Behandeling van het wetsvoorstel Herziening van het stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod van zorginstellingen (Wet exploitatie zorginstellingen) (27659)
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-08 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 2000-2001, pag. 5431-5455

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

21-06-2001

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2000-2001

nr. 86, pagina 5431-5455

13-06-2001

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties over kamerdossier

Kamerdossier 27659Toon publicaties die dit dossier behandelen

 
 
 Publicaties in vergadering

Lijst van ingekomen stukken, met de door de voorzitter terzake gedane voorstellen (woensdag 13 juni 2001)Pagina 5455-5456
Voortzetting van de behandeling van: - het wetsvoorstel Wijziging van het Wetboek van Strafrecht en het Wetboek van Strafvordering met betrekking tot verklaringen van getuigen die in ruil voor een toezegging van het openbaar ministerie zijn afgelegd (toezeggingen aan getuigen in strafzaken) (26294), en van: - de motie-Rouvoet c.s. over informatie aan de Kamer (26294, nr. 31)Pagina 5426-5431
Behandeling van het wetsvoorstel Herziening van het stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod van zorginstellingen (Wet exploitatie zorginstellingen) (27659)Pagina 5431-5455
Voortzetting van de behandeling van: - het wetsvoorstel Wijziging van het Wetboek van Strafrecht en het Wetboek van Strafvordering met betrekking tot verklaringen van getuigen die in ruil voor een toezegging van het openbaar ministerie zijn afgelegd (toezeggingen aan getuigen in strafzaken) (26294),en van: - de motie-Rouvoet c.s. over informatie aan de Kamer (26294, nr. 31)Pagina 5417-5424
Presentie en opening (woensdag 13 juni 2001)Pagina 5415-5415
Behandeling van: - het wetsvoorstel Aanpassing van wetten in verband met de vervanging van de gulden door de euro (Aanpassingswet euro) (27472); - het wetsvoorstel Aanpassing van rijkswetten in verband met de vervanging van de gulden door de euro (Rijkswet aanpassing rijkswetten euro) (27473, R1668)Pagina 5424-5426
Regeling van werkzaamheden (woensdag 13 juni 2001)Pagina 5415-5417

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 152 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Aan de orde is de behandeling van:het wetsvoorstel Herziening
van het stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod van zorginstellingen
(Wet exploitatie zorginstellingen) (27659).De voorzitter:De vastgestelde spreektijden voor dit debat op hoofdlijnen zijn bekend.
Voor de goede orde merk ik nog op dat ik de inschrijftijden van GroenLinks
en D66 van 10 minuten naar 7 minuten heb moeten terugbrengen conform eerder
genomen besluiten van de Kamer.De algemene beraadslaging wordt geopend.De heer Van der Vlies (SGP):Mijnheer de voorzitter. Ik wil niet beweren dat ik een zodanige bescheidenheid
heb dat die bij alle mensen onbetwist en als zodanig ook bekend is, maar het
was niet mijn bedoeling om hier als eerste te spreken. Alleen, alle collega's
zijn nog bescheidener geweest en hebben na mij op de lijst ingetekend. Waarvoor
natuurlijk alle begrip!Voorzitter. Het voorstel inzake de Wet exploitatie zorginstellingen (WEZ)
dient ter begeleiding van de overgang van een stelsel van centrale aanbodsturing,
waarbij de capaciteit van de zorginstellingen normatief door de centrale overheid
wordt bepaald, naar een decentraal vraaggericht stelsel, waarbij die capaciteit
wordt bepaald door de bij de zorgverlening betrokken partijen, te weten consumenten,
instellingen en verzekeraars, en de centrale overheid zich beperkt tot het
stellen van randvoorwaarden waarbinnen decentrale partijen (verzekeraars en
aanbieders) moeten handelen. Aan het einde van deze eerste volzin van de memorie
van toelichting wordt deze ten overvloede nog eens expliciet tussen haakjes
samengevat met: decentraal vraaggericht. En daarmee is de doelstelling van
voorliggend wetsvoorstel, dat er na ettelijke pogingen nu eindelijk ligt,
duidelijk. De SGP-fractie kan zich op zichzelf wel in deze overgang vinden, maar
de vraag doet zich direct voor of de regering in het voorliggende wetsvoorstel
wel de juiste omslag maakt. Ik meen mij namelijk te herinneren dat in diverse
achterliggende debatten over de structuur en bekostiging van de zorg nadrukkelijk
een onderscheid werd gemaakt tussen enerzijds vraaggerichte en anderzijds
vraaggestuurde zorg. Daarbij gold het systeem van vraagsturing nadrukkelijk
als het meest vergaand; een slag verder dan een vraaggericht systeem. Ik memoreer
ook het ambitieniveau van het project Modernisering van de AWBZ, de omslag
van aanbodsturing naar vraagsturing, en refereer ook aan de geest van het
rapport "De ontvoogding van de AWBZ". Daarentegen lijkt de regering blijkens
de inleidende volzin in dit wetsvoorstel de lat minder hoog te leggen. Is
deze indruk juist dat in de WEZ het aanbod nog te veel de vraag bepaalt of
is het slechts een kwestie van semantiek? Graag een reactie van de regering
hierop.Het voorliggend wetsvoorstel moet als overgangswet fungeren naar een gedereguleerd
stelsel waarin de zorgaanbieders als maatschappelijke ondernemers nadrukkelijk
op de zorgvraag dienen in te spelen. De weg daarheen is echter lang en risicovol,
vol leeuwen en beren en bezaaid met vele voetangels en klemmen. De SGP-fractie
denkt dat het een logische gedachte is geweest om de WZV te vervangen. Deze
wet heeft inmiddels meer het karakter van een stapelwet gekregen. De in de
memorie van toelichting genoemde argumenten zijn helder en komen overtuigend
over. Daarentegen is het momenteel nog niet geheel duidelijk hoe de nieuwe
WEZ er daadwerkelijk uit zal komen te zien omdat deze het karakter krijgt
van een raamwet, waarbij de verdere invulling via AMvB's zal plaatsvinden.
En daar zit wat de SGP-fractie betreft toch enigszins een haper. De regering
lijkt het wetsvoorstel al te zeer op te willen hangen aan de moderniseringsoperaties
die in de AWBZ en de curatieve zorg gaande zijn en wil niet vooruitlopen op
de grote stelseldiscussie. Mijn fractie kan zich deze zorgvuldigheid wel voorstellen,
maar wil er anderzijds nadrukkelijk op wijzen dat de zorgaanbieders behoefte
hebben aan de nodige duidelijkheid. Ik constateer op dit punt een spanningsveld
en ik geef de regering daarom gaarne in overweging om ten minste met een soort
implementatieplan te komen. Is zij daartoe bereid? Onderkent de regering het
nut en de noodzaak van een adequaat implementatieplan?Naast al het accent op vraagsturing en deregulering – wie zou tegen
deregulering zijn? – vindt de SGP-fractie dat op het terrein van de
beschikbaarheid, bereikbaarheid en toegankelijkheid van zorgvoorzieningen
en meer algemeen op het terrein van de kwaliteit een duidelijke en als het
ware onvervreemdbare taak en verantwoordelijkheid van de overheid ligt en
blijft liggen. Kan de regering expliciet aangeven over welke veiligheidspal
zij in dezen beschikt?De SGP-fractie heeft vooralsnog de nodige scepsis met betrekking tot het
voorgestelde tweejarig beleidskader en de wettelijke verankering van de regiovisie.
Ik ga allereerst in op het beleidskader en het daaraan gekoppelde financieel
kader, zoals die door de minister worden vastgesteld. Mijn fractie vraagt
zich af of een dergelijke constructie niet bijdraagt aan extra onzekerheid
in het veld, dat op basis van het voorliggende wetsvoorstel toch al aan grotere
bedrijfsrisico's wordt blootgesteld. Worden de mogelijkheden met betrekking
tot de exploitatie van zorginstellingen straks niet al te zeer afhankelijk
gesteld van factoren zoals de politieke kleur van een zittend kabinet en een
daaronder liggende coalitie? De SGP-fractie vraagt de regering om nader op
dit soort subjectieve elementen in het beleidskader in te gaan. Wil zij ook
uiteenzetten hoe de koppeling van de beleidsvisie aan een financieel kader
zich verhoudt tot de uitgangspunten zoals die in het actieplan Zorg verzekerd
zijn neergelegd?Met betrekking tot de regiovisie constateert de SGP-fractie dat deze in
dit wetsvoorstel zijn intrede doet in het tweede compartiment. Daarmee wordt
het begrip "regiovisie" nog onduidelijker. In het tweede compartiment zijn
toch immers de concurrerende zorgverzekeraars de regisseurs van de zorg? Zelfs
in het eerste compartiment is het belang en het gewicht van de regiovisie
in de discussies in het kader van de modernisering van de AWBZ terecht gereduceerd.
Regionale sturing en ordening staan immers haaks op het principe van het centraal
stellen van de cliënt en zijn zorgvraag. Bij de ontwikkeling van een
regiovisie is overigens ook van belang hoe de plaats van de cliënt precies
wordt ingericht. Ook daarop krijg ik graag een reactie. Mijn fractie is dan
ook van mening dat een wettelijke verankering van de regiovisie niet valt
te rijmen met de doelstelling van het wetsvoorstel, zoals ik die aan het begin
van mijn betoog heb geciteerd. Ik zie op dat punt spanning. Graag een reactie
van de regering.Ik rond af. Eén van de cruciale aspecten die bepalend zal zijn
voor onze uiteindelijke beoordeling, is de wijze waarop de positie van de
zorginstellingen op levensbeschouwelijke grondslag zal worden geregeld. De
SGP-fractie heeft meermalen gepleit voor een onbelemmerde toegang tot deze
instellingen. Er ligt zelfs een – herhaalde – Kameruitspraak op
dit punt. Anderzijds vindt mijn fractie het van belang dat zowel de bestaande
verzorgingshuizen met een bijzondere functie als de identiteitsgebonden zorgvoorzieningen
een eigen, op hun specifieke doelgroep gericht opnamebeleid moeten kunnen
voeren. Mijn fractie roept de regering op om dit ondubbelzinnig in de wet
vast te leggen.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Voorzitter. De heer Van der Vlies heeft al aangegeven wat er in de memorie
van toelichting staat over het begeleidend stuk bij dit wetsvoorstel. Ik herhaal
dat, want in de huidige visie op de zorg is het overgaan van een centrale
aanbodsturing naar een decentraal vraaggericht stelsel op zich een goede zaak.
De overheid blijft zich verantwoordelijk voelen voor de kwaliteit, de toegankelijkheid
en de betaalbaarheid van de gezondheidszorg. De regels die daartoe nodig zijn,
hebben te maken met planning en spreiding van medische voorzieningen, alsmede
met kostenbeheersing en aanbodbeheersing. De in het wetsvoorstel beschreven
instrumenten zijn de exploitatietoestemming, de zorgvisie en de regiovisie.
De nadere regels die dat zullen uitwerken, zullen te vinden zijn in een aantal
AMvB's die nog niet ingevuld zijn. De huidige wet is de Wet ziekenhuisvoorzieningen. Dat is een echte bouwwet.
De regels daarin zijn sterk gericht op aanbodsturing en staan bol van complexe
bouwvoorschriften; elke spijker en elke vierkante meter dient op dit moment
verantwoord te worden en de tijdsduur voor het realiseren van nieuwbouw kan
uiteenlopen van zes tot zestien jaar. De WEZ, die daarvoor in de plaats moet
komen, wordt een raamwet. Het is de bedoeling dat dit soort gedetailleerde
voorschriften hierin niet meer zullen voorkomen.Ik vind het toch van belang om te melden dat de Raad van State zoals bekend
niet positief heeft geadviseerd. Dat heeft vooral te maken met het feit dat
de wet een raamwet is die verder moet worden uitgewerkt in AMvB's. De Raad
van State meent tevens dat niet moet worden vooruitgelopen op de komende ontwikkelingen
in alles wat te maken heeft met de beleidsmaatregelen rondom de gezondheidszorg,
evenals de financiering daarvan. De Raad van State heeft vanuit juridisch
oogpunt zeker gelijk; ik zal daar verder geen opmerkingen over maken, want
de meeste argumenten op de belangrijkste punten snijden gewoon hout. Wel moet
je verder kijken, bijvoorbeeld naar de consequenties van de verschillende
onderdelen en instrumenten van de WEZ voor de flexibiliteit en keuzevrijheid,
die wij allen voorstaan. Dat is temeer van belang voor het geval dat er kabinetten
komen met een ons niet aansprekende politieke signatuur; dan ontstaat het
risico dat je geen zeggenschap hebt over de invulling.Voor het in bedrijf hebben van een zorginstelling is straks de exploitatietoestemming
vereist. Die toestemming is dus vereist voor alle instellingen die zorg verlenen
waarop de AWBZ of de Ziekenfondswet betrekking hebben, inclusief de puur privaatgefinancierde
zelfstandige behandelcentra en ziekenhuizen die zorg leveren in het derde
compartiment. Ook daarvoor moet de regelgeving verder worden ingevuld. De
VVD is van mening dat voor toestemming het beleidskader allesbepalend is.
Maar nogmaals, die is niet bekend. Daarom is het moeilijk om op dit punt inhoudelijk
over de WEZ te oordelen. Ik denk dat het van belang is dat de minister eerst
aangeeft wat volgens haar de inhoud moet zijn, want via de exploitatietoestemming
verstevigt de overheid haar greep op de sector, bijvoorbeeld door ook de private
sector eronder te laten vallen. Voor de VVD is dat een stap te ver. Bovendien
moet er, ook als er niet gebouwd behoeft te worden, een exploitatievergunning
worden aangevraagd. Met name in de thuiszorg is dat geen deregulering, maar
regulering. Verder verleent het CVZ de toestemming, niet de overheid. Waarom
geeft de overheid niet zelf die toestemming, waarom gaat zij niet over tot
slechts de toelating van instellingen en tot welke administratieve lasten
leidt de invoering van zo'n exploitatievergunning?Het beleidskader kan tweejaarlijks worden geactualiseerd, waarin per deelsector
de gewenste beleidsmatige ontwikkelingen omschreven zullen worden. In feite
is het beleidskader echter een allesomvattend beleidsplan voor de gehele zorg,
waarin aan zorgaanbieders al dan niet dwingende regels kunnen worden opgelegd.
Alle instellingen en beroepsbeoefenaren vallen dan onder het bereik van de
zorgvisie. Vanuit de invalshoek van de VVD-fractie is dat een grote stap te
ver. Als in het beleidskader het behoeftebegrip nader zou kunnen worden omschreven
en men het daarbij laat, dan kan het voor een bepaalde periode meer dan genoeg
zijn.Bovendien passen naar onze optiek in dit verband wel meer marktwerking
in de zorg maar geen meerjarenafspraken. Kan de minister met het oog hierop
aangeven hoe zij denkt dat de meerjarenafspraken hierin een plaats kunnen
krijgen? Die afspraken zijn immers een instrument dat hier niet bij past.
Overigens past ook een macrokostenkader hier niet in, want dat zou ertoe leiden
dat van bovenaf geregeld wordt wat de bouw mag kosten.De laatste jaren is er telkens sprake van een forse onderschrijding van
het bouwkader. Is die onderschrijding het gevolg van de WZV of zijn er andere
oorzaken? Als dat bekend zou zijn, zouden wij het beleid kunnen verbeteren.
Dat is zeker nodig, want het is bijna niet meer uit te leggen dat daar waar
de tekorten zo groot zijn, er toch niet gebouwd wordt.De VVD-fractie vindt dat de regiovisie niet moet worden opgenomen in de
Wet exploitatie zorginstellingen en dus ook niet in de aanvullende AMvB's.
Wij waren ook een tegenstander van het opnemen van een regiovisie in het eerste
compartiment, omdat mensen zelf moeten kunnen bepalen waar zij hun zorg ontvangen.
Ik wil als voorbeeld het ziekenhuis in Dordrecht noemen. Dat ziekenhuis ligt
op de grens van drie regio's en dus ook op de grens van drie regiovisies.
Welke visie is dan bepalend bij de planning van het zorgaanbod? Welke rol
spelen de provincies bij die regiovisie? Hoe kan zo'n ziekenhuis functioneren
in een samenspel van drie regio's, aangezien men waarschijnlijk allemaal een
eigen visie heeft?In het bijzonder de eis voor exploitatietoestemming, de bouwvergunning
en het verbod op winstoogmerk behoren volgens de VVD-fractie niet in de AMvB's
te worden opgenomen. De opzet van de raamwet is op dit punt veel te ver doorgeschoten,
zeker omdat de minister natuurlijk eerst moet aangeven hoe zij die AMvB's
zou willen invullen.Voordat ik het oordeel van de VVD-fractie geef over het wetsvoorstel en
de antwoorden van de minister, zal ik ingaan op de juridische mogelijkheden
die er nog zijn in de huidige WZV. De minister heeft in haar brief duidelijk
aangegeven dat de juridische mogelijkheden in principe zijn uitgeput. Het
is wellicht goed om te herhalen dat ik dat standpunt deel. In de brief werd
in het bijzonder ingegaan op het behoud van de kleine ziekenhuizen. Het is
volstrekt contraproductief om het voortbestaan van kleine ziekenhuizen nog
een keer via deze wet te regelen. Ik denk dat daarvoor andere mogelijkheden
moeten worden gevonden, omdat wij anders precies die kant opgaan waar wij
nu net niet naartoe willen.De minister geeft in de brief een voorzet voor een gedragscode. Het is
natuurlijk prima dat men de bevolking en de omliggende zorgcentra consulteert,
maar het is natuurlijk wel de vraag of dat in dit kader moet worden geregeld.De heer Oudkerk (PvdA):Mevrouw Van Blerck geeft aan wat zij niet wil, maar ik neem aan dat zij
ook vindt dat patiënten hun zorg om de hoek moeten kunnen vinden. De
vraag is niet zozeer hoe wij de kleine ziekenhuizen open kunnen houden, maar hoe wij de functies van die ziekenhuizen overeind kunnen houden.
Die functies zijn immers door het kabinet omschreven. Bovendien heeft het
kabinet toegezegd dat zij overeind zullen worden gehouden.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Dat is inderdaad een dilemma. Ik was echter juist op het punt beland dat
ik zou gaan vertellen wat er volgens de VVD-fractie moet gebeuren. De vraag
van de heer Oudkerk is dan ook een beetje een schot voor open doel.Het voortbestaan van de kleine ziekenhuizen is ons ook een zorg. In onze
visie moet er in de toekomst namelijk voldoende capaciteit zijn, omdat anders
niet tegemoet kan worden gekomen aan al die wensen op het terrein van de zorg
die nu eenmaal in onze samenleving leven.De huidige WZV is uitgewerkt. Daar staat tegenover dat degenen die zich
bezighouden met de bouw en de exploitatie van zorginstellingen, vooruit moeten
kunnen. Het kabinet legt ons na een aantal eerdere pogingen nu deze wet voor.
Deze raamwet is licht en flexibel, maar door die AMvB's is het een weinig
aantrekkelijke constructie geworden. Ik vraag de minister dan ook of zij geen
mogelijkheid ziet om een aantal zaken in het kader van het behoeftebegrip
globaal en op macroniveau vast te leggen; dat raakt aan de vraag van de heer
Oudkerk. Dat vastleggen is niet eenvoudig, omdat je daarmee al snel op een
te kleine stoel gaat zitten. Maar op zich is dat wel een mogelijkheid. Daarnaast
weten wij uiteraard niet wat er in de toekomst met de zorgverzekeringen gaat
gebeuren en welke taak er daarbij voor de overheid overblijft. Die keuze is
heel erg moeilijk, maar wij zullen toch moeten proberen om de bouwproblemen
in de sector weg te nemen, zodat er snel plaatsen gerealiseerd kunnen worden
in allerlei zorginstellingen. Er bestaan twee mogelijkheden: een flink opgeschoonde
WZV voor een overgangsperiode van vier jaar naar een nieuw stelsel of een
Wet exploitatie zorginstellingen zoals het onderhavige voorstel, maar dan
zonder de belangrijkste AMvB's, die nog ingevuld moeten worden, en met een
beperkt ingevuld beleidskader inzake het behoeftebegrip. Die opties leg ik
graag voor en ik wacht de reactie van de minister daarop af.De heer Buijs (CDA):U ziet als mogelijke oplossing een opgeschoonde WZV of een uitgeklede
WEZ, althans een kaler kader dan in het huidige voorstel. Heeft u zelf nog
een voorkeur?Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Als ik de ontwikkelingen op de langere termijn zou kennen, kon ik een
voorkeur bepalen. Maar de VVD vindt een planningswet en aanbodsturing in ieder
geval overbodig. Daarmee is er op termijn überhaupt geen Wet exploitatie
zorginstellingen meer nodig. De overgangsperiode is echter wel cruciaal. Voor
zo'n periode gaat mijn voorkeur uit naar een praktische oplossing, waar men
in het veld wat aan heeft, boven een ideologische, gestuurde tussenoplossing,
die wellicht gedoemd is om te mislukken, omdat iedereen daar een andere opvatting
over heeft.De heer Oudkerk (PvdA):Ik meen enige inconsistentie te bespeuren. U zegt enerzijds dat de VVD
zo'n op planning gerichte wet helemaal niet meer nodig vindt. Maar anderzijds
zegt u, in verband met de kleine ziekenhuizen, dat het behoeftebegrip wel
nodig is. U hinkt een beetje op twee gedachten. Wat blijft de verantwoordelijkheid
van de overheid en wat valt daar niet meer onder?Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Ik vind dat de kwaliteit tot een verantwoordelijkheid van de overheid
behoort, maar dat is duidelijk. De toegankelijkheid en de bereikbaarheid zullen
in een tussenperiode eveneens belangrijke verantwoordelijkheden voor de overheid
zijn, maar ook daarna. Verzekeraars en zorgaanbieders moeten in de provincie
Drenthe – om maar een voorbeeld te noemen van een gebied waar het overzichtelijk
is – niet concluderen dat men geen ziekenhuis meer nodig heeft omdat
mensen wel naar Zwolle of naar Groningen kunnen. Theoretisch zou dat mogelijk
zijn, maar op dat gebied blijft er een rol voor de overheid. De overheid moet
op macroniveau bepalen of de bestaande en nieuwe voorzieningen in het land
in overeenstemming zijn met provinciale en regionale behoeften.De heer Oudkerk (PvdA):Uw bewering dat wij geen wet meer nodig hebben, is dan iets te kort door
de bocht. Op de een of andere manier zal dat geregeld moeten worden.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Dat ben ik met u eens. Maar de vraag is of daar zo'n planningswet voor
nodig is of dat het misschien kan worden opgenomen in andere wetgeving, die
vooral op toezicht gericht is. Dat maakt mij niet zoveel uit; als het maar
ergens geregeld wordt.Mevrouw Hermann (GroenLinks):Op het ogenblik worden in diverse steden grote, nieuwe wijken gebouwd.
Als er geen planningsregime is, hoe moeten de toegankelijkheid en de bereikbaarheid
voor de mensen in die nieuwe wijken dan gerealiseerd worden?Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Ik denk dat verzekeraars, zorgaanbieders en patiënteninspraakorganen
in de toekomst op plaatsen zullen bouwen waar de behoefte aantoonbaar en beargumenteerd
aanwezig is. Ik wil de vraag over de ontwikkelingen in de toekomst wel even
terugspelen. Ik vind de huidige WZV, en de onderscheiding van bouwkaders van
honderden miljoenen, namelijk ook niet een schoolvoorbeeld van het laten verrijzen
van gebouwen waar die nodig zijn. Wij moeten veeleer kijken naar de vraag
dan naar hetgeen de overheid bepaalt. De macroblik op het hele land zal zeker
een taak van de overheid blijven, net zo goed als bijzondere medische verrichtingen
en allerlei dure infrastructuren tot de taak van de overheid behoren.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Voorzitter. Wij voeren vandaag een hoofdlijnendebat en ik zal mij daarom
beperken tot een aantal hoofdpunten, waarbij de centrale vraag is: is dit
een verstandige weg die ingeslagen wordt of niet?Blijkens de memorie van toelichting moet deze wet worden gezien in het
licht van het streven naar een andere aansturing van de zorg: van een centrale
aanbodsturing naar een decentrale vraagsturing. De belangrijkste huidige planningswet,
de WZV, kan dit proces niet instrumenteren en wordt daarom
met de TVWMD ingetrokken. Tevens vervallen in de AWBZ en de Ziekenfondswet
de onderdelen die betrekking hebben op de toelating van instellingen. De kern
van deze vernieuwing is dat door niet de bouw maar de exploitatie, het proces
van zorgverlening zelf, het aangrijpingspunt te doen zijn voor de vormgeving
van de zorginfrastructuur, er sprake kan zijn van een flexibeler instrumentarium
voor de exploitatie en bouw van instellingen. Er ontstaat op die manier een
beperkter bouwregime, overigens – zo lees ik ter geruststelling –
met de mogelijkheid van differentiatie naar compartiment, sector of categorie
van instellingen. Een positief punt is zonder meer dat de versnippering in
de regelgeving rond de toelating van instellingen, AWBZ en Ziekenfondswet
enerzijds en de WZV anderzijds, wordt teruggedrongen door de samenvoeging
in de exploitatietoestemming.Namens de fractie van de ChristenUnie breng ik een drietal punten naar
voren. Zoals bekend, staat mijn fractie op zichzelf positief tegenover de
ontwikkeling van aanbod- naar vraagsturing. Het is wel de vraag in hoeverre
dit voorstel geïsoleerd kan worden beschouwd, los van de bredere discussie
over modernisering van delen van de zorg en het stelsel van ziektekostenverzekeringen,
ofwel het gezondheidszorgstelsel in brede zin. De voorgestelde wijziging is
namelijk nogal ingrijpend, hetgeen voor het veld de nodige onzekerheid met
zich brengt. In de memorie van toelichting staat dat dit wetsvoorstel dient
ter begeleiding van de overgang naar een nieuw sturingsconcept. Is er inderdaad
sprake van een geleidelijke overgang of wordt er gekozen voor "cold turkey"?
Zeker op het departement van VWS zal men zich realiseren hoeveel tijd een
cultuuromslag naar een nieuw sturingsconcept in de praktijk vergt. Graag hoor
ik op dit punt een reactie van de minister.Mijn tweede punt hangt met het vorige samen. Is de vervanging van de WZV
werkelijk nodig? Ik heb begrepen dat het College bouw ziekenhuisvoorzieningen
heeft voorgesteld, de sturing van de zorgfaciliteiten te laten verlopen via
een langetermijnhuisvestingsplan. Het voorstel komt erop neer dat door accordering
van een dergelijk tweejarig beleidsplan, een aantal bouwkundige voorzieningen
gerealiseerd kan worden zonder vergunningaanvragen. In tegenstelling tot het
voorliggende wetsvoorstel is er voor dat voorstel geen ander wettelijk regime
nodig. Kunnen de belangrijke doelstellingen in het wetsvoorstel niet bereikt
worden op de door het college voorgestelde wijze van werken, waarvoor geen
ander wettelijk kader nodig is? Met andere woorden: voldoet het wetsvoorstel
wel aan de vrij gangbare beginselen van subsidiariteit en proportionaliteit
van wetgeving? Kan het niet anders, kan het niet eenvoudiger?Mijn derde hoofdpunt is misschien wel het belangrijkste en in ieder geval
het meest principieel. Kan de grondwettelijke taak van de overheid ten aanzien
van de gezondheidszorg voldoende gerealiseerd worden via het voorgestelde
wettelijke kader voor de exploitatie van zorginstellingen? Ook het College
voor zorgvoorzieningen heeft hier de vinger nadrukkelijk bij gelegd. In de
memorie van toelichting staan daar op enkele plaatsen goede dingen over. "De
overheid blijft verantwoordelijk voor de borging van de publieke belangen
in de sector; de toegankelijkheid, kwaliteit, betaalbaarheid en doelmatigheid."
Jazeker, maar de rijksoverheid moet dan ook de instrumenten hebben om de grondwettelijk
verankerde eindverantwoordelijkheid handen en voeten te kunnen geven. De kernvraag
is of dat bij een gedecentraliseerde vraagsturing of meer vraaggerichtheid
in deze mate en vorm voluit gewaarborgd zal zijn. Hoe moet de overheid dat
doen? De memorie van toelichting zegt daarover dat dit kan door het bepalen
van de randvoorwaarden waarbinnen decentrale partijen kunnen handelen. Als
dat alles is wat de rijksoverheid in het nieuwe stelsel in handen heeft, lijkt
dat mij erg dun voor de uitvoering van zo'n belangrijke, in de Grondwet vervatte
taak. Geeft de minister het stuur niet helemaal uit handen? Kortom, de afweging
of de grenzen van de vraagsturing in het licht van de Grondwet met dit wetsvoorstel
niet worden overschreden, vereist voor de fractie van de ChristenUnie nog
wel de nodige nadere toelichting en invulling.Vanuit een andere invalshoek, die van de mogelijkheden tot kostenbeheersing,
kom ik bij dezelfde vraag uit. De regering stelt, op zichzelf alleszins begrijpelijk,
dat ook in een meer vraaggericht stelsel kostenbeheersing mogelijk moet zijn.
Maar het College voor zorgverzekeringen heeft er wat mij betreft terecht op
gewezen dat hier spanning kan en zal optreden in verband met het verzekeringsstelsel.
De discussie daarover voeren wij natuurlijk al een tijdje op verschillende
momenten, onder de titel Recht op zorg. Hoe ziet de minister bijvoorbeeld
de speelruimte voor het tweejarig beleidskader, bijvoorbeeld om exploitatietoestemming
voor zorginitiatieven te weigeren louter vanwege overschrijding van het budgettair
kader, in het kader van de kostenbeheersing?Behalve deze hoofdpunten zijn er nog meer vragen die uiteraard, als wij
daartoe overgaan, in de schriftelijke behandeling uitvoeriger aan de orde
kunnen komen. Ik stip ze vast kort aan. Bijvoorbeeld over het tweejarig beleidskader
en de regiovisie heeft mijn fractie nog wel de nodige vragen. Er is onzekerheid
voor de zorginstellingen, omdat zij voor de continuïteit van hun activiteiten
simpelweg afhankelijk zijn van de inhoud van beleidskader en regiovisie, terwijl
het de vraag is of zij voldoende ruimte en mogelijkheden hebben om daar invloed
op uit te oefenen. Voor het overige sluit ik mij wat betreft de plaats van
de regiovisie in het wetsvoorstel aan bij de vragen van collega Van der Vlies.Ook bij de overgang van het oude naar het nieuwe wettelijke kader is er
nog de nodige onzekerheid. Wat ons betreft moet in ieder geval worden voorkomen
dat zorginstellingen in die overgang in grote financiële problemen komen.
Zijn daarvoor niet nog aanvullende wettelijke maatregelen nodig?Ik begrijp uit de memorie van toelichting dat de Kwaliteitswet zorginstellingen
geen veranderingen zal ondergaan. Maar er zal toch wel een relatie zijn tussen
de kwaliteit van de geleverde zorg en de exploitatie? Kan een instelling die
zorg van onvoldoende kwaliteit levert, daardoor haar exploitatietoestemming
kwijtraken?Bij de instellingen op levensbeschouwelijke grondslag heb ik dezelfde
aarzelingen en onduidelijkheden als de heer Van der Vlies naar voren heeft
gebracht. Vraaggerichtheid en vraagsturing betekenen zeker
dat er waarborgen moeten zijn voor deze instellingen, die zich bewezen hebben.
Het kan niet zo zijn dat wij opnieuw aan een stelselwijziging werken waarvan
wij achteraf moeten vaststellen dat er voor deze instellingen geen of minder
plaats zou zijn. Graag hoor ik op dit punt een heldere verklaring van de minister.De heer Oudkerk (PvdA):Voorzitter. Ik beperk mij tot de hoofdlijnen. Bij de uitgangspunten van
de wet doemen twee termen op. De eerste is deregulering. De tweede is niet
meer sturen op instituties en gebouwen, maar op zorg. Wie kan daar tegen zijn?
De heer Van der Vlies zei echter al dat vraagsturing en deregulering maar
begrippen zijn. Het gaat natuurlijk om de concrete uitwerking. De cruciale
onderwerpen worden straks alle bij AMvB ingevuld. Het is heel lastig om dat
nu al goed te kunnen beoordelen. In het algemeen beoordeel ik liever een wet
die er staat. De voorliggende wet is een kaderwet. Dat vind ik slim bedacht
van het kabinet, het betreft immers een overgangsregeling. Maar het feit dat
veel zaken bij AMvB geregeld moeten worden, draagt wel bij aan onzekerheid.
Het is dus lastig om een en ander te beoordelen.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Ik denk dat het meer is dan een terminologisch verschil. De heer Oudkerk
noemt het een kaderwet, ik heb gesproken over een proceswet. Is het essentiële
verschil tussen een kaderwet en een proceswet niet dat in een proceswet verder
gebouwd kan worden, dus buiten het kader dat nu voorligt? Dat onderstreept
naar mijn mening eerder uw bezwaar dan dat het het afzwakt. Bij een kaderwet
weet je dat men daarbinnen moet blijven en dat weten wij bij deze wet niet.De heer Oudkerk (PvdA):Daarin heeft de heer Rouvoet volkomen gelijk. Wij weten immers niet wat
de toekomst in dezen brengt. Als het goed wordt uitgekaderd, weet je in ieder
geval wel wat de toekomst níet kan brengen.In het regeerakkoord is afgesproken de WZV te dereguleren. Wij hadden
misschien beter kunnen afspreken de WZV aan te passen aan nieuwe inzichten.
Nu blijkt dat dereguleren en dichtreguleren vlak bij elkaar liggen en soms
zelfs in elkaars verlengde. Er zijn vaak zoveel regels nodig om te dereguleren
dat het omgekeerde wordt bereikt. Ook bij het voorstel van wet dat er nu ligt,
is het de vraag of er gedereguleerd of dichtgereguleerd wordt. Dat is moeilijk
te beoordelen, maar bij de thuiszorg bijvoorbeeld kan eerder gesproken worden
van dichtreguleren dan van dereguleren.Een van hoofdlijnen van de wet betreft de exploitatietoestemming. Dat
is een goede zaak. Als je negatief bent ingesteld, moet je misschien constateren
dat de regels voor exploitatietoestemming soms meer lijken op aanbodsturing
dan op vraagsturing, althans als je aanneemt dat er straks ook nog een WTG
is, een BKZ of iets vergelijkbaars, financiële ruimte en een rol van
het CWZ enzovoorts. Hoe kan naar buiten worden verdedigd dat exploitatietoestemming
echt vraagsturing is?Een volgend punt betreft de heldere beleidsvisie. Niemand kan daartegen
zijn, maar zij geldt slechts voor twee jaar. Het veld wil echter graag een
beleidsvisie voor een langere termijn, omdat het dan weet waaraan het toe
is. De zittingsperiode van een kabinet is echter slechts vier jaar en dat
maakt een beleidsvisie voor de langere termijn wel enigszins onzeker. Hoe
denkt de minister dit te ondervangen?Hoe verhoudt de regiovisie zich met de beleidsvisie van de rijksoverheid?
Bijten of steunen zij elkaar? De regiovisie wordt wel in de wet verankerd,
maar in de memorie van toelichting komt zo vaak het woordje "niet" voor als
het gaat over de regiovisie, dat ik mij afvraag wat het kabinet nu eigenlijk
wil. Ik licht het even toe. In de memorie van toelichting lees ik bij punt
4: "Het ligt niet in de bedoeling om de regiovisie als aanvullend toetsingskader
te laten fungeren", "Aan het ontbreken van een regiovisie zijn geen rechtsgevolgen
verbonden", "De regiovisie is niet bedoeld als planningskader" en "Het is
niet het oogmerk om de regiovisie rechtsgevolgen te laten hebben voor het
contracteerbeleid". Wat is dan precies de bedoeling van die regiovisie? Ik
geef hierover nog geen oordeel voordat ik het antwoord van de minister heb
gehoord.Mevrouw Van Vliet (D66):Kan de heer Oudkerk aangeven of zijn fractie een regiovisie wil en, zo
ja, op welke wijze? De PvdA is daarover nog nooit echt duidelijk geweest.De heer Oudkerk (PvdA):De PvdA is in ieder geval over één ding heel duidelijk geweest:
wij geloven eerder in de regionale ordening, in afspraken dus op regionaal
of lokaal niveau, dan in iets wat landelijk, dus ver weg van de basis gebeurt.
Ik zie echter ook wel dat het een zich moeilijk met het andere verhoudt. Denk
maar aan het tweede compartiment. Stel dat je naar landelijk werkende concurrerende
verzekeraars gaat. Dan kun je je de vraag stellen hoe dit zich weer verhoudt
met een regiovisie die wij, althans tot nog toe, in het tweede compartiment
überhaupt niet kennen. Het gaat mij evenwel niet om het begrip "regiovisie".
Ik wil aangeven dat je met een regiovisie afstemming tussen diverse sectoren
in de zorg kunt bereiken. Aan die afstemming ontbreekt het nog wel eens. Die
afstemming zou je zonder een regiovisie, maar het is maar een term, veel moeilijker
bereiken.Mevrouw Van Vliet (D66):En vindt u dat die regio door de provincie aangestuurd moet worden? Dat
zou weer een extra laag zijn. Of zegt u: laat aansturing maar aan de partijen
over en laat die maar bepalen of zij bijvoorbeeld onder leiding van de zorgverzekeraars –
dat zou voor de hand liggen – de regiovisie willen opzetten?De heer Oudkerk (PvdA):U heeft waarschijnlijk deze week en eind vorige week, net als ik, allerlei
brieven gekregen van partijen die zich over de regiovisie hebben uitgesproken.
Ik moet heel terughoudend zijn, maar merk wel op dat ik bij verschillende
partijen domeindenken heb waargenomen. Zij zeggen in feite: regiovisie is
prima als wij maar de eindverantwoordelijkheid hebben. Ik herken dat uit de
jaren 1994 en 1995. Toen hebben wij hierover ook al gesproken en het lijkt
erop dat wij niet veel zijn opgeschoten. Ik begrijp wel dat er altijd iemand
eindverantwoordelijkheid moet dragen, maar het ideale plaatje is natuurlijk
dat partijen er onderling uitkomen, zonder dat één partij de
baas gaat spelen. Dat zou namelijk het ontstaan van extra lagen tot gevolg
hebben, terwijl wij dat juist in het kader van de deregulering
niet willen.Mevrouw Van Vliet (D66):U zegt: de planning, de afstemming moet er zijn. Dat deel ik. Die afstemming
mag echter ook ontstaan doordat partijen aan tafel gaan zitten en onder leiding
van een partij aan het werk gaan. Eigenlijk zou je kunnen zeggen dat zij georganiseerd
en gecoördineerd door een van de twee partijen werken, zonder dat er
een overheid bij betrokken is.De heer Oudkerk (PvdA):Nu ga ik weer twijfelen, mevrouw Van Vliet, maar dat is maar goed ook.
Als namelijk een overheidslaag, bijvoorbeeld een provincie of een gemeente,
er niet bij betrokken wordt, rijst de vraag of voldoende aandacht wordt besteed
aan spreiding en toegankelijkheid. Op dat punt moet ook alles goed geregeld
zijn. U zult zeggen: daar is de landelijke overheid voor. Je krijgt dan wel
te maken met elkaar bijtende kaders en visies en dan kan ik niet meer, en
u waarschijnlijk ook niet, precies nagaan hoe alles is geregeld. De cruciale
vraag is vervolgens: wie is waarvoor verantwoordelijk? Die vraag stellen wij
ons eigenlijk continu. Als niet helder is wie waarvoor verantwoordelijk is,
wordt het een zootje.Mevrouw Hermann (GroenLinks):Hoe ziet u de democratische controle op wat er uit zo'n regiovisieproces
komt? Wat men wil, klinkt natuurlijk fantastisch: iedereen mag meepraten;
de gemeenten en provincies ook. Echter, de gemeente heeft maar een paar mensen
als vertegenwoordiging. Heeft de gemeenteraad nog iets te zeggen? Kortom,
het is wel een inspraakprocedure, maar wat stelt zij democratisch gezien voor?De heer Oudkerk (PvdA):U snijdt dit punt heel terecht aan. Ik meen dat alle betrokkenen, wie
zij ook mogen zijn, altijd naar hun "achterban" moeten om exploitatietoestemming
voor de regiovisie te krijgen. Dit is dus niet alleen een probleem voor de
gemeenteraad of het provinciebestuur. Het is ook een probleem van de onderhandelaar
namens de verzekeraar, de patiënten, het ziekenhuis enzovoorts. Dit lijkt
mij dus een heel terecht punt. Er wordt wel gemakkelijk over een regiovisie
gesproken en daarbij gezegd wat het niet is, maar volgens mij moet veel sterker
aangegeven worden waar het daarbij wel om gaat. Volgens mij zitten er dus
gaten, maar ik zal mij met mijn inbreng nu tot de hoofdlijnen beperken.Mevrouw Hermann (GroenLinks):Eigenlijk zegt u: qua uitvoerbaarheid en wezenlijke zeggingskracht is
er nog een serie vragen.De heer Oudkerk (PvdA):Ik laat mij graag overtuigen, want nogmaals, de regionale ordening is
voor mijn fractie een groot goed. Over de meest ideale vormgeving kunnen we
nog wel een robbertje vechten, maar dat is volgens mij niet zo erg.Voorzitter. Je kunt je ook nog afvragen of de regiovisie wordt opgesteld
of vastgesteld. Tussen het een en het ander zit heel weinig verschil, maar
wettelijk gezien is het verschil belangrijk.Dan kom ik toe aan opmerkingen over mijn inziens het belangrijkste deel:
de verantwoordelijkheid van de overheid. Natuurlijk, de overheid is verantwoordelijk
voor een goede spreiding, een goede toegang en de kwaliteit. Samengevat: de
overheid is verantwoordelijk voor de rechtvaardigheid. Spijkerhard en nagelvast
moet aangegeven zijn wat de eindverantwoordelijkheid van de overheid in dezen
inhoudt. Op dit punt heb ik nog mijn twijfels. Met mevrouw Van Blerck had
ik zojuist een interruptiedebatje over het behoeftebegrip. Op dat punt zou
toch op zijn minst iets in de wet moeten worden geregeld. Ik denk in dit verband
aan de kleine ziekenhuizen, de GGZ en de privacy bij de ouderenzorg. Er moet
wat mij betreft veel meer in staan. Het gaat om een kader dat vast moet staan
en nooit meer kan veranderen.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Wat ik erover in de memorie van toelichting heb gevonden, beperkt zich
hoofdzakelijk tot de stelling dat de eindverantwoordelijkheid voor het borgen
van publieke belangen gestalte moet krijgen door het stellen van randvoorwaarden
waarbinnen de decentrale partijen... Is dat voor de heer Oudkerk voldoende?De heer Oudkerk (PvdA):Als die randvoorwaarden goed zijn wel.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Is het niet fundamenteel genoeg om de grondwettelijke taak...De heer Oudkerk (PvdA):Nee, zo'n zin is niet genoeg. Uiteindelijk gaat het om de specifieke instrumenten
die je als overheid hebt om dit nagelvast aan de burgerij te garanderen. Die
vind ik niet terug. Het heeft natuurlijk te maken met de hele stelselherziening,
waarvan dit slechts een onderdeel is. Gelukkig blijft de overheid ook in de
ogen van mevrouw Van Blerck voor een aantal dingen verantwoordelijk. En dan
wordt het dus kibbelen tussen mevrouw Van Blerck en mij in welke wet dat moet
worden vastgelegd. Maar als het maar vastgelegd wordt, ben ik al tevreden.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Is de heer Oudkerk van mening dat de opleidingscapaciteit ook tot de taken
van de overheid moet blijven behoren? Ik heb daar duidelijke uitspraken over
gedaan, onder meer met betrekking tot de numerus fixus.De heer Oudkerk (PvdA):Het is belangrijk dat wij op dit moment een capaciteitsprobleem hebben.
Dat is overigens niet alleen de schuld van de numerus fixus en de overheid.
Mevrouw Van Blerck weet dat de beroepsgroepen daarin een rol hebben gespeeld.
De ideale situatie is die met een lichte overcapaciteit. Die situatie hebben
wij nog lang niet bereikt. Het zal mij eerlijk gezegd een zorg zijn of de
overheid het instrument vaststelt, als die lichte overcapaciteit maar bereikt
wordt. Het kan ook geheel vrij worden gelaten. Getuige de afgelopen jaren
heb ik niet altijd het vertrouwen in het veld. Misschien wil men de capaciteit
om de bekende redenen toch iets kleiner houden. De overheid moet hierbij een
vinger in de pap hebben, maar die vinger moet dan wel positiever zijn. De
afgelopen jaren was de vinger voornamelijk negatief in de vorm van een beperking,
een numerus fixus, enz. Dat moet worden omgedraaid. Hoe moeten wij dat bereiken?
Wij ramen en als de raming deugt, dan realiseren wij die cijfers.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):De situatie in België wordt vaak als een wenkend perspectief geschetst
vanwege de ruime overcapaciteit aldaar. Maar wie bepaalt wat
licht en ruim is? Als je dit principe huldigt – voor mij hoeft het überhaupt
niet – dan zul je daar uitspraken over moeten doen.De heer Oudkerk (PvdA):Een lichte overcapaciteit kun je gewoon kwantificeren: 3%. Dan moet er
overigens wel goed geteld worden. De redelijk zware overcapaciteit van België
lijkt mij niet ideaal, al was het maar voor de mensen die voor de zorg zijn
opgeleid en er uiteindelijk niet in terechtkomen.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Het is wel goed voor de patiënt en de verzekerde.De heer Oudkerk (PvdA):Een lichte overcapaciteit is goed, maar een zware overcapaciteit schiet
het doel voorbij.Mevrouw Van Vliet (D66):Ik heb wat zitten kauwen op het verhaal over het behoeftebegrip. Wij zeggen
allemaal dat de zorg toegankelijk moet zijn, voor iedereen betaalbaar en in
een goede spreiding een goede kwaliteit moet bieden. Dat kun je koppelen aan
minimumkwaliteitseisen, waarbij je toezicht houdt. Waarom is een behoeftebegrip
dan nog nodig? Is dat een uitwerking van deze visie en, zo ja, gaan wij dan
niet toe naar een verdere detaillering in het vastleggen hoe het moet?De heer Oudkerk (PvdA):Mevrouw Van Blerck had hierover naar mijn mening de juiste toon te pakken
toen zij sprak over de provincie Drenthe. Het behoeftebegrip is niet vaag.
Het is een instrumentele uitwerking om die spreiding, toegankelijkheid, kwaliteit,
enz. te garanderen. Je kunt in ieder wetsvoorstel bepalen dat de overheid
verantwoordelijk blijft voor dat en dat en dat, maar als je de instrumenten
niet hebt, dan gaat het niet goed. Ik geef het instrument graag voor een beter,
vermits het maar 100% geregeld is. En daar heb ik twijfels over. Een instrument
als het behoeftebegrip kan dat regelen, maar ik ben er niet voor 100% van
overtuigd dat wij het daarmee hebben afgekaderd. Het is mogelijk dat wij na
het dereguleren met de WEZ nog allerlei reparatiewetgeving moeten opstellen
om de overheidstaak, die dingen waarover wij het met z'n allen eens zijn,
toch nog te realiseren.Mevrouw Van Vliet (D66):Ik ben het met u eens als wij het hebben over de korte termijn, omdat
wij op dit moment niet genoeg toetreders hebben. Maar uiteindelijk moet een
zorgaanbieder reageren op de vraag van de cliënt en de gevraagde zorg
in zijn regio bieden. Als hij dat niet doet, kan de overheid in haar toezichthoudende
rol stellen dat de aanbieder niet voldoet aan de minimumkwaliteitseisen. Op
die wijze moet het op termijn tot stand komen. Niet morgen en zelfs niet overmorgen,
maar dat zou toch het ideale eindplaatje moeten zijn.De heer Oudkerk (PvdA):Ik ben het helemaal met u eens, maar ik vertrouw er niet op dat dat er
al na overmorgen zal zijn. Wat dat betreft, durf ik nog wel wat andere data
te noemen. Misschien hebben wij er namelijk dan toch iets te lichtvaardig
over gedacht. Zo is het begrip "kwaliteit" wel netjes in de wet omschreven,
maar soms moeten rechters eraan te pas komen om te vertalen of er wel of niet
kwaliteit is geleverd. Denk aan kwaliteit in toegankelijkheid of wachttijden.
Dat blijken toch lastige begrippen te zijn. Maar goed, dan komen wij op de
uitwerking van zo'n wet.Mevrouw Van Vliet (D66):Mag ik dan concluderen dat u het op termijn zo wilt zien, maar dat u het
voor de korte termijn verder wilt dichtregelen?De heer Oudkerk (PvdA):Nee, want dan snijden wij in onze vingers. Wie er voor dichtregelen pleit,
is niet goed bij zijn hoofd. De heer Van der Vlies zei net: deregulering,
wie kan daartegen zijn? Dat is echter toch iets te makkelijk. Kijk bijvoorbeeld
naar de positie van kleine ziekenhuizen. Lang niet bij ieder klein ziekenhuis,
maar in bepaalde regio's is soms wel de kwaliteit van de basiszorg in het
geding. Een paar dagen geleden heeft de minister gezegd geen verdere aanpassing
te willen van de WZV en geen stappen terug te willen doen, gelet op de stappen
vooruit die zij met andere wetgeving, zoals de WEZ, wil doen. Toch kun je
met de WZV wel regelen dat de basiszorg in sommige contreien gewaarborgd blijft.
Dan heb je het niet over deregulering of dichtregelen, maar over de vraag
of je bij wet datgene kunt regelen waarover Kamerbreed consensus bestaat,
namelijk dat in Zierikzee, Venray en alle andere plaatsen de basiszorg geregeld
moet blijven. Als de heer Van der Vlies dan vraagt wie tegen deregulering
is, dan zeg ik: hier staat er een.De heer Van der Vlies (SGP):Het moet collega Oudkerk zijn opgevallen dat ik na die vraag ook een "maar"
heb uitgesproken. En toen kwam precies het verhaal dat u nu houdt. Ik zeg
het maar, omdat men anders aan de haal gaat met een verkeerde perceptie van
wat ik heb ingebracht.De heer Oudkerk (PvdA):U heeft gelijk. Ik zal dan de eerste zijn om te zeggen dat de heer Van
der Vlies vervolgens een "maar" uitsprak.De minister zegt dat zij de beleidsregels van artikel 3 van de WZV wil
aanpassen en een gedragscode wil afspreken. Regelt dat het probleem dat wij
met z'n allen bij de kleine ziekenhuizen willen oplossen?Tot slot kom ik op de WZV zelf. Het College bouw ziekenhuisvoorzieningen
heeft een voorstel gedaan over de langetermijnhuisvestingsplannen dat voor
de korte termijn aardige oplossingen biedt voor het probleem waarover mevrouw
Van Blerck al sprak, namelijk dat je soms iedere spijker of iedere verbouwing
aan wc of wc-bril moet vermelden. Ik hoor graag het oordeel van de minister
daarover. Ik zeg niet dat wij dan de WEZ niet nodig hebben, omdat het College
bouw ziekenhuisvoorzieningen ook zei dat het om de overgangsperiode ging.Na het antwoord op mijn hoofdvragen zal ik in tweede termijn namens mijn
fractie concluderen of wij het wetsvoorstel in behandeling moeten nemen. Daar
gaat namelijk volgens mij een hoofdlijnendebat over.De heer Buijs (CDA):Voorzitter. Kaderwet: proceswet of processiewet? Twee stappen vooruit,
één stap achteruit, of net andersom. Ik weet het niet, ik ben
er nog niet helemaal achter.Ook wij zijn van mening – door anderen is het ook al gezegd –
dat in de zorg het stelsel van centrale aanbodsturing moet worden vervangen
door een vraaggestuurd stelsel. Het nu voorliggende wetsvoorstel exploitatie
zorginstellingen (WEZ) beoogt de WZV te vervangen, zodat niet
langer via het aanbod gestuurd wordt, maar de vraag bepalend kan zijn voor
het aanbod. Tot zoverre overeenstemming over het doel van het voorliggende
wetsvoorstel. Het CDA heeft behalve dat doel een groot aantal vragen over
de wijze waarop je dit doel zou kunnen bereiken en op welke wijze deze WEZ
daaraan een bijdrage kan leveren. Aangrijpingspunt bij de WZV ligt duidelijk
bij het bouwen en verbouwen van instellingen en bij de WEZ is die sturing
verlegd naar het exploiteren van instellingen. Dat is op zich een goede zaak.
De exploitatietoestemming staat binnen de beleidskaders centraal. Maar betekent
dit dat u voornemens bent om alle activiteiten, zoals bijvoorbeeld privé-klinieken,
te binden aan een vergunning vooraf, ook wanneer men geen subsidiegelden vraagt?
Is het zo geregeld, of komen er in de WEZ nog meer regels bij? Is het nieuwe
adagium in de gezondheidszorg "voortaan is alles verboden, tenzij er door
de overheid van tevoren toestemming is verleend", of is het een ander adagium?
Zo ja, hoe gedetailleerd worden dan de vergunningen? Zijn in algemene zin
vrije vestigingen straks nog mogelijk?De CDA-fractie deelt de opvatting dat we toe moeten naar vraagsturing,
maar betwijfelt of dit het geval zal zijn binnen het voorliggende wetsvoorstel.
Alvorens meer in te gaan op de hoofdlijnen, wil ik meer verduidelijking waarom
de wet nu aan de Kamer wordt aangeboden, nota bene vooruitlopend op een algehele
herstructurering van ons zorgstelsel. Naar onze mening is dat een omgekeerde
volgorde. Er moet eerst duidelijkheid komen over de richting, en dan pas is
nieuwe wetgeving over de uitvoering aan de orde. Kortom, wij delen hier de
visie van de Raad van State: de minister had het wetsvoorstel zo niet moeten
indienen. Op dit moment is er een systeem van centrale aanbodsturing, dat
overigens niet alleen door de WZV wordt vormgegeven, maar ook door het budgettair
kader zorg, budgettering zorgverzekeraars, budgettering aanbieders van zorg,
Wet tarieven gezondheidszorg en de instroomcapaciteit van artsen. Kortom,
een overgereguleerd, vastgeroest, dichtzittend systeem. Al deze instrumenten
staan dan ook nog eens in hun uitwerking in een directe relatie tot elkaar.
Die samenhang is nu juist bepalend voor de huidige rigiditeit van de zorg.
Daarom moet er eerst helderheid komen over wat we willen en hoe we het systeem
van vraagsturing willen. De CDA-fractie heeft dan ook overwegende bezwaren
tegen het afzonderlijk behandelen van deze WEZ, zonder dat de andere instrumenten
van aanbodsturing in samenhang worden bijgesteld. Bovendien hebben we er de
grootst mogelijke moeite mee dat erg veel wordt verwezen naar lagere regelgeving,
waarvan we nog geen letter hebben gezien. Uit het verleden is de ervaring
dat juist in die lagere regelgeving meestal de bureaucratisering plaatsvindt.
Daarom zijn wij van mening dat, als straks wetgeving aan de orde is, in ieder
geval de bijbehorende lagere regelgeving uitgewerkt ter beschikking kan zijn,
alvorens de wet in behandeling kan worden genomen. De hele operatie die nu
voorligt, zou volstrekt zinloos zijn wanneer de ene betutteling wordt ingeleverd
voor de andere.De CDA-fractie is met de regering van mening dat de overheid verantwoordelijk
moet blijven voor de waarborging van de publieke belangen. Ik noem ze: de
toegankelijkheid, de kwaliteit en de betaalbaarheid. Daarvoor moeten normen
vooraf worden gesteld, en vindt beoordeling en honorering op grond van prestaties
plaats. Verdient het dan niet – wij denken mee over een oplossingsrichting –
de voorkeur om allereerst dit kader, samenhangend met de publieke kerntaken,
de publieke doelen, nader te formuleren en op basis daarvan een vertaling
te zoeken in wettelijke instrumenten? Ik licht dat toe aan de hand van een
heel praktisch voorbeeld over de kwaliteit van de ambulancezorg, vastgelegd
in de Wet ambulancevervoer. Deze kent als kwaliteitswet een taakstelling wat
betreft de aanrijtijden van maximaal 15 minuten. Op basis daarvan wordt de
spreiding van de ambulancezorg in ons land geregeld. Tegelijkertijd, als gevolg
van het gehanteerde budgettair kader, is deze wettelijke normstelling, één
van de publieke taken, in vele regio's niet haalbaar. Dat is vreemd. Dit geldt
niet alleen voor de ambulancesector. Kijken wij naar de normering, dan zien
wij nogal eens dat juist de publieke normstelling op dat punt, die taakstelling,
die overheidsdoelstelling, niet kan worden vertaald. Dat geldt ook voor de
bereikbaarheid van ziekenhuiszorg.Ik kom nu bij de ziekenhuiszorg. Ook in de laatste notitie van 8 juni
jl. laat de minister zien dat zij wel degelijk via de huidige Wet ziekenhuisvoorzieningen
een normstelling kan en wil afdwingen. Vervolgens worden ook hierbij de normen
losgelaten met argumenten die strijdig zijn met de kerndoelstellingen van
het regeringsbeleid. Zolang de regering geen beleid maakt van het realiseren
van een passende vertaling van deze kernverantwoordelijkheden in een vraaggestuurd
systeem en de knellende budgettaire kaders blijft hanteren, maakt zij zich
naar onze mening ongeloofwaardig. De CDA-fractie is van mening dat, alvorens
onsamenhangende wet- en regelgeving wordt ontwikkeld, allereerst dit normenkader
moet worden ontwikkeld. Op basis daarvan krijgen kwaliteit, bereikbaarheid
en betaalbaarheid vorm. Daarna kan wat ons betreft de aanbodsturing via het
huidige instrumentarium worden losgelaten, zo ook het budgettair kader zorg.
Naar onze mening is het veel realistischer om criteria te ontwikkelen, bijvoorbeeld
zoals het College ziekenhuisvoorzieningen nu doet voor het formuleren van
bereikbaarheidseisen van ziekenhuiszorg. Alsdan zou je kunnen bezien of een
tussentijdse aanpassing van de Wet ziekenhuisvoorzieningen niet veel meer
de voorkeur heeft, vooruitlopend op de stelselherziening, dan het nu invoeren
van de WEZ.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Voorzitter. Ik heb het toekomstplan van het CDA gelezen. Dat sprak mij
op veel punten zeer aan. Het gaat om ruimte, flexibiliteit, de overheid achteruit,
we gaan alles verbeteren. Dat is prima. Zowel twee weken geleden als nu zegt
de heer Buijs vervolgens dat wij nu nog een keer stevig de touwtjes aantrekken.
Daarna wordt alles beter. Wordt de CDA-fractie dan niet een beetje ongeloofwaardig?De heer Buijs (CDA):Mevrouw Van Blerck heeft niet goed geluisterd. Ik leg het nog een keer
uit, want misschien heb ik het verkeerd gepresenteerd. De overheid blijft verantwoordelijk voor drie kerndoelen, kwaliteit van
de zorg, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Datgene waar wij nu mee zitten,
bijvoorbeeld in de Wet ziekenhuisvoorzieningen, vind ik geen rechtstreekse
vertaling van deze publieke doelen. Dat is een bouwwet, dichtgeschroeid met
allerlei regelgeving. Ik ben met mevrouw Van Blerck van mening dat er wat
betreft de WZV sprake moet zijn van een deregulering van al die aansturende
punten, behalve als het rechtstreeks gaat om een afleiding van de te bereiken
publieke doelen. Ik denk dan veel meer aan het formuleren van bereikbaarheidscriteria.
Ik noemde zojuist het voorbeeld van de ambulancezorg. Bij de ziekenhuiszorg
kun je die ook formuleren. Er kunnen dan ook kwaliteitselementen worden overgebracht.
Ik wil dus de verantwoordelijke publieke kerndoelkam door de WZV halen. De
rest mag wat mij betreft allemaal uit de WZV verdwijnen. Ik denk dat dit mogelijk
is. De minister heeft die exercitie ook geprobeerd om de vraaggestuurde zorg,
de inspraak van de burgers, mogelijk te maken. Ik denk dat zij daarin slaagt.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Dat is het breed verbaal aangeven van de ideale situatie. Dat staat in
het plan van het CDA. Ik deel dat, maar op het cruciale moment durft de heer
Buijs het niet aan om de touwtjes echt los te laten. Ze worden nog een keer
strak getrokken. Dan kan het loslaten wat langer duren.De heer Buijs (CDA):Ik daag mevrouw Van Blerck verder uit. Wij willen het budgettair kader
zorg loslaten. Dat heb ik van haar nog niet gehoord. Wij willen dus terug
niet in dat smalle keurslijf waarvan mevrouw Van Blerck zegt dat wij ons daar
weer in terug worstelen. Wij willen de overheid op afstand, hetgeen betekent
verantwoordelijkheid voor de drie kerndoelen en het ontwikkelen van een normenkader
op basis waarvan die drie kerndoelen vorm kunnen krijgen. Wij zijn ervoor
om de zorg te ontketenen in plaats van te ketenen. Ik hoop dat de VVD het
hiermee in grote mate eens is. Alleen voor de overgangsperiode zoek ik naar
een proces en niet naar een processie, zoals ik eerder zei.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Een procedure dus om de zaak toch ook landelijk vast te leggen. Ik kan
mij niet aan die indruk onttrekken. Ik ben benieuwd wat de minister daarover
te zeggen heeft, want ik vind dat ze in haar brief hiervoor goede argumenten
heeft aangedragen.De heer Buijs (CDA):Voorzitter. Ik was in mijn betoog aangeland bij een voorbeeld waaruit
blijkt dat de minister op dit moment sturingselementen zoekt om in het kader
van onder andere het publieke doel de bereikbaarheid van de zorg te garanderen.
Ik moet zeggen dat de brief die wij op 8 juni jl. van de minister mochten
ontvangen over de uitkomsten van het onderzoek naar de sturingsmogelijkheden
van de WZV, ons blij heeft verrast. Het betrof hier met name de wenselijkheid
om de ziekenhuiszorg in ons land goed bereikbaar te houden, zijnde een van
de publieke kerndoelen, juist waar het om fusies, sluitingen en herlocaties
gaat. Het langetermijnhuisvestingsplan en de nog te ontwikkelen gedragscode
zullen op praktische wijze erin kunnen voorzien dat ook de gebruikers, de
zogenaamde stakeholders, op deze wijze vraaggestuurd meer invloed kunnen krijgen.
Op die manier kan naar onze mening vraaggestuurde zorg tot ontwikkeling komen.
De beleidsregels op grond van artikel 3 van de WZV en de meldingsregeling
zullen, zoals de minister ons meedeelde, op die wijze worden aangepast. Mijn
fractie is dan ook een voorstander van deze door de minister aangegeven beleidswijziging,
teneinde de bereikbaarheid in ons land te garanderen. Wij vragen haar dan
ook om de wijziging van de WZV zeer binnenkort naar de Kamer te sturen. Dat
roept impliciet de vraag op wat de relatie is tussen het hier voorgestelde
langetermijnhuisvestingsplan en de gedragscode en het nu voorliggende WEZ-voorstel.
Heeft het bijvoorbeeld een directe relatie met de in deze wet geschetste exploitatievergunning
en beleidsvisie? Al met al geeft de minister aan dat op deze praktische wijze
meer invulling gegeven kan worden aan vraaggestuurde zorg, hetgeen ons aanspreekt.Samenvattend vragen wij ons werkelijk af waarom de minister nu, net voordat
zij met voorstellen over het stelsel wil komen, toch nog dit wetsvoorstel
indient, waaruit wij niet kunnen opmaken of het werkelijk tot deregulering
leidt. De CDA-fractie heeft in haar nota aangegeven op welke wijze de kanteling
van het zorgproces van aanbodsturing naar vraagsturing zou moeten plaatsvinden.
Met forse deregulering van de uitvoeringsregels van de WZV en de wet zelf –
eigenlijk had dat al vele jaren eerder gekund – moeten wij nu echt snel
gaan beginnen. Wij vragen de minister dan ook of zij voornemens is om de voorstellen
van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen te volgen, die in afwachting
van nieuwe wetgeving nu al tot grotere ruimte voor het veld kunnen leiden.
Het loslaten van aanbodsturing is dringend noodzakelijk, maar is blijkbaar
voor de regering toch een moeilijke processie. Uit de nu voorliggende WEZ
blijkt ook duidelijk dat de regering de kunst van het loslaten nog niet geheel
en al beheerst.Mevrouw Hermann (GroenLinks):Mijnheer de voorzitter. Als je er over denkt iets af te schaffen, dan
moet je ook eens terugdenken aan de reden waarom je het hebt ingesteld. Men
kent zonder twijfel het verhaal dat destijds staatssecretaris Hendriks nog
wel eens placht te vertellen. Toen hij op het ministerie kwam, was het ongeveer
maandelijks te doen gebruikelijk om de vlag te hijsen omdat er ergens in het
land een nieuw ziekenhuis werd geopend. Hij vroeg zich af of dat zo verstandig
was. Het is bekend hoe het verder is gegaan. Staatssecretaris Hendriks heeft
de beheersing van de jaarlijkse kostenstijging in de gezondheidszorg –
toen ongeveer 25% – ingezet met een drietal mechanismen: ten eerste
de beheersing van de tarieven via de Wet tarieven gezondheidszorg, de beheersing
van de aanspraken via het verstrekkingenpakket Ziekenfondswet en AWBZ en de
beheersing van de capaciteit van instellingen via de Wet ziekenhuisvoorzieningen.
Die aanvankelijke beheersing van die ongebreidelde groei is in de tientallen
jaren daarna uiteindelijk kostenbeheersing geworden. Dat werd een steeds klemmender
en steeds dichter geregeld regime. Wij weten hoe dat is afgelopen; wij zijn
daar niet gelukkig mee. Nu zeggen wij dat het anders moet: dereguleren en niet meer kijken naar
bouw, maar kijken naar exploitatie. Ligt dat nou wel het meest voor de hand?
Deze minister heeft over bouwregulering eens gezegd dat wij in de curatieve
gezondheidszorg een beperkte marktwerking willen omdat het nooit een echte
markt mag worden en dat er niet onbeperkt ziekenhuizen kunnen worden gebouwd,
omdat een nieuw ziekenhuis een tijdje later helemaal vol zit met dokters,
verpleegsters en patiënten die voordien niet werden opgenomen. Dat beeld
spreekt GroenLinks aan; het is net als met asfalt: hoe meer je ervan neerlegt,
hoe meer je ervan gaat gebruiken. Dat lijkt ons niet verstandig. Wij willen
dat aan de zorgvraag tegemoetgekomen kan worden. Wat betekent dat voor de
beheersing van de instellingsbouw?Op dit moment constateren wij dat, afgezien van de verpleeghuissector
en een paar kleine andere onderdelen, niet een gebrek aan instellingen, maar
een gebrek aan menskracht en aan middelen het realiseren van de zorgvraag
in de weg staat. Bovendien willen wij dat aan de zorgvraag zoveel mogelijk
extramuraal tegemoet kan worden gekomen. Die scheiding van wonen en zorg is
belangrijk, maar dat betekent dat wij voor de woonbehoefte van mensen die
zorg nodig hebben, niet met instellingsbouw van doen willen hebben, maar met
veel ruimere, andere aangepaste woonvormen.Kortom: wij hebben een andere visie op het hele omslagproces naar de vraag
versus de vroegere aanbodregulering. Wij hebben dit wetsvoorstel bekeken en
wij kunnen ons vinden in een aantal opmerkingen van collega's. Met name datgene
wat de heer Rouvoet heeft gezegd, vond ik mooier dan wat ik daarover had kunnen
zeggen. Wij hebben echter ook gezien wat de Raad van State heeft gezegd; ook
dat spreekt ons aan. Als je een samenhangend stelsel wezenlijk wilt reorganiseren
en de sturing en de rolverdeling anders wilt regelen en als je daarbij wilt
kunnen uitgaan van de vraag als centraal element, kom je altijd bij de rol
van de overheid. Ik sluit mij aan bij wat anderen daarover hebben gezegd:
de overheid heeft op grond van artikel 22 van de Grondwet een heel belangrijke
rol, ook bij de vormgeving van de infrastructuur. De mensen verwachten dat
de overheid regelt dat de zorg toegankelijk en beschikbaar is en uiteraard
ook kwalitatief gegarandeerd kan worden.Het is voor ons dus nog de vraag of een verdere behandeling van dit wetsvoorstel
op dit moment ons het meeste helpt op de weg naar de door iedereen, ook door
de fractie van GroenLinks, gewenste deregulering. Nu en in eerdere ronden
hebben wij van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen begrepen dat nog steeds
veel zaken uit de bestuurspraktijk in wezen niet uit de wet voortvloeien en
dat de deregulering van die bestuurspraktijk – de bouwprioriteitenlijst,
de uitgebreide beoordeling, niet alleen door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen,
maar ook door het ministerie, evenals de adviezen van de inspectie en van
de onderscheiden zorgverzekeraars, maar ook de adviezen van de provincie;
vaak spelen gemeenten overigens ook nog mee, evenals particulieren die tegen
een bouwplan protesteren op grond van een bestemmingsplan – met grote
problemen gepaard kan gaan. Kortom, het gaat om een zeer complex geheel en
een verregaande deregulering, waarbij één instantie namens de
overheid verantwoordelijk is – wij denken daarbij toch aan het College
bouw ziekenhuisvoorzieningen – lijkt ons op de korte termijn het meest
voor de hand liggend. Ook ik verzoek de minister om een reactie op de voorstellen
van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen hieromtrent.Wij zien dus graag een rolverdeling met de overheid als centraal punt.
Het primair kiezen van de besturingsmechanismen in de gezondheidszorg in een
stelselherziening zien wij als een eerste stap; daarna komt pas de aanduiding
van de onderscheiden wetten.Mevrouw Van Vliet (D66):Voorzitter. Het ideale eindplaatje van de organisatie van de gezondheidszorg
is reeds enige jaren geleden in grote lijnen geschetst: de hulpvraag en keuzevrijheid
van de patiënt moeten centraal staan en de zorgaanbieders krijgen een
zodanig tegenwicht van zorgverzekeraars en sterke patiënten- en cliëntenorganisaties
dat zij hun kwaliteit hoog en hun prijs scherp moeten houden en door dit evenwicht
kan de overheid zich beperken tot het houden van toezicht aan de hand van
gestelde minimumkwaliteitseisen. Het kader waaraan de overheid toetst, is
daarbij natuurlijk de verantwoordelijkheid van diezelfde overheid voor de
instandhouding van een evenwichtig, doelmatig en kwalitatief goed stelsel
van gezondheidszorg dat voor iedereen betaalbaar en toegankelijk is.Maar de stap van aanbodsturing naar vraagsturing is niet van de ene op
de andere dag gezet, niet in werkelijkheid, maar ook niet in het denken van
mensen. Ook wij politici hebben er vaak moeite mee om enige afstand te betrachten
als er bijvoorbeeld met een individueel ziekenhuis of verpleeghuis iets aan
de hand is: dan hebben we de weg naar het spreekgestoelte vaak snel gevonden.
Zij die ons er dan terecht op wijzen dat bij een gedereguleerde marktwerking
de overheid juist enige afstand behoeft, hebben enerzijds gelijk, maar tegelijkertijd
geven wij hun dan het tegenargument dat de huidige wetgeving nu eenmaal deze
rol van ons vraagt. Jarenlange centrale sturing heeft de overheid niet alleen
verantwoordelijk gemaakt op macroniveau, maar vaak ook op microniveau. In
onze ogen wordt het tijd dat wij de gezondheidszorgsector nu echt de ruimte
en het vertrouwen geven om op microniveau eigen keuzes te maken, zonder dat
wij onmiddellijk denken dat de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg
in gevaar komen. Ook wij moeten ons denkpatroon aanpassen door werkelijk te
durven sturen, en misschien ook besturen, op hoofdlijnen, aan de hand van
het toezicht op de nieuwe kwaliteitseisen en de visie die ik zojuist schetste.De heer Oudkerk (PvdA):Waarvan akte, al kan ik het met u oneens zijn. Maar stel dat er in dat
ideale eindplaatje straks weer een ziekenhuis is waarin het niet goed gaat.
In uw ogen zullen er dan geen Kamerleden naar het katheder stappen. Maar toch
moet er in zo'n geval iets gebeuren om de zaak te regelen; dat is de essentie.Mevrouw Van Vliet (D66):Dit is een hypothetisch geval, waarbij wij niet exact weten wat er in
het ziekenhuis aan de hand is. Maar als de toegankelijkheid, de kwaliteit,
de betaalbaarheid, enzovoort in die regio of bij dat specifieke
ziekenhuis in gevaar zijn, dan ben ik graag de eerste die wel op dat katheder
stapt. De taak van de overheid ligt dan immers in het toetsen van de minimumkwaliteitseisen.
Als er op microniveau – als ik spreek van het "microniveau", dan klinkt
dat misschien denigrerend, maar dat bedoel ik niet zo – een aantal problemen
ontstaan met betrekking tot die randvoorwaarden, dan moeten wij erin springen.
Ik maak daartussen een heel duidelijk onderscheid. Dat wij daar nu anders
mee omgaan, wijt ik aan de huidige wetgeving die de ruimte biedt voor jarenlange
discussies. Verder is een en ander natuurlijk ook het gevolg van de centrale
sturing van de overheid via het aanbod. Daar zou ik heel erg graag vanaf willen.De heer Buijs (CDA):De vraag van de heer Oudkerk is essentieel, want die maakt duidelijk hoe
uw voorstel uitwerkt. U zegt dat de overheid daar waar het systeem in de knel
komt, moet toetsen aan drie kerndoelen, te weten kwaliteit, toegankelijkheid
en betaalbaarheid. Hoe ontwikkelt u echter op basis van die drie woorden het
fijne instrument dat nodig is om die toetsing te kunnen uitvoeren?Mevrouw Van Vliet (D66):Wat bedoelt u precies met "het fijne instrument"?De heer Buijs (CDA):Onder kwaliteit kan van alles worden verstaan. Dat geldt ook voor bereikbaarheid.
Op een gegeven moment moet je formuleren wat je daaronder verstaat. Ik heb
daarom zelf bij bereikbaarheid het voorbeeld van de ambulancezorg gegeven
en daarvoor onder meer het criterium van de aanrijtijden genoemd. Ik ben benieuwd
naar de manier waarop u uw drie hoofddoelen vertaalt. Overigens onderschrijf
ik die doelen ook.Mevrouw Van Vliet (D66):Daarop moet meer gedetailleerd worden ingegaan bij de AMvB's die bij dit
wetsvoorstel horen. Ik vind het zelfs jammer dat hier niet dieper op wordt
ingegaan in het wetsvoorstel.Ik heb een motie ingediend met mevrouw Arib om het mogelijk te maken dat
de Kwaliteitswet zorginstellingen op termijn aangepast kan worden. Deze wet
is namelijk te algemeen geformuleerd om bruikbaar te zijn voor de eisen die
wij stellen aan een gereguleerde markt. De discussie over de inrichting van
de kraamzorg is in dit verband een goed voorbeeld. Als meer wetgeving wordt
getoetst, zal zeker opnieuw naar deze kwaliteitswet moeten worden gekeken.De heer Buijs (CDA):Wij zijn het eens over de doelen, maar verschillen van mening over de
weg waarlangs die doelen moeten worden bereikt. U wilt die drie publieke doelen
vormgeven in de AMvB's. Dat betekent dat u tegelijkertijd zegt dat zij vorm
moeten worden gegeven binnen het budgettair begrensde beleidskader.Mevrouw Van Vliet (D66):Ik begrijp heel goed waarop u doelt. Ik kom later nog te spreken over
het beleidskader en het daarbijbehorende budget. Er zal hier natuurlijk altijd
sprake zijn van enige spanning. Mijn fractie heeft altijd gezegd dat er een
globaal budgettair kader zal moeten zijn. Dat is echter geen probleem als
de ramingen reëel zijn. Als je reëel raamt, is er immers voldoende
ruimte binnen het budgettair kader om tegemoet te komen aan de vraag van de
cliënten.De heer Buijs (CDA):Ik concludeer dat u deze publieke doelen wel degelijk afhankelijk laat
zijn van het budgettair kader voor de zorg.Mevrouw Van Vliet (D66):Het zou mij verbazen als u dat helemaal niet zou doen, want...De heer Buijs (CDA):Dat doen wij niet.Mevrouw Van Vliet (D66):Dat betekent dat in uw plannen de bomen tot in de hemel mogen groeien.De heer Buijs (CDA):Kijk naar het Belgische systeem.Mevrouw Van Vliet (D66):Over de vraag hoe ideaal het Belgische systeem is, heeft u zojuist een
discussie kunnen horen.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Ik kom terug op het voorbeeld van het ziekenhuis dat de heer Oudkerk gaf.
Mevrouw Van Vliet zegt dat zij voor de doelen kwaliteit, toegankelijkheid
en bereikbaarheid wel het katheder zou willen beklimmen, omdat dit centrale
verantwoordelijkheden van de overheid zijn. Kwaliteit is dat zeker, want daarvoor
beschikken wij over een kwaliteitswet. Als bij de toegankelijkheid en de bereikbaarheid
iets fout gaat in het door haar geschetste vraaggestuurde stelsel, moet de
overheid echter wel over instrumenten beschikken om in te kunnen grijpen.
Over welke instrumenten denkt zij dat de overheid beschikt in de door haar
geschetste ideaaltypische situatie? Hebben wij die instrumenten dan niet uit
handen gegeven?Mevrouw Van Vliet (D66):Wellicht zijn die instrumenten niet langer in de wetgeving te vinden.
In mijn visie biedt het beleidskader hier echter uitkomst. Ik zal daarover
dan ook nog vragen aan de minister stellen. In het beleidskader wordt de visie
van de regering neergelegd. Als een uitvloeisel van een regeerakkoord zullen
die instrumenten in het beleidskader moeten worden opgenomen. Ik denk dan
ook niet dat wij die instrumenten helemaal uit handen geven.Een onderdeel van kwaliteit is verder dat de zorg toegankelijk is en dat
er sprake is van goede spreiding is. Dat is de reden dat ik eerder zei dat
ik mij afvraag of de huidige kwaliteitswetgeving in dat brede kader nog wel
voldoet. Ik kan dat nu niet helemaal beoordelen, maar ik heb wel de nodige
vraagtekens. Binnen die wetgeving moet het echter mogelijk zijn om op al deze
onderdelen te toetsen. In mijn ogen geef je die instrumenten dan niet uit
handen; je maakt ze globaler.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Met alle respect, maar als er moet worden ingegrepen met het oog op de
toegankelijkheid en de bereikbaarheid, is een tweejarig instrument als het
beleidskader, gebaseerd op regiovisies, natuurlijk niet voldoende. Op zo'n
moment biedt dat de minister toch geen mogelijkheid tot ingrijpen? Het lijkt
er haast op dat het op dit punt fout gaat met de toegankelijkheid.Mevrouw Van Vliet (D66):Met een combinatie van kwaliteitswetgeving, een beleidskader en toezichtsorganisaties
kan daar wel degelijk rekening mee worden gehouden. Maar ik ben uiteraard
gaarne bereid om nog eens goed naar die kwaliteitswetgeving
te kijken. Ik wil echter voorkomen dat wij blijven hangen door hier over ieder
onderdeel gezamenlijk te praten, zonder de sector de ruimte te geven. Ik heb
er overigens wel vertrouwen in dat het allemaal goed tot stand komt met enerzijds
deze visie en anderzijds de bereidheid van aanbieders om op die vraag te willen
inspringen, volgens het principe van marktwerking.Voorzitter. Als wij ruimte willen creëren en als wij op redelijk
korte termijn de mogelijkheid willen bieden om tot vraagsturing over te gaan,
voldoet de huidige Wet ziekenhuisvoorzieningen niet. Ik heb daar aanvankelijk
veel twijfels over gehad, maar na veel gesprekken met organisaties ben ik
ervan overtuigd dat de huidige wetgeving die ruimte niet meer biedt. De wetgeving
inzake het huidige ziektekostenstelsel – de Ziekenfondswet, de AWBZ
en de WTG – dient weliswaar op termijn ook vernieuwd te worden, maar
biedt nog wel de ruimte om stappen in de richting van vraagsturing te zetten.
De WZV biedt die mogelijkheid dus niet. Als wij echt de invloed van de vraagzijde
van de zorg willen realiseren, zullen wij nu al een stap moeten zetten. D66
vindt het daarom van belang om de WZV te vervangen door de Wet exploitatie
zorginstellingen. De Tweede Kamer moet die vervanging voortvarend ter hand
nemen.De heer Buijs (CDA):U spreekt niet over verdere deregulering of over een intensivering van
de WZV. U bent er dus voor om de WZV af te schaffen en om over te gaan op
de WEZ?Mevrouw Van Vliet (D66):Ik kom daar straks over te spreken. Ik hoop dat ik dan het antwoord geef
en ik ga ervan uit dat de vraag anders nog wel een keer gesteld wordt.Voorzitter. Voor mijn fractie is de WEZ, naast een proceswet, toch ook
een soort overgangswet, waarmee de omslag van de centrale aanbodsturing naar
een decentraal, vraaggericht zorgstelsel gefaciliteerd moet worden. Uiteindelijk
zal de gereguleerde marktwerking de WEZ deels overbodig moeten maken. Dat
is het ideale eindplaatje. Dat lukt niet op korte termijn, zeg ik er voorzichtigheidshalve
maar bij. Maar het is voor ons wel de eindvisie op lange termijn.De wet moet voldoende flexibel zijn om te kunnen inspelen op de ontwikkelingen
per compartiment en binnen die compartimenten op de ontwikkelingen per deelsector.
De aansturing wordt verlegd van bouw naar exploitatie. Op zich vinden wij
dat een zeer juiste keuze, omdat de behoefte aan zorg daarmee leidend wordt.
Maar het valt ons wel op dat de wet tevens breder wordt. De wet bevat meer
onderdelen. De sturingsmiddelen zijn selectiever inzetbaar en dat is op zich
een goede zaak. Maar er komen ook méér sturingsmiddelen. De
goedbedoelde selectieve inzetbaarheid kan leiden tot verdergaande deregulering,
waar wij voor zijn, maar ook tot verdere dichtregeling. Dit punt is al eerder
aan de orde gekomen. Uiteraard is de Kamer daar zelf bij. Wat D66 betreft
moet er van verdere dichtregeling geen sprake zijn. Het doel van deze wet
is verdergaande deregulering. De werkwijze met de AMvB's vinden wij lastig,
omdat daarmee de onzekerheid over deregulering versus dichtregeling wel wat
lang blijft bestaan. Natuurlijk kan de Kamer bij de behandeling van de wet
hier iets aan doen, maar eerst vraag ik de minister waarom er voor deze werkwijze
is gekozen. Waarom is er geen principiële keuze gemaakt voor of tegen –
mijn fractie geeft de voorkeur aan voor – een regeling ten behoeve van
verdergaande deregulering en liberalisering in plaats van een raamwet? Mijn
fractie kan de Raad van State volgen in haar kritiek op dit punt, maar misschien
is er een goede verklaring?De wijze waarop het wetsvoorstel is ingericht, met veel AMvB's, geeft
het beleidskader een extra belangrijke rol. Veel hangt af van de wijze waarop
daaraan invulling wordt gegeven. Ik ben het met de heer Buijs eens dat het
financieel kader daarbij behoort. Uitgaande van het belang van het beleidskader,
ontstaat bij mijn fractie het gevoel dat er wellicht toch weer een grote mate
van sturing door de centrale overheid nodig zal zijn. Hoe verhoudt zich dat
tot de rol van de zorgverzekeraar, die op termijn de bewaker van de kosten
en de kwaliteit moet zijn. Het wetsvoorstel lijkt aan te geven dat de invloed
van de zorgverzekeraar louter via de regiovisie loopt. Van VlietDat zou mager
zijn, los van het feit dat de D66-fractie nooit een enthousiast aanhanger
van de regiovisie is geweest.Wij hebben gesproken over de overgang van de WZV naar de WEZ en van de
WEZ naar misschien nog minder dan de WEZ. Tot het moment dat de WEZ in behandeling
wordt genomen, is evenwel nog een lang traject te gaan. Dat vergt eigenlijk
ook nog wat aandacht. Naar de mening van mijn fractie kan een tussenstap
gemaakt kunnen worden die leidt tot deregulering op korte termijn en vereenvoudiging
van de bestaande wetgeving. Als wij op termijn de WEZ aannemen, kan een en
ander naadloos in elkaar gepast worden. Ik begrijp dit tenminste uit het voorstel
van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen. Ik bedoel de meldingsregeling
uitbreidende opwaardering van het langetermijnhuisvestingsplan. Het lijkt
mijn fractie een goede zaak om hoe dan ook deze stap te zetten en daarnaast
de WEZ in behandeling te nemen.De vergadering wordt van 20.39 uur tot 21.00 uur geschorst.Minister Borst-Eilers:Mijnheer de voorzitter. Ik hoop trouw te blijven aan het principe van
het hoofdlijnendebat. Ik ben blij dat wij vandaag op hoofdlijnen praten over
de WEZ, want wij hebben nog niet eerder aan de Kamer een wetsvoorstel tot
herziening van de Wet ziekenhuisvoorzieningen kunnen voorleggen. Twee eerdere
pogingen zijn om verschillende redenen gestrand. Intussen is volgens mij en
mijn staatssecretaris de herziening van de WZV alleen maar urgenter geworden.Ik vind de vraag van de heren Rouvoet en Van der Vlies of de grondwettelijke
overheidstaak met het WEZ-instrumentarium wel waar te maken is, een belangrijke
vraag, waar ik graag mee begin. De Grondwet draagt de overheid op om maatregelen
te nemen ter bevordering van de volksgezondheid. Wij kennen dat artikel allemaal.
Hoever dat gaat, is natuurlijk uiteindelijk aan de wetgever. Het gaat in de
in onze wetgeving gekozen invulling niet om een overheidstaak om zelf zorg
te dragen voor voldoende zorg, maar wel is nadrukkelijk gekozen voor wetgeving
die waarborgt dat allen op gelijke basis toegang hebben tot de aanwezige zorg
en dat die ook van goede kwaliteit moet zijn. Die waarborg is vervat in onze
verzekeringswetgeving, die de zorgverzekeraars verplicht om voldoende zorg
in te kopen, en in de tariefwetgeving. Met de WZV wordt niet beoogd te regelen
dat de overheid zorgt voor voldoende zorg, maar zij geeft de overheid een
rol bij de bepaling van de plaats waar en het tempo waarin initiatieven tot
realisatie van het zorgaanbod worden uitgevoerd. Ook de ontwerp-WEZ kent geen
rol voor de overheid als initiator van de bouw of het starten van een instelling.
Wel kent dit wetsvoorstel met meer nadruk een rol toe aan de overheid bij
het formuleren wat nodig is. Dat komt in het beleidskader. Het veld wordt
meer ruimte en stimulansen geboden om daar invulling aan te geven. Ook in
de toekomst is het complex van wet en verzekeringswetgeving in combinatie
een genoegzaam instrument om te waarborgen dat er voldoende zorgaanbod aanwezig
is.Vele leden hebben al opgemerkt dat de WEZ de omslag van aanbodsturing
naar vraagsturing centraal stelt. Wij willen in beide verzekeringscompartimenten
de verzekeraars en de instellingen, de aanbieders, meer ruimte geven om in
te spelen op de zorgvraag. Bij het vormgeven aan die omslag komen alle centrale
wettelijke instrumenten uit het zorgstelsel in beeld. Naast de omschrijving
van de aanspraak, de inrichting van het overeenkomstenstelsel, het declaratiesysteem
van de verzekeraar, de instellingsbudgetten en de prijzen zijn ook de vormgeving
van de toelating van instellingen en de behoefteplanning aan de orde. Meer
ruimte voor verzekeraars en zorginstelling betekent minder centrale behoefteplanning
en minder regulering door de overheid, en dat allemaal in een verantwoord
tempo. Uit de reacties van alle woordvoerders begrijp ik dat de ontwikkeling
in de richting van vraagsturing zonder meer door de Kamer wordt onderschreven.Mevrouw Hermann dook even in het verleden. Voor de doelstellingen uit
het verleden was de WZV jarenlang een succesvolle wet. Het systeem is gebaseerd
op aanbodbeheersing op centraal niveau. Daarbij is de WZV een belangrijk instrument
voor kostenbeheersing. Zo is zij ook jarenlang toegepast. Maar hiermee is
meteen gezegd dat de WZV niet langer past in een situatie waarin de regie
van het centrale naar het decentrale niveau wordt gelegd, namelijk bij de
verzekeraar en de andere decentrale partijen. De regie leggen bij de verzekeraar
en tegelijk doorgaan met de WZV betekent dat er twee kapiteins op een schip
staan. Dat leidt tot ongelukken. Een nieuw samenhangend instrumentarium is naar mijn mening absoluut noodzakelijk.
Het was niet zo eenvoudig dat te ontwerpen en heeft ook even geduurd. De WZV
is door de jaren heen een onderwerp met grote gevoeligheden geweest en dat
was ook te merken bij de voorbereiding. Wij hebben goed geluisterd naar de
verschillende kritieken op eerdere concepten en ook het commentaar van de
Raad van State heeft ons tot een flink aantal aanpassingen gebracht. Naar
mijn mening ligt er nu een goed voorstel, anders had ik het uiteraard ook
niet aan u voorgelegd.Misschien is dit een goed moment om even in te gaan op de relatie met
het stelseldebat. Het begrip "stelsel" hanteren wij ruim; dat is méér
dan het verzekeringsstelsel. Het hele stelseldebat omvat een aantal componenten.
Het maken van een omslag in het eerste en tweede verzekeringscompartiment
van aanbod- naar vraagsturing gaat met deregulering gepaard, met nieuwe rollen
en nieuwe verantwoordelijkheden en daarbij hoort ook dat verzekeringsstelsel.De heer Buijs merkte op dat wij te vroeg met dit voorstel komen omdat
wij eerst veel meer zouden moeten weten over de stelselherziening. Ik zou
tegen hem willen zeggen dat wij op die belangrijke onderwerpen van sturing,
nieuwe rollen, nieuwe verantwoordelijkheden en een regierol voor de zorgverzekeraar
bij de Kamer al een aantal stukken hebben neergelegd die dat goed schetsen.
Ik wijs allereerst op het stuk over het nieuwe geneesmiddelenbeleid met een
centrale rol voor de zorgverzekeraar, maar bij de Kamer liggen ook de beleidsbrief
modernisering curatieve zorg en de notitie over de deregulering van de WTG.
Uit al die stukken kan heel goed gelezen worden waar het kabinet naartoe wil,
met welke instrumenten en in welk tijdpad een en ander zal plaatsvinden. Tegen
dat licht kunt u naar mijn indruk ook deze WEZ goed beoordelen.Het gaat dus steeds om méér sturing op vraag en behoefte,
méér keuzevrijheid voor de verzekerden, wenselijke incentives
voor de verzekeraars, aanbieders en verzekerden en in al die thema's ligt
de noodzaak besloten om die omslag te maken. Een centraal sturende overheid
zal nooit in staat zijn, goed in te spelen op zorgvragen en keuzevrijheid.
Tegen die achtergrond ziet het kabinet de vernieuwing van het verzekeringsstelsel
als noodzakelijk maar vooral als een sluitstuk, omdat de nieuwe ontwikkelingen
en de nieuwe verantwoordelijkheden als het ware een nieuw verzekeringssysteem
wenselijk maken. Nogmaals, wachten op een nieuw verzekeringsstelsel is naar
mijn mening niet nodig om dit wetsvoorstel te kunnen beoordelen. Wij hebben
gegronde redenen om de WZV op dit moment door de WEZ te vervangen.Ik zou nu graag aandacht besteden aan de hoofdlijnen van het wetsvoorstel,
voorzover daarover vragen zijn gesteld. De WEZ is inderdaad een proceswet,
een wet die het mogelijk maakt om op een beheerste manier de overgang te maken
van het huidige aanbodgestuurde systeem naar een decentraal vraaggericht systeem.
Het proceskarakter van de WEZ maakt het mogelijk om geleidelijk en beheerst
voort te gaan op de dereguleringsweg. Daarnaast dereguleert de WEZ natuurlijk
zelf op het moment van inwerkingtreding. Dat blijkt onder meer uit de vermindering
van het bouwregime en het aantal beslismomenten in de procedures.De deregulering is het gevolg van de veranderde kijk op instellingen.
Van instellingen die nog een exploitatietoestemming nodig hebben, worden alleen
die plannen getoetst die voor de overheid beleidsmatig relevant zijn. Instellingen
doorlopen dus alleen nog maar procedures als die echt van belang zijn. Doordat
de WEZ aangrijpt op exploitatie en niet zoals de WZV op de bouw, kan de sturing
plaatsvinden op die onderwerpen waar het ons tegenwoordig echt om gaat. Wij
zijn niet meer zo geïnteresseerd in beddenhuizen en dat soort zaken,
wij zijn geïnteresseerd in zorgverlening en functies. Daarop willen wij
sturen. Zo kunnen wij het stelsel in zijn geheel overzien en daarop het beleid
afstemmen.Ten slotte maakt de WEZ beleid op maat mogelijk. Het bereiken van een
scheiding tussen woon en zorg bijvoorbeeld vereist nu eenmaal een andere aanpak
dan een goede spreiding van ziekenhuizen.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Er wordt nu gesproken over een proceswet. We kennen al het begrip kaderwet
en ook het begrip aanbouwwetgeving. Iedere keer als er een stukje aan de wet
wordt gebouwd, wordt de wetgever daarbij betrokken. Ik wil graag weten aan
welke invulling de minister bij proceswet denkt in het kader van dit voorstel,
de verdergaande beheerste en geleidelijke deregulering. Het parlement wil
natuurlijk niet graag buitenspel staan. Het is ook niet de bedoeling dat het
buitenspel komt te staan. Mag ik ervan uitgaan dat ook bij een proceswet als
deze in ieder geval de grondslagen en de kaders gegeven zijn, zodat het proces
zich niet buiten de bedding die daarmee is aangegeven, kan begeven?Minister Borst-Eilers:Ik meen dat dit een juiste interpretatie is. Het gaat hierbij natuurlijk
om een zaak die met de Kamer besproken moet worden en die door de Kamer kan
worden geaccordeerd dan wel aangevuld of aangepast.Dit brengt mij op de kwestie van de AMvB's en de beleidskaders. De leden
Van Blerck, Oudkerk, Buijs en Van Vliet hebben daarover vragen gesteld en
concreet geïnformeerd naar de inhoud van de AMvB's. Ik begrijp dat. Zij
willen natuurlijk zoveel mogelijk duidelijkheid over de uitwerking van de
essentiële onderdelen van deze wet. Zij willen vooral weten wat de sectorale
beleidskaders zijn, en wat de AMvB's over het bouwregime en de transparantie-eisen
inhouden. Een van de AMvB's gaat nadrukkelijk over dat laatste.Het proceskarakter van de wet heeft inderdaad niet alleen voordelen. Als
de wetstekst is vastgesteld, maar de AMvB's er nog niet zijn, is er voor de
leden nog geen volledig inzicht. Het is dus niet helemaal op voorhand duidelijk
wat er concreet in de lagere regelgeving zal staan. In de toelichting staat
wel de richting aangegeven. Op dit moment kan ik de Kamer echter niet meer
over de concrete inhoud vertellen, maar zij mag erop rekenen dat de stappen
die wij met elkaar willen zetten, in de nadere regels terug te vinden zullen
zijn. Verder wijs ik erop dat wij thans met partijen in het veld overleg plegen.
De komende zomer zullen wij behoorlijke stappen kunnen zetten en de inhoud
van de AMvB's die wij voor ogen hebben, alvast met het veld toetsen. Dat leidt
dan in het geval de Kamer deze wet in behandeling neemt, tot de situatie waarin
al bij de schriftelijke behandeling meer inzicht kan worden verschaft over
de inhoud van de verschillende AMvB's.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Met welke gedachte zullen de AMvB's ingevuld worden? Zal men zich baseren
op de wens de flexibiliteit nog groter te maken? Of zal men zich richten op
de bescherming van groepen, koepels, instellingen enzovoorts? Zij zouden misschien
wensen dat in de teksten van de AMvB's hun belang beter tot uiting komt.Minister Borst-Eilers:In een van de AMvB's zal nog eens precies worden uitgelijnd hoe de bouw
gereguleerd zal worden. In feite is dat de invulling van de verdere deregulering.
Het is echt mijn bedoeling voor de bouw nog het minimum te regelen, dus alleen
dat wat nodig is. Ik wil dus niet van alles vastspijkeren, maar juist zeggen
wat er allemaal niet meer hoeft. Een andere AMvB zou kunnen behandelen hoe
de aanvraag voor de exploitatievergunning eruit moet zien. Exploitatievergunningen
kunnen bijvoorbeeld een kwantitatief of een kwalitatief karakter hebben. Hoe
handelen wij op dat punt en waaraan toetsen wij? Verder wil ik een AMvB schrijven
over de eisen die wij stellen aan de transparantie van de bedrijfsvoering.
Sommigen hebben gezegd dat het wat dat betreft bij de thuiszorginstellingen
eerder erger dan beter wordt. Nu kennen wij de toelatingsregeling, maar die
komt te vervallen. Daarvoor in de plaats komt een vergunning voor exploitatie.
Verder meen ik dat iedereen er blij mee zou moeten zijn dat eisen aan de transparantie
van de bedrijfsvoering worden gesteld, gelet op alles wat we daarover al wisselden.
Het is niet de bedoeling dat men voor het bereiken van de transparantie eindeloos
veel formulieren moet invullen. Wij willen zien welke prestaties men met de
collectieve geldmiddelen levert en hoe men zich daarvoor verantwoordt. Het
op hoofdlijnen formuleren van criteria in het kader van de transparantie,
het inzicht voor de Kamer en voor mij, moet toch aanspreken.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Dat is zeer zeker het geval. Mijn vrees voor verdere regulering is iets
minder geworden.Minister Borst-Eilers:Ik ben blij dat te horen.De heer Oudkerk (PvdA):De minister zegt dat zij van de zomer de AMvB's verder zal invullen. Als
die teksten er toch zijn, waarom worden ze dan niet in de wet opgenomen?Minister Borst-Eilers:Door te kiezen voor de systematiek van de AMvB's kun je een dereguleringstraject
makkelijker hanteren. In een AMvB kun je verdere stappen zetten. Het is veel
eenvoudiger dan een complete wetswijziging. In de eerste AMvB stel je misschien
nog wel eisen, die je na een jaar lichter maakt vanwege de opgetreden zelfsturing.De heer Oudkerk (PvdA):Ieder voordeel heb z'n nadeel, want het kan natuurlijk ook de andere kant
uitgaan. Als het helder in de wet vastligt, weet iedereen hoe het geregeld
is. Daar valt dan verder niet meer over te soebatten. Ik volg de minister
zeer goed in het voordeel om het proces te begeleiden, maar hoe kan zij garanderen
dat dit niet omslaat in het nadeel?Minister Borst-Eilers:Het enige wat er zou kunnen gebeuren, is dat ik opgevolgd word door een
bewindspersoon die weer eens fijn stalinistisch met de instellingen aan de
gang gaat. Er is ook op dat moment echter een Tweede Kamer met een mening.De heer Van der Vlies (SGP):Toen de minister aan dit onderwerp begon, zei zij dat de doelstelling
een beheerste overgang is. De wet zal op enig moment in het Staatsblad komen.
Worden de AMvB's tegelijk van kracht of later of bij nader inzien of order?
Ik stel deze vraag omdat de minister zegt dat het later misschien lichter
kan. Dat houdt dus flexibiliteit in. Het zou helder moeten zijn hoe de AMvB's
de wet gaan volgen.Minister Borst-Eilers:Ik ga ervan uit dat de Kamer het wetsvoorstel in behandeling wil nemen;
dat zou ik bijzonder waarderen. In dat geval krijgt de Kamer bij de schriftelijke
behandeling van het wetsvoorstel meer informatie over de inhoud van de AMvB's.
Het is mijn bedoeling dat wetsvoorstel en AMvB's tegelijk in werking treden.De heer Buijs (CDA):Ik ben blij dat de minister de inhoud van de AMvB's tijdig ter beschikking
wil stellen. Als ik het goed heb gehoord, worden de AMvB's inzake de bouw,
de transparantie en de exploitatie binnen het beleidskader geplaatst, waarbij
het beleidskader afhankelijk is van het budgettair kader. Wat betekent dat
voor de AMvB's? Zijn ze zodanig bepalend dat het beleidskader ervoor moet
wijken? Of moet de uitvoering van de AMvB's passen binnen het beleidskader?
Daarmee wordt de ruimte voor vraaggestuurde zorg bepaald.Minister Borst-Eilers:Ik sluit aan bij de woorden over het reële ramen. Ik ben het niet
eens met wat de heer Buijs zopas zei, dat wij de betaalbaarheid van de zorg
gaan garanderen door het budgettair kader zorg los te laten. Zo werkt het
niet. Het is goed mogelijk dat door volgende kabinetten nog steeds een macrokader
wordt gehanteerd, zij het dat de muren daarvan dan niet van beton, maar van
een licht elastisch materiaal zijn. Dat is geen probleem, omdat je met collectief
gefinancierde middelen zo pleegt om te gaan. Voordat het daadwerkelijk tot
vraaggestuurde zorg kan leiden, is het wel een voorwaarde dat je volstrekt
reëel raamt. Zo zie ik de relatie tussen budgettair kader en beleidskader.
Het is theoretisch mogelijk dat een instelling een exploitatietoestemming
vraagt en dat dit wenselijk en verstandig is. Als er dan goed wordt bestuurd,
hoort dat ook in de financiële raming mogelijk te zijn. In het ergste
geval moet het misschien een jaar worden uitgesteld. Als wij werkelijk naar
een vraaggestuurd systeem willen gaan, en dat willen wij allemaal, en als
wij een inschatting van de macrokosten willen houden, dan is de opdracht om
reëel te ramen. Dan heb je die problemen niet.De heer Buijs (CDA):De minister brengt de afschaffing van het budgettair kader direct in relatie
met de betaalbaarheid. Daarvoor hebben wij ook voorstellen gedaan. Betaalbaarheid
van de zorg betekent dat voor iedereen de toegankelijkheid is gewaarborgd
tot dezelfde kwaliteit. Daarover zijn wij het eens. Als je het budgettair
kader in relatie ziet met voldoende capaciteit, in dat kader makkelijker wat
prikkels kunt inbouwen, er wat soepeler mee omgaat en niet binnen dat strenge
kader moet blijven, dan zal het mij niet verbazen als je vanzelfsprekend tot
kostenbeheersing komt doordat partijen hun werk doen.Minister Borst-Eilers:Het is een interessante discussie, maar wij raken wat ver weg van het
onderhavige wetsvoorstel. Wij komen binnenkort zeker nog te spreken over het
interessante onderwerp van budgettair kader en sturing. Misschien dat de heer
Buijs voor vanavond genoegen neemt met wat ik tot dusver heb gezegd.Dereguleren van de bouwregelgeving is belangrijk; daar zijn wij het allemaal
over eens. Het gaat om het nemen van de juiste stappen op het juiste moment.
De overheid moet inderdaad vitale belangen bewaken. Je kunt niet dereguleren
zonder na te denken over de verantwoordelijkheden die je als overheid hebt
waar te maken. Dat ben ik helemaal met de heer Buijs eens. Een paar zaken
moet dan goed verankerd zijn. Doen wij dat niet – dat risico lopen wij
als wij al te hard van stapel lopen bij het overdragen van de bouwverantwoordelijkheid
aan het decentrale niveau – dan krijgen wij daar misschien weer spijt
van. Ik noem een paar van die zaken.Ten eerste denk ik aan de scheiding van wonen en zorg. Dat wordt breed
gedragen, maar hoe bereik je dat? Als wij instellingen op titel van deregulering
geld geven om zich bouwkundig in stand te houden, dan spannen wij het paard
achter de wagen.Ten tweede moet de overheid ook zorgen voor een goede spreiding en bereikbaarheid
van zorg. Daarover hebben de heer Buijs, de heer Oudkerk en mevrouw Van Blerck
betogen gehouden. Dit is met de Wet exploitatie zorginstellingen heel goed
mogelijk.Ten derde noem ik de privacy in verpleeghuizen. Wij horen nu dat 25% van
de verpleeghuisbedden op kamers met vier of meer bedden staan en dat de instellingen
niet van plan zijn daar al te veel aan te veranderen. Je hoort ook andere
verhalen, namelijk van instellingen die prachtige initiatieven nemen maar
tegen regels aanlopen. Daar moeten en willen wij wat aan doen. Er zijn echter
ook instellingen die wat minder hard aan de slag gaan met de wensen van de
patiënt.Met andere woorden: als wij met elkaar de kant van de overdracht van verantwoordelijkheden willen uitgaan, dan moet de overheid ook over
een instrumentarium beschikken waarmee wij de instellingen kunnen aanspreken
op hun maatschappelijke verantwoordelijkheid. Daarvoor is de WEZ ook ontworpen.
Al die belangrijke onderwerpen komen terug in de beleidskaders per sector.
De aanvraag van de instelling zal getoetst worden aan de criteria uit het
beleidskader en de toestemming wordt onder die voorwaarde verleend. Als een
instelling zich gedraagt als maatschappelijk ondernemer en inderdaad vraaggestuurde
zorg wil leveren, conform de nieuwe verantwoordelijkheden, zal zo'n instelling
de overheid zomin mogelijk op haar pad vinden. Maar als een instelling die
verantwoordelijkheid niet waarmaakt, heb je onder de WEZ, via de toetsingskaders,
eigenlijk betere mogelijkheden om dit aan te pakken dan onder de WZV, wat
toch een bouwwet is, waarmee je niet al te veel vreemde streken kunt uithalen
die niet meer op de bouw betrekking hebben. De exploitatietoestemming is trouwens
de titel om een instelling in zo'n geval aan te spreken. Desnoods kunnen we,
gekoppeld aan die toestemming, maatregelen nemen, bijvoorbeeld het verbinden
van een extra voorwaarde eraan, of in een extreem geval de toestemming weer
intrekken.Mevrouw Van Vliet (D66):De minister gaf een aantal voorbeelden waarin de overheid nog wel actief
een richting moet aangeven: gescheiden wonen en zorg, privacy en spreiding.
Zou je kunnen zeggen dat de overheid daarbij niet zozeer haar eigen verantwoordelijkheid
neemt, als wel in de schoenen van de cliënten gaat staan? Uiteindelijk
zou natuurlijk via die vraag en de rol van de cliënten dat soort zaken
tot stand moeten komen, als daaraan behoefte bestaat.Minister Borst-Eilers:Inderdaad. In het beleidskader zult u ook zien dat op een zodanige wijze
moet worden getoetst, dat je daarbij al je idealen tot gelding kunt brengen.
Een van onze idealen is dat men rekening houdt met de wensen van de meest
betrokkenen, de cliënt.De heer Buijs (CDA):Even voor mijn nieuwsgierigheid nog iets over de exploitatievergunning.
Wij spreken nu over het gaan bedrijven van een zorgproces. Stel: een ziekenhuis
dreigt ontmanteld te worden. Kan de exploitatievergunning dan worden ingetrokken,
vanwege het beleidskader?Minister Borst-Eilers:Wilt u het nog even herhalen?De heer Buijs (CDA):Een instelling heeft een exploitatievergunning, en heeft meerdere locaties.
Wij vinden dat de bereikbaarheid moet zijn gegarandeerd. Heb ik het goed begrepen
dat u dan de reeds toegekende exploitatievergunning kunt intrekken of een
verbod kunt instellen op het ontmantelen van een ziekenhuis?Minister Borst-Eilers:Ik denk dat dat in extremis mogelijk zal zijn. We zullen overigens niet
snel zo gaan werken. Het instrument van de exploitatietoestemming zal, op
basis van het beleidskader, worden gehanteerd om in gesprek met de betrokken
instelling het hele proces in de door ons gewenste richting te sturen. Maar
het is een ultimum remedium dat mogelijk moet zijn.Bijna alle woordvoerders hebben aandacht gevraagd voor de dereguleringsvoorstellen
van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen. Het college heeft inderdaad
een interessante gedachte neergelegd over verdere deregulering in de uitvoeringspraktijk
van de WZV. Maar in de brief staat dat het college dat uitdrukkelijk plaatst
in het perspectief van de WEZ. Het college is positief over de WEZ, maar realiseert
zich dat zo'n wet niet morgen in het Staatsblad staat. Je zou via het langetermijnhuisvestingsplan,
dat misschien eerder langetermijnbeleidsplan zou moeten heten, eisen kunnen
stellen, waarbij de meldingsregeling naar de mening van het college zou kunnen
worden uitgebreid, onder de voorwaarde dat er zo'n langetermijnbeleidsplan
is, en dat dan weer met de stakeholders is afgestemd. Het College bouw ziekenhuisvoorzieningen
kan het beleid dan toetsen aan het beleid van de overheid, en dan zou men
op die manier een verdere stap kunnen zetten naar meer verantwoordelijkheid
naar decentraal niveau. Verder zou men bij fusies en sluitingen meer rekening
moeten houden met wat de mensen ter plekke daarvan vinden. Het College bouw
ziekenhuisvoorzieningen ziet die suggesties wel als een interim-oplossing.
Ik ga ervan uit dat de WEZ over anderhalf jaar in werking kan treden en dat
wij ondertussen willen werken aan dereguleringsmaatregelen die passen bij
de vraagsturing en de keuzevrijheid. Vanuit dat perspectief kijken wij naar
wat er onder de WZV al kan. Misschien kan er nog wat meer. Bij de gesprekken
met partijen over de nadere invulling van de WEZ wil ik de voorstellen van
het College bouw ziekenhuisvoorzieningen graag betrekken. Ik wil hier meer
definitief op reageren bij de beantwoording van de Kamervragen straks.Ik heb de indruk dat dit voorstel wat betreft de toepassing in de ene
sector meer voor de hand ligt dan in de andere. In de sector ziekenhuizen
ligt het zeer voor de hand. In mijn recente brief voor die sector heb ik al
voorstellen in deze geest gedaan. Ik had de notitie van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen
toen ook al gelezen. Ik kan mij voorstellen dat in een sector waar wij er
in het belang van de cliënten op uit zijn – ik heb het over de
caresector – om zomin mogelijk zorg in instellingen te verlenen, maar
zoveel mogelijk daarbuiten, moet worden opgepast met het heel sterk uitbreiden
van de meldingsregeling. Men krijgt de vrijheid om allerlei bouwactiviteiten
te plegen, terwijl de mensen later allemaal decentraal in kleinschalige voorzieningen
of in hun eigen woning zitten. Ik zie de voorstellen als een zeer interessante
en goede mogelijkheid voor de ziekenhuizen, maar de staatssecretaris en ik
moeten nog eens goed nadenken of wij het voor de andere sectoren ook in die
omvang moeten toepassen.De heer Van der Vlies (SGP):Voorzitter. Zegt de minister dat het nog een jaar tot anderhalf jaar duurt
voordat de WEZ van kracht wordt en dat, als zij goede afspraken met de sectoren
heeft gemaakt – zie de invulling van de AMvB's – daarop wordt
geanticipeerd? Als dit het geval is, geldt het dan op instellingsniveau of
bijvoorbeeld op het niveau van de regio? Het gaat wel om activiteiten, ontwikkelingen
van de een die de ander kunnen raken.Minister Borst-Eilers:Ik bedoelde te zeggen dat ik het een goede gedachte van het College bouw
ziekenhuisvoorzieningen vind om al meer beleidsvrijheid te
geven aan het decentrale niveau, aan de instellingen. Dat moet natuurlijk
wel in overleg met de zorgverzekeraars gebeuren. Dit kan, als je het op die
manier wilt formuleren, inderdaad worden gezien als het alvast wat stappen
zetten in de richting van de WEZ.De heer Van der Vlies (SGP):Als zo'n stap wordt gezet, dan moet de overtuiging onbetwist zijn dat
dit een goede stap is. Anders is er geen rechtstitel waarop een ander zich
kan beroepen. Dat is mijn punt.Minister Borst-Eilers:Bedoelt de heer Van der Vlies dat hij dit wil relateren aan de regiovisie?De heer Van der Vlies (SGP):Als er consensus is over zo'n stap, dan zou het flauw zijn die stap op
te houden tot een formeel moment. Het kan ook zijn dat de één
een bepaalde stap wil zetten, terwijl de ander zegt: nog maar niet, of: maar
helemaal niet. Dan moet er wel een rechtsgrond zijn om dit uit te discussiëren.Minister Borst-Eilers:Een voorwaarde voor die regeling in de tussentijd, voor die verdergaande
deregulering, voor het meer gebruik maken van de meldingsregeling –
dat stelt het college ook voor – is dat men een langetermijnbeleidsplan
heeft en dat dit is afgestemd met de stakeholders. Dat zijn niet alleen de
cliënten en de patiënten, maar ook het lokale bestuur, het gemeentebestuur
en de andere ziekenhuizen in de omgeving. Eigenlijk kom je in de buurt van
de criteria die ook gelden voor de richtlijnen ex artikel 3 van de WZV. Wanneer
iemand bijvoorbeeld van een bilocatie naar een unilocatie wil, dan moet dat
goed worden afgestemd in de regio. Er moeten afspraken worden gemaakt met
de andere ziekenhuizen in de omgeving. Er moet dus goed worden aangegeven
waarom dit nodig is. Het moet dus scherp worden uitgeschreven. Vervolgens
kan het beter worden beoordeeld. Op die manier zie ik het een beetje voor
me.De heer Buijs (CDA):Ik heb grote waardering voor de toelichting van de minister op het proces
zoals zij dat voor zich ziet in het kader van de WEZ en voor haar bereidheid
om daar waar nodig nu al artikelen te wijzigen. In dat verband is nog wel
mijn vraag aan haar wanneer zij in staat is om de wijziging van artikel 3
van de WZV aan de Kamer voor te leggen.Minister Borst-Eilers:Ik denk dat dit reeds zodanig in overeenstemming is met wat het College
bouw ziekenhuisvoorzieningen zelf van mening is, dat een uitvoeringstoets
niet meer nodig is. Ik zou die beleidsregel op korte termijn willen aanpassen.
Ik meen dat 1 september een haalbare datum is.Datzelfde geldt voor de wijziging van de meldingsregeling. In mijn brief
heb ik ook aangegeven dat je een gedragscode zou moeten laten uitschrijven
door NVZ en Zorgverzekeraars Nederland. Men is ook al met zoiets in de weer,
dus dat behoeft ook niet zo lang te duren.Via de exploitatietoestemming van de WEZ kunnen de uitgangspunten zoals
ze nu in de beleidsregels staan, vastgelegd worden als vergunningsvoorwaarden
voor die exploitatie. Dat heeft dan een robuustere basis dan de constructie
die wij nu via de WZV moeten kiezen.De heer Oudkerk vroeg nog of de brief van 8 juni nu regelt wat wij allemaal
hier willen. Ik meen dat dit niet geldt op de manier dat de minister in individuele
gevallen erover beslist, maar wel op de manier dat er op regionaal niveau
open en constructief met de stakeholders en de verzekeraars over wordt gesproken
en dat het College bouw ziekenhuisvoorzieningen daarop een toets loslaat.Mevrouw Van Blerck en mevrouw Van Vliet hebben gevraagd naar de betekenis
van de financiële kaders. De wijze waarop de financiële kaders in
het wetsvoorstel zijn opgenomen, sluit aan bij de moderniseringstrajecten
die het kabinet ingezet heeft in de AWBZ enerzijds en de curatieve zorg anderzijds.
Financiële kaders in relatie tot bouw en exploitatiegevolgen daarvan
zijn ooit tot stand gekomen uit het oogpunt van kostenbeheersing. Kostenbeheersing
is weer geen doel op zichzelf, maar dient in de gezondheidszorg om te waarborgen
dat de zorg op langere termijn toegankelijk blijft voor iedereen, dus dat
die niet onbetaalbaar wordt. Wij hebben natuurlijk niets aan een stelsel waarin
alles kan en alles mag en dat voor velen ontoegankelijk is geworden door de
enorme kosten die eraan verbonden zijn. Een mooi voorbeeld daarvan is de ontwikkeling
van de particuliere ziektekostenverzekeringsmarkt in de VS die dat karakter
heeft van "alles kan en mag" en die vervolgens een deel van de bevolking in
de kou laat staan. Kostenbeheersing zal dus altijd wel een agendapunt blijven.Wij vertrekken vanuit een situatie waarin kostenbeheersing vrijwel exclusief
het domein was van de overheid met haar grote arsenaal aan instrumenten om
dat te beïnvloeden. Wij zijn onderweg naar een situatie waarin wij belangrijke
delen van de verantwoordelijkheid voor de beheerste kostenontwikkeling willen
leggen in de handen van de partijen zelf, maar dat kan natuurlijk pas werken
op het moment dat in het systeem prikkels zijn aangebracht die de partijen
stimuleren tot doelmatigheid. Op het moment dat wij dat uitschrijven, zijn
die prikkels er nog niet allemaal en voorzover je ze aanbrengt, zullen ze
ook niet allemaal werken. Het is dus een overgangstraject. De heer Buijs heeft
gezegd dat wij de kunst van het loslaten niet verstaan. Welnu, wij oefenen
met elkaar in gedachten heel veel in dat loslaten en wij komen steeds weer
tot de conclusie dat dit loslaten pas kan op het moment dat partijen ook geïnstrumenteerd
zijn om hun verantwoordelijkheid te nemen. Ik zie de heer Buijs nu heel enthousiast
knikken.Nu is de opbouw van die prikkels en het creëren van die checks and
balances wel al een hele tijd aan de gang – denk maar aan het jarenlange
proces dat de ziekenfondsen steeds risicodragender maakt, waardoor ze gedragsveranderingen
beginnen te vertonen – maar dat werk is natuurlijk nog verre van compleet.
In de beleidsbrief modernisering curatieve zorg hebben wij een programma uitgeschreven
met daarin een stappenplan hoe wij dat huiswerk gaan maken. Waar het om gaat,
is dat er voor alle stadia van dat overgangstraject een passend beheersregime
voorhanden moet zijn. Dat regime mag niet zodanig knellen dat de overheid
nog jarenlang strikte financiële grenzen stelt aan uitgaven die voortvloeien
uit exploitatietoestemmingen, met of zonder bouw, terwijl verzekeraars en
aanbieders allang grote delen van de verantwoordelijkheid hebben overgenomen.
Het mag echter ook niet zo zijn dat alle financiële kaders al zijn losgelaten
voordat voldoende waarborgen zijn geschapen dat partijen elkaar
in evenwicht houden. Naar mijn stellige overtuiging speelt dit wetsvoorstel
hier zo goed mogelijk op in. Met het eind vorig jaar uitgekomen actieplan
Zorg verzekerd heeft het kabinet aangegeven dat goed onderbouwde voorstellen
van en afspraken tussen verzekeraars en aanbieders, die zouden leiden tot
het leveren van meer zorg en daarmee de wachtlijstproblematiek zouden verminderen,
niet zouden behoeven te stuiten op budgettaire beperkingen, mits de zaak via"boter
bij de vis" en nacalculeren zodanig wordt ingericht, dat het geld alleen kan
worden uitgegeven aan dat proces van productieverhoging ter verkorting van
de wachtlijsten. Dat is een heel aardig voorbeeld van hoe wij anders willen
omgaan met financiële kaders dan tot voor kort gebruikelijk was. Dit
soort veranderingen zal ook doorwerken in de exploitatiekaders op grond van
de WEZ.Het kabinet zal gedurende dat volledige overgangstraject voor de taak
staan om verantwoord om te gaan met de noodzakelijke flexibilisering van de
kaders en om die zo nauwkeurig mogelijk af te stemmen op de feitelijke veranderingen
in de verantwoordelijkheidsverdeling die zich geleidelijk in de sector zullen
voltrekken. Voorlopig volgen de AWBZ en de curatieve zorg daarbij nog hun
eigen trajecten, overeenkomstig de lijnen van de moderniseringsvoorstellen
die wij aan de Kamer hebben voorgelegd.De heer Oudkerk heeft expliciet gevraagd naar de functies van de regiovisie,
mede in relatie tot het beleidskader. Ik wil niet te veel vooruitlopen op
de inhoudelijke behandeling, maar ik wil hier wel kort op ingaan. De regiovisie
heeft twee belangrijke functies: afstemming tussen alle partijen die bij de
zorgverlening betrokken zijn – zij moeten met elkaar bespreken hoe iedereen
de eigen taken goed en in samenhang kan uitvoeren, zodat het proces ook voor
patiënten logisch is – en informatieverschaffing aan de minister
over de zorgsituatie in de regio, zodat die kan worden meegewogen bij de actualisering
van het beleidskader. De regiovisie is dus niet verplicht; een regio die daar
niets aan wil doen, zal er genoegen mee moeten nemen dat wij het beleidskader
naar beste weten vormgeven. Men moet dan ook niet mopperen dat wij geen rekening
hebben gehouden met de opvattingen in de regio. Dat is dus een stimulans om
ons daar in ieder geval mededeling van te doen.Het beleidskader zelf heeft een heel andere functie. Hier worden de beleidsvisies
per sector vertaald in criteria waaraan de plannen van de instellingen kunnen
worden getoetst. Ik kan nu nog niet aangeven hoe die beleidskaders er exact
uit komen te zien. Wel kan ik enkele vaste ingrediënten aangeven. Het
beleidskader zal zich natuurlijk steeds minder richten op het aanbod en steeds
meer op de randvoorwaarden voor het handelen van partijen in het veld en de
spelregels waar deze partijen aan moeten voldoen. Het is dus vooral een kwestie
van het aftekenen van het speelveld en het plaatsen van palen, waarna de partijen
daarbinnen in vrijheid een heleboel kunnen realiseren. Het beleidskader is
het vertrekpunt voor de sturingsmogelijkheden van de minister. Er worden toetsingscriteria
geformuleerd om ook individuele initiatieven te kunnen toetsen. Daarbij moet
worden gedacht aan criteria die betrekking hebben op de inhoud van de zorg,
maar ook op de spreiding en op zaken zoals de bouwkundige en functionele staat
van de instellingen. De Eerste Kamer en de Tweede Kamer zullen volgens het
wetsvoorstel over die beleidskaders worden geïnformeerd.De heer Oudkerk (PvdA):Juist omdat dit voor mij een vaag begrip is, zou het mij bij de behandeling
na de zomer van de invulling via de AMvB's zeer helpen als ik een voorbeeld,
een dummy of een sjabloon van zo'n beleidskader kan krijgen. Dan weet ik immers
of ik op basis van die randvoorwaarden akkoord kan gaan; daar kan ik mij nu
gewoon geen duidelijke voorstelling van maken.Minister Borst-Eilers:Dat kan ik mij goed voorstellen. Ik denk dat het een goed idee is om zo'n
beleidskader als dummy goed neer te zetten; een uitstekende oefening voor
onszelf en ook goed voor de informatieverschaffing aan de Kamer. Ik begrijp
uit de eerste termijn dat u ook geïnteresseerd bent in hoe het beleidskader
zo kan worden vormgegeven, dat ook ongewenste schaalvergrotingen, concentraties
en opheffingen van locaties kunnen worden voorkomen. Daarop zouden wij kunnen
blijven sturen vanuit het principe van de basisspecialist, wiens zorg voor
iedereen in geografische zin goed bereikbaar moet zijn.De heer Oudkerk (PvdA):Dan krijgt mevrouw Van Vliet gelijk met haar opvatting dat het beleidskader
het instrument bij uitstek is waarmee de zaak naar vertouwen kan worden geregeld.
Ik hecht dus veel waarde aan zo'n dummy, die ik uiteindelijk natuurlijk niet
zal beoordelen op de inhoud, maar wel op de vraag of hetgeen wij allen willen,
wordt geregeld.Minister Borst-Eilers:Ik denk dat het goed is om bij de schriftelijke beantwoording met enkele
vignettes te werken, waarin bepaalde casussen worden uitgelijnd en ook een
nadere bepaling van de criteria wordt geboden.De heer Buijs (CDA):Voorzitter. Deze boodschap van de minister is heel plezierig. Ik constateer
dat wat ik onder normenkader verstond, in grote mate overeenkomt met hetgeen
de minister in het beleidskader wil schetsen. Als de minister een en ander
kan aangeven op de manier die de heer Oudkerk bedoelt, dan zou ik zeer tevreden
zijn.Minister Borst-Eilers:Dat heb ik toegezegd.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Voorzitter. Ik vind het idee van een dummy erg goed, omdat zo de werkwijze
kan worden bekeken. Toch hoor ik graag enige opheldering. Mevrouw Van Vliet
vond het beleidskader een "instrument bij uitstek". Ik hoor de minister zeggen
dat het een "vertrekpunt" is voor de sturing door de minister. Dit veronderstelt
dat daarachter nog meer instrumenten aanwezig zijn om in te grijpen, want
hoe je het ook wendt of keert, een beleidskader is door zijn tweejarigheid
zeer inflexibel. Wat bedoelt de minister als zij zegt dat dit een vertrekpunt
is voor sturing door de minister?Minister Borst-Eilers:Daarmee bedoel ik dat dit niet het enige instrument hoeft te zijn om aan
een aantal van de overheidsverantwoordelijkheden vorm te geven; daarvoor hebben
wij ook nog de andere stelselveranderingen.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Kwaliteit is een ander verhaal, maar welke instrumenten naast het beleidskader
heeft de minister in handen om daadwerkelijk in te grijpen als iets fout blijkt
te gaan op het terrein van toegankelijkheid en bereikbaarheid?Minister Borst-Eilers:Vanuit de optiek van de minister kun je misschien zeggen dat het beleidskader
het instrumentarium bij uitstek is voor het garanderen van toegankelijkheid
en bereikbaarheid. In de schriftelijke behandeling zal het allemaal duidelijker
worden. Toch kom je de met de spreiding van voorzieningen in de sfeer van
de exploitatietoestemming en daarmee ben je aangeland in het hart van het
beleidskader, omdat daarvoor op die plaats criteria worden gegeven. Laat ik
het anders zo formuleren: in ieder geval vormt het beleidskader hiervoor het
belangrijkste instrument.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Voorzitter. Ik luisterde net naar het antwoord van de minister op de vraag
van de heer Oudkerk, waarin zij vertelde wat er allemaal in het beleidskader
zal komen te staan. Ik constateer dat de minister in haar ijver om de heer
Oudkerk tevreden te stellen erg ver ging in de precisering daarvan; zo sprak
zij over de bouwkundige staat en ook nog over andere zaken. Wij zullen met
al die ingevulde AMvB's, waarvan het beleidskader een belangrijk onderdeel
uitmaakt, straks toch niet even ver heen zijn als met de huidige WZV? De minister
is zo druk bezig met iedereen tevredenstellen – naast de heer Oudkerk
ook de heer Buijs, met de kleine ziekenhuizen – dat ik me afvraag of
zij niet alle andere ziekenhuizen die niet meer mogen sluiten, tegemoet zal
komen in de exploitatietekorten. Dat lijkt mij namelijk wel het gevolg daarvan.Minister Borst-Eilers:De hoofddoelstelling van de WEZ is verregaande deregulering in het hele
regime en met name in het bouwregime. Ik heb niets gezegd om mensen tevreden
te stellen, want de tekst van wat ik heb gezegd, had ik al voor mij liggen.
Die tekst was voorbereid, zonder dat ik kon weten wie waarmee tevredengesteld
kon worden. Het is echt niet de bedoeling om zeer gedetailleerd te worden,
maar het betreft wel zeer algemene criteria. Als om een exploitatietoestemming
met bouw wordt gevraagd, wordt door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen
aan de hand van een aantal criteria eenmalig onderzocht of daaraan wordt voldaan.
Daar blijft het bij. Men zal zich echt niet bemoeien met de bouwkundige aspecten
die mevrouw Van Blerck noemt. Dat behoort tot het verleden.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):U noemde in uw antwoord zelf de bouwkundige staat.Minister Borst-Eilers:Dat staat inderdaad in mijn tekst. Er zal heel algemeen geformuleerd worden
opgenomen dat zorginstellingen in een adequate bouwkundige staat moeten verkeren.
Wij kunnen immers niet toestaan dat mensen in lekkende bouwvallen verpleegd
en verzorgd worden. U zult in de schriftelijke uitwerking kunnen zien dat
het veel minder erg is dan u nu denkt. Een en ander komt later uitgebreid
aan de orde en als u via een amendement iets uit het wetsvoorstel wilt verwijderen,
zal ik dat amendement met belangstelling lezen. Het idee van een "dummy" heb
ik geopperd, omdat het nuttig kan zijn om een voorbeeld te schetsen van een
concreet geval waarbij het beleidskader als toetsingskader dient.Mijnheer de voorzitter. Later zullen wij nog terugkomen op de instellingen
op levensbeschouwelijke grondslag, maar ik kan nu al wel zeggen dat het absoluut
de bedoeling is om aan dit aspect van de vraag te voldoen. Het doel is immers
grotere vraagsturing. Er zullen natuurlijk ook aan instellingen op levensbeschouwelijk
grondslag eisen aan de doelmatigheid worden gesteld. Een doelmatige exploitatie
moet immers mogelijk zijn.In de aanloop naar de meer inhoudelijke behandeling zal ik met de partijen
in het veld spreken over de invulling van het bouwregime, de inhoud van de
te formuleren beleidskaders en de resterende mogelijkheden van de WZV. De
staatssecretaris en ik willen met dit wetsvoorstel meer ruimte creëren
voor de partijen die de zorg organiseren en verlenen, consumeren en betalen.
Daarvoor hebben wij een instrument nodig dat hierop is toegesneden Dat is
niet langer de WZV. Wij zijn namelijk de overtuiging toegedaan dat de WZV
is uitgewoond en dat wij met deze wet niet verder kunnen.In de bestuurlijke praktijk van de laatste jaren is vaak bijna de hand
gelicht met de oorspronkelijke bedoeling van deze bouwwet. Dat bouwelement
wordt steeds minder belangrijk en de functie steeds belangrijker. Al met al
denk ik dat wij de WEZ echt nodig hebben om beter te kunnen inspelen op de
zorgvraag en ervoor te kunnen zorgen dat instellingen meer vrijheid krijgen
bij het inrichten van hun zorgaanbod. Ondanks wat wij zojuist hebben gewisseld
over de voorstellen van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen, vind ik
dat doorgaan met het toepassen van de WZV, zoals wij nu noodgedwongen doen,
langzamerhand niet meer verantwoord is. Juridisch komen wij namelijk in diverse
gevallen op of over het randje.Het laatste puntje in mijn eerste termijn is de vraag van mevrouw Van
Blerck over de onderschrijding van de bouwkaders. Zij vroeg of dat een gevolg
is van de hantering van de WZV of dat er andere oorzaken zijn. Die onderschrijding
komt niet voort uit de WZV. Zij kwam voor praktisch honderd procent voor bij
de instandhoudingsinvesteringen, waar volstaan kan worden met een melding.
Aan die investeringen komt helemaal geen WZV-beoordeling te pas. Er zijn indertijd
ruime trekkingsrechten beschikbaar gesteld op grond van de raming, dat men
met instandhoudingsbouw waarschijnlijk op dezelfde wijze zou doorgaan als
men gewend was. Maar als aanbieders zelf trekkingsrechten krijgen, blijken
zij dat opeens als eigen geld te gaan beschouwen en worden zij zuinig. Eigenlijk
worden zij ieder jaar steeds weer zuiniger dan wij voor mogelijk houden. Wij
denken dat er zo langzamerhand toch een moment komt waarop men tot instandhoudingsbouw
moet besluiten. Als die bouw gerealiseerd wordt, zal wel blijken dat het geld
in hoog tempo besteed wordt. Wij zien de eerste inhaalslag nu al plaatsvinden.
Het gaat dus niet om een WZV-procedure, maar om feitelijk investeringsgedrag
van de instellingen.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Maar dat betekent toch dat wij best veel ruimte aan het veld kunnen geven?
Als men zuinig omgaat met de middelen en pas bouwt wanneer
het echt nodig is, hoeven wij hier niet zo moeilijk te doen met strakke wet-
en regelgeving.Minister Borst-Eilers:En daarom willen wij graag van de WZV af door die te vervangen door de
Wet exploitatie zorginstellingen.De voorzitter:Ik constateer dat er behoefte bestaat aan een tweede termijn. Ik wijs
erop dat de spreektijden in tweede termijn maximaal de helft bedragen van
de spreektijden in eerste termijn.De heer Van der Vlies (SGP):Voorzitter. Allereerst dank ik de minister voor haar beantwoording. Zij
heeft enkele verhelderende toelichtingen gegeven, die meer inzicht bieden
in het proces dat in gang wordt gezet. Het is duidelijker langs welke lijnen
dat proces zal verlopen. De omslag van aanbodgestuurde naar vraaggestuurde
zorg wordt breed gedragen. Ook is er behoefte aan deregulering in het kader
van de WZV; een stukje "onbureaucratisering". Maar daarbij wordt direct een
spanningsveld zichtbaar, ook in deze discussie. Sommige woordvoerders willen
die deregulering niet te ver laten doorschieten. Zij vinden dat de overheid
niet zo klein moet worden, dat alles in het veld terechtkomt. Ik chargeer
de stelling enigszins. Andere woordvoerders willen graag stevig de vinger
aan de pols houden om te kunnen sturen. Dat spanningsveld bestaat altijd bij
dit soort thema's. Het laatst woord zal daarover bepaald nog niet zijn gesproken.Het is ook voor de minister van belang dat dit debat helder wordt afgerond.
Moeten wij de wet nu wel of niet in procedure nemen? Moet de minister de zaak
even aanhouden in afwachting van bijvoorbeeld de contouren van een nieuw stelsel?
Mijn fractie dient hierover geen motie in. De minister heeft gezegd dat de
AMvB's nog deze zomer naar de Kamer gestuurd worden. Die AMvB's kunnen een
rol spelen in de schriftelijke procedure. Dat zal zeker het geval zijn tijdens
de plenaire afhandeling van het wetsvoorstel. Bij de nota naar aanleiding
van het verslag zal de minister te zijner tijd ook met dummy's of vignetten
komen. In ieder geval zal zij inzicht geven in de sturing via de AMvB's en
in de kwaliteitsvereisten. Mijn fractie heeft dan ook te weinig redenen –
om het vanuit dat perspectief te redeneren – om niet aan de verdere
procedure te willen beginnen.Ik betuig de minister erkentelijkheid voor haar mededelingen terzake van
de initiatiefnemers of instellingen op levenbeschouwelijke grondslag. Als
daar vraag naar bestaat, moeten dergelijke instellingen volop kunnen bestaan
en zich kunnen ontwikkelen. Natuurlijk moet er een draagvlak voor bestaan
en moeten er allerlei voorwaarden gelden; dat is onbetwist. Maar bij levensbeschouwelijke
instellingen gaat het vaak om bovenregionale functies. Als er straks regiovisies
komen, kan er een probleem ontstaan. Een en ander zal dan ook verankerd moeten
worden in de wet. Mijn fractie zal zich daarvoor inzetten.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Voorzitter. Ik loop kort een paar punten langs om de definitieve mening
van de VVD-fractie over dit hoofdlijnendebat te geven. Mijn bezwaren in eerste
termijn blijven onverkort gehandhaafd. Ik vind het wel plezierig dat het beleidskader
als zodanig voor zal liggen als het gaat om de invulling. Mijn fractie zal
een en ander echter al gauw te ver, te gedetailleerd en te bureaucratisch
vinden voor een opening tot een flexibele wet.De heer Oudkerk (PvdA):U zegt dat een sectoraal beleidskader uw fractie al gauw te ver gaat.
Moet u dat beleidskader echter niet eerst beoordelen, voordat u conclusies
trekt?Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Zeker, maar met een paar onderdelen van de invulling die de minister net
uit de losse pols gaf aan het beleidskader, was ik het niet eens. Ik geef
slechts een voorzet van ons standpunt.Ik trek die voorzet door naar het punt van de werking van de exploitatievergunning.
De minister geeft antwoorden altijd in reactie op een interruptie, dus dan
moet je goed luisteren. De heer Buijs vroeg bij interruptie of door de werking
van de exploitatievergunning de kleine ziekenhuizen behouden kunnen worden.
De minister maakte heel snel de gevolgtrekking dat op deze manier ziekenhuizen
gedwongen kunnen worden om een bepaalde locatie in stand te houden. Het is
heel leuk en aardig om zoiets vlotweg te zeggen. Als er daardoor bij ziekenhuizen
echter aantoonbaar een exploitatietekort ontstaat, past de
minister dat dan snel even bij om te zorgen dat haar maatregelen via de wet
niet tot negatieve resultaten zullen leiden? Ik vind dat de minister de opmerkingen
op dit punt te vlot gemaakt heeft om mij er in te kunnen vinden. Ik ben van
mening dat het probleem van de kleine ziekenhuizen op een andere manier moet
worden opgelost dan via deze wet.De heer Buijs (CDA):Het is zelfs nog erger. De minister heeft aangegeven dat zij niet alleen
via de exploitatievergunning maar ook via het beleidskader wat betreft de
spreiding van ziekenhuiszorg mogelijkheden heeft in de toekomst.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Ik heb in eerste termijn in reactie op interrupties gezegd dat ik wat
betreft de spreiding op macroniveau wel een rol zie weggelegd voor het beleidskader.
Als die lijn echter tot op microniveau wordt doorgetrokken, dan kunnen wij
net zo goed vasthouden aan de WZV.Het is mij opgevallen dat in reactie op de WEZ in het kader van dit hoofdlijnendebat
geen enkele betrokkene, behalve de gemeenten en provincies, de regiovisie
heeft omarmd. Ik kan mij dat goed voorstellen, want niemand zit daarop te
wachten. Als er iets belemmerend werkt, dan is het dat wel. De minister is
niet ingegaan op het voorbeeld van Dordrecht, dat met meerdere regio's te
maken heeft. In de gehandicaptenzorg is het nog erger, want die is breder
over het land verspreid. Het is de vraag waar al die instellingen rekening
mee moeten houden, behalve met het verlenen van goede zorg. Ik verzoek de
minister om niet te besluiten dat dit helemaal niet in de wet wordt opgenomen,
ook al wordt het niet verplicht. Zonder verankering in de wet zou men het
op regionaal niveau toch wel kunnen doen. Als men het verstandig vindt, moet
men het zeker niet nalaten.De heer Oudkerk (PvdA):De VVD is hier altijd consistent in geweest, maar de vraag is altijd hoe
je de vraag van de patiënten-consumenten verankert. Ik neem aan dat vraagsturing
voor u inhoudt dat de vraag ook echt stuurt en dat dit niet meer gebeurt –
laat ik het maar beleefd zeggen – door de instituties.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Daar ben ik het helemaal mee eens. Het moet echter op een gegeven moment
zo duidelijk zijn, dat iedereen het toch wel op die manier doet. Verzekeraars
en de instellingen zelf, via de raden van advies, moeten dat belang zo hoog
inschatten, dat zij het als vanzelfsprekend opnemen in hun beleid. Nogmaals,
om afgedwongen samenspraak geef ik helemaal niets.De minister zal de ideeën van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen
voor de tussenfase aan ons voorleggen, als een opstapfase naar een ander systeem.
Enige toelichting door de minister stel ik wel op prijs. Ik heb het gelezen,
maar het college heeft over het algemeen de neiging zijn stukken zo ingewikkeld
in te kleden, dat enige toelichting niet overbodig is.Ik zie de AMvB's die bij de behandeling van het wetsvoorstel een rol zullen
spelen graag tegemoet, zodat wij ze goed kunnen beoordelen.De VVD vindt dat een praktische oplossing moet worden gezocht voor problemen
die duidelijk worden gevoeld. Een overgangsfase met een uitgewerkt idee van
het College bouw ziekenhuisvoorzieningen is prima. Ik kan mij erin vinden
dat de WEZ vervolgens in behandeling wordt genomen, maar ik verzeker de minister
dat wij uitermate kritisch zullen zijn.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Ik dank de minister voor de beantwoording die, hoewel niet op alle details
is ingegaan, voor een hoofdlijnendebat adequaat was. De fractie van de ChristenUnie
is ingenomen met bepaalde aspecten van het voorgelegde wetsvoorstel, meer
vraagsturing, deregulering tot op zekere hoogte en het tegengaan van versnippering
bij de toelating van instellingen, maar zij heeft ook aarzelingen, die niet
alle zijn weggenomen. Daarvoor is een hoofdlijnendebat ook niet bedoeld, maar
ik noem er nog enkele.Wij hebben zorgen over de waarborging van de mogelijkheid tot uitvoering
van de grondwettelijke taak van de overheid, voor ons een majeur punt. De
minister zegt dat de waarborg in het WEZ-stelsel er is, maar ik behoud enige
aarzeling, vooral wat betreft de sturingsmogelijkheden die de minister in
handen houdt, via het beleidskader. Zal dat flexibel genoeg zijn? Ik zal mij,
minimalistisch geformuleerd, niet verzetten tegen de schriftelijke behandeling,
waarin dit punt verder aan de orde kan komen, maar ik geef vast aan dat dit
punt daarbij voor ons heel belangrijk zal zijn. Erkent de minister dat er,
gegeven de grondwettelijke taak van de overheid, grenzen zijn aan de mogelijkheden
tot vraagsturing, decentralisatie en deregulering? Wij kunnen het er nog over
hebben of met dit wetsvoorstel de grenzen worden overschreden. Wij kunnen
mijns inziens echter niet eindeloos doorgaan op de weg van vraagsturing zonder
op een gegeven moment in problemen te komen met de grondwettelijke taak van
de overheid.Ik heb enige moeite met de invulling via AMvB's. Echt belangrijke punten
wil ik in de wet hebben. Dit zou straks tot amenderingen kunnen leiden. Het
is een belangrijk onderwerp, niet alle belangrijke punten moeten via algemene
maatregelen van bestuur gaan. Wij zien de invulling tegemoet.Ik heb een kanttekening geplaatst bij het feit dat hier sprake is van
een proceswet. Nu de minister de door mij bij interruptie gebruikte formulering
heeft overgenomen, ben ik gerustgesteld. Wij moeten met deze wet geen proces
starten dat zich verder vrij autonoom voltrekt. De minister is het daarmee
eens. Het gaat om een proceswet in de bedding die in de wet is gegeven. Ik
vind dat een goede richting en kan mij daarin vinden.De minister zegt dat er natuurlijk ruimte is voor levensbeschouwelijke
organisaties, er is immers sprake van vraagsturing. Ik ben het daarmee eens,
maar wij hebben dat bij een aantal andere onderdelen van het stelsel ook wel
aan de orde gehad en kwamen elkaar toen tegen omdat begrippen als "levensbeschouwelijk",
"regio-overstijgend" en "landelijk werkend" moeilijk passen in het systeem.
Ik wil graag meer waarborgen voor het bestaansrecht van die levensbeschouwelijke
organisaties die inderdaad vaak regio-overstijgend zijn. Wij komen daarop
zeker terug; het is een belangrijk zorgpunt ook bij dit wetsvoorstel.Ik heb mij laten overtuigen dat de discussie over dit wetsvoorstel voorafgaand
aan de bredere stelseldiscussie gevoerd kan worden. Er zijn
nog tal van vragen op het punt van het beleidskader. Het maken van een dummy
is een goed idee. Verder zijn er nog vragen met betrekking tot de regiovisie,
de overgang naar de WEZ en de gevolgen voor instellingen, maar die kunnen
allemaal aan de orde komen in de schriftelijke behandeling, waartegen, zoals
reeds gezegd, de fractie van de ChristenUnie geen bezwaar heeft.De heer Oudkerk (PvdA):Voorzitter. Aangezien dit een hoofdlijnendebat is, wil ik terugkomen op
de kernbegrippen van de wet. Dat betreft allereerst de rol en verantwoordelijkheid
van de overheid op dit moment en wanneer het eindplaatje er is. Ik denk daarbij
aan verantwoordelijkheid voor wachtlijsten, sluiting van instellingen waardoor
spreiding in gevaar komt en privacy in de ouderenzorg. De minister heeft gezegd
dat onder andere volgens artikel 22 van de Grondwet de overheid verantwoordelijk
is, maar de overheid moet die verantwoordelijkheid natuurlijk wel kunnen waarmaken.
Voor het begin van dit debat was voor mij een sectoraal beleidskader verschrikkelijk
vaag. In dit debat is het wat minder vaag geworden, maar ik heb niet voor
niets gevraagd daarvan een dummy te maken waardoor ik inderdaad kan zien of
met zo'n beleidskader die rol van de overheid duidelijk wordt. Ik was blij
met de opmerking van de minister dat een en ander getoetst wordt aan het sectoraal
beleidskader. Als men daaraan voldoet, krijgt men toestemming voor exploitatie.
Mocht het allemaal niet goed gaan, dan wordt het weer getoetst aan datzelfde
beleidskader en desnoods wordt dan de exploitatievergunning ingetrokken. Dat
lijkt mij een duidelijk antwoord en het is goed dat af te wachten.Ik zal bij de schriftelijke inbreng terugkomen op het behoeftebegrip.
Ik verraad daarmee meteen dat wij ons, om in de woorden van de heer Van de
Vlies en de heer Rouvoet te blijven, niet zullen verzetten tegen het in behandeling
nemen van het wetsvoorstel, en dat bedoel ik positief.De kwaliteitseisen die moeten c.q. kunnen worden gesteld in het kader
van sectorale beleidskaders, regiovisie enzovoorts zullen voor ons het hoofdpunt
zijn.Het is goed dat wij na de zomer de AMvB's voorgelegd krijgen. Ik ben het
met de heer Rouvoet eens dat het de voorkeur verdient bepaalde zaken in de
wet te regelen. Dat leidt misschien tot amendering, maar ik wil daarop niet
vooruitlopen.Wij vinden het belangrijk dat er een tweesporenbeleid wordt gevoerd. De
wet wordt in behandeling genomen. De minister spreekt over een termijn van
anderhalf jaar, maar je weet nooit hoe dat precies gaat. Tegelijkertijd wordt
er toch een soort WZV-traject ingezet. Daarbij zijn de wijziging van artikel
3 als het gaat om de kleine ziekenhuizen en het voorstel van het College bouw
ziekenhuisvoorzieningen van belang. Ik ben het overigens met mevrouw Van Blerck
eens dat je wel goed in de materie moet zitten om dat te snappen. Het is niet
onbelangrijk dat niet alleen het veld maar ook de patiënten snappen dat
het een verbetering is. Wij kunnen dat tweesporenbeleid zeer ondersteunen.Concluderend zou ik willen opmerken dat wij met plezier het wetsvoorstel
in behandeling zullen nemen. Dat betekent echter niet dat wij nog de nodige
vragen en kritiek hebben, maar dat is normaal bij de behandeling van een wetsvoorstel.De heer Buijs (CDA):Voorzitter. Ook ik dank de minister voor haar toelichting. Uit haar opmerkingen
en die van mijn collega's maak ik op dat in ieder geval door iedereen hetzelfde
doel, voorzover dat is geschetst, wordt nagestreefd. De een wil op sommige
punten iets meer dan de ander en de een wil iets meer naar links en de ander
wat meer naar rechts. In het algemeen willen we echter de kanteling van het
zorgproces, waarbij de vrager meer invloed krijgt op de te leveren prestatie.
Ik meen dat dit verheugend is. We hebben het nu wel over het middel. In mijn
eerste termijn heb ik gezegd dat ik mijn bedenkingen heb bij de WEZ, die de
heer Rouvoet als proceswet kwalificeerde. Voordat de minister haar toelichting
gaf, vroeg ik mij af of hetzelfde kantelingsproces niet vormgegeven kan worden
door meer te dereguleren. Ondertussen zou het normenkader kunnen worden aangegeven
waarmee de afgeleide, grondwettelijke taken vormgegeven kunnen worden. Ik
was verheugd dat de minister het normenkader dat ik voor ogen had, vorm wenst
te geven. Ze gaf daarvan een aantal praktische voorbeelden. Wat dat betreft
ben ik ook verheugd dat het beleidskader in ieder geval niet enkel en alleen
een financieel kader zal worden dat knellend werkt. Het zal inhoudelijk een
normenkader zijn. Daardoor kunnen juist de afgeleide grondwettelijke taken
goed gewaarborgd worden.Wat ik toch jammer blijf vinden – daarmee druk ik mij iets minder
zwaar uit dan in mijn eerste termijn –- is dat de stelselwijziging niet
meer in samenhang met het nu aangegeven proces kan plaatsvinden. Zoals beloofd,
zullen ons voor de zomer de bouwstenen worden aangegeven. Graag had ik echter
hierover nu meer willen weten. Welk draagvlak is er voor de bouwstenen? Kan
dit procesgebeuren daarmee niet tegelijkertijd zodanig "bevrucht" worden dat
we straks niet van alles hoeven bij te stellen?Ik denk in dit verband aan de discussie die wij nog over de instroomcapaciteit
zullen voeren. Die is niet onbelangrijk. Verder noem ik de Wet tarieven gezondheidszorg
en de budgettering ziekenhuizen. Kortom, dergelijke sturingselementen zorgen
ervoor dat het veld thans nagenoeg verlamd is. Nogmaals, het opheffen van
allerlei zaken had ik liever zien gebeuren in een dereguleringsproces. De
minister heeft in reactie op de opmerkingen van mevrouw Van Blerck gezegd
te zullen letten op de inhoud van de AMvB's. Wij zullen de vingeroefeningen
bij het invullen van het beleidskader goed bestuderen. We hebben in ieder
geval de toezegging van de minister dat we niet lang hoeven te wachten en
dat de uitwerking van artikel 3 van de WZV deze Kamer snel zal bereiken. Werkendeweg,
zoals iemand in de politiek wel eens heeft gezegd, zullen wij dit proces dus
kunnen volgen. Natuurlijk zullen wij onze eigen doelstellingen zodanig proberen
te verwoorden, dat de vraaggestuurde zorg zo snel mogelijk gerealiseerd kan
worden.Voorzitter. Wij doen mee aan de inhoudelijke behandeling en zullen onze
kritiek bij het bespreken van de desbetreffende onderwerpen uiten.Mevrouw Hermann (GroenLinks):Voorzitter. De toelichting van de minister heeft op een aantal punten
zeker verhelderend gewerkt en ons meer inzicht gegeven in de bedoelingen.
Over de manieren waarop de minister het doel denkt te gaan bereiken, heeft
zij wat tipjes van de sluier opgelicht, maar er zijn nog de nodige punten
die vragen oproepen.De minister is niet expliciet ingegaan op de derde suggestie van het College
bouw ziekenhuisvoorzieningen, namelijk het voorstel ter vermindering van de
administratieve lasten in de zorgsector. Ik versta haar antwoord zodanig,
dat zij zeker bereid is om de door het college gedane voorstellen te betrekken
bij het proces.Ik heb kennisgenomen van de duidelijke opvatting dat de WZV juridisch
aan haar grenzen is en dat wij er misschien zelfs wel overheen gaan. Als dat
zo is, zullen wij ons zeker niet verzetten tegen een verdere behandeling.
De primaire verantwoordelijkheid van de overheid voor toegankelijkheid, beschikbaarheid
en betaalbaarheid zullen wij echter centraal blijven stellen. Wij zullen blijven
luisteren naar wat mensen in het land graag aan voorzieningen willen. De voorzieningen
die op grond van het collectieve systeem geboden kunnen worden, zijn er primair
voor de mensen. De exploitatie moet daar een vervolg op zijn. Dat wil niet
zeggen dat ieder tekort zomaar aangevuld moet worden, maar het gaat allereerst
om het bieden van de verzekerde zorg. Dat is ook onderdeel van het actieplan
Zorg verzekerd.Wij zullen blijven zoeken naar een manier waarop de nieuwbouw en de grote
instandhoudingsbouw schaars blijven, maar wij zullen tegelijk zeer actief
zoeken naar mogelijkheden om kleinschalige bouw en bouw buiten het directe
zorggebeuren optimaal ruimte te geven. Hoe de invloed van de patiënten-cliënten
daar het duidelijkst bij naar voren kan komen, is nog niet duidelijk. Bij
regiovisies heb ik veel vraagtekens. Moeten wij meer ruimte aan de gemeentebesturen
geven? Wat wordt de rol van de provincie?Wij zullen graag meedoen aan de verdere behandeling van de wet.Mevrouw Van Vliet (D66):Voorzitter. Ik dank de minister voor de heldere toelichting. In eerste
termijn heb ik al aangegeven dat wij de noodzaak van het in behandeling nemen
van de WEZ zien, gegeven het feit dat wij met de WZV niet in staat zijn, ruimte
te bieden aan een verdere gang richting vraagsturing. Er ontstond discussie
over de precieze inhoud van het beleidskader. Dat is temeer een teken dat
wij de WEZ in behandeling moeten nemen. Vraagsturing is één,
maar de verantwoordelijkheidsverdeling is twee. Op dat punt zijn wij het niet
op alle fronten met elkaar eens. Het wordt een interessante discussie.Het doet mij genoegen dat de minister heeft aangegeven dat een aantal
AMvB's meer helderheid kan bieden op het moment dat wij het wetsvoorstel in
behandeling nemen. Ook mijn fractie vindt vaagheid over AMvB's bij zulke belangrijke
wetgeving eigenlijk zonde. De voorgestelde handelwijze kan de kwaliteit van
de wet alleen maar ten goede komen.Wij komen de regiovisie in allerlei beleidsnotities en wetsvoorstellen
tegen. Het lijkt mij goed om er een keer een echte visie op te ontvangen.
De regiovisie krijgt dan per onderdeel een andere invulling. Wij dereguleren
en werken met de zorgverzekeraar, die in overleg moet met allerlei partijen
en zeker ook met de cliënten. Wij kunnen een raad van advies instellen
waarin provincie, gemeenten en cliënten vertegenwoordigd zijn. Wij hebben
een landelijke overheid die toezicht houdt. Ergens hebben wij het gevoel dat
de regiovisie zijn tijd voorbij is, terwijl die in een ander systeem wel zijn
nut had. Daar kan heel anders over worden gedacht, maar het blijft steeds
een beetje hangen. Ik zou wel eens een algemene visie willen op wat wij in
de toekomst moeten met de regiovisie in de nieuwe systematiek van Ziekenfondswet,
AWBZ en nu de WEZ.De heer Oudkerk (PvdA):In het kader van het dereguleringsdebat wijs ik er, mede namens mevrouw
Hermann, op dat het wel geestig is dat u nu een visie wilt op de regiovisie.
Schieten wij daar wel wat mee op, want vervolgens gaan wij weer onze visie
geven op de visie van het kabinet op de regiovisie? Daar worden wij, geloof
ik, niet erg visionair van.Mevrouw Van Vliet (D66):De heer Oudkerk heeft absoluut gelijk. Misschien is het woord "visie"
hierbij verkeerd. Mijn punt is dat de Kamer steeds aangeeft aarzelingen te
hebben over de regiovisie, de doelstelling ervan, de bureaucratische werking
en dergelijke. Maar toch komt die in elke notitie weer terug. Misschien moet
het kabinet concreet aangeven waarom het dat zo belangrijk vindt. Dat is voldoende.
Het behoeft dus geen breedsprakige visie te zijn, maar een concrete argumentatie.
Misschien kan de minister daar vanavond bij de WEZ al een toelichting op geven.Minister Borst-Eilers:Mijnheer de voorzitter. U zult begrijpen dat ik de Kamer zeer erkentelijk
ben voor het feit dat alle fracties hebben gezegd met de behandeling van dit
voorstel verder te willen gaan. De een doet dat met gezonde tegenzin, de ander
met veel plezier en alle varianten daartussen. Diverse fracties hebben daarbij
ook aangekondigd dat het een zeer kritische behandeling zal zijn. Dat maakt
een debat alleen maar spannender. Ik zie dat met plezier tegemoet.De heren Van der Vlies en Rouvoet spraken over de instellingen op levensbeschouwelijke
grondslag, die vaak een typisch regio-overschrijdend karakter hebben. Bij
de behandeling van de WEZ zullen wij bekijken hoe wij daar nader mee willen
omgaan. Ik herhaal wel dat vraagsturing voor mij ook sturen op de vraag betekent
van mensen die een bijzondere instelling willen, maar wel onder het beslag
van de doelmatigheid. Daar komen wij zeker nog nader over te spreken.Die doelmatigheid kwam ook aan de orde bij een vraag van mevrouw Van Blerck,
die de indruk had dat al het kleine moest blijven bestaan, ook als er bakken
geld bij moesten. Zo ligt het natuurlijk niet. In de richtlijnen ex artikel
3 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen wordt ook gesproken van schaalvergroting,
fusies en sluiting van locaties. Daar wordt ook gezegd dat een aantal ontwikkelingen
niet wenselijk is, omdat wij een goede spreiding willen houden. Er wordt echter
ook gesproken van het belangrijke criterium van de bestendigheid,
ook in financieel-zakelijk opzicht. Als het voor die bestendigheid van een
van de fusiepartners nodig is, zullen bepaalde stevige maatregelen moeten
worden genomen. Wij zullen dat toetsen. Vaak is het een balans tussen twee
dingen: de wens van de bevolking en datgene wat zakelijk verantwoord is. Je
moet altijd proberen beide belangen te dienen. Als dat niet kan, zullen wij
ongetwijfeld met elkaar in debat gaan over wat het zwaarst moet wegen.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Wij hebben ook bij andere stelselwijzigingen dit uitgangspunt inzake de
levensbeschouwelijke organisaties gehuldigd, bijvoorbeeld bij de AWBZ en de
jeugdzorg, maar later stonden wij toch voor de vraag hoe dat moest worden
ingepast. Het zou mij dan ook een lief ding waard zijn als de minister aangeeft
dat linksom of rechtsom waarborgen in de WEZ zullen worden opgenomen voor
de bestaansmogelijkheden van die bovenregionale organisaties.Minister Borst-Eilers:Ik neem dat punt graag mee. In de stukken die u van ons krijgt, zult u
zien hoe ik dat denk in te vullen. Ik kan op dit moment niet in detail beantwoorden
hoe ik dat vorm zal geven.De heer Rouvoet (ChristenUnie):Het gaat mij niet om het "hoe", maar om het "of". De minister zegt dat
dat juist in een vraaggestuurd stelsel vanzelfsprekend is. Dat betekent ook
dat je je eraan moet committeren dat voor dit type organisatie, dat uiteraard
regio-overstijgend is, waarborgen moeten worden gecreëerd dat ze in een
nieuw stelsel een plek kunnen krijgen. Ik hecht aan die waarborgen, maar hoe
passen we ze in? Dan is alleen nog de vraag linksom of rechtsom, maar dan
weten we wel van elkaar dat er ruimte moet zijn in het nieuwe stelsel. Ik
hecht eraan als u daarover vanavond iets zegt.Minister Borst-Eilers:Ik heb daar zeer positief op gereageerd, onder de randvoorwaarde van doelmatigheid.
Dat geldt voor alles, dus ook hiervoor. Verder dan dit kan ik op dit moment
niet gaan.Mevrouw Van Blerck sprak over de regiovisie, met het voorbeeld van Dordrecht.
Met name in de richting van de coalitiefracties wijs ik erop dat in het regeerakkoord
is aangegeven dat wij, als paarse coalitie, zeer veel waarde hechten aan een
goede afstemming van de zorg in de regio. Daarmee hebben wij onszelf de opdracht
gegeven om dat zo goed mogelijk te implementeren, wat niet eenvoudig is. De
achterliggende gedachte is weer dat wij zoveel mogelijk tegemoetkomen aan
wensen van de bevolking. Dat zijn allemaal mooie principes, en nu komt het
erop neer dat zo in te vullen, dat geen overbureaucratisering ontstaat en
mensen niet worden gedwongen om eindeloos met elkaar te vergaderen. Men herinnert
zich nog wel de provinciale raden voor de volksgezondheid, waarvan ik nog
een tijdje lid heb mogen zijn. Dat was een lijdensweg die zijn weerga niet
kende! Wij willen dat allemaal veel positiever doen. In de regionale patiënten-
en consumentenplatforms hebben we een belangrijke gesprekspartner gecreëerd.
Maar ik geef eerlijk toe dat het niet eenvoudig is. In deze wet zullen we
goed moeten uitspreken hoe dat wordt geconcretiseerd.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Ik kan mij goed voorstellen dat dat niet eenvoudig is. Wat mij betreft,
mag u op dat punt gas terugnemen.Minister Borst-Eilers:Dank. De heer Oudkerk komt nu weer gas bijgeven!De heer Oudkerk (PvdA):Dat valt reuze mee. Ik wijs de VVD er wel op dat ik niet elke week, net
als vorige week met de Tabakswet, wil meemaken dat die partij een bepaald
puntje uit het regeerakkoord laat zitten.Minister Borst-Eilers:Ik zal het niet hebben over roken in de regio, en doorgaan met mijn betoog.De heer Oudkerk heeft een aantal kanttekeningen gemaakt. Hij vroeg of
hij het goed heeft begrepen dat er een tweesporenbeleid wordt gevolgd op weg
naar de WEZ, zij het dat in de tussentijd nog wordt gewerkt met de WZV. Aan
de ene kant artikel 3 en de voorstellen van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen
aan de andere kant. Het antwoord daarop is "ja". De Kamer krijgt daarover
nog nadere informatie.Mevrouw Hermann verwees naar haar vraag naar vermindering van de administratieve
lasten. In de laatste passage van de brief van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen
staat inderdaad iets over de commissie-De Beer, die zeer binnenkort, wellicht
deze maand nog, met een tussenrapportage komt. Later dit jaar komt er nog
een eindrapport. Het College bouw ziekenhuisvoorzieningen schrijft dat het
in de commissie-De Beer, waarvan het deel uitmaakt, een aantal dereguleringsvoorstellen
heeft ingebracht, en bereid is die separaat aan mij toe te sturen. Ik zal
daar positief op ingaan, want het is interessant. Maar de hoofdlijn is dat
het rapport van de commissie-De Beer wordt afgewacht.Ik dank de Kamer nogmaals voor de steun bij de voortzetting van deze wetsbehandeling.De algemene beraadslaging wordt gesloten.Sluiting 22.38 uur 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-tk-20002001-5431-5455.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl