Behandeling van het wetsvoorstel Regels inzake marktordening, doelmatigheid en beheerste kostenontwikkeling op het gebied van de gezondheidszorg (Wet marktordening gezondheidszorg) (30186)
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-05 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 2005-2006, pag. 3451-3476

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

01-03-2006

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2005-2006

nr. 53, pagina 3451-3476

22-02-2006

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties over kamerdossier

Kamerdossier 30186Toon publicaties die dit dossier behandelen

 
 
 Publicaties in vergadering

Voortzetting van de behandeling van het wetsvoorstel Regels inzake marktordening, doelmatigheid en beheerste kostenontwikkeling op het gebied van de gezondheidszorg (Wet marktordening gezondheidszorg) (30186)Pagina 3476-3494
Regeling van werkzaamheden (woensdag 22 februari 2006)Pagina 3476-3476
Lijst van ingekomen stukken, met de door de Voorzitter terzake gedane voorstellen (woensdag 22 februari 2006)Pagina 3494-3495
Behandeling van het wetsvoorstel Regels inzake marktordening, doelmatigheid en beheerste kostenontwikkeling op het gebied van de gezondheidszorg (Wet marktordening gezondheidszorg) (30186)Pagina 3451-3476
Presentie en opening (woensdag 22 februari 2006)Pagina 3451-3451

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 195 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Aan de orde is de behandeling van:het wetsvoorstel Regels
inzake marktordening, doelmatigheid en beheerste kostenontwikkeling op het
gebied van de gezondheidszorg (Wet marktordening gezondheidszorg) (30186).De algemene beraadslaging wordt geopend.De heer Omtzigt (CDA):Mijnheer de voorzitter. Het nieuwe zorgstelsel is van start gegaan en
functioneert. Veel mensen kiezen hun zorgverzekeraar, de verzekeraars hebben
collectieve contracten voor werkgevers afgesloten en hebben collectieve contracten
afgesloten met patiëntenverenigingen. De zorgverzekering staat er, maar
het toezicht op het gedrag van de spelers nog niet helemaal.Hoewel deze wet wat laat wordt behandeld, vindt de CDA-fractie haar van
het allergrootste belang. Op de nieuwe zorgmarkt hebben spelers een grotere
vrijheid, maar die komt met een grotere verantwoordelijkheid. Omdat wij niet
van blind vertrouwen kunnen uitgaan, is duidelijk en helder toezicht op het
gedrag van alle partijen in de zorgsector nodig. Misschien is dit ook wel
de plaats om een misverstand weg te nemen. Het CDA kiest voor dit zorgstelsel
vanwege de keuzevrijheid en de doelmatigheid en de positieve gevolgen voor
de consument/patiënt.Wij zijn ervan overtuigd dat het nieuwe stelsel doelmatiger kan zijn dan
het oude. Dan moet deze wet echter wel goed werken. Preciezer: wij willen
ervoor zorgen dat actie wordt ondernomen tegen de kartels en machten in de
zorg die zichzelf beschermen en kunnen beschermen. Daartoe dient het toezicht
buitengewoon goed te zijn uitgerust. De sector moet echter wel eerst de mogelijkheid
hebben om van de bureaucratie van het oude stelsel af te komen en tegelijkertijd
innovatie een goede kans te geven.Iedereen stelt, soms zeer gratuit, dat de patiënt of de verzekerde
centraal staat in het zorgproces. Dat is waar voor de vele gedreven professionals
in de zorg, die met hart en ziel in de zorg werken en het als een roeping
beschouwen. Er zijn echter stukjes van het zorgstelsel waar de patiënt
niet altijd helemaal centraal staat. Het toezicht waar deze wet in voorziet,
is bedoeld ter bescherming van de verzekerde, van de patiënt, die vaak
met een informatieachterstand kampt ten opzichte van de grotere
spelers, de verzekeraars en zorgaanbieders. Wij zullen de Wet marktordening
dan ook beoordelen op de positie van de consument en de vraag hoe die zijn
keuzevrijheid kan uitoefenen en hoe de keuzevrijheid blijft gegarandeerd.
Verder willen wij groen licht voor innovatie en rood licht voor bureaucratie.Het toezicht moet goed en strak zijn. In veel sectoren zijn overheidsregels
de afgelopen jaren afgeschaft. Dat kan gemakkelijker wanneer er een concurrerende
en transparante markt is. Zorg is echter speciaal, omdat een minimumniveau
van samenwerking en overleg gegarandeerd moet zijn en er niet altijd sprake
is van keuzevrijheid. Denk aan spoedeisende eerste hulp. Wij zijn dus tevreden
met een toezichthouder die op de verschillende delen van de zorg een verschillend
soort toezicht kan houden. In een redelijk vrije en transparante markt, zoals
voor fysiotherapie, kunnen meer vrijheden gegeven worden dan voor de gereguleerde
ziekenhuiszorg. Onze vraag welke toezichthouder coördineert als meer
toezichthouders een probleem constateren, is niet duidelijk beantwoord. Welke
toezichthouder combineert de acties bij een ziekenhuis, zeg een centraal ziekenhuis
in een perifere regio waar niet onmiddellijk een ander ziekenhuis in de buurt
is, dat in de problemen komt en dat te maken krijgt met de NZa, de banken
en de inspectie? De NZa omdat de zorg kennelijk tekortschiet, de inspectie
om te zeggen dat de zorg tekortschiet omdat men onder druk wordt gezet en
bezuinigt op de zorg en de banken om te zeggen dat men geen geld meer heeft.
Kan de minister als systeemverantwoordelijke ingrijpen of kan een van de toezichthouders
coördineren bij deze actie? Graag horen wij van de minister wanneer hij
of een andere toezichthouder ingrijpt bij een zorginstelling. Daar moeten
dan meerdere toezichthouders zich mee gaan bemoeien: de Inspectie voor de
Gezondheidszorg, NZa en de financiers. In dit fictieve geval is bij een eventuele
sluiting de bereikbaarheid in het geding. De sluiting van een zorginstelling
is geen optie.De consument moet centraal staan in de nieuwe wet. Het ultieme doel van
deze wet is keuzevrijheid uit goede zorg voor de patiënt. Die dient snel
en adequaat geholpen te worden, maar de gemiddelde burger heeft niet het totale
overzicht over de zorg. Daarom bepaalt de overheid de inhoud van het pakket
en kan er niet geshopt worden in het pakket. Maar er is meer nodig en daar
is deze wet voor. Het verbaasde de CDA-fractie dan ook dat de bescherming
van de consument geen onderdeel was van de doelstelling van deze wet. Wij
stellen voor om naast de beheerste kostenontwikkeling ook de versterking van
de positie van de consument tot doel van de wet te maken en die op te nemen
in de doelstelling. Verder zijn wij er voorstander van dat zowel individuele
burgers als ook belangenorganisaties het recht krijgen om zich te wenden tot
de Zorgautoriteit. Twee van mijn collega's hebben daartoe een amendement ingediend.
Wij hebben afgezien van een derde amendement op dit punt. Wij denken namelijk
dat wij zeker één van de twee amendementen kunnen steunen.Deze groepen moeten een goed en tijdig antwoord krijgen. Als de NZa niet
de juiste toezichthouder is – ik kom straks nog terug op een aantal
grensgevallen – moet de NZa onmiddellijk aangeven waar een individu,
dan wel een belangenorganisatie zich toe kan wenden. Deelt de minister de
mening dat de consument centraal moet staan in de zorg? Waaruit blijkt dat
in dit wetsvoorstel? Dit betekent ook dat de informatie van de toezichthouder
openbaar moet zijn en dat in het jaarverslag verantwoording dient te worden
afgelegd over de doelstelling, bevordering van doelmatigheid en de publieke
functie voor de consument.De heer Heemskerk (PvdA):Mijn fractie heeft een amendement ingediend om te schrappen dat de Wet
openbaarheid bestuur niet van toepassing zou zijn op de Zorgautoriteit. Die
wet moet dus wel van toepassing zijn. Bent u het daarmee eens? U houdt nu
namelijk een pleidooi voor openbaarheid.De heer Omtzigt (CDA):U heeft onze inbreng in het verslag kunnen lezen. Wij staan in principe
positief tegenover zo veel mogelijk openbaarheid. Wij wachten de reactie van
de minister af, maar ik heb op dit punt een vrij positieve houding.Mevrouw Schippers (VVD):In de Wet marktordening gezondheidszorg staan allerlei regels wanneer
informatie openbaar zal zijn. Het amendement van de heer Heemskerk gaat een
stuk verder. Er is ook veel privacygevoelige informatie en hoe concurrerender
de markt wordt, hoe meer informatie bedrijfsmatig gevoelig ligt. Hoever wil
de heer Omtzigt daarin gaan?De heer Omtzigt (CDA):Ik begrijp dat de Wet openbaarheid bestuur voorziet in een vrij ruime
uitzondering voor zowel privacy als bedrijfsgevoelige informatie. Dus ook
als je de Wet openbaarheid bestuur van toepassing verklaart op gegevens, dan
nog zijn gegevens niet openbaar wanneer zij bijzonder privacygevoelig zijn,
dan wel bedrijfsmatig gevoelig zijn. Ik wacht echter graag het antwoord van
de minister af om te kijken welke problemen dan wel oplossingen hij ziet op
dit puntBij een naturapolis moet een zorgverzekeraar voor voldoende gecontracteerde
zorg zorgen. Dit jaar lijkt het erop dat bijna alle naturapolissen –
dit is overigens een iets misleidende naam – bijna alle zorgaanbieders
hebben gecontracteerd. Dat is een uitstekende ontwikkeling. Er is echter geen
duidelijke omschrijving van het minimum aan gecontracteerde zorg, op welke
afstand dient die te liggen voor welke vormen van zorg en hoe wordt voldaan
aan de vereiste van de Wet toelating zorginstellingen? Het antwoord in de
nota naar aanleiding van het verslag dat je eventueel naar een niet gecontracteerde
aanbieder moet gaan en vervolgens je geld moet terugvragen, is onbevredigend.
Kan de minister, eventueel in een document, schriftelijk uiteenzetten wat
de minimumvereisten zijn voor gecontracteerde zorg en hoe de vrije artsenkeuze
daarin gewaarborgd is en op welke wijze de bereikbaarheid wordt gewaarborgd?De CDA-fractie heeft vragen gesteld over de scheiding tussen de NZa en
de NMa in het geval van toezicht op monopolies, kartels en machtsposities,
maar duidelijke antwoorden daarop heeft zij nog niet gekregen. In het voorliggende
wetsvoorstel wordt over die scheiding evenmin duidelijkheid gegeven. De NZa
mag alleen een prospectieve toetsing doen als er op de markt geen sprake is
van prijsregulering. In geliberaliseerde markten kan de NZa dus optreden indien
sprake is van een aanmerkelijke marktmacht. In het geval van fusies kan de
NMa ingrijpen. Het overgrote deel van de zorg is echter nog gereguleerd en
daarvoor geldt dus niet dat de NZa met haar aanmerkelijke marktmacht kan ingrijpen.
De Mededingingswet is daar natuurlijk wel van kracht. De NMa
kan en zal dus optreden ten aanzien van de zorginkoop van de AWBZ waar grote
machtsconcentraties eerder norm dan uitzondering zijn.De Raad van State geeft in zijn advies aan dat de regering bundeling van
de verschillende vormen van toezicht bij één nieuwe toezichthouder,
namelijk de NZa, onvoldoende motiveert. Ik citeer: "Het ligt naar het
oordeel van de Raad niet in de rede om de Zorgautoriteit te belasten met een
deel van het preventieve toezicht op de nationaal mededingingsrechtelijke
aspecten, specifiek op het terrein van de zorg. Het ligt eerder voor de hand
om deze over te laten aan de NMa, al dan niet in een aparte kamer. De NMa
zal, gelet op haar taken in het kader van het nationale en het Europese mededingingsrecht,
beter in staat zijn om een juiste afstemming te bewerkstelligen tussen het
mededingingstoezicht en het toezicht ten aanzien van relevante, specifieke
voorschriften ten aanzien van de zorgmarkt. Zodoende is zij beter in staat
om doorkruising van het Europese mededingingsrecht te voorkomen."De minister heeft op verzoek van de Kamer de gekozen taakverdeling nader
gemotiveerd, maar wij blijven van mening dat een en ander gekunsteld aandoet.
Het advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg om mededingingsrechtelijke
aspecten onder te brengen bij een afdeling zorg van de NMa, die verantwoordelijk
is voor zowel prospectieve als ex-posttoetsing, sterkt ons in die gedachte.
Is de minister het met ons en met de zojuist door mij genoemde raden eens
dat een duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling essentieel is in het geval
van ingrijpen op het moment dat sprake is van een aanmerkelijke marktmacht
en met het oog op het daaraan gerelateerde artikel van de Mededingingswet
dat betrekking heeft op misbruik van de economische machtspositie? Waarom
kiest de minister er niet voor om de NZa te belasten met de bevoegdheid tot
het geven van zorginhoudelijk advies aan de NMa. Toetsing vooraf en toetsing
achteraf komen dan in één hand te liggen. Dat lijkt mij een
logische gedachte. Vooraf en achteraf kunnen dan immers dezelfde maatstaven
worden gebruikt.Bij de vele onderzoeken op het terrein van de zorg is het heel lastig
om een geografische afbakening te maken. Het is dus ook bijzonder moeilijk
om vast te stellen of er sprake is van machtsuitoefening door een bepaalde
groep of door een zorgaanbieder. Als daarvan sprake is, is het lastig om te
beoordelen hoe groot die macht is. Wat is de mening van de minister over het
opstellen van visiedocumenten op het moment dat een aanmerkelijke marktmacht
wordt verondersteld? Welk mededingingstoezicht is van toepassing op de verzekeringsmarkt?
De fusie tussen OZ en CZ heeft een lacune blootgelegd. Dat probleem is misschien
nog niet helemaal opgelost. Kan de minister daarop een reactie geven?Als op de zojuist voorgestelde wijze wordt gewerkt, wordt het toezicht
vaak veel zuiverder. In het wetsvoorstel kan dezelfde toezichthouder op aanwijzing
van de minister de marktvorm vaststellen. Hij kan de prijzen daarop bepalen.
Vervolgens kan hij vaststellen wie een aanmerkelijke marktmacht heeft en die
partij allerlei beperkingen opleggen. Het is niet mogelijk om die toezichthouder
voor iedere beleidsbeslissing te vragen om te controleren. Het is nog sterker:
een informeel telefoongesprek van een dergelijke toezichthouder kan leiden
tot ingrijpen zonder dat daaraan formele maatregelen ten grondslag liggen.
Dan wordt het bijzonder moeilijk om te toetsen. Door de mededingingsrechtelijke
aspecten op die manier weg te trekken uit een formeel juridisch kader, wordt
wettelijke controle en controle door het parlement bijzonder lastig. De CDA-fractie
is heel benieuwd naar de reactie en ziet goede controle op fusies, kartels
en op een aanmerkelijke marktmacht als een voorwaarde sine qua non. Die controle
moet op een duidelijke en transparante wijze plaatsvinden. Als monopoliewinsten
worden behaald, zal dat altijd ten koste gaan van de verzekerden. Zij betalen
dan een te hoge premie, er zijn te weinig keuzemogelijkheden of er is van
zowel het een als het ander sprake.Is het juist dat de aanmerkelijke marktmachtclausule alleen op de zorgaanbieders
van toepassing is en dus niet op de zorgverzekeraars? Betekent dit dat de
minister vermoedt dat er onder de verzekeraars geen regionale of nationale
aanmerkelijke marktmacht is of kan ontstaan?Verder stelt mijn fractie criteria voor, voor de evaluatie van de wet
in 2008. De toegevoegde waarde van de NZa en het bevorderen van de doelmatigheid
van het stelsel, moet dan kunnen worden aangetoond in relatie tot de uitgevaardigde
beleidsregels en de genomen besluiten. Ook dient te worden aangetoond hoe
de consument kon profiteren van deze regels en besluiten.Ten slotte moet worden geëvalueerd of de controle op de uitvoering
van de AWBZ en de Ziekenfondswet voldoende is geweest. Daartoe hebben wij
een amendement ingediend.De heer Heemskerk (PvdA):Ik probeer te doorgronden wat u precies wilt. Het lijkt erop dat u de
NZa wilt onderbrengen in de NMa. Dat vergt een wetswijziging en dus een amendement.
Komt er inderdaad een amendement? De NZa heeft inderdaad niets te zeggen over
de zorgverzekeringsmarkt en daarom heeft mijn fractie op dit punt een amendement
ingediend. Kunt u daarop ingaan? Ik denk dat wij dezelfde zorgen hebben.De heer Omtzigt (CDA):Wij hebben een amendement op dit punt ingediend dat echter nog niet is
rondgedeeld. Het gaat daarin om taken die naar onze mening bij de NMa en niet
bij de NZa moeten worden ondergebracht. Ik heb gezien dat u een amendement
hebt ingediend dat ertoe strekt het aanmerkelijkemarktmachtsartikel niet alleen
van toepassing te laten zijn op de geliberaliseerde zorginkoopmarkt, maar
ook op de zorgverzekerings- en zorgaanbiedersmarkt. Ik wacht hierop de reactie
van de minister af. Zelf zou ik eerst eens willen nagaan wat de aanmerkelijke
marktmacht in de zorgaanbiedersmarkt inhoudt. Wij zijn er in ieder geval voorstander
van om het artikel van toepassing te verklaren op de niet volledig geliberaliseerde
zorginkoopmarkt.De heer Heemskerk (PvdA):Legt u die taak neer bij NMa of NZa?De heer Omtzigt (CDA):Bij de NMa.De heer Heemskerk (PvdA):Dan verschillen wij van mening. U wilt de wet dus behoorlijk wijzigen.Mevrouw Schippers (VVD):Ik heb een procedurele en inhoudelijke vraag. De heer Omtzigt wil om 5
over 12 het hart uit dit wetsvoorstel halen. We zijn al sinds
2003 met deze kwestie bezig. Waarom heeft het CDA niet veel eerder kenbaar
gemaakt dat het dit wetsvoorstel in zijn aard niet ondersteunt? Mijn inhoudelijke
vraag is waarom de CDA-fractie van mening is dat het bij de NMa moet worden
ondergebracht, terwijl in andere sectoren voldoende argumenten zijn om een
aparte sectorspecifieke toezichthouder op te richten. De heer Omtzigt stelt
voor om CTG en CTZ samen te voegen en de rest bij de NMa te situeren. Waarom
is dat bij de DTe en Opta wel aan de orde maar voor de zeer ingewikkelde zorgmarkt
met allerlei deelmarkten niet?De heer Omtzigt (CDA):Wij zijn voorstander van het oprichten van de NZa. Wij staan echter een
andere taakverdeling voor en dit debat is het aangewezen moment om met onze
eigen voorstellen te komen. De DTe is een (zelfstandig) onderdeel van de NMa,
terwijl er bij de Opta sprake is van een ander soort markt. Bij de oprichting
van de Opta had de KPN (toen nog PTT) 80% van de markt in handen. Een
aanmerkelijkemarktmachtsartikel was niet nodig, want de KPN was een monopolist.
Alle gedragingen van dit bedrijf dienden te worden getoetst. De zorgmarkt
is veel ingewikkelder, maar er is niet een dominante speler. Verder heeft
de NMa een zekere expertise opgebouwd in het aanpakken van kartels. Wij zijn
tegenstander van het toezicht houden door meerdere instanties. Dat de Opta
op gezette tijden overleg voert met de KPN is volstrekt helder. Het parlement
kan daarop controle uitoefenen. Als echter de NZa overal in het zorgveld informeel
toezicht gaat houden, wordt het onttrokken aan de juridische kaders. Het geeft
net iets te veel taken in handen van de NZa, maar ik hoor hierover graag het
oordeel van de minister. Wij hebben in het verslag op dit punt een uitermate
kritische inbreng geleverd. Door het vaststellen van een tarief kun je in
theorie een zorgverlener ontzettend "afknijpen". Het is heel goed
mogelijk dat huisartsenposten in afgelegen gebieden een te laag tarief krijgen
gepresenteerd. Tegelijkertijd kan de NZa met de stok van de aanmerkelijke
marktmacht slaan, aangezien een huisartsenpost wel degelijk over aanmerkelijke
marktmacht kan beschikken. Dat is de reden dat ik ervoor heb gekozen om het
zoveel mogelijk onder te brengen bij de NMa.De voorzitter:De amendementen van de heer Omtzigt zijn inmiddels ingediend en zullen
zo snel mogelijk worden rondgedeeld.Mevrouw Schippers (VVD):Ik heb zijn amendement inderdaad nog niet kunnen bestuderen. Ik vraag
mij nu echter al wel af of het geen destructief amendement is. Met dit amendement
wordt namelijk het hart uit de NZa gehaald, doordat u het CTG en het CTZ samenvoegt
en het daarbij laat.De heer Omtzigt (CDA):Het is een ingrijpend amendement, maar geen destructief amendement. Ik
hoor wel graag van de minister welke personele gevolgen mijn amendement heeft
voor de NZa, want dan weten wij wat op dat terrein de gevolgen van mijn amendement
zijn.De heer Heemskerk (PvdA):Als uw amendement wordt aangenomen, blijft de NZa een tarievenorgaan.
Deze organisatie kunnen wij dan dus net zo goed weer het CTG noemen. Alle
mededingingsaspecten schuift u door de NMa. Ik begrijp echter niet waarom
u ook het karteltoezicht bij de NMa onderbrengt. In het wetsvoorstel is dat
namelijk al zo geregeld. De NMa is en blijft toch gewoon verantwoordelijk
voor de ex post aanpak van economisch misbruik?De heer Omtzigt (CDA):Misschien heb ik mij ongelukkig uitgedrukt. Ik begon met te wijzen op
de grijze zone die voortvloeit uit het verschil tussen de zorg en andere sectoren.
Adam Smith sprak hier overigens 250 jaar geleden al over, toch een van de
liberalen aan wie u zelfs refereert. Als in een andere sector dan de zorg
wordt overlegd, weet je bijna zeker dat er sprake is van kartelvorming. De
directies van Esso en Shell gaan niet zomaar een biertje met elkaar drinken.
Als ze dat doen, weet je bijna zeker dat er prijsafspraken worden gemaakt.OmtzigtIn de zorg moeten men echter wel samenwerken. Als een ziekenhuis een plaats
tekort komt op zijn ic-afdeling, dan moet men weten hoe men een patiënt
over kan brengen naar de ic-afdeling van het andere ziekenhuis in de stad.
Je laat immers geen wachtlijst ontstaan als ergens anders bedden leeg staan.
Als je dat wel zou doen, ben je onverantwoord bezig. Dat is een fundamenteel
verschil met andere sectoren en daarom is de overgang van ex ante toezicht
naar ex post toezicht op kartelvorming en aanmerkelijke marktmacht een stuk
vager. De scheiding tussen ex ante en ex post is bij mededinging dan ook helemaal
niet zo strikt. Met het oog hierop geeft de CDA-fractie er de voorkeur aan
om het bij een toezichthouder onder te brengen. Dat zou de NMa kunnen zijn.Voorzitter. Het oude stelsel liep vast in bureaucratie. Een kleine rondgang
door zorgverlenend Nederland brengt veel frustratie aan het licht over het
aantal nieuwe formulieren. Ik was verbaasd over de inventiviteit in dat onderdeel
van de zorg. Toch lijkt de minister niet te willen verduidelijken hoe veel
administratieve lasten de overheid veroorzaakt in het nieuwe stelsel. Nu de
drieslag – Zorgverzekeringswet, Invoeringswet en dit wetsvoorstel –
is gemaakt, is dat wel mogelijk. Is de minister bereid om binnen een maand
een overzicht van de administratieve lasten van het nieuwe
zorgstelsel naar de Kamer te sturen, samen met een begeleidende brief van
Actal waaruit blijkt dat de gebruikte methodologie voldoet? Op die manier
kan de Kamer een helder inzicht krijgen in de administratieve lasten die veroorzaakt
worden door het nieuwe stelsel.In het nieuwe stelsel zouden private partijen voor elkaar vele zinloze
procedures kunnen gaan verzinnen. Die voorbeelden kennen wij al uit het buitenland.
Dat is uitdrukkelijk niet de bedoeling van het nieuwe stelsel. Om het bestrijden
van bureaucratie een constante strijd te laten zijn, stellen wij de volgende
drieslag voor: 1. De NZa, die een behoorlijke bevoegdheid heeft op het gebied
van regelgeving, dient samen met de minister jaarlijks te rapporteren hoe
veel administratieve lasten ze veroorzaakt; 2. Onder toezicht gestelde partijen
mogen weigeren om reeds verschafte informatie, nogmaals beschikbaar te stellen.
Dat is inmiddels geregeld in een nota van wijziging; 3. De meest ergerlijke
formulieren en procedures zijn de machtigingen. Deze zijn soms onleesbaar,
verschillen per verzekeraar en dienen in elk stadium van het zorgproces op
papier te worden ingevuld. Lokaal zijn er mooie initiatieven om ze af te schaffen.
In Zuid-Limburg bestaan ze niet meer in de revalidatie. Dit is een prima initiatief,
dat echter ook moet worden doorgezet. Daarom mag de NZa onzes inziens regels
stellen, op grond waarvan machtigingen worden gestandaardiseerd en vereenvoudigd,
alleen elektronisch beschikbaar zijn en in bepaalde gevallen zelfs verboden
worden. Alleen dan hebben zorgverleners de ruimte om zorg te verlenen. Verder
dienen zij de mogelijkheid te hebben om een klacht in te dienen bij de NZa,
als zij vinden dat een formulier overbodig is. Formulieren kunnen een obstakel
zijn voor de bereikbaarheid en het tijdig verlenen van zorg.Als iemand ergens in de keten toch een idioot formulier verzint, moet
hij naar de NZa stappen, die het bindende advies kan geven dat het formulier
niet hoeft te worden ingevuld. Zo is er een constante prikkel om bureaucratie
meteen aan te pakken, waar deze onverwacht verschijnt. Wij verwachten dat
vooral individuele patiënten, maar ook patiëntengroepen en beroepsgroepen
van deze mogelijkheid gebruik zullen maken. Als dezelfde creativiteit voor
het bedenken van formulieren werd ingezet voor innovatie in de zorg, zou het
de meest creatieve sector in Nederland zijn.De regels van het CTG hebben in het verleden vaak belemmerend gewerkt
voor innovatie in de zorg. In het Verenigd Koninkrijk worden nu huisartsenposten
geopend op belangrijke treinstations, waar forensen van 's morgens 7 uur tot
's avonds 7 uur terecht kunnen. In Nederland wordt echter nog steeds het adagium
gehanteerd dat na 5 uur of na 6 uur alleen spoedeisende hulp wordt verleend.
Waarom is dat eigenlijk zo, met huisartsen onder één dak? Het
moet toch mogelijk zijn om in de vroege avonduren naar een huisarts te gaan
om een afspraak te maken, ook al is het misschien niet altijd je eigen huisarts?
Vooral voor wie werkt of naar school gaat, kan dat zeer nuttig zijn. Dit geldt
helemaal voor chronisch zieken die ook werken. Nu wordt het tarief zo vastgesteld,
dat men tijdens kantooruren voor iets meer dan € 10 wordt geholpen,
het abonnementstarief, maar dat het meer dan € 100 kost na 6 uur
's avonds. Als een huisarts 's avonds niet-spoedeisende hulp verleent, krijgt
hij zijn gewone abonnementstarief. Op deze manier heeft bijna niemand er belang
bij dat er 's avonds patiënten worden geholpen. Is de minister bereid
om, in samenwerking met de NZa, de tarieven zo vast te stellen dat avondspreekuren
ook daadwerkelijk van de grond kunnen komen, en is hij bereid na te denken
over een wijze waarop hetzelfde zou kunnen worden bewerkstelligd in ziekenhuizen?
Innovatie geldt niet alleen het heel mooie en dure apparaat, maar veeleer
betere processen en de mogelijkheid tot experimenten. Ook die innovatie kan
worden geblokkeerd door de CTG-tariefstructuur, bijvoorbeeld omdat het veel
te lang duurt voordat een hulpmiddel wordt erkend. Dat werkt buitengewoon
belemmerend bij het invoeren van nieuwe hulpmiddelen, want de tarieven passen
dan in het verkeerde vakje. Is de minister bereid om te kijken naar experimentele
regelvrije zones voor hulpmiddelen en andere aanverwante zaken en de Kamer
daarover op korte termijn te informeren, zodat de innovatie de kans krijgt
en wij daadwerkelijk een efficiënter stelsel krijgen? Met een meer innovatieve
zorgsector zal juist de kostenbeheersing een stuk beter kunnen verlopen. Vooral
de tariefstellende taak van de NZa, die vooral bij aanbodsturing in het oude
stelsel past, dient dan ook te zijn afgebouwd, teneinde innovatie, competitie
en excellente zorg ook werkelijk een kans te geven in het nieuwe stelsel.Mevrouw Kant (SP):Voorzitter. Het wetsvoorstel dat wij hier vandaag bespreken is het sluitstuk
van de marktwerking die het kabinet in de zorg invoert. Mijn fractie heeft
de nodige bezwaren tegen deze marktwerking. Als dan toch marktwerking wordt
ingevoerd, wat dus geen goed idee is, moet alles daaromheen wel tijdig op
orde zijn. Dat is absoluut niet het geval, aangezien wij vandaag pas dit wetsvoorstel
bespreken. Een sluitstuk is een sluitstuk, en dit had rond moeten zijn voordat
het proces van marktwerking in gang werd gezet. Het proces van marktwerking
was op veel deelterreinen al gaande, maar de grote stap is gezet met de concurrerende
zorgverzekeraars en de verandering van het stelsel van afgelopen 1 januari.Ik heb de heer Heemskerk in een interview horen zeggen: de wedstrijd is
al begonnen, terwijl de scheidsrechter nog niet op het veld is. Dat kan gewoon
niet. Wij hebben nu wel een soort ad interim, maar dit is natuurlijk niet
een normale en goede gang van zaken. Bovendien werpt deze opmerking van de
heer Heemskerk mij terug op mijn grote bezwaar tegen de marktwerking: zorg
is geen spel, geen wedstrijd met tegenstanders, en dat zou het ook niet moeten
worden.In de memorie van toelichting schrijft de minister wat de bedoeling van
de marktwerking is: meer waar voor je geld. Dat is leuk gezegd, maar het is
maar zeer de vraag of wij inderdaad meer waar voor de premie krijgen. En wordt
het wel bezien of dat inderdaad zo is? Je zou toch moeten willen weten wat
er met die marktwerking gebeurt? Maar deze minister wil dat niet weten, want
ondanks herhaalde verzoeken van mijn fractie – ik geloof zelfs dat wij
daarover moties hebben ingediend – wijst hij een gedegen onafhankelijk
onderzoek naar de ervaringen met, en de gevolgen en de effecten van de marktwerking
helemaal af. Ik begrijp dat nog steeds niet, dus ik blijf dat maar gewoon
vragen. Wij krijgen straks een autoriteit die toezicht gaat houden op bepaalde
vormen van die marktwerking en op de effecten, maar een onafhankelijk
onderzoek naar het geheel komt er niet.De minister refereert in zijn memorie van toelichting ook aan het WRR-rapport
over de publieke sector en het gegroeide wantrouwen in de publieke sector.
Dat WRR-rapport is heel goed, dus het is goed dat de minister daaraan refereert.
Ook mijn fractie heeft al meerdere keren aangegeven, ook naar aanleiding van
een rapport dat wij zelf uitgegeven hebben, dat het wantrouwen in de publieke
sector, en in dit geval in de zorg, eigenlijk is georganiseerd door een doorgeslagen
controle en bureaucratie. Het is dus goed dat de minister het WRR-rapport
aanhaalt, maar het past niet in deze context. Want het wegnemen van de bureaucratie
en van het wantrouwen is niet hetzelfde als het introduceren van marktwerking.
Deze minister zet dat wel op één lijn. Daar ben ik het niet
mee eens, want met de marktwerking krijgen wij een nieuwe vorm van bureaucratie:
marktbureaucratie. Ik ben bang dat de minister het georganiseerde wantrouwen,
de bureaucratie in de publieke sector van de zorg, niet kan wegnemen door
marktwerking om zo het vertrouwen weer terug te winnen.Bij de mensen die het werk moeten doen in de publieke sector van de zorg
is er helemaal geen vertrouwen in de marktwerking. Dat laat de minister blijkbaar
koud, en dat begrijp ik niet. Dat wantrouwen tegen de marktwerking in de zorg
heeft de SP dan maar georganiseerd met het actiecomité Zorg geen Markt.
Het moet de minister toch iets doen dat daar al meer dan 10.000 mensen die
werken in de zorg actief in zijn? Dat is ook niet zo gek, want uit alle onderzoeken
en enquêtes blijkt dat gebrek aan vertrouwen. In Vrij Nederland stond
bijvoorbeeld dat 83% van de specialisten in ziekenhuizen de concurrentie
tussen ziekenhuizen een slecht idee vindt. Begin dit jaar wees het onderzoek
Zorg om vernieuwing van TNS-Nipo uit dat 82% van de zorgverleners niet
verwacht dat marktwerking in de zorg tot een betere behandeling leidt. Deze
mensen kunnen het weten, want zij staan met hun voeten in de modder, met hun
handen in de zorg, en zij zien dit hele proces dus niet zitten. Ik vind dat
de minister daar iedere keer als wij daarover debatteren, veel te gemakkelijk
overheen stapt. Daarom maak ik dit punt nog maar een keer en vraag ik de minister
nog eens om op dit gevoel, en op dit wantrouwen tegen de marktwerking in de
zorg te reageren. Vanwege mijn algemene kritiek op de marktwerking in de zorg
vraag ik mij dus af of wij deze wet überhaupt nodig hebben: dat is mijn
eerste punt van kritiek.Mijn volgende punt gaat over de volgorde der dingen. Het kan toch eigenlijk
niet dat wij dit nu pas bespreken, terwijl de minister het proces van marktwerking
al volop in gang heeft gezet? Het derde punt van kritiek gaat over het voorstel
zelf en de Zorgautoriteit, over de vraag of de toezichthouder wel krachtig
genoeg is, over de positie van patiënten en de individuele zorgverleners.
En last but not least laat deze minister volgens mij een heel belangrijk aspect
bij deze Zorgautoriteit liggen, en dat vind ik echt een gemiste kans, waarschijnlijk
een bewust gemiste kans. Ik heb het dan over het feit dat de minister met
de Zorgautoriteit niet ook de effecten van de marktwerking op de kwaliteit
van zorg combineert. Waarom niet? Dat moet toch ook beoordeeld worden? De
Nederlandse Zorgautoriteit gaat, als deze straks is opgericht, vooral bezien
of de markt te weinig werkt, maar niet of die verkeerd uitpakt. Dat vind ik
een veel te beperkte opvatting van de Zorgautoriteit. Als de wet blijft zoals
die is, vind ik het ook een verkeerde naam. Het is geen Zorgautoriteit, geen
autoriteit op het terrein van de zorg, die erop let of het allemaal wel goed
werkt. Neen, het is een zorgmarktautoriteit. Als u dat wilt, dan moet u het
ook zo noemen. Anders moeten wij in de wet een aantal dingen nog wat stelliger
brengen.Als het gaat om kwaliteit verwijst de minister naar de Inspectie voor
Volksgezondheid en naar de kwaliteitswet. Dat is op zichzelf heel erg terecht.
Wij hebben de inspectie en de wet niet voor niets. Het gaat mij er echter
om dat zaken niet gecombineerd worden, dat er geen link wordt gelegd tussen
marktwerking en de gevolgen daarvan voor de kwaliteit. In ieder geval staat
er in deze wet niets over in de doelstellingen en dat maakt mij argwanend.
Waarom staat het leggen van dat verband niet in de doelstellingen van de wet?
De KNMG wijst in haar commentaar op deze wet nadrukkelijk op deze omissie.
Zij stelt terecht dat het op zichzelf logisch en wenselijk is dat het toezicht
op de kwaliteit van de zorg bij de inspectie blijft berusten die daarvoor
ook de expertise en toerusting heeft, maar dat het toezicht op de prijs/kosten
enerzijds en de kwaliteit anderzijds niet geheel kunnen worden ontkoppeld.
Daarvoor is de relatie tussen prijs, kosten en kwaliteit te nadrukkelijk aanwezig.
De manier waarop die relatie door de Zorgautoriteit in haar toezichthoudende
taken wordt gelegd, is in mijn ogen vaag. Ik heb op dat punt dan ook een amendement
ingediend, om die taakomschrijving wel vast te leggen in deze wet.Een andere vraag is hoe en wanneer de Zorgautoriteit actie gaat ondernemen
als er ten gevolge van marktwerking sprake is van tekortschietende kwaliteit
van zorg, verschraling of bedreiging van de toegankelijkheid van zorg, oftewel
de publieke waarborgen die wij allemaal zo belangrijk vinden. Hoe zullen wij
daar inzicht in krijgen? Hoe gaat de Zorgautoriteit dat doen? Wat gaat zij
vervolgens ondernemen? De minister stelt dat de Zorgautoriteit de taak heeft
de werking van de gezondheidsmarkt te monitoren, met onder andere als doel
om vast te stellen in welke mate marktwerking de publieke doelen borgt. Hij
zegt het dus wel, maar het wordt niet geregeld in de wet. Ik vraag mij af
waarom niet. Het is toch gek dat die taakstelling er niet in staat? Evenmin
staat er in wat de Zorgautoriteit op dat punt moet doen. Zij kan voorwaarden
stellen waartegen een product of dienst geleverd wordt, wijzen op best practices
en signaleren dat de markt in delen niet werkt. Dat kan zij signaleren, opdat
de minister de niet werkende delen van de markt – dat is een van de
opties – weer kan terugbrengen naar een regime van gereguleerde tarieven.
Het kan allemaal wel, maar wanneer gebeurt het? Wanneer onderneemt de Zorgautoriteit
dat soort acties? Dat zijn de cruciale vragen en ik ben daar helemaal niet
gerust op. De herintroductie van een regime van gereguleerde tarieven indien
de marktwerking verkeerd uitpakt, noemt de minister een laatste redmiddel.
Hoezo een laatste redmiddel? Moet het eerst helemaal fout gaan en dan pas
grijpen wij naar een laatste redmiddel? Ik vind deze benadering niet juist.
Het uitgangspunt zou toch moeten zijn dat de marktwerking – ik geloof
er niet in, maar dat terzijde – de zorg kan verbeteren ten opzichte
van vandaag. Wij gaan toch niet pas ingrijpen als de marktwerking zo fout
gaat dat ons als laatste redmiddel alleen het terugdraaien rest? Het uitgangspunt
zou moeten zijn dat wij kiezen voor wat het beste is voor de
zorg. Ik wil graag weten wat voor meetlat de minister gebruikt. Ik vind het
idee van dit laatste redmiddel en pas ingrijpen wanneer het echt fout is gegaan,
niet juist. Je moet als uitgangspunt hebben wat het beste is voor de zorg.
Zo zou het moeten zijn. Ik hoop dat de minister hier echt inhoudelijk op in
wil gaan.Mijn ongerustheid komt ook voort uit een ander antwoord dat de minister
heeft gegeven. Op de vraag wanneer zo'n Zorgautoriteit gaat optreden ten behoeve
van de publieke waarborgen zei de minister: als aantoonbaar publieke belangen
in het geding zijn. "Als aantoonbaar publieke belangen in het geding
zijn" is weer zo'n vage omschrijving. Daar kan je alle kanten mee op.
Ik wil dat de minister duidelijk aangeeft wanneer hij dat gaat doen. Waarom
is het bijvoorbeeld niet aan de orde wanneer de publieke belangen op een andere
manier beter geborgd kunnen worden? Dat is voor mij al reden genoeg om in
te grijpen. Waarom gebeurt het dus niet, als de zorg minder goed wordt? Wij
willen toch dat het beter wordt? Als het dus minder goed wordt, lijkt mij
dat alle reden om in te grijpen.Laat ik het zo verwoorden: de bedoeling is dat wij meer waar voor ons
geld krijgen. Dit schrijft de minister in de inleiding van de memorie van
toelichting. Als wij minder waar voor onze premiecenten krijgen, geeft dat
ons alle reden om in te grijpen en dus niet pas als het mis loopt.Hoe staat het probleem dat ik nu aankaart, in de wet? Wat kan de Zorgautoriteit
dus doen? Artikel 31 gaat het over het marktonderzoek. Daarin staat ook wel
iets over kwaliteit, maar, eerlijk gezegd, vind ik dat nog te vaag. Er staat
dat de Zorgautoriteit de onderbouwing en de ontwikkeling van kosten en prijzen
onderzoekt. In een bijzinnetje staat: mede in relatie tot kwaliteit van zorgverlening
en ziektekostenverzekering. Dat mag van mij wel wat steviger en beter in de
wet omschreven worden. Aangezien ik dit zo belangrijk vind, heb ik hierover
een amendement ingediend.Ik vraag mij af hoe ik dat wat hierover in de wet staat, moet opvatten.
Wanneer wordt er onderzoek gedaan en op basis waarvan kan er ingegrepen worden?
Ik wil mijn vraag verduidelijken aan de hand van een voorbeeld. De fysiotherapeuten
concurreren nu op tarieven. Zij moeten allerlei contracten maken met zorgverzekeraars
over vrije tarieven. Het blijkt dat veel zorgverzekeraars voor thuisbehandeling
eenzelfde tarief bedingen c.q. eisen als voor een behandeling in de praktijk.
Ik gebruik deze woorden, omdat er vaak geen sprake is van onderhandelingen.
Iedereen voelt aan dat een behandeling aan huis van een gehandicapt kind dat
bedlegerig is voor een fysiotherapeut een veel grotere inspanning is dan van
iemand in zijn of haar praktijk. Het is dan ook logisch dat voor een behandeling
aan huis een hoger tarief geldt. Stel dat dit niet gebeurt, dan is de consequentie
in de praktijk misschien dat er minder zorg aan huis wordt geleverd. De patiënten
thuis blijven dan van deze zorg verstoken, omdat de fysiotherapeuten daarvoor
geen dekkend tarief krijgen. Is dit nu een voorbeeld van een onderwerp van
onderzoek door de Zorgautoriteit? Als er een melding komt over dit soort effecten
van de onderhandelingen, gaat de Zorgautoriteit dan op onderzoek uit? De Zorgautoriteit
constateert dan wat er aan de hand is, dat de zorg achteruit gaat voor een
groep patiënten en dat er ingegrepen moet worden. Een casus is volgens
mij een heel goede manier om inzicht te krijgen in de wijze waarop de Zorgautoriteit
daarbij moet werken.Wij willen ook graag dat de minister vandaag aangeeft wat de stand van
zaken is in de kwestie van de fysiotherapeuten en in het experiment met de
vrije tarieven. Ik heb namelijk sterk de indruk dat het nog aardig rommelt
in de wereld van de fysiotherapie. Er zijn problemen genoeg. Ik vraag mij
af wat er op dit moment ondernomen wordt ten behoeve van een oplossing.In de wet staat ook het heel algemene artikel 39 over de momenten dat
de Zorgautoriteit moet ingrijpen. Daarbij komt weer om de hoek kijken dat
ik mij zorgen maak over de taakstelling van de Zorgautoriteit. Er staat letterlijk:
de Zorgautoriteit kan met het oog op de inzichtelijkheid van zorgmarkten of
de bevordering van concurrentie regels stellen betreffende de wijze van totstandkoming
van overeenkomsten met betrekking tot zorg of tarieven en betreffende voorwaarden
in die overeenkomsten. Er gaat bij mij dan weer een belletje rinkelen. Ik
herhaal: inzichtelijkheid van de zorgmarkten en bevordering van concurrentie.
Dat zijn dus redenen om regels te stellen! De redenen zijn echter niet de
zorg, de kwaliteit van de zorg of de achteruitgang van die kwaliteit. Waarom
staat dat er dus niet? Is dat echt niet de taak van de Zorgautoriteit of heeft
de minister het gewoon niet opgenomen? Ik hoop dat het laatste het geval is.
Ik wil dit toch in de wet opgenomen hebben. Vandaar dat ik een amendement
heb ingediend, waarmee aan dit artikel wordt toegevoegd dat de Zorgautoriteit
ook voorwaarden aan overeenkomsten kan stellen, als het gaat om de kwaliteit
van zorg, de toegankelijkheid van zorg en de dreigende zorgverschraling. Dit
zijn ook redenen om daarover voorwaarden te stellen. Graag verneem ik hierop
de reactie van de minister.Een ander algemeen punt is de kostenbeheersing. Ik maak mij daar zorgen
over. Wij willen allemaal dat de zorg betaalbaar blijft en dat er niet onnodig
geld aan wordt uitgegeven, maar de mogelijkheden voor kostenbeheersing worden
wel beperkt doordat bepaalde tarieven worden losgelaten. Als de minister wil
ingrijpen in de kosten, kan hij dat alleen nog doen door de tarieven waarover
hij wel gaat te verlagen, met alle risico's van dien. Hij kan dat dus niet
doen in het vrije deel. De minister heeft dan nog maar één instrument,
en wel het verkleinen van het pakket. Dat vind ik geen goed plan. Hoe ziet
de minister voor zich hoe hij aan kostenbeheersing kan doen? Als de zorg door
de marktwerking op onnodige punten duurder wordt, waar ik bang voor ben, moet
de minister kunnen ingrijpen. Hoe denkt hij dat te doen?Ik kom op de positie van de patiënten en van de individuele zorgaanbieders.
In de memorie van toelichting beschrijft de minister aan de hand van een grafiek
drie verschillende zorgmarkten, te weten de zorginkoopmarkt, de zorgverleningsmarkt
en de zorgverzekeringsmarkt. In dat plaatje lijkt er sprake te zijn van een
soort driehoeksverhouding, maar de zorgverzekeraars staan eigenlijk tussen
de patiënt en de zorgaanbieder in, vaak letterlijk. Deze grafiek is dus
chaotisch genoeg; een driehoeksverhouding vraagt al om moeilijkheden, maar
zo mooi als het er staat is het niet doordat zorgverzekeraars een andere machtspositie
hebben dan het plaatje aangeeft. Zij hebben de grootste macht en staan helaas
vaak tussen de patiënt en de zorgverleners. Ik doel dan
op zorgverzekeraars die meer en meer op de stoel van de arts gaan zitten.Het amendement van het CDA over de machtigingen vind ik raken aan dit
probleem. Ik ben benieuwd hoe de minister hierop reageert. Ik hoop dat de
bureaucratie door dit amendement minder zal worden en dat zorgverzekeraars
zich niet te veel bemoeien met zaken waarvan zij geen verstand hebben. Kan
de minister helder uitleggen wanneer er naar zijn mening sprake is van machtsmisbruik
door zorgverzekeraars? Hij ontkent vaak dat dat in het geding is en antwoordt
vaak op vragen hierover dat het gaat om een vorm van onderhandelen. De praktijk
geeft aan dat zorgverzekeraars in de praktijk toch vaak veel macht hebben
door op de stoel te gaan zitten van de arts maar ook in onderhandelingen met
individuele beroepsbeoefenaren. De vraag is waar de grens ligt met machtsmisbruik.
Daarover hoor ik de minister graag.Over de positie van de patiënt in dit wetsvoorstel hebben de NPCF
en de Consumentenbond terecht aan de bel getrokken. Op dit punt zijn goede
amendementen ingediend om die positie te verbeteren. Dat is in mijn ogen hard
nodig.In artikel 36 van het wetsvoorstel staan voorwaarden waaraan zorgverzekeraars
en zorgaanbieders moeten voldoen. Zo staat er dat informatie niet misleidend
mag zijn, maar ook dat de Zorgautoriteit er toezicht op moet houden of zorgverzekeraars
patiënten en consumenten goed informeren, op een zodanige wijze dat die
informatie gemakkelijk vergelijkbaar is. Ik hoor van heel wat worstelingen
van mensen bij het vergelijken van polissen. Hoe kijkt de minister aan tegen
de situatie? Hoe gemakkelijk vergelijkbaar zijn die polissen nu? Wat zou de
Zorgautoriteit op dit punt moeten ondernemen of wat onderneemt de voorloper
van die Zorgautoriteit op dit moment?Er is toch wel het een en ander aan de hand. De minister zegt dat er veel
goed gaat met het stelsel en dat het een geweldige operatie is, maar in de
praktijk is er wel degelijk onduidelijkheid. Ik refereer aan het voorbeeld
van de Nierpatiënten Vereniging Nederland, die een lijstje vragen aan
zorgverzekeraars heeft voorgelegd over de vergoeding van zaken die van belang
zijn voor nierpatiënten, om deze punten voor hen in kaart te brengen.
Wel, dat viel helemaal niet mee, want de vragen op de lijsten zijn lang niet
allemaal beantwoord. Er bleken ook nogal wat verschillen, ook in de basispakketten.
De minister heeft dit in antwoord op schriftelijke vragen van mij ontkend,
maar er zijn wel degelijk zulke verschillen vastgesteld. Dit komt natuurlijk
doordat bijvoorbeeld de ziekenhuiszorg voor deze patiënten wel in algemene
termen omschreven is, maar bepaalde verrichtingen door de ene verzekeraar
wel vergoed worden en door de andere niet. En wil je een keuze maken, dan
moet je de vergoedingen goed kunnen vergelijken, maar het blijkt dat niet
alle zorgverzekeraars in staat zijn om alle gegevens op de juiste manier te
leveren. Dit is toch wel verontrustend. De reactie van een van de zorgverzekeraars
op een lijstje met toch echt niet zo moeilijke vragen was dat men allerlei
zaken aan het uitzoeken was en dat men eveneens tot de conclusie was gekomen
dat er onduidelijkheid was over de vergoedingen in het basispakket, onder
andere over bepaalde vergoedingen in verband met transplantaties. Een leuk
antwoord voor nierpatiënten! Die moeten nu kiezen, maar zij hebben geen
compleet overzicht en zij weten niet wat een goede keuze zou zijn. Wil de
minister op dit voorbeeld ingaan en wil hij aangeven of de Zorgautoriteit
in een dergelijk geval zou moeten optreden?Hiermee kom ik op het meer algemene punt dat degenen die een andere zorgverzekering
willen kiezen of die bij hun huidige zorgverzekeraar willen blijven, wat natuurlijk
ook een keuze is, wel over goede informatie moeten kunnen beschikken. Uit
het voorbeeld van de nierpatiënten blijkt dat dit nu nog niet voor iedereen
mogelijk is. En er zijn nog meer problemen: ik krijg van veel burgers het
bericht dat zij nog helemaal geen offerte of geen polis hebben ontvangen,
terwijl zij wel vóór 1 maart moeten kiezen, zodat er niet
veel tijd meer is. Zou het niet goed zijn om deze termijn een beetje op te
rekken? Het nieuwe systeem is niet mijn idee, maar nu het er is, vind ik dat
de mensen toch wel de tijd moeten hebben om rustig polissen te kunnen vergelijken
en een keuze te maken. Ik heb begrepen dat zorgverzekeraars wel wat meer respijt
voor het opzeggen van een verzekering willen geven, maar 1 maart is in
de wet een deadline. Wellicht kan de minister deze termijn inderdaad wat verlengen.Ik heb de indruk dat de status van het meld- en informatiepunt bij de
Zorgautoriteit toch wat mager is. Wat hebben de mensen hier nu aan? Kan de
minister dit nog eens goed toelichten? Wordt er ook echt handelend opgetreden
bij een melding? En zo ja, wat wordt er dan gedaan? Werkt het net zo als bij
de Inspectie voor de Gezondheidszorg? Als een burger meldt dat er in zijn
regio sprake is van zorgverschraling, dat hij voor een bepaalde behandeling
naar een ziekenhuis moet gaan dat ver weg ligt, is dat dan een reden om te
onderzoeken of de marktwerking tot zorgverschraling leidt? En als er melding
van wordt gemaakt dat een zorgverzekeraar aangeeft dat iemand moet bijbetalen
omdat de behandelaar die hij bezocht heeft, geen contract met de verzekeraar
heeft, doet de Zorgautoriteit dan een onderzoek als de betrokkene vindt dat
hij wel erg veel moet bijbetalen? En wat gebeurt er als een bepaalde behandeling
niet vergoed wordt terwijl de patiënt vindt dat die wel degelijk tot
het basispakket behoort? En ten slotte, waarom is het telefoonnummer voor
het meld- en informatiepunt niet gewoon gratis? Ik weet het, het kost niet
zo veel, maar als je zulke grote veranderingen in de zorg doorvoert en een
meld- en informatiepunt instelt, doe dan niet zo kinderachtig en maak er een
gratis nummer van.Het is natuurlijk absurd dat ook de reclame nu pas geregeld wordt, terwijl
de spotjes van de verzekeraars ons al maandenlang om de oren vliegen; ik geloof
dat zij er al meer dan 80 mln. aan hebben uitgegeven. Ik heb in het vorige
debat over zorgstelsel ook aangegeven dat ik vind dat de controle op de reclame
er allang had moeten zijn. De minister reageerde daarop met de mededeling
dat er ook al is ingegrepen. Dat vind ik heel interessant, maar ik heb ook
gevraagd of de minister kan aangeven bij welke spotjes en bij welke zorgverzekeraars
waarom is ingegrepen. Ik vind het buitengewoon boeiend om te horen wat blijkbaar
misleidend was, zodat ingegrepen moest worden. Ik hoop dat hij ons dit alsnog
kan vertellen, want tot nu toe heeft hij dat niet gedaan terwijl hij het wel
zou doen. Ook de zorgaanbieders zouden aan reclameregels gebonden moeten zijn
en in elk geval onder toezicht moeten staan. Dat wordt geregeld in het amendement
van de heer Van Heemskerk.Ik blijf het volstrekt onevenwichtig vinden dat individuele beroepsbeoefenaren,
zoals huisartsen, fysiotherapeuten enzovoorts, individueel moeten onderhandelen
over tarieven en dat dit niet kan worden gedaan door representatieve organisaties,
wat zou kunnen leiden tot een soort van algemeenverbindendverklaring. Ik begrijp
dat niet. Ik vind het ook onnodig. Ik vind het echt onzinnig om het maken
van afspraken in de zorg, bijvoorbeeld tussen de overheid, zorgverzekeraars,
huisartsen, apothekers en fysiotherapeuten – voor fysiotherapeuten ligt
het wel anders, omdat zij vrije tarieven hebben – te zien als kartelvorming.Tariefregulering is voorzien voor een aantal zorgdeelmarkten, bijvoorbeeld
voor de huisartsen. Deze minister is niet van plan om dat vrij te geven. Dan
is het ook logisch om te kiezen voor een op de deelmarkten toegesneden tariefstellingsysteem.
Onder de WTG bestond de mogelijkheid om individueel tarieven overeen te komen,
maar daarnaast bestond de mogelijkheid om het via representatieve organisaties
te doen, wat dan leidde tot een algemeenverbindendverklaring. Ik zie geen
enkele reden waarom dat niet mogelijk zou zijn. Op dat punt heb ik ook een
amendement ingediend. In het amendement is niet vastgelegd wie wel en wie
niet. In het amendement is vastgelegd dat de Zorgautoriteit kan aangeven dat
het in bepaalde situaties zo kan gaan. Ik hoop dat de minister hierop ingaat,
want op dit punt hebben de individuele beroepsbeoefenaars echt last van de
marktbureaucratie in het nieuwe zorgstelsel. Als het niet nodig is, moeten
wij het niet doen. Ik las gisteren dat dertien huisartsen uit Middelburg en
omgeving een coöperatie hebben opgericht vanwege dit probleem met het
nieuwe zorgstelsel. Een huisarts zegt: niemand van ons is huisarts geworden
om een bedrijf te runnen. Wij moeten nu elke verrichting declareren, onderhandelen
met zorgverzekeraars, jaarverslagen en praktijkplannen maken. Wij hebben gestudeerd
om mensen te helpen, zo verklaart initiatiefnemer De Vries als voornaamste
beweegreden. De coöperatie heeft een manager in dienst genomen om de
administratieve taken uit te voeren. Wij zitten in nu in dit systeem, dat
zo bedacht is. Voor mij had het niet zo gemoeten. Het leidt inderdaad tot
dit soort situaties voor huisartsen. Nu wij erin zitten, vind ik wel dat wij
maximaal moeten proberen om daar waar bureaucratie niet nodig is, die weg
te halen. Vandaar mijn amendement.De positie van de nieuwe Zorgautoriteit vind ik nog een moeilijke kwestie.
Natuurlijk hecht ook ik aan onafhankelijkheid van een toezichthouder. Wij
wilden echter ook van de zbo's af, omdat dat ook een onduidelijke constructie
is. Nu komt er toch weer een zbo bij. De minister kan wel een vergelijking
maken met andere toezichtorganen, maar het is iets geheel nieuws. De zorg
is inderdaad geen gewone markt, zelfs de minister zegt dat. Er is dus ook
een speciale Zorgautoriteit, een speciaal toezichtorgaan. Waarom moet het
een zbo zijn? De inspectie valt ook onder het ministerie. De minister wil
toch niet beweren dat de inspectie niet onafhankelijk optreedt en onderzoek
doet? Dat hoeft dus geen probleem te zijn. Waarom kan de Zorgautoriteit niet
gewoon onder het ministerie vallen? Ik zie de Zorgautoriteit liever dichter
bij de inspectie staan. Ik vrees dat de minister deze Zorgautoriteit liever
dichter bij de NMa ziet staan. Daar zit misschien verschil van opvatting.
De minister sluit ook niet uit dat de Zorgautoriteit ooit opgaat in de NMa.
Ik vind dat geen goed plan, want de zorg is geen markt. Het is geen gewone
markt en zeker geen volledige markt in ieders ogen. Het lijkt mij dus ongewenst
om de Zorgautoriteit samen te voegen met de NMa. Samenvoegen met de inspectie
lijkt mij dan eerder een optie.Ik kom tot slot bij de procedure rond de benoeming van de heer De Graaf.
Het daarover Kamervragen gesteld, die gisteren zijn beantwoord. Hoe je het
ook wendt of keert, deze benoeming heeft alle schijn van een partijpolitieke
benoeming. Natuurlijk kun je niet stellen – natuurlijk kunnen wij dat
niet bewijzen – dat iemand vanwege een partijpolitieke achtergrond iemand
is benoemd. De schijn dat dit heeft meegespeeld, kan echter geenszins worden
weggenomen. Het antwoord op mijn Kamervragen maakt niet dat die schijn minder
wordt. Ik citeer de minister: ik sprak de heer De Grave destijds frequent,
alleen al omdat ik hem wekelijks ontmoette tijdens regulier overleg tussen
VVD-bewindspersonen en de VVD-fractietop. In een van die gesprekken heeft
de minister gesteld dat de heer De Grave met zijn staat van dienst in principe
aan het profiel voldeed. Dat is precies zoals wij denken dat de processen
van partijpolitieke benoemingen gaan, althans in het voortraject. Die schijn
is met het antwoord op de Kamervragen dus ook niet weggenomen.Het is echter niet zo belangrijk dat ik dat vind. Wat belangrijker is
en wat de minister zich vooral zou moeten aantrekken, is dat de Nationale
ombudsman hierover ook aan de bel trekt. Die stelt dat het ongewenst was dat
de minister voorafgaand aan de procedure een gesprek heeft gehad met één
kandidaat om hem te attenderen op de vakante functie, namelijk de heer De
Grave. De minister is immers degene die de voorzitter van de CTG benoemd.
Hij had daarom de schijn van partijdigheid moeten vermijden door zich te onthouden
van een gesprek met één kandidaat. Dit klemt temeer, concludeert
de ombudsman, omdat zij ook lid zijn van dezelfde politieke partij. Dat is
iets dat de ombudsman stelt en dan kan de minister niet alleen zeggen: ik
deel de mening van de ombudsman niet. Dat vind ik een te gemakkelijke manier
om er onderuit te komen. Ik wil dat de minister inhoudelijk ingaat op hetgeen
de ombudsman heeft gezegd. Het kabinet komt nog met een reactie op de aanbevelingen
van de Nationale ombudsman om gedragsregels op te stellen voor de selectie
en benoeming bij belangrijke politieke functies. Wij moeten wachten op die
reactie, maar ik hoor graag wat deze minister hiervan vindt om dit soort situaties
in de toekomst te voorkomen.De heer Vendrik (GroenLinks):Ik kan mij de vragen van mevrouw Kant over de benoeming van de heer De
Grave wel voorstellen. Laat de minister daar maar op antwoorden. Hoe beoordeelt
mevrouw Kant dan echter de benoeming van de heer Hillen tot voorzitter van
de CBZ? Als ik beide procedures zo prima vista vergelijk, is er toch wel een
verschil in hoe het is gegaan. Zou haar kritiek niet nog meer van toepassing
kunnen zijn op die benoeming?Mevrouw Kant (SP):Ik kan nog wel een paar voorbeelden noemen. Dit is echter een voorbeeld
dat raakt aan dit wetsvoorstel. Vandaar dat ik dit hier vandaag naar voren
breng. Het is echter een meer algemeen probleem. Vandaar dat ik een vraag
heb gesteld over de suggestie van de Nationale ombudsman om
hier iets aan te gaan doen. De minister gaat natuurlijk zeggen dat het allemaal
niet zo is, maar daarmee is de schijn niet weg en kunnen wij allemaal onze
eigen opvattingen en ideeën daarover hebben. Als het kabinet er echt
iets aan wil doen om die schijn weg te halen, zullen zij moeten komen met
gedragsregels hoe in dit soort situaties moet worden gehandeld. Ik denk dat
de Nationale ombudsman een goed punt heeft.Mijn laatste vraag gaat over een heel ander onderwerp, namelijk de privacy.
De KNMG heeft verzocht om expliciet in deze wet op te nemen dat de Zorgautoriteit
toezicht houdt op de verwerking van persoonsgegevens door zorgverzekeraars.
Het CBP kan zich hierin vinden, zo heb ik in een brief gelezen. Ik hoor graag
een reactie van de minister op deze suggestie.De heer Van der Vlies (SGP):Voorzitter. Het woord "autoriteit" heeft een strenge uitstraling,
een uitstraling van gezag. Wanneer wij het daarom vandaag hebben over de Zorgautoriteit,
dan hebben wij het over een orgaan dat een belangrijke functie wordt toegekend,
een orgaan dat met gezag spreekt en voldoet aan wat er van een dergelijk orgaan
verwacht mag worden. Strengheid en gezag is de ene kant, maar eerlijkheid
en rechtvaardigheid behoren daar nauw mee verbonden te zijn en dat is de andere
kant. Deze zware terminologie is noodzakelijk. Het gaat immers niet om een
toezichthouder op de eerste de beste winkel. De sector van de gezondheidszorg
is sterk in beweging. Ik doel ondermeer op de Zorgverzekeringswet die onlangs
inging en op allerlei geïntroduceerde marktprikkels, zij het met een
zekere maatvoering en op onderdelen ook terughoudendheid. Dit wetsvoorstel
hoort als het ware bij dit proces. Het gaat om een toezichthouder die moet
garanderen dat er in ons land op een zorgvuldige manier wordt omgegaan met
de publieke belangen in de gezondheidszorg. Die belangen zijn er immers en
die kunnen ons allen op een bepaald ogenblik raken. De politiek moet vaststellen
wat de publieke belangen zijn. De minister denkt daarbij in de eerste plaats
aan de betaalbaarheid en de toegankelijkheid van de zorg, maar ook de bevordering
van de klantgerichtheid door zorgaanbieders en -verzekeraars hoort daarbij.
De Zorgautoriteit dient op te treden op het moment dat publieke belangen aantoonbaar
in het spel zijn. Die aanduiding is natuurlijk rekbaar. Hoe snel is daarvan
sprake? Is een foutje al voldoende, of moeten allerlei zaken grondig mis gaan?
Tussen die twee uitersten is er een scala aan mogelijkheden. Duidelijk is
dat de NZa wat dat betreft keuzes moet maken en dat die worden vastgelegd
in beleidsregels. De vraag is echter hoe ver die bevoegdheid gaat en wanneer
er sprake is van een ongeoorloofde machtsuitbreiding door deze toezichthouder.
Kan de minister die vraag beantwoorden?Bij de publieke belangen mag ook de kwaliteit niet uit het oog worden
verloren. De kwaliteit blijft bij de Zorgautoriteit een ondergeschoven kindje.
Er bestaat nog steeds twijfel over de vraag wat daarmee precies moet worden
gedaan. De inspectie is weliswaar een belangrijke speler op dit veld, maar
voor ons is nog niet duidelijk of de NZa kritiekloos op die informatie moet
afgaan, of dat zij op dit terrein ook een eigen verantwoordelijkheid heeft.Mevrouw Kant (SP):Uw zorg is mijn zorg. Dat is uit mijn betoog wel gebleken. Ook de KNMG
en de Landelijke Huisartsenvereniging hebben ten aanzien van dit punt aan
de bel getrokken. Ik heb een amendement ingediend om dat aan de taakstelling
toe te voegen. Wij kunnen onze gedachten nog laten gaan over de bewoording,
maar mijn bedoeling is dat er door de Zorgautoriteit ook toezicht wordt gehouden
op het effect van de kwaliteit van de zorg. Deelt de heer Van der Vlies die
mening?De heer Van der Vlies (SGP):Uiteraard zou ik later in mijn betoog op de amendementen zijn ingegaan.
Dat neemt niet weg dat ik bereid ben om daarop nu al in te gaan, in reactie
op de interruptie van mevrouw Kant. Mijn fractie heeft daarvoor in principe
belangstelling, maar zij verneemt graag wat de mening van de minister daarover
is. Enkele zaken dienen naar ons oordeel inderdaad te worden verduidelijkt
en geborgd.De minister schrijft: "Ook de kwaliteit van de gezondheidszorg kan
een belangrijke factor zijn die een rol speelt bij de invulling van de taken.
Het laatste is bijvoorbeeld het geval omdat de hoogte van een tarief waarbij
de NZa is betrokken, voldoende ruimte moet bieden aan een voldoende hoogwaardige
kwalitatieve invulling van de geleverde zorg." Dit is een citaat op bladzijde
23 van stuk nr. 8. Ongetwijfeld zijn de bedoelingen van de minister goed.
Als wij dat citaat op ons laten inwerken, wordt ons echter nog niet duidelijk
op welke manier de factor kwaliteit bij de NZa moet worden meegewogen. Die
factor is absoluut niet los te zien van de overige publieke belangen. Wat
is de reactie van de minister daarop?Omdat vooral de inspectie moet beoordelen, roept dit de vraag op hoe zij
naast de NZa zal worden ingezet en omgekeerd. De SGP-fractie wil er niet voor
pleiten om maar zomaar de inspectie op te heffen. Daarvoor is de kwaliteit
van de gezondheidszorg te belangrijk. Hier hebben wij te maken met een afbakeningsproblematiek.
Wij vinden het dan ook van belang om te horen waarom de minister ervoor kiest
om deze twee toezichthouders naast elkaar te laten bestaan. Vraagt dit niet
onnodig overleg en soms stevige frustratie bij de sector omdat er veel te
veel toezichthouders langs komen die allemaal hun eigen onderzoek doen?De zeggenschap van de minister en daarmee de politieke verantwoordelijkheid
voor de NZa moet goed worden vastgelegd in de wet. Het beleidsprogramma dat
de NZa moet vaststellen, heeft de goedkeuring van de minister nodig. De minister
krijgt hierdoor terecht het middel in handen om ook sturing te geven en daarmee
invulling aan zijn verantwoordelijkheid voor de publieke belangen. Ondermeer
wil de minister dat programma toetsen aan de hand van de beoordeling waar
de grootste risico's liggen. Het is echter nog niet duidelijk geworden op
welke punten de minister ook echt gaat toetsen. De criteria daarvoor zijn
nog onduidelijk. Wanneer wil de minister bijvoorbeeld het beleidsprogramma
afkeuren? Waaraan moet het dan in dat programma ontbreken? Positief geformuleerd:
aan welke voorwaarden moet zijn voldaan?Een apart punt van aandacht is de verhouding tussen de NZa als de toezichthouder
op de zorgsector en de NMa voor het algemene mededingingstoezicht. Dat het
goed is om in een markt die in een belangrijke overgangsfase zit met een speciale
toezichthouder te werken, is duidelijk. Er moet dan wel sprake zijn van een
goede afstemming tussen deze toezichthouders, omdat zij gemakkelijk
in elkaars vaarwater komen. Nu zal dit ongetwijfeld netjes vastgelegd worden
in het verplichte protocol, maar de reactie van de minister op onze vragen
welke toezichthouder het eerst aan zet is beantwoordt nog niet alle vragen.Zo schrijft de minister dat in bepaalde gevallen de toezichtfunctie van
de NMa effectiever en efficiënter moet worden geacht. En dat terwijl
toch de NZa de speciale toezichthouder voor de zorgsector is. Aan wat voor
zaken moet dan concreet worden gedacht? Voor welke functies is de toezichthouder,
ook in een deelmarkt die nog niet volledig vrij gegeven is, efficiënter
en effectiever? Moet dan alleen worden gedacht aan de aanmerkelijke marktmacht
of is het bereik breder?Deze vraag komt nog nadrukkelijker naar voren als de minister vervolgens
zegt dat de NMa op kan treden als de NZa niet binnen een redelijke termijn
optreedt. Wie kan daarover oordelen? Gaan wij dan toch nog een vorm van dubbel
toezicht invoeren met als gedachte dat als de NZa het niet goed genoeg of
snel genoeg doet, de NMa haar kans grijpt? Dat er goed toezicht moet komen
is duidelijk. Wij moeten er alleen wel voor oppassen dat wij niet vervolgens
nog eens toezicht laten houden op de toezichthouder.Om het verhaal nog completer te maken, hebben wij ook nog de Autoriteit
Financiële Markten die de financiële kant van de zaak moet regelen.
De SGP-fractie krijgt langzamerhand de indruk dat het een hele wirwar wordt,
die niet alleen enorm veel overleg noodzakelijk maakt, maar ook allerlei risico's
dat bepaalde zaken toch dubbel getoetst worden of juist uit het oog verloren
omdat iets net valt binnen het grijze gebied aan de randen van de functies
die de toezichthouders hebben. Immers, ook de financiële draagkracht
staat niet los van de manier waarop een verzekeraar of aanbieder werkt. Graag
zien wij in de reactie van de minister aangegeven op welke manier er toch
een goed integraal overzicht blijft op het functioneren van de zorgsector,
zonder allerlei doublures en gaten.Voorzitter, ik wil het nu hebben over de hoogte van de verzekeringspremies,
maar niet op de manier waarop wij er gisteren al over gesproken hebben. Het
gaat mij nu om de manier van totstandkomen van die premies. Hoe interessant
de vragen naar de premies van volgend jaar ook zijn, daar gaat het bij dit
wetsvoorstel niet over. De verzekeraars hebben er natuurlijk allerlei belang
bij dat zij volgend jaar met een concurrerende premie komen. Wanneer wij naar
de premies van dit jaar kijken, is er echter een betrekkelijk klein verschil
tussen de hoogte ervan. Dat kan natuurlijk een gevolg zijn van een zeer precieze
afstemming op de kostprijs. Het kan echter ook een gevolg zijn van onderlinge
afspraken of op z'n minst overleg. De SGP-fractie zou graag van de minister
horen op welk moment er dan – in deze hypothetische situatie - een lichtje
moet gaan branden bij de NZa. Zou er soms sprake zijn van een kartel? Hoe
gaat de toezichthouder dan te werk? Welke signalen zijn voldoende aanleiding
om een grondig onderzoek te beginnen?In de standaardovereenkomsten van de verzekeraars moet duidelijk worden
opgenomen op welke manier mensen voldoende zorg kunnen krijgen. Als het gaat
om zorg in natura moet er bovendien een vergoedingsregeling zijn opgenomen
voor zorg die niet gecontracteerd is. Bij de diverse verzekeraars worden hiervoor
totaal verschillende regels gehanteerd. Er blijft echter nog altijd gelden
dat iedereen op een goede manier toegang moet hebben tot de gezondheidszorg.
Wordt er ook toezicht gehouden op de vraag of deze regels niet al te belemmerend
werken? Zijn er bepaalde richtlijnen voor de vergoeding die minimaal gebruikt
moeten worden? Wanneer is er voldoende zorg gecontracteerd? Genoeg vragen
rondom dit thema die voor veel mensen in de praktijk concrete en soms zeer
wezenlijke betekenis kunnen hebben. Graag ontvangen wij daarom een uitvoerige
reactie van de minister.In de zorgsector hebben we vaak te maken met kleine zorgaanbieders. Te
denken valt aan zelfstandige huisartsen of huisartsenpraktijken en fysiotherapeuten.
Nu geldt in het algemeen dat zij een zwakkere positie hebben ten opzichte
van de verzekeraars. Bij samenwerking met anderen lopen zij echter al snel
op tegen de mogelijkheden en beperkingen als gevolg van de Mededingingswet.
Nu schrijft de minister de Kamer dat er "allerlei initiatieven op het
gebied van samenwerking die leiden tot een efficiëntere dienstverlening
toelaatbaar zijn. In het algemeen gesteld, zijn samenwerkingsverbanden die
puur gericht zijn op het beperken van de concurrentie (slecht voor de consument)
in strijd met het Europese mededingingsrecht. Samenwerkingsverbanden die de
efficiëntie of de zorgkwaliteit dienen en voldoende keuzemogelijkheden
overlaten (goed voor de consument) zijn wél geoorloofd". Nu wil
de SGP-fractie meteen erkennen dat het niet altijd van tevoren mogelijk is
om precies af te bakenen wat wel en niet mag, maar het blijft onduidelijk.
Wat mogen kleine zorgaanbieders nu wel doen en wat niet? Hoe worden de genoemde
aspecten precies getoetst? Volgens welke voor denklijnen gaat dat?Het is belangrijk dat wordt voorkomen dat partijen oneerlijke concurreren
door middel van kruissubsidiëring. In het verslag heeft de SGP-fractie
aandacht gevraagd voor de mogelijkheid van toetsing hiervan als er binnen
een organisatie zowel sprake is van een deel met vrije prijzen als van een
deel met gereguleerde prijzen. Het is dan niet zo moeilijk om het geld van
het ene segment te gebruiken voor een ander om zodoende een goede positie
in de markt te hebben. Kan de minister alsnog nader toelichten hoe dit toezicht
gebeurt? Wanneer moet er sprake zijn van de genoemde standaardisering van
de kostprijzen? Wanneer moeten hier volgens de minister maatregelen worden
genomen?Voorzitter. Er zijn diverse amendementen ingediend. De belangstelling
van mijn fractie gaat vooral uit naar amendementen die de taakafbakening tussen
NZa, NMA en AFM verhelderen, de positie van cliënten en patiënten
verstevigen, zien op de beoordeling van reclame en ten slotte naar amendementen
die de kwaliteit borgen.De vergadering wordt enkele ogenblikken geschorst.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Voorzitter. Het wetsvoorstel inzake marktordening gezondheidszorg is het
laatste in een reeks die tezamen het nieuwe zorgstelsel vormgeven. Het is
een belangrijk wetsvoorstel, een noodzakelijke aanvulling op en afsluiting
van de Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg, de Wet toelating zorginstellingen
en de Zorgverzekeringswet. Met deze wetten, die inmiddels allemaal in werking
zijn getreden, heeft de Kamer vorig jaar ingestemd.Daarmee is de wettelijke basis gecreëerd voor de introductie van
meer marktwerking in de zorg. Ik zal vandaag niet uitvoerig uiteenzetten hoe
mijn fractie denkt over marktwerking in de zorg. Daarover is al veel gesproken
en het zal bekend zijn dat mijn fractie daar geen onverkort voorstander van
is, hoewel wij de noodzaak van prikkels altijd hebben onderschreven. Wij zijn
echter beducht voor het al te royaal introduceren van marktprikkels en concurrentie
in de zorg, gezien het geheel eigen karakter van de "zorgmarkt".De Zorgautoriteit gaat een belangrijke rol vervullen op de "zorgmarkt"
door het sectorspecifieke toezicht op die markt. Daartoe voorziet het voorliggende
wetsvoorstel in de oprichting van de NZa. De NZa wordt verantwoordelijk voor
het markttoezicht op de zorgverlenings-, de zorgverzekerings- en de zorginkoopmarkt,
het toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zorgverzekeringswet, het
toezicht op de recht- en doelmatige uitvoering van de AWBZ, de Wet tarieven
gezondheidszorg en de WTG ExPres. Het CTG en het CTZ gaan op in de NZa.Toezicht is van groot belang voor het goed functioneren van het zorgstelsel.
De fractie van de ChristenUnie deelt, anders dan de Raad van State, de mening
van de regering dat sectorspecifiek toezicht vereist is. Mijn fractie is er
echter vooralsnog niet van overtuigd dat het alleen noodzakelijk is gedurende
de overgangsfase naar de marktwerking. De regering wijst er namelijk terecht
op dat de zorg vanwege een aantal specifieke kenmerken niet zonder meer aan
de markt kan worden overgelaten. Er is regelgeving nodig die de toegankelijkheid,
betaalbaarheid en kwaliteit waarborgt. Zorgmarkten zijn nu eenmaal geen gewone
markten.Het stelt ook specifieke eisen aan het markttoezicht. Het is de vraag
of de NMa na een overgangsperiode altijd voldoende oog zal hebben voor de
specifieke kenmerken van de zorgsector. Ik zou het op prijs stellen als de
minister in wil gaan op het toezicht na de overgangsfase door de NMa. De NZa
is ook belast met het toezicht op de uitvoering va de Zorgverzekeringswet
en de AWBZ. Welke organisatie zal deze taak na de overgangsfase overnemen?
Gaan die soms ook naar de NMa? Dat lijkt mij niet heel erg voor de hand liggen.Het was oorspronkelijk de bedoeling om de WMG gelijktijdig met de Zorgverzekeringswet
op 1 januari 2006 in werking te laten treden. Inmiddels is de uitvoeringsdatum
verschoven naar 1 april. Ook deze datum lijkt niet haalbaar, omdat het
wetsvoorstel nog door de Eerste Kamer moet worden behandeld. Houdt de minister
nog steeds vast aan de datum van 1 april? Zo niet, van welke datum gaat
hij dan wel uit? Ik ga er overigens wel van uit dat de huidige toezichthoudende
instanties, het CTZ en het CTG, het gedrag van zorgaanbieders en zorgverzekeraars
goed in de gaten blijven houden totdat de NZa daadwerkelijk operationeel is.
Er mogen natuurlijk geen gaten vallen in het toezicht.De heer Van der Vlies wees terecht op het belang van een goede afstemming
tussen de NMa en de NZa. Er is nog steeds veel onduidelijk over de werkwijze.
Hierover zijn de minister inmiddels vragen gesteld en ik wacht zijn antwoord
met belangstelling af.De NZa en de NMa zijn samen verantwoordelijk voor het markttoezicht in
de zorg. De werkzaamheden van deze autoriteiten zullen daarom goed afgestemd
moeten worden. De NMa ziet toe op de naleving van de Mededingingswet door
zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De NMa kan ingrijpen als marktpartijen
misbruik maken van een economische machtspositie. Het instrumentarium van
de NZa reikt verder; de NZa kan ook preventief ingrijpen, dus zonder dat er
sprake is van misbruik van een economische machtspositie, namelijk als een
zorgaanbieder of zorgverzekeraar aanmerkelijke marktmacht heeft. Dat lijkt
mij ook nodig, gelet op de rol van de NZa: het gaat niet alleen om het bewaken
van concurrentie, maar ook om het op gang brengen daarvan.De vraag is nu, of het wetsvoorstel de NZa voldoende handvatten biedt
om haar taak goed te kunnen uitoefenen. Daar lijkt het nog niet in alle opzichten
op. F.T. Schut en M. Varkevisser signalenen in een artikel in het economisch
vaktijdschrift ESB van 10 februari jongstleden een aantal belangrijke
tekortkomingen van de NZa. Het eerste punt van kritiek richt zich op het feit
dat de NZa in de praktijk bijzonder moeilijk zal kunnen aantonen dat er sprake
is van aanmerkelijke marktmacht. Om dat te kunnen bepalen, moet de relevante
markt kunnen worden afgebakend. Volgens Schut en Varkevisser is dit met name
in de gezondheidszorg een buitengewoon ingewikkelde en tijdrovende bezigheid.
De slagkracht van de NZa zou hierdoor kunnen worden aangetast. Bovendien is
niet alleen het marktaandeel van belang bij de bepaling van aanmerkelijke
marktmacht, maar ook andere factoren, zoals toetredingsdrempels en het begrip "verticale
integratie" spelen een rol. De auteurs pleiten er dan ook voor om ook
andere factoren bij de bepaling van aanmerkelijke marktmacht te betrekken.
Ik zou graag een reactie van de minister krijgen op dit pleidooi.Op basis van de nieuwe Zorgverzekeringswet mogen zorgverzekeraars eigenaar
zijn van een zorginstelling, of daar een bestuurlijke of financiële deelneming
in hebben. Met andere woorden: verticale integratie is in het nieuwe stelsel
toegestaan. Verticale integratie kan naar de mening van de fractie van de
ChristenUnie echter tot marktmacht leiden, zonder dat dit onmiddellijk tot
uitdrukking hoeft te komen in het marktaandeel. De NZa zou op basis van het
huidige wetsvoorstel in dat geval niet preventief kunnen optreden. Mijn fractie
staat dan ook sympathiek tegenover het amendement van de heer Heemskerk –
uit mijn hoofd heeft dat nummer 17 – dat voor de bepaling van aanmerkelijke
marktmacht aansluiting zoekt bij het uitgangspunt dat de Europese toezichthouders
in de telecomsector hanteren. Om te voorkomen dat wij verkeerde vergelijkingen
gaan trekken, die ook in de stukken getrokken zijn: het gaat om het punt van
vergelijking dat een machtspositie altijd moet worden afgeleid uit een combinatie
van verschillende factoren, omdat marktaandelen op zichzelf niet doorslaggevend
zijn. Als een van de voorbeelden wordt terecht de verticale integratie genoemd.De heer Heemskerk (PvdA):Inmiddels is dit amendement gewijzigd in het amendement op stuk nr. 24,
juist ook met het idee om inderdaad niet alleen kwantitatieve criteria een
rol te laten spelen, maar ook een aantal kwalitatieve criteria te kunnen toevoegen,
en dat door de minister te laten doen. Zo kan daar ook rechtszekerheid over
zijn.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Het amendement had mijn sympathie al. Uiteraard zal de heer Heemskerk
het verder toelichten in zijn termijn. Ik wacht de reactie van de minister
af en volg dit met belangstelling.De reikwijdte van het preventieve markttoezicht vormt voor mijn fractie
aanleiding voor het maken van een paar kritische opmerkingen. Ik sluit daarbij
aan bij het eerdergenoemde artikel van de heren Schut en Varkevisser. De NZa
mag op basis van de WMG alleen preventief ingrijpen op deelmarkten met volledig
vrije tarieven. Dit betekent dat de NZa niet kan ingrijpen op deelmarkten
waar vaste tarieven zijn vervangen door bijvoorbeeld maximumtarieven. Dat
is in de extramurale sector nog het geval, zoals de thuiszorg en de huisartsenzorg.
Waarom is hiervoor gekozen, en betekent dit dat in de toekomst mogelijk meer
deelmarkten buiten de reikwijdte van het preventieve markttoezicht zullen
gaan vallen? Ik ontvang graag een reactie van de minister hierop, want voor
mijn fractie is het een aangelegen punt.De NZa is daarnaast alleen bevoegd om preventief op te treden op de zorginkoopmarkt,
en niet op de zorgverzekeringsmarkt. Dat is opmerkelijk, omdat de zorgverzekeringsmarkt
zeer bepalend is voor het succes van het nieuwe zorgstelsel. Volgens de minister
is het niet nodig, omdat zorgverzekeraars al gewend zouden zijn aan concurrentie,
en de Zorgverzekeringswet voldoende elementen bevat om de concurrentie tussen
de zorgverzekeraars te stimuleren. Hoe verhoudt dit zich tot het feit dat
de NMa vorig jaar de fusie tussen de zorgverzekeraars CZ en OZ aanvankelijk
alleen onder voorwaarden toestond? Wij kunnen hierbij ook denken aan de huidige
discussie over de prognoses van het Centraal Planbureau voor de premiestijging.
Die vormen een indicatie voor het feit dat wij er ook te gemakkelijk vanuit
kunnen gaan dat er wel voldoende concurrentie zal bestaan, in dit geval om
de premies laag te houden. De rol van de NZa kan wel degelijk aangelegen zijn.
Op dat punt is mijn fractie nog niet echt overtuigd, en ik hoor graag een
nadere argumentatie van de minister.Zorgverzekeraars Nederland is van mening dat in het wetsvoorstel WMG een
helder operationeel kader voor het concept van gereguleerde marktwerking ontbreekt.
Men geeft aan dat er een maatschappelijk en politiek breed gedragen visie
op de wijze waarop de keuzevrijheid zich dient te verhouden tot het concept
van geselecteerde zorgaanbieders en de naturapolis ontbreekt. De politiek
heeft nog geen eenduidig antwoord op de vraag in hoeverre een verzekerde door
zijn zorgverzekeraar mag worden gestuurd in zijn of haar keuze voor een zorgaanbieder.
Als het kabinet, aldus nog steeds Zorgverzekeraars Nederland, maar dan wel
vrij vertaald, daarin geen heldere keuzes maakt, is het de vraag of de doelstelling
van kostenbeheersing via het concept van gereguleerde marktwerking gerealiseerd
kan worden.Het mag wel duidelijk zijn wat het standpunt van mijn fractie is over
de keuzevrijheid van de zorgvrager. Ik verwijs hiervoor ook naar de debatten
over de WMO en die over de Zorgverzekeringswet. Wij hebben daarin onze stellingen
betrokken. Het lijkt mij van belang, gelet op het statement van de zorgverzekeraars,
dat de minister daar ook in dit debat nader op ingaat. Hoe kijkt het kabinet
precies tegen deze kwestie aan? Hoe dient die keuzevrijheid zich te verhouden
tot het concept van geselecteerde zorgaanbieders en de naturapolis? Graag
verneem ik dus de reactie van de minister op dit punt dat door Zorgverzekeraars
Nederland naar voren is gebracht.Het toezicht op de verwerking van persoonsgegevens is in de stukken uitvoerig
aan de orde gekomen. Dit is ook van belang voor de invoering van het burgerservicenummer.
Ik heb de indruk dat dit nog niet goed geregeld is in het wetsvoorstel. De
minister geeft aan dat het College bescherming persoonsgegevens (CBP) primair
verantwoordelijk is voor het toezicht op de verwerking van persoonsgegevens.
Het CBP zelf wil echter dat de NZa ervoor verantwoordelijk wordt om het bij
elkaar te houden. De taakafbakening tussen de verschillende toezichthoudende
instanties lijkt mij op dit punt nu niet volledig duidelijk. Het is van belang
dat dit wel het geval is, zo niet in de wetstekst dan in ieder geval in de
toelichting. Het is bekend dat de Handelingen van dit debat ook een deel van
de wetsgeschiedenis zijn. Het lijkt mij dus cruciaal dat de minister precies
aangeeft hoe hij aankijkt tegen de verwerking van de persoonsgegevens. De
voorkeur van mijn fractie gaat er vooralsnog naar uit om het CBP hierin te
volgen en dit onderdeel bij de NZa te concentreren. Ongetwijfeld zijn er aan
beide opties voor- en nadelen verbonden. Zeker gelet op het standpunt van
het CBP dat er veel voor te zeggen is om dit bij de NZa te concentreren, heeft
mijn fractie de neiging om dat standpunt te volgen. Ik verneem ook graag de
visie van de minister hierop.Ik zal niet uitvoerig stilstaan bij de consumentenbelangen. Anderen hebben
er al over gesproken. Er zijn inmiddels amendementen ingediend om die belangen
in het kader van dit wetsvoorstel beter te borgen. Dat lijkt mij ook nodig,
omdat dit in het wetsvoorstel onvoldoende is gebeurd. De consumenten zouden
ook wat mijn fractie betreft in beroep moeten kunnen gaan tegen beslissingen
van de NZa. Dat is nu niet mogelijk, omdat consumentenorganisaties niet als
belanghebbenden worden beschouwd in de zin van de Algemene wet bestuursrecht
(AWB). Daarom steunt mijn fractie de amendementen die hierover gaan. Het eerste
amendement hierover staat op stuk nr. 13 en is van de heer Heemskerk. Inmiddels
zijn er meer amendementen ingediend. Wij zullen daar even naar kijken en ongetwijfeld
zullen die samengevoegd kunnen worden, zodat dit punt alsnog goed geregeld
kan worden.De minister wil de AWBZ-zorginstellingen op basis van de WMG eerder verplichten
om voorgenomen fusies te melden bij de NMa. Dit is nodig, omdat er op een
aantal specifieke AWBZ-zorgmarkten sprake is van kleine relevante geografische
markten. Op dergelijke markten kan er met een relatief bescheiden omzet een
hoog marktaandeel bereikt worden. Ik heb begrepen dat er nader onderzoek wordt
verricht om te bepalen om welke AWBZ-zorgmarkten het precies gaat. De resultaten
van dat nader onderzoek wacht mijn fractie met belangstelling af.Eerder hebben wij vastgesteld dat de resultaten van het experiment met
vrije prijsvorming in de fysiotherapie, vriendelijk gezegd, niet erg bemoedigend
waren. Het lijkt mij goed dat de minister in dit debat aangeeft welke lessen
hij daaruit heeft getrokken en hoe dit volgens hem in het nieuwe stelsel functioneert.
Ik voeg hieraan toe dat misschien een van de lessen moet zijn dat vrije beroepsbeoefenaren,
zoals fysiotherapeuten, meer mogelijkheden moeten krijgen om collectief te
onderhandelen met zorgverzekeraars. Daarbij is de positie van de zorgmakelaar
ook relevant. Ik heb daar nog steeds geen scherp beeld van. Het lijkt mij
dus goed dat de minister in zijn antwoord daar op ingaat. Ik verwijs in dit
verband naar de brief van Zorgverzekeraars Nederland, waarin daar de vinger
bij gelegd wordt.In de stukken staat een aantal keren het woord "kwaliteit" en
wordt er gesproken over de betekenis van het toezicht op kwaliteit in het
kader van de WMG. Ik moet eerlijk bekennen dat ik bij de behandeling van dit
wetsvoorstel de rol van de NZa naast de inspectie niet goed scherp heb in
relatie tot kwaliteit. Misschien wil de minister dit voor mijn fractie iets
meer verhelderen. Dit hoort bij de benodigde verheldering van de precieze
taakuitoefening en de werkwijze. Voor mijn fractie raakt dit ook aan de kwaliteit.
Wij wachten het antwoord van de minister met belangstelling af.Mevrouw Schippers (VVD):Voorzitter. Vandaag behandelen wij het sluitstuk van de stelselwijziging
in de zorg: de Wet marktordening gezondheidszorg. De nieuwe Nederlandse Zorgautoriteit
wordt de marktmeester, de marktmaker maar bovenal de bondgenoot van de zorggebruiker
en de premiebetaler. Het is in hun belang dat de NZa een leeuw is die kan
bijten. Ook moeten de spelregels helder zijn, voorspelbaar en betrouwbaar.
De zorg komt uit een situatie van centraal gestuurde aanbodregulering. In
dit model wordt veel geregeld door de overheid en via de beroepsgroepen en
de brancheorganisaties. Concurrentie is in de zorg nog maar een zeer relatief
begrip, een begrip dat wel aan betekenis zal winnen. In het belang van de
zorggebruiker en de premiebetaler zal iedereen zich maximaal moeten inzetten
voor een goede prijs/kwaliteitsverhouding, klantvriendelijkheid, innovatie,
efficiëntie en effectiviteit. Het systeem zal daartoe moeten aanzetten
en de NZa houdt toezicht en signaleert als het systeem tot ongewenste uitkomsten
leidt en dus niet doet wat het zou moeten doen. Daarop kan het systeem worden
aangepast. De kunst is om het evenwicht te bewaren tussen een leeuw met tanden
die kan bijten als het nodig is en een overkill aan ingrepen en daarmee een
toezichthouder die meer belemmert dan stimuleert.De politiek beslist uiteindelijk over het systeem en het beleid. De VVD-fractie
is van mening dat de politiek een heel stevige vinger in de pap heeft. Interventiemogelijkheden
zijn er volop. De minister stelt naast het systeem en het beleid ook de kaders
voor de taakuitoefening van de NZa en kan die bijsturen. Hij kan sturen door
de benoeming van het bestuur en via de begroting; hij kan regels stellen ten
aanzien van het jaarplan en de jaarverantwoording; hij heeft goedkeuringsbevoegdheden
en sanctiemogelijkheden. Dat is nogal wat. De VVD-fractie is van mening dat
de minister terughoudend moet omgaan met deze bevoegdheden. De NZa moet gezag
kunnen opbouwen als een onafhankelijke autoriteit, die consistent beleid voert
en daarmee vertrouwen geeft aan de sector. Daarbij past geen constante politieke
interventie maar terughoudendheid.Cruciaal is dat in individuele gevallen de rechter oordeelt en niet de
politiek, die zich moet beperken tot de systeemfouten. Het is zeer onwenselijk
als wij hier ieder vragenuurtje over individuele zaken spreken. Het maakt
het werk van de NZa als onafhankelijk toezichthouder ook onmogelijk. Ad hoc
ingrijpen leidt tot zwalkend beleid, tot onberekenbaarheid en dus tot risicomijdend
gedrag. De NZa moet nu juist een gelijk speelveld creëren met algemene
regels voor iedereen die in dezelfde situatie verkeert. Dat geeft vertrouwen.
Op basis daarvan kan men creativiteit en nieuwe initiatieven ontwikkelen.De NZa wordt stevig neergezet met voldoende instrumenten om in te grijpen
als dat nodig is. Het markttoezicht moet degelijk zijn en is van groot belang
in het transformatieproces van centrale aanbodsturing naar vraagsturing. Naarmate
het nieuwe systeem beter werkt en er dus een nieuw machtsevenwicht is bereikt,
moet het toezicht daarop worden aangepast. Lichter, meer algemeen toezicht
ligt dan voor de hand. De VVD-fractie kan zich goed voorstellen dat de NZa
uiteindelijk zal opgaan in een zorgkamer bij de NMa, maar zo ver zijn wij
nog lang niet.Wij spreken vaak over de zorg, maar de zorg als zodanig bestaat niet.
Ten eerste hebben wij te maken met drie markten: de zorgverzekeringsmarkt,
de zorgverleningsmarkt en de zorginkoopmarkt. De zorgverzekeringsmarkt betreft
de AWBZ, de basisverzekering en de aanvullende verzekering. Op de zorginkoopmarkt
zien wij een heel divers scala aan vrijheidsgraden. De zorgverleningsmarkt
kent weer heel verschillende deelmarkten, die zich in verschillende stadia
van dynamiek bevinden. Ook de kenmerken zijn uiteenlopend en verschillen sterk.
Het einddoel is bovendien verschillend. Acute zorg of topzorg zal anders aangestuurd
blijven dan de electieve zorg. Dat maakt het werk van de NZa zowel boeiend
als gecompliceerd. Het vergt ook verschillende kwaliteiten, die binnen de
NZa aanwezig moeten zijn.Een punt van aandacht is de attitude van de NZa. Het CTG was een puur
uitvoerend orgaan, gericht op beheersing van de kosten door het vaststellen
van tarieven. Het rechtmatigheidtoezicht op de uitvoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet
zit het CTZ in de vingers. De NZa krijgt er een andere taakopdracht bij, namelijk
het op gang brengen en stimuleren van dynamiek in deze sector, zorgen dat
die behouden wordt, toezicht op de markt en bevorderen dat zorgaanbieders
en zorgverzekeraars patiënten en verzekerden goede informatie geven,
zodat zij kunnen kiezen bij welke zorgaanbieder zij het best terecht kunnen,
met welke verzekeraar zij in zee willen gaan en welke polis voor hen het meest
geschikt is. En dat in een sector die bestaat uit verschillende deelmarkten,
met verschillende marktstructuren, productkenmerken en een verschillende mate
van marktfalen. Dit is dus schaken op verschillende borden. Deze nieuwe taken
vergen een andere benadering, andere deskundigheden en vaardigheden en vooral
ook een andere instelling. Het ombouwen van een bestaande organisatie met
eigen procedures en werkwijze is niet eenvoudig. Wij moeten dat ook niet onderschatten.
Dit is derhalve een punt van aandacht.Goede afstemming tussen toezichthouders is uitermate belangrijk. Overlap
moeten wij zien te voorkomen. Ik heb over de samenwerking tussen de NZa en
de NMa een amendement ingediend. De NZa als sectorspecifieke toezichthouder
moet heel goed samenwerken met de NMa als algemene toezichthouder. Dat is
in het wetsvoorstel in artikel 17 geregeld. De NMa is aan bod bij misbruik
van economische machtspositie en handelt dus per definitie achteraf. De NZa
kan preventief optreden als sprake is aanmerkelijke marktmacht, zonder dat
sprake is van misbruik. Samenloop van bevoegdheden kan optreden op deelmarkten
met vrije tarieven, waarbij sprake is van partijen met een economische machtspositie
en dus ook aanmerkelijke marktmacht. Het doel van mijn amendement
is om de wet op dit punt aan te scherpen. Het amendement laat overigens onverlet
de taken van de NMa of het feit dat de NZa zich moet richten naar de uitleg
van begrippen die de NMa hanteert in het kader van toepassing van het mededingingsrecht.
Ik zal nog kijken naar de precieze tekst van het amendement, want ik heb begrepen
dat het niet helemaal duidelijk is. Het moet precies en het is nog niet precies
genoeg.Juist in een markt – ik bedoel de zorgverzekeringsmarkt –
waarin nu eindelijk meer dynamiek is gekomen, niet in de laatste plaats door
de ruimte die collectiviteiten in de zorgverzekeringswet hebben gekregen,
moeten wij extra alert zijn op zaken die deze markt direct weer dichttimmeren.
Wij staan aan het begin. Het nieuwe verzekeringssysteem is nog geen twee maanden
oud. Iedereen moet de komende jaren wennen aan het nieuwe systeem en de mogelijkheden
die het ons biedt. Het is zaak om misschien meer dan anders het geval is,
de dynamiek te bewaren en te voorkomen dat die weer de kop wordt ingedrukt.Ik heb begrepen dat er in ieder geval een, maar misschien ook meer zorgverzekeraars
hun verzekerden vijf jaar binden aan de aanvullende verzekering. Door de ontkoppeling,
die wij gelukkig in de zorgverzekeringswet hebben vastgelegd, kan de verzekerde
nog wel weg met zijn basisverzekering. Ik constateer dat dit wel iets is wat
de dynamiek beperkt, omdat het doel is om verzekerden aan zich te binden.
De NMa heeft hierin geen taak, want het heeft niets te maken met de mededingingswet.
Of de NZa hier een taak heeft, is mij volstrekt onduidelijk. De minister schrijft
ons dat de NZa geen toezicht houdt op de manier waarop ziektekostenverzekeraars
hun aanvullende verzekeringen uitvoeren. Voor de aanvullende verzekeringen
gelden geen andere eisen dan op grond van de Wet toezicht verzekeringsbedrijf
1993 zijn gesteld. De minister verwijst daarbij naar hoofdstuk 6 van de memorie
van toelichting. Vervolgens schrijft de minister dat hij het vanwege de samenhang
tussen de basisverzekering en de aanvullende ziektekostenverzekering belangrijk
vindt, dat de toezichthouder ook goed volgt dat de markt voor aanvullende
verzekeringen de werking van de Zorgverzekeringswet niet belemmert en dat
de NZa in dit kader wel een taak heeft. Dat staat in hoofdstuk 5 van de memorie
van toelichting. Wat is het nu? Ik kan er geen chocola van maken en krijg
graag opheldering van de minister.De minister antwoordt op vragen dat de zorgverzekeringsmarkt wettelijke
voorwaarden kent in de Zorgverzekeringswet die verhinderen dat de zorgverzekeraar
zich onafhankelijk van de markt kan gedragen. Laat ik zeggen: de jaarlijkse
overstapmogelijkheid. De NZa houdt toezicht op de naleving van de voorwaarden
die de Zorgverzekeringswet stelt. Ook is afgedekt dat een zorgverzekeraar
het regionale aanbod kan opkopen en zo de concurrentie uit de markt kan drukken.
Ook stelt de minister dat de markt al bestaat. Met andere woorden: de NZa
bevoegdheden geven om zorgverzekeraars met aanmerkelijke marktmacht aanvullende
verplichtingen op te leggen, zou een overkill betekenen. Nu is de VVD natuurlijk
geen voorstander van een overkill, maar toch zet ik vraagtekens bij de argumenten
van de minister. De situatie waar de zorgverzekeraars uit komen, is niet te
vergelijken met de huidige constellatie. Verzekeraars opereren nu voor het
eerst allemaal op één en dezelfde markt, onder dezelfde voorwaarden
en met een transparantie die misschien nog niet helemaal goed is, maar wel
veel beter dan die was. Je ziet dat concurrentie ook echt van start is gegaan.
Ik verwacht hierin nog een hele ontwikkeling. In die strijd zullen verzekeraars
de randen van wat mag en wenselijk is, opzoeken. Het is cruciaal voor de belangen
van de gebruikers van zorg en de premiebetalers dat deze markt goed gaat werken.
Kan de minister een reactie hierop geven?Het voorgaande geldt al helemaal voor de zorgkantoren, die allemaal monopolist
zijn. In de AWBZ bestaan geen vrije tarieven en dus is volgens artikel 42
de NZa niet aan bod, want dit artikel beperkt het toezicht tot de zorginkoopmarkt
met vrije tarieven. Naar mijn weten vallen de zorgkantoren ook niet onder
de werking van de Mededingingswet. Wie ziet er nu op toe dat zorgkantoren
hun monopoliepositie niet aanwenden bij de inkoop van AWBZ-zorg? Er is immers
geen contracteerplicht meer. Nu al zijn er geluiden die ons ernstig zorgen
baren. De patiënt is voorts geheel afhankelijk van het goed functioneren
van zijn zorgkantoor; er is immers geen alternatief. De heer Heemskerk, die
na mij spreekt, heeft hierover een amendement ingediend op stuk nr. 23. Ik
ben zeer benieuwd naar de reactie van de minister daarop.De heer Heemskerk (PvdA):Ik ben niet alleen geïnteresseerd in de mening van de minister. Het
is iets dat wij uiteindelijk in de Kamer regelen, zodat ik vooral geïnteresseerd
ben in de mening van de VVD-fractie. Ik wijs er daarbij op dat u op 15 december
2004 een prachtige motie mede hebt ingediend, waarin wij zeggen: maak nu een
sterke toezichthouder die eventueel wat extra's kan doen richting de zorgverzekeraars.
Het moet niet leiden tot overkill, maar het is wel handig om een wapen te
hebben waar je mee kunt dreigen.Mevrouw Schippers (VVD):Ja, en ik heb het ESB-artikel goed gelezen, waarin daar ook de vinger
bij wordt gelegd. Ik heb voorts de antwoorden van de minister gelezen op de
vragen die wij allen hierover hebben gesteld. Wij zijn nu aan een debat bezig
en ik zou graag de reactie van de minister willen horen op de hier aangedragen
zorgen.Voorzitter. Ik heb een amendement ingediend dat beoogt consumentenorganisaties
als belanghebbenden aan te merken, opdat zij op basis van deze wet bezwaar
en beroep kunnen aantekenen bij de NZa, want dat was niet het geval. Ook de
heer Heemskerk heeft hierover een amendement ingediend en het lijkt mij dat
wij die amendementen gemakkelijk in elkaar kunnen schuiven.De heer Omtzigt (CDA):Bent u van mening dat ook collectiviteiten die een collectief contract
zijn aangegaan, als rechtspersoon het recht moeten hebben, net zoals consumentenorganisaties
en patiëntenorganisaties, een klacht in te dienen bij de NZa?Mevrouw Schippers (VVD):Volgens mij kan dit al, op basis van de wet.De heer Omtzigt (CDA):Zijn wij daar zeker van of zullen wij dit, via u, nog even aan de minister
vragen?Mevrouw Schippers (VVD):De minister kan er nog even op reageren. Ik heb de vraag
niet expliciet opgenomen, omdat het volgens mij op basis van de AWB al kan.Voorzitter. Het toezicht op reclame van zorgaanbieders wordt door het
amendement op stuk nr. 21 gelegd bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
De inspectie houdt al toezicht op de reclame voor geneesmiddelen en het is
in onze ogen logisch hier ook het toezicht op reclame van zorgaanbieders te
leggen. Het toezicht op kwaliteit ligt onzes inziens heel helder bij de inspectie
en dáár alleen. In onze ogen is door middel van het toezicht
op kwaliteit door de inspectie een goede kwaliteit geborgd. Ik zie niet in
wat de NZa op dit terrein zou moeten doen, behalve in de weg lopen.Het toezicht op de verkoop op afstand van zorgverzekeringen ligt nu op
basis van de Wet financiële dienstverlening bij de Autoriteit Financiële
Markten. Algemene consumenteninformatie over ziektekostenverzekeringen op
basis van de WMG en specifieke informatie aan een individuele verzekerde op
basis van de WFT in verband met het aanschaffen van een verzekeringspolis,
liggen zo dicht bij elkaar dat je dit niet echt uit elkaar kunt trekken. Het
toezicht daarop moet dus in één hand liggen. Omdat voor dit
toezicht is vereist dat je kennis moet hebben van de zorg in al haar diversiteit,
ligt het voor de hand deze taak bij de NZa te leggen. Ook hierover heb ik
een amendement ingediend.Het College Tarieven Gezondheidszorg is diep geworteld in het veld door
de huidige kamers, waarin het veld vertegenwoordigd is. Tarifering is een
subtiele en gevoelige business. De NZa kent de oude kamers niet meer. Er zal
geen geïnstitutionaliseerd overleg meer zijn, zo stelt de minister; dat
past niet bij de taak van de NZa en de strekking van het wetsvoorstel. Vervolgens
schrijft hij dat bij de totstandkoming van regelmatig terugkerende uitvoeringsbesluiten
een vaste procedure voor reguliere consultatie voordelen kan hebben; denk
aan de prestatie- en prijsregulering. De minister onderbouwt dit door de continuïteit
van de kennis en de ervaring te noemen zoals die bij de te consulteren betrokkenen
aanwezig zijn. Ook worden hierbij het draagvlak en de uitvoerbaarheid van
de beslissingen van de NZa genoemd. De minister is hierover onduidelijk, zodat
ik vraag om een nadere toelichting. Kennis, draagvlak en uitvoerbaarheid zijn
uitermate belangrijk waar het tarifering betreft. Hoe wordt voorkomen dat
een te grote kloof ontstaat, hoe voorkomen wij onbegrip en ongelukken, hoe
organiseren wij draagvlak, wordt dit ad hoc bepaald, of komt er een transparante
vaste procedure?Wij hebben afgesproken, bij dit wetsvoorstel de verticale integratie te
behandelen. Ik vind de antwoorden die de minister ons heeft gegeven bevredigend.
Er kunnen als dat nodig is verplichtingen worden opgelegd, zoals het in gelijke
gevallen gelijk behandelen van afnemers van diensten, om voorrang van eigen
verzekerden te voorkomen. Verder is het verboden om een onredelijke hoge capaciteit
overeen te komen met de eigen aanbieder, et cetera. Bij overtreding kan de
NZa bestuursdwang of een boete opleggen. Wij hechten er zeer aan dat in de
transitiefase speciale aandacht wordt besteed aan verticale integratie door
middel van een monitoring. Wij zouden daarvan graag op de hoogte worden gehouden.De heer Vendrik (GroenLinks):Wie verzet zich tegen monitoring? Ik niet, ik ben er dol op! Maar kennelijk
is dat voor uw fractie een aangelegen punt. Wat is uw aarzeling als het gaat
om verticale integratie?Mevrouw Schippers (VVD):Wij willen een dynamische markt. Waar verticale integratie dat tegengaat,
vinden wij dat onwenselijk. Maar de instrumenten die de minister en de NZa
tot hun beschikking hebben, en de monitoring, waardoor wij kunnen zien hoe
de markt zich ontwikkelt, stellen ons vooralsnog gerust.De heer Vendrik (GroenLinks):Maar bij een bepaalde mate van verticale integratie moeten de minister
dan wel de NZa ingrijpen. Ik hoor graag wanneer dat het geval is.Mevrouw Schippers (VVD):Een heel belangrijk criterium is de dynamiek op de markt. Zodra die door
verticale integratie wordt belemmerd, of zodra keuzevrijheid wordt belemmerd
door verticale integratie, kan het aan de orde zijn daartegen op te treden.De heer Vendrik (GroenLinks):Maar verticale integratie tast de dynamiek op de markt bijna altijd aan.Mevrouw Schippers (VVD):De zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. Het is nu al gangbaar dat als
er bijvoorbeeld onvoldoende huisartsen zijn, zij in dienst komen van de zorgverzekeraar,
die daarmee aan zijn zorgplicht kan voldoen. Wij kennen dus al verticale integratie.
Ook als het efficiencyvoordelen heeft, hoeft dat niet slecht te zijn. Het
is wel een ontwikkeling die scherp in de gaten moet worden gehouden.De heer Heemskerk (PvdA):Inderdaad hebben wij de verticale integratie uitgebreid besproken bij
de behandeling van de Zorgverzekeringswet. Met collega Arib heb ik daarover
vragen gesteld, die zeer uitgebreid zijn beantwoord. De minister heeft gezegd:
ja, mits, terwijl het oude regime nee, tenzij inhield. Waarom bent u ervan
overtuigd dat de Zorgautoriteit kan optreden? Die autoriteit heeft immers
in mijn optiek vrij weinig wapens om ongewenste verticale integratie tegen
te gaan.Mevrouw Schippers (VVD):Daar ben ik al op ingegaan. Ik ben ook van de school van ja, mits. Het
kan ook enorme efficiencyvoordelen hebben, en dan zijn wij er niet op tegen.De VVD heeft de afgelopen jaren herhaaldelijk aandacht gevraagd voor het
ontbreken van evenwicht in de posities van zorgverzekeraars en beroepsbeoefenaren.
De brief die de minister ons in december heeft gestuurd, is helder en werpt
voor ons een positief licht op deze zaak. Er is veel meer mogelijk dan wij
hadden gedacht. Wij zijn ervan overtuigd dat met de regels zoals in deze brief
worden verwoord afspraken tot stand kunnen komen die over meer gaan dan alleen
geld, maar ook over kwaliteit, innovatie, maatwerk, klantvriendelijkheid,
openingstijden enzovoorts. Ik kan mij voorstellen dat in de toekomst in de
eerstelijn veel meer wordt onderhandeld door clusters van beroepsgroepen,
die op plaatselijk niveau samenwerken en zorg als één pakket
aan de verzekeraars aanbieden.Ten aanzien van fusies van grote organisaties zoals ziekenhuizen stelt
deze wet ons gerust. Deze wet kan tezamen met de WTZi een hele verbetering
betekenen en dat is hard nodig. Ik verwacht dan ook dat in de toekomst deze
twee wetten samen een stop zullen zetten op fusies van ziekenhuizen
en instellingen die de keuzevrijheid van de zorggebruiker te veel inperken.De VVD-fractie is beducht voor nieuwe bureaucratie.De heer Omtzigt (CDA):Ik heb een amendement ingediend om de nieuwe fusieregels naar voren te
halen. De AMvB kan onder de Mededingingswet nog niet uitgevaardigd worden,
want de Mededingingswet is nog niet door de Kamer. Mag ik uw woorden zo uitleggen
dat u dit amendement steunt? Het gaat erom dat er niet al te grote groepen
ontstaan voordat die wet door de Kamer is.Mevrouw Schippers (VVD):Het klinkt mij op zichzelf niet onsympathiek in de oren. Maar de amendementen
zijn zo laat rondgedeeld dat ik er wat langer naar moet kijken om daarover
een oordeel te kunnen geven.Clustering van het toezicht is goed, uitwisseling van gegevens tussen
verschillende toezichthouders is nodig en er komt een permanent landelijk
aanjaagteam waarin alle betrokken partijen deelnemen en waar uitvoeringsproblemen
worden gemeld, die vervolgens snel worden onderzocht en snel worden opgelost.
De minister schrijft dat het hierbij kan gaan om formulieren, procedures,
inrichting van de werkprocessen, contractbepalingen, regels van de overheid,
regels van zelfstandige bestuursorganen; kortom, een brede antibureaucratische
aanpak. Wij steunen de minister hierin volop. Ook op regionaal niveau kan
dit worden aangepakt, maar de instelling van een permanent aanjaagteam op
landelijk niveau is een belangrijke stap in de strijd tegen bureaucratie en
de administratieve lasten. Dit is een uitermate belangrijk signaal bij de
oprichting van deze nieuwe autoriteit: word geen ingewikkelde formulieren-
en procedurefabriek, maar werk klantvriendelijk.De heer Omtzigt (CDA):Welke bevoegdheden moet zo'n aanjaagteam hebben? Moet het kunnen ingrijpen
of moet het alleen kunnen aanmoedigen?Mevrouw Schippers (VVD):Zoals de minister het heeft beschreven in de brief, lijkt het ons een
aanjaagteam dat behoorlijk aan de slag kan. Alle betrokkenen zitten in dat
team. Dat betekent dat de lijnen kort zijn en dat je elkaar snel kunt aanspreken
op zaken die te bureaucratisch zijn of die te traag gaan.De heer Omtzigt (CDA):Mag ik daaruit concluderen dat, als een partij weigert iets aan haar bureaucratie
te doen omdat zij het erg prettig vindt om iemand met een lang formulier te
bestoken, alle andere partijen zich daarbij moeten neerleggen?Mevrouw Schippers (VVD):Dat lijkt mij niet, want dan heb je weinig aan zo'n aanjaagteam. Het hangt
er natuurlijk van af. Formulieren zijn altijd gemaakt om een bepaald doel
te dienen. Je moet formulieren zeker afschaffen, als ze overbodig zijn. Ik
kan mij echter voorstellen dat er discussies kunnen ontstaan over de vraag
of iets overbodig is.De heer Omtzigt (CDA):Sommige formulieren lijken gemaakt te zijn om mensen af te schrikken en
ervoor te zorgen dat zij vooral niet bij een functie kunnen komen.Mevrouw Schippers (VVD):Die moeten wij afschaffen.De heer Omtzigt (CDA):Dan moeten er ook dwingende mogelijkheden zijn om ze af te schaffen, dus
dat moet niet op vrijwillige basis.Mevrouw Schippers (VVD):Wij moeten een aanjaagteam hebben dat daadwerkelijk aan de slag kan.De heer Omtzigt (CDA):Dat moet ook maatregelen kunnen opleggen en niet alleen adviezen uitgeven.
Het is namelijk niet in het belang van bepaalde partijen om hun eigen formulieren
af te schaffen.Mevrouw Schippers (VVD):Dat weet ik niet. Zorg komt uit een heel gereguleerde setting, waar een
heleboel zaken in de loop van tientallen jaren zijn ontstaan. Dit is niet
de enige nieuwe wet, want wij hebben de hele zorg zo'n beetje op zijn kop
gezet. Hiermee kunnen wij met een frisse blik kijken hoe wij zaken regelen
en hoe wij de procedures inrichten.De heer Omtzigt (CDA):Maar in uw optiek altijd op basis van vrijblijvendheid?Mevrouw Schippers (VVD):Nee, niet op basis van vrijblijvendheid.Om de voorspelbaarheid voor marktpartijen te versterken, werkt de NZa
met visiedocumenten. Er zijn er al een paar verschenen. Ik vind dat het parlement
deze visiedocumenten automatisch moet krijgen. Deze documenten zijn ook belangrijk
voor ons wettelijke en beleidsmatige werk hier. Het is aardig als wij een
website doorkrijgen waar wij ze kunnen vinden, maar zo werken wij hier niet.
Ik kan de hele dag wel websites afstruinen. Wij weten zelfs niet op welk moment
ze verschijnen. Graag krijg ik een toezegging van de minister.De VVD-fractie steunt het wetsvoorstel en daarmee de oprichting van de
NZa. Wij kennen in Nederland al sectoraal toezicht, wij hebben een Opta en
een DTe. De zorgsector kent nauwelijks marktwerking. Concurrentie wordt, waar
dat kan, stapsgewijze en zorgvuldig ingevoerd. Dat gaat in verschillende snelheden
en het gaat ook niet overal in gelijke mate. De overheid houdt belangrijke
taken, zoals het garanderen van de kwaliteit, de toegankelijkheid, de betaalbaarheid
en een goed toezicht, dat alleen optreedt als dat noodzakelijk is en niet
meer doet dan moet, maar wel kan bijten als dat in het belang van de gebruikers
is. Dat is een voorwaarde voor een goed verloop van het transitieproces.De voorzitter:Misschien is het nuttig als ik even aangeef hoe ik denk dat het debat
verder zal verlopen. Gezien de spreektijd van de twee resterende sprekers,
moeten wij de eerste termijn voor de middagpauze kunnen afronden. Ik heb begrepen
dat de minister, ook in het licht van nieuw ingediende amendementen, niet
genoeg heeft aan een middagpauze van drie kwartier om zijn antwoord voor te
bereiden. Ik wil daar niet op beknibbelen, want dat komt de kwaliteit van
het antwoord niet ten goede. Daarom zullen wij na de eerste termijn van de
Kamer anderhalf uur pauzeren om de minister de gelegenheid te geven zijn antwoord
goed voor te bereiden. Dan zullen wij wel zien hoe deze dag verder verloopt.
Daar durf ik nu geen uitspraak over te doen.De heer Heemskerk (PvdA):Voorzitter. Velen hebben al gezegd dat deze wet een soort sluitstuk is
of het slotakkoord van componist Hoogervorst in de stelselherziening van de
zorg. Daarom wil ik, in tegenstelling tot collega Rouvoet, wel kort terugblikken
op de wijze waarop de PvdA tegen het stelsel aankijkt. Dat is namelijk bepalend
voor hoe wij in deze discussie over de Wet marktordening staan. Zoals bekend,
heeft de PvdA tegen de Zorgverzekeringswet gestemd. Uiteindelijk met volle
overtuiging, maar dat was niet vanzelfsprekend. Er zitten namelijk ook goede
dingen in de Zorgverzekeringswet. Acceptatieplicht en een vereveningsfonds
zijn voor sommige groepen een grote verbetering. Met name de particulier verzekerden
die oud zijn of chronisch ziek kunnen nu overstappen naar een andere verzekeraar.
Ook rondom de inkomensgrens van ziekenfonds naar particulier was er altijd
gedoe als je in de ene of de andere polis viel. Ook dat is nu weg. Het gratis
meeverzekeren van kinderen is ook goed voor gezinnen. Verder hadden de particuliere
zorgverzekeraars het in het oude stelsel te gemakkelijk. Die leunden een beetje
achterover en de ziekenfondsen deden het werk. Die moesten onderhandelen met
de ziekenhuizen en de particuliere verzekeraars pikten de krenten uit de pap
en sloten aantrekkelijke collectieve contracten via werkgevers.Waarom hebben wij dan toch tegen gestemd? Ten eerste omdat deze stelselherziening
weer gepaard gaat met rechts inkomensbeleid. Ten opzichte van het oude ziekenfonds
betalen ouderen meer dan jongeren, zieken betalen meer dan gezonde mensen
en mensen die weinig verdienen gaan meer premie betalen dan mensen met hogere
inkomens. Dat komt door de opstapeling van de no claim, de eigen risico's
en de collectiviteitskortingen.Ten tweede heeft dit stelsel helaas geleid tot onnodige bureaucratie en
onzekerheid voor kwetsbare groepen. Zorgtoeslag is een waardeloze regeling
die werkelijk uitstekend is uitgevoerd. Hulde daarvoor aan de belastingdienst.
Maar honderden extra ambtenaren versturen miljoenen formulieren en er worden
miljarden euro's rondgepompt en men gaat meer premie betalen om daarna weer
iets terug te krijgen. Jaarlijks is dan weer de grote vraag of er in augustus
genoeg zorgtoeslag gecompenseerd wordt. Juist voor mensen met lagere inkomens
en zieken neemt de inkomensonzekerheid toe. De minister kan het wel garanderen,
maar juist het feit dat hij het garandeert, betekent dat het ieder jaar weer
in discussie zal zijn.Ten derde lopen wij in dit nieuwe stelsel een veel groter risico dat mensen
onverzekerd raken. Dat zijn niet allemaal illegalen of klaplopers. Door de
hoge premie krijgen mensen sneller te maken met betalingsachterstanden en
verzekeraars zijn minder soepel in het nieuwe stelsel. Dit zijn allemaal keuzen
die in het stelsel zijn gemaakt. Het probleem van die onverzekerden moet nu
allemaal met heel veel omwegen en bureaucratie via de gemeenten worden opgelost.
Dat was allemaal niet nodig geweest. Een beperkte nominale premie en verder
gewoon premieheffing, zoals dat in het ziekenfonds was, was eerlijker en goedkoper.
Dat was ook het alternatief dat de PvdA naar voren heeft gebracht in een amendement.
Ook in het oude stelsel switchte men genoeg van ziekenfonds. Daarvoor was
die hoge premie niet nodig. De PvdA heeft onlangs een enquête gehouden
onder 2000 mensen en toen bleek dat die mensen het in grote mate met ons eens
waren. Zij hadden weinig vertrouwen in het nieuwe stelsel. Zij vonden de eigen
risico's en de no claim niet gewenst. Ik bied die enquête graag aan
de minister aan met het verzoek of hij daarop in wil gaan. Er ligt ook een
stapeltje klaar voor de collega's.Minister Hoogervorst:Ik heb hier de interne partij-instructie voor de vrijwilligers die de
enquête hebben uitgevoerd. Een van de dingen die men wilde bereiken
met deze enquête was kiezers registreren zodat hun kon worden gevraagd
om op 7 maart op de PvdA te stemmen. Waren degenen die zijn ondervraagd
op de hoogte van de bedoeling van deze enquête, namelijk om een voet
tussen de deur te krijgen?De heer Heemskerk (PvdA):Ik dank u voor het feit dat u zich al hebt verdiept in de enquête.
Wij hebben de mensen netjes gevraagd of zij wilden meewerken aan deze enquête.
Dat wilden zij graag, want het leidde meteen tot een goed gesprek over de
premies. Iedereen baalde als een stekker omdat hij meer premie moest betalen.
Aan het einde vroegen wij of zij er behoefte aan hadden om de uitslag van
de enquête als service van de PvdA toegemaild te krijgen. Dat vonden
mensen prettig. Er was ook nog een hokje waarmee zij konden aangeven of zij
aanvullende informatie van de PvdA wilden krijgen. Ik geloof dat de ene helft
van de mensen dat niet heeft gedaan. De andere helft van de mensen heeft wel
het mailadres gegeven, omdat zij er prijs op stellen om zo af en toe een nieuwsbericht
te krijgen van een hoog sociaal-democratisch gehalte.De heer Omtzigt (CDA):Hoe verhoudt dit zich tot uw ontkoppelingsamendement? Dit is namelijk
koppelverkoop. U koppelt een stem voor de PvdA aan het zorgstelsel.De voorzitter:Ik stel voor dat u bij de zaak blijft die hier aan de orde is. Ik verzoek
u niet al te zeer vooruit te blikken naar wat er over enige tijd in dit land
zal gebeuren.De heer Omtzigt (CDA):Dit is een serieuze vraag.De voorzitter:Laten wij het vandaag maar bij de Zorgwet houden.De heer Vendrik (GroenLinks):Kan de heer Heemskerk bevestigen dat de minister door de enquêteurs
van de PvdA is benaderd met de vraag of hij op 7 maart op hun partij
wil stemmen?De voorzitter:Die vraag zullen wij ook maar in de lucht laten hangen.De heer Heemskerk (PvdA):Ten vierde verwijs ik naar de privaatrechtelijke structuur. Dat betekent
dat de overheid meer te zeggen krijgt over de zorgverzekeraars. Deze minister
heeft altijd duidelijk gezegd dat het gewone ondernemingen worden die goed
moeten gaan concurreren. Zij moeten druk zetten op ziekenhuizen om beter te
presteren. Dan komt er een betere zorginhoudelijke afstemming of een lagere
prijs. De minister heeft veel vertrouwen in de verzekeraars en in de markt en wilde dus geen meer gedetailleerde zorgplicht in de Zorgverzekeringswet.
Hoe de markt of de toekomst zich ontwikkelt, is per definitie onzeker. Het
maakt zo'n debat over de privaatrechtelijke structuur ook altijd lastig. Wie
voorspelt de toekomst het beste? Gaan de verzekeraars zich terugtrekken in
regio's? Sluiten zij een deal met het grootste lokale ziekenhuis, zodat niemand
er meer tussenkomt? Houden wij de acceptatieplicht overeind binnen Europa?
De heer Wiegel van Zorgverzekeraars Nederland begon er al aan te morrelen
in zijn beruchte nieuwjaarsspeech.Het vierde grote bezwaar van de privaatrechtelijke Zorgverzekeringswet
is in onze ogen dat de zorgverzekeraars in de toekomst wellicht in een niemandsland
terechtkomen: geen overheid en geen marktwerking. Zorgverzekeraars houden
een sociaal profiel, maar zijn vooral met hun eigen centen bezig. Zij hoeven
aan niemand echt verantwoording af te leggen, want het interne toezicht bij
de zorgverzekeraars lijkt mij niet helemaal up to date. Kortom, worden zij
niet de woningbouwcorporaties van de toekomst? Mijn fractie heeft daarom ook
altijd de stelling verdedigd dat er binnen een publiekrechtelijke wet meer
sturingsmogelijkheden of correcties mogelijk zijn en dat die beter houdbaar
is binnen de Europese schaderichtlijn.Dit is een uitgebreide terugblik, want deze geschiedenis is bepalend voor
de manier waarop mijn fractie de toekomstige Zorgautoriteit ziet. Wij hadden
liever een publieke wet met vooral een minister die toezicht houdt dan een
private wet met semi-onafhankelijk toezicht. Maar goed, die toezichthouder
lijkt er nu te komen. Het is inderdaad veel te laat, zoals collega Kant al
zei. Een goede stelselvoorziening begint met de definitie van de publieke
belangen. Dan komt de vorm van toezicht en de laatste stap is het liberaliseren
van delen van de markt. De autoriteit komt er, dus laten wij vooral vier dingen
doen: 1. goede instructies geven;2. stevig bewapenen;3. zorgen dat er goede verantwoording wordt afgelegd,4.
goede samenwerking met de andere toezichthouders.Wij moeten dat goed regelen, want anders wordt de Zorgautoriteit een toverdoos
voor alle problemen die zich voordoen, zoals Rolf de Groot bij de hoorzitting
zei. Ik herhaal mijn vraag aan de minister. Waar wordt de Zorgautoriteit nu
op afgerekend? In de nota naar aanleiding van het verslag schrijft de minister
dat de Zorgautoriteit goed gedrag bevordert. Daar zijn wij allemaal voor.
Vager kan het dus niet. Voor wie werkt de Zorgautoriteit: voor de minister
of voor de patiënten? Wanneer signaleert de Zorgautoriteit problemen?
Wanneer oordeelt zij en wanneer grijpt zij echt in? Dat zijn drie verschillende
functies. Wat zijn de drie belangrijkste prioriteiten voor de Zorgautoriteit
voor de eerste twee jaar?Mijn fractie vindt dat de Zorgautoriteit, meer dan nu in de wet staat,
aan de kant van patiënten dient te staan. Daarom willen wij een grotere
openbaarheid. Via het amendement op stuk nr. 18 schrappen wij de zinsnede
dat de Wet openbaarheid van bestuur niet van toepassing is op de Zorgautoriteit.
Ook daarom willen wij dat representatieve patiëntenorganisaties als belanghebbende
worden erkend. Ik ga in op de uitnodiging van collega Schippers om die twee
amendementen in elkaar te schuiven. Wij zien drie prioriteiten voor de eerste twee jaar. De eerste prioriteit
is dat de Zorgautoriteit een zeer grote rol krijgt in het vergelijken van
de prestaties van ziekenhuizen in het A-segment. Vroeger zei deze minister
nog wel eens dat benchmarken zijn hobby is, maar dat hoor ik hem eigenlijk
nooit meer zeggen. Wij houden hoe dan ook een deel over in de ziekenhuiszorg
waar de prijzen nooit vrijgegeven worden en waar de echte marktwerking niet
zal optreden. Dat is nu 90%. Wij praten 90% van de tijd over
10% van de markt. Dat moeten wij anders doen. Wij moeten de prestaties
op het grote stuk van de vaste tarieven beter vergelijken. Wat is daarvoor
de verantwoordelijkheid van de Zorgautoriteit? Wat is de opdracht die de minister
de Zorgautoriteit meegeeft? Wij hebben een database waar al die DBC's in moeten
staan, maar die staan er nog steeds niet in. Welke verantwoordelijkheid heeft
de Zorgautoriteit om de prestaties van ziekenhuizen te benchmarken?Een tweede prioriteit van de Zorgautoriteit zou scherp toezicht op de
AWBZ moeten zijn. Ook daar zie je dat managers van zorginstellingen voortdurend
willen fuseren en reorganiseren, vermogens opbouwen terwijl er eigenlijk helemaal
nog geen marktwerking is. Via die fusies wil men immuun worden. Dan maakt
het niet uit of de markt de baas wordt of dat de gemeente de baas wordt. Zij
zijn dan zo groot, dat er geen invloed meer op uit te oefenen is. Ook daar
is een belangrijke rol weggelegd voor de Zorgautoriteit. Hoe ziet de minister
dat?De derde prioriteit van de Zorgautoriteit zou hybride oneerlijke marktwerking
moeten zijn. Ik doel op huisartsen die tussenpersonen worden omdat zij polissen
verkopen en provisies opstrijken, op ziekenhuizen die commerciële avonturen
starten: een cateraar, een congreshal of een prachtige bv waar zij lucratief
onderzoek en patenten in onderbrengen. Ook denk ik aan specialisten die bijklussen
maar niet alle kosten voor hun rekening krijgen of aan maatschappen die van
twee walletjes eten doordat zij ondernemer zijn en tevens de bescherming hebben
van een toelatingsverklaring waar bijna niemand aan kan komen. Het maakt mijn
fractie eerlijk gezegd niet uit of de specialisten in loondienst zijn of deel
uitmaken van een maatschap, of zij een vast hoog uurtarief krijgen of een
flexibele beloning. Dat zoekt het ziekenhuis maar uit, als het maar eerlijk
en transparant gebeurt. Wat is de rol van de minister en wat is de rol van
de Zorgautoriteit in deze drie voorbeelden? Ook ben ik benieuwd naar de rol
van de Zorgautoriteit als het gaat om de bureaucratiebrigade, ook wel genoemd
het aanjaagteam. Eerlijk gezegd, lijkt het mij nu juist een taak van de minister
om bureaucratie te bestrijden. De Zorgautoriteit stelt regels op, maar de
overheid moet erop toezien dat deze niet overbodig zijn.Dan kom ik bij het punt van de bewapening. Wat dat betreft zijn er twee
scholen. Mededingingsadvocaat Snoep, vertegenwoordiger van de ene school,
vindt niet dat alle toezichthouders mogen beschikken over wapens, omdat dit
kan leiden tot onnodig gebruik. De andere school vindt dat wapens niet gebruikt
hoeven te worden, alleen om ermee te dreigen: "Speak softly, carry a
big stick." De minister zelf, die altijd trots is op zijn stalinistisch
gereedschapskistje, verandert niet meteen in Stalin omdat hij dat gereedschapskistje
heeft. Er is een goed artikel verschenen in de ESB, waarin staat dat de Zorgautoriteit
niet alleen moet kunnen blaffen, maar ook bijten. Zoals de wet nu voorligt,
is dat niet het geval. Het is vooral signaleren. De echt moeilijke
beslissingen worden door de NMa en door de minister genomen; de NMa op het
terrein van fusies of kartelgedrag en de minister op het terrein van het vrijgeven
van de tarieven. Het belangrijkste wapen dat aan de Zorgautoriteit wordt gegeven,
is de mogelijkheid om specifieke eisen te stellen zodra aanmerkelijke marktmacht
wordt geconstateerd en gedefinieerd.Mijn fractie heeft twee amendementen ingediend die cruciaal zijn om de
wet de goede richting op te drijven. Nu kan het wapen van de aanmerkelijke
marktmacht alleen ingezet worden op de 10% vrije prijzen. Dat is slechts
3% van de totale zorg. Het amendement op stuk nr. 23 maakt dat het
instrumentarium van de aanmerkelijke marktmacht ook ingezet kan worden op
de zorgverzekeringsmarkt, de zorgverleningsmarkt en de zorginkoopmarkt. Juist
als er nog vaste tarieven gelden, zullen partijen strategisch gedrag tonen
en moet de Zorgautoriteit eventueel kunnen ingrijpen. Het amendement op stuk
nr. 24 geeft de mogelijkheid aan de minister om bij AMvB extra kwalitatieve
criteria te stellen naast het kwantitatieve marktaandeel. Een aanmerkelijke
marktmacht is geen kwestie van boekhouden. Een marktaandeel van 55%
lijkt duidelijk, maar dat is het helemaal niet. Ook daarom de mogelijkheid
om iets extra's te doen en niet op gespannen voet te komen met de Mededingingswet.De heer Vendrik (GroenLinks):Het amendement van de heer Heemskerk met betrekking tot de toepassing
van het artikel over aanmerkelijke marktmacht komt sympathiek op mij over.
Misschien kan hij nader beargumenteren wat de ratio en de legitimatie ervan
is. Het is natuurlijk vanzelfsprekend dat het toepassen van bijzondere bevoegdheden
terzake van een partij die een aanmerkelijke marktmacht heeft, slechts dan
relevant is wanneer er vrije prijsvorming is. Die aanmerkelijke marktmacht
leidt namelijk juist tot hogere prijzen dan bij volledige mededinging het
geval zou zijn. Toch stelt de heer Heemskerk voor om dat gereedschap terzake
van de aanmerkelijke marktmacht uit te breiden naar deelmarkten waar vaste
tarieven gelden. Hoe zit dat?De heer Heemskerk (PvdA):Ook als er sprake is van vaste prijzen of van maximum tarieven –
die tarieven zouden lager kunnen zijn, maar dat is helaas bijna nooit het
geval – kunnen spelers gedrag vertonen dat niet wenselijk is. Zij kunnen
bijvoorbeeld op een bepaalde manier informatie achterhouden, of zij kunnen
voorrang geven in de vorm van andere zorg. Daar moeten wij een stokje voor
steken. Als spelers dat gedrag vertonen, kan dat ertoe leiden dat die vrije
tarieven nooit worden uitgebreid. Nu is er sprake van 10% aan dbc's,
ofwel vrije prijzen. Als een en ander goed functioneert, mag het percentage
wat ons betreft hoger zijn, bijvoorbeeld 20, 30 of 40. Wij moeten dat wapen
dus ook inzetten op het onderdeel van de vaste tarieven, alsmede op de markt
tussen de zorgverzekeraars en de verzekerden. Het laatste is misschien wel
een nog belangrijker onderdeel van mijn amendement, omdat ik mij kan voorstellen
dat er ook op die markt iets gebeurt wat wij niet wensen. De minister hoeft
niet met dat wapen te schieten. Het is voldoende als hij daarmee kan dreigen.De heer Omtzigt (CDA):Kan de heer Heemskerk in relatie tot het amendement op stuk nr. 23 een
voorbeeld geven van aanmerkelijke marktmacht op de zorgverleningsmarkt? Waarom
heeft hij dat element aan dat amendement toegevoegd? En waarom heeft hij in
zijn amendement op stuk nr. 24 gekozen voor 25%, terwijl de nieuwe
Europese richtlijn in geval van mededinging de bewijslast omdraait bij 40%?De heer Heemskerk (PvdA):Ik kan mij voorstellen dat er in geval van 25% al sprake is van
een prijs- of gedragsleider. Het is echter niet mijn intentie om ver af te
wijken van de Europese norm op dit terrein. Ik ben dus bereid om opnieuw mijn
aandacht daarop te richten. Naar mijn idee staat er dat dit bij AMvB kan worden
gesteld in plaats van dat dit dient te gebeuren. Graag verneem ik van de minister
of het wenselijk is om dat percentage in 40 te wijzigen.De zorgverleningsmarkt is de restitutiemarkt. De verzekerde gaat dus direct
naar de zorgaanbieder. Wij weten nu niet hoe groot die markt wordt, maar daar
hoeft geen contract te worden afgesloten. Daarbij komt dat de mogelijkheid
bestaat dat de aanbieders daar gedrag vertonen dat de Zorgautoriteit niet
aanstaat. Het is handig om in dat geval over een instrument te beschikken
om op te treden. Dat hoeft uiteraard niet te worden gebruikt als dat niet
nodig is.De heer Omtzigt (CDA):Begrijp ik het goed dat de heer Heemskerk op dit moment geen voorbeeld
kan geven van het gedrag waarop hij doelt? Voor die andere twee markten geldt
dat wij ons kunnen voorstellen dat er misbruik wordt gemaakt: een verzekeraar
die de totale markt beheerst of een zorgverlener die als enige in de gehele
provincie over een ziekenhuis beschikt. Voor de zorgverleningsmarkt geldt
dat niet, zeker niet als er sprake is van een drempel van 25% in combinatie
met het volgende amendement. Dan zou men in elk dorp met drie huisartsen toetsen
op de aanmerkelijke marktmacht, omdat men bij de zorgverlener slechts kan
kiezen uit drie huisartsen. In dat geval zouden al die huisartsen moeten bewijzen
dat zij die aanmerkelijke marktmacht niet hebben. Is dat niet een beetje te
streng?De heer Heemskerk (PvdA):Dat is een belachelijk voorbeeld. De Zorgautoriteit zou dat nooit doen.
De heer Omtzigt moet het beschouwen als een reservemiddel dat
wij inzetten, omdat wij niet weten hoe de zorgverleningsmarkt zich zal ontwikkelen.
Er is ons immers niets over de restitutiemarkt bekend.De heer Omtzigt (CDA):Het stalinistische kistje van minister Hoogervorst was naar het oordeel
van de heer Heemskerk dus nog niet vol genoeg? Daaraan kon nog een aantal
instrumenten worden toegevoegd?De heer Heemskerk (PvdA):Minister Hoogervorst heeft uiteindelijk bijvoorbeeld de contracteerplicht
achter de hand. Dat is echt een zwaar middel. Ik heb liever dat wij er met
de Zorgautoriteit uit komen. Als spelers zich niet goed gedragen, treedt de
Zorgautoriteit op door bijvoorbeeld een goed gesprek met betrokkenen aan te
gaan. Mocht dat niet werken, dan zou de minister aan zet zijn.Mevrouw Schippers (VVD):Eerst was er amendement 12 waarin stond dat marktaandeel op zich onvoldoende
zegt bij het bepalen van aanmerkelijke macht en dat bijkomende factoren een
grotere rol moeten spelen. De vraag daarbij was of dat al niet goed was geregeld
in het wetsontwerp, maar ik vond het wel een sympathiek idee om het expliciet
op te nemen. Vervolgens werd dit amendement vervangen door het amendement
op stuk nr. 17. Naast de grotere rol van de bijkomende factoren verdween de
marktafbakening achter de horizon. Dat was verwarrend omdat voor beoordeling
van bijkomende factoren in mijn ogen een marktafbakening nodig is. Daarna
werd ook dit amendement weer gewijzigd en kwam het amendement op stuk nr.
24 op tafel. Dit amendement zet de definitie van aanmerkelijke macht overboord
en komt met een kwantitatieve definitie, 25%, waarbij de bewijslast
bij de onderneming komt te liggen. Dat vind ik jammer, want wij hadden elkaar
kunnen vinden in het amendement op stuk nr. 12. De heer Heemskerk heeft kennelijk
een gedachteontwikkeling doorgemaakt. Zou hij die met mij kunnen delen?De heer Heemskerk (PvdA):De vraag was in hoeverre je iets extra's kunt doen bovenop de Mededingingswet
en of de bevoegdheden daarvoor aan de NZa moeten worden gegeven. Dat wilde
ik regelen via een amendement. Uiteindelijk ben ik uitgekomen op het amendement
op stuk nr. 24 omdat aan de eerder ingediende amendementen juridische bezwaren
kleefden. Ik hoor nog van de minister of het amendement op stuk nr. 24 wel
juridisch deugdelijk in elkaar zit. Het is mijn bedoeling om de mogelijkheid
te creëren, bij Algemene Maatregel van Bestuur extra kwalitatieve criteria
te stellen ten aanzien van het begrip "aanmerkelijke marktmacht".
Je moet je niet beperken tot percentages, want er kunnen ook heel goed andere
criteria – bijvoorbeeld een groot financieel vermogen – worden
gehanteerd. Daarover zijn dikke boeken geschreven ten tijde van de behandeling
van de Mededingingswet. Die bevoegdheid wil ik echter niet bij de NZa leggen,
want dan gaat de scheidsrechter halverwege de spelregels veranderen. De minister
moet die bevoegdheid hebben en het parlement moet dat kunnen controleren.
Eigenlijk gaat het debat van vandaag over de volgende keuze: de NZa wordt
een tarievenclub en wij schuiven alles naar de NMa toe – wat het CDA
wil – of je geeft de NZa een stevig instrumentarium mee. Mijn fractie
wil dat laatste en pleit zelfs nog voor uitbreiding.Voorzitter: WeisglasDe heer Omtzigt (CDA):U pleitte aan het begin van uw betoog voor transparantie, maar hoe verhoudt
zich dat tot een oneindige uitbreiding van de gereedschapskist? Elk ziekenhuis
wordt geacht aanmerkelijke marktmacht te hebben, want er is altijd een aandeel
van meer dan 25%.De heer Heemskerk (PvdA):Dat weet je niet.De heer Omtzigt (CDA):Elk regionale ziekenhuisgroep heeft een marktaandeel van 25% of
meer. Ik heb het nu niet over de ziekenhuizen in Amsterdam en Rotterdam. De
meeste provincies hebben niet eens vier ziekenhuizen. Er is dus sprake van
aanmerkelijke marktmacht en dan mag de NZa sturen via de tarieven en via het
middel van de aanmerkelijke marktmacht waarbij de bewijslast wordt omgekeerd.
Leidt dat in uw ogen tot een transparant toezichtsysteem?De heer Heemskerk (PvdA):Het leidt ertoe dat er extra sturingsmogelijkheden worden ingebouwd in
het zorgstelsel via een toezichthouder die publiekelijk wordt aangestuurd
en publiekelijk verantwoording aflegt. Ik weet niet hoe dat allemaal zal gaan
tussen de zorgverzekeraars en de ziekenhuizen. Misschien worden er wel allerlei
onderlinge dealtjes gesloten. Aan de kant van de zorgverzekeraars wordt alles
nu privaatrechtelijk ingericht en dit is een mogelijkheid om bij te sturen.
Wij hoeven het niet te doen, maar wij kunnen het doen.De heer Omtzigt (CDA):Natuurlijk willen wij allemaal onderlinge dealtjes voorkomen, maar wil
je dat aanpakken via de koninklijke weg – een formeel verbod of een
aanwijzing – of via de telefooncentrale van de NZa? In het laatste geval
gaat het dan als volgt: "Ik denk dat u wat heeft, zou u niet eens...?"
Is dat te rijmen met uw roep om transparantie in het toezicht?De heer Heemskerk (PvdA):Ik kies voor de Zorgautoriteit en niet voor de NMa, omdat de Zorgautoriteit
echt in de zorg staat, door de politiek wordt aangestuurd en publiekelijk
verantwoording aflegt.De heer Omtzigt (CDA):Ik vraag u niet wie het moet doen, maar of het op een transparante manier
moet gebeuren. In uw voorstel mag de toezichthouder zich overal in het zorgveld
bewegen en dat leidt ertoe dat toezicht door de politiek onmogelijk wordt.
Wij kunnen namelijk niet weten wie er wordt gebeld. Wij kunnen echter wel
vragen wie er een aanwijzing krijgt. Waarom kiest u voor de informele in plaats
van de formele route?De heer Heemskerk (PvdA):Natuurlijk wil ik dat het op een transparante manier gebeurt. Ik denk
dat je dat het beste kunt doen door het wapen van de aanmerkelijke macht ook
van toepassing te laten zijn op de andere markten. Dat leidt echt niet tot
onduidelijkheid.Ik wil de Zorgautoriteit de taak geven om toezicht te houden op reclame-uitingen
door zorgaanbieders. Het is ook mogelijk om de inspectie dat te laten doen
en daarom hoor ik graag de opvatting van de minister.De heer Vendrik heeft een amendement ingediend dat regelt dat de voorzitter
van de NZa in het parlement verantwoording aflegt. Ik denk dat dat nuttig
is. Het is natuurlijk ook nuttig dat de visiedocumenten naar het parlement
worden gestuurd. Een goede consultatie is ook een uitstekend idee.De AFM onderhoudt een goede dialoog met de ondertoezichtgestelden, niet
in de laatste plaats omdat zij de rekening moeten betalen. Daardoor denkt
men heel goed na over de vraag hoe de AFM opereert en of al haar werk wel
zo nuttig is. De minister kan daarvan iets leren voor de Zorgautoriteit. Mijn
fractie geeft er daarom in ieder geval de voorkeur aan om de kosten van de
Zorgautoriteit door te belasten naar de verzekeraars en de ziekenhuizen. Daarmee
voer je tegelijkertijd ook het profijtbeginsel in, want de ziekenhuizen hebben
er ook belang bij dat het toezicht goed is.De heer Vendrik (GroenLinks):Een verschil met het toezicht op de financiële markten is dat men
daar te maken heeft met private partijen. In de zorg ligt dat anders en dan
wordt het een beetje vestzak broekzak, omdat de kosten in alle gevallen uit
de collectieve middelen worden betaald. Een ander nadeel van uw voorstel om
de kosten door marktpartijen te laten betalen, is dat de CDA-fractie keer
op keer aan de interruptiemicrofoon verschijnt om bezwaar te maken tegen het
zelfrijzend bakmeel bij het toezicht.De heer Heemskerk (PvdA):Het zelfrijzend bakmeel van de CDA-fractie is natuurlijk te hypocriet
voor woorden. Deze fractie heeft immers voor alle wetten gestemd die de AFM
meer bevoegdheden hebben gegeven. Omdat de AFM meer bevoegdheden kreeg, kreeg
zij meer fte's. Verder heeft men de minister van Financiën nooit teruggefloten,
ook al stelt hij uiteindelijk de begroting van de AFM vast. Dat soort clubs
zitten dan wel niet in de raad van toezicht, maar de kosten worden wel naar
hen doorbelast. Dat leidt er toe dat de ondertoezichtgestelden zich kritisch
opstellen tegenover de kosten van de AFM of in dit geval de NZa. Als alle
kosten door de overheid worden gedragen, dan denkt iedereen: het is wel goed.
Mijn voorstel bevat dus een beloning voor die instellingen die scherp op de
kosten van het toezicht letten.De heer Omtzigt (CDA):Hoe kan een ondertoezichtgestelde letten op de toezichtskosten als hij
geen enkele invloed heeft op de hoogte van die kosten? U regelt het op dezelfde
manier als bij de AFM, terwijl u weet dat de kosten van de AFM zijn verdrievoudigd.
Verder wijs ik u er wel op dat in uw voorstel alle huisartsen ook nog eens
een rekening krijgen van de NZa.De heer Heemskerk (PvdA):Men heeft wel invloed op de kosten van het toezicht, want uiteindelijk
moet de minister de begroting goedkeuren. Het is verder in mijn optiek wel
van belang dat zowel de verzekeraars als de zorgaanbieders scherp op de kosten
letten. En ze letten daar scherper op als ze een deel van de rekening moeten
betalen.De heer Omtzigt (CDA):"Scherp letten op" vind ik oké, maar ze kunnen geen invloed
uitoefenen. Ik merk dus dat u het ermee eens bent dat de huisartsen nog een
extra rekening krijgen.De heer Heemskerk (PvdA):Bij goede verantwoording hoort ook parlementaire controle op belangrijke
politieke beslissingen. Het vrijgeven van maximumtarieven is zo'n beslissing
die de minister neemt. Die moet hij nemen met politieke dekking van, en draagvlak
in het parlement. Vandaar mijn amendement op stuk nr. 10, waarin wordt gepleit
voor een langduriger voorhangprocedure, zodat er sprake is van betere controle
en een langduriger betrokkenheid van het parlement.Bij goede verantwoording hoort ook een duidelijke procedure voor de benoeming
van de voorzitter van de Zorgautoriteit. De ombudsman had daar kritiek op;
hij had het over "een schijn van vriendjespolitiek". De minister
heeft de procedure die hij gevolgd heeft, helder uitgelegd. De beoogde voorzitter
van de Zorgautoriteit beschikt over de nodige papieren; een oud-bewindspersoon
en financieel woordvoerder van een grote regeringsfractie is volgens mij prima
gekwalificeerd. Ik maak ook de vergelijking met de benoemingsprocedure van
de voorzitter van het CVZ. Hoe wordt die benoemd? Er komt een nieuwe inspecteur;
hoe wordt die benoemd? Wil de minister eens aangeven of al dit soort functies
mee gaan lopen in de nieuwe procedure van transparante benoemingen in het
openbaar bestuur, die wordt voorbereid door de minister van Binnenlandse Zaken?
Het is immers niet goed voor het aanzien van de politiek als de schijn ontstaat
dat PvdA-mensen alleen maar PvdA-mensen benoemen. De PvdA-fractie steunt zo'n
meer transparante benoemingsprocedure.Mijn vierde wens met betrekking tot de Zorgautoriteit is, dat die goed
gaat samenwerken. De belangrijkste bondgenoot en partner van de Zorgautoriteit
is de inspectie. Die definieert kwaliteit en prestatie-indicatoren. Te veel
betalen is niet goed, maar zorg onder de grens van fatsoenlijke zorg is nog
veel erger. Nu wij de Zorgautoriteit behoorlijk optuigen, wil de PvdA-fractie
ook pleiten voor een effectieve en zo onafhankelijk mogelijke inspectie. De
NZa kan boetes opleggen; waarom geven wij de inspectie dat middel niet ook?
Dat was een wens van de heer Kingma toen hij vertrok. Wanneer kunnen wij dat
verwachten? De samenwerking tussen de inspectie en de Zorgautoriteit is van
belang, dus ik ben benieuwd of de minister uitgebreid ingaat op het amendement
op stuk nr. 25 van collega Kant. De NMa zal volgens de PvdA-fractie vooral
achteraf hard optreden, kartels bestrijden en fusies toetsen. Beslist de NMa
of de Zorgautoriteit over een eventuele bagatelverlaging? Kan de minister
hier op reageren?In het kader van de betere samenwerking wil ik nog het onderwerp aansnijden
van alle adviezen die de minister en de Kamer krijgen, en de behoefte die
iedereen heeft aan betrouwbare informatie. Ik ben eerlijk gezegd nog steeds
een relatieve nieuwkomer in de zorg, maar de hoeveelheid rapporten en congressen
in deze sector valt mij erg op. Niet alleen wordt er veel georganiseerd op
commerciële basis, maar ook de minister heeft erg veel formele adviseurs.
Die hoeveelheid adviseurs leidt ertoe, dat de minister naar niemand meer luistert.
De NZa heeft visiedocumenten, de NMa heeft richtsnoeren, de RVZ, de RMO en
de Gezondheidsraad schrijven rapporten, het CVZ geeft pakketadviezen en het
College ter Beoordeling van Geneesmiddelen geeft adviezen. Ik laat het Sociaal
en Cultureel Planbureau er maar even buiten. Al deze organisaties hebben een
gebouw, een secretariaat, een jaarverslag, een website en een onderzoeksagenda.
Waarom kunnen wij dit debat niet eens aangrijpen om terug te
gaan naar drie hoofdfuncties? De Zorgautoriteit houdt zich bezig met de markt
en de prijzen. De kwaliteitsinspectie en de indicatoren zijn het taakgebied
van de IGZ. Ten slotte is er nog het advies. Kunnen wij daar niet één
mooi expertisecentrum van maken, waarin RVZ, RMO, CVZ, Gezondheidsraad en
het CBG wat beter in samenwerken? Kan de minister aangeven of op dit terrein
wat efficiency kan worden gewonnen met een betere taakverdeling?Ook de PvdA-fractie is voorstander van grotere transparantie, en vooral
goede en betrouwbare informatie voor de burgers. Al die lijstjes die er op
dit moment verschijnen over ziekenhuizen, zijn leuk, maar ze zijn niet altijd
veelzeggend. In Medisch Contact van een jaar geleden kwam ik al de puntenwolk
tegen; het ziekenhuis dat op de ene lijst hoog staat, blijkt op de andere
laag te staan, en andersom. Hoe kunnen burgers op die manier beslissen? Wat
is de rol van betrouwbare informatie van de NZa? Moeten wij ook dit niet op
een heel andere manier organiseren? Is er een soort centraal bureau voor de
statistiek mogelijk, dat alle gegevens van de zorg verzamelt? Het gaat om
betrouwbare data, herleidbaar tot de bron, en wel het ziekenhuis dat aftekent
dat de gegevens kloppen. De ziekenhuizen worden dan ook niet meer lastig gevallen
met allerlei enquêtes. Die informatie is vervolgens voor iedereen beschikbaar.
Men kan er dus mee doen wat men wil: op alle mogelijke manieren op maat ranglijstjes
maken. Graag verneem ik hierop de reactie van de minister. Ik wil ook graag
een reactie van de minister op de vraag wat nu precies de prestatiebeschrijvingen
zijn, opgesteld door de NZa. Het gaat ook om de toegankelijkheid daarvan om
prestaties van ziekenhuizen te vergelijken.Ik rond mijn bijdrage af met conclusies. De Zorgautoriteit moet vooral
aan de kant van de patiënten staan. Dit kan worden bereikt door meer
openbaarheid en door patiëntenorganisaties als belanghebbenden te erkennen.
De Zorgautoriteit moet ook minder onderdeel zijn van de incrowd van de bestuurders.
Zoals de wet er nu ligt, is die niet alleen te laat, maar ook te slap. De
Partij van de Arbeid wil van de Zorgautoriteit een waakhond maken en geen
schoothondje. Het gaat erom dat de Zorgautoriteit kan optreden tegen aanmerkelijke
marktmacht, ook als er nog vaste tarieven zijn. Dit moet ook gelden voor de
markt van de zorgverzekeraars.De heer Vendrik (GroenLinks):Mijnheer de voorzitter. Het was volgens mij de minister van Financiën,
de heer Zalm, degene die verstand heeft van lokale belastingen, die ooit over
de gezondheidszorg sprak als de laatste sovjetzone van de Nederlandse samenleving.Met dit in gedachten heb ik het wetsvoorstel Marktordening gezondheidszorg
bekeken. Ik moet echter zeggen dat dit wetsvoorstel niet echt een einde maakt
aan het veronderstelde en vermoede politbureau en het bijbehorende kremlin.
Ik vraag het de minister toch even op de man af. Als ik het goed zie, wordt
het politbureau hier fors verbouwd en komt er zelfs een kleine kamer bij.
De bijbehorende kremlinologie zullen wij helaas niet kunnen afschaffen; in
zekere zin wordt die versterkt.Nederland kent op het terrein van markten eigenlijk een traditie van zwakke
markten en zwakke overheden. Daartussen bevindt zich het beroemde poldermodel.
Ik denk dat de gezondheidszorg daar in extreme mate een uiting van is. In
de jaren negentig is op tal van markten een sterke markt georganiseerd, maar
bleef de overheid even zwak. Sindsdien hebben wij een minister van Economische
Zaken die dat probeert te corrigeren door te spreken over sterke markten en
een sterke overheid.Bij dit wetsvoorstel blijft er per saldo, alles afwegend, sprake van een
heel zwakke markt met een heel sterke overheid. En dat voor een liberaal op
VWS! Is dit een juiste typering van dit wetsvoorstel? Moeten wij niet zozeer
spreken van een wetsvoorstel Marktordening gezondheidszorg als wel van een
wetsvoorstel machtsverhoudingen gezondheidszorg? Daar verandert namelijk toch
wel iets in. Er lijkt in dat opzicht veel meer te gaan gebeuren dan bij de
lange missie van deze minister voor meer marktordening. Hij is eigenlijk in
een trein gestapt die al sinds het begin van de jaren negentig rijdt. Straks
kom ik hier even op terug.Als het de officiële inspiratie van deze minister is om meer marktwerking
in de gezondheidszorg te introduceren – het is overigens bekend dat
GroenLinks daar grote aarzelingen bij heeft – is het toch wel tijd om
een aantal lessen te trekken met de beroemde ervaringen van de jaren negentig
in gedachten. Volgens mij kunnen er vier lessen uit getrokken worden. Daar
waar marktwerking in de publieke sector is georganiseerd, is de eerste les
dat er altijd iets anders gebeurt dan de overheid dacht. Dat is het geval
bij de energiesector, de telecomsector of andere sectoren waar elementen van
marktwerking geïntroduceerd zijn: de overheid, de beleidsbepalers, de
toezichthouders, zij werden altijd verrast. In de telecommarkt bleek ineens
de gigant KPN bijna failliet te kunnen gaan, tot verrassing van velen. Het
hele toezichtsinstrumentarium dreigde daarmee in de prullenmand te belanden.
Bij de energiesector moeten wij nu ineens praten over leveringszekerheid en
voorzieningszekerheid, omdat met de oprukkende marktwerking niet is zeker
gesteld dat het licht morgen ook nog blijft branden, hetzij door gebrek aan
centrales, hetzij door slechte kabels. Hoe denkt de minister over deze eerste
les? Hoe heeft hij dit serieus genomen?De tweede les is dat in reactie op de eerste les de overheid meestal is
uitgerukt met een overdaad aan regelgeving. Ik moet zeggen dat ik hier in
de afgelopen jaren regelmatig wetsvoorstellen heb zien passeren met een overdaad
aan regels, of dat voorstel nu kwam van de minister van Economische Zaken
of van een andere minister die bezig was met het organiseren, maken en reguleren
van markten. Is dit nu waar deze minister ook op uit komt?De derde les is dat er per saldo als gevolg van het product van de eerste
en tweede ervaring sprake was van georganiseerd wantrouwen. Ik geloof dat
mevrouw Kant daar ook op wees naar aanleiding van het bekende rapport van
de WRR. Door georganiseerd wantrouwen in de sector kijkt iedereen de ander
met verschillende agenda's en verschillende belangen aan. De vraag is of de
gezondheidszorg beter wordt van de institutionalisering van georganiseerd
wantrouwen. Mij lijkt dit niet in het belang van Nederlanders te zijn. Hoe
heeft de minister deze les serieus genomen?Uit het bovenstaande vloeit een sterke juridisering van de verhoudingen
voort. Ik heb in debatten over de telecom, de kabel en aanverwante sectoren
gehoord hoe vaak en veelvuldig partijen elkaar niet meer aan de onderhandelingstafel
of in een goed gesprek treffen, maar gewoon voor de rechter. Er worden eindeloze procedures gevoerd. Dat is ook logisch, want het mededingingstoezicht
is ruim en open. Specifiek toezicht kent nog een aantal losse eindjes en die
moeten uitgevochten worden voor de rechter. Ik heb wel eens horen zeggen dat
de Opta, die toezicht houdt op de telecomsector, ongeveer de helft van haar
tijd kwijt is aan het voor de rechter overeind houden van door haar genomen
besluiten. Zij moet op last van de rechter steeds werken aan motiveringen
en nadere motiveringen van reeds gedane uitspraken. Er is dus sprake van een
sterke juridisering of eigenlijk Amerikanisering van de verhoudingen.De meest kritische factor in het geheel wordt gevormd door de positie
van de toezichthouder. Het lijkt een abc'tje: creëer je meer marktwerking,
dan heb je een sterke overheid nodig en dus een duidelijk toegeruste toezichthouder,
in dit geval met een stalinistisch gereedschapskistje. Keer op keer bleek,
zo leerde de ervaring met de Opta, de DTe en in zekere zin de NMa, dat toezichthouders
in de praktijk ongelooflijk veel moeite hadden om oprukkende marktpartijen
met grotere en groeiende commerciële belangen in het gareel te houden.
Dat bleek buitengewoon complex en lastig te zijn, zeker gezien de juridisering.
Dit zijn vier lessen en een kritische noot die verband houden met de introductie
van marktwerking in een publieke sector. In dit wetsvoorstel lijkt de minister
daarop te koersen. Ik lees eigenlijk nauwelijks in het wetsvoorstel, noch
in de memorie van toelichting, noch in de nota naar aanleiding van het verslag,
in welke mate deze minister die lessen ter harte heeft genomen. Ik vraag hem
om dat vanmiddag in zijn beantwoording wel te doen. Dat lijkt mij namelijk
van nogal cruciaal belang.Ik kom terug op de huidige praktijk. Het beeld van marktwerking in de
gezondheidszorg is zeer divers. Door de bank genomen, dus grosso modo, bestaat
die nauwelijks. De heer Heemskerk zei al dat slechts 3% à 4%
van de bruto zorgkosten via marktwerking wordt verspijkerd. Er zijn wel wat
oprukkende initiatieven, de tarieven zijn gereguleerd en over het algemeen
bestaat er vrijheid van onderhandeling behalve over de AWBZ, maar door de
bank genomen is er nauwelijks nog sprake van marktwerking. Wij hebben hier
in de afgelopen jaren regelmatig over gesproken. Dit levert namelijk een buitengewoon
ondoorgrondelijk geheel van tarieven en financiering van de bestaande zorg
op én gevechten in driedelig pak, meestal aan de onderhandelingstafel.
Als het echt fout dreigt te gaan, wordt er gebeld met Hans, de minister. Zo
gaat dat natuurlijk. Als er gevochten wordt over tarieven of vergoedingen
en het uit de hand dreigt te lopen, wordt er uiteindelijk even gebeld met
de minister. Die moet het dan kennelijk afzegelen. Daarom wordt met dit wetsvoorstel
in mijn ogen geen marktwerking geïntroduceerd of versterkt; het wetsvoorstel
heeft vooral een betekenis voor de bestaande machtsverhoudingen binnen de
gezondheidszorg. Zoals ik al zei, is het wetsvoorstel een labyrintisch complex
met zeer uiteenlopende belangen en verhoudingen. De motieven van de diverse
spelers in de gezondheidszorg variëren van Hippocrates tot de maandelijkse
cashflow. Wat verandert dit wetsvoorstel hier nu aan? Ik ben geen grote vriend
van de verzekeraars hoewel er in mijn familie veel van te vinden zijn, maar
begrijp de brief van ZN wel. ZN spreekt van een tamelijk theoretische exercitie
bij lezing van dit wetsvoorstel. Zij vraagt ook naar de gevolgen van dit wetsvoorstel
voor de materiële praktijk. Ik doe dat ook, zij het vanuit een andere
invalshoek.Dat betekent ook dat deze minister moet schetsen wat zijn blik op de toekomst
is. Aan de ene kant lees ik dat er marktwerking moet zijn in de gezondheidszorg,
maar aan de andere kant zie ik dat hij op alle mogelijke momenten op de rem
trapt als het gaat om het vrijgeven van tarieven of om het benoemen van nieuwe
deelmarkten waarop werkelijk vrije onderhandelingen kunnen plaatsvinden. Dat
zal, zo lezen wij tussen de regels door, nog jaren gaan duren, waarin marktwerking
dus geen regel maar uitzondering is. Ik vraag de minister om die blik op de
toekomst in het kader van dit wetsvoorstel te leveren.Daaraan voeg ik ook een vraag toe over de ontwikkeling van de verzekeringsmarkt.
Daar is marktwerking al wel meer regel dan uitzondering, hoewel ook daar de
ontwikkelingen mij niet geruststellen. Deze minister heeft keer op keer gezegd,
ook bij de behandeling van de Zorgverzekeringswet, dat verzekeraars eigenlijk
toch een beetje aan het stuur van de zorg moeten komen te zitten. Zij moeten
in het belang van ons allen invloed uitoefenen op de organisatie, de inrichting
en de prijs van de gezondheidszorg, opdat het allemaal beter wordt. Ik heb
al eerder gezegd dat dit vraagt om een bepaald type verzekeraar. Schematisch
geschetst zie ik de laatste maanden in de zorgverzekeringsmarkt een gevecht
tussen schadeverzekeraars en sociale verzekeraars. Voorzover mijn waarneming
strekt, zijn de eerste aan de winnende en de laatste aan de verliezende hand,
terwijl ik van mening ben dat wij het van de sociale verzekeraars moeten hebben
als wij kiezen voor een zorgverzekeringsmarkt. Dan gaat het om de oude ziekenfondsen,
die in de loop van de jaren negentig ook particuliere polissen mochten gaan
verkopen. Wij moeten het niet hebben van schadeverzekeraars die dit als een
normale verzekeringsmarkt beschouwen en die de regie of de regieassistenrol
in de zorg eigenlijk niet of nauwelijks serieus willen nemen. Blijven die
sociale verzekeraars dan wel aan de macht in de gezondheidszorg? Kan de minister
ingaan op die vraag?Wat de positionering van de alom gevreesde Zorgautoriteit betreft, heb
ik sympathie voor de vragen van mevrouw Kant over prijs en kwaliteit. Ik begrijp
heel goed dat de eerste oriëntatie van deze toezichthouder een rechtvaardige
prijs is, al dan niet via een markt te bewerkstelligen. Het zou logisch zijn
dat de Nederlandse Zorgautoriteit ook het aspect van de kwaliteit –
lastig grijpbaar, moeilijk operationaliseerbaar maar toch van eminent belang
voor de organisatie van de zorg – in haar dagelijks operationele praktijk
tot uitgangspunt neemt. Waarom is dat niet geborgd in het wetsvoorstel? Zou
het niet logisch zijn om de taakstelling van de NZa te verbreden?Als dat gebeurt, wordt de positie van de minister ten opzichte van de
Zorgautoriteit in de toekomst van des te groter belang. De fractie van GroenLinks
heeft grote aarzelingen bij toezichthouders die in de praktijk een grote beleidsruimte
krijgen en zich niet gehinderd weten door de corrigerende mogelijkheid van
de minister. Dat hebben wij bij de Opta gezien en dat zien wij soms ook terug
bij de DTe. Met andere woorden, hoe breder de taakstelling van de NZa, hoe
helderder de positie van de minister moet zijn. De minister heeft op zichzelf
een aantal forse mogelijkheden om in te grijpen in de beleidspraktijk van
de NZa. Een manier om die relatie scherper te stellen, is dat
de minister jaarlijks een korte maar heldere beleidsvisie geeft op het functioneren
van de NZa. De minister van Economische Zaken gaat dat voor de Opta ook doen,
op verzoek van de Kamer. Ik heb nog niet in het wetsvoorstel gelezen dat dat
de praktijk wordt. Ik vind het ook ontoereikend als de minister straks in
de beantwoording zegt dat wij daarvoor de jaarlijkse begroting hebben. Met
een toezichthouder die potentieel zulke ingrijpende besluiten kan nemen is
het ook logisch dat de minister daarop een jaarlijkse beleidsvisie formuleert,
waarin hij aangeeft wat de accenten horen te zijn en welke richting de Zorgautoriteit
moet inslaan. Dat zijn politieke besluiten, die de minister van Volksgezondheid
moet nemen, en die in het parlement horen te worden verantwoord.Daarnaast zou het ook logisch zijn dat beide Kamers der Staten-Generaal
een positie innemen ten opzichte van de Nederlandse Zorgautoriteit, met alle
bevoegdheden die zij reeds heeft, en die wat mij betreft in termen van taakstelling
en visie nog eens verder mogen worden opgewaardeerd. Dat is bij andere toezichthouders
al vaker de praktijk; het is nog niet altijd wettelijk geregeld, maar in dit
geval zouden wij dit bij gelegenheid van dit wetsvoorstel doen. Daartoe heb
ik het amendement op stuk nr. 29 ingediend, om helder te markeren dat ook
de Tweede Kamer, die zich tegenover de burgers moet verantwoorden voor alles
wat er los en vast zit in de gezondheidszorg, zich rechtstreeks tot de Nederlandse
Zorgautoriteit kan wenden, en andersom. Ik denk dat de positie van de Zorgautoriteit
hiermee beter geborgd is.Ik sluit mij aan bij de al gestelde vragen die wat huiselijk samen te
vatten zijn in de vraag, wie het beste vriendje van Frank de Grave zal worden.
Wordt dit de NMa, de IGZ of de vrienden in de financiële sector? Gelet
op het grote belang van de kwaliteit van de gezondheidszorg lijkt het mij
volkomen vanzelfsprekend dat de IGZ de eerst aangewezen partner voor de heer
De Grave is in zijn toekomstige rol van voorzitter van de NZa. Is dit ook
de visie van de minister? Ik ben in dit licht buitengewoon ongelukkig met
het amendement van de heer Omtzigt op stuk nr. 33, waarmee uitgerekend de
NMa weer een veel belangrijker rol krijgt bij toezicht op de zorgmarkt, ex
post en ex ante. Als dit amendement kans van slagen heeft, zou ik er eigenlijk
de mening van de minister van Economische Zaken wel eens over willen horen.
Dit is een amendement dat buitengewoon verstrekkende gevolgen heeft voor de
positie van de NMa en voor de integriteit van de Mededingingswet. Ik neem
aan dat de minister mede namens zijn collega Brinkhorst over dit amendement
kan spreken, maar ik wijs hem er nogmaals op dat dit buitengewoon verstrekkende
consequenties zal hebben. Ik vind het ook een onlogisch amendement, omdat
hiermee als het ware de compleetheid van het toezicht van de NZa doorbroken
wordt en de fragmentatie van het toezicht rondom de zorgmarkt, die maar niet
wil ontstaan – dit even terzijde – nog verergerd wordt. Het wordt
onduidelijker voor allen die hier belang bij hebben. Dit lijkt mij allemaal
onwenselijk.Ook door het lijstje in de nota naar aanleiding van het verslag lijkt
het instrumentarium van de NZa buitengewoon indrukwekkend. Zij heeft bevoegdheden
op het punt van aanmerkelijke marktmacht, verticale integratie enzovoorts.
Ik moet zeggen dat het mij, mede op basis van wat wij geleerd hebben van de
toezichtspraktijk, vies tegenvalt. Neem als voorbeeld het leerstuk van de
aanmerkelijke marktmacht. De heer Heemskerk heeft er een interessant amendement
over ingediend, maar ik vraag me echt af of de Nederlandse Zorgautoriteit
met of zonder dit amendement in de praktijk werkelijk juridisch houdbare besluiten
zal weten te formuleren die een goede invloed zullen hebben op de zich ontwikkelende
zorgmarkt. Ik verwacht dat de toezichthouder op papier hard kan blaffen, maar
ik betwijfel of het echt tot bijten zal komen.Het valt mij op dat er een lek lijkt te zitten in de bevoegdheden van
de NZa op het punt van de verticale integratie. Ik doel nu niet op het voorbeeld
van mevrouw Schippers, maar op grote samenwerkingsverbanden met grote consequenties
voor prijs en kwaliteit van de zorg die mogelijk zullen worden. Ik zei het
al, als je marktwerking introduceert of versterkt, gebeurt er altijd iets
anders dan wat je oorspronkelijk had bedacht. Misschien moeten de bevoegdheden
van de NZa op dit punt dus versterkt worden.Ik sluit mij aan bij de vragen van de heer Rouvoet over het vraagstuk
restitutie versus natura; ik meen dat ook ZN zich hierover heeft uitgelaten.
Wat zal in de praktijk het effect zijn van de bevoegdheden van de NZa op dit
punt?Eerlijk gezegd heb ik met verbazing kennisgenomen van de scherpte waarmee
de minister georganiseerd overleg tussen individuele beroepsbeoefenaren en
de NZa voortaan onmogelijk wil maken. Vanwaar deze opstelling? Ik kan me heel
moeilijk voorstellen dat er voortaan geen collectieve contracten tussen individuele
beroepsbeoefenaren en verzekeraars meer zouden worden gesloten, dat de NZa
die zou blokkeren. Ik kan me nauwelijks voorstelen dat dit een werkbare praktijk
zou opleveren, daarom heb ik sympathie voor het amendement van mevrouw Kant
op stuk nr. 30. Maar ook afgezien van dit amendement vraag ik de minister,
hoe hij zijn stellingname op dit punt werkelijkheid wil laten worden.Dan nog een opmerking over geheimhouding en beroepsgeheim. Op grond van
artikel 59 kan de minister een nader besluit nemen over het doorbreken van
het beroepsgeheim waar sprake kan zijn van het verrichten van strafbare feiten
door zorgverleners. Het lijkt mij wel mogelijk, maar ik ben buitengewoon kritisch
hoe dit in de praktijk gestalte zal krijgen. Wij hebben uitvoerig over het
medisch beroepsgeheim gesproken. De minister kent ook mijn opvattingen over
het elektronisch patiëntendossier. Ik vraag de minister minimaal een
nadere duiding op dit punt. Wat zal de nadere regeling precies inhouden? Gelet
op het enorme belang van het medisch beroepsgeheim zou ik het logisch vinden
dat een nadere regeling aan de Kamer wordt voorgehangen. Volgens mij is dat
nog niet geborgd in de wet.De positie van de patiënten en het belang van goede informatie, waarover
de heer Heemskerk heeft gesproken, onderstreept mijn fractie zeer. Daarop
hoor ik graag een reactie van de minister.Benoemingsprocedures in de gezondheidszorg. Ik neem aan dat de minister
zal ingaan, wat hij al schriftelijk heeft gedaan op vragen van mevrouw Kant,
op de benoeming van de heer De Grave. Hoe is dat in de praktijk gegaan en
hoe weegt hij het oordeel van de ombudsman terzake? Ik trek het breder, om
niet alleen op de persoon van de heer De Grave te spelen. Dan wil ik ook een
nadere motivering hoe het indertijd is gegaan bij het CVZ is gegaan. Dat geldt
ook voor de aanstaande benoeming van een nieuwe inspecteur voor de gezondheidszorg. Wat kunnen wij ons daarbij voorstellen? Zou dat in dit
wetsvoorstel het vehikel moeten zijn om nadere procedure waarborgen te regelen?
Dat is niet alleen nu van belang, maar ook voor de toekomst. Voor je het weet,
zitten straks op al die posities weer sociaal-democraten. Dat moeten wij toch
zien te vermijden. Dat lijkt mij een belang dat de minister en ik met elkaar
delen.De algemene beraadslaging wordt geschorst.De vergadering wordt van 13.18 uur tot 14.50 uur geschorst.De voorzitter:De ingekomen stukken staan op een lijst die op de tafel van de griffier
ter inzage ligt. Op die lijst heb ik voorstellen gedaan over de wijze van
behandeling. Als aan het einde van de vergadering daartegen geen bezwaren
zijn ingekomen, neem ik aan dat de Kamer zich met de voorstellen heeft verenigd. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-tk-20052006-3451-3476.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl