Voortzetting van de behandeling van het wetsvoorstel Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 1998 (25600 XVI)
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-10 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 1997-1998, pag. 1085-1110

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

18-03-1998

Eerste Kamer der Staten-Generaal

1997-1998

nr. 22, pagina 1085-1110

03-03-1998

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties over kamerdossier

Kamerdossier 25600-XVIToon publicaties die dit dossier behandelen

 
 
 Publicaties in vergadering

Stemming over het wetsvoorstel Verklaring dat er grond bestaat een voorstel in overweging te nemen tot verandering in de Grondwet, strekkende tot opneming van bepalingen inzake het correctief referendum (25153)Pagina 1039-1039
Presentie en opening (dinsdag 3 maart 1998)Pagina 1037-1037
Behandeling van de wetsvoorstellen: - Regeling van de inwerkingtreding van de algemene maatregel van bestuur van 26 maart 1996 tot wijziging van het Besluit vergunningen koolwaterstoffen continentaal plat 1996 (willekeurige afschrijving) (Stb. 214) (24671); - Regels ter bescherming van het Antarctisch milieu ter uitvoering van het Protocol betreffende milieubescherming bij het Verdrag inzake Antarctica (Wet bescherming Antarctica) (25211)Pagina 1039-1040
Behandeling van het wetsvoorstel Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 1998 (25600 XVI)Pagina 1040-1064
Herdenking Annemarie Grewel, lid en tweede ondervoorzitter van de Eerste KamerPagina 1037-1039
Behandeling van het wetsvoorstel Verklaring dat er grond bestaat een voorstel in overweging te nemen tot verandering in de Grondwet van de bepalingen inzake de verdediging (25367, R1593)Pagina 1064-1080
Lijst van ingekomen stukken, met de door de voorzitter terzake gedane voorstellen (dinsdag 3 maart 1998)Pagina 1111-1111
Voortzetting van de behandeling van het wetsvoorstel Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 1998 (25600 XVI)Pagina 1085-1110
Behandeling van het wetsvoorstel Wijziging van enkele onderwijswetten in verband met het onderwijs in allochtone levende talen en enkele technische aanpassingen (25176)Pagina 1080-1085
Lijst van besluiten (dinsdag 3 maart 1998)Pagina 1110-1111

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 131 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Aan de orde is de voortzetting van de behandeling van:het wetsvoorstel Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten
van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar
1998 (25600 XVI).De beraadslaging wordt hervat.Minister Borst-Eilers:Mijnheer de voorzitter! De staatssecretaris en ik hebben met bijzondere
belangstelling geluisterd naar de gedegen beschouwingen van de diverse woordvoerders.
Uit alle betogen bleek weer eens hoe boeiend, maar ook hoe complex het beleidsterrein
van VWS is. Opnieuw werd de paradox zichtbaar waardoor de volksgezondheid
als beleidsterrein naar mijn mening gekenmerkt wordt. Enerzijds zijn wij het
volmaakt met elkaar eens over een aantal basisprincipes. Zorg moet breed toegankelijk
zijn en goed van kwaliteit. Anderzijds kunnen wij het niet laten om de gezondheidszorg
met onze eigen politieke voorkeuren in te kleuren, met als gevolg dat wij
over geen enkele totale vernieuwing, over geen enkel grand design het eens
kunnen worden. De heer Dees heeft dit thema al uitvoerig besproken. Ik zeg
mevrouw Schoondergang dus, dat wij het waarschijnlijk ook niet eens worden
over het negenpuntenplan van GroenLinks, dat zij met zoveel verve heeft gepresenteerd.
Ik heb daar ook met belangstelling naar geluisterd. Dit kabinet heeft, zoals
de heer Dees al zei, geen grote veranderingen in het stelsel nagestreefd.
Wij hebben ons beperkt tot aanpassingen.Mijnheer de voorzitter! Wij danken degenen die ons geprezen hebben, maar
ook de zeer betrokken kritiek hebben wij als constructief ervaren. Gezien
het gevorderde uur en uw wens om het niet al te laat te maken, zodat iedereen
morgen nog zijn of haar stem kan uitbrengen voor de gemeenteraad, zullen wij
niet op alle punten kunnen ingaan. Ik vraag daarvoor begrip.Ik ben aan het begin van deze kabinetsperiode aangetreden met globaal
de volgende visie. In de eerste plaats moeten de vernieuwing van de gezondheidszorg
en de verbetering van de kwaliteit daarvan hun oorsprong vinden aan de basis.
Daar vindt het primaire proces van de zorg plaats. Ik vond het dan ook mijn
eerste opdracht om de verhoudingen met de mensen aan de basis, zoals de huisartsen
en de specialisten, te herstellen. De strijdbijlen moesten zo diep mogelijk
worden begraven, zodat wij ons weer konden wijden aan de zaken waar het echt
om gaat. Conflicten leiden voornamelijk tot verspilling van energie. Wij hebben
meer aan een goede uitwisseling van argumenten over kwaliteit en over doelmatigheid
van zorg.Ook de neerwaartse spiraal van overschrijdingen en tariefkortingen werkte
demotiverend. Ook die wilde ik zo snel mogelijk de wereld uit. Ik heb daarover
afspraken gemaakt met de huisartsen. Voor de specialisten zijn in de ziekenhuizen
de lokale initiatieven tot stand gekomen. Veel praten over kwaliteit dus!De heer Van den Berg heeft uitvoerig stilgestaan bij het kwaliteitsbeleid.
Met hem ben ik van mening, dat er op dit gebied in de afgelopen periode veel
is ontwikkeld: standaarden, protocollen, richtlijnen. De beroepsgroepen hebben
in die ontwikkeling veel energie gestoken. In algemene zin kun je zeggen dat
er sprake is van vooruitgang, maar niettemin moet er op het gebied van de
implementatie van al dat moois nog het nodige gebeuren. Ook daar bestaat brede
overeenstemming over, ook binnen de beroepsgroep.Het landelijk coördinatiepunt kwaliteitsbeleid in de zorgsector is
 op dit moment doende om een inventarisatie te maken of en
zo ja welke kwaliteitssystemen gehanteerd worden in de diverse sectoren van
de gezondheidszorg. Ik zelf ben bezig een totaal overzicht te maken van projecten,
experimenten en onderzoek op het terrein van de kwaliteit. In dat perspectief
wil ik ook aandacht schenken aan de vraag naar structuur en financiering,
waar de heer Van den Berg over sprak. Samenvattend betekent dit, dat ik de
bijdrage van de heer Van den Berg beschouw als ondersteuning van de initiatieven
die anderen en ik op dit moment hebben genomen.Mijn tweede doelstelling bij mijn aantreden was om de zorgvernieuwing
in al haar verschijningsvormen zoveel mogelijk kansen te geven en ook uit
de basis te laten opbloeien. Ik vond het mijn rol vooral om dit te stimuleren,
met behulp natuurlijk van flexibilisering van de regels en deregulering en
met projectfinanciering. De afgelopen jaren zijn er honderden transmurale
initiatieven totstandgekomen. In 1996 is de regeling Flexizorg in het leven
geroepen. In de GGZ zijn veertien zorgvernieuwingsregio's erkend. De verstrekkingen
zijn daar per 1 januari 1998 geflexibiliseerd. Ook in de portefeuille van
de staatssecretaris was zorgvernieuwing een belangrijk aspect.Een derde kernelement van mijn visie betreft de positie van de patiënt.
Het is nog niet zo lang geleden dat de patiënt op alle fronten als een
sterk ondergewaardeerde partij in het systeem van de gezondheidszorg functioneerde;
ondergewaardeerd als ervaringsdeskundige, ondergewaardeerd als gesprekspartner
bij beleidsontwikkeling en ondergewaardeerd als medebeslisser bij het behandelingsproces.
De patiëntenwetgeving die tijdens dit kabinet tot stand is gekomen, beschouw
ik dan ook als een belangrijke stap in de goede richting. Dat geldt uiteraard
ook voor de oprichting van de Stichting Patiëntenfonds, onder voorzitterschap
van uw medelid mevrouw Van den Broek. Aan dat fonds is dit jaar 22 mln. beschikbaar
gesteld en vanaf 1999 structureel 30 mln. per jaar.Mevrouw Van den Broek-Laman Trip (VVD):Zo!Minister Borst-Eilers:Ik begrijp dat dit voor mevrouw Van den Broek een blijde verrassing is.Voor de vorderingen bij het beleid voor de chronisch zieken is ook het
nodige in gang gezet, maar op dit punt zijn wij er nog niet. Chronisch zieken
en mensen met een handicap worden nog steeds niet overal behandeld als normale
mensen met normale rechten op werk, op toegankelijke openbare voorzieningen
en op verzekeringen.Mijn vierde hoofdbeleidsvoornemen betreft het terrein van de medische
ethiek. Een aantal vraagstukken vroeg dringend om regulering en wetgeving,
de orgaandonatie, wetenschappelijk onderzoek bij mensen en nadere regulering
van dierproeven. De heer Dees noemde ze al.Een belangrijk ethisch vraagstuk is ook dat van de levensbeëindiging
door of met behulp van een arts. De meerderheid van de bevolking staat positief
tegenover deze mogelijkheid. Een probleem is echter nog steeds de lage meldingsbereidheid
van artsen. Voor een groot deel komt dit voort uit de grote afstand die de
arts ervaart tussen hem of haar zelf en de toetsende officier van justitie.
Er is ook sprake van twee werelden met als het ware een verschillende taal.
Ik heb daarom samen met minister Sorgdrager na een evaluatieonderzoek door
de hoogleraren Van der Maas en Van der Wal een voorstel ontwikkeld voor het
functioneren van regionale toetsingscommissies. Dat zijn commissies die een
positie zouden moeten innemen tussen de arts en het openbaar ministerie, zonder
overigens aan de formele positie van die laatste afbreuk te doen. De Tweede
Kamer zal binnenkort dit voorstel bespreken. Ik hoop de gelegenheid te krijgen
om het in deze regeerperiode ook nog met uw Kamer te behandelen, maar de tijd
is natuurlijk inmiddels wel kort.Zorgvuldigheid van de besluitvorming en kwalitatief goede terminale zorg
zijn naar mijn mening essentiële voorwaarden voor een verantwoord euthanasiebeleid.
Ik heb daarom in Amsterdam een experiment gefinancierd met consultatie vooraf,
zodat de arts zich in zijn besluitvorming kan laten bijstaan en daardoor zorgvuldiger
kan worden. Ik heb ook extra middelen beschikbaar gesteld voor het versterken
van palliatieve zorg. Sommigen van u hebben dat ook genoemd.In het kader van de medische ethiek stelde de heer Dees ook het onderwerp
klonen aan de orde. De reactie van de Tweede Kamer op het bericht dat Nederland
het additionele protocol bij het Verdrag inzake mensenrechten en biogeneeskunde
over kloneren niet ondertekend had, was achteraf gezien misschien niet zo
verbazingwekkend. Ten onrechte was namelijk de indruk ontstaan dat er helemaal
niet tot ondertekening zou worden overgegaan. Inmiddels hebben minister Sorgdrager
en ik echter duidelijk gemaakt dat er wat ons betreft niet voldoende reden
was om onmiddellijk op de eerste dag dat het protocol ter ondertekening was
opengesteld, ook tot die ondertekening over te gaan. Wij hadden behoefte aan
enig nader beraad en besluitvorming. Van het beargumenteerde besluit van het
kabinet om te ondertekenen met een interpretatieve verklaring heb ik de Tweede
Kamer op de hoogte gesteld per brief van 28 januari. Een afschrift van deze
brief zal ik u doen toekomen. Inmiddels is duidelijk dat de Tweede Kamer met
deze lijn instemt en de ondertekening zal nu dan ook zo spoedig mogelijk plaats
kunnen vinden.De interpretatieve verklaring wordt zodanig geformuleerd, dat een en ander
beperkt wordt tot datgene waarover regering en parlement het eens zijn. Dat
zal dan van de strekking zijn dat handelingen verboden zijn waarmee de geboorte
wordt beoogd van een menselijk individu dat genetisch identiek is aan een
ander menselijk individu. Deze interpretatie van het verbod sluit onderzoek
in een vroeg stadium van de embryonale ontwikkeling, de eerste veertien dagen,
niet op voorhand wettelijk uit. Het gebruik van kloneringstechnieken in het
kader van dergelijk onderzoek dient geen reproductieve doeleinden in de zin
van het tot stand brengen van een genetisch identiek individu, maar dergelijk
onderzoek kan wel waardevol zijn voor toepassingen in de geneeskunde met een
niet-reproductief doel, zoals het onderzoek naar de oorzaken van onvruchtbaarheid.
Er vindt op het ogenblik een nadere bezinning plaats omtrent de precieze lijnen
en grenzen die in dit verband getrokken zouden moeten worden in ons land.De vraag was ook waar dat kloneringsverbod wordt neergelegd. In het wetsvoorstel
inzake handelingen met geslachtscellen en embryo's zal, zoals al aangekondigd,
een bepaling worden opgenomen die het tot stand brengen van genetisch identieke
individuen verbiedt. Pas als in Nederland concrete initiatieven zouden worden
ontplooid op dit terrein, zullen we gebruik maken van de nuloptie in de Wet
bijzondere medische verrichtingen, maar nu is dat nog niet nodig. Wellicht
is het helemaal niet nodig en kunnen we inderdaad dat andere wetsvoorstel
afwachten.Eind maart gaat het maatschappelijk debat van start, een debat dat het
Rathenau Instituut op verzoek van minister Ritzen en mijzelf organiseert.
De heer Dees sprak twijfels uit bij het nut van een dergelijk debat. In antwoord
daarop zeg ik hem dat ons belangrijkste doel is om het publiek heel goed over
kloneren te informeren. Het betreft een techniek waarbij nu niet meteen iedere
buitenstaander begrijpt hoe het in zijn werk gaat en welke principes daarbij
aan de orde zijn. Men kan naar mijn mening de ontwikkelingen die wij steeds
in de pers lezen, over kloneren van dieren bijvoorbeeld, niet echt goed op
met name de morele aspecten beoordelen. De KNAW zal met het oog daarop een
"state of the art"-document opstellen en begin april is in dat kader door
de KNAW een bijeenkomst georganiseerd voor de wetenschappers. In het raam
van het maatschappelijk debat zal op de fase van informeren ook een fase volgen
van echt debat, dus ook van opinievorming. Het debat laat toch onverlet de
grens die ik zojuist beschreef: de grens die, wat dit kabinet betreft, ligt
bij handelingen die de geboorte beogen van genetisch identieke menselijke
individuen. Het is dus niet zo dat eventuele uitkomsten van het debat wat
ons betreft nog tot andere conclusies zouden kunnen leiden.Dan, mijnheer de voorzitter, is door diverse woordvoerders – ik
noem hier de heer Dees, mevrouw Michiels van Kessenich, mevrouw Ter Veld en
de heer Van den Berg – gesproken over de volumegroei in de zorg: de
toegestane volumegroei, nu en straks, en alle perikelen daar omheen. In het
regeerakkoord is het bekende volumegroeipercentage afgesproken van 1,3%. Dit
percentage was bewust laag gesteld, met de bedoeling daarmee ook een maximale
prikkel te introduceren – een prikkel tot verbetering van de doelmatigheid,
want de doelmatigheid van de zorg kan en kon zeker in 1994 op tal van plaatsen
verbeterd worden. Tegelijkertijd kreeg mijn ministerie de opdracht mee een
strak programma van volumebeheersing en kostenbeheersing te ontwerpen om ook
echt binnen die 1,3% te blijven. De achterliggende jaren hebben aangetoond
dat dit helemaal niet makkelijk was en, sterker nog, dat het eigenlijk niet
gelukte. Maar ook in die situatie had het regeerakkoord voorzien: elk jaar
zou het kabinet bezien of 1,3% voldoende was, tegen de achtergrond ook van
de bereikte resultaten rond kostenbeheersing. Dat heeft, zoals u weet, ertoe
geleid dat het kabinet zowel voor 1997, als voor 1998, vooraf besloten heeft
tot extra volumegroei. Uiteindelijk is in deze kabinetsperiode sprake geweest
van een gemiddelde groei van 1,5%. Overschrijdingen hebben zich ook voorgedaan,
met name in een beperkt aantal deelsectoren en eigenlijk alleen daar waar
nog sprake is van een openeindefinanciering. Het meest bekende voorbeeld dat
ook tot de grootste overschrijding leidt, is de sector extramurale geneesmiddelen.
In heel Europa blijken geneesmiddelenuitgaven het moeilijkst beheersbaar te
zijn en zeer sterk te groeien. De reden daarvan is vermoedelijk dat het in
veel landen een openeinderegeling is. Ik ben op het ogenblik met de minister
van Financiën in gesprek over de vraag, hoe wij daar in een komende kabinetsperiode
een slot op kunnen zetten.In de tweede plaats zijn de laatste jaren heel veel nieuwe, dure, maar
voor patiënten heel belangrijke geneesmiddelen beschikbaar gekomen die
na een besluitvormingstraject vaak in het pakket zijn opgenomen, ook in Nederland.
Ik kom straks nog terug op het voorstel van de heer Dees met betrekking tot
de dure geneesmiddelen en de ziekenhuizen.Maar even terug naar het probleem van het volume. De vraag of er niet
meer groeiruimte voor de zorg moet komen, is natuurlijk veelvuldig gesteld,
zowel binnen als buiten dit huis. Het is in deze regeerperiode gebleken dat
het alleen mogelijk is om binnen zo'n krap budget van 1,3% of uiteindelijk
1,5% te blijven door een echt fors pakket aan maatregelen. Zou je opnieuw
tot zo'n strakke beheersing willen komen, dan zul je opnieuw forse maatregelen
moeten treffen.Wij hebben de afgelopen vier jaar gezien, en met name mevrouw Michiels
van Kessenich heeft daarop sterk de nadruk gelegd, dat daaraan natuurlijk
een keerzijde zit. Wij hebben de problematiek van de wachtlijsten in deze
periode niet opgelost en de zorgzwaarte bij het personeel is de afgelopen
vier jaar in een aantal sectoren toegenomen. Bovendien komt er vanuit de bevolking
een toenemend beroep op zorg, gedeeltelijk door de demografische ontwikkeling,
gedeeltelijk door de steeds toenemende medische mogelijkheden en natuurlijk
ook wel omdat men in een welvarend land als het ware grotere eisen aan de
zorg gaat stellen.Vasthouden aan 1,5% groei in de komende jaren zou dan ook zeker leiden
tot verdere verschraling van zorg en tot onaanvaardbaar lange wachtlijsten.
Ik verheug mij dan ook met de heer Dees over al die verkiezingsprogramma's
waarin wij steeds maar weer lezen dat men minstens of zelfs ruim 2% volumegroei
voor de komende periode wenselijk acht.Mevrouw Michiels van Kessenich constateert dat, op Zweden na, geen enkel
land een vergelijkbare daling van zorguitgaven te zien heeft gegeven in de
afgelopen jaren, uitgedrukt als percentage van het BBP. Dat is een juiste
constatering. Ik wil er echter wel op wijzen dat bij deze som, die wij dan
noemen de zorgquote, sprake is van een tellereffect en een noemereffect. De
teller betreft de gezondheidszorguitgaven. Als wij die even los bekijken en
dan internationaal vergelijken, zien wij, dat de groei van de Nederlandse
gezondheidszorg ligt op het gemiddelde van de ons omringende landen. De helft
in Europa zit zo'n beetje boven ons en de helft zit eronder, met als meest
bekende voorbeeld het Verenigd Koninkrijk.De noemer is de Nederlandse economie. Een internationale vergelijking
laat zien dat Nederland op één uitzondering na – de Verenigde
Staten – de sterkst groeiende economie heeft gekend de afgelopen jaren.
Dus daalde de afgelopen jaren de zorgquote, de gezondheidszorguitgaven, als
 percentage van de groei van de economie. Ik heb dat de Wijers/Borst-curve
genoemd.Ik denk niet dat de staatssecretaris en ik zozeer zijn achtergebleven,
maar dat met name mijn collega van Economische Zaken ervoor heeft gezorgd
dat de Nederlandse economie zo sterk vooroploopt. Toch is het percentage dat
mevrouw Michiels van Kessenich noemt iets dat wij wel in de gaten moeten houden.
Ik denk echter niet dat je het als richtsnoer moet nemen. Zou je dat doen,
dan zou je bij een lagere economische groei – die hebben wij ook gekend
de afgelopen tien jaar – logischerwijs moeten komen tot een beperking
van de gezondheidszorguitgaven. Ik denk dat daarvoor noch in de samenleving
noch in de politiek veel handen op elkaar zouden komen. Ik denk dat wij ons
moeten richten op de vraag, met welk percentage wij de gezondheidszorg ipso
facto laten toenemen, dus de zorg als het ware beoordelen op haar eigen merites.
Dat sluit overigens niet uit dat men in een wat welvarender samenleving automatisch
iets meer van de gezondheidszorg verwacht en minder gemakkelijk genoegen neemt
met lange wachtlijsten, zorgverschraling en dergelijke.Voor de volgende regeerperiode betekent dit in mijn ogen dat de koers
van beheerste groei alleen kan worden voortgezet als wij ook meer geld beschikbaar
stellen. Hoeveel geld precies beschikbaar moet worden gesteld, is natuurlijk
een zaak voor een volgend kabinet, voor een volgend regeerakkoord. Momenteel
wordt daar op mijn ministerie onderzoek naar gedaan. Wij proberen zoveel mogelijk
objectieve cijfers aan te dragen. Wij hebben de toekomstverkenningen op het
terrein van de volksgezondheid gehad van het RIVM. Maar ook het Centraal planbureau
en het Sociaal en cultureel planbureau leveren ons daar vanuit verschillende
invalshoeken materiaal voor aan. De voorlopige uitkomsten van alle onderzoeken
wijzen op een daadwerkelijk echt benodigd groeipercentage van 2 à 2,5.
Met "echt" bedoel ik dan: zonder verborgen taakstelling op het terrein van
de nominale ontwikkeling, de lonen en de prijzen. Uit deze nominale ontwikkeling
moeten met name de arbeidsvoorwaarden worden gefinancierd. Derhalve moet de
nominale ontwikkeling toereikend zijn om de sector arbeidsmarktconforme arbeidsvoorwaarden
te geven. Het mag niet zo zijn dat je om dat te bereiken weer moet korten
op het zorgvolume. Dit is een belangrijk punt van aandacht, ook bij een volgende
formatie.Voorzitter! Als ik het dan toch heb over arbeidsvoorwaarden, ga ik meteen
in op de opmerkingen die zijn gemaakt over het personeel in de sector, de
problemen die daar spelen en de zorgen over de toekomst. Alle woordvoerders
hebben de staatssecretaris en mij gevraagd naar de zorgelijke ontwikkelingen
op de arbeidsmarkt in de zorg. In het algemeen merk ik het volgende op. De
staatssecretaris en ik zijn sinds vorig jaar in gesprek met werkgevers over
de wervingsproblematiek, omdat wij de zorgen van de Kamer delen. Hoewel er
op dit moment in het algemeen gesproken – er zijn wel uitzonderingen –
nog geen sprake is van grote knelpunten, lijkt er echt zwaar weer op komst,
niet alleen in de gezinszorg maar ook in andere delen van de zorg. Met name
zijn wij verontrust door de gestaag dalende instroom in de opleidingen. Evenzeer
verontrust het ons dat veel opgeleiden in de zorg toch voor een beroep buiten
de zorgsector kiezen. En daarnaast zijn er signalen over wervingsproblematiek
met betrekking tot gespecialiseerde verpleegkundigen. Te denken valt aan de
intensive-careproblemen in de regio Amsterdam, die meer te maken hebben met
een tekort aan verpleegkundigen – doordat men deze mensen eenvoudig
niet krijgen kan – dan met een tekort aan bedden.Naar het inzicht van de staatssecretaris en mij moeten wij dit probleem
integraal aanpakken. Daarom hebben wij vorig jaar contact gezocht met collega
Melkert en met de werkgeversorganisaties in de zorg. Wij hebben in december
vorig jaar met elkaar een uitvoerig bestuurlijk overleg gehad. Wij hebben
toen afspraken gemaakt om te komen tot een meerjarenaanpak en tot maatregelen
op de korte termijn. De werkgevers hebben toegezegd, als primair verantwoordelijken
voor het arbeidsmarktbeleid in de sector, om in overleg met de werknemers
zo spoedig mogelijk te komen met een plan van aanpak, integraal en breed gedragen.
Op dit moment is het overleg daarover tussen werkgevers en werknemers nog
gaande, maar wij hebben afgesproken dat wij nog deze maand, in maart dus,
een tweede bestuurlijk overleg over dit onderwerp zullen hebben. Wij moeten
toch het tij niet laten verlopen.In de richting van mevrouw Schoondergang en mevrouw Tuinstra merk ik op
dat het niet alleen een kwestie is van primaire arbeidsvoorwaarden, van loon
dus, maar ook en in hoge mate van secundaire arbeidsvoorwaarden. Daarom is
een brede aanpak van de arbeidsmarkt, waarover ik dus in gesprek ben, ook
wenselijk. Het gaat ook om zaken als goede kinderopvang, goede opleidingen
en goede mogelijkheden voor bij- en nascholing en deeltijdbanen. Het is eigenlijk
het hele pakket samen dat in combinatie met een adequate beloning de zorg
weer aantrekkelijk moet maken en aantrekkelijk moet houden. Belangrijk punt
is dan natuurlijk ook dat de werkdruk niet te hoog is. Met andere woorden,
er moeten voldoende mensen worden aangesteld, gecombineerd met adequate beloning
en goede secundaire arbeidsvoorwaarden. Als je dat pakket goed kunt neerzetten,
moet het mogelijk zijn om veel mensen voor de zorgsector te werven. Wij weten
allen dat als aan deze voorwaarde is voldaan, men over het algemeen het werk
in de zorgsector graag zal doen en bevredigend zal vinden. Veel jonge mensen
zeggen dat zij later graag met mensen willen werken en iets voor mensen willen
doen. Wij hoeven het trouwens niet alleen te zoeken bij de schoolverlaters.
Naar onze ervaring is de groep allochtonen in Nederland heel graag bereid
en vaak ook heel getalenteerd om juist in de zorg werkzaam te zijn. Ook herintredende
vrouwen zijn daar graag toe bereid, mits de omstandigheden zodanig zijn dat
zij het goed kunnen volhouden en mits de beloning redelijk is.Bij het arbeidsvoorwaardenbeleid in de zorgsector is het uitgangspunt
dat de overheid een bijdrage beschikbaar stelt aan de werkgever die hem in
staat stelt marktconforme arbeidsvoorwaarden aan te bieden. Ik denk dat het
niet meer hoeft te zijn dan dat, omdat de zorgsector ook immaterieel iets
te bieden heeft door het karakter van het werk. In combinatie met goede secundaire
voorwaarden moet het toch kunnen lukken. Wij moeten er wel hard aan trekken, want er zijn inderdaad rapporten met verontrustende cijfers.
Het is altijd moeilijk om te voorspellen. Zou het alleen gaan om schoolverlaters,
dan kon je het nog redelijk inschatten. Wij zitten echter ook met al die andere
groepen. Veel factoren spelen een rol. Volgens cijfers van het uitzendbureau
EMC zal er over vier jaar een tekort zijn van 30.000 tot 100.000 verpleegkundigen.
Ik heb daarom in de afgelopen zomer aan het Instituut voor arbeidsvraagstukken
in Tilburg opdracht gegeven om een prognose te doen naar de toekomst van de
arbeidsmarkt in de zorgsector, zo goed mogelijk wetenschappelijk onderbouwd.
Daarbij zijn verschillende scenario's doorgerekend. De conclusies van die
studie geven inderdaad ook reden tot zorg, zij het dat de problemen zich met
name lijken te concentreren op de verpleegkundigen en minder op de verzorgenden.
Die studie nemen wij uiteraard mee in het overleg met de werkgevers over het
plan van aanpak.Mevrouw Ter Veld heeft gevraagd wat de sector er eigenlijk van weerhoudt
om het eerste kwalificatieniveau in de opleiding tot stand te brengen. Op
het niveau van de instellingen is hier veel belangstelling voor. Omdat de
koepels er echter niet zo erg mee opschoten, hebben mevrouw Terpstra en ik
samen met minister Ritzen en minister Melkert het initiatief genomen om te
proberen dit opleidingsniveau alsnog aan de kwalificatiestructuur toe te voegen.
Ik vond beide collega's gelukkig aan mijn zijde. Er is vanaf augustus 1997
een start gemaakt met pilotprojecten in drie regio's, alsmede met een overlegstructuur
met de relevante landelijke partijen. Het project nadert nu zijn afronding.
Met de Tweede Kamer is afgesproken dat nog in deze kabinetsperiode de definitieve
besluitvorming zal plaatsvinden over de invoering van dat eerste niveau. Die
afspraak wil ik graag nakomen. Op korte termijn zal ik weer overleg voeren
met de partijen in de zorgsector. Het Landelijk centrum voor verpleging en
verzorging was nogal kritisch in deze richting. Als dat zich er van meet af
aan wat enthousiaster achter had gezet, had het misschien allemaal niet zo
lang hoeven te duren.De heer Hendriks stelde het punt van de huisartsenopleiding aan de orde.
Ook daar is mogelijk sprake van schaarste. De huidige toelatingscapaciteit
van de opleiding tot huisarts is vastgesteld op grond van een groot aantal
factoren: vervangingsvraag, demografische ontwikkeling, meer in deeltijd werken,
etc. Het Nederlands instituut voor de eerstelijnszorg, het NIVEL, doet op
het ogenblik in opdracht van de Landelijke huisartsenvereniging onderzoek
naar de toekomstige behoefte. Over de uitkomsten van dit onderzoek zullen
wij nader overleggen. Een huisarts opleiden kost veel, ƒ 200.000. Een
eventuele uitbreiding met 75 plaatsen kost derhalve structureel 15 mln. per
jaar. Ik ben het evenwel met de heer Hendriks eens dat de huisarts zo'n onmisbare
schakel in de gezondheidszorg is dat wij moeten zorgen voor voldoende huisartsen
in Nederland. Overigens zijn er op het ogenblik ook werkloze huisartsen, die
proberen aan het werk te komen.De wachtlijsten vormen een ander aspect van de problematiek van de volumegroei.
Bijna alle sprekers zijn hierop ingegaan. Ik zal iets zeggen over de wachtlijsten
in de cure; de staatssecretaris zal straks ingaan op de wachtlijsten in haar
caresector. Wachtlijsten kunnen verschillende oorzaken hebben; de aanpak is
een complexe zaak. Voor de niet-acute zorg komen de wachtlijsten vooral voor
bij het eerste polikliniekbezoek aan een specialist en bij de eventueel noodzakelijke
klinische vervolgbehandeling(en). Het feit dat er wachtlijsten ontstaan, dat
ze bestaan en dat ze soms lang zijn, heeft het negatieve effect dat men sluiproutes
gaat zoeken in de vorm van snelle hulp voor bepaalde groepen. De privatisering
van de sociale zekerheid heeft die nog een extra dimensie gegeven. Voor groepen
werknemers wil men sneller hulp regelen. Hoe je het ook wendt of keert, dit
leidt tot een tweedeling in de gezondheidszorg, wat ik onaanvaardbaar vind.
Die opvatting wordt breed gedeeld, niet alleen politiek, maar ook door de
werkgevers.De wachtlijstproblematiek moet natuurlijk wel worden aangepakt. Eigenlijk
moet dit geschieden langs twee lijnen. Er is nu sprake van een achterstand,
een soort berg die zich heeft opgehoopt. Je moet dus zeker incidenteel extra
geld geven om de achterstand weg te werken. Maar ook heel belangrijk is de
verbetering van het logistiek management, samenwerken in de regio en open
omgaan met het probleem. Met het laatste bedoel ik dat alle instellingen mee
moeten doen aan een uniform landelijk systeem van wachtlijstregistratie.Er zijn aardige voorbeelden, die iets meer laten zien van het probleem,
waarvan ik er twee wil noemen. In de eerste plaats heeft een zorgverzekeraar
in Nederland een telefoonservice ingesteld voor werkenden en niet-werkenden.
Als een patiënt klaagt bij de zorgverzekeraar omdat het allemaal zo lang
duurt, gaat men rondbellen in Nederland, waarbij men het eerst in de directe
omgeving probeert, en daarna in een wat wijdere cirkel daaromheen. In 90%
van de gevallen kan men die patiënt dan laten behandelen op een tijdstip
dat voor die patiënt wél aanvaardbaar is. Men vindt overal gaatjes,
die ter plekke blijkbaar door een gebrek aan logistiek management niet direct
zijn opgevuld. Een ander voorbeeld is dat van het Westeindeziekenhuis in Den
Haag, waar lange wachttijden bestonden voor de orthopedie. De directie heeft
toen voor een dubbele aanpak gekozen: incidenteel extra geld voor de betrokken
afdeling om de achterstand weg te werken en de aanstelling van een logistiek
manager. Ik heb laatst het hoofd van de afdeling orthopedie in het Westeindeziekenhuis
op televisie horen zeggen dat hij geen wachtlijsten meer heeft. Hij was zeer
onder de indruk van wat een logistiek manager allemaal aan een dokter kan
leren. Het zou goed zijn, als men hiermee overal in Nederland zo probeert
om te gaan.In 1997 heb ik in het kader van het incidenteel beschikbaar stellen van
geld voor het wegwerken van achterstanden 50 mln. beschikbaar gesteld. Er
zijn afspraken gemaakt over extra productie bij de grootste knelpunten: de
knie- en heupoperaties, de cataractoperaties in de oogheelkunde, de hartchirurgie
en de PTCA's, het dotteren. Het toekennen van het extra budget heb ik wel
aan voorwaarden verbonden, waaronder een belangrijke was dat men mee moest
doen aan de landelijke registratie. De extra productie is pas laat in het
jaar op gang gekomen, ook vanwege het overleg over de voorwaarden. Het mag
doorlopen in 1998. Ik heb een "wachtlijstbrigade" van twee mensen die de vinger
aan de pols houden en mij steeds melden, hoe het overal gaat.
Zij melden mij dat men met de inhaalslag resultaten begint te boeken. Zelf
heb ik monitoringstatistieken gezien van de wachtlijsten bij de hartchirurgie,
waarbij met name de wachtlijsten voor de PTCA's al sterk gedaald zijn, en
ook die bij de hartchirurgie, zij het wat minder. Het Nationaal ziekenhuisinstituut
gaat een kwantitatieve evaluatie van deze hele operatie doen, en rapporteert
mij alvast in april 1998 via een tussenrapportage.Dit jaar zal de gekozen aanpak worden voortgezet en met wat aandachtspunten
worden uitgebreid. Ik heb opnieuw incidenteel extra geld beschikbaar: 75 mln.,
wat dus bovenop het macrobudget voor de zorg komt. Het is uiteraard de bedoeling
dat uit de ruim 2% volumegroei in de volgende kabinetsperiode ook structureel
een adequate financiering voor de ziekenhuizen resulteert, want naast de genoemde
twee aanpakken is er nog een derde voorwaarde: het budget moet in de toekomst
adequaat zijn. Die registratie blijft heel belangrijk. Er gaat zo'n 20 mld.
om in de curatieve sector. Het is niet acceptabel dat er dan niet een uniform
landelijk registratiesysteem in werking is waardoor de omvang van de wachtlijsten
inzichtelijk wordt en waarbij iedereen werkt volgens een gelijk systeem. Men
name door mensen nog op de wachtlijst te zetten zelfs voordat ze nog goed
geëvalueerd zijn door de arts, kan men zo'n wachtlijst enigszins manipuleren.Een nieuw aandachtspunt is de uitbreiding van de kennis ten aanzien van
de arbeidsgerelateerde aandoeningen in zogenaamde kenniscentra. Eveneens in
het kader van arbeidsgerelateerde aandoeningen is samenwerking van belang
tussen de behandelend artsen en de Arbodiensten. Duidelijk moet hierbij zijn
dat iedereen met de desbetreffende aandoening toegang heeft tot die nieuwe
zorgvoorzieningen, die kenniscentra die in Nederland hard nodig zijn omdat
onze kennis op het gebied van arbeidsgerelateerde aandoeningen toch wat achterloopt
vergeleken met die in sommige andere landen.Mevrouw Ter Veld heeft gevraagd waarom zoveel ondersteunende afdelingen
na vier uur 's middags leegstaan. Dat komt omdat het poliklinische deel van
de ziekenhuiszorg nog grotendeels is georganiseerd volgens kantooruren. Eigenlijk
zou dat niet meer behoeven. Men zou wat meer mee kunnen bewegen met de behandelingsuren.
Meestal gaat de afdeling 's morgens acht uur open en na een achturige werkdag
is het vier uur 's middags en dan gaat de afdeling weer dicht. Ik ben het
wel met mevrouw Ter Veld eens dat daar wel wat deregulering zou kunnen plaatsvinden,
want in de nieuwe CAO voor het ziekenhuiswezen brengt het werken tot 's avonds
acht uur en op zaterdagochtend geen extra beloning met zich voor het personeel.
Dus het is ook niet meer zo extra duur.Mevrouw Ter Veld ging ook nog in op het thema van marktwerking als illusie.
Ik verwijs in dit verband naar het rapport "Het ziekenhuis, a human enterprise?",
dat ik onlangs naar de Tweede Kamer heb gestuurd. Daarin wordt een genuanceerde
visie op marktwerking, gereguleerde competitie en marktordening gegeven. Het
rapport is opgesteld door ambtenaren van diverse departementen plus een aantal
mensen uit het veld. Het is een rapport dat goed laat zien waar wij op den
duur met het ziekenhuis naartoe willen.Mevrouw Michiels van Kessenich vroeg wat ik kan doen om wachtlijstomzeilende
initiatieven echt tegen te houden. Juridisch zijn er wel mogelijkheden maar
dat moet dan gebeuren via het gelijkheidsbeginsel, bijvoorbeeld op grond van
artikel 1 van de Grondwet, de Algemene wet gelijke behandeling of artikel
26 uit het BUPO-verdrag. Mijn voorkeur gaat natuurlijk uit naar overeenstemming
met de betrokken partijen. Dat is ook de weg die wij nu bewandelen. Als wij
van zo'n initiatief horen, gaan wij met de betrokkenen praten en proberen
wij ze te overtuigen van onze zienswijze terzake. Het is niet mogelijk voor
een ziekenhuis om zelf met bedrijvenpoli's extra inkomsten te verwerven. Inderdaad
moeten al die inkomsten dienen ter dekking van het COTG-budget. Dus men wordt
er financieel geen cent wijzer van. Nu kan men natuurlijk de uitweg van de
privé-kliniek kiezen. Ik wijs er in dit verband op dat ik de privé-klinieken
heb ondergebracht in de Wet ziekenhuisvoorzieningen. Die zijn dus ook vergunningsafhankelijk
geworden. Op die manier kunnen bijvoorbeeld alleen die oogklinieken worden
toegestaan waarvan het uit het oogpunt van behoefte zinvol is dat ze er zijn.Mevrouw Ter Veld heeft gevraagd wat ik voornemens ben te doen met specialisten
die de wachtlijsten kunstmatig in stand houden. Ik wil beginnen met te zeggen
dat specialisten in ziekenhuizen mensen niet met opzet langer laten wachten
dan medisch verantwoord is. Wat men wel doet, is, wat oneerbiedig uitgedrukt,
een werkvoorraad aanleggen. Verder kan men door een patiënt die aangemeld
is voor poliklinische behandeling, op de wachtlijst te zetten, omdat uit het
briefje van de huisarts zou blijken dat er een ingreep moet plaatsvinden,
de wachtlijst lang maken op een manier die niet helemaal verantwoord is. Vandaar
het belang van de landelijke indicatiestelling die uniform is. Het moet allemaal
komen van transparantie. Ook patiëntenorganisaties moeten volledig zicht
hebben op die wachtlijsten. Voorzover er specialisten zijn die de wachtlijsten
kunstmatig lang houden, zal er dan een zeker demasqué volgen.Voorzitter! Mevrouw Ter Veld heeft gevraagd hoe het staat met haar verzoek
om de weduwen die met een inkomensdaling geconfronteerd zijn, alsnog meteen
in de ziekenfondsverzekering op te nemen. Het ligt in mijn bedoeling om de
Ziekenfondsraad te verzoeken om de uitvoeringstechnische gevolgen in kaart
te brengen van het vervangen van het huidige systeem – met één
peildatum, namelijk op 1 november – door een systeem met een continue
peiling. Met het oog op de gelijke behandeling kan dit echter niet uitsluitend
gelden voor weduwen. Er zal een meer algemene regeling getroffen moeten worden.
Het gaat dus om een vrij omvangrijke wijziging. Binnenkort zal de Kamer hierover
een brief van mij ontvangen, waarin ik uiteenzet waarom ik eerst de Ziekenfondsraad
wil raadplegen alvorens een beslissing te nemen.Mevrouw Michiels van Kessenich heeft over de toekomst van de ziekenfondsverzekering
gesproken en over de positie van de kleine zelfstandigen. Ook de heer Dees
heeft een beschouwing gewijd aan de toekomst van dit verzekeringsstelsel.
Voorzitter! Er is inderdaad sprake van een eventuele verdere wijziging van
de ziekenfondsverzekering. Ondanks de aanpassingen tot dusverre is er nog
een aantal knelpunten. Ik heb een onderzoeksopdracht verstrekt
aan het EIM met als belangrijkste vraag – mede op uitdrukkelijk verzoek
van de Tweede Kamer – of de ziekenfondsverzekering gekoppeld kan worden
aan de hoogte van het fiscale inkomen. Dit stelsel zou dan in de plaats komen
van de systematiek die nu geldt, waarbij wordt gekeken naar inkomen uit loon
of uitkering. Als op het fiscale inkomensbegrip wordt overgegaan, verandert
vanzelfsprekend ook de positie van de kleine zelfstandigen, evenals die van
andere categorieën met een laag inkomen die nu niet tot de kring van
verzekerden in het kader van de Ziekenfondswet behoren.Ik zeg met nadruk dat zo'n nieuwe systematiek natuurlijk fundamenteel
afwijkt van de huidige ziekenfondsverzekering. Het is nu een werknemersverzekering.
Werkgevers dragen in aanzienlijke mate bij aan de premie. Bij een wijziging
van het stelsel zoals voorzien, zullen de werkgevers daarover ongetwijfeld
het nodige te zeggen hebben. Wellicht willen zij daar consequenties aan verbinden
voor hun eigen bijdrage. Die gevolgen kunnen zodanig gewichtig zijn dat daartoe
niet lichtvaardig overgegaan moet worden.Het huidige kabinet komt dan ook niet met voorstellen in deze richting.
Het laat wel het nodige onderzoek verrichten. Er worden bouwstenen verzameld
die klaargelegd worden voor een volgend kabinet van welke samenstelling dan
ook. Men zal zich in ieder geval snel kunnen oriënteren op politiek gewenste
wijzigingen in de ziekenfondsverzekering.Mevrouw Michiels van Kessenich heeft naar de cumulatie van eigen bijdragen
gevraagd. Voorzitter! Voor verschillende vormen van zorg in ziekenfonds en
AWBZ zijn verzekerden eigen bijdragen verschuldigd. Daardoor kan het inderdaad
voorkomen dat er bij een verzekerde cumulatie van eigen bijdragen optreedt
als de betrokkene verschillende vormen van zorg tegelijkertijd ontvangt. In
de praktijk blijkt het moeilijk om een goed inzicht te krijgen in het aantal
gevallen waarin er sprake is van cumulatie. Het gaat uiteraard in het bijzonder
om de gevallen waarin de cumulatie van eigen bijdragen tot een te groot beroep
op de draagkracht van de verzekerde leidt.Er zijn geen gegevens voorhanden waaruit blijkt in hoeveel gevallen die
cumulatie optreedt of hoe vaak dit tot problemen leidt. Uit het rapport van
de commissie Harmonisatie inkomensafhankelijke regelingen – commissie-Derksen –
bleek ook al hoe complex die materie was. Zoals ik in mijn brief van 12 december
aan de Tweede Kamer over de eigen bijdrage in de Ziekenfondswet heb aangegeven,
wordt onderzoek gedaan naar de praktische toepasbaarheid van een IZA-achtige
eigenbijdrageregeling. De uitkomsten daarvan zullen ook beschikbaar zijn bij
de formatiebesprekingen. Het is niet mogelijk om aan dit onderzoek een uitgebreid
onderzoek te koppelen naar de cumulatie zonder dat het onderzoek naar het
IZA-systeem aanzienlijk wordt vertraagd. Daarom is besloten dat wij uitsluitend
zullen kijken naar de cumulatie van de eigen bijdragen in de thuiszorg. Het
is de bedoeling dat dit aanvullende onderzoek tijdig voor de formatie beschikbaar
is.Overigens is er wel iets gebeurd in puur praktische zin. Zo is in het
Bijdragebesluit zorg geregeld dat inzake de eigen bijdrage thuiszorg de verzekerde
geen eigen bijdrage hoeft te voldoen indien hij of een persoon uit zijn leefeenheid
eigen bijdrage verschuldigd is voor verblijf in een AWBZ-instelling of een
verzorgingshuis. Ook is geregeld dat verzekerden die de hoge eigen bijdrage
betalen voor de intramurale AWBZ-zorg, geen eigen bijdrage Ziekenfondswet
hoeven te voldoen. Het wordt er echter allemaal niet overzichtelijker op door
al dit soort regelingen en bepalingen. Die zijn wel in het belang van bepaalde
mensen, maar het is toch ook aardig als de mensen het nog een beetje kunnen
begrijpen.De heer Dees vroeg nog naar de convergentie tussen de ziekenfondsverzekering
en de particuliere verzekering en naar de mogelijkheden gezien de Europese
wet- en regelgeving. In algemene zin staat de Europese regelgeving (terzake
van schadeverzekeringsbedrijven) in de weg dat de overheid dwingende voorschriften
stelt aan particuliere ziektekostenverzekeraars op het punt van dekkingsomvang,
acceptatieplicht en premiestelling. Tevens vloeien uit het Europese, maar
ook uit het Nederlandse mededingingsrecht belemmeringen voort met betrekking
tot het maken van onderlinge afspraken tussen particuliere verzekeraars op
dit gebied. Een uitzondering kan er wel zijn. Die moet dan worden gebaseerd
op overwegingen van algemeen belang. Het is op dit moment nog niet duidelijk
of onderling afgestemd gedrag binnen de particuliere markt, dat eigenlijk
gericht is op een convergentie met de sociale ziektekostenverzekering, toegelaten
kan worden op grond van dat algemeen belang. Over een dergelijke vraag is
men nog niet uitgeprocedeerd. Daarover kan ik niet met stelligheid iets zeggen.Voorzitter! Een heel belangrijk gebied in de gezondheidszorg is de preventie.
Daar zijn diverse opmerkingen over gemaakt. De heer Dees vroeg naar de stand
van zaken met de uitvoering van de aanbeveling van de commissie-Lemstra. Ter
wille van de tijd wil ik vragen of de heer Dees ermee akkoord kan gaan dat
ik de uitgebreide voortgangsrapportage die ik op 9 februari naar de Tweede
Kamer heb gestuurd, ook aan hem doe toekomen. Dan kan hij precies zien wat
er allemaal in gang is gezet en wie er allemaal aan het werk zijn met welke
opdracht.Een heel interessant punt dat ook door de heer Dees aan de orde werd gesteld –
naar ik meen sprak mevrouw Schoondergang er ook over – zijn meetbare
gezondheidsdoelstellingen. De roep van de heer Dees daarom spreekt mij wel
aan. Ik heb recentelijk aangegeven dat ik het aantal rokers in het jaar 2002
met 20% terug wil dringen ten opzichte van nu. Dat is zo'n voorbeeld van een
meetbare doelstelling. Er zitten echter ook bezwaren aan deze methode, hoe
aantrekkelijk zij op het eerste gezicht ook is. Bij de evaluatie van de WHO-doelstellingen
"health for all" hebben wij gezien dat het stellen van targets waardevol is
voor een beperkt aantal overzichtelijke, goed gespecificeerde doelen die met
elkaar samenhangen en haalbaar zijn. Het moet ook gaan om beïnvloedbare
variabelen, om indicatoren die je kunt meten. Hoe mooi ze ook waren, de meeste
"health for all"-doelstellingen voldeden daar toch niet aan. Daarmee is de
evaluatie toch een beetje een teleurstelling geworden. Op het ogenblik wordt
de WHO-strategie herzien. Dat zal leiden tot een beperkter aantal targets,
meer concreet, beter haalbaar, beter meetbaar.In het Verenigd Koninkrijk heeft de regering-Blair een interessant initiatief
ontplooid door voor de komende twaalf jaar vier prioritaire aandachtsgebieden
te benoemen: hart- en vaatziekten, kanker, ongevallen en psychische aandoeningen.
Daarvoor zijn harde targets geformuleerd. Nogmaals, deze vorm van explicitering
van de eigen beleidsdoelen spreekt toch wel aan. In een volgende kabinetsperiode
kan die naar mijn mening dan ook voor meer preventieve activiteiten gaan gelden.
Bij de standpuntbepaling over de drie zogenaamde staten van de volksgezondheid
(de toekomstverkenning, de staat van de gezondheidszorg en de staat van de
gezondheidsbescherming) ben ik dan ook bezig om te bezien in hoeverre het
mogelijk is om te komen tot zo'n bredere selectie.Dan kom ik op de Arbozorg, een belangrijk terrein uit preventief oogpunt,
waarnaar de heer Van den Berg en de heer Dees hebben gevraagd. Ik ben ervan
doordrongen dat de medische en maatschappelijke kosten hoog zijn van die klachten,
van aandoeningen aan het bewegingsapparaat en de psychische klachten. VTV
biedt hierover een heleboel informatie. Bestrijding van ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid
en daaraan gerelateerde gezondheidsproblemen vergen onmiskenbaar een goede
samenwerking tussen curatieve zorg en bedrijfsgezondheidszorg, maar ook tussen
de zorgsector en de sociale zekerheid. Alleen dan kunnen onze beider dubbeltjes
ook daalders waard worden.Mede in dit licht heb ik Zorgonderzoek Nederland gevraagd om een programma
te starten dat meer inzicht biedt in de mogelijkheden om dit type klachten
te voorkomen, dan wel eerder te onderkennen. Interessant is dat dit programma
tot stand komt samen met de nationale commissie chronisch zieken. Het ministerie
van Sociale Zaken draagt bij aan de financiering en heeft zich ook met de
opdracht bemoeid. Het gaat vooral om het stimuleren van de toepassing van
effectieve interventies. Dat zou een basis kunnen leveren voor een meer structurele
aanpak en nauwe samenwerking met Sociale Zaken. Dat is dan wat wij facetbeleid
noemen.Wij werken overigens al langer samen met SZW voor de preventie van arbeidsgebonden
gezondheidsproblemen. Er is bijvoorbeeld uitvoerig overleg geweest over het
lopende NWO-onderzoeksprogramma naar de arbeidsgebonden problematiek van chronisch
zieken. Ook het lopende NWO-programma "psychische vermoeidheid in de arbeidssituatie"
heeft de warme belangstelling van beide departementen. En dan is er nog het
heel grootschalige ZON-programma preventie-onderzoek, dat ook allerlei handvatten
biedt. Aan alle programma's zijn de voorwaarden verbonden van goede onderlinge
afstemming en een interventiegerichte insteek. Ik denk dat wij het hier even
bij zouden moeten laten voor deze periode om te kijken wat er allemaal uitkomt.Dan kom ik bij de genees- en hulpmiddelen. De heer Dees heeft gesproken
over de vergoeding van dure geneesmiddelen in ziekenhuizen. Dat is inderdaad
een probleem. De heer Dees weet dat de door hem geschetste benadering van
de ontwikkelingsgeneeskunde ook de mijne is. Volgens dat traject gaan wij
werken en wordt er al gewerkt. Ik ben het helemaal met de heer Dees eens dat
wij de zaken structureel moeten benaderen en prioriteiten moeten stellen.Nadat zij zorgvuldig zijn beoordeeld, worden zij in het pakket opgenomen.
Ik ben het met hem eens dat zij in het pakket moeten of niet. Dat laatste
moet je ook durven beslissen. Dat gebeurt ook regelmatig. Dat geeft vaak aanleiding
tot grote hoeveelheden brieven van burgers, omdat men dan weet dat het middel
in het buitenland wel in het pakket is. Ik denk dat wij op zichzelf een goed
systeem hebben, waarbij voor iedere ziekte een adequaat geneesmiddel in het
pakket beschikbaar wordt gesteld.Als die dure geneesmiddelen in het pakket worden opgenomen en intramuraal
worden toegediend, moet je dan ook automatisch het ziekenhuisbudget met een
navenant bedrag verhogen? Daar wil ik een kanttekening bij maken. In het ziekenhuis
geldt het principe dat men het uit het budget moet doen. Dan moet men afwegingen
maken. Het belangrijkste argument is dat er af en toe gewoon sprake is van
substitutie, zoals bij patiënten die voorheen een maagoperatie moesten
ondergaan, totdat die maagmiddelen kwamen, waardoor het nu met een pilletje
kan. In zo'n situatie bespaart het ziekenhuis kosten. Dan kan het niet zo
zijn dat men zegt dat de kosten van dure geneesmiddelen bovenop het budget
moeten worden vergoed.Ik vind wel dat daar in goed overleg met de ziekenhuizen naar gekeken
moet worden. Je moet de ziekenhuizen niet dwingen om dat nieuwe geneesmiddel
voor te schrijven, omdat patiënten er nu eenmaal recht op hebben, want
dat kan ten koste gaan van andere elementen van de zorg. Het mag naar mijn
mening ook geen automatisme zijn dat er zomaar bovenop komt. Voor kleine categorieën
patiënten kun je natuurlijk ook nog de weg kiezen van de Wet bijzondere
medische verrichtingen en een aantal centra aanwijzen. Dat hebben wij bijvoorbeeld
ook gedaan met de AIDS-geneesmiddelen. Je kunt een aantal centra aanwijzen
om met die geneesmiddelen te werken, waarvoor ze een extra budget krijgen.De heer Dees (VVD):Over dit onderwerp heb ik vrij lang gesproken. De kern van het betoog
was niet om nu een inhoudelijke toezegging van de minister te krijgen. De
vraag was of de minister bereid is om op grond van wat de Ziekenfondsraad,
het COTG en anderen hebben geproduceerd nog eens overleg te voeren over de
vraag of de meer systematische aanpak die ik heb geschilderd toch niet de
voorkeur verdient.Minister Borst-Eilers:Ik denk dat wij in de systematische aanpak een heel eind samen opgaan
en dat de wegen zich alleen aan het eind blijken te scheiden, als wij het
hebben over het ziekenhuisbudget. Ik ben natuurlijk best bereid om hier verder
overleg over te voeren en dat was ik trouwens al van plan. Ik wilde even het
punt maken dat wij niet altijd automatisch die kant op hoeven te gaan. Dat
traject is ook al grotendeels in gang gezet.Mevrouw Schoondergang herinnerde mij aan een eerder gemaakte opmerking
over de rol van de media bij nieuwe technologische ontwikkelingen en nieuwe
geneesmiddelen. Toen is over een gedragscode gesproken. Die is inmiddels ontwikkeld
door de COAG, de Commissie openbare aanprijzing geneesmiddelen, en die gedragscode
wordt ook gedragen door de industrie, de handel, de media
en de reclamebureaus.Voorzitter! Ik ben zo langzamerhand aan het eind van het uur gekomen dat
ik mijzelf tot taak gesteld had. Ik wil toch nog iets zeggen over de GGZ,
waar mevrouw Tuinstra zo ruim aandacht aan gegeven heeft. Het is een sector
die zich op het ogenblik heel sterk aan het vernieuwen is. Er doen zich heel
belangwekkende ontwikkelingen voor. Het veld is volop bezig met nieuwe zorgvormen
die nauw aansluiten op de wensen en behoeften van de cliënt. Op verschillende
werkbezoeken heb ik daar ook zelf kennis van kunnen nemen. Flexibiliteit en
zorg op maat worden steeds nadrukkelijker de uitgangspunten in deze sector.Mevrouw Tuinstra vroeg of er nu experimenten komen met nieuwe werkwijzen.
Mijn antwoord is dat er in de GGZ op dit moment eigenlijk vrijwel overal ervaringen
worden opgedaan – je zou het praktische experimenten kunnen noemen –
met nieuwe werkwijzen. De flexibilisering van de AWBZ is in dit verband een
belangrijke stimulans voor het veld. In antwoord op een andere vraag of het
veld daar ook mee werkt, is het antwoord dus "ja". Die nieuwe zorgvormen gaan
dus allemaal in de richting van vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg:
bedden omzetten in extramurale zorgvormen en het eindigt zelfs met psychiatrische
thuiszorg. Het doel is mensen zoveel mogelijk te begeleiden in hun eigen normale
leefomgeving.Maar er is natuurlijk een risico bij die extramuralisering. Wij hebben
ook in andere landen gezien dat men te hard loopt en dat men intramurale functies
te snel afbouwt. Dan heb ik het over de asielfunctie die voor sommige chronische
patiënten echt nodig is en dat men die gaat verwaarlozen, met alle ellende
van dien. Daarom heb ik ook aangegeven genuanceerd te willen omgaan met het
advies van de RVZ, Thuis in de GGZ, want ik vond dat men op het punt van de
extramuralisering wel erg forse aanbevelingen deed. Wij zien nu ook op het
punt van de crisisopvang in de GGZ dat het echt noodzakelijk is dat er voldoende
intramurale plaatsen beschikbaar zijn.Ik heb het College van ziekenhuisvoorzieningen verzocht om eens aan te
geven hoeveel intramurale plaatsen er in een regio minimaal aanwezig zouden
moeten zijn en de opvattingen van het college zal ik betrekken bij de sectorale
GGZ-zorgvisie die voor het eind van dit jaar gepland is. Ik wil op dit moment
dan ook nog niet met een visie komen – daar werd al naar gevraagd in
reactie op het rapport van de RVZ – omdat dit in een bepaald traject
zit. Er zal dus binnenkort een sectorale visie verschijnen.Mevrouw Tuinstra had het ook over het advies GGZ in de 21ste eeuw. Dat
is inderdaad een belangwekkend advies, vooral ook vanwege die nadruk op de
eerste lijn. Ik ben blij dat mevrouw Tuinstra het daar zo mee eens is. Je
zou inderdaad de eerstelijns GGZ goed moeten versterken, met de huisarts als
poortwachter, maar ook met het algemeen maatschappelijk werk en de eerstelijns
psychologen als belangrijke hulpverlening. Ook hier is de indicatiestelling
uiteraard van belang. Op dit moment spreken wij constructief met alle betrokken
partijen en men is heel enthousiast over deze benadering.Vervolgens het punt van de knip. Een organisatie van de GGZ met een versterkte
eerste lijn en een uitsluitend via de huisarts toegankelijke gespecialiseerde
tweede lijn hoeft naar mijn mening niet noodzakelijkerwijs tot een knip te
leiden. Zodra een knip wordt gemaakt, ontstaat afwentelingsproblematiek. Wij
hebben daar het een en ander van geleerd bij de thuiszorg en ik wil er daarom
zeer voorzichtig mee zijn. De RVZ gaat ook wat kort door de bocht en beantwoordt
de moeilijke vragen die zich aandienen, in feite toch niet. Kortom: ik acht
knippen in de GGZ op dit moment geen verantwoorde exercitie.Mevrouw Tuinstra ging overigens eigenlijk nog een stap verder door min
of meer te spreken van overheveling van de hele GGZ naar het tweede compartiment,
als ik het tenminste goed heb begrepen. Dat zou ook een majeure operatie die
in ieder geval op dit moment niet zou moeten plaatsvinden. Nogmaals: in april
kom ik met een standpunt op hoofdlijnen.Mijnheer de voorzitter! Ik heb nog enige varia, maar met het oog op de
tijd lijkt het mij, met uw welnemen, beter om dit nu maar achterwege te laten.Staatssecretaris Terpstra:Voorzitter! In navolging van de minister wil ik graag de geachte afgevaardigden
hartelijk dank zeggen voor hun inbreng die ik, evenals de minister, heb ervaren
als buitengewoon betrokken en constructief. Vier jaar geleden stond in de
regeringsverklaring onder meer, dat wij voor de modernisering van de ouderenzorg
op hoofdlijnen het advies van de commissie-Welschen zouden volgen, dat grote
aandacht zou uitgaan naar de kostenbeheersing in de gezondheidszorg, dat daarbij
de mens centraal zou worden gesteld, mede via zorgvernieuwing, en dat gezorgd
zou worden voor een omzetting van aanbodgerichte naar vraaggestuurde zorg.
Belangrijke stappen in de langdurige zorg waren verder deze vier jaar het
persoonsgebonden budget en het programma om tot meer privacy (persoonlijke
levenssfeer) te komen in de verpleeghuizen. Over elk van deze onderwerpen
hebben de geachte afgevaardigden uitgebreid gesproken, waarbij mij is gebleken
dat er af en toe ook sprake is van een misverstand.Ik wil graag ingaan op de diverse onderwerpen, waarbij ik begin met het
financiële aspect: het te lage budget, de verschraling van de zorg en
de zorgzwaartevermeerdering. De minister heeft al geconstateerd dat de 1,3%
groei voor de zorg te laag is geweest. Ik wijs erop – dat lijkt mij
goed voor de geschiedschrijving – dat de doorrekening van de vorige
verkiezingsprogramma's van de vier grote partijen door het Centraal planbureau
steeds lager uitkwam dan de 1,3% groei van het regeerakkoord. Ik wijs er ook
op dat de commissie-Welschen adviseerde tot een groei van 1% per jaar, met
groot vertrouwen in de mogelijkheden van de mantelzorg. Als wij de commissie-Welschen
op dit punt hadden gevolgd, was de groei aanmerkelijk lager geweest. Het afgelopen
jaar is de gemiddelde budgetgroei voor de hele zorgsector 1,5% geweest. Dankzij
de keuze die door de minister en mij is gemaakt om vooral aandacht te besteden
aan de care, is er bijvoorbeeld in de ouderensector een gemiddelde groei van
2,1% geweest.Juist met het oog op de problemen die zijn aangekaart, heeft de regering
voor langdurige zorg ook dit jaar extra bedragen beschikbaar gesteld.
Ik stel het op prijs dat mevrouw Van Leeuwen hier aandacht voor heeft gevraagd
en heeft gezegd dat de groei voor dit jaar van 3,1% – voor de thuiszorg
zelfs 3,2% – een positief punt van het kabinetsbeleid is. Ik ben het
met haar eens dat veel mensen veel te lang moeten wachten op een plaats in
een verzorgingshuis of op zorg van de thuiszorg, terwijl, ook als gevolg van
de geslaagde substitutie, de vermeerdering van de zorgzwaarte er uiteindelijk
toe leidt, dat er meer zorg nodig zal zijn.Het is interessant om achteraf te zien, dat in het advies van de commissie-Welschen
juist de consequenties van geslaagd substitutiebeleid, namelijk de vermeerdering
van de zorgzwaarte, nauwelijks aan de orde komen. Op dat moment was dat aspect
van substitutie eigenlijk nauwelijks in kaart gebracht. Juist in de afgelopen
vier jaar heb ik onder druk van de verschraling van de zorg een onderzoek
naar de zorgzwaarte op gang gebracht. Wij zien nu veel beter dan in het verleden,
maar nog niet helemaal scherp, dat dit aspect van de substitutietrajecten
absoluut niet verwaarloosd mag worden. Het extra geld dat wij dit jaar hebben
kunnen vrijmaken, juist ook voor meer handen aan het bed, als een begin van
een meerjarig traject om de verschraling van de zorg fundamenteel aan te pakken,
is absoluut een eerste begin en zeker niet het eind. Hoewel wij de mogelijkheden
van de mantelzorg minder groot schatten dan de commissie-Welschen en dus meer
groei voor de thuiszorg toestonden dan de commissie adviseerde, blijkt dat
de directe zorg op veel fronten verschraald is.Mevrouw Van Leeuwen vond mijn antwoord aan het CDA over de voortdurende
bezuinigingen onder de voorgaande kabinetten een wat versleten plaat. Ik kan
mij dat voorstellen, maar hij blijft wel zeer relevant, juist omdat het een
van de oorzaken is van een jarenlang traject van verschraling in de zorg,
die uiteindelijk zo manifest is geworden. Als ik daarbij zie naar de al ingeboekte
en voorgenomen extra bezuinigingen op de verzorgingshuizen destijds van 103
mln., die wij ongedaan moesten maken toen wij aantraden, als ik vervolgens
kijk naar het voornemen om de verzorgingshuizen in feite op te doeken, een
besluit dat wij ook ongedaan hebben gemaakt, dan meen ik dat wij duidelijk
hebben aangetoond hoe relevant het is om af en toe terugkijkend te zien, dat
het een misverstand is dat de verschraling van de zorg een gevolg zou zijn
van het gevoerde kabinetsbeleid van de afgelopen vier jaar. Ik vind dat wij
recht hebben om te proberen dat tegen te spreken. De grammofoonplaat over
mijn beleid wil ik dan ook graag nog een keertje laten horen. Ik vind dat
ook die relevant is.Wie de verschraling toeschrijft aan bezuinigingen op de ouderenzorg onder
dit kabinet, vergist zich of jokt. Dit jaar komt er voor de ouderenzorg bovendien
nog eens een extra bedrag bovenop. Maar ook als je kijkt naar de gemiddelde
groei in de afgelopen vier jaar is er niet bezuinigd. De werkelijke groei
van de ouderenzorg is niet 1,3% geweest, maar 2,1% per jaar. Voor de gehandicaptenzorg
was het 3,9% per jaar in deze kabinetsperiode. Dat laat overigens onverlet,
dat ook onze betrokkenheid en onze zorg over de inderdaad schrijnende verschraling
van de zorg en over de enorme werkdruk in het uitvoerend werk, die vaak veel
te hoog is, gedeeld wordt door zowel de regeringspartijen als de oppositie.
Daarom hebben alle politieke partijen in hun verkiezingsprogramma een hoger
groeipercentage opgenomen dan de 1,3 uit het regeerakkoord. Daarom ook hebben
de minister en ik – ik zeg dit met grote waardering voor de besluitvorming
binnen het kabinet – besloten om extra de nadruk te leggen op de care
en dit jaar voor meer handen aan het bed en de ouderenzorg extra geld uit
te trekken, namelijk 145 mln. Voor de thuiszorg is besloten tot een groei
van 103 mln. extra.Mevrouw Van Leeuwen heeft gevraagd om een nationaal beleidsplan voor de
ouderenzorg. Ik kan haar blij maken. Het project Modernisering van de ouderenzorg
is in feite het beleidsplan waar zij om vraagt. Ik maak een opsomming. De
nota Thuiszorg en zorg thuis, als basale zorgaanspraak zijn wij misschien
allemaal al weer vergeten, maar tot het aantreden van dit kabinet was de thuiszorg
geen aanspraak, maar een subsidieregeling. Wij hebben er een zorgaanspraak
van gemaakt, overigens op langdurig verzoek van de Kamers, zowel aan de overkant
van het Binnenhof als hier. Ik noem vervolgens de Verkenningen ouderenzorg
tot het jaar 2010. En als extra uitdrukking van de autonomie van de klant,
de cliënt, de patiënt, het persoonsgebonden budget. Ik noem de nota
Ouderenbeleid, die interdepartementaal was, omdat het om meer gaat dan alleen
zorg, de beleidsnota Ouderenhuisvesting, het regeringsstandpunt Scheiden wonen
en zorg en de antileeftijdsdiscriminatie waartoe wij afgelopen vrijdag in
de ministerraad hebben besloten. Alle elementen zitten erin. Eigenlijk zou
het een beetje flauw zijn om te zeggen dat mevrouw Van Leeuwen misschien alleen
nog het nietje mist. Dat doe ik dus ook niet. Ik zeg het volgende. Rond het
weekend komt de voortgangsrapportage Modernisering ouderenzorg naar de Kamer.
Daarin zit zowel een terugblik als een vooruitkijken, maar ook een traject
voor de besluitvorming, ook voor het nieuwe kabinet. Dat geeft een goed overzicht.
Misschien dat mevrouw Van Leeuwen dit dan ook meer zal zien als een samenvatting
en een overzicht van het beleidsplan zoals zij dat zou willen hebben.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Het spijt mij, maar dan hebben de staatssecretaris en ik toch een heel
ander idee over wat een samenhangend beleidsplan is. Ons probleem is juist
dat wij allemaal afzonderlijke nota's hebben. Wij hebben over de voortgangsnota
gesproken bij de overgangswet, over wat er in de verzorgingssector moest gebeuren.
De afbouw daar is niet in samenhang gebracht met wat wij exact nodig hebben.
Ik heb juist gevraagd om niet te komen met een voortgangsrapportage met al
die afzonderlijke deeltjes, maar om nu eens alles in samenhang te brengen.
Ik heb ook duidelijke voorbeelden gegeven. Wij constateren nu bijvoorbeeld
dat wij nog 375.000 geschikte woningen voor ouderen moeten bouwen. Als wij
dat eerder hadden bedacht, waren wij toch in een andere volgorde met de activiteiten
begonnen. Daar zit mijn probleem.Staatssecretaris Terpstra:Met alle respect, ik begrijp het probleem van mevrouw Van Leeuwen wel.
Dat poetst echter niet weg dat de hele materie zo complex en zo uitgebreid
is, waarbij alles in elkaar grijpt, dat je wel ieder aspect afzonderlijk moet
behandelen, wil je uiteindelijk die samenhang in dat grote project Modernisering
ouderenzorg weer bij elkaar brengen. Hoe dieper je ingaat op de materie van
ieder aspect, hoe meer je soms de samenhang uit het oog verliest. Dat is het
probleem en dat kun je ook niemand kwalijk nemen. Daarom heb ik gewezen op
die voortgangsrapportage Modernisering ouderenzorg, waarbij wij in feite weer
die zwaluwstaarten maken.Als mevrouw Van Leeuwen vervolgens vraagt om één aspect
te nemen, bijvoorbeeld de communicerende vaten verpleeghuizen, verzorgingshuizen
en thuiszorg, dan kan zij dat vragen, maar het ligt er al. Ik heb twee rapporten
laten maken door Coopers & Lybrand, die ook naar de Kamer zijn gestuurd.
Die hebben uiteindelijk in beeld gebracht, zelfs in staafdiagrammen, hoe in
de regio's de verschillende drie aspecten – verpleeghuizen, bejaardenoorden,
thuiszorg – met elkaar samenhangen en hoe je dat bij elkaar in beeld
kunt brengen. Het probleem is dat dan blijkt dat bijvoorbeeld voor de thuiszorg
een ander soort regio wordt gebruikt dan de AWBZ-regio's. Ik probeer nu met
een vervolgonderzoek om dit verder in elkaar te schuiven. Het is heel complex.
Als je hier een goede regiovisie van wilt maken, zoals hier en aan de overkant
is besproken, kom je op deelrapporten die je weer in hun samenhang moet zien.
Het heeft echter geen zin om weer een onderzoek te doen, want dat onderzoek
ligt er al.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Ik vraag geen onderzoek. Dat is nu juist het punt. Er liggen voldoende
onderzoeken, die elkaar overigens ook redelijk tegenspreken. Dat maakt het
misschien moeilijk voor de staatssecretaris om er een deugdelijk beleidsplan
op los te laten. Als nu al die goede daden die zij zojuist heeft opgenoemd,
juist zijn, begrijp ik niet dat de staatssecretaris er op het ogenblik niet
in slaagt om aan de ouderengroeperingen zelf duidelijk te maken dat er zo'n
goed beleid is gevoerd. Dat hangt naar mijn overtuiging samen met het feit
dat het allemaal gefragmenteerd is.Staatssecretaris Terpstra:Ik denk dat wij nu een beetje in cirkels langs elkaar heen praten. Wanneer
ik zeg dat de samenhang helder in beeld wordt gebracht, dan is dat inderdaad
met de beperking dat sommige dingen ofwel onbetrouwbaar zijn, nog weinig transparant
zijn, ofwel nog verder met elkaar in samenhang moeten worden gebracht. Maar
wanneer u bijvoorbeeld zegt dat u de thuiszorg als een basale zorgaanspraak
neergezet wilt hebben, als visie en als beleid, hetgeen je ook duidelijk moet
kunnen maken naar de mensen toe, dan hebben we dat duidelijk gemaakt in de
nota Thuiszorg en zorg thuis, waarbij de basale zorgaanspraak thuiszorg uiteindelijk
dient als basis voor de rest van de verschillende voorzieningen.Ik denk dat je mensen niet méér duidelijk kunt maken welke
richting je uitgaat, dan wanneer je juist die verschillende sectoren met elkaar
in verband brengt en bereid bent om daar communicerende vaten van te maken.
Dat is ook de reden geweest waarom wij eerst de verzorgingshuizen, net als
de verpleeghuizen en de thuiszorg, in hetzelfde financieringskader hebben
gezet om daarmee de verkokering te doorbreken en vervolgens een harmonisatie
voor elkaar te krijgen van de eigen bijdragen, teneinde daarmee een structuur
te scheppen waarin je ook de verpleeghuiszorg onder het dak van een verzorgingshuis
zou kunnen krijgen, zoals de verpleegunits waar mevrouw Ter Veld nadrukkelijk
naar heeft gevraagd, of bijvoorbeeld verpleeghuiszorg buiten de muren. We
hebben eerst de structuren zo gemaakt dat de verzorgingshuizen onder de AWBZ
vallen en we zijn vervolgens gaan onderzoeken in hoeverre we zo snel mogelijk
zouden kunnen komen tot het scheiden van wonen en zorg.Ik kom daarop, omdat volgens onderzoek waarop Welschen zich toen nog baseerde,
30 tot 40% van de bewoners van verzorgingshuizen eigenlijk met wat zorg thuis
zelfstandig zouden kunnen wonen. Het scheiden van wonen en zorg – ik
ga in op de terminologie van de heer Dees – was toen wenselijk, maar
het kon niet vanwege de grote financiële consequenties. Dat werd nog
een keer bevestigd door de door de heer Dees gevraagde second opinion van
de commissie-De Kam, die toen heeft gezegd: het kan wel gescheiden, wonen
en zorg, maar daar zul je dan een lang traject voor moeten hebben, iedere
keer aangehaakt aan de renovatie of de verbouw van een verzorgingshuis, als
dat op de lat staat om gerenoveerd of verbouwd te worden.Wij hebben afgesproken – zoals het ook in de Tweede Kamer is afgesproken –
dat eind 1998 duidelijk zal moeten zijn of en, zo ja, hoe wonen en zorg gescheiden
zouden kunnen worden. We hebben in dit huis – ik herinner me dat nog
zeer levendig – ook uitgebreid over de financiële consequenties
van die scheiding gesproken bij de behandeling van de Overgangswet. Ik wijs
er nog eens op dat we de verzorgingshuizen onder de AWBZ gebracht hebben om
te ontkokeren, om de eigen bijdragen te harmoniseren, om de mogelijkheden
van substitutie te optimaliseren en om de verpleegunits mogelijk te maken.
Want ik ben het met mevrouw Ter Veld eens: twee keer verhuizen, als dat absoluut
niet noodzakelijk is, moet je proberen te voorkomen.Het is een misverstand te menen dat ik, zoals mevrouw Van Leeuwen het
uitdrukte – zo heb ik het althans gehoord en gelezen –, ondertussen
door zou zijn gegaan met een versnelde reductie van de capaciteit van verzorgingshuizen.
Immers, ik ga daar niet over. Minister Brinkman heeft in 1985 de verantwoordelijkheid
over de planning van de verzorgingshuizen naar de provincies overgeheveld,
inclusief overigens honderden miljoenen guldens aan bezuinigingen, die daar
weer zijn neergeslagen in de provinciale plannen. Uitgangspunt daarbij was
dat de provincies meer dan de rijksoverheid zouden kunnen ingaan op het uitgangspunt,
dat mensen liefst zo lang mogelijk zelfstandig thuis zouden willen blijven
wonen. Het uitgangspunt dat de ouderen erbij gebaat zijn zelf zo lang mogelijk
de regie over het eigen leven te voeren, heeft daarbij nooit ter discussie
gestaan. De onderzoeken waarop Welschen zich baseerde, hadden echter achteraf
gezien een groot nadeel, in die zin dat ze gericht waren op de behoefte aan
lichamelijke zorg, maar voorbij gingen aan de psychosociale mogelijkheden
en behoeften van de bewoners van verzorgingshuizen. Inmiddels zijn de instrumenten
ontwikkeld om ook de psychosociale zorgbehoefte te meten en dat leidt tot
inzicht in de mogelijkheden van ouderen om zelf de regie over hun leven te
voeren, wat noodzakelijk is om zelfstandig thuis te kunnen leven. Het blijkt
ook uit nieuw onderzoek dat in het jaar 2000 niet meer dan
5 tot 10% van de bewoners van verzorgingshuizen tot zelfstandig wonen in staat
is. Dat onderzoek heb ik u op 11 februari gestuurd als bijlage bij de rapportage
tweede fase scheiden van wonen en zorg. Natuurlijk heeft ook dit onderzoek
zijn beperkingen, maar vooralsnog is het de enige informatie die wij hebben
over de psychosociale gesteldheid van bewoners van verzorgingshuizen.Op het moment dat mensen de regie over het eigen leven beginnen te missen,
zijn zij geïndiceerd voor opname in een verzorgingshuis. De vraag is
dan, wat de gevolgen van het scheiden van wonen en zorg zijn voor 90%-95%
van de bewoners van verzorgingshuizen. Zij kunnen immers niet meer zelf de
regie over hun leven voeren, zij kunnen hun eigen huishouden niet meer volledig
zelf organiseren, geen boodschappen doen, eten koken, enz.In de praktijk zou het fysiek scheiden van wonen en zorg in de verzorgingshuizen
voor de bewoners en de huizen alleen maar bureaucratie betekenen: aparte rekeningen
voor wonen, voor zorg, afzonderlijke aanvragen voor individuele huursubsidie,
afzonderlijke berekening voor eigen bijdrage voor zorg, mogelijk aparte rekeningen
voor maaltijdverstrekking, schoonmaken, enz. Voor mensen die de regie niet
meer helemaal kunnen voeren, betekent dat concreet dat zij dat niet meer kunnen
overzien en het eigenlijk een grote ellende wordt.Onze conclusie is dan ook, dat het in de bestaande verzorgingshuizen op
grote schaal scheiden van wonen en zorg voor veruit de meeste bewoners geen
winst oplevert. Ons gezamenlijke ideaal van een zo groot mogelijke zelfstandigheid
blijft natuurlijk bestaan. Wij hebben het dan over de 113.000 bewoners van
verzorgingshuizen ten opzichte van één tot anderhalf miljoen
ouderen die buiten de muren van de verzorgingshuizen zijn en die vanzelfsprekend
volledig meedoen met het traject van scheiden van wonen en zorg.De heer Dees (VVD):Ik denk dat er een denkfout zit in de redenering van de staatssecretaris.
Zij zegt op basis van dat onderzoek, dat mensen die zelfstandig wonen in staat
moeten zijn hun eigen regie te voeren. Die argumentatie slaat op die situaties
waarin ouderen zelfstandig wonen en er aanvullend zorg- en dienstverlening
is. Maar het argument van het bureau Van Loveren dat zij noemt in haar brief
van 11 februari onder A. slaat toch niet op het onderscheiden van de verschillende
financieringsstromen in een verzorgingshuis? Dat heeft toch niets met elkaar
te maken? De staatssecretaris gebruikt een verkeerd argument om een bepaald
standpunt te bestrijden.Staatssecretaris Terpstra:Ik geloof dat hier sprake is van een misverstand. Ik heb gezegd dat de
mensen die wonen in een verzorgingshuis, daar zijn op basis van de indicatie
dat zij niet meer de regie over hun eigen leven kunnen voeren. Dat betekent
dat zij er niet bij gebaat zijn om verschillende rekeningen op hun bordje
te krijgen. Dat laat onverlet dat wij vanzelfsprekend volop doorgaan met het
benoemen – en daaraan ook een prijskaartje hangen – van de verschillende
zorgproducten. Alleen de mensen die in verzorgingshuizen wonen, krijgen voor
de totale, voor hen geïndiceerde intramurale zorg geen aparte rekeningen.
De zorgproducten worden echter geïdentificeerd en vervolgens van een
prijskaartje voorzien en kunnen buiten de muren van het verzorgingshuis volop
meedoen in het leveren van functionele zorgproducten en zorg.De heer Dees (VVD):Nu wijkt de staatssecretaris ineens af van een door haar zelf ingeslagen
weg en die versterkt is door de adviezen van de Raad voor de volksgezondheid
en zorg en de VROM-raad. Daarin staat nu juist dat het onderscheid tussen
wonen en zorg ook in de verzorgingshuizen gestalte kan worden gegeven en wel
zodanig dat dit geen enkele afbreuk doet aan mogelijkheden voor mensen om
hun eigen regie of wat dan ook te voeren. Dat argument onder categorie A.
in de brief van 11 februari kan geen enkele betrekking hebben op de variant
die de Raad voor de volksgezondheid en zorg heeft ontwikkeld om tot een onderscheiding
in financiering van wonen en zorg te komen. Het argument van de staatssecretaris
heeft alleen maar betrekking op het fysiek scheiden van wonen en zorg.Staatssecretaris Terpstra:Ja, maar dat is ook het enige wat wij in de verzorgingshuizen niet doen.
In de verzorgingshuizen wordt in de praktijk geen fysieke scheiding van wonen
en zorg aangebracht en krijgen mensen dus geen verschillende rekeningen aangeboden.
Dat zou alleen maar ellende en bureaucratie creëren. De mensen hebben
daar geen winst bij. Als je de scheiding van wonen en zorg in de verzorgingshuizen
doorvoert, moet iemand die het deel wonen niet kan betalen zelf individuele
huursubsidie aanvragen. Maar iemand die de regie over het eigen leven niet
meer heeft, kan dat niet meer.De heer Dees (VVD):Dat is niet de essentie van het advies van de Raad voor de volksgezondheid
en zorg. De RVZ heeft een heel subtiel alternatief ontwikkeld dat ook als
variant nr. 2 in het advies van uw ambtelijke projectgroep wordt genoemd.
De ambtelijke projectgroep heeft daar bezwaren tegen. En dat mag natuurlijk.
Maar als je de bezwaren politiek bekijkt, blijkt dat de bezwaren geen hout
snijden. De bezwaren die u noemt in uw brief van 11 februari – de bezwaren
A, B en C – kunnen nauwelijks betrekking hebben op datgene wat de RVZ
heeft voorgesteld. De RVZ heeft aangegeven dat wonen en zorg niet fysiek maar
wel financieel moeten worden onderscheiden. Je kunt dan modellen ontwikkelen
waarmee je heel goed uit de voeten kunt. Uw bezwaren hoeven dan geen rol te
spelen.Staatssecretaris Terpstra:Voorzitter! Ik ben het fundamenteel oneens met de heer Dees. Maar ik ben
bang dat wij langs elkaar heen praten. Stel dat iemand woont en zorg krijgt
onder hetzelfde dak en dat het zorgdeel wordt betaald door de AWBZ en de rest
door betrokkene zelf. Dat is de essentie van de scheiding tussen wonen en
zorg.De heer Dees (VVD):Dat is niet het alternatief dat de RVZ schetst. De RVZ kiest juist een
oplossing, waarvoor 10 à 12 jaar moet worden uitgetrokken: langs geleidelijke
wegen en binnen de kaders van de bestaande AWBZ met fictieve kostentoerekeningen
het probleem oplossen. Dat is juist de charme van het voorstel.Staatssecretaris Terpstra:Ik kom daar dadelijk nog op terug. Op individuele basis kan, bij een renovatie
of bij een verbouwing, gekozen worden voor omzetting van bijvoorbeeld
een verzorgingshuis naar een wozoco. Er moet dan echter een provinciale of
een regionale invulling zijn. Maar die mogelijkheid blijft dus open. Ik heb
in mijn brief van 11 februari aangegeven dat het voor 90 tot 95% van de bewoners
geen winst is om binnen de bestaande verzorgingshuizen het scheiden van wonen
en zorg door te voeren. Dat creëert een hoop ellende, dat creëert
een hoop bureaucratie. Dat moet je dan ook niet doen, want je moet er niet
dogmatisch mee bezig zijn. Je moet gewoon bekijken: waar doen wij het voor?
Betekent dit dat het proces van scheiden van wonen en zorg wordt belemmerd?
Helemaal niet, integendeel!De heer Dees (VVD):Het zijn juist de adviesorganen, dus de RVZ en de VROM-raad, die hartstikke
veel geïnvesteerd hebben in dit soort trajecten. In het rapport van de
RVZ staat dat juist het onderscheiden in de financiering in de AWBZ –
waar u niet voor bent – wenselijk en noodzakelijk is om tot betere doelmatigheidsafwegingen
te komen. Een ander argument is dat je dan geleidelijk aan preferenties van
bewoners, om zelf meer aan huisvestingskosten te betalen, tot ontwikkeling
kunt brengen. Dat advies van de RVZ was een buitengewoon goed advies. Toen
u de adviezen aannam van de RVZ en de VROM heeft u gezegd: ik ben er hartstikke
blij mee. Maar uit uw brief van 11 februari blijkt dat u het advies niet uitvoert.Staatssecretaris Terpstra:Uit mijn brief van 11 februari blijkt dat ik niet van plan ben om op een
grootschalige manier in één keer in de bestaande verzorgingshuizen
het scheiden van wonen en zorg door te voeren. Daarvoor heb ik twee argumenten.
Het eerste argument hebben wij uitgebreid besproken, namelijk dat het voor
de bewoners zelf – die de regie over hun leven kwijt raken – een
geweldige rompslomp geeft. Dat moet je dus niet doen.De heer Dees (VVD):Het heeft toch niets met de regie te maken? Mensen die zelfstandig wonen
en afhankelijk zijn van dienstverlening van buitenaf hebben een regieprobleem.
Maar als iemand in een verzorgingshuis woont en uitsluitend in de sfeer van
de financiering een onderscheid ziet in rekeningen voor zorg en rekeningen
voor huisvesting, zoals er ook rekeningen zijn voor bewassing, voor de telefoon
en voor andere zaken, dan heeft dat toch niet met die regiefunctie te maken?
Die mensen wonen in een verzorgingshuis. Daar zijn zij veilig, daar zitten
zij goed, daar zitten zij prima, daar worden zij geholpen. Er is alleen een
onderscheid in financiering.Staatssecretaris Terpstra:Neen, het heeft wel degelijk met de regie te maken. Als mensen hun eigen
woonkostendeel niet kunnen betalen, zullen zij individuele huursubsidie moeten
aanvragen. Als zij bijvoorbeeld verschillende rekeningen krijgen die op een
verschillende manier moeten worden betaald en als zij dat zelf niet meer kunnen
overzien, dan is dat ellende. Dat is het ene probleem, maar dat hebben wij
nu besproken. De heer Dees ziet dat niet als een probleem, maar ik zie het
wel als een probleem.Over het tweede probleem heb ik het nog niet gehad. Voor de volledigheid
moet ook dat gezegd worden. Als de scheiding van wonen en zorg in de bestaande
verzorgingshuizen wordt doorgevoerd, zullen de mensen met een hoger inkomen
er voordeel bij hebben. Mensen met een lager inkomen houden dan echter veel
minder vrij besteedbaar zak- en kleedgeld over, omdat zij hun eigen woonkosten
moeten betalen.De heer Dees (VVD):Voorzitter!De voorzitter:De heer Dees zet deze discussie voort in de tweede termijn.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Voorzitter! Ik mocht ook nog een interruptie plaatsen. Het gaat een heel
wonderlijke kant uit. Het scheiden van wonen en zorg, zoals een aantal politieke
partijen hebben bepleit, had een heel ander uitgangspunt, namelijk dat de
kosten van het wonen niet op de zorgbudgetten moesten drukken en dat er een
grotere differentiatie kon worden aangebracht. Daarom was het zo belangrijk
om bij de overgangswet daarop terug te komen. Daarin hebben wij de heer Dees
ook gesteund. Er is een second opinion op gevolgd. Zelf heb ik toen opgemerkt:
kijk uit, want het gaat nu van ons weg. Overigens ben ik het volstrekt eens
met de interpretatie van de heer Dees over de adviezen. Los daarvan hebben
wij toen een hele discussie gehad over de 185.000 plaatsen – al mijn
collega's zullen zich dat herinneren – omdat er mede in het kader van
die overgangswet een te snelle afbouw van de verzorgingshuizen kwam. Dan is
het geen wonder dat er nu een heel andere uitkomst is dan de 30 tot 40% van
Welschen. Dan is het logisch dat je uitkomt op 5 tot 10%. Dan hadden wij bij
die 30 tot 40% ook al kunnen zeggen dat wij helemaal nooit zouden beginnen
aan het scheiden van wonen en zorg. De uitleg van de staatssecretaris is echter
een totaal andere. Dit staat even los van de vraag hoe onze fractie in de
toekomst wil omgaan met het scheiden van wonen en zorg. Daarover hebben wij
nog geen standpunt, want dit is een eerste discussie. De staatssecretaris
mag echter niet op deze wijze omgaan met de argumenten van vroeger.Staatssecretaris Terpstra:Voorzitter! Wij zijn begonnen met een discussie over scheiden van wonen
en zorg om een flexibeler aanbod te krijgen. Dat gaat gewoon door. Wij zijn
bezig met het ontwikkelen van de zorgproducten, die wij overal buiten de muren
van het verzorgingshuis aanbieden. Dat gaat gewoon door; dat is geen probleem.Vervolgens zijn wij bezig geweest met de vraag: is het winst voor de mensen
om ook in de verzorgingshuizen wonen en zorg te scheiden? Als 30 tot 40% van
de mensen met zorg thuis zelfstandig buiten het verzorgingshuis kan leven,
moet je dat onmiddellijk doen. Je ziet nu echter dat 90 tot 95% van de bewoners
geen winst, maar alleen grotere bureaucratie en ellende zou hebben door het
scheiden van wonen en zorg. Mensen met een lager inkomen zouden slechter uitkomen
dan wel de gang moeten maken naar de sociale dienst, de bijstand, wat hoogbejaarde
mensen verschrikkelijk vinden. Er wordt een perspectief geschetst dat in de
komende tijd in ieder geval een stabilisatie van de huidige intramurale capaciteit
van verzorgingshuizen gewenst is. Als je probeert om bestuurlijk verstandig
bezig te zijn na alle onderzoeken die er zijn geweest, ben je toch gehouden
om niet een dogmatisch, maar een praktisch besluit te nemen
over het scheiden van wonen en zorg, niet alleen in de ouderenzorg, maar ook
in de gehandicaptenzorg en alle andere sectoren, bijvoorbeeld de GGZ. Die
sector gaat volop door, wat zeker geldt voor de substitutie. Maar wij kunnen
niet doordrammen, al was het maar vanwege de wetenschap dat een deel van die
113.000 mensen in de verzorgingshuizen daar absoluut geen baat bij heeft.
Ik vind dat bestuurlijk ook niet verstandig.Scheiden van wonen en zorg is hiermee niet van de baan. Integendeel, ik
ben daar altijd een fervent voorstander van geweest, en ik ben dat nog. De
opdracht van alle onderzoeken was om te kijken of het ook voor de mensen in
de verzorgingshuizen verstandig is. Wij moeten realistisch zijn en goed kijken
naar wat de mensen aankunnen. Ik kom dan tot de conclusie dat het zinvol noch
wenselijk is, in bestaande verzorgingshuizen wonen en zorg te scheiden. Nogmaals,
op bescheiden schaal is het bij renovatie en nieuwbouw wel mogelijk om wonen
en zorg te scheiden, maar dat geldt alleen voorzover bewoners tot zelfstandigheid
in staat zijn. Die beoordeling vindt nu plaats in de provinciale plannen en
straks in de regiovisie. Dat is geen zaak voor landelijke operaties, maar
voor regionaal maatwerk.Mevrouw Schoondergang-Horikx (GroenLinks):Ik durfde mij zo-even niet in het debat te mengen, omdat er volgens mij
geen doorkomen aan was. Nu wil ik echter toch een poging wagen. Volgens mij
zegt u dat je daar voor 5% van de bevolking van verzorgingshuizen niet aan
moet beginnen. Niemand van ons heeft gewild dat iedereen allerlei rekeningen
apart ging indienen. Het leek heel simpel, zij het dat ik mij nu realiseer
dat het minder simpel is dan het lijkt. Wij zijn ervan uitgegaan dat er voor
de financiering van huisvesting een andere bron zou zijn dan voor de financiering
van de zorg, ook in verzorgingshuizen. Hierdoor komen de verschillende rekeningen
niet bij de mensen terecht. Het bestuur van een instelling kan dan voor de
financiering van de huisvesting bij de ene financieringsbron aankloppen, en
voor de verzorging bij een andere. U zegt nu, nogmaals, dat u er voor die
5% niet aan begint. Maar voor al die vormen van wonen naar wens en zorg op
maat gaat u unverfroren door met het onderzoeken van de mogelijkheden. Als
u de toezegging doet dat u voor de resterende 95% uw best zult doen om de
gescheiden financiering zo snel mogelijk te regelen, houd ik nu op met discussiëren.Staatssecretaris Terpstra:Ik ben bang dat ik nu toch wat technisch moet worden. Die 5% en 95% worden
nu door elkaar gehaald. 95% van de bewoners van verzorgingshuizen kan naar
mijn opvatting gescheiden rekeningen niet aan. In ieder geval is het geen
prettige regeling voor hen. U heeft gezegd, dat niet te willen. Maar er is
geen sprake van dat een bestuur van een verzorgingshuis voor het woongedeelte
een andere bron kan aanvoeren, want dat zou betekenen dat het zelfstandig
wonen is. Dan val je dus onder de regels van de volkshuisvesting.Mevrouw Schoondergang-Horikx (GroenLinks):Dat is nu juist de bedoeling!Staatssecretaris Terpstra:Maar als je valt onder de regels van de volkshuisvesting en je kunt je
eigen woongedeelte niet betalen, moet je individuele huursubsidie aanvragen.
Als je het wel kunt betalen, maar je houdt zo weinig over dat je jezelf niet
meer kunt bedruipen, moet je naar de bijstand. Een andere vorm is er namelijk
niet. Er is geen sprake van dat een bestuur van een verzorgingshuis dan zelf
de woonkosten van de bewoners kan betalen. Vanzelfsprekend gaat buiten de
verzorgingshuismuren om de zorgvernieuwing volop door. Wij gaan die zorgproducten
die ook in een verzorgingshuis zijn te onderscheiden, voorzien van prijskaartjes.
Vervolgens kan je die zorgproducten buiten de muur als zorg op maat aanbieden,
ook aan mensen die een indicatie hebben voor opname in een verzorgingshuis.Mevrouw Schoondergang-Horikx (GroenLinks):Ik noem in dit verband nog het advies van de RVZ ten aanzien van het betaalbaar
houden van de AWBZ. Daarin wordt erop gewezen dat de factor huisvesting buiten
de AWBZ gehouden kan worden.Staatssecretaris Terpstra:De consequentie is daarvan – wij hebben dat onderzocht – dat
voor mensen met een lager inkomen dit absoluut negatief uitwerkt en zij dus
ofwel huursubsidie moeten aanvragen ofwel naar de sociale bijstand moeten.
Het betekent dat mensen in een verzorgingshuis die hogere inkomsten hebben
er baat bij hebben. Die behoeven dus minder te betalen. De totale rekening
van scheiden van wonen en zorg die op zichzelf al zeer problematisch is, zal
alleen al wat betreft de invoering van de maatregel een bedrag omvatten van
245 mln. extra. Dat zullen wij dus ergens moeten ophoesten uit de zorg. Al
die argumenten bij elkaar – ik heb er zelf mee geworsteld omdat ik er
zelf ook zo'n groot voorstander van ben – zijn voor mij reden geweest,
kijkend naar de personen die wij iedere keer centraal willen stellen, om te
concluderen dat het geen winst betekent. Derhalve moet je het niet doen, althans
niet in de huidige verzorgingshuizen.Voorzitter! De heer Dees wil onderscheid tussen wonen en zorg. Dat willen
wij ook, maar dus niet met gescheiden rekeningen. Wel willen wij komen tot
een veel preciezere omschrijving van functies en producten die nu als een
totaalpakket aangeboden worden. Daardoor wordt het mogelijk om er ook afzonderlijke
prijskaartjes aan te hangen, hetgeen de mogelijkheid biedt te komen tot zorg
op maat. Mevrouw Van Leeuwen heeft gelijk waar zij stelt dat er dan gescheiden
verstrekkingen zijn: intramurale ouderenzorg en zorg aan huis. Beide worden
in principe in natura aangeboden. Voor de zorg aan huis is er als alternatief
voor de zorg in natura ook een PGB mogelijk. Na de evaluatie van het PGB zullen
wij nagaan of het ook mogelijk is om als alternatief voor de intramurale naturazorg
ook daarvoor een PGB-rekening te regelen.De WZF heeft afgelopen weekend de nieuwe cijfers gepresenteerd aangaande
de wachtlijsten. Ik moet eerlijk zeggen dat die mij een beetje verbaasd hebben.
Ik schaar het dan ook een beetje onder de noemer strategisch gedrag. Het is
niet meer dan een update van een onderzoek dat al eerder is verricht. Dat
onderzoek had nogal wat feilen. Er was sprake van dubbeltellingen, de urgentie
riep vraagtekens op en op een aantal plaatsen was zelfs sprake van leegstand.
Er waren ook forse verschillen in de beoordelingen van indicatiecommissies.
Er zijn zoveel onzekerheden dat wij echt behoefte hebben aan betrouwbaarder
wachtlijstgegevens. In goed overleg heb ik vorig jaar met de WZF afgesproken
dat wij tot die betrouwbaarder wachtlijstgegevens zullen komen. Op dit ogenblik
bevinden wij ons op een traject waarbij onder andere via de onafhankelijke
indicatiecommissies geprobeerd wordt te komen tot meer uniforme en meer met
elkaar vergelijkbare gegevens. Na het onder dit kabinet verminderen van de
wachtlijsten en het verkorten van de wachtduur – op dit ogenblik behoeft
ongeveer 50% minder dan drie maanden te wachten op opname in een verzorgingshuis –
lijkt het erop dat nu de wachtlijsten weer wat groeien en daardoor de wachtduur
wat langer wordt. Wij zijn nog aan het onderzoeken hoe die groei van 5000
of 6000 of iets in die trant is ontstaan. Zonder enige twijfel heeft onder
meer de aankondiging van de afschaffing van de vermogenstoets hiermee te maken.
Er zijn waarschijnlijk ook nog andere oorzaken en daarnaar wordt op dit ogenblik
onderzoek gedaan.Het kabinet heeft 90 mln. extra ter beschikking gesteld om bestaande huizen
open te houden. In de praktijk is de zaak echter niet zo simpel als soms wel
eens lijkt. Provincies sluiten vaak huizen vanwege onvoldoende kwaliteit.
Ouderen willen niet meer in kleine kamertjes leven. De leegstand heeft daar
waarschijnlijk mee te maken. Ik heb aan de provincies gevraagd om de voorgenomen
sluitingen te heroverwegen met het oog op de extra 90 mln. Per of voor 1 maart
kunnen de provinciale plannen terzake ingediend worden. Deze plannen zijn
voor een deel al bekend. Ik ben voornemens om die plannen zo snel mogelijk
per provincie te beoordelen om het bedrag van 90 mln. zo spoedig mogelijk
te kunnen besteden.In de toekomst is sluiting van een aantal oude huizen echter onvermijdelijk.
Wij laten onderzoek doen naar de staat van de verzorgingshuizen. Het is van
belang op welke wijze de financiering van de nieuwbouw en de renovatie wordt
geregeld als de verzorgingshuizen onder de AWBZ zijn gebracht. De komende
jaren zullen wij daarmee bezig zijn, want dit moet helder zijn als in het
jaar 2001 de verzorgingshuizen als aanspraak in de AWBZ zijn opgenomen.Voorzitter! Er wordt nu ruim tien jaar een substitutiebeleid gevoerd.
Sinds 1985 daalt de capaciteit van de verzorgingshuizen en wordt uit het beschikbare
budget zorg voor de mensen thuis gefinancierd. Onder minister Brinkman zijn
de verzorgingshuizen opengesteld voor mensen uit de wijk: maaltijden, recreatie,
pedicure, tijdelijke opname enz. Onder minister d'Ancona werd het mogelijk
om vanuit verzorgingshuis mensen thuis zorg te bieden, de zogenaamde reikwijdteverbreding.
Sinds 1986 is dat beleid met steun van alle kabinetten en alle fracties in
Eerste en Tweede Kamer uitgevoerd. Het budget voor deze reikwijdteverbreding
bedraagt inmiddels al honderden miljoenen. Wij naderen nu echter de grens
van de substitutie. Het onderzoek van Van Loveren naar de zorgzwaarte toont
aan dat nog maar een zeer klein deel van de bewoners van verzorgingshuizen
zelfstandig kan leven. Wij moeten dus niet erg veel verder gaan met het afbouwen
van intramurale zorg.In diezelfde periode is er fors geïnvesteerd in de groei van de verpleeghuiszorg.
Ik wil graag het misverstand terzake wegnemen. De heer Van den Berg heeft
gezegd dat de overheid een schild moet zijn voor de zwakkeren. Wij hebben
dan ook de hoogste prioriteit gegeven aan PG-patiënten die verkommerden
op driehoog achter. Voor die groep is de verpleeghuiscapaciteit aanmerkelijk
uitgebreid. Er zijn 2700 nieuwe plaatsen gecreëerd. De wachttijden zijn
aanzienlijk teruggelopen. Voor PG-patiënten is nu de wachttijd 11 tot
13 weken en die was 26 weken. Voor de somatische patiënten is de wachttijd
voor opname in een verpleeghuis ongeveer 5 weken.De capaciteit is uitgebreid door nieuwbouw en door versterking van zorg
buiten de muren. Dit laatste wordt betaald via de subsidieregeling "zorg op
maat" van de Ziekenfondsraad. De nieuwste variant in dit spectrum is de verpleegunit.
Ik hoop dat deze units de komende jaren volop van de grond zullen komen.Voorzitter! Mevrouw Van Leeuwen heeft gezegd dat collega Tommel in dit
huis heeft gewezen op twee perspectieven. In de eerste plaats willen mensen
zo lang mogelijk zelfstandig wonen. Staatssecretaris Tommel moet dan zorgen
voor voldoende woningen waarin men goed kan leven. Mevrouw Van Leeuwen zei
dat ze daarvan schrok. Men wist immers al zo lang dat mensen dat graag wilden.
Ik was er niet bij toen de heer Tommel dat zei, maar ik denk dat hij dat zei
om te onderstrepen dat dit kabinet, in tegenstelling tot een vorig, vond dat
wonen ook voor bepaalde groepen gewoon volkshuisvesting is. Dat betekent dat
hij zegt dat, als er ouderen zijn die op een goede wijze moeten wonen, het
beleid ook daarop is gericht. Het tweede perspectief dat te maken heeft met
de organisatie van de zorg zei hij in de zin: het heeft namelijk geen zin
om die woningen ter beschikking te stellen als er geen zorg op maat geleverd
kan worden. Hij concludeert: dat vergt een nauwe afstemming. Ik kan niet alleen
zeggen dat ik het geheel met hem eens ben, maar ook dat die nauwe afstemming
gerealiseerd is en blijft. Dat blijkt ook uit de brief die ik op 11 februari
mede namens de heer Tommel aan het parlement heb gestuurd.Dan kom ik op de zorgzwaarte. Zoals gezegd, doet de verschraling van de
zorg zich al een aantal regeerperiodes voor. Het groeiend aantal ouderen,
de substitutie die leidt tot latere opname en korter verblijf in verpleeg-
en verzorgingshuizen, leidt tot een grotere zorgbehoefte van bewoners en cliënten
van de thuiszorg. Daar is meer geld voor nodig. Ik zeg dat met nadruk. Maar
dat is niet het enige. Wie de afgelopen weken de discussie heeft gevolgd in
de media, moet constateren dat er geld bij moet, zeker, maar ook dat er grote
verschillen zijn in de interne organisatie van de verschillende instellingen.
Het gaat daarbij om twee dingen. In de eerste plaats gaat het erom of er in
de instellingsbudgetten een evenwicht is tussen datgene wat er nodig is voor
handen aan het bed en de overhead. In de tweede plaats gaat het erom hoeveel
tijd verpleegkundigen en verzorgenden besteden aan de directe zorg en hoeveel
tijd zij kwijt zijn aan andere zaken die wij vaak ook via regelgeving aan
hen hebben opgelegd. Ik noem: rapportages schrijven, vergaderen, deskundigheidsbevordering,
enz. Het moeilijke bij het verdelen van geld en het vragen om extra geld voor
de zorg is iedere keer weer dat er weinig harde cijfers beschikbaar zijn.
Meer geld zouden wij moeten besteden waar de nood het hoogst
is. Tegelijkertijd zouden wij het management zo moeten ondersteunen dat goede
zorg wordt geboden voor een redelijke prijs. Dat zit nu juist in die meerjarenafspraken
die wij hebben met de WZF en met de NVVZ over de verpleeghuizen en verzorgingshuizen.
Ik heb er groot vertrouwen in dat wij de komende jaren daarbij een geweldige
slag kunnen slaan.In mijn antwoord heb ik een paar keer opgemerkt dat wij behoefte hebben
aan meer betrouwbare gegevens. Gegevens over indicaties zijn niet op landelijk
niveau beschikbaar. Er wordt niet objectief en uniform geïndiceerd. De
wachtlijstgegevens zijn zeer onbetrouwbaar. De zorgzwaarte is vaak niet helder
of eenduidig geregistreerd. Dan is er weinig zicht op het aandeel van de directe
zorg in de totale kosten van de instellingen. Daarom heb ik met de betrokken
organisaties afgesproken dat wij samen komen tot betere registratie van wachtlijsten
en zorgzwaarte en dat wij komen tot benchmarking. In combinatie met een onafhankelijke,
objectieve, integrale indicatiestelling kan dit leiden tot een betere toekenning
van de budgetten. Dat sluit uitstekend aan bij de ontwikkeling van flexibele
aanspraken en een omschrijving van functies en producten – daar vroeg
de heer Dees ook naar – die niet alleen in de ouderenzorg, maar ook
in GGZ en in de gehandicaptenzorg plaatsvindt. Daarmee wordt het mogelijk
zorg op maat beter vast te stellen en te financieren. Op deze wijze kan een
verschuiving plaatsvinden naar meer vraaggestuurde zorg.Dan ga ik in op de indicatiestelling en de thuiszorg. Mevrouw Michiels
van Kessenich zei dat het erop lijkt dat wij alleen maar bezig zijn met repareren
wat er in de thuiszorg is fout gegaan. Dat wil ik toch nuanceren. Dingen die
fout zijn gegaan, moeten natuurlijk gerepareerd worden. De wezenlijke kern
van het traject van de thuiszorg dat nu al een paar jaar wordt doorlopen,
is dat wij een stevige, gezonde basis leggen voor een sector die straks een
geweldige groei doormaakt, juist omdat de thuiszorg een basisaanspraak is.
Zij is in feite het anker voor de modernisering van de ouderenzorg. Wij hebben
gezien dat er een geweldig verschil is in de interne organisatie bij de thuiszorg.De heer Dees heeft gezegd dat hij het jammer vindt dat de gereguleerde
competitie voor de thuiszorg is verlaten. Hij wil nog eens genuanceerd of
onderbouwd zien waarom die gereguleerde competitie nu is afgeschaft. Ik wil
dat nuanceren. Wij hebben de afgelopen jaren geprobeerd om de structuur van
de thuiszorg zo helder te maken dat zij straks stevig genoeg is voor een geweldige
uitbouw. Wij hebben maatregelen genomen die stuk voor stuk te rechtvaardigen
waren en die onder voorgaande kabinetten naar mijn idee voor een deel al waren
aangekondigd. Het was in ieder geval hard nodig dat zij genomen werden, maar
de combinatie van al die maatregelen is voor veel thuiszorginstellingen te
veel geworden. Om het traject goed te kunnen aflopen moesten verschillende
maatregelen worden teruggedraaid.Een daarvan is de zeer beperkte marktwerking door toelating van nieuwe
instellingen. Het oogmerk hiervan was om de doelmatigheid te bevorderen. Er
is niet besloten tot afschaffing van de marktwerking, maar er is besloten
tot bevriezing van de marktwerking tot 2001. Gereguleerde competitie is dus
niet definitief van de baan. Overigens hebben wij met de LVT de afspraak dat
alle instellingen op hun doelmatigheid zullen worden getoetst. Dat gaat nog
dit jaar gebeuren. Wij gaan dus echt wat met die doelmatigheid doen.Mevrouw Michiels van Kessenich heeft ook indringende vragen gesteld over
de indicatiestelling. Zij heeft onder andere haar zorg uitgesproken over de
dreigende bureaucratie. Laat ik beginnen met de uitgangspunten van de indicatiestelling
nieuwe stijl: objectief, onafhankelijk en integraal. Zij zijn al geruime tijd
onlosmakelijk verbonden met de indicatiestelling. In de afgelopen jaren heb
ik over dit onderwerp een- en andermaal overleg gevoerd met de Kamer en er
was niemand die afstand nam van die uitgangspunten.Deze uitgangspunten werden in het overleg met de Tweede Kamer in 1996
bijna dogmatisch aangezet. Aanbieders van zorg in het bestuur van regionale
indicatieorganen waren strijdig met de onafhankelijkheid. Het mandateren van
de indicatiestelling van eenvoudige hulpvragen in de thuiszorg naar de instellingen,
zoals dat altijd al ging, was helemaal uit den boze. Voorstellen van mijn
hand in die richting werden absoluut en radicaal afgewezen in 1996.In mei 1997 heb ik deze thematiek in een voortgangsbrief aan de Tweede
Kamer opnieuw op de agenda gezet. In die brief ben ik begonnen met de zorgpunten
die zij heeft genoemd. Voorkomen moest worden dat de ketenbenadering van indicatiestelling,
zorgtoewijzing en zorgverlening te veel wordt onderbroken. Het tweede punt
was het spanningsveld tussen de onafhankelijke, objectieve indicatiestelling
en de per definitie aanwezige schaarste in het aanbod. Het derde punt waren
de bezwaar- en beroepsprocedures. Het vierde punt waren de dreigende bureaucratisering
en de overheadkosten. Ik deed opnieuw het voorstel om ook de zorgaanbieders
een plaats te geven in de RIO's, juist vanwege die ketenbenadering, en om
toe te staan dat de indicatiestelling voor eenvoudige hulpvragen gemandateerd
wordt. Dat is ongeveer 80% van de thuiszorg. Ik heb toen ook de omvang van
de operatie geschetst en een gefaseerde invoering voorgesteld.De Tweede Kamer heeft de uitgezette lijn bijna kamerbreed ondersteund,
ook het CDA. Daarbij was actieve deelname van de cliënten die daarbij
horen, het uitgangspunt, zoals mevrouw Van Leeuwen heeft bepleit. Daar ben
ik het mee eens.Ik wil drie elementen van deze procedure noemen om te schetsen wat een
majeure operatie dit is. Het eerste is de onderbrenging van zeker 230 indicatiecommissies,
commissies ex artikel 6j, voor verzorgings- en verpleeghuizen in ruim 80 RIO's,
met de daarbij behorende overheveling van personeel, dus ongeveer 300 formatieplaatsen.
Het tweede is de overheveling van de indicatiestelling voor de thuiszorg van
de thuiszorginstellingen naar de RIO's. Dat is een overheveling van ongeveer
550 formatieplaatsen, eventueel door mandateringsovereenkomsten, enz. Het
derde element is uitname van 62,5 mln. apparaatskosten uit de AWBZ-middelen
voor die thuiszorginstellingen en toevoeging van 72,5 mln. aan het Gemeentefonds
voor die indicatiestelling door de RIO's.Ik onderstreep dat het gaat om het verplaatsen van bureaucratie en niet
om het opbouwen van een nieuwe bureaucratie. De indicatiestelling
werd door twee verschillende instanties gedaan: enerzijds indicatiecommissies
voor de verzorgings- en verpleeghuizen en anderzijds indicatiestelling voor
de thuiszorg. Wij brengen deze nu bij elkaar. Dat zijn geen nieuwe activiteiten,
maar het zijn activiteiten onder één loket.Gegeven de omvang van de operatie ben ik er tevreden over dat voorzover
mij bekend in alle gevallen de overgang voor cliënten geen problemen
heeft opgeleverd en dat de zorgcontinuïteit niet in gevaar is geweest.
Dat wil niet zeggen dat de veranderingen zonder problemen zijn verlopen, maar
dat had de Kamer bij zo'n grote operatie ook niet verwacht. Den Haag –
ik kom daarop terug – is daarvan een voorbeeld.Deze week gaat er een voortgangsbrief over de indicatiestelling naar de
Kamer met de actuele stand van zaken en de vervolgaanpak. Daarin wordt voor
de gehandicaptenzorg en de GGZ een sectorspecifieke oplossing voorgesteld
en de invoering wordt mede op basis van pilots en experimenten in het veld
gefaseerd.Op zichzelf deel ik de vrees over bureaucratisering, maar de analyse deel
ik in het geheel niet. Het zijn naar mijn idee niet de RIO's en de gemeenten
die de bureaucratisering over ons afroepen. Ik kom steeds meer tot de conclusie
dat wijzelf, als burgers, patiënten en cliënten die bureaucratisering
over ons afroepen. Wij willen immers meer zeggenschap in de besluitvorming;
wij willen transparantie en wij willen kunnen controleren wat er gebeurt.
Het antwoord daarop kan niet anders zijn dan dat er nieuwe regels komen en
nog eens nieuwe regels. Dat is ongelooflijk stroperig, want de beslissende
instantie moet zich kunnen verantwoorden en kan de cliënt niet meer tevreden
stellen met de mededeling dat het besluit niet op papier staat, dat je niet
in beroep kunt gaan of dat het niet te controleren is.Wij, maar ook de burgers, willen uniforme en rechtvaardige normen, gelijke
behandeling van patiënten in Delfzijl en in Vlissingen, maar dat betekent
in termen van indicatie protocollen. En dat leidt weer tot papier dat moet
worden ingevuld. Wij, maar ook de verzekeraars en de instellingen, willen
informatie, liefst veel, voor het beleid en voor de statistiek. Dat betekent
registratie en informatieverzameling. Dat vinden velen bureaucratisch en dat
is ook bureaucratisch. Ik vind dit een thema dat voor de politiek van groot
belang is. Wij lopen inderdaad het risico dat wij soms de voor- en de nadelen
van de veranderingen niet meer goed kunnen overzien en dus niet meer kunnen
afwegen, maar dit vraagstuk is niet specifiek met de indicatiestelling verbonden.
Ik denk dat het goed is dat wij daarmee de zaken helder scheiden van hetgeen
wij met de integrale indicatiestelling wilden bereiken en waarom het allemaal
begonnen was.Wat wilden wij bereiken? De RIO's voor de verplegings- en verzorgingssector
zijn er of leggen de laatste hand aan hun organisatie. Dat betekent integraliteit
binnen de sector, de thuiszorg, verzorging, verpleeghuis en dus ook het bevorderen
van de extramuralisering. De RIO's gaan verbreden naar niet-zorgsectoren.
Dat betekent dat achter dat ene loket ook WVG, wonen en welzijn komen. De
eerste 25 van de 80 RIO's zijn over de dam. Vanuit de cliënt gezien is
het integrale aanbod van voorzieningen heel belangrijk. Dat levert uiteindelijk
zorg op maat op en maakt het langer thuis of dicht bij huis leveren van zorg
beter mogelijk. De protocollen die ontwikkeld worden – binnenkort zijn
de eerste geüniformeerde protocollen beschikbaar – dragen bij aan
gelijke behandeling van de hulpvraag in het hele land. De uniformering van
de registratie levert belangrijke informatie op over de zorgbehoefte in het
land.Dan de concrete vragen. Het probleem van meerdere beslissers in de zorgketen
is niet nieuw. Ook in de oude situatie was een verzekeraar verantwoordelijk
voor de toewijzing en bij verzorgings- en verpleeghuizen geldt al jaren de
situatie die nu voor de thuiszorg gaat gelden. Net als in het verleden moeten
partijen afspraken maken. In het zorgindicatiebesluit is voorzien in het verlenen
van acute zorg zonder indicatiebesluit. Afhankelijk van de duur van de zorgverlening
wordt achteraf alsnog geïndiceerd.De flexibiliteit in de hulpverlening behoeft niet te wijzigen door de
indicatiestelling nieuwe stijl. In de indicatiestelling wordt een bandbreedte
aangegeven, zodat bij wijzigingen in het zorgvolume niet steeds opnieuw hoeft
te worden geïndiceerd. Vanzelfsprekend is er bij onafhankelijke indicatiestelling
altijd een spanning tussen de vraag naar zorg en de beschikbare middelen.
Wij zullen in de praktijk moeten zien of die transparantie niet kan leiden
tot een dusdanig inzicht in de zorgvraag dat daarop beter beleid kan worden
gevoerd.Ten slotte de opmerking van mevrouw Michiels van Kessenich over Den Haag.
Vorige week is inderdaad het overleg vastgelopen tussen de thuiszorg en de
gemeente over de overheveling van het personeel van de thuiszorg naar de gemeente.
Ik heb al de omvang van de veranderingsoperatie geschetst en in dat verband
is het niet verbazingwekkend dat er in sommige situaties inderdaad problemen
zijn. Ik heb voor dat soort situaties afspraken gemaakt met de VNG en de LVT.
Wij hebben besloten dat daarvoor de taskforce wordt ingeschakeld. Die is nu
ook ingeschakeld en deze heeft mij inmiddels gerapporteerd over het verschil
van mening. Mijn medewerkers hebben morgen het eerste overleg met partijen.
De essentie van het probleem is, het in de afgelopen jaren door de thuiszorg
in Den Haag inzetten van méér indicatiestellers dan het bedrag
dat voor de gemeente daarvoor beschikbaar is gesteld, en ook méér
dan het bedrag waarmee de thuiszorg is gekort. Ik ga ervan uit dat het ministerie
met partijen tot een oplossing komt. Daarbij zullen zonder enige twijfel ook
de belangen van de medewerkers in het oog worden gehouden.Mevrouw Van Leeuwen heeft gevraagd naar mijn taak als coördinerend
bewindspersoon voor het ouderenbeleid. Bij zijn aantreden heeft het kabinet
het interdepartementale actieprogramma gepresenteerd. Vanuit een gemeenschappelijk
gedeeld en ideëel uitgangspunt, namelijk de wens van een actieve rol
van de oudere in de samenleving, werden daarin een groot aantal activiteiten
en beleidsmaatregelen aangekondigd. De voortgang daarvan is onder mijn verantwoordelijkheid
voortdurend door de betreffende interdepartementale stuurgroep (de ISO) bevorderd.
Over de voortgang daarvan is vorig jaar zomer uitvoerig aan de Kamer gerapporteerd
door middel van de zgn. voortgangsrapportage.In deze kabinetsperiode heb ik, of zijn vanuit het ministerie van VWS
regelmatig de collega's op de voortgang aangesproken. Als
mevrouw Van Leeuwen vraagt om daarvan voorbeelden te geven, zou ik primair
naar de voortgangsrapportage willen verwijzen. Het gaat dan over ouderenhuisvesting,
inkomensontwikkeling, uittreding uit de arbeid, educatieve mogelijkheden,
verkeer en vervoer, sociale veiligheid en sociale participatie, maar er is
méér. Het kabinet voert voluit inclusief-beleid, dat wil zeggen
dat het algemene beleid in principe toereikend moet zijn voor alle burgers,
inclusief de ouderen. Op die toereikendheid van het beleid, ook voor ouderen,
spreek ik binnen het kabinet de collegae aan. Vanuit de rijksoverheid wijzen
wij ook de gemeenten, onder andere in het bestuurlijk overleg, steeds op de
mogelijkheden en de verantwoordelijkheden, vooral door goede voorbeeldprojecten
breed uit te venten. Daarnaast wijs ik op de bestrijding van de leeftijdsdiscriminatie,
een belangrijk punt in het actieprogramma. Juist verleden week heeft het kabinet
besloten om nadere maatregelen op dit punt te nemen, bijvoorbeeld het schrappen
van de bepaling uit het Burgerlijk Wetboek dat commissarissen van bedrijven
moeten aftreden op 72-jarige leeftijd. Verder is wetgeving in voorbereiding
met betrekking tot het discrimineren op leeftijd bij werving en selectie.
Ook daarbij heb ik als coördinerend bewindspersoon een bijdrage geleverd.Verder zijn op verschillende terreinen maatregelen getroffen en nota's
uitgebracht die voor de maatschappelijke positie van ouderen rechtstreeks
van belang zijn en waar een actieve rol van het ministerie van VWS aanwijsbaar
is, bijvoorbeeld de beleidsbrief ouderenhuisvesting, de wijziging van het
Bouwbesluit met het oog op de toegankelijkheid en andere maatregelen, onder
andere op het punt van het inkomen, de sociale zekerheid en het vervoer.Ik zou dit soort voorbeelden nog uitgebreider aan mevrouw Van Leeuwen
kunnen geven als zij het heeft over mijn coördinerende taak, niet in
het laatst als het gaat om de koopkrachtplaatjes. Zo wijs ik erop dat de AOW
in dezelfde mate is gestegen als de contractlonen, wijs ik op de individuele
huursubsidie en op de maximale eigen bijdrage in de Ziekenfondswet. Voor hoofdverzekerden
is er een maximum van ƒ 200 eigen bijdrage, maar ouderen betalen slechts ƒ
100, terwijl zij ook voordeel hebben van de nominale premiereductie van ƒ
110 die voor iedereen geldt. Daarnaast wijs ik op de afschaffing van de eigen
bijdrage voor hulpmiddelen, op verhoging van inkomensgrenzen, op aanpassing
van de wet-Van Otterloo en op het afschaffen van de kijk- en luistergelden
in verzorgingshuizen per juli 1997.Ik zou zo nog enige tijd kunnen doorgaan, maar met het oog op de tijd
zal ik dat niet doen. Mevrouw Van Leeuwen hoeft zich echter geen zorgen te
maken. Het is een boeiend en zeer breed terrein.Zeer breed is ook het beleid ten aanzien van allochtone ouderen. Ik vind
dit een belangrijk punt, omdat daarbij de vraag geldt of op termijn gestreefd
zou moeten worden naar aparte voorzieningen voor allochtone ouderen. In de
Tweede Kamer is deze vraag in de motie-Dankers aan de orde gesteld. Ik bevind
mij in de gelukkige situatie, dat ik wat dit betreft een zeer goede gesprekspartner
heb aan de NISBO, de Nederlands-Islamitische Bond voor Ouderen. Tussen haakjes:
ik help de NISBO met een semi-structurele subsidie op weg om een volwassen
ouderenbond te worden. De NISBO heeft met mijn steun een onderzoek uitgevoerd
naar de wensen van moslimouderen op het gebied van intramurale voorzieningen.
De NISBO blijkt hier ook tot mijn genoegen een genuanceerd standpunt in te
nemen. Belangrijker dan eigen voorzieningen is de insteek, dat er, ook voor
moslimouderen, altijd zorg op de eigen, in dit geval islamitische maat, geleverd
moet kunnen worden. Je zou daarbij kunnen denken aan een aantal islamitische
zorgcentra, die zelf zorg kunnen leveren, maar ook bijvoorbeeld aan een consultatiefunctie
binnen de algemene voorzieningen of aan het kunnen fungeren als een soort
uitzendbureau voor islamitisch zorgpersoneel. De NISBO gaat op mijn verzoek
binnenkort in gesprek met de Woonzorgfederatie om te bezien, of iets dergelijks
is te realiseren, voorlopig als experiment.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Dat is een heel interessant betoog. Er zijn natuurlijk naast katholieke
en protestants-christelijke ook islamitische en hindoeïstische ouderen.
Ik vroeg vrij specifiek naar de allochtonen die op latere leeftijd naar Nederland
gekomen zijn en daarmee per definitie geen volledige AOW-opbouw hebben. Met
AOW en klein pensioen hebben zij een heel ander inkomenspatroon. Vaak zijn
zij aangewezen op aanvullende bijstand. Ik sprak over hun mogelijkheden om
zelfstandig te wonen en over alle mogelijke eigen bijdragen. Er zijn behoorlijk
veel problemen. Wij moeten ons rekenschap geven dat een toenemende stroom
mensen nooit een volledige AOW zal kunnen opbouwen. Het maakt mij dan niet
uit welke geloofsachtergrond zij hebben.Staatssecretaris Terpstra:Uw punt is duidelijk. Ik denk dat dit probleem zich de komende tijd steeds
dringender aanbiedt. In samenspraak met Sociale Zaken zullen wij er een heel
goede regeling voor moeten maken.De voorzitter:Ik wijs de staatssecretaris erop, dat wij naar ik meende een afspraak
hadden gemaakt over de tijd. De minister heeft zich daar zeer goed aan gehouden.
Maar, ook als ik de interrupties in mindering breng op uw spreektijd, maak
ik mij enige zorgen.Staatssecretaris Terpstra:Ik ook, voorzitter.De voorzitter:U bent in staat om die zorg weg te nemen; ik niet.Staatssecretaris Terpstra:Ik zal snel de rest van de overblijvende vragen doorlopen. Dat zijn er
niet erg veel meer.Verschillende mensen hebben gesproken over het persoonsgebonden budget.
Ik ben blij met de aanmoediging van onder anderen mevrouw Ter Veld, die de
moed nog niet heeft opgegeven. Het persoonsgebonden budget dat wij op dit
moment kennen is echter nog niet de regeling die ons voor ogen heeft gestaan.
Ik ben dat met haar eens. Het is de bedoeling dat de regeling werkende weg
wordt zoals wij willen. Daarvoor hebben wij de evaluatie nodig, onder andere
om de koudwatervrees weg te nemen dat het geld zal worden gebruikt voor allerlei
oneigenlijke dingen. De evaluatie wordt zoals beloofd in april naar de Kamer
gestuurd. Ik hoop vanuit de grond van mijn hart, dat die evaluatie mag leiden
tot bijvoorbeeld verhoging van het forfaitaire bedrag, opdat
er wat minder bureaucratie en een wat betere vormgeving voor het persoonsgebonden
budget kan zijn, uitgaande van de autonomie van de cliënt.Door onder anderen de heer Van den Berg is gesproken over de inhoudelijke
onderbouwing van de maximering van de thuiszorg van drie uur per dag en dus
ook van het PGB. Mevrouw Ter Veld heeft gevraagd wat precies de beleidsvoornemens
zijn: enerzijds inperking tot drie uur hulp per dag en anderzijds nagaan of
het PGB ook kan in plaats van verpleeghuiszorg. Staat dat niet haaks op elkaar?Het staat niet haaks op elkaar. Ik begin met de inperking van de zorg.
De zorg binnen de aanspraak thuiszorg wordt niet ingeperkt tot drie uur per
dag. In de thuiszorg zijn er in hoofdzaak twee soorten zorg. De eerste is
de zorg aan het lijf, de zogenaamde lijfgebonden zorg. Daarover is jurisprudentie.
In de praktijk is gebleken dat drie uur lijfgebonden zorg per dag voor de
thuiszorg een adequaat maximum is. De tweede soort zorg is hulp in de huishouding
voor de huiselijke dagelijkse levensverrichtingen, die niet gemaximeerd zal
worden. De lijfgebonden zorg is dus per 1 januari 1998 gemaximeerd tot die
drie uur per dag. Dat is gebeurd, omdat de wens bestaat om de zorg aan terminale
en intensieve zorg behoevende ouderen als kopregeling op de aanspraak algemene
thuiszorg apart te regelen. Voor de begrenzing van de algemene thuiszorg is
aangesloten bij de tot 1997 bestaande situatie en is in feite de jurisprudentie
inzake de omvang van het kruiswerk gevolgd.Het is helder dat wanneer dit geldt voor de thuiszorg, dit ook geldt voor
het alternatief voor de thuiszorg, het PGB. Zoals een- en andermaal is gezegd,
is het PGB het alternatief voor de zorg in natura. Niet meer, maar ook niet
minder. Dat laat onverlet dat mensen die aangewezen zijn op verpleeghuiszorg,
in beginsel die indicatie van meer dan drie uur lijfgebonden verpleging en
verzorging per dag hebben. Een mogelijk PGB als alternatief voor die verpleeghuisgeïndiceerde
zorg is dus altijd gekoppeld aan een indicatie verpleeghuiszorg. Dat staat
er dus niet haaks op, het is alleen een uitbreiding van het PGB voor een nieuwe
werksoort; althans een oude werksoort voor een zorg in natura.De heer Van den Berg heeft gevraagd of advies is gevraagd aan de medisch-ethische
commissie van de Gezondheidsraad over de mogelijkheden om criteria aan te
geven om in bovengemiddelde situaties tot verantwoorde toezegging van zorg
te komen in het kader van het PGB. De aanleiding van het voornemen om de medisch-ethische
commissie van de Gezondheidsraad advies te vragen over de mogelijkheden om
de criteria aan te geven, waren een aantal concrete aanvragen voor een PGB
verpleging en verzorging van mensen met zorgaanspraken ver boven het gemiddelde,
die zouden leiden tot uitzonderlijk hoge PGB's. In overleg met de Gezondheidsraad
is besloten om af te zien van de voorgenomen adviesaanvraag, omdat het in
de praktijk blijkt te gaan om een zeer beperkt aantal gevallen. Daar komt
bij dat in de praktijk het probleem is opgelost met het protocol hoge budgetten,
artikel 15, lid 5, PGB-regeling verpleging en verzorging, dat de Ziekenfondsraad
op 6 augustus 1997 heeft vastgesteld en dat aan de zorgkantoren is gestuurd.
Het fundamentele karakter van de vraag naar de mogelijkheid om criteria aan
te geven om in bovengemiddelde situaties te komen tot een verantwoorde toezegging
van zorg, verhoudt zich niet tot de zeer geringe omvang van het probleem in
de praktijk. Wij hebben toen ook besloten om dit vooral praktisch op te lossen.
En dat werkt.Mevrouw Schoondergang-Horikx heeft gevraagd of ik nog iets zou willen
zeggen over de W van Welzijn, die toch ook hoort bij dit departement. Ik ben
het van harte met haar eens. Ik zou graag uitgebreid willen praten over alle
zaken die door mijn departement worden uitgevoerd, zoals stimuleren van de
vernieuwing op lokaal niveau, bestuurlijk en inhoudelijk, het ontwikkelen
van nieuwe denkbeelden en inzichten door onderzoek alsmede interdepartementale
beleidscoördinatie. Ik zou kunnen wijzen op het preventief lokaal jeugdbeleid
of, heel recent, het uitgebrachte beleidskader lokaal sociaal beleid. Ik zal
dat nu niet doen, omdat dit te ver voert. Ik wil nog wel nadrukkelijk zeggen
dat juist ook bij het grotestedenbeleid VWS heel nadrukkelijk zijn stimulerende
rol invult, want wij weten inmiddels al lang dat het niet alleen gaat om de
fysieke infrastructuur, maar dat ook de sociale infrastructuur buitengewoon
essentieel is. Wij krijgen daar ook steeds meer adhesie voor.Ik rond af met een vraag van mevrouw Tuinstra over het voedingsbeleid.
Mevrouw Tuinstra had het idee dat haar vurige pleidooi over het voedingsbeleid
helaas geheel tevergeefs was en dat zij blafte tegen de maan. Niets is minder
waar. De nota "Nederland goed gevoed" zal waarschijnlijk in de loop van volgende
maand aan de Kamer kunnen worden aangeboden. Het ontwerp van de nota wordt
nu besproken met de maatschappelijke partners in het overlegtraject voor warenwettelijke
zaken, de ROW. Ik heb deze nota aan het parlement toegezegd bij de behandeling
van de begroting van VWS, eind 1995. De Kamer vroeg toen om een nota over
de nieuwste inzichten en activiteiten op het terrein van voeding en gezondheid.
Bij de begrotingsbehandeling is de Kamer daarop teruggekomen en heb ik toegezegd,
de nota direct na het uitbrengen van de VTV aan te bieden. Deze koppeling
met de VTV ligt zeer voor de hand, omdat daardoor het voedingsbeleid kan aansluiten
op de nieuwste inzichten hoe voeding en gezondheid met elkaar samenhangen,
ook als het gaat om gedifferentieerde inkomensgroepen.De nota gaat vooral in op de vraag hoe de aanzienlijke gezondheidswinst
die volgens de VTV behaald kan worden door aanpassing van het voedingspatroon,
gerealiseerd kan worden. De nota geeft ook aan welke rol de overheid daarbij
heeft, aangezien voedselkeuze uiteraard altijd eerst een zaak van het individu
zelf is. De overheid kan echter faciliteren, stimuleren en informatief bezig
zijn op dit terrein. De nota geeft extra aandacht aan specifieke doelgroepen,
zoals jongeren, personen met een lage sociaal-economische status en allochtonen.
Ook aan ouderen wordt vanwege hun specifieke situatie extra aandacht besteed.Er wordt in Nederland bovendien veel onderzoek verricht in relatie tot
voeding, waarbij zowel voeding en gezondheid, als voeding en ziekte aandacht
krijgen. Dit onderzoek wordt onder andere verricht door het RIVM en TNO en
door een aantal universiteiten. Vooral richting RIVM en TNO, via de doelsubsidie,
is daarbij vanuit VWS een directe betrokkenheid.Mevrouw Tuinstra spreekt over de felle discussie die in de samenleving
woedt over voeding, in feite over diëten. Ik vermoed dat zij dan doelt
op met name het Montignac-dieet. Het is goed nog eens te onderstrepen dat
de overheid de burger vrij moet laten om zelf eventueel zijn dieet te kiezen.
Wat wij doen als overheid, is het stimuleren van onafhankelijke voorlichting
gebaseerd op wetenschappelijke inzichten. Met goede productvoorlichting moet
de burger dan zelf zijn keuze maken. Ik heb, voorzitter, met mevrouw Tuinstra
geconstateerd dat een brede maatschappelijke discussie over zin en onzin van
diëten al lang begonnen is.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Mijnheer de voorzitter! Allereerst wil ik de bewindslieden bedanken voor
hun uitvoerige uiteenzettingen. Ik zeg nu met nadruk "bewindslieden", omdat
ook de minister enkele vragen van mij heeft meegenomen, onder andere over
de eigenbijdrageproblematiek. Om daar maar even mee te beginnen: ik heb heel
goed genoteerd dat er op het ogenblik nog een onderzoek loopt bij het EIM,
dat er ook nog andere onderzoekingen lopende zijn en dat er in deze kabinetsperiode
wel zaken gereed worden gemaakt, opdat een volgend kabinet terzake tot beslissingen
kan komen. Laat ik het daar maar bij laten.Mijnheer de voorzitter! Dan kom ik nu op de antwoorden van de staatssecretaris.
Daar heb ik de nodige moeite mee. Wanneer je poogt inhoudelijk te discussiëren
en de zaken worden al te gemakkelijk tot een misverstand verklaard, dan schept
dat geen helderheid. Laat ik mij nu maar concentreren, ook gezien het tijdstip
van deze dag, op twee hoofdpunten: het nationale beleidsplan waarvoor ik gepleit
heb en het scheiden van wonen en zorg. Dan komt het misschien des te helderder
over.Als ik het nationaal beleidsplan heb bepleit, dan heb ik dat echt gedaan
vanuit een duidelijke behoefte – ik dacht dat het kabinet die ook zou
moeten hebben – om er helderheid over te scheppen, waar we nu met elkaar
staan en waar we de komende vier jaar naartoe moeten. Ik hoor hier in één
betoog zulke grote verschillen, bijvoorbeeld als het gaat over de wachtlijsten.
De Woonzorgfederatie zegt: 35.000. Dan zegt de staatssecretaris: nu, 5000
of 6000. Maar daar zitten er wel 29.000 tussen! Heeft de staatssecretaris
wel eens berekend hoeveel uren thuiszorg dat zou kunnen zijn?Staatssecretaris Terpstra:Voorzitter! Ik maak bezwaar tegen deze voorstelling van zaken. Ik heb
gezegd dat het erop lijkt, dat er een toename is van datgene wat we al wisten,
namelijk 29.000, met ongeveer 6000 nieuwe mensen op de lijst. Dat heb ik gezegd.
Ik heb niet gezegd dat er een wachtlijst is van maar 6000 mensen.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Nu, dank u wel, mevrouw de staatssecretaris. Dan is dat opgelost, maar
daarmee is het probleem nog veel groter dan ik dacht, want dan zegt u hiermee
impliciet dat het getal van 35.000 van de Woonzorgfederatie, waarvan u aanvankelijk
zei dat het een strategisch verhaal was, juist is. Anders kan ik het ook niet
zeggen: 29.000 en dan de 6000 erbij. Dan hebben wij een problematiek van geweldige
omvang, ook wat de verschuivingen betreft naar hetgeen er in de thuiszorg
nodig is. Hetzelfde geldt bij de verzorgingshuisplaatsen. Bij de overgangswet
zijn wij begonnen met vast te houden aan 185.000 plaatsen. Daarover is ook
met de provincies heel veel gepraat. Wij hebben toen gezegd, dat het niet
precies op 185.000 verpleeghuis- en verzorgingshuisplaatsen uit hoefde te
komen. Nu, een paar jaar later, zitten wij op 115.000 verzorgingshuisplaatsen.
Dat betekent dus voor 20.000 plaatsen een verschuiving van de druk naar andere
zorgsectoren. De cijfers wisselen met de dag. Dat neemt onze fractie de staatssecretaris
bepaald niet kwalijk, maar wij zullen een keer helderheid moeten scheppen,
juist ook vanwege de menskrachtproblematiek. De minister heeft gezegd, dat
die problematiek door het kabinet zeer serieus wordt genomen. Ik zeg echter
nu reeds dat dit probleem over drie jaar in volle omvang op ons afkomt. Op
het ogenblik stroomt in de grote steden slechts 1/5 van het benodigde aantal
verzorgenden en verpleegkundigen in de opleidingen in. Dat betekent wel dat
wij 4/5 tekortkomen. Vandaar dat ik vraag om dat vast te leggen.En wat moeten wij dan met de mantelzorg? Er wordt immers ook gezegd, dat
daar het aantal verzorgenden minder wordt. Ik denk dat uit een nationaal beleidsplan
zal blijken dat wij in samenhang moeten komen tot een aantal noodscenario's.
Ik heb de elementen genoemd die in dat beleidsplan zouden moeten zitten. Het
mag ook een integraal plan genoemd worden. Ik zou graag willen dat de staatssecretaris
daarop in positieve zin insteekt. Als de staatssecretaris zegt dat de gegevens
in allerlei verschillende stukken staan, vraag ik haar daarin de noodzakelijke
samenhang aan te brengen om de ernst van de situatie aan iedereen duidelijk
te maken.Voorzitter! De hele discussie over het scheiden van wonen en zorg is mij
volstrekt onduidelijk. Ik zal het nog één keer proberen. Het
scheiden van wonen en zorg ging helemaal niet over mensen in de thuissituatie.
Daar zijn wonen en zorg immers gescheiden. Het ging om de mensen in de verzorgingshuizen.
De discussie werd aangezwengeld omdat een aantal zorgverzekeraars niet wilde
dat de verzorgingshuizen in totaliteit een verstrekking onder de AWBZ werden.
Zo is het begonnen, ook in de verschillende politieke partijen. Om louter
financieel-technische redenen is gezegd, dat er een scheiding van wonen en
zorg moest komen. Men wilde namelijk niet dat de kosten van het wonen zouden
drukken op de zorgbudgetten. Dat was de invalshoek! Daarbij doet het er helemaal
niet toe, of er in de verzorgingshuizen 30% of 40% mensen zitten die de regie
over het eigen leven hebben of dat het er 4% of 5% zijn. Dat doet er niet
toe. Het ging om de problematiek die ik zojuist noemde. Die raakt nu op de
achtergrond. Nu wordt er een invulling aan gegeven, alsof dat het bepalende
moment is. Ik laat dan nog even terzijde wat de adviezen zeggen. Die zijn
zeer de moeite waard. Daarover wil ik best nog eens denken.Ik wil graag met mijn fractie over de uitkomst praten, maar dit soort
argumentatie kan de staatssecretaris niet geven vanuit het verleden. Daar
ging het om. Het is een volstrekt verkeerde argumentatie. Als het wel zo geweest
was, hadden wij geen second opinion hoeven te vragen en hadden wij bij de
overgangswet meteen kunnen zeggen: afgelopen met de discussie over scheiden
van wonen en zorg. Wij wisten toen immers al dat door scherpere
indicering en door het meer verschuiven van de zorg naar de woonsituatie er
steeds minder mensen in de verzorgingshuizen zouden komen die nog de regie
over hun eigen leven kunnen voeren.Het valt mij ontzettend op, voorzitter, dat de staatssecretaris er nu
ook een financiële redenering onder schuift, een redenering waarvan ik
niets begrijp. De staatssecretaris raakt de fractie van het CDA daar ook mee.
Als de uitkomst zou zijn dat de mensen met de kleinste portemonnee dan minder
af zouden zijn, zou ik heel snel klaar zijn met de discussie. Maar dat is
natuurlijk volstrekt niet waar. En zo is het ook nooit bedoeld, vanuit het
scheiden van wonen en zorg. Het gaat erom dat je inhoudelijk duidelijk maakt:
willen wij deze scheiding met elkaar? Er komt dan natuurlijk veel meer op
de budgetten van Volkshuisvesting terecht. Maar dat heeft niets te maken met
het inkomen en zeker niet met de eigenbijdrageontvangsten. In dit huis heeft
niemand bepleit dat als het alleen om de zorg in de verzorgingshuizen gaat,
de eigenbijdrageregeling moet worden gemeten aan de eigenbijdrageregeling
thuiszorg. Er moet wel harmonisatie plaatsvinden. Maar in de thuiszorg geldt
altijd nog de 3 uur en in de verzorgingshuizen de 24 uur. Dus ik heb het gevoel
dat er nu een andere argumentatie onder wordt geschoven. Het kan zijn dat
wij volstrekt langs elkaar heen spreken. Maar het voorlopige standpunt van
mijn fractie is dat wij nog eens integraal over de problematiek willen praten.
Dat hebben wij nog niet kunnen doen, want daar was de tijd te kort voor. Ik
roep de staatssecretaris op om nog eens te bekijken wat zij in haar brief
heeft aangegeven.Daar komt nog iets anders bij. Onder punt a, met name onder het kopje
"Voor wie biedt het scheiden van wonen en zorg binnen verzorgingshuizen mogelijkheden?",
komt de staatssecretaris zelf tot de conclusie dat wij in de toekomst natuurlijk
meer verzorgingshuisplaatsen nodig hebben. In een vergrijzende samenleving
zullen steeds meer mensen de regie over hun eigen leven verliezen. Ik wijs
op de 20 jaren in redelijke ongezondheid, waarvan het laatste topje altijd
de moeizame jaren zijn. Dus ook hier ligt geen oplossing. Kortom, de argumentatie
in de brief is aan alle kanten krom. Ik roep de staatssecretaris op om met
een andere verdediging te komen.De heer Dees (VVD):Mijnheer de voorzitter! Ik dank de minister en de staatssecretaris voor
de antwoorden. Ik beperk mij tot twee punten.Het eerste punt is de kwestie van de dure geneesmiddelen in de ziekenhuizen.
Uiteraard heeft de minister nog een keer benadrukt dat het belangrijk is om
kosteneffectiviteitsstudies te hebben. Ik heb gepleit voor een bewuste besluitvorming
over de vraag of de ziekenhuisbudgetten daarna moeten worden bijgeplust. Daarop
is de minister echter nog onvoldoende ingegaan. Als daarover geen bewuste
besluitvorming plaatsvindt, zal rantsoenering en dus rechtsongelijkheid plaatsvinden.
Dan zal, om in jargon te spreken, de U-bochtconstructie plaatsvinden. Op dit
moment zie je al dat via de extramurale farmacie ongeveer 40 mln. wordt betaald,
een bedrag dat eigenlijk uit de ziekenhuisbudgetten zou moeten worden betaald.
De besluitvorming over de zeer dure geneesmiddelen moet echt worden vergeleken
met de besluitvorming over de zware topklinische voorzieningen. Om die reden
zeg ik: niet alleen kosteneffectiviteitsstudies, niet alleen expliciete besluitvorming.
Maar als ertoe wordt besloten om het in beginsel voor iedereen toe te laten,
moet er een bijplussing van de ziekenhuisbudgetten plaatsvinden. Als dat niet
gebeurt, worden de bezwaren gehandhaafd die ik heb genoemd, namelijk de rantsoenering,
de U-bochtconstructie etc. Het is een heel moeilijk dossier. Ik vraag de minister
niet om nu inhoudelijke toezeggingen te doen. Ik vraag haar met grote nadruk
om met alle betrokkenen die hierin veel energie hebben geïnvesteerd,
het traject nog eens door te nemen en om goed te bekijken wat verantwoorde
besluitvorming is. Als de minister deze toezegging kan doen, ben ik tevreden.Ik kom bij het tweede punt, het onderscheiden van wonen en zorg in de
verzorgingshuizen. Ik ben het volstrekt eens met mevrouw Van Leeuwen. De aanleiding
van de discussie is geweest: het onderbrengen van de verzorgingshuizen in
de AWBZ. Toen is de discussie over het onderscheiden van wonen en zorg begonnen,
niet alleen uit een oogpunt van doelmatigheid en kosten, maar ook in verband
met keuzevrijheid, preferenties van mensen die wat ruimer of die wat kleiner
willen wonen. Terecht noemt de RVZ beide elementen in zijn advies. De discussie
ging dus over het onderscheiden van wonen en zorg in de verzorgingshuizen
en over niks anders.De staatssecretaris zegt dat ook nieuwe arrangementen van zelfstandige
huisvesting, zorg en dienstverlening belangrijk zijn voor de toekomst. Die
worden ook genoemd in de adviezen van de adviesorganen. Daar zijn wij het
volstrekt mee eens, maar dat was niet het discussiepunt. Op dat terrein moet
het beleid gewoon voortgaan. Dat is prima voor de middellange en lange termijn.
Dat steunen wij van harte. Het gaat om het tweesporenbeleid. Wij zijn het
eens met het eerste spoor, die langere termijn van zelfstandige huisvesting
met vormen van dienstverlening en zorg. Er moet flink in geïnvesteerd
worden, want dat is van belang. Dat is nu niet het discussiepunt. Het discussiepunt
is het tweede spoor, dat de RVZ ook noemt in zijn advies: het onderscheiden
van wonen en zorg in het kader van de AWBZ in de verzorgingshuizen. De staatssecretaris
zei twee jaar geleden: ik wil dat graag, maar het kan niet. Nu schrijft zij:
het kan wel, maar ik acht het niet wenselijk. Dat is buitengewoon merkwaardig.
Uit het RVZ-advies blijkt dat het onderscheiden van wonen en zorg gewoon kan.
Dat is variant 2 die wordt genoemd in het stuk van de ambtelijke projectgroep.
Ik kan er zeer uitvoerig op ingaan aan de hand van alle mogelijke punten.De staatssecretaris noemt in haar brief het argument van het bureau Van
Loveren, dat naar mijn stellige overtuiging niet van toepassing is op het
onderscheiden van wonen en zorg. Dat argument is alleen van toepassing als
je wonen en zorg fysiek scheidt, maar niet in de financieringsstromen.Verder zegt zij dat er een financieel probleem is: wij derven 205 mln.
aan eigen bijdragen. Uit het rapport van de RVZ blijkt echter dat je met allerlei
modaliteiten dat bedrag bijvoorbeeld kunt terugbrengen tot 60 mln.De RVZ werkt met fictieve huren en een fictieve huursubsidie. Uit het
rapport blijkt dat je daarmee arbitrair kunt omgaan. Ik sluit mij aan bij
mevrouw Van Leeuwen, die niet wil dat de lagere inkomens de dupe worden. Door
gedurende een termijn van tien à twaalf jaar met een fictieve huur
en een fictieve huursubsidie te werken binnen het kader van de AWBZ kun je
doseren en faseren. Met die fictieve bedragen kun je ongewenste effecten op
inkomens mitigeren en modereren. Dat kun je gewoon reguleren. Om die reden
heeft de RVZ voor een tien- of twaalfjarig traject gekozen, daarin gesteund
door de VROM-raad. Het is toch van buitengewoon grote betekenis dat de RVZ
en de VROM-raad het over al deze zaken eens zijn. Met andere woorden, ik vind
de argumenten van de staatssecretaris gewoon zwak. Zij heeft ons niet kunnen
overtuigen.Wat nu? Dat is een moeilijke vraag. De staatssecretaris kan toezeggingen
doen. Zij kan toezeggen dat zij de adviezen van de RVZ en de VROM-raad, ook
voor het tweede spoor van de reguleringen in de verzorgingshuizen, als basis
voor beleid neemt naast het eerste spoor voor de langere termijn: nieuwe arrangementen
van wonen, zorg en dienstverlening. Zij kan uitspreken dat het onderscheiden
van wonen en zorg in de verzorgingshuizen op basis van die adviezen haar tweede
lijn in het beleid is. Als zij toezegt dat zij die adviezen op die punten
bij nader inzien zal volgen met wat in de ambtelijke projectgroep variant
2 wordt genoemd, dan zijn wij een heel stuk verder gekomen. Dan zeg ik: staatssecretaris,
ga zo verder en voer vooral het overleg met de Tweede Kamer.Wanneer de staatssecretaris zegt dat zij hier niet aan wil, dan is er
toch een probleem. Normaal zouden wij ons niet zo intensief bemoeien met dit
onderwerp, ware het niet dat wij twee jaar geleden via de second opinion ook
onze energie hebben geïnvesteerd in dit traject. Wij hebben ons best
gedaan en wij geloven er ook in. Als je ziet dat in het RVZ-rapport toch heel
positief over een mogelijkheid wordt gesproken, dan is het toch erg kort door
de bocht wanneer de staatssecretaris, die het aanvankelijk wenselijk vond
maar zei dat het niet kon, nu zegt dat het wel kan, maar dat het niet wenselijk
is. Dat is toch een beetje raar. Mogelijkheid één is dus dat
de staatssecretaris, gehoord de opinies in de Eerste Kamer – dat zijn
er nogal wat – de rapporten als uitgangspunten van beleid kiest. Ik
zal daarbij niet op onderdelen ingaan, want dat is niet de taak van de Eerste
Kamer. Maar kiest de staatssecretaris niet voor die mogelijkheid, dan ligt
er een probleem. Ik zal dan in een derde termijn of anderszins aan de voorzitter
een voorstel moeten doen voor een verdere behandeling van dit onderwerp. Maar
ik hoop dat dat niet nodig is.Mevrouw Schoondergang-Horikx (GroenLinks):Voorzitter! De minister begon haar bijdrage met de uitspraak dat wij het
niet eens zullen worden over een omvattend plan voor de gezondheidszorg, wat
natuurlijk ook gold voor het 9-puntenplan van de fractie van GroenLinks. Ik
hoop alleen dat zij het wel als een wervend plan heeft ervaren, dat er iets
van blijft hangen en dat er ooit punten uit worden overgenomen.Ik heb nota genomen van de opmerkingen over de verzekeringen. Ik wil iets
meer horen over de opmerkingen die ik heb gemaakt over het zorgkantoor, de
raad van toezicht, de raad van advies en de verschillen daartussen. Het huidige
voorstel is om alle participanten erbij te betrekken in een raad van advies,
wat mijn fractie volstrekt onvoldoende lijkt. Mijn voorstel was om daar in
ieder geval een raad van toezicht van te maken. Ik hoor daarop graag een reactie
van de bewindslieden.Hetzelfde geldt voor die functionele omschrijving van de zorg. Het zou
een grote verbetering zijn als dat op die manier omschreven werd, want ik
heb gevraagd of de staatssecretaris via de AWBZ de ongelijkheid in rechten
van de verschillende sectoren van gehandicapten zou willen wegnemen. Die functionele
omschrijving van zorg zou daarbij een hulpmiddel kunnen zijn.Ik heb nota genomen van het plan van aanpak van de minister als het gaat
om de werkers en werksters in de zorg, en van het overleg met de werkgevers.
Ik houd een pleidooi voor de ouderwetse inserviceopleidingen voor verpleegkundigen.
Volgens mij was het destijds een onzalig idee om die opleidingen af te bouwen.Ik kom toe aan de thuiszorg. De twee collega's voor mij hebben dat al
beter verwoord dan ik zou kunnen doen. Ik sluit mij volledig aan bij wat zij
gezegd hebben, met één opmerking daarbij: voor mijn partij is
het een strikte randvoorwaarde dat een gescheiden financiering van wonen en
zorg niet ten koste mag gaan van de mensen met de lage inkomens. Dat is namelijk
volstrekt niet de bedoeling. Als dat de enige uitkomst zou zijn – ik
geloof dat nog steeds niet – zou ik zelfs bereid zijn, het pleidooi
voor het scheiden van wonen en zorg te laten vallen.Wat betekent het nu voor de bestaande initiatieven, bijvoorbeeld voor
de wozoco's? Daarvan moet ik overigens zeggen dat ik niet weet of deze nog
zo heten. Twee jaar geleden was daar een moratorium op. Een van de vragen
destijds was, wat er met die woonvormen gebeurt. Vallen die onder het pleidooi
van de staatssecretaris dat het allemaal nog kan, of vallen zij onder het
pleidooi dat het niet kan? Graag een reactie daarop.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Voorzitter! Ik dank de bewindslieden voor hun antwoord. Ik neem aan dat
de varia die de minister niet heeft gebruikt voor beantwoording, wellicht
nog schriftelijk kunnen worden toegevoegd, want er zitten vast nog heel interessante
antwoorden in.Ik begin met een opmerking over het eventuele personeelstekort, het arbeidsvoorwaardenbeleid
en het onderwijs. Ik denk dat het heel goed is dat die discussie zo gevoerd
wordt. Wij weten allemaal dat met de arbeidsduurverkorting in bepaalde varianten
het probleem van het personeelstekort nog kan toenemen. Bij het onderwijs
heb ik inderdaad gewezen op de mogelijkheden om in het middelbaar beroepsonderwijs
werkend te leren en lerend te werken. Ik heb gezegd dat dat bij het HBO ook
moet kunnen. Ik sluit wat dat betreft aan bij de vragen van mevrouw Schoondergang
over de inserviceopleidingen in de ziekenhuizen. Wie bepaalt eigenlijk, hoeveel
specialisten worden opgeleid, op welke terreinen en in welke vestigingsplaatsen?
Als daar echt sprake zou zijn van een soort marktwerking,
hoe kan het dan zijn dat er in zoveel regio's niet genoeg oogartsen zijn om
te voorkomen dat er wachtlijsten zijn?Wat betreft de wachtlijsten in zijn algemeenheid ben ik het ermee eens
dat de logistieke organisatie een belangrijk punt van aandacht is. Ik vind
het ook een goede zaak dat dit min of meer als een voorwaarde wordt gesteld
bij het toekennen van extra middelen. Een soort ISO-normering. Als je zelf
in een ziekenhuis ligt, krijg je meteen de neiging om je met de logistiek
te bemoeien. Wie houdt in feite in de gaten wat er met mijn toegangspoort
tot de gezondheidszorg gebeurt als ik het niet zelf in de gaten houd? Er is
nog een heleboel te verbeteren in de logistieke situatie. Ik denk dat het
een enorm stuk zou schelen, ook waar het gaat om het hebben van een veiliger
gevoel als patiënt of gebruiker van de gezondheidszorg, wanneer de huisarts
zou weten wat al die specialisten met je doen. Ze kunnen elkaar bijvoorbeeld
tegenwerken. Een punt van aandacht is in dit verband ook de relatie tussen
de huisartsen en de Arboartsen, waarbij ik onder meer wijs op de FNV-enquête.Het is een goede zaak dat er wat betreft de ontwikkeling van de verzekeringsstructuur
veel rekenwerk wordt verricht. Ik meen dat de inkomenscriteria en de toelatingscriteria
inzake het ziekenfonds zoals die bij het EIM worden berekend, een belangrijk
onderdeel kunnen vormen van het regeerakkoord van het volgende kabinet. Ik
betreur het dat mijn verzoek om weduwen toe te laten tot het ziekenfonds nu
is verpakt in een brede benadering van het probleem van de peildatum. Het
was een probleem dat volgend jaar 1 januari zou zijn afgelopen. Ik ben geen
lid van de Tweede Kamer. Ik had het zo in de wet kunnen amenderen; ik weet
zelfs precies waar. Ik begrijp dan ook niet dat ze dat aan de overkant niet
gedaan hebben. Nu zit ik er weer mee. Hoe langer het duurt, hoe minder er
gebeurt. Ik kan alleen hopen dat er nog een heleboel andere kalveren komen,
maar ik vrees dat dit kalf van de nabestaanden die op 1 januari door ons politieke
beleid en door Sociale Zaken zijn gepakt, niet wordt gecompenseerd door een
eenduidig kabinetsbeleid.Dan kom ik te spreken over wonen en zorg. Het is natuurlijk geen nieuw
punt. Ik hoor deze staatssecretaris destijds opererend als lid van de Tweede
Kamer mij nog uitleggen hoe volgens haar mensen in een bejaardenoord zelfstandig
wonen, er zelf huur betalen en de kruishulp er langskomt voor de zorg. Toen
zei ik: volgens mij kan dat niet. Dat probleem blijven wij een beetje houden.
Het verhaal klopt natuurlijk niet. Als het zou gaan om de regie, dan zou je
ten aanzien van bijvoorbeeld gehandicapte jongeren in verpleeghuizen allang
een scheiding van wonen en zorg hebben kunnen realiseren. Er is wel een relatie
met de eigen bijdrage en de vermogenstoets. Als wonen verzelfstandigd wordt
en dit betaald wordt via de huursubsidie, is er in de huursubsidie weer een
vermogenstoets. Ik bedoel: het spoort niet. De vermogenstoets is heel relevant
voor keuzen die mensen al dan niet kunnen maken. De staatssecretaris heeft
gezegd dat wellicht een aantal mensen is ingestroomd in verzorgingshuizen
door het wegvallen van de vermogenstoets. Ik durf te stellen dat mensen de
weg naar het verzorgingshuis hebben moeten kiezen omdat ze via de individuele
huursubsidie te maken krijgen met de vermogenstoets. Als wij wonen en zorg
willen scheiden, dan hebben wij twee risico's. Of het wordt duurder voor een
individuele burger die voor een aantal zaken die nu in het totaalpakket zitten,
betaalt naar zijn vermogen om te betalen. Dan heb ik het over de mensen met
lagere inkomens, bij wie rekening gehouden zal worden met het bescheiden vrij
besteedbare inkomen, hoger dan hetgeen veel zelfstandig wonende bejaarden
op dit moment hebben. Of het wordt gigantisch veel duurder via hetzij de AWBZ,
hetzij de huursubsidie. Ik herinner mij nog hoe staatssecretaris Brokx de
huursubsidie opschoonde en daarmee de woontussenvoorzieningen bijna onbetaalbaar
maakte voor mensen die daarvoor gescheiden wonen en zorg hadden. Het probleem
is dus complex. Ik zou het een goede zaak vinden om het nog een keer apart
te behandelen. Dat zou wat mij betreft ook buiten de begroting om mogen gebeuren.
Alleen, wij zitten nu met een brief van 11 februari. Op dit moment is de problematiek
in ieder geval breder dan in model 2 naar voren wordt gebracht. Ik heb nog
niet de neiging om de staatssecretaris te zeggen: kies ergens voor en voer
dat uit. Nogmaals, ik meen dat wij het breder moeten bekijken.Voorzitter! De intentie om een samenhangend zorgpakket te kunnen aanbieden,
kan een enorme verbetering betekenen. Het komt voor dat men thuiszorg nodig
heeft en een beroep moet doen op een zorgcentrum en op de WVG. Daarnaast moet
men ook de gemeente nog inschakelen. Men moet gekeurd worden, waarmee kosten
gemoeid zijn die op een of andere manier gecompenseerd moeten worden, veelal
via de bijzondere bijstand. Ik kan mij voorstellen dat betrokkenen hier gek
van worden. Volgens mij kan op dit punt zeker verbetering worden aangebracht,
ook met gebruik van de nieuwe mogelijkheden op het gebied van ICT.Voorzitter! Ik heb vaag het gevoel dat een deel van het probleem van het
PGB, dat nu weer via nieuwe adviezen moet worden opgelost, wordt veroorzaakt
door de staatssecretaris zelf. Zij heeft met groot enthousiasme geroepen dat
verpleeghuisgeïndiceerde zorg door het ziekenfonds in het PGB moet worden
ondergebracht. Ik wijs op het voorbeeld van het meisje Blom. Het is goed om
via het PGB de zelfstandigheid van burgers te vergroten, maar er zijn beperkingen.
Het is niet de bedoeling dat het PGB aanzienlijk duurder wordt – ondanks
kwaliteitsverbetering – dan andere vormen van zorg. Iets duurder is
wel acceptabel. De discussie hierover dient betrokken te worden bij de discussie
over het scheiden van wonen en zorg. Daarbinnen speelt het PGB een rol.Voorzitter! Ik zeg ook tegen de fractie van de VVD dat wij de discussie
hierover graag willen voortzetten. Wij zitten een jaar langer dan het kabinet.
Na deze staatssecretaris komt er in ieder geval een opvolger. Wellicht is
het dezelfde of een andere. Met die opvolger wordt het debat voortgezet.De voorzitter:Het is niet wellicht dezelfde of een andere, maar het is zeker dat het
dezelfde of een andere is.De heer Van den Berg (SGP):Voorzitter! Ik dank de beide bewindslieden voor de beantwoording.
Ik ben blij dat de minister nader is ingegaan op de ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid.
Zij wil aan de hand van nadere studies bezien of hier en daar financiële
impulsen nodig zijn. Ik ben ook blij dat de Arbozorg onderwerp is van studie
door Zorgonderzoek Nederland.Alle fracties hebben uitvoerig gesproken over de zorgsector. Er zijn allerlei
signalen die aangeven dat verbeteringen nodig zijn. De staatssecretaris heeft
gezegd dat de zorg inderdaad is verschraald en dat inspanningen nodig zijn
voor modernisering van de thuiszorg. Zij sprak over een anker voor modernisering
en heeft zich bereid getoond, zich daarvoor in te spannen.Voorzitter! Ik ben ongelukkig met de discussie over scheiden van wonen
en zorg. De minister houdt ons regelmatig voor dat de gezondheidszorg transparant
moet worden. In de politiek moet dat ook het geval zijn. De kwestie is voor
mij volstrekt onduidelijk. Het is goed dat wij vanavond geen verkiezingsdebat
hebben, want anders was er geen burger meer aanwezig geweest. Ik denk dat
niemand dat nog kan volgen. Ik ben het met de heer Dees eens dat wij hierover
helderheid moeten hebben. Ik sluit mij aan bij zijn opmerkingen terzake.De heer Hendriks:Voorzitter! Ik dank de bewindslieden voor de antwoorden. Gezien het late
tijdstip zal ik mijn tweede termijn beperkt houden. Ik kom terug op de verzorgingshuizen
in de provincie Groningen. Zij zijn het slachtoffer geworden van een budgetteringsmethode
die achteraf niet blijkt te voldoen. Het betekent in feite dat deze verzorgingshuizen
veel geld te kort zullen komen. De bewoners van die huizen worden daar uiteindelijk
het slachtoffer van. Volgens mij moet dat niet kunnen. Ik heb daarom gevraagd
of de staatssecretaris bereid was, daar nog eens naar te kijken. Ik wil niet
zeggen dat de Woonzorgfederatie daar uiteindelijk niet de verantwoording voor
moet nemen, maar ik vind wel dat de mensen daar niet het slachtoffer van moeten
worden. Wie inzake de financiering precies de zwartepiet toegeschoven moet
worden, vind ik van secundair belang.Dan kom ik op de kwestie van de complexiteit van het ouderenbeleid. Door
verschillende woordvoerders en door de staatssecretaris is daarover gepraat.
Het ouderenbeleid is onder woorden gebracht in de nota Modernisering ouderenbeleid.
Dat ouderenbeleid beslaat zoveel aspecten. De staatssecretaris heeft bijvoorbeeld
de communicerende vaten genoemd van de thuiszorg, de verzorgingshuizen en
de verpleeghuizen. Zij zijn direct op elkaar van invloed en dat geldt voor
alles wat wij daarmee doen. De staatssecretaris heeft zelfs naar voren gebracht
dat er nog veel meer sectoren zijn – huisvesting, mobiliteit, onderwijs,
enz. – die van invloed zijn op het ouderenbeleid.Naar mijn idee komen wij er nooit uit als wij niet op de een of andere
manier een systeem vinden om al die aspecten op elkaar af te stemmen bij de
aanpak van de modernisering van de ouderenzorg. Een paar woordvoerders hebben
dat ook gezegd. Het is ongelooflijk moeilijk om de nota's die van de band
komen als gevolg van de nota Modernisering ouderenbeleid met elkaar in verband
te brengen. Het is moeilijk om deze naast elkaar te leggen en in verband met
elkaar te lezen en uit te leggen. Ik pleit ervoor om op de een of andere manier
een systeem te realiseren – ik heb de MER als voorbeeld gegeven –
dat ons in staat stelt om dat op een goede manier te verteren en te evalueren.
Ik heb het een oudereneffectrapportage genoemd. Het mag genoemd worden zoals
de regering dat wil. Dat kan mij niets schelen, als er maar een of ander systeem
komt.Op de kwestie van het scheiden van wonen en zorg wil ik niet ingaan. Ik
sluit mij volledig aan bij hetgeen de heer Dees en mevrouw Van Leeuwen daarover
hebben gezegd. Het lijkt mij niet nodig dat ik daar ook nog een betoog aan
wijd.Minister Borst-Eilers:Mijnheer de voorzitter! De constatering van mevrouw Van Leeuwen over de
eigen bijdragen is inderdaad terecht. De overige punten die zij naar voren
bracht, waren gericht aan het adres van de staatssecretaris.De heer Dees sprak mij nog aan op de dure geneesmiddelen. Ik wil hem toezeggen
dat ik het traject nog eens met alle betrokkenen zal doornemen. Hij heeft
nog eens heel helder uitgelegd waar het hem om gaat. Als je tot opname in
het pakket besluit zonder bijplussing, stimuleer je rantsoenering of de U-bocht
of zelfs verdringing wellicht van andere zorg. De indringende wijze waarop
hij dat naar voren heeft gebracht, motiveert mij toch om nog eens met alle
betrokkenen het traject door te spreken om te bekijken of de vergelijking
met topklinische voorzieningen in beleid moet worden vertaald.Tegen mevrouw Schoondergang wil ik graag zeggen dat haar plan als wervend
betiteld kan worden. Zij heeft misschien ook zelf geconstateerd dat een aantal
elementen van haar plan sterke overeenkomst vertonen met het rapport van de
Wetenschappelijke raad voor het regeringsbeleid. Dat betekent dat er meer
mensen zijn die er zo over denken. Dat is wat je met werving bedoelt.Dan kom ik op het punt van zorgkantoor, raad van toezicht en raad van
advies. Formeel is de Ziekenfondsraad de toezichthoudende instantie. Ter wille
van de tijd denk ik dat het goed is om het antwoord op deze vraag uitvoeriger
schriftelijk te doen toekomen, met alle overwegingen die ons hebben geleid
tot de keuze die wij hebben gemaakt.Zij heeft ook gezegd dat de inserviceopleiding weer terug zou moeten komen.
De reden van de overgang van het theoriedeel naar OCW was dat de kwaliteit
van het theoretisch onderwijs op veel plaatsen te wensen overliet. Dat kan
ik uit eigen waarneming onderschrijven. Er was veel voor te zeggen om ook
deze mensen goed gekwalificeerd theorieonderwijs te gunnen. Zij werken nu
met stageplaatsen, zoals waarschijnlijk bekend is.Uiteraard zal dit geëvalueerd worden, omdat wij geen van allen wisten
hoe deze belangrijke stap zou uitpakken. De geringere belangstelling voor
de opleiding kan ook liggen aan het feit dat er onzekerheid en onbekendheid
ontstond door die overgang. Er wordt van alles aan gedaan om deze te verminderen.
Ik ben pas bereid om de zaak terug te draaien, als uit de evaluatie blijkt
dat daar gegronde redenen voor zijn. Wij houden nog maar even vol en proberen
de mensen erop te wijzen dat zij op deze manier heel goed MBO-verpleegkundigen
kunnen worden. Nogmaals, het is niet voor niets gedaan.Mevrouw Ter Veld vroeg of ik de varia-antwoorden op schrift zou willen
doen toekomen. Daar ben ik graag toe bereid. Zij vroeg ook wie bepaalt hoeveel
specialisten er opgeleid worden. Dat was altijd de eigen beroepsgroep. Dat
heeft hier en daar toch wel geleid tot argumenten die iets te maken hebben
met dikkere of dunnere spoeling. Ik heb besloten om dit belangrijke aspect
van onze gezondheidszorg, namelijk de capaciteit van de specialisten, meer
aan de minister te trekken. Ik ben daarover in overleg. Als dat geregeld is,
zal ik dat de Kamer doen toekomen.De kwestie van de weduwen in het ziekenfonds had in de Tweede Kamer geamendeerd
kunnen worden, zegt mevrouw Ter Veld. Ik vraag mij af of dat met terugwerkende
kracht zou kunnen, maar ik denk dat zij hier meer verstand van heeft dan ik.
In ieder geval hoop ik dat zij wel goed heeft begrepen dat er alle mogelijke
principiële bezwaren tegen zijn om voor één groep de peildatum
te veranderen. De situatie is zoals zij is. Zodra duidelijk is of een continue
peildatum kan, zou je deze mensen daar nog van kunnen laten profiteren, althans
financieel. Er zijn op zichzelf wel goede afspraken over het verrekenen van
premies en eigen bijdragen, als men tijdens het jaar nog overstapt van het
een naar het ander.De heren Van den Berg en Hendriks hebben geen vragen aan mijn adres gesteld,
dus ik laat het hierbij.Staatssecretaris Terpstra:Voorzitter! Ik dank de geachte afgevaardigden voor hun bijdrage in tweede
termijn. Het is in ieder geval niet mijn bedoeling geweest om aan de oorsprong
van de discussie over wonen en zorg ook maar enig licht te laten schijnen
tussen de perceptie van de Kamerleden en mijn perceptie. Wat dat betreft zitten
wij volstrekt op één lijn. De discussie over het scheiden van
wonen en zorg is destijds al in de Tweede Kamer gevoerd. Ik ben het met mevrouw
Ter Veld eens dat zij is ontstaan met het volgende idee. Als je het wonen
voor eigen rekening kan nemen en de zorg naar de AWBZ overhevelt, kun je in
alle flexibiliteit, waar dan ook, de zorg krijgen waar je aanspraak op kan
maken. Die wooncomponent betaal je dan zelf. Ik vind het toch wat navrant
dat ik mevrouw Ter Veld moet toegeven dat ik het in die tijd als fervent voorstander
van scheiden van wonen en zorg net zo zag als ik het nu soms door anderen
hoor verdedigen. Dat betekent dat ik geen "second thoughts" heb bij de betrokkenheid
waarmee men deze discussie aangaat omdat ook ik mij zelf heel lang heb verzet
tegen het idee dat het wel kan, maar dat het niet wenselijk is, omdat je allereerst
moet kijken naar de mensen om wie het gaat. Het is buitengewoon complex. Ik
ga dus niet ruziën over de oorsprong van het scheiden van wonen en zorgen.
Die discussie is doorgetrokken naar het moment dat wij praatten over het overbrengen
van de verzorgingshuizen naar de AWBZ. Daarbij is ook de betaalbaarheid van
de AWBZ aan de orde gekomen. Alles wat daarover is gezegd, is een feit en
daar wil ik niets op afdingen.De Kamer heeft er veel in geïnvesteerd. Dat heb ik ook zeer gewaardeerd,
juist ook omdat het in dezelfde lijn lag. Ik vond het een onderwerp waar wij
met elkaar konden optrekken. De Tweede Kamer heeft mij de opdracht gegeven
om in drie verschillende fasen te onderzoeken of het scheiden van wonen en
zorg kon, op welke wijze dat zou moeten gebeuren, wat daarvan ook de financiële
consequenties zouden zijn – dat was fase twee – en fase drie zou
de besluitvorming moeten zijn. Dit zou aan het eind van dit jaar moeten leiden
tot de besluitvorming dat men het traject op zou gaan van scheiden van wonen
en zorg. Wij zitten nu in fase twee.Mijn brief van 11 februari was bedoeld om helder te maken hoe complex
de problematiek was. Juist omdat ik er zelf zo mee bezig ben geweest, heb
ik mij misschien een beetje verkeken op de helderheid van mijn brief van 11
februari. Het zou best kunnen zijn dat ik verschillende aspecten onvoldoende
beargumenteerd heb. Ik zou het op prijs stellen om al die verschillende aspecten
in een nadere brief te beargumenteren, want als de Eerste Kamer die vragen
heeft, dan heeft de Tweede Kamer die natuurlijk ook. Dat is van belang voor
een goede discussie. Want deze brief is bij uitstek bedoeld voor de discussie
met het parlement, dus Eerste en Tweede Kamer. Pas in fase drie komt de besluitvorming.Ik ben er dus van overtuigd dat ik met een nadere argumentatie moet komen
in een brief. Dan kan ik ook nog eens ingaan op de verschillende aspecten.
De eerste vraag was voor wie het scheiden van wonen en zorg binnen de verzorgingshuizen
mogelijkheden biedt en voor wie onmogelijkheden. De tweede vraag was wat de
financiële aspecten zijn. Dat geldt voor twee zaken. Wat zijn de financiële
aspecten voor bijvoorbeeld derving van eigen inkomen, dus de collectieve problematiek
en wat zijn de financiële aspecten voor het individu? Ik heb in mijn
brief gesproken over het probleem van de lage inkomensklassen die een sterke
teruggang in het vrij besteedbare budget zouden hebben en ik vind dat een
zeer serieus probleem.De heer Dees heeft gezegd dat je dan kunt werken met fictieve huren en
dat je kunt proberen om die negatieve onbedoelde effecten te mitigeren. Maar
daarmee besluit je tegelijkertijd wel om in de gezondheidszorg inkomenspolitiek
te bedrijven. Dat lijkt mij geen verstandige keuze, maar ik kan dat soort
argumenten ook nog eens uitgebreid behandelen, waardoor het misschien wat
helderder wordt.Ik heb niet voor niets mijn brief van 11 februari afgesloten met het volgende:
"Op basis van uw reactie hoopt het kabinet tot een nadere uitwerking te komen."
U kunt niet van mij verwachten dat, terwijl ik na zeer lange aarzeling en
ampele beraadslaging en op basis van goede argumenten ben gekomen tot de brief,
ik nu na één avond indringend discussiëren ga zeggen dat
ik het maar weer anders doe. Daarvoor is de materie ook veel te belangrijk.
Bovendien moeten wij bedenken dat in de ter tafel liggende adviezen allerlei
kostenfactoren niet zijn toegerekend en ook geen oplossing is geboden door
bijvoorbeeld de adviesraden. Ik wil dan ook de toezegging doen om nog eens
extra mijn argumenten te onderbouwen in een nadere brief die ik aan beide
Kamers doe toekomen. Daarna kan hieraan een debat worden gewijd.De wozoco's waren destijds bevroren. Op dit moment zien wij dat alle mogelijke
nieuwe initiatieven inmiddels allang doorgang hebben gevonden. De wozoco's
zijn een typisch voorbeeld van het doorvoe ren van de scheiding
tussen wonen en zorg. Het wonen betaalt men zelf en de zorg kan vanuit de
aanspraak via de AWBZ worden verkregen. Dat kan gewoon zo blijven doorgaan
en geeft dus geen extra problemen.Mevrouw Schoondergang heeft ook nog gevraagd naar de functionele omschrijving
van gehandicapten en de mogelijkheden van bijvoorbeeld logeerfuncties voor
lichamelijk gehandicapten. Ik heb daar inmiddels een brief over geschreven
en heb hier ook extra geld voor beschikbaar gesteld. Het is nog maar een begin,
maar de bedoeling is om te komen tot gelijke mogelijkheden voor zowel lichamelijk
als verstandelijk gehandicapte mensen.Mevrouw Ter Veld heeft mij nog eens levendig herinnerd aan discussies
die wij in de Tweede Kamer hebben gevoerd. Ik buig daarvoor het hoofd.De heer Hendriks heeft gewezen op de situatie van de verzorgingshuizen
in Groningen en mij gevraagd of ik daar eens naar wil kijken. Vanzelfsprekend
heb ik die berichten ook gezien en ben ik ook bezorgd. Ik ga hier in feite
niet over, maar desondanks heb ik de Ziekenfondsraad gevraagd om mij zo snel
mogelijk te informeren over de feitelijke situatie, waar veel onduidelijkheden
over zijn. Ik hoop dat ik die informatie zo snel mogelijk zal krijgen.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Ik zou graag nog eens met de staatssecretaris van gedachten wisselen over
het nationale beleidsplan en de vraag wat ik daarmee heb bedoeld. Ik heb de
indruk dat dit bij haar niet goed is overgekomen.De voorzitter:Mij is gebleken dat de Kamer wellicht, na ontvangst van de brief die de
staatssecretaris heeft toegezegd, behoefte heeft aan een derde termijn. Ik
stel mij dan ook voor dat wij vandaag het wetsvoorstel nog niet afhandelen.
De derde termijn naar aanleiding van de brief zou op dinsdag 31 maart a.s.
kunnen plaatsvinden. Als daar rekening mee kan worden gehouden bij het opstellen
en het verzenden van de toegezegde brief, zou mij dat welkom zijn. De vergaderingen
tot aan 6 mei worden gekenmerkt door een zekere overladenheid van de agenda.Staatssecretaris Terpstra:Er is nu misschien sprake van een misverstand, voorzitter. De 11 februari-brief
is geen onderdeel van de begroting en heeft ook geen consequenties voor de
begroting. Het debat hierover wordt in drie fasen gevoerd, geheel conform
het traject dat wij met elkaar hebben afgesproken. In de eerste fase hebben
wij gesproken over een inventarisatie en in de tweede fase zijn wij nu bezig
met het uitwerken van voorstellen naar aanleiding van ingewonnen adviezen.
Ik kan mij niet voorstellen dat dit niet gescheiden kan worden van de begroting.De voorzitter:Ik ben ook bereid, aan de Kamer voor te stellen nu wel tot afhandeling
van de begroting over te gaan en de brief, in de hoop dat hij hier op tijd
is, te agenderen voor 31 maart. Daar wordt dan dus een apart debat aan gewijd,
dat geen onderdeel is van de begrotingsbehandeling.Daartoe wordt besloten.De beraadslaging wordt gesloten.Het wetsvoorstel wordt zonder stemming aangenomen.Sluiting 0.42 uur 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-ek-19971998-1085-1110.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl