치질

섬네일|오른쪽|수치질
치질(痔疾, hemorrhoid, piles, pilicurtision) 또는 치핵(痔核)은 항문관에 위치한 혈관 구조이다. 정상적인 상태에서는 대변 조절을 돕는 쿠션 역할을 한다. 부어오르거나 염증이 생기면 질병이 되며, 보통 치질이라는 용어는 이 질병 상태를 지칭할 때 자주 사용된다. 치질의 징후와 증상은 발생한 유형에 따라 달라진다. 내치핵은 대개 배변 시 통증이 없는 선홍색 직장 출혈을 일으킨다. 외치핵은 종종 항문 부위의 통증과 부종을 유발한다. 출혈이 발생할 경우 보통 색깔이 더 어둡다. 증상은 며칠 후에 호전되는 경우가 많다. 외치핵이 나은 후에는 연성 섬유종이 남을 수 있다.

치질의 정확한 원인은 아직 알려지지 않았지만, 복부의 압력을 높이는 여러 요인이 관여하는 것으로 여겨진다. 여기에는 변비, 설사, 변기에 오래 앉아 있는 습관 등이 포함될 수 있다. 치질은 임신 중에도 더 흔하게 발생한다. 진단은 해당 부위를 관찰함으로써 이루어진다. 많은 사람이 항문 주변에서 발생하는 모든 증상을 치질로 잘못 지칭하기도 하므로, 증상의 심각한 원인들을 배제해야 한다. 진단을 확정하고 더 심각한 원인을 배제하기 위해 대장내시경이나 S상 결장경 검사를 시행하는 것이 합리적이다.

대개 특별한 치료가 필요하지 않으며, 증상을 일으키지 않는 치질은 치료할 필요가 없다. 초기 조치로는 식이 섬유 섭취 늘리기, 수분 유지를 위한 액체 섭취, 통증 완화를 위한 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs), 휴식 등이 있다. 약용 크림을 해당 부위에 바를 수 있으나, 그 효과에 대한 근거는 부족하다. 증상이 심하거나 보존적 관리로 개선되지 않는 경우 여러 소수술을 시행할 수 있다. 치동맥 색전술(Hemorrhoidal artery embolization, HAE)은 안전하고 효과적인 최소 침습 수술로 시행될 수 있으며, 일반적으로 전통적인 요법보다 환자가 더 잘 견딘다. 이러한 조치로도 호전되지 않는 경우에만 수술을 고려한다.

대략 50%에서 66%의 사람들이 일생의 어느 시점에 치질 문제를 겪는다. 남성과 여성 모두 거의 비슷한 빈도로 영향을 받는다. 치질은 45세에서 65세 사이에 가장 자주 발생하며, 부유층 사이에서 더 흔한 것으로 나타나지만, 이는 실제 유병률보다는 의료 서비스 접근성의 차이를 반영하는 것일 수 있다. 예후는 대체로 양호하다.

이 질병에 대한 최초의 기록은 기원전 1700년경 이집트 파피루스에서 발견된다.

 징후 및 증상 
섬네일|혈전성 외치핵

병적인 치질을 가진 사람의 약 40%는 유의미한 증상이 없다. 내치핵과 외치핵은 서로 다르게 나타날 수 있으나, 많은 사람이 두 가지가 혼합된 형태를 보이기도 한다. 빈혈을 일으킬 정도의 출혈은 드물며, 생명을 위협하는 출혈은 더욱 흔하지 않다. 많은 사람이 이 문제에 직면했을 때 당혹감을 느끼며 종종 상태가 악화된 후에야 의료 도움을 구하곤 한다.

 외치핵 
혈전이 생기지 않은 경우, 외치핵은 문제를 거의 일으키지 않을 수 있다. 그러나 혈전이 생기면 매우 고통스러울 수 있다. 그럼에도 불구하고 이 통증은 보통 2~3일 내에 해결된다. 다만 부기는 사라지는 데 몇 주가 걸릴 수 있다. 치유된 후에는 연성 섬유종이 남을 수 있다. 치질이 크고 위생 관리에 문제를 일으키는 경우 주변 피부에 자극을 주어 항문 주변의 가려움증을 유발할 수 있다.

 내치핵 
내치핵은 대개 배변 중 또는 배변 후에 통증이 없는 선홍색 직장 출혈로 나타난다. 혈액은 보통 대변 겉을 덮거나, 변기에 떨어지거나, 화장지에 묻어 나온다. 대변 자체의 색깔은 대개 정상이다. 대변에 섞여 나오는 혈액은 대개 장내 다른 출혈 원인 때문이다. 다른 증상으로는 점액 분비물, 항문을 통해 탈출할 경우 나타나는 항문 주위 덩어리, 항문 소양증, 변실금 등이 있을 수 있다. 내치핵은 대개 혈전이 생기거나 괴사가 일어난 경우에만 통증을 유발한다.

 원인 
증상을 동반한 치질의 정확한 원인은 알려져 있지 않다. 불규칙한 배변 습관(변비 또는 설사), 운동 부족, 영양 요인(저섬유질 식단), 복압 상승(장시간 힘주기, 복수, 복부 내 덩어리 또는 임신), 유전, 치정맥 내 판막 부재, 노화 등 여러 요인이 역할을 하는 것으로 여겨진다. 위험을 높이는 다른 요인으로는 비만증, 만성 기침, 골반저 기능 장애 등이 있다. 배변 시 쪼그려 앉는 자세도 심각한 치질의 위험을 높일 수 있다. 그러나 이러한 연관성에 대한 근거는 미약하다. 항문 성교 시 수용적 파트너가 되는 것도 원인으로 나열되어 왔다.

임신 중에는 태아가 복부를 압박하고 호르몬 변화가 일어나 치정맥 혈관이 확장된다. 출산 또한 복압을 높이는 결과를 낳는다. 임신부의 경우 출산 후 대개 증상이 호전되므로 수술적 치료가 필요한 경우는 드물다. 치질이나 치열의 과거력, 변비, 분만 중 장시간 힘주기, 거대아(3,800g 이상) 출산 등은 임신 중 및 산후 기간 치질의 위험 인자이다.

 병태생리 
섬네일|치질의 육안 병리, 충혈된 혈관을 보여준다.
치핵 쿠션은 정상적인 인간 해부학의 일부이며 비정상적인 변화를 겪을 때만 병적인 질환이 된다. 정상적인 항문관에는 세 개의 주요 쿠션이 존재한다. 이들은 전형적으로 왼쪽 측면, 오른쪽 앞쪽, 오른쪽 뒤쪽 위치에 있다. 이들은 동맥이나 정맥이 아니라 혈관신생(sinusoids)이라 불리는 혈관, 결합 조직, 민무늬근육으로 구성된다. 혈관신생은 정맥과 달리 벽에 근육 조직이 없다. 이 혈관 집합체를 치정맥총(hemorrhoidal plexus)이라고 한다.

치핵 쿠션은 배변 조절에 중요하다. 이들은 휴식 시 항문 폐쇄압의 15~20%를 담당하며 대변이 통과할 때 내 및 외항문조임근 근육을 보호한다. 사람이 힘을 주면 복압이 올라가고 치핵 쿠션의 크기가 커져 항문의 폐쇄를 유지하도록 돕는다. 치질 증상은 이러한 혈관 구조가 아래로 미끄러지거나 정맥압이 과도하게 증가할 때 발생하는 것으로 여겨진다. 내 및 외항문조임근의 압력 증가 또한 치질 증상과 관련이 있을 수 있다. 두 가지 유형의 치질이 발생한다. 상치정맥총에서 기인하는 내치핵과 하치정맥총에서 기인하는 외치핵이다. 치상선(pectinate line)이 두 영역을 나누며 내치핵과 외치핵을 구분하는 기준으로도 사용된다.

 진단 

치질은 일반적으로 신체 검사를 통해 진단된다. 항문과 주변 부위에 대한 시진으로 외치핵이나 탈출된 치질을 진단할 수 있다. 반면 내치핵을 시각적으로 확인하기 위해서는 한쪽 끝에 조명이 달린 속이 빈 튜브 장치인 항문경 검사가 필요할 수 있다. 가능한 직장 종양, 용종, 전립샘 비대 또는 농양을 감지하기 위해 직장 수지 검사(DRE)를 시행할 수도 있다. 통증이 동반된 경우 내치핵보다는 치열이나 외치핵일 가능성이 높다.

 내치핵 
내치핵은 치상선 상부에서 발생한다. 통증 감각수용기가 없는 원주상피로 덮여 있다. 1985년에 탈출 정도에 따라 네 등급으로 분류되었다.

 1도: 탈출 없이 혈관만 두드러진 상태
 2도: 힘을 줄 때 탈출되지만 저절로 들어가는 상태
 3도: 힘을 줄 때 탈출되며 손으로 밀어 넣어야 들어가는 상태
 4도: 손으로 밀어 넣어도 들어가지 않는 탈출 상태

 외치핵 
섬네일|left|혈전성 외치핵

외치핵은 치상선 하부에서 발생한다. 근위부는 항문피부(anoderm)로, 원위부는 피부로 덮여 있으며 둘 다 통증과 온도에 민감하다.

 감별 진단 
치열, 치루, 농양, 대장암, 직장정맥류, 항문 소양증을 포함한 많은 항문 직장 문제는 증상이 비슷하여 치질로 오인될 수 있다. 직장 출혈은 대장암, 염증성 장질환을 포함한 대장염, 게실 질환, 혈관형성이상에 의해서도 발생할 수 있다. 빈혈이 있다면 다른 잠재적 원인을 고려해야 한다. 배변 활동과 무관한 직장 출혈은 치질에 의한 것일 가능성이 낮다.

항문 덩어리를 유발하는 다른 상태로는 연성 섬유종, 항문 사마귀, 직장탈출, 용종, 비대해진 항문 유두 등이 있다. 문맥고혈압(문맥계의 혈압)으로 인한 직장정맥류는 치질과 유사하게 나타날 수 있으나 다른 질환이다. 문맥고혈압은 치질의 위험을 높이지 않는다.

 예방 
배변 시 과도하게 힘을 주는 것을 피하고, 고섬유질 식단을 섭취하고 충분한 수분을 마시거나 섬유질 보충제를 복용하고 충분한 운동을 함으로써 변비와 설사를 피하는 등 여러 예방 조치가 권장된다. 배변 시도 시간을 줄이고, 변기 위에서 독서하는 습관을 피하며, 과체중인 경우 체중을 줄이고 무거운 물건을 드는 것을 피하는 것도 권장된다.

 관리 

 보존적 치료 
보존적 치료는 대개 식이 섬유가 풍부한 음식, 수분 유지를 위한 액체 섭취, 비스테로이드성 항염증제, 좌욕, 휴식으로 구성된다. 섬유질 섭취 증가는 결과를 개선하는 것으로 나타났으며 식단 변경이나 섬유질 보충제 섭취를 통해 달성할 수 있다. 그러나 치료 중 어느 시점에서든 좌욕의 이점에 대한 근거는 부족하다. 좌욕을 하는 경우 한 번에 15분으로 제한해야 한다. 변기에 앉아 있는 시간을 줄이고 힘을 주지 않는 것도 권장된다.

치질 치료를 위해 많은 연고제와 좌제가 시판되고 있으나 그 사용을 뒷받침하는 근거는 거의 없다. 따라서 American Society of Colon and Rectal Surgeons는 이들을 권장하지 않는다. 스테로이드 함유 제제는 피부를 얇게 만들 수 있으므로 14일 이상 사용해서는 안 된다. 대부분의 제제는 복합 성분으로 구성된다. 여기에는 석유 젤리나 산화 아연 같은 보호 크림, 리도카인 같은 진통제, 에피네프린 같은 혈관수축제가 포함될 수 있다. 일부는 특정 사람들에게 알레르기를 일으킬 수 있는 페루 밤(Balsam of Peru)을 함유하고 있다.

플라보노이드는 잠재적인 부작용과 함께 그 효능이 의심스럽다. 임신 중에는 증상이 대개 출산 후 해결되므로 적극적인 치료는 종종 출산 후로 미뤄진다. 중의학의 전통 약초 요법 사용을 뒷받침하는 근거는 없다.

정맥 긴장 강화제(phlebotonics)의 사용이 저등급 치질 치료에서 연구되었으며, 코크란 리뷰에 따르면 출혈과 가려움증을 포함한 전반적인 증상이 개선되는 것으로 나타났다. 그러나 통증에는 개선이 없었다. 저자들은 치질 관리에서 정맥 긴장 강화제의 역할에 대해 더 많은 연구가 필요하다고 언급했다.

 시술 
외래에서 여러 시술을 시행할 수 있다. 일반적으로 안전하지만, 항문 주위 패혈증 같은 드문 심각한 부작용이 발생할 수 있다. 외래 시술은 수술적 치핵 절제술보다 통증이 적고 합병증 위험이 낮다.

 고무밴드 결찰술은 보통 1도에서 3도 질환을 가진 사람들에게 1차 치료로 권장된다. 내치핵의 혈액 공급을 차단하기 위해 치상선에서 최소 1cm 위쪽에 고무 밴드를 적용하는 시술이다. 5~7일 내에 시든 치질이 떨어진다. 해당 부위의 흉터는 치질의 재충혈을 방지하는 역할을 한다. 밴드가 치상선에 너무 가깝게 배치되면 시술 직후 극심한 통증이 발생한다. 완치율은 약 87%로 나타났으며, 합병증률은 최대 3%, 2년 내 재발률은 15.5%였다.
 경화요법은 치질에 페놀과 같은 경화제를 주입하는 것이다. 이는 정맥 벽을 붕괴시켜 치질을 위축시킨다. 치료 4년 후 성공률은 약 70%이다. 이 방법은 고무밴드 결찰술에 비해 출혈이나 탈출 증상에는 덜 효과적이지만, 시술 후 통증이 적다는 장점이 있다.
 여러 지짐술 방법이 치질에 효과적인 것으로 나타났으나, 보통 다른 방법이 실패했을 때 사용된다. 이 시술은 전기 소작, 적외선 조사, 레이저 수술, 또는 냉동 수술을 사용하여 수행될 수 있다. 적외선 응고술은 1도 또는 2도 질환의 옵션이 될 수 있다. 3도 또는 4도 질환을 가진 환자의 경우 재발률이 높다. 지짐술을 받은 환자의 약 30%는 증상 완화를 위해 추가 조치가 필요했다.

치동맥 색전술(HAE)은 중재 영상의학 전문의가 수행하는 최소 침습 시술이다. HAE는 마이크로코일이나 미립구(microparticles)를 사용하여 직장(치핵) 동맥으로 가는 비정상적인 혈류를 차단하여 치질의 크기를 줄이고 관련 증상, 특히 출혈을 개선한다. HAE는 출혈 관련 증상을 멈추는 데 매우 효과적이며 성공률은 약 90%에 달한다. 전반적으로 HAE의 효과는 수술이나 경항문 시술과 비슷하거나 더 우수하다. 또한 잠재적인 이상 반응의 빈도와 심각성도 수술이나 경항문 시술에 비해 유의미하게 낮다.

 수술 
보존적 관리와 외래 시술이 실패할 경우 여러 수술 기법을 사용할 수 있다. 모든 수술적 치료는 직장과 방광에 공급되는 신경이 가깝기 때문에 출혈, 감염, 항문 협착, 요폐를 포함한 어느 정도의 합병증과 연관되어 있다. 또한 특히 액체 변에 대한 변실금 위험이 소수(0%~28%) 발생할 수 있다. 점막 외반은 치핵 절제술 후 발생할 수 있는 또 다른 상태이다(종종 항문 협착과 함께 발생). 이는 항문 점막이 항문 밖으로 뒤집히는 것으로, 매우 가벼운 형태의 직장탈출과 유사하다.
 절제식 치핵 절제술은 치질을 수술적으로 절제하는 것으로, 주로 3-4도 내치핵이나 보존적 및 최소 침습적 치료에 반응하지 않는 복합 질환에 적응된다. 상당한 수술 후 통증과 관련이 있으며 회복에 보통 2~4주가 소요된다. 그러나 3도 치질 환자에서 고무밴드 결찰술에 비해 장기적인 이점이 더 크다. 24~72시간 이내에 시행한다면 혈전성 외치핵 환자에게 권장되는 치료법이다. 다만 이를 뒷받침하는 근거는 약하다. 시술 후 니트로글리세린 연고를 사용하면 통증과 치유에 도움이 된다. 절제식 치핵 절제술은 선호되는 수술적 치핵 제거 방법이다. 개방성 절제식 치핵 절제술(절제 부위를 자연 치유되도록 두는 방식)과 폐쇄성 절제술(봉합하는 방식)은 합병증과 재발률 면에서 결과가 비슷하다. 치질 재발률은 2년 기준 약 6.5%이다. 수술 후 기간의 흔한 합병증으로는 요폐, 변실금(수술 후 항문 조임근에 영향을 주는 부종 및 염증 때문), 출혈, 통증이 있다. 이러한 합병증의 위험은 3-6%이지만, 드문 경우 변실금이 영구적일 수 있다.
 도플러 유도 경항문 치동맥 결찰술은 초음파 도플러를 사용하여 동맥 혈류 유입을 정확하게 찾아내는 최소 침습 치료이다. 이 동맥들을 묶고 탈출된 조직을 정상 위치로 봉합한다. 치핵 절제술에 비해 재발률은 약간 높지만 합병증은 적다.
 원형자동봉합기 치핵절제술(Stapled hemorrhoidectomy)은 비정상적으로 커진 치핵 조직의 상당 부분을 제거한 다음, 남은 치핵 조직을 정상적인 해부학적 위치로 재배치하는 방식이다. 치질 전체를 제거하는 것에 비해 일반적으로 통증이 적고 치유가 빠르다. 그러나 증상을 동반한 치질이 재발할 확률이 기존 치핵 절제술보다 높기 때문에, 보통 2도 또는 3도 질환에만 권장된다.

 역학 
상태를 가진 많은 사람이 의료진을 찾지 않기 때문에 치질이 얼마나 흔한지 판단하기는 어렵다. 그러나 증상이 있는 치질은 미국 인구의 최소 50%가 일생 중 한 번은 겪으며, 어느 시점이든 인구의 약 5%가 겪고 있는 것으로 생각된다. 남녀 모두 비슷한 발생률을 보이며, 45세에서 65세 사이에 정점에 달한다. 일부 연구에 따르면 사회 경제적 지위가 높은 사람들에게 흔한 것으로 나타났으나, 이는 실제 유병률보다는 의료 접근성의 차이를 반영하는 것일 수 있다.

장기적인 결과는 대체로 양호하지만, 일부는 증상이 재발할 수 있다. 오직 소수의 사람만이 수술이 필요한 상태에 이른다.

 역사 
섬네일|upright|11세기 영국의 세밀화. 오른쪽은 치질 제거 수술 장면이다.

이 질병에 대한 최초의 기록은 기원전 1700년경 이집트 파피루스에서 발견되는데, 다음과 같이 조언한다. "너는 큰 보호가 되는 비법인 연고를 주어야 한다. 아카시아 잎을 갈아 짓이기고 함께 요리하라. 그것을 고운 린넨 조각에 발라 항문에 넣으면 즉시 회복될 것이다." 기원전 460년, 히포크라테스 전집은 현대의 고무밴드 결찰술과 유사한 치료법을 논한다. "치질도 같은 방식으로 바늘로 찔러 꿰뚫고 아주 굵은 양모 실로 묶어 처치할 수 있으며, 그것이 떨어질 때까지 찜질하지 말고 항상 하나는 남겨두어야 한다. 환자가 회복되면 헬레보어 과정을 밟게 하라." 치질은 성경에도 묘사되어 있을 수 있는데, 초기 영어 번역본에서는 지금은 쓰이지 않는 철자인 "emerods"를 사용했다.

켈수스(기원전 25년 – 서기 14년)는 결찰 및 절제술을 설명하고 가능한 합병증에 대해 논했다. 갈레노스는 동맥과 정맥의 연결을 끊는 것을 옹호하며, 이것이 통증과 괴저의 확산을 모두 줄여준다고 주장했다. 수스루타 삼히타(Susruta Samhita, 기원전 4~5세기)는 히포크라테스의 말과 유사하지만 상처의 청결을 강조한다. 12세기 유대인 의사이자 철학자인 마이모니데스 또한 그의 의학 저술 시리즈 중 하나로 '치질에 관하여'(Fī al-Bawāsīr)라는 논문을 저술했다. 13세기에는 밀라노의 란프랑크(Lanfranc of Milan), 기 드 숄리아크, 앙리 드 몽드빌(Henri de Mondeville), 존 오브 아덴(John of Ardene)과 같은 유럽 외과의들이 수술 기법을 크게 발전시켰다.

중세 시대에 치질은 성 피아크르(Saint Fiacre)의 저주로도 알려졌는데, 땅을 일구다 치질이 생긴 6세기 성인의 이름을 딴 것이다. 영어에서 'hemorrhoid'라는 단어가 처음 사용된 것은 1398년으로, 고대 프랑스어 'emorroides'에서 유래했으며, 이는 다시 라틴어 'hæmorrhoida'에서 유래했다. 이는 그리스어 'αἱ모르로이리스'(haimorrhois, '피를 배출하기 쉬운')에서 온 것으로, 'αἷ마'(haima, '피')와 'ῥό오스'(rhoos, '흐름, 기류')의 합성어이며, 어원은 'ῥέ오'(rheo, '흐르다')이다.

 유명 사례 
 명예의 전당 야구 선수 조지 브렛은 치질 통증으로 1980년 월드 시리즈 경기 도중 교체되었다. 간단한 수술을 받은 후 브렛은 다음 경기에 복귀하며 "내 모든 문제는 내 뒤(behind)에 있다"고 농담을 던졌다. 브렛은 이듬해 봄에 추가적인 치질 수술을 받았다.
 보수적인 정치 평론가 글렌 벡은 치질 수술을 받았으며, 이후 2008년 널리 조회된 유튜브 동영상에서 자신의 불쾌한 경험을 묘사했다.
 전 미국 대통령 지미 카터는 1984년에 치질 수술을 받았다.
 크리켓 선수 매슈 헤이든(Matthew Hayden)과 비브 리처즈(Viv Richards)도 이 질환으로 고생했다.
 제2차 세계 대전 중 미 육군 중령 해럴드 코언(Harold Cohen)은 조지 S. 패튼 장군에 의해 독일 포로 수용소에 있는 패튼의 사위를 구출하기 위한 습격대를 조직하도록 선발되었으나, 치질 때문에 습격대를 지휘하지 못했다. 패튼은 코언을 직접 검사하고 "참 안된 엉덩이로군(that is some sorry ass)"이라고 평했다.

 같이 보기 
 치루
 치열

 각주 

 외부 링크 

분류:소화기 질환
분류:항문
분류:급성 통증
분류:정맥, 림프관 및 림프절 질환