Voortzetting van de behandeling van het wetsvoorstel Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2000 (26800 XVI).
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-10 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 1999-2000, pag. 1017-1038

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

05-11-1999

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1999-2000

nr. 15, pagina 1017-1038

28-10-1999

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties over kamerdossier

Kamerdossier 26800-XVIToon publicaties die dit dossier behandelen

 
 
 Publicaties in vergadering

Behandeling van het wetsvoorstel Invoering van een verbod tot het vervaardigen, voorradig hebben en verspreiden van drukwerken of andere voorwerpen die, in verband met de invoering van de euro, ten onrechte de indruk zouden kunnen wekken dat zij wettig betaalmiddel zijn, alsmede aanpassing van het Wetboek van Strafrecht (26492).Pagina 1017-1017
Lijst van ingekomen stukken, met de door de voorzitter terzake gedane voorstellen (donderdag 28 oktober 1999)Pagina 1098-1099
Presentie en opening (donderdag 28 oktober 1999)Pagina 1017-1017
Noot bij pag. 1017: Bijvoegsel met schriftelijke antwoorden van de bewindslieden van Volkgezondheid, Welzijn en Sport op vragen, gesteld in de eerste termijn van de behandeling van de begroting van Volkgezondheid, Welzijn en Sport voor 2000 (26 800-XVI).Pagina 1100-1123
Debat naar aanleiding van een algemeen overleg over het verlaagd BTW-tarief op arbeidsintensieve diensten.Pagina 1038-1040
Stemmingen over twee moties, ingediend tijdens het debat over het verlaagd BTW-tarief op arbeidsintensieve diensten, te weten: - de motie-Giskes over restauratiewerkzaamheden (26800 IXB, nr. 13); en - de motie-Vendrik over nieuw overleg met de Kamer bij toestemming voor twee categorieën (26800 IXB, nr. 14).Pagina 1041-1041
Voortzetting van de behandeling van het wetsvoorstel Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2000 (26800 XVI).Pagina 1041-1073
Regeling van werkzaamheden (donderdag 28 oktober 1999)Pagina 1040-1041
Voortzetting van de behandeling van het wetsvoorstel Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2000 (26800 XVI).Pagina 1017-1038
Debat naar aanleiding van de Europese top te Tampere.Pagina 1073-1098

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 131 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Aan de orde is de voortzetting van de behandeling van: het wetsvoorstel Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten
van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar
2000 (26800 XVI).(Zie vergadering van 27 oktober 1999.)De voorzitter:Door mij zijn schriftelijke antwoorden ontvangen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op vragen gesteld in eerste termijn.
Deze antwoorden zullen worden opgenomen in een bijvoegsel bij de Handelingen
van deze vergadering.(Het bijvoegsel is opgenomen aan het eind van deze editie.)1De algemene beraadslaging wordt hervat.Minister Borst-Eilers:Mevrouw de voorzitter! Ik dank de woordvoerders voor hun bijdragen in
eerste termijn. Zij hebben allen in verschillende bewoordingen het belang
onderstreept van volksgezondheid, zorg, welzijn en sport voor onze samenleving.
Op opmerkingen en vragen van feitelijke aard hebben wij inmiddels zoveel mogelijk
schriftelijk gereageerd. Dit maakt het mij en de staatssecretaris mogelijk
om mondeling op de hoofdpunten in te gaan. Na een algemene inleiding ga ik
in op de vragen over het thema sturing, verantwoordelijkheid en meerjarenafspraken.
In het volgende blok behandel ik de arbeidsmarkt. Op dit terrein zijn veel
schriftelijke antwoorden verstrekt. In het derde blok zijn de medisch-ethische
vraagstukken aan de orde en in het vierde het patiëntenbeleid. Ik sluit
af met het thema preventie.Aan de vooravond van een nieuw millennium kunnen wij vaststellen dat gezondheid
de Nederlanders misschien wel meer dan ooit bezighoudt. Voor een deel komt
dat door onze welvaart. Daardoor zijn ook de verwachtingen over de kwaliteit
van het leven hoger geworden. Maar het komt ook omdat wij allemaal ouder worden.
Dat confronteert bijna iedereen in zijn eigen omgeving zeer indringend met
de groeiende vraag naar verzorging en verpleging van hoogbejaarde mensen.
De voortschrijdende technologische ontwikkeling in de gezondheidszorg leidt
tot nieuwe diagnose- en behandelmogelijkheden en dus tot meer vraag. Patiënten
spelen daar ook steeds vaker actief op in. Soms leiden die nieuwe mogelijkheden
tot nieuwe dilemma's in kwesties van leven en dood. Mensen staan ook steeds
meer stil bij de veiligheid van hun voedsel en de veiligheid van hun leefomgeving.Onze gezondheid en onze gezondheidszorg staan dus hoog op de agenda. Dat
blijkt ook uit de bereidheid van Nederlanders om daar een prijs voor te betalen;
in geld wel te verstaan. Nog steeds te weinig mensen zijn bereid om ook de
eigen leefwijze zo aan te passen dat de kans op gezond oud worden toeneemt.
Toch wil ik dat graag blijven bevorderen, want voorkomen blijft immers beter
dan genezen.Ook Paars II heeft prioriteit gegeven aan de volksgezondheid. Zoals men
weet, vertaalt zich dat in 5,6 mld. extra in deze kabinetsperiode. Volgend
jaar is dat in volumetermen 1,4 mld. Het nominale bedrag voor het jaar 2000
is 3,1 mld. Niet eerder was er zoveel ruimte voor groei. Men kan zich altijd
afvragen of dit wel voldoende is of zeggen dat dit niet voldoende is. In een
volgende kabinetsperiode komt de vraag naar het juiste groeipercentage ongetwijfeld
weer op tafel, maar voor deze periode geldt dat de staatssecretaris en ik
vooral geïnteresseerd zijn in een goede besteding van de beschikbare
financiële ruimte, want dat is wat patiënten, cliënten, personeel
en zorginstellingen van ons vragen: resultaten!Ik maak thans enige opmerkingen over de sturing van verantwoordelijkheden,
de meerjarenafspraken en bureaucratie. Mevrouw Dankers zette zwaar in op het
terugdringen van bureaucratie in de zorg. Ik vat haar hartenkreet zo samen:
regels, regels en nog eens regels smoren de creativiteit en het eigen initiatief
van mensen, of het nu gaat om patiënten of werknemers. Ze gaf voorbeelden
die haar tot de vergelijking brachten van een centraal geleide economie. Even
hoorde ik op de achtergrond de heer Blankert die de gezondheidszorg in een
nogal retorisch interview vergeleek met de planeconomie in de voormalige Sovjet-Unie.Ook mevrouw Van Blerck heeft met de sturingsvraag als invalshoek indringende
opmerkingen gemaakt over de "regulatuur" in de zorg. Bij dit soort opmerkingen
hoor ik daarachter de vraag, en misschien wel de vrees, of wij ons stelsel
van gezondheidszorg nog wel beheersen. Sturen de politici zelf het nog wel
in de richting van de doelstellingen waarvoor wij met elkaar dat hele systeem
hebben opgesteld?Ik hanteer hetzelfde uitgangspunt als mevrouw Dankers in andere woorden:
inderdaad gaat het om de zorg voor mensen. Zorg en het systeem moeten worden
gemeten naar de menselijke maat. Worden de mensen daar beter van en is de
zorg zodanig ingericht dat dit voor hen doorzichtig en toegankelijk is? Heeft
de burger nog zicht en greep op dat systeem? Of verdwaalt hij tussen de bomen
in ons grote ingewikkelde zorgbos? Gaan wij bij de menselijke maat nog wel
uit van solidariteit tussen jong en oud, tussen gezond en ongezond, tussen
rijk en arm? Mag ik het CDA-discussiestuk over het stelsel ook op die solidariteit
toetsen?Ik volg mevrouw Dankers en anderen in de stellingname dat een aantal elementen
in de regelgeving verstarrend werkt en dat het wettelijke instrument zich
soms lijkt te keren tegen het maatschappelijke doel in plaats van het mogelijk
te maken. Denk aan de WZV-regelgeving, de AWBZ en de schotten tussen de compartimenten
en instellingen en aan de geringe flexibiliteit tussen en binnen die compartimenten.
Daar hebben instellingen en burgers nodeloos last van en dat moet dus worden
opgeschoond.Het kabinet onderkent dit en werkt daaraan. Zo zijn daarover in het regeerakkoord
concrete afspraken gemaakt die beide compartimenten betreffen. Leest u het
maar na. De staatssecretaris en ik werken die afspraken uit. Uiteraard maken
wij daarbij goed en intensief gebruik van adviezen van de Raad voor volksgezondheid
en zorg over maatschappelijk ondernemerschap en vele andere organisaties.
De adviezen van de Raad voor volksgezondheid en zorg worden goed gebruikt,
maar niet altijd direct na het verschijnen. Met de raad hebben wij hierover
een goed gesprek gevoerd en het blijkt dat de Raad niet ontevreden is over
wat met de adviezen gedaan wordt. Het kan echter wel eens even duren voordat
het moment zich aandient om ze te implementeren.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Mijn opmerkingen waren mede ingegeven door wat zich rondom de Bijlmerenquête
heeft afgespeeld. Wellicht herinnert u zich mijn inbreng van toen. Deze inbreng
was toegespitst op de vraag waar de minister verantwoordelijk voor is en waarop
zij stuurt. Bij een ramp spelen zich natuurlijk onvoorziene gebeurtenissen
af, maar er kwamen onthutsende zaken naar voren waar de minister uiteindelijk
verantwoordelijk voor werd gesteld, terwijl dat in het veld van de volksgezondheid
anders ligt.De voorzitter:Mevrouw Van Blerck, dit is een heel slecht begin van de eerste interruptie
van deze dag. Dit is namelijk een betoog en zo moeten wij vandaag niet voortgaan.
U kunt de minister nu direct aanspreken op wat u wilt, maar laat iedereen
ter harte nemen dat het vandaag zo niet gaat.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Dat begrijp ik. Mijn laatste vraag is was dan ook: wat vindt de minister
hiervan? Volgens mij heeft zij mij al wel begrepen.Minister Borst-Eilers:Ik kom er dadelijk nog even op terug als ik de verantwoordelijkheden bespreek.
Kort samengevat, komt het erop neer dat wij inderdaad een gezondheidszorg
hebben die wat de verantwoordelijkheden betreft niet echt te ingewikkeld in
elkaar zit. De verantwoordelijkheden liggen wel op verschillende
plaatsen. Het systeem wordt voor het grootste deel met publiek geld gefinancierd,
maar de uitvoerders van die zorg zijn allemaal private instellingen. Er is
hier in Den Haag niet een soort commandotoren boven het hele systeem. Dat
is wel het geval bij een nationaal gezondheidszorgsysteem. Als wij het hebben
over crises en rampen, ligt er een heel belangrijke verantwoordelijkheid bij
het plaatselijk bestuur, bij de gemeenten. Op papier is alles glashelder,
maar in de beeldvorming en de verwachtingen bij de burgers ligt het vaak wat
anders. Het gebeurt wel eens dat er in de uitvoering van de zorg iets verkeerd
gaat. Ik las vanmorgen in de krant toevallig iets over een patiëntje,
een kleutertje, dat overleden is. De mensen in het land hebben dan de neiging,
naar Den Haag te kijken en speciaal naar mij persoonlijk. Ik denk dat de verantwoordelijkheden
niet zo onduidelijk geregeld zijn, maar dat wij wel iets meer moeten doen
om aan te geven waar men moet zijn met een probleem, niet op een verdedigende
manier, maar op een "uitleggende" manier.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Voorzitter! Ik hoop dat de minister hier in een later stadium nog even
op terugkomt. Ik ben van mening dat ook de minister in een eerder stadium
duidelijk moet zijn over wat wel en wat niet tot de verantwoordelijkheden
behoort. Ik denk dat de bevolking daar meer mee gediend is dan met zaken die
blijven hangen. In de beantwoording van de minister beluisterde ik dat zij
dit ook aangaf.Minister Borst-Eilers:Ik denk dat het een goede suggestie is om bij acute zaken die zich voordoen,
aan de hand daarvan de verantwoordelijkheden nog eens duidelijk te schetsen.
Maar waar een andere partij verantwoordelijk is, is het belangrijk dat die
partij naar voren komt en zegt: dit is mijn zaak. Ik herinner mij het tekort
aan verpleegkundigen bij de afdelingen neonatologie. Er stonden toen veel
stukken in de krant over ernstige tekorten. De Vereniging academische ziekenhuizen
is toen naar voren gekomen en heeft gezegd: geachte burgers, wij zijn verantwoordelijk
voor het opleiden van deze verpleegkundigen, wij zijn te kort geschoten en
wij gaan de opleidingen intensiveren. Ik heb dat zeer gewaardeerd. Het verhaal
was ook direct weg. Het is fantastisch als de verantwoordelijke partijen zelf
even uit de coulissen stappen. Maar ja, als het gaat om een probleem, houdt
men zich graag wel eens wat gedeisd. Dan vindt men het allang mooi dat alle
pijlen naar Den Haag worden geschoten.Ik zal nog even iets zeggen over de verschuiving en verheldering van verantwoordelijkheden.
Wij hebben een analyse van het huidige systeem gemaakt. Ik zei al dat wij
in het regeerakkoord hierover het nodige hebben opgenomen. De opvattingen
hebben geleid tot voorstellen en tot verschuiving en verheldering van verantwoordelijkheden.
Die wordt voor een deel thans al gerealiseerd, voor een ander deel staat zij
in de steigers, zoals het heet. Het gaat daarbij om de verschuiving van Den
Haag naar de regio, maar ook naar verzekeraars en naar aanbieders. Hoewel
de zorgnota nu nog niet aan de orde is, vraag ik de woordvoerders om hoofdstuk
8, pagina 142, van die nota nog eens op te slaan. Daar staat een schema dat
ik zelf altijd graag gebruik om te laten zien hoe het werkt, wat de rol van
de overheid is, wat de rol van de publieke zorgverzekeraars is en wat de rol
van de private zorgaanbieders is. Ons uitgangspunt is dat anno 2000 de sturing
in de gezondheidszorg niet louter een zaak is van de overheid, maar inzet
vereist van alle betrokkenen. De achterliggende gedachte is dat, als de zorg
dicht bij de patiënt is georganiseerd, dit de beste garanties biedt voor
zorg op maat en zorg van goede kwaliteit. Dat geldt zeker in een tijd waarin
het verlenen van zorg een complexe en multidisciplinaire bezigheid is geworden.Er komt voor betrokkenen dus meer vrijheid van handelen bij de besteding
van middelen, op voorwaarde dat zij zich richten op hun maatschappelijke taak,
openheid van zaken geven, hun beleid laten toetsen en zo verantwoording afleggen.
De publieke zorgverzekeraars doen dat volgens de regels van het publieke domein,
de aanbieders doen dat primair in het private domein. Voor de aanbieders mag
ik misschien even verwijzen naar de commissie-Meurs. Dat is een particulier
initiatief geweest. Die commissie zal binnenkort aanbevelingen naar buiten
brengen over "good governance" en zal die mij ook aanbieden. Er mag inderdaad,
zoals de heer Rouvoet zeer terecht opmerkte, tussen de verschillende partijen
geen onhelderheid ontstaan over de diverse verantwoordelijkheden. Wij moeten
onze verantwoordelijkheden duidelijk blijven uitdragen en blijven nemen. Ik
noem met name het bepalen van kaders, het stellen van normen, het vaststellen
van de regelgeving, spelregels in het onderlinge verkeer en financiële
kaderstelling. Dat illustreert al dat het parlement het laatste woord heeft,
want daarover beslist u uiteindelijk.De heer Rouvoet (RPF):Voorzitter! Daar zat precies mijn zorgpunt. In de toelichting op de begroting
kom ik voortdurend tegen, dat in het publieke domein men gezamenlijk tot prioriteitstelling
en doelstellingenrealisatie komt. De minister maakt nu veel meer theoretisch
een onderscheid tussen de overheid die publiek opereert en zorgaanbieders
die privaat opereren. Mijn zorg is nu juist dat het in de praktijk al heel
erg dooreenloopt. Daarop vroeg ik een reactie.Minister Borst-Eilers:Zij opereren als private instellingen, maar wel met publieke middelen.
Daarvoor hebben wij enige jaren geleden het mooie begrip "maatschappelijk
ondernemen" bedacht. Dat wordt dan wel een gekoppeld aan de drie t's: trust –
"vertrouwen" in het Nederlands – transparantie en toezicht.Onze filosofie is dat je de private instellingen in de zorg veel beleidsvrijheid
kunt geven omdat je hun vertrouwen wilt schenken, maar wel onder de randvoorwaarden
van transparantie en toezicht. Transparantie betekent openheid, verantwoording
afleggen en toetsbaar zijn. Zo moet het volgens ons werken.De duidelijkste, maar ook de meest ver strekkende voorbeelden van deze
wijze van sturen vormen natuurlijk de meerjarenafspraken in de zorg én
de convenanten met sociale partners. Ik kom daarop terug bij het arbeidsmarktbeleid.Vanuit ons sturingsconcept liggen onze analyses en beleidsvoornemens zowel
ten aanzien van het eerste als het tweede compartiment nu bij u op tafel,
mede gevoed vanuit de adviesorganen. Mevrouw Van Blerck heeft gevraagd, of
er niet een nieuwe commissie van gezond denkenden moet komen
die een analyse zou moeten geven van de huidige sturingsmechanismen. Ik denk
dat wij dat stadium eigenlijk voorbij zijn. Nogmaals, er liggen analyses van
de huidige situatie voor beide compartimenten. Voor het eerste vindt u dat
in de nota Zicht op zorg, voor het tweede in de beleidsbrief voor het tweede
compartiment. Die stukken heeft u gekregen. Mede op basis van die analyses
zijn voor beide compartimenten onze voornemens bij u neergelegd. Het gaat
nu naar onze mening om besluitvorming op grond van het parlementaire debat
en vervolgens om uitvoering van het beleid zoals wij dat dan gemeenschappelijk
overeenkomen.Overigens is in de beleidsbrief over het tweede compartiment ook uitvoerig
ingegaan op een vijftal samenhangende adviezen van de RVZ. Aangegeven is hoe
deze tot dusver tot uiting zijn gebracht in het dossier. Die adviezen bevatten
de nodige analyses van de huidige sturing in de gezondheidszorg.Bestuurlijke ordening in beide compartimenten verschilt in de manier waarop
en de mate waarin veranderingen worden voorgestaan. Het gaat bij beide steeds
om doelmatiger zorg verlenen, beter aansluiten op de behoefte van de patiënt
via transmuralisering, ketenvorming, flexibilisering van aanspraken en regionale
ordening, aanpakken wat nu nodig is en voor de toekomst opties openhouden
voor het zorgstelsel, waar het regeerakkoord om vraagt. Dat is waarmee wij
bezig zijn. Nogmaals, ik ben het met mevrouw Dankers eens, dat onnodige bureaucratie
moet worden tegengegaan. Ik vind echter dat zij een wat overtrokken voorstelling
van zaken heeft gegeven, want we lezen toch in de zorgnota dat de beheerskosten
als percentage van de totale zorgkosten in de afgelopen vier jaar zijn gedaald
van 3,6% naar 3,1%. De totale stijging is over die hele vier jaar minder dan
10% geweest. Dat is een wat ander beeld dat wat mevrouw Dankers naar mijn
waarneming gisteren schiep.Mevrouw Dankers (CDA):Voorzitter! Het gaat mij nu niet om de laatste woorden, hoewel ik bestrijd
dat er werkelijk wat wordt gedaan om de systematiek minder bureaucratisch
te maken. De minister kiest voor regionale ordening. Is die echt de oplossing
om klantgerichter te werken? Wat zal er op regionaal niveau anders gebeuren
dan op landelijk niveau als het gaat om horizontale beleidsvorming en het
interactief werken? Wat vindt de minister voorts van het feit, dat er straks
binnen de regio nog maar één "geketende" zorgaanbieder over
is?Minister Borst-Eilers:Ik beperk mij even tot de curatieve zorg. Straks zal de staatssecretaris
ingaan op enkele specifieke punten die de AWBZ betreffen. Bij de curatieve
zorg en eigenlijk ook bij de samenwerking tussen curatieve zorg en care –
daar zijn we vóór vanwege de continuïteit in de zorgketen –
zie je, dat in regio's de aanbieders de handen ineenslaan en tot samenwerking
komen. Sommigen gaan een stap verder en fuseren tot een grote instelling die
de zorg aanbiedt. Wij houden dat wel goed in de gaten en bespreken de ontwikkelingen
regelmatig met de patiënten-consumentenorganisaties. Die vragen zich
natuurlijk ook wel eens af of er niet een monopolist ontstaat, waardoor de
keuzemogelijkheid verdwijnt. Bij de curatieve zorg blijft het sowieso mogelijk
je hulpverleners te kiezen. Vaak is het nu al zo, dat er eigenlijk maar één
ziekenhuis voor je beschikbaar is, een ziekenhuis waar je altijd naar toe
gaat. Daarom zou je op dat terrein ook al van monopolisten kunnen spreken.
Toch is er in dergelijke gevallen altijd de vrije artsenkeuze, waar patiënten
soms heel actief gebruik van maken. Men zou kunnen zeggen, dat er zich een
zekere spanning voordoet. Enerzijds kan men ervan overtuigd zijn, dat als
men niet breed met elkaar samenwerkt, nooit het continue zorgaanbod wordt
gerealiseerd en dat de regio dan het meest voor de hand liggende terrein is.
Anderzijds kan men vinden dat er nog wat te kiezen moet zijn en dat er iets
van competitie over moet blijven. Inderdaad, daarbij is sprake van een spanningsveld.Mevrouw Dankers (CDA):Voorzitter! Het stelt mij teleur dat de minister zegt: mevrouw Vliegenthart
zal straks wel iets zeggen over de care. Ik kan mij dat ook wel enigszins
voorstellen, omdat beide bewindslieden een beleidsterrein hebben. Bij mij
doemt dan toch het beeld op dat mevrouw Van Blerck gisteren schetste toen
zij sprak over de auto met de twee sturen die op een gegeven moment uit elkaar
brak. Waar het mij om gaat is, dat de fusies gewoon doorgaan en er dus één
club overblijft. De vrijheid van artsenkeuze is er ookBorst-Eilers niet als
de schaarste blijft toenemen. Werkelijk keuzevrijheid hebben, ook in de manier
waarop je kunt leven als je langdurige zorg nodig hebt, zie ik bij die zogenaamde
regionale ordening niet gestalte krijgen. Hoe denkt de minister
de fusies tegen te houden en te voorkomen dat er één monopolist
overblijft?Minister Borst-Eilers:Het gaat om de vraag of de patiënten het ook als zodanig beleven
en zij de indruk hebben dat er een monopolist is waaraan zij overgeleverd
zijn. Dat hoeft niet automatisch het gevolg te zijn van het samenvloeien van
allerlei instellingen. Ik verwijs absoluut niet naar het antwoord van mevrouw
Vliegenthart in de verwachting dat zij wel wat anders zal zeggen. Wij zijn
twee zielen, maar één gedachte, dus er is ook maar één
stuur waaraan wij gezamenlijk in volle vrede draaien om, als dat nodig is,
van koers te veranderen. Het is evenwel goed om bij deze begrotingsbehandeling
ieder het eigen beleidsterrein te laten toelichten. Ik heb op mijn eigen beleidsterrein,
de geestelijke gezondheidszorg, heel duidelijke voorbeelden. Laatst was ik
op een werkbezoek in Dordrecht. Alle GGZ-aanbieders hebben één
geheel gevormd. Ik ben tijdens mijn bezoek evenwel buitengewoon tevreden cliënten
tegenkomen. Zij vertelden dat het eindelijk afgelopen was met situaties waarin
men tussen wal en schip viel of van het kastje naar de muur werd gestuurd.Mevrouw Dankers (CDA):Bent u ook de ontevreden cliënten tegengekomen?Minister Borst-Eilers:Ik vraag altijd om een gesprek met de cliëntenraad waarbij de directie
en het personeel niet aanwezig zijn. Dat is bij mij standaard bij een werkbezoek.
Als er ontevredenen bij waren en als die niet gezegd hebben dat zij ontevreden
waren, is dat hun verantwoordelijkheid.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Voorzitter! Als ik het goed begrijp, is het de bedoeling dat het sturingsconcept
terug te vinden is in de vernieuwing van de AWBZ en in de beleidsbrief over
de vernieuwing van het tweede compartiment.Minister Borst-Eilers:Ja.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Ik heb overigens die strip bij me met het verhaal over de auto met de
twee sturen. Het is een heel aardige strip. Ik vind het echter jammer als
de staatssecretaris daar straks op ingaat. Ik bewaar dat liever tot de behandeling
van de zorgnota. Dan kan het allemaal in één keer, want anders
krijg ik weer zo'n gesplitst verhaal. De minister weet dat wij het helemaal
niet eens zijn met de sturingsconcepten in de nieuwe AWBZ en dus ook niet
met de regionalisering.De voorzitter:Ik blijf even streng, want dit is uw opvatting, mevrouw Van Blerck.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Ik vroeg de minister of de sturingsconcepten alleen zijn terug te vinden
zijn in de AWBZ-brief en de nota over het tweede compartiment.De voorzitter:Dat vind ik prima, maar u zegt dat u die kwestie liever behandelt bij
de discussie over de zorgnota. Dat zijn echt opmerkingen voor de tweede termijn.
Ik zeg dat even, omdat wij aan het begin van de dag staan. U hoeft echter
niet met mij in discussie. Wij laten de minister haar betoog nu verder vervolgen.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Reden temeer om het de volgende keer in één keer te doen.Minister Borst-Eilers:Voorzitter! Daar zijn wij ook een warm voorstander van.Ik keer terug naar het beeld van de auto. Wij zitten met zijn drieën
in één auto. Die auto heet: de Paarse coalitie. Die coalitie
heeft een regeerakkoord geschreven, waarin staat hoe het zal gaan met de sturing
in de gezondheidszorg wat betreft het eerste en het tweede compartiment. De
staatssecretaris en ik voeren dat uit, in harmonie met het regeerakkoord en
in harmonie met elkaar. Hoe wij dat doen, dat staat in de stukken.De heer Oudkerk (PvdA):Voorzitter! De minister zei iets interessants over de sturing. Niet alleen
de overheid moet dat doen. Alle betrokkenen moeten zich daarvoor inzetten.
Het moet dicht bij de zorg. Er moet zorg op maat komen. Ik neem aan dat de
minister dan ook doelt op de betrokkenheid van de op de regio gerichte verzekeraar.
Is dat correct?Minister Borst-Eilers:Ja zeker. In het kader van de meerjarenafspraken wil ik de rol van de
patiënten daarbij onderstrepen.De heer Oudkerk (PvdA):Hoe verhoudt zich dit tot het interessante advies – zo noemde de
minister het – van de heer De Vries inzake de medicijnen? Daarin richt
de verzekeraar zich ten aanzien van het medicijnenbeleid volgens mij helemaal
niet meer op de regio.Minister Borst-Eilers:Het rapport van de commissie-De Vries komt inhoudelijk wellicht nog aan
de orde bij de bespreking van de zorgnota.Ik heb schriftelijk al aangegeven wat de besluitvormingsprocedure terzake
is. In het rapport van de commissie-De Vries staat – dat is eigenlijk
een uitwerking van een aspect van het regeerakkoord – dat in de regio
FTTO's, de bekende farmacotherapeutische transmurale overleggen, tot stand
moeten komen. Die FTTO's stellen formularia op. Tot zover is dat nog steeds
het plan-Koopmans, omarmd door ons beider regeerakkoord. De commissie-De Vries
zet als het ware nog een stap daarnaast. In het plan-Koopmans gaat het erom
iedereen vrijwillig rond de tafel te krijgen, wellicht via enige financiële
incentives. Vervolgens moet men een regionaal formularium opstellen, net zoals
ieder ziekenhuis een eigen formularium heeft. Daar houdt men zich vervolgens
aan. In het rapport van de commissie-De Vries staat dat dit een tikkeltje
minder vrijwillig gebeurt. Als het formularium er ligt, dan zegt de verzekeraar:
"Dit hebben jullie met elkaar afgesproken. Ik ga jullie daar nu aan houden,
in die zin dat ik het niet meer vergoed als jullie daarbuiten gaan, tenzij
jullie met een goed verhaal komen." Overigens vind ik dat bij die FTTO's ook
de patiënten en consumenten moeten worden betrokken. Als je de volgende
stap zou zetten naar de zorgverzekeraar, dan moet er ook een financieel schot
tussen, maar dat is een reden temeer om de patiënten en consumenten erbij
te betrekken.De heer Oudkerk (PvdA):Ik zal niet inhoudelijk op het rapport van de commissie-De Vries ingaan.
Mijns inziens is er sprake van een tegenstelling tussen de inzet van de minister,
ook de mijne, als het erom gaat dat partijen goed samenwerken, dat de zorg
dicht bij huis plaatsvindt en dat er zorg op maat plaatsvindt, vlak
bij de burger – in sommige regio's zijn de verzekeraars er goed bij
betrokken – en het gestelde terzake door de commissie-De Vries. Dat
gaat de andere kant uit. Wij praten daar nog over, maar ik constateer wat
dat betreft een duidelijke tegenstelling.Minister Borst-Eilers:Ik verheug mij nu reeds op het debat daarover.Mevrouw Hermann (GroenLinks):Voorzitter! Ik heb een vraag gesteld naar aanleiding van een van de schriftelijke
antwoorden van de minister over de verantwoordelijkheden in de AWBZ. Ik had
gevraagd naar de juridische discrepantie, want de ene rechter zegt dat je
niet bij de minister moet zijn, maar bij het zorgkantoor, terwijl de andere
rechter zegt dat je niet bij het zorgkantoor moet zijn, maar bij de minister.
De formele verantwoordelijkheden staan keurig in het antwoord: "Indien de
verzekerde ontevreden is, moet hij zich wenden tot het zorgkantoor." Het zorgkantoor
beroept zich echter op overmacht in financiële zin. Wat moeten wij dan?Minister Borst-Eilers:Het is goed gebruik dat wanneer iets onder de rechter is, het kabinet
zich onthoudt van uitspraken daarover. De rechter zal op 29 oktober uitspraak
doen. Ik ben het overigens met mevrouw Hermann eens dat hier een heel interessant
punt aan de orde is.Mevrouw de voorzitter! Wie met 5,6 mld. op zak langskomt, is een interessante
gesprekspartner en kan ook de nodige eisen stellen. Dat hebben wij dan ook
gedaan. Wij hebben deze financiële ruimte gebruikt om zogenoemde meerjarenafspraken
met het veld te maken over geld en prestaties. De Kamer heeft die meerjarenakkoorden
kunnen lezen of heeft, zoals mevrouw Van Blerck, een poging gedaan om die
te lezen, waarbij zij op blz. 3 is gestrand. Dat laatste vind ik jammer en
verbaast mij ook een beetje, maar ik trek het mij natuurlijk wel aan. Naar
ons oordeel geven die meerjarenafspraken heel duidelijk aan, welke partij
wat zal presteren tegen welke prijs en wanneer. Maar je kunt je natuurlijk
altijd voornemen om nog beter en helderder te formuleren en dat zullen wij
dan ook graag doen.Mevrouw Van Blerck was kritisch over de manier waarop de meerjarenafspraken
uitpakken. Dat ze hun doel voorbij zouden schieten, is niet onze opvatting.
Er zijn natuurlijk wat kinderziektes, maar dat ligt voor de hand. De Kamer
heeft daar gelukkig ook oog voor. Dat er soms wat meer rompslomp bij te pas
komt in het begin dan wij zouden willen, daar behoeft ook niemand van op te
kijken. Het is toch een prijs die wij op het ogenblik blijmoedig betalen voor
de ontwikkeling van een duurzaam draagvlak voor beleidsontwikkeling en beleidsuitvoering.
Dat draagvlak is nodig om tot resultaten te komen. De akkoorden en de convenanten
uit de afgelopen jaren vormen de investeringskant van onze aanpak. In de komende
periode zal die aanpak vruchten moeten gaan afwerpen en dat zal ook gebeuren.
Concrete resultaten beginnen al zichtbaar te worden.Ik geef het voorbeeld van de invoering van het elektronisch voorschrijfsysteem
bij huisartsen waarover eind 1998 in het najaarsrapport afspraken zijn gemaakt
die nader zijn uitgewerkt in het convenant huisartsenzorg. Inmiddels vindt
de daadwerkelijke uitvoering plaats. Naar verwachting beschikken eind volgend
jaar alle 7000 huisartsen over dat elektronisch voorschrijfsysteem. Ze moeten
het vervolgens dan nog allemaal gaan gebruiken. Er is een financiële
incentive ingebouwd. Als de huisartsen de beloofde besparing op de geneesmiddelenuitgaven
halen, gaat een deel daarvan naar hun eigen praktijkondersteuning. In de regio
of lokaal kan een zorgverzekeraar natuurlijk ook nog die incentive lokaal
versterken, door gebruik van het EVS vanuit zijn positie financieel te honoreren.
Hetzelfde geldt trouwens voor deelname aan het FTTO. Dit is maar een voorbeeld,
maar het kan niet anders dan dat er nog vele zullen volgen.Meer in het algemeen berusten de meerjarenafspraken op twee gedachten.
Het extra geld moet allereerst besteed worden aan de knelpunten waar de patiënt
het meeste last van heeft, te weten de wachtlijsten en de werkdruk. Een en
ander moet inzichtelijk gebeuren; prestaties moeten zoveel mogelijk meetbaar
zijn en er moet op kunnen worden afgerekend. Het tweede uitgangspunt is een
goed werkend gezondheidszorgsysteem dat berust op samenwerking. Ik heb het
dan over samenwerking tussen partijen in een regio, waar ik uitdrukkelijk
ook de patiëntenbeweging toe reken. De patiënten waren immers ook
betrokken bij het sluiten van de landelijke akkoorden. Het gaat echter ook
om samenwerking tussen overheid en veld, ieder vanuit de eigen verantwoordelijkheid.
Hoewel ik wel eens korte tijd een verschil van inzicht heb met een koepel
of een beroepsgroep, is het mijn stellige overtuiging dat wij de gezondheidszorg
alleen verder kunnen brengen als wij de strijdbijlen begraven en samen tot
afspraken komen. Samenwerken in verantwoordelijkheid, ik meen dat de tijd
daarvoor rijp is. Volgens de Amerikaanse filosoof Francis Fukuyama is het
zelfs de trend van de volgende eeuw. Mensen willen weer orde en niet elkaar
het hoofd inslaan, aldus Fukuyama.Ik voel mij in mijn overtuiging over deze aanpak gesteund door de resultaten
die wij inmiddels geboekt hebben. In de curatieve zorg is echt sprake van
een kentering in de lengte van de wachttijden. Ik verwijs hiervoor naar het
schriftelijk antwoord op de vraag van mevrouw Van Blerck over de resultaten
van de wachtlijstaanpak in de cure. Voor alle ingrepen wordt binnenkort in
overleg met de verzekeraars een norm gesteld en in 2002 moeten wij in de ziekenhuizen
en de geestelijke gezondheidszorg op die norm zitten.De werkdruk is een ander belangrijk thema in de meerjarenafspraken. In
de verschillende CAO's voor de zorgsector zijn afspraken op dit terrein gemaakt,
bijvoorbeeld over een grotere aandacht voor het tegengaan van ziekteverzuim
en verbetering van het personeelsbeleid. Bij het onderwerp arbeidsmarkt kom
ik hier nog uitvoerig op terug. Dankzij de meerjarenafspraken kunnen wij nu
ook afrekenen op prestaties. Als toegezegde prestaties niet worden waargemaakt,
moet dat gevolgen hebben voor de toewijzing van de extra intensiveringsmiddelen
in het volgende jaar. De middelen voor demografische groei laat ik daar even
buiten, want die zijn autonoom.De heer Rouvoet vroeg zich af hoe het maken van de meerjarenafspraken
zich verhoudt tot het primaat van de politiek. Met de nieuwe bestuurlijke
aanpak en de meerjarenafspraken plegen wij geen inbreuk op de rol en de positie
van de Kamer. Wij beogen wel de besluitvorming over de inhoud en de financiële
middelen in een rustiger vaarwater te brengen en minder verbrokkeld te laten
plaatsvinden. Wij menen dat de wijze waarop wij samen met het veld beleidsprioriteiten
hebben opgesteld en afspraken hebben gemaakt over hoe wij die gaan realiseren,
niet indruist tegen wetgevende en budgettaire bevoegdheden van de Kamer. Integendeel,
wij bevorderen een helder overleg met de Kamer over onze koers, de resultaten
van de besprekingen met het veld en de wensen die bij de Kamer leven. In alle
akkoorden en convenanten wordt bij de afspraken nadrukkelijk een voorbehoud
gemaakt ten aanzien van de besluitvorming in de ministerraad en in het parlement.Mevrouw Dankers (CDA):Voorzitter! Het is correct wat de minister zegt. Formeel klopt het precies.
In de schriftelijke antwoorden van vorig jaar staat echter dat de sector getekend
heeft en dat de Tweede Kamer veel verantwoordelijkheid op zich laadt als zij
nog iets durft te veranderen. Het gaat mij niet alleen om de formele, maar
ook om de informele gelegenheden.Minister Borst-Eilers:Dat staat inderdaad in de antwoorden. De Kamer kan een grotere verantwoordelijkheid
nemen, maar – en nu spreek ik namens de coalitie – de wijze waarop
de afspraken gemaakt worden, is natuurlijk altijd gebaseerd op het regeerakkoord.
Dat komt dus niet als iets totaal onverwachts. Dat die afspraken gaan over
het personeelsbeleid, werkdruk, het ziekteverzuim, de wachtlijsten en wat
daarmee samenhangt, wordt gedragen door het gedachtegoed in het regeerakkoord.
Ik begrijp echter dat dit voor de oppositie anders ligt, dat zij misschien
andere prioriteiten naar voren wil halen in het kader van de meerjarenafspraken.Mevrouw Dankers (CDA):Ik had niet de indruk dat er in de beantwoording van die vragen en in
het gebruik van die terminologie werkelijk een onderscheid is gemaakt tussen
leden van de coalitie en die van de oppositie. Het is heel helder. In de praktijk
doet de oppositie er niet meer toe, dus eigenlijk zouden wij weg kunnen gaan.Minister Borst-Eilers:Nee, dat bedoelde ik absoluut niet. Als het erom gaat of de Kamer zich
herkent in de afspraken, dan zullen degenen die vanaf de basis aan het geheel
hebben bijgedragen, zich daar eerder in herkennen dan degenen die daar niet
aan hebben bijgedragen. Maar formeel staan de verantwoordelijkheden van de
Kamer overeind. Als de Kamer zich op een gegeven moment genoodzaakt ziet in
te breken in zo'n meerjarenakkoord, dan is zij daartoe bevoegd.Mevrouw Dankers (CDA):Een voorbeeld. Er zijn vragen gesteld over de begeleiding van doofblinde
mensen, waarop is geantwoord dat die club zich maar moet vervoegen bij het
sectoroverleg. Neemt u mij niet kwalijk, maar dat heeft toch absoluut niets
te maken met coalitieoverleg of het regeerakkoord?De heer Rouvoet (RPF):Mijn opmerking over het primaat van de politiek en de rol van het parlement
strekte verder dan alleen de meerjarenafspraken. Die heb ik als voorbeeld
gebruikt. Het verbaast mij enigszins dat de minister daar zo laconiek over
doet en dat zij zegt dat er eigenlijk geen probleem ligt. Dat probleem ligt
niet tussen coalitie en oppositie; het ligt iets dichter bij huis. Ik heb
inmiddels begrepen dat minister Peper in het debat over de begroting van Binnenlandse
Zaken daar wel een probleem zag. Ik heb ook begrepen dat in het debat bij
die begroting is gezegd dat er wel een probleem ligt wat de rol van het parlement
betreft, maar dat het primair gaat om de horizontalisering van het bestuur
en het interactieve beleidsconcept. Is de minister bereid om er in overleg
met haar collega Peper voor te zorgen dat ook de optiek van VWS daarbij in
beeld komt, want daar speelt dit probleem sterk in verband met de veelheid
van partijen?Minister Borst-Eilers:Dit onderwerp is ook in de ministerraad aan de orde geweest en zal daar
zeker opnieuw aan de orde komen. De heer Peper schrijft in zijn essay, dat
inmiddels zo bekend geworden is, dat als het gaat om de kwestie van de horizontale
sturing en de interactieve beleidsvorming, het voor velen moeilijker wordt
om de verantwoordelijkheid van de overheid helder te krijgen. Als wij opschrijven
dat het moeilijk is, heeft het kabinet in ieder geval de plicht om dat te
verhelderen, zodat iedereen in Nederland en in de eerste plaats de Tweede
Kamer het kan volgen en er het zijne van kan vinden.De heer Rouvoet (RPF):Laat er geen misverstand over bestaan: ik verwijs niet naar het essay
van de heer Peper. Dat bespreken wij niet. Ik verwijs naar wat hij hier in
de Kamer heeft gezegd. Volgens de Handelingen heeft hij gezegd dat er inderdaad
een probleem ligt wat betreft de rol en bevoegdheden van het parlement. Hij
zegt te worstelen met de vraag: wie controleert nu wie en wie stuurt wat en
hoe zit dat in het interactief beleid? Deze vraag heb ik gisteren ook gesteld
over de begroting en over het beleidsterrein van deze minister. De heer Peper
zegt de Kamer toe dat hij met een notitie op dat specifieke punt komt. Hij
is aanmerkelijk minder laconiek dan de minister over de mogelijkheden van
het parlement om in een horizontaliserend bestuur de eigen rol te blijven
spelen. Ik vraag de minister nogmaals of zij de VWS-optiek in die notitie
nadrukkelijk wil inbrengen.Minister Borst-Eilers:Ik begrijp de vraag nu beter. Het is reeds afgesproken dat wij actief
betrokken zullen zijn bij het opstellen van die notitie.Naast meerjarenafspraken zijn er ook convenanten gesloten met beroepsgroepen.
Een convenant is een goed instrument om stap voor stap het gewenste doel te
bereiken, wat bijvoorbeeld blijkt uit de goede werking van het convenant dat
in de vorige kabinetsperiode is gesloten met de Landelijke huisartsenvereniging.
Het rapport waarop dat was gebaseerd, had als titel "Poortwachter in de praktijk".
Gelet op die goede ervaringen is dit jaar, in januari, opnieuw een convenant
met de LHV gesloten over een betere organisatie van de huisartsenzorg en een
gefaseerde uitbreiding van de toelating tot de huisartsenopleiding. Op de
noden bij de capaciteit kom ik later terug. Ik ben ook verheugd over het akkoord
dat ik eerder deze maand met de apothekers heb gesloten. Met dit akkoord is
een mijlpaal bereikt en er zijn belangrijke stappen gezet op weg naar een
beter stelsel van farmaceutische zorg. Langs de weg van goed overleg is uiteindelijk
met de KNMP bereikt dat kortingen en bonussen gefaseerd teruggebracht worden
en dat de praktijkkostenvergoeding wordt geactualiseerd. Dat
heeft de Kamer ook gevraagd.Voorzitter! Er zijn vragen gesteld over de besluitvorming naar aanleiding
van het advies van de commissie-De Vries. Alhoewel het geneesmiddelenbeleid
als zodanig niet aan de orde is, heb ik dit traject schriftelijk uiteengezet.
Op dit vlak is door mevrouw Kant een opmerking gemaakt over de afspraken die
ik heb gemaakt over het elektronisch voorschrijfsysteem. Zij vroeg zich af
of die afspraken overeind kunnen blijven in het licht van het advies van de
commissie-De Vries. Ik denk dat het antwoord hier moet zijn dat het voorschrijven
op stofnaam maakt dat deze twee zaken zich met elkaar verdragen. Het voorschrijven
op stofnaam verhoudt zich goed met variaties in het formularium tussen ziekenhuizen
en regio's, zoals wij die nu ook al kennen.Voorzitter! Ik sluit dit blokje af door in te gaan op vragen van mevrouw
Hermann, de heer Rouvoet en mevrouw Van Blerck over de stelselherzieningdiscussie.
Ik heb bij eerdere gelegenheden aangegeven dat ik in de tweede helft van de
kabinetsperiode wil uitvoeren wat op dit punt in het regeerakkoord is opgenomen.
Ik wil bezien of het in het licht van de vergrijzing en andere ontwikkelingen
wenselijk is om voor de langere termijn verdergaande aanpassingen van het
verzekeringsstelsel voor te bereiden. Ik wil daarbij ook rekening houden met
systemen en ontwikkelingen in andere EU-landen. Die voorbereiding moet natuurlijk
gedegen en niet overhaast gebeuren. Het is mijn bedoeling om de bouwstenen
voor een gefundeerde, verdere stelseldiscussie tijdig aan te dragen en wel
voor het opstellen van een volgend regeerakkoord. Dat acht ik mijn verantwoordelijkheid.
Het moeten bouwstenen zijn waarmee men iets goeds kan bouwen. Wij weten allemaal
dat ons verzekeringsstelsel, zoals deze week ook in de Eerste Kamer is opgemerkt,
kenmerken van een lappendeken begint te krijgen. Wij lopen in de praktijk
aan tegen het feit dat er twee verzekeringscomponenten zijn en dat de patiënt
de hulpvraag voor beide componenten in een persoon verenigt. Men kan een heel
eind komen met flexibilisering, maar dat is wellicht een oplossing die op
de lange duur niet werkt.De tijd is daarom rijp om iets heel goeds te bouwen. Aan half werk heeft
in dit verband niemand iets. Ik houd daarom vast aan de voorgestelde degelijke
aanpak. Ik denk dat die in dit tijdpad zal plaatsvinden. Een term als egeltjesgedrag
is niet van toepassing. Door dit kabinet is bij het reeds aangeboden rapport
van de Wetenschappelijke raad voor het regeringsbeleid actief om adviezen
gevraagd aan de RVZ en de SER. Ik wacht er nog op twee, van de RVZ over Europa
en van de SER over de solidariteit en dan kunnen wij met eigen verstand en
enkele mooie rapporten goed aan de slag om zonder enige ideologie naar een
nieuw stelsel te kijken.De heer Rouvoet (RPF):Voorzitter! Ik spreek de minister niet aan op het tijdpad, want ik ben
het met haar eens dat zorgvuldigheid gewenst is. Waar ik haar in mijn eerste
termijn op heb aangesproken, is dat onder andere de adviesaanvrage aan de
SER zo voorzichtig geformuleerd is dat er niet uit blijkt dat wij echt iets
nieuws willen maken, iets goeds willen neerzetten. In de memorie van toelichting
wordt bijvoorbeeld gesproken over "eventuele aanpassingen van het stelsel",
terwijl de minister aan de overzijde heeft gezegd dat met de huidige lappendeken
niet goed meer valt te leven.Minister Borst-Eilers:Maar ook bij deze minister is sprake van voortschrijdend inzicht. Om de
SER ook het gevoel te geven dat het geheel ongestuurd en onafhankelijk daarover
kan adviseren, kies je wel eens andere formuleringen dan die welke in een
politiek debat worden gehanteerd. Zojuist heb ik ook gezegd dat ik denk dat
het tijd is om het stelsel grondig te bezien, zeker in het licht van wat ons
in de toekomst te wachten staat.Mevrouw Hermann (GroenLinks):Voorzitter! De minister geeft op zich wel heel duidelijke antwoorden op
ook mijn vragen. De wens van grondigheid delen wij natuurlijk, maar het feit
dat er zeer veel adviezen zijn die naast dat advies stuk voor stuk ook een
analyse bevatten, maakt het wel heel complex, want in dit huis zijn de politieke
opvattingen immers heel geschakeerd. Wij zouden het dan ook op prijs stellen
om van de minister de losse bouwstenen van de analyses en de onderlinge relaties
te krijgen en dan in een wat eerder stadium.De voorzitter:Mevrouw Hermann, wat u van de minister wilt hebben, zult u toch in tweede
termijn moeten vragen en niet bij interruptie. U moet nu uw aanvullende vragen
stellen om die tweede termijn voor te bereiden!Mevrouw Hermann (GroenLinks):Is het mogelijk om de losse bouwstenen in een wat eerder stadium te leveren
dan het complete standpunt?Minister Borst-Eilers:Ik acht dat niet uitgesloten. In het algemeen ben ik voor openheid en
als er stukken zijn die allerlei feitelijkheden en verhelderingen bevatten
die als bouwstenen voor iedereen kunnen dienen, waarom zouden wij die dan
voor onszelf houden? Maar ik moet ze nog maken en weet dus nog niet hoe ze
eruit gaan zien!Voorzitter! In dit eerste blok heb ik in navolging van de Kamer ook enkele
punten aan de orde gesteld die bij de zorgnota uitgebreider aan de orde zullen
komen en ik wil nu weer terugkeren tot de "echte" begrotingsonderwerpen.Mevrouw Kant (SP):Voorzitter! Sorry voor de wat late reactie, maar ik zou nog even terug
willen komen op dat zorgstelsel. Het baart mij enige zorg dat er wel allerlei
adviezen komen, maar dat wij daarover in deze Kamer in deze kabinetsperiode
blijkbaar niet meer kunnen spreken, terwijl ik de minister niet alleen in
het verleden vaker heb horen spreken over de wenselijkheid van een nationaal
zorgstelsel, maar ook nog afgelopen zondag in het programma Het Buitenhof
over de premieheffing AWBZ.De voorzitter:En uw vraag is?Mevrouw Kant (SP):Mijn vraag is of die adviezen en het standpunt van de minister daarover
op een zodanig tijdstip komen dat wij er in de Kamer nog een debat over kunnen
hebben, zij het wellicht op hoofdlijnen. Om dat nu weer over te laten aan
coalitieonderhandelingen en het naar de volgende periode te schuiven, vind
ik in ieder geval ongewenst.Minister Borst-Eilers:Ik doe op dit punt geen concrete toezeggingen, mevrouw
de voorzitter, want wij gaan aan het werk. Ik heb u net al gezegd wat ik vond
van openheid. Die adviezen zijn overigens openbaar en niets belet mevrouw
Kant om bepaalde zaken te agenderen.De voorzitter:Mevrouw Kant, de vaste commissie kan de minister natuurlijk vragen voorleggen
en binnen een bepaalde tijd laten beantwoorden.Mevrouw Kant (SP):Misschien kan ik mijn vraag dan anders formuleren. Het verbaast mij dat
de minister wel in programma's als Buitenhof uitspraken doet over verandering
van premieheffingen in de AWBZ, bijvoorbeeld ook in de tweede en derde schijf,
maar dat daar in de Kamer dan niet over gedebatteerd kan worden. Ik grijp
mijn kans dan maar nu met de vraag of wij op dat punt voorstellen kunnen verwachten.Minister Borst-Eilers:Dit soort mededelingen zijn openbare mededelingen. Overigens, iedere Nederlander
die nadenkt over de vraag hoe je aan meer AWBZ-premie zou kunnen komen, zal
zeggen dat iedereen nu al betaalt, ook de ouderen, en dus dat daar niets meer
mee valt te winnen. Je zou kunnen bekijken of er nog groepen zijn die geen
premie betalen en of je meer premie kunt ontvangen via de tweede en derde
schijf. Verder is onze bevolking steeds actiever, dus op die manier kunnen
we ook een groter draagvlak krijgen. Maar dit zijn geen politieke standpunten,
het zijn bij wijze van spreken feitelijke mededelingen over oplossingen die
iedere Nederlander zou kunnen doen. Wij hebben nog geen keuze gemaakt; er
is geen kabinetsstandpunt over, dus daarover kan ik niets mededelen.Mevrouw Kant (SP):Sorry, voorzitter, maar de minister van Volksgezondheid, die een uitspraak
in Buitenhof doet, dat vind ik niet "iedere Nederlander". De minister heeft
in dat programma een suggestie gedaan; zij vindt dat blijkbaar een goed idee.
Ik spreek haar daar nu op aan en vraag haar waar de voorstellen blijven om
het zorgstelsel op punten aan te passen.Minister Borst-Eilers:Als er een noodzaak is om meer AWBZ-premie binnen te laten stromen, dan
moeten de mogelijkheden daartoe worden bekeken. Ik heb een aantal van die
mogelijkheden genoemd en dat is geen standpunt, maar een mededeling van instructieve
aard.Over de arbeidsmarkt hebben veel woordvoerders vragen gesteld en opmerkingen
gemaakt. Wij zijn daar blij mee, want de arbeidsmarkt baart ons al geruime
tijd zorg. De heer Oudkerk zei dat hij een gevoel van urgency miste, maar
dat gevoel hebben wij al geruime tijd. Wij hebben dan ook het nodige op de
rails gezet en ik zal dat straks uitleggen. Eerst wil ik de problemen duidelijk
maken. Serieuze problemen doen zich op dit moment op beperkte schaal voor;
de sector heeft relatief zelfs minder problemen met vacatures dan andere sectoren.
Maar als wij niets doen, dan kan het in de toekomst flink gaan knellen: de
vraag groeit, de arbeidsmarkt is krap en wordt misschien krapper. Bovendien
hebben wij te maken met een terugloop van het percentage jongeren, die een
belangrijke bron van werknemers in de zorg vormen. In het buitengewoon goede,
integrerende rapport van de OSA, dat ik de Kamer recentelijk heb toegezonden,
kan men lezen hoe dit allemaal in elkaar grijpt. De OSA schrijft echter ook
dat de knelpunten niet bij voorbaat onoplosbaar zijn. Maar dan moet er wel
het een en ander gebeuren: de instroom bij de opleidingen moet omhoog, het
ziekteverzuim moet omlaag en er moet actief worden geworven onder mogelijke
herintreders. Een interessante mededeling in het rapport is dat het arbeidspotentieel
voor de zorg eigenlijk vrij groot is: op dit moment werken 150.000 mensen
met een diploma voor de zorgsector niet in die sector; het grootste deel van
hen werkt zelfs helemaal niet buitenshuis. Hier is dus nog een wereld te winnen,
maar dan moeten wij wel aan de slag.Ik zal een aantal onderdelen van dit onderwerp nalopen. Ik begin bij de
medische beroepsgroepen. Mevrouw Van Vliet, de heer Oudkerk en mevrouw Dankers
stelden vragen over de noodzakelijke instroom bij de opleiding voor huisartsen,
specialisten en tandartsen. De opleidingscapaciteit speelt hierbij vanzelfsprekend
een rol, maar ook de inhoud en de duur van de opleiding zijn voor de toekomst
van groot belang. Een verkorting van de opleidingsduur wordt door verschillende
partijen bepleit, ook door de medische beroepsgroep zelf. Ik stimuleer die
discussie, in overleg met de KNMG, van harte.Ook het samenspel van artsen met andere beroepsgroepen en de functiedifferentiatie,
het overdragen van taken van arts naar verpleegkundige, waardoor eenvoudige
en administratieve taken minder worden gedaan door mensen die eigenlijk ergens
anders voor zijn opgeleid, krijgen terecht aandacht en worden hier en daar
in de praktijk uitgeprobeerd; denkt u bijvoorbeeld aan de experimenten met
de nurse practitioner op verschillende plaatsen in Nederland. Begin dit jaar
is het capaciteitsorgaan voor medische beroepsgroepen ingesteld. Dit orgaan
zal mij adviseren over de opleidingscapaciteit en de behoefte. Het zal hierbij
niet alleen uitgaan van de status quo, maar bij zijn advies ook alle trends
en veranderingen betrekken, ook het feit dat steeds meer vrouwen voor het
artsenberoep kiezen, waardoor er relatief meer parttimers komen. Met de huisartsen
en met Zorgverzekeraars Nederland zijn afspraken gemaakt over een geleidelijke
uitbreiding van de toelating tot de huisartsenopleiding. Verder moet worden
gezorgd voor een betere organisatie van de huisartsenzorg door samenwerking
binnen de eerste lijn en door praktijkondersteuning. Dit zijn allemaal maatregelen
die de werkdruk kunnen verminderen. Andere goede ontwikkelingen die de werkdruk
van huisartsen kunnen verminderen, zijn samenwerking tussen huisartsen en
het ontwikkelen van gezondheidscentra waar ook andere professionals werkzaam
zijn. In enkele steden zijn inmiddels goede resultaten geboekt met het organiseren
van centrale huisartsendiensten. De betrokken huisartsen zijn hierover buitengewoon
tevreden en in Medisch Contact las ik dat deze huisartsen de late dienst weer
leuk beginnen te vinden. Kortgeleden hoorden wij hierover nog wel eens andere
geluiden. Het is de vraag of deze huisartsendiensten ook zo gemakkelijk buiten
de stad kunnen worden georganiseerd. Ik ben hierover echter wel actief in
gesprek met de huisartsen, want ik vind dat dit, waar mogelijk, moet worden
bevorderd.Mevrouw Van Vliet (D66):De huisartsen- en tandartsenopleiding vallen onder het
ministerie van OCW, maar ik vraag de minister toch of bij het vaststellen
van het aantal opleidingsplaatsen rekening wordt gehouden met het groeiende
aantal mensen dat in deeltijd werkt. Ik heb de indruk dat deze ontwikkeling
niet voldoende wordt onderkend en dat men daardoor achter de feiten aan blijft
lopen. Voorkomen moet worden dat deze discussie ieder jaar opnieuw moet worden
gevoerd.Minister Borst-Eilers:In de schriftelijke antwoorden heb ik erop gewezen dat de opleiding tot
arts de verantwoordelijkheid, ook de financiële, is van de minister van
OCW. Ik heb regelmatig contact met minister Hermans en mij is gebleken dat
hij zich bewust is van het probleem. Er is gepleit voor het opheffen van de
numerus fixus. Ik heb daarover met hem gesproken en hij ziet in ieder geval
in dat er meer studenten moeten kunnen instromen. Hij wil daar ook het zijne
aan doen. Ik hoop dat de fracties die voor het opheffen van de numerus fixus
hebben gepleit, met name de PvdA-fractie, bij de behandeling van de onderwijsbegroting
niet vergeten om nogmaals een warm pleidooi hiervoor te houden.Het capaciteitsorgaan heeft als opdracht om bij het analyseren van de
benodigde toekomstige capaciteit naar alle ontwikkelingen te kijken, dus ook
naar het groeiende aantal mensen dat parttime wil werken of de loopbaan enige
tijd wil onderbreken om voor de kinderen te zorgen. Men moet alle trends in
de maatschappij verwerken in de analyse en in het advies over het aantal op
te leiden artsen. De vervolgopleiding is de financiële verantwoordelijkheid
van mijn ministerie. In de schriftelijke beantwoording is gemeld dat het aantal
mensen dat de huisartsen- of een specialistenopleiding kan volgen, zal groeien.Mevrouw Van Vliet (D66):Ik begrijp wat de rol is van het capaciteitsorgaan. Wij ontvangen echter
brieven, bijvoorbeeld van de Landelijke huisartsenvereniging, waaraan gesteld
wordt dat er 495 huisartsen moeten worden opgeleid. Zij hebben die berekening
klaarblijkelijk al gemaakt. Het bevreemdt mij daarom enigszins dat het capaciteitsorgaan
nog met een berekening moet komen, want deze vereniging maakt deel uit van
het capaciteitsorgaan.Minister Borst-Eilers:Dat neemt niet weg dat het bestuur eerder dit jaar met mij een convenant
heeft gesloten over een geleidelijke toename met 36 plaatsen. Ik herinner
mij nog dat de voorzitter van de Landelijke huisartsenvereniging, de heer
Van Velzen, zich tevreden toonde over dit aantal, ook al had hij liever een
iets grotere toename gezien. Kennelijk is bij deze vereniging sprake van voortschrijdend
inzicht.De heer Oudkerk (PvdA):Wij komen uitgebreid terug op dit onderwerp bij de behandeling van de
zorgnota en bij de behandeling van de onderwijsbegroting. Ik teken echter
wel aan dat hier een taak ligt voor het hele kabinet, omdat moet worden voorkomen
dat er een slot op de deur wordt gezet, terwijl er nog steeds grote tekorten
zijn. De ministers moeten de verantwoordelijkheid voor dit probleem niet op
elkaar afschuiven.Minister Borst-Eilers:Dat ben ik met de heer Oudkerk eens. Ik wees er slechts op dat zowel minister
Hermans als ik verantwoordelijk zijn voor onze pot met geld en dat wij in
goed overleg proberen een maximaal resultaat te halen. Gezien alle trends
zou het mij zeker niet verbazen dat het capaciteitsorgaan concludeert dat
het tekort niet alleen kan worden opgevangen met taakdifferentiatie, verkorting
van de opleiding en centrale doktersdiensten, maar dat ook de instroom moet
worden vergroot.Mevrouw Hermann (GroenLinks):Gisteravond ontvingen wij het rapport "Tussen overschot en tekort". Dat
geeft al een aantal antwoorden op zaken die thans aan de orde zijn. De minister
zei dat er nog een behoorlijke arbeidsreserve is. Het blijkt dat die ook in
de hoek van de wetenschappelijk opgeleiden zit. Vrouwelijke artsen gaan veel
meer buiten de sector werken. Er blijven ook mensen thuis. Neemt het capaciteitsorgaan
dat ook mee?Minister Borst-Eilers:Ook dat is een van de elementen die het mee moet nemen. Hoe kun je mensen
terughalen? Het is bij artsen nog ernstiger dan bij verpleegkundigen. Voor
de verpleegkundigen zijn er herintredingscursussen die van een overzichtelijke
duur zijn. Een arts die lange tijd uit het vak is, zal stevig bij moeten spijkeren.Voorzitter! De ontwikkeling naar het geïntegreerd medisch specialistisch
bedrijf moet goed op gang komen. De Nederlandse vereniging van ziekenhuizen
en de Orde van medisch specialisten hebben opnieuw de handen ineengeslagen.
Ook zij hebben de strijdbijl begraven. Zij willen toewerken naar een ziekenhuisklimaat
waarin specialisten plezier in het werk hebben. Los daarvan is de opleidingscapaciteit
van specialisten sinds vijf jaar geleden gestegen met 1000 plaatsen.Ik kom te spreken over het personeelstekort in het algemeen. Ik kom dan
bij de grote categorie van verpleegkundigen, verzorgenden, enz. Er zijn stevige
inspanningen nodig, meerjarig en structureel, om het dreigend tekort aan personeel
in de zorgsector af te wenden. De staatssecretaris en ik zijn daarvan absoluut
overtuigd. Het gaat niet alleen maar met geld geven. Er moeten doordachte
plannen komen die op draagvlak bij alle betrokkenen kunnen rekenen, in een
heldere regie en goede mix van eigen en gemeenschappelijke verantwoordelijkheden,
ook met de actoren als Cadans en Arbvo. Samen moeten wij een offensieve strategie
voeren. De primaire verantwoordelijkheid voor de arbeidsmarkt ligt bij sociale
partners en de instellingen, maar VWS heeft daar toch wel een belangrijke
rol in te vervullen. Doelstellingen van ons zijn een soepele werking van de
arbeidsmarkt in relatie tot zorginhoudelijke ontwikkelingen en een verbinding
van sectorbeleid met kabinetsbeleid op punten als arbeidsparticipatie en beheerste
ontwikkeling van arbeidskosten. Die beleidslijnen moeten zoveel mogelijk gelijk
lopen.In het regeerakkoord is rekening gehouden met de ontwikkeling op de arbeidsmarkt.
In 1999 is ruim 300 mln. ingezet voor arbeidsmarktbeleid in de zorg- en de
welzijnssector. Wij hebben dus echt niet stilgezeten. Ik denk zelfs dat de
samenwerking via de convenanten voor andere sectoren tot voorbeeld kan dienen.
Wij hebben met de zorgsector en de sector welzijn jeugdhulpverlening in 1998
twee arbeidsmarktconvenanten afgesloten op grond waarvan zij meerjarige beleidskaders –
2000 en 20004 – met analyses van knelpunten, speerpunten
en doelstellingen hebben vastgesteld. In de kern gaat het steeds om instroom
en rendement van opleidingen van zowel jongeren als herintreders en doelgroepen.
Ik denk aan de allochtonen. Verder gaat het om behoud van personeel door geëigende
maatregelen. Het gaat dan om scholing, loopbaanontwikkeling, arbeidstijden,
flexibilisering, goede kinderopvang en goed management van personeel. Voorts
gaat het om het voorkomen van uitstroom, ziekteverzuim, Arbo, invalidering,
reïntegratie arbeidsgehandicapten en de werking van de arbeidsmarkt.
Daarbij is regionale samenwerking een zeer belangrijk aspect, zoals blijkt
in de regio's waar het goed gaat. Beeldvorming is ook belangrijk. Wij moeten
ook alles monitoren. Wij moeten weten wat al die maatregelen opleveren. Ieder
jaar komen er jaarplannen met maatregelen. Recent zijn de plannen 2000 opgesteld
waarvoor VWS bovenop bestaande budgetten als sectorfondsen, fiscale faciliteiten
en de meerjarenmiddelen werkdruk extra geld beschikbaar heeft gesteld: 15
mln. voor zorg en welzijn. Wij investeren ook in de beeldvorming. Werken in
de zorg moet een prettige klank hebben. Wij hebben uit de regio Limburg de
kreet overgenomen: werken in de zorg is werken met je hoofd, je hart en je
handen. In Limburg heeft men daar veel succes mee gehad. In het kader van
de landelijke beeldvormingscampagne komen binnenkort de beelden en boodschappen
in de media. Tegelijkertijd intensiveren wij de acties in de richting van
de regio's en de instellingen. Het jaarplan zorg 2000 bevat ook de onderbouwing
van het plan voor versterkte inspanningen in de zorg. In mijn brief over de
rapportage arbeidsmarkt en het meerjarig beleidskader heb ik u gemeld dat
het gaat om een ambitieus plan en dat kost geld. De minister-president heeft
bij de algemene politieke beschouwingen de bereidheid uitgesproken om bij
de besluitvorming dit voorjaar de knelpunten op de arbeidsmarkt in de publieke
sector, waaronder de zorg, mee te nemen. Ik wil daarop verder niet vooruitlopen.
Ik zeg dit in antwoord op een vraag van de heer Oudkerk, maar de heer Weekers
heeft hem al opgeroepen om vertrouwen te hebben in de minister-president en
ik herhaal die oproep graag.Mevrouw Kant (SP):Al die afspraken en voorstellen zijn mooi, maar wij weten allemaal dat
het, gelet op de tekorten in de zorg, te weinig is. Gisteren vroeg ik of op
de punten arbeidsvoorwaarden, arbeidsomstandigheden en opleiding een fikse
aparte financiële injectie kan worden gegeven om de vicieuze cirkel te
doorbreken.Minister Borst-Eilers:Ik heb net uitgelegd dat wij flinke financiële injecties geven. Straks
zal ik een opsomming geven van de concrete stappen.Mevrouw Kant (SP):Uit de praktijk blijkt toch dat binnen de sector en de instellingen volop
geconcurreerd moet worden om dat geld? Moet het worden uitgegeven aan zorg,
verlaging van de werkdruk of instrumenten waardoor het werk verlicht wordt?
Dat is toch het probleem? Moeten de geldstromen niet structureel gescheiden
worden om die concurrentie te voorkomen?Minister Borst-Eilers:Ik noemde toch grote bedragen. Ik sprak over 300 mln. en ik wees op de
fiscale faciliteiten. Daarnet sprak ik nog over een extra bedrag van 15 mln.
Men beschikt nu over veel geld om gericht beleid te voeren. U bent iets te
ongeduldig. Wij willen allemaal dat morgen die 150.000 mensen weer naar de
zorg stromen en dat de zieken uit hun bedden verrijzen en weer aan het werk
gaan, maar u moet even geduld hebben. Een positief signaal is dat de verminderde
belangstelling voor de opleiding van verpleging en verzorging gestopt is en
zelfs op sommige plaatsen weer wat toeneemt. In de praktijk zal zoiets op
een gegeven moment een versnelling te zien geven.Mevrouw Kant (SP):Ik heb inderdaad bij dit grote maatschappelijke probleem niet zoveel geduld.
Ook de mensen die op zorg wachten, hebben weinig geduld. Zij wachten namelijk
nu. Ik wil een concreet voorbeeld geven waaruit blijkt dat op dit moment structureel
te weinig wordt gedaan. Ik heb een tabel gekregen van de WZF over de werkdrukgelden
die beschikbaar zijn voor 1999 en 2000. Uit die tabel blijkt dat de werkdrukmiddelen
geheel opgaan aan het repareren van de laatste CAO-onderhandelingen. Na salarisverhogingen
resteert nog een tekort van 0,3%. Op dit punt wordt toch met geld geconcurreerd
dat ergens anders voor bedoeld is?Minister Borst-Eilers:Men heeft waarschijnlijk de brief aan de staatssecretaris geschreven.
Wellicht kan zij daarop inhoudelijk ingaan. Het algemene punt is dat een instelling
over een pot geld beschikt. Een goed instellingsmanagement moet de gelden
die bestemd zijn voor het arbeidsmarktbeleid en het verbeteren van de arbeidsvoorwaarden,
daarvoor dan ook inzetten. Een manager moet begrip hebben voor de term investeren.
De opbrengst zal daarna toestromen.Mevrouw Kant (SP):Ik hoor toch graag een algemene reactie van u. In de schriftelijke antwoorden
staat dat u geen signalen heeft gekregen over tekorten in de OVA-gelden omdat
er nog salarisverhogingen moeten worden betaald. Ik moet constateren dat u
die signalen wel heeft gehad. Mijn vraag is of de sectoren die het werkdrukgeld
nu nodig hebben om de laatste salarisverhogingen te betalen, bij u mogen aankloppen.Minister Borst-Eilers:Ze zijn constant met ons in gesprek. Met het aankloppen valt het dus wel
mee. Maar nogmaals, men moet de gelden besteden aan de doelen waarvoor ze
beschikbaar zijn. Er zijn in heel veel instellingen nog wel degelijk keuzemogelijkheden.
Ook een instellingsmanagement moet keuzes maken en prioriteiten stellen. Ook
daar moet men het gezegde "de kost gaat voor de baat uit" kennen. Ik ga straks
opsommen wat er in de praktijk allemaal gebeurt. Men moet dat ook echt doen.
Dan zal men zien dat de problemen zich oplossen.De voorzitter:Ik zie dat mevrouw Kant weer wil interrumperen. Mevrouw Kant, u heeft
al vier keer geïnterrumpeerd op dit punt. Ik vrees dat het wat veel wordt.Minister Borst-Eilers:Ik voeg eraan toe dat een instelling die kan aantonen dat zij vol goede
wil is om het uit te voeren, bij het sectorfonds kan aankloppen om te bekijken
of zij iets extra's kan krijgen, als zij om wat voor reden dan ook buiten
haar schuld dit beleid anders niet kan voeren. Er is dus wel
een mogelijkheid aanwezig om aan te kloppen. Ik zal hier niet zeggen dat men
het geld aan van alles kan uitgeven, om daarna te zeggen dat het helaas op
is voor de arbeidsvoorwaarden. Zo werkt het immers niet.De heer Oudkerk (PvdA):De minister heeft mij evenals de heer Weekers opgeroepen om groot vertrouwen
in de heer Kok uit te spreken. Dat doe ik bij dezen. Ik weet dus wel zeker
dat de 85 mln. gedekt wordt bij Voorjaarsnota. Daar gaat het echter niet om.
Ik lees even de zin voor waar het om gaat: "De in het jaarplan opgenomen maatregelen
en gewenste effecten zijn, gegeven de ernst van de arbeidsmarktproblematiek,
ambitieus." Het is een zin van de minister zelf. Het gaat om maatregelen voor
2000. De minister en ik weten precies wanneer de Voorjaarsnota er komt. Zij
en ik weten ook wat er dan gebeurt met het vrijkomende geld. Dat wordt ergens
aan het einde van 2000 ingezet. Aan het einde van 2000 houd je dus ook allerlei
gelden over, omdat je die in het jaar niet hebt kunnen gebruiken. Het gaat
om de sense of urgency. Daarom wil ik dat bedrag naar voren halen. Het gaat
mij niet om het verhogen of het verlagen van het bedrag. Ik vertrouw de heer
Kok wel, maar ik wil het bedrag gewoon naar voren halen. Mevrouw Kant heeft
volkomen gelijk als zij zegt: de mensen willen het nú.Minister Borst-Eilers:Er is al een heleboel geld om alvast te beginnen aan de concrete zaken
die ik nu ga opsommen. Het eerste is dat er minimumeisen worden opgesteld
voor goede contracten met Arbo-diensten. De instellingen die zo'n contract
afsluiten, kunnen daarvoor gefacilieerd worden. Volgens mij betekent dit dat
zij er geld voor kunnen krijgen. Het volgende is het door zoveel mogelijk
branches ondertekenen van de Arbo-convenanten in 2000. Het ministerie van
Sociale Zaken en Werkgelegenheid is daar nauw bij betrokken. In goed overleg
tussen VWS, Sociale Zaken en de sectoren werken wij aan het tot stand brengen
van afspraken over het verminderen van een aantal belangrijke Arbo-risico's,
zoals werkdruk, fysieke belasting en allergene stoffen. Dit blijkt ook uit
het volgende punt: extra inspanningen voor de aanschaf van tilapparatuur.
Wij gaan zorgen voor een goede overdracht van voorbeelden van good practice.
Dus waar men het goed voor elkaar gekregen heeft, geldt: zegt het voort, beleg
er conferenties over en zorg ervoor dat het uitgedragen wordt. Wij hebben
daarvoor communicatiemiddelen te over. Alle branches krijgen een peilstation
ziekteverzuim. Het ziekteverzuim is echt een speerpunt, want als dat naar
het marktniveau daalt, hebben wij er al zo'n 16.000 banen bij in de zorg.
Een gezamenlijk kennis- en informatiecentrum ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid,
met een helpdesk, is ook een punt. Men kan daar geholpen worden om in de eigen
instelling die zaken te verbeteren. Verder zijn er de verbetering van de beeldvorming
en de kennis van de opleidingsmogelijkheden bij schoolverlaters en herintreders,
een kwaliteitsimpuls voor de praktijkbegeleiding en meer beroepspraktijk-
en vormingsplaatsen bij instellingen. Wij gaan de regionale samenwerking tussen
de Melkertregiepunten versterken. Hetzelfde geldt voor de transferpunten,
de regionale aanpak personeelsvoorziening verzorgingshuizen en het tripartiet
sectoraal overleg. Het zijn allemaal prachtige clubs, maar het moet wel een
beetje bij elkaar komen. Verder gaat het om een kaderregeling scholingsactiviteiten
en de stimulering van flexibilisering voor kwalificatietrajecten, alternatieve
leerroutes en verkorte leerroutes. Wij moeten het mensen die weer terug willen
in de zorg of die snel aan het werk kunnen en willen, ook mogelijk maken.
Wij moeten dus niet te star aan allerlei regels vasthouden. Belangrijk zijn
ook de gezamenlijke stimuleringsregeling kinderopvang en de intensivering
van het regionaal beleid, met onder andere een gezamenlijke financieringsregeling.
De drie grote sectorfondsen gaan nu komen tot één gezamenlijke
uitvoeringsorganisatie en dat zal de efficiency zeker ten goede komen. Dit
is dus een greep uit de concrete activiteiten voor volgend jaar die opgestart
mogen worden. Niet alleen VWS monitort de zaak, ook de vakbonden,
de werkgevers, Arbvo en Cadans houden de voortgang in de gaten.Mevrouw Van Vliet (D66):Hoe zullen de verbeteringen in de praktijk gerealiseerd worden? Vroeger
waren het aparte organisaties, nu moeten de scholen het in principe zelf doen
in overleg met de instellingen. Daarvan schijnt echter heel weinig terecht
te komen vanwege het personeelstekort. Iedereen moet ingezet worden om te
werken. Er is geen ruimte voor begeleiding. Wordt het een heel ander systeem?Minister Borst-Eilers:Ik zeg u toe daarvan schriftelijk wat voorbeelden te geven, anders wordt
het nu zo gedetailleerd. Het is een heel belangrijk punt. Dat heeft u gisteren
terecht onderstreept, mevrouw Van Vliet.Mevrouw Hermann (GroenLinks):De minister spreekt in het kader van de kinderopvang over uitbreiding.
Verstaat zij daaronder ook de 24-uurskinderopvang?Minister Borst-Eilers:De staatssecretaris komt in haar betoog nog terug op de kinderopvang.
Dat zit in haar portefeuille. Het devies is: stel zoveel mogelijk mensen in
staat om te werken. In de zorg zijn onregelmatige arbeidstijden en daarmee
moeten wij rekening houden.Er zijn verschillende vragen gesteld over het salaris. Vergelijken is
altijd een hachelijke zaak. Het antwoord op de vraag, of iemand genoeg verdient,
is ook een subjectieve beleving. Uit het OSA-rapport blijkt dat de uurlonen
in de gezondheidszorg- en welzijnssector over de periode 1987-1997 gemiddeld
genomen harder zijn gestegen dan in de economie als geheel. Als je 1987 op
100 stelt, is het voor zorg en welzijn 139 geworden en voor de hele economie
132. Dat is een stijging, maar wij hebben natuurlijk ook te maken met het
absolute niveau. Overigens zijn er gisteren wat bedragen gewisseld die niet
helemaal blijken te kloppen. Het ging over circa ƒ 1800 netto. Dat
kan in een individueel geval om wat voor reden dan ook best waar zijn, maar
een gediplomeerde verpleegkundige – een verpleegkundige A – zit
in schaal 40 van de CAO ziekenhuiswezen. Die krijgt nu bruto ƒ 2993
per maand, dat wordt volgend jaar ƒ 3052 en die houdt nu ƒ 2300
netto over. Dat wordt volgend jaar dus iets meer. Dat bedrag is exclusief
de onregelmatigheidstoeslagen die in de praktijk natuurlijk het inkomen voor
de verpleegkundi gen nog ophogen. De wijkverpleegkundigen beginnen
met ƒ 3130 bruto en dat wordt binnenkort ƒ 3520. Een verpleegkundige
kan doorgroeien naar ruim ƒ 4400 en een wijkverpleegkundige naar ƒ
4900.Men kan natuurlijk zeggen dat het te weinig is voor het werk dat zij doen.
Interessant daarbij is ook hoe de mensen zelf daarover denken. Er zijn enquêtes
gehouden waarom mensen de zorg verlaten. Het salaris scoorde laag in het lijstje
van de tien belangrijkste oorzaken: bij de vrouwen op nummer 10 en bij de
mannen op nummer 6. Helemaal bovenaan stond dat men niet meer of minder kon
gaan werken als men daaraan behoefte had; aanpassing van de arbeidsduur. Verder
dat men geen ontplooiingsmogelijkheden had en dat de werkomstandigheden fysiek
en psychisch niet plezierig waren. Om die soort redenen had men de zorg verlaten
en niet in de eerste plaats om het salaris. Dat neemt niet weg dat, met behoud
van wat ik net zei over het parallel moeten lopen van ons beleid met het algemene
kabinetsbeleid en dat heeft ook iets te maken met loonmatiging, de mensen
een adequaat inkomen moeten verdienen. De verpleegkundigen en verzorgden zijn
immers de steunpilaren van het hele systeem!De heer Weekers (VVD):Voorzitter! Uit de schriftelijke behandeling heb ik begrepen, dat de minister
nog voor de behandeling van de zorgnota de Kamer de uitkomst van een soort
vergelijkend warenonderzoek zal doen toekomen. Ik heb er begrip voor, dat
men bij dat onderzoek niet heel erg diep kan gaan. Ziet de minister het als
een probleem, dat men in de zorgsector slechts maximaal 36 uur per week mag
werken? In de marktsector werkt men 40 uur per week. Ook als je in de zorg
zelf meer wilt werken, kan dat niet en kun je dus niet aan het salaris komen
dat iemand in, bijvoorbeeld de marktsector, verdient met 40 uur werken. Wil
de minister dit punt inbrengen in haar overleg met de sociale partners? Door
de mensen in de zorg meer uren per week te laten werken, krijg je extra handen
aan het bed en kunnen die mensen meer verdienen.Minister Borst-Eilers:Voorzitter! De sociale partners zijn ervan op de hoogte dat ik niet heb
staan juichen bij de CAO waarmee de werkweek werd teruggebracht naar 36 uur.
Op uurloonbasis hield dat natuurlijk wel een forse salarisverhoging in, maar
de oplossing van de problemen werd er bepaald niet eenvoudiger door. Gisteren
heeft bij de behandeling van de begroting van Economische Zaken minister Jorritsma
uitgebreid over de arbeidsmarkt gesproken. Zij zei toen dat zij twee oplossingen
ziet voor de krapte, namelijk het komen tot een flexibele pensioenleeftijd
en tot een verruiming van de arbeidsduur. Ik sta daar absoluut niet onsympathiek
tegenover. Ik ben ook in dat opzicht erg voor persoonlijke keuzevrijheid.
Dat 36 uur per week het maximum is, maakt het oplossen van de problemen in
de zorg niet gemakkelijk. Op dit punt is en blijft er sprake van een verantwoordelijkheid
van de sociale partners en zij kennen mijn standpunt.Mevrouw Kant (SP):Voorzitter! Ik ga met de minister niet steggelen over de hoogte van de
salarissen. Er zijn zeer veel beroepen in de zorg en er zijn enorm veel gradaties.
In dit verband wil ik wel één cijfer noemen: een verpleegkundige
in opleiding moet het doen met ƒ 1700 bruto. Hieruit blijkt iets anders
dan uit het rijtje dat de minister zojuist opsomde.Hier gaat het echter niet zozeer om. De minister zegt vaak in haar reacties:
dit is niet het eerste wat men noemt als reden waarom men uit de zorg gaat
of niet in de zorg wil werken. Ik wijs er evenwel op, dat wij te maken hebben
met een complexe vicieuze cirkel. Allereerst geldt dat de werkdruk hoog is.
Dat is misschien de belangrijkste oorzaak. Dus moeten we mensen stimuleren
om de werkdruk in de zorg te verlagen en om extra mensen voor de zorg aan
te trekken. Verder moeten wij proberen te bewerkstelligen dat de werkers in
de zorg daaruit niet vertrekken. Dan is de hoogte van het salaris wel degelijk
van groot belang. Dan wil ik graag een reactie van de minister op het onderzoek
waarna zij zelf verwees, het onderzoek van het Sociaal en cultureel planbureau:
Tussen overschot en tekort. Daaruit blijkt, dat in delen van de gezondheids-
en welzijnszorg het salaris 20% lager kan zijn dan in de marktsector.Minister Borst-Eilers:Mevrouw de voorzitter! Ik blijf van mening dat voor de mensen die in de
zorg werken de secundaire arbeidsvoorwaarden veel meer van doorslaggevende
aard zijn dan de primaire arbeidsvoorwaarden. Daar doet zich het acute knelpunt
voor. Misschien suggereert mevrouw Kant dat het goed zou zijn met een additionele
impuls van 1,5 mld. te komen. Dat zou ik echter niet de meest effectieve inzet
van middelen vinden voor het wegnemen van knelpunten. In dezen verschillen
wij dan van mening.Mevrouw Kant (SP):Voorzitter! Maar om die werkdruk te verminderen hebben we mensen nodig
en om mensen naar de zorg te trekken moet een fatsoenlijk salaris geboden
worden. Ik vraag de minister nu eens een mening te geven over het feit dat
mensen die in de zorg werken vergeleken met mensen die elders werken 20% minder
verdienen.Minister Borst-Eilers:Het werken in de zorg geeft mensen een grote bevrediging, ook bij een
laag inkomen. Dat neemt niet weg, dat we niet de redenering mogen volgen:
laat ze maar een laag salaris houden, want ze zijn toch wel tevreden. De primaire
motivatie om te gaan naar en te blijven in de zorg is ten eerste gelegen in
het karakter van het werken in de zorg – men vindt dat mooi werk –
en ten tweede in de secundaire arbeidsvoorwaarden.Nu zegt mevrouw Kant: we hebben in de zorg meer mensen nodig. Dan zeg
ik een- en andermaal tegen de werkgevers: pak dat programma van de ziekteverzuimbestrijding
eens stevig op en ga daarmee eens goed aan de gang. Er is nu geld om goede
Arbo-contracten te sluiten. Dat zijn niet de zogenaamde Micky Mousecontracten.
Er is daarbij aandacht voor goede verzuimbegeleiding en voor preventie. De
Arbo-dienst steekt daar veel energie in. Stel dat het ziekteverzuim dan daalt
met 1%. Dat is dan 8000 banen erbij. Met nog een procent – dan zitten
we op marktniveau – hebben we er 16.000 banen bij. En die liggen dan
gewoon voor het pakken.De heer Weekers (VVD):Voorzitter! Is de minister niet van mening dat mevrouw Kant met haar vergelijking
van salarissen appels met peren vergelijkt? Je moet weten hoeveel uren wordt
gewerkt en je moet weten wat de secundaire arbeidsvoorwaarden zijn. De vraag
of iemand in opleiding is en daar wat mee verdient, of achter
de kassa zit, zonder enige faciliteit om hogerop te komen, moet er ook bij
worden betrokken. Die vraag wil ik ook graag beantwoord zien, vóór
de behandeling van de zorgnota.Minister Borst-Eilers:Dat is een goed punt. Wij zullen daarop ingaan in het kader van het vergelijkende
warenonderzoek. Dit is een beetje een weinig respectvolle term, maar de heer
Weekers bedoelde het ook meer symbolisch.Mevrouw Hermann (GroenLinks):Voorzitter! Ik vraag de minister om een reactie op het schema 6.2 op pagina
156 van het bekende rapport "Tussen overschot en tekort". Daarin komen de
ontevredenheid met de loonshoogte en de arbeidsvoorwaarden in het algemeen,
de ontevredenheid over de lichamelijke belasting en de ontevredenheid op het
punt van de zelfstandigheid en de mogelijkheid invulling te geven aan de functie
op een rijtje bij elkaar. Dat gehele complex maakt dat de tevredenheid met
het mooie werk en het feit dat men dat kan doen, het niet redden als je dat
afzet tegen de ontevredenheid. Daar moeten wij mee verder.De voorzitter:U geeft nu zelf al het antwoord.Minister Borst-Eilers:Voorzitter! Ik heb nog niet zoveel tijd gehad om het rapport helemaal
te lezen, maar ik heb er wel iets van gezien. Ik ben het met mevrouw Hermann
eens. De verantwoordelijkheid om je werk zelf in te richten en de kans die
je wat dat betreft wordt geboden, staan wat mij betreft ook centraal. Je bent
verpleegkundige. Je bent goed opgeleid. Dan wil je zelf ook beslissingen nemen
en je werk inrichten zoals je zelf wil. Het hebben van controle op je leven,
dat vinden mensen belangrijk. Dat geldt ook voor controle op je werksituatie.
Als daaraan tegemoet wordt gekomen door de werkgevers en de bazen, dan neemt
de arbeidsvreugde met sprongen toe. Ook die andere elementen zijn van groot
belang.Mevrouw Hermann (GroenLinks):De preventie en een goed Arbo-contract zijn ook heel belangrijk, maar
ziek is ziek. Heel veel mensen zien niet de mogelijkheid, als ze ziek zijn,
om toch te gaan werken. Dan is de collega echter dubbel belast. Is daar ruimte
voor?Minister Borst-Eilers:Dat betekent dat de personeelsbezetting zodanig moet zijn dat een zeker
ziekteverzuim kan worden opgevangen. Anders ontstaat de bekende neerwaartse
spiraal. Mevrouw Hermann noemde de term "collega", maar een goed ziekteverzuimbeleid
houdt ook belangstelling voor de zieke collega in, niet in de zin dat de andere
collega's nu harder moeten werken, maar in de zin dat je echt wordt gemist.
Men moet dus niet alles aan de dienst overlaten. Men moet zo omgaan met de
patiënt dat hij of zij zo snel mogelijk in staat is om weer te beginnen.Mevrouw Van Vliet (D66):Voorzitter! Hoe staat het met de regionale verschillen in personeelstekorten?
De schriftelijke antwoorden daarover waren niet zo bevredigend. Het wordt
allemaal op het bordje van de sectorfondsen geschoven. Deze zijn wel verantwoordelijk,
maar waarom is via de meerjarenafspraken en de convenanten niet aangegeven
dat regionale verschillen – ik wijs op Amsterdam met een groot personeelstekort –
op de een of andere manier tot uitdrukking moeten komen in de verdeling van
de gelden?Minister Borst-Eilers:Wij hebben er wel oog voor, maar de verantwoordelijkheid daarvoor speelt
ook mee. De stad Amsterdam heeft misschien extra problemen vanwege het grotestadskarakter,
maar ook vanwege de bereikbaarheid. Ik voel er niet zoveel voor, gelden uit
de zorgsector te steken in het verbeteren van de bereikbaarheid van Amsterdam.
Anders gezegd, de gemeente Amsterdam heeft een grote verantwoordelijkheid
terzake. Het gaat niet alleen om de zorgsector. Als Amsterdam zo slecht bereikbaar
is voor werknemers, dan geldt dat ook voor alle andere sectoren. Het zou dus
goed zijn als de gemeente Amsterdam uitspreekt dat zij daar verantwoordelijk
voor is en dat zij daar wat aan gaat doen. Dan ben ik bereid om met betrekking
tot de verdeling over de regio's te kijken naar andere regionale aspecten.Mevrouw Van Vliet (D66):Daar ben ik het mee eens, maar deze problemen komen ook voor in Flevoland
en in Brabant, vooral als je het vergelijkt met het noorden, want daar gaat
het gelukkig veel beter. Het is kennelijk een breder probleem, maar ik hoor
almaar dat de sectorfondsen het nu pondspondsgewijs over alle provincies verdelen.
Wat vindt de minister daarvan?Minister Borst-Eilers:De regio's die mevrouw Van Vliet noemde, zijn ook bij ons op het bureau
terechtgekomen. Ik vind het redelijk dat daarnaar wordt gekeken. Ik zal even
laten nagaan waar wij op dit moment staan met dit onderwerp. Misschien kan
ik er in tweede termijn op terugkomen.De heer Rouvoet heeft zijn betoog vrijwel geheel gewijd aan de medisch-ethische
vraagstukken. Ook de heer Van der Vlies, mevrouw Dankers en mevrouw Kant hebben
er aandacht aan gegeven. Ik wil er graag op ingaan. Ik meen dat het goed is
dat niet alleen in de algemene politieke beschouwingen aandacht aan dit thema
wordt besteed, maar dat dit ook gebeurt bij de behandeling van mijn begroting.Bij medisch-ethische vraagstukken rijst in het bijzonder de vraag wat
nu de verantwoordelijkheid van de overheid is. Dat is ook terecht door de
heer Rouvoet als een soort kernvraag op tafel gelegd. Centraal staat dan de
vraag waar de grens moet liggen tussen enerzijds normeren en grenzen stellen
en anderzijds respecteren van individuele vrijheden en daarvoor ruimte bieden.
Er kan geen twijfel bestaan over het antwoord op de vraag of de overheid een
verantwoordelijkheid heeft bij het stellen van normen. Het antwoord is ja.
Ik ben ook van mening dat het kabinetsbeleid op het terrein van de medische
ethiek er blijk van geeft dat deze overheid normen stelt.Naast het stellen van normen vindt het kabinet het ook van groot belang
dat onduidelijkheden uit de weg worden geruimd. Er zijn allerlei nieuwe ontwikkelingen
op het terrein van de gezondheidszorg die vaak leiden tot onduidelijkheid,
tot de bekende vraag of ook alles mag wat kan. Die onduidelijkheid leidt tot
ongerustheid die op haar beurt weer leidt tot onzekere reacties uit de samenleving,
vooral uit die groepen die het dan aangaat. Dus het bevorderen van duidelijkheid
is ook belangrijk. Het betekent wel dat onderwerpen expliciet
aan de orde worden gesteld. Nederland is daarin nogal uitzonderlijk. Ik heb
het dan over de cultuur van openheid waarin dingen bij de naam worden genoemd
en er in het openbaar over wordt gediscussieerd. Al die bijzondere en vaak
zo schrijnende situaties komen dan expliciet aan het licht. Dat kan natuurlijk
de indruk wekken van een doorschietende liberalisering van moraal en ethiek.
Ten aanzien van late zwangerschapsafbreking komt het nu ook al voor. Mag foetaal
weefsel nu opeens ook voor wetenschappelijk onderzoek worden gebruikt? Als
je nu duidelijke normen en grenzen stelt aan dit soort ontwikkelingen, ben
je niet aan het liberaliseren. Je stelt die normen en grenzen in belangrijke
mate via wet- en regelgeving, die je vervolgens bindend oplegt aan de samenleving.
Als het debat ten einde is en de normen en regels er zijn, moet iedereen zich
eraan houden. Dan moeten wij dat ook controleren.De heer Rouvoet heeft gevraagd waarop dit kabinet zijn normen en grenzen
baseert. In dit kader zijn twee uitgangspunten van groot belang. Het eerste
is dat kwetsbaar leven beschermd dient te worden. Daarom dient levensbeëindiging
van iemand die daar niet zelf dringend om gevraagd heeft, strafbaar te blijven.
Daarom mag niet ieder verzoek om late zwangerschapsafbreking gehonoreerd worden,
maar alleen die verzoeken waarbij het gaat om een kind dat slechts kort zal
leven, om een kind met ernstig onbehandelbaar lijden of om een kind dat in
het geheel niet levensvatbaar is. Het tweede uitgangspunt betreft het door
de heer Rouvoet genoemde zelfbeschikkingsrecht. Mijn uitgangspunt is dat de
mens verantwoordelijkheid draagt voor de manier waarop hij leeft. Zijn sterven
behoort onverbrekelijk bij zijn leven en daarom kan naar onze mening dat sterven
niet een gebeuren zijn waarover betrokkene zelf niets te zeggen heeft.Op grond van deze morele uitgangspunten legt het kabinet zijn voorstellen
voor aan het parlement, zoals dat ook gebeurd is met het wetsvoorstel euthanasie.
Dan volgt het debat met respect voor elkaars opvattingen, uiteraard ook met
de wens om elkaar te overtuigen. De conclusie van dat debat slaat vervolgens
neer in wet- en regelgeving, waaraan wij ons vervolgens allemaal moeten houden.
De voorstellen van dit kabinet beogen dus een normatief kader te stellen,
ruimte te geven waar wij dat moreel verantwoord achten op grond van onze uitgangspunten,
grenzen te trekken waar wij dat op grond van diezelfde uitgangspunten nodig
achten. Ruimte geven voor bepaalde beslissingen houdt ook in dat je ruimte
laat voor degene die de beslissing niet wil nemen. Niet alles wat mag, hoeft.
Wie geen euthanasie vraagt, ondanks ernstig terminaal lijden, zal tot zijn
laatste snik zo goed mogelijk verzorgd moeten worden. Ik maak die opmerking
met name voor de heer Van der Vlies. Als een vrouw besluit haar zwaar beschadigde
kind toch te laten leven, zal dat kind tijdens zijn korte leven de beste zorg
moeten ontvangen. Daar is mijn beleid op gericht.Dit brengt mij op de opmerking van de heer Rouvoet en mevrouw Dankers
over mensen met een handicap en over het streven naar de "uiterlijk" perfecte
mens. Ik gruw daarvan. De opvattingen van de heer Rietdijk spreken mij absoluut
niet aan. Mensen met een handicap zijn niet alleen welkom, zoals mevrouw Dankers
het formuleerde, zij horen er gewoon bij. Zij zijn gelijkwaardige burgers.
Wanneer je het begrip "welkom" gebruikt – ik heb dat in het verleden
ook wel gedaan – dan is dat toch niet hetzelfde als stellen dat iemand
er voor 100% bijhoort. Wij moeten mensen met een handicap helpen om hun leven
zo volledig mogelijk te leiden.De heer Rouvoet uitte zijn bezorgdheid over de vertraging bij de ontwikkeling
van het wetsvoorstel gelijke behandeling gehandicapten en chronisch zieken.
Dit heeft te maken met het feit dat het traject zorgvuldig afgelegd moet worden.
Wij moeten komen tot daadwerkelijke bescherming tegen discriminatie, niet
tot alleen holle woorden.De heer Van der Vlies zei dat de SGP-fractie veel begrip heeft voor het
pleidooi van de Gehandicaptenraad om de grondrechten van gehandicapten in
de Grondwet te verankeren. Hij vroeg of de regering bereid is de bescherming
van het menselijk leven in de Grondwet vast te leggen. De opvatting van dit
kabinet is dat de Grondwet voldoende waarborgen biedt voor de bescherming
van het menselijk leven. Wij zijn niet van plan op dit punt een wijziging
van de Grondwet voor te stellen.Mevrouw de voorzitter! Tot slot over dit onderwerp nog een opmerking aan
het adres van de heer Van der Vlies. Hij stelde terecht dat het bij euthanasie
niet uitsluitend gaat om een rationele beslissing van de arts. Ook die heeft
zijn emoties en juist daarom hecht ik zoveel waarde aan die consultatie vooraf
en aan die toetsing achteraf.De heer Van der Vlies (SGP):Mevrouw de voorzitter! Ik heb even gewacht totdat de minister dit blokje
had afgerond, want de materie is voor mij te voornaam om haar niet de gelegenheid
te geven dat integer, helder en compleet neer te zetten. Ik wil nog een opmerking
maken over het normatieve kader. Aldus de minister is hier geen sprake van
liberalisering. Maar hoe beweeglijk kan een normatief kader zijn en hoe afhankelijk
van de voortschrijding van medisch kunnen en kennen?Minister Borst-Eilers:Die beweeglijkheid is inderdaad aan de orde. Misschien is de late zwangerschapsafbreking,
waar wij nog over komen te spreken, daar een goed voorbeeld van. De Wet zwangerschapsafbreking
die nu van kracht is – en ik weet dat wij ook daar nog ten diepste van
mening over verschillen – staat niet toe dat een zwangerschap wordt
afgebroken bij een zwangerschapsduur van meer dan 24 weken waar de grens van
levensvatbaarheid is gelegd. Iedereen weet dat en moet zich daaraan houden.
Nu blijkt – en dat is een gevolg van de ontwikkelingen van de technologie –
dat het soms na die periode van 24 weken duidelijk is dat het kind niet levensvatbaar
is, bijvoorbeeld wanneer de grote hersenen ontbreken of wanneer belangrijke
organen als de nieren ontbreken. Dan weet je zeker dat het kindje dat ter
wereld komt nog diezelfde dag zo niet hetzelfde uur zal overlijden. Dan komt
er een nieuwe vraag op uit de samenleving: is het in zo'n situatie toegestaan
dat, met waarborgen omgeven, een verzoek tot afbreking van de zwangerschap
gehonoreerd wordt? Het is geen kwestie van het verschuiven van normen. Enerzijds
moet een verzoek tot afbreking van de zwangerschap gelegd worden naast de
normen van bescherming van het kwetsbare leven. Anderzijds moet bekeken worden
welke ruimte mensen moeten krijgen om in dit soort dilemma's
een afweging te maken. De heer Van der Vlies heeft gisteren terecht gezegd
dat het gaat om een afweging die de moeder eigenlijk maakt voor een ander.
Zwangerschap is ethisch echter altijd een apart verhaal, omdat een zwangerschap
zich in het lichaam van de vrouw voltrekt. Zij heeft daar juridisch veel meer
over te zeggen dan over een kind dat al geboren is. Het kabinet vindt dat
normen en grenzen niet voortdurend in beweging mogen zijn, maar nieuwe ontwikkelingen,
waar wij in de gezondheidszorg constant mee te maken hebben, leggen ons nieuwe
vragen voor. Wij moeten die aan de hand van ons normatief kader beantwoorden.De heer Van der Vlies (SGP):Het ontgaat mij niet dat er nieuwe vragen uit de nieuwe ontwikkelingen
voortkomen. Ik negeer die ook niet. Een normatief kader is echter wezenlijk
en een welhaast onvervreemdbaar onderdeel van een rechtsbestel. Een begripvolle
opstelling ten opzichte van vragen die er naar aanleiding van ontwikkelingen
zijn, heeft dan iets beweeglijks in zich. Ik gebruik bewust niet de term hellend
vlak, maar ik denk daar wel steeds aan. Ik word het met deze minister hierover
maar niet eens. Hoe komen wij in deze discussie op een oprechte manier verder,
met behoud van wat voor ons allemaal wezenlijk is? De alternatieven die er
zijn voor al die kwesties die wij nu bedoelen, moeten wij optimaliseren en
uitbuiten. Zolang ik er niet van overtuigd ben dat dit is gebeurd, blijf ik
weerbarstig in deze discussie.Minister Borst-Eilers:De heer Van der Vlies spreekt van alternatieven. Ik blijf bij het voorbeeld
van een kind waarbij voor de geboorte zodanige afwijkingen worden vastgesteld
dat het praktisch dood geboren zal worden of slechts een kort leven zal leiden.
De laatste categorie is nog belangrijker. Ik heb al gezegd dat als gekozen
wordt voor dat korte leven, alles in het werk gesteld zal moeten worden om
dat leven zo lang mogelijk en qua kwaliteit zo goed mogelijk te laten zijn.
Die voorzieningen moeten er zijn. Daarvan gaan wij in Nederland allemaal uit.
Wij moeten ook naar beste kunnen proberen om ervoor te zorgen dat die voorzieningen
er komen. Het geld speelt echter een rol bij de snelheid waarmee wij dit alles
kunnen realiseren.De heer Rouvoet (RPF):Ik wil graag uitvoeriger met de minister discussiëren over de uitgangspunten
van het kabinet. Wij krijgen daartoe ongetwijfeld de gelegenheid bij de verschillende
wetsvoorstellen, die wij nu niet hoeven te bespreken. Met name bij het uitgangspunt
van zelfbeschikkingsrecht valt echter de volgende vraag te stellen. Als dit
het uitgangspunt is, hoe is dan te verklaren dat hierop in de voorstellen
allerlei beperkingen worden aangebracht, kennelijk vanuit de eigen normatieve
invalshoek van het kabinet? Men mag tot op een zekere hoogte zelf beschikken
en voorbij een bepaald punt neemt de overheid weer de beslissingen. Wij komen
hier ongetwijfeld op terug, met name als het gaat om de euthanasie. De minister
sprak overigens op zich goede woorden over de normstelling en het normatieve
kader van de overheid. Ik heb de vraag voorgelegd hoe dit zich, juist op medisch-ethisch
vlak, verhoudt met de ontwikkelingen die in de praktijd reeds gaande zijn.
Als er getalmd wordt met wetgeving, staat ons immers later niet meer te doen
dan het reguleren en vastleggen van inmiddels gegroeide praktijken. Ik heb
daarbij enkele voorbeelden genoemd.Minister Borst-Eilers:Het lijkt een sluitende redenering om bij die wetsvoorstellen te vragen,
de grootst mogelijke haast te betrachten. Wij willen echter ook een goed werkzaam
wetsvoorstel maken. Dat wijst vaak op een moeizaam wetgevingsproces, met heel
veel overleg en vaak begeleid met een advies van de Gezondheidsraad of de
beraadsgroep over ethiek en recht. Er zijn diverse voorbeelden van ontwikkelingen
die zich buiten Nederland voltrokken en waarbij de beroepsgroep in Nederland
zichzelf een moratorium heeft opgelegd en bepaalde dingen dus niet doet. Ik
denk daarbij aan onderzoek met embryo's. Daarbij hebben ook de Gezondheidsraad
en mijn voorgangers op VWS een rol gespeeld.In Nederland leeft
ook onder de beroepsgroep niet de wens om allerlei nieuwe ontwikkelingen,
met name rond voortplanting, onmiddellijk in praktijk te brengen. Er is in
dit land sprake van grote nuchterheid en terughoudendheid. Wij worden ook
geholpen doordat beroepsgroepen zichzelf beperkingen opleggen in afwachting
van wet- en regelgeving.De heer Rouvoet (RPF):Voorzitter! Wij zijn al heel veel jaren bezig over en met wetgeving rondom
experimenten met embryo's. Mijn punt is nu juist dat dit soort thema's zo
gemakkelijk over een kabinetsperiode heen schuiven, waarna er opnieuw een
discussie in het parlement wordt gevoerd en er nieuwe voorstellen komen, maar
ondertussen gebeurt er in de praktijk al wel heel veel.Heel vaak wordt er vanuit de Kamer op aangedrongen, zoals bij de xenotransplantatie,
om eerst erover te discussiëren en daarna een moratorium af te kondigen,
maar dan wil het kabinet daar niet aan. Dan kunnen wij toch niet veel meer
doen dan achteraf zeggen "laten wij nu vastleggen en een beetje regelen wat
er in de praktijk al gebeurt"?Minister Borst-Eilers:Het voert heel ver om daar uitvoerig op te reageren. Bij de xenotransplantatie
speelt dat er nu al dagelijks patiënten worden behandeld met materiaal
afkomstig van dieren, niet levende organen. Ook daar zijn de grenzen dus niet
zo simpel te trekken. Ik vind het met de heer Rouvoet jammer dat wij zolang
over het wetsvoorstel embryo's doen, maar dat heeft toch te maken met nieuwe
ontwikkelingen op dat gebied. Ik ben er in ieder geval blij mee hoe de beroepsgroep
zich op dit punt gedraagt.Mevrouw Kant (SP):Voorzitter! Ik wilde even overstappen naar het wetsvoorstel inzake euthanasie.
Het zal de minister bekend zijn dat ook mijn fractie zeer terughoudend staat
tegenover een mogelijke verruiming. Dat heeft veel te maken met de omstandigheden
waarin veel ouderen en zieken zich op dit moment bevinden. Acht de minister
het uitgesloten, gelet op de huidige zorg, dat de vraag om euthanasie mede
ingegeven wordt door de omstandigheden in de verzorging en andere sociale
omstandigheden?Minister Borst-Eilers:Voorzitter! Ik acht het niet uitgesloten dat een patiënt een verzoek
om euthanasie doet omdat hij angst heeft voor de toekomst, maar ik ben er
wel van overtuigd dat een arts daar niet op in zal gaan als dat de enige reden
is. Daar is ook uitvoerige regelgeving en jurisprudentie voor.
Een arts zal een verzoek om euthanasie wegen en bezien of dat werkelijk te
maken heeft met ondraaglijk lijden waarvan hij zegt dat ook zijn grenzen zijn
bereikt, maar niet omdat men zegt zo bang te zijn voor dit of dat.Mevrouw Kant (SP):Dat dit de enige reden zal zijn voor dat verzoek, lijkt mij ook vrijwel
uitgesloten, maar is de minister niet van mening dat wij eerst het maximale
moeten doen om de omstandigheden waarin iemand verkeert, en die toch mede
reden kunnen zijn voor een verzoek om euthanasie, te optimaliseren alvorens
over te gaan tot verruiming van de mogelijkheden tot euthanasie?Minister Borst-Eilers:De heer Van der Vlies sprak gisteren ook over de relatie tussen palliatieve
zorg en euthanasie. Het zal bekend zijn dat ik er met alles naar streef om
de kwaliteit en de bereikbaarheid van de palliatieve zorg in Nederland zo
goed mogelijk te maken en waar die nog niet optimaal zijn te optimaliseren,
maar ik blijf die regelrechte relatie die men steeds maar legt tussen goede
palliatieve zorg en dus minder euthanasie, eerst het een doen en dan pas het
ander toelaten, afwijzen. Niet alleen uit alle onderzoeken maar ook uit persoonlijke
waarneming blijkt dat de vraag om euthanasie alles te maken heeft met werkelijk
ondraaglijk, ook lichamelijk lijden – dat doet zich met name voor bij
bepaald vormen van kanker – en dat allerlaatste ontluisterende proces
dat men niet meer door wil gaan, dat men klaar is om nu te sterven en niet
nog een week in die ellende wil doorbrengen. Dat is toch een heel ander verhaal
dan palliatieve zorg, want hoe goed die ook is, het kan bij lange na niet
alle verzoeken om euthanasie wegnemen.Mevrouw Dankers (CDA):Dat laatste ben ik met u eens. Toch proef ik een tegenstelling: u begint
over zelfbeschikking, dus dat mensen kunnen kiezen voor de manier waarop zij
willen sterven, terwijl u zojuist zei dat ervoor moet worden gezorgd dat dit
niet kan. Ik snap dit niet en vraag u om hierop in te gaan. In de praktijk
kom je juist het omgekeerde tegen: mensen die het heel moeilijk hebben, krijgen
regelmatig te weinig goede palliatieve zorg. Ik vraag u om een onderbouwing
van uw stelling dat er geen directe relatie is en dat de palliatieve zorg
verzekerd is in de instellingen waar het probleem zich voordoet.Minister Borst-Eilers:De kennis van palliatieve zorg in Nederland groeit nog steeds. Zoals ik
u vaak schriftelijk en mondeling heb meegedeeld, vind ik dat onze expertise
nog steeds niet optimaal is, maar op de plaatsen waar palliatieve zorg verleend
wordt, gebeurt dit heel goed; ik heb dat met eigen ogen gezien. Er zijn echter
nog plekken in Nederland waar men een dergelijke expertise nog niet voldoende
in huis heeft. Daarom vind ik bij euthanasie de consultatie vooraf ook zo
belangrijk. De consulenten zijn op de hoogte van wat goede palliatieve zorg
is en weten waar je die kunt krijgen. Zij kunnen de expertise heel snel doen
groeien, ook bij huisartsen die palliatieve zorg moeten verlenen. De consultatie
vooraf is echt een kwaliteitsverbetering bij de besluitvorming rond euthanasie.Mevrouw Dankers (CDA):In 1996 vond het laatste debat hierover plaats. U zei toen dat alles binnen
twee jaar op orde zou zijn, maar daar is geen sprake van. Het is niet genoeg
om te zeggen dat de kennis elke dag toeneemt.Minister Borst-Eilers:Ik schaam mij niet voor de kennis die wij op dit moment in Nederland over
de palliatieve zorg hebben. Voor alle aspecten van de zorg en de geneeskunde
geldt dat er altijd hoeken en plekken in het land zijn waar artsen de ontwikkelingen
niet hebben meegemaakt. Het is hun verantwoordelijkheid om hiervoor zorg te
dragen, maar dat doen zij niet altijd en daarmee schieten zij tekort. Dat
is heel betreurenswaardig, maar geen gevolg van slecht beleid. Nogmaals, de
consulenten leveren een geweldige bijdrage.Nog enkele ander aspecten van medische ethiek. Verschillende Kamerleden
hebben vragen gesteld over gelden voor de ontwikkeling van alternatieven voor
dierproeven. Uit de schriftelijke antwoorden hebt u kunnen opmaken dat binnen
de begroting voor volgend jaar een bedrag van 1 mln. is gereserveerd. Dat
bedrag loopt op in 2001 en 2002; in 2003 is sprake van 1,5 mln. Daarbovenop
komt in 2000 ook een bedrag voor evaluatieonderzoek naar de impact van de
tijdelijke intensivering van 1 mln. extra, vier jaar lang. De heer Rouvoet
vroeg waarom de beëindiging plaatsvindt voordat de evaluatie is uitgevoerd.
De intensivering van vier keer 1 mln. was tijdelijk bedoeld; daarna zou een
evaluatie van de effecten komen. Natuurlijk kan die evaluatie pas naderhand
worden gestart. Zij vindt dus in 2000 plaats. Ik vraag de Kamer om tijd voor
de evaluatie van de effecten van de ingezette middelen. Ik zeg de Kamer toe
dat ik, in overleg met de collega's van OCW, VROM en LNV, een nieuwe meerjarige
financiële inzet op dit dossier zal bepalen. De hoogte daarvan zal van
de evaluatie afhangen. Ik proef dat de Kamer wenst dat het bedrag eerder omhoog
dan omlaag gaat en zal daar zeker rekening mee houden.De heer Rouvoet (RPF):Voorzitter! De minister spreekt nadrukkelijk van een tijdelijke verhoging
van het budget, maar ik wijs erop dat de motie die hiertoe is aangenomen,
helemaal niet spreekt van tijdelijkheid; het was gewoon een wens van de Kamer
om het bedrag te verhogen. Het kabinet heeft dit voor vier jaar gedaan. Maar
ik herinner de minister ook aan een toezegging van het kabinet in de Eerste
Kamer, bij de behandeling van de Wet op de dierproeven: toen werd gesteld
dat bij de activiteiten van het platform, dus de huidige initiatieven, geen
hiaten zouden mogen ontstaan als gevolg van de evaluatie. Dit is toegezegd
door de voormalige staatssecretaris Terpstra. Nu de evaluatie niet naar voren
is gehaald, zal die extra bijdrage moeten doorlopen.Minister Borst-Eilers:Ik zal mij in deze toezegging verdiepen en ik kom er dan in tweede termijn
op terug.Voorzitter! Ik ben blij dat het patiëntenbeleid gisteren aan de orde
is gesteld. Mevrouw Van Vliet, mevrouw Dankers en de heer Van der Vlies hebben
erop gewezen dat patiënten – tegenwoordig ook wel consumenten genoemd –
een kwalitatief goede inbreng kunnen leveren aan de afspraken die over de
zorg in de regio worden gemaakt. Er is gevraagd hoe de verdere professionalisering
van de patiëntenorganisaties kan worden gerealiseerd en of deze organisaties
voldoende zijn toegerust om volwaardig deel te kunnen nemen
aan het opstellen van een regiovisie.De staatssecretaris en ik zijn van mening dat het zaak is de patiëntenbeweging
op regionaal niveau te versterken. De stem van de patiënt moet worden
gehoord als de vraag aan de orde is hoe de zorg moet worden georganiseerd
en wat de prioriteiten zijn. De voorwaarden moeten worden geschapen om die
inbreng stevig te laten zijn. Een concrete mogelijkheid is het aanbieden van
cursussen vergadertechniek. Het is immers een kunst om in een vergadering
je zin te krijgen. Verder kan er hulp worden geboden bij het opstellen van
een standpunt en moet overwogen worden om een parttime staffunctionaris te
leveren die de administratieve rompslomp voor zijn rekening kan nemen. Dat
is nodig, omdat de leden van de platforms dikwijs vrijwilligers zijn die enige
beperkingen hebben, omdat zij patiënt zijn. Door dergelijke gerichte
ondersteuning kunnen wij ervoor zorgen dat de vrijwilligers mondige vrijwilligers
worden.De Nederlandse patiënten-consumentenfederatie heeft in het kader
van de meerjarenafspraken plannen ingediend om een en ander uit te werken
binnen de cure en binnen de sector verpleging en verzorging. De verzoeken
die zij hebben gedaan, zijn inmiddels gehonoreerd. Binnen de middelen, beschikbaar
voor de sector cure, is hiervoor 4,2 mln. vrijgemaakt. Bij de sector care
gaat het om een bedrag van 4,5 mln. Ik kan de Kamer ook een positieve ontwikkeling
bij de GGZ melden. De instellingen die onder de GGZ ressorteren, reserveren
een percentage van hun budget voor het kwaliteitsonderzoek ten behoeve van
het patiëntenperspectief en de kwaliteitsverbetering. Dit is een mooi
voorbeeld dat zeker navolging verdient. De provincies zijn verantwoordelijk
voor het faciliëren van patiënten-consumenten op regionaal niveau.
Tot mijn vreugde kan ik mededelen dat diverse provincies hier een actief beleid
voeren.Mevrouw Van Vliet merkte op dat het patiëntenbeleid op het ministerie
onder verschillende directies ressorteert en dat het moeilijk is om dwarsverbanden
te leggen. Patiënten weten vaak niet bij welke directie zij precies moeten
aankloppen en wat het juiste aanspreekpunt is. Wij hebben al geconstateerd
dat een en ander niet altijd even duidelijk is en daarom zijn wij overgaan
tot het instellen van een regulier overleg patiënten-consumenten, het
zogenaamde ROPC. Dit overleg moet het patiënten mogelijk maken om onderwerpen
bij het ministerie aan de orde te stellen die meerdere directies betreffen
of die niet in een bilateraal overleg met een directie kunnen worden opgelost.
Dit overleg vindt, onder leiding van de directeur gezondheidsbeleid, driemaal
per jaar plaats. De bekendheid bij de patiënten-consumenten is nog niet
groot genoeg, mede omdat het overleg pas kortgeleden is opgestart. Ik zal
de NPCF vragen, er alles aan te doen om dit overleg bredere bekendheid te
geven.Naar aanleiding van het werk van de nationale commissie chronisch zieken
wordt onderzocht hoe meer vorm en inhoud kan worden gegeven aan een integraal
beleid gericht op de zorgvragers. Wij streven hierbij naar een betere onderlinge
afstemming en samenwerking binnen het beleid dat wordt ontwikkeld voor chronisch
zieken, ouderen, gehandicapten en cliënten van de GGZ. Ik hoop hierover
meer te kunnen mededelen in de nota over het patiëntenbeleid die begin
volgend naar de Kamer zal worden gestuurd.Mevrouw Van Vliet (D66):Kan de minister garanderen dat met een paar jaar ondersteuning de regionale
platforms goed in staat zijn om een positie te hebben in de onderhandelingen
in het circuit van zorgverzekeraars, instellingen, enz.? Daarover maken wij
ons zorgen.Minister Borst-Eilers:Het is mogelijk dat dit wordt bereikt. Ik ben niet zo gesteld op garanderen.
In ieder overleg met het IPO wordt hierover gesproken. Ik ben er heel positief
over. Ik zeg toe dat wij het goed in de gaten zullen houden.Voorzitter! Ik kom te spreken over de preventie. Allereerst iets over
de misschien wel grootste opgave van onze tijd: gezond oud worden. De heer
Oudkerk is daarop vrij uitvoerig ingegaan en hij sprak met name over de gevolgen
van de vergrijzing. Hij pleitte voor preventie van de vijf bedreigende ouderdomsziekten:
hart- en vaatziekten, diabetes, gewrichtsaandoeningen, oogziekten en depressie.
Ik ben het helemaal met hem eens: vroege diagnostiek bij deze aandoeningen
zou een boel ellende kunnen voorkomen. Veel symptomen worden in de beginfase
ten onrechte weggewuifd door de betrokkenen zelf of door de familie. Er wordt
dan gezegd: er is toch niets meer aan te doen op die leeftijd. Dat is vaak
niet waar. Vroege opsporing is zinvol. Hoe pakken wij dat aan? Voordat ik
daarop inga, wil ik duidelijk maken dat er wel al het een en ander is gebeurd.
Wij staan hier niet voor een blanco onderwerp. Er is het een en ander gebeurd
vanuit een drietal invalshoeken. 1. Het stimuleren van initiatieven om de
doelmatigheid van die zorg te vergroten. 2. Het verkrijgen van meer inzicht
door wetenschappelijk onderzoek. 3. Het stimuleren van initiatieven die de
gezondheid van ouderen verbeteren. In het kader van de doelmatigheid noem
ik twee voorbeelden. Op het terrein van de diabetes zijn goede ervaringen
opgedaan met vroegtijdige opsporing en transmurale zorg. Er is een speciale
subsidieregeling om ergotherapie thuis te verlenen, waardoor opname in een
verpleeghuis lange tijd kan worden uitgesteld. Het gaat dan om de zogenaamde
enkelvoudige extramurale ergotherapie (EEE). Pilots hebben uitgewezen dat
je in 17% van de gevallen dat kunt gebruiken als substitutie voor intramurale
ergotherapie. Het wordt gestimuleerd om dat zoveel mogelijk toe te passen.De heer Oudkerk (PvdA):Is de extramurale ergotherapie een verstrekking geworden? Het was een
subsidieregeling.Minister Borst-Eilers:Ik weet niet of het al een verstrekking is. Ik geef hierop in tweede termijn
een antwoord.Voorzitter! Het wetenschappelijk onderzoek naar ouderen is geïntensiveerd.
Het MWO-programma chronisch zieken is daarvan een mooi voorbeeld. Ik heb daarvoor
37 mln. beschikbaar gesteld. Dat is veel in onderzoeksland. Het richt zich
onder meer op het beloop van een aantal belangrijke ouderdomsziekten, gewrichtsaandoeningen
en diabetes. Het heeft ook belangrijke inzichten opgeleverd die het welbevinden
van ouderen kunnen beïnvloeden. Ik denk aan pijnbestrijding die aangepast
is aan de oudere leeftijd en niet zodanige bijwerkingen heeft
dat ze ernstiger zijn dan de kwaal.Wij besteden ruime aandacht aan de gezonde leefstijl. Ouderen en bewegen
is een zeer bekend begrip. Ook hier onderzoek en ontwikkeling. In het nieuwe
programma Gezond leven en het al langer lopende preventieprogramma van ZON
wordt daaraan veel aandacht besteed. Er zijn 30 projecten gefinancierd die
betrekking hebben op dit onderwerp. Er wordt aandacht besteed aan vernieuwend
preventieonderzoek en aan de effectiviteit van bestaande of nieuwe preventiemaatregelen.
Het gaat steeds om het voorkomen of opsporen van die bekende vijf groepen
van aandoeningen. Hoe kunnen wij een systeem opzetten van vroege
diagnostiek van bedreigende ouderdomsziekten? Ik heb hierover enige keren
gesproken met een hoogleraar geriatrie, prof. Duursma. Hij is een collega
van prof. Ligthart die in Buitenhof optrad. Prof. Duursma is het ten principale
helemaal met zijn collega eens, maar hij stelt een andere uitvoering voor.
Hij wil niet iets nieuws creëren, maar meer aansluiten bij bestaande
structuren. Ook wil hij de centrale positie van de huisarts intact laten.
Tegelijkertijd is het de bedoeling dat de huisarts ontlast wordt op het punt
van het zeer tijdrovende onderzoek van hoogbejaarden met meerdere problemen.Zijn gedachte is dat de eerste signalering van mogelijk medische problemen
kan geschieden door vrijwillige ouderenadviseurs. Zij zullen aanvullend worden
getraind gedurende tien dagdelen. In enkele gemeenten is hiermee ervaring
opgedaan en gebleken is dat deze mensen goed in staat zijn om actief de eerste
tekenen van ziekte op te sporen tijdens hun bezoek aan de oudere zodat het
contact met de huisarts kan worden bevorderd. Uiteraard moet die oudere persoon
daartoe bereid zijn, maar dit kan tactvol gearrangeerd worden. Als de huisarts
meent dat nader onderzoek nodig is, moet hij de patiënt verwijzen naar
een bepaald adres. Dit hoeft geen consultatiebureau te zijn. Het kan een polikliniek
zijn waar een arts en een geriatrisch verpleegkundige beoordelend onderzoek
verrichten. Zo'n polikliniek kan verbonden zijn aan een van de verpleeghuizen
in de regio. Op deze wijze wordt gebruik gemaakt van een bestaande voorziening.
De poli kan worden bemenst door een verpleeghuisarts, waarvan wij er in Nederland
bijna duizend hebben, en een geriatrisch verpleegkundige. In Nederland zijn
er 250 geriatrisch verpleegkundigen die klinisch geriaters bij hun werk ondersteunen.
Als tijdens het onderzoek iets wordt gevonden, wordt naar de huisarts teruggekoppeld
zodat deze eventueel de begeleidende behandeling kan overnemen. Als een ingewikkeld
probleem wordt geconstateerd, belandt men bij de afdeling geriatrie. Wij kennen
een structuur waarin 27 gezondheidsregio's een soort gaas spannen. Zij beschikken
ieder over 24 bedden en worden ondersteund door een of twee klinisch geriaters.
Deze gedachte ligt dicht tegen die van prof. Ligthart aan. Het is ons voornemen,
nader te verkennen of een dergelijke aanpak mogelijk is, waarna wij hierop
bij de Kamer terugkomen.Mevrouw Hermann (GroenLinks):In hoeverre krijgen de bestaande stichtingen hierin een plaats? Er bestaat
al erg veel op dit punt. Sommige gemeenten laten bevolkingsgroepen boven een
bepaalde leeftijd door de GG en GD een bezoek brengen.Minister Borst-Eilers:Dit is een belangrijk punt. Als je hiervoor een structuur wilt aanleggen,
moet eerst een inventarisatie van de bestaande zorg op dit punt worden gedaan.
De gemeente Bunnik heeft de aanpak met ouderenadviseurs uitgeprobeerd. Alleen
vond daar direct een verwijzing naar de geriatrie plaats omdat een tussenstation
ontbrak. Deze aanpak is in Bunnik in overleg met de ouderenbonden aldaar opgezet
en die waren daar enthousiast over.Mevrouw Hermann (GroenLinks):In het laatste periodiek van het ministerie stond het een en ander over
de gemeenten. Sluit dit voorstel daarbij aan?Minister Borst-Eilers:De crux ligt in het bezoek door iemand die voldoende kennis van zaken
heeft om via gerichte vragen te ontdekken of er iets is met bijvoorbeeld het
gehoor, het gezichtsvermogen, het hart, enz. Ik hoef u niet te vertellen via
welke vragen je erachter kunt komen of er misschien iets aan de hand is. Vervolgens
is dan weer even de huisarts in beeld. Dat is de gedachte, maar je kunt het
op verschillende manieren organiseren.Mevrouw Kant (SP):De manier waarop de minister het nu invult, is in ieder geval beter dan
niets. Ik ben er sterk vóór, maar ik vind dat zij toch iets
te gemakkelijk het voorstel over het consultatiebureau van tafel veegt. Ik
pleit er niet voor, opnieuw het wiel uit te vinden. Nee, het is het wiel dat
wij voor iets anders hebben uitgevonden. Het wiel dat wij voor kinderen hebben
uitgevonden, passen wij toe op een andere groep. Aan de consultatiebureaus
zijn twee voordelen verbonden. Het eerste voordeel is dat het dicht bij de
ouderen in de wijk staat en daarom laagdrempelig is. Het tweede voordeel is
dat het een soort "voorpoort" voor het medische circuit is. Dat is net als
bij de huisarts. Naar de huisarts ga je echter als je ziek bent. Het mooie
van het consultatiebureau is dat je daar ook naartoe gaat voor preventie.
Waarom zouden deze voordelen niet opwegen tegen de optie die de minister kiest?Minister Borst-Eilers:Het begint met het allereerste vermoeden. Men kan zeggen dat het consultatiebureau
laagdrempelig en dicht bij huis is. In huis is echter het meest dichtbij.
Om het te combineren met bestaande of nog te ontwikkelen systemen van huisbezoeken
lijkt mij heel efficiënt. Vervolgens moet er een beoordelend onderzoek
plaatsvinden. Daar komt natuurlijk iets bij kijken. Het gaat dan om suikerziekte,
hart- en vaatziekten, het gehoor, het gezichtsvermogen, enz. In een verpleeghuis
zijn alle faciliteiten voor een dergelijk onderzoek aanwezig. In een consultatiebureau
voor zuigelingen zijn die er niet allemaal. Je moet die daar dan inbrengen.
Ik zeg nogmaals dat wij in het stadium van de gedachteontwikkeling zijn. Door
het programma Buitenhof is het even wat meer naar boven gehaald. Er is nog
geen sprake van dat ik al kan zeggen dat het een zoveel kost en het ander
meer of minder. Wij moeten met al die geriatriegeleerden, huisartsen enz.
maar eens rond de tafel gaan zitten om te bekijken wat de meest redelijke
weg is. Ik werp een schuin oog op de kosten, maar ook op de laagdrempeligheid,
dus de makkelijke toegankelijkheid. Als je gebruik maakt van bestaande
voorzieningen, ben je ook zo efficiënt mogelijk bezig in het benutten
van het personeel.Mevrouw Kant (SP):Als ik het goed begrijp, is de optie van "het consultatiebureau voor ouderen" –
wij zien nog wel of wij het zo moeten noemen – niet van tafel. Is dat
juist?Minister Borst-Eilers:Nee, er ligt nog geen voorstel. Bovendien is het ook een verantwoordelijkheid
van de staatssecretaris, die verantwoordelijk is voor de ouderenzorg in bredere
zin. Nu gaat het even om een medisch verhaal. Omdat het ons beider portefeuille
raakt, moeten wij samen tot een goede oplossing komen.De heer Oudkerk (PvdA):Ook wij zijn nog in het stadium van de gedachtevorming. Wij komen er dan
ook bij de zorgnota op terug. Ik hoor de minister twee keer zeggen dat het
op een gegeven moment toch weer teruggaat naar de huisarts. Op zichzelf is
dat terecht, maar juist gezien de burn-out en dergelijke, ligt er wel een
moeilijkheid. Het is namelijk een schakel die zegt: wij willen dat niet ook
nog op ons bordje hebben. Wil de minister hiermee rekening houden bij de uitwerking
van haar plannen?Minister Borst-Eilers:Dat zal ik zeker doen. Je moet het de huisarts ook niet aandoen om hem
of haar het eerste geriatrisch beoordelingsonderzoek te laten doen. Dat kost
immers een paar uur van een arts en ook nog eens twee uur van een verpleegkundige.
Het tempo waarin het gebeurt, is natuurlijk niet al te hoog. Je moet de mensen
namelijk op hun gemak stellen. Je moet het rustig en grondig doen. De huisarts
kan dat er echt niet allemaal bij doen. Hij moet wel de conclusie horen.Mevrouw Dankers (CDA):Kan de minister bevestigen dat je met ouderen op een andere manier moet
omgaan, niet vanwege de overbelasting van huisartsen, maar juist vanwege de
vroegtijdige opsporing? Kan zij ook bevestigen dat de praktijkondersteuning
hierin een heel goede rol vervult?Minister Borst-Eilers:Zeker. Praktijkondersteuning is ook heel belangrijk bij de oudere patiënten
die gewoon spontaan naar de huisarts gaan. Ook dan is het belangrijk dat er
een verpleegkundige aanwezig is die een deel van de taken, zoals het afnemen
van een anamnese, uit handen kan nemen. Een verpleegkundige kan op een gegeven
moment ook een eenvoudig functieonderzoek van de zintuigen doen. Zo ingewikkeld
is dat allemaal niet.De heer Oudkerk en de heer Van der Vlies hebben gesproken over hepatitis
B en hebben gevraagd naar de verplichte vaccinatie. Ik vind het niet acceptabel
dat patiënten tijdens een behandeling in het ziekenhuis een risico lopen
op een besmetting met hepatitis B door een hulpverlener, ook niet van een
andere ziekte, maar hepatitis B kan een heel ernstige ziekte zijn. Het huidige
vaccinatiebeleid is eigenlijk vooral gericht op de bescherming van de werknemer
en dat ligt weer vast in de Arbo-wet. Die wordt kennelijk onvoldoende nageleefd,
want niet alle hulpverleners die in aanmerking komen, zijn gevaccineerd. Ik
ben dan ook van mening dat wij in dezen strengere maatregelen moeten nemen.Het belang van de patiënt staat natuurlijk voorop, ook in het drama
in Veghel. Er moet echter bij het uitwerken van die maatregel grote zorgvuldigheid
betracht worden, gezien de ver strekkende gevolgen die het voor betrokkenen
kan hebben. Ik wil daarom de Gezondheidsraad vragen te adviseren over de medische,
ethische en juridische aspecten van het te voeren beleid en over de vraag,
tot welke beroepen de maatregelen zich moeten uitstrekken. De heer Oudkerk
heeft daarvan gisteren een hele reeks opgesomd. Ik zal de Gezondheidsraad
ook vragen mij nader te adviseren over het te voeren beleid bij mensen die
zich niet willen beschermen door vaccinatie of dat niet kunnen, want je hebt
immers de zogenaamde niet-reageerders.Ik ben het overigens eens met de heer Oudkerk en met de heer Van der Vlies
dat een vergunningsysteem, waarbij dus gezegd wordt dat iemand alleen dat
werk mag doen indien hij gevaccineerd is, meer voor de hand ligt dan een wettelijke
vaccinatieverplichting. Wij hebben immers in ons land altijd de mogelijkheid
dat iemand zich daaraan kan onttrekken vanwege gewetensbezwaren.Ik zal de Gezondheidsraad ook vragen of het regelmatig testen op hepatitis
een alternatief zou kunnen zijn voor vaccinatie. Het lijkt mij verstandig
het aan dat gezelschap te vragen, omdat het diep steekt vanwege het feit dat
het niet alleen medische maar, nogmaals, ook ethische en juridische aspecten
heeft.De heer Van der Vlies (SGP):Het lijkt mij goed dat daarmee zorgvuldig wordt omgegaan en dat advies
wordt gevraagd. De minister heeft een zekere voorkeur voor een vergunningsysteem.
Voor mensen die zich om principiële redenen niet kunnen laten vaccineren,
zou dat ertoe kunnen leiden dat zij daar niet kunnen gaan werken. Sluit dat
zo'n categorie uit voor de totale gezondheidszorg, of gaat het alleen om bepaalde
afdelingen en bepaalde verrichtingen? Dat moet wel geëxpliciteerd worden.
Het zou mij namelijk zeer spijten als het de facto tot een zekere uitsluiting
in de rustige zin des woords zou leiden.Minister Borst-Eilers:De heer Oudkerk heeft gisteren al gezegd, dat het gaat om al die handelingen
aan patiënten waarbij bloed-bloedcontact tot stand kan komen. Dat kun
je dus beperken. Voor een chirurg ligt het hart van zijn werk in de operatiekamer,
dus zou het voor een chirurg toch wel een dramatische uitsluiting zijn. Ik
vind dat wij eigenlijk niet moeten wachten totdat iemand chirurg is. Bij het
begin van de opleiding zou al op die vaccinatie moeten worden aangedrongen.
Je kunt het namelijk ook buiten de gezondheidszorg heel goed oplopen. Bovendien
moeten die mensen misschien getest worden op dragerschap. Als iemand chirurg
wil worden en al drager is van hepatitis B, kan hij echt beter een andere
richting in de geneeskunde kiezen. Die zijn er gelukkig ten over.De heer Oudkerk (PvdA):Ik ben blij met deze lijn van de minister. Er ligt ook nog een probleem
op het terrein van de piercing. Is de minister van plan om aan die verordeningen
die nu in Amsterdam heel goed lijken te werken, een landelijke uitbreiding
te geven?Minister Borst-Eilers:Over het onderwerp piercing heb ik vragen van mevrouw Hermann
beantwoord. Op 22 juli had zij die vragen gesteld. Ik heb toen aangegeven,
dat de Wet collectieve preventie volksgezondheid bij de gemeenten de taak
legt van het bevorderen van de hygiëne en de bestrijding van infectieziekten,
zoals de heer Oudkerk ongetwijfeld weet. De stuurgroep basistaken collectieve
preventie heeft mij geadviseerd ook wettelijk vast te leggen, dat gemeenten
tot taak hebben daarvoor verordeningen op te stellen, waarin ook eisen worden
gesteld voor de technische hygiëne voor tatoeërings- en piercingsstudio's.
Eigenlijk kun je zeggen, dat de gemeente Amsterdam met haar aanpak vooruitloopt
op wat de stuurgroep adviseert. Deze lijn spreekt mij zeer aan. Ik beraad
mij op het ogenblik op een standpuntbepaling naar aanleiding van het advies
van de stuurgroep. Ik ga nog na wat de financiële en juridische consequenties
zijn.De heer Oudkerk (PvdA):Maar ik begrijp dat dat standpunt ons snel zal bereiken.Minister Borst-Eilers:Ja. Het wordt weer de tijd van de kerstklokjes en dan wordt er opnieuw
gepiercet.Voorzitter! Ik heb nog twee onderwerpen te behandelen: overgewicht en
jeugdgezondheidszorg. Mevrouw Van Vlies sprak over het overgewicht dat in
Nederland een groeiend probleem is. De verbetering van de gezondheidstoestand
van jeugdigen is een van de speerpunten van het preventiebeleid. Er is een
nota "Nederland goed gevoed?". In het actieprogramma bij die nota is gewezen
op de noodzaak van het opzetten van speciale projecten, gericht op voeding
en jeugdigen. Het actieprogramma, gericht op jeugdigen, bevat overigens veel
meer activiteiten dan die in verband met het bekende "jeugd in beweging".
Bij de projecten gericht op alle jeugdigen gaat het ook om het voorkomen van
overgewicht. Het gaat dan dus niet om de behandeling van jeugdigen die al
overgewicht hebben. Dat laatste heeft weer de aandacht van de curatieve zorg.Ik ben het eens met mevrouw Van Vliet dat je de consultatiebureaus bij
de preventieve jeugdgezondheidszorg expliciet een rol zou moeten toedelen
bij de vroegtijdige opsporing van dikke baby's. Hoe eerder je erbij bent,
des te beter. Je moet de moeder in een heel vroeg stadium advies kunnen geven
als zij geen verstandig voedingspatroon voor het kind heeft en haar dan kunnen
zeggen dat zij in het belang van de gezondheid van het kind anders moet handelen.
Ik ben bereid om in te gaan op het verzoek van de D66-fractie om een inventarisatie
uit te voeren van projecten die voorlichting en hulp geven aan jeugdigen met
overgewicht en obesitas.Voorzitter! Mevrouw Hermann heeft een vraag gesteld over de versterking
van de preventieve zorg voor jeugdigen en mevrouw Kant heeft een vraag gesteld
over de positie van de consultatiebureaus. Het beleid is erop gericht, de
zorg zodanig aan te bieden, dat de groepen met de hoogste risico's op gezondheidsschade
ook de meeste zorg ontvangen. Daarom is het echt nodig, de preventieve gezondheidszorg
voor jeugdigen te versterken. De accenten liggen daarbij weer op de bekende
begrippen: samenhang, afstemming en samenwerking. Zoals men weet, is ervoor
gekozen de jeugdgezondheidszorg zodanig te positioneren dat die onder de gemeentelijke
regie valt. Uitgangspunt is dat het consultatiebureau daarbinnen een noodzakelijke
preventiefunctie vervult.In de beleidsnotitie over de positionering van de ouder- en kindzorg,
de notitie die de staatssecretaris de Kamer heeft toegezegd, zal de positie
van de consultatiebureaus uiteraard aan de orde komen. Ik heb begrepen dat
de staatssecretaris zeer binnenkort nog advies krijgt van de sectie jeugdgezondheidszorg
en verder een rapport van het college voor zorgverzekeringen. Op dit moment
is nog niet aan te geven of een extra financiële impuls noodzakelijk
is, maar het gaat hierbij om iets wat prioriteit heeft. Dat zal de Kamer de
komende tijd ook nog van de staatssecretaris te horen krijgen.Mevrouw Hermann (GroenLinks):Voorzitter! Wil de minister nog reageren op de opmerkingen over het verhoogde
overlijdensrisico bij Turkse en Marokkaanse kinderen tussen 0 en 15 jaar?Minister Borst-Eilers:Dat heeft verschillende aspecten. Het is een zorgelijk punt. Borst-EilersVorig
jaar is hierop al gewezen door het staatstoezicht. Veel Turkse en Marokkaanse
medeburgers vinden nog onvoldoende de weg naar onze gezondheidszorg. Eigenlijk
begint het probleem al voor de geboorte. Men heeft in dat verband vaak de
gebruiken van de eigen cultuur en men roept onvoldoende professionele hulp
in. De verschillende beroepsgroepen, de huisartsen en de verloskundigen,
stellen zich actief op en vertellen wat er op dit punt in Nederland aangeboden
kan worden, wat gebruikelijk is en wat ook in het belang van de kinderen is.
Ook de GGD kan een belangrijke rol spelen. De vaccinatiegraad is bij kinderen
van deze bevolkingsgroepen lager dan bij autochtone kinderen. In het algemeen
geldt dat er een verschil is tussen de Nederlandse en bijvoorbeeld de Turkse
situatie. Hoe houd je hier een kind gezond? Ik noem maar even de zon, de vitamine
D, rachitis. Hier moet je kinderen af en toe aan het zonlicht blootstellen,
maar in Marokko en Turkije moet je proberen ze daar zoveel mogelijk uit te
houden.Mevrouw Kant (SP):Voorzitter! Ik heb gisteren een vraag gesteld over het effect van armoede
op kinderen en de rol van de jeugdgezondheidszorg. De minister antwoordt dat
het opsporen van armoedesituaties geen primaire taak is van de jeugdgezondheidszorg.
Op het moment dat een jeugdarts, een schoolarts, constateert dat er gezondheidsproblemen
ontstaan bij het kind, als gevolg van tekorten door armoede in het gezin,
dan neem ik aan dat daar een actie uit voortvloeit.Minister Borst-Eilers:Ja, de staatssecretaris zal wat dat betreft meedelen – dat hoor
ik zelf ook steeds van haar – dat het beleid is gericht op het samenwerken
van de verschillende partijen. Uiteraard moeten deze ook signalen doorgeven
aan elkaar, want het heeft geen zin om ervoor te zorgen dat alles wordt gesignaleerd
als daar vervolgens niets mee gebeurt.Voorzitter! Dit was mijn inbreng in eerste termijn.De algemene beraadslaging wordt geschorst.De voorzitter:Mij heeft het verzoek bereikt van mevrouw Giskes om het verslag van het
algemeen overleg van de vaste commissie voor Financiën over het BTW-tarief
arbeidsintensieve diensten nog vandaag op de agenda te plaatsen. Ik beschouw
dit eigenlijk als een verzoek om een regeling van werkzaamheden op een ander
tijdstip dan is geëigend. Alle fracties zijn er vanochtend over ingelicht
dat dit zou kunnen gebeuren. Mede daarom stel ik voor, het verslag van dit
algemeen overleg vóór de middagpauze af te handelen, zodat wij
direct na de middagpauze kunnen stemmen over een in te dienen motie, want
ik neem aan dat dit de bedoeling is. Anders moet iedereen de gehele dag in
huis blijven. Dat lijkt mij niet de beste oplossing.Mevrouw Voûte-Droste (VVD):Voorzitter! Is het mogelijk om na het tweeminutendebatje meteen te stemmen?De voorzitter:Dat heb ik onderzocht, maar het probleem is dat een aantal fracties eerst
wil bezien wat zij met de motie doen. Daar moet ik gehoor aan geven. Dit is
overigens vanochtend om ongeveer 10.30 uur al aan de fracties meegedeeld.
Ik ga ervan uit dat men daarbij blijft, tenzij elke fractie nu aangeeft dat
dit niet hoeft.Mevrouw Giskes (D66):Voorzitter! Het is mij een beetje om het even, maar misschien kan mevrouw
Voûte toelichten waarom zij dit vraagt.Mevrouw Voûte-Droste (VVD):Voor een aantal van ons is het met het oog op de agenda heel interessant
om direct na afloop van dit debatje te stemmen. Voor mijn fractie is het overigens
duidelijk.De heer Kuijper (PvdA):Voorzitter! Wij hebben geen behoefte aan een voortzetting van het algemeen
overleg. Als D66 een andere mening is toegedaan, dan willen wij dat niet tegenhouden.
Gelet op de druk op de agenda lijkt het echter een beetje zinloos.De voorzitter:Daar gaat de discussie niet over. De discussie gaat over de vraag of er
na het debat meteen kan worden gestemd. Hoe denkt u daarover? Ik ben er geïnteresseerd
in hoe de fracties daarover denken.De heer De Haan (CDA):Voorzitter! Het lijkt mij om technische redenen het beste de stemming
na de lunchpauze te houden.De voorzitter:Dat verzoek bereikte mij vanochtend. Daarom ben ik daarop ingegaan.De heer Kuijper (PvdA):Ook wij geven er de voorkeur aan na de lunchpauze te stemmen.De voorzitter:Mevrouw Voûte, het spijt mij.Mevrouw Voûte-Droste (VVD):Voorzitter! Wij leggen ons bij uw beslissing neer.De voorzitter:Na de middagpauze beginnen wij met de stemming. Daarna gaan wij verder
met het antwoord van staatssecretaris Vliegenthart.De vergadering wordt enkele ogenblikken geschorst. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-tk-19992000-1017-1038.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl