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사우디아라비아 왕국은 인간 장기 기증법에 따라 2021년 3월 30일 국무회의에서 발표된 왕령에 따라 2021년 4월 1일부터 생체 기증자와 사망 기증자 모두에게 법적 지원을 제공한다. 이 법은 장기 기증 절차, 기증자 동의, 의학적 사망 판정, 병원 책임, 미준수에 대한 처벌을 명시하는 조항을 포함한다. 이슬람 법(샤리아)은 장기 기증을 규율하며 어떠한 형태의 물질적 또는 재정적 보상도 금지한다. 사망한 개인으로부터의 공개 기증은 사망한 자의 명시적 동의 또는 사망한 자가 동의를 제공할 수 없는 경우 가장 가까운 친족의 동의를 필요로 한다. 모든 공개 활동, 기증자 목록 및 이식 물류는 SCOT(Saudi Center for Organ Transplantation)에서 담당한다.
2010년 5월 5일 제정된 이집트의 장기 및 인체 조직 기증 및 이식 규제에 관한 법률 제5호는 인간 장기 거래를 엄격히 금지하는 한편, 엄격한 법적 및 의학적 조건 하에 살아있는 기증자 또는 사망한 기증자로부터의 기증을 허용한다.
사후 기증의 경우, 기증자가 사망 전에 명시적으로 동의한 경우에만 이루어질 수 있으며, 의료 위원회가 뇌사의 확립된 기준에 따라 사망을 공식적으로 확인해야 한다. 그러나 행정적, 도덕적, 종교적 장벽으로 인해 이 법은 아직 완전히 시행되지 못하고 있다. 국가 장기 기증자 등록부 설립 및 법률의 효율적인 시행에 대한 논의는 여전히 진행 중이며, 대중 인식 개선 이니셔티브가 계획되어 있다.
생명윤리학적 문제.
의무론적.
의무론적 문제는 사람이 어떤 행동을 취해야 할 윤리적 의무나 책임이 있는지에 관한 문제이다. 전 세계 거의 모든 학자와 사회는 병든 사람에게 자발적으로 장기를 기증하는 것이 윤리적으로 허용된다는 데 동의한다. 거의 모든 학자들이 장기 기증을 장려하지만, 모든 사람이 사망 후 자신의 장기를 기증해야 할 윤리적 의무가 있다고 믿는 학자는 더 적다. 마찬가지로, 대부분의 종교는 장기 기증을 자선 행위이자 지역사회에 큰 혜택을 제공하는 수단으로 지지한다. 여호와의 증인과 신토와 같은 일부 소규모 종교는 종교적 가르침에 따라 장기 기증에 반대한다. 여호와의 증인의 경우 이러한 반대는 절대적이지만, 신토 학자들 사이에서는 유연성이 증가하고 있다. 롬인 또한 종교적 견해보다는 지배적인 영적 신념에 따라 장기 기증에 반대하는 경우가 많다. 환자 자율성, 사전 의료 지시서, 후견인과 관련된 문제로 인해 비자발적인 장기 기증은 거의 불가능하다.
의무론적 윤리의 관점에서 장기 기증의 도덕성에 대한 주요 쟁점은 의미론적 성격을 띤다. 생명, 죽음, 인간, 몸의 정의에 대한 논쟁은 계속되고 있다. 예를 들어, 뇌사 환자를 인공적으로 생존시켜 장기 기증을 위해 장기를 보존해야 하는지 여부는 임상 생명윤리학에서 진행 중인 문제이다. 또한 일부는 장기가 자발적으로 기증되더라도 장기 기증이 자해 행위에 해당한다고 주장했다.
더 나아가, 수혜자와 동일한 유전자형을 가진 장기를 생산하기 위한 복제 사용은 논쟁의 여지가 있는 주제이며, 특히 장기 조달을 위해 전체 개체가 생성되어 파괴될 가능성을 고려할 때 더욱 그렇다. 이러한 복제 장기의 이점은 이식거부반응 발생 가능성이 0%라는 것이지만, 복제체를 만들고 죽이는 것과 관련된 윤리적 문제는 이러한 이점을 능가할 수 있다. 그러나 미래에는 새로운 인간을 만들지 않고도 복제 줄기세포를 사용하여 새로운 장기를 성장시키는 것이 가능할 수도 있다.
상대적으로 새로운 이식 분야가 논쟁을 다시 불붙였다. 이종이식, 즉 동물(보통 돼지) 장기를 인체에 이식하는 것은 많은 윤리적 문제를 해결하는 동시에 자체적으로 많은 문제를 야기할 것을 약속한다. 이종이식은 장기 공급을 상당히 늘릴 것을 약속하지만, 이식 거부 반응의 위협과 이종 동물원성 감염의 위험, 그리고 이러한 개념에 대한 일반적인 아나테마가 결합되어 기술의 기능성을 저하시킨다. 일부 동물 권리 단체는 장기 기증을 위한 동물의 희생에 반대하며 이를 금지하기 위한 캠페인을 시작했다.
목적론적.
목적론적 윤리 또는 공리주의적 관점에서 "암시장 장기 기증"의 도덕적 지위는 수단보다는 목적에 달려 있다. 장기를 기증하는 사람들은 종종 빈곤하고 암시장 장기를 살 여유가 있는 사람들은 일반적으로 부유한 만큼, 거래에 불균형이 있는 것으로 보인다. 많은 경우, 장기가 필요한 사람들은 합법적인 장기를 얻기 위해 불확실한 기간 동안 대기자 명단에 오르게 되며, 많은 사람들이 대기자 명단에 있는 동안 사망한다.
장기 기증은 사회적 관점에서도 중요한 생명윤리학적 문제가 되고 있다. 대부분의 선진국은 장기 이식을 위한 법적 감독 시스템을 가지고 있지만, 수요가 공급을 훨씬 초과한다는 사실은 변함이 없다. 결과적으로 이식 관광이라고 불리는 암시장 추세가 나타났다. 이 문제는 중요하고 논란의 여지가 많다. 한편으로는 장기를 살 여유가 있는 사람들이 장기를 팔기 위해 절박한 사람들을 착취하고 있다고 주장하는 사람들이 있다. 많은 사람들은 이것이 부유층과 빈곤층 간의 지위 불평등을 심화시킨다고 주장한다. 다른 한편으로는 절박한 사람들에게 장기를 팔 수 있도록 허용해야 하며, 그렇게 하지 못하게 하는 것은 그들을 빈곤한 상태로 만드는 데 기여할 뿐이라고 주장하는 사람들이 있다. 더욱이, 장기 거래를 찬성하는 사람들은 착취가 죽음보다 도덕적으로 더 낫고, 한편으로는 추상적인 정의 개념과 다른 한편으로는 생명을 구할 수 있는 죽어가는 사람 사이에서 선택해야 하는 경우, 장기 거래는 합법화되어야 한다고 주장한다. 반대로, 수술 후 5년 이내에 살아있는 기증자를 대상으로 실시된 설문 조사에서는 대다수의 기증자들이 이식 절차를 다시 반복할 기회가 주어진다면 그렇게 하지 않을 것이라고 답하며 극심한 후회를 나타냈다. 또한 많은 연구 참가자들이 시술 후 경제 상황이 현저히 악화되었다고 보고했다. 이 연구들은 장기 판매가 이미 합법적인 국가에서 콩팥을 판매한 사람들만을 대상으로 했다.
장기 암시장의 결과로 여러 건의 장기 절도 사례 및 의심 사례가 발생했으며, 여기에는 장기 절도를 목적으로 한 살인도 포함된다. 장기 합법 시장 지지자들은 현재의 암시장 성격 때문에 이러한 비극이 발생하며 시장 규제를 통해 이를 예방할 수 있다고 말한다. 반대론자들은 그러한 시장이 범죄자들이 훔친 장기를 합법적인 것으로 주장하기 쉽게 만들어 범죄를 조장할 것이라고 말한다.
장기 거래 합법화는 그 자체로 정의감을 동반한다. 계속되는 암시장 거래는 수요 측면에서 더 큰 불균형을 초래한다. 즉, 부유한 사람들만이 그러한 장기를 구매할 수 있다. 국제 장기 거래의 합법화는 공급 증가로 이어져 가격을 낮추어 가장 부유한 계층 이외의 사람들도 그러한 장기를 구매할 수 있게 할 수 있다.
착취 주장은 일반적으로 두 가지 주요 영역에서 나온다.
낸시 셰퍼-휴스(Nancy Scheper-Hughes) 인류학자는 1998년 뉴 인터내셔널리스트에 기고한 기사에서 "새로운 식인주의(The New Cannibalism)"라는 용어를 만들었다. 그녀의 주장은 실제 착취가 윤리적 실패, 즉 인간 착취이며, 가난한 사람들을 부유한 사람들의 생명을 연장하는 데 사용될 수 있는 장기 공급원으로 인식한다는 것이었다.
장기 부족을 증가시키는 경제적 동인은 인도나 아프리카와 같은 지역에 국한되지 않고 미국에서도 나타나고 있다. 장례비 증가와 2000년대에 발생한 주택 및 퇴직 저축과 같은 투자 가치 하락이 결합되어 장례 비용이 줄어들거나 면제되는 제도에 참여하는 시민이 증가했다고 한다.
뇌사 대 심장사.
뇌사는 법률적 사망으로 이어질 수 있지만, 여전히 심장은 뛰고 기계적 환기를 통해 다른 모든 중요 장기들이 일정 기간 동안 생존하고 기능할 수 있다. 충분한 시간이 주어지면 완전한 생물학적 의미에서 완전히 사망하지는 않았지만 뇌사 판정을 받은 환자는 일반적으로 체내에 독소와 노폐물이 축적되기 시작한다. 이러한 방식으로 장기들은 결국 응고 장애, 체액 또는 전해질 및 영양 불균형, 심지어 장기 부전으로 인해 기능 장애를 일으킬 수 있다. 따라서 장기는 일반적으로 특정 시간까지만 지속 가능하고 이식에 적합한 상태를 유지할 수 있다. 이는 환자의 관리 상태, 동반 질환, 의료팀의 기술 및 시설의 질과 같은 요인에 따라 달라질 수 있다. 주요 논쟁 지점은 환자가 아직 완전히 생물학적으로 사망하지 않았을 경우 이식을 허용해야 하는지 여부이며, 뇌사가 허용된다면 환자의 뇌 전체가 사망해야 하는지, 아니면 뇌의 특정 부분의 사망만으로도 법적, 윤리적, 도덕적 목적에 충분한지 여부이다.
장기 이식을 위한 대부분의 장기 기증은 뇌사 상태에서 이루어진다. 그러나 일본에서는 이 점이 논쟁의 여지가 있으며, 잠재적 기증자는 뇌사 또는 심장사를 지정할 수 있다. 자세한 내용은 일본의 장기 이식을 참조하라. 벨기에, 프랑스, 네덜란드, 뉴질랜드, 폴란드, 포르투갈, 싱가포르, 스페인과 같은 일부 국가에서는 시스템에서 옵트아웃하지 않는 한 모든 사람이 자동으로 장기 기증자가 된다. 다른 지역에서는 가족 구성원이나 가장 가까운 친척의 동의가 장기 기증에 필요하다. 비생체 기증자는 장기가 외과적으로 제거될 때까지 인공호흡기 지지 상태를 유지한다. 뇌사자가 장기 기증자가 아닌 경우, 인공호흡기 및 약물 지지는 중단되고 심장사가 발생하도록 허용된다.
1980년대부터 통일사망판정법이 뇌 또는 심장과 폐 기능의 돌이킬 수 없는 정지를 사망으로 정의한 미국에서는 21세기에 심장사 후 기증이 10배 증가했다. 1995년에는 전국 사망 기증자 100명 중 1명만이 심장사 판정 후 장기를 기증했다. 이 수치는 2008년에는 거의 11%로 증가했다고 과학 이식 수혜자 등록소가 밝혔다. 이러한 증가는 "환자가 심장마비 후 5분 또는 심지어 10분 후에도 살아있을 수 있기 때문에, 이론적으로는 심장이 다시 작동할 수 있으며, 따라서 그들의 상태가 되돌릴 수 있었기 때문에 분명히 죽지 않았다"는 "되돌릴 수 없는" 해석에 대한 윤리적 우려를 불러일으켰다.
성 불평등.
장기 기증자의 대다수는 여성이다. 예를 들어, 미국에서는 콩팥 기증자의 62%와 간 기증자의 53%가 여성이다. 2023년에 발표된 북미, 유럽, 중앙아시아 국가를 포함한 국제 연구에 따르면, 많은 국가에서 생체 기증자의 60-65%가 여성이다. 예를 들어, 2021년 장기 조달 및 이식 네트워크(UNOS) 데이터에 따르면 미국에서는 여성들이 생체 장기 기증자의 약 63%를 차지한다. 투석 중인 여성의 22%만이 콩팥 이식 대기자 명단에 올랐으며, 남성은 30%였다. 이러한 불균형은 여성들이 남성보다 의학적 동반 질환이 적었음에도 불구하고 지속되었다. 인도에서는 여성들이 콩팥 기증자의 74%와 간 기증자의 60.5%를 차지한다. 또한 여성 장기 수혜자의 수는 남성 수혜자보다 현저히 적다. 미국에서는 간 수혜자의 35%와 콩팥 수혜자의 39%가 여성이다. 인도에서는 각각 24%와 19%이다.
2022년에 발표된 연구는 남성의 특정 질병 유병률이 더 높고, 여성의 출산과 관련된 면역 반응, 기증자와 수혜자 간의 크기 불일치 등을 통해 이러한 불균형을 부분적으로 설명했다. 이러한 불균형은 또한 사회적, 문화적 요인에 기인할 수 있는데, 여성은 종종 가족 구성원을 지원하려는 의지가 더 강하며, 이러한 불균형을 해결하는 데 충분한 관심을 기울이지 않은 공중 보건 정책도 한몫한다.
정치적 쟁점.
장기를 수혜자에게 어떻게 할당할 것인가에 대한 논란의 여지가 있는 문제도 있다. 예를 들어, 일부는 재발 위험이 있는 알코올 중독자에게 간을 주어서는 안 된다고 믿지만, 다른 사람들은 알코올 중독을 당뇨병과 같은 의학적 상태로 본다. 의료 시스템에 대한 신뢰는 장기 기증의 성공에 중요하다. 브라질은 옵트아웃 시스템으로 전환했지만, 이미 국가의 의료 시스템을 불신했던 환자들을 더욱 소외시켰기 때문에 결국 이를 철회해야 했다. 충분한 자금 지원, 이식 결과 개선에 대한 강력한 정치적 의지, 그리고 전문적인 훈련, 관리 및 시설의 존재 또한 기증율을 높인다. 스페인이 사용하는 것과 같은 사망에 대한 광범위한 법적 정의는 의사들이 장기가 여전히 양호한 상태일 때 환자를 더 이른 단계에서 사망했다고 선언할 수 있도록 함으로써 적격 기증자의 풀을 증가시킨다. 장기 판매를 허용하거나 금지하는 것은 장기의 가용성에 영향을 미친다. 일반적으로 장기를 사고 팔 수 없는 곳에서는 품질과 안전은 높지만, 공급이 수요를 충족시키지 못한다. 장기를 구매할 수 있는 곳에서는 공급이 증가한다.
건강한 사람은 두 개의 콩팥을 가지고 있지만, 하나만으로도 건강한 삶을 살 수 있다. 이는 살아있는 기증자(생체 기증)가 필요한 사람에게 콩팥을 기증할 수 있도록 하며, 장기적인 위험은 거의 없다. 가장 흔한 이식은 가까운 친척에게 이루어지지만, 다른 친구에게 콩팥을 기증한 사람들도 있다. 가장 희귀한 유형의 기증은 기증자가 낯선 사람에게 콩팥을 기증하는 무방향 기증이다. 이러한 콩팥 기증은 몇백 건 미만으로 이루어졌다. 최근 몇 년 동안 인터넷을 통한 이타적인 기증자 탐색 또한 생명을 살리는 장기를 찾는 방법이 되었다. 그러나 장기에 대한 인터넷 광고는 논란이 많은 관행으로, 일부 학자들은 전통적인 목록 기반 할당 시스템을 훼손한다고 믿는다.
암시장 장기 기증.
암시장에서의 장기 거래 합법화 문제는 광범위한 논쟁이 되었다. 왜냐하면 이렇게 되면 개인이 장기를 팔도록 강요될 가능성이 높기 때문이다. 또한, 이에 대한 규제가 생긴다 하더라도, 강요받는 대부분의 개인은 법적 보호를 받을 여유가 없을 가능성이 높다.
스페인의 국립 이식 기관은 세계에서 가장 성공적인 기관 중 하나이지만(스페인은 수십 년 동안 장기 기증 분야에서 세계를 선도해왔다), 여전히 수요를 충족시키지 못하고 있으며, 이식 대기자 명단에 있는 사람들의 10%가 사망한다. 시신으로부터의 기증은 익명으로 이루어지며, 통신 및 운송 네트워크를 통해 전국적으로 빠른 적출 및 이식이 가능하다. 스페인 법은 모든 사람이 기증자로 간주되고 의식적으로 옵트아웃해야 하는 옵트아웃 시스템을 사용한다. 가족 구성원은 여전히 기증을 금지할 수 있기 때문에, 잘 훈련된 의사들이 가족에게 허가를 요청하며, 이는 사실상 미국 시스템과 매우 유사하다.
대부분의 경우 수혜자의 안전, 불일치 또는 장기 상태 등의 이유로 장기 기증이 불가능하다. 세계에서 가장 높은 장기 기증율을 보이는 스페인조차도 백만 명당 실제 기증자는 35.1명에 불과하며, 대기자 명단에는 수백 명의 환자가 있다. 이 비율은 가족에게 장기 기증을 거의 요청하지 않는 오스트리아의 백만 명당 24.8명, 스페인과 같이 추정 동의 시스템을 사용하는 프랑스의 백만 명당 22.2명과 비교된다.
재소자.
미국에서는 수감자들이 장기 수혜자로서 차별받지 않으며, 일반 인구와 동등하게 장기 이식 자격이 있다. 1976년 미국 대법원 판결은 수감자에게 의료 서비스를 제공하지 않는 것이 "잔인하고 비정상적인 형벌"에 해당한다고 판결했다. 사용 가능한 장기를 수혜자와 연결하는 조직인 유나이티드 네트워크 포 오르간 셰어링은 이식 적합성을 결정할 때 환자의 수감 여부를 고려하지 않는다.
장기 이식 및 후속 치료에 드는 비용은 교도소 시스템에 최대 100만 달러에 달할 수 있다. 수감자가 자격을 갖춘 경우, 주에서는 장기 이식과 관련된 높은 비용을 피하기 위해 동정적인 조기 석방을 허용할 수 있다. 그러나 장기 이식은 교도소 시스템에 투석 및 기타 생명 연장 치료와 관련된 상당한 비용을 절감할 수 있다. 예를 들어, 콩팥 이식 비용은 약 11만 1천 달러로 추정된다. 수감자의 투석 치료 비용은 교도소에 연간 12만 달러로 추정된다.
교도소는 일반적으로 수감자들이 직계 가족 외에는 장기를 기증하는 것을 허용하지 않는다. 수감자 장기 기증을 금지하는 법은 없지만, 이식 공동체는 1990년대 초부터 교도소의 높은 감염성 질병 위험 환경에 대한 우려 때문에 수감자 장기 사용을 권장하지 않았다. 의사와 윤리학자들은 또한 수감자가 자유롭고 강압적이지 않은 환경에서 절차에 동의할 수 없다는 이유로 이 아이디어를 비판한다. 특히 참여를 유도하는 유인책이 제공될 경우 더욱 그렇다. 그러나 현대적인 검사 발전으로 감염성 질병을 더 안전하게 배제하고 참여를 위한 어떠한 인센티브도 제공되지 않도록 보장함으로써, 일부는 수감자들이 이제 일반적인 의료 절차에 동의할 수 있는 것과 마찬가지로 장기 기증에 자발적으로 동의할 수 있다고 주장한다. 신중한 보호 조치를 통해, 미국 내 200만 명 이상의 수감자들이 미국 내 장기 부족을 줄이는 해결책을 제공할 수 있다고 그들은 주장한다.
어떤 사람들은 수감자 참여율이 너무 낮아서 효과가 없을 것이라고 주장했지만, 전 마리코파 카운티 보안관 사무소 조 아르파이오 보안관이 시작한 애리조나 프로그램은 수감자들이 자발적으로 심장 및 기타 장기 기증에 서명하도록 장려한다. 2015년 현재 16,500명 이상이 참여했다. 유사한 이니셔티브가 다른 미국 주에서도 시작되었다. 2013년 유타주는 사망 후 수감자들이 장기 기증에 서명할 수 있도록 허용한 최초의 주가 되었다.
여러 종교는 각기 다른 관점을 가지고 있다. 무슬림은 이 문제에 대해 상충되는 견해를 가지고 있는데, 절반은 종교에 어긋난다고 믿는다. 무슬림은 필요할 때 의료적인 도움을 구하라는 명령을 받으며, 생명을 구하는 것은 이슬람 종교의 매우 중요한 요소이다. 기독교는 장기 기증에 대해 관대하며, 이를 생명 봉사 행위로 여긴다.
모든 주요 종교는 적어도 어떤 형태로든 장기 기증을 수용한다. 이는 공리주의적 이유(즉, 생명을 구하는 능력 때문) 또는 의무론적 이유(예: 개인 신자가 자신의 결정을 내릴 권리)에 근거한다. 로마 가톨릭교회를 포함한 대부분의 종교는 자선 행위이자 생명을 구하는 수단이 된다는 이유로 장기 기증을 지지한다. 여호와의 증인과 신토와 같은 일부 소수 종교 집단은 종교적 가르침에 따라 장기 기증에 반대한다. 여호와의 증인의 경우 이러한 반대는 절대적이지만, 신토 학자들 사이에서는 유연성이 증가하고 있다. 롬인 또한 종교적 견해라기보다는 지배적인 영적 신념에 따라 장기 기증에 반대하는 경우가 많다. 예수 그리스도인이라는 한 종교 집단은 회원 절반 이상이 이타적으로 콩팥을 기증하여 "콩팥 컬트"로 알려졌다. 예수 그리스도인들은 이타적인 콩팥 기증이 "다른 사람들이 당신에게 해주기를 바라는 대로 그들에게 행하라"는 것을 실천하는 훌륭한 방법이라고 주장한다. 일부 종교는 기증할 수 있는 장기 유형 및 장기 채취 및 이식 수단에 특정 제한을 둔다. 예를 들어, 여호와의 증인은 히브리어 성경/기독교 구약성경을 수혈 금지로 해석하기 때문에 모든 혈액을 장기에서 빼낼 것을 요구하며, 무슬림은 기증자가 미리 서면 동의를 제공할 것을 요구한다. 일부 단체는 장기 이식 또는 기증에 반대하는데, 특히 신토와 롬인이 이에 해당한다.
정통파 유대교는 유대교 법에 따라 기증자가 사망한 것으로 간주되는 한, 생명을 구할 수 있다면 장기 기증이 의무적이라고 본다. 정통파 유대교와 비정통파 유대교 모두에서 다수 의견은 돌이킬 수 없는 심장 박동 정지의 경우 장기 기증이 허용된다는 입장이다. 일부 경우, 랍비 당국은 장기 기증이 의무적일 수 있다고 믿지만, 소수 의견은 살아있는 장기의 모든 기증을 금지된 것으로 간주한다.
장기 부족.
전 세계적으로 장기 수요는 기증자 수를 훨씬 초과한다. 장기 기증 대기자 명단에 있는 잠재적 수혜자의 수가 장기 기증자보다 많다. 특히 투석 기술의 상당한 발전으로 말기 신장 질환(ESRD) 환자는 이전보다 더 오래 생존할 수 있게 되었다. 이러한 환자들이 예전처럼 빨리 사망하지 않고, 사회에서 고혈압과 당뇨병의 유병률 증가와 함께 신부전이 증가함에 따라 특히 콩팥에 대한 수요는 매년 증가하고 있다.
2014년 3월 기준 미국에서는 약 12만 1,600명이 대기자 명단에 있지만, 이 중 약 3분의 1은 비활성 상태여서 기증된 장기를 받을 수 없다. 장기에 대한 수요와 시술 난이도로 인해 장기별 대기 시간과 성공률은 크게 다르다. 2007년 기준, 장기 이식이 필요한 환자의 4분의 3이 콩팥을 기다리고 있었고, 이로 인해 콩팥은 훨씬 긴 대기 시간을 가진다. 기프트 오브 라이프 도너 프로그램(Gift of Life Donor Program) 웹사이트에 따르면, 결국 장기를 받은 환자의 중간 대기 시간은 심장 또는 폐의 경우 4개월이었지만, 콩팥의 경우 18개월, 이자의 경우 18~24개월이었다. 이는 이러한 장기에 대한 수요가 공급을 크게 초과하기 때문이다. 무인 자동차의 확산은 이 문제를 악화시킬 수 있다. 미국에서는 장기 기증의 13%가 자동차 사고 희생자로부터 오는데, 자율주행 차량은 자동차 사고 빈도를 줄일 것으로 예상된다.
오스트레일리아에서는 백만 명당 10.8건의 이식이 이루어진다. 이는 스페인 비율의 약 3분의 1이다. 웨스턴오스트레일리아주에 위치한 라이온스 안과 연구소(Lions Eye Institute)에는 라이온스 안구 은행이 있다. 이 은행은 1986년에 설립되었으며, 이식을 위한 안구 조직 수집, 처리 및 분배를 조정한다. 라이온스 안구 은행은 또한 각막 이식 수술이 필요한 환자의 대기 명단을 관리한다.
매년 약 100개의 각막이 은행에서 이식을 위해 제공되지만, 여전히 각막 대기 명단이 있다. "경제학자에게 이는 비극적인 결과를 초래하는 기본적인 공급-수요 격차이다." 이러한 부족 현상을 해결하기 위한 접근 방식은 다음과 같다.
병원에서는 장기 네트워크 담당자들이 환자 기록을 정기적으로 검토하여 사망 직전의 잠재적 기증자를 식별한다. 많은 경우, 장기 조달 담당자들은 잠재적 기증자의 장기가 이식에 적합한지 여부와 가족 동의(필요한 경우)를 얻을 때까지 장기 보존 약물(고혈압약 등) 또는 선별 검사(혈액형 판정 등)를 요청한다. 이러한 관행은 감염 또는 기타 원인으로 인해 부적합한 잠재적 기증자를 사망 전에 고려 대상에서 제외하고, 피할 수 있는 장기 손실을 줄임으로써 이식 효율성을 높인다. 또한 부적합한 기증자의 가족에게는 장기 기증에 대한 논의를 요청하지 않으므로 가족에게 간접적으로 도움이 될 수도 있다.
의사와 환자는 뇌종양으로 사망한 사람의 장기 수용을 주저하는 경우가 있다. 그러나 영국 기증자 등록부 분석 결과, 고등급 종양이 있는 사람을 포함하여 750건 이상의 기증에서 암 전이 증거는 발견되지 않았다. 이는 뇌종양으로 사망한 사람의 장기 사용을 늘리는 것이 안전할 수 있으며, 이는 장기 부족을 줄이는 데 도움이 될 수 있음을 시사한다.
배분.
미국에는 국내 장기 조달 및 분배를 관장하는 두 개의 기관이 있다. 유나이티드 네트워크 포 오르간 셰어링(United Network for Organ Sharing)과 장기 조달 및 이식 네트워크(Organ Procurement and Transplant Network, OPTN)는 장기 조달 기관(Organ Procurement Organizations, OPO)을 조달 및 분배 윤리 및 표준과 관련하여 규제한다. OPO는 지정 서비스 영역(Designated Service Area, DSA) 내에서 장기 평가, 조달 및 할당을 담당하는 비영리 단체이다. 기증자가 평가되고 동의를 얻으면 장기의 잠정적 할당이 시작된다. UNOS는 환자가 등록된 기준에 따라 적합한 수혜자를 위한 기증자별 매치 목록을 자동으로 생성하는 컴퓨터 프로그램을 개발했다. OPO 코디네이터는 기증자 정보를 프로그램에 입력하고 해당 목록을 실행한다. 잠재적 수혜자에 대한 장기 제안은 이식 센터에 전달되어 잠재적 장기에 대해 알린다. 외과의는 기증자 정보를 평가하고 수혜자에게 의학적 적합성을 잠정적으로 결정한다. 분배는 장기마다 약간씩 다르지만 본질적으로 매우 유사하다. 목록이 생성될 때 많은 요인이 고려된다. 이러한 요인에는 기증자 병원에서 이식 센터까지의 거리, 혈액형, 의료적 긴급성, 대기 시간, 기증자 크기 및 조직형이 포함된다. 심장 수혜자의 경우 의료적 긴급성은 수혜자의 "상태"(상태 1A, 1B 및 상태 2)로 표시된다. 폐는 임상적 필요의 긴급성 및 이식의 이점 가능성을 기준으로 결정되는 폐 할당 점수(LAS)를 기반으로 할당된다. 간은 상태 시스템과 MELD/PELD 점수(말기 간 질환 모델/소아 말기 간 질환)를 모두 사용하여 할당된다. 콩팥과 이자 목록은 위치, 혈액형, 인간 백혈구 항원(HLA) 유형 및 대기 시간을 기반으로 한다. 콩팥 또는 이자 수혜자가 기증자 HLA에 대한 직접 항체가 없는 경우, 매치는 0 ABDR 불일치 또는 0 항원 불일치라고 한다. 0 불일치 장기는 거부 반응율이 낮고 수혜자가 더 낮은 용량의 면역억제제를 복용할 수 있도록 한다. 0 불일치는 높은 이식편 생존율을 가지므로, 이러한 수혜자들은 위치 및 대기 시간과 관계없이 우선권을 부여받는다. UNOS는 0 불일치로 인해 DSA 밖으로 보내진 장기의 균형을 맞추기 위한 "상환" 시스템을 갖추고 있다.
기증 병원과 이식 센터의 위치는 냉 허혈 시간(Cold Ischemic Time, CIT)의 영향으로 인해 우선 순위가 부여된다. 장기가 기증자로부터 제거되면 혈액이 더 이상 혈관을 통해 순환하지 않아 세포에 산소가 부족해지기 시작한다(허혈). 각 장기는 다른 허혈 시간을 견딘다. 심장과 폐는 회수 후 4-6시간 이내에 이식되어야 하며, 간은 약 8-10시간, 췌장은 약 15시간이 필요하다. 콩팥은 허혈에 가장 강하다. 얼음에 포장된 콩팥은 회수 후 24-36시간 이내에 성공적으로 이식될 수 있다. 콩팥 보존 기술의 발전으로 허혈로 인한 지연 이식 기능(Delayed Graft Function, DGF)을 방지하기 위해 콩팥 혈관을 통해 차가운 보존액을 펌프질하는 장치가 개발되었다. 콩팥 펌프라고 불리는 관류 장치는 콩팥의 경우 회수 후 36-48시간까지 이식편 생존율을 연장할 수 있다. 최근에는 장기 회수를 위해 조달 팀이 이동할 수 있는 거리를 늘리기 위해 심장과 폐에도 유사한 장치가 개발되었다.
자살로 사망한 사람들은 평균보다 장기 기증률이 높다. 한 가지 이유는 가족 및 친척의 부정적인 반응 또는 거부율이 낮기 때문인데, 이에 대한 설명은 아직 명확히 밝혀지지 않았다. 또한 자살로 사망한 사람들의 기증 동의율은 평균보다 높다.
자살 시도는 주로 젊은 남성들 사이에서 흔한 뇌사의 원인 중 하나이다(3.8%). 이 그룹에서는 다른 사망 원인에 비해 장기 기증이 더 흔하다. 뇌사는 법률적 사망을 초래할 수 있지만, 여전히 심장이 뛰고 기계적 환기를 통해 다른 모든 중요 장기가 완전히 살아있고 기능할 수 있으므로, 장기 이식에 최적의 기회를 제공한다.
2008년 캘리포니아 이식 외과의 후탄 루즈록(Hootan Roozrokh)은 검찰이 이식용 장기를 얻기 위해 부신백질이영양증과 돌이킬 수 없는 뇌 손상을 입은 남성의 사망을 앞당기기 위해 과도한 양의 모르핀과 진정제를 처방했다고 주장하며 피의존 성인 학대 혐의로 기소되었다. 루즈록에 대한 소송은 미국에서 이식 외과의에 대한 최초의 형사 사건이었으며, 무죄 판결을 받았다. 또한 루즈록은 이 사건으로 인한 명예훼손 소송에서 승소했다.
캘리포니아 에마누엘 메디컬 센터(Emanuel Medical Center)의 신경과 의사 나르게스 파조우키(Narges Pazouki)는 장기 조달 기관 대표가 적절한 검사가 이루어지기 전에 환자를 뇌사 상태로 선언하도록 압력을 가했다고 말했다. 1999년 9월, 이베이(eBay)는 최고 입찰액 570만 달러에 도달했던 "하나의 기능적 인간 콩팥" 경매를 차단했다. 미국 연방법에 따라 이베이는 인간 장기 판매에 대한 경매를 취소할 의무가 있었는데, 이는 최대 5년의 징역형과 5만 달러의 벌금에 처해질 수 있다.
2008년 6월 27일, 인도네시아인 술라이만 다마니크(Sulaiman Damanik, 26세)는 싱가포르 법원에서 CK 탕 전무이사 탕 위 싱(Tang Wee Sung, 55세)에게 1억 5천만 루피아 (미화 17,000달러)에 자신의 콩팥을 판매한 혐의로 유죄를 인정했다. 이식 윤리 위원회는 생체 기증 콩팥 이식을 승인해야 한다. 장기 거래는 싱가포르와 많은 다른 국가에서 "정보에 입각한 선택을 할 수 없고 잠재적인 의학적 위험을 겪을 수 있는 가난하고 사회적으로 소외된 기증자"의 착취를 방지하기 위해 금지되어 있다. 또 다른 피고인 토니(Toni, 27세)는 3월에 인도네시아 환자에게 콩팥을 기증하며 자신이 환자의 입양 아들이라고 주장했으며, 1억 8천6백만 루피아 (미화 21,000달러)를 받았다.
장기 기증 마케팅은 장기 기증의 필요성을 강조하면서도 너무 강압적이지 않도록 섬세한 균형을 유지해야 한다. 마케팅 담당자가 너무 강압적이면 메시지 대상자는 요청에 방어적으로 반응할 것이다. 심리적 반발 이론에 따르면, 사람은 자신의 자유가 위협받는다고 인식하고 그 자유를 회복하기 위해 반응할 것이다. 애슐리 앵커(Ashley Anker)에 따르면, 수송 이론을 사용하는 것은 마케팅 시도에 대한 대상 반응에 긍정적인 영향을 미친다. 공익광고가 수혜자 중심 메시지를 사용할 때, 잠재적 기증자는 잠재적 수혜자에 대한 공감을 경험하기 때문에 대상자들은 더 많이 수송되었다.
장기 기증에 대한 인식은 장기 기증에 대한 더 큰 사회적 지지로 이어지고, 이는 다시 더 많은 등록으로 이어진다. 대학생들의 장기 기증에 대한 인식을 높이는 것부터 시작하여 장기 기증에 대한 사회적 지지를 높이는 방향으로 나아가면, 더 많은 사람들이 장기 기증자로 등록할 가능성이 높아질 것이다.
미국 보건부는 위스콘신 대학교 병원이 소셜 미디어를 통해 대학 구성원과 그 가족 및 친구들을 대상으로 장기 기증에 대한 인식을 높이고 등록 기증자 수를 늘리기 위한 연구를 지원했다. 이 연구 결과는 소셜 미디어를 통한 지지 및 인식 제고를 통해 장기 기증이 20% 증가했음을 보여주었다.
장기매매(臟器賣買, )는 장기 이식을 위해 금전 수수를 수반하고, 인간의 장기를 판매, 제공하는 불법행위. 세계적으로 비밀리에 또는 공공연히 행해지고있어 많은 사례가 보도되고 있다. 장기 브로커의 존재, 세계적인 뒷거래 루트의 존재가 지적되고 있다. 또한 금전 수수 여부는 분명치 않지만, 본인이나 유족의 동의없이 시신에서 불법으로 장기를 채취하는 사례도 있다. 장기 이식과는 엄연한 차이가 있다. 우리나라 대한민국에도 장기매매가 직업인 중국인들과 범죄자가 많으니 어린이는 각별히 혼자 다닐것을 주의해야 한다.
《뉴욕의 연인들》()은 2011년 개봉한 미국의 로맨틱 코미디 영화이다.
게리 켄트 마셜(, 1934년 11월 13일 ~ 2016년 7월 19일)은 미국의 영화 감독, 영화 제작자, 시나리오 작가 및 배우이다.
파이어 위드 파이어(Fire with Fire)는 2012년 개봉한 미국의 영화이다.
파워 팝()은 더 후, 비틀즈, 비치 보이스, 버즈 등의 밴드의 초기 음반에 기반을 둔 팝 록의 한 장르이다. 보통 선율적인 훅, 보컬간의 화음, 활동적인 공연 및 갈망이나 절망이 뒷받침하는 경쾌한 사운드가 특징이다. 1960년대에 탄생하여 브리티시 인베이전 시기 당시 성인이 된 미국 음악가들이 발전시켰다. 해당 음악가 중 많은 이들은 팝이 "십대의 순수함"이 유지되기를 원했고, 가식적이며 듣기 어려운 새로운 형태의 록 음악에 반기를 들었다.
"파워 팝"이라는 용어는 1967년 더 후의 피트 타운젠드가 밴드의 음악적 스타일을 표현하기 위해 언급한 것에서부터 기원했다. 하지만 1970년대에 들어서면서 팝을 되살리려는 비틀즈 스타일의 팝 음악가들을 묘사하는 데 사용됐다. 장르의 사운드는 1970년대 초반 배드핑거, 라즈베리스, 토드 룬드그렌의 음악이 유명해지며 더욱 확고해졌다. 이후의 음악가들은 뉴 웨이브, 펑크 록, 글램 록, 펍 록, 컬리지 록, 네오사이키델리아와 같은 장르의 발달에 영향을 끼쳤다.
파워 팝은 1970년대 후반 펑크 록과 뉴 웨이브가 부상할 때 칩 트릭, 더 낵, 더 로맨틱스, 닉 로, 데이브 에드먼즈, 드와이트 트윌리 등의 음악가로 전성기를 구가하였다. 이 중 더 낵이 1979년 발표한 〈My Sharona〉는 대중과 평단의 반발을 얻었고, 음반 회사들은 파워 팝 그룹과의 계약을 중단하기에 이르며 1970년대 밴드 대부분이 1980년대 초에 해체하게 된다.
이후 수십 년 동안 파워팝은 평론가들에게 조롱의 대상으로 남아있는 동시에 적당한 상업적 성과를 보이며 지속되어 왔다. 1990년대에는 신생 얼터너티브 밴드들이 자신들에게 영향을 준 1980년대 음악의 토대가 된 1960년대 예술가들을 선호하는 현상이 나타났다. 이전보다 상업적인 성공은 맛볼 수 없었으나, 젤리피시, 더 포지스, 레드 크로스, 틴에이지 팬클럽, 머티리얼 이슈 등은 비평가들의 선호와 함께 컬트적인 인기를 끌었다. 1990년대 중반에는 파워 팝의 화음과 업템포 펑크를 결함시킨 파생 장르 팝 펑크가 주류 음악계에서 대중화되었다.
올 마이 칠드런(All My Children, AMC)은 미국 ABC에서 1970년 1월 5일부터 2011년 9월 23일까지 총 42시즌 10,712화를 방영한 연속극이다. 가상 도시 펜실베니아주 파인밸리를 무대로 한다. 1977년까지는 30분 분량 방송이었지만, 나중에 방송 시간을 60분으로 늘렸다.
TOLN(디 온라인 네트워크)에서 잠시 이어받아 2013년 4월 29일부터 9월 2일까지 훌루, 훌루 플러스, 아이튠즈를 통해 총 43화를 공개하였다.
에드(Ed)는 미국 NBC에서 2000년 10월 8일부터 2004년 2월 6일가지 방영된 텔레비전 시리즈이다.
《크로싱 조던》()은 2001년 9월 24일부터 2007년 5월 16일까지 NBC에서 방영된 미국의 범죄 드라마 텔레비전 시리즈이다.
대한민국에서는 CNTV에서 크로싱 조단이란 제명 하에 독점 방송하였으며 2007년 마지막 6번째 시즌을 방영하였다.
《제이크와 네버랜드 해적들》(Jake and the Never Land Pirates)은 디즈니 채널의 디즈니 주니어에서 2011년 2월 14일부터 2016년 11월 6일까지 방송된 아무도 모르는 애니메이션이다. 디즈니 영화 피터 팬의 외전적인 작품이다.
《팬보이 &amp; 첨첨》(Fanboy and Chum Chum)은 니켈로디언에서 2009년부터 2014년까지 방영된 미국의 애니메이션 시리즈이다.
마이놋 주립 대학교(Minot State University)는 노스다코타주 마이놋에 위치한 대학교이다. 1913년 개교하였다.
옥타비아 스펜서(Octavia Spencer, 1970년 5월 25일 ~ )는 미국의 배우이다. 2011년 영화 《헬프》를 통해 아카데미 여우조연상, 골든 글로브상 극영화 부문 여우주연상, 영국 아카데미 여우조연상 등 다수의 상을 수상하면서 대대적으로 이름을 알렸다.
에이미 스마트(Amy Smart, 1976년 3월 26일 ~ )는 미국의 배우이다.
토팡가(Topanga)는 캘리포니아주 로스앤젤레스군의 도시이다. 인구는 8,289명이다.
올리비아 와일드(, 1984년 3월 10일 ~ )는 아일랜드, 미국의 배우, 영화 감독이다. 2019년 영화 《북스마트》로 영화 감독 데뷔하였다.
보 개릿(Beau Garrett, 1982년 12월 28일 ~ )은 미국의 배우이다.
멀리사 조지(Melissa George, 1976년 8월 6일 ~ )는 오스트레일리아의 배우이다.
사회적 지위란 주로 위신에 의거한 체계내의 위치 혹은 계층을 가리키는 말이다. 이 개념은 원래 근대사회에 있어서 상품관계의 원리로서의 자유나 법 앞에 평등이라는 사실의 후면에 존재하는 지배관계를 설명하기 위해서 만들어진 개념이다.
그러나 근대사회의 이러한 외관(外觀)에 대한 평가의 상위(相違)로부터, 이 현상의 이해를 둘러싸고 몇 개의 이견(異見)이 있다. 또 이 개념은 현대사회처럼 권력의 말단침투(末端浸透)가 현저하고 반대로 그 중추적 소재(中樞的所在)가 비인격화와 함께 확산하고 확인하기 어렵게 되는 큰 문제가 있다.
이렇게 권력이 눈에 보이지 않게 되는 것과 비례하여 사회적 지위는 마치 사람들의 평등을 전제로 한 교체(交替) 가능한 역할의 상위(相違)를 수반하는 현상에 지나지 않는 것처럼 보이기 쉽다. 그러나 얼핏 보기에는 일상적인 위신의 서열을 통하여 지배관계가 침투하고 있는 것이 보통이다.
위신은 가시적(可視的)인 혹은 구체적인 대상이 아니기 때문에 그에 의거한 사회적 지위의 층을 확정하는 데는 곤란이 있다. 그 때문에 사회적 지위를 측정하는 데에도 여러 가지 상위점이 있다. 그 하나는 위신이 개인간의 상호평가란 점을 강조하여 개인이 자기에 관하여 혹은 타인에 대해서 내리는 주관적인 평가로 이것을 측정하는 방법이다.
전자의 경우는 귀속집단(歸屬集團)을 설정하여 "당신은 상류계급, 중류계급, 하류계급 중 어디에 속한다고 생각하십니까" 등을 질문한다. 이것은 귀속의식을 조사하는 것으로는 충분하지만 사회적 지위와 논리적으로 관계를 지우는데는 난점이 있다. 후자의 경우는 'A와 B 중 어느 편의 서열이 높은가'라고 하는 질문을 여러번 하여 상대적 상하관계를 생각해 낸다. 이것은 일정한 지역사회 등 서로 잘 알고 있는 한정된 범위 내에서밖에 사용할 수 없다. 그래서 거기에 보다 넓은 범위에 걸친 방법으로서 몇 개의 구체적인 직업을 들어 그 상대적 상하관계를 묻는 수도 있다.반대로 이러한 주관적 평가에 의하지 않고 일정한 객관적 지표(指標)를 사용하여 판단하는 방법도 있다.
지표로서 가장 많이 사용되는 것은 직업계층이나 수입이다. 또 위신의 현상에는 그 지위를 일부러 과시하기 위한 '자랑하기 위한 소비'(Veblen)와 기타 사회적 지위의 심벌이 따르는 주택·주거지·내구소비재의 소유, 교환관계 등 생활양식의 제측면도 지표로 사용된다. 또 전통적 지역 등에서는 가문이나 종교 등도 커다란 비중을 차지하는 일이 있다.사회적 지위의 서열은 전체사회나 지역사회의 계층구조가 변동하는데 따라 변화한다.
귀족층.
물질적 지위, 사회적 지위가 모두 뛰어난 그러한 문벌을 정치 가문이라고 하며, 기업인의 진화 형태를 재벌이라고 하며, 공무원의 진화 형태를 관료라고 하며, 운동가의 진화 형태를 정치인이라고 칭한다. 여기서 귀족층은 아비투스가 있는 계층을 의미하기에 재벌, 관료, 정치인만을 한정하고 있다.
라이언 시크레스트(Ryan Seacrest, 1974년 12월 24일 ~ )는 미국의 텔레비전 및 라디오 진행자이다. 《아메리칸 아이돌》. 《아메리칸 톱 40》 등을 진행한 것으로 잘 알려져 있다.
던우디(Dunwoody)는 조지아주의 도시이다. 인구는 46,267명이다.
미셸 메리 파이퍼(, 1958년 4월 29일 ~ )는 미국의 배우이다. 1980년 《헐리우드 나이츠》에 출연하며 영화계에 데뷔했으나, 1983년 《스카 페이스》에서의 연기로 비로소 주류 매체의 주목을 받았다. 파이퍼는 1988년작인 《위험한 관계》로 아카데미상 여우조연상 후보에 올랐고, 1989년작인 《사랑의 행로》와 1992년작인 《러브 필드》로 아카데미상 여우주연상 후보에 올랐다. 그녀는 《배트맨 2》(1992년), 《왓 라이즈 비니스》(2000년) 및 《헤어스프레이》(2007년)로 커다란 상업적 성공을 거두었다. 그녀가 출연한 다른 영화로는 《레이디호크》(1985년), 《이스트윅의 마녀들》(1987년), 《마피아의 아내》(1988년), 《순수의 시대》(1993년), 《울프》(1994년), 《위험한 아이들》(1995년), 《아이 엠 샘》(2001년) 등이 있다.
파이퍼는 캘리포니아주의 샌타애나에서 냉난방 업자인 리처드 파이퍼와 가정주부인 도나(결혼전 성은 터버너)의 네 자녀 중 둘째로 태어났다. 오빠 이름은 릭(1955년생)이고, 여동생 둘은 디디 파이퍼(배우)와 로리 파이퍼(1965년 생)이다. 그녀의 아버지는 독일, 네덜란드, 아일랜드 계 후손이고, 어머니는 이탈리아어계 스위스인과 스웨덴인을 조상으로 두고 있다. 가족이 미드웨이 시로 이사해서, 그곳에서 파이퍼는 어린 시절을 보냈다. 그녀는 파운틴 밸리 고등학교를 다녔고, 1975년에 졸업하였다. 그녀는 본즈 슈퍼마켓에서 계산원으로 일하였고, 골든 웨스트 대학을 다녔다. 법원 속기사가 되기 위한 짧은 수련 후, 그녀는 연기자가 되기로 결심했다. 그녀는 1978년 미스 오렌지 카운티에 뽑혔고, 같은 해 미스 캘리포니아에 참가해 입상했다. 이러한 미인 대회에 참가한 후, 그녀는 대리인을 얻고 텔레비전과 영화 출연을 위해 오디션을 보기 시작했다.
파이퍼의 초기 출연작으로는 텔레비전 작품인 《꿈꾸는 낙원》, 《델타 하우스》 및 《배드 캣츠》가 있고, 작은 배역을 맡았던 영화들로 수재너 요크와 같이 출연한 《폴링 인 러브 어게인》(1980년), 토니 댄자의 상대역으로 출연한 《헐리우드 나이츠》(1980년), 《찰리 챈과 드래곤 퀸의 저주》(1980년) 등이 있는데, 이중 어느 것도 비평이나 흥행면에서 성공적이지 못했다. 파이퍼는 이후 자신의 초기작들에 대해, “저는 어떻게 연기하는지 배워야 했어요... 그러는 동안은, 머리 빈 여자 역할을 했고 제 외모를 이용했죠.”라고 말했다. 그녀는 럭스 비누의 텔레비전 광고에 출연했고, 비버리힐스 플레이하우스에서 연기 수업을 받았으며, 이후 린지 와그너와 출연한 《캘리와 아들》(1981년), 《아무도 원치 않았던 아이들》(1981년), 《초원의 빛》의 리메이크 작 등 3편의 텔레비전 영화에 더 출연했다. 그런 후 그녀는 큰 성공을 거뒀던 뮤지컬 영화 《그리스》(1978년)의 후속편인 《그리스 2》(1982년)에서 처음으로 중요 배역인 스테파니 지논 역을 맡았다. 이 영화는 평가도 나빴고 상업적으로도 실패했지만, 파이퍼는 일부 긍정적인 주목을 받았는데, 특히 뉴욕 타임스는 “파이퍼 양이 비교적 신인 배우이긴 하지만, 출연진 중 누구보다도 훨씬 더 가쁜하고 편안해 보이는 연기를 해낸다.”고 말했다. 혹평은 피했으나, 파이퍼의 대리인이 이후 시인한 대로 그녀와 영화와의 관계는 말 그대로 “그녀는 아무 일거리도 얻을 수 없었다. 아무도 그녀를 기용하려 하지 않았다.”
주류 매체의 주목.
감독 브라이언 드 팔마는 《그리스 2》를 보고 《스카 페이스》(1983년) 배역을 위해 파이퍼를 오디션 하는데 반대했으나, 제작자의 지속적인 요구에 승낙하게 되었다. 그녀는 코카인에 중독된 젊은 아내 엘비라 핸콕 역으로 캐스팅되었다. 이 영화는 대부분의 비평가에게 대단히 폭력적인 작품으로 여겨졌으나, 상업적으로 인기작이 되었고 이후 수년간 대규모의 열광적인 숭배자들을 얻었다. 파이퍼는 그녀의 조역에 대해 긍정적 비평을 얻었다. 타임의 리처드 콜리스는 “많은 출연진 중 대부분이 좋고, 미셸 파이퍼는 더 훌륭하다...”라고 썼고, 도미니크 듄은 배너티 페어에 실린 “금발의 야망”이라는 제목의 기사에서, “그녀는 스타덤을 눈앞에 두고 있다. 업계 용어로 말하자면, 그녀는 핫하다.”라고 썼다.
《스카 페이스》 이후, 그녀가 수락한 역할로는 리처드 도너의 판타지 영화 《레이디호크》(1985년)에서 루트거 하우어와 매슈 브로더릭의 상대역인 이자보 당주 역, 존 랜디스의 코미디 《밤의 미녀》(1985년)에서 제프 골드블럼의 상대역인 다이애너 역, 앨런 알다의 《달콤한 자유》(1986년)에서 마이클 케인의 상대역인 페이스 힐리 역, 그리고 1950년대 과학소설 패러디인 《달 위의 아마존 여인》(1987년)의 한 단막극에서 맡은 브렌다 랜더스 역이 있는데, 단지 보통의 상업적 성과밖에 달성하지 못했음에도 불구하고, 이들 모두는 그녀가 배우로서 입지를 확고히 하는데 도움이 되었다. 그녀는 잭 니컬슨, 셰어, 수전 서랜던과 같이 존 업다이크의 소설 《이스트윅의 마녀들》의 1987년 각색판에 수키 리지몬트 역으로 출연하여 마침내 주요한 흥행기록을 세웠다. 이 영화는 미국 내에서 6376,6510 달러의 수익을 올렸다.
비평가들의 찬사.
파이퍼는 조너선 데미의 마피아 코미디 《마피아의 아내》(1988년)에서 매슈 모딘, 딘 스톡웰 그리고 메르세데스 룰의 상대역인 살해된 폭력배의 도망중인 아내 역으로 캐스팅되었다. 이 영화에서 맡은 안젤라 드 마르코 역을 위해, 그녀는 흑갈색 곱슬머리 가발과 브루클린 악센트로 치장했고, 이 역으로 처음으로 골든 글로브상 뮤지컬·코미디 영화 부문 여우주연상 후보에 올랐는데, 이를 시작으로 내리 6년간 골든 글로브 여우주연상 후보에 오르게 된다. 그후 파이퍼는 《불타는 태양》(1988년)에 멜 깁슨과 커트 러셀의 상대역인 멋진 레스토랑 주인 조 앤 발레나리 역으로 출연했는데, 창작과 개인적인 면에서 감독 로버트 타운과 의견 차이를 겪었으며, 그는 이후 그녀를 그가 함께 일했던 여배우중 “가장 까다로운” 사람으로 묘사했다.
뎀의 개인적인 추천으로, 파이퍼는 스티븐 프리어스의 《위험한 관계》(1988년)에 글렌 클로스, 존 말코비치와 같이 캐스팅 되어 유혹의 희생자인 정숙한 마담 마리 드 투르벨 역을 연기했다. 그녀의 연기는 광범위한 찬사를 받았는데, 워싱턴 포스트의 할 힌슨은 파이퍼의 역할에 대해 “가장 불명확하고 가장 어렵다. 정숙함을 연기하는 것보다 어려운 게 없는데, 파이퍼는 영리하게도 시도하지 않는다. 대신 그녀는 그것을 내포한다. 이런 점에서 자기같이 깨끗한 피부를 가진 그녀의 아름다움은 큰 자산으로, 그러한 아름다움은 그것이 그녀 영성의 한 부분으로 보이게끔 이용된다.”고 평했다. 그녀는 영국 아카데미상 여우조연상을 받았고, 아카데미상 여우조연상 후보에 올랐다.
그리고 파이퍼는 《사랑의 행로》(1989년)에서 라운지 가수로 변신한 냉철한 전직 콜걸 수지 다이아몬드 역을 수락했는데, 이 작품에는 베이커 보이즈 역의 제프 브리지스, 보 브리지스와 같이 출연했다. 그녀는 이 역할을 위해 4개월간의 집중적인 보이스 트레이닝을 거쳐, 그녀가 맡은 배역의 노래를 모두 소화해냈다. 이 영화는 중간정도로 흥행해서 미국내에서 18,428,904 달러의 수익을 올렸다. 하지만 파이퍼가 연기한 수지 역할은 비평가들의 격찬을 받았다. 뉴욕 타임스의 재닛 머슬린은 그녀의 역할에 대해, “그녀가 놀랍도록 꼭 맞았음을 보여준다. 베이커 형제의 세계에 들어간 파이퍼의 극단적으로 냉혹하고, 치명적으로 매력적인 수지는 성냥불이 도화선에 미치는 것과 같은 효과를 영화에 준다.”고 썼고, 로저 이버트는 그녀를 《길다》의 리타 헤이워드 및 《뜨거운 것이 좋아》의 메릴린 먼로와 비교하며, 이 영화를 “수년 후 파이퍼가 위대한 스타가 된 여정을 추적하려 할 때 자료로 사용될 영화중 하나.”라고 표현했다. 버라이어티는 그녀가 부른 메이킹 우피를 콕 집어 “이 영화에서 확실히 기억될 명장면을 제대로 보여준다... 타는듯이 붉은 드레스를 입고 피아노 위를 기는 모습. 그녀는 다이너마이트다.”라고 썼다. 1989-1990년 수상 시즌에 파이퍼는 모든 주요한 상의 시상식에서 여우주연상 후보에 올랐고, 골든 글로브, 전미 비평가 위원회, 전미 비평가 협회, 뉴욕 비평가 협회, 로스엔젤레스 비평가 협회, 시카고 비평가 협회에서 수여하는 여우주연상을 받았다. 아카데미상 시상식에서 그녀는 여우주연상 수상이 기대되었으나, 상은 《드라이빙 미스 데이지》의 제시카 탠디에게 갔고, 이는 놀랄만큼 예상밖으로 여겨졌다. 그녀가 후보에 올랐으나 수상하지 못한 다른 하나의 주요 상은 영국 아카데미상 여우주연상이 있는데, 이 역시도 탠디가 수상했다.
파이퍼는 많은 중요한 역할을 수락하거나, 줄리아 로버츠를 아카데미상 여우주연상 후보에 오르게 해준 《귀여운 여인》(1990년)의 주연 배역을 시작으로, 거부하면서 할리우드에서 최고의 위치를 발전시켜 나갔다. 그녀는 존 르 카레의 《러시아 하우스》의 1990년 영화 각색판에서 숀 코너리의 상대역인 소련의 책 편집자 카티아 올로바 역을 맡았는데, 이 역을 위해 그녀는 러시아 악센트를 익혀야 했다. 이러한 노력은 그녀가 골든글로브상 극 영화 부문 여우주연상 후보에 오르면서 보상받았다. 이후 파이퍼는 테런스 맥널리의 브로드웨이 연극 《달빛속의 프랭키와 쟈니》를 영화로 각색한 게리 마셜 감독의 《프랭키와 쟈니》(1991년)에서 상처입은 웨이트리스 프랭키 역을 맡았는데, 이 작품에서 그녀는 《스카페이스》에 같이 출연했던 알 파치노와 다시 만났다. 파이퍼가 “일반적인” 웨이트리스를 연기하기에는 너무 아름다웠기 때문에, 많은 이들이 이 캐스팅에 문제가 있다고 보았다. 원작인 브로드웨이 연극에서 프랭키 역을 맡았던 캐시 베이츠 조차도 제작자의 결정에 대해 실망감을 피력했다. 파이퍼 자신은 그녀가 이 역을 맡은 이유를 “사람들이 나에게 기대하는 게 아니기 때문”이라고 말했다. 파이퍼는 이 역으로 다시 한번 골든글로브 극 영화부문 여우주연상 후보에 올랐다. 이 기간 동안 그녀가 거절한 역으로는 조디 포스터에게 아카데미 여우주연상을 안겨준 《양들의 침묵》(1991년)의 클라리스 스탈링 역, 결국 샤론 스톤이 연기한 《원초적 본능》(1992년)의 캐서린 트라멜 역, 12살이나 많은 수전 서랜던에게 간 리들리 스콧의 《델마와 루이스》의 루이스 역이 있다.
파이퍼는 향수를 불러 일으키는 독립 극 영화 《러브 필드》(1992년)에서 그녀가 연기한 루린 핼렛 역으로 아카데미 여우주연상, 골든글로브 극 영화 부문 여우주연상 후보에 올랐다. 이 영화는 재정적 어려움을 겪던 오리온 영화사에 의해 일시적으로 보류되었다가, 오스카상 선정을 고려하여 1992년 말에 맞춰 마침내 개봉되었다. 뉴욕 타임스는 파이퍼에 대해 “다시금 그녀가 그녀의 아름다움만큼이나 미묘하고 놀랍다는 것을 보여준다.”고 썼다. 그녀가 선보인 유별난 댈러스 주부 역으로, 그녀는 베를린 국제 영화제에서 여우 부문 은곰상을 받았다.