Hoofdlijnendebat over het wetsvoorstel Wijziging van de Ziekenfondswet en de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen in verband met het invoeren van de aanspraak op medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis dan wel door of vanwege een samenwerkingsverband van een ziekenhuis en de daar werkzame medisch-specialisten (25258)
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-11 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 1996-1997, pag. 5085-5103

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

17-04-1997

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1996-1997

nr. 71, pagina 5085-5103

17-04-1997

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties over kamerdossier

Kamerdossier 25258Toon publicaties die dit dossier behandelen

 
 
 Publicaties in vergadering

Presentie en opening (donderdag 17 april 1997)Pagina 5061-5061
Behandeling van de verslagen van de commissie voor de Verzoekschriften (25057, nrs. 85 t/m 115)Pagina 5085-5085
Hoofdlijnendebat over het wetsvoorstel Wijziging van de Ziekenfondswet en de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen in verband met het invoeren van de aanspraak op medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis dan wel door of vanwege een samenwerkingsverband van een ziekenhuis en de daar werkzame medisch-specialisten (25258)Pagina 5085-5103
Noot met rapportage van de Commissie voor het Onderzoek van de Geloofsbrieven inzake benoeming van mevrouw M.C.W. Visser-van Doorn tot lid van de Tweede Kamer, alsmede met Interpellatievragen van het lid Marijnissen over de eigenbijdragenregeling voor het ziekenfondsPagina 5111-5111
Regeling van werkzaamheden (donderdag 17 april 1997)Pagina 5085-5085
Lijst van ingekomen stukken, met de door de voorzitter terzake gedane voorstellen (donderdag 17 april 1997)Pagina 5110-5110
Voortzetting van de behandeling van het wetsvoorstel Regels betreffende bijzondere verrichtingen op het gebied van de gezondheidszorg (Wet op bijzondere medische verrichtingen) (24788)Pagina 5103-5110
Interpellatie-Marijnissen, gericht tot de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, over de eigen bijdrage voor ziekenfondspatiëntenPagina 5066-5085
Voortzetting van de behandeling van de motie Nijpels-Hezemans/Oedayraj Singh Varma over het recht van substitutie door apothekers (25000 XVI, nr. 34)Pagina 5061-5066

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 94 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Aan de orde is het hoofdlijnendebat over: het wetsvoorstel
Wijziging van de Ziekenfondswet en de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen
in verband met het invoeren van de aanspraak op medisch-specialistische zorg,
verleend door of vanwege een ziekenhuis dan wel door of vanwege een samenwerkingsverband
van een ziekenhuis en de daar werkzame medisch-specialisten (25258).De heer Lansink (CDA):Mijnheer de voorzitter! Ongeveer drie jaar na de publicatie van het advies
van de Commissie modernisering curatieve zorg, de befaamde commissie-Biesheuvel,
heeft minister Borst een wetsvoorstel ingediend bij deze Kamer om de kernaanbeveling
van de commissie-Biesheuvel wettelijk te verankeren. Die aanbeveling betreft
de totstandkoming van een geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf,
waarin de wederzijdse afhankelijkheid tussen medisch-specialisten en ziekenhuizen
bij de zorgverlening een verantwoorde organisatorische vorm moet krijgen.Ik maak een kanttekening bij het woord "bedrijf". Dat klinkt wat bedrijfsmatig.
Er zou misschien beter kunnen staan "instelling" of "organisatie". De woorden
"bedrijf" en "onderneming" hebben namelijk een bepaalde klank die misschien
voor een ziekenhuis niet geldt. Maar goed, het is de tekst uit het rapport
van de commissie-Biesheuvel.In de aanbeveling ging het dus om de integratie van de medisch-specialistische
voorzieningen in het ziekenhuis. Essentieel daarvoor was en is een eenduidige
leiding die verantwoordelijk is voor de doelmatige en klantgerichte zorg van
medisch-specialisten en ziekenhuizen. Ik verwijs nog eens naar de woorden
van de heer Biesheuvel in het dagblad Trouw van vanmorgen.De CDA-fractie heeft destijds het rapport van de commissie-Biesheuvel
voluit gesteund. Het CDA-verkiezingsprogramma 1994-1998 onderstreept eveneens
de aanbevelingen van de commissie-Biesheuvel. Ondanks verzet van een groot
aantal van de medisch-specialisten kreeg Biesheuvel een brede politieke steun,
die ook tot uiting kwam in het regeerakkoord van dit kabinet
uit 1994, waarin is vastgelegd dat de aanbevelingen van de commissie-Biesheuvel
worden uitgevoerd. In een kabinetsstandpunt over de modernisering van de curatieve
zorg, dat in 1995 is ingenomen, wordt een wetswijziging aangekondigd waarin
één aanspraak en één financiële regeling
zullen worden opgenomen. Een dergelijk wetsvoorstel met één
aanspraak op geïntegreerde medisch-specialistische zorg, verleend door
of vanwege een ziekenhuis, is ook aan de Raad van State voorgelegd. De raad
had geen principiële kritiek. Toch is die aanspraak later vervangen door
de woorden "specialistische zorg door of vanwege een ziekenhuis dan wel door
of vanwege een samenwerkingsverband tussen een ziekenhuisorganisatie en de
daar werkzame specialisten". Mij is ter ore gekomen dat deze majeure wijziging
is aangereikt door de Orde van medisch-specialisten, die kennelijk fel heeft
geprotesteerd tegen het verlies aan vrij ondernemerschap in het aanvankelijke
wetsvoorstel. De orde voelde zich klaarblijkelijk gesteund door staatssecretaris
Vermeend, die minister Borst per brief op 17 november 1996 liet weten dat
het fiscaal resultaat, het behoud van het ondernemerschap, met het wetsvoorstel
niet wordt bereikt. Een maand later draait de fiscale bewindsman weer bij,
blijkens zijn mededeling dat hij zich in het aanvankelijke wetsvoorstel wel
kan vinden. Desondanks stuurt minister Borst de gewijzigde tekst zonder overleg
met de andere betrokken partners – de Nederlandse vereniging van ziekenhuizen
en Zorgverzekeraars Nederland – naar de Tweede Kamer. Ik ben er niet
zeker van of het kabinet daarover voldoende is geraadpleegd. Daar kom ik straks
op terug met een aantal toegespitste vragen.Voorzitter! Deze gang van zaken was voor de CDA-fractie aanleiding om
via de vaste commissie te vragen om een zogenoemd hoofdlijnendebat nog voor
de aanvang van de schriftelijke behandeling van het wetsvoorstel. Ik had daarbij
twee doelen op het oog. Op de eerste plaats het vragen om opheldering over
de gevolgde werkwijze, inclusief de kennelijk verschillende betrokkenheid
van de partijen in het veld. Ik doel met name dan op de werkwijze na de terugkeer
van het wetsvoorstel van de Raad van State. Op de tweede plaats – en
dat is het kernpunt voor vanmiddag – een poging om het aanvankelijke
wetsvoorstel weer op tafel te krijgen via een uitspraak van de Kamer of langs
een andere route. Ik kom daar aan het slot van mijn korte bijdrage op terug.Voorzitter! Dan kom ik nu op enkele hoofdpunten. Ik bevestig op de eerste
plaats de al na de publicatie van het rapport-Biesheuvel door mijn fractie
gekozen lijn: een ziekenhuis nieuwe stijl met een geïntegreerd medisch-specialistisch
bedrijf, dat gediend is met een financiële en organisatorische integratie
van ziekenhuis en vrijgevestigde medisch-specialisten. Integratie dus voorop.
Wat mijn tweede punt betreft verwijs ik naar de brede politieke en maatschappelijke
steun voor de aanbevelingen van de commissie-Biesheuvel, die niet alleen gestalte
krijgen in de sinds 1994 begonnen experimenten en lokale initiatieven van
diverse snit, maar ook in de desbetreffende passages van het regeerakkoord
en in het kabinetsstandpunt over de modernisering van de curatieve zorg.Voorzitter! Ik pleit – dat is van geweldig groot belang, gezien
de ontwikkelingen van de afgelopen jaren – voor de bestendiging van
het aanvankelijk grote draagvlak voor de aanbevelingen van de commissie-Biesheuvel.
De huisarts is de poortwachter, maar nu spreek ik over de specialisten. Ik
durf daarvoor te pleiten, gelet op de onverdeelde steun van de Nederlandse
vereniging van ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Daartegenover stond en staat
weliswaar nog steeds de kritiek van de medisch-specialisten, die overigens
tijdens onze eerste hoorzittingen nog verdeeld waren over de aanpak. Maar
sinds de vorming van de Orde van medisch-specialisten is er kennelijk weer
sprake van eensgezindheid.Voorzitter! Ik vind dat opheldering nodig is over de door minister Borst
gevolgde procedure tussen het kabinetsstandpunt uit 1995 over de modernisering
van de curatieve zorg en de recente indiening van dit wetsvoorstel, dat feitelijk
een wijziging van de Ziekenfondswet en van de Wet toegang ziektekostenverzekering
is in verband met het invoeren van de aanspraak. Ik heb daarbij de volgende
vragen.Waarom heeft het zo lang geduurd, gelet op het standpunt inzake modernisering
curatieve zorg, voordat het wetsvoorstel bij de Kamer is gearriveerd? Ik noem
nogmaals het draagvlak voor de aanbevelingen van de commissie-Biesheuvel.Kan de minister mij informeren over de rol die staatssecretaris Vermeend
van Financiën heeft gespeeld bij de fiscale aspecten van het wetsvoorstel?Ik kom op het na de indiening van het aanvankelijke wetsvoorstel bij de
Raad van State, gevoerde overleg met de Orde van medisch-specialisten. Heeft
het advocatenkantoor Buruma Maris namens de orde de nu door de NVZ, Ziektekostenverzekeraars
Nederland en Zorgverzekeraars Nederland betwiste tekst voorgesteld? Op zichzelf
is dit niet zo belangrijk, maar het gaat mij om de totstandkoming van de tekst.
Waarom is het wetsvoorstel na advisering door de Raad van State op dit majeure
punt gewijzigd?Heeft het kabinet ingestemd met het gewijzigde wetsvoorstel, ook de wijziging
van artikel 3, of is het wetsvoorstel zo naar de Kamer gestuurd? Ik kan mij
dat laatste wel voorstellen en het eerste niet, maar ik wil daar helderheid
over hebben.Voorzitter! Kernpunt van discussie is de nieuwe formulering van de aanspraak
op specialistische zorg door of vanwege het ziekenhuis. Aan die heldere en
eenduidige passage is nu toegevoegd: dan wel door of vanwege een samenwerkingsverband
tussen een ziekenhuisorganisatie en de daar werkzame medisch-specialisten.
Hieruit blijkt dat de samenwerkingsverbanden in de plaats kunnen treden van
een ziekenhuis, waarmee een duale structuur wordt bevorderd. Daarmee wordt
de financiële en organisatorische integratie, beoogd door de commissie-Biesheuvel,
op het spel gezet. Daar komt nog bij dat de tweedeling wordt versterkt doordat
de eindverantwoordelijkheid niet formeel wordt geregeld. Een rechtspersoon
wordt niet voorgeschreven. De minister merkt ook nog op dat voor toelating
op grond van de Ziekenfondswet en de AWBZ niet als eis geldt dat een instelling
of zo'n samenwerkingsverband rechtspersoonlijkheid bezit.De kritiek van de ziekenhuizen en van de verzekeraars is niet mals. Naast de bevordering van de duale structuur wijzen de ziekenhuizen
terecht op de bestuurlijk chaotische taferelen die kunnen ontstaan omdat de
eindverantwoordelijkheid niet goed is geregeld. Zij wijzen ook op de financiële
schijnintegratie, omdat in een samenwerkingsverband onderhandeld moet worden
over de afstemming van het beleid. Van één aanspreekpunt voor
zorgverzekeraars is evenmin sprake. De zorgverzekeraars maken in hun brief
van 2 april 1997 aan de Kamer kenbaar fundamentele bezwaren tegen dit gewijzigde
wetsvoorstel te hebben. Het wijkt volstrekt af van het advies van de commissie-Biesheuvel.
De heer Biesheuvel meldt dat vanochtend ook nog eens in Trouw.De overige punten van kritiek van de zorgverzekeraars zijn volgens de
CDA-fractie terecht: de juridisch niet goed vormgegeven samenwerkingsverbanden,
de omschrijving van de aanspraak in de wet en de relatie tot de financiering
van medisch-specialistische zorg. Wij kunnen deze punten in een schriftelijk
overleg behandelen, maar het lijkt mij van belang om nu helderheid te krijgen
over het kernpunt.Een apart aandachtspunt betreft overigens nog de lokale initiatieven die
op diverse plaatsen op gang zijn gekomen. Zowel de zorgverzekeraars als de
ziekenhuizen achten het door minister Borst geschetste beeld te rooskleurig.
Van volledige integratie is nergens sprake. Wel is het klimaat verbeterd.
Dat is goed. Tegen die achtergrond klemt de vraag waarom dat klimaat nu weer
verslechterd moet worden door de indiening van een wetsvoorstel dat geen vertaling
meer is van de aanbevelingen van de commissie-Biesheuvel, zeker niet van de
kernaanbevelingen.Voorzitter! De Tweede Kamer zou tijdens de schriftelijke en mondelinge
behandeling van het wetsvoorstel de lijn van de commissie-Biesheuvel weer
kunnen oppakken. Dat kan via amendering. Een dergelijke lijn is op zichzelf
mogelijk, maar gaat voorbij aan de verantwoordelijkheid van minister Borst
en van het kabinet, mede gelet op het regeerakkoord. De consistentie en geloofwaardigheid
zijn in het geding, wanneer op een kernpunt van het wetsvoorstel een koers
wordt gevaren zoals nu aan de Kamer is voorgelegd.Daarom zou ik twee voorstellen kunnen doen. Het eerste is het wetsvoorstel
niet in behandeling nemen, zoals wij wel vaker doen bij een hoofdlijnendebat,
en de minister te vragen om het oude in te dienen. Een bezwaar daarvan is
dat er een vertraging door optreedt. Dat wil ik allerminst. De mooiste oplossing
zou zijn, als de minister vandaag zou willen toezeggen om dit wetsvoorstel
weer in zijn oorspronkelijke vorm te gieten. Dat kan wellicht via een nota
van wijziging. Dat is de mooiste vorm. De Kamer kan ook een uitspraak doen.De heer Van Boxtel (D66):Ik snap de ratio van een hoofdlijnendebat. De vragen die u stelde, zijn
terecht. Maar je zou ook kunnen zeggen: wat de minister ook antwoordt, wij
nemen het gewoon in behandeling. Los van de andere vragen zou u ook de route
kunnen kiezen dat u geïnformeerd wilt worden over het proces.De heer Lansink (CDA):Ik dacht dat ik die vraag al beantwoord had, maar nu u deze nog een keer
stelt, wil ik er nog wel op ingaan. Ik heb gezegd dat er twee punten in het
geding zijn. In de eerste plaats wil ik opheldering over wat er is gebeurd
tussen de Raad van State en nu, de rol van de heer Vermeend en dergelijke.
In de tweede plaats heeft de minister ook verantwoordelijkheid voor het regeerakkoord
en voor datgene wat eerder is meegedeeld. Daarom heeft de minister de eerste
verantwoordelijkheid om aan de Kamer te zeggen of zij bereid is het wetsvoorstel
zo snel mogelijk in de vorm te brengen zoals het aan de Raad van State is
voorgelegd, als de kritiek die ik heb door anderen wordt gedeeld. Als de minister
dat niet wil, kunnen wij onze rechten oppakken.Collega Oudkerk is daar op vooruitgelopen door al een amendement in te
dienen, wat ik op prijs stel. Dat kan wel volgens het Reglement van orde,
maar wij kunnen er nu niet over stemmen, want dat is niet het karakter van
een hoofdlijnendebat. Uit het eerste deel van dat amendement maak ik op dat
hij dezelfde lijn heeft als ik. Dat betekent dat de koers al duidelijk is,
althans voor twee fracties. Als de anderen zich hierover uitspreken, weten
wij aan het eind van het debat of de minister dat punt anders zal moeten maken.Er zijn dus verschillende mogelijkheden: een motie, een toezegging van
de minister, een nota van wijziging dan wel later stemming over het amendement
van de heer Oudkerk. Ik wil het liefst een mogelijkheid die op korte termijn
effectief wordt, want ik wil geen vertraging.De voorzitter:Het Reglement van orde bepaalt dat zodra een wetsvoorstel in handen is
gesteld van de commissie, de mogelijkheid er is om amendementen in te dienen.De heer Van Boxtel (D66):Voorzitter! Om dit wetsvoorstel speelt zich een fantastisch hanengevecht
af tussen de koepels. Er is een aanpassing gekomen, waar de heer Lansink al
aan heeft gerefereerd. Volgens de fractie van D66 kan de wet gewoon in behandeling
worden genomen en dan zullen wij de balans opmaken. De Orde van medisch-specialisten
is er hard aan gaan werken om het aangepast te krijgen. Vervolgens heeft de
Nederlandse vereniging van ziekenhuizen en zorgverzekeraars daarop gereageerd.
Tot gisteren heeft zij brieven met "spoed" aan alle ziekenhuizen gestuurd,
om geen brieven mee te tekenen die sympathie voor dit voorstel uitspreken.
Het is prachtig om te zien hoe zo'n proces loopt, maar ik vraag mij af of
het niet zeer troeblerend werkt op wat wij eigenlijk willen.Het is voor mij klip en klaar. Een directie is verantwoordelijk voor de
continuïteit van het bedrijf en uit dien hoofde eindverantwoordelijk.
Dat betekent niet dat de specialisten op grond van hun professionele autonomie
niet ook tot volle wasdom moeten komen, als het gaat om hun medeverantwoordelijkheid
voor de medisch-specialistische zorg in het ziekenhuis.Ik heb een paar vragen, waar ik graag antwoord op zou willen krijgen van
de minister. Heeft de wetsaanpassing nadat het voorstel de Raad van State
is gepasseerd, puur en alleen plaatsgevonden om de fiscale positie van de
vrijeberoepsbeoefenaar veilig te stellen? Als dat het geval is, is dit dan
het moment waarop dit geregeld moet worden? Moet het niet op een andere manier
geregeld worden?Omgekeerd kan ik de vraag stellen of de Nederlandse vereniging van ziekenhuizen
uit het oorspronkelijke wetsvoorstel waarin niet het samenwerkingsverband
werd genoemd, maar alleen een aanspraak op het ziekenhuis, de conclusie mocht
trekken dat de ziekenhuizen op grond van die formulering per se als eindverantwoordelijk
konden worden gezien. Het is een interessante vraag of dat een gerechtvaardigde
conclusie was en of zij zich nu terecht voelen aangesproken in hun mogelijke
positie.Mocht het zo zijn dat de aanpassing van het huidige wetsvoorstel mede
tot doel heeft de fiscale positie van de vrijeberoepsbeoefenaar veilig te
stellen, dan is de vraag interessant of de staatssecretaris van Financiën
deze omschrijving noodzakelijk vindt of dat dit ook op een andere manier geregeld
kan worden. Als het op een andere manier geregeld had kunnen worden, waarom
heeft hij die andere oplossing minister Borst dan niet aangereikt? Op deze
vragen krijg ik graag antwoord.Voor de fractie van D66 is het evident dat wij het plan-Biesheuvel moeten
uitvoeren. Zo hebben wij het als coalitiepartijen ook in het regeerakkoord
opgenomen. Daarover mag geen enkele twijfel bestaan. Ik heb echter ook altijd
gezegd dat wij alle specialisten in hun waarde willen laten en hun de keuze
willen laten of zij in loondienst willen treden, of dat zij als vrijeberoepsbeoefenaar
door het leven wensen te gaan. Er verandert veel. Er is in die wereld een
enorme cultuurverandering aan de gang. Er komen steeds meer vrouwelijke artsen,
steeds meer artsen die in dienstverband willen werken en steeds meer specialisten
die als parttimer willen werken. Ik vind dat wij de groep die als vrijeberoepsbeoefenaar
wil blijven werken binnen dat geïntegreerde medisch-specialistisch bedrijf
niet onnodig tegen de schenen moeten schoppen door te proberen hun versneld
in een soort loondienstconstructie te duwen. Ik beluister dat ook niet bij
andere partijen. Laten wij die discussie in deze Kamer dan ook zuiver voeren.De heer Lansink (CDA):Het woord loondienst heb ik niet in de mond genomen.De heer Van Boxtel (D66):Nee, maar ik noem het expres, omdat die lading een beetje aan dit debat
is gegeven. Wij hebben dat niet gedaan, maar het is het gevolg van het gedrag
van de partijen, met name van de koepels.Voorzitter! In deze wijziging van de Ziekenfondswet wordt de geïntegreerde
aanspraak geregeld. Ik heb daarover een vraag betreffende privé-klinieken.
Want wat is geïntegreerd in de Ziekenfondswet en de Wet tarieven gezondheidszorg?
Blijft er geen probleem bestaan voor particulier verzekerden? De minister
heeft onlangs in een debat over de wachttijden gezegd dat zij privé-klinieken
wil brengen onder de vigeur van de Wet ziekenhuisvoorzieningen of onder de
nieuwe Bouwwet. Kan dat? Als dat om de een of andere juridische reden niet
mogelijk is, kan dan de overheid in een particuliere polis een bepaling afdwingen
dat het om geïntegreerde medische aanspraak moet gaan? Als dat mogelijk
is, zou ik dat een prettige bijkomstigheid vinden. Er kunnen dan alleen privé-klinieken
ontstaan op grond van aanvullende polissen, waardoor de facto de aantrekkelijkheid
om een privé-kliniek te beginnen sterk vermindert. Ik hoor daarover
graag het oordeel van de minister. Ik wacht haar antwoorden dan ook af.Mijn fractie wil graag overgaan tot behandeling van dit wetsvoorstel.
Bij die behandeling zal ik meer dan serieus en geïnteresseerd kijken
naar het amendement van de heer Oudkerk dat hij pas vanochtend aan ons heeft
voorgelegd en waarvan ik nog niet alle consequenties kan overzien. Het is
in ieder geval een poging om dat hanengevecht te doorbreken en de posities
ten opzichte van elkaar goed te regelen.De heer Schutte (GPV):Voorzitter! Bij dit debat voer ik mede namens de fracties van de SGP en
de RPF het woord.Anders dan vanmorgen zou je kunnen zeggen dat wij nu een voorstel bespreken
waarbij de structuur van de volksgezondheidszorg een belangrijke rol speelt.
Het lijkt wel alsof het niet lukken mag, want ook nu zijn er weer moeilijkheden.
Maar moeilijkheden zijn er om opgelost te worden. Daar is dit debat ook nuttig
voor.Onze fracties hebben indertijd, net als vele andere, de voorstellen van
de commissie-Biesheuvel verwelkomd. Ook bij de discussie over de modernisering
van de curatieve zorg hebben wij de lijn onderschreven die door de regering
is voorgesteld. Het zal dan ook duidelijk zijn dat wij met enig ongeduld hebben
zitten wachten op de verschijning van het wetsvoorstel. Zeer recent is het
verschenen, maar evenals de heer Lansink moet ik zeggen dat het erg opvallend
is dat het heel lang heeft geduurd. Ik heb de data nog eens naast elkaar gezet.
De Raad van State heeft redelijk vlot geadviseerd; dat duurde van 13 mei 1996
tot 30 juli 1996. Vervolgens heeft het tot 3 maart 1997, ongeveer zeven maanden,
geduurd voordat een klein wetsvoorstelletje, dat de Raad van State dus al
gepasseerd was, de Kamer bereikte. Dat op zichzelf maakt een Kamerlid natuurlijk
al argwanend: waarom moest dat zo lang duren en wat is er allemaal in die
zeven maanden gebeurd? Op dat punt hebben wij natuurlijk wel signalen ontvangen,
maar ik vind dat de minister op dat punt een toelichting moet geven. Die heb
ik node gemist in de memorie van toelichting over het ingediende wetsvoorstel.Het is duidelijk dat de geconstateerde verschillen tussen het oorspronkelijke
conceptwetsvoorstel en het ingediende wetsvoorstel zich concentreren op de
positie van het samenwerkingsverband dat in de definitieve versie van het
wetsvoorstel geïntroduceerd is. Ik moet zeggen dat ik daar grote moeite
mee heb. Het is, vrees ik, vragen om moeilijkheden als je een samenwerkingsverband
van twee partijen er verantwoordelijk voor stelt om contracten aan te gaan.
Deze twee partijen worden als het ware tot elkaar veroordeeld om tot overeenstemming
te komen; er is geen derde die op een gegeven moment als een soort verbindende
schakel gemakkelijk voor overeenstemming kan zorgen. Je zou kunnen zeggen –
om een opmerking van vanmorgen te herhalen – dat je erom vraagt dat
twee partijen elkaar in de houdgreep houden. Daar hebben wij niet zulke goede
ervaringen mee en dat moeten wij dus maar niet doen.Ik ben ook niet overtuigd van de voordelen van het voorliggende wetsvoorstel
ten opzichte van het oorspronkelijke wetsvoorstel. Natuurlijk kijk je daarbij
of de medisch-specialisten voldoende aan hun trekken komen. Zij zullen wel
vinden dat het niet voldoende is, maar er mag ook gezegd worden dat het oorspronkelijke wetsvoorstel absoluut geen dwang, bijvoorbeeld
in de richting van een dienstverband, in zich had. Ook in die situatie zou
het mogelijk blijven om de verschillende varianten die wij nu kennen, te handhaven.
Dat mag dus geen doorslaggevende reden zijn om tot een ander wetsvoorstel
te komen dan aanvankelijk de bedoeling was. Belangrijk is dat er duidelijke
verhoudingen zijn en dat wij niet het risico moeten lopen dat in de praktijk
toch weer stagnatie in de besluitvorming gaat optreden.Evenals de heer Lansink vraag ik hoe hier nu verder mee zal worden omgegaan.
Daarbij is het belangrijk welke politieke bereidheid en speelruimte de minister
zichzelf verschaft. Luisterend naar de Kamer lijkt het mij dat zich een duidelijke
lijn aftekent: een duidelijke voorkeur voor het oorspronkelijke wetsvoorstel.
Als dat ook door de minister wordt onderkend en als zij kan toezeggen dat
zij snel met een nota van wijziging zal komen, is het natuurlijk heel snel
geregeld. Mocht dat niet het geval zijn, dan zitten wij met een probleem.
Het lijkt mij dat de Kamer dan haar eigen verantwoordelijkheid moet nemen,
het wetsvoorstel zo snel mogelijk in behandeling moet nemen en daarbij ook
de amendementen moet behandelen die voorliggen of die nog zullen worden ingediend,
opdat de duidelijkheid die nu wat zoek is geraakt, weer snel geboden kan worden.
Daar is uiteindelijk iedereen – de gezondheidszorg in Nederland niet
het minst – mee gediend.Mevrouw Kamp (VVD):Voorzitter! Over de kritiek op het ingediende wetsvoorstel van de drie
partijen die in de curesector van belang zijn – de Vereniging van ziekenhuizen,
Zorgverzekeraars Nederland en de medisch-specialisten – merkt de minister
in NRC Handelsblad van 11 maart jl. op: "Als de drie partijen er allemaal
een beetje ontevreden over zijn, is dit nog niet zo'n slechte oplossing. Ik
denk dat ik met dit wetsvoorstel precies in het midden zit." Ik nodig de minister
uit om plenair nog eens uiteen te zetten waarom zij het ingediende wetsvoorstel
goed vindt als niemand krijgt wat hij wil. Ik hoop dat de minister kan weerleggen
dat met het wetsvoorstel in plaats van de beweging in de curesector om integratie
te bevorderen in feite weer de confrontatielijn tussen de drie partijen is
gekozen. Dan gaat iedereen weer op zijn stellingen zitten en krijgen wij weer
de discussie over de vraag wie de baas over wie is.Ik neem aan dat de minister in de beantwoording de vraag meeneemt die
ook door mijn collega's is gesteld: waarom achtte zij het na de wijziging
naar aanleiding van het overleg met de medisch-specialisten niet nodig om
te overleggen met de zorgverzekeraars en de Vereniging van ziekenhuizen?De motivering voor de wijziging van het ingediende wetsvoorstel na het
advies van de Raad van State zou gaan om de fiscale bescherming van de vrijgevestigde
specialisten. Is dat niet opvallend, aangezien het wetsvoorstel primair bedoeld
is als wijziging inzake de verzekeringsaanspraak van de verzekerde bij de
ziekenfondswetgeving en de WTZ? De minister geeft in het nader rapport naar
aanleiding van het advies van de Raad van State expliciet aan dat het niet
zo is dat "met dit wetsvoorstel de organisatie en de werkwijze van het geïntegreerd
medisch-specialistisch bedrijf wordt geregeld. Het stellen van eisen aan instellingen
wordt niet expliciet geregeld in de Ziekenfondswet noch de wijze van beroepsuitoefening
door de medisch-specialisten". Natuurlijk ben ik het daarmee eens, maar dan
is het toch opmerkelijk dat in de memorie van toelichting uitvoerig ingegaan
wordt op de benadering van de medisch-specialistische zorg in het ziekenhuis?
Nogmaals, het wetsvoorstel gaat immers in feite om de verzekerde en zijn aanspraak.
Ook de heer Lansink heeft al gevraagd waarom in dit wetsvoorstel fiscale zaken
worden geregeld. Misschien kan de minister ook aangeven waarom zij het wetsvoorstel
niet heeft teruggestuurd naar de Raad van State. Wellicht is dat aardig in
het licht van de opmerkingen van de vice-voorzitter van de Raad van State
bij het uitbrengen van het jaarverslag gisteren. Die is zeer kritisch over
de regering als het gaat om wetsvoorstellen, ook wanneer de regering van mening
is dat zij wetsvoorstellen niet terug hoeft te sturen naar de Raad van State.Gisteren ontvingen wij van de regering de brief die zij op 6 februari
aan de drie partijen heeft gestuurd inzake de handhaving van het vrije beroep
voor medisch-specialisten vanuit fiscaal oogpunt. Ik vond het opvallend dat
de brief niet bestond uit teksten met fragmenten als "in overleg met de staatssecretaris
van Financiën" of "na overleg met de staatssecretaris van Financiën".
Ik heb mij laten uitleggen dat er niet zozeer fiscale problemen rijzen bij
de vraag van wel of geen zelfstandig ondernemerschap. Die problemen zijn er
overigens wel. De echte problemen liggen echter veel en veel meer bij de sociale
zekerheid. De bedrijfsvereniging is veel en veel lastiger ten aanzien van
de vraagstelling in hoeverre de medisch-specialist premieplichtig is of behoort
te zijn en het fiscale regime als het ware volgend is.Op 18 november 1996 antwoordt de minister tijdens de behandeling van het
JOZ op de vraag van de VVD-fractie over de status van de specialist: "Ik heb
overleg gehad met mijn collega's Vermeend en Melkert over de mogelijkheid
van het vrije beroep. Beiden hebben mij persoonlijk een brief daarover geschreven,
waarin zij zeggen dat het onder bepaalde voorwaarden mogelijk is dat de specialist
als vrije ondernemer aangemerkt blijft worden, bijvoorbeeld fiscaal." Deze
elementen komen weer terug in de brief van 6 februari aan de drie partijen
over het debiteurenrisico, etc. In het overleg van 18 november zegt de minister:
"Ook anderen hebben een studie van het onderwerp gemaakt. Sommigen denken
dat het wat ingewikkelder ligt, maar ik hou mij voorlopig vast aan de opvattingen
van mijn collega's." Zie ik het nu goed dat de correspondentie van de minister
met name gevoerd is met staatssecretaris Vermeend en dus niet met minister
Melkert of staatssecretaris De Grave? De correspondentie met Vermeend is in
de publiciteit gekomen en is bij de partijen bekend.Ik maak nu een uitstapje naar een sector die misschien iets te vergelijken
is met de zelfstandige vrijgevestigde medisch-specialist. Ik heb het dan over
interim-managers die als zelfstandig interim-manager en uiteindelijk ook als
zelfstandig ondernemer benoemd worden via bemiddelingsbureaus. De sector heeft
mij uiteengezet wat de mogelijkheden zijn van het zelfstandig ondernemerschap.
Die hebben mij uitdrukkelijk gezegd dat de zaak primair geregeld
moet worden met de bedrijfsvereniging omdat de fiscus toch als het ware volgend
is. Ik zie hier dus een parallel tussen de interim-manager en het bemiddelingsbureau
en de specialist en het ziekenhuis. Vandaar de vraag of de minister iets meer
kan zeggen over of en hoe de correspondentie is gevoerd met de staatssecretaris
van Sociale Zaken. In het verlengde daarvan stel ik haar de vraag of er ook
correspondentie is gevoerd met de bedrijfsverenigingen en wat hun opvattingen
zijn.Voorzitter! Bij het opstellen van het regeerakkoord heeft de VVD-fractie
zich uitgesproken voor invoering van het rapport van de commissie-Biesheuvel.
Niet vanwege de overweging dat het allemaal niet deugt in de ziekenhuiszorg
of bij de medisch-specialisten, maar meer vanuit de overweging dat ook in
de curesector ingespeeld moet worden op nieuwe ontwikkelingen. Het opdelen
van de gezondheidszorg in verschillende echelons is een achterhaald concept.
Wij spreken nu over transmurale zorg, het aanbieden van een continuüm
aan zorg, wat de patiënt in feite vraagt. Zie ik het goed dat het voorliggende
wetsvoorstel vanuit het perspectief van de verzekerde in feite weer uitgaat
van de klassieke omschrijvingen van verstrekkingen in plaats van transmurale
zorg, waarbij de aanspraken meer functioneel moeten zijn omschreven, iets
waarmee wij in het kader van de AWBZ zijn begonnen? Ik denk aan de functionele
omschrijving van verpleging en verzorging.Dit brengt mij tot de vraag of het wetsvoorstel de domeindiscussie instandhoudt.
Moet ik het zo begrijpen dat bijvoorbeeld een bedrijfsarts niet mag verwijzen
naar een medisch-specialist? Is hier geen sprake van een gemiste kans? Graag
wil ik een uiteenzetting van de minister in dezen. Uit de brieven die wij
ook vandaag nog krijgen, blijkt dat de instellingen al veel verder zijn en
dat er al veel meer sprake is van ontschotting. Ik neem aan dat de minister
op de hoogte is van het voorbeeld in de regio Eindhoven – ik meen zelfs
dat op haar departement het verzoek ligt om een aanwijzing als experiment –
waarbij meerjarenafspraken worden gemaakt met verzekeraars zonder productieafspraken,
honoraria niet in gevaar komen en geen korting op het ziekenhuisbudget plaatsvindt
als men ziekenhuisverplaatste zorg verricht of de thuiszorg inschakelt. Het
ziekenhuis kan per slot van rekening uit zijn eigen budget de thuiszorg betalen,
zodat men geen discussie meer hoeft te voeren met de thuiszorgorganisatie.Voorzitter! Op 13 november 1995 spraken wij met de minister over het regeringsstandpunt
modernisering curatieve zorg. De VVD-fractie vond het op voorhand al kiezen
voor een geïntegreerde verstrekking medisch-specialistische zorg een
stap te ver in het licht van: - de ontwikkeling van de lokale-regionale
initiatieven met de vijf experimenten om antwoord te krijgen op vragen over
de interne verantwoordelijkheidsverdeling en het wel of niet nevengeschikt
zijn;- de ontwikkeling van producttypering en outputpricing;- de garantie van het waarborgen van de vrije artsenkeuze;- de
ontwikkeling dat bij sommige specialisten monodisciplinair werken met geavanceerde
technieken niet is uit te sluiten, waar dus niet het hele ziekenhuis nodig
is (in dit kader leg ik een link met privé-klinieken, waarover collega
Van Boxtel zojuist al sprak; wij zijn in afwachting van de beleidsnotitie
terzake);- het ter discussie stellen binnen de geestelijke gezondheidszorg
van die ene geïntegreerde verstrekking.Vanuit dat oogpunt zouden wij de wijzigingen in de verzekeraarsaanspraken
eerder willen zien als een sluitstuk van het gehele integratieproces dan als
een beginpunt, zoals de regering doet. Het standpunt van de regering heeft
allerlei consequenties in de organisatie. Bij deze benadering lijkt het mijn
fractie logischer en wenselijker dat deze wetswijziging gepaard gaat met een
invoeringswet. Het kabinet heeft daar vaker voor gekozen bij majeure wijzigingen.
In dit geval gaat het ook om majeure wijzigingen. De invoering van het plan-Biesheuvel
in de curesector is een majeure operatie. De regering heeft bij majeure operaties
in de socialezekerheidswetgeving, de bijstandswet en de Arbeidsvoorzieningswet
gekozen – en daar waren wij blij mee – voor een inhoudelijke wet
en tegelijkertijd een invoeringswet. Bij de bespreking van de invoeringswet
kunnen wij een jasje geven aan lokale initiatieven, de experimenten gezags-
en honorariastructuur, de productontwikkeling en -typering...De voorzitter:Wilt u afronden?Mevrouw Kamp (VVD):Ja, voorzitter.De heer Van Boxtel (D66):Ik wil u op dit punt een vraag stellen. Met de lokale initiatieven gaat
het op veel plaatsen erg goed. De specialisten kijken als het ware over de
schutting naar collega's of zij doelmatig en kwalitatief goed werken. Nu komt
u met het voorstel voor een invoeringswet. Ik vind dat een verrassend voorstel.
Bent u niet bang dat wij, als wij dat pad inslaan, ontzettend achterop raken
en het tempo van het invoeren van het plan-Biesheuvel enorm frustreren, zodat
de minister in deze kabinetsperiode niet meer tot het verfijnen en vervolmaken
van het plan-Biesheuvel kan komen?Mevrouw Kamp (VVD):Men is in de praktijk al bezig met de voorstellen van de commissie-Biesheuvel,
maar naar aanleiding van het wetsvoorstel gaat iedereen stellingen betrekken.
Wij willen graag dat initiatieven een vervolg krijgen. De mensen die initiatieven
nemen, hebben recht op zekerheid, evenals dat bij andere grote ingrepen het
geval is. Vandaar dat ik tegelijk om een invoeringswet vraag. Dan gebeurt
wat wij wensen: de neuzen gaan dezelfde kant op en iedereen is innoverend
bezig. Dat lijkt mij ook de goede weg. Vandaar dat ik het kabinet ook om een
invoeringswet vraag.De heer Van Boxtel (D66):Ik snap die vraag wel, maar dat houdt in dat het kabinet de onderhavige
wet niet met ons kan behandelen. Er moet namelijk eerst een invoeringswet
gemaakt worden en die moet vervolgens naar de Raad van State. Dan zijn wij
een halfjaar tot driekwart jaar verder. In het komende jaar vallen wij dus
stil met de uitvoering van het plan-Biesheuvel.Mevrouw Kamp (VVD):Dat ben ik niet met u eens, want uit alle brieven blijkt dat men in de
praktijk al dienovereenkomstig werkt. Het onderhavige wetsvoorstel kan stagnerend
werken, omdat men naar aanleiding daarvan gaat discussiëren in plaats
van verder werken. Ik sluit mij aan bij de vraag van de heer Lansink aan de
minister om de invoeringswet sneller in te dienen dan bij
dit wetsvoorstel is gebeurd. Immers, dat heeft jaren geduurd.De heer Lansink (CDA):Er zijn zeer ingewikkelde wetsvoorstellen over bijvoorbeeld het onderwijs
waarbij een invoeringswet van belang kan zijn. Dat zou in dit geval ook mogelijk
zijn geweest, als er wetgeving was gekomen direct nadat het plan-Biesheuvel
gereed was. Maar nu zijn wij een eind verder en wil ik graag van u weten of
u het voorstel van onder anderen de heer Oudkerk en mij steunt om dit wetsvoorstel
in zijn oude staat terug te brengen.Mevrouw Kamp (VVD):Zover ben ik nog niet.De heer Lansink (CDA):Dat is waar het nu om gaat. Een invoeringswet is op zichzelf een aardig
punt, maar waarschijnlijk werkt dat vertragend. Komt u nog op het punt waar
het nu om gaat?Mevrouw Kamp (VVD):Mijn voorkeur gaat uit naar een wetsvoorstel met een invoeringswet.De heer Lansink (CDA):Dan kan er een nog grotere vertraging ontstaan. Ik deel in dezen de opvatting
van de heer Van Boxtel.Minister Borst-Eilers:Het is ook voor mij belangrijk om al in deze termijn helderheid te krijgen
over de bereidheid van de verschillende fracties om het wetsvoorstel, al dan
niet in de huidige vorm, in behandeling te nemen. Bij mevrouw Kamp aarzel
ik toch een beetje, als het gaat om haar antwoord op die vraag.Mevrouw Kamp (VVD):Dat geef ik nu nog niet, want ik hoop dat u eerst uitvoerig ingaat op
mijn vragen.Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks):Voorzitter! Ik zal mijn mening heel duidelijk geven. Een van de belangrijkste
aanbevelingen van het rapport van de commissie-Biesheuvel "Gedeelde zorg,
betere zorg", is de integratie van de medisch-specialist in de organisatie
van het ziekenhuis. De commissie spreekt van een geïntegreerd medisch-specialistisch
bedrijf. De Kamer heeft hier instemmend op gereageerd; ook het regeerakkoord
meldt dat het advies van de commissie-Biesheuvel wordt overgenomen.Het verbaast mij dan ook in hoge mate dat de minister op het allerlaatste
moment ervoor is teruggeschrokken om de laatste stap te zetten naar een werkelijk
geïntegreerde ziekenhuisorganisatie. De grote vraag is: waarom? Die laatste
stap wilde de minister in november 1996 nog wel nemen. Daarmee laat zij een
kans voor open doel liggen om een efficiënte ziekenhuisorganisatie te
krijgen, waarin de verantwoordelijkheden voor patiënt en organisatie
duidelijk zijn. Tussen november 1996 en nu blijkt de minister verder onderhandeld
te hebben met alleen de organisatie van medisch-specialisten. Verzekeraars
en ziekenhuizen zijn daarbuiten gehouden. Dat kan toch niet? Klopt dat? Heeft
de minister haar nieuwe voorstel ook met het kabinet besproken? Waarom heeft
zij voor deze strategie gekozen?De commissie-Biesheuvel wilde aan het gescheiden optreden van specialist
en ziekenhuisorganisatie een einde maken. De fractie van GroenLinks steunde
dat van harte. De ziekenhuisdirecties zijn dan beter in staat hun organisatie
te leiden en de verzekeraars hoeven dan nog maar met één partij,
namelijk de directie, te onderhandelen over het budget van ziekenhuis en medisch-specialisten.
In het huidige wetsvoorstel is sprake van een samenwerkingsverband van twee
organisaties, met beide hun eigen belang. Niet duidelijk is wie de eindverantwoordelijkheid
heeft bij onderhandelingen met de verzekeraar. Niet duidelijk is wat er gebeurt
bij conflicten of verschillen van mening. De eis tot integratie is ondergeschikt
gemaakt aan de wens van de organisatie van medisch-specialisten om vrij ondernemer
te blijven. De specialisten kunnen los van de organisatie van het ziekenhuis
blijven opereren. Als dat het geval is, sluit het ziekenfonds een overeenkomst
met het samenwerkingsverband van het ziekenhuis en de medisch-specialisten
tezamen. Onduidelijk is in dat geval wie in het ziekenhuis waarvoor verantwoordelijk
is. Kan de minister mij zeggen bij wie de patiënt moet aankloppen als
er iets in de behandeling niet goed is gegaan? En wie sluit onder wiens verantwoordelijkheid
de contracten met de zorgverzekeraars af?Dit wetsvoorstel is een gemiste kans. Let wel: wij zijn voor een forse
verbetering ten opzichte van de huidige situatie. Dat moet gebeuren. Er moet
een geïntegreerd budget zijn en één financieringsstroom
van de verzekeraar naar de ziekenhuisorganisatie. De patiënt moet één
rekening krijgen. Met het eerste voorstel konden wij zeker instemmen, maar
in het tweede voorstel wordt het geen geïntegreerde medische zorg, waarvoor
de ziekenhuisdirectie verantwoordelijk is. Als er een conflict is, is het
niet duidelijk met wie de zorgverzekeraar moet onderhandelen. GroenLinks pleit
ervoor om de oorspronkelijke tekst van het wetsvoorstel in de Kamer te behandelen.
De organisaties van medisch-specialisten hebben nu lang genoeg op de rem getrapt.
Dit wetsvoorstel had een uitgelezen kans kunnen bieden om tot een doelmatiger
organisatie in de gezondheidszorg te komen. Ik zou zeggen: grijp die kans
met beide handen. Ik vraag de minister dus om terug te komen met het oorspronkelijke
voorstel. De heer Lansink heeft een voorstel gedaan om te komen met een nota
van wijziging. Ik hoop dat de minister, gehoord de Kamer, daarmee ook komt.
Anders dwingt de minister ons, de Kamer, om met andere voorstellen te komen.
Het oorspronkelijke voorstel had de steun van GroenLinks, het huidige voorstel
heeft die steun dus niet.Mevrouw Nijpels-Hezemans (groep-Nijpels):Mijnheer de voorzitter! Ik zal mij beperken tot een enkele hoofdlijn van
dit wetsvoorstel, zodat de minister ook duidelijkheid heeft over het door
ons gewenste traject.Terecht wordt in de memorie van toelichting gesteld dat aan het onderhavige
wetsvoorstel een lang traject is voorafgegaan. Uiteindelijk bracht de commissie-Biesheuvel
in januari 1994 haar rapport uit. In dat rapport werd een lans gebroken voor
een ziekenhuis nieuwe stijl. Het bevatte een aantal aanbevelingen om te komen
tot een ziekenhuis als één geïntegreerd medisch-specialistisch
bedrijf. In het regeerakkoord schrijft het kabinet dat de aanbevelingen van
de commissie worden uitgevoerd. Er komt een wetsvoorstel tot wijziging van
de Ziekenfondswet dat de aanspraak op geïntegreerde medisch-specialistische
zorg door of vanwege het ziekenhuis regelt. De Raad van State gaat akkoord
en staatssecretaris Vermeend laat, na beoordeling door de regionale belastingdiensten,
zijn aanvankelijke bezwaren met betrekking tot het vrije ondernemerschap vallen.Maar dan komen de medisch-specialisten in actie. De minister zwicht, denk
ik, voor argumenten of misschien wel dreigementen. Zij verandert het oorspronkelijke
voorstel in die zin dat de wetswijziging ook betrekking heeft op medisch-specialistische
zorg verleend door of vanwege een samenwerkingsverband van een ziekenhuis
en de daar werkzame specialisten, zonder overleg met de twee andere partijen.
Zo op het eerste oog lijkt dat een overbodige toevoeging, omdat een ziekenhuis
en de daar werkzame specialisten toch als één geheel kunnen
worden beschouwd. Er bestaan immers geen ziekenhuizen zonder medisch-specialisten.
Er blijkt echter meer achter te schuilen, gezien de commotie die is ontstaan.Ik vraag de minister waarom zij deze verandering heeft aangebracht. Zet
dit de deur naar privé-klinieken, waar zij zelf toch geen voorstander
van is, niet te veel open? Leidt dit niet tot een financiële schijnintegratie
en bestuurlijke chaos? Is er nog wel sprake van één aanspreekpunt
ten opzichte van de zorgverzekeraars? Gaat er van dit voorstel nog wel voldoende
stimulans uit voor het integratieproces? Hoe zit het met de verantwoordelijkheden?Voor mijn fractie behoeft het vrije ondernemerschap van medisch-specialisten
helemaal niet te worden afgeschaft. Dat hoefde ook niet in het oorspronkelijke
wetsvoorstel. Als het oorspronkelijke voorstel ondergeschikt wordt gemaakt
aan fiscale problemen die medisch-specialisten mogelijk krijgen met betrekking
tot hun zelfstandigheid en als daarom nu een vaag en juridisch niet waterdicht
voorstel wordt voorgelegd, gaat dat ons te ver. Wij dringen er dan ook bij
de minister op aan het nieuwe voorstel in te trekken, het oorspronkelijke
voorstel weer aan de Kamer voor te leggen en de fiscale problemen in de fiscale
sfeer op te lossen. Een nota van wijziging lijkt mij de snelste weg hiervoor.De heer Oudkerk vraag ik nog waarom hij met zijn amendement op stuk nr.
5, in het bijzonder het gedeelte dat op artikel 1 slaat, een omslachtige weg
heeft gekozen. Hierdoor is het pas bij de uiteindelijke stemming over het
wetsvoorstel duidelijk over wat voor voorstel wij praten. Denkt hij niet dat
deze weg het risico van vertraging in zich draagt?De heer Oudkerk (PvdA):Voorzitter! 16 november 1994 lijkt een gewone herfstdag, maar zal naar
mijn mening de geschiedenis ingaan als de dag waarop deze minister van Volksgezondheid
een volgens sommigen geniale en volgens anderen briljante inval kreeg. Welk
woord je ervoor gebruikt, doet er niet toe; ik sluit mij er graag bij aan.
Zij zei: wat in koepelverband niet kan worden opgelost tussen de ziekenhuizen
en de verzekeraars, laat ik gewoon over aan de mensen die lokaal toch al met
elkaar werken; moet je eens opletten hoe snel het dan gaat. Ik geef de minister,
die het deze weken wat moeilijk heeft met de thuiszorg en allerlei andere
dingen, graag een keer voluit een compliment, want ik denk dat het inderdaad
het begin is geweest van een totale reorganisatie van de structuur van de
medisch-specialistische zorg in ziekenhuizen. Met de lokale initiatieven is
de eerste stap gezet, en je zou kunnen zeggen dat de minister vandaag, volgende
week of wanneer wij het wetsvoorstel ook afhandelen, de kroon op haar werk
zet en echt de geschiedenisboeken ingaat als degene die het voor elkaar heeft
gekregen.Er is natuurlijk wel een "maar". Voor die lokale initiatieven was er een
vette worst. Hiermee bedoel ik in dit geval geld. De minister zei aan de specialisten
dat, als zij aan de lokale initiatieven zouden meedoen, zij de FOZ-kortingen
zou schrappen. In het Nederlands: dan hoefden zij het geld dat zij te veel
hadden uitgegeven, niet terug te betalen. Ik heb het even laten uitrekenen:
over de afgelopen jaren gaat het om een slordige 250 mln. Als Tweede Kamer
der Staten-Generaal mag je wel weten wat je hiervoor gekocht hebt. Op een
heleboel plekken hebben wij er fantastisch veel voor gekregen. Met andere
woorden, het is het echt waard geweest. Hulde daarvoor. Alkmaar is een voorbeeld
en ik doe andere tekort door alleen Alkmaar te noemen.Toch lijkt dit wetsvoorstel nu net niet de kroon op het werk te kunnen
zijn. In het regeerakkoord is afgesproken dat de aanbevelingen van de commissie-Biesheuvel
zullen worden uitgevoerd, niet als dogma, maar gewoon omdat het snoeigoeie
aanbevelingen zijn. De organisatorische en financiële integratie van
medisch-specialisten en ziekenhuis werd in het kabinetsstandpunt op het rapport
van de commissie-Biesheuvel niet slechts wenselijk genoemd, maar zelfs een
vereiste om de doelmatigheid te bevorderen. Andere woordvoerders hebben al
gezegd dat er overeenstemming leek te bestaan over de uitwerking hiervan,
totdat er, volgens sommigen op verzoek van de medisch-specialisten, een wijziging
plaatsvond. Ik heb de voorzitterskolom van de heer Kingma, voorzitter van
de Orde van medisch-specialisten, nog eens erop nagelezen. Hij schrijft dat
door het oorspronkelijke wetsvoorstel de medisch-specialisten problemen kregen
met hun professionele autonomie, niet meer zelf op de rekening stonden, uit
de wet werden geschreven, geen zelfstandige partij meer waren, niet nevengeschikt
waren en dat hun vrije ondernemerschap eraan leek te gaan, wat weer allerlei
fiscale problemen gaf. Voor sommige van deze punten ben ik zeer gevoelig.Ziekenhuisdirecties en verzekeraars zijn voor het onderhavige wetsvoorstel
niet bepaald te porren; nu druk ik mij beleefd uit. Het gaat er uiteindelijk
echter om dat je als fractie een eigen afweging maakt. De Partij van de Arbeid
wil als kroon op het werk van de lokale initiatieven de aanbevelingen van
de commissie-Biesheuvel uitgevoerd zien. Wij zijn van mening dat, juist nu
er al veel geld in de lokale initiatieven gestoken is en er op veel plaatsen
nieuwe vormen van samenwerking tot stand zijn gekomen, een wetsvoorstel deze
gang van zaken een extra impuls moet geven in de richting die al is ingeslagen.
Dit lijkt het onderhavige voorstel niet te doen.Nu gaat het in een hoofdlijnendebat om de hoofdlijnen en niet om amendementen,
maar wij hebben onze amendementen ingediend om de hoofdlijn van de fractie
van de Partij van de Arbeid duidelijk te maken. Mijn fractie wil via twee
 amendementen het volgende voor elkaar boksen.Om te beginnen vinden wij dat het onduidelijke samenwerkingsverband dat
nu in de wet staat en dat qua rechtspersoon en juridische zekerheid en ook
qua discriminatie tussen academische ziekenhuizen en andere ziekenhuizen een
monstrum is, uit de wet zou moeten. Daarmee regelen wij een aanspreekpunt
en een eindverantwoordelijkheid. De heer Van Boxtel zei zojuist dat wij de
specialist wel in zijn waarde moeten laten. Ik zou nog wel iets verder willen
gaan. Wij moeten de specialist laten weten dat het onder andere dankzij de
Nederlandse specialist is dat wij in Nederland zo'n goede gezondheidszorg
hebben. Zij werken hard en zij werken goed. Daar gaat het dus ook helemaal
niet om. Het gaat om het duidelijk scheiden van verantwoordelijkheden. Ik
wil in dit verband nogmaals de heer Kingma, die ongetwijfeld op de tribune
zit, citeren. Hij zegt: wij voelen ons in het ziekenhuis vaak de advocaat
van de patiënt. Ik zou het betreuren als wij die richting uitgaan. Ik
hoop dat de heer Kingma zich met zijn collega's weer de dokter voor de patiënt
wil gaan noemen, want dat is de bedoeling.Daarom hebben wij naast het amendement dat het samenwerkingsverband uit
het voorliggende wetsvoorstel schrapt, ook gezegd dat de verantwoordelijkheid
die medisch-specialisten hebben voor de zorg van de patiënt, wettelijk
moet worden vastgelegd. Medisch-specialisten worden dus niet uit de wet geschreven
maar wel hun professionele autonomie, het feit dat zij min of meer zelfstandig
in het ziekenhuis kunnen opereren. Maar het feit dat zij daarmee niet uit
de wet worden geschreven en dus belangrijk zijn in een ziekenhuis –
wie zou dat overigens willen bestrijden? – krijg je terug in het wetsvoorstel.Het tweede amendement bevat een evaluatiebepaling zodat op grond van de
uitkomst van enerzijds de lokale initiatieven en anderzijds deze wijziging,
over een aantal jaren kan worden bekeken of het wetsvoorstel misschien een
aanpassing behoeft. Nogmaals, voor alle duidelijkheid, de eindverantwoordelijkheid
ligt bij de raad van bestuur van een ziekenhuis, maar in de wet wordt wel
duidelijk vastgesteld dat de medisch-specialisten vanzelfsprekend de eindverantwoordelijkheid
voor de zorg van de patiënten hebben en dat een directie pas kan overleggen
met een zorgverzekeraar of met de overheid nadat zij met de specialisten in
het ziekenhuis daarover een overleg heeft gehad. Ik vind dat niet meer dan
logisch en ik hoop en neem aan dat het overal zo gaat, maar het is mooi om
het in de wet vast te leggen.De heer Lansink (CDA):Wilt u ook de vraag beantwoorden of u ook aan de minister een nota van
wijziging vraagt over dat eerste thema? Een aantal leden heeft zich hierover
duidelijk uitgesproken en ik zou graag weten of u zich daarbij wilt aansluiten.De heer Oudkerk (PvdA):Wat bedoelt u met het eerste thema?De heer Lansink (CDA):In de vaste commissie hadden wij een discussie over de vraag wat er in
het hoofdlijnendebat aan de orde zou zijn en of dat alleen artikel 3 zou zijn.
U heeft er intussen een paar andere zaken aan toegevoegd en ik vind dat zeer
prijzenswaardig. Wij kunnen er bij de verdere behandeling naar kijken en misschien
moeten wij ze allemaal meenemen. Maar het gaat nu om de vraag of de minister
vandaag helderheid geeft, namelijk dat er een nota van wijziging komt, of
iets dergelijks, om het oude wetsvoorstel terug te krijgen.De heer Oudkerk (PvdA):Ik was juist toe aan die helderheid, want ik wilde afsluiten. Wij zijn
ervoor om dit wetsvoorstel in behandeling te nemen. De minister kan zelf kiezen
of zij een nota van wijziging zoals wij die via amendering hebben voorgesteld,
indient. Ik geef mijn amendement graag aan de minister ter overweging. Op
zichzelf maakt het mij niet zoveel uit of het via een nota van wijziging gebeurt
of in de plenaire behandeling in deze zaal. Wij zijn ervoor om het wetsvoorstel
in behandeling te nemen. Wat mij betreft is het niet noodzakelijk en werkt
het misschien zelfs vertragend als de minister dit wetsvoorstel nu intrekt
en het oude wetsvoorstel naar de Kamer brengt. Immers, in de periode die ligt
tussen het intrekken en het zenden van het oude wetsvoorstel naar de Kamer,
zouden wel eens allerlei dingen kunnen gebeuren die in ieder geval voor u
en voor mij niet te voorzien zijn. Dat zou ik het liefste voorkomen. Door
het in behandeling te nemen, kun je er snel over praten.De heer Lansink (CDA):Een nota van wijziging kan heel simpel zijn. Die kan binnen een week hier
zijn.De heer Oudkerk (PvdA):Dat is aan de minister.De heer Lansink (CDA):Mijn vraag is of u dat ook aan de minister wilt vragen.De heer Oudkerk (PvdA):Het maakt mij niet uit of de minister kiest voor een nota van wijziging.De heer Lansink (CDA):Maar het maakt mij wel uit.De heer Oudkerk (PvdA):Als het de keuze is van de minister om met een nota van wijziging te komen,
ben ik daar...De heer Lansink (CDA):De vraag is of u het samen met het deel van de Kamer dat daar prijs op
stelt, mee wilt vragen.De heer Oudkerk (PvdA):Ik zou die vraag heel goed in tweede termijn kunnen beantwoorden. Ik wil
eerst van de minister horen wat zij er in eerste termijn op te zeggen heeft.
Dat lijkt mij niet onlogisch.De heer Leerkes (Unie 55+):Voorzitter! Ik ben het op voorhand met de heer Van Boxtel eens, dat het
in het ziekenhuis een enorme cultuuromslag zal betekenen om tot een andere
opstelling te komen inzake de hiërarchie tussen directie en specialisten.Ik vraag mij dan het volgende af. Het rapport-Biesheuvel uit 1994 was
goed. Wij gingen gezamenlijk die kant op. Er komen plotseling wat wijzigingen,
doordat de specialisten komen opdraven. Zij hebben toch nog wel wat macht.
Zij willen hun eigen maatschappen en eigen aanspraken binnen het ziekenhuis
behouden. Daar hebben onder anderen de mensen op de werkvloer, zoals verpleegkundigen,
grote problemen mee. Daar heb ik hier nog niets over gehoord. Ook patiënten
hebben daar problemen mee, want die krijgen twee rekeningen.Ik ga ervan uit dat een ziekenhuis een medisch-specialistisch bedrijf
is. Mevrouw Varma heeft dat zo-even duidelijk gezegd. In dat medisch-specialistisch
bedrijf horen volgens mij de specialisten, met hun eigen verantwoordelijkheid,
ondergeschikt te zijn aan de organisatie van het ziekenhuis. Als er iets misgaat,
dan is de lijn: directie-specialisten. Zo moet het zijn. Wij waren dus erg
gelukkig met het plan-Biesheuvel, maar helaas is daar later aan gesleuteld.
Het precieze daarvan weet ik nog niet.Ik heb hierover contact gehad met de heer Marijnissen, die vanmiddag niet
aanwezig kan zijn. Hij vroeg mij namens hem te zeggen dat ook hij voorstander
is van het inbrengen van de specialisten uit de maatschap in het gewone personeelsbestand
van het ziekenhuis, zoals al gebeurt bij verpleegkundigen, fysiotherapeuten
en andere paramedici. Deze laatsten zijn allemaal in dienst van het ziekenhuis,
maar de specialisten vormen een groep apart. Als je daar op bezoek bent geweest,
krijg je twee rekeningen.Ik ben op bezoek geweest bij een groot psychiatrisch ziekenhuis, waar
psychiaters, psychotherapeuten en allerlei andere soorten specialisten aan
het werk zijn. Ik heb gevraagd hoe het daarmee stond. Dan blijkt dat het in
een psychiatrisch ziekenhuis normaal is dat al die mensen in dienst zijn van
het ziekenhuis, maar dat wist ik allang. Ik vraag mij af waarom voor een algemeen
ziekenhuis dan de uitzondering voor specialisten moet worden gemaakt. Wordt
het dan niet hoog tijd dat de cultuuromslag, die veel moeite zal kosten, totstandkomt?
Daarop krijg ik graag antwoord van de minister.De voorzitter:De minister heeft gevraagd om tien minuten schorsing.De vergadering wordt van 14.55 uur tot 15.05 uur geschorst.Minister Borst-Eilers:Voorzitter! Ik ben blij te kunnen constateren dat er in de Kamer nog steeds
brede steun is voor de aanbevelingen van de commissie-Biesheuvel en voor het
in 1995 besproken kabinetsstandpunt. Inmiddels is ter uitvoering van de modernisering
van de curatieve zorg een en ander in gang gezet, ook op het punt van de huisartsenzorg.
Zo is er door verzekeraars, de LHV en het ministerie gezamenlijk een duidelijk
rapport opgesteld over plaats en financiering van de huisartsenhulp. Er wordt
gewerkt aan de vorming van steeds meer groepspraktijken in gezondheidscentra.
Men is bezig met certificatie en er wordt geprobeerd een systeem van gedifferentieerde
abonnementen te ontwikkelen.De intensivering van de samenwerking in de curatieve zorg, ook die tussen
eerste en tweede lijn, blijft de komende tijd een zeer belangrijk thema. De
Kamer heeft er terecht op gewezen dat het begrip "transmuralisering" op allerlei
manieren langzamerhand gestalte begint te krijgen.Op het gebied van sturing in de ziekenhuissector is inmiddels een aantal
voorstellen tot uitvoering gebracht. Ik herinner aan de afschaffing van de
specialistenplaatsen in het planningsinstrumentarium van de Wet ziekenhuisvoorzieningen
en de verdere deregulering per 1 januari 1996. Het wetsvoorstel inzake de
bijzondere medische verrichtingen vloeit deels voort uit het kabinetsstandpunt
ten aanzien van de aanbevelingen van de commissie-Biesheuvel. De transmurale
zorg is via ontelbaar veel projecten in gang gezet. Wij ontvangen daar regelmatig
rapportages over. Waar nodig, biedt het ministerie financiële ondersteuning
aan die projecten.Voorzitter! De modernisering van de curatieve zorg zou zich onder andere
moeten manifesteren in het totstandkomen van de geïntegreerde medisch-specialistische
ziekenhuisbedrijven. Dat is een van hoofdthema's van het rapport van de commissie-Biesheuvel.
Toch leek het mij een stap te ver om daaraan al in 1994 een wettelijke vorm
te geven. De commissie-Biesheuvel had een traject voor ogen dat begon met
de beëindiging van de contractrelatie tussen verzekeraar en specialist
via een aanpassing van de Ziekenfondswet en de WTZ en het opzetten van een
nieuwe contractrelatie van de verzekeraar met het geïntegreerd specialistisch
bedrijf. Dan volgen een professioneel statuut op lokaal niveau – daar
is dus geen wetgeving voor nodig – en een nieuwe bekostigingssystematiek
met een budget gebaseerd op productprijzen. Wij zijn op dit moment bezig met
de ontwikkeling van productprijzen. Dat is een moeilijk traject, maar niet
zonder uitzicht. Vervolgens stelde de commissie een nieuwe honoreringsstructuur
voor specialisten voor, met een basishonorarium met variabele opslag. De problematiek
van de goodwill zou moeten worden opgelost, dus er zou een goede pensioenregeling
opgesteld moeten worden. De assistenten die nu in dienst zijn van de vrijgevestigde
specialist zouden in dienst moeten komen van het ziekenhuis. De commissie
suggereerde ook dat de verantwoordelijkheid voor de instandhoudingsbouw bij
het ziekenhuis gelegd kon worden. Dat is echter al gerealiseerd.Voor de verdere uitvoering van het traject van de commissie-Biesheuvel
moet veel werk verzet worden. Er is veel wetgeving voor nodig. In 1994 hebben
wij besloten dat het niet de juiste weg was om eerst de noodzakelijke wetgeving
op te tuigen en dit als één pakket te presenteren, hoewel stapsgewijze
invoering uiteraard mogelijk was. Ik heb gekozen voor een weg waar de heer
Oudkerk tot mijn vreugde zeer enthousiast over is. Die cultuurverandering –
want dat is de integratie van vrijgevestigde specialisten en het ziekenhuisbedrijf –
moet eerst een kans krijgen in de vorm van de zogenaamde lokale initiatieven.
Als die initiatieven zich goed ontwikkelen kan op een gegeven moment gekozen
worden voor codificering op het punt van de integratie. Zo hebben wij dus
binnen randvoorwaarden de partijen – specialisten, ziekenhuizen en verzekeraars –
in staat gesteld om met elkaar afspraken te maken over het budget voor de
specialistenhonoraria op instellingsniveau.Binnen dat algemene stramien is nog van alles mogelijk. Te zien is dat
een lokale groep van verzekeraars, specialisten en ziekenhuizen zich ook richt
op de inkomensharmonisatie. Dat is natuurlijk een buitengewoon verstandig
en heel aantrekkelijk traject. Daar moeten wij uiteindelijk naar toegroeien.
Sommigen richten zich meer op arbeidsvoorwaarden; anderen proberen afspraken
te maken over het geleidelijk aan afbouwen van de goodwillproblematiek. Zo
bloeien er allerlei bloemen. Dat is verder ook niet erg. Maar er ontstaan
wel samenwerkingsverbanden waarbinnen ziekenhuizen en specialisten samen het
ziekenhuisbeleidsplan opstellen en vervolgens op grond van
dat gezamenlijke plan productieafspraken maken met de verzekeraars. Die cultuuromslag
is dus inderdaad begonnen. Daar had de heer Oudkerk het ook over. Ik denk
dat het nu tijd is voor codificatie van die nieuwe situatie. Ik ben blij met
de steun die ik proef voor die stap op hoofdlijnen. Ik kom straks nog terug
op de details.Het gevolg daarvan zal zijn dat het ziekenhuis noch de specialisten los
van elkaar contracten kunnen sluiten met verzekeraars ex Ziekenfondswet en
WTZ, maar dat zij dat samen – geïntegreerd – moeten doen.
Dat betekent dat het financieel verkeer ook via één kanaal gaat
lopen. Dus niet alleen één afspraak met de verzekeraar, maar
ook één aanspraak voor de patiënt en ook één
rekening naar de patiënt. Overigens is het volstrekt mogelijk dat –
het lijkt mij ook in de situatie waarin de specialisten nog kiezen voor het
vrije beroep correct en dat is voor de fiscale situatie belangrijk –
het aandeel van de specialisten op de rekening afzonderlijk herkenbaar is.
Ik vind namelijk – en ook daar heb ik steun voor beluisterd bij het
merendeel van de Kamer – dat specialisten die dat wensen, in de toekomst
als vrijeberoepsbeoefenaar binnen de ziekenhuisorganisatie moeten kunnen blijven
werken. Degenen die kiezen voor een dienstverband – mijn inschatting
is dat de jongere specialisten dat in toenemende mate willen en kunnen –
moeten die mogelijkheid krijgen. Ik ben dus voorstander van een geleidelijk
traject in dit opzicht. In de huidige situatie en die van de komende jaren
moet dienstverband naast het uitoefenen van een vrij beroep mogelijk blijven.De Ziekenfondswet regelt natuurlijk niet hoe een ziekenhuis georganiseerd
is, maar door deze belangrijke wijziging in de Ziekenfondswet, dat namelijk
die twee afzonderlijke aanspraken geïntegreerd worden tot één
aanspraak, was de vraag aan de orde of dat een belemmering zou zijn voor het
vrije beroep. Ook de commissie-Biesheuvel zegt namelijk dat de zelfstandige
contractrelatie verzekeraar-specialist wordt doorbroken. Dat is ook de reden
waarom met name dit punt door mij nader in ogenschouw is genomen. Met dit
wetsvoorstel wordt de specialisten als het ware iets afgenomen, namelijk het
feit dat zij ook zelfstandig met de verzekeraar kunnen contracteren. Als je
aan de andere kant zou stellen dat de specialist als vrijeberoepsbeoefenaar
werkzaam mag blijven, dan moet je je ervan vergewissen of dat allemaal wel
kan. Het vrije beroep heeft inderdaad arbeidsrechtelijke en fiscale aspecten.
Het lag dus zeer voor de hand om ons daarin verder te verdiepen. Dat heb ik
ook gedaan. Het lag dus niet voor de hand om met de zorgverzekeraars en de
ziekenhuizen uitgebreid zaken te gaan verkennen, omdat er in hun posities
eigenlijk geen veranderingen optraden. De verzekeraar blijft contracteren
voor de zorg en het ziekenhuis blijft ook afspraken maken.De heer Schutte (GPV):Voorzitter! Waarom lag dit zeer voor de hand na advisering door de Raad
van State? Er was toch al een wetsvoorstel voorgelegd aan de Raad van State
waarin een andere lijn was uitgezet?Minister Borst-Eilers:Voordat het wetsvoorstel naar de Raad van State is gezonden, is er een
oriëntatie geweest. Er is afgesproken – het wetsvoorstel lag toen
bij de Raad van State – dat ik een en ander verder zou uitzoeken. Die
trajecten hebben voor een deel gelijk gelopen. Bij de beantwoording van de
vragen kom ik nog terug op de relevantie van het vrije beroep, fiscaal en
arbeidsrechtelijk.De heer Schutte (GPV):Ik vind het toch merkwaardig. Na de aanbevelingen van de commissie-Biesheuvel
en het debat daarover in de Kamer wordt een wetsvoorstel opgesteld. Dat is
in het kabinet besproken. Je hebt dan toch niet in je achterhoofd dat na advisering
van de Raad van State een geheel andere conclusie getrokken moet worden? Die
doordenking heeft toch tevoren plaatsgevonden?Minister Borst-Eilers:Ik zal in het vervolg van mijn betoog proberen duidelijk te maken dat
er wezenlijk niets veranderd is. Als het kabinet van mening was dat dit een
wezenlijke verandering was – ik geef daarmee ook antwoord op uw vraag
of een en ander in brede zin in het kabinet is besproken, want alles wat ik
zeg en doe is namens het kabinet – had die weer voorgelegd moeten worden
aan de Raad van State. De toevoeging had een andere bedoeling.De heer Schutte (GPV):U schat het niet in als een wezenlijke verandering, maar ik constateer
dat alle betrokken partijen dat wel als zodanig beschouwen. Dat moet toch
te denken geven.Minister Borst-Eilers:Zij beschouwen het als een wezenlijke verandering op een punt waarop deze
wet geen betrekking heeft, namelijk de organisatie van het ziekenhuis. Via
de Ziekenfondswet en ook via het woord "samenwerkingsverband" wordt niet geregeld
wie er de baas is in het ziekenhuis.De heer Lansink (CDA):Voorzitter! De minister spreekt over een wezenlijke verandering op een
punt waarover de wet niet gaat. Dat is een contradictio in terminis.Minister Borst-Eilers:Ik zeg dat het geen wezenlijke verandering is. Sommigen lezen erin dat
via een wijziging van de aanspraak zoals beschreven in de Ziekenfondswet,
de directie opeens niet langer de baas in het ziekenhuis is. Dat is een verkeerde
interpretatie. Op basis daarvan spreekt men van een wezenlijke verandering
en vraagt men waarom het voorstel niet opnieuw wordt voorgelegd aan de Raad
van State.De heer Lansink (CDA):Ik wil geen vertraging, maar ik ben toch benieuwd wat de Raad van State
ervan vindt. Er is zoveel onduidelijkheid bij degenen die ermee te maken hebben,
zoals de zorgverzekeraars, de ziekenhuizen en, wat de eerste versie betreft,
de specialisten. Het is een majeur punt. Het is verbazingwekkend dat het gewijzigde
voorstel niet opnieuw aan de Raad van State is voorgelegd. Als het weinig
voorstelt, kan er ook geen bezwaar zijn tegen een nota van wijziging.Mevrouw Kamp (VVD):Toen de minister de eerste versie naar de Raad van State stuurde, was
zij voorstander van het gecombineerde systeem met vrijgevestigde specialisten
en specialisten in dienstverband. Zij was er toen van overtuigd dat dit kon.Minister Borst-Eilers:Het was inderdaad de bedoeling dat beide vormen mogelijk
waren.Mevrouw Kamp (VVD):Hebt u dat gecheckt voor indiening bij de Raad van State?Minister Borst-Eilers:De gesprekken daarover zijn de gehele tijd gaande geweest. In het wetsvoorstel
dat naar de Raad van State werd gestuurd, stond: geïntegreerde medisch-specialistische
zorg. Daarop had men aanspraak. De verzekerde heeft dus recht op medisch-specialistische
zorg, geïntegreerd met de ziekenhuiszorg. In die formulering is de medisch-specialist
nog opgenomen als een afzonderlijke zorgverlener in de ziekenhuisorganisatie,
hetzij in dienstverband of in vrij beroep. De Raad van State vond dat een
ongedefinieerde term en heeft om verduidelijking gevraagd. Je zult de term
ook niet in de Van Dale aantreffen. Wij hebben geprobeerd om deze zo goed
mogelijk te omschrijven in de memorie van toelichting. Dat was een nogal uitgebreide
tekst geworden, die ging over een aantal dingen die eigenlijk niet in de memorie
van toelichting bij zo'n wijziging van de Ziekenfondswet horen.Wij hebben overwogen hoe wij het advies van de Raad van State het beste
op kunnen volgen. De omschrijving was niet duidelijk, dus wij moesten een
andere omschrijving zoeken. Toen zijn wij geleidelijk aan gekomen tot deze
omschrijving. De juridische afdeling van mijn ministerie had mij een aantal
keuzes voorgelegd. Er werd mij nog gevraagd of deze door het advocatenkantoor
van de specialisten waren aangedragen. Nee, zij zijn in huis bij VWS ontstaan
en aan mij voorgelegd.Ik heb daar toen een keuze uit gemaakt die naar mijn mening de situatie
het beste omschreef. Een medische staf bestaande uit vrijeberoepsbeoefenaren
is werkzaam in een ziekenhuis, maar werkt daar wel geïntegreerd, zoals
in de financiële lijnen nog eens duidelijk is vastgelegd. Er is één
afspraak met de verzekeraar en één aanspraak van de verzekerde.
Met de term "samenwerkingsverband" geef je aan dat die mensen een vrij beroep
uitoefenen en als het ware ook een samenwerkingsverband met het ziekenhuis
vormen.Nu kan men zeggen dat men dit een ongelukkige terminologie vindt. Als
ik turf wat er in eerste termijn is gezegd, begrijp ik dat de meerderheid
van de Kamer met die terminologie niet gelukkig is. De bedoeling van die terminologiekeuze
is geweest om de specialist weer terug te schrijven in de wet. Degenen die
het bulletin van de Orde van medisch-specialisten lezen, zullen zien dat men
daar het volgende schrijft, ik heb het desbetreffende nummer meegenomen: Ons
kernbezwaar in december 1996 was dat de medisch-specialist uit de wet was
geschreven. In de nieuwe vorm van het samenwerkingsverband wordt hij weer
genoemd, en dat constateert men met tevredenheid.De heer Oudkerk (PvdA):U constateert dat een meerderheid van de Kamer niet gelukkig lijkt te
zijn met die term, die inderdaad in Van Dale niet opzoekbaar is. U wilt toch,
net als een meerderheid van de Kamer wellicht, dat de specialist niet uit
de wet wordt geschreven? Dan heb ik met de voorgelegde wijzigingsvoorstellen,
althans de richting die ik daarbij heb aangegeven, toch een kant-en-klare
oplossing voor u aangedragen? Het samenwerkingsverband gaat uit de wet en
de specialist wordt in de wet geschreven. Dan zie ik het probleem eigenlijk
niet meer.Minister Borst-Eilers:De heer Oudkerk loopt een beetje vooruit op de lijn van mijn betoog. Ik
had mij voorgesteld dat ik aan het eind van mijn betoog, als een soort apotheose,
iets zou zeggen over de inbreng van de Kamer, mijn conclusies en de verzoeken
om een nota van wijziging. Ik was nog bezig met het geheel uit te leggen.Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks):De minister heeft het over het samenwerkingsverband en de medisch-specialisten.
Bij mij gaat het erom wie er verantwoordelijk is. Het gaat er toch om dat
de directie van het ziekenhuis verantwoordelijk is en verantwoordelijk blijft
voor wat er in het ziekenhuis gebeurt?Minister Borst-Eilers:Er zijn verschillende niveaus van verantwoordelijkheid. Er is een situatie
van een spreekkamer of een operatiekamer. Wie is er verantwoordelijk voor
wat daar gebeurt? Mijn antwoord is: de dokter of de medisch-specialist. Uiteraard
is hij zelfs in de spreekkamer en zelfs in de operatiekamer gebonden aan bepaalde
kaders van de ziekenhuisorganisatie. Als je zegt: wie is er verantwoordelijk
voor dat het hele ziekenhuisbedrijf goed reilt en zeilt en dat de medisch-specialistische
zorg daar een goede geïntegreerde plaats in heeft, dan zeg ik: dat is
de raad van bestuur van het ziekenhuis.Wie bepalen het beleid van het ziekenhuis? Alles draait in een ziekenhuis
om de medisch-specialistische zorg. Men gaat naar een ziekenhuis voor medisch-specialistische
zorg, niet om alleen maar verpleegd te worden, want dan gaat men naar een
andere instelling of men krijgt thuiszorg. Alles draait om die medisch-specialistische
zorg en het is dus ondenkbaar dat een ziekenhuisdirectie, zelfs met eindverantwoordelijkheid
voor het hele bedrijf als organisatie, niet de medisch-specialistische staf
bij alle majeure beslissingen een hoofdrol zou gunnen.In dat soort besprekingen zie ik toch een nevengeschiktheid en gewoon
het samen doen. De heer Van Boxtel had het over hanen, maar het is toch een
samenwerkingsverband, waarin men samen uiteindelijk de verantwoordelijkheid
neemt voor het antwoord op de vraag hoe de patiëntenpopulatie zo goed
mogelijk kan worden behandeld, verzorgd en verpleegd.De heer Van Boxtel (D66):Voorzitter! Toen ik over het hanengevecht sprak, had ik het niet over
de specialisten en de directies, maar over het gedrag van de koepels.Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks):Natuurlijk moet er samenwerking en samenspraak zijn met de specialisten,
ja zelfs met iedereen die in het ziekenhuis werkt. Voor alles wat in het ziekenhuis
gebeurt, dient er een eindverantwoordelijke te zijn. Er is één
eindverantwoordelijke met wie de verzekeraars onderhandelen. Er moet één
plek zijn waar consumenten-patiënten naartoe kunnen gaan met hun vragen
en klachten. Samenwerking vind ik prima, dus niet alleen met de medisch-specialisten,
maar ook met verpleegkundigen. Ik wil echter wel weten bij wie de eindverantwoordelijkheid
ligt en met wie er onderhandeld wordt. Voor onze fractie is
dat belangrijk.Minister Borst-Eilers:Als ik als patiënt een klacht heb, ga ik als eerste naar degene die
mij behandeld heeft. Als ik daar geen genoegdoening krijg, vraag ik naar de
directie en pas daarna vraag ik naar de eindverantwoordelijke voor de hele
organisatie. Je rent niet meteen naar de directie met een klacht, omdat klachten
van patiënten zich afspelen in de relatie tussen arts en patiënt.
De natuurlijke weg is dat je dan eerst naar die dokter gaat en hem zegt dat
je niet tevreden bent over zijn behandeling.De heer Oudkerk (PvdA):De minister sprak zo-even over de raad van bestuur. Om te voorkomen dat
allerlei termen door elkaar gebruikt worden, vraag ik haar of zij daarmee
de vroegere directie bedoelt. Vroeger was je directeur en tegenwoordig ben
je voorzitter van de raad van bestuur.Er is misschien nog een oplossing. Er is toch niets op tegen dat in de
raad van bestuur-directie van een ziekenhuis medisch-specialisten plaatsnemen?
Dat kunnen er zelfs wel twee of drie of vier zijn. Dat is aan het betreffende
ziekenhuis. Je behoeft toch niet de constructie van het samenwerkingsverband
te kiezen? Je hebt op zo'n moment zowel inhoudelijk als procedureel alsook
strategisch toch iets veel beters?Minister Borst-Eilers:Deze formule is niet alleen mogelijk, maar komt ook al wel voor. Er zijn
ziekenhuizen waar de medische staf een vereniging gevormd heeft die een zetel
heeft in de raad van bestuur of in de directie. Het Radboudziekenhuis Nijmegen
heeft jarenlang gewerkt met drie specialisten, hoewel die niet formeel deel
uitmaakten van de raad van bestuur. Zij namen een zodanige positie in dat
zij de facto eigenlijk een directiezetel vervulden.De heer Oudkerk (PvdA):Ik bedoel het nog anders. Het is ook mogelijk dat iemand die medisch-specialist
is op een gegeven moment ophoudt met zijn baan, hoe leuk ook, en verdergaat
als lid van de raad van bestuur, desnoods in een ander ziekenhuis. Er zit
dan toch een ex-medisch-specialist in de raad van bestuur. Voor een groot
deel kan dit de bezwaren van de medisch-specialist wegnemen. Zij worden dan
niet vertegenwoordigd door iemand uit een staf, maar zij weten wel met wie
zij van doen hebben.Minister Borst-Eilers:Dat is een heel veel voorkomende constructie. De meerderheid van de Kamer
zegt echter dat het vrije beroep mogelijk moet blijven. Velen in de Kamer
zullen misschien denken dat dit fenomeen op den duur zal uitsterven. Dat doet
er niet toe, maar zij willen daaraan nu volledig ruimte geven. Daar is niets
op tegen. Als mensen graag op die manier willen werken, dan moet dat kunnen.
Het is wel belangrijk dat de medische staf, dat wil zeggen de staf van vrijeberoepsbeoefenaren
iets te zeggen heeft en meepraat over het ziekenhuis. Als er in de directie
dan iemand zit die bijvoorbeeld vroeger ook geopereerd heeft, is dat naar
mijn mening geen bevredigende oplossing. Het kan heel goed werken, omdat er
in de directie dan iemand zit die goed van binnenuit weet hoe het voelt om
medisch-specialist te zijn, maar formeel is het niet voldoende.De heer Van Boxtel (D66):Voorzitter! Ik heb enkele korte vragen. De wijziging van de voorgestelde
Ziekenfondswet betreft een aanspraak van de verzekerde op zorg. Als wij de
Ziekenfondswet terugbrengen naar de oude staat, krijgt de verzekerde een aanspraak
op het ziekenhuis, met andere woorden op een organisatie. Dat is wat vreemd,
want een verzekerde wil geen aanspraak op een organisatie, maar op zorg.Heeft de minister met die wijziging geprobeerd veilig te stellen dat de
verzekerde ook een aanspraak heeft op de dokter die in dat ziekenhuis werkt?
Als daarop het antwoord ja is, dan snap ik dat die wijziging zo heeft plaatsgevonden.Mijn laatste vraag is of voor de meest gelukkige vorm is gekozen. Kan
het op een andere manier misschien wat duidelijker geregeld worden? Naar mijn
mening is dat de crux van het hoofdlijnendebat.Minister Borst-Eilers:Ik zal proberen mij tot die hoofdlijnen te beperken, maar ik moet nog
wel eerst een enkele vraag beantwoorden.De voorzitter:Wellicht heeft ook de heer Lansink nog een vraag. Hij staat al enige tijd
bij de interruptiemicrofoon.De heer Lansink (CDA):Het gaat mij even om dat samenwerkingsverband. De door de minister na
de advisering door de Raad van State aangebrachte wijziging concentreert zich
op dat punt, de kennelijke noodzaak van een samenwerkingsverband. Naar mijn
vaste overtuiging is dat volstrekt niet nodig. Het is aardig dat de minister
zojuist naar het Radboudziekenhuis verwees. Ik heb daar zelf vele jaren gewerkt
en ik heb nog meegemaakt dat daar voor het eerst mensen vanuit de klinische
staf in de directie werden opgenomen. Er is nu een iets ander model, maar
er is nog steeds een directe betrokkenheid van de medische staf. De minister
kan zeggen dat er daar sprake is van dienstverbanden. Dat is ten dele zo,
omdat de meeste medisch-specialisten, in ieder geval in een academisch ziekenhuis,
ook een vrije praktijk uitoefenen. Er is echter helemaal geen samenwerkingsverband
nodig om dat fiscaal redelijk te maken. Ik heb dat zelf gemerkt. Ik werkte
voor het ziekenhuis en ik had werk voor anderen te doen, waarvoor apart werd
betaald. Er is geen enkele reden om daarvoor een constructie te bedenken zoals
deze; dat kan fiscaal gewoon allemaal geregeld worden. Kan de minister aantonen
dat haar wijziging absoluut noodzakelijk is om alle problemen op te lossen?
Dat lijkt mij niet, nog even los van het feit dat een meerderheid van de Kamer
vindt dat dat artikel niet hoort. Of wij dat nu eruit werken of later, is
een ander verhaal.Minister Borst-Eilers:Ik antwoord in volgorde van de interrupties. De heer Van Boxtel had het
over een aanspraak op een ziekenhuis. In de gewijzigde wet staat dat men aanspraak
heeft op de navolgende verstrekking: medisch-specialistische zorg, verleend
door of vanwege een ziekenhuis dan wel door of vanwege een samenwerkingsverband.
Men heeft dus recht op medisch-specialistische zorg. Daarnaast zijn er de
andere vormen van zorg die erin staan, zoals de revalidatiezorg, de huisartsenzorg
en de medisch-specialistische zorg anders dan vanwege het ziekenhuis. Hieruit
blijkt weer en hierdoor wordt onderstreept – dat stond ook in de oorspronkelijke
 tekst, zoals die naar de Raad van State is gegaan –
dat de medisch-specialistische zorg de kern van het hele bedrijf is. Dat is
wat de patiënt ontvangt en waar hij recht op heeft.De heer Lansink (CDA):Bij al die andere voorbeelden staat niet de toevoeging hoe en door wie
de zorg moet worden verleend, behalve – dat spreekt vanzelf –
door de huisarts. Er zijn niet van die gemengde constructies. Die zijn alleen
hier, in een latere fase, toegevoegd. Dit antwoord overtuigt dus echt niet.Minister Borst-Eilers:Ik beantwoordde de vraag van de heer Van Boxtel of zij aanspraak hebben
op een ziekenhuis. Nee, zij hebben aanspraak op zorg.De vraag van de heer Lansink is, direct of indirect, door meer woordvoerders
gesteld: wat is precies de voorwaarde om ook fiscaal nog als vrijeberoepsbeoefenaar
te worden behandeld? Die voorwaarde heb ik de Kamer toegestuurd in de brief
die ik in februari aan de Orde van medisch-specialisten heb gezonden. Daarin
staat een zevental criteria. Met andere woorden: de vorm die nu in de wetstekst
voor het samenwerkingsverband is gekozen, is niet essentieel voor die fiscale
klassering, als ik het zo mag noemen.De heer Lansink (CDA):Dat is juist. Daarom vraag ik nog steeds waarom het dan nodig is geweest.
Er is dus een heel andere reden geweest.Minister Borst-Eilers:Precies.De heer Lansink (CDA):Het vrije ondernemerschap om andere redenen dan om fiscale redenen. Het
lijkt mij dat u toch een beetje bezig bent met uzelf vast te praten.Minister Borst-Eilers:Zoals de specialisten dat zelf duidelijk onder woorden hebben gebracht,
is de reden geweest dat de specialist in de wetstekst niet meer als "vrijeberoeper"
herkenbaar is. Er staat dat je een aanspraak hebt op medisch-specialistische
zorg die wordt verleend vanwege een ziekenhuis; punt. Sommigen roepen nu:
dat is mooi. Voor een ziekenhuis met specialisten in dienstverband is dat
een absoluut afdoende omschrijving, maar voor een ziekenhuis waar de specialisten
in een vrij beroep werken, wekt deze tekst inderdaad de indruk dat de medisch-specialistische
zorg wordt verleend vanwege het ziekenhuis; de medische staf is als partij
niet meer terug te vinden. Dat was het bezwaar van de Orde van medisch-specialisten
en dat heb ik geprobeerd te repareren met de omschrijving van het samenwerkingsverband.
Ik heb zojuist uitgelegd dat ik dat een mooie omschrijving vind, maar als
ik in eerste termijn aandachtig naar de Kamer luister – zoals ik altijd
doe – en hoor wat zij ervan vindt, moet ik constateren dat zij in meerderheid
die toevoeging niet gelukkig vindt. Zij vindt het wetsvoorstel als geheel
goed en zij wil ook snel verder op die lijn, maar de meerderheid van de Kamer
vindt deze formulering niet gelukkig. Er zijn Kamerleden die voorstellen om
een punt achter het woord ziekenhuis te zetten en de rest te schrappen. De
heer Oudkerk heeft een heel interessante suggestie gedaan. Hij begrijpt dat
de medische staf met hun professionele autonomie in de wetstekst zelf zichtbaar
moet zijn en komt daarom met een voorstel dat is ontleend aan de Wet op het
hoger onderwijs en wel als het gaat om de situatie in de academische ziekenhuizen.Mijn conclusie na de inbreng van de Kamer in eerste termijn is dat ik
dit wetsvoorstel, waarmee ook ik graag verder wil, bij de behandeling zal
willen en moeten voorleggen met een nota van wijziging. Ik ga nog niet zover
om te zeggen wat er in die nota van wijziging zal staan. Ik vind het interessant
om bij de nota van wijziging meer te doen dan een punt achter het woord ziekenhuis
te zetten en de rest te schrappen. Ik wil serieus nagaan of het amendement
van de heer Oudkerk een opening biedt om in een nota van wijziging de positie
van de medische staf terug te halen met een formulering die de Kamer wellicht
wel breed zal aanspreken. Een ziekenhuis blijft immers een professionele organisatie.
Mevrouw Varma riep dat iemand toch de baas moet zijn en dat de rest maar moet
doen wat de baas zegt. Over professionele organisaties en het management in
professionele organisaties zijn echter boeken vol geschreven. Professionals
zijn een bijzonder slag mensen. Daarmee moet iets anders omgegaan worden dan
met andere werknemers. Ik wil dat graag honoreren. Daarom wil ik graag in
een nota van wijziging gebruikmaken van de gedachte van de heer Oudkerk. Ik
vind het prematuur om die nota van wijziging nu voor te lezen. Een en ander
moet immers wel goed overwogen worden.De heer Schutte (GPV):Ik stel een praktische vraag. Ik neem aan dat de minister hierover duidelijkheid
verschaft voordat de Kamer schriftelijk reageert op het wetsvoorstel. Anders
blijven wij immers heen en weer schrijven. Misschien kan de minister een indicatie
geven wanneer de nota er komt?Ik heb ook een inhoudelijke vraag. Mag ik het zo opvatten dat de minister
met haar wijziging van de eerste versie niet bedoeld heeft om een zelfstandige
instantie te schuiven tussen het ziekenhuis en de verzekeraars?Minister Borst-Eilers:Tussen het ziekenhuis en de verzekeraars is er niets. De bedoeling van
de integratie is, zoals bedoeld door de commissie-Biesheuvel, dat de medische
staf en de ziekenhuisdirectie samen met de verzekeraar spreken over beleidsplannen
die gezamenlijk zijn ontwikkeld.De heer Schutte (GPV):Het kan dus niet zo zijn dat, om tot een afspraak te komen, ziekenhuis
en medisch-specialisten het eerst binnen het samenwerkingsverband eens moeten
zijn voordat er een contract met de verzekeraar gesloten kan worden? Dan is
er immers een groot gevaar van patstellingen binnen dit samenwerkingsverband
en komt er niets van terecht.Minister Borst-Eilers:Ik heb van de heer Oudkerk begrepen dat hij het overleg in zijn amendement
heeft verwerkt. Misschien kan hij een en ander toelichten. Hij kent de tekst
immers beter dan ik.De voorzitter:Uiteraard alleen als de heer Oudkerk dat wil.De heer Oudkerk (PvdA):Ik wil het dan wel tot de hoofdlijnen beperken. De eerlijkheid gebiedt
mij te zeggen dat het amendement niet origineel is, maar een overschrijfsel
is van een andere wet. Daarmee maak ik het nog niet slechter, want het kan
van toepassing worden op de situatie in ziekenhuizen. Ik vind het overigens
niet anders dan logisch dat een raad van bestuur of directie
met haar medisch-specialisten overlegt over de zorg in een ziekenhuis. Als
medisch-specialisten wettelijk verankerd willen zien dat dit overleg moet
plaatsvinden, is dat een waardevolle toevoeging aan het amendement. Daarmee
is natuurlijk niets gezegd over wat de uitkomst van het overleg moet zijn.
Het gaat dus niet om de uitslag van het overleg, maar het feit dat er overleg
plaatsvindt.De heer Van Boxtel (D66):Ik ben het daar geheel mee eens.Ik snap heel goed dat de minister nog even wil bekijken of wij eventueel
een wijziging of een oordeel daarover mogen tegemoetzien. Dat lijkt mij ook
verstandig. Ik heb een paar weken geleden aan de minister en aan staatssecretaris
Vermeend vrij expliciet vragen gesteld over de fiscale positie van specialisten
in academische ziekenhuizen. Waarom? Omdat die bij de verschillende inspecties
van belastingen tegen volstrekt verschillend beleid aanlopen. In Amsterdam
gaat men anders om met de medisch-specialisten in academische ziekenhuizen
dan in Rotterdam. Er bestaan dus scholen. Dat risico dreigt zich ook voor
te doen voor alle andere specialisten die in de periferie werken. Dat probleem
moet echt uit de wereld geholpen worden. Via de minister wil ik de staatssecretaris
van Financiën daarom hard aanspreken op de wens om hier eenduidig beleid
te ontwikkelen. Anders staan wij over een paar maanden een debat te voeren
over de verschillende werkwijzen van de inspecties van belastingen ten opzichte
van de specialist.Minister Borst-Eilers:Ik heb van staatssecretaris Vermeend begrepen dat hij de inspecteurs bepaalde
instructies kan geven over de manier waarop zij daarmee moeten omgaan. Wij
leven in een overgangsfase. Wij hebben te maken met lokale initiatieven, wij
gaan de eerste wettelijke paal slaan en er zullen nog enkele volgen, de honoreringsstructuur
zal op den duur veranderen, de specialisten hebben het over een honorarium
gebaseerd op uurtarief, geen verrichtingen meer, productprijs, enfin noem
maar op. Het hele traject ligt nog voor ons. In zo'n situatie die zich nog
niet eerder heeft voorgedaan, is het belangrijk dat de staatssecretaris van
Financiën aan de inspecteurs bepaalde richtlijnen geeft, omdat het anders
een rommeltje wordt. Ik zal mij tussen dit moment en het moment van de aanvang
van de behandeling van het wetsvoorstel daar nader met staatssecretaris Vermeend
over verstaan.Mevrouw Kamp (VVD):Ik heb de stelling geponeerd dat de belastingdienst volgend is ten aanzien
van de sociale zekerheid. Komt u op de sociale zekerheid nog terug?Minister Borst-Eilers:Ik zal dit punt meteen behandelen, mijnheer de voorzitter. Er heeft overleg
plaatsgehad met Sociale Zaken en Werkgelegenheid op ambtelijk gebied en tussen
de bewindslieden en mij. De brief van minister Melkert is duidelijk en geeft
aan dat de omschrijving in het wetsvoorstel niet strijdig is, ook in bedrijfsrechtelijke
zin, met de behandeling als vrijeberoepsbeoefenaar. Lokaal zijn er op dat
soort onderdelen nog wel eens variaties, die aanleiding kunnen geven tot niet
helemaal gelijkluidende regelingen. In principe is men echter vrijeberoepsbeoefenaar.
De tekst zoals die er ligt, verandert dat niet. Het samenwerkingsverband heeft
daar niet mee te maken.Mevrouw Kamp (VVD):Het laatste begrijp ik. Mijn vraag is in hoeverre minister Melkert een
aanwijzing geeft aan de bedrijfsvereniging om het zo te doen.Minister Borst-Eilers:Ik zal mij met het oog op de behandeling van het wetsvoorstel wat uitvoeriger
hierop voorbereiden. Juist op dit punt zijn er op lokaal niveau wat andere
afspraken. Ik heb al gezegd dat bij sommige van die lokale initiatieven arbeidsvoorwaarden
aan de orde zijn. Ik denk dat een landelijke richtlijn het beste is.Mevrouw Kamp (VVD):Mag ik dit zo vertalen dat u bereid bent met de minister van Sociale Zaken
en Werkgelegenheid te bekijken in hoeverre men tot een richtlijn voor de bedrijfsvereniging
kan komen? Uiteindelijk bepaalt de laatste of men premieplichtig is.Minister Borst-Eilers:Dat is correct.Mijnheer de voorzitter! Gezien het hoofdlijnenkarakter van dit debat denk
ik dat ik niet al te veel details meer moet noemen. Ik moet nog wel even ingaan
op de vraag van mevrouw Kamp hoe het zit met de transmurale zorg. De ontwikkeling
van de transmurale zorg zal in wet- en regelgeving goed gevangen moeten worden.
Dat is overigens niet eenvoudig, omdat het een zeer dynamisch dossier betreft,
maar dat valt buiten het bestek van dit wetsvoorstel.De heer Leerkes vroeg: waarom is men in algemene ziekenhuizen niet in
dienstverband, terwijl dit voor psychiaters wel geldt? Ik weet niet of dit
komt omdat psychiaters een volgzaam volkje vormen, maar het is inderdaad opvallend
dat in dat kader veelal de constructie geldt van dienstverband. Vaak ging
het om categoriale instellingen die op een heel andere leest geschoeid zijn.
De herkomst van het algemene ziekenhuis moet men als volgt zien. Een medisch-specialist
die vroeger thuis praktijk uitoefende, werd door de technologie naar het ziekenhuis
gedreven en beschouwde het ziekenhuis aanvankelijk een beetje als zijn facilitaire
bedrijf. Hij was een soort koning met hofhouding, zal ik maar zeggen. In die
relatie begint gelukkig verandering te komen. De medisch-specialisten zijn
het ziekenhuismanagement als een zeer belangrijke partner gaan zien om samen
hetzelfde doel te bereiken. Als de visie "wij zijn partners" van de andere
kant ook goed doorleefd wordt, hoeft het allemaal helemaal niet zo moeilijk
te zijn.De voorzitter:De minister heeft een nota van wijziging toegezegd. Ik vraag mij af of
in dat licht een tweede termijn nu nog nodig is. Ik constateer dat daar toch
behoefte aan is.De heer Lansink (CDA):Voorzitter! Ik bedank de minister voor de ruimhartige wijze waarop zij
is omgegaan met de opmerkingen van de zijde van de Kamer. Ik ben achteraf
blij dat ik enkele weken geleden het hoofdlijnendebat toch heb doorgezet.
Deze discussie kan namelijk leiden tot een versnelling van de wetsbehandeling
en een verduidelijking van de wetgeving aangaande de positie van de medisch-specialisten.
Zij hadden daar kennelijk behoefte aan. Dit staat los van
de fiscaliteit.De heer Oudkerk heeft met zijn amendement een goede poging gedaan om een
voorzet te geven voor de gevraagde nota van wijziging. Het kernpunt is natuurlijk
het bewuste artikel waarover gesproken is.De heer Oudkerk heeft nog een punt ingebracht dat is ontleend aan de Wet
op het hoger onderwijs. Dat kan een goede zaak zijn. Als de minister daarnaar
gekeken heeft, krijgen wij bij de schriftelijke behandeling de gelegenheid
om daar verder op in te gaan en dat zullen wij ook doen.Ik geloof dus dat dit een goede afloop van het debat is, die ik niet had
verwacht. Mijn dank daarvoor.Wel wil ik nog enkele opmerkingen van meer taalkundige of filosofische
aard maken over de woorden "ondernemerschap" en "dienstverband". Ik heb eerder
vandaag al iets gezegd over het woord "bedrijf". In bepaalde sectoren zijn
dergelijke woorden een belast begrip. Dit geldt dus ook voor "dienstverband"
en soms "vrij ondernemerschap" in heel andere zin. Dit laatste geldt in dit
verband overigens wat minder voor de medisch-specialisten. Overigens heb ik
in eerste termijn niet over dienstverbanden gesproken. De invulling van de
instelling is anders mogelijk. Ik spreek nu dus bewust niet meer over bedrijf
of onderneming.Als je het woord "dienstverband" ontleedt, blijkt dat het soms een samenvoeging
is van dienstverlening en verbanden. Dat zijn beide heel goede zaken. Vaak
worden woorden niet naar hun oorspronkelijke betekenis ontleed. Dat geldt
ook voor het woord "samenleving". Letterlijk genomen, betekent dat ontzaglijk
veel. Zo kan "dienstverband" ook heel wat betekenen: samen dienstverlenend
bezig zijn voor anderen. Maar dat wordt wel eens vergeten.Nogmaals, ik geloof dat het goed is dat wij dit debat hebben gehad. Ik
hoop dat de minister in staat is om snel een nota van wijziging tot stand
te brengen. Ik zeg namens de CDA-fractie toe dat zij in de vaste commissie
een zeer snelle schriftelijke behandeling zal bepleiten, opdat dit wetsvoorstel
eventueel voor het zomerreces afgehandeld kan worden.Minister Borst-Eilers:Ik apprecieer het zeer dat de heer Lansink zojuist ook een reactie heeft
gegeven op de ideeën van de heer Oudkerk. Als de andere woordvoerders
dat ook doen, kan mij dat zeer van dienst zijn bij de opstelling van de nota
van wijziging.De heer Van Boxtel (D66):Voorzitter! Ook ik dank de minister voor de zeer openhartige gedachtewisseling.Vroeger waren ziekenhuizen vooral een organisatie van professionals en
tegenwoordig gelukkig steeds meer een professionele organisatie waarin mensen
op voet van gelijkwaardigheid met elkaar omgaan en waar degenen die verantwoordelijk
zijn voor de inhoud van de zorg een evenwaardige plaats hebben naast degenen
die voor de continuïteit van het bedrijf moeten staan.Als wij terugblikken, moet er geen misverstand over zijn dat de specialisten
terecht hebben gepoogd om hun positie veilig te stellen. Het is echter jammer
dat het is verworden tot een soort schijndiscussie over de vraag wie uiteindelijk
de baas moet zijn. Zeker uit de antwoorden van de minister is gebleken dat
er een heel andere beeldvorming was dan de vraag die werkelijk aan de orde
was. Het is dan ook heel plezierig dat de minister nu de bereidheid heeft
getoond om de oorspronkelijk gekozen formulering opnieuw te bezien.Ik heb al gezegd dat ik zeer sympathiek sta tegenover de voorstellen van
de heer Oudkerk, maar dat ik die nog niet in al hun facetten kan doorgronden.
Daarom is het goed dat de minister even de tijd neemt voor de voorbereiding
van de nota van wijziging, zodanig dat ook de specialist zich volledig kan
herkennen in de opeenvolgende wetten als de autonoom verantwoordelijke voor
de zorginhoudelijke kant. Ik vraag de minister wel of dit niet al te lang
duurt, opdat de voortgang van het plan-Biesheuvel in deze kabinetsperiode
gewaarborgd kan worden.De heer Schutte (GPV):Mijnheer de voorzitter! Ik dank de minister voor haar antwoorden. Ik ben
blij dat wij het vanmiddag sneller eens kunnen worden dan vanmorgen het geval
was.De amendering die door collega Oudkerk is voorgesteld, spreekt mij zeker
aan. Iedereen in de ziekenhuisorganisatie moet in zijn waarde erkend worden,
zeker ook de medisch-specialisten. Dat heb ik hier geproefd, maar ook de wens
dat er duidelijkheid bestaat, naar buiten toe en ook naar de verzekeraars
toe, waar de eindverantwoordelijkheid in de ziekenhuisorganisatie ligt. Als
dat tot uitdrukking wordt gebracht en nog beter dan nu het geval is, is dat
prima.Ik heb nog één opmerking over de gang van zaken rond de
bijstelling na het advies van de Raad van State. De minister zelf heeft in
het wetsvoorstel aandrang uitgeoefend in de richting van de Kamer om er vaart
achter te zetten. Daarin wordt 1 juli als datum genoemd waarop uiterlijk het
KB moet worden geslagen ter uitvoering van de wet. Dat is natuurlijk wel heel
dichtbij. Het advies van de Raad van State is van 30 juli 1996 en het nader
rapport daarop dateert van 3 maart 1997. Ik heb dan toch een iets nadere verklaring
nodig wat in die zeven maanden nodig is geweest. Dat is toch niet alleen geweest
het zoeken naar een woord dat beter was dan wat er aanvankelijk in stond.
Tegen de achtergrond van de haast die de minister zelf nu van ons vraagt,
krijg ik daar graag een nadere toelichting op.Mevrouw Kamp (VVD):Mijnheer de voorzitter! Ik dank de regering voor de gegeven antwoorden.
Ik ben met name blij met de toezegging over een verdere correspondentie in
het kabinet met de minister van Sociale Zaken en met de bedrijfsverenigingen.
Ik gaf al het voorbeeld van de interim-managers. Zij hebben er meer dan twee
jaar over gedaan om duidelijkheid te krijgen. De conclusie was daarbij gewoon
dat het primair de bedrijfsvereniging is en dat Financiën volgend is.
Dat is ook logisch, want het gaat meer om de premies. De inspecteur van de
belastingen krijgt van de medisch-specialisten linksom of rechtsom toch wel
de IB binnen. Ik denk dat de minister onderschat hoe belangrijk het vraagstuk
van de sociale zekerheid en de bedrijfsvereniging is.Als het gaat om de aanspraak van de verzekerden en als wij op weg zijn
naar transmurale zorg, vind ik het toch wel jammer dat het
uiteindelijk met dit wetsvoorstel toch weer geformuleerd is in de klassieke
verstrekkingen. Dat is misschien raar. Zit de verzekerde daar nu op te wachten?
Uiteindelijk maakt het voor de verzekerde niets uit. Als hij iets mankeert,
gaat hij via de huisarts naar de specialist. De verzekerde ziet toch niet
hoe het in de organisatie van het ziekenhuis gaat.Dat brengt mij op de hoofdconclusie van de VVD-fractie. Nogmaals, mijn
fractie staat achter de voorstellen van Biesheuvel. Laat er geen misverstand
over bestaan dat ook mijn fractie die kant uit wil. Wij hebben echter te maken
met een majeure operatie met grote consequenties in de organisatie. In mijn
eerste termijn heb ik een aantal onderwerpen genoemd. Het lijkt mijn fractie
wenselijk om de Kamer een uitspraak voor te leggen.De Kamer,gehoord de beraadslaging,overwegende, dat de voorgestelde wijzigingen aanzienlijk zijn voor wat
betreft de benadering van de medisch-specialistische zorg in de ziekenhuizen
en een overgangsregeling derhalve gebruikelijk en wenselijk is;spreekt als haar mening uit dat het wenselijk is met een invoeringswet
te komen en de behandeling van de Wet integratie medisch-specialisten gelijktijdig
te laten plaatsvinden met voornoemde invoeringswet;nodigt de regering uit op korte termijn met een invoeringswet te komen,en gaat over tot de orde van de dag.De voorzitter:Deze motie is voorgesteld door het lid M.M.H. Kamp. Naar mij blijkt, wordt
zij voldoende ondersteund.Zij krijgt nr. 7 (25258).De heer Schutte (GPV):Wat betekent aanvaarding en uitvoering van deze motie eventueel voor de
feitelijke inwerkingtreding van het wetsvoorstel? De datum van 1 januari 1998
is steeds genoemd, ook in samenhang met de lokale initiatieven. Is dat ook
de bedoeling van mevrouw Kamp?Mevrouw Kamp (VVD):Dit zal aan de orde komen als dat wetsvoorstel in behandeling is, maar
het lijkt mij onmogelijk dat het wetsvoorstel met ingang van 1 januari 1998
in werking zal treden. Wij moeten het hier nog behandelen en het moet nog
in de Eerste Kamer worden behandeld. Er is nog zeer veel werk te doen. Wij
kunnen niet met één pennenstreek de bestaande overeenkomsten
per 1 januari veranderen. Als het wetsvoorstel aan de orde was, zou ik de
invoeringstermijn zeker bespreken. Mijn wens is dat wij nog een invoeringswet
krijgen, die wij gelijktijdig met het wetsvoorstel kunnen behandelen.De heer Schutte (GPV):Ik hoor straks graag het oordeel van de minister over de invoeringsdatum,
ook getuige het feit dat zij zelf in haar memorie van toelichting 1 januari
1998 noemt.Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks):Voorzitter! Ik ben altijd voor overleg en ik denk dat er weinig tegen
overleg is in te brengen. Dat de raad van bestuur en de directie van een ziekenhuis
moeten overleggen met hun medisch-specialisten staat buiten kijf. Het is eigenlijk
van de gekke dat wij ons daarover druk maken of druk hebben gemaakt. Wat voor
mijn fractie belangrijk is, is dat er tussen het ziekenhuis en de verzekeraar
niets is. Daar is de minister duidelijk over geweest.Wat ook belangrijk is, is dat de minister heeft toegezegd dat zij met
een nota van wijziging komt waarin de ideeën van de heer Oudkerk verwerkt
worden. Wij hebben de letterlijke tekst nog niet en ik kijk daarnaar uit.Verder is het belangrijk dat wij vasthouden aan de datum 1 januari 1998.
Mijn fractie zal de motie van mevrouw Kamp dan ook niet steunen. Er is geen
enkele vertraging geboden.Mevrouw Nijpels-Hezemans (groep-Nijpels):Voorzitter! Namens mijn fractie dank ook ik de minister hartelijk voor
haar beantwoording en voor haar medewerking aan een nota van wijziging. Heeft
de minister er al enig idee van op welke termijn deze er kan zijn?Een ziekenhuis kan niet zonder medisch-specialisten, en medisch-specialisten
kunnen niet zonder een ziekenhuis. Beide verdienen het om in de wet een duidelijke
positie te hebben. In zoverre sta ik positief tegenover de ideeën en
de amendementen van de heer Oudkerk, ook zoals het door de minister naar voren
is gebracht. Uiteindelijk gaat het om die ene, geïntegreerde aanspraak,
die volgens onze fractie met voortvarendheid tot stand moet komen.De heer Van Boxtel (D66):Voorzitter! Was dit de laatste spreker in tweede termijn voordat de minister
antwoordt?De voorzitter:Nee, wij hebben mijnheer Oudkerk en mijnheer Leerkes nog.De heer Van Boxtel (D66):Dan vraag ik de heer Oudkerk of hij mijn vraag wil stellen.De heer Oudkerk (PvdA):Waar zo'n coalitie niet allemaal toe leidt, voorzitter. De heer Boxtel
vroeg mij, de minister te vragen of zij alsnog wil antwoorden op zijn vraag
over de privé-klinieken, waarop hij in eerste termijn geen antwoord
heeft gekregen.De minister heeft de fracties gevraagd te reageren op de wijzigingsvoorstellen
die ik heb gedaan. Ik sta er zelf natuurlijk sympathiek tegenover. Het gaat
erom dat in de wijzigingsvoorstellen het in mijn ogen rare woord samenwerkingsverband
tussen directie en specialisten eruit gaat en dat het duidelijk wordt wie
de eindverantwoordelijkheid heeft. Dat is de raad van bestuur of de directie.
Verder staat erin dat, ongeacht de eindverantwoordelijkheid, het bestuur van
een ziekenhuis de zorginhoudelijke kaders, aangegeven door de medisch-specialisten,
in acht neemt en derhalve overleg voert met de medisch-specialisten of hun
vertegenwoordigers alvorens de onderhandelingen met de verzekeraars aan te
gaan.Het is misschien ook goed om te vertellen waar dit wijzigingsvoorstel
 precies vandaan komt. Dat is inderdaad de Wet op het hoger
onderwijs en wetenschappelijk onderzoek, artikel 161, lid 1. Hiermee is het
duidelijk waar ik het gestolen heb. Ik wacht met zeer veel belangstelling
de nota van wijziging van de minister af. Ik dank haar overigens ook voor
de uitgebreide beantwoording en voor de toezegging om er zo snel mogelijk
mee te komen, want de datum van 1 januari 1998 is heel belangrijk. Ik meen
dat ons wijzigingsvoorstel onduidelijkheid voor verzekeraars en voor directie
voorkomt. Het bevestigt mijns inziens de rol van medisch-specialisten zonder
hun vrije beroep aan te tasten. Het verstoort de lokale initiatieven en, wat
mij betreft, ook de uitbreidingen daarvan die al her en daar plaatsvinden,
absoluut niet. Het doet ook geen uitspraken over hoe de zaken binnen ziekenhuismuren
geregeld moeten worden, maar het biedt wel garanties voor alle partijen.De heer Leerkes (Unie 55+):Mijnheer de voorzitter! Ik dank de minister voor haar uitvoerige uitleg.
Ik wil haar sterkte toewensen die nodig is om tot die geweldige culturele
omslag te komen waarover wij vanmiddag gesproken hebben. Misschien is het
wel de meest markante omslag in de medische wereld aan het eind van deze eeuw,
waar zij voor staat.De minister zei dat de specialisten in de psychiatrie misschien wat volgzamer
zijn. Zij heeft daar gelijk in. Het medische wereldje is niet zo gedisciplineerd
als bijvoorbeeld de brandweer en de politie. Vandaar dat wij nu met dit grote
probleem zitten, waarvoor de minister, stap voor stap, naar wij hopen een
oplossing vindt.De heer Oudkerk stelt voor om specialisten op te nemen in de raad van
bestuur van het ziekenhuis omdat het waarachtige ziekenhuis niet alleen een
commercieel bedrijf met verpleegkundige faciliteiten is.Tot slot dank ik nogmaals de minister voor haar uitleg.Voorzitter: WeisglasMinister Borst-Eilers:Mijnheer de voorzitter! Ik dank de geachte afgevaardigden voor hun uitspraken
in tweede termijn over de voorwaarden waaraan volgens hen de nota van wijziging
zou moeten voldoen. Dat is een belangrijke steun voor mij om die nota vorm
te geven. Er is ook gevraagd op welke termijn ik met die nota van wijziging
kom. Veiligheidshalve zeg ik dat ik hem binnen drie weken aan de Kamer zal
voorleggen.Inderdaad was ik de heer Van Boxtel nog een antwoord schuldig op de vraag
over de privé-klinieken. Anders dan met betrekking tot de WTZ, hetgeen
natuurlijk ook een particuliere verzekering is, heeft de minister geen bevoegdheid
om dergelijke aanspraken te regelen in de particuliere polissen. Dat is onder
andere niet mogelijk vanwege de derde Europese schaderichtlijn. Voor de privé-klinieken
is dan ook een andere route nodig. Ik heb al gezegd dat ik privé-klinieken
sterk zou willen beperken tot die privé-klinieken die naast de bestaande
ziekenhuiscapaciteit toch nuttig en nodig zijn, maar dat ik de groei van de
zorg en het oplossen van de wachtlijstproblematiek in de eerste plaats wil
zoeken binnen de bestaande capaciteit van de ziekenhuizen. Ik heb namelijk
de stellige indruk dat men daar niet zozeer tekorten heeft aan capaciteit
als wel aan budgetten. De 50 mln. is in ieder geval een instrument om de achterstand
op te lossen. Verder zal de allocatie van de groei zodanig moeten zijn, dat
er niet opnieuw onnodig lange wachtlijsten ontstaan, hoewel het ook van groot
belang is dat men er logistiek en qua indicatie zelf het nodige aan doet.Mevrouw Kamp (VVD):Bij het notaoverleg over de wachtlijsten heeft u uw visie op de privé-klinieken
verwoord. U heeft dat misschien nog wat strenger bijgesteld in het beleidsdebat
in de Eerste Kamer. Ik neem echter aan dat u hierover nog met een beleidsnotitie
komt, zodat de Kamer daarover met de regering van gedachten kan wisselen.Minister Borst-Eilers:Zeker. Ik denk dat ik snelheidshalve direct met een voorstel kom voor
een wettelijke regeling.De heer Van Boxtel (D66):Dank daarvoor. Ik heb die vraag met betrekking tot die notitie gesteld,
omdat het hier ook gaat om de geïntegreerde aanspraak en de werking met
betrekking tot de particuliere polis. Als u een en ander via de andere route,
dus de aanpassing van de Wet ziekenhuisvoorzieningen of de nieuwe Bouwwet,
onder één vergunningenregime wilt brengen, dan blijft het voor
mij de vraag in hoeverre u daarmee de particulier verzekerden helemaal kunt
vangen. Ik hoop dat wij daarover ook uitsluitsel krijgen.Minister Borst-Eilers:Ja, want dat is ook een belangrijk punt. In het kader van de lokale initiatieven
hebben de particuliere verzekeraars zich tot dusver gevoegd naar de afspraken
die de ziekenfondsen hadden gemaakt. Daarin hebben zij zichzelf dus helemaal
doen opnemen.De heer Schutte had een vraag over de lange termijn. Als hij die termijn
zo noemt, dan moet ik inderdaad zeggen dat het heel vervelend is dat het van
de kant van de regering zo lang heeft geduurd. Ik was zelf immers de eerste
die op spoed aandrong. Het enige wat ik hierop kan antwoorden, is dat inderdaad
een- en andermaal uitgebreid overleg is gevoerd met de specialisten, met staatssecretaris
Vermeend, met minister Melkert en staatssecretaris De Grave. Uitkomsten van
overleg werden telkens ook weer heen en weer gekoppeld. Dat hele proces heeft,
achteraf bezien, te lang geduurd.Mevrouw Kamp sprak mij aan op de kwestie van de bedrijfsvereniging. Zij
heeft dat zo indringend gedaan, dat ik dat probleem van nu af aan niet meer
uit het oog kan verliezen. Zij heeft dat heel stevig neergezet.Mevrouw Kamp heeft een motie ingediend waarin de regering wordt uitgenodigd
op korte termijn met een invoeringswet te komen. Ik heb net opgesomd wat het
Biesheuveltraject allemaal nog inhoudt op het punt van goodwill, pensioenregeling,
nieuw honorariumsysteem, productprijsontwikkeling en arts-assistenten in ziekenhuisdienst.
Als ik dat allemaal zo voor mij zien, moet ik eerlijk zeggen dat het niet
mogelijk is om op korte termijn met een invoeringswet te komen die dat geheel
beschrijft. Wij zijn er op het departement wel mee bezig voor onszelf een
traject uit te zetten. Daarover zou ik de Kamer een notitie kunnen doen toekomen.
Maar meer dan dat kan ik helaas niet toezeggen. Dat is dan ook de reden waarom
ik de Kamer de aanvaarding van de motie moet ontraden.De heer Schutte (GPV):Ik wil de minister hierover dezelfde vraag stellen die ik ook al aan mevrouw
Kamp stelde. Mevrouw Kamp stelde dat de behandeling van het onderhavige wetsvoorstel
parallel moest lopen met de invoeringswet. De conclusie daarvan was dat dit
nooit per 1 januari 1998 zou kunnen worden ingevoerd. Ik neem aan dat de minister
blijft volhouden dat het heel belangrijk is dat het wel per 1 januari 1998
wordt ingevoerd.Minister Borst-Eilers:Ik denk inderdaad dat het absoluut nodig is om beide zaken uit elkaar
te trekken. Het rapport van de commissie-Biesheuvel eindigt met een stappenplan.
De eerste stap is wijziging van de Ziekenfondswet en de WTZ om die ene aanspraak
mogelijk te maken. De commissie plaatst dat ook volgtijdelijk. Wij moeten
ons geen illusies maken. De hele verandering, die velen van u als een cultuurverandering
in de ziekenhuiszorg hebben omschreven, vergt tijd. Natuurlijk moet je altijd
zo voortvarend mogelijk tewerk gaan, maar mensen moeten ook wennen aan nieuwe
situaties. Het zijn allemaal mensen die met patiëntenzorg bezig zijn.
Wij moeten daar dus geen onnodige onrust creëren. Dat moet dus even zijn
tijd hebben, nog afgezien van het feit dat de transmuraliseringstendens, die
daar dwars doorheen sterk aan het groeien is, het nodig maakt om de relatie
tussen eerste en tweede lijn opnieuw te doordenken. Er is dus nog veel te
doen. Maar één ding kan in ieder geval voorlopig de tijd trotseren:
de geïntegreerde aanspraak. Die wil ik dan ook zo snel mogelijk invoeren.
De invoering van de rest komt daar noodgedwongen achteraan.De heer Schutte vroeg of de datum van 1 januari 1998 daarbij haalbaar
lijkt. Naar mijn smaak gaat het toch om een codificatie van de bestaande situatie,
zeker als verwarrende of complicerende termen, zoals "samenwerkingsverband"
kennelijk is, worden vervangen door helderder terminologie. Het moet mogelijk
zijn om dat per 1 januari in te voeren, maar de eerste actie ligt natuurlijk
nu weer bij mij. Ik besef dat heel goed.De heer Schutte (GPV):Dit is van belang omdat de lokale initiatieven niet in de lucht mogen
komen te hangen. Als er onduidelijkheid ontstaat over de invoering hiervan,
kunnen er ook op dat terrein problemen ontstaan.Minister Borst-Eilers:Die lokale initiatieven kennen een beperkte looptijd. Het is hoog tijd
dat een en ander formeel geregeld wordt.De beraadslaging wordt gesloten.De voorzitter:Ik stel voor, aanstaande dinsdag over de motie te stemmen.Daartoe wordt besloten.De vergadering wordt van 16.13 uur tot 16.35 uur geschorst. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-tk-19961997-5085-5103.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl