Voortzetting van de behandeling van het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaat van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2004 (29200 XVI)
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-07 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 2003-2004, pag. 2030-2072

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

05-12-2003

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2003-2004

nr. 29, pagina 2030-2072

26-11-2003

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties over kamerdossier

Kamerdossier 29200-XVIToon publicaties die dit dossier behandelen

 
 
 Publicaties in vergadering

Regeling van werkzaamheden (woensdag 26 november 2003)Pagina 2030-2030
Presentie en opening (woensdag 26 november 2003)Pagina 2013-2013
Noot 1 (zie blz. 2030): Schriftelijke antwoorden van de minister en de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op vragen gesteld in de eerste termijn van de behandeling van de begroting van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voor het jaar 2004 (29200 XVI)Pagina 2074-2088
Lijst van ingekomen stukken, met de door de voorzitter terzake gedane voorstellen (woensdag 26 november 2003)Pagina 2072-2073
Voortzetting van de behandeling van het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaat van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2004 (29200 XVI)Pagina 2030-2072
Behandeling van het wetsvoorstel Wijziging van de Landinrichtingswet en enige andere inrichtingswetten (positie van de Centrale Landinrichtingscommissie) (28967)Pagina 2013-2030

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 223 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Aan de orde is voortzetting van de behandeling van:het
wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaat van het Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2004 (29200 XVI).(Zie vergadering van 25 november 2003.)De algemene beraadslaging wordt hervat.De voorzitter:Door mij zijn schriftelijke antwoorden ontvangen van de minister en de
staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op vragen, gesteld
in eerste termijn. Deze antwoorden zullen worden opgenomen in een bijvoegsel
bij de Handelingen van deze vergadering.(Het bijvoegsel is opgenomen aan het eind van deze editie.)1Minister Hoogervorst:Voorzitter. Ik dank de Kamer voor haar uitvoerige bijdrage in eerste termijn,
voor de vragen die zijn gesteld en voor de opmerkingen die zijn gemaakt. Er
zijn veel toespelingen gemaakt op mijn verleden als minister van Financiën. Ik zag die natuurlijk al van mijlenver aankomen omdat de begroting
aan de pittige kant is. De originaliteitsprijs gaat naar de heer Rouvoet met
zijn leuke verwijzing naar de "verkeerde bedden"-problematiek van Procrustes.
Ik ben blij dat de staatssecretaris en ik twee afzonderlijke kussenslopen
hebben gekregen zodat op het ministerie van VWS geen "verkeerde bedden"-problematiek
hoeft te ontstaan.Ik schaam mij natuurlijk in het geheel niet voor mijn verleden als minister
van Financiën. Die verwijzingen zijn echter niet geheel terecht. Ten
eerste ben ik slechts negen maanden minister van Financiën geweest, waarvan
drie maanden missionair en zes maanden demissionair. Daarvoor heb ik vier
jaar gebivakkeerd op het ministerie van SZW, als staatssecretaris. Een vergelijking
met dat staatssecretarisschap was treffender geweest. Ziekenfondsverzekeringen
lijken immers veel op sociale verzekeringen. Men kan zeggen dat een ziekenfondsverzekering
in essentie een sociale verzekering is met een hoge mate van solidariteit.
Van mij mag dat in de toekomst zo blijven. Ten tweede heb ik op het ministerie
van SZW geleerd hoe moeilijk het is om solidariteit en toegankelijkheid te
combineren met betaalbaarheid en doelmatigheid. Ik heb geleerd dat solidariteit
nooit kan worden gebouwd op onbetaalbaarheid. Op een economisch kerkhof kan
geen sociale zekerheid of volksgezondheid worden gebouwd. Het is dan ook goed
dat de minister van VWS over wat financiële genen beschikt.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Het moet de minister toch te denken geven dat hij in zijn korte periode
op het ministerie van Financiën in de herinnering van veel Kamerleden
nadrukkelijker aanwezig was dan in zijn langere periode op het ministerie
van SZW.Minister Hoogervorst:Ik heb gemerkt dat een minister van Financiën in drie maanden meer
exposure krijgt dan een staatssecretaris in vier jaar; dat is het noodlot
van de staatssecretaris. Met de huidige staatssecretaris van VWS gaat dat
overigens veranderen.De heer Buijs heeft zeer terecht opgemerkt dat het beeld van kaalslag,
dat door sommige leden geschetst is met betrekking tot de begroting, vals
is. In de begroting worden miljarden beschikbaar gesteld aan het opvangen
van demografische gevolgen en aan het bestrijden van de wachtlijsten. Bovendien
blijft 95% van het ziekenfondspakket intact. Ook na deze begroting zullen
de zorguitgaven in Nederland ongeveer 10% van het BBP bedragen. Daarmee hebben
wij één van de vijf duurste stelsel van Europa. Kom daarom bij
mij niet aan met het verhaal dat dit een kaalgeslagen begroting is.Mevrouw Smits (PvdA):Ik weet niet precies waarop u zich baseert, maar ik weet wel dat de stelsels
van Frankrijk en Duitsland, gemeten naar de totale zorgkosten in Europa, duurder
zijn. Nederland zit hoog in de middenmoot. Ik neem aan dat u beschikt over
de OECD-cijfers. Daaruit blijkt dat Nederland juist heel laag zit met betrekking
tot het publiek gefinancierde deel van de zorguitgaven. Dat moet te denken
geven omdat alle AWBZ-uitgaven daaronder vallen, terwijl dat in andere Europese
landen niet het geval is. U doet niets aan de totale zorgkosten, maar haalt
wel het publieke deel omlaag.Minister Hoogervorst:Het gaat natuurlijk toch om de totale uitgaven. Alle Nederlanders die
niet publiek verzekerd zijn, hebben een particuliere verzekering, met uitzondering
van een klein aantal onverzekerden. Die twee systemen ademen met elkaar en
dat is ook de reden dat wij ze straks gaan samenvoegen. Ik wil het daar nu
alleen niet over hebben. Als je privaat en publiek samen neemt, dan zitten
wij gewoon in de top van Europa.Mevrouw Smits (PvdA):Mijn stelling is nu juist dat u met al die maatregelen alleen iets doet
aan de verhouding tussen publiek en privaat. U doet veel te weinig aan de
totale zorgkosten. Als u een economisch verhaal wilt houden, moet u zich richten
op het bevorderen van de doelmatigheid, het terugdringen van de bureaucratie
en het kijken naar zaken waarop je kunt bezuinigen. Je moet de lasten niet
verleggen naar individuele burgers.Minister Hoogervorst:Ik zal nog antwoord geven op alle vragen die mevrouw Smits stelt.In de korte tijd dat ik deze portefeuille bekleed, heb ik gemerkt dat
het imago van de zorg onnodig slecht is. Ik heb de afgelopen zes maanden veel
gezien: huisartsenposten, kleine ziekenhuizen, grote ziekenhuizen, geestelijke
gezondheidszorg, verslavingszorg. Ik vind het een heel leuk veld waar ik heel
veel inzet, professionaliteit, kwaliteit en idealisme zie. Veel mensen hebben mij sinds mijn aantreden als minister meewarig op de schouder
geklopt met de woorden "jongen, weet je wel waaraan je bent begonnen" en "wat
zielig dat je minister van Volksgezondheid bent geworden". Ik kan u verzekeren
dat ik dit met ontzettende veel plezier doe, want wij staan voor enorme uitdagingen.In het jaar 2004 hebben wij een acuut financieel probleem. Er is de afgelopen
jaren heel veel extra geld naar de zorg gegaan. In de jaren 2001 en 2002 namen
de totale uitgaven voor de gezondheidszorg met 14% toe, terwijl de economie
maar met 1,5% groeide. Wij hebben met dat geld weliswaar goede dingen gedaan,
zo hebben wij de wachtlijsten gereduceerd, maar er is ook een enorme premiestijging
opgetreden. In 1997 betaalde de gemiddelde werknemer 260 euro per maand aan
ziektekostenpremie voor zijn gezin. In 2003 was dat al 467 per maand. Wie
de illusie heeft dat gezondheidszorg gratis zou zijn, ziet aan deze cijfers
dat dit niet het geval is en dat wij toch wat aan dat groeitempo moeten doen,
omdat de zorguitgaven heel veel inkomsten wegdrukken.Mevrouw Smits (PvdA):Ik geloof niet dat iemand van ons de illusie heeft dat zorg goedkoop of
gratis kan zijn. Natuurlijk is zorg duur en dat is logisch, want alles wordt
duurder, dat geldt ook voor auto's. Ook de inkomens worden echter hoger. De
toegenomen welvaart, waar wij met zijn allen van profiteren, moet voor een
deel worden besteed aan de goede zorg die wij iedereen gunnen. Ik zeg nogmaals
dat u niet zoveel doet aan de totale zorgkosten, want daarop valt best te
bezuinigen. Het enige wat u doet is de kosten verleggen.Minister Hoogervorst:Ik probeer een betoog op te bouwen en zal straks terugkomen op het verleggen
van de zorgkosten. Ik heb geprobeerd te zeggen dat zorg veel geld kost en
ik zal zo betogen waarom ik het nodig vind dat mensen ook zelf directe financiële
verantwoordelijkheid voor die kosten gaan dragen.Er is nog een dreiging, die niet zozeer acuut is, maar vooral op de langere
termijn speelt. Diverse sprekers hebben daar gisteren aan gerefereerd. Met
de vergrijzing staat ons een heel ingrijpende maatschappelijke ontwikkeling
te wachten. Frankrijk en Duitsland hebben op dit moment duurdere stelsels
dan Nederland, maar de vergrijzing is in deze landen al verder gevorderd.
Wij staan nog maar aan het begin van de vergrijzingsgolf. In het jaar 2010
zal ons land al meer dan 1,1 miljoen mensen tellen die ouder zijn dan 75 jaar.
Het aantal 65-plussers zal de komende 40 jaar verdubbelen. Nu staan achter
elke gepensioneerde nog bijna vijf mensen in de arbeidzame leeftijd, die kunnen
werken. In 2040 is die verhouding nog maar één op twee. Daardoor
zal er een enorme druk komen te staan op de jonge werkende bevolking.Het is natuurlijk heel erg mooi dat zoveel mensen een hoge leeftijd bereiken.
Mevrouw Van Miltenburg drukte het gisteren zo uit: vergrijzing is een verworvenheid.
Zij gaf tegelijkertijd aan dat het ons land voor een grote financiële
en maatschappelijke opgave stelt. Dat geldt met name voor de gezondheidszorg.
Jongeren onder de 30 gaan bijna nooit naar de dokter, maar ouderdom komt met
gebreken en wie boven de 65 is, heeft natuurlijk veel meer zorg nodig. Zo
komt het dat de kosten voor ouderen tussen 65 en 75 jaar gemiddeld twee keer
zo hoog zijn als voor de leeftijdsgroep daaronder. Voor ouderen in de leeftijd
van 75 tot 85 jaar zijn de kosten weer tweemaal zo hoog. Voor wie boven de
85 is, geven wij vijf keer zoveel uit als voor de pas gepensioneerde buurman.
Wij doen dat natuurlijk allemaal graag, maar het geeft wel aan voor wat voor
gigantische maatschappelijke opgave wij staan in de komende decennia. Ik heb
de indruk dat dit nog niet door iedereen even goed wordt beseft.Mijn indruk van de gezondheidszorg is dat deze, met alle verbetering die
mogelijk is, wel goed is. Het is echter zeer de vraag of de gezondheidszorg
toekomstbestendig is. Wat nu nog goed is, is straks niet meer te betalen en
wat straks nog te betalen is, zal misschien de toets van de kritische burger
niet meer kunnen doorstaan, want de burger wordt natuurlijk ook steeds mondiger.
Niets doen is geen optie. Heldere keuzes zijn nodig om het stelsel van gezondheidszorg
toekomstbestendig te maken. In de begroting die hier vandaag aan de orde is,
worden die keuzes naar mijn mening gemaakt. Je kunt het er niet mee eens zijn,
maar er worden wel heldere keuzes gemaakt. Gekozen is voor een prestatiegericht
stelsel, waarin de verantwoordelijkheid meer komt te liggen op het niveau
waar het werk wordt gedaan of waar wordt geconsumeerd; bij de patiënt,
bij de arts, bij de instelling en bij de verzekeraar. Daarvoor kiezen wij
niet pas op 1 januari 2006, als wij overgaan op één systeem
van verzekeren in de curatieve zorg. Ik kom daar straks nog op terug. In feite
hebben wij er al voor gekozen, want er is al veel in gang gezet. Ik noem een
paar voorbeelden. Per 1 juli 2004 zullen voor 10% van de ziekenhuisproductie
vrije onderhandelingen plaatsvinden. Voor dat gedeelte van de ziekenhuiszorg
wordt de contracteerplicht dan opgeheven. Ook de partijen zelf zijn al begonnen.
Verzekeraars maken zich sterk voor goedkopere geneesmiddelen en ondersteunen
huis- en tandartsen door hen niet-patiëntgebonden taken uit handen te
nemen. Zorgaanbieders ontwikkelen initiatieven op het gebied van transmurale
zorgverleners, zetten call centres op en stellen bij de polikliniek de patiënt
centraal. Het veld is volop in beweging. Wij moeten de komende tijd wel grotere
stappen zetten om de dynamiek van verandering een extra impuls te geven en
om de gereguleerde marktwerking van de grond te krijgen. Wij kunnen die grotere
stappen ook zetten, omdat de steun in de samenleving voor een nieuw stelsel
groeit. Ook in dit debat hebben enkelen van u zich voor een stelselverandering
uitgesproken, onder wie mevrouw Smits, die zei: De PvdA-fractie is partner
van een minister die de bureaucratie in de zorg wil terugdringen, doelmatig
en zuinig verwijzen bevordert, die het bekostigingssysteem zo hervormt dat
zorgaanbieders beloond worden als zij doelmatig en innovatief werken. Dat
is inderdaad wat deze minister wil.Mevrouw Smits (PvdA):Wij zijn het op dit punt volkomen met elkaar eens en ik zou dit nog een
paar keer kunnen herhalen, maar ik wil even terugkomen op uw opmerking in
de inleiding van dit blokje dat u een prestatiegericht stelsel met eigen verantwoordelijkheid
wil. Ik vind de term "prestatiegericht" zo vreemd als u die niet alleen aan
de zorgaanbieders, maar ook aan de patiënten koppelt.
Wat moeten chronisch zieken nu van u denken als u zegt dat zij prestatiegericht
moeten worden?Minister Hoogervorst:Voorzitter. Ik wil natuurlijk niet dat een patiënt prestatiegericht
wordt en mevrouw Smits weet ook wel dat ik deze term niet aan de patiënten
koppel. Het gaat mij erom dat in de huidige situatie de patiënten via
premies en belastingen uiteindelijk wel de hele zorg, maar in directe zin
maar 9% van de totale kosten betalen. Dit is het laagste eigen aandeel in
de kosten in heel Europa, waar het gemiddeld 15% is. Als je een stelsel wilt
waarin de patiënt meer centraal komt te staan en waarin hij meer keuzevrijheid
krijgt, dan moet je hem ook meer directe financiële verantwoordelijkheid
laten dragen, dan moet het kostenbewustzijn ook bij de patiënt toenemen.
Er is dan nog steeds sprake van een uitermate solidair stelsel, want daar
sta ik ook voor. Als het aan alle kanten misgaat, als het systeem onbetaalbaar
wordt als je niet ingrijpt, zullen de laagstbetaalden er zeker onder doorgaan,
omdat de rijken altijd wel een uitweg zullen weten te vinden, in het buitenland
of in privéklinieken in Nederland. Als je dit op je af ziet komen,
zul je zorgaanbieders en verzekeraars met elkaar moeten laten concurreren,
maar dan mag je ook wel een beetje meer kostenbewustzijn van de patiënt
zelf verlangen. Wat wij voorstellen, is acceptabel.Mevrouw Smits (PvdA):U leunt dus heel zwaar op de eigen bijdrage van patiënten, want u
wijst erop dat het aandeel van eigen bijdragen van patiënten in Nederland
het laagste in Europa is. Nu staat er in uw begroting dat men in landen met
een veel groter aandeel evengoed worstelt met de vraag hoe de zorg betaalbaar
te houden is. Dit bewijst volgens mij dat het eigenlijk niet zo heel veel
uitmaakt hoe groot dit aandeel is. De eigen bijdragen in de AWBZ komen ruim
boven die 9% uit, die kunnen in de voorstellen van het kabinet oplopen tot
60% van de werkelijke kosten. De groei van de uitgaven zit in de AWBZ, dus
er is geen rechtstreeks verband. Het zit dan toch veel meer bij de aanbieders,
het gaat dan toch veel meer om beheersing van het aanbod en het doorvoeren
van doelmatigheid, het terugdringen van bureaucratie en scherp indiceren,
opdat iedereen wel kan krijgen waar hij recht op heeft?Minister Hoogervorst:Voorzitter. Ik schat dat deze begroting ongeveer vijftig maatregelen omvat.
Het is heel makkelijk om bij elk van deze maatregelen te zeggen dat daarmee
de kosten niet beheerst zullen worden, maar dat is natuurlijk niet zo, je
moet het totaal bekijken. Onze voorstellen drijven ook niet uitsluitend op
eigen betalingen. Het klopt dat men in landen met veel hogere eigen betalingen
eveneens grote problemen heeft, maar daar is veelal geen enkele concurrentie
in de zorgsector. Ik stel ook niet voor om het hele probleem met eigen betalingen
op te lossen, ik vraag veel meer prestatiegerichtheid van de sector zelf.
En ik heb de indruk dat wij daarbij zij aan zij staan. Maar je moet alle mogelijkheden
gebruiken. Het is zonder meer nodig om de verzekeraars te prikkelen en om
de zorgaanbieders uit te dagen tot betere prestaties, maar het is zonder meer
ook nodig om de patiënt, de consument van zorg meer verantwoordelijkheid
te geven.Mevrouw Smits (PvdA):Voorzitter. De minister geeft toe dat in andere landen in Europa het aandeel
van eigen betalingen veel groter is en dat men daar evengoed worstelt met
de uitgaven in de zorg. Hij wijst erop dat men in die landen geen concurrentie
heeft; op dat punt ben ik het met hem eens. Wij moeten zorgen voor concurrentie;
daarmee kunnen wij de zorguitgaven beheersen, niet via eigen betalingen.Minister Hoogervorst:Voorzitter. Alle lidstaten in Europa worstelen met de gevolgen van de
vergrijzing en alle collega's in Europa die ik heb ontmoet, worstelen met
een onmogelijke opdracht. Zij hebben allen te maken met een stelsel waarvan
de kosten de pan uit dreigen te rijzen, waarbij aantasting van de betaalbaarheid
de bijl aan de wortel van het stelsel dreigt te leggen. Zij moeten alles op
alles zetten om het systeem enigszins beheersbaar te houden.Ik geef een eerlijk antwoord: met eigen bijdragen alléén
red je het niet. Ik zeg echter ook dat wij alle zeilen bij moeten zetten en
dat wij moeten zorgen dat bij alle spelers in de zorg – zorgaanbieders,
zorgverzekeraars, patiënten – het kostenbewustzijn omhooggaat.
Na de Tweede Wereldoorlog zijn in bijna heel Europa de zorgstelsels aan het
publiek gepresenteerd, te beginnen in Engeland, in termen van: gezondheidszorg
is zo belangrijk dat u er vooral niets voor dient te betalen; het moet vooral
gratis zijn. Dat is echter niet het geval, want het is kostbaar en uiteindelijk
komen de kosten altijd bij de mensen terecht. Het is niet zo dat als ik de
eigen bijdrage afschaf, zoals mevrouw Kant zou willen, de zorg dan gratis
wordt. Nee, dan gaan de kosten nog meer omhoog en dan komen die kosten uiteindelijk
toch bij de mensen terecht.Mevrouw Kant (SP):Nee, dan delen wij de kosten eerlijker! Als het gaat om solidariteit in
de zorg, geloof ik niet dat de minister en ik dicht bij elkaar zullen komen.
Overigens merk ik op dat er Scandinavische landen zijn die op het punt van
de vergrijzing vooruitlopen vergeleken met ons land, maar die helemaal geen
problemen hebben om hun zorgstelsel in stand te houden en houdbaar te houden.
Daar gaat mijn vraag dan ook niet over. Mijn vraag gaat over het geloof van
de minister dat de marktwerking en de concurrentie de zorg goedkoper zouden
maken. Waar baseert de minister dit op?Minister Hoogervorst:Ik kom daar straks over te spreken. Als mevrouw Kant het echter heeft
over Scandinavische landen die het allemaal zo voortreffelijk op orde hebben,
dan mag ik misschien de volgende anekdote vertellen van mijn Zweedse collega.
Deze vertelde mij dat het voor hem zo'n reuze opluchting was dat hij de laatste
verkiezingen mocht ingaan met de mededeling aan het publiek, dat men in plaats
van anderhalf jaar nog maar een jaar hoefde te wachten op een openhartoperatie.
In Zweden en in Noorwegen zijn de wachttijden vele malen langer dan in Nederland.
Daar zijn de kosten misschien wel op socialistische manier gedrukt, maar er
bestaan ook socialistische wachtlijsten.Mevrouw Kant (SP):In Denemarken is het een stuk beter, maar zo kun je altijd wel een land
noemen. Die discussie wilde ik niet meer aangaan. Mijn vraag was waarom u
gelooft dat marktwerking de zorg goedkoper maakt.Minister Hoogervorst:Ik kan het eenvoudig zeggen. Als wij in het huidige stelsel proberen de
zorgaanbieders aan te zetten tot goedkopere productie, dan zijn wij uiteindelijk,
zoals ook in deze begroting, vaak aangewezen op tariefsmaatregelen. U kunt
ook in mijn begroting zien dat ik niet als een wildeman ga privatiseren en
de marktwerking vrij spel geef. Ik doe dit heel voorzichtig, want ik weet
ook wel dat er in de zorg nog grote schaarste in het aanbod is. Daarom begin
ik ook niet met 100% vrije onderhandelingen in de DBC's, maar doe ik dit slechts
voor 10%. Ik ga dit heel zorgvuldig opbouwen. Uiteindelijk geloof ik echter
dat een systeem waarin patiënten kunnen kiezen tussen verschillende aanbieders
en waarin ook zorgverzekeraars kunnen kiezen tussen verschillende aanbieders
en niet gedwongen zijn om met iedereen contracten af te sluiten, de prestaties
zal bevorderen, want zo werkt het in het leven.Mevrouw Kant (SP):Hieruit blijkt dat deze minister dit gelooft, maar het was niet mijn vraag
wat hij gelooft. Mijn vraag was: waarom denkt de minister, wat zijn de argumenten
en de redeneringen, waarom de zorg goedkoper zou worden als je marktwerking
en concurrentie toelaat? Zijn ministerie heeft zelf een onderzoek laten doen
door de Universiteit van Maastricht. Daar kwam men tot de conclusie dat marktwerking
in de zorg de zorg duurder maakt. Gaat u maar aan de andere kant van de oceaan
kijken, naar de marktwerking in de zorg in de Verenigde Staten. De zorg is
daar veel duurder. Concurrentie leidt ook tot onnodige extra kosten, tot zorg
die misschien niet zo strikt noodzakelijk is maar waar mensen wel voor moeten
betalen; het leidt ook tot druk op de kwaliteit waardoor de inspectie en de
kwaliteitsbewaking weer extra geld gaan kosten. Kan de minister nu eens met
argumenten aanvoeren waarom hij denkt dat marktwerking de zorg goedkoper maakt?Minister Hoogervorst:Mevrouw Kant probeert hier het beeld te schetsen dat ik een soort marktfundamentalist
ben, maar dat ben ik niet. Ik vind het aannemelijk dat een situatie waarin
verschillende aanbieders moeten concurreren om de cliënt of de zorgverzekeraar,
méér aanzet tot doelmatigheid dan een situatie waarin een aanbieder
monopolist is. Dat is niet een kwestie van geloven. U kunt om u heen kijken
in de wereld en constateren dat alle economische stelsels die gebaseerd zijn
geweest op monopolievorming, geen florissant resultaat te zien hebben gegeven.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):Marktwerking is moeilijk zolang er nog schaarste is, aldus de minister.
Hij heeft ons echter zojuist een brief geschreven waarin staat dat personeel
de komende decennia schaars blijft. Ik begrijp niet waarom de minister dan
marktwerking wil. De schaarste aan personeel wordt immers alleen maar groter!Minister Hoogervorst:Dat is inderdaad een probleem. Ik noem als voorbeeld de privéklinieken
in Duitsland. Die komen de markt binnen, kopen staatsziekenhuizen op, moeten
daarom afzien van 15% investeringsgelden en zijn toch 15% goedkoper dan de
staatsziekenhuizen. Door een doelmatige organisatie wordt méér
doelmatige productie bereikt en vaak met minder personeel. Ik denk ook dat
in de private sectoren veel betere resultaten bereikt worden met personeelsbesparende
arbeidsprocessen dan in de staatssector.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):Iedereen zal het met de minister eens zijn dat doelmatige zorg goedkoper
is. Wij hebben daarvoor een uitstekend adviesorgaan, het CBO, dat ook goede
voorstellen in dezen doet. Het CBO koppelt dat niet aan marktwerking maar
aan een betere organisatie. Het probleem zit niet in de aanbieders, maar in
de verpleegkundigen, verzorgenden en artsen waarvan er de komende decennia
niet voldoende zijn. Over die schaarste gaat het. Die weten wij niet op te
lossen; de minister niet en ik ook niet. In die context zal marktwerking leiden
tot hogere salarissen. Dat kan toch niet anders?Minister Hoogervorst:De afgelopen jaren was er niet veel marktwerking maar heeft er toch een
loonexplosie plaatsgevonden, ook in de gezondheidszorg. Dat is dus geen garantie.
Mevrouw Tonkens zegt het treffend: ik weet niet hoe ik het moet oplossen.
Ik zou dat het liefst overlaten aan decentrale partijen. Ik meen dat een beetje
meer marktwerking goed is. Het zal natuurlijk altijd gereguleerde marktwerking
blijven. Nogmaals, ik ben geen marktfundamentalist en zal dit allemaal buitengewoon
behoedzaam doen. Natuurlijk weet ook ik dat de kosten omhoog spuiten als ik
in de huidige omstandigheden de remmen los zou gooien en dat wil ik niet.Mevrouw Schippers (VVD):De kosten gaan omhoog maar niet het kostenbewustzijn. Mensen betalen hun
premie en willen dan ook gebruik maken van zorg. Dat mechanisme is bekend.
Men kan dat tegengaan door een eigen risico of een eigen bijdrage. De vormgeving
daarvan is interessant. Als een chronisch zieke reeds de eerste maand van
het jaar door het eigen risico heengaat, is er op de eerste plaats een betalingsprobleem
in het begin van het jaar en op de tweede plaats geen remmende werking meer
in de rest van het jaar. De VVD is bezig met een denktank die het eigen risico
bekijkt alsmede de vraag hoe het kostenbewustzijn in de gezondheidszorg met
een soort beloningsprincipe versterkt kan worden. Heeft de minister daarover
ook bepaalde ideeën?Minister Hoogervorst:Daar heb ik wel ideeën over. Ik ben het in ieder geval eens met de
filosofie van mevrouw Schippers dat het bevorderen van kostenbewustzijn bij
de cliënten wel degelijk invloed kan hebben. Daar zijn talrijke onderzoeken
naar gedaan. Ik onderschrijf volledig het principe dat met het systeem van
een eigen bijdrage de zorgconsumptie kan worden teruggedrongen zonder dat
het ten koste gaat van de gezondheid. Ik zou echter de vergadering van vandaag
niet willen belasten met de vraag over de wijze waarop het eigen risico zou
moeten worden ingevoerd. Dat is namelijk een zeer ingrijpende, technische
discussie.De heer Nawijn (LPF):In de gezondheidszorg zien wij de laatste jaren een toename van het management
en de bureaucratie. Bedoelt de minister niet gewoon te zeggen dat hij toe
wil naar een principe van gereguleerde marktwerking, in de hoop
dat ook in de andere sectoren het management en de bureaucratie minder worden
en dat daardoor de gezondheidszorg goedkoper wordt?Minister Hoogervorst:Ik ben dat helemaal met de heer Nawijn eens. Dat is ook een van de belangrijke
drijfveren voor het transparantiebevorderende programma dat ik verleden week
samen met de Nederlandse vereniging van ziekenhuizen heb ingezet, het programma
"Sneller beter". Ik heb dat verleden week samen met voorzitter Leemhuis van
de NVZ en de heer Cohen van de Consumentenbond geïnitieerd. In het kader
van dat programma zullen alle ziekenhuizen in Nederland op doelmatigheid en
kwaliteit met elkaar vergeleken worden. De Consumentenbond zal daarbij natuurlijk
vooral naar de patiëntvriendelijkheid kijken. Zo'n vergelijking is nog
nooit in die mate en zo georganiseerd gemaakt. Wij hebben nu evenwel veel
gegevens ter beschikking die voorheen nog niet ter beschikking waren. Hierdoor
kan goed aan het licht gebracht worden welk ziekenhuizen doelmatiger werken
dan andere. Dit zal heel vaak iets te maken hebben met de aanwezigheid van
bureaucratie en overtollige overhead in een ziekenhuis. Ik kan natuurlijk
niet van achter mijn bureau verordonneren dat men minder bureaucratisch moet
zijn, maar met dit soort processen kun je dit wel aan het licht krijgen. Ik
hoop althans dat dat gaat gebeuren.Verder proberen wij dat aan het licht te krijgen door af te rekenen op
prestaties. Daarbij is de invoering van diagnose-behandelcombinaties van zeer
groot belang. De huidige functionele bekostiging van de ziekenhuizen heeft
niets of althans veel te weinig te maken met de prestaties die worden geleverd.
Wij krijgen nu eindelijk weer een prijsmechanisme waarmee afgerekend kan worden
op de daadwerkelijke productie. Hierdoor zal de vergelijkbaarheid van de productie
van de verschillende ziekenhuizen zeer bevorderd worden. Wij krijgen daar
binnenkort een algemeen overleg over. Ik ben er evenwel van overtuigd dat
de transparantie van het stelsel hier enorm door bevorderd zal worden. Mevrouw
Lambrechts heeft gevraagd of het wel verstandig is om hier midden in het jaar
mee te beginnen. Helemaal ideaal is het natuurlijk niet, maar wij vonden het
heel belangrijk om het tempo in het geheel te houden. Bovendien hebben alle
participanten aan het project zich hier uiteindelijk in kunnen vinden. Ik
neem dan ook aan dat de obstakels die de datum van 1 juli met zich brengt,
niet zodanig zijn dat wij hier niet mee kunnen doorgaan.Mevrouw Lambrechts (D66):Ik wil nog even terugkomen op het publieke kader en de gereguleerde marktwerking.
Ik vraag u om een beetje op te schieten met dat publieke kader, omdat datgene
wat u beoogt, namelijk dat de kwaliteit toeneemt door marktwerking, zich een
beetje tegen zichzelf gaat keren. De consequenties die voortvloeien uit niet
zorgvuldig handelen, worden door private instellingen – de inspectie
geeft aan dat de kwaliteit daar vaak niet op orde is – namelijk afgewenteld
op de publieke sector. Dat is het omgekeerde van wat wij bedoelen. Ik hoop
dat de minister daar ook iets over wil zeggen.Minister Hoogervorst:Dit brengt mij meteen op mijn volgende onderwerp, het toezicht. Dat is
een van de publieke randvoorwaarden die je in zo'n systeem moet scheppen.Mevrouw Lambrechts (D66):Toezicht heb je op basis van een publiek kader en publieke criteria. Het
probleem is dat wij die zaken niet goed geformuleerd hebben. Daardoor is het
toezicht ook weer buitengewoon bureaucratisch, want iedere keer moet men een
nieuwe bril opzetten bij het controleren. Wij moeten dat publieke kader en
die criteria dus veel sneller formuleren. Als wij daar tot 2006 mee wachten,
dan gaan er allerlei deuren open zonder dat duidelijke is afgesproken waarop
getoetst gaat worden.Minister Hoogervorst:Ik vraag mij af of mevrouw Lambrechts wat concreter kan duiden waar zij
op doelt, want zo eenvoudig is dat niet. Wij hebben nu een grotendeels publiek
systeem. Daarbinnen hebben wij de IGZ die toeziet op de kwaliteit en de veiligheid
van de ziekenhuisdiensten. De IGZ zal dat gewoon blijven doen. In het kader
van het nieuwe verzekeringsstelsel zullen er harde publieke randvoorwaarden
worden vastgelegd.Mevrouw Lambrechts (D66):Ik doel op twee dingen. Ten eerste op dat wat de Raad voor de inspectie
voor de volksgezondheid constateert, namelijk dat het kwaliteitsbeleid van
de particulier-private instellingen juist ver achterblijft bij de publieke
sector. Verder werd onlangs in Medisch Contact geconstateerd dat doordat dat
achterblijft en door de fouten die daar gemaakt worden, mensen
vervolgens in de publieke sector terechtkomen, die dan met publiek geld de
rotzooi mag opknappen. Ik geef toe dat het potentie heeft, maar op dit moment
keert het zich juist tegen een betere kwaliteit en tegen de kosten voor de
publieke sector, die daardoor toenemen.Minister Hoogervorst:Nu snap ik beter wat u bedoelt. De inspectie heeft een specifiek inspectietraject
gezet op deze instellingen. Verder heb ik in de krant gelezen dat een grote
verzekeraar de contracten die men had met een van de particuliere klinieken
waar men niet tevreden over was, heeft opgezegd. Zo'n verzekeraar kan zich
namelijk absoluut niet veroorloven om ten opzichte van de cliënten met
slechte zorg te komen. Ook daar zal het marktmechanisme dus een corrigerende
werking hebben. De rol van de inspectie is daarbij echter heel erg belangrijk.Wat er ook moet komen – in 2004 zetten wij daar de eerste stap voor –
is een zorgautoriteit. Die moet ervoor gaan zorgen dat er op een eerlijke
manier ontwikkeling van markten gaat plaatsvinden. In de huidige situatie,
waarin nog veel oligopolie of monopolie is, kan een marktsituatie heel snel
worden uitgebuit of misbruikt. Daar moet je zeer nauw op toezien, zoals de
OPTA dat doet bij KPN, dat ook in belangrijke mate in een monopoliesituatie
zit. De zorgautoriteit in oprichting, die in 2004 dus gaat beginnen, zal dat
ook gaan doen. Ik heb dus heel goed voor ogen dat de weg naar meer marktwerking,
waarbij marktwerking voor mij een middel is en geen doel, vol met mogelijke
valkuilen zit en dat je dus heel nauwgezet te werk moet gaan.Mevrouw Lambrechts (D66):Zowel de zorgautoriteit als de inspectie is voor haar taak afhankelijk
van de spelregels die de overheid goed moet formuleren. Als ik zie wat de
inspectie voor de volksgezondheid daarover zegt, concludeer ik dat wij de
spelregels, de normen voor goede organisatie en zorg, niet goed hebben afgesproken.Minister Hoogervorst:Ik denk dat het optreden van de IGZ juist laat zien dat die normen er
wel zijn en dat de IGZ zegt: u voldoet niet aan de normen, dus ik treed op.De heer Buijs (CDA):Ik ben het met het betoog van de minister eens. In de voorlaatste zin
gaf hij al half antwoord op hetgeen ik nu wil vragen. Marktwerking is geen
doel op zich, maar een middel om... Onderschrijft de minister dan ook dat
het een middel is om de kwaliteit, betaalbaarheid en bereikbaarheid van de
zorg te garanderen en dat hij aangesproken wil worden, niet op het middel,
maar op het doel, namelijk de drie elementen die ik heb genoemd?Minister Hoogervorst:Ik ben het helemaal met de heer Buijs eens. Als ik dat kon bereiken via
het oprichten van een national health system in Nederland, zou ik het op die
manier doen. Ik ben er echter niet van overtuigd dat dat zal lukken. Daarom
wil ik meer gebruik maken van marktelementen in de toekomst van ons zorgstelsel,
wetende dat dat een geleidelijk proces is en dat je dat met behoedzaamheid
moet gaan doen.Voorzitter. Hiermee heb ik de zorgautoriteit genoeg besproken. De drie
kernwoorden van het nieuwe stelsel, transparantie, openheid en afrekenen op
prestaties, zijn wat mij betreft de cruciale voorwaarden voor een nieuw stelsel.Hoewel ik daar in interrupties al veel over heb gezegd, wil ik toch nog
iets zeggen over de rolverdeling tussen de verschillende partijen. Over de
patiënt hebben wij het zojuist al gehad. Als wij willen dat de patiënt
meer keuzemogelijkheden krijgt, moet hij ook meer eigen verantwoordelijkheid
gaan dragen, ook op financieel terrein. Wat ook gaat gebeuren – daar
hebben wij de eerste tekenen al van gezien en ik verwacht dat dit najaar in
nog versterkte mate – is dat de patiënt door met zijn voeten te
stemmen, door van verzekeraar te veranderen, de markt behoorlijk onder druk
kan zetten. Wij hebben in Nederland gelukkig al een situatie – wat dat
betreft komt de stelselwijziging niet helemaal uit de lucht vallen –
van enige concurrentie tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars.
Verder begint de patiënt steeds meer te beseffen dat er keuzemogelijkheden
zijn, ook met het oog op veranderingen van het aanvullend pakket. Ik ben ervan
overtuigd dat er ook dit najaar weer heel wat van verzekeraar zal worden veranderd.
Dat is een goede zaak.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):U zei zojuist dat de patiënt met de voeten moet gaan stemmen en dat
een verzekeraar zich absoluut niet kan permitteren om met slechte zorg te
komen. Het geval wil echter dat een verzekeraar niet verplicht is om mensen
voor de aanvullende verzekering te accepteren. Nu u er steeds meer voor zorgt
dat mensen een aanvullende verzekering nodig hebben, omdat u allerlei zaken
uit het pakket verplaatst, kan een verzekeraar zich langzamerhand van alles
permitteren. Mensen kunnen immers toch niet van verzekeraar wisselen. Ze kunnen
dat straks maar één keer, bij de overgang op het nieuwe stelsel,
maar daarna niet meer, althans als ze een aanvullende verzekering nodig hebben.Minister Hoogervorst:Ik kom straks nog te spreken over de pakketmaatregelen, de risicoselectie
en dergelijke. Er rust nu al een grote verantwoordelijkheid op de verzekeraars
en dat zal de komende tijd in groeiende mate het geval zijn, wanneer de verzekeraars
meer vrijheid krijgen om de inkoop van goede zorg te regelen. De verzekeraars
worden in het nieuwe systeem verantwoordelijk voor die doelmatige inkoop van
goede zorg, niet alleen kwantitatief, maar ook kwalitatief. Zij onderhandelen
met aanbieders over prijs en kwaliteit en maken afspraken over verbetering.
De verzekeraars moeten wel, want ze staan bloot aan concurrentie en moeten
strijden om de gunst van de verzekerde. Door inkoop van doelmatige en niet
te dure zorg kan een verzekeraar concurreren op de hoogte van de nominale
premie. Die premie wordt straks ook hoger, gecompenseerd overigens door een
zorgtoeslag. Door zich te verbinden aan de beste aanbieders van zorg kan een
verzekeraar concurreren op kwaliteit.De vraag is echter, zo stelde mevrouw Schippers terecht, of het op dit
moment wel mogelijk is om de verzekeraars goed met elkaar te vergelijken.
Dat kan nu al met de prijs, maar het is inderdaad nog niet helemaal perfect.
Daarom ontwikkelt de Consumentenbond nu een zogenaamde report card waarin
objectieve informatie kan worden geplaatst, zoals de hoogte van de premie
en de samenstelling van het pakket. Het is de bedoeling om
daar ook subjectieve beoordelingen aan toe te voegen, zoals een onderdeel
verzekerdentevredenheid. Ik zie op dit punt echt een zeer belangrijke rol
voor de Consumentenbond. Een tweede traject richt zich specifiek op de ziekenfondsen.
Daar wordt gewerkt aan een systeem van prestatiebeoordeling waarvan in 2004
een eerste proeve moet verschijnen.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Met de voorvoorganger van deze minister, mevrouw Borst, hebben wij indertijd
ook een aantal keren hierover gedebatteerd. Wij hebben toen gevraagd: als
het dan niet zodanig is dat het belang van het stemmen van de voeten uit de
verf kan komen, ziet u dan een taak voor het ministerie om ervoor te zorgen
dat verzekerden alle informatie krijgen die zij nodig hebben om te kunnen
vergelijken en van verzekeraar te wisselen? Wat is de reactie van deze minister
op die vraag?Minister Hoogervorst:Ik kan mij voorstellen, maar improviseer nu een beetje, dat de zorgautoriteit
als die het gevoel heeft dat er geen sprake is van echte concurrentie en dat
er misleidende informatie wordt verstrekt, voorschriften zou kunnen verbinden
aan de te verstrekken informatie.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Mag ik dat zo verstaan dat u met belangstelling volgt wat de Consumentenbond
op dit moment doet, wat ik overigens een begaanbare weg vind, en dat u, mocht
dit tekortschieten, gaat bezien of er een taak voor de zorgautoriteit ligt?Minister Hoogervorst:Ik denk dat hier echt een rol kan zijn weggelegd voor de zorgautoriteit.Mevrouw Kant (SP):De minister spreekt over stemmen met de voeten en concurrentie tussen
zorgverzekeraars, maar hij kan toch niet heen om het probleem van de selectie,
want dat heeft er alles mee te maken. Ziet hij niet het risico dat als zorgverzekeraars
veel met elkaar gaan concurreren, zij vooral zullen concurreren om de gunst
van de aantrekkelijke patiënt die weinig kosten maakt en afhankelijk
is van kwalitatief goede zorg, zorg die voor grote groepen interessant is?
Waarom zou een zorgverzekeraar dan goede zorg gaan regelen voor bijvoorbeeld
een groep kinderen met een zeldzame aandoening? Daarin schuilt geen prikkel.Minister Hoogervorst:De vrees van mevrouw Kant zou gerechtvaardigd zijn als wij niets deden
om te compenseren voor hoge risico's in de zorgverzekering. Wij hebben in
Nederland al een hoog ontwikkeld systeem van risicoverevening tussen ziekenfondsen.
Wij hebben dat onlangs verder verfijnd en aangepast. Eigenlijk zeggen zowel
ziekenfondsen als particuliere verzekeraars daarvan dat het een heel redelijk
systeem is. Wij mogen ons gelukkig prijzen dat wij het hebben, want wij zijn
het enige land in de westerse wereld dat zo'n hoog ontwikkeld systeem van
risicoverevening heeft. Daardoor is het mogelijk om in de komende basisverzekering
de verzekeraars te verplichten, mensen te accepteren. Het gaat dan om 95%
van het pakket. Wij zouden er bevreesd voor kunnen zijn als wij geen acceptatieplicht
hadden, maar die acceptatieplicht komt er. Er wordt voorts een risicovereveningsstelsel
nader uitgewerkt waarin de verzekeraar extra wordt gecompenseerd voor zeer
hoge risico's in de geest van wat u net noemde. Ik denk dus dat wij er alleszins
mee uit de voeten kunnen.Mevrouw Kant (SP):U gaat nu om mijn vraag heen. Het is nog maar zeer de vraag of u in het
kader van op marktwerking concurrerende zorgverzekeraars een acceptatieplicht
mág invoeren van Europa. Die discussie komt nog en ik betwijfel of
het mag. Zelfs als het zou mogen, dan is er nog naast de verevening en de
acceptatieplicht het probleem dat de zorgverzekeraars de zorg inkopen en dus
kunnen selecteren op aanbod. Zij kunnen die moeilijke patiënten wel moeten
aannemen, maar waarom zouden zij daarvoor optimale zorg gaan regelen? Er zit
geen enkele prikkel in om dat te regelen.Minister Hoogervorst:Dan gaan die patiënten gewoon weg, want die kunnen overal terecht.Mevrouw Kant (SP):Die andere zorgverzekeraars zijn ook niet geïnteresseerd om de zorg
te leveren voor mensen met heel ingewikkelde gezondheidsproblemen. Daarom
werkt marktwerking in de zorg niet.Minister Hoogervorst:Dan is er altijd nog de overheid. Ik ben er dus echt niet voor bevreesd.
Wij gaan naar een stelsel toe met een acceptatieplicht. Geen enkele verzekeraar
zal het zich kunnen veroorloven om zomaar een groep patiënten te laten
zitten. Als zoiets bekend zou worden, zou dat desastreus zijn voor het imago
van de verzekeraar, niet alleen bij die patiënten met grote klachten,
maar ook bij de cliënten die helemaal geen klachten hebben. Die zouden
wel eens kunnen denken: ik wil liever niet bij deze maatschappij verzekerd
zijn, want stel dat ik ook zulke klachten krijg.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):U hebt nog niet geantwoord op mijn vraag over het stemmen met de voeten
en de onmogelijkheid daarvan gezien het feit dat bijna iedereen een aanvullende
verzekering nodig zal hebben. U verschoof het naar de kwestie van het pakket.
Volgens mij hoeven wij het daarover niet te hebben. Het gaat erom dat de verzekeraars
niet verplicht zijn, iemand te accepteren voor een aanvullende verzekering.De voorzitter:Mevrouw Tonkens, de minister zei dat hij daar zo meteen op terugkomt.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):Hij zou terugkomen op het pakket en wij hebben het nu over de vraag of
stemmen met de voeten mogelijk is. Daarom wil ik dat hij reageert op mijn
stelling dat het niet mogelijk is omdat mensen een aanvullende verzekering
nodig hebben en er daarvoor geen acceptatieplicht geldt.Minister Hoogervorst:Als 50% van het verzekerde pakket in het basispakket zit en 50% in aanvullende
verzekeringen, waarvoor dan niet een acceptatieplicht geldt, zou ik het eens
zijn met mevrouw Tonkens. Dan zou het inderdaad heel moeilijk zijn om van
verzekeraar te wisselen. Voor oudere mensen met een particuliere verzekering
is het nu al min of meer onmogelijk om van verzekeraar te wisselen. Ik moet
haar er echter op wijzen dat de publieke verzekering nu nog ongeveer 95% van
het pakket dekt. Uiteraard moeten wij daar goed naar blijven
kijken en, indien gewenst, actualiseren. Dat dat radicaal minder wordt, zie
ik niet gebeuren. Ik zie het probleem dus niet zo. In de huidige situatie
kunnen mensen met een particuliere verzekering niet van verzekeraar veranderen.
De basisverzekering zal straks meer vrijheid bieden om dat wél te kunnen.
Dat geef ik mevrouw Tonkens op een briefje.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):Het gaat niet over percentages, maar over de vraag wat er in het pakket
zit. Fysiotherapie, tandarts en zittend ziekenvervoer zitten in de aanvullende
verzekering. Als dit cruciale zaken zijn voor iemand, moet hij of zij dus
een aanvullende verzekering hebben.Minister Hoogervorst:Gezien de omvang waarover wij spreken, kan ik mij niet voorstellen dat
dit een groot probleem wordt. In de basisverzekering gaat meer keuzevrijheid
ontstaan dan nu het geval is.Mevrouw Smits (PvdA):Met dat laatste ben ik het geheel eens. Gaat de minister bij de basisverzekering
uit van het vereveningssysteem zoals wij dat nu bij de ziekenfondsverzekering
hebben? Ik begrijp dat dat redelijk werkt en dat het verzekeraars aanspoort
om doelmatig te handelen.Minister Hoogervorst:Ja. Daarom kan ook worden gesproken van een vooruitgang.Er zijn vragen gesteld over de rechtsvorm van de beoogde nieuwe basisverzekering.
Er is terecht gewezen op Europeesrechtelijke complicaties. Ik moet eerlijk
bekennen dat ik mij in dezen zeer pragmatisch opstel. Bij mij staat voorop
dat in de verzekeringswet – of die nu een publiekrechtelijk dan wel
een privaatrechtelijk karakter draagt – de publieke belangen stevig
zijn verankerd. Tegelijkertijd moet er ruimte zijn voor marktwerking. De acceptatieplicht
en een verbod op premiedifferentiatie moeten in ieder geval in die wet worden
vastgelegd. Die twee fundamenten leiden ertoe dat in essentie kan worden gesproken
van een sociale verzekering, los van de vraag of het nu publiekrechtelijk
of privaatrechtelijk wordt geregeld. Maar tegelijkertijd moet er dus ruimte
zijn voor een optimale marktwerking. Dat betekent dat er geconcurreerd moet
kunnen worden op de nominale premie. Het moet voor verzekeraars en aanbieders
mogelijk zijn om winst te maken.De vraag is nu of beide elementen Europeesrechtelijk kunnen worden gecombineerd.
Wij willen naar een werkbare combinatie van solidariteit en doelmatigheid.
Het maakt mij niet zoveel uit welk karakter de regeling zal hebben, zolang
die twee elementen er maar goed in verankerd zijn. Wij hebben een aantal specifieke
vragen aan de Europese Commissie gesteld. Zo is gevraagd of het mogelijk is
om dit privaatrechtelijk vorm te geven. De grote vraag is immers of een acceptatieplicht
en een verbod op premiedifferentiatie kunnen worden verenigd met de schaderichtlijnen.
Verder is de vraag gesteld of je winstbeogende ondernemingen nog steeds dit
werk mag laten doen als je voor een publiekrechtelijke regeling zou kiezen.
Wij verwachten dat wij binnenkort antwoord krijgen van de Europese Commissie.
Ik zal de uitkomsten van het beraad zo snel mogelijk aan de Kamer doen toekomen.
Ik moet daarover natuurlijk ook nog in het kabinet spreken.Mevrouw Schippers (VVD):Wij steunen de opvatting van de minister dat de sjablonendiscussie over
de vraag of dit publiek of privaat moet worden geregeld, ondergeschikt is
en eigenlijk geen rol mag spelen. De vraag is: wat kun je met het systeem?
Wij willen een systeem waarin solidariteit en toegankelijkheid worden gecombineerd
met een dynamische sector.Ik heb gevraagd in hoeverre er een relatie is tussen deze discussie en
het Groenboek publieke dienstverlening. In het groenboek staat naar mijn mening
een aantal vragen die relevant zijn voor deze discussie. Welke inzet kiest
het ministerie van VWS in de discussie in Europa over het Groenboek publieke
dienstverlening?Minister Hoogervorst:Ik kan die vraag nu niet beantwoorden. Ik zal hierop zo mogelijk in tweede
termijn terugkomen.Mevrouw Lambrechts (D66):Wij zullen het debat vandaag niet ten finale voeren. Ik wil de minister
vragen om snel duidelijkheid te verschaffen. Ik weet dat je in een publieke
en private rechtsvorm ongeveer hetzelfde kunt regelen, maar toch vraag ik
hem te kiezen voor een publiek stelsel, omdat er zo'n groot publiek belang
is en er veel publiek geld mee is gemoeid. Bovendien is het dan heel duidelijk
dat je kiest voor een publieke kaderstelling en dat je je de vrijheid toe-eigent
om op basis van de kwaliteit, toegankelijkheid en bekostiging wijzigingen
aan te brengen. Ik dring er bij de minister op aan dat hij kiest voor een
publiek stelsel.Minister Hoogervorst:Ik ben hier nog niet aan toe, temeer daar alle waarborgen die mevrouw
Lambrechts vraagt, ook binnen een privaatrechtelijk stelsel kunnen worden
geregeld. Dit zal ook het geval moeten zijn. Over het doel hebben wij dus
geen verschil van mening. In ieder geval moet het een systeem zijn met duidelijke
publieke waarborgen. Daar is het ons om te doen en niet zozeer om de vormgeving.Mevrouw Smits (PvdA):Ik heb goed gehoord wat de minister heeft gezegd. Hij kiest een pragmatische
uitweg en dat is verstandig. Toch heb ik nog een vraag. Stel dat uit de informatie
blijkt dat het in een privaatrechtelijk systeem moeilijker is om de acceptatieplicht
te regelen, kiest hij dan voor een publiekrechtelijk systeem? Die acceptatie
prevaleert toch?Minister Hoogervorst:Dit is zonneklaar.Veel leden hebben hun zorg geuit over de bureaucratie en de administratievelastendruk.
Ik heb al gezegd dat ik hoop dat het "Sneller beter"-project wat bureaucratie
uit het systeem kan halen. Wij hebben op dit punt een gemeenschappelijk belang.De SP heeft door middel van een rapport een bijdrage geleverd aan de discussie.
Ik stel dit zeker op prijs. Ik zou hier op een ander moment wel dieper op
willen ingaan. Ik vind dat het rapport creatieve voorstellen bevat, al zijn
er ook voorstellen bij die de bureaucratie misschien wel bestrijden, maar
de doelmatigheid niet bevorderen. Dit geldt bijvoorbeeld voor het afschaffen
van de eigen bijdrage of het voorstel om geen DBC's in te voeren. Daardoor zal het kostenbewustzijn afnemen en moeten de DBC's doormodderen
met het FB-systeem. Of dit per saldo een verbetering oplevert, weet ik nog
niet, maar ik wil hierover graag verder spreken met mevrouw Kant.Mevrouw Kant (SP):In die notitie zitten inderdaad voorstellen die raken aan de structuur
en het systeem van de zorg. De conclusie van het rapport, en van al de mensen
die daaraan meegewerkt hebben, is dat mechanismen als concurrentie van zorgverzekeraars
tot een hoge administratievelastendruk leiden. Dat was een van de conclusies
van het rapport. Erkent u dat? Overigens stel ik een schriftelijke reactie
op het rapport op prijs, want dan kunnen wij bepalen hoe wij het in de Kamer
behandelen.Minister Hoogervorst:Op dat laatste punt doe ik graag een toezegging. Verder erken ik dat regeltjes
die een goede zaak bevorderen als bureaucratie kunnen worden ervaren. U hebt
voorstellen gedaan, met name rond de RIO's, die wij serieus nemen; de bestaande
uitvoering moet in ieder geval sterk worden verbeterd. Ik zie dus echt aanknopingspunten.Mevrouw Schippers (VVD):Een overgang naar een ander systeem brengt in elk geval één
periode van problemen met zich omdat zich dan een overlap van sturingsmechanismen
voordoet. Heeft de minister zijn beantwoording op dit punt afgerond?Minister Hoogervorst:Nee, ik ben nog niet klaar.Inmiddels komen concrete resultaten in zicht van de uitvoering van het
rapport van de commissie-De Beer. Daarmee is de zaak echter nog niet gedaan.
De heer Buijs heeft terecht opgemerkt dat in het Hoofdlijnenakkoord staat
dat eind 2003 duidelijkheid moet zijn verschaft over de 30 wetten op VWS-terrein.
Wij zijn erachter gekomen dat het niet om 30 maar om 69 wetten gaat. Achter
die 69 wetten schuilen ongeveer 1800 regels, inclusief de beleidsregels van
de ZBO's. Aan eenderde van die 1800 regels is een administratieve last verbonden.
Dat valt mee, want aan tweederde is dus geen administratieve last verbonden.
Eind 2003 zullen de administratieve lasten in kaart zijn gebracht. Op basis
van de nulmeting en het reductiepotentieel wordt in het eerste kwartaal van
2004 een integraal plan van aanpak gemaakt, een actieplan vermindering administratieve
lasten. Gelet op de omvang van de taakstelling in het Hoofdlijnenakkoord,
25% minder lasten voor de gehele overheid, wordt het actieplan robuust, actiegericht
en voorzien van een strakke planning. Het implementatieplan-De Beer wordt
geïntegreerd in dat actieplan dat, inclusief tijdstabel, in het voorjaar
van 2004 aan de Kamer wordt voorgelegd. De implementatie van de voorstellen
van de commissie-De Beer, zoals vereenvoudiging van het declaratieverkeer,
gaat ondertussen gewoon door.Een belangrijk onderdeel van het actieplan sluit aan op het overzicht
van de jaarverantwoordingen van de heer Buijs. Er vindt dus een stroomlijning
van informatie plaats en invoering van het principe: de overheid vraagt niet
naar de bekende weg. Het aantal jaarverslagen zal dan ook fors verminderen
en zoveel mogelijk in één basisdocument worden vastgelegd ter
verantwoording aan de buitenwereld. Er staat ons op dit vlak nog veel te doen.
Ik zal proberen in het actieplan duidelijk te maken welke besparingen door
de sector gerealiseerd kunnen worden.De heer Buijs (CDA):Hulde aan deze minister. Dit is goed nieuws. Ik was al bezorgd. Wij praten
over de kip en het ei. De minister legt de sector een efficiencytaakstelling
op en ik vroeg mij af: waar blijft hij zelf? Als er geen deregulering of vereenvoudiging
van wet- en regelgeving wordt toegepast, dan is het wel erg gemakkelijk om
het veld een taakstelling op te leggen. Ik heb echter nog meer gevraagd. Hoewel
ik nogmaals hulde betoon voor uw voorstel, vraag ik u waarop wij u mogen afrekenen.
Ik heb voorgesteld om u een taakstelling op te leggen van 5% van de totale
kosten over de huidige kabinetsperiode. Het gaat daarbij om de totale kosten
van de zorg die te maken hebben met overmatige bureaucratie en wet- en regelgeving.
Bent u bereid om de taak op u te nemen, conform de prestatiegerichte beoordeling
van de bewindslieden op dit moment?Minister Hoogervorst:U kunt mij afrekenen op een zeer ambitieuze taakstelling, namelijk de
reductie van de administratieve lasten met 25%. Dat wordt een gigantische
klus. In overmoed hebben wij dat opgeschreven in het regeerakkoord, maar ik
moet het allemaal nog zien. Het is een heel zware opgave. Als wij het plan
hebben gemaakt, moet duidelijk zijn wat voor financieel plaatje erbij hoort.
Op dit moment kan ik absoluut niet beoordelen hoe dat eruit zal zien. Ik ben
er wel van overtuigd dat dit plan enorm behulpzaam kan zijn voor de sector
om de taakstellingen die al zijn opgelegd te behalen.De heer Buijs (CDA):Nogmaals, ik complimenteer de minister. Wil hij een en ander echter toch
incalculeren? Hij zegt dat er een ruimte van 7 mld is en dat hij gaat bezuinigen
omdat hij geld nodig heeft. Via de maatregel komt evenwel ook geld vrij. Wanneer
denkt hij de maatregel op zijn vroegst te kunnen inboeken in een volgende
begroting?Minister Hoogervorst:Dat moeten wij in het eerste kwartaal van 2004 bekijken. Dan worden de
plannen geconcretiseerd. Op dat moment moeten wij hierover nader spreken met
elkaar.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):De minister zegt dat hij het plan van de SP interessant vindt. Een verlaging
van de eigen bijdrage en van het aantal DBC's leidt volgens hem weliswaar
tot minder bureaucratie, maar ook tot minder doelmatigheid. Omgekeerd doet
hij eigenlijk het volgende. Hij vergroot de eigen bijdrage en daarmee de bureaucratie.
Bovendien voert hij DBC's in, waarmee hij eveneens de bureaucratie vergroot.
Hij voert dus twee maatregelen in die de bureaucratie vergroten, terwijl hij
haar eigenlijk wil verlagen. Hij zegt daarvoor goede redenen te hebben, maar
hij doet het wel.Minister Hoogervorst:Die conclusie mag mevrouw Tonkens niet trekken. De invoering van DBC's
is natuurlijk een extra last voor de betrokken instellingen, zoals mevrouw
Schippers terecht opmerkte. Als ze eenmaal functioneren, kunnen echter met
één klik van de muis vijftien verrichtingen worden vastgelegd.
Dat is nu veel bewerkelijker. Ik verwacht daarom dat er echt besparingen op
het gebied van administratieve lasten uit zullen voortvloeien.
Een eigen bijdrage brengt inderdaad een administratieve last met zich mee,
zoals ook het aanschaffen van een treinkaartje een administratieve last met
zich meebrengt. Dat is namelijk ook een administratieve handeling. Niemand
zal echter serieus voorstellen om die af te schaffen. Hoewel, af en toe gebeurt
het wel eens.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):Dat begrijp ik ook wel. In de begroting staat dat het kabinet voortdurend
wil bekijken of een bepaalde maatregel administratieve lasten met zich meebrengt.
Als dat het geval is, moet de minister er eerlijk bij zeggen dat sprake is
van een bureaucratiebevorderende maatregel.Minister Hoogervorst:Dat klopt, maar ik ben ervan overtuigd dat dit met de DBC's niet het geval
is.Mevrouw Lambrechts (D66):De minister zal de DBC-bekostiging per 1 juli invoeren; hij heeft daartoe
afspraken gemaakt. Stel dat in het eerste, voorzichtige aanlooptraject, waarin
sprake is van 10%, blijkt dat de bekostiging wel een geweldige bureaucratische
belasting is. Is de minister in dat geval bereid om ook oog te hebben voor
de DRG's, oftewel grotere groepen? Het is een simpeler vorm van bekostiging
die in een aantal landen om ons heen wordt gehanteerd. Wil de minister bekijken
of in Europees verband een zekere harmonisatie kan worden bereikt in plaats
van een Alleingang via de DBC's?Minister Hoogervorst:Het DBC-systeem verschilt niet wezenlijk van DRG-systemen. Eigenlijk is
DBC een soort DRG-plus. DRG betreft alleen ziekenhuishandelingen, maar DBC
betreft ook specialistische handelingen. Japan heeft het systeem van ons afgekeken
en is er al mee in de weer. Het vindt ons systeem een mooie verbetering van
de DRG-systematiek. Ik heb in ieder geval laten vertellen dat in het voortraject
heel goed is gekeken naar wat in andere landen gebeurt. Elk land heeft zo'n
beetje zijn eigen systeem. Het is heel moeilijk om zomaar een ander systeem
van een ander land te kopiëren. Het is wel nodig van de vele duizenden
DBC's die wij nu hebben, een hanteerbaar geheel maken. Wij werken hard aan
een clustering ervan. In ieder geval hebben wij de kwestie van de administratieve
lasten goed in de peiling. Misschien is het goed om het hierover in het bijzonder
tijdens het komende algemeen overleg te hebben.Ik kom nu op een aantal onderwerpen met een financieel karakter. Als eerste
wil ik een aantal algemene opmerkingen over de budgettaire situatie rond mijn
begroting maken. Begin dit jaar verscheen het rapport Financiële bouwstenen
zorg. Daarin wordt aangegeven dat er, bovenop de raming van het Centraal planbureau
voor de groei tot 2007, nog eens 2,5 à 3,5 mld euro aan extra productie
in de gezondheidszorg te verwachten valt. In het regeerakkoord hebben wij
van die mogelijke overschrijding maar 1 mld euro overgenomen. Dat betekent
dat de, nog steeds behoorlijke, groeiruimte in mijn begroting, buitengewoon
krap bemeten is en dat er een heel grote kans op overschrijding bestaat. Van
de zomer hebben wij de eerste overschrijding al gezien.De groeiruimte in de begroting is geen vrije ruimte, maar een raming van
de kosten die eraan komen. Het is in feite een heel krappe raming en velen
zouden het misschien een té krappe raming noemen. Die raming is dus
niet benutbaar in de zin dat je er een hapje uit kunt nemen om aan iets anders
te besteden. Dat zou wel kunnen, maar dan moet je de budgetten van de instellingen
weer van plafonds gaan voorzien, zoals wij in het verleden hebben gedaan.
Daar nu een hapje uitnemen is hetzelfde als zeggen: ik pak 100 mln euro uit
de groeiruimte voor de bijstand die voor de komende jaren in de begroting
voor Sociale Zaken is voorspeld, maar ik doe niets aan de polisvoorwaarden
voor de bijstand. Dat kan natuurlijk ook niet.In oktober is bovendien gebleken dat de ruimte voor extra productie bij
de meeste sectoren al zo goed als op is. In de najaarsbrief zorg hebben wij
op dat gebied dan ook geen meevallers kunnen melden. Integendeel: wij hebben
zelfs zeer forse tegenvallers moeten melden. Daarbij moeten wij ook nog bedenken
dat veel instellingen pas op het laatst toegestane moment, vlak voor 1 december,
aanvullende productieafspraken melden om die in het CTG-budget te laten verwerken.
Het is dus heel goed mogelijk dat in het voorjaar zal blijken dat de productie
in 2003 harder is gestegen dan de bedragen waarmee wij in de begroting en
de najaarsbrief rekening hadden gehouden. Die extra productie belast dan het
budgettaire kader van het volgende jaar. Met andere woorden: het jaar 2004
moet nog beginnen, maar er ligt nu al een zware hypotheek op. Die hypotheek
is natuurlijk van zeer groot belang omdat wij in het regeerakkoord duidelijke
afspraken hebben gemaakt over wat er met eventuele tegenvallers moet gebeuren.
Er staat in het regeerakkoord: er moet ernstig rekening mee worden gehouden
dat de uitgaven voor zorg nog verder zullen doorgroeien dan nu reeds in de
meerjarenraming is voorzien. Het kabinet zal alsdan maatregelen nemen om de
zorguitgaven binnen het budgettaire kader te houden en het beslag op de collectieve
middelen niet verder te laten oplopen.Daarbij zal het gaan om verdere pakketbeperkingen, de verhoging van de
eigen bijdrage in de AWBZ en het eigen risico in het ziekenfonds en maatregelen
om de doelmatigheid te verhogen. Dit betekent eigenlijk dat alle tegenvallers
gewoon binnen de zorgbegroting moeten worden gecompenseerd, hetzij in het
ziekenfonds, hetzij in de AWBZ. Dat legt een fors beslag op deze besprekingen,
omdat het nu duidelijk is dat er geen meevallers zijn. Uit de brief die ik
de Kamer voor de begrotingsbehandeling heb doen toekomen, blijkt heel duidelijk
dat er per saldo sprake is van forse tegenvallers.Mevrouw Kant (SP):Met andere woorden: wat er ook gebeurt en wat de zorgbehoefte ook wordt
van de ouderen in het vergrijzende Nederland, het budgettaire kader zorg blijft
gehandhaafd. Als de vraag stijgt, wil dat dus niet zeggen dat ook het budget
meegroeit, begrijp ik.Minister Hoogervorst:Het wordt heel moeilijk.Mevrouw Kant (SP):Zojuist had u het over de houdbaarheid van het stelsel. Als het schrappen
van zaken uit het pakket en het invoeren van meer hoge eigen bijdragen voor
u de oplossing zijn, vraag ik mij af wat u nog wilt behouden. Straks hebt
u de diepvriezer wel op temperatuur, maar is die leeg.Minister Hoogervorst:Ik wil niet vooruitlopen op alles wat kan misgaan. Ik geef aan dat er
geen ruimte is en dat wij in het voorjaar van 2004 zeer waarschijnlijk zelfs
met nieuwe tegenvallers worden geconfronteerd. De Kamer heeft natuurlijk het
volste recht met voorstellen te komen, maar het kabinet is wel van mening
dat die voorstellen moeten worden gedekt.Mevrouw Kant (SP):U sluit dus uit dat binnen deze kabinetsperiode het budgettaire kader
voor zorg wordt opengebroken, wat er ook gebeurt, wat de behoefte aan zorg
ook is, en hoe de ontwikkelingen ook gaan? U besluit dus bijvoorbeeld niet:
minder asfalt, meer zorg of: geen JSF, maar zorg? Staat het vast dat u dit
soort beslissingen niet meer wilt nemen?Minister Hoogervorst:Het verstand van het kabinet staat natuurlijk nooit op nul en zijn blik
staat nooit op oneindig. Ik kan u echter wel meedelen dat het bij de zorg
moeilijk is, maar dat er in elk geval nog miljardengroei in zit. Op de rijksbegroting
is het ook heel moeilijk en bij SZW is het eveneens verschrikkelijk moeilijk.
De afgelopen acht jaar kon worden voorzien in alle tekorten bij de zorg door
meevallers bij de sociale zekerheid, maar die tijden zijn voorbij. Het hele
kabinet staat voor een moeilijke opgave. U hebt daar niet veel mee te maken,
maar degenen die aan dit kabinetsbeleid zijn gebonden en die aan ons de spelregels
hebben meegegeven, hebben daar wel mee te maken en het wordt een heel moeilijke
zaak. De toestand van de rijksfinanciën is op het ogenblik ongelooflijk
ernstig. Met het financieringstekort zitten wij dicht aan tegen de grens van
3% en ook de uitgavenkaders staan heel zwaar onder druk. Wij zullen het moeten
doen met de middelen die wij hebben. Daarom is dit een heel straffe begroting;
dat geef ik zonder meer toe. Het is echter zoals het is en daarmee moeten
wij leven. Ik zie niet zo een, twee, drie ruimte voor de wijzigingsvoorstellen
voor de verschillende pakketmaatregelen. Zelf heb ik een voorstel op het gebied
van de psychotherapie, maar dat zal ik van een dekking voorzien. Het is echter
niet zo, dat er heel gemakkelijk met geld kan worden geschoven.Mevrouw Smits (PvdA):U zegt dat er tegenvallers zijn en u schetst een financieel beeld waarin
er geen ruimte is. U hebt eerder gezegd dat het recht op zorg wordt gegarandeerd.
Er zijn nog steeds wachtlijsten. U hebt gezegd dat u doorgaat met het beleid
van boter bij de vis. Als er nieuwe tegenvallers zijn, gaat u daar dan niet
meer mee door? Is er dan geen recht op zorg meer?Minister Hoogervorst:Eén zin uit het regeerakkoord heb ik nog niet voorgelezen, maar
die kent u vast wel: indien de benodigde verhoging van eigen betalingen sociaal
onverantwoorde consequenties dreigt te krijgen, kan alleen in het uiterste
geval ook het herintroduceren van budgetplafonds voor onderdelen van de AWBZ
aan de orde komen. Ik ben daar niet aan toe.Mevrouw Smits (PvdA):Neen, maar u hebt een Najaarsnota naar de Kamer gestuurd, waarin een tegenvaller
staat. Het gaat om ramingen en wij weten nog niet precies wat eruit komt.
U schetst een heel somber beeld en ik herhaal mijn vraag: als u er naar uw
opvatting aan toekomt, zet u dan het recht op zorg overboord?Minister Hoogervorst:Ik ben zeer gehecht aan het principe van boter bij de vis. Daarom ben
ik er des te meer voor gemotiveerd om deze begroting zonder verdere belasting
aan u voor te stellen.Mevrouw Smits (PvdA):De andere situatie kan zich ook voordoen. Stel dat er meevallers zijn.
Zou u dan de pakketingrepen ook hebben gedaan, of houdt dit rechtstreeks verband
met het budget?Minister Hoogervorst:Ik zou mij heel graag aan deze bespiegelingen willen overgeven, maar de
realiteit is dat ik daarmee niet veel verder kom.Mevrouw Smits (PvdA):Er zouden zich straks meevallers kunnen voordoen. Wat doet u dan?Minister Hoogervorst:Ik vind het heel moeilijk om mij daar nu mentaal op te prepareren, want
alle seinen staan op rood. U ziet dat ook. Het lijkt mij daarom weinig zinvol
om op meevallers te anticiperen.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):Ik heb eerlijk gezegd de indruk dat u de overschrijding van het budgettaire
kader voor de zorg die voor volgend jaar verwacht wordt, heimelijk toejuicht,
omdat die u de legitimatie geeft om de eigen bijdragen te verhogen. Ik citeer
een zinnetje uit een studie van VWS: "Eigen betalingen voor zorgverstrekkingen
waarop de verzekerde invloed kan uitoefenen, zullen zich op termijn rondom
de 25% moeten bevinden." Vindt u dit ook? Koerst u hierop aan? Het is een
tekst van uw eigen ministerie.Minister Hoogervorst:Ik herken deze tekst niet, voorzitter, maar als mevrouw Tonkens denkt
dat ik bezuinigen leuk vind, dan heeft zij het mis.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):Dat zei ik niet, ik zei dat u graag een eigen bijdrage van zo'n 25% zou
invoeren en dat het u daarbij goed uitkomt dat het budgettaire kader voor
de zorg voor volgend jaar verhoogd wordt.Minister Hoogervorst:Nee, zo heimelijk ben ik niet bezig. De problemen zijn al groot genoeg.De heer Buijs (CDA):Voorzitter. Ik denk dat de minister te maken heeft met een conflict tussen
de begrotingssystematiek en de kerndoelen kwaliteit, bereikbaarheid en betaalbaarheid.
Er is in het Hoofdlijnenakkoord terecht aandacht besteed aan levensbedreigende
ziekten en het kabinet heeft op dit punt intensiveringen toegepast voor radiotherapie,
chemotherapie enz. Maar als de minister hierbij zijn verantwoordelijkheid
neemt en als hij de bereikbaarheid van de zorg als kerndoelstelling boven
water wil houden, kan hij toch niet ontkennen dat er bijvoorbeeld ook met
spoed iets aan de aanrijdtijden van ambulances gedaan moet worden? Ook ik
ben geen voorstander van schotten, maar op het ogenblik kan een ziekenhuis
met een bepaalde productie aan niet-urgente zorg zelf bepalen dat bijvoorbeeld
de urgente zorg, de zorg bij levensbedreigende omstandigheden wel op een laag
pitje kan worden gezet. Hoe kan de minister nu bevorderen dat de aanbeveling
uit het rapport van het RIVM om een bereikbaarheidscriterium van 95% te hanteren
toch uitgevoerd wordt? Ik wil niet opnieuw schotten aanbrengen,
maar laat de minister nu een handreiking doen om zijn kerndoelen waar te maken.Minister Hoogervorst:Voorzitter, dit vind ik nu zo spijtig, want ik dacht dat ik dit in deze
begroting nu juist had gedaan. Het is een begroting met zeer omvangrijke bezuinigingen
en ik heb op twee punten extra geld gevoteerd waarvan ik wist dat het er de
Kamer erg veel aan gelegen was om daarbij stappen vooruit te zetten. Het ging
daarbij om de kleine ziekenhuizen en om de ambulances. Met het extra bedrag
van 18 mln voor de ambulances kunnen wij heel veel goeds doen, bijvoorbeeld
aan de problemen in Noord-Brabant, die ik erken. De heer Nawijn heeft er nog
aan gerefereerd. Het kan natuurlijk altijd beter; mijn collega Donner zou
dolgraag over meer cellen en politieagenten kunnen beschikken om zijn doelstellingen
te bereiken, maar de middelen zijn eindig. De ambulancezorg is nog bij uitstek
een doelstelling waarvoor extra geld beschikbaar wordt gesteld. Meer geld
heb ik gewoon niet.De heer Buijs (CDA):Voorzitter. De patiënt mag niet de sluitpost van deze begroting zijn.
Verleden jaar is er in een unaniem door de Kamer gesteunde motie op basis
van de toen bekende gegevens gevraagd om ten minste 30 mln extra voor ambulancezorg
beschikbaar te stellen. Er is nu een nieuw spreidingsplan, waarin heel duidelijk
wordt aangegeven dat er ten minste 41 mln nodig is om een bereikbaarheid van
95% te kunnen verwezenlijken. Ik vraag de minister dus hoe hij de kerndoelstelling
van goede bereikbaarheid en goede toegankelijkheid denkt te kunnen verwezenlijken.Minister Hoogervorst:Nogmaals, voorzitter, ik heb geld vrijgemaakt voor de ambulancezorg. Natuurlijk,
meer geld is altijd welkom. Als de heer Buijs vindt dat het meer moet zijn,
wacht ik op een voorstel van hem. De suggestie die hij gisteren heeft gedaan,
namelijk om het uit de groeiruimte te financieren, kan ik echter niet overnemen,
want die dekking is niet deugdelijk.De heer Buijs (CDA):Dit betekent dat u vrijblijvende kerndoelen kunt opstellen voor wat u
in de zorg urgent vindt, voor intensive care, voor radiotherapie en voor ambulances.
U geeft het groeivolume aan en de ziekenhuizen mogen zelf uitmaken of zij
ingegroeide nagels gaan behandelen.Minister Hoogervorst:Het groeivolume is de beste schatting die wij kunnen maken van het geld
dat wij gewoon nodig hebben om de demografische ontwikkelingen te kunnen ondervangen
en wachtlijsten te bestrijden. Naar ons beste weten is deze raming veeleer
te krap dan te ruim. Daarom is het niet mogelijk om het groeivolume als dekking
te gebruiken voor extra geld voor ambulances.Voorzitter. Er zijn vele vragen gesteld over de beperkingen van het verstrekkingenpakket.
Er is gesuggereerd dat dit alleen door financiële overwegingen zou zijn
ingegeven. Natuurlijk liggen er ook financiële overwegingen aan ten grondslag,
maar ze zijn ook ingegeven door de filosofie van een andere verdeling van
verantwoordelijkheden die ik al uiteengezet heb. Wij hebben ook gekeken naar
de criteria van Dunning: wat is noodzakelijke zorg, getoetst aan medische
noodzaak, aantoonbare werking, kosteneffectiviteit en de noodzaak van collectieve
financiering? De pakketsamenstelling die er uiteindelijk uit is gekomen, is
de uitkomst van een noodzakelijke politieke weging waarin natuurlijk pijnlijke
keuzen zitten. Het zijn evenwel keuzen die belangrijk zijn om de betaalbaarheid
van het stelsel op korte en ook op langere termijn te verzekeren. Ik vind
dat mevrouw Schippers dit mooi heeft gezegd; juist met het oog op solidariteit
en toegang tot goede zorg voor iedereen, moet die afweging voortdurend worden
gemaakt. Ik vind dat als je kunt vaststellen dat nog steeds 95% van het pakket
collectief verzekerd blijft, je niet kunt spreken van onaanvaardbare maatregelen.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Wat mij opvalt, nu de minister de algemene afwegingen geeft, is dat hij
in zijn opsomming niet het punt noemt waarnaar ik ook heb gevraagd: in hoeverre
is meegewogen of dingen die er nu uit gaan, herverzekerbaar zijn via de aanvullende
verzekering? Daar zit natuurlijk wel een probleem, ook al is het maar een
klein gedeelte op het totaal, namelijk 5% tegenover 95%. Heeft de minister
bijvoorbeeld meegewogen dat zaken als zittend ziekenvervoer niet herverzekerbaar
zijn, omdat dit verzekeringstechnisch niet aantrekkelijk is?Minister Hoogervorst:Het is meegewogen, maar wij hebben niet gezegd: elk pakketonderdeel dat
wij schrappen, moet in zijn geheel herverzekerbaar zijn. Van bijvoorbeeld
een maatregel als fysiotherapie hebben wij echter gezegd dat wij daar de chronisch
zieken gedeeltelijk van uitzonderen, zodat het een maatregel is die voor de
verantwoordelijkheid van de burger moet kunnen komen. Tegelijkertijd hebben
wij natuurlijk ook gekeken naar de herverzekerbaarheid.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Het betekent ook dat u zegt: daarmee nemen wij voor onze rekening dat
als wij dingen zoals het zittend ziekenvervoer uit het pakket gooien, mensen
zich daar niet voor kunnen verzekeren in de aanvullende verzekering? Dat is
dus helemaal rekening man en daarvan zegt u: het zij zo?Minister Hoogervorst:Wij hebben niet bij alle maatregelen gezegd dat het ten koste van alles
herverzekerbaar moet zijn.Mevrouw Kant (SP):De minister zegt – ik heb dit althans in een interview gelezen –
dat niet wordt gesneden in medisch noodzakelijke zorg. Heb ik dat goed begrepen?Minister Hoogervorst:Ja, dat is één van de onderdelen van de overwegingen.Mevrouw Kant (SP):Wat is volgens u dan medisch noodzakelijke zorg?Minister Hoogervorst:Dat kunnen wij per maatregel nog eens doornemen.Mevrouw Kant (SP):Dat gaan wij ook nog doen, maar ik wil meer naar het criterium toe. Als
er een vorm van zorg is, bijvoorbeeld fysiotherapie, die ernstige gezondheidsklachten
kan voorkomen, dan is dat niet noodzakelijkerwijs in de zin van: iemand gaat
anders dood of krijgt iets ergs. Het is echter wel heel effectief.Minister Hoogervorst:Ik vond dat mevrouw Schippers dit gisteren heel goed zei. Het kan medisch
noodzakelijk zijn, maar tegelijkertijd blijft er nog zoveel in het pakket
dat je het toch afgrenst voor bepaalde groepen en daarmee is het een maatregel
die mensen voor hun verantwoordelijkheid zouden moeten kunnen nemen. Daarbij
hebben wij er in dit geval ook nog naar gekeken of het herverzekerbaar is.
Welnu, dat is in grote mate het geval.Mevrouw Kant (SP):Het is dus niet zo dat alles dat medisch noodzakelijk is in uw ogen, in
het pakket moet blijven?Minister Hoogervorst:Nee.Mevrouw Smits (PvdA):Het is mij na deze wisseling nog niet helemaal duidelijk. De minister
zegt: wat medisch noodzakelijk is, moet je kunnen verzekeren, maar het mag
wel uit het pakket en het hoeft niet aanvullend verzekerbaar te zijn. Juist
bij het zittend ziekenvervoer heeft de minister in een eerder overleg erkend
dat er nu een groep uitvalt, voor wie het medisch noodzakelijk is en voor
wie de lasten niet altijd te dragen zijn, terwijl het er toch uit gaat. De
minister zei daarbij: uiteindelijk komt het erop neer dat wij daarop moeten
bezuinigen. Dat is zo?Minister Hoogervorst:Ik kom straks over het zittend ziekenvervoer te spreken. Ik wilde nu eerst
wat zeggen over psychotherapie.Voorzitter. Over de beperking van het aantal zittingen psychotherapie
tot 30 is het nodige gevraagd. De meeste vragen betreffen de onderbouwing
van die maatregel. Psychotherapie is een behandelmethodiek die veel gebruikt
wordt voor de behandeling van psychische stoornissen. Met name van de kortdurende
vormen weten wij uit een rapport van de Gezondheidsraad dat deze goed helpen
en kosteneffectief zijn bij de meest voorkomende psychische stoornissen zoals
depressie en angststoornissen. De Gezondheidsraad legt in zijn rapport de
grens voor kortdurende psychotherapie bij 25 zittingen. Ik heb bij een recent
werkbezoek aan GGZ Europoort gezien dat dit heel goed kan. Ook in de private
sector – de groep Hoogduin – is duidelijk dat met korte trajecten
heel veel bereikt kan worden. Alle reden dus om dergelijke korte vormen van
psychotherapie veel meer toe te passen in de geestelijke gezondheidszorg.
Op die manier wordt die zorg veel effectiever en doelmatiger. Mevrouw Van
Miltenburg wees daarop.Van hulpverleners, cliënten en wetenschappers zijn er vooral reacties
geweest op de voorgestelde maatregel met betrekking tot de langer durende
psychotherapie. Ook mevrouw Smits, mevrouw Lambrechts, mevrouw Van Miltenburg
en de heer Buijs zijn hierop ingegaan. In de kern komen die reacties erop
neer dat een beperkte groep patiënten – vooral patiënten met
een chronische persoonlijkheidsstoornis zoals borderliners en personen met
een recidiverende depressie – baat zou hebben bij een langer durende
psychotherapie. Voor deze groep is die psychotherapie vaak de enige ambulante
optie. De voorgestelde maatregel zou daar zwaar kunnen uitpakken.Hoewel uit het rapport van de Gezondheidsraad nog geen overtuigend en
afdoende wetenschappelijk bewijs blijkt voor de effectiviteit van de langer
durende psychotherapie, wil ik toch aan de genoemde bezwaren tegemoetkomen
en de maatregelen versoepelen door het aantal zittingen te differentiëren
naar ziektebeeld. Ik zeg er meteen bij dat ik dit budgettair neutraal ga oplossen.
Daarnaast wil ik ook wat ruimte blijven bieden voor psychoanalytische behandelingen.In grote lijnen komt de versoepeling op het volgende neer. Ik zal toestaan
om bij persoonlijkheidsstoornissen tot een maximum van 50 zittingen te laten
declareren. Uit het rapport van de Gezondheidsraad blijkt dat het merendeel
van de patiënten met persoonlijkheidsstoornissen significant klinische
vooruitgang geboekt heeft bij een behandeling van 50 zittingen. Uit het rapport
van de Gezondheidsraad blijkt eveneens dat het merendeel van de patiënten
met stemmingen en/of angststoornissen significant klinische vooruitgang geboekt
heeft bij een behandeling van 25 zittingen. Daarom zou ik ter compensatie
die aanspraak willen beperken tot 25 zittingen. Daarnaast wil ik een uitzondering
creëren voor psychoanalytische behandelingen. Om grensgedrag te voorkomen,
is een nadere uitwerking van de voorwaarden noodzakelijk. Ik zal dat de komende
weken samen met de beroepsgroep doen. Op die manier kunnen de chronische patiënten
tegemoetgekomen worden.Dat heeft wel een prijs. Enerzijds wordt het geld gevonden in een verkorting
van de kortdurende behandelingen van 30 naar 25. Ik meen dat dit buitengewoon
verantwoord is. Als dat aantal licht wordt overschreden, is de nood niet echt
aan de man. Anderzijds stel ik voor om de eigen bijdrage te verhogen van de
huidige 10,40 euro naar 15 euro per zitting.Mevrouw Van Miltenburg (VVD):Ik ben blij met het voorstel van de minister. Hij gaat zelfs verder dan
hetgeen ik heb opgemerkt. De minister geeft toe dat er mensen zijn die een
chronische ziekte hebben en hij breidt voor deze groep het aantal zittingen
uit. Even later zegt hij echter dat niet is aangetoond dat mensen er beter
van worden. Volgens mij is hét kenmerk van een chronische ziekte dat
iemand níét beter wordt. Hoe verklaart de minister dan de beperking
van het aantal behandelingen?Minister Hoogervorst:Als ik spreek over de groep chronische patiënten, doel ik op de huidige
zeer beperkte groep van 600 mensen die zeer langdurige psychoanalyse krijgt.De heer Van der Staaij (SGP):Het voorstel van de minister is toe te juichen voor de groep mensen die
erop vooruitgaat. De verhoging van de eigen bijdrage betekent echter ook dat
de lasten behoorlijk kunnen oplopen voor die mensen die met een grote frequentie
deze behandeling ondergaan. Hoe werkt dat concreet uit op hun koopkracht?Minister Hoogervorst:Ja, die prijs zit eraan vast. Het wordt enerzijds betaald door het verminderen
van het aantal kortdurende behandelingen van 30 naar 25 en anderzijds door
de verhoging van de eigen bijdrage. Ik heb evenwel brieven van patiënten
gehad waarin zij stellen dat zij wel met een verhoging van de eigen bijdrage
kunnen leven, maar dat ik hun niet hun langdurige behandeling moet ontnemen.
Op zichzelf lijkt mij dit dan ook een redelijke afweging. Ik zit nu eenmaal
met een aantal bezuinigingen. Dat geldt trouwens niet alleen voor mij. De regels die ik uitvoer, heeft de coalitie zichzelf opgelegd. Trouwens,
ook als je niet in de coalitie zit, kun je zien dat het allemaal buitengewoon
krap is. Dit betekent evenwel dat alles wat veranderd wordt, van een deugdelijke
dekking moet worden voorzien.Mevrouw Lambrechts (D66):Ik ben blij dat de minister hier zo actief over wil meedenken. Ik wil
nog even bekijken of wij goed helder hebben wat hij ons heeft toegezegd. Wij
hebben twee groepen. Voor de ene groep geldt een gedifferentieerd systeem.
De minister zegt dat die mensen 25 behandelingen kunnen krijgen. Ik heb begrepen
dat het gros al met 15 behandelingen geholpen is. Daar zit dus ruimte in om
voor sommigen wat meer te doen. Heb ik het evenwel goed begrepen dat er volgens
de minister daarnaast een groep is die chronisch...?Minister Hoogervorst:Er is een groep met angst- en stemmingsstoornissen of, anders gezegd,
een depressie. Deze mensen kunnen heel goed geholpen worden met een kortdurende
behandeling, dus maximaal 25 behandelingen. Dan is er een groep met meer complexe
persoonlijkheidsstoornissen. Die mensen kunnen maximaal 50 behandelingen vergoed
krijgen. Tot slot is er een heel kleine groep die, ook nu al, zeer langdurige
psychoanalyse krijgt. Ik geloof dat het om 600 mensen gaat. Er is een heel
strikt protocol op grond waarvan men hiervoor in aanmerking kan komen. Ik
vind dat wij dit moeten handhaven.Mevrouw Lambrechts (D66):Dus als ik het goed begrijp, zijn er zelfs drie groepen in het voorstel
van de minister, namelijk een groep die met maximaal 25 behandelingen geholpen
kan worden, een groep die met maximaal 50 behandelingen geholpen kan worden,
en een groep die chronisch behandeld moet worden om op de been te blijven
en actief te kunnen participeren in de samenleving.Minister Hoogervorst:Ja, maar dat is een zeer uitzonderlijke en kleine groep.Mevrouw Lambrechts (D66):U noemde een aantal van 600 en dat is ook het aantal dat wij gehoord hebben.
Ik zie de voorstellen terzake met belangstelling tegemoet.Minister Hoogervorst:Ik moet hier nog wel bij zeggen dat er een uitvoeringstechnische complicatie
is, namelijk dat de AMvB al geslagen is en dat de nieuwe AMvB niet eerder
dan 1 juli zal kunnen ingaan.Mevrouw Van Miltenburg (VVD):Ik heb begrepen dat die AMvB pas op 7 december geslagen wordt.Minister Hoogervorst:Ik zal het zo proberen te regelen dat zich zo min mogelijk overgangsproblemen
voordoen. Mensen die onder het nieuwe regime komen te vallen, hebben in ieder
geval recht op 30 zittingen. Dat moet te plooien zijn.Mevrouw Smits (PvdA):Dat lijkt mij een belangrijke toezegging. Ik heb trouwens de indruk dat
wij de AMvB tegengehouden hebben tot na het begrotingsdebat. Er is evenwel
een overgangsregime. Die toezegging is voor mij goed genoeg.De minister doet eigenlijk precies wat wij steeds benadrukken, namelijk
een gedifferentieerde aanpak kiezen, ruimte laten voor het oordeel van de
arts en het daarbij werken met protocollen. Wij zijn daar blij mee. Hulde
dus aan de minister. Heb ik evenwel goed begrepen dat hij dat in overleg met
de beroepsgroep doet en dat hij zich daarbij baseert op de Gezondheidsraad?
Kunnen wij nog een keer gemeld krijgen of dit de regeling is?Minister Hoogervorst:Als ik op dat punt vooruitgang heb geboekt met de beroepsgroep, dan zal
ik dat melden.Mevrouw Smits (PvdA):Het gaat dus niet om groepen, maar om de geprotocolleerde indicatie...Minister Hoogervorst:Het gaat met name om de laatste groep. Het is natuurlijk altijd link om
enige differentiatie toe te staan, omdat dan snel het gevaar ontstaat dat
de indicatie gaat veranderen. Ik doe dan ook een beroep op de beroepsgroep
om te handelen naar de bedoeling van deze regeling. Als het fout dreigt te
lopen, moeten wij namelijk alsnog maatregelen nemen. Ik hoop dat de beroepsgroep
dit inziet. Wij zullen in ieder geval aan een goed protocol moeten werken.Mevrouw Van Miltenburg (VVD):Nu wij deze regeling toch al bijna helemaal doorgesproken hebben, wil
ik ook nog het volgende puntje aan de orde stellen. In het originele voorstel
staat dat je per indicatie recht hebt en dat je maar een keer behandeld mag
worden. U zegt nu evenwel dat sommige mensen nu eenmaal chronisch patiënt
zijn. Als je 25 of 50 behandelingen hebt gehad en dan na twee of drie jaar
terugkomt met klachten die door hetzelfde probleem zijn veroorzaakt, kun je
dan opnieuw een beroep doen op de regeling of heb je dan je behandelingen
gehad en is het over?Minister Hoogervorst:Volgens mij zit daar een periode tussen, maar die is niet oneindig.De heer Buijs (CDA):Ik complimenteer de minister ermee dat hij de uitgestoken hand van de
beroepsgroep in dit kader wil pakken en dat hij zelf met creatieve voorstellen
komt. Ik heb goed geluisterd. Er komt een uitwerking van dit model. In de
verschillende berekeningen zit ongeveer 36 mln. GGZ stelde voor, voor psychoanalyse
6 mln te gebruiken en 30 mln volgens een gedifferentieerd systeem, conform
hetgeen u ook wilt. Betekent dat dat de verhoging van de eigen bijdrage, die
u zojuist aankondigde, niet nodig hoeft te zijn?Minister Hoogervorst:Nee, dat betekent het niet, want de berekeningen van de GGZ achten wij
te optimistisch.De heer Buijs (CDA):Dat betekent dus dat dit voorstel, hoe positief ik het ook wil ontvangen,
gepaard gaat met een verhoging van de eigen bijdrage van 10 euro naar 15 euro.
Dat geldt ook voor psychoanalyse, want dan is dat wel 90 maal dat bedrag?Minister Hoogervorst:Daar zit wel een maximum per jaar aan.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):Ik dank de minister voor deze toezegging. Ik weet echter niet of het wel
goed genoeg gaat uitwerken, aangezien men wat breder vroeg om de psychotherapeuten
zelf te laten oordelen wie een langdurige behandeling nodig heeft. U legt
dat nu erg vast. Ik begrijp dat budgettair wel, maar voor de professie is
dat moeilijk. Ik wil u dan ook vragen of u een evaluatiemoment
in wilt bouwen, bijvoorbeeld over twee jaar, dan kunnen wij over twee jaar
bekijken of dit goed werkt, zowel kwalitatief als budgettair.Minister Hoogervorst:Ik wil het al na een jaar gaan evalueren.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):Wordt de Kamer daarbij betrokken?Minister Hoogervorst:Zeker.Mevrouw Kant (SP):Ik denk dat dit voorstel beter is dan hetgeen er nu ligt, maar ik ben
niet helemaal gerust. De bezuiniging van bijna 80 mln moet namelijk gewoon
gehaald worden. Het zal dus afhangen van hoe de beroepsgroep het in mag vullen,
wie voor welk maximum in aanmerking komt. Het lijkt mij geen gemakkelijk opgave
om dat te bepalen. De vraag is hoe soepel dat kan. Verder weet je niet altijd
van tevoren wat het probleem precies is en hoe lang de behandeling moet duren.
Bij een bepaalde geneesmiddelenkuur weet je ook niet hoe lang het duurt voordat
het medische probleem is verholpen. Dat geldt voor een deel ook voor de psychoanalyse.
Er is een duidelijke effectrelatie. Ik weet niet of het niet te rigide is.
Ten slotte heb ik niet goed verstaan hoeveel de eigen bijdrage omhoog gaat.Minister Hoogervorst:Van 10 euro naar 15 euro.Mevrouw Kant (SP):Van 10 euro naar 15 euro per sessie. Daarmee wordt volgens mij de psychotherapie
voor bepaalde groepen mensen volstrekt onbetaalbaar.Minister Hoogervorst:Ik denk niet dat dat het geval is. Ik denk dat het ook voor de beroepsgroep
niet slecht is dat zij dit soort keuzes moet maken. Er worden op dit moment
in Nederland meer dan 5 miljoen psychotherapeutische consulten per jaar gegeven.
Dat is heel veel. Ik zeg niet dat dat onzin is, maar ik ben ervan overtuigd
dat daar toch doelmatiger mee kan worden omgegaan. Ik denk dat deze maatregelen
daaraan zullen bijdragen.Mevrouw Kant (SP):Ik heb drie vragen gesteld, maar nog niet één antwoord gekregen.
15 euro per sessie, als je 30 sessies krijgt, is dat voor mensen met een laag
inkomen onmogelijk te betalen.Minister Hoogervorst:Als men nu kan leven met een consultprijs van 10,40 euro per sessie, is
een verhoging naar 15 euro natuurlijk wel een grote verhoging, maar ik kan
mij niet voorstellen dat dat ineens tot onoverkomelijke bezwaren kan leiden.Mevrouw Kant (SP):Dat kunt u zich niet voorstellen. Dan kunt u zich niet goed verplaatsen
in de situatie van mensen met een laag inkomen, die natuurlijk nog veel meer
over zich heen krijgen van dit kabinet. In dat perspectief moet u het zien.
Wie zegt verder dat die 10 euro niet nu al een probleem is voor grote groepen
mensen? U vergroot het probleem dat mensen om financiële redenen niet
van deze vorm van zorg gebruik kunnen maken.Minister Hoogervorst:In dit soort discussies leg ik het altijd af tegen mevrouw Kant, want
mevrouw Kant wil alles omslaan in premieverhogingen en is niet aan taakstellingen
gebonden, waar ik wel aan gebonden ben. Zij hoeft deze moeilijke keuzes dan
ook niet te maken. Ik heb nog een paar onderwerpen liggen, waarbij wij dezelfde
discussie zullen krijgen. Hier heb ik nog een oplossing kunnen vinden, maar
bij het volgende onderwerp heb ik dat niet.Mevrouw Kant (SP):Het stoort mij echt dat er geen antwoord op mijn vragen komt. Deze minister
is erg goed in jij-bakken.De voorzitter:Het is ook mogelijk dat u het wellicht niet helemaal eens bent met elkaar.Mevrouw Kant (SP):Het gaat mij om antwoord op mijn vragen. Eens worden wij het in ieder
geval niet.De voorzitter:Ik verzoek de minister zijn betoog te vervolgen.Mevrouw Kant (SP):Ik hecht er wel aan, voorzitter, dat er antwoord komt. Ik stel tot twee
keer toe de vraag of de minister erkent dat het consequenties heeft voor mensen
met lagere inkomens, in die zin dat zij de keus voor deze zorg niet meer kunnen
maken, maar de minister gaat er niet op in.Minister Hoogervorst:Ik erken natuurlijk dat het gaat om een forse verhoging en dat het geen
pijnloze maatregel is. Ik kan pijnlijke keuzes echter niet uit de weg gaan,
terwijl mevrouw Kant dat wél kan. Over de fysiotherapie hebben diverse sprekers vragen gesteld of alternatieve
voorstellen ingediend. In de eerste plaats wijs ik erop dat bij de pakketmaatregel
fysiotherapie chronische patiënten die langdurig zijn aangewezen op deze
zorgverlening, deels worden ontzien. Verder is in de schriftelijke antwoorden,
op grond van de toen beschikbare informatie, reeds aangegeven dat verzekeraars
bereid zouden zijn om hun eigen verzekerden die reeds aanvullend verzekerd
zijn, zonder beperkingen te accepteren voor een uitgebreidere aanvullende
verzekering. Inmiddels is opnieuw bij verzekeraars gepeild hoe zij zullen
omgaan met eventuele selectie voor aanvullende verzekeringen. Die peiling
bevestigt het eerder geschetste beeld dat ziekenfondsverzekerden in het algemeen
geen problemen zullen ondervinden indien zij via een aanvullende verzekering
dekking wensen voor zowel fysiotherapie en oefentherapie als tandheelkunde.
Voldoende ziekenfondsen geven aan dat zij overwegen om ook voor andere verstrekkingen
zonder selectie vormen van aanvullende dekking aan hun verzekerden aan te
bieden.Ik verwacht dan ook dat het de komende maand in verzekeringsland buitengewoon
interessant wordt. Men zal al advertentiecampagnes op de televisie hebben
gezien. Ik vermoed dat veel verzekerden zullen gaan wisselen van ziekenfonds,
als tenminste hun eigen ziekenfonds de aanvullende dekking niet gaat aanbieden.
In veel gevallen zal het eigen ziekenfonds dat dus wél doen. Daarom
acht ik nog steeds de maatregel die wij in de begroting hebben voorgesteld,
een acceptabele maatregel.De maatregel levert inderdaad iets méér op dan wij aanvankelijk
wilden, maar ik heb door middel van mijn brief ook aan de Kamer meegedeeld
dat er naast die ene meevaller talrijke tegenvallers staan die veel groter
zijn dan die ene meevaller. Dit legt dus, al met al, een hypotheek op de begroting
voor 2004.Ik sta positief ten opzichte van de directe toegang tot de fysiotherapeut,
omdat het goed past bij een meer divers aanbod binnen de eerstelijnszorg.Mevrouw Smits (PvdA):U zei zojuist dat verzekeraars van plan zijn om degenen die nu aanvullend
verzekerd zijn, een uitgebreider pakket te bieden. Ik neem overigens aan dat
dit niet helemaal volledig zal zijn, want sommige zaken nemen de verzekeraars
niet op. Betekent het dat iemand die wil wisselen van ziekenfonds, die garantie
niet heeft?Minister Hoogervorst:Er zijn verzekeraars die mij persoonlijk hebben gezegd dat zij zonder
risicoselectie ook nieuwe patiënten zullen aannemen.Mevrouw Smits (PvdA):Bent u bereid dat vast te leggen in een convenant met de verzekeraars?Minister Hoogervorst:Nee, het gaat er gewoon om wat ze gaan aanbieden in de markt. Ik heb geen
reden om eraan te twijfelen dat ze dit zullen doen.Mevrouw Smits (PvdA):En als het er nu maar één is, of die twee die u hebben gebeld?Minister Hoogervorst:Er zijn diverse grote verzekeraars die ons dit hebben laten weten.Mevrouw Smits (PvdA):Dus u gaat ervan uit dat alle grote ziektekostenverzekeraars iedereen
zonder selectie zal accepteren?Minister Hoogervorst:Niet allemaal. Ook zonder herverzekering vind ik de maatregel trouwens
verdedigbaar, omdat wij chronisch zieken die een langdurige behandeling nodig
hebben, deels ontzien. Ik heb echter geen reden om aan te nemen dat hier heel
grote herverzekeringsproblemen zullen ontstaan.Ik wil ook nog iets zeggen over de tariefsvorming in de fysiotherapie,
waar zowel de heer Buijs als mevrouw Schippers aandacht aan heeft gegeven.Mevrouw Kant (SP):Zegt u nu dat voor chronisch zieken de fysiotherapie wel in het pakket
blijft? Of geldt dat alleen na 9 behandelingen?Minister Hoogervorst:Ik handhaaf het voorstel dat is gedaan.Mevrouw Kant (SP):U bent het dus niet eens met de heer Buijs, die nu tot mijn verbazing
in zijn stoel blijft zitten. Mijn vraag is dan: denkt u dat deze groep mensen
het zelf kan betalen?Minister Hoogervorst:Ik denk dat wij een voldoende waarborg voor chronisch zieken bieden. Tegelijkertijd
stel ik vast dat veel verzekeraars hebben aangegeven dat zij dit in de herverzekering
aanbieden. Wij hebben daarmee rekening gehouden in de koopkrachtplaatjes.Mevrouw Kant (SP):Velen van de mensen over wie ik het heb, chronisch zieken met een minimuminkomen,
hebben die aanvullende verzekering op dit moment al niet, omdat zij die niet
kunnen betalen.Minister Hoogervorst:Dat vraag ik mij af, omdat tegelijkertijd voor het eerst sinds jaren de
ziekenfondspremie zowel nominaal als procentueel daalt. Ik heb al gezegd dat
wij er in de koopkrachtplaatjes al rekening mee hebben gehouden en dat zelfs
dan de minima nog in de plus zitten, hoewel ik niemand een plus garandeer,
omdat er zoveel maatregelen worden genomen dat die altijd in combinatie negatief
kunnen uitwerken. De herverzekerbaarheid is dus al meegenomen in de koopkrachtplaatjes.Mevrouw Kant (SP):Of zij het kunnen betalen, is een andere vraag.Het uit het pakket halen van de fysiotherapie is een van de maatregelen
waarvan ik in eerste termijn heb gezegd dat ze dom zijn. U kunt hier wel een
fiks bedrag op bezuinigen, maar de rekening daarvoor wordt straks gelegd bij
bijvoorbeeld Sociale Zaken, omdat mensen langer wegens ziekte verzuimen en
eerder in de WAO terechtkomen. De rekening wordt ook gelegd bij de zorg, omdat
mensen grotere gezondheidsklachten krijgen. Fysiotherapie is voor een groot
deel preventief. Ik ben bang dat het afschaffen van de vergoeding voor fysiotherapie
zal leiden tot hogere kosten in de zorg en bij Sociale Zaken dan het bedrag
dat de bezuiniging u oplevert.Minister Hoogervorst:Ik waag dat te betwijfelen. Wij zullen in de praktijk zien hoe het zich
gaat ontwikkelen. Ik denk dat een heleboel mensen zich gaan herverzekeren
of gewoon per keer dat zij het nodig hebben zullen gaan betalen.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):U doet er naar mijn mening nogal lichtzinnig over dat men zich wel aanvullend zal kunnen verzekeren. Recentelijk is uit een onderzoek
van de Katholieke bond voor ouderen gebleken dat eenderde van de ouderen geen
aanvullende verzekering kon afsluiten, omdat die ouderen door de verzekering
niet werden geaccepteerd. Wat is uw reactie op dat probleem?Minister Hoogervorst:Ik kan mij het rapport vagelijk herinneren. Ik heb er schriftelijk op
gereageerd. In ieder geval maakte een grote groep van verzekeraars geen problemen.
De mensen kunnen dus kiezen. Vandaar dat ik denk dat dit een heel acceptabele
maatregel is.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):Het ging niet om eenderde van de verzekeraars, maar om eenderde van de
verzekerden die geen aanvullende verzekering konden sluiten, omdat zij niet
werden geaccepteerd.Minister Hoogervorst:Zo herinner ik mij die studie niet, maar nogmaals, ik heb indicaties dat
men hiermee vrij soepel zal omgaan.Mevrouw Timmer (PvdA):Het blijft een beetje vaag. Als uiteindelijk blijkt dat een grote groep
van ouderen niet in aanmerking komt voor de aanvullende verzekering, wat gaat
u dan doen? U wees er al op dat u niet iedereen dat plusje kunt garanderen,
want het gaat natuurlijk toch om de stapeling van de maatregelen. U zegt dat
daarmee rekening is gehouden. In mijn optiek zou het betekenen dat het voor
iedereen een nulletje of een plusje is. Ik hoor heel graag wat u vindt van
de grote reclamecampagnes die verzekeraars nu opzeggen onder het motto "De
overheid snijdt, kom bij ons".Minister Hoogervorst:Dat geeft aan dat men bereid is te herverzekeren. Men brengt het een beetje
agressief op de markt. Voor mijn beeldvorming is dat misschien niet zo gunstig,
maar op zich juich ik het toe dat men het doet.De voorzitter:Ik zie dat u wilt interrumperen, mevrouw Timmer, maar u had al twee vragen
gesteld.Mevrouw Timmer (PvdA):Ik heb meer vragen gesteld en ik heb maar één antwoord gekregen.
Op dit antwoord wil ik ook graag reageren.De voorzitter:Interrupties zijn niet om steeds heen en weer te blijven praten.Mevrouw Timmer (PvdA):Wel om antwoord te krijgen op vragen.De heer Buijs (CDA):Minister, ik was zo blij met uw bereidheid om bij psychotherapie te willen
nadenken. Ik bespeur bij de fysiotherapie – het scheelt maar een paar
letters – een, laat ik zeggen, beetje afwezigheid. Het bezuinigingsbedrag
is vastgesteld. Dat wordt ook gehaald. Daarover hebben u, de fysiotherapeuten
en wij geen twijfels. U weet dat er in het totaal aan bezuinigingen ruimte
zit. U geeft dat ook toe, zij het dat verschillende getallen worden gehanteerd.
U rept van 100 mln en de fysiotherapeuten reppen van 136 mln. Kunt u mij uitleggen
waarom u niet bereid bent geweest de basis van de getallen met de fysiotherapeuten
te bespreken om na te gaan waarin de verschillen schuilen? Er is 77 mln nodig
om de eerste 9 behandelingen voor chronisch zieken in het pakket te houden.
Wat de rest betreft, denk ik dat u het geld dat u over hebt, kunt gebruiken
voor de vrije toegankelijkheid. Ik denk dan met name aan het consultatief
advies in het pakket. Ik vind het merkwaardig dat de minister nu het verplaatsen
van geld vooropstelt en niet de nood van chronisch zieken. Een en ander zal
ook enige koopkrachtreparatie vragen. Misschien dat hij daar ook nog iets
over wil zeggen.Minister Hoogervorst:Naar mijn beste weten is er op ambtelijk niveau met fysiotherapeuten over
de bedragen gesproken. Er is nog een kleine onenigheid over de hoogte ervan.
De heer Buijs veronderstelt echter ten onrechte dat ik geld over heb. Dat
dat niet het geval is, heb ik net omstandig uitgelegd. Er is inderdaad sprake
van een kleine meevaller, maar in de sfeer van de AWBZ zijn er enorme tegenvallers.
Als iemand met voorstellen komt om die tegenvallers weg te werken, is er natuurlijk
een ander speelveld. Ik heb echter te maken met verschrikkelijk grote problemen.
Er zijn hier meevallers en daar tegenvallers, maar het saldo is zwaar negatief.De heer Buijs (CDA):Het is bijna nooit voorgekomen dat er op deze manier geld is overgeheveld
van de premiesector naar de volksverzekeringen. De minister heeft zelf al
in de najaarsbrief geschreven dat er voor 100 mln euro aan meevallers is.
Hij zondigt nu tegen zijn eigen begrotingssystematiek. Bovendien vind ik het
raar dat chronisch zieken eerst zelf 200 tot 300 euro moeten betalen en er
vervolgens een koopkrachtreparatie moet plaatsvinden met alle administratie
van dien.Minister Hoogervorst:Ik hevel natuurlijk niets over van ziekenfonds naar AWBZ of anderszins.
Dat wordt op een gegeven moment geëgaliseerd in de premies. Ik ben verantwoordelijk
voor het budgettair kader zorg en dat omvat het geheel. Ik heb te maken met
grote tegenvallers in de AWBZ-sfeer en misschien straks ook nog op het gebied
van wachtlijsten in ziekenhuizen. Ik heb dus gewoon geen geld en als de heer
Buijs ideeën heeft om dat geld vrij te maken, hoor ik dat graag. Over
de inkomensreparatie zijn al uitgebreide discussies gevoerd tijdens de algemene
en financiële beschouwingen. Ik kom daar straks nog even op terug.Voorzitter. Ik ben bereid om na te denken over vrije tariefsvorming in
de fysiotherapie, maar dan zullen beroepsgroep en zorgverzekeraars met goede
producttyperingen moeten komen. Ik constateer dat er wat dit betreft al het
nodige werk door de beroepsgroep is gedaan. Er zou wat betreft de vrije tariefsvorming
een brede pilot kunnen worden gehouden, bijvoorbeeld in het kader van een
experimentbepaling uit de binnenkort in te dienen WTG-express. Ik zeg in ieder
geval toe een stap in deze richting te zullen zetten.Mevrouw Schippers (VVD):Dank voor deze toezegging, want vrije tariefsvorming is heel belangrijk
voor de innovatie in deze sector en het voorkomen van ziekteverzuim. Welke
termijn heeft de minister voor ogen?Minister Hoogervorst:Daar moet ik echt nog even over nadenken. Ik heb dat niet helder voor
ogen.Wij hebben al eerder in een algemeen overleg uitgebreid gesproken over
het zittend ziekenvervoer. Wij hebben in de regeling al een aanzienlijke verzachting
aangebracht ten opzichte van de afspraken in het regeerakkoord. Wij hebben
een aanspraak voor de zwaarste gebruikersgroepen gehandhaafd
met een scherpere vervolgindicatie door de verzekeraars. Uitvoeringstechnisch
is het van groot belang een regeling te treffen met een duidelijk afgebakende
gebruikersgroep. Daarom aarzel ik om hiervoor een vangnetregeling te creëren.
Dit schept grote onduidelijkheid in de uitvoering en bovendien is dan het
risico aanwezig dat de regeling opnieuw uitglijdt. Ik ben wel bereid om de
regeling goed te monitoren en om haar na een jaar na de inwerkingtreding te
evalueren. Wij kunnen dan weer verder met elkaar spreken.Mevrouw Smits (PvdA):Waarom kiest u op dit punt niet voor een gedifferentieerde aanpak?Minister Hoogervorst:Die heb ik.Mevrouw Smits (PvdA):Nee, want u beperkt de regeling per definitie tot een aantal groepen terwijl
u weet en ook heeft toegegeven dat er daarbuiten ook mensen zijn die dit vervoer
nodig hebben.Minister Hoogervorst:Ik heb daar geen goede oplossing voor gevonden. Ik ben van mening dat
wij met de regeling die wij nu voorstellen, de zwaarste groepen ontzien.Mevrouw Smits (PvdA):Maar u redt ze niet allemaal. Daarom opnieuw mijn vraag: waarom kiest
u niet voor een gedifferentieerde aanpak? De verzekeraars zeggen dat zij scherper
kunnen indiceren en dat zij nu een goed systeem hebben. Waarom past u dit
dan niet toe?Minister Hoogervorst:Ik heb niet van de verzekeraars gehoord dat zij ervan overtuigd zijn dat
zij dit soepel kunnen uitvoeren. Ook nu met de regeling die voorligt, zal
het een heel moeilijke zaak zijn.Mevrouw Kant (SP):Ik ben het natuurlijk helemaal niet eens met die maatregel, maar dat u
zelfs niet voor evidente gevallen een oplossing biedt en die mensen nu gewoon
buiten de boot laat vallen, vind ik zeer teleurstellend. Er zijn zoveel voorbeelden
te noemen van mensen die niet in die vier gekozen groepen vallen, maar het
vervoer wel nodig hebben. Die laat u gewoon zitten. Dit geldt voor MS-patiënten
en reumapatiënten, maar ook voor een patiënt met een auto-immuunziekte
die vanwege het besmettingsgevaar niet met het openbaar vervoer kan reizen.
Dit is zo'n bijzonder situatie. Waarom creëert u niet de mogelijkheid
dat die mensen toch nog ergens terechtkunnen?Minister Hoogervorst:Ik denk dat er in de praktijk heel creatieve oplossingen kunnen worden
gevonden. Ik herhaal mijn toezegging dat ik de uitvoering van de regeling
nauwkeurig zal volgen en dat ik na een jaar een evaluatie zal uitbrengen.Mevrouw Schippers (VVD):De VVD-fractie heeft aangegeven dat zij graag een vangnetconstructie zou
zien voor de mensen die evident gebruik moeten maken van deze vorm van vervoer.
Wij hebben daarvoor een solide dekking gevonden door de sterilisatie uit het
pakket te halen. Is het nu echt niet mogelijk om een oplossing te vinden?
U wijst het nu wel erg gemakkelijk van de hand.Minister Hoogervorst:Ik vind het heel moedig van mevrouw Schippers dat zij met een voorstel
komt dat wordt gedekt door een maatregel die op het eerste gezicht ook niet
even sympathiek oogt. Ik heb niet zozeer een probleem met die financiële
dekking, maar ik zie niet in hoe ik dit kan operationaliseren. De regeling
is altijd bedoeld geweest voor evidente gevallen, maar in de praktijk ontstond
een heel ander gebruik.Wij hadden eerst besloten de regeling af te schaffen en ik denk dat wij
nu in ieder geval de zwaarste groepen kunnen ontzien. Nogmaals, ik zeg u toe
dat ik de regeling goed zal monitoren en na een jaar evalueren.Mevrouw Schippers (VVD):In eerste instantie wilde u het zittend ziekenvervoer uit het pakket halen.
Er was toen 70 mln euro ingeboekt voor een vangnetconstructie. Hoe had u die
vangnetconstructie dan willen vormgeven?Minister Hoogervorst:Ik ben uiteindelijk blij met de vorm die wij hebben gevonden om dit via
een wat duidelijker definiëring te doen. Je zou er ook voor kunnen kiezen
om de regeling af te schaffen en een instantie op te zadelen met een budget
van 70 mln euro met de opdracht: zoekt u maar uit wat de echt zware gevallen
zijn. Ik denk dat dit in de praktijk moeilijk is.De heer Rouvoet (ChristenUnie):De minister houdt door de bank genomen in dit debat een eerlijk verhaal
over zijn mogelijkheden en onmogelijkheden. Ik wil hem het punt voorhouden
waarmee hij zijn antwoord begon. Bij een groot deel van de Kamer leeft de
indruk dat de financiële in plaats van de zorginhoudelijke overwegingen
doorslaggevend zijn bij het maken van keuzes. Het lijkt mij goed dat de minister
dat erkent. Hij moet namelijk een keuze maken. Of hij zegt dat de mensen die
ziekenvervoer echt nodig hebben zijn ondergebracht in de vier groepen, of
hij erkent dat financiële overwegingen hem tot een indeling in vier groepen
hebben gebracht, hetgeen impliceert dat sommige mensen die daarbuiten vallen
het ziekenvervoer echt nodig hebben, maar het toch niet krijgen.Minister Hoogervorst:Laat ik deze vraag als volgt beantwoorden. Ik heb in dit pakket veel moeilijke
beslissingen moeten nemen; dit was de moeilijkste. Het zijn steeds worstelingen
tussen hetgeen zorginhoudelijk gewenst is en hetgeen financieel mogelijk is.
Die waren er ook geweest als er geen budgettaire problemen waren.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Ik waardeer wederom de eerlijkheid van de minister, hoewel ik het niet
eens ben met de keuze. Hij zegt met zoveel woorden dat er buiten de vier categorieën
mensen zijn die het ziekenvervoer echt nodig hebben, maar het niet kunnen
krijgen omdat hij het hen niet kan geven.Minister Hoogervorst:Dat is waar. Er zullen zich moeilijke gevallen voordoen. In de praktijk
zullen daarvoor in de meeste gevallen creatieve oplossingen worden gevonden.
Omdat ik de moeilijkheid erken, zeg ik toe het beleid op dit punt binnen een
jaar te evalueren.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):De minister zegt dat hij het ziekenvervoer wil beperken tot degenen die
het echt nodig hebben. Dat willen wij allemaal. Er zijn op dit punt twee mogelijkheden.
De minister kan het aan de professionals overlaten om te bepalen wie echt
ziekenvervoer nodig hebben – dit geldt voor psychotherapie,
fysiotherapie en voor zittend ziekenvervoer – of vanuit het ministerie
groepen bepalen op basis van onderzoeken. Die bepaling is altijd tamelijk
grof maar heeft toch steeds de voorkeur van de minister. Waarom geeft hij
niet meer ruimte aan de eerste mogelijkheid? Die professionals worden toch
opgeleid en betaald om dergelijke beslissingen op goede gronden te nemen?
Zij zijn bereid om strenger te indiceren. Waarom krijgen zij die kans niet?Minister Hoogervorst:Die kans hebben zij al jaren gekregen en het resultaat daarvan is een
regeling die 25% tot 40% oneigenlijk gebruik kent. De professionals hebben
gewoon niet goed op gelet.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):Deze discussie voeren wij nu. Die is niet in de afgelopen jaren gevoerd.
Dit is het moment om professionals die kans te geven.Minister Hoogervorst:Ik denk niet dat dat nut heeft omdat de professional zaken toch weer individueel
zal bekijken.De heer Van der Staaij (SGP):Ik heb nog een vraag over de betekenis van die evaluatie over een jaar,
in aansluiting op hetgeen de minister heeft gezegd over het roeien met de
riemen die wij hebben. Als na een jaar blijkt dat er sprake is van schrijnende
situaties waarvoor geen creatieve oplossing kan worden gevonden, kan de regeling
dan worden uitgebreid? Stuit de minister dan niet op dezelfde budgettaire
problemen?Minister Hoogervorst:Ik loop daar echt niet op vooruit. Neemt u van mij aan dat ik die evaluatie
secuur zal laten uitvoeren.Ik kom op het punt van IVF en de anticonceptiepil. De heer Buijs heeft
gevraagd waarom het kabinet niet wacht op de uitkomsten van het CVZ die met
name gericht zijn op de doelmatigheid van de IVF-behandeling. De maatregel
is genomen omdat het in dezen niet om medisch noodzakelijke zorg gaat en ik
van mening ben dat bij de behandeling van onvruchtbaarheid ook de eigen verantwoordelijkheid
een rol moet spelen. Ook op dit punt wordt overigens het langdurige gebruik
ontzien omdat de tweede en derde behandeling wel vergoed worden. Hoewel dit
een moeilijke maatregel is, meen ik dat wij een goed evenwicht hebben gevonden
tussen de eigen verantwoordelijkheid en de publieke solidariteit.Mevrouw Kant (SP):Ik moet mij nu een beetje inhouden. Wij hebben het over onvruchtbare paren.
Hoezo eigen verantwoordelijkheid? Waar haalt u dat vandaan?Minister Hoogervorst:Ik vind dat in het palet van geneeskundige behandeling sprake moet zijn
van een eigen verantwoordelijkheid. Het gaat niet om een behandeling die direct
medisch noodzakelijk is. Er is geschreven dat ik deze behandeling als een
luxebehandeling beschouw, maar dat doe ik zeker niet. Ik weet wat achter de
behandeling schuil kan gaan. Tegelijkertijd heeft het groeiend gebruik van
IVF iets te maken met het steeds langer uitstellen van de eerste zwangerschap.
Dat geldt zeker niet voor iedereen, maar in het algemeen zit er wel iets van
eigen verantwoordelijkheid in. Ik meen dat ik door de tweede en derde behandeling
te blijven vergoeden – in veel landen gebeurt dat helemaal niet –
en de eerste voor eigen rekening te laten komen, een evenwichtig compromis
heb gevonden tussen eigen verantwoordelijkheid en publieke solidariteit.Mevrouw Kant (SP):Ik vind het nogal wat om mensen die om medische, fysieke redenen onvruchtbaar
zijn hun eigen verantwoordelijkheid te laten nemen. Ik vind het ook nogal
wat om het niet medisch noodzakelijk te noemen als zij door een medische behandeling
toch kinderen kunnen krijgen. De minister spreekt nu weer over eigen verantwoordelijkheid
omdat mensen later kinderen krijgen. Maar slechts 20% van de vrouwen is ouder
dan 36 jaar. De meeste deskundigen geven aan dat dit effect amper een rol
speelt bij de toename van het aantal IVF-behandelingen. Dat wij het kunnen,
leidt ertoe dat vrouwen die vroeger niet konden kiezen, dat nu wel kunnen.
Dat is een enorme vooruitgang voor de mensen om wie het gaat. De eerste behandeling
is duur. Normale mensen met lage inkomens kunnen zo'n behandeling echt niet
betalen. Hoe komt de minister er in hemelsnaam bij om hen de kans te ontnemen?Minister Hoogervorst:Ik ontneem geen kans. De tweede en derde behandeling houd ik in het pakket.
Nogmaals, daarmee hebben wij een goed evenwicht tussen de eigen verantwoordelijkheid
en de publieke solidariteit. De laatste is nog steeds sterk aanwezig in de
maatregel.Mevrouw Kant (SP):De eerste behandeling is dan een financiële drempel van omstreeks
2500 euro. De minister vindt dus dat mensen er zelf overheen moeten. De eerste
financiële horde bedraagt heel veel geld als je een laag inkomen hebt.Minister Hoogervorst:Ten eerste is het bedrag natuurlijk fiscaal aftrekbaar volgens de buitengewonelastenregeling.
Ten tweede zitten aan het hebben van een kind ook hoge kosten vast. Ik ontken
niet dat sprake is van een fors bedrag, maar zulke bedragen geef je ook uit
als je een kind moet opvoeden.Mevrouw Smits (PvdA):De heer Rouvoet sprak zojuist zijn waardering uit voor het feit dat u
het er niet gemakkelijk mee heeft. Ik sluit mij bij die woorden aan. Ik meen
dat echt, want u geeft nu opnieuw toe dat het voor paren die niet zomaar een
kind kunnen krijgen, niet gemakkelijk is dat u hen de maatregel oplegt. Dat
betekent tegelijkertijd dat u in het debat ruimte kunt laten voor praktische
afwegingen. Als kostenbesparing het doel is, dan vraag ik u om bij voorkeur
de goedkoopste medicijnen te laten voorschrijven die bij de behandeling horen.
Waarom wacht u niet de resultaten van het onderzoek van ZonMw naar de doelmatigheid
van vruchtbaarheidsbehandelingen af? Er bestaan nog besparingsmogelijkheden.
Kijkt u bijvoorbeeld eens naar het aantal embryo's dat wordt teruggeplaatst
en de kosten die daarop kunnen worden bespaard. Als u de mogelijkheden benut,
kunt u toch geld besparen, zonder dat u de eerste behandeling uit het pakket
haalt. Op die manier kun je er met elkaar uitkomen.Minister Hoogervorst:Mevrouw Smits doet nu een aantal suggesties. Ik vind het jammer dat zij
dat niet in eerste termijn heeft gedaan. Als zij in tweede termijn een concrete suggestie doet, zal ik ernaar luisteren.De heer Nawijn (LPF):Ik begrijp dat de minister ook hierbij een keuze heeft gemaakt. De financiën
geven voor hem de doorslag. Als dat het geval is, dan moeten ook de tweede
en de derde behandeling niet worden vergoed. Ik ben het daarmee niet eens.
Wij hebben gesproken met mensen die er verstand van hebben. Zij hebben gezegd
dat de uitslag van het onderzoek er wel eens toe kan leiden dat wordt bespaard
door de uitkomsten van het onderzoek zelf. Het is dan ook onverstandig om
die niet af te wachten. De minister zegt dat hij misschien met voorstellen
had moeten komen. Ik heb echter van de mensen uit het veld begrepen dat zij
een aantal keren hebben geprobeerd om met het ministerie in contact te komen
om daarover te praten. Dat is absoluut niet gelukt. Het gaat om een bedrag
van 5900 euro; het is niet slechts 2500 euro, maar er komt nog meer bij. Ik
vind dan ook dat het van goed bestuur getuigt als wij eerst de uitkomsten
van het onderzoek afwachten. Die laten niet lang meer op zich wachten. Ze
zouden best eens kunnen meevallen. De minister zou ze in ieder geval moeten
bekijken.Minister Hoogervorst:Misschien wil de heer Nawijn met de informatie die hem is verstrekt een
alternatief voorstel doen. Ik vind het jammer dat de informatie niet in eerste
termijn aan mij is medegedeeld.De heer Nawijn (LPF):Vier Kamerleden hebben gesproken met de hoogleraar en Freya. Zij hebben
een aantal keer geprobeerd om hierover in contact te komen en als dat was
gelukt, was die hele maatregel niet nodig geweest. Dat is jammer, want op
die manier kun je veel ellende voorkomen.Minister Hoogervorst:Dit is mij niet bekend.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):De minister zegt dat uitstel van zwangerschap de eigen verantwoordelijkheid
is. Dat lijkt mij een raar gebruik van de woorden "eigen verantwoordelijkheid"
en als ik zo vrij mag zijn, zeg ik dat dit typerend is voor zijn miskenning
van de maatschappelijke factoren die daarbij een rol spelen. De minister weet
ook dat het uitstellen van de zwangerschap te maken heeft met de moeilijkheden
die vrouwen ondervinden om arbeid en zorg te combineren. Dat is geen eigen
verantwoordelijkheid, maar dat is in zeer hoge mate een maatschappelijke en
politieke verantwoordelijkheid. Als de minister dat beter regelt of tegen
minister De Geus zegt dat hij dat beter moet regelen, dan neemt dat uitstel
af. Waarom doet de minister dat niet?Minister Hoogervorst:Ik wil mij er absoluut niet mee bemoeien op welke leeftijd vrouwen uit
het arbeidsproces willen gaan om kinderen te krijgen of kinderen krijgen en
in het arbeidsproces blijven. In Nederland ligt de gemiddelde leeftijd waarop
vrouwen voor het eerst zwanger zijn, zeer hoog. Ik geloof dat die leeftijd
de hoogste is van de wereld. Daar is een risico aan verbonden. Hoewel dat
op veel gevallen niet van toepassing zal zijn, zit daar ook een element van
eigen verantwoordelijkheid in. Ik geloof niet dat het per se een gevolg is
van regeringsbeleid dat de Nederlandse vrouw gemiddeld heel laat voor het
eerst zwanger is.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):Ik begrijp niet hoe u dat kunt ontkennen, want het is duidelijk dat Nederland
een van de meest achterlijke landen is met betrekking tot het combineren van
arbeid en zorg en dat dit een belangrijke oorzaak is van het uitstellen van
de eerste zwangerschap. Dat is een algemeen bekend sociologisch feit. Hoe
kunt u dat niet weten of ontkennen?Minister Hoogervorst:Wij kunnen nu een hele discussie voeren over de arbeidsparticipatie van
de vrouw. Deze participatie heeft veel culturele aspecten die weinig te maken
hebben met regeringsbeleid. In Duitsland en Frankrijk is de arbeidsparticipatie
van vrouwen al decennia heel hoog als gevolg van de Eerste Wereldoorlog, toen
veel vrouwen zijn gaan werken. Dat is daar altijd zo gebleven en dat hebben
wij in Nederland niet meegemaakt. Het lijkt mij niet erg vruchtbaar om die
discussie hier nu te voeren. Je kunt niet staande houden dat de late leeftijd
waarop een vrouw voor het eerst zwanger is, het gevolg is van regeringsbeleid.De heer Rouvoet (ChristenUnie):De minister weet wellicht dat mijn fractie ten principale naast hem staat
in zijn stellingname over de principiële vraag of in-vitrofertilisatie
en andere vruchtbaarheidstechnieken in het collectieve pakket moeten. Dat
wil ik hier gezegd hebben, omdat het ook voor mij geen gemakkelijk onderwerp
is. Ik sluit mij aan bij de vraag van mevrouw Smits over het lopende onderzoek
van ZonMw naar de doelmatigheid van IVF en het terugplaatsen van één
bevruchte eicel. Het zou ook uit de optiek van de minister de moeite waard
zijn om de uitkomst van dat onderzoek af te wachten voordat wij deze beslissing
nemen. Geeft de minister een opening om de maatregel enigszins uit te stellen
om dat onderzoek van ZonMw af te wachten? Wij kunnen daarop in tweede termijn
terugkomen.Minister Hoogervorst:Ik moet hierover mijn ambtenaren consulteren, want ik weet hier te weinig
van.De heer Buijs (CDA):Mijn vraag sluit hier een beetje bij aan. De minister heeft er bij de
psychotherapie blijk van gegeven dat hij ook wil luisteren naar datgene wat
de beroepsgroep zegt. Wij hebben een uitvoerige brief van prof. Braat van
de Katholieke Universiteit van Nijmegen. Deze heeft berekend dat de nieuwe
methode waarbij maar één embryo per keer wordt teruggeplaatst,
meer besparingen oplevert dan de maatregel van de minister. Door invoering
van deze nieuwe methode zou de minister zijn bezuiniging binnenhalen, zodat
hij geen problemen krijgt met zijn begroting. Is de minister bereid om op
zeer korte termijn met deze hoogleraar of met hoogleraren te overleggen of
er op een andere wijze invulling van deze taakstelling mogelijk is?Minister Hoogervorst:Ik moet hier echt in tweede termijn op terugkomen.De voorzitter:Ik zie dat mevrouw Kant een vraag wil stellen, maar zij heeft op dit onderdeel
al twee keer geïnterrumpeerd. De minister vervolgt zijn betoog.Minister Hoogervorst:Ik kom nu te spreken over de anticonceptiepil. Dit betreft
geen medisch noodzakelijke zorg en bovendien is de pil gemakkelijk verkrijgbaar
en relatief goedkoop. Bovendien hebben wij het over vrouwen in de leeftijd
boven 21 jaar. Wij hebben heel zorgvuldig besloten dat de pil voor jonge vrouwen
uit het ziekenfonds gefinancierd blijft worden. Ik denk dat vrouwen van boven
de 21 jaar in staat zijn zelf een beslissing te nemen en de relatief goedkope
pil zelf te betalen. Het gaat ten slotte niet om heel grote bedragen.Mevrouw Smits (PvdA):Eigen bijdragen – in dit geval hebben wij het over eigen betalingen –
vormen een drempel voor een groot aantal vrouwen. Als u dezelfde besparing
haalt door alleen nog het goedkoopste anticonceptiemiddel te vergoeden, kunt
u dat dan in het pakket laten?Minister Hoogervorst:Dat lijkt mij stug, want er blijven toch altijd kosten aan verbonden.Mevrouw Smits (PvdA):U haalt er een bezuiniging uit. Als u nu alleen het goedkoopste middel
vergoedt, is de pil drempelloos beschikbaar. Wij propageren dat ook altijd
in het buitenland: je moet die ongewenste zwangerschappen niet willen. Als
u het op deze manier aanpakt, is het toch goed genoeg?Minister Hoogervorst:Ik vind mijn voorstel eigenlijk wel zo helder.Hoewel ik erken dat er pijnlijke afwegingen zijn gemaakt, is het kabinet
van mening dat deze pakketverkleining goed is te verdedigen. Ik wijs er nogmaals
op dat 95% van het ziekenfondspakket overeind blijft.Mevrouw Kant (SP):Ik ben het volstrekt oneens met de pilmaatregel, maar laat ik daar geen
vragen over stellen.In mijn bijdrage heb ik een andere suggestie gedaan om iets te doen aan
de toename van seksueel overdraagbare ziektes onder jongeren, wegens de afname
van het condoomgebruik. Die suggestie betrof zogenaamde liefdescheques, of
iets vrijer gezegd: vrijkaartjes. Wat vindt u van die suggestie?Minister Hoogervorst:Ik stel voor dat wij deze suggestie, die natuurlijk erg sprankelend klinkt,
bespreken tijdens een overleg dat wij ongetwijfeld over SOA zullen hebben.
Er gaat extra geld naar de SOA-bestrijding en wellicht kunnen wij deze creatieve
gedachte meenemen in het plan van aanpak dat ik daarvoor heb.Voorzitter. Wat mij betreft geldt op drie fronten "alle hens aan dek".
Wij moeten een kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare zorg voor de
toekomst waarborgen in financieel moeilijke tijden met de vergrijzing voor
de boeg. Verder moeten wij de uitdaging, het werkplezier en het ondernemerschap
in de zorg vergroten door bureaucratie te verminderen, maar ook door de stelselwijziging
te realiseren waarover al decennia wordt gepraat, maar die nog nooit is gerealiseerd.
Ten slotte moeten wij de keuzevrijheid van burgers vergroten, zodat zij wat
te kiezen hebben wat betreft hun verzekering, hun aanbieder van zorg en hun
portemonnee. Dan moet de patiënt wel meer eigen verantwoordelijkheid
dragen. Ik neem die drie uitdagingen aan. Het gaat er immers niet om, als
Procrustes de mens aan te passen aan het bed, maar het bed aan de mens, om
de inbreng van de heer Rouvoet te parafraseren.Mevrouw Kant (SP):U bent nogal gemakkelijk heengestapt over het punt van de tandzorg en
u hebt niet toegelicht waarom u de maatregelen op dat gebied aanvaardbaar
vindt. Het CVZ komt deze week met het bericht dat het gevolg daarvan een verschraling
zal zijn van de tandzorg van mensen met lagere inkomens. Het CVZ vindt deze
maatregel niet verantwoord, naast wat er al uit het pakket was gehaald. Kunt
u daarop ingaan?Ik begrijp dat u aan het einde bent gekomen van uw bijdrage, maar ik heb
niets gehoord over de compensatieregeling voor chronisch zieken en gehandicapten.
Hoe kan dat?Minister Hoogervorst:Het CVZ-rapport verschijnt in december en dan zal ik daarop reageren.
Ik heb al aangegeven waarom ik de maatregel op het gebied van de tandheelkunde
acceptabel vind.Het heeft mij verbaasd dat er zoveel onduidelijkheid is over de compensatieregeling,
want die is geregeld bij de behandeling van het belastingplan. De compensatieregeling
wordt letterlijk omgezet in een verzilveringsregeling, zoals al uit-en-te-na
is bediscussieerd.Mevrouw Kant (SP):Nu breekt mijn klomp! Wij hebben de algemene beschouwingen gehad. De CDA-fractie
heeft zich ingezet voor een compensatieregeling.Minister Hoogervorst:Die is al toegezegd.Mevrouw Kant (SP):Wij hebben de algemene financiële beschouwingen gehad. De zaak is
toen verschoven naar het belastingplan. Bij de behandeling daarvan is er over
de buitengewonelastenaftrek gesproken. De heer Wijn, uw collega uit het kabinet,
heeft ons verwezen naar deze begrotingsbehandeling. Het kan echt niet dat
wij nu weer met lege handen komen te staan.Minister Hoogervorst:De verzilveringsregel is precies hetzelfde als de buitengewonelastenaftrek.
Dat komt overeen met wat er besproken is tijdens de behandeling van het belastingplan.
Het is een één-op-één-vertaling voor mensen die
niet in aanmerking komen voor een belastingaftrek, omdat zij eenvoudigweg
onvoldoende belastbaar inkomen hebben. Zij krijgen precies hetzelfde, maar
dan uitgekeerd in de vorm van een subsidie. Dat is de regeling die is vastgesteld.
Het wordt een eenvoudige buitengewonelastenaftrek.Mevrouw Smits (PvdA):Zo eenvoudig is het helaas niet, wij hebben er immers al vragen over gesteld.
Wat betekent dit nou? Ik wist al dat de subsidieregeling aansluit op de fiscale
regeling, maar u weet ook welke verwarring er hier in de Kamer ontstond over
de uitwerking van het belastingplan. Daar heb ik u ook een vraag over gesteld.
Er is een wijziging gekomen waarvan niemand wist wat zij zou betekenen. Mevrouw
Van Vroonhoven hief haar handen in de hemel en zei: ik begrijp het niet meer,
het is te ingewikkeld. Er komt een wijziging. De CZ-raad zegt dat mensen door
deze wijziging eerder erop achteruitgaan dan erop vooruit. Toch zegt u dat
het allemaal duidelijk is. Wat garandeert u precies aan koopkrachtbehoud?
Wat is de compensatie die erin zit? Ik krijg een schriftelijk antwoord waarin
staat dat men 25 tot 50% van de kosten gecompenseerd krijgt.
Volgens de CZ-raad is dat niet waar. Hoe zit het met de garanties die ons
zijn beloofd?Minister Hoogervorst:Koopkrachtgaranties heeft hier helemaal niemand gegeven. Wat is er aan
de hand met het inkomensbeeld? Al die maatregelen die het kabinet heeft genomen,
leidden tot 2,3 mld minder uitgaven in de zorg, slaan neer in premiedaling
of in minder premiestijging. De gemiddelde jaarpremie is nu 160 euro lager
dan zij anders zou zijn geweest. Bij de Ziekenfondswet is er zelfs sprake
van een daling van de procentuele en van de nominale premie. De kosten van
bijverzekering voor tandheelkunde en fysiotherapie zijn al in de algemene
koopkrachtplaatjes meegenomen. Als je dat alles bij elkaar optelt, komt er
een algemeen inkomensbeeld naar voren dat nivellerend is en waarin de minima
en de AOW'ers zonder pensioen in de plus zitten. Zij zijn de enigen die in
het moeilijke jaar 2004 in de plus zitten, te weten op plus 0,25 of 0,5. Modaal
en anderhalf keer modaal zitten allemaal in de min. Het is dus een nivellerend
algemeen beeld. Dat is natuurlijk nog niet het volledige verhaal.Mevrouw Smits (PvdA):Ik stel een vraag over de compensatie voor mensen die ziek zijn.Minister Hoogervorst:Ja, daar kom ik op.Mevrouw Smits (PvdA):U verhoogt de ziektelasten door de pakketverkleining, de eigen betaling
en de eigen bijdrage. U verwijst voortdurend naar de fiscale regeling en ik
zeg u dat die tekortschiet. Sommige mensen kunnen daar geen beroep op doen.
U hebt de regeling verslechterd. Wat betekent de compensatie voor chronisch
zieken? Die is wel degelijk beloofd.Minister Hoogervorst:Die compensatie komt er, maar zij zal nooit volledig kunnen zijn. Dat
heeft ook nooit iemand beloofd. Een aftrekregel die zegt dat je de kosten
voor 25, 30 of 50% kunt aftrekken, is nooit bedoeld om 100% van de totale
kosten af te trekken. Dat is ook nooit gezegd. Het gaat om een compensatie
voor stapelingseffecten. Dat iedereen op nul zou uitkomen, heeft nooit iemand
gegarandeerd.Mevrouw Smits (PvdA):Ik hoor het de heer Verhagen nog zeggen!Minister Hoogervorst:De heer Verhagen is er niet bij, maar de CDA-fractie heeft destijds gevraagd
om een compensatieregeling. Dan gaat het niet om een compensatie van 100%,
maar om een gedeeltelijke compensatie. Het beginbeeld van de koopkracht is
nivellerend. Er is duidelijk nog een plus voor de lagere inkomens en het is
negatief voor de werkenden. Daar is dan echter nog niet in verwerkt de verhoging
van de eigen bijdrage thuiszorg. Dat kan best pittig aankomen, niet zozeer
bij de 65-plussers, maar wel bij de 65-minners. Over die verhoging van de
eigen bijdrage heeft de Kamer een brief ontvangen en er is een algemeen overleg
over geweest met de staatssecretaris. Het blijkt dan dat het voor sommige
mensen resulteert in een min. Wij zitten in een verschrikkelijk jaar en bijna
de gehele bevolking zal erop achteruitgaan. Daarbij kunnen chronisch zieken
nu eenmaal niet geheel worden ontzien.Los daarvan zijn er, op verzoek van de CDA-fractie maar gesteund door
vrijwel de gehele Kamer, twee dingen gebeurd. Ten eerste is er extra geld
uitgetrokken voor de buitengewone-uitgavenregeling die al bestond in de fiscaliteit.
Het probleem was echter – dit is door de CDA-fractie naar voren gebracht –
dat er een groep mensen is die dit niet kan verzilveren. Welnu, daartoe hebben
wij de verzilveringsregeling bedacht. Deze is vervolgens bij het belastingplan
behandeld en toen gewijzigd door de staatssecretaris, omdat de Kamer in grote
meerderheid wilde dat de regeling wat meer toegesneden zou worden op bepaalde
groepen hulpbehoevenden. De staatssecretaris heeft er wel bij gezegd dat het
voor sommige mensen die afhankelijk zijn van huishoudelijke hulp in de AWBZ,
licht negatief zou kunnen uitpakken. Dat is ook gebeurd; ik meen dat het een
tiende is. De betreffende gegevens zijn mijns inziens onderweg naar de Kamer.
Er is daar echter niet veel veranderd.Een wezenlijk punt is dat het basisbeeld nivellerend is. Er is sprake
van stapelingseffecten die ongunstig zijn voor chronisch zieken, maar het
basisbeeld voor mensen met een laag inkomen is goed. Ter compensatie van het
stapelingseffect hebben wij de verzilveringsregeling ontworpen.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Ik begrijp dat een verwijzing naar de koopkrachtplaatjes ongeveer de hoogste
vorm van geruststelling is, maar mij zegt dit niets. Bij de koopkrachtplaatjes
die gehanteerd zijn bij de algemene politieke beschouwingen, staat namelijk
in een voetnootje dat het voor specifieke groepen mensen, in verband met specifieke
omstandigheden, drastisch kan afwijken van het gemiddelde koopkrachtplaatje.
Het enige dat wij van koopkrachtplaatjes weten, is dat zij nooit zo gerealiseerd
worden in de levens van mensen. Het zijn altijd gemiddelden en het pakt nooit
zo uit. Dat zegt mij dus niets of althans bitter weinig. Het is in ieder geval
geen geruststelling voor de mensen die in die specifieke omstandigheden zitten,
waardoor zij weten dat zij in de min komen. Ik heb wat dat betreft twee vragen
aan de minister.De minister zegt dat de eigen bijdrage AWBZ, thuiszorg en dergelijke een
min kan opleveren. Kan de minister daar echter een percentage bij noemen?
Ik ben er namelijk erg ongerust over wat het stapelingseffect voor de mensen
oplevert.Minister Hoogervorst:Er is een algemeen overleg geweest en de staatssecretaris heeft een brief
hierover aan de Kamer gestuurd waarin die effecten in meer generieke zin zijn
aangeven. Mevrouw Smits heeft gevraagd naar wat meer specifieke informatie.
Welnu, naar mijn beste weten zijn die gegevens onderweg naar de Kamer. Het
generieke effect over de verschillende inkomensgroepen heen is ongeveer min
één, maar dit kan voor andere groepen weer steviger uitpakken,
bijvoorbeeld voor de 65-minners.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Dan hebben wij het misschien wel over min 2 of min 3. Wat mij hieraan
stoort, is het volgende. Ik heb het ook in eerste termijn gezegd. Wij hebben
er met de staatssecretaris over gesproken; wij spreken er nu met de minister
over en wij hebben er met staatssecretaris Wijn over gesproken: iedere keer
is het een stukje van het verhaal. Het verhaal van de Kamer daar tegenover
is steeds: denk erom, mensen worden getroffen door de opeenstapeling!
Wij hebben het iedere keer over een klein stukje en dat acht de minister of
de staatssecretaris of een ander bewindspersoon dan nog net verantwoord. Dit
is echter de behandeling van de begroting van Volksgezondheid en nu moeten
wij weten en willen de mensen weten: waar zijn wij aan toe in 2004 wat betreft
onze koopkracht?Ik wil daarbij op het volgende wijzen, bijvoorbeeld waar het betreft de
behandeling van het Belastingplan 2004. Ik heb de pech of het geluk gehad
dat ik al die debatten die de minister genoemd heeft, zelf heb gevoerd: de
algemene politieke beschouwingen, het belastingplan, de financiële beschouwingen
en nu deze begrotingsbehandeling. En iedere keer krijg ik niet het uiteindelijke
antwoord wat het nu betekent. De minister moet van mij aannemen dat ik weinig
voel voor deze gang van zaken. Immers, bij het Belastingplan 2004 hebben wij
nog gezegd dat wij dit niet kunnen goedkeuren zolang wij niet weten wat de
compensatieregeling precies zal inhouden. Staatssecretaris Wijn zegt dan:
daarvoor moet u bij mijnheer Hoogervorst zijn. Nu zijn wij bij mijnheer Hoogervorst
en deze zegt: al die gegevens komen naar de Kamer toe en het gaat er ongeveer
zo en zo uitzien. Echter, wij moeten wel over de begroting stemmen. Dat kan
zo niet.Minister Hoogervorst:De belangrijkste gegevens zijn al bij de Kamer. Wat betreft de verhoging
van de eigen bijdrage in de AWBZ, de 180 mln, spreken wij natuurlijk over
een fors bedrag. Wij hebben al laten zien dat dit een koopkracht effect van
min 1 tot min 1,5 tot gevolg heeft. Maar dat moet je dan wel zetten bovenop
het basisbeeld, dat voor de mensen met een lager inkomen veel gunstiger is
dan voor de mensen met een hoger inkomen, en dat voor de mensen met een uitkering
veel gunstiger is dan voor de mensen die werken. Het is een bar nivellerend
beeld. Dit hebben wij met opzet zo gedaan, wij wisten dat er voor bepaalde
categorieën zware maatregelen in aantocht waren. Je zult nooit precies
kunnen weten hoe het voor iedere Nederlander uitpakt, maar het was bekend
dat dit grosso modo het resultaat zou zijn. Er is nog wat meer specifieke
informatie gevraagd; die is onderweg naar de Kamer.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Voorzitter, er moet mij toch iets van het hart. De minister spreekt van
grosso modo; ik hoef niet het beeld voor iedere Nederlander te weten, daar
heb ik ook niet om gevraagd. Maar wij spreken nu al maandenlang over de groep
van chronisch zieken en gehandicapten. Laat ik het maar gewoon zo zeggen,
ik voel er eerlijk gezegd geen klap voor om over de begroting van VWS te stemmen
als ik zelfs niet bij benadering weet waar het traject eindigt waaraan wij
op 16 september begonnen zijn, als ik er geen zicht op heb of het erger wordt
dan wat de minister nu in percentages aanduidt. Wat mij betreft moeten wij
de stemmingen dan maar gewoon uitstellen, want dit kan niet ook bij de behandeling
van de begroting van VWS in het schimmige blijven.Minister Hoogervorst:Ik heb hier verder geen reactie op, voorzitter.De heer Buijs (CDA):Voorzitter. Ook ik wil toch graag duidelijkheid, want ik geloof dat wij
een beetje om de hete brij draaien. Ik steun dan ook de oproep van de heer
Rouvoet. De minister refereerde er al aan dat de voorzitter van onze fractie
bij de algemene politieke beschouwingen toch min of meer geëist heeft
dat solidariteit met de categorie van degenen die niet belastingplichtig zijn
en die van de specifieke verzilveringsregeling gebruik zullen moeten maken,
met zich meebrengt dat er voor deze groep een regeling wordt getroffen waarmee
de ergste klappen kunnen worden opgevangen in de discussie over het pakket
en de eigen bijdragen. Wij hebben onlangs nog over de eigen bijdrage voor
fysiotherapie gesproken. De minister zegt dat er gegevens onderweg zijn, maar
wat betekent dit nu concreet voor het beeld van de koopkracht van deze specifieke
categorie?Minister Hoogervorst:Voorzitter. De Kamer zal die gegevens krijgen. En ik heb al aangegeven
dat uit de gegevens waarover de Kamer reeds beschikt, blijkt dat het effect
voor de thuiszorg grosso modo min 1% zijn en dat het voor sommige categorieën
meer kan zijn. Ik meen dat het voor mensen met een inkomen van anderhalf keer
modaal min 3,5% kan zijn.De heer Buijs (CDA):Voorzitter. Ik wil de gevraagde informatie op schrift hebben voordat wij
aan de tweede termijn beginnen.De heer Van der Staaij (SGP):Voorzitter. Ik sluit mij geheel aan bij de vraag van de heer Buijs. Het
lijkt mij heel goed om snel duidelijkheid te verkrijgen.Nu denken wij hierbij allereerst aan de groep van de chronisch zieken
en gehandicapten, maar er is ook een groep die onlangs nog door het Nibud
is genoemd, een groep die als gevolg van de wettelijke toeslagen op de premie
voor de particuliere ziektekostenverzekering met een forse inkomensdaling
wordt geconfronteerd. Nu wijst de minister er in de schriftelijke antwoorden
op dat er een nieuw stelsel komt, zodat er nu geen ingewikkelde dingen kunnen
worden uitgehaald. Maar waarom wordt er dan in afwachting van dat nieuwe stelsel
wel zo'n forse verhoging doorgevoerd? Daar zullen de betrokkenen wel mee te
maken krijgen; ziet de minister geen mogelijkheden om deze mensen toch tegemoet
te komen?Minister Hoogervorst:Dit vloeit voort uit de huidige systematiek. Het is inderdaad waar dat
het nieuwe stelsel veel kindvriendelijker wordt dan het huidige. Het is op
dit moment niet mogelijk om dit voor één of twee jaar te repareren.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):De fractie van GroenLinks ondersteunt het vlammende betoog van de heer
Rouvoet. Bij het belastingplan is de compensatieregeling afgesproken. Deze
zou budgettair neutraal zijn. Volgens de CG-raad is dat niet het geval en
houdt de minister er 1 mln aan over. Is dat inderdaad het geval? Kan de minister
dat onderzoeken?Minister Hoogervorst:Ik ben mij niet bewust van een meevaller van 1 mln.De voorzitter:Er is nu een aantal voorstellen gedaan. U heeft de minister verzocht om
vóór de tweede termijn van de Kamer alsnog de gegevens te overhandigen.
Ik stel voor dat dit onderwerp in de tweede termijn aan de orde komt.Mevrouw Smits (PvdA):Ik heb een punt van orde, voorzitter.De voorzitter:Is het werkelijk een punt van orde? Ik had namelijk de indruk dat u wilde
terugkomen op een interruptie die u al begonnen was.Mevrouw Smits (PvdA):Ik wil de minister helpen, want ik merk dat hij niet beschikt over de
gegevens die wij hebben en waarover wij vragen stellen. Ik weet niet of de
brief die hij aankondigt wel antwoord geeft op onze vragen.De voorzitter:Er is een brief gevraagd en u zult straks merken of die komt.Mevrouw Smits (PvdA):Mag ik de minister die informatie geven, want daar willen wij immers antwoord
op?De voorzitter:Dat mag altijd.De vergadering wordt enkele minuten geschorst.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Voorzitter. Ook ik dank de woordvoerders hartelijk voor hun inbreng. Ik
zal zo goed mogelijk ingaan op de gestelde vragen. Wij hebben elkaar de afgelopen
weken al een aantal malen gezien, zoals in het overleg over de modernisering
van de AWBZ en het overleg over het scheiden van wonen en zorg. Daardoor kan
het idee ontstaan dat wij af en toe een beetje van die discussies overdoen,
maar op zichzelf is het heel nuttig om in het kader van de begroting het brede
perspectief neer te zetten.Afgelopen zaterdag las ik in NRC Handelsblad een paginagroot artikel met
de kop "Ontzorgd". Het artikel ging over de praktijk van alledag in de zorg
en over neveneffecten en soms effecten van alle wetten en regels op onze zorg.
Het leest een beetje als een aanklacht tegen de toenemende verzakelijking
en bureaucratie in de zorg en brengt heel trefzeker in beeld hoe je, ondanks
alle goede bedoelingen en alle inzet, soms de weg kunt kwijtraken in zorgland,
vooral als cliënt. Er zijn inderdaad huisartsen die moeilijk bereikbaar
zijn, en er is sprake van een papieren toegang, een loket of call centre dat
de cliënt lijkt te moeten afhouden van de zorg. Dat is niet goed. In
het artikel staat verder: gelukkig is Joke van de thuiszorg er dan als steun
en toeverlaat. Opvallend is dat de consulent bij het steunpunt voor mantelzorg
in de wijk concludeert dat er eerder een teveel dan een tekort aan hulp- en
zorgverleners is in de buurt. Als je zo'n artikel op je laat inwerken, ga
je je inderdaad afvragen of je wel goed bezig bent en waar je de afgelopen
jaren mee bezig bent geweest. Als je ziet hoeveel geld er bijgekomen is, zou
je toch denken dat het beter moet kunnen. Er wordt echter niet per definitie
beter en efficiënter gewerkt voor de cliënt.Er valt dus nog wel wat te doen. Dit is echter geen dilemma. Ik wil de
beelden vandaag met de Kamer naast elkaar zetten en ik denk dat wij daar ook
uit kunnen komen. Wij moeten dan wel kijken naar wat er in de praktijk gebeurt
en wat het concrete effect is van onze maatregelen. Verder moeten wij bekijken
waarom de ene instelling het beter doet dan de andere, waarom de ene cliënt
nauw bij de zorg betrokken wordt en de andere niet en hoe bureaucratie en
verzakelijking de komende jaren aangepakt kunnen worden. Dit zal niet meevallen,
want wij hebben op dit punt allemaal wel eens een duit in het zakje gedaan.
Met "wij" bedoel ik hier ministeries, zorgaanbieders, vakbonden, werkgevers,
cliëntenorganisaties, beroepsgroepen en politici. Ik denk dan ook –
hiermee wil ik mijn ambitie neerzetten – dat wij meer vanuit de cliënt
moeten gaan denken, meer openheid moeten betrachten, zo mogelijk minder regels
moeten stellen, mensen meer eigen verantwoordelijkheid moeten geven, betere
prestaties moeten leveren en meer moeten samenwerken. Alleen dan kun je de
in het genoemde artikel geschetste problemen bij de wortel aanpakken. Er liggen
dus nog een heleboel uitdagingen voor ons.Mevrouw Kant (SP):Ik vind het heel bijzonder dat de staatssecretaris uitgerekend dit artikel
gebruikt om dit hier neer te zetten. Ik heb het artikel ook gelezen, maar
ik heb ook de conclusie gelezen. Heeft de staatssecretaris die ook gelezen?Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ja. Wat wil mevrouw Kant daar echter mee zeggen?Mevrouw Kant (SP):De conclusie was dat de prikkels tot marktwerking en concurrentie juist
tot dit soort problemen leiden en dat er in de zorg meer samengewerkt moet
worden in plaats van meer prikkels te geven tot concurrentie. Ik neem aan
dat u het met die conclusie eens bent.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik lees daar iets anders in. Met de minister is net al gesproken over
de doelmatigheid. Ik denk echter ook dat gereguleerde marktwerking wel degelijk
oplossingen kan bieden voor de in het artikel geschetste problemen. Ik zie
niet alleen maar de marktwerking als het probleem van de zorg. Er is nog maar
in zeer bescheiden mate sprake van marktwerking in de zorg. Wat dat betreft,
moeten wij bekijken hoe wij een en ander in de AWBZ de goede kant op kunnen
leiden. Het is wel van belang om te constateren dat regelgeving beter op elkaar
moet aansluiten, dat de klant lage drempels moet ondervinden en dat de klachten
van cliënten dat er te veel loketten zijn en dat zij van het kastje naar
de muur worden gestuurd, aangepakt moeten worden. Het hoeft niet bij een constatering
te blijven. Het kan beter en daar zijn ook plannen voor.Er is de afgelopen maanden veel te doen geweest over de onderdelen waarop
het kabinet moet bezuinigingen. Vanwege de slechte economische situatie zijn
die bezuinigingen echt nodig, zoals mevrouw Schippers terecht heeft opgemerkt.
Het gaat er nu om, een aantal zaken voor de lange termijn veilig te stellen.
Dit is met name van belang voor de chronisch zieken.Ik ben het met mevrouw Timmer eens dat solidariteit en bescherming van
zwakkeren uitgangspunten moeten zijn. Op grond van die solidariteitsgedachte
heeft het kabinet ervoor gekozen om de eigen bijdragen te verhogen en om de
zorgaanbieders te vragen, ook hun bijdrage leveren. Wij moeten er alles aan
doen om het recht op zorg te verzekeren en om een breed pakket in de AWBZ
te handhaven.In de komende jaren komt er ook veel geld bij. VWS krijgt 6 mld extra
voor de zorg. In 2003 bedragen de totale uitgaven voor de zorg 40,6 mld en
die lopen op tot 47,3 mld in 2007. Alleen al in 2004 is ruim 800 mln aanvullend
beschikbaar voor extra zorg in de care. Ik wilde aanvankelijk
de term "extra productie" gebruiken, maar na de woorden van de heer Rouvoet
spreek ik liever van"extra zorg". Dat geld is onder andere nodig om de toenemende
vraag naar zorg op te vangen. Mensen hebben steeds meer keuze voor het vormgeven
van de eigen zorg. Dit is te zien aan de groei van het persoonsgebonden budget
tot bijna 60.000. Die groei kan blijven doorgaan, met boter bij de vis en
met de gemoderniseerde AWBZ.Ook op andere VWS-terreinen wordt geïnvesteerd in zaken die belangrijk
zijn voor burgers. Ik noem de investeringen in de jeugdzorg om de wachtlijsten
terug te dringen, de investeringen in opvoedingsondersteuning en in combinaties
sport-, jeugd- en vrijetijdsactiviteiten en de investeringen in maatschappelijke
opvang, vrouwenopvang en het tegengaan van huiselijk geweld. Er is geld voor
een plek in het verpleeghuis, voor thuiszorg, voor jeugdzorg en voor steun
bij opvoeding. Het extra geld moet terechtkomen bij degenen die een steuntje
in de rug het hardst nodig hebben: ouderen, jongeren, gehandicapten, daklozen
en noem maar op.Wij lopen er niet voor weg om bij het totale beeld ook de pijnlijke maatregelen
te betrekken. Wij hebben alles in het werk gesteld om daarbij de zwaksten
zoveel mogelijk te ontzien. Ik wilde vooral het beeld corrigeren dat wij alleen
maar bezuinigen. Dat is in strijd met de feiten. Wij maken heldere keuzes,
want wij moeten prioriteren binnen het beschikbare budget.Het is van belang om het beleidsterrein vanuit het perspectief van de
cliënt te bezien. Dit houdt in dat maatregelen concrete verbeteringen
voor de cliënt moeten opleveren. Mevrouw Schippers had het terecht over
"meer macht aan de consument".Mevrouw Timmer (PvdA):U zegt nu dat het voordeel vooral bij de cliënt moet liggen. Is het
u ontgaan wat er de afgelopen weken en maanden buiten dit huis is gebeurd?
Hoeveel brieven hebben wij niet gekregen en hoeveel protestacties zijn er
niet geweest?Staatssecretaris Ross-van Dorp:Die zijn mij uiteraard niet ontgaan. Ik zeg nogmaals dat mijn inzet er
geheel op gericht is om de zorg vanuit het perspectief van de cliënt
te benaderen. De cliënt moet hier dan ook grote invloed op kunnen blijven
uitoefenen. U zult moeten toegeven dat in de moderniseringsmaatregelen voor
de AWBZ uitgangspunt is dat de klant in staat moet zijn om te kiezen voor
de zorg die hem het beste past. Het gaat om zorg op maat.Mevrouw Timmer (PvdA):Ik ondersteun van harte dat er naar zorg op maat wordt gestreefd. Het
verschil is dat u uitgaat van het budget dat u heeft gekregen, terwijl dit
volgens de PvdA-fractie ook anders had gekund, zodat er andere uitgangspunten
gehanteerd kunnen worden. U zegt dat het belang van de cliënt voor u
vooropstaat, maar dat is dan wel binnen uw financieel kader en dat is een
ander kader dan het mijne.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Er moeten nu eenmaal politieke keuzes worden gemaakt. Er is al uitgebreid
gedebatteerd over de vraag hoe de minister en ik daar tegenaan kijken. Van
ieder individu mag eigen verantwoordelijkheid worden verwacht, vooral nu het
zo moeilijk is. U kunt niet zeggen dat u over meer middelen kunt beschikken
dan ik. Alleen over de verdeling ervan kunnen wij van mening verschillen.
Mijn opdracht is om na te gaan op welke wijze deze middelen ingezet kunnen
worden voor degenen die de zorg het hardst nodig hebben. Ik vraag van mensen
dus ook een stukje solidariteit. Het gaat vooral om het oproepen van het besef –
dat kun je niet altijd met wet- en regelgeving afdwingen; liever niet zelfs –
dat hij of zij een beroep doet op schaarse middelen en dat het dus erg belangrijk
is dat je eerst bekijkt wat je zelf kunt regelen en wat je voor je eigen rekening
kunt nemen. Het gaat immers om het in staat stellen van een ander om iets
te krijgen wat hij misschien net iets harder nodig heeft dan jij. Daar komt
het op de komende tijd op aan.Wij weten dat mensen die ondersteuning of zorg nodig hebben, die ondersteuning
of zorg het liefst dicht bij huis ontvangen. Ouderen wonen het liefst zo lang
mogelijk in hun eigen vertrouwde omgeving en jeugd moet veilig en gezond in
een buurt kunnen opgroeien. Wijk en buurt moeten voorzieningen bieden die
ingaan op de behoeften van burgers. Niet voor niets is veel beleid naar gemeenten
gedecentraliseerd. Het raadslid en de wethouder staan immers dichter naast
de inwoners dan het Rijk. De lokale democratie behoort daar het werk te doen.
Toch is de afgelopen jaren terecht geklaagd over onduidelijke sturing en rolverdeling.
De Algemene Rekenkamer heeft ongezouten kritiek geleverd en er is alle reden
om in deze kabinetsperiode stevig en duidelijk beleid te voeren op de lokale
agenda. Wij moeten gemeenten nog beter in staat stellen om het beleid te voeren
waarvoor zij verantwoordelijk zijn. Dat heeft ook te maken met wederzijds
vertrouwen. Als verantwoordelijkheden aan andere overheden worden toevertrouwd,
moeten zij ook serieus worden genomen. Als het eenmaal daar ligt, moeten wij
dus niet alles weer dichtreguleren.Concreet betekent dit voor deze kabinetsperiode dat de Wet voorzieningen
gehandicapten, de Welzijnswet en mogelijk een deel van de AWBZ zullen opgaan
in de nieuwe wettelijke regeling, de Wet maatschappelijke zorg, en dat er
bijvoorbeeld ook één brede regeling komt voor buurt, onderwijs
en sport, waaraan deelname alleen mogelijk is als projectvoorstellen beleidsterreinen
als jeugdgezondheidszorg, jeugdbeleid, sociaal beleid en sport daadwerkelijk
aan elkaar verknopen en dus daadwerkelijk integraal geboden worden.Mevrouw Van Miltenburg (VVD):Als u zegt dat u met uw lokale agenda gemeenten daadwerkelijk in staat
wilt stellen om dat uit te voeren, betekent dat dan ook dat zij daarvoor de
middelen krijgen? De zojuist door u genoemde middelen liggen immers al bij
de gemeenten.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik duidde met name op verbetering in wet- en regelgeving, dus op ontbureaucratiseren,
verlichten van de administratieve lasten en ervoor zorgen dat je dóór
schotten heen kunt. Ik heb al gezegd dat wij ook hier nog vaak verkokerd bezig
zijn. Dat zeg ik met alle respect, maar wij moeten er alles aan doen om dat
te doorbreken. Ik ervaar zelfs in het departement dat wij er soms moeite voor
moeten doen om kolommen bij elkaar te brengen. Ik weet dat het in de Kamer
soms net zo lastig kan zijn om in beeld te hebben wat er op het ene
en op het andere terrein gebeurt. Op lokaal niveau moet men natuurlijk geen
hinder ondervinden van verkokering op rijksniveau. Wij hebben op het punt
van de jeugd zoals bekend het project Jong ingesteld om te bekijken hoe wij
de regelgeving zo goed mogelijk kunnen afstemmen, opdat doelstellingen daadwerkelijk
gerealiseerd kunnen worden. Ook in een sluitend ouderenbeleid kunnen wij nog
heel goed investeren. Wat mij betreft, zijn er dus genoeg middelen aanwezig.
Als het gaat om het overhevelen van een deel van de AWBZ naar gemeentelijke
taken, zal met die overheveling van taken ook middelen mee moeten, maar ook
dat hebben wij eerder met elkaar kunnen wisselen.Mevrouw Van Miltenburg (VVD):Ik voel mij natuurlijk erg aangesproken door het streven naar vermindering
van het aantal regels. U denkt dat dat geld oplevert, maar ik vind dit zo'n
ontzettend belangrijk onderwerp – het gaat namelijk om de zorg voor
mensen – dat je zeker moet weten dat het iets oplevert voordat er wordt
gedecentraliseerd.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Daar hebt u helemaal gelijk in. Diverse sprekers hebben gevraagd hoe de
concrete invulling van de Wet maatschappelijke zorg zal uitwerken. Ik praat
daar nu over met vertegenwoordigende organisaties van ouderen, cliënten
en zorgaanbieders en met vertegenwoordigers van gemeenten om goed te kijken
naar de huidige praktijk en naar hoe het beter kan. In maart zijn de contouren
van het wetsvoorstel gereed en wil ik in overleg met de Kamer in een aantal
gemeenten bekijken hoe je daarmee zou kunnen gaan proefdraaien, want het moet
natuurlijk concrete verbeteringen opleveren. Het gaat erom welke doelstellingen
wij willen bereiken. Wat willen de gemeenten? Wat ligt reeds op hun bordje?
Het is immers niet allemaal nieuw. Hoe kan het beter? Kunnen wij de wet zodanig
regelen dat die tot concrete, betere resultaten leidt?Mevrouw Van Miltenburg (VVD):Zegt de staatssecretaris dat in de brief van maart de financiële
consequenties duidelijk zijn? Blijkbaar wil zij al gaan proefdraaien. Zij
moet dan redelijk in beeld hebben hoeveel geld beschikbaar is.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Voordat wij proefdraaien, moet er in overleg met de Kamer een goed beeld
bestaan van wat er moet gebeuren. Dat is ook afhankelijk van het debat tussen
regering en parlement. Er moeten inderdaad zorgvuldige afwegingen worden gemaakt.
De suggesties van mevrouw Van Miltenburg in haar inbreng zal ik bij de brief
betrekken die ik de Kamer hierover in maart zal sturen. Wij kunnen dan het
debat aangaan.Mevrouw Lambrechts (D66):Ik hoor de staatssecretaris zeggen dat de gemeenten in staat moeten worden
gesteld om de taken uit te voeren. Daarmee ben ik het zeer eens. Het grote
kritiekpunt van de gemeenten in het verleden bij de WVG was immers dat hun
taakstelling toenam terwijl de middelen niet toenamen. Ik vraag de staatssecretaris
dan ook om toe te zeggen dat niet alleen in de beginsituatie, maar ook in
de vervolgsituatie de taken en middelen op orde zijn. De doelgroep waarvoor
de gemeenten werken, zal immers groeien. De groep ouderen groeit enorm in
tien, twintig jaar. Het bedrag zal dus ook moeten groeien. Kan de staatssecretaris
toezeggen deze hoofdlijn waar te maken?Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik kan in ieder geval toezeggen dat de afwegingen die de VNG en anderen
maken die werkzaam zijn op gemeentelijk niveau nadrukkelijk onderwerp van
gesprek zullen zijn. Er zal een gesprek met hen plaatsvinden. De afwegingen
worden ook meegewogen in het voorstel dat de Kamer zal bereiken. Het een staat
uiteraard niet los van het ander. Ik ben niet blind voor de werkelijkheid.Mevrouw Lambrechts (D66):De verdenking bij dit soort zaken is steeds dat decentralisatie wordt
voorgesteld niet alleen om de decentralisatie, maar ook om van het probleem
af te zijn. Om te voorkomen dat die verdenking ook op deze maatregelen gaat
rusten, moet de staatssecretaris toezeggen dat niet alleen in het begin, maar
ook daarna taken en middelen met elkaar in overeenstemming zijn.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Daar kan de Kamer wat mij betreft van op aan. Het gaat om ideeën
over ordening en de verantwoordelijkheid binnen het subsidiariteitsprincipe.
Dat is een principiële discussie. Wij moeten het eens worden over wie
wat moet doen. Het gaat niet om een bezuinigingstaakstelling waarbij wij iets
over de schutting van de gemeente kieperen. Dat is niet het vertrekpunt. Mevrouw
Lambrechts suggereert dat het ene loket een bedelloket wordt. Zij kent waarschijnlijk
het zwart-witboek van de Consumentenbond van een tijd geleden. Het belangrijkste
punt daarvan was dat consumenten niet van het kastje naar de muur willen worden
gestuurd. Zij willen in wijk of buurt een loket met "front office" en "back
office". Men wil een luisterend oor, iemand die de hulpvraag vertaalt en iemand
die mensen de weg wijst. Dat mag geen bedelloket worden. Het zou treurig zijn
als dat de uitkomst is van de verbeteringen die wij met elkaar op het oog
hebben. Ik geef mevrouw Lambrechts dus gelijk. Ik heb daarbij oog voor de
realiteit. Het gaat niet om een bezuiniging. Wij kiepen niets over de schutting
bij de gemeente. Als daar taken terechtkomen omdat wij vinden dat die taken
daar horen, moeten wij ervoor zorgen dat die taken ook uitgevoerd kunnen worden.Mevrouw Lambrechts (D66):Ik heb de staatssecretaris twee uitspraken horen doen. De ene hoorde ik
bij het begrotingsonderzoek van VWS. Toen is gezegd dat alle oude aanspraken
die onder de AWBZ vallen straks ook gedaan kunnen worden bij de nieuwe wet
over vermaatschappelijking van de zorg. Ik hoor de staatssecretaris vandaag
zeggen dat de middelen daarmee in overeenstemming moeten zijn. Ik lijst beide
uitspraken in. Ik zal de staatssecretaris te zijner tijd aan die uitspraken
houden.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Wij komen in maart hierover uitgebreid te spreken. Ik verwacht veel van
dat debat.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):De nieuwe Wet maatschappelijke zorg heeft twee gezichten. De wet biedt
een mooie kans om de vermaatschappelijking vorm te geven en daarbij niet alleen
de zorg, maar ook de welstandscomponent goed te regelen. Wat voor visioen
heeft de staatssecretaris daarbij? Komen de welzijnsvoorzieningen, zoals restaurants voor en door gehandicapten, kunstateliers en andere
leuke dingen daarbij ook aan de orde? De wet biedt ook de bedreiging van minder
rechten, meer gunsten en minder geld. Is dat zo? Dat betekent waarschijnlijk
een grotere belasting voor vrouwen. Dat is de reden waarom wij graag een emancipatie-effectrapportage
willen zien die tegelijkertijd met de WMZ wordt aangeboden.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Mevrouw Tonkens loopt nu wel erg concreet vooruit op de discussie die
wij in maart gaan voeren. Dan zal er alle ruimte zijn om deze punten in te
brengen. Wat de verbeteringen binnen het welzijnswerk betreft, lijkt het mij
voor de hand liggen om in te spelen op de klachten dat er te veel schotten
zijn tussen de diverse instellingen en dat de opbrengst van alle inzet heel
moeilijk meetbaar is. Ook moeten er afrekenbare doelstellingen komen op gemeentelijk
welzijnsniveau. In maart zullen de contouren van de wet zichtbaar zijn en
dan zullen wij erover debatteren. Het lijkt mij nu niet het tijdstip om in
detail hierop in te gaan.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):Is de staatssecretaris bereid, nu alvast het traject van de emancipatie-effectrapportage
in gang te zetten? Dan kunnen wij ook die voorstellen beoordelen.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik zie de voorstellen van mevrouw Tonkens op dit punt graag tegemoet.
Bij het debat in maart kunnen wij daarover discussiëren.Ik heb niet zoveel op met de gedachte dat gemeenten het niet zouden kunnen.
Lokaal wordt maatwerk geleverd. Dat is nodig en in veel gevallen gebeurt dat
op dit moment goed. Net werd de Wet voorzieningen gehandicapten genoemd, die
binnenkort weer wordt geëvalueerd. Uit de vorige evaluatie, die twee
jaar geleden heeft plaatsgevonden, bleek dat de cliënttevredenheid 85%
bedroeg. Dat is een belangrijk gegeven, omdat het van belang is om te weten
wat de ervaringen van de cliënt zijn. Wij weten hoe lastig het is geweest,
ook in de aanloopperiode, maar daar mogen wij niet in blijven steken. Er moet
steeds oog zijn voor de nieuwe realiteit. Ik kijk dan ook uit naar de nieuwe
gegevens. Mevrouw Timmer heeft gevraagd of er onderzoek op kleine schaal beschikbaar
is waaruit kan worden afgeleid dat de beschikbaarheid en het gebruik van welzijnsvoorzieningen
het beroep op zwaardere zorg doen afnemen. Een voorbeeld hiervan is het onderzoek
in Trynwâlden. Hieruit kan de conclusie worden getrokken dat mede dankzij
de inzet van "omtinkers", een soort cliëntondersteuners, en de aanwezigheid
van welzijnsvoorzieningen het beroep op zware intramurale zorg kan worden
voorkomen. Het zorggebruik ligt in Trynwâlden iets lager dan bij een
vergelijkbare groep ouderen. Er is nog onvoldoende informatie beschikbaar
over de aanwezigheid van welzijnsvoorzieningen voor mensen met beperkingen
en het gebruik daarvan. Aan het begin van 2004 komt het SCP met een tussenrapportage
over ouderen. Mede in het licht van het wetsvoorstel inzake de maatschappelijke
zorg zal ik vaststellen welke informatie over beschikbaarheid en gebruik van
welzijnsvoorzieningen door mensen met beperkingen nog ontbreekt en hoe daarin
kan worden voorzien. Ik zal de Kamer daarover uiteraard informeren.Al met al is de lokale agenda geen technische operatie; zij moet leiden
tot concrete actie en concrete verbeteringen. De breedtesportimpuls en de
vrijwilligersimpuls zijn voorbeelden van zaken die op gemeentelijk niveau
heel goed zijn gegaan. Deze door het Rijk in het leven geroepen impulsen zijn
massaal door gemeenten gebruikt. De gevolgen zijn een groter lokaal sportaanbod
en een structurele inbedding van vrijwilligersbeleid in heel veel gemeenten.
De komende jaren moeten meer van dit soort successen worden gerealiseerd en
geïmplementeerd, zodat niet iedereen het wiel opnieuw hoeft uit te vinden,
maar er structureel beleid wordt gevoerd.Ook mensen die langdurige of chronische zorg nodig hebben, wonen in gemeenten.
De regierol van gemeenten is ook voor hen belangrijk. Wij willen inspelen
op de klaarblijkelijke wensen van deze mensen, maar niet alleen vanuit de
AWBZ. Ik deel de opvatting van mevrouw Tonkens dat vermaatschappelijking meer
vraagt dan alleen zorg. Ook welzijn, activiteiten en ontmoetingen zijn van
belang. Dat is dan ook het raakvlak tussen de lokale agenda en de AWBZ. Vooruitlopend
op de wet inzake maatschappelijke zorg heb ik het College voor zorgverzekeringen
gevraagd een subsidieregeling te maken voor de gehele AWBZ voor diensten bij
het wonen met zorg. Deze regeling gaat naar verwachting op 1 januari 2004
in. Mensen die zijn geïndiceerd voor een instelling kunnen met deze regeling
de zorg en diensten ook thuis krijgen. Het is een tijdelijke regeling die
geldt totdat de wet inzake maatschappelijke zorg er is, maar die al wel werkt
in de geest van deze wet. Hiervoor is in 2004 50 mln euro beschikbaar. Het
uiteindelijke doel is dat er in gemeenten een sluitend beleid komt voor ouderen
en mensen met beperkingen. Voor die laatste groep zijn er nu nog veel belemmeringen.
Deze hopen wij op te lossen, waarvoor het actieplan over de knelpunten voor
deze mensen – dat ik onlangs naar de Kamer heb gestuurd – de eerste
aanzet is. Deze mensen moeten zo volwaardig mogelijk kunnen deelnemen aan
de samenleving. Soms kunnen gemeenten de noden van mensen niet lenigen, met
name indien er sprake is van een langdurige, chronische behoefte aan hulp
en zorg. In dat geval moet men een beroep kunnen doen op de AWBZ.Mevrouw Timmer (PvdA):Ik ben blij dat de staatssecretaris belang hecht aan zaken als welzijn
en aandacht, andere voorzieningen dan alleen lichamelijke zorg voor ouderen.
Er komt een subsidieregeling voor diensten in verband met wonen en zorg. Als
ik de staatssecretaris goed begrijp, gaat het daarbij om mensen die al geïndiceerd
zijn. Wat doet zij echter met de grote groep die nog niet is geïndiceerd?
Die groep verdient aandacht, juist om te voorkomen wat ik net allemaal heb
geschetst, zodat het beroep op zorg wordt uitgesteld.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Mevrouw Timmer snijdt hiermee een belangrijk punt aan. Het is belangrijk
dat mensen zolang mogelijk thuis kunnen wonen, ook als zij zorg nodig hebben.
Daarvoor moet dan natuurlijk dienstverlening beschikbaar zijn; het zou vervelend
zijn als men het gevoel krijgt dat men die alleen binnen de muren van een
instelling kan krijgen. Bij de Wet maatschappelijke zorg gaat het echter
vooral om de groep mensen die heel goed door de gemeente kan worden bediend.
Deze moet dan wel haar welzijnsdiensten goed organiseren, zodat mensen met
beperkingen die het huis niet uit kunnen, de juiste zorg krijgen. Het uiteindelijke
doel is een sluitend (welzijns)beleid op gemeentelijk niveau voor ouderen
en mensen met een beperking. Ik kom wel eens mensen tegen die zeggen: ik ben
eenzaam en kom nergens; mij is gezegd dat ik maar eens naar het RIO moet gaan
want dan komt er iemand die je een indicatie geeft. Als die mevrouw dan weer
weg is, valt men echter in een zwart gat, dus dat is niet de oplossing. Er
moet zo goed mogelijk worden ingespeeld op de behoeften van mensen die wel
een hulpbehoefte hebben, maar nog niet langdurig chronisch ziek zijn. In dat
licht moet worden beoordeeld welke functies op gemeentelijk niveau aanwezig
moeten zijn.Mevrouw Timmer (PvdA):De staatssecretaris heeft mij niet horen zeggen dat het RIO voor alles
een oplossing biedt. Zij heeft aangegeven dat er een rapportage komt. Ik heb
echter gevraagd om een breder onderzoek naar preventieve effecten. De staatssecretaris
lijkt nu te zeggen dat dit moet worden betrokken bij de Wet maatschappelijke
zorg. In dat licht zou het onderzoek echter heel snel moeten worden gehouden,
zodat het daadwerkelijk kan worden betrokken bij de discussie over dat wetsvoorstel.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Er is al informatie beschikbaar. Het is belangrijk om die te bundelen
en niet nu weer een nieuw onderzoek te houden; daarvoor zou wel eens te weinig
tijd kunnen zijn. Ik beloof mevrouw Timmer echter om wat er is, zo goed mogelijk
te bundelen. Daarop kunnen dan gevolgtrekkingen worden gebaseerd.De AWBZ geeft uitdrukking aan de solidariteit met de meest zwakken in
de samenleving. Ondanks de enorme toename van het beroep op deze zorg en de
zorgwekkende premieontwikkeling hebben de minister en ik besloten geen pakketmaatregel
te nemen, maar een beroep te doen op zorggebruikers en -aanbieders. Dit was
geen eenvoudige afweging. Van hen wordt wel degelijk grote solidariteit gevraagd
om het mogelijk te maken dat dit brede pakket toegankelijk blijft.Verschillende sprekers hebben vragen gesteld over de maatregelen die wel
zijn genomen, met name in de thuiszorg. Mevrouw Van Miltenburg vroeg zich
af of de thuiszorg niet wordt gestraft voor het feit dat men het zo goed heeft
gedaan bij het aanpakken van de wachtlijsten. Volgens mij is dat niet het
geval; dit zou ook onverstandig zijn. De thuiszorg speelt bij uitstek een
belangrijke rol in het invullen van ondersteunende functies op het lokale
niveau. De thuiszorg zal dan ook een van de belangrijkste dragers zijn van
de Wet maatschappelijke zorg. Voor veel mensen komt het antwoord inderdaad
van de thuiszorg. Behalve dat er wordt bezuinigd op de thuiszorg, gaat ook
een aanzienlijk deel van de groeimiddelen daarheen. De totale omzet van de
thuiszorg neemt daardoor niet af maar juist toe. Het kabinet investeert dus
in deze zorg. Aangezien het grootste deel van de omzet uit personeelskosten
bestaat, zie ik niet in waarom er ontslagen zouden moeten vallen; dat wil
ik ook niet. Bovendien zijn de tarieven voor huishoudelijke zorg, 26,60 euro
per uur, redelijk ruim.Mevrouw Vietsch verbaasde zich daarover. Kennelijk zit er wel enige rek
in de tarieven, als ik mensen uit de thuiszorg en de thuiszorg zelf mag geloven.
Het moet daarom ook mogelijk zijn om wat minder rendabele activiteiten in
stand te houden. Middelen voor de extra werkdruk zijn in deze sector echter
een overbodige luxe geworden, zo meen ik. Ik zei al dat LVT zelf ook erkent
dat er ruimte zit in de tarieven. Juist daarom verwacht ik niet dat de thuiszorg
in afgelegen gebieden verdwijnt. In mijn eigen regio zegt men dat het belangrijk
is dat het bij de functiegerichte bekostiging mogelijk wordt om wat te differentiëren.
Je hebt een basistarief, maar als er een specifieke zorg is voor mensen die
verderaf wonen, moet die zorg ook geleverd kunnen worden. Je kunt dan inderdaad
wat verevenen. Het is dus heel goed mogelijk om zorg te blijven leveren, ook
in de regio.Mevrouw Van Miltenburg (VVD):Wij zijn het er allemaal over eens, ook de thuiszorg zelf, dat het tarief
voor de huishoudelijke hulp aan de hoge kant is. De staatssecretaris noemt
het bedrag expliciet, maar zij stapt er heel makkelijk overheen. Er zijn ook
tarieven die bepaald niet kostendekkend zijn. Als wij een tarievendiscussie
beginnen, dan vraag ik de staatssecretaris ervoor te zorgen dat de tarieven
allemaal op een fatsoenlijk niveau zijn. In dat geval hoeven wij niet meer
gaten te dichten met potjes. Wij kunnen het dan gewoon over het tarief hebben.
De discussie is zo vervuild! De werkdrukmiddelen zijn erbij weggehaald. Volgens
de staatssecretaris kan dat nooit zo'n probleem zijn, maar waarom heeft zij
ze dan ergens anders niet weggehaald?Staatssecretaris Ross-van Dorp:Wij komen nog te spreken over het KPMG-onderzoek naar de tarieven in de
AWBZ. Het is een goed moment om daarnaar weer eens samen te kijken. Het blijft
natuurlijk van belang. Ook voor ons moet zichtbaar zijn hoe de kosten-batenverhouding
in de diverse sectoren is. Ik vind dat belangrijk. Daarom moeten wij de discussie
zeker voeren.Mevrouw Van Miltenburg (VVD):Er moet worden bezuinigd. De staatssecretaris kan wel zeggen dat dit niet
het geval is, maar het blijkt uit de begroting. De ondernemers moeten gewoon
naar hun eigen huishoudboekje kijken. Als ik een ondernemer zou zijn met verliesgevende
activiteiten, terwijl ik moet bezuinigen, dan haal ik de niet-winstgevende
activiteiten weg. Dat doet een goed ondernemer. Hoe garandeert de staatssecretaris
dat de niet-winstgevende activiteiten van thuiszorginstellingen blijven bestaan?Staatssecretaris Ross-van Dorp:Een goed ondernemer is ook een maatschappelijk ondernemer. Ik heb met
aardig wat directeuren uit de thuiszorg gesproken. Ik ben er nog niet één
tegengekomen die zegt dat hij alleen maar de dingen zal doen die winstgevend
zijn. Sterker nog, de directeuren stellen alles in het werk om er met de zorgverzekeraar
en met iedereen in de omgeving voor te zorgen dat er een dekkend aanbod is.
Er zijn nog zeer innovatieve plannen mogelijk, zelfs binnen het bestaande
tarief. Het is een zaak van goed ondernemerschap om ook als het een beetje
minder wordt, toch goede dingen voor je klanten te doen. Ik ben ervan overtuigd
dat het kan lukken; ik zie daar heel goede voorbeelden van.Mevrouw Van Miltenburg (VVD):Ik spreek ook met mensen uit de thuiszorg. Ik heb het volgende verhaal
over goed ondernemerschap gehoord. In Amsterdam is een bedrijfje dat krukken
uitleent tegen het tarief. Voor uitleenartikelen wordt één tarief
in rekening gebracht. Een bed is heel belangrijk voor mensen die ziek zijn
en thuis moeten worden verzorgd door mensen uit de thuiszorg. Voor bijvoorbeeld
zo'n bed kan het bedrijf hetzelfde bedrag vragen als voor krukken. De krukken
leveren natuurlijk wat geld op. Voor het bed moet er echter geld bij. Als
er concurrentie ontstaat met bedrijven die alleen de krenten uit de pap halen,
dan moeten de andere bedrijven op een gegeven moment wel besluiten om helemaal
te stoppen met verliesgevende activiteiten, ook al willen ze dat niet.Staatssecretaris Ross-van Dorp:De zorgkamer bekijkt de ontwikkelingen op de markt. Wij weten dat wij
in de AWBZ verder zijn dan op sommige andere terreinen. Wij moeten natuurlijk
goed kijken naar het punt van mevrouw Van Miltenburg. Het kan niet zo zijn
dat alle krenten uit de pap verdwijnen en dat zorg misschien niet eens meer
kan worden ingekocht. Ik vind dat wel een punt van zorg. Ik krijg graag meer
informatie hierover, want het punt is mij niet bekend.Mevrouw Vietsch (CDA):Ik heb de staatssecretaris gevraagd naar de eventuele dubbele korting.
Werkdruk zou namelijk binnen de 10,8% zitten waarop wordt bezuinigd, terwijl
er bovendien een generieke korting is. De staatssecretaris noemt verder het
onderzoek van KPMG inzake de tariefsherziening. Ik begrijp dat dit pas bekend
is na de discussie over de nieuwe Wet maatschappelijke zorg. Wij hebben het
dus eerst over de mogelijke overheveling van geld met slechte tarieven en
worden vervolgens met een probleem geconfronteerd. Ik wil een koppeling. Ik
wil dat de tariefsherziening bekend is voordat wij over de nieuwe wet discussiëren.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik ben ervan overtuigd dat de lasten voor de zorgaanbieders te dragen
zijn. Ik geef toe dat het niet eenvoudig is; wij vinden het wel billijk. De
Kamer hoeft natuurlijk geen beslissingen te nemen voordat de totale werkelijkheid
duidelijk is. In maart aanstaande praten wij over de contouren. Ik neem aan
dat wij niet in een sessie alles met elkaar hebben besproken, al zou het natuurlijk
fantastisch slagvaardig zijn als het wel zo was. Wij treffen elkaar na de
eerste sessie absoluut nog, want zeker de beslissingen over de tarieven moeten
weloverwogen zijn.Mevrouw Vietsch (CDA):Wij spreken in maart aanstaande dus over iets waarvan wij de financiële
gegevens pas in april onder ogen krijgen. Wij krijgen dan pas de onderzoeksresultaten
te zien. Kunt u ervoor zorgen dat de resultaten van de onderzoeken op deze
terreinen eerder beschikbaar zijn, zodat wij weten waar wij financieel aan
toe zijn als wij besluiten nemen?Op werkdrukmiddelen wordt generiek gekort. Die zijn normaal in de tarieven
verwerkt. Vallen die werkdrukmiddelen ook onder de 10,8%? Wordt er twee keer
gekort op de werkdrukmiddelen, terwijl zij maar een keer in de tarieven zijn
opgenomen? Ik wil op deze vraag een concreet "ja" of "nee" als antwoord.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik kan ervoor zorgen dat de onderzoeksresultaten eerder beschikbaar zijn.
Er wordt maar een keer gekort op de werkdrukmiddelen.Mevrouw Vietsch (CDA):Dus die vallen niet onder de 10,8%?Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik zal de Kamer hier voor haar tweede termijn schriftelijk over inlichten.
Op dit moment is dit het enige wat ik erover heb te melden.Mevrouw Timmer (PvdA):Ik ben erg benieuwd naar het antwoord op de vraag van mevrouw Vietsch.Uit benchmark is gebleken dat het totaal van tarieven nog steeds een tekort
van 1,5% vertoont. De minister en de staatssecretaris van VWS zijn beiden
nogal enthousiast over benchmark, dus dit moet ze aanspreken. Er zijn nog
wel verschillen, want het ene tarief houdt wat over en het andere komt wat
tekort.De staatssecretaris heeft gezegd dat zij terugkwam op de zorgvernieuwing.
Dat zien wij straks wel. Raakt alleen thuiszorg de werkdrukmiddelen kwijt?
Ik kan dit niet rijmen met de inleidende opmerking van de staatssecretaris
dat thuiszorg het antwoord is of heeft. Bovendien blijkt dat er meer wordt
bezuinigd dan geraamd in de begroting. Er staat dat er voor 220 mln wordt
bezuinigd, terwijl er voor 140 mln zou worden bezuinigd. Dit is natuurlijk
van invloed op het eventueel te voeren beleid ten aanzien van het ziekteverzuim
en de WAO. Dat is belangrijk. Ik neem aan dat de staatssecretaris daarop een
adequaat antwoord geeft.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Nu het over de thuiszorg gaat, lijkt het mij goed om over te gaan op het
volgende onderwerp. Het gaat over de zorgvernieuwingsmiddelen, waaraan u allen
zeer veel aandacht hebt besteed. In totaal is 170 mln beschikbaar. Verondersteld
wordt dat alsnog 100 mln zal worden uitgegeven via het maken van reguliere
productieafspraken. Daarvan is 50 mln voor de thuiszorg en 50 mln voor de
verpleeghuizen bestemd. Netto gaat het dus om 70 mln. Betwijfeld wordt of
de sector de 100 mln in reguliere productieafspraken kan omzetten. Als dat
niet het geval is, wordt er meer bezuinigd dan bedoeld. Wij hebben sinds 1
april jl. ook te maken met een ontschotte AWBZ. Het onderscheid tussen de
sectoren is feitelijk komen te vervallen. Ik heb nagedacht over de suggestie
van verschillende Kamerleden om de zorgvernieuwingsmiddelen voor alle sectoren
te bundelen. Ik voel daar wel voor. Hieruit kunnen alle AWBZ-instellingen
voor echte – ik benadruk echte – zorgvernieuwing putten. Ik zal
voor het kerstreces concrete voorstellen aan de Kamer doen over de manier
waarop wij de zorgvernieuwingsmiddelen in één pot kunnen stoppen.
Hieruit kunnen alle sectoren putten, dus ook de thuiszorg en de verpleeghuizen.
De voorwaarde is dat het om vernieuwende initiatieven gaat. Dat moet zonneklaar
zijn. Ik wil de uitdaging wel aan dat de verpleeghuizen en de thuiszorg aantonen
dat veel minder dan de geraamde 100 mln euro aan nuttige en vernieuwende zaken
in reguliere productieafspraken is om te zetten. Als zij dat overtuigend kunnen
aantonen, ben ik bereid het verschil voor de pot voor de AWBZ waarover
ik het net had alsnog bij te plussen. Het gaat immers om de netto besparing.Mevrouw Van Miltenburg (VVD):Begrijp ik nu goed dat u de pot van zorgvernieuwingsgelden voor de GGZ
en voor de verstandelijk gehandicapten over de hele AWBZ wil uitsmeren?Staatssecretaris Ross-van Dorp:Het is AWBZ-breed. Ik heb geleerd van de zorg die sommigen hebben geuit.
Ik trek het mij aan dat ik de afgelopen jaren niet goed heb kunnen zien wat
er daadwerkelijk aan zorgvernieuwingsprojecten is gerealiseerd. Wij hebben
echt ons best gedaan om te achterhalen waar het naartoe is gegaan. Over de
hele breedte van de zorg is dat onvoldoende duidelijk geworden. Er zijn natuurlijk
heel mooie projecten. Mevrouw Van Miltenburg heeft daar ook op geduid. Het
lijkt mij van belang dat er nu gekeken wordt naar de daadwerkelijke doelmatige
inzet van de zorgvernieuwingsmiddelen, care-breed. Ik laat mij graag overtuigen
dat een deel van de middelen die men daarvoor wil benutten ook daadwerkelijk
worden benut. Ik wil dat dan wel graag zien.Mevrouw Van Miltenburg (VVD):Ik heb de staatssecretaris een aantal keren horen refereren aan hetgeen
ik gisteren heb verteld. Ik ben blij dat zij goed geluisterd heeft. Het laatste
dat ik heb gezegd was voor mij echter heel belangrijk. Wij moeten uitkijken
dat de mensen waarvoor de AWBZ ooit is uitgevonden, niet mensen die oud zijn
geworden, maar mensen die met een groot gebrek geboren zijn, niet de prijs
betalen voor de vergrijzing. Het voorstel van de staatssecretaris is precies
dat zij die prijs betalen. Hun zorgvernieuwingsgeld komt neer bij de verpleeghuizen
en de thuiszorg.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Daar ben ik eigenlijk allerminst van overtuigd. Ik weet zeker dat zij
buitengewoon goede voorstellen zullen hebben. Ik zal de Kamer een voorstel
doen toekomen, waarover de Kamer natuurlijk nog het hare kan zeggen. Wie weet
ziet de Kamer het toch anders, maar gelet op de kritiek op de besteding in
de afgelopen jaren en de wijze waarop daarop is toegezien, lijkt het mij dat
wij met dat voorstel zouden moeten kunnen leven. Ik houd uiteraard rekening
met wat mevrouw Van Miltenburg nu zegt. De ene sector mag niet compleet de
dupe worden van de andere.Mevrouw Van Miltenburg (VVD):Op het moment dat je een potje dat bestemd is voor de verstandelijk gehandicapten
toegankelijk maakt voor verpleging en verzorging en voor de thuiszorg, gebeurt
dat juist wel. Het geld wordt uitgesmeerd over de hele groep.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Misschien moet dan gekeken worden hoe die pot wordt benut. Ik wil de Kamer
een voorstel doen. Ik zal nog eens goed kijken naar wat iedereen heeft gezegd.
Dan probeer ik met een voorstel te komen dat op het grootste draagvlak kan
rekenen. Ik heb mevrouw Van Miltenburg goed gehoord.Mevrouw Timmer (PvdA):Ik ondersteun de opvatting dat de pot groter moet zijn dan de staatssecretaris
nu schetst. Overeind blijft dat in de bestedingsafspraken nog ruimte zit.
Ik hoop dat de pot groter wordt dan de zorgvernieuwingspot die nu beschikbaar
is voor de gehandicaptenzorg.Er is zorgvernieuwing in de AWBZ, maar daarnaast is er de regionale zorgvernieuwing.
Ik zou graag willen dat er voor die regionale zorgvernieuwingsgelden één
pot kwam, zodat er op VWS-niveau één directie verantwoordelijk
is. Op dit moment kan elk clubje met zijn eigen directie onderhandelen. De
medisch specialisten onderhandelen met anderen dan verpleegkundigen en verzorgenden.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik ga alleen over mijn eigen beleidsterrein. Het is een beetje moeilijk
om over de beleidsterreinen van de minister te spreken. Aanvullende vragen
kunnen als mijn plan er is via mij waarschijnlijk ook aan de minister worden
gesteld. Ik wil mij nu even bij de zaken houden waarvoor ik verantwoordelijk
ben.Mevrouw Lambrechts (D66):Het is heel goed dat wordt geprobeerd de middelen voor de zorgvernieuwing
in stand te houden. De staatssecretaris schetst nu een model waarin AWBZ-breed
wordt bekeken of die voor iedereen toegankelijk kunnen zijn. Ik voel erg mee
met mevrouw Van Miltenburg dat dit een gevaar in zich bergt. Daar zou ook
eens een andere berekening naast kunnen worden gezet. Geprobeerd kan worden
uit de middelen voor groei, volume en productie van verpleging en verzorging
wat apart te zetten. Ik heb gezien dat die groei gigantisch is. Die is eigenlijk
op geen enkele manier uit eerdere aanspraken te verklaren. Ook daar zullen
middelen overblijven. Is de staatssecretaris daartoe bereid?Staatssecretaris Ross-van Dorp:Vooralsnog niet, want het gaat om ramingen. Wij veronderstellen dat de
groei ook zal worden gebruikt voor zorgproductie. Dat is niet alleen gelieerd
aan intramurale zorg. Mevrouw Vietsch heeft dat goed verwoord in een interruptiedebat.
Overbruggingszorg vindt men vaak zo plezierig dat men die wil houden en misschien
kan die zorg ook worden geleverd. Ik wil niet aan die groeimiddelen komen;
ik wil echt niet aan die groeiruimte zitten. Dat lijkt mij niet verstandig.
Ik blijf bij hetgeen ik net heb gezegd. Dat lijkt mij het maximale wat ik
op dit punt kan toezeggen.Mevrouw Lambrechts (D66):Ik vraag toch aandacht voor de realiteit. Ik heb gekeken naar de groeiruimte
in de afgelopen jaren. In 2001 hebben wij uit diezelfde pot waarin de groei
zit voor zowel de verpleging als de thuiszorg 215 mln uitgegeven. In 2002
was dat 216 mln. In 2003 is dat opgehoogd van 293 mln naar 526 mln. Volgend
jaar zit er in diezelfde pot 1,2 mld. Ik kan mij niet voorstellen dat het
allemaal nodig is voor het doel waarvoor u het heeft bestempeld. Het moet
toch mogelijk zijn om daaruit ook echt vernieuwende trajecten te bekostigen
die niet passen bij de reguliere productie.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik blijf bij hetgeen ik heb gezegd. Ik heb er niets nieuws aan toe te
voegen. Bij de ramingen en de cijfers gaat het om reële verwachtingen.
Ik kan er in tweede termijn nog even naar kijken. Maar wat mijn voorstel voor
die brede pot betreft, lijkt het mij verstandig om het in te richten zoals
ik net heb gezegd.Mevrouw Lambrechts (D66):Kunt u mij dan duidelijk maken waarop die verwachting is gebaseerd, als
het bedrag dat er staat het bedrag van vier jaar eerder overtreft?
Het bedrag van al die jaren bij elkaar is niet het bedrag dat er voor volgend
jaar staat.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik zal u dat in tweede termijn uitleggen. Wellicht is het nodig om dat
ook schriftelijk te doen.Mevrouw Vietsch (CDA):Ik ben blij dat de staatssecretaris de suggestie heeft overgenomen om
de schotten te laten vervallen, omdat daardoor meer samenwerking kan worden
gevonden binnen de zorg. Ik heb aangegeven dat het nu lijkt alsof de verpleeghuissector
of de thuiszorg het potje voor de verstandelijk gehandicapten en de GGZ gaat
plunderen. Ik zag dat er een vervuiling was van 100 mln aan productie binnen
de verpleeghuissector. Ik veronderstelde ook dat er een vervuiling in die
andere potjes was geslopen, doordat men die potjes nooit keurig op een rijtje
heeft gezet. Is dat waar? Zo ja, heeft de staatssecretaris er een idee van
hoeveel middelen vrijvallen doordat projecten die nu worden gefinancierd uit
de zorgvernieuwing in de toekomst kunnen worden gefinancierd uit de extra
productiemiddelen?Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik heb er op dit moment geen zicht op. Het zijn zeer specifieke vragen.
Bij het voorstel dat ik u zal doen toekomen, zal ik u zo volledig mogelijk
informeren over de situatie van waaruit wij vertrekken en de situatie waar
wij naartoe kunnen.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):Ik begrijp dat de staatssecretaris een beweging in onze richting maakt.
Ik ben haar daar op zichzelf dankbaar voor, maar ik begrijp niet precies welke
problemen zij oplost door de middelen in één pot te stoppen.
Bij mijn weten zitten de grootste knelpunten op dit moment bij de verpleeghuizen.
Die hebben de grootste klachten ingediend over de zorgvernieuwingsgelden.
Dat komt doordat zij niet kunnen profiteren van de boter-bij-de-visgelden,
want zij kunnen niet zomaar extra uren draaien. Is het bedoeld als een oplossing
voor dat probleem? Of heeft de staatssecretaris er een andere oplossing voor?Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik ben van mening dat wij het even moeten houden bij hetgeen wij net hebben
besproken. Ik doe een voorstel op basis van de suggesties die u heeft gedaan.
Ik wil u daarin tegemoet komen en zal u een voorstel doen. Mocht u het nodig
vinden om daarover verder met mij te debatteren, dan doen wij dat op dat moment.
Op een gegeven moment kun je heel veel veronderstellingen erbij halen en die
verder invullen, maar ik hoop dat u mij even de ruimte wilt geven om met een
voorstel te komen.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):Doet u dat vandaag nog?Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik heb gezegd dat ik u het voorstel voor het kerstreces zal doen toekomen.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):Wat schieten de verpleeghuizen precies op met uw voorstel?Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik hoop dat alle AWBZ-instellingen gebruik kunnen maken van zorgvernieuwingsgelden
in die brede pot. Als het aan mij ligt, schiet men daar dus mee op.Mevrouw Timmer (PvdA):Mijn aanname was dat u zou zorgen voor meer middelen in die brede pot,
maar ik begrijp nu dat dit misschien niet gebeurt. Wij krijgen wel een pot,
maar in plaats van voor twee groepen gebruiken wij die voor drie of vier groepen.
Dat was niet onze opzet. Wij wilden wel die ene pot, maar daar moeten dan
wel meer middelen in. Ik heb net al aangegeven dat er ook nog ruimte in de
begroting zit, bijvoorbeeld bij de werkdrukmiddelen voor de thuiszorg. Wij
willen dus meer middelen in die pot waarvan meer mensen gebruik moeten maken.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik heb de Kamer goed gehoord en zal dat ook in mijn voorstel meenemen.
Ik neem aan dat wij nog over dat voorstel te spreken komen, want ik denk dat
er wel verschillende inzichten zijn als ik de Kamer goed beluister. Het lijkt
mij op dit moment wat moeilijk om alle sprekers tegemoet te komen. Ik zal
een concreet voorstel doen en dan kunnen wij weer van gedachten wisselen. De uitvoering van de AWBZ moet op de nodige punten beter. Ik heb daar
ook plannen voor. Ik wil onder andere de regionale indicatieorganen centraliseren,
zoals de commissie-Buurmeijer ook heeft geadviseerd. De indicatiestelling
kan op die manier veel efficiënter worden georganiseerd. Voor eenvoudige
zorgvragen kan een standaardindicatie worden afgegeven door de huisarts, de
zorgaanbieders en het lokale loket. De thuiszorg kan zo ook een grotere rol
bij het indicatieproces spelen. Het indicatieorgaan moet wel over de afgifte
worden geïnformeerd en steekproefsgewijs controleren bij cliënten
en zorgverleners. Wij vermijden op deze manier extra administratieve lasten
van het mandateren. In januari 2004 wil ik een begin maken met de voorgestelde
standaardisering. Ik zal de Kamer daarna over de eerste ervaringen informeren.Ik kom nu op een thema waarover velen hebben gesproken, namelijk de kwaliteit
van de zorg. Dat thema is naast het garanderen van het recht op zorg natuurlijk
van groot belang. Beide thema's zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden, ook
al strijden zij in de praktijk bij het verdelen van geld nog wel eens om voorrang.
Investeer ik als verpleeghuisdirecteur bijvoorbeeld in meer privacy en dus
in meer kwaliteit voor bewoners, of investeer ik in meer bedden? Deze dilemma's
zijn realiteiten die wij ook onder ogen moeten durven zien.Mevrouw Lambrechts stelde tot haar verbazing vast dat in de wet niets
anders is bepaald dan dat de zorg doelmatig en effectief geregeld moet worden,
maar dat er geen operationele en toetsbare normen zijn voor kwaliteit. Ik
vind dat een beetje kort door de bocht, maar ik begrijp haar zorg en die van
anderen heel goed. De overheid is verantwoordelijk voor de randvoorwaarden,
maar het leveren van kwaliteit is in de eerste plaats een verantwoordelijkheid
van de sector zelf samen met de cliëntenorganisaties. Wij gaan niet over
de organisatie van het verpleeghuis. VWS stelt geen eisen aan hoe vaak iemand
bijvoorbeeld wordt gewassen. Dat is een zaak van de instelling zelf, de normen
van de beroepsgroep en het resultaat van overleg met de cliëntenorganisaties
en de verzekeraar die de zorg inkoopt. Daarover maken zorgverzekeraars en
zorgaanbieders afspraken. Zij leggen dit vast in een kwaliteitssysteem
dat geborgd en getoetst moet worden. De Kwaliteitswet zorginstellingen is
er niet voor niets.VWS stimuleert daarnaast wel certificering. De instelling moet, om te
beginnen, beschikken over gekwalificeerd personeel voor bepaalde gelden op
grond van de wet voorbehouden handelingen. Een instelling moet zorgen dat
het personeel goed opgeleid blijft. De beroepsgroepen formuleren in hun beroepscode
de eisen die gesteld moeten worden aan de zorg. Zij doen zelf ook heel veel
aan het verbeteren van de kwaliteit van hun eigen werk. De verzekeraar is
gehouden om kwalitatief goede zorg in te kopen en kan de aanbieder daarop
aanspreken. De inspectie voor de gezondheidszorg kijkt primair naar veiligheid
en ziet toe op de kwaliteitseisen, zoals de registratie van tal van zaken,
richtlijnen en protocollen, betrokkenheid van cliënten, afspraken over
het zorgdossier, et cetera. De inspectie kan ook eisen dat in een convenant
wordt vastgelegd wat de basiskwaliteit van de zorg moet zijn. Ten slotte is
er natuurlijk ook de cliënt zelf, die ofwel via de cliëntencommissies
ofwel bijvoorbeeld via de prestatievergelijkingen, zoals in de thuiszorg,
via een tevredenheidsonderzoek kan aangeven of een instelling het goed of
slecht doet. Ik vind dat deze onderzoeken openbaar moeten zijn, zodat er meer
stimulans is om ook echte conclusies te trekken uit zowel goede als slechte
kwaliteit.Het is in de eerste plaats aan de sector zelf om voortdurend verbeteringen
aan te brengen. Harmonisatie van kwaliteitszorg binnen verzorgingstehuizen
en verpleeghuizen is daarbij een belangrijk middel. Arcaris geeft aan dat
men voor resultaten gaat. Dat is prima, zou je zeggen, maar om te voldoen
aan de Kwaliteitswet zorginstellingen moet kwaliteitszorg aangetoond worden.
Instellingen moeten een aantoonbaar, toetsbaar en werkend kwaliteitssysteem
hebben. Zo'n systeem houdt rekening met de resultaten van de zorg, de waardering
van de patiënten, de waardering van de eigen medewerkers en de waardering
van de samenleving. Voor alle verzorgingshuizen is er een certificatieschema
waarin de eisen zijn opgenomen die aanbieders, patiëntenvertegenwoordigers
en verzekeraars stellen. Het schema moet vernieuwd worden, want het dateert
uit 1998. Ik neem aan dat Arcaris daar het initiatief voor neemt. De verpleeghuizen
hebben nog steeds niet zo'n geharmoniseerd certificatieschema. Het is hard
nodig dat de brancheorganisatie van de verpleeghuizen hier snel mee komt.
Deze certificaten kunnen dan op internet gepubliceerd worden. Wie geen certificaat
heeft, moet dan wat uitleggen aan de verzekeraar, zijn collegae, de patiëntenorganisaties
en de patiënt. Overigens komt er in 2004 een nadere brief over kwaliteit
in de care. Deze brief sluit aan bij de brief over kwaliteit in de gehele
zorg. Zoals men weet, is die een jaar geleden naar de Kamer gestuurd. Ik ben
er niet voor naar de Kamer geroepen en mijn voorganger ook niet, maar het
is wel een interessant onderwerp. Ik kan mij dus voorstellen dat de Kamer
daar wel behoefte aan heeft, nadat zij de volgende brief heeft ontvangen.Mevrouw Kant (SP):Er is de laatste weken een hoop commotie geweest – in mijn ogen
volstrekt terecht – over zorg die niet meer fatsoenlijk gegeven kan
worden in verpleeghuizen, omdat daar sprake is van personeelsgebrek door geldgebrek.
Er is een te hoge werkdruk met alle gevolgen van dien voor de bewoners. Dat
is niemand ontgaan. In reactie daarop hebt u toegezegd dat u een onderzoek
gaat doen waarin de verpleeghuizen niet alleen met elkaar vergeleken worden,
maar waarin ook bekeken wordt of voor het geld dat per verpleeghuisbed beschikbaar
wordt gesteld, fatsoenlijke en kwalitatief goede zorg geleverd kan worden.
U moet dan echter wel eerst zelf weten wat u kwalitatief goede zorg vindt.
Ik snap wel dat u niet tot in detail wilt vastleggen hoe laat iemand te eten
moet krijgen, maar u moet wel een beeld hebben van wat kwalitatief goede zorg
voor ouderen genoemd mag worden.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik wil daarbij met name kijken naar datgene wat de beroepsgroep als kwalitatief
goede zorg erkent. Men heeft daar namelijk beslist opvattingen over. Het is
goed om instellingen eens langs die lat te leggen en ook de beroepsgroep in
staat te stellen om daarnaar te kijken. Het laatste kan heel goed gebeuren
door middel van visitatie. In het onderwijs gebeurt dat ook. De overheid behoeft
daar niet altijd aan te pas te komen, want men weet zelf vaak heel goed wat
er beter kan. U hoort van mij nog hoe dat onderzoek vorm zal krijgen.Mevrouw Kant (SP):Nou komen wij ergens. Ik weet niet hoeveel brieven u gekregen hebt van
mensen uit de beroepsgroep, maar wij zijn overstelpt door brieven, telefoontjes
en mailtjes van mensen die dagelijks dit werk doen. Zij zeggen dat de zorg
onder de maat is. Aangezien u zegt dat u waarde hecht aan de opvatting van
de beroepsgroep, wil ik van u weten waarom u hier al op wilt bezuinigen, voordat
duidelijk is of dat wel kan. Dat is toch eigenlijk onbestaanbaar?Staatssecretaris Ross-van Dorp:Er zijn evenzovele brieven gekomen van instellingen waar het goed gaat
en die erg tevreden zijn. Daarom vind ik dat onderzoek ook van belang, want
wij moeten vergelijkingen kunnen maken. Verder is het van belang om te zien
hoe een benchmark van instellingen onderling uitwerkt. Het is ook niet voor
niets zo dat de cliënten een belangrijk oordeel toekomt. Ik heb net aangegeven
hoe de taakverdeling is. Gezien de eisen die wij aan de instellingen stellen
en waar de inspectie op toeziet, mag helder zijn waar een en ander over gaat.Mevrouw Kant (SP):De stapels brieven over wat er niet goed gaat, zijn toch echt een stukje
hoger dan die van brieven waarin staat dat zij het wel kunnen rooien. Die
signalen zijn te ernstig om niet te wachten met de bezuinigingen, als hier
al op bezuinigd moet worden, totdat duidelijk is of er met het thans beschikbare
geld kwaliteit geleverd kan worden of niet. Ik ben het ermee eens dat u dit
in beeld wilt brengen, maar u kunt niet al op de ouderenzorg bezuinigen voordat
u dit in beeld hebt. Dat vind ik volstrekt onverantwoord.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik waardeer de betrokkenheid van mevrouw Kant. Ik heb dat al vaker gezegd
en ik kan mij daar ook best iets bij voorstellen. Het komt recht uit haar
hart. Bij mij is dat ook zo: als er iets niet goed is, dan moet daar iets
aan gedaan worden. Mevrouw Kant zegt evenwel dat dit allemaal door
de bezuinigingen komt, maar daar ben ik nog helemaal niet van overtuigd. Als
je gaat kijken naar de individuele gevallen waarin het slecht gaat, krijg
je volgens mij een heel divers beeld te zien. Ik ben er niet van overtuigd
dat datgene wat wij nu aan de zorginstellingen hebben opgelegd om de solidariteit
te kunnen behouden, het pakket te kunnen blijven bieden en boter bij de vis
te kunnen blijven geven, nu ineens tot deplorabele situaties in instellingen
leidt. Daar geloof ik helemaal niets van. Bovendien moeten de bezuinigingen
die mevrouw Kant noemde, nog doorgevoerd worden. Let wel, ik denk dat er soms
maatwerk nodig is om problemen op te lossen. Het is mij echter te kort door
de bocht om dat allemaal op het bord van de rijksoverheid te schuiven.Mevrouw Van Miltenburg (VVD):Ik ben ontzettend gefrustreerd dat ik werd geconfronteerd met die vreselijke
beelden, die wij allemaal hebben gezien, en met verhalen over pyjamadagen
en mensen die nog maar twee keer per dag te eten kregen, in plaats van drie
keer per dag. Het ergste vond ik dat die beelden tien jaar geleden ook al
op de televisie waren. Wat blijkt nu? Ik heb van veel werkers in de zorg gehoord
dat zij dezelfde frustratie hebben. Zij zien dat er heel veel geld naartoe
is gegaan in de afgelopen jaren, maar dat er niets is veranderd. Zij trekken
dezelfde conclusie: blijkbaar gaat er in de organisatie van de tehuizen heel
veel mis, en is geld – het spijt mij, mevrouw Kamp, maar ik heb het
echt horen zeggen – heel vaak niet de oplossing. Maar nu legt u toch
weer een grote verantwoordelijkheid bij de organisatie van de verpleeghuizen
zelf. Waarom legt u geen grotere verantwoordelijkheid bij de beroepsgroep?Staatssecretaris Ross-van Dorp:De ordening is zoals zij is. De instellingen zijn zelf verantwoordelijk,
en dat is zo georganiseerd binnen de instellingen zelf. Maar ik geef toe:
als het gaat om het betrekken van de cliënten en de beroepsgroep bij
de totstandkoming van goede zorg, kan ik mij voorstellen dat daar het nodige
te doen is. Maar het is wel aan de organisaties zelf, en hun vertegenwoordigende
koepels, om daarop flink in te zetten. Ik maak mij ernstige zorgen, want wij
gaan inderdaad toe naar een gereguleerde marktwerking. Als er binnen de aanbodsturing,
die toch een vrij zeker budget geeft, al jarenlang problemen bestaan, kan
het voor het management heel erg moeilijk worden om ook buiten de instellingen
te opereren, veel cliëntgerichter te zijn en een bepaalde manier van
anticiperen op de nieuwe werkelijkheid te hebben. Het verbeteren van de kwaliteit
van het management, waarnaar eerder onderzoek is verricht, behoeft daadwerkelijk
aandacht, maar dat is echt iets waar de koepelorganisaties stevig op zouden
moeten inzetten.Mevrouw Van Miltenburg (VVD):Maar wat als zij dat niet doen?Staatssecretaris Ross-van Dorp:Instellingen dreigen door de vloer te zakken als het heel erg is. Soms
kan er wel wat worden verbeterd, wanneer cliëntenraden in een positie
verkeren dat zij stevig aan de bel kunnen trekken. Soms zie je veranderingen
in het management, en ook ondersteuning kan helpen, evenals collegiale visitaties.
Maar soms zakken ze, zoals gezegd, door de vloer. Dan krijg je bezoek van
de inspectie, en mag je hopen dat men er met een herstelplan bovenop komt.
Vaak lukt dat ook, maar je moet wel je eigen problemen onder ogen durven te
zien, en je adverteert natuurlijk niet met het feit dat het binnen je organisatie
niet goed gaat. Wij moeten zorgvuldig omgaan met de gegevens van deze instellingen,
omdat zij wel de kans moeten krijgen om zich te verbeteren.Mevrouw Van Miltenburg (VVD):Ik heb niet de indruk dat de ouderenzorg zoveel moeite heeft om haar eigen
problemen te etaleren. Daarvan hebben we de afgelopen weken veel voorbeelden
kunnen zien!Mevrouw Lambrechts (D66):Waarom zijn wij zo ontzettend betrokken bij het lot van deze bewoners
in de verpleeghuizen? Omdat zij absoluut niet voor zichzelf op kunnen komen.
Dan hoor ik de staatssecretaris nu zeggen dat zij verantwoordelijk is voor
de werking van het systeem, maar niet voor de uitkomst van de zorg, want dat
zijn de instellingen zelf. Dat is mij eerlijk gezegd te mager. Dat was overigens
al de indruk die ik kreeg uit de brief over de artikel 12-status, een heel
procedureel verhaal. Het is een verhaal over saneringsplannen, over exploitatieverliezen,
over management en toezicht, over accountants, maar geen woord over hoe dat
neerslaat in de zorg voor de patiënten, die absoluut niet voor zichzelf
kunnen zorgen. Als u zegt, verantwoordelijk te zijn voor het systeem, moet
u uiteindelijk ook verantwoordelijk willen zijn voor de uitkomst van de werking
daarvan. Dat zijn in dit geval toch echt de kwaliteit en het niveau van de
zorg voor deze patiënten.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Maar concludeert u dan dat we de aansturing van deze instellingen moeten
centraliseren? Het is of het één, of het ander. Of het systeem
werkt, maar men neemt de eigen verantwoordelijkheid niet serieus – dat
wil ik u dan graag horen zeggen – of het systeem werkt generiek niet,
omdat verantwoordelijkheden niet goed zijn verdeeld, en dan moet ik ingrijpen.
Als u mij dat soort politieke suggesties doet, zal ik mij daarover buigen.
Ik ben ervan overtuigd dat men daadwerkelijk de verantwoordelijkheid kan nemen
binnen het systeem en dat er inderdaad uitzonderingen zijn op de regel. Ik
weet namelijk ook dat de landelijke patiëntenorganisatie vindt dat het
in 95% van de gevallen wel goed zit met de verpleeghuiszorg. Als u denkt dat
de rol van de rijksoverheid een andere moet zijn dan op dit moment, hoor ik
dat graag van u. Ik ben daar niet van overtuigd.Mevrouw Lambrechts (D66):Ik trok zelf de vergelijking met het onderwijs. Daar zijn heel heldere
kerndoelen waarop wordt getoetst. Wat zien we bij de inspectie? Die toetst
op zorg, terwijl er eigenlijk geen goede norm voor de zorg is. U zegt immers
zelf dat u daar niet over gaat. Maar wij hebben wel een body in het leven
geroepen, namelijk de inspectie, die voor ons kijkt of met de beschikbare
publieke middelen de publieke standaard voor goede zorg wordt gehaald. Ik
vraag u, die te formuleren. Waar het niet lukt, zijn wij verantwoordelijk
voor die groep, die het zelf niet meer kan redden. Het is mij nog steeds niet
duidelijk of die pyjamadagen of andere fenomenen, zoals het vastzetten van
mensen en het ontbreken van toezicht in de huiskamer, nu wel
of niet van de baan zijn.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik constateer dat mevrouw Lambrechts niet vraagt om een totaal andere
rolverdeling. Tegelijkertijd zegt zij dat wij de kwaliteitseisen voor de zorg
nader moeten vaststellen. Wij moeten invullen wat er in de instellingen moet
gebeuren, dus hoe vaak mensen worden gewassen en op welke tijdstip ze eten
krijgen. Als wij via onderzoek boven tafel krijgen waarom het niet loopt in
de zorg, dan wil ik met de beroepsgroep zelf en met de instellingsverantwoordelijken
bekijken hoe het beter kan. Kijkend naar het beeld dat momenteel wordt neergezet,
moet mij van het hart dat het met de zorg in Nederland niet slecht gaat. Je
kunt altijd een bepaald beeld creëren door af te gaan op zaken waar het
echt heel fout gaat, waar mensen wellicht een aantal jaren moeite hebben gehad
met het op een juiste manier invullen van de eigen verantwoordelijkheid, maar
dan heeft het geen zin om generiek in te grijpen. Denk je dat het daar beter
van wordt? Ik wil maatwerk leveren. Ik wil ervoor zorgen dat mensen in staat
worden gesteld hun verantwoordelijkheid te nemen en daar niet angstig voor
zijn. Voorkomen moet worden dat de rijksoverheid afgaat op een bepaalde beeldvorming
en op zaken die wellicht wat ongelukkig in de media komen en vervolgens generieke
maatregelen neemt en verantwoordelijkheden anders indeelt. Ik vind dat niet
juist.Mevrouw Lambrechts (D66):Ik bestrijd dat verpleeghuizen het zo slecht doen. Integendeel, ik durf
de stelling te verdedigen dat ze het beter doen dan andere instellingen in
de zorg. Dat stelt de inspectie ook. Van de verpleeghuizen heeft 40 tot 45%
een kwaliteitsplan. Voor de verzorgingshuizen ligt dat percentage lager. Voor
de gezondheidszorginstellingen is het in totaliteit 5%. De verpleeghuizen
doen het dus relatief heel goed. De kwestie ligt echter zo zwaar, omdat mensen
er op andere plekken in de gezondheidszorg soms maar tijdelijk gebruik van
maken. Het gaat in dit geval om mensen die zijn overgeleverd aan deze instellingen.
Dus moet de zorg goed zijn, voor 100%Staatssecretaris Ross-van Dorp:Overgeleverd aan instellingen? Alleen het taalgebruik al! Dat zint me
niet. Ik maak daar bezwaar tegen. Ik zal dadelijk iets zeggen over de cliëntenraden,
maar in een instelling kan nog steeds een heleboel. Het klopt niet dat er
niets meer kan en dat de kwaliteit heel slecht is. Het systeem moet natuurlijk
wel functioneren. Daar kunnen wij naar kijken. We kunnen elkaar aanspreken
op elkaars verantwoordelijkheden. We moeten elkaar echter niet bang maken,
want ik heb geen zin om met een stok te dreigen naar Arcaris of wie dan ook.
Het kan en het moet wel beter. Daar gaan wij met elkaar naar kijken. We moeten
dat vervolgens invullen binnen de bestaande ordening. Ik ben ervan overtuigd
dat het beter kan, maar we moeten wel naar die transparantie toe. Als zaken
niet transparant zijn, als je als klant niet kunt kiezen voor een bepaalde
instelling, dan blijft dit soort beelden overeind. Ik vind dat jammer. Dat
moet niet het beeld van de zorg in Nederland worden.De heer Van der Staaij (SGP):Ik heb in eerste termijn aangegeven dat wij het idee hebben dat de zorg
hier en daar door de bodem kan zakken en dat dit meer is dan een incident,
al gaat er ook heel veel goed. De staatssecretaris is druk bezig om te kijken
naar de oorzaken. Als de resultaten van dat onderzoek bekend zijn, wordt er
dan een plan aan gekoppeld om daadwerkelijk te kijken hoe er op korte termijn
tot een fatsoenlijk en hoogwaardig zorgniveau voor alle instellingen kan worden
gekomen?Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ja.De heer Van der Staaij (SGP):De staatssecretaris zegt over de accreditatie dat zij daar een jaar geleden
al toe heeft opgeroepen. Toch zijn er nog heel veel drempels. Die moeten worden
weggenomen. Wordt dat ook bekeken?Staatssecretaris Ross-van Dorp:Absoluut. Ik weet zeker dat de zorgaanbieders, de koepels, de beroepsbeoefenaren
en de cliëntenorganisaties dat graag willen. Op die manier vermijd je
discussies over alleen casuïstiek. Als het beeld bestaat dat de zorg
in Nederland niet goed is, dan moet je bekijken wat je daaraan kunt doen.
Daar worden alle gegevens bij betrokken.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):U stelt dat niet u, maar de cliënten en de beroepsgroep moeten bepalen
wat kwaliteit is. De beroepsgroep zegt echter al heel lang dat zij geen goede
kwaliteit kan leveren wanneer er zo weinig geld is. De beroepsgroep wil een
kwartier zorg meer per dag. Dat kost 400 mln euro. Wat doet u in reactie daarop?
U bezuinigt 263 mln zodat er 10 minuten minder zijn. Wat is dan uw uitspraak
dat de beroepsgroep zelf moet bepalen wat kwaliteit is, nog waard?Staatssecretaris Ross-van Dorp:U haalt nu een aantal zaken door elkaar. Ik heb zo-even gezegd dat de
invulling van de kwaliteit iets is van de instellingen zelf en van de mensen
die er wonen, werken en leven. Zeker als het gaat om een langdurige zorgrelatie
is dat van belang. Ik ben ervan overtuigd dat ondanks de bezuinigingen de
sector de beoogde kwaliteit kan leveren.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):De beroepsgroep geeft aan meer handen aan bed nodig te hebben. U luistert
daar echter niet naar. Bovendien geeft u aan wel wat extra geld erin te willen
steken, maar dan voor kwalificering, benchmarking en allerlei andere ingewikkelde
zaken die niet direct te maken hebben met de zorg. Dus u stelt ook nog uw
prioriteiten omgekeerd. Waarom zegt u dat u de beroepsgroep wilt laten bepalen
wat de kwaliteit is, als u vervolgens helemaal niet luistert naar het antwoord?Staatssecretaris Ross-van Dorp:Volgens mij is hier sprake van een notoire misvatting. Ik heb hierover
al gezegd wat ik te zeggen heb.De heer Nawijn (LPF):Voorzitter. Ik ben het met mevrouw Van Miltenburg eens dat het alleen
maar meer geld ergens in stoppen niet zal helpen. Daarnaast is het niet goed
dat de overheid alleen de normen stelt. Echter, als het fout gaat in een verpleeghuis –
ik ben erg geschrokken van het rapport van de inspectie – dan is het
wel zo dat het management in eerste instantie verantwoordelijk is. Doordat
de inspectie aangeeft wat er fout is, moet zij ook middelen of instrumenten
hebben om aan te geven wat er moet gebeuren, eventueel in samenspraak met
de patiënten. Er moeten dus instrumenten zijn aan de hand
waarvan de overheid kan optreden.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Mee eens, en die zijn er gelukkig ook.De heer Nawijn (LPF):Er moet dus echt iets gebeuren in de verpleeghuizen waar het niet goed
gaat.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Rekent u maar!Mevrouw Timmer (PvdA):U geeft aan dat er nog nader onderzoek komt en dat bepaalde situaties
ook te wijten zijn aan de instanties zelf. Het merkwaardige is dat u voordat
u de uitkomsten van het onderzoek kent, al een aantal maatregelen in deze
begroting opneemt. Mevrouw Tonkens heeft terecht gezegd dat de sector wel
degelijk aangeeft dat het op een aantal fronten niet meer goed gaat. Natuurlijk
zijn er verschillen. Het moet mij in ieder geval van het hart dat ik deze
discussie heel treurig vind, met name waar het gaat om de mensen die gebruik
maken van de desbetreffende voorzieningen. Overigens vraag ik mij wel af,
waar u zegt dat de sector zelf de kwaliteit moet bepalen, in welke vorm het
recht van de cliënt nog tot uitdrukking komt. Mijns inziens zijn kwaliteitseisen
wel degelijk te stellen en kunnen die per cliënt goed vastgelegd worden.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Dat is een interessante opvatting. Wellicht is het goed dat ik nu overga
tot het onderwerp cliëntenraden omdat dit precies aansluit bij wat mevrouw
Timmer nu opmerkt.Mevrouw Vietsch (CDA):Voordat zij dat doet, wil ik nog het volgende aan de staatssecretaris
voorleggen. Zij geeft aan een onderzoek te willen verrichten naar de kosten
van zorgzwaarte. Bij een dergelijk onderzoek moet je ook laten zien wat er
zal moeten gebeuren. Dat kun je volgens mij alleen maar doen als ook helder
omschreven wordt wat de basiskwaliteit is. Je moet die kosten namelijk ergens
aan relateren.Verder zegt de staatssecretaris dat mensen niet overgeleverd zijn aan
zorginstellingen. Echter, als je eenmaal in een verpleeghuis opgenomen bent
en je naar een ander verpleeghuis wilt omdat de zorg abominabel is, dan kom
je heel laag op de prioriteitenlijst te staan. Iedereen op de wachtlijsten
in Nederland heeft immers voorrang op jou. Je wordt dus nooit overgeplaatst
en zeker niet gelet op de gemiddelde ligduur in een verpleeghuis. Dat lukt
dus gewoon niet. Je bent dus inderdaad overgeleverd.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik heb u één vraag horen stellen; die ging over de basiskwaliteit
van de zorg. Ik denk dat wij daarvan een heel goed beeld hebben, ook al omdat
zorgverzekeraars wel degelijk moeten bekijken of de kwaliteit van de door
hen ingekochte zorg conform de wensen van de klant is. Dat systeem zal zich
nog verder gaan ontwikkelen. Daarom wil ik de klant in positie brengen, omdat
die daadwerkelijk recht heeft op kwalitatief goede zorg. Het is natuurlijk
enigszins een subjectieve ervaring. Zelfs als wij hier met elkaar generieke
eisen zouden vasttimmeren, weet ik zeker dat er klanten zullen zijn die zullen
zeggen dat die zorg niet de kwaliteit heeft die zij willen; dan zal de zorgverzekeraar
daar nog op moeten inspelen. Dat moet beter voor elkaar komen en dat moet
ook transparant. Ik vind dus dat je dat ook op internet mag laten zien: wat
hebben wij te bieden en wat is de kwaliteit van onze zorg? Als men door de
vloer zakt, moeten er mogelijkheden voor beroep zijn; op dat punt is er ook
altijd nog de inspectie. Daarover mogen met name de cliënten oordelen,
want die ondergaan dat.Ik vind dat cliëntenraden bij de verbetering en beoordeling van de
kwaliteit in een zorgomgeving een stevige rol moeten kunnen spelen. Zij zijn
nu voor de financiering afhankelijk van de instelling. Wat mij betreft, moet
dat geen vrijblijvende aangelegenheid zijn, want dat kan misverstanden geven.
Mevrouw Vietsch heeft daar terecht op gewezen en heeft gevraagd hoe het zit
met de uitvoering van de motie-Arib; ook mevrouw Tonkens heeft daarnaar gevraagd.
Cliëntenraden moeten zich te allen tijde kunnen opstellen als een kritische
tegenkracht zonder bang te hoeven zijn dat zij van de directie geen geld meer
krijgen. Ik heb inmiddels nader onderzoek over de huidige praktijk laten doen.
Het gaat nu om het maken van keuzes, bijvoorbeeld ten aanzien van de vraag
of de kosten van cliëntenparticipatie uit het tarief van een instelling
betaald kunnen worden om zo de onafhankelijke positie van de cliënt te
versterken. De minister en ik moeten daarover nog een besluit nemen. Ik wil
daar nu niet te veel op vooruitlopen. De Kamer zal daar op korte termijn meer
over horen, maar voor mij staat vast dat het niet gaat om de vraag óf
cliëntenraden gefinancierd moeten worden, maar hoe zij gefinancierd moeten
worden. Ook gelet op de grote verscheidenheid in de praktijk, is dat "hoe"
van belang. Ik zoek nog nader uit hoe wij de kosten ervan zouden moeten verrekenen,
maar wettelijk voorgeschreven cliëntenorganisaties bij instellingen moeten
voor hun basisfinanciering niet afhankelijk zijn van welwillendheid van een
bestuur. Ik wil daar voor de cliënten garanties voor hebben. Die zelfde
lijn kun je doortrekken naar instellingen voor jeugdzorg, gehandicapteninstellingen
en maatschappelijke opvang.Dat brengt mij bij een ander thema dat nauw verwant is met kwaliteit,
want een onderdeel daarvan is de toegankelijkheid.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):Ik dank u voor uw toezegging, maar wanneer krijgen wij dat voorstel voor
de financiering van de cliëntenraden?Staatssecretaris Ross-van Dorp:Op zeer korte termijn. Wij moeten nog wel even het "hoe" uitwerken, maar
ik hoop dat mijn statement duidelijk genoeg is en dat u aan mijn jas trekt
als u twijfelt aan mijn goede bedoelingen. Ik zeg dus toe dat dat voorstel
zo spoedig mogelijk zal komen.Wat de toegankelijkheid betreft, is het heel belangrijk dat de cliënt
kan kiezen, bijvoorbeeld voor een PGB als hij of zij de zorg zelf wil inrichten.
Ook moeten bijvoorbeeld verstandelijk gehandicapten keuzevrijheid hebben om
bijvoorbeeld in een instelling te blijven wonen. Ik ben gisteren door een
paar mensen aangeschoten die hier op de publieke tribune waren en die vanuit
de instellingen heel andere signalen krijgen, namelijk dat dat niet meer de
bedoeling is. Ik zeg nogmaals duidelijk dat het om keuzevrijheid gaat. Het
kan zo zijn dat cliënten nadrukkelijk kiezen voor de beschermde woonomgeving
van een instelling.Daarnaast zijn er een aantal andere kwalitatieve ontwikkelingen die
stevig moeten bijdragen aan de toegankelijkheid. Een heel concreet voorbeeld
heb ik al genoemd, namelijk het wetsvoorstel inzake gelijke behandeling voor
gehandicapte mensen met een chronische ziekte. De verschraling die nu soms
ten tonele wordt gevoerd als uitkomst van het huidige kabinetsbeleid, bestrijd
ik nogmaals ten zeerste. De heer Rouvoet haalde aan dat directies en werkers
in de zorg door een opeenstapeling van maatregelen domweg niet meer in staat
zijn om adequate zorg te leveren, maar ook hier staat voorop wat de cliënt
ervan vindt. Dat oordeel is vooralsnog in het algemeen"heel behoorlijk". Als
je kijkt naar alle miljarden die in de zorg zijn geïnvesteerd, wellicht
meer dan ooit, kan dat toch werkelijk niet alleen tot verschraling leiden?Er is nog veel te doen, bijvoorbeeld het verbeteren van de privacy in
verpleeghuizen. Mevrouw Vietsch wil mij afrekenen op het doel dat aan het
einde van deze kabinetsperiode in verpleeghuizen hooguit twee personen op
een kamer liggen. Er zijn immers helaas nog steeds vierbeds- en zesbedskamers.
Het aantal kamers met zoveel bedden is tijdelijk toegenomen om de wachtlijsten
aan te kunnen pakken, zo heb ik gezien. Daarin komt verandering. Inmiddels
is voor 13.000 bedden in meerbedskamers een plan ingediend of is begonnen
met de uitvoering. Dat is tweederde van het huidige bestand. Er is nog niet
overal sprake van initiatief om deze zaak aan te pakken. Voor 7000 bedden
zijn nog geen plannen ingediend. In overleg met het College bouw ziekenhuisvoorzieningen
ga ik de betreffende instellingen binnenkort persoonlijk aanschrijven met
een oproep om daadwerkelijk de nodige initiatieven te ondernemen. Ik zal hieraan
bij mijn werkbezoeken de komende maanden extra aandacht besteden. Er blijft
nu te veel geld voor renovatie ongebruikt op de plank liggen. De lijst van
bouwprioriteiten mag daarvoor geen belemmering zijn. In de gehandicaptensector
heeft de afgelopen zomer een inventarisatie plaatsgevonden. Instellingen met
slecht scorende gebouwen worden nu dringend aangespoord om hiervoor maatregelen
te nemen. Dit gebeurt in samenspraak met de VGN. Daarop wordt goed ingezet. Verschillende woordvoerders, in het bijzonder mevrouw Vietsch, hebben
mij aangesproken op verantwoordelijkheden of bevoegdheden waarvan ik even
dacht: die heb ik niet. In het systeem moet iedereen zijn verantwoordelijkheid
nemen. Ik hecht eraan om duidelijk te zijn. De minister heeft het ook al gezegd.
Wij kennen in dit land geen National Health zoals in Engeland. Wij vinden
het nog steeds een goede traditie om veel aan publiek-private samenwerking
te doen. Het zijn vooral de private partijen die de publieke doelen van toegankelijke
zorg, kwaliteit, keuzevrijheid en doelmatigheid in de zorg uitvoeren. Ik hecht
daaraan. Dat is niet alleen in de gezondheidszorg, maar ook in onderwijs en
bij volkshuisvesting het geval.Wij doen het met private verzekeraars en met private zorginstellingen.
De Kamer kan mij dus niet vragen om te garanderen dat alle middelen daadwerkelijk
uitgegeven worden. Ik ga er ook niet over dat niemand met meer dan twee personen
op een kamer verblijft. Ik ga ook niet over het werkoverleg bij instellingen
of over de keuze van het management van een instelling bij het invullen van
bezuinigingen, zodat die niet op cliënten worden afgewenteld. In ons
land is dat in eerste plaats een zaak van het veld. Wij moeten durven discussiëren,
met name met de verantwoordelijken. De Kamer kan mij er natuurlijk op aanspreken
dat andere partijen hun verantwoordelijkheid kunnen en willen nemen. Als de
Kamer of ik de indruk krijgt dat er sprake is van onwil, moet dat leiden tot
het aanspreken van die partijen. Het is niet alleen een kwestie van geld en
wet- en regelgeving, maar ook van het aanspreken van partijen op hun verantwoordelijkheid.
Wij moeten de partijen met elkaar in contact brengen, kennis en informatie
transparant ter beschikking stellen en zo nodig via de inspectie corrigerend
ingrijpen als de kwaliteit van zorg in het geding is. Ik doe dat waar ik kan.
Ik ga niet op de stoel zitten van de partijen die het in de praktijk moeten
doen. Zo gemakkelijk komt de sector niet van de eigen verantwoordelijkheid
af. Als de bal alsmaar naar de overheid wordt gespeeld, kaats ik die terug,
tenzij wij een discussie willen voeren over een fundamentele herordening.
Vooralsnog moet iedereen doen waarvoor hij of zij verantwoordelijk is.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):De staatssecretaris heeft gezegd dat de keuze van verstandelijk gehandicapten
inzake wonen gegarandeerd moet zijn. Ik ben daar blij mee. De staatssecretaris
weet waarschijnlijk dat het op dit moment niet goed loopt. Er zijn cliënten
die graag in een instelling wonen en die dat niet kunnen omdat die mogelijkheid
niet bestaat. Er zijn ook cliënten die graag buiten een instelling in
een woongroep wonen met een PGB, wat nu echter ook niet meer kan. Wat is de
reactie van de staatssecretaris op deze twee knelpunten?Staatssecretaris Ross-van Dorp:In het algemeen overleg over de modernisering van de AWBZ heb ik al gezegd
dat er niets is veranderd inzake benutting van het PGB. Scheiden van woon
en zorg geeft uitdrukking aan wat iemand op dit moment met het PGB kan doen.
Daarin is geen verandering opgetreden. Als het niet goed gaat, moeten in dit
geval vooral de ondersteuners, en degenen die de cliënten aan zorg helpen
en bekijken waar men zorg kan ontvangen, ervoor openstaan dat zowel plaatsing
als instelling tot de mogelijkheden van de klant behoort. Men moet niet zeggen:
daar doen wij niet meer aan. Er moet geluisterd worden. Mijn zorg is dat dit
niet in alle gevallen helder is. Ik wil daar rustig naar kijken en er in gesprekken
met het veld nog eens de nadruk op leggen.Mevrouw Vietsch (CDA):Ik wil de staatssecretaris bedanken voor haar toezegging om actie te ondernemen.
Als instellingen niets doen, zegt de staatssecretaris dat de desbetreffende
mensen dan pech hebben gehad. Kamers met zes bedden zijn echter twintig jaar
geleden al afgeschaft. Deze instellingen hebben blijkbaar twintig jaar lang
niets gedaan. Zij moeten worden aangespoord. Als er over twee jaar nog steeds
zes mensen op een kamer wonen, moet de inspectie deze kamers sluiten en ze
tot vierbedskamers bestemmen. De permissie om zes mensen in een kamer te huisvesten
moet dan worden ingetrokken. Het is zo vernederend om je leven lang in een
slaapkamer te zitten waar je nog niet eens je eigen hoekje hebt. Dat kunnen wij toch niet meer toestaan? Deze situatie moet worden opgeheven.
Als instellingen dat niet doen, moet de inspectie ingrijpen. Ik begrijp best
dat deze mensen niet op straat kunnen worden gezet; daarom pleit ik voor een
overgangstermijn. Het kan echter niet aan de instellingen worden overgelaten.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Dat is een heel duidelijk politiek statement. Dit vereist een heel andere
inrichting van het systeem. Ik luister naar deze suggestie, maar ik ben er
nog niet aan toe. Ik wil eerst alle inrichtingen aanschrijven. Ik neem aan
dat aan mijn oproep gehoor wordt gegeven. Een termijn van twee jaar lijkt
mij overigens wat kort, omdat nu nog geen plan hiertoe beschikbaar is. Ik
neem niet aan dat mevrouw Vietsch het heeft over het plaatsen van een wandje
tussen de bedden. Een verbouwing of renovatie kan niet in twee jaar worden
gerealiseerd. Ik wil bekijken wat er wel mogelijk is. Er zijn zaken die vergunningplichtig
zijn en er zijn zaken die dat niet zijn. Daarvoor zijn heel creatieve oplossingen
te vinden, die ik graag wil uitventen. Om nu al de conclusie te trekken om
het gehele systeem te veranderen, lijkt mij niet verstandig. Ik zeg wel toe
dat ik op basis van mijn rondgang, ook in het kader van het bouwcomplex waarover
de Kamer nog een nota krijgt, zal berichten over de stand van zaken en de
knelpunten.Mevrouw Timmer (PvdA):Dit antwoord is mij nog wat te mager. Deze discussie loopt al jaren. Instellingen
die nog geen plan hebben, hebben dus niet gedaan wat van hen is gevraagd.
Ik neem aan dat de staatssecretaris wel eens in verpleeghuizen komt. Wij willen
toch niet dat mensen op een zespersoonskamer moeten leven? Het leven van deze
mensen wordt gereduceerd tot een nachtkastje en een kledingkast, zonder ruimte
voor zichzelf en voor de eigen spullen. Ik zou wat hardere toezeggingen van
de staatssecretaris willen horen op dit punt.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Het is dan misschien verstandig dat ik de Kamer een aparte notitie doe
toekomen over de oorzaken van dit probleem. Het is natuurlijk de verantwoordelijkheid
van de instellingen om plannen in te dienen. Als zij dat niet doen, moeten
zij meer worden geprikkeld. Er mag in ieder geval geen onderuitputting op
bouwen zijn. Dat zou heel treurig zijn. Als wij middelen hiervoor ter beschikking
stellen, moeten die ook worden gebruikt. Als dat niet gebeurt, moeten wij
erachter komen wat daarvan de oorzaken zijn. Ligt het aan de wet- en regelgeving?
Is het een kwestie van gebrek aan initiatief van de instellingen? Ik kan de
Kamer daar inzicht in geven, zodat wij op basis daarvan kunnen bezien wat
mijn mogelijke verantwoordelijkheid kan zijn, buiten de verantwoordelijkheid
die ik zojuist heb geschetst. Ik vind namelijk wel dat ik de instellingen
persoonlijk kan en moet aanschrijven. Dat gaat al verder dan afwachten of
de instellingen met eigen initiatieven komen. Ik doe dus al een poging, maar
als het de Kamer niet ver genoeg gaat, wil ik de structuur schetsen waarbinnen
ik een en ander doe. Samen kunnen wij dan eventuele andere mogelijkheden bekijken.Mevrouw Schippers en mevrouw Lambrechts hebben vragen gesteld over prenatale
screening. Over dit onderwerp heb ik de Kamer een brief gezonden. Eigenlijk
zouden wij dit onderwerp niet even snel als onderdeel van de begroting moeten
behandelen; het betreft gevoelige zaken. Het standpunt van het kabinet over
het advies van de Gezondheidsraad is bekend. Uiteraard ben ik bereid om hierop
terug te komen in een meer uitvoerige gedachtewisseling met de Kamer. Daarnaast
zal ik nu ingaan op de gemaakte opmerkingen.In het kabinetsstandpunt wordt vastgehouden aan de bestaande leeftijdsgrens
van 36 jaar, waarboven prenataal screenen actief wordt aangeboden op basis
van de Wet bevolkingsonderzoek. Deze grens is weloverwogen gekozen, omdat
deze groep een verhoogd risico heeft. Nadat deze vrouwen informatie hebben
gekregen, kunnen zij een weloverwogen keuze maken of zij wel of geen gebruik
maken van de test, die echt actief wordt aangeboden. Ik heb gehoord hoe dat
kan gaan: het aanbod wordt twee keer, zeer indringend gedaan.Bij vrouwen jonger dan 36 jaar kan sprake zijn van een medische indicatie.
Ook in dat geval kan de test worden aangeboden, of beter gezegd: die behoort
te worden aangeboden. De behandelend arts kan zicht hebben op de medische
situatie van de desbetreffende vrouw. Er moet keuzevrijheid zijn voor zwangere
vrouwen jonger dan 36 jaar om een kansbepalende test te vragen. Indien geen
medische indicatie aanwezig is, wordt de kansbepalende test niet aangeboden,
en deze komt daardoor dan niet in aanmerking voor vergoeding. De arts of de
verloskundige moet in dit verband uiteraard zorgvuldig zijn beroep uitoefenen.
Hiervan zal ik een voorbeeld geven. Stel dat een vrouw zich heel erg ongerust
maakt omdat haar zusje een kindje heeft gekregen met het syndroom van Down
en daarom ook zo'n test wil, terwijl zij niet valt onder de twee eerder genoemde
groepen. In het gesprek tussen de arts en de vrouw kan dan toch de beslissing
vallen om de test te doen, in het licht van de situatie waarin die vrouw verkeert.
De arts bepaalt dan dat hij zo zorgvuldig handelt. Deze ruimte is dus wel
degelijk aanwezig; het kabinet vindt dat ook nodig.Mevrouw Schippers zei dat het nodig is om te informeren. Daarmee snijdt
zij een zeer belangrijk punt aan. Bij dit soort kansbepalende testen, zoals
de tripletest, moet (jongere) vrouwen ook worden verteld dat er een grotere
kans is op een foute uitslag als men niet in de doelgroep zit. Als de kansbepalende
test gunstig uitvalt, betekent dat niet dat je een gezond kind krijgt. Dit
geldt natuurlijk ook voor mensen die wel in een risicogroep zitten. Het kind
kan altijd een andere genetische afwijking hebben. Dat deze informatie wordt
gegeven, is van groot belang. Dat geldt niet alleen voor de tripletest maar
ook voor testen die nog op de plank liggen. Er zijn veel testen in ontwikkeling
om te bepalen welke genetische effecten een kind, of een volwassene, zou kunnen
hebben. Commerciële bedrijven bieden zwangere vrouwen dit soort testen
aan, ook vanuit het buitenland of via internet. Mede in dat licht zouden vrouwen,
bijvoorbeeld bij een eerste bezoek aan een verloskundige, deze informatie
moeten krijgen. De verloskundige of de arts kan dan eventuele vragen over
dit onderwerp beantwoorden. Het zal de komende tijd niet makkelijker worden
voor mensen om te bepalen in hoeverre zij gebruik willen maken van het groeiende
aanbod van testen. Ik houd er dus zelf heel graag aan vast dat je toch wel
in een risicogroep moet zitten of een medicatie moet hebben
om de test actief te krijgen aangeboden. Maar er moet natuurlijk voldoende
informatie zijn. Voor een arts die zijn patiënt zorgvuldig wil behandelen,
werp ik geen belemmering op. Ik doel op de persoonlijke beslissing die kan
worden genomen om toch een test te doen.De informatie moet dus worden ontwikkeld. Ik bekijk met wiens hulp dat
het beste kan gebeuren. Ik wil er serieus werk van maken. Het gaat om een
aantal feitelijke zaken die je als zwangere waarschijnlijk niet weet, maar
ook om een aantal ethische afwegingen die je moet kunnen maken.Mevrouw Lambrechts (D66):Wij beginnen hierover natuurlijk niet op grond van de begroting, maar
op grond van wat u er zelf over heeft gezegd voorafgaand aan de behandeling
van de begroting. Twee zaken intrigeerden mij. U gebruikte een ethisch argument:
u wilt niet dat het beeld van de maakbaarheid van de mens ontstaat. Ik vraag
u nog eens op welke manier u daar tegenover staat. Geldt dit argument alleen
maar voor vrouwen van 35 jaar en ouder? Ik deel de zienswijze niet, maar ik
respecteer haar wel. Geldt zij niet voor iedereen? Uit mijn kennissenkring
maak ik op dat degenen die weten dat de test bestaat, hem laten doen. Het
is een eenvoudige bloedprik in de vinger die helemaal niets voorstelt. Wie
niet bekend is met de test, laat hem niet doen. Als u alle vrouwen over het
bestaan informeert, dan zullen ook vrijwel alle vrouwen de test willen doen.
Kunt u daarmee leven, ondanks wat u daarover heeft gezegd?Staatssecretaris Ross-van Dorp:Het onthouden van informatie leidt meestal niet tot de beste oplossing.
Er is natuurlijk wel een verschil tussen het aanbieden van informatie en tegen
mensen zeggen dat zij er maar eens over moeten denken omdat er testen in de
aanbieding zijn. Dat bedoel ik niet. Informatie over wat een test voor je
kan betekenen en over de kans dat de uitslag van de test 100% betrouwbaar
is, kan vrouwen anders doen beslissen over de eenvoudige, kansbepalende test.
Het kan; ik weet niet of het zo is, maar ik vind dat informatie geven inderdaad
nodig is. Ook al om vrouwen te wapenen tegen andere zaken dan hetgeen in de
medisch veilige kring van huisarts en verloskundige wordt aangeboden. Nogmaals,
er is veel in beweging. Ik bericht de Kamer nog over het rapport van de Gezondheidsraad
over alles wat te maken heeft met genetica. De tripletest is het enige onderwerp
waarover je zou moeten beslissen. Maar er komt natuurlijk veel meer. Ik vind
de informatie van cruciaal belang. Natuurlijk moeten wij met de beroepsgroep
praten over de verkrijgbaarheid van de informatie. Ik heb zojuist al geschetst
wat ik mij daarbij kan voorstellen. Er moet echter wel een gesprek kunnen
zijn. Ik vind het onderhavige punt niet hetzelfde als actief aanbieden op
grond van de Wet bevolkingsonderzoek. Dat veronderstelt naar mijn gevoel namelijk
een medische noodzaak. Bovendien hoort dat net als alle andere zaken uit de
Wet bevolkingsonderzoek in het pakket thuis. Het kan niet zo zijn dat de overheid
alle zwangeren in Nederland aanbiedt zich te laten screenen op genetische
defecten bij het kind omdat zij het belangrijk vindt, en die vrouwen vervolgens
zelf laat betalen. Wij moeten de Wet bevolkingsonderzoek in dit geval beperken
tot vrouwen met een medische noodzaak, omdat zij risico's lopen. Wij moeten
de test niet over de hele linie aanbieden.Ik heb niet gezegd dat het punt van de maakbare mens en de maakbare samenleving
voor mij het hoofdargument is. Dat kan men ook lezen in het artikel in de
Volkskrant. Het speelt wel een rol. Voor sommige mensen is het het allerbelangrijkste
argument. Ik vind dat je de zwangerschap niet vanaf het begin moet medicaliseren.
Je moet oppassen voor het van rijkswege binnen de Wet bevolkingsonderzoek
uitvoeren van een en ander. Ik weet dat D66 zeer hecht aan de genoemde wet.
Ik weet hoe de wet tot stand is gekomen en welke zorgvuldigheid daarbij in
acht is genomen. Ik heb de verslagen van de debatten gelezen. Een heel zorgvuldige
afweging is vereist. Volgens mij heeft het kabinet zo'n zorgvuldige afweging
gemaakt en kan het heel secuur zorg en hulp verlenen aan de vrouwen die ze
echt nodig hebben.Mevrouw Lambrechts (D66):De staatssecretaris wil dat er voorgelicht wordt. Zegt zij ons nu toe
dat zwangeren door hun arts actief worden voorgelicht? Als het resultaat daarvan
is dat 90% de tripletest of quadrupeltest wil, kan dat dan en is het dan goed?
De quadrupeltest geeft meer informatie en is zekerder in de uitslag.Ik begrijp het verschil in bekostiging niet. De staatssecretaris zegt
dat er een groter medisch risico bestaat als zo lang wordt gewacht met een
zwangerschap. Het is waar dat de mensen daar zeer vaak zelf voor kiezen. Toch
zie ik niet in waarom het voor de ene groep wel en voor de andere groep niet
wordt vergoed.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Dat laatste is bepaald op basis van wat de beroepsgroep heeft kunnen identificeren.
De Gezondheidsraad is het daarmee eens. Onomstreden is dat vanaf 36 jaar het
risico groter is. Er kan een jaar of wat verschil in zitten. Daar houd ik
mij aan vast. Dit geldt niet voor neurale buisdefecten, want het risico daarop
is niet leeftijdgebonden. Daarvoor en voor andere erfelijke aandoeningen kan
een medische indicatie worden gesteld. Volgens u zal dit zal leiden tot een
enorme stijging van de aanvragen van een kansbepalende test. Het is mogelijk,
maar het lijkt mij niet de gewenste uitkomst. Als het zo is, is er iets mis
met de informatieverstrekking. U weet waarschijnlijk dat het een kansbepalende
test is waarop een vruchtwaterpunctie of een andere test volgt. Ik denk niet
dat iedereen die zomaar ondergaat. Het is nogal wat.Mevrouw Lambrechts (D66):Het is een eenvoudige bloedtest. Er wordt alleen maar een beetje bloed
afgenomen! De vlokkentest is een ander verhaal. De eerste tripeltest is heel
eenvoudig en hoeft niet veel te kosten. U zegt nadrukkelijk dat u de argumenten
volgt van de Raad voor de volksgezondheid. Dat intrigeert mij. Ik begrijp
eerlijk gezegd niet waarom u op dit punt het advies van die raad niet volgt
om het veel eerder aan iedereen aan te bieden door actief informatie te verstrekken,
maar de mensen zelf te laten kiezen.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik kan de argumenten uit mijn brief namens het kabinet wel herhalen. U
hebt het met name over vrouwen die niet in de risicogroep zitten en geen medische
indicatie nodig hebben. Het gaat mij niet zozeer om die kansbepalende test als wel om het feit
dat er veel foute positieve of negatieve uitslagen komen. Een vrouw heeft
alleen zekerheid als er een test op volgt. Ik vind niet dat wij door het aanbieden
van de tripeltest moeten suggereren dat zij zekerheid biedt over de gezondheid
van het kind. Het is niet zo en daarom wil ik die suggestie niet wekken. Het
is best een moeilijke beslissing. Ik bied de vrouwen die daadwerkelijk risico
lopen of meer kans hebben op een ongezond kind of heel erg ongerust zijn en
daarom graag een test willen ondergaan, de mogelijkheid daartoe graag. Ik
ben er ook voor om de test actief aan te bieden aan vrouwen in de risicogroep
of met een medische indicatie. Ik wil alleen niet over de hele linie een test
aanbieden waardoor de vrouwen toch geen zekerheid krijgen. Ik wil dat ook
niet suggereren. Ik heb er dus moeite mee. In het kader van het zelfbeschikkingsrecht
van vrouwen wil ik wel de ruimte bieden om een eigen afweging te maken.Mevrouw Schippers (VVD):De medische mogelijkheden, maar ook de schijnbare medische mogelijkheden
nemen toe. Eigenlijk wijst u op dat laatste. In de praktijk zie je dat mensen
van alles horen over het bestaan van allerlei testen. Zij krijgen veel verkeerde
informatie, hetzij via internet, hetzij in circuits waar zij mensen tegenkomen
die halve informatie geven. Daardoor neemt de miscommunicatie toe en heeft
een vrouw onvoldoende kennis. Het gaat mij niet om de vergoeding. Als een
vrouw zonder medische indicatie van beneden de 36 jaar besluit om een test
te laten doen, moet zij die zelf betalen. Het gaat mij erom dat die vrouw
het moet kunnen doen op basis van kennis, van goede informatie. Het is opvallend
dat over dit specifieke onderwerp zeer veel verkeerde informatie bestaat.
Daarom is het zo belangrijk om iedere zwangere vrouw die zich bij een verloskundige
of een arts meldt, automatisch informatie te geven over deze test. Die informatie
moet zowel de voordelen als de nadelen, de risico's en de relativering van
de test bevatten. Het is alleen maar kennis. Op basis van kennis kun je kiezen.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik ben het geheel met u eens. Ik zou die informatie alleen niet tot de
tripeltest willen beperken. Komend jaar en de jaren erop komt er namelijk
heel veel aan. Wij hebben het internet. Wij kennen de interesse van de commerciële
aanbieders. In Duitsland heeft het maken van echo's een grote vlucht genomen.
Ik kan mij voorstellen dat men moet weten of men dat leuk vindt en wat erop
te zien is. Artsen en verloskundigen moeten zorgvuldig handelen jegens hun
cliënten. Het gesprek moet gevoerd kunnen worden op basis van informatie
die de cliënt heeft. Ik ben het ermee eens dat er informatie moet zijn,
maar wat mij betreft is dat iets anders dan tegelijk met de informatie de
test aanbieden. De vrouw moet goede informatie mee naar huis kunnen nemen,
om nog eens te lezen en te bellen. Zij moet zich goed kunnen oriënteren.
Zij moet er eventueel met haar partner over kunnen praten. In het licht van
het nieuwe genetische onderzoek wil ik daar samen met de beroepsgroep graag
een goede invulling aan geven. De informatie moet goed leesbaar zijn. Ik heb
de ambitie. Om zoiets te schrijven is de deskundigheid van de mensen in het
veld hard nodig.Mevrouw Kant (SP):Ik steun de lijn van de staatssecretaris zeer. Wij weten van elkaar dat
wij het daarover aardig eens zijn. Ik hoop dat er in dit debat nog geen beslissingen
worden genomen, maar dat in een bredere context verder kan worden gedebatteerd,
niet alleen over de vrijheid van de vrouw, maar ook over de wijze waarop dit
soort tests hun intrede doen in onze samenleving. Voorlichting is natuurlijk
altijd goed, maar het gaat ook om de manier waarop. Ik heb het idee dat de
trend, maatschappelijk en misschien ook bij een deel van de beroepsgroep,
is dat het maar moet worden aangeboden. Ik vind dat daarvoor gedegen onderzoek
en een goede kwaliteitsontwikkeling noodzakelijk zijn. De staatssecretaris
vindt goede voorlichting belangrijk, maar ik vind het jammer dat nu net de
KNOV weer subsidie moet inleveren. Hoe gaat de staatssecretaris zorgen voor
een goede kwaliteitsontwikkeling door de beroepsgroep? Zal zij daarvoor geld
ter beschikking stellen?Staatssecretaris Ross-van Dorp:Wij zullen zeker kijken welke mogelijkheden er zijn. Ik denk ook dat de
beroepsgroep zelf er veel aan gelegen is om dit goed ontwikkeld te krijgen.
Wij hebben veel gesprekken gevoerd. De nieuwe medische technologieën
bieden natuurlijk heel veel kansen, maar er zijn ook lastige problemen die
daar dicht tegenaan liggen. Ik heb geproefd dat men graag zelf meewerkt aan
de beste vormgeving.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):Ik waardeer de genuanceerde denkwijze van de staatssecretaris, maar ik
ben het niet helemaal met haar eens. Hoe weegt zij nu de verschillen tussen
mensen in kennis en mondigheid? Zullen mensen met minder kennis niet minder
vragen, zodat er een ongelijkheid ontstaat? Hoe weeg je het verschil in inkomens?
Hoe duur is de test eigenlijk?Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik meen dat de test iets van 50 euro kost, maar ik houd even een slag
om de arm. Ik heb net al gezegd dat het systeem laagdrempelig en goed toegankelijk
moet zijn. Informatie die gegeven kan worden aan iemand die zwanger is moet
niet van zo'n hoog abstractieniveau zijn of dermate ingewikkeld dat men het
niet kan lezen. Ik wil graag bezien hoe daaraan vorm kan worden gegeven. Er
zullen ook mensen zijn die het helemaal niet willen en voor wie het niet hoeft.
Ik vind dat er informatie aanwezig moet zijn.De komende jaren zullen belangrijke keuzes moeten worden gedaan. Het moet
mogelijk zijn dat de mensen met het vele extra geld dat er is goede zorg krijgen,
de zorg waar zij recht op hebben. Wij moeten de kwaliteit van de zorg kunnen
verbeteren. De toegankelijkheid en de solidariteit moeten overeind worden
gehouden. Daarnaast moeten zowel burgers als instellingen meer eigen verantwoordelijkheid
nemen. Ons staat een principieel debat te wachten over de toekomst van de
AWBZ, in relatie tot de nieuwe wet maatschappelijke zorg. Ik zie naar dat
debat uit. Ik weet dat het bij u allen zeer leeft. Uiteindelijk gaat het ons
allen erom dat wij iets bereiken voor de mensen, ieder op onze eigen manier.
Ik hoop dat het tot goede uitkomsten leidt in deze kabinetsperiode.Mevrouw Timmer (PvdA):Ik heb toch nog een open eindje. Ik heb heel kort gerefereerd
aan de werkdrukmiddelen voor de thuiszorg. U stapte er vrij gemakkelijk overheen
door dat aan de zorgvernieuwing te koppelen. De thuiszorg raakt als enige
de werkdrukmiddelen kwijt. Waarom heeft u dat niet verwerkt in de tarieven?
De situatie is heel transparant. De thuiszorg legt er verantwoording over
af. Ik krijg hierop graag nog een antwoord.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik heb net al gezegd dat de tarieven wat mij betreft aan de hoge kant
zijn. Ook daarover heb ik met de LVT van gedachten gewisseld. Men zei dat
mijn opmerkingen daarover niet geheel onterecht waren. Als je de werkdrukmiddelen
aan de tarieven toevoegt, zal het tarief alleen maar hoger worden en helemaal
uit zijn jasje groeien. Wat mij betreft, kunnen de werkdrukmiddelen worden
weggehaald en zijn de tarieven hoog genoeg om dat te compenseren.Mevrouw Timmer (PvdA):Dus als het nodig is voor de werkdrukmiddelen kunnen de tarieven omhoog?
Ik hoor van u nog steeds niet waarom de thuiszorg de werkdrukmiddelen moet
inleveren en de andere sectoren niet.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik zeg niet dat de tarieven moeten worden verhoogd voor de werkdrukmiddelen.
Ik zeg juist dat dit onbillijk zou zijn, omdat de tarieven al zo hoog zijn.
Wat mij betreft, zijn de tarieven hoog genoeg om daaruit de werkdrukmiddelen
te financieren.Mevrouw Lambrechts (D66):Ik mis drie onderwerpen die ik heb aangekaart: de kinderen in de jeugdhulpverlening
die in de justitiële jeugdinrichtingen zitten, de heroïne-experimenten
en de SCEN-artsen.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Het punt van de justitiële jeugdinrichtingen is opgenomen in de schriftelijke
beantwoording, evenals de heroïne-experimenten. Op de jeugdinrichtingen
kan ik nu ingaan. Wij bekijken of wij gesloten opvang kunnen creëren
voor deze groep kinderen, die eigenlijk tussen justitie en hulpverlening in
zit. Wij gaan er een pilot mee doen. Ik zal u er graag over berichten hoe
wij dat vorm willen geven. Deze groep kan inderdaad in de knel raken.Mevrouw Schippers (VVD):Ik heb een vraag over het schriftelijk antwoord van de staatssecretaris
over de SCEN-artsen. De VVD heeft aangegeven dat structurele kosten eigenlijk
niet in subsidies thuishoren. Daarbij hebben wij de staatssecretaris geciteerd
dat subsidies voor bijzondere zaken zijn en tijdelijk zijn. In de schriftelijke
antwoorden geeft zij toch aan de overhead via een subsidie te willen betalen.
Ook geeft zij aan dat zij het tarief van de SCEN-arts wil laten declareren
via de arts die de SCEN-arts toetst. Dat vinden wij een heel bijzondere constructie:
je laat de toetser zijn rekening indienen bij degene die hij toetst. Kan de
staatssecretaris daarop ingaan?Staatssecretaris Ross-van Dorp:Graag zelfs, want hier doet zich een merkwaardige situatie voor die ik
al twee keer heb meegemaakt. De SCEN-artsen zijn heel belangrijk, zoals ik
vaker heb betoogd. Wat doet zich voor wanneer wij onderhandelen met de KNMG
en met anderen? Wij zijn moeizaam in onderhandeling, want het gaat over tarieven.
De inzet van de KNMG en van de SCEN-artsen is heel hoog. Wij zijn op een tarief
uitgekomen dat ons toch nog hoog, maar wel billijk lijkt. Vervolgens komen
wij bij de overhead. Ik wil u te gelegener tijd best vertellen hoe hoog de
inzet daar was, maar ik vond die absurd hoog. Dat kan gewoon niet. Ik wil
het graag goed regelen, maar elke keer als er een debat nadert is er een lobbyiste,
die ik zeer respecteer, die klaarblijkelijk de vinger omhoog steekt en het
politieke water test. Wij zijn in onderhandeling, maar vervolgens krijg ik
een brief dat de onderhandelingen worden opgeschort. Waarschijnlijk is de
hoop dan op dit debat gericht. Ik zal eruit komen met de KNMG en met de SCEN-artsen,
omdat het goed moet worden geregeld. Het zou te gek zijn als wij dat niet
willen doen, maar dan wel tegen een normale overhead. Als u dat niet in subsidies
geregeld wilt zien, wil ik er best nog eens naar kijken. Maar het moet goed
worden geregeld. Ik heb mij er een beetje aan geërgerd dat het telkens
wordt gefrustreerd. Dan krijg ik weer telefoontjes: die mevrouw is langs geweest.
Vervolgens krijg ik de brief; kennelijk zijn er weer gesprekken geweest die
hoop hebben gegeven. Wij komen eruit en wij gaan het goed doen. Het schriftelijk
antwoord geeft aan hoe wij op het punt van het declareren zijn gekomen. Het
gaat om een dienst die is bewezen aan de arts en niet zozeer aan de patiënt.
Op verzoek van de arts wordt een second opinion gegeven, dus er valt veel
voor te zeggen. Maar wij waren heel lekker op dreef. Wij zullen eruit komen.Mevrouw Schippers (VVD):Ik wil mij niet bemoeien met de onderhandelingen die de staatssecretaris
over de tarieven voert. Dat interesseert mij verder ook niet zoveel. Mij gaat
het om de wijze waarop de SCEN-artsen worden gefinancierd. In mijn ogen heeft
de SCEN-arts gedeeltelijk een toetsende rol. Ik vind het dan heel raar dat
deze arts geen aparte declaratie kan indienen, zoals een second-opinion-arts
dat wel kan. Dat wilde ik de staatssecretaris nog meegeven. Verder zijn wij
van mening dat overhead niet in een subsidie thuishoort.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik neem mij dat graag ter harte. Wij nemen dat mee in de verdere onderhandelingen
die ongetwijfeld zullen volgen.Mevrouw Kant (SP):De vraag over de daklozenopvang is helaas schriftelijk beantwoord. Dat
vind ik iets te mager voor dit onderwerp. Het actiecomité Onderdak,
waar ik ook deel van uitmaak, is op het ministerie in gesprek geweest over
het tienpuntenplan om de dakloosheid op te lossen, maar dat is gestagneerd.
Kunnen wij dat weer oppakken? Hoe gaat dat nu verder?Staatssecretaris Ross-van Dorp:Het is heel goed om dat weer op te pakken in het kader van de Wet maatschappelijke
zorg, ook gezien de taken van lokale overheden. Daar hoort dat debat thuis.
Ik ga ervan uit dat wij elkaar daarover zeker weer treffen.Mevrouw Kant (SP):Dat is een beetje vrijblijvend. Krijgt het comité dan een uitnodiging
voor dat gesprek?Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik kan daar nu niets over zeggen. Het lijkt mij goed dat
ik u persoonlijk daarover schriftelijk bericht.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Noch de minister, noch de staatssecretaris is ingegaan op mijn opmerkingen
over hun Hoofdlijnenakkoord en de invulling die ik aan de immateriële
paragraaf heb proberen te geven. Ik heb daar in mijn betoog wat over gezegd
en ik heb er ook een amendement over ingediend. De bewindslieden zijn er niet
op ingegaan en dat verraste mij. Ik dacht: ik zal u allebei helpen, maar u
laat het allebei liggen.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik geef de heer Rouvoet toe dat dit een belangrijk onderwerp is. Hij kent
onze ethische agenda en vindt die te weinig ambitieus. Ik denk dat er nog
voldoende gelegenheden voor dit debat komen. Wij hebben net gesproken over
zaken die zeer goed in die immateriële agenda thuishoren. Wij komen er
dus nog over te spreken. Als de heer Rouvoet ons ambitieniveau te laag vindt
en meent dat wij meer onderzoek en dergelijke moeten doen, dan wijs ik erop
dat wij een budget hebben en niet meer dan dat. Daarmee moeten wij het ook
doen.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Dat was niet mijn inbreng. Een collega heeft gesproken over het weinig
ambitieuze karakter van de ethische agenda. Ik sprak over de immateriële
paragraaf uit het Hoofdlijnenakkoord. Het kabinet stuurt mij iedere keer door
naar een volgend debat om nu eindelijk een keer invulling te geven aan wat
is afgesproken over hulp en begeleiding bij ongewenste zwangerschap en palliatieve
zorg. Op dat punt heb ik u nu geholpen door daaraan met een amendement invulling
te geven. Ik heb niet gesproken over de ethische agenda.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik vind dat dit debat over de begeleiding bij ongewenste zwangerschappen
thuishoort bij de evaluatie van de Wet zwangerschapsafbreking. Daar wil ik
het ook bij houden, omdat wij dan een integrale behandeling krijgen. Ik wil
het niet helemaal los daarvan zien. Ik weet dat u dat liever niet wilt. Ik
ben te allen tijde bereid om daarover op een andere wijze van gedachten te
wisselen als u mij naar de Kamer roept.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):Ik heb nog een heleboel vragen, maar ik zal mij tot één
vraag beperken.De voorzitter:U krijgt natuurlijk nog een tweede termijn.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):U weet wat wij in een tweede termijn kunnen doen: moties indienen. En
dat is het wel.De voorzitter:Dat hangt van uw spreektijd af.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):Die is vier minuten. Ik heb een voorstel gedaan over de vergeten groep
slachtoffers van huiselijk geweld. Ik vond de schriftelijke beantwoording
daarop nogal teleurstellend. Dat kwam ongeveer op het volgende neer: wij doen
alles al. Dat is bijna beledigend, want mijn verhaal ging erover dat het kabinet
veel doet maar dat met name op het terrein van preventie en opvang veel ernstige
knelpunten bestaan. Er is ook aangetoond dat de daarvoor bestemde gelden lang
niet genoeg zijn. Ik begrijp het niet goed dat ik met dat antwoord werd teruggestuurd
naar stukken van Justitie, waarvoor u niet verantwoordelijk bent en die met
opvang weinig en met preventie helemaal niets te maken hebben.De voorzitter:Ik geef de staatssecretaris wel gelegenheid om een antwoord te geven,
maar u zou in uw tweede termijn kunnen ingaan op het feit dat de staatssecretaris
niet ingaat op wat al schriftelijk is beantwoord. Als de staatssecretaris
er nog kort op wil reageren, mag dat.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik heb geen vraag gehoord van mevrouw Tonkens. Het spijt mij dat zij daar
niet tevreden mee is, want wij plegen wel een heleboel inzet. Ik heb met belangstelling
kennisgenomen van wat hierover geschreven is. Wat mij betreft, behoren geweldplegers
opgepakt te worden en behandeld te worden. Ik vond het evenwel een interessant
document. Ik heb het ook gelezen. Ik hoop dat mevrouw Tonkens daar gelukkig
mee is.De voorzitter:Hiermee zijn wij aan het einde van de eerste termijn gekomen. Volgens
de agenda zouden wij de behandeling van de begroting van VWS vanavond voortzetten,
maar mevrouw Smits wil een ordevoorstel doen.Mevrouw Smits (PvdA):Door de Kamer wordt het breed als een probleem gezien dat wij veel antwoorden
niet hebben gehad. De minister heeft een brief beloofd ter beantwoording van
onze vragen over de nieuwe fiscale regeling en de subsidieregeling die daarop
volgt. Die brief is er nog niet. Verder is er een brief beloofd aan de vaste
commissie voor SZW. Volgens een bericht van de griffie zal die brief er morgen
zijn. Ik denk niet dat wij de tweede termijn kunnen ingaan, voordat wij die
brief hebben gezien. Ik wil dan ook voorstellen om de tweede termijn morgen
te houden, als wij die brief tenminste hebben ontvangen.Mevrouw Kant (SP):Ik steun dat voorstel, maar ik wil wel heel duidelijk hebben wat voor
brief dat zal zijn. Ik heb namelijk geen zin om weer een termijn te houden
over een brief waar niet in staat wat wij willen weten.De voorzitter:Mevrouw Smits, misschien kunt u even correct formuleren om welke brief
het gaat.Mevrouw Smits (PvdA):Er is een brief aangekondigd waarin in ieder geval iets zal staan over
de buitengewone-uitgavenregeling. Daaraan zijn uiteraard veel vragen opgehangen
over de koopkrachtgevolgen van het zorgbeleid. Daar hebben wij ook geen antwoord
op gehad. Ik ga er dan ook van uit dat daar ook op wordt ingegaan in die brief.De voorzitter:Dat is de brief die de minister aan het eind van zijn eerste termijn heeft
aangekondigd.Minister Hoogervorst:Er is vanmiddag een brief van de staatssecretaris naar de Kamer gegaan.
Daarin worden vragen van de PvdA-fractie beantwoord.De voorzitter:U hebt zelf ook een brief aangekondigd in uw termijn.Minister Hoogervorst:Nee, want in die brief wordt ook ingegaan op de verandering die in het
koopkracht beeld is ontstaan als gevolg van de verandering
in de buitengewonelastenregeling, zoals die tijdens de behandeling van het
belastingplan is doorgevoerd. Dat wordt in die brief uitgelegd en daar heb
ik aan gerefereerd.Mevrouw Smits (PvdA):Het is prettig dat de minister een toelichting geeft. Het punt is evenwel
dat wij heel veel vragen hebben gesteld over de gevolgen van de wijziging
van de fiscale regeling en de subsidieregeling. Ik heb begrepen dat de minister
daar een brief over heeft toegezegd. Daarover is in ieder geval een brief
toegezegd aan de vaste commissie voor SZW. Die brief is er nog niet; die komt
morgen. Dat heb ik althans begrepen. Die brief is evenwel van zo'n groot belang
voor dit debat dat ik vind dat wij geen tweede termijn kunnen houden zonder
dat wij die brief hebben. Los daarvan, waar het gaat om de brief over de eigen
bijdrage AWBZ, merk ik op dat die maar een fractie van het probleem betreft.De heer Buijs (CDA):Er is inderdaad een brief binnengekomen van de staatssecretaris, maar
die gaat uitsluitend over de eigenbijdrageregeling AWBZ. Waar blijft een brief
over de eigen bijdrage van chronisch zieken voor bijvoorbeeld fysiotherapie?
Dat zal hier toch ook in verdisconteerd moeten worden? Wij hebben om het totale
plaatje gevraagd.Minister Hoogervorst:Die vraag is ons nooit gesteld en die vraag heeft ons ook niet via de
vaste commissie voor Financiën bereikt. Er is wel een algemene koopkrachtbrief
toegezegd door de minister van SZW. Hij gaat daar ook over. Wat wij nog wel
kunnen doen voor morgen, is de meer algemene effecten van de wijziging zoals
die is opgetreden tijdens de behandeling van het belastingplan met betrekking
tot de buitengewonelastenregeling, wat duidelijker op papier zetten. Dat zal
echter niet veel anders zijn dat wat de Kamer al in deze brief heeft gekregen.
Daarnaast is er nog een toezegging van het kabinet dat de minister van SZW
voor de behandeling van zijn begroting met een totaaloverzicht van de koopkracht
zou komen.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Ik waardeer het zeer dat de minister behulpzaam wil zijn, maar dit is
een ordedebat van de Kamer. Alleen al uit het feit dat wij deze discussie
nu voeren, blijkt dat de Kamer in ieder geval van mening is dat er op dit
moment zoveel verwarring is over wat wel of niet is toegezegd en wat er nog
komt, dat wij volgens mij maar één conclusie kunnen trekken,
namelijk dat we op deze basis op dit moment niet aan een tweede termijn kunnen
beginnen. Dan komen we namelijk niet verder dan we nu zijn, waaraan de mededeling
van de minister, hoe vriendelijk ook bedoeld, niets toe- of afdoet. De vraag
is of wij vinden dat wij onze tweede termijn kunnen houden, en volgens mij
is dat niet het geval.De heer Buijs (CDA):Voorzitter. Ik sluit mij helemaal aan bij de opmerkingen van de heer Rouvoet.
Wat wij willen, is duidelijk: de koopkrachteffecten ten gevolge van het totale
pakket aan voorstellen van deze regering, dus niet alleen de AWBZ. Het zou
kunnen zijn dat de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid hiervoor
al een brief heeft geconcipieerd, en dan willen we die voor morgen hebben.De voorzitter:Ik heb begrepen dat die brief er morgenochtend komt. Ik begrijp verder
uw breed gedeelde mening dat het weinig zinvol is, vanavond de tweede termijn
van de Kamer te starten. Om te beginnen heeft men het gevoel dat de informatie
nog niet compleet is, en verder komt er sowieso nog een brief van Sociale
Zaken, waarin de effecten van koopkrachtplaatjes aan de orde zijn. Dat doet
mij u het volgende voorstellen...Mevrouw Kant (SP):Voorzitter. Ik heb geen zin om morgen weer in verwarring verder te gaan.
Als ik morgen algemene koopkrachtplaatjes krijg, heb ik nog geen inzicht in
de vraag in hoeverre chronisch zieken die worden getroffen door al die maatregelen
waarover we vandaag hebben gesproken – die zitten niet in die koopkrachtplaatjes –
worden gecompenseerd door het kabinet. Dat is de vraag waarop ik een antwoord
wil hebben, voordat wij dit debat kunnen afronden.De voorzitter:Over de combinatie van de buitengewonelastenregeling en de effecten voor
chronisch zieken, zoals genoemd in het interruptiedebat met de minister, wilt
u informatie hebben, voor u morgen aan uw tweede termijn kunt beginnen.Ik neem u even mee naar de agenda voor morgen. Dit zou betekenen dat u
morgen om ongeveer 11.30 uur met de tweede termijn kunt beginnen, en dan is
er de tijd tot 16.00 uur, als het debat over het Stabiliteitspact begint,
waar de minister-president bij aanwezig zal zijn. De elementen die zojuist
bij het ordedebat, en vanmiddag bij het interruptiedebat met de minister zijn
gewisseld – de buitengewonelastendruk, in combinatie met de effecten
voor chronisch zieken, en de brief van Sociale Zaken – zullen dan aanwezig
moeten zijn, voordat we kunnen beginnen met de tweede termijn.Er zal een gewijzigd schema voor morgen worden rondgedeeld.De algemene beraadslaging wordt geschorst.Sluiting 18.31 uur 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-tk-20032004-2030-2072.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl