다. 환자는 수술팀에 의해 호전 징후와 영상 검사에서 폐색 해소 여부를 모니터링한다. 폐색이 해소되지 않으면 원인 병변 치료를 위한 수술적 관리가 필요하다. 악성 큰창자 폐색의 경우, 내시경적으로 삽입되는 자가 확장 금속 스텐트를 사용하여 수술 전 임시적으로 폐색을 완화하거나 완화치료로 사용할 수 있다. 장 폐색의 유형 진단은 일반적으로 초기 복부 방사선촬영, 장관 조영술, 컴퓨터 단층 촬영, 또는 의학 초음파를 통해 최적의 치료 유형을 결정하기 전에 수행된다.

진행성 암으로 인한 수술 불가능한 장 폐색 환자에게 경정맥 영양이 도움이 되는지 여부를 알아보기 위한 추가 연구가 필요하다.

 작은창자 폐색 
작은창자 폐색 관리에 흔히 인용되는 외과적 격언은 "작은창자 폐색에 해가 뜨거나 지게 하지 마라"이다 이는 작은창자 폐색의 약 5.5%가 치료가 지연될 경우 궁극적으로 치명적이기 때문이다. 작은창자 폐색의 방사선학적 영상 개선은 보존적으로 치료할 수 있는 단순 폐색과 외과적 응급 상황(장염전, 폐쇄 루프 폐색, 허혈성 장, 감돈 탈장 등)을 자신 있게 구별할 수 있게 한다. 즉각적인 수술이 필요한 장 손상의 소견에는 심한 복통, 반발 압통과 같은 복막염 징후, 심박수 증가, 발열, 그리고 젖산과 같은 염증 지표 상승이 포함된다.

확장된 장의 압력을 낮추기 위해 코를 통해 위장으로 작은 연성 튜브 (코위관)를 삽입할 수 있다. 이 튜브는 불편하지만 복부 경련, 팽만 및 구토를 완화한다. 정맥 주사가 사용되며, 방광에 도관을 삽입하여 소변량을 모니터링할 수 있다.

SBO 환자의 대부분은 초기에는 보존적으로 관리되는데, 많은 경우 장이 다시 열리기 때문이다. 일부 유착은 풀리고 폐색이 해결된다. 환자는 하루에 여러 번 검사받고, 엑스선 이미지를 촬영하여 임상적으로 악화되지 않는지 확인한다.

보존적 치료에는 코위관 삽입, 탈수 및 전해질 이상 교정이 포함된다. 심한 통증이 있는 환자에게는 오피오이드 진통제를 사용할 수 있지만, 오피오이드는 장 운동성을 감소시킬 수 있으므로 대체 진통제가 선호된다. 환자가 구토하는 경우 항구토제를 투여할 수 있다. 유착성 폐색은 종종 수술 없이 해결된다. 폐색이 완전한 경우에는 대개 수술이 필요하다.

대부분의 환자는 보존적 치료로 2~5일 이내에 호전된다. 폐색이 암인 경우 수술이 유일한 치료법이다. 장 절제술 또는 유착 박리술을 받은 환자는 먹고 걸을 수 있을 때까지 병원에서 며칠 더 머무른다.

크론병, 복막 암종증, 경화성 복막염, 방사선 장염, 산후 장 폐색으로 인한 작은창자 폐색은 일반적으로 보존적으로, 즉 수술 없이 치료된다.

 예후 
허혈성 원인이 아닌 작은창자 폐색의 예후는 좋으며 사망률은 3-5%인 반면, 허혈이 동반된 작은창자 폐색의 예후는 보통이며 사망률이 최대 30%에 이른다.

암과 관련된 작은창자 폐색 사례는 더 복잡하며 악성 종양, 재발 및 전이를 해결하기 위한 추가적인 중재가 필요하므로 예후가 더 좋지 않다. 악성 장 폐색 환자의 수술적 옵션은 단기적으로 증상을 완화할 수 있지만, 사망 및 재폐색의 위험이 높기 때문에 신중하게 고려해야 한다.

모든 복부 수술적 중재는 미래의 작은창자 폐색 위험 증가와 관련이 있다. 미국 의료 통계에 따르면 SBO 수술을 받은 환자의 30일 이내 재입원율은 18.1%이다. 또한 환자의 90% 이상이 주요 복부 수술 후 유착을 형성한다.
이러한 유착의 일반적인 결과에는 작은창자 폐색, 만성 복통, 골반 통증 및 불임이 포함된다.

 같이 보기 
 
 
 경련성 장 폐색

 각주 

 외부 링크 
 
 

분류:응급질환
분류:일반외과
분류:위장관 질환