Behandeling van het wetsvoorstel Regels betreffende bijzondere verrichtingen op het gebied van de gezondheidszorg (Wet op bijzondere medische verrichtingen) (24788)
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-11 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 1996-1997, pag. 4455-4474

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

12-03-1997

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1996-1997

nr. 61, pagina 4455-4474

12-03-1997

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties over kamerdossier

Kamerdossier 24788Toon publicaties die dit dossier behandelen

 
 
 Publicaties in vergadering

Behandeling van het wetsvoorstel Wijziging van het Wetboek van Strafvordering betreffende het aanhangig maken van de zaak en de regeling van het onderzoek ter terechtzitting (herziening onderzoek ter terechtzitting) (24692)Pagina 4423-4434
Debat naar aanleiding van een algemeen overleg op 27 februari 1997 over de bekostiging van het primair onderwijsPagina 4417-4423
Presentie en opening (woensdag 12 maart 1997)Pagina 4415-4415
Regeling van werkzaamheden (woensdag 12 maart 1997)Pagina 4415-4417
Behandeling van het verslag van een notaoverleg over de nota Veiligheidsbeleid burgerluchtvaart (24804), en van: - motie-Van Gijzel c.s. over een zwarte lijst van slecht toezicht houdende landen (24804, nr. 6); - motie-Van Gijzel c.s. over een openbare databank met gegevens per luchtvaartmaatschappij (24804, nr. 7); - motie-Van Gijzel c.s. over het mede aansprakelijk stellen van reisorganisaties en touroperators (24804, nr. 8); en enige andere motiesPagina 4451-4455
Lijst van ingekomen stukken, met de door de voorzitter terzake gedane voorstellen (woensdag 12 maart 1997)Pagina 4474-4475
Behandeling van het wetsvoorstel Regels betreffende bijzondere verrichtingen op het gebied van de gezondheidszorg (Wet op bijzondere medische verrichtingen) (24788)Pagina 4455-4474
Behandeling van het wetsvoorstel Wijziging van, onder meer, Boek 1 van het Burgerlijk Wetboek in verband met invoering van gezamenlijk gezag voor een ouder en zijn partner en van gezamenlijke voogdij (23714)Pagina 4434-4451

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 100 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Aan de orde is de behandeling van:het wetsvoorstel Regels
betreffende bijzondere verrichtingen op het gebied van de gezondheidszorg
(Wet op bijzondere medische verrichtingen) (24788).De algemene beraadslaging wordt geopend.De heer Lansink (CDA):Mijnheer de voorzitter! Het wetsvoorstel inzake bijzondere medische verrichtingen
beoogt de regulering van die bijzondere verrichtingen, die tot nu toe via
artikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen geregeld zijn. De ontwikkelingen
in de jaren negentig dwongen inderdaad tot herregulering, niet alleen wegens
onderscheid tussen voorzieningen en verrichtingen, maar ook omdat in de beoordeling
van bijzondere verrichtingen gradaties kunnen en moeten worden aangebracht.
Bij sommige medische verrichtingen past de lijn van "nee" of "nee, tenzij".
Andere verrichtingen zijn gediend met een "ja, mits"-benadering, of zelfs
met stimulering, een hartgrondig "ja" dus, wanneer de desbetreffende topklinische
zorg van maatschappelijke betekenis is of wordt.Ontkoppeling van verrichtingen en voorzieningen ligt ook voor de hand,
omdat veel verrichtingen kunnen plaatsvinden ongeacht de aard van de voorziening.
Artikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen bleek dus niet langer geschikt
voor de regulering van functies die om uiteenlopende redenen bijzonder zijn.
Ik noem er een paar: het waarborgen van de kwaliteit en doelmatigheid, het
bevorderen van gepast gebruik en het rekening houden met medisch-ethische
en maatschappelijke aspecten. Het kernpunt van het wetsvoorstel, voorzover
ik het heb kunnen zien, is de vormgeving van de aangepaste regelgeving in
een afzonderlijk wetsvoorstel dat naast de mogelijkheid van verboden ook de
regulering door financiële ondersteuning mogelijk maakt. De slagvaardigheid
vereist inderdaad een getrapt stelsel van delegatie. De minister kan bij ministeriële
regeling bepaalde verrichtingen verbieden, waarna de Staten-Generaal vervolgens
via een algemene maatregel van bestuur ofwel bij wet een oordeel kan uitspreken.
Deze lijn is, in verband met het bijzondere karakter, te verkiezen boven een
langdurig wetgevend proces als gevolg waarvan de wetgever achter de feiten
aan zou blijven lopen. Opvallend is wel dat de Raad van State na een discutabel
pleidooi voor zelfregulering heeft gevraagd om artikel 3, eigenlijk het kernartikel
van het wetsvoorstel, in heroverweging te nemen. Daar kom ik straks uitgebreider
op terug, gelet op de amendementen van de kant van de fracties van de VVD
en de PvdA.Na de op zichzelf heldere memorie van antwoord, waarvoor ik de minister
dankzeg, vergen enkele punten nog een nadere uiteenzetting, temeer waar de
bijzondere medische verrichtingen niet nader omschreven zijn of waar van criteria
is afgezien. Er is volstaan met deze bepaling: "indien gewichtige belangen
daartoe aanleiding geven, kan Onze Minister bij ministeriële regeling
bepalen..."; daarna komt natuurlijk datgene wat bepaald zou kunnen worden.
Aandacht verdient voorts de vraag of in dit wetsvoorstel een voorziening moet
worden getroffen voor de academische ziekenhuizen als topreferentie-instellingen.
De minister acht voor een dergelijk kapstokartikel in een ander kader de eigenlijke
herziening van de Wet ziekenhuisvoorzieningen noodzakelijk. De Vereniging
van academische ziekenhuizen ziet dat een slag anders, overigens ook om budgettaire
redenen. Ik heb hiermee de twee hoofdpunten aangeduid waarop ik wat dieper
wil ingaan. Uiteraard is er ook een aantal andere zaken waarover ik de visie
van de CDA-fractie nader naar voren wil brengen. Ik zal mijn beschouwing beëindigen
met het onderwerp dat wij hebben toegevoegd en dat weliswaar niet met dit
wetsvoorstel op zichzelf te maken heeft, maar dat wel van belang is: de eventuele
verruiming van de hartchirurgische capaciteit en de plaatsen waar dat zou
moeten gebeuren.Voorzitter! Ik kom tot de beoordeling van het wetsvoorstel. Het wetsvoorstel
inzake bijzondere medische verrichtingen is op zichzelf al bijzonder, omdat
in één wettelijk kader zowel de stimulering van medisch-technologische
ontwikkelingen als de afremming of zelfs het verbod zijn opgenomen. Dat is
in de wetgeving eigenlijk iets nieuws en dat kan ook iets goeds betekenen.
Mijn fractie heeft dan ook waardering voor het wetsvoorstel, omdat dit meerzijdige
karakter aansluit bij de eerder bepleite noodzaak van een evenwichtig maar
krachtig instru mentarium voor de beheersing van nieuwe medische
technieken. Beheersing betekent dan eigenlijk zorgvuldig beheer, doen wat
nodig en verantwoord is, maar laten wat op grond van ethische, sociale en/of
andere – soms zelfs financiële – aspecten ongewenst of zelfs
ontoelaatbaar moet worden geacht. Ik stel met instemming vast dat de minister
de kritische zienswijze van de CDA-fractie over de vraag "moet alles kunnen
wat kan?" deelt. Niet alles moet dus kunnen. Dat is eigenlijk de boodschap.
Heel veel kan echter wel en daarom is het goed dat dit wetsvoorstel een tweezijdig,
misschien zelfs driezijdig karakter heeft.Een toetsingskader van overheidswege sluit deregulering niet uit. Een
overdaad aan regelgeving werkt verstikkend en maakt een heldere afweging moeilijk
door verschillen in interpretatie, door overlapping – naast blinde vlekken –
en door mazen in artikelen naast cumulatie van artikelen. Zelfregulering moet
mogelijk blijven, zij het onder de voorwaarde dat toetsing vooraf en achteraf
mogelijk moet zijn. De overheid blijft medeverantwoordelijk, omdat naast de
gedeelde verantwoordelijkheid de norm van de menselijke waardigheid in het
geding is. Ook de wisselwerking met het verzekeringsstelsel en met de andere
algemene beleidsinstrumenten vergt een actieve rol van de overheid, soms zelfs
een pro-actieve rol. Ik zal daar bij het dubieuze punt van de klonen nader
op ingaan, ook naar aanleiding van de laatste berichtgeving over dat punt.
De Kamer heeft trouwens niet voor niets om wettelijke regeling van het moratorium
en de nuloptie gevraagd.Voorzitter! De minister stelt in antwoord op de vragen van de PvdA-fractie
in het schriftelijke verslag dat het bij de toepassing van de nieuwe instrumenten
"niet zozeer gaat om handelingen waarover op grond van levensbeschouwing verschillend
kan worden gedacht". De overheid zou zich volgens de minister dan terughoudend
moeten opstellen. Ik heb moeite met die lijn. Ik geef toe dat het woord "zozeer"
ruimte laat voor enige nuancering, maar er kan niet worden ontkend dat ook
de levensbeschouwing bij de maatschappelijke aspecten hoort en dat de levensbeschouwing
trouwens ook de medisch-ethische stellingname – niet alleen van artsen,
maar ook van mensen die om hulp vragen – beïnvloedt. Die stellingname
komt overigens weer wel in het wetsvoorstel voor. Daarom stel ik de minister
tegen deze achtergrond enkele vragen. Ik vraag of het mogelijk is –
ik zeg bij voorbaat dat het een geweldig moeilijke opgave is – een nadere
omschrijving te geven van bijzondere medische verrichtingen die in naam van
de wet voorkomen maar niet worden gedefinieerd. Verder een desnoods globale
aanduiding van wat onder gewichtige belangen moet worden verstaan, zoals genoemd
in kernartikel 2 van het wetsvoorstel. Voorts criteria die door de overheid
worden gehanteerd bij de invulling van wat in de memorie van antwoord centrale
regie wordt genoemd. Ik erken voluit dat verdere invulling een knap lastige
zaak is. Het is toch denkbaar dat wij in deze discussie iets verder komen.
Wat zijn nu gewichtige belangen? Is het mogelijk dat de ene minister een belang
veel gewichtiger vindt dan de andere?De CDA-fractie is van oordeel dat de minister de pittige kritiek van de
Raad van State op artikel 3 en impliciet ook op artikel 2 goed heeft weerlegd.
De Raad van State plaatst vraagtekens bij het novum van een verbod en mist
criteria voor de toepassing. Kennelijk verwacht de Raad van State alle heil
van zelfregulering. De minister erkent terecht het belang van zelfregulering,
maar acht de mogelijkheid van ingrijpen onmisbaar. Ik deel die opvatting.
Wellicht schat de Raad van State het zelfbeschikkingsrecht hoger dan de afweging
van sociale, financiële en ethische aspecten. Mij past overigens geen
oordeel over de motieven van de Raad van State, maar ik merk wel op dat als
je spreekt over sociale, financiële en ethische aspecten, die ook mee
moeten wegen en wellicht veel sterker dan zelfregulering. Hoe het ook zij,
het wetsvoorstel verdient steun, ook tegen de achtergrond van ontwikkelingen
die door de minister terecht zijn genoemd.Ik noem er enkele. De geslachtskeuze om niet-medische redenen: de genderkliniek
in Utrecht. Toepassing van IVF met risico's voor het nageslacht (ICSI). Ik
herinner aan de kritische stellingname van het CDA inzake de voortplantingsgeneeskunde.
Het slaat niet op het punt dat gisteren is besproken: het draagmoederschap.
Ik spreek nu over die nieuwe technologieën. Ik noem ook de nog onbekende
ontwikkelingen waarvoor moeilijk nu al criteria zijn aan te geven.De minister antwoordt overigens in de memorie van antwoord op vragen van
mijn fractie, dat bij het in werking treden van het wetsvoorstel zal worden
bezien hoe opportuun een tijdelijk verbod van de genderkliniek op basis van
de onderhavige wet is. Wanneer het "zonder meer de bedoeling is een definitief
verbod op te nemen in de toegezegde wettelijke regeling van fertilisatietechnieken"
is het onderhavige wettelijke kader toch ook geschikt om een primair verbod
op de genderkliniek te leggen. De verrichting als zodanig valt onder de werking
van artikel 1 (definitie en relatie tot de Wet BIG) en artikel 2 (gewichtige
belangen). Ook volgens het conceptverdrag mensenrechten en biogeneeskunde
is geslachtskeuze om niet-medische redenen niet toegestaan. Ik vraag aan de
minister op dit punt een nadere reactie.Het pleidooi van de VVD-fractie voor een evaluatiebepaling – laat
staan een horizonbepaling – conform de aanbevelingen van het rapport
van de MDW-werkgroep ziekenhuiszorg wordt door de minister niet gedeeld. Dat
is ten dele begrijpelijk, omdat bijzondere medische verrichtingen een blijvende
betrokkenheid van de overheid vergen. Een horizonbepaling verdraagt zich daar
niet mee. Wel valt te bezien of via regelmatige verslaggeving ervaring kan
worden opgedaan met de werking van dit meerzijdig wetsvoorstel dat naast de
regulering door verboden ook de regulering door financiële ondersteuning
regelt. Ik zal natuurlijk steun geven aan het amendement dat mevrouw Kamp
samen met haar politieke vrienden – nou ja, vrienden – heeft ingediend.
Als zij bij mij was gekomen had ik daar snel een handtekening onder gezet.De beschouwing over de omvang van het instrumentarium is van belang in
verband met de systematiek van de toegepaste gedelegeerde regelgeving. De
delegatie in artikel 2 aan de minister sluit aan bij het instrument van de
vergunningverlening van artikel 18 Wet ziekenhuisvoorzieningen waarbij de
concentratie van voorzieningen vooropstond. Discussiepunt blijft, ook na de
memorie van antwoord, of de in artikel 2 genoemde gewichtige belangen toereikend
zijn vastgelegd in de memorie van toelichting. Die gewichtige
belangen zijn zeer divers. Het loopt van in ontwikkeling zijnd onderzoek en
het belang daarvan tot de beperking van locaties vanwege kwaliteit, kosten
en doelmatigheid, van onaanvaardbare risico's voor de uitvoering van functies
tot het ontbreken van kwaliteitsgaranties. Men kan hieraan nog veel meer verbinden.
Ik stel de minister de vraag of de algemene formulering voldoende zekerheid
biedt, ook voor de minister zelf, die op grond van de gewichtige belangen
vergaande beslissingen moet nemen. Het wetsvoorstel is helder en duidelijk,
maar de vraag is of zij het zelf ook gebruikt. Soms zie ik in een eerste ronde
een ferme stellingname over bijvoorbeeld klonen en de genderkliniek, terwijl
ik enkele maanden later de minister wat minder fel zie reageren. Het gaat
overigens niet alleen om deze minister maar natuurlijk ook om de minister
die na 1998 actief zal zijn. Ik sluit overigens niet uit dat dat déze
minister zal zijn.Aparte aandacht verdient het aspect van de kwaliteitsgaranties, omdat
die garanties in de toelichting zijn gekoppeld aan maatschappelijke en ethische
aspecten. Die aspecten zijn weer verbonden met de toepassing van functies
die door artikel 2 worden getroffen. Een nadere uiteenzetting is nodig omdat
het ene verbod het andere niet is. Anders gezegd: het eventuele verbod ten
aanzien van de genderkliniek is niet te vergelijken met de vergunning onder
voorwaarden die krachtens artikel 2 kan worden verleend. Mijn vraag aan de
minister is: worden alle varianten tussen "neen", "neen, tenzij" en "ja, mits"
door artikel 2 op voldoende wijze gedekt?Voorzitter! De fractie van het CDA steunt de minister in haar verweer
tegen de Raad van State inzake de stellige voorkeur voor het instrument van
de ministeriële regeling. Snelheid en flexibiliteit zijn inderdaad geboden
wanneer de overheid moet reageren op medische ontwikkelingen. De praktijk
van de afgelopen jaren leert dat de wetgever maar ook de Kamer vaak wordt
verweten achter de medisch-technologische ontwikkelingen aan te lopen. De
systematiek van het wetsvoorstel biedt voldoende waarborgen voor een zorgvuldige
beoordeling achteraf via de route van een AMvB of via een nader wetsvoorstel.
Voorts heb ik genoteerd dat in beginsel ook een versnelling van het proces
mogelijk is; dat blijkt uit de stukken.Terecht is in artikel 3, waarin een blijvend of langdurig verbod wordt
geregeld, gekozen voor de route van de AMvB. Is dat verbod, de zogenaamde
nuloptie, in een AMvB vastgelegd, dan volgt spoedig een wetsvoorstel aan de
hand waarvan de Staten-Generaal zich definitief kan uitspreken over het aanvankelijke
verbod. In verband daarmee kan inderdaad een AMvB met een zware voorhangprocedure
achterwege blijven. Ik stel de minister wél de vraag waarom gekozen
is voor deze tweestappenbenadering. Kan de snelle indiening van een wetsvoorstel
tijd en ergernis besparen? Welke betekenis heeft de AMvB nog wanneer de Kamer
slechts in theoretische zin de rol van medewetgever kan vervullen? Ligt de
achtergrond van deze benadering in de omstandigheid dat hoofdstuk II van het
wetsvoorstel feitelijk op verboden ziet, dus op "neen"- en "neen, tenzij"-gevallen?
Positief te waarderen is de stellingname dat de Kamer voluit bij het wetgevingsproces
dient te worden betrokken.Inmiddels blijkt dat een amendement is ingediend, gericht op het vervallen
van artikel 3. Ik doel op het amendement van mevrouw Kamp en de heer Van Boxtel.
Dit lijkt mij geen goede gedachte. Men kan dit wel inbrengen – ook de
Raad van State heeft dit gedaan – maar ik heb er moeite mee, omdat ik
meen dat in de systematiek van het wetsvoorstel artikel 3 niet kan worden
gemist. Ik hoor later wel waarom men van oordeel is dat dit wél kan,
afgezien van wat de Raad van State hierover heeft opgemerkt. Positiever kijk
ik aan tegen het amendement van mevrouw Swildens, voorkomend op stuk nr. 11.
Hiermee wordt de horizonbepaling uit het artikel gehaald. Ik geloof dat dit
een verbetering kan zijn. In elk geval is dit iets heel anders dan het volledig
vervallen van artikel 3. Ik denk dat dit toch een moeilijk acceptabele zaak
zou kunnen zijn. Ik gebruik hier niet de woorden "moeilijk aanvaardbaar" om
nog wat ruimte voor discussie te laten.De relatie tussen de heldere wetssystematiek en de reeks ministeriële
regeling, AMvB en wet enerzijds en de zelfregulering anderzijds vergt een
nadere verduidelijking. De minister vergelijkt namelijk aan de hand van het
vrijwillig moratorium van de beroepsgroep bij de toepassing van ICSI de mogelijke
werking van het wetsvoorstel met de werking van de Wet geneesmiddelenprijzen
die pas uit de kast wordt gehaald wanneer vrijwillige medewerking uitblijft.
Gaat deze vergelijking wel op? Ik stel deze vraag ook omdat dit wetsvoorstel
meer aspecten kent dan de wet die alleen op prijsvorming ziet. De klemmende
vraag rijst of zelfregulering altijd voorgaat. Of zijn ook ontwikkelingen
denkbaar, vooral wanneer medisch-ethische aspecten of grote risico's in het
geding zijn, waarbij de overheid op voorhand moet ingrijpen? Ter illustratie
noem ik een drietal voorbeelden.Allereerst de problematiek van het experimenteren met embryo's. Ik moet
zeggen dat het daarvoor aangekondigde wetsvoorstel wel erg lang uitblijft.
Kan de minister daar iets meer over zeggen?Het voorbeeld van de genderkliniek noem ik weer om te kunnen wijzen op
recente uitspraken van de directeur van die kliniek. Ik meen dat ik voor de
EO recent een discussie heb gevoerd met die directeur. Daarin suggereerde
hij zelfs dat hij met instemming van de inspectie daar aan het werk is. Het
kan wel om de zorgvuldigheidseisen gaan, maar toch niet als het om de feitelijke
lijn gaat. Graag verneem ik hierover het oordeel van de minister.Een veel belangrijker voorbeeld is de actuele discussie over het klonen
van dieren en mensen. Is de minister bereid om tijdens het Nederlandse voorzitterschap
de afwijzing van het klonen van in ieder geval mensen en misschien van dieren
een groter Europees draagvlak te geven?De heer Van Boxtel (D66):Ik wil heel graag het geheugen van de heer Lansink even opfrissen. De
heer Ter Veer van mijn fractie heeft namelijk twee weken geleden bij de regeling
van werkzaamheden aan de ministers Van Aartsen en Borst gevraagd om een gezamenlijke
reactie te geven op de stand van zaken op dit punt. Tevens heeft hij hun gevraagd
om in het kader van het Europees voorzitterschap daarop actie te ondernemen.De heer Lansink (CDA):Ik heb de laatste dagen zoveel meegemaakt, dat ik dit bij wijze van spreken
helemaal vergeten ben. Misschien kan de reactie in dit verband
herhaald worden.Ik las vanavond overigens een artikel in de Haagsche Courant over het
klonen. Daarin staat dat de minister nog dit jaar met een wet komt die het
klonen moet regelen, dus niet verbieden. Dit is wel een verschil. Ik wil bij
wijze van spreken helemaal niet dat dit bij mensen gebeurt. Bovendien las
ik in dat verhaal dat de Europese Commissie weliswaar nu pleit voor uitstel,
maar dat zij niet pleit voor een verbod. De Europees commissaris voor de wetenschap
vindt namelijk dat daarover eerst overleg nodig is op het niveau van de Verenigde
Naties of van de Raad van Europa.De WHO vindt dat klonen ethisch volstrekt onacceptabel is. Tegen deze
achtergrond is het voor mij duidelijk dat wij daar zo snel mogelijk van af
moeten zien te komen, althans er niet aan moeten beginnen. Dat moet ook duidelijk
gemaakt worden. De minister moet voorts, zoals al is gevraagd en gezegd, op
Europees niveau voor dit standpunt een geweldig draagvlak zien te creëren.Voorzitter! De CDA-fractie stemt in met de beschouwing over de reikwijdte
van de wet. De meerzijdige doelstelling, uitmondend in verboden, vergunningverlening
onder voorwaarden of stimulering, trekt wel een zware wissel op de Gezondheidsraad
die een signaalfunctie heeft inzake de stand van de wetenschap. De minister
stelt terecht dat ook patiëntenorganisaties, beroepsgroepen en instellingen
"imperfecties" aan de orde kunnen stellen. Wat wil zij onder "imperfecties"
verstaan? Ik heb begrepen dat de letterlijke vertaling is: verstoringen. Het
komt mij voor dat het hierbij vaak om ernstiger dingen gaat dan bij wijze
van spreken een lichte verstoring. Misschien kan de minister hierover dus
nog iets meer zeggen. Het gaat overigens niet alleen om imperfecties, maar
ook om gewenste of noodzakelijke ontwikkelingen.In de memorie van antwoord is op verzoek van CDA en GPV een beoordelingskader
vastgelegd, waarvoor de criteria, opgesteld door de Ziekenfondsraad, model
hebben gestaan. In hoeverre vergen die criteria voor de prioriteiten in de
ontwikkelingsgeneeskunde een nadere wettelijke basis?Aan de academische ziekenhuizen komt zowel bij de topklinische zorg als
bij de topreferentiefunctie een bijzondere plaats toe. Die plaats kan niet
los gezien worden van de feitelijke positie in het krachtenveld van onderwijs,
onderzoek en patiëntenzorg en van de bekostiging, die al gedurende vele
jaren ter discussie staat, ook tussen de bewindslieden van VWS en OCW. De
CDA-fractie vraagt tegen die achtergrond aandacht voor de wettelijke verankering
van de positie van de academische ziekenhuizen in de Wet ziekenhuisvoorzieningen
en in het onderhavige wetsvoorstel.Ik vraag ook aandacht voor de financieringsproblematiek, in het bijzonder
van de topreferentiefunctie, die ten onrechte door de minister wordt ontkend.Ik deel de opvatting van de Vereniging academische ziekenhuizen dat na
artikel 7 een nieuwe paragraaf of een nieuw artikel zou kunnen of moeten worden
ingelast inzake de topreferentiezorg. Dat artikel kan dan grondslag zijn voor
de financiering. Omdat de systematiek van dit wetsvoorstel anders is dan van
de Wet ziekenhuisvoorzieningen moet bij de formulering natuurlijk met dat
verschil rekening worden gehouden. Ik heb daartoe een poging gedaan met het
amendement op stuk nr. 12. Wanneer de tekst moet worden aangepast omdat er
nog wat meer aan de hand is, sta ik daar uiteraard voor open. De bedoeling
is echter om die topreferentiezorg goed in dit wetsvoorstel vast te leggen.Over de samenhang met andere wettelijke regelingen, niet alleen in financiële
zin, maar ook anderszins – de Wet BIG, de Kwaliteitswet zorginstellingen
en de Wet medisch wetenschappelijk onderzoek – is bij de schriftelijke
behandeling voldoende duidelijkheid gegeven. Wel moet bij de Wet medisch wetenschappelijk
onderzoek, die wij na het paasreces zullen behandelen, worden bepaald of en
in welke gevallen die wet een eerste vangnet is. Bijzondere medische verrichtingen
worden immers niet getoetst door een ethische commissie, handelingen op basis
van de Wet medisch wetenschappelijk onderzoek wel. Wat is het oordeel van
de minister daarover?Mijn fractie heeft in het verslag gewezen op de Europees-rechtelijke aspecten,
mede in verband met de grensoverschrijdende werking, ook van bijvoorbeeld
academische ziekenhuizen. Wanneer een verbod overwogen wordt, moet volgens
de minister worden bezien of dat verbod de dienstverlening belemmert. Argumenten
van dwingende aard moeten het verbod dan kunnen rechtvaardigen. Toetsing vooraf
is kennelijk niet mogelijk. De jurisprudentie moet dan een oplossing bieden.
De CDA-fractie is met de minister van mening dat de lidstaten zelf competent
zijn om regels vast te stellen. De vraag blijft wel wat te doen wanneer tussen
de lidstaten verschillen van opvatting gaan ontstaan, temeer wanneer sociale
en ethische aspecten in het geding zijn. Opvallend is ook dat het wetsvoorstel
niet ziet op bijzondere medische verrichtingen binnen een grensoverschrijdend
samenwerkingsverband. Kunnen via dit soort samenwerkingsverbanden eventuele
verboden ontweken worden?Naar het oordeel van de minister is het staatstoezicht adequaat uitgerust
voor het toezicht, ook op de uitvoering van dit wetsvoorstel. Van een substantiële
uitbreiding van taken is kennelijk geen sprake. Die stelling is, naar mij
voorkomt, voorbarig zolang geen nadere invulling en uitwerking aan de wet
is gegeven. Bovendien doen de ontwikkelingen in de medische technologie verwachten
dat het aantal bijzondere medische verrichtingen zal toenemen.De vaste commissie heeft besloten om het Planningsbesluit bijzondere interventies
aan het hart, feitelijk de brief van 19 december 1996, te betrekken bij de
behandeling van dit wetsvoorstel. Aan de orde is de vraag op welke wijze in
de behoefte aan bijzondere interventies aan het hart kan worden voorzien.
Minister Borst acht in beginsel uitbreiding van de capaciteit gewenst, maar
kan nog niet aangeven wanneer en waar die uitbreiding gerealiseerd moet worden.
Ik kan dat wellicht wel, maar dat klinkt een beetje onbescheiden. De CDA-fractie
betwijfelt of de bestaande capaciteit – vijftien ziekenhuizen hebben
nu een vergunning – beter kan worden benut. De cijfers van de Gezondheidsraad
en van het College voor ziekenhuisvoorzieningen spreken duidelijke taal. De
Gezondheidsraad verwacht alleen al door vergrijzing een groei van ten minste
2% per jaar. Het College voor ziekenhuisvoorzieningen schat de groei op 5%
à 10%. Op grond van deze cijfers pleit de CDA-fractie
voor uitbreiding van de capaciteit – een zekere uitbreiding, wellicht
ook gefaseerd – waarbij rekening wordt gehouden met spreiding en toegankelijkheid
van de voorzieningen.In de afgelopen maanden is vanuit Den Haag, Leeuwarden en Twente informatie
aangedragen om de verwezenlijking van een hartchirurgisch centrum kracht bij
te zetten. Het huidige standpunt van de minister staat op gespannen voet met
het honoreren van alle aanspraken. Dat zal duidelijk zijn. Mijn fractie is
van oordeel dat vooralsnog een spoedige realisering van een extra centrum
noodzakelijk is en wellicht daarna nog van een volgend. Een doelmatige spreiding
van de voorzieningen over Nederland impliceert dat de ligging ten opzichte
van de bestaande voorzieningen een belangrijke factor is, zo niet de belangrijkste,
naast het aspect van de adherentie, het aantal bewoners in de door het ziekenhuis
bediende regio en natuurlijk ook de ernst van de problematiek daar.Op grond van deze overwegingen komt het Medisch Spectrum Twente naar mijn
mening als eerste in aanmerking voor de vergunning om hartoperaties en dotterbehandelingen
uit te voeren. Later kunnen, bij aanhoudende groeicijfers groter dan 2% –
ik denk dat ze er zijn – Leeuwarden en Den Haag in deze volgorde in
de beschouwing worden betrokken.Ik rond af met enkele globale conclusies. Zou het wetsvoorstel sterk worden
gewijzigd, bijvoorbeeld artikel 3, dan wordt het even anders. Ik neem echter
aan dat het artikel blijft staan. Op voorhand kunnen wij instemmen met het
wetsvoorstel, dat past in het door de CDA-fractie ontwikkelde toetsingskader
voor bijzondere medische verrichtingen. Verduidelijking c.q. amendering is
gewenst op de navolgende punten: - de evaluatie van de wet na vier
of vijf jaar. Het amendement dat mevrouw Kamp hiervoor heeft ingediend, zal
ik steunen;- de nadere aanduiding van de gewichtige belangen in artikel
2;- de criteria voor de toetsing van ontwikkelingsgeneeskunde;- de dwarsverbanden met andere wetten. Ik doel vooral op die wetten waarin
ethische aspecten een grote rol spelen. Ik denk met name aan de voortplantingsgeneeskunde;- de positie van de academische ziekenhuizen, waarvoor ikzelf een
amendement heb ingediend.Mijn tweede punt is dat ik nadrukkelijk pleit voor de uitbreiding van
de capaciteit voor openhartoperaties en dotterbehandelingen via de verlening
van een vergunning aan het Medisch Spectrum Twente, op grond van de aangetoonde
groeicijfers en op grond van het criterium van de doelmatige spreiding van
voorzieningen in het land. Wanneer de minister mij niet voldoende tegemoet
zou komen, overweeg ik om de Kamer over dit laatste punt een uitspraak te
vragen.Mevrouw Kamp (VVD):Mijnheer de voorzitter! Aangezien het in het voornemen ligt van de regering
de Wet ziekenhuisvoorzieningen om te bouwen van een planningswetgeving tot
de wet bouwvoorzieningen, is het nodig om de planning en investeringen voor
bijzondere medische verrichtingen conform artikel 18 WZV in nieuwe wetgeving
onder te brengen. Met het onderhavige wetsvoorstel vervalt bovendien de tijdelijke
wet uitbreiding werkingssfeer artikel 18 WZV, maar krijgt ook de ontwikkelingsgeneeskunde
niet alleen een wettelijke basis maar zelfs een stimulans van de minister
van VWS.Nu het wetsvoorstel later in werking zal treden dan is voorzien en de
tijdelijke wet uitbreiding werkingssfeer is geëxpireerd op 30 december
jl., zou ik willen weten of in deze tussentijd, waar dan ook, een voorziening
is gestart die volgens artikel 18 WZV een verboden verrichting zou zijn. Graag
krijg ik daarop een antwoord. De fractie van de VVD heeft altijd gepleit voor
planning en beheersing van de bijzondere medische voorzieningen. Die concentratie
hebben wij gesteund en wij staan vanuit dat oogpunt in beginsel dan ook positief
tegenover dit wetsvoorstel.Naar aanleiding van het debat van gisteren over IVF wil ik de minister
herinneren aan haar toezegging om de IVF-beleidsvoornemens in het kader van
het onderhavige wetsvoorstel nog eens voor ons op papier te zetten.Ik wil voorts stilstaan bij enkele punten in de schriftelijke uiteenzetting.
Ingevolge het wetsvoorstel krijgt de minister van VWS de bevoegdheid medische
verrichtingen te verbieden wanneer deze om maatschappelijke, ethische of juridische
redenen ongewenst worden geacht. Daarmee brengt de wetgever in principe grote
gebieden van de geneeskunst die tot nu toe in feite worden beheerst door medisch
professionele standaarden, binnen de invloedssfeer van de centrale overheid.
De onderbouwing van de behoefte om het materieel medisch handelen tot aandachtsgebied
van de wetgever te rekenen, ontbreekt volgens ons. Ook de heer Lansink, die
tot een iets andere conclusie komt dan ik, wees in zijn inbreng op het feit
dat de Raad van State zich zeer negatief over dit punt uitlaat. De Raad van
State geeft de minister bijna in overweging het wetsvoorstel niet bij de Kamer
in te dienen.Op een vraag van mijn fractie geeft de regering aan, niet te beschikken
over concrete voorbeelden die voor toepassing van de nieuwe bevoegdheid in
aanmerking zouden kunnen komen. Ook naar aanleiding van de opmerkingen van
de fractie van D66 wordt geconstateerd dat het niet mogelijk is om heldere
criteria te geven voor het antwoord op de vraag wanneer een verrichting maatschappelijk
en/of ethisch ongewenst is. Het is dan de vraag of het wetsvoorstel voortkomt
uit ideeën uit het verleden. Indien dit het geval is, zou ik dat graag
van de minister horen, want als ik het goed heb, is ondanks het feit dat wij
in het verleden wel over de genderkliniek hebben gediscussieerd, inmiddels
toch de eerste baby met het gewenste geslacht via behandeling in de genderkliniek
geboren.Ook de KNMG wijst ons in een brief van 5 maart 1997 nog eens uitvoerig
op de consequentie van deze wetgevende bevoegdheid op het vlak van het medisch
professioneel handelen. Ik neem aan dat de minister de redenering van de KNMG
kent en ik zou haar dan ook willen uitnodigen om ons te vertellen hoe zij
reageert op die uiteenzetting van de KNMG. De KNMG heeft immers zeer veel
kritiek op het feit dat de overheid, zonder verdere maatschappelijke discussie,
ineens die bevoegdheid krijgt. Daar verschillend gedacht kan worden over toelaatbaarheid
en geoorloofdheid van bepaalde medische verrichtingen, kan de vraag worden
gesteld of de overheid op voorhand de samenle ving in bindende
zin al kan confronteren met haar eigen ethische opvattingen. Daar gaat het
natuurlijk om als wij artikel 3 aanvaarden. Kan daardoor niet de situatie
ontstaan waarin het gebruik van de gegeven wettelijke bevoegdheid te zeer
afhankelijk wordt van de persoonlijke opvattingen van een zittende minister?
Ik heb daarom samen met collega Van Boxtel een amendement op stuk nr. 9 ingediend
om die delegatiemogelijkheid uit artikel 3 te schrappen, waardoor een verbod
op medische verrichtingen vergezeld moet gaan van formele wetgeving. Bij de
behandeling van het wetsvoorstel inzake bloedtransfusie hebben we de minister
ook kunnen overtuigen van de noodzaak van formele wetgeving en daar was het
minder ingrijpend. Wij zouden ook hierbij graag de koninklijke weg bewandelen.De heer Van der Vlies (SGP):Voorzitter! De opvatting van de KNMG is geen maatschappelijke discussie.
Die moet er mijns inziens wel komen, zodat we niet afhankelijk worden van
de toevallige kleur van iemand die aan de touwtjes trekt. Zo vat ik het betoog
van mevrouw Kamp op dit punt samen. Maar we zijn in het verleden natuurlijk
wel geconfronteerd met ontwikkelingen en verrichtingen, waar überhaupt
geen maatschappelijke discussie aan was verbonden. Die waren er op enig moment
gewoon en wij liepen als wetgever achter dat feit. Ook om die reden behandelen
wij nu deze wetgeving. Dat ziet mevrouw Kamp toch ook zo?Mevrouw Kamp (VVD):De KNMG heeft erop gewezen dat met het wetsvoorstel wordt ingegrepen in
medisch handelen. De Raad van State merkt daarover op dat de acceptatie van
de medische verrichting in wezen iets is tussen patiënt en arts. Over
de verdere ingang tot de reikwijdte van het wetsvoorstel heeft geen discussie
plaatsgevonden. Ik ben het met de heer Van der Vlies eens, dat over sommige
medische verrichtingen maatschappelijke discussies plaatsvinden en op basis
daarvan is het onzes inziens de taak van de wetgever en de medewetgever om
vast te stellen tot hoever het mag gaan.Voorzitter! Het tweede onderwerp betreft de subsidiëring van de ontwikkelingsgeneeskunde.
Krachtens artikel 7, lid 5, is subsidie voor een ontwikkelingsgeneeskundig
project slechts mogelijk indien het project wordt uitgevoerd door of overeenkomstig
een samenwerkingsovereenkomst met een academisch ziekenhuis. Wordt hierbij
niet voorbijgegaan aan de werkelijkheid, waarin professionele onderzoekers
met ervaring in de ontwikkelingsgeneeskunde zich niet uitsluitend meer bevinden
binnen de instituten van de academische ziekenhuizen? Een categoriaal ziekenhuis
als het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis zou door deze wet niet eens een ontwikkelingsgeneeskundig
project kunnen indienen. Dat lijkt ons toch niet de bedoeling te zijn. Ook
uit het jaarverslag van de commissie ontwikkelingsgeneeskunde 1995 blijkt
dat sinds 1989 diverse projecten zijn gehonoreerd waar het initiatief kwam
van algemene ziekenhuizen. Verdient het dan niet meer overweging om ziekenhuizen
die voor een subsidie in aanmerking wensen te komen, vast te laten leggen
of men een goed onderzoeksprotocol heeft, of er ervaren professionele onderzoekers
aan deelnemen, of er in datamanagement is voorzien en of de kosteneffectiviteitsstudies
zijn gewaarborgd? Dat lijkt ons belangrijker dan dat het om een academisch
ziekenhuis gaat. Om die reden heb ik samen met collega Van Boxtel het amendement
op stuk nr. 10 ingediend, om de beperking van deze exclusiviteit in de subsidieverlening
in artikel 5 te schrappen.Over de veranderende opvattingen over de advies- en overlegcolleges in
de zorg is door kabinet en Kamer uitvoerig van gedachten gewisseld. Het wachten
is nu nog op wetgeving. Het kabinet en de Kamer zijn van mening dat uiteindelijk
de Ziekenfondsraad uitvoerder moet worden van overheidsbesluiten inzake de
sociale ziektekosten. Ik vraag mij af of de Ziekenfondsraad nog wel het geëigende
instituut is voor het toekennen van de gelden voor ontwikkelingsgeneeskunde.
Wij moeten ons voorbereiden op de gewenste toekomst. Wat is de visie van de
minister en wat is de stand van zaken in het overleg met Zorgonderzoek Nederland
en NWO?De heer Lansink (CDA):Mevrouw Kamp zet een vraagteken bij de Ziekenfondsraad. Als de raad het
niet doet, wie moet dan de subsidie toekennen?Mevrouw Kamp (VVD):In de gesprekken over de adviescolleges hebben wij het gehad over Zorgonderzoek
Nederland en NWO.De heer Lansink (CDA):Ligt hier volgens u ook een taak voor de minister?Mevrouw Kamp (VVD):De minister zou bekijken waar deze taak het meest thuishoort. In de wet
regelen wij dat de reikwijdte van de ontwikkelingsgelden een taak van de minister
is. Daarmee kan zij stimulerend optreden.In de schriftelijke vragenronde heb ik gevraagd waarom de aanbeveling
van de MDW-werkgroep ziekenhuiszorg om in het wetsvoorstel een evaluatie respectievelijk
een horizonbepaling op te nemen, niet is overgenomen. De regering stelt dat
zij als overheid op het terrein van de bijzondere medische verrichtingen blijvend
een sturende rol moet vervullen. Wij sluiten dat niet helemaal uit, maar wij
zouden de vraag naar eindigheid liever beoordelen als er evaluatiemomenten
zijn ingebouwd over de werking van het wetsvoorstel. Samen met de collega's
Swildens en Van Boxtel is daarom het amendement op stuk nr. 8 ingediend.Ik kom op het Planningsbesluit bijzondere interventies aan het hart van
19 december. Per 27 januari is het in werking getreden. Wij hebben waardering
voor de werkwijze om met één besluit te komen, waardoor de drie
afzonderlijke besluiten die wij op basis van artikel 18 eerst hadden, konden
worden ingetrokken. Zie ik het goed dat de regering de mogelijkheid opent
van scheiding tussen interventies die complex zijn en interventies die zonder
veel risico kunnen worden uitgevoerd? Het gaat daarbij zowel om de openhartchirurgie
als om de interventiecardiologie. Als je dit doortrekt, is de consequentie
dat de interventies zonder veel risico's uit het planningsbesluit kunnen.
Daarbij moet met name aan dotteren gedacht worden. Kan de minister aangeven
binnen hoeveel tijd zij deze visie denkt te realiseren? Nog belangrijker vind
ik de vraag waarop zij de visie van scheiding baseert. Is dat medisch verantwoord?
Uit het advies van de Gezondheidsraad kan afgeleid worden
dat hij geen voorstander van scheiding is. Ik denk dat de minister zich niet
alléén daarop baseert. Mogelijk denkt de inspectie er anders
over. Ik hoor graag een nadere toelichting.Die toelichting ontvang ik ook graag op de visie, in het planningsbesluit
verwoord, dat voor dit moment in de behoefte kan worden voorzien. Enerzijds
was er nog enige capaciteit. Anderzijds is er de stelling van de minister
ten opzichte van de behoefteramingen van de verschillende partijen en adviescolleges.
De Gezondheidsraad adviseert de minister met een groei van 2% rekening te
houden. Dat slaat in feite alleen op de vergrijzing van de bevolking en niet
op andere aspecten. De minister verbindt een aantal voorwaarden aan een mogelijke
uitbreiding van de capaciteit. Op zichzelf is dat acceptabel, maar naar ons
idee houdt zij iets te weinig rekening met het spreidingsaspect. Er is duidelijk
een witte vlek in het oosten van het land. Daar komt bij, als de cijfers juist
zijn, dat in het oosten van het land juist een hogere sterfte voorkomt ten
gevolge van hart- en vaatziekten. Wordt dat aspect ook meegewogen in deze
situatie? Bij hartchirurgie is ook vaak technologische kennis nodig. In dat
kader speelt de samenwerking met de Technische Universiteit Twente. In het
overleg over de wachttijden heeft de minister ons laten weten dat het ziekenhuis
in Den Haag terzake nog geen vergunning heeft ingediend. Ik hoor graag van
de minister of het juist is dat het Medisch Spectrum Twente al enige jaren
geleden een vergunning heeft ingediend en dat de infrastructuur aldaar reeds
aanwezig is. Uit het planningsbesluit wordt dit niet zo duidelijk, maar welke
termijn heeft de minister uitgetrokken voor advisering over de mogelijke uitbreiding?
Ik neem aan dat dit nog in deze kabinetsperiode gebeurt, maar ik hoor daar
graag wat meer over. Wat ons betreft is die witte vlek in Twente in elk geval
heel erg aanwezig. Als daartoe mogelijkheden bestaan, dan is mijn fractie
van mening dat er in eerste instantie aan Twente moet worden gedacht als het
om uitbreiding gaat.Kan de minister aangeven of vanuit de lokale initiatieven – het
gaat dus om interventies aan het hart – voorstellen zijn ingediend om
in aanmerking te komen voor gelden uit het wachtgeldfonds van 50 mln.? Of
zijn die totaal buiten beschouwing gelaten?Wat betreft de mogelijke clustering tot vier kinderhartchirurgiecentra
heb ik kennisgenomen van de beantwoording van de Kamervragen van de heer Marijnissen.
Daaruit blijkt dat de regering nog in afwachting is van de resultaten van
het onderzoek van de inspectie terzake. Pas als de resultaten bekend zijn,
wordt er tot besluitvorming over de concentratie gekomen. Dat lijkt mij juist.De heer Van der Vlies (SGP):Voorzitter! Tijdens de schriftelijke voorbereiding heeft de fractie van
de SGP instemming betuigd met het feit dat de regering haar verantwoordelijkheid
heeft genomen voor het scheppen van mogelijkheden om bijzondere medische verrichtingen
te reguleren. Het ligt in onze visie allerminst voor de hand om de ontwikkelingen
op het terrein van de medische wetenschap en de technologie geheel over te
laten aan betrokkenen, waaronder de medische beroepsgroep, met alle respect
daarvoor. Het is ook nooit de bedoeling geweest om de ontwikkelingen geheel
over te laten aan betrokkenen, getuige het feit dat er op dit moment al een
sturingsinstrument van de overheid is, in de vorm van artikel 18 van de Wet
ziekenhuisvoorzieningen. Daarin is het kader aangegeven voor de vergunningverlening
voor bijzondere medische voorzieningen. Kennelijk is het huidige kader niet
toereikend gebleken om in een voorkomend geval snel te kunnen ingrijpen. Wij
kennen er allemaal de voorbeelden van uit de laatste jaren.Als er één instantie is die een taak heeft op het terrein
van de medische voorzieningen, dan is het de overheid. Op haar immers rust
ten principale de verantwoordelijkheid om afwegingen te maken ten aanzien
van de toepassing van bijzondere medische verrichtingen. Daarbij zijn ethische,
juridische, maatschappelijke en financiële aspecten van groot belang.
In dat opzicht kunnen wij het belang van het wetsvoorstel nadrukkelijk onderstrepen.
Er bestaat behoefte aan normering om aan de hand daarvan de vraag te kunnen
beantwoorden of alles wat technisch kan ook daadwerkelijk moet worden toegelaten
als medische voorziening. Is de minister niet met mij van mening dat in de
achterliggende jaren de overheid soms te veel het initiatief aan betrokkenen
heeft overgelaten, waarbij professionele nieuwsgierigheid een eigen "dynamiek"
ontwikkelde? De wetgever holde nogal eens achter bepaalde feiten aan. Ik heb
er in het verleden bij concrete voorbeelden aan herinnerd en zojuist heb ik
tijdens een interruptie op het betoog van mevrouw Kamp hier de vinger op gelegd.
Ik heb dit altijd moeilijk gevonden. Het ging en gaat om medisch-ethische
aspecten. In een pluriforme samenleving moet daar prudent mee worden omgegaan,
maar de praktijk ontwikkelde zich in het verleden nog wel eens te veel los
van normen en waarden inzake vraagstukken van leven, gezondheid en dood, die
wij toch graag in een Bijbels kader plaatsen.Het wetsvoorstel kent de systematiek van een verbod door middel van een
ministeriële regeling. Voorts is er de mogelijkheid van een nuloptie
die via een AMvB wordt opgelegd, waarna vervolgens een en ander bij wet moet
worden geregeld. Ten slotte kan een tijdelijk moratorium worden afgekondigd.
Ik voeg mij aan de zijde van collega Lansink die heeft gezegd dat er op dit
terrein snel, daadkrachtig en overtuigend opgetreden moet kunnen worden. Dat
moet niet altijd gebeuren en ook niet al te snel, maar alleen als het nodig
is. In dat geval moeten wij wel over de mogelijkheden daartoe beschikken.
Voorzitter! Hierop gelet, lijkt ons het amendement op stuk nr. 9, waarmee
wordt beoogd om de delegatiemogelijkheid, conform de wet inzake bloedtransfusie,
uit de wet te halen, niet goed. Ik hoop dat de indieners zich toch nog zullen
realiseren dat de maatschappelijke discussie later kan ontstaan. In dat geval
kan men met een leeg gereedschapskistje komen te staan als men iets wil tegengaan
dat men niet of nog niet wenst, hangende de verdere discussie en besluitvorming.
De ervaringen in het verleden hebben dit aangetoond.Voorzitter! Uit de schriftelijke gedachtewisseling heb ik begrepen dat
de omvang van het instrumentarium alsook de opzet zodanig zijn vormgegeven
dat te allen tijde bij ongewenst geoordeelde medische voorzieningen, zoals
de genderkliniek, kan worden ingegrepen. Met andere woorden: de aanpak is
 sluitend. Ik wil dit graag aannemen, maar ik krijg dit graag
in dit plenaire debat expliciet van de minister bevestigd.Voorzitter! Op grond van het wetsvoorstel zal er een keer in de vier jaar
een beleidsplan ontwikkelingsgeneeskunde worden opgesteld. Wanneer kunnen
wij het eerste plan in deze vierjarige cyclus tegemoetzien? Moeten projecten
van ontwikkelingsgeneeskunde alleen voorbehouden blijven aan academische ziekenhuizen
of kunnen ook andere topziekenhuizen hierin een rol spelen? Collega Lansink
heeft een amendement terzake ingediend.Door de Nederlandse vereniging van ziekenhuizen is gevraagd om een evaluatie-
en een horizonbepaling in de wet op te nemen. Aan dat laatste heb ik niet
direct behoefte. Ik kan mij wel voorstellen dat de minister behoefte heeft
aan een periodieke evaluatie. Daarover zal zij haar mening kunnen geven naar
aanleiding van het amendement op stuk nr. 8, dat mijn sympathie heeft.Blijkens de bijlagen bij de nota naar aanleiding van het verslag is een
aantal planningsbesluiten in voorbereiding. Ik had graag gezien dat er een
termijn genoemd was voor het actualiseren van de huidige planningsbesluiten.
Kan de minister hierover informatie verschaffen?Er is een discussie gaande over de zelfregulering versus de toepassing
van enig instrument uit dit wetsvoorstel. Wanneer grijp je in? Het is moeilijk
hier op voorhand gezaghebbend over te spreken, maar wellicht kan de minister
toch haar licht hierover laten schijnen. In de schriftelijke gedachtewisseling
is hier al op ingegaan. De minister kent echter ook de laatste commentaren
waarin dit punt aan de orde wordt gesteld. Volgens de voorlopige opvatting
van de SGP-fractie is zelfregulering een goed instrument. Wij moeten echter
niet schromen, als de resultaten daarvan niet snel effectief zijn, enig instrument
van deze wet van toepassing te verklaren.Voorzitter! Wij hebben over de embryowet die aanstaande is, gisteren al
gesproken. Dat duurt inderdaad ook de SGP-fractie te lang, maar ik zal dat
nu niet gaan herhalen. Ook ik wil aandacht vragen voor de discussie over het
klonen van mensen. Ook de SGP-fractie vraagt om een expliciet verbod. Ik hoop
dat dit kabinet daar duidelijk over zal berichten aan de Kamer in de context
van de brief die daarover is gevraagd en dat ook het Nederlandse voorzitterschap
van de Europese Unie voor dit halfjaar op dit punt effectief kan zijn. Ik
heb ook het persbericht dat gisteren in Straatsburg is verstrekt, bij mij.
Daaruit blijkt dat de Europese Commissie gepleit heeft voor uitstel van het
klonen van mensen, maar geen verbod heeft geëist. Ik citeer letterlijk:
er is nog overleg nodig of een strikt moratorium op het niveau van de Verenigde
Naties of de Raad van Europa noodzakelijk is, aldus Europees commissaris mevrouw
Cresson.De Europese Commissie heeft een onafhankelijke adviesgroep van ethici
en biotechnologen opdracht gegeven zich te buigen over het vraagstuk van het
klonen van mensen. De commissie heeft daarvoor twee maanden de tijd gekregen.
Daarna bekijkt de Europese Commissie of zij voorstellen doet over wetswijzigingen
op dat punt. Vervolgens komt er een hele beschouwing over een zekere genuanceerdheid.
Die geeft mij te weinig vertrouwen dat hier klip en klaar zal worden gereageerd.
Ik kan het natuurlijk allemaal omstandig gaan voorleggen, maar ik neem aan
dat alle woordvoerders en uiteraard ook de minister de berichtgeving hierover
kennen.Voorzitter! Ik wil nog een korte opmerking maken over het Planningsbesluit
bijzondere interventies aan het hart. In de vaste commissie is beslist dat
dit planningsbesluit bij deze gelegenheid aan de orde zou zijn. Daarom enkele
vragen. Ik heb begrepen dat de minister voor de bepaling van aanvullende behoeften
aan voorzieningen onder meer zal afgaan op informatie van de begeleidingsgroep
hartchirurgie Nederland. Ik neem aan dat zij zich ervan verzekerd heeft dat
zij tijdig over de noodzaak van aanvullende behoeften zal worden ingelicht,
opdat de besluitvorming geen onnodige vertraging behoeft op te lopen.Ten slotte. Vanuit Twente heeft men de Kamer benaderd met de wens die
daar al langer bekend is om de behoefte aan een hartchirurgisch centrum ook
onder de aandacht van de minister te brengen. Ik doe dat bij dezen. Wil de
minister haar visie op deze casus weergeven, zowel procedureel als inhoudelijk?
Eenzelfde vraag heb ik ten aanzien van de Haagse regio, maar dan wel in de
door mij nu gehanteerde volgorde, dus Twente, Haagse regio. Ik geloof dat
collega Lansink er Leeuwarden nog tussenvoegde.De heer Lansink (CDA):Ik neem aan dat de heer Van der Vlies dat ook doet. Als spreiding en de
bereikbaarheid van de voorzieningen een punt zijn, dan kun je niet anders
dan tot de volgorde Twente, Leeuwarden, Den Haag komen.De heer Van der Vlies (SGP):Ik had in mijn voorbereiding die twee gevallen meegenomen, maar ik bedoelde
sympathie uit te spreken voor uw derde, dat ertussenin zit.De heer Van Boxtel (D66):Voorzitter! We behandelen inderdaad een belangrijk wetsvoorstel vandaag.
Dit wetsvoorstel is ook een gevolg van het besluit om een nieuwe bouwwet te
maken en de huidige Wet ziekenhuisvoorzieningen op te doeken. In diezelfde
Wet ziekenhuisvoorzieningen staat dus het artikel 18 dat regelt welke instellingen
een vergunning zouden kunnen krijgen voor topklinische voorzieningen.Voor dit artikel 18 komt nu deze wet. Maar deze wet geeft geen vergunning
meer aan instellingen, zoals artikel 18 WZV deed, maar aan de verrichtingen.
Dat is een wezenlijk verschil. Prof. Leenen schreef 1 februari in het Nederlands
tijdschrift voor geneeskunde letterlijk: de overheid moet haar hand niet overspelen.
Hij doelde daarmee op het feit dat deze wet ook regulerend wil gaan optreden
ten aanzien van verrichtingen die ethisch of juridisch discutabel zijn. Over
dit onderwerp is in die zin ook nog niet breed gediscussieerd. Ook de KNMG
wijst op die problematiek in haar brief van 5 maart jl. Zij stelt dat er sprake
is van een fundamentele koerswijziging waarvoor een betere onderbouwing noodzakelijk
is. Bovendien, zo zegt de KNMG, kan zich een spanning gaan voordoen voor de
arts die op grond van het begrip "goed hulpverlenerschap" meent tot een bepaalde
verrichting te moeten overgaan als hij gevraagd wordt, maar dat dan mogelijk
niet meer zal kunnen of mogen. Hoe oordeelt de minister over die toch vrij
fundamentele kritiek op de structuur van deze wet?De heer Lansink (CDA):Voorzitter! Huldigt de heer Van Boxtel de opvatting dat over het punt
van de sociale, de medische maar met name de ethische aspecten niet voldoende
is gediscussieerd? Dat is in de Kamer keer op keer aan de orde geweest. Ik
herinner mij het debat over het moratorium op recombinant-DNA-onderzoek in
1978. Er is een veelheid aan onderwerpen aan de orde gekomen. Daarover is
keer op keer gediscussieerd, ook in de samenleving. Ik maak uit de vraagstelling
van de heer Van Boxtel op dat hij de opvatting van de KNMG en anderen huldigt,
dat er niet voldoende is gediscussieerd. Hoe rijm ik dat met hetgeen wij hier
al die jaren hebben gedaan?De heer Van Boxtel (D66):U noemt het voorbeeld recombinant-DNA. Dat is precies een van de voorbeelden
waarnaar in het artikel van Leenen wordt verwezen. Hij heeft gesteld dat er
geïsoleerd over dat onderwerp is gesproken. Op grond van deze wet had
dit wel eens kunnen leiden tot een verbod.De heer Lansink (CDA):Dat is niet zo. Het ging om een bepaalde methode van onderzoek. In de
Verenigde Staten en ook in Nederland is gekozen voor een vrijwillig moratorium,
zelfregulering. Het gaat nu om medische verrichtingen. De vraag staat centraal
of er niet voldoende is gediscussieerd over ethische aspecten. Ik dacht van
wel.De heer Van Boxtel (D66):Ik geef mij onmiddellijk gewonnen. Per verschillend onderwerp wordt de
ethiek hier zwaar in beschouwing genomen. Ik herinner mij de opwinding die
is ontstaan over het plotseling verrijzen van de genderkliniek. Wij hebben
daarnaar geïnformeerd. Wat moeten wij ons daarbij voorstellen? Deugt
dat wel? Is er een ondeugdelijk instrumentarium? Vinden wij dat dit wel of
niet moet kunnen? Ik heb mij toen terughoudend opgesteld ten aanzien van het
uitspreken van een wettelijk verbod. Ik heb ervoor gepleit om als er een ondeugdelijk
instrumentarium is, vooral op te roepen om er niet heen te gaan en om de kosten
in ieder geval niet te vergoeden.Terugkomend op de vraag van de heer Lansink of de ethiek voldoende erbij
is betrokken, zeg ik: ja, per onderwerp. In de aan de orde zijnde wet is een
andere systematiek opgenomen ten aanzien van de procedure inzake artikel 18
van de WZV, waarin een vergunning werd verleend aan een instelling. Er wordt
nu voor de systematiek gekozen om een en ander per verrichting wettelijk te
regelen. De minister heeft een eigen verantwoordelijkheid om daartoe over
te gaan. Ik vind mijn vraag dan ook terecht of de minister de harde kritiek
deelt. Ik sluit mij aan bij de vraag van mevrouw Kamp, of de overheid wel
bindend moet kunnen optreden, gezien het feit dat er in een pluriforme samenleving
verschillend wordt gedacht over de toelaatbaarheid van bijzondere medische
verrichtingen.De heer Lansink (CDA):Over diefstal en te hard rijden wordt ook verschillend gedacht. Over allerlei
normen wordt verschillend gedacht. Als de overheid via de Grondwet en via
de wetgeving die nu aan de orde is zelf beslist, is er sprake van een zekere
normering. Ik verbaas mij over deze vraag.De heer Van Boxtel (D66):Ik vind de vergelijking met diefstal mank gaan. Daarover wordt door beperkte
groepen anders gedacht. In dit geval kunnen wij te maken krijgen met vragen
die mensen direct in hun fysieke of geestelijke toestand raken. Zij doen daarvoor
een beroep op een hulpverlener die in potentie ook de mogelijkheid heeft hulp
in de brede zin des woords te bieden. Sommigen vinden toepassing op basis
van morele, ethische of religieuze achtergronden niet gewenst. Anderen komen
weer tot een andere afweging.Ik stel de vraag dus in het algemeen, omdat deze wet fundamenteel verschilt
van de systematiek die wij kennen. Ik vind het van belang dat wij daarover
hier zorgvuldig discussiëren.De heer Van der Vlies (SGP):Voorzitter! Wij moeten niet in alle neutraliteit elke vraag in principe
ontvankelijk verklaren. Wij hebben daarover toch een maatschappelijk en ethisch
oordeel te vormen? Het is ondenkbaar dat dit niet gebeurt. Wat is daarvoor
ten principale het platform? Dit huis!De heer Van Boxtel (D66):Exact. Het bijzondere van deze wet is dat de verantwoordelijkheid voor
het regime in eerste aanleg bij de minister wordt gelegd. Ik vind dat een
wezenlijk verschil. Ik kom daar graag op terug. Ik verwoord nogmaals dat mijn
fractie niet zo gemakkelijk mee kan gaan met het model waarin de minister
kan bepalen of een verrichting op maatschappelijke, ethische of juridische
gronden al dan niet verboden wordt. Om die reden hebben wij samen met de VVD
een amendement ingediend waarin wordt voorgesteld om artikel 3 uit de wet
te halen. Als er een discussie moet plaatsvinden, moet die in dit huis worden
gevoerd, dat geef ik de heer Van der Vlies toe. Wij zijn de representanten
van de publieke opinie in ons land, althans dat mogen wij hopen, in al onze
verscheidenheid. Het gaat erom dat het in de spreekkamer, bij individuele
verzoeken om hulp, soms heel moeilijk is om met een bindend normatief kader
op te leggen wat er wel of niet kan. Wij hebben gisteren een discussie gehad
over IVF en het toestaan van draagmoederschap bij vrouwen die om medische
redenen geen kinderen kunnen krijgen. Daar kun je verschillend over oordelen.
U hebt daarover een bijbelse opvatting, maar ik heb een wat meer humanistische
visie. Dat maakt niet uit, als wij er maar zorgvuldig met elkaar over praten.
Deze wet houdt zo'n kentering in vergeleken met de vorige systematiek, dat
ik vind dat wij die discussie open moeten voeren.De heer Van der Vlies (SGP):Die discussie wordt hier ook gevoerd. Wij hebben regelmatig discussies
met elkaar, en dat is een goede zaak. Waarom bent u nu zo bang voor een minister
die een beslissing neemt? Wij zeggen toch heel vaak: regering, regeer! Het
komt nu blijkbaar iets minder uit. Als een minister een beslissing neemt die
u niet bevalt, hebt u toch alle mogelijkheden om die minister binnen de kortste
keren ter verantwoording te roepen? Dan gaat het publieke debat aan de gang
en dan zien wij wel waar wij terechtkomen. Daar hoeft u toch niet bang voor
te zijn?De heer Van Boxtel (D66):Met deze minister, van mijn eigen partij, zou ik daar geen enkele twijfel
over hebben. Maar het gaat om het algemene principe dat de minister, deze
of een andere in de toekomst, de bevoegdheid krijgt om zelf
die besluiten te nemen. Daarna kan er een discussie plaatsvinden, maar dan
is er al iets verboden of een nuloptie afgesproken. Ik volg liever de omgekeerde
weg. Als zich een zaak voordoet, is er een discussie in het parlement en dan
wordt er besloten om al of niet tot een verbod over te gaan. Het is een inschatting
van hoe je vindt dat de maatschappelijke ontwikkeling zou moeten gaan. Mijn
voorkeur gaat uit naar de eerste mogelijkheid, anders had ik mijn handtekening
niet onder het amendement van mevrouw Kamp gezet.Voorzitter! Het wetsvoorstel biedt de mogelijkheid om op grond van gewichtige
belangen bijzondere verrichtingen, inclusief de aanschaf van apparatuur, te
verbieden of per AMvB een nuloptie of moratorium af te kondigen. De verleende
vergunningen en de vastgestelde planningsregeling op grond van artikel 18
blijven in stand, zo staat in de memorie van toelichting. Mij is niet duidelijk
geworden of de huidige verleende vergunningen over vier jaar opnieuw beoordeeld
zullen worden of dat deze vergunningen nu reeds een permanente status hebben.
Ik hoor graag een reactie van de minister hierop.De ministeriële regeling inzake het verbodssysteem blijft. De minister
heeft niet het voorstel willen overnemen van D66 en de Partij van de Arbeid
om er een AMvB van te maken. De minister vindt dat een ministeriële regeling
flexibeler is. Bovendien is de regeling slechts tijdelijk en moet na iedere
vier jaar een AMvB worden.De vraag van D66 om evaluatie is niet overgenomen. Met het amendement
op stuk nr. 8 hebben alle coalitiepartijen toch gevraagd om een voorziening
in de wet te treffen.Specifieke medische criteria, bijvoorbeeld doelmatigheid, worden door
de minister onvoldoende zwaarwegend gevonden om te leiden tot een algeheel
verbod. Kan de minister nog eens uitleggen waarom zij dat criterium onvoldoende
vindt voor deze wet?In de schriftelijke ronde is ook niet ingegaan op onze vraag over de precieze
gronden voor het instellen van een nuloptie of een moratorium. Er wordt alleen
gesteld dat de nuloptie en het moratorium geen delegatie aan de minister toelaten.Over de kosten buiten de verrichting om zegt de minister dat deze nader
worden beoordeeld, alvorens tot opname wordt besloten. De vraag is of dat
antwoord afdoende is. De Vereniging van academische ziekenhuizen heeft daar
commentaar op geleverd en gevraagd of de topreferentiezorg wel voldoende wordt
gewaarborgd in dit wetsvoorstel. Daar hoor ik graag een reactie van de minister
op.Ten aanzien van de ontwikkelingsgeneeskunde, waar ook door anderen over
is gesproken, is een nota van wijziging ingediend. Op wiens initiatief is
dat gebeurd? Wij kregen die nota ineens. Nu wordt het overzicht van goedgekeurde
projecten op het gebied van de ontwikkelingsgeneeskunde eenmaal in de vier
jaar vastgesteld. Daarin wordt bepaald welk bedrag ter beschikking komt en
hoeveel het Rijk en het Algemeen fonds bijzondere ziektekosten bijdragen,
maar de Ziekenfondsraad wordt belast met het verstrekken van die subsidie.
Mijn vraag, die ik ook in verschillende algemene overleggen naar voren heb
gebracht, is: wie controleert eigenlijk de Ziekenfondsraad? De Ziekenfondsraad
mag toedelen en krijgt hier rapportages over, maar het onafhankelijk toezicht
en de controle op die systematiek is mij nog steeds niet helder. Het is toch
een beetje het systeem van "de gever bepaalt", terwijl ik daar een onafhankelijke
toets op zou willen hebben. Dat laat onverlet de opmerking die ook mevrouw
Kamp heeft gemaakt: past het wel in dit model dat de Ziekenfondsraad dit blijft
doen of moet het eventueel naar Zorgonderzoek Nederland of de NWO? Ook daar
hoor ik graag het commentaar van de minister op.De heer Lansink (CDA):Ik heb eigenlijk dezelfde vraag als aan mevrouw Kamp, maar ik heb intussen
langer over de zaak kunnen nadenken. U vraagt een onafhankelijk oordeel, eigenlijk
een onafhankelijke toewijzing. Je zou kunnen zeggen dat er in de Ziekenfondsraad
belangengroeperingen zitten, maar dat geldt ook voor alle organen die u noemt.
Ligt het dan niet het meest voor de hand dat de minister het doet? Dan heeft
de minister weer een normering nodig.De heer Van Boxtel (D66):Ik ben blij dat u mij die vraag stelt, want u weet dat ik dat in eerdere
debatten steeds als een punt van zorg naar voren heb gebracht. Het gaat mij
er niet zozeer om dat het bij de Ziekenfondsraad weg moet. De feitelijke vraag
is in eerste instantie of de ombouw van de Ziekenfondsraad en het nieuwe karakter
dat wij daaraan willen geven, zich met deze taak verdragen. Dat is vraag één.
Het tweede punt is en blijft dat wij aan onderzoeken heel veel geld –
honderden miljoenen – uitgeven dat via een instantie wordt toebedeeld.
Daar krijgen wij dan wel een keer per jaar een overzicht van; ik weet niet
of u die overzichten wel eens bekijkt, maar als politicus op afstand kan ik
nauwelijks beoordelen welke projecten nu terecht en niet terecht worden gehonoreerd.
De controle op de efficiënte, doelmatige, maar ook kwalitatief juiste
besteding van de middelen ligt in principe nog steeds bij datzelfde orgaan.
Ik vraag mij af of dat een gewenste situatie is. Het zou best kunnen –
dat was uw suggestie – dat dat bijvoorbeeld binnen het departement moet
worden getrokken en niet binnen de Ziekenfondsraad moet blijven. Ook daar
hoor ik graag een reactie op.Voorzitter! Dan het punt waar ook mevrouw Kamp al over heeft gesproken,
namelijk de positie van onder andere het Nederlands kankerinstituut/Antoni
van Leeuwenhoekziekenhuis, dat bezwaar heeft gemaakt tegen de wijziging. Het
is namelijk niet verbonden met een academisch ziekenhuis en werkt niet met
een academisch ziekenhuis samen. Ik heb begrepen dat het NKI helemaal geen
bezwaar heeft tegen opneming in een academisch segment of in een bepaalde
setting, maar dat het – naar de opvatting van de D66-fractie terecht –
zijn zelfstandige positie wil behouden. Dat geeft grotere slagvaardigheid
en voorkomt onnodige bureaucratisering bij opname in zo'n groot academisch
complex. Ik trek maar eens een vergelijking met de situatie van het Max Planckinstituut
in Nijmegen, dat ook zo'n onafhankelijke positie heeft kunnen houden. Ook
de Nederlandse vereniging van ziekenhuizen heeft op dit punt gewezen vanuit
de vraag van de niet-academische ziekenhuizen om ook in aanmerking te kunnen
komen voor ontwikkelingsgeneeskundige projecten.Wij hebben op dit punt samen met de VVD-fractie een amendement ingediend
om toch tot de situatie te komen waarin dit soort topinstituten
zijn eigen positie kan handhaven en dit soort ontwikkelingsgeneeskundige projecten
kan blijven doen en waarin in voorkomende gevallen ook aan andere dan academische
ziekenhuizen de mogelijkheid wordt geboden om voor dit soort projecten in
aanmerking te komen.De heer Lansink (CDA):Welk bezwaar is ertegen om dat te koppelen aan een samenwerkingsverband
om het draagvlak te vergroten en om de continuïteit te verzekeren? Dat
geldt zeker voor de ontwikkelingsgeneeskunde, want daarbij gaat het natuurlijk
om projecten die een langere adem en meer geld nodig hebben.De heer Van Boxtel (D66):Het lastige is dat je heel moeilijk in het algemeen kunt zeggen dat wij
iedereen moeten dwingen om in die richting te gaan. In Rotterdam heeft de
Daniël den Hoedkliniek zich actief geïntegreerd met het academisch
ziekenhuis. Dat is een prachtig voorbeeld, maar niet iedere plaats en locatie
en niet alle mensen zijn hetzelfde. Ik vind het dan ook ver gaan om aan ieder
topinstituut als norm op te leggen dat het zich in de academische sfeer dient
te voegen, bijvoorbeeld het NKI in het Amsterdamse. Ik heb uit die hoek begrepen
dat men geen enkele bezwaar heeft om binnen een academisch segment te gaan
opereren. Als dwingend wordt opgelegd dat het een integraal onderdeel moet
worden van die academische structuur en dat via die lijn de projecten aangevraagd
moeten worden, zal dat de slagvaardigheid afremmen.De heer Lansink (CDA):Er hoeft helemaal geen sprake te zijn van het zich voegen in. Men hoeft
ook niet de academische structuur over te nemen. Als het om een samenwerkingsverband
gaat, hangt het af van de invulling van de samenwerkingsovereenkomst waar
het zwaartepunt ligt. Het is zelfs denkbaar dat een topinstituut dat niet
academisch is, het voortouw heeft bij de verdere ontwikkeling. Een samenwerkingsverband
wil niet zeggen dat het het model van het academisch ziekenhuis wordt.De heer Van Boxtel (D66):Ik geef u dat toe. Ik wil toch niet komen aan de autonome positie van
de topinstituten. Ik denk aan het Nederlands kankerinstituut/Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis.
Ze moeten hun internationale eigenstandige reputatie hoog kunnen houden. Ik
zou niet graag zien dat een dergelijk instituut gedwongen wordt te integreren.Voorzitter! Het DGN-slot maakt zich zorgen over het verdwijnen van de
nierdialyse uit de werkingssfeer van artikel 18 Wet ziekenhuisvoorzieningen.
De chronische dialyse zou wat mij betreft ook kunnen vallen onder gewone verrichtingen.
Onderzoek en ontwikkeling horen toch bij ontwikkelingsgeneeskunde. Wat is
de reactie van de minister daarop?Wat het Planningsbesluit bijzondere interventies aan het hart betreft,
sluit ik mij aan bij de woorden van de heer Lansink en andere sprekers. Hij
heeft vrij zorgvuldig geformuleerd, dat mogelijk meer capaciteit nodig is
dan mede op advies van de Gezondheidsraad wordt aangegeven. Als ik kijk naar
een aantal componenten, ben ik geneigd om te zeggen: als die uitbreiding er
zou komen, scoort Twente beter dan de andere geïnteresseerden. Wij weten
dat bij het wegvallen van de capaciteit in Brabant iedereen hollend in de
rij kwam staan om die te verdelen. Ik denk aan Brabant, de Haagse regio, Twente,
Friesland. Het gaat erom dit vrij zakelijk te blijven bekijken. Wat zijn de
overwegingen van de minister om het percentage van 2 aan te houden? Is er
niet echt een reden om op grond van andere gegevens tot een nadere overweging
te komen? Als ik kijk naar de feitelijke situatie per gebied, dan ben ik het
eens met de heer Lansink, dat het meer voor de hand ligt de volgorde aan te
houden, waarbij Twente als eerste in aanmerking komt.De Nederlandse Hartstichting vindt dat de tweede versie van het planningsbesluit,
die fors verschilt van de eerste, ook aan haar had moeten worden voorgelegd.
Ze wijst op de patstelling tussen het ministerie en de beroepsgroep inzake
de aanpak van de wachtlijsten. Uitbreiding wordt toegejuicht. Ze heeft moeite
met de opmerking over de indicatiestelling en het onderscheid tussen complex
en minder complex. Ik hoor hierop graag een reactie van de minister.Wij hebben net de antwoorden gehad op de schriftelijke vragen van de heer
Marijnissen als het gaat om de kinderhartchirurgie. Mijn fractie gaat het
erom ervoor te zorgen dat wij voldoende capaciteit hebben op grond van eerlijke
en zuivere overwegingen en goede kwaliteit in de instellingen. Wij moeten
ervoor oppassen dat de verschillende instellingen met kunst- en vliegwerk
voor veel geld mensen aantrekken om hun positie veilig te stellen.Voorzitter! Ik kom over het klonen te spreken. Is wetgeving aanstaande?
Komt dat bij de wet op de embryo's? Naar de mening van D66 is wetgeving niet
altijd het instrument om de boel te keren. Het is ook nodig om te werken aan
een soort van cultuuromslag bij de wetenschappelijke onderzoekers, waar het
nutdenken soms erg ver dreigt door te slaan. Als ik kijk naar de eerste publicaties
rond het schaap Dolly, zei het blad Nature: Undeniable useful, ontegenzeglijk
bruikbaar. Sommigen zullen liever zeggen: goodbye Dolly, in plaats van hello
Dolly. Wat is de toegevoegde waarde van dit soort zaken? Als er bij het klonen
van dieren medicijnen kunnen worden gebruikt of het misschien voor organen
een doel dient, dan moeten wij daarover praten. Het gaat mijn fractie te ver
om in het verlengde hiervan te zeggen: dan moet het bij mensen ook maar. Is
het te overwegen, zo vraag ik de minister, om ook eens de Nederlandse wetenschappers
die met deze materie aan het werk zijn, geheel los van eventuele dwingende
wetgeving, op te roepen ook zelf tot een nader standpunt te komen? Het gebeurt
in Nederland al met dieren, met karpers zo heb ik begrepen. Het gebeurt gelukkig
niet met mensen en dat willen wij zo houden. Ik haal in dit verband nog maar
eens een uitspraak aan van de natuurkundige Max Born, ooit Nobelprijswinnaar,
die in 1969, toen er voor het eerst mensen op de maan landden, zei: "Man stehe
vor einem Triumph des Verstandes und zugleich vor einem Versagen der Vernunft".
Het komt mij voor dat deze uitspraak ook in de sfeer van de discussie over
het klonen in herinnering mag worden geroepen.Enkele dagen geleden verscheen een artikel in het Algemeen Dagblad over
de te volle IC's in ziekenhuizen. Onder de kop "Gesol met patiënten"
konden wij lezen dat er vaak veel te weinig plaats is in deze
dure voorzieningen. Het is een beetje in de zijlijn van het onderhavige onderwerp,
maar ik vraag de minister toch om eens een inzicht te geven in deze problematiek.
Komt het door gebrek aan capaciteit of door het doorstromingsbeleid in ziekenhuizen?
Als het antwoord niet direct kan worden gegeven, zou ik graag zien dat hiernaar
onderzoek werd verricht. Het is van de gekke dat dergelijke berichten in de
krant verschijnen en dat acute patiënten heen en weer moeten worden gereden
tussen ziekenhuizen. Als het een capaciteitsprobleem is, moeten wij er hier
over praten. Gaat het om een doorstromingsprobleem in de instellingen, dan
moet het beleid daarop wat zwaarder worden gericht.De heer Lansink heeft al aandacht gevraagd voor de ethische toetsing.
Gisteren hadden wij het daarover ook al in verband met de IVF. Dit wordt in
deze wet niet voorzien, maar na pasen gaan wij hierover weer spreken in het
kader van de wetgeving over medische experimenten met mensen. Kan de minister
ingaan op de verschillende vormen die wij op dit terrein kennen? Wij kennen
ethische commissies per ziekenhuis en bij medische experimenten met mensen
wordt aan regionale commissies gedacht. Straks krijgen wij bij de discussie
over de euthanasievoorstellen zeker ook vragen over commissies waarin ethische
toetsing plaatsvindt. De vraag is of wij hiervoor niet een meer eenduidige
structuur moeten ontwikkelen die verschillende wetten raakt. Of moet iedere
keer, geïsoleerd per wet, worden nagegaan hoe dit moet worden ingericht?De vergadering wordt enkele minuten geschorst.De voorzitter:Ik maak de leden erop attent dat mijn berekening uitwijst dat er tot op
heden het dubbele van de opgegeven spreektijd is gebruikt en dat dit niet
uitsluitend het gevolg is van interrupties. Wij zijn op de helft van de sprekerslijst.
Vanavond hebben wij uiterlijk de tijd tot elf uur; dan wordt de vergadering
echt gesloten. Dit betekent per definitie dat de minister vanavond niet kan
antwoorden.Ik vraag dan ook uw medewerking om de vergadering vanavond op een redelijke
tijd te beëindigen. Ik zal bezien of op korte termijn ruimte op de agenda
gereserveerd kan worden voor het antwoord van de regering.Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks):Voorzitter! Mag alles wat kan in de gezondheidszorg? De fractie van GroenLinks
vindt ook van niet. Kan alles wat moet? Helaas komt het nog te veel voor dat
"nee" verkocht moet worden in situaties waarin zorg bitterhard nodig is.Er moeten keuzes gemaakt worden tussen cure en care. Er moeten ook keuzes
binnen de cure gemaakt worden en hierover gaat het onderhavige wetsvoorstel.
Het is goed dat dit wetsvoorstel er is. Daarmee wordt het beter dan nu mogelijk
om bepaalde medische verrichtingen die, zoals het wetsvoorstel dat noemt,
maatschappelijk, ethisch of juridisch ongewenst worden geacht, te verbieden.De minister en in tweede instantie de Kamer krijgen meer sturingsmogelijkheden
om medische ontwikkelingen te stimuleren of juist af te remmen en eventueel
te verbieden. De mogelijkheden van de medische wetenschap zijn de afgelopen
decennia enorm toegenomen. Het is goed dat de regering probeert de medische
technologie te sturen om zo enige grip te houden op de gezondheidszorg en
de financiering daarvan.Gezien de verantwoordelijkheid van de overheid voor de gezondheidszorg
kan en mag de beslissing, dat alles wat technisch kan in onze samenleving
ook zonder meer beschikbaar en toelaatbaar moet zijn, niet louter aan de betrokken
medici en patiënten worden overgelaten. Er zijn kwesties geweest waarbij
de behoefte aan dit wetsvoorstel zich deed voelen. Meer regulering is dus
goed.Het kabinet kent aan de Gezondheidsraad een belangrijke signalerende functie
toe. Als deze raad een nieuwe methode of techniek signaleert en daaraan de
conclusie verbindt dat die ontwikkeling behalve gunstige effecten ook schadelijke
gevolgen kan hebben voor de betrokken patiënt, zijn omgeving of nageslacht,
kan overgegaan worden op een tijdelijk verbod. Krijgt de Gezondheidsraad voor
deze taak extra faciliteiten? Deze signalerende functie blijft niet beperkt
tot de Gezondheidsraad. Die kan in feite door iedereen vervuld worden. Verrichtingen
die voor grote groepen mensen onaanvaardbaar zijn, kunnen in elk geval tijdelijk
verboden worden.In het wetsvoorstel geeft het kabinet aan dat een verbod mogelijk is van
een verrichting waarvan bekend is dat er zodanig maatschappelijke, ethische
of juridische aspecten aan kleven, dat die absoluut ongewenst wordt geacht.
De Raad van State vindt de criteria vaag. In de schriftelijke voorbereiding
geeft de minister evenwel aan, niet concreter te kunnen zijn. Toch heb ik
daar behoefte aan. Wie bepaalt uiteindelijk of een verrichting op maatschappelijke,
ethische dan wel juridische gronden onaanvaardbaar is? Kan een verrichting
op een bepaald moment voor de meerderheid van de samenleving aanvaardbaar
zijn en een jaar later niet meer? Hoe verloopt de besluitvorming, wie beslist
uiteindelijk en hoelang blijft zo'n beslissing rechtsgeldig?De Gezondheidsraad heeft een adviesfunctie bij de beslissing over de toelaatbaarheid
van bepaalde technieken of verrichtingen. Ook patiëntenorganisaties en
beroepsgroepen kunnen hierin een rol vervullen. De fractie van GroenLinks
stelt voor, altijd patiënten- en consumentenorganisaties te raadplegen.
Patiëntenorganisaties zijn deskundig en staan met beide benen in de samenleving.
Hoe denkt de minister hierover? Het kabinet wil een deel van het wetsvoorstel
per ministeriële regeling afhandelen. De Raad van State stelt ook voor
dat vastgelegd wordt dat binnen zes maanden een AMvB wordt voorgelegd aan
de Kamer. Wil de minister nog eens toelichten waarom zij daarvan geen voorstander
is?Door dit wetsvoorstel krijgt de overheid meer sturingsmogelijkheden in
de gezondheidszorg. De overheid zou ook wat mij betreft meer moeten kunnen
sturen in de organisatie van ziekenhuizen, zodat voorkomen wordt, zoals kortgeleden
uit publicaties van het Algemeen Dagblad bleek, dat honderden patiënten
in levensgevaar geweigerd worden door ziekenhuizen, omdat er geen plaats zou
zijn op de afdeling intensive care of op de afdeling hartbewaking. Deze organisatorische
onbenulligheid schreeuwt om maatregelen. Allereerst zal er natuurlijk een
centrale registratie moeten komen, zodat in één oogopslag
duidelijk is in welk ziekenhuis plaatsen zijn en in welk niet. Ook moet duidelijk
worden of er een tekort aan bedden is en, zo ja, hoe dit verholpen kan worden.
Biedt het wetsvoorstel voor dit soort situaties een handvat? Zo nee, welke
mogelijkheden zijn er voor de rijksoverheid om te voorkomen dat er nog meer
onnodige slachtoffers vallen?Het is duidelijk dat de fractie van GroenLinks dit wetsvoorstel zal steunen.De heer Marijnissen (SP):Mijnheer de voorzitter! Dit kabinet heeft een ontwikkeling op gang gebracht
waarbij de verantwoordelijkheid voor het aanbod van zorg meer en meer bij
de verzekeraars is komen te liggen. Het kabinet heeft er vertrouwen in dat
waar het er zelf niet in slaagde de budgetten voor de zorg zo doelmatig mogelijk
in te zetten, de zorgverzekeraars dit wel kunnen. De SP heeft dit vertrouwen
niet.De recente publicaties, waaronder een van de Rekenkamer, sterken ons in
die opvatting. Wat lezen wij in de memorie van toelichting? Aanbodplanning
van topklinische zorg is een taak van de overheid. Aparte regulering van bijzondere
functies is wenselijk, om zo kwaliteit, doelmatigheid en gepast gebruik te
kunnen waarborgen. Op pagina 3 lezen wij zelfs dat vanwege de competitie tussen
de instellingen, men niet vrijwillig van toepassing van medische technologie
zal willen afzien.Mijnheer de voorzitter! Dit is opmerkelijk, zeer opmerkelijk. Sinds wanneer
beschouwt dit paarse kabinet competitie als iets wat tot minder gewenste effecten
kan leiden? Mijn vraag aan de minister is dan ook hoe deze bijzondere stellingname
zich verhoudt tot al die andere zaken waarbij zij wel voorstander bleek van
meer concurrentie, terwijl het ook daar ging om kwaliteit, doelmatigheid en
gepast gebruik.Het omzetten van artikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen in een
aparte Wet op bijzondere medische verrichtingen is noodzakelijk, gezien de
vele reparaties die aan artikel 18 hebben plaatsgevonden. De SP-fractie is
zeer verheugd dat de werking nu uitgebreid wordt naar alle voorzieningen,
dus ook privé-klinieken en ook het derde compartiment.De politiek maakt de keuzes als het aan ons ligt. Het moet niet zo zijn
dat overbodige, luxe en ongewenste voorzieningen ter beschikking komen, zelfs
niet voor mensen die het kunnen betalen. U kent het standpunt van de SP-fractie:
gezondheidszorg in handen van de commercie is als de duivel in het wijwatervat.
Wij zijn blij met deze wet, omdat het kabinet nog wel niet expliciet, maar
dan in elk geval impliciet erkent dat het samengaan van die twee tot problemen
kan leiden, omdat voor de commercie omzet en winst zwaarder tellen dan medische
en ethische motieven.Het wetsvoorstel biedt de mogelijkheid tot snel ingrijpen en zelfs tot
een verbod, indien het om verrichtingen gaat die door de samenleving als ongewenst
worden beschouwd in verband met bepaalde maatschappelijke, juridische of ethische
aspecten. De SP-fractie is hier buitengewoon content mee.Het zijn het kabinet en de volksvertegenwoordiging die de keuzes moeten
maken wanneer het gaat om de steeds terugkerende vraag of alles wat technisch
kan, ook zonder meer in onze samenleving moet worden toegelaten. Deze verantwoordelijkheid
kan niet onder het mom van individualisme als het hoogste goed worden afgeschoven
op de individuele burger. Hoogleraar medische ethiek De Vries zegt daar terecht
over dat indien de verantwoordelijkheid voor morele beslissingen wordt afgeschoven
op de eindgebruiker, je de wetenschap carte blanche geeft om alle denkbare
technieken op de markt te brengen.Meer keuzemogelijkheden betekenen niet automatisch meer vrijheid. De maatschappij
kan in de greep komen van een toenemende macht van de norm en die is allesbehalve
vrijblijvend. Het normale manifesteert zich als een dwingend principe, zegt
Foucault. De vrijheid van vandaag kan morgen veranderd zijn in onvrijheid.
Ik zou u daar vele voorbeelden van kunnen geven. Ook de CDA-fractie wil ik
complimenteren, want zij heeft in de schriftelijke inbreng daar nog eens zeer
terecht en zeer uitvoerig op gewezen.Maar, voorzitter, dit is slechts één kant van de zaak. De
andere kant is dat zaken nu soms controversieel kunnen zijn, terwijl zij later
wel degelijk de vooruitgang blijken te dienen. Met andere woorden, wij moeten
er ook voor waken elke vooruitgang alleen als bedreigend voor de hedendaagse
normen en waarden terzijde te schuiven. Te denken valt bijvoorbeeld aan hoe
in het verleden over de anesthesie werd gedacht. Ethische en gezondheidsrechtelijke
inzichten kunnen veranderen en dat is maar goed ook en dat zullen zij ook
doen onder invloed van de techniek, enzovoorts. Wat ligt er meer voor de hand
dan dat wij afspreken dat vooraleer er tot introductie van nieuwe mogelijkheden
wordt overgegaan, de democratisch gelegitimeerde overheid in samenspraak met
de volksvertegenwoordiging en de samenleving zich eerst over de dilemma's
buigt? De SP-fractie is daar in ieder geval een groot voorstander van. Hoe
gaat de overheid die veranderingen volgen? Ik bedoel vooral de veranderingen
op het punt van de technische mogelijkheden maar ik wil ook weten hoe mensen
over de eventuele toepassingen van die mogelijkheden denken.De heer Van Boxtel (D66):Mag ik uit de woorden van de heer Marijnissen begrijpen dat hij het amendement
van mevrouw Kamp en mijzelf om artikel 3 te laten vervallen, steunt?De heer Marijnissen (SP):Ik heb die amendementen vanavond op mijn tafeltje gevonden. Ik kan nog
niet de reikwijdte van zowel uw amendement als dat van mevrouw Swildens beoordelen.
Ik heb zojuist achter de schermen er al enig overleg over gehad, maar ik moet
u het antwoord op deze vraag nog schuldig blijven.De heer Lansink (CDA):Voorzitter! Ik had de opmerking willen plaatsen, dat uit de boeiende beschouwing,
die ik overigens voor een groot gedeelte ook deel, niet anders kon worden
geconcludeerd dan dat de heer Marijnissen dat amendement hartgrondig zou moeten
afwijzen. Dat kan haast niet anders.De heer Marijnissen (SP):Ik zal dit advies meenemen in ons beraad.Mijnheer de voorzitter! Om aan te geven hoe ingewikkeld de zaken soms
zijn, geef ik het volgende voorbeeld. In een notitie aan de Kamer over de
genderkliniek schreef de minister de kliniek ongewenst te vinden,
vanwege de ontbrekende werkzaamheid maar ook vanwege de ontbrekende aanvaardbaarheid.
Ik heb het nog eens opgezocht. Zij kwam tot haar mening op grond van ethische
argumenten en het belang van het kind, omdat zo "kinderen worden gereduceerd
tot louter voorwerp van de wensen en de verlangens van de ouders". Een paar
maanden later zei de minister echter, desgevraagd, begrip op te kunnen brengen –
en dat ging om een heel bijzonder geval – voor de moeder die het geslacht
van de foetus een rol laat spelen bij haar afweging om wel of geen abortus
te laten toepassen. Dat lijkt mij niet erg consistent. Maar, voorzitter, ik
zeg er onmiddellijk weer iets bij, want ik wil hier geenszins de indruk wekken
als zou ik in deze zeer moeilijke kwesties de wijsheid in pacht hebben. Het
zijn moeilijke vragen en moeilijke afwegingen, waarbij niet zelden de algemene
wenselijkheid of onwenselijkheid aan de ene kant en het begrip voor het individuele
probleem van de individuele persoon aan de andere kant om voorrang strijden.
Desalniettemin is de SP-fractie in dit tijdsgewricht – ik moet dat er
nu bij zeggen – fel tegenstander van de genderkliniek. De gebruikte
methode is gewoon nep en al was die wel betrouwbaar, dan zijn wij er nog steeds
geen voorstander van.Verzakelijking van het leven zelf is het laatste waar wij op zitten te
wachten. De te hoge verwachtingen rondom het leven en de stuurbaarheid ervan
zijn uiteindelijk alleen maar bron van teleurstelling. De vraag is alleen
hoelang deze stelling nog gemeengoed zal zijn. Ik spreek wel de hoop uit dat
indien wij uiteindelijk de slag verliezen, het niet de commerciëlen zullen
zijn die zich erover gaan ontfermen. Ik refereer in dit verband aan het foldertje
van de genderkliniek waar op de voorkant nog steeds staat: eindelijk heeft
u nu de kans om het geslacht van uw baby zelf te bepalen. Met andere woorden,
echt veel veranderd is er nog steeds niet. Deze folderaffaire van een paar
maanden terug maakte duidelijk hoe mensen onder valse voorwendsels gelokt
werden om voor ƒ 5000 een kindje van het gewenste geslacht te "kopen".
Een telefoontje van vorige week leerde een medewerker van mijn fractie dat
zij nu flink propaganda maken met het succespercentage van maar liefst 100.
Er zijn inmiddels vier kinderen geboren van het gewenste geslacht. Bovendien
heeft de directeur laten weten plannen te hebben om de toko uit te breiden
met veel meer vruchtbaarheidsproducten. Mijnheer de voorzitter, alleen het
woord al: vruchtbaarheidsproducten!De heer Lansink (CDA):Ik deel de kritiek die geuit is, maar ik verbaas mij wat over de informatie
die u via uw medewerker bij de directeur heeft opgevraagd. Ik heb een debat
met die man gehad en ik meen dat het slagingspercentage hooguit 20 was. Dat
is even anders dan 100.De heer Marijnissen (SP):Maar u hebt zich mogelijk niet als een potentiële klant aangemeld!De heer Lansink (CDA):Nee, nee!De heer Marijnissen (SP):Mijn medewerker heeft dat wel gedaan. Hier wordt dus al meteen duidelijk
welk risico je loopt als je de zaken aan commerciëlen overlaat: discrepantie
tussen de waarheid en de propaganda!De heer Lansink (CDA):Misschien is het goed om de tekst van die uitzending even op te vragen,
omdat inderdaad de indruk werd gevestigd dat de inspectie met alles akkoord
gaat, waardoor toch een verkeerd beeld wordt opgeroepen.De heer Marijnissen (SP):Ik hoop dat de minister erop ingaat!Een ander hoofdstuk is de alternatieve geneeskunde. De SP is een partij
die vertrouwen heeft in de rede en de wetenschap. Wij gruwen van medische
charlatans die hun patiënten-cliënten aanraden elk contact met de
reguliere geneeskunde te mijden. Bijvoorbeeld iatrosofen hebben daar een handje
van. Welke mogelijkheden geeft deze wet om dergelijke kwakzalvers aan te pakken?Voorzitter! Ik zou eindelijk nu toch wel eens een goed inzicht van de
minister willen krijgen in de manier waarop zij een einde wil maken aan de
wachtlijsten voor hartchirurgie en de dotterbehandeling. Al jaren staat dit
onderwerp immers op de politieke agenda. De minister heeft in antwoord op
vragen gezegd dat zij van mening is dat de wachttijd in het algemeen niet
langer mag zijn dan zes weken en in het uiterste geval drie maanden. Ik heb
de laatste cijfers van 18 november 1996 er nog eens op nageslagen. Op de wachtlijsten
voor openhartoperaties stonden toen 2165 mensen. 42% – 904 – langer
dan twee maanden en 28% – 612 – langer dan drie maanden. Op de
wachtlijst voor de dotterbehandeling stonden 737 mensen – 19% –
van wie 134 langer dan twee maanden – 11% – en 81 langer dan drie
maanden. Ruim 1000 mensen staan dus langer dan twee maanden op de wachtlijst.
De beroepsgroep – de heer Lansink heeft daar nog eens op gewezen –
vraagt om meer capaciteit. De minister houdt het op verbetering van indicatie,
wachtlijstregistratie en doorverwijzing. Volgens de patiënten en de Hartstichting
houden de beroepsgroep en het ministerie elkaar in een verlammende greep,
die vooralsnog de patiënt als grootste verliezer kent. In alle centra
zijn er mensen die te lang moeten wachten op hun hartoperatie. In vrijwel
alle centra geldt dat ook voor de dotterbehandeling. De oplossing van de minister
betekent dus – zo is mijn conclusie – het verplaatsen en uitsmeren
van de wachtlijsten zonder dat het probleem wordt opgelost. De capaciteit
voor hartoperaties en dotterbehandelingen zal dus moeten worden uitgebreid.
Dat lijkt mij een logische conclusie. Is de minister daartoe bereid? Wil de
minister ook ingaan op de reactie van de Nederlandse vereniging voor cardiologie
die stelt dat voor dotterbehandelingen een toename van 1000 ingrepen per jaar
nodig is. Welke toename is gepland voor 1997 voor openhartoperaties en dotterbehandelingen?Mijnheer de voorzitter! De te krappe budgetten leiden behalve tot veel
onnodig menselijk leed ook tot andere ongewenste effecten, zoals bij het Rotterdamse
academische ziekenhuis dat gebruikmaakte – en misschien nog maakt –
van sponsoring voor de aanschaf van stands, omdat de budgetten te krap bemeten
zijn. Ik heb daar ook al eens eerder vragen over gesteld. Wat te denken van
de plannen van de afdeling perfusie van het academisch ziekenhuis Maastricht
met geneesmiddelenfabrikant Sorin? Uit de brief van de minister blijkt dat
ook zij met deze ontwikkelingen niet zo gelukkig is. Heeft zij middelen om
daar iets aan te doen? Immers, that's the question.De heer Van Boxtel (D66):Voorzitter! Heel even over de geschiedenis: de heer Marijnissen heeft
daar schriftelijke vragen over gesteld, waarop de minister heeft geantwoord.
In de procedurevergadering van de vaste commissie voor Volksgezondheid hebben
wij met alle toen aanwezige fracties met name nader commentaar gevraagd op
de slotzin van die beantwoording.De heer Marijnissen (SP):Voor de goede orde: het waren overigens geen schriftelijke vragen. Ik
geloof dat ik dat bij de begrotingsbehandeling gemeld heb naar aanleiding
van een persbericht. Toen heeft de minister een brief gestuurd en daarom is
het ook in de procedurevergadering geweest. Wij wachten het af.Voorzitter! Over de clustering van de kinderhartchirurgie zegt de minister
nog geen formele beslissing te hebben genomen. Is er dan al wel een informele
beslissing, zo vraag ik toch nog maar stiekem? De minister kijkt in de eerste
plaats naar de twee academische ziekenhuizen en refereert daarbij aan het
advies van de Gezondheidsraad. Geeft zij daarmee geen onjuiste interpretatie
aan het advies? Ik citeer de Gezondheidsraad: "Concreet gezegd komt het hierop
neer dat de commissie een infrastructuur voorstelt die vergelijkbaar is met
die in de academische kinderziekenhuizen."Voorzitter! Tot slot iets over de harttransplantaties. Ook hier zijn de
wachtlijsten langer geworden, zo blijkt uit de evaluatie van de Ziekenfondsraad.
De commissie van de raad doet suggesties in de richting van een derde centrum
en het actiever werven van donoren. Wat is de reactie van de minister?Een ander punt is de strenge indicatie in Nederland. Is het juist, dat
dit samenhangt met het grote gebrek aan donorharten? In de ons omringende
landen worden meer transplantaties verricht per miljoen inwoners. In Duitsland
zijn het er twee keer zoveel en in België zelfs vier keer zoveel. Een
aantal Nederlandse patiënten met een contra-indicatie in Nederland kon
wel terecht in een Belgisch centrum. Maar dit is – het verhaal wordt
eentonig – alleen weggelegd voor mensen met geld. Het ziekenfonds vergoedt
deze ingrepen immers niet. Zijn de Nederlandse selectiecriteria terecht zo
streng, mede gezien de gehanteerde criteria in het buitenland?De heer Leerkes (Unie 55+):Mijnheer de voorzitter! De fracties van het AOV en de Unie 55+ kunnen
zich vinden in het onderhavige wetsvoorstel. De overheid moet immers instrumenten
hebben om te voorkomen dat een ongebreidelde groei van het aantal bijzondere
medische verrichtingen plaatsvindt.Ik maak een aantekening bij hartchirurgie en dotterbehandelingen. Bij
een dotterbehandeling wordt een bloedvat geopend. Wij zijn alweer een stapje
verder. Wij schuiven nu ook al een stukje plastic buis in het bloedvat. Het
is iets ingewikkelder geworden. Kunnen wij openhartchirurgie en dotterbehandelingen
nog wel van elkaar scheiden? Beide vallen onder de wetgeving die wij thans
bespreken.Gisteravond keek ik naar het televisieprogramma Crisis, waarin een aantal
prominenten de gang van zaken rond een crisis naspeelt. In dit geval ging
het om een ongeval met een atoomcentrale in Duitsland, net over de grens bij
Oldenzaal. Een van de prominenten was de heer Wallage. Twente was in verwarring.
Men wilde de vlucht nemen, maar men had toch kunnen weten dat de heer Wallage
nog geen minister van Binnenlandse Zaken is? Er werd een kaart van het gebied
opgehangen waarover ik het vanavond even wil hebben. Er is namelijk een witte
vlek in Nederland: Twente en Oost-Gelderland, met name de Achterhoek. In deze
streek liggen onder meer de plaatsen Oldenzaal, Ootmarsum, Losser, Rossum,
Weerselo, Tilligte, Overdinkel, Enschede, Haaksbergen, Eibergen, Borculo,
Neede, Winterswijk, Lichtenvoorde en Groenlo. Vanmiddag heb ik om een telmachientje
gevraagd en contact opgenomen met de AAD Oost. Ik heb gevraagd hoeveel mensen
deze ambulancedienst per jaar overbrengt naar de ziekenhuizen en hoe groot
de afstand dan is. De afstand naar Nieuwegein is 148 km, naar Utrecht 150
km, naar Zwolle 140 km, naar Groningen, via de oude karavaanweg naar Zwolle,
140 km. De reistijd is vaak meer dan anderhalf uur. Er moet rekening worden
gehouden met het transporttrauma. Er kan niet te wild worden gereden. Dat
zijn afstanden waarvan ik mij in gemoede afvraag of wij daarmee kunnen doorgaan.Nu het cadeautje voor de minister. In Enschede staat een groot ziekenhuis
met 1000 bedden. De accommodatie is er al. De Technische Hogeschool Twente
kan er ook een rol bij spelen. Stel dat wij in dat ziekenhuis een hartchirurgisch
centrum zouden krijgen. Dan hebben wij die ziekenauto naar Utrecht, Groningen,
Zwolle, Nijmegen en al die andere plaatsen niet meer nodig. Een optelsommetje
leerde ons vanmiddag dat een rit naar Utrecht ƒ 1482 kost. Een rit
naar Groningen kost ongeveer hetzelfde bedrag. Naar Nieuwegein is het ook
ongeveer dat bedrag. Ik kom dan op 93 ritten naar Nieuwegein vorig jaar, op
66 ritten naar Utrecht en op ongeveer 130 ritten naar Zwolle. Als ik dat bij
elkaar optel – de andere berekening ging per computer, dus ik zit er
heel dichtbij – dan kom ik op een besparing van ƒ 500.000 per
jaar op de gezondheidszorg. Dat zou de minister mooi kunnen gebruiken, als
eerste aanzet, voor een hartchirurgisch centrum in een ziekenhuis, waar de
ruimtelijke accommodatie al voorhanden is.De heer Van Boxtel (D66):Voorzitter! Ik vind dat de heer Leerkes zijn verhaal heel mooi onderbouwt,
maar die ƒ 500.000 besparing is net een halve specialist voor dit soort
werk. Er moet dus nog wel iets bij!De heer Leerkes (Unie 55+):Als wij op deze manier doorgaan met het honoreren van specialisten, dan
misschien wel. Uit het oogpunt van efficiënt werken ben ik van mening
dat daar ook naar moet worden gekeken. Wij hebben overigens al eens met de
minister gesproken over de vraag of wij daarmee moeten doorgaan, of wij de
specialisten zelf aan de kassa moeten laten zitten, of dat ze daar weg moeten.
Ik ben het met de heer Van Boxtel eens dat daar eens kritisch naar moet worden
gekeken.Ik kom tot een conclusie. Er is wel degelijk ruimte voor een extra centrum
voor hartchirurgie. Ik heb daarbij de wind in de rug. Toen ik daar vanmiddag
over nadacht, schoot mij een oud Chinees spreekwoord te binnen. Dat spreekwoord
luidt: Een wijs man plast nooit tegen de wind in! Ik dacht vanmiddag
dat ik op dit moment als enige zou pleiten voor een extra hartchirurgisch
centrum, maar ik heb de wind in de rug, want de heer Lansink heeft mij vanavond
in de rug geblazen. Hetzelfde geldt voor mevrouw Kamp. De heer Van Boxtel
heeft gezegd dat, als er een nieuw centrum moet komen, voor Twente moet worden
gekozen. Dan zit Twente dus goed. Het hangt nu alleen nog van de minister
af. Is de minister van mening dat er moet worden doorgegaan met het vervoeren
van patiënten over zo'n grote afstand? In het oosten is er nu sprake
van een witte vlek. Moet die vlek er blijven? Ik kan mij overigens voorstellen
dat men ook in Den Haag zo'n ziekenhuis wil. Elk ziekenhuis wil zich opkrikken.
Daar word je meer ziekenhuis van, maar daar gaat het niet om.In het oosten van het land is er al zo vaak iets voor de helsdeuren weggehaald.
Ik hoorde gisteren een collega zeggen dat er iets achter de helsdeuren moet
worden weggehaald, maar zover gaan wij niet. Wij halen iets voor de helsdeuren
weg. Wij hebben het destijds niet voor elkaar gekregen om een universiteitsziekenhuis
naar Twente te halen. Dat ging naar Maastricht. Dat was een extraatje, misschien
vanwege de mijnsluiting toen. Er moest toen iets naar Maastricht toe. Er zijn
meer zaken geweest waarbij Twente achteropliep. Ik heb de minister nu gevraagd
om hier extra aandacht aan te besteden. De minister is onlangs in Twente op
bezoek geweest. Zij is daar toen heel hartelijk ontvangen. De bevolking daar
draagt de minister op handen. Dat weet zij. Bij die gelegenheid kon de minister
natuurlijk geen toezegging doen. Zij heeft misschien wel het woordje "als"
gebruikt, in de zin van: moet er wel uitbreiding komen? Na vanavond weten
wij, als er uitbreiding komt, waar die moet komen. Het komt er nu alleen nog
op aan dat de minister "ja" zegt. De wachttijden worden te lang. De vergrijzing
neemt toe. Er komen misschien meer chirurgische mogelijkheden. Ik wijs op
de verkleining van een vergroot hart. Daar gaan wij ook naartoe. De eerste
operaties zijn al in Berlijn en België uitgevoerd. Dat komt hier ook
naartoe, dus die uitbreiding komt eraan. Mijn vraag aan de minister is wanneer
zij een besluit neemt over een extra centrum voor hartchirurgie.Mevrouw Swildens-Rozendaal (PvdA):Mijnheer de voorzitter! Wij bespreken vandaag het wetsvoorstel inzake
bijzondere medische verrichtingen, maar welke medische verrichtingen dat bijzondere
karakter dragen, is in de wetstekst zelf niet met zoveel woorden terug te
vinden.Het wetsvoorstel schept het kader waarbinnen de mogelijkheid wordt gecreëerd
medische verrichtingen te concentreren of zelfs geheel op voorhand te verbieden,
dan wel juist te stimuleren waardoor zij als bijzonder worden aangemerkt.
Wij kunnen ons nu al wel enige voorstelling maken van verrichtingen die voor
concentratie en stimulering – of beide – in aanmerking komen,
zoals topklinische zorg en ontwikkelingsgeneeskunde, te realiseren door middel
van een vergunningsstelsel of aan voorwaarden gebonden subsidiëring.
Hoe anders ligt dit bij de verrichtingen ten aanzien waarvan het voorstel
zelfs zover strekt dat deze op voorhand geheel kunnen worden verboden. Daarvan
zegt de minister dat zij thans niet over concrete voorbeelden beschikt. In
de Kamer leven hierover wel gedachten. Ik sluit mij aan bij alle sprekers
die de minister oproepen om zich in internationaal verband sterk te maken
om het klonen te verbieden. Alles bij elkaar genomen, kan ik zeggen dat het
met recht een bijzonder voorstel is dat wij nu behandelen.Het wetsvoorstel – en met name de artikelen 2 en 5 – dient
onder andere ter vervanging van artikel 18 WZV en de inmiddels verlopen tijdelijke
wet die zich ook uitstrekte tot instellingen buiten de ziekenhuisvoorzieningen.
Het vergunningsstelsel, waardoor topklinische zorg wordt veiliggesteld, wordt
gehandhaafd. Het voorstel betreft alle handelingen op het gebied van de individuele
gezondheidszorg – verrichtingen à la de Wet BIG – en strekt
zich ook uit tot die verrichtingen die niet tot de in de Wet BIG genoemde
voorbehouden handelingen behoren. Het voorstel geldt dus ook voor degenen
die deze verrichtingen plegen. Betekent dit nu dat hierdoor, behalve via het
instrument van de Wet BIG, adequater kan worden opgetreden, bijvoorbeeld in
die zin dat een dergelijke niet voorbehouden verrichting onder de vigeur van
artikel 2 kan worden verboden? In de artikelsgewijze toelichting in de memorie
van toelichting staat ten aanzien van artikel 2 immers dat vormen van diagnostiek
en therapie vergunningplichtig zijn die niet met voldoende kwaliteitsgaranties
zouden zijn omgeven, mede ook met het oog op de maatschappelijke en ethische
aspecten verbonden aan de toepassing daarvan.Met andere woorden: kan met het toevoegen aan bestaande wetgeving van
dit voorstel, waarbij de verrichtingen centraal staan, strikt genomen méér
bescherming worden geboden dan met de optelsom van artikel 18 WZV en de inmiddels
verlopen tijdelijke wet, de BIG en de kwaliteitswet? Ik krijg de indruk van
wel. Tijdens de schriftelijke behandeling heeft de minister die indruk ook
gewekt. Ik zie graag dat zij een en ander op een rijtje zet.De tijdelijke wet is inmiddels verlopen. Hoe wordt het "gat" dat is ontstaan
voor verrichtingen buiten ziekenhuisvoorzieningen in de periode voor de inwerkingtreding
van dit voorstel opgevangen? Bestaande vergunningen zullen bij het tijdelijk
ontbreken van een wettelijke basis wellicht niet kunnen worden verlengd. Bieden
vrijwillige moratoria voldoende garanties en hoe moeten wij de waarborgen
zien bij nieuwe ontwikkelingen?Met het voorstel om medische verrichtingen geheel te kunnen verbieden,
kan mijn fractie op zichzelf wel instemmen. Er kunnen zich nieuwe medische
technologische ontwikkelingen voordoen waarvan de toepassing ongewenst is
gezien de maatschappelijke, ethische of juridische aspecten. Wat technisch
mogelijk is, hoeft immers niet altijd gewenst te zijn. De ethische aspecten
en maatschappelijke consequenties daarvan komen regelmatig in dit huis aan
de orde, zoals nog onlangs bij de discussie over prenatale diagnostiek of
zoals gisteren nog bij onderwerpen als moderne voortplantingstechnieken. En
die discussie zal niet stoppen, noch in de samenleving noch in de politiek
en dat is een goede zaak. De politiek mag bij die ontwikkelingen niet lijdelijk
toezien en moet haar verantwoordelijkheid nemen, terwijl de samenleving zich
bewust moet zijn van de kansen en ook de risico's die aan de voortschrijdende
technologische ontwikkelingen zijn verbonden voor individuele
mensen en voor de samenleving als zodanig. Ook voor dat publieke debat –
en voor het stimuleren daarvan – draagt de politiek een stuk verantwoordelijkheid.
Deelt de minister deze opvatting en hoe vult zij die stimulerende rol concreet
in?Voorzitter! De criteria voor direct verbieden van de gewraakte medische
verrichtingen zijn per definitie vaag: maatschappelijke, ethische of juridische
aspecten kunnen daartoe nopen. Veelal zullen die verschillende aspecten ook
hand in hand gaan. Aan strijdigheid met Grondwet of internationaal recht zit
immers altijd een ethisch aspect, als wij bedenken dat het recht in de westerse
wereld en onze samenleving een afspiegeling is van joods-christelijke waarden
en normen en van de humanistische invloeden daarop. Maar ook waar bij het
in acht nemen van grondrechten als het recht van lichamelijke integriteit,
persoonlijke levenssfeer, privacy, zelfbeschikking onder de voorwaarde van
relevantie, proportionaliteit en subsidiariteit, juridisch gezien geen bezwaren
bestaan, kan men toch vanuit levensbeschouwelijke achtergrond verschillend
tegen de wenselijkheid aankijken en kan er sprake zijn van maatschappelijk
ongewenste effecten die dan extra aandacht vragen. Ik denk aan de discussie
die wij hebben gevoerd over de prenatale diagnostiek, waarbij wij met elkaar
hebben gesteld dat stigmatisering voorkomen moet worden en daarmee dus extra
aandacht gegeven moet worden aan mensen met een aangeboren handicap. Het is
en blijft altijd een constante belangenafweging, waarbij wij alle aspecten
in het oog moeten houden. En dan kan het geboden zijn de toepassing van bepaalde
technieken te verbieden. Het kan dan belangrijk zijn snel op te treden.De minister stelt in het voorstel voor om dit zelf bij AMvB te regelen,
gevolgd door een spoedige bekrachtiging bij formele wet. Mijn fractie is daar
niet van gecharmeerd. Al hebben we alle vertrouwen in deze minister, de materie
is te belangrijk om het initiatief daartoe geheel en al bij de minister alleen
te laten. Het gaat immers om het op rigoureuze wijze beperken van het zelfbeschikkingsrecht
van de patiënt. Hiermee dient terughoudend te worden omgesprongen. En
ook al wordt voorgesteld dat spoedig met formele wetgeving moet worden gekomen,
dat "spoedig" zou in de praktijk wel eens een rekbaar begrip kunnen blijken
te zijn. Zou de Kamer de visie van de minister niet delen, dan blijft inmiddels
de AMvB, dus het verbod, onverkort van kracht. Inspraak van de Kamer is in
dit soort belangrijke zaken vanaf het eerste moment geboden. Direct regelen
bij formele wet zou de meest koninklijke weg zijn. Ik deel de opvatting van
de collega's Kamp en Van Boxtel hierover. Het argument van de minister, dat
de Kamer in alle rust en niet opgejaagd, als het gaat om het behandelen van
de formele wet, tot een afweging moet kunnen komen, spreekt ons natuurlijk
ook aan; een materie als deze vraagt terecht om een bezonnen oordeel.Ik leg de minister maar ook de collega's daarom de volgende procedure
voor: direct verbieden bij AMvB met zware voorhangprocedure uiteraard. De
Kamer wordt hier direct bij betrokken, maar er kan zeer snel worden opgetreden
en zo kan er vooralsnog een halt worden toegeroepen. Vervolgens de tijd die
nodig is voor het tot stand brengen van formele wetgeving optimaal benutten
voor een debat met de samenleving, zodat bij de definitieve besluitvorming
vastgesteld kan worden of de medische verrichting definitief geheel verboden
dient te worden, dan wel onder voorwaarden – artikel 4 – als het
ontwikkelingsgeneeskundig project eerst op zijn merites en risico's verder
getoetst moet worden, dan wel een verbod in het geheel niet geïndiceerd
is. Op die manier worden absoluut verbod en moratorium als het ware in elkaar
geschoven. Zij zijn ook niet strikt te scheiden, omdat na verloop van het
moratorium, zoals de minister voorstelt, altijd bepaald kan worden dat een
definitief verbod wel wenselijk is. Omgekeerd zegt de minister – dat
is ook opgenomen in de wetstekst – dat de AMvB kan worden ingetrokken
als de Staten-Generaal besluiten om het wetsvoorstel niet aan te nemen. Men
kan mij tegenwerpen dat de AMvB in het voorstel van de minister, waarmee wordt
beoogd om een moratorium in te stellen, op basis van het wetsvoorstel niet
door een formele wet gevolgd hoeft te worden. Maar ook bij die AMvB geldt
de zware voorhangprocedure. Bij de behandeling in het kader van de voorhangprocedure
van de concept-AMvB kan door de Kamer, samen met de minister, de duur van
het moratorium worden bepaald. Ik vind bijvoorbeeld de termijn van twee jaar
veel te stringent. Tegelijkertijd kan ook de noodzaak van wetgeving worden
vastgesteld, zelfs als er nog afgetast moet worden of men uiteindelijk tot
een verbod overgaat. Vandaar dat ik op dat punt een amendement heb ingediend.
Ik wacht de reactie van de minister af.Ik blijf bij mijn opmerking dat de koninklijke weg een andere weg is.
Bij directe wetgeving in formele zin mis je de mogelijkheid om in het traject
van behandeling iets soepeler te zijn ten aanzien van de consequenties en
om aandacht aan de geluiden uit de samenleving te besteden. Bij een opgetuigde
AMvB kun je ongewenste ontwikkelingen al veel eerder een halt toeroepen en
kan de maatschappelijke discussie toch gevoerd worden.Er komt nog een aspect bij. In artikel 4 wordt, in het kader van de ontwikkelingsgeneeskunde,
terugverwezen naar artikel 3. Ik zeg daarbij onmiddellijk dat dit artikel
3, lid 3, moet zijn. Dat kan alleen als er ruimte is gecreëerd en er
bij AMvB of in de formele wet geen absoluut verbod is gesteld. Wij krijgen
nog de gelegenheid om daarover met elkaar en met de minister van gedachten
te wisselen. Dit is op dit moment mijn voorstel.De heer Lansink (CDA):Ik stel het op prijs dat u uitvoerig op dit punt bent ingegaan. U had
enige sympathie voor de benadering die is neergelegd in het amendement van
mevrouw Kamp en de heer Van Boxtel. U hebt toch voor een andere route gekozen,
die mij wat meer aanspreekt. Als uw voorstel door de minister of de Kamer
niet wordt gevolgd, wat is dan uw opstelling ten aanzien van het andere amendement?Mevrouw Swildens-Rozendaal (PvdA):Ik kan mij deze vraag voorstellen, want zij is van belang voor het verdere
debat. Het nemen van een optimale verantwoordelijkheid, en dus inspraak, door
het parlement wordt als het ware expliciet gemaakt door direct bij formele
wetgeving zaken te regelen. Ik vind dat principe buitengewoon belangrijk.
Dat is neergelegd in het amendement van mevrouw Kamp en de
heer Van Boxtel. Men heeft kunnen zien dat ik daaronder nog geen handtekening
heb gezet. Dat kan ook niet als je zelf met een ander voorstel komt. Ik wil
de discussie iets breder kunnen voeren dan alleen het principiële verhaal
van formele wetgeving dan wel het voorstel van de minister. Ik wil over meerdere
mogelijkheden kunnen discussiëren. Ik wil graag een reactie daarop hebben
van de minister.Voorzitter! Ik vind het op zichzelf prettig te horen dat mijn voorstel
de heer Lansink aanspreekt, maar ik heb het ook neergelegd om de discussie
daarover verder met elkaar te voeren. En dan hangt het ervan af met wat voor
argumenten de minister komt, en het hangt ervan af hoe de diverse woordvoerders,
niet alleen degenen die het amendement hebben ingediend, op de reactie van
de minister reageren, of zij overtuigd zijn door het ene of door het andere.
Als het over zo'n belangrijke kwestie gaat, vind ik dit de enige fatsoenlijke
manier om een debat in te gaan, om voor elkaars argumenten open te staan.
Ik kan dus nu nog niet zeggen wat er gebeurt wanneer de Kamer dit afwijst.
Overigens zal het zo'n vaart niet lopen, omdat het andere veel verder gaat.
Dat zal eerst in stemming komen.De heer Lansink (CDA):Ik begrijp deze uitvoerige en belangrijke reactie. Ik heb deze vraag gesteld,
omdat het voor de minister ook van belang is om te weten of er een behoorlijk
draagvlak is voor dit wetsvoorstel. Als artikel 3 eruit verdwijnt, moet ik
wel zeggen dat het knap lastig wordt om "ja" tegen het wetsvoorstel te zeggen,
want dat is een heel wezenlijk element in het geheel. Daarom maak ik die opmerking.Mevrouw Swildens-Rozendaal (PvdA):Dat begrijp ik wel, maar ik stel mij open voor argumenten van anderen,
en ik neem aan dat de minister dat ook doet. Het gaat er niet om dat wij op
voorhand koppen tellen en dan zeggen dat het wel eens verkeerd kan aflopen,
want één grote partij haakt af. Het is wel een oppositiepartij,
maar zij is toch belangrijk in zo'n debat. Als het goed is, speelt dat niet
mee bij de gedachtevorming en het debat dat wij met elkaar zullen voeren.
Mijn intentie is om te kijken hoe je dit het allerbeste regelt. Datgene wat
je met elkaar geregeld wilt hebben, moet optimaal in regelgeving worden vastgelegd,
zodat je er in de praktijk mee om kunt gaan.De heer Lansink (CDA):Die opvatting deel ik natuurlijk, maar het gaat erom dat er een brief
ligt van de KNMG, die feitelijk vraagt om artikel 3 weg te nemen. De vraag
is dan aan de orde hoever de overheid gaat bij de bescherming van zwakken
en noem maar op. De vraag is op voorhand gerechtvaardigd of artikel 3, al
dan niet gewijzigd, een essentieel onderdeel vormt van dit wetsvoorstel, of
niet. De KNMG wil het eruit halen, omdat zij het een aantasting van de eigen
bevoegdheden vindt.Mevrouw Swildens-Rozendaal (PvdA):De KNMG is altijd een fatsoenlijke gesprekspartner, maar het interesseert
mij in dit verband absoluut niet dat de KNMG een bepaald voorstel doet, al
is dat misschien onbeleefd. Wij hebben onze eigen verantwoordelijkheid, maar
wij laten ons natuurlijk van alle kanten gevraagd en ongevraagd adviseren.
Dat is een goede zaak. Wij houden niet meer rekening met de opvatting van
één organisatie dan met andere goede argumenten. Wij hebben
nu de argumenten gehoord van een aantal woordvoerders, maar ik wil ook graag
de argumenten van de minister horen. De minister is ook niet doof voor argumenten
van een belangrijke organisatie zoals de KNMG.De heer Van Boxtel (D66):Voorzitter! Ik sluit mij aan bij de waarderende woorden voor de opstelling
van mevrouw Swildens. De verschillende varianten worden bijna depolitiserend
op tafel gelegd. Op die grond moet ik ook bezwaar maken tegen de toon van
de heer Lansink, alsof anderen zich alleen maar voor de kar van de KNMG laten
spannen. Na hun eigen afweging hebben zij dit, mede op grond van die opstelling,
in discussie gebracht. Wij hebben dat ook ingebracht als overweging. Het gaat
mij te ver om daar in een tussenzin aan toe te voegen dat anderen de zwakkeren
in de samenleving meer in ogenschouw zouden nemen. In de andere variant, waarin
artikel 3 wordt verwijderd, kan dat evengoed worden gerealiseerd.In deze wet wordt die mogelijkheid op drie gronden geschapen: maatschappelijk,
ethisch en juridisch. De maatschappelijke afweging gebeurt altijd in dit huis.
Aan de ethisch-juridische kant ervan liggen persoonlijke opvattingen ten grondslag.
Ik sluit mij graag aan bij de benadering van mevrouw Swildens om te zeggen:
laten wij een goede, open discussie voeren, zonder al te normatieve kwalificaties
over de inzet van de een of andere organisatie.De heer Lansink (CDA):Voorzitter! Ik heb geen enkele kwalificatie willen geven, zeker niet over
de inbreng van anderen. Voor mij hoeft het niet gedepolitiseerd te worden,
want wij zijn een politiek bedrijf, in de zin van staatkunde en wat dies meer
zij. Dat staat voorop. Ik heb slechts willen wijzen op het feit dat het hier
gaat om de vraag of je voorrang geeft aan zelfregulering door instellingen
of dat je zegt dat er ook een taak voor de overheid is. Dat punt is natuurlijk
aan de orde. Ik heb niet naar uw inbreng verwezen, maar u hebt in een amendement
vastgelegd dat artikel 3 eruit moet. Het gaat mij om de vraag of artikel 3
een wezenlijk element van het wetsvoorstel is. Ik beantwoord die vraag op
voorhand bevestigend. Het kan zijn dat de minister daar anders over oordeelt;
dat weet ik niet, maar zij heeft niet voor niets het wetsvoorstel ingediend.
Ik heb alle waardering voor alle pogingen om het wetsvoorstel via amendering
anders of beter te maken, maar hier gaat het om de vraag of er op dit punt
een taak voor de overheid is. Ik heb goed geluisterd en ik heb bij vrijwel
iedereen vastgesteld dat die vraag bevestigend wordt beantwoord. Dan is artikel
3 essentieel.Mevrouw Swildens-Rozendaal (PvdA):Deze vraag had u mij nog niet in die bewoordingen gesteld. Dat vind ik
niet erg, want u stelt die vraag nu. Is er een taak voor de overheid? Ja zeker,
een zeer belangrijke taak. Vandaar dat wij niet aan horizonbepalingen denken,
want die taak zal misschien wel voor de eeuwigheid voor de overheid zijn weggelegd.
Daarover geen enkel misverstand. Vervolgens is het de vraag of die taak van
de overheid in feite alleen veilig kan worden gesteld door artikel 3, zoals
het er nu staat, te handhaven. Dan zeg ik: nee, want anders
had ik het amendement niet ingediend. Kun je de taak van de overheid realiseren
met inachtneming van het amendement van de collega's Kamp en Van Boxtel? Ja
zeker, alleen staat dan in dit wetsvoorstel niet dat er wanneer de eerste
signalen van ongewenste ontwikkelingen zich voordoen, zo spoedig mogelijk
een wet moet worden opgesteld. Je zou zelfs – maar dat is aan de collega's –
kunnen bezien of je in artikel 3 niet gewoon het eerste lid kunt schrappen
en je zou zelfs de bepaling kunnen opnemen dat bij ongewenste ontwikkelingen,
aan de hand van de nu genoemde criteria, de wetgever per omgaande overgaat
tot het indienen en behandelen van een formele wet. Het is namelijk in feite
een kaderwet waarin niets wordt geregeld, maar waarin alleen wordt aangegeven
wat, wanneer en hoe je iets moet regelen. Dat zijn echter allemaal modaliteiten.
Met name tegen de heer Lansink zeg ik dat dit voor mij alleen modaliteiten
zijn om te bewerkstelligen wat wij met elkaar willen, namelijk dat de overheid
adequaat kan inspringen op bepaalde ongewenste ontwikkelingen en dat de overheid
ook de mogelijkheid creëert om dan bijvoorbeeld te bezien of er aanleiding
is om zoiets als een moratorium in te stellen of om de tijd van een wetsbehandeling
te gebruiken voor een brede maatschappelijke discussie. Het is niet meer en
niet minder. Het is goed dat de heer Lansink die vragen heeft gesteld, want
dat bood mij de gelegenheid om dit nog eens nadrukkelijk te verklaren. Ik
vind het heel belangrijk dat daarover absoluut geen misverstand bestaat.Mevrouw Kamp (VVD):Mevrouw Swildens zegt dat zij los staat van wat de KNMG in dezen adviseert.
Hoe denkt zij dan over het advies van de Raad van State over artikel 3?Mevrouw Swildens-Rozendaal (PvdA):Het was eigenlijk meer een reactie op het vlammende pleidooi van de heer
Lansink. Ik vind dat je je oren niet naar één organisatie moet
laten hangen. Je kunt van die organisatie heel goede argumenten horen, maar
dat kun je ook uit de inbreng van andere organisaties, andere deskundigen
en andere mensen die je spreekt. Ik ben begonnen met de stelling dat de KNMG
in dit dossier en in andere dossiers een zeer gewaardeerde gesprekspartner
is, maar dat wij niet blindelings achter de KNMG aanlopen. Voordat mevrouw
Kamp vraagt of ik dat wel van haar denk, zeg ik: nee, want ook zij zal dat
advies op waarde hebben getaxeerd; zij zal daar haar eigen conclusies aan
hebben verbonden en zij zal haar eigen afweging hebben gemaakt.Mevrouw Kamp (VVD):Dat is geen antwoord op mijn vraag. Hoe denkt u over het negatieve advies
van de Raad van State over artikel 3? Laat u zich daar iets aan gelegen liggen?Mevrouw Swildens-Rozendaal (PvdA):Ja. Ook het advies van de Raad van State nemen wij zeer serieus. Ik ben
eigenlijk helemaal niet van plan – ik denk ook niet dat u daar behoefte
aan hebt – om nu uit de doeken te doen op welke manier en in welke mate
het advies van de Raad van State, het advies van de KNMG en van anderen in
het wegingsproces een rol hebben gespeeld. Dat gebeurt in de boezem van de
woordvoerders en de fracties. Iedereen heeft daar zijn eigen vorm van debat
over, maar dat is niet essentieel. U kunt ervan op aan dat zowel het advies
van de Raad van State als het advies van de KNMG voor ons een zeer belangrijke
rol heeft gespeeld, maar wij hebben tegelijkertijd ook te maken met de argumenten
die de minister in de schriftelijke behandeling heeft gegeven: op een bezonnen
manier de tijd nemen om een heel belangrijke materie in het wetgevingsproces
met elkaar te beoordelen, maar wel de mogelijkheid hebben om, daaraan voorafgaand,
ongewenste ontwikkelingen for the time being even dicht te schroeien met optimale
inspraak – vandaar de voorhang – van het parlement. Ik neem natuurlijk
de argumenten van de minister serieus. Uit praktische overwegingen heb ik
het amendement ingediend. Principieel heeft de koninklijke formele wetgevingsweg
de voorkeur.Voorzitter! De tekst van de artikelen 4 en 8 dient wel aan te sluiten
op de nuloptie enerzijds en het moratorium anderzijds. Het kan toch niet de
bedoeling zijn dat ontwikkelingsgeneeskunde zich uitstrekt over handelingen
waarvoor een algeheel verbod, een nuloptie geldt. Het voorgestelde artikel
4 had beter kunnen spreken van artikel 3, lid 3, idem bij artikel 8. Anders
begrijp ik die verwijzing niet en is sprake van een discrepantie.Dat aan ontwikkelingsgeneeskunde de nodige haken en ogen zitten was mijn
fractie ook vóór vandaag al niet geheel en al ontgaan. Het wetsvoorstel
geeft aanleiding voor nieuwe vragen en opmerkingen.Volgens artikel 7 stellen de ministers van OCW en VWS eenmaal in de vier
jaar een overzicht vast van de grote lijnen van beleid ten aanzien van ontwikkelingsgeneeskunde.
Jaarlijks wordt tijdig bekendgemaakt welk bedrag beschikbaar is voor subsidieverstrekking,
deels ten laste van het Rijk, deels ten laste van het Algemeen fonds bijzondere
ziektekosten. De Ziekenfondsraad verdeelt het geld over de diverse projecten.
Daarbij kunnen kanttekeningen worden geplaatst. Maar een project wordt alleen
gesubsidieerd als het door een academisch ziekenhuis wordt uitgevoerd of door
een andere instelling die een samenwerkingsovereenkomst heeft met een academisch
ziekenhuis en dan alleen (artikel 4) als deze ook nog door de minister is
aangewezen. Elders is een en ander althans met subsidie verboden. De vraag
is nu hoe die grote lijnen nu eens in de vier jaar worden vastgesteld. Hoe
kan gegarandeerd worden dat de top-downbenadering waarover in de aangenomen
motie-Oudkerk wordt gesproken dan volop tot haar recht komt? Mijn fractie
voelt niet veel voor de beperkingen die in artikel 7 worden gesteld en meent
dat ontwikkelingsgeneeskunde ook in algemene ziekenhuizen moet kunnen plaatsvinden
die geen samenwerkingsovereenkomst met een academisch ziekenhuis hebben, mits
natuurlijk wordt voldaan aan een aantal voorwaarden van deskundigheid, kwaliteit,
ervaring met patiëntgebonden doelmatigheidsonderzoek, etc.Ook is de relatie met artikel 8 niet echt helder. De bedoeling is bepaalde
activiteiten te stimuleren en wel geconcentreerd. Ten aanzien van activiteiten
die zich niet lenen voor een verbod met vergunningsstelsel – dat is
een te zwaar instrument – kunnen financiële prikkels leiden tot
concentratie, waardoor deskundigheid kan worden vergroot. Als voorbeeld worden
genoemd instellingen die zich bezighouden met aids, pijnbestrijding. De minister
stelt een beleidsvisie op ten aanzien van de bijzondere aspecten
van die medische verrichtingen. Instellingen kunnen daarop intekenen. De minister
wijst instellingen aan die vervolgens voor subsidie in aanmerking komen. Dat
laatste staat niet met zoveel woorden in de wet, maar volgt uit de toelichting.
Die subsidie (althans de vergoeding van kosten) vindt niet plaats op voet
van artikel 7 uit het Algemeen fonds bijzondere ziektekosten. Toch zouden
de verrichtingen zelf wel elementen van ontwikkelingsgeneeskunde in zich kunnen
dragen. Hoe is de relatie tussen artikel 8 en artikel 7 in dat verband nu
precies? In hoeverre zal de Ziekenfondsraad bij de verdeling van de middelen
ten behoeve van ontwikkelingsgeneeskunde toch – stiekem – rekening
houden met het feit dat er nog sprake is van een andere subsidiestroom? Misschien
een boze gedachte, maar toch... Kan de minister daar helderheid over verschaffen?
Belangrijker is de vraag uit welke middelen die vergoedingen ex artikel 8
worden betaald, op welke titel dat gebeurt. Dit staat niet in de tekst van
artikel 8. Welke garanties worden er geboden voor continuïteit? Van belang
is dat de effectiviteit van de beoogde concentratie geen gevaar loopt. Uit
het fonds ten behoeve van het wegwerken van de wachtlijsten zal het wat ons
betreft niet moeten komen; dan wordt de spoeling van het wachtlijstenpotje
wel erg dun.Het stimuleringsinstrument kan ook benut worden voor een soepele overgang
bij uittreden van verrichtingen uit het vergunningenregime naar het reguliere
stelsel, zoals wordt voorgesteld voor dialysecentra. Dat betekent dus een
overgangsregime, maar hoe zit het dan met de brandwondencentra waarvoor toch
structurele subsidie en concentratie op hun plaats zijn? Ik verzoek de minister
om op al deze zaken in te gaan.Om de vinger aan de pols te houden, vindt nu evaluatie van artikel 18
WZV en, in de toekomst, ook van de artikelen 2 en 5 van het onderhavige wetsvoorstel
plaats door de Gezondheidsraad en de Ziekenfondsraad. Omdat dit al goed gebruik
is en zo moet doorgaan, behoeven evaluatiebepalingen volgens de minister niet
in de wet te worden opgenomen. Bovendien zal bij de evaluatie van de bijzondere
verrichtingen voor de Ziekenfondsraad (bij ontwikkelingsgeneeskunde) en Zorgonderzoek
Nederland (bij het stimuleringsbeleid) een taak zijn weggelegd. Maar, voorzitter,
de wet betoogt méér te regelen. Ik verwijs naar artikel 3, tenzij
men dit artikel schrapt. Een periodieke evaluatie acht mijn fractie dan ook
gewenst. Vandaar dat ik het amendement van mevrouw Kamp heb medeondertekend.Na alle opmerkingen die al zijn gemaakt over het Planningsbesluit bijzondere
interventies aan het hart, wil ik over dit onderwerp kort zijn. Ons bereiken
berichten dat, anders dan de aanname van VWS ten aanzien van de jaarlijkse
groei van hartchirurgische ingrepen met 2%, alleen al in de jaren 1990-1995
het aantal openhartoperaties en PTCA's is gestegen met 6% per jaar, terwijl
de doorzettende vergrijzing niet direct aanleiding geeft om te denken dat
de cijfers zich in neergaande lijn zullen ontwikkelen. Bezien we de spreidingskaart
van de hartcentra, dan blijkt dat deze in het oostelijk deel van Nederland
wel erg dun zijn gezaaid, terwijl uit recente CBS-cijfers blijkt dat Twente
om welke reden dan ook een van de gebieden is met de hoogste sterfte aan hart-
en vaatziekten. Mijn fractie stelt voor om, mede gezien de fysieke bereikbaarheid –
zo beeldend als de heer Leerkes heeft gedaan, kan ik het niet verwoorden –
de totale capaciteitsverdeling nog eens onder de loep te nemen, een hartcentrum
in Twente te realiseren en voor andere capaciteitsproblemen, waaronder Den
Haag Leijenburg, een adequate oplossing te bieden. Ik zeg er wat streng maar
naar ik hoop toch ook vriendelijk bij: en wel op korte termijn.De algemene beraadslaging wordt geschorst.De voorzitter:Ik zal proberen op de agenda van een van de eerstvolgende weken een goed
moment te vinden voor het antwoord van de minister en aansluitend de tweede
termijn.Sluiting 22.18 uur 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-tk-19961997-4455-4474.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl