Voortzetting van de behandeling van het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2010 (32123 XVI)
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-06-30 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


2009-2010
 23
 
 
 
 Volksgezondheid, Welzijn en Sport (begroting)
 Aan de orde is de voortzetting van de behandeling van: het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2010 (32123 XVI).
 
 (Zie vergadering van 10 november 2009.)
 
 
 De algemene beraadslaging wordt hervat.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Mijnheer de voorzitter. Ik begreep voorafgaand aan de vergadering en gisteren
ook al via de eigenlijke voorzitter van de Kamer, dat u graag blokken benoemd
ziet. Ik probeer even de blokkendoos die ten grondslag ligt aan mijn tekst
aan te geven, om op die manier mijn inbreng van enige samenhang te kunnen
voorzien.
 
 
 Structuur!
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Dank u, voorzitter. Wellicht kan ik daarmee ook structuur aanbrengen in
de beantwoording van de vragen. Als u dit volhoudt, ben ik heel blij met deze
behulpzaamheid in termen enzovoorts.
 Ik wil in het eerste blok kort en inleidend spreken over vraagstukken
in termen van houdbaarheid. Daarna wil ik in het tweede blok spreken over
de leidraden die wat mij betreft van belang zijn voor de bekostiging van de
zorg. Dan gaat het om samenhang en kwaliteit. Ten derde zal ik ingaan op de
veiligheid. Ten vierde kort op innovatie en ten vijfde zal ik een uitwerking
proberen te geven van de geschetste algemene lijnen naar de verschillende
domeinen in de zorg: de eerstelijnszorg en de tweedelijnszorg richting verzekeraars
en apothekers enzovoort. Ten zesde wil ik ingaan op de dierproeven.
 Ik begin met de houdbaarheid, met een wat formele zin, die enigszins celebrair
aandoet, maar desalniettemin: ik sta hier vandaag met gepaste trots en vertrouwen
in de toekomst gelet op de gezondheidszorg. Die gepaste trots hangt samen
met het feit dat het kabinet er toch wel in geslaagd is om een systeem te
bouwen dat de toegang tot de zorg waarborgt en partijen aanspreekt op hun
verantwoordelijkheden voor het leveren van kwalitatief goede zorg. Het stelsel
dat we hebben ingericht, prikkelt ook om de zorg tegen een verantwoorde prijs
aan te bieden. Bovenal heeft onze gezondheidszorg nog steeds een sterk solidair
karakter dat is ingericht voor het heden. Dat houden we ook zo. Dit kabinet
staat er voor dat het in de toekomst niet anders zal zijn. Solidariteit en
vertrouwen zijn kernbegrippen volgens het kabinet, terwijl doelmatigheid geboden
is.
 De financiële crisis gaat niet voorbij aan de gezondheidszorg. Het
rendement van elke geïnvesteerde euro moet uiteindelijk toenemen. Dat
willen wij vooral bereiken door te investeren in de verbetering van de kwaliteit
van de zorgverlening. Ik zeg uitdrukkelijk "wij", omdat de lijn die ik zo
meteen zal schetsen over kwaliteit en samenhang in de zorg, een gemeenschappelijke
lijn is van de staatssecretaris en van mij. Dat is meer dan een plichtpleging,
omdat wij nu eenmaal een collectieve verantwoordelijkheid hebben, want het
is ook uitdrukkelijk een beleidsinzet. 
 Solidariteit betekent in de eerste plaats dat de kosten eerlijk verdeeld
moeten worden. Solidariteit betekent ook investeren in zorg en misschien wel
vooral in tijden van tegenwind. Ik ben sinds afgelopen weekend terug uit de
Verenigde Staten waar nu al 16% van het nationaal inkomen besteed wordt
aan de zorg. Dat heeft diverse oorzaken, maar een daarvan is toch ook het
grote aantal van 45 miljoen Amerikanen dat onverzekerd is. Zij wachten vaak
heel lang voordat zij naar de arts toe gaan, waardoor de acute zorg –
en dat blijkt ook uit alle programma's in Amerika die over de SEH gaan –
omvangrijk en uiteindelijk buitengewoon duur wordt, plus alle nabehandelingen
die nodig zijn als mensen te lang wachten met de gang naar de arts. Mensen
met chronische aandoeningen laten zich ook minder snel behandelen, waardoor
de kans op complicaties enorm toeneemt, met meer ziekenhuisopnamen en uiteindelijk
extra kosten. Om die reden spreekt Obama – ik herhaal het nog maar een
keer voor mevrouw Agema – inderdaad over "saving lives" en daarmee ook
"costs".
 Terug in Nederland laat de actualiteit inmiddels zien dat uitbraken van
de nieuwe Influenza A, die in de volksmond – maar ook wel in de officiële
mond – nog steeds Mexicaanse griep heet en van de Q-koorts, ondanks
een goede organisatie van de zorg, toch echt bedreigingen voor de gezondheid
met zich mee kunnen brengen. We spreken hier heel vaak over het beleid inzake
het zorgstelsel en de curatieve zorg, maar de publieke gezondheidszorg is
van even groot belang. Dat blijkt ook wel uit de situatie rondom de Mexicaanse
griep en de Q-koorts.
 We zien dat de griep soms ook dichtbij komt en ons persoonlijk leven raakt.
Gisteren vernamen we dat van mevrouw Wiegman. Het gaat dus niet aan politici
voorbij en het komt daarmee heel indringend dichtbij. Ik hoop dat haar familielid
snel herstelt. Ik kreeg vanmorgen melding van mensen uit mijn kennissenkring
die ineens acuut heel ziek zijn. Dat is voor mij een aangrijpingspunt om te
benadrukken hoe belangrijk het is dat het personeel in zorginstellingen zich
daadwerkelijk laat inenten. Je moet er niet aan denken dat je naar een zorginstelling
gaat om beter te worden en er vervolgens vandaan komt met een ziekte onder
de leden. Dat moet je elkaar niet willen aandoen. Juist degenen die voor de
zorg gekozen hebben, moeten dat in mijn beleving indringend beseffen.
 Gelukkig zijn we goed voorbereid op het voorkomen van de griep en op de
zorg voor de slachtoffers van de griep. Laten wij ook alles in het werk stellen
om de Q-koorts op dezelfde manier in te dammen. In mei hebben wij 34 miljoen
vaccins besteld voor de gehele bevolking. Toen moesten wij snel beslissen.
Er ging een onmiskenbare dreiging uit van het nieuwe griepvirus, zij het dat
het toen nog op zeer beperkte schaal in de wereld voorkwam, namelijk in Mexico
en in kleine delen van Amerika. Dankzij de grote bestelling toen hebben wij
nu in elk geval voldoende voor de medische risicogroepen die door de Gezondheidsraad
in beeld zijn gebracht. Deze week is begonnen met het vaccineren van de risicogroepen.
Het zal de Kamer niet ontgaan zijn. Vanaf 23 november komen daar de kinderen
bij van zes maanden tot vier jaar.
 Regeren is vooruitzien en keuzen durven maken. Dat geldt ook voor de publieke
gezondheidszorg, de curatieve zorg en de langdurige zorg. Als wij onze goede
gezondheidszorg in de toekomst willen behouden, zijn die keuzen
nu noodzakelijk en moeten wij nu voorsorteren. Wij moeten ons rekenschap geven
van de spanningen die op de lange termijn zullen ontstaan door een krimpende
arbeidsmarkt, afgezet tegen een vergrijzende bevolking. Deze zal meer en meer
aan chronische aandoeningen lijden. Uit dien hoofde vertegenwoordigt zij ook
een toenemende zorgvraag.
 Mevrouw Koşer Kaya wees op de vraagstukken die in de toekomst op
ons af zullen komen. Als we doorgaan op de manier waarop wij nu de zorg organiseren,
hebben wij over 30 jaar meer dan 25% van de capaciteit op de arbeidsmarkt
nodig. Dat gaat ons waarschijnlijk niet lukken, wat zal resulteren in wachtlijsten.
Vandaag hoop ik uiteen te zetten welke koers wij gekozen hebben en welke uitdagingen
zich voordoen. Ik wil stilstaan bij de maatregelen die wij nemen om de haalbaarheid
te bevorderen. Die inspanning voltrekt zich voor de begroting van 2010, maar
die heeft in het kader van de heroverweging een verstrekkend karakter.
 Om een dreigende overschrijding van de begroting voor 2010 met 1 mld.
te voorkomen, ontkomen wij niet aan het nemen van maatregelen. Medisch specialisten
moeten een bedrag van 375 mln. inleveren. Mevrouw Smilde vroeg mij, in te
gaan op de uiteenlopende opvattingen van de KNMG en de Orde over deze maatregel.
Voor een antwoord op die vraag verwijs ik haar naar deze organisaties. Mijn
inzet is volstrekt helder. De overschrijding van het budget voor de medisch
specialisten heeft alles te maken met het rondrekenen van dat budget en het
aantal dbc's dat ermee gemoeid was. In termen van normtijden hebben zich daar
toch de nodige omissies voorgedaan. Die overschrijdingen komen hoe dan ook
gewoon terug, linksom of rechtsom. De premiebetaler moet er uiteindelijk niet
voor opdraaien.
 In de ggz gaat het om een maatregel van 119 mln. Net als de heer Van Gerven
en mevrouw Wiegman besef ik dat de maatregel een grote opgave is voor die
sector. Verschillende aanbieders laten echter zien dat het mogelijk is om
kwaliteit te leveren tegen een lagere prijs. Met de tariefmaatregel verlagen
wij dus niet het aantal cliënten dat behandeld kan worden. Er kunnen
evenveel mensen behandeld worden, zeker als we die benchmark hanteren, zonder
dat het gevolgen heeft voor de kwaliteit. Per saldo investeert dit kabinet
in 2010 overigens 60 mld. in de zorg tegen 58 mld. in 2009. Dat betekent netto
toch nog altijd 2 mld. extra voor de zorg in één jaar. Op middellange
termijn zijn er echter maatregelen noodzakelijk. In de haalbaarheidsagenda
die ik in december aan de Kamer zal sturen, beschrijf ik de maatregelen die
binnen de nu geldende uitgangspunten van ons systeem moeten leiden tot meer
doelmatigheid. Ik zal mij daar natuurlijk maximaal voor inspannen.
 
 
 
 Mevrouw
 Koşer Kaya
 D66
 
 Ik wil even terug naar de Mexicaanse griep. Veel mensen maken zich zorgen.
Zij krijgen tegenstrijdige berichten en weten niet precies hoe te handelen.
Minister Ter horst zei gisteren in een televisieprogramma dat de informatievoorziening
door de overheid veel sneller moet verlopen, omdat mensen zich terecht zorgen
maken en niet weten welke kant zij op moeten en wat zij moeten doen, juist
doordat de informatievoorziening via internet of anderszins veel sneller verloopt.
Ik ben benieuwd hoe de minister hier tegenover staat. Is hij ook van mening
dat de overheid in dit soort situaties veel actiever en veel sneller informatie
moet verstrekken om die tegenstrijdigheden te voorkomen?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Laat ik duidelijk zijn: de tegenstrijdigheden in de informatie komen in
ieder geval niet bij de overheid vandaan. Wij hebben vanaf mei/april een vrij
consistente boodschap uitgedragen, namelijk de griep – voor zover die
zal optreden – zal betrekkelijk mild zijn, maar niettemin wel ernstig
kunnen zijn voor degenen die tot de risicogroepen behoren. Dit is uiteindelijk
door de Gezondheidsraad onderlijnd in een advies waarin de medische risicogroepen
in beeld zijn gebracht en benoemd. Vervolgens is de raad om een nieuw advies
gevraagd over de kinderen. Dit advies heeft niet tot een herprioritering geleid;
de kinderen zijn toegevoegd aan de risicogroepen. Aan onze kant is er dus
sprake van een grote mate van consistentie. Wij zijn daartoe in staat gesteld
door het feit dat wij voldoende vaccins hebben.Klink
 Wij hebben vrij vroeg een folder uitgebracht waarin kenbaar wordt gemaakt
welke preventieve maatregelen kunnen worden genomen. Dat zijn heel eenvoudige
aanwijzingen, bijvoorbeeld hoe je zo fatsoenlijk mogelijk kunt niezen in de
nabijheid van derden. Er is een website ingericht waarop stelselmatig vragen
en antwoorden worden opgenomen en Q&A's beschikbaar zijn. Op de radio
heb ik echter geluiden gehoord van mensen die zeggen dat je eigenlijk toch
iets nadrukkelijker aanwezig zou moeten zijn op de internet- en discussiesites
zodat je stante pede en direct aan de fora kunt deelnemen. Dat zal best veel
menskracht vergen, maar ik heb gisteren aan mijn hoogste ambtenaar, de heer
Huijts, gevraagd om in het overleg dat hij daarover binnen een uurtje zou
voeren, mee te nemen in hoeverre wij dit kunnen doen, voor zover dit nog niet
gebeurt. Dan kunnen wij op die fora direct allerlei idiote verhalen de kop
indrukken. Het verbaast mij toch zeer dat de dagbladen worden versierd en
opgeleukt met berichten dat de overheid via nanodeeltjes die in het lichaam
van mensen terechtkomen, greep op personen wil krijgen. Wie haalt dit in zijn
hoofd? Wie veronderstelt dat iemand daar belang bij zou kunnen hebben? Maar
goed, wij spreken straks over de ggz en ik zou bijna zeggen: daar is in ieder
geval nog wat capaciteit voor nodig.
 
 
 Nog eenmaal, mevrouw Koşer Kaya.
 
 
 
 Mevrouw
 Koşer Kaya
 D66
 
 Ik begrijp dat de minister zich hierover opwindt. Mijn aandacht gaat echter
vooral uit naar de mensen die op het verkeerde been worden gezet en andere
informatie krijgen dan de informatie die de overheid verstrekt. Een evenwichtige
informatievoorziening is heel belangrijk en daar mogen zeker andere meningen
tegenover worden geplaatst, maar in een tijdperk van internet zou de overheid
veel actiever kunnen opereren in dit soort situaties. Ik ben blij te horen
dat de handschoen nu wordt opgepakt en dat er veel actiever ...
 
 
 En uw vraag is?
 
 
 
 Mevrouw
 Koşer Kaya
 D66
 
 Ik zal mijn vraag stellen. ... dat nu ook actief door de overheid via
de internetfora informatie zal worden gegeven. Zal de minister dit in het
vervolg ook in andere delicate situaties doen of is dit eenmalig?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik gebruikte gisteren vrij spontaan het woord "wake up call". Laat ik
dit toelichten. Gisteren hebben experts op het gebied van internet zich via
de radio aangediend. Zij zeiden tegen ons: je moet actiever zijn en ervoor
zorgen dat je op die fora present bent. Dan gaat het niet om propaganda, want
je moet natuurlijk naar een evenwicht zoeken, maar wel om objectieve informatie
ten einde mensen in staat te stellen om een goede keuze te maken. Ik ben het
dus met mevrouw Koşer Kaya eens. Ik zie haar oproep ook als iets wat
wij ons structureel moeten aantrekken, want het zal niet voor het laatst zijn
dat wij hiermee te maken krijgen. Ik zie het zo al weer voor mij bij de Q-koorts.
Vanochtend merkte de heer Van der Veen nog op dat het lijkt alsof wij weer
in de middeleeuwen leven met kwakzalvers en aanverwante lieden. Ik kan hem
daarin alleen maar gelijk geven. Laten wij die middeleeuwen vooral via moderne
media bestrijden.
 
 
 
 Mevrouw
 Agema
 PVV
 
 In dit rondje heb ik een vraag over de Mexicaanse griep. Daarna zal ik
ingaan op de introductie van de minister. Onze kritiek op deze minister was
de laatste tijd vooral dat wij te vaak de verkeerde Ab op de televisie zagen.
Ik moet de minister nu een compliment maken, want de afgelopen periode zagen
wij minister Klink wel heel vaak op de televisie. Hij legde duidelijk uit
hoe de vork in de steel stak.
 Niet al mijn kritiek is hiermee verdwenen. In mei heeft de minister opdracht
gegeven tot de aankoop van 34 miljoen vaccins. Daar stonden wij op dat moment
ook achter. Nu blijkt dat er te weinig vaccins op tijd beschikbaar zijn. Daarom
is het lastig om de risicogroep van kinderen bij de vaccinatie te betrekken.
Het overgrote deel van de vaccins komt pas in januari en dus te laat. De minister
heeft een geheimhoudingsclausule ondertekend. Wij willen daarin graag meer
inzicht, want wij willen weten of de minister toen al wist dat zo'n groot
deel van de vaccins niet op tijd beschikbaar zou zijn, waardoor wij feitelijk
te veel vaccins hebben gekocht.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Die informatie kwam ook aan de orde tijdens het debat over de andere Ab,
zal ik maar zeggen. Als het ook maar enigszins mogelijk is de Kamer vertrouwelijk
te informeren over de prijs die wij hebben betaald voor de 34 miljoen vaccins,
zal ik dat regelen. Ik zal dit laten verkennen en kom hierop in mijn tweede
termijn terug. Die verkenning zou eigenlijk al moeten lopen, want ik heb deze
vraag in het departement neergelegd naar aanleiding van ons debat daarover.
 Dat is een. Twee: hebben wij te veel betaald? Ik ken de cijfers slechts
grofmazig, maar het antwoord is: nee. Ik zal dat later toelichten. Drie: wisten
wij toen al dat die 34 miljoen vaccins niet tijdig beschikbaar zouden zijn?
Nee. Alles wees erop dat wij die vaccins dit najaar tot onze beschikking zouden
krijgen, zij het dat wij wel wisten dat een vaccin een levend product is waarbij
je niet op voorhand 100% zeker weet of het tijdig tot stand kan komen.
Wij hoorden deze zomer dat het proces meer voeten in de aarde had dan men
aanvankelijk had verwacht. Die informatie kwam dus pas in de zomer. Vier:
betekent dit dat wij nu te weinig vaccins hebben? Nee. Wij hebben vrij breed
ingekocht. Voor het GSK-deel krijgt iedereen proportioneel geleverd, dus naarmate
je meer hebt besteld hebt, krijg je meer geleverd. Daarom hebben wij nu al
betrekkelijk veel vaccins beschikbaar en kunnen wij de jongeren inenten. Vijf:
zouden wij meer mensen inenten wanneer wij meer vaccins zouden hebben? Nee.
Wij hebben de Gezondheidsraad niet gevraagd om met inachtneming van de capaciteit
medische risicogroepen te benoemen, maar ongeacht die capaciteit aan te geven
welke groepen medisch gezien in aanmerking moeten komen voor vaccinatie. De
raad komt op basis van een medische overweging tot de groep van nul tot vijf
jaar. Als wij 34 miljoen vaccins beschikbaar hadden gehad, zouden wij nog
het nog steeds over de groep hebben van nul tot vijf jaar en niet daarboven.
Gezonde kinderen hebben voldoende weerstand tegen het virus. Het nut weegt
dan niet op tegen de bijwerking van de vaccinatie.
 
 
 
 Mevrouw
 Agema
 PVV
 
 Dit is mij voldoende duidelijk. Mijn tweede vraag over de Mexicaanse griep
gaat over het middel thiomersal, waarover heel veel te doen is op het internet.
De minister heeft al bevestigd dat het middel inderdaad in het vaccin zit,
maar dat middel is volgens de Bestrijdingsmiddelenwet verboden. De minister
meldde eerder dat dit middel door het lichaam binnen enkele dagen wordt afgebroken.
Ik wil daarvoor toch meer bewijs zien. Ik wil de minister best geloven, maar
wij moeten de minister wel kunnen controleren.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Deze stof wordt in zeven dagen door het lichaam afgebroken en heeft geen
schadelijke effecten. Ik ben geen medicus en zeker van chemie heb ik geen
verstand van zaken. Ik moet dan ook uitgaan van wat de Gezondheidsraad hierover
zegt en die is natuurlijk niet op zijn achterhoofd gevallen. Verder registreren
de Europese EMEA en het Nederlandse CBG een middel pas als aangetoond is dat
het veilig is. En reken er maar op dat deze instituten ook naar dit soort
stoffen kijken! Verder zijn inmiddels miljoenen mensen over de hele wereld
gevaccineerd en tot nu zijn er bij deze mensen geen rare bijwerkingen aan
het licht gekomen. Als die er wel zouden zijn, zouden ze stante pede gemeld
moeten worden aan de EMEA en het Lareb. Als er sprake zou zijn van bijwerkingen,
zou de WHO dat dus binnen de kortste keren weten.
 Het gaat om een bekende stof die men toevoegt om te voorkomen dat de kwaliteit
van het vaccin achteruitgaat door erosie of schimmels. Het is een bekende
stof, waarvan zeker is dat hij niet schadelijk is voor de mens.
Met andere woorden: het vaccin is gewoon veilig.
 
 
 
 Mevrouw
 Agema
 PVV
 
 De vaccins zijn vrij schaars, ook al beschikken wij inmiddels over 10
miljoen doses. In de media las ik dat een aantal topsporters is ingeënt.
Is dat waar en, zo ja, zijn daardoor dan mensen die een groter risico lopen
dan deze sporters hun vaccinatie misgelopen?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Het zou natuurlijk een probleem zijn als huisartsen willekeurig mensen
gaan vaccineren. De een vindt dat Suarez voor vaccinatie in aanmerking komt –
ik mag het niet zeggen, maar in dit bijzondere geval is dat natuurlijk ook
zo! – en de ander dat dansers gevaccineerd moeten worden, omdat hij
graag naar ballet gaat. Als iedereen uitgaat van zijn eigen voorkeuren en
zich niet strikt houdt aan de medische risicogroepen, krijgen wij inderdaad
te maken met capaciteitsproblemen. Een huisarts die dit doet, is dus onverantwoord
bezig! Nederland gaat niet door de benen als een schaatsploeg wordt gevaccineerd,
maar alle beetjes tellen wel op. Als iedereen uit hobbyisme mensen gaat vaccineren,
dan krijgen wij echt een probleem. Ik vind het dus onverantwoord dat dit gebeurt.
Ik grijp uw opmerking dan ook dankbaar aan om mij met deze boodschap tot elke
huisarts en instelling te richten: het mag niet gebeuren.
 
 
 
 Mevrouw
 Sap
 GroenLinks
 
 Het is triest om te constateren dat mensen zich meer zorgen maken over
de vaccinatie dan over de Mexicaanse griep zelf. Alle steun voor de pogingen
van de minister om dit beeld tegen te gaan. Dit beeld ontstaat echter ook,
doordat zorgwerkers zelf zo weinig bereid zijn om zich te laten vaccineren.
Gisteren presenteerde het journaal een onderzoek waaruit bleek dat maar de
helft van de verpleegkundigen bereid is om zich te laten vaccineren. Wat gaat
u daaraan doen?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik ben heel blij dat de V&VN en andere vertegenwoordigers van beroepsgroepen
hun mensen hebben opgeroepen om zich wel te laten vaccineren. Daarvoor zijn
twee belangrijke redenen te noemen. Ten eerste voorkom je daarmee dat je anderen
besmet. Mensen gaan natuurlijk niet naar een arts of een ziekenhuis om ziek
te worden, maar om daar beter te worden. Ten tweede kampen ziekenhuizen en
ic's nu al met een tekort aan personeel, terwijl wij ons pas in de aanloop
naar de piek bevinden. Mensen moeten zich dus laten vaccineren, want niemand
moet zijn collega's onnodig willen belasten. Het zou je bovendien maar gebeuren
dat je kind naar een ic moet waar men te weinig mensen heeft!
 Het staat eenieder vrij om zich wel of niet te laten vaccineren. Maar
als je uit verantwoordelijkheidsbesef verpleegkundige of arts geworden bent,
leg dan nu dezelfde verantwoordelijkheid aan de dag en laat je vaccineren.
Vaccinatie is echt vrijwillig en ik kan dan ook alleen maar net als u uitstralen
hoe belangrijk het is dat men zich laat vaccineren. Ik kijk in de richting
van mijn dg, die achterin de zaal zit. Misschien moeten wij ook maar naar
ziekenhuizen, besturen enzovoort uitstralen dat zij er bovenop moeten zitten
en mensen in deze termen moeten oproepen om het te doen.
 
 
 
 Mevrouw
 Sap
 GroenLinks
 
 Het is helder. De minister doet een morele oproep aan de sector. Is het
echter toch niet nodig dat wij, gezien de enorme uitstraling van weigering
in die sector om bereidheid te tonen ten opzichte van het grote publiek en
gezien de onzekerheid onder het gewone publiek, daarin een stap verder gaan?
Het gewone publiek denkt immers dat er wel wat aan de hand zal zijn als de
deskundigen het al niet willen laten doen. Welke mogelijkheden heeft de minister
op dat punt tot zijn beschikking?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik kan dat ook niet zomaar uit mijn mouw schudden. Gisteren viel mij bij
een werkbezoek hier in Den Haag precies dit punt op. Die huisartsen hadden
zichzelf eerst over en weer "ritueel" laten vaccineren, zoals de arts dat
noemde. Hij meldde ook aan de patiënten dat zij dat zelf gedaan hadden.
Dat geeft het comfort om af te kunnen gaan op een man die je vertrouwt. De
man die je vertrouwt, doet het zelf ook. Met andere woorden: het zal dan wel
veilig zijn. Misschien moeten wij wel hetzelfde doen, maar dan meer collectief,
en zeggen dat deze mensen zich wel hebben laten inenten. Nogmaals, het effect
dat mevrouw Sap benoemt, geldt volgens mij voor mensen die in de war worden
gebracht door websites. Van mensen die behoren tot het verzorgend personeel
mag aangenomen worden dat zij in ieder geval niet in die indianenverhalen
geloven.
 
 
 Ik geef het woord aan mevrouw Wiegman.
 
 
 
 Mevrouw
 Sap
 GroenLinks
 
 Ik heb nog een slotvraag, voorzitter.
 
 
 Dat moet dan kort, mevrouw Sap.
 
 
 
 Mevrouw
 Sap
 GroenLinks
 
 Ik houd het altijd kort, voorzitter. Veel tijd hebben wij natuurlijk niet.
De minister moet dus echt de komende weken zijn slag slaan en die bereidheid
zien op te wekken. Als hij blijft hechten aan die vrijwilligheid, kunnen wij
op dat punt geen slag slaan. Is het dan niet zaak om gewoon een veel grotere
mediacampagne te starten met een beroemdheid die voor de minister aan de slag
gaat?
 
 
 Wij kunnen wederom Luis Suarez inzetten.
 
 
 
 Mevrouw
 Sap
 GroenLinks
 
 Of Frans Bauer, voorzitter.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Frans Bauer behoort volgens mij niet tot de risicogroep, maar mocht hij
zich hebben laten inenten en mocht hij ertoe bereid zijn, dan zullen wij hem
samen het verzoek doen om vanavond te melden dat hij zich heeft laten inenten.
Er is vast wel een programma waarin hij van pas kan komen. Bij dezen doe ik
het verzoek via de voorzitter, zou ik bijna zeggen. Dat initiatief zal echter
met name mensen over de streep halen die reserves hebben door indianenverhalen,
maar niet het zorgpersoneel. Mensen die tot het zorgpersoneel behoren, zullen
zich niet snel laten inenten omdat Frans Bauer dat ook heeft laten doen. Ik
maak nog één opmerking. Ik hecht aan die vrijwilligheid en ik
heb de zorgsector ook niet aan een touwtje. In die zin kan van mij ook niet
het onmogelijke worden gevraagd.
 
 
 
 Mevrouw
 Wiegman-van Meppelen Scheppink
 ChristenUnie
 
 Ik steun het pleidooi over de Mexicaanse griep en de inzet daarvoor van
de minister van harte. Met goedvinden van de voorzitter kom ik graag even
terug op die enkele opmerking die de minister heeft gemaakt over de ggz. Zijn
korte uitleg bij die bezuiniging was dat het allemaal doelmatiger kan. Dat
zou misschien wel kunnen, maar ik heb veel meer behoefte aan meer inzicht
in de reden waarom dat precies kan en in de wijze waarop dat moet, vooral
omdat dit een sector is die juist de afgelopen jaren steeds ondoorzichtiger
is geworden, omdat deze op alle terreinen van de gezondheidszorg actief is:
de Wmo, de Zorgverzekeringswet en de AWBZ. Het zou eigenlijk veel interessanter
zijn om de vraag beantwoord te krijgen waar die overschrijding zich nu precies
voordoet. Gebeurt dat op al die terreinen? Waar is het mogelijk heel gericht
in te grijpen?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 In de schriftelijke beantwoording zijn wij op die vraag teruggekomen.
Wij hebben er geen zicht op waar die overschrijdingen zich precies binnen
die instellingen voordoen. Ik trek even twee parallellen met de ziekenhuizen.
De ziekenhuizen hebben ook te maken met een bezuiniging. Dat onttrekt zich
een beetje aan ons gezichtsveld omdat wij deze bezuiniging nu bij de ggz-instellingen
neerleggen terwijl de bezuinigingen op de ziekenhuizen al afgesproken zijn
bij het regeerakkoord. Dat loopt op naar 400 mln. in 2011. Bij die bezuiniging
zeggen wij ook niet tegen ziekenhuizen op welke onderdelen zij een efficiencyslag
kunnen maken en op welke onderdelen zich overschrijdingen voordoen. Ik ben
het met mevrouw Wiegman eens dat het een vrij bot generiek middel is –
dat ben ik met haar eens – waarbij in feite tegen instellingen wordt
gezegd: wij korten u en zoekt u zelf maar uit waar u een efficiencyslag wilt
maken. Daarbij is er nog wel de behaaglijke zekerheid dat het aantal middelen
per saldo nog toeneemt; het gaat eerder om een afvlakking van de toename dan
om een afname van middelen.
 Ten tweede verkeren wij in de "behaaglijke" wetenschap dat andere instellingen
het kennelijk wel kunnen; daarvan zijn goede voorbeelden. Om die reden werkt
de staatssecretaris rondom de AWBZ met de benchmark. Men weet dat binnen de
ggz ook. Dat geeft in elk geval het vertrouwen dat het wel mogelijk moet zijn.
Is dat ideaal? Nee, ik vind het niet ideaal. Daarom wil ik ook in de ggz toe
naar een situatie waarin kostprijzen per dbc gelden. Dat is ook voor het management
veel beter. Nu kennen we ruwweg AWBZ-parameters waar moeilijk op te sturen
valt. Verder wil ik in de ggz toe naar een situatie van vrije prijsonderhandelingen
en een situatie waarin dbc's weer aan de bekostiging gekoppeld zijn. Ik heb
u via de brief die ik onlangs stuurde aangegeven wat daarvoor nodig is: een
betere medische herkenbaarheid van de dbc-structuur en een verfijning van
de dbc-structuur, zodat je later geen rare schommelingen krijgt. Die zullen
het gevolg zijn van de overgang van een omzet en een budget op prestatiebekostiging.
Die budgetten zijn namelijk historisch gegroeide gegevens. Zodra je kostprijzen
gaat berekenen, kun je rare afwijkingen krijgen. Dat moeten we dus nauwkeuriger
in beeld krijgen. Bovendien wil ik meer zicht op de kwaliteit van de zorg,
zodat patiënten en verzekeraars bij de contractering meer inzicht krijgen
in waarover zij eigenlijk een contract afsluiten.
 
 
 
 Mevrouw
 Wiegman-van Meppelen Scheppink
 ChristenUnie
 
 De minister trekt een parallel met de ziekenhuizen. Ik vind eigenlijk
de parallel met de AWBZ haast nog beter gekozen, want wat heeft de staatssecretaris
met de AWBZ gedaan? Hij heeft goed nagegaan waar de overschrijding zich voordoet
en inzicht gekregen in de situatie. Hij heeft geconstateerd dat er een heel
grote groep mensen in zit die veel beter binnen de Wmo past. Daarop zouden
gemeenten hun welzijnswerk kunnen richten. Eigenlijk zou ik een dergelijke
operatie ook van deze minister verwachten als het gaat om de ggz, juist met
de grote, tijdens de heroverweging te beantwoorden vraag in het achterhoofd
welke zorg we nu echt met elkaar, collectief, willen betalen, verzekeren en
regelen en de grote vraag welke onderdelen er eigenlijk zomaar in zijn ondergebracht,
maar op een andere manier goed opgevangen kunnen worden voor de mensen die
er gebruik van maken?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Dan kom ik eigenlijk op de vraag die mevrouw Smilde gisteren aansneed:
wat zijn je prioriteiten met betrekking tot ombuigingen? Ik vind dat je pakketmaatregelen
nooit moet uitsluiten, alhoewel ik het lastig vind om binnen de ggz te zeggen
welke aandoening van depressieve aard of welke angststoornis je niet meer
betaald kunt krijgen. Moeten we van smetvrees en pleinvrees zeggen dat we
die buiten het pakket laten? Dat lijkt me lastig, maar je moet niet uitsluiten
dat er een helderer indicatiestelling komt of dat er op termijn wordt gewerkt
met een eigen bijdrage die een drempel opwerpt om niet al te gemakkelijk naar
de instellingen toe te gaan. Maar het gaat mij op dit moment te ver als instellingen
zeggen, in de wetenschap dat er andere zijn die het doelmatig kunnen: er komt
een bezuiniging op ons af, dus we schuiven die maar door naar de mensen die
in feite behoefte aan zorg hebben en parkeren een en ander maar bij hen. Ik
ga voor de trits die mevrouw Smilde aansneed: laten we het eerst zoeken in
de verbetering van kwaliteit waardoor hopelijk ook kosten bespaard kunnen
worden. Laten wij ten tweede kijken in hoeverre het verantwoord is om een
efficiencymaatregel te nemen, wat overigens met de benchmark wel gedaan is
voor zover het niet (ten derde) te maken had met een inperking van het pakket.
Ik loop er echter niet voor weg. Ik denk dat die keuze inderdaad op ons afkomt
en ik sluit niet uit dat de ibowerkgroep die in de loop van voorjaar 2010
gaat adviseren, daadwerkelijk naar het pakket zal kijken, want de groei is
enorm; het gaat om circa 7% op jaarbasis.
 
 
 
 Mevrouw
 Wiegman-van Meppelen Scheppink
 ChristenUnie
 
 Afrondend ...
 
 
 Ik wil die discussie niet aan; ik wil het proberen te beperken tot twee
interrupties. Ik geef u nog een keer de gelegenheid als het echt nodig is,
maar ik denk dat we het debat vandaag wel adequaat moeten afronden. Dus graag
kort, mevrouw Wiegman.
 
 
 
 Mevrouw
 Wiegman-van Meppelen Scheppink
 ChristenUnie
 
 Naar aanleiding van de trits noemt de minister de terreinen waarop hij
aan de slag wil gaan en in welke volgorde. Ik zou daar heel nadrukkelijk instroom
en uitstroom aan willen toevoegen. Het indammen van de instroom en van bijvoorbeeld
de uitstroom, zodat mensen weer sneller in de samenleving kunnen
functioneren, is volgens mij ook heel effectief.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik ben het met u eens. Wat ontzettend belangrijk is, ligt in het verlengde
van het pakket dat u noemt: de indicatiestelling. Wanneer kom je nu in aanmerking
voor een behandeling? Dat is somatisch al lastig, maar op het terrein van
de geestelijkegezondheidszorg nog veel lastiger. Ik denk echter niet dat we
eraan ontkomen om die vraag te stellen. Ook de vraag rondom het eigen risico
zal gaan spelen. Op het moment dat een en ander minder verfijnd gebeurt, rijst
de vraag in hoeverre dan eventueel een financiële drempel opgeworpen
moet worden. Ik blijf daar echter liever bij vandaan, gegeven de trits die
ook voor mij geldt: het eerst proberen te zoeken in kwaliteitsverbetering
en doelmatigheid en pas daarna in het in het vizier krijgen van de burger.
 
 
 
 Mevrouw
 Ouwehand
 PvdD
 
 Ik kom nog even terug op de Q-koorts. Vanavond komt er een overleg, waarin
inhoudelijke discussiepunten aan de orde zullen komen. Ik stel hier een belangrijke
vraag over een ernstige ziekte. Mensen worden ziek van een ziekteverwekker
die uit de veesector komt. Wat de uitkomst van het debat van vanavond ook
is, wij kunnen constateren dat er zeer veel mensen ziek zijn. Vanmorgen is
er nog een patiëntenvereniging opgericht. Het gaat om ernstige klachten
en mensen zitten soms een jaar thuis. De conclusie is dat het kabinet onvoldoende
is opgetreden om dit te voorkomen. De vraag die hier gesteld kan worden, los
van het debat van vanavond, is waar de regie ligt. Ligt die bij de minister
van VWS of mag de minister van LNV de maatregelen bepalen?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 De regie ligt bij ons beiden. Ik teken daarbij aan dat bij de te maken
afwegingen een ding volstrekt helder is: de menselijke gezondheid prevaleert
boven de economische belangen van de sector. Dat is de leidraad van zowel
de minister van LNV als van mij.
 
 
 
 Mevrouw
 Ouwehand
 PvdD
 
 Dit is een belangrijke vraag. Bij wie mag de regie liggen? Als de minister
stelt dat de volksgezondheid prevaleert boven de economische belangen, dan
heeft de Kamer nog wel een appeltje met hem te schillen vanavond. Ik ben benieuwd
hoe hij omgaat met mensen die bijvoorbeeld ziek worden van hoogovens. Is het
dan de minister van EZ die een grote vinger in de pap heeft of trekt de minister
van VWS de regie over het beleid dan meer naar zich toe? Ik ben van mening
dat wij hier moeten vaststellen dat de minister van Volksgezondheid de regie
heeft en dat de minister van LNV pas in tweede instantie mag meedenken over
het beleid.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Het gaat er niet om dat de minister van LNV pas in tweede instantie mag
meedenken over dit beleid. Het gaat altijd om afwegingen, maar niet om afwegingen
die in mindering worden gebracht op het effect op de volksgezondheid. Het
gaat wel om afwegingen over het aantal instrumenten dat wordt ingezet. Laat
dat duidelijk zijn. Als wij zeggen dat de gehele veterinaire sector uit dit
land moet verdwijnen, doen wij onszelf als land tekort en doen wij de sector
tekort, voor zover die middelen disproportioneel zijn. Als het via de band
van vaccinatie en dichte stallen kan en als dat effectief blijkt te zijn,
ga ik niet zeggen dat de gehele sector moet verdwijnen. Wij zijn op dit moment
de instrumenten aan het verkennen en de vaccinatie zal volgend jaar van de
grond komen. Tijdens de algemene overleggen hebben wij al diverse malen gezegd
dat de micro-organismen en bacteriën ook al in het milieu zitten. Zelfs
al zouden wij morgen compleet ruimen, dan is dat nog geen garantie dat de
Q-koorts de komende jaren niet meer zal optreden. Met het oog op besmetting
moet de bron natuurlijk wel verdwijnen.
 
 
 
 De heer
 Van der Veen
 PvdA
 
 Ik kom nog even terug op het griepvaccin. Ik onderstreep zeer wat de minister
zegt. Ik heb ook in eigen kring de onzekerheid meegemaakt die wordt veroorzaakt
door niet-onderbouwde stellingen en beweringen. Er is zojuist een collectieve
oproep gedaan om het te melden als je je hebt laten vaccineren. Ik kan melden
dat ik mij gistermorgen heb laten vaccineren en dat ik mij nog steeds goed
voel.
 
 
 Waarvan akte.
 
 
 
 De heer
 Van Gerven
 SP
 
 Ik heb twee vragen aan de minister over de Mexicaanse griep en het ggz-vraagstuk.
De minister heeft duidelijk afstand genomen van de voorkruipzorg voor sporters
en andere BN'ers die worden ingeënt. Hulde voor de minister. Het is een
groot goed in onze samenleving dat medische factoren leidend moeten zijn bij
de behandeling en inenting van mensen. Ik heb in publieke uitingen de relatie
gelegd met de bedrijvenpolis. Ik neem AZ als voorbeeld, dat als een bedrijf
heeft geopereerd en iets heeft geregeld voor zijn werkers. De minister heeft
daarvan afstand genomen. Vindt hij ook niet dat wij afstand moeten nemen van
het fenomeen bedrijvenpolissen die voorkruipzorg organiseren? De discussie
over voorkruipzorg hebben wij verschillende keren met elkaar gevoerd. Ik heb
u ook aangegeven – maar nu put ik even uit mijn geheugen – dat
er wat mij betreft niets op tegen is als een verzekeraar voor zijn verzekerden
weet te regelen dat de wachtlijsten worden bekort en dat verzekerden snel
kunnen worden verwezen naar aanbieders van zorg. Die vorm van competitie willen
wij ook. Bovendien geldt hierbij dat iedereen zich bij die verzekeraar kan
aansluiten. Wanneer er door de verzekeraar een onderscheid zou worden aangebracht
tussen persoon X die meer recht zou hebben dan persoon Y op bereikbare en
toegankelijke zorg vind ik dat wij de solidariteit in de zorg buitengewoon
nauwgezet in de gaten moeten houden. Ik kan op dit moment niet overzien of
dit iets betekent voor bedrijvenpolissen. Daarop kom ik in tweede termijn
terug, maar deze algemene lijn noem ik graag.
 
 
 Dat horen wij dan in tweede termijn. Dan uw tweede vraag, mijnheer Van
Gerven.
 
 
 
 De heer
 Van Gerven
 SP
 
 Ik denk dat de parallel heel duidelijk te leggen is. Als u zegt "niet
doen bij AZ", zouden wij ook tegen het fenomeen bedrijvenpolis moeten zijn
en dat wettelijk moeten vastleggen, zodat het ordentelijk geregeld is dat
het gelijkheidsbeginsel ook leidraad van handelen is voor artsen en dat u
ook middelen hebt om in te grijpen als dit niet gebeurt. Nu kunt u alleen
maar, terecht, een moreel appel doen, maar u zou meer moeten
kunnen doen wanneer er sprake is van ongelijkheid en voorkruipzorg om dat
te corrigeren.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik weet niet of het zich voordoet – daarvoor ken ik de praktijk
te weinig – maar als een bedrijf zegt: wij nemen medici in dienst die
reguliere huisartsenzorg leveren, is daar natuurlijk niets op tegen, op voorwaarde –
maar dan krijgen wij weer de publieke verantwoordelijkheid – dat wij
met elkaar een systeem in het leven roepen waarin de toegankelijkheid van
de huisartsenzorg überhaupt gewaarborgd is. Als een bedrijf zegt: wij
doen er een schepje bovenop en wij trekken medici aan, waarmee wij ons personeel
voorzien van goede zorg, kan ik daar eerlijk gezegd niets op tegen hebben.
Als u daarop doelt, is mijn antwoord in eerste termijn al gegeven.
 
 
 Uw tweede vraag, afrondend.
 
 
 
 De heer
 Van Gerven
 SP
 
 Die betreft de discussie rond de ggz en de bezuinigingen daarop. Het kabinet
heeft gekozen voor een kaasschaafmethode, overal 3% of meer eraf in
een aantal sectoren, waaronder ook de ggz, terwijl er heel veel discussie
is of de getallen die het ministerie produceert, kloppen. Zorgverzekeraars
Nederland herkent zich daar ook niet in. Er is ook discussie binnen de sector
of het wel eerlijk is dat bijvoorbeeld intramurale instellingen worden aangeslagen,
terwijl de extra uitgaven wellicht elders extramuraal hebben plaatsgevonden.
Ik wil die discussie hier niet verder voeren, maar ik wil wel kijken naar
de gevolgen. Het betreft een groep buitengewoon kwetsbare psychiatrische patiënten
die zich moeilijk kunnen verweren tegen wat er gebeurt. Wij zijn heel bang
dat uw maatregel ertoe zal leiden dat de wachtlijsten zullen oplopen en dat
mensen te laat of niet worden geholpen. U bestrijdt dat. U zegt dat men maar
een efficiencyslag moet slaan en dat het niet zal uitlopen. Kunt u garanderen
dat die wachtlijsten niet oplopen door uw maatregel? En als zij wel oplopen,
wat gaat u dan doen?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik gaf zo-even al aan dat er andere instellingen zijn, die ook bij mij
aan tafel zitten en die zeggen dat het wel kan, in die zin dat zij het efficiënter
kunnen dan de bedragen waar de gemiddelde instelling mee moet uitkomen. Het
voorbeeld wordt binnen de sector zelf geleverd. Ik wil uiteindelijk wel wegkomen
uit die budgettering die, voor zover je al met bezuinigingen werkt, inderdaad
van overheidswege altijd zal behelzen dat er generiek wordt gekort op instellingen.
Daarom is het ook van tweeën een: of u wilt prestatiebekostiging, en
dan komen die door u zo vermaledijde markt en vrijheid in beeld, of u zegt:
wij gaan budgetteren, en dan komen overheidsmaatregelen met soms ook begrenzingen
in beeld. Tenzij u zegt – dat is een derde weg – dat de zorg onbegrensd
kan groeien. Maar ik mag aannemen dat u dat niet vindt. Voor zover u dat wel
vindt, hebt u daarmee ook een statement gemaakt. Dan kan ik u melden dat wij
binnen no time als wij niet oppassen met dezelfde financiële consequenties
te maken krijgen als in de Verenigde Staten, die ik zo-even noemde, dat namelijk
echt te hoge zorgkosten worden betaald. Ik zou wel eens willen weten waarin
u de begrenzingen zoekt.
 
 
 Ik probeer te streven naar twee vragen.
 
 
 
 De heer
 Van Gerven
 SP
 
 Het zijn twee onderwerpen, voorzitter.
 
 
 Dat is heel slim bedacht, maar ik sta u geen vraag meer toe, het spijt
mij.
 
 
 
 De heer
 Van Gerven
 SP
 
 De minister heeft geen antwoord gegeven op mijn vraag over de wachtlijsten.
Daarop wil ik wel graag een antwoord van hem.
 
 
 Wij gaan niet de discussie met elkaar aan. De minister.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 De wachtlijsten zijn belangrijk. Wij kennen daar de Treeknormen voor.
Die houden wij natuurlijk nauwgezet in de gaten. Aangezien ik moet constateren
dat sommige instellingen in staat zijn binnen de bekende budgettaire randvoorwaarden
daadwerkelijk de zorg te leveren, ga ik er niet van uit dat de wachtlijsten
daardoor ontstaan.
 
 
 
 Mevrouw
 Smilde
 CDA
 
 Op de door mij namens het CDA gestelde vragen over de ggz, antwoordt de
minister dat hij de door mij genoemde trits volgt: hij wil dus de patiënt
zo veel mogelijk ontzien. Ik heb daarbij ook naar het volume gevraagd, maar
de minister zegt daar geen uitspraken over te kunnen doen. Wij zouden echter
de volumeontwikkeling moeten kennen vanwege eventuele overschrijdingen, anders
staan wij hier misschien volgend jaar weer met dezelfde vraag. Mijn vraag
is of wij niet op de een of andere manier zicht kunnen krijgen op de volumeontwikkeling
in de ggz, ook binnen de verschillende sectoren. Ik ben dan met name geïnteresseerd
in de curatieve ggz.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Volgend voorjaar zullen wij vrij uitvoerig over de ggz komen te spreken.
Er is een routekaart afgesproken met de sector, waardoor men uiteindelijk
beweegt in de richting van een betere benoeming van de medische verrichtingen
dan wel de productstructuur waar wij het over hebben. Kortom, de hele trits
die ik zo-even noemde.
 Ik vind het volumeaspect van groot belang. Een stijging van 7%
per jaar doet bij mij in elk geval de vraag rijzen in hoeverre de indicatiestelling,
daarmee ben ik terug bij het punt van mevrouw Wiegman, toereikend is. Ik ben
onder de indruk van de slagen die de ggz de afgelopen decennia heeft gemaakt
met betrekking tot de precisie waarmee men diagnosticeert en de behandelingen
die daaruit voortvloeien. Het is veel minder "black box" geworden dan het
ooit was. Desalniettemin wil ik de zaak nog eens goed bekijken om in beeld
te krijgen over welke personen wij het hebben.
 Daar ligt de parallel met de AWBZ: de glasheldere polis die daarvoor de
inzet is alsook de uitkomst van de vraag welke mensengroepen naar onze mening
voor behandeling in aanmerking komen. Gemakkelijk zal dat niet zijn. In mijn
eigen omgeving zag ik soms hoe er gediagnosticeerd werd. Na verloop van jaren
kon je je afvragen of de diagnose terecht was gesteld, terwijl het soms om
vrij ernstige psychische aandoeningen ging. De vraag is dan ook in hoeverre
men precies genoeg is met betrekking tot ten eerste de diagnose en ten tweede
de behandeling die daaruit voortvloeit.
 
 
 
 Mevrouw
 Smilde
 CDA
 
 In hoeverre is het feit dat wij nu al voor het derde achtereenvolgende
jaar een overgangsjaar hebben, mede debet aan de onzekerheid en de onduidelijkheid?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Dat speelt inderdaad een rol. De financiële onzekerheid en de financiële
crisis hebben ertoe geleid dat wij het voorstel van de NZa dat een bandbreedte
bepleit waarbinnen prijsafspraken gemaakt kunnen worden op basis van de huidige
dbc-structuur, niet hebben overgenomen vanwege het risico dat je bovenaan
de bandbreedte komt te zitten en er in feite een overschrijding in plaats
van een ombuiging ontstaat.
 
 
 Mevrouw Agema, u hebt over dit onderdeel al een paar vragen gesteld.
 
 
 
 Mevrouw
 Agema
 PVV
 
 Ik vroeg al aan het begin of ik, los van het onderwerp Mexicaanse griep,
aan het eind nog even op de algemene inleiding van de minister mocht terugkomen.
 
 
 Kort graag.
 
 
 
 Mevrouw
 Agema
 PVV
 
 De minister haalde zojuist opnieuw de formule van Obama aan: saving lives,
reducing costs. Maar deed hij dat wel in de juiste context? Amerika heeft
alleen een privaat systeem en daar zijn 45 miljoen mensen niet verzekerd.
Daarom wil Obama graag een soort ziekenfondssysteem invoeren waaraan iedereen
meedoet, waardoor er veel meer geld wordt opgehaald en heel veel kosten, en
ook levens, kunnen worden bespaard. Dat is natuurlijk fantastisch. De minister
zei dat in Amerika 16% van het bruto binnenlands product aan zorgkosten
wordt uitgegeven. In mijn bijdrage was mijn kritiek daarop dat de minister
en de staatssecretaris diezelfde formule hebben overgenomen voor het Nederlandse
systeem. Ze noemen dit zelfs drie maal in hun inleiding. Maar daar wringt
toch de schoen. In Nederland hebben wij al een systeem waarbij iedereen meebetaalt
en wij hebben een efficiënt en goed functionerend systeem. Van ons bruto
binnenlands product wordt 10% aan zorg uitgegeven. Ik wil de minister
dan ook de vraag stellen of hij met ons de zorg deelt dat in Nederland op
de doelmatigheid, efficiency en innovatie niet zo veel meer te bereiken valt
en dat de zorg door de bodem zakt wanneer wij op deze voet doorgaan.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Op het punt dat mevrouw Agema aansnijdt, kom ik dadelijk uitvoeriger terug.
Mijns inziens is het zeer terecht dat dit punt wordt aangesneden. Laat ik
het proberen in perspectief te zetten via de band van Amerika. Daar heeft
men nu al te maken met zorgkosten die 16% van het bruto nationaal product
in beslag nemen. Men is er in Amerika uiteraard bang voor dat als men iedereen
gaat verzekeren – met zo'n percentage van het bnp – diezelfde
omvangrijke zorgkosten voor een nog veel grotere groep gaan gelden. Men staat
er in feite voor de afweging of men kiest voor rantsoeneren en budgetteren,
of toch voor een andere route dan die van een algemene verzekering voor iedereen.
Dat zijn de twee wegen waaruit men kan kiezen. De derde weg is er een waarbij
men zegt: laten wij ervoor zorgen dat de zorg inhoudelijk verbetert en dat
daarmee zaken rondom veiligheid en kwaliteit zullen leiden tot besparingen
die zeer noodzakelijk zijn, gegeven het percentage van 16 dat wellicht zal
oplopen. Die derde weg is een leidraad die ook voor ons van betekenis is.
De staatssecretaris zal hierop terugkomen als zij spreekt over buurtzorg.
Ik heb de Kamer er al verscheidene malen op gewezen toen ik sprak over de
zorg voor chronisch zieken. Ik kan dit nogmaals illustreren. Als de zorg voor
chronisch zieken wordt verbeterd, zal dat leiden tot minder complicaties,
tot minder mensen die naar het ziekenhuis gaan en dus tot besparingen. Die
besparingen worden dus niet gerealiseerd door te rantsoeneren, maar door de
zorg te verbeteren. Als in Maastricht specialisten samen met huisartsen consulten
doen gedurende een bepaalde periode van het jaar, waardoor de expertise van
de eerste lijn toeneemt, neemt daardoor het aantal verwijzingen naar de tweede
lijn bij reumapatiënten met een derde af. Dat leidt tot minder zorgkosten
terwijl de zorg verbetert. Op die manier zijn er ook in ons land nog veel
slagen te maken. Die kunnen er naar mijn stellige overtuiging toe leiden dat
je zowel levens redt als de kwaliteit verbetert en zorgkosten bespaart. Neem
het hele veiligheidsdossier en het epd. Neem de overbehandeling; ik kom daarop
straks terug. De heer Van der Veen heeft ooit een motie ingediend waarin ons
werd gevraagd om over- en onderbehandeling eens goed in kaart te brengen.
Ik weet zeker dat als wij de overbehandeling en de onderbehandeling goed in
beeld krijgen en die kunnen terugdringen, wij veel kosten zullen uitsparen.
Overbehandeling leidt namelijk in de regel niet tot betere zorg; je behandelt
immers over. Onderbehandeling leidt heel vaak tot complicaties en dus extra
zorg. In de drieslag kom ik nu terug bij mevrouw Smilde. Als het langs deze
lijn kan, ga ik dus niet naar het pakket, naar eigen risico en naar rantsoenering
kijken. Dat ga ik gewoon niet doen. Ik vind dus dat wij deze routes eerst
goed moeten verkennen. De grote winst van het feit dat in Amerika op dit moment
het zorgstelsel wordt herijkt, is dat in elk geval bijna mondiaal in dezelfde
richting wordt gekeken en onderzoek wordt gedaan.
 
 
 
 Mevrouw
 Agema
 PVV
 
 Ik dank de minister voor deze uitvoerige uitleg. Uiteraard is dit echter
geen antwoord op mijn vraag. Ik vroeg het volgende. Amerika wil overschakelen
op een systeem dat wij al jaren kennen. De zorgkosten in dat land bedragen
16% van het bnp. In ons ligt dat percentage op 9,8. De zorg in Nederland
is al zeer doelmatig en verschrikkelijk efficiënt. Zelfs de apothekers
stonden een paar weken geleden voor het gebouw van de Tweede Kamer te demonstreren,
omdat zij medewerkers moeten ontslaan en omdat de zorg aan de balie verschraalt.
 
 
 Wat is uw vraag, mevrouw Agema?
 
 
 
 Mevrouw
 Agema
 PVV
 
 Nu hangt boven de begroting van VWS een bezuiniging van 20%. Die
bezuinigingen gaan drukken op een systeem dat al zo verschrikkelijk efficiënt
en doelmatig is. Moet de minister in zo'n situatie niet dwars voor zo'n bezuiniging
gaan liggen? Zou hij niet moeten zeggen: ik duld geen enkele bezuiniging op
de begroting van VWS?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik wil hiervan niet weglopen, maar dit komt straks aan de orde in de andere
blokken van mijn betoog, met name als ik het heb over kwaliteit in samenhang.
In algemene zin kan ik het volgende zeggen over het feit dat men in Amerika
nu wil overschakelen op een stelsel waarin iedereen verzekerd
is. Mevrouw Agema zei dat men in Amerika naar een soort ziekenfonds wil. Dat
klopt voor Amerika niet helemaal. Van de Amerikanen is juist 40% verzekerd
via publieke instanties, niet via private. De besparingen in Amerika liggen
niet in het feit dat men nu iedereen een zorgverzekering gaat aanbieden. Die
besparingen liggen juist aan de kant van het zorgaanbod. Dat aanbod moet verbeteren
en dat kan leiden tot besparingen. Daaruit kunnen wij lessen trekken.
 
 
 
 De heer
 Van der Vlies
 SGP
 
 Mijn fractie heeft zich nooit verzet tegen het beheersbaar maken van de
uitgaven op het beleidsterrein van VWS. Daarvoor hebben wij altijd begrip
gehad. Wij hebben daarbij wel altijd de randvoorwaarde gesteld dat er geen
ongelukken gebeuren. Nu toch even naar die kaasschaaf van 3,5% ggz,
op een volumegroei van de achterliggende vijf of zes jaar van 6,4%.
Daar zit spanning op. Ik heb hier een overzicht van de rendementen in 2008
en 2007 van alle individuele ggz-instellingen die wij kennen in ons land.
De bron ervan is de jaarverslagenanalyse van BS Health Consultancy. Dan blijkt
dat een zeer beperkt aantal instellingen in deze matrix boven het kwadrant
van de 3,5% uitkomt in prestatiebeelden en dat het overgrote deel er
toch onder zit. Zou dit toch niet aanleiding moeten geven tot enige terughoudendheid
en bezorgdheid? Die vraag stel ik naar aanleiding van deze matrix, die de
minister ongetwijfeld kent.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik zou het niet direct kunnen oplepelen, maar ik ken wel de strekking
ervan. Het moge duidelijk zijn dat het niet voor elke instelling makkelijk
zal zijn. Het is een enorme prikkel, sterker nog: niet alleen een prikkel,
want dat is een veel te mooi woord. Het is gewoon een opgelegde prikkel om
de doelmatigheid te gaan realiseren. Daarvan ben ik mij ook bewust. Tegelijkertijd
is het wel nodig. Stel dat ik die 7,5% zou volgen en zou zeggen dat
wij alle vraag die zich aandient, gaan accommoderen in de zin dat wij onze
budgettaire inspanningen daarmee laten oplopen, dan krijgen wij echt een probleem.
Hetzelfde kan namelijk ontstaan in de ziekenhuiszorg. Ook daarvan zegt de
NVZ tegen mij, vanaf het moment van aantreden, dat zij het prima vindt dat
ik prijzen wil beheersen. Dat kan nog wel, maar volume is een groot probleem.
Ook daar zal de samenleving zich ervoor moeten hoeden dat via overdiagnosticering
of via een behandeling die wellicht efficiënter kan of via het feit dat
er te veel overhead in de sector zit, de zorgkosten gaan oplopen. Ik loop
echter niet weg voor het feit dat daar spanningen kunnen ontstaan. De leidraad
die de heer Van der Vlies zo-even noemde, onderschrijven de staatssecretaris
en ik wel degelijk, ook voor het komende jaar. We staan natuurlijk nog voor
een gigantische operatie. De continuïteit en de kwaliteit van de zorg
mogen daar niet onder gaan lijden. Wij zullen echter nog behoorlijke afwegingen
moeten maken. Daarom wil ik ook met de ggz de veranderslag maken waarop in
de brief die de Kamer toegezonden is, wordt gepreludeerd, maar ook heel goed
naar de indicatiestellingen kijken.
 
 
 
 De heer
 Van der Vlies
 SGP
 
 Ik begrijp de opmerkingen van de minister uiteraard heel goed. Ik ben
het ook met hem eens dat enige druk op de ketel wel nodig is. Anders gebeurt
er echt helemaal niets. Als je dit schema bekijkt, denk ik dat het voor een
heleboel instellingen op deze tijdas niet te realiseren valt. Dan zouden er
ongelukken gaan gebeuren. Dat moeten wij toch niet willen. Daarom is de vraag
gerechtigd – die is eigenlijk al door mijn collega's gesteld, dus die
ga ik niet nog een keer stellen – of wij niet aan de verkeerde kant
beginnen. Moeten wij niet veel meer naar de inputkant? Wie melden zich, wie
komen in deze instellingen ter behandeling terecht? Moeten wij daar niet kritischer
op gaan zijn? Als eenmaal een indicatie is gegeven die binnen deze instellingen
terecht doet komen, kun je op volle sterkte de therapie aanvangen. Dan staat
er veel minder druk op de ketel die wat mij betreft toch een beetje ongezond
voorkomt.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik geef nog maar even aan dat over de gehele linie ook ziekenhuizen met
de taakstelling te maken hebben. Ik heb de medisch specialisten genoemd. Voor
de ggz wordt de overschrijding die zich aandiende, niet helemaal teruggehaald.
Dat is een. Het is dus een operatie die zich over de gehele linie vertakt.
Wij kunnen op dit moment gewoon ook op onderdelen niet anders. Maar twee:
ik ben het wel met de heer Van der Vlies eens dat er kritisch gekeken moet
worden naar de indicatiestelling en eventueel naar versnelling van de behandeling
en de effectiviteit van de behandeling. In eerste aanleg zijn het ook de specialisten
daar, in de curatieve ggz, die er het meeste zicht op hebben welke prioriteiten
zij moeten stellen en welke behandeling het meest geëquipeerd is voor
welke diagnose. Ik geef toe, ook omdat mevrouw Wiegman het mij vroeg, dat
wij er wellicht op een gegeven moment niet aan ontkomen om ook van overheidswege
die polis nader te gaan benoemen dan wel financiële drempels op te bouwen
teneinde het verzoek om geestelijke gezondheidszorg misschien te ontmoedigen
en een zekere balans te krijgen tussen ernst en toegankelijkheid.
 
 
 Mijnheer Klink, het is tijd voor het volgende deel van uw betoog over
de leidraad en de bekostiging.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik ga nog even door over de houdbaarheid en dan ben ik bijna toe aan het
tweede blok. Wij hebben voor 2010 over de ggz gesproken en zo meteen komt
de huisartsenzorg nog aan bod.
 Dan even de langetermijnagenda. De Kamerleden Zijlstra en Van Gerven vroegen
naar de analyse van het CPB in het kader van de houdbaarheidsmaatregelen.
Bij de voorjaarsbesluitvorming heeft het kabinet besloten om op zoek te gaan
naar bezuinigingen voor de rentelasten die voortvloeiden uit de financiële
crisis waarmee we nu te maken hebben. In dat kader moet er volgens mij 2,4
mld. binnen het ministerie van VWS worden opgehoest. Daar is de houdbaarheidsagenda
van de 20%-operatie nog bovenop gekomen. We hebben dus te maken met
bezuinigingen van 1 mld. voor volgend jaar die met een overschrijding te maken
hebben. Daarnaast hebben we te maken met de 2,4 mld. die voortvloeit uit de
voorjaarsbesluitvorming en in het verlengde daarvan vindt ook een 20%-operatie
plaats waarover we volgend jaar zullen spreken. Ten aanzien van die 2,4 mld.
is van de zijde van het kabinet een programma van houdbaarheidsmaatregelen
ter beoordeling aan het CPB voorgelegd. Het CPB is inderdaad positief over
de effecten op de kwaliteit en ook over de doelmatigheid, maar
is onzeker over de volumeaspecten. Daarom kon het CPB uitdrukkelijk geen goede
inschatting maken van de totale effecten op de houdbaarheid. In overleg met
de minister van Financiën heb ik, na enkele aanvullende maatregelen en
toelichtingen, opnieuw een aantal voorstellen aan het CPB voorgelegd. Het
CPB komt op basis van die gewijzigde voorstellen met een nadere inschatting
van de middelen die dat zal opleveren. Die inschatting zal ik de Kamer in
december doen toekomen.
 Er is het nodige af te dingen op wat de heer Zijlstra gisteren vrij beeldend
zei: "Foetsie! Daar gaat 0,4 mld. en nog een keer 0,4 mld. en daar nog eens
0,2 mld." Het CPB zegt over bijna alle voorstellen van het kabinet dat het
moeilijk is om in te schatten wat de effecten zullen zijn. Het CPB zegt over
de liberalisering dat het ook een andere kant op kan werken doordat er namelijk
volumeopdrijvende effecten kunnen optreden. Uit dien hoofde gaat het CPB ook
buitengewoon omzichtig te werk bij het aanbrengen van een precisering, maar
die komt wel binnenkort. De heer Zijlstra mag van mij aannemen dat de minister
van Financiën daar scherp op zit en ik ook, want een taakstelling is
nu eenmaal een taakstelling. Wij zullen dus niet met halve maatregelen komen.
 
 
 
 De heer
 Zijlstra
 VVD
 
 Wanneer krijgen we die duidelijkheid en die concretisering precies? Als
wij als VVD – dat geldt overigens voor iedere partij – bij onze
tegenbegroting dit commentaar van het CPB krijgen, voeren wij het gewoon niet
op in onze tegenbegroting, omdat de betreffende bezuiniging onvoldoende zeker
is. Dat gaf ik gisteren al aan. Hoe is het mogelijk dat, ook vandaag nog,
dit kabinet, kennelijk gesteund door de minister van Financiën, deze
door het CPB wel degelijk als zeer onwaarschijnlijk gekenschetste bezuinigingen
nog steeds overeind probeert te houden? De minister moet zijn huiswerk gewoon
opnieuw doen!
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Dat laatste lijkt op een verwijt, maar ik zal het van zijn scherpe kantjes
ontdoen door te zeggen: dat doen we ook. Sterker nog, we bekijken momenteel
in overleg met het CPB welk bedrag van de 1 mld. die we geraamd hebben wel
ingeboekt kan worden, mede op basis van nadere preciseringen van onze kant.
Daarbij verkennen we ook met elkaar welke studies in feite klaarliggen. Er
liggen namelijk nieuwe vragen voor. Men moet zich wel realiseren dat men zich
bij het CPB en ook wij intern binnen VWS zelden gebogen hebben over vragen
over de ketenzorg in die zin dat het gaat om verbetering van de doelmatigheid
op grond van het feit dat minder mensen complicaties kennen. Dat is maar goed
ook, want het is vrij gemakkelijk om te blijven hangen in de klassieke lijstjes:
eigen risico, € 150; kom, daar maken we € 300 van. Dat
kun je zo afboeken, geen probleem. Het pakket voor maagzuurremmers, no problem!
Eén streep, buitengewoon gemakkelijk; niemand heeft er werk aan. Op
het departement heb je daarvoor twee mensen met een pen nodig achter een bureau.
Zij zetten er een streep doorheen en zo is er weer 0,5 mld. aan inkomsten
ingeboekt. Dat zijn makkelijke maatregelen. Die wil ik niet, want die raken
bijna altijd elke patiënt of burger.
 Dan maken we het ons maar moeilijk, maar ik vind dat wij eerst moeten
kijken naar kwalitatieve verbeteringen die tot doelmatigheid leiden. Dat geldt
voor mij, voor mijn ambtenaren en voor het CPB. Daardoor kan je de zorg verbeteren
en doelmatigheidswinst inboeken. Het moet wel gevalideerd worden. Het kan
niet zomaar een cadeautje zijn, een schot in de lucht of een schot hagel.
We kunnen niet zomaar ergens 1 mld. inboeken. Die oefening zullen we met elkaar
moeten doen. Daarbij staan wij voor nieuwe uitdagingen, namelijk nieuwe rekenmethoden
ontwikkelen voor nieuwe modellen. Dat zijn wij nu aan het doen; in december
krijgt de Kamer de cijfers. Als die niet hard zijn, zal het CPB niet schromen
om dat te zeggen. Dat is wel gebleken.
 
 
 
 De heer
 Zijlstra
 VVD
 
 Ik steun het betoog van de minister van harte. Als wij hier met zijn allen,
zowel het kabinet als de Kamer, maatregelen kunnen verzinnen die tot een bezuiniging
leiden en soms zelfs de kwaliteit verbeteren, dan is dat fantastisch. Dat
moeten wij dan zeker dan. Ik constateer wel dat wij in december een nieuwe
exercitie krijgen omdat ook deze minister aangeeft – weliswaar met mooie
woorden en nogal omfloerst – dat de huidige bezuiniging niet is gedekt
door het CPB. Hij is dus op dit moment zijn huiswerk opnieuw aan het doen.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 De frase "hij is zijn huiswerk opnieuw aan het doen" klinkt alsof je een
onvoldoende gehaald hebt. Wij zijn de verkenning opnieuw aan het doen met
het CPB teneinde langs diezelfde lijnen te kunnen bezuinigen. Daaruit kan
best 600 mln. of 700 mln. naar voren komen, in plaats van 1 mld. Dan heb ik
in elk geval één ding bereikt: voor de kwaliteitsverbetering
kunnen wij dan 700 mln. inboeken. En de andere 300 mln. zullen wij zeker op
een andere manier dekken. Aan de taakstelling moeten wij wel voldoen.
 Wij staan voor een enorme financiële opgave. Die 20% komt
daar nog bij of wordt daarin geïncorporeerd, dat moeten we nog zien.
In ieder geval komt dat op ons af. Wij zullen onorthodoxe methoden moeten
gaan zoeken, daar ben ik echt van overtuigd. Wij hebben het niet over zomaar
maatregelen nemen over een pakket, het eigen risico, de premies of de zorgtoeslag.
Dat is allemaal vrij inzichtelijk. Het zal niet makkelijk zijn om creativiteit
te ontwikkelen en aan te wenden, maar ook niet om daar zomaar de rekensommetjes
bij te maken. Dat zijn lastige rekensommetjes en het CPB heeft niet binnen
drie of zes weken inzichtelijk hoe ze eruitzien. Dan kunnen wij niet zeggen
dat wij het toch maar niet doen. Dat gaat mij niet gebeuren. Van de rekenmeesters
verwacht ik dezelfde creativiteit en hetzelfde inlevingsvermogen om dat in
beeld te krijgen.
 Vorig jaar of misschien al eerder, had de heer Van der Veen het in zijn
motie over over- en onderbehandeling. Als bij overbehandeling zou blijken
dat wij met 20% minder zorgkosten in feite betere zorg kunnen leveren,
dan wordt dat weer een lastige exercitie. Reken maar eens uit hoeveel het
is. Ga maar eens na welke instrumenten je hebt om dat te verbeteren. Die instrumenten
zijn er. Dan ga ik niet zeggen dat wij die beleidslijn nu maar laten zitten
omdat het CPB er toch wel moeite mee heeft dat wij de bezuinigingen van een
paar miljard inmiddels ergens anders vandaan hebben gehaald. Dat gaat mij
niet overkomen.
 
 
 Mijnheer Zijlstra, met alle respect, ik weet niet of een interruptie nu
zinnig is. De minister heeft aangekondigd dat de cijfers er komen. Daarna
komt het gesprek over de invulling ervan. Zullen wij het nu
hierbij houden?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik kom er straks nog uitvoerig op terug.
 
 
 
 De heer
 Van Gerven
 SP
 
 Ik heb naar aanleiding hiervan een opmerking of, liever gezegd, een gewetensvraag
voor de minister over zijn inzet bij de bezuinigingen van 20%, even
los van de cijfers. Is hij hier aanwezig als souschef van de minister van
Financiën of staat hij hier als minister van Volksgezondheid? Het is
nog maar de vraag of het mogelijk is om 20% te bezuinigen, maar stel
dat het moet. Volksgezondheid is toch niet hetzelfde als wegen? Mensen zijn
toch anders dan dingen? Zou je niet ook de stelling kunnen poneren dat zorg
moet worden uitgesloten van de bezuinigingen vanwege het belang ervan? De
minister zou ook die inzet kunnen tonen in plaats van te zoeken naar 20%
aan bezuinigingen.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik heb zo-even aangegeven dat de staatssecretaris en ik vinden dat de
continuïteit en de kwaliteit van de zorg niet in de benen geschoten mag
worden. Elke woordvoerder staat hier om zijn eigen domein te verdedigen. Ik
herinner mij nog de discussie over het onderwijs dat uitgezonderd zou moeten
worden, omdat dit een investering in de toekomst is enzovoort. Ik kan hier
met enig gemak het verhaal van minister Eurlings houden dat investeren in
wegen toch echt de economische groei ten goede komt en dat er niets mag gebeuren
in dat domein. Ik vrees dat wij dan hier de ministerraad gaan overdoen.
 
 
 Nog een keer kort, mijnheer Van Gerven. U zei dat u alleen een opmerking
zou maken. De minister heeft aangekondigd dat hij nog met de cijfers komt.
Heel kort nog!
 
 
 
 De heer
 Van Gerven
 SP
 
 Het gaat mij om het principe. De cijfers komen nog, maar er is inderdaad
een verschil met de aanschaf van een JSF, dat wil zeggen dat er meer geld
naar Defensie moet of dat daar juist op kan worden bezuinigd ten gunste van
bijvoorbeeld volksgezondheid. Ik zou zo graag zien dat hier een minister en
staatssecretaris van volksgezondheid staan en niet bewindslieden die, zonder
dat zij zelf een visie hebben, gewoon 20% gaan bezuinigen. Dat is naar
mijn mening geen goede instelling.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 De heer Van Gerven heeft gelijk. Wij brengen in kaart waar 20%
kan worden bezuinigd. De finale afwegingen worden in het voorjaar van volgend
jaar gemaakt. De Kamer kan erop rekenen dat wij dan ook afwegingen maken tussen
de belangen van defensie, volksgezondheid en onderwijs en zullen vaststellen
waar de prioriteiten moeten liggen. Die afwegingen zullen inderdaad worden
gemaakt.
 In de aanloop naar het volgende blokje eerst het volgende om de discussie,
hopelijk, een beetje in te bedden. Bij de Zorgverzekeringswet in 2006 is gekozen
voor wat met een duur woord heet: gereguleerde competitie. De reden voor die
stap was dat wij wilden weggaan van de budgettering met langere wachtlijsten
en een lagere productiviteit. Ik herhaal nog maar een keer wat wij in deze
periode hebben gedaan. Mijn voorganger heeft met name het verzekeringsstelsel
hervormd, dat was een behoorlijke operatie natuurlijk, vanuit de veronderstelling
dat er competitie tussen zorgverzekeraars zou plaatsvinden op basis van premie.
Op het moment dat de overheid de tarieven vaststelt dan wel dat er geen inzicht
in of transparantie over de kwaliteit is, is het echter de vraag hoe een zorgverzekeraar überhaupt
het verschil kan maken. Die kan dan eigenlijk alleen de eigen organisatie
"lean and mean" maken en daarmee premieverschillen introduceren. Dat is dus
de omslag van aanbod- naar vraagsturing, zoals dat dan ook weer duur heet.
Tegen die achtergrond hebben wij stappen gezet voor het vrijgeven van de prijzen.
Een belangrijke voorwaarde is dan wel dat er inzicht ontstaat in de kwaliteit.
Daarom werken wij aan de indicatoren voor 80% van de ziekenhuisaandoeningen
en is er in de langdurige zorg ook aan transparantie gewerkt.
 Ik vind het belangrijk, te memoreren dat dit de achtergrond is van de
ontwikkelingen in de afgelopen periode. Wij delen het inzicht dat op het moment
dat je kiest voor gereguleerde competitie op basis van vrije prijzen en kwaliteit,
er altijd ook een volumerisico is. Ik zal zo dadelijk terugkomen op de vraag
hoe wij dat willen ondervangen. Op het moment dat de prijzen naar beneden
gaan – dit kan zowel het gevolg zijn van maatregelen van de overheid
die als het ware de prijzen reguleert bij prestatiebekostiging als van marktontwikkelingen
waardoor de prijzen moeten worden verlaagd omdat je nu eenmaal concurrerend
wil zijn – is er één ventiel, namelijk de volumeontwikkeling.
Je gaat meer doen en dus genereer je meer inkomsten.
 Die vraag speelt een rol bij de prestatiebekostiging. In het regeerakkoord
is afgesproken dat er prestatiebekostiging zal komen. Tegen die achtergrond
speelt de vraag over het volume. Voordat ik naar de volgende elementen overga,
hecht ik eraan te benoemen dat de essentiële vraag voor de nabije toekomst
is: gaan wij naar c.q. blijven wij bij budgettering of gaan wij over op prestatiebekostiging.
 Eerst de budgettering. Als wij kiezen voor budgettering zoals wij die
in de jaren negentig kenden en die de NHS (de National Health Service in het
VK) nog steeds kent, zij het dat daar inmiddels miljarden ponden aan zijn
toegevoegd, is er een groot nadeel, namelijk dat de arbeidsproductiviteit
achterblijft c.q. daalt. In Engeland is de productie in de afgelopen vier
of vijf jaar met 2% per jaar gedaald, ondanks de miljarden ponden die
extra in het systeem zijn gepompt. Het afgelopen jaar is dit teruggebracht
naar 0,2%. Als wij voor een dergelijk stelsel zouden kiezen en je krijgt
diezelfde problemen met de productiviteit, dan gaan wij met elkaar de bietenbrug
op. Ik gaf zo-even aan welke zorgvraag op ons afkomt. Straks hebben wij 25%
van de arbeidsmarkt nodig om in die zorg te kunnen voorzien. Als wij dan te
maken krijgen met een gebrekkige arbeidsproductiviteit, hebben wij een enorm
probleem. Neemt dat alle risico's weg van prestatiebekostiging? No way. Daar
zitten de risico's van de volumestijgingen nog steeds aan vast. Het is geen
gemakkelijke opdracht om dat tegen te houden, maar wij kunnen dat beter nu
doen dan achteraf. Daarom ga ik nu in op de vraagstukken van kwaliteit, samenhang
en de kosten die met zorg zijn gemoeid.
 
 
 
 De heer
 Van der Veen
 PvdA
 
 Je zou zorgverzekeraars de katalysator in het systeem kunnen noemen of
degene die de olifant moet laten dansen. De minister geeft net aan dat de
competitie tussen de zorgverzekeraars van invloed is op de
prijs en hopelijk ook op het volume. Daarop komt hij nog terug. Vanochtend
stond in Het Financieele Dagblad een artikel waaruit blijkt dat de zorgverzekeraars
helemaal niet toekomen aan het inkopen van zorg. Zij lopen er tegenaan dat
verzekerden zich helemaal niet laten sturen. De teneur van het artikel was
dat de vier grote zorgverzekeraars een monopolie vormen en heel weinig dynamiek
in het stelsel brengen. Ik schrok daar nogal van. Mijn vraag aan de minister
is: als dit artikel juist is, haalt dat niet een heel belangrijke aanname
onder het stelsel vandaan?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik ben dat met de heer Van der Veen eens. Dat moet dus ook verbeteren.
Het is de reden waarom wij rondom de risicoverevening echte stappen zetten
om meer risico bij de verzekeraars neer te leggen. Ik roep de verzekeraars
op om daadwerkelijk werk te maken van de zorginkoop.
 Ik wil wel wijzen op een aantal andere ontwikkelingen. Wij hebben met
elkaar verschillende keren gesproken over de geneesmiddelenmarkt en het preferentiebeleid.
Daar zijn door de verzekeraars wel stappen gezet om de kosten naar beneden
te brengen. Ik kom later uitvoerig terug op de chronische ziekenzorg, maar
sommige verzekeraars hebben zwaar geïnvesteerd in de verbetering van
de chronisch ziekenzorg. Zij hebben mij laten zien welke besparingen dat oplevert.
Daar komt de zorginkoop wel degelijk van de grond. Vervolgens is het van belang
dat de overheid zorgverzekeraars via het inrichten van bekostigingsstelsels
in staat stelt om uiteindelijk invulling te geven aan die zorginkoop. Ik noem
het voorbeeld van de apothekers. Op het moment dat apothekers en masse gebruikmaken
van een receptregelvergoeding, waarbij zij € 8 per geschoven doosje
ontvangen waarmee in hun inkomen wordt voorzien, kan een verzekeraar nog maar
een ding doen in zijn onderhandelingen. Het inkomen is immers gegarandeerd.
Hij kan hooguit nog een surplus geven in termen van kwaliteit bovenop het
gegarandeerde inkomen. Dat moeten wij niet willen. Dan stellen wij de verzekeraars
onvoldoende in staat om te onderhandelen. Hetzelfde geldt voor de medisch
specialisten. Wanneer wij een uurtarief en een norminkomen introduceren, wordt
de variatiemogelijkheid door onszelf geminimaliseerd.
 
 
 
 De heer
 Van der Veen
 PvdA
 
 Veel zorgverzekeraars zijn met goede projecten bezig, dat heb ik niet
ontkend. In het artikel wordt ook gesuggereerd dat de verschillen die ontstaan
als gevolg van een goede zorginkoop uiteindelijk gering zijn. Het preferentiebeleid
is daarvan een voorbeeld. Nu alle zorgverzekeraars bezig zijn met het preferentiebeleid,
blijkt dat de verschillen tussen de zorgverzekeraars in financiële zin
klein worden. Uiteindelijk zou de verzekerde ieder jaar moeten nagaan of zijn
zorgverzekeraar wel goedkoop genoeg is en voldoende kwaliteit inkoopt. Dat
moet de zorgverzekeraar uiteindelijk prikkelen. Het blijkt dat verzekerden
dat nauwelijks doen. Nog geen 3% van de verzekerden maakt gebruik van
de mogelijkheid om te switchen. Ook al doe je nog zo goed aan zorginkoop,
de financiële verschillen tussen de zorgverzekeraars blijven klein en
daarmee ook de premieverschillen en verzekerden kiezen nauwelijks. Dan zitten
wij nu toch met een serieus probleem met dit stelsel?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ten eerste. Ik zei zojuist al dat het aan ons is om de voorwaarden te
creëren die het de verzekeraars mogelijk maken om zich te onderscheiden.
De vrije prijsvorming is verder pas sinds heel kort naar 34% gegaan,
maar daar kan men nu al wel een beetje verschil mee maken. De risicoverevening
staat dit echter nog wel voor een deel in de weg. Ook hier hebben wij dus
nog de nodige slagen te maken. Ten tweede moet het bekostigingsstelsel worden
aangepast.
 En ten derde treedt het door u genoemde effect in bijna alle markten op.
Als Venz zijn hagelslag nog lekkerder maakt, heeft Venz het "first-movers
advantage", maar vervolgens volgen natuurlijk wel in een paar jaar al zijn
concurrenten. Dat effect zie je overal. Bovendien zijn de marges niet over
de hele linie zo groot, wat overigens niet wegneemt dat het wel een prikkel
is om niet achter te blijven. Bij het preferentiestelsel zag je dit gebeuren,
maar ook een zorgverzekeraar die achterblijft bij de zorg aan chronisch zieken
heeft op termijn een probleem. De prikkel om mee te gaan en aan te haken bij
innovaties is er dus wel degelijk.
 Een verschuiving van 3% is misschien niet veel, maar als een zorgverzekeraar
achterblijft, kan hij heel goed met een hoger percentage worden geconfronteerd.
Verder moet er om die 3% wel geconcurreerd worden en dat betekent dat
zorgverzekeraars op zoek moeten blijven gaan naar innovatie. Hoe kunnen wij
dit bevorderen? Het CPB zegt dat het als een katalysator werkt – om
de woorden van de heer Zijlstra maar eens aan te halen – voor deze vorm
van competitie als wij iets gaan doen aan de ex ante risicoverevening. Die
moet echt van de baan.
 
 
 
 De heer
 Van der Veen
 PvdA
 
 De zorgverzekeraars geven in hun brief over de begroting aan dat de solvabiliteit
niet moet worden verhoogd, omdat dit zal leiden tot "dood geld". De oplossing
van het CPB houdt in dat je de zorgverzekeraars meer risico laat lopen, maar
dat betekent dat ze een hoger solvabiliteitspercentage moeten aanhouden. En
dat leidt vervolgens dus weer tot meer "dood geld", geld dat aan de zorg wordt
onttrokken. Nogmaals: de zorgverzekeraars geven zelf aan dat ze daar niets
voor voelen. Hoe vergroot je dan nog de risicodragendheid?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 De meeste zorgverzekeraars kunnen zonder problemen voldoen aan de eisen
die De Nederlandsche Bank aan hun solvabiliteit stelt. Ze beschikken daarvoor
meestal over voldoende reserves en het is dan ook niet de belangrijkste oorzaak
van de premieverhoging.
 Op zichzelf hebt u gelijk, maar een bedrijf moet natuurlijk wel gezond
zijn. Dat geldt ook voor een verzekeraar. Wij kunnen het niet doen, maar dan
doen wij niets aan het gebrek aan concurrentie. De heer Van Gerven en andere
tegenstanders van concurrentie ontslaat dit natuurlijk ook niet van de taak
om zelf aan te geven hoe de zorg in de nabije toekomst betaalbaar kan worden
gehouden. Dit dilemma ligt dus niet alleen op mijn bordje, maar ook op dat
van mijn tegenvoeters.
 
 
 
 De heer
 Zijlstra
 VVD
 
 Is herverzekering bij een grote partij een mogelijkheid om aan minder
strenge solvabiliteitseisen te voldoen?
 U erkent verder in uw antwoord op een vraag van de heer Van der Veen dat
het gebrek aan concurrentie een probleem is. De onafhankelijke concurrerende
inkooprol van zorgverzekeraars is echter wel cruciaal voor
dit zorgstelsel. Hoe kunt u dan ja tegen de heer Van der Veen zeggen en in
de schriftelijke beantwoording laten optekenen dat de verticale integratie
door moet gaan? Het zorgstelsel bevindt zich in een tussenfase met onvolkomen
concurrentie. Moeten wij met het oog daarop niet onder ogen zien dat de invoering
van verticale integratie een stap te ver is? Hoe kunt u die twee standpunten
bij elkaar brengen?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 U raakt een essentieel punt, want als wij vinden dat verzekeraars moeten
concurreren, is het natuurlijk waanzin om van overheidswege te zeggen: maar
de prijzen stellen wij vast. Het zou verder ook waanzin zijn om te zeggen
dat de specialisten zelf maar moeten vaststellen wat de vereiste kwaliteit
is en dat patiënten en verzekeraars zich hiermee niet hoeven te bemoeien.
Ik zeg het nadrukkelijk zo: dat zou waanzinnig zijn.
 De aanbodskant van ons zorgstelsel moet dus worden veranderd. Vandaar
dat het kabinet heeft gekozen voor vrije prijsvorming en de tachtig indicatoren.
Het begint pas op gang te komen en het zou dan ook raar zijn om nu al terug
te gaan kijken. Het zou ook een beetje waanzin zijn om te concluderen: de
verschillen in de hoogte van de premies zijn te klein en de zorgverzekeraars
lijken te veel op elkaar. Dat zou namelijk betekenen dat je de voorwaarden
die nog niet gerealiseerd zijn, gebruikt als maatstaf voor je oordeel over
de hele operatie.
 De heer Klein Ikkink, mijn directeur Zorgverzekeringen, zit in de ambtenarenloge
en hij zei ooit beeldend tegen mij: je pakt een plantje, je haalt het uit
de grond en je zegt dat het al aardig begint te groeien. Dat is natuurlijk
de dood in de pot. Er moeten niet alleen kansen worden gegeven, maar er moeten
ook condities worden gecreëerd waarbinnen er een en ander kan groeien.
Die randvoorwaarden creëren wij dus nu, langs vier lijnen. Ten eerste
slaan wij de nodige slagen in de risicoverevening. Wij voegen risico toe.
Ten tweede worden de prijzen geliberaliseerd. Ten derde wordt ingezet op de
transparantie van zorg. Ten vierde hebben wij de bekostiging ingericht. Hierop
kom ik zo nog terug. Nogmaals, als wij willen dat verzekeraars met elkaar
concurreren, maar wij vervolgens huisartsen en apothekers zelf van een inkomen
voorzien, waarbij een norminkomen maatgevend is, wat is dan nog kwaliteit?
Wat is daaraan dan nog toe te voegen? Welke prikkel is dan nog in te bouwen
zodat zorgaanbieders verschil kunnen maken op kwaliteit? Daarmee zijn wij
over de hele linie bezig. Dat zijn vier belangrijke lijnen.
 Dan kom ik op het punt van de heer Zijlstra over verticale integratie.
Als die de keuzevrijheid van verzekerden of patiënten in de weg zal staan,
moeten op dat punt maatregelen genomen worden. Dat is de aanmerkelijke marktmacht,
waarbij het instrumentarium bij de NZa ligt. Dat is proportioneel tegen de
achtergrond van het feit dat het Europees recht het niet toestaat om verticale
integratie te verbieden, ook al zouden wij dat willen. Zijn er dan voordelen
aan verticale integratie verbonden? Ik kan niet anders concluderen dan dat
verticaal geïntegreerde instellingen in de Verenigde Staten geweldige
zorg leveren. Samenhangende zorg, wat ik dus wil, kan daar van bovenaf min
of meer gedicteerd worden. Bij Kaiser Permanente is het epd geen probleem
hoor. Zij zeggen domweg tegen elke huisarts en tegen elk aangesloten ziekenhuis:
u doet mee aan het epd. Samenhangende zorg voor chronische zieken? Dat is
geen probleem, want het is een intern hiërarchische organisatie. Is dat
zomaar over te plaatsen naar Nederland? Moeten wij dat willen? Tijdens het
algemeen overleg van vorige week heb ik aangegeven dat ik daarvoor toch heel
beducht ben. Als huisartsen, ziekenhuizen en verzekeraars verticaal worden
geïntegreerd, ontstaat selectief verwijsgedrag en kunnen mensen niet
inschatten in hoeverre een huisarts voldoende medische criteria laat meewegen
in plaats van de belangen van de organisatie waarvan hij deel uitmaakt. Ik
deel die zorgen dus wel, maar het is niet proportioneel om het op dit moment
te verbieden. Die zorgen deel ik en op dat punt vinden wij elkaar in elk geval
wel. Laten wij maar eens aanzien hoe het loopt. Ik zie die verticale integratie
in Nederland eerlijk gezegd nog niet snel van de grond komen. Als die echter
van de grond komt en als die aanmerkelijke marktmacht en de NZa op dat punt
ontoereikend kunnen interveniëren, loop ik, vanwege het feit dat het
dan wel proportioneel is, niet voor maatregelen weg.
 
 
 
 De heer
 Zijlstra
 VVD
 
 Het punt van de aanmerkelijke marktmacht is duidelijk. Daarover zijn wij
het eens, maar de minister gaat voorbij aan het punt dat het zorgstelsel is
opgebouwd vanuit die onafhankelijke inkooprol, vanuit de situatie waarin de
zorgverzekeraar die verticale integratie niet moet hebben doorgevoerd, omdat
de zorgverzekeraar de zorgaanbieders scherp moet houden zodat zij de goede
prijs en de goede kwaliteit geven. Dat proces wordt natuurlijk verstoord als
een van die zorgaanbieders van jezelf is. Waarom zou je inkopen bij de concurrent
van je eigen onderafdeling? Het moet mij overigens van het hart dat ik, de
beschrijving van de hiërarchie van de minister horende, als ik de SP-fractie
was, hier zou hebben gestaan en zou hebben gezegd tegen de minister: als u
het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de top neerzet, dan
hebt u een prachtige organisatie en voldoet het helemaal aan uw wensen. Dat
is niet wat de VVD-fractie wil. Dat is ook niet wat de minister wil. Dus als
hij nu wil dat die marktwerking, die concurrentie en die onafhankelijke inkooprol
van de grond komen – met dat gehele plaatje ben ik het van harte eens –
dan moet hij toch alle juridische mogelijkheden willen gebruiken en niet alleen
maar zeggen dat het Europeesrechtelijk niet kan? Hij moet alle mogelijkheden
uitzoeken en bekijken hoe hij op dit moment verticale integratie kan tegenhouden.
Als het stelsel volwassen is en de patiënt een goede rol heeft en kan
stemmen met zijn voeten, dan kunnen wij overwegen of het kan. Dat is echter
nog niet zo en dan moet de minister toch ook ter bescherming van zijn eigen
stelsel die verticale integratie met alle middelen willen bestrijden? Waarom
doet hij dat niet?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Eerst een ver liggend argument. Ik ga daarvoor even naar de heer Van Gerven,
die al twee keer bij een discussie gehaald is terwijl hij braaf zit te lezen.
Het is bijna een metafoor. De verticaal geïntegreerde HMO's die wij uit
Amerika kennen, halen het niet in hun hoofd om in te boeten op kwaliteit.
Dan gaan de mensen inderdaad met de voeten stemmen en gaan zij gewoon weg.
Dat is een verschil met NHS, waarbij je een single payer kent. Daar kun je
niet weg.
 Een ander punt betreft de verticaal geïntegreerde instellingen die
ik een beetje ken in Nederland, zoals Menzis met het gezondheidscentrum. Die
letten ook buitengewoon op a. de kwaliteit en b. de kosten. Wanneer we wat
daar gerealiseerd wordt in termen van verbetering van zorg, en daarmee kostenreductie,
over Nederland zouden uitsmeren, dan loopt dat – en ik heb getallen
gezien die u als een richting moet beschouwen – per patiënt gauw
op tot € 100 à € 150 per jaar aan kostenbesparing.
Nu denkt u toch niet dat Menzis, omdat dat verticaal geïntegreerd is
met een gezondheidscentrum, zal zeggen: dat is mooie winst, maar volgend jaar
kunnen we die laten lopen, want de patiënten en de verzekerden hebben
we toch binnen en nu laten we de kwaliteits- of doelmatigheidswinst maar zitten?
Integendeel, want – en nu ben ik bij het essentiële punt –
die zorgvrager en die verzekerde kunnen weg. En omdat iedereen weg kan, grijpt
de NMa en de NZa ook niet in met aanmerkelijke marktmacht. Echter, op het
moment dat je daar een grote en kolossale organisatie krijgt die als het ware
regionaal én een ziekenhuis én een huisartsennetwerk enzovoort
heeft, zit je daar bijna als vanzelfsprekend aan vast; dan krijg je wel problemen.
De NZa bekijkt op dit moment in hoeverre men daarvoor voldoende instrumenten
in het leven kan roepen. Op het moment dat die instrumenten niet toereikend
zijn, en daarin kom ik u wel tegemoet wanneer u zegt dat juridisch alles uit
de kast gehaald moet worden om dat te vermijden, en op het moment dat het
de keuzevrijheid gaat beïnvloeden en die aanmerkelijke marktmacht niet
krachtig genoeg is, dan is tegelijkertijd het bewijs geleverd dat wettelijke
maatregelen proportioneel zijn.
 
 
 
 Mevrouw
 Koşer Kaya
 D66
 
 Als minister Klink het zorgstelsel wil laten slagen en werken, moet hij
twee heel grote problemen oplossen. Ten eerste: als er slechts vier grote
verzekeraars zijn, dan valt er weinig te concurreren. Wat zijn de obstakels
dat er niet meer zorgverzekeraars zijn, maar slechts vier? Hoe gaat u dat
aanpakken? Ten tweede: je moet wel heel goede, sterke patiëntenorganisaties
hebben. Onafhankelijke, sterke patiëntenorganisaties hebben we echter
niet. Drie partijen spelen een rol: zorgverzekeraars, zorgverleners en patiëntenorganisaties.
De patiëntenorganisaties trekken aan het kortste eind. Hoe zorgt de minister
ervoor dat de patiëntenorganisaties dusdanig sterk zijn dat ze die prijs/kwaliteit
ook kunnen aanjagen? Eigenlijk is er nog een derde punt, beschreven door het
FD, te weten de kleinere obstakels, die de minister ook moet oplossen. Maar
met name op de twee eerste punten moet hij echt een keer antwoord geven.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Een keer antwoord op geven... Wij kennen natuurlijk meer dan vier verzekeraars,
ik geloof ongeveer tien of twaalf, maar dat zijn wel kleinere verzekeraars.
Die vier concurreren overigens onderling natuurlijk wel. Ik heb geen aanwijzingen
dat, uit hoofde van het feit dat er maar vier grote verzekeraars zijn, daar
als het ware een blokkade ligt om aan de zorginkoop nadere invulling te geven.
 In de patiëntenorganisaties hebben we, teneinde deze te versterken,
de afgelopen periode 10 mln. geïnvesteerd. In het verlengde daarvan vind
ik dat niet alleen patiëntenorganisaties, maar ook de patiënten
inzicht moeten krijgen in de kwaliteit. Op het moment dat dat gebeurt, zullen
mensen met hun voeten gaan stemmen. Ik ben ervan overtuigd – en dat
hangt ook samen met het traject Zichtbare Zorg – dat als wij dat kunnen
terugvertalen in wat men "etalage-informatie" noemt, oftewel goed toegankelijke
informatie over kwaliteit, mensen heel alert zullen worden op het ziekenhuis
waar ze naartoe gaan. Patiëntenorganisaties kunnen, door dat in kaart
te brengen, daarbij een heel belangrijke rol spelen.
 
 
 
 Mevrouw
 Koşer Kaya
 D66
 
 De CQ-index is nog niet eens echt opgepakt door de ziekenhuizen; dan is
het wel heel makkelijk om te zeggen dat de patiënten door die transparantie
hun rol wel pakken. De minister roept ook steeds de patiëntenorganisaties
op om die rol te pakken, maar vervolgens is dat volkomen scheef met het oog
op de financiering van de twee andere partijen en naar die van de patiëntenorganisaties.
Als we serieus werk willen maken van de transparantie en van de mogelijkheid
dat de patiëntenorganisaties ook die sterke rol pakken om de prijs/kwaliteit
op orde te hebben, om die prikkels goed voor elkaar te krijgen, zal de minister
toch echt iets meer moeten doen dan zeggen: we hebben 10 mln. uitgetrokken
waarmee de patiënten het vervolgens moeten doen. Dat gaat er bij mij
echt niet in. U zult die drie spelers ook echt een level playing field moeten
geven.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Mag ik ernaar verwijzen dat we op een aantal fronten daadwerkelijk maatregelen
nemen, zoals die 10 mln.? We gaan patiënten c.q. cliënten meer invloed
geven met betrekking tot fusies, de hele governancediscussie enzovoort. Daarnaast
geldt in het kader van de transparantie dat we ziekenhuizen niet vragen, zomaar
iets te ontwikkelen. Zichtbare Zorg is met een programma bezig dat 80%
van alle aandoeningen inzichtelijk maakt en objectief de geboden kwaliteit
beoordeelt. Het is belangrijk dat patiëntenorganisaties een vuist maken
en de betere instellingen van Nederland inzichtelijk maken. Gegeven de financiële
problemen is het niet gemakkelijk, maar stel dat ik ineens 50 mln. ter beschikking
zou stellen aan patiëntenorganisaties. Waar zit dan de meerwaarde in
de driehoek? Lotgenotencontact is van belang en daar investeren wij momenteel
dan ook in. Dat heeft echter niet veel te maken met de verhouding tussen verzekeraars
en zorginstellingen en evenmin met de informatie die wordt overgedragen. De
informatie over de kwaliteit en het inzichtelijk maken daarvan, wordt straks
op een presenteerblaadje aangeboden. De EE acquisition informeert op basis
van kwaliteitsinformatie hun achterbannen en dat kan in Nederland straks ook
gebeuren. Ik wil dat wel verkennen, maar mevrouw Koşer Kaya ziet de
rol van de patiëntenorganisaties veel sterker dan die op dit moment is.
 
 
 
 Mevrouw
 Koşer Kaya
 D66
 
 Volgens mij draait de minister echt de nek van het zorgstelsel om als
de concurrentie niet op gang komt. Zolang de patiëntenorganisaties niet
op gang komen, komt ook de concurrentie niet op gang. Wellicht moeten zij
ook via premies worden betaald. Nu moeten zij voor elk project subsidie aanvragen
en zijn afhankelijk van een beoordeling. Dat kan de minister toch niet onafhankelijk
noemen? Hij zal echt iets anders moeten doen om de patiëntenorganisaties
te versterken. Mijn eerste vraag blijft nog steeds staan. De concurrentie
tussen de verzekeraars komt echt niet op gang zolang er een paar kleine en
vier grote organisaties zijn. De minister zal daar iets aan moeten doen.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik heb mijn antwoorden gegeven.
 
 
 
 Mevrouw
 Sap
 GroenLinks
 
 Zorgverzekeraars concurreren nauwelijks met elkaar op de markt. Dat blijkt
maar weer uit het hoofdartikel van Het Financieele Dagblad van vandaag. Toch
meten sommige bestuurders van die zorgverzekeraars zich salarissen aan die
op een pittige markt niet zouden misstaan, namelijk boven de 6 ton voor bijvoorbeeld
de bestuurder bij het UVIT. De commissie-Dijkstal heeft de minister vorig
jaar al geadviseerd om ook voor de zorgverzekeraars tot een beloningscode
te komen. Tot nu toe heeft hij dat geweigerd. Is hij nu alsnog bereid dit
te doen?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik zie niet het verband tussen een artikel in Het Financieele Dagblad
waarin wordt gezegd dat er op dit terrein te weinig wordt geconcurreerd en
de uitspraak om maar meteen met een beloningscode te komen en het inkomen
te maximeren. Dat ga ik niet doen.
 
 
 
 Mevrouw
 Sap
 GroenLinks
 
 Ik wil de minister wel een eindje op weg helpen. Het belangrijkste argument
van het kabinet om zo'n code niet te willen, is dat de zorgverzekeraars stevig
met elkaar moeten concurreren op een markt en dat zij daarom ook marktconforme
salarissen moeten krijgen. Nu blijkt dat zij niet concurreren, maar toch marktconforme
salarissen hebben. Die salarissen helpen dus niet om de concurrentie op gang
te krijgen. Is de minister bereid, in het licht van de crisis en ook in het
licht van de bezuinigingen in de zorg, hier toch in te grijpen en voor de
zorgverzekeraars in de toekomst een fatsoenlijk, maar niet bovenmatig salaris
te regelen?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik heb zojuist omstandig aangegeven waarom de voorwaarden waaronder de
markt tot stand komt, tot op heden nog niet zijn vervuld. Wij gaan daar met
man en macht aan werken en dan zie ik de competitie echt wel van de grond
komen. Sterker nog, een bedrijf dat achterblijft, gaat een groot probleem
krijgen.
 
 
 
 Mevrouw
 Leijten
 SP
 
 Is de minister van mening dat zorgverzekeraars banken zijn?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik probeer even na te denken, maar ik denk niet dat je zomaar kunt zeggen
dat een kat een hond is. Een zorgverzekeraar is dan ook geen bank.
 
 
 
 Mevrouw
 Leijten
 SP
 
 De minister vindt het geen probleem als zorgverzekeraars een hypothecaire
lening verstrekken aan hun bestuurders of personeel. Hoe verhoudt een hypothecaire
lening zich tot een zorgverzekeraar die de minister niet als bank betitelt
in dit systeem? Die corrigerende krachten zouden wel eens kunnen zitten in
het feit dat verzekerden misschien denken: dan moet ik daar niet zijn, want
ik vind dit geen goed gebruik van de premiegelden die ik inleg.
 
 
 
 Mevrouw
 Leijten
 SP
 
 Die premiegelden betalen wij allemaal voor goede zorg. Wij weten wat er
kan gebeuren met hypotheken die misschien niet goed zijn. Een zorgverzekeraar
die hypotheken verstrekt – in dit geval is dat UVIT, dat mag iedereen
weten – hoort naar onze mening gewoon niet in de zorg thuis. Wij hebben
het gezien bij Aveleijn, een gehandicapteninstelling die het ook wel opportuun
vond om dit te doen. Daarvan heeft de staatssecretaris heel duidelijk gezegd
dat zij dit niet vindt passen in de zorg. Ik zou het goed vinden als de minister
dat nu ook zou zeggen. Hypotheken haal je bij de bank en voor de zorg verzeker
je je bij een zorgverzekeraar. Dat moet niet door elkaar gaan lopen.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Dat ga ik niet zeggen, domweg omdat de zorgverzekeraars in Nederland geen
ziekenfondsen zijn, omdat zij ook aanvullende pakketten kennen en op basis
daarvan op de markt opereren. In die zin zijn het private instellingen. Daarbij
komt dat ik ontzettend veel vertrouwen heb in het feit dat, voor zover er
misstanden zijn, het corrigerende vermogen van verzekerden groot genoeg zal
zijn om al dan niet voor een bepaalde verzekeraar te kiezen.
 
 
 Ik stel voor dat de minister zijn betoog vervolgt. Ik ga ervan uit dat
hij start met de leidraad voor bekostiging.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik ga nu inderdaad naar de leidraad voor bekostiging. Ik ben ervan overtuigd
dat meer kwaliteit en grotere patiëntveiligheid, dus kwaliteit en veiligheid,
leiden tot minder kosten. Daarbij is "samenhang" wat mij betreft een belangrijk
sleutelwoord: samenhang tussen preventie en genezing, samenhang in behandeling
tussen eerste en tweede lijn. Die samenhang bezie ik dan wel vanuit het perspectief
van de patiënten. Ik sta graag kort stil bij een uitgebreid onderzoek
van de heer Gawande, een specialist uit Amerika en tevens journalist c.q.
onderzoeker, naar de relatie tussen kwaliteit en kosten. Met name het vraagstuk
van volume als gevolg van overbehandeling en overdiagnosticering heeft daarbij
zijn aandacht. Dat speelt namelijk niet alleen in Nederland, maar ook elders.
Zijn onderzoek toont aan dat kwaliteit en doelmatigheid van de zorg hand in
hand kunnen gaan. Hij benoemt een aantal factoren die daarbij cruciaal zijn
om verbeteringen te realiseren, factoren die te maken hebben met de cultuur
in de sector. In de Verenigde Staten zag hij – het zal in Nederland
in dat opzicht niet anders zijn – dat de beste resultaten werden geboekt
in die zorginstellingen waar sprake was van leiderschap, met mensen die bereid
zijn hun nek uit te steken en het initiatief te nemen om de wensen van de
cliënt centraal te stellen in hun handelen en die dat ook overtuigend
konden uitdragen. Maar ook andere financiële prikkels, zoals het ontkoppelen
van de prikkel tot productie van het inkomen van de arts, leidden tot meer
aandacht voor kwaliteit van de zorg. Ten slotte illustreerde de heer Gawande
het grote belang van transparantie over de prestaties van zorgaanbieders.
 Bij die inzichtelijkheid is het van belang te wijzen op de praktijkvariatie
tussen verschillende zorgaanbieders, die de discussie over ingesleten gewoonten
naar boven kan halen. Laat ik een voorbeeld geven dat de heer Gawande zelf
aanhaalt over een arts die moest erkennen dat hij in zijn gemeenschap in een
bepaald jaar 52.000 CT-scans had gemaakt op een populatie van 300.000 personen.
Dat is met goed fatsoen niet uit te leggen. Nog los van het feit dat het niet
anders kan dan dat een deel van die scans niet nodig waren, is het ook nog
eens een keer zo dat dergelijke scans een hoge dosis straling met zich meebrengen,
met de nodige risico's voor patiënten. Dergelijke ervaringen inspireren
mij in elk geval om te komen tot verbeteringen van de kwaliteit
in de zorg in ons eigen land.
 De ervaring leert dat het aanbrengen van samenhangen in de zorg kan leiden
tot grote voordelen voor de kwaliteit, maar ook voor de houdbaarheid van de
zorg. Door onder meer de vergrijzing en nieuwe medische mogelijkheden neemt
de vraag naar zorg sterk toe en stijgt vooral het aantal chronische zieken.
De zorgsector moet zo worden ingericht dat deze onvermijdelijke ontwikkelingen
de kwaliteit, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid niet in gevaar brengen.
Een gezonde leefstijl vermindert natuurlijk het risico op complicaties en
is onderdeel van het zorgplan. Het is noodzakelijk dat chronische ziekten
worden voorkomen, dan wel worden uitgesteld. Dat kan met behulp van preventie,
ook selectieve preventie. Risicogroepen op tijd opsporen en begeleiden naar
een betere leefstijl, en meer samenhang brengen in de zorg voor chronisch
zieken en ouderen is een belangrijk vereiste. Als dure medicijnen niet onnodig
worden voorgeschreven, als er geen onnodige behandelingen worden toegepast
en als wij voor elkaar krijgen dat mensen dicht bij huis goede zorg ontvangen
en niet onnodig worden gemedicaliseerd, redden wij levens en besparen wij
uiteindelijk ook kosten vanwege onnodige opnames die worden vermeden. Rondom
de kwaliteit en de samenhang ligt dus wat mij betreft een belangrijk agendapunt
voor de toekomst.
 Het gaat daarbij om grote aantallen. Maar liefst 70% tot 80%
van de totale zorgkosten binnen de Zorgverzekeringswet worden gemaakt voor
chronisch zieken. Daarmee wordt duidelijk dat wij de handen uit de mouwen
moeten steken om de groei van het aantal chronisch zieken te voorkomen of
te beperken. Wij kunnen chronisch zieken wellicht niet volledig genezen, maar
wel goed begeleiden, zodat mensen met diabetes, COPD, hartfalen en hart- en
vaatziekten meer kunnen zijn dan alleen patiënt. Daarom investeert het
kabinet in het verbeteren van de zorgverlening en de organisatie ervan. Daarmee
willen wij levens redden en kosten besparen.
 Het is om die reden dat per 1 januari 2010 integrale bekostiging
voor chronische aandoeningen, diabetes en cardiovasculair risicomanagement
wordt geïntroduceerd. Op 1 juli hoop ik dat dit ook voor COPD het
geval kan zijn. Een belangrijke voorwaarde daarbij is dat de zorgstandaard
is afgerond. Ik sluit daarmee dus aan bij een eerdere motie van mevrouw Smilde.
Later komen er ook keten-dbc's voor hartfalen, depressie en dementie. Bij
dementie is er overigens sprake van een belangrijke wisselwerking tussen de
AWBZ en de Zorgverzekeringswet. In die zin snijdt een op de patiënt gerichte
zorg dwars door alle schotten, ook binnen de huidige organisatie van de zorg.
Toch zullen wij deze kant op moeten bij het organiseren van de zorg voor patiënten.
Die wordt daar immers beter van, terwijl je allerlei aandoeningen voorkomt
en je daarmee uiteindelijk ook kosten bespaart.
 
 
 Ik zie dat een aantal woordvoerders een vraag wil stellen. Is de minister
gekomen aan het einde van dit blok binnen zijn betoog?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Nog niet helemaal, voorzitter.
 
 
 Dan maken wij dit blokje eerst af. Dat lijkt mij beter.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 De bekostiging is straks niet meer gekoppeld aan het specialisme of het
aanbod. Nu hebt elk specialisme nog een eigen set dbc's in de ziekenhuiszorg.
Dezelfde behandeling kan tot verschillende dbc's leiden. Bijvoorbeeld de behandeling
van een hernia kan zowel door een neurochirurg als door een orthopeed worden
uitgevoerd. De zorgprestaties in DOT zijn specialismenoverstijgend en dus
onafhankelijk van de specialist die de behandeling uitvoert. Door de aanpassingen
worden zorgaanbieders gestimuleerd om beter samen te werken en de zorg zo
in te richten dat zo min mogelijk met schotten wordt gewerkt. Ketenzorg is
dus niet alleen goed voor de patiënt, maar ook noodzakelijk als wij de
solidariteit in de zorg willen behouden. Het gaat immers domweg ook om besparen
door onnodige zorg te voorkomen.
 Tegenwoordig hebben chronisch zieken vaker en intensiever contact met
praktijkondersteuners bij de huisarts of de gespecialiseerd verpleegkundige.
Ook dat is van groot belang en ook daaruit vloeit een besparing voort, omdat
je domweg met taakverdeling te maken krijgt. Op deze manier wordt bovendien
de zorg beter ingericht in termen van productiviteit. Het stroomlijnen van
de zorg is niet alleen mogelijk bij chronisch zieken. Vanuit een oogpunt van
kwaliteit en doelmatigheid moeten zorgaanbieders en zorgverzekeraars in staat
worden gesteld om afspraken te maken die leiden tot goede prestaties tegenover
een goede zorg.
 Deze samenhang is dus bij de chronisch zieken van groot belang. Om die
reden hebben wij in de eerstelijnszorg gezegd: eigenlijk willen wij ernaar
toe dat je diabetespatiënten en patiënten met hartfalen alleen nog
maar onder je hoede mag nemen op voorwaarde dat je kunt garanderen dat die
zorg integraal wordt aangeboden. Daarvoor zijn contracten, of is samenwerking
nodig met diëtisten, fysiotherapeuten en eventueel met specialisten.
De samenhang moet echter geborgd zijn, wil je überhaupt die zorg kunnen
leveren en ervoor betaald krijgen. Daar willen wij op termijn naar toe. In
dit verband is een periode van ongeveer drie jaar genoemd.
 Bij de ziekenhuiszorg is de samenhang eveneens van belang. Wij kwamen
daar van een verrichtingenstelsel. De dbc's hebben daarin een verbetering
aangebracht doordat een dbc een geclusterd aanbod is rondom een bepaalde diagnose.
Er wordt ook geclusterd betaald. De nieuwe DOT-structuur brengt daarin nóg
een verbetering. Daarin worden namelijk het aantal foto's dat wordt gemaakt,
de diagnose en eventueel een operatie in feite in samenhang gecontracteerd,
want daarover wordt onderhandeld met de verzekeraar. Ik zeg nogmaals dat deze
samenhang van groot belang is om complicaties en volume-expansies te voorkomen.
Het is namelijk duidelijk dat de volume-explosies plaatsvinden bij gefragmenteerde
zorg. Juist gefragmenteerde zorg leidt tot onnodige zorgkosten. Daarom is
het wat mij betreft een van de belangrijkste agendapunten in de komende tijd,
dat bij het zorgaanbod deze samenhang altijd wordt meegenomen. De volume-explosies
in de VS – ik kijk hierbij nogmaals naar mevrouw Agema – doen
zich voor waar de zorg gefragmenteerd wordt aangeboden. Ten eerste vindt dan
overbehandeling plaats en ten tweede zijn de zorgresultaten echt niet goed.
Sterker nog, er is bijna geen relatie te vinden tussen de enorme zorguitgaven
en de kwaliteit van de zorg. Nogmaals, die samenhang in met name de ketenzorg
voor chronisch zieken, maar ook in de ziekenhuiszorg is van grote betekenis.
 
 
 
 De heer
 Van der Veen
 PvdA
 
 De minister raakt hier echt de kern van de zaak: hoe bevorderen wij de
samenhang tussen hulpverleners en voorzieningen? Hoe beter die samenhang,
hoe beter het is. Nu doet de vraag zich voor op welke manier je tot die samenhang
komt. Wij hebben net geconstateerd dat de zorgverzekeraars gelet op hun zorginkooprol
op dit moment in ieder geval niet de partijen zijn die die samenhang bevorderen,
gelet ook op het verhaal in Het Financieele Dagblad. De minister zegt, als
ik het zo mag zeggen: nee, maar ik doe dat ook met financiële incentives.
Naarmate men zich meer aan afspraken houdt, krijgt men beter betaald. De minister
zei net zelfs dat als hij de huisartsen een norminkomen geeft, zij het niet
eens gaan doen. Dus hij benadrukte nog eens dat die financiële prikkels
echt van belang zijn. Nu leiden financiële prikkels bijna altijd tot
volumeoverstijgingen. Wij hebben dat gezien bij de specialisten die met bijna
1 mld. er overheen zijn gegaan, als ik Zorgverzekeraars Nederland geloof.
Dus toch wat twijfels, in ieder geval aan onze kant, over het bereiken van
die samenhang. Mijn vraag aan de minister is: zou de overheid niet een veel
belangrijker rol moeten spelen in het definiëren hoe die samenhang er
uit zou moeten zien? Wat is het gewenste resultaat? Hoe moeten ziekenhuizen
en eerste lijn op elkaar zijn afgestemd? Ik heb daar in mijn eerste termijn
ook over gesproken.
 Ik heb nog een vraag aan de minister. Kan hij wat nadrukkelijker schetsen
hoe die door iedereen gewenste samenhang tot stand komt?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik ben dat met u eens. Als er de komende jaren een revolutie nodig is
in de zorg, is dat het herijken van ons bekostigingsstelsel. Wij zullen inderdaad
ook moeten definiëren wat goede zorg is en in welke samenhang die tot
stand moet komen. Dat is echt een enorme opgave. Als ik met de staatssecretaris
naar Almere ga en daar zie dat de zorg voor dementerende mensen te gefragmenteerd
is en als je dat op dit moment in een aanbod onderbrengt, raakt het aan de
grens van de AWBZ en van de Zvw. Het raakt ook aan de vraag wie die zorg dan
mag bieden, hoe je garandeert dat het niet gefragmenteerd maar in samenhang
wordt aangeboden. Die vingeroefening doen wij nu met hartfalen en diabeteszorg,
waarbij wij in feite zeggen dat die zorg alleen maar wordt aangeboden op voorwaarde
dat het samenhangend gebeurt.
 Dot idem dito. Wij definiëren daar een dbc, in samenhang. Je kunt
80 foto's en je kunt 100 foto's maken, maar het zijn wel kosten die voor het
ziekenhuis zijn. Voor de dbc die aan de orde is, maakt het voor de bekostiging
niet uit of je 100 foto's maakt of 2. Dat remt dus fragmentatie en overbehandeling.
Die slag zullen wij nog wel moeten maken. Laat ik het maar simpel zeggen.
Niet om daarmee groots te doen, maar omdat het in de kern aangeeft wat er
gebeurde, verwijs ik naar opmerkingen van mijn Amerikaanse collega. Die zei
in een gesprek dat wij ongeveer een uurtje hadden: wij betalen in ons zorgstelsel
contacten en wij betalen geen kwaliteit en samenhang. Bij een apotheker een
doosje schuiven, dat betalen we. Maar we betalen niet therapietrouw en medicatieveiligheid.
Wij betalen bij de specialisten een uurtarief en een verrichting. We betalen
niet dat hij met een huisarts een gezamenlijk consult doet en daarmee de zorgvraag
dempt. Dat doen wij niet. Wij betaalden tot voor kort een huisarts voor een
consult als hij te maken had met een diabetespatiënt, maar niet het totaal. 
 Ik ben het met de heer Van der Veen eens dat wij nog maar aan het begin
staan van het goed definiëren van die producten. Daarom deel ik zijn
zorg die hij de afgelopen jaren verschillende keren illustreerde, etaleerde
en ook benoemde, in hoeverre een volume-explosie gaat ontstaan als wij dat
niet goed doen. Wij kunnen die alleen maar ondervangen door dit veel beter
in kaart te gaan brengen. Anders krijgen wij een fragmentatie. Daarachter
vandaan komt inderdaad inkomensmaximalisering van specialist of huisarts of
anderszins. En dat moeten wij niet hebben.
 
 
 
 De heer
 Van der Veen
 PvdA
 
 Als de minister zegt dat wij dit nog veel beter in kaart moeten brengen,
ben ik dat met hem eens. Als wij het nog niet in kaart hebben gebracht en
wel bezig gaan met versneld invoeren van in feite prestatiebekostiging en
als wij niet precies weten waar het moet uitkomen, blijft toch het risico
groot dat dit zich gaat vertalen in volume?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik gaf het net al aan. Wij staan nu voor de prestatiebekostigingsvraag.
Ik kom daar straks uitvoerig op terug, maar ik kan vast één
voorbeeld ter illustratie geven. Niet voor niets willen wij prestatiebekostiging
koppelen aan de nieuwe DOT-productstructuur. Niet voor niets haal ik de prestatiebekostiging
en de eerstelijnszorg bij de consulten weg en koppel ik deze aan integrale
zorg van de chronisch zieken. Wij moeten daar de pas in zetten. Niet voor
niets wil ik af van de receptregelvergoeding in 2011 en wil ik dat koppelen
aan onderhandelingen over kwaliteit. Daar heb ik deze week een gesprek over
gehad met de verzekeraars. Die slagen moeten wij maken. Dat is geen hobby,
dat is pure noodzaak.
 Wij moeten twee dingen met elkaar verbinden: prestatiebekostiging en goede
zorg. De prestatiebekostiging moet niet gericht zijn op het maximaliseren
van inkomen, maar op goede zorg. Die prestatie willen wij bekostigen en niet
het feit dat je een doosje verplaatst hebt, dat je een dbc geopend hebt of
dat je een consult hebt afgenomen. Het gaat om die prestatie. Op dit moment
zijn wij bezig om die te definiëren. Het zal inderdaad langs twee lijnen
moeten lopen. Ik ben bang dat wij, als wij blijven steken in budgettering,
precies het probleem krijgen waar de NHS, de National Health Service, tegen
aanloopt, namelijk dat de productiviteit daalt, terwijl wij met een gigantisch
arbeidsmarktvraagstuk te maken krijgen. Wij zullen het beste met elkaar moeten
zien te combineren.
 
 
 
 De heer
 Van der Veen
 PvdA
 
 Ik neem aan dat wij hier in debatten nog vaker op terug zullen komen.
Ik heb er moeite mee dat de minister zegt: in Engeland lukt het niet en daarom
doen wij het niet; in Amerika is het zus en zo gelopen. Ik vind dat voor het
debat erg lastig, omdat Nederland niet Amerika is, noch Engeland. De overtuiging
dat het in Engeland geleid heeft tot een productiedaling en in Amerika tot
een enorme fragmentatie zal voor een deel wel op de waarheid rusten, maar
ik denk dat wij het in de Nederlandse situatie moeten bekijken.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 In Nederland hadden wij in 2001 oplopende wachtlijsten. U zegt dat fragmentatie
kan leiden tot volume-explosie. Dat is waar. Dat is bijna inherent aan een
dergelijk systeem, tenzij je voldoende waarborgen inbouwt.
Ik zeg dat een systeem van budgettering bijna altijd leidt tot niet al te
overmatige inspanningen. Ik bouw het woord "bijna" in, want voor hetzelfde
geld komt er morgen iemand met een contra-indicatie die ik nu niet ken.
 
 
 Mijnheer Van der Veen, eigenlijk vind ik dat u niet nog eens mag interrumperen.
Iedereen onderhandelt daarover, maar de minister heeft net gezegd dat hij
er in zijn uitwerking over eerste- en tweedelijnszorg nog op terugkomt.
 
 
 
 Mevrouw
 Wiegman-van Meppelen Scheppink
 ChristenUnie
 
 Het toekomstbeeld dat de minister schetst, wil ik ook graag. Maar wat
gebeurt er nu? Wat kan er in 2010? Over die begroting hebben wij het tenslotte.
Dan hoeven wij het niet eens over Amerika of Engeland te hebben: de revolutie
in Nederland is al begonnen. In Zwolle wordt bijvoorbeeld al heel hard samengewerkt.
Daar is een centrum voor geheugenproblematiek, om even bij het voorbeeld van
dementie te blijven. Die mensen lopen nu tegen een probleem aan: de professionals
willen samenwerken, maar zij komen gewoon niet verder. Wat heeft de minister
te bieden aan dit soort initiatieven, vandaag en voor 2010? Die ontwikkelingen
moeten wel doorgaan.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik onderken dankbaar dat die revolutie nu plaatsvindt. U noemde Zwolle.
Ik denk ook aan de diabeteszorg, de heer Bilo en de zijnen. Dat zijn fantastische
resultaten, geaccommodeerd door een van de zorgverzekeraars die daar tot de
voorhoede wil behoren. Ik noemde Menzis met een gezondheidscentrum en Maastricht
met een gemeenschappelijk consult tussen eerste en tweede lijn. Er loopt gewoon
heel veel. Ik neem aan dat de staatssecretaris straks graag terugkomt op het
punt van dementie. Er komt binnenkort ook een brief van haar over de manier
waarop de samenhang in die zorg beter kan. Wij zullen de route die gekozen
wordt met hartfalen, diabetes en straks met COPD ook moeten uitrollen over
de grenzen van eerste en tweede lijn en over de grenzen van de Zorgverzekeringswet
en de AWBZ. Ik krijg die signalen inderdaad, ook uit Almere. Wij lopen ertegen
aan. Het gaat soms echt om een luttel bedrag.
 
 
 
 Mevrouw
 Wiegman-van Meppelen Scheppink
 ChristenUnie
 
 Ik zei het ook omdat het om zo'n luttel bedrag gaat. Een zorgverzekeraar
zegt alleen dat hij hiervoor niet is aangenomen. Het gaat hem om de productie
in die enkele kolom, bijvoorbeeld van de Zorgverzekeringswet. Wat kan de minister
nu al doen om die zorgverzekeraar in beweging te krijgen? De verzekeraar moet
alvast aan de slag gaan en dan regelen we met elkaar wel de afstemming binnen
AWBZ en Zorgverzekeringswet.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Dit is een vrij fundamentele discussie die nog moet worden gevoerd. Een
aantal slagen die wij nu maken, is echt van belang, maar daar komt een agenda
achter vandaan die ons de komende tien jaar nog behoorlijk zal bezighouden.
Op basis van projecten kan het nog wel allemaal, maar het ene project lokt
het andere uit en uiteindelijk zul je dus je systeem moeten veranderen.
 
 
 
 De heer
 Van Gerven
 SP
 
 De minister lijkt gevangen in zijn mantra van stukloon en vrije prijsvorming.
Wij hebben in de afgelopen jaren gezien waar dit toe heeft geleid. Tot kostenstijging
in de fysiotherapie, in 2006 met 18% en in 2007 met 11%. Wij
hebben dit gezien bij de huisartsen waar een gedeeltelijk stukloon is ingevoerd,
een kostenstijging van 16% in 2006. Hoe kan de minister nu beweren
dat dit de zorg goedkoper maakt? Dit is even een opmerking vooraf.
 Ik ga over naar het principiële punt dat nu voorligt. Wat bevordert
goede zorg? Welke prikkels leiden daartoe? Is dat de prikkel waar de minister
zo nadrukkelijk op koerst: het geld? Of is het beroepsethos van de arts het
uitgangspunt? Ik wil de minister een voorbeeld voorleggen, namelijk de situatie
in Engeland. Daar is gekozen voor prestatiebekostiging en is een bonuscultuur
ingevoerd. Als een arts bepaalde kwalitatieve doelstellingen haalt, dan krijgt
hij daar geld voor. Als bijvoorbeeld 75% van de patiënten wordt
ingeënt tegen griep, dan krijgt de arts daar een bonus voor. Dan zou
je zeggen: dat is prima, want dan sturen wij op kwaliteit en geld. Wat is
echter het effect? De artsen zijn helemaal gefocust op de doelstelling, bijvoorbeeld
het halen van die 75% die wordt ingeënt, maar du moment dat die
doelstelling is behaald, laten zij de spuiten uit hun handen vallen. Dat is
een. Dit leidt dus niet tot een verdere verbetering van de zorg, maar alleen
tot het behalen van de bonustargets. Twee is dat andere zorg blijft liggen.
Er wordt dus niet langer integrale zorg geleverd, maar er wordt gekoerst op
het behalen van de bonuspunten om het geld binnen te halen. Wil de minister
daarop reageren?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik ken het Engelse voorbeeld niet, maar laat ik het maar even voor lief
aannemen. Ik vind dat je kwaliteit niet gefragmenteerd moet benoemen en dus
betalen. Dat moet je niet doen. Wat wij doen met de zorg voor chronisch zieken,
dat wil zeggen dat wij op een aantal essentialia kijken wat de kwaliteit en
de uitkomsten zijn van het aanbod voor diabetespatiënten en hartfalenpatiënten
en straks hopelijk ook COPD, is dat wij de integrale zorg betrekken bij integrale
uitkomsten. Die moet je gaan betalen. Ik kan mij inderdaad niet voorstellen
dat wij gefragmenteerd gaan benoemen zoals in het voorbeeld van de heer Van
Gerven: haal je een bepaald target dan krijg je er meer bij. Daarin zal een
balans moeten worden gevonden. Misschien is dit wel de essentie van het antwoord.
Voor zover wij kwaliteit definiëren, zal dit niet op een gefragmenteerde
manier moeten gebeuren, maar de tussenuitkomst moeten zijn van de zorg die
wordt geboden.
 De heer Van Gerven sprak over het beroepsethos. Wij hebben nu een bekostigingsstelsel
dat daar te weinig een appel op doet. Gelukkig komt er heel veel van binnenuit
bij huisartsen, apothekers enzovoort. Laat duidelijk zijn dat die mensen in
feite beter zijn dan ons bekostigingssysteem, want wij betalen alleen maar
een consult en een receptregelvergoeding. De meeste apothekers hebben echter
wel degelijk een aanbod van medicatie, veiligheid en therapietrouw. Dit komt
domweg, en gelukkig maar, van binnenuit. Laten wij onze bekostiging erop inrichten
dat dit over de hele linie wordt ondersteund.
 
 
 
 De heer
 Van Gerven
 SP
 
 Dat gebeurt in Engeland, maar daar gaat het mis. De minister wil dit hier
ook doen. Hij wil zorgstraten invoeren bij de huisartsenzorg.
Wat zal er dan gebeuren? "The service goes where the money flows." De zorg
gaat het geld achterna, dus de zorg zal zich concentreren daar waar geld te
verdienen valt. De ervaringen in Engeland leren dat dit ten koste gaat van
de integrale zorg en van de zorg op andere terreinen, omdat men inderdaad
koerst op het geld. Het zorgstelsel in Nederland is veranderd en er is gedeeltelijk
een stukloon ingevoerd bij de huisartsen. Heeft dit geleid tot betere zorg?
In mijn ogen heeft het alleen maar geleid tot meer kosten en wordt de moraal
erdoor aangetast.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik ga even terug naar het algemene beeld. Nederland heeft in uitkomsten
het beste zorgstelsel van de wereld. Dat zeggen Europese instanties en alle
internationale instellingen die onderzoek doen naar de zorg. Bovendien tegen
een prijs die meer dan redelijk is, ook in internationale vergelijking. Het
beeld dat hier wordt opgeroepen dat wij alleen explosies zien van kosten en
stukloon en dat dit allemaal niet werkt, is natuurlijk niet terecht.
 
 
 
 De heer
 Van Gerven
 SP
 
 Het zijn de cijfers.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik leg mijn cijfers daarnaast. Ik constateer dat wij in Nederland minuten
betalen, bijvoorbeeld bij consulten binnen de huisartsenzorg. De heer Van
Gerven spreekt over integrale zorg. Patiënten met een hartkwaal of met
diabetes krijgen in zijn systeem geen integrale zorg van de vertrouwde arts.
Zij krijgen hooguit integrale belangstelling van hun arts. Als die arts niet
integraal samenwerkt met een diëtist, een fysiotherapeut, een specialist
of met een ziekenhuis koop je niet zo veel voor die integrale belangstelling.
Er moet boter bij de vis worden geleverd, pas dan bereik je resultaten. Ik
weet niet wie dat zo-even zei, maar de revolutie vindt op dit moment inderdaad
al plaats. Op sommige terreinen wordt de integrale zorg al geleverd, met enorme
resultaten als gevolg. Een diabetespatiënt wil daarvan niet verstoken
blijven.
 
 
 
 De heer
 Van Gerven
 SP
 
 Natuurlijk is de SP-fractie voor integrale zorg. Daarvoor hebben wij het
marktsysteem van deze minister niet nodig. De financiële prikkels die
hij steeds leidend wil laten zijn, kunnen wij missen. De integrale zorg is
al in de jaren negentig begonnen toen er nog geen minister van Volksgezondheid
was. Dat hebben die artsen vanuit de praktijk zelf opgepakt. De minister maakt
het met dit systeem duurder en maakt van artsen ondernemers. Hij stuurt op
geld in plaats van op de inhoud van het vak en reduceert daarmee artsen tot
productieboeren. Dat moet hij niet willen, want dat leidt uiteindelijk tot
duurdere zorg. Ook zal hij een apparaat moeten optuigen om toezicht te houden
of die artsen geen overbodige zorg leveren et cetera. Waarom stopt hij niet
met deze heilloze weg?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Dit is een wat merkwaardige duiding van de lijn die ik kies. Productieboeren?
Ik gaf zo-even aan dat het niet gaat om het belonen van productie of om het
belonen van consulten en contacten. Het gaat erom dat wij onze bekostiging
zo inrichten dat datgene wat betaald wordt, aanhaakt bij c.q. past bij of
in het verlengde ligt van precies de beroepstrots die ik benoemde. Je hebt
niet voor niets een opleiding gevolgd van zes of zestien jaar. Dat deed je
om zorg te kunnen leveren; laten wij dat dan ook betalen.
 
 
 
 Mevrouw
 Koşer Kaya
 D66
 
 Natuurlijk hebben wij een goed zorgstelsel. Een goed zorgstelsel moet
ook toekomstbestendig zijn. Die toekomstbestendigheid is met de huidige ontwikkelingen
in het geding. Het echte probleem is dat een patiënt nu te maken heeft
met de Zorgverzekeringswet, met de AWBZ en met de Wmo. De minister zal veel
meer samenhang moeten creëren om invulling te geven aan de eenloketgedachte
en om ervoor te zorgen dat de patiënt niet versnipperd overal naartoe
moet om zorg te krijgen. Hij moet de regie ergens durven neer te leggen. Hoe
gaat de minister dat organiseren?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Mevrouw Koşer Kaya snijdt een terecht punt aan. Ik ben nu bezig
om binnen de Zorgverzekeringswet op mijn domein de samenhang beter te organiseren.
De staatssecretaris is met zorgzwaartepakketten en met de dementie op haar
domein met hetzelfde bezig. Het duurt niet lang of wij zullen de verschillende
initiatieven met elkaar verbinden en zorgen dat wij over de grenzen van de
Zvw en de AWBZ heen de samenhang kunnen aanbieden. Niet alles kan in een keer,
maar dat wordt een enorme opgave voor het komende kabinet.
 
 
 
 Mevrouw
 Koşer Kaya
 D66
 
 Dat is mooi. Ik wil graag weten wanneer wij die integrale visie kunnen
krijgen. Mijn tweede vraag betreft het ontbreken van zicht op de financiële
aspecten van de AWBZ of zorgverzekering. De Kamer heeft hier geen budgetrecht
en wij krijgen het niet voor elkaar om de Algemene Rekenkamer daarnaar onderzoek
te laten doen. Zolang wij niet weten waar het geld blijft steken, kunnen wij
die integrale visie niet op gang brengen. Is de minister bereid om te onderzoeken
hoe wij kunnen bepalen of het geld dat wij erin stoppen ook aan de patiënten
ten goede komt?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 De financiële patronen lopen daarmee gelijk op. De zorgzwaartepakketten
van de staatssecretaris zullen bijvoorbeeld inzichtelijk maken waar het geld
naartoe gaat. Dat geldt ook voor de ketenzorg en voor de afname van 30.000
naar 3.000 productbeschrijvingen door de invoering van de DOT-structuur.
 Ik ben het met u eens dat de ketens de grenzen van de Wmo, de AWBZ en
Zorgverzekeringswet overschrijden, grenzen die bijvoorbeeld bij dementie tot
te veel versnippering leiden. Hier ligt dus een dure opdracht voor ons.
 
 
 
 Mevrouw
 Koşer Kaya
 D66
 
 Mooi! Ik word eindelijk enthousiast.
 Gaat u de Algemene Rekenkamer de hele keten tot en met de cliënt
laten onderzoeken? Zo ja, wanneer zal dat onderzoek dan precies plaatsvinden?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik ben blij met deze suggestie. De afgelopen tijd overwoog ik namelijk
toch al om in de loop van het komende jaar een verkenning te laten uitvoeren
naar de grenzen van de domeinen van de Zorgverzekeringswet en de AWBZ bij
bijvoorbeeld de dementiezorg. Wij moeten daar lessen uit durven trekken, want
de SER heeft hierop niet voor niets gepreludeerd. De SER heeft immers aangegeven
dat wat hem betreft bepaalde vormen van zorg naar de Zorgverzekeringswet
moet worden overgeheveld. Ik vind het geen gek idee om deze agenda met de
Kamer te verkennen, mede met het oog op het werk dat het volgende kabinet
zal moeten doen.
 
 
 
 Mevrouw
 Smilde
 CDA
 
 Wij spreken nu over samenhang. Zit er niet een spanningsveld tussen samenhang,
samenwerking en concurrentie? Ik vraag dat, omdat je bij de functionele bekostiging
ziet dat een gedeelte onder de aanvullende verzekering valt en het wellicht
de integrale zorg in de weg staat.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 De heer Van Gerven zei natuurlijk terecht dat de aard van de zorgvraag
voor een groot deel bepaalt hoe de verzekeraars moeten acteren en op welke
manier er geconcurreerd kan worden. Bij traumazorg is concurrentie natuurlijk
veel moeilijker, want dat is acute zorg. Concurrentie is verder ook moeilijker
bij hooggespecialiseerde zorg, want als "fingerspitzengefühl" de bepalende
factor is, kun je niet op voorhand zeggen die of die doet het het best. Daar
zullen op een gegeven moment vast en zeker ook patronen te ontwaren zijn,
maar je kunt die niet op voorhand vaststellen.
 Bij inzichtelijke diagnoses en de daarbij behorende therapieën in
het ziekenhuis ligt dat anders. Zo ligt het bijvoorbeeld bij eenmalige, "electieve"
herstelzorg anders dan bij de zorg voor chronisch zieken. Die zorg moet immers
dicht bij huis en in een netwerk worden geleverd. Daar zullen wij dus waarschijnlijk
met benchmarks moeten gaan werken om verzekeraars erop te wijzen in welke
regio men het het beste doet. Dat laat overigens onverlet dat de patiënt
altijd zelf moet kunnen kiezen en in het uiterste geval voor een andere huisarts
of fysiotherapeut moet kunnen kiezen.
 
 
 
 Mevrouw
 Smilde
 CDA
 
 Geldt dat ook voor de ketens en de functionele bekostiging? Daar speelt
dat spanningsveld immers ook een rol.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ja. Daar ben ik eigenlijk wel zeker van. Sterker nog: naar mate de patiënt
meer inzicht krijgt in de vraag wie goede ketenzorg biedt, zal er meer beweging
ontstaan. Mensen zullen dan niet meer aan de hand van hun postcode voor een
bepaalde huisarts kiezen.
 
 
 
 Mevrouw
 Van Miltenburg
 VVD
 
 U zei tegen mevrouw Koşer Kaya dat wij maar eens met elkaar moeten
gaan praten over de grenzen tussen de AWBZ en de Zorgverzekeringswet. Ik neem
uw uitgestoken hand graag aan. Krijgen wij hierover binnenkort een brief?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik zeg dat graag toe, want dit debat komt er echt aan. Sterker nog: wij
moeten dat debat ook willen voeren.
 
 
 
 Mevrouw
 Van Miltenburg
 VVD
 
 Ik hoop dat wij die brief op korte termijn tegemoet mogen zien en dat
wij er niet drie jaar op hoeven te wachten.
 De inkoop van ketenzorg. Ik heb daar moeite mee, want het is heel erg
aanbodgericht. Het enige wat een patiënt kan doen is overstappen naar
een andere huisarts als hem het ingekochte aanbod niet aanstaat. Dat kan heel
ingrijpend zijn voor iemand die wel tevreden is over zijn huisarts, maar niet
over de keten die daarachter zit. Ik heb gisteren een voorstel gedaan om te
experimenteren met de mogelijkheid om mensen, die een chronische ziekte of
aandoening hebben, waarvan de behandeling niet beperkt blijft tot het zorgstelsel
maar vaak ook in heel andere domeinen speelt, zelf op te laten schrijven wat
zij op dat moment in hun leven nodig hebben. Er moet dan gekeken worden of
daarbij de zorg als een soort persoonsgebonden keten aangeboden kan worden.
Bent u bereid om daarmee te experimenteren?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik moet eerlijkheidshalve zeggen dat ik het lastig vind om u te begrijpen,
tenzij u bedoelt dat geen enkele patiënt hetzelfde is. Voor dat argument
ben ik wel gevoelig. In het kader van het wetsvoorstel cliëntenrechten
zorg komt de mate waarin er coördinatie plaatsvindt en de vraag wie verantwoordelijk
is voor de coördinatie nog aan de orde. Ik heb wel eens het voorbeeld
gebruikt van een auto. Als ik die koop, haal ik ook niet hier een wiel en
daar een stuur om de auto vervolgens zelf in elkaar te zetten. Ik verwacht
dat degene die het aanbiedt, ook samenhang aanbiedt. Dat is immers ook een
kwaliteitsaspect. Dat geldt ook voor de zorg. De zorgaanbieders die ervoor
zorgen dat er goed gecoördineerde zorg plaatsvindt, weten overbehandeling
te voorkomen en bieden goede kwaliteit. Die vraag over de coördinatie
komt nog terug. Wil ik daarmee experimenteren? Om die vraag te beantwoorden
moet ik even op mij laten inwerken wat het zou kunnen zijn, tenzij u bedoelt
dat voortdurend rekening gehouden moet worden met de individuele omstandigheden
en dat daarop ook het zorgaanbod moet worden afgestemd. Dan is het namelijk
in feite gewoon een opdracht voor huisartsen of degene die de ketenzorg aanbiedt.
 
 
 De laatste maal, mevrouw Van Miltenburg.
 
 
 
 Mevrouw
 Van Miltenburg
 VVD
 
 Natuurlijk bedoel ik dat, want het idee is dat de cliënt als het
ware zijn eigen zorgplan maakt en aan de behandelaar vraagt om ervoor te zorgen
dat het een beetje in elkaar past. Wij kunnen ons wat voorstellen bij een
keten van diabeteszorg, maar voor een kind is de keten van diabeteszorg, de
plekken waar het geholpen moet worden en door wie, heel anders dan voor een
mevrouw van 85 jaar die in een verzorgingshuis of in een aanleunwoning zit.
Die diversiteit wordt in een keten niet ingekocht, want tegenwoordig wordt
de zorg die iemand op school nodig heeft, vanuit een ander domein gefinancierd
en dus op een heel andere manier ingekocht. Ik wil daarvan af. Ik wil dat
mensen die ernstige diabeteszorg voor hun kind nodig hebben – er moet
geprikt worden en er moet begeleiding zijn – zelf kunnen bepalen waar
en door wie die zorg geleverd wordt. Dan is het volgens mij veel doelmatiger
en veel klantvriendelijker. Op dat punt liggen onze meningen dichtbij elkaar.
Ik wil graag dat dit wordt uitgezocht door middel van een klein experiment.
Het is niet nodig om meteen het hele beleid te wijzigen, maar kijk daar nu
eens naar.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Rond de diabeteszorg zijn wij dit aan het invoeren. Ik ben het met u eens
dat patiënten zelf moeten kunnen kiezen bij wie zij behandeld willen
worden. Dat is echter zo op één voorwaarde, namelijk dat het
integraal gebeurt. Anders kan het op een gegeven moment niet meer betaald
worden. Die samenhang is een vaststaand en onmisbaar element
van kwalitatief goede zorg.
 
 
 Minister, hoe ver bent u, in verband met de schorsing die eventueel nodig
is, nog af van het onderdeel innovatie?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik zal heel snel even wat overslaan. Dat zal af en toe met een zekere
hapering gepaard gaan, maar de tijd die daarmee gemoeid is, wordt elders weer
gewonnen, omdat er bladzijden uit gaan.
 
 
 De minister vervolgt zijn betoog.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Resumerend: inzicht in kwaliteit, inzicht in de samenhang en het voorkomen
van overbehandeling door die samenhang aan te bieden, zijn naar mijn mening
erg van belang voor de nabije toekomst. Langs die lijnen verbetert de kwaliteit
en dalen de kosten. Dat is de eerste lijn van mevrouw Smilde. Wij hebben om
die reden ook een regieraad in het leven geroepen. Ik noem die nog even rondom
die overbehandeling. Ik wil dat de praktijkvariatie in kaart wordt gebracht
en dat men kan zien dat men in de ene regio of de ene instelling 300%
meer kans maakt op een amandelverwijdering dan wel een dotterbehandeling dan
in de andere regio of de andere instelling. Ik wil dat inzichtelijk wordt
in hoeverre die afwijkingen zich verhouden met de richtlijnen om op die manier
mogelijk vele procenten te besparen aan zorgkosten; samenhang, kwaliteit en
overbehandeling tegengaan.
 In het verlengde hiervan noem ik nog een punt. Het in beeld krijgen van
de praktijkvariatie en het bekend worden waar overbehandeling plaatsvindt,
zal zonder meer werken via reputatiemechanismen. Ik ga echt niet naar een
instelling die mij aan de deur al verwijst naar een dotterbehandeling terwijl
dat niet nodig is. Het is ook belangrijk voor het management van een instelling
om te weten in hoeverre er te veel foto's zijn gemaakt en er te veel wordt
behandeld. Het management zal hierop moeten kunnen interveniëren. Daarom
is het van belang dat er in de raad van bestuur iemand integraal verantwoordelijk
is voor de kwaliteit.
 Voor de veiligheid is het van groot belang dat normen die de absolute
ondergrens van de verantwoorde zorg aangeven, beter worden nageleefd en dus
geëxpliciteerd. Vrijblijvendheid moet voorbij zijn. Daarover zijn wij
in overleg met het veld en met de inspectie. Ik heb de Kamer daarover afgelopen
maandag een brief gestuurd.
 Mevrouw Sap wil het tempo graag opschroeven en de wettelijke verankering
van de minimale kwaliteit van de zorg realiseren. Die ambitie deel ik en dat
is ook de reden waarom ik verscheidene malen met het veld en de inspectie
aan tafel zit, om te zeggen: laten wij dat nu snel doen. De inspectie kan
slechts handhaven als normen een wettelijke basis kennen. De handhavingskaders
die de inspectie al heeft opgesteld zijn vaak mede gestoeld op de richtlijnen
die van de beroepsgroep komen. Dat de inspectie gekwalificeerd is om die richtlijnen
als richtsnoer te nemen voor handhavend optreden en eventueel voor dwingend
optreden, bijvoorbeeld via bestuursdwang of verscherpt toezicht, is gelegen
in het feit dat de Kwaliteitswet stelt dat er verantwoorde zorg moet worden
geleverd. Die verantwoorde zorg wordt ingevuld via de richtlijnen, maar het
is op basis van die wettelijke titel dat hieraan de status kan worden gegeven
die de inspectie eraan geeft, namelijk dat een en ander wordt gepromoveerd
tot een kader op basis waarvan de inspectie gaat handhaven. Mochten die normen
niet tot stand komen, dan zijn er geen richtlijnen en is er ook geen handhavingskader.
Dan zal ik de normen vervolgens verankeren in een ministeriële regeling.
De procedure die ik daarbij voor ogen heb, is dat de Regieraad de witte vlekken
in beeld brengt. De inspectie zal zich vaak baseren op buitenlandse gegevens
en ervaringen. Als men dan zegt dat men het een belangrijke ondernorm vindt,
hangt men die als het ware voor bij de beroepsgroepen, waarbij men zegt: tenzij
u reageert en wij vervolgens weer reageren op uw reactie, wordt een en ander
binnen een x-aantal maanden gepromoveerd tot een ministeriële regeling.
 
 
 
 Mevrouw
 Sap
 GroenLinks
 
 Ik heb waardering voor de inzet van de minister. Ik stel daarover twee
vragen. Ik zou graag zien dat de Kamer ook enige betrokkenheid kan hebben
bij dit dossier, en dat de normen die uiteindelijk worden afgesproken, hier
ter finale toetsing komen te liggen. Is de minister daartoe bereid?
 De tweede vraag is deze. Uit de brief van de minister maak ik op dat voor
een aantal sectoren, zoals de eerstelijns geestelijke gezondheidszorg een
en ander nog moet beginnen. Wanneer zijn wij nu zo ver dat voor alle sectoren
van de zorg de minimale kwaliteitseisen dusdanig verankerd zijn dat het toezicht
echt goed kan plaatsvinden?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik kan mij heel goed voorstellen dat ik de Kamer een en ander laat zien,
voordat het de status krijgt van ministeriële regeling. Dat is wellicht
niet formeel een voorhangprocedure, maar feitelijk wel. Maar het lijkt mij
prima dat de Kamer er inzicht in krijgt.
 In de tweede termijn kom ik terug op de tijdlijnen. Mocht de Kamer dan
die tijdslijnen niet kennen, dan kom ik er schriftelijk op terug. In tweede
termijn zal ik melden in hoeverre een en ander nu al inzichtelijk is.
 
 
 
 Mevrouw
 Sap
 GroenLinks
 
 Dan wil ik in de tweede termijn graag horen hoe het pad voor de verschillende
sectoren eruit ziet en wanneer wij zo ver zijn dat het voor de hele zorg klaar
is.
 
 
 
 De heer
 Van Gerven
 SP
 
 Het is goed dat de minister aangeeft dat wij moeten werken met bepaalde
kwaliteitsnormen en dat die worden ontwikkeld. Daarbij hoort echter ook effectief
toezicht, om te kunnen handhaven. Ik heb de minister een- en andermaal gevraagd
of het niet verstandig is om de inspectie qua capaciteit uit te breiden. De
inspectie krijgt in de toekomst meer taken, bijvoorbeeld met betrekking tot
privéklinieken die gecontroleerd moeten worden op alternatieve geneeswijzen.
Er zijn steeds meer taken, maar toch krijgt de inspectie voor 2010 minder
geld. Vindt de minister niet dat er meer geld naar de inspectie zou moeten
gaan om ervoor te zorgen dat er effectief toezicht kan plaatsvinden?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Dat de inspectie relatief is ontzien, hebben wij verschillende keren gewisseld
in het kader van de rijksbrede taakstelling om formaties terug te brengen.
Daarnaast speelt dat wij een andere werkwijze van de inspectie verlangen.
Daarover zijn wij met de inspectie in gesprek, ook vanwege de extra taken.
De inspectie kan wellicht meer gefaseerd toezicht houden. Ook
kan zij besluiten bij een thematisch onderzoek veel meer met steekproeven
te gaan werken in plaats van alle ziekenhuizen in beeld te brengen om vervolgens
inzichtelijk te maken hoe zij zich kunnen verbeteren. Zo werken het Openbaar
Ministerie en de politie ook. Op die manier kunnen wij inzichtelijk maken
aan welke normen wij hechten en welke consequenties wij eraan verbinden als
men daar niet aan voldoet. Langs die lijnen is de nodige winst te behalen
in termen van effectiviteit van optreden door de inspectie.
 
 
 
 De heer
 Van Gerven
 SP
 
 De minister weet dat de Algemene Rekenkamer gehakt heeft gemaakt van toezicht
op afstand. Het is goed dat hij de politie als voorbeeld noemt. Een veel geuite
klacht vanuit de samenleving is namelijk: waar is de politie? Die moet op
straat zijn. Zo is het ook bij de inspectie: die moet bij de instellingen
zijn. Zelf denk ik als oud-huisarts dat ik eerder kans heb op de maan terecht
te komen dan dat ik de inspectie op bezoek krijg. Dat heeft alles te maken
met de capaciteit. Die is gewoon volstrekt onvoldoende. Het is ondoenlijk
voor honderd inspecteurs om duizenden instellingen te controleren, waar 800.000
mensen in de zorg werken. Er is echt meer menskracht nodig om de daad bij
het woord te kunnen voegen en er te zijn als het moet en dan je gezicht te
laten zien.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Om die reden is het van groot belang dat wij inzicht krijgen in niet alleen
de veiligheidsnormen en de mate waarin daaraan wordt voldaan – een onderwerp
waar mevrouw Sap zo-even al naar vroeg – maar ook in de kwaliteitsindicatoren.
De inspectie, die al met een basisset aan prestatie-indicatoren werkt, zal
inzicht moeten krijgen in de mate waarin de zorginstellingen toereikende zorg
leveren teneinde te kunnen insteken op precies de instellingen die niet helemaal
aan de maat zijn. Wij zullen vrij selectief moeten zijn in de inzet van de
inspectie, want het is onmogelijk om te doen wat de heer Van Gerven vraagt.
Gegeven de kosten en de personeelsschaarste die op ons afkomt, is het welhaast
onmogelijk dat iedereen standaard een keer in het halfjaar een inspecteur
op bezoek krijgt. Als wij dat zouden doen, weet ik wel wat voor andere klachten
wij krijgen.
 
 
 
 De heer
 Van Gerven
 SP
 
 De voorbeelden die wij de afgelopen tijd hebben gezien, geven aan dat
zelfs waar het mis is, de inspectie niet voldoende actief is geweest. De capaciteit
speelt daarbij ongetwijfeld een rol. Waar rook is, is vaak vuur en was de
inspectie vaak veel te laat. Er zijn voorbeelden beschreven waarbij de rol
van de inspectie negatief voor het voetlicht kwam. Wij hebben een amendement
ingediend met het doel de inspectie meer lucht te geven. Ik zou de minister
willen vragen om daar goed naar te kijken en ervoor te zorgen dat de inspectie,
als zij niet overal op bezoek kan gaan, toch waar rook is op maximale kracht
haar werk kan doen.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Het woord "rook" is wel goed gekozen, want wij krijgen straks veel meer
rookdetectoren. Die zullen in elk geval helpen de brand te gaan blussen waar
die zich voordoet.
 
 
 Hiermee is het blokje veiligheid afgerond. Ik stel voor om nu te schorsen,
zodat de minister daarna kan beginnen aan het onderwerp innovatie.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Bij de bespreking van het blokje veiligheid is vrij veel gedebatteerd.
Bij het blok dat te maken heeft met de prestatiebekostiging – eerste
lijn, tweede lijn, apothekers – kan ik buitengewoon kort zijn, zodat
ik vrij snel kan insteken op het laatste onderdeel, de dierproeven.
 
 
 Ik stel voor dat wij schorsen tot kwart voor twee. Daarna kan de minister
de resterende drie onderdelen afronden.
 
 
 Op de tafel van de Griffier ligt een lijst van ingekomen stukken. Op die
lijst staan voorstellen voor de behandeling van deze stukken. Als voor het
einde van de vergadering daartegen geen bezwaar is gemaakt, neem ik aan dat
daarmee wordt ingestemd.