Behandeling van: het wetsvoorstel Wijziging van de Ziekenfondswet en de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen in verband met het invoeren van de aanspraak op medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis (25258)
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-10 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 1998-1999, pag. 468-481

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

21-01-1999

Eerste Kamer der Staten-Generaal

1998-1999

nr. 15, pagina 468-481

22-12-1998

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties over kamerdossier

Kamerdossier 25258Toon publicaties die dit dossier behandelen

 
 
 Publicaties in vergadering

Stemming in verband met het wetsvoorstel Wijziging van de Wet op de kansspelen (speelautomaten) (25727)Pagina 481-481
Behandeling van: het wetsvoorstel Wijziging van het Burgerlijk Wetboek, het Buitengewoon Besluit Arbeidsverhoudingen 1945 en van enige andere wetten (26257)Pagina 453-459
Behandeling van: het wetsvoorstel Nadere wijziging van een aantal socialezekerheidswetten en enige andere wetten, houdende technische alsmede enige andere wijzigingen (Veegwet SZW 1998) (26239)Pagina 459-467
Stemmingen in verband met het wetsvoorstel Wijziging van de Wet van 16 december 1993 tot wijziging van de Wet op de rechterlijke organisatie, de Algemene wet bestuursrecht, de Wet op de Raad van State, de Beroepswet, de Ambtenarenwet 1929 en andere wetten, alsmede intrekking van de Wet administratieve rechtspraak overheidsbeschikkingen (voltooiing eerste fase herziening rechterlijke organisatie, Stb. 650) (uitstel verval artikel 8:2 van de Algemene wet bestuursrecht) (26077), en over:de motie-Jurgens/Hirsch Ballin over de invoering van beroep tegen algemeen verbindende voorschriften (26077, 53f)Pagina 481-482
Behandeling van: het wetsvoorstel Wijziging van de Ziekenfondswet en de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen in verband met het invoeren van de aanspraak op medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis (25258)Pagina 468-481
Behandeling van: het wetsvoorstel Regelen ter beheersing en versnelling van de procedures inzake de aanleg van de vijfde baan van de Luchthaven Schiphol (Wet procedures vijfde baan Schiphol) (25863)Pagina 433-452
Presentie en opening (dinsdag 22 december 1998)Pagina 433-433

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 75 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Aan de orde is de behandeling van: het wetsvoorstel Wijziging
van de Ziekenfondswet en de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen
in verband met het invoeren van de aanspraak op medisch-specialistische zorg,
verleend door of vanwege een ziekenhuis (25258).De beraadslaging wordt geopend.De heer Boorsma (CDA):Mijnheer de voorzitter! 'Eén geïntegreerd budget, één
financieringsstroom van verzekeraars naar de ziekenhuisorganisatie en één
aanspreekpunt voor de verzekeraar', zo omschreef de minister in de memorie
van toelichting de geïntegreerde organisatie, die wel wordt aangeduid
als het ziekenhuis-nieuwe-stijl. Dat is neergelegd in dit wetsvoorstel en
het voorlopig eindpunt van een discussie die volgens de memorie van toelichting
is begonnen in 1989. Mijns inziens begon de discussie al een paar jaar eerder,
onder andere met een rapport van het CDA en met het daaropvolgende rapport
van de commissie-Dekker, terwijl ook in de jaren zeventig al is gesproken
over de positie van de medisch specialist.De positie van de vrij gevestigde specialist is 'des Pudels Kern'. Er
zijn maar weinig organisaties die het hart van het werk uitbesteden aan derden,
zoals ziekenhuizen dat doen met de vrij gevestigde specialisten. Hoewel de
CDA-fractie kan instemmen met het wetsvoorstel, meen ik dat het einde van
de discussie niet in zicht is, juist door dat merkwaardige fenomeen dat ik
schetste en doordat de constructie die hier wordt voorgesteld, ook een merkwaardige
hybride is. Ik zei daarom: een voorlopig eindpunt.Eerst iets over de loop van het wetsvoorstel, die ook merkwaardig is geweest.
Tijdens de behandeling van de wet wordt onduidelijk of na aanvaarding van
de wet de vrij gevestigde specialisten nog wel vrije ondernemers kunnen blijven.
Er wordt een convenant gesloten met de staatssecretaris van Financiën
en die van Sociale Zaken voor de fiscale kanten respectievelijk de socialeverzekeringsaspecten.
Het convenant wordt opgenomen in een addendum en alle partijen lijken tevreden.Het voorstel is inmiddels met addendum in de Eerste Kamer gekomen. Hier
worden enkele kritische vragen gesteld door de Partij van de Arbeid en het
CDA. Er komt een memorie van antwoord en dan zijn de poppen aan het dansen.
Er lijkt een groot verschil in formulering, in interpretatie tussen het ministerie
enerzijds en het addendum anderzijds. Een verschil van inzicht wat ook duidelijk
merkbaar is in het veld, onder andere bij de orde en bij een door de orde
geraadpleegd advocatenkantoor. Er volgt dan een nader voorlopig verslag met
kritische vragen, nu niet alleen van de twee eerder genoemde fracties maar
ook van de VVD en D66. Het vorige kabinet had het wetsvoorstel al willen afhandelen
maar de minister heeft een kink in de kabel laten komen. Achteraf is gebleken
dat ze na het nader voorlopig verslag de landsadvocaat heeft ingeschakeld
om duidelijkheid te scheppen. Na het rapport van de landsadvocaat van 24 juli
1998 heeft de minister pas in de nadere memorie van antwoord van 6 november,
zo'n vijf maanden later, orde op zaken gesteld en helderheid verschaft. In
de derde ronde die toch nog nodig bleek, zijn nog enkele punten op de i gezet.Waarom heeft de minister zo lang gewacht met het verwerken van het commentaar
van de landsadvocaat? Die vraag is al eerder door ons aan de orde gesteld,
ik dacht in de derde ronde, maar het antwoord is toch niet geheel bevredigend,
waar de minister schrijft dat zij de tijd nodig heeft gehad om de nodige zorgvuldigheid
te betrachten; zorgvuldigheid waarop ook is aangedrongen in dit huis. Het
lijkt mij dat met dezelfde zorgvuldigheid diezelfde antwoorden ook geschreven
hadden kunnen worden in augustus of september.Is het rapport van de landsadvocaat verhelderend? Ja, maar het laat ook
de vele kieren zien in de wetgeving; kieren die zijn ontstaan juist door te
kiezen voor een hybride constructie. Juist doordat de landsadvocaat zoveel
onduidelijkheden constateert, is de minister gedwongen geworden – en
dat is een goede zaak, denk ik – om in elk geval via de schriftelijke
discussie met dit huis de nodige duidelijkheid te creëren, en onze fractie
meent dat dit in de meeste gevallen ook is gebeurd, eindelijk na drie rondes.
Zelf heeft het CDA geprobeerd een bijdrage te leveren aan die duidelijkheid
door volop mee te doen in de drie schriftelijke rondes. De meeste van onze
vragen zijn uiteindelijk ook bevredigend beantwoord, waarvoor onze dank.Eén vraag is tot twee keer toe gesteld en niet bevredigend beantwoord.
Kennelijk is de vraag onzerzijds niet helder genoeg geweest. Juist omdat in
de interpretatie van het addendum, het declaratierecht en de zeggenschap over
het specialistenhonorarium zo centraal staan, vroeg ik de minister de factoringpraktijk
als voorbeeld te nemen om de wijze van declareren en de verhouding tussen
het ziekenhuis en de specialist nader te analyseren in termen van factoring.
Door het zo te vragen, kan ik toch onmogelijk hebben gesuggereerd dat de CDA-fractie
vindt dat de specialisten of het ziekenhuis maar tot factoring zouden moeten
overgaan. Het ging ons om het denken in termen die gangbaar zijn in die relaties
welke gekenmerkt worden door factoring. Als een bedrijf een factor inschakelt,
wordt de inning van de rekeningen bij talloze debiteuren vervangen door één
relatie met de factor, zoals ook in dit wetsvoorstel de vele relaties tussen
de specialisten en de ziekenfondsen worden vervangen door een relatie met
de ziekenhuisdirecteur. Echter, het contract met zo'n factorbedrijf kan vele
vormen aannemen en bijvoorbeeld al dan niet cessie van vordering inhouden.
Wij wilden deze metafoor gebruiken, juist om de minister in die termen meer
duidelijkheid te laten verschaffen over hoe de relatie moet worden gezien
tussen de medisch specialist aan de ene kant en het ziekenhuis aan de andere
kant waar het gaat om de declaratie. Dat is dus niet gelukt. Het aardige is
overigens wel, dat blijkens het rapport van de landsadvocaat, met name sectie
3.4.17, de landsadvocaat wel denkt in die meer genuanceerde en gespecificeerde
termen waarom wij gevraagd hadden door te verwijzen naar een factoringpraktijk.Maar goed, de duidelijkheid lijkt op de meeste punten toch gekomen. De
minister schrijft in de nota naar aanleiding van het verslag dat 'de jure
de wetswijziging geen verandering brengt in de bestaande zeggenschapsverhoudingen
over de honorariumopbrengsten en de vrij gevestigde medisch specialisten'. Daar draait alles om. Want daardoor kunnen de specialisten vrije
ondernemers blijven in de geest van het addendum. Leve de duidelijkheid! Laat
de wet van kracht worden!Toch knaagt er iets aan mijn bereidheid tot acceptatie en dat is mijn
gevoel als econoom. Om ondernemer te zijn, moet je financiële risico's
lopen. De professionele risico's van de uitoefening van het vak in het kader
van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, lijken mij minder relevant.
Of vergis ik mij daarin? Het vrije ondernemerschap betreft mijns inziens met
name de financiële risico's van de declaraties. Maar wat zijn dan die
risico's? Als de vrijgevestigde specialist alleen bij het ziekenhuis kan/mag
declareren, wat is dan het risico dat debiteurenrisico wordt genoemd?Mijnheer de voorzitter! Ik veroorloof mij een uitstapje. Ik heb vroeger
's zomers veel op het land gewerkt en met name bij de aardappeloogst. U weet
wellicht dat consumptieaardappelen over het algemeen machinaal worden gerooid
waardoor je ze kunt rapen. Veelal wordt dat per 100 meter betaald. Pootaardappelen
moeten met een schopje worden gerooid en dat wordt per kist betaald. Als het
slecht weer is of als je langzaam werkt, verdien je ook minder. Dat zijn risico's
van dat vak. Maar ook al liep je risico's in de betaling van dit stukloon,
het lijkt mij dat ik toch gewoon arbeider in loondienst was. Nu wil ik bepaald
niet de medisch specialisten zomaar vergelijken met deze landarbeiders die
toch in loondienst werken, maar ik zei al dat er iets aan mij als econoom
knaagt. Is het toch niet zo dat de vrij gevestigde medisch specialisten na
aanvaarding van deze wet inderdaad risico's lopen vergeleken met die landarbeider,
risico's van minder klandizie en van onzekerheid over het uiteindelijke tarief
wat je krijgt en over de vraag of je uiteindelijk niet in stukloon terecht
bent gekomen? Ik ben benieuwd naar de reactie van de minister? Ik denk dat
ze zal moeten aantonen dat mijn inzicht onjuist is, want anders zal wellicht
de hele constructie op drijfzand lijken te rusten, een constructie waarbij
er dus een addendum is waarbinnen partijen elkaar gevonden hebben. Zolang
de minister, de staatssecretaris van Financiën, de staatssecretaris van
Sociale Zaken, de organisaties ZN en NVZ en de orde elkaar in dat compromis
vinden, zullen ze niet in het drijfzand wegzakken. Maar dan is het inderdaad
de overeenkomst tussen al deze partijen waar het uiteindelijk om draait en
dan is wellicht de kritiek onzerzijds dat de wet te weinig regelt en te veel
aan die afspraken heeft overgelaten.In dit verband nog een vraag. Stel je eens voor dat de medewerkersovereenkomsten
tussen de medisch specialist en een ziekenfonds niet tot stand komen, omdat
er een 'maverick' is, iemand die niet helemaal af wil gaan op de overeenkomsten
die tussen die koepelorganisaties zijn gesloten. Heeft deze medisch specialist
dan toch nog de mogelijkheid, zoals ook de landsadvocaat lijkt aan te geven
in zijn rapport, een patiënt expliciet te vertellen dat er dus geen medewerkersovereenkomst
tot stand is gekomen tussen deze 'maverick' enerzijds en het ziekenhuis anderzijds
en hem erop te wijzen dat er straks niet gedeclareerd kan worden bij het ziekenfonds?Ik heb nog een vraag over de representativiteit van de orde, een van de
punten die regelmatig terug is gekomen in de discussie en waar natuurlijk
toch iets van onvrede is blijven hangen, in elk geval bij de orde en misschien
ook wel in dit huis. Het standpunt lijkt te zijn dat de orde een rol kan spelen
in de onderhandelingen tussen het ziekenhuis en het ziekenfonds. Ik baseer
mij dan op de nadere memorie van antwoord, blz. 9, waar de minister termen
gebruikt als 'voor de hand ligt', 'redelijk' en 'verstandig'. Duidelijker
is zij als het gaat om de rol van de orde in de onderhandelingen met het COTG
over de tarieven die later in rekening kunnen worden gebracht. De CDA-fractie
heeft in de schriftelijke behandeling met opzet niet zo veel aandacht aan
dit onderwerp geschonken, want de orde is een van de spelers in het maatschappelijk
middenveld en wij moeten als medewetgever terughoudend zijn in het afgrenzen
van de rollen in dat middenveld. Datzelfde mag volgens ons ook van de andere
wetgever, in casu de regering, worden verwacht. De CDA-fractie wil de minister
dan ook uitnodigen om het aan het middenveld over te laten welke rol de orde
waar speelt en zij is natuurlijk benieuwd naar de reactie van de minister
hierop. Waarom wil zij wel de representativiteit van de orde op landelijk
niveau erkennen waar het gaat om het COTG en niet voor de andere nationale
bestuursorganen?Mijnheer de voorzitter! Tot slot nog een enkel detail. Door de lengte
van de periode van behandeling zijn in elk geval bij mij enkele details weggezakt,
ook al heb ik mij goed op dit debat voorbereid. In de memorie van antwoord
is een evaluatieonderzoek toegezegd van de experimenten met de specialistenhonorering
in vijf regio's. Dit was toegezegd voor het voorjaar van 1998. Het is nu december
1998. Heb ik dat stuk over het hoofd gezien? Zo niet, waarom is het er nog
niet?In de tweede plaats wijs ik erop dat de minister heeft geantwoord op onze
vraag waarom in de wet geen bepaling is opgenomen die regelt dat de niet met
de wet in overeenstemming zijnde overeenkomsten komen te vervallen. Ik doel
dan op de overeenkomsten tussen de specialisten enerzijds en de ziekenfondsen
anderzijds. De minister schreef dat zo een bepaling overbodig is. Als ik het
rapport van de landsadvocaat lees, denk ik dat onze vraag terecht was. Zie
bijvoorbeeld de opmerking van de landsadvocaat in sectie 3.4.2 of aan het
einde van 3.4.3. Die kritische analyse van de landsadvocaat op dit punt was
overbodig geweest, als de minister in de wetswijziging een bepaling had opgenomen
die expliciet de beëindiging van bestaande medewerkersovereenkomsten
had geregeld.Mijnheer de voorzitter! Ik begon met een citaat uit de memorie van toelichting,
maar dit begon eigenlijk nog met iets daarvoor, namelijk 'één
prijs per product'. Dat schreef de minister in maart 1997. In de memorie van
antwoord van april 1998, dus meer dan een jaar later, wordt gesteld: 'Hoewel
met het wetsvoorstel wordt beoogd te komen tot één geïntegreerde
nota, één declaratie, één financiële stroom,
(...), uiteindelijk staat mij daarbij tevens het ontwikkelen van één
bekostigingssystematiek voor ogen. Daar wordt nu aan gewerkt.' Dat was in
april 1998 en – wederom – het is nu december 1998, meer dan anderhalf
jaar na de memorie van toelichting. Wil de minister mij uitleggen waarom een
en ander zo langzaam gaat of heb ik een ander belangrijk stuk gemist? In de nadere memorie van antwoord stelt de minister andermaal dat het
debiteurenrisico bij de medisch specialist rust als hij vrijgevestigd is.
Eerder heb ik al gevraagd welke risico's dit debiteurenrisico nu eigenlijk
inhoudt. Die vraag vind ik niet voldoende beantwoord. Misschien staat de minister
op dit punt ook wel met een mond vol tanden, want als de medisch specialist
in die ziekenhuisorganisatie deel uitmaakt van de organisatie ziekenhuis nieuwe
stijl, binnen het afgesproken deelbudget blijft en vervolgens declareert bij
de economisch directeur, wat kan dat debiteurenrisico dan inhouden?Onze slotconclusie wil ik als volgt formuleren. De memorie van toelichting,
de memorie van antwoord, de nadere memorie van antwoord en al die stukken
zijn uiterst boeiend. Zij hebben onze instemming doch beweren meer dan de
Wet formuleert. Heeft de regering als wetgever eigenlijk wel voldoende expliciet
geregeld?Tot slot, mijnheer de voorzitter, wil ik namens de CDA-fractie –
dit is het laatste wetsvoorstel van de laatste vergaderdag van dit jaar –
de minister en haar medewerkers op het ministerie, de voorzitter, de vervangend
voorzitter, de collegae en alle medewerkers van dit huis die ons altijd zo
voortreffelijk ten dienste staan, een goede kerst toewensen en al het goede
voor 1999.De voorzitter:Ik dank u voor uw vriendelijke woorden en ik wens u in gelijke mate prettige
feestdagen.De heer Dees (VVD):Mijnheer de voorzitter! Toen de Tweede Kamer op 27 januari 1998 het nu
voorliggende wetsvoorstel aanvaardde, leek de bel voor de laatste ronde, de
bespreking in dit huis, zeer nabij. Er was brede overeenstemming over vier
belangrijke doelstellingen van het wetsvoorstel, die ook wij onderschrijven: - het streven naar een geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf,
het ziekenhuis van de komende eeuw;- blijvende betrokkenheid in overigens
verschillende gradaties van medisch specialisten bij de zorginhoud en de totstandkoming
van overeenkomsten en tarieven;- handhaving, zeker waar men dat zelf
wenst, van het zelfstandige beroep van specialist inclusief de daarbij behorende
fiscale en sociaal-verzekeringsrechtelijke kenmerken;- een geïntegreerd
declaratieverkeer van het geïntegreerde ziekenhuis naar de verzekerden.Voorzitter! Deze brede overeenstemming lag bovendien vast in het wetsvoorstel,
in een convenant tussen partijen en in een addendum voor de overeenkomst-ziekenhuisspecialist
dat kon rekenen op instemming van de staatssecretarissen van Financiën
en Sociale Zaken. Die instemming was belangrijk voor het waarborgen van het
vrije beroep.De belangrijkste partijen, de zorgverzekeraars, de ziekenhuizen en de
specialisten, bleken het dus eens te zijn, al heb ik in de loop van de lange
procedure dat woord 'bleken' regelmatig moeten vervangen door het woord 'leken'.
Ik kom daar straks nog op terug.De Tweede Kamer aanvaardde het wetsvoorstel met algemene stemmen en amendementen
van het onvermijdelijke lid Oudkerk werden ingetrokken. Het zag er dus goed
uit en de VVD-fractie in de Eerste Kamer overwoog zelfs, voor te stellen om
dit wetsvoorstel als hamerstuk te aanvaarden. Verschillende fracties vonden
het desalniettemin noodzakelijk om enkele vragen te stellen. Het antwoord
van de regering op die vragen maakte het helaas onmogelijk om op dat moment
in te stemmen met de gekozen lijn. Deze antwoorden, opgenomen in de memorie
van antwoord, leidden ertoe dat eerdere garanties over de handhaving van het
zelfstandige beroep van medisch specialisten op de tocht kwamen te staan,
terwijl er tevens sprake leek te gaan zijn van een hiërarchische verhouding
tussen ziekenhuisdirectie en medisch specialisten. In artikel III van het
wetsvoorstel is nu juist vastgelegd dat er geen sprake is van een eenzijdige
hiërarchische verhouding.Voorzitter! In de nadere memorie van antwoord is een en ander volgens
onze waarneming teruggedraaid en is de juiste koers – deze was aangegeven
bij het einde van de beraadslaging in de Tweede Kamer – hernomen. Wij
leggen de minister de vraag voor hoe deze deraillering heeft kunnen optreden.
Voor ons was dit toch wat merkwaardig, gelet op de brede consensus die er
aan het einde van de behandeling in de Tweede Kamer was.Het wetsvoorstel zelf regelt overigens betrekkelijk weinig terzake van
het tot stand komen van het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf.
Essentieel blijft dus overeenstemming tussen verzekeraars, ziekenhuizen en
specialisten. Wat dat betreft is de reactie van de minister op onze vraag
hoe het thans staat met de consensus tussen partijen, wel wat aan de magere
kant. Op vragen onzerzijds deelt de minister mee dat op 2 september 1998 het
platform van partijen weer bijeen is geweest. De minister meldt: 'tijdens
dat overleg bleek dat er nog steeds consensus bestaat tussen partijen over
de uitgangspunten'. Die zinsnede, dat er overeenstemming is over de uitgangspunten,
suggereert in zekere zin dat er geen afspraak is of geen consensus is over
de uitwerking van de uitgangspunten.Hoe zit het nu precies? Is er overeenstemming over het geheel of is er
alleen overeenstemming over de uitgangspunten?Na aanvaarding van dit wetsvoorstel, dat eigenlijk alleen de aanspraak
van de verzekerden op een integrale verstrekking regelt, moet er nog heel
veel gebeuren, met name door partijen zelf. Partijen moeten eerst een nieuwe
zogenoemde uitkomst van overleg tot stand brengen. Daarna komen er nog overeenkomsten
tussen ziekenfondsen en ziekenhuizen, afspraken in het kader van de Wet tarieven
gezondheidszorg en een herziening van de toelatingsovereenkomsten tussen het
ziekenhuis en de medisch specialist. Dat is nog heel wat. Welke zekerheden
hebben de partijen aan de minister geboden dat dit allemaal goed zal lukken
en dat het met name zal lukken binnen het tijdsbestek dat de minister voor
ogen heeft? Kan de minister zowel over de inhoudelijke als over de procedurele
aspecten van dit managementtraject meer mededelen?Ik kom op enkele specifieke punten. De Orde van medisch specialisten heeft
de handhaving van het vrije beroep na inwerkingtreding van het wetsvoorstel
cruciaal genoemd. De minister heeft hiervoor haar best gedaan, onder andere
met de instemmende verklaring van de staatssecretarissen van Financiën
en van Sociale Zaken, als ik het goed heb gezien zowel uit Paars I als uit
Paars II. Dat is dus een dubbele garantie. Deze garanties zijn naar onze mening
zo hard ingezet, dat indien in de praktijk onverhoopt –
ik zeg dat met grote nadruk – zou blijken dat zij toch niet te handhaven
zijn, wijziging of intrekking van dit wetsvoorstel ernstig moet worden overwogen,
want anders zijn de garanties weinig waard. Overigens, terzake van het vraagstuk
van het vrije beroep of dienstverband staat onze fractie op het standpunt,
dat er voor ziekenhuizen en specialisten keuzevrijheid moet zijn. De overheid
moet niet een van de modellen afdwingen.De kwestie van de goodwillproblematiek kan bij die keuzevrijheid een rol
spelen. Wat dat betreft, stel ik de minister de vraag hoe zij staat tegenover
het idee om voor de oplossing van de goodwillproblematiek enkele regionale
initiatieven te starten, respectievelijk daar de ruimte voor te scheppen.
Ik zeg dat met name omdat wij op een andere manier met lokale initiatieven
goed ervaringen hebben opgedaan. Wellicht kan dat hier een bestuurlijk aanknopingspunt
zijn, om tot oplossingen te komen.De antwoorden van de minister over de rol van de orde als representatieve
organisatie, zowel in het kader van de Ziekenfondswet als in het kader van
de WTG, zijn nog niet geheel bevredigend. Ook ik heb uit de stukken de indruk,
dat de toezeggingen van de minister in het kader van de Wet tarieven gezondheidszorg
wat concreter zijn, terwijl in het kader van de Ziekenfondswet de rol bij
de overeenkomsten toch nog wat aan de vage kant is. Op dit terrein –
de heer Boorsma heeft er ook op gewezen – krijgen wij hier nog te behandelen
het wetsvoorstel 'raad op maat', als ik het zo even mag samenvatten. Het is
het voornemen van mijn fractie om bij dat wetsvoorstel bij de positie van
de representatieve organisaties in het algemeen daarop terug te komen. Mijn
collega Van Heukelum zal dit doen. Het hangt ook samen met onder andere vragen
die wij in de schriftelijke voorbereiding van het wetsvoorstel hebben gesteld
over het fungeren van de onderstructuur. Op dit punt maak ik bij de aanvaarding
van dit wetsvoorstel een voorbehoud, dat wij in ieder geval materieel op dit
onderwerp terugkomen. Als de minister niet antwoordt in de lijn van de memorie
van antwoord, maar in de lijn van de nadere memorie van antwoord, dan kan
ik haar nu reeds aankondigen dat onze fractie haar steun aan het wetsvoorstel
zal geven.De heer Schuyer (D66):Voorzitter! Het voortdurend wijzigen van de agenda van vandaag –
dat was nog in het laatst van de ochtend het geval – leidt ertoe dat
ik nu het woord voer en niet mevrouw Tuinstra. Zij is naar een specialist.Voorzitter! Dit voorstel is een lange weg gegaan. Ik bedoel dan niet zozeer
de parlementaire gang van de wetgeving als wel van de vormgeving van het gedachtegoed.
Immers, in de twintig jaar dat mevrouw Tuinstra in de politiek meeliep en
heeft meegedacht over het gezondheidszorgbeleid, zijn vele discussies gehoord
over de posities van de medisch specialist, over het vergoedingssysteem, over
betaling per verrichting en over dienstverband. Dat laatste was lang een woord
dat alleen fluisterend mocht worden uitgesproken, want het werkte indertijd
als een rode lap op sommige groeperingen vrij gevestigde specialisten. Er
was toen immers een redelijk groot statusverschil tussen vrij gevestigde specialisten
en specialisten in dienstverband. Dat lag allemaal buitengewoon gevoelig.De tijd heeft zijn werk gedaan. Gezond verstand, democratisering en noodzaak
tot kostenbeheersing hebben eraan bijgedragen de diverse groeperingen rond
de tafel te krijgen. Ook de politiek heeft zijn steentje bijgedragen. Ik denk
aan belangrijke rapporten als 'Medisch handelen op de tweesprong', 'Keuzen
in de zorg' en natuurlijk het rapport van de commissie Biesheuvel over de
modernisering van de curatieve zorg. De lange duur heeft een groot voordeel
gehad. We zien de specialist nu veel meer als onderdeel van een systeem, het
hele zorgsysteem. Het onderhavige wetsvoorstel kan er mogelijk aan bijdragen
om de kostenbeheersing in de hand te krijgen. Minstens zo belangrijk is, dat
het ook bijdraagt aan continuïteit van zorg voor de patiënt. Ook
draagt het bij aan de ontschotting binnen ziekenhuizen. Verder kan het ook
bijdragen aan de transmurale zorg, dus ook over de muren van het ziekenhuis
heen. Dat is toch een heel moderne trend.Bij alle geharrewar en terechte roep om duidelijkheid over de organisatorische
en juridisch-technische consequenties van dit wetsontwerp mag het uiteindelijke
doel – kwaliteitsverbetering van de continuïteit van zorg –
nog wel eens benadrukt. In de Tweede Kamer wees de fractie van D66 er nog
op hoezeer de instroom van vrouwen in het specialistenberoep de ontwikkeling
naar dienstverband versneld heeft. Het is inderdaad interessant op te merken
hoezeer in de loop van twintig jaar de positie van de medisch specialist in
de samenleving aan fluctuaties onderhevig is geweest. Een geïnteresseerde
socioloog zou daar een boeiend proefschrift over kunnen schrijven. Dat zou
dan een soort titel moeten hebben als de wisselvallige avonturen van ... Immers,
eerst was men los, nu los/vast van het ziekenhuis, lang/solowerker nu teamverband,
van vrij ondernemen naar ... vul maar in. Expres vul ik maar even niets in,
want gevoeligheden blijven. De vorige twee sprekers wezen daar nog op. Ook
bij D66 staat het vrije ondernemerschap hoog in het vaandel. Het vrije beroep
moet gewaarborgd en dan is het logisch om de fiscale positie veilig te stellen.
De fluwelen handschoenen waarmee de beroepsgroep toch benaderd blijft worden,
wil ik graag mede aantrekken. Het betreft hier immers een groep die zich onmisbaar
gemaakt heeft in de Nederlandse gezondheidszorg. Haar deskundigheid is ook
internationaal erkend en haar productiviteit hoog. Maar mede daardoor is hij
ook een machtsfactor in het circuit. Het siert deze minister dat zij het toch
zover heeft weten te krijgen dat alle partijen instemmen met het onderhavige
wetsvoorstel. We krijgen nog wel veel post, misschien zelfs wel iets té
veel, maar alle brieven beginnen toch met: dit wetsontwerp heeft onze instemming.
Daarna komen er dan nog wat puntjes op de i. Dat hoort natuurlijk ook zo,
maar echt belangrijk zijn die punten ten aanzien van de principes niet meer.Met veel interesse lazen wij de Handelingen van de Tweede Kamer. De Eerste
Kamer kreeg daarnaast door middel van de nadere memorie van antwoord uitvoerig
en duidelijk antwoord op haar vragen. Op zichzelf hebben wij er dan ook niet
veel vragen meer over. Nu het ernaar uitziet dat dit wetsvoorstel zal worden
aangenomen, willen wij de bewindsvrouwe graag complimente ren
met het behalen van deze mijlpaal, want een mijlpaal is het. Wij hopen wel
dat de minister er ook in slaagt om bij de invulling van de criteria –
de heren Boorsma en Dees spraken daar al over – de partijen binnenboord
te houden. Na deze mijlpaal komt er nog een in zicht. Dat is een grotere,
die waarschijnlijk wat moeilijker te nemen zal zijn. Wij wensen de bewindsvrouwe
daar alle succes bij.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Voorzitter! Als het wetsvoorstel veel om het lijf zou hebben, is het een
veel grotere verandering dan die nu aan de orde is. Dat zou ernstig zijn.
Na de laatste schriftelijke ronde ben ik van mening dat het niet zoveel om
het lijf heeft. Dat is rustgevend. Als het vérstrekkend zou zijn, zou
het met name de positie van de specialisten in problemen kunnen brengen.Wij zijn er ontzettend voor dat de patiënt één rekening
vanuit het ziekenhuis krijgt. Voor mijn part geldt dat ook richting ziekenfonds
en particuliere verzekeraars. Zeker als je de ontwikkelingen ziet –
maatschappen van verpleegkundigen en wie weet worden er externe horecabedrijven
ingehuurd voor het eten en externe wasserijen voor de lakenverstrekking –
moet je er niet aan denken van al die diensten aparte rekeningen te krijgen.
Je wordt nu al stapelgek als je van een relatief kleine ingreep in een ziekenhuis
de rekeningen moeten optellen, zeker als daaraan voorafgaand een ambulance
in het spel is geweest. Eén geïntegreerde rekening lijkt ons heel
erg mooi. Men mag daarop de kosten specificeren. Dat is aanzienlijk handiger.
Ik heb zelfs een keer moeten bellen, omdat ik de specialist die op de rekening
vermeld stond, echt nooit had gezien. Dat bleek dus een lid van een maatschap
te zijn. Je moet het maar weten!Voorzitter! Een en ander had echter ook op basis van vrijwilligheid gerealiseerd
kunnen worden, of met een aanzienlijk simpeler wetsvoorstel. Dan hadden wij
waarschijnlijk niet al die extra vragen hoeven stellen en na de antwoorden
weer nieuwe vragen en dan ook nog een inbreng van de landsadvocaat met van
die merkwaardige reacties. Ik vond het mooi lezen. Een landsadvocaat die in
zijn advies schrijft: 'Het is niet zo dat' en 'Anderzijds als men het andersom
leest, zou het ook best anders kunnen zijn'. Dan denk ik, fantastisch! Maar
wij zijn het er nu kennelijk over eens.De medisch specialisten blijven baas over eigen inkomsten. Dat is mijn
vertaling van 'de jure geen verandering in de zeggenschapsverhouding over
het honorarium'. Zij blijven dus baas in eigen portemonnee. Wanneer zij uitsluitend
ziekenfondspatiënten en WTZ-patiënten zouden behandelen, hebben
zij slechts één debiteur en naar ik aanneem nog niet eens een
malafide! Ziekenfondsen zullen betalen aan het ziekenhuis en ik neem aan dat
het ziekenhuis keurig het geld doorsluist. Ik kan mij dus voorstellen dat
er vragen zijn over de zinsnede 'voor eigen rekening en risico'.Nu stelt de minister dat, mede gehoord de staatssecretarissen van Sociale
Zaken en Financiën, het zelfstandig ondernemerschap niet in de problemen
komt. Dat blijft gewoon zo. Vermeend gaat over ondernemerschap, maar de staatssecretaris
van Sociale Zaken en Werkgelegenheid kan niet spreken namens het LISV en daar
zit een probleem. Gemakshalve neem ik aan dat het allemaal goed geregeld is
en dat er sprake blijft van zelfstandige ondernemers. Dat stelt dan wellicht
de specialisten gerust maar mij absoluut niet. Want dan krijgen wij hele andere
problemen.Tijdens de schriftelijke voorbereidingsbesprekingen in mijn fractie riep
ik dat het mij niet zou verbazen wanneer de maatschap van verpleegkundigen
zeer binnenkort zou opstaan. Niet kort daarna werd die in de pers aangekondigd.
En wat is er tegen een maatschap van onderwijzers? Die vormen immers het hart
van het onderwijssysteem. En een maatschap van kappers? Dat is onlangs geprobeerd
en door de bedrijfsvereniging expliciet afgewezen. Dat noemde men koppelbaassystemen.
Het kan best zijn – misschien straal ik dat ook wel uit – dat
kappers misbaar zijn en specialisten niet. Kappers vallen trouwens wel onder
het lage BTW-tarief, dus zij horen bij de eerste levensbehoeften.Als kappers misbaar zijn en specialisten niet en als dat de maatstaf is
voor het van rechtswege verzekerd zijn in de kring van de verzekerden voor
de werknemersverzekeringen, heb ik het nooit goed begrepen. Omgekeerd is het
natuurlijk ook een probleem wanneer de fiscus accepteert dat een zelfstandig
ondernemer zijn hele zelfstandigenaftrek krijgt als hij 1250 uur werkzaam
is voor slechts één opdrachtgever. Dan hoef ik mijzelf aanzienlijk
minder zorgen te maken als een deel van mijn opdrachtgevers in mijn vrije
bedrijf wegvallen. Immers ook met één goed betalende opdrachtgever
zal de fiscus niet snel aannemen dat ik een verkapte loondienstverhouding
probeer te ontduiken. Of ik daarmee blij moet zijn? Ik denk het eigenlijk
niet.Op dit punt doen zich de problemen voor. Mijn ongerustheid betreft dus
iets anders dan die van de medisch specialisten, tenminste, dat hoop ik voor
hen. Als mijn ongerustheid verdwijnt en ik gerustgesteld word, hebben de medisch
specialisten een probleem. Wie de minister ook geruststelt, mij of de medisch
specialisten, een groep blijft altijd ongerust. Hier is sprake van een groot
dilemma dat vraagt om een politiek verstandig en correct antwoord. Voor het
formuleren daarvan heeft de minister nog even de tijd, want ik wil eerst nog
mijn tweede punt behandelen.Ik begrijp dat dit wetsvoorstel geen tussenstap is in de richting van
een geleidelijke indiensttreding van medisch specialisten bij het ziekenhuis.
Ik maak daar helemaal geen punt meer van. Ik heb al CAO's met topsalarissen,
een 36-urige werkweek en een bepaling voor overwerk gezien. Voorlopig laat
ik het gewoon bij een constatering.Het geïntegreerde bedrijf is kennelijk blijvend gewenst. Daarbij
denk ik aan een ziekenhuisorganisatie, een careafdeling, verpleegkundigen,
eten en medische apparatuur en een cure, dus specialisten. Er zijn dan ten
minste vier spelersgroepen op dit terrein actief: de gebruikers-patiënten,
de ziekenhuisorganisatie, de zorgverzekeraar en de specialisten. De specialisten
kunnen dan ook niet buiten de overlegstructuur worden gehouden. De landelijke
kaderstelling voor overleg betreft immers per definitie ook de medisch specialisten.
Zij zijn vrijeberoepsbeoefenaars. Ik vind het geruststellend, dat bij de tariefvaststelling,
de representatieve organisatie wordt erkend. Dat moet ook wel, want als de
private tarieven in het verkeer tussen ziekenhuis en ziekenfonds
gevolgd worden, is het goed dat de beroepsgroep zelf bij de onderhandelingen
aanwezig is. Op grond van mijn ervaringen bij de vakbond moet ik zelfs zeggen:
dit zou op zijn minst verplicht moeten zijn. Dit geldt evenzeer voor het aangeven
van de kaders en de zorginhoud. Het lijkt mij vreemd daarbij de medisch specialisten
buiten spel te laten. Als zij namelijk niet meedoen aan het overleg, kan er
geen sprake zijn van een geïntegreerd bedrijf. Er zou dan namelijk een
systeem zijn, waarbij andere representatieve organisaties zoals de belangenvereniging
van ziekenhuizen, de NVZ, en de belangenvereniging van de zorgverzekeraars,
de ZN, de belangenvereniging van de medisch specialisten kunnen overrulen.
Dat zou vreemd zijn: we laten degenen die het werk doen per definitie nooit
buiten het onderhandelingsspel.Ik meen dat we hier duidelijkheid kunnen scheppen. Natuurlijk, zoals ook
de heer Dees van de VVD al aangaf, wij zullen bij de verdere discussie over
de positie van de raden en bij het overleg met het maatschappelijk middenveld
hierop kunnen doorgaan. Mij lijkt het vanzelfsprekend, dat als je uitgaat
van een geïntegreerde organisatie, je de verschillende onderdelen van
die organisatie een gelijkwaardige positie geeft en dat je dat doet naar de
mate je die te geven hebt. De Algemene wet bestuursrecht zegt toch ook dat
ZBO's verplicht zijn alle representatieve organisaties te horen. Het lijkt
mij duidelijk dat ook hier sprake is van een representatieve organisatie die
gehoord moet worden bij besluiten en adviezen van een ZBO.Mijnheer de voorzitter! Tijdens de behandeling is het ons steeds minder
duidelijk geworden wat oorspronkelijk de bedoeling was en welke veranderingen
in het wetsvoorstel zijn aangebracht. Wij zijn zeer voor een geïntegreerde
regeling. Het ontwikkelen van het ziekenhuis tot een geïntegreerd medisch-specialistisch
bedrijf heeft onze volledige instemming. Dat betekent voor ons gelijkwaardigheid
van de partijen die gezamenlijk dat bedrijf vormgeven. Onze zorg betreft voornamelijk
de gevolgen in verband met de fictie van de zelfstandige ondernemer en de
andere sectoren dan die van de specialisten zelf. Voor de specialisten is
in ieder geval een addendum vastgelegd, waarin afspraken zijn gemaakt over
de financiën.Als het LISV heeft ingestemd met het zelfstandig ondernemerschap van medisch
specialisten in de gekozen constructie, waarbij zij slechts één
debiteur – niet eens een malafide en dus een zonder risico – behoeven
te hebben, is dat hartstikke mooi en ter geruststelling van de medisch specialisten
en de andere zelfstandige ondernemers met één hoofdopdrachtgever.
Het is echter zeer bedenkelijk voor de kring van de verzekerden voor de werknemersverzekeringen.
Gelet op de afstand van de staatssecretaris van SZW tot de beoordeling van
de verzekeringsplicht heeft zijn instemming mij absoluut niet gerustgesteld.
Kan de minister mij vertellen wat de reactie van het LISV op de laatste omschrijving
van de hier gekozen constructie is geweest?Mevrouw Schoondergang-Horikx (GroenLinks):Voorzitter! Relatief weinig voorstellen hebben drie termijnen schriftelijke
voorbereiding nodig om duidelijkheid te verschaffen; een zodanige duidelijkheid
dat er later geen 'gedonder' over kan komen. Dat is best bijzonder, want het
wetsvoorstel is met algemene stemmen door de Tweede Kamer aangenomen. Ook
in de Eerste Kamer is men het eens over het principe van geïntegreerde
zorgverlening.Het blijkt allemaal nogal ingewikkeld. Uitgangspunt is de patiënt,
dat is niet ingewikkeld. Hij heeft recht op een optimale zorgverlening. Door
de feitelijke wederzijdse afhankelijkheid van ziekenhuizen en medisch specialisten
ook organisatorisch vorm te geven, kan zorg worden verleend die beter aansluit
bij de behoefte en de vraag van de patiënt, en dit voorstel dient daartoe.
Ik hoop nu maar dat ziekenhuisdirecties en medisch specialisten genoeg houvast
hebben aan dit wetsvoorstel om goed samen te kunnen werken, en dan denk ik
aan de uitwerking van artikel III.Met dit wetsvoorstel wordt de niet-klinische medisch-specialistische zorg
onder de formulering van de aanspraak op ziekenhuiszorg gebracht en wordt
een geïntegreerde organisatie van een ziekenhuis en de daarin werkzame
medisch specialisten mogelijk. Er is dan sprake van een geïntegreerd
medisch-specialistisch bedrijf, oftewel van een ziekenhuis-nieuwe-stijl.In de nieuwe situatie levert het ziekenhuis nieuwe stijl de verstrekking
en bij een geïntegreerd functionerend ziekenhuis hoort een geïntegreerd
declaratieverkeer, dat wil zeggen dat het ziekenhuis bij het ziekenfonds de
rekening indient voor alle gemaakte kosten. Het ziekenhuis nieuwe stijl is
straks de enige wederpartij voor het ziekenfonds. Het ziekenfonds sluit dus
geen medewerkersovereenkomst meer af met de medisch specialist, ook niet met
de medisch specialist in vrij beroep.Wat de particulier verzekerde betreft is het mij nog niet geheel duidelijk.
Volgens het antwoord op een vraag van de PvdA op blz. 4 van de nota naar aanleiding
van het verslag regelt dit wetsvoorstel niet het declaratieverkeer tussen
ziekenhuis, medisch specialist in vrij beroep en particuliere ziektekostenverzekeraars.Volgens de nadere memorie van antwoord is een van de uitgangspunten een
'geïntegreerd declaratieverkeer' voor particulier verzekerden. Op blz.
3 lees ik: 'Voor particuliere patiënten kan echter, onverlet de organisatorisch
geïntegreerde vormgeving van de zorgverlening (ziekenhuis nieuwe stijl),
behoudens in het kader van de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen
1998 (Wtz), formeel juridisch het 'geïntegreerde declaratieverkeer' slechts
vorm krijgen op basis van vrijwillige afspraken. De formalisering van de herijking
van de verhoudingen in het kader van de Ziekenfondswet is daar als zodanig
juridisch niet, maar materieel wel op van invloed.'Ik had nogal wat moeite met de zinsnede 'behoudens in het kader van de
Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen'. Wat wordt daarmee bedoeld?
Is het begrip 'particulier verzekerde' niet eenduidig? In mijn onschuld ging
ik ervan uit dat iedereen die niet onder het ziekenfonds valt, particulier
verzekerd is, maar bij deze formulering weet ik het niet meer.Ik zou graag de volgende vraag beantwoord willen zien. Hoe groot is de
kans dat een particulier verzekerde straks nog maar één rekening
krijgt, na in een ziekenhuis behandeld te zijn door een medisch specialist
in vrij beroep? Hoe weet die particulier verzekerde of er na
de rekening van het ziekenhuis niet nog een paar rekeningen achteraankomen?
Moet de particulier verzekerde eerst bij de specialist informeren of hij of
zij in dienstverband werkt of als zelfstandig ondernemer en hoe de overeenkomst
met het ziekenhuis luidt, als hij zelfstandig werkt? Misschien kan de minister
mij daarover duidelijkheid verschaffen.Alle betrokken partijen zien het belang in van een geïntegreerde
organisatie. Er is dan ook overeenstemming bereikt tussen de Nederlandse vereniging
van ziekenhuizen (NVZ), de Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de Orde van
medisch specialisten. Is de minister ervan op de hoogte of die overeenstemming
verder wordt uitgebouwd?De orde heeft als voorwaarde gesteld dat door dit wetsvoorstel het zelfstandig
ondernemerschap van de medisch specialist in fiscale zin en wat betreft het
socialeverzekeringsrecht niet verdwijnt en dat de mogelijkheid blijft bestaan
van een keuze tussen vrije beroepsuitoefening en een dienstverband. In de
schriftelijke voorbereiding is uitvoerig op dit punt ingegaan. Ik denk dat
de misverstanden over al dan niet strijdigheid van de memorie van antwoord
met het addendum bij het convenant nu uit de weg zijn geruimd. De minister
heeft daar in ieder geval duidelijke uitspraken over gedaan. Naar aanleiding
hiervan wil mijn fractie er geen onduidelijkheid over laten bestaan dat GroenLinks
ernaar streeft om alle medisch specialisten die in een ziekenhuis werken,
onder een dienstverband te brengen. In de richting van collega Boorsma merk
ik op dat GroenLinks ook een bijdrage heeft geleverd aan het nader voorlopig
verslag. Daarin is dat punt echter niet door ons aan de orde gesteld, omdat
het wetsvoorstel daar niet over gaat. Door de uitspraak in de nota naar aanleiding
van het verslag ben ik echter genoodzaakt, daar nu wel een expliciete uitspraak
over te doen.Ik citeer de uitspraak die op blz. 2 staat. 'Gelet op het grote belang
dat blijkens het nader voorlopig verslag ook door de Eerste Kamer wordt gehecht
aan het handhaven van de mogelijkheid te werken in vrij beroep door de medisch
specialist, was het ook noodzakelijk te overleggen met de staatssecretaris
van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, J.F. Hoogervorst, en met de staatssecretaris
van Financiën.'Voorzitter! Ik wil voor alle duidelijkheid nog het volgende zeggen. Mijn
fractie hecht niet aan het handhaven van de mogelijkheid voor de medisch specialist
om te werken in een vrij beroep, maar mijn fractie hecht wel aan een zuivere
en een heldere wetgeving.Het was niet zo eenvoudig en het duurde ook nogal lang om tot dit voorliggende
wetsvoorstel te komen. Maar het is er nu. Als het ook in de Eerste Kamer wordt
aangenomen – en daar ziet het naar uit – dan wordt medisch-specialistische
zorg en overige ziekenhuiszorg als één geheel aangeboden. Kan
de minister overigens bevestigen dat de wet op 1 juli volgend jaar in werking
treedt? Deze harmonie dreigt echter al verbroken te worden nog voordat zij
de kans krijgt om werkelijkheid te worden. De bedreiging komt dan niet van
de medisch specialisten, maar van de kant van de overige ziekenhuiszorg. Een
even onmisbare zorg!Ik heb in de NRC van 27 november jongstleden gelezen over een initiatief
van 15 intensive care-verpleegkundigen om een maatschap op te richten en zich
als zelfstandig ondernemer te verhuren aan een ziekenhuis, in dit geval in
Velp. Volgens dat bericht wordt over de precieze voorwaarden nog onderhandeld.
Ook volgens dat bericht is de maatschap het begin van een grotere ontwikkeling,
waarin de geëmancipeerde verpleegkundige niet werkt bij één
ziekenhuis, maar zich verhuurt aan verschillende ziekenhuizen, al naar gelang
de behoefte aan personeel.Voorzitter! Ik zal niet aan de minister vragen of zij op de hoogte is
van dit fenomeen. Dat is zij immers ongetwijfeld. Ik wil graag wel van haar
weten of zij van mening is dat dit een probleem wordt. Zo ja, hoe denkt zij
dat probleem dan aan te pakken?Minister Borst-Eilers:Mijnheer de voorzitter! Ik wil graag de Eerste Kamer danken voor de bereidheid
om dit wetsvoorstel nog dit jaar te behandelen. Die dank is des te groter,
omdat ik mij ervan bewust ben dat het na het nader voorlopig verslag van de
Kamer wel heel lang geduurd heeft, namelijk ruim vier maanden, voordat zij
weer iets van mij heeft vernomen. Enkele afgevaardigden hebben daar ook iets
over gezegd en hebben daar concrete vragen over gesteld.Ik wil ter inleiding nog een paar algemene opmerkingen maken. Het vorig
kabinet heeft de nota Modernisering curatieve zorg uitgebracht en daarin gesteld
dat het kabinet het eens was met het advies van de commissie-Biesheuvel. Dat
geldt uiteraard ook voor het huidige kabinet. Dat was een heel belangrijk
advies. De commissie constateerde dat er sprake was van een toenemende verwevenheid
tussen de zorgverlening door medisch specialisten en de zorgverlening door
het ziekenhuis. De commissie heeft gezegd dat dit een heel goede ontwikkeling
is die versneld en bevorderd moet worden en dat wij moeten komen tot een ziekenhuis-nieuwe-stijl,
waarin de twee 'poten', enerzijds verzorging en verpleging en anderzijds medisch-specialistische
hulp, volledig geïntegreerd en vanuit één gezamenlijke
beleidsvisie aan de patiënten worden aangeboden.De rode draad in het advies en dus ook in het standpunt van het kabinet
is de wens om te komen tot een continuüm van zorg voor de patiënt.
Dat betekent dat de schotten moeten verdwijnen. Daarbij gaat het om de schotten
binnen de ziekenhuisorganisatie tussen de medische staf en de ziekenhuisdirectie –
die situatie bestond een aantal jaren geleden nog – en ook om de schotten
tussen het ziekenhuis en de extramurale zorg ofwel tussen de tweede en de
eerste lijn. Met 'eerste lijn' bedoel ik niet alleen de huisarts, maar ook
de verpleeghuiszorg en de zorg door andere instellingen. Het ging dus eigenlijk
om een naadloze aansluiting tussen al die verschillende zorgaanboden. Dat
was ook de gedachte achter het advies van de commissie.Sinds het verschijnen van het advies van de commissie-Biesheuvel is er
veel gebeurd. Hoewel dit wetsvoorstel op dit moment nog niet van kracht is,
is het zeker niet zo dat er in de tussentijd niets heeft plaatsgevonden. In
de eerste plaats heb ik de integratie in het ziekenhuisbedrijf – volgens
mij met succes – gestimuleerd via de mogelijkheid van de lokale initiatieven,
waar praktisch alle ziekenhuizen gebruik van hebben gemaakt. Er is echter
ook zoiets als een Beleidsregel zorgvernieuwing van het COTG,
die het mogelijk maakt om nieuwe vormen van zorg en nieuwe combinaties van
zorgonderdelen aan te bieden, zonder dat daar klassieke budgetgevolgen aan
verbonden zijn.Het tot stand brengen van één geïntegreerd transmuraal
zorgaanbod blijft ook voor de komende jaren een heel belangrijk thema. De
tijd is daar absoluut rijp voor. Nu ziekenhuizen en specialisten binnen zo'n
lokaal initiatief een goede balans in hun verhouding hebben gevonden, is er
ook gelegenheid om die modernisering te verbreden naar de relatie met de huisartsen.
Verschillende sprekers hebben gezegd dat wij er nog lang niet zijn, zelfs
als dit wetsvoorstel – dat wel een belangrijke mijlpaal is – wordt
aangenomen; dat onderschrijf ik van harte.Wij zijn er nog lang niet, maar je ziet overal in het veld van de gezondheidszorg
spontane initiatieven opbloeien om dat continuüm van zorg werkelijk gestalte
te geven. De Kamer heeft uit de pers misschien iets vernomen over een initiatief
in Gorinchem. Dat heeft nogal wat aandacht getrokken, maar het is niet het
enige initiatief waarmee hulpverleners en zorgaanbieders met elkaar die weg
inslaan. Ik zou bijna zeggen dat dit gebeurt of er nou wel of niet wetten
zijn, maar het is natuurlijk toch onze taak om dit met wetgeving te ordenen,
want anders zou het een onoverzichtelijk geheel kunnen worden.Ook de versterking van de eerste lijn in de gezondheidszorg zelf is een
belangrijke doelstelling. Ook daaraan wordt gewerkt. Ik heb, zoals bekend,
in november meerjarenafspraken met de verschillende sectoren gemaakt, onder
andere met de Landelijke huisartsenvereniging. Daarin kan men het een en ander
lezen over die versterking van de eerste lijn, onder andere door een grotere
inzet van praktijkverpleegkundigen.In het kader van dit debat beperk ik mij verder tot de vernieuwing van
de geïntegreerde ziekenhuisorganisatie ofwel het ziekenhuis-nieuwe-stijl.
Die modernisering van de curatieve zorg betekent dat het ziekenhuis gaat veranderen.
Het wetsvoorstel faciliteert deze ontwikkeling en is eigenlijk niets meer
en niets minder dan dat. Het is misschien goed om dit te plaatsen in de context
van wat nu eigenlijk wat regelt. Het wetsvoorstel faciliteert het integratieproces –
je zou ook kunnen zeggen dat het de noodzaak van die integratie benadrukt –
door in de eerste plaats te regelen dat er nog maar één aanspraak
bestaat, hetgeen leidt tot één overeenkomst en tot één
geïntegreerde nota; ik zal straks terugkomen op het declaratieverkeer.Ten tweede regelt het wetsvoorstel hoe de verantwoordelijkheden liggen
van respectievelijk de leiding van het ziekenhuis, die het organisatorisch
en financieel kader vaststelt, en van de specialisten, die verantwoordelijk
zijn en blijven voor de geneeskundige behandeling.Meer regelt het wetsvoorstel dus niet. Daarbinnen mag men zelf van alles
regelen en vormgeven. Daarbij komt ook de heel belangrijke voorwaarde aan
de orde of medisch specialisten het vrije beroep blijven uitoefenen en als
zodanig erkend worden, ook in de zin van de fiscus en de premies voor de sociale
verzekering. Dan moet de toelatingsovereenkomst specialist-ziekenhuis afspraken
bevatten over het ondernemersrisico en over de kwestie van de sociale verzekering.
De regeling van de arbeidsongeschiktheid en van het pensioen blijven voor
rekening van de specialist zelf. Hierbij is het addendum zeer dienstig. Dat
addendum is opgesteld door een advocatenkantoor. Het kan dienen als aanhangsel
bij de verschillende toelatingsovereenkomsten. Dat kan ertoe leiden dat de
zaak in het hele land hetzelfde is geregeld en dat er dus helderheid is. Bovendien
is het addendum een belangrijke basis geweest voor de verklaringen van de
bewindslieden van Financiën, Sociale Zaken en Werkgelegenheid en het
LISV.Ten derde is er het convenant, waarin de partijen op landelijk niveau
afspraken hebben gemaakt over hoe men, als de wet wordt aangenomen, de zaken
verder gaat uitwerken.Ten slotte zijn er nog de lokale initiatieven. Dat is een ander soort
ontwikkeling. Ook het steeds verder vorm krijgen van de lokale initiatieven
is natuurlijk een belangrijk element in de ontwikkeling. Eigenlijk moet het
hele complex bekeken worden. Samen bepaalt men uiteindelijk ook voor een groot
deel hoe hard het allemaal is. Nogmaals, het is niet allemaal in de wet geregeld.Mijnheer de voorzitter! Omdat de geachte afgevaardigden ook niet zo lang
gesproken hebben, is het goed om snel over te gaan tot de concrete vragen
en antwoorden.Ik begin met de bijdrage van de heer Boorsma. Hij heeft de geschiedenis
opgehaald en gezegd dat er, behalve de commissie-Biesheuvel, in een nog verder
verleden nog andere commissies zijn geweest. Dat is een goede constatering.
De heer Boorsma heeft daarnaast gezegd dat het wetsvoorstel een voorlopig
eindpunt is. Ook dat onderschrijf ik van harte.De heer Boorsma heeft mij gevraagd waarom er zo lang gewacht is na het
advies van de landsadvocaat. Dat advies was er al in de zomer. Toch kreeg
de Kamer pas in november de nadere memorie van antwoord. Ik heb daar schriftelijk
op gereageerd. Kennelijk was dat niet helemaal bevredigend. De heer Boorsma
heeft de vraag immers mondeling herhaald. Ik kan het mij overigens voorstellen
dat de heer Boorsma het nog niet helemaal duidelijk vindt. Er is zorgvuldig
geformuleerd, zoals ik schriftelijk heb aangegeven. Zeker als er een misverstand
is geweest, moeten de woorden in het vervolg op een goudschaaltje gewogen
worden. Ik heb telkens als de teksten tot stand waren gekomen, met de partijen
ruggespraak gehouden over de vraag of deze tekst opnieuw bij sommigen tot
een misverstand aanleiding zou kunnen geven. Dit alles voltrekt zich dan in
de zomermaanden, waarbij ook niet iedereen die men wil spreken direct snel
te pakken te krijgen is. Mensen genieten soms even van een welverdiende rust
na een jaar hard werken. Zo heeft het zich dus nog betrekkelijk lang voortgesleept.De heer Schuyer heeft erop gewezen dat de tijd goed is besteed. Met name
psychologisch is het, voor de specialisten en de ziekenhuisdirecties, een
belangrijke stap. Dit soort belangrijke stappen komen niet zo snel tot stand,
zelfs niet als iedereen zegt het er in principe mee eens te zijn. Er is dan
toch nog heel veel innerlijke weerstand te overwinnen. Er moet dan de tijd
genomen worden om iedereen aan de nieuwe situatie te laten wennen. Als het
dan zover is, gebeurt het ook zonder dat er daarna een periode komt
van weerstand. Wij weten allemaal hoe belangrijk het is dat alle partijen
in de gezondheidszorg werkelijk een verandering dragen en onderschrijven en
dat niet alleen met de mond doen. Anders begint men toch weer hier en daar
spaken in het wiel te steken. Ik neem daarom aan dat het vervolgtraject beter
zal verlopen, juist omdat het traject tot nu toe zo lang heeft geduurd en
mede daardoor de nieuwe situatie door iedereen verinnerlijkt is.Dat de nadere memorie van antwoord blijkbaar zoveel duidelijker was dan
de aanvankelijke stukken van mijn kant, is iets waarvoor ik de Kamer eigenlijk
ook moet bedanken. De heer Boorsma heeft terecht opgemerkt dat hoe scherper
de vragen, des te helderder de antwoorden worden. Zo kom je geleidelijk aan
tot een formulering waarvan het mij blijkbaar niet gegeven was om die al direct
in eerste instantie aan te leveren.De heer Boorsma heeft ook gesproken over factoringpraktijken. Ik moet
toegeven dat ik daar niet zo in thuis ben, maar ik begrijp dat er verschillende
varianten zijn, waaronder de cessievariant. Verder heb ik begrepen dat de
heer Boorsma zijn schriftelijke vragen hierover niet helemaal bevredigend
beantwoord vindt. In de eerste plaats geldt dat het wetsvoorstel niet het
verkeer op het niveau van specialist, zorgverzekeraar en geïntegreerd
ziekenhuisbedrijf regelt. Mijn antwoord is dan ook altijd noodgedwongen wat
vaag, mede omdat het wellicht niet overal op precies dezelfde wijze vorm wordt
gegeven. Ik ga ervan uit dat tussen ziekenhuis en medisch specialist een toelatingsovereenkomst
wordt gesloten, zoals dat nu ook het geval is bij de vrij gevestigde specialist,
en dat het addendum daar onderdeel van uitmaakt. De Orde van medisch specialisten
heeft dat addendum immers zelf helpen creëren. Welnu, in dat addendum
is uitdrukkelijk geregeld dat het debiteurenrisico bij de medisch specialist
blijft liggen. Het systeem van cessie dat, als ik het goed begrijp, inhoudt
dat het debiteurenrisico overgedragen wordt aan degene die de rekening verstuurt,
kan hier dus niet aan de orde zijn.Het is goed om op dit punt ook te reageren op een opmerking van mevrouw
Ter Veld die blijkbaar eveneens worstelt met het punt van het risico dragen
als zelfstandig ondernemer. Zij sprak zelfs over de 'zelfstandig ondernemer-fictie',
waarbij zij stelde dat het uiteindelijk maar om één opdrachtgever
gaat die bovendien de rekening pleegt te betalen, zodat zij zich afvroeg wat
dit risico nog voorstelt. Ik merk op dat er toch wel diverse debiteuren zijn.
In de eerste plaats gaat het om ziekenfondsen, in het algemeen toch meerdere,
al is er meestal wel één dominant regionaal ziekenfonds. Daarnaast
is er de particuliere verzekeraar die de WTZ voor bepaalde patiënten
uitvoert, en verder zijn er nog patiënten die particulier verzekerd zijn,
maar niet in het kader van de WTZ. Zij krijgen vaak zelf de rekening die zij
ook zelf moeten betalen, waarna zij moeten proberen het geld van hun verzekeraar
terug te krijgen. In al die gevallen is het op zichzelf mogelijk dat er niet
betaald wordt, bijvoorbeeld wanneer het ziekenfonds laat weten dat de ingreep
die al wel verricht is, niet tot het verstrekkingenpakket hoort.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Moet ik nu begrijpen dat er volgens de minister wél een debiteurenrelatie
tussen de specialist en het ziekenfonds is? Moeten er dan ook door het ziekenfonds
afspraken met de specialist worden gemaakt, of contracten worden afgesloten?
Ik had juist begrepen dat dit niet hoeft, dus die debiteurenrelatie met het
ziekenfonds zie ik niet. Verder zie ik ook geen relatie met de verzekeraar
die de WTZ uitvoert, want er zou toch alleen een relatie tussen de specialist
en het ziekenhuis zijn? Dit betoog over diverse debiteuren klopt dus niet,
los van de vraag of ze tot de dubieuze debiteuren gerekend zouden moeten worden.Minister Borst-Eilers:U zult mij nooit horen zeggen dat Nederlandse ziektekostenverzekeraars
dubieuze debiteuren zijn. Misschien is het zinvol het addendum er even bij
te pakken. Daarin staat: 'Bij gebreke van betaling van hetgeen het ziekenhuis
voor de door de specialist verrichte werkzaamheden aan de patiënt of
diens zorgverzekeraar heeft gedeclareerd, zal het ziekenhuis de invordering
en de incasso terzake verzorgen. De specialist vergoedt aan het ziekenhuis
de aan het declareren, het invorderen en de incasso voor het ziekenhuis verbonden
kosten.' Als er niet geïncasseerd kan worden, is dat jammer voor de specialist.
Hij moet daarvan dan de financiële schade lijden.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Dat vind ik best, maar er bestaan geen medewerkersovereenkomsten tussen
ziekenfonds en specialist, dus betaalt het ziekenfonds aan het ziekenhuis.
Het ziekenhuis is de enige debiteur voor de specialist. Ander is het gewoon
factoring.Minister Borst-Eilers:Maar de ziekenhuizen en de specialisten zelf hebben een toelatingsovereenkomst,
waarin zij regelen dat de specialist opdraait voor alle kosten van vorderingen
en incasso en ook voor de schade die ontstaat als er niet geïncasseerd
kan worden. In het laatste geval zou het kunnen gaan om een verstrekking die
buiten het pakket valt.De heer Boorsma (CDA):Ik wil de discussie niet moeilijker maken door verhalen over factoring
te gaan houden, maar het aardige is dat de minister zo-even enkele termen
hanteerde die deel uitmaken van een factorovereenkomst: debiteurenadministratie,
vorderen, incasseren en het afdekken van het risico van niet betalen. Ik wil
erop wijzen dat ik nog steeds niet van de minister heb gehoord welke risico's
een vrij gevestigde medisch specialist in de praktijk loopt in de nieuwe constructie
waarin hij alleen nog maar bij de economisch directeur van het ziekenhuis
kan declareren. Ik vind het heel mooi dat alle partijen elkaars hand gaan
vasthouden om niet in het drijfzand weg te zakken, maar ik ben toch bang dat
de constructie van het vrije ondernemerschap na aanvaarding van dit wetsvoorstel
een fictie is. Ik vind het mooi dat de partijen erin geloven, maar het is
wel een fictie!Minister Borst-Eilers:Ik blijf het daarmee oneens. In het algemeen zal geen zorg worden verleend
waarvoor de patiënt niet verzekerd is. Bovendien zal het niet vaak voorkomen
dat de particulier verzekerde of de verzekeraar niet netjes betaalt. In de
huidige situatie komt het zelden voor dat de medisch specialist financiële
schade lijdt. Maar iedereen is het erover eens dat hij in de huidige situatie
een vrij beroep uitoefent met alle ondernemersrisico's van dien.
In feite verandert dat niet, maar wordt het nu geregeld in de toelatingsovereenkomst.
Het is goed om nog eens na te gaan wat hierover in het addendum staat. Als
het een fictie wordt, is het nu ook al een fictie.De heer Boorsma vroeg verder of de WGBO minder relevant is geworden. Er
is heel veel tijd besteed aan het antwoord op de vraag wat deze wet nu wel
en niet regelt ten aanzien van declaratieverkeer e.d. Er zijn hierover enkele
misverstanden geweest, die heel goed het gevolg kunnen zijn van minder heldere
formuleringen van mijn kant. Waar wij het nu over hebben, wordt echter niet
in de WGBO geregeld.De heer Boorsma vroeg ook of het nu allemaal weer neerkomt op stukloon.
Via het systeem van de lokale initiatieven zijn wij materieel al afgestapt
van het stukloon. Het is de bedoeling om er ook formeel van af te stappen.
Dat heeft te maken met de productontwikkeling en -typering. De heer Boorsma
heeft daar een mooie historie van geschetst; in maart 1997 was er optimisme
en een jaar later is de enige mededeling dat eraan gewerkt wordt.Welnu, er wordt nog steeds aan gewerkt en het begint nu wel eindelijk
op te schieten; er zijn nu wat doorbraken gemaakt. Er zijn voor bepaalde specialismen
producten ontwikkeld. Het is natuurlijk buitengewoon complex; dat hebben we
eigenlijk van het begin af aan allemaal wel geweten. Men wilde het ook in
het begin weer veel te gedetailleerd. Dan wordt het een hele bureaucratische
rimram en krijgen we vijfduizend producten. Daar schieten we niet veel mee
op. De bedoeling is derhalve om het wat te clusteren en om het ook vanuit
een andere invalshoek te benaderen: bijvoorbeeld een product operatiekamer
en een product verpleging in het ziekenhuis, op een normale afdeling of intensive
care, enz. Kortom, je moet een beetje een ander soort indeling kiezen, die
ook wat meer relatie heeft met de tijdsbesteding van de betrokkenen. Er is
nu, denk ik, toch sprake van een doorbraak en een versnelling.Verder moet u zich realiseren dat op het moment dat een wetsvoorstel als
dit aangenomen is en de Rubicon in zekere zin definitief overgetrokken is,
dat ongetwijfeld heel stimulerend zal gaan werken op de rest van die modernisering.
Er is dan niemand meer die kan denken: als ik maar lang genoeg aan de rem
blijf hangen, gaat het misschien allemaal niet door. Het is dan duidelijk
dat het wel doorgaat en dan is het ook zaak dat iedereen zich inspant om het
zo uit te werken, dat het ook tot ieders tevredenheid zal zijn. Ik denk derhalve
dat men van het stukloon, hoewel het er formeel nog is, in feite via de lokale
initiatieven en de verrekeningswijze die daarbij plaatsvindt, al afstand genomen
heeft.Er was een vraag die ik niet helemaal goed begrepen heb. Ik heb begrepen:
stel dat er geen toelatingsovereenkomst tot stand komt tussen ziekenhuis en
specialist, heeft de specialist dan nog de mogelijkheid om te declareren?
Naar mij blijkt, heb ik het goed begrepen. Welnu, dan werkt die specialist
niet in dat ziekenhuis en valt er ook niets meer te declareren. Zo simpel
is het, denk ik.Dan is er de kwestie van de representativiteit; daar hebben ook anderen
over gesproken, onder anderen de heer Dees. U vindt in het algemeen dat het
voor wat betreft het COTG beter geregeld is dan op het punt van het onderwerp
waar we het vandaag over hebben; met name werden genoemd Zorgverzekeraars
Nederland en de Vereniging voor ziekenhuizen. De heer Boorsma zei: laat het
aan het middenveld zelf over om die representativiteit te regelen. Ik vind
wel dat ik alles moet doen wat ik zelf kan om te bevorderen dat de specialisten,
die, zoals mevrouw Ter Veld het zei, zo'n belangrijke gelijkwaardige partij
in het geïntegreerde ziekenhuisbedrijf zijn, overal aan tafel zitten
waar de zaken gedaan worden, waar het beleid ontwikkeld wordt en waar vervolgens
ook afspraken met verzekeraars worden gemaakt. Dat is ook de intentie van
partijen om het zo uit te werken.Er is door verschillende sprekers gevraagd hoe het nu verder gaat. Daar
is het bekende klavertje-vier-overleg: een platform, bestaande uit de drie
partijen, verzekeraars, ziekenhuizen en de Orde van medisch specialisten,
alsmede medewerkers van mijn ministerie. De bedoeling is om het vervolgtraject
nu ook zo in kaart te brengen dat het wetsvoorstel inderdaad per 1 juli in
kan gaan. Het was, meen ik, mevrouw Schoondergang die naar die ingangsdatum
vroeg.Een concrete vraag van de heer Boorsma betrof verder de evaluatie van
de experimenten, de vijf experimenten die er gedaan zijn. Ja, hij heeft dan
inderdaad een stuk gemist – tenminste, ik hoop dat ik het ook u toegestuurd
heb. In mei van dit jaar is die evaluatie namelijk aangeboden. Nu, ik kan
het op het ogenblik niet uit mijn hoofd zeggen of dit omvangrijke rapport
aan Tweede en Eerste Kamer is toegestuurd, maar ik zal nu maar toezeggen dat
ik het u toezend.Ik noem een heel enkele hoofdlijn. De vijf experimenten hebben zich nogal
verschillend ontwikkeld en ze waren ook verschillend. Het was uiteenlopend
van één ziekenhuis in een landelijke regio tot een heel complex
samenwerkingsverband van maar liefst dertien ziekenhuizen in de regio Rijnmond.
Dat maakt het trekken van conclusies misschien wel wat ingewikkeld. Dat hadden
wij natuurlijk tevoren kunnen bedenken. Er is een aantal conclusies getrokken
uit de evaluatie, bijvoorbeeld dat de manier waarop financiële prikkels
worden ingebouwd er echt toe doet. Kent men voor de interne verrekening veel
budgetwaarde toe aan bijvoorbeeld eerste polikliniekbezoeken, dan zien wij
het aantal eerste polikliniekbezoeken ook sterker dan gemiddeld oplopen. Dat
zal u niet verbazen. Het is eigenlijk een les die al eens eerder geleerd is.
Als je met bepaalde parameters gaat werken, moet je je echt afvragen of die
kunnen leiden tot een gedragsbeïnvloeding en of je die gedragsbeïnvloeding
wilt. Zo niet, dan moet je die parameter niet kiezen.Het rapport heeft geen aanleiding gegeven tot beleidswijzigingen. De experimenten
zijn inmiddels verlengd tot de lokale en regionale initiatieven. De gewone
lokale initiatieven gaan onderwijl door. Kort samengevat, er valt iets van
te leren. Ik zal het u toesturen, dan kunt u meegenieten.Waarom komen overeenkomsten tussen specialist en ziekenhuis niet bij wet
te vervallen? Dat is het bekende punt, waaraan ook de landsadvocaat aandacht
schenkt. Dit betreft de bestaande overeenkomsten. Er is nu een nieuwe landelijke
modelovereenkomst. Daarin is voor alle zekerheid al opgenomen, dat bij het
van kracht worden van dit wetsvoorstel, waarbij wij nieuwe overeenkomsten
krijgen tussen het ziekenhuis nieuwe stijl en de zorgverzekeraar, de bestaande
overeenkomsten komen te vervallen. Men heeft het op die manier al geregeld.
In feite is het zo dat de huidige modelovereenkomsten gaan over aanspraken
die straks niet meer bestaan. Die worden automatisch krachteloos. Dat hebben
wij ook met de landsadvocaat besproken.De heer Dees gebruikte zelfs het woord deraillering bij de voorgeschiedenis.
Er is inderdaad een misverstand ontstaan. Dat had te maken met het notaverkeer,
met het declaratierecht en de manier waarop dat geformuleerd was. Dat heeft
bij de Orde van medisch specialisten de indruk gevestigd dat er sprake was
van een situatie die eigenlijk heel sterk begon te lijken op hetgeen er ook
in een dienstverband gebeurt; dat je meldt wat je gedaan hebt en dat het ziekenhuis
gewoon declareert namens de specialisten. De specialisten hechten echter heel
sterk aan de formulering 'declareren voor de specialist'. Uiteindelijk is
het zodanig geformuleerd, dat iedereen begrijpt wat de bedoeling is. Ik verwijs
naar de tekst in de nadere memorie van antwoord. Daarin staan de juiste formuleringen.Het is jammer dat dit misverstand ontstaan is. Vanuit een zeker oogpunt
bekeken, zou je kunnen zeggen dat het een kwestie van woorden was. Als het
slechts een kwestie van woorden is en het toch zo hoog kan oplopen, geeft
dat weer eens aan hoe gevoelig het allemaal ligt en hoe zorgvuldig men tot
overeenstemming moet komen.De heer Dees vroeg, of de eensgezindheid tussen de partijen de uitgangspunten
betrof of het geheel. Men is bezig met de uitwerking van de uitgangspunten.
Zoals ik reeds zei, zal men daarmee pas na aanname van het wetsvoorstel op
volle kracht aan de gang gaan. Dan weet men, dat er nog maar zes maanden resten
om een en ander vorm te geven. Als ik de verschillende partijen zo spreek,
heb ik er het volste vertrouwen in dat men het ook over het geheel eens is.Ik onderschrijf de opmerking dat er nog veel moet gebeuren. Het managementtraject
gaat nu snel van start.De heer Dees vroeg ook naar de goodwillproblematiek. Hij deed de suggestie
dat ook te doen via regionale experimenten. Die gedachte leeft ook bij mijzelf.
Er zit schot in op het ogenblik. Vandaag heb ik informeel gehoord dat er véél
schot in zit. Ik wil er verder niet te veel over zeggen. Via brieven aan Eerste
en Tweede Kamer zullen wij u informeren hoe zich dat verder ontwikkelt. De
gedachte van de heer Dees over de regionale experimenten is een hele goede.
Ook bij de goodwill kun je laten zien, hoe het kan werken en kun je daarmee
weerstanden overwinnen.Mijnheer de voorzitter! Ik onderschrijf de rol van de specialist, zoals
de heer Schuyer die onder woorden heeft gebracht. Ik denk dat dit een heel
goede en scherpe formulering was. Op andere opmerkingen die hij heeft gemaakt,
heb ik al gereageerd.Ik heb ook al gereageerd op de opmerkingen van mevrouw Ter Veld over het
ondernemersonderwerp. Zij heeft echter ook nog gevraagd naar de mening van
het LISV. Ik heb hier een brief van het LISV waarvan ik eerlijkheidshalve
moet zeggen dat die van september 1997 is. Ik heb de heer Buurmeijer evenwel
nog zeer recent gesproken en hij heeft nooit reden gezien om op die brief
terug te komen. Daarin staat: het is noodzakelijk dat de onderlinge afspraken
die tussen ziekenhuizen en medisch specialisten gemaakt worden, zodanig zijn
dat de kenmerken van de zelfstandige beroepsbeoefening duidelijk waarneembaar
blijven. Dit moet nu natuurlijk per individueel geval, per specialist, worden
beoordeeld. Behalve de ministeries stellen ook het LISV en Cadans zich op
het standpunt dat de wetswijziging het vrije beroep mogelijk blijft maken.
Nogmaals, de heer Buurmeijer is hier nooit op teruggekomen. Op de rol van
de specialisten bij de landelijke overeenkomsten ben ik al ingegaan.Ik kom op de inbreng van mevrouw Schoondergang. Zij heeft een vraag gesteld
over de particulier verzekerden. In de eerste plaats is er volgens mij sprake
van een misverstand over de zin waarin staat: voor particuliere patiënten
kan echter, behoudens in het kader van de WTZ ... Dit komt, omdat de WTZ weliswaar
formeel een particuliere ziektekostenverzekering is, maar ook wettelijk geregeld
is. Om die reden ziet het onderhavige wetsvoorstel niet alleen op de Ziekenfondswet,
maar ook op de WTZ. In het licht van de Europese richtlijnen voor schadeverzekeraars
is de WTZ echter weer een sociale ziektekostenverzekering, omdat de overheid
de premie en het verstrekkingenpakket vaststelt en een acceptatieplicht oplegt.
Als de overheid dit allemaal wettelijk zo regelt, moet zij er ook voor zorgen
dat de verzekeraar geen financieel risico loopt. En daarvoor hebben wij de
omslagregeling. Anders zou de ziektekostenverzekeraar zijn bedrijf niet kunnen
voeren als normaal verzekeraar. Als de premie, de acceptatieplicht en het
verstrekkingenpakket allemaal vaststaan, kun je geen kant meer uit, als de
schade hoger blijkt te zijn dan de premie. Het is dus een heel bijzonder geval.
Het is ook uniek in Europa. De Europese Commissie heeft er al vaak brieven
over geschreven, maar zij begrijpt volgens mij nog steeds niet precies hoe
het zit.Mevrouw Schoondergang heeft verder gevraagd hoe groot de kans is dat de
andere particulier verzekerden – die hebben dus gewoon een maatschappijpolis –
straks nog maar één rekening krijgen. Dit is een onderdeel van
de afspraken tussen partijen. In het convenant spreekt men van 'de verzekeraars'.
Daarbij gaat het om alle zorgverzekeraars. Het geïntegreerd medisch-specialistisch
bedrijf, het ziekenhuis nieuwe stijl, komt sowieso tot stand, of mensen nu
wel of niet verzekerd zijn op een wijze waarop de wet niet ziet. Ik heb van
partijen altijd begrepen dat het ook hun bedoeling is om het tot die andere
categorie uit te breiden. Ik heb dus geen reden om daaraan te twijfelen.Ik kom dan op het uitbouwen van de overeenstemming. Ik heb al gezegd dat
het platform dat er is, aan de gang gaat. Mevrouw Schoondergang heeft een
aantal opvattingen van de fractie van GroenLinks naar voren gebracht over
de wenselijkheid van een dienstverband. Haar vraag over de overgangsdatum
heb ik al beantwoord. Verder heeft mevrouw Schoondergang gesproken over het
initiatief voor een verpleegkundigenmaatschap. Dat initiatief is mij inderdaad
bekend. De reden om tot die maatschapsvorming over te gaan was enerzijds gelegen
in de mogelijkheid om buiten de CAO om salaris of honorarium te kunnen bedingen.
Maar misschien is het ook wel een reactie op het gevoelen dat verpleegkundigen
vaak te weinig gehoord worden. Het is eigenlijk een professie
die zich zo langzamerhand naast de medische professie kan opstellen, maar
toch wordt zij niet als zodanig behandeld. Ik wil dan ook met het Landelijk
centrum voor verpleging en verzorging deze ontwikkeling nader bespreken. Het
is niet goed, wanneer verpleegkundigen zich via deze constructie zouden onttrekken
aan hun rol in het ziekenhuis-nieuwe-stijl. Ook zij moeten meedoen aan de
beleidsontwikkelingen in het ziekenhuis en daarover kunnen meepraten. Maar
dan moeten zij daartoe natuurlijk de kans krijgen. Ik vind dit een belangrijk
aandachtspunt.De heer Boorsma (CDA):Voorzitter! Mevrouw Schoondergang had gelijk: ook GroenLinks had meegedaan
in de tweede ronde.Voorzitter! Ik wil beginnen met nog een enkele vraag over artikel I, waarin
het nieuwe artikel 8 voor de Ziekenfondswet wordt geformuleerd, juist omdat
dit punt eigenlijk nog geen aandacht heeft gekregen in dit huis. Ik kan mij
niet herinneren of het aandacht heeft gekregen in de Tweede Kamer. Het bijzondere
van dat nieuwe artikel 8 van de Ziekenfondswet is immers, dat de aanspraken
op zorg zoals onder a t/m j nader uiteengesplitst, nu bij wet worden geregeld,
terwijl zij voorheen werden geregeld bij algemene maatregel van bestuur. Tijdens
het kabinet-Lubbers III heeft dit huis zich beziggehouden met die regeling
van de zorgaanspraken in de AMvB, waarbij toen ook een zogenaamde voorhangprocedure
is afgedwongen. De vragen die wij toen onder andere gesteld hebben, hadden
betrekking op het probleem, hoe je om moet gaan met wachtlijsten in de zorg
als mensen een wettelijke aanspraak kunnen maken op zorg. Ik wil die vraag
graag herhalen, omdat de aanspraken nu bij wet zijn geregeld. Ik kan mij voorstellen
dat dit misschien wat ongelegen komt, omdat het ook niet eerder schriftelijk
aan de orde is gesteld. Ik zou de minister daarom willen verzoeken, daar schriftelijk
op te reageren, zodat wij wellicht een wat uitvoeriger en meer doordacht antwoord
krijgen. Het laatste is overigens niet negatief bedoeld, want ik maak mijn
excuses voor het feit dat ik de minister misschien wat overrompel met deze
vraag.Voorzitter! De minister heeft een opmerking gemaakt over het werken aan
één bekostigingssystematiek, aan één prijs per
product. Daarbij heeft zij gezegd dat er een doorbraak en een versnelling
tot stand zijn gebracht. Ik ben daar erg benieuwd naar. De minister kan geloven
dat ik uit anderen hoofde nog wel eens bezig ben geweest met zaken als de
bekostiging van producten in de collectieve sector, niet per se in de gezondheidszorg.
Het is mijn indruk dat het, waar het om dienstverlening gaat, onmogelijk is
om producten te formuleren. Je wordt dan gedwongen om te praten over activiteiten.
Ik vrees dat het zoeken is naar een vierkante cirkel om te komen tot een eenvoudig
systeem van een beperkt aantal zogenaamde producten, juist omdat al die handelingen
zo uiteenlopend zijn. Ik ben dus erg benieuwd naar die doorbraak en versnelling.
Ik heb daar zo mijn twijfels over, tot ik het zie. Ik zal maar een Thomas
blijven!Voorzitter! De minister heeft antwoord gegeven op vragen over de duur
van de behandeling van de stukken na het rapport van de landsadvocaat. Zij
heeft gezegd dat zij niet alleen die vakantie nodig had, maar ook de rust
om te komen tot goed overleg met partijen. Ik had de minister al het compliment
gegeven dat zij de nodige helderheid heeft verschaft in de nota naar aanleiding
van het verslag. Zij heeft zelf gezegd dat dit nuttig kan zijn voor het vervolgtraject.
Ik meen dat dit eventueel ook nuttig kan zijn als er rechterlijke procedures
zijn. In dat stuk is namelijk voortreffelijk uiteengezet, wat de bedoeling
van de wetgever is. De wet heeft zelf niet zo veel geregeld, maar wat daar
uiteen is gezet, is een voortreffelijke vindplaats van de exacte bedoeling
van de wetgever, gehoord de partijen in het veld. Overigens hoop ik niet dat
het zo ver zal komen, want de staatssecretarissen van Financiën en van
Sociale en Werkgelegenheid hebben elkaar gevonden. Ik heb al het woord 'fictie'
gehanteerd. Ik wil dat wel terugnemen. Ik heb dit begrip gebruikt om de minister
uit te dagen mij nog eens expliciet duidelijk te maken wat precies die debiteurenrisico's
zijn. Voorlopig houd ik het idee dat er sprake is van een zeer wankele constructie.
Zolang partijen elkaars hand vasthouden, is de situatie leefbaar, maar zodra
zij elkaar loslaten, zakken zij weg in het moeras. Ik moet nog zien of een
en ander stand houdt voor de fiscale rechter.Ik meen dat de minister heeft opgemerkt dat een cessie van vordering in
verband met factoring niet mogelijk is. Dit kan wel. In de huidige praktijk
wordt dit toegepast door medisch specialisten. Ik zie niet in waarom een maatschap
in een ziekenhuis niet met de directie een cessie van vordering kan overeenkomen.
Het aardige is dat het risico helemaal naar de ziekenhuizen overgaat. Dan
is het helemaal niet meer duidelijk of men vrijgevestigd ondernemer of in
loondienst is.Het is voor de minister buitengewoon lastig om goede formuleringen te
vinden. Ik heb uit de vandaag gekozen formulering begrepen dat de directeur
van het ziekenhuis een soort administratieve schakel is tussen de vrije ondernemer
en de bekostiger, het ziekenfonds. In het voorlopige verslag heb ik gevraagd
of de economisch directeur van het ziekenhuis of de ziekenhuisdirectie een
administratieve schakel is. Die visie is toen door de minister bestreden.
Dat stemt niet overeen met haar woorden van vandaag. Ik wijs erop dat de minister
in de Tweede Kamer heeft gezegd dat het een puur administratieve zaak betreft.
Het is nodig dat de woorden die tijdens de mondelinge behandeling worden uitgesproken,
sporen met hetgeen in de nota naar aanleiding van het verslag staat.Ik zal de evaluatie van de experimenten met belangstelling lezen. Het
spijt mij dat ik die stukken niet eerder onder ogen heb gekregen.Ik was blij met de opmerking van de minister over de representativiteit
van de orde. Het is goed geregeld terzake van het overleg met het COTG, maar
het overleg op nationaal niveau met de ziekenfondsen, met de Ziekenfondsraad,
lijkt niet goed te kunnen gaan. Ik heb aangegeven dat de minister op het ene
punt wat toeschietelijker lijkt dan op het andere. Daarvoor is wat ons betreft
geen reden.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Voorzitter! Ik dank de minister voor de beantwoording. Ik blijf echter
met een probleem zitten. Dit heeft wellicht meer te maken met
het socialeverzekeringsaspect dan met het aspect van de gezondheidszorg. In
dit geval zijn beide aspecten sterk vermengd. In het kader van de derde schriftelijke
ronde in deze Kamer konden wij lezen dat de medisch specialist de declaratie
niet langer naar het ziekenfonds maar naar het ziekenhuis nieuwe stijl dient
te sturen. Dat is iets anders dan in de Tweede Kamer is gezegd. Daaruit kon
begrepen worden dat het ziekenhuis en de medisch specialist gezamenlijk een
rekening sturen en dus allebei een declaratierecht hebben. Hierop gelet, kan
ik mij heel goed voorstellen dat het LISV de brief van september 1997 heeft
geschreven. Verzekeringstechnisch klopt die brief ook.In het licht van deze brief is het laatste antwoord aan deze Kamer echter
gevaarlijk te noemen. Ik heb het addendum niet nogmaals gespeld, dus wellicht
is het mogelijk dat wij ervan kunnen uitgaan dat de zelfstandigenfictie voor
specialisten toegepast kan worden. Aangezien specialisten ook andere debiteuren
kunnen hebben – er zijn nog particulier verzekerden – en er ook
verrichtingen zijn die niet door het ziekenfonds worden vergoed, kan ik met
deze fictie wel even uit de voeten. Ik houd echter mijn hart vast.Het blijft toch vreemd dat een specialist die zelfstandig gevestigd is
en in feite bijna uitsluitend ziekenfondspatiënten behandelt dus eigenlijk
maar één debiteur heeft als er geen medewerkersovereenkomst
is met het ziekenfonds. Als ik maar één debiteur heb, zullen
de staatssecretaris van Financiën en het LISV mij niet vragen of ik mijn
pensioen zelf geregeld heb. Pensioen is namelijk niet relevant voor een werknemersstatus.
Zij zullen mij ook niet vragen of ik iets geregeld heb in het kader van arbeidsongeschiktheid.
Dat is namelijk via de WAZ of de PEMBA geregeld. Dus dat is in feite niet
relevant. Bovendien mag ik er niet zelf over beslissen of ik al dan niet werknemer
ben. Dat beslissen anderen. Dus ik houd mijn hart vast wat dit betreft. Dat
betekent dat wij de vinger aan de pols zullen houden. Als de specialisten
veilig gesteld zijn, betekent dit niet per definitie dat het voor verpleegkundigen
ook kan. Dan zou voor die groep ook een addendum ontwikkeld moeten worden
of het komt aan de orde in de gelijkberechtigingsdiscussie. Ik zie wel hoe
dit zich ontwikkelt. Voorlopig ga ik er maar van uit dat het moet kunnen.Ik ben verder heel blij met de toezegging van de minister om het representativiteitsvereiste
te bevorderen. Bovendien brengt het klavertje-vier-overleg geluk. Dan maak
ik maar meteen van de gelegenheid gebruik om in dit laatste jaar voor het
tweede millennium iedereen veel geluk te wensen. Dat is een goede start voor
de overgang naar het volgende millennium.Minister Borst-Eilers:Mijnheer de voorzitter! Ik dank de heer Boorsma en mevrouw Ter Veld voor
hun inbreng in tweede termijn. De heer Boorsma had het over een verrassingselement,
namelijk dat de zorgaanspraken nu niet meer bij AMvB, maar bij wet geregeld
zijn. Hij vroeg zich af wat er gezien het schaarstemodel moet gebeuren als
de zorg waar iemand wettelijk aanspraak op heeft niet verleend kan worden.
Dit is een actueel onderwerp. In dit kader heeft een aantal patiënten
klachten ingediend over het niet verlenen van thuiszorg, terwijl zij daar
wel een indicatie voor hadden. Inmiddels is er een uitspraak gedaan. Geconstateerd
is dat men de verkeerde instantie had aangeklaagd. Men had de zorgverzekeraar
moeten aanklagen, maar de zorgverzekeraar – een ziekenfonds –
krijgt een budget op grond van besluiten van de overheid. Dus dit muisje kan
nog een staartje krijgen. Wij zijn natuurlijk allen benieuwd hoe de uitspraak
uitvalt wanneer wel de juiste persoon of instantie wordt geadresseerd. Ik
zeg de Kamer toe dat ik een brief zal schrijven over mijn opvattingen terzake,
want dit is een onderwerp dat zich eerder leent voor schriftelijke dan voor
mondelinge afhandeling.Dan kom ik bij zijn opmerking over de vierkante cirkel in het kader van
het beperken van het aantal producten. Ik denk dat men inderdaad de weg opgaat
van omschrijvingen van activiteiten die eenzelfde tijdsbeslag met zich brengen.
En omdat men die kant opgaat, denk ik dat men de goede richting uit gaat.
Misschien komen wij uiteindelijk uit op een honorarium op uurbasis en dan
is de cirkel wel rond, neem ik aan. Dat kennen wij ook bij andere vrije beroepen.
Ook ik hoop dat er geen gerechtelijke procedure komt. Dat is altijd vervelend.
Bovendien ben ik het met de heer Boorsma eens dat het belangrijk is dat partijen
het over deze hele constructie eens zijn.Dan de kwestie van de mogelijkheid tot cederen. Daarover zal ik van mening
blijven verschillen met de heer Boorsma. Het kan zich misschien op een gegeven
moment via de praktijk manifesteren. Ik denk dat men juist via het addendum
zal afspreken om niet te cederen.Vervolgens had de heer Boorsma het over de formuleringen met betrekking
tot het declareren en hij vroeg zich af of de economisch directeur een tussenschakel
is. Ik meen dat dergelijke termen niet gebruikt moeten en kunnen worden, omdat
er nu sprake is van een ander declaratieverkeer. Het is een geïntegreerd
systeem van declareren. Dat betekent dat je niet meer spreekt over of men
zijn eigen rekening stuurt of via een ander. Het ziekenhuis nieuwe stijl verstuurt
de nota en op die nota is zichtbaar welke kosten er zijn gemaakt voor verpleging
en verzorging en wat het aandeel is geweest van de medisch specialist in alle
activiteiten die op de nota staan. Zij vormen de basis voor de honorering
van de specialist. Ik zal maar geen nieuwe termen meer gebruiken. De tekst
die in de nadere memorie van antwoord is geformuleerd, roep ik bij dezen uit
tot de enige juiste.Mevrouw Ter Veld blijft met de ene hand haar hart vasthouden en met de
andere hand houdt zij de vinger aan de pols, daarmee zichzelf tot permanente
inactiviteit veroordelend, maar misschien heeft zij nog een derde hand. De
LISV heeft niet alleen schriftelijk ingestemd met het wetsvoorstel, want dat
is inmiddels bekend, maar wij hebben de LISV ook betrokken bij de memorie
van antwoord en bij de nadere memorie van antwoord. Die tekst gelezen hebbende,
heeft de LISV verklaard dat zij daarin geen reden zag om van haar standpunten
af te wijken. Dat neemt niet weg dat de LISV haar eigen bevoegdheden heeft.
Men kan dus nooit in de volle breedte, tot in de eeuwigheid, in alle dimensies
harde garanties geven voor iedereen. Men zegt wel dat men iemand zal beschouwen
als zijnde een zelfstandige ondernemer die een vrij beroep uitoefent, als
in een individueel geval aan bepaalde eisen wordt voldaan.De beraadslaging wordt gesloten.Het wetsvoorstel wordt zonder stemming aangenomen. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-ek-19981999-468-481.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl