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고대 그리스의 도예에서 퀼릭스(Kylix), 카일릭스(, , ; cylix로도 표기; 복수형: 킬리케스 , )는 그 시대의 가장 흔한 잔 유형으로, 주로 포도주를 마시는 것과 관련이 있다. 이 잔은 종종 둥근 받침대와 대접 아래의 얇은 줄기로 구성된다. 잔에는 양쪽에 두 개의 손잡이가 달려 있다.
내부 대접은 종종 바닥에 장식되어 있어 액체가 소비됨에 따라 이미지가 드러난다. 이 장식은 일반적으로 원형 틀 안에 있으며 톤도라고 불린다. 킬리케스에는 많은 변형이 있으며, 그 시대에 사용 가능한 다른 잔으로는 스키포스 또는 칸타로이가 있다. 킬리케스는 인기 있는 수출품이기도 했으며, 에트루리아 정착지에서 발견된 아티키의 가장 흔한 도예 수입품이었다.
'잔'을 의미하는 그리스어 단어 퀼릭스는 음료 용기뿐만 아니라 꽃의 잔 모양을 지칭할 수 있었다. 이는 또한 '잔'을 의미하는 라틴어 칼릭스와 관련이 있을 수 있으며, 원래 비인도유럽어 언어에서 차용되었을 수 있다. 퀼릭스는 고대에 용기의 특징적인 넓고 짧은 모양을 지칭하는 것으로 보이며, 여러 유형의 음료 용기를 지칭했을 수 있다.
일부 킬리케스 유형은 자체 어원을 가진 고유한 이름을 가지고 있다. 그러한 한 종류는 코마스트 잔으로, 코마스트는 그 위에 그려진 술 취한 인물 유형의 이름에서 유래하며, 이는 그 스타일의 특징이다. 또 다른 독특한 이름을 가진 유형은 시아나 잔으로, 이는 원래 발견된 로도스의 한 지역의 이름을 따서 명명되었다. 특정 이름을 가진 마지막 주요 유형은 리틀-마스터 잔으로, 잔의 장식 규모가 작음을 나타내는 독일어에서 번역된 이름이다.
킬리케스는 심포지엄과 포도주와의 연관성으로 가장 유명하며, 킬리케스 세트는 포도주를 희석하는 용기인 크라테르와 짝을 이룰 수 있었다. 이러한 심포지엄에는 포도주를 준비하고 마시기 위한 다양한 용기가 포함되었고, 종종 디오니소스와 그의 숭배자들의 이미지로 장식되었다. 그러나 톤도의 이미지는 파티 손님들을 놀라게 하고 즐겁게 하기 위한 다양한 주제를 담고 있었다.
그러한 주제 중 하나는 항해로, 6세기 후반에는 종종 혼합 용기에 장식되었던 배와 기타 해양 장면이 인기가 많았는데, 당시 문학에서 심포지엄과 항해를 비교하는 경우가 있었기 때문이다. 다른 주제로는 유머러스한 디자인이 포함되었는데, 6세기 후반 퀼릭스인 봄포드 컵의 남성 성기처럼 잔의 바닥에도 있었다.
심포지엄에서 포도주를 섞는 과정은 의식의 사회자가 완료한 후 젊은 남성 노예가 돌렸다. 포도주 혼합과 작은 음료 용기는 손님이 포도주를 즐기면서도 과음을 피하고 알코올 함량을 낮추도록 장려함으로써 만취 스캔들을 피하기 위한 노력으로 여겨진다. 따라서 퀼릭스의 모양은 예술을 전시하는 데 이상적일 뿐만 아니라 심포지엄에서 남성들이 앉거나 눕는 기대는 자세에도 이상적이었을 수 있다. 짧고 넓은 모양은 엎지르지 않고 기대어 마시는 것을 가능하게 했다. 손잡이를 통해 손님들은 코타보스를 할 수 있었는데, 손님이 한 손잡이에 오른손 검지를 넣고 남은 포도주를 목표물, 종종 받침대 위의 용기나 물에 떠 있는 용기에 던져 상을 받으려는 놀이였다.
고고학자들이 정의한 많은 유형의 퀼릭스가 있는데, 종종 지역적 차이나 연대적 차이를 나타낸다. 초기 잔의 주요 특징 중 하나는 돌출된 림이 있는지 여부이다. 돌출된 림이 없다는 것은 잔을 평평한 표면에 놓으면 림이 어떤 식으로든 기울어지지 않고 표면과 평행하다는 것을 의미한다.
주요 연대별 유형으로는 A, B, C 유형이 있다. A 유형은 기원전 6세기 후반에 발전하여 5세기 초에 생산이 중단되었다. 이 유형은 매끄러운 윤곽, 돌출된 림 없음, 넓고 짧은 줄기가 특징이다. 이 잔들은 또한 적색상 인물과 흑색상 인물 예술을 모두 특징으로 했는데, 때로는 동일한 잔에 그려진 이중 언어 퀼릭스라고 불렸다.
B 유형은 A 유형과 매우 유사하지만, 줄기가 더 가늘고 대접에서 잔의 줄기로 이어지는 곡선이 더 두드러진다. 이 유형은 에트루리아 무덤에서 가장 흔하게 발견된다.
C 유형은 A 및 B 유형보다 덜 흔하며, 때로는 돌출된 림이 있고 줄기 바닥에 조각이나 몰딩이 있을 수 있다. 그러나 이전 유형보다 장식성이 덜하며 종종 단색 검정색이며 톤도에만 장식될 수 있다.
스타일 및 위치 유형의 경우, 돌출된 림의 존재와 잔에 있는 장식 유형에 따라 정의가 계속된다. 그러한 유형 중 하나는 아테네에서 개발되고 코린토스 도예에서 영감을 받은 코마스트 잔이다. 이는 좁은 림과 날카로운 오프셋, 짧고 나팔 모양의 줄기가 특징이다. 이 유형은 또한 잔 외부에 묘사된 술취한 파티의 장식으로 정의되며, 이 스타일의 이름을 부여한다.
또 다른 유형은 시아나 잔이다. 이 스타일은 코마스트 잔에 비해 높은 다리와 림이 특징이다. 또한 장식된 톤도를 특징으로 하며 동부 그리스 전통을 연상시키는 스타일로 장식되어 있다. 다른 유형에 비해 장식이 클 수 있으며, 종종 다리에서 림까지 전체를 덮거나 잔의 외부를 덮기 위한 여러 겹의 장식이 있다. 리틀-마스터 잔과 비교할 때, 대접이 더 깊고 림이 덜 명확하다.
리틀-마스터 잔은 장식 요소의 작은 세부 사항 때문에 이름이 붙여졌으며, 반구형 대접과 길고 가는 줄기가 특징이다. 이들은 종종 림 잔과 밴드 잔의 두 가지 더 구체적인 스타일로 나눌 수 있다. 림 잔은 더 돌출된 림을 가지고 있으며, 종종 잔의 하단 부분에 초점을 맞춘다. 반면 밴드 잔은 대부분 검정색이지만, 잔 주위에 사람들의 이미지를 포함하는 장식 띠가 있다. 줄기 없는 잔은 줄기가 없다는 특징이 있으며, 대부분의 현존하는 예시는 단순한 검정색이며 장식이 없다.
장식과 구조.
킬리케스는 장식으로 가장 유명하다. 장식된 킬리케스는 심포지엄과 같은 특별한 행사에 사용되는 세트의 일부였으며, 가장 흔한 킬리케스는 장식 없는 단색이었다. 장식이 있는 경우, 톤도는 기원전 6세기와 5세기의 흑색상 또는 적색상 스타일을 포함하며, 외부 또한 종종 그려졌다. 톤도의 예시는 왼쪽에 볼 수 있다. 검정 유약 B형 킬리케스는 에트루리아 정착지로 인기 있는 수출품이었던 것으로 보이며, 아테네 지역에서는 덜 흔하게 발견되는데, 아테네 지역에서 개발된 것으로 여겨진다. 이는 이러한 킬리케스가 수출을 목적으로 제작되었음을 시사할 수 있다.
퀼릭스에서 발견되는 가장 초기 디자인 중 일부는 스파이크 꽃 디자인과 나선형 조개껍데기를 포함한다. 이러한 디자인은 공간을 채우기 위해 쉐브론 또는 점 디자인과 짝을 이룰 수 있었지만, 이는 나선형 디자인에서 더 흔했다. 나중 디자인에는 수탉의 존재가 포함되었는데, 이는 나이 든 남성이 젊은 남성에게 사랑의 표시로 수탉을 선물했을 수 있다는 사실을 상기시키는 것으로 여겨진다. 당시 닭싸움 또한 흔한 형태의 오락이었기 때문에 이것이 수탉 존재의 이유인지에 대해서는 논쟁이 있으며, 킬리케스 예술에서 흔히 볼 수 있는 다른 많은 상징들도 의미에 대해 유사하게 논쟁 중이다. 다른 경우에는 의미에 대한 논쟁이 덜한데, 일부 킬리케스에는 성적으로 노골적인 이미지가 묘사되었고 파티 장면도 마찬가지였다. 많은 킬리케스는 또한 그들의 예술에서 그리스 신화 이야기를 차용했다. 당시의 더 유명한 화가들 중 일부는 오네시모스, 마크론, 두리스였다.
능선형 퀼릭스 종류는 모양이 훨씬 다양하며 매끄러운 윤곽을 가진 퀼릭스보다 장인정신에 일관성이 덜한 특징을 보이는 것으로 보인다. 이는 매끄러운 윤곽을 가진 퀼릭스가 더 정교하게 만들어지고 장식된 조각품에 돈을 지불할 수 있는 엘리트 소비자들을 위한 것이었기 때문일 수 있다. 광택을 내거나 기공을 슬립으로 채운 킬리케스는 담긴 액체를 흡수하지 않아 더 좋은 음료 용기가 되었다. 대부분의 킬리케스는 도자기로 만들어졌지만, 엘리트 계층의 금속 음료 용기를 본떠 만든 것으로 여겨진다.
유명 작품.
기사가 있는 개별 킬리케스는 다음과 같다:
워렌 컵(Warren Cup)은 고대 그리스-로마 시대의 은제 술잔으로, 부조로 남성 간 동성 행위 장면 두 개가 장식되어 있다. 이 잔은 1999년 대영박물관이 180만 파운드에 구매했는데, 당시 박물관이 구매한 단일 물품 중 가장 비싼 것이었다. 보통 율리우스-클라우디우스 왕조 시대(서기 1세기)로 거슬러 올라간다.
이 잔은 첫 현대 소유주인 미국의 에드워드 페리 워렌의 이름을 따서 명명되었다. 워렌은 그의 미술 컬렉션으로 유명하며, 여기에는 현재 테이트 모던에 있는 로댕의 키스 대리석 버전과 현재 코톨드 미술연구소에 있는 루카스 크라나흐의 도 포함되어 있는데, 이 두 작품 또한 런던에 있다.
잔에는 원래 두 개의 수직 손잡이가 있었으나 지금은 소실되었다.
성적 행위의 묘사는 로마 미술에서 널리 발견되지만, 현존하는 남녀 장면은 동성 커플 장면보다 훨씬 많다. 현대 기록은 후대에 소아성애 작품의 선별적 파괴 또는 비공개로 인해 편향되었을 수 있으므로, 동성애 예술이 흔치 않았다고 가정할 수 없다. 종종 쌍으로 제작된 그림이 있는 술잔은 만찬 파티의 대화 소재로 사용되었다. 성적 행위를 묘사한 로마 시대 도자기, 유리, 벽화는 인기가 많았고 사회 각계각층의 사람들이 볼 수 있도록 의도되었다. 로마인들은 동성애를 지칭하는 단어가 없었으며, 워렌 컵의 이미지는 그들의 문화의 이러한 측면에 대한 중요한 통찰력을 제공한다.
워렌 컵의 한쪽 면에는 "수염 있는 남자"와 "수염 없는 젊은이"가 기대어 항문 성교를 하는 모습이 묘사되어 있는데, 젊은이는 끈이나 허리띠를 사용하여 몸을 낮추어 삽입되도록 한다. 한 소년이 문 뒤에서 지켜보고 있다. 두 인물은 나이 차이가 크게 나지 않으며 비슷한 크기이다. 젊은이가 지지대를 사용하여 애인의 페니스 위로 몸을 낮추는 모습에서 보이는 상체 인물의 겉보기 무게는 이것이 비전통적인 수동적 역할임을 보여준다. 성관계 중 끈이나 지지대를 사용하는 모습은 다른 그리스 및 로마 예술 작품에서도 찾아볼 수 있는데, 유사한 예로는 오네시모스의 에로틱 잔에서 여성이 왼손으로 끈을 잡고 기대하며 다리를 벌리는 모습이 있다.
다른 한쪽 면에는 "수염 없는" 젊은이와 머리카락이 길어 "소년" 또는 "청소년" (에로메노스)임을 나타내는 작은 인물 사이의 또 다른 항문 성교 장면이 묘사되어 있다. 소년의 머리 모양은 하인 소년이나 컵 또는 무기 운반자인 푸에르 델리카투스의 전형적인 모습이다. 로마의 동성애 관행은 그리스의 그것과 달랐는데, 그리스에서는 소년애가 동등한 사회적 지위를 가진 자유민 남성들 사이의 사회적으로 인정된 관계였다. 그러나 로마 남성들은 삽입 역할을 맡고 그들의 파트너가 노예나 남성 매춘부와 같은 사회적 하위 계층인 한, 남성성을 상실했다고 인식되지 않고 동성 관계에 자유롭게 참여할 수 있었다. "올바른" 남성 성애의 패러다임은 정복과 지배 중 하나였다. 고전 그리스 꽃병에서 발견되는 소년애 장면과는 상당한 차이가 있다. 성행위는 그래픽적으로 자세히 묘사되어 있으며, "수염 없는 젊은이"는 애인의 팔을 잡고 삽입을 장려하는 것처럼 보인다. 로마 예술 작품에서는 삽입되는 젊은이가 노예나 매춘부라고 가정하며, 워렌 컵에서는 상호적인 부드러움이 표현되어 있다.
두 장면 모두 배경에 드리워진 직물과 함께, 이전 장면에는 키타라(열한 줄짜리 리라 (악기)로 보이며, 종종 쾌락과 술 파티의 상징)가, 후자 장면에는 손가락 구멍이 있는 티비아이(리드 피리)가 묘사되어 있다. 이들은 나이와 지위의 세심한 묘사, 그리고 젊은이들이 쓴 화환과 함께 음악과 오락이 있는 교양 있고 엘리트적인 그리스화된 환경을 모두 암시한다.
두 성적 묘사에서 능동적인 파트너들은 나뭇잎 왕관을 쓰고 있는데, 이는 상징적으로 도금양으로 만들어진 것으로 보인다. 도금양은 로마 시대에 결혼식과 같은 의료 및 의례적 목적으로 재배되었고, 성과 사랑의 로마 여신인 베누스에게 헌정된 상록 관목이다. 일반적으로 묘사되는 녹나무과의 월계수보다 잎이 작다. 도금양은 를 만드는 데 사용되었는데, 이는 오베이션으로 수여되는 군사 왕관이었으나 보다 훨씬 낮은 등급의 상이었다. 워렌 컵에 도금양 왕관이 사용된 한 가지 해석은 동성애적 삽입을 쉬운 승리로 비유하는 시각적 말장난이다.
현대 출처.
워렌은 1911년 로마에서 한 딜러에게서 잔을 2,000파운드(현재 가치로 £)에 구매했다. 이 잔은 예루살렘에서 구입되었으며 팔레스타인의 바티르(고대 베타르) 근처에서 클라우디우스 황제의 주화와 함께 발견되었다고 전해지는데, 아마도 제1차 유대-로마 전쟁(서기 66-73년)의 격변기 동안 묻혔을 것으로 추정된다.
이 잔은 워렌의 방대한 미술 컬렉션에서 귀중한 품목이 되었고, 친구들에게 "성배"라고 불렸다. 이 잔에 대한 첫 번째 출판물은 1921년 가스통 포르베르크가 고대 유물에서 발췌한 에로틱 예술 작품 113점을 실은 책을 출판했을 때였다. 사진에는 청소되지 않은 상태의 잔이 보인다. 이 잔은 워렌의 책인 '우라니아 사랑의 변호'에 포함되었는데, 이 책은 1928년 그의 필명인 아서 리옹 라일로 처음 출판되었다.
1928년 워렌이 사망하자 이 잔은 워렌의 비서이자 사업 파트너였던 에이사 토마스의 상속 재산이 되었다. 1929년 루이스 하우스의 내용물 경매에 포함되었으나 팔리지 않아 토마스의 다락방에 숨겨져 있었다. 이 잔은 루이스 하우스 경매 후 세척을 위해 보내졌고, 1931년에 찍은 사진들은 그 해 이전에 세척되었음을 보여준다.
1952년 11월, 미술사학자이자 워렌의 옛 동반자였던 해럴드 W. 파슨스가 잔을 판매하는 책임을 맡아 뉴욕 컬렉터 월터 베이커에게 접촉했으나, 베이커는 진행을 주저했다. 1953년 2월 토마스는 이 잔을 월터 베이커에게 우편으로 보냈으나, 미국 관세청이 상자를 압류하여 워싱턴으로부터 음란물로 간주하여 입국을 허용할지 금지할지에 대한 결정을 요구했다. 이 잔은 그 이유로 미국 입국이 거부되었고, 1954년 10월이 되어서야 영국으로 반환되었는데, 그 무렵 토마스는 사망했다. 그 사건 이후로 여러 박물관들이 구매를 거부했다. 토마스의 미망인은 이 잔을 딜러 존 K. 휴이트에게 팔았다. 휴이트는 이 잔을 대영박물관 그리스 로마 부서의 책임자인 데니스 헤인즈에게 제안했고, 헤인즈는 박물관 이사 중 한 명인 친구 크로포드 경에게 의견을 구했다. 그러나 캔터베리 대주교가 의장을 맡고 있는 박물관 이사들을 설득할 수 없을 것이라고 생각하여 더 이상 진행되지 않았다.
1966년에 컵은 6,000파운드(현재 가치로 £)에 판매 제안되어 해외의 개인 수집가에게 팔렸다.
1998년 메트로폴리탄 미술관에서 철수되어 영국의 개인 수집가에게 팔렸다. 이 잔은 1999년 대영박물관이 180만 파운드(현재 가치로 £ 백만 파운드 상당)에 취득했으며, 헤리티지 복권 기금, 국립 미술 소장품 기금, 대영박물관 친구들의 지원을 받아 다시 해외로 유출되는 것을 막았다. 이것은 당시 대영박물관이 인수한 단일 품목 중 가장 비싼 것이었으며, 1950년대에 그들에게 제시되었던 가격의 몇 배에 달했다.
연대 측정 및 진위.
존 R. 클라크 텍사스 대학교 오스틴의 미술사 교수는 고고학적 맥락이 부족하기 때문에 폼페이에서 발견된 유사한 스타일의 물건들과 컵의 연대를 비슷하게 추정했다.
이전에 대영박물관의 그리스 로마 유물 관리인이었던 디프리 윌리엄스는 컵의 연대를 서기 5-15년으로 추정했다. 윌리엄스는 이 연대 측정을 뒷받침하는 여러 요인들을 확인했다. 은 합금의 순도 95%는 알려진 다른 로마 은제 용기들과 일치하며, 후기 시대의 은은 훨씬 더 높은 순도를 가진다. 컵의 균열에는 화학적 부식 생성물이 남아 있는데, 이는 20세기에 두 번 세척되었음에도 불구하고 연대를 나타내는 증상이다. EDX 분석 결과 부식은 염화 은으로 밝혀졌다. 2015년에 세척되지 않은 내부 레포세 선반과 안감의 뒷면을 추가로 테스트한 결과 상당한 양의 염화은 부식이 발견되었다. 장식 스타일과 형태는 크리세스 칸타로스와 같은 동시대의 많은 다른 용기들과 밀접한 유사성을 보이며, 워렌 컵이 처음 기록된 지 10년 후 덴마크의 롤란섬에서 발견된 호비 스키포스의 나체 남성상들과도 매우 유사하다.
2008년과 2013년에 마리아 테레사 마라비니 모에브스(Maria Teresa Marabini Moevs)는 도상학적 근거를 들어 워렌 컵이 유물을 세상에 알린 아마추어 수집가 에드워드 페리 워렌의 취향에 맞춰 1900년경에 제작된 현대 위조품이라고 주장했다. 루카 줄리아니 훔볼트 대학교 고전 고고학 교수는 처음에는 도상학적 근거를 들어 워렌 컵이 20세기 위조품일 가능성이 높다고 주장했다. 그러나 그는 나중에 상당한 염화은 부식 증거가 컵의 진품임을 결정적으로 입증했다고 밝혔다.
제작 및 상태.
워렌 컵은 순은 약 95%에 구리, 미량의 납과 금을 함유한 것으로 추정된다. 총 다섯 부분으로 제작되었다.
이 잔은 부식성 세척 잔여물의 영향으로 에칭되고 구멍이 뚫렸지만, 틈새에는 염화 은과 검은 황화 은의 잔여물이 남아 있다. 한쪽 면의 소년상 주변 테두리에서부터 균열이 나 있다. 밑부분은 뒤틀리고 부서져 받침대가 밀려 올라가 잔이 찌그러지고 기울어져 있다. 밑부분의 손상은 현대에 발생했으며, 20세기에 잔을 세척할 때 발생한 것으로 추정된다. 받침대는 현대에 잔에 다시 납땜되었다. 잔은 틈새에서 발견된 석고와 실리콘 고무 잔여물로 미루어 볼 때 현대에 두 번 주형되었을 것으로 생각된다.
전시 역사.
1920년대에 워렌은 이 잔을 뷔르츠부르크의 마르틴 폰 바그너 박물관에 대여했다.
1985년부터 1991년까지 워렌 컵은 바젤의 바젤 고대 미술 박물관 및 루트비히 컬렉션에 대여되어 전시되었다. 1992년부터 1998년까지 이 컵은 뉴욕의 메트로폴리탄 미술관에 익명으로 대여되어 전시되었다.
2006년 5월 11일부터 7월 2일까지 대영박물관 3호실에서 "워렌 컵: 고대 그리스와 로마의 성과 사회"라는 제목으로 특별 전시가 열렸다.
2006년 12월부터 2007년 1월까지는 요크셔 박물관에서 전시되었다. 워렌 컵은 2010년 처음 방영된 BBC 라디오 4 시리즈 100대 유물로 보는 세계사의 36번째 유물이다. 2011년(1월부터 4월)에는 노팅엄 대학교의 웨스턴 갤러리에서 "로마의 성: 이미지, 신화, 의미"라는 제목의 전시회를 위해 대여되었다.
2012년에 이 잔은 플리머스 시립 박물관 및 미술관에서 성소수자 "과거 속의 우리의 자부심 전시회"에 전시되었다.
2014년 2월부터 7월까지 브래딩 로마 빌라에서 아일오브와이트주에서 열린 "로마의 성: 이미지, 신화, 의미" 전시회에 이 잔이 전시되었다.
워렌은 이 잔에 대한 관심 때문에 존 비즐리를 위해 복제품을 만들었다. 이 복제품은 1966년 비즐리 기증품의 일부로 옥스퍼드 애슈몰린 박물관에 기증되었다. 이 복제품은 1985년 박물관 전시회에서 주요 전시물이 되었다.
원래 워렌 컵의 복제품은 6개가 알려져 있다. 2014년 4월, 케이프타운, 남아프리카 공화국의 익명의 개인 수집가가 소유한 복제품이 도난당했다.
직장탈출(rectal prolapse)은 직장 벽이 탈출하여 항문 밖으로 돌출되어 신체 외부에서 보이는 상태를 말한다. 그러나 대부분의 연구자들은 탈출된 부분이 외부로 보이는지 여부와 직장 벽의 전체 두께 또는 부분적인 두께만 관련되는지에 따라 직장탈출이 3가지에서 5가지의 다른 유형으로 분류될 수 있다는 데 동의한다.
직장탈출은 아무런 증상 없이 발생할 수도 있지만, 탈출의 성격에 따라 점액 분비물 (항문에서 점액이 나옴), 직장 출혈, 다양한 정도의 변실금, 그리고 배변 곤란 증상이 나타날 수 있다.
직장탈출은 일반적으로 고령 여성에게서 더 흔하게 진단되지만, 모든 연령과 성별에서 발생할 수 있다. 이는 생명을 위협하는 경우는 매우 드물지만, 치료하지 않으면 증상이 심각해질 수 있다. 대부분의 외부 탈출 사례는 성공적으로 치료될 수 있으며, 종종 수술적 시술이 필요하다. 내부 탈출은 전통적으로 치료하기 더 어렵고 많은 환자에게 수술이 적합하지 않을 수 있다.
직장탈출의 다양한 종류는 정의가 다르고 특정 아형을 인식하는지 여부가 다르기 때문에 이해하기 어려울 수 있다. 본질적으로 직장탈출은 다음과 같을 수 있다.
외측 (완전) 직장탈출 (직장돌출, 완전층 직장탈출, 명백한 직장탈출)은
직장벽의 완전층, 원형, 진성 장중첩으로 항문 밖으로 돌출되어 외부에서 보인다.
내부 직장 장중첩 (잠복 직장탈출, 내부 돌출)은 배변 중에 발생할 수 있는 상부 직장 (또는 하부 S자 결장) 벽의 깔때기 모양으로 안으로 접히는 현상으로 정의될 수 있다. 이러한 안으로 접힘은 양말을 뒤집어 접는 것과 가장 잘 시각화될 수 있으며, "관 안에 관"을 형성한다. 또 다른 정의는 "직장이 무너지지만 항문 밖으로 나오지 않는 경우"이다. 많은 자료들은 내부 직장 장중첩과 점막탈출을 구분하여, 전자가 직장벽의 완전층 탈출을 의미한다고 암시한다. 그러나 미국 결장 및 직장 외과의사 학회의 한 출판물은 내부 직장 장중첩이 점막 및 점막밑층이 아래의 근육층 부착물에서 분리되어, 분리된 직장 내벽 부분이 "미끄러져 내려오는" 것을 포함한다고 명시했다. 이는 저자들이 내부 직장탈출과 내부 점막탈출이라는 용어를 동일한 현상을 설명하는 데 사용할 수 있음을 의미할 수 있다.
점막탈출 (부분 직장 점막탈출)은 원위부 직장 점막하 부착물이 고유근층에 느슨해지는, 즉 직장벽의 점막층이 탈출하는 것을 의미한다. 대부분의 자료는 점막탈출을 외부, 분절형 탈출로 정의하며, 이는 탈출된 (3도 또는 4도) 치질과 쉽게 혼동된다. 그러나 일부는 내부 점막탈출 (아래 참조)과 원형 점막탈출을 모두 기술한다. 다른 일부는 점막탈출을 진정한 형태의 직장탈출로 간주하지 않는다.
내부 점막탈출 (직장 내부 점막탈출, RIMP)은 외부로 돌출되지 않는 직장벽 점막층의 탈출을 말한다. 이 질환은 치핵 질환과의 관계 또는 별개의 실체인지에 대한 논란이 있다. "점막 치핵 탈출"이라는 용어도 사용된다.
고립성 직장 궤양 증후군 (SRUS, 고립성 직장 궤양, SRU)은 내부 직장 장중첩과 함께 발생하며 직장탈출 질환의 스펙트럼의 일부이다. 이는 힘을 줄 때 내부 장중첩이 항문관으로 강제로 밀려들어가면서 반복적인 마찰 손상으로 인해 발생하는 직장 내벽의 궤양을 설명한다. SRUS는 내부 장중첩의 결과로 간주될 수 있으며, 94%의 사례에서 입증될 수 있다.
점막탈출 증후군 (MPS)은 일부에게서 인식된다. 이는 고립성 직장 궤양 증후군, 직장탈출, 직장 낭종성 깊은 염증, 염증성 용종을 포함한다. 이는 만성 양성 염증성 질환으로 분류된다.
직장탈출 및 내부 직장 장중첩은 탈출된 직장 부분의 크기, 즉 천골로부터의 직장 이동성 및 직장의 접힘 기능에 따라 분류되었다. 이 분류는 또한 괄약근 이완을 고려한다.
직장 내부 점막탈출은 장중첩의 하강 정도에 따라 등급이 매겨졌으며, 이는 증상 심각도를 예측하는 데 유용했다.
내부 직장탈출의 가장 널리 사용되는 분류는 항문관으로부터 직장/S상결장 벽의 기원 높이와 장중첩이 직장 내부에 남아 있는지 또는 항문관으로 확장되는지 여부에 따른다. 항문관으로부터의 장중첩 높이는 일반적으로 배변조영술로 측정된다.
직장-직장 (고위) 장중첩 (직장내 장중첩)은 장중첩이 직장에서 시작되어 항문관으로 돌출되지 않고 직장 내부에 머무르는 경우이다. (즉, 장중첩이 직장에서 시작되고 장중첩이 항문관으로 확장되지 않는 경우. 장중첩은 장중첩 원위부의 직장 내강만 포함한다). 이들은 일반적으로 상부 직장 또는 하부 S자 결장에서 시작되는 장중첩이다.
직장-항문 (저위) 장중첩 (항문내 장중첩)은 장중첩이 직장에서 시작되어 항문관으로 돌출되는 경우이다. (즉, 장중첩이 직장에서 시작되고 장중첩은 항문관의 일부를 포함한다)
내부 직장 장중첩의 해부학적-기능적 분류가 기술되었으며, 항문관 위 장중첩 높이 외의 다른 요인들이 증상 예측에 중요하다고 주장된다. 이 분류의 매개변수는 해부학적 하강, 장중첩된 장의 직경, 관련 직장 감각 저하 및 관련 결장 통과 지연이다.
환자들은 다학제적 관리가 필요한 부인과적 질환을 동반할 수 있다. 변비 병력은 일부 수술이 변비를 악화시킬 수 있기 때문에 중요하다. 변실금 또한 관리 선택에 영향을 미칠 수 있다.
직장탈출은 탈출성 치핵과 쉽게 혼동될 수 있다. 점막탈출 또한 탈출성 (3도 또는 4도) 치핵과 다르다. 치핵은 3, 7, 11시 방향에 치핵 조직의 분절성 탈출이 있다. 점막탈출은 탈출된 부분의 주름 (고랑) 방향으로 완전층 외직장탈출 (완전 직장탈출)과 구별할 수 있다. 완전층 직장탈출에서는 이 주름들이 원형으로 배열된다. 점막탈출에서는 이 주름들이 방사형으로 배열된다. 점막탈출의 주름은 일반적으로 내치핵과 관련이 있다. 또한, 직장탈출에서는 탈출된 장과 항문연 사이에 고랑이 존재하는 반면, 치핵 질환에서는 고랑이 없다. 탈출되어 감돈된 치핵은 극심한 통증을 유발하지만, 직장탈출은 감돈되지 않는 한 통증이 거의 없고 쉽게 환원될 수 있다.
탈출은 명백하게 보일 수도 있고, 힘을 주거나 웅크려야 나타날 수도 있다. 항문은 보통 개방되어 있고 (느슨하고 벌어져 있으며), 휴식 및 압박 압력이 감소되어 있다. 때로는 환자가 화장실에서 힘을 주는 동안 탈출이 발생하는지 관찰해야 한다 (회음부는 거울로 보거나 변기에 내시경을 넣어 볼 수 있다). 인산염 관장을 사용하여 힘을 유도해야 할 수도 있다.
항문 주위 피부는 침연되어 (지속적으로 젖은 상태로 유지되어 피부가 부드러워지고 하얗게 변함) 긁힘을 보일 수 있다.
직장경/S상결장경/대장내시경.
이러한 검사는 원위부 직장 점막의 울혈과 부종 (부기)을 나타낼 수 있으며, 10~15%의 경우에서 전방 직장벽에 고립성 직장 궤양이 있을 수 있다. 국소 염증 또는 궤양은 생검을 통해 SRUS 또는 낭종성 직장염 진단으로 이어질 수 있다. 드물게 장중첩의 선두 가장자리에 종양이 형성될 수 있다. 또한, 환자는 종종 고령이며 따라서 대장암 발생률이 증가한다. 성인에서는 일반적으로 모든 수술적 개입 전에 전체 대장 내시경 검사가 시행된다. 이러한 검사는 조영제 (바륨 관장)와 함께 사용될 수 있으며, 이는 관련 점막 이상을 보여줄 수 있다.
비디오 배변조영술.
이 검사는 내부 장중첩을 진단하거나, 검사 중 발생하지 않은 의심되는 외부 탈출을 보여주는 데 사용된다. 명백한 외부 직장탈출에서는 일반적으로 필요하지 않다. 배변조영술은 방광류, 질 원개 탈출증 또는 장류와 같은 관련 질환을 보여줄 수 있다.
대장 통과 시간 연구.
대장 통과 시간 연구는 심한 변비 병력이 있는 경우 대장 무력증을 배제하는 데 사용될 수 있다. 변비가 느리고 수술에 적합한 요실금 탈출 환자는 직장고정술과 함께 부분 대장 절제술의 이점을 얻을 수 있다.
항문직장 압력 측정.
이 검사는 괄약근의 기능적 상태를 객관적으로 기록한다. 그러나 결과의 임상적 중요성은 일부에서 논란의 여지가 있다. 이는 골반저 기능부전증 (항문경련은 특정 수술, 예: 스테이플 직장 절제술에 대한 금기 사항임)을 평가하는 데 사용될 수 있으며, 이러한 환자는 수술 후 바이오피드백 치료의 이점을 얻을 수 있다. 압박 및 휴식 압력 감소가 일반적으로 발견되며, 이는 탈출 발생 이전에 나타날 수 있다. 점막탈출 환자에서는 휴식기 긴장도가 일반적으로 유지된다. 휴식기 압력이 감소된 환자에서는 요실금 개선을 위해 탈출 교정과 함께 거근성형술을 시행할 수 있다.
항문 근전도/음부 신경 검사.
요실금 평가에 사용될 수 있지만, 수술 계획 변경을 거의 강제하지 않으므로 결과의 관련성에 대한 이견이 있다. 근전도 검사에서 가로무늬근의 탈신경 지배가 나타날 수 있다. 신경 전도 기간 증가 (신경 손상)는 수술 후 요실금 예측에 중요할 수 있다.
완전 직장탈출.
직장탈출은 직장이 "밑으로 처져" 외부로 보이는 상태를 말한다. 항문 괄약근을 통해 붉고 코끼리 코와 같은 물체가 돌출된 모습이다. 환자들은 이 상태를 당황스럽게 여긴다. 치료하지 않으면 증상이 사회적으로 심각한 지장을 줄 수 있지만, 생명을 위협하는 경우는 드물다.
직장탈출의 실제 발생률은 알려져 있지 않지만, 흔하지 않은 것으로 생각된다. 대부분의 영향을 받는 사람들이 노년층이기 때문에 이 질환은 일반적으로 보고되지 않는다. 어린이에게도 발생할 수 있지만, 40대와 70대에 발생률이 최고조에 달한다. 50세 이상의 여성은 남성보다 직장탈출 발생 위험이 6배 더 높다. 45세 이상의 남성과 20세 미만의 여성에게는 드물다. 남성이 영향을 받는 경우, 그들은 젊은 경향이 있으며 상당한 장 기능 증상, 특히 배변 곤란을 보고하거나 선행 질환 (예: 선천성 항문 폐쇄)이 있다. 어린이가 영향을 받는 경우, 보통 3세 미만이다.
직장탈출을 가진 여성의 35%는 출산 경험이 없으며, 이는 임신과 출산이 중요한 요인이 아님을 시사한다. 여성의 골반 출구가 더 넓다는 해부학적 차이가 성별 분포의 편향을 설명할 수 있다.
특히 젊은 환자에서 동반되는 질환으로는 자폐증, 발달 지연 증후군, 여러 약물을 필요로 하는 정신과적 질환 등이 있다.
초기에는 덩어리가 배변 및 힘주기 시에만 항문관을 통해 돌출되고, 그 후 자발적으로 되돌아갈 수 있다. 나중에는 덩어리를 배변 후 손으로 밀어 넣어야 할 수도 있다. 이는 만성적으로 탈출된 심각한 상태로 진행될 수 있으며, 이는 자발적 탈출이 잘 들어가지 않고 걷기, 오래 서 있기, 기침 또는 재채기 (발살바법) 시에 발생한다. 만성적으로 탈출된 직장 조직은 비후, 궤양 및 출혈과 같은 병리학적 변화를 겪을 수 있다.
탈출된 부분이 항문 괄약근 바깥에 갇히면 감돈되어 천공의 위험이 있다. 이 경우 수동으로 환원되지 않으면 긴급 수술이 필요할 수 있다. 노출된 직장 조직에 과립 설탕을 바르면 부종 (부기)을 줄여 이를 용이하게 할 수 있다.
정확한 원인은 알려져 있지 않으며, 많은 논쟁이 있었다. 1912년 모시코비츠는 직장탈출이 골반 근막 결함을 통한 미끄러지는 탈장이라고 제안했다.
이 이론은 직장탈출 환자가 이동성이 있고 지지되지 않는 골반저를 가지고 있으며, 더글라스와 직장벽의 복막 주머니에서 탈장 주머니가 관찰될 수 있다는 관찰에 근거한다. 직장탈출 외에 다른 인접 구조물도 때때로 관찰될 수 있다. 더글라스 오목에서 발생하는 더글라스 주머니 탈장은 항문 밖으로 (전방 직장벽을 통해) 돌출될 수 있지만, 이는 직장탈출과는 다른 상황이다.
배변조영술 발명 직후인 1968년 브로든과 스넬만은 시네배변조영술을 사용하여 직장탈출이 직장의 원형 장중첩으로 시작하여, 시간이 지남에 따라 천천히 증가한다는 것을 보여주었다. 장중첩의 선두 가장자리는 치상선에서 6~8cm 또는 15~18cm 떨어진 곳에 위치할 수 있다. 이는 이 상태가 본질적으로 치상선 약 3인치 위에서 시작하여 외부로 돌출되는 완전층 직장 장중첩이라는 18세기 존 헌터와 알브레히트 폰 할러의 오래된 이론을 증명했다.
대부분의 직장탈출 환자가 긴 변비 병력을 가지고 있기 때문에, 배변 시 장기간의 과도하고 반복적인 힘주기가 직장탈출을 유발할 수 있다고 생각된다. 직장탈출 자체가 기능적 폐쇄를 유발하기 때문에, 작은 탈출로 인해 더 많은 힘주기가 발생하여 해부학적 손상이 증가할 수 있다. 이러한 과도한 힘주기는 선행하는 골반저 기능 장애 (예: 배변 곤란) 및 해부학적 요인 때문일 수 있다.
일부 저자들은 이러한 이상이 원인인지, 아니면 탈출의 이차적인 결과인지 의문을 제기한다. 다른 선행 요인/관련 질환은 다음과 같다.
자궁탈출 (10–25%) 및 방광류 (35%)와의 연관성은 여러 골반 장기에 영향을 미치는 골반저의 일부 기저 이상이 있음을 시사할 수 있다. 직장탈출과 변실금을 동반한 환자에서 양측 음부신경의 근위부 신경병증이 입증되었다. 이 발견은 건강한 피험자에게서는 나타나지 않았으며, 외항문 괄약근의 탈신경지배 관련 위축의 원인일 수 있다. 일부 저자들은 음부신경 손상이 골반저 및 항문 괄약근 약화의 원인이며, 광범위한 골반저 질환의 근본 원인일 수 있다고 제안한다.
직장탈출에서의 괄약근 기능은 거의 항상 감소되어 있다. 이는 탈출하는 직장의 만성적인 늘어남에 의한 직접적인 괄약근 손상의 결과일 수 있다. 또는 장중첩되는 직장이 직장-항문 억제 반사 (RAIR – 직장에 변이 있을 때 외항문 괄약근이 수축하는 반응)를 만성적으로 자극할 수 있다. RAIR은 부재하거나 약화된 것으로 나타났다. 압박 (최대 자발 수축) 압력뿐만 아니라 휴식기 긴장도도 영향을 받을 수 있다. 이는 외항문 괄약근의 탈신경지배 손상일 가능성이 높다.
직장탈출에서 변실금의 추정 메커니즘은 항문 괄약근에 대한 만성적인 늘어남과 외상, 그리고 괄약근에 의해 보호되지 않는 직장과 외부 환경을 연결하는 직접적인 통로 (장중첩)의 존재이다.
배변 곤란의 추정 메커니즘은 직장과 항문관이 수축하고 직장 내용을 완전히 배출하는 능력이 손상되는 것이다. 장중첩 자체가 직장-항문 내강을 기계적으로 막아, 힘주기, 항문경련 및 대장 운동 이상을 악화시키는 폐쇄를 유발할 수 있다.
일부 사람들은 내부 직장 장중첩이 점진적인 질환 스펙트럼의 초기 형태이며, 그 극단적인 형태가 외측 직장탈출이라고 믿는다. 중간 단계는 점차 증가하는 장중첩의 크기일 것이다. 그러나 내부 장중첩이 외측 직장탈출로 진행되는 경우는 드물다. 환자가 내부 장중첩에서 완전층 직장탈출로 진행되는 요인은 여전히 알려져 있지 않다. 배변조영술 연구에 따르면 무증상 대상자의 40%에서 다양한 정도의 내부 장중첩이 존재하며, 이는 일부 사람들에게는 정상 변이일 수 있고, 환자들이 증상을 발달시키거나 다른 문제를 악화시킬 수 있음을 시사한다.
수술만이 완전 직장탈출을 잠재적으로 치료할 수 있는 유일한 방법으로 생각된다. 수술에 적합하지 않은 의학적 문제가 있는 사람들과 증상이 경미한 사람들에게는 보존적 조치가 도움이 될 수 있다. 식이 섬유를 늘리는 등 식단 조절은 변비를 줄이고 그에 따라 힘주기를 줄이는 데 도움이 될 수 있다. 팽창성 완하제 (예: 차전자피) 또는 변 연화제도 변비를 줄일 수 있다.
항문 괄약근의 추가 손상을 방지하기 위해 수술이 종종 필요하다. 수술의 목표는 정상적인 해부학적 구조를 회복하고 증상을 최소화하는 것이다. 어떤 시술이 더 효과적인지에 대한 세계적으로 합의된 의견은 없으며, 50가지 이상의 다양한 수술이 기술되었다.
직장탈출의 수술적 접근법은 회음부 접근법 또는 복부 접근법일 수 있다. 회음부 접근법 (또는 경회음부 접근법)은 항문과 회음 (생식기와 항문 사이의 부위) 주변 절개를 통해 직장과 S상결장에 수술적 접근을 하는 것을 말한다. 복부 접근법 (경복부 접근법)은 외과의사가 배 (해부학)를 절개하고 골반강에 수술적 접근을 하는 것을 포함한다. 직장탈출 시술은 장 고정 (직장고정술) 또는 절제 (일부 제거) 또는 둘 다를 포함할 수 있다. 항문을 통해 내부 직장에 접근하는 경항문 (내항문) 시술도 기술되어 있다.
복부 시술은 회음부 시술에 비해 수술 후 탈출 재발 위험이 낮다 (65세 미만 환자의 경우 6.1% 대 16.3%).
복부 시술.
복부 접근법은 남성에서 성기능 장애의 작은 위험 (예: 복부 직장고정술에서 1-2%)을 수반한다. 복부 수술은 개복 수술 또는 복강경 수술 (열쇠구멍 수술)일 수 있다.
복강경 시술
복강경 수술 후 회복 시간은 전통적인 복부 수술보다 짧고 덜 고통스럽다. 넓은 절개 (개복술)로 골반강을 여는 대신, 복강경 (얇고 밝은 튜브)과 수술 도구가 작은 절개를 통해 골반강에 삽입된다. 직장고정술과 전방 절제술은 복강경으로 좋은 결과를 보였다.
회음부 시술.
회음부 접근법은 일반적으로 수술 후 통증과 합병증이 적고 입원 기간이 단축된다. 이러한 시술은 일반적으로 재발률이 높고 기능적 결과가 좋지 않다. 회음부 시술에는 회음부 직장-S상결장 절제술과 델로름 수술이 포함된다. 노인 또는 기타 의학적으로 고위험 환자는 일반적으로 회음부 시술로 치료되는데, 이는 국소 마취 또는 심지어 정맥 진정제를 동반한 국소 마취 하에 시행될 수 있어 전신 마취의 위험을 피할 수 있기 때문이다. 또는, 젊은 남성 환자의 경우 성기능 장애가 큰 문제가 될 수 있으므로 신경 손상의 위험을 줄이기 위해 회음부 시술이 선택될 수 있다.
회음부 직장-S상결장 절제술
회음부 직장-S상결장 절제술의 목표는 과도한 장을 절제하거나 제거하는 것이다. 이는 회음부를 통해 이루어진다. 하부 직장은 미래의 탈출을 방지하기 위해 섬유증을 통해 천골에 고정된다. 직장벽의 완전층은 치상선 바로 위의 수준에서 절개된다. 과도한 직장 및 S상결장 벽은 제거되고, 새로운 결장 가장자리는 봉합사 또는 스테이플러로 항문관과 재연결된다 (문합). 이 시술은 골반 근육을 조이는 거근성형술과 결합될 수 있다. 회음부 직장-S상결장 절제술과 전방 거근성형술을 결합하는 것을 알테마이어 수술이라고도 한다. 거근성형술은 직장탈출과 흔히 관련된 거근 이개증을 교정하기 위해 시행된다. 회음부 직장-S상결장 절제술은 1899년 미쿨리츠가 처음 도입했으며, 수년간 유럽에서 선호되는 치료법으로 남아있었다. 이는 알테마이어에 의해 대중화되었다. 이 시술은 간단하고 안전하며 효과적이다. 요실금 거근성형술은 요실금 회복을 향상시킬 수 있다 (환자의 2/3). 합병증은 10% 미만에서 발생하며, 골반 출혈, 골반 농양 및 문합부 이탈 (내부 봉합 부위의 분리), 이탈 부위 출혈 또는 누출 등이 포함된다. 사망률은 낮다. 재발률은 복부 수술보다 높지만, 16–30%이며, 최근 연구에서는 더 낮은 재발률을 보고한다. 추가 거근성형술은 재발률을 7%로 줄일 수 있다.
델로름 시술
이는 회음부 직장-S상결장 절제술의 변형으로, 완전층 절제 대신 탈출된 부분에서 점막과 점막하층만 절제한다는 점에서 다르다. 탈출이 이미 존재하지 않으면 노출시키고, 과도하게 늘어진 장에서 점막과 점막하층을 벗겨낸다. 남은 근육층은 주름을 잡고 골반저 위에 지지대로 놓는다. 그런 다음 점막 가장자리를 다시 봉합한다. "점막 직장 절제술"은 1900년 델로름이 처음 논의했으며, 현재는 낮은 이환율과 복부 절개를 피하면서 탈출을 효과적으로 치료할 수 있어 다시 인기를 얻고 있다. 이 시술은 완전층 탈출이 부분 둘레 (예: 전방 벽)에만 국한되거나 덜 광범위한 탈출 환자에게 이상적으로 적합하다 (이 상황에서는 회음부 직장-S상결장 절제술이 어려울 수 있다). 수술 후 변실금이 개선된다 (환자의 40%–75%). 수술 후 평균 휴식기 및 압박 압력이 모두 증가했다. 변비는 50%의 경우에서 개선되지만, 종종 급박감과 뒤무지가 발생한다. 감염, 요정체, 출혈, 문합 이탈 (내부 봉합선 벌어짐), 직장 협착 (장 내강 협착), 설사 및 대변 매복을 포함한 합병증은 6–32%의 경우에서 발생한다. 사망률은 0–2.5%이다. 복부 접근법보다 재발률이 높다 (7–26%의 경우).
항문 봉축술 (티르슈 시술)
이 시술은 국소 마취 하에 시행할 수 있다. 탈출을 환원한 후, 피하 봉합 (피부 아래 봉합) 또는 기타 물질을 항문을 둘러싸도록 배치하고, 이를 팽팽하게 만들어 추가 탈출을 방지한다. 1891년 티르슈가 처음으로 항문 주위에 은선을 배치하는 방법을 기술했다. 사용되는 재료에는 나일론, 실크, 실라스틱 막대, 실리콘, 마렉스 메시, 메르실렌 메시, 근막, 힘줄, 다크론 등이 있다. 이 수술은 탈출 자체를 교정하는 것이 아니라, 단순히 항문 괄약근을 보강하여 항문관을 좁혀 탈출이 외부로 나오지 않고 직장 내부에 머무르게 하는 것을 목표로 한다. 이 목표는 54–100%의 경우에서 달성된다. 합병증으로는 봉축 재료의 파열, 대변 매복, 패혈증, 피부 또는 항문관으로의 침식 등이 있다. 재발률은 다른 회음부 시술보다 높다. 이 시술은 심각한 상태를 가진 사람이나 전신 마취의 부작용 위험이 높은 사람, 그리고 다른 회음부 시술을 견디지 못할 수 있는 사람에게 가장 자주 사용된다.
내부 직장탈출.
내부 직장탈출 (내부 장중첩, 내부 직장 장중첩, 잠복 직장탈출, 직장항문 장중첩)은 배변 시 직장 벽이 깔때기 모양으로 안으로 접히는 형태의 직장탈출이다. 내부 직장탈출이라는 용어는 직장 벽의 탈출된 부분이 신체 내부에 남아 외부에서 보이지 않을 때 사용된다.
이는 아무런 증상을 일으키지 않을 수도 있지만, 배변 곤란 증후군 및 변실금을 유발할 수 있다. 원인은 불분명하다. 이는 궁극적으로 외부 직장탈출로 이어질 수 있는 진행성 질환의 첫 단계일 수 있지만, 이는 흔하지 않다. 배변 시 만성적인 힘주기 (협동근 이상 배변/항문경련), 결합 조직 질환 및 해부학적 요인 (예: 천골과의 직장 연결이 느슨함, 과도한 S자 결장, 깊은 더글라스 주머니)이 관련될 수 있다.
진단은 배변조영술로 이루어진다. 내부 직장탈출이 증상을 유발하는 경우, 다양한 비수술적 치료 (예: 바이오피드백) 또는 수술로 치료한다. 가장 흔한 수술적 치료는 복강경 직장고정술이다. 내부 직장탈출은 종종 직장류, 장류 또는 고립성 직장 궤양 증후군과 같은 다른 질환과 관련이 있다. 내부 직장탈출은 보통 적어도 한 번 출산한 여성에게 영향을 미치지만, 출산 경험이 없는 여성에게도 가끔 영향을 미칠 수 있다. 약 10%의 사례는 남성에게서 발생한다. 더 심각한 형태의 내부 직장탈출은 고령과 관련이 있다.
점막탈출.
직장 점막탈출 (점막탈출, 항문 점막탈출)은 직장탈출의 한 아형으로, 직장 점막이 항문을 통해 비정상적으로 하강하는 것을 말한다. 이는 내부 장중첩 (잠복 탈출) 또는 완전 직장탈출 (외부 탈출, 돌출)과 다르다. 왜냐하면 이러한 질환은 점막 (내벽)만 포함하는 것이 아니라 직장벽의 전체 두께를 포함하기 때문이다.
점막탈출은 탈출성 (3도 또는 4도) 치질과는 다른 질환이지만, 비슷하게 보일 수 있다.
직장 점막탈출은 배변 곤란 (배출 폐쇄)의 원인이 될 수 있다.
증상의 심각성은 탈출의 크기, 그리고 배변 후 자발적으로 환원되는지, 환자가 손으로 환원해야 하는지, 또는 환원 불가능한지에 따라 증가한다. 증상은 진행된 치핵 질환과 동일하며, 다음을 포함한다.
이 질환은 완전 직장탈출 및 내부 직장 장중첩과 함께 배변 시의 만성적인 힘주기 및 변비와 관련이 있다고 생각된다.
점막탈출은 직장 (해부학)의 원위부 점막밑층 부착물 (점막층과 고유근층 사이)이 느슨해진 결과로 발생한다. 탈출된 직장 점막 부분은 궤양화되어 출혈로 이어질 수 있다.
점막탈출은 탈출된 부분의 주름(고랑) 방향으로 완전층 외직장탈출(완전 직장탈출)과 구별할 수 있다. 완전층 직장탈출에서는 이 주름들이 원형으로 배열된다. 점막탈출에서는 이 주름들이 방사형으로 배열된다. 점막탈출의 주름은 일반적으로 내치핵과 관련이 있다.
(마취 하 검사) 항문직장 및 고무밴드로 점막을 묶는 시술.
고립성 직장 궤양 증후군.
고립성 직장 궤양 증후군 (SRUS, SRU)은 직장 점막 (직장 내벽)의 만성 질환이다. 증상은 다양하다. 혈변 (출혈), 배변 곤란이 있을 수도 있고, 아무런 증상이 없을 수도 있다. 매우 자주, 그러나 항상 그런 것은 아니지만 SRUS는 다양한 정도의 직장탈출과 관련하여 발생한다. 이 질환은 장기간의 변비, 배변 시의 힘주기, 및 협동근 이상 배변 (항문경련)과 같은 다양한 요인에 의해 발생할 수 있다. 치료는 배변 습관의 정상화, 바이오피드백, 및 기타 비수술적 조치로 이루어진다. 더 심각한 경우에는 다양한 수술 절차가 필요할 수 있다. 이 질환은 비교적 드물며, 매년 약 10만 명 중 1명에게 영향을 미친다. 주로 30~50세 성인에게 영향을 미친다. 여성에게서 남성보다 약간 더 흔하게 발생한다. 이 질환은 임상적으로 직장암 또는 염증성 장질환과 같은 다른 질환과 혼동될 수 있으며, 심지어 생검이 시행될 때도 그러하다.
낭종성 깊은 결장염.
내부 장중첩과 관련된 또 다른 질환은 낭종성 깊은 결장염 (CCP 또는 낭종성 깊은 직장염으로도 알려짐)으로, 직장에 깊은 낭종성 염증이 발생하는 것이다. 낭종성 깊은 염증은 장 내벽의 근육층에 뮤신 낭종이 형성되는 것을 특징으로 하며, 위장관 어디에서나 발생할 수 있다. 직장에 발생하는 경우, 일부는 이 질환의 조직학적 특징이 중복되므로 SRUS와 상호 교환 가능한 진단이라고 믿는다. 실제로 CCP는 SRUS와 동일하게 관리된다.
점막탈출 증후군.
점막탈출 증후군 (MPS)으로 알려진 질환 그룹이 이제 인식되었다. 여기에는 SRUS, 직장탈출, 낭종성 깊은 직장염, 염증성 용종이 포함된다. 이는 만성 양성 염증성 질환으로 분류된다. 통합적인 특징은 내부 장중첩 (잠복 탈출)이든 외부 탈출이든 다양한 정도의 직장탈출이다.
직장탈출은 일반 인구의 0.5% 미만에 영향을 미친다. 여성에게 더 흔하며, 여성 대 남성 비율은 9:1이다.
외부 직장탈출은 고대부터 인식되어 왔다. 최초의 서면 보고서는 에버스 파피루스 (기원전 1500년)에 있다. 기원전 400-500년경의 이집트 미라에서 직장탈출이 발견되었다. 히포크라테스 전집에는 직장탈출에 대한 설명과 다음 조언이 있다. "직장이 떨어지면 부드러운 스펀지로 밀어 넣고, 달팽이 약으로 바르고, 환자의 손을 묶고 잠시 매달면 들어간다."
1831년 영국 외과 의사 프레데릭 살몬은 직장탈출에 관한 논문 "직장탈출에 대한 실제적 관찰"을 썼다. 나중에 내부 직장탈출로 알려지게 된 것은 1888년 직장 질환에 관한 교과서에서 처음 기술되었다. 저자는 내부 직장탈출을 직장탈출 (procidentia recti)의 한 종류로 분류하며 "직장의 상부가 하부를 통해 하강하지만 항문 밖으로 나타나지 않는 것"으로 정의했다.
로즈버드 포르노그래피와 탈출 포르노그래피 (로즈버딩/직장탈출 포르노그래피)는 일부 극단적인 항문 포르노그래피에서 발생하는 항문 섹스 관행으로, 포르노 배우가 의도적으로 직장탈출을 연출하는 것이다. "로즈버딩"은 무료 포르노그래피가 인터넷에서 쉽게 접근 가능하기 때문에 제작자들이 극단적인 콘텐츠를 만드는 예시이다. 로즈버딩은 포르노 배우들이 자신을 차별화하는 방법이다. 이 형태의 포르노그래피에 참여하는 일부는 그 결과에 대해 알지 못할 수 있다.
탈출(Prolapse)은 "신체 부위가 정상적인 위치나 관계에서 아래로 떨어지거나 미끄러지는 것"을 의미한다. 이는 라틴어 pro- - "앞으로" + labi - "미끄러지다"에서 유래한다. 탈출은 직장탈출 외에도 많은 다른 의학적 상태를 지칭할 수 있다.
돌출(Procidentia)은 탈출과 비슷한 의미로, "기관이나 부위가 가라앉거나 탈출하는 것"을 의미한다. 이는 라틴어 procidere - "앞으로 떨어지다"에서 유래한다. 돌출은 보통 자궁탈출을 의미하지만, 직장 돌출도 직장탈출의 동의어일 수 있다.
장중첩(Intussusception)은 창자겹침증 (내부로 접힘)으로 정의되며, 특히 "장의 한 부분이 인접한 부분으로 미끄러져 들어가는 것"을 의미한다. 이는 라틴어 intus - "안에"와 susceptio - "수행하는 행위", suscipere - "취하다"에서 유래한다. 직장 장중첩은 때때로 응급 상황일 수 있는 대장 또는 작은창자와 관련된 다른 창자겹침증과 혼동해서는 안 된다. 이와 대조적으로 직장 장중첩은 생명을 위협하지 않는다.
장중첩절(Intussusceptum)은 직장 벽의 근위부 부분으로, 직장 (해부학)의 원위부 부분의 내강 (장중첩포) 안으로 망원경처럼 들어가는 것을 말한다. 그 결과 3겹의 직장 벽이 겹쳐지게 된다. 내강에서 바깥쪽으로, 첫 번째 층은 장중첩절의 근위부 벽이고, 중간 층은 장중첩절이 뒤집혀 접힌 벽이며, 바깥 층은 원위부 직장 벽인 장중첩포이다.
(Hirose Electric Co., Ltd.)는 전기 단자 제조를 전문으로 하는 일본 기업이다. 이 회사는 1937년 히로세 매뉴팩처링(Hirose Manufacturing)으로 설립되었고, 1963년 8월 히로세 일렉트릭(Hirose Electric)으로 사명을 변경했으며 1968년에 국제 판매를 시작했다.
히로세는 또한 스마트폰용 플렉서블 인쇄 회로를 제조하며 매출의 약 70%를 일본 외에서 얻는다.
히로세는 주로 표면 실장 단자인 ".FL" 시리즈로 알려져 있으며, 가장 잘 알려진 것은 Wi-Fi 장비에 사용되는 히로세 U.FL이다. 여기에는 다음이 포함된다.
레봄보 뼈(Lebombo bone)는 남아프리카 공화국과 에스와티니 사이에 위치한 레봄보 산맥의 보더 동굴에서 발견된, 비비의 종아리뼈로 만든 골각기이다. 새겨진 홈들의 단면 변화는 다른 절삭날의 사용을 나타내는데, 뼈의 발견자인 피터 보몽은 이를 전 세계에서 발견되는 다른 표식들처럼 의식에 참여하는 동안 만들어진 증거로 본다.
24번의 방사성 탄소 연대 측정에 따르면, 이 뼈는 43,000년에서 42,000년 전의 것으로 추정된다. 이는 때때로 혼동되는 이상고 뼈보다 훨씬 오래되었다. 다른 홈이 있는 뼈는 80,000년 전의 것도 있지만, 홈이 단순한 장식인지 기능적인 의미를 지니는지는 불분명하다. 이 뼈는 회계막대로 추정되었다.
쿠르타(Curta)는 쿠르트 헤르츠스타르크가 설계한 휴대용 기계식 계산기이다. 손바닥에 들어오는 작은 원통형의 매우 컴팩트한 디자인으로 유명하다. 그 형태와 작동 방식 때문에 "후추 분쇄기" 또는 "페퍼밀"이라는 애칭으로 불렸으며, 특정 종류의 수류탄과 겉모습이 비슷하여 "수학 수류탄"이라는 별명도 얻었다.
쿠르타는 1970년대에 전자 계산기로 대체되기 전까지는 가장 훌륭한 휴대용 계산기로 여겨졌다.
쿠르타는 1930년대 오스트리아 빈에서 쿠르트 헤르츠스타르크에 의해 구상되었다. 1938년까지 그는 보완된 계단형 드럼을 다루는 중요한 특허를 출원했다. 이 단일 드럼은 당시 계산기에서 일반적으로 10개 정도였던 여러 드럼을 대체했으며, 덧셈뿐만 아니라 9의 보수 연산을 통해 뺄셈(본질적으로 덧셈으로 뺄셈)도 가능하게 했다. 9의 보수 연산의 획기적인 발전은 뺄셈 중 "빌림"으로 인해 발생하는 상당한 기계적 복잡성을 제거했다. 이 드럼은 쿠르타를 소형화하는 데 핵심적인 역할을 했다.
나치당이 그와 그의 회사에 독일군을 위한 정밀 기기 제조에 집중하도록 강요하면서 1938년 포켓 계산기에 대한 그의 작업은 중단되었다.