Voortzetting van het debat over De Zorg in Nederland (Eerste Kamer, vergaderjaar 2001-2002, nr. 11)
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-08 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 2001-2002, pag. 138-171

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

13-11-2001

Eerste Kamer der Staten-Generaal

2001-2002

nr. 4, pagina 138-171

30-10-2001

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in vergadering

Behandeling van het wetsvoorstel Wijziging van de Wet op het primair onderwijs, de Wet op de expertisecentra en de Wet op het voortgezet onderwijs in verband met een overgangsregeling kosten administratie, beheer en bestuur bij verzelfstandiging van het openbaar onderwijs in een gemeente (27291)Pagina 125-126
Behandeling van de wetsvoorstellen: - Regeling van de taken voor de meteorologie en andere geofysische terreinen (Wet op het Koninklijk Nederlands Meteorologisch Instituut) (27623); - Wijziging van de Machtigingswet Koninklijke PTT Nederland N.V. in verband met het opheffen van de uitzonderingen die voor KPN gelden t.a.v. de in Boek 2 van Burgerlijk Wetboek opgenomen regeling voor grote vennootschappen (27604); - en nog vijf andere wetsvoorstellenPagina 99-99
Lijst van besluiten (dinsdag 30 oktober 2001)Pagina 171-172
Presentie en opening (dinsdag 30 oktober 2001)Pagina 97-99
Behandeling van het wetsvoorstel Wijziging van de regelingen betreffende de waarborgen rond de vervolging (26436)Pagina 126-136
Lijst van ingekomen stukken, met de door de voorzitter terzake gedane voorstellen (dinsdag 30 oktober 2001)Pagina 172-174
De behandeling van het wetsvoorstel Wijziging van het Wetboek van Strafvordering en enige andere wetten omtrent de toepassing van maatregelen in het belang van het onderzoek en enige andere onderwerpen (26983)Pagina 136-138
Voortzetting van het debat over De Zorg in Nederland (Eerste Kamer, vergaderjaar 2001-2002, nr. 11)Pagina 138-171
Debat over De Zorg in Nederland (Eerste Kamer, vergaderjaar 2001-2002, nr. 11)Pagina 99-125

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 159 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Aan de orde is de voortzetting van het debat over De Zorg in
Nederland (Eerste Kamer, vergaderjaar 2001-2002, nr. 11).Minister Borst-Eilers:Mijnheer de voorzitter. Toen wij in april de vragen ontvingen van de vaste
commissie voor VWS van deze Kamer, waren de staatssecretaris en ik ons al
snel bewust van de hoeveelheid werk die de beantwoording met zich zou brengen.
Tegelijkertijd zagen we dit echter ook als een kans om te investeren in een
beter inzicht in de ontwikkelingen van de afgelopen acht jaar in samenhang
met de daaraan voorafgaande periode. Ik ben blij dat nadere werkafspraken
met de commissie mogelijk waren, waardoor we nu in deze Kamer een debat kunnen
voeren over de hoofdlijnen, die uit de vragen en antwoorden naar voren zijn
gekomen. De inbreng van deze Kamer in eerste termijn getuigt daar ook van.
Ik wil in de beantwoording met name op de hoofdlijnen ingaan. Na mij zal de
staatssecretaris ook nog graag op enkele zaken reageren.Ik begin met een algemene inleiding over de hoofdlijnen en ik zal daarna
antwoorden op concrete vragen, die door de diverse sprekers zijn gesteld over
die punten. Er is meer gebeurd dan het alleen maar op een rijtje zetten van
historisch materiaal. Ik heb ernaar gestreefd om de gegevens zo te presenteren
dat deze ook informatie en inzicht opleveren. Daarbij blijkt dat ook hier,
zoals zo vaak, ontwikkelingen in retrospectief beter verklaarbaar zijn dan
op het moment zelf.Nogmaals, ik vind het een goede zaak dat wij vandaag met elkaar de tijd
nemen om eens uitvoeriger stil te staan bij de vragen die er bij velen leven
rond de organisatie van de Nederlandse gezondheidszorg en rond een aantal
ernstige problemen die zich daar voordoen, zoals de wachtlijsten en de werkdruk.
Dit is zeker nuttig nu we ons bevinden in een overgangsfase van een centraal
aanbodgestuurd zorgstelsel naar een decentraal vraaggericht systeem. Die overgang
gaat gepaard met een andere rolverdeling, andere verantwoordelijkheden voor
alle betrokkenen in de sector, de zorgaanbieders, de verzekeraars, de patiënten
en de overheid. De informatiebehoefte van regering en parlement is daarbij
nog een specifiek element.Alle sprekers zijn ingegaan op de aanleiding voor de discussie over een
mogelijk parlementair onderzoek. Uiteindelijk is het dit debat geworden. Het
kabinet heeft in de antwoordbrief aangegeven, die aanleiding te onderkennen.
Er is een grote problematiek, zoals ik zojuist al zei, die zich concentreert
op lange wachttijden, lange wachtlijsten en personeelstekorten. Hier hebben
patiënten en personeel last van. We moeten daar met de grootst mogelijke
spoed en energie iets aan doen.Enkele sprekers hebben vanochtend opgesomd welke specifieke problemen
en knelpunten de afgelopen jaren nog meer op de politieke agenda zijn terechtgekomen.
Sommigen hebben daaraan de term "achterstallig onderhoud" verbonden. Ik wil
duidelijk stellen dat ik niets wil afdoen aan elk van die specifieke problemen,
maar ik heb er wel moeite mee dat die problemen als enige het beeld van de
hele zorgsector zouden bepalen. Er zijn daarnaast op zijn minst nog andere
beelden mogelijk. Ik heb van de heren Dees en Hessing en van mevrouw Ter Veld
daarvan ook voorbeelden gehoord. Het kabinet heeft die andere beelden ook
in de antwoordbrief neergezet. Ik noem nog een enkel voorbeeld. Heel belangrijk
voor de mensen waar het om gaat – de patiënten – zijn: meer
ruimte voor privacy in instellingen voor chronisch verblijf, sterk toegenomen
behandelmogelijkheden, veel nieuwe zeer werkzame geneesmiddelen die voor mensen
met aids, reuma en diabetes etc. een doorbraak hebben betekend in hun levenskwaliteit.
Als je die mensen spreekt, dan zeggen zij dat er heel wat is verbeterd in
de afgelopen jaren. Er worden meer kwaliteitsingrepen gedaan, en wel tot op hoge leeftijd: nieuwe ooglenzen, knieën en heupen. Het kan
allemaal, ook als je negentig bent. Verder noem ik de vermaatschappelijking,
de extramuralisering: de zorg zoveel mogelijk naar de mensen thuis brengen,
ook naar ernstig zieke mensen of naar mensen die in hun laatste levensfase
verkeren. Ook dat wordt beleefd als een sterke kwaliteitsverbetering. De zorg
is verder een van de sectoren waarin de werkgelegenheid het sterkst groeit.
Dat is toch ook een positief punt. De zorgsector wordt in toenemende mate
gezien als een belangrijke motor van onze economische groei. Problemen zijn
er. Die moeten verdwijnen en daarom pakken wij die met zoveel mogelijk kracht
aan.Alleen maar problemen en knelpunten noemen en je daarop richten vind ik
toch een beetje met vuur spelen. Het stelt de sector voortdurend in een negatief
daglicht en het werkt demoraliserend op de vele mensen die met veel enthousiasme
in deze sector werken en op de schoolverlaters, van wie wij zo graag willen
dat ze in de zorg gaan werken. Zij komen natuurlijk graag in een success story
terecht en niet in een ellendeverhaal. Ik pleit dan ook voor een evenwichtige
beeldvorming. Problemen en knelpunten moeten besproken worden en dat doe ik
ook, graag zelfs. Ze zijn er ernstig genoeg voor, maar dat moet wel in de
juiste context en in het goede perspectief gebeuren. De term "achterstallig
onderhoud" werd door de heer Boorsma genoemd. De heer Dees vroeg zich ook
af of hiervan sprake is. Nogmaals, ik ontken de problemen niet, maar ik heb
moeite met de wijze waarop die door enkele sprekers zijn neergezet.De heer Boorsma (CDA):De minister noemde enkele sprekers en zei vervolgens dat zij moeite had
met de "Darstellung" door sommigen, waartoe ik mij zelf reken. Ik wijs de
minister er nadrukkelijk op dat ik heb opgemerkt dat juist in deze sector
door de mensen met zeer veel inzet wordt gewerkt. Ik heb erop gewezen dat
ons duidelijk is dat de kwaliteit op verschillende gebieden is verbeterd.
Wij hebben geprobeerd om de goede dingen die wij hebben gezien te benoemen
en die zijn ook geëxpliciteerd. Ik wil niet dat de minister nu het beeld
oproept dat de fractie van het CDA alleen maar de knelpunten en problemen
heeft gesignaleerd, want dat is geen eerlijke voorstelling van zaken.Minister Borst-Eilers:Ik dank de heer Boorsma voor deze toelichting. Ik neem graag van hem aan
dat het CDA oog heeft voor beide kanten van de medaille.Ik wil nog een aantal kanttekeningen maken. Door enkele sprekers is het
al genoemd: sinds 1982 was de kosten- en budgetbeheersing de hoofdopdracht.
De collectieve lasten moesten naar beneden. Deze waren in de periode 1962
tot 1982 gegroeid van 35% tot 62%. Als dat zo doorging, zouden wij gauw heel
grote problemen krijgen. Het mes ging erin. In zo'n periode is er geen ruimte
voor het ruimhartig in beeld brengen van de knelpunten. Die periode liep ongeveer
tot en met Paars I. Er was immers geen financiële ruimte om daar iets
aan te doen. Ik meen dan ook dat wij vandaag niet moeten zeggen dat er veel
meer geld naar de zorg had gemoeten zonder daarbij af te wegen hoe het dan
met de andere sectoren had gemoeten. Ten koste van welke sectoren had de gezondheidszorg
dan meer geld moeten krijgen? Onderwijs of een andere factor in de uitgavensfeer?
Hoe hadden wij dan met de staatsschuld om moeten gaan, en hoe met de lastendruk?
In een debat over de gezondheidszorg ben je geneigd om te denken dat dit het
probleem is waar de samenleving voor staat om vervolgens de rest even buiten
beeld te brengen. Iedereen die zegt dat het meer had gemoeten, moet naar mijn
mening ook aangeven waar het dan minder had gemoeten. De hoeveelheid geld
was immers beperkt.Ik meen dat Paars I wel degelijk wat aan preventief onderhoud heeft gedaan.
De knelpunten kregen aandacht in die periode, soms trouwens ook onder aanvoering
van de Tweede Kamer. Er zijn meer handen aan het bed gekomen; er kwam veel
meer geld voor de geneesmiddelen en voor de verzorgingshuizen. De eerste wachtlijstinitiatieven
dateren ook uit de periode van Paars I, culminerend in het bekende Plan van
aanpak wachttijden dat afkomstig was van de curatieve sector zelf en de GGZ.
Daarin werd de mededeling gedaan: geef ons in Paars II – of wat voor
kabinet het dan ook worden zal – 130 mln gulden per jaar erbij en dan
lossen wij die wachtlijsten in vijf jaar op. Die 130 mln gulden is er vlot
gekomen in het tweede paarse regeerakkoord, maar de sector had zich toch een
tikje verkeken op de nodige middelen, want later bleek dat er veel meer nodig
was.In Paars I is dus ook al het nodige gedaan. Hoe is dat dan betaald? Dat
is betaald met de plus bovenop de 1,3%. In het regeerakkoord stond inderdaad
1,3%. Het is ook waar dat mijn handtekening daaronder staat. Die had er echter
niet onder gestaan als die plus er niet bij gestaan had. Daaruit bleek immers
de intentie van de toenmalige coalitie om de zorg te helpen als de zorg werkelijk
meer geld nodig zou hebben en er ruimte zou zijn. Die ruimte is er gekomen
door een dalende werkloosheid, waardoor meer ruimte ontstond in de sociale
zekerheid. Toen mocht de zorg dus als eerste de hand ophouden. Dat heb ik
ook gedaan. Zo is de groei uiteindelijk 2% per jaar geworden.De heer Boorsma (CDA):Wij hebben toegegeven dat de volumegroei achteraf wat positiever is uitgevallen.
De minister wist op het moment dat zij haar handtekening zette, dat 1,3% te
laag. Ik verwijs ook naar het door mij aangehaalde interview met onder anderen
Kohnstamm. De minister wist dat, Kohnstamm wist dat, iedereen die betrokken
was bij de formatie van het kabinet, wist dat. Het cijfer van 1,8% dat vrij
snel daarna door ons genoemd is, circuleerde alom. Waarom heeft de minister
genoegen genomen met de volumegroei van 1,3%, terwijl iedereen wist dat dit
duidelijk niet genoeg was? Dat is een verkeerde voorstelling van zaken en
een valse start.Minister Borst-Eilers:Dat wil ik niet onderschrijven. Ik heb al gezegd dat er een uitwijkmogelijkheid
was als zou blijken dat er meer nodig was. Er stond 1,3% in het regeerakkoord.
De opdracht aan de minister van Volksgezondheid daarin was natuurlijk om volumebeperking
en kostenbeheersing toe te passen. Voorts moest die minister ervoor zorgen
dat de doelmatigheid in de sector nog verder zou worden opgevoerd. Ik had
zelf kort daarvoor de leiding gehad bij het schrijven van een rapport over
de wijze waarop de doelmatigheid met name in de ziekenhuissector nog groter
zou kunnen worden. Ik was er echt van overtuigd dat je door
middel van een doelmatigheidsverhoging als het ware geld uit de sector zelf
zou kunnen halen. Als ik toen van mening was geweest dat de citroen al uitgeknepen
was, dan had ik uiteraard gezegd dat 1,3% te weinig was. Ik dacht echter dat
er nog wat sap in zat. Het was ook een van mijn opdrachten om dat zichtbaar
te maken.Voorts is opgemerkt dat er te weinig en te laat is gewerkt aan de nieuwe
verantwoordelijkheidsverdeling. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg zegt
dat er jarenlang, al vanaf 1994 en eigenlijk ook al iets daarvoor, een stille
revolutie heeft plaatsgevonden waarbij stap voor stap is toegewerkt naar die
nieuwe verantwoordelijkheidsverdeling en naar het nieuwe systeem van vraaggestuurde
zorg. Ik geef de heer Boorsma direct toe dat er op dat moment geen politieke
ruimte was voor het zetten van een grote stap en een "grand design". Ik heb
mij ook altijd op het standpunt gesteld dat je die stap van aanbod- naar vraaggestuurd
en van een overheidsverantwoordelijkheid naar een meer decentrale verantwoordelijkheid
absoluut niet in een keer kunt maken, maar dat je alle partijen zorgvuldig
moet voorbereiden op hun rol. Ik denk dus ook niet dat het verstandig zou
zijn geweest om toen zo'n grote stap te zetten. Je moet die stap heel goed
voorbereiden en op een gegeven ogenblik kun je dan de sloot over.Ik merk met betrekking tot het tempo op dat het parlement soms ook weinig
haast betracht. Ik wijs op de manier waarop de overkant is omgegaan met het
traject modernisering AWBZ. Daarbij werd af en toe de rem gehanteerd. De heer
Dees heeft gesproken over de deregulering WTG en WZV. De voorstellen daarvoor
lagen al voor de zomer van 2000 bij de Tweede Kamer en die zijn daar tot mijn
grote ongeduld nog steeds niet geagendeerd. Ik ben het met de heer Dees eens
dat er op dat vlak stappen gezet moeten worden.De heer Dees heeft gezegd dat het wel mooi klinkt dat het verzekeringskarakter
van Ziekenfondswet en AWBZ is hersteld, maar dat het eigenlijk betekent dat
het verzekeringskarakter eerst verdwenen was. Hij vroeg of die twee wetten
niet eerst zijn uitgehold. Ik denk dat het niet juist is, op te merken dat
in het verleden geen recht is gedaan aan de essentie van die wetten. Wij maakten
ramingen van het aanbod van de zorgvoorzieningen, die tot doel hadden om ervoor
te zorgen dat vraag en aanbod zo dicht mogelijk bij elkaar zouden blijven,
waardoor het verzekeringskarakter gehonoreerd werd. De essentie van de nieuwe
lijn is dat de vraag naar zorg uitgangspunt wordt voor de planning van het
aanbod en niet een aanbod gebaseerd op macroramingen. Daarmee doen wij het
karakter van die verzekeringswetten meer recht. Die wetten zijn er natuurlijk
wel altijd geweest en ze hebben ook altijd gegolden. De mensen die naar de
rechter gestapt zijn, hebben ook van de rechter te horen gekregen dat zorgverzekeraars
een zorgplicht hebben. Het kan zijn dat het idee wat op de achtergrond is
geraakt, maar beleidsmatig is er geen sprake geweest van een uitholling van
beide wetten.De heer Boorsma maakte een heel belangrijke opmerking. Hij had het over
het vertrouwensoffensief. Hij sprak over een situatie van verspeeld vertrouwen,
maar ik denk dat de heer Boorsma het iets te krachtig aanzet. Nog nooit heeft
enige sector of koepel in de gezondheidszorg het vertrouwen in de politiek
opgezegd. Wij hebben altijd constructief overleg gevoerd met al die groepen
tot op de dag van vandaag. Er is wel eens actie gevoerd, maar ik weet uit
ervaring – Ik loop al een tijdje mee in de gezondheidszorg – dat
dit niet ongebruikelijk is. Je kunt met de begrotingscyclus in de hand bijna
voorspellen wie wanneer gaat roepen dat het zo niet langer kan en dat er geld
bij moet.De heer Boorsma (CDA):Het is natuurlijk plezierig dat de minister overeind blijft onder al die
kritiek, niet alleen nu in dit huis, maar ook vanuit de sector. Ik wijs er
wel op dat de uitspraak over het tekortschietende vertrouwen komt van de econoom
Bomhoff die vrij goed is ingevoerd in de gezondheidszorg. Hij is overigens
geen lid van de politieke partij die ik hier mag vertegenwoordigen, maar hij
steunt de coalitie.Het is waar dat er wel vaker iets gebeurt in de sector, maar ik vraag
mij af of de minister mij één ander jaar kan noemen waarin de
huisartsen gestaakt hebben, de tandartsen dreigden te staken en de vroedvrouwen
in opstand kwamen. Ik denk dat de minister in de afgelopen honderd jaar niet
nog zo'n jaar kan vinden.Minister Borst-Eilers:Dat is waar. De actie van de vroedvrouwen was uitstekend getimed. Die
kwam namelijk op het moment dat zij de besluitvorming in het kabinet nog konden
beïnvloeden. Het was ook een ludieke actie. Ik ben hier met ze op het
Binnenhof geweest. Ik zag allerlei spullen voor baby'tjes en kleine T-shirtjes.
Zij hadden gelijk dat ze aan de bel trokken, want de vraag was sterk gegroeid.
Daar komt bij dat er voor zaken als parttime werken remmende factoren aanwezig
waren. Zij kwamen ook in de problemen met de praktijkgrootte. Daar heb ik
gelukkig iets aan kunnen doen.In dat jaar hebben ook de huisartsen gestaakt. Ik heb het altijd betreurd
dat de huisartsen naar het Binnenhof kwamen op het moment dat de boeken gesloten
waren. Dat was in oktober, na de algemene politieke beschouwingen. Dan is
het niet realistisch om te verwachten dat je er per 1 januari 2002 1 mld gulden
bij krijgt en dat heb ik ook gezegd. Het is even hoog opgelopen, maar ik heb
gedaan wat ik kon en uiteindelijk is er toch nog een paar honderd mln gulden
bij gekomen. Wij zetten in de toekomst wel de nodige stappen, want ook de
huisartsen hebben het om allerlei redenen zwaarder gekregen. Dat neemt niet
weg dat de eisen realistisch moeten blijven.In de beantwoording van de schriftelijke vragen zijn wij ingegaan op een
heel belangrijk onderwerp, namelijk de verdeling van de verantwoordelijkheden.
Ik ga daar nu graag ook mondeling nog op in, omdat die verdeling cruciaal
is bij een analyse van de knelpunten in de zorgsector. Ik wil niet alleen
het beeld nuanceren als zou de minister van VWS op dit moment eigenlijk voor
alles verantwoordelijk zijn – als dat idee al niet bij de heer Boorsma
leeft, dan leeft het wel bij vele anderen in dit land – maar ook accentueren
dat wij in de zorgsector toe zijn aan een andere verantwoordelijkheidsverdeling
en dat de overgang daar naar toe al begonnen is.Nederland kent een wettelijk verankerd zorgstelsel, waarin zeer veel verschillende
private instellingen en actoren een eigen specifieke rol en
verantwoordelijkheid hebben. De Nederlandse zorgsector is dus te kwalificeren
als publiek gefinancierd en privaat uitgevoerd. De rol van de overheid in
de uitvoering is daardoor ook beperkt. De GGD's vormen een mooi voorbeeld
van een geval waarin de overheid ook zelf belast is met de uitvoering van
de zorg. Private partijen – zorgaanbieders en zorgverzekeraars –
opereren binnen publieke randvoorwaarden die de overheid heeft gesteld. Dit
privaat-publieke systeem heeft over het algemeen een kwalitatief hoogwaardig
niveau van gezondheidszorg opgeleverd. De laatste jaren zijn knelpunten zichtbaar
geworden die vragen om veranderingen, niet alleen om meer geld, maar ook om
veranderingen in verantwoordelijkheidsverdeling.Op dit moment ben ik als minister in ieder geval krachtens de Grondwet –
de heer Van Schijndel citeerde die al – verantwoordelijk voor de bevordering
van de volksgezondheid en daarmee ook voor de inrichting en de werking van
het hele zorgstelsel. Ik ben dus ook eindverantwoordelijk voor de prestaties
die dat systeem als geheel levert. Ik sta hier nu ook om het beleid toe te
lichten dat ik op dat punt heb gevoerd. Die verantwoordelijkheid betekent
echter niet dat de minister van VWS op elk onderdeel en op elke deeluitkomst
rechtstreeks kan of zou moeten ingrijpen of sturen. Het sturen van een omvangrijke
en complexe sector als de zorg, gericht op het voldoen aan de zorgvraag van
al die verschillende individuele burgers, is eigenlijk alleen maar te doen
door de spelers op het zorgveld de nodige bewegingsruimte te geven. In ons
zorgstelsel zijn dat dus de private partijen die samen de verantwoordelijkheid
dragen voor het tot stand komen van de zorgverlening en daar naar mijn mening
ook op aanspreekbaar zijn. De private partijen zijn dus eerstverantwoordelijk
voor de uitvoering van de zorg. Dat ligt ook vast in wetten: in de Ziekenfondswet
en de AWBZ lezen wij de zorgplicht voor de verzekeraars, in de Kwaliteitswet
de verplichting voor de aanbieders om zorg van goede kwaliteit te leveren.Het zorgstelsel kent twee belangrijke vormen van bewegingsruimte. De eerste
is de professionele autonomie voor het oplossen van al die individuele patiëntenproblemen,
de tweede is de aan prikkels gebonden handelingsvrijheid voor een doelmatige
uitvoering.De heer Van Schijndel (GroenLinks):U spreekt over de eindverantwoordelijkheid, maar driekwart van de financiële
stromen naar de zorg wordt toch door de overheid bepaald? In wezen bepaalt
de rijksoverheid dus het kader voor de zorg. Daardoor ligt er dan toch een
zeer grote verantwoordelijkheid bij de minister?Minister Borst-Eilers:Ik heb al gezegd dat de minister verantwoordelijk is voor het stelsel
als geheel en natuurlijk ook voor publieke belangen als toegankelijkheid,
betaalbaarheid en kwaliteit, waar de minister op toe moet zien en zich over
moet laten informeren. Het macrobudget is een instrument om toegankelijkheid
en betaalbaarheid te realiseren, dus daar kan de minister op worden aangesproken.
Op de uitvoering en de doelmatigheid daarvan mogen echter, zo vind ik, de
partijen worden aangesproken.De handelingsvrijheid van partijen, waardoor ze ook wat kunnen differentiëren
en hun handelen kunnen aanpassen aan specifieke regionale of individuele situaties,
is de afgelopen decennia inderdaad wat in de knel gekomen door de sterke centrale
overheidssturing. Dan krijgt het veld echt een zo stevig keurslijf aangemeten
dat er niet veel meer terecht komt van die bewegingsvrijheid. Een aantal van
de schriftelijke vragen had als strekking of de regering niet te lang heeft
vastgehouden aan die keurslijfmethode, en de heer Dees heeft die vraag vandaag
weer in het debat gesteld. Ik ben daar in mijn aanbiedingsbrief op ingegaan
en heb geprobeerd duidelijk te maken, dat een en ander toch niet ééndimensionaal
is en niet los van de historische context gezien kan worden. Sinds het begin
van de jaren tachtig is er nu eenmaal een langdurige saneringsoperatie nodig
geweest in de collectieve uitgaven om van Nederland weer een vitale economische
natie in Europa te maken. Die beperking van de collectieve uitgaven was echt
nodig en daar viel de gezondheidszorg dus ook onder. Ik heb altijd gemerkt
dat dit niet alleen politiek gesteund werd – anders was het natuurlijk
ook niet gebeurd – maar dat ook de bevolking er begrip voor had. Je
zou kunnen zeggen dat dit proces van gezondmaking van de overheidsfinanciën
door de twee paarse kabinetten, maar met name door het eerste, krachtig moest
worden voortgezet en ook met succes is voortgezet en nu eigenlijk wel voltooid
is. Dat gebeurde dus door aanbodsturing, zoals ingezet in 1982.Nu kunnen de kosten ook wel worden beheerst met vraagsturing, maar dat
vergt een heel nieuw systeem, een als het ware zelfregulerend systeem met
prikkels voor alle partijen om zuinig met de geldmiddelen om te gaan. Zo'n
systeem moet je naar mijn stellige overtuiging stap voor stap opbouwen en
dat kost jaren. Vraagsturing vraagt bijvoorbeeld om een ruim aanbod. Wij gaan
dan immers naar een systeem van gereguleerde concurrentie en er valt niets
te concurreren als er schaarste is aan artsen en andere aanbodfactoren, het
vraagt om risicodragende zorgverzekeraars en ook om een sterke patiëntenbeweging
die tegenkracht kan bieden. Ik vind het dan ook heel begrijpelijk en verdedigbaar
dat de opeenvolgende kabinetten sinds 1982 die kostenbeheersing zijn blijven
doen via het systeem van aanbodsturing, ondanks de gedachten die ook toen
al opkwamen dat vraagsturing in de gezondheidszorg eigenlijk beter zou zijn,
omdat dan meer aan individuele en lokale behoeften tegemoet kan worden gekomen.De zorgsector heeft dus een flinke bijdrage geleverd aan de gezondmaking
van onze overheidsfinanciën. Dat betekent niet dat de twee paarse kabinetten
geen oog hadden voor het feit dat aanbodregulering echt toe was aan vervanging
door een meer flexibele regelgeving. Vanaf mijn aantreden heb ik dan ook systematisch
stappen gezet om dat systeem om te vormen naar een meer decentraal vraaggericht
systeem en daarbij steeds voor ogen gehad de sleutelrol voor de zorgverzekeraars.
Voor dat beleid heb ik gebruik gemaakt van ideeën die onder andere door
de commissie-Dekker, ingesteld door de toenmalige staatssecretaris Dees, naar
voren zijn gebracht. De heer Boorsma was als lid van die commissie ook nauw
betrokken bij het ontwikkelen van die ideeën. Nadien heeft staatssecretaris
Simons het verder uitgewerkt en is hij gekomen met concrete voorstellen met de risicodragende zorgverzekeraar als een centraal element. Gegeven
die lange historie van aanbodregulering en de verhoudingen die daardoor zijn
ontstaan, is gebleken dat zo'n transitieproces een stapsgewijze aanpak vergt.
Ik heb dat zelf ook duidelijk ervaren bij het stapsgewijze risicodragend maken
van de ziekenfondsen. Ieder jaar heb ik per 1 januari weer nieuwe maatregelen
ingevoerd, waardoor zij weer meer risico gingen dragen. Per 1 januari a.s.
worden er weer enkele flinke stappen gezet. Achteraf gezien denk ik dat het
heel moeilijk zou zijn geweest om dat alles in één keer van
de ene op de andere dag om te vormen.Toen de zorgvraag zich sneller bleek te ontwikkelen dan in de ramingen
van de twee regeerakkoorden was voorzien, was het binnen het financiële
beleid gelukkig mogelijk om die zorgsector extra budgettaire ruimte te verschaffen.
Bij Paars I kon dat de 2% nog niet overschrijden, maar bij Paars II spraken
wij al over heel andere getallen. In het regeerakkoord is geraamd 2,3% en
ook daar ben ik weer royaal overheen gegaan, uiteraard met volledige instemming
van het kabinet. Niet alleen met instemming, maar het kabinet heeft dat ook
met overtuiging gedaan. Je kunt zeggen dat het niet zo prettig is als je als
minister steeds weer de geraamde budgetten overschrijdt, maar aan de andere
kant vind ik het toch weer positief dat de gezondmaking van de openbare financiën
niet ontaardt in een soort boekhoudkundige verstarring die geen enkele ruimte
meer laat voor herprioritering. Juist in de publieke sector, onderwijs en
gezondheidszorg, hebben wij gelukkig de kans gehad en ook gegrepen om wel
te herprioriteren en meer geld aan te wenden voor die sectoren die inderdaad
aan het nodige onderhoud toe zijn.De commissie heeft de wachtlijsten begrijpelijkerwijze aangevoerd als
een mogelijke uiting van onvoldoende anticipatievermogen op veranderende omstandigheden.
Het kabinet is hierop in de schriftelijke beantwoording uitvoerig ingegaan.
Als eerste nuancering heb ik aangevoerd dat de cumulatie van een sterk groeiende
vraag naar zorg door een combinatie van groeiende welvaart en groeiende medische
mogelijkheden, en een beperking van de capaciteit door een verkrapping van
de arbeidsmarkt en een trend naar korter werken en parttime werken, in die
mate redelijkerwijs niet was te voorzien. De heer Boorsma zegt wel: iedereen
weet dat bij een sterk groeiende economie ook een groeiende zorgvraag mag
worden verwacht, maar die sterke economische groei was ook niet voorzien.
Als wij nu kijken naar de ramingen van het Centraal Planbureau waarmee wij
hebben gewerkt in de regeerakkoorden, dan zijn wij blij verrast door een veel
hogere economische groei. Dan groeit de zorgvraag dus ook sterker dan verwacht.Het is dus een vervelende situatie: er zijn tegengestelde bewegingen geweest
in vraag en aanbod. De vraag groeide harder dan iedereen had voorspeld en
het aanbod groeide niet mee door allerlei verkrappende factoren. Die zijn
onder meer het gevolg van een andere opvatting over de indeling van werk-
en privé-leven, de combinatie van arbeid en zorg enz. Verder is het
aantal parttimers in de zorg snel toegenomen. De Arbeidstijdenwet heeft ook
nog een bijdrage geleverd aan deze problematiek. Vroeger kenden wij de ideale
medisch specialist. Dit was meestal een man die 70 uur per week werkte als
het geen 80 uur was en er dag en nacht alleen maar voor zijn patiënten
was. Diezelfde specialist werkt nu 40 uur en heeft meer aandacht voor zijn
privé-leven. Dit betekent wel bijna een halvering van de specialistische
hulpverlening.Dit alles neemt niet weg dat de lange wachtlijsten een groot probleem
zijn. Wij moeten alles wat wij kunnen, doen om ze tot aanvaardbare proporties
terug te brengen. Dit is en blijft dan ook onze eerste beleidsprioriteit en
onze eerste zorg. Wij hebben er gelukkig geld voor. Overigens heeft de uitspraak
dat geld geen rol speelt geen betrekking op het hele macrobudget van de zorg.
Deze uitspraak sloeg op het wegwerken van de wachtlijsten en ik heb die uitdrukking
ook in die context gebruikt. Het kabinet vindt dit zo belangrijk, dat zij
zegt dat dit moet gebeuren als er voldoende personeel is. Het geld daarvoor
moeten wij dan maar linksom of rechtsom ergens proberen te vinden. Ik heb
dus nooit gezegd dat geld geen rol speelt in het hele macrobudget van de gezondheidszorg
en het totaal van de uitgaven. Ik heb al betoogd dat de lange wachtlijsten niet uitsluitend een beeld
van kommer en kwel oproepen. Naast het beschikbaar komen van extra middelen
voor wachtlijsten en werkdruk met als markant punt het actieplan Zorg verzekerd
en de resultaten die dit heeft opgeleverd, zijn er ook op veel terreinen verbeteringen
tot stand gekomen. Ik heb die zojuist al genoemd.Als verdere nuancering bij het beeld van onvoldoende anticipatievermogen
wil ik ook nog terugkomen op de institutionele vernieuwing. Ik heb al gezegd
dat ik daarvoor van meet af aan systematische en gerichte stappen heb gezet
in de richting van een meer vraaggericht stelsel. Ik vraag begrip voor het
tempo waarin je verantwoordelijkheden kunt geven aan een sector die decennia
lang centraal is aangestuurd. Partijen moeten kunnen groeien in hun andere
rol. Bovendien moeten wet- en regelgeving worden aangepast. Ik zei het al:
er liggen dereguleringsvoorstellen in de Tweede Kamer.In de curesector hebben wij een belangrijk deel van onze beleidsenergie
gestoken in de positionering van de partijen aan wie wij straks een belangrijke
rol willen geven voor de verantwoordelijkheid voor de sturing van de zorg,
de zorgverzekeraars. Ik zal u de vele aanpassingen in de vereveningstechniek,
de nacalculatie, de regioverdeling en de hogekostenverevening besparen, maar
het resultaat is dat de ziekenfondsen op dit moment substantiële risico's
lopen. Zij zijn dus bijna gereed voor het nieuwe systeem, zou ik zeggen. De
staatssecretaris zal straks nog ingaan op de sturingswijzigingen in de caresector.Ik durf ook wel duidelijk te zeggen dat wij er nog lang niet zijn. Dat
geldt, ook al hoop ik dat dat over enkele jaren veranderd is, zeker voor de
wachtlijsten, maar bij de sturing bevinden wij ons eveneens in een overgangsproces.
Inmiddels hebben wij solide pijlers neergezet, waarop voortgebouwd kan worden.
Ik ben bijzonder blij dat het kabinet erin is geslaagd om de nota Vraag aan
bod te publiceren waarin ingegaan wordt op de ingezette veranderingsrichting
voor de sturing, met meer liberalisering aan de aanbodkant en aanscherping
van het toezicht. In die nota wordt ook onderstreept dat de publieke belangen,
ondanks al die vernieuwingen, geborgd moeten blijven. Meer en
scherper toezicht en meer verantwoordingsinformatie zijn hiervoor nodig.Bij een vraaggericht zorgstelsel past het decentraliseren van verantwoordelijkheden
om het aanbod zo goed mogelijk op de vraag te kunnen afstemmen. Zo'n decentralisatie
van verantwoordelijkheden kan alleen dan plaatsvinden als het toezicht, de
informatievoorziening en de transparantie beter zijn geregeld dan nu het geval
is. Op dit moment is men nog heel sterk gericht op inputindicatoren als het
aantal hulpverleners, de beschikbare bedden en de hoeveelheid geld. Wij gaan
steeds meer toe naar een systeem waarin achteraf verantwoording wordt afgelegd
over de productie die is geleverd en de mate waarin de publieke belangen in
de zorg gerealiseerd zijn. Kortom, wij gaan van inputsturing naar outputsturing.De heer Boorsma (CDA):De minister zegt terecht dat het accent tot nu toe lag op inputsturing
en dat de verantwoording tekort heeft geschoten. Ik neem dat niet alleen haar
kwalijk, maar de hele sector en misschien ook wel de Staten-Generaal. Hoe
beoordeelt zij in dit licht het voorstel van de CDA-fractie om een enquête
te houden over de vraag wat de ontvangende partijen met het geld hebben gedaan?
Denkt de minister dat dit een zinvolle enquête was geweest? Ik vraag
dat, omdat de minister de vereiste duidelijkheid klaarblijkelijk ook niet
kan geven.Minister Borst-Eilers:De vragen die hierover zijn gesteld, zijn zeker de moeite waard. Je kunt
die vragen beantwoorden door te zeggen dat je als je door je oogharen kijkt,
kunt constateren dat er een aanzienlijk aantal verbeteringen zijn aangebracht.
Je kijkt dan naar het bedrag dat in de afgelopen tijd naar de sector is gegaan
en trekt daarvan het geld af dat is uitgegeven aan lonen en prijzen. Dat is
ongeveer de helft van die 24 mld gulden. Uit dat overgebleven bedrag kun je
afleiden hoe groot de percentuele volumegroei per jaar is geweest en hoeveel
procent de productie is gestegen. Deze berekening laat zien dat het geld goed
is besteed. Ik geef echter toe dat wij zelfs niet van iedere ƒ 1000
kunnen aangeven of zij rechtmatig besteed zijn. Dat neemt niet weg dat het
totaalbeeld positief is.Het is alleen maar zinvol om een enquête te houden als de vraag
waar het geld precies heengegaan is, beantwoord kan worden. Ik geef toe dat
in de afgelopen decennia op een heel andere manier met de informatievoorziening
is omgegaan dan wij nu wenselijk vinden. De heer Dees wees er al op dat de
heer Van der Reijden indertijd zei: ik geef iedereen een budget en ik hoef
helemaal niet te weten wat zij er precies mee doen als zij zich maar met dat
geld weten te redden. Wij leven nu in een totaal andere cultuur en de overheid
wil precies weten wat er met het geld wordt gedaan. De overheid verlangt prestaties
en inzicht in die prestaties.De informatievoorziening en de verantwoording in de zorgsector zijn op
dit moment zeker niet op een ideale manier ingericht. Hierover zijn dan ook
door de heer Dees en anderen terecht vragen gesteld. In het nieuwe stelsel
moet de verplichting worden opgenomen om bepaalde verantwoordingsinformatie
aan te leveren. In de Tweede Kamer wordt gesproken over een wet voor de informatievoorziening
en die wet kan hiervoor wellicht een goed instrument zijn, omdat het de sector
duidelijk moet zijn welke informatie zij precies moeten aanleveren. Dat is
nu in ongeveer tweeëntwintig wetten vastgelegd, maar als ik nog in de
zorgsector werkte, zou ik als ziekenhuisdirecteur niet zo blij zijn dat ik
in al die wetten moet zoeken om uit te vinden wat ik precies moet doen. Wij
moeten een en ander maar eens helder bij elkaar zetten. Vervolgens moet de
sector daaraan gehouden worden, want die moet zich realiseren dat er voornamelijk
gewerkt wordt met collectieve middelen. De sector heeft de maatschappelijke
verantwoordelijkheid om daarover verantwoording af te leggen. Gelukkig groeit
dat besef steeds meer.De heer Boorsma (CDA):De minister sprak over 22 wetten en daarbij behoren 22 verantwoordingen.
Het veld klaagt erover dat het 22 accountantsrapporten moet indienen. Ik overdrijf
wat. De instellingen ontvangen langs zeer verschillende kanalen geld: extra
geld voor dit, specifieke uitkering voor dat en stimuleringsregelingen voor
zus en voor zo. Per uitkering moet een goedkeurende accountantsverklaring
worden opgesteld. Het veld klaagt geweldig over alle formulieren die ingevuld
moeten worden en de accountantsrapporten die opgesteld moeten worden. Ik herinner
mij in dit verband een discussie die op gemeentelijk niveau is gevoerd, waarbij
gevraagd werd om één goedkeurende accountantsverklaring voor
alle specifieke uitkeringen. Hoe ziet de minister de mogelijkheid van één
goede accountantsrapportage over alle ontvangen uitkeringen?Minister Borst-Eilers:Ik ben voorstander van alle vereenvoudigingen dus ook van vereenvoudiging
op dit terrein. Met de nieuwe ziekenhuisbekostiging in 2003 zal reeds een
vereenvoudiging totstandkomen omdat voor alle activiteiten van ziekenhuizen
op dat moment een reële kostprijs moet worden bepaald, de vaste lasten
van het gebouw niet meegerekend. Momenteel zijn er allerlei zorgvernieuwingsregelingen
en stimuleringsregelingen waar ik eigenlijk zoveel mogelijk vanaf wil. De
hulpverleners dienen zo min mogelijk energie te besteden aan administratieve
lasten. Verder heeft de heer Boorsma al gezegd dat er te veel managers zijn;
voor een deel zijn die bezig met dit soort zaken. Een versimpeling van de
regels op dit punt kan leiden tot een aardige opschoning. Ik acht dat een
heel positieve gedachte die kan worden meegenomen bij de ontwikkeling van
het nieuwe stelsel.Bij het houden van een enquête gaat het om het horen van mensen
onder ede. Die bevoegdheid van het horen onder ede is naar mijn mening niet
nodig om gegevens boven tafel te krijgen. De betrokkenen proberen geen informatie
te verbergen; zij hebben in de loop der jaren informatie aangeleverd zoals
behoorde. Er is geen reden om ervan uit te gaan dat een onderzoek of enquête
andere gegevens oplevert dan die via het CTG en Prismant bekend zijn geworden.
Ik ben daarvan stellig overtuigd.De nota Vraag aan bod gaat over sturing en verantwoordelijkheden en daarnaast
over de ziektekostenverzekering; deze elementen tezamen vormen het stelsel.
In de nota staat een plan voor een nieuw verzekeringsstelsel. Het betreft
een algemene verzekering die de noodzakelijke zorg voor alle
ingezetenen dekt. Ik zal er op dit moment niet verder op ingaan, omdat het
onderwerp niet zozeer door de Kamer aan de orde is gesteld. Overigens zeg
ik in de richting van de heer Boorsma dat het stelsel in een dusdanige mate
van gedetailleerdheid is voorbereid, met veel achtergrondstudies en onderbouwende
rekenpartijen, dat het niet nog vier jaar een grote mate van energie zal vergen.
Het is gereed om bij de formatie te worden afgerond, waarna het kan worden
uitgevoerd. De uitvoering zal ongetwijfeld energie kosten, maar niet in de
mate waarin het de bewindslieden van dat moment afleidt van allerlei andere
nuttige zaken.De heer Boorsma (CDA):De minister blijkt een jonge geest te hebben, want deze politieke naïviteit
verwacht ik niet van een dame van haar leeftijd en met haar politieke ervaring.
Ten behoeve van het rapport van de commissie-Dekker zijn ook ontstellend veel
voorbereidingen getroffen en rekenpartijen uitgevoerd. Staatssecretaris Dees
is ermee aan de slag gegaan en heeft met succes een aantal wetten door dit
huis geloodst. Vervolgens heeft deze Kamer nog meer rekenpartijen gezien bij
het plan-Simons, maar toch is de zaak geheel vastgelopen. Waarom is de minister
zo naïef om te denken dat een en ander nu ineens wel goed zal gaan? Volgens
mijn informatie moet er nog ontstellend veel gedaan worden om een dergelijk
stelsel naar binnen te loodsen.Minister Borst-Eilers:Dat er nog veel moet gebeuren, geef ik direct toe. Echter, draagvlak is
bij een stelselherziening bijzonder belangrijk. Ik ben aan het uitwerken van
een plan ook pas serieus begonnen toen wij de indruk kregen dat er in politieke
zin draagvlak was ontstaan voor een algemene ziektekostenverzekering. Ook
het draagvlak bij sociale partners is belangrijk. Er wordt vaak gezegd dat
de SER met een mooi advies komt maar dat daarvan door het kabinet wordt afgeweken.
Het gaat daarbij om vier punten en daarvan zijn twee punten mijns inziens
niet van wezenlijke betekenis. Het ene punt is de kwestie of men zich wel
of niet zonder huisarts en geneesmiddelen zou mogen verzekeren. Welnu, met
een eigenrisicosysteem kan men precies hetzelfde bereiken. Een ander punt
dat wel belangrijk lijkt maar in de praktijk niet veel uitmaakt, is de afweging
publiekrechtelijk of privaatrechtelijk. Dit hebben wij zeer goed laten uitzoeken
door Europeesrechtelijke deskundigen. Een publiekrechtelijk systeem, uit te
voeren door private zorgverzekeraars die winst mogen maken, komt in de praktijk
op hetzelfde neer. Vervolgens houdt men AWBZ en ziekenfonds over. Moeten ze
er wel of niet allebei in? De Raad voor de volksgezondheid en zorg heeft met
zeer goede zorginhoudelijke motieven aangegeven dat de AWBZ samen met de ziekenhuis-
en huisartszorg in één verzekering thuishoort. Naarmate het
patiëntenbestand verder vergrijst, krijgen wij steeds meer patiënten
die uit beide potjes zorg moeten krijgen. Je krijgt een heleboel gedonder
met schotten en afwenteling als je die zaken niet gewoon samenvoegt. Ten slotte
is er nog de premiestelling, maar dat is dan ook het enige waarover men bij
de formatie moet bakkeleien.De heer Boorsma (CDA):Ik ga nu niet in op de inhoud van de stelseldiscussie; dat komt een andere
keer wel. Echter, ik blijf bij mijn uitspraak dat de minister zich naïef
opstelt. Vandaag hebben wij de heer Dees gehoord. Hij vond het mooi dat er
in de SER een compromis tussen werkgevers en werknemers was ontstaan, maar
wij hebben bij de algemene beschouwingen in de Tweede Kamer gezien welke overeenstemming
van geesten er bestaat tussen VVD en PvdA. Ik geloof dat wij nog heel ver
af zijn van het compromis dat de minister meent te ontwaren.De heer Dees (VVD):Voorzitter. Ik wil graag steun geven aan de schets die de minister heeft
gegeven, zulks in tegenstelling met de zeer sceptische opmerking van de heer
Boorsma. Sommigen kunnen hier op grond van eigen ervaring praten. Inderdaad
is bij een stelselwijziging het hebben van voldoende politiek-maatschappelijk
draagvlak essentieel. Er moet voor een stelselwijziging ook een gevoel van
urgentie zijn. Dat draagvlak en dat gevoel waren twaalf jaar geleden veel
minder sterk aanwezig dan nu het geval is. Daarnaast is er de kwestie van
de inkomenseffecten. Dat is bij élke stelselwijziging een buitengewoon
moeilijk punt. In tijden waarin het economisch beter gaat, zijn er meer mogelijkheden
om eventuele negatieve inkomenseffecten te compenseren dan in tijden van budgettaire
krapte. Ik onderschrijf het betoog van de minister over de vier punten, die
overigens qua gewicht verschillend zijn.Minister Borst-Eilers:Met deze steun in de "club der naïeven" ben ik heel dankbaar, voorzitter.De heer Van den Berg vraagt of er in het nieuwe stelsel mogelijkheden
zouden zijn voor mensen met uiteenlopende behoeften en levensbeschouwingen
om specifiek te worden bediend. Wat die behoeften betreft ben ik van oordeel
dat wij niet met "freeriderspakketten" moeten gaan werken, waarbij mensen
zich niet verzekeren voor zaken waaraan ze geen behoefte hebben. De kern van
het nieuwe stelsel is solidariteit, tussen jong en oud, en tussen ziek en
gezond. Daar past zo'n optie niet in.De kwestie van de levensbeschouwing ligt gevoeliger. De heer Van den Berg
doelt op de mogelijkheid dat men zich voor bepaalde zaken niet verzekert omdat
men daar om principiële redenen geen premie voor wil betalen. Men is
ertegen dat dergelijke dingen überhaupt gebeuren. Voorzitter. Ik kan
op deze vraag nu geen sluitend antwoord geven maar dit punt zal bij het vervolgtraject
worden betrokken. Het is een begrijpelijke vraag, maar het antwoord erop is
niet eenvoudig te formuleren.Ik kom nu aan een aantal vragen die ook iets te maken hebben, direct of
indirect, met sturing en verantwoordelijkheden. Een vraag van de heer Van
den Berg betrof het overgaan van een verrichtingensysteem voor de honorering
van medisch specialisten naar een budgetteringsysteem, waardoor een prikkel
zou kunnen ontstaan om zorgvragers sneller terug te verwijzen naar hun huisarts.
Komt dit ook aan de orde in het nieuwe systeem, zo wilde hij weten. Welnu,
het nieuwe stelsel hoeft niet te wachten op de nieuwe verzekering, want "stelsel"
is een breder begrip. Dat gaat ook over sturing en verantwoordelijkheden en
over inrichting van de zorg. Daarbij wil ik het zo snel mogelijk daarheen
leiden dat huisartsen en specialisten positieve prikkels ondervinden
om zelf patiënten te blijven behandelen en er niet toe overgaan mensen
door te sturen of weer terug te sturen.Het advies van de commissie-Tabaksblat geeft voor de huisartsen een nieuw
honoreringssysteem. Ik ben van plan dat advies te gaan opvolgen. Wij zijn
er ook mee bezig dit in uitvoering te nemen. Daar zit een abonnementsysteem
in en een tariefsysteem daar bovenop, waardoor de huisarts een prikkel heeft
om juist niet te verwijzen. Voor de specialisten zal er via de diagnose-behandelcombinaties
een systeem van beloning komen, gebaseerd op een uurhonorarium. Het betekent
dat de specialist weer loon naar werken krijgt. Op het ogenblik, bij de lumpsumfinanciering
is dat niet zo en dat leidt helaas ook tot situaties waarin sommige specialisten
de werkweek niet volmaken, omdat zij bijvoorbeeld op donderdagmiddag denken:
ik heb het eigenlijk al verdiend. Er zijn trouwens ook specialisten die de
werkweek niet kunnen volmaken, bijvoorbeeld in de snijdende vakken, doordat
er geen OK-personeel is. Het is dus een gemengd beeld; in het nieuwe systeem
wordt het loon naar werken, gebaseerd op een uurhonorarium.De heer Hessing merkte op dat als het om zorgvernieuwing gaat, het allemaal
projecten betreft, terwijl je toch moet weten wat succesvol is. Hoe gaat dat
straks verder, zo wilde hij weten. Nu, wij hebben een landelijke databank
zorgvernieuwing en daarin verzamelen wij niet alleen de projecten maar ook
de resultaten van de projecten. Er is ook, naar ik meen, eens per jaar een
dag waarin men zorgvernieuwingsresultaten met elkaar bespreekt in een conferentie
en best practices uitwisselt. De bedoeling is dat alle succesvolle zorgvernieuwingsprojecten
ook producten gaan worden. Het is een soort kweekvijver om te bekijken of
iets een zinvolle nieuwe verstrekking is. Ze komen dan ook in de functionele
aanspraken terecht voorzover ze de moeite waard blijken te zijn.De heer Hessing heeft de interessante vraag gesteld: met welke instrumenten
gaat straks de minister, in het nieuwe, vraaggerichte stelsel, de publieke
belangen echt veiligstellen? Immers, het is wel mooi om te roepen dat zij
geborgd moeten worden – dat vindt ook iedereen – maar de vraag
is hoe dat gaat. Het antwoord daarop is als volgt. Het systeem wordt zo ingericht
dat alle partijen gestimuleerd worden tot gewenst gedrag. Dat is het principe
van gereguleerde marktwerking met een zelfsturend systeem. De risicodragende
zorgverzekeraars concurreren om de gunst van de verzekerden. Zetten zij hun
nominale premiedeel te hoog, dan lopen de klanten weg, want die mogen weglopen:
zij mogen wisselen van verzekeraar. De aanbieders concurreren om de gunst
van de zorgverzekeraars, van de inkopers. Het verplichte eigen risico aan
de voet stimuleert de burger voorts tot zuiniger vraaggedrag. Op die manier
probeer je iedereen tot gewenst gedrag te brengen.De minister moet vervolgens kijken of dit werkt. Ik zei zo-even al dat
er een goede informatie uit de sector naar de minister moet komen. Die is
er nu ook wel, maar deze is verbrokkeld en niet coherent; het is te ingewikkeld
aan de ene kant en weer te weinig aan de andere kant. Ik zei al dat je dat
wettelijk verplicht zult moeten stellen en goed zult moeten omschrijven. Verder
krijgt de minister informatie van de toezichtorganen, het College toezicht
zorgverzekeringen in Amstelveen en de inspectie. Het toezicht moet ook worden
versterkt en het moet worden uitgebreid tot de doelmatigheid. De inspectie
kijkt naar de kwaliteit en het CTZ naar de rechtmatigheid. Daartussen zit
de doelmatigheid en daar kijkt eigenlijk niemand naar; dat moet ook geregeld
worden.Maar als het nu toch niet werkt en als de minister, die al die informatie
krijgt, constateert dat de publieke belangen in gevaar komen? Dan zal ieder
zinnig bewindspersoon eerst gaan praten en beïnvloeden, en proberen om
het alsnog recht te krijgen. Mocht dat echt niet lukken en mocht een minister
in de toekomst tot de conclusie komen dat het niet goed gaat, dan is er naar
mijn mening maar één oplossing: terug naar aanbodsturing. De
sector weet dus waar zij aan toe is.De heer Hessing vraagt waarom de verzekeraars beter in staat zijn om te
anticiperen op de zorgvraag dan de rijksoverheid in de afgelopen jaren en
waarop de minister haar zonnige kijk baseert. Dat is iets minder erg dan naïef,
maar het komt in de buurt. Ik baseer die kijk op het gegeven dat er steeds
betere informatie komt. Wij werken hard aan vergroting van de transparantie
van de zorgsector. Wij hebben ook de aard en omvang van de informatiebehoefte
veranderd. Wij laten jaarlijkse brancherapporten vervaardigen. Wij laten Prismant
allerlei onderzoek doen. Wij weten van jaar tot jaar meer en zijn steeds beter
in staat om de informatie zodanig te ordenen dat die steeds completer wordt.
Die informatie staat natuurlijk ook volledig ter beschikking aan de zorgverzekeraars.
Zij zijn dus niet slimmer dan de overheid, maar maken er gebruik van dat de
overheid het systeem van informatieverschaffing en verantwoording beter in
elkaar gaat steken. Daarbij komt dat de zorgverzekeraar soms door zijn directe
contact met de aanbieders ook aanvullende kennis heeft over de lokale vraag.
Dat kan in een achterstandswijk weer anders zijn dan op het platteland. Daar
mag de zorgverzekeraar ook in het nieuwe systeem mee spelen.De heer Boorsma vraagt naar de vraagramingen en de systematische verkenning
van de invloed van demografische ontwikkelingen voor vraag en aanbod in de
komende 25 jaar. De demografische ontwikkelingen zijn natuurlijk heel goed
in kaart te brengen met uitzondering van de immigratie. Op dat punt kun je
je nogal eens vergissen in de ramingen. Je weet op het ogenblik hoe oud alle
Nederlanders zijn, dus je weet ook wanneer zij op de leeftijd komen dat zij
meer zorg nodig hebben naar de huidige inzichten. De planbureaus, het SCP,
het CPB en het CBS, die steeds meer samenwerken, doen er allerlei onderzoek
naar en publiceren dat ook. Het RIVM heeft een continue opdracht om volksgezondheidstoekomstverkenningen
te publiceren. Dat is ook dit jaar aan de orde. Het eerste rapport over de
geneesmiddelen is toegestuurd aan het parlement. Ik weet niet of u dat heeft
kunnen lezen. Het is een nogal dik boekwerk, maar het is een prachtig onderzoek
waarin men zo goed mogelijk probeert het geneesmiddelengebruik in de komende
jaren in kaart te brengen, in aanmerking nemende de demografie, wat ons te
wachten staat met het genoom en dergelijke. Op die manier proberen wij ons
zo goed en deskundig mogelijk te informeren. De demografische ontwikkelingen
worden zonder enige twijfel meegenomen. Die zijn nog de makkelijkste
van allemaal. Sociaal-culturele ontwikkelingen zoals veranderend gedrag in
de samenleving, de combinatie van arbeid en zorg en een andere verdeling van
werk en privé ziet het SCP wel aankomen, maar 25 jaar vooruitkijken
is dan wel heel erg ver. Ramingen zijn aan de orde van de dag. Wij laten ook
de arbeidsmarkt steeds onderzoeken door het Instituut voor strategische arbeidsmarktvraagstukken.
Ook daar doen wij ons voordeel mee.Ik heb de verschillende planbureaus gevraagd om gezamenlijk een ramingsmodel
voor de zorgsector te ontwikkelingen. Het CPB, het SCP en het RIVM hebben
een scenario gepresenteerd tot 2006. Dat gaat over de vraag wat de volumegroei
in de sector zou moeten zijn. Men komt gezamenlijk tot de conclusie dat die
volumegroei ten minste 2,5% zou moeten zijn – men spreekt over een scenario,
dus dat betekent enige onzekerheid – maar er is nog geen rekening gehouden
met de inhaalslag.De heer Boorsma (CDA):De minister hoefde dat niet te vertellen, want dat heb ik vanmorgen zelf
verteld. Ik heb dat rapport aangehaald en gezegd dat er 2,5% volumegroei is
geraamd. Ik heb ook opgemerkt dat deze raming te laag is, omdat de minister
zelf al elders heeft gereageerd dat te weinig rekening is gehouden met de
extra veroudering van de 80-plussers. Die 2,5% is al te laag. Ik heb er bovendien
op gewezen dat deze planbureaus zijn uitgegaan van bestaande restricties,
zodat er in wezen een vraagraming is gemaakt, beperkt door knelpunten in het
aanbod. Ik vind dat men een raming had moeten maken van enerzijds de vraag
en anderzijds het aanbod. Je had dan meteen een raming gehad van de wachtlijsten
voor de komende jaren tot 2006. Dat was in ieder geval een begin geweest.
We hebben iets dergelijks niet gezien. Ik had het overigens willen zien tot
2030.Minister Borst-Eilers:Je moet dan denk ik met scenario's gaan werken met verschillende veronderstellingen.
Dat is op zichzelf natuurlijk mogelijk. Het RIVM heeft dat in 1994 bij de
volksgezondheidtoekomstverkenningen gedaan. In 1997 heeft het RIVM het iets
meer toegespitst. Het RIVM werkt momenteel aan een nieuwe editie volksgezondheidtoekomstverkenningen,
waarvan het een onderdeel al heeft gepubliceerd. Bij het RIVM wordt gekeken
naar de wijze waarop de ziektelast in de bevolking zich gaat ontwikkelen.
Dat zal meer naar de zin van de heer Boorsma zijn. Ik vind dat zelf overigens
ook heel belangrijk. Daarbij wordt niet alleen rekening gehouden met de demografie,
maar ook voorzover we daartoe in staat zijn met nieuwe medische ontwikkelingen,
waardoor je inderdaad de vraag in kaart kunt brengen. Uit die vraag vloeit
dan dus ook een volumegroei voort. Het andere RIVM-rapport zal voor het eind
van dit jaar verschijnen, als het RIVM zijn tijdschema haalt. Dat is ook belangrijk
met het oog op de verkiezingen.De heer Hessing heeft nog gevraagd of de extra middelen goed besteed zijn.
Ik heb daar al een reactie op gegeven. Gedetailleerder kan ik het niet doen.
De heer Hessing vroeg verder of in het verleden de budgetten van de instellingen
niet simpelweg zijn opgehoogd zonder dat afspraken zijn gemaakt om de middelen
gericht in te zetten voor het doel waarvoor ze bestemd zijn. Er is naar beste
weten ingeschat wat de extra productie zou moeten zijn in de verschillende
sectoren. Op die wijze is het geld verdeeld. Wij zijn in 1998 begonnen met
het maken van meerjarenafspraken, waarbij wij de extra toedeling aan de sector
ziekenhuizen – dus niet aan individuele ziekenhuizen – koppelden
aan bepaalde prestaties. Op lokaal niveau maakt de zorgverzekeraar afspraken
met het ziekenhuis over de productieontwikkeling en de extra productiemiddelen.
Bij het basisbudget loopt dit nog altijd via het CTG. Er zijn dus inderdaad
twee systemen, waarbij het ene bovenop het andere staat. Bij de bepaling van
de extra productiemiddelen wordt door beide partijen zo goed mogelijk ingeschat
hoeveel productie je volgend jaar in het ziekenhuis kunt verrichten. Het is
sterk afhankelijk van de personeelsvoorziening en het ziekteverzuim of dit
inderdaad lukt. Er wordt afgerekend op prestatie. Er wordt dus nagecalculeerd.
Bij het hanteren van een dergelijk systeem wordt het geld in ieder geval niet
besteed of weggegeven zonder dat er iets mee gebeurt.De vragen die de heren Boorsma en Van Schijndel hebben gesteld over de
cure sluiten hierop aan. Zij hebben gevraagd waarom het niet lukt om de wachttijden
te verkorten. Vele Kamerleden hebben de rapporten van Prismant gelezen. Als
je naar de productie kijkt, dan zou je verwachten dat bij gelijkblijvende
vraag de wachttijden in de cure sterk gereduceerd zijn. We hebben echter bij
bepaalde ingrepen gezien dat de vraag zich enorm sterk ontwikkelde. Het bekende
voorbeeld is de cataractoperatie. Vroeger moest je een verlies van zeker 60%
gezichtsvermogen hebben voor je voor deze operatie in aanmerking kwam. Tegenwoordig
gebeurt het bij 40% gezichtsvermogenverlies en binnenkort vindt de oogarts
het ongetwijfeld bij 30% of 20% gezichtsvermogenverlies al verantwoord om
de ingreep te verrichten. Nogmaals, dat is een geweldige verbetering van levenskwaliteit
voor de mensen. Ze gaan naar de oogarts omdat ze slecht zien, niet omdat ze
het zo leuk vinden om nieuwe lenzen te krijgen. Er is absoluut sprake van
indicatieverruimingen. Daardoor blijft er sprake van een bewegend doel. Het
is niet eenvoudig om dit goed in te schatten. We doen dit echter zo goed mogelijk,
want we leren ieder jaar bij.Waarom is het geld voor het wegwerken van de wachtlijsten in 2000 niet
gebruikt? Door de ziekenhuizen is inderdaad maar 25% ingezet. Dat geld kwam
pas in oktober beschikbaar. Het kabinet zag in het najaar opeens kans om een
extra financiële injectie van 200 mln gulden te geven. Dat is natuurlijk
bijna niet meer weg te werken. Bovendien moet het ook nog verdeeld worden.
Voor 2001 is 758 mln gulden extra toegevoegd aan de ziekenhuiszorg. Vanaf
1 januari was bekend dat dit geld er was. Vandaar dat het geld dit jaar veel
beter besteed moet zijn. Ook hier moet ik een "maar" noemen en dat is dat
het gebrek aan personeel het wellicht niet mogelijk maakt om het geld volledig
te besteden. Dan vloeit het dus terug.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Er zal inderdaad een veelheid van redenen zijn, maar ik meen wel dat het
geld vanaf het begin van 2000 in een aantal tranches beschikbaar is gekomen.
Eerst kwam er een klein beetje, later kwam er meer. Het is dus niet helemaal
juist dat men pas vanaf oktober kon weten dat er geld beschikbaar
kwam. Naar ik meen, was al veel eerder een bepaald bedrag beschikbaar en is
dat ook het bedrag dat uiteindelijk is gebruikt.Minister Borst-Eilers:Volgens mij is dat correct. Als dat niet juist is, kan ik mezelf nog in
tweede termijn corrigeren. Die 200 mln gulden, toch een ferme inhaalslag,
zijn echter pas later beschikbaar gekomen.De heer Boorsma (CDA):Overmorgen is het 1 november. Dan hebben wij nog twee maanden de tijd
om dat geld op te maken. De minister moet toch in staat zijn om vandaag aan
te geven welk deel van de extra toegekende bedragen naar haar verwachting
dit jaar zal worden uitgegeven? Wij menen dat het grootste deel van het geld
dat naar de AWBZ-sectoren gaat, zal worden besteed. Of dat zo is, hoor ik
wel van de staatssecretaris. Wij zijn echter ook van mening dat het geld in
de curesector niet zal worden besteed. Wij hebben al gewezen op het tekort
aan personeel en op de knelpunten inzake de normale productie en extra productie.
De ziekenhuisdirecteuren die wij hebben gesproken, zeiden dat de ziekenhuizen
wel extra hadden geproduceerd, maar nog geen cent hadden ontvangen. Bovendien
hebben zij problemen om het geld van de verzekeraar te krijgen omdat de minister
ergens een plafond heeft gesteld. Dat laatste doet er nu even niet toe; ik
wil nu van de minister weten wat haar inschatting inzake die extra besteding
is. Ik hoor haar alleen maar over de knelpunten die worden ervaren bij het
besteden van het geld. Dat mag toch niet de bedoeling zijn.Minister Borst-Eilers:De reden daarvan mag inderdaad niet liggen in het systeem. Als men onvoldoende
operatiepersoneel of anesthesiepersoneel kan aantrekken, is dat een feit waar
je mee moet leven. Ik kan hier op dit moment maar een concrete mededeling
over doen. Zorgverzekeraars Nederland had in augustus de kans om extra geld
bij te vragen voor het jaar 2001. Zij heeft daarvan afgezien omdat zij meent
dat dit extra geld niet weg te zetten is, maar zij heeft tegenover mij nog
niet helder aangegeven of het bedrag dat beschikbaar is, wel helemaal besteed
kan worden. Ik moet het antwoord daarom vandaag toch schuldig blijven. Ik
weet niet of ik daar straks in tweede termijn wat meer over kan zeggen omdat
een van mijn medewerkers daarover wat meer informatie heeft, maar in deze
termijn kan ik daar verder niets over meedelen.De problematiek die zich in enkele ziekenhuizen zoals het Maaslandziekenhuis
voordoet, sluit hier direct op aan. Die heeft alles te maken met het feit
dat in het verleden zogenaamde grijze productieafspraken zijn gemaakt. De
feitelijke productieafspraak voor 2000 was echter lager. Het verschil werd
bijvoorbeeld gebruikt om extra specialisten aan te trekken. Wordt het klassieke
CTG-systeem gevolgd, dan leidt dat dus niet tot meer budget, ook niet als
dit jaar meer wordt geproduceerd dan vorig jaar. In het vorige jaar is immers
minder geproduceerd dan was afgesproken. Wordt dit jaar meer geproduceerd,
dan bevindt zich de productie nog altijd onder hetgeen het jaar daarvoor is
afgesproken. Het CTG concludeert dan dat geen extra geld kan worden toegekend
omdat de productie niet boven die van het vorige jaar uitkomt. Dat is het
eerst in Sittard gesignaleerd. Ik heb dat direct met de heer Scheerder van
het CTG besproken. Hij is hierover met de ziekenhuizen die dit probleem hebben,
in gesprek. De techniek kan ik helaas niet uitleggen. Ik wil wel een schriftelijke
uitleg geven. Het wordt wel opgelost.De heer Hessing vroeg naar aanleiding van de vergelijking tussen 1998
en 2000 in tabel 4 of er ook een overzicht vanaf 1994 beschikbaar is. Dan
kun je de productietoename wellicht scherper zien. Dat is wel te presenteren,
maar de reden van de periode 1998-2000 is dat in december 1996 voor het eerst
besloten is, de curatieve sector extra middelen ter beschikking te stellen
om de wachtlijsten weg te werken. Die kwamen dus in 1997 ter beschikking.
Toen zijn ze ingezet, en ook in de loop van 1998. Wij vonden het op grond
daarvan niet nodig om het vanaf 1994 te laten zien. Maar als de heer Hessing
daarin geïnteresseerd is, wil ik dat overzicht best toesturen.De heer Dees heeft gevraagd waarom het Actieplan zorgverzekerd niet voor
de GGZ geldt. De GGZ heeft iets bijzonders. Zij heeft geen onafhankelijke
indicatiestelling, wat wel het geval is in de rest van de AWBZ-sector door
het RIO. De GGZ heeft ook niet te maken met een risicodragende zorgverzekeraar,
maar met een zorgkantoor. Beide zaken maken dat je bij de GGZ eigenlijk geen
automatisch beheersingsmechanisme hebt in de uitgaven, en dat je daar toch
nog even een slagje voorzichtiger moet zijn. Men gaat in de GGZ steeds meer
op grond van een protocol werken. Dat kan dan bij wijze van spreken die objectieve
indicatiestelling grotendeels vervangen, maar er wordt bij de GGZ geschat
wat men zou kunnen wegzetten. Voor dit jaar is dat het bekende extra bedrag
van 160 mln gulden. Voor volgend jaar heb ik een dergelijk bedrag nog niet
ingeboekt. Ik wil aan het eind van dit jaar zien wat er in 2001 gebeurd is.
Dan vind ik dat men in 2002 op hetzelfde productieniveau verder mag werken.
Het eerste halfjaar is dan sowieso al voorzien, dus dan zal de rest erbij
moeten komen bij de Voorjaarsnota. Het is dus een iets andere methodiek, die
te maken heeft met het feit dat de natuurlijke beheersing die bij de ziekenhuizen
in de risicodragende zorgverzekeraar zit, en bij de rest van de care in het
zorgkantoor en vooral in de onafhankelijke indicatiestelling door het RIO,
bij de GGZ helaas ontbreekt. Daar kunnen die arme mensen ook niets aan doen,
maar daardoor hanteren wij ten aanzien van hen een iets ander systeem. De
intentie is echter hetzelfde. Als zij kunnen aantonen dat het goed besteed
weggezet is, dan kunnen zij ook weer verder op dat niveau doorgaan.De heer Dees heeft voorts gezegd dat de bekostigingsmethode voor de wachtlijstgelden
eigenlijk naar alle budgetten zou moeten worden doorgetrokken. Daar heeft
hij gelijk in. Wij moeten toe naar een budgetteringssystematiek waarbij het
systeem van afrekenen op prestatie niet alleen wordt toegepast op het extra
geld, maar op het hele budget.Voorzitter. Ik stel nog even de arbeidsmarktproblematiek aan de orde en
maak vervolgens nog enkele slotopmerkingen, teneinde de staatssecretaris ook
wat ruimte te laten voor half zeven. Een aantal woordvoerders heeft opmerkingen
gemaakt en vragen gesteld over de arbeidsmarktproblematiek. De eerste vraag
luidt natuurlijk: geeft de overheid een voldoende bijdrage aan de sector voor
een goede loonontwikkeling? Wij geven een OVA, een overheidsbijdrage aan de
arbeidsvoorwaardenontwikkeling. Die maakt een marktconforme
salarisontwikkeling mogelijk. Wij varen daarbij op de cijfers van het Centraal
planbureau in het voorjaar. Als bijvoorbeeld in het CEP staat dat het in de
marktsector gemiddeld 4% is, dan geven wij ook 4%. Verder zijn de werkgeverslasten
erin verwerkt, mutaties daarin en dat soort zaken. Het is dus een referentiemodel.
Wij eisen niet meer een productiviteitsstijging. Die zat er vroeger in, maar
die is eruit gehaald.Met dat bedrag kun je dus ook een salarisstijging van 4% realiseren. Ga
je nu in de cao daarbovenuit, dan kost dat inderdaad meer. Dan kan een instelling
proberen om dat hogere bedrag te halen uit een productiviteitsverhoging, dus
via een efficiencywinst. Gebeurt dat niet, dan gaat het inderdaad ten koste
van het volume aan zorg. Het kan niet afgewenteld worden op de wachtlijstgelden,
want daarvoor geldt een afrekeningsformule. Men zit dan dus wel enigszins
in de problemen.Wij hebben, zoals iedereen, geconstateerd dat er in de marktsector behalve
primair het gewone salaris ook nog wel andere leuke dingen geboden worden.
Daardoor gaat de collectieve sector na enkele jaren echt achterlopen bij de
marktsector. Vandaar het plan van de commissie-Van Rijn en vandaar dat het
kabinet daar uitvoering aan heeft gegeven. Voor de zorg is dat dit jaar in
guldens 600 mln en volgend jaar 1 mld. Sociale partners hebben daar ook het
nodige mee gedaan. Je vindt in de cao's ook allerlei maatregelen terug die
met dat Van Rijngeld gefinancierd worden. Dat zijn vooral maatregelen om het
werken in de zorg aantrekkelijker te maken: een nieuw functiewaarderingssysteem,
functiedifferentiatie, betere stagevergoedingen, beleid om mensen te behouden
en de strijd tegen het ziekteverzuim. Als het ziekteverzuim daalt, is het
personeelsprobleem grotendeels opgelost. Daar zijn ook al afspraken over gemaakt.
Men is alleen nog in gesprek met de algemene ziekenhuizen en de sector verpleging
en verzorging.Mevrouw Ter Veld zei al dat die convenanten mooi zijn, maar het moet natuurlijk
komen van het management. Daar ben ik het mee eens. De staatssecretaris en
ik bezoeken regelmatig instellingen met een laag ziekteverzuim. Als wij dan
vragen hoe dat komt, dan blijkt dat het te maken heeft met aandacht voor het
personeel. Het ziekteverzuim staat hoog op de agenda van het management. Het
management moet echt geïnteresseerd zijn in het behoud van personeel.
Het moet werknemers die willen stoppen met werken in de zorg vragen waarom
ze weg willen gaan en wat er gedaan kan worden om het werk aantrekkelijker
te maken. Dat heeft vaak te maken met flexibele werktijden en goede kinderopvang,
maar vooral ook met aandacht. Ik kan het niet vaak genoeg zeggen. De staatssecretaris
en ik hopen dat al die managementmensen hier ook een keer door bevlogen worden.
Laten wij het dus maar vaak zeggen. Wij hebben ons ook voorgenomen om door
te gaan met die werkbezoeken. Wij leggen instellingen met een hoog ziekteverzuim
de vraag voor hoe het komt dat zij zo'n hoog verzuim hebben. Waarom heeft
dit ziekenhuis een verzuim van 9% en het ziekenhuis een stukje verderop 5%?
Dat is een lastige vraag. Daar heeft men vaak niet van terug.Verder proberen wij ook via benchmarking de verschillende instellingen
te stimuleren. Wij kijken naar een aantal zaken, zoals overhead, ziekteverzuim
en verloop. Dat zijn vaak interessante rapporten. De spiegelinformatie doet
mensen vaak schrikken. Toch is de zorg nog altijd een aantrekkelijke werkgever.
Er is een lage vacaturegraad en sinds 1994 zijn er 140.000 mensen bij gekomen.De heer Boorsma had het over de capaciteit van de beroepsbeoefenaren,
zoals verloskundigen en artsen. Wij hebben een samenstel van maatregelen getroffen.
De eerste maatregel is het vergroten van de opleidingscapaciteit. Dat begint
al bij de opleiding tot arts aan de universiteit. Er is gevraagd waarom die
getallen steeds wisselen. Minister Hermans heeft toenemende druk op de universiteiten
uitgeoefend. Wij hebben aangegeven dat wij overwegen om toe te staan dat er
ook in Tilburg en Twente artsopleidingen komen. Die mededeling heeft opeens
weer 400 extra opleidingsmogelijkheden in de bestaande faculteiten opgeleverd.
Er is dus geen sprake van zwalkend beleid van minister Hermans, integendeel.
Er is heel consistent gezocht naar een manier om zoveel mogelijk mensen tot
arts op te leiden. Dat kan zelfs leiden tot afschaffing van de numerus fixus
of tendersystemen, maar dat moet men maar aan minister Hermans zelf vragen.
Hij denkt daar serieus over na, maar dat kan hij natuurlijk niet zomaar realiseren,
want dat heeft wellicht ook consequenties voor andere opleidingen. Voorlopig
komen wij dus uit op 2800 medische studenten. Dat is bijna even hoog als het
aanbod, want dat ligt op het ogenblijk op 3000.De heer Van Schijndel (GroenLinks):Ik vroeg of ik het goed gelezen had dat minister Hermans op schriftelijke
vragen heeft geantwoord dat hij de numerus fixus wil opheffen. Mijn vraag
was ook op welke termijn dat zou gebeuren. Ik was blij verrast toen ik in
het conceptverkiezingsprogramma van de VVD las dat die partij ook de numerus
fixus wil afschaffen. Minister Hermans is zelf van de VVD. Je zou toch zeggen
dat dit zo geregeld is.Minister Borst-Eilers:Nee, dat is niet zo gedaan. Als de numerus fixus nu zonder meer wordt
afgeschaft en iedereen wordt toegelaten, ontstaat echt kwaliteitsverlies van
de opleidingen. De faculteiten moeten er immers wel toe in staat zijn en de
capaciteit van de huidige acht faculteiten tezamen is waarschijnlijk toch
te gering om de toelating volledig open te gooien. Daarom wordt gedacht over
nieuwe opleidingsmogelijkheden in Twente en Brabant, waarbij Twente wil gaan
werken met docenten van de universiteit van Münster. Er worden op die
manier nieuwe docenten aan het totale docentenbestand toegevoegd en die moeten
er ook komen, want daar is op dit moment een tekort aan. Kortom: als wij de
toelating op dit moment volledig opengooien, krijgen de studenten slechter
onderwijs en dat vind ik weer niet goed.De heer Van Schijndel (GroenLinks):Kunt u dan geen enkele termijn noemen? Ik heb natuurlijk ook gelezen dat
er gepiept wordt over tekorten aan docenten en tekorten aan stagemogelijkheden.Minister Borst-Eilers:Minister Hermans heeft, als ik het goed heb, aan de Tweede Kamer geschreven
dat per 1 september 2003 2800 medische studenten kunnen worden toegelaten.
Het aanbod van medische studenten ligt nu op ongeveer 3000,
dus misschien kunnen de laatste paar honderd er in september 2003 nog bijgenomen
worden. Ik vind dat de minister van OCW op dit punt een zeer overtuigend en
sterk beleid voert, maar wel stap voor stap om te voorkomen dat onverhoeds
allerlei chaos wordt gecreëerd.Naast zoveel mogelijk opleiden is ook belangrijk om mensen terug te halen
die indertijd een artsdiploma hebben gehaald, maar er vervolgens om wat voor
reden dan ook uitgestapt zijn. Die moeten bijgeschoold kunnen worden en moeten
interessante arbeidsomstandigheden aangeboden krijgen. Jonge huisartsen willen
graag werken in groepspraktijken, dus er moeten ook meer groepspraktijken
en gezondheidscentra komen. Daarover zijn wij met de gemeenten in gesprek,
want dit vergt natuurlijk een ander soort huisvesting. Daarnaast noem ik differentiatie
binnen de opleidingen, wat vooral voor de verpleegkundige opleidingen geldt,
in de zin van meer nieuwe functies creëren.Er is op dit moment discussie gaande over een wijziging van het medisch
opleidingscontinuüm. Die wijziging houdt in dat er een jaar afgaat van
de totale opleiding, dus vanaf het eerste jaar op de universiteit tot specialist.
Verder zijn er mogelijkheden om in de toekomst tussentijds uit een specialistische
opleiding te treden, bijvoorbeeld na twee jaar inwendige geneeskunde, om dan
de positie van algemeen ziekenhuisarts te gaan bekleden. Later kan men dan
weer, als men dat wil, de opleiding vervolgen. Na drie jaar, zo is de bedoeling,
kan iemand algemeen internist of algemeen chirurg worden en als zodanig in
een ziekenhuis gaan werken. Men kan dan al heel veel zelfstandig doen, zij
het niet alles. Als men door wil specialiseren, moet dus de laatste kop er
nog op. Op dit moment is iedereen eerst zes jaar bezig om arts te worden en
vervolgens nog eens zes jaar om de specialistische opleiding af te ronden.
Dan is men allemaal hetzelfde, terwijl er juist behoefte is aan een gedifferentieerd
aanbod. In ieder geval kan langs die weg sneller tot vergroting van de capaciteit
worden gekomen.Ook taakherschikking tussen de verschillende beroepen is een belangrijk
punt. Dit houdt in dat verpleegkundigen of hbo'ers taken van artsen overnemen,
bijvoorbeeld in de oogheelkunde of de mondheelkunde.Het geheel moet dan worden afgerond met een veel intensiever gebruik van
ICT. Artsen besteden nu nog heel veel tijd aan briefjes schrijven aan elkaar,
of aan pogingen om elkaar aan de telefoon te krijgen, vaak tevergeefs. Dat
kan allemaal echt veel handiger en efficiënter.Al deze mogelijkheden moeten in een goede mix worden ingezet om zo snel
mogelijk tot meer aanbod aan het bed van de patiënt te komen.De heer Van Schijndel (GroenLinks):Bij de opleidingscapaciteit is het vooral een kwestie van vooruit plannen.
Je plant hoeveel artsen en hoeveel verpleegkundigen op de lange termijn nodig
zijn en daarbij hoor je uiteraard ook je onderwijsvoorzieningen te plannen.
Aan dat laatste heeft het volgens mij ontbroken. Verder hebben wij nu sinds
enige jaren het Capaciteitsorgaan. Plant dat orgaan alleen de medische opleidingen,
of ook de opleidingen voor verpleegkundigen en verzorgenden?Minister Borst-Eilers:Tot dusverre heeft dat orgaan alleen de artsenopleidingen gepland. Dit
orgaan heeft daarvoor een simulatiemodel gemaakt waar ook zo goed mogelijk
maatschappelijke ontwikkelingen in verwerkt zijn. Bij verpleegkundigen hebben
wij niet zozeer een gebrek aan opleidingscapaciteit, maar gaat het om een
gebrek aan belangstelling om opgeleid te worden. Uitzondering daarop zijn
de stages in ziekenhuizen. Daar wordt weliswaar ook wel moeilijk over gedaan,
maar met de zgn. middelen-Van Rijn is het mogelijk om de werkgever een goede
vergoeding te geven als hij stagiaires aanneemt waarmee weer stagebegeleiders
kunnen worden aangesteld.Mijnheer de voorzitter. Verschillende sprekers hebben aanbevelingen gedaan.
Ik heb al gezegd dat ik die van de heer Dees positief waardeer. Ook de heer
Boorsma eindigde zijn betoog met negen aanbevelingen. Hij had een scherp betoog
met veel kritische vragen en opmerkingen en dat is prima, maar toen hij met
zijn aanbevelingen kwam, dacht ik bij acht van de negen al snel dat ik het
daar van harte mee eens ben, dat die eigenlijk mijn beleid ondersteunden.
De negende aanbeveling inzake de sociale dienstplicht klinkt mij heel sympathiek,
maar ik vraag mij af of dat als dwang wel goed uitvoerbaar is.Mijnheer de voorzitter. Ook wij hebben natuurlijk lessen getrokken uit
dit debat. Alle woordvoerders hebben op hun eigen wijze geprobeerd conclusies
en lessen aan de vragen en antwoorden te verbinden. Ik vind dat de verdienste
van de vragen die uw Kamer ons heeft voorgelegd is dat het mogelijk blijkt
om met elkaar tot een evaluatie en meer en beter inzicht te komen ook zonder
dat zware instrument van een enquête. Ik zei ook al dat dit volgens
mij ook niet meer zou opleveren. De eerste les voor mij is dat veel ontwikkelingen
die nu vanzelfsprekend lijken, in het verleden niet voldoende zijn voorzien.
Sommige hadden ook niet kunnen worden voorzien, maar wij moeten toch proberen
om nog beter vooruit te leren kijken en daarvoor alle beschikbare instrumenten
in te zetten.Een tweede les hebben wij inmiddels al toegepast, namelijk dat de zorgvraag
leidend moet zijn voor het aanbod. De verwachtingen over het leveren van zorg,
het tempo daarvan, maar ook over de kwaliteit zijn hoog in een welvarende
samenleving en daar moeten wij aan tegemoetkomen. Dat betekent dus loslaten
van de centrale aanbodsturing en ruimte voor de veldpartijen.De heer Van Schijndel (GroenLinks):Voorzitter. Ik merk dat de minister haar antwoord zo'n beetje aan het
afronden is, maar ik had nog gevraagd of zij ook doelmatigheidsrapportages
van instellingen krijgt en in hoeverre zij inzicht heeft in het effect van
inspanningen om de doelmatigheid te vergroten, waarvan zij terecht ook voorstandster
is.Minister Borst-Eilers:Ter wille van de tijd had ik die vraag inderdaad maar even terzijde gelegd.
Het bevorderen van doelmatigheid doen wij eigenlijk via het subsidiëren
van doelmatigheidsprojecten waar dat maar enigszins kan. Het kwaliteitsorgaan
CBO heeft vervolgens de taak om te zorgen voor implementatie van succesvolle
doelmatigheidsprojecten. Dat gaat meer over de ontwikkeling van de doelmatigheid.
Over het doelmatig uitvoeren van de zorg, ook in organisatorisch opzicht, heb ik al gezegd dat er wel een toezicht bestaat op de rechtmatigheid
en ook op de kwaliteit, maar dat de doelmatigheid er eigenlijk nog wat tussen
hangt en dat het toezichtstelsel zeker in die richting zal moeten worden uitgebreid.
Kortheidshalve wil ik het daar nu maar even bij laten, desgewenst kan ik er
in tweede termijn wellicht wat uitvoeriger op ingaan.Mijnheer de voorzitter. Een derde les betreft de wijze waarop wij in het
verleden verantwoordelijkheden in de praktijk hebben geregeld. Op papier en
volgens de wetgeving was dat wel helder en wist iedereen wel wat hij doen
moest. Het was een mooi samenspel van in elkaar grijpende verantwoordelijkheden
en het is ook lange tijd goed gegaan, maar door de dominantie van de aanbodregulering
is het ondernemerschap, het initiatief, het innoverend vermogen van de sector
te veel op de achtergrond geraakt. In de sector is men zich daarom ook sterk
op de overheid gaan richten en heeft men zo'n beetje de houding gekregen van
"zegt u maar wat er gebeuren moet!". Dat is jammer, want er zit veel innoverend
vermogen in die sector en wij moeten die dan ook weer zo snel mogelijk teruggeven
aan de professionals, de zorgverzekeraars en de managers voorzover die noodzakelijk
zijn. Ik neem dus geen afstand van hetgeen er de afgelopen jaren is gebeurd,
want daar was een goede reden voor, maar het is nu wel duidelijk dat de nieuwe
tijden om een nieuw instrumentarium vragen. De laatste les is dat wij keuzes
moeten durven maken in de politiek en dat wij die meerdere jaren over meerdere
kabinetsperioden moeten volhouden. Veranderingen in de zorgsector gaan langzaam,
die les hebben wij ook de laatste decennia kunnen leren. Aan de andere kant
is er ook veel dynamiek voor vernieuwing en verandering, maar daarop moet
je handig en consequent inspelen. Ik hoop dat het kabinet nu duidelijk heeft
aangegeven dat alle veranderingen in de sturing van de sector van de laatste
jaren zijn ingebed in een duidelijke onderstroom die ergens naartoe gaat,
namelijk naar het nieuwe stelsel van decentrale vraagsturing. Die ontwikkeling
zullen de politiek en het openbaar bestuur in de komende jaren met kracht
moeten ondersteunen, onder andere door een nieuw modern verzekeringsstelsel.Ik heb gesproken over ruimte, rekenschap, resultaat en richting. Hiermee
sluit ik aan bij de Verkenningen die het kabinet deze zomer heeft uitgebracht.
Daarin stonden deze vier "R'en" centraal. Deze Verkenningen hadden ook betrekking
op de veranderende rol van de overheid.De voorzitter:De minister heeft anderhalf uur gesproken in dit debat, met inbegrip van
de interrupties. Ik wil ruimhartig zijn in het toestaan van interrupties,
want dit agendapunt behelst een debat dat volledig tot zijn recht moet kunnen
komen.Staatssecretaris Vliegenthart:Voorzitter. In eerste termijn zijn een aantal opmerkingen gemaakt en vragen
gesteld over ontwikkelingen en knelpunten in de uitvoering van de AWBZ en
met name over de wachtlijsten. Een van de belangrijkste lessen die wij hebben
getrokken, is dat ook in de uitvoering van de AWBZ de vraag veel meer centraal
moet komen te staan. Er wordt op dit moment hard gewerkt om die omslag naar
een meer vraaggerichte zorg tot stand te brengen. Dit houdt in: zorg die beter
aansluit op de vraag van de burger zowel kwalitatief zodat er tegemoet wordt
gekomen aan de wensen van mensen, maar ook kwantitatief zodat zij niet zolang
hoeven te wachten.In de vorige periode zijn daarvoor de eerste voorzichtige stappen gezet.
Daarbij is de totstandkoming van de integrale, onafhankelijke indicatiestelling
belangrijk. Hierdoor werd voor het eerst de zorgvraag van de burger integraal
in beeld gebracht, overigens niet alleen uit het perspectief van de zorg,
maar ook op het terrein van wonen en welzijn. De heer Van den Berg zei dat
de aanbodregulering in het verleden ertoe heeft geleid dat er wachtlijsten
zijn ontstaan. Dit is een feit, maar in de thuiszorg is de aanbodregulering
en het feit dat de thuiszorg zelf de indicatie verrichtte, een reden geweest
waarom er bij heel veel thuiszorg instellingen geen wachtlijsten bestonden.
De thuiszorg werd gerantsoeneerd en men indiceerde op basis van het beschikbare
aanbod. Daardoor waren er dus geen wachtlijsten. Vanaf het moment dat de indicatiestelling
onafhankelijk werd opgesteld en er werd gekeken naar de werkelijke vraag van
de burger, kwam die vraag op tafel. Dit is een belangrijk punt waardoor wij
meer zicht hebben gekregen op de zorgvraag. Eerder was die er niet, want daarnaar
werd niet gekeken.Een tweede element in de omslag naar de vraagsturing waarmee in de vorige
periode een begin is gemaakt, is de introductie van de persoonsgebonden budgetten.
Een derde element zijn de zorg-op-maatregelingen die meer flexibiliteit in
de uitvoering van de AWBZ tot stand moesten brengen. Ik heb het dan nog niet
over de extra middelen die in de loop der tijd ter beschikking zijn gekomen
om wachtlijsten te bekorten.In deze kabinetsperiode wordt zeer systematisch gewerkt aan die omslag
naar een meer vraaggericht systeem. Zowel de aanpak van de wachtlijsten in
de care als de modernisering van de AWBZ worden gekenmerkt door die omslag.
Het gaat daarbij om een herinrichting van de organisatie van de zorg van aanbodregulering
op landelijk niveau, centraal, naar een decentrale vraagsturing. Weg van de
verkokering tussen alle sectoren en potjes op landelijk niveau naar een regionale,
decentrale uitvoering van de AWBZ. Een verbetering van de informatievoorziening
en vergroting van de transparantie zijn een noodzakelijke voorwaarde om die
omslag tot stand te brengen.Verder wordt er gewerkt aan een betere organisatie van de keten in de
zorg. In de AWBZ zijn de wachtlijsten, misschien nog wel sterker dan in de
curatieve zorg, van elkaar afhankelijk. Als er wachtlijsten zijn in het verpleeghuis
waardoor mensen thuisblijven of in een verzorgingshuis terechtkomen, betekent
dat dat zij een verhoudingsgewijs groter beroep doen op de zorg, met als gevolg
een flessenhals. De aanpak van de wachtlijsten vergt dus een ketengerichte
benadering.Door sommigen is het beeld geschetst dat er pas in 2000 iets is gebeurd.
Dat beeld bestrijd ik, want er zijn eerder wel degelijk aanzetten gedaan.
Zowel voor de aanpak van de wachtlijsten als voor de modernisering van de
AWBZ lagen in juni 1999 plannen van aanpak voor. Die plannen zijn totstandgekomen
in een proces met zeer grote betrokkenheid van Zorgverzekeraars Nederland,
de koepels van patiënten en consumenten en de koepelorganisaties van
de aanbieders. Er zijn meer afspraken gemaakt en er was een
gemeenschappelijk commitment. Al met al leidde dat tot het brede draagvlak
dat nodig is voor de uitvoering van de hoofdlijnen van het beleid. Dat is
een belangrijke basis voor de resultaten die wij nu zien. Wij zijn er nog
niet, maar de eerste resultaten beginnen al wel zichtbaar te worden.De belangrijkste uitgangspunten bij die plannen waren dat er echt zicht
moet zijn op de zorgvraag en de keten, de middelen gericht worden gezet en,
een belangrijk nieuw punt, geld en prestaties gekoppeld worden. Over die koppeling
zijn in het regeerakkoord afspraken gemaakt en vervolgens heeft een en ander
zijn beslag gekregen. Dit nieuwe uitgangspunt heeft geleidelijk aan wortel
geschoten in de care, waardoor transparantie en verantwoording nu tot de mogelijkheden
behoren.Begin 2000 is naar aanleiding van een aantal gerechtelijke uitspraken
tot een geïntensiveerde aanpak besloten. De belangrijkste verandering
die daarvan het gevolg was, is dat niet langer het budget ex ante bepalend
is en dat de prestaties ex post worden gefinancierd. Als zorgkantoren en instellingen
in staat zijn om meer zorgvolume te realiseren, wordt dat gefinancierd, boter
bij de vis. De heer Dees heeft terecht zijn steun voor die aanpak uitgesproken,
want dit was een heel belangrijke doorbraak bij de bestrijding van de wachtlijsten.In maart 2002 is met Zorgverzekeraars Nederland verder afgesproken dat
een mogelijkheid zou worden geschapen voor onorthodoxe initiatieven. Er zijn
toen in de loop van een aantal maanden zo'n 3500 plannen bij het departement
ingediend, die in het najaar beoordeeld en in december in een versnelde procedure
goedgekeurd zijn. Overigens is het interessant om te zien dat heel veel plannen
die als onorthodox werden gezien, achteraf binnen de regels uitgevoerd bleken
te kunnen worden. Dat zegt iets over het beeld in de sector van wat wel en
wat niet mogelijk zou zijn. Deze beeldvorming is een belangrijk element. Dit
proces is ondersteund door een taskforce van de zbo's, het departement, Zorgverzekeraars
Nederland en de wachtlijstbrigade.De uitspraken van de rechter en de bestuurlijke afspraken met Zorgverzekeraars
Nederland waren een belangrijke impuls voor de intensivering. Gelukkig is
dit voorjaar bij de tweede meting gebleken dat er daadwerkelijk sprake is
van een kentering. Een aantal woordvoerders heeft daar terecht op gewezen.
Er is een stijging in het volume van de geleverde zorg en de wachtlijsten
in met name de thuiszorg en de gehandicaptenzorg zijn afgenomen. Die daling
is gerealiseerd, ondanks een forse stijging met 8% van het aantal indicaties.
Dat dit een aanzienlijke stijging is, blijkt wel als die wordt afgezet tegen
de demografische ontwikkeling. Verder is het interessant om te constateren
dat steeds meer mensen overbruggingszorg ontvangen. Het gaat daarbij om mensen
die geïndiceerd zijn voor een verpleeghuis, maar in een verzorgingshuis
verblijven en extramurale verpleeghuiszorg of thuiszorg met een vorm van dagverpleging
krijgen. Het aandeel mensen dat verstoken was van enige vorm van zorg, is
dus ook sterk afgenomen.Nader onderzoek in de regio Groningen heeft geleerd dat drie kwart van
het aantal mensen dat wacht op een plaats in een verzorgingshuis tevreden
is met de geboden overbruggingszorg. Die overbruggingszorg bestaat in dit
geval vaak uit thuiszorg. Mensen willen heel graag in hun eigen huis blijven
wonen. Als dat mogelijk is door de steun van de thuiszorg en de dagopvang,
is dat een goede oplossing. Zij staan nog op de wachtlijst maar zij willen
eigenlijk niet opgenomen worden. Dit relativeert het beeld enigszins. Mevrouw
Ter Veld maakt het gebaar dat die mensen van de lijsten moeten worden afgevoerd.
In de regio's zal op basis van herindicatie bekeken worden of mensen van een
plaats op de wachtlijst willen afzien. Sommige mensen wensen echter als een
vorm van verzekering op de lijst te blijven staan.In alle regio's is momenteel zicht op de zorgvraag; iedere regio heeft
daarvan een zeer gedetailleerd beeld. Dit is buitengewoon belangrijk, omdat
inzicht de basis vormt voor de verdere beleidsontwikkeling en een gerichte
inzet van middelen om op de juiste plekken uit te breiden. Om dit proces te
ondersteunen, wordt gefaseerd een AWBZ-brede zorgregistratie ingevoerd. Bij
de indicatieorganen vindt dit plaats op basis van de vraag. De zorgkantoren
zullen daaraan gekoppeld worden, waarna de instellingen volgen om de zorgleverantie
transparant te maken. Op die manier komt de informatievoorziening van de gehele
keten in beeld, waarmee een transparante situatie ontstaat die verantwoording
over de inzet van middelen mogelijk maakt. Momenteel wordt keihard gewerkt
aan het realiseren van een en ander; er wordt forse vooruitgang geboekt.De heer Boorsma heeft gevraagd of het geld dat geraamd is voor de aanpak
van de wachtlijsten zal worden opgemaakt. In de care worden ramingen gebaseerd
op de verwachte feitelijke zorg die zorgkantoren en instellingen kunnen realiseren.
Na afloop van het jaar wordt afgerekend op feitelijke resultaten en vindt
er dus nacalculatie plaats. Met betrekking tot de persoonsgebonden budgetten
en de persoonsvolgende budgetten in de gehandicaptenzorg is de verwachting
dat de raming in ieder geval adequaat is. Misschien realiseert de sector meer,
hetgeen een tegenvaller voor de schatkist maar een meevaller voor het beleid
en de mensen om wie het gaat zou betekenen. Wat de PGB's verpleging en verzorging
betreft, zijn er geen wachtlijsten meer: iedere aanvraag voor een PGB wordt
gehonoreerd. Afhankelijk van de voorkeur van mensen wordt zorg in natura of
een PGB aangeboden. Momenteel wordt gewerkt aan het vereenvoudigen van het
persoonsgebonden budget en de Kamer zal binnenkort een nadere uitwerking van
een en ander toegestuurd krijgen. Wellicht zal deze vereenvoudiging de keuze
van burgers beïnvloeden. Het is lastig om dit adequaat te ramen maar
in feite zijn er geen problemen.Met de thuiszorg zijn theoretische productieafspraken gemaakt; een aantal
zorgkantoren heeft het maximum gecontracteerd van hetgeen mogelijk is op basis
van de lengte van de wachtlijsten. Het is zeer de vraag of dat theoretische
maximum in alle situaties gerealiseerd wordt, gelet op de personeelsproblematiek.
In met name het noorden en oosten van het land gaat het wel goed, maar in
een aantal andere regio's is de toestand licht problematisch. Overigens heeft
niet ieder zorgkantoor het maximum gecontracteerd. Sommige zorgkantoren stellen
de cijfers na een bepaalde periode bij. Ook in deze sector geldt
dat aan het eind van het jaar wordt afgerekend volgens het principe boter
bij de vis. In feite is het niet meer relevant om precies te ramen, omdat
uiteindelijk alleen de feitelijk geleverde zorg gehonoreerd wordt.Een aantal onorthodoxe plannen gaat gepaard met bouw. Uit de cijfers met
betrekking tot de woningbouw blijkt dat het afgelopen jaar zeer moeizaam is
geweest. Ik houd er mijn hart voor vast of op dit terrein de gewenste voortgang
geboekt zal worden. Met name het verkrijgen van grond en de planningsprocedures
op lokaal niveau vormen een belangrijke hindernis. Ik heb met staatssecretaris
Remkes een brief gestuurd aan de gemeentes en provincies om een aantal knelpunten
op dit gebied aan te pakken.Voorzitter. Het inzicht in de zorgvraag is dus goed terwijl de aanpak
van de wachtlijsten resultaat begint op te leveren. Echter, zoals de heren
Boorsma en Van den Berg aangeven, komt nu ook de verborgen zorgvraag naar
boven. Het zorgvolume neemt toe maar er is geen sprake van een recht evenredige
afname van de wachtlijsten. Men kan dit, sec naar de cijfers kijkend, een
tegenvaller noemen maar bezien vanuit de positie van de burgers beschouw ik
dit als winst. Blijkbaar melden mensen die eerder het vertrouwen hadden verloren
dat zij in aanmerking zouden komen voor zorg, zich nu weer wél bij
het loket om gebruik te maken van de rechten waarvoor ook zij verzekerd zijn.
De RIO's gaan na of men voldoet aan de indicatiecriteria en als dat het geval
is, maakt men aanspraak op zorg en behoort dat ook gehonoreerd te worden.
Dat deze mensen zich weer melden, is in maatschappelijk opzicht winst. Hierdoor
worden de problemen minder snel opgelost dan wij zouden willen, maar waar
recht bestaat behoort dat te worden gehonoreerd.Om zicht te krijgen op de vraag – onafhankelijk van de aanbieders,
zeg ik erbij – is een integrale indicatiestelling een belangrijke voorwaarde;
op deze manier kan men tot meer vraagsturing komen. Daarnaast dient het functioneren
van de RIO's te worden verbeterd. Het gaat de laatste jaren geleidelijk aan
steeds beter. Bovendien loopt er een project "Robuuste RIO's" om tot verbetering
te komen. Mevrouw Ter Veld vraagt naar de status van een uitspraak van een RIO.
Inderdaad is er na de uitspraak van de Centrale raad van beroep twijfel ontstaan;
was er nu sprake van een advies of van een besluit? Inmiddels berust herstelwetgeving
bij de Raad van State omdat het om een besluit behoort te gaan, met de daarbij
behorende procedure.Een ander belangrijk element bij de verbetering van de organisatie is
de versterking van de verzekeraarsfunctie. In het kader van de AWBZ hadden
wij in het verleden te maken met een uitvoering die bij de toenmalige verbindingskantoren
neerkwam op een administratieve procedure. Geleidelijk aan zal de rol van
de zorgkantoren steeds beleidsrijker moeten worden. Dit thema heeft de laatste
jaren veel aandacht gevergd, óók aan de overzijde van het Binnenhof.
Bij deze omslag is versterking van de verzekeraarsfunctie echt een essentieel
element.Mevrouw Ter Veld meent dat niemand zich verantwoordelijk voelt voor de
uitvoering van de AWBZ en de wachtlijsten. Voorzitter. Ik houd haar voor dat
door de uitspraak van de rechter, in combinatie met de omslag waarmee wij
nu bezig zijn, de zorgkantoren er wel degelijk van doordrongen zijn dat zij
bij de uitvoering een zeer belangrijke rol spelen en dat de zorgplicht door
hen inhoud moet worden gegeven. Zij zijn de partij die in de toekomst zal
moeten anticiperen op de zorgvraag, om ervoor te zorgen dat er voldoende zorg
kan worden gecontracteerd om aan de behoefte tegemoet te komen.Mevrouw Ter Veld verwijst voorts naar het CTU-rapport over de rol van
de zorgkantoren in de thuiszorg. Voorzitter. Verschillende conclusies, verwoord
in dit rapport, heb ik onderschreven in een brief aan de Tweede Kamer. Het
is belangrijk dat wij ons realiseren dat dit rapport betrekking had op het
jaar 1999, het eerste jaar dat de zorgkantoren-nieuwe stijl moesten gaan functioneren.
In die situatie was er door de Tweede Kamer nog geen groen licht gegeven voor
de plannen met betrekking tot de modernisering van de AWBZ. Op bepaalde conclusies
valt dus nog wel wat af te dingen. Nogmaals, het is van groot belang dat de
verzekeraarsfunctie wordt versterkt. Dit is ook gezegd door mevrouw Ter Veld,
zij het dat zij voor een bepaalde vormgeving kiest: een zelfstandige uitvoering
door het zorgkantoor. Dit is een kwestie ten aanzien waarvan wij in de discussie
in de Tweede Kamer over de rol van de zorgkantoren tot een genuanceerde afweging
zijn gekomen. Vooralsnog gaan wij uit van de huidige juridische positionering
van de zorgkantoren. Met andere woorden: de informatievoorziening en het contracteerbeleid
worden versterkt, zulks in afwachting van de stelseldiscussie die later zal
worden gevoerd.Mevrouw Ter Veld heeft voorts gesproken over versterking van het toezicht.
Ik ben het eens met datgene wat zij daarover heeft gezegd. De "governancegedachte"
heeft zeer de aandacht van het departement. Voor dit geheel wordt de grondslag
gelegd met het wetsvoorstel exploitatie zorginstellingen dat sinds maart bij
de Tweede Kamer ligt. De criteria die wij daarin voorstellen, zullen worden
uitgewerkt in een algemene maatregel van bestuur. Daarvoor is een uitvoeringstoets
gevraagd.Voorts sprak mevrouw Ter Veld over de regiovisie en de functie van dit
instrument. Daar is al jaren veel discussie over, zoals zij weet. De functie
van het instrument is vooral om de ontwikkelingen in de zorgvraag op een goede
manier in beeld te brengen, alsmede de ontwikkelingen ten aanzien van het
aanbod, met name ook wat betreft de aanpalende sectoren wonen, welzijn en
dienstverlening. Immers, met name in de care wordt de omvang van de specifieke
zorgvraag ook beïnvloed door bijvoorbeeld de aanwezigheid van welzijnsvoorzieningen
en dergelijke.De functie van dit instrument is derhalve om ontwikkelingen ten aanzien
van vraag en aanbod in beeld te brengen. Het is geen bindend instrument –
zo is het ook niet in het regeerakkoord afgesproken – maar wel een sturend
instrument dat de verschillende partijen ten grondslag moeten leggen aan de
ontwikkeling van hun eigen beleid: het zorgkantoor in zijn contracteerbeleid
en een gemeente als het gaat om locaties en afspraken ten aanzien van de planning
van voorzieningen. Voorts is het voor woningcorporaties een belangrijk informatief
instrument. De ontwikkeling ervan is dan ook voor de toekomst, met het oog
op een goede onderlinge afstemming van vraag en aanbod, heel
belangrijk. Wij zullen die discussie met elkaar in het kader van de WEZ verder
voeren.Ik heb nu een aantal dingen gezegd over de verbetering van de organisatie
van de zorg, over de gerichte inzet van de extra middelen en over de transparantie
die daarbij nodig is. Een belangrijk element bij het tot stand brengen van
een vraaggestuurde zorg is echter ook de versterking van de positie van de
cliënt. De introductie van de persoonsgebonden budgetten, het vereenvoudigen
van de persoonsgebonden budgetten en de introductie van persoonsvolgende financiering
zijn belangrijke elementen daarbij. Deze zomer heb ik daarover een nota naar
de Kamer gestuurd en binnen twee weken zal ik een nadere uitwerking van die
voorstellen presenteren, zodat wij daar ook voortgang mee kunnen maken.Nu vroeg de heer Van den Berg of het persoonsgebonden budget beschouwd
zou moeten worden als doel of als middel. Ik zou willen zeggen dat de doelstellingen
bij vraagsturing in feite zien op het bevorderen van keuzevrijheid voor burgers,
het bevorderen van zorg op maat zodat wordt aangesloten bij de zorgbehoeften,
en het bevorderen van zeggenschap van de cliënten. Dat zijn de doelstellingen
waar het om gaat. Het PGB is een instrument dat aan alle drie de doelstellingen
een bijdrage levert. Voor sommige mensen is het punt van de keuzevrijheid
belangrijker, maar voor andere burgers is het aspect van zorg op maat weer
belangrijker. Het draagt bij aan al die drie elementen.De aanpak van de wachtlijsten en de modernisering van de AWBZ zijn twee
trajecten die elkaar wederzijds moeten versterken. Dat gebeurt ook op die
manier. Bij de aanpak van de wachtlijsten is het niet alleen het geld, maar
vooral ook een betere organisatie die tot resultaat moet leiden. Als je het
evenwel hebt over de knelpunten waar wij nu tegenaan lopen, dan gaat het ook
om de beschikbaarheid van personeel en, op het punt van het bouwen, om schaarse
grond en daarmee samenhangende procedures. Ook daarvoor zijn met maatschappelijke
organisaties, met werkgevers en werknemers, allerlei afspraken gemaakt. De
minister heeft daar al het een en ander over gezegd. Ik noem hier de convenanten
die gesloten zijn met betrekking tot de arbeidsmarkt, de extra middelen in
het kader van Van Rijn en de fiscale instrumenten die op dit moment ontwikkeld
worden om de scholingsinspanningen effectiever te maken en de instellingen
tegemoet te komen in de kosten die zij moeten maken voor begeleiding van bijvoorbeeld
herintreders die aan de slag willen.Er is een herintrederscampagne gestart die nu regionaal verder uitgewerkt
wordt. Wij zien daar dat veel mensen weer bereid zijn om in de zorgsector
te gaan werken. Twee weken geleden stond er een prachtig verhaal in De Telegraaf
over de Hartekamp waar men op een onorthodoxe manier is gaan werven en waar
op die manier zeer gemotiveerde mensen zijn binnengehaald. Wij zien hier gelukkig
lichtpuntjes. Tegelijkertijd zijn er gewoonweg – dat kan niet ontkend
worden – heel hardnekkige knelpunten in een aantal regio's in ons land.
Mevrouw Ter Veld sprak er heel ware woorden over. Het is zoals de minister
in feite ook bevestigde, namelijk dat het personeelsbeleid dat binnen de instellingen
gevoerd wordt, buitengewoon belangrijk is. Wij zien ook in de Randstad, waar
de situatie heel lastig is, dat de instellingen die goed functioneren, in
staat zijn om aan hun wervingsbehoeften te voldoen. Als je goed bekend staat,
komen de mensen naar je toe. Als het ziekteverzuim op een normaal niveau zou
liggen, zou dat probleem een totaal andere omvang hebben en in een aantal
gevallen zelfs helemaal niet aanwezig zijn. Mevrouw Ter Veld heeft daar gelijk
in.De heer Hessing sprak over de werkdrukmiddelen en het probleem van de
verantwoording daarvan. Een deel van de werkdrukmiddelen, 670 mln gulden,
wordt toegekend in de sfeer van de verpleging en verzorging, met name aan
verpleeg- en verzorgingshuizen. Zoals in de schriftelijke beantwoording staat,
is dat lastig te verantwoorden, niet alleen omdat er sprake is van verschillende
financieringsbronnen, maar ook omdat werkdruk bij uitstek een lastig te meten
subjectief gevoelen is. Als een instelling een goed ziekteverzuimbeleid of
een goed personeelsbeleid voert, is de ervaren werkdruk totaal anders dan
als het beleid van een instelling op die punten niet goed is. Omdat het lastig
te meten is en vanwege de bureaucratie van de verantwoordingen waarover de
heer Boorsma sprak – wij wilden het niet zeer gedetailleerd laten verantwoorden
door de instellingen – hebben wij in het kader van de meerjarenafspraken
met de sector afgesproken: dat is de groei voor de werkdrukmiddelen die worden
toegekend aan de instellingsbudgetten. De instellingen moeten wel een plan
voorleggen aan het zorgkantoor, waarin zij aangeven op welke wijze zij de
werkdruk binnen hun instelling wensen te verminderen, bijvoorbeeld via ziekteverzuimbestrijding,
opleidingsplannen, een betere organisatie op de werkvloer of meer eigen verantwoordelijkheid
voor teams. Er zijn allerlei varianten denkbaar. Die plannen zijn getoetst
en men is ermee aan de slag gegaan. De inspanningen liggen ook vast in het
convenant. Wij kunnen dat echter niet per instelling meten zonder dat daarvoor
een gigantische winkel overhoop moet worden gehaald. Wij kunnen inmiddels
wel de omvang van de productieontwikkeling en het arbeidsvolume meten. Dat
zijn parameters op macroniveau, dus je kunt dat niet per instelling meten.
In de afgelopen tijd is het arbeidsvolume in de caresectoren sterker gestegen
dan het productievolume. Dat betekent dat de werkdruk in theorie minder zou
moeten worden. Maar of dat in werkelijkheid het geval is, is afhankelijk van
het aantal vacatures, het ziekteverzuim en allerlei andere factoren. Daaruit
blijkt wel hoe lastig dat is en waarom wij er niet voor hebben gekozen om
dat gedetailleerd te laten verantwoorden door de instellingen.Ik loop de aanbevelingen van de heer Boorsma langs, te beginnen met het
aantrekkelijk maken van de sector. Dat doen wij in het licht van de convenanten
die wij hebben afgesloten, ondersteund door het Rijk en fiscale maatregelen
in het kader van de commissie-Van Rijn.De heer Boorsma pleit voor een vertrouwensoffensief. Wij zijn samen met
de sector en de verzekeraars bezig om de problemen aan te pakken en proberen
dat in zo goed mogelijk onderling overleg te doen. Ik stel vast dat dit inderdaad
werkt.Wij oriënteren ons inderdaad op het buitenland. Wij gaan niet alleen
naar België, Frankrijk en de Scandinavische landen, maar zijn ook
naar Canada en Nieuw-Zeeland geweest.De heer Boorsma spreekt over een reële inschatting van de vraag in
verband met het BKZ. Ik heb aangegeven dat wij voor de care met het principe
"boter bij de vis" werken. Wij maken een raming, maar achteraf rekenen wij
ook af op resultaten: boter bij de vis. Wat de marktconforme salarisontwikkeling
betreft, moeten de OVA en Van Rijn het mogelijk maken om de knelpunten aan
te pakken.Er wordt gewerkt aan een onafhankelijke registratie met de implementatie
van de AWBZ-brede zorgregistratie.Het belang van een heldere verantwoordelijkheidsverdeling is evident.
De modernisering van de AWBZ is gericht op de versterking van de verzekeraarsfunctie
in dat geheel.Ik neem kennis van de aanbeveling betreffende de discussie over het verzekeringsstelsel.Ik ben het eens met zijn aanbeveling over een verkenning van de gevolgen
van de demografische ontwikkelingen voor de vraag. De indicatiestelling geeft
ons nu een veel concreter beeld van de ontwikkeling van de vraag. De minister
heeft er al op gewezen dat er onderzoek plaatsvindt.Met de minister ben ik van mening dat de verplichting van een sociale
dienstplicht niet echt zal werken. Het is buitengewoon belangrijk dat wij
met het uitbreiden van verlofregelingen en het ondersteunen van mantelzorg
het mogelijk maken dat mensen zelf iets kunnen doen en dat wij faciliteren
dat het kan worden gecombineerd. Op die manier zorgen wij ervoor dat alleen
datgene wat echt professioneel moet ook professioneel kan.De voorzitter:Ik moet opmerken dat onze planning bijzonder gerespecteerd wordt. De minister
en de staatssecretaris hebben deze repliek, samen met de interrupties die
toegelaten zijn, exact in twee uur ingevuld. Ik herhaal dat het deze keer
niet gaat om een debat over een wetsvoorstel, maar over de hele breedte van
de zorgsector. Mij is gebleken dat er in tweede termijn behoefte is van de
zijde van de Kamer om in ruim drie kwartier te reageren. Dat betekent dat
er in onze planning nogal wat ruimte is om via interrupties het debat te verlevendigen.
We kunnen dan om ruim 22.30 uur eindigen.De vergadering wordt van 18.30 uur tot 20.00 uur geschorst.De heer Boorsma (CDA):Mijnheer de voorzitter. Ik dank de beide bewindsvrouwen voor hun antwoorden.
Ik moet erkennen dat ik eerder beide bewindsvrouwen bedoelde als ik over de
minister sprak.Wij hebben serieus overwogen om alleen te zeggen dat wij het misschien
niet met alle details eens zijn, maar hebben gehoord wat de bewindsvrouwen
zeiden over de negen aanbevelingen, vervolgens te bedanken en het daarbij
te laten, maar ik moet toch een beetje meer zeggen.Indertijd zijn wij begonnen met een initiatief tot het houden van een
enquête. Daar heeft de Kamer niet mee ingestemd. Wij vinden het in ieder
geval heel goed dat dit debat heeft plaatsgevonden. Met genoegen hebben wij
geconstateerd dat de minister het ook een goede zaak vindt dat wij dit zeer
belangrijke onderwerp met een behoorlijke diepgang hebben besproken en daarover
kritische vragen hebben gesteld. Het is in feite een van de dringendste problemen
in de Nederlandse samenleving van vandaag. Ik vind het pure winst dat wij
dit hebben gedaan. Eigenlijk moeten wij eens nagaan hoe vaak de Tweede Kamer
een debat over zo'n groot onderwerp houdt. In dit huis wordt wel eens gesproken
over het voeren van een debat over een thema. Misschien was dit wel het eerste
themadebat. De hele dag hebben wij hierover gesproken.Ik besef dat in het verhaal dat ik namens de fractie van het CDA heb mogen
uitspreken een januskop zat, een janus die achteruitkijkt en vooruitkijkt.
Bij het achteruitkijken zijn de nodige kritische punten geformuleerd. Waar
dat kon, heb ik geprobeerd de bewindsvrouwen te complimenteren. Het is waar
dat de beide bewindsvrouwen de laatste twee jaren redelijk veel initiatieven
hebben ontplooid. Dat impliceert niet dat wij het beleid goed achten, maar
wij hebben in ieder geval geprobeerd om in ons verhaal evenwichtigheid te
betrachten. Ik wijs erop dat wij in wezen misschien wel het grootste, zij
het verhulde, compliment hebben uitgedeeld door te zeggen dat wij beseffen
dat deze sector de meest gecompliceerde en moeilijkst te besturen sector is.
Het is nogal wat om daar politiek leiding aan te geven. Dat beseffen wij maar
al te goed. Het is buitengewoon moeilijk om te zeggen dat bewindslieden het
helemaal fout doen en dat het zus of zo moet. Die indruk wil ik niet gewekt
hebben.Op een van de problemen die wij hebben genoemd, is geen reactie gekomen.
Het betreft de verslechtering van het exploitatieresultaat. Naar ik van het
veld begreep, gaat het daarbij ook om een gestage verslechtering van de vermogenspositie.
Dat is niet zomaar een financieel-technisch detail. De minister heeft een
bepaalde visie voor de toekomst. In die visie gaat het om een gereguleerde
concurrentie. Ik heb nadrukkelijk gezegd dat die alleen maar mogelijk is als
de instellingen voldoende stevig of robuust zijn en een goede financiële
positie hebben om klappen te kunnen opvangen. Daar is de minister niet op
ingegaan. Als de minister accepteert dat er jaar in jaar uit een verslechtering
is van de financiële positie, kan zij niet van de instellingen vragen
dat zij die gereguleerde concurrentie aangaan. Wij menen dit serieus. Dit
punt wilde ik aan de orde brengen voordat ik inga op de negen aanbevelingen.
De staatssecretaris onderstreepte eigenlijk onze inschatting dat in de sector
waar zij primair naar kijkt, geen sprake is van onderuitputting. Het gaat
zelfs eerder in de richting van overuitputting. Wij hebben overigens niet
gezegd dat de verborgen vraag een tegenvaller is. Dat staat niet in onze tekst.
Dat heb ik ook niet uitgesproken. Wij hebben juist gezegd dat het een heel
schrijnende ervaring is geweest voor de mensen die zolang hebben moeten wachten.
Tegelijkertijd hebben wij gezegd dat er sprake is van onderuitputting in de
sector van de cure. De minister heeft gezegd dat zij daar in eerste termijn
geen nadere gegevens over kon verstrekken. Dat vind ik toch wat teleurstellend,
want het was natuurlijk wel enigszins bekend dat wij in deze richting zouden
gaan. Ik zou daar dus graag nader over geïnformeerd willen worden. Ik
kan mij voorstellen dat de staf van de minister, die de afgelopen maanden
zeer hard gewerkt heeft – niet alleen voor ons maar ook
met betrekking tot een aantal andere dossiers – dat nu niet paraat heeft.
Ik wil derhalve graag een toezegging van de minister dat zij op zeer korte
termijn aangeeft hoe het daarmee staat. Ook voor haarzelf is het overigens
van belang om op korte termijn te weten hoe het staat met de uitputting van
de gelden. Een budgettaire meevaller voor de minister van Financiën is
immers tegelijkertijd een tegenvaller voor de bewindslieden van de zorg. Daar
ging het vandaag om.Voorzitter. Ik kom op de aanbevelingen. Het is natuurlijk verheugend als
gezegd wordt dat beide bewindsvrouwen het eens zijn met de aanbevelingen.
Ik wil echter toch nog even wat punten op de i zetten, te meer ook omdat van
de VVD tot en met GroenLinks in dit huis is gezegd dat er te laat is begonnen
met een grootscheepse aanpak van de problemen en dat het niet voldoende is
geweest. Er zijn zonder meer stappen gezet in de goede richting. De analyse
van de heer Dees was op een aantal punten goed en sporend met die van GroenLinks
en die van het CDA. Hij zegt dat er stappen in de goede richting zijn gezet.
Vindt hij dat er voldoende is gehandeld? Heeft hij nu het vertrouwen dat de
zaak onder controle is, dat er straks geen groeiende wachtlijsten zijn? Dat
is toch een centraal probleem voor ons. Wij denken dat die wachtlijsten blijven
groeien, de goede bedoelingen en goede aanzetten ten spijt. Ik zie dat de
heer Dees mij nu gaat geruststellen.De heer Dees (VVD):Ik heb problemen met uw verhaal. Het CDA heeft vele decennia topverantwoordelijkheid
gedragen in kabinetten. Het CDA is verantwoordelijk geweest voor kostenbeheersing.
Het type verhalen dat u hier nu houdt, verdraagt zich niet met de opstelling
die het CDA in het verleden heeft gehad. Dat er dingen moeten veranderen,
dat heeft de VVD ook in dit huis al vaker gezegd. Zo heeft mevrouw Van den
Broek er een aantal jaren geleden als fractievoorzitter een verhaal over gehouden.
Ook mevrouw Swenker en ondergetekende hebben erover gesproken. Wij zijn het
eens met een wijziging in de besturingsfilosofie, minder aanbodregulering
en meer vrijheidsgraden. Maar u trekt zich politiek wel erg ver terug van
de verantwoordelijkheid die het CDA voor het ingrijpende kostenbeheersingsbeleid
in het verleden heeft gehad. En dat heb ik in uw verhaal gemist.De heer Boorsma (CDA):Dat kan ik mij niet voorstellen, want een van mijn eerste opmerkingen
was dat die kostenbeheersing gesteund is door kabinetten waar het CDA in zat.
Dat is echt een van mijn eerste opmerkingen geweest. Ik heb gezegd dat ik
twee opmerkingen vooraf wilde maken. Ik heb gezegd dat de kostenbeheersing
gesteund werd door het CDA en dat het de meest gecompliceerde sector is die
wij kennen. Dat heb ik nadrukkelijk gezegd. Misschien heeft de VVD wel eens
wat geroepen in de afgelopen jaren, maar wij hebben in 1994 al gezegd: mevrouw
de minister, 1,3% kan niet! En dat was echt geen oppositieverhaal, dat was
uit zorg om de zorg.De heer Dees (VVD):Maar die 1,3% was een verhoging van de percentages ten opzichte van kabinetten
waarin u de hoofdverantwoordelijkheid droeg. Ik heb zelf in een kabinet gezeten
waarin het 0,5% was in plaats van 1,3%. Dan zeg ik: leve Paars I; daar was
het 1,3% en in de praktijk werd het 2%.Ik ga steeds meer inconsistenties in uw verhaal ontdekken. U zegt dat
er meer geld moet komen voor de gezondheidszorg en dat het percentage hoger
moet zijn. Maar tegelijkertijd moet er sprake zijn van een kostenbeheersing
en mag het stelsel niet worden veranderd. Dat kan ik ook niet met elkaar rijmen.De heer Boorsma (CDA):Ik geloof niet dat de voorzitter dit allemaal gezegd heeft. De woordvoerder
van de CDA-fractie heeft het een en ander gezegd, maar dat is niet goed weergegeven
door de heer Dees. Ik heb niet gezegd dat het stelsel niet gewijzigd mag worden.
Ik heb gezegd dat ik er nu niet op inga. De heer Dees moet mij op dat punt
dus niet verkeerd weergeven.Ik denk dat wij een goede poging hebben gedaan om niet alleen achterom
te kijken, maar ook vooruit te zien. Het kan zijn dat de heer Dees tevreden
is met de constatering dat er enkele stappen in de goede richting zijn gezet.
Ik moet beamen dat er enkele stappen in de goede richting zijn gezet, maar
de vraag is of hij daar tevreden over is. Vindt hij dat hij tegen de mensen
in de zorgsector kan zeggen dat alles onder controle is? Wij leven in en VBTB-tijdperk.
Kan de heer Dees de kiezers garanderen dat de wachtlijsten binnen vier jaar
weg zijn? Ik ben benieuwd of de VVD-fractie daarmee de boer op durft te gaan.
Wij durven dat niet. Wij verwachten dat die wachtlijsten eerder zullen toenemen.De heer Dees (VVD):Met wie debatteert u nu? Debatteert u nu met het kabinet, met de VVD-fractie
of met de heer Dees? Die drie begrippen haalt u ook door elkaar.De heer Boorsma (CDA):De heer Dees spreekt voortdurend mij aan in plaats van de voorzitter.
Ik geloof niet dat ik dat heb gedaan. Ik heb de heer Dees aangesproken als
woordvoerder van de VVD-fractie. Juist in een debat als dit is het een goede
zaak om niet alleen in debat te gaan met de bewindsvrouwen, maar het is ook
goed om elkaar eens te bevragen op een aantal punten. Die poging heb ik zojuist
ondernomen.De heer Dees (VVD):Ik vind een grote inconsistentie in het verhaal van de CDA-fractie. De
heer Boorsma zegt dat er eigenlijk een ruimer budget moet komen en dat er
tegelijkertijd sprake moet zijn van kostenbeheersing, maar er mogen geen structuurveranderingen
plaatsvinden. Hij zegt dat de minister naïef is over de stelselwijziging.
Dat vreet bestuurlijke energie. Waar is de hervormingsgezindheid van de CDA-fractie?
De CDA-fractie in de Tweede Kamer heeft wel een plan ingediend voor een stelselwijziging,
maar kennelijk kan dat niet op veel instemming van de CDA-fractie in de Eerste
Kamer rekenen.De heer Boorsma (CDA):De heer Dees volhardt in verkeerde aantijgingen. Ik wijs erop dat wij
niet gezegd hebben dat een stelselwijziging niet aan de orde is. Vandaag is
het verkiezingsprogramma verschenen van het CDA, waar dat in staat. Wij zijn
bang dat een stelselwijziging te veel politieke energie vergt, terwijl er
nu al zoveel te wijzigen is.Wij hebben gezegd dat er een verruimd budgettair kader moet komen. Er
moet voldoende geld zijn om achterstanden weg te werken. Er moet een adequate
compensatie zijn voor loon- en prijsstijgingen en er moet voldoende ruimte
zijn voor de demografische en de medisch-technologische ontwikkelingen.
In mijn oorspronkelijke tekst staat ook dat wij ervan uitgaan dat het percentage
BBP dat nu ongeveer 8,5 is in de komende twintig jaar zal stijgen tot 12.
Wij menen dat dit ook voor de hand ligt vanwege het Baumoleffect. Dat percentage
zal stijgen en dat is in onze ogen ook goed, gegeven de behoeften van de mensen.
Men kan straks in de Handelingen nalezen dat wij niet gezegd hebben dat er
geen ruimte is voor extra uitgaven. Ik heb ook niet beweerd dat er geen ruimte
is voor een stelselwijziging. Ik wil dus ook niet dat de heer Dees het doet
voorkomen alsof ik dat gezegd zou hebben.De heer Hessing (D66):Op dat laatste wil ik de heer Boorsma toch graag nog nader bevragen. Ik
heb zijn tekst van de afdeling voorlichting gekregen, dus ik neem aan dat
die redelijk authentiek is. Daarin lees ik in aanbeveling 7: "Dat alles mag
zeker niet worden weggedrongen door minstens vier jaar discussie over een
ander verzekeringsstelsel, met eindeloos getouwtrek over de omvang van de
nominale of procentuele premie". Daarmee wekt de heer Boorsma op z'n minst
de indruk dat de stelselherziening althans de komende vier jaar voor het CDA
niet hoeft, omdat de nadruk moet worden gelegd op een extra inzet voor de
zorg. Of hebben wij dat fout begrepen?De heer Boorsma (CDA):Als u, mijnheer de voorzitter, en de collega het mij toestaan, ga ik hier
straks op in, als ik de aanbevelingen systematisch langsloop.Ik heb nog een vraag aan de VVD-fractie. Zij komt met een in wezen zeer
kritische analyse, maar wat zegt de VVD dan vervolgens? Welnu, dat er goede
stapjes worden gezet. Onze vraag is echter: hoe ziet de VVD nu de toekomst?
Denkt de VVD nu echt dat met een nieuw stelsel de problemen zijn opgelost,
terwijl alom in het veld wordt gezegd dat een stelselwijziging misschien wel
nuttig is, maar hooguit 30% van de problemen oplost, terwijl vandaag en morgen
al veel kan worden bereikt door de deregulering nu al te gaan doorvoeren?
Wat wil de VVD doen aan het probleem van de wachtlijsten nu na prinsjesdag
en de toekenning van extra geld tal van gremia in de gezondheidszorg erop
wijzen dat de wachtlijsten toenemen? Wat is dan het antwoord van de VVD op
dat probleem? Ik heb de VVD daar niet over gehoord. Ik heb wel GroenLinks
en de SGP erover gehoord, maar wat is nu het VVD-standpunt hierover, na een
kritische analyse?De heer Dees (VVD):Het is onvoorstelbaar dat de heer Boorsma erin slaagt om in zes tussenzinnen
20 vragen te stellen over de opvatting van de VVD. De kern van ons betoog
is dat vrij fundamentele wijzigingen in de structuur en de financiering van
de gezondheidszorg wenselijk en noodzakelijk zijn om de gezondheidszorg toekomstbestendig
te maken. Het eerste spoor uit dat geheel is de andere besturingsfilosofie
waar ik in mijn eerste termijn zoveel nadruk op heb gelegd. Wij moeten van
de aanbodregulering die zeer gedetailleerd is – de overheid bemoeit
zich met elke vierkante centimeter in de gezondheidszorg – toe naar
meer marktoriëntatie, naar meer vrijheidsgraden voor aanbieders van zorg,
verzekeraars van zorg en verzekerden. Wat dit eerste spoor betreft, heb ik
in eerste termijn duidelijk gemaakt dat wij niet tevreden zijn over de voortgang
die onder Paars I en Paars II is gemaakt. Dat standpunt handhaaf ik.In de tweede plaats is het wenselijk om ook in het verzekeringsstelsel
een aantal wijzigingen aan te brengen die ervoor zorgen dat de anatomie en
de fysiologie van onze gezondheidszorg beter gaan functioneren. Daar zijn
hartverwarmende rapporten over verschenen en ik heb gewezen op het historische
punt, dat werkgevers en werknemers in de SER het eens zijn geworden. Natuurlijk
kan er dan nog gedebatteerd worden over onderdelen van die oplossing, maar
in het betoog van de heer Boorsma kom ik onvoldoende de wens tegen om ook
verdere structuurwijzigingen door te zetten.Ik betrek ook nog één van de andere 20 vragen van de heer
Boorsma erbij. Hij heeft aangegeven dat wij toegroeien naar een aandeel van
12% van het BNP voor de kosten van de gezondheidszorg. Waar is de heer Boorsma
dan mee bezig? Staat dat in het verkiezingsprogramma van het CDA voor de komende
jaren? In Nederland is het percentage van het BNP redelijk gestabiliseerd
op 8 à 9, en internationaal scoren wij daar heel goed mee. Is het dan
inderdaad de opvatting van het CDA dat dit percentage van 8 à 9 gaat
groeien naar 12?De heer Boorsma (CDA):Ik heb erop gewezen dat het percentage van het BBP waarschijnlijk zal
gaan stijgen naar 12, volgens het oordeel van degenen die geen politiek standpunt
innemen, maar in staat zijn om redelijke schattingen te maken op grond van
de demografische ontwikkelingen. Zie de rapporten van het Sociaal en Cultureel
Planbureau en van het Centraal Planbureau! Ik vind het wel aardig dat ik blijkbaar
in staat ben om in één minuut tijd twaalf vragen te stellen
aan de heer Dees, want dat lijkt erop dat wij nog een zeer lange voortzetting
van dit debat zouden moeten hebben, maar dat was niet mijn bedoeling. Ik had
15 minuten opgegeven en ik ga dan ook maar door naar het andere punt. Ik had
slechts even kort stil willen blijven staan bij het verleden en vooral willen
kijken naar onze aanbevelingen.De heer Dees (VVD):Wij maken deel uit van een chambre de réflection en dat karakter
moeten wij vooral hoog houden, hoewel u dat wel een beetje hebt aangetast.
In ieder geval moet u wel antwoord geven op de vraag waarom de Tweede-Kamerfractie
van het CDA anders over een stelselwijziging denkt dan u! Die fractie heeft
immers een notitie uitgebracht.De heer Boorsma (CDA):Ik had al gezegd dat ik daarop terug zou komen. Ik was aangeland bij onze
aanbevelingen.De voorzitter:U had vijftien minuten gevraagd en u hebt er inmiddels negen gebruikt!De heer Boorsma (CDA):Een groot deel daarvan is besteed aan interrupties, uiteraard niet door
mij uitgelokt!De voorzitter:Ik had daar al rekening mee gehouden! Maar het debat is levendig en daar
ben ik een groot voorstander van.De heer Boorsma (CDA):Het kan eigenlijk niet. Ik sta hier nu negen minuten en daar is één
minuut van afgegaan, omdat die al liep, en verder is een groot
deel verloren gegaan aan interrupties!De voorzitter:Ik wil helemaal niet aan uw rekenkunst twijfelen, maar u begeeft u nu
wel op gevaarlijk terrein!De heer Boorsma (CDA):Dat geef ik onmiddellijk toe!Mijnheer de voorzitter. De bewindslieden hebben spontaan onze aanbevelingen
omarmd, maar het lijkt mij toch wel goed om ze nog eens even langs te lopen.
Ik zou het ook wel prettig vinden als collega's op onze aanbevelingen zouden
reageren. De eerste was dat de sector aantrekkelijker moet worden gemaakt
voor schoolverlaters en herintreders en dat de opleidingsinspanning moet worden
vergroot. Er is onder andere gewezen op de commissie-Van Rijn. Beide bewindsvrouwen
hebben daarover de nodige opmerkingen gemaakt, maar ik wil nog wijzen op een
artikel dat pas verschenen is in Medisch Contact over het optimisme van de
overheid met als tussenkop "de regering heeft wat de geneeskunde betreft twintig
jaar zitten slapen". Ik kijk maar even naar de woordvoerder van de VVD: het
is dus twintig en geen acht jaar! In dat artikel wordt gesteld dat de instroom
te laag is en dat ervan uit moet worden gegaan dat een groot percentage van
de studenten, vooral de vrouwelijke, na zes jaar afhaakt. Er wordt een nadrukkelijk
pleidooi gehouden om de opleidingsaantallen fors te verhogen. Het deed mij
deugd dat ook de minister een en ander in die richting heeft gezegd. Wij zullen
nauwlettend volgen wat er op dit punt gaat gebeuren!Mevrouw Ter Veld (PvdA):Voorzitter. De heer Boorsma wilde graag wat commentaar. Als wij ervan
uit blijven gaan dat vrouwen maar zes jaar werken, dan zijn wij wel erg bezig
met een weggooimaatschappij. Zou de heer Boorsma bereid zijn om zijn pleidooi
te verbreden in die zin dat de herintreding van vrouwen aanzienlijk wordt
vergroot, want een doorlooptermijn van zes jaar is toch wel heel erg kort
en volgens mij ook niet meer in overeenstemming met de werkelijkheid.De heer Boorsma (CDA):De tijd van zes jaar wordt genoemd in het door mij genoemde artikel in
Medisch Contact. Wij zijn het uiteraard eens met mevrouw Ter Veld dat herintreding
moet worden bevorderd en dat heb ik vandaag ook in eerste termijn gezegd.Onze tweede aanbeveling betrof dat vertrouwensoffensief. Wij hebben daar
heel veel van verwacht. De bewindsvrouwen hebben gezegd dat zij er toch heel
veel aan doen en dat zij het vertrouwen toch nooit kwijt zijn geraakt. Neen,
dat moest er nog bij komen! Ik wil de bewindsvrouwen – en dat niet vanuit
een kritische houding, maar vanuit een gedeelde zorg – vragen of er
niet wat meer is te maken van dat vertrouwensoffensief. Ik vond het positief
te lezen dat zij kennelijk veel aan werkbezoeken doen, maar toch zou ik graag
zien dat er iets meer van dat vertrouwensoffensief werd gemaakt, want alom
horen wij toch veel geklaag in de sector, duidelijk meer dan in het verleden!De derde aanbeveling was een betere verkenning van de inrichting van de
gezondheidszorg in omringende landen. Mevrouw Vliegenthart merkte op dat ook
Canada, Nieuw Zeeland, enz. verkend werden. Ik wist dat natuurlijk wel, maar
de vraag is dan wat zij daarvan geleerd heeft. Ik heb in een van de antwoorden
een opmerking gezien over omringende landen, maar wij hebben het gevoel dat
er op dit punt veel meer te doen is, ook op het punt van convenanten en samenwerkingen
tussen instellingen in Nederland en instellingen in het buitenland. De minister
heeft gezegd dat de Universiteit van Twente samen met de Universiteit van
Münster iets gaat doen. Dit is maar een voorbeeldje, maar er is natuurlijk
veel meer te doen op het punt van de internationale samenwerking.Mijn vierde punt raakt aan een van de punten uit de korte discussie van
zojuist. Wij hebben gezegd dat als er een BKZ wordt gehanteerd, die gebaseerd
moet zijn op een reële inschatting van de vraag. De reële inschatting
van de vraag impliceert ook meer geld, gegeven de demografische ontwikkeling.Ten vijfde is er een onafhankelijke registratie nodig van data. Wij hebben
vandaag nadrukkelijk gehoord dat de kennis is verbeterd. Er is een aantal
verbetertrajecten ingezet, maar het is ons de afgelopen maanden duidelijk
geworden dat de registratie onvoldoende is. Daaraan wordt gewerkt, zeggen
de bewindsvrouwen. De regering heeft een VBTB-project ingezet. Daarbinnen
hoort dat je je doelstellingen formuleert. Wanneer denkt de regering wat te
bereiken? Wanneer kan die adequate registratie tot stand zijn gebracht die
nodig is voor een behoorlijke beleidsvoering? Wij zouden graag zien dat dit
wat preciezer wordt geformuleerd.Dan kom ik op de heldere en consequent doorgevoerde verantwoordelijkheidsverdeling,
gekoppeld aan forse deregulering en debureaucratisering. Ik wil dit samen
nemen met het punt van het stelsel. Het is evident dat het CDA als een van
de eerste partijen een eigen voorstel op tafel heeft gelegd voor stelselwijziging.
Vandaag is het verkiezingsprogramma van het CDA uitgekomen en daarin zijn
voorstellen opgenomen. Wij zijn bang dat de discussie zich verengt tot het
punt van de stelselwijziging. Tijdens de algemene politieke beschouwingen
aan de overzijde waren de fracties van de PvdA en de VVD het weer hartgrondig
oneens op een punt dat de heer Dees en ik heel goed uit het verleden kennen,
namelijk de discussie over nominale en procentuele premie. Daarbij komt nu
nog eens de verrekening achteraf door de fiscus. Dit maakt het nog eens extra
gecompliceerd. De heer Dees zal het toch met mij eens zijn dat het gevaar
groot is dat weer erg veel politieke energie wordt gestoken in die discussie.
Dit willen wij juist niet. Wij zijn niet bang voor een stelseldiscussie, maar
ook al zou er geen stelseldiscussie zijn, dan nog is er zoveel te verbeteren.
De heer Dees heeft een woord gebruikt dat ik eerder ook heb gebruikt: achterstallig
onderhoud. Er is zoveel achterstallig onderhoud dat vandaag kan worden aangepakt.
Wij hoeven niet te wachten tot er hier in dit huis wetsvoorstellen komen voor
een stelselwijziging. Waarom kunnen de bewindsvrouwen volgende maand niet
komen met een plan van aanpak waarin is opgenomen wat er nog binnen een jaar
kan worden veranderd op het punt van de deregulering? Ik hoor vandaag ook
andere woordvoerders hameren op dit punt: deregulering is nodig. Niet alleen
in de toekomst, ook vandaag al.De heer Hessing (D66):Ik wil de heer Boorsma voorhouden dat juist het nieuwe stelsel de randvoorwaarden
biedt om tot die deregulering te komen. Dit nieuwe stelsel geeft
juist alle ruimte aan verzekeraars en die ruimte is er alleen als er gedereguleerd
wordt. Ik denk dat dit het ideale kader is om daarbinnen tot deregulering
over te gaan. Ik zie niet in waarom de heer Boorsma dit initiatief niet van
harte steunt.De heer Boorsma (CDA):Wij hebben de neiging te wachten met het uitspreken van een oordeel over
wetsvoorstellen totdat ze voorliggen. Ik heb gezegd dat wij niet bang zijn
voor die discussie. Het CDA heeft zich als een van de eersten nadrukkelijk
uitgesproken voor een stelselwijziging. Het verbaast mij dat D66 dat niet
echt lijkt te willen, maar wij willen dat er morgen al begonnen wordt met
het achterstallig onderhoud. Dat moet kunnen, want er zijn zoveel wijzigingen
denkbaar in de wet- en regelgeving.De heer Hessing (D66):De heer Boorsma maakt zich er toch wat gemakkelijk af door te zeggen dat
hij het wetsvoorstel nog niet heeft gezien en er dus geen oordeel over kan
geven. De hoofdlijnen van de stelselwijziging zijn wel bekend en daar kan
hij zich dus wel een oordeel over vormen. Al met al moet ook hij kunnen inzien
welke winst de deregulering zal brengen.De heer Boorsma (CDA):Het aantal onderwerpen dat in aanmerking kwam voor een bespreking, was
zo groot, dat mijn fractie besloten heeft om vandaag niet inhoudelijk in te
gaan op de stelselwijziging. Die beperking heb ik mijzelf ook opgelegd, maar
ik meen dat ik desondanks voldoende stof heb aangedragen voor een zinvolle
discussie. Ik laat mij dan ook verleiden om mij nu op dit punt te concentreren.
Ik heb echter wel gezegd dat het CDA niet vies is van een stelselwijziging.De CDA-fractie heeft nadrukkelijk het standpunt verdedigd dat de gevolgen
systematisch moeten worden verkend. De minister heeft daarop gereageerd door
te zeggen dat het RIVM onlangs een grondige studie heeft uitgevoerd naar de
geneesmiddelen. Ik heb die studie onder ogen gehad, maar nog niet gelezen,
omdat ik die studie niet echt interessant vond voor dit debat. Ik geef toe
dat dit een nuttige studie is, maar waarom zijn er geen studies uitgevoerd
naar de ontwikkelingen in de zorg op de middellange termijn. Ik denk dat het
ook de bewindsvrouwen een zorg zou moeten zijn dat die studies op korte termijn
worden uitgevoerd. Ik verzoek de bewindsvrouwen uit te spreken dat die studies
noodzakelijk zijn en dat zij het RIVM, het SCP en het CPB zullen uitnodigen
om op korte termijn zo'n systematische verkenning uit te voeren. Zo'n verkenning
is hard nodig.De bewindsvrouwen hebben het idee van maatschappelijke dienstplicht sympathiek
genoemd. Mijn fractie meent dat die vorm van dienstplicht te verdedigen is.
Ik heb dat ook gedaan in de diverse debatten die ik hierover in mijn eerste
termijn in deze Kamer heb gevoerd. Ik omarm van harte deze gedachte, die vaker
door het CDA is bepleit, maar ik besef drommels goed dat dit een heel vergaand
idee is. Zo moet de Grondwet ervoor worden gewijzigd. Wat mijn fractie betreft
hoeft er vandaag niet meer gereageerd te worden op dit idee. Het is voldoende
dat de bewindsvrouwen dit idee omarmd en sympathiek genoemd hebben. Wij zullen
binnen de partij hierop zeker terugkomen.Ik dank de bewindsvrouwen nogmaals voor het debat. Ik dank ook mijn collegae.
Ik kan nu al zeggen dat ik goed naar hen zal luisteren en hen eventueel het
vuur na aan de schenen zal leggen.De heer Dees (VVD):Mijnheer de voorzitter. Namens de VVD-fractie dank ik de bewindslieden
voor hun antwoord op onze vragen en hun reactie op kritische opmerkingen.
De tweede termijn zal ik benutten om nog eens wat nadrukkelijker in te gaan
op de hoofdopgaven van het beleid.Terecht hebben beide bewindslieden geïllustreerd dat er op het terrein
van de volksgezondheid inhoudelijk veel vooruitgang is geboekt. Het debat
ging hier niet over en daarom is dit punt onderbelicht gebleven. In eerste
termijn heb ik een aantal beleidsterreinen genoemd waar duidelijke vooruitgang
is geboekt.De VVD-fractie steunt de uitbreiding van de financiële groeiruimte
voor de volksgezondheid. Daardoor is het mogelijk om in deze periode –
ik gebruik toch deze woorden – aan achterstallig onderhoud te doen.
De minister heeft afstand genomen van de term "achterstallig onderhoud", maar
ik heb haar elders in haar betoog betrapt op de woorden "er was een inhaalslag
nodig". Achterstallig onderhoud en inhaalslag liggen niet zo erg ver uit elkaar.
Wat mij betreft zijn zij zelfs identiek. Een van de goede punten van Paars
is dat door het financieel-economisch herstelbeleid ruimte is geschapen voor
meer investeringen in de gezondheidszorg. In het regeerakkoord van Paars II
was een groei van 2,3% bepaald; door alle incidentele uitgaven is die inmiddels
gegroeid tot 3 à 4%. Ook biedt de financiële ruimte mogelijkheden
om tot achterstallig onderhoud over te gaan.De problematiek blijft weerbarstig. Het is onbevredigend dat in de geestelijke
gezondheidszorg het principe van boter bij de vis, namelijk financiering van
verrichtingen en voorzieningen waarop een verzekerde op grond van zijn polis
recht heeft, onvoldoende geïntroduceerd is. Ik hoop dat de minister in
het overleg met GGZ Nederland en de zorgverzekeraars ernaar zal streven, het
probleem, dat onder andere te maken heeft met waarborgen voor een goede indicatiestelling,
binnen een aantal maanden op te lossen. Op die manier zal ook in deze sector
de budgetmaximering voor de wachtlijstproductie worden opgeheven. Ik heb begrip
voor de stelling van de minister dat daartoe aan een aantal condities voldaan
moet worden, maar zij dient zich op dit punt wel in te zetten.De heer Boorsma (CDA):De heer Dees maakt een opmerking over een overleg met de zorgverzekeraars.
Het is opmerkelijk dat rond prinsjesdag van meerdere kanten tal van klachten
zijn gehoord, hetgeen ook de VVD-fractie niet ontgaan kan zijn. Een van de
ereleden van de VVD, de heer Wiegel, heeft zich in die periode ook zeer kritisch
uitgelaten op dit punt. De heer Dees kan dan ook niet volhouden dat het allemaal
redelijk koek en ei is.De heer Dees (VVD):Ik heb pas twee opmerkingen gemaakt. Er komen er nog een stuk of zes.Ik heb vastgesteld dat op een aantal inhoudelijke beleidsterreinen belangrijke
vorderingen zijn gemaakt. Er is aanzienlijk meer financiële ruimte
ontstaan voor de cure en de care; meer dan ooit. Met betrekking tot het plan
van aanpak deregulering handhaaft mijn fractie echter haar kritiek. Ik spreek
hierbij niet over de stelselwijziging, maar over de wijziging van de besturingsfilosofie.
Eigenlijk wordt sinds het plan-Dekker, dus vanaf 1987, aan de nieuwe besturingsfilosofie
gewerkt. Ondertussen zijn wij veertien jaar verder. Naar mijn mening hadden
wij in de achterliggende periode grotere stappen voorwaarts kunnen maken naar
een meer gedecentraliseerde aanpak, naar meer vrijheidsgraden voor partijen
in de zorg, naar meer ruimte voor verzekeraars om de eigen regiefunctie waar
te maken, naar deregulering in de Wet ziekenhuisvoorzieningen en in de toepassing
van de Wet tarieven gezondheidszorg. Ik kan op dit punt nog een tijd doorgaan.
In dit verband was een van de beste opmerkingen van de minister dat het innovatieve
ondernemerschap sterk op de achtergrond is geraakt. Ongetwijfeld bedoelde
zij daarmee het maatschappelijk ondernemerschap. Haar opmerking was de kern
van mijn betoog in eerste termijn: door de verdichting van regelgeving en
de opeenstapeling van maatregelen is het innovatieve ondernemerschap op de
achtergrond geraakt. Wat wij van het kabinet mochten verlangen, is een veel
meer voortvarend beleid, gericht op het wegnemen van al die haperingen, belemmeringen
en tegenstellingen in wet- en regelgeving. Met andere woorden: meer lucht
en ruimte. In financiële zin is er ruimte gekomen, bravo, maar er moet
ook meer ruimte komen in wet- en regelgeving.Ik geef enkele voorbeelden. Wij weten dat de bewindslieden het aanvankelijke
ontwerp voor de wet exploitatie zorginstellingen aanzienlijk hebben gedereguleerd
waar het gaat om hun interpretatie van die wet. Echter, het gaat om een raamwet
die in fundamentele zin veel bevoegdheden aan de overheid geeft. De huidige
bewindslieden kunnen zeggen dat zij die bevoegdheden met mate zullen hanteren
en dat zij de wet liberaal zullen toepassen, maar die wet bevat wél
een instrumentarium dat het mogelijk maakt om tot in details in te grijpen.
Wat ik Paars I en Paars II had willen zien doen, is het dereguleren van bijvoorbeeld
de Wet ziekenhuisvoorzieningen. Die zou men kunnen beperken tot een bouwbeheersingswet,
die zich richt op de grote kapitale uitgaven, zodanig dat investeringen verantwoord
plaatsvinden en er geen kapitaalvernietiging plaatsvindt. Welnu, die WZV ís
niet gedereguleerd en men komt met een wetsvoorstel exploitatie zorginstellingen
dat de potentie in zich heeft dat men zich weer met elke vierkante centimeter
gaat bemoeien.Ik geef een ander voorbeeld en daar ben ik concreet in omdat ik daar gedreven
in ben. Ik doel op de Wet tarieven gezondheidszorg. Dat is een raamwet, een
procedurewet. De zorgverzekeraars en de aanbieders van zorg lopen tegen dit
stelsel van beleidsregels aan. Misschien behoeft men deze WTG niet eens zo
ingrijpend te wijzigen. Ik heb al eens het opnemen van een experimentenartikel
bepleit. Bij de evaluatie van de WTG is voorts voorgesteld om het landelijke
overeenkomstenstelsel af te schaffen. Daarbij doen zich weerbarstigheden voor,
maar gelet op de noodzaak om meer mededinging te hebben, zou dit een goede
zaak zijn. Voorzitter. De minister kan dit méér aansturen. Zij
zou kunnen handelen in het voetspoor van het convenant dat het vorige jaar
werd gesloten tussen de aanbieders van zorg en de verzekeraars. Daarin zijn
meer vrijheidsgraden, óók op lokaal niveau, aan de orde. De
minister zou méér kunnen doen via aansturing van zelfstandige
bestuursorganen. Zij weet dat in de moderne visie op zelfstandige bestuursorganen
het politieke primaat geldt; het is aan de minister om te zeggen wat zij wenst.Voorzitter. Ik meen hiermee concrete punten te hebben aangegeven, ten
aanzien waarvan een slag kan worden geslagen en vooruitgang kan worden geboekt.
Ik maak overigens onderscheid tussen twee elementen: enerzijds de echte structurele
zaken die te maken hebben met het volledig risicodragend zijn van de verzekeraars
en anderzijds de deregulering van wet- en regelgeving. Als je in het land
met allerlei mensen praat – dat heeft ook de heer Boorsma gedaan –
kom je vaak een noodkreet tegen. Zo zeggen verzekeraars: wij worden gebudgetteerd
en risicodragend, maar wij moeten ook de tools hebben om die functie van risicodragendheid
te kunnen waarmaken. Overheid, geef ons die instrumenten. U budgetteert ons
en heeft dus de zekerheid dat het budget niet wordt overschreden, afgezien
van de nominale premie, maar geef ons dan ook de tools om op regionaal niveau
die match te maken.Voorzitter. Ik ga vervolgens in op een punt dat ook in het kader van het
convenant van het vorige jaar aan de orde is geweest. Er zijn regionaal verschillende
nominale premies bij zorgverzekeraars en ziekenfondsen. Het zou een goede
zaak zijn wanneer de minister zou zeggen: er zijn regionaal verschillende
premies waarin preferenties, omstandigheden en het goed functioneren van zorgverzekeraars
tot uitdrukking komen. Tegen die achtergrond zou er dan toch ook een lokale
component mogen zijn die in de regio aan verzekeraars en zorgaanbieders de
vrijheid geeft om, in overleg met patiëntenorganisaties, te zeggen: hier
willen wij wat méér en daar willen wij wat anders, dit willen
wij zus en dat willen wij zo. Om dat te kunnen doen, gaat het er niet alleen
om dat de minister ruimte geeft voor zo'n lokale component. Zij moet ook aan
de zelfstandige bestuursorganen zeggen wat zij vindt en dan wordt dat natuurlijk
gedaan, want het zijn dienstverlenende organisaties. Welnu, het voorgaande
kan alleen maar, wanneer er tegelijkertijd ook in de aanbodwetgeving –
de Wet ziekenhuisvoorzieningen, het wetsvoorstel exploitatie zorginstellingen
en vooral de beleidsregels van het CTG – een behoorlijke deregulering
plaatsvindt.Vervolgens maak ik een politieke opmerking. De minister zei – misschien
is ons dat in deze Kamer wat ontgaan, maar het is wel een kardinaal punt –
dat zij die voorstellen heeft ingediend bij de Tweede Kamer, maar dat die
het laat liggen en dat er niets mee gebeurt. De minister zei – ik zeg
het in mijn eigen woorden – dat zij geen groen licht had of dat zij
knipperlicht of oranje of rood licht had. Toch begrijp ik het niet goed, want
bij de Wet ziekenhuisvoorzieningen ben ik geneigd om te zeggen: maak daar
een bouwbeheersingswet van; dat hoeft geen WEZ te worden. Bij de WTG heb ik
de neiging om te zeggen: "Minister, regeer! Als de Tweede Kamer u niets in
de weg legt en u wilt aanwijzingen geven, bijvoorbeeld aan het College tarieven
gezondheidszorg, dat dingen anders moeten, dan is dat uw verantwoordelijkheid
en uw keuze. Dan maakt u die keuze en dan doet u dat. Mocht de
Tweede Kamer dat achteraf niet willen, dan hoort u dat wel." Ik zou mij kunnen
voorstellen – ik zal mij niet te veel in staatsrechtelijke discussies
mengen – dat sprake is van een soort omgekeerd terugzendrecht. Nu, dat
mag ik niet zeggen...De voorzitter:Van de voorzitter mag het wel!De heer Dees (VVD):Alvorens ik in politieke problemen kom, pas ik mijn tekst aan, voorzitter.Het lijkt mij nu juist goed dat er een plan van aanpak inzake deregulering
komt. Ik sluit mij wat dit betreft aan bij het CDA. Dat betekent dat ik aan
de minister vraag om nog eens na te lopen wat er op dit terrein allemaal mogelijk
en niet mogelijk is. Ik heb als elementen genoemd een sterkere aansturing
van het College tarieven gezondheidszorg om meer vrijheidsgraden voor de partijen
in de regio te krijgen; alle mogelijke dereguleringen in het kader van de
Wet ziekenhuisvoorzieningen en het voorlopig maar even op sterk water zetten
van het wetsvoorstel exploitatie zorginstellingen. Nu, zo kan ik nog een klein
kwartiertje doorgaan, maar dat zal ik niet doen. Kortom, minister, formuleert
u nu richting Eerste Kamer nog eens precies wat u hier op dit gebied wenst
en waar u de blokkades in de Tweede Kamer ervaart.Immers, wij krijgen hier nog een begrotingsbehandeling en hopelijk wordt
dat een beleidsdebat met dezelfde importantie als dit debat – ik vind
namelijk dat dit debat een grote importantie heeft. Dan kan de Eerste Kamer
op basis van haar eigen verantwoordelijkheid vaststellen hoe het zit met de
voortgang van allerlei dereguleringsoperaties en – dat is voor de liberale
fractie een heel essentieel punt – met de versterking van de eigen verantwoordelijkheden
in het veld voor de aanbieders van zorg, de verzekeraars en met name de verzekerden.
Dat is onze invalshoek. Wanneer ik in mijn betoog heb gezegd dat het allemaal
een beetje weinig en een beetje laat is, dan richt zich dat vooral op dit
punt.De heer Boorsma (CDA):Ik constateer met groot genoegen dat de VVD-fractie zich heeft aangesloten
bij het voorstel om op de korte termijn te komen met een plan van aanpak.
Ik geloof dat de heer Dees in het begin van dit vlammende onderdeel van zijn
betoog ook gezegd heeft dat wij daar een zekere planning bij zouden moeten
hebben. Je kunt immers wel een plan van aanpak beloven, maar als het pas over
twee jaar komt, is dat niet wat wij allebei bedoeld hebben. Wij zouden graag
op een korte termijn een plan van aanpak zien, waarin als het even kan ook
streefdata genoemd worden enz. Wij hebben allemaal de zorg dat er een gewenste
deregulering komt. Ik was erg blij met dit vlammende onderdeel van zijn betoog.
Zo ken ik de heer Dees weer, zoals wij in vroegere tijden ook samen wel eens
gepraat hebben over een verbetering van de zorgsector.De heer Dees (VVD):Voorzitter. Ik ben natuurlijk blij met de lovende woorden van de heer
Boorsma. Ik wil alleen opmerken dat onze opmerkingen hier vanavond niet voor
het eerst worden gemaakt. Dat hebben wij de afgelopen jaren regelmatig gedaan.
Ik wil ook iets opmerken over de voornemens van het kabinet. Er is een keer
een brief geweest over de bestuurlijke inrichting van het tweede compartiment.
Uit mijn hoofd zeg ik dat het onder Paars I was. Of was het aan het begin
van Paars II? Alles wat in die brief staat is de VVD-fractie uit het hart
gegrepen. Maar doe het dan, voer het dan uit en doe het met een zekere gedegenheid.
Voor ons is, los van de resultaten die Paars I en Paars II hebben behaald
en die wij positief waarderen en los van het debat over de stelselwijziging,
de belangrijkste opgave dat de verantwoordelijkheden die de overheid heel
eenzijdig in een proces van 25 jaar naar zich toe heeft getrokken, gedetailleerd,
per vierkante centimeter, worden teruggegeven in een verantwoorde setting
aan aanbieders van zorg, verzekerden en verzekeraars. Daarvoor zijn scherpere
stappen nodig dan tot nu toe gezet, daarvoor zijn snellere stappen nodig en
daarvoor is deregulering nodig.De voorzitter:Dank u wel, mijnheer Dees. Ik verheug mij zeer in dit debat. Desalniettemin
hebben wij al een kwartier meer spreektijd gebruikt dan in totaliteit in tweede
termijn was aangegeven, uiteraard mede dankzij de interrupties. Toch moeten
wij oppassen dat wij, ook omwille van onze eigen gezondheid, niet in de kleine
uren verzeild raken.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Voorzitter. Ook ik dank beide bewindsvrouwen voor hun antwoord. Ik was
ook van plan te zeggen dat dit debat vast aanzienlijk leuker was dan vele
begrotingsdebatten op dit onderwerp, misschien ook vanwege de betere voorbereiding.
Dat zowel het CDA als de VVD en de PvdA dat vinden, belooft veel goeds voor
de toekomstige besprekingen over een betere begrotingsvoorbereiding en wel
over ieder onderwerp. Als het echt raakt, kunnen wij een onderwerp daaruit
definiëren en er zinvol over spreken, hoewel dit op zichzelf natuurlijk
ook in een begrotingsdebat had gekund. Wij hebben de begroting vorig jaar
overgeslagen. Je vraagt je echt af waarom.Toen wij spraken over een enquête, zei de heer Van den Berg dat
hij eigenlijk had gehoopt dat wij het land zouden ingaan om te vragen hoe
onze regelgeving overkwam op de mensen en op de instellingen. Soms denk ik:
dat was aanzienlijk leuker geweest dan wat wij nu doen. Stel dat ik aan mensen
op een wachtlijst voorlees wat wij hier bespreken. Ik zal maar niet herhalen
wat zij dan zeggen. Er is geen land ter wereld waar men, als men elkaar uitscheldt,
zo verwijst naar de volksgezondheid. Ik word verbaasd aangekeken. Andere landen
wijzen vaak op de positie van de moeder.De PvdA-fractie is voor een beheerst macrobudget. Met "beheerst" bedoel
ik in dit geval dat het is gebaseerd op informatie, regiovisie, zorgvraag
en personeelsformatie en dat het rekening houdt met andere punten die de samenleving
belangrijk vindt. Ik hoop natuurlijk dat ook in donkere tijden die beheerste
invulling niet zal worden overschaduwd door een te directe noodzaak tot bezuinigen,
zoals wij eerder hebben meegemaakt. Ik wijs op mijn eigen ervaringen ooit
samen met het CDA in een kabinet dat bezuinigingen een absolute prioriteit
gaf.Er moet sprake zijn van een beheerst macrobudget; een minister die verantwoordelijk
is voor de infrastructuur, want zo heb ik haar verantwoordelijkheid op basis
van de Grondwet begrepen; een uitvoering die natuurlijk privaat kan zijn;
een stelselherziening, wat mij een heel belangrijke voorwaarde
lijkt – ik wees al op het WRR-rapport – en natuurlijk goed toezicht
op doeltreffendheid en doelmatigheid. Ik geef graag toe dat toezicht ook op
verschillende niveaus kan plaatsvinden.Ik vond het wel leuk dat zelfs de minister – dat mag vast niet van
uw collega aan de overkant – in dit huis zei: maar de Tweede Kamer houdt
soms iets tegen. Zij dacht aan de nota inzake de modernisering van de AWBZ
van de staatssecretaris. En inderdaad, de WEZ en nog wat andere wetten waarover
wij niet kunnen spreken liggen daar al wat lang.De voorzitter:Maar het komt in de Handelingen.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Die lezen zij altijd nauwkeurig, zoals wij ook de hunne altijd nauwkeurig
lezen.Het is denk ik niet voor iedereen altijd even helder geweest dat er een
bewust stappenplan ten grondslag lag aan de kleine stapjes die de minister
bij haar aantreden aangaf. Ik had dat altijd al verwacht. Wie lang in de gezondheidszorg
heeft gewerkt, moet een dergelijke analytische benadering in het achterhoofd
hebben. De minister moet gedacht hebben: Voor ik het de politiek uitleg, moet
ik ze eerst even laten wennen aan mijn werkwijze. Ik vind het geen gek idee
om te weten wat er nodig is, opdat een aantal zaken die wij met elkaar besproken
hebben, op korte termijn in kaart gebracht kunnen worden. Dat hoeft voor mij
niet uitgebreid en met exacte data te gebeuren. Ik kom hier bij de behandeling
van de begroting wellicht op terug. Een beetje inzicht in welke stappen op
welke termijn genomen moeten worden, is echter niet zo gek.Voorzitter. Ik vind het belangrijk om erop te wijzen dat wij altijd roepen
dat wij informatie willen hebben over de output, terwijl wij altijd vragen
om informatie over de input. Het is niet onze zaak wat er is gebeurd met het
geld voor de zorgvernieuwing. Wij moeten kijken of de zorg inderdaad vernieuwd
is. Het is niet aan ons om te bepalen of het geld in IT, personeelsbeleid
of in goede vervoersvoorzieningen voor medewerkers gaat. Wij moeten kijken
naar de uitkomst. Anders vragen wij om meer in plaats van minder regels. De
Van Rijngelden, de gelden voor de zorgvernieuwing en de OVA-gelden zijn uiteindelijk
allemaal een verhoging van het budget. Als we per onderdeel van een budget
over iedere procent verantwoording willen hebben, worden we hier gek. Dat
betekent echter niet dat ik pleit voor deregulering. Ik acht regels noodzakelijk.
Ik pleit ervoor om goed te bekijken of regels een bijdrage leveren of juist
een rem op het geheel zetten. Misschien moet het reregulering heten. Deregulering
is heel gemakkelijk. Je schrapt gewoon alle regels. Ik garandeer echter dat
er dan grote problemen ontstaan. Wij steunen een pleidooi voor deregulering
daarom niet. Wij pleiten ervoor om regels te bekijken op hun zinvolheid en
te toetsen op hun doelmatigheid en doeltreffendheid. Dat moet ook bij wetgeving
gebeuren, hoewel ook ik weet dat wij in de politiek wel eens bereid zijn om
eventueel met initiatiefwetsvoorstellen van de overkant regels toe te voegen,
die niet altijd even handzaam zijn.Voorzitter. Ook binnen het CDA wordt informatie belangrijk gevonden. Ik
verbaas me er daarom altijd over dat vanuit het CDA een pleidooi voor een
goede regiovisie nooit erg hard wordt gesteund. Vanuit een regiovisie zou
je regionale informatie kunnen krijgen over de stand van zaken, de vraag die
bestaat, de zaken die er moeten komen, de demografische ontwikkelingen en
de zorgvraagontwikkeling. Ik zou het goed vinden als de regiovisie, die in
de regionale component een samenhang heeft met cure, care, normale huisvesting
en maatschappelijke dienstverlening, een belangrijke rol krijgt. Daarbinnen
is ook de rol van de patiëntenorganisatie als middenkadergroep duidelijk
zichtbaar te maken. Nogmaals, ik denk dat het CDA er goed aan zou doen, evenals
trouwens de VVD, om de regiovisie wat enthousiaster te omhelzen. Misschien
heeft dit ook een uitstraling naar de andere kant, zodat de nota's van de
staatssecretaris over de modernisering van de AWBZ iets gemakkelijker en sneller
worden afgehandeld.Voorzitter. Boter bij de vis blijft een mooie kreet, maar het heeft risico's.
Ik vind boter bij de vis op zich een goed systeem. Je moet er echter wel rekening
mee houden dat, als je bijvoorbeeld een nieuwbouwsituatie op deze manier zou
financieren, je pas geld kan krijgen als het personeel er is en de productie
kan draaien. In feite zou dat personeel klaar moeten staan en opgeleid moeten
zijn op het moment dat de deuren van de nieuwbouw open gaan. Soms is boter
bij de vis dus een te strak systeem. Dat kan een nadeel zijn. Ik zie ook graag
bij de GGZ een uitbreiding van het systeem. Ik denk dat de wachtlijsten daar
duidelijk kunnen worden weggewerkt.Wachtlijsten zijn voor een deel een communicatieprobleem. Opschoning betekent
niet dat iedereen van de lijst moet worden afgevoerd. Wel moet helder zijn
waarom wie voor welke zorg hoe lang op de wachtlijst staat. Je kunt de lijst
dan ook gebruiken als planningsinstrument. Je weet dan dat mensen die op de
lijst van verpleeghuiszorg staan daar voor de zekerheid op staan, ondanks
het feit dat zij gelukkig zijn met de thuiszorg. Anders ben je bezig om vakantiebedden
te bestellen op aanvraag voor mensen die ook wel eens naar Spanje willen,
maar niet gaan. Dan heb je leegstand. Dat is natuurlijk niet de bedoeling.Ik ben blij met de zekerheid dat de RIO's een besluit nemen op basis van
de zorgbehoefte en de zorgvraag van de patiënt, cliënt of burger.
Ik denk dat dit goed is voor de rechtszekerheid. De cliënt geeft bij
het RIO aan wat hij zelf kan en welke voorzieningen nodig is, eventueel met
steun van de huisarts. Er wordt dan een besluit genomen. Het zorgkantoor is
dan verplicht het gevraagde in te kopen. Het behoort na te gaan of de instelling
levert wat is afgesproken en wat de patiënt, cliënt of burger krijgt.
Daarmee wordt toezicht op het zorgkantoor op z'n minst noodzakelijk. De staatssecretaris
heeft aangegeven dat het CTZ inderdaad bij het toezicht op het zorgkantoor
wordt betrokken. Naar ik aanneem, vallen de RIO's onder het toezicht van de
gemeenten en de inspectie voor de volksgezondheid. De toezichtstructuur is
dan niet voor iedereen hetzelfde, maar de systematiek is wel juist.De heer Boorsma (CDA):Als mevrouw Ter Veld aan het einde is gekomen van haar tweede termijn,
wil ik haar een vraag stellen.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Ik wil nog op de instellingen en het personeelsbeleid ingaan. Ik meen dat instellingen meer moeten doen aan de implementatie van corporative
governance: stelt de manager dat de mangementletter voor hem is en dus niet
voor de raad van toezicht, dan weet de raad dat dit onzin is. Ik verwijs hierbij
naar de woningcorporaties. Ik wil ook graag dat er een soort managementletter
komt voor organisatie, managementbeleid en ziekteverzuim. Ik vind het belangrijk
dat dit helder is, omdat de markt anders echt haar werk doet. De banken die
geld moeten lenen aan instellingen gaan dan al die toezichthoudende functies
op zich nemen, terwijl wij vinden dat die thuishoren bij de samenleving, georganiseerd
in de Staat, de provincie, de gemeente of in burgersraden van toezicht. Natuurlijk
is geld lenen aan instellingen die failliet kunnen gaan zonder dat daar iemand
naar kijkt, ook voor de markt een probleem. Dat hebben wij gemerkt bij het
NTN en dat merken wij ook bij een aantal andere instellingen. Ik wijs bijvoorbeeld
op Slotervaart. Dat maakt het bovendien duur. Het helpt natuurlijk wel, maar
het kost ook een beetje.Ik ben het eens met het personeelsbeleid. Wij moeten voortdurend en met
groot enthousiasme uitstralen dat het beter kan in de zorg. Het is leuk werk.
Als nieuwbouw wordt geopend, wordt het ziekteverzuim plotseling lager omdat
het er leuk werken is. Als mensen aandacht en prioriteit geven aan personeel
en bereid zijn daarin geld te investeren, daalt het ziekteverzuim ook. De
werkdruk daalt daardoor bijna vanzelf. Iedereen wordt vrolijker en kan genieten
van het werk waar hij voor kiest, niet vanwege het salaris, maar vooral omdat
het een mensenbaan is. Die ruimte moeten wij mensen geven. De zorg is immers
onze zorg, maar het is vooral ook een zorg van de mensen die hier niet bij
zijn en die, als ze deze verhalen lezen, denken "hartstikke mooi al die verhalen
van jullie, maar wat heb ik eraan als ik tot april moet wachten voor een MRI-scan".
Wij moeten niet de illusie hebben dat met meer geld of volgend jaar de wachtlijsten
weg zijn. Het is goed mogelijk dat de wachtlijsten zich uitbreiden, juist
omdat mensen er in een betere structuur meer op vertrouwen dat het zin heeft
om zich op een wachtlijst te laten zetten. Dan weten ze tenminste dat ze rechten
hebben en dat hun in een juiste volgorde wordt gegeven waarvoor ze verzekerd
zijn.De heer Boorsma (CDA):Het laatste maakte wat goed. Ik was wat teleurgesteld over de opstelling
van de fractie van de Partij van de Arbeid. Behoor je in dit huis tot een
fractie die de regering ondersteunt, dan krijg je bijna van nature een andere
opstelling dan wanneer je in de oppositie zit. Ik neem aan dat mevrouw Ter
Veld het daarover met mij eens is.Ik heb vanavond met plezier geluisterd naar het vlammende betoog van de
heer Dees over deregulering. Ik constateer met waardering dat de heer Hessing
erg veel vertrouwen heeft in de veranderingen die zullen komen door een stelselwijziging.
Maar waar staat de PvdA vanavond voor? In onze ogen is er in de zorg buitengewoon
veel aan de hand, maar de woordvoerster van de PvdA praat over een regiovisie,
een managementletter en nog wat van deze zaken. Die zijn stuk voor stuk belangrijk,
maar het zijn in wezen details, terwijl wij vandaag een discussie op hoofdlijnen
voeren. Aan het eind van het betoog maakt zij toch nog een sympathieke opmerking
over het personeelsbeleid, het verzuim en de wachtlijsten. Hoe ziet de PvdA
de toekomst van de zorg? Wat zijn de verwachtingen? Wij maken ons grote zorgen
over de zorg, maar moeten wij het voor de toekomst niet van de Partij van
de Arbeid hebben? Ik hoor geen enkele visie in de bijdrage van de Partij van
de Arbeid.Mevrouw Ter Veld (PvdA):De heer Boorsma kan het nog eens nalezen als het in de Handelingen staat.De Partij van de Arbeid kiest voor een beheerst macrobudget, voor een
duidelijke verantwoordelijkheid van de overheid, voor de infrastructuur en
voor een uitvoering die heel goed kan worden verricht door private instellingen.
Zoals wij al eerder bij begrotingsbehandelingen hebben gezegd, kiezen wij
voor een basisverzekering, waarbij wij ook heel goed weten dat er een discussie
zal moeten worden gevoerd over een stuk eigen bijdrage en een stuk eigen verantwoordelijkheid.
Wij wijzen eigen verantwoordelijkheid van burgers zeker niet af, maar wij
vinden wel dat daarbij ook rekening moet worden gehouden met toegankelijkheid
en andere koopkrachteffecten. Dat is logisch. Dat vinden wij ook allemaal.Ik heb bij een aantal begrotingsbehandelingen al vrij duidelijk aangegeven
welke kant wij op willen. Wij vinden het op het terrein van de zorg –
niet van de herstelzorg maar van de thuiszorg en dergelijke – ontzettend
belangrijk dat mensen hun eigen zorgvraag vorm kunnen geven. Dat kan zijn
in de vorm van een persoonsgebonden budget, maar dat kan ook zijn in de vorm
van hulp in een intramurale instelling of hulp van de thuiszorg. Wij vinden
het voorts zeer belangrijk dat het besluit voor burgers controleerbaar is
en dat duidelijk is waar zij recht op hebben. Degene die het besluit moet
uitvoeren, moet ook gecontroleerd worden, zodat inderdaad datgene wordt ingekocht
waar die burger op zit te wachten. De burger moet goed weten wanneer iets
komt. Men moet de burger niet in onwetendheid laten afwachten. Zoals de staatssecretaris
al zei, waren er in de thuiszorg geen wachtlijsten. Men gaf gewoon drie uur
hulp in plaats van dertien uur, want meer hulp was niet beschikbaar. Ik denk
dat je in zo'n geval moet weten dat die andere uren nog moeten worden ingevuld.
Anders kan er eventueel worden overgegaan tot eigen inkoop via een persoonsgebonden
budget.Ik denk dat voor ons de burger het uitgangspunt hoort te zijn, maar dat
dit niet per definitie betekent dat daarmee alles geprivatiseerd en gedereguleerd
moet worden. Wij vinden dat heldere regelgeving de rechtspositie van burgers
aanzienlijk vergroot. Het is belangrijk om te waarborgen dat de collectieve
verantwoordelijkheid voor deze collectieve middelen goed wordt gecontroleerd.
Daar moet een goed toezicht op zijn. De regiovisie is geen vaag iets. Dat
is hét planningsinstrument dichtbij de burger vanuit een territoriale
overheid, waarmee duidelijk kan worden gemaakt wat er aan de hand is in een
regio, wat ontbreekt en wat erbij moet komen in de samenhang tussen ziekenhuizen,
thuiszorginstellingen, verpleeghuizen, instellingen voor maatschappelijk werk,
woningbouwcorporaties en dergelijke. Dat is uitermate belangrijk.De heer Boorsma (CDA):Dat is bekend, dat is ook niet ontkend. Wij praten al sinds het plan-Dekker
over de regiovisie. Ik heb niet gezegd dat het een vaag instrument
is. Ik heb er alleen op gewezen dat de PvdA-fractie vanavond een aantal minder
belangrijke punten aan de orde heeft gesteld. Dat heeft ons teleurgesteld.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Ik vind dat een heel leuke kwalificatie, maar ik heb de indruk dat die
meer wordt ingegeven door het naderen van een verkiezingstijd dan door de
werkelijke inhoud van mijn betoog. Bovendien vraag ik van mijn collega's geen
rapportcijfer voor onze inbreng.De heer Hessing (D66):Voorzitter. Ik dank de bewindslieden voor de uitgebreide antwoorden en
kan in tweede termijn volstaan met enkele opmerkingen en kanttekeningen.Mijn fractie heeft een voldoende beeld van de ontwikkelingen in de zorg
in de afgelopen jaren en het is haar duidelijk geworden waar de zwakke punten
zitten. Zwakke punten zijn ondermeer de registratie van de productie en de
verantwoording. Er moet inderdaad een slag worden gemaakt van inputsturing
naar outputsturing. Mijn fractie heeft als zodanig geen behoefte meer aan
nader onderzoek om in ieder geval lessen te kunnen leren die wij kunnen gebruiken
voor de toekomst.Wat het perspectief in het kader van het nieuwe zorgstelsel betreft, kan
mijn fractie zich goed vinden in de benadering van de bewindspersonen, met
name in de opvatting van de minister: van aanbodsturing naar vraagsturing
met een centrale rol voor verzekeraars, en in het verlengde daarvan de aanbieders.
Het is helder op welke punten het nieuwe stelsel getoetst gaat worden: transparantie,
ondermeer een heldere verantwoordelijkheidsverdeling, scherpe informatiesturing
en een toereikende verantwoording achteraf. Dat vereist een heel goed toezichtstelsel.
In de nota Vraagaanbod moeten al deze punten nader worden uitgewerkt. Mijn
fractie heeft begrepen dat daar nu reeds hard aan wordt gewerkt. Komt daar
nog in deze kabinetsperiode zicht op? Ik denk namelijk dat juist die nadere
uitwerking duidelijk kan maken in welke mate een verantwoorde deregulering
mogelijk is. Het nieuwe zorgstelsel is naar het oordeel van mijn fractie een
belangrijke voorwaarde om die deregulering tot stand te brengen. Er moet in
ieder geval ruimte worden geschapen voor de verzekeraars en de aanbieders
om datgene te doen wat nodig is. In het kader van de nota Vraagaanbod moet
worden uitgewerkt in welke mate die deregulering mogelijk is. Kortom, komt
daar nog deze kabinetsperiode meer zicht op? Los van het feit dat je in het
kader van een nieuwe stelselherziening tot een nieuwe verantwoordelijkheidsverdeling
kunt komen, met de bijbehorende voordelen, zou het nuttig kunnen zijn om in
de aanloop daar naartoe te bezien in hoeverre deregulering nu reeds mogelijk
is.Ik heb met belangstelling geluisterd naar het vlammende betoog van de
heer Dees. Ik kan mij goed vinden in zijn benadering dat de opdracht aan de
bewindslieden is om ervoor te zorgen dat het stelsel zo efficiënt mogelijk
werkt. Dat betekent dat je verzekeraars in de aanloop naar een ander stelsel
zoveel mogelijk ruimte moet bieden. Het één hoeft het ander
niet uit te sluiten. Ik verneem graag van de bewindslieden in hoeverre zij
mogelijkheden zien om het op elkaar te laten aansluiten. Het is niet de bedoeling
dat wij nu in het kader van de deregulering tot een ander stelsel komen en
dat wij dat stelsel vervolgens opnieuw moeten wijzigen om de zaak goed op
de rails te krijgen. Het moet wel in elkaars verlengde liggen. Ik hoor graag
een reactie van de minister.Op het punt van de geestelijke gezondheidszorg sluit ik mij graag aan
bij de opvatting van de VVD-fractie. Ik denk dat dit een consequente benadering
is, als de bewindslieden ook mogelijkheden zien om op dat gebied een stap
naar voren te zetten.Ik heb kort de gelegenheid gehad om het CDA-verkiezingsprogramma tot mij
te nemen op een beslissend punt. Ik heb heel bemoedigende woorden gelezen
over het nieuwe zorgstelsel. Dat stelt mij dus volstrekt gerust.Ik sluit af met de laatste aanbeveling van de CDA-fractie, namelijk de
sociale dienstplicht. Met ons valt altijd te praten over pogingen om de sociale
cohesie – het cement van de samenleving – te versterken en sociale
verbanden aan kracht te laten winnen. Een vorm van sociale dienstplicht is
een goede gedachte. Ik ben het met de heer Boorsma eens dat je dit niet van
vandaag op morgen regelt. Daarvoor zijn fundamentele wijzigingen nodig. De
gedachte over een sociale dienstplicht spreekt mijn fractie zeker aan.De heer Van den Berg (SGP):Voorzitter. Ik dank de bewindsvrouwen namens de fractie van de SGP en
de fractie van de ChristenUnie voor de beantwoording.Het doet ons goed dat vandaag uitdrukkelijk is gebleken dat vraagsturing
nog altijd centraal staat en dan regionaal ingevuld. Daardoor is het mogelijk
om pasklaar iets te betekenen voor mensen die zorg nodig hebben. Ik ben ook
blij dat de staatssecretaris een heldere omschrijving heeft gegeven van het
PGB. Daar ontstaat in de discussies nogal eens verwarring over en het is goed
dat dit nu vastligt, zodat wij erop terug kunnen vallen.Wij hebben in onze bijdrage de minister gevraagd of er mogelijkheden zijn
om in de toekomst ontwikkelingen wel te voorzien. Ik heb mij toen ook aangesloten
bij de heer Dees, die mogelijkheden zag om dat onder te brengen bij een instantie.
Je zou natuurlijk ook aan andere instanties kunnen denken. Ik denk dat het
belangrijk is dat wij in de toekomst niet voor ontwikkelingen komen te staan
die wij niet hadden voorzien, waardoor allerlei problemen ontstaan.Ik ben alleen al blij dat ik vandaag naar Den Haag ben afgereisd vanwege
de boeiende discussie over het plan van aanpak. Dat maak je niet zoveel meer
mee in de politiek, want wij worden wat kleurloos. Dat stimuleert ons weer.
Ik sluit mij graag aan bij dat plan van aanpak van deregulering. Ik heb vorige
week nog eens gekeken naar Leidsche Rijn. Daar zou een geweldige vernieuwing
tot stand komen van de volksgezondheid. Dat zou de proeftuin zijn voor Nederland.
Als je nu aan projectleiders vraagt wat zij vernieuwen, dan zeggen zij dat
het niet goed van de grond komt. Er zijn nog steeds domeindiscussies. Als
zij iets aanvragen, ook al is het een noodvoorziening, dan duurt het eindeloos
en daar kunnen zij niet op wachten. Dan denk ik: ja, dan moeten wij toch maar
op korte termijn naar deregulering toe, om vernieuwingen door te kunnen zetten. Een belangrijk thema voor ons was: staat vraagsturing niet haaks op de
enorme concentraties die in Nederland ontstaan? In dat verband heb ik de zorgverzekeraars
en de aanbieders genoemd. Ik heb de bewindsvrouwe daar niet over gehoord en
ik vind dat jammer, omdat wij daar in de praktijk al problemen mee zien. Ik
zit in een kerkenraad in Veenendaal en omdat kerken zich gelukkig niets aantrekken
van gemeentegrenzen en landsgrenzen, is onze predikant voor negen maanden
naar het buitenland om ambtelijk werk te verrichten. Men vond toen dat ik
wel de ziekenhuisbezoeken kon doen, omdat men dacht dat ik daar wel enige
affiniteit mee zou hebben. Bij die bezoeken viel mij op dat een aantal CVA-patiënten
heel lang in het ziekenhuis bleven liggen, en anderen weer heel snel weggingen
uit het ziekenhuis. Ik vond dat merkwaardig en heb dit voorgelegd aan de voorzitter
van de raad van bestuur van het mooiste ziekenhuis van Nederland. Zoals de
minister weet, is dat het Gelderse Valleiziekenhuis, want zij heeft het mogen
openen. Die voorzitter vertelde mij dat iemand die in het Utrechtse woont,
ongelukkig af is, omdat daar een dominante thuiszorginstelling is die in grote
financiële problemen verkeert. Die mag overigens wel doorgaan, met allerlei
injecties. Er zijn weliswaar goede alternatieven, maar die kunnen weer niet
van de grond komen. In ieder geval worden er voor mensen die in het Utrechtse
wonen, geen afspraken tussen instellingen gemaakt, dus die mensen blijven
maar in het ziekenhuis liggen. Mensen die in Gelderland wonen, zijn goed af,
want daar zijn goede afspraken gemaakt en die mensen worden op een veel betere
wijze geholpen.Met mijn pastorale bezoekjes loop ik dus tegen dat soort problemen aan.
Het is goed dat je dit werk eens doet; ik zie het maar als een vorm van stage.
Daarmee blijft onze vraag staan: zijn die grote mammoetorganisaties niet een
bedreiging voor een vraaggestuurd zorgsysteem? Ik denk van wel, maar ik hoor
het graag anders. Welke mogelijkheden zijn er om hieraan te ontkomen? Ik heb
de NMa genoemd, maar die kan er ook niets in doen.De regiovisie is belangrijk om de zorgvragen regionaal in beeld te brengen.
In dat verband heb ik begrepen – maar misschien ligt dat per regio anders –
dat RIO's weigeren om voor een regiovisie gegevens te leveren. Dat lijkt mij
toch dwaas, want een regiovisie wordt hierdoor alleen maar compleet gemaakt.
Kennelijk is er niemand die hier doorheen kan breken. RIO's zijn een gemeentelijke
verantwoordelijkheid, maar zijn meestal ondergebracht in gemeenschappelijke
regelingen met eigen bestuursbevoegdheden en daar kom je in de praktijk niet
doorheen. Hoe kan er nu voor worden gezorgd dat een regiovisie toch compleet
wordt gemaakt? Kan niet landelijk ervoor worden gezorgd dat dit soort gegevens
wel beschikbaar komen?Onlangs bezocht ik een ander gemeentelid in een ziekenhuis ver buiten
mijn provincie. Hij was daar voor een speciale operatie. Ik kwam bij dat bezoek
in een lift terecht met een broeder die een leeg bed bij zich had. Dat ging
niet goed, want ik ging van boven naar beneden. Ik vroeg de broeder wat er
nu gebeurde, waarop ik als antwoord kreeg dat er een spoedopname was en dat
daarom de lift van buitenaf werd geregeld. Op een gegeven moment stond ik
weer op de verdieping waar ik vertrokken was, met dat lege bed, die broeder
en twee dames die de benen namen. De broeder had mij al eerder onderzoekend
aangekeken en zei: "Mag ik u wat vragen?" Ik schrok enigszins; ik zag dat
lege bed en je weet het maar nooit in een ziekenhuis. Hij vroeg vervolgens:
"U bent zeker van de godsdienst?" Ik stond perplex en zei: "Dat hebt u goed
gezien", terwijl ik dacht: "Hoe ziet hij dat aan mij, kijk ik misschien zo
ernstig?" Hij zei toen dat hij godsdienst wel belangrijk vond, maar niet in
het ziekenhuis, omdat men daar was om de mensen weer beter te maken en dat,
als men daarna naar huis ging, ineens de godsdienst weer goed was. Ik keek
almaar naar dat lege bed en vond het daarom niet zo verstandig om een discussie
met hem te beginnen, maar in ieder geval ben ik blij met de toezegging van
de minister dat zij de levensbeschouwelijkheid bij het nieuwe stelsel zeker
niet zal vergeten!De heer Van Schijndel (GroenLinks):Voorzitter. Ik dank de minister en de staatssecretaris voor de beantwoording.
Enkele vragen van mij zijn in het grote geheel van hun beantwoording meegenomen.
Al eerder heb ik gezegd dat het vandaag erom gaat om te leren uit het verleden.
Op één punt blijkt de minister niet te willen leren, want de
bezuinigingen van weleer vond zij toch heel goed, terwijl die ons inziens
te lang hebben voortgeduurd en zeker in die tijd te hoog waren. Natuurlijk
waren er ook andere politieke afwegingen mogelijk geweest voor de besteding
van overheidsgelden. U weet dat ik uit de PSP kom, vandaar mijn opvatting
dat geld ook van het Defensiebudget had kunnen worden afgehaald of van het
budget voor de wegenaanleg. Het is toch een politieke keuze geweest om zo
zwaar op de zorg te bezuinigen waarvan wij nog steeds de wrange vruchten plukken
of met de gebakken peren zitten, want de inhaalslag is nog niet voltooid.
Het is toch jammer dat er een inhaalslag moet worden gemaakt om wat toen is
aangericht te kunnen helen.Een andere oorzaak van de huidige situatie is volgens mij dat er verkeerd
gepland is, ofte wel dat is uitgegaan van verkeerde ramingen van de vraag
naar zorg. De minister heeft dat op enkele punten toegegeven en gelukkig heb
ik de indruk dat dit nu op wat punten gaat verbeteren, niet alleen uit haar
verhaal, maar ook uit de Verkenningen. De huidige verkenners zijn blijkbaar
beter uitgerust, want in het prachtige epistel "Bouwstenen voor een toekomstig
beleid" staat: "Een aantal ontwikkelingen is te voorspellen. Dit geldt voor
de demografie, de individualisering, de welvaartsgroei, de wetenschap, de
technologie, de internationalisering, de liberalisering en de Europese integratie.".
Ik heb dat even uit het persbericht van VWS gehaald, maar ik heb de Verkenningen
natuurlijk zelf ook wel gelezen. In ieder geval kan nu blijkbaar wel wat toen
niet kon! Zijn dan de technieken dan zo verbeterd? Ik twijfel er dan ook nog
zeer aan of dat in het verleden niet beter gekund zou hebben en wij dus moesten
werken met verkeerde, te lage ramingen waardoor de krapte is ontstaan! Verder
blinken die Verkenningen uit door het benoemen van beleidskeuzes die eigenlijk
pijnlijk aantonen welke keuzes de afgelopen kabinetsperiodes niet gemaakt
zijn, maar dat vraagt natuurlijk politieke daadkracht van een volgend kabinet. Voorzitter. Enkele vragen zijn nog niet beantwoord. Wij mij nog steeds
niet helder is, is wat de minister nu gaat doen aan de doelmatigheid binnen
de zorg. Gaat zij daar enig toezicht op uitoefenen, zal zij op dat punt enige
prestaties verlangen en zal zij dan ook controleren door middel van verslagen
uit de diverse sectoren welke doelmatigheidswinst is geboekt? Wij zien daar
in ieder geval meer in als het erom gaat de kosten van de zorg een beetje
in de hand te kunnen houden dan in eventuele bezuinigingen. Gelukkig komt
er nu geld bij, helaas vaak incidenteel geld, maar de financiële armslag
van de zorg ziet er op dit moment in ieder geval beter uit dan in het verleden.Wat betreft het personeelsbeleid is gelukkig iedereen het erover eens
dat daar echt wat aan moet gebeuren. De minister praat daar natuurlijk over
met de instellingen. Ik kreeg het bericht dat het UMC nu ook weer OK-personeel
krijgt nu de werktijden van 09.00 tot 15.00 uur worden aangehouden. Dat is
interessant want het was echt een knelpunt. Je ziet dus dat je blijkbaar wel
wat kan doen met die arbeidsvoorwaarden.Een interessant punt vind ik de omslag van aanbodsturing naar vraagsturing,
een omslag waar blijkbaar iedereen hier zo blij mee is. Ik heb hierover toch
nog wel een aantal vragen. Misschien komt dit in een latere discussie aan
de orde en misschien is dit ook meer iets voor de Tweede Kamer, maar toch
wil ik de vraag stellen hoe je een vraaggestuurd stelsel kunt combineren met
een beheerste kostenontwikkeling. De vraag naar zorg is mijns inziens oneindig
groot. Wat doe je als de kosten uit de hand dreigen te lopen? Ga je dan het
verplicht verzekerd pakket weer kleiner maken of wordt dan een extra bijdrage
aan de mensen gevraagd? Leidt dit dan uiteindelijk toch niet tot de gevreesde
tweedeling in de toegankelijkheid van de zorg? Omdat het aanbod jarenlang
te krap is gehouden, slaan wij nu weer erg door naar de andere kant door helemaal
uit te gaan van de vraag. Dit is weer het andere uiterste. Wij moeten als
eerste de Zalmnorm loslaten. Dit lijkt mij een betere maatregel op korte termijn.
Het is natuurlijk veel beter ook te investeren in doelmatigheid, in een goed
functionerende eerste lijn en preventie en het beschikbare zorgbudget te baseren
op een reële planning. De minister zegt echter dat er grenzen zijn aan
de planbaarheid van een toereikend zorgaanbod. Daarom wordt de primaire verantwoordelijkheid
voor het adequaat zorgaanbod bij de zorgverzekeraars en aanbieders gelegd.
Het marktmechanisme moet zijn werk doen. Dit is weer zo'n toverformule, maar
ik vraag mij af hoe de verzekeraars de toenemende kosten te lijf moeten gaan.
Zullen zij goedkoper aanbod inkopen wat wellicht van mindere kwaliteit is?
Of zullen zij, als zij het uiteindelijk niet redden, overgaan tot premiestijging
of het leveren van niet-gepaste zorg? Waar blijft de keuzevrijheid van de
patiënt om eigen zorg en verzorgers te kiezen als de verzekeraars contracten
met zorgaanbieders gaan sluiten die tot een soort gedwongen winkelnering gaan
leiden? Ik heb nog talloze vragen over die omslag. Misschien komen die allemaal
nog aan de orde bij de uitwerking van de nota De vraag aan bod.De minister heeft verwezen naar de vele plannen die in de afgelopen tijd
op stapel zijn gezet. Een deel ligt nog bij de Tweede Kamer. Ikzelf heb inmiddels
een plank vol met advies- en beleidsnota's over de verbetering van het zorgstelsel.
Die staan blijkbaar op de politieke wachtlijst. Wij kijken met verlangen uit
naar een kabinet met daadkracht, meer daadkracht dan de paarse kabinetten
hebben laten zien. Er moeten politieke knopen worden doorgehakt en spoedig
een begin worden gemaakt met de concrete uitvoering van voornemens voor de
verbetering van de organisatie en het functioneren van de zorg en, als het
aan ons ligt, met een basisverzekering met daarin tenminste het ziekenfondspakket
en datgene wat vergoed wordt door de AWBZ, waarvan de premie inkomensafhankelijk
zal worden gefinancierd.De minister zal dit in haar huidige functie niet meer meemaken. Zij heeft
een keer gezegd dat zij niet met een stralenkrans zal weggaan en ook dat zij
de kans daarop nul acht bij deze portefeuille. Ik vind dit een leuke benadering.
Zij heeft het toch twee periodes weten vol te houden, dat is knap. Zij zal
dan wel geen stralenkrans krijgen, maar er zijn toch best wel een paar stralen
die genoemd mogen worden. In de eerste plaats het persoonsgebonden budget,
overigens een uitvinding uit VVD-koker. Zo doet de VVD ook nog eens iets waar
wij achter kunnen staan. Het is een goed voorstel, het wordt nu verder uitgewerkt
en vereenvoudigd. Misschien ligt de minister in de toekomst ooit nog eens
een persoonsgebonden budget te wachten, maar ik hoop niet dat zij daarvan
gebruik hoeft te maken. In de afgelopen periode is een aantal medisch-ethische
kwesties ook prima geregeld. Er is dus best een aantal stralen geweest, al
is het dan niet een krans.Ik was ervan uitgegaan dat dit het laatste beleidsdebat met de minister
zou zijn, want wij houden niet meer zo van beleidsdebatten, maar ik heb zojuist
gehoord dat er toch nog weer een zal volgen. Wij moeten hierover nog in de
commissie spreken. Misschien komen wij elkaar nog eens tegen in een beleidsdebat.De voorzitter:De tweede termijn heeft ruim tweemaal zolang geduurd als aanvankelijk
voorzien, maar de leden zijn nu ook onderling gaan debatteren. Ik vind dit
winst.De vergadering wordt enkele minuten geschorst.Minister Borst-Eilers:Mijnheer de voorzitter. In tweede termijn zal ik de sprekers in volgorde
antwoorden. Ik begin dus met de heer Boorsma.Ik ben het met hem eens dat dit debat een goede zaak is, niet alleen om
de inhoud maar ook omdat het plaatsvindt. Het is een echt beleidsdebat. Ik
kan niet de hele parlementaire geschiedenis overzien, maar in deze kabinetsperiode
heeft deze Kamer de primeur van een beleidsdebat over één onderwerp.De heer Boorsma benadrukte dat zijn inbreng gezien moet worden als een
evenwichtige en dat hij niet alleen kritiek heeft, maar ook erkent dat er
een aantal positieve punten in het beleid zijn. Ik vind het verder plezierig
dat hij gezegd heeft dat de portefeuille van volksgezondheid zo moeilijk is,
omdat de sector zo ingewikkeld is. Het doet mevrouw Vliegenthart en mij zeker
goed om dat uit zijn mond te horen.In tweede termijn wees hij op het probleem dat wij op weg zijn naar gereguleerde
concurrentie, terwijl de exploitatieresultaten en vermogensposities verslechteren.
Volgens de heer Boorsma moeten de instellingen juist in een
meer marktachtige situatie over een behoorlijke vermogenspositie beschikken.
In 2000 zijn de reserves van de instellingen gestabiliseerd. Dat was een onderdeel
van het strategische beleid van de instellingen dat zij ontwikkeld hebben,
omdat wij de overreserves wilden afromen.Hij heeft een punt, als hij opmerkt dat gereguleerde marktwerking vereist
dat er hogere eisen worden gesteld aan de vermogenspositie van de instellingen.
In februari komen wij met enkele vervolgnotities, waarin de nota Vraag aan
bod wordt uitgewerkt. In die notities zal in samenhang met de noodzaak van
reserves in een meer marktconforme setting nader worden ingegaan op de kapitaallasten.
In antwoord op zijn vraag, verwijs ik naar die notitie, hetgeen niet wegneemt
dat hij een belangrijk punt heeft aangeroerd.De heer Boorsma vroeg mij in te schatten hoeveel geld van die 700 mln
gulden extra voor de ziekenhuizen dit jaar zal worden besteed. Hij vond het
teleurstellend dat ik daar geen mededeling over zou kunnen doen. Van mijn
medewerkers heb ik begrepen dat de eerste cijfers over de extra gecontracteerde
zorg recentelijk bij de zorgverzekeraars zijn binnengekomen en dat er met
spoed een voorlopige realisatie voor 2001 kan worden opgemaakt. Deze cijfers
zullen worden gepresenteerd in de najaarsbrief over de zorg die voor eind
november, dus binnen vier weken, naar de Tweede Kamer zal worden gestuurd.
Ik wil liever niet vooruitlopen op die brief, nog afgezien van het feit dat
ik, eerlijk gezegd, die cijfers nog niet gezien heb.De heer Boorsma (CDA):Als over twee weken blijkt dat van dat geld voor de ziekenhuizen slechts
de helft is besteed, welke maatregelen neemt de minister dan in de komende
maanden?Minister Borst-Eilers:In dat geval zal ik met de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars om de tafel
gaan zitten om te bezien of van dat bedrag nog geld besteed kan worden aan
de productie of aan sterk productiegerelateerde activiteiten. Verder dan dat
kan ik op dit moment niet gaan. Ik zal in ieder geval niet reageren door te
zeggen: "dat is het dan" en "niets aan te doen". Ik kan verder proberen om
de sector te bewegen, een najaarsoffensief te organiseren. Zo'n offensief
hebben wij al eerder uitgevoerd en houdt in dat, om het oneerbiedig te zeggen,
buiten de gewone werkuren extra patiënten worden weggewerkt. Daarvoor
kan worden gekozen, omdat het natuurlijk zonde is om dat geld niet te besteden.
Ik hoop overigens met de heer Boorsma vurig dat de besteding niet in die orde
van grootte zal uitkomen.De heer Boorsma heeft herhaald dat die 1,3% in 1994 echt onvoldoende was.
Ik herhaal op mijn beurt dat het 1,3% plus was en dat dit percentage hoger
uitviel dan daarvoor. Men moest toen immers een grote bezuiniging doorvoeren,
denk aan die tussenbalans met 17 mld gulden aan bezuinigingen. Het was een
opwaartse lijn. Als ik het mij goed herinner, ging overigens ook het CDA in
zijn verkiezingsprogramma van 1994 fors onder de CPB-raming zitten met een
bedrag van 0,8 mld gulden. Wij waren dus niet de enigen die de teugels strak
aantrokken. Voor mij is evenwel het belangrijkste punt dat er rekening mee
gehouden werd dat het meer mocht zijn dan 1,3% en dat het uiteindelijk 2%
geworden is. Naar mijn mening was 1,3% plus mogelijk.De heer Boorsma maakte een voor de regering teleurstellende opmerking.
De CDA-fractie leidt uit de huidige kennis af dat de wachtlijsten de volgende
jaren niet zullen teruglopen maar groeien. De heer Boorsma citeerde in eerste
termijn de oratie van professor Kenis over wachtlijsten. De verse hoogleraar
betoogt daarin dat de wachtlijsten een ingewikkeld probleem vormen; de wachtlijsten
kunnen niet met een bepaald bedrag een bepaald stuk bekort worden. De problematiek
heeft een eigen dynamiek en is onderhevig aan het strategisch beleid van de
instellingen. Verder is de organisatie een belangrijk aspect, hetgeen door
mij vertaald wordt naar logistieke planning. Op dat punt lopen in Nederland
diverse projecten; het CBO heeft de opdracht gekregen om onder instellingen
de best practices bekend te maken zodat deze actief geïmplementeerd kunnen
worden. Er is dan ook sprake van een driedubbele aanpak. Ten eerste gaat er
meer geld naar de sector. Ten tweede wordt intensief ingezet op het personeelsbeleid:
behoud en werving. Er zijn op dit gebied interessante voorbeelden te noemen.
Met betrekking tot de thuiszorg heeft er een bus op de markt in Zwolle gestaan
om mensen te werven. De Hartekamp heeft een advertentie gezet waarin stond:
heeft u nergens verstand van, kom dan toch maar bij ons werken want wij scholen
u wel wat bij zodat u een goede gehandicaptenbegeleider kunt worden. Met dit
soort activiteiten wordt personeel behouden en geworven. Ten derde wordt logistieke
planning actief bevorderd teneinde met name ziekenhuizen op dit punt professioneler
te laten werken. Met deze driedubbele aanpak heb ik er vertrouwen in dat het
met de wachtlijstenproblematiek de goede kant opgaat.De heer Boorsma (CDA):De minister heeft wellicht last van een slip of the mind of misschien
heeft een van haar ambtenaren meer gelezen dan geluisterd. Ik heb de naam
Kenis vandaag niet eerder in de mond genomen dan op dit moment. De naam stond
wel in de tekst van mijn betoog en om die reden zeg ik dat haar ambtenaren
meer hebben gelezen dan geluisterd. Het is wel interessant wat de minister
zegt. De jonge hoogleraar Kenis heeft een verhaal geschreven waarop ik vandaag
niet wilde ingaan omdat het te veel vragen bij mij oproept. Kenis stelt dat
een centrale registratie geen zin heeft omdat patiënten in hun eigen
regio geholpen willen worden. Deze stellingname is naar mijn mening niet geweldig.
Het beleid van de minister met betrekking tot centrale registratie en taskforces
acht ik goed. Een patiënt wil natuurlijk als het even kan in de eigen
regio geholpen worden, maar als hij op korte termijn een hartoperatie moet
ondergaan, dan is hij ook blij als hij in Pisa geholpen wordt, zoals Amicon
bijvoorbeeld geregeld heeft. Ik weet dus niet goed wat ik van de inaugurele
oratie moet denken. Het is een interessant verhaal, maar ik had er niet over
gesproken.Mevrouw Borst-Eilers:De verantwoordelijkheid ligt geheel bij mij. Ik las niets van mijn ambtenaren
voor. Ik heb zelf in de geschreven tekst van de heer Boorsma gelezen dat hij
een toespeling op die oratie maakte. Ik heb op die oratie ook enige kritiek
en ik ben het niet eens met de conclusie over de centrale registratie. Op
een aantal punten maakt de hoogleraar echter verstandige opmerkingen,
bijvoorbeeld dat de wachtlijstproblematiek niet een enkelvoudig probleem is.
In het weekblad Science is laatst een artikel verschenen waarin stond dat
wachtlijsten met slechts een theorie te verklaren zijn: de chaostheorie. Het
zijn allemaal zaken die aangeven dat er meer dimensies zijn. Wij moeten proberen
om dit probleem op verschillende fronten aan te pakken. In elk geval moet
worden getracht te bereiken dat men er geen baat bij heeft om op grond van
strategische overwegingen pseudo-wachtlijsten te creëren om meer geld
binnen te halen. Daarom is die afrekening op prestatie een belangrijke stap
voorwaarts.De heer Boorsma maakt voorts een opmerking over de zorgquote. Ik meen
dat hij daarbij het nieuwe verkiezingsprogramma van het CDA citeert. Hij noemt
in dit verband de wet van Baumol. Ik onderschrijf ten volle dat die wet in
de zorg werkt en dat wij er altijd rekening mee moeten houden. Ik zal het
programma met belangstelling bestuderen maar zelf ben ik nooit een voorstander
geweest van het fixeren op een percentage van het BNP. Dat is prachtig als
de economische vooruitzichten gunstig zijn en het BNP stijgt, maar als wij
in een recessie belanden, heb ik meer aan een absoluut bedrag dan aan een
percentage.De heer Boorsma (CDA):Daar ben ik het mee eens. Overigens heb ik op dit punt niet het CDA-verkiezingsprogramma
geciteerd. Ik heb gezegd dat het geen CDA-stelling is dat het percentage omhoog
moet naar 12. Ik heb gezegd dat de ramingen van de planbureaus aangeven dat
men in het jaar 2030 of 2050, gegeven de demografische en de medisch-technologische
ontwikkelingen, zou uitkomen op 12%. Ik heb gezegd dat die stijging ook voor
de hand ligt, onder meer gegeven de wet van Baumol.Minister Borst-Eilers:Voorzitter. Ik ben het met de heer Boorsma eens. De top van de vergrijzing
zullen wij pas in 2035 bereiken. Daarnaast is er het feit dat er steeds meer
80- en 85-plussers zijn. Kijkt men naar de zorgconsumptie in deze leeftijdscategorie,
dan kan men maar één conclusie trekken, namelijk dat de uitgaven
voor de zorg voorlopig alleen maar zullen oplopen.Op enkele aanbevelingen van de heer Boorsma zal ik reageren; over sommige
heeft hij slechts een opmerking gemaakt. Hij stelt een concrete vraag over
het vertrouwensoffensief. Is daar niet méér van te maken? Moeten
de actoren niet worden geënthousiasmeerd? Het is niet alleen een kwestie
van constructief met elkaar in gesprek blijven, zo meent hij. Voorzitter,
ik denk dat hier twee zaken belangrijk zijn. Ten eerste dient de regering
een coherent beleidsplan te hebben dat vervolgens consistent wordt uitgevoerd
zodat men niet denkt: wij hebben geen idee waar ze mee bezig zijn. Men moet
weten welke koers wij varen en ik denk dat dit debat aan die duidelijkheid
voor de Eerste Kamer en daarmee ook voor de pers heeft bijgedragen. Verder
gaan wij zoveel mogelijk op bezoek en dan spreken wij met de mensen in het
veld, maar de zaken doen wij met de besturen van de koepels. Die gesprekken
voeren wij zó dat wij laten zien dat wij begrip hebben voor de problemen,
dat wij de beschikbare middelen zodanig willen inzetten dat dat tot de beste
resultaten leidt, maar dat het toch ook van twee kanten moet komen. Wij vinden
dat de koepels ook zelf uit de leunstoel moeten komen, waar men soms in is
gaan zitten omdat men denkt: de overheid regelt toch alles. Men moet ook zelf
stappen zetten.Zo hebben wij tegen de huisartsen gezegd dat wij positief staan tegenover
het advies-Tabaksblat. De eerste actie van die commissie houdt in dat de huisartsen
zelf een duidelijke taakomschrijving maken van hun vak. Wat zijn nu de producten
die worden geleverd? Welnu, die omschrijving heb ik nog niet gezien, maar
ik heb wel alweer een verzoek om extra geld gekregen. Bij het volgende contact
met de landelijke huisartsenvereniging zal ik haar vragen, haar deel van de
taakstelling uit te voeren. Zo moeten wij een beetje dicht bij elkaar blijven
omdat het overgangstraject tot ingewikkelde situaties leidt. Ik denk dat wij
op die manier het vertrouwen overeind kunnen houden.Wat hebben wij geleerd van de ons omringende landen? Moeten wij daar niet
méér mee samenwerken? Voorzitter. Van die landen kunnen wij
veel leren. Ook kan men troost putten uit het feit dat ook op het Franse platteland
alle huisartsen weglopen terwijl nieuwe niet te vinden zijn. Je denkt dan:
kennelijk ligt het niet aan mij maar heeft het iets te maken met de moderne
arts in Europa die niet meer op die manier maar in teamverband wil werken.
Ook kan men troost putten uit het feit dat in Engeland de wachtlijsten en
de personeelstekorten nog veel groter zijn dan in Nederland. Ook kan men leren
van de gang van zaken ten aanzien van het remgeld in België dat stevig
is ingezet, terwijl nu toch de minister van sociale zaken Van den Broecke –
hij heeft te maken met de armoedeproblematiek – heeft gezegd dat het
zo niet langer kan en dat er op het remgeld gas terug moet worden genomen.
Dit is een wat ingewikkelde metafoor, maar ik hoop toch dat men het kan volgen...
Welnu, zo kun je heel veel leren.Wat het samenwerken betreft, merk ik op dat niet alleen Twente en Münster
samenwerken. In alle Euregio's, onze grensregio's, zie je steeds meer grensoverschrijdende
samenwerking. Academische ziekenhuizen in Maastricht, Aken en Luik werken
met elkaar samen. Dat is onlangs nog bij het koninklijk bezoek van de kroonprins
en zijn verloofde onderwerp van het bezoek geweest. Het grensoverschrijdend
contracteren door zorgverzekeraars zie je ook steeds meer in het zuiden van
het land. Men gaat dus steeds meer de grens over. Ik vind dat ook een goede
zaak, want wij worden steeds meer Europeaan. De grens tussen Nederland en
België of Duitsland is niet meer een belemmering voor alles.In het kader van het actieplan Zorg verzekerd is dat ook niet zo erg,
want wat dan misschien niet hier gecontracteerd kan worden aan hulp, kan elders
gecontracteerd worden. Er worden ook operaties in Spanje verricht. Sommige
Nederlanders blijven graag dicht bij huis: zij wachten liever langer in de
eigen buurt. Anderen willen dat avontuur wel aan. Wij hadden vroeger de hartluchtbrug
naar Houston. Dat was nog veel verder weg en daar zijn toch ook heel veel
mensen mee geholpen.Inzake het VBTB-proces is mij gevraagd, wanneer ik denk wat te bereiken.
Wij zullen in de nota's die er nog komen over de uitvoering van de nota Vraag
aan bod, ook die implementatie een wat krachtiger accent geven,
zodat je inderdaad kunt zien wanneer er wat gaat gebeuren.Dan kom ik bij het punt van de doorgevoerde verantwoordelijkheidsverdeling.
Dat is dringend nodig, zo luidt de aanbeveling van de heer Boorsma en ik ben
dit met hem eens. Ik krijg echter problemen, als ik dat moet rijmen met de
opmerking dat de stelselwijziging te veel energie gaat kosten. Aan de andere
kant zegt de heer Boorsma weer dat hij niet vies is van de zorgverzekering.
Ik ben echter, net als de heer Dees, wat in verwarring, als het erom gaat
hoe dat allemaal naar de mening van de CDA-fractie zou moeten gebeuren. Denkt
de heer Boorsma echt dat veranderingen in de sturing – de deregulering;
de regierol voor verantwoordelijke, risicodragende verzekeraars – kunnen
lukken, als wij bijvoorbeeld het duale bestel ziekenfonds-particulier handhaven?
Denkt de heer Boorsma dat particuliere zorgverzekeraars spontaan aan het regisseren
zullen slaan? Daar is niets van te bespeuren, terwijl intussen alle werkelijke
risico's bij bijvoorbeeld de ouderen nog via de WTZ-omslagregeling gladgestreken
worden. Als wij immers een stelselherziening niet combineren met de rest van
de veranderingsprocessen, blijft die WTZ-regeling ook bestaan.De heer Boorsma (CDA):Het is een uitdagende vraag die ik, zo laat op de avond, moeilijk goed
te beantwoorden vind. Ik wil er eigenlijk alleen maar van zeggen dat ik bij
de schriftelijke voorbereiding een aantal van niet zulke grote knelpunten
genoemd heb om te illustreren dat er zoveel knelpunten zijn die je nú
kunt aanpakken, los van de grote stelselwijziging en de problemen die daarmee
samenhangen. Ik heb vandaag ook verwezen naar dat voortreffelijke verhaal
van mevrouw Horn over de schotten tussen cure en care, waarin legio knelpunten
en problemen genoemd worden en waarin nadrukkelijk staat dat erg veel van
deze problemen aangepakt kunnen worden zonder die stelselwijziging. Ik heb
al gezegd dat het CDA niet vies is van een stelselwijziging, maar wij willen
daar eigenlijk niet op wachten. Ik was ook heel blij met de steun die gegeven
is door collega Dees, die van deze materie veel meer afweet dan ik als relatieve
buitenstaander. Ik was daarom heel blij met zijn onderstreping van het betoog,
in de zin van: mevrouw de minister, vandaag kan er al worden begonnen met die
deregulering; er hoeft niet gewacht te worden op de zaken die samenhangen
met de stelselwijziging! Dat is het pleidooi geweest en de minister weet,
veel beter dan ik, honderd voorbeelden uit haar mouw te schudden waar je morgen
aan kunt beginnen zonder dat je hoeft te wachten op wetsvoorstellen die leiden
tot wijziging in het stelsel. Daar ging het ons om: die honderd voorstellen
kan de minister morgen opsommen.Minister Borst-Eilers:Dat neemt niet weg dat ik de heer Boorsma een- en andermaal heb horen
zeggen dat zo'n stelselwijziging te veel energie gaat kosten met vier jaar
gedoe, conflicten, enz. en dat wij onze tijd beter kunnen besteden.De heer Boorsma (CDA):Wij hopen juist dat dit niet het geval zal zijn.Minister Borst-Eilers:Dan komen wij weer iets dichter bij elkaar. Ik wil graag onderstrepen
wat de heer Dees en de heer Hessing zo duidelijk hebben gezegd: het hangt
absoluut met elkaar samen. Je kunt die nieuwe verantwoordelijkheidsverdeling
met die belangrijke rol voor de risicodragende zorgverzekeraar als regisseur
niet invoeren, als je van de vijf ziektekostenverzekeringen er niet gewoon
één maakt, zodat alle zorgverzekeraars met de neuzen dezelfde
kant op moeten. Maar goed, ik zal mijzelf niet herhalen.Waarom komt u niet met die dereguleringsvoorstellen, vraagt de heer Boorsma.
Ik herhaal dat er een aantal dereguleringsvoorstellen in de Tweede Kamer ligt.
Het zijn weliswaar wetsvoorstellen, dus ik moet misschien nog reageren op
de vraag of je ook andere dingen kunt doen. Ik denk aan het verhaal van mevrouw
Horn en de schottenproblematiek. U weet misschien dat wij in twee regio's
een experiment hebben met ontschotting. Daar wordt gewerkt alsof de schotten
tussen de AWBZ en het ziekenfonds niet bestaan. Wij willen er graag zo snel
mogelijk informatie over hebben. Wij praten elkaar wel na, maar is die ontschotting
inderdaad nodig om de problemen op te lossen? Of houden wij toch nog problemen?
Je komt soms voor verrassingen te staan in de gezondheidszorg. Het is altijd
verstandig om met een experiment te beginnen. Wij staan er volledig open voor.
Als het een succes is, moet het zo snel mogelijk landelijk verbreid worden.
In het nieuwe stelsel zit die ontschotting trouwens ook al.Sinds mei 2000 ligt er in de Tweede Kamer een voorstel voor de WTG-deregulering.
De notitie inzake modernisering curatieve zorg ligt daar sinds februari van
dit jaar. De WEZ is er nu in behandeling. Ik kom nog terug op de kritiek die
de heer Dees daarop heeft. Ik hoop dat de Tweede Kamer, luisterend naar de
drang die hier wordt gevoeld en uitgesproken om grote stappen voorwaarts te
zetten, daaraan de moed en kracht zal ontlenen om die voorstellen snel op
de rol te zetten.De heer Boorsma vraagt wanneer de systematische verkenning van de demografische
ontwikkelingen van de komende 25 jaar komt. Ik moet hem vijf jaar teleurstellen.
In aanvulling op het ramingsmodel van het CPB en het SCP met medewerking van
het RIVM verschijnt in mei 2002 een toekomstverkenning van het RIVM over het
onderdeel kosten van ziekten. Daarin wordt, gedifferentieerd naar leeftijd,
geslacht, diagnose en verwachte ontwikkeling van de ziektepatronen en rekening
houdend met de demografische ontwikkeling, een prognose gemaakt voor de ontwikkeling
van de vraag naar zorg voor de komende 20 jaar. Daarom moet ik hem vijf jaar
teleurstellen. Het Instituut voor maatschappelijke gezondheidszorg van de
Erasmus Universiteit, dat al twee keer een rapport over kosten van de zorg
heeft gepubliceerd, heeft er een belangrijke bijdrage in. In februari volgend
jaar komt dat.De heer Dees heeft herhaald dat er op veel punten vooruitgang heeft geboekt –
ik ben hem daarvoor erkentelijk – maar dat hij niet tevreden is over
de voortgang op het punt van de deregulering en het implementeren van de nieuwe
besturingsfilosofie in de praktijk. Zijn vraag over de GGZ werd door de heer
Hessing ondersteund: bent u bereid te komen tot een oplossing, dus wilt u
ook de budgetmaximalisatie daar opheffen? Ik blijf bij hetgeen ik in eerste
termijn heb gezegd. De realisering van de wachtlijstproductie in dit jaar,
die wij aan het eind van het jaar kunnen beoordelen, geeft het
kabinet de informatie die het nodig heeft om te besluiten om volgend jaar
inderdaad nog geld te zoeken om het budget verder op te hogen bovenop de 90
mln gulden. Dit is misschien een beetje Hollandse koopmansgeest, maar wij
willen in deze sector, die geen automatische remmingsmechanismen heeft op
het vlak van de kosten, de realiteit kennen alvorens de volgende stap te gaan
zetten.De heer Dees (VVD):Voorzitter. Ik zal er niet te diep op ingaan. Ik vind dat dit punt in
het overleg tussen de minister en de sector – GGZ Nederland en de zorgverzekeraars –
definitief moet worden opgelost. Het leidt echter wel tot jojo-effecten. Wanneer
er in 2001 incidenteel geld ter beschikking wordt gesteld van de GGZ, dan
wordt daar bijvoorbeeld personeel mee aangetrokken. Als men niet de zekerheid
heeft dat men deze budgetverruiming voor de wachtlijstproductie in 2002 ook
krijgt, terwijl men wel plannen heeft en er vraag naar die zorg is, dan ontstaat
een mismatch. Dat is demotiverend voor de medewerkers. Wij moeten hier geen
technisch debat gaan voeren. De kern van mijn vraag is echter of de minister
dit een hoge prioriteit wil geven en in overleg met de sectoren wil kijken
hoe zij de condities die zij noemt, zoals de indicatiestellingsproblematiek
en enkele andere hangpunten, versneld kan oplossen, zodat voor de GGZ hetzelfde
regime gaat gelden als voor de andere AWBZ-sectoren.Minister Borst-Eilers:Dat is mijn insteek, mijnheer de voorzitter. Al het water van de zee wast
echter niet weg dat de GGZ een beetje in een spagaat verkeert. Ik vind het
vreemd om voorzover het gewone curatieve zorg betreft ook weer een RIO in
te gaan stellen. Daarmee ga je erg veel bureaucratie invoeren in een systeem
waarin individuele hulpverleners mensen behandelen. Dat gebeurt bij huisartsen
en specialisten ook niet. Het feit dat de GGZ ooit in zijn geheel in de AWBZ-sector
is beland, geeft nu toch wat wrijving. De sector moet er ook vertrouwen in
hebben. Ze hebben personeel aangesteld, ze werken mensen in, ze leveren dit
jaar een productie. Ze moeten volgend jaar op eenzelfde niveau door kunnen
gaan met productie leveren. Ik wil dat graag toezeggen. Dat is in feite de
oplossing.De heer Dees (VVD):Het is goed dat u zegt dat u zult zorgen dat er volgend jaar dezelfde
productie kan zijn als nu, inclusief de inhaalslag. Dat laat het principiële
punt onverlet van herstel van het verzekeringskarakter van de AWBZ in alle
sectoren, dus ook de GGZ. U zegt dat u gaat zorgen dat de extra productie
er ook in 2002 kan zijn, als deze in 2001 hard is gemaakt en goed heeft gefunctioneerd.
Dat laat onverlet dat u ook in die sector op vergelijkbare wijze dat verzekeringskarakter
moet herstellen.Minister Borst-Eilers:Dat is ook absoluut mijn intentie.De heer Dees zegt niet tevreden te zijn over de deregulering en de nieuwe
besturingsfilosofie. Er had al veel kunnen gebeuren. Hij noemde iets andere
voorbeelden dan de heer Boorsma. Hij zei dat de verzekeraars al veel meer
ruimte hadden moeten en kunnen krijgen. Ik herinner even aan het feit dat
indertijd met de Zorgverzekeraars Nederland is afgesproken dat het eerste
terrein waarop zij de nieuwe vrijheid zouden krijgen en nemen het geneesmiddelenbeleid
was. Zij hebben ook een advies laten uitbrengen door de Boston Consultants
Group, waarmee zij aan de slag zouden gaan. Ik heb van mijn kant altijd gezegd
dat ik, als zij zover waren dat zij hun rol op dit terrein konden spelen,
zou gaan dereguleren. We zouden dan van het geneesmiddelenvergoedingssysteem
af kunnen. We zouden dan bekijken of we de Prijzenwet in deze vorm moeten
handhaven en of we de claw back konden afschaffen. Als de markt het gaat doen,
hoeven we al die regels er niet meer omheen te hebben. Ik heb een- en andermaal
aan het erelid Wiegel van de partij van de heer Dees gevraagd of hij daar
klaar voor is. Het antwoord is nog steeds dat dit niet het geval is en dat
we nog even geduld moeten hebben, omdat men nog niet helemaal in de startblokken
staat. Overigens zal Zorgverzekeraars Nederland in november met een voortgangsrapportage
over dat geneesmiddelenbeleid komen. Ik kom dan zelf ook met een voortgangsrapportage
over de implementatie van mijn geneesmiddelenbeleid. Ik hoop dat we daar dan
werkelijk dereguleringsstappen kunnen gaan zetten.Als vervolg op de door de heer Dees genoemde brief Bestuurlijke vormgeving
tweede compartiment zorgsector is in februari van dit jaar het beleidsprogramma
Modernisering curatieve zorg verschenen. Misschien had de heer Dees, en wellicht
ook de heer Boorsma, het nog concreter gewild, maar is het nu zoveel gevraagd
om eerst een debat over dit beleidsprogramma te willen voeren? Dat debat is
nog steeds niet gevoerd. Met de voorstellen voor de deregulering van de WTG,
de notitie Speelruimte en verantwoordelijkheid, is het eigenlijk nog erger.
Die ligt al sinds mei 2000 bij de Kamer. Na de vele keren dat de behandeling
van deze notitie door de Tweede Kamer is vooruitgeschoven, heb ik ook nog
een brief gehad van de vaste commissie voor de Volksgezondheid waarin mij
wordt gevraagd geen onomkeerbare stappen te zetten op het gebied van de WTG
vóór het debat over de WTG-notitie, dat men dus steeds uitstelt.
Mag ik dan concluderen dat de heren Dees en Boorsma hun partijgenoten aan
de overkant aanspreken? Dan heb ik daar met genoegen naar geluisterd. De heer
Dees zei op een gegeven moment dat ik maar gewoon moest doorgaan omdat de
Tweede Kamer bij de behandeling waarschijnlijk wel akkoord zal gaan. Zij heeft
echter een brief geschreven waarin zij mij vraagt geen onomkeerbare stappen
te zetten. Het zou staatsrechtelijk een vreemde tournure zijn wanneer ik aan
dit debat de gedachte ontleen dat ik nu zonder enig verder debat aan de overkant
met al die voorstellen verder kan. Ik durf die conclusie niet te trekken.
Dat lijkt mij toch wat al te wild, maar ik ben buitengewoon blij met de steun
die ik in deze Kamer hoor: deze zaken hebben haast, wij moeten in het traject
zoveel mogelijk voortgang maken en op het gebied van de WTG moet zoveel mogelijk
gedereguleerd worden en wel zo snel mogelijk.De heer Dees (VVD):Ook al maakt de Tweede Kamer wat problemen en ontstaat er een nieuw soort
no regret beleid, de minister heeft een volstrekt eigen verantwoordelijkheid.
De Tweede Kamer bepaalt haar eigen procedure bij de behandeling van wetsvoorstellen.
Daarbij heeft de minister niet zoveel mogelijkheden, want de Kamer bepaalt
haar termijnen en haar agenda. Daar ben ik het mee eens. Laat
ik een concreet voorbeeld geven en daarmee aangeven wat ik met de deregulering
en de actie van de minister bedoel.Vorig jaar is een convenant afgesloten tussen de aanbieders van zorg en
de zorgverzekeraars. Op sommige punten gaan zij misschien te ver, op andere
punten niet. Daar heeft de minister haar eigen opvatting over en dat moet
ook vooral zo zijn, maar zij hebben beiden voorgesteld geen veranderingen
aan te brengen in de uitvoeringsregelgeving. De minister kan het CTG, het
College voor zorgverzekeringen en het College voor de ziekenhuisvoorzieningen
toch verzoeken om bepaalde dingen te doen? De minister kan veel initiatieven
nemen om de condities voor een goede afwikkeling van het convenant te scheppen.
Dat heeft met deregulering en met beleidsregels te maken. Als de nominale
premie een locale component heeft, moet de budgettering voor de ziekenhuizen
ook een locale component hebben. Ik kan ook andere voorbeelden geven. Op die
gebieden kan de minister wel het heft ter hand nemen en aangeven hoe zij het
wil.Minister Borst-Eilers:Het voorbeeld van de locale component is uitstekend. Daarover heb ik twee
of drie weken geleden overleg gevoerd met Zorgverzekeraars Nederland. Zij
hadden een goed verhaal. Het is waar dat het CTG daarin kan meegaan. Ik ben
met de heer Scheerder in overleg getreden omdat ik toch denk dat het moment
gekomen is om die mogelijkheid vanuit het CTG actiever te verruimen.De heer Boorsma (CDA):Voorzitter. In het verlengde van wat de heer Dees heeft opgemerkt, wil
ik er in de eerste plaats op wijzen dat de minister via AMvB en via aanwijzingen
al een heleboel kan wijzigen zonder toestemming van de Tweede Kamer. Ik heb
in de tweede plaats begrepen dat er bij de Tweede Kamer nu vooral notities
liggen. Waarom zou de minister daar nog op wachten? Waarom ligt er morgen
geen wetsvoorstel in die richting? Dat krijgt immers toch een ander gewicht
op de parlementaire agenda aan de overzijde. Als dit een zaak van gewicht
is, dan zou de minister meer prioriteit moeten geven aan verdere wetgeving
dan aan notities die misschien nog eens bediscussieerd worden.De heer Dees (VVD):Voorzitter. Wanneer er problemen zijn over de inhoud van wetgeving, dan
zijn er de normale procedures tussen regering en Tweede Kamer. En dan komen
wij daarna. De kern van mijn betoog was dat er een groot aantal onderwerpen
is die met uitvoeringsregelingen te maken hebben, maar dat de minister op
grond van haar eigen verantwoordelijkheid wel veel gerichter aan deregulering
kan werken, zowel vooruitlopend op het stelsel als zelfstandig, zonder dat
het in strijd is met een stelselwijziging. Dat was de kern van mijn betoog.
Minister, kijk nu wat de partijen als initiatieven hebben genomen! Ik noem:
nieuwe energie in de gezondheidszorg, nieuwe activiteiten, ziekenhuizen en
verzekeraars die verantwoordelijkheid nemen, anderen ook. Zet u nu toch in
voor een plan van aanpak voor deregulering! Daar kunt u nog een paar maanden
heel flink aan werken.Minister Borst-Eilers:Voorzitter. Ik voel mij door deze vlammende betogen gesterkt om opnieuw
kritisch te kijken welke stappen al gezet zouden kunnen worden. Ik heb al
gezegd dat ik met het CTG in gesprek ben. Het zijn zbo's, dus het is geen
kwestie van opdracht geven. Men weet hoe dat werkt. Maar je kunt daar wel
heel veel sturen en heel veel voor elkaar krijgen. Verder zijn wij natuurlijk
wel bezig met het uitwerken van de notitie inzake de modernisering van de
curatieve zorg in wetsvoorstellen. Wij zijn bijvoorbeeld bezig met het herzien
van het overeenkomstenstelsel. Dat is dus in voorbereiding. Ik noem voorts
de wijziging van de Ziekenfondswet. Ook is de wijziging van de WTG in gevorderde
staat van voorbereiding. Wij wachten dus niet met de armen over elkaar tot
de Kamer het op de rol zet. Wij zouden het alleen natuurlijk wel plezierig
vinden om van die kant een indicatie te krijgen waar men het wel mee eens
is en waar men het eventueel iets anders zou willen. Kortom, ik wacht niet
af. Wij werken wel door wat de wetsvoorstellen betreft.Wat die andere dereguleringen betreft, waarbij het er vooral om gaat dat
in de uitvoeringsregelingen zaken worden versimpeld, zeg ik graag toe dat
wij de benodigde acties op dat punt nog even kritisch zullen nalopen. Ik voel
mij wel geïnspireerd om daar opnieuw naar te kijken, los van het feit
dat ik met het CTG al in gesprek ben. Het gaat om scherpere, snellere stappen,
zoals de heer Dees zei.De heer Boorsma (CDA):Voorzitter. Wij hebben gevraagd om dat te "beleggen" met een zekere programmering,
met een planning. Kan de Eerste Kamer op een redelijke termijn een notitie
tegemoet zien over de stappen die de minister gaat zetten?Minister Borst-Eilers:Die notitie zal ik dan met uw welnemen tegelijkertijd naar de Tweede Kamer
sturen. Als wij het toch nog weer eens even inventariseren, dan is er natuurlijk
geen bezwaar tegen om die plannen ook naar beide Kamers te zenden. Die zal
ik beide Kamers dan op afzienbare termijn doen toekomen.De voorzitter:Met een verwijzing naar het debat in de Eerste Kamer.Minister Borst-Eilers:Ja, met een verwijzing naar het debat in de Eerste Kamer. Alle eer die
de Eerste Kamer door dit debat toekomt, zal ook gegeven worden. Daar wil ik
geen twijfel over laten bestaan.De heer Dees heeft een opmerking over de WEZ gemaakt. Ik wil graag benadrukken
dat de WEZ naar onze stellige overtuiging een noodzakelijk tussenstation is
tussen de bestaande aanbodsturing en de beoogde vraaggerichte benadering.
De WZV voldoet echt niet meer aan de eisen van deze tijd. Maar ik denk dat
op dit moment ook niet zomaar alle aanbodsturing op het gebied van de bouw
de deur uit kan gaan. Ik heb uit het betoog van mevrouw Ter Veld opgemaakt
dat ook bij de PvdA-fractie de behoefte niet leeft om alles nu maar in een
keer over de schutting te gooien. Ik vind dat de WEZ een mooi skelet biedt
waarbinnen je rond toelating, exploitatie en bouw dat overgangstraject kunt
doorlopen. Het is inderdaad een tussenwet. De WEZ biedt veel mogelijkheden
om geleidelijk aan steeds verder los te laten, zodra de omstandigheden het
toestaan. Ik vind dat die wet tot nu toe geen eerlijke beoordeling krijgt.
Ik zal de Tweede Kamer opnieuw laten weten dat ik het plezierig zou vinden
als men dit voorstel nog eens zou willen behandelen. Men is
wel begonnen met een behandeling op hoofdlijnen, maar het stagneert nu weer.
Als wij hier nog eens over van gedachten wisselen, kunnen wij beter uitleggen
waarom wij dit een noodzakelijke tussenstap vinden.Mevrouw Ter Veld heeft een aantal opmerkingen gemaakt waar de staatssecretaris
en ik met instemming naar geluisterd hebben. Zij heeft gevraagd welke stappen
op welke termijn worden gezet. De implementatieplannen voor de curatieve zorg,
de AWBZ en het geneesmiddelenbeleid liggen bij de Tweede Kamer. Voor de geneesmiddelen
komt er binnenkort een voortgangsrapportage. Ik wil haar de lezing van die
stukken aanbevelen, want ik kan het hier niet allemaal oplepelen.Ik vond "reregulering in plaats van deregulering" een mooie woordspeling.
De overheid blijft ook in het nieuwe stelsel de spelregels bepalen. Ik kom
nog even terug op de Verkenningen. De overheid geeft de richting aan. Dat
betekent al dat de overheid regels stelt. Vervolgens geeft de overheid de
ruimte, maar zij eist wel dat men rekenschap aflegt over resultaat. Die vier
R's vormen samen een goede context. Ik zie mevrouw Ter Veld nu instemmend
knikken.De banken moeten de toezichtfunctie niet overnemen. Daar zijn wij het
mee eens. Ik heb ook met instemming geluisterd naar de opmerkingen over het
personeelsbeleid.De vraag van de heer Hessing over de GGZ heb ik al beantwoord. Wij werken
op dit moment aan het verder uitweken van de nota Vraag en aanbod. Wij werken
ook nog steeds aan de voortgangsnotities. In februari zullen er verschillende
verschijnen. Ik ben het eens met de heer Hessing dat alles wel in de juiste
volgorde gezet moet worden. Dat zal ook uit die notitie blijken.De heer Van den Berg vroeg of wij in de toekomst de ontwikkelingen beter
kunnen voorzien. Daar doen wij alles aan. Wij worden er ook steeds beter in.
Ik noemde al het plan dat zicht biedt op de komende twintig jaar.De heer Van den Berg had het ook over vraagsturing en de concentratie
van instellingen. Hij vroeg of dat niet haaks op elkaar staat. Het is zonder
meer waar dat te grote concentraties in het zorgaanbod een serieuze bedreiging
vormen voor de werking van het vraaggerichte systeem. Er zijn voldoende zorgaanbieders
nodig en er is voldoende zorgaanbod nodig als je wilt overstappen op een systeem
van gereguleerde marktwerking, een systeem met concurrentieprikkels. Hoe meer
concurrenten er zijn, hoe beter het werkt. Nu is de NMa wel degelijk alert
op machtsconcentraties maar de NMa kan niet veel doen als er geen sprake is
van een echte markt. Bij het tot stand brengen en ontwikkelen van deelmarkten
in de zorgsector moet daar werk van gemaakt moet worden. Wij denken dan aan
meer dan het optreden van de NMa, maar bijvoorbeeld aan het instellen van
een marktmeesterfunctie. Het is niet helemaal te vergelijken met OPTA of DTe
in de energiesector, maar het is wel iets dergelijks en dan toegesneden op
de zorgsector. Ik ben blij dat de heer Van den Berg ook heeft gezegd dat er
iets moet gebeuren op dit terrein.De heer Van Schijndel heeft gezegd dat de minister op één
punt steeds niet wil leren, namelijk dat er te zwaar bezuinigd is. Wij hebben
de afgelopen acht jaar zeker niet zwaar bezuinigd. Wij hebben helemaal niet
bezuinigd. Er is altijd sprake geweest van groei. De keuze voor de omvang
van de groei is een politieke keuze en daar staan wij voor. Daar kan de fractie
van GroenLinks natuurlijk anders over denken.Ook vroeg de heer Van Schijndel wat de minister gaat doen aan doelmatigheid.
Dat is het toezicht op doelmatigheid, benchmarking en het verspreiden van
"best practices". Over dit alles komt er een notitie die ik ook de Eerste
Kamer zal toesturen.Hoe kan vraagsturing worden gecombineerd met kostenbeheersing, zo is vervolgens
gevraagd. In mijn eerste termijn heb ik al gezegd dat dit moet worden gedaan
door alle partijen een prikkel te geven om het gewenste gedrag te vertonen:
zuinig, doelmatig en zinnig omgaan met de geldmiddelen. Relevant is dan de
vraag wat er moet worden gedaan als het uit de hand loopt. De heer Van Schijndel
noemde daarbij een aantal technische maatregelen die inderdaad de zaken weer
binnen het kostenjasje zouden kunnen terugbrengen: eigen bijdrage vragen of
verhogen, het pakket verkleinen of een flinke stijging van de nominale premie
toestaan. Geen van drieën zijn dat aantrekkelijke maatregelen. Als het
werkelijk uit de hand loopt en alle partijen dat toelaten, ook al spreekt
de overheid ze nog zo krachtig aan en ook al zijn nog zo mooie prikkels ingebouwd,
is er natuurlijk maar één oplossing, namelijk terug naar de
aanbodsturing.Ten slotte hecht ik eraan om mede namens de staatssecretaris te zeggen
dat ook wij vinden dat wij vandaag in deze chambre de réflexion een
belangrijk analytisch, maar ook toekomstgericht debat over de gezondheidszorg
hebben gevoerd. Wij danken u, mijnheer de voorzitter, dat u daarvoor de gelegenheid
hebt geboden.De heer Boorsma (CDA):Mijnheer de voorzitter. De CDA-fractie heeft destijds het initiatief tot
een enquête genomen. Dat is nu een debat geworden. Wij menen dat deze
ontmoeting waardevol was. De CDA-fractie heeft wel behoefte aan een derde
termijn; ik hoop dat de collegae ons dat niet kwalijk nemen. Wij willen die
derde termijn overigens een wat andere vorm geven, door de bewindsvrouwen,
de collegae en de medewerkers uit te nodigen voor een borreltje namens de
CDA-fractie, in de ruimte naast deze vergaderzaal.Minister Borst-Eilers:De staatssecretaris en ik nemen deze uitnodiging gaarne aan. Wij blijven
alleen misschien niet zo lang, omdat wij aan onze gezondheid moeten denken.De beraadslaging wordt gesloten.De voorzitter:Ik dank alle deelnemers aan dit debat zeer nadrukkelijk. Er is een debat
gevoerd waarin, ook al werd de voorzitter wel eens over het hoofd gezien,
overigens binnen aanvaardbare grenzen, er inderdaad gedebatteerd is. Dat is
pure winst voor het onderwerp en voor het functioneren van ons huis.Sluiting 22.45 uur 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-ek-20012002-138-171.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl