BIJVOEGSEL: Schriftelijke antwoorden van de minister-president en minister van Algemene Zaken, de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, de staatssecretaris van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, de minister van Economische Zaken, de minister van Justitie, de minister van Verkeer en Waterstaat, de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer op vragen, gesteld in de eerste termijn van het debat met de regering over het Rapport van de enquêtecommissie vliegramp Bijlmermeer (26 241), Hulpverleners droegen ten tijde van de ramp en daarna geen beschermende kleding. Kan de regering uitleggen waarom niet? (vragen van de leden Van Walsem (D66) en Kant (SP)
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-10 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 1998-1999, pag. 4892-4900

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

09-06-1999

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1998-1999

nr. 83, pagina 4892-4900

02-06-1999

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in vergadering

Voortzetting van de behandeling van: het rapport van de enquêtecommissie vliegramp Bijlmermeer (26241) (debat met de regering, deel 2)Pagina 4805-4890
Voortzetting van de behandeling van: het rapport van de enquêtecommissie vliegramp Bijlmermeer (26241) (debat met de regering, deel 1)Pagina 4787-4804
Presentie en opening (woensdag 2 juni 1999)Pagina 4787-4787
Regeling van werkzaamheden (woensdag 2 juni 1999)Pagina 4804-4805
Lijst van ingekomen stukken, met de door de voorzitter terzake gedane voorstellen (woensdag 2 juni 1999)Pagina 4890-4891
BIJVOEGSEL: Schriftelijke antwoorden van de minister-president en minister van Algemene Zaken, de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, de staatssecretaris van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, de minister van Economische Zaken, de minister van Justitie, de minister van Verkeer en Waterstaat, de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer op vragen, gesteld in de eerste termijn van het debat met de regering over het Rapport van de enquêtecommissie vliegramp Bijlmermeer (26 241), Hulpverleners droegen ten tijde van de ramp en daarna geen beschermende kleding. Kan de regering uitleggen waarom niet? (vragen van de leden Van Walsem (D66) en Kant (SP)Pagina 4892-4900

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 54 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Noot 1 (zie blz. 4787)BIJVOEGSEL Schriftelijke antwoorden
van de minister-president en minister van Algemene Zaken, de minister van
Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, de staatssecretaris van Binnenlandse
Zaken en Koninkrijksrelaties, de minister van Economische Zaken, de minister
van Justitie, de minister van Verkeer en Waterstaat, de minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport en de minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening
en Milieubeheer op vragen, gesteld in de eerste termijn van het debat met
de regering over het Rapport van de enquêtecommissie vliegramp Bijlmermeer
(26 241)Hulpverleners droegen ten tijde van de ramp en
daarna geen beschermende kleding. Kan de regering uitleggen waarom niet? (vragen
van de leden Van Walsem (D66) en Kant (SP)De keuze van de bescherming van hulpverleners is primair een verantwoordelijkheid
van het lokale gezag en de operationele leiding van de hulpverleningsorganisaties.Uit contacten met de brandweer van Amsterdam is gebleken dat de hulpverleners
gebruik hebben gemaakt van de standaardkleding die hun ter beschikking stond.
Deze standaardkleding en de standaard beschikbare adembescherming dient de
brandweer bij de normaal voorkomende incidenten voldoende bescherming te bieden
in samenhang met de standaard te hanteren werkprocedures. De leidinggevend
officier van dienst heeft – gebaseerd op de op dat moment beschikbare
gegevens en zijn gevaarsinschatting – geen noodzaak gezien voor het
gebruik van extra beschermende middelen. Voor deze gevaars-inschatting zijn
tevens meegewogen de resultaten van de metingen die deze leidinggevende officier
volgens onze informatie zelf heeft uitgevoerd.Hierbij werden met deze apparatuur geen verhoogde concentraties gevaarlijke
stoffen aangetoond.2Het versneld bergen van de vliegtuigresten en puin op verschil-lende
plaatsen, waardoor het zoeken naar de cockpit-voice-recorder is bemoeilijkt,
evenals het zoeken naar het uranium. Hoe kijkt de regering hier nu tegen aan?
(vraag van het lid Van Walsem (D66))Ook de commissie geeft aan dat het besluit van de burgemeester van Amsterdam
tot versnelde berging zeer begrijpelijk was gelet op de omstandigheden van
het moment en de druk om snel duidelijkheid te krijgen over het aantal slachtoffers
en vermisten en de lange duur van de berging indien in het oorspronkelijke
tempo zou worden doorgegaan met de berging. De regering acht dat besluit in
de gegeven situatie goed te begrijpen.3Was BZK bekend met de literatuur over relatie tussen gezondheidsklachten
en de mate van nazorg. (vraag van het lid Van Walsem (D66))Niet bekend is of deze literatuur geheel of gedeeltelijk bekend was bij
individuele ambtenaren.Verwijzingen naar deze literatuur zijn in ieder geval niet terug te vinden
in officiële stukken.Overigens is het belang van een goede nazorg op lokaal niveau onderkend
en is enkele maanden na de ramp een speciaal hoofdstuk over het proces van
nazorg op lokaal niveau toegevoegd aan de Handleiding Rampenbestrijding. Zoals
in eerdere schriftelijke antwoorden is aangegeven wordt daarmee de lokale
planvorming ondersteund.4Dhr. Van Gijzel vraagt of er over de beleidsnota rampenbestrijding
die aan de kamer is toegezegd wordt overlegd met de gemeentelijke autoriteiten.
Verder benadrukt hij de noodzakelijke verder professionalisering van de rampenbestrijding
en tevens of voldoende financiën ter beschikking worden gesteld. Dhr.
Van den Berg heeft eveneens gevraagd naar de financiën nodig voor de
verbetering van de rampenbestrijding.De hoofdlijnennotitie Rampenbestrijding 1999–2002 wordt waarschijnlijk
nog voor het zomerreces aangeboden aan de kamer en bevat in hoofdlijnen het
beleid van de regering voor de komende jaren ten aanzien van de verbetering
van de voorbereiding van de rampenbestrijding.Onder meer wordt daarbij de lijn doorgezet van versterking van de rampenbestrijding
die middels de projecten versterking brandweer en geneeskundige hulpverlening
bij ongevallen en rampen (PVB en PGHOR) is ingezet.Bedoeling is dat deze nota de komende maanden bediscussieerd wordt met
de betrokken partners, juist ook op gemeentelijk niveau. Vervolgens kan een
definitieve beleidsnota Rampenbestrijding eind dit jaar worden gepresenteerd
aan de 2e kamer.De regering is van mening dat extra middelen voor de rampbestrijding noodzakelijk
zijn en is voornemens bij de Miljoenennota 2000 voorstellen te doen betreffende
de financiële aspecten van de versterking van de rampenbestrijding.5Dhr. Van Gijzel vraagt een reactie van de regering op eindconclusie
van het rapport van de commissie, m.b.t. de inschatting van de burgemeester
en zijn adviseurs of er, naast de gemelde gevaarlijke stoffen in het vliegtuig,
zich andere gevaren voor de betrokkenen konden voordoen.De operationeel leidinggevenden maken ter plaatse een afweging van de
gevaren op basis van de dan bekende gegevens in relatie tot de op dat moment
van de hulpverleningsdiensten gevraagde spoedeisende maatregelen
en de mogelijke beschermende maatregelen voor de hulpverleners zelf.Daarbij is veelal niet alle informatie beschikbaar terwijl toch maatregelen
genomen moeten worden. Verder kan worden verwezen naar de eerdere schriftelijke
antwoorden ten aanzien van het meten van de brandweer en de door de commissie
voorgestelde worst-case-benadering.6Tot slot is nog een reactie gevraagd betreffende alle aanbevelingen.Op de aanbevelingen inzake rampbestrijding is in de schriftelijke beantwoording
al uitvoerig ingegaan. Kortheidshalve wordt daarnaar verwezen.Vragen van het lid Rosenmöller (GroenLinks)7Schetst de brief van de heer Wolleswinkel niet een wanverhouding
tussen ambtenaar en minister? Vindt dat zijn oorzaak in selectief winkelen
en hoe kijkt de minister hierop terug?Minister Maij-Weggen was van mening dat pas zaken in de publiciteit moesten
worden gebracht nadat de Tweede Kamer was geïnformeerd. In dat licht
heeft zij op enkele punten hiervoor aandacht gevraagd. De minister heeft echter
nooit invloed uitgeoefend op de inhoud van het werk van de vooronderzoeker
of zijn conclusies.8Waarom is genegeerd om de ECD in te schakelen in 1996?Er is in 1996 geen verzoek gedaan door de ECD. De ECD is in 1996 door
de RLD benaderd over het verzamelen van de ontbrekende documenten. In gezamenlijk
overleg tussen RLD en ECD is toen besloten om naast het diplomatieke traject,
dat inmiddels was ingezet, geen parallel traject in te slaan via US Customs
om documenten te verzamelen. Beide trajecten zouden elkaar immers kunnen doorkruisen
en El Al was het eerste aanspreekpunt om ladingpapieren, zoals de geparafeerde
NOTOC, te verkrijgen (zie ook antwoorden van de regering aan TK). Vragen van het lid Van Bommel (SP)9Is de regering het eens met de stelling, dat door de groeiende
maatschappelijke onrust over de exacte lading en de gevolgen voor de volksgezondheid
de opportuniteit voor het vaststellen van de exacte lading groeide? Dan had
zij toch meer inspanningen moeten leveren om alle documenten te bemachtigen?
De argumenten dat er geen formele bevoegdheden waren en dat er ook via Justitie
geen wegen waren zijn feitelijk juist maar tevens onbevredigend. De regering
moet niet wijzen op wat ze niet kan, maar op wat ze wel kon en wat ze niet
heeft gedaan.De lading v.w.b. de gevaarlijke stoffen was reeds bekend uit de NOTOC
op 4 oktober 1992.De algemene lading was bekend uit de aanwezige documenten, zoals cargo
manifest, NOTOC, Shipper's Declarations en AWB's. Vanaf 1996 begon behoefte
aan meer gedetailleerde informatie over de lading te ontstaan die alleen op
de HAWB's was vermeld.De regering heeft toen in de periode daarop uitgebreide acties gestart
om langs een traject op hoog diplomatiek niveau ontbrekende documenten te
verkrijgen. Uiteraard heeft de regering steeds gehandeld binnen haar wettelijke
bevoegdheden.10Waarom was en is er nog steeds zo weinig toezicht op het vervoer
van gevaarlijke stoffen?Moet de capaciteit van de RVI niet worden uitgebreid om tot een
geloofwaardig toezicht te komen?Vanaf het van kracht worden van de ICAO regelgeving luchtvervoer gevaarlijke
stoffen in 1983 is er toezicht uitgeoefend op de naleving van de regels. Eerst
door het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen en sinds 1992 door de RVI.
Het aantal inspecteurs is inmiddels gegroeid van 4 in 1992 tot momenteel 16.
Intensivering van het toezicht heeft dus plaatsgevonden.Het toezicht krijgt gestalte door dagelijkse bedrijfscontroles, controles
in de loodsen en controles van ladingen in de vliegtuigen op Nederlandse luchthavens.
Met diverse andere inspectiediensten, zoals het SAFA-team en de douane, werkt
de RVI samen op dit terrein. De RVI mag daartoe ook transit-vrachtstromen
inspecteren en luchtvaartuigen betreden.In opdracht van de RLD voert de RVI momenteel een onderzoek uit naar effectievere
handhavingsmethoden inzake het luchtvervoer van gevaarlijke stoffen. De conclusie
dat er weinig toezicht zou zijn is derhalve niet terecht en de capaciteit
is in de afgelopen jaren behoorlijk uitgebreid en wordt als voldoende beoordeeld,
zeker internationaal gezien (ter vergelijking: in UK ca. 3 inspecteurs, in
Duitsland 4 inspecteurs, in Frankrijk 1 inspecteur, inspecteurs in België
worden momenteel opgeleid door de RVI).11Is de regering zelf tevreden met de inspanningen die zij heeft
geleverd om controle op lading en onderhoud te verbeteren? En is zij van mening
dat die controle nu voldoende is? En indien ja, waar baseert zij dat op?V.w.b. lading: zie het antwoord op vraag 5.V.w.b. onderhoud: zie de beleidsintensivering op basis van de Nota Veiligheidsbeleid
Burgerluchtvaart 1996 in het antwoord van de regering van 12 mei 1999.12De regering zegt dat de inspectie de maatschappelijke reacties
op berichten over verarmd uranium had moeten voorzien en meer pro-actief had
moeten inspelen. Dit is wel een zeer milde beoordeling. De regering doet er
beter aan gewoon te erkennen dat het op dit punt gewoon helemaal mis is gegaan.
Waarom doet de regering dat niet?De regering geeft toe dat de maatschappelijke reactie op verarmd uranium
is onderschat, en erkent dat de informatie zo snel mogelijk bij beleidsverantwoordelijken,
het crises- en beleidscentrum bekend had moeten zijn.De regering is overigens wel van mening dat de betrokken deskundigen vanuit
hun kennis een juiste inschatting hebben gemaakt van de risico's van verarmd
uranium, hetgeen later ook door onafhankelijke instituten is bevestigd, zoals
ECN en RIVM. Vragen van het lid Stellingwerf (RPF)13Verschuilt de regering zich achter een juridische beredenering
bij zoektocht lading?Neen, het feit dat juridische drempels soms het handelen van de regering
hebben beperkt, laat onverlet dat de regering zich behoorlijk heeft ingespannen
om detailinformatie over de lading boven water te krijgen. Uiteindelijk heeft
de regering op 20 ton na over de lading detailinformatie achterhaald. De Enquêtecommissie
heeft detailinformatie over de resterende hoeveelheid weten te achterhalen.14Gemist wordt een aanbeveling over preferentieel baangebruik in
geval van calamiteiten. Is de regering bereid beleid te ontwikkelen m.b.t.
de specifieke risico's van de combinatie van een drukke luchthaven en hoge
bevolkingsdichtheid?Zie de uitgebreide beantwoording in de brief van 12 mei 1999 (blz. 38
van de bijlage). Daarin wordt aangegeven dat het nog veel (internationaal)
overleg en onderzoek zal vergen om tot een eenduidig uitvoerbaar beleid te
komen. Het ontwikkelen van beleid op het gebied van externe veiligheid is
direct na de Bijlmerramp reeds in volle gang. Ook wordt gewerkt aan de wij
ze van afhandelen van in nood verkerende vliegtuigen.Vragen van het lid Reitsma (CDA)15Als de regering kiest voor de nieuwe wet dan had minister zich
nooit mogen bemoeien met het werk van de vooronderzoeker van de RvdL.Zie Rosenmöller 7.16De lading, vliegtuig, asbest en brand zijn toch risico's die
aanleiding geven voor actie. Ook de schuldvraag behoort in het onderzoek een
plaats te krijgen.Uit Annex 13 van het Verdrag van Chicago vloeit voort dat het ongevalsonderzoek
kleurloos moet zijn t.a.v. het beantwoorden van de schuldvraag. Om deze reden
is de tuchtrechtspraak zoals deze in de luchtvaartrampenwet was verankerd
niet in de Luchtvaartongevallenwet opgenomen. In het civiele recht of strafrecht
kan de «verwijtbaarheid» overigens wel aan de orde worden gesteld.De Luchtvaartrampenwet zou eind 1992/begin 1993 vervangen worden door
de Luchtvaartongevallenwet. Omdat de Luchtvaartongevallenwet geen overgangsbepalingen
bevat, was de onaanlokkelijke reële mogelijkheid aanwezig dat lopende
het ongevalsonderzoek alsnog aan de eisen van de luchtvaartongevallenwet voldaan
zou moeten worden. Daarom is ervoor gekozen te anticiperen op de inwerkingtreding
van de Luchtvaartongevallenwet. Een gevolg van deze keuze is dat het onderzoek
zich niet heeft gericht op een eventuele schuldvraag.17Waarom wordt niet erkend dat info over uranium 1 jaar lang is
achtergehouden?Het feit dat verarmd uranium gevonden is, is ca 1 jaar na het ongeval
bij de beleidsverantwoordelijken bekend geworden. Dit had te maken met de
inschatting van het onderzoeksteam en deskundigen van het Min van VROM dat
het geen belangrijk zorgpunt was. Zoals eerder aangegeven is de regering van
mening dat de informatie betreffende verarmd uranium gezien de maatschappelijke
relevantie onmiddellijk bekend had moeten worden.18Waarom is niet ingegaan op het verzoek van de ECD in 1996?Zie Rosenmöller 8.19Waarom is de definitieve opdracht aan de commissie Hoekstra in
1997 gewijzigd?De opdracht van de Commissie Informatiestroom Luchtvrachtdocumentatie
(de zgn. Commissie Hoekstra) is op geen enkel moment gewijzigd.Wel is bij de samenstelling van de commissie rekening gehouden met de
door de Vaste Commissie naar voren gebrachte wens dat de commissie onafhankelijk
leden zou moeten hebben.In de concept-instellingsbeschikking was oorspronkelijk opgenomen dat
ook luchtvaartdeskundigheid in de commissie vertegenwoordigd zou zijn.20Waarom is de TK niet geïnformeerd over het afwijzen van
het verzekeringstraject?De beslissing van de stuurgroep van het Ministerie van V&W om het
verzekeringstraject af te wijzen voor nader onderzoek was enerzijds genomen
om de commissie niet te belemmeren bij haar zoektocht naar de lading en anderzijds
omdat navraag bij El Al leerde dat de kans om ontbrekende house air way
bills via de verzekeringsweg te achterhalen gering zou zijn. De commissie
heeft het verzekeringstraject wel nader onderzocht, maar dit traject liep
dood op het probleem dat onderzoek gepleegd zou moeten gaan worden bij vele
verzekeringsmaatschappijen, die zouden kunnen beschikken over de gezochte
detailinformatie, waarmee naar verwachting veel tijd gemoeid zou zijn. Het
was verstandiger geweest het besluit van V&W om niet het verzekeringstraject
in te gaan kort te sluiten met de commissie.21Waarom vond geen afstemmingplaats tussen de ministers van VWS
en V&W?Er heeft wel afstemming plaatsgevonden. De behoefte aan gedetailleerde
informatie over de lading ontstond in 1996. De minister van V&W heeft
in 1998 de minister van VWS geïnformeerd over de boven water gehaalde
details over de samenstelling van de lading.22Waarom is geen gecoördineerd onderzoek naar de lading ingezet?De werkzaamheden waaruit de zoektocht naar de ladingdocumenten en de gedetailleerde
samenstelling van de lading bestond, gaven geen aanleiding om hierbij specifiek
het ministerie van VWS te betrekken.23Wat is de visie van de regering op hoe het heeft kunnen gebeuren
dat informatie «onder de pet is gehouden» door
LVB, RLD, Inspectie Milieuhygiëne en Inspectie Volksgezondheid.Er mag geen misverstand over bestaan dat het niet geven van relevante
informatie, waarover een minister dient te beschikken om zijn ministeriële
verantwoordelijkheden te kunnen uitoefenen, als onzorgvuldig en zelfs als
laakbaar moet worden beschouwd.De inschatting of informatie relevant is, lijkt echter de zwakste schakel;
bij het doorgeven van informatie moet immers op elk ambtelijk niveau een keuze
worden gemaakt.In het geval van niet doorgeven van de mogelijke aanwezigheid en vondst
van verarmd uranium is vanuit de specifieke invalshoek beoordeeld dat de informatie
niet relevant was, enerzijds niet voor het ongevalsonderzoek, anderzijds vanwege
het verwaarloosbare gezondheidsrisico. Eventuele maatschappelijke onrust werd
in deze beoordeling niet of niet voldoende meegenomen.Zoals eerder aangegeven is het van het grootste belang dat een minister
de mogelijkheid heeft om al het handelen van de ambtenaren, waarvoor hij immers
de politieke verantwoordelijk draagt, ook daadwerkelijk te beïnvloeden.
De organisatorische randvoorwaarden dienen het mogelijk te maken dat belangrijke
informatie de minister altijd kan bereiken en dat hij over (politiek gevoelige)
beslissingen altijd kan besluiten. We hebben hier zowel met een bestuurlijke
als met een organisatorische vraag te maken. Organisatorisch is, naast het
traditionele instrument van de mandaatsconstructie, de afgelopen jaren via
scheiding van uitvoering en beleid, het instellen van agentschappen of het
extern verzelfstandigen van diensten veel duidelijkheid geschapen over de
taken en positie van ambtelijke diensten.Daarnaast is het van het grootste belang dat het aan de minister ten dienste
staande ambtelijke apparaat zich er volledig van bewust is dat het onder de
ministeriële verantwoordelijkheid werkt. Voortdurend dient de ambtenaar,
hoog en laag, zich immers af te vragen of de minister wel of niet van bepaalde
zaken op de hoogte moet worden gesteld. Ontwikkelingen als de groei van de
ambtelijke apparaten, toenemende professionaliteit, het «op afstand
plaatsen» van uitvoerende diensten en de ook van ambtenaren verwachte
klantgerichtheid en vragen om extra aandacht voor coördinatie en afstemming
van taken. Ook alertheid van betrokkenen op het aspect van de ministeriële
verantwoordelijkheid is hierbij van belang (eindconclusie 18).Er wordt door de regering belang gehecht aan de versterking van het ambtenaarschap.Behalve kennis en vaardigheden om de overheidstaak goed te kunnen vervullen,
dient de ambtenaar rekening te houden met de rechtsstatelijke en politiek-bestuurlijke
context en de verantwoordelijkheden die men heeft. Dit stelt eisen aan de
zorgvuldigheid, betrouwbaarheid en onkreukbaarheid van de ambtenaar. In dit
kader is ook de bevordering van de integriteit van het openbaar bestuur van
groot belang. De regering heeft de Kamer onlangs in een brief meegedeeld dat
zij op diverse aspecten van het integriteitsbeleid maatregelen in studie heeft
dan wel voorbereidt. Voorts verdient het aanbeveling in de opleiding van ambtenaren
aandacht te schenken aan de gevolgen van de ministeriële verantwoordelijkheid
voor het functioneren van ambtenaren. Bij introductiedagen en -cursussen,
maar ook in het permanente educatie traject van ambtenaren en in het interne
voorlichtingsbeleid van ieder ministerie verdient het besef van de ambtelijke
professie voortdurende aandacht.Vragen van het lid Van Gijzel (PvdA)24Effectuering van de «bilateral safety clause» t.a.v.
onderhoud?De «Safety Clause» die Nederland sinds enkele jaren opneemt
in zijn bilaterale luchtvaartovereenkomsten biedt de staten wederzijds het
recht om elkaars veiligheidssysteem te beoordelen.Dit geldt inclusief de veiligheidsreguleringen voor vliegtuigonderhoud. Dit neemt niet weg dat de feitelijke mogelijkheden om dit recht uit te
oefenen beperkt zijn, zeker in geval van een klein land. De facto komt het
erop neer dat de safety clause Nederland betere mogelijkheden biedt tot nader
onderzoek in geval van gerede twijfel aan de veiligheidsregulering van een
land.25Is de regering voornemens aan te sluiten bij de «commissie-Gore».De Europese staten hebben in JAA-verband een z.g. «strategic safety
initiative» gestart. De Nederlandse initiatieven op dit gebied, gestart
in het kader van de Nota Veiligheidsbeleid Burgerluchtvaart, worden hierin
ingebracht.Inmiddels is samenwerking opgestart tussen het JAA-programma en het USA-programma
«Safer Skies» dat uitvloeisel is van de Commissie Gore. 26Preferentieel gebruik landingsbanen bij calamiteiten.Zie Stellingwerf 14.27Indraaipunt boven Bijlmer wijzigen zoals vurige wens Bijlmer
bewoners.Het indraaipunt voor de nadering op de Buitenveldertbaan ligt feitelijk
al iets ten oosten van de Bijlmer. Daarmee kan helaas niet worden verhinderd
dat er af en toe toch boven de Bijlmer wordt ingedraaid. Er loopt momenteel
een onderzoek naar de mogelijkheden om de naderingshoogte te vergroten naar
3000 in plaats van 2000 voet. Als dat kan worden geëffectueerd zal het
feitelijke indraaipunt nog eens zo'n 5 km verschuiven naar het oosten.Het onderzoek moet nog uitwijzen wat de eventuele veiligheids- en capaciteitsimplicaties
zijn.Een voorlopige conclusie is dat een verhoging met name voor de landingsbanen
27 en 19R (Buitenveldertbaan en Zwanenburgbaan) tot de mogelijkheden zou kunnen
behoren.Implementatie zal echter niet op korte termijn mogelijk zijn.28Heeft de regering een verklaring voor lege vluchten (Oostende,
UPS)?Mogelijk is hier sprake van een misverstand. Tot nu toe heeft de regering
geen bevestiging verkregen van een lege UPS-vlucht als bedoeld. Wel is bekend
dat de verongelukte El Al machine was gepland om tijdens
een retourvlucht van Tel Aviv naar Amsterdam een lading bederfelijke goederen
(groenten en fruit) te vervoeren. De betreffende expediteur heeft na het ongeval
een op Schiphol-Oost gestationeerd vrachtvliegtuig ingehuurd dat leeg naar
Tel Aviv is gevlogen om de betreffende goederen op te halen.Geheel los hiervan, staat een contract van El Al met UPS, al van
voor de Bijlmerramp, voor extra vervoerscapaciteit met een 747 op de trajecten
New York–Amsterdam en Amsterdam–Tel Aviv. Na de ramp is dit uitgebreid
met een tweede 747.29De LOW had ook op 5 oktober al ingesteld kunnen worden, waarom
is dit niet gebeurd?De Luchtvaartongevallenwet treedt in werking op de dertigste dag na uitgifte
van het Staatsblad, waarin deze wet is geplaatst.De Luchtvaartongevallenwet is op 30 december 1992 in het Staatsblad gepubliceerd,
waardoor deze wet op 29 januari 1993 van kracht is geworden. Het moment van
inwerking is gekozen in verband met de activiteiten die nodig waren om te
komen tot een optimale samenstelling van de te vernieuwen Raad voor de Luchtvaart.30AC-FAA Zijn tamelijk uniek, want er zijn er maar drie. Wel bescherming
voor eigen mensen, aangevuld met KLM instructies. Echter niet doorgeven aan
rampplek.Advisory Circulars zijn niet uniek; er bestaan er tientallen, handelend
over een veelheid van onderwerpen.Een regelmatig terugkerende vraag is, dat eigen medewerkers in hangaar
8 beter beschermd werden tegen verarmd uranium dan mensen op de rampplek.De beschermende maatregelen bestonden uit handschoenen, overalls en stofmaskers.
Op 7 oktober, waren er in principe geen onbeschermde reddingwerkers op de
rampplek werkzaam.Foto's tonen aan dat zij gelijkwaardig zo niet beter beschermd waren dan
mensen in hangaar 8. Dit neemt niet weg dat mensen op de rampplek onwetend
waren van het feit dat er verarmd uranium was gevonden. Dit op zich is gezien
de belangrijkheid van het onderwerp en de maatschappelijke reactie op verarmd
uranium, kwalijk. Men had deze informatie moeten doorspelen.31Verarmd uranium aan boord. Diverse brieven aan TK. Heldere interpretatie
regering graag.Een naar vorenkomende vraag is destijds geweest of er gevaarlijke lading
aan boord was, radioactieve stoffen en/of gevaarlijke stoffen, waardoor er
mogelijk gevaar voor de volksgezondheid bestond. Het antwoord hierop is geweest
dat er als deel van de lading geen radioactieve stoffen en of gevaarlijke
stoffen zich aan boord bevonden die gevaar voor de volksgezondheid konden
opleveren.Er is tevens aangegeven dat er in de constructie van het vliegtuig verarmd
uranium was verwerkt/toegepast. Dat valt dus niet in de categorie gevaarlijke
lading aan boord.Vragen van het lid Van den Berg (SGP)32BVO lijkt niet zorgvuldig te hebben geopereerd. I.h.b. t.a.v.
de motorophanging. Hoe vallen de tekortkomingen te verklaren? Op welke wijze
vinden adequate kwaliteitscontroles plaats m.b.t. BVO? Het bureau is volgens
de PEC te klein voor zo'n groot onderzoek. Hoe is te verklaren dat een dergelijk
bureau dan toch een dergelijke taak krijgt opgedragen?De regering onderschrijft de conclusie van de PEC niet, dat het BVO ten
aanzien van het onderhoud van de motorophanging onzorgvuldig heeft gehandeld.De documentatie welke hierover beschikbaar is en waarover de PEC eveneens
beschikt, geven aan dat de kwaliteit van het onderhoud door El Al goed
is geweest. Dit wordt onderschreven door de FAA, de NTSB en Boeing, als leden
van de onderzoekscommissie.Dat het BVO, ondanks dat het klein is, toch een dergelijk onderzoek kan
worden opgedragen, is gelegen in het toepassen van het zgn. «party-system».
Hierdoor wordt bereikt dat voldoende deskundigen aan het onderzoek deelnemen. 33Ziet de minister van V&W aanleiding tot aanvulling of verscherping
van de regelgeving inzake de TOR?De regering ziet geen aanleiding tot aanvulling of verscherping van de
regelgeving inzake de RvTV.Vragen van het lid Te Veldhuis (VVD)34Beter open kaart spelen over verarmd uranium, er was niets te
verbergen.De regering is van mening dat er inderdaad niets te verbergen was met
betrekking tot het verarmde uranium. Met de wetenschap van verarmd uranium
hadden hulpverleners en anderen in elk geval zich rekenschap kunnen geven
van de bescherming die gevolgd moest worden bij het aantreffen van verarmd
uranium.In wezen was er niets te verbergen. Het feit dat het niet doorgegeven
is aan de rampplek en aan de beleidsverantwoordelijken beschouwd de regering
als kwalijk.35Op de bladzijden 397–399 van het Eindrapport maakt de commissie
de minister-president naast twee andere (oud-) bewindspersonen het verwijt
van onzorgvuldigheid en incompleetheid bij hun openbaar verhoor onder ede.Daartoe heeft de commissie een enkele uitlating van de minister-president
in een tabel geplaatst naast wat zij noemt de feitelijke gang van zaken, zoals
die gebleken zou zijn uit haar onderzoek, en het oordeel daarover aan de Kamer
gelaten.De heer Te Veldhuis vraagt de reactie van de minister-president.Bij de minister-president gaat het om de vraag of er vanuit de Tweede
Kamer op hem aandrang is uitgeoefend om zich als minister-president met het
Bijlmer-dossier te gaan bemoeien.In het openbaar verhoor heeft de minister-president gezegd dat hem nimmer
op het niveau van fractievoorzitters formeel of informeel is meegedeeld dat
er zo langzamerhand sprake was van een onhoudbare situatie en dat ook nooit
de algemene politieke beschouwingen of andere algemene politieke gedachtenwisselingen
zijn benut, om aan te geven dat een departementsoverstijgende aanpak nodig
was.Ook was volgens de minister-president de vraag vanuit de Kamer wat het
kabinet er vanuit zijn gezamenlijke verantwoordelijkheid aan dacht te gaan
doen, achterwege gebleven.In het eindrapport zet de commissie daarnaast de reacties van drie fractievoorzitters
op een brief, die zij aan zes (voormalige) fractievoorzitters heeft gestuurd.Hierdoor, en door de aanhef waarin gesproken wordt over de zorgvuldigheid
en compleetheid die mag worden verwacht, suggereert de commissie dat de minister-president
in zijn verhoor niet zorgvuldig en niet compleet is geweest.De feiten zijn echter anders.– Van de zes fractievoorzitters bevestigen drie zonder meer dat
zij de Bijlmerramp nimmer formeel of informeel onder de aandacht hebben gebracht;– De heer Wallage schrijft letterlijk: «Ik heb hem inderdaad
nooit gevraagd tot een departementsoverschrijdende aanpak te komen».
Zijn toevoeging, dat hij van tijd tot tijd in verschillende informele gremia
met de minister-president de voortgang, of het gebrek daaraan, van de afwikkeling
van de Bijlmerramp heeft gesproken, maakt dat niet anders.– De heer De Graaf vermeldt dat hij aan de minister-president de
vraag heeft gesteld of het niet tijd werd op het hoogste niveau de regering
van Israël onder druk te zetten om maximaal mee te werken aan het verschaffen
van informatie.Dat is echter iets heel anders dan een departementsoverschrijdende aanpak,
waarover het ging in het verhoor van de minister-president.– Uit de brief van de heer Wolffensperger citeert de commissie,
dat de Bijlmerramp in zijn herinnering in het overleg tussen minister-president
en fractievoorzitters een enkele keer ter sprake is gekomen.De commissie citeert echter niet dat dit slechts zijdelings gebeurde en
dat de heer Wolffensperger met zoveel woorden zegt dat voorzover hij zich
kan herinneren van de zijde van de fractievoorzitters aan de heer Kok nimmer
is gevraagd om een andere rol, een actievere rol of een coördinerende
rol te gaan spelen.De gewekte suggestie van de commissie wordt derhalve niet door de feiten
gestaafd.Vraag van het lid Van Gijzel (PvdA)36Rijksrecherche onderzoekNaar aanleiding van het rijksrecherche onderzoek naar de verzameling van
de vrachtbrieven op de avond op de ramp heeft de heer van Gijzel gesproken
over de reconstructie van de rijkrecherche. De heer van Gijzel vindt dat de
conclusies gebaseerd zijn op een dun lijntje. De dunne lijn vindt volgens
de heer van Gijzel vooral zijn grondslag in het verhoor van de heer Beumkes.De conclusies van het College van procureurs-generaal zijn gebaseerd op
meer dan vijftig getuigenverklaringen. Het oordeel over de gang van zaken
is gebaseerd op het gehele rapport bestaande uit 354 pagina's. Het is jammer
dat de heer van Gijzel zijn oordeel baseert op slechts één van
deze afgelegde getuigenverklaringen.De heer Beumkes verklaart dat de bij het bureau vooronderzoeken aangetroffen
stapel documenten in de loop der jaren is ontstaan en dat er documenten zijn
afgegaan en bijgekomen. Ook verklaart de heer Beumkes dat daarvan geen administratie
is bijgehouden.De reconstructie van de gang van zaken bij het vergaren van de vrachtbrieven,
is anders dan de heer van Gijzel suggereert niet slechts gebaseerd op het
feit dat bij het bureau vooronderzoeken in het kader van het onderzoek nagenoeg
alle originele documenten zijn aangetroffen die op de avond van de ramp zijn
verzameld. De reconstructie is op het volledige onderzoeksresultaat gebaseerd,
het zij nogmaals gezegd, in termen van aannemelijkheid.De bij het Bureau vooronderzoek aangetroffen stapel, bestond uit vier
sets deels ongesorteerde stukken. Het betrof originele documenten, doordrukken
en kopieën van documenten. Deze hele stapel is voorgelegd aan de heren
Goudsblom en Aaij. Zij hebben hieruit een selectie samengesteld van stukken.
Op grond van hun handgeschreven aantekeningen op die stukken hebben zij beide
bij de rijksrecherche verklaard, dat die selectie nagenoeg de originele documentatie
betreft, zoals zij die op de avond van de ramp bij elkaar hebben gebracht.
Voor alle duidelijkheid: de hele stapel door de heer Beumkes aan de rijksrecherche
overhandigde stukken was veel omvangrijker dan de selectie die Goudsblom en
Aaij daaruit hebben gemaakt. De verklaring van de heer Beumkes heeft betrekking
op het totale stapel stukken en niet specifiek op de selectie die de heren
Goudsblom en Aaij daaruit hebben gemaakt. Hoewel dit helaas niet kan worden
nagetrokken omdat geen administratie is bijgehouden, is het heel wel denkbaar
dat de wijzigingen in de samenstelling zich hebben voorgedaan in de niet door
de heren Goudsblom en Aaij geselecteerde stukken. ONDERDEEL GEZONDHEIDVraag gesteld door de leden Rosenmöller (GroenLinks),
Stellingwerf (RPF), Reitsma (CDA) en van Walsem (D66)Heeft de regering in haar antwoord op de kamervragen naar aanleiding
van het Bijlmerrapport, een statis- tische truc gepleegd ten aanzien van de
aantallen AIZ in relatie tot de onderzochte populatie?Eerder is er op gewezen dat de populatiegrootte die onderzocht is niet
goed bekend is.De klachten van ruim 1200 bellers zijn onderzocht en dat leverde wat betreft
SLE tot nu toe 2 gevallen op. Prof. Weening heeft buiten dat AMC onderzoek
om 3 andere gevallen opgespoord en bij de AMC onderzoekers aangebracht. De
AMC onderzoekers hebben buiten de primaire onderzoeksopzet om twee maal extra
brieven naar de huisartsen in geheel Amsterdam-zuidoost gestuurd over deze
verdenking van extra risico op AIZ en SLE. Dit leverde 1 SLE geval op.Als de primaire onderzoeksopzet zou zijn gevolgd, zouden 2 SLE gevallen
zijn gevonden, hetgeen volstrekt binnen de te verwachten aantallen SLE gevallen
in Nederland valt. Op grond hiervan kom ik tot de conclusie dat de noemer, dat wil zeggen
de populatiegrootte waarop de bevindingen slaan, niet goed meer is vast te
stellen. In feite zou deze kunnen variëren van de ruim 1200 die in het
oorspronkelijke AMC onderzoek zitten tot ruim 100 000 die in geheel Amsterdam-zuidoost
woonden.Op grond van de medisch-inhoudelijke argumenten van de IGZ, gesteund door
de mening van vele andere medische deskundigen is nog steeds allerminst zeker
dat de gevonden ziekten en met name SLE, met de ramp te maken hebben.De abnormale man/vrouw verhouding blijft wel zeer opvallend.Vraag gesteld door het lid KantErkent de Minister dat het niet uitgesloten mag worden dat mensen
gezondheidsklachten hebben als gevolg van de aan wezigheid van toxische stoffen?Het RIVM heeft in 1998 onderzoek verricht. De conclusie van het RIVM luidt
dat er acute gezondheidsklachten kunnen zijn opgetreden zoals irritatie van
ogen en ademhalingswegen tijdens de brand en enige tijd daarna. Langdurige
of blijvende effecten, zoals longbeschadiging, zijn echter op grond van de
door het RIVM uitgevoerde blootstellingberekeningen niet te verwachten. Zware
metalen en andere giftige stoffen die bij de brand zijn vrijgekomen kunnen
(op den duur) kanker veroorzaken. Volgens de risico-berekeningen zou dit kunnen
leiden tot 1 à 2 extra gevallen van kanker per 10 000 blootgestelden.
Dit risico is vergelijkbaar met het niveau van het maximaal toelaatbare risico-niveau,
dat in het Nederlandse milieubeleid voor chemische stoffen gehanteerd wordt.Met betrekking tot het uranium concludeert het RIVM dat uitgaande van
een totale verbranding van het uranium (inclusief de niet teruggevonden delen),
het risico op kanker 1 extra geval per 100 miljoen mensen zou opleveren. Een
verwaarloosbaar risico. Er waren volgens het RIVM ook geen chemisch-toxicologische
effecten te verwachten. Volgens het RIVM is individuele blootstelling na de
brand en bij het verwijderen en opslaan van verbrandingsproducten niet enigszins
betrouwbaar te schatten.De conclusie van de Enquêtecommissie dat niet uitgesloten kan worden
dat individuen als gevolg van de ramp en het vrijkomen van verarmd uranium(oxide)
gezondheidsschade hebben opgelopen is erg ruim geformuleerd. Volledig iets
uitsluiten past niet erg bij waarnemingen van deze aard. Maar wel past de
kanttekening dat het RIVM-onderzoek uit 1998 en het onderzoek van DHV deze
conclusies voor wat betreft de chronische klachten niet onderbouwen.Vraag gesteld door de leden Kant (SP), Stellingwerf (RPF),
Van den Berg (SGP) en Van Walsem (D66).Onderschrijft de Minister dat de communicatie tussen de inspectie
en het AMC knullig is geweest? Andersom ging het wel goed.2 oktober 1998: 1 geval van SLE en 1 geval van Churg-Strauss vasculitis18 December Concept 2e-Fase Onderzoek AMC onderzoek«16 gevallen van systemische aandoeningen».21 december besproken in Begeleidingscommissie. Geen vertegenwoordiger
van IGZ aanwezig. In notulen geen opmerking over de 16 AIZ, met name over
de verdeling van deze 16 wat betreft de specifieke diagnoses.21 januari telefoongesprek van dhr. J. IJzermans (medisch-socioloog en
onderzoeker AMC onderzoek) met dhr. Verhoeff en dhr. Plokker. En passant wordt
in dit gesprek dat ging over het over aanbod van de Minister in de media voor
het doen van een lichamelijk onderzoek, door dhr. IJzermans twee nieuwe, SLE
gevallen genoemd. Dhr. IJzermans geeft daarbij te kennen dat het nog om voorlopige
bevindingen gaat. In feite betreft het meldingen van patiënten
welke nog niet door medisch-dossier onderzoek van de onderzoekers zijn bevestigd.25 februari. Ter voorbereiding van het komende verhoor door de PEC, neemt
IGZ het initiatief om bij dhr. IJzermans naar nieuwe, relevante informatie
te informeren.Dhr. IJzermans verteld opnieuw over de twee SLE gevallen, op dat moment
nog steeds niet door dossier onderzoek bevestigd. IGZ informeert die dag bij
prof.dr. J.J. Weening, die de patiënten kent, naar de medisch-inhoudelijke
aspecten van deze patiënten gevallen. Weening blijkt op dat moment al
over voldoende informatie te beschikken om deze SLE gevallen op medisch-inhoudelijke
gronden als zeker te mogen classificeren. De Minister en de PEC worden binnen
een dag hierover ingelicht.2 maart. Weening stuurt een schriftelijke, nadere detaillering van de
telefonisch besproken gegevens.9 maart. Dr. Chang stuurt een brief naar dhr. IJzermans waarin hij vraagt
om de feiten betreffende een aantal patiënten meldingen te verifiëren.
Deze brief gaat in copie naar de PEC. In die brief staat:«N.B.
Casus no 3 en 4 waren tot eind februari 1999 nog alleen gebaseerd op de mondelinge
gegevens van de patiënten zelf en nog niet geverifieerd bij de behandelend
(diagnose stellende) arts.» Dr. Chang bedoelt hier uitdrukkelijk
mee dat eind februari die gevallen nog niet door de AMC onderzoeker dhr. IJzermans
waren geverifieerd in de medische dossiers.Zelf had dr. Chang die gegevens op 25 februari bij prof. Weening geverifieerd
(zie zijn brief van 25 februari aan Weening en het antwoord daarop van Weening
van 2 maart). Dr. Chang heeft in zijn brief van 25 februari 2/99 genoemd als datum waarop die gevallen bij IGZ bekend werden omdat
dat voor hem de feitelijke situatie was. Dr. Chang was niet op de hoogte dat
deze twee gevallen op 21 januari door dhr. IJzermans en passant al aan dhr.
Verhoeff en Plokker waren genoemd omdat deze «voorlopige en nog niet
bevestigde» gevallen niet was doorgedrongen tot dhr. Verhoeff en Plokker
en als gevolg daarvan ook niet op 21 januari werd vastgelegd. Het is te betreuren
dat dit niet werd vastgelegd door dhr. Verhoeff, noch dhr. Plokker, noch dhr.
IJzermans. Dit is in feite de aanleiding geweest waarom dr. Chang later dhr.
IJzermans uitdrukkelijk verzoekt om verdere meldingen altijd schriftelijk
te doen (brief 1 maart 1999, ondertekend door dhr. Plokker).10 maart. Dhr. IJzermans stuurt een faxbrief terug, ook in copie naar
de PEC, waarin hij de opmerking maakt die suggereert dat dr. Chang de dag
tevoren hem verzocht zou hebben op wat voor wijze dan ook meineed te plegen.
Deze suggestie is volslagen onjuist. Dr. Chang heeft nooit
om meineed verzocht, noch die intentie gehad. Zijn brief van 9 maart is wat
dat betreft geheel helder. De eerste kanttekening betreft de datum waarop
geval 3 en 4 (In feite geval 2 en 3 van SLE) bij IGZ bekend werden. Dit is
hierboven bij 9 maart uitgelegd. De tweede kanttekening betreft: «Dit
moet u verkeerd begrepen hebben: het derde en vierde geval zijn in 1995 gediagnosticeerd
door huisarts en specialist.»
Door dr. Chang wordt in zijn brief van 9 maart geheel niet ontkend dat die
diagnoses (vermoedelijk) al in 1995 bekend waren, het staat zelfs uitdrukkelijk
in zijn brief van 9 maart. De verwarring die is ontstaan is dat voor IJzermans
de mededeling van de patiënten dat bij hun de diagnose in 1995 was gesteld
als zeker is geïnterpreteerd, terwijl Chang er van
uit is gegaan dat een bevestiging door middel van medisch dossier
onderzoek noodzakelijk is alvorens eventuele verdere conclusies en consequenties
door IGZ gesteld kunnen worden. Het zou onverantwoord zijn om op grond van
nog niet voldoende zekergestelde gegevens allerlei acties te ondernemen.18 maart Telefonisch contact tussen IGZ en dhr. IJzermans. Er blijken
nu 7, ten dele bevestigde en ten dele onbevestigde gevallen van SLE te zijn.22 maart Het AMC stuurt hun concept 3e-fase tussenrapportage
naar de PEC en nog niet naar IGZ. In dit concept staan 30 AIZ, waarvan 12
SLE gevallen, voorlopig nog niet allemaal bevestigd. Op 24 maart staat in
de kranten «Aantal AIZ in de Bijlmer gestegen naar 30».25 maart IGZ schrijft de eerste concept circulaire aan de Nederlandse
huisartsen. Hierin staat voor SLE het aantal van 7 vermoedelijke gevallen.
Alle getallen die in de concept circulaire staan worden deze dag telefonisch
aan IJzermans voorgelegd en door hem bevestigd.26 maart IGZ stuurt haar concept circulaire naar het AMC. IGZ ontvangt
het concept 3e-fase tussenrapport AMC. Hierin staan andere getallen dan bij
IGZ bekend, met name staan er 12 SLE gevallen genoemd.29 maart Het AMC belt (dhr. Kortenray) en stelt dat er verkeerde getallen
in de circulaire staan en verwijst naar haar 3e-fase tussenrapportage. 31 maart IGZ neemt de getallen uit het 3e-fase tussenrapport over in haar
circulaire, als «voorlopige resultaten» en
verstuurd de circulaire. Deze dag wordt het concept3e-fase tussenrapport besproken in de begeleidingscommissie. De volgende
dag ontvangt IGZ een gecorrigeerde tabel 16, waarin nu opeens nog maar 6 SLE
gevallen staan! De toelichting van het AMC hierbij was dat enkele medischinhoudelijke
deskundigen nog eens kritisch naar de gevallen gekeken had en hierdoor moesten
5 voorlopige gevallen worden geschrapt. Dit onderstreept
te meer de voorzichtigheid van IGZ om zo veel mogelijk niet op nog onbevestigde
gevallen al allerlei acties te ondernemen. In zekere zin was IGZ hier toch
iets te ongeduldig gezien de 12 SLE gevallen die een dag later 6 bleken te
zijn.In dit verband zal het niet meer verbazen dat IGZ op 30 maart een brief
naar prof. Schade, de eindverantwoordelijke voor het AMC onderzoek, heeft
gestuurd waarin haar teleurstelling wordt uitgesproken over het voortijdig
inlichten van de PEC, 4 dagen voor IGZ, en de discrepanties in de SLE getallen
terwijl die toch telefonisch aan IJzermans waren voorgelegd. Het werk van
de IGZ is hiermee beduidend bemoeilijkt.Benadrukt moet blijven dat IGZ steeds niet van de verzamelde AIZ uit is
gegaan maar van de aantallen SLE. Het totale aantal AIZ is ook nooit opvallend
hoog geweest.Ik onderschrijf dat de communicatie tussen de inspectie en het AMC niet
altijd vlekkeloos is verlopen. Er was weliswaar – zie hierboven –
frequent telefonisch en mondeling contact, maar deze contacten zijn niet altijd
schriftelijk vastgelegd. Door de inspectie is mede daarom ook het AMC verzocht
om de informatie, vooral wanneer het over nieuwe patiënten bevindingen
ging, schriftelijk aan IGZ te doen toekomen, hetgeen ook na dat verzoek niet
altijd op de gevraagde wijze is gebeurd. Overigens is ook bepaalde informatie
door het AMC eerder naar de PEC gestuurd dan naar IGZ. Hierdoor kon IGZ niet
altijd even prompt reageren op deze informatie. Het was een fout dat de brief
van dr. Chang van 9 maart in copie naar de PEC is gegaan. Vraag gesteld door het lid Kant (SP).In het radio-programma Argos figureerde een mevrouw die zich
bij het meldpunt had gemeld met klachten. Zij heeft nimmer wat gehoord. Hoe
kan dat? Is inmiddels nagegaan of met alle meldingen iets is gedaan?Op basis van de informatie in Argos is nu niet zonder meer te zeggen wat
er is gebeurd met deze telefonische melding. Hiervoor zijn meer gegevens nodig.
Daarom zal bij het AMC precies nagegaan worden wat er met de betreffende melding
is gebeurd. Er waren tot op dit moment geen signalen dat er niet op alle meldingen
is gereageerd.Vraag gesteld door het lid Kant (SP)Is de abnormale man:vrouw verhouding reden om verdere actie te
nemen door IGZ.IGZ heeft in haar circulaire van 31 maart jl. de Nederlandse huisartsen
gevraagd om alert te zijn op de mogelijkheid dat (nog) niet verklaarde lichamelijke
klachten van patiënten die betrokken zijn geweest bij de Bijlmerramp
zouden kunnen worden veroorzaakt door auto-imuunziekten en met name SLE. Gezien
de recente aard van deze circulaire acht ik dit op dit moment voldoende. Pas
als er nieuwe feiten zijn, bijvoorbeeld uit de definitieve rapportage van
het AMC, zal nadere actie heroverwogen worden. Zie ook antwoord op 7.5.Vraag gesteld door het lid Van Walsem (D66)Welke maatregelen heeft de Minister inmiddels getroffen naar
aanleiding van het rapport van de Algemene Rekenkamer over de IGZ, mede gelet
op wat de afgelopen maanden is voorgevallen?Op 24 maart heb ik de Regeling VWS/IGZ ondertekend die de verhouding regelt
tussen mijzelf en de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg met betrekking
tot de taakuitvoering en het beheer van de inspectie. In die zin is deze Regeling
een belangrijk sturingsinstrument. In mei 2000 zal aan de hand van een evaluatie worden gekeken of de regeling
tegemoet komt aan het beoogde doel, namelijk een heldere en eenduidige aansturing
van de inspectie.Voorts wijs ik op de lopende reorganisatie die beoogt tot een heldere
structuur van de organisatie te komen, waaronder heldere sturingslijnen. Ook
noem ik de verbeterprojecten die de inspectie in 1997 en in 1998 is gestart,
alle bedoeld om de interne kwaliteit te bevorderen op het punt van onder meer
een uniforme toezichtsuitoefening.Tot slot het volgende. In het najaar van 1999 zal ik de Kamer een strategische
nota toesturen met betrekking tot de toezichtsfunctie van de IGZ in relatie
tot taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden en positionering.Vraag gesteld door het lid Reitsma (CDA)Kan de minister uitleggen hoe het mogelijk is dat de enquêtecommissie
over enkele brieven van het departement beschikt, die de minister niet naar
de Kamer heeft gestuurd?De minister van VWS heeft de brieven die de Enquêtecommissie aan
de Tweede Kamer der Staten-Generaal heeft gezonden eveneens bestudeerd. VWS
heeft, conform het verzoek van de kamer, zich beperkt tot correspondentie
tussen de inspectie en het AMC en de inspectie en de minister. De enquêtecommissie
heeft die vraagstelling ruimer geïnterpreteerd.Vraag gesteld door het lid Reitsma (CDA)Heeft de minister alle brieven aan de enquêtecommissie
verstrekt?De minister van VWS heeft aan de enquêtecommissie een volledig overzicht
verstrekt van de brieven en rapporten die binnen haar departement bekend waren.
Vervolgens heeft de enquêtecommissie aangegeven welke documenten uit
die lijst zij wenste te bestuderen. Al die documenten zijn onverwijld aan
de Enquêtecommissie verstrekt. Vraag gesteld door het lid Reitsma (CDA)Waarom heeft het enkele weken geduurd voordat de huisartsen werden
geïnformeerd.Het nut van het informeren van artsen over het mogelijk meer voorkomen
van auto-immuunziektes bij degenen die betrokken zijn geweest bij de Bijlmerramp
is steeds een onderwerp van discussie geweest. In de conclusies van de derde
tussenrapportage van het AMC wordt een dergelijke actie zelfs ontraden. Tenslotte
is er toch voor gekozen om het zekere voor het onzekere te nemen en is een
brief naar alle artsen uitgegaan.Vraag gesteld door het lid Van Gijzel (PvdA)Bij hulpverleners doen zich chronische vermoeidheidsklachten
voor. De Regering heeft gezegd dat er eerst moet worden gezocht naar oorzaken
zoals arbeidsomstandigheden.Hoe worden deze klachten onderzocht.Hulpverleners zullen in opdracht van de gemeente Amsterdam worden onderzocht
via het KLM-Arbo onderzoek. Door het formeren van een controlegroep zal worden
getracht na te gaan of er verband bestaat tussen de klachten van hulpverleners
die betrokken waren bij de Bijlmerramp en deze ramp.Vraag gesteld door het lid Van Gijzel (PvdA)Graag een indicatie van de aard en het aantal AIZ dat in de eindrapportage
van het AMC wordt opgenomen?De eindrapportage wordt medio juni verwacht. Het AMC is nog bezig de laatste
dossiers te onderzoeken.Op basis van welke gegevens komt de minister in de brief
van 25 maart tot een aantal van meer dan 30 AIZ-gevallen? Bij welk contact
heeft zij besloten tot het doen uitgaan van deze brief? Waarom wordt deze
zaak op 25 maart ineens zo urgent?Op 24 maart wordt in het NRC, de Telegraaf en Trouw melding gemaakt van
15 nieuwe gevallen van auto-immuunziekten. Deze gevallen opgeteld bij de 16
gevallen uit de tweede tussenrapportage van het AMC-onderzoek levert meer
dan dertig gevallen van auto-immuunziekten op. Dit is een verontrustend aantal.
Achteraf is gebleken dat deze gevallen nog niet bevestigd waren.Vraag gesteld door het lid Van Gijzel (PvdA)Waarom moet IJzermans tot drie maal toe gegevens corrigeren ten
aanzien van de AIZ'en? Is dit slordigheid of zit er meer achter?Inspectie heeft steeds getracht op basis van de juiste gegevens haar beleid
te bepalen.Die gegevens lagen bij het AMC. Om misverstanden te vermijden zijn gegevens
vaker dan 1 keer gecontroleerd.Vraag gesteld door het lid Van Walsem (D66)Welke maatregelen heeft de Minister inmiddels getroffen naar
aanleiding van het rapport van de Algemene Rekenkamer over de IGZ, mede gelet
op wat de afgelopen maanden is voorgevallen?Op 24 maart heb ik de Regeling VWS/IGZ ondertekend die de verhouding regelt
tussen mijzelf en de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg met betrekking
tot de taakuitvoering en het beheer van de inspectie. In die zin is deze Regeling
een belangrijk sturingsinstrument.In mei 2000 zal aan de hand van een evaluatie worden gekeken of de regeling
tegemoet komt aan het beoogde doel, namelijk een heldere en eenduidige aansturing
van de inspectie.Voorts wijs ik op de lopende reorganisatie die beoogt tot een heldere
structuur van de organisatie te komen, waaronder heldere sturingslijnen. Ook
noem ik de verbeterprojecten die de inspectie in 1997 en in 1998 is gestart,
alle bedoeld om de interne kwaliteit te bevorderen op het punt van onder meer
een uniforme toezichtsuitoefening.Tot slot het volgende. In het najaar van 1999 zal ik de Kamer een strategische
nota toesturen met betrekking tot de toezichtsfunctie van de IGZ in relatie
tot taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden en positionering. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-tk-19981999-4892-4900.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl