Behandeling van het voorstel van wet van het lid Oudkerk houdende wijziging van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening (25408).
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-10 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 1999-2000, pag. 179-198

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

06-12-1999

Eerste Kamer der Staten-Generaal

1999-2000

nr. 6, pagina 179-198

23-11-1999

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties over kamerdossier

Kamerdossier 25408Toon publicaties die dit dossier behandelen

 
 
 Publicaties in vergadering

Lijst van besluiten (dinsdag 23 november 1999)Pagina 198-198
Behandeling van het voorstel van wet van het lid Oudkerk houdende wijziging van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening (25408).Pagina 179-198
Presentie en opening (dinsdag 23 november 1999)Pagina 179-179
Lijst van ingekomen stukken, met de door de voorzitter terzake gedane voorstellen (dinsdag 23 november 1999)Pagina 198-200

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 98 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Aan de orde is de behandeling van:het voorstel van wet
van het lid Oudkerk houdende wijziging van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening
(25408).De beraadslaging wordt geopend.De voorzitter:De heer Oudkerk laat zich bijstaan door mevrouw Erpenbeek.De heer Werner (CDA):Mijnheer de voorzitter! De indiener van het voorstel van wet houdende
wijziging van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening, de heer Oudkerk, en
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, mevrouw Borst hebben het
onze fractie, en misschien wel de hele Kamer, niet gemakkelijk gemaakt om
tot een afgerond oordeel over dit voorstel te komen. De indiener niet omdat
hij voor een door hem gesignaleerd probleem, te weten het niet kunnen leveren
door een ziekenhuisapotheek van geneesmiddelen aan verpleeghuizen en andere
intramurale voorzieningen, een oplossingsrichting heeft gekozen die een veel
verdere strekking heeft dan strikt nodig was voor het oplossen van het door
hem gesignaleerde probleem. Had hij zich beperkt tot het verruimen van de
afleveringsmogelijkheid van de ziekenhuisapotheek tot andere intramurale instellingen,
dan waren wij hier waarschijnlijk snel klaar geweest. Maar nu hij er in zijn
voorstel voor gekozen heeft om de ziekenhuisapotheek toe te staan behalve
aan andere intramurale voorzieningen ook extramuraal geneesmiddelen te leveren,
heeft hij zich begeven op het pad van het bredere herstructureringsbeleid
van de geneesmiddelenvoorziening van de minister van VWS. De beoordeling van
zijn voorstel kan dan ook niet los gezien worden van het herstructureringsbeleid
dat de minister op het terrein van de geneesmiddelenvoorziening nastreeft.De minister heeft het ons op haar beurt ook niet gemakkelijk gemaakt,
omdat er op dat herstructureringsbeleid nog maar weinig zicht is. Het aan
het regeerakkoord ten grondslag liggende plan-Koopmans is onder druk van ook
in deze Kamer door ons uitgesproken kritiek bij de begrotingsbehandeling van
het jaar 1999 inmiddels weer verlaten. Recentelijk is een nieuw plan van de
commissie-De Vries gepubliceerd. Het standpunt van de minister daarover is
nog niet bekend, alhoewel zij wel heeft laten doorschemeren het plan te willen
omhelzen.Zowel de heer Oudkerk als de minister heeft onderkend dat dit voorstel
inderdaad onderdeel is van een bredere herstructurering van de geneesmiddelenvoorziening.
De minister heeft dat aangegeven tijdens de schriftelijke voorbereiding en
bij het mondeling overleg dat wij met haar daarover hebben gevoerd.Hoe kunnen wij een goed oordeel geven over het onderhavige voorstel, als nog geen zicht bestaat op de grotere herstructurering van de
geneesmiddelenvoorziening? De minister moet daarover immers haar standpunt
nog bepalen. Vooropgesteld zij, dat onze fractie van mening is dat alleen
al uit een oogpunt van klantvriendelijkheid de vorming van politheken in ziekenhuizen
wenselijk is. Vanuit die optiek hebben wij dan ook eigenlijk weinig bezwaren
tegen het voorstel van de heer Oudkerk.Onze vragen richten zich hoofdzakelijk op de inpasbaarheid van dit voorstel
binnen de totale herstructureringsplannen van de minister. Daarvoor hebben
wij nog een vijftal aanvullende vragen.Op de eerste plaats betreft dat het effect op de kosten. In de schriftelijke
en mondelinge gedachtewisseling bij de voorbereiding van de behandeling in
deze Kamer, is ons door de minister verzekerd, dat zij, indien het onderhavig
voorstel in deze Kamer zou worden aanvaard, het niet eerder in werking zal
laten treden dan nadat middels de administratieve bepalingen van het COTG
voldoende waarborgen zijn ingebouwd. Eerst zal namelijk zowel op het punt
van het voorkomen van U-bochtconstructies als op het punt van de controle
van de verzekeraars op de verzekeringsgerechtigdheid, in voldoende mate moeten
zijn afgedicht, dat enerzijds klinisch voorgeschreven geneesmiddelen die binnen
het budget van de instelling vallen niet poliklinisch worden voorgeschreven
en daarmede buiten het budget van de instelling worden gebracht en anderzijds
de verzekeraars op het punt van de verzekeringsgerechtigdheid voldoende controle
kunnen uitoefenen. Wij gaan ervan uit dat de minister deze toezeggingen zal
nakomen bij aanvaarding van het voorstel van wet in deze Kamer. Voor het overige
verwacht de CDA-fractie op korte termijn geen grote consequenties met betrekking
tot de kosten van de geneesmiddelen. Wel zal een grote verschuiving optreden
tussen de omzet van de openbare apotheken en die van de ziekenhuisapotheken.Ook heeft de minister in de schriftelijke voorbereiding laten weten, dat
budgettering van de poliklinisch voorgeschreven geneesmiddelen in het ziekenhuisbudget
geen noodzakelijke voorwaarde is voor het succesvol kunnen invoeren van het
voorstel van de heer Oudkerk. Zij heeft in de schriftelijke voorbereiding
laten weten dat zij dit een apart punt vindt dat de verdere implementatie
van het voorstel van de heer Oudkerk niet in de weg hoeft te staan en dat
zij nog over die budgettering met partijen overleg voert. Mocht er verschil
zitten tussen wat wij begrepen hebben uit de schriftelijke voorbereiding en
wat de indiener en de minister voor ogen heeft gestaan, dan zouden wij dat
in deze gedachtewisseling graag van de initiatiefnemer en/of de minister horen.
Als wij geen andere opvatting hier vernemen, gaan wij ervan uit dat de minister
de toezeggingen die zij bij de voorbereiding van deze behandeling heeft gedaan,
zal nakomen.Voorzitter! Ik memoreerde zojuist dat er verschuiving van kosten zou kunnen
plaatsvinden tussen de openbare apotheken en de ziekenhuisapotheken. De minister
heeft zeer recentelijk overeenstemming bereikt met de openbare apotheken over
een omvangrijke bezuiniging van netto circa 350 mln. in verband met het wegwerken
van de voordelen die voortkwamen uit de bonussen en de kortingen. Ik vraag
de minister of er enige strijdigheid zit tussen de politheekvorming in de
ziekenhuizen en de met de openbare apothekers gesloten overeenkomst. Is met
de apothekers gesproken over de consequenties van de invoering van het onderhavige
voorstel van wet? Kan de minister verzekeren, dat niet nieuwe narigheden ontstaan
als tengevolge van deze wetswijziging, de openbare apotheken fors verlies
van omzet gaan ondervinden als gevolg van het toetreden van de ziekenhuisapotheken
en de politheken in de polikliniek van ziekenhuizen? Dreigt niet het gevaar,
dat de openbare apotheken langs twee wegen gepakt zullen worden: omzetverlies
alsmede de opgelegde bezuinigingstaakstelling? Heeft de minister dit voorzien
en verdisconteerd in de overeenkomst die zij recentelijk met de openbare apotheken
heeft gesloten? Is daarover met de openbare apothekers overleg gevoerd en
bestaat daarover overeenstemming?Een derde punt betreft de kwaliteitsbewaking. Essentieel voor een goede
medicatiebewaking is, dat apothekers een totaal overzicht hebben van de geneesmiddelen
die een bepaalde patiënt gebruikt. Openbare apotheken hebben daarvoor
een omvangrijk informatiesysteem. Ziekenhuisapotheken zijn daar in het algemeen
niet op ingespeeld. Onze fractie hecht eraan, dat dit instrument van de kwaliteitsbewaking
ook ten volle door politheken van ziekenhuizen en eventueel door andere afleveraars
van geneesmiddelen gehandhaafd en zelfs verbeterd wordt. Hoe denkt de minister
bij de vorming van politheken te waarborgen, dat integrale medicatiebewaking
gehandhaafd wordt? Moet zulks niet als voorwaarde worden gesteld voor ziekenhuisapotheken
die extramuraal gaan leveren?De initiatiefnemer heeft in de toelichting van het wetsontwerp de verwachting
uitgesproken dat de verhoogde concurrentie die zou kunnen gaan ontstaan tussen
de ziekenhuispolitheken en de stadsapothekers, mogelijkerwijs een prijsvoordeel
oplevert. Het realiteitsgehalte daarvan acht onze fractie voorshands niet
erg groot zolang het COTG de prijzen blijft vaststellen en de ziekenhuizen
dezelfde door het COTG vastgestelde prijzen in rekening kunnen brengen als
de openbare apothekers. Men zou er wel voor waken om de markt in dat opzicht
te verpesten. Toch doemt hier een complex vraagstuk op. Hoe kunnen partijen,
apothekers, voorschrijvers en verzekeraars, lokaal samenwerken terwijl zij
tegelijkertijd ook elkaars concurrent zijn? Zal dit niet gauw leiden tot constructies
die de mededingingsautoriteiten uit een oogpunt van voorgestane marktwerking
wellicht zullen verbieden, terwijl samenwerking juist is geboden om een doelmatig
voorschrijfgedrag aan de hand van formularia te bevorderen? Hier geldt het
juiste evenwicht. In hoeverre kunnen onderlinge competitie en de broodnodige
samenwerking op het terrein van de geneesmiddelenvoorziening hand in hand
gaan?In de zorgsector zijn al vele mislukkingen met marktwerking te melden,
bijvoorbeeld in de kraamzorg en in de thuiszorg. Wanneer er marktwerking is,
bijvoorbeeld op het terrein van de kunst- en hulpmiddelen, blijkt die niet
tot kostenmatiging bij te dragen. Graag vernemen wij van de indiener en de
minister hoe zij dit spanningsveld beoordelen. Dit geldt temeer nu het beleid
erop gericht is om steeds meer leveranciers van geneesmiddelen toe te laten.
Uit de schriftelijke gedachtewisseling die aan deze behandeling vooraf
is gegaan blijkt overigens dat de minister de ziekenhuizen vrijlaat in de
wijze waarop zij de politheekfunctie vormgeven. Vele modaliteiten zijn in
de praktijk denkbaar. Denkbaar is dat een ziekenhuis besluit de ziekenhuisapotheek
poliklinische geneesmiddelen te laten verstrekken. Evengoed is denkbaar dat
zorgverzekeraars zich melden bij het ziekenhuis om in de polikliniek geneesmiddelen
te verstrekken, want ook zij mogen tegenwoordig apotheken vestigen. Voorts
is mogelijk dat de stadsapotheek door het ziekenhuis wordt ingeschakeld om
de poliklinisch voorgeschreven geneesmiddelen in de polikliniek te laten leveren
of dat een combinatie van drie partijen, verzekeraars, ziekenhuisapotheek
en stadsapotheek, een gezamenlijk belang neemt in de politheek van het ziekenhuis.
Is het nu juist dat al deze constructies – nog vele andere zijn denkbaar –
uit een oogpunt van mededinging door de mededingingsautoriteiten zullen worden
toegestaan? Laat de minister partijen echt geheel vrij in de wijze waarop
zij vorm zullen geven aan de politheken?De minister heeft toegezegd bij een eerstvolgende gelegenheid een paar
kleine technische mankementen in de wet te repareren, zoals het gebruik van
twee verschillende definities van het begrip "ziekenhuis". Ik neem aan dat
de minister deze schriftelijke toezegging zal nakomen en dat zij bij de eerstvolgende
gelegenheid dat de Wet op de geneesmiddelenvoorziening wordt gewijzigd ook
dit manco zal repareren. Hetzelfde kan worden gevraagd voor het opnemen in
de wet van de verplichting dat er een schriftelijke overeenkomst is tussen
de toezichthoudende apotheker en de instelling waar deze wordt aangesteld.
Het gaat er niet om dat de minister die overeenkomst behoeft goed te keuren,
maar dat er een verplichting is om een schriftelijke overeenkomst aan te gaan.Mijnheer de voorzitter! De CDA-fractie heeft in algemene zin sympathie
voor het voorstel van wet dat de heer Oudkerk hier heeft ingediend, maar zet
tal van vraagtekens bij de inpasbaarheid ervan binnen het totale herstructureringsbeleid
van de minister, waarvan nog maar weinig bekend is. Ik heb dat in het voorgaande
hopelijk duidelijk gemaakt. Gelet op de vele onzekerheden en de vele spanningen
in dit dossier – de geschiedenis mag toch leren hoe moeilijk dit dossier
is – vraag ik de minister of zij bereid is alvorens de wet in werking
te laten treden met alle partijen enige spelregels af te spreken en eventueel
vast te leggen in de vorm van een convenant, hoe te handelen bij het oprichten
van politheken in ziekenhuizen. De vele onduidelijkheden in het beleid inzake
de geneesmiddelenvoorziening vereisen in onze optiek enige regie van de minister
om te voorkomen dat er ontsporingen optreden. Onze fractie had er dan ook
de voorkeur aan gegeven dat het voorstel van de heer Oudkerk was meegenomen
als onderdeel van het bredere herstructureringsbeleid van de minister, zodat
alle facetten in onderlinge samenhang beoordeeld hadden kunnen worden. Wij
zijn echter bereid om het voorstel van de heer Oudkerk separaat te behandelen
en te beoordelen, mits een zorgvuldige implementatie van dit voorstel door
de minister verzekerd is. Wij wachten met belangstelling het antwoord van
de initiatiefnemer en de minister af.De heer Dees (VVD):Mijnheer de voorzitter! Tijdens de relatief langdurige schriftelijke en
mondelinge voorbereiding van dit wetsvoorstel in de Eerste Kamer hebben wij
ruimschoots de gelegenheid gekregen om het initiatiefvoorstel te toetsen aan
werkzaamheid, deugdelijkheid en ongewenste bijwerkingen, termen uit de Wet
op de geneesmiddelenvoorziening. De lange duur had overigens vooral te maken
met de samenhang met andere beleidsontwikkelingen op het gebied van de geneesmiddelenvoorziening.
Ik denk daarbij aan het voornemen om de inkoopfunctie bij de openbare apotheker
weg te halen, waardoor competitie op basis van kwaliteit, prijs en dienstbetoon
tussen openbare apotheker en ziekenhuisapotheker nauwelijks of geen kans zou
krijgen. Door de recente afspraken tussen minister en KNMP is naar mijn interpretatie
dit voornemen van de baan. Derhalve kan de VVD-fractie zich positief opstellen
tegenover dit wetsvoorstel.Ook de problematiek van de U-bochtconstructie is voor ons een belangrijke
factor geweest. Als er voor de intramurale, poliklinische en extramurale geneesmiddelenvoorziening
verschillende financiële regimes bestaan, is er het grote gevaar dat
lasten en risico's worden afgewenteld op dat segment van de geneesmiddelenvoorziening
dat financieel de meeste ruimte biedt. Ik geef daar geen waardeoordeel over.
Alleen al dat fenomeen zou evenwel tot het inzicht moeten leiden dat geïsoleerde
wijzigingen in de wet- en regelgeving eigenlijk niet wenselijk zijn en misschien
ook bijna niet mogelijk zijn. In mijn tijd als jong Tweede-Kamerlid –
dat is dus heel lang geleden – heb ik dat wel eens het balloneffect
genoemd. Wanneer je bezig bent met de beheersing van de geneesmiddelenvoorziening,
heb je al gauw dat balloneffect. Als je links in de ballon knijpt, komt er
rechts een uitstulping. Het is alleen al dat ballonfenomeen dat tot de conclusie
zou moeten leiden dat het beter zou zijn geweest om de wijziging van artikel
13, zoals die nu wordt voorgesteld, niet geïsoleerd te behandelen, maar
die te plaatsen in een algehele herziening van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening
of een totaalplan voor de farmakolom, waar de heer Werner terecht over sprak.
Genoemd bezwaar geldt voor ons minder sterk, nu de minister een- en andermaal
heeft aangeduid, voordelen te zien in het voorliggende wetsvoorstel. Verder
heeft zij aangeduid dat risico's ten aanzien van U-bochtconstructies zijn
afgeschermd. Ik neem aan dat de minister hier nog op zal ingaan. De kritiek
die wij op een geïsoleerde wetswijziging hebben, neemt overigens niet
weg dat wij waardering hebben voor de vasthoudendheid van de indiener en voor
het feit dat hij kwaliteitsoverwegingen bij de verdediging van zijn wetsvoorstel
in een eerdere fase centraal heeft gesteld. Het zijn die kwaliteitsverbeteringen,
die ook een doelstelling van het wetsvoorstel zijn, die ons aanspreken.Ik kom eerst over de positieve punten te spreken. Wordt de geneesmiddelenvoorziening
door dit voorstel verbeterd? Hierbij denken wij met name aan de patiënt,
omdat die voor ons het toetsingspunt is. Voor de patiënt is positief
de keuze om het voorgeschreven geneesmiddel via het ziekenhuis of via de apotheker
te betrekken. Dat kan, sprekend over de positie van de patiënt, een goede
uitwerking hebben op kwaliteit en dienstbetoon. Voor de zorgverzekeraars
kan het wetsvoorstel het voordeel hebben dat zij de extramurale verstrekking
zowel bij de openbare apotheker als bij het ziekenhuis kunnen contracteren.
Dat kan een basis zijn voor het zo doelmatig mogelijk inkopen door de zorgverzekeraar
van de geneesmiddelenvoorziening. Dus voor de patiënt kunnen kwaliteit
en dienstbetoon een rol spelen en voor de zorgverzekeraar – dat merkt
de patiënt maar indirect – kunnen kostenoverwegingen een rol spelen
bij de inkoop van zorg. Als de openbare apotheker een beter pakket aanbiedt
dan de ziekenhuisapotheker, dan kunnen er preferenties voor de zorgverzekeraar
ontstaan. Een derde voordeel van het wetsvoorstel is dat er meer kans is de
concepten van transmurale zorg in de geneesmiddelenvoorziening toe te passen.Er zijn ook minpunten. In aantal zijn het er meer, maar dat wil niet zeggen
dat dit ook geldt voor de zwaarte ervan. Ik noem er vijf. Ik krijg daar graag
een reactie op. Het eerste minpunt betreft de reciprociteit. De ziekenhuisapotheker
mag weliswaar extramuraal leveren, maar waarom zou de openbare apotheker niet
intramuraal mogen leveren? Wanneer je uitgaat van de gereglementeerde competitie,
dan zou zo'n reciprociteit een functie kunnen hebben. Dat recept heeft de
minister ooit aangeprezen voor de invulling van het tweede compartiment van
de Ziekenfondswet. Naar mijn waarneming, maar ik heb daar geen precieze gegevens
over, nemen sommige openbare apothekers de geneesmiddelenvoorziening in het
ziekenhuis nu al voor hun rekening. Dat weet ik nagenoeg zeker. Is er wat
dat betreft sprake van een overgangsproblematiek?Het tweede minpunt betreft de U-bochtconstructies. Ik heb die al genoemd.
De minister wees erop dat een en ander volgens de nieuwe COTG-beleidsregels
zou zijn afgedicht. De heer Oudkerk heeft zich daarbij aangesloten. Toch houd
ik altijd enige zorg over dit soort punten. De suggestie van de heer Werner
om er nog eens goed met de betrokkenen over te praten, met het oog op de zorgvuldigheid,
kan heel nuttig zijn. De heer Oudkerk zegt echter in het schriftelijke antwoord
op een vraag van ons dat de afdichting – ik vertaal het vrij –
nog niet helemaal goed is geregeld, omdat de minister de beleidsregel dure
geneesmiddelen die het COTG had voorgesteld, heeft afgekeurd. Als ik de heer
Oudkerk goed begrijp, dan ziet hij de aanvaarding van de beleidsregel dure
geneesmiddelen als een middel om deze zaak definitief af te dichten. Ik heb
overigens al eens bij een begrotingsbehandeling gezegd dat de COTG-beleidsregel
dure geneesmiddelen tot stand is gekomen in buitengewoon goede harmonie met
alle partijen in de gezondheidszorg. Dat zie je niet elke dag. Het veld heeft
zelf een oplossing verzonnen voor het tegengaan van U-bochtconstructies, al
is het gat niet helemaal gedicht. Ik heb er kennis van genomen dat het voor
de hemostatica intussen wel goed is geregeld. Daarvoor dank ik de minister.
Het is echter nog niet waterdicht.Ik kom op het derde minpunt. Als je de ziekenhuisapotheker de mogelijkheid
biedt extramuraal te leveren, vallen de inkoopvoordelen voor het ziekenhuis
dan niet weg? De ziekenhuizen hebben nu enorme inkoopvoordelen bij het aankopen
van geneesmiddelen. Dat is ingegeven door marketingoverwegingen. Als de farmaceutische
industrie eenmaal binnen is in het ziekenhuis, als de specialist met zijn
pen geneesmiddelen gaat voorschrijven, dan wordt een en ander verder wel geïmplementeerd
in de gezondheidszorg. Ik herinner wat dat betreft aan wat Dunning eens heeft
gezegd, namelijk dat het duurste instrument in de gezondheidszorg de pen van
de arts is. Vanuit marketingoverwegingen kun je je er wel iets bij voorstellen
dat de farmaceutische industrie geneesmiddelen goedkoop aanbiedt aan de ziekenhuizen.
Wanneer het extramurale traject erbij komt, dan is het echter de vraag of
dat nog wel zal gebeuren. Dan kan het commerciële belang van de industrie
worden geschaad. Dat heeft risico's. Dat is ook een fundamenteel punt bij
je analyse van de farmakolom. Eigenlijk moet je vaststellen dat er in de farmakolom
geen competitie op basis van prijzen plaatsvindt, zoals in een ondernemingsgewijze
productie, maar op basis van kortingen en margeconcurrentie en op basis van
marketingmethoden. Dat is heel ongezond. Ik haal er inderdaad ook wel wat
bij, maar ik probeer het toch een beetje te doseren. De Prijzenwet heeft er
misschien op een heel kunstmatige wijze aan bijgedragen dat er geen prijsconcurrentie
meer is, omdat er is toegewerkt naar het maximum van wat de Prijzenwet aangeeft.
Het valt op dat de prijzen van de generieke geneesmiddelen niet eens zo ver
afliggen van de prijzen van de specialités. In plaats van dat er meer
competitie en prijsconcurrentie is ontstaan, zijn er andere mechanismen ontstaan,
waarbij marketing en margeconcurrentie een rol zijn gaan spelen. Dat is voor
de geneesmiddelenvoorziening en voor de kosten uiteindelijk geen goede zaak.Het vierde punt is dat er meer distributiepunten komen voor de extramurale
voorziening. Op mijn vraag of dat er niet toe kan leiden dat de totale kosten
omhooggaan, antwoordt de indiener dat dit niet mogelijk is vanwege de receptregelvergoeding.
Ik zal niet te veel in de techniek duiken, maar naar mijn mening gaat die
stelling niet op. Laten we ervan uitgaan dat het aantal receptregels macro
hetzelfde blijft. Je zou nog de stelling kunnen verdedigen dat meer distributiepunten
ook een aanzuigende werking heeft op het aantal receptregels, maar waar de
arts voorschrijft, lijkt dit niet waarschijnlijk. In de receptregelvergoeding
zit echter wel de factor beschikbaarheid. Als deze factor door de bestaande
openbare apotheken moet worden gefinancierd, terwijl de apotheek minder receptregels
zou hebben omdat deze naar het ziekenhuis gaan, leidt dat tot een opwaartse
druk op de receptregelvergoeding. Daar kan dus een opwaartse werking zijn,
die alleen geen nadeel oplevert als er elders bezuinigingen zouden ontstaan
door het mechanisme dat gaat werken.Mijnheer de voorzitter! Mijn laatste punt betreft de eventuele risico's.
Als de ziekenhuisapotheken kansen krijgen om extramuraal te gaan afleveren,
kan dat dan risico's opleveren voor de geneesmiddelen op het platteland? Wij
hebben op het platteland een goede bereikbaarheid van de geneesmiddelenvoorziening,
omdat er apothekers en soms ook apotheekhoudende huisartsen zijn. Deze bereikbaarheid
is voor oudere mensen heel belangrijk. Als blijkt dat grote delen van de populatie –
de heer Werner noemde een percentage van 20 – naar de regionale ziekenhui zen gaan die op 30, 40 of 50 kilometer afstand kunnen liggen, wat
heeft dat voor gevolgen voor de fijnmazige geneesmiddelenvoorziening in de
dorpen en woonkernen? Oudere mensen die niet naar de ziekenhuizen gaan, zijn
hiervan afhankelijk. Daar kunnen potentiële risico's liggen. Het kan
daar tot een vermindering van punten leiden. Daarmee is de toegankelijkheid
van de geneesmiddelenvoorziening niet gediend. Ik zou het op prijs stellen
wanneer aan de mogelijke neveneffecten nog eens aandacht wordt besteed.De heer Van den Berg (SGP):Mijnheer de voorzitter! Ik voer mede namens de fractie van RPF/GPV het
woord. Allereerst willen wij onze waardering uitspreken voor de initiatiefnemer
van dit wetsvoorstel. Het is bovendien nuttig en nodig om wat extra beweging
te brengen in het geneesmiddelenbeleid. Al een groot aantal jaren zijn we
in ons land bezig met dat geneesmiddelendossier. Veelal was beheersing van
de kosten hierbij het uitgangspunt. Zo vroeg in 1983 de toenmalige staatssecretaris
Van der Reijden een advies over het zelfmedicatiebeleid aan de toenmalige
geneesmiddelencommissie. Het advies verscheen in mei 1985. Bij het ontwerpen
van de regelgeving in diezelfde tijd, die tot bezuinigingen in de gezondheidszorg
zou moeten leiden, is met de aanbevelingen van de commissie onvoldoende rekening
gehouden, zo constateren onze fracties achteraf. Terwijl juist snelle realisering
niet alleen zou leiden tot een verruiming van zelfmedicatie, maar ook tot
een aanzienlijke besparing van de collectieve uitgaven.In hetzelfde tijdsbestek brachten prof. Rutten en drs. Trouw een verslag
uit van een inventariserend literatuuronderzoek naar de kosten en baten van
geneesmiddelen. Zij signaleerden dat er op dit terrein in Nederland nauwelijks
sprake was van enige activiteit. Nu kunnen wij niet ontkennen dat die activiteiten
inmiddels wel volop aan de orde zijn. Ik probeerde echter te zeggen dat het
al erg lang duurt voor we eens tot een goed beleid komen. Zij pleitten toen
voor meer onderzoek, waarbij niet alleen een analyse zou moeten worden gemaakt
van de kosten van geneesmiddelen en de besparingen elders in de gezondheidszorg,
de zogenaamde netto besparingen, maar vooral dat er meer rekening zou worden
gehouden met de gezondheidswinst voor de patiënt. Die samenhang nemen
onze fracties nog altijd als uitgangspunt.Wij moeten helaas constateren dat wij er nog steeds niet uit zijn, mijnheer
de voorzitter. Bij het doorlezen van tal van stukken ging het bij mij althans
wat duizelen. Soms kreeg ik er wat hoofdpijn van. In zulke situaties raadpleeg
ik veelal het ABC der volksgeneeskunst, zelfmedicatie dus. Ik vond een probaat
middel vermeld: schijfjes aardappel met eau de cologne op het hoofd leggen.
Ik kan de indiener van het wetsvoorstel verzekeren dat hij met zelfmedicatie
op de goede weg is, want het helpt. De kosten van dit middel, zo heb ik zelf
kunnen constateren, zijn zeer acceptabel, terwijl er nog accijns op de eau
de cologne zit, zo heb ik eveneens geconstateerd. Maar toch.Uit mijn inleidende woorden moge duidelijk zijn, dat wij het initiatiefvoorstel
op twee aspecten beoordelen: draagt het bij aan de kostenbeheersing en is
het in het belang van het welzijn van de patiënt. Aanneming van het wetsvoorstel
maakt het mogelijk dat de ziekenhuisapotheker of het ziekenhuis de vrijheid
krijgt, extramuraal geneesmiddelen af te leveren. Kan dit een oneigenlijk
concurrentienadeel opleveren voor de extramurale apotheek? Immers, als het
mogelijk wordt gemaakt dat de intramurale apotheker kan gaan concurreren met
de extramurale apotheker, moet het de extramurale apotheker ook worden toegestaan,
met de intramurale apotheker te gaan concurreren. Wanneer dit niet mogelijk
is of wordt gemaakt, dan vragen onze fracties zich af of het wetsvoorstel
niet in strijd zou kunnen zijn met de Mededingingswet en daarmee contra legem.Mijnheer de voorzitter! Het zal duidelijk zijn dat de intramurale apothekers
op bepaalde gebieden heel andere kennis in huis hebben dan de extramurale
apothekers. Een ziekenhuisapotheek wordt uitsluitend bezocht door medische
professionals. Een stadsapotheek wordt vrijwel uitsluitend bezocht door patiënten
die specifieke voorlichting nodig hebben. Een stadsapotheek levert de patiënt
in de meeste gevallen ook andere soorten geneesmiddelen dan die welke in het
algemeen door de ziekenhuisapotheker aan de medische professionals worden
geleverd. Een stadsapotheker heeft daarom een gedegen kennis van de geneesmiddelen
die door de consumenten worden afgenomen. Dit in tegenstelling tot de intramurale
apotheker die een grotere kennis zal hebben van meer specifiek in ziekenhuizen
gebruikte geneesmiddelen. Een succesvolle, goed functionerende extramurale
apotheek is dan ook gericht op vragen van de consument/patiënt. Zal met
het oog op het patiëntenbelang, zo vragen wij de heer Oudkerk, een intramurale
apotheker hierdoor niet tekort schieten op het gebied van patiëntengerichtheid
en de daarvoor benodigde productenkennis?Mijnheer de voorzitter! De aan het voorstel tot wetswijziging ten grondslag
liggende veronderstelling dat er kostenvoordeel kan worden verkregen doordat
de hoge kortingen die de intramurale apothekers ontvangen, zullen doorwerken
wanneer zij ook extramuraal zullen gaan leveren, vinden onze fracties aanvechtbaar.
De kortingen die nu worden gegeven, zullen naar onze mening niet meer of niet
meer in die mate gegeven worden, wanneer de ziekenhuisapotheker ook extramuraal
gaat leveren. Ook al heeft de ziekenhuisapotheker natuurlijk altijd een goede
onderhandelingspositie, voor ons blijft de vraag bestaan of dit een groot
kostenvoordeel op zal leveren. Bovendien vragen wij ons af, of er wellicht
sprake zal zijn van verschuiving van kosten. Collega's hebben daar reeds op
gewezen.Voorzitter! Graag vernemen wij van de minister of dit wetsontwerp past
binnen het toekomstige geneesmiddelenbeleid, zoals dat door het kabinet zal
worden gevoerd.Voorzitter! Ik acht het niet onmogelijk dat enkele aanwezigen slaperig
zijn geworden van mijn inbreng. Laurentius Frisius heeft daarvoor een goed
recept achtergelaten. Hij publiceerde in 1532 zijn "Spiegel van de geneeskunst
voor leken". Bij slaapzucht, wanneer men de lijder niet wakker kan krijgen
of houden, gaf hij de raad het hoofd kaal te scheren en met honing te besmeren
zodat vliegen worden aangetrokken. Die vliegen zouden dan de slaapzuchtige
wakker houden en ook vele kwade vochten uit het hoofd zuigen.
Dat laatste is natuurlijk goed voor ons aller welzijn!Mevrouw Ter Veld (PvdA):Mijnheer de voorzitter! Wij mogen in dit huis geen initiatiefvoorstellen
indienen en het doet altijd goed als wij een collega-parlementariër van
de overkant ontmoeten, die niet alleen dat recht heeft benut, maar er ook
nog zinvol gebruik van maakt. Dit wetsvoorstel is geïnspireerd door de
uitvoeringspraktijk en beoogt praktische problemen op te lossen. Dat is altijd
een goede zaak. De wijziging van artikel 13b heeft dan ook de volmondige instemming
van mijn fractie. De memorie van toelichting geeft uitgebreid aan welke problemen
kleine verpleeghuizen kunnen ontmoeten met het huidige artikel 13b. De geschiedenis
van verpleeghuis "de Flecke" in Joure spreekt wat dit betreft boekdelen. Bij
aanname van dit wetsvoorstel zullen ook kleine verpleeghuizen zich kunnen
aansluiten bij een gemeenschappelijke ziekenhuisapotheek en aldus de voordelen
kunnen genieten van deze expertise en de thans nog goedkopere medicijnen.De wijziging van artikel 13a lijkt eveneens sympathiek. Intramurale apotheken
mogen voortaan ook extern afleveren. Het hoeft dus niet. Zo heeft het Westeindeziekenhuis
in Den Haag de apotheek bij wijze van spreken aan de overkant van de straat,
dus waarom zou het dat doen? Ook de ziektekostenverzekeraars wezen er expliciet
op dat dit wetsvoorstel een groot voordeel kan hebben voor de patiënt/consument.
De medicijnentrouw kan beter gewaarborgd worden als meteen vanuit de polikliniek
het geneesmiddel kan worden meegenomen. Als de overheid patiënt- en consumentvriendelijk
optreedt, kan dat alleen maar geprezen worden. Toch leidde dit voornemen –
en dat is ook merkbaar geweest in de zorgvuldige voorbereiding van deze behandeling –
tot de meeste vragen. Wij willen dit debat graag gebruiken om de puntjes op
de i te zetten.Voorzitter! Of er nu concurrentie ontstaat, vind ik niet zo vreselijk
interessant. Voor de consument zal de prijs niet verschillen, of hij het medicijn
nu aanschaft bij de ziekenhuisapotheek of de stads- of dorpsapotheek. Bovendien
is de keuze van het medicijn niet aan de patiënt. De arts of specialist
schrijft voor en de patiënt moet slikken. En zelfs als bewust shoppen
wel iets zou uitmaken, wat dan nog? Extra reiskosten en reistijd wegen niet
op tegen de kleine verschillen, zoals die ook nu nog kunnen bestaan als gevolg
van parallelimport. Bovendien worden de meeste medicijnen toch volledig vergoed
door de verzekering. Kan het een probleem zijn als mensen bij meerdere apotheken
hun geneesmiddelen kopen? Zo ja, zijn die problemen dan ook oplosbaar? Ik
denk aan de volgende praktijkproblemen. Er bestaat kennelijk een verplichting
om nieuwe medicijnen nooit langer dan voor een periode van twee weken mee
te geven. Als een patiënt dat medicijn gehaald heeft bij de polikliniek,
moet hij dan daarnaar terug? Krijgt hij het vervolgrecept mee voor de eigen
apotheek en moet die apotheek dan ook weer beginnen met het voorschrijven
van een recept voor een periode van twee weken? Dat lijkt mij verrekte onhandig,
zeker als je op redelijke afstand van het ziekenhuis woont.Een tweede probleem is of er voldoende oog kan worden gehouden op de onderlinge
afstemming van medicijnen. Weten de specialist en de patiënt welke andere
medicijnen er worden gebruikt? Een geneesmiddel – bijvoorbeeld voor
pijnbestrijding bij reuma – kan bijwerkingen hebben op bijvoorbeeld
het terrein van de astma. De reumatoloog hoeft niet te weten of kan vergeten
dat een patiënt astma heeft en daartegen geneesmiddelen gebruikt. De
patiënt hoeft zelf ook niet altijd te weten dat juist die geneesmiddelen
op elkaar inwerken. In de praktijk worden bepaalde problemen en onderlinge
bijwerkingen juist vaak geconstateerd in de relatie apotheek-huisarts-patiënt,
temeer doordat specialisten niet aan de huisarts doorgeven welke medicijnen
zij voorschrijven. Misschien is het een idee "uit de oude doos", maar wij
hadden het idee dat nu juist de vaste apotheek een zeker inzicht en toezicht
zou blijven houden op het medicijngebruik en de onderlinge uitwerking ervan.
Verwacht de minister dat met een elektronisch patiëntenvolgsysteem, met
een zorgpas en dergelijke, de onderlinge afstemming even goed of wellicht
zelfs beter zal verlopen? Ik begrijp dat er ontwikkelingen zijn op dit terrein.
Ik verwijs naar de regio Eemland waar een experiment gaande is met de zorgpas.
Zijn er nog meer experimenten voorzien? Hoe verhouden die zich met de nieuwe
privacywetgeving? Met een bonuskaart krijg ik nog iets terug van de grootgrutter
en dan verstrek ik graag al mijn privacygegevens, maar in dit geval krijgt
de verzekeraar niets, want die zal mij niet verzekeren als hij kan zien wat
ik mankeer.Kan dit leiden tot een gematigder prijsontwikkeling of zelfs tot een verdere
kostenstijging in het geneesmiddelendossier? Het afleveren van medicijnen
aan de extramurale consument kost immers ook geld. Er moet een op zijn minst
deskundige, maar ook aardige persoon zijn die de geneesmiddelen aflevert.
Die geneesmiddelen moeten in kleine verpakkingen worden afgeleverd, terwijl
de intramurale apotheker ze natuurlijk meestal in grote verpakking inkoopt.
Het vereist bovendien extra administratie.Het gevolg van deze "concurrentie" kan zelfs zijn dat de stadsapotheek
en vooral de dorpsapotheek hun marktpositie zien verkleinen. Dit zou ertoe
kunnen leiden dat de apotheek uit de kleine kernen verdwijnt, terwijl het
zo handig is om, als je 's ochtends voor tienen de huisarts hebt gebeld, na
twee uur de medicijnen te kunnen afhalen bij de eigen apotheek. Als dit het
gevolg zou kunnen zijn, is de cliëntvriendelijkheid van dit wetsvoorstel
op wat langere termijn ver te zoeken. Ook hierover hoor ik graag de opvatting
van de indiener en de minister.Een volgende vraag is of het er goedkoper van wordt. In aansluiting op
eerdere sprekers wijs ik erop dat op dit moment ziekenhuizen als groot- en
voorloperverbruiker extra goedkoop medicijnen kunnen inkopen om die –
zoals dat zo mooi heet – in de specialistenpen in te slijten. Zou de
industrie deze kortingen echter handhaven als de intramurale apotheek ook
extramuraal levert? Wordt dan alles goedkoper? Het kan natuurlijk net zo goed
duurder worden. Volgens mij is juist op dit dossier de kostenbewustheid de
eerste zorg van de minister.De administratieve lasten van het ziekenhuis zullen aanzienlijk toenemen.
Dat is goed, want ook thans zijn U-bochtconstructies denkbaar
tussen ziekenhuizen intramuraal en stadsapotheken. In ieder geval moet worden
vermeden dat er een U-bocht ontstaat tussen ziekenhuis en poliklinisch voor
te schrijven geneesmiddelen. De minister stelt dat hiervoor administratierichtlijnen
zijn ontwikkeld door het COTG. Ziet zij hier ook een rol weggelegd voor of
verwacht zij wellicht zelfs een impuls van de zorgverzekeraars? Die hebben
toch ook belang bij het voorkomen van dit soort U-bochtconstructies.Kan de minister aangeven hoe dit wetsvoorstel zich verhoudt tot haar verdere
beleidsvoornemens? Ik denk hierbij aan het voornemen om te komen tot budgettering
van de poliklinische zorg. Zouden wij – om oneigenlijke verhoudingen
te voorkomen – ook niet moeten overgaan tot de budgettering van de stads-
en dorpsapotheek als medicijnen poliklinisch worden voorgeschreven? Ik begrijp
dat wijziging van artikel 13 zou passen in de aanbevelingen van het advies
voor een "helder recept". Maar past het ook in het vervolg op de aanbevelingen
van de commissie-Koopmans? Is de minister van plan de weg van het "heldere
recept" op te gaan? Hoe denkt zij verder artikel 13 passend te krijgen zonder
de daarbij aanbevolen vervolgstappen te zetten, of zou het misschien verstandig
zijn de suggestie van de CDA-fractie te volgen, dat wil zeggen dat een invoeringsoverleg
met alle betrokkenen wordt gevoerd en dat de Wet pas daarna inwerking treedt?
Er zijn dan in ieder geval meer afspraken gemaakt dan alleen over de administratierichtlijnen.Mijnheer de voorzitter! Evaluatie is altijd belangrijk. Het lijkt wel
of wij geen wet meer aannemen zonder evaluatie. Een evaluatie mag echter geen
dooddoener zijn. Het is van belang vooraf te weten wat er eigenlijk moet worden
geëvalueerd en welke meetinstrumenten daarbij zullen worden gehanteerd.
Een begrip als "doelmatigheid" roept immers de vraag op: doelmatigheid voor
wie en op welke termijn? Efficiency moet zowel worden bekeken vanuit de optiek
van de consument als vanuit de optiek van de gezondheidszorg in bredere zin.Deze begrippen zullen duidelijk moet worden gedefinieerd en geëxpliciteerd.
Het is verstandig om dat te doen voordat een wet wordt ingevoerd, omdat het
moeilijk is nieuwe vragen achteraf aan een evaluatie toe te voegen. Ik vond
de antwoorden in de schriftelijke voorbereiding nog niet voldoende geruststellend.
De vragen die in dit huis zijn gesteld, moeten aan de hand van de evaluatie
nader kunnen worden getoetst als wij zo'n twee jaar verder zijn. Ik wil dan
vooral weten welke beïnvloedingsmogelijkheden er dan zijn, mocht uit
de evaluatie onverhoopt blijken dat een aantal negatieve bijwerkingen de bovenhand
krijgen.De minister heeft zelf aangegeven van plan te zijn geweest, in het ruimere
kader van een meer omvattende wijziging van de Wet op de geneesmiddelenvoorzieningen
ook artikel 13 te wijzigen. Kan het naar haar indruk goed kan functioneren
zonder dat zij het bredere kader heeft kunnen herzien?Het is waar dat als alles op alles moet wachten, er helemaal niets gebeurt.
Wie alle oplossingen van problemen voorziet, houdt uiteindelijk alleen problemen
over. Ik verwacht daarom dat de minister in dit debat een aantal problemen
van een oplossing of een oplossingsrichting zal voorzien. Dat maakt het ons
mogelijk, dit sympathiek ogende wetsvoorstel met overtuiging te ondersteunen.Mevrouw Schoondergang-Horikx (GroenLinks):Voorzitter! Door andere sprekers is al uitgebreid uit de doeken gedaan
dat dit wetsvoorstel vooruitloopt op inpassing in toekomstig geneesmiddelenbeleid.
Ik hoef daar daarom nu niet verder op in te gaan, hetgeen niet wegneemt dat
ik wel met belangstelling wacht op de reactie van de minister. Uit het oogpunt
van klantvriendelijkheid voor poliklinische patiënten heeft de fractie
van GroenLinks geen enkel bezwaar tegen dit wetsvoorstel. Wij zijn echter
wel bang voor negatieve effecten. Wij signaleren ruwweg drie problemen. Ik
stel voorop dat ook de fractie van GroenLinks voorstander is van het opruimen
van wettelijke beperkingen die een goede dienstverlening in de weg staan.
Dat was nu juist het uitgangspunt van dit wetsvoorstel. Kwaliteitseisen zijn
een eerste vereiste.Ik kom nu te spreken over het eerste probleem dat wij hebben gesignaleerd.
De indiener ziet het als een voordeel dat kleinere ziekenhuizen en verpleeghuizen
voor het betrekken van medicijnen voor hun patiënten een keuze kunnen
maken op grond van kwaliteit en prijs. Hij wil een optimale prijs-kwaliteitver-
houding. Hij gaat daarbij uit van de vooronderstelling dat de met het ziekenhuis
verbonden apotheker voordeliger medicijnen kan inkopen dan een apotheker die
een dergelijke overeenkomst niet heeft. Dat kan alleen worden bereikt door
korting bij de geneesmiddelenfabrikant. Hoewel het al uitgebreid aan de orde
is geweest bij de schriftelijke voorbereiding wil ik vandaag toch een duidelijk
antwoord hebben op de volgende vragen. Ik stel deze vragen zowel aan de indiener
als aan de minister. Wat gebeurt er met het financiële voordeel dat het
ziekenhuis krijgt? Hoe verhoudt zich dat tot de budgetfinanciering van een
ziekenhuis?Ons tweede probleem heeft betrekking op het systeem van kortingen en bonussen
bij de apotheker. Dit systeem vindt iedereen ongewenst. De overheid probeert
er daarom greep op te krijgen. Mijn fractie is ook zeer tegen dit systeem
gekant, maar verschilt wel van mening met de minister over te volgen strategie.
Misschien herinnert zij zich dit nog van voorgaande debatten. De fractie van
GroenLinks vindt in tegenstelling tot de minister dat eerst een kostendekkende
vergoeding voor de apotheker – de extramurale en de stads- of dorpsapotheker –
moet worden geregeld, voordat wordt ingegrepen in het systeem van kortingen
en bonussen. Als de receptregelvergoeding wordt aangepast, is er geen enkele
rechtvaardiging meer voor het systeem van kortingen en bonussen. Maar –
en dat is het tegenstrijdige – bij het voorliggende wetsvoorstel wordt
ervan uitgegaan dat ziekenhuisapothekers korting krijgen bij de geneesmiddelenfabrikant.
Ik vind dit meten met twee maten. Wellicht kan dit worden uitgelegd.Voorzitter! Het lijkt erop – dat is althans mijn indruk –
dat dit wetsvoorstel is gebaseerd op een voorliefde voor marktwerking in de
gezondheidszorg, met de bijbehorende concurrentie tussen de spelers op dit
veld, concurrentie tussen apothekers en misschien ook concurrentie tussen
huisartsen, zoals laatst is gesuggereerd. Heb ik gelijk met
deze veronderstelling? Wat is het standpunt van de indiener over marktwerking
in de gezondheidszorg? GroenLinks loopt niet zo warm voor marktwerking, en
zeker niet in de gezondheidszorg. De huidige voorbeelden daarvan, bijvoorbeeld
in de thuiszorg, zijn evenzovele aansporingen om geen marktwerking toe te
passen. Het pad van privatisering is in de gezondheidszorg overduidelijk een
heilloze weg. Efficiënt en effectief werken is natuurlijk altijd en overal
noodzakelijk, maar tijdens de algemene beschouwingen die de vorige week in
deze Kamer werden gehouden, is duidelijk geworden dat de hele Eerste Kamer
zich zorgen maakt over de om zich heen grijpende privatiseringsgolf. De een
maakt zich hierover wat meer zorgen dan de ander, dat wel.Als een oplossing wordt gevonden voor de gesignaleerde problemen, is het
wetsvoorstel wel verdedigbaar voor instellingen, maar volgens GroenLinks niet
voor individuen, particulieren. Mijn fractie ziet niets in de situatie waarin
extramurale patiënten een keuze uit apothekers gaan maken op grond van
kwaliteit en prijs. Immers, élke apotheker dient garant te staan voor
goede dienstverlening en goede kwaliteit, met een vaste prijs voor medicijnen.
Het is ongewenst dat prijsbewuste patiënten gaan "shoppen" voor het betrekken
van hun medicijnen. Medicatiebewaking en persoonlijke advisering en begeleiding
zijn in de visie van GroenLinks centrale taken van de apotheker. Is de heer
Oudkerk dit met ons eens? Andere woordvoerders hebben aangegeven wat de gevolgen
van een en ander zouden kunnen zijn voor de positie van de apotheker op het
platteland. Er zouden daar wel eens apothekers kunnen gaan verdwijnen. Ik
vraag mij af hoe de minister en de indiener daartegenover staan. Zien zij
mogelijkheden om deze gang van zaken te voorkomen?Voorzitter! Hoe is het gesteld met de afstemming en communicatie tussen
specialist en huisarts? Deze vraag leg ik vooral de minister voor. Welke rol
is volgens haar in deze communicatie voor de apotheker weggelegd?Al geruime tijd wordt er nagedacht over de positie van de apotheker in
de gezondheidszorg. De vraag werd gesteld of niet moet worden overgegaan op
een splitsing van inkoop- en zorgfuncties. Uit de bijdrage van de heer Dees
maak ik op dat deze discussie al niet meer speelt en dat dit al van de baan
zou zijn. Ik hoor graag van de mensen achter de regeringstafel hoe het hiermee
zit. Als de inkoopfunctie inderdaad voor de apotheker vervalt en deze zich
concentreert op de zorgfunctie, is het dan nog wel zo belangrijk of een extramurale,
stads- of dorpsapotheker of een intramurale, ziekenhuisapotheker de contractpartner
wordt van een instelling? Is dit wetsvoorstel dan nog wel zinnig?De vergadering wordt van 14.28 uur tot 14.55 uur geschorst.De heer Oudkerk:Ik dank de geachte afgevaardigden voor hun inbreng in eerste termijn en
voor de uitgebreide schriftelijke en ook mondelinge ronde die ik vóór
vandaag met hen mocht hebben. Ik vind het wel een bijzondere dag; je staat
hier niet iedere dag als Tweede-Kamerlid. Ik vind het ook een eer dat ik mijn
wetsvoorstel in deze Kamer bij u mag verdedigen.Nu heb ik, als ik goed geteld heb, mevrouw Schoondergang drie problemen,
grote problemen, horen analyseren, de heer Dees vijf, mevrouw Ter Veld zeven,
de heer Van den Berg drie en de heer Werner vijf. Ik zal proberen voorzover
die problemen op mijn terrein liggen, daarover ook allemaal aan u een antwoord
te geven. Maar voordat ik daar specifiek op inga, denk ik dat het goed is
om toch nog even in te gaan op het feit waarom ik nu dit initiatief heb genomen,
waarom ik niet gewoon gewacht heb op het kabinet, waarom het eigenlijk niet
ingebed kon worden naar mijn mening in een wijziging van de hele Wet op de
geneesmiddelenvoorziening en waarom – velen van u hebben daarnaar gevraagd –
het niet beter ware geweest om het in te bedden in een totale herziening en
herstructurering van het genees- middelenbeleid.Over geneesmiddelenvoorziening praten we al, zo denk ik, meer jaren dan
ik de leeftijd heb. Het gaat bijna altijd over betaalbaarheid en over kostenbeheersingsmogelijkheden;
gelukkig gaat het ook soms over toegankelijkheid, over kwaliteit en over het
welzijn van de patiënt. En iedere dag leer je weer wat. Ik moet u zeggen,
mijnheer Van den Berg, ik heb een nevenfunctie als huisarts, maar ik wist
twee dingen niet; in de eerste plaats betrof dat die aardappel met de eau
de cologne. Als het echt werkt, is dat in ieder geval kostenbesparend en niet
zo'n beetje ook, want hoofdpijnpillen en trouwens ook nog wel sterkere pijnstillers
worden vaak voorgeschreven door Nederlandse huisartsen. Het tweede vond ik
wat minder aangenaam, namelijk het hoofd kaalscheren en die vliegen. Dus als
u het niet erg vindt, wilde ik die aanbeveling maar niet aan mijn beroepsgroep
doorgeven. Maar ik heb er in ieder geval weer wat bijgeleerd.Mijnheer de voorzitter! De zorg over de kosten en de toegankelijkheid
van de beschikbare middelen is absoluut niet nieuw. Ik wees er zo-even al
op. In de vorige periode is er naar mijn mening door het kabinet een veelheid
aan goede maatregelen genomen om te proberen die zaken in de klauwen te krijgen.
Ik noem de Prijzenwet, continuering van het geneesmiddelenvergoedingssysteem,
het stimuleren van het farmacotherapeutisch overleg, het voorschrijven op
stofnaam en verdere verzekeraarsbudgettering. In deze kabinetsperiode zijn
er mijns inziens nu al twee belangrijke dingen bijgekomen, namelijk het verder
aanscherpen van de vergoedingslimieten van het GVS en met name het terughalen
van de kortingen en bonussen die al jarenlang bij apothekers bleven hangen –
vergeeft u het mij dat ik het zo zeg. Verder is er een verbod gekomen op het
in loondienst nemen van de apotheker en het verbod aan zorginstellingen is
weggenomen om een eigen instelling te hebben als apotheek. Dat is allemaal
niet niks. Maar los daarvan vond ik – dit bleef mij steeds tegen de
borst stuiten – dat er toch wel een merkwaardig gegroeide monopoliepositie
is, als het gaat om het afleveren van geneesmiddelen, waarbij blijkt dat soms
wet- en regelgeving in de weg staat aan doeltreffendheid, doelmatigheid en
effectiviteit en met name aan een vrije keuze voor patiënten, maar ook
soms zelfs voor verzorgingshuizen en instellingen.Nu was die constatering van mij niet nieuw, want in het begin van de vorige
kabinetsperiode is er een interdepartementale werkgroep geweest die al een
hele hoop voorstellen heeft gedaan om een aantal imperfecties
op het geneesmiddelenterrein op te lossen. Een van die aanbevelingen in 1994
was letterlijk: het opheffen van het verbod voor ziekenhuizen om geneesmiddelen
extramuraal af te leveren. Met andere woorden: het opheffen van het verbod
aan ziekenhuisapothekers om bijvoorbeeld in een verpleeghuis, maar ook poliklinisch
aan patiënten, de geneesmiddelen af te leveren. Nu vond niet alleen de
interdepartementale werkgroep artikel 13 – daar gaat het hier dan om –
verouderd en de monopoliepositie onterecht. Het was in feite een beperkte
keuze die zowel patiënten, als instellingen hadden. Ook de minister van
Volksgezondheid, die hier naast mij zit, heeft in 1994 al gezegd: eigenlijk
zou je artikel 13 moeten wijzigen, maar ik wil dat meenemen in een totale
modernisering van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening. Die zou eerst eind
1996 komen, toen eind 1997, maar die kwam nog steeds niet. Ik vond het niet
noodzakelijk en ook niet wenselijk om nog langer te wachten met het separaat
indienen van een initiatiefwetsvoorstel tot wijziging van artikel 13.Ik heb dat niet zozeer gedaan omdat de minister die mening ook was toegedaan –
dat was weliswaar een belangrijke steun – maar omdat in de dagelijkse
praktijk van de geneesmiddelenvoorziening de verzorgings- en verpleegtehuizen
last hadden van artikel 13.Een aantal geachte afgevaardigden heeft gevraagd, of artikel 13 zelfstandig
gewijzigd kan worden zonder dat de gehele Wet op de geneesmiddelenvoorziening
wordt meegenomen. In de Wet op de geneesmiddelenvoorziening staan ontzettend
veel verschillende artikelen. Zo hebben wij bijvoorbeeld een keer de uitsluitend
apotheek- en uitsluitend receptverordeningen gewijzigd. Dat kon separaat gebeuren
omdat het de andere artikelen van die wet niet beet. Gezien de last die veroorzaakt
wordt door artikel 13, vond ik het verantwoord om dat artikel als het ware
eruit te lichten.Last but not least: dit artikel breekt de markt open. U moet dat echter
niet verkeerd begrijpen, mevrouw Schoondergang. Ik bedoel, dat het handelt
in het kader en in de geest van de Mededingingswet. Er is namelijk meer keuzevrijheid
voor de patiënten. Dat is niet hetzelfde als de markt openbreken. Daarover
kunnen allerlei andere interpretaties worden gegeven. Ik zal straks nog even
ingaan op uw vraag.De heer Dees heeft drie positieve punten ten aanzien van dit wetsvoorstel
naar voren gebracht. In de eerste plaats is er meer keuze voor de patiënten.
In de tweede plaats is er sprake van contracteervrijheid voor de zorgverzekeraar.
En in de derde plaats is er het zowel voor de heer Dees als voor mij niet
onbelangrijke punt, dat dit wetsvoorstel bijdraagt aan een verbetering van
de transmurale zorg; minder schotten tussen ziekenhuis en eerste lijn.Gevraagd is, of het wetsvoorstel niet uit de pas loopt met andere ingezette
beleidsvoornemens. Mevrouw Schoondergang vroeg zelfs, of het wetsvoorstel
in die zin nog wel zinnig was. Ik vind van wel. Ik vind dat het wetsvoorstel
zeer in de pas loopt met nieuwe ontwikkelingen.In de eerste plaats met de in het regeerakkoord afgesproken uitvoering
van de plannen van de commissie-Koopmans. Die worden naar mijn weten op dit
moment wel degelijk uitgevoerd. In die plannen worden onder andere aanpassingen
genoemd zoals het opheffen van het verbod op extramuraal leveren en het verbod
op loondienst van apothekers.In de tweede plaats met de Mededingingswet. Daarin wordt in feite aangegeven,
dat artikel 13 een verouderd artikel is. Meer concurrentie bij de aflevering
van geneesmiddelen lijkt mij geen slechte zaak. Per slot van rekening willen
wij in de gehele gezondheidszorg en ook ver daarbuiten de nodige serviceconcurrentie.In de derde plaats past het naar mijn mening ook goed in de plannen van
de commissie-De Vries, waarover overigens nog geen kabinetsstandpunt is verschenen,
in de aanbevelingen die de heer Wijers volgende week naar buiten zal brengen
en in de aanbevelingen van de interdepartementale werkgroep.Mijnheer de voorzitter! Ik wil geen misverstand laten bestaan over het
doel van de wet. Met name in de bijdrage van de heer Van den Berg proefde
ik een misverstand over het doel en met name over de grondslag waarop dit
initiatiefwetsvoorstel gebaseerd is. Dat is uiteindelijk niet een kostenbeheersing
in de geneesmiddelenvoorzieningen, hoewel ik dat dolgraag had gewild. Het
zou natuurlijk prachtig zijn als je met zo'n initiatiefwetsvoorstel meteen
kon regelen dat alle kosten met 0,1% omlaag zouden gaan, maar dat was niet
de oorspronkelijke basis van het wetsvoorstel. Doel van deze initiatiefwet
is, het voor kleinere verpleeghuizen mogelijk te maken geneesmiddelen te verkrijgen
via de ziekenhuisapotheek. Het huidige primaat van de openbare stads- of dorpsapotheek
voor instellingen met minder dan 300 bedden, betekent immers dat een verpleeghuis
geen gebruik kan maken van een ziekenhuisapotheek, ook niet wanneer dat aantoonbare
voordelen biedt. Dat vind ik op zijn minst merkwaardig, zo niet ongewenst.
Het primaat bij de stads- of dorpsapotheker leggen is mijns inziens te streng.
Bij de voorbereiding van dit wetsvoorstel bleek ook, dat een groot verpleegtehuis
met meer dan 300 bedden op grond van de wet niet mocht kiezen voor een stadsapotheker,
dus voor een openbare apotheker. Het tehuis wilde dat doen vanwege de duidelijke
voordelen die een stadsapotheker bood. Als iets op grond van de wet niet mag,
terwijl dat op grond van de praktijk en de ervaring een betere kwaliteit en
een betere voorziening oplevert, dient de wet aangepast te worden. Daarom
heb ik gemeend niet alleen het verbod op extramuraal afleveren voor ziekenhuisapotheken
te moeten opheffen, maar ook, conform de wens van vele collegae aan de overkant
bij de schriftelijke inbreng, het mes aan de andere kant te moeten laten snijden.Daarmee kom je wel op een probleem. De heer Dees sprak over de reciprociteit
en de heer Van den Berg vroeg zich af hoe het qua service zat met de ziekenhuisapotheken.
Je kunt je ook afvragen wat de opvatting van de Nederlandse mededingingsautoriteit
is. Die kan van mening zijn dat wat aan de ene kant mag, ook aan de andere
kant moet mogen. Waarom zouden ziekenhuizen met bijvoorbeeld 800 bedden niet
de gelegenheid moeten krijgen om hun geneesmiddelenvoorziening via de openbare
apotheek te regelen? Ik ben tot de overtuiging gekomen, dat in grote ziekenhuizen
een eigen apotheek en een gespecialiseerde ziekenhuisapotheker noodzakelijk
zijn. De ziekenhuisapotheker heeft namelijk zeer specifieke
kennis van het distributiesysteem aldaar. Veel belangrijker is, dat hij specialistische
kennis heeft van geneesmiddelen die bijvoorbeeld ook voor intensieve thuiszorg
worden geleverd. Die thuiszorg lijkt immers steeds meer op ziekenhuiszorg.
Verder geldt dat de ziekenhuisapotheker heel korte lijnen heeft met de medisch
specialisten en zij schrijven de medicijnen toch voor. Die medisch specialisten
zijn vaak als consulent in verpleeghuizen aanwezig en zij vergemakkelijken
daarmee de communicatie tussen alle betrokkenen. De ziekenhuisapotheker is
eraan gewend om inkoopvoordelen maximaal door te geven aan het ziekenhuis.
In een advocatenrapport werd zelfs gesteld, dat hierdoor de kosten 15% lager
zouden kunnen zijn. De ziekenhuisapotheker is op korte termijn in staat minder
courante geneesmiddelen te leveren. Hij kan snel, soms telefonisch, overleg
voeren met de behandelend specialist, of die nu op de polikliniek of in de
kliniek werkzaam is. Hij heeft verder een vast dienstverband bij het ziekenhuis
met een duidelijke taak en verantwoordelijkheidsverdeling. Last but not least,
hij heeft een duidelijke invloed als het gaat om het door alle partijen gewenste
FTTO, het farmaco therapeutisch transmuraal overleg. Daardoor krijg je niet
meer de situatie waarin huisartsen met elkaar en met de openbare apotheker
afspreken om geneesmiddel x en y voor te schrijven, terwijl op de polikliniek
van het ziekenhuis ondertussen nog steeds geneesmiddel z wordt voorgeschreven.Nu is het natuurlijk de vraag of de Nederlandse mededingingsautoriteit,
juist in het kader van de mededingingswet, zegt dat wat aan de ene kant mag
ook aan de andere kant moet mogen. Zij zou dan ook kunnen bepalen dat hetgeen
wij willen, niet mag. Ik meen evenwel op grond van deze acht kwaliteitsargumenten
te mogen stellen, dat als het al zou komen tot een verschil van mening met
de mededingingsautoriteit hier een ontheffing op haar plaats zou zijn.Enkele leden vroegen: mist die ziekenhuisapotheker niet iets wat de openbare
apotheker wel heeft? Ik denk nu niet aan het contact dat hij met de patiënt
in de buurt heeft, maar ook aan een hele hoop andere dingen en aan hetgeen
de openbare apotheker heeft opgebouwd. Ik veronderstel dat de ziekenhuisapotheker
niet iets mist wat de openbare apotheker wel heeft. Ik meen dat de ziekenhuisapotheker
als geen ander betrokken is bij de patiënten, in ieder geval bij de patiënten
die intramuraal zijn opgenomen. Ontzettend veel ziekenhuisapothekers gaan
zelf langs bij de mensen die zijn opgenomen om het medicijnenbeleid te evalueren.
Dat medicijnbeleid is vaak in de huisartsenpraktijk opgebouwd. Misschien leidt
dit initiatief tot heel veel politheken en zou in het ziekenhuis meer emplooi
ontstaan voor apothekers. Meerdere apothekers zouden dan dit beleid vorm kunnen
geven. Ik geloof dat een ziekenhuisapotheker goed in staat is om zeer patiëntgericht
en zeer patiëntvriendelijk te opereren. Hierover kom ik bij de beantwoording
van specifieke vragen nog te spreken. Kort en goed, ik blijf erbij, dat het
goed is dat het specialisme ziekenhuisapotheker blijft bestaan. Dat is ook
van belang met het oog op het creëren van opleidingsplaatsen. Wat mij
betreft kunnen kleinere ziekenhuizen, verpleeghuizen, psychiatrische ziekenhuizen
en andere instellingen, bijvoorbeeld instellingen voor verstandelijk gehandicapten,
kiezen op grond van kwaliteit en ervaring en zodoende bepalen of zij een ziekenhuisapotheker
of een openbare apotheker willen.Mevrouw Schoondergang en andere sprekers hebben gevraagd of de stadsapotheker
een concurrent zal worden van de ziekenhuisapotheker, die zo direct mag doen
wat hij tot nu toe vanwege de wet niet mocht doen dan wel of zij zullen samenwerken.
Wordt het marktwerking of wordt het samenwerking? Als initiatiefnemer en als
lid van de fractie van de PvdA in de Tweede Kamer geloof ik meer in samenwerking
dan in marktwerking. Misschien zullen sommigen tegenwerpen dat het onvergelijkbare
grootheden zijn. Samenwerking in sommige regio's op het terrein van het geneesmiddelenbeleid
en afspraken over zinnig en zuinig voorschrijven, niet alleen tussen apothekers
en specialisten of huisartsen, maar ook met de voornamelijk regionaal werkende
ziektekostenverzekeraar, hebben al tot veel voordelen geleid. Het zou mij
een lief ding waard zijn als de ziekenhuisapotheek, de openbare apotheek,
de medisch specialist in de polikliniek en de huisarts in de extramurale praktijk
beter kunnen samenwerken door dit wetsvoorstel.De heer Van den Berg heeft gevraagd naar de service aan patiënten
door de ziekenhuisapotheker. Mevrouw Ter Veld zegt dat het zo handig is dat
je, als je 's ochtends om tien uur naar je huisarts belt, 's middags om twee
uur je recept bij de apotheek kunt ophalen. Je krijgt nu een recept voor twee
weken en daarna is het op; moet je dan weer helemaal terug naar dat ziekenhuis
dat 30 kilometer verderop ligt? Dat lijkt haar niet zo handig. Neen, dat lijkt
mij ook niet handig en absoluut niet gewenst. Overigens is een klacht vaak
verholpen als die veertien dagen voorbij zijn.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Ik ben niet zo uitgebreid deskundig op het terrein van medicijngebruik,
maar volgens mij is er een spelregel van het ministerie dat nieuwe medicijnen
niet voor een langere periode dan twee weken mogen worden meegegeven opdat
het overschot niet te groot is. Als ik het recept vervolgens bij de apotheek
haal, geldt dat dan opnieuw voor twee weken? Of mag het dan worden gezien
als een reeds lopend recept? Daarvoor moet je spelregels maken, want die zijn
er nog niet.De heer Oudkerk:Ik meen dat het een zeer goede regel is dat je slechts voor veertien dagen
medicijnen mag meegeven. Gelet op alles wat er wordt weggegooid nadat men
drie dagen heeft geslikt, is die periode van veertien dagen misschien toch
nog te lang. Of iets nu via de politheek dan wel via de huisarts en de openbare
apotheek is verkregen, door de automatisering en informatisering moet het
zeker na veertien dagen toch bekend kunnen zijn via welke apotheker c.q. politheek
de patiënt dat bepaalde middel slikt. Mocht dat nog niet het geval zijn,
dan verwijs ik de gezondheidszorg maar weer naar de luchtvaartwereld. Daar
kun je welk reisbureau dan ook binnenstappen, want iedereen weet alles van
elkaar: welk KLM-vliegtuig of welk Transaviavliegtuig is op welk moment volgeboekt,
hoeveel mensen zitten erin, wie zitten in de niet-rokenafdeling en wordt er
een tussenstop gemaakt. Kortom, ik meen dat door de automatisering en informatisering
in de gezondheids zorg vele kansen worden geboden, maar die
moeten wel worden gegrepen.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Voorzitter! Ik heb deze vraag expliciet aan de minister gesteld. Ik kan
met absolute zekerheid zeggen dat een dergelijk elektronisch patiëntenvolgsysteem
door heel Nederland op dit moment niet aanwezig is. Als ik op vakantie wil
gaan, zal ik zowel bij de ziekenhuisapotheek als bij mijn dorpsapotheek mijn
gezondheids- paspoort moeten halen, omdat die systemen er nog niet zijn. Misschien
kan de minister er meer inzicht in geven, maar op dit moment is dat lastig.De heer Oudkerk:Ik zal dat zeker doorgeleiden naar de minister.U zei zelf al iets over de grootgrutter en de bonus. Afgezien daarvan
meen ik dat er heel veel gegevens op een zorgpas of op creditcard lijkende
kaartjes kunnen worden ingevoerd. Ik neem aan dat 80% van de huisartsenpraktijken
geautomatiseerd is, dat alle openbare apotheken geautomatiseerd zijn en dat
alle ziekenhuisapotheken geautomatiseerd zijn; dat laatste weet ik zelfs zeker.
Ik ben geen automatiseringsdeskundige, maar het lijkt mij dat die bestanden
gekoppeld moeten kunnen worden. Ik ben het met u eens dat dit geen fluitje
van een cent zal zijn, maar laat het dan vier fluitjes van een dubbeltje zijn.Mijnheer de voorzitter! Ik was bij de service aan patiënten gebleven.
Ik geloof, eerlijk gezegd, dat het de therapietrouw bijzonder ten goede zou
komen, als patiënten tegelijk met de therapie van de apotheker in het
ziekenhuis of van de mensen die bij hem in dienst zijn, het geneesmiddel krijgen
met alle uitleg daarbij. Verder geloof ik – ik heb dat al gezegd –
dat de ziekenhuisapotheker bij uitstek gericht is op de consument en dat hij
zeer gericht is op een adequate informatievoorziening. Ik verwacht niet dat
de informatie die bij een stadsapotheker hetzij via folders, hetzij mondeling
wordt gegeven, bij een ziekenhuisapotheek niet gegeven zou kunnen worden.Een belangrijk punt dat in de schriftelijke voorbereiding, maar ook vandaag
naar voren is gekomen, betreft de U-bochtconstructie. De vraag is of dit wetsvoorstel
er uiteindelijk niet toe leidt dat via de constructie waarbij extramuraal
van alles gedeclareerd kan worden, de geneesmiddelenvoorziening alleen maar
duurder wordt. Per slot van rekening kent een ziekenhuis een gesloten financiering
en is bij extramuraal nog steeds sprake van een open financiering. Je zou
bijna zeggen dat dit om een verschuiving van de kosten vraagt. Als er sprake
is van een gesloten financiering, terwijl er elders wel gedeclareerd kan worden,
dan zou dat wellicht aanleiding geven tot een gedrag dat wij met z'n allen
niet willen. Ik wijs in dit verband op een brief van de verzekeraars van 27
augustus 1998 waarin zij zeggen dat dit wetsvoorstel de toepassing van de
U-bochtconstructie geenszins zal vergemakkelijken. De minister komt hier ongetwijfeld
op terug, maar ik hecht eraan om hier ook iets over te zeggen, omdat het in
het kader van mijn wetsvoorstel toch belangrijk is.Er is aantal redenen om niet al te bang te zijn voor het gebruik van die
U-bochtconstructie. De eerste reden is gelegen in de verzekeraarsbudgettering.
Anders dan vroeger hebben verzekeraars er nu echt belang bij om de kosten
laag te houden. De tweede reden is dat er een beleidsregel van het COTG is
waardoor er een volledig inzicht komt in de kosten en de uitgaven, de declaraties.
Dat leidt mijns inziens tot de gewenste transparantie. De gescheiden administratie
kan via artikel 2a van de WTG ook worden opgelegd. Iedereen kan zeggen dat
dit meer bureaucratie betekent – wellicht kost het af en toe een A4'tje
of een computerscherm extra – maar het leidt uiteindelijk wel tot de
transparantie die wij met z'n allen zo gaarne wensen in de geneesmidde- lenvoorziening.
In het kader van sturing door verzekeraars lijkt mij dit zelfs een belangrijke
wetswijziging, want je hebt hierdoor in samenhang met het flankerend beleid
meer mogelijkheden om te controleren. Verder heb je hierdoor meer informatievoorziening
en daardoor kun je waarschijnlijk ook beter sturen.Een andere reden om niet al te bang te zijn voor het gebruik van de U-bochtconstructie
is gelegen in de Wet op de integratie van de medisch specialisten. Elke toediening,
poliklinisch of klinisch, valt dan onder het ziekenhuisbudget. Daarmee wordt
een U-bocht, in welke variatie dan ook, formeel onmogelijk. Ik denk hierbij
verder aan het farmacotherapeutisch transmuraal overleg. Mij lijkt het ondenkbaar
dat middelen die in het ziekenhuis niet aan patiënten worden gegeven,
omdat zij niet in het Formularium zitten, op de polikliniek ineens heel uitgebreid
kunnen worden voorgeschreven. Ik denk dat directies van ziekenhuizen en voorzitters
van raden van bestuur van ziekenhuizen toch wel de vinger aan de pols zullen
houden, als enerzijds in het licht van het intramurale beleid wordt gesproken
over minder cholesterolremmers en minder maagzuurremmers, terwijl die middelen
anderzijds vrolijk op de polikliniek worden voorgeschreven.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Mijnheer de voorzitter! Is het op dit moment al zo dat alle medicijnen
die zowel intramuraal als extramuraal door de specialist worden voorgeschreven,
onder de budgettering vallen?De heer Oudkerk:Voor intramurale voorschrijvingen heb je het Formularium. Dat is een afspraak
tussen ziekenhuisapothekers en medisch specialisten. Aan het bed – dat
is altijd een wat gemakkelijker vergelijking – wordt middel X dus wel
gegeven, maar middel Y niet. Poliklinisch is het weliswaar niet zo dat een
specialist alles kan voorschrijven wat hij wil, maar in de meeste ziekenhuizen
lijkt het daar wel op. Daar kan in principe vrij worden voorgeschreven, zoals
het huisartsen op dit moment overigens ook vrijstaat om alle geneesmiddelen
die zij geïndiceerd achten, voor te schrijven. Dat is dus een niet dichtgeschroeid
systeem.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Ik meende dat er net op werd gewezen dat een en ander reeds nu onder één
budgetteringssysteem valt. Dat is echter nog niet het geval.De heer Oudkerk:Neen. Dat is ook iets wat verder buiten dit wetsvoorstel valt. Ik wil
mij daar op dit moment dan ook niet mee bemoeien.Ik ga terug naar mijn betoog. Ik vind het ondenkbaar dat er poliklinisch
van alles wordt voorgeschreven, terwijl dat klinisch via het formularium niet
nodig wordt geacht. Dit is ook een verantwoordelijkheid van het veld, dus
van ziekenhuisdirecties en staven van medisch specialisten.
Het farmacotherapeutisch transmuraal overleg moet in mijn ogen gesanctioneerd
overleg zijn, in die zin dat niet wordt afgesproken dat men het gaat proberen,
maar dat men het gaat doen.Dan nog iets over de U-bochtconstructies, het via een andere methode meer
declareren. De NMA houdt de vinger aan de pols als het gaat om een bepaalde
vorm van mededinging die hierbij wellicht in het geding zou kunnen zijn.Ik voel heel veel voor de suggestie van de heer Werner met betrekking
tot het invoeringsoverleg over het wetsvoorstel. In de praktijk loop je namelijk
altijd tegen bepaalde zaken aan. Daar kun je dan over praten. Volgens mij
kan die suggestie betrekking hebben op elk wetsvoorstel, maar in dit geval
gaat dat zeker op. Wij kunnen wetten maken, aannemen en vervolgens denken
dat het in de praktijk wel goed komt, maar dat hoeft niet het geval te zijn.
Het lijkt mij goed, zeker wat dit wetsvoorstel betreft, als er in het kader
van het invoeringsoverleg een keer met de partners in de zorg, de ziekenhuisapothekers,
specialisten en openbare apothekers, wordt gesproken. Dit valt ook buiten
mijn competentie, maar ik vind dit een heel goede suggestie.De vraag over poliklinisch budgetteren laat ik aan de minister over. Ik
kom op de definitie van het ziekenhuis. Hoe die ook gaat luiden – bij
andere wetswijzigingen kom je misschien weer op een andere definitie van het
ziekenhuis uit – ik heb begrepen dat de onderscheiden instellingen,
enerzijds ziekenhuizen, anderzijds andere gezondheidszorginstellingen, gehandhaafd
blijven.Dan de uitbreiding van de distributiepunten. Dat is een mag-bepaling in
de wet. Als de wet zou worden aangenomen, dan wordt geen enkel ziekenhuis
verplicht gesteld om allerlei politheken te openen, integendeel. Als het Westeindeziekenhuis
een openbare apotheker aan de overkant heeft zitten – mevrouw Ter Veld
sprak daarover – dan hoeft dat echt niet te gebeuren. Anderzijds ziet
men er misschien wel de voordelen van in. Dat laat ik echter graag aan het
veld zelf over. Je krijgt dus wellicht een uitbreiding van de distributiepunten.
De heer Dees vroeg zich af of er dan geen probleem ontstaat met de receptregelvergoeding
bij openbare apotheken. Daar is de beschikbaarheid in verdisconteerd. Leidt
dat niet tot een opwaartse druk op de receptregelvergoeding? Ik denk dat dit
niet het geval is, omdat ik ervan uitga dat er in de regio's, kijkend naar
het huidige aantal distributiepunten, afspraken zullen worden gemaakt over
wie wat doet.Daarmee kom ik op het plattelandsprobleem. Ik hecht eraan dat de distributie
aldaar blijft bestaan. Ik moet er niet aan denken dat mensen straks een flink
eind moeten rijden, met de auto of met het openbaar vervoer, als ze naar hun
politheek moeten voor het afhalen van geneesmiddelen. Op het platteland werken
nog ongeveer 650 apotheekhoudende huisartsen. Dat is verreweg het meest patiëntvriendelijk.
Je krijgt het recept voorgeschreven. Vervolgens kun je dat bij dezelfde dokter
ophalen. Er zijn ook nog veel plattelandsapotheken. Naar mijn mening moeten
die blijven bestaan, al was het maar vanwege het 14-dagen- traject van mevrouw
Ter Veld.De heer Werner (CDA):Voorzitter! Een aanvullende vraag. Toen de heer Oudkerk overwoog een initiatiefwetsvoorstel
op te stellen, heeft hij het probleem van het omzetverlies toen al gezien?
Stel dat er in de 120 ziekenhuizen 100 politheken bij komen. Stel dat die
massaal geneesmiddelen gaan verkopen in de polikliniek. Dan is dat geen kleinigheid.
Dat betekent omzetverlies voor openbare apotheken, plattelandsapotheken en
huisartsenapotheken. Heeft de heer Oudkerk er toen ook bij stilgestaan dat
er door die 100 nieuwe politheken distributiepunten verdwijnen? Ik wijs ook
nog op de bezuiniging van 350 mln. Die moet ook nog worden gerealiseerd. De
rendementen van bepaalde distributiepunten worden dan zo laag dat ze dicht
gaan. Heeft de heer Oudkerk daarover nagedacht toen hij het wetsvoorstel indiende?De heer Oudkerk:Op beide laatste vragen kan ik ja zeggen. U schetst een reëel potentieel
gevaar. Ik heb echter bij het opstellen van het initiatiefwetsvoorstel onder
meer rekening gehouden met het feit dat de functie van de openbare apotheker
in het zicht van steeds meer intensieve thuiszorg en steeds minder ziekenhuiszorg
beroepsinhoudelijk zou kunnen gaan veranderen. Ik heb zelfs bij mijn wetsvoorstel
betrokken dat apothekers straks misschien, afgezien van scheiding van zorg
en inkoop, evenals huisartsen op een abonnementstarief gaan werken en beroepsinhoudelijk
meer een functie krijgen in de overigens door hen al jaren bepleite medicatiebewaking,
medicatiebewaking bij chronische patiënten en begeleiding van technologische
intensieve thuiszorg. Ik heb dat wel degelijk erbij betrokken. Er zal wellicht
een verschuiving plaatsvinden van het werk van de openbare apotheker in de
stad of op het platteland naar een ander soort zorgverlening die ook door
de KNMP zeer gewenst wordt geacht.De heer Werner (CDA):Voorzitter! Nog even voor alle duidelijkheid. Het antwoord op mijn vraag
is dus dat de heer Oudkerk niet verwacht dat er als gevolg van dit wetsvoorstel
in kleine dorpen marginale apotheken zullen gaan verdwijnen?De heer Oudkerk:Ik verwacht dat niet omdat ik hoop en ervan uitga dat de taak en de functie
van de plattelandsapotheker zodanig zal veranderen dat hij of zij een veel
belangrijker functie krijgt in de daadwerkelijke zorg voor chronische patiënten
en niet slechts het "afleverpunt" is van geneesmiddelen met een beetje medicatiebewaking.
Ik denk overigens dat het emplooi voor het werken in de stad of op het platteland
daarmee wel eens groter zou kunnen worden.De heer Werner (CDA):Het spijt me geweldig. Het zijn prachtige zinnen en bewoordingen, maar
zij dringen niet helemaal door tot de kern waar het in mijn ogen om gaat.
De heer Dees heeft zojuist gezegd dat er, als de afleveringsvergoeding hetzelfde
blijft bij een omzet die 20% minder is, er wel iets aan de hand is in die
apotheek. Juist vanwege de argumenten die u noemt, zoals de serviceverlening,
het contact en de hulpverlening vinden wij het belangrijk dat die apotheken
er blijven op het platteland. Dat argument delen wij. Ik heb echter nog geen
hard argument gehoord dat die apotheken rendabel en daar gevestigd blijven,
met alle maatregelen die nu cumuleren. Als die apotheken zouden blijven, zou
het volume omhoog moeten. Dat lijkt me zo ongeveer het meest
ongewenste gevolg dat het beleid zou kunnen hebben.De heer Oudkerk:Daar heeft u ongetwijfeld gelijk in, maar ik benadruk dat dit alleen het
geval is als de apotheker in kleine gebieden voor zijn inkomsten afhankelijk
blijft van het huidige vigerende systeem. Mijn stellige overtuiging is dat
de functie van de openbare apotheker zodanig zal veranderen dat ook zijn of
haar inkomsten op heel andere criteria zullen zijn gestoeld dan op dit moment
het geval is. De minister zal hier dadelijk ook iets over zeggen, omdat het
niet sec mijn wetsvoorstel is. Overigens zou ik een dergelijke ontwikkeling
zeer toejuichen.Voorzitter! Ik kom op het punt dat door de heer Dees als derde en door
mevrouw Ter Veld als vijfde punt naar voren is gebracht. Kunnen ziekenhuizen
op dit moment niet heel goedkoop hun geneesmiddelen inkopen omdat de farmaceutische
industrie hoopt dat, als een geneesmiddel in de pen van de medisch voorschrijvende
specialist zit, de huisartsen in de regio zullen volgen? Dit wordt met een
lelijk anglicisme ook wel "dual pricing" genoemd. Voor dat ene middel wordt
in het ziekenhuis door de industrie veel minder gevraagd dan extramuraal.Ik denk hier toch genuanceerder over. Stel dat er zo'n politheek geopend
zou worden, dan heeft de ziekenhuisapotheker wel iets in de aanbieding, namelijk
volume. In tegenstelling tot nu kan hij zeggen dat hij niet alleen de intramurale
patiënt mag bedienen met een bepaald geneesmiddel, maar ook een groot
aantal mensen in de regio die de geneesmiddelen ophalen. Ik heb van de industrie
geleerd dat prijs maal volume constant is. Dat blijkt ook wel in Frankrijk.
Volgens mij is de industrie zeer geneigd, het verschil tussen extramurale
en intramurale prijzen op te heffen als er geleverd wordt aan de omgeving.
De heer Dees heeft terecht gezegd dat je daardoor veel meer incentives krijgt
voor prijsconcurrentie in plaats van margeconcurrentie. Ik ben het volstrekt
met de heer Dees eens dat het niet juist is dat er op dit moment nog steeds
een systeem van margeconcurrentie is in plaats van prijsconcurrentie. Als
het goed is en het wetsvoorstel overeenkomstig mijn verwachtingen leidt tot
meer onderhandelen tussen inkopers en farmaceutische industrieën, dan
zou de inkoper daarvan voordeel moeten hebben, omdat hij de industrieën
tegen elkaar kan uitspelen. Dit staat los van de vraag of die onderhandelaar
de apotheker of de ziektekostenverzekeraar moet zijn. De apotheker blijft
altijd een rol houden in het professioneel begeleiden. Het tegen elkaar uitspelen
van industrieën, anders gezegd: prijsconcurrentie tussen industrieën,
kan wel degelijk nog het een en ander opleveren.Over het platteland en de fijnmazige distributie heb ik al gesproken.Voorzitter! Ik meen hiermee in eerste termijn de meest belangrijke vragen
te hebben beantwoord.Minister Borst-Eilers:Mijnheer de voorzitter! De heer Werner heeft in het begin van zijn betoog
meteen twee vragen aan mij gesteld, namelijk of ik bepaalde toezeggingen na
zal komen. De eerste toezegging betreffende administratieve bepalingen van
het COTG om U-bochtconstructies te voorkomen en controle van verzekeraars
meer mogelijk te maken, kom ik inderdaad na. Ik zal daar straks nader op ingaan.
De tweede toezegging betreft de budgettering van poliklinisch voorgeschreven
geneesmiddelen in het ziekenhuisbudget. Zij is geen noodzakelijk voorwaarde
voor de invoering van dit wetsvoorstel. Ik zal uitleggen waarom mijns inziens
het omgekeerde het geval is. Alle woordvoerders hebben namelijk gevraagd,
hoe dit wetsvoorstel past in het totale beleid en of het wel zo geïsoleerd
kan worden ingevoerd.Zoals de heer Oudkerk zelf ook zei, past het naar mijn mening goed in
het totale beleid. Het is met name een voorwaarde om verder te kunnen gaan
met het budgetteren van de poliklinisch voorgeschreven geneesmiddelen. Dat
was een van de centrale punten in het advies van de commissie-Koopmans. De
geneesmiddelen die op de polikliniek van ziekenhuizen worden voorgeschreven,
hebben nog steeds een openeindekarakter, net als de geneesmiddelen die door
de huisarts worden voorgeschreven. Het is niet voor niets dat juist die twee
categorieën zo'n enorme snelle kostenontwikkeling te zien geven.Binnen de muren van een ziekenhuis of verpleeghuis ligt dat anders. Daar
is men, onder de druk van de budgettering, gekomen tot het opstellen van formularia,
dus een beperkte lijst van geneesmiddelen waar men het mee doet. Vervolgens
gaat men voor die beperkte lijst van geneesmiddelen zelf inkopen. Men kan
met die lijst de boer op om zaken te doen met de goedkoopste leverancier.
Het systeem van formularia is uit een oogpunt van kwaliteit heel goed te verdedigen,
omdat daardoor artsen met een beperkte hoeveelheid geneesmiddelen veel ervaring
opdoen. Zij leren de bijwerkingen ervan kennen, kunnen van tevoren zeggen
welke patiënt daar vermoedelijk niet goed op zal reageren en leren als
het ware ermee spelen in het hele medicatiebeleid. Ik ben er een groot voorstander
van dat iedere groep artsen uit die grote bak van 10.000 à 15.000 geneesmiddelen
er een paar honderd uitkiest waar zij het dan mee doen, uitzonderingen natuurlijk
altijd daargelaten. Wij willen dit kostenbesparende en kwaliteitsverhogende
gedrag graag uitbreiden naar de polikliniek. Uiteindelijk moeten wij komen
tot transmurale formularia. In een bepaalde plaats of regio gaan huisartsen,
apothekers en medisch specialisten met elkaar een formularium afspreken. Dat
is een van de pijlers van het advies van de commissie-Koopmans en die pijler
is overgenomen door de commissie-De Vries.Er zijn meerjarenafspraken gemaakt met de sector curatieve zorg. In vijf
regio's zal worden geëxperimenteerd met de FTTO's (farmaco-therapeutisch
transmuraal overleg). Dat wordt zeer gesteund door de Orde van Medisch Specialisten
en de apothekers. De huisartsen hebben eigenlijk al een FTO.Ik heb al gezegd dat intramuraal de kosten van geneesmiddelen geringer
zijn. Gezegd wordt dat dat alles heeft te maken met het feit dat ziekenhuizen
goedkope contracten met leveranciers kunnen sluiten. De farmaceutische industrie
wil graag dat een groot ziekenhuis haar pil gaat gebruiken in de hoop dat
het doordringt tot de polikliniek en uiteindelijk ook tot de huisarts. De
industrie heeft wel wat over voor deze marketing: je zaait je eigen geneesmiddel
in en daar heb je wel wat geld voor over. Toch is dat zeker niet de enige
verklaring. Ik denk dat het formularium een belangrijke tweede
verklaring is. Je zou verwachten dat in verpleeghuizen de uitgaven voor geneesmiddelen
per verzorgde cliënt hoger zijn dan in verzorgingshuizen, maar het omgekeerde
is het geval. Verzorgingshuizen kennen een openeinderegeling, terwijl verpleeghuizen
met budgetten werken. Ik denk dat het budgetsysteem een belangrijke verklaring
is. Vandaar mijn vurige wens om ook iets van dat systeem op de poliklinisch
voorgeschreven geneesmiddelen te leggen.Hoe moet dit alles vorm en inhoud worden gegeven? Volgend jaar zal er
een belangrijke stap worden gezet. Vier ziekenhuizen hebben afgelopen jaar
geëxperimenteerd met een administratie van hetgeen klinisch en poliklinisch
wordt voorgeschreven. Deze ziekenhuizen gaan in 2000 werken met een poliklinisch
budget. De andere ziekenhuizen moeten het jaar 2000 gebruiken om ervaring
op te doen met de nieuwe administratievoorschriften. Om U-bochtrisico's af
te wenden is een beleidsmaatregel afgesproken – dit heb ik inmiddels
met het COTG afgehandeld – met betrekking tot de administratievoorschriften.
Op grond van die regeling worden al degenen die extramurale farmaceutische
zorg leveren verplicht tot het bijhouden van een administratie die een en
ander inzichtelijk maakt. De zorgverzekeraars zijn hierin buitengewoon geïnteresseerd;
zij moeten immers gegevens in handen hebben om te kunnen sturen. De verplichting
tot administreren vergroot ook het inzicht in de genoten kortingen en bonussen.
Dat is dan mooi meegenomen. De verzekeraars zouden dan zelf eventuele kortingen
en bonussen kunnen verrekenen na afloop van het convenant dat ik hierover
met de KNMP heb gesloten.In het kader van de regeling administratievoorschriften wordt ook de naam
van het ziekenhuis en de voorschrijvend specialist in code vermeld. Dan kan
ook bekeken worden of het recept echt is voorgeschreven door een specialist
en zo ja, door welke. Eigenlijk wordt hiermee vooruitgelopen op het poliklinisch
budgetteren, maar u begrijpt dat, om ermee te kunnen experimenteren, een ziekenhuisapotheek
de mogelijkheid moet hebben om extramuraal af te leveren. Men krijgt natuurlijk
niet alleen maar met die budgettering te maken, zonder zelf iets te kunnen
doen aan de prijs. Het budgetteren is gericht op volumebeheersing van de poliklinisch
voorgeschreven geneesmiddelen, maar een ziekenhuis moet natuurlijk ook de
kans krijgen die geneesmiddelen zelf in te kopen en af te leveren.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Ik zou graag voor de helderheid willen weten of je – als alles mag –
ook met het recept van je huisarts naar de ziekenhuisapotheek mag gaan. Hoe
verhoudt zich dit tot de budgettering als niet tegelijkertijd de andere apotheken
zijn gebudgetteerd?Minister Borst-Eilers:De administratievoorschriften gelden ook voor de openbare apotheek. Die
moet dus ook administreren wat hij aan recepten aflevert van huisarts en specialist.
De openbare apotheek stuurt de declaraties nu naar de zorgverzekeraar, dus
hij beschikt al over alle gegevens. Daaraan kun je zien of het recept door
de huisarts is voorgeschreven. Als een patiënt – omdat dat handiger
is of om welke reden dan ook – met zijn recept naar de ziekenhuisapotheek
gaat, valt dit buiten de poliklinische budgettering omdat het recept is voorgeschreven
door een huisarts. Zo wordt het hele systeem sluitend gemaakt.De boodschap van mijn betoog tot nu toe is dat het klinisch budgetteren
tot stilstand komt als de ziekenhuisapotheker niet extramuraal mag afleveren.
Ik wil het klinisch budgetteren graag voortzetten en daarom ben ik heel blij
met het initiatief van de heer Oudkerk.Ik ben het eens met alles wat de heer Oudkerk heeft gezegd over de U-bochtconstructie.
De zorgverzekeraars hebben een groot belang gekregen door hun steeds verdergaande
risicodragendheid. In het convenant met de KNMP is afgesproken dat de apothekers
die prescriptiegegevens zullen bijhouden. Het is dus ook van die kant nog
eens vastgelegd.Ik heb een convenant gesloten met de huisartsen over het zuinig voorschrijven.
Na een proefperiode hebben zij uitgerekend dat dit 300 mln. kan opleveren.
Zij mogen een deel van dit bedrag terugploegen voor de financiering van de
praktijkondersteuning. Zij hebben er dus alle belang bij dat er geen afwenteling
optreedt, dus dat niet de specialist de huisarts te veel de specialistische
recepten laat voorschrijven. Mocht in het belang van de patiënt toch
een verschuiving nodig zijn, dan moet ook het geld de zorg volgen. Verder
is er nog het FFTO waar de afspraken worden gemaakt en ten slotte de Regeling
administratievoorschriften.De heer Werner sprak over de kwestie van de openbare apothekers die een
fors verlies van omzet kunnen ondervinden als gevolg van de toetreding van
ziekenhuisapotheken op de extramurale markt. Eigenlijk heeft hij gevraagd
naar de overlevingskans van de stadsapotheken. In het convenant met de KNMP
heb ik een afspraak gemaakt over de receptregelvergoeding. In de nieuwe tariefstructuur
wordt die receptregelvergoeding minder volumeafhankelijk; de verhouding is
60-vast:40-variabel. De kans dat een apotheek failliet zou gaan doordat er
minder receptregels omgaan, wordt daardoor kleiner. Het is financieel in mijn
voordeel als er meer receptregels zijn, omdat de vergoeding niet gelijk opgaat
met het volume. Er werd echter gesproken over minder receptregels en dat is
natuurlijk in het voordeel van de apotheker.Ik ben het eens met de opmerking van de heer Oudkerk dat wij, zeker niet
volgend jaar, maar hopelijk wel op afzienbare termijn toegaan naar een apotheker
die niet alleen medicijnen aflevert, maar ook een belangrijke adviseur is
van de arts. Een deel van zijn tijd zal opgaan aan die rol als farmaceutisch
deskundige. Dat is een goede ontwikkeling, want hij weet oneindig veel meer
van geneesmiddelen en de werking daarvan dan artsen. Artsen krijgen namelijk
niet zo heel veel onderwijs over medicijnen. De apotheker wordt voor dit adviseurschap
of zorgverlenerschap gehonoreerd, waardoor zijn praktijk een andere structuur
krijgt.Op dit moment gaan steeds meer huisartsen in deeltijd werken. Verder komt
het op het platteland nog wel eens voor dat twee huisartsen samen een praktijk
draaien. Dergelijke praktijken op het platteland zijn vaak apotheekhoudend,
omdat de inkomsten anders onvoldoende zijn. Ik was ooit van plan om de apotheekhoudende
huisarts uit Nederland uit te bannen. Ik ben echter op dit voornemen teruggekomen,
omdat ik tot de conclusie ben gekomen dat dit eigenlijk een
goede voorziening is. Ik heb de Landelijke Huisartsenvereniging inmiddels
verzekerd dat ik de apotheekhoudende huisarts overeind wil houden. Er zullen
ook steeds meer parttime werkende huisartsen komen die een kleine openbare
apotheek beheren. Ik vind ook dat niet langer een slechte ontwikkeling.Ik constateer met de heer Oudkerk een toename in de werkzaamheden van
de openbare apotheken. Zij leveren immers steeds vaker genees- en hulpmiddelen
aan huis af. De thuiszorg in Nederland groeit gigantisch en die zorg is gericht
op patiënten die steeds meer genees- en hulpmiddelen, zoals infuusapparatuur,
nodig zullen hebben. Op dit moment betrekken kankerpatiënten die thuis
worden verpleegd, deze middelen al van de openbare apotheek. Al met al wordt
de omzet van de apothekers zowel beïnvloed door een opwaartse als een
neerwaartse druk. De vergoeding wordt minder volumeafhankelijk en er komen
nieuwe functies bij, waarvoor een honorarium zal worden verstrekt. Alles overziend
maak ik mij geen grote zorgen over de mogelijkheid dat apotheken op het platteland
moeten worden gesloten.De heer Werner noemde de medicatiebewaking. Mevrouw Ter Veld zei in dit
verband terecht dat het een illusie is, te denken dat die op dit moment ideaal
is. Mensen halen bij meerdere apotheken in hun gemeente medicijnen en soms
halen zij deze zelfs op weg naar hun werk bij een apotheek in de plaats waar
zij werken. Helaas zijn de bestanden van al deze apotheken nog niet aan elkaar
gekoppeld. Er is dus nog geen ideale situatie. Wij moeten echter wel naar
zo'n situatie toe, want de heer Oudkerk merkte terecht op dat het een fluitje
van een cent is om een op de patiënt gericht elektronisch communicatiesysteem
in het leven te roepen, waarmee achterhaald kan worden welke geneesmiddelen
een patiënt nu precies gebruikt. Een dergelijk systeem zal echter slechts
toegankelijk zijn voor een beperkte groep, want ook hier moet rekening worden
gehouden met de bescherming van de privacy. Mevrouw Ter Veld beoordeelde deze
privacybewaking wel iets te idealistisch. De zorgverzekeraar kan namelijk
allerlei gegevens over de patiënt aflezen van de rekeningen die zij krijgen
van de ziekenhuizen. Op deze rekeningen staat immers vermeld aan welke kwalen
een patiënt lijdt en op welke manier hij is behandeld. Of wij dat prettig
vinden of niet is een andere zaak. Ik ga er echter van uit dat de zorgverzekeraars
zorgvuldig met deze gegevens omgaan. Ik heb nog niet gehoord dat hierover
rellen zijn ontstaan.Onder andere de heer Werner heeft mij gevraagd hoe ik denk over de mededinging.
Ik heb binnenkort een gesprek met de heer Kist van de NMA over de NMA en de
gezondheidszorg. Dat gebeurt niet omdat ik mij hierover nu zulke vreselijke
zorgen maak, maar steeds opnieuw vraagt men zich af of die NMA wel voldoende
rekening houdt met het unieke karakter van de gezondheidszorg. Naar mijn overtuiging
heeft de NMA oog voor kwaliteit. Waar samenwerking in plaats van concurrentie
in het belang is van de kwaliteit, zal men heus niet zeggen: die kwaliteit
zal ons een zorg zijn, u moet maar gewoon flink gaan concurreren. Niettemin
lijkt het mij goed, hierover nog eens ten principale met de heer Kist te spreken.
Een verslag van dit gesprek zal ik de Tweede en Eerste Kamer doen toekomen.Met de heer Oudkerk verwacht ik in de gezondheidszorg meer heil van samenwerking.
Gisteren was ik in Almere op werkbezoek en daar beschikt men over die éne
prachtige zorgketen, waarin iedereen met iedereen samenwerkt, van huisarts
tot GGZ. Tenzij je buiten Almere je zorg gaat zoeken, kom je altijd die ene
club tegen. Het is weliswaar niet één organisatie, maar ze hebben
wel een netwerk met elkaar, en wel op een manier die mij bijzonder aanspreekt.
Ik heb daar niets dan lof voor. Er zijn daar ook geen wachtlijsten. Ik zeg
in dit verband: de kwaliteit gaat voor. Niettemin moet door middel van dat
gesprek worden getracht, het misverstand tegen te gaan dat de NMA hierover
heel anders zou denken.Terecht is gesteld dat in het kader van de totale herziening van de WOG
naar de definitie van ziekenhuizen kan worden gekeken, maar in het onderhavige
geval móest wel een andere definitie worden gekozen. Immers, de definitie,
verwoord in artikel 1, eerste lid, onder o, van de WOG luidt: "Een inrichting
waarin personen worden opgenomen voor het ondergaan van genees-, heel-, verloskundig
onderzoek of dito behandeling." Voorzitter! Deze definitie is bijzonder ruim.
Daaronder vallen ook verpleeghuizen, psychiatrische ziekenhuizen, inrichtingen
voor verstandelijk gehandicapten, kraamklinieken enz. Artikel 13 van het initiatiefvoorstel
beoogt juist om alleen aan gewone ziekenhuizen met meer dan 300 bedden de
verplichting inzake de ziekenhuisapotheek op te leggen. Er moest dus wel van
de bestaande definitie worden afgeweken, maar wij zullen het allemaal weer
bij elkaar brengen in een herziene WOG.Gevraagd is of ik bereid ben om, alvorens de wet in werking treedt, met
partijen rond de tafel te gaan zitten om na te gaan of iedereen wel op dezelfde
manier denkt over de spelregels. Voorzitter! Dat lijkt mij een goed voorstel;
daartoe ben ik graag bereid.De heer Dees heeft aandacht gevraagd voor de beleidsregel dure geneesmiddelen
ziekenhuizen. Voorzitter! In verband hiermee zeg ik altijd dat ziekenhuizen
afwegingen moeten maken binnen hun totale budget. Als ik al te gemakkelijk
dure geneesmiddelen daarbuiten plaats, neem ik een belangrijke taak van de
ziekenhuizen – het maken van die afwegingen – uit hun handen,
nog afgezien van het feit dat dit extra geld zou kosten. Er zijn niettemin
situaties waarin toch, via de Wet bijzondere medische verrichtingen, op dit
punt iets kan worden gedaan. De behandeling van de hemofiliepatiënten
is in dit verband een voorbeeld. Voorts zijn voor de behandeling van AIDS-patiënten
bijzondere centra aangewezen die daarvoor extra budget krijgen, ook omdat
de geneesmiddelen voor AIDS-behandeling zo ontzettend duur zijn. Met andere
woorden: uitzonderingen zijn mogelijk, maar ik handhaaf deze regel niettemin
nogal strak.Toen de heer Dees zei dat er in de farmakolom geen concurrentie was, dacht
ik: lees het rapport-De Vries en je ziet hoe het wél zou kunnen. Inderdaad
heb ik daar op dit moment overwegend positieve gevoelens over maar ik begrijp
dat hierover nog een forse discussie zal moeten plaatsvinden. Men kent het
tijdpad dat ik daarvoor heb uitgezet. Eerst komt er een conferentie zodat
de partijen in het veld elkaar nog eens goed in de ogen kunnen kijken en duidelijk kan worden wat er nu allemaal precies wordt bedoeld. Het
idee dat een inperking van het ziekenfondspakket aan de orde zou zijn, is
een misverstand. Het gaat veel meer om de formulariumgedachte, maar dan wel
"afgezegend" met de afspraak dat de verzekeraar in principe niet meer dan
het regionaal formularium vergoedt.Maar goed, daar komen we allemaal nog op terug. Ik denk inderdaad dat
het tijd wordt om van de margeconcurrentie over te stappen naar de prijsconcurrentie.
Niemand is eigenlijk blij met de margeconcurrentie: de farmaceutische industrie
niet, de apothekers niet, de politici niet en ook de patiënten niet,
want dit geld komt niet aan hen ten goede, maar aan de apothekers. Je moet
het dan vervolgens weer afromen. Kortom, het zou veel beter zijn, als het
zich allemaal direct in een lage prijs ging vertalen. Ik hoop dat dit in ieder
geval in het nieuwe beleid ook gerealiseerd kan worden, maar het heeft natuurlijk
nogal wat consequenties. Overigens adviseert de commissie-De Vries om voor
de nieuwe geneesmiddelen de Prijzenwet te handhaven. Wat ook wel weer interessant
is, omdat ook in veel andere Europese landen over de nieuwe geneesmiddelen
prijsafspraken worden gemaakt tussen de overheid en de farmaceutische industrie.Daarmee heb ik, denk ik, ook de meeste vragen van mevrouw Ter Veld beantwoord.
Zij had het nog wel over de kleinverpakkingen en de extra administratie voor
de intramurale apotheek. De intramurale apotheek levert ook intramuraal per
patiënt af. Zij zijn dus gewend om vier tabletjes of zo voor één
patiënt af te leveren. Dat gaat niet in bulk naar de afdeling, maar het
wordt echt op naam afgeleverd. Dan zit het alleen niet in een doosje, maar
er zijn ergere dingen dan dat iets niet in een doosje zit.Ik lees nog in haar tekst dat mevrouw Ter Veld vraagt of het niet zou
moeten komen tot budgettering van de stads- en dorpsapotheek. Nee, als we
het hebben over budgetteren, dan gaat het altijd over de voorschrijver. Ik
zou het niet reëel vinden dat degene die het moet afleveren, zonder dat
hij ook maar iets over het voorschrijven te zeggen heeft, nu gebudgetteerd
zou worden. Wij hebben wel eens overwogen de huisartsen te budgetteren voor
de geneesmiddelen, maar we hebben gezien hoe dat in Engeland gegaan is. Dat
is uiteindelijk niet zo'n succes geweest; men is daar ook weer van teruggekomen.
Nu is dat niet helemaal een vergelijkbare situatie, maar wij denken dat we
met de regionale structuur – de regisserende zorgverzekeraar, de FTTO's –
de zaak op die manier in de klauwen kunnen krijgen.De heer Van den Berg had aan mij heel weinig vragen; het betrof vooral
zijn vraag of het past in het totale beleid. Daar heb ik inmiddels op geantwoord.
Ook ik zal onmiddellijk bij de eerste hoofdpijnaanval de aardappelschijfjes
en de eau de cologne proberen. Hij krijgt van mij ook te horen hoe het bevalt.
Dat kan nog een goede business worden!Mevrouw Schoondergang vroeg wat er gebeurt met het financiële voordeel
dat het ziekenhuis krijgt en hoe dat zich verhoudt tot de budgetfinanciering.
Het is wel zo dat het poliklinisch geneesmiddelen voorschrijven voorlopig
apart wordt gebudgetteerd. Ik denk dat het uiteindelijk tot één
geheel zal kunnen komen, maar dan zijn we weer een poosje verder. In ieder
geval komt de opbrengst die het oplevert op de polikliniek, ten goede aan
het ziekenhuis. Dat mag het ziekenhuis behouden, maar het moet er wel zorg
voor leveren. Het mag er dus geen andere leuke dingen mee doen.Voorts vroeg mevrouw Schoondergang nog expliciet aan mij hoe het staat
met de afstemming en communicatie tussen specialist en huisarts. Nu, als we
het even beperken tot het geneesmiddelenbeleid, dan zijn beide partijen ten
volle bereid om met elkaar in het transmurale farmacotherapeutisch overleg
de afstemming en communicatie te gaan verbeteren, maar dat is een zaak die
nu in ontwikkeling is.Ik denk dat hiermee de aan mij gestelde vragen zijn beantwoord, mijnheer
de voorzitter.De heer Werner (CDA):Ik dank de heer Oudkerk en de minister voor de uitvoerige beantwoording.
Op de vele aspecten van het geneesmid- delenbeleid die in tweede termijn over
de tafel zijn gegaan, kan ik in de vijf minuten van mijn tweede termijn niet
allemaal ingaan.Ik beperk mij daarom tot drie kernpunten waarover ik in tweede termijn
graag verduidelijking wil krijgen. De heer Oudkerk heeft in zijn beantwoording
voor 90% gesproken over zaken die niet in dit initiatiefwetsvoorstel worden
geregeld. Dat is nu exact het punt waar het naar onze mening om gaat. Het
gevaar van initiatiefwetsvoorstellen is altijd dat één aspect
eruit gepikt wordt. De minister moet dan maar zorgen voor de rest. Daaraan
heeft de initiatiefnemer verder geen boodschap. Vandaar dat wij het zo ongelukkig
vinden dat dit ene element los van de totale context wordt behandeld.Ik heb reeds in eerste termijn gezegd, dat het een zeer eenvoudig wetsvoorstel
betreft; slecht een wijziging van een paar artikelen. Dus het wetje is verder
wel goed. De vraag is echter, of het past in de context van het totale geneesmiddelenbeleid.
Vrijwel alle facetten daarvan zijn over tafel gegaan.Deze facetten zijn geheel of gedeeltelijk in ontwikkeling. Er vinden experimenten
plaats. Ik wijs ook even op de U-bochtconstructie waarvan wij aannemen dat
die met de administratieve regelingen zal worden voorkomen. Is dit alles aanleiding
voor de minister om nog even te wachten met een KB en samen met de betrokkenen
nog eens heel serieus na te gaan, of dingen over het hoofd gezien zijn en
daarna tot een verantwoorde inwerkingtreding van deze wet te komen?Ik beluister dat de minister daartoe bereid is, opdat er geen problemen
ontstaan ook niet ten aanzien van de kwetsbare punten die hier aan de orde
zijn gekomen.Ik zou nog een opmerking willen maken over de budgettering van de poliklinisch
voorgeschreven geneesmiddelen. De minister stelt dat als een patiënt
met een door de huisarts voorgeschreven geneesmiddel naar de ziekenhuisapotheek
gaat, dit buiten de poliklinische budgettering valt. En dat is nu exact de
methode die in de U-bochtcon- structie wordt gevolgd. Daar wordt de patiënt
namelijk verwezen naar de huisarts met de vraag om een bepaald geneesmiddel
voor te schrijven zodat het buiten het budget valt. Het voorbeeld trof mij
omdat deze methode in de praktijk wordt gehanteerd om die budgetten te omzeilen.
Er zijn dus nog best wat haken en ogen. Ik raad de minister
dan ook aan, nog eens serieus met de partners te overleggen alvorens tot inwerkingtreding
van deze wet te besluiten.Ik wijs in dit verband ook op het punt van het omzetverlies op het platteland.
Dat betreft immers een serieuze zaak. Het is duidelijk dat ook daar de geneesmiddelenvoorziening
voor iedereen bereikbaar moet blijven.Het punt van de zowel door de heer Oudkerk, als door de minister als door
onze fractie onderschreven voorkeur voor regionale samenwerking boven concurrentie,
is mij nog niet helemaal duidelijk. Aan de ene kant sprak de heer Oudkerk
duidelijk over keuzes en concurrentie creëren en daaruit voordelen putten,
terwijl hij aan de andere kant sprak over samenwerken. Ik geef u op een briefje
dat in de situatie van Almere en andere plaatsen waar regionaal integraal
wordt samengewerkt, vormen voorkomen die de Mededingingsautoriteit nooit goed
zou vinden. Er is mijns inziens spanning tussen de voorgestane marktwerking
en de woorden die de directeur van dit bureau, de heer Kist, heeft uitgesproken
bij Zorgverzekeraars Nederland. Als er al sprake is van keuze voor mensen
is de mededingingsautoriteit in het geding en worden er voorwaarden aan de
exploitatie gesteld. Ik heb een viertal voorbeelden gegeven van de manier
waarop aan politheken vorm kan worden gegeven. Allerlei constructies zijn
denkbaar. Dan wordt ook nog gezegd, dat de Prijzenwet en het COTG-systeem
zullen worden losgelaten. Dan vind ik de ambivalentie tussen marktwerking
en samenwerking nog niet goed opgelost.Voorzitter! Ten slotte: de minister gaat de spelregels nog bespreken.
Mevrouw Ter Veld en ik hadden in de pauze een gedachtewisseling. Mensen die
gebruik maken van de ING bank hebben een folder in de bus gekregen om mee
te doen aan een speciaal beleggingsfonds voor farmaceutische bedrijven. Kennelijk
verwacht men een goede toekomst. Ik heb evenwel nog niet ingeschreven. Ik
wacht eerst het antwoord van de minister af.De heer Van den Berg (SGP):Voorzitter! Ik vind dat de collega die zojuist heeft gesproken zich op
glad ijs begeeft. Hij heeft namelijk voorkennis. Daarom adviseer ik hem niet
in te tekenen.Voorzitter! Ik wil de minister en de initiatiefnemer bijzonder bedanken
voor de grondige beantwoording. Ik vond het heel fijn dat de heer Oudkerk
het onderwerp in een context plaatste. Met name vond ik het positief, dat
de intensieve thuiszorg in beeld werd gebracht. Voor die thuiszorg is het
voorstel een pre. Deze ontwikkelingen zijn heel goed.De minister heeft gezegd overleg te zullen voeren over de aspecten van
de Mededingingswet. Wij hebben op dit punt vragen, maar wellicht zullen de
gesprekken voor opheldering zorgen en wij wachten de uitkomst daarvan dan
ook af.De minister heeft nadrukkelijk gezegd, dat het voorstel goed bij het gevoerde
beleid past. Zij heeft iets gezegd over het beleid in de nabije toekomst.
Die opmerkingen waren hoogst interessant. Met een beetje ongeduld wachten
wij de verdere stappen van de minister af. Voorzover wij dat nu kunnen inschatten
zou sprake kunnen zijn van een goede insteek.Voorzitter! Na de beantwoording denken wij positief over het voorstel
en wij zullen dan ook voor het initiatiefwetsontwerp stemmen.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Voorzitter! Het zal u niet verbazen dat ik mij vergaand bij de opmerkingen
van de heer Werner kan aansluiten. Ik kreeg trouwens de folder van de Postbank,
maar misschien heeft dat iets te maken met mijn giroblauwneigingen. Het kan
echter nooit toeval zijn geweest, dat een dergelijk fonds start op het moment
waarop we deze wet bespreken. Expliciet is gezegd, dat de kostencomponent
bij deze wet niet echt van belang is.Een heleboel problemen die ik zou hebben kunnen bedenken worden niet alleen
ook in de praktijk bedacht, maar daar eveneens van een oplossing voorzien.
Daarom ben ik na de woorden van zowel de indiener als van de minister volstrekt
gerustgesteld: een invoeringsoverleg zouden wij inderdaad vaker moeten hebben.
Als er eerst een invoeringsoverleg komt en er dan pas wordt overgegaan tot
een grote verbreding van het aantal verkooppunten, zullen veel problemen zich
in de praktijk niet voordoen. Dat stelt mij gerust. Ik ga er daarom van uit,
dat er eerst een invoeringsoverleg komt. Ik hoef dan ook geen problemen te
bedenken en dat scheelt een stuk.Voorzitter! Ik ben heel erg verheugd vanwege de positieve visie op de
rol van de apotheker. Ik heb altijd al gevonden, dat de opleiding voor dat
vak veel te lang en veel te duur is als er alleen maar sprake is van winkeliertje
spelen. Ik ben er erg voor dat de apothekers een nieuwe rol in de gezondheidszorg
krijgen. Dat betekent, dat zij juist op het platteland van zeer groot belang
zijn. Wij zouden ze eerst kunnen wegconcurreren en het doen voorkomen dat
zij een bijverschijnsel zijn, maar als daarna blijkt, dat de intensieve thuiszorg
deze zorghulpverlening niet meer kan krijgen, zou dat jammer zijn. Ik hoop
dat dit beleid een beetje gelijk opgaat.Dat geldt ook voor het elektronisch patiëntenvolgsysteem. Ik denk
altijd dat het nergens goed voor is dat de verzekeraars alles weten, want
dan weten zij ook of zij moeten uitkeren. Verzekeraars zijn vooral goed in
het verzekeren van betonnen palen onder water en niet van meer risico. Maar
het is waar dat zij dat nu ook al weten. Toch vraag ik graag aandacht voor
de privacy, want het geeft toch een ongemakkelijk gevoel dat men alle rekeningen
van je specialist ziet als je een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangaat.
Het lijkt mij geen fluitje van een cent, maar wel een heel goede zaak. Ik
hoop dat dergelijke dingen een beetje gelijk oplopen. Gesteld dat er na de
evaluatie toch wijzigingen zijn, dan hoop ik dat er nog voldoende mogelijkheden
zijn om op enigerlei wijze in te grijpen. Anders zijn wij een heleboel dingen
kwijt.Voorzitter! Mijn fractie is na deze beantwoording natuurlijk meer dan
van harte geneigd om het wetsvoorstel te steunen.Mevrouw Schoondergang-Horikx (GroenLinks):Voorzitter! Ook ik bedank de heer Oudkerk en de minister voor de beantwoording.De heer Oudkerk heeft benadrukt dat de reden voor dit wetsvoorstel was
dat de verpleeghuizen in de praktijk last hadden van artikel 13; ik vat het
heel kort samen. Hij heeft ook gezegd dat hij concurrentie in de aflevering
van medicijnen helemaal niet zo slecht zou vinden. Ik kan mij daar iets bij
voorstellen als die concurrentie zich toespitst op de dienstverlening. Dan
ben ik daarmee eens. Ik heb aangekaart dat het meten met twee maten is dat
wij het heel vanzelfsprekend vinden dat ziekenhuisapotheken grote kortingen
bedingen bij de fabrikant en dat wij daar negatief tegenover staan bij dorps-
en stadsapotheken. Ik heb daarop geen duidelijk antwoord gekregen.Dit wetsvoorstel betreft inderdaad een mag-bepaling: je mag kiezen voor
een stadsapotheker of een ziekenhuisapotheker. Ook de individuele particuliere
patiënt mag kiezen of hij naar de stadsapotheker dan wel de ziekenhuisapotheker
gaat. Die mag-bepaling is wel gebaseerd op de kortingen. Die zijn een voorwaarde,
want anders heeft het weinig zin om te kiezen. Het wetsvoorstel geeft een
opening voor concurrentie in de strijd om de klandizie van de patiënt.
De heer Oudkerk kan wel zeggen dat samenwerking tussen alle partners hem een
lief ding waard is. Als er echter een concurrentiestrijd ontbrandt om de klandizie
van de patiënten, spoort dat niet met elkaar.De minister heeft toegelicht dat dit wetsvoorstel past in het totale beleid
en dat het heel plezierig is om budgettering van poliklinische voorschrijvingen
van geneesmiddelen mogelijk te maken, de zogenaamde poliklinische budgettering.
Daarvoor is die gescheiden administratie nodig, die er ook komt, van klinisch
en poliklinisch voorgeschreven medicijnen. Nieuw voor mij is dat dit ook geldt
voor de administratie van de extramurale apotheken. Het voordeel daarvan is
dat er ook inzicht komt in het voorschrijfgedrag van huisartsen. Net was al
aan de orde dat het misschien handig zou zijn om ook de huisartsen te budgetteren,
maar de minister heeft voorbeelden aangehaald waaruit blijkt dat dit niet
bepaald werkt. Er zullen wel afspraken moeten komen over het voorschrijfgedrag,
niet alleen tussen specialisten en huisartsen, maar ook voor huisartsen sec.
Ik hoop dat dit ook in de FTTO's zit.Er zijn zorgen uitgesproken over de apothekers op het platteland, die
gevaar zouden lopen om te verdwijnen. De heer Oudkerk heeft gezegd dat hij
er niet aan moet denken dat zij zullen verdwijnen. Hij gelooft er ook niet
echt in. Ik vind hem optimistisch in dat opzicht. De minister heeft gezegd
dat zij er ook niet zo in gelooft dat zij verdwijnen, maar zij heeft nog iets
anders gezegd. Er is door deze ontwikkeling een neerwaartse druk op de klandizie
voor de stads- en dorpsapotheker, maar er is ook een opwaartse druk in verband
met de toegenomen thuiszorg, die leidt tot een toenemend beroep op de apotheker.
De toekomst zal uitwijzen of zij daarin gelijk heeft. Het vervelende is echter
dat de apotheker in de huidige situatie deze taken heeft. Het zou dus best
kunnen dat in de jaren die het nog duurt voordat de apotheker zijn nieuwe
taken heeft, de apothekers op het platteland weggeconcurreerd worden. Wat
denkt de minister te doen om dat te voorkomen?Voorzitter! Ik ben tevreden over de toezegging dat er een invoeringsoverleg
komt met de partners in de zorg. Ik wil echter nog wel heel duidelijk horen –
hiermee sluit ik mij aan bij anderen die hier al over gesproken hebben –
dat pas als een en ander tot tevredenheid is geregeld, tot invoering van de
wet wordt overgegaan. Ik voeg daar nog de vraag aan toe of de Eerste Kamer
daar alsdan nog haar tevredenheid over kan uitspreken.De heer Oudkerk:Voorzitter! Ik dank de woordvoerders voor hun inbreng in tweede termijn.
Ik kom meteen op de woorden van de heer Werner. Wat hij zei, trof mij namelijk
in positieve zin. Hij zei dat 90% van wat ik gezegd heb, niets met het initiatiefvoorstel
te maken heeft. Je kunt dit natuurlijk op twee manieren opvatten, maar ik
vat het op de volgende manier op. Ik besef heel goed dat, als je een of twee
woordjes wijzigt in een wet, dit een veelheid aan effecten kan hebben, soms
zelfs op terreinen waarop je dat niet verwacht. Tijdens de voorbereiding heb
ik dit heel duidelijk gemerkt. Die zaken behoren er evenwel allemaal bij betrokken
te worden, omdat één woordje een hele wereld van verschil kan
uitmaken. Daar zijn voorbeelden te over van, maar die zal ik niet allemaal
noemen. Om die reden hechtte ik er echter waarde aan om zeker tijdens de plenaire
behandeling van dit wetsvoorstel hier over die 90% te spreken. Als je alleen
maar een paar woorden wijzigt, heb je namelijk nog niet bereikt dat verpleeghuizen,
ziekenhuizen en openbare ziekenhuisapothekers het zo mogen doen, zoals het
in ieder geval mij het meest doelmatig en efficiënt lijkt. Ik heb, wat
dat betreft, dus van de nood een deugd gemaakt. Ik heb zelf de overtuiging
dat er door die 90% eromheen op dit moment voldoende flankerend beleid is
om van deze op zichzelf inderdaad heel kleine wetswijziging succes te mogen
verwachten.Ik kom op de concurrentie om het zo maar te zeggen. Opgemerkt is dat keuzes
maken, concurrentie, samenwerking en marktwerking soms niet met elkaar in
evenwicht zijn. De minister heeft hier gezegd dat zij gisteren op werkbezoek
in Almere is geweest en dat iedereen daar met elkaar samenwerkt. Dat zal mij
overigens een zorg zijn. Daarna zei de minister echter dat daar geen wachtlijsten
zijn. Nou denk ik dat je in de gezondheidszorg altijd moet bekijken wat uiteindelijk
het beste effect heeft voor de patiënt. Ik kan niet over de situatie
in Almere oordelen. Als het echter zo is dat daar door samenwerking een betere
situatie is ontstaan voor de patiënt die hulp zoekt bij de huisarts,
de apotheek of het ziekenhuis, dan zou ik zeggen: op naar meer samenwerking.
Ik wil hier eigenlijk wel een duidelijke uitspraak over doen. Als de Nederlandse
mededingingsautoriteit – ik heb in de Tweede Kamer al begrepen dat de
minister hier met de heer Kist over gaat praten – zegt dat dit niet
van de wet mag, dan denk ik dat je niet alleen onmiddellijk een ontheffing
moet aanvragen, als je tot dat samenwerkingsverband in Almere behoort, maar
dat je die ook gehonoreerd moet krijgen. Het zou namelijk van de zotte zijn
dat, als je in een regio uiteindelijk iets geregeld hebt waardoor de meeste
problemen voor patiënten zijn opgelost, er een mededingingsautoriteit
zou zijn die zegt: het spijt mij, maar de wet zegt dat dit niet mag; u moet
dus maar met elkaar gaan concurreren. Als wij zo ver komen met onze gezondheidszorg –
ik weet nog veel meer voorbeelden, maar dan ga ik ver over de 90% van de heer
Werner heen – dan zijn wij volstrekt op de verkeerde weg. En wat mij
betreft, is die weg ook onacceptabel.Over die ING-folder waar de heer Werner het over had, kan ik niets zeggen. Ik heb die namelijk niet in de bus gehad. ING en Postbank
werken volgens mij trouwens samen.De heer Van den Berg heeft geen punten meer naar voren gebracht, waarop
ik nog zou moeten ingaan. Hetzelfde geldt voor mevrouw Ter Veld. Zij heeft
nog een vraag over het platteland aan de minister gesteld.Mevrouw Schoondergang ben ik nog een verklaring schuldig over de hoge
bedingen van ziekenhuisapothekers bij kortingen. Dat vinden wij allemaal prima,
maar de openbare apothekers zouden dat niet mogen. Ik heb daar een duidelijke
reden voor. Ziekenhuisapothekers – zo is het systeem nu eenmaal –
kunnen met het geld wat zij verdienen als zij een korting van 80% bedingen
op een bepaald middel weer zorg kopen, want dat geld vloeit regelrecht terug
naar het ziekenhuis. In goed Hollands: er kan dan weer iemand worden geholpen
aan een bed of in de polikliniek. Dat geldt niet voor de openbare apothekers.
Het geld dat de openbare apothekers overhouden als zij een korting bedingen,
komt niet ten goede aan de patiënt, maar aan de openbare apotheken. Dat
was ook altijd mijn bezwaar daartegen. Ik gun iedereen alles, maar kijkend
naar het betaalde premiegeld door de burgers lijkt mij dit geen ideale situatie.Dan de concurrentiestrijd en de afspraken op regioniveau. Ik denk niet
dat de plattelandsapotheker wordt weggeconcurreerd door de grote politheken
van samenwerkende ziekenhuizen. De heer Werner heeft daar een aantal voorbeelden
van genoemd. Mevrouw Schoondergang zegt dat de plattelandsapotheker straks
meer adviezen gaat geven en dat hij zich meer met de thuiszorg bemoeien, zodat
hij een heel andere functie krijgt. Naar mijn stellige overtuiging is dat
nu al gaande, gezien ook de andere ontwikkelingen in de geneesmiddelenvoorziening.
De zorg extramuraliseert bijna volledig. Vroeger gebeurde alles in het ziekenhuis,
maar als je nu aan een blindedarm wordt geopereerd, dan ben je een dag later
al thuis. Dat geldt ook voor veel grotere operaties. Vervolgens wordt er gewerkt
met genees- en hulpmiddelen, soms ook met infusen. De plattelandsapotheker
krijgt dus heel snel een andere taak. Kijkend naar het beleid dat de minister
zojuist heeft aangegeven – eerst zouden de apotheekhoudende huisartsen
en de plattelandsapothekers uit Nederland moeten worden verbannen, maar zij
is van die zienswijze teruggekomen en daardoor is het beleid veranderd –
ben ik van mening dat zij niet zullen worden weggeconcurreerd. Sterker nog,
misschien hebben ze een nog wel betere concurrentiepositie ten opzichte van
de grote politheken, want die zie ik nog niet in busjes rondrijden om overal
bij patiënten op het platteland van alles te doen.Mevrouw Schoondergang-Horikx (GroenLinks):Dat zie ik de apotheken ook nog niet doen, in ieder geval niet de huidige
apotheken. Hoe wordt de relatie met wat vroeger het witgele en het groene
kruis was? Het heeft nog allerlei andere namen gehad. Van die kant verzorgt
men al die hulpmiddelen. Die komen niet bij de apotheek vandaan. Als er een
andere structuur moet komen in de gezondheidszorg, dan moet dat ook worden
meegenomen.De heer Oudkerk:Voorzitter! Als ik mij verkeerd heb uitgedrukt, dan excuseer ik mij daarvoor,
maar ik heb het met name over de chronische medicatie die een patiënt
gebruikt. Er komen steeds meer hoogwaardige middelen. Die kunnen ziekenhuisopnames
soms vervangen. Mensen boven de 75 jaar krijgen vaak een veelheid aan specialistische
zorg. Ze gebruiken een veelheid aan medicijnen. De apotheker is als geen ander
in staat om zowel adviezen te geven over wat wel en wat niet kan en op welk
moment als te zorgen voor begeleiding van bepaalde zaken. De apotheker heeft
een zeer gedegen en langdurige opleiding gehad. Mijns inziens kan hij of zij
die gebruiken op een manier die geen enkele andere zorgverlener in Nederland
kan. Daarmee dient men zijn concurrentiepositie ten opzichte van andere zorgverleners.Minister Borst-Eilers:Voorzitter! De heer Werner heeft nog zorgen geuit, maar je moet toch een
keer een stap durven zetten. In de gezondheidszorg hangt alles met alles samen.
Niet alles kan op alles wachten. Dat neemt niet weg dat zijn zorg niet van
realiteitszin is ontbloot. Ik herhaal mijn toezegging dat ik invoeringsoverleg
zal voeren. Ik zal het wetsvoorstel niet invoeren – het gaat om een
KB – voordat ik dat echt verantwoord acht. Dan moet er sprake zijn van
dezelfde opvattingen en dezelfde interpretaties van wat er moet gebeuren.De heer Werner (CDA):Mijnheer de voorzitter! Ik heb in tweede termijn nog niet bekendgemaakt
hoe wij staan tegenover dit wetsvoorstel. Met deze nadrukkelijke toezegging
zullen wij ook als CDA dit voorstel van wet van de heer Oudkerk steunen.Mevrouw Schoondergang-Horikx (GroenLinks):Dat geldt ook voor GroenLinks.Minister Borst-Eilers:Hartelijk dank, ook namens de heer Oudkerk. Ik zou er als minister verantwoordelijk
voor de kostenbeheersing bij de geneesmiddelen helemaal geen belang bij hebben
als ik tot invoering zou overgaan als ik wist dat het niet verantwoord was.
Als er U-bocht- en afwentelingsbewegingen gaan ontstaan, heb je het nakijken
op het punt van de kostenbeheersing. De mogelijkheid is geopperd dat de specialist
zal gaan afwentelen op de huisarts, waardoor iemand met een huisartsenrecept
naar de politheek zal moeten. Het budgetteren is gekoppeld aan de voorschrijvers
en niet aan de afleveraars. Als de zorgverzekeraar in de administratie ziet
dat er door een huisarts is voorgeschreven, legt hij de afrekening daar. Is
dit door de specialist gedaan, dan legt hij de afrekening bij de specialist.
Ik heb net uitgelegd dat de huisartsen hier geen belang hebben, omdat hun
praktijkassistenten op de tocht komen te staan als zij de 300 mln. niet halen.
Het is een aan alle kanten afgegrendelde constructie. Het is goed dat alle
spelers rond de tafel dat beseffen.Ik zeg graag toe dat ik zal blijven zorgen voor een goede spreiding van
apotheken. Ik zeg in de richting van mevrouw Schoondergang dat het risico
dat er dramatische dingen gaan gebeuren niet reëel is. Dit kan niet op
korte termijn. In de eerste plaats is er de 60/40-verhouding en in de tweede
plaats zullen komend jaar de FTTO's van start gaan. Het wordt dan regel dat
de apothekers die daar een rol vervullen, hier ook een deel van hun inkomsten
van krijgen. Dat heeft weer consequen ties voor de rest, maar
we zijn met de KNMP bezig om een nieuwe honoreringsstructuur op te bouwen,
bestaande uit de nieuwe taken. Dat zal betrekkelijk snel gaan. Voor die tijd
zullen zich al die risico's niet kunnen voordoen, omdat er door de 60/40-afspraak
een zeer forse vertraging is.Ik ga nog even terug naar de inbreng van de heer Werner. Ik ben het met
de heer Oudkerk eens. Als de situatie, zoals er in Almere en gelukkig ook
op enkele andere plaatsen in het land gewerkt wordt, niet goedgekeurd wordt,
moet er ontheffing plaatsvinden of moet er een aanwijzing komen in de richting
van de NMA door de minister van Economische Zaken over de wijze waarop om
te gaan met de gezondheidszorg. Het lijkt me niet goed om meteen met dit soort
vervelende maatregelen aan de slag te gaan. Ik denk dat het gesprek tussen
mij en de heer Kist – die in zijn hart bij de gezondheidszorg goede
kwaliteit natuurlijk van belang acht – veel kou uit de lucht kan nemen.Ik ben Postbankcliënt en ik heb die aanbieding ook gekregen. Ik denk
dat de farmaceutische industrie een goede toekomst tegemoetgaat. De nieuwe
ontwikkeling op het gebied van de geneesmiddelen, denk aan gerichte nieuwe
geneesmiddelen voor de kankerbehandeling, maakt dat het geen slechte belegging
zou zijn. Maar we blijven er wel voor strijden dat de prijzen van de geneesmiddelen
in Nederland omlaaggaan, waarbij ik het dan vooral over de wat oudere geneesmiddelen
heb.Ik wil graag tegen mevrouw Ter Veld zeggen dat de aandacht voor de privacy
blijft. Er moeten na evaluatie wijzigingen mogelijk zijn. Sommigen van u zeiden
dat het wetje bestaat uit een zinnetje veranderen. Het is mij niet helemaal
helder wat er dan gewijzigd moet worden. Ik doe echter graag de toezegging
van een evaluatie. Het is een algemene regel dat je, als iets anders uitpakt
dan gedacht, daarop terug moet durven komen.Mevrouw Schoondergang heeft gevraagd of er afspraken komen voor het voorschrijfgedrag
van huisartsen. De huisartsen werken aan het invoeren van een elektronisch
voorschrijfsysteem, gebaseerd op richtlijnen die zij ontwikkeld hebben voor
het voorschrijven van geneesmiddelen door huisartsen. Los van hun overleg
met de specialisten is er een arsenaal aan geneesmiddelen dat vooral door
de huisdokter wordt voorgeschreven. De afspraken daarover zijn voor het grootste
deel al gemaakt.Mevrouw Schoondergang-Horikx (GroenLinks):Voorzitter! Wordt, voordat het wetsvoorstel wordt ingevoerd en na het
overleg met alle partners, de Eerste Kamer nog ingeschakeld?Minister Borst-Eilers:Ik heb de Kamer reeds toegezegd, verslag te doen van het overleg.De beraadslaging wordt gesloten.Het wetsvoorstel wordt zonder stemming aangenomen.Sluiting 16.21 uur 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-ek-19992000-179-198.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl