Behandeling van het wetsvoorstel Wet ambulancezorg (29835)
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-05 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 2005-2006, pag. 3899-3925

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

30-03-2006

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2005-2006

nr. 61, pagina 3899-3925

22-03-2006

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties over kamerdossier

Kamerdossier 29835Toon publicaties die dit dossier behandelen

 
 
 Publicaties in vergadering

Regeling van werkzaamheden (woensdag 22 maart 2006)Pagina 3925-3927
Lijst van ingekomen stukken, met de door de Voorzitter terzake gedane voorstellen (woensdag 22 maart 2006)Pagina 3964-3965
Debat over de vrijheid van meningsuitingPagina 3927-3952
Presentie en opening (woensdag 22 maart 2006)Pagina 3899-3899
Debat naar aanleiding van het verslag van een algemeen overleg op 22 maart 2006 over de Europese RaadPagina 3952-3954
Behandeling van het wetsvoorstel Wet ambulancezorg (29835)Pagina 3899-3925
Behandeling van het wetsvoorstel Wijziging van het Wetboek van Strafvordering met betrekking tot het hoger beroep in strafzaken, het aanwenden van gewone rechtsmiddelen en het wijzigen van de telastlegging (stroomlijnen hoger beroep) (30320)Pagina 3954-3964

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 214 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Aan de orde is de behandeling van:het wetsvoorstel Wet
ambulancezorg (29835).De algemene beraadslaging wordt geopend.Mevrouw Schippers (VVD):Voorzitter. De ambulancesector heeft in de laatste vijftien jaar een flinke
kwaliteitsslag gemaakt. In internationaal perspectief doen wij het niet slecht,
er wordt een heel behoorlijke kwaliteit geleverd en daarbij komt dat de prijs-kwaliteitsver­houding
ook heel behoorlijk is. Dit is niet vanzelf gegaan. Er is in afgelopen jaren
hard gewerkt aan verbetering van de kwaliteit en de efficiëntie. Ook
in de ambulancezorg heeft een schaalvergroting plaatsgehad. De nieuwe ambulancewet
laat nu al vele jaren op zich wachten. Iedereen heeft aangegeven, welke inhoudelijke
invalshoek men ook kiest, dat het de hoogste tijd is dat er knopen worden
doorgehakt. Het uitblijven van de nieuwe wet, het uitstellen van de keuzes
die nu moeten worden gemaakt om verder te kunnen, leidt tot onzekerheid en
vertraagt het proces om verder te kunnen, om nieuwe verbeteringen tot stand
te brengen.In de huidige situatie stelt de provincie de spreidingsplannen vast, stuurt
de GHOR het ambulancevervoer aan en verloopt de financiering via de zorgverzekeraars.
Dit is inefficiënt en het geeft perverse prikkels. Er bestaat te veel
onduidelijkheid, daarom is het goed dat wij vandaag het debat aangaan. De
VVD-fractie beschouwt het ambulanceproces, van de meldkamer tot het vervoer
en de zorg daarna, als één proces. In de meldkamer heeft een
belangrijk onderdeel van dit proces plaats. Daar wordt de triage gedaan, daar
wordt besloten of er wordt uitgerukt en waarmee: een ambulance, een helikopter, een motor of een huisarts. Niet iedereen kan deze triage zomaar
verrichten, dit vergt specifieke kennis, vaardigheden en expertise. Hiervoor
is opleiding en ervaring nodig. In de meldkamer wordt de planning gemaakt,
van spoedvervoer tot besteld vervoer. De ambulancezorg maakt in onze ogen
integraal onderdeel uit van de zorgketen, de acute zorgketen, maar ook de
niet-acute zorg. Het is essentieel dat er in deze keten goed wordt samengewerkt
en dat alle onderdelen goed op elkaar zijn ingespeeld, van huisartsenzorg
tot ziekenhuiszorg. Dit proces moet goed en efficiënt verlopen. Het is
noodzakelijk dat er grote affiniteit is met dit zorgproces. Er ontstaan momenteel
in deze zorgketen prachtige initiatieven; ik heb onlangs met mijn collega's
Koşer Kaya en Omtzigt nog het startschot gegeven voor een initiatief
in het Brabantse waar meldkamer, ambulance en ziekenhuizen gezamenlijk de
gegevens verwerken en kunnen inzien. Veruit het grootste deel van de inzet
van ambulances vindt plaats in de gewone zorg. Ik hoor daarover verschillende
percentages, tot wel 98. Hoeveel precies, of het een procent meer of minder
is, is in mijn ogen niet zo relevant; het is duidelijk dat het de overgrote
meerderheid van de ritten betreft.Het kernpunt van de VVD-fractie is dat wij van mening zijn dat sturing
en financiering in één hand moeten liggen; splitsen hiervan
leidt tot spanning en ellende. Er moeten nogal wat inhoudelijke keuzes gemaakt
worden voor de inzet van de ambulances. En daarbij gaat het niet alleen om
een zorginhoudelijke afweging, maar ook bijvoorbeeld om de keuze tussen een
dynamisch systeem, standplaatsen of vervoer vanuit één punt.
Het is zaak, de eisen en de keuzen niet los te laten zingen van de financiën.
Keuzen hebben hun prijs en er is een integrale afweging nodig. De keuze is
wat ons betreft dus helder: of je betaalt de ambulancezorg uit premiemiddelen
via de zorgverzekering en je legt dus ook de sturing bij de directeur van
de Regionale Ambulancevoorziening. Die kan de financiële middelen en
de inhoudelijke afspraken kortsluiten. Of je betaalt de ambulancezorg uit
belastinggelden en je legt de sturing bij de overheid. In deze variant nationaliseer
je de gehele ambulancevoorziening, een substantieel deel van de ambulancebedrijven
is momenteel immers privaat. Overschrijdingen komen dan ook op het conto van
de overheid.Er wordt veel gesproken over de knip die in de meldkamer ontstaat als
de ambulances niet worden aangestuurd door de overheid, terwijl de politie
en de brandweer dat wel worden. Een knip zal er in elk model zijn. Publieke
aansturing legt immers ook een knip, maar dan in de zorgketen tussen de ambulancezorg
en de spoedeisende hulp, het ziekenhuis, het revalidatiecentrum, de huisartsenpost
et cetera. De kunst is om beide functies zoveel mogelijk met elkaar te verenigen.
Daar heb ik nog wel een kanttekening bij.De meldkamer is ook het samenwerkingsverband tussen ambulance, politie
en brandweer. Deze samenwerking moet optimaal zijn. Als er een crisis, een
ramp of een groot incident plaatsvindt, moeten politie, brandweer en ambulancedienst
goed met elkaar samenwerken. Het wetsvoorstel regelt terecht dat in dat geval
opschaling plaatsvindt en de burgemeester het opperbevel over de meldkamer,
inclusief de ambulances, krijgt. Is duidelijk wanneer dit het geval is en
wie dat beoordeelt? Hierover moet geen discussie ontstaan. Het lijkt mij moeilijk
om objectieve criteria vast te stellen. Iedere ramp heeft zijn eigen kenmerken
en soms is de omvang niet vanaf de eerste minuut duidelijk.Een tweede aandachtspunt voor de VVD-fractie is dat het voor een goede
werkwijze in de meldkamer evident is dat er goed moet worden samengewerkt.
Ik neem aan dat in de praktijk in het programma van eisen helder wordt aangegeven
dat wordt samengewerkt en hoe. Wij zien het echter graag in de wet verankerd.
Samenwerking tussen politie, brandweer en ambulance is cruciaal. Dat moet
tot uitdrukking komen in de wet. Met collega's van PvdA en D66 hebben wij
hierover een amendement ingediend.De publieke borging is stevig in het wetsvoorstel verankerd. Een goede
verankering van de publieke taken is enorm belangrijk voor de VVD-fractie.
Het programma van eisen is natuurlijk cruciaal, want uiteindelijk leidend
in de taakopvatting. De GHOR heeft bij het programma van eisen een heel belangrijke
adviestaak aan de minister. Een advies van de GHOR weegt zwaar en kan niet
zomaar terzijde worden geschoven. In het programma van eisen staan afspraken
vooraf over bijvoorbeeld eisen aan het personeel in aantal en kwaliteit, eisen
aan het materieel, aansturing en inrichting van de organisatie, kwaliteitssystemen,
standplaats van de ambulances, aanrijtijden, afspraken met naburige regio's,
afspraken met de zorginstellingen in de keten in de regio, afspraken met het
GHOR, aansturing van de meldkamer, oefeningen, begroting enzovoorts.De heer Buijs (CDA):Structuur en financiering in een hand is een heel plausibele verklaring.
Hoe ziet u dan de gescheiden financiering die via twee geldstromen richting
meldkamer loopt? Laat ik zeggen: de rode en de blauwe kolom en de witte kolom
die een aparte financiering kennen. Voorziet u geen problemen in de onderlinge
samenwerking en afstemming? Moet dit op de werkvloer worden uitgevonden?Verder zegt u dat die publieke aansturing maar uit het belastinggeld moet
komen. Is het voor u mogelijk en denkbaar dat het uit de premiemiddelen wordt
afgezonderd op basis van het macrobudget van de minister, zoals nu ook gebeurt?Mevrouw Schippers (VVD):Er blijft altijd ergens een conflict in de financiering. Als de ambulance
via de meldkamer uit overheidsmiddelen wordt gefinancierd, is er een financiering.
Dan worden brandweer, politie en ambulances op een manier gefinancierd. De
ambulance wordt dan echter anders gefinancierd dan de spoedeisende hulp. Dan
is er dus een nieuwe knip. Dat is heel kwalijk, zeker omdat veruit de meeste
ritten in het kader van de zorg worden gereden. Je doet dus of alles uit overheidsfinanciën
of alles uit premiemiddelen. Ergens is er een knip in de financiering. Ik
leg die liever daar waar ik heb voorgesteld. Dat lijkt mij veruit het beste
omdat tussen sturing en financiering van de ambulances geen knip mag zitten.
Dat is veel belangrijker. De eisen die kwalitatief worden gesteld, moeten
passen bij de financiering ervoor. Het is heel gevaarlijk om dat los te koppelen.De heer Buijs (CDA):Natuurlijk is de ambulance van vitaal belang, zeker in de zorgketen. U
noemde al de huisartsen als schakel naar het ziekenhuis. U spreekt over een
percentage grootschalige rampen en dergelijke. Dat percentage zou wel eens
veel hoger kunnen zijn vanwege het feit dat er ook verkeersongelukken
en branden zijn. Vaak zie je alle drie de hulpdiensten ter plekke. Hoe kwetsbaar
is uw voorstel ten opzichte van mijn voorstel, dat ik straks zal doen, om
voor de meldkamer één sturingsmechanisme te hebben?Mevrouw Schippers (VVD):Cruciaal is dat er een goede samenwerking in de meldkamer is. Mijn kritiek
op dit wetsvoorstel is, dat deze samenwerking er onvoldoende in zit. Daartoe
heb ik een amendement ingediend, waarmee de samenwerking in de meldkamer in
de wet wordt verankerd. Ik weet niet of dit amendement al is rondgedeeld;
het is gisteren ingediend. Ik heb dit amendement niet voor niets ingediend.
Als ik vond dat het wetsvoorstel er al aan voldeed, had ik geen amendement
hoeven te maken. Het is heel belangrijk dat je de samenwerking in de meldkamer
verankert in de wet. Het hoeft dan niet allemaal één organisatie
te zijn, want met samenwerking kun je een heel eind komen.De heer Slob (ChristenUnie):Ik heb het amendement nog niet gezien en dat is vervelend. Het is nog
niet rondgestuurd, althans niet naar mijn fractie; het zal ongetwijfeld in
de loop van de dag wel komen. Niettemin heb ik een vraag over dit amendement:
wordt daarin het publieke karakter van de aansturing van de geïntegreerde
meldkamer voldoende gewaarborgd? Ik denk dat dit heel belangrijk is, ook in
het kader van de vorming van de veiligheidsregio's, waar juist de geïntegreerde
meldkamer het hart van de veiligheidsregio is.Mevrouw Schippers (VVD):Het amendement regelt de samenwerking in de meldkamer. U spreekt van het
publieke karakter. Welnu, ik heb zojuist aangegeven wat mijn insteek is ten
aanzien van sturing en financiering van de ambulances bij de normale, reguliere
ambulanceritten. Zodra er sprake is van een grootschalig incident, een ramp
of iets in die geest, is het opperbevel bij de burgemeester en is er één
sturing. In de dagelijkse praktijk wordt in de meldkamer gewoon de triage
gedaan ten behoeve van mensen die bijvoorbeeld voor een chemokuur naar een
ziekenhuis moeten. Uit onderzoeken waarvan ik kennis heb genomen, blijkt dat
veruit het grootste deel van alle ambulanceritten plaatsvindt in het kader
van de zorg. Ik heb wat dat betreft percentages vernomen van 98 en 99,5; maar
ook als het 85% is, geldt deze conclusie.De voorzitter:Het amendement zal straks worden rondgedeeld. Er komt nog een tweede termijn.Ik verzoek mevrouw Schippers, haar betoog te vervolgen.Mevrouw Schippers (VVD):Voorzitter. Het is met dit wetsvoorstel duidelijk hoe de kwaliteit is
geregeld en hoe het toezicht daarop verloopt. De minister verleent de vergunning.
Er is een programma van eisen vooraf. De rav moet dit nakomen en de inspectie
controleert of het wordt nagekomen.Het GHOR-bestuur bepaalt de locatie van de meldkamer en hoe deze eruitziet.
Ook zorgt het GHOR-bestuur voor de infrastructuur: C 2000, GMS, digitale kaarten
enz. Dat is belangrijk, omdat deze zaken de basisinfrastructuur vormen voor
het gezamenlijk optreden van politie, brandweer en ambulance. Het GHOR-bestuur
adviseert ook over de vergunningverlening. Het wetsvoorstel bevat een aanbesteding: eens in de vier jaar kunnen ambulancebedrijven
concurreren om de vergunning. Hier is voor gekozen, omdat de ambulancezorg
zich evident niet leent voor concurrentie op een markt. Dat geldt voor de
gehele acute zorg. Als je onder een tram komt, wil je gewoon zo snel mogelijk
een ambulance met een toereikende uitrusting en goed personeel, die je verantwoord
naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis brengt dat jouw zorgvraag adequaat kan
vervullen. Je hebt op dat moment geen behoefte om te kunnen kiezen uit drie
ambulances die komen aanrijden.Dan maar overschakelen naar concurrentie óm de markt, moet het
kabinet hebben gedacht. De VVD-fractie is het eens met de achterliggende gedachte
dat er prikkels moeten zijn om de beste prestatie te leveren voor een scherpe
prijs. De vraag is of aanbesteding deze prikkels voldoende zal leveren. De
VVD-fractie twijfelt daaraan. Alternatieve aanbieders met voldoende materieel
en goed geschoold personeel staan niet in rijen te dringen. Iedereen heeft
gehoord van een Deense aanbieder die in Nederland aan de slag wil. Dat is
mooi, maar als uiteindelijk een aanbieder zijn vergunning verliest, is er
geen alternatieve bezigheid, want het is geen taxibedrijf. Het betekent dat
dit aanbod na vier jaar niet meer beschikbaar is. Wij vrezen daarbij dat de
druk die ontstaat omdat de vergunning kan worden verloren – zeker in
de periode voorafgaand aan de vergunningverlening – niet zal leiden
tot meer investeringen in kwaliteit van het materieel en in de mensen, in
de vorm van onder meer opleidingen, en dat het omgekeerde eerder voor de hand
ligt.Een heel belangrijk argument is ten slotte het volgende. Wij kennen publieke
en private aanbieders. Het is mogelijk dat gemeenten de regionale ambulancevoorziening
gaan exploiteren. Dat kan ook met dit wetsvoorstel. De gemeente vraagt dan
een vergunning aan. Het bedrijfsrisico komt daarmee op de schouders van de
gemeente. Sommigen zullen dit niet, anderen zullen dit wel willen.Als een gemeente besluit extra belastinggeld in de eigen ambulancevoorziening
te pompen – dat kan en dat gebeurt – dan is er geen sprake meer
van een gelijk speelveld met de private aanbieders. Hoe zit dit mededingingstechnisch?
Ik kan mij voorstellen dat de NMa tot de conclusie komt dat belastinggelden
het speelveld bederven en hier zal ingrijpen. Kortom, wij achten de omstandigheden
niet optimaal voor een vierjaarlijkse aanbesteding. Het afschaffen van de
aanbesteding zonder dat daarvoor iets in de plaats komt, is voor ons ook geen
optie. Zonder prikkels om tot het uiterste te gaan voor jouw patiënten
zal een organisatie minder presteren. In die delen van de zorg waar concurrentie
niet het middel is om de beste prestaties naar boven te krijgen, is maatstafconcurrentie,
oftewel benchmarking, een alternatief. Uiteraard zijn er lokale verschillen
en is maatwerk noodzakelijk. Ambulancezorg is divers en verschilt: Amsterdam
is niet hetzelfde als Zeeland. Maar dat maakt benchmarking niet onmogelijk.
Op basis van bijvoorbeeld kosten, kwaliteit en aanrijtijden kunnen de prestaties
wel degelijk worden vergeleken. Ambulancediensten die ten opzichte van anderen
duur zijn, relatief veel te laat komen en slecht scoren op kwaliteit en dus
onderaan het lijstje bungelen, kunnen daarop worden afgerekend. Zij zullen
hun prestatie moeten verbeteren, anders verliezen zij de vergunning. Dit is
een continuproces, waarmee een prikkel blijft bestaan om te
innoveren en de zorgverlening te verbeteren. Samen met de collega's van de
PvdA en D66 heb ik hierover een amendement ingediend.De heer Buijs (CDA):Ik ondersteun de kern van uw betoog van harte, namelijk niet overlaten
aan de marktwerking. U zei zelf al dat er grote verschillen zijn tussen bijvoorbeeld
Amsterdam en Zeeland. Op welke criteria wilt u dan wél vergelijken?
Wie beoordeelt naar aanleiding van de uitkomsten van de benchmarking wat er
moet veranderen?Mevrouw Schippers (VVD):De minister verleent de vergunning, dat verandert niet. Hij doet dat ook
voor spoedeisende hulp. In de overige delen van de gezondheidszorg komen er
ook steeds meer benchmarks. Het verschil tussen Amsterdam en Zeeland geldt
niet alleen voor ambulances, maar ook voor spoedeisende hulp et cetera. Bij
benchmarking vergelijk je, waarbij goed kan worden beargumenteerd waarom zaken
in Amsterdam anders lopen dan in Zeeland. Die punten neem je mee in je afweging.
Als daarbij evident blijkt dat jij slechter presteert, met inachtneming van
de verschillen die er zijn, kun je heel goed beoordelen wat die prestatie
relatief inhoudt.De heer Buijs (CDA):Ik weet wat benchmarking is, zij het dat ik daar vraagtekens bij heb.
Planning en financiering wilt u in één hand, en tegelijkertijd
wilt u de marktprikkels eruit halen, met onze volledige instemming. Maar wat
blijft er dan nog over voor zorgverzekeraars? Waarom kiest u dan toch niet
voor publieke aansturing?Mevrouw Schippers (VVD):Die afweging maken wij ook niet bij de spoedeisende hulp. Daar hebben
wij ook voor andere prikkels gekozen. Ambulancezorg is onderdeel van de acute
zorg, en de afdeling spoedeisende hulp van een ziekenhuis wordt ook niet op
een andere manier gefinancierd, maar gewoon uit de premieopbrengsten.Mevrouw Kant (SP):De afdeling spoedeisende hulp is onderdeel van een ziekenhuis, wat het
toch wat anders maakt. Wat wordt in uw ogen de rol van de minister en de zorgverzekeraars
bij de ambulancehulp? Dat u geen marktwerking wil, is mij duidelijk, maar
het systeem van zorgverzekeraars is in zichzelf natuurlijk ook een vorm van
marktwerking.Mevrouw Schippers (VVD):De minister verleent zoals gezegd de vergunning, waar een programma van
eisen onder ligt, welk programma door de minister wordt beoordeeld. De Geneeskundige
hulpverlening bij ongevallen en rampen (GHOR) brengt daarover een zwaarwegend
advies uit, en de zorgverzekeraars doen dat ook. Daaraan hoeft in het wetsvoorstel
niets te worden veranderd. Wat ik wil veranderen, is het aanbestedingsgedeelte,
want dat zie ik niet zitten.Mevrouw Kant (SP):Je krijgt dan wel een andere vorm van aanbesteding. Er moeten dan contracten
met de zorgverzekeraars worden afgesloten over acute zorg, maar ook over zorg
die een belangrijke rol speelt bij de rampenbestrijding. Ik heb niet het gevoel
dat u dat onderscheid maakt. U onderschat de effecten van het iedere keer
opnieuw moeten onderhandelen met zorgverzekeraars over deze belangrijke vorm
van zorgverlening, waarbij het gaat om publieke waarborgen rondom de rampenbestrijding.Mevrouw Schippers (VVD):In mijn visie is het nodig een innovatieprikkel in te bouwen. Die prikkel
is er niet als je er alleen voor kiest om de ambulanceaanbieder te laten voldoen
aan een programma van eisen. Een aanbieder van ambulancediensten zal dan geen
enkele aanleiding zien om tussentijds verbeteringen door te voeren. Die prikkel
moet wel zijn ingebouwd. De ambulanceaanbieder moet geprikkeld zijn om het
beste product te leveren. Het moet niet zo zijn dat de ambulanceaanbieder
onder verwijzing naar het programma van eisen geen verbeteringen wil doorvoeren.
Het amendement biedt die prikkel wel.Mevrouw Kant (SP):Dat begrijp ik wel, maar dat is niet het element waarop ik u bekritiseer.
Het gaat mij erom dat de zorgverzekeraars sluipenderwijs een rol krijgen in
het publieke deel van deze vorm van zorg. U gaat eraan voorbij welke effecten
dat kan hebben.Mevrouw Schippers (VVD):In mijn ogen is het zorgproces in de acute zorg een ongedeeld proces.
Voor de ambulancezorg geldt hetzelfde als bij de spoedeisende hulp. Dat moet
goed geregeld zijn. Dat betekent: geen aanbestedingsavonturen en geen marktwerking
met concurrerende aanbieders. Het wetsvoorstel heeft dat goed geregeld op
twee punten na. Ten eerste kan de samenwerking worden verbeterd en ten tweede
moet er een benchmark komen in plaats van een aanbesteding.Voorzitter. De bekostiging van de ambulancezorg kent geen prikkels om
de prijs-kwaliteitsverhoging te bewerkstelligen. Benchmarking is daarbij een
instrument. Dit instrument moet zijn uitwerking en invulling nog krijgen,
maar er kunnen wel betere prestaties mee worden afgedwongen. Daarnaast is
de bekostiging van de ambulancevoorziening achterhaald. Het is tijd dat ook
hiernaar wordt gekeken. Ook op andere terreinen in de zorg wordt bekostiging
steeds afhankelijker van prestatie. Kan de minister toezeggen dat hij ook
ten aanzien van de ambulancezorg aan de slag gaat met een bekostigingstructuur
die prestatiegericht is?Dit kabinet heeft onderkend dat er meer geld nodig was om de ambulancezorg
op een acceptabel niveau te krijgen. In totaal is 30 mln. extra uitgetrokken
om deze zorg een nieuwe impuls te geven. Dat is zo'n 10% van het totale
budget en dus een heel forse financiële impuls. Bij de verdeling van
de gelden plaats ik echter vraagtekens. Het oorspronkelijke budget van 322
mln. wordt verdeeld op basis van het aantal inwoners in het gebied. Het wordt
verdeeld op basis van postcodes. Evident is dat deze verdeelsleutel tot knelpunten
leidt. Er zijn gebieden waar misschien veel mensen wonen, maar waar vooral
veel mensen werken. Zij gaan in de ochtendspits naar het werk en in de avondspits
weer terug. Overdag bevinden zich in zo'n gebied veel meer mensen dan op basis
van postcodes zichtbaar is. Ook zijn de wegen in zo'n gebied overvol en is
het risico op een ongeluk veel groter dan elders. Het is niet verwonderlijk
dat de regio Rijnmond ontevreden is met de hun toebedeelde middelen en posten,
juist omdat zich hier veel relatief risicovolle industrie bevindt en witte
vlekken in de vorm van slecht afgedekte industrieterreinen.Het voorgaande geldt ook voor andere gebieden, zoals hoogtoeristische
gebieden waar weinig mensen wonen, maar veel mensen recreëren. Denk aan
Zeeland. Ook zij klagen. In het seizoen bevindt zich in die gebieden een veelvoud
van mensen dan het aantal dat op basis van postcodes aanwezig zou zijn. Veelal
zijn de wegen niet uitgerust op het toeristenverkeer en vinden hier regelmatig
ongelukken plaats.Het kabinet heeft deze specifieke factoren onderkend en vertaald in de
verdeling van de 30 mln. die extra wordt geïnvesteerd. Deze gelden worden
verdeeld op basis van het spreidingsplan en de daadwerkelijk gereden ritten
in de voorgaande periode. Deze verdeling blijft in mijn ogen scheef: 10%
op basis van gereden ritten en 90% op basis van het inwoneraantal.
Ook risicofactoren zoals ik heb beschreven, moeten een aparte wegingsfactor
zijn in de verdeling en die moeten veel zwaarder wegen. Het eindplaatje is
voor de VVD-fractie nog onbevredigend. Ik krijg hierop graag de toezegging
van de minister dat dit geen definitieve verdeelsleutel is, maar dat dit verder
wordt uitgewerkt in de richting die ik aangeef.De heer Buijs (CDA):Voorzitter. Ook hier ben ik het met mevrouw Schippers eens. In zijn antwoord
op vragen van de collega's Slob en Rouvoet is de minister ingegaan op de situatie
in Rijnmond, waarvan ook ik vind dat er sprake is van scheefgroei. Mevrouw
Schippers spreekt nu de minister aan. Planning en financiering moeten in haar
voorstel bij de minister komen, maar de minister heeft tot nu toe gezegd:
dat is mijn pakkie-an niet. Hoe moet het dan verder?Mevrouw Schippers (VVD):Deze verdeelsleutel is wel degelijk het pakkie-an van de minister, want
die wordt door de minister vastgesteld. Datgene op basis waarvan wordt verdeeld,
wordt niet elders bepaald.De heer Buijs (CDA):U zegt dus dat de minister de planning gewoon zelf ter hand moet nemen
en die niet moet overlaten aan de zorgverzekeraars. De minister stelt in antwoord
op de Kamervragen van collega Rouvoet en collega Slob: laat die regio's het
zelf regelen en opknappen, want volgens mij zijn ze daartoe goed in staat.
U roept de minister op om de planning zelf te regelen. Ik ondersteun die oproep,
maar die is in strijd met uw vorige verhaal.Mevrouw Schippers (VVD):Dat ben ik niet met u eens. U doet net alsof de ambulancezorg in mijn
visie helemaal geen publieke verantwoordelijkheden meer kent. Die zitten er
wel degelijk in. Dit wetsvoorstel bulkt ervan. Ik zie die hier ook heel duidelijk.
Ik constateer alleen dat op grond van de verdeelsleutel die nu is vastgesteld
90% op basis van de postcode wordt geregeld en 10% op basis
van andere factoren. Dat geldt toch voor iedereen? Dat is toch niet iets dat
een zorgverzekeraar zit te verzinnen? Ik vind die verdeling scheef en ik wil
dat die wordt rechtgetrokken.De heer Buijs (CDA):U wilt dus verandering van het referentiemodel, zoals dat heet.Mevrouw Schippers (VVD):Ik wil aanpassing van deze verdeelsleutel. Ten slotte, deze wet staat niet op zich. De wet vertoont samenhang met
de Rampenwet en de WTZi. In de WTZi hebben wij ten aanzien van de acute zorg
al afspraken gemaakt over samenwerking in de zorgketen, verplicht oefenen
en dergelijke. Deze ambulancewet, de Rampenwet en de WTZi vormen wat ons betreft
een consistent, goed werkbaar en efficiënt systeem.De heer Slob (ChristenUnie):Voorzitter. "De plannen van het kabinet voor de ambulancezorg stimuleren
ambulancevervoerders niet te investeren in personeel en materiaal, maken een
einde aan bestuurlijk maatwerk in de regio, frustreren de totstandkoming van
veiligheidsregio's en een geïntegreerde meldkamer van politie, brandweer
en ambulancezorg." Dit is geen eigen stukje proza, maar de openingszin
van een artikel van de heer Franssen, commissaris der Koningin in Zuid-Holland
en voorzitter van het IPO, in het dagblad Trouw van vorige week vrijdag. Ik
heb de indruk dat de heer Franssen met deze openingszin de vinger op de zere
plek van dit wetsvoorstel legt. Ik kom er bij een aantal onderdelen van het
wetsvoorstel nog op terug.Het wetsvoorstel dat wij vandaag met elkaar bespreken kent een zeer lange
voorgeschiedenis. Mevrouw Schippers verwees er ook al naar. Als de aanrijtijden
van de ambulances verhoudingsgewijs net zo lang zouden zijn als wij over dit
wetsvoorstel hebben gesproken, dan zou het niet goed zijn in dit land. Duidelijk
werd natuurlijk wel dat er heel wat plooien moesten worden gladgestreken voordat
daadwerkelijk tot behandeling van het wetsvoorstel kon worden overgegaan.
Op zich vinden wij het goed dat kritisch wordt gekeken naar een wet die al
dateert uit 1971 en dat op het gebied van de ambulancezorg waarop al zoveel
ontwikkelingen hebben plaatsgevonden wordt gekeken naar wat er kan worden
aangepast en gemoderniseerd, uiteraard met als hoofddoelstelling vergroting
van de kwaliteit, en met oog voor de doelmatigheid.Toch is onze fractie niet echt gelukkig met de manier waarop dat in dit
wetsvoorstel uiteindelijk is uitgewerkt. Wij hebben in ieder geval grote moeite
met een drietal onderdelen van dit wetsvoorstel. Ik zal proberen die kort
en krachtig een voor een te benoemen.Allereerst is er het principe van het introduceren van marktwerking. Wij
hebben er weinig behoefte aan om met elkaar een soort semantische discussie
te beginnen over de vraag of het gaat om concurrentie om of op de markt, zoals
in de schriftelijke beantwoording van de vragen eigenlijk een beetje is gebeurd,
en ook op andere momenten. De vraag is gewoon gerechtvaardigd of de ambulancezorg
zich leent voor deze mate van marktwerking. Mevrouw Schippers sprak daar in
feite ook over. Onze fractie is er erg benauwd voor dat wij als wij niet oppassen
van deze heel belangrijke zorgsector een sector met ordinaire prijzenconcurrentie
maken. Ons moet die zorg meer waard zijn. Het is heel erg belangrijk dat deze
vorm van zorg continu beschikbaar is en goed wordt afgestemd met andere hulpverleningsdiensten
via de keten van acute zorg en binnen de veiligheidsregio. Wij vragen ons
af of dat voldoende gewaarborgd is als wij deze gereguleerde marktwerking
gaan invoeren in de ambulancezorg. Daarbij komt dan nog een vierjaarlijkse
aanbesteding van vergunningen. Waarom heeft de minister gekozen voor een periode
van vier jaar, nog los van de vraag of het op deze manier moet
gebeuren? Het lijkt mij een heel korte periode tegen de achtergrond van de
noodzakelijke investeringen in mensen en materieel om de ambulancezorg op
voldoende niveau te houden. Je loopt op deze manier het risico dat de kwaliteit
van de zorg in het geding komt. Het brengt ook veel bestuurskosten met zich
mee en dat kan toch ook niet de bedoeling zijn.Het viel ons op dat de minister in oktober 2003 in een brief aan de Kamer
schrijft dat overname van personeel in het wetsvoorstel moet worden geregeld.
Hij vreesde voor kapitaalvernietiging in de materiële en personele sfeer.
Waarom is een dergelijke bepaling niet opgenomen in het uiteindelijke wetsvoorstel?
Deelt hij onze zorg dat dit heel vervelende personele gevolgen kan hebben
als dit niet goed wordt geregeld? Het gaat dan vooral om mensen die een goede
opleiding hebben genoten. Continuïteit van hun werkzaamheden en een goede
rechtsbescherming zijn dan belangrijke gegevens.In de tweede plaats hebben wij grote moeite met hetgeen is geregeld voor
de meldkamer. Hierover is al het nodige gezegd in discussies over de veiligheidsregio's
en ik zal dat allemaal niet herhalen. In het licht van de ontwikkeling van
veiligheidsregio's vinden wij het voorstel van de minister onverantwoord.
De Kamer is redelijk unaniem als het gaat om de vraag welke kant wij op moeten
met de veiligheidsregio's; de geïntegreerde meldkamer is het hart van
een veiligheidsregio. Een eenduidige en publieke borging van de aansturing
van die meldkamer is van groot belang. Dat wordt echter met dit wetsvoorstel
min of meer uit handen gegeven. Dat los je niet op door de burgemeester een
bepaalde positie te geven als een wat grootschaliger ramp plaatsvindt. We
kunnen natuurlijk een uitgebreide discussie voeren over de vraag wanneer er
sprake is van samenwerking tussen de verschillende hulpdiensten. De minister
noemt in dit verband het percentage van 1, maar dat wordt tegengesproken door
de Veiligheidskoepel. De samenwerking beperkt zich niet tot rampenbestrijding,
maar vindt ook plaats bij ongevallen en grootschalige incidenten. Wij vinden
dit kortom een kwetsbare en zwakke plek in het wetsvoorstel en kunnen dus
niet akkoord gaan met de wijze waarop het nu wordt geregeld. Het amendement
van collega Schippers op dit punt wacht ik af. Wij hebben samen met andere
fracties een amendement ingediend waarin de publieke borging van de aansturing
van de meldkamer wordt geregeld. Als dit amendement niet wordt aangenomen,
kunnen wij niet akkoord gaan met het wetsvoorstel.Een derde punt van kritiek betreft de planningsrol van de provincies.
Conform het wetsvoorstel neemt de minister de verantwoordelijkheid voor de
vergunningverlening op zich. Daarbij laat hij zich adviseren door diverse
partijen, waaronder de zorgverzekeraars. Het argument van het wegnemen van
de bestuurlijke drukte vinden wij echter niet overtuigend genoeg om zo'n grote
stap te zetten. Wil de minister dit onderdeel van het wetsvoorstel nog eens
toelichten? In de afgelopen periode is er extra geld – 30 mln. –
naar de ambulancezorg gegaan. Er was veel terechte kritiek en er moest dus
iets gebeuren. Die extra bijdrage heeft een goede uitwerking gehad. Wat betreft
de aanrijtijden gaat het in veel gebieden een stuk beter. Zo hoort het ook,
want de burgers hebben daar recht op. Blijkt hier niet uit dat de provincies
hun taak in principe dus wel goed kunnen uitoefenen, maar dat het vooral door
de financiële situatie kwam dat het in het verleden een stuk minder ging?
Is het ook niet zo dat provincies veel beter op de hoogte zijn van de lokale
en regionale omstandigheden en dat zij daardoor ook veel beter maatwerk kunnen
leveren dan de minister vanuit Den Haag kan doen? Ook voor de veiligheidsregio
is het belangrijk dat de planningsrol decentraal wordt ingevuld.Over dit alles willen wij morgen verder praten met de minister, want wij
zijn niet overtuigd van de keuzen die hij in het wetsvoorstel heeft gemaakt.Als ik het samenvat, kom ik tot de conclusie dat het principe van de aanbesteding
en marktwerking, de positie van de meldkamer en de veranderde positie van
de provincies voor ons de drie belangrijkste punten van kritiek op het wetsvoorstel
zijn. Het verloop van de discussie en de uitspraken van de Kamer zullen mede
bepalend zijn voor het oordeel of wij daarin kunnen meegaan.Dit brengt mij tot slot nog op een opmerking over de gevolgen van de landelijke
verdeelcriteria. Zojuist is al verwezen naar de Kamervragen die collega Rouvoet
en ik hebben gesteld over de situatie in Rotterdam Rijnmond. Wij vinden die
zeer verontrustend en wij hebben dit ook laten weten aan de minister. De overschrijdingstermijnen
zijn zeer fors; in sommige gemeenten wordt de maximale grens van 15 minuten
met wel 60% overschreden. Ik heb niet de indruk dat het antwoord op
de Kamervragen hier ook maar enige verandering in brengt. Dit vind ik verontrustend,
zeker omdat dit een gebied is met veel bedrijvigheid en verschillende chemische
industrieën, maar ook met veel toerisme aan de randen van het gebied.
Goede zorg is daarom urgent. Uit verschillende bestuurlijke invalshoeken krijgen
wij het bericht dat er onvoldoende in de noodzakelijke zorg kan worden voorzien.
Wij kunnen dit toch niet met droge ogen toelaten?Ik ben mijn inbreng begonnen met een verwijzing naar een artikel in het
Dagblad Trouw, en sluit daarmee ook af. De heer Franssen is van mening dat
de landelijke verdeelcriteria ook gevolgen zullen hebben voor regio Haaglanden.
Hij zegt letterlijk dat de plannen van de minister ertoe leiden dan mensen
met een gebroken been of een hersenbloeding op straat blijven liggen. Ik vind
dit een harde uitspraak. Het lijkt mij niet meer dan terecht dat de minister
hier morgen op reageert. Dit zijn urgente situaties. Wij praten over acute
zorg en dus over leven en dood. Wij moeten onze verantwoordelijkheid nemen
en voorkomen dat er ongewenste situaties ontstaan.Mevrouw Kant (SP):Voorzitter. Een belangrijke vraag die bij dit wetsvoorstel kan worden
gesteld, is welk probleem wij er mee oplossen. Die vraag heb ik mij bij de
bestudering van de stukken en de voorbereiding van dit overleg voortdurend
gesteld. Welk probleem lossen wij nu eigenlijk met deze wet op? Ik zeg dus
niet dat er geen problemen zijn die opgelost moeten worden. Er zijn immers
problemen in de ambulancezorg, maar ik zie niet dat die door deze wet worden
opgelost.Een van die problemen is inderdaad dat niet overal aan de 15 minutengrens
wordt voldaan. Dit is volgens mij vooral gevolg van het feit dat wij nog steeds
werken met een verdeling van de schaarste. Ik verwijs hiervoor bijvoorbeeld
naar de petitie van de statenfracties van Zuid-Holland.Ruim 8% van de ambulances is niet binnen 15 minuten ter plaatse.
Er valt dus inderdaad nogal wat te verbeteren. Ruim 900.000 Nederlanders,
bijna 6%, kunnen niet binnen die normtijd van 15 minuten worden bereikt.
Dit zal misschien in bijzondere plaatsen altijd wel onmogelijk zijn, maar
dit is natuurlijk te veel. Er valt dus nog wel iets te verbeteren en op te
lossen.Naar mijn mening moet de oplossing echter vooral worden gezocht in een
andere verdeling en financiering. Maar waar komt de minister mee? Met marktwerking.
Wij hadden het kunnen weten en wij wisten het ook, want wij wisten dat het
wetsvoorstel op stapel stond. De marktwerking is weer de oplossing. Volgens
mij lost marktwerking niets op, ook hier niet, maar leidt zij alleen maar
tot meer problemen.Ongelukken doen niet aan marktwerking. Dat heb ik niet zelf bedacht, maar
dat is de kop boven een opinieartikel van nota bene VVD-prominent Jan Franssen.
Je zou kunnen zeggen dat hij hier zijn provinciale belangenbehartiging –
hij is immers commissaris van de Koningin en voorzitter van het IPO –
boven zijn VVD-partijbelangenbehartiging laat uitgaan, maar het gaat er natuurlijk
vooral om dat de argumenten moeten prevaleren. Ondanks dat de heer Franssen
VVD'er is, had hij best een aantal goede argumenten. Ik citeer uit zijn artikel. "De
plannen van het kabinet voor de ambulancezorg stimuleren niet om te investeren
in personeel en materiaal, maken een einde aan het bestuurlijk maatwerk in
de regio en frustreren de totstandkoming van veiligheidsregio's en de geïntegreerde
meldkamer." Het is nogal wat om een wetsvoorstel te maken waarover een
partijgenoot zo'n oordeel uitspreekt, omkleed met argumenten die inderdaad
heel relevant zijn.De minister heeft zelf bij herhaling erkend dat acute zorg niet geschikt
is voor marktwerking. Waarom zou deze zorg dan wel geschikt zijn voor gereguleerde
marktwerking? Dat begrijp ik niet. Ambulancezorg Nederland stelt in mijn ogen
dan ook terecht: "Gereguleerde marktwerking in de acute zorg is vragen
om problemen. Regionale partijen moeten creatief samenwerken om te komen tot
dekkende acute zorgvoorzieningen. Dat is op zichzelf al moeilijk. Als dan
een van die schakels dan ook nog eens elke vier jaar kan veranderen van speler,
is dat frustrerend voor de samenwerking en niet verantwoord." Zoals zo
vaak bij dit soort wetsvoorstellen en zoals zo vaak bij deze minister, blijkt
dat het veld en velen die dichterbij de praktijk staan het niet eens zijn
met de visie van de minister, in dit geval met de introductie van deze vorm
van marktwerking. Ik weet wel dat het om gereguleerde marktwerking gaat, maar
als je die marktprikkels met die foute effecten niet inbouwt, hoef je ze ook
niet te reguleren. Waarom dan al die heisa met alle risico's van dien dat
het reguleren onvoldoende lukt? Ik vind het onbegrijpelijk.Ik som de risico's van deze vorm van marktprikkels op en hoop dat de minister
er stuk voor stuk op wil reageren. Het hindert juist de zo belangrijke samenwerking;
graag een reactie. Het kan de continuïteit van zorg verstoren. Voor personeel
houdt het een risico in voor hun baan; de onzekerheid groeit en daarmee ook
de kans op het afhaken van deskundig gekwalificeerd personeel omdat hun baan
op de tocht kan komen te staan, zodat mensen om die reden bijvoorbeeld niet
kiezen voor een verdere carrière in de ambulancezorg. Er zijn te weinig
prikkels om te investeren op de lange termijn, een belangrijk algemeen nadeel
van marktwerking. Bij ambulancezorg is dit nogal van belang, lijkt mij, bijvoorbeeld
in scholing en nascholing. De toename van de bureaucratie en de administratieve
lasten is ook een bekend gevolg van deze vorm van marktwerking, omdat elke
vier jaar weer opnieuw moet worden aanbesteed en onderhandeld. Het belangrijkste
is natuurlijk het risico dat het ook hier ten koste van de kwaliteit zal gaan.
Het is mij niet duidelijk wat de kwaliteitseisen zijn. Dat moet allemaal nog
komen. Wij weten het niet, maar het is wel heel belangrijk.Belangrijk is dat het in de zorg gaat om meetbare prestaties. Dat is juist
een heel zorgelijk punt. Eén ding is in de ambulancezorg inderdaad
heel goed meetbaar: dat zijn de aanrijtijden. Die kunnen wij meten, zodat
wij kunnen zien of het goed gaat in een regio. Er zijn echter veel meer dingen
belangrijk, namelijk de wat zachtere criteria. "Zachter" is dan
geen kwalificatie van minder belangrijk, in tegendeel. Het gaat dan om zaken
zoals professionaliteit en zorgzaamheid. Het wordt veel moeilijker om dat
te realiseren. Als de straks vooral de aanrijtijden de norm worden voor de
afrekening, kunnen andere vormen van hulpverlening en zorg, zoals het besteld
vervoer, juist weer worden verwaarloosd. Ik vind dat een reëel risico.
Patiënten moeten straks misschien urenlang wachten op het geregelde vervoer.
Als het om terminale patiënten gaat die graag thuis willen sterven, lijkt
mij dat een zeer ongewenst gevolg.De piket- en slaapdiensten, ook een vorm van kwaliteit, zullen zeker toenemen
als het voorstel in deze vorm doorgaat. Dat is bijzonder ongewenst. Ook nu
is de trend zichtbaar dat dit toeneemt. De rav Gelderland-Zuid bijvoorbeeld
heeft uit bedrijfseconomische overwegingen al geprobeerd om slaap- en aanwezigheidsdiensten
in te voeren. Dit komt de aanrijtijd en de kwaliteit niet ten goede. Ambulancepersoneel
moet zoveel mogelijk echt ter plekke zijn om te kunnen uitrukken en niet in
slaap- en piketdiensten aanwezig zijn. Ik wil graag een reactie van de minister
op deze algemene ontwikkeling die nu al gaande is.De kwaliteit neemt in zijn algemeenheid af omdat er niet over een langere
periode dan vier jaar geïnvesteerd kan worden. Dat is een heel reëel
probleem. Ook de eventuele wisseling na vier jaar van personeel kan leiden
tot verlies van kwaliteit. Het gaat dan niet alleen om hun bestaanszekerheid,
maar alleen al de gedachte aan een nieuwe chauffeur zonder kennis van de regio...
Verder is de kennis van het personeel enorm belangrijk, bijvoorbeeld als het
om regionale afspraken gaat. Alles is op elkaar afgestemd. Als je elke vier
jaar helemaal opnieuw het wiel moet uitvinden, is dat een slechte zaak voor
de continuïteit, de deskundigheid en de kwaliteit van de dienstverlening.Ik maak de vergelijking met de concessies bij het stads- en streekvervoer
toch maar. De voorstellen van deze minister zijn daarmee wel degelijk vergelijkbaar.
Onze ervaringen daarmee zijn toch niet zo bijster positief. Wij kennen de
problemen daar al. Bedrijven moeten het zo goedkoop mogelijk doen en zullen
ergens anders op moeten bezuinigen. Bij het stads- en streekvervoer is onder
andere bezuinigd op het personeel. Bij het ambulancevervoer zal er ook gauw
op de arbeidskosten, de auto en de apparatuur worden bezuinigd. Ik weet wel dat er eisen worden gesteld aan de aanrijtijden, dus daarop zal
men niet zo gemakkelijk kunnen bezuinigen. Men zal echter toch proberen te
bezuinigen op verschijnselen als de auto, de apparatuur, de nascholing en
de arbeidskosten. Als dat doelmatig is, is dat niet erg, maar ik maak mij
er grote zorgen over dat het, net als bij het stads- en streekvervoer, doorslaat
en ten koste gaat van de kwaliteit.In een goed artikel in Medisch Contact over de nieuwe wet werd een heel
rake vergelijking gemaakt. De politie wordt toch ook niet iedere vier jaar
opnieuw aanbesteed? Waarom dit dan wel? Ambulancezorg is bijzonder, omdat
het gaat om een complex van service. Het gaat namelijk om vervoer op bestelling,
acute zorg en een heel belangrijke paraatheidsfunctie bij ongelukken, calamiteiten
en rampen. Dat is een heel bijzondere vorm, want het is een mix van dienstverlening
en een heel belangrijke paraatheidsfunctie voor als het noodzakelijk is dat
er massaal wordt uitgerukt met ambulances en er zorg verleend moet worden.
Bij de politie heb je hetzelfde en daarom maak ik die vergelijking. De politie
kent ook een vorm van dienstverlening en service die niet acuut is, maar ook
daar kunnen zich acute dingen voordoen waardoor de paraatheidsfunctie belangrijk
is. Er kunnen plotseling dingen gebeuren waardoor publieke inzet noodzakelijk
is. De vergelijking is helemaal niet zo raar. Toch zal niemand in deze Kamer,
zelfs deze minister niet, op het idee komen om de politie elke vier jaar te
laten aanbesteden. Graag een reactie op deze vergelijking, want volgens mij
is deze heel relevant.De conclusie is dan ook dat ambulancezorg een sterke publieke aansturing
vergt. Deze aansturing wordt nu versnipperd en voor een deel aan marktwerking
overgelaten. Tegen mevrouw Schippers zeg ik dat er een hoop gedoe en concurrentie
zal ontstaan betreffende contracten met zorgverzekeraars. Ook dat vind ik
een gevaarlijk element.Wat vindt de minister ervan als een buitenlands bedrijf de ambulancezorg
in Nederland gaat leveren? Dat is een reële optie. Ik zou niet weten
waarom dat niet zou kunnen gebeuren. Ik heb begrepen dat het Deense bedrijf
Falck al staat te trappelen. De minister vindt dat dit allemaal moet kunnen,
maar geeft zelf tijdens de behandeling van het wetsvoorstel tot nu toe aan
dat de situatie in Nederland totaal onvergelijkbaar is met het buitenland.
Het is dus helemaal niet realistisch dat zo'n bedrijf het gaat doen, want
het gaat om heel andere culturele normen en heel andere uitgangspunten. De
minister zegt zelf dat wij het in Nederland zo goed doen. Het lijkt mij zeer
ongewenst dat er zomaar een vreemde eend in de bijt komt die het hier wel
even op zijn manier zal gaan doen.Het hoofdpunt van het wetsvoorstel waarover ik het tot nu toe vooral heb
gehad, is marktwerking. Volgens mij is dat een zinloze en nodeloze veroorzaker
van problemen. Ik begrijp eerlijk gezegd niet welk doel dat moet dienen. Ook
al is er al een meerderheid van de Kamer – ik geloof zelfs een Kamerbrede
meerderheid – die dit element in het wetsvoorstel niet gaat steunen,
ben ik toch benieuwd hoe de minister zelf dacht dat het enig zin had kunnen
hebben. Dat zegt iets over de manier van denken van deze minister en daarin
ben ik buitengewoon geïnteresseerd.De voorstellen van het veld zijn veel beter. Ik zal de amendementen steunen
die daarover gaan; een amendement van de heer Vendrik en een nog veel uitgebreider
amendement van de heer Buijs. Daarin wordt veel meer uitgegaan van de praktijksituatie
in het veld en van de wensen en opvattingen die daar leven. Ik heb begrepen
dat ik mogelijk zelfs de amendementen mede mag ondertekenen.Hetzelfde geldt voor de aansturing, het tweede element naast de marktwerking.
Ook hierop wordt in het amendement van de heer Buijs volop ingegaan, en ik
ben het daarmee van harte eens. In de toelichting bij het amendement zegt
de heer Buijs: de wet haalt de publieke verantwoordelijkheid voor ambulancezorg
weg bij het bestuurlijke niveau waar de planning van deze voorziening het
meest tot haar recht komt. Ik ben het daar hartgrondig mee eens. Dat zal de
heer Buijs niet verbazen, want ik heb zijn motie op dit punt van een flinke
tijd geleden gesteund. De minister heeft geen uitvoering gegeven aan die motie
en dus is het aan de Kamer om te bezien hoe wij de wet op dit punt gaan aanpassen.De Veiligheidskoepel vindt dat de meldkamer beter publiek kan worden aangestuurd.
Dat begrijp ik goed, maar ik begrijp ook Ambulance-Nederland, waar men vindt
dat de ambulancedienst dat heel goed kan; dat dit het rechtstreekse lijntje
is dat wij vooral niet moeten willen doorknippen. De ambulancedienst doet
het nu prima in samenwerking met allen die met de meldkamer te maken hebben.
Ik denk dat een en ander in geen geval ten koste mag gaan van de snelheid
van handelen en dat het wel publiek geborgd moet zijn. Daarmee kom ik weer
uit bij steun aan het amendement-Buijs, waarin wordt gezegd dat publieke borging
het beste is. Ik wil daar wel de kanttekening bij maken dat de rol van de
ambulancezorg groot moet zijn, omdat die het rechtstreekse lijntje vormt met
het uitrijden van de ambulances. Een en ander moet in goede samenwerking gaan,
maar de rol van de ambulancezorg is op dit punt cruciaal en doorslaggevend.Ik heb begrepen dat er over de meldkamer ook een ander amendement rondgaat,
maar dat heb ik nog niet gelezen en ik heb nog niet kunnen beoordelen of dit
amendement zorgt voor voldoende borging.Ooit is er 12 mln. aan harmonisatiegelden beschikbaar gekomen voor de
werkgevers in de ambulancezorg. De sociale partners zijn daar volgens de minister
verantwoordelijk voor. Ik ben het daarmee eens, maar dit geld is destijds
niet geoormerkt en het is mij nog steeds onduidelijk wat er precies mee is
gebeurd. De publieke ambulance-instellingen hebben volgens mij nog steeds
betere arbeidsvoorwaarden dan de private op het gebied van de pensioenen en
het functioneel leeftijdsontslag. Dat zou toch geharmoniseerd worden en daar
was dit geld toch voor bedoeld? Hoe staat het daarmee en waar is dat geld
gebleven? Wil de minister daar een onderzoek naar doen?Zolang die harmonisatie van pensioenen en het leeftijdsontslag niet echt
rond is, is het ongewenst om concurrentie op de markt te starten; de ene partij
staat dan immers op achterstand ten opzichte van de ander. Voor partijen met
slechtere arbeidsvoorwaarden is het immers makkelijker concurreren. Op die
basis zou er sprake zijn van een heel slechte start van de concurrentie, maar
ik heb inmiddels al begrepen dat dit niet gaat gebeuren omdat de Kamer de
minister volgens mij op dit punt gaat stoppen. Maar de vraag blijft hoe het
zit met de harmonisatie.Mijn laatste vraag gaat over ambulancevervoer in de lucht. Defensie wil
het Search And Rescue Squadron in Leeuwarden opheffen. Nu ben ik niet tegen
zuinigheid bij Defensie, ik ben zelfs erg vóór zuinigheid bij
Defensie, maar ik ben niet vóór verkeerde zuinigheid. Het squadron
dreigt te worden opgeheven, maar de helikopters die in Leeuwarden gestationeerd
zijn, hebben een heel belangrijke functie in het noorden van het land; die
vervoeren jaarlijks zo'n 150 patiënten van de eilanden. Er zijn al Kamervragen
door de CDA-fractie gesteld over deze kwestie, maar de antwoorden van minister
Kamp vind ik erg algemeen en bijzonder nietszeggend. Het is makkelijk gezegd
dat de zorg niet in gevaar mag komen, maar als dit squadron opgeheven wordt,
gebeurt dat dus wel en is er sprake van achteruitgang van deze vorm van noodhulpverlening.
Ik wil daarom dat de minister van VWS ook reageert op dit punt. Wellicht kan
hij ervoor zorgen dat het squadron niet opgeheven wordt omdat het niet gemist
kan worden in het noorden van het land.Mevrouw Kraneveldt (LPF):Voorzitter. Als je thuis opeens pijn op je borst hebt en het benauwd krijgt
of je ligt op straat, omdat je net bent aangereden door een auto, wil je dat
iemand zo snel mogelijk 112 belt om hulp voor je te regelen. Je wilt ook dat
er in de meldkamer door deskundige mensen de juiste vragen worden gesteld
om te zien of een gang naar de huisarts of een eerstehulppost afdoende is
dan wel dat er toch een ambulance moet komen, omdat er iets ernstigers aan
de hand is. Je wilt vervolgens dat de ambulance tijdig ter plekke is en deskundig
personeel aan boord heeft om je te stabiliseren, wat eerste hulp te verlenen
en je zo nodig naar het ziekenhuis te brengen, waar je de zorg krijgt die
je nodig hebt. De tijd dat wij het over niets meer dan ambulancevervoer hadden,
is al lang voorbij.Ambulancevervoer is namelijk ambulancezorg geworden, en wel op hoog niveau.
Dit betekent dat wij die zorg heel goed moeten regelen en dat door de overheid
de kwaliteit en de toegankelijkheid ervan gewaarborgd moeten worden. De discussie
over ambulancevervoer moet niet uitsluitend een strijd worden over aansturing,
macht en marktwerking, maar het moet ook vooral een goede discussie zijn over
het belang van de patiënt, de kwaliteit en de doelmatigheid van de geboden
zorg.Een goede kwaliteit kan in de ambulancezorg zowel door publieke als door
private aanbieders geleverd worden. Het is dus niet zo dat "publiek"
altijd goed is en "privaat" altijd slecht. Marktwerking in de zorg
is voor de LPF in het algemeen daarom ook niet per definitie een vies woord,
maar het is ook geen dogma. Immers, het moet wel gaan om echte marktwerking,
gezonde concurrentie, die, waar nodig, door de overheid nog wel gereguleerd
kan worden. Dat laatste doe je door heldere kwaliteitseisen op te stellen
en op de naleving daarvan streng toe te zien, alsook door in te grijpen als
het fout gaat. Met mensenlevens kun je tenslotte niet experimenteren.Een gezonde concurrentie kan ervoor zorgen dat aanbieders niet achterover
gaan leunen, omdat omzet en afname toch wel gegarandeerd zijn. Het gaat erom
dat de aanbieders door gezonde concurrentie scherp blijven, innoveren en investeren,
alsook doelmatiger gaan werken en zo de kosten op een aanvaardbaar peil weten
te houden. Bij ongezonde concurrentie vechten de grote de kleintjes de markt
uit en wordt de markt ten slotte verdeeld onder slechts enkele aanbieders,
waardoor er weinig meer te kiezen is. Er kunnen dan ook onverantwoorde bezuinigingen
doorgevoerd worden, omdat alles goedkoper moet. Die ongezonde concurrentie
kunnen wij evenwel missen als kiespijn. Die zal de kwaliteit van de ambulancezorg
onherroepelijk uithollen. Dat is niet acceptabel. Wij willen tenslotte geen
teruggang in de paraatheid; wij willen een goede spreiding, waarbij dun bevolkte,
maar uitgestrekte gebieden niet worden overgeslagen. Wij willen ook geen onbetaalbare
exploitatielasten.De Raad van State merkt in zijn uitgebreide en zeer kritische advies terecht
op dat er van reële marktwerking en mededinging in de ambulancezorg met
dit wetsvoorstel geen sprake kan zijn. Een bestaande vervoerder die nu geen
vergunning krijgt, kan niet vier jaar lang niets doen, zijn bedrijf in de
sluimerstand zetten en na vier jaar weer opteren voor een vergunning. Een
nieuwkomer kan geen bedrijf opstarten en daarbij het risico lopen dat hij
geen vergunning krijgt. De LPF-fractie constateert daarom dat de bijzondere
aard van de functie ambulancezorg zich gewoonweg niet leent voor marktwerking,
en zeker niet voor halfbakken marktwerking. Het zou daarom zoveel mogelijk
een publieke dienst moeten zijn, die echter wel heel goed in samenwerking
met private aanbieders gestalte kan krijgen.Bij het vormen van onze mening over de ambulancewet en de diverse onderdelen
daarvan hebben wij ons allereerst de vraag gesteld waarom dit wetsvoorstel
is ingediend en wat het oplost. Wij juichen de bedoeling van het wetsvoorstel
toe. Er is tenslotte heel veel gebeurd in de ambulancezorg in de afgelopen
jaren. De branche heeft enorm veel gedaan aan kwaliteit, professionaliteit,
samenwerking en schaalvergroting. Dat zijn allemaal zaken die wij graag zien.
Het is goed dat er nu eindelijk vaststaande kaders en heldere randvoorwaarden
komen. De heer Slob zei al dat de huidige wet uit 1971 dateert. Het is dus
hoog tijd dat die wet wordt aangepast aan de situatie in 2006. De uitwerking
van de minister brengt ons echter tot de vraag wat er zo fout en verkeerd
gaat dat er een dusdanig ingrijpende nieuwe ambulancewet nodig is. Sturen
de provincies de ambulancezorg nu echt zo slecht aan? Gaat er in de meldkamer
inderdaad van alles mis? Hebben wij echt zoveel rampen gehad waarbij de coördinatie
van politie, brandweer en ambulancezorg slecht was? Zijn er grote aantallen
mensen overleden door aantoonbare wanprestaties van de branche? Ik denk dat
wij die vragen gelukkig allemaal met "neen" kunnen beantwoorden.
In 93% van de gevallen hebben de provincies het goed gedaan. Over 7%
van de dienstverlening is blijkbaar discussie mogelijk. Dat is 7% te
veel, maar het is op zichzelf genomen geen slechte score, ook niet in vergelijking
met het buitenland. Natuurlijk gaat er het een en ander mis, en daaraan moeten
wij iets doen. Het is echter de vraag of de problematiek zulke ingrijpende
voorstellen rechtvaardigt op het gebied van de ambulancezorg wat betreft sturing,
financiering en vergunningverlening. Waarom pakken wij niet die 7%
probleemgevallen goed aan, in plaats van onrust te veroorzaken met betrekking
tot de 93% van de gevallen waarin het wel goed gaat? Wij zijn niet
overtuigd door de argumenten van de minister. Hij mag nog een poging wagen,
maar ik vrees dat het vandaag niet gaat lukken.Daarmee kom ik op een aantal concrete punten in de wet. Allereerst betreft
dit de aansturing. De keten van spoedeisende hulp in een regio met een goed
ambulanceplan en een geïntegreerde meldkamer komt tot stand in goed overleg
en in goede samenwerking tussen de diverse betrokkenen bij de acute zorg;
ziekenhuizen, GHOR, RGF, huisartsen, de overheden, politie, brandweer, zorgverzekeraars,
ambulancevervoerders. Op dat niveau liggen de expertise, de kennis over de
regio en over de specifieke kenmerken en knelpunten. De genoemde betrokkenen
zullen niet altijd allemaal het belang van de patiënt op dezelfde wijze
willen behartigen. Er zal discussie zijn, maar zij moeten er samen uit zien
te komen. Zij moeten kennis delen, de werkzaamheden op elkaar afstemmen en
op basis van protocollen samenwerken. De LPF-fractie is van mening dat op
dit niveau de aansturing behoort te liggen. Wij zijn er geen voorstander van
om de aansturing bij de provinciebesturen weg te halen. Het amendement van
de heer Buijs op stuk nr. 13, dat dit regelt, hebben wij dan ook meeondertekend.
De heer Buijs zal zelf het amendement natuurlijk nader bespreken, maar de
toelichting spreekt voor zichzelf.Een andere vraag die zich rondom de aansturing voordoet is: wie kan de
burger aanspreken als het niet goed gesteld is met het ambulancevervoer in
zijn regio? Zijn gemeenten en de provincie dan niet veel dichterbij en voelen
zij zich niet veel meer verantwoordelijk voor de regionale of lokale situatie
dan de minister of de Tweede Kamer in Den Haag, die begrijpelijkerwijs veel
meer de landelijke belangen in het oog moeten houden? In provinciale staten
kunnen nu spreidingsplannen worden bediscussieerd en aangepast. Burgers kunnen
bij hun lokale overheid aan de bel trekken om hen ertoe te bewegen om in het
overleg een andere positie in te nemen, teneinde verbetering te bereiken.
Als de burger met zijn problemen helemaal naar Den Haag moet, schiet dat niet
erg op.Dan kom ik nu op de aansturing van de meldkamer en de rampenbestrijding.
In een geïntegreerde meldkamer moeten politie, brandweer en ambulancezorg
nauw samenwerken. Politie en brandweer vallen onder de gemeentelijke verantwoordelijkheid,
ambulances worden in het voorstel van de minister door de zorgverzekeraars
gefinancierd en aangestuurd. Hierbij kan wrijving ontstaan, zeker in het kader
van de rampenbestrijding. Nu gaat het mij te ver om de zorgverzekeraars in
het verdomhoekje te zetten door er voetstoots van uit te gaan dat zij ingeval
van calamiteiten, die gelukkig maar zelden voorkomen en die dus absoluut niet
maatgevend zijn voor de ambulancezorg als geheel, dwars zouden gaan liggen
en alleen uit eigenbelang zouden handelen. Nee, ik ben ervan overtuigd dat
ook de zorgverzekeraars wel degelijk constructief en goed medewerken in dat
soort situaties, omdat het ook in hun belang is dat een door een calamiteit
getroffen burger de juiste zorg krijgt. Snel de juiste zorg kan tenslotte
voorkomen dat er nog verdere dure zorg nodig is, en dat is in ieders belang.
Het is in ieder geval goed dat bij rampen en grote ongelukken de burgemeester
het roer kan overnemen en politie, brandweer en ambulance direct kan gaan
aansturen. Bij hem ligt per slot van rekening de eindverantwoordelijkheid
voor de rampenbestrijding.En op het punt van de aansturing van de meldkamer hebben wij in lijn met
onze wens om de algehele aansturing bij de provincies te laten het amendement-Buijs
op stuk nr. 14 medeondertekend. Daarmee wordt geregeld dat het instellen van
de meldkamer, het beheer ervan en het zorgdragen voor een goede infrastructuur
onder de verantwoordelijkheid van de samenwerkende gemeenten in het kader
van de veiligheidsregio's valt. Dit lijkt ons de beste oplossing voor een
heldere verantwoordelijkheidsverdeling en het waarborgen van de juiste samenhang
tussen politie, brandweer en ambulancezorg. Een belangrijk argument, dat ook
in het amendement verwoord is, is voor ons hierbij dat de aansturing van de
meldkamer wordt losgekoppeld van eventuele veranderingen in de vergunningverlening.
Als je de rav belast met de aansturing van de meldkamer, moeten er in de veiligheidsregio
na vier jaar eventueel opnieuw afspraken gemaakt worden met een nieuwe vergunninghouder.
Dit komt de continuïteit en dus de kwaliteit niet ten goede.De minister wil via een vergunning voor telkens vier jaar de ambulancevervoerders
laten concurreren bij het aanbieden van het vervoer in een regio. Uit de provincie
Zeeland kregen wij gisteren een brief waarin terecht de principiële vraag
wordt gesteld waarom de minister in een tijd van decentralisatie – denk
bijvoorbeeld aan de WMO – voor vergunningverlening op ministerieel niveau
kiest. Ik vind dit een zeer goede vraag en ik stel 'm dan ook graag aan de
minister. Wat is er mis mee om de vergunning gewoon door de provincie te laten
verlenen? Het gaat om een vergunning waarvoor iedereen zich kan aanmelden,
dus in die zin is er enige marktwerking. Bovendien kan iedereen op basis van
kwaliteit met elkaar concurreren, maar dan wel met een combinatie van uniforme,
landelijke en wat ons betreft strenge eisen van de minister en van provinciale
eisen die recht doen aan de specifieke problematiek in de regio. Een publieke
of commerciële ambulancevervoerder moet terecht aan flink wat kwaliteitseisen
voldoen. Als hij zijn vak serieus neemt, werkt hij ook oprecht aan de kwaliteit.
Een vervoerder moet hiervoor investeren in goed opgeleid personeel en in betrouwbaar
materieel. Ook moet hij investeren in een draagvlak voor zijn onderneming
door goed samen te werken met de betrokkenen in de regio. Hij moet zich bovendien
constructief opstellen om knelpunten te kunnen wegnemen. Daartoe moet een
vervoerder wel een meerjarenplanning kunnen maken en hij moet zijn bedrijfsvoering
hierop kunnen afstemmen. Een vergunning voor vier jaar lijkt ons niet goed,
of die nu uiteindelijk door de provincie of door de minister wordt verleend.
Om de vier jaar een stoelendans om de vergunningen binnen te slepen komt onzes
inziens de kwaliteit, de doelmatigheid en de continuïteit van de zorgverlening
niet ten goede. Noodzakelijke investeringen moeten kunnen worden gedaan en
er is een draagvlak nodig, net als goede samenwerking, zowel in de keten van
acute zorg als in de veiligheidsregio's. Dit zal niet lukken als er een kans
is dat er elke vier jaar opnieuw met een nieuwe vergunninghouder afspraken
moeten worden gemaakt. Bovendien kost iedere aanbestedingsronde weer veel
tijd, energie en vooral geld. Dit geld besteden wij liever aan de kwaliteit
van de dienstverlening in plaats van aan lobbyronden bij de betrokken beslissers.
Om nog maar te zwijgen van de nodige nachtrust van het personeel: heb ik straks
nog wel een baan? Overigens ook als je voor de volgende vergunninghouder een
plicht tot overname van personeel en materieel invoert, is dat geen echt fijn
vooruitzicht, zeker niet als het personeel plotseling een Deense
of Poolse werkgever krijgt. Als je al naar zo'n stoelendans toe wilt, maak
er dan zes of acht jaar van. Waarom kiest de minister voor slechts vier jaar?
Dit moet hij toch nog maar eens toelichten.Hieraan gekoppeld blijft de vraag naar de toekomst actueel. Als in de
keten van acute zorg naar de mening van de minister de ambulancezorg moet
worden aanbesteed, volgt dan straks ook een aanbesteding van de eerstehulpafdelingen,
de huisartsenposten en dergelijke? Terecht is onder meer door de branchevereniging
van de ambulancezorg eveneens de vraag opgeworpen, wat de visie van de minister
is op de samenwerking tussen de ketenpartners in de acute zorg, als een van
hen, namelijk de ambulancevervoerder, een bestaansrecht heeft van vooralsnog
slechts vier jaar. Wij voelen veel meer voor een vergunningverlening onder
voorwaarden volgens het principe: "je vergunning geldt voor langere of
zelfs onbepaalde tijd, tenzij je aantoonbaar onder de maat hebt gepresteerd".
En wat er gepresteerd moet worden, daar leg je strenge criteria voor aan via
een programma van eisen, zowel op landelijk als op provinciaal niveau. Er
moet streng op worden toegezien of het vereiste kwaliteitsniveau gehaald wordt.
Periodiek kan er via benchmarking en best practices naar de prestaties worden
gekeken. Wie niet meer aan de eisen voldoet of geen mogelijkheden ziet om
de knelpunten op te lossen, raakt gewoon zijn vergunning kwijt. Wij vinden
overigens dat de provincie wel goed beargumenteerd moet aangeven, waarom zij
niet met de bestaande vergunninghouder kan doorgaan en waarom de markt moet
worden opengesteld voor nieuwe partijen. Als het gebeurt zoals zojuist beschreven,
vallen inderdaad vervoerders buiten de boot. Wij zijn al van dik 200 naar
55 vervoerders en meldkamers gegaan. Het is natuurlijk zuur voor een vervoerder
als hij geen vergunning meer krijgt, maar dat is nu eenmaal het risico van
het ondernemerschap. Het is dan ook zaak om tijdig samenwerkingsverbanden
of fusies aan te gaan met andere vervoerders in de regio waar men werkzaam
is. Of een vervoersbedrijf is zeker van zijn zaak en onderscheidt zich zodanig
in kwaliteit en prijsstelling van andere vervoerders dat het de vergunning
krijgt. Een vervoersbedrijf kan zich natuurlijk ook voor meer vergunningen
inschrijven. Leuker kunnen wij het dus niet maken vandaag. Wij voelen er niet
voor om bedrijven die straks buiten de boot vallen, via een overgangsregeling
te compenseren. Vindt overigens de vergunningverlening gefaseerd plaats of
in één keer?De LPF vindt dat de minister en de provincies de eisen in het programma
van eisen zo helder en concreet mogelijk moeten maken. De eisen mogen niet
zodanig vaag en breed zijn geformuleerd dat iedere vervoerder er makkelijk
op papier aan kan voldoen, zodat het nog moeilijk is een advies te geven welke
aanbieder het moet worden. De eisen moeten zeer concreet zijn, als het kan
behalve kwalitatief ook kwantitatief en met een zodanig onderscheidend karakter
dat er ook echt goed op is te adviseren en selecteren. Kortom, een vervoerder
moet van goeden huize komen om eraan te voldoen. Ik hoor graag de reactie
van de minister op dit punt.Tot zover de belangrijkste punten in het wetsvoorstel. Wij hebben in onze
fractie flink gediscussieerd. Er was op sommige punten best verschil van mening.
Ik zeg het eerlijk. Bij dit wetsvoorstel trekken wij de lijn door die wij
hebben ingezet met de medeondertekening door collega Eerdmans van de motie-Slob
c.s., die was ingediend bij de begrotingsbehandeling BZK voor 2006.Het is de bedoeling dat de aanrijtijd maximaal vijftien minuten is. Meer
dan 95% van de ambulanceritten moet daaraan voldoen. Dat is ook een
goed streven. Dan moet er echter wel een goede, landelijk uniforme, automatische
en betrouwbare registratie zijn. Men zegt bijvoorbeeld in de regio Rijnmond
dat men automatisch registreert en dat heel betrouwbaar doet, maar dat men
daardoor in de statistieken negatiever afsteekt tegenover regio's die het
minder goed voor elkaar hebben. Daar heeft men een punt. Hoe controleren en
monitoren wij dit goed? Hoe kunnen wij regio's goed met elkaar vergelijken,
zodat de benchmarking ook iets voorstelt? Is een variatie in de aanrijtijdennorm
mogelijk? Voor iemand die zijn been heeft gebroken, maar verder bij kennis
is en goed aanspreekbaar is, zou de norm iets ruimer kunnen zijn. Is iemand
in ademnood of is sprake van een verlamde arm en pijn in de borst, dan moet
de ambulance meteen komen en moet er een kortere aanrijtijd zijn. Ik bedoel
te zeggen dat wij bij het vergelijken van de aanrijtijden in de verschillende
regio's, dit ook kunnen relateren aan de ernst van het letsel of de soort
zorg die moet worden geboden. Als een meldkamer zegt dat men ervoor zorgt
dat er gegarandeerd binnen tien minuten een ambulance is bij een mevrouw met
een hartaanval, met als gevolg dat de meneer met het gebroken been iets langer
moet wachten, kan dit vanuit het oogpunt van verantwoorde zorg een goede beslissing
zijn. Zorg op maat dus; voor de een wat sneller dan voor de ander, maar alleen
als dat op grond van de beoordeling in de meldkamer kan worden besloten. In
hoeverre is die ruimte er?Ik sluit mij aan bij de opmerkingen van mevrouw Schippers over de knelpunten
inzake de regio Rijnmond en de toeristische regio's, zoals de provincie Zeeland.
Risicofactoren behoren in die regio's zwaarder te wegen. Ik vind daarom dat
de minister in de verdeelsleutel het een en ander moet wijzigen.De heer Van der Vlies (SGP):Voorzitter. "Als elke seconde telt", het is een bekende slogan.
Zeker voor het ambulancevervoer geldt deze norm onverbiddelijk. In zeer ernstige
situaties, hetzij thuis, hetzij na een verkeersongeval, wil iedereen graag
zo snel mogelijk in het ziekenhuis gebracht kunnen worden. In ieder geval
moet er zo snel mogelijk goede hulp beschikbaar zijn. Het is daarom van groot
belang dat de ambulancezorg goed is geregeld. Dat wordt ook door niemand betwist.Met het wetsvoorstel dat wij vandaag behandelen, beoogt de minister hier
invulling aan te geven. Het is op een paar weken na vier jaar geleden dat
er over dit thema met de toenmalige minister Borst-Eilers een overleg is gevoerd.
De plannen van de minister zijn dan ook zeker niet nieuw meer. Dat de wet
nodig moet worden gemoderniseerd, staat voor iedereen vast. Het is zo langzamerhand
ook nodig dat er duidelijkheid ontstaat.Met de vergunningverlening voor een periode van vier jaar hebben wij een
belangrijk punt uit het wetsvoorstel te pakken, een punt waarover de SGP-fractie
zich stevig zorgen maakt. Stel je voor dat politie en brandweer om de paar
jaar of om de vier jaar een vergunning werd verleend: zouden wij er dan nog
vertrouwen in hebben dat deze vitale diensten in de samenleving
goed zijn georganiseerd? Het antwoord lijkt mij duidelijk: nee, dus. Natuurlijk
kán dat wel het geval zijn, maar de kans erop is niet zo groot. Ook
de ambulancezorg is een vitale sector. Wij moeten er daarom erg voorzichtig
mee zijn om deze sector aan allerlei krachten en belangen over te dragen.
Ook mogen we deze sector niet overlaten aan kortetermijnperspectieven en de
daarmee verbonden onzekerheden. Dat kan de kwaliteit schaden en dit moeten
wij niet willen.Een belangrijk argument van de minister om de ambulancezorg naar zich
toe te halen, is het voorkomen van versnippering. Met name gaat het hierbij
om de gescheiden verantwoordelijkheid voor planning en financiering. Worden
deze problemen nu echt opgelost door het wetsvoorstel of worden zij alleen
maar verlegd? Wij hebben de stellige indruk dat er nog steeds sprake zal zijn
van gescheiden verantwoordelijkheden. In het nieuwe systeem draagt de minister
immers zorg voor de planning, terwijl de verzekeraars verantwoordelijk zijn
voor de financiering. Op dit punt verandert er dus niet iets wezenlijks, behalve
dan dat de verantwoordelijkheid van de provincies wordt overgenomen door de
minister.Wij vinden dat de minister het risico loopt op twee gedachten te hinken.
Hij stelt enerzijds een landelijk spreidingsplan vast, maar kan anderzijds
niet garanderen dat hij voldoende zicht heeft op de lokale en regionale markten.
Welk voordeel heeft het landelijke spreidingsplan dan precies? Natuurlijk,
de problematiek van de regiogrenzen moet worden opgelost, maar op dit punt
verandert het theoretische model van de minister niets. Niet de provinciegrenzen
maar de grenzen van de regionale ambulancevoorziening vormen het nieuwe struikelblok.
Bovendien laat het wetsvoorstel alle ruimte om van het spreidingsplan af te
wijken. De verhouding tussen het landelijke spreidingsplan en de invulling
van de rav's is dus onduidelijk. Wie beslist? Conclusie: de regio. Wat is
dan nog de bevoegdheid van de minister?In de beantwoording van onze vragen – ik verwijs naar blz. 11 van
de nota naar aanleiding van het verslag – schrijft de minister: "Partijen
kunnen van het referentiekader afwijken, mits zij de kwaliteit van de modelmatig
berekende normen borgen." En verderop schrijft hij dat de rav waarborgt
dat "het streven naar kwaliteitsverhoging in hun regio niet leidt tot
aantasting van kwaliteit in de aanpalende regio's". Wie snapt dit? Dat
begrip "kwaliteit" wordt zo tot een jojobeleid. Ziet u de regionale
partners alweer naar Den Haag ten strijde trekken?Het Malieveld ziet als het ware eens in de vier jaar geel van de ambulances
en zwart van de gemeentebestuurders. Iedere gemeente zal stellen dat de kwaliteit
in de eigen gemeente afneemt als er geen ambulance gevestigd is. En zij hebben
nog gelijk ook. Er zal dus een grensvliedende kracht zijn in elke rav, omdat
iedere rav in de eerste plaats de eigen belangen voorop zal stellen. Dit laat
nog eens te meer zien dat de wet op dit punt erg onduidelijk is en tot veel
twist kan leiden.Wat ons betreft is het een veel beter plan om deze discussies veel sterker
aan de regio over te laten, in overeenstemming met de lokale zorgverleners.
Het is de SGP-fractie uit de antwoorden van de minister nog steeds niet duidelijk
geworden aan de hand van wat voor criteria de rav mag afwijken van het spreidingsplan
van de minister. Graag zien wij daarom verduidelijking. Ook het Inspectieadvies
is in dit verband een onduidelijk gegeven. In welke wet is dat vastgelegd
en hoe grondig vindt die toetsing plaats?Tot nu toe houdt de sector zich volgens de minister goed aan de door haar
ontwikkelde kwaliteitseisen. Met andere woorden: de minister meldt dus eigenlijk
dat er geen problemen zijn met de kwaliteit. Op welke punten zal het wetsvoorstel
dan een verbetering betekenen? Op dit moment is niet iedere organisatie gecertificeerd.
Wat is het beleid van de minister op dit terrein? De SGP-fractie gaat ervan
uit dat dit in de toekomst wel zo moet zijn. Waarom is deze eis dan niet in
de wet opgenomen?Een belangrijk onderdeel in het geval van calamiteiten is de publieke
borging van de meldkamer bij rampen en ongevallen. In het wetsvoorstel is
vastgelegd dat de GHOR mag adviseren over de vaststelling van het programma
van eisen en de vergunningverlening. Dat is natuurlijk wel het minste wat
mag worden verwacht. Wat houdt dat advies van de GHOR in? Het kenmerk van
elk advies is dat je het kunt aanhoren en in de wind slaan, hoe goed het wellicht
ook is. In de nota naar aanleiding van het verslag antwoordt de minister echter
op pagina 10: "De minister gaat vergunningen verlenen op basis van hun
adviezen." Wie heeft er gelijk: de wet of de beantwoording? Waarom heeft
de minister niet in de wet vastgelegd dat het GHOR-advies gevolgd wordt met
een uitzonderingsclausule voor strikte noodsituaties?De adviezen van de GHOR en de verzekeraars zouden ook tegenstrijdig kunnen
zijn. Een verzekeraar wil immers efficiënt werken – wat toch al
een erg lastige afweging vergt vanwege de permanente beschikbaarheid –
en de GHOR wil juist een bepaalde capaciteit hebben voor uitzonderlijke situaties.
Hoe gaat de minister daarmee om? Klopt onze conclusie dat de minister eigenlijk
gewoon zelf kan kiezen of en in hoeverre hij de adviezen volgt?De SGP-fractie heeft er via het amendement-Buijs c.s. voor gekozen om
de meldkamerfunctie publiek te borgen binnen de veiligheidsregio's, conform
de indertijd door ons mee ondertekende motie, met de heer Buijs als eerste
ondertekenaar, ingediend op 3 april 2002 tijdens de afronding van het
overleg met mevrouw Borst. De aansturing van de meldkamer is dan niet meer
afhankelijk van steeds wisselende situaties als gevolg van de vierjarige vergunningverlening.
De kwaliteit en de wens om te investeren in opleiding van het personeel en
de goede samenwerking met de partners in de regio zouden er anders sterk onder
kunnen lijden. In ieder geval is een vergunningverlening voor vier jaar veel
te kort. Op zijn minst moet zo'n vergunning veel langer zijn en tevens zou
er – als het voorstel van de minister wordt gevolgd – een goede
regeling moeten zijn voor de overdracht van goederen en kennis.De rav is verantwoordelijk voor de meldkamer van de ambulancezorg. Betekent
dit dat daar verplicht een medisch geschoold persoon aanwezig is om vast te
stellen of een ambulance nodig is? Waar en hoe is dat geborgd? Zeker bij levensgevaar
kan een goede beoordeling niet worden gemist. De minister lijkt te veronderstellen
dat er al overal één meldkamer is. Is onderzocht hoe binnen
die meldkamer de onderlinge samenwerking en afstemming is geregeld? Het mag
niet gebeuren dat er sprake zal zijn van meer kapiteins op één
schip als er gezamenlijk snel opgetreden moet worden. Bij calamiteiten is
de burgemeester de hoofdverantwoordelijke voor adequate hulpverlening. Heeft hij dus ook gezag over de regionaal geneeskundig functionaris?Voordat er een vergunning wordt verleend, moet er eerst een programma
van eisen worden opgesteld. Artikel 4 van de wet stelt dat het programma van
eisen betrekking heeft op een aantal punten. Wat betekent dat? Het klinkt
de SGP-fractie wat vaag in de oren. Bijvoorbeeld: het programma van eisen
heeft betrekking op de kosten van de ambulancezorg. Wat moeten wij ons daarbij
voorstellen? De tarieven worden echter pas later in overeenstemming met de
zorgverzekeraars vastgesteld. Wat wordt er dan in het programma van eisen
precies geregeld?Op het onderdeel van de afstemming op andere regio's ben ik al eerder
ingegaan. Buiten kijf staat dat dit een erg belangrijk punt is. In zijn antwoorden
geeft de minister aan dat het streven naar de kwaliteitsverhoging in een bepaalde
regio niet mag leiden tot aantasting van kwaliteit in aanpalende regio's.
Waarom is die eis niet tevens in de wet opgenomen? Het programma van eisen
zou dan een veel sterkere positie kunnen innemen bij de verdeling van de posten
over de regio, vooral in de grensgebieden.De eis over de meldkamer is ook noodzakelijk. Gezien de noodzaak van publieke
borging zou het alleen wel wenselijk zijn om ook expliciete afstemming met
de meldkamers van politie en brandweer in de wet te regelen.De vergunningaanvragen moeten voldoen aan het programma van eisen. De
minister heeft de bepaling dat hij de vergunning weigert als het programma
van eisen niet helemaal wordt gevolgd terecht uit artikel 4 geschrapt. De
vergunningaanvraag moet natuurlijk gewoon het programma van eisen volgen.Op het punt van de selectie, als er meer kandidaten zijn, zouden wij nog
wel graag een verduidelijking willen. De minister stelt dat hij de aanvragen
zou toetsen aan het programma van eisen en de beleidsuitgangspunten uit de
algemene maatregel van bestuur. Hij zegt daarbij wegingsfactoren te hanteren.
Wat voor factoren bedoelt hij? Hoe moeten wij ons die weging concreet voorstellen?Elke vorm van vergunningverlening vraagt uiteraard om een regeling op
basis waarvan de vergunning kan worden ingetrokken als daar redenen voor zijn.
De minister kan optreden als de regionale ambulancevoorziening in die vier
jaar niet goed functioneert. Als het optreden echter in het laatste jaar van
zo'n termijn gebeurt, zal hij dat niet zo gemakkelijk kunnen doen. Er zal
immers geen enkele organisatie klaarstaan om nog voor een deel van een jaar
de vergunning over te nemen als niet zeker is dat ook in de volgende vier
jaar de vergunning wordt verleend aan de betreffende organisatie. Het is dan
net als met een volksvertegenwoordiger die nog een paar maanden voor de verkiezingen
instroomt terwijl hij niet op de nieuwe lijst staat. Zo iemand kan dan nog
een nuttige functie vervullen als "backbencher". Een dergelijke
luxe kunnen wij ons in de ambulancesector niet veroorloven. Geen organisatie
wil toch slechts een korte periode in dat ontstane gat springen?Graag kom ik terug op de overgang van personeel en materieel als er gekozen
zou worden voor een vergunningverlening voor beperkte duur. Duidelijk mag
zijn dat ik hier geen voorstander van ben. De minister laat zien dat een verplichting
tot overname complicaties kan geven. Hij stelt: bovendien weet een vergunninghouder
dat zijn vergunning gelimiteerd is in tijd, hij zal dus met die beperking
rekening moeten houden. De regionale ambulancevoorzieningen zullen dus vooral
letten op de korte termijn. Heel zwart-wit gesteld: de rav zal dus geen grote
investeringen doen in de auto's omdat dit niet rendabel is voor de periode
van vier jaar waarover alleen zekerheid bestaat. Ook betekent dit dat de rav
slechts tijdelijke contracten aan zal bieden met als gevolg dat hooggekwalificeerd
personeel niet zo snel zal willen werken bij de betreffende rav. De termijn
van vier jaar zonder overnameregels heeft onherroepelijk en zeker tijdelijk
kwaliteitsverlies als gevolg. Dat verlies aan kwaliteit wil de SGP-fractie
niet voor haar verantwoording nemen.Voorzitter. Dit is stevige kritiek op het wetsvoorstel. Er liggen gelukkig
diverse amendementen waar parallellen in zitten, maar waarin ook verschillende
routes worden gevolgd. Wij moeten daar in het verdere debat uitkomen. Ik sluit
mij ten slotte nog aan bij de vragen die zijn gesteld over de regio's met
specifieke kenmerken, zoals Rijnmond met de zware industrie en Zeeland als
voorbeeld van een gebied met seizoensgebonden toeristendruk. Dan gaat het
erom hoe een en ander in de verdeelcriteria tot uitdrukking komt en of recht
wordt gedaan aan de behoefte die in die regio's bestaat.De vergadering wordt enkele ogenblikken geschorst.De heer Buijs (CDA):Voorzitter. Het zal en kan de minister niet verbazen dat de CDA-fractie
niet akkoord kan gaan met de inhoud van dit wetsvoorstel zoals het nu voorligt.
Zoals bekend en in vervolg op onze breed door de Kamer gesteunde motie van
3 april 2002, hecht mijn fractie eraan dat er een goede publieke borging
van de meldkamer aanwezig blijft waardoor een goed afgestemde hulpverlening
zowel in de reguliere praktijk als bij ongevallen en rampen kan worden gegarandeerd.
Ik herinner mij dat er op 3 april 2002 een diepgaande discussie is geweest.
Wat dat betreft, is er wel iets veranderd. Het waren toen ook heel spannende
debatten. Daarbij werd zowel door ons als door de fractie van de Partij van
de Arbeid met inhoudelijke argumenten een draagvlak verkregen voor een publieke
aansturing. Dat was voor ons een belangrijk punt. Ik ben benieuwd hoe het
met het nieuwe wetsvoorstel zal gaan. Het lijkt erop dat, even los van de
openbare aanbesteding waarvoor naar ik meen een grote Kamermeerderheid is,
de verhouding op het punt van de publieke aansturing fiftyfifty zal zijn.
Is er in de ogen van de minister dan voldoende draagvlak om dit wetsvoorstel
door te voeren, wetend hoe de stemming is bij de perifere bestuurderen?Ik heb al gezegd, dat niet alleen bij (grote) ongevallen en rampen een
goede samenwerking tussen de drie kolommen – wij noemen het wel de witten,
de roden en de blauwen, oftewel politie, brandweer en ambulancezorg –
noodzakelijk is. Vergeten wordt wel eens – en ik merk dat nu ook, als
er percentages worden genoemd – dat juist het dankzij de meldkamer gezamenlijk
uitrukken van politie, brandweer en ambulances bij verkeersongevallen, brand
en andere calamiteiten, relletjes en voetbalproblemen van essentieel belang
is. Daarom is en blijft naar onze mening een publieke aansturing noodzakelijk,
want voorkomen moet worden dat er al te grote bestuurlijke
drukte ontstaat op de meldvloer, de meldkamer. In wezen is de meldkamer een
soort kruisschakel waar verschillende zaken samen komen. Ik moet er niet aan
denken, dat er straks een scheidslijn tussen publiek en privaat komt, waardoor
eventueel afstemmingsproblemen kunnen optreden die wij niet willen en de minister
evenmin, naar ik aanneem.Ook de introductie van marktwerking zoals de minister voor ogen staat
door middel van een door de minister eens per vier jaar te verlenen vergunning,
mevrouw Schippers sprak er ook over, gaat ons veel en veel te ver en doet
geen recht aan de betrokkenheid zowel inhoudelijk als financieel die provinciale
besturen de afgelopen jaren hebben getoond bij het verlenen van vergunningen
en het aanwijzen van standplaatsen op basis van een spreidingsplan. Dit doet
geen recht aan de perifere bestuurders. Ik geef toe dat de rav-vorming met
moeite is opgestart, maar de inzet van de provincies is nu niet alleen inhoudelijk,
maar ook financieel zodanig dat een verandering een klap in hun gezicht zou
zijn. Kortom, die marktwerking moet gewoon niet worden geïntroduceerd.De minister stelt ook het centraliseren van de vergunningverlening voor,
waarbij hijzelf verantwoordelijk is voor het uitgeven van de vergunning en
verzekeraars verder moeten onderhandelen. Mevrouw Schippers noemt dat planning
en financiering in één hand, maar waar blijft dan de andere
publiek aangestuurde taak die toch ook uitonderhandeld moet worden, zij het
op een ander niveau? Je krijgt dan toch fricties. Het is ook een beetje tegen
de politieke trend in. Wij hebben net in de Kamer besloten om taken die kunnen
worden uitgevoerd in de periferie daar naartoe te brengen. Kijk maar naar
de WMO. Ik denk dat de tendens van decentralisatie – perifeer wat kan
en centraal wat moet – ook als het gaat om de ambulancezorg moet worden
doorgezet, mede gelet op de ervaringen met de ambulancezorg in de afgelopen
jaren.Mevrouw Schippers (VVD):Bij de WMO zitten aansturing en financiering in één hand.
Ik begrijp dat u zich zorgen maakt over een eventuele knip, bijvoorbeeld in
de meldkamer. U legt echter een veel grotere en ook gevaarlijke knip aan,
namelijk tussen sturing en financiering. Triage is een erg belangrijk onderdeel
van de ambulancezorg en als de sturing wordt losgeknipt van de financiering
ervan – en dat gebeurt in uw amendement – kan een gevaarlijke
situatie ontstaan.De heer Buijs (CDA):Misschien is het u ontgaan dat het de afgelopen jaren niet anders geweest
is en dat het tot een steeds betere samenwerking heeft geleid. De grote winst
is dat drie zaken binnen een vastgesteld budgettair kader worden samengebracht.
Men kan zeggen dat de ambulancezorg zorg is en dus onderdeel uitmaakt van
de zorgketen. Ik zeg dat de ambulancezorg een essentiële schakel is bij
grootschalige ongevallen en rampen maar ook bij verkeersongelukken, een brandje,
relletjes enz. In die gevallen moet sprake zijn van een feilloze afstemming.
Elke instantie moet via C2000 geïntegreerd kunnen optreden. Wat dit betreft
bergt het wetsvoorstel bepaalde risico's in zich. De kans bestaat dat er bestuurlijke
drukte komt in de meldkamer waar financiële en misschien ook inhoudelijke
belangen tegen elkaar worden afgewogen.Het is typerend dat de minister in de nota naar aanleiding van het verslag
veel waardering uitspreekt voor het huidige ambulancevervoer. Die waardering
is terecht. Wat betreft de professionaliteit in de ambulance steekt Nederland
met kop en schouders uit boven andere landen waar alleen het vervoer belangrijk
is. De huidige ambulancezorg zit beslist niet te wachten op private aansturing.
Juist de keten van acute zorg verdient een aparte benadering en kan niet overgelaten
worden aan de markt. Dit alles nog los van alle mogelijke rechtspositionele
bezwaren (overname personeel en materiaal, opleidingscapaciteit enz.). De
Raad van State heeft voorgesteld het wetsvoorstel niet naar de Kamer te zenden.
De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, de Raad voor het Overheidsbeleid,
de brandweer, de politie, de VNG, de GGD'en, de vakbonden en de Veiligheidskoepel
hebben alle negatieve geluiden laten horen over het wetsvoorstel. Ik vraag
mij dan ook af of er nog wel enig draagvlak voor is. Kan de minister uitleggen
waarom hij toch vasthoudt aan het door hem voorgestelde sturingsmodel? Dit
is toch vragen om moeilijkheden? De politie is niet van plan om vertrouwelijke
informatie zomaar door te geven aan een private onderneming. Nu kan mevrouw
Schippers dat willen regelen via een amendement, maar als de scheidslijn publiek-privaat
blijft, vraag ik mij af of daarvoor een oplossing kan worden gevonden. De
meldkamer is een vitale schakel waar gewoon geen gedoe moet zijn. Een publieke
borging moet gegarandeerd zijn.Mevrouw Schippers (VVD):Is de heer Buijs van mening dat alle private ambulancevoorzieningen die
het nu uitstekend doen, helemaal publiek moeten worden?De heer Buijs (CDA):Nee, ik heb gesproken over publiekbestuurlijk aansturen, dat is iets anders
dan uitvoeren.Mevrouw Schippers (VVD):C2000 en andere systemen worden dan ook door private organisaties gebruikt.De heer Buijs (CDA):Het gaat mij om de publieke verantwoordelijkheid. Ik wil niet dat er straks
een aparte kolom naast komt onder leiding van de LHV-directeur die de C2000-informatie
niet beschikbaar heeft. Nu is er eenduidige aansturing en dit wil ik zo houden;
ik wil dit zelfs versterken. Dit kan niet worden opgelost met
garanties of het ondertekenen van verklaringen of afspraken. Ik kan mij voorstellen
dat de politie als er ergens een steekpartij in een stad is, de informatie
als vertrouwelijk beschouwt en niet van zins is die op de algemene kanalen
naar buiten te brengen.Wij hebben een amendement opgesteld dat mede is ondertekend door de heren
Van der Vlies en Slob en nog zal worden ondertekend door mevrouw Kraneveldt
en mevrouw Kant. Het zal nog enigszins worden gewijzigd opdat de informatie
over het functioneren van de hele structuur in algemene zin, via artikel 4
ook ter kennis zal worden gebracht aan de Tweede Kamer.Er zijn nog andere zaken die de aandacht vragen. Kortheidshalve sluit
ik mij aan bij de vragen van mevrouw Schippers over de regio Rijnmond en die
van andere collega's over de provincie Zeeland. Het huidige referentiekader
houdt, ook naar de mening van mijn fractie, onvoldoende rekening met criteria
die hierbij zouden moeten gelden. Ik noem dan met name de toeristische stromen
die in sommige gevallen, zeker in Zeeland, langer dan de vakantieperiode duren,
maar ook het feit dat in de regio Rijnmond iedere dag 70.000 mensen volcontinu
werken. Ik denk dat de minister zich toch nog eens moet verdiepen in de vraag
of het wenselijk zou zijn om het referentiekader op dit punt aan te passen.
Wij zijn van mening dat hij dit moet doen.Aan het einde van mijn betoog wil ik nog een heel andere zaak onder de
aandacht van de minister brengen, namelijk de automatische externe defibrillator.
In antwoord op vragen van de Kamer heeft minister Remkes gezegd dat hij het
geen slecht idee vindt om politie en brandweer met zo'n apparaat uit te rusten –
er zijn er in de Kamer inmiddels ook drie beschikbaar – maar hij vindt
dat dit tot de verantwoordelijkheid van de minister van Volksgezondheid behoort.
Daarom vraag ik nu aan minister Hoogervorst of hij het voortouw wil nemen
om, samen met de minister van Binnenlandse Zaken, te bezien of de forse gezondheidswinst
die kan worden bereikt door het gebruik van automatische externe defibrillators,
een impuls kan krijgen. Om de verbroedering in de meldkamer optimaal te gebruiken,
zou het goed zijn als hij nagaat of politie en brandweer daarmee kunnen worden
uitgerust.Mevrouw Arib (PvdA):Voorzitter. In Nederland zijn jaarlijks 500.000 mensen aangewezen op spoedeisende
hulpverlening door een ambulance. In meer dan 95% van de gevallen gaat
het om hulpverlening waarbij geen sprake is van multidisciplinaire samenwerking
met politie of brandweer. Meer dan 1300 slachtoffers per dag, dat wil zeggen
55 mensen per uur, zijn aangewezen op een goed functionerende, reguliere ambulancezorg.
De RIVM-rapporten uit 2001 en 2002 hebben laten zien hoe belangrijk het is
voor de gezondheidswinst van Nederlandse burgers dat er wordt geïnvesteerd
in goede ambulancezorg. Dat is ook de reden dat de rijksoverheid, gesteund
door drie achtereenvolgende kabinetten, ongeveer 30 mln. aan extra geld ter
beschikking heeft gesteld. Er is verder een nieuwe wet ontwikkeld, omdat de
oude wet goede ambulancezorg in de weg stond.De oude wet en de huidige systematiek voor de ambulancezorg kenmerken
zich door versnippering van de verantwoordelijkheden. De aansturing en de
uitvoering van de ambulancezorg zijn verdeeld over acht partijen; een duidelijk
wettelijk kader ontbreekt en planning en financiering zijn gescheiden. Kortom,
het is volstrekt niet helder wie waarvoor verantwoordelijk is en waarom.Het kabinet stelt voor om de Wet ambulancevervoer te vervangen door de
wet ambulancezorg. Met dit wetsvoorstel wordt aangesloten bij de trend van
centralisering van de ambulancevoorziening en de regionale hulpverlening bij
ongevallen en rampen, de GOR. Het kabinet wil de doelmatigheid en kwaliteit
vergroten door concurrentie om de markt – en dus niet óp de markt –
mogelijk te maken in 24 afgebakende regio's.Over het wetsvoorstel is ongeveer vijftien jaar gediscussieerd. Eindelijk
ligt er een wetsvoorstel. Ik zeg "eindelijk", want wij spreken vandaag
wel over acute zorg, waarin de rol van de ambulance cruciaal is. De verhalen
over ambulances die te laat kwamen en de mensen die daardoor hun leven hebben
verloren, kennen wij allemaal. Dat wil niemand meemaken! Bestuurders worden
verder niet graag afgerekend op falende hulpverlening bij noodgevallen.Centrale aansturing is tegenwoordig een begrip waarvan je je verre moet
houden. De trend is decentralisatie en vaak is decentrale aansturing dichtbij
de mensen ook verstandiger. In het geval van ambulancezorg moet de centrale
overheid echter haar verantwoordelijkheid nemen, juist om te zorgen voor goede
landelijke spreiding, voor uniforme voorschriften en kwaliteitseisen, samenhang
en voldoende toezicht. Dat gemeenten daarbij een zwaarwegende adviserende
stem moeten hebben, spreekt vanzelf. Direct of indirect heeft iedereen in
Nederland er belang bij dat wij in dit wetsvoorstel duidelijk vastleggen wie
waarvoor verantwoordelijk is, wat die verantwoordelijkheid precies inhoudt
en hoe wij erop toezien dat die verantwoordelijkheid op de juiste manier wordt
ingevuld.Door dit wetsvoorstel komt de verantwoordelijkheid voor voldoende ambulances
bij de minister te liggen. De minister stelt de rav-regio's in. Hij stelt
een programma van eisen en een landelijke referentiekader op en verleent de
vergunningen. Als er geen regionale ambulancevoorziening is, moet de minister
iets anders regelen. De verzekeraars moeten zich aan hun zorgplicht houden
en voldoende ambulancezorg inkopen van voldoende kwaliteit. De rav's zijn
de daadwerkelijke uitwerkers en dienen te voldoen aan kwaliteitseisen die
gecontroleerd worden door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De GOR-bestuurders
stellen de meldkamer in en adviseren over de inhoud van het programma van
eisen.Mijn fractie steunt dit deel van het wetsvoorstel, omdat ambulancezorg
onlosmakelijk is verbonden met de organisatie van de electieve en acute zorg.
Huisartsen, spoedeisende hulp, ziekenhuis- en ambulancezorg horen bij elkaar.
Het sturingsprincipe moet daarom gelijk zijn aan de sturing in de electieve
en acute zorg. Zorgverzekeraars dienen ambulancezorg te contracteren binnen
door de overheid gestelde kaders. Planning en financiering van de ambulancezorg
moeten aan één partij zijn toegedeeld. De gescheiden sturing
heeft de ambulancesector in de afgelopen jaren verscheurd en heeft een vertraging
in de ontwikkeling van de kwaliteit tot gevolg gehad. Ambulancezorg is een
vorm van zorg die nadrukkelijk publiek moet zijn gewaarborgd. Een heldere
verdeling van taken en verantwoordelijkheden is juist bij acute zorg, waarbij
het vaak om leven en dood gaat, noodzakelijk.Mijn fractie onderschrijft de noodzaak van een nieuwe wet. Die wet is
hard nodig. Onze steun aan dit wetsvoorstel is echter niet onvoorwaardelijk,
te beginnen met de marktwerking. De minister introduceert in het wetsvoorstel
het principe van gereguleerde marktwerking. Dat komt er in de praktijk op
neer dat de ambulancezorg op basis van 24 vergunningen om de vier jaar openbaar
wordt aanbesteed. Dat is voor de PvdA-fractie onacceptabel, omdat hierdoor
de kwaliteit, doelmatigheid en continuïteit van de zorgverlening in gevaar
komt. Daarnaast blokkeert het instrument van openbare aanbesteding de door
de minister gewenste samenwerking binnen de keten van acute zorg en de samenwerking
binnen de veiligheidsregio's.Om de vier jaar openbaar aanbesteden leidt ertoe dat een bedrijf over
een zeer beperkte tijdshorizon beschikt voor het aanstellen van personeel,
het investeren in materieel, het aangaan van samenwerkingsverbanden en het
ontwikkelen van beleid en producten. Die horizon is zo beperkt dat het nog
maar de vraag is of een bedrijf kan investeren, personeel kan aantrekken en
samenwerkingsverbanden kan aangaan. In onze schriftelijke inbreng zijn wij
hierover zeer kritisch geweest. De minister heeft onze zorgen niet weggenomen
in zijn antwoorden, vandaar dat ik hierover een amendement heb ingediend.Marktwerking kan een prikkel de goede kant op betekenen, maar in de acute
zorg is hiervoor geen plaats. De patiënt of arts kan niet kiezen, want
daar is gewoon geen tijd voor. Het gaat er alleen om, iemand zo snel en goed
mogelijk in een ziekenhuis te krijgen. Natuurlijk moet daarbij de prijs/kwaliteitsverhouding
ook goed zijn. Het amendement dat ik heb ingediend heeft als strekking dat
de ambulancezorg absoluut niet mag worden aanbesteed en dat er niet om de
vier jaar moet worden bekeken of nieuwe aanbieders zich op de markt mogen
begeven. Het voorbeeld van het Deense bedrijf is al genoemd. Ik kom zelf uit
Amsterdam, dus ik weet wat de TCA-toestanden daar hebben betekend. Dat moeten
wij niet hebben in de ambulancezorg. Het gaat om een zeer kwetsbare vorm van
zorg die zich niet leent voor marktwerking. Bovendien heb ik als woordvoerder
zorg in de praktijk gezien welke effecten dit zou hebben. Denk aan de kraamzorg,
die op dit moment zelfs wordt geveild. Zo zijn er meer voorbeelden. Kortom,
het amendement, dat door een aantal collega's is ondersteund, ligt er.De heer Buijs (CDA):Ik wil graag wat verduidelijking. Er liggen twee amendementen, een van
het lid Schippers en een van het lid Arib. Mevrouw Schippers heeft zojuist
medegedeeld dat zij via benchmarking toch een bepaalde prikkel wil inbouwen.
Ik ben benieuwd hoe mevrouw Arib dit in de toekomst voor zich ziet. Ik bespeur
tussen de twee amendementen toch enig licht, om het voorzichtig uit te drukken.Mevrouw Arib (PvdA):Dan heeft de heer Buijs het amendement kennelijk niet goed bestudeerd.
Het belangrijkste punt dat in het wetsvoorstel wordt voorgesteld, is dat aanbieders
zich om de vier jaar kunnen melden. Er vindt dus een aanbesteding plaats waarbij
iedereen kan meedingen naar een door de minister te verlenen vergunning. In
mijn amendement is de aanbesteding van de ambulancezorg niet aan de orde en
die vier jaar zitten er ook niet in. Het programma van eisen moet om de vier
jaar worden geactualiseerd, maar er mag niet elke vier jaar een nieuwe aanbieder
komen. Eerder in mijn betoog heb ik al gezegd dat dit consequenties zou hebben
voor de continuïteit van de zorg. De prikkel die daarin zit en die ik
graag deel, is dat het niet de bedoeling mag zijn dat iemand die eenmaal een
vergunning heeft, achterover leunt en verder niets hoeft te doen. Ik vind
wel dat er eisen moeten worden gesteld aan de vergunninghouder. Hij moet bijhouden
wat de laatste ontwikkelingen zijn als het gaat om het materieel, het investeren
in personeel en het wel of niet halen van bepaalde kwaliteitseisen. Dat is
de prikkel die erin zit. Die breng je niet door de markt open te gooien, maar
door te vergelijken. Welke ambulancezorg doet het beter dan een ander? Dat
is de maatstaf voor het beoordelen van de vergunning.De heer Buijs (CDA):Wij zijn het er helemaal over eens dat hier geen marktwerking moet ontstaan.
Nu even het volgende. Mevrouw Arib zegt dat er prikkels in het systeem moeten
worden gebracht. Wie moet die prikkels naar haar mening aanbrengen? Is dat
de zorgverzekeraar, daarin gesteund door een programma van eisen van de minister,
of ligt het op een ander niveau?Mevrouw Arib (PvdA):De prikkel moet door een programma van eisen worden afgedwongen. Het programma
van eisen moet worden geactualiseerd. Dat is ook een van mijn vragen. Hoe
gaat dat programma er precies uitzien? In het wetsvoorstel worden algemene
indicatoren genoemd, maar ik zou het graag wat specifieker hebben. Aan de
hand van het programma van eisen moet dus worden gekeken of iemand goed presteert
of niet. Dat is de prikkel. Als men het in Utrecht uitstekend doet, wat overigens
ook het geval is, maar in een andere regio niet, is dat een prikkel voor die
andere regio om zijn best te gaan doen. Anders heeft hij een probleem. Dat
is de prikkel die er inzit op basis van het programma van eisen.De heer Buijs (CDA):Ik vraag mij af hoe dat dan in de praktijk gaat. Op zeker moment voldoet
een bepaalde ambulancevervoerder niet. Betekent dit dat de zorgverzekeraar
dan maatregelen neemt of iemand anders vraagt om dat te doen? Welke consequenties
heeft dat voor bijvoorbeeld de meldkamer c.q. het onderdeel daarvan dat in
het voorstel van de minister wordt aangestuurd door de rav-directeur?Mevrouw Arib (PvdA):De meldkamer heeft er geen enkel belang bij dat er een slecht functionerende
vergunninghouder tussen zit. Voordat de minister een vergunning verleent,
worden er adviezen verstrekt door de zorgverzekeraar en de GOR.De heer Buijs (CDA):Zij hebben die vergunning en dan?Mevrouw Arib (PvdA):Dat is het probleem dat in het verleden speelde. Er was een aantal ambulancediensten
dat niet goed functioneerde en er werd gewoon niet ingegrepen. In het kader
van deze wet is het van belang dat de Kwaliteitswet van toepassing is. De
inspectie speelt daarin een belangrijke rol. Als blijkt dat een vergunninghouder
niet functioneert, dan ga ik ervan uit dat er wordt ingegrepen en dat de vergunning
wordt ingetrokken. Dat is natuurlijk het uiterste middel dat je moet hanteren.
In zo'n geval worden bepaalde regio's waar het wel goed gaat, ingeschakeld.De heer Buijs (CDA):De conclusie is dat de verzekeraar straks de belangrijkste persoon is
om advies uit te brengen aan de minister om de vergunning in te trekken.Mevrouw Arib (PvdA):De minister verleent de vergunning. Ik wil best met u in debat, maar dan
moet u wel de juiste argumenten gebruiken. Het is de minister die de vergunning
verleent, niet de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraars gaan over premiegelden
en financieren ambulancezorg, zoals zij ook ziekenhuizen en huisartsen financieren.
Als de minister een advies krijgt van de zorgverzekeraar of de GOR, dan is
het aan de minister om te zeggen "dit is niet goed". Ik ga er tenminste
van uit dat de GOR zich ook zorgen maakt als iemand niet functioneert en dat
ook zegt. Het gaat dus niet om de zorgverzekeraar, zoals u elke keer weer
suggereert.De heer Buijs (CDA):Dat suggereer ik niet. Het is precies zoals ik zei. De verzekeraars constateren,
net als in het geval van andere contracten met aanbieders van zorg, dat iets
niet goed is. Vervolgens wordt de minister geadviseerd om, in dit geval, de
vergunning in te trekken.De heer Van der Vlies (SGP):Het gaat toch ook om een iets andere vergelijking dan alleen, zoals nu
wordt gezegd, als niet aan het programma van eisen wordt voldaan? In zo'n
geval wordt de vergunning in de ultieme redenering ingetrokken. Ik heb het
amendement echter zo begrepen dat het gaat om ambulancezorgaanbieders die
op zichzelf voldoen aan het programma van eisen, maar in onderling vergelijk
verschillend presteren. Degene die het best presteert, moet een ander die
minder presteert maar overigens aan het programma van eisen voldoet, uit de
markt kunnen drukken. Laat ik het maar even populair zeggen. Dat is de harde
consequentie van de maatstafconcurrentie. Mijn vraag is wie dat precies gaat
beoordelen. Wie is de autoriteit die vaststelt wie meer presteert dan de ander,
terwijl ze allemaal aan het programma van eisen voldoen? Het is de verantwoordelijkheid
van de vergunningverlener om op dat laatste toe te zien. Vandaar dat de vraagstelling
van collega Buijs door mij wordt overgenomen. Wie bepaalt dat nu precies?Mevrouw Arib (PvdA):Het amendement gaat er in de kern om dat de regionale ambulancevoorzieningen
die een vergunning krijgen, niet achterover moeten gaan leunen. Zij zouden
namelijk kunnen denken: de vergunning is binnen en dus hoeven wij verder niets
te doen. Er moet een prikkel in zitten. Die prikkel ontstaat niet door openbare
aanbesteding, want dat hebben wij er met het amendement uit gehaald. De prikkel
betreft benchmarking. Er wordt vergeleken. Dat betekent niet dat je zegt:
u doet het iets minder, dus de vergunning wordt ingetrokken. Daarvoor moet
je namelijk helemaal slecht presteren en daartoe dient het programma van eisen.
Het gaat erom dat je bijvoorbeeld voorkomt dat een regionale ambulancevoorziening
niet investeert in allerlei technologische ontwikkelingen. Die veranderen
per dag en worden alsmaar geraffineerder en efficiënter. Op die manier
blijven de ambulancezorgverleners toch de druk voelen dat zij moeten blijven
investeren in materieel. Er wordt immers in de ambulancezorg ook gesproken
over verplaatste ziekenhuiszorg. De outillage van de ziekenauto moet optimaal
zijn; het mag niet zo zijn dat men achterover gaat leunen als er eenmaal een
vergunning is. Dat is wat er met de prikkel wordt bedoeld.De heer Van der Vlies (SGP):Ik begrijp dat men niet achterover mag gaan leunen en ik begrijp wat mevrouw
Arib met de prikkel bedoelt. Zij heeft het over maatstafconcurrentie. Daarbij
gaat het toch om onderlinge vergelijking, boven de norm die de wet stelt in
het programma van eisen? Komt dat uiteindelijk ook niet neer op de invoering
van een bepaalde mate van marktwerking?Mevrouw Arib (PvdA):Ik heb het begrip maatstafconcurrentie in het amendement gebruikt omdat "benchmarking"
een Engels woord is. Het komt neer op wat wij op dit moment ook in ziekenhuizen
doen; je vergelijkt vanuit het belang van patiënten de prestaties van
ziekenhuizen. Daarin ligt een prikkel voor ziekenhuizen om beter te gaan presteren.
Er is hier absoluut geen sprake van dat de ambulancezorg aan de markt zou
moeten worden overgeleverd of dat er vergunningen worden ingetrokken. Het
gaat immers om een belangrijke vorm van zorg; die moet op een goede manier
georganiseerd worden en daar moet flink in geïnvesteerd worden. Dat betekent
dat de eisen hoog zijn. Dat is de kern van dit amendement.De heer Van der Vlies (SGP):De betrokken aanbieders van ambulancezorg blijven allemaal wel vergunninghouder?Mevrouw Arib (PvdA):Ja, tenzij zij niet goed presteren.De heer Van der Vlies (SGP):Ja, dat is duidelijk.Mevrouw Schippers (VVD):Moeten wij uiteindelijk, op basis van dit amendement wellicht ook de bekostigingsstructuur
gaan aanpassen? Een aanbieder die het heel goed doet krijgt een beloning en
een aanbieder die het slecht doet, krijgt een financiële afstraffing.
Daardoor geef je de benchmark meer invulling. Daarmee verliezen aanbieders
dus geen vergunning, want dat kan niet als ze aan het programma van eisen
voldoen, maar je stuurt indirect op de benchmark door geld.Mevrouw Arib (PvdA):Die discussie hebben wij eerder gevoerd toen het ging om het vergroten
van de prestaties van zorginstellingen als verpleeghuizen en ziekenhuizen.
Ik weet niet of dit een juiste prikkel is. Ik vind dat wij beter kunnen belonen
dan bestraffen. Als er een vergunning wordt ingetrokken, kan er een probleem
in een regio ontstaan omdat er geen aanbieders beschikbaar zijn die de taken
kunnen overnemen. Maar ik wil hier graag nog eens over nadenken.Mevrouw Schippers (VVD):Bij ziekenhuizen met wachtlijsten werden die wachtlijsten langer toen
zij extra geld kregen. Dat is logisch; het is een perverse prikkel. Nu krijgen
ziekenhuizen die meer presteren extra geld, en daar dalen de wachtlijsten.Mevrouw Arib (PvdA):Het gaat om de bredere discussie over de vraag hoe je in de zorg omgaat
met slechte prestaties. Een en ander is ook afhankelijk van de vorm van de
zorg. Als er maar één verpleeghuis in de omgeving is, bijvoorbeeld,
kan er een groot probleem ontstaan. Voor het ambulancevervoer moet worden
bezien wat de consequenties zijn. Ik hanteer echter liever het principe van
belonen dan dat er vergunningen worden ingetrokken of ziekenhuizen worden
gesloten.De heer Buijs (CDA):Ik word gaandeweg steeds giftiger over de uitleg die u nu geeft. Het is
hom of kuit. Uit uw woorden begrijp ik dat u kiest voor marktwerking, ook
spreekt u daarover in bedekte termen zoals benchmarking. Mevrouw Schippers
praat over geld, en u zegt op een gegeven moment dat je een vergunning niet
kunt intrekken. Ik ben dan bij u helemaal de weg kwijt. Het is het één
of het ander. U moet zeggen: de vergunning kan worden ingetrokken op basis
van marktelementen, of u moet zeggen: de vergunning kan blijven, maar de inspectie
geeft opdracht om verbeteringen aan te brengen in de kwaliteit. Dat is een
heel andere benadering. Ik vind dat u nu een beetje aan het zweven bent. Ik
interpreteer uw woorden zo, dat u voor marktwerking bent.Mevrouw Arib (PvdA):Ik begrijp uw woede en frustratie wel, maar ik ben tegen marktwerking.
Dat heb ik gisteren publiekelijk gezegd, en ik zeg het nu ook. Met mijn amendement
wil ik ervoor zorgen dat ambulancevervoer niet wordt overgeleverd aan de markt
en dat er geen aanbesteding plaatsvindt. U gaat uit van alles of niets, dat
wil zeggen terug naar de oude situatie of niets. Wij willen wel vernieuwing,
ook in de ambulancezorg, om dezelfde redenen die u ook hebt genoemd. Wij komen
echter op iets anders uit dan u. Ik kan mij voorstellen dat dat voor u niet
prettig is, maar het gaat erom dat de minister op basis van een programma
van eisen een vergunning verleent. Als een ambulancedienst helemaal niet presteert,
moet de vergunning worden ingetrokken. Dat kan niet anders. Na de vergunningverlening
moet er natuurlijk wel een prikkel blijven bestaan om ambulancediensten ertoe
te zetten, vernieuwend te werk te gaan en meer te presteren, niet alleen qua
prijs, maar ook qua kwaliteit van de zorg. Ik begrijp dat u een soort tegenstelling
probeert te creëren door te zeggen dat de PvdA-fractie voor marktwerking
is. Daar hebt u in de aanloop naar dit debat veel energie in gestoken. Dit
amendement zorgt er alleen voor dat er geen marktwerking is. Ik reken op uw
steun, want gisteren hebt u gezegd ook tegen marktwerking te zijn.De heer Buijs (CDA):Ik voel mij aangesproken door mevrouw Arib.Mevrouw Arib (PvdA):U begon.De heer Buijs (CDA):Zij zegt iets over mij wat ik niet pik. Ik probeer van mevrouw Arib duidelijkheid
te krijgen over de reden waarom na diepgaande debatten, onder andere met mevrouw
Van der Hoek, de PvdA-fractie in 2002 de zeer duidelijke conclusie had getrokken
dat er publieke aansturing was en zou blijven van de ambulancedienst. Ik heb
dat gememoreerd. Nu is dat blijkbaar veranderd. Mevrouw Arib zegt dat dit
mij niet zo goed uitkomt, maar ik wil een goede ambulancezorgvoorziening.Mevrouw Arib (PvdA):Precies! Daar gaat het om. Als u daarmee was begonnen, was het misschien
veel helderder geweest. U haalt twee dingen door elkaar, namelijk dat de PvdA-fractie
tegen marktwerking is, omdat in dit voorstel wordt bepleit, de aanbesteding
om de vier jaar te laten plaatsvinden, en dat u eigenlijk van mening bent
dat de provincies de ambulancezorg moeten regelen. Daarover verschillen wij
van mening met elkaar. Als u dat aan het begin had gezegd, had ik gezegd dat
ik inderdaad met u van mening verschilde en dat dit voor u niet nieuw was.
Ik heb in het debat in augustus 2004 namelijk duidelijk gezegd dat Annette
Van der Hoek van de PvdA-fractie samen met de CDA-fractie in 2002 een motie
had ondertekend dat de ambulancezorg aan provincies moest worden overgelaten.
Wij hebben een notitie van het kabinet gekregen. Die motie is ingediend tijdens
Paars II. Margot Vliegenthart, de staatssecretaris van het ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport en minister Borst hebben de aanneming daarvan
toen sterk ontraden. Later is er een brief gekomen over de samenhang tussen
de ambulancezorg en de acute zorg. Die waren onlosmakelijk met elkaar verbonden.
Daardoor kon de ambulancezorg niet worden overgelaten aan de provincie. Die
brief heeft de PvdA-fractie overtuigd. Ik heb in het debat ook eerlijk gezegd
dat de PvdA-fractie een motie had mede ondertekend waarin stond dat de ambulancezorg
naar provincies moest worden overgeheveld, maar dat zij de noodzaak van een
samenhangende vorm van zorg inzag. Daarbij ging het niet alleen om de ambulance.
Die vormt alleen wel de schakel tussen huisartsen, ziekenhuizen enzovoort
en hoort dan ook in de zelfde keten te worden ondergebracht en op de zelfde
wijze te worden gefinancierd als de rest van de zorg en niet door het IPO.De heer Slob (ChristenUnie):Ik ben niet boos en ook niet gefrustreerd, maar heb wel een vraag over
het amendement, in het bijzonder over de uiterste consequentie ervan. Die
is mij niet helemaal duidelijk. Het is goed, te begrijpen dat u een bepaalde
prikkel wilt inbouwen om de kwaliteit en de doelmatigheid te bevorderen. Dat
steunen wij. Kan dit in het uiterste geval tot gevolg hebben dat ambulanceaanbieder
B ambulanceaanbieder A, die wel voldoet aan het programma van eisen, maar
minder scoort dan ambulanceaanbieder B, ambulanceaanbieder A de markt uit
drukt?Mevrouw Arib (PvdA):Nee, dat is absoluut niet de bedoeling. De bedoeling is dat de regionale
ambulancevoorzieningen worden aangespoord om beter te presteren. Dat doen
wij nu ook met ziekenhuizen en andere vormen van zorg. Wij vergelijken ze.
Het ene ziekenhuis heeft minder lange wachtlijsten dan het andere, maar daarom
zeggen wij nog niet tegen dat andere ziekenhuis dat het geen geld krijgt.
Wij wijzen het alleen op het verschil met het ene ziekenhuis om het te prikkelen
tot betere prestaties op het vlak van kwaliteit, vriendelijke bejegening en
andere dingen. Hetzelfde geldt voor de ambulance. Ik zou niet weten waarom
u daar tegen zou zijn. U legt direct de link met wegdrukken uit de markt,
maar dat is helemaal niet aan de orde.De heer Slob (ChristenUnie):Ik stel gewoon een vraag en uw antwoord wil ik betrekken
bij de vorming van ons oordeel over het amendement. U zegt dat aanbieders
van ambulancevervoer die voldoen aan het programma van eisen dat wij vaststellen,
via de te vormen benchmark een prikkel krijgen om de kwaliteit nog wat te
verbeteren of de lat nog wat hoger te leggen, maar dat zij hun vergunning
absoluut niet kwijt kunnen raken. Dat is dus absoluut niet de bedoeling?Mevrouw Arib (PvdA):Nee, dat is absoluut niet de bedoeling. Het gaat er meer om, de prestaties
te verbeteren dan om een vervoerder zijn vergunning te laten kwijtraken.De heer Slob (ChristenUnie):Dit is een helder antwoord.Mevrouw Kant (SP):Voorzitter, ik voelde mij even een toeschouwer bij een debat tussen CDA
en PvdA over wie nu het minst vóór marktwerking is. Een leuke
dag. Toch ben ik nog niet helemaal gerustgesteld als het gaat om de opstelling
van de fractie van de PvdA en om dit amendement. Ik sta vandaag dus even aan
de zijde van de heer Buijs, wat mij ook wel weer een goed gevoel geeft.Als ik mevrouw Arib hoor zeggen wat zij met het amendement wil, proef
ik daarin een beetje de trend van marktwerking in de thuiszorg, waarvoor haar
partij toch medeverantwoordelijk is. Dat is niet zo goed afgelopen, dus ik
neem aan dat zij dat niet opnieuw wil. Laat zij dan nog eens proberen om duidelijk
te maken wat zij wél wil.Daarnaast maakt mevrouw Arib telkens een vergelijking met andere vormen
van zorg, maar wij hebben hierbij wel met een bijzondere situatie te maken,
want de ambulancezorg raakt ook aan de rampenbestrijding en het ambulancevervoer
dient ook een hoge mate van paraatheid te hebben. Deze zorg is dus niet vergelijkbaar
met welke andere vorm van zorg dan ook.Mevrouw Arib (PvdA):Een vergelijking met de thuiszorg gaat absoluut niet op, want wij hebben
hierbij te maken met 24 regionale ambulancevoorzieningen, dus met 24 vergunninghouders.
Als je de aanbesteding handhaaft, kunnen er inderdaad toestanden ontstaan
zoals indertijd in de thuiszorg. Het gaat er hierbij niet om dat er zich allerlei
ambulancediensten kunnen melden, ook uit het buitenland; er is een duidelijk
wettelijk kader en de ambulancezorg is niet voor niets gekoppeld aan de 24
veiligheidsregio's. Bovendien nam men in de thuiszorg mensen in dienst zonder
goede arbeidsvoorwaarden en hield men zich niet aan de kwaliteitseisen. Die
vergelijking gaat dus echt niet op.En wat de vergelijking met andere vormen van zorg betreft, ik kom zo dadelijk
nog op de veiligheidsregio's. Maar uit de brief van de minister blijkt dat
bij grootschalige ongelukken of rampen gewoon het openbaar bestuur verantwoordelijk
is. Dat kan de zorg opschalen, alle delen van de keten staan het bestuur van
de GHOR ten dienste. Dit is in december met een nota van wijziging in de wet
opgenomen. Ik heb net als anderen nog wel wat kritiekpunten, zoals de regeling
voor de meldkamer; daar kom ik nog op terug. Maar er is in de wet vastgesteld
dat de GHOR verantwoordelijk is bij rampen en grootschalige ongelukken.Mevrouw Schippers (VVD):Dit is wel belangrijk, want sommigen wekken de suggestie dat er met dit
amendement marktwerking in het wetsvoorstel zou worden teruggebracht. Gaat
het er juist niet om, transparantie erin te brengen, prestaties zichtbaar
te maken en op basis daarvan het programma van eisen aan te passen? Dit willen
wij toch met het amendement?Mevrouw Arib (PvdA):Volgens mij heb ik dit ook gezegd, maar misschien is het wel goed dat
het een keer herhaald wordt.De heer Van der Vlies (SGP):Het programma van eisen wordt toch ook nu al geregeld bijgesteld? In dat
opzicht is er dus geen verandering van de inzet van de minister in deze wet,
zo begrijp ik. Wat voegt u er dan aan toe?Mevrouw Arib (PvdA):Het programma van eisen wordt door de minister vastgesteld. Het is echter
niet statisch. Een programma van eisen wordt niet voor eeuwig vastgesteld.
Je moet rekening houden met nieuwe ontwikkelingen, bijvoorbeeld een ander
soort ambulanceauto's of andere opleidingen. Als je het bijstelt, kun je dit
soort aspecten in het programma van eisen opnemen.De heer Van der Vlies (SGP):Ja, maar u gebruikt toch in de toelichting niet voor niets het woord "aanscherping".Mevrouw Arib (PvdA):Dat bedoel ik dus. Als er nieuwe eisen worden gesteld, scherp je het aan
in de zin dat het wordt aangepast aan de nieuwe eisen die worden gesteld.
Die eisen moeten natuurlijk zijn gebaseerd op wat de beroepsgroep zelf aangeeft
als nodig om goed te kunnen functioneren.De heer Van der Vlies (SGP):Daarvan heb ik juist begrepen dat het al voorzien is.Mevrouw Arib (PvdA):Het is natuurlijk niet statisch. Er zijn wel grote lijnen.De heer Van der Vlies (SGP):Ik bedoel dat ook het wetsvoorstel een dynamiek kent op het punt van het
programma van eisen, de totstandkoming ervan en de herijking op een zekere
frequentie. Die herijking op een zekere frequentie wordt natuurlijk benut
om tot de best mogelijke praktijk, gericht op de kwaliteit, te geraken en
toe te groeien naar het best mogelijke. Dat verdienen alle mensen, u en ik,
die mogelijkerwijs op enig moment op de ambulance zijn aangewezen.Mevrouw Arib (PvdA):Ja, daarover ben ik het volledig met u eens.Mevrouw Koşer Kaya (D66):Die prikkels zijn erin gebracht om een optimale kwaliteit voor patiënten
te bewerkstelligen. Als dat betekent dat de optimale zorg niet wordt verkregen,
ook niet na benchmarking of na herhaalde waarschuwingen, en dat een ambulancedienst
onderin blijft hangen, dan kan inderdaad als ultieme maatregel intrekking
van de vergunning volgen. Uiteindelijk moet de patiënt waar voor zijn
geld krijgen. Daar gaat het om. Ik begrijp deze discussie in die zin dan ook
niet.Mevrouw Arib (PvdA):Het mag duidelijk zijn dat het uiteindelijk gaat om de juiste zorg op
het juiste moment. De patiënt staat daarbij centraal.
Als een ambulancevoorziening niet aan de kwaliteitseisen voldoet – wij
hebben dat in het verleden wel eens gehad, waarbij toen niet werd ingegrepen –
dan vind ik het heel legitiem dat je wel ingrijpt en zegt: u krijgt geen vergunning,
want u voldoet niet aan de voorwaarden.Voorzitter. Vertegenwoordigers van vele instanties hebben zich de afgelopen
weken geroerd. Vele argumenten zijn heen en weer gevlogen. Nu wij het wetsvoorstel
Wet ambulancezorg behandelen lijkt het mij zorgvuldig om deze argumenten nog
even langs te lopen, ook al ben ik in antwoord op interrupties al op een paar
argumenten ingegaan.Men vindt de ambulancewet prima en vooral de provincies vinden dat. Wel
is er de opvatting dat de financiering en de vergunningverlening bij de provincies
hoort. Het probleem bij dit wetsvoorstel is echter, dat dit niet kan, want
dat raakt aan het fundament van het wetsvoorstel. Het gaat er daarbij om dat
alles in één hand komt, zowel de financiering, als de planning.
Dat maakt de lobby van de provincies soms zo lastig, want je kunt niet zeggen:
wij doen een klein beetje hier en een klein beetje daar. Of je kiest ervoor
dat het centraal wordt geregeld, óf je kiest ervoor dat het decentraal
wordt geregeld. Wij kiezen voor een centrale aansturing van de ambulancezorg.
Ik was eigenlijk verbaasd dat de minister dit ook centraal wil regelen, want
ik weet dat hij vaak last ondervindt van centralistische trekjes van de PvdA,
maar nu begint hij ze ook een beetje te vertonen!De provincies waren niet tevreden met de huidige situatie, waarbij planning,
sturing en financiering niet in één hand liggen. Dat is wél
geregeld in de nieuwe ambulancewet. Het is dan merkwaardig dat als provincies
jarenlang roepen dat het niet goed is zoals het nu is geregeld, zij het er
niet mee eens zijn, nu dit geregeld wordt. Ik vraag mij dan af waar deze discussie
eigenlijk over gaat. Gaat het werkelijk om de inhoud of gaat het er gewoon
om wie de baas is: de minister of de provincie?Een ander argument dat naar voren werd gebracht – het is ook bij
interruptie een paar keer genoemd – is dat er onvoldoende publieke borging
is. Publieke borging is voor de PvdA-fractie van groot maatschappelijk belang.
Wij vinden dat deze voldoende is gewaarborgd, maar naar de mening van het
GHOR-bestuur en het IPO is dat niet het geval. Een goede publieke borging
is noodzakelijk en deze ís in de nieuwe ambulancewet gewaarborgd. Het
is de minister die het programma van eisen voor de vergunning vaststelt, die
de vergunning verleent en die het spreidings- en beschikbaarheidsplan met
het bijbehorende benodigde budget vaststelt. De toegankelijkheid en kwaliteit
van de ambulancezorg is op deze wijze nadrukkelijk op ministerieel niveau
publiek gewaarborgd. Overigens bestaat de ambulancezorg al jaren voor bijna
60% uit publieke en voor ongeveer 40% uit particuliere ambulanceaanbieders.
Dat is historisch altijd zo geweest.De heer Slob (ChristenUnie):Ik wil nog even terug naar wat u over de provincie zei, want ik vind dat
u daar nogal wat zegt in de richting van de provincies. In feite zegt u dat
het een ordinaire machtsstrijd is, dat zij hun positie in gevaar zien komen
en dat zij zich daarom nu zo opstellen.Mevrouw Arib (PvdA):U moet mij geen woorden in de mond leggen, die ik niet heb gezegd.De heer Slob (ChristenUnie):Nee, het zijn niet letterlijk uw woorden, maar zo komt het bij mij over
en ik vraag mij af of u daar de provincie recht mee doet. Door de verantwoordelijkheden
die provincies nu dragen en door het feit dat zij heel dicht op het gebied
zitten waar spreiding en dergelijke tot stand moet worden gebracht, denken
zij dit beter te kunnen inschatten dan het op centraal niveau mogelijk is.
Laten wij het daarover hebben en laten wij er geen machtsstrijd van maken,
want dat lijkt mij geen recht te doen aan de posities zoals die in het debat
zijn ingenomen.Mevrouw Arib (PvdA):Als ik hoor dat provincies het niet meer nodig vinden om deze ambulancewet
door te zetten en vinden dat deze eigenlijk net zo goed in de prullenbak kan,
dan vind ik dat ernstig, zeker als het door het IPO zo wordt verwoord. Ik
neem het degenen kwalijk die al die jaren hebben geroepen dat het anders moet
en nu zeggen, als het anders wordt geregeld maar niet zoals zij het graag
hadden willen hebben, dat het maar in de prullenbak moet. De afgelopen maanden
is een enorme lobby op gang gekomen, waar de andere leden waarschijnlijk ook
wel iets van hebben gemerkt. Tussen alle mails en telefoontjes zit er geen één
van een burger die vraagt of de ambulancezorg bij de provincie terecht kan
komen. Het gaat erom dat het goed geregeld wordt. Ik verwacht van de diverse
overheden dat dát op de eerste plaats komt. Als er geen argumenten
worden genoemd, vraag ik mij af waar deze hele discussie over gaat. De provincies
verliezen inderdaad de macht over de vergunningen, waarvan ik mij kan voorstellen
dat dat heel vervelend is.De heer Slob (ChristenUnie):Volgens mij gaat het niet sec om die macht, maar om wat erachter zit,
dus waarom men die bevoegdheid heeft en waarom men daaraan vast wil houden.
Daar kun je van mening over verschillen, maar ik vind dat volstrekt legitiem.
Maar ik vind het niet goed als u moeite hebt met het feit dat de provincies
de afgelopen maanden een sterke lobby hebben gevoerd. De provincies zouden
een kans hebben gemist als zij dat niet hadden gedaan. Dat er geen burgers
zijn die hierover mailtjes sturen, vind ik ook niet onbegrijpelijk. Ik dacht
namelijk dat de provincies burgers vertegenwoordigen. Via de provincies worden
wij dus ook aangesproken. Laten wij alsjeblieft proberen de discussie zuiver
te houden en de posities te respecteren. Zo gaat het toch bij alle onderwerpen,
daar kunnen wij toch wel tegen?Mevrouw Arib (PvdA):Wij hebben daarover heel veel gesprekken gevoerd en argumenten gewisseld.
Ik kan mij de zorgen van de provincies wel voorstellen, maar het gaat er vooral
om dat zij de vergunningverlening in handen willen houden, met de daarbij
behorende financiële middelen. Ik vind het overigens prima dat iedereen
voor het eigen belang opkomt.De heer Buijs (CDA):Ook ik vind uw opmerking buitengewoon kwalijk. Als ik kijk wat de inzet
van allerlei provincies is geweest om de standplaatsen te financieren en zo
bereikbaarheid voor ambulances te creëren, en ik hoor u zeggen dat het
de provincies om de macht gaat, zeg ik dat ik oprecht geloof dat provincies
en gemeenten zich wel degelijk betrokken voelen. U suggereert echter dat dit
een pure machtsvraag is. Schuift u adviezen van de Raad van
State of van de Raad voor de volksgezondheid net zo terzijde? Zijn die ook
aan het lobbyen?Mevrouw Arib (PvdA):U maakt een karikatuur van mijn opmerking.De heer Buijs (CDA):Dat doet u zelf!Mevrouw Arib (PvdA):Ik begrijp heel goed dat u boos bent. Maar als u echt zo consequent bent,
moet u ook beseffen dat het CDA het kabinetsvoornemen steunt om de Zorgverzekeringswet
in te voeren, waarmee de zorgverzekeraars de macht krijgen over de zorg. Ik
vind het heel hypocriet dat u zich nu voordoet als iemand die het opneemt
voor het lokaal bestuur, voor de publieke borging van bepaalde zaken. Als
u dat vindt – ik ben bereid u daarin te steunen – moet de hele
zorg naar de provincie. De hele zorg moet dan decentraal worden geregeld,
dán bent u consequent. Maar ga niet selectief shoppen: als het u uitkomt,
bent u voor de markt, en anders ertegen. Hou toch op!De heer Buijs (CDA):Ik voel mij absoluut niet aangesproken door de vergelijking met de Zorgverzekeringswet.
Hier komen deze wat publieke en private taken samen. U bent echter nog steeds
niet in staat mij uit te leggen waarom die verantwoordelijkheid bij provincies
en gemeentebesturen weg moet, wetende dat de blauwe, de witte kolom en de
rode kolom goed moeten samenwerken. U gaat nu allemaal niveaus instellen.Mevrouw Arib (PvdA):U haalt alles door elkaar. U heeft het nu over de meldkamer. Daar kom
ik straks op terug. Dat is wat anders dan wanneer u zegt dat u vindt dat de
ambulance onder de provincies moet vallen. Dat u dat al die tijd heeft toegezegd,
is uw probleem. U hebt iets uit te leggen, niet ik.Mevrouw Koşer Kaya (D66):De GHOR heeft een zwaarwegend advies uitgebracht. Wilt u iedere schijn
van partijdigheid in dat advies bij het toekennen van die vergunningen voorkomen?
Gemeenten kunnen namelijk ook meedoen aan het verkrijgen van die vergunning.
Zegt u daarom dat iedere schijn voorkomen moet worden en dat het daarom centraal
geregeld moet worden en niet via de provincies?Mevrouw Arib (PvdA):Het moet centraal geregeld worden, omdat wij situaties hebben gekend,
waarin het minder goed ging. Er zijn overigens ook provincies die het heel
goed hebben gedaan. In Friesland hebben zij het bijvoorbeeld uitstekend gedaan.
Ook andere provincies hebben er geld in geïnvesteerd. Er waren echter
ook situaties waarin het minder goed ging, ook al werd er geld in geïnvesteerd.
Soms waren er wel voldoende standplaatsen in een provincie, maar als je er
net buiten woonde, had je een probleem. Dat zijn dingen waarvan ik denk, als
het centraal wordt geregeld, is de minister aanspreekbaar. Als straks ambulances
niet rijden of onvoldoende beschikbaar zijn of als het budget op is, ga ik
dan niet naar de provincie, want dan is de minister verantwoordelijk. Daar
kan ik hem dan ook op aanspreken.Mijn fractie is van mening dat in de nieuwe ambulancewet voldoende publieke
borging is opgenomen. Naast het feit dat de minister het bestek bepaalt en
de vergunning verstrekt is een belangrijke rol weggelegd voor de lokale overheden.
Via het GHOR-bestuur wordt namelijk een zwaarwegend advies afgegeven, zowel
bij de opstelling van het bestek als bij de uiteindelijke vergunningsverlening.
Bovendien zijn wij van mening dat publieke borging gewaarborgd wordt doordat
de minister de vergunning verleent aan de rav, het GHOR-bestuur adviseert
over het programma van eisen voordat de minister het programma vaststelt en
de rav, die in aanmerking wil komen voor een vergunning, een regionaal ambulanceplan
opstelt met daarin een GHOR-paragraaf. Ten slotte geeft het GHOR-bestuur een
zwaarwegend advies voordat de minister beslist over de vergunningverlening.
Ik heb een amendement ingediend dat regelt dat wanneer verzekeraars en GHOR-bestuur
tot een eensluidend advies komen de minister dit overneemt.Als ik deze zaken op een rij zet, denk ik: wat is eigenlijk het probleem?
Ik heb het dan met name over de minister. Ik vind het wel betreurenswaardig
dat de minister er niet in is geslaagd om een draagvlak, bij met name het
GHOR, te creëren voor deze wet. Ik deel niet alle kritiek die op deze
wet wordt geleverd, behalve op het punt waar ik eerder iets over heb gezegd
toen ik sprak over de marktwerking en dat soort zaken. Ik deel wel de kritiek
van de veiligheidsregio's. Ondanks al deze wijzigingen zijn de veiligheidsregio's
er niet gerust op. Dat is zachtjes uitgedrukt. Mijn fractie betreurt het dat
de minister er kennelijk, in overleg met de veiligheidsregio's, niet in is
geslaagd die onduidelijkheid weg te nemen. Er bestaat met name onduidelijkheid
over de positie van de meldkamer en van de vergunninghouder. Ik kan me de
angst en onzekerheid van veiligheidsregio's goed voorstellen, want zij worden
door de burgers afgerekend als er niet slagvaardig wordt opgetreden bij rampen
of grootschalige ongelukken.De veiligheidsregio's staan achter deze nieuwe ambulancewet in tegenstelling
tot het IPO en tot wat de heer Buijs zojuist heeft gezegd. Zij staan achter
de minister waar het gaat om de centrale rol die hij krijgt bij het verlenen
van vergunningen. Het punt is dat zij niet voor situaties willen komen te
staan waar zij geen invloed op kunnen uitoefenen. Het GHOR-bestuur dient naar
de mening van de PvdA-fractie als dat noodzakelijk is, een zeer directe invloed
te kunnen uitoefenen op de meldkamer. Een afhankelijkheidsrelatie met derden
is dan ook onwenselijk. Naar de mening van de minister valt deze afhankelijkheidsrelatie
wel mee. Er is immers sprake van het stellen van voorwaarden aan de vergunning.
Bovendien kan de minister de vergunning intrekken. Dit laat echter onverlet
dat het GHOR-bestuur ten tijde van een feitelijke ramp of een groot ongeval
geen instrumentarium in handen heeft en geen sturing kan geven aan de meldkamer.
Bovendien is het intrekken van een vergunning een dusdanig zwaar instrument,
dat het slechts incidenteel bruikbaar zal zijn. De consequenties zijn dan
bijzonder groot, waaronder de noodzaak onmiddellijk vervangende ambulancecapaciteit
beschikbaar te houden.Waar het ook om gaat, is dat het GHOR-bestuur de zekerheid moet hebben
dat ten tijde van opschaling wettelijk is vastgelegd dat de vergunninghouder
gehouden is, de meldkamer ambulancezorg onderdeel te laten zijn van de gecoloceerde
meldkamer. Ik heb op dit punt een amendement voorbereid, maar ik heb het niet ingediend. Graag wacht ik af wat de minister hierover te zeggen
heeft.Momenteel is de samenwerking binnen de meldkamers vrij intensief. Eigenlijk
gaat het prima. Voorbeelden hiervan zijn Friesland en de omgeving van Leiden.
Ik heb een stuk ontvangen waarin wordt beschreven hoe de ambulancevoorziening
geregeld is in de regio Hollands Midden. Het is de vraag of de samenwerking
in deze regio, waar alles naar volle tevredenheid geregeld schijnt te zijn,
op dezelfde wijze kan worden voortgezet als de nieuwe ambulancewet van kracht
wordt. Ik wil graag van de minister de garantie dat deze vormen van samenwerking
het voorbeeld zijn voor alle meldkamers. Graag hoor ik van de minister wat
hij hiervan vindt.De minister is verantwoordelijk voor de vergunningen. Hij verstrekt de
vergunning. De minister neemt deze rol over van de provincies. Het is ook
de minister die spreiding en beschikbaarheid bepaalt en die het beschikbare
macrobudget vaststelt. Dus sturing en financiering in één hand.
De zorgverzekeraar is niet verantwoordelijk voor de vergunningverlening, zoals
zojuist werd gesuggereerd. Lokale overheden, GHOR-bestuur en de zorgverzekeraars
krijgen een vergelijkbare adviserende rol. Ik heb op dit punt een amendement
ingediend. Graag pleit ik voor een gedeelde advisering. Op dit moment worden
de adviezen los van elkaar uitgebracht. Ik vind dat er een gezamenlijk advies
moet worden uitgebracht en dat de minister moet volstaan met een marginale
toetsing. Dat dwingt zowel GHOR als verzekeraar tot samenwerking waarbij de
patiënt uitgangspunt behoort te zijn en niet de verschillende posities.De heer Slob (ChristenUnie):Ik heb een vraag aan mevrouw Arib over de meldkamer. In dit debat vervang
ik mijn collega Rouvoet, die normaal gesproken woordvoerder is bij VWS-debatten.
Ik ben zelf woordvoerder Binnenlandse Zaken en ik kan meedelen dat wij al
jaren in gesprek zijn met minister Remkes over de meldkamer. Wij hebben wat
dat betreft altijd schouder aan schouder gestaan met de PvdA omdat wij vinden
dat er sprake moet zijn van eenduidigheid en dat de publieke borging maximaal
gegarandeerd moet zijn. Ik heb de indruk na lezing van het amendement-Schippers,
dat mede door mevrouw Arib is ondertekend, dat wij niet meer schouder aan
schouder staan. Er worden door de PvdA-fractie toch concessies geaccepteerd
op dat vlak. Is die indruk juist?Mevrouw Arib (PvdA):De GHOR maakt zich grote zorgen als de rav in bestuurlijke zin een apart
onderdeel vormt. De GHOR wil dat de ambulancezorg onderdeel blijft uitmaken
van het geheel, dus dat ook gebruik wordt gemaakt van de meldkamer en dat
er informatie wordt uitgewisseld. Dat wordt in dit amendement geregeld. Daarbij
gaat het erom dat de rav wettelijk wordt verplicht om gebruik te maken van
de meldkamer, waarmee de angst die bij de GHOR leeft zal worden weggenomen.De heer Slob (ChristenUnie):Het gaat mij niet om de angst, maar om de inzet van ChristenUnie, PvdA
en veel andere partijen in de afgelopen jaren. In de discussies over de veiligheidsregio's
hebben wij steeds gezegd dat er een eenduidige aansturing moet komen met een
publieke borging van de geïntegreerde meldkamer, want dat is het hart
van de veiligheidsregio. Ik kan niet anders dan concluderen dat u met ondertekening
van dit amendement die lijn hebt losgelaten. Dat betreur ik ten zeerste. U
hebt uw naam ook niet onder het amendement van de heer Buijs gezet. Het gaat
niet om de vraag wat andere partijen willen, maar om uw politieke inzet op
dit punt. Is mijn conclusie juist dat u die lijn hebt losgelaten? Als dat
zo is, dan moet ik zeggen dat ik dat niet begrijp, gezien de inbreng van de
PvdA-woordvoerders op het terrein van BZK.Mevrouw Arib (PvdA):Wat bedoelt u precies met publieke borging? U beschouwt de vergunninghouder
als een private partij, maar dat is niet helemaal correct. In 60% van
de gevallen is de ambulancevoorziening van de GGD en dat is een gemeentelijke
dienst en in andere gevallen zijn het particulieren. Dat het particulieren
zijn, wil niet zeggen dat zij geen publieke taak hebben. Ziekenhuizen zijn
soms ook private instellingen, maar ze hebben wel een publieke taak. Dat moet
goed geregeld worden.De voorzitter:Ik stel voor dat de heer Slob het aspect van de borging even toelicht.
Anders gaan wij veel te veel langs elkaar spreken.De heer Slob (ChristenUnie):Hier kunnen wij uren over praten, maar ik verwijs mevrouw Arib kortheidshalve
naar de motie die bij de begrotingsbehandeling is ingediend. Daarin is heel
scherp geformuleerd dat de aansturing van de geïntegreerde meldkamer
in overheidshanden moet blijven. Daar moeten andere partijen niet tussen kunnen
komen. Wat er in de uitvoering gebeurt, is een ander verhaal. Wij willen dus
een eenduidige publieke aansturing van de geïntegreerde meldkamers, zodat
het voor alle kolommen die daarin vertegenwoordigd zijn volstrekt duidelijk
is wie de aansturing in handen heeft. Dat moet op overheidsniveau gewaarborgd
worden.Mevrouw Arib (PvdA):Wij hebben indertijd niet voor uw motie gestemd en ik heb in een stemverklaring
uitgelegd waarom wij dat niet hebben gedaan. Dat zal ik dus niet herhalen.
Ik vind het belangrijk om op te merken dat u alles bij het oude wilt houden.
Ik sta open voor argumenten. Ik heb op dit onderdeel geen amendement ingediend,
omdat ik graag eerst wil weten waarom de minister dat niet regelt. Als u met
publieke borging bedoelt dat de veiligheidsregio's over de rav, de witte kolom,
moeten gaan, dan vraag ik mij af of dat verstandig is. Het gaat om ambulancezorg,
een onderdeel van de acute zorg, en daar heb je de meldkamer ambulancezorg
voor nodig. Ik denk niet dat het uw bedoeling is dat de veiligheidsregio's
dat gaan bepalen. Het gaat om intensieve samenwerking. De veiligheidsregio's
moeten die verantwoordelijkheid kunnen dragen. Zij moeten moeilijke situaties
het hoofd kunnen bieden en niet afhankelijk zijn van wie dan toevallig de
vergunning heeft. Als u dat bedoelt, dan deel ik uw opvatting. U hebt het
over publieke borging, maar dan wil ik graag weten wat u daar precies mee
bedoelt. Hoe wilt u dat precies gaan invullen?De heer Slob (ChristenUnie):Dan verwijs ik naar het amendement op stuk nr. 14 dat de heer Buijs heeft
ingediend en waar ook mijn naam onder staat. Daarmee wordt in het wetsvoorstel
op een voortreffelijke wijze verankerd hoe wij die publieke
borging zien. Ik vraag u dringend dat amendement goed te bestuderen en te
overwegen om het te steunen.Mevrouw Arib (PvdA):Dat is natuurlijk de taak van alle collega's. Wij moeten alle amendementen
goed bestuderen. Dat zal ik bij elk amendement doen, ook bij het amendement
van de heer Buijs.Ik ga nu in op enkele punten waarover collega's ook iets hebben gezegd,
zoals de aanrijtijden. Ik heb in het verleden, ook onder Paars II, ook samen
met de heer Buijs een aantal debatten gevoerd over ambulances die niet op
tijd kwamen en allerlei toestanden in verschillende regio's. Er ligt een rapport
van RVZ over hoe belangrijk het is dat ambulances op tijd aanrijden. Ik noem
niet alle conclusies, maar wel de twee belangrijkste. De eerste is dat de
meeste gezondheidswinst valt te boeken in de eerste fase vanaf de melding
door de patiënt of omstanders tot de aankomst van de ambulance. De tweede
belangrijke conclusie is dat de organisatie van de acute zorg zodanig moet
worden ingericht dat die potentieel te behalen gezondheidswinst ook kan worden
verzilverd. In het bijzonder in de eerste fase van de hulpverlening mag daarom
geen sprake zijn van onvoldoende beschikbaarheid of paraatheid. In voldoende
beschikbaarheid en paraatheid zal moeten worden geïnvesteerd. De RVZ
heeft ook aanbevolen om de periode waarbinnen ambulancehulp moet worden geboden
te verlagen van vijftien naar acht minuten en om de daarvoor noodzakelijke
uitbreiding van het aantal posten en ambulances te financieren. Voor de normering
gaat de voorkeur uit naar een systeem van openbare publicaties van prestaties
boven de wettelijk vastgestelde norm. Daar is die gewenste prikkel al!Toen het in het verleden minder goed ging met het op tijd komen van ambulances
en toen er regio's waren waarin niet overal ambulances beschikbaar waren,
heeft de minister elke keer gezegd dat er eerst een landelijk spreidings-
en beschikbaarheidsplan moet komen en dat er duidelijkheid moet komen over
het besturen van de sector enzovoort. In dit wetsvoorstel worden al deze zaken
geregeld. De vraag aan de minister is, of wij er dan van op aan kunnen dat
die normen ook worden gehaald. Een maximum aanrijtijd van acht minuten vereist
bijna een verdubbeling van het budget. De minister heeft eerder gezegd dat
dit niet realistisch is, maar als wij het allemaal zo belangrijk vinden dat
de ambulance op tijd is, wil ik van de minister horen of hij die aanbeveling
alsnog probeert uit te voeren.Er is ook een vraag gesteld over de SAR-helikopters. Het komt erop neer
dat de SAR-helikopters verdwijnen uit Leeuwarden. In de praktijk blijken die
helikopters belangrijk te zijn, zeker in gebieden die moeilijk per ambulance
bereikbaar zijn. Ik sluit mij aan bij de opmerkingen daarover van collega
Kant en collega Buijs.Ik ga mijn betoog afronden. Ik heb mensen genoemd die in de aanloop tot
dit debat voor hun belangen zijn opgekomen. Dat zij dit hebben gedaan, is
natuurlijk heel legitiem. Eén groep is vergeten, namelijk het ambulancepersoneel.
AmbulanceZorg Nederland heeft de Kamer duidelijk gevraagd, nu een beslissing
te nemen en vooral niet alles bij het oude te laten. Deze organisatie heeft
even duidelijk aangegeven dat de publieke borging van ambulancezorg het beste
via de minister kan plaatsvinden. Wellicht beschikt deze brancheorganisatie
over minder lobbycapaciteit en fondsen, maar het is de branche die met deze
wet uit de voeten moet kunnen. De discussie over de ambulancezorg duurt al
jaren. Ik heb sterk de indruk dat het inderdaad over een bestuurlijke kwestie
gaat. Ik vind de mening van het personeel van de ambulancezorg heel belangrijk
bij onze afweging of wij het wetsvoorstel gaan steunen. Ik vind dat vooral
het personeel de positie van de patiënt aan de orde heeft gesteld. Naar
onze opvatting is dat zeer te waarderen.Ik wil het hierbij laten, want ik denk dat het wel genoeg is geweest.Mevrouw Koşer Kaya (D66):Voorzitter. Aan dit wetsontwerp is een jarenlange discussie vooraf gegaan
en nog steeds lopen de gemoederen hoog op. Ik begrijp dat er grote belangen
mee gemoeid zijn en dat maakt dat dingen soms wat ingewikkelder lijken dan
ze feitelijk zijn. Bestuurlijke onenigheden mogen echter niet de vraag vertroebelen
die bij dit wetsvoorstel leidend moet zijn: hoe organiseren wij de ambulancezorg
zo dat de patiënt – om wie het tenslotte gaat – de beste
zorg op het juiste moment ontvangt? Ook in de toekomst! Ik zeg dit met nadruk
omdat de kwaliteit van de zorg toekomstbestendig moet zijn. Misschien moet
over enige tijd wel 1 op de 4 mensen werkzaam zijn in de zorg om dat te kunnen
garanderen.Van oudsher is de ambulancesector erg versnipperd. Dat kwam de kwaliteit
en doelmatigheid natuurlijk niet ten goede. Om kwalitatief verantwoorde en
doelmatige ambulancezorg te kunnen realiseren, gaat de nieuwe wet uit van
de vorming van maximaal 24 regionale ambulancevoorzieningen. D66 acht dit
een stap in de goede richting.Over een paar punten van de nieuwe ambulancezorg is enige onrust ontstaan.
Ik noem de positie van de meldkamer en de vierjaarlijkse vergunningverlening.
Volgens de nieuwe besturingssystematiek verleent de minister per regio een
vergunning aan een regionale ambulancevoorziening die dan het enige aanspreekpunt
wordt voor het aanbod van ambulancezorg in de regio. Die zorg omvat dan zowel
de ritten als de meldkamerfunctie. D66 kan zich vinden in het besluit om ambulancezorg
voortaan aan te bieden als een ongedeeld product. De meldkamerfunctie is niet
los te zien van het gehele pakket aan zorg dat een ambulancedienst levert.
Door de meldkamerfunctie niet af te splitsen, is duidelijk wie waarvoor verantwoordelijk
is en wie waarop aangesproken en afgerekend kan worden. In Tilburg bleek mij
dat de diensten uitstekend met elkaar samenwerken. Men had zelfs een ict-systeem
ontwikkeld op basis waarvan men elkaar heel snel kan bereiken.Sommigen zijn bang dat de meldkamer in private handen komt. Dat kan in
sommige gevallen aan de orde zijn, maar iedereen – gemeentelijke ambulancediensten
en ook privaatrechtelijke ambulancezorginstellingen – kan inschrijven
op het bestek en meedingen naar een vergunning. Het beste plan wint. De kwaliteit
van zorg wint. Dat is voor D66 het allerbelangrijkste want de patiënt
dient centraal te staan. Provincies en gemeenten zijn erg bezorgd over de
aansturing bij rampen als de meldkamer niet meer in overheidshanden is. Ik
kan mij dat wel voorstellen, maar de simpele feiten vertellen een ander verhaal.
99% van de zorgverlening door ambulances is reguliere zorgverlening.
De meldkamer losmaken van de regionale ambulancevoorziening leidt tot structuren die zijn gebaseerd op uitzonderingen en het accepteren
van ondoelmatigheid en kwaliteitsverlies in reguliere situaties. Dit moeten
wij niet willen. Desalniettemin moet ook bij rampen en calamiteiten de kwaliteit
van de ambulancezorg gewaarborgd zijn. Dit is te regelen door de vergunninghouder
te verplichten afspraken te maken met het openbaar bestuur over samenwerking
in de meldkamer tussen politie, brandweer en ambulancevoorziening en deze
op te nemen in het programma van eisen. Een amendement hiertoe van mevrouw
Schippers heb ik medeondertekend.Met het voorstel om vergunningen om eens in de vier jaar vergunningen
te verlenen, ben ik niet erg gelukkig. Dat zet de continuïteit onder
druk. Openbaar aanbesteden om de vier jaar maakt dat een bedrijf over een
zeer beperkte tijdshorizon beschikt voor het aanstellen van het personeel,
het investeren in personeel, het aangaan van samenwerkingsverbanden en het
ontwikkelen van beleid en producten. Voor de kwaliteit van de zorg is dit
ook van belang, dus ook voor de kwaliteit van de zorg die wij aan de patiënten
willen geven. Het zou beter zijn om het instrument van maatstafconcurrentie
te hanteren. Ik heb tijdens een interruptie al gezegd dat er, als wij de patiënt
centraal stellen en het beste voor hem willen, in uiterste situaties ook de
mogelijkheid moet bestaan om de vergunning in te trekken, ook als je keer
op keer ziet dat een bepaalde ambulancedienst bij de benchmark achterblijft.
Zo worden aanbieders doorlopend geprikkeld om voor hun cliënt de beste
prijs/kwaliteitsverhouding te hanteren. Samen met mevrouw Arib en mevrouw
Schippers heb ik een amendement ingediend om dit te regelen.Tot slot vraag ook ik aandacht voor de problemen in de regio Rijnmond.
De minister werkt in dit gebied met een postcodesysteem; het aantal ambulances
wordt afgestemd op het aantal inwoners in het gebied. Van verschillende kanten
heb ik gehoord dat dit problemen oplevert. In de regio Rijnmond zijn door
het grote aantal toeristen op de eilanden en het zeer grote aantal werknemers
in de Rotterdamse havens, dagelijks veel meer mensen aanwezig dan er wonen.
Het aantal ambulances moet daarom worden afgestemd op het aantal mensen dat
gemiddeld in het gebied aanwezig is. Dit kan gevaarlijke situaties door een
tekort aan ambulances voorkomen. Ik krijg hier graag een reactie van de minister
op.De heer Vendrik (GroenLinks):Voorzitter. Nogmaals mijn excuus dat ik pas een uur na aanvang van dit
debat binnen kwam. De trein naar Den Haag waar ik in zat, liep vertraging
op doordat er in de trein ervoor een verdacht pakketje was aangetroffen. Dit
schijnt overigens wel mee te vallen; ik heb inmiddels begrepen dat dit verdachte
pakketje het wetsvoorstel van de minister bevatte. U begrijpt dat alle crisisdiensten
onmiddellijk uitrukten en dat er paniek was in de tent. De minister weet de
boel wel aan de gang te krijgen, maar dit werd in het debat ook al duidelijk.
Hij doet ook alles om de oppositie de voet dwars te zetten, maar wij gaan
door!Uit de wetsgeschiedenis begrijp ik dat er de afgelopen tien jaar veel
is gebeurd op het terrein van het ambulancevervoer en ik meen dat alle betrokkenen
het erover eens waren dat de wet die dateert van het begin van de jaren zeventig,
een opknapbeurt verdient. Als ik de stukken lees, bekruipt mij echter de vraag
welk probleem de minister met dit wetsvoorstel wil oplossen. Is het zo droevig
gesteld met de huidige ambulancevoorziening en de regulering daarvan in Nederland?
Wat wordt de Nederlandse burger beter van deze wet?Het zal duidelijk zijn dat mijn fractie, net als de andere fracties, de
ambulancevoorziening in Nederland een vitale voorziening vindt die een zeer
groot publiek belang dient. Mevrouw Arib heeft al verwezen naar de rapporten
van het RIVM van 2001 en 2002 waarin cijfermatig nog eens wordt onderstreept
hoezeer wij allen belang hebben bij een perfect functionerende ambulancevoorziening
in Nederland.De principiële vraag in dit wetsvoorstel is waar een goede ambulancevoorziening
nu eigenlijk thuishoort. Dit is ook relevant voor de vragen wie bepaalt, wie
vergunningen verleent, wie de regels stelt, enz. Omdat ik zelf geen specialist
ben op dit terrein, ook niet na deze ochtend, ben ik de rade gegaan bij een
professional, een directeur van een GGD-instelling die ook een ambulancedienst
verzorgt. Ik heb hem gevraagd wat hij nodig heeft om een perfecte ambulancevoorziening
te realiseren en met wie hij zich in de dagelijkse praktijk van zijn werk
het meeste verhoudt. Het antwoord was duidelijk: hij zoekt iedere dag weer
met voorrang samenwerking in de zorgketen, samenwerking met huisartsenposten,
met spoedeisende hulp in ziekenhuizen en met individuele huisartsen met wie
hij afspraken maakt om in zijn regio een optimale ambulancevoorziening en
acute zorg en vervoer te realiseren.Voorzitter. Ik vraag de minister om een reactie op dit geluid uit het
veld. Die reactie weegt voor mij zwaar, want ik ben geen deskundige en wil
daarom juist van de professionals horen wat zij van ons nodig hebben om het
voor ons allemaal beter te maken. Het antwoord van de door mij geraadpleegde
professional was helder: hij ziet zichzelf als een onderdeel van de zorgketen.
Dat is zijn prioritaire taak en werkgebied.Dat gesprek en alle e-mails die daarop gevolgd zijn, zijn verantwoordelijk
voor de aarzeling van mijn fractie over de andere mogelijkheid voor samenwerking
en inbedding van de ambulancevoorziening, te weten inbedding in de veiligheidsregio
als onderdeel van politie en brandweer. Deze vormen van inbedding zijn niet
per se strijdig met elkaar, maar mijn vraag is toch niet onbelangrijk omdat
hiervan wel afhankelijk is wie de eindverantwoordelijkheid draagt. Het een
gaat niet ten kosten van het andere, maar het is wel de vraag wat in de dagelijkse
praktijk de meeste prioriteit moet krijgen.De heer Buijs (CDA):Natuurlijk is de ambulancezorg een onderdeel van de zorgketen. Daar gaat
het nu alleen niet om. Wij moeten nu bepalen wat de beste vorm van bestuurlijke
aansturing is, want over de inhoudelijke sturing zijn wij het eens.De heer Vendrik (GroenLinks):Het volgende punt dat ik wil behandelen, zijn de consequenties van mijn
opvatting voor de vergunningverlening. U wordt dus op uw wenken bediend.Geredeneerd vanuit de dagelijkse praktijk van mijn professional ligt het
voor de hand dat de minister, als eindverantwoordelijke voor de zorg in Nederland,
ook verantwoordelijk wordt voor de vergunningsverlening. Verder dient hij
ook verantwoordelijk te zijn voor het programma van eisen, de kwaliteit en
al het andere waaraan een Nederlandse ambulancevoorziening
moet voldoen. Het getuigt van een zekere logica om te redeneren dat deze minister
de eindverantwoordelijkheid krijgt als wij redeneren dat een ambulancevoorziening
primair thuishoort in de zorgketen. Tegelijkertijd begrijp ik ook heel goed
waarom de heer Buijs in zijn bijdrage sprak over de versterkte rol van de
provincies. Functioneren die zo slecht? En is het allemaal zo beroerd en ondermaats
dat wij het met dit wetsvoorstel allemaal weer moeten omgooien? Ik ben echt
zeer benieuwd naar het antwoord van de minister op deze vragen.Op welke manier moet de vergunning worden verleend? De minister wil een
vergunning verstrekken voor een periode van vier jaar, waarbij deze vergunningen
via een soort schoonheidswedstrijd – het is nog net geen veiling –
worden verdeeld. Partijen kunnen zich inschrijven en hopen dat zij die vergunning
krijgen, omdat hun ambulance nog leuker zou zijn dan die van de anderen. Dat
systeem wordt ons verkocht als marktwerking.Ik roep de minister toch maar weer eens op om hier nu eens mee op te houden.
Zo werkt het namelijk niet. Het gaat zo ook niet werken. Het is een verkeerde
keuze, want dit type dienstverlening leent zich niet voor marktwerking. Dat
is de stellige overtuiging van de fractie van GroenLinks. Met het oog hierop
heb ik samen met mevrouw Kant een amendement ingediend op stuk nr. 17. Het
is een heel mooi, want een heel simpel amendement dat regelt dat de vergunning
niet voor bepaalde tijd wordt verleend.De vergunning wordt na aanneming van ons amendement voor onbepaalde tijd
verleend. Uiteraard hoort daarbij dat de minister in laatste instantie de
vergunning kan intrekken van een ambulancedienst met een rav-vergunning die
er een potje van maakt. Het is immers niet uit te sluiten dat het helemaal
fout gaat en alle sturingsinstrumenten en onderling overleg niet blijken te
werken. Ingrijpen door de minister moet natuurlijk wel een laatste redmiddel
zijn. Daar wil ik de minister ook op bevragen. Het lijkt namelijk wel of het
eenmaal in de vier jaar verlenen van een vergunning zijn enige instrument
is om de ambulancevoorziening bij de tijd te houden. Dat is mij zwaar onvoldoende.
Als de minister de eindverantwoordelijkheid neemt, dan moet hij zich gedurende
die vier jaar voorzien van instrumenten om bij te sturen waar dat nodig is.
Dat zal namelijk de praktijk zijn. Ik geloof dat wij niet snel te maken zullen
krijgen met spectaculaire ondernemers die denken "ik kan ook autorijden,
dus zet ik er een paar verplegers op en dan heb ik een ambulance". Ik
geloof niet dat dit de praktijk is. In de dagelijkse praktijk moeten er echter
voortdurend aanpassingen en vernieuwingen worden doorgevoerd. Bovendien moet
de kwaliteit op punten worden verbeterd. Wij hebben een minister nodig die
daar achteraan gaat. Hoe zit dat? Welke bevoegdheden heeft deze minister dan?
Ik zou ze hem willen toewensen.Er is hier veel gesproken over vergunningverlening voor onbepaalde tijd.
Het lijkt mij volstrekt helder hoe dat gaat. Die verlening geschiedt uiteraard
op basis van het programma van eisen dat deze minister vaststelt. Ik hoor
graag nader van de minister wat er precies in dat programma van eisen staat,
want dat is nog niet zo helder, terwijl ik zou denken dat het de hoofdmoot
van het wetsvoorstel is. Daar borg je toch de kwaliteit die je wilt behalen.
Graag duidelijkheid daarover. In zo'n programma van eisen staan bijvoorbeeld
ook eisen met betrekking tot samenwerking. Het kan gaan om samenwerking in
de zorgketen, maar in die situaties waarin het moet, ook om samenwerking met
politie en brandweer.Vanochtend heb ik een tweede amendement ingediend op stuk nr. 18. Volgens
mij is het amendement net rondgedeeld. Ik kan het aanbevelen, want het is
ook weer van grote schoonheid. Het amendement moet ervoor zorgen dat deze
minister vierjaarlijks een plan opstelt voor de regionale ambulancevoorziening.
Daarin worden twee zaken vervat, namelijk een landelijk dekkend plan voor
de ambulancevoorziening en een actueel programma van eisen met landelijke
normen en de te behalen prestaties. De te behalen prestaties houden uiteraard
verband met de normen die je stelt in het programma van eisen. Voor mijn fractie
is de zaak voor wat betreft de vergunningverlening helemaal rond. Dan kan
prima een vergunning voor onbepaalde tijd worden gegeven aan degenen die een
rav-vergunning hebben gekregen. Dan wordt het namelijk lonend voor partijen
om zich op de lange termijn te oriënteren, werkelijk samen te werken
en te investeren in die samenwerking. Dat is het verhaal van mijn professional,
want dat ziet hij als zijn belangrijkste taak. Het gaat om langdurige samenwerking
en het behalen van doelmatigheidswinsten uit die samenwerking. Het gaat om
de vraag wie samen met andere partijen in de zorgketen wat doet en op welk
moment. Als ik mijn professional mag geloven, valt daar ook nog geld mee te
verdienen en dat kan weer worden geïnvesteerd in een betere ambulancevoorziening.
Wat is er schoner dan dat?Mevrouw Kraneveldt (LPF):Ik heb het amendement waarover de heer Vendrik zojuist sprak, nog niet
voor mij liggen. Begrijp ik goed dat hij zegt dat er in principe een vergunning
voor onbepaalde tijd moet worden uitgegeven? Om de vier jaar komt de minister
echter met een nieuwe visie en een aanscherping of een verandering in de landelijke
eisen. De vergunninghouder moet, wil hij zijn vergunning houden, vernieuwen,
veranderen en aanpassen. Kortom: hij moet aan de nieuwe eisen voldoen. Hebt
u dat voor ogen?De heer Vendrik (GroenLinks):Deze minister laat de vergunning gewoon aflopen en dan moeten partijen
maar zien of zij weer voor een periode van vier jaar aan de bak mogen. Dat
wil ik niet. Het principe is een vergunning voor onbepaalde tijd. Daar zit
een programma van eisen aan vast. Dat programma wordt een keer in de vier
jaar aangepast, vernieuwd, ververst en bij de tijd gebracht. Er wordt ook
teruggekeken op de afgelopen vier jaar. Hoe hebben de ambulances het gedaan?
Wat zijn de prestaties? Waar valt wat te verbeteren? Dat kan dus ook betekenen
dat er aanvullende eisen worden gesteld aan degenen die de vergunning hebben
gekregen. Dat lijkt mij business as usual, zoals wij partijen in de gezondheidszorg
eigenlijk voortdurend aanspreken op kwaliteit. De ambulancevoorziening hoort
daar voor mij toch voorlopig thuis. Wij willen de minister voortdurend aanspreken
op het verbeteren van die kwaliteit.Mevrouw Kraneveldt (LPF):Dat betekent wel dat er om de vier jaar een nieuwe situatie ontstaat,
die mogelijk flink kan verschillen van de oude situatie. Zo'n vervoerder voldoet
aan alle eisen van de oude situatie. De minister komt dan ineens
met een nieuwe eis waaraan je niet zomaar kunt voldoen. Zegt u dan dat er
een periode moet zijn om daarop in te kunnen springen? Anders zou de ultieme
consequentie kunnen zijn dat je je vergunning verliest. Je houdt dan die discontinuïteit.De heer Vendrik (GroenLinks):Nee, dit zijn volgens mij toch verschillende zaken. De mogelijkheid dat
de vergunning wordt verloren, ontstaat in mijn visie pas bij het langdurig
leveren van een aperte wanprestatie. Daar ga ik echter niet van uit; ik denk
zelfs dat het niet eens de uitzondering zal zijn, maar je moet deze mogelijkheid
van het verliezen van de vergunning wel hebben. Het gaat daarbij echter meer
om theorie dan om praktijk. Als het vierjaarlijkse plan van de minister, met
een nieuw programma van eisen en nieuwe kwaliteitscriteria daar aanleiding
toe geeft, staat de weg open van overleg met betrokkenen en degenen die betalen –
dit schijnen de zorgverzekeraars te zijn. In zo'n overleg moeten deze eisen
vertaald worden in een nieuwe praktijk. Als dit niet onmiddellijk kan, dan
kan er een overgangstermijn komen. Het lijkt mij logisch dat de minister hier
de leiding heeft en dat hij de eisen vaststelt. Als hij goede redenen heeft
om deze eisen op te schroeven of nieuwe eisen te stellen – en ik ben
daarbij voor alles in – dan kan hij daar voorstellen voor doen. Die
worden in de Kamer afgekaart en vervolgens geïmplementeerd.Mevrouw Arib (PvdA):De heer Vendrik verwoordt precies wat ik in mijn inbreng ook aan de orde
heb gesteld, zeker daar waar het ging om amendement 15 waarin wij marktwerking
en aanbesteding afwijzen, maar wel een prikkel willen geven zodat je kunt
zien wie het goed doet, en je prestaties met elkaar kunt vergelijken. Steunt
de heer Vendrik dit amendement?De heer Vendrik (GroenLinks):Over zaken rond maatstafconcurrentie en benchmark wil ik geen onduidelijkheid
laten ontstaan, en ik wil zeker de enorme irritatie van de heer Buijs niet
weer opwekken, want één keer per dag is echt voldoende. Laat
ik over deze zaak helder zijn: een minister stelt één keer in
de vier jaar een plan op waarin staat hoe wij het de komende jaren gaan doen
met de ambulances en wat de eisen zijn. Daarbij beziet hij uiteraard het recente
verleden; business as usual, simpeler kan het niet. Als blijkt dat er in bepaalde
regio's fantastische experimenten, nieuwe samenwerkingsvormen en nieuwe praktijken
zijn, als blijkt dat daar nieuwe technologieën zijn geïntroduceerd –
ik kan het zo ruim niet verzinnen – en als dit aanleiding geeft tot
nieuwe eisen, als blijkt dat een praktijk die zich in een regio heeft ontwikkeld
eigenlijk landelijk zou moeten worden ingevoerd, dan is dat prima. Maar het
is aan de minister om die evaluatie te maken en het is aan hem om een plan
op te stellen. Daarmee komt hij naar de Kamer. Als hij daarvoor het consent
van een meerderheid krijgt, wordt het ingevoerd en vindt er een goed gesprek
over plaats met degenen die de vergunning hebben en degenen die betalen. Zo
moet het lijkt mij.Ik heb de minister ook vragen gesteld over het programma van eisen. Met
de heer Buijs vraag ik wat daar precies in komt. Het punt van de aanrijtijden
is voor mijn voormalige collega's, bijvoorbeeld mevrouw Hermann en mevrouw
Tonkens, een aangelegen punt geweest. Wellicht kan de minister mij nog eens
uitleggen waar die aanrijtijd van 15 minuten vandaan komt, want ik heb het
idee dat die een beetje uit de jaren zeventig is overgewaaid. Ik zou denken
dat het bij gelegenheid van dit wetsvoorstel van belang is om nog eens precies
te markeren of dit een belangrijk punt wordt in het nieuwe programma-van-eisen-pakket.
Heb ik het goed gezien dat bijvoorbeeld bij de brandweer – ik maak toch
nog even deze vergelijking – de aanrijtijd die verplicht is gesteld,
en waarop de hele structuur is ingericht, veel korter is? Ik dacht dat de
aanrijtijd van de brandweer zeven of acht minuten is. Het is vreemd dat je
bij een brandend huis sneller moet zijn dan bij iemand die waarschijnlijk
spoedeisende hulp nodig heeft.Ik heb ook kennisgenomen van de problemen die op dit moment spelen in
Haaglanden. Daar heeft men een aanrijtijd van iets meer dan acht minuten,
die ook internationaal wordt bediscussieerd, kunnen waarmaken, maar nu blijkt
dat bij de herinrichting van voorzieningen en het verplaatsen van posten die
aanrijtijd van acht minuten ineens verlaten wordt. Ik zou dit heel jammer
vinden. Hier zit men ver onder de norm; het zou toch niet zo moeten zijn dat
de norm van 15 minuten gaat werken als een norm waar je van onderop naartoe
mag groeien. Laten wij die regio's waar men een veel kortere aanrijtijd weet
te realiseren, vooral beschermen en dit belang borgen. Is het niet van belang
dat er stapsgewijs wordt gewerkt aan een korte aanrijdtijd? Uit het rapport
van het RIVM, maar ook uit andere documenten van de afgelopen jaren is gebleken
dat een kortere aanrijtijd logisch en noodzakelijk is. De beroemde aanrijtijd
van acht minuten wordt daarbij inderdaad genoemd. Die spaart mensenlevens.
Dit eminente belang mag bij de behandeling van dit wetsvoorstel niet zo maar
over het hoofd worden gezien. Ik hoor hierop graag de reactie van de minister.Net als mevrouw Koşer Kaya vraag ik naar de situatie in Rotterdam-Rijnmond
en delen van Zeeland waar de aanrijtijd van 15 minuten schijnbaar helemaal
niet wordt gehaald. Klopt dat? Er is een norm, maar die wordt in de betreffende
regio's kennelijk massaal overtreden. Er moet dus worden ingegrepen.Mij is niet helder wat de positie van de verzekeraars is. Zij betalen.
Dat doen zij; dat blijven zij doen. Ik begrijp ook dat zij op basis van vastgestelde
tarieven de ambulancevoorziening in Nederland financieren. Hoe moet ik mij
dat in de praktijk voorstellen, nu er echte marktwerking tussen de verzekeraars
bestaat, die allemaal bezig zijn, een leuk T-shirt met een eigen logo aan
te trekken en zichzelf enorm te profileren? Hoe is het belang geborgd van
een goede acute zorgvoorziening te midden van het spel van concurrerende verzekeraars?
Hoe zit dat? Wat gebeurt er met de contracteerplicht in dezen? Volgens mij
is die afgeschaft, maar verzekeraars hebben toch geen keus? Zij moeten betalen.
Fungeren zij als betaalkantoor? Ontvangen zij het girootje? Mogen zij nog
eisen stellen? Nee, de minister stelt de eisen toch? Wat doen de verzekeraars
daar dan? Wat voor een positie hebben zij daar nu precies? Ik hoor graag de
reactie van de minister.Er schijnt een heftig debat over de meldkamers nodig te zijn. Niet alleen
de heer Slob, maar ook mij hebben de pogingen van minister Remkes om naar
veiligheidsregio's toe te werken met geïntegreerde meldkamers, verbaasd.
Dit wetsvoorstel lijkt daar namelijk overheen te walsen. Is dit zo of niet?
Het lijkt mij vreemd. Het lijkt mij ook strijdig. Overigens vraag ik mij op
grond van het verhaal van de door mij zo geliefde professional
wederom af wat het grote belang van geïntegreerde meldkamers is. Hebben
wij die echt nodig of is de huidige praktijk waarin die voor een deel naast
elkaar bestaan, goed? Ik krijg graag een reactie. Het amendement op stuk nr.
14 dat, als ik mij niet vergis, de heer Buijs en enkele ondertekenaars hebben
ingediend, lijkt overeen te stemmen met de lijn die minister Remkes heeft
uitgezet. Er wordt in ieder geval een aspect in geregeld dat bij mij ook aarzelingen
oproept, namelijk dat een meldkamer in private handen kan vallen. Hoe zit
dat? Hoe moet ik dat waarderen?Ik heb ten slotte nog twee opmerkingen over personele aangelegenheden.
Als ik het goed begrijp, is minister De Geus bezig met het bij wet veranderen
of liberaliseren van het arbeidstijdenbesluit. Een voorstel daartoe ligt nu
bij de Raad van State. Officieel weet ik dus niet wat erin staat, maar het
kan enorme consequenties hebben voor de dagelijkse praktijk waarin het personeel
van de ambulancevoorziening in Nederland opereert. Het komt er eigenlijk,
kort gezegd, op neer dat avond- en nachtdiensten niet extra worden beloond
of vergoed, maar zo'n beetje normaal worden. Dat lijkt mij geen investering
in de kwaliteit van de ambulancevoorziening, die juist 24 uur per dag, dus
ook 's avonds en 's nachts, een fantastische service moet leveren. Mij lijkt
dat er een fatsoenlijke beloning tegenover mag staan als je elke nacht van
elke week uit je bed wordt gehaald, omdat je werk dat nu eenmaal vergt. Wat
is hierop de reactie van de minister? Is het wetsvoorstel van minister De
Geus wel handig?De fractie van GroenLinks heeft begrepen dat de VNG met de werkgevers
en de ambulancevoorziening afspraken heeft gemaakt over het functionele leeftijdsontslag.
Dat houdt volgens mij nauw verband met het wetsvoorstel VUT/prepensioen/levensloop
van, wederom, minister De Geus. Het lijkt erop dat dit een nogal dure afspraak
is geworden. Klopt dat? Ik weet het niet zeker, maar die lijkt een behoorlijk
wak te slaan in de exploitatie van de ambulancevoorziening. Als dat inderdaad
zo is, hebben wij volgens mij een probleem. Het betekent namelijk dat de financiering
van het functionele leeftijdsontslag misschien wel regelrecht ten koste gaat
van de kwaliteit van de ambulancevoorziening. Dat zou ik niet willen. Er resten
dus twee mogelijkheden. Of het akkoord wordt nog eens grondig bestudeerd –
daar gaan de partijen natuurlijk over – of deze minister, toch chef
kwaliteit, houdt de tarieven en de wijze waarop de ambulancevoorziening wordt
gefinancierd, nog eens tegen het licht.De algemene beraadslaging wordt geschorst.De voorzitter:Wij zijn aan het einde van de eerste termijn van de Kamer gekomen. Op
de agenda voor morgenmiddag staan de eerste termijn van het kabinet en een
afrondende discussie.De vergadering wordt van 13.30 uur tot 14.25 uur geschorst.De voorzitter:De ingekomen stukken staan op een lijst die op de tafel van de griffier
ter inzage ligt. Op die lijst heb ik voorstellen gedaan over de wijze van
behandeling. Als aan het einde van de vergadering daartegen geen bezwaren
zijn ingekomen, neem ik aan dat de Kamer zich met de voorstellen heeft verenigd.Ik benoem in de gemengde commissie Subsidiariteitstoets voor deze Kamer
de leden Van Dijk, Meijer, Van Schijndel, Van der Staaij, Hermans en Van der
Ham en tot plaatsvervangende leden de leden Brinkel en Van Bommel. De constitutionerende
vergadering zal a.s. dinsdag plaatsvinden. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-tk-20052006-3899-3925.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl