Beleidsdebat over Zorg en Sport
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-12 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 2003-2004, pag. 1845-1887

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

07-07-2004

Eerste Kamer der Staten-Generaal

2003-2004

nr. 34, pagina 1845-1887

22-06-2004

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in vergadering

Lijst van ingekomen stukken, met de door de voorzitter ter zake gedane voorstellen (dinsdag 22 juni 2004)Pagina 1888-1891
Stemming over een motie ingediend bij de behandeling van het wetsvoorstel Wijziging en aanvulling van het Wetboek van Strafrecht en enige andere wetten in verband met terroristische misdrijven (Wet terroristische misdrijven) (28463), te weten: de motie-Kohnstamm c.s. over een (spoed)advies van de Raad van State (28463, F)Pagina 1839-1839
Stemmingen in verband met het wetsvoorstel Wijziging van de Vreemdelingenwet 2000 in verband met de wijziging van het stelsel van de rechterlijke toetsing van vrijheidsontnemende maatregelen (28749).Pagina 1839-1839
Stemmingen in verband met het wetsvoorstel Wijziging en aanvulling van het Wetboek van Strafrecht en enige andere wetten in verband met terroristische misdrijven (Wet terroristische misdrijven) (28463)Pagina 1839-1840
Stemmingen in verband met het wetsvoorstel Wijziging en aanvulling van de Wet op de identificatieplicht, het Wetboek van Strafrecht, de Algemene wet bestuursrecht, de Politiewet 1993 en enige andere wetten in verband met de invoering van een identificatieplicht van burgers ten opzichte van ambtenaren van politie aangesteld voor de uitvoering van de politietaak en van toezichthouders (Wet op de uitgebreide identificatieplicht) (29218)Pagina 1838-1839
Behandeling van de wetsvoorstellen: - Wijziging van de Coördinatiewet Sociale Verzekering en andere wetten in verband met een administratieve lastenverlichting inzake de vaststelling van het premieloon en het uitkeringsloon (Wet administratieve lastenverlichting en vereenvoudiging in socialeverzekeringswetten) (28219); - wetsvoorstel Wijziging van de Wet op de loonbelasting 1964 in het kader van administratieve lastenverlichting en vereenvoudiging in socialeverzekeringswetten (Aansluitingswet Walvis) (28371)Pagina 1840-1845
Behandeling van de wetsvoorstellen: - Wijziging van de Wet rechtspositie ambtenaren in verband met de toepasselijkheid van de Wet arbeid en zorg ten aanzien van rechterlijke ambtenaren en rechterlijke ambtenaren in opleiding (29409); - Wijziging van de Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek in verband met aanpassing van de regelgeving inzake de vestigingsplaats van een opleiding (29244)Pagina 1840-1840
Lijst van besluiten (dinsdag 22 juni 2004)Pagina 1887-1888
Presentie en opening, Regeling van werkzaamheden (dinsdag 22 juni 2004)Pagina 1835-1838
Beleidsdebat over Zorg en SportPagina 1845-1887
Stemmingen in verband met het wetsvoorstel Wijziging van de Vreemdelingenwet 2000, houdende verlenging van de tijdelijkheid van de verblijfsvergunning asiel voor bepaalde tijd (29224)Pagina 1839-1839

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 230 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Aan de orde is het beleidsdebat over Zorg en
Sport.De voorzitter:Ik heet minister Hoogervorst en staatssecretaris Ross-van Dorp van harte
welkom.De heer Hamel (PvdA):Voorzitter. In de brief van de minister over de arbeidsmarkt en opleidingen
in de zorgsector wordt geconstateerd dat de scherpe kantjes van de arbeidsmarktproblematiek
eraf gaan en dat dus de inspanningen kunnen worden gereduceerd. Gelijktijdig
wordt met enige zorg vastgesteld dat bij gelijkblijvend beleid in 2025 22%
van de beroepsbevolking werkzaam zal moeten zijn in zorg en welzijn. Los van
het feit dat dit natuurlijk niet haalbaar is en moet worden voorkomen, is
mijn fractie daar ook niet bezorgd over. Immers, als er niet snel wordt gewerkt
aan de ontwikkeling van een samenhangende visie over hoe de zorg in die jaren
zal worden geboden en door wie welke taken daarbinnen zullen worden vervuld,
wordt die 22% zeker niet gehaald – verre van dat. De zorg van mijn fractie
is dat een krimpende arbeidsmarkt en een toenemende zorgvraag tot een zodanig
tekort aan personeel zullen leiden dat het niet langer mogelijk zal zijn om
de noodzakelijke zorg voor eenieder betaalbaar te houden en de solidariteit
onder onnodig zware druk komt te staan. Er zal dan immers sprake zijn van
een relatief grote groep die, bij een toenemende schaarste, de stijgende prijzen
zal kunnen betalen, maar er zal ook een grote groep zijn die daar niet de
middelen voor heeft.Dat de arbeidsmarktinspanningen naar de mening van de minister kunnen
worden gereduceerd, is kenmerkend voor het beleid dat de laatste decennia
is gevoerd. Het beleid in de gezondheidszorg is over het algemeen te kenschetsen
als niet meer dan de optelsom van antwoorden op crises: crises die worden
veroorzaakt door overschrijding van de geraamde kosten of door tekorten aan
zorg. Als je op enige afstand daarnaar kijkt, zie je dat deze crises nogal
eens voortvloeien uit een te sterke financiële oriëntatie van het
overheidsbeleid, waarbij de realiteit van de zorg weleens uit het oog wordt
verloren. Bezuinigingen die niet reëel zijn in verhouding tot de gewenste
zorg of, omgekeerd, toewijzingen van middelen in een omvang die door de sector
niet kunnen worden verwerkt. Daarbij is de relatie tussen productie en budget
ook niet altijd even helder, want als er bijvoorbeeld een productie wordt
gerealiseerd die is afgestemd op de reële behoefte maar uitgaat boven
de raming, dan wordt die hogere productie als een overschrijding aangemerkt
en moet er dus bezuinigd worden. Kortom, als bij een kabinetsformatie een
financieel kader is afgesproken dan moeten de virussen, cellen en bacillen
zich daar ook maar aan houden.Deze beperkte financiële invalshoek heeft twee nadelige gevolgen.
Allereerst leidt die ertoe dat in financieel krappe tijden te weinig middelen
beschikbaar worden gesteld en in tijden van overvloed te veel. Beide zijn
nadelig: te veel geld ineens naar een sector leidt voorspelbaar tot een inefficiënt
bestedingspatroon, de capaciteit is er niet als bij toverslag, maar ook omgekeerd
dienen zich in tijden van financiële krapte niet minder patiënten
en ook niet in een keer minder personeel aan. Dat leidt ook weer tot inefficiency,
omdat er in zo'n periode vele irrationele beslissingen worden genomen en er
te veel tijd in de bezuinigingen gaat zitten; en dat terwijl je het hebt over
een sector met een redelijk voorspelbaar behoeftepatroon. Alle ad-hocmaatregelen
leiden in ieder geval tot inefficiency.Ten tweede leidt het overaccentueren van de kosten tot een overmatige
aandacht voor de korte termijn – zowel bij de overheid als in het veld –
en tot onvoldoende aandacht voor langeretermijnaspecten als zorgontwikkeling
of arbeidsaanbod. Het verwaarlozen van deze aspecten leidt onherroepelijk
tot een onnodige dure gezondheidszorg. Deze vorm van handelen vergroot ook
niet bepaald de aantrekkingskracht van deze zo omvangrijke sector, wanneer
er de ene keer wordt gesproken van een overschot aan personeel en de andere
keer weer over een grote werkdruk door ernstige tekorten. Dit effect wordt
meestal door alle partners in de sector, inclusief de overheid, bekrachtigd
door, als er ook maar even sprake is van voldoende personeel, het aantal opleidingsplaatsen
op hetzelfde moment te beperken of op stimuleringsgelden te korten. Het meest
trieste voorbeeld is nog wel de sluiting van twee van de vier tandheelkundige
faculteiten in 1986 door minister Deetman terwijl er na negen jaar alweer
een geopend moest worden wegens een ernstig tekort aan tandartsen. Overigens
was dat tekort in 1985 al voorspeld. Is er bij de zorg om te veel mensen op
te leiden wegens de daarmee samenhangende kosten geen sprake van kortzichtigheid?
Die kosten zijn toch aanzienlijk lager dan de kosten die nu en in de nabije
toekomst worden gemaakt aan hogere salarissen door de tekorten aan personeel?
Die laatste kosten zijn een veelvoud van de opleidingskosten. Alleen al vanuit
arbeidsmarktperspectief kun je je afvragen of een meer stabiel beleid niet
heel wat problemen zou kunnen oplossen.Maatgevend voor de instroom in de gezondheidszorg is de keuze van schoolverlaters
voor een opleiding in de gezondheidszorg en welzijn. Decennia lang kiest zo'n
11% tot 12% van de schoolverlaters daarvoor. Indien sprake zou zijn van een
makkelijke instroom uit andere sectoren, een ruime arbeidsmarkt of een korte
doorlooptijd voor de opleidingen, zou dit geen probleem zijn. Maar juist door
de lange doorlooptijd van de gemiddelde opleiding in de gezondheidszorg is
de mogelijkheid van snelle oplossingen zeer beperkt. Was het niet verstandiger
geweest de numerus fixus voor de studenten in de medicijnen al veel eerder
op te heffen, gelet op de tekorten die er op dit moment al zijn maar ook vanuit
het perspectief dat er dadelijk onvoldoende mensen zijn die geneeskunde willen
gaan studeren? Immers de numerus fixus kan binnenkort al worden opgeheven
omdat het aanbod niet boven de fixus uit zal komen. Een overschot nu had het
dreigende tekort dat eraan komt immers kunnen compenseren. Met die factor
wordt in de haast Oost-Europese menskrachtplanning geen rekening gehouden.
Er wordt wel gekeken naar wat nodig is, maar niet naar de vraag of er ook
voldoende mensen zijn om daar invulling aan te geven. Men gaat
er gewoon van uit, dat die er wel zullen zijn. Zo wijst Nyfer erop dat er
bij ongewijzigd beleid nu al jaarlijks een tekort aan 4600 verplegenden en
verzorgenden zal zijn en de tekorten in de toekomst het grootst zullen zijn
voor de verpleeghuis- en verzorgingssector. Zorgelijk is eveneens de geconstateerde
tendens dat het aantal leerlingen dat vmbo-theorie volgt en een belangrijk
potentieel is voor de zorgopleidingen, dalende is en de komende jaren met
nog eens 13% daalt. Ook de ramingen voor de langere termijn stemmen niet gerust.
Voor een evenwichtige arbeidsmarkt zou de instroom in de zorg moeten dalen,
hetgeen minder aannemelijk is bij de toenemende vraag.Dit zal zeker leiden tot een zekere competitie op de arbeidsmarkt tussen
het bedrijfsleven en de zorg. Een strijd die waarschijnlijk zal worden gewonnen
door het bedrijfsleven. Tegen de prijs die het bedrijfsleven kan betalen zal
de zorg niet op kunnen bieden, zeker niet als de zorg tegen die tijd nog voor
iedereen betaalbaar moet zijn. Ofwel het staat er zo slecht voor met onze
economie dat er voldoende personeel te krijgen is voor de zorg maar dan is
de zorg waarschijnlijk niet betaalbaar, of het gaat zo goed met de economie
dat er wel voldoende geld is voor een betaalbare zorg maar dan is er onvoldoende
personeel. Die vooruitzichten zijn niet erg geruststellend en bieden weinig
zekerheid over de zorg waarop mensen in de toekomst kunnen rekenen. Dat is
een belangrijk probleem waar de commissie MOBG alleen het antwoord niet op
kan geven.Niet alleen de vergrijzing zal van invloed zijn op de vraag naar zorg,
maar ook de technologie. Nieuwe technologie vergroot de productiviteit maar
zorgt er in veel gevallen ook voor dat er juist meer handen nodig zijn. Allereerst
de technologie in het heden die ervoor zorgt dat bijvoorbeeld kinderen in
leven blijven die vroeger overleden, zoals het geval is bij cystic fibrose.
Haalde een CF-patiënt in het verleden de puberteit niet eens, tegenwoordig
wordt 50% gelukkig zelfs ouder dan 40 jaar. Dat zijn patiënten die, ook
als zij volwassen zijn, als chronisch zieken wel zorg behoeven. Daarnaast
kunnen er door de ontwikkeling van de intensieve zorg steeds meer mensen op
een steeds latere leeftijd met succes nog behandeld worden maar ook dan geldt
dat zij daarna nog wel zorg behoeven. Zo heeft het Sociaal en Cultureel Planbureau
geraamd dat de behoefte aan verpleeghuisopname over 15 jaar circa 40% hoger
zal liggen.Verder praat iedereen, en terecht, over een meer vraaggestuurde zorg.
Maar meer vraaggestuurd staat niet gelijk aan minder arbeidsintensief, want
het bieden van keuzemogelijkheden staat niet altijd gelijk aan efficiënt
werken. Als daar bovenop ook de mogelijkheid aan patiënten wordt geboden
om zelf extra zorgfaciliteiten te kopen, dan neemt de vraag alleen maar toe
en kan zich bij een onvoldoende personeelsaanbod gemakkelijk middels prijs
een concurrentie voordoen tussen de zorg voor de rijkeren en de noodzakelijke
zorg voor de minder draagkrachtige mensen. Willen wij een dergelijke in de
ogen van mijn fractie ongewenste situatie voorkomen, dan moet er tijdig en
actief op de toekomst worden geanticipeerd. Daarbij moet niet alleen gekeken
worden naar wat wenselijk is, maar vooral naar wat mogelijk is gegeven het
toekomstige aanbod op de arbeidsmarkt en de manier waarop het beschikbare
aanbod op een zinvolle wijze kan worden ingezet. Wij zouden hier graag de
mening van de minister over horen.De vraag is natuurlijk: wat dan wel? Allereerst is dat natuurlijk innovatie
van de zorg waardoor een betere benutting van de medewerkers mogelijk is.
Ik noem ook een betere logistiek of organisatie van de zorg, of een clustering
van bijvoorbeeld een klein ziekenhuis, verpleeghuis, verzorgingshuis, huisarts
en thuiszorg waarmee zonder meer een efficiëntere aanpak mogelijk is.
Maar dat vraagt wel om vrij ingrijpende veranderingen in de arbeidsdeling
en daarmee de beroepsdifferentiatie binnen zo'n cluster alsmede op het terrein
van de regelgeving en financiering. Het is niet gemakkelijk om, gelet op de
sterk aan beroepsgroepen opgehangen taakstelling en de daarmee samenhangende
opleiding, tot een gewijzigde opzet te komen.De huidige arbeidsdeling en daarmee de inrichting van de organisaties,
die vooral zijn gebaseerd op de indeling in verschillende beroepen, bieden
daartoe onvoldoende mogelijkheden. Om nu de beoogde gewijzigde opzet uitsluitend
aan de markt over te laten, zou wel eens te veel tijd kunnen gaan kosten en
is niet direct een garantie voor succes. De ervaring leert dat initiatieven
die gericht zijn op innovatie nogal eens stranden op het taaie verzet van
bestaande belangen, maar ook op de verstrengeling tussen organisatie, financiering
en regelgeving. Een aardig voorbeeld daarvan geeft het TPG-rapport met het
voorstel over de farmaco-distributie. Deze oplossing is al meer dan 20 jaar
bekend maar tot nu toe krachtig tegengehouden. Andere voorbeelden hiervan
zijn de tijd die verzekeraar Menzis nodig heeft gehad voor de introductie
van een andere aanpak in de huisartsenpraktijk of medicijnendistributie en
de tijd die het heeft gekost om nieuwe beroepen als zorghulpen, praktijkondersteuners
en nurse practitioners te introduceren. Neem het voorbeeld van de nurse practitioners.
Hoewel dit fenomeen midden jaren zestig in de VS werd ontwikkeld, heeft de
introductie hiervan in Nederland al zo'n tien jaar geduurd voordat zowel de
weerstand van verpleegkundigen als medici was overwonnen. Onze vraag aan de
minister is dan ook wat hij eraan denkt te doen om de introductie van dit
soort initiatieven te versnellen.Een andere mogelijkheid is te kijken of de huidige opleidingen wel aansluiten
bij het niveau van werk dat men doet. Met andere woorden: is al het werk dat
de medicus verricht wel op academisch niveau of verricht de hbo-opgeleide
verpleegkundige wel werk op hbo-niveau? Dit is van belang omdat nu eenmaal
de arbeidssatisfactie sterk samenhangt met het niveau van werken. Maar ook
kan de vraag worden gesteld of de huidige beroepsdiversificatie aansluit bij
de huidige mogelijkheden? Anders gezegd: hangt er niet een soort ijzeren gordijn
tussen de verschillende beroepsgroepen, gekoppeld aan de opleidingen, die
een andere werkverdeling en delegatie van taken in de weg staat? In de gezondheidszorg
geldt overigens nog steeds, dat de opleiding doorslaggevend is bij de inschaling
en in veel mindere mate de functie die wordt uitgeoefend met alle gevolgen
van dien voor de kosten. Al deze vragen zijn van belang omdat, als je naar
de toekomstige arbeidsmarkt kijkt, er nog wel ruimte is aan
de onderkant en een verdere arbeidsdeling tot meer handen aan het bed kan
leiden.Ook kan bij de inrichting van de zorg meer rekening worden gehouden met
de mogelijkheden van de werknemer. Ik denk hierbij aan allochtonen, ouderen
of vrouwen. Bij allochtonen zou reëel moeten worden gekeken naar welke
belemmeringen er zijn voor het werken in de zorg, zoals het gegeven dat geloofsredenen
het sommige vrouwelijke allochtonen niet toestaan om mannen te verzorgen.
De vraag is dan of wij moeten stellen dat zij niet geschikt zijn voor de zorg
of dat er juist moet worden gekeken of het werk niet zodanig is te organiseren
dat bijvoorbeeld alleen kinderen of vrouwen aan hun zorg worden toevertrouwd.
Gezien het feit dat het aantal allochtonen dat werkzaam is in de zorg nog
geen reële afspiegeling vormt van de beroepsbevolking, en het aandeel
verpleegkundigen en verzorgenden onder allochtonen afloopt, lijkt het antwoord
eenvoudig.Over de inzet van oudere werknemers kan hetzelfde worden gezegd. Het kabinet
kan de dwang om langer door te werken nu wel regelen, maar daarmee is nog
niet gezegd dat ouderen in de zorg dat werk wel aankunnen. Zo zullen bij ouderen
de bezwaren tegen de continudienst of zwaar lichamelijke inspanning met het
toenemen der jaren groter worden. Hen alleen vrijstellen van dergelijke diensten
zal een onevenredig zware belasting voor de jongeren betekenen. Een geaccommodeerde
carrièregang bij meerdere instellingen van zorg, waarbij op latere
leeftijd van een ziekenhuis naar de thuiszorg, waar geen continudiensten zijn,
kan worden overgestapt, zou een oplossing kunnen zijn.Het aantal vrouwen dat gaat werken in de zorg neemt nog steeds toe. Onder
de laag opgeleide vrouwen is de arbeidsparticipatie echter nog steeds zeer
laag. Voor de zorg liggen daar mogelijkheden, maar die veronderstellen een
verdere arbeidsdeling en een meer daarop ingerichte organisatie. In zijn algemeenheid
kan je zeggen dat de zorg nog steeds georganiseerd is volgens een, laat ik
het maar noemen, mannenpatroon. Dit maakt een optimale werfkracht en inzet
van vrouwen niet altijd mogelijk en gaat in de toekomst zeker tot problemen
leiden. Oplossingen zijn er genoeg, maar één ding hebben ze gemeen,
namelijk dat het de nodige tijd zal vergen voordat ze vruchten zullen afwerpen.
Het is goed om te bedenken dat het bijvoorbeeld meer dan 25 jaar heeft geduurd
voordat het verpleegkundig beroep met kwalificatieniveaus was geregeld. Ook
zullen er de nodige weerstanden tegen veranderingen moeten worden overwonnen,
omdat met de huidige werkverdeling belangen zijn verstrengeld die niet van
de ene op de andere dag zijn verdwenen. De problemen zullen over 15 jaar fors
zijn. Het is te optimistisch om te verwachten dat de markt of het veld zijn
werk zal doen en dat beroepsgroepen hun bestaande belangen en positie zonder
slag of stoot zullen opgegeven. Daar komt nog bij dat zij die willen veranderen,
op veel weerstand kunnen rekenen, zeker wanneer er onvoldoende personeel voorhanden
is.Ook de wet- en regelgeving vormt een belemmering voor innovatie, omdat
deze de mogelijkheden tot beroepsinzet bepaalt. Dit heeft alles van doen met
de toegekende bevoegdheden en geformuleerde kwaliteitseisen, die een weldadige
bescherming bieden aan de verschillende domeinen in de zorg en de daarmee
samenhangende belangen. Het kan niet alleen aan het veld worden overgelaten
om een en ander te doorbreken. Anderhalf jaar geleden is hier al door de Raad
voor de Volksgezondheid op gewezen. De raad spreekt van juridische obstakels
en financiële barrières die een rem vormen op de voorgestane taakherschikking
in de zorg. Deskundigheidsomschrijvingen, het ontbreken van beschermde titels
voor bepaalde beroepen en de regeling van voorbehouden handelingen staan een
optimale benutting van taakherschikking in de weg. Zo mogen verpleegkundigen
niet in opdracht van een arts medicijnen voorschrijven en mogen paramedici
alleen op verwijzing van een arts reageren.Willen wij de beoogde substitutie middels taakherschikking kunnen realiseren,
dan moeten bijvoorbeeld zowel de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
als de Wet op de geneesmiddelenvoorziening worden aangepast. Effectuering
van wetswijziging ter zake blijft echter anderhalf jaar na dato nog steeds
uit. Wanneer kunnen voorstellen tot wetswijziging worden verwacht en is Europese
regelgeving daarbij eventueel van belang? Zal het mogelijk zijn om in ieder
geval middels voorbeeldfuncties enige experimenten te starten? Het is daarbij
ook de vraag of het niet een achterhaalde methode is om de kwaliteit middels
opleidingen te garanderen en of er niet veeleer zou moeten worden gekeken
naar andere wegen waarlangs nadere kwalificaties moeten worden verworven.
Verder is het de vraag of bijvoorbeeld een instelling kan worden aangesproken
op de kwaliteit. Graag verneem ik hieromtrent de opvatting van de minister.
Daarnaast ontbreken de financiële incentives voor taakherschikking. De
Raad voor de Volksgezondheid heeft daar ook op gewezen.Veel tijd is ons niet meer gegund. Mijn fractie maakt zich daar ernstig
zorgen over. Er zullen tijdig maatregelen moeten worden genomen, willen wij
voldoende personeel hebben om de noodzakelijke zorg te kunnen verlenen. De
ervaring leert dat wanneer wij iets in het bouwwerk van de zorg willen veranderen,
het ontzettend veel tijd kost voordat het operationeel is. Juist omdat de
verschillende terreinen zo hecht ineengrijpen, is wezenlijke verandering moeilijk.
Immers, een andere arbeidsdeling binnen de gezondheidszorg vraagt om een andere
organisatie van de zorg. Een andere organisatie is echter alleen mogelijk,
als de opleidingen daarop inspelen. Evenzo moeten de verschillende beroepsgroepen
bereid zijn om te participeren in deze veranderingen. En de veranderingen
zijn op hun beurt weer niet denkbaar zonder een aangepaste regelgeving en
financiering. Kortom, er moet nog al wat worden uitgezocht, op elkaar worden
afgestemd en proefondervindelijk worden getoetst. Dit vraagt om een samenhangend
beleid. Niet in de vorm van een masterplan waarbij precies wordt voorgeschreven
hoe de toekomst er uit komt te zien, maar wij vragen van de minister wel een
beleidsvisie die in hoofdlijnen schetst in welke richting de oplossingen worden
gezocht. Hierdoor kan aanzienlijk tijd worden gewonnen omdat de verschillende
partijen (instellingen, beroepsgroepen, opleidingen, etc.) zich bij advisering
of deelname in commissies of bij het invoeren van veranderingen kunnen richten op een dergelijke visie. Het gevaar is anders niet denkbeeldig
dat oplossingen die in de afzonderlijke commissies of in de kring van verzekeraars,
instellingen of beroepsgroepen worden bedacht, niet op elkaar aansluiten en
er met een te hoog poldergehalte te veel tijd verloren gaat. Bovendien biedt
het geboden perspectief meer zekerheid aan de verschillende participanten
waardoor de bereidheid tot verandering alleen maar zal vergroten. Middels
experimenten zou dan kunnen worden gekeken naar de effectiviteit van de verschillende
initiatieven.Tot slot. Het verhaal doet de ronde dat de minister zou hebben gezegd
dat hij niets weet van de inhoud van de zorg maar alleen maar van de financiën.
De beroepsgroepen moesten daarom zelf maar kijken hoe de opleidingen zouden
moeten veranderen. Wij nemen aan dat dit gerucht onjuist is en het meer een
elegante opmerking is geweest, want anders onderschat deze minister zichzelf
zeer. Staatsrechtelijk komt het ons ook minder juist voor dat de minister
die verantwoordelijk is voor een goede en betaalbare zorg en dit zelf ook
erkent, de verantwoordelijkheid voor een onderwerp dat zo'n sleutelrol speelt
bij de toekomst van de zorg geheel uit handen geeft.De voorzitter:Ik geef het woord aan mevrouw Nap-Borger die haar maidenspeech zal houden.Mevrouw Nap-Borger (CDA):Mevrouw de voorzitter. Het verzoek van de CDA-fractie om bij de behandeling
van de VWS-begroting expliciet aandacht te schenken aan het beleidsonderdeel
Sport, geeft al aan dat deze fractie grote waarde toekent aan sport. Sport
vormt een belangrijk onderdeel van de sociale infrastructuur van onze samenleving.
Naast de intrinsieke waarde van de sport, die centraal staat in de individuele
beleving van sport en het plezier dat sport uit zichzelf kan geven, wordt
alom inmiddels onderkend dat sport geen geïsoleerd maatschappelijk verschijnsel
is.De waarde van sport geldt zeker niet alleen voor professionele en topsporters,
maar vooral ook voor de vele mensen die wekelijks zeer enthousiast bezig zijn
op recreatief niveau, dan wel die als vrijwilliger bij sport- en spelactiviteiten
actief zijn als bestuurder, organisator, trainer, begeleider of hulp in de
kantine. Sport ontspant en activeert mensen in een tijd waarin we een steeds
passiever leven leiden door veel zittende beroepen, het autorijden en het
werken en/of ontspannen achter de computer en de tv. Sport verbindt. We zien
dat al bij jonge kinderen; samen knokken zij voor een punt voor hun team.
En hoe kunnen we niet als "één man/vrouw" staan achter één
van onze nationale sportteams? Dát hebben we deze weken laten zien?Sport vervult ook een zeer waardevolle functie bij participatie en integratie
van minderheden, van mensen in een kwetsbare positie, zoals mensen met een
handicap, chronisch zieken, eenzame ouderen. Sport biedt jongeren een gemeenschappelijke
oriëntatie, sfeer en gezelligheid, maar ook sociale controle en wederzijdse
zorg. Kortom, sport levert een belangrijke bijdrage aan de leefbaarheid van
stad en platteland en aan de kwaliteit van ons leven.Maar naast het genoemde heeft sport óók een andere, niet
onbelangrijke functie, namelijk het bevorderen van de volksgezondheid en het
terugdringen van het beroep op de gezondheidszorg. Recente onderzoeken en
rapporten waaronder het rapport van de Algemene Rekenkamer van november 2003,
een onderzoek van TNO en een recentelijk onderzoek van het RIVM, bevestigen
dit.Graag ga ik vandaag in op het algemene preventiebeleid. Daarnaast wil
ik inzoomen op de bijdrage die sport kan leveren om negatieve gevolgen van
ons leefpatroon te verminderen en op de vraag hoe de overheid vanuit haar
verantwoordelijkheid dit beleid "meer handen en voeten" kan geven.Wanneer aan Nederlanders gevraagd wordt wat zij echt belangrijk vinden,
komt een goede gezondheid steevast op de eerste plaats. Des te schrijnender
is het gegeven dat de gezondheid van de Nederlanders de laatste decennia is
verslechterd en achterblijft bij de rest van Europa. Mag de burger daarom
van de overheid verwachten dat zij alles op alles zet om het tij te keren
ten faveure van de gezondheid van de Nederlandse bevolking?Voorkomen is beter dan genezen. Uit de zorgelijke berichten die ons bereiken
over de gezondheid van de Nederlandse burger blijkt dat het tijd wordt dat
wij ons serieus verdiepen in de huidige en de te verwachten situatie op de
lange termijn. De leden van de CDA-fractie zijn van mening dat vooral op het
gebied van voorlichting en preventie een niet onbelangrijke taak voor de overheid
is weggelegd. De afgelopen jaren heeft de CDA-fractie het belang van preventie
bij de behandeling van verschillende wetsvoorstellen onderstreept. Zowel bij
de wijziging van de Drank- en horecawet op 11 april 2000 als bij de wijziging
van de Tabakswet op 26 maart 2002 is er door achtereenvolgens de heer
Pastoor en de heer Werner nadrukkelijk gepleit voor intensivering van de preventieve
inspanningen van de overheid. De motie, ingediend door de heer Werner bij
de behandeling van de Tabakswet waarin 15 mln euro extra gevraagd werd, met
name voor voorlichting aan jongeren, is met algemene stemmen aangenomen en
door de toenmalige minister van VWS, mevrouw Borst, overgenomen.In de fors aangescherpte Drank- en horecawet is een grote mate van verantwoordelijkheid
voor de gevolgen van overmatig alcoholgebruik en het verstrekken ervan aan
jongeren onder zestien jaar bij de sportverenigingen neergelegd. De heer Pastoor
heeft bij de behandeling van deze wetswijziging zijn zorgen uitgesproken over
de handhaafbaarheid van de leeftijdsgrenzen. Uit de uitkomst van een recent
onderzoek blijkt dat wij helaas moeten constateren dat zijn zorgen terecht
waren. Een kwart van de sportverenigingen houdt onvoldoende toezicht op het
schenken van alcohol aan minderjarigen. Het aantal automobilisten dat rechtstreeks
uit de sportkantine kwam met meer dan het toegestane promillage was fors.Deze berichten vinden wij verontrustend. Aan het plezier van samen sporten
of het genieten van kijken naar sport wordt steeds vaker afbreuk gedaan door
de agressiviteit, relletjes en vernielingen na afloop. Dat het groeiende vandalisme
bij sportevenementen nauw samenhangt met overdadig alcoholgebruik is genoegzaam
bekend. Is de minister bereid, hier met meer dan gemiddelde aandacht naar
te kijken en met de sportorganisaties hiertegen maatregelen te nemen? De leden van de fractie van het CDA zijn in dit kader benieuwd naar het
standpunt van het kabinet over een open brief van enkele prominenten uit de
sportwereld, verzonden aan onder andere deze staatssecretaris waarin zeven
maatregelen worden voorgesteld om nog voor het nieuwe seizoen met de KNVB,
sportclubs en overheid met een adequate aanpak van het vandalisme te komen.
Ik zal één opmerkelijke maatregel noemen die geen toelichting
behoeft: de overheid zorgt voor een strafmaat die aan duidelijkheid niets
te wensen overlaat. Kan de staatssecretaris ons meedelen wat zij met deze
voorstellen doet?De nota Sport, bewegen en gezondheid geeft aan dat veel gezondheidsproblemen
zowel een relatie hebben met gedrag, zoals roken, alcoholgebruik en voeding,
maar ook veroorzaakt worden door lichamelijke inactiviteit. Naast de negatieve
gevolgen voor de kwaliteit en de kwantiteit van het leven brengt het hoge
kosten in de gezondheidszorg mee en tevens economische schade door ziekteverzuim
en arbeidsongeschiktheid. Per jaar kost ziekteverzuim als gevolg van inactiviteit
het Nederlandse bedrijfsleven 1 mld euro. Investeren in preventie loont. Het
verbaast mijn fractie dan ook dat hiervoor naar verhouding weinig middelen
worden vrijgemaakt. Wij zien dat de financiële groeiruimte in de zorg
voor 2004 2,8 mld euro bedraagt en dat daarvan 1,7 mld euro besteed wordt
aan de curatieve zorg en maar enkele miljoenen aan preventie.De toezegging van deze minister naar aanleiding van een aangekondigde
motie van de heer Buijs bij het debat over de preventienota in de Tweede Kamer
om op zo kort mogelijke termijn te onderzoeken waar door middel van substitutie
extra middelen voor preventie kunnen worden vrijgemaakt, is een stap in de
goede richting ten gunste van een volwaardig preventief gezondheidsbeleid
waarin sport een niet onbelangrijke rol kan vervullen. Regering is vooruitzien.
Kan de minister ons vandaag al meer over de uitkomst van het onderzoek vertellen?Natuurlijk is de burger zelf verantwoordelijk voor zijn gezondheid. De
overheid kan en mag dan ook nadrukkelijk appelleren aan de betrokkenheid en
de verantwoordelijkheid van de burger hiervoor. Het kabinet draagt naar onze
mening wel degelijk verantwoordelijkheid, zowel bij het bevorderen van de
volksgezondheid, zoals staat in artikel 22 van de Grondwet, als bij het actief
opzetten van een preventief gezondheidsbeleid, mede vanwege de directe relatie
die bestaat met de kosten in de gezondheidszorg. Het wordt in ons land algemeen
aanvaard dat de overheid een taak heeft op het terrein van gezondheidsbescherming
als het gaat om schone lucht en bodem, veilig drinkwater, de openbare gezondheidszorg,
het toezien op voedselveiligheid en veilige openbare ruimten. De ondersteuning
van sport past in deze rij.De minister verkondigde bij de behandeling van het rapport "Preventieve
Gezondheidszorg" vol trots dat niet eerder zo expliciet aan de hand van een
nota over preventiebeleid is gesproken en daar had deze minister gelijk in.
Als het om preventieve gezondheidszorg gaat, geldt vanzelfsprekend: "hoe eerder
hoe beter", maar ook: "beter laat dan nooit".De CDA-fractie juicht de aandacht van dit kabinet voor dit specifieke
onderwerp dan ook van harte toe, maar zij heeft over de uitwerking ervan en
de implementatie, ook binnen het beleid van andere departementen, de nodige
vragen.In de voorliggende begrotingsstukken "volksgezondheid, welzijn en sport"
wordt de relatie van sport met andere beleidsterreinen benadrukt en wordt
de noodzaak aangegeven van goede samenwerking met actoren op andere beleidsterreinen,
zoals jeugdbeleid, preventie, sociaal en ouderenbeleid, en met andere ministeries,
zoals BZK, Justitie, OCW, BuZa en VROM.Al in 1996 was het toenmalige kabinet van mening dat vanwege de brede
maatschappelijke betekenis van sport, de verantwoordelijkheid niet alleen
bij de rijksoverheid ligt maar tevens bij de medeoverheden, de sportorganisaties,
het bedrijfsleven, de zorgverzekeraars en de media.De CDA-fractie onderstreept, vooral vanwege de preventieve waarde die
van sport uitgaat, het grote belang van goede samenwerking en afstemming en
onderkent de noodzaak dat alle betrokkenen zich vanuit de eigen verantwoordelijkheid
moeten inzetten voor het realiseren van de beleidsdoelen, zoals die door dit
kabinet zijn gesteld.Maar, voorzitter, de staatssecretaris zal vanuit een heldere visie op
de toekomst van de sport als coördinerend bewindspersoon de lijnen moeten
uitzetten, de verschillende plannen die van invloed zijn op en raakvlakken
hebben met sport- en preventiebeleid moeten zwaluwstaarten en de geldstromen
moeten stroomlijnen, zodat subsidies op het gebied van wijkaanpak, sport,
jeugd en preventie samengebracht worden. Zo kunnen de inspanningen van velen
optimaal benut en geconcretiseerd worden.De staatssecretaris gaf tijdens het notaoverleg op 27 november zelf
ruiterlijk toe dat het op rijksniveau lastig is om beleid te "verknopen".
Wij vernemen graag van de staatssecretaris hoe het beleid op dit moment in
de praktijk handen en voeten krijgt en hoe de diverse plannen met betrekking
tot sport- en preventiebeleid geïmplementeerd worden in het beleid van
andere betrokken ministeries.Het kabinet kiest op basis van het Hoofdlijnenakkoord met betrekking tot
het sportbeleid voor speerpunten op vier beleidsterreinen: sportgezondheid,
breedtesport, kader- en topsport en het benadrukt in de begrotingsstukken
de rol die de sport kan vervullen bij het bevorderen van de volksgezondheid
en het terugdringen van het beroep op de zorg.Voorzitter, "goed voorbeeld doet volgen"! Onze fractie is benieuwd of
de overheid, als één van onze grootste werkgevers en met een
niet te onderschatten voorbeeldfunctie, hier voor haar eigen medewerkers beleid
voor heeft ontwikkeld.Voorzitter. Het doet de leden van deze fractie deugd dat het overheidsbeleid
zich vooral richt op het bieden van ondersteuning aan het fijn vertakte netwerk
van sportverenigingen en vrijwilligerswerk. Het CDA hecht groot belang aan
verenigingen, waaronder de sportverenigingen, als bindmiddel in onze samenleving.
Zij zijn van grote waarde zowel voor de top- als voor de breedtesport. Ons
land scoort internationaal op veel sporten indrukwekkend, vooral dankzij de
sportverenigingen. Zij zijn voor de CDA-fractie de pijlers die het sportbeleid
dragen. Door goed gebruik te maken van deze bestaande netwerken kan er vooral
voor bepaalde doelgroepen een actief, stimulerend beleid ontwikkeld
worden.Uit het onderzoek van de commissie-Albeda blijkt opnieuw dat er grote
gezondheidsverschillen bestaan tussen bevolkingsgroepen. Het onderstreept
nogmaals de zorgelijke situatie ten aanzien van de gezondheid van mensen met
een lagere sociaal-economische status. Zij hebben veelal minder mogelijkheden
om actief deel te nemen aan activiteiten die een positief effect hebben op
hun gezondheid. Voor deze doelgroep moeten laagdrempelige, vraaggerichte voorzieningen
gecreëerd worden.Voorzitter. Gemeenten zijn de belangrijkste motoren als het gaat om het
faciliteren en structureren van een lokaal preventief gezondheidsbeleid. Hier
zit de kennis met betrekking tot de lokale situatie; hier kan een aanpak ontwikkeld
worden, gericht op de vraag, zodat via een integrale aanpak knelpunten worden
opgelost. Het is vanwege de toegankelijkheid voor jongeren, voor mensen met
een beperking, voor ouderen en allochtonen van essentiële waarde om dicht
bij huis deel te kunnen nemen aan activiteiten op het gebied van sport en
bewegen. Helaas moeten wij constateren dat sportterreinen steeds vaker verdwijnen
in de periferie. Door middel van het Breedtesportbeleid tracht dit kabinet
nieuwe impulsen te geven aan het sportbuurtwerk, verenigingsondersteuning
en op het terrein van school en sport. De CDA-fractie kan, gezien de positieve
effecten van het breedtesportbeleid, van harte instemmen met de continuering
van dit beleid. Wel heeft mijn fractie moeite met het voornemen van het kabinet
om de bestaande breedtesportimpuls om te vormen naar een breedtesportbeleid
dat zich vooral richt op de grote steden en vijftig geselecteerde wijken.Hoewel mijn fractie zich er terdege van bewust is dat zich in de grote
steden vaak een cumulatie van problemen op allerlei gebied voordoet en dat
het aanpakken en oplossen ervan extra middelen en aandacht van alle betrokkenen
vraagt, zouden wij het betreuren als hierdoor het nog pril ontwikkelde sportbeleid
in kleinere gemeenten teruggedraaid of zelfs beëindigd zou worden. Met
name in kleine plaatsen zijn de gezamenlijke inzet en aanpak, waarvoor de
breedtesportmiddelen dienen, van wezenlijk belang om voorzieningen te behouden
en maatwerk te kunnen leveren. Is de staatssecretaris bereid het beleid in
deze richting om te buigen?Het multifunctioneel gebruiken van bestaande voorzieningen wordt door
dit kabinet bepleit. Het is jammer dat veel dure sportaccommodaties gedurende
lange perioden niet worden gebruikt. Ook hier geldt dat door een gezamenlijke
aanpak veel opgelost kan worden. De CDA-fractie ziet goede kansen liggen binnen
de mogelijkheden die de Brede School hiervoor biedt, vanwege de combinatie
van onderwijs met onder andere het welzijnswerk, de bibliotheek, de sportverenigingen
en de voor- en naschoolse opvang. Wij vragen deze bewindslieden de succesvolle
initiatieven die er lopen, in zowel de grote steden als in de kleine kernen,
te stimuleren en te ondersteunen. Zou het zogenaamde Engelse model, waar onderwijs,
sport en kinderopvang samengebracht worden en dat verder gaat dan ons Brede
Schoolconcept, omdat het zowel overdag als 's avonds toegankelijk is onder
professionele leiding, ook in ons land een optie kunnen zijn?Praten over sport kan niet zonder ook de vrijwilligers te noemen. Vrijwilligers
zijn het cement van de samenleving. Geen van de aanwezigen hier zal naar mijn
mening deze constatering in twijfel trekken. Voor de sport zijn zij, evenals
voor veel andere sectoren, onmisbaar. De CDA-fractie maakt zich dan ook grote
zorgen over de alarmerende berichten die ons bereiken over het groeiende tekort
aan vrijwilligers in deze sector. De gevolgen zijn zelfs desastreus te noemen.
Veel sportverenigingen zien nauwelijks mogelijkheden om de activiteiten gaande
te houden. En dat is toch wel het laatste wat wij willen. Een van de redenen
voor het afhaken van vrijwilligers zou wel eens het oerwoud aan regels kunnen
zijn, waar bestuurders en andere vrijwilligers meer en meer mee geconfronteerd
worden en die veel tijd en middelen kosten. Naar de mening van onze fractie
zou de overheid hier faciliteiten voor de sport moeten aanbieden.Voorzitter. Sport is cool voor jongeren. Dit biedt ongekende kansen om
deze doelgroep voor het vrijwilligerswerk in de sport te enthousiasmeren.
Bovendien vangen wij, door de jongeren te betrekken bij deze tak van sport,
twee vliegen in één klap: het draagt bij aan het terugdringen
van het grote tekort aan vrijwilligers en het activeert de jongeren zelf te
gaan sporten. Voor 15 augustus zal er een geactualiseerde visie op het
vrijwilligerswerk liggen waarin ook specifiek aandacht geschonken zal worden
aan het sportvrijwilligerswerk. Kan hier vandaag – het is al bijna augustus –
al iets over worden meegedeeld?De positieve bijdrage die sport en jeugdwerk kunnen leveren aan de overdracht
van waarden normen, valt naar de mening van onze fractie ook onder preventie.
Gezien de prioriteiten die dit kabinet in de regeringsverklaring van de kabinetten-Balkenende
I en II met betrekking tot het belang van sport voor de overdracht van waarden
en normen heeft opgenomen, wordt dit belang in de kabinetsreactie op het WRR-rapport
"Waarden, normen en de last van het gedrag" nogmaals onderstreept. Wij gaan
ervan uit dat vooral die projecten die bijdragen tot dit doel met stip gehonoreerd
worden bij het verdelen van de projectgelden. Ik wil hier ook expliciet de
verdeling van 2,9 mln extra noemen, die "Tweedekamerbreed" voor de ondersteuning
van vrijwilligers op lokaal niveau op het terrein van jeugdactiviteiten is
geoormerkt en waarbinnen Scouting en NUSO vanwege hun preventieve activiteiten
zijn geprioriteerd. De leden van de CDA-fractie sluiten zich hier van harte
bij aan. Kunnen de bewindslieden al meer duidelijkheid geven over de bestemming
van dit budget?Er is momenteel nog volop discussie gaande, ook binnen andere departementen,
over herverdeling van middelen waarvan de uitkomst van eminent belang is voor
de totale hoogte van de bedragen die voor sport- en jeugdwerk ingezet kunnen
worden. Het zou veel perspectief bieden als alle lotto- en totogelden naar
de sport gingen. Onze fractie verbindt hier wel nadrukkelijk de voorwaarde
aan dat de andere goede doelen elders worden ondergebracht. Is hierover al
meer bekend?Voorzitter. Ik kom tot een afronding. 2004 is een buitengewoon jaar voor
de sport. In augustus vinden de Paralympics en de Olympische Spelen plaats.
Tevens heeft de Europese Commissie 2004 uitgeroepen tot "het Jaar van opvoeding door sport". Dit kabinet ziet grote kansen om in haar
functie als EU-voorzitter – ik citeer uit de beleidsbegroting: –
"de samenwerking tussen onderwijs en sport en de maatschappelijke betekenis
van sport, nationaal en internationaal op de agenda te zetten, niet alleen
in 2004 maar ook in de periode daarna". Een loffelijk streven dat wij van
harte ondersteunen. Wij horen graag hoe dit concreet ingevuld gaat worden.Het thema voor 2004 van het Europese actieplan dat de gezondheid van de
Europeanen moet verbeteren, luidt: "Move your body, stretch your mind." Voorzitter,
er is nog een wereld te winnen.De voorzitter:Mevrouw Nap, van harte proficiat met uw maidenspeech. U bent van de leden
die vorig jaar nieuw zitting namen in deze Kamer, de laatste die de maidenspeech
mag uitspreken. U hebt er dus even op moeten wachten. Ik weet dat dit zeker
niet aan u heeft gelegen, maar eenvoudigweg aan het feit dat u lid bent van
een grote fractie met heel veel nieuwe leden.Uw beroepservaring en uw politieke belangstelling liggen in het verlengde
van elkaar. U begon in het onderwijs van 1966 tot 1971 en daarna was u maar
liefst 27 jaar verbonden aan een apotheekhoudende huisartsenpraktijk. Onderwijs
en gezondheidszorg zijn u daarmee zeer bekend. Vanaf 1987 had u zitting in
de provinciale staten van Overijssel, onder meer als fractievoorzitter. In
de laatste periode tot 2003 was u gedeputeerde, met als portefeuilles volksgezondheid,
milieu, zorg, onderwijs, sport en emancipatie. Zo bent u met de politieke
en bestuurlijke kant van uw werkterrein bekend geraakt. Ook uw nevenfuncties
getuigen van die belangstelling. Ik noem het bestuurslidmaatschap van het
Nationaal revalidatiefonds en het lidmaatschap van de Raad van advies voor
cliënteninformatie en cliëntenondersteuning in de eerstelijnszorg
in Twente. Daarnaast was u ook nog een keer provinciaal en landelijk heel
actief in diverse functies in het CDA.Vandaag echter is uw bijdrage aan dit debat gericht op de sport. Vanuit
dat perspectief beschouwd, is het moment van uw maidenspeech wel het wachten
waard geweest. Sport staat deze week middenin de belangstelling. Een groot
deel van het volk is onder invloed van de voetbalwedstrijden van kleur verschoten.
Ik laat overigens graag in het midden of ik nu doel op de oranje kledingkleur
of de rode gezichtskleur vanwege de penibele positie van ons nationale elftal.
Het moet een bijzondere ervaring zijn om in de Europese sportweek bij uitstek
te kunnen spreken over een beleidsterrein dat zoveel zielen beroert. Sport
en politiek hebben ook iets gemeenschappelijks: een doordachte voorbereiding
en een goede timing zijn van groot belang, maar uiteindelijk tellen toch altijd
de resultaten. Ik wens u graag toe dat u bij uw werkzaamheden in onze senaat
tot het gewenste resultaat zult komen en dat u daaraan bovendien heel veel
plezier beleeft. Succes toegewenst!Uiteraard geef ik alle collega's graag even de gelegenheid om Mevrouw
Nap te feliciteren.De vergadering wordt enkele ogenblikken geschorst.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Mevrouw de voorzitter. Allerwegen is steeds betoogd dat niet de huidige
financiering van de ziektekosten het belangrijkste knelpunt in de gezondheidszorg
vormt, maar veel meer de diverse inhoudelijke problemen. De stelselwijziging
zou slechts het sluitstuk kunnen zijn, zij het in het kader van de oplossing
van andere knelpunten, maar dan wel een noodzakelijk sluitstuk.Langzamerhand is het zo ver. De minister heeft in zijn brief van 12 maart
jl. de hoofdlijnen van de herziening van het stelsel curatieve zorg aangegeven.
Daarmee heeft de Tweede Kamer intussen op hoofdlijnen ingestemd. Het is dan
ook de hoogste tijd om stil te staan bij de inhoudelijke zorgknelpunten, die
bepaald nog niet zijn opgelost, alsook vandaag in dit kader bij de menskrachtontwikkeling.
De minister signaleert zelf immers ook dat hier een knelpunt van belang kan
liggen. Zeker na het betoog van collega Hamel teken ik hierbij aan dat hierbij
sprake is van de last van het verleden, die de bewindslieden nu in het beleid
moeten meetorsen. Tegen deze achtergrond maak ik toch maar de opmerkingen
die ik moet maken. Daarbij realiseer ik mij steeds dat die last er is.In het kader van de beoogde gereguleerde marktwerking wordt op z'n minst
ook vereist dat er voldoende aanbod van zorgaanbieders over de gehele linie
beschikbaar is. Het kabinet mag terecht gewag maken van maatregelen die in
dit kader reeds zijn genomen, zoals meer plaatsen bij de medische opleidingen,
capaciteitsuitbreidingen en opleidingen voor nieuwe beroepen. Zal dit echter
wel voldoende zijn? Dit vraagt de CDA-fractie zich af. Bovendien: spelen de
genomen maatregelen wel voldoende in op de toekomstige behoefte aan menskracht,
nu het morbiditeitspatroon in de komende decennia zo drastisch zal veranderen?
Immers, deze eeuw zal zich op het terrein van de gezondheidszorg met name
laten typeren als de eeuw van de ouderdomsziekten. Dit betekent ook een verschuiving
van acute klachten naar de begeleiding van chronisch zieken. Van cure naar
care brengt op zichzelf eveneens al een toename van werkdruk en van meer handen
aan het bed met zich. De minister heeft hierop in stuk 29282, nr. 1, in de
tweede zin al ingespeeld: maar het is de vraag of we voldoende mensen hebben
voor de zorg van morgen.Hierbij speelt ongetwijfeld ook een rol de in feite té late constatering
dat de echte vergrijzing, in vergelijking met een aantal andere Europese landen,
nog moet komen. Dat is tegen de achtergrond van de huidige situatie een benauwende
uitspraak. Er wordt met name ingezet op het opzetten van nieuwe slagvaardige
structuren voor opleiding en beroepen in de zorg, alsmede het anders verdelen
van taken tussen de diverse beroepsbeoefenaren. Uiteraard heeft dat onze hartelijke
instemming.Niettemin heeft de beantwoording van onze vragen en die van enkele collega's
in een aantal opzichten onze twijfel alleen maar vergroot, twijfel over de
positieve uitkomsten van het voorgestane beleid. Zullen de diverse maatregelen
toereikend zijn en is er nog niet meer nodig dan de thans voorziene maatregelen?
Dit geldt te meer daar ook wordt geconstateerd – en dat onderschrijft
de CDA-fractie – dat de zorgsector primair zelf verantwoordelijk is
voor goede brancheopleidingen en een passende, moderne beroepen structuur.
De sector moet ook zelf zorgen voor voldoende personeel en het doelmatig inzetten
van dat personeel. Dat wringt echter al te vaak met de toch ook aanwezige
taak van de overheid. Deze wordt als volgt in de stukken omschreven: de overheid
van haar kant dient de publieke belangen te borgen: kwaliteit, beschikbaarheid,
toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg, waaronder ook de financieringssystematiek.
Hieruit vloeit naar onze mening dan ook voort dat de overheid verantwoordelijkheid
draagt voor het beschikbaar stellen van toereikende middelen om die systematiek
uit te voeren, dat wil zeggen dat de zorgsector ook moet kunnen beschikken
over voldoende middelen om gekwalificeerde medewerkers te kunnen aantrekken,
vast te houden en doelmatig in te zetten. Het lange gesteggel rond de salarissen
van de medisch specialisten in de academische ziekenhuizen bijvoorbeeld is
geen voorbeeld waarop de minister zich kan beroemen.Eén van de problemen waar de CDA-fractie verder tegenaan loopt,
is dat de voorgestelde vernieuwingen zich in overwegende mate richten op de
curatieve zorg en minder op bijvoorbeeld de care, de gehandicaptenzorg, de
preventieve en openbare gezondheidszorg. Dat wil niet zeggen dat de negen
aanbevelingen van de commissie-Le Grand als evenzovele prioriteiten niet alle
binnen de gestelde vijf jaar moeten worden ingevoerd. Dat zeer zeker! De CDA-fractie
wil ook uitspreken dat de minister – dit mag als een compliment worden
beschouwd – voortvarend op de geschetste problematiek én de aanbevelingen
heeft ingestoken. Modernisering van de medische opleidingen, gericht op de
aanpak om medische opleidingen opnieuw op te zetten, aan te sturen en te financieren
en om de taakherschikking verder te implementeren, dient metterdaad de hoogste
prioriteit te krijgen.In dit kader houden wij onze zorgen over de nieuwe bekostigingssystematiek
en wel in tweeërlei zin, wat betreft het tijdsaspect en de benodigde
financiële middelen. De minister wijst terecht op de complexiteit van
de materie, maar ook op de noodzakelijke afstemming met het traject voor de
invoering van de DBC's. Heeft de in dit laatste traject opgelopen vertraging
ook gevolgen voor de invoeringsdatum van de nieuwe bekostigingssystematiek?
Hoever zal deze afstemming zich uitstrekken? Ook al stelt de minister zich
de modernisering van de beroepenstructuur als een budgettair neutrale operatie
voor, wij hebben de nodige twijfels bij de nu in de paragraaf begrotingsuitgaven
vermelde bedragen. Kan de minister hierop nog eens nader ingaan? Er gaapt
nu wel een heel groot gat tussen de door de commissie-Le Grand begrote, bij
benadering noodzakelijk geachte extra financiering met 100 mln euro en de
voorstellen van de minister. De CDA-fractie wil in ieder geval de duidelijke
toezegging, dat dit hoogst urgente traject op geen enkele wijze zal worden
afgeremd door ontoereikende middelen.De aanleiding tot een nieuwe bekostigingssystematiek is mede dat de voor
opleidingen beschikbare middelen thans niet zijn "geoormerkt" en dus "vrij"
zijn te besteden en hierdoor ook niet altijd aan opleidingen worden besteed.
Moet het beëindigen van de mogelijkheid tot dit "free rider"-gedrag werkelijk
wachten tot de invoering van de DBC's in de ziekenhuizen? Is toch een opleidingsfonds
hier niet de oplossing?Mevrouw de voorzitter. In het kader van een bijdrage aan een beter functionerende
arbeidsmarkt in de gezondheidszorg zijn niet alleen moderne opleidingen van
belang, evenzeer spelen de arbeidsomstandigheden binnen de sector een belangrijke
rol. Sociale partners zijn hiervoor de eerstverantwoordelijken. Zij moeten
zich echter gesteund weten door een overheidsbeleid dat voldoende rekening
houdt met de typische eisen van deze collectieve sector. Dit is een sector
die zich meer en meer als een marktsector moet gaan opstellen. De visie van
de minister op wat hij onder een gematigde loonontwikkeling verstaat, kan
hierbij niet worden gemist. In de diverse stukken, onder andere de begroting,
hebben wij hierover weinig concreets aangetroffen. Alle kans voor de minister
om dat nu wel te doen. En dan gaarne een visie, niet alleen voor 2004 maar
voor de middellange termijn, opdat bij een aantrekkende arbeidsmarkt en schaarste
aan arbeidskrachten de collectieve sector niet het onderspit zal delven ten
opzichte van de marktsector met alle gevolgen van dien.Onze zorg betreft hiernaast vooral de problematiek rond de care in brede
zin. En anders dan in het bedrijfsleven, dat de productie kan verplaatsen,
moet aan déze patiënten hier in Nederland de noodzakelijke zorg
worden geleverd. De zinsnede dat de acties van de stuurgroep zich in eerste
instantie op de curatieve zorg zullen richten, omdat daar al veel in beweging
is, en dat de implementatie zich vervolgens zal uitstrekken tot de sector
van de verpleging en verzorging, is onzes inziens niet toereikend. Kan de
minister zich dit voorstellen? De CDA-fractie vraagt de minister ter zake
een voortvarender beleid te voeren. Bovendien zal door de jongste beleidsvoornemens
met betrekking tot de AWBZ deze problematiek zelfs nog worden vergroot.In dit kader willen wij in het bijzonder ook nog een lans breken voor
de mantelzorg en het vrijwilligerswerk in de zorg. Immers, er is nog steeds
sprake van een aanzienlijke latente vraag naar verpleeghuiszorg – de
minister erkent dit ook zelf in de gegeven antwoorden – en dat moet
tot de erkenning leiden dat de mantelzorg nog steeds een onmisbare plaats
in de zorgsector vervult. De door het SCP geschatte potentiële vraag
naar verpleeghuiszorg ligt altijd nog twee keer zo hoog als het huidige gebruik.
Deze vraag neemt zeker niet af bij de door het RIVM geschatte toename van
dementerende ouderen met 40% in de komende tien tot vijftien jaar. Er is dan
ook sprake van een "misser" om bij de mogelijkheden om de groei van de personeelsbehoefte
te beperken wel de verhoging van de arbeidsproductiviteit door arbeidsbesparende
innovaties te noemen, het bevorderen van de zelfredzaamheid van mensen, waardoor
zij niet afhankelijk worden van professionele hulp, alsmede het introduceren
van afwegingsprikkels, maar juist niet een grotere inzet van mantelzorgers
en vrijwilligers of in ieder geval het behoud hiervan.De CDA-fractie was bijzonder verheugd dat eind 2003 instemming kon worden
bereikt met het veld over het LVIO-werkdocument Gebruikelijke zorg, waardoor
bepaalde vormen van zorg van huisgenoten voor elkaar nu onder de AWBZ-aanspraken
vallen. Bijzonder verontrustend vinden wij dan ook de kop in
de Staatscourant van 4 juni jl., waarin het College voor Zorgverzekeringen
af wil van de betaalde mantelzorg. De staatssecretaris wordt geadviseerd het
begrip"gebruikelijke zorg" te verruimen. Zo valt te voorkomen dat veel mantelzorg
betaald wordt via een persoonsgebonden budget. De staatssecretaris zal zich
kunnen voorstellen dat de CDA-fractie een reactie op het advies van het college
op prijs stelt. Zij wil overigens niet ontkennen dat hier een probleem kan
liggen, maar de staatssecretaris moet zich wel realiseren dat mantelzorg via
het PGB ook in financiële zin nog te verkiezen valt boven een anders
vaak onvermijdelijke opname, dit afgezien van de immateriële aspecten.
Bovendien zullen wij deze mantelzorgers, maar ook de vrijwilligers in het
tijdperk van toenemende vergrijzing met een grotere zorgvraag hard nodig hebben.
Het is dan ook noodzakelijk hen geen strobreed in de weg te leggen, maar hen
uitsluitend aan te moedigen, ook in de weg van het handhaven van financiële
tegemoetkomingen.In één der vragen van de CDA-fractie wordt aangesloten bij
een ook door de RVZ als belangrijk gesignaleerd knelpunt in de zorgsector,
namelijk het niet optimale imago, de demotivatieverschijnselen en dergelijke.
Het is een problematiek die in de beantwoording door de minister niet wordt
gedeeld. Dat is uiteraard zijn goed recht, maar het is wel vreemd. Immers,
onder beleidsartikel 30 "Opleidingen, informatie, kwaliteits- en patiëntenbeleid"
van de begroting 2004 wordt onder het kopje "Professionalisering van verplegende
en verzorgende beroepen" onder meer opgemerkt: "Tevens willen wij het imago
van hun beroep verbeteren om de aantrekkelijkheid te vergroten." Er zal dus
sprake zijn van een misverstand bij de beantwoording van onze vragen.Hoe dit ook zij, de CDA-fractie heeft een ander aspect toegevoegd, namelijk
de verschralende aandacht in de zorg voor de patiënt als mens. Het is
de minister in zijn beantwoording wellicht ontgaan. Mede door het steeds meer
denken in termen van zorg als product kunnen jongeren die uit ideële
overwegingen zich tot een verzorgend beroep voelen aangetrokken, worden afgeschrikt.
Het moet in de zorg blijven gaan om het primaire proces, dat wil zeggen de
relatie tussen patiënt en hulpverlener. Het kan niet zo zijn dat er in
de verpleging en verzorging geen tijd meer is voor het persoonlijk contact
met de patiënt. Prof. Ter Meulen drukte dit als volgt uit: "Zorg wordt
een vorm van dienstverlening, waarin de traditionele deugden van zorgverlening,
zoals betrokkenheid, toewijding en wederzijds respect er niet meer toe doen.
Zorg geldt niet meer als antwoord op de ervaring van de kwetsbaarheid van
het menselijk bestaan, maar is functioneel geworden voor het 'individuele
product' van de zorggebruiker." Herkent en erkent de minister – zonder
vermoedelijk evenals ik voor de volle 100% met deze typering in te stemmen –
toch het hierin verwoorde spanningsveld en kan hij zich voorstellen, dat het
meer spreken in termen van product vraagt om een heldere en consistente voorlichting,
die op deze wijze maatschappelijk draagvlak voor gereguleerde marktwerking
creëert? Naar onze overtuiging zou dat veel meer moeten gebeuren, te
weten het beleid op de juiste wijze communiceren. Bovendien moet worden gerealiseerd
dat gemotiveerde medewerkers in het kader van de beperking van de groei wel
eens belangrijker kunnen zijn dan prijsprikkels.Dan nu het integrerend OSA-rapport 2003, dat voor het eerst sedert jaren
melding kan maken van een positieve ontwikkeling. De vaststelling dat de hoofddoelstelling
van het convenant Arbeidsmarktbeleid zorgsector om de tekorten van verpleegkundigen
en verzorgend personeel terug te dringen is geslaagd, mag dan ook terecht
als eerste zin de beknopte samenvatting domineren. Geslaagd, omdat de instroom
in de opleidingen is toegenomen, het ziekteverzuim en het vertrek uit de sector
is afgenomen, het aantal reïntegraties van arbeidsongeschikten uit de
sector is gestegen en het aantal allochtonen in de in- en uitstroom gelijk
is gebleven. Het heeft er dus alle schijn van dat de zorgsector in dit opzicht
uit het dal is en dat er voldoende handen aan het bed zijn en in de toekomst
ook zullen blijven. Niettemin, schijn kan bedriegen. Al deze verheugende ontwikkelingen
staan immers beschreven in het OSA-rapport 2003, dat in oktober 2003 is verschenen.
Er kon dus nog onvoldoende inzicht zijn in de stortvloed van maatregelen die
opnieuw het imago van de zorgsector heeft geraakt. Tegen de beeldvorming die
hierdoor wordt opgeroepen, vallen redelijke argumenten al te vaak weg.De CDA-fractie wil erop wijzen dat, ook al hadden de pyjamadagen kunnen
en móeten worden voorkomen, zij toch een symptoom zijn van een impliciete
afwijzing van bijvoorbeeld de efficiencykorting van 0,8%. "Op het wassen van
bejaarden valt niet zoveel te besparen", zo stelde oud-minister Borst onlangs
terecht. Met andere woorden, arbeidsbesparende werkprocessen zijn in de caresector
nauwelijks te realiseren. Arbeidsbesparing kan hooguit in beperkte mate komen
van arbeidsbesparende technische ontwikkelingen. Los hiervan, in bepaalde
sectoren zijn er wel terdege knelpunten, bijvoorbeeld in de gehandicaptenzorg,
waar zowel op het gebied van de beroepsinhoud als op het gebied van de arbeidsvoorwaarden
aantoonbare knelpunten zijn. Hier komt nog, evenals voor de sector verzorgings-
en verpleeghuizen, de uitstraling van zwaar werk bij. Onze zorg blijft dan
ook dat, wanneer er een omslag in de economische situatie in positieve zin
plaatsvindt, de zorg- en welzijnssector het opnieuw aflegt tegen de harde
sector. Er bereiken ons nog té veel negatieve signalen en er zullen
dan ook terdege nog wel de nodige extra inspanningen moeten worden geleverd
om ook bij een toenemende vraag te kunnen blijven beschikken over gekwalificeerde
en gemotiveerde medewerkers.Tegen deze achtergrond passen in ieder geval nog een aantal kritische
kanttekeningen. Juist in de beroepen, waar als gevolg van de vergrijzing een
grotere vraag zal ontstaan, was er geen sprake van groei, maar zelfs van afname,
namelijk in 2002 min 4% bij de mbo-verpleegkundigen en min 2% bij de mbo-verzorgenden.
De groei van 9% bij de hbo-verpleegkundigen, waardoor er een overschot kan
ontstaan, is mooi meegenomen. Zeker bij de doorstroming naar nieuwe beroepen
is deze groei hard nodig.Een punt van bijzondere aandacht blijft eveneens het grote aantal ongediplomeerden
in de zorg. Naar schatting 10% en hiernaast nog eens 6%, dat ooit wel een
opleiding heeft gevolgd maar het diploma niet heeft behaald.
Zonder nu uit te spreken, dat deze laatste groep ongekwalificeerd is, zal
het niet behalen van de startkwalificatie in het beleid om extra maatregelen
vragen. Dit geldt eens te meer voor de 10% zonder opleiding, die relatief
vaker werken in de gehandicapten- en thuiszorg, in het bijzonder als helpenden
en assistenten.Er moet de sector dan ook alles aan gelegen zijn om in ieder geval ook
deze groep voor de sector te behouden. Dit te meer omdat zich onder hen vele
zij-instromers en herintreders kunnen bevinden, zoals nu wordt verondersteld,
maar wat door nader onderzoek nog moet worden bevestigd om hier gericht beleid
tegenover te kunnen zetten. Krijgt dit alles wel voldoende aandacht, ook van
de bewindslieden?In dat kader zijn ook de uitkomsten – bijna halverwege het jaar –
van het met sociale partners en gemeenten gesloten Convenant gesubsidieerde
arbeid zorgsector van belang, zeker gelet op de recente verontrustende berichten.
Kan de minister al enig inzicht geven in het antwoord op de vraag of de aanvulling
op de stimuleringsregeling van Sociale Zaken en Werkgelegenheid wordt benut?
Immers, het zorgveld wordt hiermede gefaciliteerd om gesubsidieerde banen
om te zetten in reguliere banen, vooruitlopend op de stimuleringsregeling
die vanaf 2004 zal gelden.Dan nu de toekomstige behoefte aan huisartsen. Zeker nu ook in de toekomst
de huisarts als poortwachter zal worden gehandhaafd, is het des te noodzakelijker
dat het tekort aan huisartsen zo spoedig mogelijk wordt ingelopen. Anders
kan er, naast de overbelasting van de overgebleven huisartsen, sprake zijn
van het wegvallen van de huisartsenzorg, zowel in wijken van grote steden
als in verschillende plattelandsgebieden. Bepaald geen wenkend perspectief!
De komende jaren zal immers de uitstroom van huisartsen door diverse factoren
nog toenemen en rond 2010 zelfs naar schatting uitkomen op een aantal van
375. Aanvankelijk zou als gevolg van de uitbreiding van de opleidingscapaciteit
de instroom net genoeg moeten zijn om deze uitstroom op te vangen. De tussenbalans
van het Capaciteitsorgaan heeft ons echter uit de droom geholpen: in 2002
is slechts iets meer dan de helft van de artsen die aan de opleiding moeten
beginnen, ingestroomd. Een prognose nu van een tekort in absolute zin van
plusminus 2400 werkzame huisartsen in 2012 ofwel een tekort van 20% schreeuwt
om bijstellende maatregelen. Of denkt de minister dit tekort uitsluitend met
de instroom vanuit de nieuwe beroepen te kunnen aanvullen?Een andere niet beantwoorde maar wel belangrijke vraag is of de behoefte
aan huisartsenzorg niet verder zal toenemen. Hierbij spelen naast de vergrijzing
en de toename van het aantal chronisch zieken de beleidsvoornemens van het
kabinet, met name in het kader van de AWBZ, een rol. De CDA-fractie juicht
het op zich toe dat het beleid erop in blijft steken dat zorgintensieve patiënten
zoveel en zolang mogelijk thuis worden behandeld en verpleegd. Echter, een
niet evenredige toename op basis van demografische ontwikkelingen van het
aantal verzorgings- en verpleeghuisplaatsen zal ook leiden tot een onevenredige
druk op de extramurale zorg. Alle nieuwe trends zoals meer woonzorgcentra,
méér gebruikers van het persoonsvolgend en persoonsgebonden
budget etc., leggen een extra druk op de gehele extramurale zorg en vooral
op de poortwachter. Uiteraard zal de verkorting van de opleidingsduur de nodige
impact hebben op de af- of toename van huisartsen. De verkorting van de opleidingsduur
levert bij het gesignaleerde tekort aan huisartsen van 20% slechts een beperkte
reductie op. De minister verwacht hiernaast veel van de taakherschikking.
De inschakeling van nieuwe professionals moet de nodige verlichting kunnen
brengen. In hoeverre is hier de wens de vader van de gedachte? Ik vind overigens
wel dat een grotere druk hier best noodzakelijk is. De directeur van het Capaciteitsorgaan
stelt echter terecht in Medisch Contact van 3 oktober 2003 dat deze optie
nog goed moet worden uitgezocht. Hiervoor zijn in Nederland, zo stelt hij,
nog geen empirische onderbouwingen gevonden. Het RVZ en de IGZ plaatsen eveneens
kanttekeningen. Ook al is de CDA-fractie van mening dat andere zorgprofessionals
binnen de grenzen van hun eigen deskundigheid zelfstandig bevoegd moeten zijn
om voorbehouden handelingen te verrichten zonder dat de kwalitatieve aspecten
van de taakherschikking zorgvuldig zijn geanalyseerd, toch past de nodige
voorzichtigheid. Uiteraard hopen wij van harte dat het nu ingezette beleid
succesvol zal worden. Niettemin mogen wij ons vandaag nog niet rijk rekenen!
Kortom, onze ongerustheid is nog geenszins weggenomen. Integendeel. Wij dagen
de minister dan ook uit, of om de CDA-fractie met argumenten ervan te overtuigen
dat het huisartsentekort onder controle komt, of om aan te geven dat hij toch
bereid is tot het nemen van bijstellende maatregelen.Ten slotte, er is een groot aantal nieuwe buitenlandse beroepsbeoefenaren
te verwachten na de toetreding van de tien nieuwe landen tot de EU. We moeten
en kunnen dat niet uit de weg gaan, maar we moeten wel zorgen voor een gezamenlijk
hoog niveau van kwaliteit en dat ook handhaven. Het is in dit kader opvallend
dat Nederland de Europese Commissie wel eerder al heeft voorgesteld de Richtlijnen
voor de beroepskwalificaties inhoudelijk zodanig aan te passen dat zij uitgaan
van competenties en eindtermen, maar kan daarmede worden volstaan? Het is
uiteraard van belang dat binnen de EU sprake is van een bepaald kwalitatief
niveau van zorgverlening van de Europese patiënt. Kortom, kan meer inzicht
worden gegeven wat het kabinet in dit kader, uitgaande van de patiënt,
aan wijziging van competenties en eindtermen uiteindelijk noodzakelijk acht?
Hiernaast rijst de vraag of het kabinet met betrekking tot deze bedrijfstak
onverkort blijft vasthouden aan de principes van het vrije verkeer. Sterker
nog, zal er actief worden geworven in de Europese Unie? En welke rol zou hierbij
het agentschap Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg, CIBG, afgedacht
van de drie bestaande taken, nog kunnen spelen?Mevrouw Dupuis (VVD):Mevrouw de voorzitter. Mijn benadering van de problemen rond de tekorten
en schaarste in de gezondheidszorg is een andere dan die van de vorige sprekers.
Mijn fractie deelt de analyse van de problemen enigszins, maar zij wil als
VVD met een geheel andere inbreng komen dan de vorige collega's. Ook al is
dit een beleidsdebat en geen begrotingsdebat – daarvoor
is het al veel te laat in het parlementaire jaar – toch wil mijn fractie
kort een punt van algemeen beleid aan de orde stellen dat uit de begroting
van VWS naar voren komt. Zoals bekend, gaat het in de begroting om een bedrag
van ongeveer 11 mld euro. Hiervan wordt 7 mldà 8 mld euro uitgegeven
aan medebekostiging van de sociale ziektekostenverzekeringen. Wie wil weten
hoe dat geld wordt besteed, treft daarover drie pagina's aan. Daarin wordt
duidelijk dat dit enorme bedrag wordt overgemaakt als rijksbijdrage naar de
ziektekostenverzekeraars. De VVD-fractie heeft de behoefte om de besteding
van dit bedrag aan de orde te stellen, samen met de vele andere problemen
rond de financiering van de gezondheidszorg in brede zin.De VVD-fractie vraagt zich, om te beginnen, af of deze enorme rijksbijdrage
welbesteed geld is en hoe dit geld wordt uitgegeven. Het kanaal is duidelijk;
het geld wordt regelrecht doorbetaald aan de ziekenfondsen. Deze zijn uiteindelijk
kennelijk verantwoordelijk voor de besteding van deze middelen. Maar hoe vergewist
de regering zich ervan dat deze middelen echt nodig zijn en of er de juiste
bestedingen mee gedaan worden? Ik heb ziektekostenverzekeraars tot mijn spijt
vaak horen zeggen dat zij geen belang hebben bij toezicht op de uitgaven,
omdat tekorten toch door premieverhoging worden aangevuld. Dat betekent dat
er sprake is van een mechanisme dat elke poging om te streven naar zuinig
en efficiënt gebruik van al dit geld tegengaat. Dit geldt overigens voor
het gehele bedrag van 44 mld euro, dat omgaat in de gezondheidszorg. Er is
aan de kant van de ziektekostenverzekeraars veel te weinig bereidheid om hieraan
te werken. De VVD-fractie heeft hierover grote zorgen. Er is in het systeem
van betalingen van gezondheidszorg bij geen enkele partij – verzekeraars,
aanbieders en consumenten – sprake van een streven naar "gepast gebruik".
Dit is een term van de commissie "Keuzen in de zorg", de commissie-Dunning,
die in 1991 rapport heeft uitgebracht. Dit is een korte aanduiding van een
gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen door de burger, waar de doelmatigheid
maximaal is, en zuinig en efficiënt wordt gehandeld. In dit verband vraagt
de VVD-fractie zich allereerst af welke ruimte de minister van VWS heeft om
de vele, vele miljarden aan uitgaven mede te sturen en de best mogelijke voorwaarden
te creëren voor gepast gebruik. Hoe maakt hij gebruik van deze ruimte,
als die er al is? Wij weten dat de minister de kostenstijgingen in de gezondheidszorg
ter harte gaan. Wij prijzen absoluut zijn pogingen om in tegenstelling tot
al zijn voorgangers daar werkelijk iets aan te doen, maar is het genoeg?Welke pogingen heeft de minister van VWS ondernomen om toe te zien op
gepast gebruik door zorgaanbieders en zorgvragers anders dan het eigen risico?
Welke middelen heeft hij ingezet om zorgaanbieders en zorgvragers, anders
gezegd hulpverleners en patiënten te bewegen tot gepast gebruik, zodat
de rijksbijdragen wellicht zouden kunnen verminderen, de premies beter betaalbaar
blijven, evenals de arbeidskosten? Dit houdt verband met de bijdrage van de
werkgever aan de ziektekostenverzekering, met de WIG.Wat doet de minister om de in verplichte solidariteit opgebrachte middelen
en de grote rijksbijdragen maximaal nuttig in te zetten? Betekent de rijksbijdrage
eigenlijk een te gemakkelijke aanvaarding van het feit dat de premies te hoog
zijn en de gezondheidszorg dus te duur is? Wordt zo de prikkel tot grotere
doelmatigheid niet onderuit gehaald? Ik krijg graag een duidelijk antwoord
op deze vragen.In het vervolg van mijn bijdrage zal ik namens de VVD-fractie een aantal
opties en alternatieven kort aan de orde stellen. Ik begin bij de patiënt.
Ik heb dat genoemd: van de kant van de patiënt, de diagnose.Laten wij eens even kijken naar de situatie van dit moment. Wij beginnen
met de zorgvrager, de cliënt of patiënt. Een aantal zaken valt in
het bijzonder op. Voor een aantal Nederlandse patiënten, die deze naam
niet eens zouden moeten hebben, lijkt te gelden dat zij verslaafd zijn aan
een soort ziekterol en aan een ongebreideld gebruik van gezondheidszorg. "Gezond,
nooit ziek en toch massaal naar de huisarts" kopt de NRC op 3 juni jl.
Ook zijn 800.000 Nederlanders geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt wegens
ziekte. Een groot aantal van hen, geschat wordt 30% ofwel 275.000 mensen is
dat vanwege een psychische oorzaak die meestal zelfs niet door een psychiater
of klinisch psycholoog is bevestigd. Bijzonder bont maakt de Nederlandse vereniging
voor maag-, darm- en leverpatiënten het als zij in een advertentie meldt
dat er 2 miljoen maag-darmpatiënten in dit land zijn. Dus moet iedereen,
zo is de boodschap, geld geven om hieraan wat te doen. Het is te dwaas voor
woorden. Kennelijk maakt elk zomers buikgriepje iemand tot een maag-darmpatiënt.Ziek zijn geeft status. Erger nog: het geeft ziektewinst. Dit woord komt
in geen andere taal voor, maar verwijst in ons land naar een groot aantal
voordelen voor iemand die hoewel hij min of meer gezond, ziek is. Men krijgt
loon doorbetaald, de controle is nog altijd matig, zeker bij de overheid en
er zijn plezierige regelingen voor als je zelf vindt dat het echt niet verder
gaat. Men heeft veel rechten en weinig plichten. Dat is het beeld van veel
gezonde Nederlanders die zo graag patiënt willen zijn.Dit is des te ernstiger, omdat zo het verschil tussen werkelijk zieken
en gezonden vervaagt. Er zijn natuurlijk mensen, vrij veel mensen zelfs, die
echt ernstig ziek worden en een reële behoefte hebben aan gezondheidszorg.
Voor hen is het goed dat er een recht is op adequate medische zorg en voor
hen is het systeem natuurlijk ook bedoeld. Voor veel anderen, gezonden, geldt
dat er ten onrechte een vrijwel onbeperkte toegang tot de gezondheidszorg
is, meer dan elders in de wereld en zonder enige directe betaling voor verkregen
zorg.Wel is er natuurlijk een forse ziektekostenpremie, maar de manier van
heffen verduistert elke relatie tussen verkrijging en betaling van gezondheidszorg.
Dit leidt tot overvraging van de gezondheidszorg. Dat is in allerlei empirisch
onderzoek vastgesteld. Daarnaast speelt een ander mechanisme. Het geloof in
de betekenis van de gezondheidszorg voor de eigen gezondheid is groot en zelfs
irreëel. De Rotterdamse hoogleraar epidemiologie Paul van der Maas heeft
ooit berekend dat het aandeel van de gezondheidszorg bij de bevordering van
de volksgezondheid beperkt is. Hij schatte het op 15%! Onze gezondheid wordt
met andere woorden voor 85% door andere factoren bepaald. Nogmaals, dit geldt
met name voor de mensen die niet het slachtoffer worden van ernstige ziekte
of handicaps of mensen die deze al vanaf de geboorte hebben.Ik kom bij de therapie. Waar zowel artsen als patiënten vaak geen
idee hebben van de kosten van diagnostiek en therapie verdwijnt het besef
dat gezondheidszorg kostbaar is. Alleen al een verplichting voor patiënten
om eerst te betalen en dan te declareren leidt tot een aanzienlijk geringer
gebruik van gezondheidszorg. In geen land ter wereld, zo lezen wij ook in
de begroting op bladzijde 14, is er bovendien zo'n geringe relatie tussen
een verkregen verrichting en een eigen betaling door de patiënt. Wordt
het geen tijd om daar verandering in te brengen? Niet in de eerste plaats
omdat de kosten de pan uit rijzen, maar ook om de reden dat gepast gebruik
in ieders belang is, dus ook in dat van de patiënt. In België betaalt
men voor de huisarts en is men uitermate tevreden over het functioneren van
de gezondheidszorg. Wachtlijsten zijn er niet. Voor zover mij bekend, is de
morbiditeit en de mortaliteit daardoor niet gewijzigd. De totale kosten van
de gezondheidszorg zijn er, om weer andere redenen, nauwelijks minder, maar
er wordt aanzienlijk minder uit collectieve middelen betaald zodat de omvang
van het collectief gefinancierde deel afneemt.Wij vragen ons af welke maatregelen volgens de minister wenselijk zijn
om aan de kant van de patiënt gepast gebruik te stimuleren en de ruis,
dat wil zeggen de overbodige en onnodige behandelingen, uit het systeem van
gezondheidszorg te halen. De VVD-fractie wil benadrukken dat dit twee voordelen
heeft: lagere kosten voor de gezondheidszorg en vooral een onbelemmerde toegang
tot de gezondheidszorg, zonder wachtlijsten bijvoorbeeld, voor wie die zorg
echt nodig heeft. Is het de minister overigens bekend dat uitkeringen in natura
zonder meer leiden tot een overvraging van de gezondheidszorg? In ons land
is alleen maar sprake van uitkeringen in natura.Het is ook om een andere reden goed te verdedigen om meer in te zetten
op eigen betalingen. Wij weten immers dat ziektegedrag voor een groot deel
op keuzen berust. Dit is een pijnlijk punt. Dit gegeven is natuurlijk niet
de opvatting van de gemiddelde Nederlander. Zo kan men in vele ingezonden
stukken in de nationale pers sinds jaar en dag brieven aantreffen van mensen
die menen dat ziekte een lot is dat toeslaat buiten elke beïnvloeding
door de zieke om. Dat is maar zeer ten dele het geval, zoals ook blijkt dat
allerlei maatregelen het ziekteverzuim van de werknemer sterk kunnen beïnvloeden.
Ziektegedrag berust voor een groot deel op keuzen.Voorzitter: SchuurmanMevrouw Van Leeuwen (CDA):Ik ontken niet dat een aantal genoemde argumenten hout snijden. Er wordt
echter wel heel erg gegeneraliseerd. Ziektegedrag berust volgens mevrouw Dupuis
voor een groot deel op keuzen. Kan zij dat nader onderbouwen? Zij legt ook
relaties met eigen betalingen. Kan zij dat eveneens onderbouwen? Ook in Nederland
zijn er voldoende verzekerden die een eigen bijdrage betalen, ook voor het
huisartsenbezoek.Mevrouw Dupuis (VVD):Die generalisatie wordt onmiddellijk weggenomen door mijn constatering
dat er natuurlijk mensen zijn voor wie dit niet geldt. Ik kan echter geen
uitspraak doen over de omvang van die groep. Er is absoluut bewijs voor de
stelling dat ziektegedrag voor een groot deel een kwestie is van keuzen. Dat
is al dertig jaar in de literatuur te vinden. Wie kanker krijgt, kan dat natuurlijk
echt niet helpen. Uiteindelijk krijgt een grote groep mensen kanker. Het blijkt
dat mensen in bepaalde beroepen geen ziekteverzuim hebben, terwijl er wel
sprake moet zijn van ziekte. In een aantal gevallen is het een keuze om wel
of niet met koorts naar je werk te gaan.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):U zegt dat ziektegedrag voor een groot deel op keuze berust. Dat betwist
ik, zoals ik een aantal voorbeelden in hetzelfde kader betwist. U generaliseert
heel sterk. Ik ontken niet dat het probleem voorkomt, maar u legt toch wel
een heel zware schuld bij het merendeel van het deel van de Nederlandse bevolking
dat ziek wordt.Mevrouw Dupuis (VVD):Het is de vraag of hier sprake is van schuld. Het kan ook een traditie
in onze cultuur zijn dat het voor de hand ligt dat men zich meteen als ziek
bestempelt als men niet lekker is. Uit allerlei onderzoek blijkt dat 90% van
de patiënten bij de huisarts komt voor iets anders dan een somatische
klacht. Een uitzondering geldt misschien voor de praktijk van mevrouw Slagter
op het platteland van Friesland. In de grote steden is het echter zo. Diagnostiek
in de grote ziekenhuizen vindt voor 90% plaats, niet om een diagnose te bevestigen,
maar om een diagnose uit te sluiten. Wij moeten ons toch afvragen wat er aan
de hand is. Het keuzegedrag is gewoon een feit. Het is vervelend om te horen,
maar wij moeten ons wel realiseren dat het de waarheid is.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Mijn praktijk bevindt zich in Groningen.Mevrouw Dupuis (VVD):Excuus!Mevrouw Slagter-Roukema (SP):U zou er duidelijk bij moeten zeggen dat het vaak niet een bewuste keuze
is. Wat het beïnvloeden betreft is het belangrijker hoe de zorgverleners,
de zorgaanbieders, hiermee omgaan dan de patiënten. Er is vaak sprake
van een ongelijke relatie. Ik ben het met u eens dat er heel vaak een soort
spel wordt gespeeld waarin iedereen een rol op zich neemt en dat het verder
nu eenmaal gaat zoals het gaat. Veel onderzoek is inderdaad bedoeld om ongerustheid
weg te nemen, maar dit neemt niet weg dat, als je kijkt naar het stijgen van
kosten in de gezondheidszorg, het minstens zo belangrijk is om daar de zorgverlener
op aan te spreken als de patiënt. Verder krijg ik ook wel de kriebels
van uw generalisatie.De heer Van der Lans (GroenLinks):Mij irriteert dit ook een beetje en daarom vind ik dat mevrouw Dupuis
heel precies moet zijn. Zij generaliseert, want dat is een aanloopje tot de
mededeling dat het daardoor allemaal heel anders zou moeten of dat er andere
normen zouden moeten worden aangelegd in de gezondheidszorg. Als het nu eens
zo is dat de verschijnselen die zij noemt niet generaal zijn, maar specifiek,
dan zou specifiek beleid op zijn plaats zijn, maar dan hoeft niet de gehele
gezondheidszorg te veranderen. In haar betoog komt mevrouw Dupuis uit op de
mededeling dat alles op de schop moet en dat is nu juist wat zij met haar
verhaal niet kan bewijzen.Mevrouw Dupuis (VVD):Dat is zeer de vraag, maar ik kom hier nog op terug en in het vervolg
kunnen wij daarover debatteren.Ik blijf volhouden dat ziektegedrag voor een groot deel op keuze berust.
Als mevrouw Slagter zegt dat het misschien niet altijd een bewuste keuze is,
wil ik daarin meegaan, omdat het in onze cultuur een traditie is geworden.
In Nederland is men er vrij sterk in om ongemakken waarmee men te kampen heeft,
in ziektegedrag te vertalen.De heer Hamel (PvdA):Ik stel u een korte technische vraag. Ik ben wat terughoudend, maar ik
heb er ooit in gestudeerd. U hebt het over keuzes. Iemand met 38 graden koorts
die aan een bureau zit, kan heel reëel werk doen, maar voor iemand die
in de haven werkt, ligt de keus heel anders. U suggereert dat het begrip keuze
in gedrag altijd inhoudt dat men niet echt ziek is. Daarmee houdt u niet één
lijn aan. U moet definiëren waar u de keuze neerlegt, want hiermee suggereert
u iets te veel dat iedereen de mogelijkheid heeft om te kiezen. Dat gaat wat
ver.Mevrouw Dupuis (VVD):Het moet absoluut worden gespecificeerd per groep, maar dit is niet het
forum om dat te doen. Er is onderzoek naar gedaan. Het zijn niet zomaar ideetjes.
Het is allemaal in vrij nauwkeurig gedetailleerd onderzoek uitgezocht. Bij
de mensen met zwaar werk is er sneller sprake van thuisblijven omdat men geen
zwaar werk kan doen als men koorts heeft. Toch blijkt dat er ziekteverzuim
plaatsvindt waar geen somatische reden voor is.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Ik probeer het nog een keer. Als het past binnen het kader van deze discussie,
zou ik graag van u iets willen horen over de vraag hoe het dan komt dat deze
keuze wordt gemaakt. Wat zit daar precies achter? U stelt immers dat mensen
voor ziektegedrag kiezen, omdat het iets oplevert. U stelt dat dit met onze
cultuur te maken heeft. Besteden wij dan in ons land veel extra geld aan ziekte?
Zijn wij veel ongezonder dan de mensen in de landen om ons heen?Mevrouw Dupuis (VVD):Nee, ik kon mevrouw Nap helaas niet interrumperen, omdat zij haar maidenspeech
hield, maar de gedachte dat wij steeds ongezonder worden, is onjuist. Daarom
is het zo verbazingwekkend dat er zoveel appel op de gezondheidszorg wordt
gedaan. De gemiddelde Nederlander is gewoon gezond. Toch hebben wij een traditie
waarin het niet zo erg is om een keer te zeggen: ik heb geen zin in mijn werk
en ik voel mij ziek. Er zijn bepaalde beroepen waarin dat heel erg zichtbaar
is. Een van de meest schrijnende voorbeelden is het ministerie van OCW met
een ziekteverzuim van 13%. U maakt mij niet wijs dat het daarbij om echte
ziekte gaat of dat de betrokken medewerkers veel zieker zijn dan die van andere
departementen. Dat is hoogst onwaarschijnlijk.Ik houd dus vol dat ziektegedrag voor een groot deel op keuzen berust.
Dat geldt zeker voor de westerse wereld met haar goede voeding en veilige,
infectiearme omgeving. Terughoudendheid in het gebruik van gezondheidszorg
ligt dus voor de hand. Dat leidt ook tot een situatie waarin er voldoende
tijd en aandacht beschikbaar komt voor wie echt een medische ingreep of therapie
nodig heeft. Dat moet u zien als een van de speerpunten van dit betoog. Nu
lijkt het wel of via een oprekking van het begrip solidariteit elk ziektegedrag
op solidariteit moet kunnen rekenen. Daardoor heeft dit nobele uitgangspunt
voor de regeling van de gezondheidszorg inmiddels bijna al zijn acceptatie
verloren.De minister is te prijzen voor zijn vaak uitgesproken besef dat er iets
moet gebeuren op het gebied van gepast gebruik. Toch beweert de Raad voor
de Volksgezondheid inmiddels dat een eigen risico (achteraf te verrekenen)
niet tot enige beperking van onnodige gezondheidszorg leidt. Daarmee is echter
de noodzaak van eigen verantwoordelijkheid, ook in financieel opzicht, niet
weerlegd. Die zou beter tot uiting komen in een financiële barrière
vooraf. Wij zouden bijvoorbeeld kunnen denken aan een bijdrage van 10% voor
iedere verrichting, tot een zekere hoogte en eventueel met een fiscale verrekening
voor de financieel zwakken of van geboorte af ernstig zieken. Wellicht zou
dat wel consequenties hebben voor ongepast gebruik. Zo weten wij – want
dat hebben wij in de vorige zittingstermijn van de Kamer laten uitzoeken –
dat in de grote steden door een merendeels laagopgeleide allochtone bevolking
overmatig gebruik wordt gemaakt van gezondheidszorg. Het gaat zelfs om driemaal
zoveel bezoeken aan de huisarts als geldt voor de gemiddelde autochtoon. Er
is in die kringen geen besef dat dit ook anders kan. Een financiële barrière
zou nog wel eens minder verwerpelijk kunnen zijn dan op het eerste gezicht
lijkt.Overigens moet de patiënt natuurlijk wel voldoende geïnformeerd
zijn om eigen verantwoordelijkheid te dragen voor de eigen gezondheid. Maar
de keuze voor gezond leven en "gepast gebruik" is er wel degelijk voor alle
Nederlanders, autochtoon of allochtoon, met uitzondering van de groepen waarvoor
dat niet kan gelden. Alleen moeten wij constateren dat het huidige financieringssysteem
van gezondheidszorgvoorzieningen geen enkele motivatie oplevert om bij een
gezondheidsklacht eerst eens even na te denken wat men zelf kan doen, voordat
men naar de dokter gaat. Als een bezoek aan een arts echt nodig is, dan moet
men weten dat er kosten aan verbonden zijn.Wij willen nog wel verder gaan. Het zou voor de hand liggen om bij een
volksverzekering voor ziektekosten een beperkt en goedkoop verplicht pakket
aan te bieden, zodat de burger vervolgens zelf van het geld dat vrijkomt –
en dat zou veel kunnen zijn – eigen betalingen en aanvullende verzekeringen
naar keus kan realiseren. Wat vindt de minister hiervan?Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Mag ik de collega iets vragen? Wil zij hierin verder gaan dan wat er in
het Hoofdlijnenakkoord staat?Mevrouw Dupuis (VVD):In ieder geval valt er te overwegen wat er nou het beste werkt. Wij zijn
nog lang niet zo ver dat wij praten over de vraag hoe het systeem moet gaan
werken. Dit is een van de denkbare mogelijkheden: een klein pakket met veel
vrije ruimte voor de burger om zelf te kiezen.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Minister Hoogervorst heeft namens het kabinet een heel duidelijke nota
aan de Tweede Kamer aangeboden. Die nota gaat over de hoofdlijnen van het
nieuwe stelsel voor de curatieve zorg. Wil mevrouw Dupuis verder gaan dan
dat?Mevrouw Dupuis (VVD):Mevrouw Dupuis zou graag nog eens ten principale van gedachten willen
wisselen over de opzet van het plan.Voorzitter. Nog iets over de fraude. Volgens de VVD-fractie wordt het
tijd dat fraude krachtig en effectief wordt aangepakt. Er wordt al jaren gepraat
over een ziektekostenpas met foto en sofi-nummer, waarop bovendien alle gebruik
vastgelegd kan worden. Hoe lang gaat het nog duren voordat deze er komt?Nu ga ik in op wat er bij de hulpverlener, de arts, kan veranderen. Ook
aan die zijde valt natuurlijk wel het een en ander te verbeteren, zoals mevrouw
Slagter al opmerkte, als het gaat om gepast gebruik. Met uitzondering van
de huisartsen is onder artsen, om te beginnen, het geloof in het nut van veel
medisch handelen groter dan door de feiten wordt gerechtvaardigd. Zo is de
"post aut propter"-verwarring vrij algemeen, ook bij artsen. Dit betekent
dat genezing in tijd volgend op een therapie, causaal aan die therapie wordt
toegeschreven, wat geen logisch dwingende conclusie is. Successen van de geneeskunde
worden zwaar aangezet en soms ronduit overdreven, terwijl de negatieve kanten
van medisch handelen grotendeels verzwegen worden. Ik geef enkele voorbeelden.
De successen van de kankergeneeskunde, de oncologie, liggen al jaren, nadat
miljarden zijn besteed aan onderzoek, op een 50% vijfjaarsoverleving. Dit
is al die tijd niet wezenlijk veranderd. De winst die geboekt is, komt op
conto van vroegtijdige opsporing. Een ander voorbeeld. Van reanimatie werd
ooit gezegd dat de slaagkans op 90% lag, maar inmiddels is al lang duidelijk
dat het eerder in de orde van 10% ligt. Het gaat hierbij om het weer op gang
brengen van een hart dat gestopt is en dus niet om de veel meer toegepaste
defibrillatie, soms nodig om het hart weer in het goede ritme te brengen.Voorts is een ander, pijnlijk punt, dat herhaaldelijk is aangetoond dat
er soms een zeer grote interdoktervariatie is, zelfs in de orde van een tot
acht. Dit is aangetoond voor cardiologen en KNO-artsen. Daarna is het onderzoek
gestopt, misschien omdat de uitslagen buitengewoon onprettig waren. De VVD-fractie
vraagt zich af in hoeverre invoering van een Diagnose Behandel Combinatie
(DBC) dit probleem zal beperken. Wat is de mening van de minister daarover?
Er blijft immers de mogelijkheid bestaan dat de arts, in dit geval in principe
altijd een specialist, ten onrechte een diagnose stelt en dus ook ten onrechte
in de keten van DBC terechtkomt.In de begroting spreekt de minister uit dat men verwacht van partijen
(verzekeraars en zorginstellingen) dat zij veel meer werk maken van doelmatigheid,
kwaliteit en innovatie (bladzijde 18). Maar naast een systeem van DBC's, dat
trouwens ook nog wel eens tot toename van zorg zou kunnen leiden, zijn ook
andere maatregelen noodzakelijk, zoals betere en verplichte nascholing, medical
audits en echt kritische visitaties. Gaat de Minister dat stimuleren? Wat
gaat hij doen als dat alles niets oplevert? Is de minister het eens met de
VVD fractie dat het strakker, zuiniger kan? Het is trouwens ook nog beter
voor de patiënt. De Engelse fameuze neurochirurg Brian Jennett formuleert
dat pregnanter dan iemand anders ooit gedaan heeft. Volgens hem is wat economisch
het meest verantwoord is, vaak ook ethisch het meest verantwoord. Dat wil
zeggen: het beste met oog op de genezing en het welzijn van de patiënt.Een laatste punt is het volgende. Bij elk onderzoek blijkt steeds opnieuw
dat in de intramurale, maar ook de poliklinisch zorg heel veel werk dubbel
wordt gedaan, veel onnodige diagnostiek wordt gepleegd en dat veel andere
dingen zuiniger kunnen. De laatste berichten (zie de kranten van 7 en 8 juni
jl.) zijn dat er 3,5 mld euro kan worden bespaard in de instellingen. Hoe
gaat de minister dit aanpakken?Ten slotte, als laatste punt, de AWBZ. Het is inmiddels iedereen duidelijk
dat hier de kosten volledig uit de hand lopen. Waarom is Nederland vrijwel
het enige land dat de woonfunctie onder de ziektekostenverzekering laat vallen?
Kan de minister nog eens precies uitleggen wat er gaat gebeuren op het punt
van de scheiding van de woon- en zorg functie? Dit is een oud en geliefd thema
van de VVD dat onzes inziens meer dan ooit urgente aandacht verdient. Hoe
kan het zijn dat hoogbejaarden die met een fatsoenlijk pensioen in een zorginstelling
zitten, op eigen kosten niet een duurdere kamer kunnen krijgen, terwijl zij
wel, vanwege de hoogte van hun pensioen, meer dan anderen betalen? Waarom
zijn de zaken zo geregeld dat na een leven van hard werken mensen niet mogen
profiteren van de opbrengst van hun arbeid? Een scheiding van de woon- en
zorgfunctie is dringend nodig: wanneer komt die?Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Zou dit ook niet kunnen komen doordat er gewoonweg een gebrek is aan woonruimte
voor mensen in die categorie?Mevrouw Dupuis (VVD):Dat zou kunnen, maar dit zou op te heffen zijn als mensen eigen keuzen
mochten maken en in een betere bewoning, flat of appartement zouden kunnen
worden ondergebracht. Het is ook een kwestie van de markt zó strak
houden dat er eigenlijk geen behoefte is bij anderen om meer te bouwen. Als
je gewoon de zaken tegen kostprijs kunt verhuren, ook in een zorgcontext,
heb je veel meer kans dat er bij wordt gebouwd. Nu is de kans juist groot,
omdat alles zo vastzit, dat mensen het af laten weten in het méér
bouwen van zorginstellingen.Voorzitter. Nog een andere vraag is deze. Hoe kunnen er in Nederland een
miljoen rollators zijn – te duur betaald door de AWBZ – terwijl
er misschien 200.000 bejaarden gebruik van maken? Kan de minister dit uitleggen?
Waarom moet eigenlijk iedere bejaarde een nieuwe rollator hebben? Dat zou
hij of zij, als betrokkene het zelf zou moeten betalen, toch ook niet willen?De VVD-fractie wil graag de minister ondersteunen in zijn poging om op
rationele en toch moreel aanvaardbare wijze te komen tot een aanzienlijk gepaster
gebruik van gezondheidszorg, maar er moet nog wel heel veel gebeuren.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Voorzitter. Het wordt een afwisselende middag. Ik heb al een beleidsdebat
meegemaakt dat wel wat saaier was, zodat ik blij ben dat ik hier ook aan mee
mag doen!Vandaag debatteren wij met de minister en staatssecretaris van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport over de inrichting van de zorg in de komende jaren. Zorg
legt een groot beslag op 's lands financiën. In 2004 wordt er 41,2 mld
aan besteed en de verwachting is dat dit bedrag in 2007 47,3
mld zal bedragen. In 2001 en 2002 zijn de zorguitgaven met 15% gestegen; het
aandeel van ons bruto nationaal product dat naar zorguitgaven gaat, is van
2000 tot 2003 gestegen van 8,5% naar 9,75%. Toch wijzen alle onderzoeken die
hiernaar zijn verricht, erop dat wij relatief zuinig zijn met onze consumptie
van zorg, terwijl het peil van de zorg hoog is en onze medelanders tot de
gezondste in de wereld behoren en óók tot de langste, zo las
ik laatst.Ook heeft onderzoek uitgewezen – zie onder andere een publicatie
in Medisch Contact, nr. 52, 2003 – dat hoe dan ook de zorgkosten per
hoofd van de bevolking zullen toenemen. De verwachte groei van 2002 tot 2010
zal echter sterker zijn door het toenemend zorggebruik, namelijk 2% per jaar,
dan door de vergrijzing, waardoor de groei plusminus 1% per jaar zal bedragen.
De kostenstijging ten gevolge van de vergrijzing – dat wil zeggen dat
er meer oude mensen komen die ook nog ouder worden – is relatief autonoom
en dus moeilijk te beïnvloeden, in tegenstelling tot de kosten door toenemend
zorggebruik als gevolg van epidemiologische veranderingen, het vraaggedrag
van zorggebruikers, nieuwe medische technologieën, veranderingen in het
zorgaanbod en het overheidsbeleid.Vandaag staat de vraag centraal welke visie de bewindslieden hebben en
welke maatregelen zij denken te treffen ten aanzien van de capaciteit en inrichting
van de zorg en de manpowerplanning voor de komende tijd. Mijn fractie vindt
zorg een uiterst belangrijk onderwerp. Zorg voor zieke mensen is een kwestie
van solidariteit en beschaving. Ieder van ons wil graag een lang gezond en
gelukkig leven en over de randvoorwaarden daarvoor denken wij graag mee.Voorzitter. Als vijfjarige begonnen als het hulpje van mijn vader, die
ook huisarts was, werk ik eigenlijk al mijn hele leven in de zorg, waarvan
de laatste 27 jaar eerst als verpleeghuisarts en vanaf 1981 als verloskundig
actief huisarts. In deze tijd heb ik heel wat ontwikkelingen meegemaakt en
er in andere functies ook bestuurlijk en beleidsmatig een bijdrage aan geleverd.
Ik noem er enkele gezien vanuit mijn perspectief als huisarts. - De ontwikkeling van solistisch werken naar het werken in groepsverband met
meer verschillende hulpverleners en ondersteuners. De toename van de werkdruk.
Het werken op de dokterspost, met enerzijds de opluchting van meer vrije tijd,
maar anderzijds de zorg om de letterlijke en figuurlijke bereikbaarheid.- Het transmurale werken, verschuiven van taken over ziekenhuismuren heen,
werken met standaarden en het steeds opnieuw definiëren van core business
en territorium.- Het veranderen van ziekenhuizen naar steeds gespecialiseerder
instellingen met vaak een grote afstand tot (een deel) van de bevolking en
met een veranderde, ouder wordende opgenomen populatie. De verkorting van
de ligduur en de verschuiving naar dagbehandeling.- De noodzaak tot
steeds meer bijscholen om de ontwikkelingen bij te houden: van evidence based
medicine en patient centered managed care.- Van wisselende regeringen
met wisselende visies of gebrek daaraan, van wel/geen eigen bijdrage, van
medicijnknaak tot specialistengeeltje. De demotiverende hoeveelheid tijd die
in administratie, onderhandelingen, formulieren invullen, bureaucratie gestopt
moet worden. De rompslomp van de RIO's.- Het wegvallen van de regionale
zorgverzekeraar met wie op kleine schaal en met korte lijnen afspraken waren
te maken. De landelijk werkende molochs van zorgverzekeraars die hiervoor
in de plaats kwamen, die schadelastbeheersing en zorginkoop door elkaar halen
en met wie het gezien de ongelijkheid in positie voor huisartsen moeizaam
onderhandelen is. En overigens ook de komst van de mededingingsautoriteit,
die zeker in het begin de begrippen kwaliteit en marktwerking niet van elkaar
kon onderscheiden.- De verandering van ziektebeelden en zieke mensen,
met meer diabetes, meer adipositas, meer stress, meer chronische en complexe
zorg.- De ouder wordende zwangere, die zo veel meer voorlichting
behoeft en soms zo weinig onbezorgd haar kind kan dragen en baren, omdat het
zwanger worden veel te lang is uitgesteld.- De wens om thuis te sterven
met de daarmee gepaard gaande toename van technische zorg en ethische vraagstukken.
Denk hierbij aan de onlangs gevoerde discussie over euthanasie en palliatieve
sedatie en ook de vraagstukken rond het einde van het leven.- De
dreiging van claims en toch de noodzaak transparant te werken en bereid te
zijn tot verantwoording afleggen.- De komst van de computer op mijn
bureau, een tijd, geld en energieverslindend monster, maar toch zo belangrijk
als bewaarder en generator van gegevens. Helaas nog veel te weinig op grote
schaal, dat wil zeggen het hele zorgcontinuüm betreffend, geïmplementeerd.Veel van de veranderingen heb ik van nabij meegemaakt. Ik heb ervan geleerd
en zo ervaren dat het vak nog boeiender en intensiever is geworden. De ervaring
van de kwetsbaarheid van het menselijk bestaan, ik maak het elke dag van dichtbij
mee. Veel is ook hetzelfde gebleven: mensen willen goede zorg, lang en gelukkig
leven, en hebben daarbij behoefte aan capabele, professionele en ook empathische
hulpverleners, die zich zelf zijn, respect tonen en ook fouten durven toe
te geven.Welke factoren zijn van belang om te kunnen anticiperen op de veranderingen
in zorgaanbod en zorgvraag en op welke onderdelen is te sturen? Achtereenvolgens
zal ik het hebben over de ontwikkeling in de vraag naar zorg en de vraag of
de capaciteit van het zorgaanbod hierop berekend is, de toekomstige inrichting
van de zorg en de invloed die zorgaanbieder en zorggebruiker kunnen hebben
op het volume en de kostenontwikkeling in de zorg. Waar nodig zal ik benoemen
wat volgens de Socialistische Partij de rol van de overheid zou moeten zijn.Zoals al eerder genoemd zal het volume van de uitgaven aan zorg de komende
tijd jaarlijks met 3% toenemen. Veel oude meervoudig zieke mensen zullen een
beroep doen op de zorg, maar ook zullen hoogwaardige technologieën en
nieuwe dure geneesmiddelen ter beschikking komen, geneesmiddelen die overigens
ook in een aantal gevallen de ernst en de complicaties van bepaalde ziekten
kunnen verminderen.De minister heeft in de nota "Langer gezond leven, ook een kwestie van
gezond gedrag" zes ziekteclusters benoemd waarbinnen de komende jaren een
belangrijke stijging in incidentie en prevalentie zal optreden. Het betreft
hart- en vaatziekten, kanker, diabetes mellitus, astma en COPD,
psychische aandoeningen en klachten van het bewegingsapparaat. Volgens de
minister heeft de bestrijding hiervan prioriteit, omdat de maatschappelijke
impact van deze ziekten hoog is en er goede mogelijkheden zijn om de ziekten
en/of de ziektelast te bestrijden. Hij benoemt de preventie en de behandeling
van deze ziekten dan ook tot speerpunten van zijn beleid. Voorkomen is beter
dan genezen.Hoewel in het veld lang naar deze nota is uitgekeken en deze zeker goede
elementen bevat, hebben vele betrokken deskundigen toch een gevoel van teleurstelling
niet kunnen onderdrukken. In de nota zet het kabinet zijn kaarten vooral op
gezond gedrag en de eigen verantwoordelijkheid van de burger. Een politiek
opportune stellingname, die niet zal leiden tot verbeteringen die nodig zijn.
Volgens Mackenbach, Klazinga en Van der Wal in het Nederlands Tijdschrift
voor Geneeskunde van 10 april 2004, is gedrag niet de oorzaak van gezondheidsproblemen;
bewuste gedragskeuzen van individuele burgers vormen maar een klein onderdeel
van de oorzaak-gevolgketen die tot ongezondheid leidt. Alles wijst erop dat
ongezond gedrag op het gebied van roken, eten, seksualiteit, lichaamsbeweging,
verkeersdeelname en dergelijke in belangrijke mate bepaald wordt door omgevingsfactoren,
hetzij in fysieke, hetzij in sociaal-culturele zin. Mensen met een lagere
opleiding of lager inkomen roken meer, bewegen minder en eten ongezonder.
Het is daarom wetenschappelijk gezien onzin deze gezondheidsverschillen toe
te schrijven aan vrije gedragskeuzen en verantwoordelijkheid. Want hoe kunnen
die hoogst individuele voorkeuren zo systematisch verkeerd uitpakken? Graag
een reactie van de minister op deze stelling en een reactie op de constatering
van de Algemene Rekenkamer dat voorgenomen beleid ter vermindering van sociaal-economische
gezondheidsverschillen nauwelijks wordt uitgevoerd. Het zou veel meer helpen
om wat te doen aan de sociaal-economische omstandigheden. Dat zou het beroep
op de gezondheidszorg veel meer doen verminderen.De minister kiest voor zichzelf een terughoudende rol op het terrein van
preventie en stelt slechts beperkt middelen voor preventie beschikbaar. Het
bedrag dat naar preventiebeleid gaat, is slechts een peanut vergeleken met
het bedrag dat omgaat in de curatieve gezondheidszorg, terwijl op dit gebied
de grootste gezondheidswinst is te behalen. Grote epidemieën zijn in
voorafgaande eeuwen bedwongen dankzij een krachtdadig optredende overheid.
Denk maar aan de aanleg van riolering en drinkwaterleiding.Waarom de nog steeds in ernst toenemende epidemie van vetzucht niet bestreden
met een verbod op op kinderen gerichte reclame voor snacks en snoep en het
tot uitdrukking laten komen van de maatschappelijke kosten van latere gezondheidsproblemen
in de prijzen van ongezonde voedingsmiddelen? Waarom zorgt hij niet dat juist
kinderen in achterstandssituaties ruime mogelijkheden tot sporten krijgen,
zowel ruimtelijk als financieel? Daarmee sluit ik mij aan bij de woorden die
mevrouw Nap hierover heeft gesproken. Wil de minister uitleggen waarom hij
zich in dezen zo weinig dapper betoont?De toekomstige zorgvrager is voor een aanzienlijk deel een oudere, chronisch
zieke die complexe zorg behoeft en die vaak op of onder het bestaansminimum
leeft. Onderzoek door het NIVEL in 2003 wees uit dat eenderde van alle chronisch
zieken een beschikbaar inkomen heeft van minder dan € 1000 per maand.
Slechts 11% maakt gebruik van fiscale compensatiemogelijkheden. Heeft de minister
inmiddels actie ondernomen om chronisch zieken beter voor te lichten over
de compensatiemogelijkheden? De maatregelen die deze minister en staatssecretaris
deels al genomen hebben, hebben deze groep nog extra getroffen. Naast dit
directe inkomenseffect is het ook curieus te zien hoe de in opzet voor de
collectiviteit besparende maatregelen in hun uitwerking minder kostenbesparend
of zelfs kostenverhogend en ook ongezondheidbevorderend kunnen werken. Ik
doel hierbij op de zelfzorgmiddelenmaatregel en de eigen bijdrage voor de
thuiszorg en de no-claimplannen. In mijn eigen praktijk zie ik de bejaarden
die of geen laxantia meer gebruiken en dus geobstipeerd raken of wel de duurdere,
sterk werkende en wel vergoede middelen gebruiken, die diarree induceren.
Die niet meer de goedkope, niet meer vergoede paracetamol gebruiken en wel
de uiterst dure met veel bijwerkingen gepaard gaande cox 2-middelen.Veel tijd besteed ik aan uitleg over deze maatregel en aan het gegeven
dat voor sommige mensen opname in een verzorgingstehuis goedkoper is –
dat valt namelijk nog onder AWBZ-zorg – dan thuisblijven met thuiszorghulp
en eigen bijdrage. De beleidsmakers en de mensen werkzaam in de praktijk lijken
nog steeds in verschillende niet communicerende werelden te leven. Het heeft
er alle schijn van dat deze minister zich meer laat leiden door economen en
boekhouders dan door de experts uit de praktijk, die dit debacle van te voren
hebben voorspeld. Daarmee doet hij een deel van de zorgvragers te kort. Ik
kom ze dagelijks tegen en ik kan het niet uitleggen. Graag een reactie van
de bewindslieden hierop. We zouden toch moeten leren van de fouten uit het
verleden. Regeren is vooruitzien.In het onlangs verschenen rapport "Gepaste zorg" van de Raad voor de volksgezondheid
en zorg wordt gesteld dat eigen bijdragen weinig effectief zijn bij het tegengaan
van overconsumptie van zorg. Patiënten hebben maar een beperkte invloed
op de zorgconsumptie. Eenmaal in contact met de arts is de zorgaanbieder veel
eerder de bepalende factor voor de zorgconsumptie en dus ook voor de kosten.
Uitstelgedrag kan bovendien kostenverhogend werken.Mevrouw Dupuis (VVD):Voorzitter. Het besluit om naar de huisarts te gaan, wordt toch niet door
de arts beïnvloed? De huisarts is het beginpunt van het circuit waarin
de patiënt terechtkomt. Bovendien heeft de Nederlandse huisarts geleerd,
zoals mij bekend is, om een patiënt uit dat circuit te houden, als daar
goede redenen voor zijn. Kan mevrouw Slagter het argument van de Raad voor
de Volksgezondheid zomaar accepteren? Er pleiten ook een aantal zaken tegen.
Om te beginnen kan de patiënt besluiten om zich niet in het medische
circuit te begeven. Verder kan een verstandige huisarts hem zeggen dat hij
beter met een aspirine een dag in bed kan gaan liggen dan naar een specialist
gaan.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Ik ben het met mevrouw Dupuis eens dat in het voortraject nog veel te
winnen is in het kader van educatie en voorlichting. Juist
het bezoek aan de huisarts kan ervoor zorgen dat de drempel blijft bestaan.
Het zou heel jammer zijn als er voor de huisarts al een financiële drempel
wordt opgeworpen, waardoor uitstelgedrag kan volgen. Ik kom daar dadelijk
nog op terug.Voorzitter. In het licht van deze conclusies is het uitermate bizar dat
de minister nog steeds vasthoudt aan het invoeren van een no-claimkorting.
Naast het bezwaar dat zieke mensen hierbij meebetalen aan de beloning van
gezonde mensen en dat dit – ik herhaal het – extra registratie
en administratie met zich meebrengt, toont nu ook een naar ik aanneem ook
voor de minister onverdacht orgaan het vruchteloze van een dergelijke ingreep
aan. Wij beschouwen het hele no-claimplan als een doodlopende weg. Die mening
wordt met ons door veel deskundigen uit de praktijk gedeeld. Er zijn zoveel
creatievere manieren om de zorggebruiker kostenbewust te maken. Het is overigens
veel belangrijker om de zorgverlener kostenbewuster en medeverantwoordelijk
te maken. Mensen dreigen nu verantwoordelijk gemaakt en gestraft te worden
voor iets waarop ze geen of weinig invloed kunnen uitoefenen.Speelt de conclusie van de RVZ nog een rol in het besluitvormingsproces
van de minister? Is hij van plan om met het Nederlands Patiënten Consumenten
Platform in overleg te treden om de creatievere manieren te exploreren, waaronder
betere educatie en voorlichting?Voorzitter. Voor goede zorg is voldoende goed opgeleid en gemotiveerd
personeel nodig. Ondanks alle inspanning blijft in alle sectoren personeelstekort
dreigen. Oorzaken hiervoor zijn naast het tekort aan capaciteit, de werkdruk,
het steeds moeten opvoeren van de productiviteit, het imago dat er niet toe
bijdraagt jongeren te motiveren om in de zorg te gaan werken en de beloning,
die ook nog eens zal achterblijven doordat het kabinet bezuinigt op de arbeidsvoorwaarden
van de werknemers in de sectoren zorg en welzijn. Volgens Nyfer zullen deze
maatregelen het personeelstekort verscherpen en hebben de maatregelen een
negatief effect op de motivatie en het imago van de werkers in de zorg.Volgens de minister is beleid gericht op imagoverbetering de verantwoordelijkheid
van de sociale partners. Wij vinden dat de minister zich hier wat gemakkelijk
van afmaakt en vragen om een meer proactief en enthousiasmerend beleid.Er is de laatste jaren meer zicht gekomen op de benodigde capaciteit aan
medische specialisten. Het capaciteitsorgaan heeft goed werk verzet en ook
de invulling van de behoefte door een verbetering van het opleidingscontinuüm
en de taakherschikking en taakdifferentiatie met inschakeling van nieuwe deskundigen,
zoals de nurse practitioner en de physician assistant zijn door verschillende
rapporten, commissies en instanties duidelijk in kaart gebracht. De in februari
als uitvloeisel van de aanbevelingen van de commissie-Le Grand geïnstalleerde
stuurgroep voor de Modernisering van de Opleidingen en Beroepsuitoefening
in de Gezondheidszorg (MOBG) heeft als taak de veldpartijen te stimuleren
om de zorgopleidingen en beroepenstructuur te moderniseren. Ook ik complimenteer
de minister met de snelle installatie van de stuurgroep.Wanneer kunnen wij een eerste rapportage van de stuurgroep verwachten?
Kan de minister nogmaals toelichten waarom hij stelt dat de implementatie
budgetneutraal kan zijn, hoewel de commissie aangaf dat tot 2007 minstens
100 mln euro extra nodig zal zijn? Ik sluit me aan bij de zorg die op dit
punt ook is geuit door collega Van Leeuwen.Er zijn ook bij de verpleegkundeopleidingen de laatste jaren veel vernieuwingen,
veranderingen en aanvullingen op gang gebracht. De commissie-Le Grand beval
aan om analoog aan het medische opleidingscontinuüm ook een verpleegkundig
continuüm te beschrijven. Is hiermee al een begin gemaakt? Zo ja, worden
hierbij ook de opleidingen voor verzorgenden betrokken? Op welke manier wordt
in deze sector aan behoefteplanning gedaan?Veeleer moeten maatregelen om zorggebruik terug te dringen, worden gezocht
in beïnvloeding en prikkels van zorgaanbieders. Het behoud van de poortwachtersfunctie
van de huisarts is daarvoor naar de mening van mijn fractie een eerste vereiste.
Investeringen in de eerste lijn verdienen zich meer dan terug in het verdere
verloop van de keten. Ik hoef daarvoor niet alle argumenten te noemen; die
zijn al vaak genoemd.Nog onlangs rapporteerde het NIVEL in de tweede Nationale studie dat 96%
van de hulpvragen zonder verwijzing wordt opgelost voor 3% van het gezondheidszorgbudget.
Huisartsen zijn bij uitstek geschikt om adequate informatie te geven en zo
samen met de patiënt te besluiten welk gebruik van zorg gepast is voor
zijn hulpvraag. Zij hebben hierin een sleutelrol. Hiervoor is wel een vitale
eerste lijn nodig met voldoende ondersteuning en faciliteiten en daar ontbreekt
het helaas nog steeds aan. Huisartsen dienen zich dan wel aan hun eigen standaarden
te houden. Het niet werken volgens de richtlijnen kan zowel over- als onderconsumptie
van zorg met zich meebrengen. Ook zorgaanbieders verder op in de keten dienen
gestimuleerd te worden om volgens richtlijnen te werken. Best practices dienen
het uitgangspunt te vormen. Ik ben het volledig eens met collega Dupuis dat
een verschil tussen dokters kan worden geconstateerd. Als je wat langer als
verwijzend huisarts functioneert, kun je daar de specialisten nu nog op uitzoeken.
Ik hoop ook dat dit nog een poosje zo blijft. Wij denken dat niet door marktwerking,
maar wel door meer samenwerking, door intercollegiale toetsing, door benchmarking
en protocollen de zorg doelmatiger kan worden en onnodige kostenstijgingen
kunnen worden voorkomen en teruggedrongen. Met behulp van logistieke principes
uit het bedrijfsleven zijn mogelijk ook winsten te behalen: voor de patiënt,
voor de werkers zelf en voor het systeem. Onderzoek door TPG topman Bakker
spreekt zelfs van 3 mld euro winst per jaar. Ik heb wel mijn bedenkingen tegen
de manier waarop de heer Bakker dit allemaal gedebiteerd heeft. Aan de ene
kant denk ik dat hij zorg toch te gemakkelijk als een product beschouwt, aan
de andere kant is het voor veel werkers verfrissend om er zo eens naar te
kijken. Ook mijn ervaring is dat er op logistiek gebied nog een wereld is
te winnen, door stroomlijning, door best practices, door het tegengaan van
dubbele diagnostiek etc.Jaarlijks zorgen miljoenen Nederlanders voor hun verwanten en bekenden
die ziek, gehandicapt of stervende zijn. Mantelzorgen blijkt een zware emotionele
en belastende taak te zijn. Ik zie dat als dokter en ik ervaar
dat op dit moment ook als dochter, omdat mijn dementerende moeder steeds meer
behoefte heeft aan zorg. Veel mantelzorgers geven dan ook aan bij tijd en
wijle behoefte te hebben aan financiële, praktische of emotionele ondersteuning.Deze minister en staatssecretaris voeren eigen verantwoordelijkheid en
marktwerking hoog in hun vaandel. Ook willen zij het recht op zorg uit de
AWBZ halen en de verantwoordelijkheid hiervoor naar gemeenten decentraliseren,
zonder dat daarvoor voldoende budget wordt bestemd. Een andere minister van
hetzelfde kabinet wenst dat burgers langer betaald werk verrichten en weer
een ander denkt dat bijstandsgerechtigden best wel huishoudelijk werk kunnen
verrichten en de minister-president wil de discussie over normen en waarden
op de agenda hebben. Dat zal allemaal wel waar zijn en daar zitten ook veel
belangrijke dingen bij, maar zieken, gehandicapten en stervenden hebben in
een beschaafd land recht op hulp. Mantelzorgers verdienen onze ondersteuning
bij hun zware taak, die overigens in een ander opzicht ook weer kosten bespaart.
Ik wil mij dan ook aansluiten bij de opmerking van mevrouw Van Leeuwen over
het PGB als gebruikelijke zorg. Je kunt het wel veranderen, maar dat lijkt
toch een penny wise pound foolish oplossing. Te vaak wordt gedacht dat mantelzorgers
altijd klaar blijven staan, wat er ook gebeurt, maar er kan ook iets knappen
en dan zijn we dus geweldige werkkrachten op het terrein van de zorg kwijt.
Een regering die dat veroorzaakt, zou alleen daarom al moeten vertrekken.
Ik roep de beide bewindlieden op zich bij dit thema te laten leiden door solidariteit
en niet door individualisme. Ik hoop dat de bewindslieden zich zullen laten
leiden door het verantwoordelijkheidsgevoel. De groep die wij steeds meer
nodig zullen hebben, wordt steeds kleiner en als wij niet oppassen raakt zij
overbelast. Ik zie uit naar de reactie van de bewindslieden.De heer Kohnstamm (D66):Voorzitter. Hoewel ik het op belangrijke onderdelen zeer oneens ben met
het betoog van mevrouw Dupuis, voelde ik mij op één punt wel
aangesproken. Gisteravond, toen ik mijn tekst voor vandaag klaar leek te hebben
en mijn computer crashte, heb ik even overwogen om mij vandaag hier ziek te
melden. Of dat sociaal-economische of andere achtergronden heeft dat ik hier
toch sta, weet ik niet. Mijn tekst zal wat korter zijn dan ik had uitgeschreven
en iets meer uit de losse pols dan ik gisteren dacht.Wij hebben in de commissie een aantal keren gesproken over het onderwerp
dat wij vandaag centraal zouden stellen. Volgens mij hebben wij afgesproken
dat het onderwerp vraag en aanbod in de zorgsector zou zijn. Uit de cijfers
van het aantal mensen dat nodig is om de zorg te verrichten en de overige
ontwikkelingen in de zorg blijkt dat er vroeger of later een gigantisch probleem
ontstaat, tenzij wij er iets aan doen. Mij leidt dat twee hoofdvragen aan
de bewindslieden.1. Wat zijn de verwachtingen, ook voor de menskracht als gevolg van het
ingezette beleid? In de stukken heb ik daarover heel weinig kunnen vinden.2. Ik mis een massieve inzet voor openbare in preventieve gezondheidszorg.De koers die de bewindslieden inzetten, is niet slecht, zo maak ik op
uit de begrotingsstukken. De vraag is of deze overtuigend is in het licht
van het onderwerp dat wij vandaag bespreken. Ik noem even enkele punten uit
de stukken. 1. Het arbeidsmarktbeleid is primair een zaak van de sociale partners,
zo lees ik. 2. De rol van het ministerie bij het streven naar verhoging van
arbeidsproductiviteit, gericht op arbeidsbesparende werkprocessen en arbeidsbesparende
technieken is hoofdzakelijk agenderend en ondersteunden. Daarvan denk je ook
niet meteen: daar wordt een hoop aan gedaan! 3. Het verruimen van en investeren
in kwaliteit van opleidingen. De heer Hamel heeft er uitvoerig bij stilgestaan
welke relevante factoren daarbij een rol spelen. De inzet daarbij zou een
tandje hoger kunnen zijn. 4. De activiteiten die eigenlijk allemaal gericht
zijn op de korte termijn, zoals terugdringing ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid,
functiedifferentiatie, taak herschikking. Deze zaken waren overigens al eerder
op de rol gezet. Zij worden nu voortgezet en wel zodanig dat mensen langer
en gezond in de sector kunnen blijven werken.Misschien geef ik het beleid onvoldoende weer als ik aan de hand van de
genoemde punten een samenvatting geef van hetgeen ik in de stukken heb aangetroffen.
Volgens vriend en vijand zal in de komende twee decennia tot 2025 de beroepsbevolking
die nodig is voor de zorg van 13% naar 22% moeten groeien. In aantallen is
dat 1 miljoen mensen nu, 1,4 miljoen in 2010 en 1,8 miljoen in 2025. De meeste
aanwezigen weten dat de voorspellingen van de Club van Rome niet allemaal
zijn uitgekomen, maar het is wel een schrikbeeld. Het geldt niet alleen voor
de kosten van de zorg, maar ook de effecten op de arbeidsmarkt zouden dramatisch
kunnen zijn. De bewindslieden bevestigen dat in de stukken.Mijn belangrijkste vraag is welke resultaten de bewindslieden verwachten
van het ontwikkelde beleid. Wat is het te verwachten resultaat als je de cijfers
de revue laat passeren en het beleid daarop aanpast?Mevrouw Slagter heeft het Nyfer-rapport al genoemd. Het Nyfer heeft het
beleid afgezet tegen de eigen verwachting en komt daarbij tot de volgende
zinnen: "De balans is niet positief. De bezuinigingsmaatregelen in de zorg
verscherpen het dreigende personeelstekort. Bovendien hebben zij een negatief
effect op de motivatie van de mensen die in de zorg werken. Dit is geen bijdrage
aan een houdbare en beter presterende zorg." Graag hoor ik een zo concreet
mogelijke voorspelling van het effect van het beleid op de vraag of er straks
voldoende gekwalificeerde mensen zullen zijn om zieken, zorgbehoevenden en
anderen in die sector ter zijde te staan.Als je kijkt naar de inzet van het beleid en alles wat daarover geschreven
en gezegd is, valt op dat groei van de zorg vaak gerelateerd wordt aan demografische
ontwikkelingen, dus aan groei van de bevolking en niet sec aan de toename
van gezondheidsproblemen als zodanig. Als het over de toename van de gezondheidsproblemen
gaat, wordt meestal nogal uni sono gekeken naar dubbele vergrijzing en alles
wat daarmee samenhangt; daarmee is de cirkel rond. Er is echter ook een toename
van gezondheidsproblemen in andere en jongere leeftijdsgroepen.
Ik zal een paar vrij willekeurig gekozen voorbeelden de revue laten passeren.Ik heb mij laten vertellen dat KNO-artsen met angst en beven de eerste
golf jongeren met gehoorproblemen op zich af zien komen. Die problemen zijn
en – zolang preventieve maatregelen uitblijven – worden veroorzaakt
door het geluidsniveau van walkmans en disco's. Die oorzaken zijn –
misschien niet liberaal, maar wel effectief – redelijk gemakkelijk te
bestrijden door een verplichte begrenzing van het geluid tot een niet-schadelijk
niveau, met uiteindelijk alle gevolgen van dien, ook voor het vraagstuk waarover
wij het vandaag zouden hebben.Een tweede voorbeeld: een aantal ontwikkelingen in de sfeer van seksuele
en reproductieve gezondheidszorg zijn zorgwekkend en vergen nader onderzoek.
De abortuscijfers dalen volgens de laatste publicaties weliswaar iets, maar
zijn nog altijd bijna anderhalf keer zo hoog als tien jaar geleden. Er is
een neerwaartse trend in het gebruik van anticonceptiva en er is een toename
van het aantal seksueel overdraagbare aandoeningen. Voorlichting en een objectieve
analyse van een aantal trends op dit terrein zijn zeer noodzakelijk om de
zorgconsumptie in kaart te brengen en, als dat kan, te doen verminderen. Dat
is een pleidooi voor systematische monitoring van de seksuele en reproductieve
gezondheidszorg.Het derde voorbeeld: 900.000 kinderen die jonger zijn dan twaalf jaar
en 500.000 jongeren tussen de twaalf en tweeëntwintig jaar ervaren de
last van een psychische ziekte van een ouder of van een – veelal aan
alcohol – verslaafde ouder. Uit de cijfers blijkt dat een derde van
hen daardoor zelf zodanige problemen gaat ervaren dat dit leidt tot zorgconsumptie
met een dienovereenkomstig beroep op de zorg. Is het niet denkbaar om ook
in preventieve zin te bekijken of je die toename van de zorgconsumptie te
lijf kunt gaan?Tot slot een vanuit mijn invalshoek enigszins riskant voorbeeld, want
ik ben een nogal groot pleitbezorger van het Nederlandse drugsbeleid. Er zijn
steeds sterkere aanwijzingen dat hasj en wiet psychotische problemen kunnen
veroorzaken. Langzaam maar zeker is dat niet meer te ontkennen. Dat betekent
niet dat meteen dat een heel grote groep jongeren daar last van krijgt, maar
ook dit is een toename van de zorgconsumptie, althans van ziektebeelden en
problemen die bij de zorg terechtkomen. Ook daarbij geldt dat via voorlichting
problemen te verminderen en te voorkomen zouden zijn. Kort en goed, de zorgconsumptie
uit deze vier voorbeelden heeft gemeen dat die niet veroorzaakt wordt door
ziekteverwekkers, maar door gedrag, gevoeligheid en sociaal-economische achtergronden.
In essentie kan daaraan nog iets gedaan worden middels voorlichting of onderzoek
naar bepaalde te verwachten effecten. Bovenal moet het gaan om openbare en
preventieve gezondheidszorg.Ik doe de bewindslieden waarschijnlijk onrecht met de volgende constatering.
Hun focus lijkt echter erg gericht op geld, financiën, de omvang van
het pakket en op het stelsel. De effecten daarvan zijn mogelijk groot in de
optiek van beleidsmaker, met de oogkleppen van beleidsmakers op. Dat geldt
zeker voor degenen die zorgen hebben over de problemen bij de financiën
van het Rijk. Ik reken mijn fractie daartoe. De effecten op het thema van
vandaag zijn echter heel gering. Ook uit internationaal onderzoek blijkt dat
de prijselasticiteit van zorg betrekkelijk gering is. De zorgconsumptie en
daarmee de druk op de arbeidsmarkt in de zorgsector verandert daardoor naar
het ons voorkomt niet noemenswaardig.Het staat als een paal boven water dat inzet van techniek onder meer onontbeerlijk
is bij het ontwikkelen van beleid gericht op het hanteerbaar maken van de
spanning, nu en a fortiori op termijn, tussen de zorgvraag en het aanbod van
mensen die werkzaam zijn in de zorgsector. Bovendien kan het zeker tijdelijk
helpen dat er sprake zal zijn van import van werkenden uit andere delen van
Europa. Dat zal enige verlichting brengen. Uiteindelijk zal meer dan ik vermocht
terug te vinden in de stukken geïnvesteerd moeten worden in preventie
van vermijdbare gezondheidsproblemen om de druk op de gezondheidszorg te verminderen.
Ik zou het zeer op prijs stellen als de bewindslieden een uiteenzetting kunnen
geven op dit punt.Ik dank collega Hamel, die de suggestie deed om dit thema te kiezen voor
de bespreking van vandaag. Een niet beoogd maar bijkomend effect daarvan is
dat ik mij namens mijn fractie heb moeten verdiepen in het probleem van de
personele planning in relatie tot het toenemende zorgaanbod en patiëntenaantal.
Als wij dat lekker abstract geformuleerde probleem niet effectief te lijf
gaan, ontstaat ongetwijfeld een dramatische situatie. De complexiteit van
het probleem is zodanig dat ik bij de voorbereiding van het debat af en toe
dacht tegen de bewindslieden te moeten roepen: Tom Poes, verzin in vredesnaam
een list! Ik hoop op een reactie van de bewindslieden die dichtbij zo'n briljante
list komt.De heer Van den Berg (SGP):Voorzitter. Ik voer mede namens de fractie van de ChristenUnie het woord.
Ik begin mijn bijdrage met een aantal zorgpunten, waarbij ik heb geput uit
onder andere publicaties van Rutten en Brouwer.In Nederland gaan veel van de zorgdiscussies over het stelsel, over de
kosten of vaak over een combinatie van beide. Discussies over de uitkomsten
van zorg, in termen van gezonde levensverwachting of vermijdbaar verloren
gezonde levensjaren zijn er maar weinig. Meer aandacht dus voor de uitkomstenkant
van de zorg is dan ook nodig. Net als bij sociaal-economische gezondheidsverschillen
kan het een streven zijn om een duidelijk meetbaar doel van het zorgbeleid
te formuleren ten aanzien van bijvoorbeeld gezonde levensverwachting. In dit
kader wordt wel gesproken over gezondheidskapitaal als ultiem doel van de
zorg. Door te denken in termen van uitkomsten kan ook een betere afweging
worden gemaakt tussen investeringen in "cure", "care" en preventie. Ook wordt
duidelijker dat zorg geen kostenpost is, zoals wij vaak benadrukken, maar
een belangrijke opbrengstenkant heeft, in de vorm van gezondheid, waar mensen
grote waarde aan hechten. Overigens kunnen ook andere opbrengsten soms belangrijk
zijn, zoals het tegengaan van verzuim en arbeidsongeschiktheid, met alle sociale
en financiële gevolgen van dien. Wij verzoeken de minister, zijn visie
hierop te geven. Meer aandacht voor preventie is nodig, want de afgelopen en komende jaren
verliezen wij veel gezondheid vanwege gezondheidsschadend gedrag. Nederland
is zijn positie in de kopgroep van Europese landen wat betreft gezonde levensverwachting
kwijtgeraakt en dit heeft veel te maken met leefstijl. Preventie is dan ook
zeer belangrijk, maar wij geven er op dit moment maar heel weinig aan uit.
Indien wij een verbeterde gezondheid en levensverwachting voor onze bevolking
nastreven, wat langer én gezonder leven inhoudt, is preventie essentieel,
en de investering waard. Wel is het dan essentieel meer te weten over de effectiviteit
en de doelmatigheid van preventie, in termen van uitkomsten, en ook hieraan
ontbreekt het nog. Ook is het essentieel te onderkennen dat preventie niet
onder het adagium "eigen verantwoordelijkheid" kan worden ondergebracht, aangezien
bekend is dat mensen uit eigen beweging om uiteenlopende redenen te weinig
preventieve zorg zullen consumeren en preventief zullen handelen. Waarom,
zo willen wij van de minister weten, is er hiervoor zo weinig aandacht bij
de overheid?De stelselwijziging is gericht op het vergroten van de doelmatigheid.
Er wordt op dit moment echter maar bijzonder weinig geïnvesteerd om het
kennisniveau omtrent doelmatigheid van zorg te verhogen en de toepassing van
deze kennis te vergroten, bijvoorbeeld via richtlijnen voor doelmatig handelen.
In Engeland zijn goede ervaringen opgedaan met het NICE en in Duitsland wordt
ook over zo'n instituut gedacht. In Nederland hebben wij dit niet en wij lijken
daarmee de boot te missen. Het valt niet te verwachten dat zorgaanbieders
en verzekeraars zelf deze informatie zullen gaan ontwikkelen, ook niet in
het nieuwe stelsel. Investeren in doelmatigheid blijft dus ook een zaak voor
de overheid en kan ook in sommige gevallen vele miljoenen besparen. Het kan
ook helpen om schotten tussen instellingen en ordeningsprincipes tussen sectoren
te doorbreken. Zo is het vreemd dat ziekenhuizen zelf beslissen over de aanwending
van geneesmiddelen intramuraal, terwijl extramurale voortzetting via vergoedingsbesluiten
van de minister loopt. Het laatste gebeurt via enigszins duidelijke criteria,
maar het eerste naar onze mening zonder duidelijk kader. Ook kan het helpen
om een kosteneffectieve invulling aan DBC's te geven, want dit nieuwe financieringsmechanisme
wordt nu met name financieel bekeken, terwijl de zorginhoud daaraan gekoppeld
is. Daarop sturen kan de toepassing van "best practices" een belangrijke stimulans
geven. Hoe kijkt de minister hier tegenaan?De stelselherziening is een delicaat proces en aan veel voorwaarden is
nog immer niet voldaan. Dat laatste verdient prioriteit, maar de overheid
belijdt met de mond gereguleerde concurrentie, meer doelmatigheid, meer klachtgerichtheid
en een terugtredende overheid, maar in haar handelen blijft zij de voornaamste
actor in de zorg en tracht zij nog altijd alle zorgtaken te beheersen en zet
zij soms weinig concrete stappen, zeker wanneer het deregulering betreft.
Een belangrijk heikel punt is het feit dat ons oude stelsel via prijs- en
aanbodregulering met name was gericht op kostenbeheersing en het kunnen hanteren
van macrobudgetten, terwijl het stelsel van gereguleerde concurrentie juist
een loslaten van macrobudgetten vereist. Het is de vraag in hoeverre de overheid
het kan aanzien dat de kosten van zorg zullen toenemen wanneer vraagsturing
en gereguleerde concurrentie hierom vragen. Het is immers niet langer de overheid
die het kostenniveau bepaalt, maar veeleer het veld en bij adequate marktwerking –
als die er ooit mocht komen – de zorgconsument. Indien de overheid blijft
teruggrijpen op overheidsregulering als zij vindt dat de markt toch niet helemaal
doet wat zij graag wil, dan is gereguleerde concurrentie gedoemd te mislukken.
Naar alle verwachting zullen de kostenstijgingen in de zorg, zeker op korte
termijn, nog even doorzetten. Waar staat de overheid precies voor? Ik leg
deze tegenstellingen voor aan de bewindslieden om er straks een heldere discussie
over te krijgen.De inrichting van het stelsel binnen de Europese context, met name de
keuze tussen privaatrechtelijk of publiekrechtelijk, is heel belangrijk, terwijl
er maar weinig over wordt gesproken. Toch kan het bij conflicten anders uitpakken
wanneer men in een van beide regimes is ingedeeld. De overheid kan er maar
weinig aangrijpingsmogelijkheden overhouden, wanneer er voor een privaatrechtelijk
systeem wordt gekozen. Daar willen wij graag wat over horen.Op dit moment lijkt het erop dat de overheid ondanks het streven naar
invoering van gereguleerde concurrentie per 2006 graag terugvalt op overheidsregulering.
Een mooi voorbeeld is de recent aangekondigde "modernisering van het GVS".
Gegeven de roep om deregulering van prijs en aanbod, werd lang gesproken over
de "ontmanteling" van het GVS. Echter, nu verzekeraars en apothekers er samen
niet uitkomen, buitelen de overheidsmaatregelen over elkaar heen, om toch
de door de overheid gewenste uitkomsten te behalen. Dit betreft niet alleen
te billijken noodmaatregelen in de transitieperiode, zoals de maatregel de
Geus, maar ook geïnstitutionaliseerde maatregelen zoals de modernisering
van het GVS, hetgeen ons een contradictio in terminis lijkt. Is dit een voorbode
van de manier waarop de overheid invoering van gereguleerde concurrentie nastreeft?Kostenbeheersing is in een stelsel van gereguleerde concurrentie wel mogelijk,
maar dient dan met name via vraagremming te lopen. Aanbodsturing en aanbodrantsoenering
gingen hand in hand, maar dat wordt vraagsturing en vraagrantsoenering. Daarvoor
staan de overheid nog twee directe maatregelen ter beschikking: eigen bijdragen
invoeren en het pakket verkleinen. Ook deze maatregelen worden thans ingezet,
maar, zo lijkt het, vooral met het oog op de doelen op korte termijn en niet
altijd even doordacht. Zo is het inkrimpen van het pakket een moeilijke zaak
en dient er goed te worden bezien welke criteria hierbij een rol zouden moeten
spelen. In het recente advies "Gepaste zorg" worden de criteria noodzakelijkheid,
doelmatigheid en effectiviteit naar voren geschoven en is aangegeven dat instrumenten
als pakketinkrimping en eigen bijdrage een duidelijk en te billijken doel
moeten dienen en niet de gepaste zorgconsumptie (in sommige groepen) moeten
belemmeren.Een laatste aandachtspunt is het gemakkelijke wuiven met het idee van
de "eigen verantwoordelijkheid", waar zaken zoals een snel ontslag uit ziekenhuizen
en de ideeën over inkrimping van het AWBZ-pakket soms onder worden geschaard.
Daardoor kan er een verschuiving van formele naar informele zorg optreden.
Deze informele zorg is echter – ook gegeven de andere doelen die de
overheid nastreeft, zoals hogere arbeidsparticipatie van vrouwen– ten
eerste niet altijd voorhanden en ten tweede wordt de positie van informele
zorgverleners vaak uit het oog verloren, terwijl zij toch ook een kwetsbare
groep vormen. Graag horen wij hierop de visie van de bewindslieden.Voorzitter. Als u mij toestaat, probeer ik in de komende minuten met u
na te denken over de vraag hoe de gezondheidszorg er over 13.000 miljoen en
140.000 minuten eruit zal zien, over 25 jaar dus. Dit is voor mij een moeilijke
opgave, maar ik zal een poging doen. Het thema dat ik daaraan meegeef, is
"zorgen doe je niet alleen, maar samen".Stel, u wordt ziek over 25 jaar. Laat het duidelijk zijn dat ik dit niemand
toewens. Maar stelt u zich toch eens voor dat het gebeurt. Eens kijken, ...welke
ziekte wij zullen uitkiezen. Laten wij eens uitgaan van de relatief weinig
voorkomende zenuwziekte Dystonie. Ongeveer 12.000 medeburgers in Nederland
lijden aan deze zenuwziekte. Het is een ziekte die iedereen in principe kan
krijgen. Binnen twee maanden staat uw leven letterlijk en figuurlijk op z'n
kop. U was gewend alles te kunnen, maar dat lukt niet meer. U bent onzeker
over uw toekomst. U krijgt emotioneel een geweldige klap te verwerken. Uw
kinderen, als u ze hebt, raken uit balans en worden onzeker, want u als opvoeder
bent niet in orde. Kortom, alle ingrediënten voor een gezinsdrama in
spe zijn aanwezig, tenzij er gericht, samenhangend, effectief en kostenbewust
zorg wordt verleend. Zorgen doe je niet alleen, maar samen.De diagnose is gesteld. Hoe nu verder? U mag na goedkeuring van uw verzekeringsarts
(u weet dat wij nu 25 jaar verder zijn) een gezondheidscoach uitkiezen die
geregistreerd staat in het Landelijk register van zelfstandig werkende gezondheidscoaches.
Met deze gezondheidscoach wordt een "Eigen kracht bijeenkomst" georganiseerd.
Samen met uw gezin, familie en goede kennissen formuleert u uw problemen.
Uit een pilot die 25 jaar geleden in de provincie Overijssel werd gestart,
bleek al dat zorgvragers verrassend goed "op eigen kracht" konden omschrijven
wat hun problemen waren. Nu kijk ik even naar mijn buurvrouw die zojuist haar
maidenspeech heeft gehouden. Daarnaast bleek uit deze pilot dat de partners,
kinderen, familie en goede kennissen eenvoudige praktische oplossingen wisten
te bedenken om de gezondheids- en gezinssituatie te verbeteren. Dit scheelt
de samenleving veel geld. Eigenlijk wordt er een schifting gemaakt tussen
zorg die de naaste omgeving van de zorgvrager kan bieden en professionele
zorg die nodig is. Dit sluit weer goed bij de ontwikkeling van de WMO die
25 jaar geleden van kracht werd.Via de eigenkrachtbijeenkomst (en adviezen van medisch deskundigen) wordt
vastgesteld dat u de volgende professionele hulp nodig hebt. -
Een neuroloog die eens per drie maanden een aantal injecties geeft, zodat
het spasme in uw hals enigszins onderdrukt wordt. Uw gezondheidscoach hanteert
tabellen die zijn afgeleid van de Diagnose Behandel Combinaties (DBC's) die
destijds in opmars waren. Hierdoor wordt door uw zorgverzekeraar per verwijzing
een budget beschikbaar gesteld, waarmee de therapie moet worden betaald.- Een aangepaste werkplek op uw werk, zodat u redelijkerwijs uw werk kan
blijven doen. Uw gezondheidscoach heeft u hiervoor een vast bedrag toegekend,
dat uw zorgverzekeraar u uitkeert. U betaalt dit aan uw werkgever.- Een aangepaste stoel thuis, een aangepast bed, stuurbekrachtiging en een
beweegbare hoofdsteun in de auto en een fiets met meer versnellingen en een
stuur dat in een optimale stand gezet kan worden. Uw gezondheidscoach heeft
u verteld dat u hiervoor bij de gemeente een vast bedrag kunt claimen op grond
van het gezondheidsplan. Dit vaste budget is gebaseerd op ervaringsgegevens
die bij de gemeenten beschikbaar zijn, althans als die goed geregistreerd
zijn, toen zij de WVG uitvoerden. Dat hoop ik maar.- Fysiotherapie:
via de website van de koepelorganisatie van fysiotherapeuten kunt u kiezen
uit een fysiotherapeut die bekend is met deze specifieke zenuwziekte. Uw gezondheidscoach
kent u een vast budget toe per door hem toegestaan consult. Dit budget ontvangt
u van uw zorgverzekeraar.- Uw kinderen gaan naar een praatgroep van
de jeugdzorg, waar zij kunnen praten met andere kinderen wier ouders dezelfde
ziekte hebben.- Ondersteunende begeleiding, omdat het om een chronische
aandoening gaat. U krijgt hiervoor van uw gemeente, die de WMO uitvoert, een
vast geldbedrag. Dit geldbedrag wordt bepaald naar analogie van de DBC's.
De VNG heeft na overleg met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) per indicatie
normbedragen vastgesteld, die jaarlijks worden geïndexeerd.Er is voorts een register van lokaal toegelaten zorgaanbieders. Uw gemeente
houdt een register bij waarin zorgaanbieders die voldoen aan vast omschreven
kwaliteitseisen, worden ingeschreven. Uit dit register kiest u de thuiszorgorganisatie
waar u het meeste vertrouwen in heeft of die past binnen uw budget.Kortom, samen met de gezondheidscoach stelt u een zorgplan op. U heeft
toegang tot – ik durf het haast niet te zeggen bij deze voorzitter –
een nationale gezondheidsdatabank, waar alle gezondheidsgegevens zorgvuldig
en veilig via internet zijn op te vragen. Via de burgerservicepas of stadspas –
deze komt er – krijgt u, als uw inkomen te laag is, kortingen op zorg
die u via het persoonsgebonden budget van de gemeente kunt inkopen. Dit budget
moet u besteden bij zorginstellingen die de gemeente na een kwaliteitstoets –
ik hoop dat wij dit over 25 jaar kunnen zeggen – op een lijst heeft
gezet. 25 jaar geleden heeft de toenmalige staatssecretaris mevrouw Ross er
samen met de VNG voor gekozen om bij de invoering van de WMO de zorgvrager
zelf te laten kiezen, binnen een persoonsgebonden budget, bij welke zorgaanbieder
zij of hij zorg wil inkopen. De gemeente hoeft zich slechts te beperken tot
het opstellen van een lijst van zorgaanbieders die aan bepaalde kwaliteitseisen
voldoen. Dit bespaarde de gemeenten destijds bij de invoering van de WMO een
heleboel rompslomp. Op deze wijze hoefden zij alleen maar te sturen op hoofdlijnen –
en dat willen wij toch eigenlijk?Tot zover het voorbeeld van uw ziekte, dames en heren. Ik ga er nu van
uit dat u weer volledig hersteld bent om aan dit debat, ook vanavond, een
bijdrage te kunnen leveren.Voorzitter. De hierboven geschetste ontwikkeling gaat ervan uit dat de
zorgvrager maximaal eigen verantwoordelijkheid neemt om zijn of
haar situatie weer leefbaar te maken. De gezinsleden, familie en goede vrienden
vormen als het ware de eerste zorgschil. De gezondheidscoach, de tweede zorgschil,
houdt namens de zorgverzekeraar een oogje in het zeil en stuurt waar dit nodig
is. Op deze wijze zal alleen professionele zorg worden aangevraagd als dit
strikt noodzakelijk is, hetgeen de bewindslieden zal aanspreken. Dit zal de
kosten helpen beheersen en dat zal nodig zijn, maar ook dan hecht ik aan het
solidariteitsbeginsel.Wij zullen over 25 jaar meer zorg op maat moeten bieden, mensen in staat
moeten stellen om langer thuis te blijven wonen en ICT moeten inzetten voor
zorg op afstand, terwijl de zorginstellingen meer in een keten zullen moeten
werken. Overigens zal het over 25 jaar een hele klus zijn om over voldoende
personeel te beschikken – daar hebben collega's al het nodige over gezegd
en gevraagd – gezien de toegenomen vraag. Bij zorgaanbieders zal het
proces van horizontale en verticale fusies verder doorzetten.Voorzitter. U zult het mij niet euvel duiden dat ik vanuit onze visie
ook iets zeg over de identiteitsgebonden zorgaanbieders, nu en over 25 jaar.
Of een zorgaanbieder nu wel of niet uitgaat van een bepaalde levensbeschouwing,
mag voor wat betreft de geboden zorg niet uitmaken. De geboden zorg van iedere
aanbieder moet voldoen aan minimale kwaliteitseisen. Wel is er een toegevoegde
waarde van een identiteitsgebonden zorginstelling. Immers, als de zorgvrager
en -aanbieder uitgaan van dezelfde levensbeschouwing of identiteit, kan dit
in het contact helpen het vertrouwen te vergroten. Hierdoor kan een zorgvrager
zich beter op z'n gemak voelen of kan de zorgaanbieder eerder andere problemen
signaleren en deze doorspelen aan de gezondheidscoach.De fracties van de SGP en de ChristenUnie hebben op deze wijze een bijdrage
willen leveren en een aantal instrumenten aan willen reiken om ook in de toekomst
een verantwoorde zorg te blijven houden in ons land. Wij wachten met grote
belangstelling de reactie van de minister en de staatssecretaris af.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Die coach van u, is dat de huisarts van straks?De heer Van den Berg (SGP):Dat zou de huisarts van straks kunnen zijn, maar wij hebben ook geconstateerd
dat daar waar het betreft het aantal huisartsen, dit een probleem gaat worden.
Er kan ook worden gedacht aan het opleiden van gespecialiseerde deskundigen.
Het heeft veel voordelen als gekozen wordt voor de huisarts, maar als daar
gebrek aan ontstaat, zijn alternatieven denkbaar. In veel buitenlanden, bijvoorbeeld
Zweden, zijn er geen huisartsen. Ik heb het wat algemeen gehouden, zodat de
bewindslieden erop kunnen inspringen.De vergadering wordt van 17.48 uur tot 19.15 uur geschorst.Voorzitter: Timmerman-BuckMinister Hoogervorst:Mevrouw de voorzitter. Ik dank de Kamer voor haar inbreng in eerste termijn.
Namens de regering feliciteer ik mevrouw Nap met haar maidenspeech. Het was
een welluidend verhaal dat overigens grotendeels door mijn staatssecretaris
beantwoord zal worden.De heer Hamel heeft in zijn inbreng herinnerd aan een anekdote die in
het zorgveld de ronde doet, namelijk dat ik gezegd zou hebben dat ik alleen
maar verstand van financiën heb en dat ik de zorginhoudelijke kant aan
de specialisten wens over te laten. Ik sluit niet uit dat ik dat gezegd heb,
maar dan wel als grap om mijn disgenoten een beetje op stang te jagen. Dat
laatste is klaarblijkelijk voortreffelijk gelukt. Ik snap namelijk niet hoe
men dat serieus kan nemen.Mevrouw Van Leeuwen heeft in haar pleidooi voor het aantrekkelijk houden
van de arbeidsmarkt in de zorgsector gewezen op het belang van het in het
oog houden van de menselijke maat. Ik ben het daar helemaal mee eens. Tegelijkertijd
is het voor mij zonneklaar dat de zorgsector een zakelijke aanpak verdient.
In het afgelopen jaar is mij namelijk wel duidelijk geworden dat er van de
zijde van de zorgaanbieders een buitengewoon zakelijke invalshoek bestaat
en dat ze hun belangen uitstekend weten te verdedigen. Dat vergt natuurlijk
af en toe wel wat weerwerk. Wat betreft die zakelijke invalshoek werd ik ook
getroffen door het verfrissende en heldere betoog van mevrouw Dupuis. Zij
wees in dit verband op het belang van solidariteit. Nog meer wellicht dan
in de sociale zekerheid staat de zorg bol van de solidariteit. Die solidariteit
verplicht ook tot doelmatigheid.Verder heeft mij in het debat in eerste termijn van de zijde van de Kamer
getroffen de afwisseling in redeneringen en het feit dat u elkaar niet kapot
interrumpeert, zoals dat in de Tweede Kamer wel vaak gebeurt, waardoor er
een mooi debat kon ontstaan.Ik wil beginnen met het schetsen van de uitdagingen waarvoor wij staan
en die wij moeten aangaan en hoe de verantwoordelijkheden moeten worden opgepakt
door patiënt/consument, zorgaanbieder en verzekeraar, zijnde de hoofdrolspelers
in de zorg. Aan het eind van mijn verhaal zal ik ingaan op de capaciteitsproblemen
in de zorg op het gebied van de arbeidsmarkt.Ik heb nu ruim een jaar in de gezondheidszorg mogen werken als minister
op een voor mij betrekkelijk nieuw terrein, al kwam ik niet helemaal onbeslagen
ten ijs. Hoe kijk ik nu tegen de stand van de Nederlandse zorg aan, vooral
in vergelijking met andere landen? De laatste maanden heb ik heel veel tijd
besteed aan het bestuderen van hoe het om de landen om ons heen gaat op dit
terrein, in de hoop er zo veel mogelijk van te kunnen leren. Er is enige stagnatie
in de voortgang van gezondheidsindicatoren zoals levensverwachting, maar deze
gaat gelukkig niet achteruit. Nederland heeft nog een zeer behoorlijke positie
in Europa, hoewel de echte groei eruit is, met name door de stagnerende levensverwachting
van vrouwen als gevolg van slechte rookgewoonten. Nederland heeft vergeleken
met andere landen ook een zeer behoorlijke preventie-infrastructuur op het
vlak van vaccinaties en GGD's.Het is zeer opmerkelijk dat we nu al drie uur over gezondheidszorg hebben
gepraat, terwijl het woord "wachtlijsten" niet is voorgekomen. Toch hebben
we zes jaar lang over niets anders gepraat in de gezondheidszorg. De wachtlijsten
in de gezondheidszorg in Nederland zijn zeer goed beheersbaar geworden. In de curatieve zorg bevinden de meeste wachtlijsten zich onder de
daarvoor geldende norm. Nederland is toevallig omringd door een aantal landen
dat helemaal geen wachtlijsten heeft, zoals België, Frankrijk en Duitsland.
Het gros van de Europese landen heeft echter wachtlijsten die zeer aanzienlijk
zijn en veel groter dan de Nederlandse. Nederland slaat ook op dit punt internationaal
gezien geen slecht figuur.Ook qua kostenniveau staat de curatieve zorg er niet zo beroerd voor,
wanneer je het vergelijkt met andere landen. Dit heeft vooral te maken met
de unieke positie die de huisarts bezit. De huisarts heeft in het Nederlandse
systeem sterk de rol van poortwachter. Landen als Frankrijk en Duitsland zouden
ons systeem dolgraag willen overnemen. Daar bestaat de desastreuze situatie
dat de patiënt rechtstreeks naar de specialist gaat. Hij gaat dan vaak
naar de verkeerde specialist en krijgt vervolgens de verkeerde behandeling
en de verkeerde medicijnen. Het is heel moeilijk om een dergelijke situatie
terug te draaien en een eerstelijnszorg in Nederlandse stijl in te voeren.
We mogen in Nederland trots zijn op ons systeem. Er zit een aantal zeer zonnige
kanten aan ons zorgstelsel.Toch is er ook een schaduwzijde. Er zijn veel tekenen van ondoelmatigheid
in de zorg. Verleden week is het rapport-Bakker uitgekomen. Dit stelt dat
er twee negatieve verschijnselen zijn in de zorg: te weinig dienstbetoon aan
de patiënt en een inefficiënte logistieke organisatie in de curesector.
Deze twee problemen komen in feite op hetzelfde neer. Meer doelmatigheid zou
leiden tot meer klantvriendelijkheid. Er is ook veel onderbenutte capaciteit
in de zorg. Er zijn veel ziekenhuizen die slechts vier dagen per week full
swing opereren. Hetzelfde geldt voor veel specialisten in ons land. Dit heeft
te maken met de financieringsstructuur van de afgelopen tien jaar. In de ziekenhuizen
is de werkweek grotendeels vier dagen geworden.Er zijn in de AWBZ bij gelijke bekostigingsstructuur en gelijke financiële
middelen grote kwaliteitsverschillen tussen verpleeg- en verzorgingshuizen.
De staatssecretaris zal daar straks meer over zeggen. Hoewel je niet zou denken
dat je de zorg in de AWBZ-sfeer efficiënter kunt maken, zijn er wel degelijk
efficiëntieverschillen. Er is de laatste jaren sprake geweest van een
enorme kostenexplosie in de zorg. In de jaren 2001 en 2002 is het zorgvolume
met 14% in reële termen gestegen, terwijl het BBP in dezelfde periode
slechts met 1,5% is gestegen. De premielast voor de gemiddelde werknemer in
Nederland is in vijf jaar tijd met € 200 per maand gestegen. Ik
heb het dan niet over de hogere inkomens maar over de gemiddelde inkomens
in ons land. Dat zijn enorme bedragen. De totale zorgkosten in ons land bedragen
momenteel meer dan 9% van alle kosten. We behoren qua kostenniveau tot de
top drie of vijf van Europa.Hoe is dat nu te rijmen met mijn opmerking dat de curatieve zorg in Nederland
minder duur is dan in andere landen? Onze grootste afwijking ten opzichte
van het buitenland is de omvang van de AWBZ-zorg, internationaal "the long
term care" genoemd, de langetermijnzorg voor met name ouderen en gehandicapten.
De uitgaven voor deze zorg is in ons land anderhalf tot twee keer hoger dan
in de ons omringende landen. Daar zit dus een heel belangrijke afwijking.
Dit onderdeel van onze begroting is het moeilijkst te beheersen en kent op
dit moment de grootste overschrijdingen. Bovendien moet dit worden geconstateerd
in de wetenschap dat wij nu nog een betrekkelijk jonge bevolking hebben vergeleken
met landen zoals Frankrijk en Duitsland, die verderop in de vergrijzingsgolf
zitten. Mevrouw Van Leeuwen heeft daar ook de aandacht op gevestigd. De echte
vergrijzingsproblemen moeten in Nederland nog komen.De heer Van den Berg heeft daartoe een heel verdienstelijke poging gedaan,
maar voor ons is het niet mogelijk om precies te voorspellen hoe de wereld
er over twintig jaar zal uitzien. Mevrouw Slagter van de SP, die nu bij de
interruptiemicrofoon gaat staan, heeft heel mooi omschreven hoe zij van kleuter
tot huisarts allerlei ontwikkelingen aan zich voorbij heeft zien trekken waarvan
vele onvoorspelbaar zijn geweest.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):De minister zei net dat de kostenexplosie van de laatste twee à
drie jaar te wijten is aan de AWBZ-sector. Dat is ook zo. Volgens mij heeft
dat te maken met het feit dat in deze sector een aantal jaren geleden de budgettering
is losgelaten. Ik kan mij voorstellen dat nu een soort inhaalslag wordt gemaakt;
het is niet te verwachten dat die stijging doorgaat. Is daar onderzoek naar
gedaan, of kan de minister daar iets over zeggen? Wij moeten natuurlijk wel
maatregelen bedenken om het allemaal beheersbaarder te maken. Er zijn al getallen
genoemd. Hoe reëel zijn deze cijfers?Minister Hoogervorst:De stijging zal volgens mij niet zo explosief zijn als in de laatste paar
jaren. Uit een vergelijking met het buitenland blijkt heel duidelijk dat de
afwijking in Nederland wordt veroorzaakt doordat ons aansprakenniveau veel
ruimer is. Er is geen land in de wereld dat huishoudelijke zorg in een volksverzekering
heeft zitten. In Nederland is dat wel zo. Dat is een van de dienstverleningen
die het meest explosief is gestegen. Daar maken wij ons grote zorgen over.
De staatssecretaris heeft de plannen rondom de WMO naar de Kamer gestuurd.
Daar zal zij later op ingaan. Daaruit blijkt dat wij gaan proberen om dat
toch enigszins beheersbaar te maken. Het is glashelder dat wij de vergrijzing
met het huidige aansprakenniveau niet aankunnen.Niemand kan precies in de toekomst kijken, maar één ding
is echt wel zeker, en dat is dat de demografische ontwikkeling niet te keren
valt. Wij kunnen de huidige verhouding tussen ouderen en jongeren stabiliseren
als over 20 jaar 35 miljoen mensen in Nederland wonen, maar dat lijkt mij
niet helemaal wenselijk noch waarschijnlijk. Dat hier iets gaat gebeuren,
staat dus buiten kijf. In 2020 zal een op de vijf Nederlanders boven de 65
jaar zijn. Nu zijn er op elke oudere nog vier werkenden, maar over ongeveer
30 jaar zijn dat er nog maar twee.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Ook ik noem steeds het element van de vergrijzing. Terecht. Toch moeten
wij ervoor oppassen dat wij dat niet overtrekken. Ook andere collega's hebben
daarop gewezen. Er zijn ook andere factoren die de kosten van de gezondheidszorg
sterk opdrijven. Dan rijst de vraag: moet alles wat kan? Dat is volgens mij
een veel wezenlijker vraagstuk dan de kosten van de vergrijzing.Minister Hoogervorst:Volgens mij is dat hetzelfde vraagstuk.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Dat is niet hetzelfde als "moet alles wat kan". De medisch-technologische
ontwikkelingen kunnen een dusdanig hoge vlucht nemen dat je je moet afvragen
of alles wat kan, noodzakelijk is in de gezondheidszorg. Hare Majesteit heeft
dit ook in een van haar kerstredes benoemd.Minister Hoogervorst:Ik ben het helemaal met mevrouw Van Leeuwen eens en dat maakt de zaak
alleen maar ernstiger. Niet alleen de vergrijzing, maar ook de voortschrijding
van de technologische ontwikkeling jaagt de kosten verder op. Mevrouw Slagter
heeft daar ook op gewezen. Daar komen de pensioenlasten nog eens bij. Er komt
dus een hele berg aan problemen op ons af die ons voor ingrijpende keuzes
stelt. Een van de oplossingen is, je af te vragen of alles moet wat nu mogelijk
is. Ik zie de opmerking van mevrouw Van Leeuwen als onderstreping van mijn
betoog.Hoe gaan wij die uitdaging aan? De kern van het verhaal is dat er een
groot spanningsveld ontstaat tussen de solidariteit tussen jong en oud, ziek
en gezond enerzijds en doelmatigheid en betaalbaarheid anderzijds. Niemand
betwist dat die solidariteit noodzakelijk is. Een systeem echter dat geheel
verzekerd is, leidt tot minder verantwoordelijk gedrag, omdat niemand de rekening
betaalt. Bovendien is in Europa na de Tweede Wereldoorlog de gedachte ontstaan
dat de gezondheid zo ontzetten belangrijk is voor de mens dat het voornamelijk
een verantwoordelijkheid van de overheid is om die te beschermen. Op deze
gedachte is het systeem van national health in Engeland gebaseerd. Lord Beveridge
heeft met zijn rapport de grondslag gelegd voor onze verzorgingsstaat, met
name voor het systeem van national health.U zult van mij niet te horen krijgen dat de overheid daar geen rol in
speelt. Uit mijn beleid zal blijken dat ik voor de overheid een zeer belangrijke
rol weggelegd blijf zien in de gezondheidszorg, maar de eigen verantwoordelijkheid
van alle partijen in de zorg moet veel meer worden aangesproken dan tot nu
toe het geval is geweest. Dat is geen platitude. Ik zal straks uiteenzetten
wat mij voor ogen staat. Nu hebben wij een systeem dat sterk dirigistisch
is en sterk centraal gepland. Het heeft perverse effecten zoals de vierdaagse
werkweek in ziekenhuizen vanwege de budgettering, omdat wij geen andere mogelijkheden
hebben om de kosten te bewaken. Ik ben ervan overtuigd dat wil je naar een
systeem dat veel meer op vraag is gebaseerd, alle partijen meer eigen verantwoordelijkheid
zullen moeten dragen.De heer Van den Berg wees erop dat de gezondheidszorg niet alleen als
kostenpost gezien moet worden. Zo zie ik die ook niet. Gezondheid heeft natuurlijk
een intrinsieke waarde. Bij het preventiebeleid kom ik daarop terug. Mijn
diepe overtuiging is wel dat wil je een systeem solidair houden, doelmatigheid
voorop moet staan, zoals mevrouw Dupuis zei, want anders gaat het ten onder
aan onbetaalbaarheid.Mij staat decentralisering van verantwoordelijkheden voor ogen. Ik begin
met de rol van de patiënt. Hoe geven wij vorm aan die verantwoordelijkheidsverdeling?
In het verleden is bij debatten over stelselherziening vaak gezegd dat de
zorgverzekeraar de regiehouder zou moeten zijn. Daar geloof ik dus niet in.
Hij heeft wel een heel belangrijke rol, maar de regiehouder moet de patiënt
zijn. Die moet de keuzes maken, verantwoorde keuzes. Hij moet dan wel over
meer verantwoordelijkheid beschikken dan hij nu doet. Ik zal nu niet diep
ingaan op die hele stelselherziening, want daarover komen wij nog nader te
spreken. De keuzemogelijkheden van de mensen zullen gaan verbeteren. Wij gaan
de consument in nauwe samenwerking met de Consumentenbond ook helpen om betere
keuzes te kunnen maken. Eind van dit jaar verschijnt bijvoorbeeld een keuzegids
die het mensen makkelijker moet maken om keuzes te maken tussen zorgverzekeraars.
In 2005 willen wij een soort Michelingids maken op het gebied van de zorgaanbieders.
Wij gaan er dus echt in investeren om de patiënten in de driver's seat
te zetten.Dat betekent echter wel dat keuzes die gratis zijn, geen echte keuzes
zijn. Ook keuzes die worden gemaakt zonder dat degene die kiest, een nadere
afweging moet maken, zijn geen werkelijke keuzes. Wij moeten de patiënt
ofwel de cliënt dus meer eigen verantwoordelijkheid geven. Vandaar dat
ik een hele reeks maatregelen heb genomen of nog aan het nemen ben die erop
gericht zijn om het kostenbewustzijn van de patiënt te verhogen. Uit
de bijdrage van mevrouw Dupuis blijkt dat zij dat allemaal nog een beetje
zuinig vindt, maar dat wordt niet door iedereen in Nederland gedeeld. Het
ziekenfondspakket is bijvoorbeeld aanzienlijk verkleind, met meer dan 1 mld
euro. De eigen bijdragen in de AWBZ zijn verhoogd, wat duidelijk tot een ander
keuzegedrag heeft geleid. De no-claim is ingevoerd. Ook heel belangrijk in
het nieuwe verzekeringsstelsel is dat de ziekenfondspatiënten een hogere
nominale premie gaan betalen. Dat wordt weliswaar gecompenseerd door een zorgtoeslag,
maar daardoor krijgen zij een veel sterker belang om een bewuste keuze te
maken voor de verzekeraar. Hiermee wordt de concurrentie tussen de verzekeraars
gestimuleerd.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Ik wil reageren op uw opmerking dat er al een aantal maatregelen genomen
zijn, zoals een verkleining van het pakket. Ik noemde in mijn bijdrage dat
een aantal van die maatregelen averechts uitwerken, zoals de zelfzorgmaatregel.
Zou u daarop commentaar willen geven? Bij dit soort dingen valt mij immers
op dat het zo "bureautafelachtig" bedacht is en dat het in de praktijk heel
anders kan uitwerken. Ik besef wel dat dit moeilijk is, maar ik zou graag
willen weten hoe u daartegen aankijkt.Minister Hoogervorst:Ik heb al meerdere malen laten blijken dat ik, als in de praktijk blijkt
dat een maatregel niet helemaal uitwerkt zoals je zou wensen, altijd bereid
ben om naar aanpassingen te zoeken. Ik wil de bal niet terugkaatsen, maar
ik hoop dat mevrouw Slagter niet een van de vele huisartsen is die veel te
zware, maar nog wel vergoede medicijnen voorschrijven en die andere, vaak
heel goedkope medicijnen dus niet voorschrijven. Dat klinkt een beetje flauw,
maar uit de cijfers blijkt dat dit in de praktijk op zeer grote schaal gebeurt.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Ik wil deze bal best oppakken, want het ingewikkelde bij dit soort dingen
is dat je ook hierbij geïnformeerde patiënten hebt. Mijn patiënten
worden bijvoorbeeld geïnformeerd via de NPCF of de apotheker die bij
zijn kassa de lijsten heeft met de vervangende middelen die wel worden vergoed.
Het is niet uit te leggen dat de patiënt een bepaald middel
tegen allergie zelf moet kopen en een bijna gelijkwaardig middel wel vergoed
krijgt omdat dat middel net iets nieuwer is. Soms moet je dus met je patiënten
overleggen, maar ik pas ervoor om als huisarts in de positie te komen waarin
je patiënten moet uitleggen dat zij dan maar iets meer voor iets moeten
betalen.De voorzitter:Ik wijs zowel de minister als mevrouw Slagter erop dat mevrouw Slagter
hier als lid van de Eerste Kamer opereert en niet als huisarts.Minister Hoogervorst:Ik zie natuurlijk dat hier een probleem ligt. Ik zal ook bekijken hoe
ik die substitutie kan voorkomen, maar ik zie in het zorgveld wel een heel
sterke gewenning aan de cultuur dat niets iets moet kosten. Zodra er zelfs
maar minimale kosten ontstaan, ontstaat een massief ontduikingsgedrag om die
kosten te vermijden, vaak met heel slechte bijverschijnselen, zoals het voorschrijven
van te zware medicijnen.De heer Hamel (PvdA):Ik vind de eigen verantwoordelijkheid prima. In het algemeen wordt echter
vooral gekeken naar de mensen met de geringste inkomens. Daar kan een bedrag
van € 50 behoorlijk aankomen. Datzelfde bedrag stelt veel minder
voor bij iemand met een hoger inkomen. Het gaat mij om het gewicht van de
eigen verantwoordelijkheid. In het systeem is altijd gekeken naar mensen die
het niet of amper konden betalen. Daardoor is er ook sprake van inkomensdifferentiatie.
Hoe zie de minister in dit verband de eigen verantwoordelijkheid?Minister Hoogervorst:Ik erken dit probleem. Bij sommige eigen betalingen is duidelijk een inkomensafhankelijkheid
ingebouwd, zoals in de AWBZ. Bij dit soort systemen moet echter goed op de
uitvoerbaarheid worden gelet. Met te veel uitzonderingen wordt zo'n systeem
snel om zeep geholpen. Ik zeg erbij dat het Nederlandse sociaal minimum Europees
gezien tot de top behoort. Ik zeg niet dat het een vetpot is. Het is een hoog
sociaal minimum. De eigen betalingen in de Nederlandse zorg nemen echter in
Europa de allerlaagste positie in. Het gaat mij er niet om deze groepen te
treffen. Het gaat mij er om de betaalbaarheid van het gehele systeem veilig
te stellen, ook voor de mensen aan de onderkant.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Ik hoopte dat de minister zou aansluiten bij de praktijk in de publiekrechtelijke
ziektekostenregelingen. Daar wordt een systeem van eigen verantwoordelijkheid
gecombineerd met solidariteit. Het is een juiste mix, waarbij voldaan wordt
aan de wens van de heer Hamel. Misschien kan de minister hier nog eens over
nadenken.Minister Hoogervorst:Ik sluit niet uit dat wij meer gaan doen in de sfeer van inkomensafhankelijkheid
als wij verder gaan met eigen bijdragen. Mevrouw Dupuis heeft gezegd dat de
vormgeving van de no-claim inferieur is ten opzichte van het eigen risico.
Je moet immers vooruit betalen bij eigen risico, wat een sterker remmend effect
heeft. Die redenering klopt. Waarom is dan toch voor de no-claimsystematiek
gekozen? Je moet ergens beginnen natuurlijk. Voor Nederlandse begrippen is
dit een behoorlijke ommekeer. De no-claim houdt op korte termijn overigens
minder een drempel in voor mensen met de smalle beurs dan een eigenrisicosysteem
waarbij mensen vanaf het begin iets moeten neerleggen voor een doktersbezoek.Mevrouw Dupuis (VVD):Ik ben erg blij met het antwoord van de minister tot dusver. De minister
heeft volledig gelijk met de stelling dat een keuze geen keuze is als er geen
prijskaartje aan hangt. Er wordt gezegd dat de zorgbehoefte van mensen oneindig
is. De enige die in staat is om die behoefte te beperken is de arts. Die kan
vanuit zijn professionele autonomie zeggen: ho, wat u nu vraagt is te veel.
Hoe ziet de minister dat? De keuzen en wensen van de patiënten bij de
behandeling kunnen niet alleen beperkt worden door er kosten aan te verbinden.
Die kunnen ook beperkt worden door doktoren. Mensen en patiënten eisen
soms behandelingen die buiten het indicatiegebied van hun klacht vallen. De
artsen moeten dan ook in werkelijke professionele autonomie aangeven of een
behandeling bij een klacht past. De indicatiediscipline is een groot probleem.
Het is bekend dat artsen om van het gezeur af te zijn meegaan in niet reële
wensen van patiënten. Dat mensen moeten betalen is niet voldoende. Het
is niet in het belang van mensen om op het spoor van meer diagnostiek gezet
te worden.Minister Hoogervorst:Geen van de maatregelen die ik aan het nemen ben, is voldoende om het
probleem aan te pakken. Het moet gaan om een samenstel van maatregelen. Ik
erken dat de arts vaak onder grote druk van de patiënt staat om iets
te verstrekken wat die patiënt misschien toch niet nodig heeft. Ik weet
dat wij in Nederland gezegend zijn met een redelijk terughoudende cultuur
onder de artsen in vergelijking met bijvoorbeeld zuidelijk Europa. In Frankrijk
gaat een patiënt niet van zijn huisarts naar huis zonder een zak met
medicijnen. De gemiddelde Fransman slikt twee maal zoveel medicijnen als de
gemiddelde Nederlander. Ik geloof niet dat zij er veel gelukkiger van worden,
maar zeker niet gezonder. Wij hebben nog een vrij goede cultuur, maar die
staat wel onder zware druk. Er is een belangrijke rol voor de zorgverzekeraar
weggelegd, om op het voorschrijfgedrag van de artsen te letten. Dat gebeurt
in toenemende mate, maar nog niet voldoende. Het voorschrijfgedrag kan worden
vergeleken en de artsen kunnen erop worden aangesproken. Zolang de zorgaanbieder
weet dat het de consument toch niets kost, is hij geneigd om er gemakkelijker
aan toe te geven. De wetenschap dat het de patiënt ook iets kost om de
zorg te krijgen, zal het voor de arts gemakkelijker maken om terughoudend
te zijn. Wij hebben nu te maken met vreselijk perverse effecten in het systeem.
Het mooiste voorbeeld daarvan vormen de bonussen voor de apothekers. Die zijn
te vergelijken met de kortingen die Albert Heijn krijgt van zijn leveranciers
van levensmiddelen. Albert Heijn ziet zich gedwongen die kortingen door te
geven aan de consument, door de concurrentie en door de wetenschap dat de
consument het moet betalen. Bij de apothekers kwam de korting terecht in de
zak van de apotheker, omdat deze er geen enkel belang bij had de klanten korting
te geven, want de klant krijgt toch alles vergoed, dus waarom zou hij? Alleen
met een heel ingewikkeld convenant zijn wij erin geslaagd om
dit enigszins eruit te kloppen, maar het blijft een voortdurend probleem.
Het totaal afwezig zijn van prijsprikkels leidt tot zeer asociale resultaten.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):U zegt heel stellig dat een systeem van no claim het zorggebruik zal afremmen.
Ik citeerde uit het rapport van de RVZ, "Gepaste zorg", waarin heel duidelijk
staat dat patiënten worden gepakt op iets waarop zij geen invloed kunnen
hebben. Voorbeelden als dat van de Michelingids spreken mij niet erg aan.
Het spreekt mij veel meer aan dat in combinatie met de patiënten- en
consumentenfederatie wordt gezorgd voor veel betere voorlichting, standaarden,
protocollen en dat soort dingen. Op grond waarvan denkt u dat no claim wel
zal helpen, terwijl de Raad voor de volksgezondheid en zorg zegt dat het niet
werkt? Ervaringen uit het verleden hebben altijd aangetoond dat het niet hielp.Minister Hoogervorst:In dezelfde week waarin het rapport van de RVZ uitkwam, kwamen er berichten
uit Duitsland, waar men een heel kleine eigen bijdrage heeft geïntroduceerd
voor artsenbezoek. Daar is de zorgconsumptie in een kwartaal tijd met 10%
à 15% gedaald. Mijn Duitse collega heeft voor het eerst in tien jaar
een overschot op haar rekening. Ik geef gaarne toe dat het nooit een normale
markt zal worden, waar prijsprikkels hetzelfde werken als op de automarkt.
Ik wil daar ook niet naar toe, maar ik ben ervan overtuigd dat bescheiden
prikkels in een systeem dat als gratis wordt ervaren, een werking hebben.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Ik wil de minister goeddeels volgen in de opmerking die hij heeft gemaakt
over de zorgverzekeraars, maar ik wijs hem er wel op dat er natuurlijk een
moeilijkheid ontstaat als van een zorgverzekeraar concurrentie wordt verwacht,
terwijl deze dat dan ook zal zoeken in klantenbinding. Als de klanten dan
meer van hem verwachten en eisen, is het erg moeilijk om in te grijpen, want
dan gaan de klanten over naar de andere verzekeraar. Dat is nu op een verkeerde
manier in het systeem ingebakken.Minister Hoogervorst:De no claim zal voor elke verzekeraar gelijk zijn. Men hoeft daar dus
geen concurrentievervalsing van te duchten. In de toekomst zal men ook in
de basisverzekering naar eigen believen een hoger eigen risico kunnen nemen.Mevrouw Dupuis vroeg naar fraudebestrijding en noemde daarbij de zorgpas
met foto. Er ligt nu een wetsvoorstel bij de Tweede Kamer, waarin een identificatieverplichting
in de ziekenhuizen is opgenomen. Wij gaan dit dus aanpakken.Velen van u hebben opmerkingen gemaakt over de preventie, met als achterliggende
redenering dat dit zo veel zou kunnen schelen voor de kosten van het stelsel
van gezondheidszorg. Laat ik vooropstellen dat het preventiebeleid voor mij
niet primair en ook niet secundair een kostenbeleid is. Ik voer preventiebeleid
primair vanwege de intrinsieke waarde die het voor de gezondheid heeft. Ik
geloof ook niet dat het tot veel kostenbesparing leidt. Het leidt eerder tot
ziektesubstitutie op de lange termijn. Dat het voor de kosten erg veel uitmaakt,
geloof ik niet. De gemiddelde roker – die het grootste probleem is dat
wij hebben – kost de staat per saldo geen geld, zal ik maar zeggen.
Deed hij dat wel, dan nog is preventiebeleid voor mij primair volksgezondheidsbeleid
zonder kostenoverwegingen. Ik heb dit jaar het mijns inziens belangrijkste
mogen voltooien dat wij in de afgelopen jaren hebben gedaan, namelijk het
rookbeleid, de rookvrije werkplek en de accijnsverhoging. Ik ben ervan overtuigd
dat dit een grote impact zal hebben op het rookgedrag. Dat is heel belangrijk,
want 15% van alle sterfgevallen per jaar hebben te maken met roken. Dat is
een zeer aanzienlijk effect. Er zijn berekeningen die aantonen dat tot de
helft van de gezondheidsklachten te maken heeft met gedrag en met leefstijl.
Roken, overgewicht en te weinig beweging zijn de belangrijkste factoren. Wat
mevrouw Dupuis zegt, is waar: een heel groot gedeelte van de gezondheid ligt
in je eigen hand.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Stel dat het waar is, dan heb ik van de VVD-fractie en van mijn collega's
toch altijd begrepen dat zij niet wilden ingrijpen in dat gedrag. Denk aan
de Tabakswet en dergelijke. Als wij dat wel willen, dan zijn er veel meer
overheidsmaatregelen nodig om in onverantwoord gedrag in te grijpen.Minister Hoogervorst:Het zal u ook niet zijn ontgaan dat ik daarover af en toe in aanvaring
kom met mijn eigen partij. It's all in the game.Mevrouw Dupuis (VVD):Ik denk dat mevrouw Van Leeuwen niet helemaal gelijk heeft. De VVD-fractie
verdedigt uiteraard de eigen verantwoordelijkheid en de keuze van het eigen
gedrag, zolang dat geen consequenties heeft voor anderen. Dat heeft het hier
duidelijk wel, omdat je door slordig met je eigen lijf om te gaan, kosten
genereert voor anderen. Dat kan geen politieke partij zonder meer willen.
Ik begrijp eigenlijk niet wat mevrouw Van Leeuwen hier beweert.Minister Hoogervorst:Ik zie hier geen onenigheid. Velen van u hebben mij gevraagd wat ik ging
doen ten aanzien van de levensmiddelenindustrie. Ik heb onlangs nog met een
groot levensmiddelenbedrijf gesproken. Men is er als de dood om in dezelfde
hoek te komen als de tabaksindustrie. Er bestaat een grote bereidwilligheid
om de handen ineen te slaan en ik hoop ook dat ik samen met de levensmiddelenindustrie
en alle andere betrokken partijen tot een convenant kan komen om de obesitas
problematiek stevig aan te pakken. Daar ga ik veel aan doen.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Ik heb in mijn bijdrage erop gewezen dat een gedeelte van de gezondheidsverschillen
te maken heeft met de sociale omstandigheden.Minister Hoogervorst:Daar kom ik nu op. Het is helder dat ongezond gedrag vooral voorkomt bij
de bevolkingsgroepen met een lager inkomen. Ik vond uw betoog iets fatalistischs
hebben: deze mensen zitten nu eenmaal in die situatie en kunnen er maar weinig
aan doen. Ik weet ook wel dat er waarschijnlijk objectieve factoren aan ten
grondslag liggen dat zij systematisch de verkeerde keuzes maken, zoals u dat
noemde. Tegelijkertijd weet ik ook dat het onmogelijk is om de sociaal-economische
verschillen in een heel korte tijd weg te nemen, mocht je dat al willen. De
experimenten die daarmee in de wereldge schiedenis zijn gedaan,
zijn niet erg gelukkig afgelopen. Die verschillen zijn voorlopig nog maar
even een feit. Als je de gezondheidspositie van die mensen wilt verbeteren,
zou toch dat gedrag het eerste aangrijpingspunt zijn. Dat zal inderdaad een
taaie zaak zijn. Veel woordvoerders hebben terecht gezegd dat er zo weinig
geld is voor het preventiebeleid. Overigens is dit wel het enige beleidsterrein
waarop ik niet bezuinigd heb en waar zelfs wat meer bij is gekomen. Dat schaarse
geld ga ik ook voornamelijk richten op de achterstandswijken. Dit wordt gecombineerd
met het beleid van de staatssecretaris. Wij gaan letterlijk en figuurlijk
proberen om daar vooral de jeugd in beweging te krijgen.Mevrouw Dupuis (VVD):Mevrouw Slagter is gekomen met een klassieke marxistische onderbouw-bovenbouwtheorie
over het gedrag van mensen met een lage SES. Wij weten allemaal dat wat werkelijk
helpt, goed onderwijs is. Dat noemt de minister nu echter niet. Zodra mensen
met een lage SES goed onderwijs krijgen, verloopt niet alleen hun hele carrière
beter, maar verandert vooral ook hun gezondheidsprofiel enorm in positieve
zin. Ik wil heel graag dat de minister zegt dat hij in deze zin met zijn collega
van Onderwijs praat. Daar ligt namelijk werkelijk de sleutel. Je kunt zelfs
de uitspraak verdedigen, dat het voor een samenleving belangrijker is om mensen
met een lage SES beter onderwijs te geven dan meer voorlichting over gezondheidszorg.Minister Hoogervorst:Daar besteden wij ook uitvoerig aandacht aan in het project De gezonde
school. Ik noem schoolfruit. Heel belangrijk is ook dat wij samen met de levensmiddelenindustrie
ernaar streven dat het aanbod van producten in de automaten gezonder wordt.
Ons streven is ook dat de porties kleiner worden. Het is allemaal erg aards
waarmee ik mij moet bezig houden, maar ik kan het ook niet helpen.Voorzitter. Mevrouw Nap heeft geïnformeerd naar de stand van zaken
bij het punt dat de heer Buijs heeft aangeroerd. Dat ging over de mogelijke
kosteneffectieve projecten op het gebied van preventie. Daar zijn ZonMw en
RIVM nu mee bezig. Er is al een eerste inventarisatie gemaakt. In de begroting
voor 2005 zal ik daarvan verslag doen.Willen wij de zorgaanbieder enigszins aanspreken, dan moet hij ook door
de cliënt worden aangesproken, namelijk als de cliënt wat meer kostenbewust
wordt. Wat gaan wij op korte termijn van de zorgaanbieders verwachten? Dat
is meer transparantie en meer concurrentie. Dit zijn voor mij de toverwoorden
waarmee wij aan het werk moeten. Eerst moet de transparantie vergroot worden
tussen de zorgaanbieders. Welnu, daartoe heb ik al een aantal projecten lopen.
Allereerst noem ik het project Sneller beter. Dat begint al echt flink aan
te slaan in het veld. Ik noem ook de benchmarking van de prestaties van met
name ziekenhuizen en het verspreiden van goede voorbeelden.Van groot belang is ook de invoering van de DBC's. Ik zal de Kamer nu
niet vervelen met de techniek. Het is namelijk allemaal erg ingewikkeld. Het
komt erop neer dat er prestatiebekostiging komt in de ziekenhuiszorg. Sinds
de introductie van de lumpsums en de budgetten is die bekostiging verdwenen.
Wij hebben nu dan ook geen inzicht meer in wat er precies wordt gedaan in
de ziekenhuizen. Die wetenschap zal in de komende jaren dus sterk verbeteren.
Wij kunnen dan ook zien welk ziekenhuis veel doelmatiger is dan het andere.Inmiddels is duidelijk geworden dat wij ook expertise van buitenaf "ingehuurd"
hebben, hoewel wij er niets voor betaald hebben. Wij hebben gevraagd om naar
de zorgsector te kijken. De heer Bakker van TPG heeft al het nodige stof doen
opwaaien.Wat de kwaliteit betreft, ook een heel belangrijk onderdeel van Sneller
beter, gaat de heer Rein Willems, president-directeur van Shell Nederland,
aan de slag. Shell heeft als geen ander bedrijf te maken met de veiligheid.
Hem zijn al behoorlijk de schellen van de ogen gevallen wegens het ontbreken
van sluitende veiligheidssystemen in ziekenhuizen. Ik kan u dus verzekeren
dat ook het volgende rapport weer van belang zal zijn.De heer Van den Berg (SGP):Rapporten zijn belangrijk en die schudden soms het bed op. Het echte probleem
is volgens mij echter, dat de ziekenhuizen verplicht moeten worden om boven
de deur te zetten: voor een blindedarmoperatie moet je hier niet zijn, want
wij amputeren hier alleen benen. Ik geef een willekeurig voorbeeld. Ik weet
overigens niet welke dwangmiddelen de minister hiervoor heeft. De problematiek
van de aanbieders is – het geldt voor de cure en voor de care –
dat zij niet transparant willen zijn. Dat wordt geboycot en als de minister
daar niet doorheen kan komen, hebben wij geen mogelijkheden en zullen alle
goede voornemens en mooie rapporten weer bijgezet worden en doen wij er niets
mee.Minister Hoogervorst:Het voordeel ervan dat ik nog maar één jaar minister van
Volksgezondheid ben, is dat ik nog niet helemaal cynisch ben...De heer Van den Berg (SGP):Denkt u dat ik dit wel ben?Minister Hoogervorst:Nee, maar een licht cynische ondertoon klonk wel bij u door en dat kan
ik heel goed begrijpen!Er is echter wel iets aan het veranderen. De ziekenhuizen zien in dat
er meer van hen verlangd gaat worden en dat het geld op is. Men heeft aangeboden
om de overschrijdingen die dit jaar zijn ontstaan door het wegwerken van de
wachtlijsten, zelf via efficiencyverbetering te betalen. Daar ga ik niet voor
betalen. Nu, dat was een paar jaar geleden ondenkbaar geweest. Men werkt voorts
zelf mee aan de benchmarking. De IGZ, de inspectie, heeft samen met de NVZ
nu al een benchmarkingsysteem opgezet. Daar wordt aan meegewerkt door de ziekenhuizen.
Ik ben heus niet zo naïef om te denken dat er niet af en toe een flinke
drang op het systeem moet worden gezet, maar er gebeurt wel wat.Wat vanaf volgend jaar gaat gebeuren, is dat 10% van de ziekenhuisproductie –
ik moet dit woord even gebruiken, zo zeg ik in de richting van mevrouw Van
Leeuwen – in de markt wordt gezet en dat men met elkaar gaat concurreren.
Dat gaat om de electieve zorg, namelijk standaardoperaties of althans redelijk
gestandaardiseerde operaties, en planbare zorg als heupoperaties en staaroperaties.
Wellicht kan men zo de onbenutte capaciteit die nu in de ziekenhuizen zit,
gebruiken om elkaar een beetje te onderbieden en zo een stukje
van de markt af te pakken. Daar gebeurt echt heel veel.Mevrouw Dupuis heeft haar zorg uitgesproken over de fraudegevoeligheid
van DBC's. Wat dat betreft dreigt natuurlijk bij elk prestatiesysteem in de
zorg een gevaar en daar moet je op bedacht zijn. Ik zal de Kamer niet met
de techniek vermoeien, maar ik kan wel zeggen dat wij een flink aantal waarborgen
in het proces hebben ondergebracht om die gevaren zo klein mogelijk te houden.
In ieder geval zal de transparantie fors gaan toenemen.Tot slot van mijn drieluik – daarna ga ik over naar de capaciteitsproblematiek –
kom ik bij de verzekeraar. De verzekeraar heeft een centrale rol in de driehoek
patiënt, zorgaanbieder en verzekeraar. De patiënt is in zijn eentje
weliswaar tot veel in staat – daarom wil ik ook zijn rol versterken –
maar hij kan niet zelfstandig met een ziekenhuis gaan onderhandelen over de
te leveren prestaties. Dat nu kan de zorgverzekeraar voor hem doen. Wij hebben
in Nederland een uniek systeem van risicodragende ziekenfondsen die met elkaar
concurreren en dit loopt al een aantal jaren. Dit systeem vervolmaken wij,
naar ik hoop, in de basisverzekering, in het kader waarvan de particuliere
markt en de ziekenfondsmarkt samensmelten tot één homogene,
diepe verzekeringsmarkt met veel concurrentie en waarbij de patiënt een
belangrijke financiële motivatie krijgt om de concurrentie tussen de
verzekeraars aan te jagen. Ik ben ervan overtuigd dat de verzekeraar een heel
belangrijk tegenwicht gaat vormen voor de zorgaanbieders. Wie daar twijfels
over heeft, zou ik willen uitnodigen om te kijken naar de rol van de verzekeraar
in het ziekenfondssysteem en vervolgens te kijken naar de rol van diezelfde
verzekeraar in de AWBZ waar hij niet risicodragend is. In de ziekenfondssfeer,
waar hij risicodragend is, is hij veel attenter en veel zuiniger dan in de
AWBZ. Ik ben er dan ook van overtuigd dat dit een belangrijke rol gaat spelen.Ten slotte kom ik bij de vragen die zijn gesteld over de capaciteit. Je
kunt zeggen dat we het wat betreft de financiën allemaal nog wel zien
en dat dit al lastig genoeg is, maar dat het vervolgens de vraag is waar wij
de mensen vinden om de ouderen van de toekomst, waar ik ook toe behoor, netjes
te behandelen. Ook dit is weer een terrein waarvoor één maatregel
nooit voldoende is en waar het echt van een samenspel van maatregelen moet
komen. Zojuist heb ik al een betoog gehouden waarmee ik aangaf dat het systeem
doelmatiger moet worden. Dat is natuurlijk van zeer groot belang. Meer doelmatigheid
moet leiden tot meer productiviteit. Er zijn wat dat betreft ontzettend veel
mogelijkheden. Hoewel het niet van de ene op de andere dag zal gebeuren, is
toch te verwachten dat de 36-urige werkweek wordt opgerekt. De gemiddelde
werkweek in de ziekenhuizen zal langer moeten worden. Hoewel in de afgelopen
twee jaar het ziekteverzuim is gedaald, kan dat nog veel verder omlaag. Dus
zonder meer mensen in de zorg aan te stellen, kan de capaciteit van de zorg
enorm stijgen. Alleen al verlenging van de werktijd zou 10% capaciteitsverruiming
kunnen opleveren.Voorzitter. Er is gesproken over de taakherschikking. Ook op dit gebied
zijn er enorme mogelijkheden. Ik heb dat zelf in de praktijk kunnen waarnemen.
Mevrouw Van Leeuwen sprak in dit verband met name over de zorg voor chronisch
zieken. Dat is natuurlijk iets wat in de toekomst zal spelen. Juist bij deze
vorm van zorg is taakherschikking uitermate nuttig. Het gaat hierbij namelijk
om ziektes met een zeer voorspelbaar verloop waarbij je de dienstverlening
aan de patiënt heel goed kunt protocolleren. De begeleiding van de zieken
kan ook heel goed worden verzorgd door goed opgeleide verpleegsters, praktijkverpleegkundigen.
Dat hoeft dan dus niet te gebeuren door internisten, specialisten en huisartsen.
Er zijn van deze werkwijze al goede voorbeelden, maar die zijn nog niet wijd
verbreid. Dit zal echter wel gebeuren. De praktijkverpleegkundige wordt de
heldin van de 21ste eeuw van de gezondheidszorg, zoals Florence Nightingale
dat in het verleden was. Daarvan ben ik absoluut overtuigd.De heer Hamel (PvdA):Ik hoor dat u op dit punt enthousiast bent. Het goed functioneren van
de praktijkverpleegkundigen wordt echter nog steeds belemmerd door de wetgeving.
De betrokkenen zouden al veel meer kunnen doen. Oogluikend wordt wat u omschreef
toegestaan, maar kunt op dit punt concreter zijn?Minister Hoogervorst:In uw eerste termijn heeft u voor dit punt terecht aandacht gevraagd.
Wij moeten dan ook hard werken om de gewenste situatie te bereiken. U sprak
in dit verband over culturele barrières. Bij mijn bezoek aan een huisarts
in een grote stad vertelde hij mij dat hij de enige assistent huisarts van
Nederland had. Die assistente was een verpleegkundige. De huisarts was daar
met recht heel trots op, maar hij vertelde ook dat hij elke dag een uur met
haar een nazit had om alle patiënten te bespreken en om daarbij na te
gaan of alles goed verliep. Naar mij mening moet dit niet de praktijk zijn.
Het lijkt er namelijk op dat het loslaten van taken heel erg moeilijk is.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Het probleem met de praktijkverpleegkundige is tot nu toe toch ook dat
de financiering niet goed is geregeld? Er zijn heel veel huisartsen die dolgraag
een praktijkverpleegkundige in dienst zouden hebben, maar daar is geen facilitering
voor. De wetgeving is niet toereikend. Een oplossing blijft uit vanwege conflicten
die in het verleden speelden.Minister Hoogervorst:Daar ben ik mij van bewust. Daarvoor is mij een wondermiddel aangereikt.
Dat heet: de transmurale DBC. Dat schijnt goed te werken, maar daarover zal
ik u nadere mededelingen doen als ik daarvan meer weet. Dat er echter problemen
zijn, daarvan zijn wij ons bewust. De wettelijke barrières moeten wij
wegnemen. Verder moet de opleidingsstructuur op de schop, maar daarover kom
ik straks te spreken.De heer Hamel refereerde terecht aan de varkenscycli uit het verleden.
Die moeten wij natuurlijk zien te vermijden. Ik wijs erop dat wij in de afgelopen
jaren de opleidingen voor specialisten en artsen zeer hebben verruimd. Ondanks
de budgettaire nood hebben wij de verruiming niet teruggedrongen. Die gaat
dus gewoon door. Verder hebben wij het capaciteitsorgaan gevraagd heel ver
vooruit te denken, om al aan de periode 2012-2017 te denken. Wij hebben het
orgaan gevraagd beleidsrijk te ramen, dus om de mogelijkheden die bijvoorbeeld taakherschikking met zich brengen in aanmerking te nemen.Zowel de heer Hamel als mevrouw Van Leeuwen heeft gerefereerd aan het
huisartsenprobleem. Dat is natuurlijk een nijpende kwestie. Ik kan niet mensen
op laten leiden als zij niet opgeleid willen worden. Dat is een probleem.
Thans wordt niet alle opleidingscapaciteit benut. Toen ik aan deze job begon,
dacht ik: dat huisartsenbestaan, dat moet het gruwelijkste zijn wat er is.
Dat was mijn conclusie na alle verhalen van de voorgaande jaren, maar het
blijkt een hartstikke leuke baan. Dat vindt mevrouw Slagter ook. De LHV realiseert
zich ook dat de publiciteit uit het verleden zich een beetje tegen het vak
heeft gekeerd. Huisartsenzorg moet anders georganiseerd worden. Er is veel
meer samenwerking nodig met andere vormen van medische dienstverlening. Ik
ben druk in bespreking met de partijen in de eerste lijn om tot gezamenlijke
afspraken te komen. Taakherschikking speelt daarin een rol. Dat dit flink
op de schop moet, is mij glashelder.De stuurgroep Modernisering Opleidingen en Beroepsuitoefening in de Gezondheidszorg
is al aan het werk. Zij heeft tot taak de veldpartijen te stimuleren om de
zorgopleidingen en de beroepsstructuur te moderniseren tot een samenhangend
stelsel met een daarbij passende besturingsstructuur. De stuurgroep staat
voor een vreselijk taaie taak en heeft te maken met heel veel verschillende
belangen. Ik heb gezegd: als jullie er niet goed uitkomen, ga dan niet jaren
voortploeteren, maar sein mij tijdig in opdat ik jullie eventueel een andere
status kan geven. Gegeven de sense of urgency die breed in het veld leeft,
denk ik dat men goed werk kan leveren. De stuurgroep zal mij op korte termijn
een werkplan overleggen met de begroting voor 2004. Eind oktober kan ik een
werkplan voor 2005 tegemoet zien. In de jaarlijkse werkplannen zal de stuurgroep
de geschatte kosten van de commissie-LeGrand concretiseren.Ik heb de Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden (AVVV)
gevraagd de regie voor de verpleegkundige beroepenstructuur en het opleidingscontinuüm
op zich te nemen. De AVVV is daar inmiddels mee begonnen. De opdracht omvat
alleen de beroepsgroep van de verpleegkundigen. Ik beraad mij op een afzonderlijk
project voor de verzorgenden.Mevrouw Van Leeuwen heeft gevraagd hoe wij de beroepskwalificaties bewaken
in de context van de grotere EU. De bestaande richtlijnen voor de onderlinge
erkenning van diploma's zijn gebaseerd op minimumeisen die aan de opleidingen
worden gesteld. Voorstellen om dit te vervangen door een beschrijving van
vereiste competenties worden breed gedragen, maar dit heeft nog niet geleid
tot aanpassingen. De discussie hierover is nog niet voltooid. Wij wilden nieuwe
toetreders duidelijkheid verschaffen over de tot nu toe overeengekomen minimumeisen.
Hun opleidingen konden zo in ieder geval daaraan voldoen. Het overleg over
de beschrijving van de competenties begint volgend jaar.Mevrouw Van Leeuwen heeft ook gevraagd naar de stand van zaken rond de
stimuleringsregeling. De aanvullingen van VWS op de tijdelijke stimuleringsregeling
regulier maken ID-banen worden zoals het er nu naar uitziet volledig benut.
De regeling van SZW loopt tot 1 juli. Momenteel zijn er ruim 8000 aanvragen
ingediend. Ervan uitgaande dat van de aanvragen ruim 94% wordt toegekend,
worden de budgetten voor aanvulling voor deze sectoren uitgeput. Daar blijft
dus geen geld liggen.Er is op gewezen dat het tekort aan beroepskrachten in de cure wellicht
nog wel op te lossen is, maar dat het probleem in de AWBZ wel eens veel groter
kan worden. Ook in de AWBZ kan volgens mij nog behoorlijk wat efficiencywinst
worden geboekt, bijvoorbeeld met het gebruik van ICT. De heer Van den Berg
refereerde daaraan in zijn toekomstschets. Vooral bij de AWBZ zal een veel
duidelijker verantwoordelijkheidsverdeling tussen overheid en burger moeten
ontstaan. Dat is de kern van het voorstel voor een wet maatschappelijke ondersteuning,
dat de staatssecretaris nader zal toelichten.Voorzitter. Het zal duidelijk zijn dat wij op VWS doordrongen zijn van
de enorme uitdaging die voor ons ligt. De vraag is niet zozeer of wij wel
genoeg doen als wel of wij niet te veel doen. Wij laten namelijk werkelijk
geen steen onberoerd. Wij zijn werkelijk op alle hoofdpunten van ons stelsel
de zaak in beweging aan het brengen. Hoewel het in het veld af en toe als
pijnlijk wordt ervaren, merken wij wel dat er daar een groot besef aanwezig
is dat er meer prestatiegerichtheid moet zijn, niet alleen voor de korte termijn
maar zeker ook voor de langere termijn. Dat is iets waar wij hier in Nederland
behoorlijk van doordrongen beginnen te raken, hetgeen in andere landen nog
wel eens anders is.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Mevrouw de voorzitter. Ook ik wil van deze gelegenheid gebruikmaken om
mevrouw Nap te feliciteren met haar maidenspeech, met name vanwege het onderwerp
dat zij gekozen heeft. Sport is een heel actueel onderwerp dat in den brede
leeft.Verschillende woordvoerders zijn uitgebreid ingegaan op de gang van zaken
rond de AWBZ. Ik ben mij er terdege van bewust dat mij de komende periode
een behoorlijk zware klus te wachten staat waar het gaat om het veiligstellen
van de zorg voor mensen met zware handicaps, oudere mensen en mensen met beperkingen,
daar waar helaas geconstateerd moet worden dat de AWBZ in financieel opzicht
momenteel echt buiten de oevers treedt. Belangrijk hierbij is ervoor te zorgen
dat de solidariteit met deze groep mensen wordt behouden. Hoe zorg je ervoor
dat iedereen de almaar oplopende premies blijft betalen?Het is in ieder geval duidelijk dat wanneer op dit punt geen actie wordt
ondernomen, in 2020 de premie opgelopen zal zijn tot een percentage van 23.
Dan zou het kunnen zijn dat in totaal 850.000 mensen extra in de gezondheidszorg
werkzaam moeten zijn om alles daadwerkelijk geprofessionaliseerd te krijgen.
Dat is een vrij onrealistisch beeld. Je kunt niet 22% van de beroepsbevolking
alleen inzetten voor de volksgezondheid. Genoemde extra inspanning zal geleverd
moeten worden door enerzijds inkomensafhankelijke premies te heffen en anderzijds
ervoor te zorgen dat de zorgconsumptie beperkt wordt zodat men niet terechtkomt
in de zware zorg dan wel dat die zware zorg wordt uitgesteld. Daarnaast moet
geprobeerd worden om het leven niet onnodig de medicaliseren. Een recent SCP-rapport
laat zien dat veel ouderen het liefst zo lang mogelijk thuis
willen wonen en zo lang mogelijk mee willen doen in de samenleving. Dat kan,
ook als zij AWBZ-zorg nodig hebben. Wat mij betreft ook in de toekomst, al
zal het wel zo zijn dat men thuis zorg kan krijgen tot een zeker omslagpunt.
Je kunt niet ieder huis als verpleeghuis inrichten, maar het zo lang mogelijk
thuis wonen en thuis zorg ontvangen, is goed omdat men zo in het eigen sociale
netwerk blijft. Het blijkt namelijk dat het voor veel mensen moeilijk is om
dat sociale netwerk te behouden, omdat anderen om hen heen wegvallen, waardoor
ze zich vaak eenzaam en onveilig voelen. Dan geven ze er veelal de voorkeur
aan om naar een instelling te gaan omdat ze zich daar veiliger voelen, terwijl
die veilige omgeving en het sociaal netwerk ook in de buurt en in de wijk
georganiseerd zouden kunnen worden. Een RIVM-rapport dat binnenkort verschijnt,
laat zien dat 25% van de 65-plussers niet erg gezond is. Dit kan veel beter.
Veel mensen roken, ook vrouwen. Dat is een niet zo gezond gedrag. 60% van
de mensen beweegt te weinig, terwijl 40% last heeft van hoge bloeddruk. Er
dient aandacht aan te worden besteed aan deze groep, zodat men blijft bewegen
en meedoen, waardoor het mogelijk is om de nare gevolgen te beperken. Het
is ook belangrijk om bij mensen op leeftijd het nodige te doen aan voorlichting
en er niet van uit te gaan dat deze mensen behoren tot de groep die eerstdaags
toch terechtkomt in de zware zorg.Het is tegenwoordig al mogelijk om lid te worden van een ouderenbond als
je 50 jaar bent, maar je bent volgens mij pas echt oud als je 85 jaar bent.
We moeten niet te snel denken dat mensen bij 50 al oud en zorgbehoevend zijn
en dat er geen aandacht meer besteed behoeft te worden aan het sociale verkeer
voor mensen rond de 60 jaar.Om de toegang tot de AWBZ goed te kunnen bewaken voor degenen om wie het
gaat, moeten we scherper kijken naar de indicatiestelling. Ik ben daar het
afgelopen jaar mee begonnen. Er is een nieuwe weg ingeslagen. We zijn goed
gaan kijken welke zorg noodzakelijk is en wat mensen echt nodig hebben. We
leveren maatwerk en we indiceren meer functies. We hebben ons echter ook een
aantal zaken afgevraagd. Is het in het geval van het geven van huishoudelijke
hulp normaal dat deze huishoudelijke hulp, die betaald wordt uit de AWBZ,
moet vragen of de familieleden hun voeten even willen optillen omdat zij onder
de bank moet stofzuigen.Mevrouw Dupuis vroeg of er wel voldoende wordt gekeken naar "gepast gebruik".
Dat is erg nodig. Het kabinet vindt dat professionele hulp achterwege kan
blijven bij gebruikelijke zaken die je normaal in gezins- of familieverband
of voor je partner doet. Als een echtgenote tijdelijk onthand is vanwege een
gebroken been, dan is het niet altijd vanzelfsprekend dat iemand professionele
huishoudelijke hulp krijgt, betaald uit de AWBZ. Op het formulier "gebruikelijke
hulp" dat nu wordt toegepast, wordt ook gevraagd wat mensen normaal gesproken
nog voor elkaar kunnen doen in het gezin. Die aanpassing van het gebruik van
het formulier heeft sinds 1 januari 2003 geleid tot een afname van de
indicaties met ruim 10%. Mensen vinden het niet altijd leuk dat deze vraag
gesteld wordt, maar het is wel een normale vraag. Degenen die de indicatie
stellen, vatten het op als bijzonder plezierig dat ze daarbij geholpen worden
door een dergelijk formulier, waarbij je invulling kunt geven aan de vraag
naar de verantwoordelijkheid van mensen.Ik dank mevrouw Dupuis ook voor de ondersteuning in mijn poging tot gepaster
gebruik. Er zit in formele zin geen woonfunctie in de AWBZ, maar alleen de
functie van verblijf. Mevrouw Dupuis heeft gelijk als zij stelt dat er wel
degelijk wonen in de AWBZ zit. Wonen is inbegrepen voor iemand die in een
verpleeghuissetting zit. Er is destijds besloten om de verzorgingshuizen in
de AWBZ onder te brengen vanwege de kritische noot van de commissie-Welschen.
Deze commissie constateerde dat de zorg voor ouderen via verschillende financiële
systemen werd bekostigd. Zoals ik in mijn contourenbrief over de Wet maatschappelijke
ondersteuning aan de Tweede Kamer heb aangegeven, kan de klant voor een deel
van wat wij nu AWBZ-verblijf noemen, prima zelf de woonlasten betalen, al
dan niet met huursubsidie. Mensen kunnen op die manier meer hun eigen keuzes
ten aanzien van de kwaliteit van wonen maken, kopen of huren, goedkoop of
duur. Mensen die een verantwoordelijkheid willen nemen, moeten die ook kunnen
nemen. Als je geld hebt, moet je het wel kunnen besteden. Er moeten in het
systeem geen belemmeringen zitten om je eigen verantwoordelijkheid te nemen
als je dit wilt. Wij gaan daar heel goed naar kijken. Er komen ook steeds
meer mogelijkheden voor woonvormen waar zorg geleverd wordt, maar mensen toch
kunnen wonen op de manier die zij zelf kunnen bekostigen. Dat is een goede
zaak. Er zijn natuurlijk ook mensen die gewoon kunnen blijven wonen waar ze
wonen omdat wij die zorg nu thuis leveren. Dat is ook prima.In de brief over de Wet maatschappelijke ondersteuning stel ik voor dat
de functie verblijf alleen wordt toegekend aan mensen voor wie dat noodzakelijk
is door hun zorgbehoefte. Dat betekent dat een heel groot deel van de verzorgingshuiscapaciteit
wordt getransformeerd naar zelfstandige woningen of naar beschermende woonvormen.
Dat zal dus anders gaan. Ook zal een aantal verzorgingshuizen worden omgevormd
naar een verpleeghuiscapaciteit, want de mensen die daar binnenkomen hebben
een veel grotere behoefte aan zorg dan een aantal jaren geleden. De behoefte
aan intramurale capaciteit blijft dus bestaan. Die zal zelfs toenemen, maar
tegelijkertijd moeten wij niet aan het bouwen slaan en ondertussen vergeten
dat mensen, ook als ze een grote behoefte aan zorg hebben, toch nog ervoor
moeten kunnen kiezen om die zorg thuis te krijgen. Het zou niet goed zijn
als je het gevoel hebt dat je alleen maar bouwt omdat die mensen daar allemaal
naar binnen moeten. Ik werk daarom samen met de minister van VROM aan een
plan, dat wij binnenkort aan de Kamer presenteren. Daarin wordt uiteen gezet
hoe wij omgaan met bouwen in relatie tot zorg. En ik kan de Kamer verzekeren
dat er echt heel wat moet gebeuren.Mevrouw Slagter heeft gevraagd of naar een verzorgingshuis gaan goedkoper
is dan thuisblijven. Uit verschillende onderzoeken, onder andere van PriceWaterhouseCoopers,
blijkt dat zorg en ondersteuning thuis veelal goedkoper is dan opname, maar
bij zware vormen van zorg kan dit beeld keren. Daarom wil ik voor de financiering
omslagpunten formuleren. Dat is gebruikelijk; dat gebeurt ook in het buitenland.
Je kunt dan zorg thuis krijgen, maar als dat zo duur wordt
dat het niet meer realistisch is in relatie tot hetgeen uit hoofde van solidariteit
kan worden opgebracht terwijl die zorg ook intramuraal goed kan worden geregeld,
dan wordt dat een omslagpunt. Dat lijkt mij ook goed. Je kunt dus thuis wonen
totdat dit duurder wordt dan opname in het verpleeghuis.De rollator heeft veel commotie teweeggebracht. Toen de rollator in het
pakket kwam, kostte hij nog 800 gulden. Laatst kreeg ik van een zekere bouwmarkt
een folder waarin de rollator werd aangeboden voor € 100. Als je
daar zin in had, kon je daar een rollator kopen. Als iedereen een rollator
kan betalen, kan hij dus eigenlijk uit het pakket. Zo simpel zou je het kunnen
stellen. De rollator wordt inmiddels massaal geproduceerd, waardoor de prijs
flink is gedaald. Misschien zou de rollator niet meer worden toegelaten tot
het ziekenfondspakket omdat de kosten te gering zijn, maar wij moeten ons
wel realiseren dat er mensen zijn die grote moeite hebben met het betalen
van zo'n ding. Ze moeten overigens allemaal aan bepaalde kwaliteits- en veiligheidseisen
voldoen, ook de rollators die bij de bouwmarkt worden aangeboden.Mevrouw Dupuis (VVD):Op het moment dat de staatssecretaris de rollator uit het pakket haalt,
is hij binnen veertien dagen voor € 10 te koop op het Waterloo Plein.
Ik denk dat dit geen probleem is.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik denk dat mevrouw Van Leeuwen daar een andere opvatting over heeft,
gelet op de haast waarmee zij naar de interruptiemicrofoon loopt.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Tegen mevrouw Dupuis wil ik zeggen dat ik uit ervaring heb geleerd –
mijn schoonzus heeft een rollator – dat de kosten van de reparaties
aan een gebruikte rollator op het ogenblik vele malen hoger zijn dan de aanschafprijs
van een nieuwe. Daar ligt een wezenlijke problematiek. Dan zou je dat ook
uit het pakket moeten halen en daar is mevrouw Dupuis volgens mij nog niet
helemaal voor.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Kennelijk beschouwen wij het als heel leuk ding, maar het is natuurlijk
ook een fantastische uitvinding waarmee heel veel bejaarden hun actieradius
hebben kunnen vergroten. In die zin heeft de rollator gezondheidsbevorderend
gewerkt.Mevrouw Dupuis (VVD):Ik kan het niet laten om even te reageren op de opmerking van mevrouw
Van Leeuwen.Op het moment dat dit uit het pakket gaat, openen leuke jonge mannen en
vrouwen bedrijfjes waarin voor een krats rollators worden gerepareerd. Dat
is nog goed voor de economie ook.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Zo zie je maar wat een heftige reacties de rollator oproept. Wij doen
bijna het debat over. Er is geen sprake van dat hij op dit moment uit het
pakket gaat. Mij lijkt het wel logisch dat mensen die het kunnen betalen,
zelf zo'n ding aanschaffen en dat je weet waar je ze kunt kopen. Ik was enige
tijd geleden in Noorwegen in een hotel. De scootmobielen en andere hulpmiddelen
stonden in de lobby uitgestald, zodat mensen ze konden kopen of een proefritje
konden maken. Dat heb ik hier nog niet gezien. Als je het zelf kunt betalen,
moet je ook weten waar je zo'n ding kunt halen.Ik ben overigens een voorstander van bruikleen. Ik zal nagaan in hoeverre
dat zinvol is bij de hulpmiddelen voor zover die tot mijn portefeuille behoren.
Als het niet doelmatig is en de kosten van bruikleen hoger zijn dan van een
nieuw hulpmiddel, bijvoorbeeld omdat het middel allang is afgeschreven, dan
is het niet zinvol. Het moet wel doelmatig zijn. Ik zal dat graag nog eens
met de zorgverzekeraars bespreken.Er zijn voldoende mogelijkheden om de doelmatigheid te versterken. Mevrouw
Van Leeuwen vroeg zich af of er nog doelmatigheidswinst te behalen valt in
de caresector. Als je weet dat de budgetten die zorginstellingen krijgen ongeveer
gelijk zijn, valt het op dat je zulke enorme grote verschillen ziet tussen
de ene instelling en de andere. Het is niet altijd het gevolg van een historische
belasting, maar het heeft ook te maken met de wijze waarop het management
gevoerd wordt. Daarin valt nog een hele slag te slaan. Ik doe een onderzoek
naar de factoren voor succes en falen in de care. Ik ben van plan onderzoekjes
te doen bij de instellingen zelf om na te gaan hoe het komt dat het bij de
ene instelling bijzonder goed gaat, dat het daar barst van de vrijwilligers,
het personeel enthousiast is en de cliëntenorganisatie ook en dat het
zo'n 20 km verderop niet wil lukken. Hoe komt dat nou en wat kan daarvan geleerd
worden? Op dat terrein moet nog een behoorlijke slag gemaakt worden. Gelukkig
kom ik nogal wat bestuurders tegen die de handen ineen willen slaan.Er zijn mogelijkheden om doelmatiger te werken, het werk leuker te maken
of flexibiliteit in het werk in te bouwen. Soms wordt er via heel strakke
schema's gewerkt, omdat men denkt dat dezelfde handeling steeds uitgevoerd
moet worden. Als je dat wat vraaggerichter doet en meer afstemt op de bewoner,
blijkt het allemaal veel prettiger en beter te gaan. Ook ICT, cam-care kan
daarbij een rol spelen, care op afstand. Er zijn prima initiatieven die het
ondersteunen waard zijn.Bij alle maatregelen vergeten wij soms dat er nog steeds veel en goede
zorg wordt geleverd. Pyjamadagen moeten niet het beeld zijn van de zorg in
het algemeen. De inspectie is ter plekke geweest en heeft geconstateerd dat
er grote problemen in die instelling zijn. Gelukkig doen deze problemen zich
niet in die mate over het hele land voor. Daarvoor moeten verbetermaatregelen
getroffen worden.Wij moeten dus zeker naar morgen en overmorgen kijken. Wij moeten bewerkstelligen
dat die zorg er ook zal zijn voor degenen voor wie die oorspronkelijk bedoeld
is in de AWBZ. Wij moeten de zorg veiligstellen voor chronisch zieken, mensen
met een ernstige handicap, mensen die oud zijn en zorgafhankelijk. Daarom
moeten wij de AWBZ de komende jaren aanpassen. De burger heeft niet alleen
behoefte aan zorg, maar meer en meer aan hulp om zo lang mogelijk zelfstandig
te kunnen leven. Het gaat om dienstverlening, maaltijden, sociaal verkeer,
wonen en vervoer. Dit type hulp is nu een lappendeken, hoewel niet overal.
Ik kom praktijkvoorbeelden tegen in gemeenten waar instellingen die ondersteuning
bieden elkaar heel goed hebben gevonden. Dat is vaak afhankelijk van een aantal
zeer enthousiaste personen, een bevlogen wethouder, iemand van de thuiszorg
of een zorginstelling. Je ziet die voorbeelden wel, maar niet in heel Nederland is dat de praktijk. Daarom is het nodig die praktijk wel overal
ingang te doen vinden, want het kan.Om die reden wil ik de nieuwe Wet maatschappelijke ondersteuning introduceren.
Het visiedocument ligt bij de Kamer. De wet moet zo worden geschreven dat
die doet wat wij willen dat die doet en dat is de betrokkenheid bij mensen
die ondersteuning nodig hebben op lokaal niveau organiseren. De Wet maatschappelijke
ondersteuning gaat straks delen van de AWBZ omvatten. In eerste instantie
zijn dat de huishoudelijke hulp, de welzijnsdienst, de Welzijnswet en de Wet
voorzieningen gehandicapten. Daarmee wordt een duidelijke scheiding aangebracht
tussen AWBZ-zorg en de daarbij behorende ondersteunende diensten – beiden
blijven in één totaal pakket – die je op lokaal niveau
kunt bieden aan mensen die geen zware zorg behoeven. Gemeenten krijgen nadrukkelijk
de taak om die brede ondersteuning te doen leveren door private partijen en
daar de regie op te voeren. Ik heb al gezegd dat zij dat nu al deels doen,
want zij voeren de Welzijnswet en de Wet voorzieningen gehandicapten uit,
maar dat moet straks in samenhang gebeuren. Er moeten integrale pakketten
gemaakt kunnen worden en er moet een stevig beleid op mensen met beperkingen
gevoerd gaan voeren, met een stevige wettelijke basis. Je zou dus kunnen zeggen
dat welzijn weer een heel harde sector wordt waar gepresteerd moet worden.
"Welzijn" wordt dus weer met een heel grote "W" geschreven.In de door de heer Van den Berg aangegeven casus spreekt de benadering
"begin bij uzelf" mij zeer aan. In de jeugdhulpverlening, bij de "eigen kracht"-conferenties,
zien wij dat dit heel erg goed kan werken. De heer Van den Berg maakte een
mooie combinatie van de "eigen kracht"-conferentie en de gezinscoach. Wij
bekijken op alle fronten van het beleid wat mensen zelf zouden kunnen, zodat
zij de regie over hun eigen leven kunnen blijven houden. Neem hun die regie
niet uit handen en bekijk wat zij zelf kunnen doen in hun eigen omgeving!
De heer Van den Berg heeft ons een heel mooie toekomstvisie geschetst, met
veel nadruk op het in eigen kring vinden van oplossingen voor problemen. Dat
spreekt mij erg aan en sluit aan bij het bestaande kabinetsbeleid om meer
nadruk te leggen op de eigen verantwoordelijkheid van burgers om zelf een
oplossing te vinden voor hun problemen, maar de toekomst hoeft natuurlijk
niet zo eenduidig te zijn. In mijn nabije toekomstvisie – ik hoop dat
die wat dichterbij ligt – kom je met de uitwerking van de Wet maatschappelijke
ondersteuning misschien eerst bij het wijksteunpunt terecht, waar ook de huisarts
zijn praktijk kan hebben, voordat je meteen naar de verzekeringsarts gaat.
Je moet dus zo dicht mogelijk bij huis met een lage drempel terechtkunnen
met je hulpvraag.Ik zou aan de toekomstvisie van de heer Van den Berg overigens het gebruik
van de nieuwe informatie- en communicatietechnieken willen toevoegen, want
die zijn heel goed en dragen ertoe bij dat een burger gerichter kan kiezen.
Ik hoop dat wij in de "care"-sector snel en goed kunnen aansluiten bij de
Michelingidsen in de zorg. Niet alleen de keuzemogelijkheid voor de cliënt
is belangrijk; ook transparantie van instellingen over wat zij presteren is
belangrijk. Dat is een enorm goede prikkel, zoals ook in het onderwijs is
te zien. Het is beter om dat zelf te doen en met je eigen kwaliteit te koop
te willen lopen dan dat journalisten op een gegeven moment bekijken hoe de
ene instelling zich verhoudt tot de andere en op basis daarvan met eigen lijstjes
komen. Ik vind dat de sector daar proactief in moet zijn en dat wil ik ook
heel graag steunen.Ik verwacht dat de gemeenten de Wet maatschappelijke ondersteuning ervaren
als een stimulans om hun burgers beter te helpen. Ik verneem op dat punt enthousiaste
reacties. Er zijn gemeenten die mij vragen of zij alvast kunnen beginnen met
de verdere ontschotting en het integraal aanbieden van pakketten, maar uiteraard
is er eerst nog het debat in de Tweede Kamer. Ik merk wel dat de druk van
onderop op mij toeneemt om ruimte voor pilots te creëren. Ik denk dat
de Wet maatschappelijke ondersteuning bij uitstek de mogelijkheid biedt om
dichtbij de burger arrangementen te maken die precies de hulp leveren die
een cliënt nodig heeft. Nu komt het nogal vaak voor dat iemand thuishulp
krijgt, bijvoorbeeld hulp in de huishouding, terwijl men alleen eenzaam is
en zich onveilig voelt. Het kan zijn dat iemand een beetje thuishulp nodig
heeft, maar voor zo iemand is natuurlijk van groot belang dat die hulp in
combinatie geboden wordt met andere activiteiten met een stukje sociaal netwerk.
Dat moet de WMO bewerkstelligen. Het gaat dus niet om het daarin parkeren
van een welzijnsstukje uit de AWBZ waarop het Rijk de regie voert, terwijl
de rest in de gemeente plaatsvindt, maar om een prima totaalpakket. Ik denk
dat dat buitengewoon preventief gaat werken.Het is dus ook een kwestie van nieuwe ordening, het helder omschrijven
van verantwoordelijkheden. Dat vraagt aanpassingen van alle partijen: van
de VNG, maar ook van cliëntenorganisaties. Iedereen zal zich meer moeten
richten naar het lokale niveau. Het komt te vaak voor dat belangenorganisaties
zich echt op de rijksoverheid richten en bij mij aan tafel komen zitten, terwijl
zij eigenlijk op dat lokale niveau actief zouden moeten zijn. Ook dat ga ik
dus proberen te stimuleren, ook in mijn subsidiebeleid. Ik vind het prima
om een subsidierelatie met organisaties te hebben, maar dan wel graag als
wij samen vinden dat wij maatschappelijke doelstellingen met dat geld realiseren.
Daar gaan wij de komende tijd dan ook op inzetten.De 2,5 miljoen mantelzorgers vormen een ontzettend belangrijke hoeksteen
van onze verzorgingssamenleving. Ik ben uit op een verschuiving van verzorgingsstaat
naar verzorgingssamenleving. Organisaties moeten niet alleen bij het Rijk
aan tafel zitten. Men moet naar de basis. Het beleid moet neergelegd worden
waar het kan. Voor mantelzorgers is dat het laagste niveau. Toepassing van
het subsidiariteitsbeginsel betekent dat mantelzorgers op lokaal niveau gesteund
worden. Dat is ongelofelijk noodzakelijk.Ik ben het met mevrouw Slagter eens dat wij heel zuinig moeten zijn op
de mantelzorgers. Ik durf de stelling aan dat zonder mantelzorgers het zorgstelsel
in meerdere opzichten failliet zou gaan. Wij kunnen het dan niet meer betalen.
Mensen willen bovendien graag mantelzorg verlenen. Het is voor hen geen straf.
Wij moeten ervoor zorgen dat de werkbelasting van mantelzorgers goed in de
gaten gehouden wordt. Zij moeten een beroep kunnen doen op een sociaal netwerk
in de buurt. Het is nogal eens zo dat zij het gevoel krijgen
het allemaal zelf te moeten doen en wel totdat zij erbij neervallen. Het is
niet voor niets dat het Rijk de mantelzorgers per jaar met 22 mln euro steunt.
De mantelzorgsteunpunten zijn voor de mantelzorgers zeer belangrijk. Het geld
gaat straks naar de gemeente. Wat mij betreft wordt het ondergebracht bij
de Wet maatschappelijke ondersteuning. De gemeenten krijgen een wettelijke
taak om de mantelzorgers daadwerkelijk te steunen. Mantelzorgers en vrijwilligers
zullen ondergebracht worden in een van de prestatievelden waar gemeenten beleid
op moeten maken. De gemeenten moeten transparant maken wat zij op dat gebied
doen.Mevrouw Van Leeuwen heeft mij gevraagd te reageren op het advies van het
CVZ om de gebruikelijke zorg te verruimen. Zij legt daarbij een verband met
de mantelzorg. Zij pleit ervoor mantelzorg via een PGB te verkiezen boven
onvermijdelijke opname. Ik denk dat deze problematiek genuanceerd bekeken
moet worden. Betaling aan mantelzorgers middels een PGB is onder omstandigheden
heel goed te rechtvaardigen, bijvoorbeeld als iemand zijn baan opgeeft om
te zorgen voor een zwaar zorgbehoevend kind of voor intensieve zorg voor een
partner. Er is ook gebruikelijke zorg oftewel zorg die vanzelfsprekend is
in relatieverband. Ik ben huiverig om ook daar een PGB voor te geven. Ik vind
gebruikelijke zorg heel erg nuttig. Wat kun je normaal gesproken voor elkaar
doen? Als de door de omgeving geleverde zorg dat te boven gaat in geval van
AWBZ-geïndiceerde zorg, is het logisch om te bezien of daar een PGB voor
gegeven kan worden.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Er is toch overeenstemming bereikt over wat in het kader van mantelzorg
onder de AWBZ valt? Ik krijg uit het advies van het College voor Zorgverzekeringen
de indruk dat als gevolg van het optreden van enkele zorgverzekeraars en de
RIO's een stap terug is gezet. Wij spannen daarmee het paard achter de wagen
bij de inzet van mantelzorg.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Bij AWBZ-geïndiceerde zorg kunnen PGB's worden verstrekt. Als het
slechts gaat om ondersteunende diensten of om puur huishoudelijk werk, dat
niets te maken heeft met een zorgbehoefte, is bekend dat er bedragen worden
uitgekeerd aan mensen die vervolgens een familielid vragen om het huishoudelijke
werk te doen. Waar ligt dan de grens? Wat mij betreft staat er een eenduidige
AWBZ-indicatie op papier. Een PGB is een goede manier om mensen in staat te
stellen mantelzorg te blijven leveren. Wij zijn het daarover eens.Voorkomen moet worden dat mantelzorgers door gebrek aan steun, financieel
of uit hun omgeving, zorgtaken opgeven. Daarop moet ingezet worden. Ik begrijp
van mantelzorgers dat het niet slechts een kwestie van geld is. Men heeft
ook behoefte aan af en toe respijt, zodat zij boodschappen voor zichzelf kunnen
doen. Dat zijn ongelofelijk belangrijke zaken. Wij moeten helpen om daarvoor
de infrastructuur te creëren.Dan kom ik toe aan de bijdrage van mevrouw Nap over het onderwerp sport.
Wij hebben het gehad over preventie en over het zo gezond mogelijk oud worden.
Als je kijkt naar het belang van sport daarbij, mag het duidelijk zijn dat
het kabinet vanuit dat vertrekpunt op het gebied van sport maatregelen heeft
genomen. Wij willen onder andere het subsidiegeld beter inzetten. Subsidie
gaat niet alleen naar de landelijke sportbonden, maar ook en vooral naar het
lokale niveau, voor steun aan wijken, buurten en verenigingen. Zo is er geld
vrijgemaakt voor onder meer het voorlichtingsprogramma "Flash", waarmee wij
voor jong en oud meer bewegen en sporten promoten. Gebrek aan lichaamsbeweging
is volgens het RIVM verantwoordelijk voor 6% van de jaren dat wij in minder
goede gezondheid leven. Ik wijs ook graag op de uitvoering van de kabinetsnota
"Sport, bewegen en gezondheid", in het kader waarvan jaarlijks talrijke initiatieven
en projecten worden uitgevoerd. Verder kom ik binnenkort met een impulsregeling
om alle gemeenten, dus niet alleen de grote gemeenten of vijftig wijken, via
de impuls buurt, onderwijs en sport, binnen die driehoek, samen met sportverenigingen
en het onderwijs, nieuw initiatieven op wijkniveau te laten opzetten. In de
beoogde Wet maatschappelijke ondersteuning is het aanbieden van accommodaties
voor sport en welzijn bovendien een prestatieveld. Wat betreft het inzetten
daarvan hebben enkelen van u gesproken over jeugd in achterstandsituaties.
Die vinden wij niet alleen in de grote steden, maar ook in Noordoost Groningen.
Ook daar zijn prachtige projecten, waar wij ruimte aan moeten geven. Daarom
valt de impuls niet onder het grotestedenbeleid. De impuls is breder inzetbaar
en wij hopen daar meer spin-off mee te krijgen. Het is en blijft een impuls
en wij hopen dat gemeenten daar een aantal jaren van profiteren en dat men
ziet: zo kan het ook, laten wij zelf de draad oppakken en hierin blijven investeren.
Meer bewegen en lekker met elkaar sporten; dat moeten zoveel mogelijk kinderen
van jongs af aan als onderdeel van hun opvoeding meekrijgen. Gelukkig zit
het in Nederland wat dat betreft wel goed.Mevrouw Nap-Borger (CDA):Wordt de impuls ingesteld in de vorm van cofinanciering? Dat heeft goed
gewerkt en het heeft veel gemeenten en provincies over de drempel geholpen
om actief beleid te ontwikkelen.Staatssecretaris Ross-van Dorp:U duidt op de breedtesportimpuls. Deze heeft mogelijkheden geboden aan
de kleinere gemeenten die achteraan de trits zaten, om plannen in te dienen.
Die plannen kunnen de komende jaren gewoon nog worden uitgevoerd. Daarnaast
komt het geld beschikbaar voor de breedtesportimpuls-nieuwe stijl, waarbij
er sprake is van een koppeling van de elementen buurt, onderwijs en sport.
Wij vonden het nodig de impuls niet alleen op de sport te richten, maar vooral
de koppeling in de driehoek te maken, omdat er daar heel veel succesvolle
projecten zijn. Dit levert allerlei profijt op en niet alleen gezondheidswinst.
Bij de overdracht van waarden en normen, zoals respect en tolerantie en het
respecteren van regels, is sport een heel belangrijk instrument. Het onderwijs
is de vindplek en de wijk is lekker dichtbij. Kinderen op school kunnen daarvan
profijt hebben, maar in de rest van hun leven kan dit ook zeer profijtelijk
zijn.Mevrouw Nap sprak haar zorgen uit over het alcoholgebruik door minderjarige
sporters in sportkantines. Al meer dan drie jaar is er gewerkt aan alcoholmatiging
via het project Alcohol in sportkantines. Eind 2003 was dit afgelopen. Inmiddels
zijn er 52.000 barvrijwilligers geïnstrueerd. 80% van
de verenigingen is in het bezit van een geldige vergunning. Ondanks deze goede
resultaten leeft ook bij de sportbonden en bij NOC/NSF de gedachte dat men
nu niet achterover kan leunen. Met name wordt aandacht gegeven aan het punt
van de leeftijdgrenzen en aan het beter naleven. Ter verbetering van de naleving
van de Drank- en horecawet is het wetsvoorstel bestuurlijke boetes ingediend.
Ik wil excessief drankgebruik en geweld overigens niet koppelen aan sportkantines.
Daar is er juist een behoorlijk grote sociale controle. Hooligans en plegers
van excessief geweld zijn over het algemeen niet de mensen die net uit de
sportkantines komen. Die komen uit de binnenstad, of zij hebben ergens anders
een stuk in hun kraag gedronken.Mevrouw Nap vroeg mij ook om te reageren op de open brief van twee voetbalbestuurders,
waarin zij maatregelen voorstellen. Ik kan haar daarop antwoorden dat wij
met een interdepartementale stuurgroep van BZK, VWS en Justitie, samen met
de VNG, de KNVB en de supportersvereniging SOVS al in 2003 een beleidskader
bestrijding voetbalvandalisme hebben opgesteld. De suggesties van deze briefschrijvers
worden daar ook besproken. Suggesties zijn altijd welkom, maar je moet ze
in een breder kader bespreken. Op het gebied van de voetballerij is de KNVB,
die ook alle vergaderingen organiseert, ons vast aanspreekpunt. In dat licht
bekijken wij ook dit initiatief.Over het verdelen van de lottogelden kan ik zeggen dat NOC/NSF momenteel
met de Algemene Loterij Nederland overlegt over een herverdeling. Uitgangspunt
is dat het geen nadelige financiële gevolgen mag hebben voor de andere
goede doelen. Ik wacht de voorstellen af.Naar mijn mening heeft de overheid vooral de taak om organisaties op projectbasis
te steunen, het liefst organisaties die zich dan ook nog inzetten voor maatschappelijke
doelen en voor groepen die normaal slecht te bereiken zijn of slecht voor
zichzelf kunnen opkomen. Voor het stimuleren van vrijwilligerswerk door en
voor de jeugd bijvoorbeeld is de komende drie jaar 7 mln euro beschikbaar.
Als er goede projecten worden ingediend – er is gerefereerd aan het
bedrag dat wij hebben gereserveerd – door onder andere Scouting Nederland,
dan zijn wij partner. Het is niet zo dat het geld ergens geparkeerd is en
dat men buiten de regels valt voor het indienen van goede projecten. Die projecten
moeten er komen, maar ik twijfel er niet aan of men kan dat.Mevrouw Nap-Borger (CDA):Ik heb het met name gerelateerd aan de voorkeur die dit kabinet heeft
om normen en waarden via de sport over te brengen. Er zijn heel goede projecten.
In Overijssel bijvoorbeeld gaan professionele voetballers zelf de scholen
af en vertellen daar hun kijk op bijvoorbeeld fair play in de sport en hoe
met respect om te gaan met elkaar. Dat type projecten zouden we beloond willen
zien.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Dat heb ik goed begrepen. Ik zei ook dat de ontwikkeling van normen en
waarden bijna onlosmakelijk verbonden is met sport. Wij moeten alleen wel
oppassen dat de sportvereniging niet de plaatsvervangende opvoeder wordt of
de vindplek van kinderen waar je ze van alles kunt bijbrengen, los van de
andere normatieve kaders zoals thuis en school. Dat verband moeten wij nadrukkelijk
zien. Daar waar dat kan, zal ik er zeker voor zorgen dat de middelen die dit
kabinet ter beschikking heeft, dusdanig worden ingezet dat de jeugd kan profiteren
van sport als motor van de overdracht van normen en waarden. Het gaat erom
dat het werkt en in de sport werkt het gewoon.Ik wil nog even iets zeggen naar aanleiding van de opmerking van de heer
Kohnstamm. Hij hekelde het ontbreken van een massieve inzet op openbare en
preventieve gezondheidszorg. Ik denk dat hij vergeet dat wij op diverse terreinen
preventiebeleid voeren. Ik doe dat op mijn terrein zeer indringend. Ik doel
op de jeugdgezondheidszorg, het lokale welzijnsbeleid, sport en bewegen en
bijvoorbeeld ook samen met OCW de voorlichting op scholen over seksueel gedrag.
Er is geconstateerd dat je in de laatste klasse van de basisschool al op een
manier die past bij de leeftijd moet beginnen over de preventie van SOA en
ongewenste zwangerschappen. Seksualiteit en de beleving daarvan wordt op steeds
jongere leeftijd een thema. Wij zijn daar heel goed mee bezig, ook samen met
andere departementen. Ik hoef u maar te wijzen op het Project Jong, een samenwerking
dwars door de departementen heen die uitval van jeugd wil voorkomen. Collega
Rutte zei het treffend bij de aftrap van het project Jong, dat voortijdig
schoolverlaters soms al op 18-jarige leeftijd gepensioneerd zijn: als zij
direct een uitkering krijgen, komen zij nooit meer aan de bak. Dat was een
heel treffende, maar ook heel pijnlijke constatering. Wat mij betreft, is
dit een aansporing om de samenhangende aanpak zo vroeg mogelijk in het leven
van kinderen te laten beginnen. Een lokaal samenhangend beleid staat ook heel
dicht bij kinderen. Een dergelijk beleid staat mij dus voor ogen.Kortom, onze agenda van nu en morgen staat in het teken van een aantal
heel belangrijke hervormingen, zowel in de AWBZ als in de richting van welzijnswerk,
sport en jeugd. Dit is niet alleen een zaak van de overheid. Niet alleen wij
zouden daarop aangesproken kunnen worden om het te laten slagen. De burger
moet echter ook zelf meer zaken proberen te regelen. Bovendien moet er een
wisselwerking zijn tussen de burger en zijn omgeving. Er moet dus sprake zijn
van een onderlinge betrokkenheid. Dat is een kwestie van solidariteit. Daar
moeten wij op aansturen. Regels en wetten moeten dan ook juist de horizontale
processen bevorderen en niet alleen maar de verticale processen. Dat leidt
tot een grote mate van dichtregelen en onnodige bureaucratie. Zeker bij de
zaken waarover ik gesproken heb, moeten wij proberen om daar ver weg van blijven.Tegelijkertijd mag dezelfde burger van de overheid hulp, steun en zorg
verwachten die hij echt nodig heeft. Daarvoor bestaat er een goede claimbeoordeling,
alsook een indicatiestelling in verband met de toegang tot de AWBZ. Nogmaals,
het gaat om goede zorg en meer eigen verantwoordelijkheid. Dit zijn twee kanten
van dezelfde medaille. Ik hoop dat wij op deze weg stevige stappen kunnen
zetten, ondanks dat dit niet eenvoudig zal zijn. Ik denk dat iedereen hier
de noodzaak wel van inziet. Stil blijven zitten, is wel het slechtste wat
wij kunnen doen. Hiervan zullen onbetaalbaarheid en het niet meer kunnen organiseren
van datgene wat wij nodig achten, het gevolg zijn. Ik hoop
dat ik dit duidelijk heb gemaakt.De vergadering wordt van 20.58 uur tot 21.10 uur geschorst.De heer Hamel (PvdA):Voorzitter. Allereerst zeg ik hartelijk dank aan de beide bewindslieden
voor de beantwoording van de door ons gestelde vragen. Een heleboel dingen
daarin waren zinnig en ook nuttig ter voorbereiding van veel discussies die
wij met elkaar de komende twee jaar nog wel zullen krijgen. Ik moet erbij
zeggen dat het ook een beetje teleurstellend was, want soms kreeg ik het idee
dat wij met een tuinslang een brandend huis aan het blussen zijn. Immers,
alles wat daarbij genoemd is, is weliswaar zinnig en ook buitengewoon helder,
maar of daarmee al datgene wordt bereikt waarvan ik in mijn eerste termijn
sprak, is iets waar ik vragen bij blijf houden.Laat ik een paar punten noemen. Er is veel over gedrag gesproken, een
punt dat niet in de laatste plaats door mevrouw Dupuis naar voren is gebracht.
Nu heeft gedrag meerdere kanten. Zo heb je bijvoorbeeld wit verzuim: dat zijn
mensen die niet verzuimen maar eigenlijk zouden moeten verzuimen. Voorts heb
je grijs verzuim en zwart verzuim. Daar gaat het mij op zich niet om; ik wil
ermee aangeven dat bijvoorbeeld het beroep op de AWBZ-voorzieningen wel eens
veel groter had kunnen zijn dan het op dit moment is. Als mevrouw Van Leeuwen
dan ook vraagt om vooral de mensen te helpen die via de mantelzorg de AWBZ
doen dan denk ik dat daar een vrij heldere uitspraak op te geven is.Datzelfde geldt voor de keuzemogelijkheden of mensen al of niet ziek kunnen
zijn. Ik denk dat de range daarin veel minder groot is dan er soms wordt gedacht.
Daar is ook heel redelijk onderzoek over. Dit gaat altijd linksom en rechtsom,
en sommigen citeren met name linksom en sommigen citeren met name rechtsom.
Wat ik daarmee wil aangeven, betreft het probleem: is de vraag die er nu is,
irreëel? Dit kan los worden gezien van de discussie of het verzekerd
of in het pakket is opgenomen. Ik noem wat dat betreft nu maar even het woord
"beschikbaarheid" en laat in het midden hoe het wordt gefinancierd. Ik denk
echter dat de behoefte aan deze zorg er in belangrijk mate is.Wij moeten dan goed gaan kijken naar de vergrijzing en ik bedoel dit absoluut
niet negatief. Het is terecht dat mevrouw Van Leeuwen daar zo-even op wees.
Ik bedoel te zeggen dat het aantal ouderen gewoonweg heel zwaar toeneemt en
dat dit iets is waar Nederland geen ervaring mee heeft. In een groot deel
van het buitenland heeft men dat veel meer kunnen integreren in het kader
van een langzamere bevolkingsopbouw dan waarvan in Nederland sprake is. Naar
aanleiding van het desbetreffende antwoord van de staatssecretaris geef ik
toe dat het simpeler kan. Ik heb er zelf al op gewezen dat als bijvoorbeeld
ziekenhuizen, verzorgingshuizen en thuiszorg echt met elkaar gaan samenwerken,
er een heleboel te winnen is. Echter, wij moeten niet onderschatten wat de
vergrijzing voor de komende jaren gaat betekenen, alsmede het aandeel daarin
van de hoogbejaarden.Voorts heb ik erop gewezen dat het aantal chronisch zieken nog steeds
toeneemt en wel fors. Het is voor een deel te danken aan het succes van de
gezondheidszorg dat velen gelukkig in leven blijven, waarbij zij echter wel
een permanente zorg nodig hebben; zij vallen precies in de categorie die de
staatssecretaris noemde. Immers dat zijn mensen die voor een deel kunnen worden
gedefinieerd als "gehandicapt". Willen wij voor hen de kwaliteit van leven
overeind houden, dan is daarvoor wel degelijk een belangrijk stuk zorg nodig.Mijn belangrijkste punt is tevens het hoofdpunt voor mijn fractie. Dat
is de stelling dat als wij op dit moment niet gaan werken aan de opbouw van
het personeel en aan de vraag wie welke taken uitoefent, wij op een termijn
van tien à vijftien jaar een geweldig groot probleem aan het creëren
zijn. Ik heb iedereen hier horen zeggen dat de solidariteit van groot belang
wordt gevonden, maar dan moet je ook erkennen dat als er onvoldoende gekwalificeerd
personeel is, het gevaar groot is dat de mensen die het kunnen betalen, dit
eerder zullen kopen dan de mensen die niet die beschikkingsmacht hebben, zeker
als het pakket voor een deel wordt uitgekleed. Daar zijn niet zozeer in Europa
maar over de grote plas heel goede voorbeelden van te zien. Ik presenteer
dit nu maar even neutraal, omdat wij van mijn fractie uit met name de personeelsproblematiek
naar voren hebben gebracht als een voor ons belangrijk punt waar nu aan gewerkt
zou moeten worden. Ik heb daarbij niet gezegd dat mijn fractie opeens grote
wonderen verwacht. Ik heb ook niet gezegd dat ik deze bewindslieden de schuld
geef van de ontstane situatie. Ik heb daarentegen gezegd: decennialang is
niet opgelet. Nu moeten wij dat wel doen en nagaan of de aantallen dokters
die wij voor ogen hebben straks op de arbeidsmarkt zijn te krijgen. In het
vmbo gaat het namelijk juist mis bij het theoriegedeelte. Het theoriejaar
vormt bij dat onderwijs het probleem. Dan moet je je toch gaan afvragen of
met het oog op de situatie in de gezondheidszorg dat theoriejaar niet moet
worden geschrapt. Ik zeg dit, omdat ik op dit punt concreet wil zijn. Het
gaat hierbij dus om discussies die op een ander beleidsterrein worden gevoerd.
Mijn concrete vraag aan de minister is nu: welke lijnen heeft u in gedachten?Terecht wees de minister herhaaldelijk op het samenspel van maatregelen.
Eigenlijk heb ik namens mijn fractie niets anders gevraagd dan: maak dat samenspel
inzichtelijk. Een stelselwijziging heeft ook consequenties voor de arbeidsdiversificatie
die vervolgens moet ontstaan. Daarom moeten wij het beleid op dit punt gestalte
geven. Anders zijn wij niet reëel en anders hoeven wij niet eens over
solidariteit te praten. Dit was het belangrijkste punt en hierop krijg ik
graag een wat meer helder antwoord.Ik heb er verder op gewezen – en ook niet voor niets – dat
een aantal beroepsgroepen in de gezondheidszorg zichzelf steeds hogere taken
heeft toegekend en zichzelf steeds meer kwalificaties heeft toegerekend. Soms
is daardoor een doolhof ontstaan, omdat op deze manier elke beroepsgroep haar
eigen definities opstelt en daarmee haar eigen territorium afschermt. Elk
advies aan zo'n groep zal er altijd op neerkomen dat het belang van de eigen
positie weer wordt verwoord. Nogmaals, daarbij is vaak sprake van reële
elementen, maar ook vaak van beschermingselementen. Daarom heb ik gezegd:
verwacht niet dat de verandering van die kant zelf zal komen. Laten wij ook
eens nagaan of een bepaald beroep nog wel op hetzelfde niveau moet worden voortgezet. Er kunnen taakonderdelen zijn die op een lager niveau
kunnen worden uitgevoerd. Samengevat: aan de onderkant van de arbeidsmarkt
zijn nog handen te vinden, terwijl die er in het midden- en bovenste segment
niet meer zijn.Voorzitter. Ik rond af. De minister heeft terecht gezegd: solidariteit
vraagt om doelmatigheid. Dat ben ik voor 100% met hem eens. Met wat hij daarna
zei, was ik het echter minder eens. Hij zei dat men doelmatig moest zijn,
omdat anders de zorg onbetaalbaar zou worden. Ik meen dat de vraag of iets
onbetaalbaar is, te maken heeft met een politieke keus. Het gaat er namelijk
om waar je de grens legt. Voor de zakelijkheid is het goed de doelmatigheid
in directe relatie te zien met solidariteit. Daaraan zullen wij allen moeten
werken.Mevrouw Nap-Borger (CDA):Voorzitter. Ik wil de minister en de staatssecretaris hartelijk danken
voor de beantwoording van mijn vragen. Een paar zijn niet beantwoord. Ik dank
de staatssecretaris voor haar inzet en voor het feit dat zij ervoor kiest
om de preventiemiddelen vooral op lokaal niveau in te zetten. Daarvoor heb
ik in mijn eerste termijn gepleit. Men dient vooral de middelen dicht bij
de uitvoering aan te wenden. De gemeentes zijn goed op de hoogte van de situaties
en zij weten wat de knelpunten zijn. Daarom kan het beleid het beste op dat
niveau worden uitgevoerd. Daar kunnen de middelen dan ook het meest gericht
worden ingezet.In dit kader heb ik ook vragen gesteld over de brede school en aangedrongen
op het scheppen van mogelijkheden voor verlenging naar het Engelse model.
In bepaalde wijken zou juist zo'n grote school nuttig kunnen zijn vanwege
de aansluiting op het welzijnswerk. Ter illustratie noem ik de bibliotheek
en de sportverenigingen. Op dat vlak kan dit type school juist een heel goede
functie vervullen.Ik heb voorts vragen gesteld over het beleid van de overheid als werkgever,
dus het beleid voor haar eigen personeel. Zij heeft voor het voeren van personeelsbeleid
een voorbeeldfunctie. Op mijn vragen daarover wil ik graag nog een antwoord. Verder heb ik gewezen op de problemen vanwege de regelgeving. Die is vaak
niet inzichtelijk. Om er mee te kunnen werken, moeten de vrijwilligers vaak
van een specialistisch niveau zijn. Die vrijwilligers hebben wij hard nodig,
maar zij schrikken vaak als zij zien wat zij allemaal moeten doen. Daarom
vragen wij of de overheid met een handreiking kan komen. Misschien kan de
staatssecretaris hierover iets zeggen in de notitie die zij zal opstellen.Ik heb ook geen antwoord gekregen op mijn vraag over het vrijwilligerswerk
dat door jongeren zou kunnen worden gedaan. Er is gesproken over maatschappelijke
stages. Ik meen dat een heel goed aan het ander gekoppeld zou kunnen worden.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Mevrouw de voorzitter. Het was altijd een groot genoegen om met de voormalige
staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid te debatteren, gelet
op zijn open benadering van de problematiek en het ingaan op argumenten. Welnu,
ik heb vanavond mogen constateren dat hij die lijn heeft doorgetrokken. In
de sociale zekerheid gaat het vaak om moeilijke en complexe problemen. Op
het terrein van de gezondheidszorg is het nog weerbarstiger, mede gelet op
de veelheid aan spelers. Het was vaak moeilijk om mij niet te laten overrompelen
door de charme van de toenmalige staatssecretaris en ik hoop dat hij begrijpt
dat ik ook nu mijn eigen punten wil scoren.Ik dank ook de staatssecretaris, die even begripvol is en eveneens de
nodige vasthoudendheid heeft. De mantelzorg ligt ons beiden na aan het hart.
Ik ga ervan uit dat de staatssecretaris onverkort vasthoudt aan het LVIO-werkdocument
Gebruikelijke zorg. Dan ben ik voor het moment gerustgesteld.Ik keer terug naar de minister. Vandaag hebben wij allemaal vanuit onze
eigen invalshoek getracht een bijdrage te leveren aan het voor iedereen toegankelijk,
bereikbaar en betaalbaar houden van de gezondheidszorg, zonder dat in negatieve
zin aan het pakket wordt gesleuteld.Wij discussiëren hier niet alleen met de bewindslieden, maar ook
met elkaar. Ik was een beetje getroffen door de opmerkingen van mevrouw Dupuis,
die ik heb leren kennen als iemand die de materie tot en met beheerst en met
wie het een vreugde is om te discussiëren, dus ik probeer het nog maar
even. Zij maakte opmerkingen als: "ziektegedrag berust voor een groot deel
op keuze", "verslaafd zijn aan de ziekterol" en "ziek zijn geeft status".
Ik ben iemand die zelf ook ernstig ziek is geweest. Op die opmerkingen valt
wel wat af te dingen. Het gaat met name over de vraag hoe wij hier met elkaar
aankijken tegen de rol van de poortwachter, de huisarts. Ik heb ook met mijn
eigen ziekte geleerd dat ik beter een jaar eerder naar de huisarts had kunnen
gaan, om te constateren wat er in mijn lijf aan de hand was, dan een dag te
laat met alle consequenties van dien. Ik neem aan dat mevrouw Dupuis het ook
zo bedoelt. Ik ben het met haar eens dat er een heleboel mensen zijn die er
misschien wel eens misbruik van maken, maar de bewakende rol van de huisarts
is van groot belang. Die rol is geweldig belangrijk. De huisarts is de poort
tot de gezondheidszorg. Je komt niet bij de specialist en zelfs niet bij de
fysiotherapeut als je niet bij de huisarts geweest bent. Daarom moeten wij
ook zorgvuldig met zijn positie omgaan.Ik was wat dat betreft ook niet helemaal tevreden met het antwoord van
de minister op onze indringende vragen over de menskrachtontwikkeling. De
minister heeft gezegd dat er inderdaad meer capaciteit beschikbaar is voor
de opleiding van huisartsen dan wordt benut. Wij zien allemaal de problemen
op ons afkomen, op het platteland en in de stad. Denkt de minister nu echt
dat wij het aankunnen met wat op het ogenblik in gang is gezet? Zullen wij
voldoende mensen hebben voor de zorg van morgen? Zullen wij de patiënten
te zijner tijd eerlijk in de ogen kunnen zien? Dan valt er toch wat meer te
vertellen over de samenhang in opleidingen, over de nieuwe bekostigingssystematiek
in relatie tot de DBC's. Daar heeft de minister een verband tussen gelegd,
maar een antwoord heb ik niet gekregen. Ik wijs ook op de spanning met de
benodigde financiering. Ik herinner aan de vraag over de gematigde loonontwikkeling
op middellange termijn. Die speelt een rol, zeker als de arbeidsmarkt weer aantrekt. Ik denk dat de minister ook wat zou kunnen doen op dat
punt. Hij heeft mij gelukkig een goed antwoord kunnen geven over het convenant
over gesubsidieerde arbeid. Waarom echter geen initiatieven ontwikkelen zodat
wij voor de 10% ongediplomeerden en de 6% die hun opleiding hebben afgebroken,
tot een planopzet komen, waardoor er meer mensen beschikbaar komen aan de
onderkant? Zolang er schaarste blijft, zal de gereguleerde marktwerking een
utopie blijven. We moeten voldoende mensen hebben voor de zorg van morgen.
Ik miste bij de minister een beetje de "sense of urgency" dat er waarschijnlijk
meer nodig is dan hij al in gang heeft gezet. Er is zoveel aan de hand dat
ik mij echt zorgen maak en ik er wakker van lig of het allemaal wel op de
juiste manier gaat en zal gaan.Verder krijg ik er langzamerhand genoeg van om doorlopend te praten over
eigen verantwoordelijkheid en eigen bijdragen. Er zijn perfecte ziektekostenregelingen
in ons land met een zeer betaalbare premie en met een eigen bijdrage, ook
voor de huisarts, in combinatie met solidariteit, in de zin dat aan de eigen
bijdrage een grens zit: hoe hoger je inkomen, hoe hoger je eigen bijdrage.
Het is jammer dat met het nieuwe ziektekostenstelsel dit soort regelingen
moet worden opgeheven.Tegen die achtergrond leg ik de minister de vraag voor waarom niet veel
meer gekeken wordt in de richting van het doorlichten op de wijze van de trechter
van Dunning. Ikzelf ben ouderdomssuikerpatiënt. Ik zie de rekeningen.
Ik weet dus wat het allemaal kost. De schrik slaat je om het hart als je beseft
dat er ruim 300.000 suikerpatiënten zijn. Het zit dus niet in de patiënt
maar in degenen die voorschrijven en de aanbieders. Wat wordt er dan tegen
mij gezegd? Mevrouw Van Leeuwen, vier keer spuiten en iedere keer een nieuwe
naald. Ik heb het eens uitgerekend en heb aan mijn specialist gevraagd of
het wel nodig is om iedere keer een nieuwe naald te gebruiken omdat het toch
gaat om mijn eigen lichaam. Dan antwoordt hij: ja, dat is de farmacie. Ik
vraag die specialist dan of het echt nodig is en of ik niet één
keer in de drie dagen een nieuwe naald mag gebruiken. Besparing: € 200
per jaar. Reken dat maar eens uit voor alle suikerpatiënten. En zo is
er veel meer te bedenken. Mijn grote zorg is dat wij in de gezondheidszorg
niet meer de gewenste doelmatigheid kunnen realiseren. Dat moeten wij ons
allemaal aantrekken: patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars!Mevrouw Dupuis (VVD):Voorzitter. Mevrouw Van Leeuwen en ik blijken het uiteindelijk heel erg
eens te zijn. Nog een persoonlijke opmerking: ik ben wel degelijk heel ernstig
ziek geweest en ben toen werkelijk geschrokken van de houding van de bedrijfsarts.
Die zei mij: mevrouw, hier staat drie maanden voor. Toen ik na drie weken
zei dat ik wel weer aan het werk kon, zei hij mij: u bederft het voor de andere
patiënten. Dat heeft dus te maken met de cultuur waarin wij leven.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Dat is helaas niet het terrein van Volksgezondheid maar van Sociale Zaken.Mevrouw Dupuis (VVD):Dat kan mij niet schelen, maar het is wel zo.Voorzitter. Met betrekking tot de dubbele vergrijzing is er, naar ik heb
begrepen, een onderzoek aan de gang dat begin september op de ouderenbeurs
zal worden gepubliceerd en waaruit blijkt dat de babyboomers, dus de mensen
die over twee jaar 60 jaar worden, een totaal andere visie hebben op hun eigen
ouderdom, waarin ook past dat zij voor zichzelf zullen zorgen. Dus misschien
moeten we iets minder bang zijn voor de toekomst. Er zijn dus een heleboel
bejaarden in aantocht die niet van plan zijn hun leven te laten bederven door
allerlei klachten en moeilijkheden.Een volgend punt betreft de regie van de patiënt. Er wordt erg veel
gesproken over vraaggestuurde zorg. Ik wil een pleidooi houden om die term
te laten vallen. Deze geeft de patiënt het idee dat hij werkelijk de
regie heeft. Dat is niet het geval, omdat er naast de grenzen van het pakket
ook de grenzen van de professionele autonomie van de arts zijn. De minister
heeft vervolgens volkomen gelijk dat regie hebben in ieder geval betekent
dat er een prijskaartje aan moet hangen voor de patiënt. Ik vind de term
vraaggestuurde zorg erg ongelukkig. Als ik hierover praat met mensen in het
land, merk ik dat dit een verkeerd beeld oproept.Ik wil verder graag aan de minister vragen wat hij gaat doen met de verbijsterende
effecten van "bescheiden prikkels", zoals die in Duitsland worden toegepast.
Is de minister van plan dit over te nemen? Ik zou hier graag iets meer over
willen horen. Wat er in Duitsland is gebeurd, is niet gering.Iedereen spreekt met verve over de preventie. Dat is geheel conform artikel
22 van de Grondwet, waarin staat dat de overheid maatregelen neemt ter bevordering
van de volksgezondheid. Volksgezondheid wordt hierbij geïnterpreteerd
als zijnde public health. We moeten ons realiseren dat succesvolle preventie
de gezondheidszorg duurder maakt. Ik noem een vervelend en pijnlijk voorbeeld.
Wanneer je door niet meer te roken je leven aanzienlijk verlengt, is de kans
veel groter dat je als Alzheimerpatiënt in een verpleeghuis eindigt.
Dat zijn de feiten. Dat is de theorie van de vervangende ziekte. Als je niet
aan het een doodgaat, ga je aan het ander dood. Dat andere kan wel eens veel
beroerder zijn. We zouden niet zo onbevangen moeten spreken over preventie.
Ik zeg dit meer tegen de collega's dan tegen de minister. Er is ook een preventieparadox.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Mevrouw de voorzitter. Is de collega er voorstander van dat de overheid
bij ziekte als gevolg van gedrag, bijvoorbeeld roken en andere overmatige
dingen, via het beleid ingrijpt? Mevrouw Slagter heeft een zeer sympathiek
voorstel gedaan met betrekking tot het overgewicht bij jonge mensen. Zou u
daarvoor kunnen zijn, mevrouw Dupuis?Mevrouw Dupuis (VVD):Zoiets is voor liberalen altijd een beetje moeilijker dan voor andere
partijen. Het lijkt me dat de taak van de overheid in elk geval zou moeten
zijn om zeer goede voorlichting te geven. Ik praat nu voor mezelf en niet
namens mijn fractie. Dat zou in mijn geval ook moeten betekenen dat de keerzijde
van preventie wordt aangegeven. Dat wordt een lastig verhaal. Een veel te
vroege acute hartdood als gevolg van belasting van de vaten door te veel roken,
is een ander gebeuren dan de vreselijke tonelen die wij nu in verpleeghuizen
zien.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Maar de bedrijfsarts had u dan ook de keerzijde van het verhaal moeten
geven.Mevrouw Dupuis (VVD):U bedoelt: gewoon weer aan het werk gaan als je dat weer kunt? Ik weet
het niet.Mevrouw de voorzitter. Ik wil een laatste punt aan de minister meegeven.
Ik vind dat hij van alle ministers van VWS die wij de laatste jaren hebben
gehad, de eerste is die het probleem van ongepast gebruik serieus aanpakt.
Onze fractie wil hem daarvoor graag prijzen.Ik wil ook nog een enkel woord richten tot de staatssecretaris over de
AWBZ. Een van de voorgangsters van deze staatssecretaris, mevrouw Terpstra,
heeft een jaar of vijftien geleden al het plan opgevat om met de toenmalige
minister van Volkshuisvesting over de woonfunctie in de AWBZ te spreken. Dat
is heel lastig geweest. Wij zijn zeer tevreden over de plannen van deze staatssecretaris.
Wij wensen haar veel sterkte. Wij willen haar graag ondersteunen.Misschien mag ik nog een kritische opmerking maken aan het adres van de
staatssecretaris. Wij vinden het een beetje weinig, als zij alleen gaat kijken
naar het anders organiseren van de woonfunctie. Wij hopen dat zij nog meer
zal doen.Mevrouw de voorzitter. Ik sluit af. Er zijn nog een aantal vrij prangende
vragen door de minister niet beantwoord. Het gaat daarbij met name om zijn
invloed op het beleid van de ziektekostenverzekeraars. Wij hopen daar in een
ander stadium nog eens nader van hem over te horen.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Voorzitter. Ik wil beginnen bij de patiënt. Het blijkt steeds dat
het belangrijk is dat de patiënt goed wordt geïnformeerd. Hij moet
gefaciliteerd worden om verantwoordelijkheid te nemen en vervolgens verantwoordelijk
worden gemaakt voor de terreinen waarop hij die verantwoordelijkheid kan nemen.
Dat vind ik nog steeds het moeilijke punt. Mijn partij vindt een no-claimkorting
een verkeerd signaal, al helemaal voor de huisarts. Vanavond hebben wij toch
een aantal argumenten gehoord die dat benadrukken. Ik zal niet discussiëren
over de vraag of het wel of niet nodig is dat mensen vaak of minder vaak bij
de huisarts komen. Ik denk dat de huisarts in ieder geval goed is uitgerust
om samen met de patiënt te bekijken of er wel of geen vervolg moet zijn.De stelling dat de regie bij de patiënt moet liggen en niet bij de
zorgverzekeraar, spreekt mij heel erg aan. Ik heb ook niet het gevoel dat
de verzekeraar dat altijd aankan, maar zij moeten wel concurreren, en wel
door dingen aan te bieden waarmee zij klanten kunnen binden. Dat is toch een
lastig punt. Een item om klanten te binden is bijvoorbeeld het vergoeden van
alternatieve therapieën. Daar ben ik in ieder geval niet zo van gecharmeerd.
Dan kom je ook weer terecht bij de vraag of alles wat kan, ook moet gebeuren.
Dat geldt zeker voor de zorgaanbieder.Het lijkt erop dat in dit debat over verschillende typen patiënten
wordt gepraat, zeker gelet op de opmerkingen van mevrouw Dupuis. Dat is lastig.
Het type patiënt waarover mevrouw Dupuis spreekt, is verslaafd aan zijn
ziekte en wil alles wat kan. Dat is misschien ook wel de patiënt die
meer in het concurrentie- en marktdenken past. De patiënten die ik als
referentiekader heb, zijn eerder de chronisch zieken en dat zijn helemaal
niet de mensen die alles willen wat mag of moet. Zij stellen mij juist veel
vaker vragen zoals "hoef ik niet naar het ziekenhuis?", of "moet ik die pillen
wel nemen, want ik word daar misselijk van", of hoe dan ook. Met generaliseren
kom je er ook weer niet, maar nuanceren is ook niet altijd goed.Ik betwijfel nog steeds dat de aanspraak op AWBZ-zorg zal blijven stijgen.
Ik denk dat er een inhaalslag is geweest en dat de toename, zelfs als je niks
eraan zou doen, afbuigt. Ik vind het daarom een doemscenario. Ik hou niet
zo van bangmakerij. Anderzijds moeten wij het wel onder ogen zien, daarom
ben ik wel voor een aantal ingrepen.Ik wist het nog niet, maar ik begreep zojuist dat het leven voor liberalen
ook moeilijk is. Dat vond ik eigenlijk wel geruststellend. Vanuit die optie
moet ook daar empathie te ontwikkelen zijn.Ik kom nog even op de naleving van het rookverbod. Ik las kort geleden
dat dit nog slecht wordt nageleefd.Zijn er voldoende mensen voor de zorg van morgen? Ik heb geen duidelijk
antwoord van de minister gehoord op mijn vraag of hij een rol kan vervullen
bij bevorderen van het imago van bijvoorbeeld huisartsenzorg. Ik vind overigens
wel dat de beroepsgroep de hand in eigen boezem moet steken en maar eens lekker
aan het werk moet. De vijver waarin gevist moet worden is echter nog steeds
beperkt. Dat is ook een van de redenen. Het zal niet alleen het imago zijn.
Ik maak mij niet zo'n zorgen over het tekort aan huisartsen. Met een andere
organisatie en veel meer facilitering valt veel winst te behalen. Veel huisartsen
willen dat ook wel.Met een aantal onderdelen voor de Wet op de maatschappelijke ondersteuning
(WOM) kan ik instemmen, zeker als mevrouw Ross het heeft over het behoud van
de solidariteit, het beperken van de zorgconsumptie, zoveel mogelijk thuis
blijven wonen, het sociale netwerk dicht bij mensen, gepast gebruik van de
zorg en alleen verblijf in een beschermde setting als dat noodzakelijk is.
Omdat alles nog niet zijn beslag heeft gekregen, blijven er ook enkele negatieve
punten, zoals de budgettering. Omdat de gemeente de verantwoordelijkheid krijgt,
blijft het gevaar dat er sprake is van ongelijkheid, zoals nu bij de uitvoering
van de WVG te zien is. Ik ben bang dat er naast het ontstaan van ongelijkheid,
verantwoordelijkheid wordt afgeschoven. Ik hoop dat de staatssecretaris dat
vanaf het begin zal bewaken. Ik ben namelijk bang dat bepaalde gehandicapten
gedwongen zijn in hun woonplaats te blijven wonen, omdat geen enkele andere
gemeente hen wil hebben omdat zij te duur zijn of te veel zorg behoeven. Dat
zou wel eens een reëel gevaar kunnen zijn.Van de sport is al gezegd dat die samenbindend is. Sport is soms ook oorzaak
van veel conflicten. In dat kader zou ik de staatssecretaris willen vragen
wat zij van de positie van de bondscoach vindt.De heer Kohnstamm (D66):Tijdens de kleine pauze hebben wij een nieuw systeem ontwikkeld. Net als
bij Idols moet je de bondscoach eruit kunnen halen en een nieuwe aanwijzen.
Misschien is dat een goede gedachte.Ik dank de bewindslieden voor hun antwoord. Inhoud en performance lijken
zeer overtuigend, maar er is geen Tom Poeslist. Ik ben dus
zwaar teleurgesteld. Ik kwam hierheen in de hoop dat wij duidelijk het probleem
van de capaciteit in de zorg tot 2025 vanavond even zouden oplossen. Ik heb
ontzettend veel woorden gehoord, maar als ik vanavond thuiskom en privé
tekst en uitleg moet geven van wat ik vandaag gedaan heb, dan kan ik daar
geen zinnig woord over zeggen. Voor de oplossing van de problemen hebben wij
heel veel kleine bouwstenen de revue zien passeren, maar ik zou de minister
twee vragen willen stellen.1. Welke effecten verwacht de minister van de beleidslijnen die zijn ingezet
voor de oplossing van het capaciteitsprobleem? Als hij die vraag vanavond
niet kan beantwoorden, zijn wij even goede vrienden. Misschien kan hij het
dan te eniger tijd schriftelijk doen. Gegeven de dramatische toekomstvoorspellingen
moeten wij bij de hand worden genomen en bij de les blijven om te zien wat
de effecten zullen zijn.2. De minister zegt dat preventie primair gericht is op gezondheid en
niet op kostenbesparing. Dat klopt. Daar ging het debat ook niet primair over.
Het ging over het capaciteitsprobleem in menskracht. Als het waar is wat de
minister zegt, namelijk dat de helft van de gezondheidsproblemen te maken
heeft met levensstijl, blijf ik van mening dat dit prioriteit nummer één
moet zijn, tenzij mevrouw Dupuis mij op iets heel anders betrapt. Voor mij
blijft preventie prioriteit nummer één, uit ethische overtuiging
overigens. Ik zeg dat ook, omdat het meer dan een discussie over stelsel of
pakket het probleem vanavond helpt op te lossen. En daarvoor was ik hier gekomen.De heer Van den Berg (SGP):Voorzitter. Ik dank zowel de minister als de staatssecretaris hartelijk
voor de beantwoording. De minister sprak over een duidelijke verdeling van
verantwoordelijkheden en de regie bij de patiënt. Mij is ontgaan waaruit
in de toekomst de rol van de overheid precies bestaat. Waar begint de rol
van de overheid en waar houdt die op?Ik heb wat gefilosofeerd over meetbare doelstellingen. Ik heb geprobeerd,
met mijn vragen de minister wat te prikkelen. Ik heb gevraagd of wij misschien
wat tegengesteld bezig zijn. Daarom dring ik aan op meetbare doelen, transparantie
en kwaliteit. Als wij echter geen meetbare doeleinden ontwikkelen, wordt het
nooit wat. In de veelheid van de ontwikkelingen in de zorg blijft het dan
vaag. Je moet dus meetbare doelen stellen. Wie doet dat? De overheid, de branche
of de patiëntenorganisaties? Daarover wil ik iets meer horen.Ik ben blij dat de minister zegt dat zorg ook belangrijk is als je ideëel,
maar ook heel praktisch naar de opbrengst kijkt. Wij zitten eigenlijk altijd
in een geweldig dilemma met de volksgezondheid. Wij relateren dat aan de lastendruk,
maar waar is de knappe vrouw, de knappe man of een combinatie daarvan –
u begrijpt dat ik de bewindslieden uitdaag, want dit is een tijdstip waarop
wij misschien wat wegzakken en dat wil ik niet – die nou eens uitrekent
welke geweldige economische waarde een goede gezondheidszorg heeft? Daar weten
wij immers veel te weinig van en dan kunnen wij een beetje uit de lastendrukdiscussie
weg gaan. Ik begrijp wel dat dat het systeem is, maar stap nou ook eens uit
het systeem! Dit kabinet moet toch wat durven? Daar daag ik het kabinet toe
uit.Dan de doelmatigheid. Ik ben, daarin bevestigd door allerlei deskundigen
die daar heel geleerd over schrijven, nog steeds van mening dat wij te weinig
investeren om het kennisniveau omtrent de doelmatigheid van zorg te verhogen
en de toepassing van die kennis te vergroten. Wie doet dat nu? Laten wij dat
aan twee universiteiten over die er wat aio's op loslaten? Ik wil dat heel
concreet maken. Ik denk dat de overheid een stuk verantwoordelijkheid moet
nemen voor het stimuleren daarvan.In het tweede deel van mijn verhaal, het deel over "zorgen doe je niet
alleen, maar samen", heb ik geprobeerd om te schetsen hoe het idealiter zou
kunnen zijn. Daarbij gaat het om een stuk verantwoordelijkheid bij mensen,
maar dan moet je nu de voorwaarden daarvoor creëren. Dat was de uitdaging
voor de staatssecretaris. De WMO is prima, maar dan moet je met de gemeenten
nu al goede afspraken maken over de kwaliteit. Als dat niet gebeurt, zakt
het immers weg. Daarbij gaat het niet alleen om een register van zorgaanbieders
die een kwalitatief goed product leveren, want ik denk dat dit ook voor de
huishoudelijke verzorging geldt. Daar kun je niet het eerste het beste schoonmaakbedrijf
op loslaten, ook al zijn er gecertificeerde bedrijven. De huishoudelijke zorg
om de ouderen zo lang mogelijk zelfstandig te laten wonen, vergt een iets
andere insteek. Daar zou ik graag wat meer over horen. Als de staatssecretaris
met dat soort ideeën komt, moet ook de VNG daar toch warm van worden.Nu moet ik echt stoppen, want anders raak ik overspannen.De voorzitter:Dat zouden wij niet willen, mijnheer Van den Berg.Minister Hoogervorst:Voorzitter. Zo zien wij onze patiënten graag in de gezondheidszorg:
mensen die hun limieten kennen.Ik dank de Kamer voor haar inbreng in tweede termijn en voor de vele vriendelijke
woorden. Natuurlijk had ik niet anders verwacht dan dat de Kamer niet geheel
bevredigd was door onze antwoorden en dus nog een aantal vragen over had.
Ik heb bij de heren Hamel en Kohnstamm en mevrouw Van Leeuwen heel duidelijk
gemerkt dat zij het toekomstperspectief voor de arbeidsmarkt, gelet op de
enorme problematiek die op ons af komt, nog niet helder genoeg vinden: Tom
Poes, wij hadden vanavond meer van je verwacht; waarom heb je die list niet
verzonnen? Ik denk dat zij niet echt hadden verwacht dat ik vanavond de oplossing
voor de komende 25 jaar zou geven. Dat geldt voor ons gehele beleid. Wij kunnen
veel in gang zetten, maar wij zijn er ook van overtuigd dat ons werk nog door
vele kabinetten zal moeten worden voortgezet.De oproep tot een nog sterkere "sense of urgency" over de arbeidsmarktproblematiek
wil ik wel graag ter harte nemen en ik zou dat ook ergens een plaatsje willen
geven. Ik weet nog niet precies waar. Ik weet nog niet of ik daar in mijn
begroting een samenballend betoog voor maak ofwel bij een andere gelegenheid,
want ik produceer ook documenten over het arbeidsmarktbeleid en dergelijke.
Ik wil daar graag nog even over nadenken, maar ik begrijp de behoefte aan
een meer holistische benadering van deze problematiek. Ik heb vanavond een
aantal handreikingen gedaan. Ik stel ook vast dat het van het
veld moet komen. De overheid heeft echter een belangrijke rol. Kernpunt daarbij
is de onbenutte capaciteit in het systeem, bij de ziekenhuizen, de zorg en
de AWBZ. Ik noem zaken als de vierdaagse werkweek, 36-urige werkweken en een
veel te hoog ziekteverzuim. Er valt een wereld te winnen bij de onbenutte
capaciteit in de verzorgingsstaat. Daar moet de grote winst vandaan komen.De heer Hamel heeft keer op keer de nadruk gelegd op het belang om de
gildenstructuur in de gezondheidszorg te doorbreken. De schotten tussen de
verschillende beroepsstructuren moet ik zien te doorbreken. Ik neem dat ter
harte. Ik deel het gevoel van de heer Hamel. Om die reden heb ik de stuurgroep
die door het veld gedragen wordt, over modernisering van de beroepsstructuur,
de boodschap meegegeven dat men moet piepen als de gevestigde belangen zich
verzetten. Ik grijp dan naar zwaarder geschut. Ik ben mij er dus van bewust.Enerzijds gaat het om het doorbreken van de gildenstructuur. Anderzijds
moet de diploma-inflatie aangepakt worden. Een ongediplomeerde hoeft geen
probleem te zijn. In de Amerikaanse gezondheidszorg lopen in ziekenhuizen
heel veel mensen rond die niets anders doen dan water uitdelen aan patiënten.
Die hebben geen langdurige universitaire of verpleegkundige studie gevolgd.
Die kunnen toch belangrijke dienstverlening verzorgen. In Nederland is dat
soort werk weggesaneerd.De heer Hamel heeft ook een pleidooi gehouden om de opleidingen wat minder
theoretisch te maken, zoals het vmbo. Ik behoor hiervan geen verstand te hebben.
Gevoelsmatig ga ik echter een heel eind met hem mee. Volgens mij is dat ook
nog regeringsbeleid!De prangende vragen van mevrouw Van Leeuwen heb ik hiermee ook beantwoord.
Zij heeft gewezen op de cruciale rol van de huisarts in het stelsel. Ik ben
het daarmee eens. De positie van de huisarts staat echter onder druk. Ik ben
daarom blij met de optimistische woorden van mevrouw Slagter, die het gevoel
heeft dat het probleem op te lossen is. Er moet creatiever omgegaan worden
met de huisarts. Ook de huisarts moet meer creativiteit tonen en moet meer
samenwerken met collega's en andere beroepsgroepen.Een gematigde loonontwikkeling is van groot belang, niet alleen nu maar
ook over vijf jaar. In de paarse periode was er een verschrikkelijk krappe
arbeidsmarkt. De gehele politiek deed toen mee aan de looneisen van de zorgsector.
Vrijwel alle partijen in de Tweede Kamer deden daaraan mee. Wij moeten daar
een les uit trekken. Wij moeten de arbeidsmarkt structureel veel losser maken.
Dan krijgen wij minder met dit soort problemen te maken. Het kabinet doet
daar veel aan.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Hopelijk heeft de minister in de gaten dat hij een bijzondere verantwoordelijkheid
draagt bij de uitwerking van de DBC's en de honoraria van de specialisten.Minister Hoogervorst:Ik sprak over onderbenutting van de capaciteit. Mevrouw Van Leeuwen spreekt
van een beroepsgroep waarop dat wellicht ook van toepassing is.Mevrouw Van Leeuwen heeft belangrijke woorden gesproken over de eigen
bijdrage. Zij heeft daarmee ervaringen opgedaan in zeker niet het slechtste
onderdeel van ons verzekeringsstelsel. Volgens mij doelde zij op de IZA-regelingen.
Op grond daarvan wordt door een heel grote groep van de bevolking gewoon een
eigen bijdrage aan de huisarts betaald, zonder dat daar iemand slechter van
geworden is. Ik vind het jammer dat de discussie over de no claim, al voordat
ik het wetsvoorstel daartoe heb ingediend, belast is geraakt met de huisartsdiscussie.
De huisarts is de eerste toegang tot de gezondheidszorg. De huisarts staat
onder ongelooflijk zware druk, ook door steeds veeleisender patiënten.
Dat is ten opzichte van twintig jaar geleden wel veranderd. Ook het type patiënt
is sterk veranderd. Qua consumptie vormt juist de huisarts, en de eerstelijnsgezondheidszorg
in zijn algemeenheid, het onderdeel van de zorg dat heel gelijkmatig over
de bevolking is verdeeld en dat niet heel zwaar door alleen chronisch zieken
wordt gebruikt, maar ook door mensen die gezond zijn. Juist daarom is het
van groot belang dat daar de no claim geldt, ook in termen van solidariteit.
Overigens heb ik het zo gedaan dat de no claim veel minder geldt voor de huisarts,
namelijk slechts voor een kwart, dan voor de rest van de medische zorg. Mensen
betalen nog meer eigen bijdrage voor de ziekenhuiszorg, terwijl de vrije keuze
helemaal naar de achtergrond is gedrongen als men eenmaal in het ziekenhuis
ligt. Ik vind het ontzettend jammer en ik zal nog proberen de Kamer ervan
te overtuigen, maar er is helaas al veel politiek kapitaal in geïnvesteerd.Mevrouw Dupuis heeft er terecht op gewezen dat er een heel ander type
bejaarden aankomt, met een veel betere vermogens- en inkomenspositie dan die
van de bejaarden van nu, die er trouwens veel beter aan toe zijn dan de bejaarden
van 25 jaar geleden. Wij moeten over de senioren in onze samenleving niet
alleen praten alsof het een zielige groep is, want dat is natuurlijk niet
zo. Zij heeft terecht vraagtekens geplaatst bij het gebruik van de woorden
vraaggestuurde zorg. Volgens mij gebruik ik die uitdrukking nooit meer. Dat
komt ook omdat ik er altijd het vervelende gevoel bij heb gehad dat het de
pretentie inhield van: u vraagt, wij draaien. Zo hoort het dus niet te zijn.
Bij vraag hoort ook verantwoordelijkheid. Dat tweede deel van de discussie
is de afgelopen jaren veel te veel veronachtzaamd en daarom maak ik niet graag
gebruik van die termen.Wat betreft de ervaringen die zijn opgedaan in Duitsland zal het duidelijk
zijn dat ik aanhanger ben van het introduceren van financiële prikkels.
Het is waar dat succesvolle preventie geen geld hoeft op te leveren. Het kan
zelfs vaak geld kosten. Daarop bestaat één grote uitzondering,
te weten diabetes. Diabetes kan goed worden voorkomen door een goede levensstijl
en daarmee kan echt veel geld worden bespaard. Daarom tracht ik de verzekeraars
te interesseren voor een veel agressievere campagne voor preventie en behandeling
van diabetes. Daarmee gaat het de goede kant op en ik zal binnenkort de Kamer
hierover een brief sturen.Alternatieve therapieën als concurrentiemiddel hoeven voor mij ook
niet, maar mensen betalen hier zelf voor via de aanvullende verzekeringen.
Het is zonde van het geld, maar ik ga het niet verbieden.Wat de AWBZ betreft vond ik het te waarderen dat mevrouw Slagter, hoewel
zij minder somber is over de perspectieven, inziet dat een aantal ingrepen
noodzakelijk is. Een premie van 13,25% in de huidige situatie is al behoorlijk
aan de pittige kant.Er is mij gevraagd wat ik doe aan de naleving van het rookverbod. Welnu,
voorlopig kost het mij elke vrijdag in de ministerraad ook nogal wat moeite,
maar het gaat de goede kant op. De VWA heeft aangekondigd om er de komende
tijd behoorlijk bovenop te zitten.De vragen van de heer Kohnstamm heb ik grotendeels beantwoord. Het is
terecht dat hij de nadruk legt op preventie. Hij zei dat dit het probleem
van vanavond oplost, maar dat is niet waar. Het is niet zo dat de totale zorgconsumptie
zal afnemen als mensen gezonder gaan leven. Dat is niet het geval. Daar heeft
mevrouw Dupuis terecht op gewezen, maar het levensgeluk neemt wel toe, en
dat is ook wat waard.De heer Kohnstamm (D66):De gehoorproblemen die ik in eerste termijn heb genoemd, zullen praktisch
verdwijnen zodra er pogingen worden ondernomen om er effectief iets aan te
doen, ook in de sfeer van voorlichting en in de preventieve sfeer. Dat wil
niet zeggen dat je daarmee mensen korter laat leven. Het betekent slechts
dat zij gedurende hun leven veel minder van de zorg gebruik zullen hoeven
te maken, al is het maar om die gehoorproblemen.Minister Hoogervorst:Dat wel, maar als je naar het preventiebeleid in bredere zin kijkt, dan
denk ik toch dat mevrouw Dupuis gelijk heeft. Stel dat mensen ophouden met
roken. Zij zullen dan weliswaar langer leven, maar krijgen aan het eind van
hun leven een periode van zes, zeven jaar waarin zij heel andere gezondheidsproblemen
krijgen.De heer Van den Berg miste de rol van de overheid. Ik ben daar inderdaad
niet uitgebreid op ingegaan, omdat wij dat al zo vaak doen in Nederland. Ik
wilde nou eens de nadruk leggen op de andere spelers in het veld. De overheid
zal een rol blijven spelen op tal van punten zoals kwaliteitsbewaking. Ik
denk eigenlijk dat de belangrijkste rol van de overheid ook in de toekomst
het bewaken van de solidariteit zal zijn. Dat zal heel duidelijk blijken in
de discussie die wij over het ziektekostenstelsel gaan voeren. Meetbare doelen acht ik heel belangrijk en wij zijn er dan ook druk mee
bezig. Ik meldde al het initiatief van de Inspectie om samen met NWZ de prestaties
van ziekenhuizen op een groot aantal indicatoren te gaan meten op de gebieden
veiligheid en doelmatigheid. Ik heb gerefereerd aan Sneller Beter, waarin
wij ook samen met NWZ ziekenhuizen op hun prestaties gaan meten. De heer Bakker
heeft gezegd dat er in de zorgsector 2,5 à 3 mld aan inefficiëntie
zit en dat je die er in drie tot vijf jaar uit zou moeten kunnen kloppen.
Dat acht ik theoretisch mogelijk. Of het in de praktijk op zo korte termijn
mogelijk is, vraag ik mij af. De heer Bakker dacht aan de zorg in termen van
een marktsituatie, waarin je vrije concurrentie hebt tussen verschillende
aanbieders. Dan zou het inderdaad mogelijk zijn om het er in drie à
vijf jaar uit te halen. Alleen is dat niet het geval in de zorgsector en het
valt ook niet een, twee, drie te organiseren. Het zal altijd een gereguleerde
vorm van marktwerking blijven en veel zwaarder gereguleerd dan de vrije markt.
Het zal dus moeilijker zijn, maar door middel van meer concurrentie en de
benchmarking waar ik het over heb, moet toch wel het een en ander mogelijk
zijn.Ten slotte vroeg de heer Van den Berg wie hem nou eens vertelt wat de
economische waarde van de zorgsector is. Die vraag kan ik beantwoorden: de
waarde bedraagt ongeveer 9% van het BBP. Daar worden heel veel goed belegde
boterhammen mee verdiend.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Voorzitter. De heer Hamel vroeg mij of ik een brandend huis aan het blussen
was en of het allemaal nog wel hielp. Ik zal niet zeggen dat het huis al dusdanig
in de brand staat dat blussen niet meer helpt, maar ik heb wel een huis aangetroffen
met behoorlijke constructiefouten en als ik niet ernstig aan de renovatie
ga werken, dan staat dat huis niet lang meer. Het dak lekt en de muren vertonen
scheuren. Als het bijvoorbeeld gaat om zaken als doelmatigheid en efficiëntie,
als het gaat om het ontbreken van prikkels bij de zorgkantoren, als het gaat
om de interpretatie die door sommigen is gegeven van het begrip vraagsturing,
wat is dat dan? Indicatiestelling hoort vast te stellen wat de zorgbehoefte
is, wat de medische behoefte is en daar moeten wij naar kijken als er een
antwoord moet komen op de vraag welke zorgzwaarte iemand behoeft. Het gaat
toch om een huis waar heel wat aan gebeuren moet. Ik vertrouw erop dat wij
met de maatregelen die wij nu nemen een heel eind op de goede weg zijn. Het
samenspel in alles wat wij doen moet ervoor zorgen dat wij uiteindelijk ook
nog in dat huis kunnen wonen.De heer Hamel (PvdA):Ik wil niet met een tuinslang een brandend huis gaan blussen. Er is veel
gesproken over voorbeelden met keuzes. Vaak gaat dat om kleinere dingen. Alleen
weten wij nu ook dat er een groep mensen in verpleeghuizen is opgenomen die
totaal geen keuze meer heeft. Mij ging het erom dat deze groep ook aanzienlijk
groeit. Mijn vraag komt erop neer of daarvoor voldoende ruimte overblijft.
Heel veel maatregelen die de staatssecretaris neemt, zullen altijd slaan op
het randgebied waar geen sprake is van zware zorgverlening. Mijn opmerkingen
sloegen overigens ook voor een deel op onze discussie over de arbeidsmarkt.
Ik herhaal alleen dat het meer gaat om de prognose: welke mensen komen in
het verpleegtehuis terecht. Die groep zal groot blijven.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Ik ben dat met u eens. De kosten van de zorg voor deze mensen zullen ook
stijgen. Die mensen moeten wel in dat huis kunnen blijven wonen. Dan moet
het huis niet aan alle kanten lekken, omdat het niet doelmatig is gebouwd.
Ik begin eraan te twijfelen of wij de solidariteit via premiebetalingen voor
deze groep mensen overeind kunnen houden, als er geen doelmatige en eenduidige
organisatie is. Ik ben er echter van overtuigd dat door de maatregelen die
ik genomen heb, de zorg voor deze mensen veilig gesteld kan worden, ook in
de toekomst. Dit zal wel een zware inspanning vergen. Wij moeten duidelijk
(blijven) maken dat de AWBZ bedoeld is voor die kern van mensen die zwaar
zorgbehoeftig zijn. Als dat niet meer kan, omdat er via de AWBZ ook zaken
gefinancierd worden die niet te maken hebben met mensen die zorgbehoevend
zijn, wordt het heel moeilijk. Vandaar mijn opmerkingen over preventie. De heer Kohnstamm heeft nog over lifestyle gesproken. Ik interpreteer
dat als volgt. Wij zeggen tegen de mensen: het is belangrijk dat je van jongs
af aan de verantwoordelijkheid neemt voor het omgaan met je eigen gezondheid,
je eigen leven. Men moet dan ook geen beroep doen op collectieve middelen,
wanneer dat niet nodig is, omdat men zich ook zelf kan redden. Dit is ongelooflijk
belangrijk om de solidariteit te bewaren. Ik doel hiermee op het betalen van
de hogere en misschien nog hoger wordende premies. Dat zal niet meevallen,
maar wij moeten het toch doen.Het is niet zoals de heer Hamel denkt. Wij gaan het AWBZ-pakket dus niet
zodanig uitkleden dat straks alleen maar rijke mensen de zware zorg kunnen
krijgen en arme mensen niet. Daar moeten wij verre van blijven. Het is juist
andersom: wij moeten ervoor zorgen dat er voor de mensen die deze zorg niet
kunnen betalen, nog het goede vangnet is. Het gaat erom dat de mensen die
het financieel wel kunnen opbrengen, op alle mogelijke manieren een duit in
het zakje doen.Mevrouw Nap heeft een vraag gesteld over de voorbeeldfunctie van het Rijk
bij sportbeoefening door het eigen personeel. Daar wordt al behoorlijk wat
aan gedaan. De ministeries subsidiëren en faciliteren sport en fitness.
De ministeries hebben ook sport- en fitnessruimtes. De overheid stelt het
eigen personeel voorts in staat om een fiets te kopen voor het woon-werkverkeer,
wat fiscaal aftrekbaar is.In de kantine bij VWS is gezond eten gelabeld. Je kunt dus zien welk voedsel
gezond is. Dat prikkelt goed. Wij promoten ook het lunchwandelen. De minister
en ik geven af en toe samen het goede voorbeeld door rondjes om de Hofvijver
te lopen. Wij willen daar zichtbaar in zijn. Wel moeten wij soms handtekeningen
uitdelen. Dat is weer niet de bedoeling. Wij proberen op alle mogelijke manieren
gezond leven te stimuleren. Aardig is dat een groep jonge VWS'ers niet zo
lang geleden heeft geprobeerd het traplopen te promoten. In het hele gebouw
was aangegeven waar de trappen te vinden waren. Bij VWS is dat niet zo gemakkelijk,
want bij binnenkomst zie je meteen een roltrap. Er zijn dus goede initiatieven. Er is geïnformeerd naar een brede school naar Brits voorbeeld. Ik
denk dat wij daar heel dichtbij komen, zeker met de bosimpuls die wij willen
geven. Ik ben er zeker van dat projectvoorstellen vooral door die scholen
worden ingediend die samen met een naburige sportvereniging en wijkbewoners
heel goede initiatieven nemen. Die initiatieven moeten wij ook in de etalage
zetten, zodat die goed nagevolgd kunnen worden door degenen die nog niet op
die ideeën zijn gekomen. Uit wat ik heb gezegd, blijkt dat er al heel
veel gebeurt.Wij doen op alle mogelijke manieren wat aan de regelgeving inzake hulp
aan vrijwilligers. Wij doen dit ook door ondersteunende organisaties te subsidiëren.
Hieraan wordt ook aandacht besteed in de Nota vrijwilligersbeleid. In die
nota wordt verder aandacht besteed aan jongeren- en vrijwilligerswerk, alsmede
aan de wijze waarop vrijwilligerswerk gestimuleerd kan worden. Belangrijk
is om hierbij het volgende in gedachten te houden. Als je aan een jonger iemand
vraagt of hij of zij vrijwilligerswerk doet, is het antwoord: nee, ik ben
leider bij de kindervakantiedagen. Het is helemaal niet sexy en cool om vrijwilliger
te zijn, maar dat wil niet zeggen dat jongeren dit werk niet doen. Het is
erg belangrijk om de oude garde in sportverenigingen ertoe te bewegen om jongeren
toe te laten. In elke organisatie, ook die waar wij deel van uitmaken, denken
de meeste ouderen dat zij het het beste weten, omdat zij het werk al zo lang
doen, en dat jongeren nog lang niet aan de beurt zijn. Ik denk derhalve dat
daar enig promotiewerk te verrichten valt en dat zal ik ook opschrijven in
de nota.Mevrouw Van Leeuwen vroeg of ik vasthoud aan het document gebruikelijke
zorg. Ik zeg nogmaals dat ik alles ga doen om mantelzorgers blijvend te ondersteunen.
Het document gebruikelijke zorg wordt geëvalueerd, want men werkt er
pas een paar maanden mee. De evaluatie staat op de rol. Ik zal nagaan hoe
het in de praktijk werkt, maar het is mijn ambitie om dit document heel serieus
te blijven gebruiken.Over de arbeidsmarkt in de AWBZ merk ik op dat ik vaak heel positieve
verhalen hoor, vooral als ik in de grote steden kom, over het enthousiasme
waarmee jonge allochtonen, vooral meisjes, iets in de zorg willen gaan doen.
Dat is groeiende en heel positief. Laten wij derhalve niet te negatief doen
over wat leerlingen in het vmbo kiezen. Gisteren zei mijn dochter die op de
havo zit: wat gaan toch ontzettend veel mensen iets in de zorg doen! Dat was
haar opgevallen en dan hoop ik dat dit niet alleen in de Achterhoek het geval
is. Nu, ook in de grote steden hoor ik dat er wat dat betreft positieve zaken
zijn.Ik ben blij dat mevrouw Slagter zegt dat er gewoonweg zaken nodig zijn
om de zorg veilig te stellen voor de groep die dit zo hard nodig heeft en
dat tegelijkertijd moet worden geappelleerd aan de verantwoordelijkheid van
mensen die deze zelf kunnen nemen om hun sociale netwerken op te bouwen. Voorts
dient daarbij een onderscheid te worden gemaakt tussen welzijnsdiensten die
je in de vorm van voorzieningen kunt hebben en verzekerde rechten op zware
zorg. Het is niet zo dat gemeenten daar op dit moment niets voor hebben: er
zit 3 mld euro in de Welzijnswet. Het is een beetje vervelend dat wij niet
kunnen vertellen wat daarvan wordt gedaan, ondanks het feit dat er waarschijnlijk
heel goede dingen mee gebeuren. Dat valt echter niet inzichtelijk te maken.
Ik hoop dat door het te koppelen aan het budget van de Wet Voorzieningen Gehandicapten –
daar gaat 1 mld in om – en door er integraal beleid op te stoelen, je
toch inzichtelijker kunt maken wat het inclusieve beleid op basis van het
totale budget is.Het vreemde is dat ten aanzien van de WVG de gemeente uitvoerder is van
een rijksregeling, terwijl bij de Welzijnswet er nauwelijks sprake is van
een handvat dat aangeeft wat je precies zou moeten doen. Dit kan gewoonweg
beter. Ik denk daarom dat als het gaat om de vraag wat wij er straks uit halen,
er in ieder geval veel meer beleidsinhoudelijke informatie moet zijn over
wat daar gebeurt. Zo kunnen wij weten of het inderdaad helpt als het gaat
om de kosten van het doen van een beroep op zwaardere zorg, daar waar dat
misschien niet echt nodig is en je het ook had kunnen redden met wat steun
in de rug. Ik ben ervan overtuigd dat dit preventief gaat werken. Voorbeelden
van waar dit goed werkt, tonen aan dat dit zo is.De heer Van den Berg sprak over onderzoek naar doelmatigheid. Ik heb gezegd
dat er een onderzoek loopt naar de doelmatigheid – of
het gebrek daaraan – van de wijze waarop men op dit moment werkt in
verpleeg- en verzorgingshuizen, zodat wij ook vanuit die praktijk kunnen kijken
hoe en waar het beter kan. Dat moet je vooral vanuit de praktijk zichtbaar
maken.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Ik vind dat u er nu iets te gemakkelijk overheen gaat. Ik heb erop gewezen
dat het decentraliseren een gevaar inhoudt, ook waar het betreft het scheppen
van ongelijkheid. Ik zou nog iets duidelijker willen weten hoe u dat soort
elementen gaat bewaken. Ik denk dat dit heel belangrijk is.Staatssecretaris Ross-van Dorp:Als het gaat om ongelijkheid, merk ik op dat ik ongelijkheid vaak heel
wenselijk vind als dit betekent dat men mensen naar maat helpt. Het is een
groot misverstand te denken dat daar waar het Rijk allerlei regels stelt,
het dan meteen beter wordt op microniveau. Dat is niet waar. Sterker, het
brengt allerlei bureaucratie met zich mee. Het gaat dan bijvoorbeeld om beoordelingen
of je ergens recht op hebt en of dat uniform is. Krijg je in Maastricht hetzelfde
als in de Achterhoek, en in de Bijlmer hetzelfde als elders in Nederland?
Daar moeten dan allerlei garanties voor komen. Die garanties moet je op papier
zetten, in de vorm van protocollen enz. In het welzijnwerk moet je echter
out-reachend kunnen werken: je moet daar naar mensen toe kunnen gaan. De buurtconciërge
moet niet met de indicatieformulieren bij iemand aan de deur hoeven te kloppen,
maar dat zal het gevolg zijn als ik alles moet uniformeren. Dat willen wij
niet. Ik las laatst iets in het blad "Markant" voor de gehandicaptenzorg wat
mij heel zeer deed. Daar stond over het ondersteunende werk aan gehandicapte
cliënten de volgende uitspraak. Een mevrouw zei daar: ik zou af en toe
zo graag iemand willen opbellen om te vragen hoe het gaat, maar dat kan helemaal
niet want ik moet vraaggestuurd werken. Dat kan dan toch niet! Wij willen
het welzijns- en ondersteunende werk op lokaal niveau echt een impuls geven
en dan wil ik niet dat de redenering is: alles moet aan elkaar gelijk zijn
en men moet werken met een model van de overheid waarbij men allerlei voorschriften
naleeft. Wel wil ik dat meer manifest inzichtelijk wordt gemaakt dat men op
gemeentelijk niveau meer doelmatig met het welzijnsgeld moet omgaan. Eigenlijk
moet men dat nu al doen. Ik wil dat men weet dat dat inzichtelijk maken straks
een wettelijke verplichting is. Het invullen van de prestatievelden is dus
niet iets vrijblijvends De situatie zal naar mijn mening daarmee beter worden.
Stel dat zich in de toekomst de situatie voordoet waarin de huishoudelijke
hulp niet als welzijnsdienst uit de AWBZ wordt gefinancierd en dat alleen
geldt Welzijnswet en WVG. Dan zou ik nog vinden dat de Wet maatschappelijke
ondersteuning er moet komen. Op grond daarvan kun je namelijk integrale arrangementen
voor mensen maken. Met die WMO leg je de gemeenten ook de verplichting op
om regie te voeren op de uitvoering door private organisaties van de pakketten.
Betrokkenheid organiseren is ongelooflijk belangrijk, maar daarbij moet geen
bureaucratie worden opgetuigd. Ik ga dus geen verschillen wegregelen. Het
is goed dat die er zijn, maar je moet wel laten zien waarom ze er zijn. Er
moet op dit punt dus beleid worden gevoerd. Dat vind ik belangrijk. Dat gemeenten
deze taak aankunnen is gebleken. Er zijn prachtige voorbeelden van. Dit moeten
geen vuurpijlen zijn die uitdoven omdat de enthousiaste, bevlogen zorgkantoordirecteur
of de zorgaanboddirecteur verdwijnt. Daarom is inbedding in een wettelijke
structuur nodig.Ja, voorzitter, en dan nog iets over de bondscoach. Wat vind ik van zijn
positie? Een serieus onderwerp! Welnu, ik denk dat de positie van de bondscoach
af en toe net zo moeilijk is als die van politici: het deugt niet of het is
niet goed. Zoiets valt niet mee. Je verdedigt je beleid. Dat doet de bondscoach
ook en uiteraard steun ik hem daarin van harte. Wij hebben nog niet overwogen
om het nationaal elftal daadwerkelijk onder de regie van de premier te brengen.
Anders zouden wij in de ministerraad over de opstelling van het elftal kunnen
spreken. Wij zijn echter niet van zins dat te doen. In de pauze zijn er allerlei
bedenkselen dienaangaande geweest, maar dit perspectief heb ik nog niet. Ik
steun dus de bondscoach. Morgen zal ik met mijn aanwezigheid lijfelijk blijk
geven van mijn steun. Ik had ook bij de torch relay van de Olympische vlam
willen zijn, maar ik ben daar waar het slecht gaat of waar de spanning het
grootst is. Straks werk ik bij de Olympische Spelen mijn achterstand dubbel
en dwars weg door daar de hele periode aanwezig te zijn en iedereen te enthousiasmeren.Voorzitter. Ik weet dat dit een onbevredigend antwoord is, omdat ik niets
over de uitslag van de wedstrijd Nederland-Letland heb kunnen zeggen. Het
is niet anders.De voorzitter:Hieraan heb ik weinig toe te voegen. Ik dank de regering voor de beantwoording.De beraadslaging wordt gesloten.Sluiting 22.17 uur 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-ek-20032004-1845-1887.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl