Debat over De Zorg in Nederland (Eerste Kamer, vergaderjaar 2001-2002, nr. 11)
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-08 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 2001-2002, pag. 99-125

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

13-11-2001

Eerste Kamer der Staten-Generaal

2001-2002

nr. 4, pagina 99-125

30-10-2001

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in vergadering

Behandeling van het wetsvoorstel Wijziging van de Wet op het primair onderwijs, de Wet op de expertisecentra en de Wet op het voortgezet onderwijs in verband met een overgangsregeling kosten administratie, beheer en bestuur bij verzelfstandiging van het openbaar onderwijs in een gemeente (27291)Pagina 125-126
Behandeling van de wetsvoorstellen: - Regeling van de taken voor de meteorologie en andere geofysische terreinen (Wet op het Koninklijk Nederlands Meteorologisch Instituut) (27623); - Wijziging van de Machtigingswet Koninklijke PTT Nederland N.V. in verband met het opheffen van de uitzonderingen die voor KPN gelden t.a.v. de in Boek 2 van Burgerlijk Wetboek opgenomen regeling voor grote vennootschappen (27604); - en nog vijf andere wetsvoorstellenPagina 99-99
Lijst van besluiten (dinsdag 30 oktober 2001)Pagina 171-172
Presentie en opening (dinsdag 30 oktober 2001)Pagina 97-99
Behandeling van het wetsvoorstel Wijziging van de regelingen betreffende de waarborgen rond de vervolging (26436)Pagina 126-136
Lijst van ingekomen stukken, met de door de voorzitter terzake gedane voorstellen (dinsdag 30 oktober 2001)Pagina 172-174
De behandeling van het wetsvoorstel Wijziging van het Wetboek van Strafvordering en enige andere wetten omtrent de toepassing van maatregelen in het belang van het onderzoek en enige andere onderwerpen (26983)Pagina 136-138
Voortzetting van het debat over De Zorg in Nederland (Eerste Kamer, vergaderjaar 2001-2002, nr. 11)Pagina 138-171
Debat over De Zorg in Nederland (Eerste Kamer, vergaderjaar 2001-2002, nr. 11)Pagina 99-125

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 131 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Aan de orde is het debat over De Zorg in Nederland (Eerste
Kamer, vergaderjaar 2001-2002, nr. 11).De heer Boorsma (CDA):Mijnheer de voorzitter. Het debat dat vandaag wordt gehouden heeft een
voorgeschiedenis: de CDA-fractie heeft in dit huis voorgesteld een parlementaire
enquête te houden naar de zorg in Nederland. Wij wilden dat omdat wij
ons grote zorgen maken over de zorg in Nederland. De enquête is niet
doorgegaan omdat de meeste andere fracties dat, nog, niet opportuun vonden:
ze verkozen dit debat. Wij betreuren dat de andere fracties het voorstel niet
steunden. Dit debat kan misschien de onvrede wat wegnemen en onze zorg verminderen.
Dat hopen wij natuurlijk. We zullen hier en daar de regering voorzien van
de nodige kritiek, maar we beseffen twee dingen heel goed. Ten eerste is een
belangrijke oorzaak van enkele problemen het streven naar kostenbeheersing,
dat door onze fractie sterk is gesteund, zij het dat de regering naar onze
smaak in 1994 is doorgeschoten. Ten tweede zal de minister onmiddellijk beamen
dat een van de meest ingewikkelde en daarom meest moeilijk te besturen sectoren
de zorgsector is. De andere sectoren halen het daar echt niet bij.Politiek interessant is dat de VVD-fractie in dit huis eigenlijk meteen
vorig jaar bij de algemene politieke beschouwingen stelde geen behoefte te
hebben aan een parlementaire enquête, terwijl de centrale probleemstelling
nog niet geformuleerd was en dat de VVD-fractie in de Tweede Kamer enkele
maanden later reageerde en herhaalde dat wellicht toch een enquête nodig
was.Namens de CDA-fractie zeg ik de minister dank voor de soms zeer uitvoerige
informatie en soms zeer goede antwoorden. Op onderdelen schoot de beantwoording
schromelijk tekort; daar kom ik dus op terug. Wij hopen dat dit debat een
bijdrage kan leveren aan het beleid voor de toekomst, omdat wij ons echt zorgen
maken voor degenen die de hulp nodig hebben, nu en straks, vanuit ons CDA-beginsel
van solidariteit, tussen oud en jong, tussen arm en rijk, tussen gezonden
en zieken, maar ook omdat wij ons zorgen maken over de blijvende betrokkenheid
van de velen die zich met hart en ziel inzetten voor die zorg.Waar gaat het ons om? Wij willen weten: - of er een duidelijk
zicht is op de aanwending van de middelen, de daarmee geleverde prestaties
en de daarbij horende verantwoordelijkheid;- of het geld dat is uitgetrokken
goed en volledig is besteed;- of het centrale probleem van de wachtlijsten
en -tijden op een redelijke termijn opgelost wordt.Het spreekt voor zich dat bij deze vraagpunten nagegaan moet worden of
er knelpunten bestaan. Uiteindelijk gaat het de CDA-fractie erom of de minister
een beleid voor de toekomst heeft uitgestippeld dat de nodige helderheid verschaft,
dat de genoemde problemen effectief aanpakt en dat voldoende vertrouwen geniet
van de actoren in het veld. De centrale vraag is derhalve: is de zorgsector
in Nederland nog wel "in control"? De minister kent ongetwijfeld deze uitdrukking
uit de ondernemerswereld. Zodra de commissarissen deze vraag opwerpen ziet
het er slecht uit voor de onderneming, maar ook voor de raad van bestuur.In mijn betoog ga ik eerst in op het waarom van de behoefte aan een enquête
of debat. Ten tweede zal ik ingaan op enkele punten uit de brief die de minister
schreef bij het tweede deel van de vragen, een zeer interessante en verhelderende
brief. Ten derde behandel ik enkele centrale punten zoals de stelselherziening,
de besteding van de extra middelen, het budget en de loon- en
prijsstijging, de bureaucratie en de wachtlijsten. Ten vierde zal ik ingaan
op de gevolgen van de vergrijzing voor vraag en aanbod, misschien wel het
meest centrale punt. Daarbij zal ik ingaan op de werkgelegenheid, de motivatie
en het verzuim. Tot slot zal ik ingaan op de noodzaak van een vertrouwensoffensief.
Het betoog wordt afgesloten met een samenvatting van knelpunten en met aanbevelingen.
Wij geven onmiddellijk toe dat het buitengewoon moeilijk is om tot een sluitend
pakket van aanbevelingen te komen. Wellicht leveren wij een bijdrage.De centrale vraag, of de sector nog "in control" is, wordt gesteld vanwege
een keten van vragen en knelpunten:1. Toen wij het initiatief namen om te komen tot een enquête, stonden
tal van indicatoren op oranje of rood. In de loop van de tijd werd het beeld
alleen maar somberder: specialisten zagen het niet meer zitten en namen ontslag,
in de ziekenhuizen zijn acties gevoerd, de huisartsen, toch geen actievoerend
volk, kwamen in opstand, de vroedvrouwen lieten van zich horen, de tandartsen
sloten zich aan. De hele sector leek in opstand en er leek weinig vertrouwen
te bestaan tussen de actoren in het veld aan de ene kant en de regering aan
de andere kant.2. De patiënten kregen niet tijdig de zorg die ze nodig hadden, de
wachtlijsten groeiden, de wachttijden liepen op en er werden met succes rechtszaken
gevoerd om hulp af te dwingen. Er is zoveel aandacht aan dit nijpende probleem
gegeven dat ik de problematiek niet meer hoef te schetsen. Maar de gemiddelde
burger begrijpt het onmiddellijk: het is schrijnend dat men soms maanden moet
wachten op zorg waarvoor je denkt verzekerd te zijn! Er wordt tegenwoordig
wel gesproken over "borging van het publieke belang": inderdaad het publieke
belang leek niet meer geborgd te zijn en de publieke verzekeringen bleken
het publieke belang, toegang tot de zorg waar je recht op had, niet meer te
dienen. Wij discussiëren over solidariteit en zorgen voor elkaar, maar
moeten constateren dat die beginselen, zo belangrijk in elk geval voor het
CDA, in de knel zijn gekomen.3. Een litanie van klachten hoorden wij bij een rondgang langs enkele
algemene ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen, die alleen maar werd
versterkt door de kennisneming van rapporten en krantenberichten. De litanie
van klachten betreft de wachtlijsten, de werkdruk voor het personeel, agressie
in de huisartsenpraktijk, excessieve regelgeving, de zogenaamde bureaucratie
van het CTG, de personeelstekorten, de bestuurlijke mist, tekortschietende
budgetten voor medicijnen in verpleeghuizen, getouwtrek tussen verzekeraars
en instellingen, beloften van de minister die niet na worden gekomen, nauwelijks
tijd om de patiënt te behandelen, toenemende werkdruk in de verloskunde
en bij de huisartsen, stijging van het aantal ingediende klachten over medische
behandeling of over het weigeren van behandeling, tekortschietende inspectie
van de Inspectie GGZ, etc. Het is maar een willekeurige greep van onderwerpen,
maar het is al ten hemel schreiend. Zie ook de indringende publicatie van
mevrouw Hom in een rapport over schotten tussen cure en care. Zij concludeert
dat er zeer veel problemen bestaan, waarvan maar een deel te maken hebben
met de schotten. Wat een achterstallig onderhoud! Waarom zijn deze problemen
de afgelopen 8 jaar niet aangepakt? Ik geef onmiddellijk toe dat het beleid
op sommige punten inmiddels wel is bijgesteld, gelukkig, maar andere punten
zijn erbij gekomen.4. Enkele rapporten van de Algemene Rekenkamer lieten zien dat de informatie
en de verantwoording tekortschieten, zodat het maar de vraag is of de bewindsvrouwen,
maar ook de andere actoren in het veld, zich als een goed rentmeester van
de collectieve middelen hebben gedragen.De minister heeft het tweede deel vragen van de schriftelijke voorbereiding
vergezeld doen gaan van een interessante brief, een soort apologie. De minister
schrijft dat de commissie kennelijk veronderstelt dat de huidige ontwikkelingen
in het verleden volledig voorspelbaar waren. Ze stelt daar tegenover dat de
zorgvraag de laatste jaren veel sterker is gestegen dan destijds is voorzien.Is dat een juiste voorstelling van zaken? Ten dele. Het is waar dat de
scherpere aanpak van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid heeft geleid tot
een sterker beroep op de zorg. Maar de andere factoren die ze noemde, de toegenomen
welvaart, de verbeterde behandelcapaciteiten, etc. zijn toch geen excuses?
De minister kon wel degelijk weten dat met een sterkere economische groei
en een uitgebreide behandelcapaciteit de vraag stijgt. Elk aanbod schept zijn
eigen vraag, geldt hier. Regeren is toch vooruitzien? Als de minister schrijft
dat "achteraf moet worden vastgesteld dat de ramingen van destijds onvoldoende
met deze ontwikkelingen rekening hebben kunnen houden...", vraag ik haar dat
verder te verduidelijken. Waarom heeft zij dat niet gedaan?In dit verband wijs ik op het beleid van de kostenbeheersing, door de
minister in haar apologie en haar antwoorden vaak beklemtoond. Bijzonder is
wat Van Mierlo, de architect van Paars, en collega Kohnstamm hebben gezegd
in Vrij Nederland van 9 juni 2001. Van Mierlo stelde dat in 1994 is besloten
op de zorg te bezuinigen, de "zorg is in een te krappe jas gehesen" en Kohnstamm
zei – ik hoop natuurlijk dat Vrij Nederland hem goed heeft geciteerd –
"de gezondheidszorg is de dupe geworden van de vurige wens om zonder de christen-democraten
te regeren."Bij de formatie van het eerste kabinet-Kok heeft de toen beoogde minister-president
als formateur gekozen voor een volumegroei van 1,3% per jaar, wat evident
te laag was. Kok wilde niets weten van extra geld naar de zorg: "Dat kostte
te veel geld en leverde daarom problemen en tijdverlies voor de informatiepoging
op." De minister, afkomstig uit het veld, wist dat, of niet? Bij de behandeling
van de eerste begroting heeft de CDA-fractie er op gewezen dat de volumegroei
tekortschoot en fors omhoog moest. Wij stelden toen al dat veeleer uit moest
worden gegaan van 1,8%. Dat is achteraf ook te laag, maar dat doet er nu niet
toe. De volumegroei van de zorgproductie werd bewust flink beneden de groei
van de vraag gesteld die toen bekend was; of niet, zo vraag ik de minister.
En sprekend over de ontwikkelingen in de zorg, bij diezelfde begrotingsbehandeling
heb ik de aandacht gevraagd voor de sterke en groeiende knelpunten in de thuiszorg,
die toen al manifest werden. Herinnert de minister zich dat ik haar en de
staatssecretaris van toen heb uitgenodigd om samen een werkbezoek te brengen
aan de instelling voor de thuiszorg naar ik meen in Salland?
De bewindsvrouwen van toen wilden daar niet op ingaan.Ons grootste bezwaar tegen het macrobudgetkader zoals dat de laatste 8
jaar is gehanteerd, is dat het budget niet is vastgesteld op basis van de
geraamde behoefte aan zorg, maar op basis van macro-economische grootheden
als collectieve lastendruk en financieringstekort. De minister zal het wel
met ons eens zijn.In de tweede plaats gaat de minister in op de wachttijdenproblematiek.
De minister wil de indruk wegnemen dat het probleem duidt op een over de hele
linie slecht functionerende sector. Die indruk bestond bij ons helemaal niet.
Onze kritiek was niet gericht op de sector, waar hard wordt gewerkt met grote
inzet en inventiviteit, maar op de regering! Dat daarnaast ook enkele andere
actoren wellicht boter op het hoofd hebben is evident. Op dit probleem van
de wachtlijsten ga ik straks uitvoeriger in.In de derde plaats bespeurt de minister een rode draad in de vragen van
de commissie dat de minister als enige verantwoordelijk zou zijn voor de prestaties
van de zorgsector. Waarop de minister dat baseert ontgaat de CDA-fractie omdat
ons al te goed bekend is dat juist hier sprake is van grote spreiding van
verantwoordelijkheid. Om het jaarverslag van de heer Kingma, de inspecteur-generaal
van de zorg te citeren: de minister is verantwoordelijk, maar niet alleen,
de ziekenhuizen hebben massaal verpleegkundigen ontslagen en geen carrièrebeleid
gevoerd, de specialisten hebben de opleidingen zelf afgeknepen. Wij zijn het
met de minister eens dat in deze sector sprake is van spreiding van verantwoordelijkheid.
De vraag is nu waar de minister concreet voor verantwoordelijk was en is.
Wie was verantwoordelijk voor de instelling en de bewaking van het te krappe
budget van 1,3% volumegroei tijdens het kabinet-Kok-l? Wie was en is verantwoordelijk
voor een juiste informatievoorziening aan de Staten-Generaal? Wie was en is
verantwoordelijk voor de huidige inrichting van het stelsel?Waar het gaat om de inrichting van het stelsel schrijft de minister dat
wellicht te lang is vastgehouden aan het model van aanbodsturing. Het gaat
nu niet aan om de geschiedenis te reconstrueren. De minister verwijst naar
de commissie Willems uit de Tweede Kamer voor een zogenoemd leerzame analyse.
Wat wij leerzaam vinden is dat de minister niet schrijft dat de regering bij
het regeerakkoord van Paars I heeft besloten om geen discussie te voeren over
het stelsel in grote lijnen. De partijen in het kabinet-Kok waren –
en zijn, zoals onlangs aan de overzijde van het Binnenhof bleek – het
fundamenteel zo oneens over de inrichting van de zorgsector, dat ze besloten
in het regeerakkoord vast te leggen dat geen maatregel genomen zou worden
die niet strookte met de opvattingen van een der partijen, een no regret beleid.
De minister wilde al werkend en pragmatisch komen tot waar mogelijk bijstellingen
in het systeem van wet- en regelgeving, een ad hoc beleid voornamelijk gericht
op kostenbeheersing. De CDA-fractie heeft een- en andermaal gewaarschuwd dat
de optelsom van acht jaar Paars pragmatisme wel eens een grote wanorde in
de sector tot gevolg zou kunnen hebben. Wij lijken gelijk te hebben gekregen.
De tegenstellingen zijn er nog binnen Paars: zie de recente algemene politieke
beschouwingen aan de overzijde. Dus dat belooft weinig goeds voor de toekomst.
Wij betreuren het gevolgde kabinetsbeleid en constateren dat de minister wat
dat betreft gevangene was van een verkeerd akkoord, zij het dat ze daarin
toegestemd had.Is het stelsel de belangrijkste oorzaak van de problemen in de zorg? Wij
menen dat het gevoerde beleid de eerste oorzaak is van de genoemde problemen.
Wij menen dat er voldoende werk aan de winkel is, voldoende achterstallig
onderhoud. Zoveel zelfs, dat het werken daaraan belangrijker lijkt dan weer
minstens vier jaar discussie over een ander verzekeringsstelsel, met eindeloos
getouwtrek over de omvang van de nominale of procentuele premie en over lastige
fiscale verrekening achteraf. Wij krijgen dan misschien een mooi verzekeringsstelsel
voor een zorgsector, maar de mensen die er nog zouden willen werken, zijn
dan al vertrokken. Dat zou een bedroevend resultaat zijn. Wij zijn bang dat
de discussie over een stelselwijziging – hoe nodig misschien ook –
alle energie zal opslokken, zodat van een wegwerken van de vele knelpunten
en van achterstallig onderhoud in het systeem te weinig terechtkomt. En dat
terwijl het vijf voor twaalf is!Zijn de verstrekte extra middelen goed besteed? Interessant is wat de
heer Wiegel als voorzitter van het ZN zei in mei jl.: "We weten nu nog niet
wie wat krijgt en hoe dat gefinancierd wordt." ..."Borst heeft gewoon te veel
beloften gedaan.". Eerlijk gezegd, vrezen wij ook dat de minister toen in
een opwelling te veel heeft beloofd en dat zij uitspraken heeft gedaan als:
geld is geen probleem. Ook zagen wij door de bomen het bos niet meer. Bedragen
rolden in het voorjaar over elkaar heen. Dat moet leiden tot verwarring in
de sector en zeker ook in de Staten-Generaal.Ik maak in dit verband nog enkele andere opmerkingen. In de eerste plaats
is ons veel extra informatie geworden, vooral via de antwoorden op de vragen.
Helemaal bevredigend is die informatie niet. De indruk die Peter Lems beschreef
in de Volkskrant van 27 juni jl. is niet geheel weggenomen. Hij schreef dat
in de periode 1993-2000 26 mld gulden extra is uitgegeven zonder zichtbaar
effect op de werkdruk, op de wachtlijsten en op de werkwilligheid. Hij sprak
over de zorg als over een bodemloze put. Sprekend is ook de uitspraak van
Scheerder van juni jl., dat niemand iets kan zeggen over het effect van extra
geld op de gezondheidssituatie. Uiteraard is het beeld door de antwoorden
van de bewindslieden wel veel genuanceerder geworden. We weten vrij goed waar
het geld is gebleven, dus hoeveel terecht is gekomen in de thuiszorg, hoeveel
in de ziekenhuizen, etc. Ook hebben we wat meer indicatoren over de zorg,
maar over het algemeen weten we niet welke prestaties zijn geleverd. Met de
bewindsvrouwen constateren we dat de productie is toegenomen en dat er inderdaad
indicatoren zijn die wijzen op een gestegen kwaliteit. Voor de ziekenhuizen
zien we voor vier soorten verrichtingen cijfers die wijzen op extra productie.
Hoe zit het met de andere verrichtingen? De minister kan toch geen algemene
conclusie baseren op basis van vier geselecteerde verrichtingen? Helaas is
er nog veel te doen. De bewindsvrouwen stellen dat de kwaliteit is toegenomen.
We hebben daar informatie over gezien. De belangenverenigingen voor verpleegkundigen
en verzorgenden hebben naar aanleiding van de miljoenennota 2002
gewaarschuwd dat de zorgverschraling verder zal toenemen, terwijl de Vereniging
gehandicaptenzorg Nederland vindt dat te weinig geld wordt uitgetrokken om
de kwaliteit te verbeteren. GGZ Nederland waarschuwde ook dat kwantiteit en
kwaliteit in gevaar komen.In de tweede plaats hebben we tal van rapporten gehad die aangeven hoe
in de toekomst de informatievoorziening er uit zal zien. Ik doel dan onder
andere op het Brancherapport Volksgezondheid 2001. Wij zijn daar positief
over, doch wachten het af. Grotendeels moeten de lege tabellen nog worden
ingevuld! Kennelijk was er veel druk nodig om een betere informatievoorziening
te bereiken. Dan denk ik onder andere aan een kritisch rapport van de rekenkamer
en de dreiging met een enquête door de Eerste Kamer en later ook door
de Tweede Kamer.Het veld krabt zich achter de oren als het gaat om de zogenaamde extra
middelen. Ik heb directeuren gesproken die extra productie hebben geleverd,
maar die nog geen extra geld hebben gezien. In hoeverre gaat het om "fancy"
geld dat niet is besteed, zodat er straks weer sprake is van onderuitputting?
We verwachten op dat punt duidelijkheid van de minister. Wij hebben het idee
dat de extra gelden in de AWBZ wel zijn besteed via de PGB's, maar dat ze
vooral in de ziekenhuizen niet zijn besteed. Daar zal straks, schatten wij
in, sprake zijn van onderuitputting door enkele factoren. Dan denk ik onder
andere aan personeelstekorten en verschillen in bekostigingsregels voor gewone
productie en extra productie. Daarnaast moeten de verzekeraars wennen aan
de nieuwe rekenregels en regelgeving. Het veld klaagt in ieder geval dat ze
remmend werken; dat zal dus wel zo zijn. Sprekend over onderuitputting is
het pikant dat het CTG op 18 september rapporteerde dat ziekenhuizen en specialisten
over het jaar 2000 nog geen kwart hadden gebruikt van het geld voor de aanpak
van de wachtlijsten. Kan men dan verwachten dat het geld over 2001 –
1,2 mld gulden – wel uitputtend besteed zal worden? Ik kom hier straks
op terug.Pratend over geld: sinds 1993/94 is het percentage ziekenhuizen met een
negatief exploitatieresultaat al schommelend gestegen van 34 naar 42. Soortgelijke
cijfers kan ik geven voor allerlei andere instellingen in de gezondheidszorg.
Dat is zorgwekkend. Ook is het een indicatie dat ondanks de sterke groei van
het budget, de tarieven niet kostendekkend zijn. We weten dat onder andere
de toewijzing aan het budget voor loon- en prijsstijging niet toereikend is
geweest. Wil de minister in zo'n systeem echt marktwerking invoeren? Wij willen
vanuit de CDA-visie graag dat er een meer gedereguleerd systeem komt. Dat
heeft het CDA al in een rapport van 1987 bepleit. De marktwerking impliceert
echter wel dat instellingen meer autonomie hebben en ook in staat moeten zijn
om financiële tegenvallers op te vangen. Dan zijn jaarlijkse negatieve
exploitatieresultaten uit den boze. Hierbij moet worden bedacht dat vermogenspositie
van vele instellingen de laatste jaren stelselmatig is verslechterd. Zo luidt
althans onze informatie. Welke les leert de minister uit die data?Pratend over geld: de vergoedingen voor loon- en prijsstijging lijken
niet voldoende te zijn geweest. Is de minister bereid de loon- en prijscomponent
structureel adequater te vergoeden? De sector heeft nog onlangs een nieuwe
cao gesloten. We begrijpen dat de daarmee gemoeide extra lasten voor een deel
ten laste komen van het budget. Daardoor wordt het wegwerken van de wachtlijsten
toch weer gefrustreerd?Sprekend over een algemeen financieel kader: een macrobudget lijkt de
CDA-fractie ook in de toekomst nodig, omdat de menselijke behoeften oneindig
zijn, maar dan wel een budget dat is gebaseerd op een reële inschatting
van vraag en capaciteit. Daarbij moeten wij beseffen dat de afgelopen acht
jaar conjunctureel buitengewoon positief zijn geweest. De voortdurende meevallers
in de sociale zekerheid konden worden gebruikt in zorg. Men hoeft echter geen
groot econoom te zijn om te begrijpen dat de financiële positie in 2001
en 2002 alleen maar slechter zal worden. Een nieuwe minister voor de zorg
zal het in de komende jaren wellicht moeilijker krijgen. Kan de minister ons
verzekeren dat er in de toekomst voldoende volumegroei in de zorgmiddelen
wordt gegeven? Is dat probleem "in control"? Dat lijkt conjunctureel gezien
niet het geval te zijn. Overigens besef ik terdege dat de bewindsvrouwen die
verzekering voor de toekomst niet kunnen geven.Bureaucratie veroorzaakt zoveel knelpunten dat een apart beleidsdebat
daarover zo langzamerhand gerechtvaardigd zou zijn. In mijn voorbereide tekst
staan vele voorbeelden, maar laat ik kortheidshalve ter adstructie nu maar
verwijzen naar schriftelijke vragen die ik in dit verband heb gesteld. Bij
mijn rondgang langs instellingen werd het probleem van de bureaucratie voortdurend
genoemd. Bij de mensen uit de praktijk is bureaucratie de dominante klacht.
Zie wat de hinder van de bureaucratie betreft, het stuk van Jet Bruinsma in
Volkskrant van 26 september jl. In dat stuk stelt bestuurder Van der Meeren
van het St. Elisabeth ziekenhuis van Tilburg dat de regels van de bureaucratie
vaak de grootste obstakels zijn bij het realiseren van doelen op gebied van
wachtlijsten en werving. De minister kent ongetwijfeld ook het rapport van
Price Waterhouse dat aangeeft dat de zorg wordt "geteisterd door een woud
van overbodige regelgeving". Met onnodige regelgeving is 50 mln tot 100 mln
gulden gemoeid. Voor een deel is dit overigens te wijten aan de verantwoordingsplicht,
die voortkomt uit de wens van de Staten-Generaal om geïnformeerd te zijn
over de besteding van gelden. Sprekend over bureaucratie en verkeerde prikkels:
hoe worden het Maaslandziekenhuis in Sittard, het Diakonessenziekenhuis in
Leiden en het Bosch medisch centrum behandeld? Zij waren in 2000 voorbeelden
van het wegwerken van wachtlijsten, maar ze werden daarna gekort omdat de
productie niet nog verder kon worden opgevoerd. Wat heeft de minister aan
dit concrete probleem gedaan of laten doen?Ik kom nu te spreken over wachtlijsten en wachttijden. In haar brief wijst
de minister er op dat ook andere factoren dan kostenbeheersing een rol spelen.
Enkele ontwikkelingen waren inderdaad niet te voorzien. Dat betreft vooral
de stijging van het aantal artsen dat in deeltijd wil werken, waardoor er
knelpunten aan de aanbodzijde zijn opgetreden. De minister schrijft dan vervolgens
dat het kabinet actief is geweest in het verruimen van de opleidingscapaciteit,
daar waar de behoefteramingen daartoe aanleiding gaven. In onze ogen stelt
de regering de zaken hier rooskleurig voor. De opleidingscapaciteit
is te laat en niet voldoende verruimd. Dat wil ik adstrueren aan de hand van
een andere belangrijke ontwikkeling, te weten de vergrijzing. Na 1965 kwam
er een einde aan de "babyboom" welke begon in 1946. Toen al kon men uitrekenen
dat er na 2000 een stijging van het aantal vijftigers zou komen. Vooral na
de ramingen van het CBS van omstreeks 1985 – meer dan 15 jaar geleden –
is volstrekt duidelijk geworden hoe de demografische ontwikkelingen ruwweg
zouden zijn, nu en in de komende decennia. De ontwikkelingen waren dus in
belangrijke mate te voorzien geweest, indien men zich daarop had gericht.
Ik wijs bijvoorbeeld op de verhalen die minister Zalm al jarenlang in de miljoenennota
schrijft. De bewindsvrouwen hebben zich ingespannen om de grote problematiek
van de wachttijden en wachtlijsten aan te pakken, maar zij hebben dat te laat
gedaan. De wachtlijsten waren er tien jaar geleden ook al. Toen begonnen de
lengtes ervan al onaanvaardbaar te worden. In antwoord op een van onze vragen
schrijft de minister dat het kabinet-Lubbers III – voor Paars I, dus –
een belangrijke plaats gaf aan de aanpak van wachtlijsten in de gehandicaptenzorg
en de verpleeghuissector. Ook de geestelijke gezondheidszorg kreeg toen extra
aandacht. Ergo, omstreeks 1990 werd dit al aangepakt. Echter, het regeerakkoord
van Paars I noemde de wachtlijsten niet en deed er ook niets aan. Volgens
de antwoorden werden de wachtlijsten pas medio jaren negentig structureel
onaanvaardbaar. Dat is een verkeerde voorstelling van zaken. De kabinetten-Kok
I en Kok II hebben pas de laatste jaren het probleem echt onderkend en extra
middelen beschikbaar gesteld, vooral onder de druk van enkele rechtszaken
en dreigingen daarmee. Wat hebben deze kabinetten aan deze problematiek gedaan
in de periode 1994-1999? Pas daarna is toch een gerichte actie begonnen?Er kan natuurlijk worden geconstateerd dat enkele successen zijn bereikt.
In de thuiszorg is de wachtlijst fors gereduceerd. In de gehandicaptenzorg
zijn de wachttijden korter geworden. Ook zijn bij enkele verrichtingen binnen
ziekenhuizen de productieaantallen flink gestegen. De wachtlijsten in ziekenhuizen
zijn echter amper of niet gedaald. Hier en daar zijn de wachttijden verkort,
maar in het algemeen worden de zogenaamde Treeknormen niet gehaald. De Bruijn
wijst erop dat bij het wegwerken van de wachtlijst er amper tijd was om nieuwe
patiënten te zien, zodat eigenlijk een nieuwe verborgen vraag gecreëerd
wordt! In de ziekenhuizen wordt meer in dagverpleging gerealiseerd. Dat is
minder belastend voor de patiënten, maar levert extra druk op voor de
thuiszorg en de verpleeghuizen. Het lijkt erop dat er een verschil is tussen
delen van de "care" enerzijds en de "cure" anderzijds. In de "care" is het
probleem van de wachtlijsten eerder aangepakt. Daar staat tegenover dat de
"cure" qua regelgeving ingewikkelder is. Maar ook binnen de "care" geldt:
er is een succesverhaal van de PGB's bij de thuiszorg, waar sprake is van
weinig infrastructuur en complicerende regelgeving. Dit spoort met de eerdere
waarneming over de verschillen in onderuitputting. Temidden van de aanvankelijk
gespierde succesverhalen kwamen de tegenvallers: ondanks de inzet van extra
middelen, liepen wachtlijsten – bijvoorbeeld in Friesland – niet
terug. Men kwam in aanraking met het fenomeen van de verborgen vraag! Die
bleek bijvoorbeeld heel duidelijk in de zorg voor de verstandelijk gehandicapten.
Bij de ambulante zorg en de kortverblijfzorg steeg het aantal afgegeven indicaties
met ruim 65% respectievelijk 42%. Wij vragen ons af hoe groot de nood is geweest
in de gezinnen waar die hulp niet eerder is geboden. Heeft de minister zich
nu echt laten verrassen door de verborgen vraag? Men wist toch dat patiënten
zeer lang moesten wachten op een eerste gesprek? Men wist toch dat mensen
afhaakten? Nog steeds komen er berichten dat de wachtlijsten niet kleiner
worden. "De wachtlijsten in het ziekenhuis lopen op.", zo waarschuwde op prinsjesdag
de heer Van der Plank, directeur van de Vereniging van ziekenhuizen. Ook de
NVZ en de OMS klaagden dat te weinig beschikbaar wordt gesteld om te investeren
in de aanpak van het groeiende personeelstekort. Dat is natuurlijk fnuikend
voor de aanpak van de wachtlijsten.De regering heeft de laatste jaren enkele goede maatregelen genomen: inzet
van extra middelen, instelling van speciale werkgroepen, centrale registratie,
etc. Maar is het niet tekenend dat de Taskforce aanpak wachtlijsten AWBZ pas
per 15 mei 2000 de wachtlijsten voor de sector verpleging en verzorging heeft
gemeten? Hoe is het in vredesnaam mogelijk dat deze minister – toch
afkomstig uit de zorgsector – zo lang heeft gewacht met het in kaart
brengen van deze problematiek? Kan zij dat uitleggen? Een van onze beleidsvragen
ging daar natuurlijk over. Over de "care" in het algemeen en de ouderenzorg
in het bijzonder schrijft de minister: "Er was geen integrale indicatiestelling.".
Wie was daar verantwoordelijk voor? Ze schrijft: "er was geen zicht op de
vraagontwikkeling". Waarom niet? Die vraagontwikkeling was toch duidelijk?
Ze schrijft: "Er was geen goed inzicht in de wachtlijstontwikkeling als zodanig".
Waarom niet? Wie had daarvoor moeten zorgen?Voorzitter. De CDA-fractie maakt zich grote zorgen over de zorg in Nederland,
om te beginnen over de wachtlijstproblematiek. Die zal blijven bestaan, omdat
de vergrijzing als een tweesnijdend zwaard – vergeef me de beeldspraak –
op ons afkomt. In de eerste plaats gaat met de vergrijzing een stijging gepaard
van de vraagzorg, en wel des te meer naarmate de vergrijzing de leeftijdscohort
van 75+ of 80+, de zogenaamde dubbele vergrijzing, bereikt. Dat is vanaf 2020.
Kijken we naar de wachtlijsten in de thuiszorg. In 2000 zijn door de RIO's
al 8% meer indicatiebesluiten afgegeven dan in 1999. Dan is het toch evident
dat die stijging alleen maar zal toenemen? We hebben de minister gevraagd
of ze op basis van de bevolkingsprognoses van het CBS ramingen wil geven voor
de komende twintig jaar voor de vraag naar zorg, per type behandeling en of
zij daarbij wil aangeven hoe het aanbod zich daarbij ontwikkelt. We verwezen
daarbij naar de brief die de minister eerder heeft geschreven over de opleidingscapaciteit
Verloskunde, wat een goede proeve was. Haar antwoord was kort maar verre van
krachtig. In dit geval was ik er ook ontstemd over, want het gaat hier letterlijk
om een zaak van levensbelang. Ze heeft voor de capaciteit verwezen naar een
brief die ze voor 1 november a.s. aan de Tweede Kamer heeft beloofd. Die had
ik graag gisteren willen lezen. Overmorgen is het immers 1 november. Ik noem
nog een vraag – voor ons is die van centrale betekenis –
die de minister niet beantwoordt: "Indien geen beperking zou worden opgelegd
vanwege het macrobegrotingsbeleid, welk macrobudget voor de zorg zou, gegeven
de onder vraag 5 geschetste ontwikkelingen in demografie en medisch-technische
ontwikkelingen, nodig zijn om de wachtlijsten te voorkomen?". Het antwoord
van de minister hierop luidt: "Zoals eerder aangegeven, is het in beginsel
mogelijk om de zorgvraag te voorspellen"..."Dat neemt niet weg dat ramingen
altijd met de nodige onzekerheid omgeven zullen blijven.". Dat is geen antwoord.
We vroegen niet of het in beginsel mogelijk was. Neen, wij vroegen haar de
ramingen te geven. Was de minister bang dat de ramingen zouden laten zien
dat de wachtlijsten alleen maar zullen groeien? En daarmee de werkdruk, het
ziekteverzuim, de WAO-uitstroom en dus ook weer de wachtlijsten?Eerder noemde ik de vergrijzing een tweesnijdend zwaard. Vergrijzing heeft
namelijk ook tot gevolg dat de arbeidsmarkt onder druk wordt gezet. De minister
schrijft in haar brief dat er op dit moment als gevolg van het relatief lage
aantal geboorten in het midden van de jaren tachtig een lage instroom is in
opleidingen voor verpleegkundigen. Wij vrezen echter dat het niet om dit moment
gaat, maar om de komende decennia. Erger nog is het dat dit probleem ook in
de omringende landen speelt, zodat daar geen hulp kan worden gezocht. Zweden,
thans het meest vergrijsde land van Europa, kampt nu al met het probleem van
verpleegsterstekorten. Merkwaardig is het dat eind augustus de studie van
het SCP en het CPB is verschenen waarin de volumegroei wordt berekend voor
de jaren tot 2006. Op basis daarvan is berekend hoe de werkgelegenheid zich
ontwikkelt. Volgens de Zorgnota 2002 zullen de personeelstekorten in de zorgsector
"meer dan evenredig stijgen", namelijk naar 3,8%. Nota bene: de in de nota
gehanteerde volumegroei van 2,5% vond de minister al te laag. Naar onze indruk
is dat zo. Immers, de studie van de planbureaus ging niet uit van de vraagontwikkeling.
Neen, bij de raming van de vraagontwikkeling is de restrictie van het aanbod
als beperkende factor meegenomen. Ergo, de volumegroei zal vanzelf hoger worden.
De vraag wordt opgestuwd, terwijl de krapte op de arbeidsmarkt toeneemt. Wachtlijsten
blijven dus onder ons!De minister is ingegaan op de groei van de werkgelegenheid. Die overtreft
de algemene groei van de werkgelegenheid in Nederland. Tegelijkertijd komen
er uit het veld berichten over vacatures, over wachtlijsten die blijven bestaan
omdat er te weinig OK-verpleegsters zijn, over onrust onder de huisartsen
en over nieuwe dreiging van acties van huisartsen. De wachtlijsten en wachttijden
mogen dan misschien geslonken zijn, maar ze hebben nog lang geen aanvaardbare
proporties bereikt! Het Financieele Dagblad berichtte onlangs dat de zorgsector
een imagoprobleem heeft en dat de animo voor de studie verpleging verder afneemt.
Bovendien verlaten veel verpleegkundigen de sector. Op 2 oktober jl. ontving
de minister een brief van de Nederlandse internisten vereniging (NIV). De
NIV schrijft: "Er dreigt een ernstig tekort aan internisten. Het Capaciteitsorgaan
stelt dat bij de huidige instroom van artsen in opleiding tot internist voor
2010 een tekort aan internisten (gerekend in voltijd) wordt voorzien van 15%
ten opzichte van het benodigde aanbod."..."Genoemd tekort zal"..."onherroepelijk
leiden tot ernstige schade aan de kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg.".
De NIV doet verschillende voorstellen, waaronder meer studenten opleiden,
meer opleidingsplaatsen financieren, uitbreiding van het aantal universitaire
docenten, opleidingen bekostigen die leiden tot substitutie van artsentaken,
etc. Graag een reactie. Ook het advies van de RMO noemt verschillende maatregelen
om werken in de zorg aantrekkelijker te maken. Zo suggereert men onder andere:
"Innovatieve functiestructuur en regionale samenwerking op het gebied van
personeelsbeleid"..."beter betaalde functies voor verpleegkundigen creëren,
taken in de verpleging en verzorging uitbreiden, zodat zij aantrekkelijk worden
voor andere groepen schoolverlaters.". Kan de minister ons verzekeren dat
het probleem "in control" is? Worden personeelstekorten in de nabije toekomst
effectief teruggedrongen of zullen ze blijven bestaan? De minister zal zo
langzamerhand weten hoe wij hierover denken. De CDA-fractie verzoekt de regering op de kortst mogelijke termijn hoe
dan ook de opleidingscapaciteit te vergroten. Dat moet gebeuren bij medische
faculteiten en hbo's. Ook moeten er meer opleidingsplaatsen binnen de instellingen
komen. Ik wijs op wat de heer Postmus, voorzitter van de kamer van Academisch
Specialisten van de Orde van Medisch Specialisten, schreef in NRC van 16 oktober
jl. Hij schrijft dat het simpel uitbreiden van het aantal studenten geen voldoende
oplossing is en dat tal van aanvullende maatregelen nodig zijn om het werken
in een academisch ziekenhuis aantrekkelijk te maken en de uitstroom tegen
te gaan. Hetzelfde geldt natuurlijk mutatis mutandis voor andere instellingen.
Zijn er niet meer nieuwe instrumenten te bedenken om dat grote probleem het
hoofd te bieden? Ik denk onder andere aan aanwijzing van andere topziekenhuizen
en samenwerking met universiteiten en opleidingsinstellingen in het buitenland?Mij moet nog een opmerking over het verzuim van het hart. In antwoord
op onze vragen schrijft de minister dat het verzuim zich in de zorg- en welzijnssector
heeft gestabiliseerd, terwijl het landelijk verzuimpercentage iets is gestegen.
De stand van zaken is niet rooskleurig. Je kunt de cijfers ook anders lezen.
Volgens de door de minister geleverde gegevens lag het verzuimpercentage in
de zorg in 1997 op 6,9. Dat is 2,3 procentpunt boven het landelijke gemiddelde.
In 2000 lag het percentage in de zorg op 7,8 Dat is nog steeds 2,3 procentpunt
boven het landelijk gemiddelde. Vooral de situatie in de verpleeg- en verzorgingshuizen
is zorgwekkend: 8,6% in 2000. De zorg is ziek, zo is meermalen in de media
geconstateerd. Het vertrouwen van het veld in de minister lijkt daarbij soms
zeer gering. Kan de minister ons verzekeren dat het probleem van de wachtlijsten
"In control" is? Worden de wachtlijsten de komende jaren effectief teruggedrongen
of blijven ze bestaan? In dit verband heeft de minister gevraagd om voor het
regime van "boter bij de vis" – ik zal deze term maar één
keer gebruiken, want in de afgelopen maanden heb ik hem al te vaak gelezen –
plannen in te dienen. De in de eerste ronde ingediende plannen zijn door de
zorgverzekeraars nader beoordeeld. Een eerste ronde van voorstelen
is daarbij geaccepteerd. De zorgverzekeraars zouden naar aanleiding van de
Zorgnota 2002 en hun najaarsbrief een nieuwe ronde van voorstellen screenen.
Ik heb begrepen– en ik word op dit punt graag tegengesproken door de
bewindsvrouwen– dat de kwaliteit van de aangeleverde voorstellen onvoldoende
is voor de onderbouwing van de nieuwe claims. Dat wordt de nieuwe onderuitputting!
Is het juist dat het beleid van extra productie op de korte termijn, bovenop
de plafonds van de reguliere afspraken, in de verdrukking komt? De minister
wil dat de verzekeraars op korte termijn al meer de zorg gaan regisseren door
het maken van productieafspraken. In elk geval krijgen zij daarbij meer armslag.
Maar kunnen ze die rol wel waarmaken, zolang wet- en regelgeving niet principieel
zijn aangepast en er dus grote onzekerheid is? Zijn verzekeraars samen met
de instellingen, gegeven de regelgeving, in staat om de wachtlijsten effectief
aan te pakken? Het valt te betwijfelen. De vraag dringt zich op in hoeverre
het beleid van de afgelopen twee jaren – hoe goed bedoeld ook en niet
zonder succes op korte termijn – toch slechts is te karakteriseren als
een wanhoopsoffensief van het kabinet dat voor het einde ziet dat het niet
goed was. Is dit niet een offensief dat doodbloedt in onderuitputting?Gelukkig horen we af en toe ook succesverhalen, zoals van de Agis groep
die met zijn zorgservice in één jaar tijd zo'n 150 jaar wachten
heeft bespaard of van Eleos dat met de extra bijdrage haar wachtlijst voor
ambulante GGZ bijna heeft weggewerkt. Er zijn nog meer succesverhalen te noemen.
Nog meer kunnen wij er verwachten door verbetering van de organisatie, door
vergaande ontbureaucratisering en vergaande deregulering. Extra geld helpt
en is hard nodig, bijvoorbeeld om de positie van de huisartsen verder te verbeteren.
De conjuncturele lucht betrekt echter.De CDA-fractie verzoekt de regering een groot offensief te houden om het
vertrouwen te herwinnen van de mensen die werkzaam zijn in de zorg. Hoe te
bereiken dat het ziekteverzuim wordt teruggedrongen, dat "burn out" wordt
voorkomen, dat Nederlands personeel werkzaam in het buitenland terugkomt en
dat men niet meer naar het buitenland gaat, dat mensen herintreden, dat werktijden
flexibeler worden? Vanuit de CDA-beginselen verwijs ik met grote instemming
naar een stuk van Ingrid Visser in het Financieele Dagblad van 2 oktober jl.
Zij schrijft dat veel jongeren zingeving in hun werk waardevol achten, wat
juist in de zorgsector tot ontplooiing kan komen, anders dan gemiddeld in
de IT- of de consultancysector. Er moet dan wel wat veranderen, zowel aan
de opleiding als aan de organisatie. Ook moet er wat veranderen aan de werkverdeling
binnen de instellingen, aan de taakverdeling tussen artsen en verplegenden.
Ik wijs ook op het belang van informele zorg, mantelzorg, juist door het CDA
altijd beklemtoond. Wij vrezen dat de door ons opgesomde problemen er in de
vergrijzende toekomst toe zullen leiden dat de informele zorg alleen maar
belangrijker zal worden, terwijl die steeds meer onder druk komt te staan,
juist door de vergrijzing! Hopelijk zullen in de toekomst gepensioneerden
in de nog relatief gezonde leeftijdsklasse van 65 tot 75 jaar bereid zijn
iets te doen in de zorgsector. Waarom zouden we op korte termijn overigens
de wettelijke leeftijdsgrens niet flexibel maken? Hoe kunnen wij de informele
zorg ondersteunen? Zie het rapport van de RMO.Wij maken ons zorgen over de relatie tussen de regering en het veld. Bomhoff
schrijft in zijn column in NRC van 22 september jl.: "In de zorg heeft het
kabinet veel vertrouwen verspeeld.". Die relatie is verstoord geraakt. Groot
is het ongenoegen onder de werkers. Veel artsen en verplegenden doen hun werk
vooral uit roeping, omdat ze het geven van zorg dankbaar werk vinden, maar
steeds vaker is er sprake van ziekteverzuim en van "burn out" verschijnselen.
Steeds meer hoort men van ziekenhuisdirecteuren dat ze maar aanritselen, omdat
de regelgeving in de weg staat, omdat de bureaucratie hinderlijk is geworden.
Wat het vertrouwensoffensief betreft denken we ook aan een verdere verbetering
van bijvoorbeeld de positie van de poortwachters in ons stelsel.Wij maken ons er zorgen over dat straks weer veel tijd en energie verloren
gaat met de volgende stelseldiscussie, terwijl er veel toegevoegde waarde
kan worden geleverd op andere wijzen, die ik al genoemd heb. Dan is de kop
boven een artikel dat ik ergens heb gelezen en dat niet door een onbenul was
geschreven, onheilspellend: "Regierol van verzekeraars is gedoemd te mislukken."
Denkt ook de minister niet dat de focus op de komende stelseldiscussie het
veranderingsproces alleen maar zal frustreren?Wij zijn begonnen met het initiatief omdat wij menen dat de zorgsector –
excuus voor de beeldspraak – ziek is en omdat wij ons afvroegen of het
beleid wel toereikend is en of er sprake is van een ochtendgloren, van een
beter perspectief. Wij maken ons voorlopig grote zorgen. Als volksvertegenwoordigers
in dit huis vormen we een soort slaperdijk, een tweede linie. De beeldspraak
is wat ongelukkig, want die kan bij enkelen in het publiek het beeld bevestigen
dat wij hier slapen. Het tegendeel is het geval, zoals blijkt uit het initiatief
van de fractie van het CDA op dit punt. Het gaat erom dat wij als wachters
van de slaperdijk vrezen dat de hoofddijk bezwijkt. Ik som kort nog eens onze
bezwaren op: - Het eerste kabinet-Kok heeft bewust gekozen voor
een te lage volumegroei, terwijl de problemen toen al een onaanvaardbare omvang
kregen, onder andere in de thuiszorg.- De regering is te laat beleid
gaan voeren om de grote knelpunten, waaronder de groeiende wachtlijsten en
de tekorten aan personeel, effectief aan te pakken.- Er is sprake
van tekortschietend vertrouwen tussen de regering en de actoren in het veld.- De aanpak van de wachtlijsten is te laat begonnen, is niet voldoende
effectief en wordt niet met extra geld alleen opgelost. Zij zullen door de
demografische ontwikkelingen in ernst alleen maar toenemen.- De minister
heeft verzuimd, vraag en aanbod voor de komende twintig jaar in kaart te brengen,
waardoor de groeiende vraagoverschotten, oftewel groeiende wachtlijsten, buiten
beeld zijn gebleven.- Te laat is de minister begonnen met het verder
ontwikkelen van een informatiesysteem dat de Staten-Generaal inzicht biedt
in de precieze aanwending van de gevoteerde bedragen en de hiermee behaalde
prestaties.- Te veel wordt verwacht van een stelselwijziging, terwijl
de vrees gegrond is dat de stelseldiscussie te veel beleidsenergie
zal opslokken.Staan wij nu met lege handen? Het is buitengewoon moeilijk in deze sector,
maar wij hebben toch wat aanbevelingen: 1. "Alle hens aan dek"
moet het motto zijn om de sector aantrekkelijk te maken voor schoolverlaters
en herintreders. Hiervoor moeten wij de opleidingsinspanning vergroten.2. In het verlengde hiervan bepleit de fractie van het CDA een vertrouwensoffensief
om de actoren weer te enthousiasmeren en om gezamenlijk de problemen en knelpunten
beter in kaart te brengen en op te lossen, waar nodig met extra geld, maar
vooral door verbetering van de regelgeving.3. Bij zo'n benadering
hoort een betere verkenning van de inrichting van de gezondheidszorg in ons
omringende landen, zoals België, Frankrijk en de Scandinavische landen,
om te zien wat wij van hen kunnen leren en hoe wij kunnen samenwerken.4. Als een BKZ wordt gehanteerd, moet dit gebaseerd zijn op een reële
inschatting van de vraag. Pas binnen zo'n reële schatting is meer vraagsturing
mogelijk. Het BKZ moet een marktconforme salarisontwikkeling en het wegwerken
van achterstanden mogelijk maken.5. Er is een onafhankelijke registratie
nodig van data over kosten, gebruik, geleverde prestaties, kwaliteit en dergelijke
volgens een vast stramien om behoorlijke beleidsvoering en -verantwoording
mogelijk te maken.6. Een heldere en consequent doorgevoerde verantwoordelijkheidsverdeling
is dringend gewenst. Dit kan alleen gekoppeld aan forse deregulering, debureaucratisering.7. Dit alles mag zeker niet worden weggedrongen door minstens vier
jaar discussie over een ander verzekeringsstelsel met eindeloos getouwtrek
over de omvang van de nominale of procentuele premie en fiscale verrekening
van inkomenseffecten.8. De fractie van het CDA meent dat er behoefte
bestaat aan een systematische verkenning van de gevolgen van de demografische
ontwikkelingen in de komende 25 jaar zowel voor de vraag naar de zorg als
voor het aanbod van beroepsbeoefenaren om aldus de ontwikkeling van de wachtlijstproblematiek
op voorhand in kaart te brengen. De fractie van het CDA beveelt verder meer
stimulansen voor internationale samenwerking aan.9. Stel dat wij
er niet in slagen, voldoende handen uit de mouwen te krijgen. Zou de eerder
door het CDA bepleite gedachte van een sociale dienstplicht dan niet de moeite
van een nadere studie waard zijn? Wij menen dat er vele goede argumenten zijn
om dit onderwerp weer en nader te verkennen. Dit zijn niet alleen argumenten
met betrekking tot de zorg, maar ook met betrekking tot andere sectoren en
de samenleving als geheel. Het is natuurlijk geen panacee, maar kan een goede
bijdrage leveren aan de oplossing van het hier genoemde probleem alsmede aan
de integratie van jongeren in de samenleving, aan de ontmoeting van vereenzamende
ouderen en jongeren, die wat kunnen leren van de ouderen, aan de solidariteit
in onze samenleving.Met meer dan gewone belangstelling wachten wij de bijdragen van de collegae
en de antwoorden van de regering af.De heer Dees (VVD):Mijnheer de voorzitter. De schriftelijke vragenrondes over de zorg in
Nederland, begonnen in de Eerste Kamer en voortgezet in de Tweede Kamer, hebben
veel materiaal opgeleverd. De feiten en beschouwingen die zijn verwoord in
de antwoorden van de minister en de staatssecretaris, zijn een goede basis
om het verleden te evalueren en om lessen te trekken voor de toekomst. De
beleidsdoelstellingen, de gekozen instrumenten en de bereikte resultaten vormen
dan in hun samenhang de belangrijkste invalshoek. Daarnaast is het natuurlijk
onze taak, het huidige beleid inhoudelijk en politiek te beoordelen. Is het
beleid toereikend geweest om de grote problemen waarvoor de gezondheidszorg
zich gesteld ziet, te voorkomen dan wel op te lossen?Over de algemene doelstelling van het beleid zijn wij het in ons land
doorgaans met elkaar eens. Wij willen een gezondheidszorg van hoge kwaliteit,
die voor iedereen betaalbaar is en voor iedereen toegankelijk is. Aan deze
doelstelling is door vele kabinetten van verschillende signatuur gewerkt,
met positieve resultaten. De Nederlandse gezondheidszorg behoorde jarenlang
tot de beste in de wereld. Dit beeld heeft echter stevige deuken opgelopen.
Schaarste en krapte hebben hun intrede gedaan. Zowel in de cure als in de
care zijn er veel te lange wachtlijsten en wachttijden ontstaan. Patiënten
klagen over verschraling van zorg omdat er minder tijd en aandacht voor hen
beschikbaar is. Er zijn vaak langzame en moeizame procedures voor de introductie
van innovaties. Jongeren die een medische of verpleegkundige opleiding willen
volgen – wij hebben ze hard nodig – worden afgewezen wegens een
tekort aan opleidingsplaatsen, de numerus fixus of een gebrek aan stageplaatsen.
Het is uitermate wrang voor een jongere die wordt uitgeloot voor de studie
geneeskunde, om bij wijze van spreken dezelfde dag in de krant te lezen dat
er een tekort aan artsen aan komt.Er is, kortom, heel veel achterstallig onderhoud. De gezondheidszorg is
aan een flinke onderhoudsbeurt toe. Hier is de cruciale vraag waarom de bewindsvrouwen
de verschraling van de zorg niet eerder hebben onderkend en tijdig beleid
hebben ontwikkeld om het getij te keren. Preventief onderhoud is immers altijd
beter dan achterstallig onderhoud. Een concreet voorbeeld betreft de jarenlange
bevriezing van het aantal specialistenplaatsen in ziekenhuizen. Ondanks herhaalde
aandrang uit het veld werd deze maatregel pas vorig jaar ongedaan gemaakt.
Hier ligt naar onze mening een belangrijke witte vlek in de beantwoording
van de vele schriftelijke vragen. Waarom is er, gezien de zorgwekkende situatie
in de gezondheidszorg, niet eerder en drastischer ingegrepen? Dit zal de kern
van ons betoog zijn.De schaarste en de krapte hebben naar de mening van de fractie van de
VVD twee belangrijke oorzaken. In de eerste plaats hebben alle kabinetten
in de afgelopen 25 jaar ter wille van de noodzakelijke en eigenlijk onvermijdelijke
kostenbeheersing de strikte en zeer gedetailleerde regulering van het aanbod
van voorzieningen tot leidend principe gemaakt.De heer Boorsma (CDA):Ik vind het zeer interessant dat de heer Dees spreekt over de afgelopen
25 jaar. Ik begrijp het drommels goed en wil het best onderstrepen. Mag ik
hem vragen wat de volumegroei was in de tijd dat hij zelf staatssecretaris
was?De heer Dees (VVD):Daar kom ik zo op. Die was aanzienlijk lager dan onder Paars I en Paars
II.De heer Boorsma (CDA):Ex ante of ex post?De heer Dees (VVD):Ex ante.De overheid ging zich vanaf de indiening van de structuurnota van staatssecretaris
Hendriks met welhaast elke vierkante centimeter in de gezondheidszorg bemoeien.
Het beschikbare macrobudget werd krap bemeten, centraal vastgesteld en vervolgens
verdeeld over de sectoren, die het daarmee moesten doen. Gelukkig waren er
elk jaar nog beleidsintensiveringen, maar financiële overschrijdingen
in enig jaar moesten in de desbetreffende sector zelf in het jaar erop worden
gecompenseerd. De overheid bepaalde het aantal bedden en specialisten. Opleidingscapaciteiten
werden beperkt. Er kwam een wet op de geneesmiddelenprijzen die in een marxistisch
land niet zou misstaan. Die marxistische regimes zijn bijna allemaal afgeschaft,
maar wij hebben die wet nog steeds. Is het beleid derhalve verkeerd en zonder
resultaat geweest? Nee is ons antwoord, en dat menen wij. De bakens moeten
wel nodig worden verzet.Het siert de minister en de staatssecretaris overigens dat zij de noodzaak
van het in het verleden door vele kabinetten gevoerde kostenbeheersingsbeleid
onderschrijven en wijzen op de positieve effecten ervan. Kostenbeheersing
door regulering van het aanbod was de afgelopen 25 jaar onvermijdelijk en
zelfs noodzakelijk om onze economie uit het slop te halen. In de jaren zeventig
stegen de kosten van de gezondheidszorg met ongeveer 10% per jaar. Dit betekent
nogal wat, namelijk dat in zeven jaar tijd de uitgaven verdubbelen. Het is
duidelijk dat de economie dit in de afgelopen decennia niet kon trekken en
dat met deze explosieve uitgavengroei de betaalbaarheid en dus de toegankelijkheid
van de zorg op het spel werden gezet. Dit is dankzij het jarenlange kostenbeheersingsbeleid
niet gebeurd. De kosten van de gezondheidszorg zijn als aandeel van het bruto
nationaal product gestabiliseerd. De zorg is betaalbaar en toegankelijk voor
iedereen. Door de geslaagde kostenbeheersing heeft ook de gezondheidszorg
een bijdrage geleverd tot vermindering van de collectievelastendruk en het
economische herstel, met als positief gevolg dat er onder Paars I en Paars
II aanzienlijk meer geld voor de zorg is gekomen. De eerste fase was derhalve
kostenbeheersing in de gezondheidszorg om het economische herstel te bevorderen.
Toen het economische herstel was opgetreden, is er meer geld naar de gezondheidszorg
gegaan, naar onze mening terecht.Overigens is er in de periode van de kostenbeheersing en in de periode
waarover wij nu spreken, dat van het beleid van de huidige bewindslieden,
veel gedaan aan de noodzakelijke herstructurering in de gezondheidszorg. Ik
zal niet alle punten noemen, maar wel een paar. De herstructurering van de
zorg vond plaats door verschuiving van klinische hulp naar dagbehandeling
en poliklinische hulp, en ging in het algemeen samen met versterking van de
eerste lijn, al moet hieraan naar onze mening nog meer gebeuren. In de sfeer
van de zorg voor mensen met een lichamelijke of geestelijke handicap is er
een enorme vermaatschappelijking van de zorg geweest, met nadruk op kleinschaligheid.
Ook het patiëntenbeleid en het gezondheidsethische beleid kan ik als
onderwerpen noemen waarop heel veel is bereikt, maar daarover gaat dit debat
niet.Ik kom eerst nog te spreken over de regulering van het aanbod. Een jarenlange
gedetailleerde regulering van het aanbod kent naast de verworvenheden die
ik heb genoemd, haar grenzen. De jarenlange voortzetting van zo'n beleid heeft
geleid tot schaarste, krapte en aantasting van de kwaliteit van de gezondheidszorg.
Langdurig gebruikte instrumenten worden uiteindelijk bot. Het is om deze reden
dat de fractie van de VVD de afgelopen jaren in deze Kamer een- en andermaal
een fundamentele wijziging in de besturingsfilosofie heeft bepleit, zowel
in algemeen politieke beschouwingen als in debatten over de begroting van
volksgezondheid. De kern van die pleidooien was een omslag van aanbodregulering
naar een meer vraaggeoriënteerde benadering, alsmede een terugtreden
van de overheid en meer ruimte voor marktpartijen, de verzekerden, de aanbieders
en de zorgverzekeraars. De bewindslieden hebben zeker een aantal stappen in
de goede richting gezet, maar de veranderingen gaan buitengewoon langzaam.
De belangrijkste vragen in dit debat zijn voor ons dan ook of de bakens op
tijd zijn verzet en of de bakens voldoende zijn verzet. Ons antwoord is nee.
Ik kom hierop terug.Een tweede oorzaak van de opgetreden schaarste en krapte ligt onzes inziens
in een zeer ongelukkige samenloop van omstandigheden. Capaciteitstekorten
ten gevolge van strikte aanbodregulering vielen samen met een grotere vraag
naar zorg dan was voorspeld, met krapte op de arbeidsmarkt en met een snelle
toename van deeltijdarbeid en arbeidstijdverkorting in deze sector. Hierdoor
levert meer geld niet meteen het gewenste resultaat op. Wij herinneren ons
uit het verleden geen adviezen of scenariostudies waarin op het risico van
zo'n samenloop is gewezen. Is dit ook de waarneming van de minister? Zo ja,
hebben wij voor de toekomst geen studies nodig waarin de ontwikkelingen in
de gezondheidszorg worden verknoopt met de algemeen maatschappelijke en sociaal-culturele
ontwikkelingen? Wellicht kan de minister hierover in contact treden met het
Sociaal en cultureel planbureau om te bezien of er betere strategieën
zijn te bewandelen en om lessen te trekken voor de toekomst. Onze tweede vraag
is wat actueler, namelijk of het capaciteitsorgaan voor de planning van medische
opleidingen in zijn prognoses voldoende rekening houdt met deze door mij genoemde
algemene sociaal-culturele en maatschappelijke ontwikkelingen.Ik kom nu tot een bespreking van de vraag of de bakens tijdig en voldoende
zijn verzet. Eerst maak ik enkele opmerkingen over de budgettaire ruimte voor
de zorg. Hier past een groot compliment omdat onder Paars I en Paars II de
jaarlijkse groeiruimte voor de gezondheidszorg aanzienlijk is vergroot, in
het bijzonder ter bestrijding van de lange wachtlijsten en wachttijden. Sommigen
in deze Kamer zullen zich een jaarlijkse groei van 0,5% per jaar voor de zorg
herinneren; ik behoor daar zeker toe. Onder Paars I was een groei van 1,3%
per jaar toegestaan, terwijl in het regeerak koord van Paars
II de ruimte op 2,3% per jaar werd bepaald. De feiten hebben dit cijfer alweer
ingehaald. Door nieuwe kabinetsbesluiten wordt de groei voor dit jaar 3,5%.
Ik maak een voorzichtige schatting; hopelijk gaan de bewindslieden hierop
in. Met deze groei kan heel veel worden gedaan.Het is goed om te memoreren dat deze 3,5% ruim ligt boven de 2,5% groei
per jaar die de afgelopen jaren werd geclaimd door de sector van de gezondheidszorg
zelf. Ik herinner mij de congressen Gezondheidszorg in tel, waar gezondheidseconomen
prognoses maakten waaruit de afgelopen jaren steeds kwam dat 2,5% spoort met
de technologische en de demografische ontwikkelingen. Als je vaststelt dat
er onder Paars II dit jaar ongeveer 3,5% groei beschikbaar is, moet je het
kabinet ermee complimenteren dat het door het totale sociaal-economische beleid
van de afgelopen jaren in de situatie verkeert om de volksgezondheid een hogere
prioriteit te geven. Dit is een prestatie van het totale kabinetsbeleid, waarvoor
wij veel respect hebben.De heer Boorsma (CDA):De heer Dees onderstreept natuurlijk de goede punten, en deze mogen ook
genoemd worden. Ik ben het er zonder meer met hem over eens dat de werkelijke
volumegroei hoger is geweest dan oorspronkelijk was beoogd. Het was een soort
vloed die niet te stuiten was en die mogelijk was door de gunstige conjuncturele
ontwikkeling. Was deze er niet geweest, dan was die extra groei waarschijnlijk
niet toegestaan. Nu zegt de heer Dees dat volgens economen een volumegroei
van 2,5% nodig was op grond van medisch-technische ontwikkelingen en de vergrijzing.
Is hij het hiermee eens? Ik wijs erop dat de minister zelf heeft gezegd dat
de geraamde volumegroei te laag was omdat er in de studies te weinig rekening
werd gehouden met het oplopen van de dubbele vergrijzing. Het aantal 80-plussers
zal groeien van 1% tien jaar geleden naar 6% in het jaar 2050. Verder hebben
die economen die 2,5% volumegroei geraamd op basis van bestaande aanbodrestricties.
Dit betekent dat er geen echte vraagschatting is gegeven.De heer Dees (VVD):Het gaat om de methodiek die wordt gebruikt in een situatie waarin de
overheid de gezondheidszorg nog sterk reguleert en via de macrobudgetten moet
ramen. Deze systematiek van macrobudgettering is dezelfde als die van enkele
jaren geleden. Ik heb alleen gezegd dat enkele jaren geleden de economen op
grond van de reguleringssituatie van toen zeiden dat er 2,5% nodig was. Ik
stel vast dat in dezelfde situatie waarin de overheid het macrobudget vaststelt
en vervolgens verdeelt over de sectoren, de overheid op 3,5% zit. Dit was
de kern van mijn opmerking. Ik heb dit nog geen kabinet in de naoorlogse periode
sinds Hendriks zien doen.Een punt van kritiek is dat de bewindslieden pas in november 2000, dus
een jaar geleden, zijn gekomen met het actieplan Zorg verzekerd, waarin voorstellen
zijn gedaan om de bakens te verzetten. Deze nota had eigenlijk enkele jaren
geleden moeten komen. De kern van deze nota is volgens de bewindslieden: herstel
van het verzekeringskarakter van de Ziekenfondswet en de AWBZ. Hiermee zeggen
zij nogal wat; ik bedoel dit heel negatief. Eigenlijk zeggen de bewindslieden
dat zij nu gaan herstellen dat mensen recht hebben op verstrekkingen en voorzieningen
waarop zij al recht hadden. Dit is buitengewoon wrang. Als de bewindslieden
onderkennen dat het verzekeringskarakter van de Ziekenfondswet en de AWBZ
geweld is aangedaan, hadden zij in de jaren daarvoor preventief de bakens
zodanig moeten verzetten dat het verzekeringskarakter niet was aangetast.
Met de doelstelling van herstel van het verzekeringskarakter van de Ziekenfondswet
en de AWBZ erkenden de bewindslieden expliciet dat de bijl zich aan de wortel
van het verzekeringsstelsel bevond. Premiebetalers waren er niet meer van
verzekerd dat zij tijdig de zorg zouden krijgen die noodzakelijk is en waarvoor
zij de verzekeringspremies hadden betaald. Dit is natuurlijk niet aanvaardbaar.Gelukkig is nadien de aanval op de wachtlijsten robuust ingezet. De eerste
resultaten zijn zichtbaar. Wij hebben kunnen constateren dat in de care veel,
soms zelfs heel veel plaatsen erbij zijn gekomen. Ik denk vooral aan de sector
van mensen met een handicap. Ook in de cure is de productie flink gestegen
bij bepaalde specialismen. Van groot belang is de introductie van het principe
van boter bij de vis. Hiermee wordt de band hersteld tussen prestatie en financiële
vergoeding, die in de gezondheidszorg weleens een beetje weg was. Ziekenhuizen
en instellingen krijgen alleen extra geld als hiertegenover meetbare resultaten
en meetbare inspanningen staan. Zo is ook de verantwoording beter geregeld
dan in het verleden.Het is ons opgevallen dat dit principe van boter bij de vis en het herstel
van het verzekeringskarakter worden toegepast voor alle sectoren in de zorg,
behalve voor de geestelijke gezondheidszorg. Dit begrijpen wij niet goed.
Als de minister en de staatssecretaris het verzekeringskarakter willen herstellen
omdat dit fundamenteel is, moeten zij dit toch ook doen voor de GGZ? Naar
onze mening gebeurt het daar niet. Wij hebben vastgesteld dat voor de wachtlijstreductie
in de GGZ nog altijd het door de overheid vastgestelde macrobudget moet blijven
gelden. Dit vinden wij jammer. Zo wordt er tussen sectoren met twee maten
gemeten. Graag krijg ik hierop een reactie. Mocht ik gelijk hebben, dan nodig
ik de minister ertoe uit, op dit punt het beleid te wijzigen.De noodzakelijke wijzigingen in de structuur en de financiering van de
gezondheidszorg zijn naar onze mening urgent. Wij maken hierbij onderscheid
tussen wijziging van het verzekeringsstelsel en verandering in de besturingsfilosofie.
Over het stelsel kan ik kort zijn. Op grond van het regeerakkoord van Paars
II is er een nota uitgebracht, die ongetwijfeld een rol zal spelen bij de
formatie van het volgende kabinet. In dit verband sluit ik mij overigens aan
bij de woorden die de fractievoorzitter van de VVD in de Tweede Kamer heeft
gesproken over de urgentie van een stelselwijziging. Overigens verhelen wij
in dit stadium niet dat de fractie van de VVD enthousiast is over het advies
van de SER. De inhoud ervan spreekt ons sterk aan. Het is een prestatie van
de eerste orde dat werkgevers en werknemers het eens zijn geworden over dit
buitengewoon weerbarstige onderwerp. In feite is dit een historisch moment.Op het punt van de wijziging van de besturingsfilosofie vinden wij dat
het kabinet is tekortgeschoten. De bakens zijn te laat en te weinig verzet.
De voornemens op dit terrein zijn alweer enkele jaren geleden goed
geformuleerd in de beleidsbrief van de minister over de bestuurlijke vormgeving
van het tweede compartiment. Diverse malen heeft de fractie van de VVD in
deze Kamer aangedrongen op een spoedige en krachtige invoering van die andere
besturing in de gezondheidszorg. Een aantal ingrediënten noem ik kort.De overheid moet terugtreden van de gedetailleerde regulering van het
aanbod. Ook de heer Boorsma sprak hierover. De wet- en regelgeving, met name
de Wet ziekenhuisvoorzieningen en de Wet tarieven gezondheidszorg, is nog
steeds niet ten principale aan herziening onderworpen. Bovendien heeft het
kabinet een wetsvoorstel exploitatie zorginstellingen ingediend dat een instrumentarium
bevat om nog sterker te kunnen ingrijpen in het aanbod, namelijk op het niveau
van de exploitatie. Vervolgens noem ik de versterking van de regierol van
de verzekeraars, met als elementen grotere vrijheid om zelf zorg te contracteren,
vervanging van de huidige instellingsbudgettering door verzekeraarsbudgettering
en de nominale premie als instrument voor gereguleerde competitie tussen zorgverzekeraars.
Voor de fractie van de VVD zijn hierbij de volgende aspecten van belang. Consumentensoevereiniteit
moet worden versterkt en kan worden versterkt door nominale premies te verhogen
en inkomensafhankelijke premies te verlagen. Bovendien wordt hiermee de band
tussen het gebruik van de zorg en de betaling ervoor sterker gemaakt, hersteld.
In deze optiek moeten de nominale premies buiten de definitie van de collectievelastendruk
vallen, zeker als er tevens wordt gekozen voor de introductie van een algemeen
eigen risico aan de voet. In veel plannen en adviezen van de laatste jaren
komt de roep om minder overheid en meer ruimte voor partijen, dus verzekerden,
aanbieders en verzekeraars, sterk naar voren. De fractie van de VVD betreurt
het dat in deze kabinetsperiode deze slag niet echt is gemaakt.In de gezondheidszorg kan nog veel doelmatigheidswinst worden geboekt.
Het ziekteverzuim is hoog. In dit debat leg ik graag de nadruk op het herontwerp
van zorgprocessen in ziekenhuizen en mogelijk ook in care-instellingen. Businessprocesredesign
zeg ik in het jaar van de meertaligheid. Uit een serie innovatieve projecten
blijkt dat een andere organisatie van diagnostiek en therapie in de ziekenhuizen
belangrijke doelmatigheidswinst en kwaliteitswinst kan opleveren. Door herontwerp
van zorgprocessen hoeft de patiënt minder vaak en minder lang naar het
ziekenhuis. Er zijn indrukwekkende voorbeelden van het voorkomen van onherstelbare
gezondheidsschade. Ik noem als voorbeeld het voorkomen van voetamputatie bij
diabetici. Hiervan zijn spectaculaire resultaten berekend die een andere organisatie
van de zorg kan opleveren op het gebied van kwaliteitswinst. De minister heeft
intussen het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO gevraagd, de
verdere implementatie van deze nieuwe methodieken te stimuleren. Hiermee ben
ik het van harte eens. Graag vernemen wij welke voortgang wordt geboekt. Wij
hopen dat de minister in de gelegenheid is om deze ontwikkelingen, die buitengewoon
goed zijn uit kwaliteits- en doelmatigheidsoogpunt, sterkere impulsen te geven
in overleg met de ziekenhuizen en de specialisten.Aanleiding voor dit zorgdebat waren ook de vragen of wij in de gezondheidszorg
waar voor ons geld krijgen en of wij voldoende weten wat er met het geld gebeurt.
Naar onze mening kan worden vastgesteld dat de overheid de afgelopen decennia
vooral heeft gestuurd op geld, op kostenbeheersing en op budgetten en niet
op producten en andere inhoudelijke prestaties. Geheel onbegrijpelijk is dat
achteraf niet, want de grootste zorg voor de overheid was de beheersing van
het macrobudget. De vraag naar de jaarlijkse mutaties van de budgetten was
voor de overheid belangrijker dan de vraag hoe het geld precies werd besteed.
Gezien de krapte van de budgetten werd juist aan de instellingen de vrijheid
gegeven om zelf te beslissen over de precieze besteding van de middelen, uiteraard
binnen de grenzen van de gewraakte complexe en gedetailleerde wet- en regelgeving.
Ik zeg ook tegen de heer Boorsma dat ik mij nog herinner dat het juist de
toenmalige staatssecretaris Van der Reijden van CDA-huize was, die de invoering
van de strakke budgettering koppelde aan een grote mate van beleidsvrijheid
voor de ziekenhuizen, omdat het zijn overtuiging en indertijd ook de mijne
was, dat als je aan de ene kant krappe budgetten ter beschikking stelt, je
aan de andere kant het instellingsmanagement de ruimte moet geven voor een
zo goed mogelijke allocatie van kosten en uitgaven.Gelukkig wordt er thans veel meer belang gehecht aan een overheid die
stuurt op resultaten en aan een transparante verantwoording van de besteding
van de middelen. Onze fractie steunt dat erg en ook aan de overzijde heeft
de VVD-fractie daarop herhaalde malen aangedrongen. In de gezondheidszorg
zouden wij eigenlijk moeten weten of extra geld ook daadwerkelijk leidt tot
een betere preventie, een betere zorg en een betere gezondheid van de bevolking.
Het leggen van deze causale verbanden is uitermate moeilijk, maar het zou
toch verder moeten worden gestimuleerd. In ieder geval kan de overheid zich
nu reeds meer richten op een verantwoording van het beleid en de besteding
van de middelen in termen van gerealiseerde productie en ontplooide activiteiten.Uit de antwoorden op de vele vragen blijkt dat dit feitelijk al gebeurt
bij de verantwoording over de besteding van de extra wachtlijstmiddelen. Zowel
voor de cure als voor de care wordt precies gerapporteerd wat de productieafspraken
tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars zijn en in welke mate deze worden
gerealiseerd. Als ze niet worden gerealiseerd, gaat er dus geen extra geld
naar de zorgaanbieders. Wij stellen voor om de methodiek die de bewindslieden
hebben geïntroduceerd voor die extra zorgproductie, van toepassing te
verklaren op de gehele zorg, zodat wij in de komende jaren zowel in de zorgnota
als in het jaarbeeld zorg niet meer alleen maar aansturing op budgetten en
kosten zien, maar dat ook transparant uiteengezet wordt wat er met het geld
is gedaan in termen van productie en activiteiten. Ook dat zou een belangrijke
les voor de toekomst kunnen zijn naar aanleiding van het debat dat wij vandaag
voeren.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Mijnheer de voorzitter. Een debat over de zorg in Nederland is een heel
groot begrip, misschien wel een te groot begrip. Wij moeten ons natuurlijk
beperken. In ons midden heeft de CDA-fractie gevraagd of er
geen parlementaire enquête zou moeten worden gehouden over de wachtlijsten.
De VVD-fractie in de Tweede Kamer heeft een soortgelijke vraag gesteld. Een
en ander heeft geleid tot een groot aantal vragen. Wij danken de bewindslieden
zeer voor de uitgebreide beantwoording. Wij hopen dat met deze discussie de
discussie over een parlementaire enquête kan worden afgerond. Niet omdat
het onderwerp niet belangrijk is. Het is natuurlijk bedroevend dat door een
veelheid van oorzaken mensen die hulp nodig hebben, die hulp te laat of onvoldoende
ontvangen. Ik denk echter dat er zo langzamerhand wel voldoende bekend is
om tot verdere verandering in regelgeving te komen, bijvoorbeeld via de stelselherziening.
Natuurlijk is een bottleneck daarbij dat politieke partijen, zeker in een
verkiezingsjaar, nog wel eens een verschillende opvatting te berde willen
brengen.Ik grijp dit debat aan om vanuit het verleden wat noties voor de toekomst
te geven. Natuurlijk kom ik ook terug op een aantal noties met betrekking
tot de toekomst. Er zijn kernproblemen die noodzakelijkerwijs tot problemen
als wachtlijsten leiden. Ik noem het ontbreken van een adequate infrastructuur
en daaraan gekoppeld onvoldoende visie op een uitwerking van het toezicht.
Het lijkt soms wel of niemand verantwoordelijk is. Iedereen doet een deel,
goed of minder goed, maar de delen sluiten niet op elkaar aan. Juist mensen
in de meest kwetsbare positie zijn daar de dupe van.Ik begin met een simpele vraag: is er wel voldoende geld? Nee, de ruimte
is te krap. Dat staat ook in de nota Vraag aan bod. Op grond van maatschappelijke
en zorginhoudelijke trends zou er een stijging van 3% per jaar in reële
kosten en volume moeten zijn. Voor Paars II is daaraan voldaan. Voor Paars
I heeft de minister wat gevechten om meer geld met de Tweede Kamer gevoerd,
maar het probleem is dat achterstanden uit de vorige jaren ook met een goede
trend vanaf dit moment nog niet zijn ingelopen. Natuurlijk heeft ook de PvdA-fractie
steeds ingestemd met de begrotingen.De minister geeft in haar begeleidend schrijven, dat ik trouwens een mooi
stuk vind, zelf aan dat in het verleden te weinig middelen zijn toegevoegd.
Wij denken niet dat extra geld meteen nu de kwaal kan genezen. Ik kijk even
naar de mogelijkheden die de sector zelf ziet om met het extra wachtlijstgeld
daadwerkelijk veel meer productie te maken. In thuiszorg en gehandicaptenzorg
is best veel gebeurd. Of de GGZ nog steeds in een budgetsysteem zit en geen
boter-bij-de-visgelden heeft gehad, weet de heer Dees vast beter dan ik. In
de ziekenhuiswereld is in 2000 van de bijna 300 mln gulden aan extra middelen
maar voor 25% inspanningsverplichtingen aangegaan. Gelukkig is er wel 90%
van gerealiseerd. Daarmee blijft dus geld liggen. Dat kan een boel oorzaken
hebben, zoals een gebrek aan voorbereidingstijd. Er kan ook terughoudendheid
zijn geweest: omdat de vis niet langs kwam zwemmen, hield men boter over.
Ik noem ook het personeelstekort. Het geeft in ieder geval duidelijk aan dat
het in één klap verstrekken van geld het probleem niet oplost.
Iemand in mijn fractie zei: het is alsof je een suikerziektepatiënt wil
genezen met marsepein.Hadden wij kunnen weten dat er een financieel tekort zou zijn? Ja. Wij
weten allemaal dat de Nederlandse bevolking veroudert. Wij weten dat de voorkeur
van burgers uitgaat naar meer thuisverzorging en minder intramurale zorg.
Dat is duur door "voorrijkosten". Wij weten dat de medische technologie voortschrijdt,
waardoor er meer mogelijk is aan kwaliteitsverbeterende ingrepen, maar waardoor
ook de behoefte aan intensieve zorg niet afneemt. Immers, die medische ontwikkeling
maakt het mogelijk dat mensen die vroeger overleden, thans in leven blijven,
waarbij zij langdurig intensieve zorg nodig hebben. Ook dat vraagt meer personeel
en kost meer geld. Dan hebben wij ook nog oprukkende bacteriestammen. Is er
niet een Nobelprijswinnaar die zegt dat wij voor het eind van deze eeuw daar
allemaal aan ten onder zullen gaan? Ik wijs op nieuwe virussen waar wij tot
voor kort direct dood aan gingen, maar waarbij wij thans met heel veel medicijnen
ons leven kunnen voortzetten. Ook dat kost extra geld. En dan wijs ik nog
op onze leefstijl, die natuurlijk ook niet bijdraagt aan een grotere gezondheid.
Dat geldt individueel en collectief. Voor het individuele deel valt het te
prijzen dat de minister tracht door middel van wetgeving op alcohol- en tabaksgebied
daar paal en perk aan te stellen. Wat het collectieve deel betreft wijs ik
op de SES-factoren (sociaal-economische status). Een zwakke sociaal-economische
status en een andere culturele achtergrond leveren nieuwe problemen op voor
het algemene volksgezondheidsbeleid.Er moet dus meer geld bij, zeker. Voor de komende periode is het ook een
van de prioriteiten van de PvdA. Er hoort echter wel een adequaat beleid bij
om te voorkomen dat het uit de pan rijst of dat geprobeerd wordt een put met
een onzichtbare bodem te vullen. Doelmatigheid en doeltreffendheid moeten
belangrijke aandachtspunten zijn om te zorgen dat het geld voor de zorg ook
echt zorg wordt.Bezuinigingen uit het verleden, op het eigen en op andere departementen,
kunnen een steeds langere en steeds fnuikender doorwerking hebben. Het aantal
artsen in Nederland is laag, bijvoorbeeld vergeleken met België. Het
inlopen van dat tekort kost jaren. Het is goed dat het aantal toe te laten
medicijnenstudenten behoorlijk is opgehoogd. Wij verwijzen naar concrete initiatieven,
zoals dat van de Brabant Medical School in samenwerking met de medische faculteit
van de universiteit van Nijmegen. Is de minister bereid om dat soort initiatieven
te ondersteunen? Ik wijs ook op het volgende. Als specialisten hun eigen maatschap
kunnen en mogen uitbreiden, zal er altijd terughoudendheid zijn. Immers, veel
varkens maken de spoeling dun. Opleidingsplekken kosten ook weer tijd. Op
korte termijn vergt dat een inspanning. Er is nog veel te doen. De lumpsumfinanciering,
waarmee wij hoopten tot een bezuiniging te komen, heeft er bepaald niet toe
bijgedragen dat de aanwezige menskracht altijd maximaal is ingezet.Bezuinigingen kunnen op korte termijn soms een heel beperkt direct effect
hebben, wat er dan vaak toe leidt dat er meer bezuinigd wordt dan eigenlijk
noodzakelijk. Op langere termijn kunnen dergelijke bezuinigingen zodanig desastreus
uitwerken, dat het weer jaren duurt voordat de achterstand wordt ingelopen.
Vaak zijn er dan meer middelen nodig om die achterstand in te halen dan eerst
bezuinigd zijn. Dat heet: penny wise and pound foolish.Er is nog een les die wij uit het verleden kunnen leren. Er is de noodzaak
van een beter management ten aanzien van het gebruik van menselijke bronnen
(human resources management). In de beeldvorming is de zorg een slecht betaald
en zeer zwaar beroep. Begin jaren tachtig zijn nog verpleegkundigen ontslagen
op het moment dat zij hun diploma kregen. Het duurt erg lang voordat zo'n
beroepsprofiel zich herstelt. Het is goed om te merken dat er thans meer mensen
de zorg instromen. Er moet dan wel zorgvuldig worden omgegaan met het personeel,
het echte kapitaal van de onderneming. De uitstroom uit de zorg, naar elders
en naar de WAO, is bedroevend hoog. Ook de mogelijkheden voor terugkeer naar
werk, herintreding, zijn bepaald niet optimaal. De bijscholingsfaciliteiten
zijn gering. Er klagen aanzienlijk meer verpleegkundigen over onvoldoende
kinderopvang, te weinig vervoersfaciliteiten, te hoge werkdruk, en onvoldoende
mogelijkheden om in deeltijd te werken, dan over het salaris. Dat laatste
doet slechts 19%.Ik acht de kans groot dat de ruimte voor werkdrukvermindering en zorgvernieuwing,
ook als wij toezicht houden op wat er concreet mee gebeurt, via een omweg
toch weer noodzakelijk zal blijken te zijn voor de kosten van doorbetaling
van werknemers bij ziekte en een stijgende PEMBA-premie. Daarmee verdampt
de forse extra financiële impuls. Als in de zorg het ziekteverzuim normaal
zou zijn, dan zijn er voor Amsterdam, waarvoor ik het heb nagerekend, absoluut
voldoende handen aan het bed. Dan zou de slopende werkdruk zijn opgelost.
Ik heb er al eerder aandacht aan besteed. Natuurlijk, het is mooi dat er een
Arbo-convenant is. Er zijn vast experimenten en pilotprojecten, maar ik heb
soms het gevoel dat in de sector de managers wel eens zeggen: kijk toch eens
hoe hard wij werken, wij hebben een ziekteverzuim van 12%. Dat argument lijkt
gebruikt te worden om te zeggen dat er meer geld bij moet. Dan maak je de
oorzaak van het probleem tot het gevolg. Als mensen gewoon in staat worden
gesteld het werk in hun leven in te passen, dan zou het een stuk beter gaan.
Gezien de impulsen die in de zorg werken, zoals de terugkoppeling tussen goed
en slecht beleid, begrijp ik niet dat managers die dit soort ziekteverzuim
genereren, kunnen vragen om meer geld. Mij lijkt het veeleer reden voor ontslag
op staande voet, maar ik ga er niet over.Ik kom bij een derde les uit het verleden. Andere departementen kunnen
een doorslaggevend effect hebben op de gezondheidszorg. Dat geldt in het negatieve,
het doorwerken van bezuinigingen elders. Als Onderwijs op opleidingen bezuinigt
en er te weinig artsen, tandartsen, verpleegkundigen en vroedvrouwen worden
opgeleid, heeft dat natuurlijk gevolgen voor de gezondheidszorg. Het geldt
ook voor beleidsterreinen van andere departementen. Ik wijs op de vergrote
druk op de gezondheidszorg vanuit het poortwachtersmodel in de WAO, zowel
naar menskracht als naar de noodzaak om juridisch "veilig" te zijn via een
artsenstempel.Gelukkig geldt het ook in positieve zin. Als ieder departement de eigen
bijdrage aan de volksgezondheid en de eigen aantastingen op de volksgezondheid
in kaart zou brengen en daaraan werkelijk prioriteit zou geven bij de afweging
van beleid, dan zou de gezondheidszorg in engere zin aanzienlijk minder zwaar
belast worden. Het advies van de Raad voor de volksgezondheid en zorg en de
Raad voor maatschappelijke ontwikkeling "Gezond zonder zorg" en de kabinetsreactie
daarop verheugen ons zeer. Daarbij stelt de PvdA ook de aandacht voor de regierol
van de lagere overheden zeer op prijs. De toegezegde nota, waar de heer Boorsma
graag zijn nachtrust dit weekend aan zou hebben opgeofferd, zien wij graag
tegemoet.Ik kom op een van de grote problemen in de gezondheidszorg. Iedereen ziet
de problemen. Als je instellingsbestuurders, verzekeraars, mensen van zorgkantoren
erop aanspreekt, wijst iedereen naar een ander. Niemand voelt zich verantwoordelijk.
En dat is vreemd, want als mensen gezond en wel zijn, heeft de overheid de
verantwoordelijkheid voor de infrastructuur, bijvoorbeeld voor onze verplaatsingsdrift.
Waar wegen, waterwegen of spoorwegen moeten komen, wordt door de overheid
bepaald. Moet er een dassentunnel of een paddenoversteekplaats komen, dan
is het aan de overheid te besluiten of en, zo ja, waar dat moet. Dat is niet
omdat de overheid zoiets daarna zelf aanlegt. Daarvoor zijn er andere ondernemers.
Het is ook niet omdat de overheid alles zelf uitvoert. Bij het vervoer is
de keuze hoe wij ons willen vervoeren, aan onszelf. Wij kunnen met de trein.
Willen wij wat sneller, dan gaan wij wat duurder met de Thalys. Wij kunnen
ervoor kiezen om in een file te staan. De minister van Verkeer en Waterstaat
lijkt wel verantwoordelijkheid voor iedere denkbare file.In de gezondheidszorg, juist als mensen hulp behoeven, ontbreekt zo'n
infrastructuur. Het is alsof je na een kronkelige landweg met forse verkeersdrempels
plots op een vierbaanssnelweg van het medisch centrum komt. Daarna kom je
weer op een bosweg met grote modderpoelen. Er is geen infrastructuur. De instellingen
zijn privaat. Er wordt voor ons bepaald wat er zal gebeuren, en dan ook nog
aanbodgestuurd. De samenhang in de zorgketen, die ik heus hier en daar tegenkom,
is afhankelijk van goedwillende directies en lokale verzekeraars. Natuurlijk
zie ik gangen in ziekenhuizen die met hulp van een verpleeghuis zijn omgebouwd
tot tussenvoorziening. Dat noemen wij experimenten, zorgvernieuwing en pilotprojecten.
Het goed werken is dus aan de instelling. Er is geen duidelijke samenwerkingsrelatie.
Zelfs binnen een instelling heb je als patiënt/cliënt regelmatig
een zorgmanager nodig, omdat je anders verward raakt in de enorme hoeveelheid
wachttijden die er ook daar tussen de verschillende afspraken zitten. Natuurlijk
is er een wachtlijst en even natuurlijk is er sprake van verspilling.Ik schets in een paar grove lijnen een beeld van hoe het anders zou kunnen.
Mijn collega's die zitting hebben in de WRR, hebben dit al eerder bedacht.
Zie het rapport uit 1998, dat door de minister indertijd schijnt te zijn afgewezen.
De regiovisie wordt opgesteld onder verantwoordelijkheid van de provincies,
waarbij naar mijn mening de invloed van patiënten zou moeten worden vergroot.
Zij geeft aan wat de ontwikkelingen en de behoeften aan voorzieningen kunnen
zijn en wat de actuele situatie is, niet alleen voor de zorg, maar ook voor
de ziekenhuiszorg. Of er naar de regiovisie wordt geluisterd, is in sterke
mate afhankelijk van de persoonlijke inzet en overtuigingsmacht
van het openbaar bestuur, de betrokken gedeputeerde.Ook het zorgkantoor heeft een raad van advies. Er kan rekening worden
gehouden met de regiovisie, maar het is niet verplicht. Voor zorgkantoor kan
ik ook verzekeraar invullen. Naar onze opvatting dient de regiovisie de leidende
informatiestroom voor het zorgkantoor te zijn. Ik hoor graag de opvatting
van de bewindslieden. Overigens vind ik het zorgkantoor een uiterst merkwaardige
entiteit. Er is samenwerking tussen overigens concurrerende verzekeraars,
waarbij wel de verantwoordelijkheid schijnt te liggen voor het voorzien in
tijdige en adequate zorg, maar de plek in de keten is volstrekt diffuus.Wachtlijsten zouden inzichtelijk moeten zijn: wie wacht hoe lang op welke
hulp? Welke hulp is in plaats van de geïndiceerde hulp geboden als de
hulp direct nodig is? Dat geldt zowel voor mensen die wachtend op een verpleeghuis
in een ziekenhuis liggen, als voor mensen die van de thuiszorg maar drie uur
hulp krijgen, terwijl acht uur geïndiceerd is. Als wij dat goed hebben,
biedt een wachtlijst een basis voor verdere beleidsontwikkeling. Er zijn veel
wachtenden, maar er zijn nog steeds geen goede wachtlijsten. De burger meldt
zich via de huisarts, die adviseert, bij het regionaal indicatieorgaan (RIO),
dat vervolgens indiceert. Gaat het daarbij om een advies of om een besluit?
Als het een besluit is, is het dan een voor beroep vatbare beslissing? Het
zal in ieder geval een advies of een besluit moeten zijn waar de vraag van
de hulpzoeker centraal staat. Als het RIO een besluit neemt, is het RIO de
poortwachter. Als het RIO een advies geeft, is het zorgkantoor de poortwachter.Het zorgkantoor koopt de geadviseerde of vastgestelde zorg in en houdt
de wachtlijsten bij. Naar mijn opvatting zou het ook moeten bijhouden of de
afgesproken hulp wordt verleend. Dat is echter een sprookje. Als dat wel zou
gebeuren, zou het zorgkantoor op de hoogte zijn van de exacte kwalitatieve
en kwantitatieve vraag in de regio. Een te lang verblijf in een ziekenhuis
in afwachting van intra- of extramurale zorg is een wachtlijstplek. Is de
hulpbehoevendheid groot, de thuiszorg te weinig, dan is sprake van een wachtlijstplek.
De wachtlijstplek kan geschoond worden als de second-besthulp beter blijkt
te zijn. Mensen staan nog vaak op de wachtlijst voor verpleeghuis of verzorgingshuis,
waar zij achteraf gezien niet in willen en hoeven. Als er goede wachtlijsten
zijn, kan een juiste capaciteitsplanning worden opgesteld met regionale differentiatie
en toekomstvisie vanuit het regioplan.Iets dergelijks geldt voor de wachtlijsten aan de curekant. Hier is de
huisarts degene die doorverwijst. Het is aan de bereidheid van instellingen
om de informatie over de beschikbare ruimte en wachttijden bij te houden.
Het is mij opgevallen dat ook de wachtlijstbemiddelaars van de verzekeraars
wachtlijsten hebben voor wachtlijstbemiddeling. Je vraagt je af waarom dat
niet adequaat gepubliceerd wordt. Je zou als patiënt in spe moeten kunnen
nagaan bij welke specialist in welk ziekenhuis in de regio ruimte is voor
je eventuele heupoperatie. Waarom is er in een regio niet met één
druk op een knop vanuit de CPA voor de ambulance bekend waar dat lege bed
voor intensive care of hartbewaking zich bevindt? In dergelijke situaties
kan een wachttijd zelfs dodelijk zijn. Ik heb het nog niet over wachtlijsten
bij transplantatie. Ook bij de orgaandonatie moet de wet geëvalueerd
worden.Een deel van het probleem van de wachtlijsten is niet het absolute tekort,
maar het slecht communiceren over tekorten en beschikbaarheid. Ik wijs verder
op de planning en de verkeerdebedproblematiek.Ik kijk op afstand naar de ontwikkelingen in de diagnose-behandelingscombinatie
(DBC). Het is de nieuwe financieringsmethode voor ziekenhuizen. Terzijde merk
ik op dat ik niet hoop dat de voorwaarden waaronder DBC's kunnen worden ingevoerd
straks het leidende motief zijn voor het nieuwe zorgstelsel. Ik wil op dit
moment een pleidooi houden voor een DBC als hulpmiddel voor aansluiting van
intra- en extramurale zorg, een ketenverantwoordelijkheid. Dan kunnen wij
namelijk ook het verkeerdebedprobleem oplossen. Ik vraag de bewindslieden
hoe zij hiertegen aankijken. Je kunt vanaf een bepaalde aandoening, klacht
of accident zien hoe het vervolgd moet worden in een langduriger verzorgingstraject.
Als iemand in een ziekenhuis binnenkomt met een beroerte, dan weet je dat
daar revalidatie voor nodig zal zijn. Je weet dat zorg nodig zal zijn, wellicht
in een verpleeghuis. Vanaf het begin kan daarop afgestemd worden.De heer Boorsma (CDA):Ik begrijp niet goed wat mevrouw Ter Veld bedoelt met haar opmerking dat
DBC's kunnen functioneren als hulpmiddel in de zorgketen. Deelt zij mijn vrees
dat de DBC's zoals zij thans worden ontwikkeld op basis van de manipuleerbare
kosten, waarbij de vaste kosten buiten beeld blijven, alleen een nieuwe bijdrage
zullen zijn aan de bureaucratie?Mevrouw Ter Veld (PvdA):De DBC's die thans ontwikkeld worden, zijn een financieringsmethodiek
om af te komen van al die verschillende verrichtingen die worden opgeteld
voor de financiering van een ziekenhuis. Daarmee kun je het probleem van lumpsumfinanciering
vermijden. Je weet gewoon wat het kost. Ik pleit voor een DBC in andere zin.
Op het moment dat de diagnose gesteld is, moet de behandeling in haar gehele
traject worden bezien. Bij sommige dingen weet je het niet van tevoren, bij
andere is het uitstekend te overzien. Het gaat om een keten. Ik zag de staatssecretaris
laatst in NOVA even in beeld verschijnen met de mededeling: dan moeten er
verpleeghuizen bij. Het is moeilijk uit te leggen dat de capaciteit van een
ziekenhuis verkleind zou zijn als gevolg van de verkeerdebedproblematiek.
Het gaat bovendien om een volstrekt verkeerde leefomgeving voor mensen die
afhankelijk zijn van langdurige en kwalitatief hoge zorg.Iedere instelling in de gezondheidszorg is op dit moment een los eilandje.
Een heldere infrastructuur en verantwoordelijkheidsverdeling ontbreken. Daarbij
speelt dan ook nog eens het mogelijk intern slecht functioneren van een instelling.
Ook dat lijkt niemands verantwoordelijkheid. En ook dat heeft weer een relatie
met het onderwerp waarover ik vandaag niet zal spreken, namelijk de integrale
basisverzekering. Het lijkt of wij in de zorg drie soorten geld hebben: AWBZ-geld,
ziekenfondsgeld en geld van particulier verzekerden.Het college van toezicht houdt toezicht op de verzekeraars. Dat gaat dus
om AWBZ- en ziekenfondsgeld. Het college mag thans nog geen toezicht
houden op de zorgkantoren. Ik begrijp dat de staatssecretaris dat wenst te
veranderen. Is het haar voornemen om vanaf 1 januari volgend jaar de zorgkantoren
onder toezicht van het CTZ te plaatsen? Het zorgkantoor koopt zorg in op advies
of voordracht van het RIO. Gemeenten houden toezicht op het RIO, alsmede de
inspectie voor de volksgezondheid, maar ik denk dat daar vooral de behandelingskant
wordt bezien. Hoe voeren de gemeenten dit toezicht uit? Kunnen zij het wel?
Het gaat vaak om intergemeentelijke zaken. Er zijn vragen die je landelijk
moet toetsen, bijvoorbeeld inzake het landelijk hanteren van de indicatiestelling.
Het inkopen van zorg wordt door het CTG in de gaten gehouden.Het zorgkantoor koopt in bij vaak particuliere instellingen. Daar wordt
toezicht gehouden door een eigen raad van toezicht. Wij noemden dat vroeger
een bestuur. Tegenwoordig noemen wij een bestuur vaak een besturende directie.
Dat is belangrijk voor de terminologie bij de wet exploitatie zorginstellingen.
Verder is er een externe accountant, maar die ziet weer niet toe op de bedrijfsvoering
en de kwaliteit van zorg. In het voorbeeld van VITRAS wil de staatssecretaris
het liefst iedereen aansprakelijk kunnen stellen. In de Tweede Kamer noemde
zij de raden van toezicht niet. Is dat illustratief voor de afwezigheid van
vertrouwen in de mogelijkheden van veelal goedwillende burgers die in dergelijke
raden van toezicht zitting nemen?Het CTU schreef in zijn rapport Rol zorgkantoren in de thuiszorg in januari
2001 het volgende. De zorgkantoren controleren de naleving van de met de thuiszorg
gemaakte afspraken niet. De zorgkantoren beperken zich in het algemeen tot
het beoordelen van de nacalculatie en baseren zich op de goedgekeurde jaarrekeningen.
De zorgkantoren voelen zich niet verantwoordelijk voor de kwaliteit van de
geleverde zorg. De zorgkantoren hebben geen inzicht in het wegvloeien van
middelen naar andere commerciële activiteiten van een instelling of van
het concern waartoe de instelling behoort. De zorgkantoren hebben middelen
noch mogelijkheden om de controle op naleving van overeenkomsten af te dwingen.
De zorgkantoren hebben geen toegang tot de financiële administraties
van thuiszorginstellingen.Dit moet veranderen. Instellingen gaan hun gang, goed of slecht, beide
komt voor. Corporate governance zal in die discussie ook wel een rol spelen.
Ik heb de indruk dat er meer gedaan moet worden, want winkeltje spelen met
overheidsgeld is geen markt. Als het markt is, zal het duidelijk zijn dat
straks de banken toezicht zullen houden op de instellingen voor geldverstrekking,
maar waar het juist gaat om collectief geld is het toezicht een taak van de
overheid. De wachtlijstbrigade is aan het werk. Wanneer zal het eindrapport
verschijnen? Zullen de bewindsvrouwen nog tijd hebben om de voorgestelde wijzigingen
te implementeren?Het budget wordt door de bewindslieden met ingezet aangepakt, ook al hebben
wij twijfels of de achterstanden echt kunnen worden ingelopen met de voornemens
die voor het komende jaar zijn geuit. De infrastructuur voor de zorg ontbreekt
en de politieke verantwoordelijkheid daarvoor hoort bij de overheid thuis.
Dat is een politieke keuze die de discussie over de stelselherziening mijns
inziens overstijgt. Als je met z'n allen op de wachtlijst staat, maakt het
niet uit hoe je bent verzekerd. De organisatie is op zijn minst diffuus. Rekening
houden met toekomstige ontwikkelingen is niet alleen op departementsniveau
moeilijk. Op regionaal niveau is het zelfs onverplichtend. De regiovisies,
waarin ook patiënten/consumentenorganisaties een rol spelen, behoeven
niet te worden gevolgd bij het inkoopbeleid van het zorgkantoor en hebben
nog steeds geen heldere binding met het tweede compartiment. Het kantoor moet
naar onze opvatting worden geïnstitutionaliseerd, zij het dat ik ook
dan nog niet zie hoe op korte termijn van de zorgkantoren de feitelijke regie
valt te verwachten. Nogmaals, zorgkantoren zijn eigenlijk verzekeraars. Vraaggestuurde
zorg is op deze wijze een illusie. Het toezicht is versnipperd en gefragmenteerd
en er zitten gaten in. De gevolgen zijn ondoelmatigheid, ondoeltreffendheid
en wachtlijsten.Van de bewindslieden van D66- en PvdA-huize mogen wij op deze terreinen
veel verwachten. Ik vind dat ze op een aantal terreinen goed beleid hebben
ingezet. Ze hebben beslist hun best gedaan om het budget te verhogen. Gezien
de recente brieven over de modernisering van de AWBZ, zijn de voornemens goed.
VITRAS, het Slotervaartziekenhuis en NTN zijn echter voorbeelden van hoe het
niet moet. Wachtende mensen zijn al jaren een verkeerd voorbeeld. Ik hoop
dat het beschikbare geld effectief gebruikt zal worden. Wij verwachten veel
van de antwoorden.De voorzitter:De overschrijding van uw spreektijd loopt parallel met die van uw voorgangers!
Dat betekent dat we exclusief de interrupties, die wij er uiteraard vanaf
hebben getrokken, op dit moment vijftien minuten meer spreektijd hebben gebruikt
dan is opgegeven. In eerste termijn is er nog anderhalf uur opgegeven. Ervan
uitgaande dat men die opgave zal respecteren, kunnen we enige spanning gaan
ontmoeten in het voorgestelde schema. Ik hoop dat dat niet het geval zal zijn.
Ik probeer toch de eerste termijn van de Kamer voor de lunchpauze af te ronden.
De commissies beginnen overigens, zeg ik namens de griffier, op tijd, omdat
dat gepland is. In de namiddag zal ik het zodanig inrichten dat we onze werkzaamheden
hedenavond op een vriendelijk tijdstip kunnen beëindigen.De heer Hessing (D66):Voorzitter. Ik kan nu reeds berichten dat ik niet in staat zal zijn, de
opgelopen achterstand in te halen!Friedrich Wilhelm von Hohenzollern, kroonprins van Pruisen, stond op het
punt om tot keizer van Duitsland gekroond te worden. Zijn tot dan toe voortreffelijke
gezondheid werd in maart 1888 echter plots gehinderd door een langzaam toenemende
heesheid. Negenennegentig dagen na zijn kroning tot keizer is Friedrich met
een luchtpijpsnede overleden. Omdat zijn echtgenote Vicky het idee van een
bloederige ingreep in de keizerlijke keel niet kon verdragen, was van een
verwijdering van het strottenhoofd afgezien. Achteraf moet de keizerin in
haar afwijzing van een dergelijke ingreep gelijk worden gegeven. Zulke operaties
werden in die tijd door een vooraanstaand arts getypeerd als "sectie op een
levende".Waarmee maar gezegd wil zijn dat de ontwikkelingen in de zorg sedertdien
met sprongen vooruit zijn gegaan en nog steeds voortschrijden.
Zo worden bijvoorbeeld als gevolg van medisch-technologische ontwikkelingen
steeds vaker ingrepen op hogere leeftijd verricht. Mede als gevolg van onder
meer de nieuwe mogelijkheden enerzijds en anderzijds het toegenomen verwachtingspatroon
van patiënten, is de vraag naar zorg op veel terreinen sterker toegenomen
dan op grond van louter demografische ontwikkelingen verwacht had kunnen worden.Het debat van vandaag gaat juist over de ontwikkelingen in de zorg, de
knelpunten en de vraag in hoeverre de overheid haar overall verantwoordelijkheid
voor de zorgsector heeft ingevuld. Niettemin een opmerking vooraf. Beleidsdebatten
los van de begroting aan deze zijde van het Binnenhof zijn schaars te noemen,
en als ze al gehouden worden, dan is toch een zekere afstemming met hetgeen
de Tweede Kamer heeft gewisseld over dit onderwerp met de regering van belang.
Welnu, als het gaat om de beleidsmatige duiding van de ontwikkelingen in de
zorg en de politieke vertaling daarvan, moet geconstateerd worden dat inmiddels
aan de overzijde hier ook het nodige over is gezegd; men leze de algemene
beschouwingen van 19 en 20 september er maar op na. Deze constatering noopt
tot nadere overdenking en voor dit moment in ieder geval de aansporing om
het debat zoveel mogelijk op hoofdlijnen te houden.En om maar eens met een hoofdlijn te beginnen: gaat het goed in de zorg?
Wie vanuit een helikopter het werkveld overziet, kan zeker tot de conclusie
komen dat er zowel kwantitatief als kwalitatief het nodige wordt gepresteerd.
Het is goed dat de minister in haar beantwoording van de vele vragen die in
deze Kamer en aan de overzijde zijn gesteld, nadrukkelijk aangeeft dat de
gezondheidszorg in Nederland zeker aan de maat is. Alle discussies over de
frustrerende wachtlijsten en tekorten aan gekwalificeerd personeel belemmeren
ten onrechte het zicht op al datgene wat wél goed gaat in de zorg.
Bij een debat over de stand van zaken in de zorg is het van belang dát
uitgangspunt helder naar voren te brengen. Daar moet wel aan worden toegevoegd
dat het – althans zo is de veronderstelling van mijn fractie –
mede te danken is aan de vragen die gesteld zijn dat nu een behoorlijk beeld
beschikbaar is over de ontwikkeling in de zorg in de afgelopen jaren. Er is
ten departemente veel werk verzet om nu eens in meerjarige overzichten in
kaart te brengen, welke prestaties en nu precies zijn geleverd. Al met al
ligt er inmiddels meer dan voldoende materiaal om een substantieel debat te
voeren en conclusies te trekken.Zoals gezegd, geven de beschikbare gegevens een aardig beeld. Duidelijk
is dat wij nog niet zover zijn als in die recente reclame waar een wachtkamer
vol met specialisten te zien is, die de tijd doden met het lezen van de krant,
een spelletje kaart en het luisteren naar muziek. Op een gegeven moment wordt
er door een verpleegster een bed met een patiënt aangereden. Eén
van de specialisten springt op en ontfermt zich over deze patiënt, terwijl
ondertussen een sonore stem te horen is die zegt: "Helaas berusten deze beelden
niet op de werkelijkheid". Zover is het dus nog niet, maar dat neemt niet
weg dat als het gaat om de productie in de zorg niet anders dan geconstateerd
kan worden dat de productie in vrijwel alle sectoren in de afgelopen periode
fors is toegenomen, en het gaat dan om de periode vanaf 1994, dus vanaf Paars
I. Zo is de productie van de algemene en academische ziekenhuizen over de
periode 1994-1999 duidelijk toegenomen. Het is opvallend te zien dat het aantal
klinische opnamen is afgenomen en dat daarentegen het aantal dagbehandelingen
is toegenomen. In zijn algemeenheid wijst dat niet alleen op een productiestijging,
maar vooral ook op een kwaliteitsverbetering. Het aantal behandeluren in revalidatieklinieken
is spectaculair gestegen, van index 100 in 1994 tot 140 in 1999. Overigens
zegt dit cijfer uiteraard niets over de feitelijk geboekte resultaten. Bij
orthopedie is het aantal knie- en heupoperaties sinds 1996 sterk gestegen.
Ook bij oogheelkunde is het aantal verrichtingen sinds 1996 sterk gestegen.
Wat overigens opvalt, is dat het overzicht over de productieontwikkeling in
tabel 4 van de antwoorden aan de Tweede Kamer een vergelijking laat zien van
1998 en 2000. Is er ook een overzicht te geven vanaf 1994? Een dergelijk overzicht
laat wellicht beter en scherper de productietoename zien. Maar ook op andere terreinen is winst geboekt. Genoemd kan bijvoorbeeld
worden de uitbouw, zij het dat het totaal nog bescheiden is, van de persoonsgebonden
budgetten in de gehandicaptenzorg: van 1400 in 1996 tot 6200 in 2000. Maar
er zijn uiteraard vele voorbeelden te noemen. Zo bezien heeft er in de visie
van mijn fractie een nadrukkelijke omslag in het denken over de ontwikkelingen
in de zorg plaatsgevonden. Stond onder Paars I nog als denklijn centraal de
beheersing van kosten – waarmee overigens niet meer en niet minder is
gedaan dan het voortzetten van een al eerder ingezette beleidslijn –
onder Paars II is expliciet meer financiële ruimte voor volumegroei beschikbaar
gekomen. Het is niet in de laatste plaats aan de vasthoudendheid van deze
minister te danken dat deze financiële ruimte beschikbaar is gesteld,
en dat daar bovenop de laatste jaren extra middelen ter beschikking zijn gekomen
voor de aanpak van met name de wachtlijsten. Juist tegen de achtergrond van
de constatering dat de gezondheidszorg als sector niet op bevel in een hogere
versnelling kan worden geplaatst en ook niet met het optrekken van een wenkbrauw,
kan gezegd worden dat de zorgproductie over het algemeen aanzienlijk is toegenomen,
en dat er dus per saldo forse inspanningen zijn gepleegd om tegemoet te komen
aan de toenemende vraag naar zorg, en dat is een constatering van betekenis.Het is interessant om de productiegroei te leggen naast de extra middelen
die in de aangegeven periode ter beschikking zijn gekomen. In de periode 1994-2001
bedroeg de totale groei van de netto BKZ-uitgaven ruim 24 mld gulden. Voor
ruim de helft, 12,5 mld gulden, ging het daarbij om een nominale ontwikkeling.
Van de echte volumegroei, 11,7 mld gulden, was ruim 40% benodigd om de geraamde
demografische groei op te vangen. In de beantwoording staat over de toedeling
van extra middelen een intrigerende passage. Gesteld wordt dat de toedeling
van deze extra middelen naar de onderscheiden categorieën zoals daar
zijn wachtlijsten, werkdruk, zorgvernieuwing, beheer en administratie en kwaliteit,
zo zorgvuldig mogelijk heeft plaatsgevonden. Daar gaat mijn fractie wel van
uit! Maar dan wordt daaraan toegevoegd, dat een dergelijke toedeling
op zekere hoogte arbitrair is te noemen. Zonder nadere toelichting roept deze
constatering toch vragen op. Hoezo arbitrair? Aan de hand van welke criteria
heeft eigenlijk dan die toedeling plaatsgevonden? In hoeverre is bijvoorbeeld
de inzet van extra middelen ten behoeve van het bestrijden van de wachtlijsten
afgestemd met de extra inzet voor de arbeidsmarkt, vanuit de gedachte eerst
de gekwalificeerde mensen en dan de extra productie? En als die toedeling
tot op zekere hoogte arbitrair te noemen is, in hoeverre is de minister dan
nu van oordeel dat die toedeling evenwichtig is geweest? Had niet bijvoorbeeld
nog meer het accent op de wachtlijstenproblematiek gelegd dienen te worden?
Gaarne een toelichting.Op zich begrijpelijk is de constatering dat de aard en de omvang van de
informatiebehoefte en -verzameling in de afgelopen jaren zijn veranderd. Lag
eerst het accent op de kostenbeheersing, tijdens Paars II is veel aandacht
besteed aan de verbetering van informatie over wachttijden en zorgproductie.
En het is verleidelijk om met de inzichten van nu te stellen dat het toen
anders en beter had gekund, en daar moeten wij dus voorzichtig mee zijn, maar
toch is opvallend te vernemen dat men in de ziekenhuissector pas in 1996 is
begonnen met het bijhouden van de wachtlijsten en de wachttijden, en dat nog
steeds niet alle ziekenhuizen volledige informatie leveren. Dan blijft het
adagium "meten is weten, maar doe meer met ongeveer" zijn actualiteitswaarde
behouden. Dan verbaast het ook niet dat in de meeste sectoren blijkbaar nog
hard gewerkt wordt aan adequate productdefinities, laat staan dat scherp geregistreerd
kan worden wat nu precies de productie is.Kortom, als het gaat om de registratie van gegevens, moet dan niet de
conclusie zijn: te weinig en te laat? De minister geeft immers zelf aan bij
de antwoorden op de gestelde vragen, dat het hebben van een scherp inzicht
in de fricties tussen vraag en aanbod essentieel is om gericht de zorgcapaciteit
af te kunnen stemmen op de feitelijke vraag. Tot voor kort was dit inzicht
ook volgens de minister niet aanwezig, en kon dus onvoldoende stevig onderbouwd
worden in welke mate uitbreiding van het aanbod nodig was. Wachtlijsten waren
vervuild, kenden een onderlinge overlap of waren onvoldoende eenduidig over
het type zorg of behandeling waarop gewacht werd. Voor de caresector geeft
de minister aan dat er geen centrale indicatiestelling was, dat er geen zicht
was op de vraagontwikkeling en dat er geen goed inzicht in de wachtlijstontwikkeling
als zodanig was.Nogmaals, het is thans makkelijk om te constateren dat het toen anders
gekund had – achteraf heeft iedereen gelijk – maar niettemin verneemt
mijn fractie graag de opvatting van de minister over het achterblijven van
het meten van de productie in de zorg. Is dat de preoccupatie geweest ten
aanzien van de kostenbeheersing waardoor de vraagzijde een beetje buiten beeld
is geraakt? En waarom heeft tegen deze achtergrond in de jaren 1996 tot en
met 2000 voor de categorie "beheer en administratie" een bezuiniging plaatsgevonden
van meer dan 150 mln gulden? Is dat niet typisch "pennywise en poundfoolish"
geweest? Graag een oordeel van de minister op dit punt. En ten slotte, heeft
de minister op zo'n aangelegen punt voldoende grip op het veld? Kan zij bijvoorbeeld
voorschrijven dat de administratie volledig en eenduidig plaatsvindt en zo
nee, zou zij die bevoegdheid dan niet moeten hebben?De heer Boorsma (CDA):U probeert terecht vooral de positieve punten te benadrukken. Maar ik
vind het opmerkelijk dat u zegt dat het zicht op de wachtlijsten er eigenlijk
pas is gekomen na 1996. Ik heb in mijn bijdrage nadrukkelijk gezegd dat al
onder Lubbers III belangstelling bestond voor de wachtlijsten in de geestelijke
gezondheidszorg, de gehandicaptenzorg enz. Dat is vervolgens in het regeerakkoord
van Paars I totaal weggevallen. Het was dus een nadrukkelijke fout van het
aantredende kabinet-Kok I.De heer Hessing (D66):Dat is een constatering. Ik maak een kritische opmerking over het vastleggen
van de wachtlijsten en -tijden, want die zijn van beslissende betekenis om
te bezien, hoeveel zorg in aanbiedende sfeer moet worden gecreëerd.Overigens is mijn fractie het eens met de minister dat er grenzen zijn
aan de planbaarheid van een toereikend zorgaanbod en zeker ook aan de mogelijkheden
van de rijksoverheid op dit punt. Een zekere frictie tussen vraag en aanbod –
en dus het bestaan van wachtlijsten – vormt een nuttig instrument voor
zorgaanbieders om op een efficiënte manier zorg te verlenen. Opmerkelijk
is dat de minister aangeeft dat er inmiddels een breed gedragen opvatting
leeft dat een wachttijd van beperkte duur goed is vanuit het oogpunt van een
efficiënte zorgorganisatie, maar dat bij een wachttijd boven een bepaalde
grens de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg niet meer of onvoldoende
zijn gewaarborgd. Deze beschrijving wekt op zijn minst de indruk dat er blijkbaar
voorheen bij de sector zélf geen of onvoldoende reflectie heeft plaats
gevonden over de implicaties over de lengte en de duur van de wachtlijsten.
Hoe kan deze houding van de sector verklaard worden? Ontbrak deze reflectie
wellicht omdat er geen scherp zicht bestond op de werkelijke omvang van de
wachtlijsten? Als niet precies bekend is hoe het staat met de wachtlijsten,
dan is het ook lastig om te beoordelen in hoeverre die wachtlijsten in feite
de toegankelijkheid van de zorg beperken en de kwaliteit aantasten. Of zijn
er wellicht andere oorzaken te duiden? Zo ja, dan verneemt mijn fractie die
graag.Hoe dan ook, een scherp zicht op de vraagkant is van beslissende betekenis
voor het organiseren van het zorgaanbod. Op dat punt worden de laatste jaren
dus de nodige gaten gedicht. Niettemin geeft de minister aan dat het ook met
de huidige wetenschappelijke inzichten uiterst moeilijk is om de zorgvraag
op langere termijn te voorspellen. Als dat zo is, hoe kan de minister dan
vervolgens haar hoop vestigen op toekomstige ontwikkelingen, waarbij verzekeraars
een belangrijke rol zullen gaan vervullen bij het plannen van het zorgaanbod?
De minister verwacht dat de zorgverzekeraars goed in staat zullen zijn, op
de toekomstige vraag in te spelen. Is dat beeld niet te optimistisch? Op zijn
minst is gebleken dat dit een weerbarstige materie is. Als wetenschappelijke
fundamenten ontbreken, waarom zouden dan verzekeraars beter in staat zijn
te anticiperen op de zorgvraag dan de rijksoverheid in de afgelopen jaren?
Waarop baseert de minister haar zonnige kijk? Bij de beantwoording van de vragen geeft de minister stellig aan van oordeel
te zijn, dat de wachtlijsten in de zorg niet te laat door de regering en voorgaande
ministers zijn gesignaleerd. Evenmin is zij het eens met de stelling dat enig
beleidsmatig ingrijpen pas op gang is gekomen nadat de wachtlijsten een onverantwoorde
proportie hadden aangenomen. Dit is uiteraard typisch een punt waarbij inzichten
van nu geprojecteerd worden op feitelijkheden van toen, en dus is een zekere
terughoudendheid op zijn plaats als het gaat om het trekken van conclusies,
maar dan toch een vraag. De minister geeft aan dat de budgetten in de zorg
in de achterliggende jaren zijn vastgesteld onder meer op basis van de inzichten
in de ontwikkelingen van de zorgvraag. En voorts constateert de minister dat
pas in de loop van 2000 en 2001 op landelijk niveau meer gegevens beschikbaar
zijn gekomen over de precieze omvang van wachtlijsten en de lengte van de
wachttijden, waardoor er voor het eerst nauwkeuriger inzicht is in de reële
omvang van het probleem. Volgt uit deze opsomming niet de plausibele redenering
dat de budgetten jarenlang onvoldoende zijn afgestemd op de ontwikkelingen
in de zorgvraag, simpelweg omdat de daaraan ten grondslag liggende inzichten
scherpte ontbeerden? Anders gezegd, had er wellicht eerder ingegrepen kunnen
worden, als er eerder betere cijfers hadden gelegen?Als het gaat om registratie en verantwoording zijn er echter nog meer
aandachtspunten. Neem bijvoorbeeld de extra gelden die zijn ingezet om de
werkdruk te verminderen. Geconstateerd wordt dat er door de instellingen simpelweg
geen verantwoording kan plaatsvinden over de toegekende werkdrukmiddelen;
het gaat hier om een intensivering van in totaal ruim 2 mld gulden in de periode
1995-2001. De reden hiervoor is gelegen in het feit dat de instellingen hun
werkdrukbeleid uit meerdere bronnen bekostigen. Het gaat niet alleen om de
toegekende werkdrukmiddelen, maar ook om de sectorfondsen en om de reguliere
budgetten die via de CTG-beleidsregels worden verkregen. Door deze verschillende
financiële stromen is verantwoording van de extra toegekende middelen
niet mogelijk. En nu terugkijkend, is uiteraard de voor de hand liggende conclusie
dat bij het toekennen van deze extra middelen geen afspraken zijn gemaakt
over een adequate verantwoording daarvan. Op die manier valt niet goed scherp
te krijgen of de middelen wel voor het juiste doel zijn ingezet, en voorzover
ze voor het goede doel zijn ingezet, in hoeverre deze dan vervolgens effectief
zijn geweest. En uiteraard valt er dan ook weinig te leren van geslaagde en
mislukte initiatieven. wellicht dat het beeld dat mijn fractie van dit onderdeel
heeft overgehouden te negatief is, maar dan ziet mijn fractie dat beeld graag
door de bewindsvrouwe in positieve zin bijgesteld. En mijn fractie beseft
ook dat het werken met strakke productafspraken en verantwoording daarover
ook inzichten betreft die in de loop der jaren zijn gerijpt en die niet zonder
meer in de tijd teruggeplaatst kunnen worden.De omschakeling naar vraagsturing in de zorg geeft een nieuwe impuls aan
de zorgvernieuwing. De extra middelen hiervoor worden ingezet voor concrete
projecten; dat is prima. Het blijkt echter dat deze projecten niet steeds
of steeds niet zijn uit te drukken in concrete producten. Dus wel concrete
projecten, maar geen concrete producten. Dan worden inderdaad resultaten lastig
meetbaar of zelfs niet meetbaar. Ook hier – of juist hier – moet
geconstateerd worden dat er een schakel ontbreekt. Want als het om zorgvernieuwing
gaat, is het toch van doorslaggevend belang om te weten welke projecten succesvol
zijn en welke niet? Wil zorgvernieuwing aanslaan en een brede basis krijgen,
dan is het noodzakelijk dat de goede projecten verder uitgedragen worden.
En dat betekent dat juist bij zorgvernieuwing gelet moet worden op het meten
van de resultaten. En het is jammer – als mijn fractie dat goed heeft
begrepen – dat dit aspect niet een beslissende voorwaarde is geweest
voor het al dan niet toekennen van extra gelden. Hoe waardeert de minister
deze gang van zaken en op welke wijze denkt zij hierin verbetering aan te
brengen?Afrondend op het punt van registratie en verantwoording wil ik nog het
volgende opmerken. Het zal duidelijk zijn dat mijn fractie van oordeel is
dat hier nog het nodige verbeterd kan worden, en dat juist op dit punt lessen
vallen te leren voor de toekomst. Het is daarom dat mijn fractie nadrukkelijk
de uitspraak ondersteunt van premier Kok tijdens de algemene beschouwingen
aan de overzijde, waar hij heeft aangegeven dat hij de analyse deelt dat de
verantwoordelijkheden voor informatieverschaffing in een nieuw zorgstelsel
beter belegd moeten worden. Dat lijkt mij zeer de moeite waard.Dan de extra gelden voor de kwaliteit van de zorg. Mijn fractie vindt
dat de cijfers hier enigszins geflatteerd zijn weergegeven, omdat onder deze
categorie ook de cijfers voor de genees- en hulpmiddelen zijn meegenomen.
In ieder geval voor de geneesmiddelen zou een aparte categorie aangewezen
zijn, omdat toch bezwaarlijk valt aan te nemen dat elke extra pil één
op één een kwaliteitsverbetering in zich draagt. Welk deel van
de volumegroei is echt te kwalificeren als kwaliteitsverbetering en houdt
dus verband met bijvoorbeeld nieuwe en betere medicijnen? Maar goed, zelfs
al worden de geneesmiddelen meegenomen, dan nog moet vastgesteld worden dat
over de jaren 1995, 1996 en 1997 hier een bezuiniging heeft plaatsgevonden.
Wanneer de geneesmiddelen buiten beschouwing worden gelaten, dan heeft er
zelfs over de periode van 1995 tot en met 1999 een bezuiniging plaatsgevonden.
Hoewel mijn fractie beseft dat er het nodige is gedaan op het vlak van de
kwaliteitsverbetering, heeft dit onderdeel niet vooropgestaan bij de toedeling
van extra middelen. Gaarne een reactie van de minister.Dan het arbeidsmarktbeleid in relatie tot de zorgsector. Als het gaat
om het aantrekkelijker maken van het werken in de zorg zijn natuurlijk verschillende
kanten te benoemen. Eén aspect betreft de werkdruk en het streven om
meer handen aan het bed te krijgen. Een ander aspect betreft de beloning en
dan valt op dat in de periode 1995-2000 de groei van het gemiddelde bruto
uurloon in de sector zorg en welzijn licht is achtergebleven bij de gemiddelde
groei in Nederland. Dat gegeven op zich draagt natuurlijk niet bij tot het
aantrekkelijker maken van het werken in de zorg. Uiteraard zijn er verschillen
en doet de ziekenhuissector het beter dan bijvoorbeeld de sector verpleging,
verzorging en ouderen. Maar zijn hier geen kansen gemist en wat kan de minister
eraan doen om de wervingskracht van de sector op dit punt te
vergroten? Arbeidsmarktbeleid is mooi, maar is een hogere beloning niet beter?
Overigens is in algemene zin het beeld genuanceerd te noemen. In de hele zorg
is het aantal werkzame personen tussen 1994 en 2000 met ruim 19% ofwel 140.000
personen toegenomen. Maar als gevolg van een kortere werkweek door invoering
van ADV en een oplopend ziekteverzuim is het beschikbare personeelsvolume
ongeveer 7,5% geweest. Dat is toch aanzienlijk minder.Maar ook hier heeft het kabinet extra middelen ter beschikking gesteld
in verband met knelpunten op de arbeidsmarkt. Voorzover het gaat om extra
geld voor initiële opleidingen wordt gemeld dat de sectoren die onder
de sectorfondsen voor de verzorgingshuizen en het ziekenhuiswezen vielen,
hebben besloten deze middelen rechtstreeks te verdisconteren in de instellingsbudgetten.
Moet deze handelwijze aldus worden begrepen dat de budgetten van de instellingen
simpelweg zijn opgehoogd, zonder dat afspraken zijn gemaakt om deze middelen
gericht in te zetten voor het doel waarvoor ze zijn bestemd?"Kan op een heldere wij ze worden uiteengezet hoe de exacte verantwoordelijkheidsverdeling
is tussen de minister van VWS en alle overige actoren (waaronder toezichtorganen,
verzekeraars, instellingen, zbo's etc), die betrokken zijn bij de uitvoering
en controle van het beleid, zowel voor het geheel van de zorgsector als per
deelsector"? Zo op het eerste gezicht lijkt dit een aardige vraag te zijn
voor een tentamen bij de studie gezondheidswetenschappen, maar dat is niet
het geval. Deze vraag is op 28 juni van dit jaar gesteld door de vaste commissie
voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport van de Tweede Kamer. De vraag wekt
wellicht de suggestie dat bij de leden van de Tweede Kamer geen zicht bestaat –
of geen zicht meer bestaat – op de hoofdstructuur van onze gezondheidszorg
Of moet het zijn dat deze structuur inmiddels inderdaad zo ondoorzichtig is,
dat het controlerend orgaan bij uitstek, de Tweede Kamer, met recht en reden
het spoor bijster is?Hoe dan ook, de minister geeft een nauwgezet overzicht van de relevante
wetgeving terzake en het beeld in hoofdlijnen dat uit deze regelstelling,
in onderlinge samenhang bezien, oprijst ten aanzien van de verdeling van verantwoordelijkheden.
Dat is inderdaad een complex en weerbarstig geheel. Maar dat niet alleen,
het antwoord maakt duidelijk dat op zijn minst diffuus is waar nu precies
de onderscheiden verantwoordelijkheden van de diverse actoren ophouden, en
vooral waarvoor de rijksoverheid in het algemeen en de minister van VWS in
het bijzonder zich verantwoordelijk dienen te weten. Zo stelt de minister
dat de zorgverzekeraars de verzekeringswetgeving uitvoeren en dat zij ervoor
verantwoordelijk zijn dat zij voor hun cliënten voldoende en adequate
zorg inkopen. De zorgverzekeraars en de private zorgaanbieders sluiten overeenkomsten
ter verzekering van de zorg en de financiering. Maar niettemin, de minister
van VWS is voor het functioneren van het stelsel als geheel verantwoordelijk,
aldus het antwoord. Dat is mooi, maar geeft geen duidelijkheid.Tegen deze achtergrond kan het niet verbazen dat patiënten soms bij
de rechter proberen hun recht op zorg geldend te maken, en dat in die gevallen
ook de rijksoverheid met succes wordt aangesproken. Vindt de minister nu echt
dat de huidige verantwoordelijkheidsverdeling voldoende helder is? Die eindverantwoordelijkheid
geeft het beeld dat de minister aan de knoppen zit van de mammoettanker die
het zorgstelsel heet. Vindt de minister dat zij met het huidige instrumentarium
voldoende grip geeft op de diverse actoren en hun deelbelangen? Kan zij met
andere woorden in het huidige systeem haar eindverantwoordelijkheid wel waarmaken?
Uit deze vraag valt te proeven dat mijn fractie een discrepantie bespeurt
tussen enerzijds de directheid waarmee de minister te pas en te onpas wordt
aangesproken over de ontwikkelingen in de zorg en anderzijds het complexe
beeld van talloze actoren die elk met eigen taken en verantwoordelijkheden
hun deuntje meeblazen in het zorgveld.En hoe zit het met de sturingskracht, nu het kabinet toch ten principale
heeft gekozen voor een verschuiving van centrale regelgeving naar gereguleerde
marktwerking? In de nota Vraag aan bod, en trouwens ook in de Verkenningen,
wordt naar het oordeel van mijn fractie op overtuigende wijze de nieuw ontwikkelingsrichting
geduid. De overheid treedt in dit proces terug door minder gedetailleerde
regels uit te vaardigen en zich te concentreren op de waarborging van publieke
belangen als goede toegankelijkheid, solidariteit, betaalbaarheid en kwaliteit.
Daarnaast blijft de overheid uiteindelijk verantwoordelijk voor de goede doelmatige
werking van de besturing en daarmee ook voor het stelsel als geheel. Mijn
fractie ondersteunt graag deze invalshoek, maar kan tegelijkertijd niet ontkennen
dat er aldus nog heel wat op het bordje van de minister blijft liggen. De
vraag is dan ook in hoeverre de minister met deze omslag in het achterhoofd
voldoende greep kan behouden op de sector. Als nu al geconstateerd kan worden
dat de minister ergens achteraan op de mammoettanker weliswaar fors aan het
roer draait, maar het wenden van de steven langzaam gaat, hoe zal het dat
dan gaan in de nieuwe opzet? Welke garanties zijn er dan dat de minister de
geformuleerde publieke belangen ook écht kan behartigen? Mijn fractie
zou met andere woorden graag zien dat de minister ook echt de instrumenten
krijgt om voluit aangesproken te kunnen worden op haar verantwoordelijkheid.Zoals ook de Rekenkamer in het rapport Bekostiging ziekenhuiszorg heeft
aangegeven, dient bij een arrangement, waarin de verantwoordelijkheid in belangrijke
mate bij de partijen in het veld wordt gelegd, de minister met de haar ten
dienste staande middelen een faciliterende rol te spelen en het proces op
gang te houden. Juist bij een losser geformuleerd sturingsarrangement dient
de minister te beschikken over voldoende en betrouwbare informatie om te kunnen
beoordelen of het proces op koers ligt. En daar kan, zoals hiervoor al aangegeven,
aan worden toegevoegd dat de minister voorts over instrumenten moet beschikken
om zo nodig de koers te kunnen bijsturen. In de nota Vraag aan bod wordt aangegeven
dat de keuze voor een besturingsmodel waarin particuliere personen en organisaties
op decentraal niveau meer beslissingsvrijheid krijgen om de publieke zorgbelangen
veilig te stellen, niet los kan worden gezien van een door de overheid te
hanteren kaderstellend instrumentarium. Voor de uitvoerende partijen hanteert
de nota het begrip "vrijheid in gebondenheid". De nota Vraag
aan bod geeft overigens nog geen zicht op hoe een en ander ingevuld gaat worden.
Dat is natuurlijk van beslissende betekenis.Het hebben verantwoordelijkheden en het daarop aangesproken worden, gaat
uit van de premisse dat de minister ook toereikende bevoegdheden en instrumenten
heeft. En gelet op het feit dat de bevordering van de volksgezondheid een
sociaal grondrecht betreft, behoudt de minister onverkort haar overall eindverantwoordelijkheid
op stelselniveau. Gegeven die verantwoordelijkheid, die neerslaat in de zorg
voor de toegankelijkheid, solidariteit, betaalbaarheid en kwaliteit van het
stelsel, en die dus eigenlijk niet op een lager niveau te plaatsen valt –
ook al zouden we dat willen – is de minister het dan ook eens met mijn
fractie dat het geen kwaad kan dat de minister haar grip op het veld, uiteraard
niet over de hele linie, maar wel op de beslissende punten, versterkt? Gaarne
een reactie op dit voor mijn fractie aangelegen punt.Mijn fractie is overigens zo vrij, de hier geformuleerde opwaardering
van de centrale sturing te zien als een interpretatie van de woorden die premier
Kok aan de overzijde ten aanzien van het nieuwe stelsel heeft gebezigd. Hij
gaf aan dat de introductie van marktconforme mechanismen in de zorg zorgvuldig
en beheerst dient te gebeuren. En het is volgens hem dus geen vrijbrief voor
verzekeraars of aanbidders in de schaarse markt. Partijen in de zorg krijgen
ruimte als aan alle voorwaarden voor een systeem van gereguleerde concurrentie
is voldaan, met checks and balances die waarborgen bieden voor kwaliteit,
variëteit en betaalbaarheid. Heeft mijn fractie de woorden van premier
Kok juist geïnterpreteerd?De heer Van den Berg (SGP):Voorzitter. Ik voer vandaag mede het woord namens de ChristenUnie.In het boekje "Psychologie van het ziekbed" van prof. J.H. van den Berg
is beeldend omschreven hoe een mens zich kan voelen wanneer hij of zij ziek
wordt. "Vervreemding, onmacht, hulpeloosheid". Ik moet u zeggen, voorzitter,
dat de beschreven gevoelens ook mijn deel waren bij de voorbereiding van dit
debat. Tegelijkertijd realiseerde ik mij gelukkig ook dat de laatste jaren
de zorgsector in zijn geheel enorm in beweging is. Algemeen leeft de idee
dat in de toekomst keuzevrijheid en de vraag vanuit de zorgvrager steeds meer
centraal moet staan. Dat is positief. Toch is de daadwerkelijke invloed van
de zorgvrager nog steeds gering. Wel zijn er een aantal positieve ontwikkelingen
te melden. Zo krijgt kwaliteit van zorg, ook vanuit patiëntenperspectief,
een steeds grotere nadruk. De zorg wordt niet langer gezien als een gunst
voor mensen die zorg nodig hebben, maar veel eerder als een product dat aan
de individuele wensen van een zorgvrager moet voldoen.Ook het persoonsgebonden budget (PGB) is een directe vorm van vraagsturing.
De patiënt kan zelf zorg inkopen. Wel is het van belang of het PGB moet
worden gezien als doel of als middel. Wordt de nadruk gelegd op vrijheid en
eigen verantwoordelijkheid van de hulpvrager dan is het budget een doel. Ligt
de nadruk op flexibiliteit van zorg dan is het PGB een middel. Hoe zien de
bewindsvrouwen dit? Belangrijk is namelijk dat voor de toekomst wordt vastgelegd,
waarvan wij uitgaan. Ook de vermaatschappelijking van de zorg, waarin de zorg
als maatschappelijke activiteit aansluit op wonen, werk, vervoer, onderwijs,
krijgt terecht steeds meer aandacht, alhoewel wij op zich nog een lange weg
te gaan hebben. De gebruiker staat ook hierbij centraal. Maar deze positieve
ontwikkelingen nemen niet weg dat er ook sprake is van bedreigingen. Welke
dat zijn, zal duidelijk worden in het vervolg van mijn bijdrage.In deze bijdrage zal ik niet nog eens uitgebreid stilstaan bij wat er
in het verleden fout ging. Onze fracties vinden het zinvoller om van de fouten
te leren en naar de toekomst te kijken, waarbij het ons vooral gaat om goede
zorgverlening ten gunste van mensen die deze nodig hebben.In haar brief van 24 augustus jl. stelt de minister dat achteraf moet
worden vastgesteld dat de ramingen van voor 1994 onvoldoende met ontwikkelingen,
zoals een stijging van de zorgvraag, een toegenomen welvaart, sterk verbeterde
behandelmogelijkheden alsook een forse verruiming van de zorgcapaciteit, rekening
hebben kunnen houden en primair van bekende, vaak aanbodgestuurde, trends
zijn uitgegaan. Wij hebben deze opmerkingen geïnterpreteerd als: wij
kunnen het eigenlijk niet helpen, wij zijn van aannames uitgegaan die op dat
moment niet meer adequaat waren.Echter, dit alles is gebeurd ondanks het gegeven dat in maart 1991 de
eerste Kosten van ziektenstudie in Nederland was verschenen. Op basis van
cijfers uit 1988 werd in deze studie een inventarisatie gemaakt van de omvang
en kosten van de zorg naar kenmerken van de gebruikers, zoals aangekondigd
in de brief van de toenmalige staatssecretaris van dit departement aan de
Tweede Kamer over de grenzen van de zorg. Ik noem de belangrijkste resultaten
van deze studie. - De kosten van psychische aandoeningen blijken
veruit het hoogst van alle diagnosegroepen. Daarna volgen hart- en vaatziekten,
zwakzinnigheid, spijsverteringsziekten en aandoeningen van het bewegingsstelsel.- De totale kosten van ziekten per persoon nemen sterk toe met de
leeftijd. Een aantal ziekten, zoals beroerten, dementie, aandoeningen van
het bewegingsstelsel en ongevallen buiten het verkeer, veroorzaakt vooral
op zeer hoge leeftijd aanzienlijke kosten.- De verschillen in kosten
tussen mannen en vrouwen van gelijke leeftijd zijn gering, met uitzondering
van personen ouder dan 75 jaar bij wie de kosten per vrouw hoger zijn.Opvallend is dat in dit rapport expliciet wordt gerept van de mogelijkheden
om met de gegevens uit het rapport als uitgangspunt, globale indicaties te
geven van de ontwikkeling van de kosten van ziekten. Daarvoor worden in de
bijlage, getiteld Ontwikkeling van een kostenmodel, enige bouwstenen aangereikt.
Als groot voordeel van dit model wordt genoemd dat de uitkomsten beleidsmatig
zeer goed interpreteerbaar zijn. Per zorgsector en per ziekte en naar leeftijd
en geslacht kan men belangrijke aannames variëren. De gevolgen voor de
kosten in de diverse sectoren en in de totale gezondheidszorg worden zichtbaar
bij scenario's die aangrijpen bij de ontwikkeling van de bevolking, bij de
epidemiologie van ziekten, bij veranderingen in het patroon van medische consumptie
en bij mutaties in de kosten van de geleverde diensten. Naar de mening van
onze fracties lag er al heel veel materiaal waarmee wij wel wat
hadden kunnen doen. Was dat niet bekend of is dat terzijde gelegd? Soms past
iets wat een bureau zegt politiek niet. Dat kan het ook zijn geweest. Dat
is allemaal niet erg, als maar helder is waarom hiermee te weinig is gewerkt,
althans naar onze mening.Recentelijk is de heer Johan Polder aan de Erasmus Universiteit Rotterdam
gepromoveerd op een vervolg van deze Kosten van ziektenstudie. In deze studie
uit 1997 over gegevens uit 1994 worden projecties voor de toekomst gemaakt.
Daarbij maakt men onderscheid tussen loon- en prijsontwikkelingen, veranderingen
in de leeftijdsopbouw van de bevolking en overige oorzaken van kostenontwikkeling
(waaronder epidemiologische veranderingen, veranderingen in het aanbod door
technologische innovatie en andere ontwikkelingen). De conclusie luidt dat
de kosten van de gezondheidszorg alleen al als gevolg van de vergrijzing in
de komende twintig jaar met ruim 0,9% per jaar zullen stijgen.Naar de mening van onze fracties zijn voor het beleid dergelijke studies
van groot belang. De heer Dees wees daarop ook al. Ik meen dat hij daarbij
naar een andere instantie verwees. Wij vragen de bewindsvrouwen of zij denken
dat er mechanismen zijn om in de toekomst ontwikkelingen te voorzien, in tegenstelling
tot wat naar ons in brieven is geworden in de afgelopen periode het geval
is geweest. Welke studies en instanties kunnen hierbij dan rol spelen? Ik
sluit mij wat dit betreft nogmaals aan bij de woorden van de heer Dees.De minister stelt in haar schrijven van 13 september jl. dat het financieel
beleid op het gebied van de gezondheidszorg van het eerste paarse kabinet
vooral in het teken stond van een beheerste kostenontwikkeling. Het tweede
paarse kabinet luidde volgens de minister een eerste trendbreuk in het beleid
in. Er kwam meer ruimte voor volumegroei, namelijk 2,3% per jaar. In de sturing
van de extra financiële middelen werd gekozen voor een verschuiving van
een inputbenadering naar een resultaatsbenadering. De meerjarenafspraken van
eind 1998 met verschillende sectoren waren een belangrijk instrument om meer
zekerheid te krijgen over effecten van inzet van extra middelen. Naar onze mening zijn kosteneffectiviteitstudies een belangrijk instrument
om op microniveau te kijken naar de effecten van inzet van extra middelen.
Je kunt er wel op macroniveau een heleboel geld in stoppen, het gaat erom
te weten wat dat op microniveau betekent en hoe je daarbij kunt sturen. Nederland
heeft, zoals ik al eens bij een begrotingsbehandeling in dit huis heb gesteld,
een voortrekkersrol als het gaat om het uitvoeren van kosteneffectiviteitstudies
alsook om het gebruik van informatie van dergelijke kosteneffectiviteitstudies
in het gezondheidszorgbeleid en in de praktijk van de zorgverlening. De impuls
voor dergelijk onderzoek in ons land komt voort uit de discussie in het begin
van de jaren tachtig over de financiering van belangrijke nieuwe gezondheidszorgprogramma's
als hart- en levertransplantaties. Ook spelen kosteneffectiviteitstudies een
belangrijke rol ten behoeve van de informatieverstrekking over de kosteneffectiviteit
van nieuwe geneesmiddelen en van diagnostische of therapeutische interventies.
De relatie tussen het micro- en het macroniveau is hierbij echter van groot
belang. Op microniveau geven kosteneffectiviteitstudies belangrijke informatie
over de kosten en effecten van interventies in de gezondheidszorg. Ze geven
informatie over de effectiviteit van extra uitgaven aan de zorg. Dat betekent
evenwel niet automatisch dat vanuit een macroperspectief de gelden aan zorg
effectief worden besteed. Wij zetten vraagtekens bij de effectiviteit van
de besteding. Enige sturing op microniveau leidt niet automatisch tot macro-efficiency.
Kortom, kijken naar micro-efficiency is onvoldoende om macro-efficiency te
garanderen. Hoe wordt daar door de bewindsvrouwen tegenaan gekeken? Kunnen
zij hierover een beschouwing geven? Kunnen zij helder maken hoe wij hiermee
op een goede wijze kunnen omgaan in de toekomst, en misschien zelfs nu al?Het zorgsysteem bestaat namelijk uit veel verschillende actoren zoals
zorgvragers, artsen en zorgverzekeraars. Het gedrag van deze actoren hangt
onder meer af van de wijze waarop de markt wordt georganiseerd en de manier
waarop financiële prikkels worden gelegd. Zo is er het voorbeeld van
de overgang van een verrichtingensysteem voor de honorering van medisch specialisten
naar een budgetteringssysteem waardoor er een prikkel ontstond om zorgvragers
sneller terug te verwijzen naar hun huisarts. Dat moest juist niet gebeuren,
want dat leidt vervolgens weer tot extra werkdruk voor huisartsen. Die hebben
het al zo moeilijk. Welke sturingsmechanismen ziet de minister hier? Hoe wordt
bij het nemen van een beleidsmaatregel bekeken wat de gevolgen zijn? Als die
negatief zijn voor andere delen van het veld, hoe wordt dat probleem dan opgelost?
Dat geldt zeker wanneer we dit leggen naast de ontwikkeling waarbij vraagsturing
het centrale uitgangspunt binnen de gezondheidszorg wordt. Welk mechanisme
ziet de minister om eventuele problemen op macroniveau, zoals almaar oplopende
uitgaven voor de gezondheidszorg, te beteugelen?Een tweede trendbreuk werd zichtbaar in het voorjaar van 2000 toen het
kabinet besloot tot een veel zwaardere inzet op de aanpak van wachttijden,
aldus het schrijven van de minister. Wij hebben daarvoor overigens waardering.
Het beleid was tot voor kort min of meer dat het aanbod werd afgekneld waardoor
wachttijden ontstonden. Deze wachttijden kunnen we zien als een prijs in de
economische zin van het woord. De wachttijden lijken nu te worden weggewerkt
waardoor de prijs verdwijnt. Zou dit kunnen leiden tot onnodige vraag? Hoe
denken de bewindvrouwen hierover? Welke effecten zou het terugdringen van
de wachttijden kunnen hebben op de zorgvraag?De discussie vandaag draait onder meer om de verantwoording van de inzet
van de extra middelen voor de gezondheidszorg. Wat kopen we voor die extra
middelen, zo vragen wij ons af. In de gezondheidszorg is het uitermate moeilijk,
zeker op macroniveau, om een relatie te leggen tussen de input en de output.
Wij vragen de minister dan ook of zij denkt dat de roep die er is om een verantwoording
van de inzet van extra middelen in de zorg kan leiden tot een relatieve achterstand
ten opzichte van sectoren in de gezondheidszorg waarbij de relatie tussen
input en output gemakkelijker gelegd kan worden.Een noodzakelijke voorwaarde voor marktwerking in de gezondheidszorg is
de beschikbaarheid van voldoende aanbod. Hierbij gaat het om
zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars. Anticiperend op een beleid waarin
marktwerking centraal zou gaan staan, hebben we in de zorgsector echter een
sterke concentratietendens gezien. Er vinden concentratie en schaalvergroting
aan de aanbodkant plaats, zowel via horizontale als verticale integratie.
Een gevolg hiervan is dat de aanbodkant almaar groter en machtiger wordt.
Ook zijn veel zorgverzekeraars gefuseerd. Ik denk wij nu nog welgeteld drie
of vier zeer grote zorgverzekeraars hebben, naast een heleboel kleine die
als het zo doorgaat ongetwijfeld straks het loodje zullen leggen. Voorts zijn
ketenzorg en ketenmanagement in opkomst. Door het verlagen van de grenzen
tussen thuiszorg, verzorging, verpleging en ziekenzorg worden deze soorten
zorg steeds vaker ondergebracht bij één concern.Wij zijn van mening dat de geschetste schaalvergroting fnuikend zal blijken
te zijn voor de zo noodzakelijke vraagsturing hoewel de vraagsturing steeds
meer gaat leven en zich verder ontwikkelt. Worden mensen dan niet blij gemaakt
met iets wat in de praktijk zal blijken tegen te vallen als deze ontwikkeling
zich voortzet? Normaal is voor het slagen van een beleid gebaseerd op vraagsturing
voldoende en gevarieerd aanbod noodzakelijk. De Nederlandse Mededingingsautoriteit
heeft geen instrumenten om een eenmaal ontstane machtspositie te ontmantelen.
Als eenmaal een machtspositie bestaat, is het de taak van de NMa om erop toe
te zien dat van deze positie geen misbruik wordt gemaakt. Daarom vragen wij
de minister hoe zij de overgang ziet van aanbodregulering, zoals wij die nog
steeds kennen, naar gereguleerde concurrentie. Welke regels en voorwaarden
kan de overheid scheppen om te voorkomen dat er straks voor de gebruikers
niks te kiezen valt? Hoe kan ervoor worden gezorgd dat voor de nabije toekomst
meer aanbod wordt gecreëerd?Er zijn nog meer bedreigingen. Er is binnen de gezondheidszorg steeds
meer sprake van opsplitsing in zorgfuncties, van vertechnisering. Dat is heel
sterk zichtbaar in ziekenhuizen. Het probleem van de vertechnisering is dat
de mens in zijn totaliteit uit het oog wordt verloren en dat de andere dimensies
van ziekte en lijden over het hoofd worden gezien. Dit geldt ook als het economisch
gezichtspunt alles bepalend wordt in de zorg. Er is een tendens waarneembaar
dat de productmatige, economische kant bepalend wordt voor de organisatie
en financiering van de zorg. Wij hebben niets tegen efficiënt werken
en wij hebben ook niets tegen economie. Wij hebben zelfs in onze fracties –
en zijn daar dankbaar voor en rijk mee – een econoom die volop mee functioneert.
Maar vereconomisering heeft een grote schaduwzijde en naar onze mening dreigt
in deze sector vereconomisering. Het voorvoegsel "ver" wordt door onze fracties
in dezen negatief beoordeeld.Het zal duidelijk zijn uit onze bijdrage dat de omslag naar een vraaggestuurde
zorg het wenselijk maakt dat een zekere diversiteit van voorzieningen/pakketten
mogelijk wordt, waardoor mensen een pakket kunnen kiezen dat aansluit bij
hun behoefte, hun vraag en hun levensbeschouwing. Juist nu het toekomstige
basispakket een belangrijk politiek discussiepunt is, is het van belang daarover
helder te zijn. Mogen wij hierover de mening van de bewindsvrouwen vernemen?
Zal er straks ruimte zijn voor die diversiteit?Vanuit onze christelijke visie op zorg moet er voor alle mensen (op indicatie)
een goede basiszorg zijn. Daaraan geven wij als fracties hoge prioriteit.
Gezondheid is een groot goed als gave van God, maar mensen hebben ook een
eigen verantwoordelijkheid voor de gezondheid. Dat houdt in: goed rentmeesterschap.
Helaas wordt de gebrokenheid van de schepping juist zichtbaar op het terrein
van de gezondheidszorg. Juist daarom valt het gebruikmaken van (medische)
mogelijkheden ter voorkoming of behandeling van ziekten en ter verlichting
van lijden en van de gevolgen van handicaps of aandoeningen in principe onder
die verantwoordelijkheid. En juist bij vraagsturing kan dit handen en voeten
krijgen. Wij waarderen dit heel positief. Men kan er weer zelf verantwoordelijkheid
voor dragen of blijven dragen. Echter, gezondheid is niet het hoogste goed
en het leven verliest niet zijn zin en beschermwaardigheid bij verlies van
gezondheid en zelfredzaamheid, hoe ernstig ook. De eindigheid van het lichamelijk
bestaan moet worden erkend, ook bij de hoge technologische ontwikkeling in
de geneeskunde. Eveneens moet worden erkend het principiële onvermogen
van de geneeskunde, die eindigheid op te heffen. Zien wij rond, dan krijgen
wij wel eens de indruk dat in de geneeskunde wordt gedacht dat er op termijn
op dat gebied nog successen te boeken kunnen zijn. Wij geloven daar niet in.Met belangstelling wachten wij op de reactie van de bewindsvrouwen.De voorzitter:Hartelijk dank, mijnheer Van den Berg, met name ook voor het respecteren
van de door u opgegeven spreektijd.De heer Van Schijndel (GroenLinks):Voorzitter. Ik houd mijn bijdrage onder de noemer: too little, too late.
Ik weet dat uw voorganger niet hield van Engelse termen in deze zaal. Vandaar
dat ik het maar omzet in: te weinig en te laat. Ik denk dat verschillende
andere bijdragen aan dit debat ook goed onder die noemer zouden kunnen vallen.Ik begin met het schetsen van de voorgeschiedenis van dit debat. Op 25
januari jl. deed de CDA-fractie aan deze Kamer het voorstel tot het instellen
van een wetgevingsenquête naar de ontwikkelingen in de zorg. Wij onderschreven
de zorg van de CDA-fractie over de grote problemen op belangrijke terreinen
van deze sector. Wij stelden ons echter de vraag of in dit geval de Eerste
Kamer het juiste parlementaire orgaan is om een dergelijke enquête te
houden. In haar algemeenheid is de fractie van GroenLinks van mening dat de
Eerste Kamer het enquêterecht dient te benutten. Juist een parlementair
orgaan dat op enige afstand van de politiek van alledag opereert, is hiervoor
bij uitstek geschikt. Bij ons rees echter de vraag of deze Kamer het geëigende
orgaan is om juist een enquête te houden over de in het CDA-voorstel
aangesneden problematiek. De GroenLinksfractie stelde vast dat met name in
de parlementaire behandeling van de stelselwijziging van de ziektekostenverzekering
in 1991 de Eerste Kamer een cruciale rol heeft gespeeld. De CDA-fractie blokkeerde
toen de voorstellen van toenmalig staatssecretaris Simons. Ook de minister
herinnert hieraan fijntjes in haar schriftelijke reactie op de commissievragen.
Dus is niet vol te houden dat de Eerste Kamer in het verleden afstandelijk
is gebleven ten aanzien van een deel van de problematiek als aangekaart in
het enquêtevoorstel.De heer Boorsma (CDA):Volgens mij heeft de minister helemaal niet naar een bepaalde fractie
gewezen in haar antwoorden; geen fractie wordt met name genoemd. Niettemin
erken ik natuurlijk onze verantwoordelijkheid voor wat er is gebeurd. Ik wijs
er wel op dat de hele stelseldiscussie door Paars I helemaal terzijde is gezet.
Men wilde daarover niet praten vanwege de grote onenigheid in de boezem van
het nieuwe kabinet. Bovendien vormen de problemen die verbonden zijn met een
stelselwijziging slechts een fractie van de problemen. Dat heb ik proberen
aan te geven in mijn bijdrage. In het door mij aangehaalde rapport van mevrouw
Horn wordt nadrukkelijk aangetoond dat slechts een klein deel van de problemen
is verbonden met de stelseldiscussie. Eigenlijk is dus een klein argument
gehanteerd, maar dan wel sterk uitvergroot en opgeblazen.De heer Van Schijndel (GroenLinks):Het is een element. Ik ga ervan uit dat als die blokkering niet had plaatsgevonden
de discussie zich waarschijnlijk had doorgezet richting uitvoering van het
plan-Simons. Niet alleen de CDA-fractie, maar ook de VVD-fractie heeft aan
de blokkering meegewerkt. Ook een rol speelde het verzet vanuit ondernemerskringen.
Ik kom hierop nog wel terug. Overigens, dat er überhaupt een Kamer bij
betrokken was, is uiteraard geen reden om af te zien van een enquête,
anders zou er nauwelijks gebruik kunnen worden gemaakt van het enquêterecht.De heer Hessing (D66):Ik ondersteun de woorden van de heer Van Schijndel. Het boetekleed ontsiert
niemand. Het feit dat ook deze Kamer op enig moment een rol heeft gespeeld
in de discussie hoeft haar er niet van te weerhouden vervolgens onderzoek
te doen naar de wijze waarop alles is gegaan. Daarom vraag ik mij af wat de
argumenten van de heer Van Schijndel zijn om te zeggen dat deze Kamer niet
de meest gerede partij zou zijn om de enquête te houden.De heer Van Schijndel (GroenLinks):Ik heb net gezegd dat er wel degelijk sprake was van betrokkenheid en
dat de afstandelijkheid die mij van belang lijkt om een enquête te houden,
op dat punt in ieder geval ontbrak. Wij hadden ook andere bedenkingen. Het
toenmalige voorstel wekte de schijn dat veel onbekend is over aard, oorzaken
en omvang van de aangesneden problematiek en over de politieke besluitvorming
in dezen. Echter, veel is wel degelijk bekend. Bovendien vonden wij de vraagstelling
te open, te breed en te onhelder. Wij achtten het juister deze te beperken
tot de wachtlijsten en de personeelsproblematiek.De heer Hessing (D66):Ik hoor van de heer Van Schijndel argumenten die aangeven waarom het überhaupt
geen zin zou hebben om een enquête te houden en niet waarom de Eerste
Kamer geen enquête zou kunnen houden.De heer Van Schijndel (GroenLinks):Ik heb aangegeven dat de betrokkenheid van de Eerste Kamer in het verleden
voor ons een belangrijk punt is geweest om ons af te vragen waar de afstandelijkheid
is waarmee de Eerste Kamer deze problematiek zou kunnen benaderen. Het tweede
element was dat wij de opstelling en inhoud van het enquêtevoorstel
enerzijds te vaag en anderzijds te breed vonden. Maar goed, wij zijn uiteindelijk
met ons allen uitgekomen op een beleidsdebat met de minister. Het belangrijkste
doel van dit debat zou volgens ons en anderen moeten zijn: nagaan welke fouten
in het verleden zijn gemaakt om hieruit vervolgens lering te trekken voor
de toekomst.De heer Boorsma (CDA):Ik vind het wat wonderlijk dat ons voorstel te vaag en te breed zou zijn.
Kennelijk vindt de heer Van Schijndel een enquête naar een mini-affaire
als de Walrusaffaire verantwoord, maar vindt hij dat wij niet moeten beginnen
aan een enquête naar de zorg, een sector waarin zoveel problemen waren;
problemen die in ons voorstel zijn vermeld. Dat verbaast mij zeer.De heer Van Schijndel (GroenLinks):Ik ontken niet dat het een groot probleem is, maar hoe groter het probleem
en hoe vager de formulering, des te kleiner de kans op goede uitkomsten die
in de toekomst kunnen worden geconcretiseerd. Wij betwijfelden dat een dergelijke
enquête zulke resultaten zou opleveren, ook al omdat er al ontzettend
veel bekend was. Ik zal straks aangeven op welke punten dat het geval is.Voor dit debat zijn natuurlijk beleidsinformatie en feitelijke informatie
over de sector onontbeerlijk. Daarom ging aan dit debat een schriftelijke
vragenronde vooraf met een zeer groot aantal vragen van onze commissie voor
VWS. Ook ik dank de minister en de staatssecretaris voor hun uitgebreide schriftelijke
beantwoording. Met deze antwoorden en de toegezonden antwoorden op vragen
van de vaste commissie voor VWS in de Tweede Kamer over de besteding van extra
middelen in de zorg, krijgen wij wat meer zicht op de complexe en weinig transparante
wereld van de zorg. De vragen van de commissie zijn gekleurd door de verschillende
politieke visies van de partijen die vertegenwoordigd zijn in de Kamer. Wat
ons echter bindt, is de verontrusting over de huidige situatie in de zorg.Hoe is de situatie van de zorgsector na acht jaar Paars? Deze blijft zorgelijk;
de voortduring van knelpunten gaat langzamerhand ten koste van de kwaliteit
van de zorg. "Lange wachttijden tasten de kwaliteit en keuzevrijheid aan"
kopt een persbericht op 7 juni 2001 van de inspectie voor de gezondheidszorg
uitgegeven naar aanleiding van haar jaarrapportage 2000. De daarop volgende
klaagzang luidt: te weinig OK-verpleegkundigen om op het optimale moment te
kunnen opereren, heen en weer gezeul met patiënten en pasgeborenen door
het land voor een plaats op de intensive care, onvoldoende mogelijkheden om
psychiatrische patiënten met ernstige gedragsproblemen te plaatsen, ondermaatse
zorg in verpleeghuizen tijdens de zomer, burn-outproblematiek in de eerste
lijn en een door velen, vooral verplegenden en verzorgenden, als te hoog ervaren
werkdruk. De lijst is aan te vullen met: tekorten aan artsen, van huisartsen
tot internisten, en een geringe instroom van nieuwe studenten naar verpleeg-
en zorgopleidingen. Voor de studenten die er wel voor gaan, zijn te weinig
stageplaatsen. Wij constateren een hoog ziekteverzuim en uitstroom van personeel. Verder is sprake van onnodige bureaucratie en een wildgroei
aan managers. Van een andere orde is het feit dat gezondheid nog steeds ongelijk
verdeeld is tussen laagopgeleide mensen met een laag inkomen en hoogopgeleiden
met een hoog inkomen. Verpleegkundigen moesten jaar na jaar de straat op om
telkens slechts enkele procenten salarisverhoging binnen te halen. Nu ligt
er een cao met een loonstijging van 7,4% voor ziekenhuispersoneel, hoewel
de bonden niet onverdeeld enthousiast zijn en de gemiddelde loonstijging in
de afgelopen vijf jaar niet marktconform was. Marktconforme salarissen van
verplegenden en verzorgenden is een wens van GroenLinks die ook in het conceptverkiezingsprogramma
is neergelegd.Ik vertel niets nieuws als ik erop wijs dat het grootste probleem nog
steeds de wachtlijsten zijn. Pas vorig jaar zijn maatregelen genomen om meer
inzicht te krijgen in de precieze aard en omvang van de wachtlijsten. Too
late, aangezien inzicht juist een voorwaarde is om het probleem gericht aan
te pakken. Gebleken is dat het niet alleen een kwestie van geldgebrek maar
ook van verkeerde organisatie is. In 2000 stonden 300.000 mensen op een wachtlijst
voor medische behandeling of andere zorg. De wachttijden varieerden van een
maand tot twee jaar. Naar een verzorgingshuis? Er zijn nog 20.000 wachtenden
voor u, volgens de cijfers van eind 1999. Onderzoeksbureau Prismant meldt
eind augustus dat het aantal wachtenden met 12.000 is gestegen in vergelijking
met vorig jaar, ondanks de extra gelden. Wij zitten dus nog steeds met dit
probleem en wanneer het opgelost zal zijn, weet de minister niet. Zij zegt
dat de wachtlijstenproblematiek pas opgeheven zal zijn als er op de verschillende
deelmarkten evenwicht is en dat is afhankelijk van veel factoren. Wat een
gebaar van machteloosheid.Hiervan word je niet vrolijker en ik voorspel dat de minister straks zal
zeggen: de heer Van Schijndel geeft wel een heel eenzijdig negatief beeld.
Natuurlijk zijn er ook enkele lichtpuntjes te noemen. Het aantal banen in
de zorgsector is in het afgelopen jaar gegroeid met 3,9%. Hoewel de wachtlijsten
deze kabinetsperiode niet zichtbaar korter zijn geworden, mogen gunstige uitzonderingen
niet onvermeld blijven: de wachtlijsten voor de thuiszorg en de gehandicaptenzorg
zijn verkort. Complimenten aan staatssecretaris Vliegenthart. In dit verband
dringt zich de vraag op waarom het in deze beleidssectoren beter lukt om de
wachtlijsten te bekorten dan in andere. Heeft de minister hiervoor een verklaring?Het totale beeld van de zorgsector blijft verontrustend. Dit leidt tot
grote onvrede onder burgers. De zorg waarvoor zij hun verplichte ziektekostenpremies
hebben betaald, wordt niet op tijd geleverd. Steeds vaker wordt de rechter
ingeschakeld om het recht op zorg af te dwingen, ook tot onvrede onder zorgverzekeraars
en zorgaanbieders. Zij zijn beperkt in hun mogelijkheden om aan de vraag tegemoet
te komen, gebonden als zij waren en zijn aan te krappe budgetten.Voorzitter. In de aan de schriftelijke beantwoording van onze vragen toegevoegde
brief wijst de minister de suggestie af dat zij als enige verantwoordelijkheid
zou dragen voor de prestaties van de gezondheidszorg. Vervolgens stelt zij
vast dat de gezondheidszorg zeer veel instellingen en actoren kent die een
eigen specifieke rol en verantwoordelijkheid hebben. Zeker, er zijn vele spelers
op het deels private zorgveld met bepaalde eigen verantwoordelijkheden. Echter,
dat neemt niet weg dat de minister politiek verantwoordelijk gesteld kan worden
voor het ontstaan van de huidige knelpunten in de zorg. Immers, een van onze
sociale grondrechten luidt: "De overheid treft maatregelen ter bevordering
van de volksgezondheid". Ik verwijs naar artikel 22, lid 1, van de Grondwet.
Hiermee is een inspanningsverplichting voor de overheid ten opzichte van haar
onderdanen grondwettelijk vastgelegd, en dat is niet niks. Bovendien heeft
in ons huidige stelsel de overheid nog altijd de grootste vinger in de pap,
ook al is het plan deze in de toekomst wat terug te trekken. Immers, de overheid
heeft de financiering van de zorg in haar greep en bepaalt daarmee grotendeels
de zorgcapaciteit. Zij bepaalt de prijzen en de tarieven. Wij spreken het
kabinet, de minister en de staatssecretaris in het bijzonder, dan ook aan
op het ontstaan van knelpunten in de zorg. Wij vragen de minister: hadden
de paarse kabinetten het ontstaan van de zorgelijke situatie in de zorg niet
eerder moeten voorzien en deze door tijdig ingrijpen moeten voorkomen? Zijn
de kort geleden gepleegde ingrepen niet too little and too late?Onder meer op deze vragen heeft minister schriftelijk haar analyses en
opvattingen gegeven en daar zetten wij nu de onze tegenover. Allereerst richt
ik mij op de voorspelbaarheid van de zorgvraag. De minister zegt in haar brief:
"De zorgvraag is de laatste jaren veel sterker gestegen dan in de ramingen
van de betrokken onderzoeksinstituten destijds is voorzien". Zij geeft ruiterlijk
toe dat achteraf gezien de ramingen van destijds onvoldoende met nu geconstateerde
ontwikkelingen in de zorgvraag rekening hebben gehouden. De conclusie ligt
voor de hand: de centrale sturing heeft zich voortdurend vergist waar het
ging om vraag en benodigde capaciteit. Dit kabinet en zijn voorgangers hebben
zich gebaseerd op verkeerde, te lage ramingen van onderzoeksinstituten. Dit
is een van de oorzaken waardoor de capaciteit te laag is gehouden. Had de
minister nooit eerder twijfels over de ramingen, toen bleek dat het zorgbudget
telkens weer, jaar na jaar, werd overschreden? Is het wel zo – dit wordt
door minister gesuggereerd – dat factoren die de zorgvraag bepalen,
zo weinig voorspelbaar waren? Vergrijzing en toename van het aantal hoogbejaarden
zijn toch echt voorspelbaar. Een geboortegolf leidt onvermijdelijk op termijn
tot een vergrijzingsgolf. Is de factor vergrijzing nu wel of niet meegenomen
bij het opstellen van ramingen in het verleden?Een bekend marktmechanisme is dat aanbod vraag oproept. Waarom niet meer
rekening gehouden met meer vraag door verbeterde en meer behandelingsmogelijkheden?
De medische wetenschap staat immers niet stil. Nieuwe medische technieken,
therapieën en geneesmiddelen en nieuwe toepassingen van biotechnologisch
onderzoek zijn toch wel degelijk enigermate te voorzien.Voorts stelt de minister dat het ontstaan van een dusdanig groter beroep
op de zorg door scherpere aanpak van ziekteverzuim en het voorkomen van arbeidsongeschiktheid,
onvoorzienbaar was. Daar is toch wel degelijk voor gewaarschuwd ten tijde
van de politieke besluitvorming over de privatisering van de Ziektewet en
de maatregelen gericht op werkgevers ter beperking van het aantal
WAO'ers.Ik noem nog enkele andere ontwikkelingen die de minister als onvoorspelbaar
beschouwt. Een van die ontwikkelingen is het toenemend ziekteverzuim in de
sector, maar die toename is toch een voorspelbaar effect van bezuiniging op
de factor arbeid omdat de werkdruk daardoor oploopt? En dan is er nog de stelling
dat de verwachtingen van burgers over de door de gezondheidszorg geleverde
prestaties sterk zouden zijn gestegen. Op welk onderzoek baseert de minister
deze stelling? Als zij de toename van mondigheid van patiënten bedoelt,
is dat toch een trend die al sinds de jaren zestig gaande is.Al met al roept de minister bij mij een beeld van onmacht op. Zij spreekt
immers van spontane maatschappelijke ontwikkelingen die uiteindelijk maar
in beperkte mate door het kabinet gestuurd konden worden en waarvan de gevolgen
onvoorzienbaar waren. Wij verschillen daarover met de minister van mening.Het zijn natuurlijk niet alleen de onjuiste of de gedeeltelijk onjuiste
ramingen van de zorgvraag die bijgedragen hebben tot de huidige tekorten in
het zorgaanbod. Dit is ook het effect van willens en wetens genomen politieke
beslissingen. Ten tijde van het eerste kabinet-Lubbers zijn bezuinigingen
doorgevoerd met name op de factor arbeid. Ik denk aan de bevriezing van de
salarissen van verpleegkundigen en verzorgenden tussen 1983 en 1990. Tot en
met het eerste paarse kabinet is bezuinigd op de zorg en nog steeds zit het
kabinet in het keurslijf van de Zalmnorm.De minister stelt dat het kabinet terugblikkend vindt dat dit beleid van
kostenbeheersing van achtereenvolgende kabinetten niet alleen noodzakelijk,
maar ook onontkoombaar is geweest. Hoe kan de minister die bezuinigingen met
terugwerkende kracht verdedigen, terwijl de samenleving daarvan nu de wrange
vruchten plukt? Waarom niet gewoon toegeven dat de overheid door bezuinigingen
op deze collectieve sector zich flink in de vingers heeft gesneden? Als de
minister vaststelt dat de bezuinigingen steeds op brede politieke instemming
hebben kunnen rekenen, prikkelt zij mij om in herinnering te brengen dat die
instemming niet van de kant van GroenLinks of zijn voorgangers is gekomen,
en zeker ook niet vanuit de zorgwerkers en zorgconsumenten. Ik herinner mij
nog grote demonstraties op de Dam.Door bezuinigingen is ook invloed uitgeoefend op de arbeidsmarkt. In haar
beantwoording stelt de minister echter zonder blikken of blozen dat de arbeidsmarkt
in de gezondheidszorg maar in beperkte mate gestuurd kan worden. Zijn arbeidsvoorwaarden
dan geen sturingsmiddel? Natuurlijk, afsluiting van cao's is geen zaak van
de overheid, maar door beperkingen van het zorgbudget is dit indirect wel
het geval, zeker als het gaat om het aanbod van secundaire arbeidsvoorwaarden
zoals kinderopvangmogelijkheden.Pas de laatste jaren heeft het tweede paarse kabinet extra in de zorg
geïnvesteerd. Meer dan de helft is dan wel naar loon- en prijsstijgingen
gegaan, maar er is geïnvesteerd – zij het too late en too little,
zo vinden nu terecht ook regeringspartijen. Extra bedragen voor zorg rollen
ons in de verkiezingsprogramma's van PvdA en D66 tegemoet. Natuurlijk, beter
laat dan nooit, maar de zorg zal nog jaren de gevolgen van het bezuinigingsbeleid
voelen Een door gebrek aan water verkommerde plant gaat niet meteen bloeien,
als hij weer wat scheuten water krijgt: dan zuigt hij dit eerst allemaal op
om te kunnen overleven. Trouwens, hoe denkt de minister het negatieve neveneffect
van de extra beschikbaar gestelde gelden te bestrijden? Ik doel hier op het
mechanisme: wie geen wachtlijsten heeft, maakt geen kans op extra fondsen
en zal dus maar voor wachtlijsten zorgen.Ik maak vervolgens enkele opmerkingen over de doelmatigheid. De heer Dees
heeft er ook uitgebreid over gesproken en deed een interessante suggestie,
waar ik nog op terug kom. Niet alleen aan ziekenhuizen opgelegde budgetbeperkingen
en de toelating van een beperkt aantal specialistenplaatsen veroorzaken wachtlijsten,
maar ook gebrekkige en verkeerde organisatie en bedrijfsvoering in de zorg,
alsmede ondoelmatig handelen van individuele artsen. Meer geld is dus niet
het enige middel dat de wachtlijstproblematiek kan oplossen. De doelmatigheid
in de zorg vergroten is een ander middel, maar dan zonder dat patiënten
en werkers aan het bed hieronder mogen lijden. Dit kan tevens de kostenstijging
van de zorg enigermate binnen de perken houden.Ook de minister zegt in haar schriftelijke beantwoording dat de zorg doelmatig
en doelmatig georganiseerd dient te zijn. Heeft zij enig zicht op de behaalde
doelmatigheidswinst? Wordt deze haar met enige regelmaat gerapporteerd? Wij
hebben sterk de indruk dat nog steeds ondoelmatig en onvoldoende kostenbewust
in de gezondheidszorg wordt gehandeld. Instellingen en artsen vragen zich
onvoldoende af of zij wel doelmatig handelen. Ik denk bijvoorbeeld aan vragen
als: zijn bepaalde ingrepen echt noodzakelijk en zijn risicoreducties, zoals
de bijna één miljoen cholesterolverlagers, wel effectief?Ook ziekenhuizen zouden hun beleid veel meer moeten afstemmen op kostenbewust
en doelmatig werken. Er zijn goede voorbeelden en slechte. Een goed voorbeeld
zijn de experimenten in ziekenhuizen om alle onderzoeken per patiënt
op één dag in het ziekenhuis te doen. Dat is prettig voor de
patiënt en kostenbesparend. Echter, uit een oogpunt van kostenbewustheid
bij budgetbestedingen vormen de topsalarissen van ziekenhuisdirecteuren een
verkeerd signaal.Bij het onderwerp doelmatigheid verwijst de minister in haar schriftelijke
beantwoording naar de toepassing van de verstrekkingscriteria van de commissie-Dunning.
Wij vragen ons af of die criteria ooit echt zijn doorgevoerd. Zo ja, kan de
minister voorbeelden noemen van toepassing van criteria zoals noodzakelijkheid,
werkzaamheid en doelmatigheid, gezien de kosten-batenverhouding? Vijf jaar
geleden zei de minister in de Groene Amsterdammer dat zij geloofde in het
zelfreinigend vermogen van het artsenstand wat de doelmatigheid van hun handelen
betrof. Gelooft zij dit nog steeds en waarop baseert zij dat? Ziet zij voor
de regering nog een rol om de doelmatigheid in de gezondheidszorg te optimaliseren?
Welke plannen heeft de minister daartoe? Binnen welke termijn zijn daarvan
resultaten te verwachten? Ik heb al gevraagd of regelmatig daarover wordt
gerapporteerd.In de afgelopen twintig jaar is de capaciteit van de verzorgingshuizen
met meer dan 40.000 plaatsen verminderd. Uit mijn raadsperiode in Amsterdam
herinner ik mij nog dat begin jaren tachtig het aantal verzorgingplaatsen
in Amsterdam drastisch moest worden verminderd en dat een groot verzorgingshuis
in Slotermeer dicht moest tot groot leed van de bewoners. Toen was al duidelijk
dat de thuiszorg dit nooit kon opvangen. Onder het mooie ideaal van substitutie
door de thuiszorg werden de bezuinigingen politiek verkocht. De thuiszorg
heeft echter nooit voldoende middelen gekregen om de nieuwe toevloed op te
vangen. Het resultaat waren wachtlijsten in de thuiszorg en ook voor de verzorgingshuizen.
In het verleden is onvoldoende rekening gehouden met de voorspelbare vergrijzing.
De minister geeft dit ook min of meer toe als zij schrijft: "Achteraf bezien
is de vraag gerechtvaardigd of het gevoerde beleid vanuit een demografisch
perspectief verstandig is geweest." Bovendien worden oudere patiënten
uit het ziekenhuis ontslagen om de kosten af te wentelen op AWBZ, de thuiszorg,
terwijl begin jaren tachtig al bekend was dat ouderen die in een verpleeghuis
hoorden wegens plaatsgebrek in het ziekenhuis moesten blijven. Het aantal
oudere patiënten in een verkeerd bed is nog nauwelijks gedaald. Het percentage
is zelfs gestegen tussen 1994 en 2000 van 5,3 naar 6,1. Een oplossing van
het laatstgenoemde probleem door de bouw van nieuwe verpleeghuizen komt voor
de betrokken ouderen too late. Het opheffen van de belemmerende financiële
schotten tussen ziekenfonds, particuliere verzekering en AWBZ laat voorzover
het zich laat aanzien nog jaren op zich wachten. Er is nog maar een begin
gemaakt met de politieke discussie. Ik kom hier nog op terug.De personeelstekorten zijn een ander groot probleem. Het aantal werkenden
in de zorg is sinds 1994 flink gestegen. De minister noemt een getal van 140.000,
wat een stijging van 19% betekent. Het aantal vacatures in de verzorging en
verpleging ligt onder het landelijk gemiddelde: 2 tegen 2,6%. Dat is goed
nieuws. Niettemin is nog onvoldoende personeel beschikbaar voor essentiële
sectoren, bijvoorbeeld voor de operatiekamer. Het gemiddelde ziekteverzuim
is echter 8% tegen 5 tot 6% in de rest van de economie. Ook andere sprekers
hebben hierop gewezen. Het lijkt erop – sterker, het is zo – dat
het personeelstekort eerder moet worden gezocht in het hogere ziekteverzuim
en in de meer dan gemiddelde uitstroom naar de WAO, mede ten gevolge van de
oplopende werklast. Er is blijkbaar ook sprake van falend personeelsbeleid
in de zorginstellingen. Bijvoorbeeld, wie korter of langer wil werken krijg
nul op het rekest en zorgverleners wordt onvoldoende perspectief geboden op
een carrière. Het zit daar dus een beetje fout met de arbeidsverhoudingen,
een beetje goed fout. Deelt de minister deze analyse? Welke conclusies trekt
zij hieruit? Ik heb wel begrepen dat zij inmiddels met de sociale partners
afspraken heeft gemaakt over de bestrijding van het ziekteverzuim. Sinds wanneer
is dit het geval en wat hebben die afspraken opgeleverd?Bij het personeelsthema wil ik nog een enkele kwestie aansnijden. De laatste
tijd is duidelijk geworden dat sprake is van een wildgroei van managers in
de zorg. Hun aantal neemt zienderogen toe. De vraag ligt voor de hand of dit
niet ten koste gaat van het aantal zorgverleners dat belast is met het uitvoerend
werk. Nader onderzoek naar deze ontwikkelingen is noodzakelijk. Op grond daarvan
kunnen eventueel stappen worden ondernomen om deze nieuwe trend te keren.
Onderschrijft de minister een dergelijke aanpak? Ik begin mij toch langzamerhand
af te vragen hoe instellingen hun budget besteden, als uitvoerenden het sluitstuk
worden van hun begroting terwijl zij nu juist het fundament zijn waarop de
zorg rust. Mevrouw Ter Veld wees ook al op de belangrijke basisfunctie van
verplegenden en verzorgenden in de uitvoerende situatie. Ten slotte vraag
ik bij het onderwerp personeel of er inderdaad sprake is van "desertie" van
specialisten naar het buitenland. Ik denk aan transplantatieartsen.Ik kom toe aan de opleidingscapaciteit voor geneeskunde. In 1984 is de
numerus fixus voor geneeskunde teruggebracht tot 1485. Het duurde tien jaar
voordat deze weer mondjesmaat werd verhoogd: too little too late. Bij het
beleidsdebat in deze Kamer op 14 maart 2000 heb ik gepleit voor het opheffen
van de numerus fixus voor geneeskundestudenten. De minister antwoordde dat
haar collega Hermans het alleen maar haalbaar achtte het aantal toe te laten
geneeskundestudenten van jaar tot jaar uit te breiden. De minister zegt nu
in de schriftelijke beantwoording dat de numerus fixus geneeskunde vanaf 1994
met ruim een kwart is uitgebreid tot 2140 plaatsen in 2001 – 1930 in
2000 – en zal toenemen tot 2400 plaatsen in 2003. Ik neem aan dat dit
te danken is aan de uitvoering van de motie-Melkert. En vorige week lees ik
in de beantwoording van de schriftelijke vragen van de Tweede-Kamerleden Cornielje
en Van Blerck-Woerdman, beiden van de VVD, dat minister Hermans zegt dat dit
aantal al per 1 september 2002 gerealiseerd kan worden. Ik vraag me af hoe
de ramingen op lange termijn plaatsvinden, als dit per motie incidenteel geregeld
moet worden en het aantal toegelaten studenten telkens veranderd wordt. Ik
had dit verhaal nog niet opgeschreven of de ministers schrijven in een brief
aan de Tweede Kamer dat er in 2003 nog eens 400 tot 500 opleidingsplaatsen
voor geneeskunde bijkomen. Ik kan dan niet anders dan tot de conclusie komen
dat het heeft ontbroken aan een adequate langetermijnplanning, waardoor de
minister met haar voorzichtige reparatiestapjes naar meer opleidingsplaatsen
achter de feiten is blijven aanlopen. Waarom dit reactieve beleid? Wanneer
vindt nu eindelijk de afschaffing van de numerus fixus voor de opleiding geneeskunde
en tandheelkunde plaats? Ook de Tweede Kamer heeft hier onlangs per motie
op aangedrongen. Uit de zeer recente kabinetsreactie van 16 oktober jl. op
het rapport van de MDW-werkgroep Toetredingsbelemmeringen medische beroepen
begrijp ik dat het kabinet inmiddels overtuigd is van de afschaffing van de
numerus fixus. Per wanneer dit het geval is blijft echter onduidelijk. Mijn
vraag is dus per wanneer de opheffing van de numerus fixus ingaat.Het kabinet komt ten langen leste in beweging om de opleidingscapaciteit
te vergroten. Beter laat dan nooit, maar we blijven ten gevolge van bezuiniging
en verkeerde capaciteitsplanning nog jaren zitten met het probleem van onvoldoende
artsen.Voorzitter. In 2000 schreven zich 3000 minder studenten voor de opleidingen
verpleging en verzorging in dan het jaar daarvoor, volgens onderzoeksbureau
Prismant. Ook de eerste cijfers van dit jaar zijn verontrustend. De instroom
is met 12% gedaald. De minister gooit het op een moeilijk te
voorziene daling in het aantal schoolverlaters als gevolg van een eerdere
geboortedaling. Maar de minister weet net zo goed als ik dat dit niet de enige
reden is. Zij zal dat ook wel toegeven. De meeste studenten zeggen: "Ik zou
wel gek zijn om in de zorg te gaan werken" omdat zij dit perspectief bepaald
niet aanlokkelijk vinden.De minister gaat gelukkig wel kijken naar een hogere stagevergoeding en
verlaging van collegegelden voor verpleegkundigen in opleiding, op voorstel
van ons Tweede-Kamerlid mevrouw Hermann. Ik las overigens in het concept-D66-programma
dat D66 alle collegegelden wil afschaffen voor deze sector. Dat zou ook een
prikkel kunnen zijn. Wat vindt de minister hiervan? Is zij al aan de uitvoering
van het voorstel van mevrouw Hermann toegekomen?Voorzitter. Ik kom bij het zorgverzekeringsstelsel. In 1974 is het voorstel
van staatssecretaris Hendriks, ten tijde van het kabinet-Den Uyl, voor een
algemene basisverzekering voor ziektekosten, mislukt. In 1987 probeerde de
commissie-Dekker het weer. Het kabinet-Lubbers maakte een voorzichtig begin
met de uitvoering van de voorstellen van deze commissie. Begin jaren negentig
koerste staatssecretaris Simons door naar de voor eenieder geldende basisverzekering.
Werkgevers en particuliere zorgverzekeraars gaven samen met VVD en CDA de
doodsteek aan het plan-Simons. De commissie-Willems constateerde in 1994 al
dat mislukken van beleid vooral te wijten was aan het ontlopen van politieke
keuzen. En wat deed Paars I? Het aanvaardde de status quo.Pas vorig jaar, too late, kwam de minister weer in beweging. Zij wil in
2005 invoering van een algemene basisverzekering, zie de nota Vraag en aanbod.
Kostbare jaren zijn verloren gegaan. En nog wordt geen gevolg gegeven aan
genoemde conclusie van de commissie-Willems. Het paarse kabinet durft zich
niet uit te spreken over de reikwijdte van het verplichtverzekerde pakket,
de premiestructuur, de eventuele eigen bijdragen en de compensatie van ongewenste
inkomenseffecten. Essentiële beslissingen worden doorgeschoven naar een
volgend kabinet. Dat wordt nog interessant. Want als de we de partijstandpunten
overzien, zitten de PvdA en GroenLinks volledig op een lijn en zit de PvdA
niet op een lijn met haar huidige coalitiegenoten, zeker niet nu ik de heer
Dees hoor pleiten voor een nominale premie.Over de doorzichtigheid van de sector hebben anderen al gesproken, maar
ik wil er ook nog iets over zeggen. In haar schriftelijke beantwoording aan
de commissie van de Tweede Kamer zegt de minister dat de afgelopen acht jaar
hard is gewerkt aan de vergroting van de transparantie van de zorgsector.
Is de minister nu tevreden over de resultaten van die beleidsinzet? Wij hebben
begrepen dat veel trajecten nog niet zijn afgerond, dat informatiesystemen
nog niet operationeel zijn en dat lang niet alle ziekenhuizen volledige informatie
leveren. De heer Hessing heeft daar ook al op gewezen.Transparantie is een voorwaarde om te kunnen controleren of de ter beschikking
gestelde gemeenschapsgelden worden besteed aan het doel waarvoor zij bestemd
zijn. Wat valt dan te denken van de opmerkingen van de Algemene Rekenkamer?
Zij zegt in haar rapport van juni 2000 dat zij als gevolg van gebrekkig geregelde
controle niet kan nagaan of de miljarden voor de gezondheidszorg juist worden
besteed. Als onze nationale rekenwonders dit al niet kunnen, hoe kunnen de
regering en het parlement dit dan? Graag hoor ik een reactie van de minister.Het is toch logisch dat wie met publiek geld omgaat, ook publieke verantwoording
moet bieden, zodat burgers zicht kunnen krijgen op de prestaties van zorgverzekeraars
en grote zorginstellingen. Daarvoor bestaan talloze methoden zoals visitatie,
presentatieafspraken en tevredenheidscijfers. Wij hebben de indruk dat de
sector van de gezondheidszorg achterloopt op andere sectoren zoals onderwijs
en volkshuisvesting. Deelt de minister deze indruk?Ik kom tot mijn conclusie. Ik heb toch de indruk dat de minister zich
verschuilt voor haar politieke verantwoordelijkheid voor het ontstaan van
grote problemen op belangrijke beleidsterreinen van de zorg. Zij stelt immers
dat die te wijten zijn aan onvoorziene, onbeheersbare en spontane maatschappelijke
ontwikkelingen die weinig door de overheid te sturen waren. Dit ademt de benadering
van een soort natuurramp die niet door politiek handelen tot stand zou zijn
gekomen en daarom onbeïnvloedbaar was. Niets is echter minder waar. Er
zijn verkeerde politieke beslissingen genomen op grond van verkeerde en te
krappe zorgvraagramingen. Het waren verkeerde politieke beslissingen om in
de mate waarin dit is gebeurd te bezuinigen op zorgcapaciteit en opleidingscapaciteit.
Het was een verkeerde politieke beslissing van dit kabinet en de voorgaande
kabinetten om de wijziging van het verzekeringsstelsel te blokkeren en daarna
uit te stellen. Aan het eind van deze kabinetsperiode lijkt het kabinet tot
inkeer te komen en het roer enigszins te wenden naar capaciteitsverhoging,
vergroting van transparantie en doelmatigheid van het zorgveld en herziening
van het verzekeringsstelsel. Maar het is too little en bijna too late. Ik
kan mijn bijdrage dan ook niet anders besluiten dan met de weinig optimistische
woorden dat we nog jarenlang de wrange vruchten zullen plukken van eerder
gevoerd beleid. Misschien kan de minister mij door haar beantwoording wat
optimistischer stemmen. Wellicht schuilt in haar nog een succesvol therapeute.De beraadslaging wordt geschorst.De vergadering wordt van 13.28 uur tot 14.30 uur geschorst. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-ek-20012002-99-125.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl