Aan de orde is het spoeddebat over verticale integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-02 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 2008-2009, pag. 5006-5018

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

06-04-2009

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2008-2009

nr. 62, pagina 5006-5018

11-03-2009

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties over kamerdossier

Kamerdossier 27295Toon publicaties die dit dossier behandelen

 
 
 Publicaties in vergadering

Aan de orde is het spoeddebat over de Noord-Zuidlijn in AmsterdamPagina 4931-4947
Lijst van ingekomen stukken, met de door de Voorzitter ter zake gedane voorstellen (woensdag 11 maart 2009)Pagina 5018-5020
Aan de orde is de behandeling van: het wetsvoorstel Wijziging van de Gemeentewet, het Wetboek van Strafvordering en het Wetboek van Strafrecht ter regeling van de bevoegdheid van de burgemeester en de bevoegdheid van de officier van justitie tot het treffen van maatregelen ter bestrijding van voetbalvandalisme, ernstige overlast of ernstig belastend gedrag jegens personen of goederen (maatregelen bestrijding voetbalvandalisme en ernstige overlast) (31467)Pagina 4954-4981
Aan de orde is de behandeling van: het verslag van een algemeen overleg over migratie en ontwikkeling (30573, nr. 35)Pagina 4981-4984
Regeling van werkzaamheden (woensdag 11 maart 2009)Pagina 4947-4950
Aan de orde is het spoeddebat over gedeeltelijke overname van Nuon en EssentPagina 4984-5005
Presentie en opening (woensdag 11 maart 2009)Pagina 4931-4931
Aan de orde is het debat naar aanleiding van een algemeen overleg op 18 februari 2009 over vernieuwing van de rijksdienstPagina 4950-4953
Aan de orde is het spoeddebat over verticale integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbiedersPagina 5006-5018

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 67 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Aan de orde is het spoeddebat over verticale
integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders.De voorzitter:Er is een spreektijd van drie minuten per fractie afgesproken. Tevens
deel ik de Kamer mee dat wij om 23.00 uur de vergadering zullen sluiten. Als
u daar met elkaar aan kunt meewerken, kan dat tot een goed debat leiden.Mevrouw Schippers (VVD):We lopen toch al drie kwartier uit?De voorzitter:"We" niet, want we beginnen net.Mevrouw Schippers (VVD):Voorzitter. Als een minister aangeeft dat hij een motie niet wil uitvoeren
die met een grote meerderheid is aangenomen, vraagt dat om een spoeddebat,
zeker als die motie betrekking heeft op een actuele situatie. Het is van belang
dat de sector weet waaraan men toe is. Ik heb de belangrijkste argumenten
om vast te houden aan afwijzing van substantiële participatie van zorgverzekeraars
in zorgaanbod, op een rijtje gezet.Ik begin met het argument van de dubbele petten. Een zorgverzekeraar moet
met ongebonden handen de beste zorg inkopen. Hij heeft belang bij betere en
goedkopere zorg. Een ziekenhuis ziet nieuwe ziekenhuisinitiatieven als gevaarlijke
concurrentie die zijn patiënten inpikt. Deze belangen zijn tegenstrijdig
en moet je dus niet willen verenigen in één organisatie. Tel
daarbij op dat vier zorgverzekeraars 90% van de verzekerdenmarkt hebben
en dat zij alle vier in hun eigen regio dominant zijn. In veel regio's is
nog maar één streekziekenhuis over. Als de dominante verzekeraar
fuseert met het streekziekenhuis, is het risico levensgroot dat nieuwe initiatieven
geen contract krijgen en niet van de grond komen. Dat is slecht voor de patiënt,
omdat er geen nieuw aanbod komt dat het beter gaat doen.Ziekenhuizen lopen steeds meer risico en hebben een lage solvabiliteit.
Als wij tegelijkertijd andere mogelijkheden verbieden om geld te genereren,
komen ziekenhuizen in een benarde positie. Als ze dan volledig in de knel
zitten, zijn daar de zorgverzekeraars. Die hebben geld en kunnen zo'n ziekenhuis
bovendien een vaste patiëntenstroom geven. Dat mag dan. Zo worden ziekenhuizen
als het ware in de armen gedreven van zorgverzekeraars. Daar moet je dan niet
raar van opkijken. De VVD-fractie vindt dat de ziekenhuizen andere financiële
uitwegen moeten krijgen.De Zorgverzekeringswet heeft de dynamiek echt vergroot; kijk maar naar
ontwikkelingen op het gebied van diabetesketens en andere chronische ziekten.
Dat moet groeien. Snoer dat niet meteen in en sla de fundamenten daar niet
onder weg. Integendeel, neem juist maatregelen die deze dynamiek vergroten.Samenwerking is heel belangrijk voor de patiënt. De verzekeraar moet
dat afdwingen. Dat kan allemaal al. Zorgverzekeraars kunnen in hun contractering
eisen stellen aan samenwerking en zij kunnen afspraken maken over kwaliteit.
Laat hen dat dan ook doen. Contractering komt volstrekt onvoldoende van de
grond. Richt je energie als zorgverzekeraar daarop in plaats van energie te
stoppen in steeds maar groter groeien. Die ontsnappingsmogelijkheid moet ook
niet worden geboden.Ons gezondheidszorgsysteem is gebouwd op het machtsevenwicht tussen patiënt,
zorgverzekeraar en zorgaanbieder en op heldere verantwoordelijkheden. Wij
werken er hard aan om die verantwoordelijkheden scherper te onderscheiden
om de transparantie te vergroten. Het ontstaan van een zorgverzekerings-ziekenhuis-verpleeghuis-huisartsenpraktijk-apotheek-woningbouwcluster
helpt daarbij niet. Wie houdt er nog toezicht en wie neemt het op voor de
patiënt en de premiebetaler?Er is mij vaak gevraagd: waarom laten we geen duizend bloemen bloeien?
Waarom bekijken we niet eerst hoe het gaat? Als het dan slecht uitpakt, is
het toch vroeg genoeg om dit te verbieden? Helaas gaat dat niet op. Als er
eenmaal is gefuseerd, is het voor de overheid moeilijk om dat terug te draaien.
Dan moet er worden ontvlecht. Het is logisch dat er dan claims richting de
overheid komen. Nee, het is van belang dat wij tijdig helderheid geven over
wat er mag en wat niet. Nu is het tijd om dat te doen. Wachten kan niet meer.
Minister, ik vraag u om onze motie uit te voeren.De heer Jan de Vries (CDA):U was betrokken bij de historie van de Zorgverzekeringswet. Ik ben daar
het afgelopen weekend nog eens diep in gedoken. Deze discussie is ook toen
gevoerd, mede door u en door de VVD-minister. Heel bewust hebben u en uw fractie
er toen voor gekozen om niet, zoals in de Ziekenfondswet, een artikel op te
nemen dat uitgaat van het "nee, tenzij"-principe. Fusies tussen zorgverzekeraars
en zorgaanbieders werden dus expliciet toegestaan. Hoe verklaart u uw huidige
stellingname in verhouding tot uw eigen inbreng namens uw fractie bij de behandeling
van de Zorgverzekeringswet?Mevrouw Schippers (VVD):De VVD-fractie heeft dit thema bij de behandeling van de Zorgverzekeringswet
ook geagendeerd, overigens samen met de PvdA-fractie. Wij vonden dat toen
ook een punt van zorg. Er zijn inmiddels op een aantal punten behoorlijke
ontwikkelingen.Ten eerste is het zorgwekkend hoe weinig strikt de NMa toetst. De NMa
toetst de fusies op een hoog regionaal niveau. Dat is erg ver doorgeschoten.
Ik heb dat nadien ook verschillende keren aan de orde gesteld. Ten tweede
komt de dynamiek heel langzaam van de grond. De zorgcontractering komt heel
langzaam van de grond. Dit is geen argument om het sneller van de grond te
laten komen. Ook dit is een punt van zorg.De heer Van Gerven (SP):Ik vind de stellingname nu en indertijd bij de behandeling van de Zorgverzekeringswet
van mevrouw Schippers nogal opvallend. Zij was een "believer" van die Zorgverzekeringswet
en ook erg voor die verticale integratie. Zij was in het debat een duidelijke
voorstander van het ja, tenzij-principe. Ik heb dat in het weekend nog eens
nagelezen.Wat is er nu precies veranderd? Toen was al voorspeld dat de verzekeraars
meer macht zouden krijgen en dat er op prijs en dergelijke geconcurreerd zou
worden. Dat gevaar zat er toen al in.Mevrouw Schippers (VVD):Ik ben ten aanzien van de Zorgverzekeringswet nog steeds een hartstochtelijke believer. Ik denk dat het echt een veel beter systeem is dan wij
hadden. Ik geloof ook heel erg in concurrentie: je moet weg kunnen bij een
aanbieder die het slecht doet. Verticale integratie, de fusering van zorgaanbod
en zorgverzekeraars, helpt hierin niet. Daarom denk ik dat de fundamenten
onder die Zorgverzekeringswet, die uitgaat van een machtsevenwicht, door deze
ontwikkeling worden weggeslagen. Dat moeten wij niet willen. Overigens heb
ik de SP dit debat over verticale integratie nog nooit horen voeren. Daarover
heeft de SP bij de behandeling van de Zorgverzekeringswet totaal niets gezegd.De heer Van Gerven (SP):Voorzitter. Het lijkt zo mooi, het Schiedamse experiment met een coöperatie
in de zorg. Een coöperatie met zorgverleners en een zorgverzekeraar,
die eigenaar zijn van een ziekenhuis. Samenwerken, om zo de beste zorg voor
de patiënt te kunnen bieden, en wel zonder winstoogmerk.In gesprekken met lokale initiatiefnemers is mij duidelijk geworden dat
zij enthousiast zijn. Het voortbestaan van het ziekenhuis wordt hierdoor gewaarborgd.
DSW doet wat de Zorgverzekeringswet beoogt: het uitproberen van nieuwe dingen,
zoals deze coöperatie. Het is echter uit nood geboren. De overname zou
immers niet gebeuren zonder de problemen waarin het Vlietland zich bevindt.
Het ziekenhuis dreigt ten onder te gaan door de marktwerking en de hogere
bouwlasten. Bovendien was deze stap niet gezet met een minder sociale zorgverzekeraar.Ongeacht alle schijnbare voordelen is de SP toch geen voorstander van
deze constructie. De huidige marktwerking in de zorg maakt de kans groot dat
er een conflict zal ontstaan tussen het belang van kwalitatief goede zorg
voor de patiënt en het belang van de zorgverzekeraar, die moet concurreren
en op de prijs moet letten. Bovendien zet een dergelijke ontwikkeling de deur
open naar gedwongen winkelnering, terwijl de keuzevrijheid van de patiënt
een groot goed is. Ook ontbreekt de publieke borging voor de coöperatie
in het voorstel.De gebeurtenissen in Schiedam zijn een regelrecht voortvloeisel van de
invoering van de Zorgverzekeringswet. De VVD huilt dus krokodillentranen.
De Zorgverzekeringswet maakt dit immers mogelijk: meer macht naar de zorgverzekeraar.
Waarom heeft de VVD dat indertijd niet geregeld? De VVD was daarvan een groot
voorstander en roept voortdurend halleluja over dit systeem.Er bestaat een wantrouwen tegen de zorgverzekeraars. Dat is terecht. Het
heeft namelijk alles te maken met de rol die de zorgverzekeraars spelen als
private schadeverzekeraars. Schadeverzekeraars letten op de kosten en de beheersing
daarvan, dus worden zij met argusogen bekeken. Men kan de zorgverzekeraars
van alles verwijten, maar wat zij doen, valt te verklaren vanuit het systeem
dat de neoliberalen van de VVD, het CDA en D66 hebben bedacht. Naarmate het
systeem verder in de soep loopt, zal het wantrouwen alleen maar toenemen.Wat is de rol van de Partij van de Arbeid? De heer Van der Veen is zoals
altijd kritisch, maar ook vandaag vraag ik mij af: zal de PvdA weer het hoofd
buigen en onder het juk van het CDA doorgaan? Corrumpeert het pluche het gedachtegoed
van de Partij van de Arbeid? Het probleem van het Vlietland Ziekenhuis is hiermee niet opgelost. In
deze nieuwe marktsituatie komt het helaas vaker voor dat ziekenhuizen in financiële
problemen komen en op zoek moeten naar geld.De voorzitter:Kunt u tot een afronding komen?De heer Van Gerven (SP):Ik kom tot een afronding, voorzitter.De voorzitter:Maar ook binnen de tijd.De heer Van Gerven (SP):Zeker, als ik de tijd krijg, kom ik binnen de tijd tot een afronding.De voorzitter:Er is geen tijd meer, want die is op.De heer Van Gerven (SP):Langzaam maar zeker wordt een tweedeling zichtbaar tussen rijke en arme
ziekenhuizen. Wat doen arme ziekenhuizen dan? Oplossingen zoeken, waarbij
zij terecht kunnen komen bij private verzekeraars. Om de coöperatie overbodig
te maken, is ondersteuning van het Vlietland Ziekenhuis noodzakelijk, of wij
heffen de Zorgverzekeringswet met marktwerking en private schadeverzekeraars
op.Mevrouw Sap (GroenLinks):Voorzitter. Het toepassen van marktwerking in de zorg kan tot mooie dingen
leiden. Het kan ertoe leiden dat de patiënt meer centraal komt te staan
en dat meer kwaliteit tegen lagere kosten wordt geboden. Maar het kan er ook
toe leiden dat zorginstellingen te grote risico's nemen met slecht doordachte
innovaties en fusies. Risico's die worden afgewenteld op de patiënt,
de medewerkers en de samenleving, en juist leiden tot minder kwaliteit en
hogere kosten. Daar hebben wij de laatste maanden helaas te veel voorbeelden
van gezien.GroenLinks vindt dat marktwerking in de zorg uiterst zorgvuldig moet worden
doorgevoerd. Wij hebben de minister in eerdere debatten bekritiseerd omdat
hij naar onze mening te snel en te eigengereid stappen zet. Zo trotseerde
de minister de wens van de Kamer om pas na zorgvuldige evaluatie en een debat
met de Kamer tot uitbreiding van de vrije prijsvorming in de ziekenhuizen
over te gaan. Nu dreigt hij alweer een motie van de Kamer naast zich neer
te leggen. Laat ik helder zijn: voor de GroenLinks-fractie is dit onacceptabel.De GroenLinks-fractie heeft de motie van collega Schippers waarin wordt
gevraagd om een wettelijk verbod voor zorgverzekeraars om zorg aan te bieden
of om te fuseren met een zorgaanbieder, medeondertekend. Wil de zorgmarkt
goed werken, dan moeten zorgaanbieders op prijs en liefst natuurlijk ook op
kwaliteit kunnen concurreren. Exclusieve relaties met verzekeraars verstoren
die concurrentie en doen afbreuk aan de keuzevrijheid van de patiënt.
Het Centraal Planbureau – niet het meest verdachte instituut als het
om marktwerking gaat – waarschuwt daar nadrukkelijk voor in zijn analyse
van augustus 2008.De GroenLinks-fractie vindt het niet alleen onacceptabel maar ook onbegrijpelijk
dat de minister de motie van de Kamer niet uitvoert. Het argument dat het
bestaande toezichtskader voldoende garanties biedt, kan toch niet serieus
zijn? Dit kader heeft ons niet beschermd tegen de drama's bij
Philadelphia en Meavita. Hoezo zou dit kader dan wel garanties bieden voor
de ontwikkelingen bij het Vlietland Ziekenhuis? Het is hoog tijd om afscheid
te nemen van naïef geloof in marktwerking en innovaties. Minister, zorg
voor een goede regulering van de marktwerking in de zorg en voer alsnog de
motie uit.Mevrouw Agema (PVV):Voorzitter. De regering is niet altijd in staat om naderend onheil van
mijlenver te zien aankomen, te handelen en problemen te voorkomen. Daarom
loopt zij dikwijls achter de problemen aan. Dat is vele malen zorgwekkender
dan stevig taalgebruik in dit huis. Het is daarbij ergerlijk dat de regering
alweer een breed ondersteunde motie van de Kamer naast zich neerlegt. Vijf
jaar geleden is de overheid de weg ingeslagen naar marktwerking in de zorg.
Het doel was, te komen tot goedkopere zorg, een betere kwaliteit en meer keuzevrijheid.
Maar gemeenschappelijke afspraken van verzekeraars kunnen ervoor zorgen dat
de ruimte voor de markt weer wordt ingeperkt. Minister Klink is niet van plan
om de overname van het Vlietland Ziekenhuis door de coöperatie met DSW
Zorgverzekeraar tegen te houden. Hij schrijft dat DSW Zorgverzekeraar hierdoor
kan investeren in de kwaliteit van zorg en dat de continuïteit van zorg
kan verbeteren. In het kader van de doelmatigheid kan die zorgverzekeraar
de zorg dan toch ook afknijpen? Dat kost immers minder. Zal DSW bijvoorbeeld
meewerken aan de bouw van een nieuw concurrerend ziekenhuis in de buurt? Kan
de minister voorkomen dat in plaats van de beste zorg, vooral de eigen zorg
wordt ingekocht?Zorgverzekeraars Nederland wijst ons erop dat vervanging van de Ziekenfondswet
door de Zorgverzekeringswet een duidelijke keuze was om de mogelijkheden voor
de eigen instellingen voor zorgverzekeraars te laten toenemen. Zij wijst op
artikel 42 van de Zorgverzekeringswet. Hoe kijkt de minister daar nu tegenaan?
Verder schrijft Zorgverzekeraars Nederland dat, als participatie van de zorgverzekeraar
in instellingen al heeft geleid tot een beperking van de toegankelijkheid
van verzekerden, de toezichthouders beschikken over voldoende instrumenten
om dit te verhinderen. Maar het is juist dit soort als-danredeneringen dat
ervoor zorgt dat de regering te laat reageert en dat zij pas handelt nadat
zich een drama heeft voltrokken.Ik stel enkele vragen over de voorliggende casus. Als de voorgenomen alliantie
van het Vlietland Ziekenhuis vooral een manier is om uit de financiële
problemen te komen, zijn dan alle andere mogelijkheden voldoende onderzocht?
Zo ja, welke mogelijkheden zijn dat?Graag wil ik van de minister een reactie op de gekozen constructie van
DSW. Ik citeer bestuursvoorzitter Chris Oomen: "Formeel wordt niet DSW mede-eigenaar
van de coöperatie, maar Phoenix: een stichting die boven DSW hangt. Die
stichting heeft tot doel om geld te besteden aan zorgprojecten en gebruikt
daarvoor geen premiegeld, maar de winst uit andere activiteiten van DSW."Waarom heeft de minister nooit bezwaar gemaakt tegen het belang van diezelfde
Phoenix in achttien apotheken, vijftien gezondheidscentra en een polikliniek
in de regio?De heer Jan de Vries (CDA):Voorzitter. Het is goed als zorgaanbieders en verzekeraars de drempels
tussen instellingen en systemen proberen te beslechten. Door samenwerking
is veel kwaliteitsverbetering in de zorg te bereiken. Denk aan preventie en
aaneengesloten zorgketens. Samenwerking kan op verschillende manieren plaatsvinden.
Helaas zien wij in de zorg echter dat te gemakkelijk voor een fusie wordt
gekozen. Daardoor ontstaan veelal grootschalige, complexe organisaties met
alle nadelen van dien. De CDA-fractie is daarom ook zeer geporteerd van het
coöperatieve model in de zorg, zoals ook het Vlietland Ziekenhuis dat
beoogt. De zorginstelling wordt zodoende meer van de gemeenschap. Wij hopen
dat die coöperatie in de zorg wijd verbreid wordt.De CDA-fractie is minder geporteerd van het samengaan van zorgverzekeraars
met zorgaanbieders. Er kleven in onze ogen verschillende nadelen aan deze
juridische en economische verbondenheid van verzekeraars en zorgaanbieders.
Zo kan de keuzevrijheid van zorgvragers te veel beperkt worden. Formeel zal
dat waarschijnlijk niet het geval zijn, maar materieel kunnen zorgvragers
in de keuze van een verzekeraar en/of een zorgaanbieder wel degelijk worden
beperkt. Dat geldt zeker als het ook nog dominante spelers op de regionale
markt zijn.In zijn antwoorden wijst de minister regelmatig op de mogelijkheid van
verzekerden om van verzekeraar te wisselen. Het ontbreekt verzekerden echter
aan inzicht in de verhoudingen, mogelijke nadelen en alternatieven. Tot op
heden blijken verzekerden helemaal niet actief te wisselen van verzekeraar.
Verzekerden verdienen daarom extra bescherming. Zorgverzekeraars dienen de
belangen van hun verzekerden door goede inkoop van zorg. Daarbij gaat het
om de kwaliteit, de prijs en de tijdige beschikbaarheid. Wij betwijfelen ten
zeerste of een dubbele pet van zowel de zorgverzekeraar als de zorgaanbieder
daarbij zal helpen. De zorgverzekeraar onderhandelt dan met zichzelf. Economische
belangen van die zorgverzekeraar kunnen dan prevaleren boven de belangen van
de verzekerden of boven het algemeen belang van doelmatige zorg. Het is opvallend
dat de minister in zijn antwoorden hoegenaamd niet ingaat op die mogelijke
belangenverstrengeling.De minister vertrouwt volledig op de bestaande correctiemechanismen en
toezichthouders. De praktijk bewijst echter dat de mechanismen niet altijd
werken zoals wij hadden gehoopt. Ondanks de mooie woorden prevaleren bij bestuurders
en interne toezichthouders helaas soms machtsmotieven, maar ook economische
motieven. Ook is gebleken dat het toetsingskader van de Nederlandse Mededingingsautoriteit
onvoldoende is toegesneden op de zorg. Niet voor niets wordt nu op voorstel
van de CDA-fractie gewerkt aan een specifieke fusietoets voor de zorg. Ook
het CIBG en de Nederlandse Zorgautoriteit ontbreekt het in onze ogen aan goede
criteria.Wij hebben en houden dus na de beantwoording van de minister ernstige
twijfels over de wenselijkheid van het samengaan van zorgverzekeraars en zorgaanbieders.
Zonder voldoende garanties is een verbod noodzakelijk, te meer omdat wij de
indruk hebben dat de huidige initiatieven een sneeuwbaleffect veroorzaken
zonder dat de publieke belangen voldoende zijn gewaarborgd. De bewindslieden hebben aangekondigd nog dit voorjaar uitgebreid terug
te komen op goed bestuur bij zorgaanbieders. Daarbij zullen zij ook ingaan
op fusies, winsten in de zorg en verticale fusies. Dat maakt een integrale
afweging mogelijk. Daarom verzoeken wij de minister alles in het werk te stellen
om bestaande initiatieven tot verticale integratie nu te stoppen. Wij vragen
hem later dit voorjaar te komen met een deugdelijke inhoudelijke integrale
afweging en daarbij ook in te gaan op de Europeesrechtelijke aspecten.Mevrouw Sap (GroenLinks):In december was de CDA-fractie al zover dat zij de motie steunde waarin
werd gevraagd om een wettelijk verbod. Nu zegt u dat u nog wel even kunt wachten,
dat de minister alles nog eens heel goed op een rijtje gaat zetten en dat
dan de beslissing kan worden genomen. Wat maakt dat u nu ineens meer geduld
hebt dan u toen had?De heer Jan de Vries (CDA):Wij vonden het toen en nu noodzakelijk om dit vraagstuk niet geïsoleerd
te zien. Zo lang er onvoldoende publieke garanties zijn, vindt de CDA-fractie
het nodig om bestaande initiatieven niet toe te laten. Wij vinden echter ook
dat verticale integratie niet los kan worden gezien van het totale debat over
governance in de zorg, over fusies in het algemeen en over winsten in de zorg.
Daarom waren wij zo blij met de oorspronkelijke toezegging van de minister
om dit onderwerp integraal te bezien en daarop later dit voorjaar uitgebreid
terug te komen.Mevrouw Sap (GroenLinks):Dat is geen antwoord op mijn vraag waarom de CDA-fractie in december wel
bereid was om dit punt los te bezien en het nu ineens integraal wil bezien.De heer Jan de Vries (CDA):Het is helder. Toen lag een motie voor waarin werd verzocht om een verbod
voor bestaande initiatieven. De reactie van de minister is helaas niet integraal.
Wij roepen hem opnieuw op, later dit voorjaar wel met een integrale reactie
te komen.De heer Van der Veen (PvdA):Voorzitter. Wij staan hier vanavond omdat de minister een motie die breed
door de Kamer is aangenomen niet heeft uitgevoerd. Integendeel, wat betreft
de plannen van het Vlietland Ziekenhuis, hoewel daar formeel geen sprake is
van een fusie, geeft hij in zijn antwoorden aan daar onder voorwaarden mee
akkoord te gaan. Zowel procedureel als inhoudelijk heeft mijn fractie hier
grote moeite mee. Wij hebben al eerder aangegeven zeer gereserveerd te zijn
over de plannen van het Vlietland Ziekenhuis. Wij zijn niet gereserveerd over
de samenwerking binnen een coöperatieve structuur van verschillende hulpverleners
gericht op zorg. Wij achten dat een goede zaak die de vrijblijvendheid die
samenwerking in de gezondheidszorg vaak kenmerkt, kan doorbreken. Wij constateren
overigens wel dat de patiënten en de lokale samenleving niet in de coöperatie
zijn vertegenwoordigd. Dat is in onze opvatting een gemiste kans.Onze reserves betreffen niet de initiatiefnemers van deze coöperatie.
Wij zijn overtuigd van hun goede bedoelingen. Het gaat ons om de gevolgen
en de precedentwerking. Een zorgverzekeraar moet verzekeren en een zorgaanbieder
dient zorg te dragen voor het aanbieden van zorg. Als deze zaken door elkaar
gaan lopen, wordt het onduidelijk wie waarvoor verantwoordelijk is. Juist
in de beoogde coöperatie waarbij de financieringsstromen in één
organisatie terechtkomen, is het van het grootste belang dat de zorgverzekeraar
als beheerder van de premiegelden onafhankelijk kan oordelen. Bovendien vinden
wij dat een zorgverzekeraar onbevooroordeeld contracten met een zorgaanbieder
dient te sluiten. De andere ziekenhuizen in de regio moeten niet het gevoel
krijgen dat zij worden benadeeld omdat de zorgverzekeraar een belang heeft
in het Vlietland Ziekenhuis. Wij gaan dan ook van het principe uit "schoenmaker,
houd je bij je leest".Ook voor de patiënt geldt dat als hij zorg nodig heeft, hij ervan
overtuigd moet kunnen zijn dat alleen zorgbelangen spelen en niet ook nog
eens het financiële belang van de zorgverzekeraar.De PvdA-fractie vindt dat hulpverleners zich alleen met zorgverlening
moeten bezighouden en niet met de verschillende financiële posities van
partijen. Zorgverzekeraars mogen absoluut patiënten niet kunnen verplichten
om alleen naar de eigen instelling van de zorgverzekeraar te gaan.De antwoorden en de daarin gehanteerde argumenten van de minister hebben
mijn fractie niet overtuigd. In essentie komen deze erop neer dat wij ons
geen zorgen hoeven te maken, omdat er een heel stelsel van toezichthouders
bestaat dat alles wel in de gaten zal houden. Alleen al het blote feit dat
naar al deze toezichthouders wordt verwezen, geeft aan dat rond de voorgestelde
structuur twijfels mogelijk zijn. Mijn fractie vindt dat de minister de consequenties
van de coöperatieve structuur waarin een zorgverzekeraar participeert,
moet onderzoeken. Daarbij moet hij terugkomen op wat hij heeft aangegeven
in zijn antwoorden. Is de minister bereid om een onderzoek in te stellen?
Is hij bereid de Kamer voor 1 mei een notitie te sturen, met daarin de
stand van zaken omtrent de ontwikkelingen rondom de fusie- en coöperatieplannen,
de voorwaarden daarvoor, de gevolgen daarvan en een voorstel voor regels en
eventuele afbakening?Mijn fractie is extra kritisch omdat op dit moment grote onrust bestaat
over de financiële positie van zorginstellingen, met name van ziekenhuizen.
Voordat nieuwe samenwerkingsvormen tussen partijen worden toegelaten, moet
er een fundamenteel debat komen over de toekomst van de ziekenhuizen. De PvdA-fractie
heeft daar verschillende malen op aangedrongen. De uitkomst van dit debat
dient houvast te bieden voor toekomstige ontwikkelingen.Mijn fractie vindt dat de spelregels voor partijen moeten worden aangepast
aan de huidige ontwikkeling. De politiek dreigt nu te veel achter de feiten
aan te lopen. Zij verzoekt de minister dan ook om terug te komen op zijn antwoorden,
om nauwkeurig de mogelijke gevolgen van het door het Vlietland Ziekenhuis
voorgestelde model na te gaan, en om hierover voor 1 mei te rapporteren,
zodat de uitkomsten kunnen worden meegenomen in het fundamenteel debat.Mevrouw Sap (GroenLinks):Aan u stel ik eigenlijk dezelfde vraag als aan de heer De Vries. U geeft
de minister nu ruimte om nader te bezinnen en om in mei echt op de kwestie
op terug te komen. Waarom vraagt u niet gewoon of de minister alsnog de motie
uitvoert?De heer Van der Veen (PvdA):Ik vraag twee dingen. Ik vind dat de minister vast moet houden op het
punt van fusies tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars; de motie is daarover
heel helder. De onderhavige kwestie betreft een participatie van een zorgverzekeraar
in een ziekenhuis. Zonder nu al te veel een semantische discussie te willen
voeren, is dat toch van een wat andere orde dan een fusie waarbij een ziekenhuis
helemaal opgaat in een zorgverzekeraar. In die zin bestaat dus enig onderscheid.
Ik vind ook dat de minister de ruimte moet krijgen om in ieder geval heel
duidelijk aan te kunnen geven wat de eventuele voordelen zijn – in alle
duidelijkheid: de PvdA-fractie ziet deze op dit moment niet – van een
participatie van, in dit geval, een zorgverzekeraar in een ziekenhuis.De voorzitter:Mijnheer Van Gerven, één maal.De heer Van Gerven (SP):Ik was al bang dat de PvdA-fractie alweer een uitweg had gecreëerd.
Die illusie ...De heer Van der Veen (PvdA):Dat had u al aangegeven.De heer Van Gerven (SP):Ja, ik beschik over een vooruitziende blik.Bent u nu wel of niet tegen de constructie zoals in het Vlietland Ziekenhuis
bestaat?De heer Van der Veen (PvdA):Ja. Ik heb heel duidelijk aangegeven – dat heb ik ook nooit onder
stoelen of banken gestoken – dat ...De heer Van Gerven (SP):Waar is dan een onderzoek, waar u voor pleit, voor nodig?De heer Van der Veen (PvdA):Sommige mensen hebben in het leven meer twijfels dan andere mensen. Ik
behoor niet tot een partij die van tevoren alles zeker weet, maar tot de partij
die ervan uitgaat dat de gezondheidszorg in beweging is en dat je op enig
moment zorgvuldig moet onderzoeken wat de gevolgen daarvan kunnen zijn. In
die zin is mijn partij niet de opvatting toegedaan dat zij alle waarheid in
pacht heeft. Ik vind dus dat de minister een kans moet krijgen om, veel verdergaand
dan de gegeven antwoorden – ik heb aangegeven dat ik deze uiterst mager
vond – de eventuele voordelen heel duidelijk aan te geven. Wellicht
vindt u dat een wat merkwaardige manier van redeneren.De voorzitter:Mijnheer Van Gerven, nee, nee.De heer Van Gerven (SP):Voorzitter. Het is mij niet duidelijk ...De voorzitter:U hebt een vraag gesteld en ...De heer Van Gerven (SP):Ja maar, het antwoord is niet duidelijk.De voorzitter:Dat kan zijn, maar wij voeren nu een spoeddebat en geen breed debat.Mevrouw Koşer Kaya (D66):Voorzitter. "De patiënt centraal" was de doelstelling van ons nieuwe
zorgstelsel. Het centraal gestuurde zorgaanbod ging op de schop. Voortaan
moesten de zorgverzekeraars de rol van kritische klant bij zorgaanbieder spelen
en moesten patiënten kritisch kijken naar hun verzekeraar. Het integreren
van zorgverzekeraar en zorgaanbieder kan een stap terug betekenen in dit proces.
De vrager wordt aanbieder en daarmee riskeren we dat we het principe van vraagsturing
weer loslaten. Daarom moeten wij wel heel kritisch kijken naar deze ontwikkelingen.Tegelijkertijd – ik wil toch ook een genuanceerd geluid laten horen –
wil ik de voordelen van verticale integratie aanstippen. Er komt meer geld
beschikbaar voor goede zorg, want ziekenhuizen die in financiële problemen
zitten – dat zijn er blijkbaar nogal wat op dit moment – kunnen
nieuw geld aanboren en daardoor openblijven. Zorg kan doelmatiger en beter
worden, want de zorgverzekeraar is gebaat bij de beste zorg en klanten krijgen
een beter aanbod van verzekeringen.Tegelijkertijd moeten wij ook kijken of wij voldoende middelen hebben
om het toezicht goed op orde te houden. De NMa en de NZa moeten allereerst
de horizontale monopolieposities van zorgverzekeraars en aanbieders in de
gaten houden. Daarvoor hebben wij de Wet marktordening gezondheidszorg en
de Mededin­gingswet. Laat NMa en NZa helder bepalen wanneer er genoeg
keuze is voor de patiënt. Natuurlijk moet de Inspectie voor de Gezondheidszorg
goede zorg bewaken. Daarnaast verwacht ik van de minister dat hij stevig gebruikmaakt
van zijn toezichthouders en als nodig integratie zal tegenhouden.Ik kan niet helemaal overzien wat de voor- en nadelen van verticale integratie
uiteindelijk voor de patiënt betekenen. Kan de minister mij vertellen
welke gevolgen verticale integratie uiteindelijk voor de patiënt heeft?
Welke voor- en nadelen zitten eraan vast? Wat zijn de gevaren? Ik kan mij
voorstellen dat andere condities ook zeer van belang zijn bij een eventuele
integratie van een zorgverzekeraar en een zorgverlener. Kan de minister mij
toezeggen dat hij onafhankelijke deskundigen zal vragen om hier een onderzoek
naar te doen en te formuleren onder welke condities verticale integratie mogelijk
zou kunnen zijn?Nogmaals, voor mij staat de patiënt centraal. Daarbij hoort goede,
betaalbare en toegankelijke zorg. Wij hoeven daarvoor niet meteen op de rem
te trappen, maar wij moeten, zonder bangmakerij, wel goed blijven kijken naar
mogelijke negatieve gevolgen. Dan hoeven wij ook niet steeds op basis van
een individuele casus een spoeddebat te voeren.De voorzitter:Kunt u afronden?Mevrouw Koşer Kaya (D66):Ik eindig mijn inbreng met twee opmerkingen. Bij de deelname van DSW in
het Vlietland Ziekenhuis is duidelijk zichtbaar dat van tevoren een aantal
randvoorwaarden is afgesproken. Daarmee hebben zij laten zien dat verticale
integratie geen probleem voor de patiënt hoeft te zijn. Het Vlietland
Ziekenhuis blijft bestaan dankzij de investering van DSW. Dat is goed voor
de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg voor patiënten in de omgeving.
Bovendien kan door betere ketenzorg de zorg goedkoper en beter worden geleverd.Ik maak mij wel zorgen over de huisartsen. Het is juist de huisarts die
kan sturen naar welk ziekenhuis patiënten gaan. De onafhankelijkheid
van een huisarts is dus van groot belang. Patiënten moeten kunnen vertrouwen
op een onafhankelijk oordeel van hun huisarts. Wat gaat de minister doen om
betrokkenheid van huisartsen bij ziekenhuizen inzichtelijk te maken? Stelt
hij de betrokkenheid ook ter discussie?D66 wil leren van de casus DSW. Eventuele problemen kunnen wij in kaart
brengen. Dan kunnen wij ook oplossingen aanreiken. Procedureel heeft de minister
dit echter niet handig aangepakt.Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie):Voorzitter. Verticale integratie is volgens mij een duur woord voor fusievorming.
In het geval van de verregaande samenwerkingsplannen van zorgverzekeraar DSW
en het Vlietland Ziekenhuis, is er in juridische zin weliswaar geen sprake
van een fusie, maar door deelname aan een coöperatie wordt DSW wel mede-eigenaar
van het Vlietland Ziekenhuis. De vraag is of verticale integratie tussen zorgverzekeraars
en zorgaanbieders een bijdrage levert aan het realiseren van meer doelmatigheid
en een betere kwaliteit van zorg. Staan de belangen van de patiënt nog
voorop als zorgverzekeraars mede-eigenaar worden van ziekenhuizen? In hoeverre
is er nog sprake van vraagsturing als de zorgverzekeraar bepaalt door welke
zorgaanbieder een patiënt zich moet laten behandelen?Volgens de minister biedt het zorgstelsel voldoende waarborgen om mogelijke
negatieve gevolgen van verticale integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders
tegen te gaan. Hij wijst daarbij onder meer op de toezichthoudende rol van
de NZa en de NMa. Maar volgens mij gaat de minister daarbij uit van een werkelijkheid
gezien vanaf de tekentafel, en gaat hij voorbij aan de werkelijkheid waarin,
juist nu, het zorgstelsel imperfecties vertoont. De problemen waarin grote
zorgorganisaties zoals Philadelphia en Meavita zijn geraakt, hebben twijfels
opgeroepen over de toereikendheid van het instrumentarium van de toezichthouders.
Moeten de rollen van de NZa en de NMa bij het toetsen van fusies in de zorg
niet versterkt worden?De verticale integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders kan
niet los worden gezien van de bredere discussie over samenwerkingsvormen in
de zorg. Daarbij moet ook de vraag aan de orde zijn of de overheid zichzelf
niet te veel en te snel op grote afstand heeft geplaatst door bijna alle sturingsinstrumenten
uit handen te geven. Deze fundamentele vraag over de inrichting van het zorgstelsel
verdient een bredere discussie, die nog zal moeten worden gevoerd naar aanleiding
van de aangekondigde brief over goed bestuur bij zorgaanbieders en over afbakeningen
en verantwoordelijkheden.Kortom, het verbaast mij, en dan druk ik mij nog zachtjes uit, dat de
minister geen stokje steekt voor de fusieplannen van DSW en het Vlietland
Ziekenhuis. In afwachting van de bredere discussie had hij dat moeten doen,
want de minister loopt door niet te handelen vooruit op de uitkomst van een
discussie, die voor ons nog niet duidelijk is, maar voor de minister kennelijk
wel.De heer Van der Vlies (SGP):Voorzitter. Verticale integratie tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars
is een lastig thema. Volgens de minister biedt samenwerking in de zorg tussen
verschillende partijen veel kansen om te komen tot innovatieve zorgconcepten.
Tot zover is mijn fractie het met de minister eens. De conclusie die de minister
vervolgens trekt over de principiële ruimte die zorgverzekeraars hebben
om een instelling in eigen beheer te beginnen of een instelling over te nemen,
roept bij mijn fractie, zeker in dit stadium, veel vragen op. Eerlijk gezegd
zijn wij wat overvallen door de beslissing van de minister. Ten eerste omdat
er een Kamerbreed aanvaarde motie ligt. Ten tweede omdat wij hebben afgesproken
dat wij in het voorjaar een goed debat zullen voeren over good governance
in de zorgsector, en dat heeft hier toch heel duidelijk ook raakvlakken mee.Wat zijn de risico's? In het staatsrecht kennen wij de trias politica.
Die werkt doorgaans goed. Ik leen dat begrip naar de voorliggende situatie,
want die betreft ook een driehoeksverhouding die prudent is en fragiel kan
zijn, namelijk die tussen zorgverleners, verzekeraars en patiënten.Laat ik even de positie innemen van de verzekeraars. Die moeten met de
zorgverleners overleg voeren over contracten. Dat moet objectief gebeuren.
Gebeurt dat objectief als je een belang hebt in een van de zorgverleners?
Dat kun je je afvragen. Kijken wij vervolgens naar de patiënten, en dan
leen ik opnieuw een begrip. Wij spreken wel eens over gedwongen winkelnering.
Nu is een ziekenhuis geen winkel, dat ontgaat mij niet, maar je kunt je afvragen
of het niet leidt tot het risico van gedwongen winkelnering in plaats van
keuzevrijheid voor de patiënt, en eventueel ook voor de huisarts, de
verwijzer. De minister zegt dat er garanties zijn. Hij wijst erop dat de kwaliteit
van de zorg wordt getoetst en noemt de NMa, de Wet op het financieel toezicht,
de komende fusietoets en de inspectie. Natuurlijk, mijn fractie wil graag
haar respect uitspreken voor alles wat op dit terrein goed wordt gedaan. Wij
zijn echter ook enkele malen op de koffie gekomen. De voorbeelden zijn bekend
en zijn trouwens al even genoemd.Wat moet nu de conclusie zijn, voorzitter? U hebt om ieders medewerking
gevraagd om de vergadering om 23.00 uur te sluiten. Dat kan al veel eerder.
Ik heb even naar het politieke krachtenveld gekeken. Iedere fractie heeft
gezegd: minister, als u dit nu doorzet, doen wij niet mee. Dan krijgt hij
de Kamer tegen. Diverse fracties hebben echter ook gevraagd om een koppeling
aan te brengen met good governance en hebben de minister geadviseerd om alles
nog eens precies uit te schrijven. Dan is er een kans dat fracties worden
overtuigd. Het lijkt mij zaak dat de minister daarop inspeelt. Dat kan heel
snel.De voorzitter:Ik dank u voor uw coöperatieve instelling, mijnheer Van der Vlies,
maar dit is wellicht nog maar een tussenconclusie. Wij zullen straks de reactie
van de minister horen.De vergadering wordt enkele ogenblikken geschorst.Minister Klink:Voorzitter. Onder verwijzing naar datgene wat de heer Van der Vlies stelde,
ben ik inderdaad van plan om mijn beantwoording kort te houden. Ik wil wel iets toevoegen aan wat de heer Van der Vlies als conclusie formuleerde,
maar wellicht kom ik daarmee erg in de buurt van wat hij zei.Ik heb de Kamer een brief gestuurd met de antwoorden op de Kamervragen
over het traject voor Vlietland. Vorig jaar heb ik in de brief over planning
en bereikbaarheid al aangegeven kleinschaligheid buitengewoon belangrijk te
vinden. Ik vind dat er niet te veel vervreemding moet optreden tussen het
bestuur van een ziekenhuis, de medewerkers, de patiënten, de cliënten
enzovoorts. Daarom vind ik de kleinschaligheid van betekenis. Ik vind het
ook van betekenis om, zoals mevrouw Schippers het zo-even aanduidde, dynamiek
in ons zorgstelsel te houden. Grote conglomeraten zijn wellicht soms noodzakelijk
teneinde in een bepaalde regio een ziekenhuis bestaansrecht te geven en om
kwaliteit te kunnen garanderen. In den regel zou echter het ontstaan van grote
zorgconglomeraten moeten worden vermeden teneinde de dynamiek vast te houden.
Dat was de strekking van het betoog en van de brief over planning en bereikbaarheid
van vorig jaar.Om te illustreren dat de zorgen die door de Kamer zijn uitgesproken in
grote lijnen de mijne zijn, wijs ik op het volgende. Wij hebben in een spoeddebat
dat, naar ik meen, was aangevraagd door het CDA, gesproken over de fusie die
Philadelphia wilde aangaan. Ook toen heb ik gewezen op de bestuurlijke vervreemding
die kan optreden en op het mogelijke gebrek aan competitie als er in termen
van zorgaanbod op het zorgveld te veel geclusterd wordt.Sterker, in aansluiting op de brief van vorig jaar over planning en bereikbaarheid
heb ik in het voorjaar – en misschien is het wel langer geleden –
gezegd dat ik wil komen tot een fusietoets waarmee niet wordt uitgegaan van
de 50% die de NMa nu hanteert, maar van 30%. Bij dat percentage
gaat het dan om het totale aandeel aan zorgvraag in een bepaalde, relevante
regio, in die zin dat de mensen in die regio bij voorkeur naar een bepaalde
aanbieder zouden moeten. De Raad van State is om advies gevraagd. Dat wachten
wij af. Ik heb in antwoorden op de vragen van de Kamer gezegd dat ik in het
kader van de bespiegelingen die de Raad van State ons ongetwijfeld zal voorhouden,
nog een keer het aangaan van fusies zal bestuderen. Daarover kom ik straks
te spreken. Ik heb dus destijds gezegd dat wij nog een keer heel nauwkeurig
aandacht besteden aan de fusietoets.Met de antwoorden op de vragen van de Kamer is ook gewezen op de beleidsregel
van de minister van Economische Zaken inzake fusies. Die wordt in die zin
gewijzigd dat de NZa eerder zal nagaan of fusies aan de orde zijn. Voor de
goede orde: de 30% die ik zo-even noemde, het percentage waarover de
Raad van State advies uitbrengt, is geen signaalwaarde op basis waarvan de
NMa moet controleren. Nee, dat percentage is een hard criterium. Bij meer
dan 30% gaat wat mij betreft de fusie niet door, maar nogmaals, hierover
zal de Raad van State advies uitbrengen.Vorig jaar zomer heeft de RVZ advies uitgebracht over de zorginkoop. Met
de begeleidende brief aan deze Kamer heb ik aangegeven dat het wat mij betreft
noodzakelijk is dat niet te grote concentraties ontstaan. Dat heb ik mede
aangegeven naar aanleiding van het advies van de RVZ inzake verticale integratie.
Toen heb ik gezegd dat de voorwaarde is dat de keuzevrijheid van de patiënten
en de verzekerden gegarandeerd is. Dat is een harde randvoorwaarde voor eventuele
integratie. Ik geef trouwens de heer Van der Veen graag toe dat je onderscheid
moet maken tussen het fuseren van verzekeraars met een zorgaanbieder enerzijds
en datgene wat bij Vlietland gebeurt anderzijds. Dat laatste is meer via een
indirecte weg gezamenlijk optrekken zonder dat sprake is van een overmatige
vorm van zeggenschap van de kant van de zorgverzekeraar. Dit zijn dus twee
verschillende dingen. De RVZ zegt ook dat wij het laatste wel zouden moeten
tolereren, maar het eerste, fuseren, niet. Dat onderscheid moeten wij dus
maken.Ik herinner voorts aan de gegevens van de NZa-monitor van 2008. Zo-even
zijn de voorbeelden voor apothekers en huisartsen gegeven. Nu wordt gemonitord
hoe de verticale integratie uiteindelijk uitpakt. Dat gebeurt niet voor niets.
Dit heeft alles te maken met het feit dat ergens de keuzevrijheid van de patiënt
of de verzekerde in het geding komt.Ik kom bij de motie van mevrouw Schippers van december vorig jaar. Ik
heb van meet af aan aangegeven dat de strekking van de motie mij aanspreekt.
Het moet klip-en-klaar zijn dat de keuzevrijheid van patiënten en verzekerden
gewaarborgd dient te zijn. Dat is ook de strekking van de antwoorden die ik
op de Kamervragen heb gegeven, namelijk dat het onbestaanbaar is dat daarop
inbreuk wordt gepleegd.Ik heb in de antwoorden ook aangegeven dat ik voorshands geen reden zie
voor een wettelijk verbod. Dat "voorshands" heb ik bewust bijna handmatig
in de brief gezet teneinde voor mijzelf de opening te bewaren, mede gelet
op datgene wat vandaag wordt gewisseld – dat kon ik toen niet voorzien,
maar wel dat er een debat over zou ontstaan – om toch de argumenten
wegen die bij u en elders spelen om al dan niet over te gaan tot een wettelijk
verbod. Dat heb ik niet voor niets aangegeven. "Voorshands" geeft aan dat
ik afwegingsruimte wil houden. Ik moet ook wel buitengewoon zorgvuldig daarnaar
kijken, al was het maar omdat het Europeesrechtelijk inpasbaar dient te zijn.
Wij weten dat de Derde schaderichtlijn twee dingen vraagt van de formele wetgever,
waarvan de regering natuurlijk deel uitmaakt. Een verbod op fusies, op verticale
integratie is nogal wat, ook tegen de achtergrond van de meerwaarde die daaraan
ontleend kan worden. Een verbod moet minimaal voldoen aan de eis dat het noodzakelijk
is om het belang te dienen dat ermee gediend moet worden, te weten de keuzevrijheid
en ook de kwaliteit van de zorg. Verder moeten de instrumenten proportioneel
zijn. Met andere woorden, datgene wat u nu hebt in termen van toezicht van
de NZa op aanmerkelijke marktmacht en van de NMa op dusdanige concentraties
dat de mededinging in de knel komt, moet ook in de richting van de Europese
Commissie aantoonbaar worden gerealiseerd alvorens je tot een wettelijk verbod
overgaat. Ik dien dat instrument te verantwoorden, niet alleen tegenover patiënten,
zorgverzekeraars enzovoort, maar ook tegenover de Europese Commissie.Enerzijds ben ik voorshands nog niet toe aan een wettelijk verbod, anderzijds
heb ik de wetenschap dat een wettelijk verbod altijd gelegitimeerd moet worden
tegen de achtergrond van noodzaak en proportionaliteit. Die combinatie heeft
mij op dit moment nog niet doen besluiten tot een wettelijk verbod, maar dat
wil niet zeggen dat ik er per definitie voor wegloop. Ik neem graag de handschoen
op die de heer Van der Veen en anderen mij aanreiken om tot nader order –
ik kom zo terug op de datum – nog eens goed te kijken naar het patroon dat zich hier aftekent. Dat heeft met twee dingen te maken.
Het eerste is ook een beetje de aanhef van de motie van mevrouw Schippers,
die zegt dat de overheid helder moet zijn, dat er heldere regels dienen te
zijn. Ik zie op dit moment in Zeeland met de fusie die daar bij de NMa is
aangemeld en ook op andere terreinen dat er een lange tijd over een dergelijke
fusie heen gaat. Ik verwijs ook naar Vlietland zelf, de casus die waarschijnlijk
ook aangemeld zal worden bij de NMa. Het is niet op voorhand duidelijk voor
de partijen wat mag en wat niet mag. Wellicht is het toch noodzakelijk om
er een nadere precisering aan te geven in die zin dat de regels worden verhelderd.
Dat was ook een van de insteken van de motie van mevrouw Schippers. Ik wil
er nog eens naar kijken tegen de achtergrond van de vraag of een wettelijk
verbod nodig is dan wel of wij met andere regels kunnen volstaan, mits in
elk geval voor 100% zeker is dat de keuzevrijheid gegarandeerd is.Ik kom bij het tweede punt, dat ik afleid uit de inbreng van mevrouw Schippers
en de heer De Vries. Over welke situaties hebben wij het nu eigenlijk? Waar
zitten de risico's voor de keuzevrijheid? Ik zie drie mogelijkheden. De eerste
is dat een verzekeraar die een dominante speler is in een bepaalde regio een
ziekenhuis overneemt en tegen zijn verzekerden zegt: u dient u voortaan bij
dat ziekenhuis te vervoegen. Die andere zorgaanbieders kunnen het dan wel
schudden en nieuwe toetreders kunnen er ook niet komen. In die gevallen zal
de NMa zonder meer zeggen: dit kan dus niet, want uw dominante positie rechtvaardigt
niet uw handelwijze. De NZa zal hetzelfde doen in termen van aanmerkelijke
marktmacht.De tweede mogelijkheid die zich aftekent is dat er meerdere verzekeraars
in een regio zijn en dat een dominante zorgaanbieder gaat fuseren en zegt:
alle patiënten die bij mij komen, dienen verzekerd te zijn bij de verzekeraar
die mede-eigenaar is van mijn ziekenhuis. Ook daarvoor zullen NMa en NZa een
stokje steken. Een derde mogelijkheid die zich aftekent, die wel risicovol
kan zijn, is als de vier dominante zorgverzekeraars in ons land alle in het
bezit komen van ziekenhuizen, wat zich zodanig "verkavelt" dat je straks nog
maar een keuze hebt uit vier smaken. Een zeer gerechtvaardigde vraag is of
er dan nog ruimte is voor nieuwe zorgaanbieders, zeker tegen de achtergrond
van het feit dat ziekenhuizen met elkaar in competitie moeten en soms te maken
krijgen met financiële problemen. Dan kan een zorgverzekeraar als een
soort reddende engel op de achtergrond een positie krijgen. Die dynamiek kan
zich voltrekken. Dan kan de eerste stap van een verzekeraar die een ziekenhuis
overneemt als het ware volgende stappen bij andere ziekenhuizen uitlokken,
en wel zodanig dat je de verkaveling krijgt die ik zo-even noemde, die voor
toetreders weinig ruimte laat.Tegen die achtergrond en met inachtneming van wat is gewisseld had ik
al toegezegd om nader te monitoren en te onderzoeken, en terug te komen met
een brief over governance. Natuurlijk neem ik daarbij de Kamerbrede steun
voor de motie van mevrouw Schippers mee. Dat is wat mij betreft een zelfstandig
feit. Maar ik wil in dat kader nog eens de inhoudelijke afwegingen maken.
Dat is van mijn kant geen vrijblijvende zaak in de zin van: ik heb nu de meerderheid
van de Kamer gehoord en dus moet ik wel tot een wettelijk verbod overgaan.
Zo eenvoudig ligt het ook niet tegen de achtergrond van de noodzaak en de
proportionaliteit die Europa van mij vraagt waarvan ik vind, tegen de achtergrond
van de Zorgverzekeringswet, dat wij dat allemaal serieus moeten nemen. Die
verkaveling over een viertal partijen is voor mij een belangrijk punt in de
nadere afweging die zal plaatsvinden. Daarin hopen wij het advies van de Raad
van State over de horizontale fusies mee te nemen.De heer Van der Veen (PvdA):Ik heb ook gevraagd om een onderzoek. Wel vind ik dat de minister terug
moet komen op datgene wat hij heeft geantwoord, namelijk dat hij akkoord gaat
met datgene wat in Vlietland speelt. Verder heb ik aangegeven dat de keuzevrijheid
uiteraard van belang is. De heer Van der Vlies sprak over de trias politica,
en gaf aan dat ook sprake is van belangenverstrengeling. Die treedt al op
op het moment dat een zorgverzekeraar gaat participeren in een zorginstelling,
waarbij nog niet eens sprake hoeft te zijn van een fusie. Betekent de toezegging
van de minister dat hij Vlietland verzoekt te wachten totdat wij het fundamentele
debat hebben gehad? Worden in het door de minister aangekondigde onderzoek
de risico's van belangenverstrengeling meegenomen?Minister Klink:Het antwoord op de laatste vraag is: ja. Dit alles wel tegen de achtergrond
van het feit dat Europa nu eenmaal van ons vraagt dat wij een noodzaak en
dus een gerechtvaardigd publiek belang moeten aanwijzen, willen wij tot een
verbod overgaan. Een verbod is immers niet niets. U zei dat ik een oordeel
heb uitgesproken over de casus-Vlietland, maar dat is niet waar. Voor zover
de huidige kaders gelden, dient onder andere de NMa daarover een oordeel uit
te spreken. Ik moet mij daar verre van houden. Dat gaat wel op op het moment
dat wij de vraag krijgen in hoeverre wij vinden dat daarvoor een generiek
c.q. wettelijk verbod dient te komen. Dat punt neem ik wel mee in het onderzoek.Mevrouw Koşer Kaya (D66):Hoe vult u dat onderzoek in? Wie gaat dat doen? Ik hoor daar graag iets
meer over. De condities moeten wel helder zijn, willen straks NMa en NZa hun
werk goed kunnen doen. Daar gaan wij inderdaad niet over.Minister Klink:Ik zal de Kamer daarover zo spoedig mogelijk berichten. Ik stel mij voor
dat ik een commissie samenstel die zich daarover gaat buigen en mij binnen
afzienbare tijd daarover adviseert. Dat geldt dan wel in bredere zin. Het
gaat mij niet alleen maar om de keuzevrijheid maar ook om de belangenverstrengeling,
die trias politica. Ook van betekenis vind ik het maken van onderscheid ten
aanzien van de fusie, waarbij het gaat over het samenvallen van zorgaanbieder
en zorgverzekeraar aan de ene kant en over datgene wat zich bij Vlietland
nu aftekent aan de andere kant. Ik maak het onderscheid niet om vervolgens
ergens een of ander loophole te creëren, in de zin van: dat mag wel en
dat mag niet. Ik wil heel serieus kijken naar de belangen die in het geding
zijn, naar de problematiek van de dubbele petten en naar de keuzevrijheid
die zich aftekent bij verzekerden en patiënten.De voorzitter:Ik zie nu een aantal leden bij de interruptiemicrofoon staan. Kunnen wij
met elkaar zo procederen, dat ik u nu in staat stel om de vragen te stellen
en te verhelderen, zodat wij geen tweede termijn behoeven te houden?Mevrouw Schippers (VVD):Dat ligt eraan. Ik kan via de interruptiemicrofoon een aantal voorwaarden
vragen of vanaf het spreekgestoelte. Dat maakt mij niet uit, als ze maar gevraagd
kunnen worden. Het mag aan het eind echter niet zo zijn dat degenen die hier
het meest gestaan hebben, alles tot elf uur hebben volgepraat en dat het dan
verder is afgelopen.De voorzitter:Dat ben ik helemaal met u eens. Dat kan ook niet. Maar als iedereen uitgebreid
via de interruptiemicrofoon allerlei vragen gaat stellen en vervolgens vanaf
het spreekgestoelte nog eens uitgebreid conclusies gaat formuleren, dan varen
wij met elkaar niet de goede route. Dus ik stel de leden in staat kort en
krachtig hun vragen te stellen. Dan doen wij daarna een korte tweede termijn.
Ik constateer dat de leden zich daarmee kunnen verenigen.Mevrouw Koşer Kaya (D66):Ik dank de minister voor zijn toezegging. Ik ben blij dat hij een commissie
in het leven gaat roepen om breed onderzoek te doen. Mijn vraag was ook niet
bedoeld om alleen maar naar één aspect te kijken maar om het
breed te bezien. Dus daarvoor dank.De voorzitter:Dit had ook in uw tweede termijn gekund.Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie):De minister wil graag dynamiek in het zorgstelsel houden. Welnu, er is
zeker dynamiek. Die is niet altijd gewenst en soms ook onbedoeld. Ik heb nog
twee vragen. De minister geeft aan dat je als overheid helder moet zijn. Daarom
mijn vraag welke precedentwerking er uitgaat van de situatie zoals die nu
is. Hoe begrijpelijk ik bepaalde argumenten ook vind die ik ook deel –
dat was ook de reden waarom in december de ChristenUnie de motie niet heeft
gesteund – toch heb ik moeite met een bepaalde vaart en haast die ik
nu constateer. Dit terwijl wij als Kamer de afgelopen maanden rondom al die
casussen hebben laten zien dat wij geduld hebben en dat wij bereid zijn om
rustig af te wachten waar het kabinet mee gaat komen in het voorjaar. Ik heb
er dan toch wat moeite mee dat ondertussen dit toch gebeurt.Minister Klink:Ik kan niet zo goed duiden wat u bedoelt met "gebeurt". In het licht van
de governance-brief die nog naar de Kamer komt en in het licht van onze overwegingen
rondom de horizontale fusies wil ik met een afgewogen standpunt komen over
de verticale integratie, ook gehoord de argumenten vanuit de Kamer. Ik zal
hiertoe ook een commissie in het leven roepen met deskundigen die over de
gehele linie naar de voors en tegens kijken, met inachtneming van de gevoelens
en opinies van deze Kamer. Met dat laatste doel ik op het sentiment in de
Kamer dat erop neerkomt: eigenlijk hebben wij onze afweging voor een groot
deel al gemaakt en eigenlijk vinden wij dat er een wettelijk verbod dient
te komen. Daarbij teken ik aan de noodzaak en de proportionaliteit waaraan
de formele wetgever gebonden is, maar de overwegingen van de Kamer neem ik
natuurlijk wel buitengewoon serieus. Ik hoop dat ik daarmee wel een toereikend
antwoord heb gegeven aan mevrouw Wiegman.Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie):Daar moet ik nog eens even over nadenken. Misschien klopt mijn beleving
dan niet die bij mij opkwam toen ik de antwoorden las op de verschillende
schriftelijke vragen. Toen had ik wel degelijk het gevoel dat de minister
op een discussie vooruitloopt die wij nog met elkaar moeten voeren, terwijl
ik steeds heb getoond daarop in alle rust te kunnen wachten ondanks alle dynamiek
waarmee wij keer op keer geconfronteerd werden. Blijft mijn vraag hoe het
zit met de precedentwerking op basis van de huidige situatie.Minister Klink:Ik heb zo-even redelijk omstandig aangegeven dat ik voorshands geen reden
zie voor een wettelijk verbod. Vervolgens heb ik aangegeven dat ik zal monitoren
en dat ik een onderzoek zal laten doen, teneinde met een afweging te komen
in de brief die nog komt. In die zin wijk ik niet af van het patroon dat ik
zojuist naar voren bracht. Ik voeg nu alleen, gehoord hetgeen de Kamer mij
meldt, een commissie toe die mij daarover gaat adviseren.De huidige kaders zijn de huidige kaders. Ook al zouden wij overgaan tot
een wettelijk verbod, dan blijven totdat dat wettelijke kader er dan wellicht
komt – het moet ook nog langs de Eerste Kamer en wij weten niet wat
die ermee gaat doen – de huidige kaders gelden. Ik heb zo-even al wel
aangegeven dat de NMa natuurlijk wel heel stevig toetst, en wat mij betreft
ook moet toetsen, op de mate waarin de keuzevrijheid en dergelijke gegarandeerd
is. Daar worden andere punten aan toegevoegd, zoals de dubbelepettenproblematiek.
Die gaan wij zeker ook meenemen.De heer Van der Veen (PvdA):Ik begrijp van de minister dat hij die dubbelepettenproblematiek en die
belangenverstrengeling ook ziet. Ik heb toch moeite met het formele antwoord
van de minister. Hij zegt dat hij formeel geen mogelijkheden heeft. Er is
sprake van een ontwikkeling bij het Vlietland Ziekenhuis, waar Kamerbreed
grote zorgen over bestaan. Het kan niet zo zijn dat die commissie straks wordt
gebruikt om dat als het ware een beetje weg te masseren en men vervolgens
op dezelfde voet doorgaan. Ik had van de minister verwacht, ook gelet op de
reactie van de Kamer, dat hij nadrukkelijker zijn zorgen zou uitspreken over
deze ontwikkeling. Wat ik de minister nu hoor zeggen, is eigenlijk een herhaling
van zijn antwoorden, maar dan wel met de toezegging dat er een commissie komt
en dat wij er in mei verder over zullen spreken. Ik wil echter van de minister
horen of hij de zorgen die Kamerbreed aan de orde zijn gesteld, zowel over
de keuzevrijheid als over de belangenverstrengeling, deelt. Ik zie bij de
minister niet die zorgen, aangezien hij verwijst naar de NMa en de NZa.Minister Klink:De NMa en de NZa zijn de formele instanties die moeten toezien op iets
waar ik mij materieel wel zorgen over maak. Dat is ook de reden waarom ik
direct heb gezegd dat ik de strekking van de motie onderschrijf. Dat betreft
de keuzevrijheid van patiënt, van verzekerde, die door belangenverstrengeling
in de knel kan komen.Mevrouw Schippers (VVD):Er is nog een andere zorg, die er in deze casus veel meer toe doet. Dat
is het door elkaar gaan lopen van verantwoordelijkheden. Die keuzemogelijkheden
vormen nu niet het grote knelpunt. Bij deze participatie is
het grote knelpunt het totaal door elkaar gaan lopen van verantwoordelijkheden.Minister Klink:Waar ik voor sta en voor dien te staan, zijn de publieke belangen die
daarmee gemoeid zijn. Als het door elkaar lopen van verantwoordelijkheden
ertoe leidt dat de toegankelijkheid van de zorg afneemt, dat de keuzevrijheid
en de kwaliteit niet gewaarborgd zijn, is er een reden om als overheid in
te treden. Dat is het noodzakelijkheidsbeginsel waar ook de Europese Commissie
mij op zal toetsen. Ik kan er niet voor weglopen dat ik daarop getoetst zal
worden, evenals op de proportionaliteit. Dat zijn voor mij twee belangrijke
criteria, tegen de achtergrond van de zorgen die ik wel degelijk heb. Ik abstraheer
nu even van de theoretische modellen en ga toe naar uw zorg dat ziekenhuizen
soms tegen financiële problemen aanlopen en in de handen gedreven worden
van zorgverzekeraars en dat, als er eenmaal een steen gaat rollen, andere
zorgverzekeraars dat ook zullen gaan doen, waardoor je een verkaveling krijgt
langs de patronen, die ik zo-even schetste. Die kant moeten wij niet op, want
dan delen wij Nederland op in vier of vijf verzekeraars, met daarbij passende
profielen van zorgaanbod. Zeker als daar de eerste en tweede lijn bijgevoegd
worden, is er voor je het weet geen enkele ruimte meer voor nieuwe toetreders.
Daar maak ik mij zorgen over. Ik wil aan de commissie voorleggen of wij dat
met het huidige instrumentarium voldoende kunnen voorkomen, zodat wij niet
halverwege ineens met wettelijke regels moeten komen en dan degenen die al
vervlochten zijn weer moeten ontvlechten en ik weer een schadeloosstelling
moet realiseren. Die dynamiek wil ik inderdaad voorkomen. In die zin vind
ik hetgeen de Kamer aan argumentatie geboden heeft, een belangrijk aanknopingspunt
om daar een fundamenteel onderzoek naar te laten doen. Want op dit punt geldt:
beter ten hele gekeerd, dan ten halve gedraaid.Mevrouw Sap (GroenLinks):Nu dat fundamentele onderzoek er komt, vind ik dat de minister veel duidelijker
moet uitspreken dat niet helder is of het bestaande toezichtskader de noodzakelijkheid
en proportionaliteit garandeert en dat, zolang daar onderzoek naar wordt gedaan,
er geen voorschot op genomen mag worden en dat de NMa of NZa geen toestemming
mag geven voor dit soort verticale integratiebewegingen. Ik zou graag willen
dat de minister hier heel duidelijk uitspreekt dat dit opgeschort wordt totdat
de commissie, de minister en de Kamer daar een uitspraak over hebben kunnen
doen.Minister Klink:Het eerste deel van het betoog van mevrouw Sap deel ik volledig; vandaar
het onderzoek. Ik wil voor 100% zeker weten dat de regels en de instanties
die wij nu kennen, tegen de achtergrond van de dynamiek van belangenverstrengeling
die ik zo-even schetste, garanderen dat de keuzevrijheid van patiënt
en verzekerde niet in de knel komt.Kan ik nu tegen de NMa of de NZa zeggen dat zij het moeten verbieden?
Dat kan ik niet. Dat zijn echt onafhankelijke instanties. Het moge echter
duidelijk zijn dat ik zolang dit in discussie is, eenieder die ermee bezig
is, wil aanraden om goed te bekijken wat zich in dit parlement en in dit forum
aan het ontwikkelen is.Mevrouw Sap (GroenLinks):Met dat laatste ben ik blij. Ik snap dat de minister het niet kan verbieden,
maar hij kan wel een stevig moreel appel doen, en van mij mag dat nog wel
iets steviger dan wat hij zojuist heeft uitgesproken. Hij moet hier in dit
debat gewoon tegen het veld zeggen: neem geen stappen op dit terrein; wacht
deze beslissingen af. Het is namelijk politiek en maatschappelijk zeer ongewenst
als nu voorschotten worden genomen op besluitvorming die misschien straks
moet worden teruggedraaid. Dat kan het immers betekenen. Als vervolgens besloten
wordt dat het toch ongewenst is, zou dat kunnen betekenen dat er besluiten
moeten worden teruggedraaid. Ik vraag de minister om nog eens een wat steviger
moreel appel op de sector te doen.Minister Klink:Wat betreft de timing kan ik zeggen dat wij hierover veel eerder opnieuw
zullen spreken, namelijk al in het voorjaar. Dat is belangrijk, want dat duurt
niet zo geweldig lang. Bovendien sta ik hier als minister. Als ik nu ga zeggen
dat men niet verder moet gaan, geef ik een sentiment en een afweging mee aan
de samenleving, waarop men als het ware moet kunnen bouwen. En dan heb ik
het onderzoek ook niet meer nodig. Ik ben ook gehouden om de noodzaak en de
proportionaliteit in acht te nemen van regels die wij uitvaardigen. Tegen
die achtergrond weet ik nog niet wat eruit komt, en wil ik het onderzoek afwachten.
Ik kan nog geen moreel appel doen in de wetenschap dat ik die afweging uiteindelijk
nog in ultieme zin zal moeten maken.De heer Van der Vlies (SGP):Ik begrijp dat de minister het eigenlijk toch wel onverstandig vindt als
men de situatie van Vlietland doorzet. Hij zegt: is het wel wijsheid om door
... enzovoort. Hij kan niet zeggen: doe het niet. Dat gaat te ver. Hij kan
echter wel zeggen dat men er formeel gesproken rekening mee moet houden dat
de situatie die men nu voornemens is in te richten, teruggedraaid zou moeten
kunnen worden. Dat sluit de minister niet uit, want hij overweegt een discussie
waarvan het eind een wetswijziging zou kunnen zijn.Minister Klink:Ik zou er in dit geval zeker rekening mee houden dat er inderdaad wetswijziging
kan komen.De heer Jan de Vries (CDA):Dat betekent toch dat de minister partijen, ook via de microfoon waar
hij nu voor staat, kan zeggen dat het wijs zou zijn om voor een pas op de
plaats te kiezen? Dat is iets anders dan een initiatief stop te zetten of
te suggereren dat er mogelijk een verbod is of komt.Minister Klink:Ik herhaal wat ik zo-even zei. Het getuigt van wijsheid om hetgeen hier
gewisseld wordt, zeker mee te nemen bij onze afweging en bij de stappen die
wij zetten. Men zou zich afwenden van de realiteit als men niet zou zien welke
gevoelens bij de Kamer leven en welke mogelijkheden uit het onderzoek kunnen
voortkomen in termen van wetswijziging.Mevrouw Agema (PVV):Is de minister voornemens om de concrete vragen die ik namens mijn fractie
heb gesteld over de voorliggende casus, over vier weken mee te nemen in de
brief?Minister Klink:Ja, ik neem alle punten mee, voor zover relevant voor het onderzoek. En
volgens mij is dat het meeste wat hier gedebiteerd is. Dan zou ik alle vragen
van mevrouw Agema even moeten langslopen om te zeggen: die
wel ... enzovoort. Het lijkt mij echter evident; natuurlijk neem ik die vragen
mee.De voorzitter:De minister is aan het eind van zijn betoog. Is er behoefte aan een tweede
termijn?Mevrouw Schippers (VVD):Ik wil een korte tweede termijn.De voorzitter:Dan hebt u één minuut, inclusief het indienen van eventuele
moties. U hoeft de minuut niet vol te maken.Mevrouw Schippers (VVD):Voorzitter. Iedere partij heeft zijn eigen minnen en plussen aangegeven,
maar de motie is met grote meerderheid aangenomen. Een zichzelf respecterend
parlement neemt dat serieus. Gespecialiseerde topadvocaten en mededingingsgeleerden
hebben mij overigens verzekerd dat het volgens Europees recht ook gewoon kan.
Het is wel een heel belangrijk onderwerp en ik ben dus zeker bereid om ruimte
te maken voor nader deskundig advies als de minister dat vraagt. De actuele
situatie noopt echter tot tempo. Ik zou van de minister dus de expliciete
toezegging willen krijgen dat wij dit uiterlijk 1 mei zullen hebben.Wat de door de minister in te winnen adviezen betreft: we weten allemaal
dat de samenstelling van een commissie cruciaal is voor wat je eruit krijgt.
Ik krijg dus graag een toezegging over een evenwichtige samenstelling van
de commissie. Tot die tijd hangt de motie boven de discussie. Ik neem ook
aan dat er, zoals hier is gewisseld, tussentijds niet akkoord wordt gegaan
met besluiten die niet zijn terug te draaien.De heer Van Gerven (SP):Voorzitter. Het is een beetje tobben met deze Zorgverzekeringswet, verticale
integratie en wat dies meer zij, maar het Vlietland Ziekenhuis heeft wel een
concreet praktisch probleem. Vandaar de volgende motie.De Kamer,gehoord de beraadslaging,overwegende dat de beweegredenen van het Vlietland Ziekenhuis om zich
over te laten nemen door een coöperatie, mede worden veroorzaakt door
financiële problemen;van mening dat dit ongewenst is;verzoekt de regering, de financiële problemen van het Vlietland Ziekenhuis
te Schiedam te onderzoeken en met passende maatregelen te komen,en gaat over tot de orde van de dag.De voorzitter:Deze motie is voorgesteld door het lid Van Gerven. Naar mij blijkt, wordt
de indiening ervan voldoende ondersteund.Zij krijgt nr. 134(27295).De heer Van der Veen (PvdA):Ik heb begrepen dat de coöperatie die ontstaan is, bedoeld is om
kwalitatieve zorg mogelijk te maken. Het is relatief ook slechts een klein
bedrag, gelet op de totale financiële problematiek van het ziekenhuis.
Ik begrijp ook de relatie niet die de heer Van Gerven in zijn motie legt.
De motie wekt de indruk dat de bijdrage van de coöperatie voldoende zou
zijn om de financiële problematiek van het ziekenhuis te dekken. Naar
mijn idee staat de coöperatie los van de financiële problematiek.De heer Van Gerven (SP):Het hangt wel degelijk met elkaar samen. De gelden die bijeen worden gebracht
voor de coöperatie, worden gebruikt voor innovatie en dergelijke. Dat
klopt, maar het ziekenhuis heeft dat kapitaal nodig om te overleven. Dat is
heel duidelijk en dat is ook duidelijk meegedeeld door de initiatiefnemers.
Het heeft ook alles te maken met de achterliggende problematiek inzake de
Zorgverzekeringswet, de kapitaallastoperatie en noem maar op. Als de Kamer
besluit of voorstelt om de coöperatie niet mogelijk te maken, moet er
een andere oplossing komen voor dat ziekenhuis. Het is uit nood geboren. Het
is een sympathiek voorstel, maar niet onder deze omstandigheden. Als je zegt
dat we dit niet doen, moet er een redelijke uitweg voor het ziekenhuis zijn.
Het mag immers niet het zoveelste ziekenhuis zijn dat failliet dreigt te gaan.De heer Van der Veen (PvdA):Ik heb moeite met deze redenering. Het ziekenhuis heeft, kort gezegd,
een financieel probleem vanwege de bouw. Het vergt waarschijnlijk nogal wat
geld om dat rechtgezet te krijgen. De relatie met de coöperatie die opgericht
is om innovatie in de zorg mogelijk te maken, houdt absoluut geen verband
met marktontwikkelingen of tekorten als gevolg van de bouw. Ik heb hier dus
erg veel moeite mee en ik begrijp de strekking van de motie niet. Of de coöperatie
nou wel of niet doorgaat, het Vlietland Ziekenhuis houdt financiële problemen
als gevolg van de bouw.De heer Van Gerven (SP):Het ziekenhuis heeft die middelen nodig om te kunnen overleven en te kunnen
ontwikkelen. Dat heeft alles te maken met de vormgeving van de Zorgverzekeringswet
en de liberalisering van de kapitaallasten. Daar heeft het ziekenhuis buitengewoon
veel last van. Het heeft heel veel last van de invoering van de dbc's enzovoort.
Het ziekenhuis heeft een oplossing gezocht en zoekt die daarin. Als u vindt
dat wij dat niet mogelijk moeten maken, moeten wij ervoor zorgen dat het ziekenhuis
op een andere manier zijn bestaansrecht kan borgen. Dan moeten wij aan die
financiële oplossing werken; vandaar de motie.Mevrouw Sap (GroenLinks):Voorzitter. Ik vind dit debat al met al teleurstellend, omdat de Kamer
weer niet doorbijt. In december was al duidelijk dat de Kamer een wettelijk
verbod wilde. De minister vroeg zich toen al af of dat wel nodig was. Na maanden
nadenken – we zijn alweer ruim twee maanden verder – is de minister eigenlijk nog niet verder gekomen met de beantwoording van die vraag.
De beantwoording van de Kamervragen is eigenlijk een lange vorm van dezelfde
boodschap: is het nou eigenlijk wel echt nodig? Na maanden van nadenken –
wij zijn nu toch al weer ruim twee maanden verder – is de minister nog
niet verder met het beantwoorden van die vraag. De beantwoording van de Kamervragen
is eigenlijk een lange manier om diezelfde boodschap af te geven: is het eigenlijk
wel echt nodig? Het antwoord daarop is nog niet gekomen. In plaats dat de
Kamer evenals in december stelt dat dit nodig is, gaat de Kamer nu akkoord
met een commissie en met nog meer nadenken. Er zijn wel degelijk goede gronden
voor die noodzaak. Er liggen al allerlei analyses en studies, zoals die van
het Centraal Planbureau, die ik in mijn eerste termijn al heb genoemd. Ik
bespeur geen meerderheid om dit te versnellen, maar ik betreur dat wel. Ik
roep de minister in ieder geval op om dit in de toekomst anders aan te pakken
en hierop sneller actie te ondernemen. Hij had een commissie eigenlijk in
december al kunnen toezeggen. Dan hadden wij nu al een deel van het antwoord
kunnen weten.De heer Jan de Vries (CDA):Voorzitter. De CDA-fractie er heeft waardering voor dat de minister de
Kamer zeer serieus neemt en dat hij de zorgen die breed in deze Kamer leven
ook zeer serieus neemt. Hij komt tot een integrale heroverweging. Ik onderstreep
het belang van een integrale heroverweging. Wij wachten die met belangstelling
af. Wij hopen dat de betrokken partijen, niet alleen het Vlietland Ziekenhuis,
maar ook alle andere zorgpartijen dat initiatief recht willen doen en serieus
willen nemen en kiezen voor een pas op de plaats.De heer Van der Veen (PvdA):Voorzitter. Wij staan hier omdat de minister toch wat onzorgvuldig met
de motie is omgegaan. Dat heb ik in mijn eerste termijn al gezegd. De minister
heeft nu de mogelijkheid om met de commissie na te gaan of eventuele experimenten
die te maken hebben met belangenverstrengeling onderzocht kunnen worden. Dat
is voor ons het belangrijkste.Ik ben teleurgesteld over de wat terughoudende reactie van de minister
op het initiatief van Vlietland. Er is in verschillende bewoordingen gevraagd
of de minister wat steviger kan aangeven in hoeverre hij de zorg van de Kamer
deelt. Dat heeft hij niet gedaan. Wij wachten de uitkomst van de commissie
af. Wij zij het eens met mevrouw Schippers dat de commissie een evenwichtige
samenstelling verdient. Voor alle duidelijkheid: de PvdA blijft heel grote
twijfels houden over functievermenging van zorgverzekeraars en, in dit geval,
een ziekenhuis.Mevrouw Koşer Kaya (D66):Voorzitter. Ik dank de minister voor de antwoorden. Ik ben blij dat de
minister heeft toegezegd dat er een breed onderzoek komt, waarvoor een commissie
in het leven zal worden geroepen. Ik denk dat dit een juiste stap is, mede
omdat wij niet geheel kunnen overzien wat verticale integratie uiteindelijk
voor de patiënt betekent. Ik heb een vraag gesteld over de positie van huisartsen en ziekenhuizen.
Ik denk dat de positie van de huisartsen echt onafhankelijk zou moeten blijven.
Ik heb hierop geen reactie ontvangen en vraag de minister om zijn visie hierop
neer te leggen.Rest mij nog een opmerking over de situatie bij Vlietland. NMa en NZa
zijn aan zet. Wij hebben daarover als Kamer voorlopig nog helemaal niets te
zeggen.Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie):Voorzitter. Ik dank de minister voor zijn toezeggingen en de ruimte die
er in het voorjaar is voor een integrale heroverweging.Ik blijf desondanks moeite houden met de volgorde van de stappen die de
minister heeft genomen en over de procedure tot nu toe. Ik kan me aansluiten
bij de opmerking van mevrouw Sap dat het verstandig was geweest om in december
deze stap al te zetten en op die manier toe te werken naar dat ene moment,
naar die brief in het voorjaar waarbij de integrale overweging kan plaatsvinden.De heer Van der Vlies (SGP):Voorzitter. Allereerst zeg ik de minister dank voor zijn beantwoording.Dat de minister in het kader van de discussie over good governance de
kwestie die wij vanavond hebben besproken, grondig tegen het licht wil houden,
is een verstandige toezegging. Het is goed dat hij erop terugkomt, zodat wij
er een meer fundamentele discussie over kunnen voeren. De startpositie van
mijn fractie daarin is "grote terughoudendheid", zoals de heer Van der Veen
ook zei.De opmerkingen over het Vlietland Ziekenhuis vat ik zo samen: Vlietland
doet er wijs aan, een pas op de plaats te maken in afwachting van de verdere
discussie hier. Als toch wordt doorgezet, lijkt het risico groot dat daarop
moet worden teruggekomen na de discussie hier.Minister Klink:Voorzitter. Het lijkt mij prima om, zoals mevrouw Schippers vroeg, voor
1 mei te rapporteren. De gevolgen van de rapportage zullen wij meenemen
in brief over de governance, die in de loop van mei naar de Kamer komt.Over de samenstelling van de commissie zal ik de Kamer zo spoedig mogelijk
berichten. Zij kan ervan op aan dat de samenstelling evenwichtig zal zijn.
Ik heb behoefte aan een objectief advies, niet aan vooringenomenheden.Het formele kader voor DSW en Vlietland heb ik al aangegeven. Ik heb mij
aangesloten bij wat de heer Van der Vlies zei over wat wijsheid is: het is
goed als de betrokkenen die aan zet zijn, rekening houden met wat hier is
besproken.Dan kom ik bij de motie van de heer Van Gerven. Ik ben het eens met de
heer Van der Veen. Er ligt een financiële problematiek van het Vlietland
Ziekenhuis, die zelfstandig aandacht krijgt en niet in relatie tot de coöperatie
en de betrokkenheid van DSW. Om die reden is men in gesprek met de NZa over
de financiële situatie. Dat neemt niet weg dat ik het eens ben met het
punt dat mevrouw Schippers te berde bracht. Financiële
problematiek kan bij andere instellingen inderdaad een prikkel zijn om uit
te wijken naar een zorgverzekeraar, maar dat staat los van dit geval. Daarin
heeft de heer Van der Veen volstrekt gelijk. Dat betekent dat ik de motie
ontraad.De voorzitter:De heer Van Gerven heeft één verhelderende vraag.De heer Van Gerven (SP):Ik heb andere informatie. Ik ben bij de initiatiefnemers geweest. Het
is wel degelijk zo dat de financiële problematiek mede aanleiding is
om tot coöperatievorming over te gaan, gewoon om te overleven. De minister
heeft gelijk dat de oorsprong ligt in de ontwikkeling van het ziekenhuis.
De problematiek is er uiteindelijk mede debet aan dat dit initiatief tot stand
is gekomen. De strekking van de motie is om die andere problematiek op te
lossen als de coöperatievorming niet doorgaat. Het ziekenhuis staat er
nu en het voorziet in een maatschappelijke behoefte. Het zal dus vooruit moeten.
Als iets door wet- en regelgeving onmogelijk wordt gemaakt, met als mogelijk
gevolg een faillissement van het ziekenhuis, moeten daarnaar worden gekeken
en moeten er oplossingen worden gezocht en geboden.De voorzitter:Dit is een verdere toelichting van de motie voor de minister.Minister Klink:De partijen zijn op dit moment in gesprek met de NZa over de financiële
situatie. Dat gebeurt los van de DSW-casus. Het meer algemene gevoelen over
de financiële zekerheid in de toekomst ligt meer in de lijn van wat mevrouw
Schippers daarover in algemene zin zei. Dat staat los van de actuele financiële
problematiek van het Vlietland Ziekenhuis.Ik begrijp het punt dat mevrouw Sap inbrengt. Tegelijkertijd hoop ik dat
zij van mij aanneemt dat ik de strekking van de motie van meet af aan serieus
heb genomen en onderschrijf. Bij het toepassen van instrumenten om die keuzevrijheid
en de andere gerechtvaardigde belangen te waarborgen, ben ik wel gehouden
om goed naar de noodzaak en de proportionaliteit te kijken. De initiatieven
in Amerika rondom verticale integratie hebben uiteindelijk positief uitgepakt
voor verzekerden en patiënten, omdat de kwaliteit van de zorg daardoor
een impuls kreeg. Die laatste opmerking moet u niet in mindering brengen op
wat ik zojuist zei. Het gaat hier om een integrale afweging. Dat neemt niet
weg dat ik die keuzevrijheid van belang vind en dat ik de dynamiek van verkaveling
van zorgaanbod over verschillende zorgverzekeraars, die zich wellicht zal
aftekenen – dat schetste ik zojuist – buitengewoon serieus neem.Mevrouw Sap (GroenLinks):Ik begrijp niet, als die noodzaak en die proportionaliteit de belangrijkste
argumenten zijn voor het feit dat dit alles zo veel tijd moet kosten, waarom
daarop in de beantwoording van de Kamervragen niet veel uitgebreider is ingegaan.
Daarin wordt dat slechts als een puntje aangestipt. De minister had toen al
de gelegenheid te baat kunnen nemen. Hij kon toen al vanuit verschillende
invalshoeken nagaan of zich dat inderdaad verhoudt tot die EU-regels. Dat
heeft de minister niet gedaan. Het komt nu omhoog en daarmee lijkt het toch
een beetje een gelegenheidsargument.Minister Klink:Ja, maar dat is het toch niet. Ik heb Europa genoemd, maar ik vind ook
zelf van binnenuit dat de proportionaliteit van de instrumenten noodzakelijk
is. Dat vind ik tegen de achtergrond van het feit dat wij met de Zorgverzekeringswet
maximale vrijheid wilden geven, maar wel binnen de kaders van het publieke
belang. Het publieke belang dient inderdaad gediend te zijn.Ik onderschrijf de opmerkingen van de heer De Vries.In antwoord op de vragen van mevrouw Sap ben ik ook op de vragen en opmerkingen
van de heer Van der Veen ingegaan.Tegen mevrouw Koşer Kaya zeg ik dat het wat mij betreft inderdaad
een breed onderzoek wordt. Daarin zal ik ook de positie van de huisartsen
meenemen. Zij geleiden immers inderdaad door naar de tweede lijn.Tijdens de beantwoording van de vragen van mevrouw Sap ben ik hopelijk
ook ingegaan op het betoog van mevrouw Wiegman.Tegen de heer Van der Vlies zeg ik dat het mij inderdaad gepast lijkt
om de woorden "startpositie" en "terughoudendheid" nog eens te onderstrepen.De beraadslaging wordt gesloten.De voorzitter:Ik dank de leden van de Kamer voor hun medewerking om dit eindtijdstip
van het debat te bereiken. Ik dank ook de minister voor zijn medewerking.
Ik dank vervolgens ook de medewerkers die het mogelijk hebben gemaakt dat
het uiteindelijk op dit late uur allemaal weer is gerealiseerd.Aanstaande dinsdag stemmen wij over de motie.Sluiting 23.18 uur 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-tk-20082009-5006-5018.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl