Behandeling van het wetsvoorstel Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 1997 (25000 XVI)
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-11 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 1996-1997, pag. 1049-1095

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

22-04-1997

Eerste Kamer der Staten-Generaal

1996-1997

nr. 24, pagina 1049-1095

08-04-1997

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties over kamerdossier

Kamerdossier 25000-XVIToon publicaties die dit dossier behandelen

 
 
 Publicaties in vergadering

Herdenking W.F. de Gaay FortmanPagina 1039-1042
Behandeling van de volgende voorstellen van de commissie voor de Verzoekschriften: - adres van G. van Kuijk-Tewuh te H. met betrekking tot kwijtschelding van belastingaanslagen (Gedrukt stuk Eerste Kamer, 1996-1997, nr. XXII); - adres van E. en A.P. te H. met betrekking tot heffing van invoerrechten (Gedrukt stuk Eerste Kamer, 1996-1997, nr. XXIII); - en nog drie andere adressenPagina 1042-1042
Behandeling van de wetsvoorstellen: - Wijziging van de Wet inzake bloedtransfusie (23805); - Aanpassing van een aantal wetten in verband met de privatisering van het Algemeen burgerlijk pensioenfonds (Aanpassingswet privatisering ABP) (24441); - Uitbreiding van de Wet milieubeheer (milieuverslaglegging) (24572); - Een aantal wijzigingen van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (24669); - en nog drie andere wetsvoorstellenPagina 1042-1042
Lijst van ingekomen stukken, met de door de voorzitter terzake gedane voorstellen (dinsdag 8 april 1997)Pagina 1095-1097
Presentie en opening (dinsdag 8 april 1997)Pagina 1039-1039
Behandeling van het wetsvoorstel Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 1997 (25000 XVI)Pagina 1049-1095
Stemming over een motie ingediend bij de behandeling van de begroting van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, te weten: de motie-Schuurman c.s. over genetisch gemodificeerde planten (25000 XI, nr. 126b)Pagina 1042-1042
Behandeling van het wetsvoorstel Wijziging van de artikelen 5 en 9 van Boek 1 van het Burgerlijk Wetboek en in verband daarmede van enige andere artikelen van dit Wetboek (22408)Pagina 1042-1049
Lijst van besluiten (dinsdag 8 april 1997)Pagina 1095-1095

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 224 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Aan de orde is de behandeling van:het wetsvoorstel Vaststelling
van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 1997 (25000 XVI).De beraadslaging wordt geopend.De heer Werner (CDA):Mijnheer de voorzitter! Bij de algemene beschouwingen inzake de begroting
van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voor het jaar 1995
heb ik in deze Kamer in algemene zin het toetsingskader aangegeven waaraan
onze fractie het beleid ten aanzien van de zorgsector zal beoordelen. Wij
hebben toen onze instemming betuigd met de voornemens van dit kabinet om het
stelsel voor de ziektekostenverzekeringen in te delen volgens de lijnen van
het zogenaamde drieluik, waarbij bekostiging van de onverzekerbare ziekterisico's
zou worden ondergebracht in de AWBZ en de curatieve sector in het tweede compartiment,
bestaande uit Ziekenfondswet, particuliere ziektekostenverzekeringen en ambtenarenverzekeringen,
met een derde compartiment van aanvullende verzekeringen voor die zorg die
aan de verantwoordelijkheid van de verzekerden zelf kan worden overgelaten.Thans kunnen wij constateren dat de bewindslieden erin zijn geslaagd om
met grote voortvarendheid deze hoofdstructuur in het ziektekostenverzekeringsstelsel
te realiseren – waarvoor onze waardering. Ook de ergste problemen voor
de ouderen als gevolg van de Wet-Van Otterloo zijn grotendeels opgelost. Het
komt onze fractie voor dat het verstandig zou zijn het nu bereikte resultaat
op hoofdlijnen voor een langere periode te handhaven en plannen voor nieuwe
grootscheepse hervormingen in het stelsel van ziektekostenverzekeringen achterwege
te laten. Een uitzondering moet misschien worden gemaakt voor de verplichte
ziekenfondsverzekering. Ik denk hier met name aan de problematiek rond de
kring van verzekerden die tot de Ziekenfondswet worden toegelaten. Daar doen
zich een paar onevenwichtigheden voor die voor verbetering in aanmerking komen
en correctie behoeven.Enerzijds zijn er mensen met een inkomen boven de toelatingsgrens die
wel verzekerd zijn, doordat zij een laag inkomen uit arbeid hebben, terwijl
er anderzijds mensen zijn met een inkomen beneden de toelatingsgrens die geen
inkomen uit arbeid hebben en daardoor ook niet in het ziekenfonds kunnen.
Met name voor de kleine zelfstandigen die doorgaans geen inkomen uit arbeid
hebben en dus aangewezen zijn op een particuliere verzekering, betekent dit
een onevenredig zware premielast, zeker nu de premiereductieregeling waar
zij lang een beroep op konden doen, na het opheffen van de vrijwillige verzekering
in 1984, is verdwenen. Wij menen dan ook dat nadrukkelijk gekeken moet worden
of middels een andere inkomensgrondslag voor de toelating tot de ziekenfondsverzekering
deze groep, die onevenredig zwaar wordt aangeslagen voor de ziektekosten,
niet ook tot het ziekenfondsbestel zou kunnen worden toegelaten. Is de minister
voornemens om met betrekking tot de kring van verzekerden nog in deze kabinetsperiode
met beleidsvoorstellen te komen? En wanneer zouden wij deze
dan eventueel tegemoet kunnen zien?Mijnheer de voorzitter! Naast instemming heb ik toentertijd namens onze
fractie ook kritische geluiden mogen laten horen, die vooral betrekking hadden
op een tweetal zaken. Het betrof in de eerste plaats het veel te krappe budgettaire
kader dat in het regeerakkoord voor de gezondheidszorg is uitgetrokken en
waarmee de bewindslieden wel in problemen moesten komen. Een tweede kritiekpunt
lag besloten in de voorgestane pragmatische aanpak en het daaraan gekoppelde
vage concept van marktwerking. Over het eerste, de te beperkte budgetruimte,
wil ik kort zijn, want inmiddels mag al in de praktijk bewezen zijn dat de
1,3% volumegroei onhoudbaar is. Het kabinet heeft dit als zodanig eigenlijk
al toegegeven door keer op keer de overschrijdingen in ieder geval ten dele
te aanvaarden. Maar ondertussen zijn de wachtlijsten op tal van terreinen
onaanvaardbaar lang geworden. Ik denk nu aan de gehandicaptenzorg en aan de
acute geneeskundige medische opvang. Recentelijk is uit tal van krantenberichten
gebleken, dat daar de wachtlijsten lang zijn. Onze fractie vindt de aanpak
voor het terugdringen van de wachtlijsten bepaald niet effectief en onvoldoende.
De 50 mln. die eenmalig voor 1997 beschikbaar is gekomen, is niet meer dan
een druppel op de gloeiende plaat en het ontbreken van structurele dekking
doet velen aarzelen van het geld gebruik te maken aangezien de benodigde extra
capaciteit lang niet altijd voor slechts één jaar ingehuurd
kan worden. Ook de recente berichtgeving dat de minister in feite 1 mld. nodig
heeft om de problemen effectief te kunnen aanpakken, geeft al aan dat de 50
mln. tijdelijke middelen volstrekt onvoldoende is.De tekorten zijn overigens mede ontstaan doordat de 1,3% volumegroei in
de praktijk zelden ook werkelijk 1,3% volumegroei was. Door de opgelegde efficiencykorting
en onvoldoende loon- en prijscompensatie – recentelijk heeft de voorzitter
van de Nederlandse zorgfederatie opgeroepen de afspraken op dit punt na te
komen – is de feitelijk beschikbare ruimte veel lager geweest en kennelijk
zo laag, dat de uitgaven voor de gezondheidszorg als percentage van het bruto
binnenlands product zijn gedaald van 9,7% in 1994 naar 9,3% in 1996. Voor
1998 dalen deze uitgaven, althans als ik de cijfers van het JOZ goed heb geïnterpreteerd,
verder tot circa 8,9%. Ik heb deze cijfers zelf in het weekend herleid uit
het CEP, het Centraal economisch plan, en het JOZ. Deze uitkomsten moet ik
dus voor eigen rekening nemen. Gisteren heb ik nog geprobeerd mijn getallen
op het ministerie geverifieerd te krijgen, maar men heeft mij geen zekerheid
omtrent de juistheid van deze cijfers kunnen geven. Misschien kan de minister
in haar antwoord mij zeggen of ze juist zijn. Voorshands zien wij geen redenen
om de zorgsector niet evenredig in de welvaartsontwikkeling te laten delen.
De groeiende tekorten in de zorg, de vergrijzing en de hoge prioriteit die
breed in de samenleving gegeven wordt aan een goede gezondheidszorg, rechtvaardigen
een dergelijke benadering ten minste. Heeft de minister daar geen ruimte in
gevonden om bij de minister van Financiën of bij het kabinet extra geld
los te krijgen om daarmee de grote noden in de zorg als gevolg van het te
krappe kader van het regeerakkoord te lenigen?Mijnheer de voorzitter! Langer wil ik stilstaan bij de door onze fractie
bij herhaling geuite kritiek op de pragmatische aanpak in het zorgbeleid,
overgoten met een vaag ideologisch sausje van zogenaamde marktwerking. Ons
vertrouwen in de zegeningen van de marktwerking en de pragmatisch aanpak van
de problemen in de gezondheidszorg is nimmer bijster groot geweest. Bij herhaling
hebben wij ervoor gewaarschuwd, dat een opeenstapeling van pragmatische maatregelen
wel eens tot een grote chaos in de uitvoering van het zorgbeleid en in de
zorgverlening zou kunnen leiden. Helaas moeten wij vaststellen, dat we geleidelijk
aan op dat punt gelijk lijken te krijgen. Er is nauwelijks meer een dossier
te noemen zonder grote problemen bij de effectuering en de operationalisering
van het gekozen en voorgestane beleid. Het vage concept van marktwerking en
pragmatisme klinkt mooi, gelet op de uiteenzetting van de minister in NOVA
na afloop van het debat over de thuiszorg in de Tweede Kamer. Ook daarbij
gaf zij weer, dat het kabinet nu eenmaal gekozen heeft voor een pragmatische
aanpak waarmee voor ieder dossier een eigen, op de kwestie toegesneden oplossing
wordt gezocht. De samenhang en de consistentie in het beleid van al deze maatregelen
raakt echter geleidelijk aan zoek. Het thuiszorgdossier vormt daar een goed
voorbeeld van. De opeenstapeling van pragmatische maatregelen en voorgestane
marktwerking heeft tot een grote chaos in deze sector geleid, welke opvatting
inmiddels ook in de Tweede Kamer kamerbreed heerst. Ik ben benieuwd te horen,
welke conclusies de bewindslieden daaruit hebben getrokken. Mijnerzijds wil
ik nog wat dieper ingaan op de negatieve aspecten die aan pragmatisme en marktwerking
voor deze sector verbonden zijn.Een van de meest in het oog springende gevolgen van de marktwerking is
de dreigende voorkeursbehandeling, en dus ongelijke toegang tot de in beginsel
schaarse voorzieningen voor de gezondheidszorg. Internationaal is onze gezondheidszorg
altijd geprezen om zijn goede toegankelijkheid en solidariteit. Met het afschaffen
van de Ziektewet en het privatiseren van de arbeidsongeschiktheidsverzekering
is een toenemende behoefte en een toenemend handelen bij werkgevers ontstaan
om de behandeling van hun zieke werknemers zo snel mogelijk te doen plaatsvinden,
om aldus het ziekteverzuim terug te dringen. Ik wil de minister prijzen voor
haar standpunt in dezen, dat zij deze dreigende tweedeling niet acceptabel
vindt, en dat de toegang tot de zorg uitsluitend op grond van medische criteria
moet worden geprioriteerd. Maar betekent dit dan niet tegelijkertijd de erkenning,
dat de verdeling van de toenemende schaarste niet aan het marktmechanisme
kan worden overgelaten, op straffe van grote sociale ongelijkheid? In feite
zegt de minister dus zelf ook, dat zij marktwerking in deze sector niet zo
geschikt vindt. Mogen wij dat zo interpreteren? Hoe denkt zij de trend naar
voorkeursbehandeling, die zeer krachtig is – iedere partij heeft daar
baat bij – te keren?In het algemeen moeten wij zeggen dat de condities voor marktwerking wel
heel erg moeilijk te creëren lijken te zijn. De afgelopen tien à
vijftien jaar is bijvoorbeeld door fusie en sluiting – het plan-Gardeniers –
het aantal ziekenhuizen in Nederland van 195 teruggebracht naar zo'n 115 nu,
en in grote delen van het land is slechts één
ziekenhuis per stad beschikbaar. Voor marktwerking zijn nieuwe toetreders
nodig om de bevolking op lokaal niveau keuzen tussen verschillende met elkaar
concurrerende ziekenhuizen te bieden. Ik kan mij niet voorstellen dat de minister
serieus overweegt, het aantal ziekenhuizen ter bevordering van de concurrentie
in Nederland weer uit te breiden, ten koste van bestaande ziekenhuizen, om
aldus marktwerking tussen ziekenhuizen te bevorderen. De stijging van de kapitaallasten
en de kapitaalvernietiging zal niet gering zijn. Wat kan dit betekenen voor
het voornemen om een waarborgfonds voor de financiering van investeringen
in de gezondheidszorg op te gaan zetten? Kan de minister ons informeren, hoe
het daarmee staat? Acht zij met zo'n waarborgfonds marktwerking tussen ziekenhuizen
eigenlijk nog wel mogelijk?In dezen is het ook interessant, de resultaten van het gedoogbeleid van
de minister in beschouwing te nemen ten aanzien van de zogenaamde privé-klinieken.
Het zou best zo kunnen zijn, dat kleinschalige specialistische klinieken een
nuttige functie binnen de gezondheidszorg zouden kunnen vervullen, maar dan
liever niet op basis van gedoogbeleid bij gebrek aan een eigen visie. Beter
dan het via sluipwegen zich laten ontwikkelen van een werkelijkheid die we
misschien niet wensen, is het duidelijk stelling te nemen over de plaats en
de functie van de kleinschalige specialistische kliniek in de gezondheidszorg,
en deze dan gewoon in te passen in de voor de hele sector geldende wet- en
regelgeving. Wat gaat de minister nu doen met de kleinschalige specialistische
klinieken – sommigen noemen het privé-klinieken, maar ik mijd
die term even – nu het COTG integrale tarieven heeft moeten afgeven
op last van gerechtelijke uitspraken? Heeft u kennis genomen van het bericht
in de NRC van de heer Dessing, voorzitter van VGZ in Nijmegen en vice-voorzitter
van Zorgverzekeraars Nederland, die in dezen een duidelijke waarschuwing voor
tweedeling in de zorg en onnodig stijgende kosten heeft laten horen? Laat
de minister nu de markt zijn werk doen, of worden ze ingepast in een bewust
door de minister gevoerd beleid ten aanzien van kleinschalige specialistische
klinieken? Ik roep in herinnering dat er gedurende lange tijd een beleid is
gevoerd waarbij juist de categorale ziekenhuizen om velerlei redenen geïntegreerd
werden in de algemene ziekenhuizen, zowel uit een oogpunt van kwaliteit als
uit een oogpunt van doelmatigheid. Gaat er nu weer een weg terug komen, een
wederopleving van de categorale specialistische kliniek?Mijnheer de voorzitter! Ik had het over inconsistentie en ambivalentie
in de toepassing van de marktwerking. Als CDA hebben wij ook de prijzenwet
geneesmiddelen geaccepteerd, maar niet om daarmee marktwerking te bevorderen.
Het heeft ons altijd vreemd in de oren geklonken dat in de memorie van toelichting
van die wet zo uitbundig werd beschreven dat deze prijzenwet nodig was om
juist de marktwerking in de geneesmiddelenbranche te stimuleren. Wij zagen
dat anders. Juist doordat de markt hier niet goed functioneert, was een prijzenwet
voor de geneesmiddelen noodzakelijk. Bij gelegenheid van de behandeling van
die wet in deze Kamer, is door onze fractie de vraag gesteld of de minister
nog naar alternatieven zou zoeken met een meer marktconforme beleidsvoering
voor deze sector. Ziet de minister nog mogelijkheden om met alternatieven
voor de prijzenwet te komen of staan de besprekingen met de brancheorganisatie
op dat punt stil? Is er al iets te zeggen over de omvang van bereikte besparingen
met deze wet?Ook is er sprake van ambivalentie wat betreft de wijze waarop marktwerking
wordt gehanteerd over het gehele tweede compartiment. Van de ene kant geeft
de minister vrijheden aan partijen, zorgverzekeraars en zorgaanbieders, om
op lokaal niveau het volume van zorg overeen te komen, maar indien de markt
uitwijst dat men meer wil dan in het financieel kader, het JOZ, is voorzien,
dan volgen het jaar daarop budgetkortingen. Met andere woorden: wat met de
ene hand aan marktvrijheden wordt gegeven, wordt met de andere hand met het
budgetmechanisme ongedaan gemaakt. Deze ambivalentie in het gedrag van de
overheid ten aanzien van de marktwerking heeft behoorlijk afbreuk gedaan aan
het vertrouwen dat partijen nog hebben in dit marktgerichte beleid. Wat zou
je nog met elkaar overeenkomen als je weet dat het overeengekomene toch weer
door de overheid ongedaan kan worden? Marktwerking mag dus kennelijk maar
alleen als het goedkoper wordt. Hetzelfde kan gezegd worden van de medisch-specialistische
hulp, waarvan de bekostiging in de vorm van lumpsumbudgetten vorm heeft gekregen.
Het heeft de rust op het front van de specialisten wel teruggebracht, maar
onderhuids broeit er nog heel wat en zijn er nog veel vraagtekens. Ik kan
ook niet inzien dat het concurrentiebevorderend zal werken. Dat was ook niet
de bedoeling; het was de bedoeling om de specialisten doelmatiger te laten
werken. Maar hoe dan met die marktwerking? Ik zal niet op de discussie vooruitlopen
over de wijziging van het verstrekkingenbesluit medisch-specialistische hulp
die nog in de Tweede Kamer zal plaatsvinden, maar ik vraag de minister toch
aan te geven waar zij met de meer structurele regeling voor de bekostiging
van de specialistische zorg op aanstuurt. Op loondienstverband of blijft vrij
beroep mogelijk?De introductie van marktwerking voor de thuiszorg in het eerste compartiment,
de AWBZ, waarvan in feite is gezegd dat daar geen marktwerking zou worden
geïntroduceerd, is in onze ogen een volledige mislukking geworden. Het
door dit kabinet voorgenomen beleid van kleine stappen is hier geheel verlaten
en men is met reuzenstappen door de porseleinkast gaan lopen. Wat als spil
in het zorgvernieuwingsbeleid moest gaan fungeren, het verstevigen en versterken
van de thuiszorg, lijkt te ontaarden in een opeenstapeling van maatregelen
en tot een grote administratieve chaos. De CDA-fractie in de Tweede Kamer
heeft al bij aanvang van deze kabinetsperiode gepleit voor 200 mln. extra
voor de thuiszorg. Helaas heeft het kabinet dat toen niet overgenomen en wij
zien nu de brokken. Ik constateer dat aan de gang van zaken in de thuiszorg
geen positief oordeel ten aanzien van de merites van marktwerking voor de
gezondheidszorg kan worden ontleend.Met belangstelling zien wij de toegezegde nieuwe beleidsvisie voor de
thuiszorg tegemoet. Op voorhand wil ik echter een kanttekening maken bij de
rol die aan de zogenaamde gemeentelijke indicatiecommissies is toebedacht.
Ik vind het een gevaar lijke ontwikkeling dat in toenemende
mate de indicatiestelling afhankelijk wordt gemaakt van goedkeuring door derden.
Dient de indicatiestelling niet in eerste instantie, primair en vooral het
resultaat te zijn van het overleg tussen zorgverlener en zorgvrager, waarbij
de eigenstandige professionele verantwoordelijkheid van de hulpverlener ten
volle tot zijn recht moet kunnen komen, wil althans die zorgverlener ook op
zijn professionele verantwoordelijkheid aangesproken kunnen blijven worden?
Beter verantwoording achteraf dan goedkeuring vooraf. Ik voorzie in de toekomst
weer nieuwe grote problemen ontstaan tussen de zienswijze van de gemeentelijke
indicatiecommissies en hetgeen in de feitelijke uitvoering van de zorg in
de concrete zorgsituaties op professionele gronden noodzakelijk wordt geacht
en door de zorgverlener als noodzakelijk wordt ervaren.Wij maken hetzelfde fenomeen ook mee bij de toediening van bepaalde geneesmiddelen
en medische behandelingen waarvoor machtiging door het ziekenfonds nodig is.
In toenemende mate komt deze figuur voor, maar zijn die ziekenfondsen nu wel
de aangewezen instantie om uit te maken wat wel en wat niet in een bepaalde
situatie aan patiënten moet worden gedaan? Gaarne hoor ik hierop een
reactie.Wij zien nog andere nadelen van de gemeentelijke indicatiecommissies,
zoals de grote discrepantie die kan gaan ontstaan tussen de door de gemeentelijke
indicatiecommissies goedgekeurde zorg en het budget, waarvoor de verantwoordelijkheid
bij een geheel andere ligt. Ook daarin zullen wel eens stapels wachtenden
voor dat ene indicatieloket kunnen gaan ontstaan, terwijl degenen die de zorg
uitvoeren daar geen budget voor hebben.Belangrijk onderdeel in het bevorderen van marktwerking is ook het budgetteren
van de ziekenfondsen. De systematiek die wordt gehanteerd voor het vaststellen
van de budgetten van de ziekenfondsen is echter nog verre van volmaakt. Ik
heb daar nogal wat brieven van zorgverzekeraars over gekregen. De toevalligheden
in de verdeelsystematiek van het macrobudget bepalen veel meer de concurrentiepositie
en daarmee de hoogte van de nominale premie dan hetgeen de zorgverzekeraars
uit eigen inspanningen kunnen bereiken door doelmatigheid van zorg te bevorderen.
Is de minister nog steeds van mening dat volledige budgettering zonder nacalculatie
per 1 januari 1998 mogelijk en wenselijk is?De minister heeft vooruitlopend op de introductie van marktwerking in
het tweede compartiment goed gevonden dat ten laste van de premie reserves
zijn opgebouwd bij de ziekenfondsen tot circa 1,7 mld. Hoewel het onderwerp
al op meerdere plaatsen in bespreking is geweest en ter geruststelling van
de heer Wiegel die hier nu niet is, maar met wie ik iedere dinsdag koffie
drink waarbij wij elkaar aankijken en bekijken hoe het staat met onze wederzijdse
reserves, heb ik dit onderwerp toch weer aangevoerd. Met mijn reserves in
het ziekenhuis gaat het slecht. Met de reserves van de heer Wiegel gaat het
echter heel goed. Dat vind ik een beetje scheef. Vandaar dat ik op dat punt
een paar vragen heb.Meent de minister nog steeds dat deze opbouw van reserves werkelijk nodig
is om het risico dat de verzekeraars lopen af te dekken? Is deze opbouw van
reserves ten laste gekomen van het budgettair kader zorg, van de 1,3% groei?
Kan de minister mij duidelijk maken welk risico de ziekenfondsen nu eigenlijk
lopen als zij volledig gebudgetteerd zijn zonder nacalculatie, gelet op artikel
73a van de Ziekenfondswet, hetwelk bepaalt dat de Ziekenfondsraad aansprakelijk
is voor de vorderingen die personen of instellingen hebben op een ziekenfonds
terzake van aan verzekerden verleende verstrekkingen, indien het ziekenfonds
verkeert in een toestand dat het heeft opgehouden te betalen? Lid 2 van datzelfde
artikel bepaalt voorts dat het Rijk tegenover de Ziekenfondsraad aansprakelijk
is voor de betalingen als hiervoor bedoeld. Met andere woorden, als een ziekenfonds
failliet gaat, neemt de Raad de betalingsverplichtingen over, gedekt door
het Rijk. Hoe verhoudt deze wettelijke garantiestelling zich nu ten aanzien
van het risico dat ziekenfondsen zouden lopen om hun verplichtingen na te
kunnen komen? Ligt het niet veel meer voor de hand dat de centrale kas een
reserve opbouwt? Gaarne krijg ik hierover opheldering.Voorzitter! De ingevoerde inkomensafhankelijke eigen bijdrage in de AWBZ-instellingen
zal de komende jaren oplopen tot zo'n ƒ 3150 per maand. Voor bepaalde
groepen pakt deze regeling apert onbillijk uit. Naar aanleiding van brieven
heb ik mij georiënteerd in bijvoorbeeld Het Dorp – ik woon daar
toevallig vlakbij – waar gehandicapten met veel moeite een baantje hebben
weten te veroveren. Met de inkomsten daaruit hebben zij hun toch al moeilijke
leven een beetje aangenamer kunnen maken. Zij moeten deze inkomsten onder
de vigeur van de nieuwe regeling geheel inleveren op een zak- en kleedgeld
van ƒ 400 per maand na. Vooral voor de jongeren is deze regeling fnuikend.
Wil de minister nog eens laten onderzoeken of bepaalde gevallen, zoals deze
gehandicapten, niet van deze regeling uitgesloten kunnen worden dan wel of
de regeling verzacht kan worden? Zo is er geen enkele stimulans meer voor
deze mensen om aan het arbeidsproces – met maatschappelijke participatie
en integratie – deel te nemen. Dat kan toch niet de bedoeling zijn geweest?Voorzitter! Ik vat samen. De ambivalentie in de marktwerking en het pragmatisme
dat welhaast als een nieuw politiek beginsel door de bewindslieden wordt gehanteerd,
gaan onzes inziens te veel voorbij aan de vereiste consistente en samenhang
in het beleid ten aanzien van de gezondheidszorg. Dat geldt ook voor een aantal
zaken dat de afgelopen periode tot stand is gekomen. Liever dan een vaag concept
van marktwerking zien wij dat de sturing en de allocatie van middelen tot
stand wordt gebracht via wet- en regelgeving, waardoor een goede rechtsgang
in de besluitvorming is gewaarborgd. Liever dat dan het vage concept van pragmatisme
en marktwerking.Dat geldt ook voor een zorgvuldige benadering van de medisch-ethische
vraagstukken. Zo heeft onze fractie zich ernstig gestoord aan uitspraken van
de minister in een programma van Veronica over de zwangerschapsafbreking.
In onze ogen heeft de minister daarmee ten minste de indruk gewekt, een ruimere
interpretatie aan de wet te willen geven dan het CDA, dat medeverantwoordelijk
is voor de totstandkoming van deze wet, ooit voor mogelijk heeft gehouden.Voorzitter! De bewindslieden hebben een naam hoog te houden en het ontbreekt
hen niet aan inzet. Ook wij hebben waardering uitgesproken voor een aantal
onderdelen van het beleid. Waar het echter aan schort, is een consistente
operationalisering van de beleidsvoornemens. Een persoonsgebonden budget is
een prima idee dat door het CDA wordt onderschreven, maar de operationele
uitvoering is een mislukking. Eigen bijdragen worden door het CDA niet bestreden,
maar het moeizame compromis dat met ingang van 1 januari voor de ziekenfondsverzekering
is ingevoerd, kan onze goedkeuring niet wegdragen. De kosten van de uitvoering
lijken hoger te worden dan de opbrengsten. Ik nodig de bewindslieden dan ook
met nadruk uit om de nog resterende kabinetsperiode toch vooral te gebruiken
om een meer consistente visie op de beleids- en beheersstructuur van de gezondheidszorg
uit te werken, waarbij samenwerking op regionaal en lokaal niveau veel meer
aandacht dient te krijgen dan concurrentie en marktwerking. Kwaliteit, continuïteit
en doelmatigheid van zorg komen vooral tot stand door samenwerking op lokaal
niveau.Voorzitter! Tot slot een enkel woord over het toenemende geweld rond grote
sportmanifestaties. Wij zijn het eens met de staatssecretaris dat sport mensen
bindt, bijdraagt aan maatschappelijke integratie en participatie en het karakter
van mensen vormt. Wij willen haar daar graag in steunen. Des te triester is
het, vast te moeten stellen dat kleine groepen supporters in staat zijn, het
aanzien van de sport te degraderen en het plezier dat mensen erin kunnen beleven,
te vergallen. Geschokt heeft onze fractie dan ook gereageerd op de recente
weerzinwekkende veldslag waarin vele gewonden en een dode zijn te betreuren.
Wij weten dat het kabinet en de bewindslieden daar net zo over denken en hebben
er ook alle vertrouwen in dat de regering een weg zal weten te vinden om deze
geweldsspiraal van kwaad naar erger te doorbreken. Ook het verbieden van de
kooigevechten en andere uitwassen van vechtsporten heeft onze instemming.
Misschien wil de staatssecretaris ons informeren over de verdere acties die
door de regering worden voorbereid om het steeds maar expanderend supportersgeweld
te keren.Voorzitter! Ik wacht met belangstelling de reactie van de bewindslieden
af.Mevrouw Van den Broek-Laman Trip (VVD):Mijnheer de voorzitter! Wij constateren met veel genoegen dat de beide
bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport vandaag in ons midden
zijn. Ik las immers in de kranten van 22 maart alarmerende berichten over
wat er over vier maanden kan gebeuren als "het ministerie dan niet op rolletjes
loopt". Wij hopen in ieder geval dat wij u nog vaak hier in ons midden kunnen
ontmoeten. Het is wel zorgelijk dat we moeten constateren dat de organisatie
van het ministerie rammelt, dat er chaotische toestanden zijn bij de uitvoering
van de eigenbijdrageregeling voor de thuiszorg, en zeer recentelijk, dat de
minister 500 mln. tekortkomt. Het is in de eerste plaats de verantwoordelijkheid
van de minister, de chaos op haar ministerie op te ruimen. Betekent het afschaffen
van de bestuursraad, zoals ik gisteren vernam, dat de minister er al aan het
ruimen is? Het is voor de mensen die in de zorg werken of daarvan afhankelijk
zijn, dramatisch dat zij de hulp niet kunnen bieden die zij willen bieden,
of dat zij niet de hulp krijgen die zij nodig hebben omdat het ministerie
niet goed functioneert. Ik wens de minister van harte sterkte met het ruimen
en hoop innig dat het ministerie over vier maanden weer op rolletjes loopt.Mijnheer de voorzitter! Mijn bedoeling was vandaag een enkel onderwerp
aan de orde te stellen, maar het ministerie waar we vandaag over spreken,
is zo in beweging dat ik in mijn betoog vandaag toch meer punten kort aan
de orde wil stellen. Ik wil eindigen met een iets uitgebreider deel over de
psychiatrie.De minister constateert dat de uitgaven voor de gezondheidszorg, zoals
ik net al zei, 500 mln. hoger zijn dan in het regeerakkoord is afgesproken,
en dat zij 1 mld. extra wil hebben voor de volgende begroting. Kan de minister
deze forse bedragen onderbouwen? Het is de vraag of de afspraken in het regeerakkoord
op dit punt wel uitvoerbaar zijn.Het kabinet is zijn besprekingen over de begroting 1998 onlangs begonnen.
Ik wil op de uitkomsten daarvan niet vooruitlopen, maar wel de verwachting
uitspreken dat het kabinet de belangrijkste knelpunten bij het VWS-beleid
zal wegnemen, waarbij wij met name denken aan de ouderenzorg, de jeugdzorg,
het verstandelijk-gehandicaptenbeleid en de psychiatrie. De problemen die
zich daar voordoen, zijn zeer reëel. De professoren Dunning en Dekker
stelden afgelopen zaterdag in de NRC: De Nederlandse burger acht zijn gezondheid
nog steeds het hoogste goed, meer dan huwelijk of religieuze of politieke
overtuiging, en is bereid daar, indien nodig, meer voor te betalen.Het is belangrijk, dat het geld dan wel op de juiste plek terechtkomt.
Dat brengt mij op het tweede punt: de bureaucratie. De bewindslieden van VWS
zijn ervan overtuigd dat gewaakt moet worden voor te ver doorschietende bureaucratie.
Dat is een duidelijke keuze van dit hele kabinet. Wij ondersteunen dat streven
van harte, maar hoe gaat het nu in de praktijk, mijnheer de voorzitter?Het aan de ene kant loslaten van regels, betekent aan de andere kant vaak
weer reparaties en nieuwe en ingewikkelde regels. Ik wil hier twee voorbeelden
noemen: het persoonsgebonden budget en de eigenbijdrageregeling. De VVD-fractie
juicht het idee van een persoonsgebonden budget toe. Het vervelende van zo'n
regeling is altijd, dat voorkomen moet worden dat mensen er onterecht gebruik
van maken, dus weer regels, regels, regels én controle.Is het nu niet mogelijk om die regeling te vereenvoudigen? Wat zijn de
plannen van de staatssecretaris op dit terrein?De eigenbijdrageregeling – ook een onderwerp dat de VVD-fractie
zeer aanspreekt – dreigt volledig te mislukken door haar eigen ingewikkeldheid.
De patiënten hebben er tot nu toe nog niets van gemerkt, maar in april
zullen de nota's aan de verzekerden worden toegestuurd.De indruk van de zorgverzekeraars is, dat de eigenbijdrageregeling meer
zal kosten dan dat zij zal opleveren. De regeling is te ingewikkeld, de kosten
voor inning heel hoog. De vraag is of deze regeling wel een consumptieremmend
effect zal hebben. Waarom is toch geen uitvoering gegeven
aan de oorspronkelijke afspraak in het regeerakkoord om voor iedereen een
eigen risico van ƒ 200 in te voeren? Simpel uit te voeren en voor iedereen
helder. Kan de minister mij ook nog uitleggen wat de sancties zijn op het
niet betalen van de eigen bijdrage?Een derde punt betreft de privé-klinieken. Als ik de kranten mag
geloven, aarzelt de minister nog steeds over het al dan niet erkennen daarvan.
Het siert de minister dat zij zo eerlijk en open is – dat meen ik oprecht –
maar een minister moet wel soms krachtige besluiten nemen. Wat de privé-klinieken
betreft, is het nu tijd om te besluiten. Het gedogen kan onzes inziens niet
langer voortbestaan. Het COTG heeft, na gerechtelijke uitspraken, moeten besluiten
om de honoraria van de specialisten te vergoeden. Maar het is natuurlijk niet
aan het COTG of aan de rechter om beleid te maken op dit terrein.De voorzitter van het COTG stelt voor om de privé-klinieken onder
de werkingssfeer van de WZV te brengen. Ik vraag mij af of dat een goede oplossing
is. Immers, de minister heeft toch plannen om juist de verbodsbepalingen over
bouw en in stand houden van medische voorzieningen die nu in de WZV zijn opgenomen,
te schrappen? Dat lijkt mij op zichzelf heel verfrissend, maar hoe verhoudt
zich dat tot de privé-klinieken? Graag verneem ik wanneer de minister
een besluit zal nemen over de privé-klinieken.Dit brengt mij op een vierde punt. Ik zei zojuist dat de minister krachtige
besluiten moet nemen. Belangrijk is ook dat er heldere besluiten worden genomen
en vooral geen besluiten waarop later teruggekomen moet worden. Ik denk daarbij
aan de reparatiewet-Van Otterloo, de eigen bijdrage in de thuiszorg en de
toch beschamende vertoning rond de gebitsprothese. Ik raad de minister aan
om even geen nieuwe wilde plannen op te starten. Voor iedereen die werkt in
de zorgsector en voor alle gebruikers is "rust in de tent" essentieel. Deelt
de minister deze visie?Mijn vijfde punt betreft de wachtlijsten. Zo langzamerhand dreigt dat
een gevoelig onderwerp te worden, omdat de minister op dit punt wel een ferm
standpunt heeft ingenomen: geen tweedeling in de gezondheidszorg en dus geen
sprake van een voorrang voor werkende mensen. Mijnheer de voorzitter! Ik vraag
mij af of dit standpunt van de minister niet enige nuancering behoeft. Ik
ben het van harte eens met de minister dat het niet zo kan zijn dat werkende
mensen op een wachtlijst, die op nummer 8, 25 of 60 staan, er opeens uitgehaald
worden en eerst worden behandeld. Maar waarom kan een bedrijf niet buiten
normale werktijden specialisten en operatiekamers inhuren om hun werknemers
te laten behandelen? Zo snijdt het mes toch aan meer kanten? Operatiekamers
worden meer gebruikt, wachttijden worden korter, werkgevers hoeven minder
lang ziektekosten uit te keren en de anderen op de wachtlijst schuiven automatisch
op. Zolang er wachtlijsten zijn, lijkt dit een goede oplossing. Op die manier
wordt duidelijk en zichtbaar geregeld wat nu vaak toch al gebeurt. Misschien
moeten ook voetbalclubs op speciale tijden zorg inhuren voor de voetbalknietjes.
Wat kan de minister hier op tegen hebben?Als zesde punt vraag ik om aandacht voor een geheel nieuwe ontwikkeling
in de zorgsector, namelijk het opzienbarende initiatief van de ING-groep voor
een nieuw dienstenpakket voor senioren. Dit wordt sinds januari 1997 in een
aantal regio's aangeboden. Er worden financiële diensten en zorgdiensten,
bijvoorbeeld een lager tarief voor huishoudelijke hulp, geboden. Men adviseert
en bemiddelt bij het verkrijgen van daadwerkelijke zorg, en regelt zorginzet.
In de nabije toekomst wordt dit pakket uitgebreid met schoonmaakhulp, thuiszorg
en maaltijdservice. Het klinkt geweldig. Wordt hiermee de taak van de overheid
niet aanmerkelijk verlicht? Ik hoor graag de mening van de bewindslieden hierover.
Bij de beantwoording van vragen die hierover werden gesteld door een lid van
de Tweede Kamer leek het alsof de minister ook hier weer het spook van de
tweedeling in de zorg zag opdoemen.Ik maak een kleine sportieve zijsprong naar het project Jeugd in beweging.
Dat is een erg goed initiatief. Ik juich het van harte toe dat de projectgroep
is samengesteld uit overheid, alle betrokkenen en het bedrijfsleven, maar
vraag mij wel af of die projectgroep niet wat al te breed is samengesteld,
waardoor er binnen de groep wellicht weer een competentiestrijd zou kunnen
ontstaan. Ik heb begrepen dat er nu twee projecten in discussie zijn. Ik ben
erg benieuwd naar de visie van de staatssecretaris hierop. Ik doel op "Fit
en fun", een project waarmee niet-sportende jeugd via een aantrekkelijk boekje
wordt gestimuleerd om te sporten, en op het project "De nationale schoolseries",
waarbij via lokale, regionale en landelijke competities allerlei takken van
sport worden georganiseerd in een op de jeugd aangepaste verschijningsvorm.Voorzitter! Zoals ik in het begin al zei, wil ik vandaag graag wat extra
aandacht geven aan de psychiatrie. De vraag naar psychiatrische hulp wordt
steeds groter. De instellingen voor geestelijke gezondheidszorg constateren
een spectaculaire groei van het aantal patiënten. De wachtlijsten bij
de RIAGG's zijn in vier jaar met bijna 40% gegroeid. Vele rapporten tonen
aan dat er inderdaad steeds meer mensen zijn die dringend psychiatrische hulp
nodig hebben. Waarom is dit zo? Is het de complexiteit van de samenleving,
de secularisatie, of het groeiende besef dat psychische problemen te behandelen
zijn?Tegelijk met de sterk groeiende vraag naar psychiatrische hulp dalen de
budgetten van de psychiatrische ziekenhuizen ook snel. Ik geef de minister
graag het voorbeeld van een groot psychiatrisch ziekenhuis en hoop dat zij
mij de vaktaal vergeeft die ik daarbij moet gebruiken. Deconcentratiebeleid
zonder meerkostencompensatie: min 1 mln.; twee maal budgetkorting: 6 en 4,5
ton; productiviteitskorting voor 1995: 3,5 ton; geen compensatie voor wet-
en regelgeving: 5 ton; herallocatie in verband met herziene richtlijnen: 1,1
mln.; een aantal andere kortingen. Het totale gevolg op jaarbasis: min 5 mln.,
plus nog het gemiste budget in verband met de herziening richtlijnen naar
kostenconforme tarieven ter hoogte van 3,6 mln. Bij elkaar gaat het dus om
8,6 mln. minder. Voor dit psychiatrisch ziekenhuis betekent dit dat 80 klinische
plaatsen zullen moeten verdwijnen.De VVD-fractie is het er van harte mee eens dat zorginstellingen jaarlijks
een budget krijgen dat zij veel meer dan vroeger zelf kunnen beheren. Ik hoorde
overigens de minister vorige week vrijdag zeggen dat zij voorstander is van
het vaststellen van budgetten voor meer jaren, en dat vind
ik een prima plan. Maar er kan toch niet elke keer weer op dat budget worden
gekort? Ik zou graag van de minister vernemen of zij zich realiseert wat voor
verregaande consequenties haar besluiten hebben, met name de stapeling van
de ene korting op de andere en het niet-compenseren.Een van de punten die ik zojuist noemde, is de wet- en regelgeving en
de compensatie die daar niet voor wordt gegeven. Is dat nu niet het gevolg
van al die prachtige wetten die hier ook zijn gepasseerd: de wetten over het
klachtrecht en over de cliëntenraden, de kwaliteitswet en straks ook
nog de wet met betrekking tot de geestelijke verzorging? Elke keer als er
ook vanuit deze Kamer werd gevraagd naar de financiële aspecten van deze
wetten, heeft de minister met groot gemak gemeld dat de financiële gevolgen
daarvan in de budgetten waren verwerkt. Ik vraag de minister waar dat dan
is gebeurd. In het lijstje dat ik zojuist voorlas, valt ook op dat herziene
richtlijnen een forse aanslag plegen op de financiële positie van de
instellingen. Kan de minister mij eens uitleggen waarom die richtlijnen steeds
herzien moeten worden?Met veel belangstelling heb ik de nota "Thuis in de GGZ" gelezen, die
de voorlopige Raad voor de volksgezondheid vier maanden geleden heeft uitgebracht.
Twee elementen zijn mij daarbij speciaal opgevallen.In de eerste plaats is dat een duidelijk pleidooi voor het laten doorstromen
van patiënten die niet per se op een psychiatrisch ziekenhuis zijn aangewezen.
De raad schat dat het gaat om een percentage van 50 tot 70. Dat klinkt heel
mooi, maar er zal toch een grote groep mensen aangewezen blijven op residentiële
voorzieningen. Ik wil in dit verband graag aandacht vragen voor het interview
met de minister van Justitie in het blad PSY, een tijdschrift over de geestelijke
gezondheidszorg. De minister van Justitie stelt daarin dat de doorstroom van
gestoorde gevangenen naar de GGZ hopeloos vastzit. "Psychiatrische ziekenhuizen
moeten meer plaatsen vrijmaken voor gestoorde delinquenten. Als dat meer geld
kost moet dat er maar komen", aldus de minister van Justitie. Wat is hierop
de visie van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport?In de tweede plaats trof mij in het advies van de raad het volgende. Ik
citeer: "De raad is voorstander van het strikter scheiden van wonen en zorg"
... "Het is wenselijk dat het departement van VWS over de noodzakelijke beleidsomslag
op korte termijn in overleg treedt met het ministerie van VROM." De bewindslieden
zullen begrijpen dat de leden van mijn fractie dit met veel belangstelling
hebben gelezen, gelet op de uitvoerige discussie die wij vorig jaar bij de
behandeling van de begroting hebben gevoerd over het scheiden van wonen en
zorg bij bejaardenoorden en verpleeghuizen. Ik ben heel benieuwd of de minister
van plan is deze aanbeveling over te nemen.Tot slot wil ik ingaan op de evaluatie van de wet Bijzondere opnemingen
in psychiatrische ziekenhuizen, de wet BOPZ. Ik word regelmatig geconfronteerd
met de uitvoeringsproblemen van de wet BOPZ. Deze wet heeft een zeer lange
voorgeschiedenis en komt eigenlijk nog voort uit de antipsychiatriegevoelens
van de jaren zestig en zeventig. Ik noem bijvoorbeeld het beroemde boek van
toen "Wie is van hout" van Jan Foudraine. Het uitgangspunt van de wet is een
goede zorgverlening aan patiënten, waarbij de autonomie van de patiënt
zoveel mogelijk wordt gerespecteerd. Dit is natuurlijk een uitgangspunt waar
wij allemaal van harte achter staan. In de praktijk werkt deze wet echter
soms negatief uit voor de betrokken personen. Zelfs als zij in een psychotische
toestand verkeren aarzelt het RIAGG vaak een inbewaringstelling aan te bevelen
omdat de kans groot is dat de patiënt na drie dagen door de rechter weer
naar huis wordt gestuurd. En dat kan slecht uitpakken voor de patiënt
en zijn omgeving.De heer Volbeda heeft hierover een buitengewoon helder artikel geschreven
in de NRC van 17 december 1996. Ook de vereniging van familieleden van mensen
met psychiatrische problemen, Ypsilon, en de patiëntenvereniging Anoiksis
zijn heel stellig over de tekortkomingen in de wet BOPZ. In een eerste reactie
op de evaluatie stelt de minister op 11 december dat zij wel voelt voor mogelijkheden
om ambulante dwangbehandeling in te voeren en dat zij ook de mogelijkheden
wil onderzoeken om zelfbindingscontracten in te voeren. Beide aanvullingen
zijn ongetwijfeld nuttig, maar ik moet zeggen dat ik mij weinig kan voorstellen
bij de ambulante dwangbehandeling. Misschien kan de minister nog eens uitleggen
hoe dat nou precies werkt. Ik voorzie dat dit heel veel extra aandacht van
politie en justitie zal vergen. Ik vraag mij af of de wet BOPZ niet moet worden
aangevuld met de mogelijkheid om een persoon die onvrijwillig is opgenomen,
op gezag van de psychiater langer in behandeling te houden dan de rechter
nu vaak toestaat. In de moderne psychiatrie kan veel worden bereikt met medicatie,
maar dat heeft wel enige tijd nodig. Dat kan niet binnen drie dagen. Nu is
dwangbehandeling slechts onder zeer speciale omstandigheden toegestaan, namelijk
als er acuut ernstig gevaar dreigt. Daarom blijven tamelijk veel mensen onbehandeld
in de psychiatrische ziekenhuizen. Zij weigeren een behandelplan te accepteren.Ik weet dat het niet eenvoudig is om de wet BOPZ aan te passen. Onze Grondwet
en de Europese rechten van de mens zijn ons allen heilig, maar toch wil ik
het dringend beroep op de minister doen de wet BOPZ zo aan te passen dat er
meer mogelijkheden komen om mensen onvrijwillig op te nemen. Ik denk daarbij
aan gestoorde delinquenten die nu niet op de juiste plaats in de gevangenis
zitten en aan mensen die een gevaar voor zichzelf of hun omgeving vormen.
Ik denk dus niet alleen aan acuut, ernstig gevaar, maar ook aan mensen die
verloederen of ernstige problemen veroorzaken in hun omgeving. Zij kunnen
dan worden behandeld zodat zij hopelijk later weer kunnen terugkeren in de
maatschappij. Ik wacht met veel belangstelling de beantwoording van de bewindslieden
af.De heer De Boer (GroenLinks):Voorzitter! In deze beleidsdiscussie over de begroting voor het ministerie
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport vervang ik mijn collega Coby Schoondergang
die wegens ziekte haar bijdrage niet kon leveren. Ik heb geen uitgetikt verhaal,
maar ik heb u wel een handreiking gedaan met enkele concrete punten en vragen.
Daar brei ik mijn verhaal omheen.Ik wil deze onverwachte gelegenheid gebruiken om drie onderwerpen aan
de orde te stellen: onze visie op de gezondheidszorg in Nederland, het tekortschieten
van de jeugdhulpverlening en de eigen bijdragen. Soms denk ik, als niet deskundige
op dit terrein: waarom gaat het bij dit onderwerp altijd over problemen en
nooit over wat er wel lukt? Komt dat misschien omdat het beleid in de gezondheidszorg
langzaam maar zeker vervallen is tot het kortebaanwerk? De problemen zijn
zo hevig en zo acuut dat iedereen zijn of haar handen vol heeft aan het oplossen
van alles wat beslist geen uitstel meer kan dulden. Van een langetermijnvisie
is niet of nauwelijks sprake en zoals onze rugdekking in deze groene bankjes
kan bevestigen: waar visie ontbreekt, komt het volk om.Wij hebben een systeem van gezondheidszorg dat maar één
doel behoort te dienen: een goede en voor allen toegankelijke gezondheidszorg
bieden op het moment dat iemand die nodig heeft. Dat gezondheidsstelsel mag
dus nooit ontaarden in een systeem waarin mensen steeds grotere kans lopen,
te worden vermalen door de groeiende bureaucratie, door de groeiende ongelijkheid –
alle patiënten zijn gelijk, maar patiënten met geld zijn meer gelijk
dan patiënten met niks – en door de mensonwaardige wachtlijsten
waardoor effectieve hulp vaak te laat wordt geboden waardoor de problematiek
wordt vergroot. De maatschappelijke kosten om die verslechterde situatie te
verhelpen, zijn vaak aanzienlijk hoger dan bij direct ingrijpen het geval
geweest zou zijn. Wij doen dat dus niet goed.Ook de fractie van GroenLinks is ervan overtuigd dat de gezondheidszorg
veel effectiever en efficiënter kan worden georganiseerd. Maar al die
strakke programma's vol kostenbeperkingen en volumebeheersing mogen nooit
het doel op zichzelf worden. Uiteindelijk zal het bij dit thema in mijn ogen
toch altijd gaan, althans behoren te gaan om echte zorg voor die ene, unieke
mens.De minister heeft laten doorschemeren dat zij wel in is voor een tweede
termijn om haar gezondheidskarwei af te maken. Omdat wij elkaar voor de verkiezingen
wel niet meer op dit terrein zullen ontmoeten, wil ik de kans graag aangrijpen,
haar uit te nodigen de hoofdlijnen van haar beleid voor de komende jaren te
schetsen. Om het haar gemakkelijk te maken, zal ik in een aantal punten de
visie van GroenLinks neerzetten, natuurlijk met de vraag, die te omarmen dan
wel met steekhoudende argumenten te weerleggen.Er zijn in de gezondheidszorg in mijn ogen drie hoofdproblemen. 1. De
onderlinge solidariteit neemt af en het totale budget is te laag. De minister
schat zelf in dat er op dit moment minimaal 1 mld. bij moet en dan heb ik
het nog niet over de kosten van de vergrijzing. 2. De care-sector. De langdurige
zorg voor ouderen, thuiszorg, zorg voor mensen met een handicap, voor psychiatrische
patiënten en dergelijke is onderbedeeld. 3. De positie van de werknemers
in de gezondheidszorg is in verschillende opzichten te zwak geworden en niet
in overeenstemming met belang en zwaarte van het werk.Mij lijkt het hoog tijd dat in de gezondheidszorg de solidariteit terugkeert:
solidariteit tussen rijk en arm, tussen gezond en minder gezond. De verschuiving
van collectieve financiering naar private financiering is niet echt het succes
geworden dat de warme voorstanders daarvan verwacht hebben. De collectieve
kosten mogen wellicht gedaald zijn – hoeveel eigenlijk sinds 1994, absoluut
en relatief – de totale kosten van de collectieve en private zorg samen
zijn, zo lijkt het, beduidend gestegen. Hoeveel zijn zij sinds 1994 gestegen?Laat ik eens een wat principiëlere vraag stellen. Wat is er mis aan
de gedachte dat elke Nederlander naar draagkracht een steentje bijdraagt aan
de financiering van de zorg? Waarom kan of wil deze regering dit niet als
uitgangspunt nemen? Daar kan dan een tweede uitgangspunt direct naast worden
gezet: de organisatie van de zorg moet effectiever en efficiënter. Deze
twee uitgangspunten komen naar mijn mening het best tot hun recht in één
verzekeringssysteem, opgebouwd uit de AWBZ enerzijds en de ziekenfondsen en
particuliere verzekeringen anderzijds, en dat gecontroleerd door het openbaar
bestuur. Dit ene verzekeringssysteem kan natuurlijk niet binnen enkele jaren
gerealiseerd worden. De problematiek is groot en hardnekkig. Men kan echter
wel die richting inslaan. Een eerste stap zou kunnen zijn het opheffen van
het onderscheid tussen particuliere ziektekostenverzekeringen en ziekenfondsen.
Dit onderscheid past in onze ogen niet meer in een samenleving van gelijkwaardige
en mondige burgers.Een derde uitgangspunt is dat het bedrag uit de collectieve middelen dat
beschikbaar wordt gesteld voor de gezondheidszorg echt omhoog moet. Er is
geen enkele reden om het budget voor de gezondheidszorg minder te laten groeien
dan de groei van het nationaal inkomen. Integendeel, de kwaliteit van de zorg
en de vergrijzing vragen om een echt andere benadering. Zonder volledig te
willen zijn, geef ik tien concrete uitwerkingen van deze uitgangspunten.1. De zorg, gefinancierd via de Ziekenfondswet en de particuliere verzekeringen,
moet worden ondergebracht in één verzekeringssysteem. Dit betekent
dat de ziekenfondsgrens verdwijnt. Deze sociale verzekering wordt grotendeels
uit inkomensafhankelijke premies gefinancierd, niet alleen over de eerste
belastingschijf, maar ook over de tweede en de derde. Naast de inkomensafhankelijke
premie is een beperkte nominale premie mogelijk, die de verzekeraars kansen
biedt om op beperkte schaal te concurreren.2. De overheid stelt een breed basispakket samen dat bestaat uit noodzakelijke
en werkzame zorg. Wat werkzame zorg is, wordt op landelijk niveau vastgesteld.
Wat in individuele gevallen noodzakelijk is, bepaalt de huisarts. Tandheelkunde,
fysiotherapie en vormen van alternatieve geneeswijzen worden, mits getoetst
op werkzaamheid geïndiceerd door de huisarts, toegepast door een erkende
behandelaar en weer opgenomen in het basispakket.3. De organisatie van de zorg vindt op regionaal niveau plaats. De huidige
regionaal werkende zorgverzekeraars worden door beperkte concurrentie geprikkeld
zo efficiënt en zo klantvriendelijk mogelijk te werken. De regio's overlappen
elkaar, zodat de verzekerde de mogelijkheid heeft tussen twee of drie verzekeraars
te kiezen. De verzekeraar sluit contracten af met in die regio werkende zorginstellingen,
waardoor er korte lijnen bestaan tussen verzekeraar en instellingen.4. De verdeling tussen gelden die enerzijds aan care en anderzijds aan
cure worden besteed, is ongelijk. In het tweede compartiment is meer mogelijk.
Concurrentie tussen zorgverzekeraars leidt er blijkbaar toe dat voor medische
hoogstandjes gemakkelijker geld vrijkomt dan in de care-sector mogelijk is.
In de cure-sector zijn besparingen te realiseren door een grotere efficiency.
Naar de care-sector moet meer geld.5. Specialisten, paramedici en verpleegkundigen worden betaald uit het
budget van het ziekenhuis waar zij werken. Op centraal niveau worden de salarissen
van de verschillende specialismen en andere medische beroepsgroepen vastgesteld.6. Op regionaal niveau vindt de indicatiestelling voor de AWBZ-gefinancierde
zorg en voor de aanspraken WVG via één onafhankelijk loket plaats.
Dat wil zeggen dat er geen relatie bestaat tussen het indicatieorgaan en de
zorgverleners. Indien zorg geïndiceerd wordt, kan de geïndiceerde
ook aanspraak maken op die zorg. De integrale indicatiestelling zal bijdragen
aan de afstemming van de zorg die binnen de AWBZ en de WVG vanuit de verschillende
circuits geleverd wordt. Daarbij is het uitgangspunt dat mensen zolang mogelijk
zelfstandig blijven wonen. Een zorgcoördinator ziet er als een poortwachter
op toe dat die zelfstandigheid bij het toewijzen van de zorg voorop blijft
staan.7. Binnen de care-sector vindt zoveel mogelijk een verschuiving plaats
van de intramurale zorg naar ambulante vormen van zorg en thuiszorg. In de
verdeling van de budgetten wordt die verschuiving ook doorgevoerd. Daar ontbreekt
het op dit moment aan.8. In de care-sector worden alleen eigen betalingen gevraagd voor kosten
die men ook zonder functiebeperking gemaakt zou hebben: het besparingsmotief.
Alle kosten waarvoor het besparingsmotief niet geldt, worden vergoed.9. De werknemers in de gezondheidszorg worden met name op verpleeg- en
verzorgniveau op dit moment slecht betaald. Het werk is zwaar en in veel gevallen
onaangenaam. Het werk in de gezondheidszorg zal een impuls moeten krijgen.
Is het nu al moeilijk om in sommige sectoren aan voldoende gekwalificeerd
personeel te komen, de vergrijzing en ontgroening maken het aantrekkelijk
maken van werk in deze sector tot een bittere noodzaak.10. Ten slotte, de voortschrijdende medische technologie opent perspectieven
op de verlenging van het leven. De kwaliteit van het leven hoeft daarmee geen
gelijke tred te houden. Er zullen keuzes gemaakt moeten worden. Een ethische
commissie zal criteria moeten vaststellen op basis waarvan de rijksoverheid
bepaalt wat kan en mag en wat niet meer kan en mag. Nieuwe medische technieken,
vruchtbaarheidstechnieken, klonen etc. worden aan het oordeel van een ethische
commissie onderworpen. Ik hoor graag de reactie en eventuele contra-argumenten
van de minister.Mijn tweede hoofdthema is vanmiddag de jeugdhulpverlening. Een kind in
Nederland groeit meestal op in zijn gezin van oorsprong. Zijn ouders zijn
in deze gevallen dan ook de belangrijkste opvoeders. In haar laatste beleidsnota
meldde staatssecretaris Terpstra dat het goed gaat met 80% van de Nederlandse
jeugd. Maar hoe slecht gaat het met de overige 20%? Daar zou ik het over willen
hebben.Ik heb de stellige indruk dat de hulpverleners die zich naast de eigen
ouders met deze 20% bezighouden steeds vaker de conclusie moeten trekken dat
zij stoppen met hun hulp of ondersteuning en hopen dat anderen het overnemen,
omdat zij niet verder kunnen. Het woord "hopen" is geen verkeerd gekozen term.
In veel gevallen is vervolghulp niet of niet tijdig beschikbaar. Er zijn veel
en lange wachtlijsten voor veel vormen van intensieve langdurige hulp. Daarnaast
zorgen hoge drempels ervoor, dat adequate hulp voor veel jeugdigen onbereikbaar
is. Over welke hulp, therapie of opvoedersondersteuning en over welke drempels
gaat het dan?De 20% jeugdigen waarmee het niet zo goed gaat komen wij tegen in de jeugdhulpverlening,
ambulante hulp, daghulp, internaten en pleeggezinnen. Ambulante hulp kan ook
verkregen worden via de geestelijke gezondheidszorg, RIAGG of polikliniek.
Ook kan de geestelijke gezondheidszorg zorgen voor dag- en nachthulp. Justitie
kent de Raad voor de kinderbescherming, de gezinsvoogdij, de jeugdreclassering,
enkele internaten voor jeugdigen met ernstige gedragsproblemen en inrichtingen
voor jeugdigen die veroordeeld zijn wegens een delict. Daarnaast kennen wij
nog de ambulante residentiële hulpverlening voor debielen.De drempels zijn van verschillende aard. In bijna alle hiervoor genoemde
hulpvarianten zijn er wachtlijsten, enkele zelfs langer dan een jaar. De ambulante
justitiële hulpverlening heeft dit niet, omdat zij anders gefinancierd
wordt.Wat doen de meeste instellingen die met lange wachtlijsten werken? Sommige
storen zich daar niet aan; andere zoeken een oplossing in snelle, kort durende
therapieën, hooguit geschikt voor maar een deel van de cliënten.
Veel instellingen beschermen zichzelf door de groep die bij hen mag aankloppen
te beperken. Het indicatiegebied wordt verkleind. Men neemt bijvoorbeeld strikt
regionaal op, men neemt geen jeugdigen met gedragsproblemen op of men werkt
alleen met gemotiveerde cliënten. Daarnaast wordt steeds gemakkelijker
gewoon met de hulpverlening gestopt.Toen een directeur van een instituut voor jeugdhulpverlening vorig jaar
aan tien collega-instellingen vroeg hoe zij omgingen met buitensporige agressie
van hun cliënten, zeiden negen collega's dat zij de betreffende jongere
eventueel na een laatste waarschuwing zouden wegsturen. Dit wegsturen leidt
tot grote problemen, omdat er vrijwel nooit passende vervolghulp voorhanden
is. Voor dit type jeugdigen, weggestuurd uit een internaat, zijn de wachtlijsten
zeer lang, hetgeen betekent dat meestal gekozen wordt voor een verlegenheidsoplossing:
toch maar naar huis of plaatsing in een crisisopvang, maar dat kan niet langer
dan zes weken. Veel van deze jeugdigen verdwijnen vervolgens uit het gezichtsveld
van de jeugdhulpverlening, om later in een jeugdgevangenis weer op te duiken.Een moeilijk te omschrijven oplossing die instellingen ook nog kiezen
om de druk op de instelling en de wachtlijst dragelijk te houden is het verdoezelen
van de problematiek. Bijvoorbeeld een jongen van dertien die lijdt aan ernstige
depressies en daarbij ook agressief is, heeft bij aanmelding bij een jeugdpsychiatrische
kliniek een grote kans op grond van de agressie doorverwezen te worden naar
de jeugdhulpverlening. Over de depressie wordt dan met geen
woord gerept. De gevolgen laten zich raden. Wat is er nu eigenlijk aan de
hand? Ben ik te somber of is het echt zo dat Nederland langzaam maar zeker
de grip op een deel van zijn jeugd aan het verliezen is?Ik wil graag proberen nog een laagje dieper te gaan. Ondanks grote inspanningen
slaagt het onderwijs er niet in het aantal vroegtijdige schoolverlaters tot
redelijke proporties terug te brengen. Ook de druk op het speciaal onderwijs
blijft groot. Wij zien veel jeugdcriminaliteit en we zien het aantal justitiële
maatregelen jaarlijks toenemen. Bij het zoeken naar oorzaken kunnen wij snel
vaststellen dat de laatste jaren gelijktijdig met alle andere bezuinigingen
op overheidsuitgaven ook bezuinigd is op de middelen voor jeugdhulpverlening.
In dit grote geheel is de kleine groei van het budget jeugdhulpverlening in
1996 prijzenswaardig, maar het is de bekende druppel op de plaat. Er is echter
nog iets.In diezelfde periode waarin Nederland is gaan bezuinigen, zie je ook gelijktijdig
het wangedrag en de criminaliteit onder de jongeren en jongvolwassenen toenemen.
De term "veelvoorkomende criminaliteit" werd uitgevonden: criminaliteit die
in het algemeen door de vingers gezien wordt. Ik zie langzaam maar zeker een
generatie opgroeien waarvan een deel eraan gewend is, dat foutief handelen
vaak geen of weinig consequenties meer heeft. Als er dan al consequenties
zijn, worden deze geheel of gedeeltelijk door anderen opgevangen. Overheid
en veel ouders en andere opvoeders knijpen gemakkelijk een oogje toe en zijn
in toenemende mate bereid de schade geheel of gedeeltelijk voor hun rekening
te nemen. Wij raken eraan gewend dat er op grote schaal ingebroken wordt en
dat er door vijftien-, zestienjarigen ernstige geweldsdelicten gepleegd worden.
Nederland veert nog even op bij het overschrijden van een nieuwe grens: de
eerste dode bij supportersrellen. De rellen zelf vinden we allang normaal.
Voedt Nederland eigenlijk nog op, zo is de vraag. En wie is "Nederland"?Wij zien met z'n allen dat wij langzaam maar zeker achter de Verenigde
Staten aan gaan schuiven. Hebben ook wij over enkele jaren wijken waar je
beter niet meer kunt komen? Het lijkt erop dat wij bezig zijn dit te accepteren
en het af te kopen via een sterke groei van het aantal cellen – op dat
gebied zijn wij koploper in Europa – via beveiliging en via verzekeringen.
Dit is de werkelijkheid van deze dagen en de vraag is: overkomt ons dit of
kunnen wij deze maatschappelijke ontwikkeling in positieve zin bijsturen?
Willen wij deze ontwikkeling eigenlijk nog wel sturen of zitten wij in de
fase van ontkenning van onze collectieve onmacht – het gaat goed met
80% van de Nederlandse jeugd, zegt de staatssecretaris – of van berusting?
Wij bouwen cellen en we schrijven en spreken in toenemende mate over hen alsof
het niet onze kinderen zijn: "als die voetbalrelschoppers elkaar met alle
geweld willen afmaken, dan gaan ze hun gang maar; dat is niet meer ons probleem".Conclusie uit dit geheel: een grote groep ouders staat met lege handen
ten opzichte van het wangedrag en de stoornis van hun kind. Voor een deel
van het onderwijs, de geestelijke gezondheidszorg, de hulpverlening en justitie
geldt dat op dezelfde wijze. De onmacht wordt doorgeschoven en het lijkt erop
dat de overheid dit enerzijds ontkent en er anderzijds in berust en het afkoopt.Het brengt mij tot de volgende vragen.Heeft de regering eigenlijk wel helder op het netvlies dat het met een
grote groep jeugdigen, circa 20% in dit land, niet goed tot zeer slecht gaat?
Zo ja, kent zij de oorzaken en, zo ja, wat voor beleid staat daar dan tegenover?Heeft de regering eigenlijk wel in de gaten dat steeds meer kinderen en
hun ouders na veel te lang wachten, waardoor de problemen in zwaarte meestal
sterk toenemen, uiteindelijk kortdurende, lichte hulp krijgen, terwijl het
iedereen duidelijk is dat alleen langdurige of intensieve hulp effect kan
hebben?Waaruit blijkt dat de regering weet, dat een grote en groeiende groep
jeugdigen – zijn er cijfers over deze groei? – er psychisch slecht
aan toe is en opgroeit buiten feitelijke invloed van ouders, school of hulpverleners?
Mag de conclusie getrokken worden dat Nederland zijn grip op dit deel van
de jeugd kwijtraakt en realiseert de regering zich de gevolgen en de latere
maatschappelijke kosten van deze ontwikkeling? Wat gebeurt er dan concreet
om dit tij te keren?Wat vinden deze bewindslieden in dit licht van het minder toegankelijk
maken van het speciaal onderwijs, met name van LOM-scholen, voor kinderen
met leer- en vooral opvoedingsmoeilijkheden? Is dit wel zo'n gelukkige greep
geweest?Als vijfde punt een kleine gewetensvraag die buiten de orde van het werk
van dit ministerie valt, maar die wel past bij de eenheid van regeringsbeleid:
hebben deze bewindslieden bezwaar aangetekend bij het wetsvoorstel WIW, waarmee
de huidige voorbereidingsovereenkomst voor jongeren richting JWG om zeep is
geholpen? Onder de huidige JWG kan een sluitende aanpak gerealiseerd worden
met betrekking tot schoolverzuim, leerplicht, schoolverlaten en vrijwel directe
overgang naar begeleiding in het kader van de voorbereidingsovereenkomst JWG.
Met de WIW wordt het arbeidsbureau geacht voor schoolverlaters een jaar lang
een gecombineerd traject arbeidsbemiddeling en scholing in te zetten. Pas
na dat jaar komt de gesubsidieerde arbeid in beeld. Gevolg: een problematische
jongere met weinig of geen perspectief en ongeschikt voor dit arbeidsbureautraject
zal eerst een jaar rondhangen voordat hij via de WIW een plek en intensieve
begeleiding kan krijgen. De bewindslieden kunnen zelf wel invullen wat er
met die jongere in dat jaar gebeurt. Als hij al niet crimineel is of wordt,
worden in elk geval zijn problemen ernstiger en zijn perspectief navenant
kleiner. Als we het echt over probleemjongeren en preventie hebben, is dit
een tamelijk rampzalige stap terug in vergelijking met de huidige, net twee
jaar geleden ingezette, praktijk. En dan eigenlijk de hamvraag van deze laatste
vijf minuten: waarom lukt het in dit land niet om dit soort problemen tijdig
en integraal aan te pakken? Op dit punt heb ik elke keer het gevoel dat wij
wel weten dat er iets fout zit, maar dat wij niet in staat zijn – zojuist
sprak ik over onmacht – om op het juiste moment de juiste middelen in
te zetten en de juiste zorg aan de kwestie te besteden, zodat de problemen
niet groter worden en zij later niet ten koste van veel meer geld en ellende
alsnog opgeruimd moeten worden.Voorzitter! Bijna tot slot mijn laatste thema in twee zinnen. Kunnen en
willen de bewindslieden een poging doen om mij te overtuigen
van nut en noodzaak van de eigen bijdrage in de gezondheidszorg? Welke positieve
effecten zijn te melden als wij de eigen bijdrage bezien in het licht van
de kosten en het nu al vastlopen van het werk vanwege de bureaucratische rompslomp
op dit punt?Helemaal tot slot: kan de regering duidelijkheid geven ten aanzien van
de vraag welke paarse inzet wij mogen verwachten met betrekking tot de opvang
van kinderen van nul tot twaalf en twaalf tot zestien jaar? Wat ligt er precies
op het bord van VWS en wat op het bord van SZW? Mij is dat niet meer helder.
Is al een eerste reactie te geven op het advies van de Emancipatieraad met
betrekking tot lasten en lusten?Ik hoop dat het bedenken van een inspirerend antwoord voor de bewindslieden
meer lust dan last zal zijn.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Voorzitter! Onze fractievoorzitter merkte bij de algemene beschouwingen
op, dat de markt een goed dienaar kan zijn, maar een slecht meester. Voor
het ministerie van VWS betekent dit, dat de uitvoering van een aantal zaken
op het terrein van volksgezondheid en welzijn wel aan de markt kunnen worden
gelaten, mits de meester, het departement, en de bewindslieden de aansturing
behouden. De minister zei daar zelf over, dat het departement een zware verantwoordelijkheid
heeft. Voldoende aanbod, betaalbaarheid, toegankelijkheid en kostenbeheersing
dient men in aanmerking te nemen met als doel: doelmatigheid, klantvriendelijkheid
en keuzevrijheid. Dat is niet niks. In mijn gedachten werkend aan dit debat,
had ik dan ook als kernthema: de rol van de bewindslieden en het departement
op het speelveld in verandering. Echter, toen op 20 maart in de Tweede Kamer
een debat over de thuiszorg werd gehouden, ging ik aarzelen, want ik heb er
niet zoveel behoefte aan om alle kritiek die daarbij al is geuit, te herhalen.
Evenmin heb ik er behoefte aan de bewindslieden te dwingen opnieuw dezelfde
toezeggingen te doen. Het is duidelijk, dat er een zware taak voor het departement
is. Het uitvoeren van die taak is noodzakelijk en zal zeker niet gemakkelijk
zijn. Echter, ik heb vertrouwen in wat men doet. Ik denk nu aan de minister.
Bij de behandeling van de wet over de geneesmiddelenprijzen schuwde zij het
niet met een machtsmiddel de marktwerking grondig te beïnvloeden. Dat
was een goed voorbeeld. Ook ben ik er wel verheugd over dat zij, na de oorspronkelijke
keus om het kunstgebit uit het ziekenfonds te halen en de individuele keuze
aan de burger te laten om zelf al dan niet zijn tanden te zetten in de onderhandeling
met de verzekeraar, toch weer heeft besloten om, gelet op de ervaringen, te
kiezen voor een collectieve verantwoordelijkheid. Ik meen ook, dat een duidelijk
voorbeeld van haar meesterhand is, dat zij uitermate terughoudend is bij het
goedkeuren van private klinieken of van, zoals de heer Werner ze noemde, kleinschalige
klinieken. Maar ja, vanuit de invalshoek van de inkomensdervingsregeling is
er natuurlijk wel in toenemende mate een grote interesse in bijvoorbeeld bedrijfspoli's.
Wachtlijsten in de gezondheidszorg – ik denk hierbij vooral aan de cure-kant –
kunnen immers een werkgever voor gigantische extra kosten stellen, en het
kan ook een snelle reïntegratie van werknemers belemmeren wanneer die
langdurig zouden moeten wachten. Terughoudendheid bij private klinieken kan
inderdaad wel verantwoord zijn, maar het betekent wel dat de druk op de wachtlijsten
die zij zeggen te kunnen wegnemen, op een andere manier moet worden aangepakt.
We moeten er dus voor zorgen dat de schaarse middelen efficiënt worden
gebruikt. Ik denk dat dit deels een logistiek probleem is, en deels natuurlijk
een gevolg is van een niet efficiënt opererende markt. Maar er zullen
toch maatregelen moeten worden genomen. Welke concrete maatregelen worden
thans overwogen? Naast de cure moet ook worden gekeken naar de care, maar
dit speelt natuurlijk nog sterker bij bijvoorbeeld de thuiszorg en de geestelijke
gezondheidszorg. Ik heb de indruk dat, gezien de adviesaanvraag die ons kort
geleden bereikte met betrekking tot Zorg op maat, er wel degelijk een intentie
bestaat om te komen tot een doelmatig en efficiënt gebruik van middelen
in brede zin. Als je kijkt naar het toezicht, kun je bijna zeggen dat er te
veel toezicht is: de Economische Controledienst, de Ziekenfondsraad, de Verzekeringskamer,
de Rekenkamer, waarschijnlijk het CTSV en het departement. Je zou zeggen:
iedereen moet toch precies weten, wat er met het geld wordt gedaan en waar
het blijft.Een van de belangrijkste vereisten bij een efficiënt gebruik is natuurlijk
dat er op het departement een goed inzicht bestaat in efficiency en rendement.
Ik heb dan ook het dringende advies, in de wetgeving zo nodig met een speciale
wet daaraan meer aandacht te besteden. Want wanneer een wettelijk kader ontbreekt
om financiële informatie op te vragen, ontbreekt er iets wezenlijks.
De minister zei in de Tweede Kamer, te vinden dat instellingen een informatieplicht
hebben, maar als die niet duidelijk in de wetgeving is vastgelegd, vrees ik
dat we daar lang op kunnen wachten. Wanneer het toezicht niet werkelijk in
staat is toezicht goed uit te voeren, lopen burgers en bewindspersonen schade
op. In de jeugdhulpverlening bleek nog niet zolang geleden, hoe moeilijk het
was om informatie te krijgen over wat er nu feitelijk werd gedaan. Dit in
tegenstelling tot bijvoorbeeld de kinderbescherming en de jeugd-RIAGG's, waar
men in ieder geval nog kon aangeven, over hoeveel jongeren het ging, hoeveel
cliënten er behandeld werden, en hoeveel er bij gebrek aan baten niet
langer behandeld werden. De jeugdhulpverlening, toch al gauw goed voor bijna
1 mld., heeft kennelijk een stichting die de informatie verzamelt. Ik ben
wel geïnteresseerd, hoe de uitvoeringswerkzaamheden in de jeugdzorg in
brede zin zich intussen ontwikkelen. Komen er gezamenlijke intakefuncties
tussen jeugdhulpverlening, kinderbescherming en jeugd-RIAGG's – een
soort bureaus-jeugdzorg – opdat het traject dat een jongere aflegt,
kan worden bewaakt en verkort, zodat voorkomen kan worden dat met jongeren
wordt geschoven, waarbij natuurlijk de samenwerking met de kinderbescherming
zorgen kan baren, omdat de ouders daarbij een andere juridische positie hebben?
Is dat probleem opgelost? Destijds bleek dit namelijk vanuit Justitie een
groot knelpunt te zijn.Het is niet de taak van het departement, zelf experimenten uit te voeren,
hoe leuk dat ook is met "Families first" en alle mogelijke andere zaken. Pilotprojects
kunnen we het best overlaten aan de uitvoering, of die nu gedecentrali seerd of zelfstandig is. De taak van het departement is om inzicht
te hebben in de vraag, of datgene wat wij beoogden met de inzet van middelen
ook feitelijk is volbracht, en of de middelen gezien de beleidsdoelstelling
en de toetsing op recht- en doelmatigheid, adequaat zijn aangewend. Zoals
blijkt uit de rapporten van de Rekenkamer ligt hier een zwak punt van het
departement als geheel, wat vervelend is. Het zou namelijk zeer wel kunnen
zijn, dat veel te weinig middelen ter beschikking worden gesteld. Van 1,3%
groei is altijd al gezegd dat dat te krap is. Maar hoe overtuig je je collega's
in het kabinet, dat er meer geld nodig is, als zij het idee hebben dat je
zelf niet weet waar het geld blijft, en dat het misschien wel wordt opgepot
bij de reserves van de verzekeraars?Dan komen er berichten in de krant als "krediet van de minister raakt
op", terwijl de noodzaak toch aanwezig kan zijn om meer geld ter beschikking
te stellen voor de noodzakelijke hulp voor personeelsbeleid en dergelijke.
Ook als het gaat om het kunnen beoordelen of keuzevrijheid en substitutie
inderdaad zinnig zijn, is het noodzakelijk om inzicht te hebben in de huidige
kosten en baten. In die zin acht ik het ook verstandig, eerst de zaak op orde
te hebben in de zin van een goede informatieregeling, alvorens te starten
met grote en kleinere veranderingen en een nieuwe structuur. Wat dat betreft
is de kritiek van de heer Dunning in de NRC onlangs dat paars gekozen heeft
voor pragmatisme, niet helemaal terecht. Ik denk dat paars moet kiezen voor
een goed informatierecht in de wetgeving om vanuit een goede kennis van zaken
verder te werken aan de noodzakelijke veranderingen in de sfeer van de zorg.Mijnheer de voorzitter! Dat inzicht geldt natuurlijk in zijn algemeenheid
maar zeker ook als het gaat om bijvoorbeeld persoonsgebonden budget en thuiszorg.
Bij het realiseren van meer marktconforme activiteiten in de zorg is het noodzakelijk
de macht van de consumenten te versterken. Naast de sturende rol van het departement
kan de consument/patiënt al dan niet met zijn organisaties, de andere
countervailing power vormen. Mondige burgers is ook het uitgangspunt van het
regeerakkoord. Maar je wordt niet zomaar mondig. De vraag is ook in welke
mate je als burger mondig kan zijn op dit terrein. Het vereist onder andere
dat je inzicht hebt in de alternatieven en de kosten. Vanuit de invalshoek
van de mondige burger is er best een verhaal op te zetten over eigen bijdragen,
zeker niet alleen negatief. Echter, of de gekozen eigen bijdrage in het ziekenfonds
de meest efficiënte en doeltreffende wijze is, daarover hebben wij reeds
eerder twijfels geuit. Deze week krijgen de mensen de eerste overzichten van
de betalingen. Ik wens in eerste instantie de burgers en de uitvoeringsinstanties
sterkte, want ik denk dat een paar honderdduizend telefoontjes en andere problemen
het gevolg kunnen zijn. De bewindslieden vraag ik hoe en wanneer de beoordeling
van de doeltreffendheid van deze maatregelen zal plaatsvinden. Ik weet dat
er niet alleen sprake is van de kostenkant. De vraag die ook moet worden beantwoord,
is of hiermee de mondigheid van de burger en zijn bewustere keuze ten aanzien
van de medische consumptie zijn bevorderd. De vraag is natuurlijk ook of de
burger wel zo veel heeft te kiezen. Ligt de keuze vaak niet bij anderen, de
huisartsen, de specialisten of de organisatie van het ziekenhuis die toch
graag heeft dat de patiënt een dag voor de operatie daar al is en vervolgens
wat later weggaat? Zouden juist die actoren niet onderhevig moeten zijn aan
prikkels ter vergroting van hun kostenbewustzijn? Daarbij is het ook zinvol
dat het voordeel van andere keuzes bij alle actoren, dus ook de patiënten,
kan neerslaan.Een tegenwicht tegen een niet efficiënte aanbodskant kan inderdaad
ook worden gevonden bij het vergroten van de vraagmogelijkheden en de vraagcapaciteit
van de burgers. In die zin is het persoonsgebonden budget absoluut een prikkel
richting aanbodkant om meer gericht aan de vraagkant te werken, maar het is
geen haarlemmerolie. Het kan nooit een oplossing zijn voor iedereen en voor
elke situatie. Het vereist altijd een afweging van zowel de financier als
de burger zelf om te bepalen of de juiste keuze wordt gemaakt. Een eigen budget
kan leiden tot betere hulp en meer levensvreugde, maar ook tot meer administratie
en hogere kosten en tot inadequate zorg omdat de markt niet echt transparant
is. Ik zou van de staatssecretaris graag willen weten waarom de Sociale verzekeringsbank
in dezen wel de adequate uitvoerder is, terwijl in het kader van de Wet bejaardenoorden
de Sociale verzekeringsbank juist niet de adequate uitvoerder zou zijn. Bij
de bejaardenoorden leek mij dat nu juist zo logisch, aangezien het daar mensen
betreft van 65 jaar en ouder.Ik prijs overigens de altijd enthousiaste inzet van de staatssecretaris,
maar ik moet nu toch ernstig gaan waarschuwen. Iedereen zou het liefst in
eigen gekozen omgeving, onafhankelijk van vrijwilligers of mantelzorg, omringd
door dierbaren, die zorg krijgen die hij nodig acht. Wij weten echter dat
het thuiswonen door hulpbehoevende ouderen, ook wanneer er sprake is van meer
ochtenden gezinsverzorging, al snel duurder wordt dan een verblijf in een
verzorgingshuis. Bezien vanuit de positie van financier van de zorg behoort
het ons ook een zorg te zijn om daarnaar te kijken. Wij gunnen iedereen alle
levensvreugde, maar de kosten moeten wel worden opgebracht. Als samenleving
moeten wij dan ook bereid zijn al die kosten te accepteren. Dat zullen wij
dan te meer zijn wanneer daarmee duidelijk is dat het rendeert en de levensvreugde
vergroot. Ook komen hierbij de grenzen van de ontwikkeling van de kosten van
de gezondheidszorg aan het licht. Mijn vrees is dat het ontbreken van voldoende
inzicht en rendement hier niet het risico is maar dat de bewindsvrouw zelf
een risico kan worden voor efficiency en rendement.Wat betreft de thuiszorg zal er iedere twee maanden een voortgangsrapportage
plaatsvinden en zal er bovendien geëvalueerd worden. Ik vermoed dat er
meer geld nodig is, maar het inzicht daarin ontbreekt ons ook een beetje.
Als ik kijk naar de afgelopen periode, moet ik wel vaststellen dat er nog
nooit zoveel schriftelijke en mondelinge vragen zijn gesteld over enig onderwerp,
dan over het onderwerp thuiszorg. Dus wij wachten de voortgangsrapportage
af. Hetzelfde geldt overigens voor de geestelijke gezondheidszorg. Ook op
dat punt is aan de overkant veel werk verzet om iets meer rek te krijgen.
Verder is het terrein van de ouderenzorg door de Tweede Kamer als grote operatie
gekenmerkt. Ik heb zelf de indruk dat de invoering van de nieuwe wet inzake
de bejaarden oorden redelijk goed is verlopen. Ik denk dat
dat mede te danken is aan de aanpassing van de eigenbijdrageregeling door
deze staatssecretaris op verzoek van deze Kamer. Ik wil graag weten of mijn
indruk strookt met de werkelijkheid.Ik heb nog een vraag op het terrein van de gezondheidszorg en wel over
de in- en uitvliegende ambtenaren in het kader van de Wet-Van Otterloo en
hun eigen regeling, waardoor bij voortdurende wisseling van inkomensgrenzen
immers steeds weer mensen achteruit in plaats van vooruit gaan. Dat hadden
wij toch nooit beoogd. Inmiddels hebben wij op 7 april daarover een brief
gekregen. Die brief geeft aan dat het inderdaad een structureel probleem is,
dat veroorzaakt wordt door het feit dat in het kader van het ziekenfonds voor
ouderen zij zowel de werkgevers- als de werknemerspremie moeten betalen, terwijl
voor de ZVO alleen werd uitgegaan van de werknemerspremie. Ik constateer dat
de verschuiving als gevolg van deze wettelijke grenzen een voordeel is voor
de ZVO en een nadeel voor de burger. Wat dat betreft is er dus ruimte in de
ZVO, bijvoorbeeld om voormalige ambtenaren het werkgeversdeel van de ziekenfondspremie
te vergoeden. Daarmee zou hun inkomensachteruitgang kunnen worden gecompenseerd
en het zou de ZVO geen cent extra kosten, want dat geld zijn ze toch kwijt.
Er wordt wel gezegd dat de sociale partners erover gaan, maar waarom zouden
wij niet de suggestie doen om dit soort inkomensachteruitgangen te vermijden?Overigens maak ik mij wel zorgen over de ziekenfondsgrens en de inkomenstoets.
Het is mij opgevallen dat de Sociale verzekeringsbank toetst, maar die kent
alleen de AOW. De inhoudingsgerechtigde pensioenfondsen toetsen, maar die
kennen alleen het pensioendeel dat ze zelf uitbetalen. En waarschijnlijk toetst
het departement ook, maar ik ben ervan overtuigd dat er nog steeds mensen
in het ziekenfonds komen met inkomens boven de ziekenfondsgrens en het zou
mij niet verbazen als nog steeds mensen boven de 65 niet in het ziekenfonds
kunnen die wij er wel in onder wilden brengen. Misschien is het toch een goede
zaak om binnenkort – ik meen dat er nog een rapport komt over inkomensgrenzen –
daar een goede discussie over te voeren, te meer omdat ieder departement zo
langzamerhand verschillende inkomensgrenzen hanteert, hetgeen voor de burger
op zijn minst verwarrend is.Ik wil nog iets zeggen over het departement. Ook de minister refereerde
er onlangs in de Tweede Kamer nog aan. Het departement dat nu VWS heet, moet
zich iedere keer opnieuw instellen op beleidsterreinen en prioriteiten. Bij
het oude CRM stond cultuur er als eerste. Inmiddels is cultuur naar Onderwijs
gegaan. Of die gevolgen echt zo diep in het departement ingegrepen hebben
als wordt gesuggereerd, waag ik te betwijfelen. De Bijstandswet ging al eerder
naar Sociale Zaken en Werkgelegenheid. De recreatie vertrok met natuurbeheer
naar Landbouw. De zorg voor minderheden in het algemeen en asielzoekers in
het bijzonder ging naar Binnenlandse Zaken en Justitie. Vormingswerk voor
volwassenen zit bij Onderwijs, het is in de ROC-kaders ingebracht. Welzijn
is dankzij de Welzijnswet grotendeels gedecentraliseerd. Maar de "W" staat
nog steeds, nu als tweede, in de naam van het departement. Als ik kijk naar
de debatten lijkt het wel alsof wij alleen nog maar kijken naar de zorgkant.Over de organisatie het volgende. Een keuze voor een bestuursraad lijkt
mij niet echt verstandig. Ik meen dat daarmee het risico bestaat dat de communicatie
naar de verschillende kolommen vanuit de top juist kan worden doorbroken.
Wat ik vooral van groot belang vind, is dat op korte termijn de ambtelijke
top zich niet zozeer inhoudelijk met de zaken bezighoudt, maar vooral met
de organisatorische en beheersmatige zaken. Ik meen dat zich daar het grootste
probleem concentreert.Als wij welzijn in de praktijk vorm willen geven, moeten wij ons richten
tot de staatssecretaris van Binnenlandse Zaken voor de grote steden, tot de
minister van Binnenlandse Zaken voor de minderhedenproblematiek, tot de minister
van Onderwijs voor het onderwijs aan minderheden en volwassenen en tot de
minister van Sociale Zaken voor werkgelegenheidsprojecten voor jongeren en
andere mensen met een moeilijke positie en natuurlijk tot Binnenlandse Zaken
wat betreft de sociale vernieuwing en ten slotte tot de gemeenten. Wat doet
die "W" daar dan nog? Het is natuurlijk terecht dat al die andere bewindslieden
en gemeenten ook een verantwoordelijkheid hebben, maar het lijkt mij noodzakelijk
dat er vanuit VWS een landelijk kader, een doelstelling en instrumenten worden
ontwikkeld, die noodzakelijk zijn om fragmentatie tegen te gaan en participatie
te bevorderen. Daar is zelfs onlangs nog een speciale raad voor ingesteld,
niet waar?Participatie is niet hetzelfde als deelname aan betaalde arbeid. Hoezeer
het laatste ook kan bijdragen aan het eerste, wij moeten ervoor waken dat
deelname aan betaalde arbeid geen noodzakelijke voorwaarde wordt om deel te
mogen nemen aan de samenleving. Velen die geen of nog geen of geen betaalde
arbeid meer hebben, hebben net zo goed recht op deelname en betrokkenheid.
Vaak wordt dat moeilijker wanneer men geen betaalde arbeid, inkomsten en collegiale
contacten heeft.Ik zie op de terreinen van participatie en integratie een eigen rol weggelegd
voor dit departement en voor deze staatssecretaris. In de eerste plaats denk
ik hierbij natuurlijk aan sport. Vorig jaar spraken wij nog over haar deelname
aan de Olympische Spelen. Bij die gelegenheid noemde de staatssecretaris de
vele mogelijkheden die sport biedt tot verbroedering. Maar ja, sport verloedert
evenzeer.Op dit terrein ligt er niet alleen een taak voor justitie en politie,
maar ook voor welzijn. Het gaat aan om overheden en organisaties aan te spreken
op de ondersteuning van een positief sportbeleid. Kan er niet meer worden
gedaan? Ik noem een actieplan voor supportersbegeleiding om jongeren positiever
te betrekken bij de sportactiviteiten. Anders kunnen wij met angst en beven
uitzien naar de Europese kampioenschappen voetbal in België en Nederland.De staatssecretaris heeft niet alleen een taak ten aanzien van het op
peil houden van de supportersbegeleiding bij amateuristische sporten, zoals
schaatsen, maar ook bij het door en door vercommercialiseerde voetbal. Als
clubs miljoenen kunnen uitgeven aan spelers en zeer veel aandacht besteden
aan de bezoekers van de skyboxen, kunnen zij ook veel meer aandacht geven
aan de voorkant. Ik doel op het begeleiden van supporters binnen en op weg
naar het stadion. Repressie van ongeregeldheden door BiZa
en Justitie is één kant van de zaak, maar aan de andere kant –
de voorkant – staat VWS. Voorkomen moet worden dat in het kader van
sport jongeren hun knokpartijen uitvechten en zich identificeren met de naam
van betaalde voetbalclubs. De verantwoordelijkheid van de staatssecretaris
voor de sport strekt zich ook tot daartoe uit. Het gaat niet alleen om het
instellen van een fonds voor topsporters.Welzijn houdt ook op het terrein van andere departementen altijd de noodzaak
in, eigen accenten te leggen. Ik noem het voorbeeld van het technologiebeleid.
Het voortouw wordt daarbij genomen door EZ, zoals wij allen weten. De eerste
vraag op het departement ten aanzien van informatie- en communicatietechnologie
zou moeten zijn – en ik neem aan dat dit ook zo is – hoe deze
ICT te gebruiken voor een betere dienstverlening aan de burgers.Wij zien immers te vaak dat de overheid de mogelijkheden van ICT gebruikt
om burgers te controleren. Ik denk aan de Koppelingswet en aan de controle
op rechtmatige toekenning van uitkeringen. ICT kan ook heel goed gebruikt
worden om burgers juist te ondersteunen, bijvoorbeeld bij de uitwerking van
de eenloketfunctie, zoals een pilotproject in Alphen ons laat zien. Dan kan
hetgeen achter het front office moet worden uitgewerkt en samengebundeld,
worden gestroomlijnd. Ik hoor graag op welke wijze verder gebruik van ICT
ten behoeve van dienstverlening aan burgers vanuit welzijn wordt ondersteund.Een volgend aandachtspunt moet zijn op welke wijze uitsluiting wordt voorkomen
van degenen die niet behoren tot de gebruikers. Wie niet op het werk heeft
geleerd, nieuwe apparatuur te benutten, wie niet gewend is, die apparaten
te hanteren, wie niet beschikt over financiële middelen en ruimte voor
homecomputers en dergelijke, kan snel op achterstand geraken in een samenleving
waarin de belastingdienst roept dat het zo leuk is om je aangifte per floppy
te doen. Ouderen zijn hierbij absoluut een risicogroep. Dit geldt te meer
omdat ontwikkelaars en producenten zich richten op de eigen groep in uiterlijk,
gebruiksvriendelijkheid en toepassingsmogelijkheden. Een soort "yuppie-gedoe",
maar misschien zijn zelfs yuppies al te oud voor al dat mooie speelgoed.Als dat straks zo gewoon wordt, als straks alles via de chipper moet,
als wij straks alles moeten inleveren op floppy en als de informatie via Internet
tot ons komt, wat gebeurt er dan met de mensen die dat niet hebben of dat
bedreigend vinden? Dreigt er dan geen uitsluiting? Is het geen probleem dat
juist alle aandacht op dit terrein wordt gericht op jongeren, op scholen –
waar de oude computers van het departement en van de belastingdienst naartoe
gaan – en op potentiële werknemers? Ik zie hierin duidelijk een
rol voor de staatssecretaris weggelegd. Zij hoeft zelf geen cursussen op te
zetten maar moet wel zorgen voor een infrastructuur om de dreigende uitsluiting
van ouderen te voorkomen. Dit kan gebeuren in samenwerking met de ouderenbonden
en gemeenten. Welke taken ziet de staatssecretaris voor zichzelf weggelegd
en wat heeft zij tot nu toe ondernomen?Mijnheer de voorzitter! Ik rond af. Het departement van VWS is een departement
functionerend op cruciale terreinen voor de burger. Daarom is het ook van
zo groot belang dat juist dit departement goed functioneert. Ik heb daarbij
aandacht gevraagd voor dat deel van de organisatie waar het gaat om inzicht
in de inzet van collectieve middelen om na te kunnen gaan of de doelstellingen
die we stellen en die we zeggen te willen realiseren, ook kunnen worden gerealiseerd
op efficiënte en effectieve wijze. Daarmee immers kan ook duidelijker
worden onderbouwd waarom er eventueel meer geld nodig is op het terrein van
volksgezondheid en welzijn. Want het feit dat wij, als specialisten op dit
terrein, geloven dat dit nodig is, betekent nog niet per definitie dat Financiën
en anderen binnen het kabinet dezelfde opvatting zullen zijn toegedaan, want
1,3% groei was wel meer dan de 1% die destijds Duisenberg zo ruim bemat.Voorzitter! Ik heb aandacht gevraagd voor sturing en controle naar de
mate waarin de markt de wezenlijke behoefte van de burger inderdaad kan vervullen
en daar mijn twijfels bij gezet. Ik heb het belang onderstreept van de rol
van de burger en zijn organisaties. Ik heb verder gewezen op de noodzaak om
de mondigheid van burgers ook te bevorderen en te faciliteren. Ik heb op het
terrein van welzijn wat voorbeelden gegeven van het noodzakelijke proces van
integratie en participatie, waarbij het departement juist op het terrein van
voorkomen en bestrijden van fragmentatie in onze samenleving een rol kan spelen.
Ik hoop op een reactie die kan worden gekenmerkt als beleidsmatig en beschouwend
en incidenteel ook als een antwoord op een concrete vraag.Voorzitter! U hoort het: ik vraag veel. Dat betekent dat ik een groot
vertrouwen heb in de beide bewindslieden en hun departementale ondersteuning.De vergadering wordt van 16.37 uur tot 17.00 uur geschorst.De heer Van den Berg (SGP):Voorzitter! Ik lever deze inbreng mede namens de fracties van RPF en GPV.Het kabinet heeft voor de zorgsector het initiatief verschoven naar de
marktpartijen, waarbij het centrale gegeven is, als onze fracties het goed
zien, de vraagsturing. De wetgever maakte min of meer pas op de plaats. De
markt kon in bepaalde sectoren min of meer haar gang gaan. Anders gezegd:
zorg en zaken werden gecombineerd. Toch plaatst de invoering van marktwerking
in de gezondheidszorg ons voor een dilemma. Dit wordt veroorzaakt doordat
de markt binnen deze sector twee gezichten heeft en daarom twee gezichtspunten:
privaat en publiek. Dit kan snel leiden tot conflicten. De markt vormt de
ontmoetingsplaats van vragers en aanbieders. Vraag en aanbod worden op elkaar
afgestemd. Een verdienste hiervan is dat het aanbod aansluit op de individuele
verantwoordelijkheid van de mens. De markt biedt mensen de ruimte om, zoals
wij dat zeggen, hun cultuuropdracht te vervullen. Een andere verdienste is
dat de markt de allocatie zo doelmatig mogelijk laat verlopen. Deze doelmatigheid
in de gezondheidszorg houdt onder meer in dat de aanbieders datgene aanbieden
wat de gebruikers wensen. Wij constateren dat dit al leidde tot innovatie
en kwaliteitsverbetering; positief dus.Maar juist in deze sector heeft de markt ook een ander gezicht. Zij houdt
geen rekening met rechtvaardigheidsoverwegingen. Algemener
gesteld: de markt is niet in staat om een ethisch oordeel te vellen. En juist
in de gezondheidszorg, zo vinden wij, moet het gaan om rechtvaardigheid in
de verdeling, maar ook om de ethische kwaliteit van aanbod en diensten. Juist
in een cultuur die gestempeld wordt door hedonisme en individualisme willen
onze fracties kritisch kijken naar marktontwikkelingen in de gezondheidszorg,
waarbij wij ons willen laten leiden door de Bijbel. Hierbij willen wij niet
voorbij gaan aan de geheel verschillende karakters van "care" en "cure". Dat
wordt nogal eens vergeten, maar dat verschil is er wel. "Cure" richt zich
op genezing en "care" op verzorging. Niet alleen de tijdshorizon van "cure"
is veelal kort, maar marktwerking in deze sector kan nadelig zijn voor grote
groepen patiënten. Als voorbeeld noem ik de initiatieven voor versnelde
hulp aan werkenden, waarop de heer Werner ook heeft gewezen.Ten gevolge van de wijzigingen in de sociale zekerheid zijn de kosten
bij ziekteverzuim voor rekening van de werkgevers. Het wachten op een behandeling
kost geld. Dit heeft geleid tot initiatieven om wachtlijsten te omzeilen door
middel van de bedrijvenpoli of het afsluiten van collectieve contracten met
versnelde hulp. Wachtlijstomzeilende initiatieven leiden vaak – dat
is de andere kant – tot een vorm van ongelijkheid in de gezondheidszorg
die wij niet aanvaardbaar vinden.Wij zijn blij met de onomwonden opvatting van de minister dat initiatieven
waarvan alleen bepaalde patiëntengroepen op grond van niet-medische criteria –
namelijk het zijn van werknemer van een bepaald bedrijf of het hebben van
een bepaalde aanvullende verzekering – gebruik mogen maken, onaanvaardbaar
zijn. De minister stelt zich op het standpunt dat snellere toegang tot de
zorg voor iedereen, werkenden en niet-werkenden, moet gelden. Dat vinden wij
een heel positieve benadering. In de care-sector ligt dit allemaal anders.
Wij constateren dat marktwerking daar wel een positieve invloed heeft gehad.
De introductie van marktwerking opende hier veel mogelijkheden. Zorg op maat,
op een tijdstip naar keuze en van een zorgverlener bij wie men zich thuis
voelt, werd mogelijk. Ook zorg die bij de identiteit van de zorgvrager aansloot,
kon nu worden gegeven. Wel moet hier worden uitgegaan van gelijke uitgangspunten,
zoals dezelfde collectieve arbeidsovereenkomst en minstens gelijke kwaliteit.
Omdat het voor ons niet geheel duidelijk is waar op wordt gekoerst, vernemen
wij graag van de bewindslieden wat de visie hierop is. Wat zijn de uitgangspunten
ten aanzien van de marktwerking? Wij proeven daar wat aarzeling in; is het
niet te pragmatisch? Hoe willen de bewindslieden verder?Overal in het land wordt gewerkt aan het tot stand komen van indicatieorganen
die de zorgbehoefte van cliënten integraal in kaart brengen. Met het
helderder worden van de contouren van de manier waarop zo'n indicatieorgaan
zou moeten werken, neemt ook de weerstand ertegen toe, zo nemen wij waar.
Sommige belangenorganisaties dreigen er zelfs mee te zullen afhaken. Bij de
presentatie van het oorspronkelijke plan zijn duidelijk voor- en nadelen tegen
elkaar afgewogen. In het veld heerst thans de zorg dat er halverwege de rit
aan de plannen geknabbeld zal gaan worden. De cliënt zal daarvan de dupe
worden. Wij vinden dat integrale indicatiestelling voor de cliënt van
het grootste belang is. Bovendien zal op termijn integrale indicatiestelling
kostenbesparend werken. Daarom is de uitspraak van belang dat de keuze voor
integrale indicatiestelling overeind blijft en de voorbereidingsprocessen
door moeten gaan. Wat zal straks de juridische status zijn van een indicatieadvies?
En wie draagt de kosten van de uitvoering van het advies, vooral als zal blijken
dat de toegekende budgetten ontoereikend zijn?Vervolgens willen wij graag weten of de vraag van de klant óf de
professioneel vastgestelde behoefte maatgevend is. In welke mate moet er gerekend
worden op het inzetten van mantelzorg en bestaat de verplichting tot het leveren
van mantelzorg? Staat het kabinet nog altijd achter het beleid dat de zorg
in de thuissituatie de voorkeur moet hebben? Daar is ooit op ingezet; houden
wij dat nu serieus vol, ook al zal het wellicht duurder zijn? Als dat zo is –
wij horen dat graag – dan moet naar de mening van onze fracties zowel
de indicatie als de aanspraak op thuiszorg prioriteit krijgen boven alle andere
AWBZ-indicaties en zorgaanspraken voor woon- c.q. verblijfsvoorzieningen zoals
verpleeghuizen, verzorgingshuizen en woonvormen. Als heel centraal wordt ingezet
op de thuiszorg, wordt er goed gestuurd. Dit biedt patiënten/consumenten,
bewoners en gebruikers pas echt de keuzemogelijkheid tussen thuis of in een
andere vorm wonen.Dit zou tevens betekenen dat de indicaties voor verpleeg- of verzorgingshuis
zodanig zouden veranderen dat er bij die voorzieningen geld overblijft of
weggehaald kan worden om dit aan de thuiszorg te schenken en die daarmee te
financieren. Bij een behoefte aan een aantal uren thuiszorg dat groter zou
zijn dan het aantal waarop de zorgvrager volgens de aanspraak op thuiszorg
recht geeft, zou de zorggebruiker de keuze moeten hebben tussen de volgende
drie woonsituaties: - thuis, met het maximaal aantal uren hulp
uit de thuiszorg en de extra benodigde uren gefinancierd uit het regionale
verpleeghuisbudget en geleverd door de thuiszorg dan wel aangeboden door een
verpleeghuis of verzorgingshuis;- thuis, met een persoonsgebonden
budget dat is samengesteld uit het budget van de thuiszorg, zijnde de tegenwaarde
van het maximaal aantal uren hulp, en uit het regionale verpleeghuisbudget,
zijnde de tegenwaarde van het aantal zorguren dat uitgaat boven het maximaal
aantal uren hulp reguliere thuiszorg;- in een verpleeghuis of verzorgingshuis.Als je daarvoor kiest, menen wij dat je de thuiszorg recht doet door zo
in te zetten.Het in 1995 in de AWBZ tot stand gekomen zorgvernieuwingsfonds verhindert
naar onze mening dat een dergelijk goed te indiceren aanspraak op thuiszorg
ontstaat. Dat geldt ook voor de nieuwe plannen. Het pint de thuiszorg naar
onze mening alleen nog maar vaster op de positie die zij van oudsher in de
AWBZ inneemt. Graag vernemen wij de visie van de regering op het primaat van
de thuiszorg. Met welke beleidsmaatregelen wordt daarop ingezet?De laatste tijd is er terecht een toenemende belangstelling voor het onderwerp
"palliatieve zorg". Het onderwerp heeft extra aandacht gekregen bij de aanbieding
van het rapport "Euthanasie en andere medische beslissingen rond het levenseinde" van G. van der Wal en P.J. van der Maas en het kabinetsstandpunt
hierover. Op zichzelf is dit belangrijk en begrijpelijk, maar onze fracties
vinden dat palliatieve zorg in de eerste plaats op de eigenwaarde in de zorgverlening
moet worden beoordeeld. Het eigenlijke motief is naar onze mening van zorginhoudelijke
aard. Het blijkt dat palliatieve zorg, als die voorhanden is, in een belangrijke
behoefte voorziet. Wij constateren vervolgens dat op dit terrein nog een behoorlijke
achterstand moet worden weggewerkt.De minister heeft hierover op 18 april 1996 een brief geschreven aan de
Tweede Kamer. Hierbij is aan de ontwikkeling van een driejarig programma Ontwikkeling
palliatieve terminale zorg, om te beginnen voor 1996, ƒ 250.000 toegekend.
Kan de minister ons informeren over de voortgang van een en ander? Onze fracties
zijn bovendien van mening dat hiervoor meer financiële middelen nodig
zullen zijn. Als dit het geval is, is de minister dan bereid hiervoor meer
geld beschikbaar te stellen?Voorzitter! Het ingevoerde persoonsgebonden budget geeft de gebruikers
meer invloed op de inhoud en de kwaliteit van de zorg. Het voorziet ook in
een grote behoefte. De staatssecretaris heeft, en dat waarderen wij, veel
tijd en energie gestoken in deze belangrijke ontwikkeling. Maar wij constateren
vervolgens dat de gekozen systematiek van de persoonsgebondenbudgetregelingen
grote consequenties heeft voor de mate van uitvoerbaarheid. Anderen hebben
daar straks ook op gewezen. Wij denken hierbij aan de samenstelling van het
brutobudget, het aantal betrokken partijen en de verantwoording van de besteding
van kleine bedragen. Er kan naar onze mening door vereenvoudiging van de systematiek
voor budgethouders en uitvoerders en door het flink ophogen van het forfaitaire
bedrag een behoorlijke besparing worden bereikt in de uitvoeringskosten. Wij
zijn er bang voor dat wij anders verzanden in een heleboel bureaucratische
rompslomp waarvan de kosten straks hoger zijn dan de zorg die erdoor kan worden
ingekocht.De persoonsgebondenbudgetregeling is geen wettelijke regeling maar een
subsidieregeling. Er is dus geen wettelijke aanspraak op een persoonsgebonden
budget. Het persoonsgebonden budget is momenteel dus een gunst en geen recht.
In de praktijk leidt dit nu al tot rechtsonzekerheid en het belemmert de beoogde
inbedding van het persoonsgebonden budget in de thuiszorg. Iemand die in een
bepaalde regio een budget heeft gekregen en verhuist naar een plaats die 10
km verder ligt en onder een andere regio valt, is zijn persoonsgebonden budget
kwijt. Dat is natuurlijk een ramp, maar het gebeurt wel. Een wettelijke verankering
van de persoonsgebondenbudgetregelingen garandeert niet alleen de continuïteit,
maar ook de keuze van de hulpvragers tussen hulp in natura en persoonsgebonden
budget. Naar onze mening is er dan sprake van daadwerkelijk gelijkwaardige
varianten. Het is noodzakelijk dat het macrobudget ook in de nabije toekomst
gelijke tred houdt met de vraag naar het persoonsgebonden budget. Kan de staatssecretaris
toezeggen wanneer dit realiteit wordt?Inmiddels is er meer duidelijkheid over de primaire functie van de regiovisie,
namelijk het realiseren van een adequate afstemming van het zorgaanbod op
zorgvraag vanuit het perspectief van de zorgvrager in de regio. Ik heb begrepen
dat de provincies zowaar ook op één lijn zitten. Dat is niet
niks. De zorgvraag van de zorgvrager dient centraal te blijven staan. Er moet
voor worden gewaakt dat de regiovisies niet verworden tot papier en dat alsmaar
gefilosofeerd wordt over de gehele regionale gezondheidszorg zonder oplossingen
aan te dragen. Ook mag de regiovisie niet verworden tot de nieuwe versie van
de oude planningsgedachte. Dat gevaar achten wij zeer reëel aanwezig.Aan de provincies is bij de regiovisies ook een taak toebedacht. In de
brief van 29 januari 1997 aan de Tweede Kamer schenken de bewindslieden daar
aandacht aan in relatie tot het wetsvoorstel Bouwbeheersing zorgvoorzieningen.
De provincies zullen de totstandkoming van de regiovisie coördineren,
zo staat letterlijk in de brief. Komen partijen er niet uit dan is de provincie
gerechtigd, een regiovisie op te stellen waarin de verschillende opvattingen
van de partijen worden vermeld. Onze vraag hierbij is, of de provincie dan
niet betrokken wordt bij de ontwikkeling van de regiovisie. Krijgt zij uitsluitend
die coördinerende taak?Wij hebben al eerder de vraag gesteld hoe het gaat bij de bovenregionale
voorzieningen en instellingen met een landelijke erkenning. In de praktijk
ontstaan daar nu al problemen. Her en der worden in het land al regiovisies
opgesteld. De organisaties die bovenregionaal werken, staan daarbuiten. Het
wordt ook letterlijk zo gezegd: wij kijken uitsluitend naar de regio. Bij
de behandeling van de overgangswet voor de ouderenzorg heb ik deze vraag reeds
aan de bewindsvrouwe gesteld. Zij heeft geantwoord dat zij de gedeputeerde
is van de landelijk erkende instellingen. Zij staat daarvoor. Naar mijn mening
wordt het echter tijd dat er duidelijkheid komt over de vraag hoe het verder
moet. Anders ontstaan er allerlei problemen. Komt er een aanwijzing? Is het
ministerie verantwoordelijk? Heeft het IPO daarin landelijk een taak? Het
zijn slechts enkele suggesties, maar het zou goed zijn daarover duidelijkheid
te krijgen, ook al omdat zij uit de regionale zorgvernieuwingsfondsen geen
centen krijgen, omdat zij bovenregionaal werken. Dat kan, dunkt ons, niet.
Het gaat hierbij om vraaggestuurde zorg. Hoe willen de bewindslieden dat oplossen?In deze brief meldt de bewindsvrouwe een visie ten aanzien van de zorgkantoren.
Wij kijken kritisch naar deze visie. Wij zijn namelijk van mening dat de functie
van het regionale zorgkantoor veel beter kan worden uitgeoefend door de meest
betrokken partijen bij de AWBZ-zorg: gemeenten, woningbouwcorporaties, patiënten-
en consumentenorganisaties en aanbieders. Ik wijs op de oude verbindingsfunctie
van het zorgkantoor waarbij de verzekeraars louter een administratieve rol
spelen. Ik herhaal dan ook dat naar onze mening de partijen bij dat zorgkantoor
betrokken moeten worden. Wat zijn de argumenten voor deze keuze van de bewindslieden?Voorzitter! In het verleden hebben wij aangedrongen op een structurele
verhoging van het budget voor de gezondheidszorg. Het is helaas nodig dit
te herhalen. Anderen zijn er uitvoerig op ingegaan. Mede gezien de demografische
gegevens zal niet alleen de vraag naar zorg toenemen, maar zal ook de zorgzwaarte
toenemen. Mogen wij ervan uitgaan dat de begroting voor 1998
de nodige financiële ruimte biedt die in de zorgsector nodig is?Wij wachten, voorzitter, met belangstelling het antwoord van de regering
af.Mevrouw Tuinstra (D66):Mijnheer de voorzitter! De bewindsvrouwen hebben een roerig jaar achter
de rug en staan nog midden in de strijd om het voorgenomen beleid te realiseren,
het geld daarvoor op tafel te krijgen en de medewerking van het veld te verkrijgen
en te behouden.Er zijn tegenvallers, zoals de consumptie van de geneesmiddelen en de
thuiszorgproblematiek. Tegenvallers horen bij het leven, ook bij het politieke
leven. Het gaat vooral om de wijze waarop je ermee omgaat: in openheid en
strijdbaar. Deze houding hebben wij bij de bewindsvrouwen aangetroffen en
dat geeft mijn fractie alle vertrouwen. Bovendien bespeurden wij een duidelijke
solidariteit met elkaar die prettig aandoet. Houden zo!In elk geval staat gezondheidsbeleid weer hoog op de politieke agenda
en zo hoort het ook, want een goede gezondheid staat al jaren bovenaan de
waardenscala van de Nederlandse burger. Gelukkig toont onderzoek aan dat de
gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking gemiddeld goed is. In het
recente verleden is er, ondanks veroudering van de bevolking, nauwelijks verandering
gekomen in het aantal mensen dat meldt ernstige ziekten, gebreken of klachten
te hebben. Aldus het Sociaal en cultureel rapport 1996. Bovendien blijkt uit
enquêtes dat Nederlanders in vergelijking met mensen in het buitenland
over het algemeen gelukkige mensen zijn. Laten wij, mijnheer de voorzitter,
die constatering vasthouden want geluk scoort als aandachtsitem laag en zorgpunten
hoog. En dus komt ook mijn fractie nu met zorgen.Er zijn aanwijzingen dat het aantal psychische problemen toeneemt en dat
steeds meer mensen zich daarmee wenden tot de geestelijke gezondheidszorg.
Mevrouw Van den Broek sprak er ook over. Dat is mijn eerste aandachtspunt
voor vandaag: de geestelijke gezondheidszorg. Deze branche mag zich de laatste
jaren in toenemende aandacht verheugen. Leed wordt bespreekbaar. Psychisch
lijden wordt erkend als zwaar lijden en wordt niet langer beschouwd als aanstellerij.
Onzegbaar is het verdriet dat dit soort flinkzijnfilosofie heeft meegebracht:
taboe op geestelijk lijden en daardoor te late indicatiestelling en hulpverlening.
Daarom spreek ik met opzet van "in aandacht verheugen". Men is in de GGZ bezig
met een inhaalslag om met mijn collega Fermina van de overkant te spreken.Wij hebben natuurlijk de antipsychiatrie gehad die volgens mij ondanks
alle bezwaren heilzaam gewerkt heeft, maar toch blijven daar de grootschalige
instituties bestaan met te weinig de blik naar buiten en soms helaas nog met
het denken in bedden, al weet ik heel goed dat er voorbeelden van zorgvernieuwing
zijn. Het uiteindelijke doel, namelijk de patiënt/cliënt weer zelfstandig
te doen functioneren, staat haaks op het denken in bedden en daarom is mijn
fractie blij met het rapport "Thuis in de GGZ". Daarin wordt de weg van intramurale
naar extramurale hulpverlening uiteengezet. In dit rapport wordt geschat dat
er in 2005 – binnen tien jaar dus – 6000 plaatsen minder nodig
zijn. Voorwaarde voor de afname van het aantal plaatsen is dat dit gekoppeld
wordt aan een zorgaanbod dat veel meer patiënt/clintgericht is. Ook hier
zorg op maat en vooral veel meer samenwerking met hulpverlening buiten de
inrichting. Triage ook. Dan denk ik aan de gemeentelijke gezondheidsdiensten,
de jeugdhulpverlening, de alcohol- en drugsbestrijding, maar ook aan arbeidsbureaus.
Het is immers praktijkervaring dat mensen na ontslag uit een inrichting niet
meer aan de slag komen, wat ruïneus is voor het aanbrengen van structuur
in hun leven. Doorgaans wordt wel gezorgd voor huisvesting, begeleid wonen
of de thuissituatie, maar dan houdt het op. Vereenzaming en gevoelens van
doelloosheid krijgen dan te veel kans en terugval dreigt.In de ons door de minister toegezonden brieven van eind maart 1997 aan
het College van ziekenhuisvoorzieningen en de Ziekenfondsraad blijkt, dat
deze problematiek onder ogen wordt gezien en dat er advies over wordt gevraagd:
zorg op maat, zorgonderdelen in te passen in het systeem van zorgaanspraken
ingevolge de AWBZ en daarnaast een ontwikkelingsbudget voor zorgvernieuwing.
Ik ga op de uitwerking niet in, maar het ziet er veelbelovend uit en kan zeker
een antwoord zijn op de nu helaas te weinig gecoördineerde hulp, die
bovendien niet aansluit bij de vraag. Mijn fractie onderschrijft van harte
het doel: zo groot mogelijke zelfstandigheid van de cliënt en geïndividualiseerde
keuzemogelijkheden uit het hulpaanbod.Wij zitten wel met een probleem bij de AWBZ. Het was toch oorspronkelijk
de opzet de AWBZ op te schonen? Wordt nu toch weer niet te veel onder de AWBZ
gebracht? Liever nog stel ik de vraag zo: moeten we in de GGZ ook niet strakker
structureren?Ik sprak over de emancipatie van deze tak van gezondheidszorg, een tak
overigens die over de emancipatie van de cliënt in die branche gelukkig
niet te klagen heeft. Hoort bij deze volwassenwording ook niet meer doelmatigheid,
differentiëren naar ziektebeelden, selecteren van cliënten? Horen
bijvoorbeeld relatieproblemen thuis in de GGZ? Ik wil relatieproblemen niet
bagatelliseren. Zij kunnen voor betrokkenen heel zwaar zijn, maar moeten we
ze behandelen in de geestelijke gezondheidszorg? De vraag stellen is helaas
niet haar beantwoorden, want juist het afgelopen halfjaar werden we opgeschrikt
door afschuwelijke excessen van uit de hand gelopen relatieproblemen, waarvan
vooral kinderen het slachtoffer geworden zijn. Dan zeg je juist weer: vroegtijdig
problemen opvangen kan erger voorkomen. Wij zijn er dus niet uit, maar willen
de vragen wel neerleggen, juist ook omdat ook hier prioriteiten gesteld moeten
worden, ook hier doelmatig gehandeld moet worden en voorzieningen gebruikt
moeten worden door hen die dat het meeste nodig hebben.Een voorbeeld van een poging tot duidelijker structuur van instroom, doorstroom
en uitstroom van patiënten zag ik in de brief van 4 maart 1997 inzake
doelmatig behandelen voor forensisch psychiatrische hulpverlening, waar wel
degelijk gesproken wordt van categorieën patiënten, normering van
duur, zorgzwaarte en behandelaanbod per behandelfase.Aan het model van de trechter van Dunning zijn wij allen gewend geraakt.
Kan zo'n model ook ontworpen worden voor de GGZ? Op 16 mei aanstaande organiseert
het Trimbosinstituut een studiedag over doelmatigheid in de
geestelijke volksgezondheid, in samenwerking met de Erasmusuniversiteit. Het
onderwerp heeft dus al wetenschappelijke aandacht. Graag nu ook de aandacht
van de regering, nadrukkelijk niet om te bezuinigen, maar om, zoals ik al
zei, op de hulpvraag van de meest kwetsbaren te kunnen reageren.Ik wil mijn stuk over de GGZ afsluiten met de Wet BOPZ. De evaluatie is
klaar. Het is allemaal niet zo eenvoudig gebleken, met name de uitleg van
het gevaarcriterium niet. Oorspronkelijk zou dat eng, wellicht te eng zijn
uitgelegd: levensgevaar, maar later geëvolueerd naar gevaar voor verloedering,
waardoor er toch ook voor ernstig manisch depressieve patiënten en schizofrenen
een opnamecriterium is, iets waar met name Ypsilon altijd voor gepleit heeft.
Mevrouw Van den Broek sprak daar ook over.Als deze ruime opvatting ook kan, zou geen wetswijziging nodig zijn. Mijn
fractie steunt die gedachte, want wij zijn beducht voor het opnieuw opnemen
in de wet van een soort best-wil-criterium. Met alle begrip voor hen die dat
voorstaan: dwangopname is toch een vorm van vrijheidsberoving die alleen zwaar
beperkt dient te worden toegepast. Maar hoe dan bij de zogenaamd "verkommerden
en verloederden"? Deze kwetsbare groepen zijn dikwijls met ambulante hulp
ook een eind geholpen. De moeilijkheid is echter dat zij uit hun aard niet
op komen dagen of bijvoorbeeld niet doorzetten bij medicijngebruik. De gedachte
aan zelfbindingscontracten spreekt ons daarom aan. Wij waarderen het dat de
minister veel waarde hecht aan de inbreng van een werkgroep van Pandora die
zich met deze zelfbindingscontracten intensief bezighoudt. Tegenover zo'n
vorm van dwang bij de ambulante verpleging staat mijn fractie in beginsel
wel positief. Ook drang of dwang voor deelname aan een dagactiviteitencentrum
vinden wij een goede gedachte, bijvoorbeeld als voorwaarde voor ontslag. Dan
moet er natuurlijk wel een team zijn dat buiten de inrichting de ex-cliënt
blijft volgen. Met waardering noem ik het experiment met de mobiele behandelteams
van het Kasperpad.Overigens heeft mijn fractie altijd bezwaar gemaakt tegen opname van psychogeriatrie
en verstandelijk gehandicapten in de BOPZ. Die wet is toch te veel geschreven
voor de psychiatrie en dan vooral intramuraal. Zij draagt zeker bij aan de
versterking van de rechtspositie van de psychiatrische patiënt, maar
wat mijn fractie betreft, moet ze na dit evaluatierapport opnieuw onder de
loep genomen worden. Is de minister dat met ons eens?Ik kom bij een heel ander onderwerp, namelijk voeding. Vorig jaar, mijnheer
de voorzitter, toonde ik me bij de begrotingsbehandeling ontevreden over het
antwoord van de staatssecretaris inzake voeding. Helaas heeft die ontevredenheid
er niet toe geleid dat de staatssecretaris zich nog eens extra heeft bezonnen
op voedingsbeleid. Integendeel: was in de begrotingstoelichting 1996 nog een
hele bladzijde gewijd aan voeding, in deze begroting is het een halve bladzijde
en dan nog onder de gezamenlijke kop "Voeding en veterinair beleid". Dat daar
een samenhang bestaat, weten we maar al te goed, maar ik vraag om voedingsbeleid
in het kader van gezondheidsbeleid. De laatste voedingsnota is van 1983/1984;
over een volgende werd vorig jaar wel, maar wordt nu niet meer gesproken.
Is dat plan van de baan? Er komt wel een derde voedselconsumptiepeiling, maar
mijn vraag is: is dat nu nodig? Er is net een uitgebreid eetgedragonderzoek
uitgevoerd in opdracht van de stuurgroep Goede voeding, waaraan twaalf GGD's
hebben meegewerkt. Dat onderzoek is uitgevoerd als basismeting voor de campagne
"Goede voeding, wat let je", waarvan 3,5 miljoen folders zijn verspreid.Mijn vraag is of het ministerie van VWS hier wel het voortouw neemt. Ik
weet van subsidies van VWS, maar laat dit ministerie zich niet te veel de
kaas van het brood eten door het ministerie van Landbouw, Natuurbeheer en
Visserij? Ik heb alle vertrouwen in minister Van Aartsen, maar het is gewoonweg
niet goed dat het departement dat de productie van voedsel, bijvoorbeeld vlees,
stimuleert, tegelijk veel, te veel wellicht, te zeggen heeft over het voedingsbeleid.
VWS moet hier als de kippen bij zijn, om in landbouwtermen te blijven, en
mag dan van mij, bij wijze van grote uitzondering, ook haantjesgedrag vertonen.
Graag een reactie.Hoe staat het met de integratie van het Voorlichtingsbureau voor de voeding
in de stichting Voedingscentrum, waarvoor in 1996 liefst 1 mln. was uitgetrokken?Gelukkig gaat het particulier initiatief gewoon door. Voor mij ligt een
fraaie folder van het Koningin Wilhelmina Fonds: Bordje gezond: minder vet,
méér groente en fruit – minder kanker. Heel belangrijk!
Aan de uitvoering van dit initiatief werkte onder andere de stuurgroep Goede
voeding mee.Maar voedingsbeleid omvat meer. Het is gebleken dat het belang van voeding
en het omgaan met voedsel in de gezondheidszorgopleidingen totaal onderschat
wordt. Dit onderwerp krijgt onvoldoende aandacht, terwijl voeding toch een
belangrijk instrument is bij preventiebeleid. Nadat ik mijn bijdrage voor
dit debat had gemaakt, vernam ik via de media dat de Wereldgezondheidsorganisatie
als een van de oorzaken van vele infectieziekten de grootschalige voedselproductie
noemt. Héél interessant en ondersteunend voor mijn opmerking
over het landbouwbeleid!Van de Gezondheidsraad, waar nu dus de Voedingsraad bij is ondergebracht,
ontvingen wij het verslag van een conferentie over voeding van de Nederlandse
bevolking, waarin onder andere aandacht wordt gevraagd voor voedselinfecties.
Microbiologisch verontreinigd voedsel draagt, aldus het rapport, aanzienlijk
bij aan de morbiditeit onder de Nederlandse bevolking. Ook de opstellers van
het rapport wijzen op het gebrek aan informatie hierover bij de beroepsopleidingen.
Tevens beveelt de Gezondheidsraad een aanpak van het probleem van voedselinfectie
aan die gericht is op het pathogeenvrij maken van de veestapel en met name
van de pluimveestapel! Wat is de reactie van de bewindsvrouwen op die aanbeveling,
die ook weer samenwerking met het ministerie van LNV vereist? Ook als ik lees
wat de onderzoeksprioriteiten zijn van de Raad voor gezondheidsonderzoek,
merk ik dat er niets staat over voeding. Evenmin lees ik hierover iets in
het jaarverslag van ZON. De heer Dees is nu niet aanwezig, maar anders zou
hij merken dat zijn verslag over 1996 goed wordt gelezen. Onder het hoofd
Preventie ontbreekt ook daar voeding als onderzoeksobject. Zo zou ik door
kunnen gaan, maar de boodschap is duidelijk: we willen een gezondheidsbeleid
dat gericht is op gezond houden, zoals overigens de staatssecretaris
zo "voorbeeldig" aantoonde in haar nota over "beweging". Het aardige is bovendien,
dat in de aanbevelingen van genoemde conferentie méér bewegen
als een betere remedie tegen bijvoorbeeld overgewicht wordt gezien dan strenge
dieetvoorschriften. Met die "beweging" als preventie zit de staatssecretaris
dus al goed, maar nu de voeding nog.Mijnheer de voorzitter! Na alles wat er te doen is geweest over de thuiszorg,
kan ik daarover kort zijn. We zijn blij met de overheveling van 90 mln. naar
het tweede compartiment. We steunen die overheveling van harte. Is er al duidelijkheid
over de kamerbreed gesteunde motie-Van Boxtel over het afzien van de eigen
bijdrage van ƒ 8? Met instemming las ik in het verslag van het laatste
overleg met de Tweede Kamer de opmerking van de minister over de marktwerking.
Markt als middel en niet als leidend principe, dus als middel dat in de thuiszorg
moet leiden tot meer doelmatigheid, meer klantvriendelijkheid en meer flexibiliteit.
Het realiseren van die doelstelling lukt nog niet helemaal, maar met het stellen
van dit doel zijn wij het graag eens. Wij zien met belangstelling uit naar
het advies dat prof. Pool de bewindsvrouwen over de marktwerking in de thuiszorg
gaat geven. Eenzelfde opmerking geldt voor de reorganisatie van het departement,
waarover wij per brief geïnformeerd werden. Wij zien die met vertrouwen
tegemoet.Voorzitter! Ik heb weinig gesproken over geld en dat nog wel bij een begrotingsbehandeling.
Dat komt omdat ik vind dat de inhoudelijke punten ondergesneeuwd raken bij
de voortdurende aandacht voor de kostenkant. Dat betekent niet dat wij niet
meedenken. Wat de financiering betreft, is een nota toegezegd die voor een
volgend kabinet een richting aangeeft. Mijn vraag: hoe staat het met die nota
en wordt daarin ook verwerkt het voorstel van mijn collega Van Boxtel in de
Tweede Kamer om de Ziekenfondswet om te bouwen tot een beperkte inkomensverzekering,
zodat ook de kleine zelfstandigen daaronder kunnen vallen?Voorts ondersteunen wij de minister met het leggen van een claim van 1
mld. bij het kabinet. In het regeerakkoord is tenslotte afgesproken, dat gezondheidszorg
een speerpunt zou zijn, een zaak ook voor het hele kabinet. Bovendien wordt
wel eens vergeten dat veel van de in gang gezette vernieuwingen op den duur
minder geld zullen kosten door de grotere doelmatigheid en de bevordering
van de zelfstandigheid van de cliënt. De kost gaat ook hier voor de baat
uit.Met veel belangstelling nam ik kennis van het kabinetsstandpunt inzake
de evaluatie van de meldingsprocedure euthanasie. In grote lijnen is mijn
fractie het hiermee eens. Wij zijn vooral verheugd over de scheiding die aangebracht
zal worden tussen toetsing van euthanasie en hulp bij zelfdoding enerzijds
en de toetsing van levensbeëindigend handelen zonder verzoek anderzijds.
Het op één lijn stellen van deze twee totaal verschillende zaken
was ons altijd een gruwel. Positief staan wij ook tegenover de regionale toetsingscommissies.
Wij zijn altijd bezorgd geweest dat de dreiging van de strafwet zo dichtbij
belemmerend zou werken op de meldingsbereidheid. Wellicht dat deze nu verbetert,
waardoor de controle toeneemt. Het laatste is naast vredig sterven ook altijd
een doelstelling geweest van mijn fractie: controle op zorgvuldig handelen
rond het levenseinde. Meer aandacht voor de palliatieve zorg lijkt ook mij
een winstpunt. In het ZON-rapport lees ik dat palliatieve-terminale zorg een
onderzoeksterrein wordt. Heel goed! Bijna twintig jaar geleden werd hier door
de politiek de eerste maal aandacht voor gevraagd. Wellicht is het een verrassing
voor de minister, dat dit gebeurde in de persoon van de staatssecretaris.
Ik was daar toevallig zelf bij; ik meen dat het bij de behandeling van het
onderwerp kankerbestrijding was. Zo zie je maar: de aanhouder wint, en dat
is deze zaak zeker waard.Helaas heb ik geen tijd meer om de bewindsvrouwen lof toe te zwaaien voor
een paar andere zaken, bijvoorbeeld het werkelijk luisteren naar de cliënten-
en patiëntenverenigingen, en dit met wetgeving versterken. Helaas heb
ik verder geen tijd meer om de bewindsvrouwen lof toe te zwaaien voor de brief
inzake het toekomstig jeugdvoorlichtingsbeleid Tweede Wereldoorlog-heden,
of voor de brief over de Leidraad onderzoek door de Inspectie voor de gezondheidszorg,
een handvat waarmee we nu eindelijk verder uit de voeten kunnen. Duidelijk
is dat er ook dit jaar enorm veel in gang gezet en aangepakt is. Met vertrouwen
zien wij de antwoorden straks tegemoet.De heer Hendriks:Mijnheer de voorzitter! Het lijkt mij passend om, sprekend over volksgezondheid,
te beginnen met het citeren van een paar Hoofdpunten van het regeringsbeleid
1997. Zo lezen wij, anno 17 september 1996: "In het volksgezondheidsbeleid
voor 1997 staan de begrippen 'doelmatig' en 'patiëntgericht' centraal.
De spanning tussen de toenemende zorgvraag en de noodzaak tot beheersen van
de kostengroei blijft aandacht vragen." En voorts: "Het persoonsgebonden budget
is een alternatief voor zorg in natura vanuit de instellingen. Dankzij een
persoonsgebonden budget kunnen patiënten zelf beslissen, bij wie zij
de zorg inkopen en wanneer ze de zorg ontvangen." En dan nog: "De regels voor
wat betaald kan worden uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, de AWBZ,
worden zó veranderd, dat zorginstellingen een grotere variatie aan
zorgvormen kunnen aanbieden. Dat betekent zorg-op-maat. Combinaties van thuiszorg,
afgewisseld door een korte opname in een instelling of een vloeiende overgang
van verzorgingshuis naar verpleeghuiszorg krijgen zo meer kans."Inmiddels zijn we ruim een halfjaar verder en dus redelijk in staat om
te bekijken, wat er van deze hoofdbeleidspunten van de regering terecht is
gekomen, casu quo in te schatten wat er terecht van gaat komen. Natuurlijk
kunnen we vaststellen dat de geciteerde regeringsvoornemens inderdaad tot
beleid zijn verheven. Echter, of wij daar nu ook blij mee moeten zijn, valt
te betwijfelen. Nu krijgen wij namelijk te maken met de inschattingsfouten
en de uitvoeringsproblemen die onder andere in deze Kamer al waren voorspeld.
Dan hebben we het over fouten en problemen die rechtstreeks de gezondheid
en het welzijn betreffen van de meest kwetsbare groepen in onze samenleving:
gehandicapten en ouderen.Jaarlijks maken 2 miljoen mensen, vooral ouderen, gebruik van thuiszorg.
Het beroep op deze vorm van huishoudelijke hulp, ziekenverzorging en verpleegkundige
zorg, zal de komende jaren nog aanmerkelijk groeien. De mensen
leven langer en de ziekenhuizen trachten te bezuinigen door patiënten
zo snel mogelijk te ontslaan, hetgeen in vrijwel alle gevallen betekent dat
ze onder de hoede van de thuiszorg en de huisarts komen. Tijd dus, vindt mijn
fractie, om een voorlopige balans op te maken over de wijze waarop in uitvoerende
zin, op de vloer dit beleid uitwerkt. Dan ligt het voor de hand om het patroon
van praktijkervaringen eens naast de beleidsvoornemens te leggen.Doelmatigheid en patiëntgerichtheid. Laten wij daar eerst eens naar
kijken. Wat gebeurt er als iemand ziek wordt of hulp nodig heeft? Dan moet,
wederom volgens een hoofdpunt van regeringsbeleid, een indicatiestelling plaatsvinden
over de mate van verpleging en verzorging die benodigd zijn. In de beleidstheorie
zijn de gemeenten verantwoordelijk voor het instellen van indicatieorganen
waarin naast de gemeentelijke vertegenwoordiger, ook een huisarts, de verzekeraar
en een patiëntenvertegenwoordiger zitting hebben. Echter, in de praktijk
schijnt vooral de zorgverzekeraar de dienst uit te maken. Naar verluidt, is
het de zorgverzekeraar die beslist of er überhaupt wel een indicatie
gesteld mag worden, wie dan eventueel het indicatiebezoek gaat afleggen en
welke zorginstantie met de uitvoering wordt belast. Daarbij komt dat er verzekeraars
zijn die zelf zorgbureaus exploiteren. Bovendien schijnen lang niet alle zorgverzekeraars
dezelfde tarieven en regels te hanteren. Natuurlijk werkt dit alles zeer bureaucratisch
en is het uitermate tijdrovend. Het is absoluut geen uitzondering dat een
huisarts die zich bij het meldpunt vervoegt in verband met een indicatiestelling
te horen krijgt, dat de zaak, urgent of niet, bij het eerstvolgende intake-overleg
aan de orde zal komen. Hoe het dan de patiënt vergaat, is kennelijk een
probleem van geringere orde, dat is aan de familie of aan de buren om op te
lossen. Wat komt er dus in de praktijk bij deze procedure nog terecht van
patiëntgerichtheid en van doelmatigheid? Mijn fractie zou het op prijs
stellen van de bewindsvrouwen enige uitleg te krijgen over hoe de indicatiestelling
in de praktijk verloopt – daarmee bedoelen wij niet hoe deze volgens
de regering zou moeten verlopen – en hoe zij denken daarin verbetering
te brengen.Een volgend praktijkaspect is de daadwerkelijke uitvoering van de thuiszorg.
Natuurlijk zou ook hierbij de patiënt centraal moeten staan. Maar wat
is de wrange werkelijkheid? Onder de voortdurende druk van financiële
krapte verwordt het oorspronkelijke plan tot verbetering van de zorg tot een
systeem waarbij het vooral om minuten en geld draait, waarbij de patiënt
ondergeschikt dreigt te raken aan tijd- en kostenfactoren. Het uitgangspunt
daarbij is dat de patiënt zoveel mogelijk moet trachten zichzelf te redden
en dat de thuiszorg alleen datgene doet wat daarna nog resteert, en dat op
zo goedkoop mogelijke wijze. Waar dus kan worden volstaan met een ziekenverzorgende,
wordt in geen geval een verpleegkundige ingezet. Het gaat immers om doelgerichte,
kosteneffectieve hulp, waarbij de "zorgminuten" van een verpleegkundige nu
eenmaal duurder zijn dan van een verzorgende en waarbij elke minuut niet alleen
telt, maar ook geadministreerd wordt. Op zich achten wij dit niet verwerpelijk,
maar het probleem is dat bij de huidige bezuinigingsdrang de menselijke benadering
dreigt te worden ondergesneeuwd. En dat, dachten wij, kan en zou toch niet
de bedoeling zijn.Het is niet meer dan logisch dat, ter besparing van zorgminuten, de zorg
met zo weinig mogelijk personeel wordt uitgevoerd. Dit impliceert dat een
zorgverlener met een strak schema op pad wordt gestuurd en in de haar toegemeten
tijd zoveel mogelijk mensen in successie moet verzorgen. Dat betekent bijvoorbeeld
dat een cliënt die toevallig bovenaan de lijst staat om zes uur 's avonds
in bed wordt gestopt. Daar staat tegenover dat, tengevolge van het krappe
en overvolle werkschema, een verzorgende maar al te makkelijk vertraging oploopt
in haar taakuitvoering, waardoor cliënten soms uren moeten wachten.Een ander effect van deze drang tot doelmatigheid is de tegenwoordige
functiegerichtheid van de zorginstellingen, met als gevolg het grote aantal
en de diversiteit van de zorgverleners waarmee de cliënten vaak worden
geconfronteerd. Terwijl er vroeger meestal sprake was van enige vertrouwdheid
tussen cliënt en verzorgster, is het tegenwoordig geen uitzondering als
tientallen verschillende zorgverleners zich achtereenvolgens met de cliënt
bezighouden. Natuurlijk tast dit het privacygevoel van de cliënt in ernstige
mate aan. Kunnen de bewindsvrouwen mij vertellen of zij het gewenst en mogelijk
achten om, zoals voorheen, weer een vleugje hartelijkheid en een persoonlijke
benadering terug te krijgen in de zorgverlening? Wij zijn er zeer van doordrongen
dat de tijd van de Krim-oorlog ver achter ons ligt, maar Florence Nightingale
is toch nog niet helemaal vergeten, hopen wij.Een ander nieuw fenomeen is het persoonsgebonden budget. Hierover wil
ik kort zijn, misschien wel even kort als het budget zelf. Een opmerking wil
ik evenwel maken. Ik lees uit de beantwoording van de heer Marijnissen dat
de staatssecretaris een projectleider heeft belast met het scheppen van orde
in de PGB-chaos en voorts dat voor 1997 vooralsnog geen spectaculaire verhoging
van het PGB-budget wordt voorzien. Nu dateren deze opmerkingen van verleden
jaar oktober, lang genoeg geleden om te hopen dat enerzijds het budget voor
1997 toch wordt verhoogd en dat anderzijds de heer Cremers, de projectleider,
erin geslaagd is om inmiddels wat puin te ruimen. Wij verzoeken de staatssecretaris
hierover om enige toelichting. Daarbij constateren wij dat van het PGB-beleid,
inhoudende dat de patiënten zelf kunnen beslissen bij wie zij de zorg
inkopen en wanneer zij die zorg willen ontvangen, weinig overeind blijft als
het budget totaal ontoereikend is.Een soortgelijke opmerking is te maken over de zogenaamde "zorg op maat".
Ook dit beleidsvoornemen is uitsluitend uitvoerbaar als de instellingen voldoende
fondsen hebben om hun cliënten, zoals bedoeld, afhankelijk van hun situatie
thuiszorg aan te bieden, afgewisseld door opname in een instelling, verzorgingstehuis
of in een verpleeghuis. Echter, zolang de financiën zo krap blijven bemeten
als op het ogenblik het geval is, zijn lange wachtlijsten het onvermijdelijk
resultaat van alle pogingen tot "zorg op maat".Voorzitter! Bewoners van verzorgingshuizen ervaren grote problemen met
de eigen bijdrage. Vaststelling en inning van de eigen bijdrage in de AWBZ
zijn erg ingewikkeld en lopen via diverse instanties. De contactkantoren –
zorgverzekeraars met AWBZ-taken – die belast zijn met het vaststellen
van de hoogte van de bijdrage, kregen in veel gevallen niet de benodigde inkomensgegevens
aangeleverd door de gemeenten. Daarbij komt dat de Sociale verzekeringsbank
per geval nog een complexe verrekening met de AOW van betrokkenen moet uitvoeren.
Het resultaat is een gigantische warwinkel. De Landelijke organisatie bewonerscommissies
bejaardentehuizen (LOBB) adviseert zowel het vaststellen als de inning van
de eigen bijdrage te laten uitvoeren door de contactkantoren. Dit lijkt ons
een zinnig advies dat wij daarom zeer willen aanbevelen bij de staatssecretaris.Vervolgens wil ik nog een kwestie aanroeren waarvan melding werd gemaakt
in een ANP-bericht van enkele weken geleden. Dat betrof de gestadig toenemende
verslechtering van de zorgkwaliteit in de verzorgingshuizen. Volgens de Woonzorgfederatie
is er 100 mln. extra nodig om het zorg- en dienstenaanbod op peil te houden.
Nu al wordt alleen de meest urgente zorg verleend. Tegenover de groeiende
zorgbehoefte staan doelmatigheids- en afslankingsoperaties. Het gevolg is
een steeds groter wordende terughoudendheid ten aanzien van nieuwe opnames
van ouderen met een intensieve zorgbehoefte en sluiting van een groot aantal
huizen. Graag verneem ik hoe de regering dit denkt op te lossen.Voorzitter! Als laatste in de rij sprekers in eerste termijn doet het
mij genoegen mij toch nog even te bemoeien met de sport. Dat heb ik bij alle
andere sprekers vanmiddag gemist. Wat schetst onze verbazing toen na alle
stilte op sportgebied van de zijde van VWS er een heuse nota den volke werd
vertoond: "Wat sport beweegt". Hulde voor de staatssecretaris: chapeau, mevrouw,
gaat u alstublieft zo door.Niettemin maak ik hierover enkele opmerkingen, want wij zijn er natuurlijk
nog lang niet, maar dat had de staatssecretaris zelf ook al geconstateerd.
Deze nota is een uitstekende voorzet voor de regering en de diverse politieke
partijen om eindelijk tot een essentiële standpuntbepaling te komen op
het gebied van de sport. Door de premier is al aangekondigd dat de sport een
plaats krijgt op de agenda voor 2000+. Joost mag weten wat dat inhoudt, maar
het klinkt goed. Ziet het licht breekt door! Eindelijk enige erkenning voor
de sport als verschijnsel van grote maatschappelijke betekenis. Maar hoe denkt
de regering dit te vertalen in investeringen? Want, ondanks de verheugende
financiële steun die nu reeds is uitgetrokken voor de sport, als de sport
werkelijk zo waardevol is voor het welzijnsbeleid in ons land en zelfs een
bijdrage kan leveren aan de algemene beleidsvoornemens van de regering, dan
mogen wij toch ook van het kabinet wat concreet, sportondersteunend beleid
verwachten en dan moeten we toch ook een beetje af van het idee dat "de sport
zichzelf wel bedruipt". Wat vindt men de sport werkelijk waard? Deze nota
geeft alleen hoofdlijnen, signaleert knelpunten en kansen en kondigt initiatieven
aan voor nieuwe allianties en het in gang zetten van nieuwe ontwikkelingen.
Maar nu de feitelijke invulling en materiële onderbouwing van het beleid
nog! Het stemt tot tevredenheid dat de regering een integraal en interdepartementaal
sportbeleid voorstaat, maar wij willen de staatssecretaris wel graag vragen
hoe men dit in concreto denkt aan te pakken.Niettemin, voorzitter, dit zijn beleidsgedachten die mogelijkheden bieden.
Wij wensen de regering veel succes bij de verdere ontwikkelingen en zullen
deze met oplettendheid blijven volgen.De vergadering wordt van 18.00 uur tot 19.30 uur geschorst.Minister Borst-Eilers:Mijnheer de voorzitter! Voordat ik inga op de concrete vragen en opmerkingen
van de geachte afgevaardigden maak ik een paar algemene opmerkingen over de
processen van verandering die zich de laatste jaren in de gezondheidszorg
hebben voorgedaan en die zich ook nu nog voordoen. Het is opvallend hoeveel
ingrijpende processen van verandering en zorgvernieuwing op vrijwel alle deelterreinen
van de zorg de afgelopen jaren zijn gestart en ook nu nog volop gaande zijn.
Ik doel op veranderingen gericht op het verbeteren van de organisatie van
de zorg, de verbetering van de kwaliteit en het beter afstemmen van de zorg
op de wensen van de gebruiker. Dat wordt met één begrip vaak
"zorgvernieuwing" genoemd. Daarin komen als het ware klantvriendelijkheid,
kwaliteit en doelmatigheid samen. Ik illustreer dat met enkele voorbeelden
op de verschillende deelterreinen.De huisarts is zijn positie als solospeler aan het verlaten. Steeds meer
huisartsen werken samen in groepspraktijken of in gezondheidscentra of hebben
in ieder geval afspraken gemaakt over waarneming en samenwerking. In de praktijken,
met name in de gezondheidscentra, verschijnen naast de huisarts ook anderen.
Niet alleen de doktersassistente, die er altijd al was, maar ook fysiotherapeuten,
maatschappelijk werkers, verpleegkundigen, eerstelijnspsychologen etc. Huisartsen
zijn actief betrokken bij inspanningen om de bedrijfsvoering te verbeteren.
Op vier punten gaat dat ook snel: de automatisering, de nauwere samenwerking
met medisch specialisten, het ontwikkelen van protocollen en behandelstandaarden
voor de huisartsenpraktijk, in toenemende mate ook samen met de specialist,
en het voorschrijven van geneesmiddelen in de goedkoopste vorm, namelijk op
stofnaam in plaats van merknaam. De huisartsen nemen zichtbaar verantwoordelijkheid
voor het beheersen van de kosten.Bij de ziekenhuizen en de medisch specialisten is er ook veel aan de hand.
Er kan gesproken worden van een cultuuromslag. Drie jaar geleden wees de commissie-Biesheuvel
op de noodzaak van betere samenwerking tussen ziekenhuis en medisch specialisten.
De commissie concludeerde dat dit zou moeten leiden tot één
geïntegreerde aanspraak op zorg en dat de bekostigingssystematiek zou
moeten veranderen: één budget, opgebouwd uit productprijzen.Op dit ogenblik zijn vrijwel alle ziekenhuizen in het land betrokken bij
de lokale initiatieven. Ik heb ze daartoe in staat gesteld. Dit zijn initiatieven
waarbij het ziekenhuismanagement en de medische staf samen zoeken naar een
nieuwe vorm van samenwerking. Zij mogen dat voor een groot deel naar eigen
smaak invullen. Er is echt sprake van een cultuuromslag.Misschien geldt hetzelfde ook wel voor de zorgvernieuwing in de geestelijke
gezondheidszorg. De instellingen en de beroeps beoefenaren
hebben een paar jaar geleden een initiatief genomen voor het oprichten van
het platform "GGZ aan zet". Men probeerde tot een heldere definiëring
te komen van alle diensten die in de GGZ verleend worden, als basis voor een
betere berekening van kostprijzen. Wij weten allen dat in de zorg tarieven
vaak niet veel met de kosten te maken hebben. Zo'n omschrijving is ook nodig
als men wil overgaan tot samenwerking tussen de verschillende betrokkenen.
Dat gebeurt in de GGZ. Mevrouw Tuinstra vond dat dit nog maar met mate tot
ontwikkeling komt. Ik bezie het wellicht enigszins van de andere kant en zie
misschien degenen die dat wel doen juist meer dan degenen die dat niet doen.
Ik zie een stroomversnelling. Overal in het land zijn instellingen, woonvormen,
RIAGG's, individuele hulpverleners, bezig om met elkaar tot regionale circuits
van hulpverlening te komen. Zij ontwikkelen ook multifunctionele eenheden.Ik heb mogelijk gemaakt dat een regio die goed bezig is met zorgvernieuwing
ook in aanmerking kan komen voor het predikaat "zorgvernieuwing". Dat wordt
beoordeeld door een onafhankelijke landelijke commissie. De aanbieders in
zo'n regio kunnen, naast de standaardvormen van zorg, nu ook al een nieuwe
verstrekking in de AWBZ aanbieden in wat zij zelf heel toepasselijk noemen
een "menu à la carte".Naar mijn mening zijn dit vooral voor chronische cliënten van de
GGZ wezenlijke verbeteringen in de continuïteit van het zorgaanbod. Zo
zien wij een situatie ontstaan waarbij de zorg zoveel mogelijk ambulant wordt
verleend en waarbij een opname een incident is in zo'n lang proces van chronische,
meer ambulante zorgverlening of zorgverlening aan huis. Eigenlijk spoort deze
gehele ontwikkeling dus heel goed met wat de Raad voor de volksgezondheid
heeft aanbevolen in het advies "Thuis in de GGZ".Ik ga nog in op twee voorbeelden uit de portefeuille van de staatssecretaris,
namelijk thuiszorg en ouderenzorg. Ook daar zien wij processen van zorgvernieuwing
en van samenwerking tussen verpleeghuizen en verzorgingshuizen, thuiszorginstellingen
en huisartsen in bepaalde regio's. Ook hier probeert men een continuüm
van zorg aan te bieden, met name aan ouderen. Dat continuüm varieert
van maaltijdbezorging aan huis tot terminale zorg. Ook bij het persoonsgebonden
budget wil ik spreken van een cultuuromslag.Ten slotte is er iets, en zeker niet het onbelangrijkste, wat ook sterk
aan verandering onderhevig is en wel in de goede richting. Het gaat om de
positie van de patiënt. Wij kennen allemaal de uitdrukkingen "de klant
is koning" en "de patiënt staat centraal". Zij klinken prachtig, maar
is het in de dagelijkse praktijk ook werkelijk zo? Naar mijn mening is er
geleidelijk aan inderdaad sprake van een andere houding, zowel in het beleid
als in de praktische, dagelijkse hulpverlening. In het beleid is de patiënt
niet langer het sluitstuk van allerlei discussies over financiering en beheer,
waarin hij soms misschien wordt gezien als een lastige klant die alleen maar
de optimale organisatie in de weg staat. Neen, ook in het beleid worden de
gebruikers meer centraal gesteld. Zij worden zelfs ook in toenemende mate
betrokken bij het ontwikkelen van beleid, bij vraagstukken van verdeling van
middelen of het toewijzen van zorg. Er begint echt iets te veranderen in de
machtsverhoudingen.Patiënten zijn ook veel beter georganiseerd dan vroeger en er wordt
beter naar ze geluisterd. Hulpverleners en patiënten nemen vaker dan
vroeger samen een beslissing; het is vaak niet meer zo dat de hulpverlener
over de patiënt beslist. Als ik op bezoek ben bij patiëntenorganisaties
om ze toe te spreken, zie ik daar ook altijd hulpverleners rondlopen die deelnemen
aan een dergelijke patiëntendag. Ik zie dan dat de artsen en patiënten
uitstralen dat zij het samen moeten doen. Ik heb het hierbij met name over
de chronisch zieken. In de loop der jaren leren artsen en patiënten elkaar
heel goed kennen en dan groeit dat gevoel makkelijker dan bij kortdurende
behandelingen. Chronische patiënten worden door artsen ook steeds vaker
aangeduid als ervaringsdeskundigen. Het sluitstuk van dit alles is wel dat
sinds kort reumapatiënten als docent worden ingeschakeld bij de opleiding
van huisartsen. Ook dat was twintig, zelfs tien jaar geleden nog volstrekt
ondenkbaar.Al deze vernieuwingsprocessen hebben een paar gemeenschappelijke kenmerken.
Zij sluiten aan op de belangrijkste doelstellingen van het beleid: kwaliteitsverbetering,
klantvriendelijkheid en doelmatigheid. Verder gaat het steeds om nieuwe vormen
van samenwerking tussen beroepsgroepen en instellingen die vroeger niet samenwerkten,
maar geïsoleerd en vaak langs elkaar heen werkten, en soms gaat dat heel
snel. Er kan een jarenlange discussie aan vooraf zijn gegaan en soms is het
de overheid die zo'n verandering heel duidelijk stimuleert. In veel gevallen
is het echter ook spontaan "opgebloeid uit het veld", zoals wij dat in de
zorg plegen te noemen. Al die dynamiek is prachtig, maar het brengt ook een
zekere onvoorspelbaarheid met zich. In zo'n situatie is het niet altijd eenvoudig
om beleidsprocessen nog goed aan te sturen of om te buigen, omdat wij ook
te maken hebben met die heel sterke dynamiek.De veranderingen zijn niet alleen in Nederland te constateren. Dat gebeurt
namelijk niet met de volksgezondheid: veranderingen treden altijd overal op.
Ook in de omringende landen is dus van alles aan de hand. Soms kijk ik wel
eens over de grens. Dat kan je goed doen, maar soms kun je er ook van schrikken,
als je denkt dat zij het veel beter doen dan wij. Let ik echter op al die
veranderingen en op de manier waarop wij die proberen te beheersen, dan meen
ik dat het in Nederland nog wel redelijk loopt. In Frankrijk bijvoorbeeld
staken op het ogenblik de artsen. Het gaat er echt hevig aan toe. Het gaat
duidelijk om een groot conflict tussen hulpverleners en overheid. In Duitsland
tuimelt de ene grote bezuinigingsmaatregel over de andere heen. Aan patiënten
worden op het ogenblik grote bijbetalingen voor geneesmiddelen gevraagd. Dat
betreft bedragen waar wij absoluut niet aan denken. In Engeland zie ik een
vrij strakke rantsoenering van de gezondheidszorg. Sommige vormen van zorg
zijn er wel, maar die zijn er ook heel duur. Ik noem bijvoorbeeld het nieuwe
middel om patiënten met hemofilie te behandelen en de dure chemotherapie
voor mensen met kanker. Dat soort dingen zijn daar vaak voor veel mensen onbereikbaar
geworden. In Engeland schrijft men op het ogenblik in de dagbladen en de vakpers
over een totale crisis in de care-sector.Als ik dat zie, denk ik dat wij het in Nederland nog niet zo slecht doen.
 Er zijn natuurlijk voortdurend spanningen en meningsverschillen,
maar alle partijen – overheid, aanbieders van zorg en verzekeraars –
zijn toch altijd bereid om rond de tafel te gaan zitten om te bekijken of
wij er niet uit kunnen komen.Een enkele keer is de turbulentie toch groter dan het vermogen tot beheersing.
Een voorbeeld hiervan is toch wel de thuiszorg. Het zal niet verbazen dat
ik dit voorbeeld geef. De staatssecretaris zal hierop zo meteen nog terugkomen.
Ook dat proberen wij weer goed te beheersen. De ontwikkelingen op dit gebied
hebben ons echter hier en daar toch wat verrast. Het was nog dynamischer dan
wij tevoren hadden kunnen plannen.Dan kom ik op de concrete punten die door de verschillende sprekers naar
voren zijn gebracht. Ik wil beginnen met het geld. Dan zijn wij daar meteen
van af. Dat is ook in dit huis niet altijd het meest boeiende onderwerp, maar
het is in de gezondheidszorg onvermijdelijk. Ik begin met de volumegroei,
de ruimte voor de zorg. Hierover zijn opmerkingen gemaakt door de heer Werner,
mevrouw Van den Broek, mevrouw Tuinstra, de heer Van den Berg en de heer De
Boer. De heer Werner heeft ook zelf cijferwerk verricht en uitgerekend dat
de zorguitgaven als percentage van het bruto binnenlands product de laatste
jaren dalen. Dat is inderdaad waar. Ik kom daar zo nog even op terug.Eerst zeg ik iets over de 1,3% groei. Ik wil toch nog eens benadrukken
dat de zorgsector een van de weinige sectoren is waarvoor op voorhand een
groeiruimte beschikbaar is gesteld. Daar mogen wij ons toch gelukkig mee prijzen.
Nu is 1,3% niet veel vergeleken met de groei in de jaren daarvoor. Die lag
toch boven de 2%, hoewel sommige bewindslieden – een oud-bewindspersoon
is hier nog aanwezig – tijden hebben gekend waarin die minder was dan
1,3%. Vandaar dat ik mij toch nog relatief gelukkig prijs met dit bedrag.
Omdat de ontwikkelingen, niet alleen door de vergrijzing, maar ook door de
medisch-technologische ontwikkelingen, een hogere groei voorspelden, moest
een programma van volumebeheersing en kostenbeperking worden opgezet. Daarmee
zijn wij de afgelopen tweeënhalf jaar intensief bezig geweest. De maatregelen
van dat programma beslaan zo langzamerhand samen meer dan 2 mld. Bovendien
meldt het regeerakkoord dat het kabinet een extra ruimte mag toestaan als
de geraamde reële groei echt hoger is dan 1,3%. Dat is vorig jaar inderdaad
voor 1997 gebeurd. Die 1,3% is dus nog niet eens een onwrikbaar percentage.
Wij proberen daar wel op een verstandige manier mee om te gaan en wat druk
op de ketel te houden. Is het echter werkelijk te krap, dan willen wij daar
ook consequenties aan verbinden.Ik ben het niet eens met de stelling van de heer Werner, dat de groei
de afgelopen jaren feitelijk lager is geweest dan 1,3%, onder andere door
een onvolledige loon- en prijscompensatie. Ik meen dat juist via maatregelen
in de nominale sfeer, zoals de Prijzenwet, en door het toestaan van de overschrijdingen
van het budgettair kader zorg, de volumegroei de afgelopen jaren feitelijk
op ongeveer 1,3% is uitgekomen. Zo staat het ook in onze tabellen.Ten aanzien van de loonkosten merk ik op dat wij via het post-WAGGS-model
proberen een overheidsbijdrage te geven waardoor de sector marktconform arbeidsvoorwaarden
kan aanbieden. Door dat post-WAGGS-model proberen wij te voorkomen dat de
ontwikkeling van de arbeidsvoorwaarden afgewenteld moet worden op het volume-
en voorzieningenniveau. Daarover ontstaat ieder jaar weer spanning. Op het
ogenblik zijn wij daarover met de sector in gesprek. Wij hopen daar deze week
uit te komen.Ik heb al gesproken over de dalende zorgquote. De heer Werner heeft gelijk
als hij zegt dat dit het geval is, hoewel ietsje minder scherp dan hij stelt.
Het is echter absoluut een feit. De zorgquote heeft als percentage van het
BNP te maken met een teller en een noemer. Hoe groter de noemer is, hoe groter
de economische groei. Als je de teller niet aanpast, is de quote ook lager.
De zorgquote zegt dus iets over onze economische groei, maar ook over de kostenbeheersing
in de zorgsector.De heer Werner en anderen uitten de mening dat de zorgsector eigenlijk
evenredig in de ontwikkeling van de welvaart zou moeten delen. Ik vind dat
een zeer aantrekkelijke redenering. Anderen hebben deze strekking onderschreven.
Wij stellen op dit ogenblik in het kabinet de kaderbrief voor 1998 op. De
echte begroting volgt pas na het zomerreces. Die besprekingen voor de kaderbrief
zijn op dit moment nog gaande en ik beschouw deze redenering als een welkom
steuntje in de rug bij de verdere besprekingen in het kabinet. Ik bespeur
overigens wel dat ook de collega's in het kabinet zich bewust zijn van het
belang van de zorgsector en van de noodzaak om adequate middelen beschikbaar
te stellen. Meer wil ik daarover in dit stadium liever niet zeggen.De heer De Boer stelde in dit kader nog een interessante vraag over de
verhouding tussen collectieve en particuliere uitgaven. Hij veronderstelde
dat de collectieve uitgaven misschien zijn gedaald, terwijl de particuliere
uitgaven zodanig zijn opgelopen dat je alsnog kunt zeggen dat de hele zorg
eigenlijk duurder is geworden. Volgens mijn cijfers is dat niet het geval.
Het aandeel van de collectieve financiering in de totale zorguitgaven zal
in 1998 ongeveer op hetzelfde niveau liggen als vier jaar eerder, namelijk
op ongeveer 80%. De particuliere uitgaven bedragen 20%. Er zijn wel fluctuaties
geweest in de afgelopen jaren. Deze zijn veroorzaakt door allerlei beleidsmaatregelen.
De Wet-Van Otterloo heeft gezorgd voor een hogere collectieve financiering.
De reparatie van de Wet-Van Otterloo heeft natuurlijk ook weer een effect.
Ik noem verder pakketoverhevelingen. Per saldo vallen volgens onze gegevens
die mutaties grosso modo tegen elkaar weg zodat je niet kunt zeggen dat een
effect optreedt zoals de heer De Boer dat veronderstelde.De heer Werner heeft gevraagd naar de stand van zaken rond het waarborgfonds
in de zorgsector. In het JOZ 1997 is aangegeven dat overheid en veld samen
werken aan de oprichting van zo'n waarborgfonds in de zorgsector. In januari
is overeenstemming bereikt tussen de Nederlandse zorgfederatie en de overheid –
de ministeries van VWS en van Financiën – over uitgangspunten en
hoofdlijnen. Het gaat om een waarborgfonds met een achterborgregeling van
de overheid. De vormgeving komt in grote lijnen overeen met die van het waarborgfonds
sociale woningbouw. De NZf werkt op dit ogenblik aan de daadwerkelijke oprichting
van dat fonds en overlegt in dat kader met financiers, zoals banken en beleg gers. Tevens worden enige aanpalende zaken bij de kop gepakt die
noodzakelijk zijn voor een adequate werking van dat fonds. Het gaat om een
aanpassing van de richtlijn vergoeding rentekosten en van de steunfunctie
door het COTG. Medio juni heb ik opnieuw bestuurlijk overleg met de Nederlandse
zorgfederatie over de stand van zaken. Het ligt in de bedoeling dat het waarborgfonds
1 januari aanstaande van start gaat.Er is ook nog een opmerking gemaakt over de relatie waarborgfonds en marktwerking.
Dat waarborgfonds is een zakelijk instituut dat leningen borgt. Beoogd wordt
met het fonds de financiering op lange termijn veilig te stellen tegen redelijke
kosten en op korte termijn een rentewinst te realiseren. De te borgen leningen
dienen met name om de investeringen in de infrastructuur te financieren. Men
weet dat in het regeerakkoord is uitgegaan van een blijvende grote rol van
de overheid op het gebied van de infrastructuur. Dan ligt het voor de hand
dat de overheid en het veld samen zoeken naar een zo doelmatig mogelijke financiering
van de investeringen. Dat is precies waar het waarborgfonds aan bij moet dragen.Diverse sprekers hebben een interessant en belangrijk thema aangesneden,
namelijk de marktwerking in de zorg. Dat waren de heer Werner, de heer De
Boer, de heer Van den Berg, mevrouw Van den Broek en mevrouw Ter Veld. Men
heeft gevraagd naar onze visie op marktwerking in de zorg. Ik wil daarover
het volgende zeggen. In onze opvatting is marktwerking in de zorg in de eerste
plaats een middel en dus niet in de eerste plaats een doel op zichzelf. Het
is een middel om twee dingen te bereiken, namelijk in de eerste plaats doelmatigheid,
dat wil zeggen een hoge kwaliteit van zorg tegen een zo laag mogelijke prijs,
en in de tweede plaats klantvriendelijkheid. Ons streven is dus niet om van
de zorg een echte markt te maken. Zoals de heer Werner terecht zei: als je
dat zou nastreven, bijvoorbeeld in de curatieve sector, zou je het aanbod
echt moeten uitbreiden. Dan heeft men keus te over, dan kan men gaan shoppen
en dan kan men de ene aanbieder tegen de andere uitspelen. Je zou dan meer
ziekenhuizen moeten laten ontstaan en meer specialisten moeten laten opleiden.
Dat wordt natuurlijk zeer duur. Bovendien zal het waarschijnlijk min of meer
vol gaan lopen. Een echte overmaat heb je dan slechts tijdelijk. Dat zien
wij in de VS gebeuren. Het aanbod schept in de gezondheidszorg nu eenmaal
de vraag. Het kabinet wil het aanbod in de zorg aan de schaarse kant houden,
maar dan niet zo schaars dat er zulke lange wachttijden ontstaan dat er sowieso
ongelijkheid optreedt. Het is dus een beetje schipperen.Ik zei: het aanbod schept de vraag. Het beste voorbeeld daarvan vormen
de VS. Daarbij gaat het om een heel hoog percentage van het nationaal product,
zo'n 16%. En dan nog zijn er op het ogenblik zo'n 37 miljoen onverzekerde
Amerikanen. Daar is dus nog niet eens iedereen in de zorgsector betrokken.Vermindering van aanbod leidt tot een daling van de vraag. Dat hebben
wij heel duidelijk zien gebeuren in Kampen. Daar is een ziekenhuis gesloten.
Onlangs is een onderzoekje gepubliceerd waaruit blijkt dat het gebruik van
specialistische zorg bij de bevolking in Kampen, die er op het ogenblik niet
minder gezond uitziet dan toen het ziekenhuis er nog was, gemiddeld is gedaald
met 17%, terwijl de vermindering in sommige specialismen, zoals huidziekten,
zelfs 30% is.Ergens tussen Amerika en Kampen ligt de waarheid. Daar probeert het kabinet
zo dicht mogelijk bij te komen. Dat is een proces dat je steeds weer moet
bijsturen.Ik zie het in de cure-sector wat de marktwerking betreft, ongeveer als
volgt. Geen marktwerking in de primaire zorgverlening. Ik heb net geschetst
waarom. Wel marktwerking in allerlei toeleveringscompartimenten. Ik denk bijvoorbeeld
aan geneesmiddelen en hulpmiddelen. Ik zie graag meer hulpmiddelenproducenten
op de Nederlandse markt verschijnen, zodat de hulpmiddelen eindelijk eens
wat goedkoper kunnen worden. Wij moeten er natuurlijk wel op letten dat men
niet aan kartelvorming gaat doen. Bij schoonmaken, catering en dergelijke
facilitaire zaken kan je natuurlijk volop marktwerking toelaten.De Prijzenwet geneesmiddelen – de heer Werner had daarover in de
memorie van toelichting gelezen – is niet bedoeld om marktwerking te
stimuleren. Het staat misschien niet overduidelijk in de memorie van toelichting,
maar de reden voor de invoering van die wet is de tekortschietende marktwerking
in de geneesmiddelensector. Er is zoals bekend het een en ander aan maatregelen
genomen om de markt wat los te maken en de gouden ketenen te doorbreken waarmee
alle verschillende leveranciers, fabrikanten, tussenhandelaren en apothekers,
aan elkaar vastzitten. Daar dat proces niet op korte termijn tot een flinke
daling van de uitgaven aan geneesmiddelen leek te leiden, is als een soort
noodmaatregel die wet in werking gesteld. Die bevat een "kan-bepaling". Zodra
de minister van Volksgezondheid ziet dat de prijzen van de geneesmiddelen
al op het Europese niveau liggen, wordt de wet grosso modo niet toegepast.
Er is zelfs een bepaling dat als de wet, uit mijn hoofd gezegd, twee jaar
achtereen niet toegepast hoefde te worden, zij van de baan is. Alles is er
dus op gericht om er als het even kan weer van af te komen. Zij is een tijdelijk
middel.Een ander element van de marktwerking wordt gevormd door de verzekeraars.
Wij hebben het bijvoorbeeld bewust mogelijk gemaakt dat verzekerden gemakkelijker
van verzekeraar kunnen wisselen, alweer als middel om verzekeraars scherp
te houden. De verzekeraars zelf, de ziekenfondsen, worden gebudgetteerd, om
hen te stimuleren tot het stellen van eisen aan de prijs-kwaliteitverhouding
van de zorg die zij inkopen voor hun verzekerden. Dat bevordert wel enige
competitie tussen de aanbieders. Nederland is niet het enige land dat zo'n
systeem nastreeft. De term daarvoor is niet "marktwerking", maar gereguleerde
competitie. Die term is hiervoor voor het eerst gebruikt in de Verenigde Staten.In de thuiszorg is bewust iets aan marktwerking gedaan, als enig terrein
van de AWBZ. Op beperkte schaal zijn nieuwe aanbieders toegelaten. De bedoeling
was monopolieposities en een starre houding te doorbreken en te prikkelen
tot wat meer cliëntgericht werken. De monopolies zijn ook doorbroken
en er is meer klantgerichtheid ontstaan, maar er is ook onrust ontstaan. Er
zijn budgettaire problemen bij de vaste aanbieders ontstaan. Daarom is besloten
even pas op de plaats te maken. Wij zullen in de notitie over thuiszorg die
wij binnenkort aan de Tweede Kamer aanbieden onder woorden
brengen hoe wij dit voor de verdere toekomst zien. Voor het moment kan eigenlijk
worden gesproken van een mate van bevriezen van de marktwerking in de thuiszorg.De lange wachtlijsten hebben zoals wij allen weten tot gevolg gehad, dat
er initiatieven zijn genomen tot snelle hulpverlening. Mevrouw Van den Broek
heeft gevraagd wat er eigenlijk tegen een voorrangsbehandeling voor bepaalde
groepen is. Zij had het ook over werken op zaterdag.Dit is toch wel een heel principiële kwestie. Het debat met de Tweede
Kamer hierover heeft een heel principieel karakter gehad. Een van de belangrijke
uitgangspunten van de gezondheidszorg is een gelijke toegankelijkheid voor
iedereen. Er is de afgelopen tijd het nodige over geschreven door juristen,
die zich hebben gebaseerd op het gelijkheidsbeginsel, de Grondwet, het BuPo-verdrag
en de Algemene wet gelijke behandeling. De principes daarvan liggen ten grondslag
aan andere wetten, zoals de Ziekenfondswet en de WGBO. Je wilt in de zorg
geen onderscheid maken tussen personen, anders dan op zo objectief mogelijke
medische gronden.Bij individuele afwegingen zullen hulpverleners, met name artsen, zeker
sociale aspecten meewegen om het ene individu wat anders te behandelen dan
het andere. Op zichzelf is daar helemaal geen bezwaar tegen. Je kunt geneeskunde
niet reduceren tot iets puur medisch objectiefs. Er zijn sociale aspecten.
Het is echter iets heel anders of je principieel bepaalde categorieën
sneller gaat helpen. Zelfs de omstandigheid dat anderen als het ware hoger
op de wachtlijst komen doordat er mensen tussenuit worden gehaald, doet toch
niet af aan het principe, dat van twee mensen die medisch eigenlijk volkomen
vergelijkbaar zijn en dezelfde aandoening hebben de een om niet medische redenen,
omdat de werkgever wat extra betaalt, eerder geholpen wordt. Dat is ook in
strijd met de medisch-professionele standaard.Ik heb aanvankelijk alle partijen in het veld de gelegenheid gegeven,
het eventueel toch met elkaar over zoiets eens te worden. Ik dacht dat als
iedereen, artsen, patiëntenorganisaties, werkgevers en verzekeraars,
het eens zouden zijn, ik nog wel eens heel hard moest nadenken of het principe
echt overeind moest blijven. Als degenen op wie het toegepast wordt, de patiënten
zelf, er geen moeite mee hebben dat van het principe wordt afgeweken, waarom
zou ik dat dan nog wel hebben? Het zijn echter juist de artsen en de patiënten
die uit dat akkoord gelopen zijn of die, voordat het akkoord gesloten werd,
gezegd hebben: nee, wij doen toch niet mee. Dat geeft al aan dat het ook iets
met die professionele standaard te maken heeft.Wat betreft de voorrangsbehandeling merk ik nog het volgende op. Als de
werkgever daarvoor apart betaalt, dan betaalt de werkgever eigenlijk dubbel
op. Werkgevers betalen al fors mee aan de ziekenfondspremie. Zij betalen bovendien
via belastingen mee aan de zorg, ook in het tweede compartiment; en dan gaan
zij er bovendien nog eens direct voor betalen.Mevrouw Van den Broek-Laman Trip (VVD):Voorzitter! Ik zou dan toch even het voorbeeld van de voetbalknietjes
willen noemen. We weten allemaal dat een topvoetballer onmiddellijk naar het
ziekenhuis kan en daar geholpen wordt. Is dat dan een sociale indicatie, zoals
de minister zegt?Minister Borst-Eilers:Ja, dat denk ik wel. Ik denk dat het niet alleen geldt voor de voetballer;
het kan gelden voor mensen die een belangrijke maatschappelijke rol hebben.
Natuurlijk, topvoetballers behoren in Nederland absoluut tot die categorie.
Maar het kan ook gaan om iemand die thuis zorgverplichtingen heeft, waardoor
de arts zegt: het kan allemaal wel wezen, maar ik ga die mevrouw of mijnheer
toch even iets eerder helpen. Ik vind het principieel verschillend of je dat
bij een individu doet of dat je het bij hele groepen doet. Als alle voetbalknietjes
van Nederland allemaal sneller geholpen worden, vind ik dat dit principieel
niet goed is.Maar dat gezegd hebbende, ben ik het ook weer eens met de heer Werner,
die zegt: een mooi principe, maar daar past dan wel een goede aanpak bij voor
onaanvaardbare wachttijden. Immers, je kunt niet dit soort dingen blijven
prediken en tegelijkertijd het maar zo laten dat er zulke lange wachttijden
zijn en dat werkgevers daardoor, natuurlijk ook door de privatisering van
de Ziektewet, op hoge financiële lasten komen. Er moet dus echt iets
gebeuren met de wachttijden en daarbij zijn twee sporen ingezet. Het ene is
een inhaalslag voor de achterstand die er ontstaan is. Daarvoor is dat bedrag
van 50 mln. Iemand sprak van een druppel op een gloeiende plaat, maar als
incidenteel bedrag lijkt het me heel goed verdedigbaar. Als ik ook zie welke
aanvragen daar nu voor binnenkomen, vooral ook van hartchirurgische centra,
dan kunnen wij daar een heleboel mee doen – vooral omdat wij niet het
volle tarief daarvoor laten rekenen, want de hele infrastructuur is voor bijvoorbeeld
een ziekenhuis al betaald. Dat zit al in het budget en zo'n extra kopje op
de productie kan dus tegen een iets lager tarief. Dan kun je met dat geld
echt heel wat doen.Daarnaast is er een veel meer structurele aanpak, die alles te maken heeft
met betere logistiek, scherpe indicatiestelling volgens landelijke protocollen
en al dat soort maatregelen. Toch kan blijken dat er ook daarbij, na het wegwerken
van de achterstand en ondanks die nieuwere maatregelen, nog steeds onaanvaardbare
lange wachttijden ontstaan – dan denk ik met name aan de hartziekten,
maar ook aan de behandelingen die vooral bij de oudere bevolking veel plaatsvinden:
de operaties aan heupen, ogen en dergelijke. Dan moet daar inderdaad selectief
meer geld heen gestuurd worden.De staatssecretaris en ik zijn van mening dat er, als het gaat om het
geld dat wij ter beschikking hebben uit de 1,3% plus X – ik hoop dat
X toch een fors bedrag zal zijn voor 1998 – allerlei redenen zijn om
de care daar relatief meer van te laten profiteren dan de cure, omdat daar
toch toestanden aan het ontstaan zijn die echt om een remedie vragen. Maar
ook in de cure kun je selectief geld gaan inzetten op een gegeven moment,
daar waar je zegt dat ondanks allerlei maatregelen de wachttijden structureel
onaanvaardbaar blijven.Een beetje in deze zelfde sfeer van marktwerking en wachtlijstomzeiling
blijvende, wil ik nog iets over de privé-klinieken zeggen. Ik ben van
mening dat er geen nieuwe privé-klinieken moeten ontstaan. Wij hadden
een situatie waarbij het onaantrekkelijk was om een privé-kliniek
te beginnen. Daardoor was er eigenlijk een soort aanvaardbare toestand, zij
het dan niet helemaal de schoonheidsprijs verdienende, want het was eigenlijk
een soort gedoogsituatie. Nu deze uitspraak er is geweest van het Centraal
college van beroep voor het bedrijfsleven, is het duidelijk dat hier ook voor
de vaste lasten tarieven moeten worden berekend. Ik ben het er volledig mee
eens, dat het COTG dat nu ook doet. Tegelijkertijd moeten maatregelen genomen
worden. Ik ben voornemens om op korte termijn een wettelijk verbod aan de
Kamer voor te leggen. Een dergelijk verbod kan gestalte krijgen via de WZV
of aan de hand van aparte wetgeving. Thans verkennen wij de mogelijkheden
en het proces is bijna afgerond. Het voorgaande betekent niet dat een eind
hoeft te komen aan alle kleinschalige voorzieningen. Men zal wel een vergunning
moeten hebben om zo'n voorziening te kunnen leveren. In heel beperkte mate
kan die een welkome aanvulling zijn op het aanbod in de curatieve zorg, maar
het zou dan wel heel goed zijn als die kleine voorzieningen in het organisatorisch
kader van een groot regulier ziekenhuis konden worden ingebed. Daarvoor zijn
allerlei redenen, maar daar ga ik nu niet uitvoerig over spreken. Op dit punt
ben ik het dus met de heer Werner eens. Ik vind ook dat dit de situatie zou
moeten zijn.Mijnheer de voorzitter! Ik kom vervolgens toe aan een reactie op de opmerkingen
over het ziekenfonds. Bij die opmerkingen ging het allereerst over de kring
van verzekerden. De heer Werner vroeg: komt u in deze kabinetsperiode nog
met beleidsvoorstellen om in dit opzicht iets te veranderen? Thans zijn wij
al bezig met het plegen van voorbereidend onderzoek. Het resultaat van dat
onderzoek zal zijn weerslag krijgen in een uitvoerige notitie waarin alle
mogelijkheden nog eens goed op een rijtje worden gezet. Misschien hebben de
leden gezien dat het Sociaal en cultureel planbureau op ons verzoek al een
voorstudie heeft gedaan. Op welke wijze kun je de kring van verzekerden veranderen?
Welke inkomensbegrippen kunnen gehanteerd worden? Welke effecten zullen er
zijn voor de kring van verzekerden in de Ziekenfondswet en voor de koopkracht
van de verschillende groeperingen? Wat zal de verandering betekenen voor de
mate van solidariteit van de ziekenfondsverzekerden?Voor het volgend kabinet zal dus een uitvoerig stuk beschikbaar zijn,
dat een basis biedt voor het nemen van het besluit om tot een ander systeem
over te gaan of om tot een aanpassing te komen. Men zou bijvoorbeeld kunnen
besluiten om over te gaan tot het hanteren van een fiscaal inkomensbegrip
bij de toetsing van de verzekeringsgerechtigde. Dan zouden de door de heer
Werner bedoelde groepen, met name de kleine zelfstandigen, inderdaad ziekenfondsverzekerden
kunnen worden. Deze gedachte spreekt mij zeer aan. We hebben echter afgesproken
om in deze kabinetsperiode op dit punt geen concrete voorstellen bij de Kamer
in te dienen.Wat nog wel in voorbereiding is, is het wetsvoorstel ter afronding van
de reparatie van de Wet-Van Otterloo. Bij dat wetsvoorstel is ook aan de orde
de kwestie van de "in- en uitvliegende" ambtenaren, de ZVO-problematiek. Die
problematiek is niet nieuw, maar wel de omvang daarvan. Sinds de Wet-Van Otterloo
is de problematiek aanwezig. Ieder jaar moet een aantal gepensioneerde ZVO-betrokkenen
naar het ziekenfonds overstappen. Zij kunnen daarbij een inkomensnadeel ondervinden –
en dat ondervinden zij ook vaak – omdat in de oude particuliere verzekering
alle ziektekosten vergoed werden die de zogenoemde ZVO-drempel te boven gingen.
Het bedrag van die drempel is lager dan de premie die een gepensioneerde moet
betalen die onder de ziekenfondsverzekering valt.De inkomenseffecten vloeien dus voort uit de bestaande ZVO-regelgeving.
Ik was al van plan hierover met de minister van Binnenlandse Zaken te spreken
en om hem de gedachte voor te leggen dat de reparatie van deze regelgeving
gedaan moet worden aan de hand van het arbeidsvoorwaardenoverleg tussen de
minister van Binnenlandse Zaken en de bonden. Mevrouw Ter Veld zei dat men
de problematiek misschien binnen het kader van de ZVO zou kunnen oplossen.
Dat is een heel interessante suggestie en ik zal die dan ook graag aan collega
Dijkstal voorleggen.Wanneer je overgaat naar een situatie waarin men spijtoptant kan worden
en men, nadat men in het ziekenfonds is terechtgekomen daar weer uit kan treden
en terug kan keren naar de ZVO, is natuurlijk allereerst de vraag: kan men
nog wel terug naar de ZVO? Wordt men daar nog met open armen ontvangen? Verder
is het bij de gelijke behandeling de vraag, welke groepen inkomensnadeel ondervinden
van een verplichte toegang tot het ziekenfonds en eruit zouden willen stappen.
Geldt dit dan alleen voor 65-plussers, of gaan ook leden jonger dan 65 jaar
daarnaar vragen? Voor je het weet, haal je een deel van het financiële
draagvlak uit de Ziekenfondswet weg, omdat iedereen die het niet zo goed uitkomt,
uit het ziekenfonds kan stappen. Een algemene spijtoptantenregeling is zeer
riskant. Ik zou het liever alleen voor de ZVO-betrokkenen een oplossing vinden.
Dit moet worden besproken met de heer Dijkstal. Hopelijk kan hij dat, misschien
met hulp van mevrouw Ter Veld, oplossen.De heer Werner heeft ook gesproken over budgettering en reserves van ziekenfondsen.
Hij vroeg mij, of ik nog steeds van mening ben dat volledige budgettering
van ziekenfondsen, dus zonder nacalculatie, per 1 januari aanstaande wenselijk
en mogelijk is. Hij koppelde daar enkele vragen over de reserves aan, en over
de relatie tussen die reserves en de achterborgregeling op grond van artikel
73a van de Ziekenfondswet. Voorzitter! Ik denk dat het afschaffen van de nacalculatie
bij de variabele delen van die ziekenfondsbudgettering zeker wenselijk is.
Maar op de vraag of het ook inderdaad per 1 januari aanstaande mogelijk is,
kan ik op dit moment nog geen "ja" of "nee" zeggen. De ziekenfondsen hebben
er uiteraard sterk op aangedrongen om eerst de tot nu toe genomen maatregel
eens goed te evalueren; ik vind dat ook wenselijk. Maar wij zijn nog volop
bezig om samen met betrokkenen vast te stellen, waar nu eigenlijk nog de resterende
knelpunten zitten en welke oplossingsrichtingen we daarvoor kunnen kiezen.Zorgverzekeraars Nederland heeft een toetsingscommissie ingesteld, die
op dit moment ook de ziekenfondsbudgettering bestudeert. Medio
dit jaar zullen we het allemaal helder voor ons hebben. Dan moet toch het
besluit genomen worden of de begeleidende maatregelen inderdaad zodanig zijn,
dat het verantwoord is om het per 1 januari helemaal door te voeren. Het lijkt
mij ook een gezamenlijk belang van ziekenfondsen en overheid om het hele systeem
zo spoedig mogelijk zo goed mogelijk te maken. Maar ik wil de ziekenfondsen
niet met onredelijke maatregelen of zelfs onmogelijkheden opzadelen.Ik wil hier graag het verband met de reserves leggen. De reservevorming
is indertijd mede mogelijk gemaakt om de ziekenfondsen in staat te stellen,
de verdeeleffecten van het budgetteringssysteem op te vangen. Die treden altijd
op, hoe afgewogen je dat systeem ook maakt, en hoe goed je je parameters ook
probeert te kiezen. Als ik nu kijk naar de ontwikkeling van de reserves bij
de individuele ziekenfondsen, is er sprake van onderlinge verschillen, maar
het algemene beeld is dat men tegen een stootje kan. Ik kreeg de indruk dat
de heer Werner dat met mij eens is. Er lijkt mij dan ook enige reden aanwezig
om de dramatiek van de onvolmaaktheid van de huidige budgettering te relativeren.
Samenvattend: we moeten doorgaan met de budgettering, maar het tempo moet
wel redelijk zijn. Reserves zullen trouwens altijd nodig blijven, zij het
dat ze niet onnodig hoog zullen moeten worden. Tussen mij en de Tweede Kamer
is dan ook een- en andermaal gesproken over de maximering van de reserves,
wat ook een belangrijke prikkel is om de nominale premies niet onnodig te
verhogen, waarmee men mooie reserves op kan bouwen zolang die niet gemaximeerd
zijn.Het achterborgartikel – artikel 73a Ziekenfondswet – is inderdaad
blijven bestaan naast de mogelijkheid om reserves te gaan vormen. Het is een
van de typische kenmerken van het mengsel van qua principe een echt sociale,
en qua uitvoering een meer marktgerichte verzekering. Dat is de ziekenfondsverzekering
toch zo langzamerhand wel geworden. Het hoeft elkaar niet te bijten, zolang
de budgettering en de reserves nog in opbouw zijn, maar of dit artikel op
termijn in ongewijzigde vorm in stand moet blijven, is natuurlijk wel de vraag.
Dat intussen de minister van Financiën minder snel op grond van artikel
73a behoeft in te springen bij onverhoopte deconfitures omdat ze een minimale
verplichte reserve hebben, is natuurlijk een positieve kant van de zaak. Zoals
gezegd, is een en ander in onderzoek. In het midden van dit jaar zal er ongetwijfeld
een besluit over vallen.De heer Werner (CDA):Zou u mij kunnen vertellen of de 1,2 mld. die de ziekenfondsen uit de
premiegelden gebruikt hebben voor het opbouwen van de reserves, ten laste
zijn gekomen van de 1,3% volumegroei?Minister Borst-Eilers:Ik zou het antwoord op uw vraag eerst even willen doordenken. U krijgt
het in tweede termijn.Mijnheer de voorzitter! Mevrouw Van den Broek heeft wat betreft de eigen
bijdrage in het kader van de Ziekenfondswet gevraagd waarom niet is gekozen
voor een eigen risico. Verder hebben mevrouw Ter Veld en de heer Werner niet
al te enthousiaste geluiden laten horen over een dergelijke eigen bijdrage.
Aanvankelijk leefde de gedachte van een eigen risico. Naar de mening van het
kabinet had zo'n eigen risico echter twee bezwaren. Het eerste is dat aan
het begin van het jaar ook de mensen met de laagste inkomens opeens ƒ
200 op tafel zouden moeten leggen. Het tweede is dat de prikkel om kostenbewust
met de zorg om te gaan verdwenen is als het eigen risico achter de rug is.
Punt is namelijk dat ƒ 200 in feite een laag eigen risico is. Om genoemde
twee redenen hebben wij besloten om te komen tot een systeem van eigen bijdragen.
Nu wordt er op het ogenblik veel over geklaagd, ook door degenen die het uit
moeten voeren. In alle eerlijkheid moet wel geconstateerd worden dat de ziekenfondsen
geen duidelijk belang hebben bij een dergelijk systeem. Het is een van overheidswege
opgelegde regeling. Waar ziekenfondsen met publiek geld werken, vind ik dat
ze die regeling wel gewoon moeten uitvoeren. Tegelijkertijd zit er voor de
ziekenfondsen niet echt iets leuks in, zodat hun enthousiasme daardoor over
het algemeen een stuk minder wordt. De ziekenfondsen hebben overigens ruim
de tijd gehad om voorbereidingen te treffen. De materie is inderdaad ingewikkeld,
zoals ze zelf ook beweren, maar ze hebben ook financiële middelen gekregen
om de regeling adequaat te kunnen uitvoeren. Zo heel erg nieuw is het trouwens
ook weer niet. Tegenwoordig zijn er combinaties van ziekenfondsen en particuliere
verzekeraars die al ervaringen hebben met eigenbijdrageregelingen, zoals de
KPZ-regeling. Ik vind het dan ook wel wat jammer dat men zo tegen die regeling
fulmineert. Ik zou het erg prettig vinden als men die energie gebruikte om
de regeling gewoon uit te voeren. Het is nu eenmaal kabinetsbeleid en men
moet zich er maar bij neerleggen.Als de verzekerde de eigen bijdrage weigert te betalen, heeft het ziekenfonds
het gehele arsenaal van sancties conform het Burgerlijk Wetboek ter beschikking
zoals incasso en deurwaarder. Het ziekenfonds kan in de gevallen waarin een
vergoeding in geld moet worden verstrekt ook overgaan tot verrekening. De
commissie Toezicht uitvoeringsorganisatie bij de Ziekenfondsraad ziet er nauwlettend
op toe dat de ziekenfondsen voldoende inspanningen op dit terrein leveren.
Als een ziekenfonds in gebreke blijft, kunnen er maatregelen tegen hem worden
genomen. Men kan zich dus niet al te gemakkelijk van de inning van de bijdrage
afmaken.Mevrouw Tuinstra heeft gevraagd of er al duidelijkheid is over de kamerbreed
aangenomen motie-Van Boxtel over het afzien van een eigen bijdrage van ƒ
8 voor een dag ziekenhuisgerelateerde thuiszorg. Het kabinet heeft het beraad
over deze motie betrokken bij de besprekingen over de Kaderwet die wij over
anderhalve week hopen af te ronden. Na 18 april zullen wij de Kamer ons standpunt
over genoemde motie toesturen.De heer Werner heeft nog gevraagd of de ziekenfondsen de aangewezen instanties
zijn om uit te maken wat wel en niet in bepaalde situaties gedaan moet worden.
Moeten ze zich bezighouden met de behandeling, met de indicatiestelling? Ze
moeten de Ziekenfondswet uitvoeren en die wet draagt in dat verband ziekenfondsen
op om onnodige uitgaven en verstrekkingen te voorkomen. Er ligt dus in die
wet een zekere opdracht – vrij nadrukkelijk zelfs – aan de ziekenfondsen.
Het wettelijk instrument dat ze hebben is dan de toestemming. Wat ze natuurlijk niet moeten doen, is in de professionele autonomie van
de hulpverlening treden. Dat ben ik volstrekt met de heer Werner eens. Ze
moeten echter wel beoordelen of de kosten van bepaalde behandelingen –
het gaat dan vaak om heel dure behandelingen – wel of niet door een
ziekenfonds dienen te worden vergoed. Waar ze natuurlijk ook best naar mogen
kijken, is of de richtlijnen die de beroepsgroep zelf heeft opgesteld, bijvoorbeeld
indicaties voor bepaalde heel dure geneesmiddelen, wel worden gevolgd. Die
richtlijnen hebben twee doelen: kwaliteit en het beperken van onnodige uitgaven.De heer Werner had nog een vraag over de Wet geneesmiddelenprijzen. Ziet
de minister nog mogelijkheden om met alternatieven te komen? Wordt er überhaupt
nog wat aan gedaan of staan de besprekingen op dit punt stil? Ik heb bij verschillende
gelegenheden al aangegeven dat alle voorstellen die een goed alternatief zijn
voor de Wet geneesmiddelenprijzen serieus worden overwogen en worden getoetst
aan de criteria die ook in overleg met deze Kamer zijn vastgesteld in januari
1996. Die criteria zijn: prijsverlaging tot het Europees gemiddelde, een breed
draagvlak in de markt, geen strijdigheid met uitgangspunten van mededingingsrecht,
het Geneesmiddelenvergoedingssysteem mag niet worden gefrustreerd en het goede
voorschrijfgedrag mag niet worden belemmerd. De rechtbank te 's-Gravenhage
heeft verleden week een interessante uitspraak gedaan inzake het beroep dat
de onderlinge farmaceutische groothandel, de OPG, ingesteld heeft tegen de
wet en tegen de regeling maximumprijzen. De rechtbank heeft in die uitspraak
gesteld dat de minister eventuele alternatieven serieus moet overwegen en
deze moet toetsen aan criteria die met het parlement zijn afgesproken. Dat
is precies wat ik gedaan heb en bij nieuwe alternatieven steeds zal blijven
doen.Ondanks het feit dat de farma-convenantscommissie mij gemeld heeft dat
na toepassing van de eerste tranche op 1 juni 1996 voor verdere vrijwillige
prijsverlagingen in de sector geen enkel draagvlak meer was, zijn de besprekingen
wel doorgegaan en die zijn nog steeds gaande. Die gaan vooral over voorstellen
tot verbetering van de marktwerking. De sector weet immers ook dat als de
marktwerking goed op gang komt de Wet geneesmiddelenprijzen van het toneel
verdwijnt. De rechtbank heeft daar ook naar gekeken en geoordeeld dat de minister
niet onrechtmatig bezig is. Ten slotte heeft de rechtbank geconstateerd dat
de prijsmaatregel niet strijdig is met de Europese regelgeving en dat de gehanteerde
berekeningssystematiek ook niet in strijd is met de wet. Dat is dus een uitspraak
die steun geeft aan de Wet geneesmiddelenprijzen en de conclusie is dan ook
dat die wet een geslaagde wet is.Er is ook gevraagd naar de opbrengst. In 1996 is de wet zes maanden van
kracht geweest voor het grootste deel, maar niet voor alle geneesmiddelen.
In dat halve jaar en dan niet voor alle geneesmiddelen was de opbrengst 345
mln. Dat kan dus meteen al met twee worden vermenigvuldigd naar 700 mln. Als
dan alle geneesmiddelen erbij worden betrokken – men is begonnen met
de pillen en vervolgens de poeders en nu komen daar nog de zalven en dergelijke
bij – zal dat in ieder geval die 700 mln. ruim te boven gaan als jaarlijkse
opbrengst.Voorzitter! Ik stel het zeer op prijs dat mevrouw Van den Broek en mevrouw
Tuinstra uitgebreid stil hebben gestaan bij de geestelijke gezondheidszorg
(GGZ). Deze sector ligt mij nauw aan het hart. Ik heb al enthousiast verteld
over alle vernieuwingen die daar plaatsvinden. Ik ben zeer positief gestemd
over het advies van de Raad voor de volksgezondheid en zorggerelateerde dienstverlening
(RVZ) "Thuis in de GGZ". De GGZ stelt dat de vermaatschappelijking van de
geestelijke gezondheidszorg met kracht moet worden bevorderd, dus dat zo veel
mogelijk mensen thuis behandeld en verzorgd moeten worden. Ook ben ik het
met de raad eens dat er meer sprake moet zijn van zogenoemde woon-zorg-welzijnscombinaties.
Ik kan u zeggen dat de samenwerking met VROM op dit punt zeer positief is.
Wij hebben hier regelmatig interdepartementaal overleg over. Staatssecretaris
Tommel wil van harte aan dit soort ontwikkelingen meewerken.De cijfers die de raad noemt over het aantal bedden dat omgezet kan worden
in extramurale zorg – 50 tot 70% – vind ik onvoldoende onderbouwd
om als hard uitgangspunt te nemen. Andere onderzoekingen komen uit op 40%.
Dat is wellicht een realistischer percentage. In ieder geval moeten er psychiatrische
ziekenhuizen met een asielfunctie blijven. De raad is het daar ook over eens.
Wij moeten het proces van afbraak of afbouw niet zo snel laten verlopen als
in sommige andere Europese landen gebeurd is. Dat is voor patiënten zeer
slecht uitgepakt. Er moet zeker beleid gevoerd worden en de zaak moet ook
goed aangepakt worden, maar er moet voortdurend geëvalueerd worden of
er niet te veel plaatsen ongedaan worden gemaakt.Ik zal in mijn beleidsbrief over de GGZ, die in vergaande staat van voorbereiding
is, uitgebreid op dit stuk ingaan. Deze brief zal aan de Tweede en de Eerste
Kamer worden gezonden. Hierin besteed ik aandacht aan de extramuralisering,
aan een mogelijke knip, aan de domeindiscussie – de discussies tussen
Höppener en Van Dantzig over de vraag of de GGZ ook open moet staan voor
hulpvragen in de sfeer van levensproblemen – aan de opvang van de toenemende
zorgvraag, aan de preventie, aan de rationalisering van het proces van zorgverlening
en aan het stimuleren van doelmatigheid. Op dat laatste gebied heeft GGZ een
achterstand ten opzichte van de somatische zorg. Dit ligt voor een deel aan
de aard van de aandoeningen en aan de aard van de behandelingen. Ik ben ervan
overtuigd dat er meer gedaan kan worden op het punt van normering, protocollering
en scherpere indicatiestelling. Ik heb er bij het Trimbosinstituut op aangedrongen
om daar iets aan te doen. Men zal binnenkort een conferentie over doelmatigheid
organiseren.Een ander belangrijk aspect van de GGZ is de wet BOPZ. Minister Sorgdrager
en ik hebben de evaluatie ontvangen. Ik heb met zeer veel belangstelling geluisterd
naar de opvattingen van mevrouw Van den Broek en mevrouw Tuinstra hierover.
Een belangrijke vraag is of de systematiek van deze wet niet tot onevenredig
grote gezondheidsschade leidt bij bepaalde groepen patiënten. Bij de
patiënten met schizofrenie is die vraag nog dringender geworden nu gebleken
is dat een snelle behandeling zodra de eerste symptomen zich voordoen belangrijk
is om het verloop van de ziekte gunstig te beïnvloeden. Dit is des te meer reden om mensen niet zo lang aan hun lot over te laten,
tot zij letterlijk een gevaar voor zichzelf en/of anderen zijn en om pas dan
tot opname over te gaan voor behandeling. Ik vraag de Gezondheidsraad of deze
systematiek niet voor bepaalde groepen patiënten tot onevenredig grote
schade kan leiden.Overigens is het de beslissing van de geneesheer-directeur om iemand na
korte tijd weer te ontslaan na een verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis.
Deze handelt op advies van de behandelend psychiater. De rechter stelt geen
termijnen voor opname. De maximale termijnen voor onvrijwillige opname staan
in de wet en daar is dus geen rechterlijke uitspraak voor nodig. Het criterium
voor het ontslag door de geneesheer-directeur is het geweken zijn van gevaar.
Dit kan inderdaad betekenen dat het voor de behandeling van iemand beter zou
zijn als hij nog wat langer kon blijven. Ik ben het met mevrouw Tuinstra eens
dat de maatregel van het zelfbindingscontract een zeer aantrekkelijke optie
is, omdat iemand dan op een moment dat hij nog volkomen tot oordelen bekwaam
is, die beslissing kan nemen. Ik vind het dan ook verantwoord dat je iemand,
als hij dan wat minder oordeelsbekwaam is, toch aan die beslissing houdt.
Minister Sorgdrager en ik zullen, zodra wij nader advies hebben ontvangen,
met name wat mij betreft van de Gezondheidsraad, een regeringsstandpunt voorleggen
aan het kabinet. Wij proberen hier zo snel mogelijk aan te werken. Ik streef
er zelf naar dat er voor het winter wordt en er weer zichzelf verwaarlozende
en verloederde mensen in de kou over straat zwerven, iets gebeurd moet zijn.Mijnheer de voorzitter! Mevrouw Van den Broek heeft gevraagd naar de verwerking
van de financiële effecten van al die mooie patiëntenwetten, die
wat erg makkelijk in de budgetten "wegzakten" en waar misschien geen extra
geld voor had moeten komen. Om te beginnen leiden de Kwaliteitswet en de Wet
klachtrecht niet tot extra werkdruk bij instellingen. Het zijn meer codificerende
wetten die de bestaande praktijk vastleggen. In het algemeen levert het werken
aan de kwaliteit van de zorg geld op. Dat is uit doelmatigheidsoogpunt dus
een goede zaak. Wij faciliteren deze regelgeving wel door projecten en experimenten
te subsidiëren via de zogenaamde PEO-gelden.Een buitengewoon belangrijk onderdeel van de Kwaliteitswet is dus inderdaad
de doelmatigheid. Hiervoor is voor dit jaar een budget van ruim 1 mln. gereserveerd.
Voor kwaliteit in maatschappelijk werk dienstverlening en kwaliteit in de
GGZ is eveneens 1 mln. voor dit jaar gereserveerd. Ten behoeve van het klachtrecht
is 0,6 mln. structureel opgenomen in de begroting van VWS ten behoeve van
de Stichting ondersteuning klachtopvang. We ondersteunen daar ook wat projecten
en cursussen op incidentele basis. Ten slotte worden de Landelijke cliëntenbond
en de landelijke cliënten- en bewonersraden ook nog structureel gesubsidieerd
voor respectievelijk ƒ 400.000 en ƒ 900.000.Mevrouw Van den Broek-Laman Trip (VVD):Mijnheer de voorzitter! Ik ben daar zeer van onder de indruk. Ik denk
dat het heel goed is dat er op die manier projecten worden gestimuleerd en
dat patiëntenorganisaties gesubsidieerd worden. Maar de instellingen
zelf moeten het doen. Het gaat juist om wat er in de instellingen moet gebeuren.Minister Borst-Eilers:Mijnheer de voorzitter! Dat heb ik goed begrepen, maar ik ben van mening
dat de Kwaliteitswet en de Wet klachtrecht die wij altijd als codificerende
wetten hebben gezien, geen extra werk meebrengen voor instellingen. Je kunt
daarover natuurlijk van mening verschillen. Ik vind wel dat wij, waar wij
een wet slaan die extra kosten met zich meebrengt, deze ook reëel in
het budget moeten gaan verwerken.Voorzitter! De heer De Boer heeft gesproken over een heel ander onderwerp,
namelijk de arbeidsmarktknelpunten. Hij zei dat het werk in verpleegkundige
en verzorgende beroepen slecht betaald wordt, dat het zwaar en onaangenaam
is, dat het lastig is om voldoende gekwalificeerd personeel te krijgen en
dat dit vraagt om een gerichte inspanning. Ik ben van mening dat werken in
de zorg inderdaad een zware verantwoordelijkheid is. Ik ken heel veel mensen
die in de zorg werken, in alle echelons. Dat het onaangenaam is, hoor ík
ze gelukkig niet zeggen. Men is zeer gemotiveerd in het algemeen. Dat is natuurlijk
geen reden om mensen niet goed te honoreren. De beloning van het personeel
heeft de afgelopen jaren dacht ik voluit onze aandacht gehad. De beloningspositie
is uiteindelijk het terrein van de werkgever. De overheid stelt een overheidsbijdrage
vast, waarbij ernaar gestreefd wordt dat men marktconforme arbeidsvoorwaarden
kan aanbieden.De heer De Boer (GroenLinks):Ontkent de minister dat het in toenemende mate moeite kost om personeel
te werven voor deze sector? Dat was ook mijn vraag in het licht van het meerdere
personeel dat er zal moeten komen als het gaat om de vergrijzing. Daar zal
toch een beleid op uitgezet moeten worden.Minister Borst-Eilers:Ik ben het met de heer De Boer eens dat daar inderdaad een probleem ligt.
Er is een groeiend aantal zorgvragers, terwijl het aantal zorgverleners problematisch
is. Als ik in de toekomst kijk, ben ik het helemaal met hem eens dat daar
een knelpunt ligt. Wij moeten actief proberen om meer mensen in de zorg aan
het werk te krijgen. De sectorfondsen hebben al tot behoorlijke successen
geleid. Hierdoor is een flink aantal herintredende vrouwen en allochtonen
naar het werk "toegetrokken". Met name voor de lagere echelons moet het kwalificatieniveau
1 worden ingesteld, dat inhoudt dat ook mensen die het eenvoudigste werk doen
een zekere, zij het korte, opleiding en training krijgen. Daarmee kan hun
gevoel van eigenwaarde stijgen. Zij kunnen erkend worden als mensen die iets
kunnen, zij het op een eenvoudig niveau. Zij zijn in zekere zin professionals
in de hulpverlening.Het gaat om motiverende maatregelen en om goede mogelijkheden voor bijscholing
en doorstroming. Men begint in het algemeen zeer gemotiveerd in de zorg, maar
als jaar in jaar uit eenvoudig werk wordt gedaan, zonder enig perspectief,
gaat de aardigheid er af. Als ik tijdens een werkbezoek aan een verzorgingshuis
verdwaal, zie ik bijvoorbeeld in psychogeriatrische verzorgingshuizen dat
de verzorgenden interessante cursussen krijgen over de wijze waarop met demente
bejaarden kan worden omgegaan. Er wordt daarbij ingegaan op de belevingswereld
van de dementen en op de wijze waarop daarvan iets geleerd
kan worden, waardoor daarop in de zorg kan worden ingespeeld. Men is daar
reuze enthousiast over en vindt het werk daardoor leuker. De directeuren van
instellingen die dit soort cursussen geven, steek ik een pluim op de hoed.De heer Van den Berg heeft gevraagd naar de vraaggestuurde zorg en bovenregionale
voorzieningen in relatie tot de bouwplannen in de regiovisie. Komt een en
ander in de sectorvisies tot uiting? Dat is het geval. Het ligt ook in de
bedoeling om daarmee door te gaan.De heer Van den Berg informeerde naar de rol van de provincies bij het
ontwikkelen van de regiovisie. Provincies hebben daarin een belangrijke rol.
Onlangs is dat nog eens expliciet kenbaar gemaakt. Een en ander mag niet ontaarden
in de terugkeer tot de oude planningsgedachte, maar de provincie heeft zeker
de regisserende taak om ervoor te zorgen dat de regiovisie tot stand komt
en dat alle betrokken partijen daaraan werken.De heer Van den Berg heeft gevraagd hoe het staat met de voortgang en
de stimulering van de palliatieve zorg. Het programmavoorstel van ZON inzake
palliatieve zorg in de terminale fase is ingediend. Het bestaat uit drie fasen.
Begin mei zal er een tussenrapportage verschijnen. Het eindrapport verschijnt
medio juli. De laatste belangrijke fase is de ontwikkelingsfase, het bevorderen
dat de kennis over palliatieve zorg in een groeiend aantal centra ook wijd
verbreid wordt. Dit traject zal rond 1 september zijn afgewerkt. Het is duidelijk
dat hieraan hard wordt gewerkt. Ik heb overigens de bijdrage met ƒ
250.000 per jaar verhoogd, zodat deze nu ƒ 350.000 per jaar is.De opmerking van mevrouw Ter Veld over de financiële informatievoorziening
en toezicht onderschrijf ik volledig. Op 21 april zullen twee notities, één
over de algemene uitgangspunten van toezicht bij VWS en één
toegespitst op de verzekeraars, in de Tweede Kamer worden besproken. Ik denk
niet dat ik met één wet op de informatievoorziening zal komen.
Ik wil in alle "materiewetten" de informatievoorziening afzonderlijk regelen.
De wetten worden daarop op dit moment gescreend.De heer De Boer heeft mij tien vragen gesteld, een soort examen van GroenLinks
voor bewindspersonen, zo heb ik het geïnterpreteerd. De eerste twee vragen
zijn van puur politieke aard. Hij vraagt of ik het eens ben met een brede
sociale basisverzekering voor iedereen. Ik hoef hem niet te zeggen dat dit
nu juist een onderwerp is waarover de politieke opvattingen in Nederland uiteenlopen.
Hij kent ook de opvattingen van de huidige coalitie die ook de mijne zijn,
namelijk dat wij juist niet die kant op willen. Wij vullen dat wat anders
in, maar ik denk dat vele wegen hier naar Rome kunnen leiden.Ik juich voorts alleen maar toe dat men overal op regionaal niveau samenwerkt,
zij het dan informeel want ik wil niet de regio als vierde bestuurslaag bestempelen,
om continua van zorg te creëren en op die manier aan te bieden.Volgens de heer De Boer zou er relatief meer geld naar de care-sector
moeten omdat de cure-sector altijd nog doelmatigheidswinst kan boeken. Daar
ben ik het mee eens, evenals met zijn opvatting dat specialisten, paramedici
en anderen samen met de ziekenhuizen in één budget zouden moeten
komen.Een volgende vraag van de heer De Boer ging over de ontwikkelingen op
het gebied van de medische ethiek en de voortschrijdende medische technologie.
Deze stellen ons inderdaad voor zeer indringende vragen. Voor de gezondheidszorg
hebben wij verschillende instrumenten en gremia om die vragen te beantwoorden.
De Gezondheidsraad signaleert dit soort dingen meestal heel tijdig en geeft
dan meestal ook een advies waarnaar ook ethici en juristen samen met de medici
hebben gekeken. Maar op een gegeven moment stuit je op dingen die je gewoon
zou willen verbieden in Nederland. Dit kabinet is niet zo "verbiederig", ook
niet op het terrein van de medische ethiek, maar er zijn zaken waarvan wij
in Nederland allemaal vinden dat die te ver gaan. Ik denk dan bijvoorbeeld
aan het klonen van mensen, het tot stand brengen van chimaeren tussen mens
en dier, of het inplanten van dierlijke organen bij mensen. Daar willen wij
niet aan beginnen, zeker niet op dit moment. Morgenavond wordt in de Tweede
Kamer in tweede termijn een wetsvoorstel behandeld over bijzondere medische
verrichtingen. Daarin zit ook de mogelijkheid om bepaalde zaken een halt toe
te roepen. Ook is er het wetsvoorstel inzake handelingen met geslachtscellen
en embryo's waarin ook een aantal zaken geregeld kan worden.Een deel van de medisch-ethische beslissingen betreft naar mijn mening
echt individuele beslissingen waar de overheid zich niet mee moet bemoeien.
Ik ben echter wel van mening dat de overheid bepaalde kaders moet stellen
waarbinnen men bij bepaalde vragen – bijvoorbeeld over prenatale diagnostiek,
levensbeëindiging van pasgeborenen, afbreking van zwangerschap –
als individu moet beslissen.De heer Werner heeft zijn zorg uitgesproken over uitspraken die ik gedaan
zou hebben over het afbreken van zwangerschappen. Als hij deze naleest, zal
hij constateren dat ik niets anders heb gedaan dan uitleggen wat de wet inzake
afbreking van zwangerschap in Nederland zegt: als een individuele vrouw in
een individuele noodsituatie verkeert, de arts die noodsituatie constateert
en de vrouw aangeeft dat de enige oplossing voor die situatie het afbreken
van de zwangerschap is, dan is de arts binnen de wet gerechtigd om dat te
doen. Dat staat los van het feit wat dan de reden voor die noodsituatie is.
Ik kon mij heel goed invoelen in de ongelofelijke geestelijke nood van de
abortusarts die uiteindelijk drie keer tot het afbreken van een zwangerschap
was overgegaan nadat de vrouw als argument noemde dat het voor de zoveelste
keer om een meisje ging. Dat principe heb ik heel duidelijk afgewezen, maar
kijkend naar de wet inzake afbreking van zwangerschap, is er maar één
criterium en dat is de noodsituatie van de vrouw. Hoe men er persoonlijk ook
over mag denken, de oorzaak van die noodsituatie is dan in zekere zin niet
aan de orde.Staatssecretaris Terpstra:Voorzitter! In navolging van de minister, die sprak over ingrijpende veranderingen
in de zorg, reageer ik graag allereerst op de opmerkingen en vragen over drie
majeure dossiers die eveneens te maken hebben met die ingrijpende veranderingen.
De eerste is de thuiszorg, de tweede de overgang van de verzorgingshuizen
naar de AWBZ en de afschaffing van de vermogenstoets, de derde
het persoonsgebonden budget. Eigenlijk zou je daar ook nog de jeugdzorg bij
moeten noemen. Bij al die dossiers gaat het erom, dat je je steeds weer moet
afvragen waarom wij het ook al weer deden en wat de bedoeling ervan was. De
rode draad, of misschien wel de paarse draad, in al deze dossiers is het aanbrengen
van ordening, zodat er uiteindelijk met maximale substitutiemogelijkheden,
een maximaal continuüm en zonder verkokering een betere zorg komt voor
de cliënt.Laat ik beginnen met het op orde brengen van de thuiszorg. Wat hebben
wij gedaan? Wij hebben per 1 januari op het gebied van de thuiszorg de grote
veranderingen teweeggebracht die allemaal te maken hebben met de ene integrale
aanspraak algemene thuiszorg in de AWBZ. Deze aanspraak vervangt de versnippering
die er tot dan toe was, namelijk het recht op kruiswerk en een subsidieregeling
op gezinsverzorging. Het is vele jaren een nadrukkelijke wens geweest van
vele woordvoerders, zowel in dit huis als aan de overkant, om over te gaan
tot die ene integrale aanspraak. Daarbij hoorde één geharmoniseerde
eigenbijdrageregeling voor die hele thuiszorg. De retributieregeling gezinsverzorging
en de contributie voor het kruiswerk zijn samengevoegd en gelden nu voor de
gehele aanspraak algemene thuiszorg. Daarbij hoorde dan weer een centrale
inning van een inkomensafhankelijke eigen bijdrage op basis van het belastbaar
inkomen. Daarbij hoorde tegelijkertijd, samen met de intramurale verpleging
en verzorging, de indicatiestelling voor een algemene thuiszorg AWBZ. De indicatiestelling
is op uitdrukkelijk verzoek van de Kamer als een integrale onafhankelijke
indicatiestelling ondergebracht bij een onafhankelijk indicatieorgaan. Daarbij
heeft de gemeentelijke overheid de bestuurlijke verantwoordelijkheid. Ik kom
daar nog zo op terug.Dit alles heeft zoveel grote veranderingen in de regelgeving tot gevolg
gehad, dat het heeft geleid tot een enorm aantal invoeringsproblemen. In de
Tweede Kamer hebben wij het al toegegeven: wij hebben die problemen aanvankelijk
onderschat. Wij brengen deze zaak nu echter met man en macht op orde, en wel
met heel veel medewerking van de Landelijke vereniging voor thuiszorg, het
CAK, de Ziekenfondsraad en alle andere instellingen en medewerkers, natuurlijk
ook de medewerkers op het departement. Bovendien hebben wij de beleidsmatige
aansturing op ons departement versterkt. Wij zijn blij dat de heer Van der
Reijden bereid is gevonden om ons bij die aansturing te adviseren.Zoals net is gezegd, wordt op ons departement hard gewerkt aan de visie
op de thuiszorg. Wij zullen die visie eind april aan de Kamer kenbaar maken.
Bovendien hebben wij de Kamer beloofd dat wij regelmatig zullen rapporteren
over de ontwikkelingen van het op orde brengen van de invoeringsproblematiek
in de thuiszorg. Een eerste rapportage staat gepland voor eind mei.De heren Hendriks, Van den Berg, Werner en De Boer hebben opmerkingen
gemaakt over de indicatiestelling. Ik zei al dat ik daarop nog terugkom.Op alle opmerkingen over de bureaucratie rondom de indicatiestelling wil
ik het volgende zeggen. De heer Hendriks dacht dat de indicatiestelling tot
nu toe geweldig soepel verliep. Dat is niet zo. Integendeel, in de huidige
situatie varieert dat per sector. In de sector verzorgings- en verplegingshuizen
bestaat al bij de gemeente een onafhankelijke indicatiecommissie. In de sector
thuiszorg indiceren de thuiszorginstellingen zelf. In de sector gehandicaptenzorg
indiceert de sector zelf. Dit is echter per regio verschillend. In de GGZ
wordt de indicatie door de professionele hulpverlening zelf verzorgd. Wat
willen wij nu bereiken met die nieuwe indicatiestelling? Wij willen een integrale,
onafhankelijke, geprotocolleerde indicatiestelling voor alle sectoren bereiken.
Daarbij pakken wij de zaak per sector aan. Wij beginnen met de sector verzorgings-
en verpleeghuizen en de thuiszorg. Dat is het eerste cluster. Vervolgens komen
geleidelijk aan de sector gehandicapten en de GGZ gefaseerd in de tijd in
beeld. Het is de bedoeling dat de gemeenten met de overige partijen daaraan
een invulling gaan geven.Op dit ogenblik wordt hard gewerkt aan het opstellen van de voortgangsnota
over de indicatiestelling. Die zullen wij overigens eind april naar de Kamer
sturen. Daarin zullen alle punten die de heer Van den Berg heeft genoemd,
worden behandeld en verwerkt. Ik wil overigens niet verhelen dat van meet
af aan al enige spanning bestond tussen de verschillende partijen, waarbij
met name de rol van de gemeente in dat proces aan de orde was en de vraag
of de zorgaanbieders niet eerder een rol in het traject zouden moeten spelen.
Het lijkt verstandig, alle partijen bij de indicatiestelling te betrekken
opdat de keten van indicatiestelling doelmatig en effectief is, want tenslotte
komt de cliënt niet voor de indicatiestelling, maar voor de zorgverlening.Er is gevraagd naar de juridische status van de indicatiestelling. Het
gaat hierbij om een voor beroep vatbare beslissing. Dat laat echter onverlet
de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar in het kader van de zorgtoewijzing.
Ik wil dat heel nadrukkelijk onderstrepen.Een andere opmerking in dit verband betrof de rol van de mantelzorg. Op
dit punt bestaan er verschillen per sector. In de thuiszorg is het heel gebruikelijk
dat mantelzorg wel degelijk een rol speelt bij de indicatiestelling, terwijl
in de sfeer van de gehandicaptenzorg het verhaal eigenlijk weer anders ligt.
Afhankelijk van het type voorziening moet dat punt per sector bekeken worden.
Het beoogde punt van de extramuralisering speelt hierbij vanzelfsprekend een
rol. Al deze aspecten komen aan de orde in het voortgangsbericht dat wij eind
april aan de Kamer zullen sturen.De tweede grote operatie betreft de overgang van de verzorgingshuizen
naar de AWBZ. Mevrouw Ter Veld dank ik voor deze aangever omdat zij gevraagd
heeft of ik de indruk wil bevestigen dat de invoering van de overgangswet
verzorgingshuizen goed is verlopen. Die indruk is inderdaad juist als ik afga
op de zeer recente rapportages van de Ziekenfondsraad over de stand van zaken
over de uitvoering van de overgangswet verzorgingshuizen. Ik wil daar tegelijkertijd
bij zeggen dat het inderdaad mede het geval is door de constructieve suggesties,
zowel vanuit dit huis als vanuit de Tweede Kamer. Deze hebben ertoe bijgedragen
dat de invoering over het algemeen vlot verloopt en er slechts gesproken kan
worden over enkele stroefheden en problemen hier en daar, wat natuurlijk is
bij dergelijke operaties. Er zijn echter geen zodanige knelpunten
dat je moet zeggen dat de overgang helemaal niet loopt. Integendeel, op die
plaatsen waar zich knelpunten of stagnaties voordoen, bevordert de Ziekenfondsraad
als uitvoerder, als initiator en als coördinator dat de zaken vlotgetrokken
worden en dat passende oplossingen worden gezocht. Het algemene beeld stemt
inderdaad tot tevredenheid. Ik zeg dat met de vingers gekruist. Ik blijf de
zaak zeer nauwgezet volgen.Er zijn nog wel allerlei deelvraagstukken die aan de orde komen en die
ook in deze Kamer aan de orde zijn geweest. De heer Werner vroeg zich af of
de geharmoniseerde nieuwe eigenbijdrageregeling AWBZ met name voor jonge mensen
met een handicap, bijvoorbeeld voor mensen uit Het Dorp, een onevenwichtigheid
te zien gaf. De harmonisatie van eigen bijdragen gaat over de hele linie en
heeft te maken met het feit dat er juist geen verkeerde, financiële incentives
moeten komen, bijvoorbeeld naar duurdere vormen van opvang waarbij de eigen
bijdrage minder zou zijn dan bijvoorbeeld wanneer er een inkomensafhankelijke
eigen bijdrage moet worden betaald voor de thuiszorg als men thuis verblijft.
Daartussen moet een zekere relatie zijn.Dat betekent dat wij de inkomensafhankelijke eigen bijdrage voor het hele
AWBZ-veld, dus zowel voor de thuiszorg, de integrale aanspraak als voor de
AWBZ-instellingen hebben gelijkgetrokken. Voor alle nieuwe bewoners, ook van
Het Dorp, is per 1 januari 1997 diezelfde geharmoniseerde eigen bijdrage ingegaan.
Wij hebben daarover uitgebreid gesproken in de Tweede Kamer. Wij waren van
mening dat dit zeer grote negatieve effecten zou kunnen hebben voor de huidige
bewoners. Om die reden hebben wij besloten dat voor de huidige bewoners van
AWBZ-instellingen per 1 januari nog niets verandert, dat de eerste tranche
begint per 1 juli aanstaande en dat wij werken met een ingroeitraject tot
en met 1 juli 2000 waarbij degenen die een zo hoog inkomen krijgen dat zij
het maximum van ƒ 3150 moeten betalen, dit bereiken op 1 juli 2000.
Wij hebben deze uitwerking van de eigenbijdrageregeling nadrukkelijk met de
Tweede Kamer afgesproken. Zij is ook gefiatteerd. Het enige wat ik daarnaast
nog kan zeggen ten faveure van de bewoners van Het Dorp en enkele andere grote
woonvoorzieningen is dat voor inkomen uit arbeid in het algemeen een vrijstelling
geldt van 15%. Als je er niks van mag overhouden, zou er wel heel weinig incentive
van uitgaan. Bovendien geldt voor Het Dorp en die andere grote woonvoorzieningen
een extra vrijstelling van ƒ 62,50 per maand. Ik meen zelfs dat die
extra vrijstelling van ƒ 62,50 per maand voortkomt uit een amendement
van mevrouw Ter Veld, door mij ondersteund met het oog op die bijzondere positie.Ik wil de problemen niet bagatelliseren. Natuurlijk zie ik hoe zij soms
individueel kunnen uitwerken. Toch blijkt dat er voor mensen met een heel
bescheiden inkomen uit arbeid ten opzichte van de situatie van voor 1 januari
1997 niet zo erg veel zal veranderen en dat de verandering vooral neerslaat
bij mensen met hogere inkomens. Het blijkt dat mensen met een handicap die
een hoger inkomen uit arbeid hebben en die wonen in Het Dorp of een van de
andere grote woonvoorzieningen nu ook uitkijken naar alternatieve woonoplossingen.
Dat is een beweging die zich ook zonder een inkomensafhankelijke eigen bijdrage
al een poos voltrekt. Je ziet dat mensen, die aanvankelijk in een voorziening
als Het Dorp zeer op hun plaats waren, soms zoveel zelfstandiger worden dat
je in feite kan spreken over een extramuralisering.De heer Hendriks heeft het probleem van vaststelling en inning van de
eigen bijdrage AWBZ aan de orde gesteld. Hij sloot zich aan bij de mening
van de Landelijke organisatie bewonerscommissies bejaardenhuizen, de LOBB.
Deze organisatie pleit voor een andere systematiek van vaststelling en inning.
Laat ik nog een keer zeggen dat wij ons ervan bewust zijn dat wij hebben gekozen
voor een systeem dat zeer dicht aansluit bij de wensen van de LOBB, maar vooral
bij de AWBZ-systematiek omdat de verzorgingshuizen zijn overgegaan naar de
AWBZ. Dit betekent dat de verbindingskantoren de hoogte van de bijdrage vaststellen
en ook voor de inning zorgen. Wat dit betreft, wordt haarscherp aangesloten
bij het voorstel van de LOBB. Wij doen er echter nog een stapje bovenop. Wij
zeggen: om de administratieve uitvoeringslasten zo laag mogelijk te houden
en de opbrengsten dus zo hoog mogelijk is in overeenstemming met de bijdrage
op grond van de AWBZ als uitgangspunt genomen de zogenaamde inhouding aan
de bron. Dit betekent dat de Sociale verzekeringsbank de eigen bijdrage verrekent
met de AOW, voorzover er sprake is van AOW. Dit lijkt een extra administratieve
stap, maar dat is het niet. De SVB heeft geen eigen verantwoordelijkheid voor
de vaststelling en inning van de eigen bijdrage. Het enige wat men doet, is
dat men de gebruikelijke inhouding aan de bron uitvoert. Als wij dit systeem
veranderen en de inhouding aan de bron afschaffen, leidt dit tot een aanzienlijke
verhoging van de administratieve lasten. Dit houdt in dat ik het voorstel
van de LOBB, dat erop neerkomt dat wij de SVB hierbij uitschakelen, niet zal
overnemen.De heer Hendriks heeft verder gesproken over een persbericht dat hij een
paar weken geleden heeft gelezen en waarin staat dat de verzorgingshuizen
graag 100 mln. erbij willen hebben. Ik heb dat persbericht ook gelezen en
ik merk op dat het niet compleet is. In het persbericht is er geen melding
van gemaakt dat bij het aantreden van dit kabinet de aangekondigde bezuinigingen
ad 100 mln. al geschrapt zijn. Bovendien is er niet bij vermeld dat de systematiek
per 1 januari van dit jaar is gewijzigd, nu de verzorgingshuizen zijn overgegaan
naar de AWBZ. Met het IPO heb ik afgesproken, juist vanwege de zorgkwaliteit,
dat ondanks het teruglopen van de capaciteit en dus ook van de eigen bijdrage
het totale budget gelijk kan blijven. In de loop van de komende vier jaar
dalen de capaciteit en de eigen bijdrage dus, maar blijft het budget hetzelfde.
Dat is een verbetering, een maatregel ten behoeve van de kwaliteit van de
zorg. In het persbericht staat ook niet vermeld, dat men juist vanwege het
verminderen van de werkdruk en om meer handen aan het bed te krijgen reeds
nu volop kan meedelen in de mogelijkheden van de Melkertbanen, zoals dat ook
in de verpleeghuissectie gebeurt. Voor de verzorgingshuizen en verpleeghuizen
zijn dit jaar en volgend jaar tientallen miljoenen beschikbaar. Ten slotte
stond niet in het persbericht, dat er een geweldige beweging op gang is gekomen
met een circuitvorming voor verpleegunits in verzorgingshuizen en verpleeghuizen.
Thuiszorg en verzorgingshuizen kunnen met elkaar intensief
samenwerken om de beschikbare kennis en kunde optimaal in te zetten. Ik vond
dat het persbericht niet echt compleet was.Na de grote portefeuille van de thuiszorg, de overgang van de verzorgingshuizen
naar de AWBZ en de harmonisatie van de eigen bijdrage is er de cultuuromslag
van het persoonsgebonden budget. Allen die er vandaag over gesproken hebben,
mevrouw Van den Broek, de heer Werner, mevrouw Ter Veld, de heer Van den Berg
en de heer Hendriks, hebben uitgesproken dat de filosofie en de gedachte achter
het persoonsgebonden budget nog steeds volop worden gedeeld. Dat is terecht,
want het geeft mensen met een persoonsgebonden budget geweldig meer mogelijkheden
voor werkelijke zorg op maat.Wat hebben wij met de Kamer afgesproken bij de invoering van het persoonsgebonden
budget? Juist omdat het een nieuw systeem is, met een heel nieuwe, andere
filosofie, hebben wij met de Kamer afgesproken, dat wij in eerste instantie
zouden werken met een subsidieregeling en bovendien, dat wij zouden beginnen
met de invoering van het persoonsgebonden budget op beperkte schaal. Tussentijds
zouden wij geen fundamentele beleidswijzigingen laten plaatsvinden, maar wij
zouden eerst de eindevaluatie van het ITS afwachten. Dan zouden wij besluiten,
op grond van die eindevaluatie, of de huidige PGB-regeling principieel zou
moeten worden gewijzigd. Die eindevaluatie zal er maart 1998 zijn. Wanneer
je echter werkende weg, zoals wij hadden afgesproken, ontdekt dat er niet
alleen aanloopproblemen zijn, maar ook structurele problemen, ontslaat dat
je niet van de plicht de uitvoeringsregelingen te verbeteren. Toen bleek dat
wij het niet alleen hadden over aanloopproblemen, maar dat er echt structureel
een uitvoeringsprobleem aan de orde was, hebben wij dat geanalyseerd. Wij
zijn tot de conclusie gekomen dat in de praktijk een zorgvuldige administratieve
uitvoering van de PGB-regeling een infrastructuur vergt die moet voldoen aan
een aantal voorwaarden. Ik noem er drie.Ten eerste moet je een publiekgerichte uitvoeringsexpertise hebben. Dat
betekent: één centraal landelijk aanspreekpunt. Ten tweede moet
je een decentraal kantorennetwerk hebben, zodat je dicht bij de mensen bent.
Die moeten een inloopmogelijkheid hebben. Ten derde moet er een integratie
van de beheerstaak zijn – daaraan heeft het geschort – en van
de administratieve verwerking.Toen wij die analyse eenmaal hadden gemaakt, heb ik de Ziekenfondsraad
verzocht zich te verstaan met de Sociale verzekeringsbank, omdat de Sociale
verzekeringsbank voldoet aan alle genoemde voorwaarden. Ik heb de Tweede Kamer
daarover geïnformeerd in mijn brief van december. Tijdens het algemeen
overleg op 26 februari jongstleden hebben wij de zaak doorgesproken. De Tweede
Kamer heeft dit geaccordeerd. De Sociale verzekeringsbank onderzoekt op dit
ogenblik samen met de Ziekenfondsraad op welke wijze de administratieve uitvoering
ter hand kan worden genomen. Dat zou wat mij betreft gepaard kunnen gaan met
een vereenvoudiging van de regelgeving. Wij zullen proberen om een betere
administratieve uitvoeringsregeling te organiseren. De streefdatum van invoering
is nog steeds september 1997, maar een zorgvuldige uitvoering en een zorgvuldige
overgang zijn uitgangspunt. Als dat in september niet lukt, dan steekt het
niet op één of twee weken of een maand; maar het moet zorgvuldig
gaan. Ik denk dat wij op deze wijze verder kunnen gaan met het op orde brengen
en de ordening van ook deze regeling. Voor een meer fundamentele wijziging
of, zo u wilt, een ontbureaucratisering van de regeling verwijs ik naar het
kabinetsstandpunt dat volgt op de evaluatie inzake het ITS-onderzoek; het
eindrapport verschijnt in het voorjaar van 1998.Enkele woordvoerders hebben gevraagd: is er nu al substantieel meer naar
het PGB gegaan? Er is inderdaad een verhoging van het PGB-budget voor 1997.
Dit jaar is dat totaal 245 mln.: 180 mln. voor verpleging en verzorging, inclusief
de AAW die erbij zit, en 65 mln. voor de verstandelijk gehandicapten. Het
is in zijn totaliteit nog maar een zeer bescheiden begin van het persoonsgebonden
budget, maar ik vind dat verantwoord, omdat ik vind dat je eerst die zaken
goed moet verankeren, voordat je er met meer geld mee gaat werken.Voorzitter! Ik ben mevrouw Ter Veld zeer dankbaar dat zij ook iets heeft
gezegd over de W van ons departement, de welzijnspoot. Ik moet u zeggen dat
mevrouw Ter Veld de taken van VWS op het terrein van het welzijn goed getypeerd
heeft. Maar dat verwacht je ook niet anders van iemand die er zo door gepokt
en gemazeld is. Met haar deel ik de typering dat juist de bijzondere rol van
ons departement op het terrein van welzijn er een is van participatie en integratie.
Zij noemde een paar voorbeelden en ik noem er nu ook een paar, zoals de inzet
rond het hele achterstandsbeleid, juist om te zorgen dat er geen mensen buiten
de boot vallen, inclusief het armoedebeleid, waaraan gewerkt wordt samen met
de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Ik noem het beleid gericht
op dak- en thuislozen, discriminatie, problemen rond mensen met een handicap,
minderheden, jeugd – zowel nationaal, alsook internationaal, bijvoorbeeld
de inzet in het kader van de Europese Unie, zoals de conferentie sociale integratie/sociale
kwaliteit, maar bijvoorbeeld ook, zoals gisteren, de internationale conferentie
van de NGO's, die een geweldige impuls heeft gegeven tegen de vrouwenhandel.
Het ondersteunen van en een actief samenspel met de infrastructuren, bijvoorbeeld
ten aanzien van lokale activiteiten, is daarbij essentieel. Maar dan niet –
dat ben ik met haar eens – als uitvoerder, maar wel om te faciliteren,
om handreikingen te geven, om het mensen mogelijk te maken goede ideeën
over te nemen. Daarbij kijkend naar delen van het land waar het goed is gegaan;
om onder andere via het lokaal welzijnsbeleid vorm te geven aan dat heel belangrijke
participatie- en integratiemodel. Ik zou graag voor wat nadere uitleg willen
verwijzen naar het verslag van het algemeen overleg over lokaal sociaal welzijnsbeleid.
Daar heeft de collega van mevrouw Ter Veld de heer Middel – die weet
er toch echt wat van – gezegd dat de W van ons departement is te typeren
als: lef en met visie. Dat vond ik buitengewoon aardig om te horen, ook –
en terecht – voor mijn medewerkers op het departement, die daar zo hard
aan sleuren.Voorzitter! Mevrouw Ter Veld heeft concrete voorbeelden gegeven ten aanzien
van participatie en informatie. Op het tweede voorbeeld, dat van de sport,
kom ik dadelijk nog terug, maar ik zou eerst willen ingaan
op het eerste voorbeeld, over de informatietechnologie en ouderen. Ook bij
de informatietechnologie en ouderen gaat het in feite om twee sporen. Het
eerste spoor is in feite het hele programma "overheidsloket 2000", waarbij
het doel is dat de informatietechnologie, de nieuwe informatietechnologie
en de nieuwe media ten dienste staan om te komen tot één loket
van overheden en andere publieke organisaties en instanties om burgers snel
en klantvriendelijk en zonder verwijzingen te geleiden naar de informatie
en de dienstverlening die zij willen hebben. Dan hebben wij het natuurlijk
over het feit dat er een duidelijke scheiding is tussen de front en de back
offices en over het feit dat de nieuwe informatie- en communicatietechnologie
hier een zeer ondersteunende rol vervult. Dit is het eerste traject. Ik ben
blij dat wij tezamen met Binnenlandse Zaken pilotprojecten hebben, bijvoorbeeld
in Emmen, Almelo, Utrecht, Eindhoven, Alphen aan den Rijn en Aalburg. Hiermee
komen wij een heel eind. VWS is in de stuurgroep Overheidsloket 2000 sterk
vertegenwoordigd, juist ten behoeve van de voortgangsplanning en de bewaking.
Ondertussen gaan wij ook op ons departement verder met het uitwerken van de
verlenging, de verbreding en de verdieping van de actielijn: één
loket voor ouderen en gehandicapten op het hele brede zorg- en welzijnsterrein.
Met het project Sociale elektronische informatievoorziening, SEIN 2001, willen
wij juist in het kader van het nationaal actieprogramma Elektronische snelwegen
graag aansluiten bij het werk van de stuurgroep Overheidsloket 2000. We moeten
namelijk verder. Wij willen de burger beter ondersteunen met elektronische
informatievoorziening op het zeer brede terrein van sociale informatie die
echt van belang is voor de fysieke, de geestelijke en de maatschappelijke
zelfredzaamheid en zelfstandigheid. Dat is het ene spoor.Over het andere spoor heeft mevrouw Ter Veld ook gesproken. Daarbij gaat
het om een buitengewoon grote uitdaging. Met dat andere spoor willen wij namelijk
ouderen ondersteunen op het voor hen nog niet zo vertrouwde gebied van de
elektronische hulpmiddelen en de media. Wij willen ze dus helpen als gebruiker.
Wij zijn bezig met een min of meer vernieuwend beleid. Daarmee proberen wij
ouderen aan de hand van een stimuleringsprogramma Technologie voor ouderen
te betrekken bij de nieuwe dingen. Soms zijn zij namelijk op het gebied van
de informatietechnologie analfabeet. Hiermee doel ik ook op mezelf, want ik
ben ook een Internetsurfanalfabeet. Welnu, wat doen we? We hebben projecten
opgezet voor stimulering van ouderen bij het gebruik van de elektronische
snelwegen. Ik noem: Internetsurfen via CDI en via de tv, Internetpuzzles,
E-mail met beeld en geluid, virtueel winkelcentrum en een cursus ouderen achter
de pc en op Internet. Het mooiste vind ik dat op dit ogenblik op Internet
draait: senior web. Dat is ontworpen onder auspiciën van het Nederlands
platform ouderen en alsmede in Europees kader. Op de laatste ouderenbeurs
werd het uitgebreid gedemonstreerd. Er stond toen een queue van jewelste.
Veel ouderen wilden een keertje op dit web werken. Hartstikke leuk!Deze mogelijkheden helpen bij het wegnemen van drempels en het vergroten
van de betrokkenheid van ouderen bij de inzet en het gebruik van de nieuwe
informatietechnologie. Het is echt ontzettend aardig voor hen om hiermee bezig
te zijn.Tot slot kan ik melden dat het Rathenau-instituut de bedoeling heeft om
in de loop van mei aanstaande een rapport uit te brengen met aanbevelingen.
Daarmee zal gezegd worden hoe men kan voorkomen dat ouderen worden uitgesloten
van gebruikmaking van de nieuwe technologie. Het rapport heet dan ook: De
dreiging verkend. Wij hebben natuurlijk een behoorlijk steentje bijgedragen
aan de opstelling van het rapport. Als de leden dat rapport interessant vinden,
zal ik ervoor zorgen dat het ook naar de Eerste Kamer zal worden gestuurd.
Voor sommigen leden zal het misschien heel interessant zijn, want wellicht
zullen zij de problematiek ook op zichzelf betrekken.Voorzitter! Van mijn opmerkingen over de ouderen stap ik over naar opmerkingen
over de jongeren. Eigenlijk is dat een heel kleine stap. Ik doel nu vooral
op het zeer indringende betoog van de heer De Boer over de jeugd. Ik vind
deze problematiek indringend, omdat moeilijke vragen aan de orde zijn waarop
iedere keer weer een nieuw antwoord gevonden moet worden. De heer De Boer
sprak over 20% probleemjongeren. Dat zijn jongeren die echt grote problemen
hebben. Ik merk in dit verband op, dat wij het dan hebben over problemen die
jongeren hebben, bijvoorbeeld doordat zij in een zeer moeilijke opvoedingssituatie
zitten of doordat zij moeilijkheden hebben op school. Een groot aantal kinderen
gaat namelijk al met achterstand aan het onderwijs beginnen en die achterstand
wordt vervolgens steeds groter. Daarom hebben wij opstapprojecten. Die vormen
een opstapje om de achterstand weg te werken. Er zijn meer van dergelijke
initiatieven. Verder gaat het hierbij om jongeren die problemen hebben met
bijvoorbeeld het vinden van werk of die gezondheidsproblemen hebben. Dat is
de ene categorie.De andere categorie wordt gevormd door jongeren die problemen veroorzaken.
Daarbij kan sprake zijn van crimineel of gewelddadig gedrag als gevolg van
verslaving. Verder kan sprake zijn van zwerfgedrag. Ik wil daar graag op ingaan,
om aan te geven dat we proberen die problemen aan te pakken en ze te voorkomen.
Maar voordat ik dat doe, wil ik er eerst nog eens op wijzen dat het met het
overgrote deel van de jeugd, 80 à 85%, wel goed gaat. Verreweg de meeste
jongeren groeien zonder al te grote problemen op en vinden dan ook hun weg
in de samenleving. Sterker nog: het gaat met heel veel jongeren uitstekend;
het leeuwendeel van de jeugd is gezond, bereikt een almaar hoger opleidingsniveau,
is tevreden met de verkregen opvoeding, blijft vaak ook langer thuis wonen
en vindt met niet al te veel problemen gewoon een plekje op de arbeidsmarkt,
en in ieder geval een plekje in de samenleving.Ik zeg dit zo nadrukkelijk, niet om de steeds ernstiger wordende problemen
bij het andere deel van de jeugd te ontkennen, integendeel. Ik doe dat omdat
het nodig is om het beeld goed neer te zetten, en om tegenwicht te geven aan
het soms heel negatieve zelfbeeld dat jongeren krijgen. Zij hebben wel eens
tegen mij gezegd: "Ik kan geen krant opslaan of ik zie dat we problemen krijgen
of maken, maar ik herken mijzelf daar niet in." Ik geloof dat het goed is
om te zorgen dat het beeld helder wordt neergezet, juist omdat je als overheid
voor die groep jongeren een verantwoordelijkheid hebt, alleen
al op grond van het door Nederland geratificeerde VN-verdrag voor de rechten
van het kind, waarin staat dat jongeren het recht hebben om serieus te worden
genomen, naar geluisterd te worden en beschermd te worden. Serieus nemen en
luisteren doen we in toenemende mate in projecten voor jeugdparticipatie,
waarbij ik denk aan het feit dat we nu al voor de derde keer een Nationaal
jeugddebat hebben, en aan de door ons ingestelde jongerenpanels. Bescherming
bieden we door onze pogingen om jongeren te beschermen tegen alle mogelijke
soorten van kwalijke invloeden van buitenaf, of het nu de geweldspiraal, allerlei
gewelddadige video's en films of andere mediaproducten zijn. Ik wijs op het
rapport "Niet voor alle leeftijden" dat de heer Nuis en ik vorige week naar
de Kamer hebben gestuurd. Vanuit die verantwoordelijkheid, ook voor het goede
deel van de jeugd, hebben wij een preventief jeugdbeleid op gang gezet, al
zou het alleen maar zijn om te voorkomen dat dit deel zo vergeten wordt dat
het afkalft en verdwijnt naar het probleemgebied. We hebben dan ook het beleidskader
preventieve en curatieve jeugdzorg 1997-2000, dat ik samen met de collega's
van OCW en Justitie al in september van het vorig jaar naar de Kamer heb gestuurd.Ik kom nu toe aan het deel van het jeugdbeleid waarop de heer De Boer
duidde toen hij sprak over de zeer serieuze problemen die bestaan. Dat is
waar: iedere keer weer is het zeer onthutsend om in een instelling te komen
waar jongeren zijn geplaatst die in hun korte leven al met zoveel problemen
zijn geconfronteerd, dat je tot de conclusie moet komen dat ze een ongelooflijk
slecht perspectief voor hun verdere leven hebben. Bij een groot deel van die
jongeren is vooral de thuissituatie zeer zorgelijk. Het is waar dat die problemen
alleen maar erger worden. Het aantal meldingen van kindermishandeling is sinds
1990 met 70% gestegen, voor een deel omdat er steeds minder een taboe rust
op het praten daarover. Ik herinner in dit verband aan de grote actie "Over
sommige geheimen moet je praten". Een dergelijke stijging is gigantisch. Het
aantal ondertoezichtstellingen is in vier jaar tijd met eenderde gestegen.
Ook in het onderwijs zie je grote problemen. Het aantal leerlingen dat naar
de één of andere vorm van speciaal onderwijs wordt verwezen,
is in de afgelopen jaren gestegen tot ver boven de 100.000. Verslaving aan
drugs, gokken en alcohol vormt een probleem voor een aantal jeugdigen dat
er niet om liegt. Voor sommigen zijn de problemen zo ernstig dat ze marginaliseren,
gaan zwerven en alle bindingen met familie en school verbreken. Dan helpt
een preventief jeugdbeleid in feite niet meer: dan zul je daaraan curatief
moeten gaan werken.De heer De Boer heeft gevraagd wat er gebeurt om dat tij te keren. Laat
ik zeggen: van alles. Er is geen sprake van berusting, noch bij de rijksoverheid
noch op lokaal niveau. Samen met de gemeenten en de provincies voeren wij
een uitgewerkt preventief en curatief jeugdbeleid uit. Overigens is dat jeugdbeleid
voor een belangrijk deel gedecentraliseerd. De gemeenten zijn dicht bij de
burger verantwoordelijk voor het preventief jeugdbeleid, de provincies zijn
dat voor de jeugdhulpverlening en de planning daaromheen, terwijl de rijksoverheid
de kaders schept. Ik zeg met grote nadruk dat er geen sprake is van een gevoel
van machteloosheid. Zeker, de problemen zijn complex en worden steeds groter.
Iedere keer zullen wij merken dat traditionele vormen van hulpverlening niet
meer aanslaan, zeker, maar wij geven de moed niet op. Integendeel, wij proberen
iedere keer met nieuwe alliantievormen en met een nieuwe, originele aanpak
die mede wordt aangedragen door jongeren zelf, iets te doen aan deze enorm
complexe problematiek.Naast de aanpak van de problemen is er de preventie. In het kader van
het lokaal preventief jeugdbeleid is vanwege de overheid de commissie-Groenman
ingesteld die op een buitengewoon inspirerende manier bezig is en ook de gemeenten
stimuleert, waarbij zij tevens veel mogelijkheden aanreikt. Verder is er lokaal
preventief onderwijsbeleid dat versterkt wordt door het lokaal preventief
jeugdbeleid. Met elkaar proberen wij iedere mogelijkheid om de genoemde problematiek
aan te pakken, te benutten. De heer De Boer heeft in dit verband gerefereerd
aan allerlei bewegingen waarbij hij vraagtekens plaatst. Hij heeft er terecht
op gewezen dat alles niet zodanig op elkaar aansluit dat een zodanige aanpak
gegarandeerd kan worden dat niemand meer buiten de boot valt. Ondanks het
bestaan van het JWG, de spijbelopvangprojecten en alle HALT-programma's is
er niet sprake van een sluitende aanpak. Wij zullen gezamenlijk moeten proberen
te komen tot een nog betere aanpak. Integraal jeugdbeleid ontstaat niet uit
een nota maar uit een samenspel van bestuurders en uitvoerders. Er wordt keihard
aan gewerkt, juist omdat het gevoel van urgentie absoluut aanwezig is.De heer De Boer heeft mijn mening gevraagd over de gedachte om LOM-scholen
en andere vormen van speciaal onderwijs minder toegankelijk te maken. Ik vind
het ontzettend belangrijk om zo lang mogelijk te proberen kinderen binnen
de reguliere kaders te houden en ze niet buitenboord te plaatsen. Geprobeerd
moet worden om in het reguliere onderwijs kinderen zoveel mogelijk zorg en
onderwijs op maat te geven. Programma's zoals "Weer samen naar school" werken
daar effectief aan mee. Ik ben daar een groot voorstander van.De heer De Boer heeft mij verder gevraagd of het mij bekend is dat sommige
ouders en anderen de beschikbaarheid van adequate hulp aan kinderen en aan
de ouders zelf, ter discussie stellen en of ik kan garanderen dat die hulp
in een zo vroeg mogelijk stadium wordt gegeven. Het probleem is ons buitengewoon
goed bekend. Het is ook neergelegd in de nota "Jeugdzorg in spagaat", waarin
ik heel nadrukkelijk aandacht heb gevraagd voor het feit dat soms hulpplaatsen
moeten worden afgedwongen via een kort geding. Dat laatste is natuurlijk niet
de bedoeling, laat staan dat je jongeren van de ene crisisopvang naar de andere
verwijst. Het is niet voor niets dat na jaren van bezuinigingen op de jeugdhulpverlening,
het kabinet eervorig jaar uiteindelijk een substantieel bedrag ter beschikking
heeft gesteld oplopend tot 72 mln., teneinde iets te doen aan de intensievere
varianten van de hulp. Wij hebben een en ander nu goed uitgezet. In samenspraak
met de provincies, de instellingen en alle andere betrokkenen is een verdeling
gemaakt van genoemd bedrag. Dat wordt nu ingevuld. Ik verwacht dat wij daarmee
belangrijke vooruitgang boeken bij het oplossen van de eerder geschetste problemen,
een en ander in samenhang met de operatie één regie in de jeugdzorg.
Dat één regie in de jeugdzorg heeft te maken
met de gezamenlijke intake. Er is één bureau jeugdzorg. Vervolgens
is er onder andere één systeem van planning en control, het
P en C-model, waarbij juist ook die beleidsinformatie in de jeugdzorg eindelijk
op poten zal komen. Dit jaar wordt het als proef ingevoerd. Werkendeweg zullen
wij het verbeteren en op 1 januari komend jaar moet het dan worden ingevoerd.
Het is mijn stellige overtuiging dat het plaatsingstraject dan doelmatiger
zal verlopen, ook voor de justitiële en kinderbeschermingspupillen, waar
mevrouw Ter Veld naar vroeg. Er wordt ontzettend hard aan gewerkt. Wij hebben
algemene systeemeisen vastgesteld. Per 1998 zal de instroom in de jeugdzorg
op die manier te realiseren zijn, opdat wij niet met iedere individuele jongere
hoeven te schuiven en te leuren.De heer De Boer heeft nog gevraagd waar VWS precies staat ten aanzien
van de kinderopvang tussen 0 en 12 jaar en de buitenschoolse opvang. Wij staan
daar middenin. Na een zeer succesvol stimuleringsbeleid van mijn voorgangster
Hedy d'Ancona, is een capaciteitsverbreding van 20.000 plaatsen naar 70.000
opgetreden. Verder is begin 1996 de kinderopvang helemaal gedecentraliseerd
naar de gemeenten. Die ontwikkelingen worden nu in kaart gebracht. Ik verwacht
in de loop van dit jaar een evaluatie, waarin zal worden ingegaan op de vraag
hoe zich dat verder ontwikkelde. Ik zal dan ook berichten krijgen over de
kwaliteit die gegarandeerd of verbeterd moet worden, zoals wij dat bijvoorbeeld
hebben vastgelegd in de AMvB kwaliteitsregels kinderopvang en over de ontwikkeling
van een systeem waarbij de sector de kwaliteit zelf reguleert.Verder hebben wij het financiële draagvlak van de sector versterkt,
bijvoorbeeld via de fiscale aftrekregeling. Bovendien hebben wij geld gevoteerd
voor een waarborgfonds voor investering in onroerend goed. De fiscale aftrekregeling
wordt ook aan het eind van dit jaar geëvalueerd om te kijken of het mogelijkerwijs
een handvat biedt voor mogelijkheden van uitbouw van de buitenschoolse opvang.
Wij zitten er dus middenin en wij zijn daar zeer in geïnvolveerd.De heer De Boer (GroenLinks):De kern van mijn vraag was of ik terecht het gevoel heb dat er rond de
verdere uitbouw en het budget "een hete-aardappelgeschuif" plaatsvindt tussen
uw ministerie en het ministerie van Sociale Zaken.Staatssecretaris Terpstra:U heeft dat gevoel geheel onterecht. Op dit terrein is er een optimale
samenwerking en zijn er optimale afspraken tussen Sociale Zaken en mijn departement.De heer De Boer (GroenLinks):Bestaat bij uw departement niet het idee dat bij Sociale Zaken in de huidige
constellatie gemakkelijker een budget is te vinden voor een verdere uitbouw
van kinderopvang dan bij uw ministerie?Staatssecretaris Terpstra:Als u de besprekingen in het kabinet zou volgen, zou u weten dat het bij
niemand gemakkelijk is om geld te vinden.Voorzitter! Ik kom dan bij de opmerkingen van mevrouw Tuinstra. Zij sprak
er haar teleurstelling over uit dat er ondanks het feit dat zij verleden jaar
al over een voedingsbeleid in het kader van het gezondheidsbeleid had gesproken,
er zelfs nog een teruggang van de belangstelling voor deze sector valt te
bespeuren. In plaats van één pagina in de memorie van toelichting
over voedingsbeleid, stond er nu nog maar halve pagina in. Bovendien stond
het onder de gezamenlijk kop van veterinair en voeding. Laat ik mevrouw Tuinstra
meteen geruststellen. Het betekent geenszins dat er ook maar een klein stukje
minder aandacht zal zijn voor het voedingsbeleid. Sterker nog, het is een
zeer belangrijk element in het beleid van VWS. Ik zal dat ook uitleggen. De
omvang van de tekst in de memorie van toelichting heeft niets te maken met
het belang dat er aan het onderwerp gehecht wordt. Wij moeten beoordeeld worden
op hetgeen wij doen en niet op hetgeen wij opschrijven.Mevrouw Tuinstra heeft gezegd dat er sinds de voedingsnota uit 1983/1984
weinig vlees meer aan de botten zit. Voorzitter! Hier is sprake van een misverstand.
Er is in 1986/1987 een voortgangsrapportage uitgebracht en dit is ook gebeurd
in 1992/1993. Er is dus sprake van een zekere regelmaat. In onze planning
is opgenomen dat er na het verschijnen van de VTV in juni aanstaande onmiddellijk
begonnen zal worden met het opstellen van de derde voortgangsrapportage van
de voedingsnota. Deze rapportage zal eind dit jaar, begin volgend jaar klaar
zijn. Men kan erop rekenen dat wij dit met grote voortvarendheid zullen aanpakken.
Dit alles toont aan dat er in plaats van een vermindering van de aandacht
juist sprake is van een versterking van de aandacht.Daarnaast is er de VWS-bijdrage aan de stuurgroep inzake goede voeding
en de uitgebreide campagne "Goede voeding wat let je", de opvolger van de
zeer succesvolle campagne "Let op vet". De doelstelling van de nieuwe campagne
is om de burger meer complexe koolhydraten en vezels te laten consumeren en
minder verzadigd vet. "Goede voeding wat let je" richt zich op de gehele bevolking.
Ter ondersteuning worden er spotjes uitgezonden op de tv en worden er 3,5
miljoen folders verspreid, onder andere in de supermarkten. Deze campagne
wordt niet door VWS alleen gevoerd, maar in samenwerking met een groot aantal
instanties zoals de productschappen, de Nederlandse hartstichting, het Koningin
Wilhelminafonds enz.Om de effectiviteit van die campagne te kunnen beoordelen hebben wij een
zogenaamde nulmeting laten uitvoeren door de GGD's. Dat is dus geen volwaardig
voedselconsumptiepeiling, zoals mevrouw Tuinstra veronderstelde. Deze meting
betreft vooral de gedragsdeterminanten van de voeding. Een gevalideerde voedselfrequentielijst
diende vooral ter ondersteuning van de bepaling van de gedragsdeterminanten.Daarnaast laten wij samen met LNV dit jaar de derde voedselconsumptiepeiling
uitvoeren. Overeenkomstig het advies van de Gezondheidsraad zal deze op dezelfde
manier worden uitgevoerd als de twee voorgaande peilingen. De resultaten van
de peilingen kunnen met elkaar vergeleken worden teneinde de trend te kunnen
vaststellen. Voor de eerste keer zal er extra onderzoek worden verricht naar
de eetgewoonten van allochtone Nederlanders. Het geheel zal een solide basis
vormen voor een voedingsbeleid, dus een gezondheidsbeleid, in de komende jaren.Mevrouw Tuinstra heeft gesproken over de bemoeienis van LNV. Zij heeft
mij zelfs aangespoord om in dit verband zo nodig hanig gedrag te vertonen.
Voorzitter! Natuurlijk is er een direct verband tussen hetgeen LNV en hetgeen
VWS doet. Wij nemen echter onze verantwoordelijkheid waar dat nodig is, namelijk
als het om de gezondheidsaspecten, de gezondheidsvoorwaarden gaat.De samenwerking met LNV is extra verstrekt toen wij aantraden. In die
periode is het veelbesproken rapport-Hendriks/De Zeeuw afgeschoten. Vervolgens
is er een nieuw traject in gang gezet, waarbij er werkafspraken zijn gemaakt
tussen LNV en VWS inzake de levensmiddelenwetgeving en de controle op levensmiddelen.
Samen met collega Van Aartsen heb ik hierover een brief aan de Kamer geschreven.
Deze dateert al van 18 mei 1995. Sindsdien wordt er perfect samengewerkt.
VWS heeft het primaat bij aangelegenheden betreffende de volksgezondheid en
de consumentenbescherming. LNV heeft het primaat ten aanzien van de gezondheid
en het welzijn van dieren. Uitzondering is de Wet op de dierproeven, die weer
onder mijn verantwoordelijkheid valt. Voor de levensmiddelenwetgeving geldt
dat deze in het project Marktwerking, deregulering en wetgevingskwaliteit,
het MDW-project, nader bekeken moet worden. Ik zal ervoor zorgen dat VWS juist
op het gebied van de volksgezondheid en de consumentenbescherming zeer nadrukkelijk
betrokken is bij het tot stand komen van de uiteindelijke regelgeving. Hetzelfde
geldt voor het onderzoek dat een werkgroep onder leiding van prof. Scheltema
uitvoert naar de mogelijkheden om tot één levensmiddelenwetgeving
te komen.En mocht dit alles nog onvoldoende zijn, dan kan ik de Kamer ook nog melden
dat er een geweldige nieuwe impuls is ten aanzien van het integreren van alle
instanties in één voedingscentrum. Het betreft het Voorlichtingsbureau
voor de voeding, het Landelijk informatiecentrum voor de voedselovergevoeligheid,
de Stichting voeding Nederland en de Stuurgroep goede voeding. De informele
samenwerking tussen deze instellingen verloopt al sinds lange tijd heel goed.
Op 11 april zullen zij ook een gezamenlijke huisvesting betrekken in Den Haag.
De formele integratie zal echter nog wat langer gaan duren. Dit heeft vooral
te maken met de lengte van de inspraakprocedures en ook met het feit dat de
hele integratie nogal complex is. Dit komt omdat het bij het Voorlichtingsbureau
voor de voeding om een ambtelijke organisatie gaat die moet integreren met
niet-ambtelijke organisaties.Voorzitter! Mijn laatste opmerking over de voeding betreft het misverstand
dat zou kunnen rijzen over het preventieonderzoek door ZON. Er zal de komende
jaren binnen het preventieonderzoek zeker aandacht zijn voor voeding. Wij
hebben in de opdracht voor het programmeren van het preventieonderzoek aan
ZON heel nadrukkelijk onderzoek naar gezondheidsvoorlichting op het terrein
van de voeding als een van de prioriteiten genoemd. Dat sluit ook weer aan
bij het advies van de Raad voor het gezondheidsonderzoek over prioriteiten
voor preventieonderzoek. Wij zullen bij het bepalen van ons standpunt over
het programmavoorstel van ZON de inhoud van het programma juist hierop toetsen.Voorzitter! Ik hoop dat ik mevrouw Tuinstra hiermee uitgebreid heb beantwoord
op dit onderdeel. Zij heeft dan alleen nog geen antwoord gekregen op het onderdeel
van de curricula van de medische en paramedische opleidingen. Het is daar
inderdaad nog niet best mee gesteld. In onze optiek moet het voedingsbeleid
mede rusten op twee belangrijke pijlers, het waarborgen van een veilig en
gezond voedselaanbod en een goede voorlichting aan de burger. Daarbij hoort
dan ook een prominentere plaats voor het onderwerp "voeding" op de verschillende
opleidingen. Er moet meer aandacht komen voor de voeding als een zeer belangrijke
determinant van onze gezondheid, terwijl het voedingsbeleid bij uitstek ook
preventiebeleid moet zijn.Voorzitter! Ik kom hiermee tegelijk aan het laatste onderwerp, aanhakend
bij de opmerking van mevrouw Tuinstra dat iedereen langzamerhand wel weet
dat bij elk dieet sportief bewegen hoort, omdat het anders niet effectief
is. Ik kom dus bij de sport, voorzitter!Mevrouw Ter Veld heeft de opmerking gemaakt dat sport verbroedert, maar
ook verloedert. Dat is niet alleen in Nederland een probleem. Het is een mondiaal
probleem, waarbij we ook vanuit de Europese aanpak van fair play en tolerantie
in de sport proberen gezamenlijk een beleid te ontwikkelen. Dat beleid wordt
aan de ene kant gekenmerkt door partijen aan te spreken op hun verantwoordelijkheid
voor het tegengaan van geweld in sport. Het gaat hierbij dan niet alleen om
partijen die te maken hebben met topbestuurders. Gewone clubbestuurders moeten
naar mijn idee al ingrijpen op het moment dat fanatieke ouders langs de lijn
beginnen te roepen dat hun Alex "een tegenstander maar de grond in moet schoppen".
Ik vind dat clubbestuurders de verantwoordelijkheid moeten nemen om te zeggen
dat dit soort gedrag ook bij jonge kinderen niet past en dat dit voor correctie
vatbaar is. Ik spreek ook de trainers, de spelers en de supporters aan op
hun verantwoordelijkheid. Ik heb morgen een gesprek met de Federatie van supportersverenigingen
waarbij aan de orde zal komen dat betaalde sportclubs nog steeds onvoldoende
supporterscoördinatoren hebben. Er kan nog veel meer gebeuren ten aanzien
van een goed supportersbeleid, juist op het punt van het uit de anonimiteit
halen van supporters die zich zo noemen, maar in feite voetbalcriminelen zijn
geworden. Zij verplaatsen hun activiteiten hoe langer hoe meer van buiten
de stadions naar verder weg gelegen terreinen. Voor het uit de anonimiteit
halen, is de ontwikkeling van een persoonsgebonden clubkaart belangrijk. Daarover
wordt morgen ook gesproken. In samenspraak met Justitie, gemeentes, politie
en Binnenlandse Zaken is afgesproken dat VWS daarin het voortouw zal nemen.
Enerzijds gaat het om repressie en anderzijds om preventie.Ik kan overigens meedelen dat in het kabinet aanstaande vrijdag de notitie
over het voetbalvandalisme en het geweld in de sport zal worden besproken,
waarna deze aan de Kamer zal worden gezonden.Voorzitter! Sprekend over sport, haak ik aan bij de inspirerende woorden
van mevrouw Van den Broek over "Jeugd in beweging". Het is goed om te laten
zien dat juist "Jeugd in beweging" een project is dat meer waarde heeft dan
het aanzetten van jongeren die niet aan sport doen tot beweging. Het gaat
in feite om het trainen in levenslang sportief bewegen en het ontwikkelen
 van een gezonde levensstijl. Het gaat ook om sociale netwerken,
het aanleren van normen en waarden enz.Mevrouw Van den Broek heeft gevraagd naar een tweetal projecten, te weten
"Fit en fun" en nationale schoolseries. De discussies beperken zich niet tot
deze twee projecten. Inmiddels is door mij op 13 februari door de voorzitter
en de leden van de projectgroep "Jeugd in beweging" een plan van aanpak overhandigd
en ook het werkplan 1997. Het gaat daarbij om meer dan veertig projecten.
Het zijn stuk voor stuk projecten waar enthousiast naar gekeken kan worden.
Zij moeten absoluut effect hebben. Staatssecretaris Netelenbos en ik zullen
proberen, ten aanzien van school en sport en buitenschoolse opvang en sport
een integraal programma te ontwikkelen.Het gaat niet alleen om jeugd in beweging, maar ook om ouderen in beweging,
omdat het niet aangaat dat sport bij een bepaalde leeftijd ophoudt. Er is
een scala van projecten voor ouderen in beweging, dat uiteindelijk zal resulteren
in een diepgewortelde wens van veel ouderen om ook een televisieprogramma
te ontwikkelen, waarbij ouderen dagelijks worden gestimuleerd om zich sportief
te bewegen.Wij hebben inmiddels een traject in gang gezet om te bezien op welke wijze
het onderwerp sport op de agenda 2000+ vertaald kan worden in concrete investeringen.
Het traject is ingezet door het aangaan van een soort partnership met NOC/NSF
en de landelijke contactraad voor lokaal niveau en de provincies, het zogenaamde
Nijkerk-beraad. Door alle betrokken partijen zal worden bekeken op welke wijze
voor voldoende financiën kan worden gezorgd. De sport zal via contributies,
de eigen bijdrage van de leden, toegangsprijzen en de inzet van vrijwilligers
zelf al voor een deel voor het benodigde budget zorgen. Tegelijkertijd zijn
er de inkomsten uit de loterijen. Ik noem verder de sponsoring door het bedrijfsleven,
dat juist hoe langer hoe meer vanwege de meerwaarde insteekt op sport. Verder
noem ik nog de lokale en de centrale overheid.Ik zal proberen om voor komend jaar de 5 mln. extra structureel toe te
voegen aan het budget. Er wordt een bijdrage geleverd door de inzet van Melkertbanen
voor de sport. Er zijn initiatieven op het gebied van sport en school, de
plaats van sport in het jeugdbeleid en het grotestedenbeleid. Uiteindelijk
kan de echte substantiële verhoging pas tot stand komen als alle politieke
partijen daartoe in het kader van het nieuwe regeerakkoord besluiten. Ik wacht
met belangstelling die discussie af.De heer Werner (CDA):Mijnheer de voorzitter! Ik dank de bewindslieden voor de buitengewoon
heldere en uitgebreide reactie op de zeer vele onderwerpen die wij hier hebben
aangedragen. Het is voor mij altijd weer verbazingwekkend dat zo'n baaierd
van onderwerpen hier zo helder gepresenteerd kan worden. Misschien is dat
ook wel dankzij het afschaffen van de Bestuursraad.Ik dank de minister ook voor de uiteenzetting die zij gaf over het karakter
van het proces waarmee zij bezig is: zij schetste dit als een proces van zorgvernieuwing.
Het is gericht op de inhoud van de zorg waarin de patiënt centraal staat,
maar het is ook een oproep aan de zorgverleners om samen te werken. Ik ben
consequent geweest in het hanteren van het rapport van mijn politieke beweging
dat in de tweede helft van de jaren tachtig is gepubliceerd en dat in mijn
partij nog steeds geldt als referentiewerk voor onze politieke opvattingen.
Het is getiteld Zorgvernieuwing en structuurverandering. Hierin is een benadering
te vinden die bijna parallel loopt aan die welke de minister uiteenzette.
Wij staan dus niet zo heel erg ver van elkaar op het zorginhoudelijke terrein.De minister heeft gezegd dat het middel marktwerking geen doel is. Dat
is het voor ons ook niet. Ik zou het zelfs niet zo heel erg vinden als de
minister dit begrip maar gewoon schrapte uit het vocabulaire van het zorgbeleid.
Het roept immers voortdurend associaties op met zaken die wij kennelijk niet
bedoelen. De minister refereerde aan het begrip "gereguleerde competitie".
Wij vinden enige competitie en rivaliteit in de gezondheidszorg prima, maar
dat is toch echt heel iets anders dan wat wordt opgeroepen met het begrip
"marktwerking". Ik heb in de afgelopen jaren veel nota's van het departement
gezien waarvan de openingszinnen de woorden "ter bevordering van de marktwerking"
bevatten. Ik zou toch veel liever zien dat deze de woorden "ter bevordering
van de zorgvernieuwing" bevatten, waarbij in de eerste plaats aangegeven dient
te worden wat wij inhoudelijk willen bereiken en in de tweede plaats pas wordt
ingegaan op de instrumentele toerusting, wat die ook moge zijn.Ik heb wat nagedacht over de vraag of de 1,3% volumegroei er nu wel of
niet is gekomen. Ik zal de minister op dit late uur niet meer vermoeien met
zorg-economische theorieën, maar op haar departement zijn er vast wel
economen die weten en gehoord hebben van het zogenaamde "Beaumont-effect".
Dit betekent dat het, gezien het vrijwel ontbreken van arbeidsproductiviteitsverbetering
in deze sector en gezien het ontbreken van redenen om de lonen in de gezondheidszorg
achter te laten lopen bij die in het bedrijfsleven, eigenlijk een wonder is
dat de minister komt tot een daling van de gezondheidszorgquote, uitgedrukt
in een percentage van het bruto binnenlands product. Alle OECD-studies van
de ontwikkelde landen laten zien dat het bijna een onmogelijke opgave is om,
zonder schade toe te brengen aan de kwaliteit en het niveau van de zorg, te
werken met een lager percentage van het bruto nationaal product. De minister
is dus bezig met iets wat in de ontwikkelde landen nog zelden of nooit is
vertoond. Tegen die achtergrond verbaast het mij, als het werkelijk zo zou
zijn, dat die 1,3% volumegroei er gekomen is. Het zou namelijk theoretisch
niet kunnen zonder schade toe te brengen aan de kwaliteit en het niveau van
de gezondheidszorg. Ik zie de minister knikken, dus ik ga ervan uit dat zij
deze benadering herkent. Ik vraag de minister dan ook of het niet mogelijk
is om de efficiencykorting die de gezondheidszorg over de gehele linie is
opgelegd, voor één jaar achterwege te laten. Het gaat om 0,7%
van 60 mld. en daarmee hebben wij 400 mln. te pakken waarmee de grote problematiek
voor het volgende jaar kan worden opgelost. Wij leveren dus een constructieve
bijdrage waarmee de minister zich kan wapenen als zij wat bij de minister
van Financiën wil halen.De gereguleerde competitie en de benadering van het waarborgfonds laat
ik even zitten. De minister is er druk mee bezig. Wij hadden er wel een paar
vragen over, maar zij is er al zo diep op ingegaan dat wij
het verdere beleid op dit punt zullen afwachten.Dan kom ik op de voorrangsbehandeling. Ik hoef hier niet meer veel aan
toe te voegen. Wij gaan akkoord met de benadering van de minister. Toch vragen
wij haar om een steviger inpassing van een aantal maatregelen dat ertoe kan
bijdragen, dat het inderdaad niet van kwaad tot erger vervalt en er sluimerend
toch nog allerlei voorkeursbehandelingen worden gegeven. De minister zegt
met betrekking tot het wegwerken van wachtlijsten dat dat tegen marginale
meerkosten mogelijk is, dat het daarom wat goedkoper is en dat daardoor wat
meer met die 50 mln. kan worden gedaan. Dat is juist, maar ik wil haar er
wel aan herinneren dat een hartchirurg de operatie niet in de helft van de
tijd kan gaan doen en deze dus graag enige compensatie in zijn lumpsumbudget
zal willen zien.De privé-kliniekenbenadering spreekt ons aan. Ik meen dat het juist
is om het gedoogbeleid geheel te verlaten en deze gewoon vergunningafhankelijk
te maken, zoals dat geldt voor alle andere klinieken. Dat zou een heel juiste
zaak zijn. Over de vraag in welke mate de kleinschalige specialistische kliniek
nu wel of niet bruikbaar is, is dan nog te praten. Ik sluit nog niet helemaal
uit dat dit op bepaalde terreinen heel goed kan werken.Wij hebben kennisgenomen van het feit dat de minister nog een studie verricht
inzake de kring van verzekerden.Ik ga in op de reserves. Op dit punt ben ik nog niet helemaal gecontenteerd.
De minister zal wel zeggen dat ik daar altijd over sta te zeuren, maar het
gemak waarmee 1,2 mld. ten laste van de premie wordt gebracht – op de
vraag of dat nu wel of niet uit het beleidskader zorg komt, wil ik nog graag
een antwoord horen – vind ik toch wel merkwaardig. Als 1 mld. moet worden
gespaard om de AOW-uitkering in magere jaren te kunnen handhaven, wordt daar
enig debat over gevoerd. 1,2 mld. premie betalen terwijl de zorg verschraalt,
het kunstgebit niet meer kan worden betaald en de wachtlijsten groeien, duidt
echter op een afweging van politieke aard waarover ik toch nog wel eens een
robbertje zou willen vechten. Aan de ene kant komen wij niet verder dan 50
mln. tijdelijke middelen voor het aanpakken van de wachtlijsten, maar aan
de andere kant wordt met een vrij groot gemak 1,2 mld. in de kas van de ziekenfondsen
gelegd. Ik zeg nogmaals dat er op grond van de wet geen reden is om de ziekenfondsen
een reserve van deze omvang te laten behouden. Gelet op het risico dat de
centrale kas nu eenmaal loopt op grond van artikel 73a van de Ziekenfondswet,
is het eerder de centrale kas die een reserve moet hebben dan de individuele
ziekenfondsen. In de woorden van de minister beluister ik dat zij dat nog
wel eens kritisch wil bekijken. Welnu, als zij dat dan toch nog kritisch bekijkt,
laten wij er dan 1,5 mld. van maken, dan hebben wij voor het volgend jaar
weer 200 mln. om de problemen in de gezondheidszorg op te lossen. Ook deze
constructieve suggestie geef ik haar mee voor nader beraad.De manier waarop de staatssecretaris op de indicatiestelling inging, vond
ik toch een beetje makkelijk: het gaat om een geprotocolleerde, geformaliseerde,
volledig beschreven indicatiestelling, objectief en onafhankelijk. Nou, ik
zie weer een hele ambtenarij achter bureaus groeien. Wordt dat geld niet beter
besteed als het wordt uitgegeven voor meer mensen in de thuiszorg zelf? Zij
kunnen op grond van de beschikbare budgetten een afweging maken en bepalen
hoeveel voor de mensen nodig is. Ik hoor dat het hierbij om voor beroep vatbare
beslissingen gaat, terwijl de afwegingen gemaakt moeten worden in het samenspel
tussen zorgverlener en zorgvrager. Ik weet niet of dat onderwerp hier nog
in wetgevende zin aan de orde komt, maar ik meen dat wij hierover nog een
fikse discussie moeten voeren.De minister was optimistisch over de opbrengsten van de Geneesmiddelenwet.
Ik help de minister hopen dat die opbrengst 700 mln. wordt of zelfs misschien
nog iets meer. Dat meerdere zouden wij kunnen gebruiken om voor 1998 de financiële
problemen op te lossen, want de minister komt immers 1 mld. tekort.In verband met de eigenbijdrageregeling heb ik in het bijzonder gevraagd
naar de situatie in Het Dorp. Het antwoord van de staatssecretaris stelde
mij wat teleur. Zij sprak over Het Dorp als een wooncomplex. Ik vind het dan
merkwaardig dat mensen ergens anders moeten gaan wonen omdat zij de inkomsten
uit werk moeten inleveren als gevolg van de eigenbijdrageregeling. Als zij
in een andere woning wonen, behoeven zij dat niet te doen. Het fundamentele
vraagstuk betreft het scheiden van wonen en zorg. De samenhang met het volkshuisvestingsbeleid
is verre van volledig. Ik vind het te gek voor woorden dat mensen die in Het
Dorp wonen – de staatssecretaris noemde Het Dorp zelf ook een woonvoorziening –
op grond van de eigenbijdrageregeling naar een andere woning moeten verhuizen
omdat zij dan beter af zijn. De staatssecretaris noemt dat extramuralisering.
Ik weet dan niet meer zo goed waar wij het over hebben.De voorzitter:Mijnheer Werner, mag ik u eraan herinneren dat u een minuut over de opgegeven
spreektijd heen bent?De heer Werner (CDA):In mijn eerste termijn was per abuis pagina 12 van mijn betoog niet toegevoegd.
De minister en staatssecretaris hebben die pagina ook gemist. Ik wil die spreektijd
even inhalen.De voorzitter:U hebt 10 minuten spreektijd opgegeven en die hebt u nu overschreden.De heer Werner (CDA):Ik heb al gezegd dat ik mij zorgen maak over de indicatiestelling. De
minister heeft daarover gezegd dat de ziekenfondsen moeten toezien op de verstrekking
en op de bevordering van de doelmatigheid. Dat toezicht moet echter niet te
ver doorschieten. Als ik bij de tandarts zit en deze stelt vast dat mijn kies
getrokken moet worden, hoop ik niet dat hij eerst een indicatiecommissie moet
bellen om te vragen of dat wel goed is. Ik overdrijf een beetje. Toch vertoont
het bestel de neiging steeds meer die kant op te gaan.In mijn tweede termijn heb ik nog enkele opmerkingen gemaakt. Ik hoop
ook de minister enkele handreikingen te hebben geboden zodat zij sterker staat
in het debat met de minister van Financiën over de extra middelen die
zij nodig heeft om de zorgverschraling en wachtlijsten te kunnen opheffen.Mevrouw Van den Broek-Laman Trip (VVD):Ik dank de bewindslieden voor hun heldere antwoord. Het begin van het
betoog van de minister over de zorgvernieuwingsprocessen was zeer interessant.
Ik deel haar conclusie dat het in Nederland toch nog redelijk loopt.Ik deel het standpunt van de minister inzake niet meer marktwerking in
de primaire zorg. Dat houdt echter niet in dat er geen marktwerking meer zou
kunnen zijn in de gezondheidszorg. Van de zorgverzekeraars heb ik begrepen
dat zij in het najaar zullen komen met een lijstje van gebieden waarop de
markt nog kan werken. De minister noemde zelf al de hulpmiddelen en de medicijnen.
In deze sectoren zou marktwerking nog kunnen worden toegepast.Op vier punten ben ik niet helemaal gecontenteerd met het antwoord, om
dit mooie woord van de heer Werner maar eens te gebruiken. Ik ben zeker niet
tevreden met het antwoord over de wachttijden. Daarover zullen wij wel van
mening blijven verschillen. Dat geldt ook voor het buiten reguliere tijden
om inhuren van praktijkruimten, operatiekamers en specialisten. Het heeft
dus weinig zin daarop nu diep in te gaan, maar ik ben er niet gelukkig mee.Ten aanzien van de nieuwe privé-klinieken stelde de minister dat
zij de Kamer een voorstel zal doen voor een wettelijk verbod. Even later zei
zij echter dat zij niet zo verbiederig was. Dat spreekt mij aan. Wij kijken
dan ook met de grootste zorg naar zo'n wettelijk verbod. In deze Kamer en
zeker bij mijn fractie zou dat op problemen kunnen stuiten.De minister sprak heel streng de ziekenfondsen toe over de eigenbijdrageregeling.
Zij moeten die regeling gewoon uitvoeren, hoewel zij dat niet leuk vinden,
maar zo ingewikkeld is de regeling nou ook weer niet. Die taal spreekt mij
wel aan, maar daar gaat het mij niet om. Het gaat er mij om dat de kosten
hoger zullen zijn dan de opbrengsten. Als dat zo is, vraag ik mij ernstig
af of wij op de goede weg zijn.De minister heeft gesproken over mijn opmerking dat de wet- en regelgeving
inzake de zorginstellingen zoveel kost en gezegd: dat valt wel mee; zoiets
kan ook geld opleveren. Ook daarover zullen wij van mening blijven verschillen.Zij heeft niet gesproken over het onderdeel cliëntenraden. Daar ligt
mijns inziens juist wel een taak voor de zorginstellingen. Naar mijn mening
moeten zij daaraan veel tijd en aandacht besteden.Ik ben nog een opmerking vergeten ten aanzien van de eigenbijdrageregeling.
Je hoort van de ziekenfondsen en de ziektekostenverzekeraars dat zij veel
mensen moeten aannemen om de eigen bijdrage te innen. De minister heeft gezegd:
een sanctie is het sturen van een deurwaarder en als de ziekenfondsen in gebreke
blijven, kunnen ook maatregelen tegen de ziekenfondsen worden genomen. Zij
laat in het midden welke. Deelt zij de zorg van de VVD-fractie dat zulks heel
moeilijk te controleren zal zijn?Voorzitter! Ik heb in eerste termijn niet gesproken over de regiovisie.
Ik merk op dat ik het van harte met de minister eens ben dat wij niet terug
moeten naar de oude planningsgedachte. Wij moeten dat met zijn allen trachten
te voorkomen. Ik heb er in mijn vorig leven erg veel mee te maken gehad en
daarom zeg ik: wij moeten daar niet naar terug.Ook heb ik het in eerste termijn niet gehad over de indicatiestelling.
Ik wil er nu wel iets over zeggen. De staatssecretaris heeft opgemerkt dat
er een voortgangsnota komt over de indicatiestelling. Dat intrigeert mij sterk,
want ik dacht dat de indicatiestelling gedecentraliseerd was naar de betrokkenen
en de gemeenten. Is het nodig dat het ministerie daar dan een voortgangsnota
over schrijft? Ik zou zeggen: laat de lagere overheden en de uitvoerders eerst
aan de slag gaan. Wij moeten voorkomen dat door het ministerie allerlei protocollen
en structuren aangereikt worden, terwijl men daarmee juist in het veld bezig
is.Ten slotte, voorzitter, wil ik nog iets over het ouderenbeleid zeggen.
Ik voel veel voor het stimuleren van ouderen om meer te bewegen. Ik voel veel
minder voor ingewikkelde zaken als informatietechnologie via E-mail. Ik denk
dat je ouderen niet aan zoiets als E-mail moet zetten.De heer De Boer (GroenLinks):Voorzitter! Ik was nu juist van plan om, als ik over een paar jaar met
VUT ga, mij direct bij mevrouw Terpstra aan te melden voor die boeiende cursussen.
Dan hoef ik mij jaren niet te vervelen, dacht ik.Voorzitter! Om half elf gaat mijn laatste trein, zodat ik mijn tweede
termijn heel kort zal houden. Ik heb vanmiddag een onderzoekje onder ogen
gehad, waaruit blijkt dat de minister van VWS onder een bepaald GroenLinks-kader
heel hoog scoort. Dat geldt ook voor mij. Daarom vond ik het een beetje teleurstellend
dat zij mijn pleidooi voor een versterking van het solidariteitsprincipe in
de gezondheidszorg eigenlijk afdeed met de woorden "wij zijn het niet eens",
zonder er argumenten over te wisselen. Wij zijn het inderdaad op dit punt
niet eens.Een vraag die niet beantwoord is en die ik toch wel essentieel vind –
ik sluit een beetje aan bij wat de heer Werner erover heeft gezegd –
betreft de noodzakelijke groei van het gezondheidszorgbudget. Ik heb gevraagd:
waarom moet dat budget minder sterk groeien dan het nationaal inkomen? Ik
zou het heel goed vinden als wij die gelijk op lieten gaan. Dan kan mevrouw
Terpstra een aantal wachtlijstproblemen oplossen. Ik kom daar zo nog op terug.De minister heeft gesteld dat de verhouding van de kosten van de gezondheidszorg
tussen collectief en privaat ongeveer dezelfde is als in 1994, namelijk stabiel
op 80:20. Intussen is er enige schommeling geweest, maar die verhouding is
nu weer 80:20. Zij heeft erbij gezegd dat het gezamenlijke budget niet of
nauwelijks is gestegen, afgezien van de afgesproken vrij lage trend. Ik noteer
dat. Of het zo is, weet ik niet maar ik geloof de minister op haar woord.Vreemd vond ik haar positieve reactie op wozoco's, want ik heb nu juist
begrepen, bijvoorbeeld in mijn eigen situatie ter stede, dat er rond wozoco's
een heleboel financieringsproblemen zijn. Als de problemen zijn opgelost,
hoor ik dat graag.Ik vond de beantwoording over nut en noodzaak en de effectiviteit van
de eigen bijdrage mager.De intentie van de minister inzake het personeelsbeleid in de gezondheidszorg
is prima. De werkelijkheid ziet er naar mijn waarneming minder positief uit.
Ik denk dat er echt meer nodig is aan formatieplanning, aan wervingsprogramma's,
aan vermindering van de werkdruk, aan scholing en aan positieverbetering om de toename aan taken en werkgelegenheid in de gezondheidszorg
straks te kunnen invullen met voldoende mensen die dat werk willen doen. Ik
vind dat daaraan meer gewerkt moet worden. De intentie is niet genoeg.De staatssecretaris heeft niet gereageerd op mijn voorstel inzake een
regeling voor de indicatiestelling.Met 80% van de jeugd gaat het goed, zoals ik heb gezegd in mijn betoog,
maar daar wilde ik het even niet over hebben. Ik wilde het hebben over de
20% waarmee problemen zijn. Ik heb wat moeite met de benadering door de staatssecretaris,
al hoort die wel bij haar. Zij straalt optimisme en positivisme uit. Op zichzelf
vind ik dat uitstekend. Soms, ook bij dit thema, begint dat een soort bezweringsformule
te worden. Wij kennen de situatie. Er wordt keihard gewerkt. Dat "er wordt
keihard gewerkt" heb ik vijf of zes keer gehoord, maar dat lost het probleem
natuurlijk niet op. Ik heb de vorige week gepraat met een gedragstherapeut
uit Nijmegen, die van dat touwtje. Misschien herinnert de staatssecretaris
zich dat nog. Die heeft mij uitgelegd, dat het in zijn instelling drie jaar
geleden een hoge uitzondering was dat de inventarisatie door de ruiten ging.
Tegenwoordig gebeurt dat elke week. Binnen drie jaar is de problematiek van
de jongeren die men voor zijn neus krijgt vermenigvuldigd. Ons gezamenlijke
beleid om daaraan wat te doen, bijvoorbeeld om de wachtlijstproblematiek en
de verwijzingsproblematiek op te lossen en om voldoende mogelijkheden te geven
om op die problematiek adequaat te reageren, loopt daarbij ver achter. De
staatssecretaris kan dan wel zeggen dat er keihard wordt gewerkt, mijn vaststelling
op grond van hetgeen ik hoor is, dat dit niet genoeg is. Ik denk dat er veel
meer moet gebeuren. Ik heb voorbeelden gegeven dat de problematiek verergert.
Het beleid loopt daar achteraan en is niet adequaat gericht op het oplossen
van problemen. Het gewicht van het probleem wordt niet begeleid door een reactie
die daarbij past. Dan krijg je wachtlijsten, waardoor de problemen verergeren.
Er kan niet verwezen worden, etc. Ik vind dat wij dat in Nederland niet goed
doen. Er moet een inspanning bovenop.De staatssecretaris heeft aangegeven dat het samenhangende beleid inzake
de WUW beter moet worden ontwikkeld. In de Tweede Kamer wordt op het ogenblik
een wet behandeld die weer een stap terug is. Mijn vraag is nu juist, wat
vanuit het integrale jeugdzorgbeleid en regeringsbeleid de bijdrage is geweest
om die stap niet te nemen. Ik vind dat het niet op deze manier moet. Wat is
het standpunt van de staatssecretaris daarover?Voorzitter! Ik ben straks weg, maar ik lees het antwoord wel goed na in
de Handelingen.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Voorzitter! Een van de problemen bij een groot aantal onderwerpen is,
dat veel op het terrein van VWS door middel van notities wordt behandeld in
de Tweede Kamer, waardoor wij in een soort vogelvlucht het hele departement
moeten doornemen.Voorzitter! Het begrip "gereguleerde rivaliteit" voor een betere kwaliteit
in sectoren van volksgezondheid en welzijn lijkt mij aanzienlijk beter dan
"marktwerking". Een aantal problemen zijn opgelost als wij bij de kwaliteit
ook de leveringsbetrouwbaarheid rekenen, ergens tussen Amerika en Kampen,
te meer als de informatieplicht goed geregeld is. Het mag van mij best in
iedere wet, maar een goede regeling is noodzakelijk, omdat duidelijk kan worden
of het geld goed is besteed, wat er in reserves gaat zitten enz.Ik heb nog een vraag over een onderwerp waar de heer Werner over gesproken
heeft, over het waarborgfonds. Ik heb de indruk dat het aanzienlijk interessanter
is in verband met lagere rente bij geldleningen, voor institutionele beleggers,
hoewel banken op dit moment hun geld toch al bijna niet kwijt kunnen en het
dus vast graag uitlenen. Maar ik wil dan wel graag weten: is het verplicht
voor alle instellingen op dit terrein, ook voor de academische ziekenhuizen
en ook voor de "zwakke broeders" in deze sector? Als dat niet het geval is,
welke risico's lopen dan de overheden, als zij garant staan voor de rest?
Immers, in de sfeer van de volkshuisvesting is het een recht en een plicht
om allemaal aan het fonds deel te nemen. Als er hier wel sprake is van een
"draagt elkanders lasten", maar men binnen of buiten het systeem kan blijven,
dan wordt zo'n waarborgfonds, wat mij betreft, toch wat met grote vraagtekens
omhuld. Ik weet dat het vanuit de institutionele beleggers al lange tijd een
vraag is om toch te komen met een soort gemeentegarantie.Wat betreft de eigen bijdrage hebben ook wij grote twijfels. Zelf heb
ik grote voorkeur gehad om in dit geval een soort statiegeldregeling te maken:
verhoog de nominale premie en blijkt men er aan het eind van het jaar geen
gebruik van te maken, schuif het dan door naar het jaar daarop. Immers, de
prikkels worden hier toegediend aan een sector. Ik vroeg bij de prijzenwet
medicijnen: kunnen mensen de rekeningen krijgen om ze wat kostenbewust te
maken? Toen was het rekeningen krijgen al te duur en nu moeten wij plotseling
een eigen bijdrage betalen, wat natuurlijk in kosten vele malen duurder is,
qua administratie. Maar ik heb niet per definitie bezwaar tegen een systeem
van eigen bijdragen, als het bijdraagt tot een beter, in positieve zin bedoeld,
calculerend gedrag van burgers ten aanzien van datgene wat zij inkopen in
de gezondheidszorg. Alleen, ik betwijfel of dit de goede vorm is.Het persoonsgebonden budget heeft zijn voors en zijn tegens en wat dat
betreft is het goed om het te evalueren. Maar dan die Sociale verzekeringsbank –
waar ik overigens een grote liefde voor heb. Past het wel bij de Mededingingswet
om hier de Sociale verzekeringsbank voor te benoemen of had hier een soort
open inschrijving moeten plaatsvinden, waarbij velen op dit terrein zich hadden
kunnen melden? Wie weet ook het postkantoor: decentraal, met landelijke aansturing.
En wat betreft beheers- en administratiefmatig: als het om substitutie gaat,
heeft de Sociale verzekeringsbank er feitelijk ook geen verstand van. Ik vraag
mij dus af waarom de Sociale verzekeringsbank hiervoor aangewezen is. Klopt
dat wel? Had het geen open inschrijving moeten zijn?Het enthousiaste verhaal van de staatssecretaris op het terrein van welzijn
was heel inspirerend. Ik vertaal het dan maar in mijn woorden, dat zij van
mening is dat de regie bij de rijksoverheid, bij het departement, ligt en
dat van daaruit inspirerend, sturend en controlerend wordt
opgetreden in al die richtingen waar het nodig is.Wat betreft uitsluiting van ouderen – ach, misschien is het niet
alleen de E-mail; ouderen staan ook regelmatig bij de flappentap. Wat dat
betreft zijn er vele ontwikkelingen die voor sommige techniekgeneraties enige
gewenning vragen. Het zou dan ook goed zijn om de ontwikkelaars van deze moderne
communicatiemiddelen erop te wijzen dat deze niet alleen door de jonge en
snelle whizzkids gebruikt worden, maar ook toegankelijk moeten zijn en blijven
voor andere generaties.Mijn laatste opmerking, voorzitter, betreft het voetbal en de persoonsgebonden
clubkaart. Soms vrees ik dat je nooit meer toevallig, als je ergens in de
buurt bent, met je nichtjes naar het voetballen kunt gaan, omdat je geen clubkaart
hebt. Misschien moet er toch rekening mee gehouden worden dat voetbal niet
alleen iets is dat bezocht wordt door vandalistische of niet-vandalistische
jongeren, maar ook nog wel eens door enthousiastelingen die, als zij ergens
met vakantie zijn, denken: kom, ik ga in Enschede eens naar het Diekmanstadion.
Gelukkig is het thans nog zo dat, als je je kaartje haalt en je een dame van
boven de 50 bent, ze niet naar je clubkaart vragen.De heer Van den Berg (SGP):Voorzitter! Ik wil de bewindslieden bedanken voor de beantwoording.Er zijn nog twee zaken blijven liggen die mij niet geheel duidelijk zijn
geworden. Dat gaat over de regiovisie en de bovenregionale voorzieningen en
de landelijke erkenningen. De minister is daarop ingegaan, maar ik heb heel
concreet het volgende gevraagd. Als op dit moment, nu er regiovisies ontstaan,
de mensen proberen voor bijvoorbeeld de zorgvernieuwing uit die regiopot wat
te krijgen, dan is het antwoord: nee, wij houden uitsluitend rekening met
de wensen die regionaal leven en wij hebben geen boodschap aan u, omdat u
bovenregionaal bezig bent. Hoe lossen we dat probleem straks op? Het zal namelijk
zeer knellen en daarom krijg ik graag een duidelijk antwoord. Tot wie moet
men zich wenden? Om die vraag moeten wij niet jaren heen blijven draaien,
want dat is niet goed voor de vraaggestuurde zorg.Voorzitter! Ik heb de staatssecretaris herinnerd aan haar visie op de
zorgkantoren. Wij weten thans niet welk beleid door de huidige regiokantoren
wordt gevoerd. Hun beleid is vaak per regiokantoor verschillend en niet altijd
duidelijk. We hadden de verwachting dat bij de nieuwe zorgkantoren het beleid
heel transparant zou zijn. Wij zijn bang dat wanneer de betrokkenen –
ik heb ze genoemd – niet participeren, het proces niet goed zal verlopen.
Er zal sprake moeten zijn van een goed draagvlak. De staatssecretaris zegt
dat er een adviserend orgaan zal zijn, maar wij veronderstellen dat dat geen
enkel middel zal hebben om invloed te kunnen uitoefenen. Daarom horen wij
graag van de staatssecretaris wat haar argumenten zijn om tot de invulling
te komen die haar voor ogen staat en waarom zij de belanghebbenden, alsook
de gemeenten en de woningcorporaties, niet heel nadrukkelijk bij het proces
betrekt.Mevrouw Tuinstra (D66):Voorzitter! Ik dank de bewindsvrouwen hartelijk voor hun antwoorden. Ik
begrijp dat de geestelijke gezondheidszorg de ruime aandacht van de minister
heeft en dat wij hierover binnenkort een beleidsbrief tegemoet kunnen zien.
Wij zitten op dezelfde lijn, vooral wat de doelstellingen ten aanzien van
de GGZ betreft. Ik ben ook blij, dat de minister een opmerking heeft gemaakt
over de temporisering van de afbouw van het aantal bedden. Men zal enige reserve
achter de hand houden, vooral nu nog niet helemaal zeker is hoe de hulpverlening
van buiten zich zal ontwikkelen en of de zorg wel optimaal wordt. In de plannen
hebben wij in ieder geval alle vertrouwen. In de branche zal de doelmatigheid
een van de doelstellingen worden, juist ter wille van de hulpverlening.Ik heb nog niet gehoord in hoeverre de minister onze zorgen deelt over
het toch weer vollopen van de AWBZ. Hoe moet het hiermee verder?Wat de Wet bijzondere opneming psychiatrische ziekenhuizen betreft, wordt
dus advies gevraagd aan de Gezondheidsraad, juist over de vroege opname van
personen met beginnende schizofrenie. De minister zei dat ze goed geluisterd
had naar de opmerkingen van mevrouw Van den Broek en die van mij over de opnamecriteria.
Zij zal daarbij gemerkt hebben dat wij daarover verschillend dachten. Dit
is ook een bijzonder moeilijke materie die genuanceerd moet worden bekeken.Wat de financiering van de gezondheidszorg betreft, komt er dus een nota.
Daarin zal een pad worden uitgezet voor de financiering in een volgende kabinetsperiode.
Wordt daarbij ook het voorstel van de heer Van Boxtel betrokken om de Ziekenfondswet
om te bouwen tot een inkomensafhankelijke wet, zodat die ook voor de kleine
zelfstandigen kan gelden?Dan wil ik iets zeggen over de opmerkingen van de staatssecretaris. Zij
heeft naar aanleiding van mijn woorden over de voeding met nadruk gesteld,
dat voor haar in het preventiebeleid het punt van de voeding heel belangrijk
is. Mijn heel uitdrukkelijke wens is toch wel, dat zij dit in de vele stukken,
die ik altijd met veel aandacht lees, meer naar buiten brengt. Noch uit de
begroting, noch uit het Jaaroverzicht zorg of uit het stuk onder het hoofdje
preventiebeleid blijkt namelijk, dat het onderdeel voeding speerpunt van haar
beleid is. Het preventiefonds gaat evalueren wat de effecten zijn van de verschillende
campagnes. Dat is belangrijk. Echter, hierover heb ik niets in de stukken
kunnen vinden, maar misschien ligt dit aan mij.De voorlichtingsactiviteiten verlopen nog niet optimaal vanwege moeilijkheden
met de integratie van de ambtelijke en de niet-ambtelijke instanties. Toch
vind ik het zwak dat de coördinatie van de voorlichtingsactiviteiten
niet optimaal verloopt. Met dit probleem worstelen wij namelijk al tientallen
jaren. Het doet zich niet alleen op dit gebied voor. Een integratie als deze
verloopt altijd moeizaam, maar hiervoor hebben wij langzamerhand systemen
en modellen. Daarom meen ik dat wij mogen verwachten dat bij de behandeling
van de volgende begroting op dit punt alles voor elkaar is.Voorzitter! Ik kom toe aan de samenwerking met LNV. De staatssecretaris
zegt dat dit allemaal geweldig verloopt, waarbij zij vooral wees op de brief
van 18 mei 1995. Ik heb daar grote aarzelingen over. Ik krijg namelijk de
indruk dat LNV hierbij sterk het voortouw neemt, wat overigens op sommige
terreinen terecht is. Als voorbeeld noem ik de aan de Tweede
Kamer, en dus ook aan ons, gerichte brief van 25 maart 1997 van de minister
van LNV en de staatssecretaris van VWS, die wij vorige week ontvingen, waarin
wij worden geïnformeerd over het gestarte onderzoek naar aard, omvang
en oorzaken van de BSE-besmetting die in Wilk is geconstateerd. In die hele
brief, die over dieren gaat, staat geen woord over het welzijn of de gezondheid
van mensen. Terwijl BSE toch niet niks is! Ik begrijp dat de minister van
LNV aandacht besteedt aan het aspect van dieren en zich daarbij tot de Tweede
Kamer wendt. Maar gezondheid valt toch onder de staatssecretaris? Daar zitten
we hier toch voor? Eerlijk gezegd vind ik dit geval symptomatisch. Daarom
zijn mijn zorgen toch niet weggenomen door het grote optimisme van de staatssecretaris
op dit punt.In haar antwoord deelde de staatssecretaris mee, dat zij aan ZON opdracht
zou geven om nader onderzoek te doen naar voeding en omgang met voedsel. Dat
lijkt mij heel nuttig, want vooral in verzorgingshuizen zal, gelet op de salmonellabacterie,
het omgaan met magnetrons en dergelijke, nog heel wat voorlichting nodig zijn,
waardoor veel infecties voorkomen kunnen worden.In de dinerpauze las ik in de krant dat de minister dezer dagen in verband
met Wereldgezondheidsdag een notitie heeft doen uitgaan over bestrijding van
infectieziekten. Ik las in dat bericht dat zij ook aandacht gaat besteden
aan het gebruik van antibiotica in de intensieve veehouderij. Zij zal begrijpen
dat dit bericht mij geheel deed stralen, gezien de setting van mijn bijdrage,
juist met het oog op de samenwerking met LNV. Met bijzonder veel belangstelling
zie ik daarom de begroting van volgend jaar tegemoet, waarin al mijn wensen
gehonoreerd zullen worden. Ik vraag de minister of zij bij de Gezondheidsraad
een nader verzoek tot onderzoek wil doen, aangezien ik dit onderzoek in het
genoemde prioriteitenlijstje van de Gezondheidsraad nog niet aantrof, waarschijnlijk
omdat ik deze notitie nog niet onder ogen heb gehad.De staatssecretaris heeft toegegeven dat aan dit aspect in de opleidingen
te weinig aandacht wordt besteed. Zij legde zich daar wat bij neer. Ik vraag
of zij dat toch niet wil doen, en of de minister samen met haar collega van
OCW aan dit belangrijke onderdeel van het gezondheidspreventiebeleid in de
opleidingen meer aandacht wil besteden. Ik ben dus zeker minder ontevreden
dan vorig jaar, ik ben zelfs een klein beetje tevreden, maar het kan nog beter.De heer Hendriks:Mijnheer de voorzitter! Ook ik dank de bewindsvrouwen, in mijn geval met
name de staatssecretaris, voor de redelijk volledige beantwoording van mijn
vragen. Zij zal het mij niet euvel duiden dat ik mij inhoudelijk gezien niet
in al haar antwoorden en standpunten kan vinden. Dat is niets nieuws.Mijn excuses aan mevrouw Ter Veld en mevrouw Van den Broek: zij hadden,
anders dan ik beweerde, in hun betoog toch wel degelijk enige opmerkingen
op sportgebied opgenomen.Ik betuig tevredenheid en instemming met alle door de staatssecretaris
geschetste plannen voor de ouderensport. Ik heb dat aspect in mijn betoog
niet aangeroerd, omdat naar mijn mening de ouderensport momenteel bevredigend
loopt. Maar nu we het daar toch over hebben, wil ik nog een opmerking maken
over "meer bewegen voor ouderen". De kadervorming op dat gebied kan nog best
wat stimulansen gebruiken.Minister Borst-Eilers:Voorzitter! Ik spreek mijn dank uit voor de waarderende woorden die de
diverse sprekers met name in eerste termijn hebben uitgesproken aan het adres
van de staatssecretaris, mijzelf en onze medewerkers. Ik meen dat die medewerkers
die waardering inderdaad verdienen. Zoals vandaag ook heel duidelijk blijkt,
hebben wij bij VWS te maken met een groot en complex beleidsterrein waarop
zich bovendien nog heel grote veranderingen voordoen.Een actueel thema dat in onze gedachtewisseling hier nog niet aan de orde
is geweest, is het voorzitterschap van de Europese Unie. Naar aanleiding van
de BSE-crisis heeft het Europees Parlement een kritisch rapport uitgebracht
waarin wordt gepleit voor een grotere samenhang tussen het voedingsbeleid
en het gezondheidsbeleid in bredere zin. De Europese Commissie heeft daarop
gereageerd door aan te kondigen dat men denkt aan een herschikking van de
verantwoordelijkheden van de Europese commissarissen, in die zin dat voeding
en gezondheid bij een commissaris worden ondergebracht. In mijn discussie
met het Europees Parlement heb ik die gedachtegang van harte ondersteund.
Niet alleen omdat ik daardoor mevrouw Tuinstra hedenavond iets prettigs kan
mededelen op dit terrein, maar ook omdat ik er natuurlijk zelf volledig achter
sta.De heer Werner heeft de suggestie gedaan om het begrip "marktwerking"
geheel uit onze vocabulaire te schrappen. Die gedachte zullen wij graag meenemen.
Een volledige toezegging wil ik hier niet doen, omdat het in sommige toeleveringssectoren
misschien wel het juiste begrip is. Tegelijkertijd ben ik er erg voor om het
begrip "gereguleerde competitie" meer centraal te stellen als wij het hebben
over prikkels tot doelmatig en klantvriendelijk werken.Niet alleen mijn ambtenaren kennen de Wet van Beaumont, ook ik heb daar
van gehoord. Ik heb ook begrepen wat die wet inhoudt. Het is bekend dat in
de dienstensector de productiviteitsontwikkeling achterblijft bij die in de
marktsector. In het overleg over de arbeidsvoorwaarden en in onze overheidsbijdrage
daaraan houden wij daar rekening mee. Wij doen dat sectorspecifiek. Het is
opvallend dat genoemde wet in de care-sector veel sterker tot uiting komt
dan in de cure-sector. Laatstelijk is in een van onze grote ziekenhuizen nagegaan
hoe het staat met de productiviteitsontwikkeling in de zin van het behandelen
van een groter aantal patiënten met hetzelfde aantal personeelsleden.
Daaruit blijkt dat ten opzichte van tien jaren geleden met dezelfde hoeveelheid
menskracht twee maal zoveel mensen chirurgisch behandeld worden. Als je je
realiseert dat het vaak ook gaat om zwaardere patiënten die in het ziekenhuis
terechtkomen, is dat toch wel een heel indrukwekkende ontwikkeling. In de
rapporten in het kader van "Gezondheidszorg in tel" heeft prof. Van der Zwan
aangetoond dat zich in de ziekenhuissector een flinke productiviteitsontwikkeling
voordoet van 1,3% tot 1,4%. Een productiviteitskorting voor die ziekenhuissector
van 0,9% ten aanzien van de arbeidsvoorwaarden vind ik dan
eigenlijk niet onredelijk, maar het moet wel ieder jaar opnieuw bekeken worden.
Op een gegeven moment kan er een vertraging in de productiviteitsontwikkeling
optreden en dan moet die ook vertaald worden. De financiële consequenties
komen overigens tot uiting in de nominale sfeer. Dat vertoont een zekere spanning
met de BKZ-systematiek. Er is in de Tweede Kamer een motie van de heer Van
Boxtel over aangenomen. De studiegroep Begrotingsruimte studeert ook op die
relatie en heeft de opdracht van het kabinet om iets te bedenken wat beter
klopt en niet zo knelt.Dit alles staat toch een beetje los van de discussie over die 1,3%, want
dan heb je het over het volume. De afgelopen jaren is die 1,3% gerealiseerd
en zolang het volume BBP met meer dan 1,3% per jaar stijgt – zo is de
situatie in Nederland gelukkig – resulteert dat per saldo in die lagere
zorgquote. De heer Werner verbaasde zich over die dalende zorgquote, want
die is uniek in Europa. Maar onze stabiele positieve economische ontwikkeling
is ook vrij uniek in Europa. The Economist heeft ons daar deze week weer uitvoerig
voor geprezen. Dat betekent dat de noemer heel snel groter wordt. Als er dan
niets aan de teller verandert, krijg je al een daling van de quote, als ik
het goed heb begrepen.De heer Werner (CDA):Die economische groei mag echter ook ergens aan besteed worden. Er moet
dan een prioriteitenkeuze worden gemaakt, maar het creëert wel ruimte
om iets te doen. Als er dan zoveel knelpunten in de zorgsector zijn en de
minister verdisconteert de productiviteitsverbetering via de arbeidsvoorwaarden,
dan is dat natuurlijk ook al winst. Die ruimte mag dus wel ergens voor gebruikt
worden. Vandaar mijn voorstel om die productiviteitswinst niet in te leveren,
maar te gebruiken om een aantal knelpunten in de volumesfeer op te lossen.Minister Borst-Eilers:Ik zei al dat wij in het kabinet volop met dit soort discussies bezig
zijn. Wij moeten verstandig huishouden, ook financieel. Het is belangrijk
om het financieringstekort verder omlaag te brengen. De minister van Financiën
zegt altijd al tegen mij: hoe meer wij nu onze ruimte besteden aan het financieringstekort,
hoe meer geld je opvolgers straks hebben voor de gezondheidszorg, want dan
dalen de totale rentelasten van de overheid. Met dat soort dingen word je
dan getroost.Het spreekt vanzelf dat bij de 50 mln. voor de wachtgelden ook de lumpsum
voor de specialisten opgehoogd moet worden. Dat is echt extra budgettair geld.
Mevrouw Van den Broek zei dat een werkgever die wat extra geld heeft, mag
zeggen: als je de bedrijfstijd verlengt, kun je 's avonds en op zaterdag met
dit geld extra mensen helpen. Om te voorkomen dat de werkgevers dat gaan doen,
ben ik dat zelf gaan doen. Ik kom met een zakje van 50 mln. en met datzelfde
verhaal. Ik deel de doelstelling van mevrouw Van den Broek dus wel dat je
via bedrijfstijdverlenging nog heel veel kunt doen aan wachtlijsten, maar
ik probeer de rol van die werkgevers over te nemen. Met mijn geld wordt namelijk
iedereen geholpen. Dat is echter weer dat principiële punt.De heer Werner heeft ook nog gesproken over de reserves. De reservevorming
bij ziekenfondsen is niet iets dat betrekking heeft op de uitgavenkant. Het
budgettair kader zorg wordt alleen belast door uitgaven en die reserves zijn
geen uitgaven. Met uitzondering van de allereerste 300 mln. aan reserves die
indertijd door een speciale rijksbijdrage aan de ziekenfondsen is toegekend,
zijn alle huidige reserves opgebouwd uit de nominale premieheffing. Dan komt
toch de vraag of het niet te veel is en of wij niet de situatie hebben die
wij ook wel bij reserves van instellingen hebben gekarakteriseerd, namelijk
dat er dood geld ligt dat ooit is opgebracht voor de zorg en dat dus aan zorg
besteed moet worden. Bij de ziekenfondsen ligt dat toch vrij genuanceerd.
Die 1,2 mld. is niet toevallig of terloops gevormd. Op grond van de Ziekenfondswet
is er een minimaal vereiste, dus een verplichte reservevorming. De omvang
daarvan loopt op naarmate je de nacalculatie in de budgettering afbouwt. Je
kunt wel zeggen dat de reservevorming, zoals wij die op dit moment zien, eigenlijk
iets vooruit loopt op het proces van het terugbrengen van de nacalculatie
tot nul. Maar als men daar niet iets op vooruit zou lopen, zouden wij de situatie
krijgen dat iedere keer als je de nacalculatie vermindert, de ziekenfondsen
de nominale premie weer omhoog moeten brengen. Zo heel veel ruimte is er dus
niet als je naar de regels kijkt. Er zijn echter wel individuele verschillen.
Ik denk dus dat een ruimte bovenop de wettelijk vereiste minimumreserve toch
wel past in de invoering van de ziekenfondswetbudgettering en dat het ook
hoort te zitten bij de individuele ziekenfondsen en niet bij de algemene kas,
omdat dat niet zou passen in een stelsel dat gebaseerd is op risicodragende
verantwoordelijke individuele ziekenfondsen. Dit is een boeiende discussie
die ik heel graag in een andere setting met de heer Werner wil voeren.De heer Werner (CDA):Voorzitter! Ik heb met nadruk een verband gelegd met artikel 73a van de
Ziekenfondswet. Ik kan mij voorstellen dat er een garantieregeling voor de
Ziekenfondsraad is, die wordt gedekt door het Rijk. De ziekenfondsen zijn
dan volledig verantwoordelijk voor de betalingsverplichting, ook als zij failliet
gaan. Nu is er echter sprake van een dubbele reservevorming. De Centrale kas
eist dat er reservesvorming plaatsvindt en de ziekenfondsen bouwen ook reserves
op. Dat zit mij niet helemaal lekker omdat wij krap in onze middelen zitten.
Als de reservevorming gedurende een jaar wordt verminderd, kan er in die periode
iets aan de beroemde knelpunten worden gedaan.Minister Borst-Eilers:Voorzitter! Dit is een zeer interessante suggestie, die ik nader zal bestuderen
en met mijn collega's bespreken. In eerste termijn heb ik gezegd dat bij een
volledige budgettering met de daarbij behorende reservevorming artikel 73a
heroverwogen moet worden. Ik ben het met de heer Werner eens dat er niet op
twee plaatsen in volle omvang reserves opgebouwd moeten worden.Mevrouw Van den Broek is teruggekomen op de privé-klinieken. Daarmee
geeft zij mij de gelegenheid om aan te geven dat ik in dat verband denk aan
een vergunningenstelsel, zoals dat ook geldt voor ziekenhuizen. Sommige oogklinieken
zijn zeer zinvol voor de behandeling van patiënten met staar. Een aantal
van dergelijke kleinschalige specialistische klinieken zou een vergunning
kunnen krijgen. In de huidige situatie is echter een grote groei
van privé-klinieken mogelijk. Deze klinieken zijn aantrekkelijk voor
specialisten in vergelijking met een gewoon ziekenhuis.Mevrouw Van den Broek houdt haar zorgen over het systeem van de eigen
bijdragen. De uitvoering kost veel geld en wellicht zijn de kosten hoger dan
de opbrengsten, zo stelde zij. Voorzitter! Het kabinet heeft een bedrag voor
de uitvoeringskosten beschikbaar gesteld. De eerste informatie van een enkele
verzekeraar toont aan dat wij daar dit jaar goed mee uitkomen. Het is overigens
duidelijk dat het voor het overgrote deel een verschuiving van de financiering
is van de collectieve naar de individuele portemonnee. De collectieve lasten
worden verminderd met een bedrag van 900 mln. De feitelijke opbrengst in volumereductie
zal hopelijk boven de kosten uitkomen, maar dit verschil rechtvaardigt op
zichzelf niet dat er zoveel overhoop wordt gehaald.De heer De Boer vond het jammer dat ik zo weinig affiniteit heb met het
solidariteitsprincipe. Voorzitter! Ik vind solidariteit in de gezondheidszorg
heel belangrijk, maar ik vind niet dat die solidariteit ontkracht wordt door
ons huidige systeem van ziekenfondsverzekering en particuliere ziektekostenverzekering.
De particulier verzekerden zijn wel degelijk via hun portemonnee solidair
met de ziekenfondsverzekerden. De werkgevers brengen het majeure deel van
de procentuele premie op. Men betaalt mee via de belastingen. Ieder jaar wordt
een belangrijke rijksbijdrage – op dit moment meer dan 6 mld. –
in de ziekenfondskas gestort. De ziekenfondsverzekerden betalen aan premies
niet meer dan een kwart van de totale opbrengst die nodig is om de Ziekenfondswet
te financieren. Er is geen sprake van een gebrek aan solidariteit.De heer De Boer zei dat hij niet begreep dat er volgens mij geen problemen
waren met de wozoco's. Ik had het op dat moment over de woonzorgwelzijncombinaties
die in het advies van de Raad voor de volksgezondheid en zorggerelateerde
dienstverlening voor de GGZ worden aanbevolen. Het gaat er daarbij meer om
dat je aan chronisch-psychiatrische patiënten combinaties moet aanbieden
van wonen, zorg en welzijn in verschillende verhoudingen. Ik heb me misschien
onduidelijk uitgedrukt, waardoor er een klein misverstand is ontstaan.Wat het personeelsbeleid in de zorgsector betreft, wil ik de heer De Boer
nog eens toezeggen dat ik hier inderdaad hard aan zal trekken.Mevrouw Ter Veld heeft een vraag gesteld over het waarborgfonds. Ik heb
al gezegd dat wij momenteel bezig zijn met de laatste besprekingen. Deze worden
medio juni afgerond. Ik weet dus nog niet precies hoe de modaliteiten er uiteindelijk
uit komen te zien. Een essentieel punt is natuurlijk een breed draagvlak.
Zodra die besprekingen helemaal rond zijn, zal ik de Kamer hier nader over
berichten.De heer Van den Berg vroeg opnieuw duidelijkheid over de regiovisies:
tot wie moet men zich wenden als de provincie in de regiovisie weinig belangstelling
heeft voor de bovenregionale voorzieningen? Wij kennen regiovisies waarin
deze bovenregionale voorzieningen wel meegenomen worden. Het is dus niet overal
zoals de heer Van den Berg het verwoordt. Bovendien komen bij de sectorvisie,
bij de bouwplannen zoals deze op het ministerie door mij worden opgesteld,
de bovenregionale voorzieningen volledig aan bod. Men zou zich dus met klachten
tot het ministerie van VWS moeten wenden.Mevrouw Tuinstra heeft in eerste termijn gevraagd of er niet te veel zaken
in de AWBZ terechtkomen. Ik ben daar inderdaad niet op ingegaan. Ik begrijp
echter precies wat zij bedoelt. Wanneer je uitgaat van de zuivere redenering
dat alleen langdurig onverzekerbare zorg in de AWBZ zou behoren te zitten
en wanneer je dan kijkt wat er allemaal via de AWBZ wordt gefinancierd, dan
is dat inderdaad ruimer dan die definitie. Je komt dan terecht bij de vraag
naar de "knippen". Voor de "knip" in de thuiszorg is nu een maatregel genomen.
Deze moet heel zorgvuldig geëvalueerd worden. Nu al blijkt dat dit allerlei
problemen geeft, zoals bijvoorbeeld financiële afwentelingsproblemen
tussen de twee compartimenten. Ik wil mij, voordat ik andere zaken uit de
AWBZ zal halen, zoals bijvoorbeeld het aanbrengen van een knip in de GGZ,
eerst eens goed beraden. Ik maak deze opmerking naar aanleiding van wat we
nu zien gebeuren met de thuiszorg. Op papier lijkt het schitterend te kloppen,
maar in de praktijk ontstaan allerlei gedragseffecten, zoals bijvoorbeeld
afwentelingsgedrag. Hierdoor kan meer narigheid veroorzaakt worden dan wanneer
je de thuiszorg in de AWBZ laat. Dat is dan misschien niet geheel volgens
de principes, maar het is dan wel voor iedereen de beste oplossing. Het voorstel
van de heer Van Boxtel zal worden meegenomen in de nota die wordt aangeleverd
voor de volgende formatiebesprekingen over het ziekenfonds. Ik wil een verzoek
aan de Gezondheidsraad over de kwestie van de voeding graag in overweging
nemen. Ik doe dit samen met de staatssecretaris die in feite de voeding in
haar portefeuille heeft.Staatssecretaris Terpstra:Voorzitter! Ik dank de geachte afgevaardigden voor hun inbreng in zowel
de eerste als tweede termijn. Ik wil allereerst graag ingaan op de opmerkingen
van de heer Werner en mevrouw Van den Broek-Laman Trip over de indicatiestelling.
De indicatiestelling zoals deze thans vorm krijgt, zal in ieder geval objectief,
onafhankelijk en integraal moeten zijn. Dat is een nadrukkelijke vormgeving
die na een zeer hevig debat in de Tweede Kamer tot stand is gekomen. Deze
heeft uiteindelijk een basis gevonden in de AMvB. Ik wil tegen de heer Werner
graag zeggen dat ik juist probeer in de voortgangsnotitie Indicatiestelling
die straks naar de Kamer gaat, te zoeken naar een vorm die zo weinig mogelijk
bureaucratie bevat. Ik ben het volstrekt met hem eens dat het geen bureaucratisch
geheel moet worden, maar dat de rechten en de positie van de cliënt versterkt
moeten worden. Er is een modus te vinden voor de objectieve onafhankelijke
indicatiestelling.Mevrouw Van den Broek heeft gezegd dat het aan de gemeenten moet worden
overgelaten, omdat de decentralisatie ook geldt voor de voortgangsnotitie.
Dat is niet geheel de juiste insteek. Ik heb de Tweede Kamer beloofd, haar
op de hoogte te houden. Het betreft een AMvB, dus de verantwoordelijkheid
van het Rijk. Het Rijk moet een kader bieden voor de invulling. Wij zijn er
overigens niet op uit om de protocollen goed te keuren, maar wel om een toetsingskader
te bieden. Dat is de verantwoordelijkheid die wij hebben en wij kunnen die
niet ontlopen.De heer Werner (CDA):De indicatiestelling zal in de toekomst nog wel aan de orde komen. Ik
wijs op de ervaringen met opnamemachtigingen, die meestal de deur uitgingen
als de patiënt het ziekenhuis al had verlaten. Bij de indicatiestelling
dreigt dit ook te gebeuren. Er is veel langdurige zorg en de zorgbehoefte
wisselt sterk. Per dag kan deze anders zijn. De flexibiliteit van de zorgverleners
om op die behoefte in te springen, kan zeer gefrustreerd worden door een veel
te bureaucratische aanpak van zorgindicaties. Ik maak mij daar zorgen om.
Bovendien levert het scheiden van geld en indicatiestelling ook een complicatie
op.Staatssecretaris Terpstra:U heeft groot gelijk. U noemt precies de argumenten die ik, in mijn eigen
woorden, aan de overzijde van het Binnenhof heb genoemd. Op basis van de voortgangsnotitie
zullen wij nagaan of er een zo min mogelijk bureaucratische en flexibel mogelijke
indicatiestelling tot stand kan worden gebracht. Ten aanzien van de enkelvoudige
zorgvraag dient er een zo soepel mogelijke indicatiestelling te zijn. De voortgangsnotitie
zal binnenkort aan de Kamer worden gezonden. Daarover zal zeker nog uitgebreid
worden gesproken.Voorzitter! De heer Werner heeft een opmerking gemaakt over Het Dorp.
Hij volgde mijn redenering inzake de trend dat sommigen overwegen om naar
een andere woonplek te gaan vanwege de eigen bijdrage. Het misverstand kan
veroorzaakt zijn door de door mij gebezigde term "woonvorm" voor Het Dorp.
Dat gold ook voor Nieuw Unicum of Amstelraden; grote woonvormen die een andere
vorm hebben dan de traditionele instellingen. Het Dorp, Nieuw Unicum en Amstelraden
zijn wel degelijk zorgvoorzieningen. Zowel het wonen als de zorg wordt door
de AWBZ betaald. Het scheiden van wonen en zorg zou een extramuralisering
betekenen.Het onderwerp scheiden van wonen en zorg gaat ons allen aan het hart.
Ik denk aan de motie van de heer Dees. In de beleidsbrief over het ROZ en
in het algemeen overleg van 30 januari jongstleden heb ik aangegeven dat het
traject ten behoeve van het scheiden van wonen en zorg, en het onderzoek naar
de mogelijkheden daarvan, in vijf fasen zal verlopen. Fase nul hebben wij
achter de rug. Zij betreft de organisatie van het project, die afgelopen december/januari
is afgerond. Wij zitten nu middenin de eerste fase, de analyse, het verzamelen
van achtergrondmateriaal en alle informatie die van belang is om tot de ontwikkeling
van alternatieven te komen. Deze fase loopt van januari 1996 tot augustus
1997. Ik heb de Tweede Kamer beloofd dat zodra deze fase is afgelopen, de
uitkomsten eerst met de Tweede Kamer worden besproken.Daarna gaat de twee fase in, het ontwikkelen van alternatieven, modellen
enz., die zal duren van augustus tot januari. De derde fase betreft het beleidsdebat
op basis waarvan keuzes gemaakt worden ten aanzien van de verkiezingsprogramma's
en het nieuwe kabinetsstandpunt. Zij loopt van januari tot mei volgend jaar.
Dan volgt het uitwerken en het pasklaar maken van die uitkomsten. Hiervoor
hebben wij de periode nodig tot december 1998. Voor de implementatie hebben
wij dan een heel jaar, namelijk van januari 1999 tot 2000. Ik onderstreep
hiermee nogmaals dat het scheiden van wonen en zorg voor ons een zeer serieus
traject is waarop wij kunnen bezien welke mogelijkheden en alternatieven er
zijn en op welke wijze wij de modellen kunnen uitwerken. Ik heb al eerder
in deze Kamer gezegd dat ik daar heel serieus mee bezig ben omdat ik altijd
een groot voorstander ben geweest van het scheiden van wonen en zorg.Mevrouw Van den Broek heeft gezegd dat ouderen wel meer mogen bewegen,
maar dat zij dan liever niet achter de E-mail moeten worden gezet. Daar ben
ik het hartgrondig mee eens. Maar het een moet je doen, en het ander hoef
je niet te laten. Ik zou er bezwaar tegen hebben om een hele generatie of
meerdere generaties van ouderen buiten haken te moeten plaatsen bij alle nieuwe
ontwikkelingen. Je zult maar als grootmoeder met je mond vol tanden en met
twee linkerhanden zitten als je kleinkind als een whizzkid gewoon aan de slag
kan en jij niet. Bovendien is het echt interessant. Maar sommige mensen vinden
het enig en anderen weer niet, en die laatsten hoeven dus ook niet. Ik neem
aan dat mevrouw Van den Broek dat ook zo bedoelde.De heer De Boer heeft een reeks vragen gesteld. Hij vroeg allereerst naar
mijn standpunt over het WIW dat reeds aan de overkant ligt. Ik moet hem toch
zeggen dat het gaat om een regeringsstandpunt en dan is de positiebepaling
van een van de bewindslieden uit die regering absoluut niet relevant. Daar
zou ik het dan ook bij willen laten.De heer De Boer maakte een opmerking over de ernst en de verharding van
de problematiek van jongeren en noemde daarbij het voorbeeld dat hij vorige
week tijdens een werkbezoek kreeg: het kwam veel voor dat er inventaris door
de ruiten werd gegooid, terwijl dat vroeger niet het geval was. Dat is echter
niet alleen een teken van verharding van geweld bij jongeren. Ook het geweld
bij ouderen neemt toe; kijk alleen maar naar wat er gebeurt in de spreekkamer
van de huisarts. Ook daar is te zien dat er veel meer geweld voorkomt en dat
zegt meer iets over de geweldspiraal in onze samenleving dan over een specifieke
problematiek van jongeren. Maar zij worden natuurlijk ook meegetrokken in
dezelfde spiraal. Ik vind dat een zeer zorgelijke situatie waartegen ik probeer
om op alle mogelijke manieren een tegenwicht te bieden. En dat gaat van pogingen
om het kooivechten tegen te gaan als een soort publieksamusement – hoe
kunnen wij mensen vermaken als wij met geweld bezig zijn – tot en met
geweldsvideo's. Ik vind het van belang om te proberen om juist in alle aspecten
van onze samenleving de geweldspiraal om te keren.De heer De Boer verweet mij dat ik met een soort positivisme uitstraalde
dat het extra geld dat wij met heel veel moeite, maar met kracht van argumenten
hebben gekregen voor de jeugdhulpverlening, niet veel zou uitmaken voor de
wachtlijsten. Met alle respect, maar ik probeer te zeggen dat er keihard wordt
gewerkt. Juist door het uit te stralen, wil het kabinet laten zien dat het
er niet in berust, maar probeert er alles aan te doen. Ik meen dat de wachtlijsten
wel degelijk door het extra geld, maar ook door een betere regie kunnen worden
aangepakt. Dat zal zeker niet over de hele linie zo zijn, maar ik hoop dat
het in ieder geval aanmerkelijk zal schelen.Mevrouw Ter Veld heeft gevraagd of bij het aanwijzen van de Sociale verzekeringsbank
geen centrale inschrijving had moeten plaatsvinden. Nee, er
hoefde ook geen Europese aanbesteding plaats te vinden. Wij hebben dat zeer
zorgvuldig juridisch getoetst. Het bleek niet noodzakelijk te zijn. Het gaat
immers om de overdracht van taken van het ene publieke orgaan naar het andere
en dan is dat niet nodig.Mevrouw Tuinstra wil ik toch op een punt tegenspreken. Als zij denkt dat
LNV de zaak ten aanzien van de gezondheidsvoorwaarden en de gezondheidskaders
een beetje overneemt, dan is dat echt een misverstand. Integendeel, er is
constant – in de BSE-gevallen, maar ook in andere zaken – een
uitgebreide dialoog. Wanneer het gaat om gezondheidsaspecten is het iedere
keer het ministerie van VWS dat uiteindelijk de randvoorwaarden bepaalt. Dat
dit niet zo manifest is, komt niet omdat – zoals vroeger het geval was –
wij territoriumdrift hebben, integendeel, de samenwerking is zo goed dat soms
de een, soms de ander daarbij het voortouw neemt.De beraadslaging wordt gesloten.Het wetsvoorstel wordt zonder stemming aangenomen.Sluiting 22.56 uur 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-ek-19961997-1049-1095.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl