Voortzetting van de behandeling van het wetsvoorstel Uitbreiding van de bestuurlijke handhavingsinstrumenten in de wetgeving op het gebied van de volksgezondheid (Wet uitbreiding bestuurlijke handhaving volksgezondheidswetgeving) (31122)
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-02 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 2008-2009, pag. 1525-1537

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

12-06-2009

Eerste Kamer der Staten-Generaal

2008-2009

nr. 33, pagina 1525-1537

26-05-2009

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties over kamerdossier

Kamerdossier 31122Toon publicaties die dit dossier behandelen

 
 
 Publicaties in vergadering

Lijst van ingekomen stukken, met de door de Voorzitter ter zake gedane voorstellen (dinsdag 26 mei 2009)Pagina 1550-1551
Behandeling van het wetsvoorstel Uitvoering van verordening (EG) Nr. 1896/2006 van het Europees Parlement en de Raad van 12 december 2006 tot invoering van een Europese betalingsbevelprocedure (Pb EU L 399) (Uitvoeringswet verordening Europese betalingsbevelprocedure) (31513), het wetsvoorstel Wijziging van de Uitvoeringswet EG-betekeningsverordening ter uitvoering van Verordening (EG) nr. 1393/2007 van het Europees Parlement en de Raad van 13 november 2007 inzake de betekening en de kennisgeving in de lidstaten van gerechtelijke en buitengerechtelijke stukken in burgerlijke of in handelszaken ("de betekening en de kennisgeving van stukken"), en tot intrekking van Verordening (EG) nr. 1348/2000 (Pb EU L 324/79) (31522) en het wetsvoorstel Uitvoering van verordening (EG) nr. 861/2007 van het Europees Parlement en de Raad van de Europese Unie van 11 juli 2007 tot vaststelling van een Europese procedure voor geringe vorderingen (Pb EU L 199) (Uitvoeringswet verordening Europese procedure voor geringe vorderingen) (31596)Pagina 1506-1506
Behandeling van de brief van de voorzitter van de Tijdelijke gemengde commissie subsidiariteitstoets van 20 mei 2009 met het verzoek in te stemmen met een voorstel voor een richtlijn van het Europese Parlement en de Raad over het bestrijden van te late betalingen in commerciële transacties (herschikking) (COM (2009)126def) (31917, letter D/nr. 4), de brief van de voorzitter van de Tijdelijke gemengde commissie subsidiariteitstoets van 20 mei 2009 met het verzoek in te stemmen met een voorstel voor een kaderbesluit van de Raad inzake de voorkoming en bestrijding van mensenhandel en de bescherming van slachtoffers, en tot intrekking van Kaderbesluit 2002/629/JBZ (COM(2009)136) (31909, letter D/nr. 4) en de brief van de voorzitter van de Tijdelijke gemengde commissie subsidiariteitstoets van 20 mei 2009 met het verzoek in te stemmen met het voorstel voor een kaderbesluit van de Raad ter bestrijding van seksueel misbruik, seksuele uitbuiting van kinderen en kinderpornografie, en tot intrekking van Kaderbesluit 2004/68/JBZ (COM(2009)135def) (31908, letter D/nr. 4)Pagina 1506-1506
Presentie en opening (dinsdag 26 mei 2009)Pagina 1505-1506
Behandeling van het wetsvoorstel Uitbreiding van de bestuurlijke handhavingsinstrumenten in de wetgeving op het gebied van de volksgezondheid (Wet uitbreiding bestuurlijke handhaving volksgezondheidswetgeving) (31122)Pagina 1506-1514
Voortzetting van het debat over het Nationaal Samenwerkingsprogramma Luchtkwaliteit (NSL) in relatie tot het wetsvoorstel Wijziging van de Wet milieubeheer (luchtkwaliteitseisen) (30489), en over de brief van de minister voor Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer inzake aanbieding definitieve versie van het kabinetsstandpunt Nationaal Samenwerkingsprogramma Luchtkwaliteit (NSL) (30489, letter R), het verslag van een schriftelijk overleg ter voorbereiding op het debat over het Nationaal Samenwerkingsprogramma Luchtkwaliteit (NSL) op 26 mei 2009 een verslag (30489, letter U), het kabinetsstandpunt Nationaal Samenwerkingsprogramma Luchtkwaliteit (NSL) en andere stukkenPagina 1537-1550
Noot bij blz. 1505: JBZ-instemmingsbesluiten 26 mei 2009Pagina 1552-1552
Voortzetting van de behandeling van het wetsvoorstel Uitbreiding van de bestuurlijke handhavingsinstrumenten in de wetgeving op het gebied van de volksgezondheid (Wet uitbreiding bestuurlijke handhaving volksgezondheidswetgeving) (31122)Pagina 1525-1537
Debat over het Nationaal Samenwerkingsprogramma Luchtkwaliteit (NSL) in relatie tot het wetsvoorstel Wijziging van de Wet milieubeheer (luchtkwaliteitseisen) (30489), en over de brief van de minister voor Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer inzake aanbieding definitieve versie van het kabinetsstandpunt Nationaal Samenwerkingsprogramma Luchtkwaliteit (NSL) (30489, letter R), het verslag van een schriftelijk overleg ter voorbereiding op het debat over het Nationaal Samenwerkingsprogramma Luchtkwaliteit (NSL) op 26 mei 2009 een verslag (30489, letter U), het kabinetsstandpunt Nationaal Samenwerkingsprogramma Luchtkwaliteit (NSL) en andere stukkenPagina 1514-1525
Lijst van besluiten (dinsdag 26 mei 2009)Pagina 1550-1550

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 68 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Aan de orde is de voortzetting van de behandeling van: het wetsvoorstel Uitbreiding van de bestuurlijke handhavingsinstrumenten in
de wetgeving op het gebied van de volksgezondheid (Wet uitbreiding bestuurlijke
handhaving volksgezondheidswetgeving) (31122).De beraadslaging wordt hervat.Minister Klink:Mevrouw de voorzitter. Ik zal beginnen met een paar algemene opmerkingen
en daarna ingaan op de afzonderlijke vragen. Een kernpunt in de inbreng van
alle woordvoerders is de vraag in hoeverre de inspectie met het instrumentarium
dat wij hopelijk met dit wetsvoorstel aan haar geven, tegenover het gezondheidsveld
komt te staan dan wel daar deel van blijft uitmaken in termen van deskundigheid
en gezag. Naar mijn stellige overtuiging zijn deskundigheid en gezag nodig
om de kwaliteit van de zorg ook in de toekomst te borgen.Dat vergt wel een paar inleidende en toelichtende opmerkingen. Enkelen,
met name de heer Van den Berg, hebben hier al aangegeven dat Nederland uitmuntend
scoort in termen van kwaliteit en veiligheid van de zorg. Ik ben één
keer per jaar bij een bijeenkomst van het Common Wealth Fund in Washington
waarbij wordt gekeken naar de kwaliteit van de zorgstelsels en dan springt
Nederland er echt uit. Wij zijn de beste in de wereld en dus top of the bill.
Ik denk dat ik dit kan stellen, omdat dit nu al drie keer achtereen
uit de ranking kwam. Die ranking vindt plaats op basis van wetenschappelijke
oordelen van daartoe geautoriseerde personen. Ik kom hier nog op terug bij
de vraag van de heer Leunissen over de lijstjes die wij nationaal kennen.Daar staat tegenover dat Nederland wel de beste moet blijven. Wij moeten
de risico's die zich aftekenen en de onveiligheid die er is, onder ogen zien
en daarin verbeteringen aanbrengen. Is dat nu een zaak van het veld tegenover
de inspectie, waarbij deze als een boete-uitdelende instantie achter alle
regels aanloopt en als het ware een foto neemt van instellingen die niet intrinsiek
gemotiveerd zijn om kwaliteit in de zorg te leveren, of is het een inspectie
die bij het veld hoort?Ik heb van meet af aan, vanaf de eerste dag dat ik minister was, in mijn
overleg met de inspectie gemeld dat het laatste behouden dient te blijven.
De inspectie is deel van een proces dat is gericht op verbetering en kwaliteit
van de zorg. Ik denk dat het gerechtvaardigd is om die doelstelling in het
oog te blijven houden.Ik zal een enkele ervaring noemen die ik heb met het veld. Twee jaar geleden
kwam de Orde van Medisch Specialisten met een onderzoek naar vermijdbare sterfte
in de zorg. Daaruit kwam naar voren dat ongeveer 1700 personen sterven in
ziekenhuizen, terwijl dat vermijdbaar was geweest. Internationaal is dat bepaald
geen monsterscore. Integendeel. Internationaal gezien doet Nederland het betrekkelijk
goed, maar het zijn er wel 1700 te veel, en dat onderkent de orde natuurlijk
ook.Mede op basis daarvan heeft het kabinet een doelstelling geformuleerd
voor een reductie met 50% in 2011. Deze is mede gedragen door de veldpartijen;
ziekenhuizen en specialisten. Zij werken met man en macht aan verbetering
via een veiligheidsprogramma dat door alle ziekenhuizen ter hand wordt genomen
en door de specialisten wordt ondersteund. Wij mogen ons gelukkig prijzen
dat dit initiatief niet van bovenaf wordt opgelegd. Integendeel. Het is een
initiatief van het veld zelf.Hetzelfde geldt voor het HARM-onderzoek dat is gedaan naar het aantal
mensen dat in ziekenhuizen is opgenomen na vermijdbare medicatiefouten. Op
jaarbasis gaat het om 19.000 mensen die vanwege medicatiefouten te maken krijgen
met de gezondheidszorg. De doelstelling om dat fors te reduceren komt ook
van het veld zelf. Ik hecht eraan om te benadrukken dat de ambities in het
kader van kiesBeter, dat door mijn voorganger is geïnitieerd, en de veiligheidsmanagementsystemen
die te maken hebben met het veiligheidsprogramma, en waaraan de heer Willems,
die hier aanwezig is, in de vorige periode het nodige heeft bijgedragen, ook
door het veld worden gedragen. De veiligheid is punt één.Punt twee is de kwaliteit. Wij kennen op dit moment een traject om in
het kader van zichtbare zorg voor 80% van alle aandoeningen, toevallig
ook tachtig aandoeningen, dusdanige kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen dat
wij een goed, objectief en gevalideerd inzicht krijgen in de kwaliteit van
de verschillende zorginstellingen. Het is de bedoeling dat het transparant
is en ook nog eens onderling kan worden vergeleken. Dat is een initiatief
van het veld zelf. Daar werken de wetenschappelijke verenigingen op dit moment
met man en macht aan, waarbij zij worden gesteund door de inspectie. Nogmaals,
het is geen traject dat van bovenaf wordt gedicteerd door een inspecteur.
Ziekenhuizen en specialisten werken welwillend mee en daar mogen wij ons gelukkig
mee prijzen.Een derde punt van belang is de ontwikkeling van richtlijnen door de wetenschappelijke
verenigingen. ZonMw moedigt de ontwikkeling daarvan aan, teneinde veldnormen
te krijgen die voor de inspectie maatgevend zijn als zij onderzoek doet naar
bijvoorbeeld de stand van zaken op ic's of naar het peroperatieve of preoperatieve
proces. Ook daar zie je die wisselwerking. De wetenschappelijke verenigingen
ontwikkelen veldnormen, die vervolgens de handvatten bieden voor de inspectie.
De inspectie kan zo spiegelen hoe de instellingen ervoor staan. De handhavingskaders
die daaruit voortvloeien zijn mede ontleend aan de veldnormen die de wetenschappelijke
verenigingen maken. Ik benadruk dat het veld zelf initiatieven neemt in de
sfeer van de veiligheid, de kwaliteitsindicatoren en de richtlijnen. De inspectie
kan dat nader preciseren in termen van handhaving, gericht op verbetering
van de veiligheid. Een van de harde doelstellingen van het kabinet is de reductie
van vermijdbare sterfte en vermijdbare risico's in de ziekenhuizen.Vorige week hebben wij een regieraad in het leven geroepen. Deze raad
zal het veld stimuleren om witte vlekken in de richtlijnen in beeld te brengen
en nieuwe richtlijnen te ontwikkelen. Het doel daarvan is veiligheidsnormen
in beeld te krijgen. De regieraad zal instellingen ook aansporen tot veilige
zorg. Behalve op veiligheid, kwaliteit en richtlijnen wijs ik ook op de enorme
praktijkvariatie in Nederland. Er zijn regio's – het is nog niet te
herleiden tot afzonderlijke ziekenhuizen – waar je 40% tot 60%
meer kans hebt op een openhartoperatie of een dotterbehandeling dan in andere
regio's. Dan is er echt sprake van over- of onderbehandeling. Ook dat zullen
wij in beeld moeten krijgen. Door transparantie over kwaliteit en veiligheid
van de zorg, richtlijnen en praktijkvariatie beogen wij de gezondheidszorg
in Nederland te verbeteren. Ik benadruk dat dit een initiatief is van de veldpartijen
en de inspectie gezamenlijk.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):De minister had het over de regieraad. Ik denk dat dit de raad is waar
de heer Vierhout voorzitter van is. Hoe verhoudt dit zich tot eerdere plannen
om een kwaliteitsinstituut te ontwikkelen, vergelijkbaar met het NICE-instituut
dat Engeland kent? Er is wel eens geopperd dat wij ook zo iets zouden krijgen.Minister Klink:De regieraad is in feite een uitvloeisel van de afwegingen die daarover
hebben plaatsgevonden. NICE verenigt activiteiten die bij gescheiden zijn
ondergebracht. Denk daarbij aan CVZ-activiteiten en de doelmatigheid van de
zorg. Daar hebben wij het CVZ voor, dat uitmuntend presteert. Wij hebben echter
wel behoefte aan een instituut dat hiaten in beeld brengt rond de richtlijnontwikkeling.
Dat doet NICE ook. Dat is belegd bij de regieraad, evenals het in beeld brengen
van de praktijkvariatie.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Heeft de regieraad ook de opdracht om te kijken naar openbaarmaking van
banden met de farmaceutische industrie? Daar heeft de minister de laatste
weken ook over gepraat in de Tweede Kamer.Minister Klink:Ik heb in een brief aan de Tweede Kamer gemeld dat ik graag zou zien dat
betalingen van de farmaceutische industrie aan bijvoorbeeld patiëntenorganisaties,
richtlijncommissies, wetenschappelijke verenigingen en artsen transparant
zijn. De regieraad zal daar niet zo snel een rol bij spelen. Wellicht krijgt
de inspectie een rol bij het transparant maken van die informatie. Daarbij
zou de bestuurlijke boete een rol kunnen spelen.De heer Putters (PvdA):Dat roept wel de vraag op wat de verhouding van de regieraad tot de IGZ
is bij dit soort activiteiten.Minister Klink:Dat is een goede vraag. Ik zal een klein uitstapje maken naar de Tweede
Kamer. Op basis van incidenten op de ic's en getalscriteria bij de behandeling
van slokdarmkanker en borstkanker heeft de Tweede Kamer mij verzocht om minimumnormen
te ontwikkelen, zodat de inspectie aangrijpingspunten heeft om te controleren
in hoeverre de kwaliteit geborgd kan worden. Dat geldt ook voor dotteren.
In de richtlijnen ligt vast dat je 600 keer per jaar moet dotteren, wil je
als instelling de kwaliteit kunnen vasthouden. Mevrouw Sap heeft daar een
motie over ingediend. Ik voer de motie zo uit dat ik het veld vraag om op
basis van richtlijnen de minimumnormen te preciseren en te benoemen. Gebeurt
dat niet, dan vind ik dat de inspectie op basis van internationale verkenningen –
NICE heeft daar misschien wel inzicht in – voorlopig zelf normen moet
formuleren die voor het gehele veld gelden.Een belangrijk punt is dat inzichten van het veld en consensus in het
veld de basis zijn voor de normen op basis waarvan de inspectie handhaaft.
De inspectie heeft onlangs onderzoek gedaan naar de kleine ic's. Dat is gedaan
op basis van de richtlijnen – ik meen dat die inmiddels een jaar of
zes oud zijn – voor de indeling van ic's en de levels 1, 2 en 3. De
inspectie tilt het naar het niveau van verantwoorde zorg en op basis daarvan
gaat zij handhaven. Als instellingen of ziekenhuizen tekortschieten, vraagt
de inspectie ze een plan van aanpak te maken, zodat zij binnen drie of zes
maanden tegemoetkomen aan de geldende normen. Is dat na die periode niet toereikend
gebeurd, dan kan de inspectie overgaan tot een bevel, tot geïntensiveerd
toezicht of zelfs, op basis van deze wet, tot het toepassen van de last onder
dwangsom. Dit alles gebeurt zoveel mogelijk op basis van normen die zijn ontwikkeld
in het veld.De heer Leunissen (CDA):Misschien loop ik een beetje vooruit op het verhaal van de minister. Hij
heeft geschetst hoe de samenwerking is tussen de verschillende partijen die
zorg moeten dragen voor de kwaliteit en de veiligheid in de zorginstellingen.
Hij heeft echter nog niets verteld over de regie. Hoe is de onderlinge samenwerking?
Is de samenwerking zo afgestemd dat er geen herhaling van zetten plaatsvindt?
Gaat de minister daar straks op in? Ik doelde eigenlijk op de samenwerking
tussen het horizontale en het verticale toezicht. Misschien komt de minister
daar nog op terug.Minister Klink:Ik kom daar graag op terug. Het is inderdaad een belangrijk punt.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):De minister noemt de veldnormen in relatie tot de ic. Hij weet natuurlijk
wel dat er een discussie is geweest met het veld: zijn veldnormen prestatienormen
of streefnormen? In het overigens verduidelijkende stuk van de inspectie staat
dat de inspectie soms de eigen handhavingsnormen zal vaststellen. De minister
benadrukte dat er ook heel veel goed gaat. Collega Van den Berg refereerde
al aan de bestaande sfeer en toon. Zaken die fout gaan, komen naar voren,
terwijl veel dingen goed gaan. De manier waarop de inspectie af en toe handhaaft,
roept het beeld op dat het niet goed gaat. Maar goed, ik denk niet dat de
minister en ik dat nu met zijn tweeën kunnen oplossen.Minister Klink:Dit is een inherent spanningsveld, en dat moet het ook zijn. Het ontlopen
van dat spanningsveld – de heer Putters vroeg daarnaar – zou verkeerd
zijn. Het zou namelijk betekenen dat de veldnormen vrijblijvend zijn en dat
de inspectie geen doorzettingsmacht heeft om daarop te interveniëren
als ervan wordt afgeweken. Het mag echter ook niet doorslaan naar de andere
kant, een situatie waarin de inspectie alle normen formuleert en van bovenaf
dicteert, en etaleert wat er allemaal mis is. Misschien alleen omdat men zelf
een positie wil in het geheel en te boek wil staan als de grote waakhond van
de zorg. In mijn gesprekken met de NVZ, de orde en ook de inspectie benadruk
ik daarom dat bij het naar buiten brengen van rapporten over bijvoorbeeld
de ic's of het preoperatieve proces melding moet worden gemaakt van het feit
dat men hierin gezamenlijk optrekt. De veldnormen zijn namelijk ontwikkeld
door de wetenschappelijke verenigingen. Veel ziekenhuizen voldoen wel aan
de norm, zij het dat het beeld bij de ic's betrekkelijk dramatisch was. Daarom
sta ik met enige regelmaat in de Tweede Kamer, die dan tegen mij zegt: de
inspectie moet meer tanden krijgen en laten zien dat zij daadwerkelijk voor
veiligheid staat. Het gaat om het vinden van een balans daartussen, waarbij
de spanning in de lucht blijft hangen zonder dat het ontspoort. Dat moet een
belangrijke doelstelling zijn van ons allemaal.De heer Putters (PvdA):Ik ben blij met de uitleg van de minister over de verhouding tussen de
regieraad en de IGZ; die verheldert veel. De regieraad moet dan wel, net als
de IGZ, een gezaghebbend orgaan zijn; dat behoeft aandacht. Welke consequenties
hebben echter de activiteiten en de normen van de regieraad voor het handhavingskader
van de IGZ? Welk verband zit daartussen? Een aantal van mijn vragen had juist
betrekking op hoe die normen worden gesteld binnen het handhavingskader.Minister Klink:Ik zie de regieraad niet als een normen ontwikkelende instantie. Het enige
wat de regieraad doet, is weerspiegelen: let op! Daarbij kan het gaan om richtlijnen
voor vitale zorg die ontbreken of te oud zijn. Het kan ook gaan om informatie
over de praktijkvariatie. In die zin is de regieraad van betekenis. Als een
verzekeraar nu zegt dat sprake is van overbehandeling, ontstaat al snel de
indruk dat de verzekeraar het te duur vindt en niet over de brug wil komen
met de opgebrachte premiegelden. Dat is anders op het moment dat een verzekeraar
kan verwijzen naar een regieraad die inzichtelijk maakt dat de praktijkvariatie
echt wijst op onder- of overbehandeling. Er is dan een gezaghebbende instantie
die de informatie etaleert.Een vergelijkbaar voorbeeld is de zittende magistratuur in de jaren negentig;
daarmee had ik zelf uit hoofde van mijn ambtenaarschap te maken.
Er was toen een enorme variatie in de strafoplegging. Voor hetzelfde delict
kreeg je bijvoorbeeld in Groningen drie maanden gevangenisstraf en in Amsterdam
drie of vier jaar. De precieze getallen weet ik niet meer, maar het ging om
behoorlijke afwijkingen. De zittende magistratuur heeft mede op basis van
dit gegeven een afweging gemaakt. Men kon twee dingen doen. Enerzijds kon
men de eigen onafhankelijkheid voortdurend etaleren: ik ben autonoom als rechter,
of als officier van justitie bij het requisitoir. Anderzijds kon men gaan
coördineren. Als men dat laatste niet had gedaan, was de kans groot geweest
dat politiek, media en externe instanties zich er steeds meer mee zouden zijn
gaan bemoeien. Micro-onafhankelijkheid zou daarmee leiden tot macroafhankelijkheid.
De politiek zou zulke verschillen namelijk uiteindelijk niet toestaan.Eenzelfde risico bestaat er in de zorg. Bij enorme onder- of overbehandeling
dan wel bij grote kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen die niet vallen
te rechtvaardigen, bestaat het risico dat de verzekeraars, de politiek en
de inspectie zich ermee gaan bemoeien. Daarom is het van grote betekenis dat
de ontwikkeling van (veld)normen van onderop gebeurt. Men moet beseffen dat
de onafhankelijkheid van de individuele arts moet worden vertaald naar die
andere onafhankelijkheid, in de zin dat men zelf (veld)normen, richtlijnen
en veiligheidsnormen ontwikkelt.De heer Putters (PvdA):Gaat de IGZ op basis van de door de regieraad geconstateerde over- of
onderbehandeling helder stellen wanneer bijvoorbeeld een boete wordt uitgedeeld
of een ander instrument wordt toegepast? Bestaat er een dergelijk verband
tussen het werk van de regieraad en de IGZ?Minister Klink:Eerlijk gezegd, zie ik het niet op voorhand zo. De eigen veldnormen en
richtlijnen zouden handvatten moet zijn. Ten eerste voor de kwaliteitsindicatoren,
zodat de verschillen duidelijk worden. Verschillen hoeven niet altijd te betekenen
dat het ene ziekenhuis onveiliger is dan het andere. Er zijn natuurlijk grenswaarden
en streefwaarden. Ten tweede voor de veiligheid. Als daarmee iets mis is,
moet men eigen veld- en veiligheidsnormen ontwikkelen; dat is het verzoek
aan het veld. Dit betekent bijvoorbeeld dat er een minimumnorm komt voor de
behandeling van borstkanker, zoals de inspectie heeft gedaan bij slokdarmkanker.
Daaronder mag je dan niet komen, want dan is het geen verantwoorde zorg meer.De heer Putters (PvdA):Het is mij nu helder wat de regieraad doet. De vraag naar de randvoorwaarden
voor de bestuurlijke boetes blijft dan wel staan. Wanneer wordt een bestuurlijke
boete opgelegd en wanneer wordt een ander instrument ingezet?Minister Klink:Ik kom daarop graag zo terug. Het is een buitengewoon relevante vraag.
De kwaliteit van de zorg zie ik niet zo snel gewaarborgd worden door een bestuurlijke
boete. Ik zie geen inspectie voor me die boetes oplegt op het moment dat je
onder de criteria komt. In zo'n geval zie ik meer in de bestaande routes:
overtuigen en overreden. Als dat niet lukt, kunnen wij altijd nog een bevel
of aanwijzing geven. Achter die aanwijzing kan dan wel de last onder dwangsom
vandaan komen. De bestuurlijke boete ligt niet zozeer in de sfeer van de kwaliteit
van de zorg maar meer op het terrein van de administratieve handelingen. Het
gaat daarbij om vragen als: heb je informatie overgedragen? Dit onderscheid
is relevant, omdat de inspectie anders al gele kaarten uitdelend door Nederland
gaat lopen. Dat moeten wij echt vermijden.Ik zal één voorbeeld geven. Vanmorgen waren afgevaardigden
van het College bescherming persoonsgegevens bij mij op bezoek. Zij vertelden
dat de inspectie bij twintig ziekenhuizen heeft bezien of hun kwaliteitsinformatiesystemen
veilig zijn en tegemoetkomen aan de privacyeisen. Die beveiliging bleek ontoereikend.
De inspectie heeft vervolgens van de ziekenhuizen een plan van aanpak geëist.
Over enkele maanden – ik blijf weg van de precieze datering –
moeten die plannen van aanpak zijn gerealiseerd en moet men zich aan de normen
houden. De inspectie heeft op dit moment niet de bevoegdheid om daarna last
onder dwangsom op te leggen. In de regel is dat ook niet nodig, omdat je meestal
kunt volstaan met een bevel of een aanwijzing. Ik neem aan dat ziekenhuizen
daarmee overreed kunnen worden om zich aan de normen te houden. Ondertussen
heeft men wel afgesproken dat als ziekenhuizen er niet aan voldoen, het College
bescherming persoonsgegevens die last onder dwangsom aan ziekenhuizen gaat
opleggen. Dat is goed. Anders zouden er geen instrumentaria voor handhaving
zijn, terwijl de normen voor iedereen evident zijn. Dit is een van de redenen
waarom dit wetsvoorstel noodzakelijk is. Bij het waarborgen van de kwaliteit
van de zorg zal niet met boetes worden gewerkt, maar in laatste instantie
eventueel wel met een last onder dwangsom die achter een bevel of aanwijzing
vandaan kan komen. Op de bestuurlijke boetes kom ik nog terug.De heer Leunissen (CDA):Ik ben blij dat u de bestuurlijke boete niet wilt gebruiken om zorgverleners
die kleine foutjes hebben gemaakt te bestraffen. Dat begrijp ik nu uit uw
woorden. Eigenlijk staat echter in de wet dat zorgverleners, wanneer het kwaad
is geschied, voor deze punitieve maatregel in aanmerking zouden kunnen komen.
Of heb ik dat verkeerd geïnterpreteerd?Minister Klink:Dat begrijpt u wel goed, maar daarbij gaat het niet zozeer om de kwaliteit
van de geleverde zorg, als wel om de randvoorwaardelijke sfeer. Ik geef daar
enkele voorbeelden van. In driekwart van de gevallen wordt een calamiteit
nu niet gemeld, naar wij nu weten. Slechts een kwart van de calamiteiten wordt
bij de inspectie gemeld. Als de inspectie constateert dat de melding niet
heeft plaatsgevonden – hierbij gaat het dus om een meldingsplicht en
niet om de kwaliteit van de zorg als zodanig – dan zal de inspectie
altijd weer de situatie afwegen, maar dan kan de inspectie een bestuurlijke
boete opleggen. Ik geef een ander voorbeeld. Als iemand ongerechtvaardigd,
zonder de vereiste papieren en zonder de ervaring de titel voert van plastisch
chirurg of huisarts, dan kan de inspectie concluderen dat zoiets echt niet
kan en besluiten om een bestuurlijke boete op te leggen. Nu kan dat niet.
Het gaat om die randvoorwaardelijke sfeer. Een ander voorbeeld is het volgende.
Ik sprak zo-even over die 80 aandoeningen en prestatie-indicatoren die daarbij
worden ontwikkeld. Als men geen jaarverslag aanlevert met prestatie-indicatoren,
kan de inspectie in laatste instantie een boete opleggen. Aangezien het vooral
herstel sancties zijn, zie ik als sancties voor de kwaliteit
van de zorg vooral het bevel, de aanwijzing en eventueel een last onder dwangsom.Ik geef nog een laatste voorbeeld dat past bij de proactieve benadering
van de inspectie. Het gaat om een thematische onderzoek gericht op het operatieve
proces. Daaruit kwam naar voren dat de luchtkwaliteit in ok's ontoereikend
was, onder meer bij de IJsselmeerziekenhuizen. Toen heeft de inspectie het
bevel gegeven om die ok's te sluiten. Stel dat men dat niet zou doen, dan
komt er geen boete, maar een aanwijzing van mij. Mocht men zich dan nog niet
accommoderen naar die aanwijzing, dan kan er een last onder dwangsom komen.
Ik zei echter "in laatste instantie", maar neemt u van mij aan dat het zo
ver niet zal komen, want de gemiddelde patiënt of arts in dat ziekenhuis
zal zeggen: hier doen wij even niet aan mee. Het is dus niet zo dat de inspectie
op basis van kwaliteitsgegevens of minimumnormen met een boetesysteem op pad
gaat.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Wat zich in deze discussie toch enigszins wreekt, is dat het handhavingskader
dat specifiek is gericht op de bestuurlijke boete er niet ligt. De minister
geeft nu een aantal praktijkvoorbeelden waarbij wij dan ook weer vragen hebben.
Geldt daarbij bijvoorbeeld een bepaalde volgorde, in de zin van: eerst het
een, dan het ander? Komt de bestuurlijke boete daarbij tot slot? Soms lijkt
een en ander wel en soms niet. Ik vraag mij echter af of wij niet gewoon zouden
moeten wachten met het finaal afhandelen dit wetsvoorstel totdat het kader
er wel ligt. Dat was ook onze vraag naar aanleiding van de verschillende memories
van antwoord. Wij hadden gedacht dat het kader er ligt, maar juist specifiek
voor de bestuurlijke boete ligt het er niet. Dan wordt de discussie toch enigszins
onhelder.Minister Klink:In de wetten is vrij uitdrukkelijk aangegeven waarbij een bestuurlijke
boete kan worden opgelegd. Ik noem het niet aan de inspectie melden van calamiteiten,
het niet aanleveren van het kwaliteitsjaarverslag, het ten onrechte voeren
van een titel of het onbevoegd plegen van voorbehouden handelingen. Let wel:
hierbij gaat het om nogal wat. Als de inspectie geen enkel sanctie-instrumentarium
heeft wanneer men onbevoegd een titel voert of een kwaliteitsjaarverslag niet
inlevert of een calamiteit niet aan de inspectie meldt, dan ligt op dit moment
alleen de route van het strafrecht open. Het duurt drie jaar alvorens men
zo'n beetje tot afronding van die strafrechtelijke casus komt. Op basis van
de criteria die gelden voor de OM-afdoening, is gepreciseerd voor welke normafwijkingen
een bestuurlijke boete moet worden opgelegd. In de beleidsregels zal de inspectie
vastleggen hoe hoog de boete ongeveer zal zijn per categorie overtreding.
Een en ander is altijd weer onderworpen aan het bezwaar en beroep die daar
achteraan kunnen komen. Uiteindelijk gaat de rechter daarover. Hij kan oordelen
dat de sanctie te zwaar is. Ik ben het dus niet met u eens dat niet helder
is waarop een bestuurlijke boete van toepassing is. Dat is redelijk duidelijk
in de wet vastgelegd. Over de mate waarin de boete wordt opgelegd, zullen
nog beleidsregels komen. Die hopen wij voor de zomer te hebben afgerond.Voorzitter. Ik heb nog een paar opmerkingen over de omslag. Ik hecht er
sterk aan dat de inspectie samen met het veld optrekt, mede gezien de gezonde
spanning tussen normontwikkeling aan de ene kant en handhaving aan de andere
kant. Bij de handhaving treedt de inspectie immers toch een beetje terug en
spiegelt zij in feite aan de normen van de instellingen zelf. Verschillende
woordvoerders hebben het volgende gevraagd, ook mevrouw Slagter. Wat betekent
het dat je van een klassieke naar een proactieve handhavingsinstelling toe
gaat? De klassieke opstelling van de inspectie was dat men op basis van incidenten
ging bekijken hoe het met de kwaliteit was gesteld. Nu gaat de inspectie meer
proactief te werk. Ik neem het preoperatieve proces als voorbeeld. Nu heeft
de inspectie veldnormen en kan zij een thematisch onderzoek doen. Dat is dus
niet incidentgestuurd, maar op basis van de aandacht die een thema op dat
moment verdient. Vervolgens spiegelt de inspectie de ziekenhuizen aan de veldnormen
die zijn ontwikkeld en komt zij bijvoorbeeld tot de bevinding dat de meeste
ziekenhuizen, anders dan in de richtlijnen staat, geen hoofdbehandelaar hebben
benoemd. Hij moet het totale proces in de gaten houden en bezien in hoeverre
alle stappen in volgorde zijn genomen en er voldoende coördinatie is
geweest. De inspectie gaat dan dus op basis van de veldnormen zelf actief
na waar zich eventuele leemtes in de praktijk voordoen, dan wel de praktijk
spoort met de praktijknormen die zijn ontwikkeld.Ik vind dat nogal van belang omdat je ook daarmee de status van die veldnormen
verhoogt. Vervolgens ga je echter wel spiegelen en verbind je daar handhavingskaders
aan. Daarna komen er eventueel plannen van aanpak. Als men niet voldoet aan
die plannen teneinde verbeteringen aan te brengen, dan kan de inspectie zo
nodig met een bevel en via geïntensiveerd toezicht de normen min of meer
afdwingen. Daarbij gaat het niet om de bestuurlijke boete.De heer Putters (PvdA):Dan denk ik dat mijn vraag ter bevestiging is. In de situatie die de minister
nu schetst, spreekt hij dus niet over de randvoorwaardelijke situaties waarin
de boetes kunnen worden uitgedeeld? Dat is expliciet niet de bedoeling?Minister Klink:Dat is niet de bedoeling.De heer Putters (PvdA):Dat valt niet onder de randvoorwaarden, maar dat is het zorgproces?Minister Klink:Ja. Ik heb zelf in de aanloop van dit debat nog eens heel nauwgezet bekeken
voor welke bepalingen bestuurlijke boetes zijn opgenomen. Die zitten in de
randvoorwaardelijke of de organisatorische sfeer. Als ik zeg "organisatorisch",
bedoel ik niet de coördinatie in het ziekenhuis van bijvoorbeeld het
preoperatieve, peroperatieve of het postoperatieve proces. Dat valt echt onder
het instrumentarium dat wij al kennen, namelijk overreden, eventueel corrigeren
en uiteindelijk kan het dan tot een bestuursrechtelijke sanctie komen met
een last onder dwangsom. Dat gebeurt echter wel in die volgorde en met ontstentenis
van de bestuurlijke boete.Mevrouw Swenker (VVD):Ik tracht het te volgen. Voor mijn eigen gemoedsrust kom ik even terug
op een denkbeeldig voorbeeld. Stel dat er veldnormen zijn ontwikkeld, bijvoorbeeld
dat je minimaal een aantal keren een bepaalde handeling moet doen, want anders
heb je geen kwalitatief verantwoorde zorg geleverd. Dat zijn
veldnormen, die al dan niet zijn geëxpliciteerd. Stel dat ik mij daar
niet aan houd. Dan zegt de inspectie tegen de raad van bestuur of de behandelaar
dat niet te doen omdat dat niet goed is. Kan dan ergens in het verdere proces
een bestuurlijke boete worden opgelegd? Of is er sprake van tuchtrecht als
de kwaliteit in gevaar komt, of eventueel strafrecht als er fouten zijn gemaakt?
Of moet er dan een plan van aanpak komen waarin staat of iemand moet worden
bijgeschoold dan wel meer behandelingen moet gaan doen zodat die persoon voldoet
aan de criteria van de veldnormen? Als men zich daar dan niet aan houdt, is
er dan sprake van een bestuurlijke boete op grond van dat plan van aanpak?
Of blijft de bestuurlijke boete in de randvoorwaarde zitten die in de wet
zijn genoemd? Dat brengt mij bij mijn andere vraag die hieraan is gekoppeld.
Een bestuurlijke boete vereist immers ook dat er rechtszekerheid is waardoor
je kunt worden beboet. Dat zal dus op schrift moeten worden vastgelegd en
dus niet in veldnormen of wat dan ook.Minister Klink:Dat laatste is ook waar. Wij hebben veldnormen en tillen die naar het
niveau van verantwoorde zorg. Dat is in feite wat de inspectie doet. Vervolgens
zegt zij: wij gaan dit nu handhaven. Laten wij de getalscriteria even noemen
en vasthouden. De inspectie zal dan op basis van de getalscriteria vervolgens
zeggen dat er sprake is van onverantwoorde zorg. De inspectie zal dan gaan
overreden en zeggen: dit moet u echt aan andere ziekenhuizen gaan overlaten.
Als men dat niet doet, zal de inspectie een bevel geven. Conformeert men zich
niet aan dat bevel, dan zal de inspectie mij verzoeken, een aanwijzing te
geven. Met dit wetsvoorstel wordt geregeld dat de inspectie dit ook uit eigen
beweging kan doen, maar altijd onder mijn verantwoordelijkheid. Komt men niet
tegemoet aan die aanwijzing, dan kan er in laatste instantie een last onder
dwangsom worden opgelegd. Gedurende de periode dat men toch met de desbetreffende
behandeling doorgaat kan er dan een dwangsom worden opgelegd. Maar het gaat
dus niet in de sfeer van de bestuurlijke boete. Het is geen punitieve sanctie,
maar een die gericht is op herstel van een situatie, in de zin dat de situatie
normconform wordt. Dat is het verschil.Mevrouw Swenker (VVD):In feite is dat dus gebaseerd op de kwaliteitswet?Minister Klink:Ja.De voorzitter:Mijnheer Leunissen, kort graag.De heer Leunissen (CDA):Op basis waarvan gaat de minister die proactieve onderzoeken uitvoeren?
Doet hij dat op basis van aanwijzingen die hij uit het veld oppikt, dat er
iets niet in orde zou zijn, op basis waarvan men proactief een onderzoek wil
opstarten?Minister Klink:De klassieke organisatie was met name incidentgestuurd. Deze meer proactief
optredende inspectie hanteert ook thematisch en gefaseerd toezicht. Men gaat
zowel bij het thematische als bij het gefaseerde toezicht uiteindelijk af
op de signalen die er zijn. Dat kan een NOVA-uitzending zijn, waarin bepaalde
zaken naar boven worden getild, zoals met de ic's. Met betrekking tot de luchtkwaliteit
kunnen het ook de eigen inzichten van de inspectie zijn, in de trant van:
daar tekenen zich de meeste risico's af en wij hebben daar meldingen van.
Dat is dus eigenlijk ook een interactief proces.De voorzitter:Mevrouw Slagter, ook kort graag.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Voorzitter. Ik begrijp dat u met het oog op de tijd een beetje treurig
wordt, maar het is niet anders vandaag, want ik vind dat de minister nog steeds
niet erg duidelijk is. Op bladzijde 3 van de memorie van antwoord staat dat
de bestuurlijke handhavingsinstrumenten met name worden toegepast in geval
van niet-ernstige inbreuken op de rechtsorde. Er is eerder sprake van omstandigheden
waarin het risico op schade of letsel toeneemt of waarin het uitoefenen van
toezicht door de IGZ wordt bemoeilijkt. Dat strookt met wat de minister zo
juist zei. Maar in het informatieprotocol OM/IGZ staat: inzet van bestuursrechtelijke
handhavingsmaatregelen vindt plaats in hoogrisicosituaties of daar waar sprake
is van ernstige of herhaalde normschending, dan wel indien de normschender,
ondanks waarschuwingen van de IGZ persisteert in normschending. Als je die
twee naast elkaar legt, vind ik dat je het niet een-op-een kunt zien. Met
name in het informatieprotocol OM/IGZ gaat het om veel ernstiger situaties
dan wat in de memorie van antwoord staat. Ik vind dat dit niet duidelijk is
en dat het rechtsonzekerheid schept.Minister Klink:Ik zou het wat het laatste betreft met u eens zijn, ware het niet dat
het echt om twee verschillende categorieën gaat. In het protocol gaat
het om het bestuursrechtelijke instrumentarium van de last onder dwangsom.
Het gaat niet om punitieve sancties, maar om de op herstel gerichte handhavingsarrangementen
van de inspectie: het bevel, de aanwijzing en eventueel de last onder dwangsom.
Het kan daarbij gaan om hoog risicovolle situaties. Ik noemde al de ic's en
de operatiekamers. Voor de bestuurlijke boete geldt wat u terecht aanvankelijk
meldde. Dit zit hem in de randvoorwaardelijke sfeer en heeft vooral te maken
met de meer administratieve handelingen die verricht moeten worden. Deze staan
wel ten dienste van de kwaliteit. Als je een calamiteit niet meldt of niet
met je informatiesystemen over de brug komt, gaat dat ten detrimente van de
kwaliteit van het systeem. Het heeft echter geen betrekking op de kwaliteit
van de zorghandeling als zodanig.Ik wil nu ingaan op de afzonderlijke vragen. Een aantal van deze thema's
komt natuurlijk nog wel terug, maar ik wil eerst nog een opmerking maken tegen
de heer Leunissen. Hij vroeg terecht wat de rol van de inspectie is en hoe
deze zich tot het veld verhoudt. Krijgen wij niet een situatie waarin de inspectie
zich losweekt van het veld en als een soort veldwachter Bromsnor het zorgveld
betreedt? U zei zelf terecht dat dit onverlet laat het eerste scenario dat
u aangaf, namelijk dat er scherp toezicht moet zijn op de aanpak van misstanden.
Dat laatste probeerde ik zo-even te verduidelijken, met die kanttekening dat
daar waar het de zorginhoud betreft, een en ander dus niet in de sfeer van
de bestuurlijke boetes ligt, maar vooral in de randvoorwaardelijke sfeer.
Ik hecht eraan om dat te benadrukken, want anders zou er een verkeerd beeld
van de inspectie kunnen ontstaan.Mevrouw Slagter vroeg naar een concreet voorbeeld van een situatie waarin
het strafrecht te traag is. Ik gaf zojuist al aan dat het bij
onterecht titelgebruik door niet-geregistreerden op dit moment drie jaar duurt
voordat de zaak is afgehandeld.Mevrouw Slagter vroeg ook naar een voorbeeld van een situatie waarin bestuursrechtelijke
instrumenten tekortschieten. Ik geef als voorbeeld een niet-onafhankelijke
klachtencommissie. Daarvan is bijvoorbeeld sprake als de directeur van de
instelling in de klachtencommissie zit. Dan kan het gebeuren dat, ook als
de inspectie daarop heeft gewezen en min of meer een bevel heeft gegeven,
de directeur dan toch in de klachtencommissie blijft zitten. Op zo'n moment
kan het zinvol zijn om te zeggen: in dit geval is echt een last onder dwangsom
noodzakelijk, u dient zich uit de commissie te verwijderen. Verzin ik dit
voorbeeld nu uit de losse pols? Neen, dit zijn voorbeelden van vergrijpen
en misstanden die zich simpelweg daadwerkelijk aandienen. Als ik hoor dat
driekwart van de calamiteiten kennelijk niet wordt gemeld, schrik ik ook altijd
even en denk ik: het is toch wel nodig dat een inspectie op zo'n moment kan
zeggen: nu is het te ver gegaan en nu gaan wij er uiteindelijk toch toe over
om te doen waar de Tweede Kamer ook met enige regelmaat om vraagt, de namelijk
onze tanden laten zien.Als ik mevrouw Swenker goed heb begrepen, vraagt zij mij in hoeverre het
strafrecht nog kan worden gehanteerd als je een bestuurlijke boete hebt opgelegd.
Welnu, dat is niet het geval. Het principe ne bis in idem geldt ook in dit
geval. Mevrouw Swenker heeft gelijk dat het niet bij het tuchtrecht speelt,
maar wel in de relatie tussen strafrecht en bestuursrecht. De strafrechter
is dan niet meer aan zet. Dat heeft mede te maken met het feit dat er in de
wet of in de samenwerkingsprotocollen met het Openbaar Ministerie afspraken
zijn gemaakt over de vraag wie wanneer aan zet is.Mevrouw Swenker (VVD):Mijn grote probleem was dat daarover niets staat in het samenwerkingsprotocol
dat wij van de minister hebben gekregen. Er staat alleen iets in over de coördinatie.
Als de inspectie ergens mee bezig is en denkt: het is toch wel erg, wij moeten
het OM inschakelen, geeft het protocol aan hoe zij samen eruit moeten komen,
uiteindelijk resulterend in een OM-actie. Dat is daarin beleidsmatig geregeld.
Het omgekeerde is niet in het samenwerkingsprotocol geregeld, in die zin dat
als de inspectie haar gang gaat en een bestuurlijke boete oplegt, niet is
geregeld dat het OM dan niet meer mag optreden. Aangezien daar tegenover staat
dat het OM de jure redelijk onafhankelijk is in de beslissing om wel of niet
te vervolgen, belet niets het OM om alsnog een zaak in behandeling te nemen,
zeker niet omdat het niet in het protocol is geregeld. De ene kant is wel
geregeld, samenwerking van het OM met de inspectie, maar niet is geregeld
dat het OM zich schikt omdat de inspecteur al actie heeft ondernomen. De onafhankelijkheid
van het OM wegnemen is niet geregeld in het protocol. Mijn vraag was, om dat
beleidsmatig te doen.Minister Klink:Sommige overtredingen, zoals het niet aanleveren van het kwaliteitsjaarverslag,
kunnen alleen maar bestuursrechtelijk worden gehandhaafd. Dus daar speelt
de samenloop geen rol. Dat is gewoon wettelijk verankerd. Daar waar dat niet
het geval is, komen de afspraken tussen het Openbaar Ministerie en de inspectie
er in feite op neer dat waar er sprake is van recidive, dan wel van een ernstige
inbreuk op de gezondheidstoestand, het Openbaar Ministerie aan zet is. Maar
in laatste instantie beslist het Openbaar Ministerie of men bestuursrechtelijk,
dan wel strafrechtelijk gaat acteren. Dat is dus niet voorbehouden aan de
inspectie, die eigenmachtig kan zeggen: nu ga ik een bestuursrechtelijk instrumentarium
inzetten en het Openbaar Ministerie heeft het nakijken. Ik zal er graag in
tweede termijn op terugkomen in hoeverre dat op die manier afdoende geregeld
is. Mocht dat een omissie zijn in het samenwerkingsprotocol, dan zal ik ervoor
zorgen dat dat alsnog wordt opgenomen. Dus mocht het niet van rechtswege of
op basis van de huidige afspraken zo zijn dat het Openbaar Ministerie als
het ware niet nog een keer over de inspectie heen kan, dan gaan wij dat alsnog
regelen.Aan het adres van mevrouw Slagter zeg ik dat de beleidsregels in de loop
van de zomer klaar zullen zijn. Het handhavingskader waarnaar zij verwees,
is in december 2008 aan uw Kamer toegezonden. In de beleidsregels zal de inspectie
ongeveer per categorie overtredingen – en natuurlijk ook afhankelijk
van de ernst van het delict – vervolgens het boetebedrag gaan preciseren,
zodat de rechtszekerheid waarnaar mevrouw Swenker ook verwees geborgd is.
Het is uiteindelijk wel de rechter die beslist in hoeverre die boete kan worden
opgelegd. Daar gelden de reguliere trajecten van het bestuursrecht.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):De boeteafdoening wordt door de Voedsel- en Warenautoriteit geregeld.
Betekent dat ook dat de hoogte van de boete door de VWA wordt vastgesteld?
Soms komt zo'n bestuurlijke boete tot stand door inzage van dossiers. Heeft
de VWA dan ook inzage in de dossiers? Hoe is die procedure eigenlijk geregeld?
Dat is mij niet helder.Minister Klink:De inzage van dossiers is hier niet aan de orde. Die is alleen aan de
orde bij thematische onderzoeken en bij calamiteiten, op het moment dat iemand
overleden is, dan wel bij kindermishandeling. Daarover kom ik zo meteen nog
te spreken. De VWA en het bureau dat daar de boetes verwerkt en de administratieve
handelingen voor zijn rekening neemt legt natuurlijk niet in die zin niet
de boetes op dat zij de hoogte ervan bepaalt. Dat is zuiver een administratieve
handeling, die daar uit een oogpunt van doelmatigheid is neergelegd op grond
van de ervaringen die men daarmee heeft. Het zijn administratieve handelingen,
c.q. afdoeningen.De heer Leunissen vroeg of het niet mogelijk is om enige afstemming aan
te brengen in het certificeren en accrediteren, ook al was het maar ter reductie
van de kosten en de administratieve lasten. Daarvoor geldt dat de Kwaliteitswet
zorginstellingen op dit moment niet de verplichting oplegt aan instellingen
om zich te certificeren. Wat wij wel doen, is stimuleren dat er een eenduidige
en geharmoniseerde systematiek is van normstelling voor het certificeren,
met als doel dat die certificatie ook een beetje aan maatschappelijk gewicht
wint omdat je daaruit vergelijkingsmateriaal kunt aflezen met betrekking tot
de mate waarin ziekenhuizen scoren op die criteria. In het kader van het gefaseerde
toezicht vraagt de inspectie zorgaanbieders informatie met behulp van indicatoren
aan te leveren, maar dat is de basisset indicatoren die de inspectie kent.
Dat worden straks de kwaliteitsindicatoren in het licht van de 80 aandoeningen
waarover ik sprak. Zij staan echter min of meer los van de
certificering die kan plaatsvinden op basis van de instanties die wij op dit
moment kennen, waarvan ik nu niet direct de namen paraat heb. Dit zijn dus
twee onderscheiden trajecten.De heer Leunissen vroeg verder naar de wetenschappelijke betrouwbaarheid
van diverse rankings. Als ik naar kiesBeter.nl kijk, moet ik daaruit afleiden
dat er toch een behoorlijke mate van kwalitatieve informatie is die daar gegeven
wordt. Voor zover die kwantitatief is, heeft dat te maken met wachtlijsten,
maar de echte kwaliteit van de zorg valt daar nog niet uitputtend uit af te
lezen. Dat geldt ook voor de lijstjes van het Algemeen Dagblad en Elsevier.
Dat zijn natuurlijk wel opinies uit het veld zelf met betrekking tot de mate
waarin men hoogwaardige kwaliteit levert. Wat wij zullen doen in het traject
van de 80 aandoeningen, c.q. indicatoren is met de wetenschappelijke verenigingen
daadwerkelijk indicatoren opstellen die iets zeggen over de kwaliteit. Wij
zorgen er natuurlijk wel voor dat de informatie die wij dan krijgen valide
is. Die zal dus nog gevalideerd worden. Op basis daarvan neemt het inzicht
in de kwaliteit wel toe. Dat is voor de patiënt, maar ook voor de zorginstelling
gunstig, want er is weinig wat intrinsiek zo motiveert als het feit dat je
in een ranking objectief een bepaalde positie inneemt.De heer Leunissen vroeg ook nog naar de HKZ en het NIAZ met betrekking
tot de certificering. Op het moment dat accreditatie heeft plaatsgevonden,
kan dat voor de inspectie in het kader van het geleden toezicht zijn om te
zeggen dat een bepaalde instelling op die geharmoniseerde criteria dusdanig
hoog scoort dat dit enige terughoudendheid zou kunnen impliceren. Dat geldt
natuurlijk nog meer voor de basisset indicatoren die de inspectie al enige
jaren hanteert. Als je daarin goed scoort, betekent dat ook dat de inspectie
wellicht minder intensief hoeft toe te zien op een instelling. Dat zal ook
gaan gelden voor de 80 indicatoren die ik zo-even noemde.Verder vroeg de heer Leunissen naar het intercollegiale toezichtsysteem.
Nu koppel ik dat een beetje aan de disproportionaliteit van de bestuurlijke
boete, waarover ik zo-even al mijn opmerkingen heb gemaakt. Die intercollegiale
systemen blijven natuurlijk wel van betekenis. Het is niet zo dat op het moment
dat wij de 80 indicatoren kennen en dat de inspectie een thematisch toezicht
hanteert, dat in mindering zou kunnen worden gebracht op de peer reviews en
het feit dat vanuit wetenschappelijke verenigingen ook de vinger aan de pols
gehouden wordt. Integendeel, zij blijven toch heel belangrijk.De heer Putters sprak vrij uitvoerig over de bestuurlijke boete en over
de vraag in hoeverre die aan de cultuuromslag die wij beogen in de weg zou
kunnen staan. Ik hoop zo-even echt duidelijk te hebben gemaakt dat die bestuurlijke
boetes dus niet op de kwaliteit en de inhoud van de zorg slaan, en dat ook
het punitieve karakter daarvan geen afbreuk doet aan het feit dat de inspectie
via stimuleringsprogramma's en veiligheidsprogramma's die wij kennen –
de zichtbare zorg die op dit moment in ontwikkeling is – een andere
rol krijgt in het veld. Wij moeten inderdaad echt zien te vermijden dat zij
puur sanctionerend zou worden gezien en dat dat ten detrimente gaat van het
gezag en de deskundigheid die de inspectie uitstraalt, en van de aansluiting
tussen het optreden van de inspectie en de intrinsieke motivatie van artsen,
c.q. instellingen. In dat verband maak ik nog een opmerking over de verhouding tussen verticaal
en horizontaal toezicht. In eerste aanleg – dat heeft de Onderzoeksraad
voor Veiligheid ons ook al verschillende keren voorgehouden – moeten
wij er met name op letten dat het interne toezicht verbetert. Dat is ook de
reden waarom wij binnenkort in een brief aan de Tweede Kamer over governance
zullen formaliseren – althans, wij beogen dat in de Wet cliëntenrechten
zorg – dat één persoon binnen de raad van toezicht uiteindelijk
verantwoordelijk wordt voor de kwaliteit en de veiligheid van de zorg, dusdanig
dat men zich ook binnen de organisatie meer en meer bewust is van het feit
dat hier een vitaal onderdeel van de zorg ligt.Wij beogen verder om in die brief aan te geven – althans, wij denken
daar op dit moment over – dat het bestuur van een instelling ook uit
dien hoofde doorzettingsmacht krijgt in de richting van bijvoorbeeld medisch
specialisten, en dat toelatingsovereenkomsten en dergelijke daar niet aan
in de weg staan.Dat is belangrijk. Ik zou het zelf heel belangrijk vinden – maar
dit komt terug bij de Wet maatschappelijke onderneming – dat de inzichten
die je kunt ontlenen aan de inspectierapporten en bijvoorbeeld kwaliteitsindicatoren
die de inspectie in zichtbare zorg op dit moment ontwikkelt ook aangrijpingspunt
worden voor verantwoording naar de samenleving door een ziekenhuis, zodanig
dat men bijvoorbeeld één keer per jaar een dagdeel reserveert
om zich op basis van de inzichten van de inspectie, kwaliteitsindicatoren,
de basisset en dergelijke ook naar het publiek verantwoordt over de kwaliteit
die het ziekenhuis biedt, een soort openbare verantwoording.De heer Putters (PvdA):Ik ben blij met de woorden van de minister over de relatie tussen horizontaal
en verticaal toezicht. Het roept tegelijkertijd wel de vraag op, hoewel wellicht
niet in dit debat, of ik ervan uit mag gaan dat de raad van bestuur van een
zorginstelling als geheel verantwoordelijk blijft voor de kwaliteit van zorg.
De minister legt het nu blijkbaar bij één persoon of is van
plan dat te doen. Volgens die Kwaliteitswet zorginstellingen is de raad van
bestuur echter gewoon medeverantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg.Minister Klink:Ja, er blijft een collegiale verantwoordelijkheid. Er is echter wederom
een analogie met rechtbanken. Daar kent men een directeur beheer en een directeur
kwaliteit. Hier, weliswaar op het niveau van de raad van toezicht, wordt er
iemand met name verantwoordelijk voor de kwaliteit en de veiligheid, maar
op zo'n manier dat de informatie die zo naar boven wordt getild en wat daarmee
gebeurt een collectieve verantwoordelijkheid blijft van de raad van toezicht
en de raad van bestuur.De heer Putters (PvdA):Het voert misschien voor nu te ver, maar dit roept wel vragen op in de
sfeer van governance. Ik associeer wat de minister zegt met een systeem met
een geneesheer-directeur en een financieel directeur, het model waar we vandaan
komen, terwijl we nu juist een collegiale verantwoordelijkheid voor kwaliteit én
bedrijfsvoering dachten gerealiseerd te hebben met nieuwe perspectieven voor
governance.Minister Klink:Zij het dat bij de rechterlijke macht er integrale verantwoordelijkheid
is en ...De heer Putters (PvdA):We hebben het natuurlijk niet over de rechterlijke macht. We hebben het
over ziekenhuizen waar zorg verleend wordt aan patiënten.Minister Klink:Ik gaf zo-even de parallel aan. Het feit dat gepreciseerd is wie waar
verantwoordelijk voor is, gaat niet ten koste van de collectieve verantwoordelijkheid.De voorzitter:Ik wil de leden erop wijzen dat er nog een tweede termijn is. Er wordt
heel veel geïnterrumpeerd.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Ik haak nog even aan op wat er is gezegd. Het is natuurlijk in deze optiek
heel belangrijk om te benadrukken dat er binnen een raad van toezicht ook
kennis is over en aandacht voor kwaliteit, en niet alleen maar voor de financiële
aspecten, zoals dat tot voor kort het geval was. Dat onderstreept alleen maar
wat de minister zegt.Minister Klink:Dank u wel. Het is de wisselwerking tussen verticaal en horizontaal toezicht.
De WRR gaf met name aan – ik geloof dat de buurvrouw van de heer Putters
de auteur was – dat de winstpunten gezocht moeten worden op de kruispunten
van verticaal en horizontaal toezicht. Ik vind het verdedigbaar dat op basis
van de inzichten betreffende bijvoorbeeld het naar boven tillen van zichtbare
zorg rondom de 80 aandoeningen, er eenmaal per jaar een soort openbare verantwoording
plaatsvindt. De bevolking loopt nu te hoop bij bijvoorbeeld de Zeeuwse ziekenhuizen
of in Harlingen of bij de IJsselmeerziekenhuizen, maar kan dat in feite alleen
maar reactief doen, op het moment dat er dingen misgaan. Ik wil hen veel meer
proactief bij de zorg betrekken. Daarvoor biedt wat ik maar de "verticale
informatie" noem wellicht een prachtig instrumentarium.De heer Putters vraagt naar de observatie van de Raad van State dat in
de dagelijkse praktijk van het toezicht de deskundigeninbreng van inspecteurs
belangrijker is dan het gebruik van sanctiebevoegdheden. Ik deel die opvatting
van de Raad van State. Uiteindelijk komt het aan op gezag en deskundigheid
en niet op bestuurlijke sancties. Die zijn echt het sluitstuk en dienen dat
ook te blijven. Ze moeten niet het beginpunt worden.De heer Putters vraagt voor welk probleem dit wetsvoorstel een oplossing
is. Ik heb zo-even een vrij uitvoerig betoog gehouden over wat de oogmerken
van dit wetsvoorstel zijn. In de kern komt het erop neer dat voor het afdwingen
van de vele relatief minder zware verplichtingen in de randvoorwaardelijke
sfeer de weg van het strafrecht gewoon te zwaar is, waardoor handhaving op
dit moment te vaak achterwege blijft. Door het introduceren van minder zware
sanctiemogelijkheden, zoals de bestuurlijke boete, kan de inspectie beter
handhaven in voornamelijk die randvoorwaardelijke sfeer.De heer Putters vraagt wanneer wij de instrumenten zullen evalueren. Ik
zal de inspectie vragen om die gedurende de eerste jaren na invoering van
gebruik steeds te evalueren en daar in de jaarrapportages dusdanig op terug
te komen dat het voor mij en voor u een aangrijpingspunt geeft om te bezien
in hoeverre we de doelstellingen halen. Die doelstellingen zijn meetbare kwaliteit
en normconformiteit van de zijde van de "normadressanten" om het maar eens
duur te zeggen. Het gaat dan met name om de gebruiksfrequentie van het instrument
van de last onder dwangsom, maar ook om de bestuurlijke boete, de snelheid
van de inzet daarvan – de huidige drie jaar moet inderdaad worden teruggebracht –
en om de vraag in welk soort situaties het instrument daadwerkelijk is ingezet.Ik ben al ingegaan op de vragen over verticaal en horizontaal toezicht.Dan kom ik op het anonimiseren van medische dossiers. Verschillende uwer
hebben daarover vragen gesteld. Ik ben het natuurlijk met u eens dat artikel
8 van het EVRM, evenals de Wet bescherming persoonsgegevens ons in feite verplichten
om inbreuken op het grote belang van geheimhouding rondom medische informatie
alleen maar bij wet toe te staan. Deze wet voorziet daarin, maar wel met de
kanttekening dat het echt noodzakelijk moet zijn. Behoudens het vereiste van
proportionaliteit, is het vooral het noodzakelijkheidsbeginsel dat in de wet
is vastgelegd. Tegelijkertijd hebben we zulke inbreuken mogelijk gemaakt bij
een drietal wetten, de Kwaliteitswet zorginstellingen, de Wet BIG, en de Gezondheidswet.
Daar zit dus een beperking in. De toelichting die ik in de Tweede Kamer gegeven
heb, is dat het in feite slechts opgaat voor drie categorieën: in de
eerste plaats als er sprake is van een calamiteit, in de tweede plaats als
er sprake is van het thematische toezicht waar ik het eerder over had, dat
noodzakelijk is om proactief invulling te geven aan de taken van de inspectie
en in de derde plaats op het moment dat er sprake is van kindermishandeling.
Bij dit laatste punt heeft de Tweede Kamer uitvoerig stilgestaan. Dit zijn
de drie momenten waarop anonimiseren van de medische dossiers niet noodzakelijk
is, althans waarbij men gebruik kan maken van persoonsgegevens uit de medische
dossiers.Dit is van groot belang bij het thematische toezicht, want anders kan
de inspectie simpelweg niet aan de proactieve invulling van haar taak tegemoetkomen.
Dan is de handhavingslast c.q. de administratieve last met name voor zorginstellingen
dusdanig groot – het kan om duizenden dossiers gaan – dat je in
feite bijna moet afzien van het thematische onderzoek. Dat zou dan weer een
inbreuk zijn op de proactieve opstelling van de inspectie.Ik benadruk nog maar even dat het toch van groot belang is, want het thema
van de hoofdbehandelaar met betrekking tot het preoperatieve proces was zonder
thematisch toezicht niet naar boven gekomen. De ontwikkelingen op de ic's
zouden wij nooit op die manier in beeld gekregen hebben als er geen thematisch
toezicht was geweest door de inspectie. Op dit moment strekt het te ver om
te vragen dat zorginstellingen die honderden en soms duizenden dossiers eerst
gaan anonimiseren alvorens er tot thematisch onderzoek wordt overgegaan. Om
die reden hebben wij een wettelijke grondslag gecreëerd in deze wet.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Ik heb een vraag ter verheldering. De minister zegt dat die onderzoeken
nooit van de grond hadden kunnen komen als ... Is het dan tot nu toe gebeurd
zonder wettelijke grondslag?Minister Klink:Dat is een goede vraag, waarop ik in tweede termijn graag terugkom. In
ieder geval creëren we hier de wettelijke grondslag om het zo te doen.
Ik kom hier zo meteen graag op terug, maar wil er nu nog één
ding aan toevoegen. Dat is het feit dat in de wet de noodzakelijkheid is toegevoegd,
dat het moet gaan om kindermishandeling – dit heb ik in de Tweede Kamer
uitvoerig toegelicht – of calamiteiten. Bij calamiteiten is de patiënt
overleden en kan het noodzakelijk zijn om de patiëntgegevens naar boven
te tillen ten einde te achterhalen wat er precies is gebeurd. Als derde is
toegevoegd dat het ook kan gaan om thematisch toezicht. Ook is het beperkt
tot drie wetten, de Kwaliteitswet zorginstellingen, de Wet BIG en de Gezondheidswet.
Naast die beperking en de drie doelen die ik zojuist aangaf, is er in procedurele
zin aangegeven in de richting van uw Kamer en daarvoor in de richting van
de Tweede Kamer, dat de inspectie van tevoren in de werkplannen duidelijk
maakt waar men een thematisch onderzoek wil realiseren. Vervolgens zal men
in de jaarverslagen daarover weer verantwoording afleggen. Daar zitten dus
de meer procedurele waarborgen, naast de inhoudelijke die ik zo-even noemde.De voorzitter:Er is nog een tweede termijn, mijnheer Putters.De heer Putters (PvdA):Dank u voorzitter. Ik heb een korte vraag ter bevestiging. Ondanks het
feit dat het niet geanonimiseerd kan worden, blijft de geheimhouding van de
inspectie toch wel staande?Minister Klink:Er is een afgeleide geheimhoudingsplicht in de richting van de inspectie.
Dat betekent ook dat in het verkeer met de NZa en de NMa de afgeleide geheimhoudingsplicht
natuurlijk volledig intact blijft. De NZa en de NMa zullen de gegevens op
persoonlijk niveau ook niet willen. Voor zover men er al interesse in mocht
hebben, is er een geheimhoudingsplicht aan de kant van de inspectie. Men kan
dus niet naar eigen believen ervoor kiezen om de informatie te doneren.De heer Van den Berg vraagt hoe regie kan worden gevoerd op de informatie
van de IGZ in relatie tot de media. Ik sprak zojuist over het inherente spanningsveld
dat in feite een transparantieparadox is. De zorg is goed en verbetert zelfs,
omdat de handhaving op onderdelen strenger wordt. Ik noemde zojuist al de
veldnormen. Tegelijkertijd willen wij open en transparant zijn over de uitkomst
van allerlei onderzoeken, waaronder de thematische onderzoeken. Daardoor kan
het beeld ontstaan dat de zorg aan het afglijden is. Dat spanningsveld komt
terug in het managen van de informatie en de media-aandacht. De inspectie,
maar ook de ziekenhuizen, de medisch specialisten en ikzelf dienen ons voortdurend
bewust te zijn van de interactie tussen de verbetering en het naar boven tillen
van eventuele risico's die zich aftekenen. Wij moeten daar wijs mee omgaan.
Dat lijkt een open deur, maar het is een dagelijkse plicht voor ons om ter
wille van de betrouwbaarheid van de zorg, alle verwachtingen die daarmee gemoeid
zijn en alle goede inspanningen die zich aftekenen, oprecht onze zegeningen
te tellen.Mevrouw Swenker (VVD):Voorzitter. De VVD-fractie is niet zo'n aanhanger van bestuurlijkeboetemogelijkheden,
met name niet als men ze bovenop de bestaande mogelijkheden van strafrecht
en tuchtrecht wil zetten. In sommige situaties is het denkbaar dat het een
beter antwoord is, met name bij lichte overtredingen. Maar dan, zoals ik in
eerste termijn al heb gezegd, moet er een keuze zijn. Het is of-of. Het is
of een bestuurlijke boete of een strafvervolging door bijvoorbeeld het OM,
maar niet cumulatief.Ik kom terug op een vraag waarop ik in eerste termijn geen duidelijk antwoord
heb gekregen van de minister. Hij komt er in tweede termijn op terug. Daarom
permitteer ik mij de vrijheid de vraag iets explicieter te stellen. Mag bij
het opleggen van een boete door de inspectie bij het begaan van een strafbaar
feit het OM verder geen actie ondernemen? Een van de problemen bij de beantwoording
van deze vraag zou kunnen zijn, dat bij een ne bis in idemsysteem het feitelijk
vaak zaken betreft binnen een en hetzelfde strafrecht. Hierbij echter liggen
bestuurlijke boetes vast in een groot aantal andere wetten buiten het strafrecht
en zijn verschillende autoriteiten handhavers, en niet alleen het OM. Misschien
kan ook de NMa of de NZa bestuurlijke boetes opleggen. Kortom, als een partij
ageert of handhaaft, wat is dan de positie van de andere partijen, met name
het OM of, voor mijn part, een zorgautoriteit? Welke rol speelt het ne bis
in idembeginsel, met name voor wetgeving die hetzelfde punitatieve karakter
heeft?Voor de VVD-fractie is het buitengewoon belangrijk dat er een beleidsmatige
uitspraak van in dit geval het OM is dat men het ne bis in idembeginsel volgt.
Als de minister dat deelt, en ik had de indruk dat hij doet, moeten wij de
behandeling van het wetsvoorstel misschien wel aanhouden totdat die uitspraak
er is.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Voorzitter. Evenals de fractie van de VVD is ook mijn fractie nog niet
tevreden met de beantwoording van de minister, hoewel wij zijn open houding
waarderen tegenover de onderliggende vragen over de kwaliteit en de veiligheid
van zorg. Dat is iets waar wij beiden, en uiteraard ook andere leden in deze
Kamer, erg aan hechten en waar ik als huisarts op aan te spreken ben. Ik juich
deze discussie van binnenuit en buitenaf dus van harte toe. Toch is een aantal
dingen in deze discussie onduidelijk gebleven.Ik denk, evenals mevrouw Swenker, dat wij vandaag niet moeten stemmen,
maar dat even moeten uitstellen. Wij moeten eerst een brief krijgen waarin
de minister een aantal dingen verduidelijkt. Voor mijn fractie is het heel
belangrijk om het specifieke handhavingskader te hebben voor het inzetten
van deze nieuwe instrumenten. Ik dring daar erg op aan. Er is een aantal voorbeelden
gegeven, de minister heeft een aantal dingen verhelderd, maar ik vind dat
er nog te veel ruis op de lijn zit.Wat zijn nu precies de beleidsregels voor inzage in dossiers? De minister
heeft het over proportionaliteit en noodzakelijkheid. De noodzakelijkheid
wil ik verhelderd hebben, waarbij ik wijs op het afgeleide verschoningsrecht
zoals verwoord op pagina 4 van het informatieprotocol. Daaruit zou je kunnen
afleiden dat de inspectie straks nog eens gaat bedenken of ze eigenlijk wel
vindt dat ze daaraan gebonden is. Ik vind dat een volstrekt onduidelijke uitspraak.
Ik wil daarnaast verheldering over de vraag in welke gevallen de inspectie
inzage zonder toestemming kan verlangen. Ik denk dat het veld daar recht op
heeft.De heer Leunissen (CDA):Voorzitter. Ik dank de minister voor de beantwoording van nogal wat vragen
die vanuit onze fractie zijn gesteld. Ik zal de vragen die hij beantwoord
heeft, hier niet noemen, behalve natuurlijk dat hij de misvatting die er bestond
dat de bestuurlijke boete ook voor de kwaliteit van individuele zorgverleners
aan de orde is, heeft weggenomen. Hij heeft aangegeven dat het slechts gaat
om administratieve onvolkomenheden. Verder heeft hij meer duidelijkheid gegeven
over de proactieve activiteiten van de IGZ via thematische lijnen, maar ook
volgens de lijnen van calamiteiten en de andere twee punten die hij genoemd
heeft. Er blijft toch een aantal vragen over waar de minister wellicht in
de veelheid van de vragen die gesteld zijn, niet aan toe is gekomen.Wat doet de IGZ aan enige ordening van de vragen aan de zorginstellingen?
Ik ben nu verantwoordelijk voor de kwaliteit en de veiligheid in ons ziekenhuis.
Wij krijgen bijna wekelijks een vraag om een protocol. Als er ergens iets
in het land gebeurt, moeten wij meteen protocollen opleveren. Dat is zeer
reactief en weinig gecoördineerd. Misschien is daar iets aan te doen.Ik heb ook een vraag gesteld over de pr, de publicatie van de namen van
de mensen die onder onderzoek van de IGZ vallen vanwege vermeende fouten.
Die namen worden vaak al op de website gepubliceerd worden. Dat lijkt mij
niet optimaal of direct noodzakelijk.Ten slotte hebben wij het ook gehad over het inzagerecht en de afbakening
daarvan, zoals dat ook door mevrouw Slagter is ingebracht. Wij willen ons
daarbij graag aansluiten.De heer Putters (PvdA):Voorzitter. De PvdA-fractie dankt de minister voor zijn antwoorden. Zij
wil hem ook op voorhand een compliment geven voor de aandacht die hij schenkt
aan het thema patiëntveiligheid en kwaliteit. Zo langzamerhand is dat
ook een kenmerk van zijn beleid geworden. Het feit dat wij er vandaag over
spreken, zal ook daarmee samenhangen. Het is dus een goede zaak.Mijn fractie was erg blij met het antwoord dat de minister aan het begin
gaf over de regieraad en de activiteiten die de regieraad verricht om meer
inzichtelijk en transparant te maken wat de veldnormen zijn aan de ene kant
en de handhavende taken van de inspectie aan de andere kant. Ik vond het erg
verhelderend. Dat zet het ook in een iets breder kader. Vanuit die redenering
kunnen wij de zoektocht van de minister – en ook wel de uitkomst –
naar een balans tussen repressieve en preventieve activiteiten van de IGZ
delen. Beide zijn nodig om de veldnormen te handhaven en om goede kwaliteit
te verzekeren.Er blijven voor ons nog wel een paar vragen over. De eerste betreft de
bestuurlijke boetes. Helder is dat het om de randvoorwaardelijke zin gaat.
Dat heeft de minister heel scherp neergezet. Het gaat om zaken als het niet
melden van calamiteiten, het niet aanleveren van jaarverslagen en het niet
op orde hebben van medische dossiers. Dat is heel helder. Voor de coördinatie
van het zorgproces, zo hebben wij het geïnterpreteerd, en bijvoorbeeld
het niet volgen van bepaalde richtlijnen geldt het bestaande handhavingsinstrumentarium
van de IGZ en is de boete niet van toepassing. Daar staat centraal het herstel
van de norm, heeft de minister gezegd. Dat is dus een actie op basis van de
kwaliteitswet.Daaruit volgt voor mijn fractie wel een vraag. De bestuurlijke boete staat
bijvoorbeeld in het handhavingskader van de IGZ wel onder het kopje van de
bestuursrechtelijke maatregelen die de IGZ kan nemen, als de veldnormen niet
worden nageleefd. Daar staat niet helder uiteengezet wanneer de bestuurlijke
boete geldt. De uitleg van de minister is glashelder, maar het IGZ-handhavingskader
niet. Het voert misschien wat ver, maar voor de uitvoering is het belangrijk
en daarom noem ik even twee pagina's. Op pagina 14, punt 3, en in het schema
op pagina 15 wordt op geen enkele manier duidelijk gemaakt wat de minister
in zijn eerste termijn heeft gezegd. Wij zouden heel veel waarde hechten aan
een toezegging van de minister dat hij dit helder maakt. Ook voor het veld
is het namelijk van belang dat duidelijk is welke rol de Inspectie voor de
Gezondheidszorg op welk moment speelt en welke instrumenten daaraan gekoppeld
zijn.De tweede vraag betreft de toestemming voor inzage in dossiers en het
anonimiseren van die dossiers. De minister kan ons op dat punt wel overtuigen.
Hij noemde een aantal waarborgen, onder andere in de wetten, de toelichting
die hij gegeven heeft in de beide Kamers en het werkplan van de IGZ. Ik benadruk
wel dat de geheimhoudingsplicht onverkort geldt. De minister heeft dat ook
bevestigd. Mijn fractie gaat er daarbij wel vanuit dat de wijze van het laten
vervallen van de toestem- mingsverplichting en het niet anonimiseren van de
dossiers in het handhavingskader van de IGZ en daarnaast in het samenwerkingsprotocol
tussen de IGZ en de NZa zijn of worden opgenomen. Wij gaan daarvan uit, omdat
dit toch wel een heel wezenlijk onderdeel is van deze wet. Er moet geen twijfel
over bestaan op welke wijze de IGZ, maar ook de NZa handelen rondom de medische
dossiers en de toestemming van de patiënt. Dus ook op dit punt graag
een toezegging of bevestiging.Met die toezeggingen, als het kan graag schriftelijk bevestigd door de
minister, zal ik mijn fractie adviseren om akkoord te gaan met deze wet.De heer Van den Berg (SGP):Voorzitter. Ik dank de minister voor de beantwoording. Hij heeft nog eens
benadrukt dat het belangrijk is dat er transparantie is op het terrein van
veiligheid en kwaliteit. Wij zijn dat ook helemaal met hem eens. Over onze
zorg dat de inspectie zich zal losweken van het veld, heeft de minister gezegd
dat die zorg er niet hoeft te zijn, want op de werkvloer kalft het gezag van
de inspectie niet af. Uit het veld hoor je vaak heel andere dingen. Vandaar
dat het punt door ons aan de orde is gesteld.De minister is ingegaan op de pr-functie. Die blijft volledig de aandacht
houden, ook in de toekomst.De minister heeft de rol van de inspectie nog eens uiteengezet, van werken
in stilte naar een proactief optreden. Dat is voor ons helder geworden. De
collega's hebben gevraagd om helderheid. De minister is helder geweest, maar
dat blijkt niet zo uit het handhavingskader. Zij hebben gevraagd om meer duidelijkheid
daarover. Daarbij wil ik mij aansluiten.Minister Klink:Mevrouw de voorzitter. Laat ik beginnen bij de samenloop van de bestuurlijke
boete en het strafrecht. Naar mijn herinnering is op pagina 9 van de memorie
van antwoord daarop ingaan. Ik herinner mij dat, omdat ik er bij de voorbereiding
van dit debat even naar heb gekeken. Het is geregeld in de vierde tranche
van de Awb. Ik heb het op schrift staan, maar ik wil er ook schriftelijk op
terugkomen zoals is verzocht. Het is namelijk mogelijk dat ik mijzelf moet
aanvullen op het moment dat de schriftelijke reactie er is. De gedragingen
worden aan het OM voorgelegd. Dat betekent dat de normafwijkingen aan het
Openbaar Ministerie worden voorgelegd, tenzij bij wettelijk voorschrift anders
is bepaald. Ik zei zojuist al dat er voor bepaalde overtredingen geldt of
anders met het Openbaar Ministerie is afgesproken. In feite beslist dus het
Openbaar Ministerie of het strafrecht wordt ingezet. Daarover beslist het
actueel of via de afspraken die gemaakt worden. Op het moment dat een bestuursrechtelijk
traject wordt ingegaan, is dat altijd met instemming van het Openbaar Ministerie.
Het zal er dus nooit overheen gaan om vervolgens een strafrechtelijk traject
in te gaan. Ik kom er graag nog schriftelijk op terug. Het vergt misschien
nog additionele informatie van mijn kant. Dit is echter de structuur die aan
de Awb en de vierde tranche ten grondslag ligt. Het speelt niet alleen bij
de gezondheidswetgeving, maar veel breder en wel daar waar bestuurlijke handhaving
aan de orde is. In die zin maak ik graag gebruik van de handreiking van mevrouw
Slagter om er in afwachting van de stemmingen nog schriftelijk op terug te
komen.Voorzitter: DupuisMinister Klink:Mevrouw Slagter ging in op het handhavingskader. Ook de heer Putters stond
daar uitvoerig bij stil. De vraag is in hoeverre voldoende duidelijk is gepreciseerd
dat het bij bestuurlijke boeten niet over de inhoud van de zorg gaat, maar
over de randvoorwaardelijke sfeer. Ik kom hierop graag terug in de schriftelijke
reactie. Ik wil het wel langs die lijnen ook in het handhavingskader gepreciseerd
zien, met inachtneming van de opmerking die ik zo-even maakte. Ik merkte namelijk
op dat op het moment dat het over de informatieoverdracht en over de kwaliteitsindicatoren
en dergelijke gaat, het wel degelijk in afgeleide zin gaat over de kwaliteit,
maar niet over de behandeling of de wijze waarop medici of specialisten en
dergelijke acteren binnen hun instelling. Het betreft dus niet rechtstreeks
de kwaliteit van de zorg als zodanig.De afgeleide geheimhoudingsplicht betreft inderdaad een geheimhoudingsplicht
die op de inspectie rust. Die is afgeleid in de zin dat de plicht krachtens
de wetgeving rust op de medici, op de behandelend artsen en dergelijke. Op
het moment dat de inspectie inzage krijgt in dossiers en daaraan patiënten
met naam en toenaam kan koppelen, heeft zij de plicht om zich te houden aan
dezelfde geheimhouding ook tegenover het Openbaar Ministerie, de NMa, de NZa
en dergelijke.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Wat onderaan pagina 4 van het informatieprotocol staan, klopt dus niet?
Dat is dus een onjuiste opmerking.Minister Klink:Ik heb niet direct paraat wat daar staat. De geheimhoudingsplicht geldt
ook tegenover het Openbaar Ministerie.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Er staat: "Eerst na de inwerkingtreding van deze wet kan worden vastgesteld
of en op welke wijze de IGZ gebonden kan zijn aan het afgeleide medisch beroepsgeheim
en het daaraan verbonden verschoningsrecht." Maar dat is toch de wet?Minister Klink:Ik kom daar graag schriftelijk op terug, want deze passage verbaast mij
eerlijk gezegd ook.Naar aanleiding van de opmerking van de heer Leunissen preciseer ik nog
maar eens een keer dat wij in de randvoorwaardelijke sfeer zitten met de bestuurlijke
boete. Daarnaast zeg ik in de richting van de heer Putters dat hij mij goed
begrepen heeft en dat ik het punt zie dat hij noemt. Wij lopen een risico
op het moment dat wij met veldnormen gaan werken die als het ware geprotocolleerd
zijn. Dat kan tot een enorme administratieve belasting van de zorginstellingen
leiden. Dat is ook de reden waarom wij aan de ene kant de protocollering en
de richtlijnen wensen, maar aan de andere kant de balans willen houden. Richtlijnen
zijn maar richtlijnen: men kan daar verantwoord van afwijken en ze moeten
niet als een dictaat gaan gelden. Het is echter wel datgene dat evidence based
op toereikende zorg gerekend dient te worden.Wij hebben de taakstelling om rijksbreed met minder personeel te gaan
werken, althans 20% reductie toe te passen. Bij de inspectie zal er
in 2011 geen sprake zijn van een reductie van 20%. Aanvankelijk hadden
wij 6% op het totale bestand gekort, maar er zijn naderhand weer mensen
bijgekomen, en afgelopen week hebben wij in het kabinet afgesproken dat de
inspectie ontzien wordt voor een nadere operatie. De capaciteit zal dezelfde
zijn als in 2007 toen dit kabinet uit de startblokken ging. Daar moet ik bij
aantekenen dat zichtbare zorg uitgeplaatst zal worden en dat de fte's die
daarmee gemoeid zijn in feite geteld zouden moeten worden bij het op peil
blijven van het totale bestand aan personeel van de inspectie. Dat levert
dus eigenlijk een kleine plus op. Wij hebben dit met name gedaan omdat veiligheid
een van de kerndoelstellingen van het kabinet is.De heer Putters noemde zo-even de balans. Ik heb gepoogd, en dat zal ik
ook blijven doen, om de balans in stand te houden tussen enerzijds het repressief
optreden van de inspectie en anderzijds het overtuigend deel uitmaken van
het medische veld en het inspelen op de intrinsieke motivatie van mensen.
De bestuurlijke boete zit inderdaad in de randvoorwaardelijke sfeer. Ik heb
toegezegd dat ik het handhavingskader daar nog een keer op ga nalezen en het
desnoods en desgewenst zal aanpassen.Ik heb gemeld wat de waarborgen zijn voor de toestemming voor inzage in
de dossiers. Tegen mevrouw Slagter zeg ik dat bij vorige thematische onderzoeken
de patiëntengegevens inderdaad zijn geanonimiseerd en dat dit gigantisch
veel werklast opleverde, trouwens ook voor de instellingen. In die zin is
men niet afgeweken van de Wet bescherming persoonsgegevens toen dat aan de
orde was. Ik ben het met de heer Van den Berg eens dat wij het losweken van
het veld van de inspectie moeten zien te vermijden. De pr-functie blijft buitengewoon
belangrijk in dat opzicht en wij zullen er alles aan doen om het vertrouwen
dat wij hebben in het veld te handhaven voor zover het een
gerechtvaardigd vertrouwen is. Dat laatste zeg ik met enige nadruk, want het
is ook inderdaad de terminologie die de inspectie bezigt, die niet uitgaat
van verondersteld maar van gerechtvaardigd vertrouwen dat bewezen dient te
worden. Dit dient wel te gebeuren binnen die balans die ik zo-even aangaf.
Mochten er zaken naar boven worden getild, dan mogen die niet ten detrimente
komen van het vertrouwen dat de bevolking heeft in onze gezondheidszorg.De heer Putters (PvdA):Ik dank de minister voor zijn woorden, maar ik krijg nog wel graag de
toezegging dat hij ons de uitkomsten van die screening van het handhavingskader
nog doet toekomen. Ik wil graag dat richting het veld net zo klip-en-klaar
gecommuniceerd wordt hoe de minister met de bestuurlijke boete omgaat als
hij hier vandaag heeft gezegd.Minister Klink:Ik heb drie dingen genoteerd die ik u schriftelijk zal doen toekomen.
Dat is ten eerste de verhouding tussen strafrecht en bestuursrecht waar mevrouw
Swenker naar vroeg, ten tweede de afgeleide geheimhoudingsplicht waar mevrouw
Slagter naar vroeg en hoe zich dit verhoudt tot de passage die zij zo-even
voorlas, en ten derde hoe wij het handhavingskader dusdanig accommoderen met
datgene dat hier gemeld is, zodat het ook volstrekt helder is voor het veld.De heer Leunissen (CDA):Wat gaat of kan de minister doen aan de manier van werken van de IGZ die
met name reactief is? Kan dat wat meer gecoördineerd plaatsvinden?Minister Klink:Wat bedoelt u met reactief?De heer Leunissen (CDA):Wanneer er ergens iets gebeurt, beginnen alle bellen te rinkelen en worden
er brieven uitgestuurd naar alle zorginstellingen. Die moeten zich dan binnen
drie, vier weken volledig verantwoorden met een geüpdate protocol, evidence
based en noem maar op.Minister Klink:Bij het incidententoezicht van de inspectie is er geen ambitie om dat
direct volledig transparant te maken en te detailleren. Bij thematische onderzoeken
hoort het juist bij de doelstelling van de inspectie om het openbaar te maken.
Stel dat er incidenten worden gesignaleerd waar wellicht een meer algemene
problematiek aan ten grondslag ligt. U wilt daarmee dan qua timing en qua
eisen rekening houden. Ik wil dat in die zin onderschrijven dat ik mij bij
de hoofdinspecteur ervan zal vergewissen dat de tijd die gemoeid is met het
opvragen van informatie en het wijzigen van protocollen binnen ziekenhuizen
reëel, realistisch en proportioneel is.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):De minister heeft al gezegd wat er nog schriftelijk naar ons toe zal komen.
Ik vraag hem ook om duidelijkheid over de inzage in dossiers als het gaat
om beleidsregels dan wel verwerking in het handhavingskader.Minister Klink:Ik heb zo-even aangegeven voor welke drie categorieën het geldt.
Het gaat dan om thematische onderzoeken, die overigens aangekondigd worden
in een jaarplan en waarover in het jaaroverzicht verantwoording wordt afgelegd.
Het gaat om kindermishandeling en het gaat om calamiteiten, bijvoorbeeld inzage
in het dossier om na overlijden te kunnen beoordelen in hoeverre verantwoorde
zorg is geleverd. Ik wil met alle liefde in de brief nog eens aangeven welke
waarborgen in de wet staan, welke toelichting is gegeven – die is voor
de interpretatie van de wet natuurlijk van betekenis – en welke procedure
door de inspectie wordt gevolgd.De beraadslaging wordt gesloten.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Ik wil voorstellen om de afhandeling aan te houden totdat wij de brief
van de minister hebben gekregen.De voorzitter:Ik heb begrepen dat er ook stemming gevraagd zal worden. Die stemming
kan niet voor 9 juni plaatsvinden, omdat wij volgende week reces hebben.Minister Klink:De brief kan snel opgesteld worden.De voorzitter:Scharen de leden die om informatie gevraagd hebben, zich achter het plan
om op 9 juni te stemmen?De heer Putters (PvdA):Als de minister toezegt dat wij voor 9 juni schriftelijk geïnformeerd
worden, kan er wat ons betreft dan gestemd worden.De voorzitter:Ik constateer dat dat ook voor de andere leden geldt. Nadat nadere informatie
aan de Kamer is verstrekt, zullen wij op 9 juni over het wetsvoorstel
stemmen.De vergadering wordt enkele ogenblikken geschorst. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-ek-20082009-1525-1537.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl