Behandeling wetsvoorstel Regels omtrent de vaststelling van maximumprijzen voor geneesmiddelen (Wet geneesmiddelenprijzen) (24266)
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-12 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Inhoudsopgave
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 1995-1996, pag. 764-787

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

23-01-1996

Eerste Kamer der Staten-Generaal

1995-1996

nr. 18, pagina 764-787

23-01-1996

 

 

 
 
 Toon meer van: Inhoudsopgave
 
 

 
 
 Er is geen inhoudsopgave aanwezig.
 
 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties over kamerdossier

Kamerdossier 24266Toon publicaties die dit dossier behandelen

 
 
 Publicaties in vergadering

Voortzetting behandeling wetsvoorstellen Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (XI) voor het jaar 1996 (24400 XI); Wijziging van hoofdstuk XI (Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer) van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten voor het jaar 1994 (slotwet/rekening) (24306)Pagina 821-847
Behandeling wetsvoorstel Goedkeuring van het op 5 november 1992 te Straatsburg tot stand gekomen Europees Handvest voor streektalen of talen van minderheden (Trb. 1993, 1 en 199) (24092)Pagina 815-821
Behandeling wetsvoorstel Wijziging van onder meer de Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek (bestuursorganisatie van en medezeggenschap in hogescholen) (23944)Pagina 813-815
Behandeling wetsvoorstel Regels omtrent de vaststelling van maximumprijzen voor geneesmiddelen (Wet geneesmiddelenprijzen) (24266)Pagina 764-787
Lijst van besluiten (dinsdag 23 januari 1996)Pagina 847-847
Lijst van ingekomen stukken, met de door de voorzitter ter zake gedane voorstellen (dinsdag 23 januari 1996)Pagina 847-848
18de vergadering; 23 januari 1996Pagina 763-763
Behandeling wetsvoorstellen Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (XI) voor het jaar 1996 (24400 XI); Wijziging van hoofdstuk XI (Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer) van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten voor het jaar 1994 (slotwet/rekening) (24306)Pagina 787-812
Behandeling wetsvoorstellen Wijziging van de Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek in verband met de toevoeging van de Hogeschool te Wageningen, uitgaande van de Stichting STOAS, aan de bijlage van die wet (24487); Wijziging van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van de Hoge Colleges van Staat en Kabinet der Koningin (II) voor het jaar 1995 (wijziging samenhangende met de Najaarsnota) (24518); en een aantal andere wetsvoorstellen (24519 t/m 24536, 24538, 24539 en 24541)Pagina 763-764
Noot 1 en 2 inzake Maximum huurverhoging (beneden en boven IHS-grens) en Betaalbaarheid van wonenPagina 849-850

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 122 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Aan de orde is de behandeling van: 
 
 het wetsvoorstel Regels
omtrent de vaststelling van maximumprijzen voor geneesmiddelen (Wet geneesmiddelenprijzen)
(24266).
 
 
 
 
 
 De beraadslaging wordt geopend.
 
 
 
 
 De voorzitter:
 
 Het woord is aan de heer Dees, die zijn maiden-speech zal houden, althans
in déze Kamer.
 
 
 
 
 
 De heer Dees (VVD):
 
 Mijnheer de voorzitter! Directe overheidsinterventies in de prijzen van
geneesmiddelen zijn tot nu toe in ons land niet bijster succesvol geweest.
Twintig jaar geleden probeerde de toenmalige minister van Economische Zaken
een einde te maken aan de naar zijn oordeel te hoge prijzen van de merkgeneesmiddelen
valium en librium. Na een juridische procedure stelde de rechter de Nederlandse
Staat echter in het ongelijk en een forse schadeclaim van de fabrikant werd
gehonoreerd. In 1982 werd, nu door de minister van Volksgezondheid, opnieuw
geprobeerd om direct in te grijpen in de prijzen van geneesmiddelen met de
zogenaamde Prijzenbeschikking registergeneesmiddelen, maar ook deze beschikking
bleek niet houdbaar. In 1983 oordeelde het Europese hof van justitie dat de
beschikking in strijd was met het Europese recht.
 
 Deze negatieve ervaringen leidden in de jaren erna tot de conclusie dat
rechtstreeks ingrijpen in de prijzen kennelijk niet mogelijk was. Daarom werd
toen in de vorm van een ijkprijzensysteem en het Geneesmiddelenvergoedingssysteem
bewust gekozen voor een indirecte beïnvloeding van de prijzen.
 
 De vrij algemene opvatting van jaren geleden, dat directe prijsinterventies
niet goed mogelijk zijn, is nu kennelijk verlaten, voor de minister hopelijk
op goede gronden, maar zekerheid is er, denk ik, niet. Het onderwerp is genotificeerd
bij de Europese Commissie; Nefarma heeft daar reeds een klacht ingediend en
de uitkomst moet dus worden afgewacht. Dat geldt ook voor eventuele procedures
bij het Europese hof waarvan de minister zelf schrijft, dat de uitkomsten
niet te voorspellen zijn. Heeft de minister overigens zelf geen gesprek gehad
met de ter zake bevoegde Europese commissaris?
 
 Voorzitter! De fractie van de VVD wil het voorliggende wetsvoorstel thans
met name toetsen aan de beginselen van de economische orde en aan de doelstellingen
van het volksgezondheidsbeleid. Noodzakelijke nuanceringen zullen wij daarbij
in onze beschouwing betrekken. Principieel bezien vindt mijn
fractie een direct ingrijpen in de prijzen van internationaal werkende bedrijven,
die in een markteconomisch milieu functioneren, niet wenselijk en niet juist.
Dat is ons principe. Het bij decreet vaststellen van prijzen past eerder in
een marxistische planeconomie dan in een economische orde die is gebaseerd
op de beginselen van de markteconomie en de ondernemingsgewijze produktie.
Veel van die marxistische planeconomieën bestaan er overigens niet meer.
 
 De spanning tussen dit wetsvoorstel en een aantal principes blijkt ook
uit de betitelingen die zelfs door uiteindelijke voorstanders in de Tweede
Kamer aan het wetsvoorstel zijn gegeven: een archaïsch instrument, een
anachronisme, een onorthodoxe aanpak. Met deze laatste kwalificatie ben ik
het overigens niet eens; het is hoogstens onorthodox om in deze tijd naar
een zo orthodox wapen te grijpen.
 
 Het instrument van de prijsingrepen heeft ook praktische bezwaren en beperkingen.
Ook daar wil ik enkele opmerkingen over maken. De minister suggereert in de
schriftelijke gedachtenwisseling dat dit wetsvoorstel de prijscompetitie en
de marktwerking zou versterken. Vooralsnog waag ik dat te betwijfelen. De
bestudering van verschillende documenten leidt eerder tot de voorspelling
dat de maximumprijzen tot verstarring zullen leiden in plaats van tot competitie.
Ik verwijs daarvoor in de eerste plaats naar het artikel van de heer J.A.
Kamps in de Economisch statistische berichten van 27 september 1995 waarin
wordt betoogd dat de uitwerking van het wetsvoorstel zal zijn: meer concentratie
aan de aanbodkant van de geneesmiddelenmarkt ten gunste van de internationale
farmaceutische industrie en marktverlies voor de partijen met countervailing
power zoals de groothandel en de nationale producenten van generica. In de
stukken ben ik geen bestrijding van dit artikel tegengekomen ondanks het feit
dat hierover vragen zijn gesteld.
 
 Een tweede reden om verstarring te vrezen in die zin dat de maximumprijzen
de feitelijke prijzen zullen worden, ligt in de ervaringen die tot nu toe
elders in de gezondheidszorg zijn opgedaan. De afschaffing van de contracteerplicht
tussen zorgverzekeraars en aanbieders van zorg en de daarmee samenhangende
introductie van maximumtarieven hebben er tot nu toe niet toe geleid dat er
tariefdifferentiatie en lagere tarieven, met een niveau onder de maximumtarieven,
zijn gekomen. De maximumtarieven zijn in de praktijk de feitelijke tarieven
geworden. Dat betreuren wij overigens, maar welke aanleiding is er om te veronderstellen
dat het met de prijzen van geneesmiddelen anders zal gaan?
 
 Sprekend over de onvolkomenheden en ongewenste bijwerkingen van een prijzenwet,
wijs ik ook op de risico's van ontwijkend ondernemingsgedrag, op de introductie
van nieuwe marketingstrategieën om verlies op de prijs te compenseren
door volumevergroting en op het risico van vermindering van kwaliteit in de
geneesmiddelendistributie die in ons land, wat dienstbetoon betreft, op een
buitengewoon hoog niveau staat. De eerste conferenties over nieuwe marketingstrategieën,
met als inzet de vraag, hoe ondanks de prijzenwet het rendement kan worden
behouden, dienen zich reeds aan. Hoe denkt de minister het zo weerbarstige
balloneffect – als men links in de ballon knijpt, ontstaat er rechts
een uitstulping – dat kenmerkend is voor eendimensionale bezuinigingspogingen
in de geneesmiddelensector, te kunnen voorkomen? Hiermee houd ik automatisch
een pleidooi voor een integrale aanpak, zoals twee jaar geleden is voorgesteld
door onder andere de interdepartementale werkgroep geneesmiddelendistributie,
met concrete aanbevelingen.
 
 Gezien al deze bezwaren moeten er wel heel sterke argumenten zijn om voor
aanvaarding en uitvoering van het wetsvoorstel te stemmen. Die sterke argumenten –
ze lopen als een paarse draad door de beschouwingen van de minister –
zijn er. Ik vat ze samen en voeg er nog een enkele aan toe. In de eerste plaats,
een hoog en steeds stijgend budget voor de geneesmiddelenvoorziening verdraagt
zich niet met de doelstelling van een gezondheidszorg die voor iedereen toegankelijk
is en die derhalve betaalbaar moet zijn. Dit is essentieel in de afweging
die wij vandaag moeten maken. In de tweede plaats, een gering gebruik van
geneesmiddelen in ons land – en dat is er gelukkig – moet niet
worden afgestraft met extreem hoge prijzen. In de derde plaats – dit
nuanceert mijn verhaal over de markteconomie enigszins – werkt de geneesmiddelenmarkt
imperfect, want er is margeconcurrentie en geen prijsconcurrentie; de concurrentiewinst
wordt opgestreken door de apothekers, die komt niet terecht bij de verzekerden.
In de vierde plaats noem ik dat de voorspelling van Nefarma, gedaan bij de
totstandkoming van het omni-partijenakkoord in 1989, het "OPA", dat over enige
jaren de Nederlandse prijzen zich op het Europees gemiddelde zouden bewegen,
niet is uitgekomen.
 
 Wat dit betreft is er dus zeker een aantal buitengewoon zware rechtvaardigingsgronden
voor deze wet, die overigens gelet op economische overwegingen veel nadelen
en bezwaren kent. De budgettaire nood is echter hoog en kennelijk is er een
wet voor nodig om de budgettaire nood, ontstaan door een te groot beslag van
de kosten van de geneesmiddelenvoorziening op het totale volksgezondheidsbudget,
te breken. Het is dus niet "nood breekt wet", maar "wet breekt nood". Onze
bezwaren zijn echter van dien aard dat er naar onze mening maximaal moet worden
ingezet op een vrijwillig alternatief, opdat de wet, eenmaal aangenomen, niet
echt in werking behoeft te treden. Ik zeg met grote nadruk dat het de minister
siert dat zij een- en andermaal de ruimte voor een alternatief heeft geschapen;
zij staat daarvoor open. Die opstelling, alsmede de opneming van een horizonbepaling
op het laatste moment tijdens het debat in de Tweede Kamer, maakt het voor
de VVD-fractie gemakkelijker om in te stemmen met het wetsvoorstel.
 
 Ik kom dan nu te spreken over de alternatieven. Allereerst is er natuurlijk
de vraag, aan welke algemene criteria een alternatief moet voldoen. Kan de
minister daar iets over zeggen? Voor de VVD-fractie zijn in ieder geval twee
punten van belang. In de eerste plaats moet de budgettaire opbrengst gelijk
zijn aan de taakstelling van de regering – daarbij gaat het dus om het
bedrag van 700 mln. – en in de tweede plaats moet het alternatief leiden
tot meer marktwerking en tot vervanging van margeconcurrentie, die de apotheker
ten goede komt, door prijsconcurrentie, die de verzekerden ten goede
komt. Dit zijn voor ons ijkpunten van een hoge orde.
 
 Wat de inhoud van de alternatieven betreft heeft het ons toch enigszins
verbaasd dat de minister niet zelf heeft gekozen voor een combinatie van twee
bestaande instrumenten: verlaging van de vergoedingslimieten in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem
en het schrappen van de kortingen en bonussen via de Wet tarieven gezondheidszorg.
De bezwaren van de minister tegen deze gecombineerde aanpak vindt mijn fractie
niet in alle opzichten even overtuigend, zeker niet als bijvoorbeeld in de
vorm van een flankerend convenant met industrie, groothandel en apothekers
in aanvulling daarop vrijwillige afspraken zouden kunnen worden gemaakt over
prijsverlagingen en afschaffing van kortingen en bonussen. Het argument dat
het verbod op kortingen en bonussen, dat in 1988 via de Wet tarieven gezondheidszorg
werd geïntroduceerd, niet te handhaven was wegens ontduiking, vindt de
VVD-fractie zwak. Ontduiking van een regel door bijvoorbeeld valsheid in geschrifte
mag toch geen reden zijn om de regel af te schaffen? Bovendien waren de mogelijkheden
om via de Wet tarieven gezondheidszorg een betere toegang tot de administraties
te krijgen en beter te kunnen opsporen nog niet volledig gebruikt. De WTG
bood daarvoor in bepaalde artikelen mogelijkheden die nog niet gebruikt waren.
Ik spreek dus een voorkeur uit voor een alternatief waarin vrijwillige afspraken
over prijsverlagingen en het afschaffen van kortingen en bonussen worden geëffectueerd
via het Geneesmiddelenvergoedingssysteem en de Wet tarieven gezondheidszorg.
 
 Intussen heeft ook Nefarma, de farmaceutische industrie, althans een deel
daarvan, een alternatief aangeboden. Kan de minister thans meer commentaar
geven op dit alternatief dan in de nota naar aanleiding van het verslag?
 
 Ten slotte is er in december jongstleden ook een initiatief geweest van
een aantal partijen om via een commissie van wijzen tot een alternatief met
een breed draagvlak dan alleen Nefarma te komen. Kent de minister dit alternatief?
En hoeveel tijd wil zij de betrokkenen nog geven om een alternatief te ontwikkelen
voor het in werking treden van de wet? Ik zou een termijn tot 1 april niet
onredelijk vinden.
 
 De VVD-fractie geeft van harte steun aan de beleidsvoornemens van de regering
voor de middellange en langere termijn, gericht op versterking van de marktwerking
in de geneesmiddelensector. Wij hebben er begrip voor dat dit tijd kost en
dat er thans tijdelijk met noodmaatregelen moet worden gewerkt. Het is echter
van groot belang dat de aanbevelingen van de interdepartementale werkgroep
geneesmiddelendistributie worden uitgevoerd. De lijst van een kleine dertig
actiepunten, zoals vermeld in een brief van 16 juni 1996, is indrukwekkend.
Maar wij vinden het wel jammer dat er zo weinig informatie wordt gegeven over
de stand van zaken. Hoeveel van die actiepunten zijn inmiddels uitgevoerd,
twee jaar nadat de werkgroep met haar rapport kwam? Dat is intussen toch alweer
een hele tijd geleden.
 
 In feite gaat het om twee grote clusters: enerzijds wijzigingen in de
toepassing en de uitvoering van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening, gericht
op het mogelijk maken van nieuwe distributievormen, anderzijds onderzoek in
het kader van de Wet economische mededinging naar feitelijk ongewenst gedrag
van partijen. Kan er ook in kwalitatieve zin iets over beide trajecten worden
gezegd? In hoeverre worden in het onderzoek op het gebied van de mededinging
de conclusies van de interdepartementale werkgroep bevestigd dat feitelijk
onjuist gedrag van partijen een gezonde mededinging in de weg staat en dat
er te veel sprake is van parallelle belangen in de geneesmiddelensector? Publikatie
van de resultaten van het vele onderzoek dat er op dit vlak verricht is, blijft
wel erg lang uit. Zo is mij bekend dat er al in april 1995, dus bijna een
jaar geleden, onderzoek is gedaan naar de overeenkomsten tussen apotheekhoudenden
en zorgverzekeraars. En als betrokkenen verzochten om inzicht in de resultaten
van dit onderzoek, dan werd dit geweigerd. Ik vind dit enigszins merkwaardig,
want als de overheid transparantie van de geneesmiddelensector wenst, dan
zal die zelfde overheid toch ook inzicht moeten geven in haar eigen gedrag.
 
 
 
 
 De voorzitter:
 
 Volgens een goede gewoonte mag ik u als eerste gelukwensen met uw maiden-speech.
U brengt de ervaring in van ruim twintig jaar lidmaatschap van de Tweede Kamer
en van drie en een half jaar staatssecretariaat, maar ook ervaring als lid
van de gemeenteraad van Breda, van de Interparlementaire Beneluxraad en de
parlementaire assemblée van de Raad van Europa. Maar tegelijkertijd
bent u ook iemand die weet dat democratie niet alleen afhankelijk is van het
bestaan van een volksvertegenwoordiging, maar dat ze juist ook gebaseerd is
op het netwerk van maatschappelijke organisaties, waar burgers zich inzetten
voor de publieke zaak. U bekleedt vele functies in de semi-publieke en de
private sector, met name op het gebied dat uw bijzondere liefde heeft: sport
en volksgezondheid. U begon uw maiden-speech in 1973 met de zin: "De patiënt
is in letterlijke en figuurlijke zin lijdend voorwerp." U heeft zich ook altijd
voor die patiënt willen inzetten.
 
 U bent een overtuigd liberaal; vrijheid, verdraagzaamheid, verantwoordelijkheid
en sociale rechtvaardigheid vormen, het zijn uw eigen woorden, de meetlat.
Dat blijkt ook uit uw maiden-speech. Maar tegelijkertijd bent u een overtuigd
consensus-man en ook dat weet ik uit eigen ervaring in een bestuur waar wij
beiden in zitten tot, in ieder geval, mijn genoegen.
 
 Zeer gelukgewenst met deze maiden-speech.
 
 
 
 
 
 De vergadering wordt enkele ogenblikken geschorst.
 
 
 
 
 
 De heer Boorsma (CDA):
 
 Mijnheer de voorzitter! Om te beginnen wil ik de minister danken voor
de memorie van antwoord die wij hebben gekregen. Ik doe dit, omdat ik vond
dat de minister daarin een aantal punten zeer goed heeft uiteengezet. Niettemin
zal ik daarop terugkomen, juist ook "for the record", en ook omdat een aantal
punten minder goed zijn beantwoord, maar dat is nu eenmaal een deel van dit
spel en van deze gedachtenwisseling.
 
 Een eerste punt dat ik aan de orde wil stellen, spoort met het begin van
het betoog van collega Dees en betreft het karakter van deze wet. Overigens
zou ik collega Dees willen vragen, waarom hij zich niet wat scherper
heeft kunnen uitlaten over dit visitekaartje van het paarse kabinet, daar
waar men komt met een wet die niet alleen totaal niet past in zijn visie,
maar ook niet past in het beleid van dit kabinet dat zegt te beogen meer marktwerking,
deregulering en dergelijke te bevorderen. Dat doet deze wet immers niet. Deze
wet zou er principieel niet mogen komen en het vervelende is dat, als het
eerste schaap over de dam is, er meer volgen. Waar zullen wij nog meer van
dit soort merkwaardige juridische ingrepen krijgen?
 
 Niettemin heeft de minister kunnen bevroeden dat ook de CDA-fractie naar
alle waarschijnlijkheid, aan het einde van het debat, steun aan deze wet zal
kunnen geven. Immers, men kan wel praten over marktwerking, maar er zijn nu
eenmaal bepaalde markten waar die marktwerking er niet is en dan kan een klap
op de kop van de markt nog wel eens enig nuttig effect sorteren. Dat verwachten
wij ook van deze wet. Maar nadrukkelijk willen wij aangeven dat de argumentatie
niet altijd even gelukkig is, in die zin dat deze wet de marktwerking zou
bevorderen. Wij geloven daar niet zo in. Wij geloven wel in een nuttig effect,
maar niet in het bevorderen van de marktwerking.
 
 Collega Dees heeft al opgemerkt wat wij bij de schriftelijke voorbereiding
hebben geconstateerd: er is bijvoorbeeld een natuurlijke neiging om op de
maximumprijs te gaan zitten. Als je kennis neemt van de prijstheoretische
literatuur over minimum- en maximumprijzen, dan weet je – dan kan de
minister weten – dat de maximumprijs die effectief is, altijd ongunstige
bijwerkingen heeft. Wat dat betreft denk ik dat het Financieele Dagblad van
vandaag de spijker op de kop slaat met betrekking tot een van die bijwerkingen,
daar waar in de tweede kolom vermeld wordt dat de consument uiteindelijk zal
worden teruggeworpen op het duurdere middel met de merknaam, doordat bijvoorbeeld
de generieke geneesmiddelen uit de markt geprijsd zullen worden vanwege maximumprijzen
op specialités. Ook de parallelimport zal verdwijnen. Kortom, een deel
van de reeds bestaande marktwerking zal door de instelling van maximumprijzen
gewoonweg kapot worden gemaakt.
 
 Niettemin is het denkbaar dat wij onze steun zullen geven, aan het einde
van het debat, omdat er wat moet gebeuren. Het zwaard van Damocles heeft de
markt wel in beweging gezet en dat is een goede zaak. Maar met collega Dees
heeft de CDA-fractie een grote voorkeur voor het alternatief; ik vond het
goed dat hij dat beklemtoond heeft. Er waren ook alternatieven. Als de minister
nog eens kennis neemt van onze inbrengt bij de schriftelijke voorbereiding,
dan weet zij dat wij gewezen hebben op de instrumenten in het kader van de
Wet economische mededinging. Er is opgemerkt dat het ministerie van Economische
Zaken werkt aan een verbod op verticale individuele prijsbinding. Dat zou
wellicht effect kunnen hebben in deze sector. Ook het Reclamebesluit zou wat
effectiever gehanteerd kunnen worden. Ik kom daar straks op terug.
 
 Gegeven onze principiële weerzin tegen een wet inzake maximumprijzen
had het onze voorkeur gehad, als de minister heel duidelijk had aangegeven,
wanneer deze wet tot een einde zou komen. Er staat een horizonbepaling in:
als de wet vijf jaar lang niet effectief is, wordt zij beëindigd. Maar
dat is in onze ogen een te slappe horizonbepaling. Wij hadden duidelijk een
voorkeur gehad voor een alternatief dat aan de overzijde is besproken, bijvoorbeeld
een werkingsduur van drie jaar. Als de minister dat niet wil, zou ik haar
willen vragen of zij eens in wil gaan op de omstandigheden waaraan voldaan
moet zijn, wil zij deze wet weer terugverwijzen naar af. Kortom, wanneer zou
zij deze wet kunnen beëindigen: wanneer bijvoorbeeld de verzekeraarsbudgettering
tot volle wasdom is gekomen, omdat er dan een marktconforme prikkel bestaat,
vanuit de verzekeraars, om te gaan onderhandelen met de aanbieders over gunstiger
prijzen? Kan de minister aangeven dat bijvoorbeeld onder die omstandigheden
deze wet beëindigd kan worden, omdat zij dan ook in combinatie met andere
instrumenten, zoals het Reclamebesluit, voldoende kan bereiken? Zij kan dan
ook inspelen op de acties die thans reeds aan de gang zijn vanuit de producenten
en vanuit de groothandel.
 
 Ik wil nu, na dit wat meer principiële stuk, ingaan op een aantal
details die zijn blijven liggen of die door onze fractie van belang worden
geacht. Een van die details betreft het feit dat de ziekenhuizen, daartoe
gedwongen door het instrument van de externe budgettering, in royale mate
afspraken hebben gemaakt met de groothandel, respectievelijk met de producenten,
om geneesmiddelen aan de ziekenhuizen te verstrekken tegen aanzienlijk lagere
prijzen. De ziekenhuizen hebben alreeds grote kortingen bedongen. Indien nu
de minister een maximumprijs gaat instellen, zullen deze kortingen ongedaan
worden gemaakt, want de groothandel of de producent zal niet een korting geven
nadat de maximumprijs fors verlaagd is, zeg met 20%.
 
 De minister schrijft in de memorie van antwoord, in antwoord op een vraag
van onze kant, dat zij het waarschijnlijk acht dat het ook na invoering van
de WGP voor de industrie mogelijk zal zijn deze kortingen te geven. Natuurlijk,
dat is zo; theoretisch kan het. Maar als het vet van het skelet gehaald is,
ga je niet door met nog eens wat extra's te geven aan de ziekenhuizen. Principieel
heeft de minister gelijk, maar het gaat om de mate waarin dan nog kortingen
gegeven kunnen worden. Als zij de ruimte daartoe heeft weggesneden via maximumprijzen,
bestaat het niet dat de ziekenhuizen dezelfde kortingen kunnen bedingen die
zij thans krijgen. Het betekent dat wij hier weer een ongunstig neveneffect
hebben van de maximumprijzen, namelijk dat de ziekenhuizen door de minister
in moeilijkheden worden gebracht. Ik vind dat zij op dit punt wel wat diepgaander
op het door ons gesignaleerde probleem in had kunnen gaan.
 
 Een volgend punt betreft de industrie. De minister herinnert zich dat
de CDA-fractie in de inbreng in het voorlopig verslag een onderscheid heeft
gemaakt tussen een viertal casusposities. Deze betreffen het artikel uit het
wetsvoorstel, waarin staat dat bij de vaststelling van de maximumprijzen de
prijs van het geneesmiddel zal worden vergeleken met vergelijkbare geneesmiddelen
in de vier referentielanden. Wij hebben vier casus onderscheiden. In drie
van de vier casus kunnen wij met de minister meegaan. Wij zien echter een
probleem bij casus II. In deze casus heeft de Nederlandse industrie een specialité
welke nog octrooibeschermd is, terwijl in de vier referentielanden
inmiddels het octrooi niet meer bestaat zodat daar generica op de markt zijn,
etcetera. De minister geeft in de memorie van antwoord een zeer uitvoerige
uiteenzetting van het octrooiprobleem en de verschillen daarin. Daarvoor zijn
wij haar dankbaar. Het was een verheldering, in ieder geval voor mijn denken.
De minister zegt: "Ik ben echter bereid om toe te zeggen in het uitzonderlijke
geval dat casus II zich voordoet, met deze omstandigheid rekening te houden."
Ik ben de minister daarvoor zeer erkentelijk. Juist met het oog op de toekomst
heb ik dat willen citeren. Wil de minister echter expliciteren wat dit precies
zal inhouden? Naar ik aanneem, is dat in de geest van de behandeling. Ik zou
dat echter graag wat explicieter willen horen. Juist in de jaren tachtig zijn
er namelijk nogal wat medicijnen op de markt gekomen waarvoor een patent is
aangevraagd, zodat het probleem zich kan voordoen bij een thans nog bestaande
groep. Ik vraag de minister dan ook om een verduidelijking op dit punt.
 
 Ik doe dit omdat de bescherming van medicijnen die door de Nederlandse
geneesmiddelenindustrie ontwikkeld worden de fractie van het CDA zeer ter
harte gaat. Dat is belangrijk voor de werkgelegenheid in Nederland, voor de
spin-off die daarvan kan uitgaan en voor de export. Is dit in de ogen van
de minister een sectoraal belang waarover Economische Zaken nog maar eens
moet nadenken, of vindt zij dat een aangelegenheid waarbij zij als minister
van Volksgezondheid zelf belang heeft, juist vanwege het nuttige effect van
vernieuwingen op dit gebied, die vooral de laatste jaren zeer groot zijn geweest?
De fractie van het CDA draagt de innovatieve industrie een warm hart toe om
redenen die ik zojuist heb opgesomd.
 
 Mijn volgend punt lijkt wat technisch, voorzitter. Ik wil het echter noemen
omdat ik de behandeling daarvan niet helemaal juist heb geacht. Er is een
bepaling waarin wordt gesteld, dat hogere prijzen dan de maximumprijzen verboden
zijn. Dat is echter nogal wiedes. Als men een maximumprijs instelt, is een
hogere prijs op grond van de wet verboden. In de memorie van toelichting staat,
dat dit is om zogenaamde factoringconstructies tegen te gaan. Wij hebben daarover
een vraag gesteld. De minister heeft op dat punt een antwoord gegeven, wij
menen echter dat dit antwoord niet geheel bevredigend is. Ik zou dit punt
nogmaals onder de aandacht van de minister willen brengen, omdat wij het naar
mijn mening uiteindelijk wel eens kunnen worden. De minister bedoelt toch
niet te zeggen dat in haar ogen de factoringbedrijfstak niet nuttig kan zijn,
geen zinvolle bijdrage kan geven aan bijvoorbeeld de verbetering van de liquiditeit-
of balanspositie van bepaalde bedrijven? De factoringindustrie heeft toegevoegde
waarde, maar kost natuurlijk geld. Mag ik het antwoord van de minister zo
verstaan, dat het niet zo mag zijn dat het factoringinstrument gebruikt gaat
worden om de maximumprijzen te omzeilen? Dat ben ik van harte met haar eens;
dat mag niet. Indien een factoringbedrijf wordt ingeschakeld en er wordt een
factuur ingediend met de tekst: "medicijnen à raison de" en er staat
een maximumprijs ingevuld die vervolgens verhoogd wordt met de factor loon
in verband met de toegevoegde waarde van de dienst, kan de minister naar mijn
mening daar niets tegen doen. Als zij dat zou willen, komt zij in de problemen.
Daarom verneem ik graag haar reactie op dit punt.
 
 Voorzitter! De fractie van het CDA alsmede de industrie heeft nogal aandacht
besteed aan hetgeen door prof. Ter Kuile wordt genoemd als "het bestaan van
gerechtvaardigde prijsverschillen". Ik vond de notitie van prof. Ter Kuile
hierover alsmede de inbreng van de industrie in dezen bepaald niet verhelderend.
De minister heeft kennis kunnen nemen van het feit dat wij haar op dit punt
gesteund hebben. Wat is het geval? De afgelopen jaren hebben wij te maken
gehad met forse koersfluctuaties in die zin, dat het Britse pond en de Belgische
en de Franse frank goedkoper zijn geworden. Op grond daarvan hadden wij dus
mogen verwachten dat de geïmporteerde medicijnen goedkoper waren geworden,
de medicijnen uit Engeland zelfs fors goedkoper. Dat is echter niet geschied.
De Nederlandse belasting- en premiebetaler heeft daarvan niets gemerkt. Ik
vind het nogal wonderlijk dat de minister en kamerleden verhalen krijgen van
de industrie. Hoe gaat de minister om met koersfluctuaties? Ik zou de industrie
willen vragen, waarom de Nederlandse belasting- en premiebetaler bij de prijzen
van geïmporteerde medicijnen nooit iets gemerkt van de harde positie
van de gulden. Wat is de stellingname van de minister in dezen? Het is duidelijk
dat de minister hier hoe dan ook op onze warme steun kan rekenen.
 
 In de memorie van antwoord heeft de minister ook duidelijkheid gecreëerd
over de ontheffing van de maximumprijzen. Het feit kan zich voordoen dat er
een maximumprijs wordt ingesteld, dat een producent daarmee problemen heeft
en daarmee niet rendabel kan werken. De betrokken producent kan dan ontheffing
vragen. Wij hebben daarover in de schriftelijke voorbereiding enkele opmerkingen
gemaakt. Wij hebben erop gewezen dat in de memorie van toelichting staat,
dat een dergelijke producent moet komen met gegevens over eigen winstontwikkeling
en winstontwikkeling van de concurrent. Met prof. Ter Kuile hebben wij opgemerkt,
dat dit toch niet de bedoeling kan zijn. De minister schrijft dat op dat punt
de memorie van toelichting niet even duidelijk geweest is. Ik ben haar daarvoor
erkentelijk. Ik zou het echter wat harder willen formuleren. Naar mijn mening
heeft er een slip of the mind plaatsgevonden en is de memorie van toelichting
op dit punt domweg onjuist. Dat heeft de minister op een nette manier te kennen
gegeven. Voor alle duidelijkheid wilde ik het echter op deze manier geformuleerd
hebben.
 
 Op een ander punt heeft de minister mijn vraag laten lopen. Dat betreft
het volgende. Stel je eens voor dat een producent inderdaad niet rendabel
kan produceren tegen die maximumprijs en een ontheffing vraagt. Krijgen wij
dan niet het probleem van de perverse effecten die van maximumprijzen kunnen
uitgaan, namelijk dat de minister dan kennelijk steun wil geven aan een bedrijf
dat niet rendabel kan opereren tegen concurrerende prijzen? Moet dan het GVS
een prijs gaan bieden voor zo'n medicijn die kennelijk te hoog is en steunen
wij dan in principe faillerende bedrijven met te hoge prijzen? De minister
heeft dat punt – misschien bewust – laten liggen en daarom breng
ik het hier nog eens naar voren.
 
 Voorzitter! In het begin van mijn inbreng heb ik opgemerkt dat wij nogal
belangstelling hebben gehad voor de suggestie die door derden is gedaan om
meer te gaan werken met het Reclamebesluit. De minister toont
sympathie voor deze gedachte, maar stelt dat het wellicht denkbaar is dat
effectief optreden tegen het overtreden van bepalingen van het Reclamebesluit
niet goed mogelijk blijkt. Ook op dit punt meen ik dat de minister wel wat
verder had mogen gaan. Als de wet namelijk wordt aangenomen, is er ook de
administratieplicht. Die administratieplicht heeft niet alleen betrekking
op afnemers, hoeveelheden en prijzen, maar ook op bonussen en kortingen. Als
na aanvaarding van deze wet uit de administratie blijkt dat er nog steeds
forse bonussen en kortingen gegeven worden aan apotheekhoudenden, zou de minister
volgens mij hiertegen wel degelijk kunnen optreden op grond van het Reclamebesluit.
Dat houdt immers in dat men niet méér kortingen en bonussen
mag geven dan in de branche gebruikelijk is. Ik verneem graag de mening van
de minister in dezen.
 
 Ik verneem ook graag een reactie op het volgende, wat wonderlijke probleem.
Stel je voor dat een producent een uitermate goed nieuw medicijn op de markt
brengt. En stel je voor dat de minister een maximumprijs instelt. Stel je
vervolgens voor dat de producent zegt: het winstpotentieel is zo groot, dat
laten wij ons niet ontnemen door deze maximumprijs. Waarom is het dan niet
denkbaar dat een geneesmiddelenfabrikant of de groothandel zo'n medicijn uit
de aansprakenwetgeving en dus ook buiten het hele Geneesmiddelenvergoedingssysteem
houdt? Dan zou er een vrije markt ontstaan. De mensheid leert dat mensen bereid
zijn om goudschatten te betalen voor wondermiddelen die hen eeuwig jong houden.
Waar of niet, mijnheer de voorzitter? De minister zegt: nee, dat is niet mogelijk,
wij bepalen welke geneesmiddelen worden erkend en op de markt worden toegelaten.
Het enige alternatief is dat het geneesmiddel door de producent uit de markt
wordt gehaald. Het kan onwetendheid zijn van mijn kant – dat erken ik –
maar ik verneem graag van de minister wat het juridische instrument dan precies
is om een geneesmiddel echt van de markt te weren als de producent het niet
wil laten lopen via het Geneesmiddelenvergoedingssysteem. Wat is precies het
juridische instrument?
 
 Mijnheer de voorzitter! Ik wil nog twee punten aan de orde stellen. Wij
hebben er in onze schriftelijke inbreng op gewezen dat de Comptabiliteitswet
voorschrijft dat bij elke wet in de memorie van toelichting moet worden aangegeven
wat de budgettaire consequenties zijn van het wetsvoorstel. De minister schrijft
dan heel vriendelijk in de memorie van antwoord – dat is haar stijl
en dat waardeer ik ook –: de leden van de CDA-fractie verzoeken mij
te verduidelijken welke de kosten van uitvoering van het wetsvoorstel zijn.
Ik ben misschien iets harder dan de minister, voorzitter. Ik heb de minister
helemaal niet verzocht om mij iets te verduidelijken. Het is wet. En aan de
wet heeft de minister zich te houden. Ook als deze wet wordt aangenomen, heeft
de industrie op een gegeven moment te maken met de consequenties. De Comptabiliteitswet
schrijft nu eenmaal voor dat budgettaire consequenties moeten worden aangegeven.
En afgezien van de besparing – waarmee ik blij ben – heeft het
nu eenmaal ook budgettaire consequenties. Die horen te worden aangegeven.
Ik heb helemaal niet verzocht om iets te verduidelijken. Ik heb de minister
erop gewezen dat zij 't gewoon mot doen!
 
 Voorzitter! Tot slot wijs ik erop dat ik het volstrekt eens ben met enkele
vragen die collega Dees stelde. Hoe denkt de minister om te gaan met het stappenplan
van Nefarma? Hoe denkt de minister om te gaan met de initiatieven die nu ook
vanuit de groothandel tot het land komen? Ik ben het zeer eens met de suggestie
van de heer Dees om het veld tot 2 april – om er geen 1 april-grap van
te maken – de tijd te geven om te komen met voortreffelijke initiatieven
opdat deze wet, als zij vanmiddag wordt aangenomen, hooguit een zwaard van
Damocles blijft. Vol belangstelling kijk ik uit naar de antwoorden van de
minister.
 
 
 
 
 
 Mevrouw Tuinstra (D66):
 
 Mijnheer de voorzitter! De titel van het voorliggende wetsvoorstel dekt
zeker de inhoud, namelijk "Regels omtrent de vaststelling van maximumprijzen
voor geneesmiddelen", maar klinkt verder oersaai. Is het niet louter een economisch-financiële
aangelegenheid en wat moeten wij, gezondheidszorgmensen, er verder mee? De
vraag stellen, is haar beantwoorden. Wie zich nader verdiept in de achtergronden
van dit wetsvoorstel krijgt te maken met alle belangrijke vragen die in de
gezondheidszorg spelen. Ik noem de vijf onderwerpen: 
 
 
 1. de toegankelijkheid
van de zorg;
 
 
 2. de kwaliteit van de zorg;
 
 
 3. de taak van de
overheid in dit specifieke veld;
 
 
 4. de plaats van het geneesmiddel
in de gezondheidszorg, niet alleen de farmaco-economie, maar ook de receptuur,
het voorschrijfgedrag van huisartsen en specialisten, het farmaco-therapeutisch
overleg, de al dan niet toegestane reclame voor geneesmiddelen, de zelfzorgmiddelen
etcetera;
 
 
 5. het verzekeringswezen, ziekenfonds èn particulier:
de betaalbaarheid van de zorg dus.
 
 
 
 Kortom, voorzitter, de prijs van de geneesmiddelen is niet een apart hoofdstuk,
maar hangt nauw samen met het gezondheidszorgbeleid. Het ìs gezondheidszorgbeleid.
Tijdens de behandeling in de Tweede Kamer en in de schriftelijke voorbereiding
hier in de Eerste Kamer zijn alle genoemde punten aan de orde geweest. In
de laatste memorie van antwoord wordt er gelukkig uitvoerig op ingegaan. Gelukkig,
want een dergelijke prijzenwet is wel een uiterste middel en het indienen,
het toelichten èn het in werking treden dient sterk gemotiveerd en
dat is inderdaad gebeurd.
 
 Over de noodzaak van de wet kan ik kort zijn. Jarenlang is geprobeerd
tot prijsafspraken te komen maar het is niet gelukt, ondanks het schrikbarend
stijgen van de prijzen en het voor de Nederlandse gebruiker nadelige prijsverschil
met andere Europese landen. Het farmaceutisch complex was niet bereid creatief
aan prijsbeheersing mee te werken. Daarom moest de overheid zich wel bezinnen
op middelen om in te grijpen. Van groot belang daarbij is de samenwerking
en vooral de medewerking van Economische Zaken en Financiën op het punt
van de volksgezondheid.
 
 De interdepartementale werkgroep ter zake heeft duidelijk goed gewerkt.
Mijn eerste vraag aan de minister is dan ook of zij al een tip van de sluier
kan optillen over het geactualiseerde actieplan van aanpak van deze werkgroep.
Mijn tweede vraag betreft de toepassing van de wet. Het is duidelijk dat alleen
al van het indienen van deze wet op het farmaceutisch complex een tot meer
inventiviteit gerichte werking is uitgegaan. Rond de behandeling
in de Tweede Kamer kwamen er toch alternatieven te voorschijn. Mijn fractie
acht dit positief. Wij hadden namelijk grote moeite met de klagerige en negatieve
toonzetting van de brieven die wij van die zijde kregen, met name van Nefarma.
Het verwijt van haast bijvoorbeeld – dat na vijftien jaar gelegenheid
tot zelfregulering geven opgeld deed – deed ons nogal vreemd aan, maar
dit terzijde. Enige weken geleden is een samenvatting van het stappenplan
van Nefarma aan ons toegezonden. Evenals andere fracties hebben wij de mening
van de minister daarover gevraagd. De fractie van D66 acht de indiening van
dit alternatief overigens al een succes voor de regering: de industrie lijkt
nu bereid te zijn tot vrijwillige prijsverlaging van geneesmiddelen. Nog voor
de wet hier is aangenomen, is er reeds een eerste resultaat. Dat kon slechter.
 
 De minister heeft op 12 januari jongstleden schriftelijk toegezegd, het
Nefarma-plan zorgvuldig te bestuderen. Onze vraag is of over deze studie reeds
iets meegedeeld kan worden, al was het maar een globale indruk over bijvoorbeeld
de uitvoerbaarheid en de handhaafbaarheid. De wet is een zogenaamde "kan"-wet.
De minister kàn, maar mòet haar niet in werking stellen. Denkt
de minister haar spoedig toe te passen? Duidelijk is in elk geval voor mijn
fractie dat deze wet noodzakelijk blijft als stok achter de deur, als belangrijk
instrument. Het zou natuurlijk het mooiste zou zijn als het zo min mogelijk
behoeft te worden toegepast.
 
 Dat brengt mij bij het fenomeen van kortingen en bonussen. De memorie
van antwoord gaat hier uitvoerig op in. Wij hebben het hier niet over niets,
maar over minimaal 300 mln. aan kortingen en bonussen voor apotheekhoudenden
op jaarbasis. De totale omzet van geneesmiddelen was in 1994 overigens 4,1
mld. Nu is mij niet helemaal duidelijk in welke mate de thans bestaande kortingen
en bonussen door invoering van dit wetsvoorstel zullen verdwijnen. Als ik
de memorie van antwoord goed begrijp, staat daar enerzijds "dit is afhankelijk
van de hoeveelheid ruimte die in het prijsgebouw blijft bestaan" en anderzijds
dat er een onderzoek naar kortingen en bonussen zal worden ingesteld. En indien
die substantieel blijken, zullen zij "op andere wijze" worden aangepakt. Dus
niet via deze wet? Misschien wil de minister hier toch nog kort op ingaan?
 
 Een volgende vraag over de effectiviteit van de wet betreft de recente
prijsverhogingen van diverse geneesmiddelen, ondanks toezeggingen van Nefarma
van het tegenovergestelde. Wat kan de minister daar nu nog aan doen? Op onze
opmerking in het voorlopig verslag over de invloed van valutafluctuaties op
de prijzen is in de memorie van antwoord ons inziens voldoende gereageerd.
 
 Samenvattend, mijnheer de voorzitter, voor ons ligt een wet waarvan wij
zeker vinden dat zij moet worden aangenomen. Zij heeft onze steun van harte.
Maar eenmaal aangenomen, hopen wij dat zij weinig hoeft te worden gebruikt,
een soort regulering met ingebouwde deregulering. Na beantwoording door de
minister van onze vragen zullen wij graag onze stem aan het voorstel geven.
 
 
 
 
 
 Mevrouw Schoondergang-Horikx (GroenLinks):
 
 Voorzitter! In tegenstelling tot de woordvoerders van de fracties van
de VVD en het CDA, die nogal wat bedenkingen bij deze wet hebben, begroet
de fractie van GroenLinks haar met vreugde. Zij is namelijk bedoeld om een
goede toegankelijkheid van de gezondheidszorg te waarborgen door de prijzen
van geneesmiddelen te maximeren op een gemiddeld Europees niveau. Eerdere
pogingen tot zelfregulering door de farmaceutische industrie zijn mislukt.
 
 De geneesmiddelenindustrie is nu op de valreep toch zelf met een aanbod
gekomen om de prijs van geneesmiddelen te verlagen. Voor zover ik weet, bestudeert
de minister dit aanbod nog. Mijn fractie is blij met dit aanbod van de geneesmiddelenindustrie.
Ik denk overigens dat de minister dat ook is. Hoewel, waarom heeft het in
vredesnaam zo lang moeten duren? Er is jarenlang over onderhandeld. Het aanbod
is zeer duidelijk pas gekomen op een tijdstip dat er geen ontkomen meer aan
was: pal voor de behandeling van de Wet geneesmiddelenprijzen in de Eerste
Kamer.
 
 Hoewel wij – zoals gezegd – blij zijn met dit aanbod, is het
in ieder geval voor ons geen reden om af te zien van dit wetsvoorstel. Zoals
de minister terecht opmerkt in de memorie van antwoord, houdt de wet druk
op de ketel opdat er een uitvoerbaar en handhaafbaar alternatief kan komen.
Als er overeenstemming komt over zo'n alternatief hoeft de wet niet te worden
toegepast. Als dat niet het geval is, dan kunnen met de wet in de hand maximumprijzen
worden afgedwongen. Mijn fractie heeft dan ook niet zo'n behoefte aan het
weer intrekken van deze wet, al is het dan ook op termijn.
 
 Wij hebben in het voorlopig verslag de vraag opgeworpen of de minister
bereid was de voorschriftvergoeding voor apotheekhoudenden aan te passen aan
de huidige situatie. Wij hadden daarvoor twee redenen aangevoerd. De eerste
is dat de exploitatie van een apotheek kostendekkend moet zijn. De tweede
volgt daar direct uit, namelijk als de exploitatie kostendekkend is, is er
geen rechtvaardiging meer voor het korting- en bonussysteem. Dat systeem moet
worden aangepakt. De minister antwoordde hierop dat het formuleren van voorstellen
primair een zaak is voor de betrokken partijen. Onderhandelingen zijn gaande,
waarbij een van de uitgangspunten is dat het tarief minder volume-afhankelijk
moet worden gemaakt. Ik vind dat de minister die vraag ontwijkend heeft beantwoord.
Zij heeft niet geantwoord op de vraag naar haar bereidheid en ik meen zelfs
dat de minister vindt dat, als het bonussysteem niet verdwijnt, de voorschriftvergoeding
verlaagd kan worden. En dat is net de omgekeerde redenering dan de fractie
van GroenLinks volgt.
 
 Voorzitter! Ik leg de minister de volgende vragen voor. Wie heeft in het
overleg de voorwaarde van minder volume-afhankelijkheid gesteld? Wat houdt
die voorwaarde in? Hoe is de minister betrokken bij dit overleg? De minister
moet in ieder geval de uiteindelijke uitkomst van dat overleg goedkeuren.
Mijn fractie gaat van het standpunt uit dat de voorschriftvergoeding niet
afhankelijk mag worden gesteld van het verdwijnen van het korting- en bonussysteem,
want lang niet alle apothekers profiteren daarvan, en zeker niet in dezelfde
mate. 
 
 Voorzitter! De minister heeft mij geprikkeld met haar opmerkingen in de
laatste alinea van de memorie van antwoord. Zij maakt onderscheid tussen essentiële
zorg en niet-noodzakelijke geneesmiddelen. Essentiële zorg wordt ingevolge
de Ziekenfondswet vergoed en niet-noodzakelijke geneesmiddelen niet. Dat lijkt
heel redelijk, maar de minister geeft als voorbeeld van niet-noodzakelijke
geneesmiddelen homeopathische farmaceutische produkten. Hiermee wordt gesuggereerd
dat homeopathische geneesmiddelen per definitie niet-noodzakelijke geneesmiddelen
zijn. De reguliere geneeskunde gaat ervan uit dat van een geneesmiddel niet
alleen bekend moet zijn dat het werkt, maar ook hòe het werkt.
 
 Medicijnen vanuit de reguliere geneeskunde krijgen te automatisch een
positieve beoordeling en homeopathische medicijnen te vanzelfsprekend een
negatieve. Mijn fractie heeft moeite met die vanzelfsprekendheid. Medicijnen,
homeopathisch of niet, zijn niet a priori goed of slecht. De werking van een
medicijn zou onafhankelijk en objectief moeten worden vastgesteld. Er is ook –
vooral in de beginperiode van een medicijn – veel onbekendheid met de
werking ervan.
 
 De kennis van de werking van middelen groeit. Een mooi voorbeeld is het
aspirientje. Dat kwam als een eenvoudige pijnstiller op de markt, maar kent
nu veel meer toepassingsmogelijkheden. Het wordt nu zelfs door cardiologen
voorgeschreven. Er is inmiddels ook meer bekend over de bijwerkingen.
 
 Een zekere gespletenheid neem ik waar bij de behandeling van AIDS. Zeer
recent is ontdekt dat het gelijktijdig toepassen van twee geneesmiddelen een
gunstig effect heeft op het afremmen van de ontwikkeling van de ziekte. Toepassing
van de geneesmiddelen afzonderlijk had dat effect niet. In de krant las ik
dat werd gezegd: hoe het werkt, weten wij niet, maar het werkt. Voorzitter!
Dat is nu net bij een homeopathisch geneesmiddel reden voor een negatieve
beoordeling. Dit geldt kennelijk niet bij deze behandeling maar die komt dan
ook uit de reguliere hoek. Ik hoor graag de reactie van de minister hierop
 
 Dan de samenwerking tussen huisartsen en specialisten. Ik ben benieuwd
naar de resultaten van het doelmatiger voorschrijven door huisartsen en naar
de pogingen van de minister om specialisten minder individualistisch en onderling
meer uniform te laten werken. En ik wens haar daarbij veel sterkte. Ik zou
trouwens graag de visie van de minister horen op de mogelijkheden voor het
terugdringen van medicijngebruik. Al is dat verbruik lager dan in de ons omringende
landen, er zijn toch mogelijkheden om dat gebruik verder te verminderen.
 
 Maar, voorzitter, ik had een vraag gesteld over de niet-optimale afstemming
tussen huisartsen en specialisten. Wordt dat onderwerp van gesprek in het
nog vorm te geven "Farmacotherapeutisch overleg tweede lijn"? Hoe moet ik
mij dat overleg voorstellen en wie doen daaraan mee?
 
 In dat verband heb ik nog een vraag. Apothekers maken reclame voor het
inleveren van overtollige medicijnen. Maar wat gebeurt er eigenlijk met die
ingeleverde medicijnen? Ik denk dan vooral aan die medicijnen die nog in de
oorspronkelijke verpakking zitten, onaangeroerd. Is daar een gedragscode voor
en, zo ja, in welk document is die dan vastgelegd?
 
 Ik ben wat teleurgesteld over de reactie op mijn opmerking over de trend
dat rekeningen niet aan de cliënt worden gegeven maar rechtstreeks worden
verrekend met de verzekeraar. Straks weet niemand meer wat het gebruik van
voorzieningen kost. Geen patiënt weet dat dan nog. De minister stelt
dat het nog maar de vraag is of een hoger kostenbewustzijn tot een kostenbesparing
leidt. Zij weet echter ook niet of een lager kostenbewustzijn leidt tot een
kostenverhoging. Patiënten inzicht geven in de kosten van de gezondheidszorg
lijkt de fractie van GroenLinks het nastreven waard.
 
 De andere kant van de medaille is ook dat door deze systematiek elke vorm
van controle ontbreekt. Ook in gevallen dat er door ziekenhuizen en apothekers
fouten worden gemaakt, wordt de rekening ongezien uitbetaald. Die fouten kunnen
alleen door de betrokken patiënten zelf worden ontdekt. En ieder mens
maakt fouten. Een systeem waarbij structureel een controlemogelijkheid ontbreekt,
is een fout systeem.
 
 
 
 
 
 De heer Hendriks:
 
 Voorzitter! Na alle sores van ecotax, Nabestaandenwet en al het verdere
dat ons de laatste weken ter behandeling in de senaat is aangeboden, nu eindelijk
eens een wetsvoorstel waarover mijn fractie zich redelijk enthousiast kan
betonen. Dat ligt natuurlijk ook wel voor de hand, omdat mijn Senioren 2000-partijgenote
mevrouw Nijpels al in 1994 een dergelijke suggestie heeft gedaan. Zij stelde
toen voor, de geneesmiddelenprijzen aan te passen aan het gemiddeld 40% lagere
Europese niveau. Indien het mogelijk was, dienovereenkomstige afspraken te
maken met de farmaceutische industrie leverde dat een besparing van minstens
een miljard op, zo werd toen berekend. Het is verheugend dat, al is het dan
met enige vertraging, het kabinet nu een soortgelijk voorstel doet. Voorwaar,
dit is toch wéér een illustratie van de initiatieven en de creativiteit
die binnen een ouderenpartij leven, wat zeg ik, normaal zijn.
 
 Voorzitter! Inmiddels ziet de farmaceutische industrie de bui al hangen
en komt, waarschijnlijk om het eventueel aannemen van dit wetsvoorstel al
vroegtijdig te voorkomen, vrijwillig met het aanbod, de prijzen van de generieke
medicijnen met maar liefst 20 tot 25% te verlagen. Is het dan te verwonderen
dat er nogal wat mensen zijn, vooral die met een wat krappere beurs, die zich
afvragen of zij wellicht al die voorbije jaren niet behoorlijk wat te veel
aan verzekeringspremie hebben betaald?
 
 Voorzitter! Laten wij eens even kijken wat dat Nefarma-voorstel nu in
vogelvlucht voorstelt. Het is natuurlijk niet nieuw en eigenlijk niet meer
dan een herhalingsoefening. En het heeft niet mis te verstane negatieve reacties
opgeroepen, onder meer van de zijde van de apothekers, die erop wijzen dat
op driekwart van de meest verkochte geneesmiddelen nog een patent rust, de
zogenaamde merkmedicijnen. Volgens het voorstel van Nefarma gaan nu echter
juist die middelen slechts hooguit 7% in prijs omlaag. En als wij dan in beschouwing
nemen dat het prijspeil waarop Nefarma zich baseert inmiddels zijn verjaardag
heeft gevierd en dat sindsdien het afgelopen jaar de prijzen sowieso 5% zijn
gedaald, dan is eenvoudig uit te rekenen dat er op die manier van enige besparing
niet veel overblijft en zéker geen 750 mln.! Dat is op de achterkant
van een sigarendoos uit te rekenen, diezelfde sigarendoos waaruit
Nefarma ons een van onze eigen sigaren aanbiedt.
 
 Voorzitter! Ik vraag de minister met klem, in principe bij haar wetsvoorstel
te blijven en van het aanbod van Nefarma hoogstens een zeer selectief gebruik
te maken.
 
 Voorzitter! Nog een vraag over de mogelijkheid tot openstelling van bijlage
6 van de "regeling farmaceutische hulp". Mijn fractie vindt het essentieel
dat, conform het voorstel van de Ziekenfondsraad, deze bijlage onder bepaalde
voorwaarden weer in werking treedt. Daardoor wordt het mogelijk dat nieuwe
geneesmiddelen ter beschikking komen van de gehele bevolking, in plaats van
alleen beschikbaar te zijn voor degenen die ze kunnen betalen. Bij de behandeling
in de Tweede Kamer heeft de minister gesteld dat ook naar haar mening deze
bijlage – ik citeer – "natuurlijk zo snel mogelijk open moet".
Zij stelde toen deze heropening afhankelijk van een neerwaartse beweging van
de prijs, hetzij bij wet, hetzij door eigen initiatief van de industrie. Ook
in het stappenplan van Nefarma wordt er op aangedrongen, de toegang van nieuwe
geneesmiddelen tot het verstrekkingenpakket weer mogelijk te maken, in verband
met het belang hiervan voor de innoverende industrie. Ik vraag de minister
daarom ook nu weer, bijlage 6 op zo kort mogelijke termijn te heropenen.
 
 Voorzitter! Tot slot nog een opmerking over de vergoeding van medicijnen
die niet in het pakket zijn opgenomen. Dergelijke middelen worden in bepaalde
gevallen door particuliere ziektekostenverzekeraars wèl vergoed, terwijl
de ziekenfondsverzekerden hiervan zijn uitgesloten. Tijdens de schriftelijke
behandeling van dit wetsvoorstel heeft mijn fractie de minister gevraagd,
ter zake passende maatregelen te nemen. In haar antwoord stelde de bewindsvrouw
dat de Ziekenfondswet alleen betrekking moet hebben op essentiële zorg
en dus niet op niet-noodzakelijke geneesmiddelen. Ons bezwaar tegen dit standpunt
is dat het grijze gebied tussen essentieel – en dus in het pakket opgenomen –
en niet-noodzakelijk hierbij wat al te gemakkelijk buiten beschouwing wordt
gelaten, maar ja, dat schijnt in alle gevallen normaal te worden gevonden
wanneer het over "grijs" gaat. Ik vraag de minister, zich hierop toch nog
eens te beraden.
 
 Voorzitter! Concluderend stel ik dat wij, afgezien van de gemaakte opmerkingen,
dit wetsvoorstel graag onze steun geven.
 
 
 
 
 
 Mevrouw Ter Veld (PvdA):
 
 Voorzitter! Hoofdcommissaris Wiarda adviseerde eens aan winkeliers om
in geval van nood een honkbalknuppel achter de hand te hebben, want daar kan
je een rake klap mee uitdelen. Dat mag natuurlijk niet zo maar, dus wil deze
minister in staat zijn om, zo nodig, een flinke klap uit te delen, dan zullen
wij haar daartoe bij wet toestemming moeten geven. De prijzen van geneesmiddelen
zijn hoog en zij wil graag een klap uitdelen, dus van ons mag dat in geval
van nood, en vandaar, om alle spanning weg te nemen, onze instemming met de
wet.
 
 Voorzitter! Maar ook als iets wettelijk mag, heeft deze wet nog steeds
veel gemeen met diezelfde honkbalknuppel. Zo'n klap kan heel verkeerde effecten
hebben. Het is maar goed dat daarom die knuppel eerst eens in het hoenderhok
is gesmeten. De voorstellen die ons via de pers en ook direct bereikten over
hoe het anders zou kunnen, namen hand over hand toe naarmate het tijdstip
van aannemen van deze wet dichter in de buurt kwam. Kennelijk is een dergelijke
wet noodzakelijk om een doorbraak te forceren. Er is één maar:
de procedure is nu zo ver gevorderd dat op het departement alle mogelijke
voorbereidingen zijn getroffen om tot uitvoering van deze wet over te gaan.
Dat kan een nadeel zijn, want nu kan de neiging bestaan om het middel ook
te gebruiken als het niet noodzakelijk is. Zo'n Wet geneesmiddelenprijzen
kan, net als een geneesmiddel, bij een verkeerde diagnose van de kwaal leiden
tot zeer onaangename neveneffecten. Ik acht het dan ook als PvdA-fractie onze
taak om de bijsluiter nog maar eens goed door te lezen.
 
 De minister wenst een kwaal te bestrijden, want de prijzen zijn, zeker
in verhouding tot de ons omringende landen, zo stelt zij, veel te hoog. Het
is natuurlijk onzin om als samenleving te veel te betalen voor geneesmiddelen.
Het is dan ook alleen maar gunstig te noemen dat wij verhoudingsgewijs weinig
geneesmiddelen gebruiken. Dat moet ook zo blijven, maar de collectieve en
de individuele lasten zijn gewoon te hoog.
 
 Het is mij niet geheel duidelijk wat nu precies de oorzaak van de kwaal
is en welk probleem moet worden opgelost. Willen wij 700 mln. minder uitgeven?
Dat is een prijsverlaging van zo'n 17,5% over de gehele linie. Of gaat het
er vooral om dat onze prijzen vergelijkbaar zijn met die in een aantal ons
omringende landen?
 
 Ik vind het laatste niet zo interessant. Een prijsvergelijking met ons
omringende landen kan een uitstekend hulpmiddel zijn, maar is altijd gebrekkig,
want het aantal is beperkt representatief. Dat het systeem van Denemarken
niet in de computer past, ach, dat kan een jaar later worden recht gezet.
De vergelijking met de goedkoopste verpakkingen kan redelijk absurd uitvallen,
wanneer er in andere landen bijvoorbeeld enorme bulkverpakkingen gebruikelijk
zijn, terwijl bij ons kleinere hoeveelheden verstrekt worden, omdat wij al
die losse zakken en pakken wat vies vinden. Dan is de vergelijking wat moeilijk.
Er is ook de halfjaarlijkse inflatiecorrectie die alle mogelijke fluctuaties
op de prijzen kan veroorzaken. Een hulpmiddel kan echter altijd dienst doen
bij de beoordeling van de alternatieven, dus ik stel niet voor om het weg
te gooien. Ik ga er, ook gehoord de discussies in de Tweede Kamer, van uit
dat is beoogd om door prijsverlaging, substitutie en uitdunning van het pakket
een besparing teweeg te brengen van 700 mln., waarmee ook weer ruimte kan
worden gegenereerd voor de introductie van nieuwe geneesmiddelen, of bijvoorbeeld
de heropening van bijlage 6.
 
 Voor substitutie is het van belang dat apothekers het goedkoopst mogelijke
middel kunnen voorschrijven. Het zou heel verstandig zijn wanneer de huisarts
en de specialist voorschreef op stofnaam en niet op merknaam. Zijn daarvoor
eigenlijk computer-conversieschijfjes beschikbaar? De merknamen liggen immers
vaak makkelijker in de mond en in de pen dan de stofnamen. Ik vond overigens
dat mijn vraag of de apotheker mocht afwijken van een recept, niet helemaal
goed was beantwoord. Ik las, als amateur, dat het mocht binnen de grenzen
van het merkenrecht, maar begreep pas later dat dit betekent dat het niet
mag, tenzij het gaat om hetzelfde merk, dus alleen met parallelimport
en niet met een generiek middel. Ik vraag de minister of hierin een verbreding
kan plaatsvinden en die zit vooral in het voorschrijven van de stofnaam. Ziet
de minister hier overigens ook mogelijkheden voor de verzekeraars? Ik merkte
dat er bij de substitutie door verzekeraars geen vergaande controle plaatsvond,
zeker als men de opbrengst daarvan niet zozeer gebruikte voor verlaging van
de AWBZ-kant, als wel voor de eigen premiereductie. Is het onjuist om ook
de kosten voor substitutie in rekening te brengen? Ik had die vraag gesteld,
had geen antwoord gekregen, maar begrijp inmiddels dat ik had moeten vragen
of de bedoeling was om beheers- en verstrekkingsbudgetten ineen te schuiven.
Ik probeer mij aan te passen aan het woordgebruik; dat is makkelijker voor
het antwoord. Als het namelijk klopt, is dit probleem opgelost.
 
 Mijnheer de voorzitter! Substitutie van geneesmiddelen wordt bevorderd
door de apotheker één prijsprikkel te laten ondergaan: een derde
van het prijsverschil tussen het dure middel, meestal de specialité,
en het goedkope middel, de generika, mag hij behouden. Dat kan natuurlijk
een stimulans zijn, maar of dat zo is, hangt ervan af of er ook andere financiële
prikkels zijn die misschien een tegengesteld gedrag oproepen. Daarmee doel
ik op kortingen en bonussen. De vrijlating van kortingen en bonussen enige
jaren geleden heeft naar de mening van de PvdA een volstrekt verkeerd effect
opgeroepen. Dat was natuurlijk ook te verwachten. Geen betere stimulans voor
voordeelgenieters om hun voordeel maximaal uit te nutten dan hun de zekerheid
te geven dat zij het verkregen voordeel mogen behouden.
 
 Er is indertijd uitgegaan van betrekkelijk geringe bedragen. Wij hebben
per apotheker ongeveer ƒ 27.500 tot ƒ 30.000 gekort op de COTG-tarieven.
Maar als ik de conservatieve berekening mag geloven, gaat het nu om zo'n 300
mln., en als het 400 mln. is, is het nog erger. Dit betekent namelijk dat
er sprake is van gemiddeld 2 ton extra inkomen per apotheker. Er zullen heus
"goeden" zijn, waardoor voor anderen wel 5 tot 6 ton bovenop het norminkomen
van 1,5 ton komt waarop wij dat indertijd hebben geschat. Dat is vrij fors.
Wat heet, dit is een foute ontwikkeling in een imperfecte markt, die op deze
wijze alleen maar tot verdere ellende kan leiden.
 
 Er ontstaat een gigantische concurrentie om bij de apothekers in de gunst
te vallen. En ook dat moet naar mijn mening leiden tot negatieve effecten
en wantrouwen bij huisartsen. Hoorde ik niet het mooie begrip "financio-therapeutisch
overleg" toen het ging over "farmaco-therapeutisch overleg"? Het blijft de
fractie van de PvdA dus een raadsel waarom de minister zo aarzelt met het
nemen van maatregelen hiertegen. De ruimte neemt vanzelf wel af. Naar mijn
stellige overtuiging is het kortingen- en bonussenbeleid alleen uit te roeien
wanneer juist ook hierop een forse klap wordt gegeven. Niemand kan immers
de eerste zijn, want wie dat probeert, raakt de concurrentiepositie meteen
kwijt. Tegelijkertijd zegt iedereen dat hij ervan af wil. Hier ligt dus een
schone en dankbare taak voor deze minister om met zachte, doch resolute hand
de sector te helpen, zichzelf te ontdoen van zijn eigen falen. Bovendien ligt
de wettelijke ondersteuning er al.
 
 Het Reclamebesluit geneesmiddelen geldt voor de gehele sector, en kortingen
en bonussen vallen daar absoluut ook onder. Toezicht daarop is zeker mogelijk
via accountantscontrole van de boeken van de groothandel en tussenhandel.
Ook de verzekeraars hebben hier een taak. Ik begrijp dat er binnen de sector
zelf afspraken zijn gemaakt over het toezicht op de naleving van het Reclamebesluit
en dat er zelfs een stichting is opgericht. Dit zijn vormen van zelfregulering.
Nu moet ik begrijpen uit de brief die de minister eind december naar de Tweede
Kamer heeft gestuurd, dat dit toezicht ook door haarzelf ter hand zal worden
genomen, in het kader van de ZBO-regelgeving. Dat lijkt mij een beetje onzin.
Net zo goed als met milieuwetgeving op een aantal terreinen is gebeurd, kan
naar mijn mening best een convenant worden afgesloten.
 
 Ook indien de regiefunctie bij een overgang naar meer marktwerking bij
deze minister komt te liggen, dient in mijn ogen de sector hierbij betrokken
te blijven en er mede verantwoordelijk voor te zijn. hoe meer ik deze stukken
lees, hoe meer ik moet verzuchten dat ik niets begrijp van de filosofie van
dit kabinet: waar een marktwerking bevorderd kan en moet worden, gaat de overheid
in toenemende mate ingrijpen, en waar overheidsverantwoordelijkheid in de
rede ligt, wordt geprivatiseerd. Dus worden de medicijnen in een prijzenwet
ondergebracht en de zieken worden naar de markt overgeheveld. Waarom wordt
hier niet het concrete Reclamebesluit toegepast en waarom kan de sector niet
mede de transparantie bevorderen?
 
 Een vermindering van kosten met 7,5% kan natuurlijk nooit worden opgebracht
door één kolom. Ieder segment zal daaraan een bijdrage moeten
leveren: de apothekers door het wegvallen van het, vanuit mijn invalshoek
gezien, perfide systeem van kortingen en bonussen – dat mag wel enigszins
worden gecompenseerd, want het toestaan ervan is ook gedecompenseerd in de
COTG-tarieven – de groothandel door geringere winstmarges en een veel
efficiëntere serviceverlening, de industrie door lagere prijzen, en huisartsen
en specialisten door bewuster voor te schrijven op stofnaam. Ook de consument
mag, wat mij betreft, uitstekend weten wat iets kost, want zoals mevrouw Schoondergang
al voldoende heeft aangegeven, dit kan een positieve bijdrage leveren aan
het prijsbewustzijn.
 
 Het IWG-rapport pleit voor meer marktwerking. De medicijnenmarkt is natuurlijk
geen markt in de normale zin des woords. De consument kiest namelijk zelf,
maar betaalt niet zelf. En de apotheker wordt heen en weer geslingerd tussen
de rol van zorg-/hulpverlener – vandaar ook de COTG-tarieven –
en vrij ondernemerschap, vandaar de kortingen en bonussen. Voor de bovenkant
van de kolom, de industrie en de groothandel, heeft de bestaande wetgeving –
het overigens zeer werkzame GVS-systeem – wel een marktverstorend effect.
Door de maximale vergoeding voor een produkt vast te leggen, ontstaat automatisch
de tendens dat de prijzen naar de vergoedingslimiet toe kruipen en concurrenten
elkaar beïnvloeden – en dat is nog een net woord voor wat zij echt
doen – om daar vooral niet te sterk vanaf te wijken.
 
 Ik vrees dat met een klap op de prijzen, waarmee de inkoopprijs van de
apothekers wordt beïnvloed, de bestaande nadelen van het huidige systeem
worden versterkt. Wanneer door de klap op de prijzen het verschil
tussen generika en specialité afneemt, wordt het voorschrijven van
generika ook niet meer extra gestimuleerd. Het effect kan zelfs zijn dat de
prijs voor de generika, om meer ruimte te laten ontstaan voor kortingen en
bonussen, dichter toe kruipt naar de prijs van de specialité. Het kan
er ook toe leiden dat de generika uit de markt worden geprijsd, waarmee het
risico ontstaat van een monopoliepositie voor juist dat deel van de industrie.
En als er geen vervanging meer is, gaat de prijs helemaal omhoog. Een klap
op de prijzen, zonder het verstarrende systeem van de prijslijstprijzen te
doorbreken, is dan ook buitengewoon onverstandig. Als marktwerking in deze
sector zou moeten optreden, zou die juist kunnen ontstaan op het niveau van
de prijslijstprijzen. In die zin heeft het Nefarma-alternatief natuurlijk
een zekere charme.
 
 Wie poogt, een model te ontwikkelen binnen de gehele kolom, waarbij prijsconcurrentie
op de apothekersinkoopprijzen wordt gestimuleerd en een gecontroleerde prijsprikkel
behouden moet blijven voor de apotheker, heeft door waar het paard gebonden
ligt. Natuurlijk ontstaat er dan kritiek: ieder die op dit terrein met alternatieven
komt, kan rekenen op kritiek. Dat is goed, want dan kunnen de alternatieven
ook beter worden bestudeerd. Naar mijn mening is het noodzakelijk om de alternatieven
goed te bestuderen, maar dan niet uitsluitend op het departement. Er moet
een draagvlak binnen de kolom zelf worden ontwikkeld en er moet worden onderhandeld
tussen en binnen de sectoren die daarbij actief zijn. Daarbij kan de minister
behulpzaam zijn en moet zij ook ondersteunend werken. Dat moet dus de invalshoek
zijn van het werk van haar ambtenaren bij het bestuderen van de alternatieven.
Inmiddels heb ik begrepen dat ook VNO en NCW beschikbaar zijn om als een soort
comité van wijze mensen de sector te ondersteunen bij het komen tot
een volwaardig alternatief. Zoals de heren Dees en Boorsma deden, pleit ik
ervoor om tot 1 april niets te doen. Na 1 april, dus op 2 april, zou aan de
Tweede Kamer kunnen worden voorgelegd of de alternatieven uit de sector zelf
voldoende of onvoldoende adequaat zijn. Zijn zij onvoldoende adequaat, dan
kan op dat moment de wet in werking treden, met natuurlijk de stukken zes
weken ter inzage conform de wet. Dat geeft enige vertraging, maar het is zeer
wel mogelijk dat daarmee een veel werkzamer systeem ontstaat.
 
 Ik denk dat het onverstandig is, wanneer een partij, of dat nu de overheid
is of een andere, de maakbaarheid van de samenleving nogmaals probeert uit
te vinden. Als het niet anders kan, dan heeft de minister een wettelijke bevoegdheid.
Over de nadelen hebben wij allemaal al voldoende gezegd. Samenwerking en synergie
pleeg je nu eenmaal niet met een knuppel af te dwingen. Ook als de wet zou
moeten worden toegepast, dan nog verwacht ik flankerend beleid, gericht op
onder meer het bewust terugdringen van de bonussen en de kortingssystematiek.
De wet heeft door de lijstprijzen als aangrijpingspunt te nemen een sterk
negatief effect voor de bestaande groothandel en de producenten van generica.
Het lijkt wel alsof lagere prijzen zouden moeten worden gerealiseerd over
de rug van de werknemers in een van de sectoren van de kolom. Het beleid behoort
gericht te zijn op alle sectoren.
 
 Met vorige sprekers hoop ik dus dat wij kunnen voorkomen dat de wet moet
worden toegepast, maar wij steunen de minister wel volledig in haar inspanningen,
gericht op het verlagen van de verbruikersprijs van geneesmiddelen. Wij vertrouwen
haar graag dit gevaarlijke middel toe.
 
 
 
 
 
 De heer Van den Berg (SGP):
 
 Mijnheer de voorzitter! Ik lever deze bijdrage mede namens GPV en RPF.
Met wisselend succes onderneemt de overheid pogingen om de stijging van de
kosten in de gezondheidszorg beheersbaar te maken. Dat blijkt geen eenvoudige
opgave te zijn.
 
 De vraag naar zorg zal naar verwachting alleen maar toenemen, allereerst
door de vergrijzing. De ouderen zullen in hogere mate een beroep doen op de
zorgvoorzieningen en op farmaceutische verstrekkingen. Bovendien zijn meer
aandoeningen behandelbaar. Het is van het grootste belang om het geld dat
beschikbaar is voor de gezondheidszorg, zo effectief mogelijk in te zetten.
 
 Verhoging van de doelmatigheid is belangrijk om de kosten te beheersen.
Dit betekent het beperken van defensieve geneeskunde en het terugdringen van
medicalisering en van inefficiënte behandelingsmethoden. Dit geldt ook
voor de farmaceutische sector. Ook al vormen de farmaceutische kosten maar
een klein deel van de uitgaven voor gezondheidszorg, zij zijn de afgelopen
jaren relatief sterk gegroeid. Onze fracties vinden het daarom belangrijk
niet alleen naar de prijsstelling te kijken, maar ook de indicaties en de
frequentie van het toepassen van farmaca te bezien.
 
 De te hoge prijs voor medicijnen houdt ons al jaren bezig. Het is bekend
dat een groot aantal geneesmiddelen in ons land relatief duur zijn in vergelijking
met andere EG-lidstaten. De pogingen om hieraan een einde te maken, slaagden
de afgelopen jaren maar ten dele. Het goede instrumentarium ontbrak kennelijk.
 
 Het wetsvoorstel dat wij nu bespreken, lijkt veel effectiever. Dat is
onder meer af te meten aan de reacties die het oproept in het veld, zoals
het nieuwe voorstel van Nefarma. Onze fracties vinden het wetsvoorstel wel
ingrijpend, maar omdat betrokkenen er niet in slaagden zelf afspraken te maken,
laat staan tot een goede regeling te komen, is het de taak van de wetgever
om zelf het initiatief te nemen. Wij zijn daarom voor dit wetsvoorstel. Ook
zijn onze fracties het met de minister eens dat de wet "ertoe zal kunnen bijdragen
dat effectief druk op de sector wordt gezet om alsnog overeenstemming te bereiken
over een uitvoerbaar en handhaafbaar alternatief". Wij pleiten ervoor om het
veld nog korte tijd te geven, zoals de heer Dees en anderen ook hebben gedaan.
De minister heeft dan altijd de wet als drukmiddel achter de hand.
 
 Onze fracties zijn wel beducht dat wij de onderwerpen van de gezondheidszorg
vaak heel erg verkokerd bespreken. Wij moeten niet alleen de aandacht vestigen
op de maximumprijzen voor geneesmiddelen, want dat doet geen recht aan de
totale kostenbeheersing in de gezondheidszorg. Daarom hebben wij een vraag
gesteld over de gezondheidswinst van geneesmiddelen. Uit de beantwoording
van de minister blijkt dat er specifieke deelgebieden zijn aan te duiden,
waar geneesmiddelen gezondheidswinst genereren. Dat waarderen wij. 
 
 Door de eenzijdige aandacht voor maximumprijzen voor geneesmiddelen worden
de bezuinigingen in de gezondheidszorg als geheel te kort gedaan. Daardoor
kan de verbetering van de kwaliteit van leven en van het welzijn van patiënten
in het gedrang komen, zelfs in de terminale fase, zo merken wij vaak in instellingen.
 
 Wij zijn blij dat de minister de farmaco-economie positief benadert. Wij
vinden het jammer dat het gebruik hiervan in ons land nog in de kinderschoenen
staat. In een aantal landen zijn de uitkomsten hiervan bepalend om voor vergoeding
in aanmerking te komen. Dat vinden wij uitermate belangrijk. In een aantal
landen van de Europese Unie, zoals Frankrijk en België, speelt farmaco-economie
een rol bij de centrale prijsgoedkeuring.
 
 Uit tal van onderzoeken is inmiddels wel duidelijk geworden dat geneesmiddelen
in het algemeen een kosteneffectieve behandelvorm zijn. Maximalisering van
prijzen voor geneesmiddelen zou voor de totale kostenbeheersing in de gezondheidszorg
dan ook negatief kunnen uitpakken. Wij begrijpen dat de minister hier meer
inzicht in wil verkrijgen. Onze vraag aan de minister is of zij hiervoor een
tijdpad kan aangeven. Ook zouden wij graag meer duidelijkheid willen krijgen
over de afwegingen tussen de prijs en de verbetering van het welzijn van de
patiënt en van de kwaliteit van leven, met name als het gaat om terminale
patiënten. Het is bekend dat goede palliatieve zorg, inclusief een goede
medicatie, de vraag om euthanasie kan terugdringen. Daar pleiten wij voortdurend
voor, en anderen met ons.
 
 De farmaco-economie, een voor ons land betrekkelijk nieuwe tak van wetenschap,
zou door de overheid veel meer gestimuleerd moeten worden. Een instituut van
een van de universiteiten houdt zich daar heel intensief mee bezig. Wij denken
weleens dat daar veel te weinig gebruik van wordt gemaakt. Kan de minister
ons informeren over de effectuering van een recent advies van de Ziekenfondsraad
over de heropening van bijlage 6? Daarin wordt voorgesteld om farmaco-economie
verplicht te stellen, om op deze basis te beoordelen of een nieuw geneesmiddel
een doelmatige toevoeging aan het geneesmiddelenpakket is.
 
 Voorzitter! Ik rond af. Het zou te betreuren zijn, als wij de aandacht
eenzijdig zouden richten op de prijzen van bestaande geneesmiddelen. In instellingen
komt het nu al voor dat bepaalde geneesmiddelen, die belangrijk kunnen zijn
voor het welzijn van de patiënten, niet worden gebruikt vanwege de hoogte
van de prijs, zonder dat het effect is bestudeerd. Het kan ook een voordeel
in de kosten zijn, wanneer mensen minder langdurig en minder zwaar behandeld
hoeven te worden. Het lijkt vaak een besparing, maar wij vinden dat wij het
breder moeten zien, zeker bij de toelating van nieuwe middelen. Soms lijkt
het gebruik ervan duur op basis van de dagprijs, maar zij kunnen feitelijk
veel besparen en een belangrijke bijdrage leveren aan het welzijn van mensen.
Onze fracties vinden beide aspecten erg belangrijk. Wij wachten de beantwoording
van de minister dan ook met belangstelling af.
 
 
 
 
 
 De heer Batenburg (AOV):
 
 Mijnheer de voorzitter! Zeer opmerkelijk is wat Nefarma aan de voorzitter
en de leden van de Eerste Kamer der Staten-Generaal heeft bekend gemaakt in
haar zogenaamde Stappenplan van 9 januari 1996. Dat is namelijk het doorvoeren
van het plan van de vereniging van prijsverlagingen door de industrie, het
aanpassen van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem, het verstrekkingenpakket
van de overheid en het gezamenlijk werken aan de bevordering van transparantie
en prijsconcurrentie.
 
 Ik citeer uit dit zogenaamde Stappenplan: De leden van Nefarma zullen
in de periode tot 1 april 1996 hun lijstprijzen aanpassen, waarmee prijsniveaus
bereikt worden van respectievelijk 7% en 25% onder de vergoedingslimieten
van januari 1995.
 
 Mijnheer de voorzitter! Ik verbind hieraan de volgende conclusies. Ten
eerste, Nefarma geeft hiermee toe dat de geneesmiddelenprijzen in Nederland
veel te hoog waren en zijn. Ten tweede, Nefarma is bevreesd voor een geneesmiddelenprijzenwet
met de daaraan verbonden consequenties, zoals wellicht administratieve controle
en andere punten.
 
 Ik wil nog even gezegd hebben dat de leden van Nefarma wel wat eerder
met hun vorengenoemde toezegging hadden mogen komen. Ik wijs erop dat het
Algemeen Ouderenverbond reeds begin 1994 in zijn programma heeft gesignaleerd
dat circa 700 mln. bezuinigd kon worden op de prijzen van geneesmiddelen.
Voor zover mij bekend, was het AOV de enige groepering die daar indertijd
op heeft gewezen. Men heeft deze ontwikkeling dus kunnen zien aankomen en
met een koerswijziging tot op het laatste moment gewacht, hetgeen door de
samenleving als bedenkelijk kan worden gekwalificeerd.
 
 Mijnheer de voorzitter! Ik wil niet in herhalingen vervallen van wat de
collegae in deze Kamer reeds hebben opgemerkt of gevraagd. Daarom besluit
ik met te zeggen, dat het AOV het met de minister eens is dat de overheid
iets achter de hand moet hebben om de geneesmiddelenprijzen onder controle
te houden.
 
 
 
 
 De voorzitter:
 
 De regering zal na de lunchpauze antwoorden.
 
 
 
 
 
 De vergadering wordt van 12.35 uur tot 13.35 uur geschorst.
 
 
 
 
 
 Minister Borst-Eilers:
 
 Mijnheer de voorzitter! Allereerst wil ik opmerken dat ik het bijzonder
waardeer dat alle fracties in deze Kamer met mij van mening zijn, dat er in
het belang van het waarborgen van de toegankelijkheid van onze gezondheidszorg
toch echt iets moet gebeuren aan de geneesmiddelenprijzen. Ik denk dat wij
het ook allemaal met elkaar eens zijn als wij vervolgens constateren dat het
heel mooi geweest zou zijn als de farmaceutische industrie en de andere partijen
in de markt zelf hun verantwoordelijkheid hadden genomen en ook iets aan die
prijzen hadden gedaan, bijvoorbeeld door in die markt eens wat normaler met
elkaar om te gaan. Sommige woordvoerders hebben gezegd dat daarvoor al ruim
de tijd is geschapen en dat het ondanks die ruime gelegenheid niet is gebeurd.
 
 De Kamer concludeert met mij dat het dan misschien toch nodig is om een
ander instrument uit de kast te halen. Sommigen noemen dat een zwaard van
Damocles, anderen een honkbalknuppel. Ik ben in ieder geval heel blij met
het feit dat men ook in dit huis vindt dat er dan misschien toch maar zo'n
wet moet komen, hoe ongelukkig en ouderwets zo'n prijzenwet
ook is. Het kan in ieder geval – en hopelijk blijft het daar zelfs ook
bij – werken als een stok achter de deur, om nog weer eens een derde
variant te noemen.
 
 De bedoeling van de regering met deze wet is inderdaad de toegankelijkheid
van de gezondheidszorg te waarborgen en ook te bereiken dat de prijzen van
de geneesmiddelen in Nederland niet zover boven dat Europese niveau liggen.
Wij zijn als kabinet helaas genoodzaakt om in de gezondheidszorg grote financiële
maatregelen te nemen, die niet gericht zijn op het goedkoper maken van de
gezondheidszorg, maar alleen maar om de kosten van de gezondheidszorg, de
uitgaven, niet zo hard te laten groeien als zij tot dusver hebben gedaan.
Wij willen dus de groei beheersen. De redenen daarvoor hoef ik verder niet
uit te leggen. Het heeft alles te maken met hoge premies, hoge loonkosten,
nadelige effecten op de concurrentiepositie van Nederland en de werkgelegenheid.
Wij willen dus goede kwaliteit, maar voor een prijs die niet hoger is dan
nodig is. Dat geldt ook voor de geneesmiddelen.
 
 Als wij op Jan en alleman in de gezondheidszorg bezuinigen, als wij de
verzekeraars aanspreken door ze te budgetteren, als wij de aanbieders aanspreken
via hun tarieven of als wij hen anderszins forceren tot doelmatiger en dus
ook goedkoper werken, als wij ook de patiënten aanspreken in de vorm
van het verplicht stellen van een eigen bijdrage aan de zorgverlening, dan
kan het natuurlijk niet zo zijn dat diezelfde consument onderwijl onnodig
veel voor zijn geneesmiddelen blijft betalen. De systematiek waarvoor wij
gekozen hebben, is een verlaging naar het gemiddelde Europese prijsniveau.
Zoals bekend, heeft de wet een "kan"-bepaling. Er staat niet in dat de minister
prijzen moet verlagen, maar dat de minister de prijzen kan verlagen als geconstateerd
wordt dat zij boven het Europese gemiddelde liggen.
 
 Wij hebben daar vier referentielanden voor genomen: België, Duitsland,
Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk. Zij hebben samen 60% van de Europese
bevolking van 300 miljoen mensen. Er is wel met een handmatige methode gekeken
of de geneesmiddelenprijzen in deze vier landen representatief zijn voor dat
totale Europese gemiddelde. Dat blijkt inderdaad zo te zijn. Het is dus niet
zomaar een toevallige keuze, maar het kwam goed uit, in die zin dat die vier
landen samen een goed beeld geven van het Europese prijsgemiddelde. Bovendien
zijn het landen die bereid zijn en in staat zijn om ons maandelijks de officiële
geneesmiddelenprijzen in die landen te doen toekomen. Als dat nodig mocht
zijn, kunnen wij de wet met behulp van deze vier referentielanden dus correct
en goed uitvoeren.
 
 Er is gekozen voor een systematiek waarbij de prijs wordt gemaximeerd
per vergelijkbaar geneesmiddel. Tot een groep vergelijkbare middelen behoren
dan alle preparaten die hetzelfde werkzame bestanddeel, dezelfde sterkte en
een vergelijkbare farmaceutische vorm hebben. Wij hebben er ook voor gekozen
om het voor vernieuwende preparaten – die vaak of meestal nog in de
octrooiperiode zijn – voor zover er nog geen generieke varianten voor
zijn, zo te regelen dat per definitie een unieke maximumprijs kan worden vastgesteld.
De middelen binnen het octrooi willen wij dus beschermen. Ik heb het niet
helemaal niet goed uitgelegd. Doordat je deze methode kiest, komt die bescherming
eigenlijk automatisch tot stand. Dat is dus een punt waar wij ook op gelet
hebben.
 
 De heer Boorsma heeft nog herinnerd aan een bepaalde casus. Daar kom ik
straks, wanneer ik zijn vragen specifiek beantwoord, nog even op terug.
 
 Na deze algemene inleiding zou ik nu graag de inbreng van de verschillende
sprekers een voor een willen nalopen om de vragen te beantwoorden. Ik begin
met de heer Dees. Zijn eerste concrete vraag was of ik zelf contact heb gehad,
in de vorm van een gesprek, met de ter zake bevoegde Europese commissaris.
Mijn antwoord daarop is dat er op ambtelijk niveau zeer regelmatig contact
geweest is tussen mijn ambtenaren en die van de Europese Commissie, dat het
wetsvoorstel al langer dan een half jaar volledig bekend is bij de commissie
en dat er van die kant nooit andere signalen zijn gekomen dan dat dit zou
moeten kunnen binnen de Europese wet- en regelgeving. Een persoonlijk gesprek
met de commissaris heb ik niet gehad, maar de heer Dees weet net als ik dat
men ook met elkaar kan spreken via de ambtenaren. Dat is hier dus gebeurd.
 
 De heer Dees heeft ook gezegd dat de VVD-fractie principieel een direct
ingrijpen in de prijzen eigenlijk niet wenselijk vindt. Ik heb in mijn inleiding
al gezegd dat wij daar waarschijnlijk allemaal zo over denken, maar het omgekeerde
principe "nood breekt wet" moet hier inderdaad maar eens gehanteerd worden.
Ik herinner er ook aan dat de SER hier wel eens uitspraken over heeft gedaan
en heeft gezegd dat het middel van het direct ingrijpen in de prijzen een
geoorloofd middel kan zijn als de markt ergens echt niet werkt en als het
mededingingsbeleid niet op afzienbare tijd soelaas kan bieden.
 
 De heer Dees heeft gezegd dat de minister in de schriftelijke gedachtenwisseling
suggereert dat dit wetsvoorstel op zich ook de prijscompetitie en de marktwerking
zou kunnen versterken. Hij heeft gezegd dat hij dat op voorhand nog betwijfelt.
De gedachte ten aanzien van die marktwerking is natuurlijk geweest dat wij –
laat ik het zo zeggen – twee instrumenten naast elkaar willen inzetten.
Daarbij zijn, als het gaat om het bevorderen van de marktwerking – het
"lostrillen van de markt", zoals mijn collega Wijers het wel eens noemt –
de IWG-aanbevelingen eigenlijk het belangrijkste instrument. De wet is er
voor de klap op de prijzen. Het beeld dat ontstaat, is dus van een klap waardoor
het prijsniveau daalt en vervolgens is er marktwerking. Toch heeft die klap
op zich natuurlijk al enig effect op de markt – althans naar mijn stellige
overtuiging – omdat de gouden ketenen waarmee alle partijen in deze
markt aan elkaar vastzitten, toch wat losser worden wanneer die prijs zo sterk
naar beneden gaat. De mogelijkheden en middelen die men heeft om elkaar te
blijven binden met al die bonussen en kortingen, worden kleiner. Je hebt kans
dat dit ook de beweeglijkheid wat stimuleert, maar de IWG-aanbevelingen zijn
het hoofdinstrument om de markt meer tot een normale markt te maken.
 
 De heer Dees heeft, net als de heer Boorsma, opgemerkt dat hij bij een
systeem van maximumprijzen iets van verstarring vreest: die maximumprijs wordt
dan de feitelijke prijs en iedereen gaat daar net onder zitten; dat is nou
niet bepaald een beeld van een levendige markt met concurrentie
en wisselende prijzen. Ik heb al gezegd: om die verstarring tegen te gaan,
zijn er natuurlijk die IWG-aanbevelingen. Er is echter nog een heel ander
belangrijk instrument dat buiten deze wet ligt, maar wel grote invloed op
deze geneesmiddelenmarkt zal hebben, namelijk de budgettering van de verzekeraars.
De verzekeraars worden gebudgetteerd in drie stappen. Dat betekent dat de
verevening en de nacalculatie langzamerhand zodanig worden afgebouwd dat zij
steeds meer risico gaan lopen. De eerste stap daarvoor is gezet per 1 januari
jongstleden en in 1997 en 1998 zullen in principe de volgende stappen volgen.
Dat betekent dat de verzekeraars, die tot dusver niet-actieve partners en
spelers op deze markt waren, er echt belang bij krijgen om de laagste prijzen
te gaan opzoeken, met behoud van kwaliteit. Dat laatste is bij geneesmiddelen
door de registratie eigenlijk sowieso gegarandeerd. Zij zullen dus bij de
geneesmiddelen de goedkoopste aanbieder gaan opzoeken. De verzekeraars zijn,
voor zover ik uit contact met hen begrepen heb, absoluut van plan om alle
middelen te gaan gebruiken om binnen hun budget te blijven door een actieve
marktpartij te worden. Daar verwacht ik persoonlijk heel veel van.
 
 De heer Dees heeft ook gesproken over eventuele compenserende gedragingen,
waar mensen altijd zo geweldig knap in zijn: als de prijs naar beneden gaat,
kun je misschien verwachten dat het volume gaat toenemen of dat de kwaliteit
van de geneesmiddelendistributie achteruit zou kunnen lopen. Wat die volumevergroting
betreft: het zijn uiteindelijk de voorschrijvende artsen die het volume van
het geneesmiddelengebruik bepalen en ik hoop dat de heer Dees niet wil veronderstellen
of suggereren dat artsen meer zouden gaan voorschrijven, omdat de geneesmiddelenprijzen
naar beneden gaan. Ik ben het afgelopen jaar zowel met de huisartsen als met
de specialisten juist over het omgekeerde in gesprek geweest, namelijk over
het ook bij de geneesmiddelen niet meer doen dan nodig is: beheerst en doelmatig
voorschrijven. Ik heb op dat punt met de Landelijke huisartsenvereniging ook
een overeenkomst gesloten over een aantal acties die de huisartsen zullen
ondernemen om hun zorg doelmatiger te verlenen. Zoals bekend hebben zij richtlijnen
of standaarden waarin voor verschillende ziektebeelden, ook waar geneesmiddelen
aan de orde zijn, verteld wordt wat goed huisartsengedrag is en wat niet.
Dat heeft onder andere al tot gevolg gehad dat het gebruik van antibiotica
in de huisartsenpraktijk terug is gelopen. Er wordt niet meer voorgeschreven
voor al die aandoeningen waar dat absoluut niet bij helpt. Ik bespeur bij
de artsen in ieder geval gelukkig geen enkele neiging tot volumevergroting.
Dat de geneesmiddelenfabrikanten – dan denk ik aan de marketingactiviteiten
en de reclame – zullen proberen om hun produkten misschien nog meer
dan vroeger aan te prijzen, om op die manier in ieder geval hun marktaandeel
zo groot mogelijk te houden als de prijs naar beneden gaat, is natuurlijk
een ander verhaal. Nogmaals: de pen van de dokter zit daar gelukkig nog tussen
en in die dokter heb ik wel vertrouwen.
 
 Met betrekking tot de vermindering van de kwaliteit van de geneesmiddelendistributie
heb ik in de Tweede Kamer al gezegd dat bij de farmaceutische groothandel
al enige tijd sprake is van een proces van rationalisering. Men was daar op
allerlei punten wel erg royaal bezig. Er is ook een onderzoek naar gedaan,
waarin geconstateerd is dat op verschillende manieren wat doelmatiger gewerkt
kan worden. Het dienstbetoon in de richting van de apotheker was en is wel
heel erg groot, om niet te zeggen luxueus. Naar de mening van de mensen in
het veld, kan dat allemaal wel een tikje minder zonder dat je kunt spreken
van kwaliteitsverlies. Ook op het hele logistieke vlak, in die samenwerking
met de apotheker, kan men het allemaal nog wel wat handiger aanpakken zonder
dat kwaliteitsverlies optreedt.
 
 Ik denk dus niet dat er een balloneffect ontstaat in de zin van "ik knijp
hier en op een andere plaats komt weer een bult", tenminste niet in de twee
voorbeelden die wij nu net besproken hebben.
 
 De heer Dees had naast kritische vragen een flink deel van zijn betoog
gewijd aan de sterke argumenten voor het wetsvoorstel, die hij heel helder
en overzichtelijk heeft opgesomd. Ik kan daar alleen maar instemmend bij knikken.
 
 Zijn volgende onderwerp was de kwestie van de alternatieven. Hij vroeg
mij aan welke criteria een alternatief naar mijn mening moet voldoen om in
aanmerking te komen als alternatief voor het toepassen van de prijzenwet.
Ik denk dat ik aan een alternatief de eis wil stellen dat het zo mogelijk
de marktwerking vergroot en die in ieder geval niet frustreert en dus het
goed voorschrijfgedrag niet belemmert. Het Geneesmiddelenvergoedingssysteem
mag er niet door gefrustreerd worden. Dat is toch een systeem dat goed werkt
voor het beoogde doel. Wij moeten dat niet te snel overboord zetten. Ten slotte
is natuurlijk ook de financiële opbrengst een belangrijk criterium. Een
draagvlak is ook belangrijk. Ik spreek dan maar van een draagvlak in de samenleving.
Ik constateer uit de instemming van de Tweede Kamer met dit wetsvoorstel,
uit de gedachten die daarachter leven en uit de inbreng van vanochtend van
deze Kamer, dat in de samenleving een draagvlak aanwezig is voor het in ieder
geval op tafel leggen van de mogelijkheid van de prijzenwet. Maar ook bij
een alternatief zou natuurlijk van een draagvlak sprake moeten zijn.
 
 De heer Dees heeft mij gevraagd waarom ik niet zelf gekozen heb voor een
combinatie van verlaging van de vergoedingslimieten in het GVS en het schrappen
van kortingen en bonussen via de Wet tarieven gezondheidszorg. Het verlagen
van de vergoedingslimieten in het GVS als prijsmaatregel is door ons verkend.
Wij hebben natuurlijk zelf ook alle mogelijkheden verkend. Wij zijn tot de
conclusie gekomen dat je daarmee de Ziekenfondswet – het GVS is een
onderdeel van de Ziekenfondswet – eigenlijk gaat misbruiken om een prijsmaatregel
te nemen of om prijsbeleid te voeren. Zo wordt het door de juristen gezien.
Men vindt dat dit eigenlijk niet kan.
 
 Je kunt de bonussen en kortingen direct schrappen, en niet, zoals nu voorgesteld,
indirect schrappen via de wet met een prijsverlaging van de geneesmiddelen.
In het verleden is dat natuurlijk geprobeerd. Er zijn diverse zaken aangespannen
door de overheid, die allemaal zijn verloren. Dat is natuurlijk een vrij treurig
beeld. Stel dat het nu effectief zou kunnen, dan komt het daarmee bespaarde
geld niet aan de consument ten goede. Dat blijft bij de farmaceutische industrie.
Die kan geen kortingen en bonussen verlenen en houdt het geld dus zelf, om het maar heel huiselijk te zeggen. Dat vind ik toch jammer. Ik
zou graag het geld dat nu omgaat in de kortingen en bonussen, omgezet willen
zien in geld dat gebruikt wordt om de prijzen te verlagen. Dat is wat wij
met onze wet beogen en waar een alternatief dus ook aan zou moeten voldoen.
 
 De heer Dees, en anderen, hebben mij gevraagd of ik commentaar kan geven
op het nieuwste Nefarma-alternatief. Toen wij de memorie van antwoord schreven,
wisten wij er nog heel weinig van. Inmiddels is dus inderdaad twee weken geleden
het stappenplan van Nefarma bij mij neergelegd. Ik kan er nu dus iets meer
van zeggen. Men onderscheidt in het Nefarma-plan drie soorten geneesmiddelen,
waar men verschillende prijsdalingen op los wil laten: de "multi-source"-produkten
wil men verlagen tot 25% onder de vergoedingenlimiet, de "single-source"-produkten
tot 7% onder die limiet en de overige, vooral de "bijlage 6"-middelen, zouden
met 2% verlaagd worden ten opzichte van de prijs van 1 januari 1995.
 
 Nu is "single"-source en "multi"-source niet hetzelfde als in het octrooi
en uit het octrooi. Er zijn ook heel wat "single-source"-produkten die uit
het octrooi zijn. In het totaal gaat het om een omzet van 680 mln. Voor al
die middelen zou dus slechts de geringe prijsdaling gelden, namelijk 7%. Door
te kiezen voor "single-source" en een geringe prijsdaling enerzijds en "multi-source"
en een flinke prijsdaling anderzijds is er in het Nefarma-alternatief iets
waardoor je twijfels kunt hebben of de totale opbrengst werkelijk gelijk is
aan de opbrengst die de prijzenwet zou hebben. Bovendien is in de geluiden
uit het veld te horen dat de generieke industrie toen zij het plan van Nefarma
vernam, heeft gezegd dat het een plan is waarbij zij de rekening moet betalen.
De vernieuwende farmaceutische industrie zelf blijft veel meer buiten schot.
Dit gezegd zijnde, moet ik constateren dat deze stap van Nefarma, waarbij
zij toezeggen zelf met hun leden een eerste en niet geringe stap te zullen
zetten, zich in positieve zin onderscheidt van plannen die wij het afgelopen
jaar wel eens gehoord hebben en die erop neer kwamen dat de minister iets
moest doen met de vergoedingslimieten.
 
 Een definitief oordeel over het plan wil ik pas naar buiten brengen nadat
ik zelf met Nefarma over dit plan heb gesproken. Wij hebben een afspraak om
daar nog deze week met elkaar een overleg over te voeren. Ik wil wel alvast
een paar kanttekeningen maken, die ook nogal voor de hand liggen.
 
 Betekent dit plan een ingreep op de methodiek van het GVS? Ik doel dan
op de juridische houdbaarheid. Het principe van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem
is dat er een onderlinge vervangbaarheid is van geneesmiddelen en dat alle
onderling vervangbare middelen in een cluster komen. Wanneer je een onderscheid
maakt tussen "single-source"- en "multi-source"-produkten, betekent dit dat
bijlage 5 gesplitst moet worden in twee verschillende bijlagen, de ene met
een sterke en de andere met een geringere prijsdaling. De kwestie van onderling
vervangbaar kan de grens overschrijden. Dat betekent dat het enorm gaat wringen
met het GVS. Bij de onderling vervangbare middelen zoek je de laagste prijs
in een cluster op en op die prijs stel je de totale vergoedingslimiet voor
al de middelen. Als een deel van die middelen nog in de "single-source"-categorie
zit, en daar mag het maar 7% dalen, dan wringt het dus. Dat punt moet en wil
ik met Nefarma bespreken.
 
 Dan ligt er nog de vraag of er hier sprake is van horizontale prijsbinding.
Dan gaat het om de Europees-rechtelijke aspecten. Ik heb al gezegd dat de
generieke industrie het interpreteert als een plan waarvoor voornamelijk zij
het geld moeten opbrengen. Ik zet dus in ieder geval even een vraagteken bij
de draagvlak in het veld.
 
 Dit alles gezegd zijnde, wil ik dit punt afsluiten door te zeggen dat
ik met open oren en ogen het gesprek met Nefarma in zal gaan. Als het hen
werkelijk menens is om zelf met een prijsverlagende activiteit te beginnen,
moeten wij het ook eens kunnen worden over de instrumenten.
 
 De heer Dees heeft gevraagd naar mijn reactie op de commissie van wijzen.
Op 6 januari is er kennelijk een commissie van wijzen ingesteld. Ik weet het
niet. Die is in ieder geval nog niet bij mij langs geweest. Ik kan daar helaas
verder niets over zeggen.
 
 De heer Dees vroeg hoeveel tijd er nog is om een alternatief te ontwikkelen.
Hoeveel ruimte wil het kabinet geven aan bedenkers van alternatieve plannen,
al zijn die misschien wat laat? Diezelfde vraag is gesteld door de heer Boorsma
en mevrouw Ter Veld. De data van 1 en 2 april zijn genoemd. Ik heb in de lunchpauze
even met mijn ambtelijke medewerkers overlegd over welke termijn nu daadwerkelijk
de termijn moet zijn waarop de prijzenwet toegepast wordt, gesteld dat wij
nu gewoon doorstomen. Ik wil overigens zeggen dat ik de voorbereiding van
de wet gewoon blijf doorzetten. Ik wil niet het risico lopen dat er niet tijdig
een goed alternatief ligt. Wij hebben dan immers niets: geen goed alternatief
en geen wet die toepassingsgereed is. Wij zouden daar dan weer een paar maanden
aan moeten besteden.
 
 Als de wet binnenkort in het Staatsblad zou verschijnen – wat ik
vurig hoop – wordt er begonnen met het uiteengezette systeem. De prijzen
van de referentielanden worden dan ingevoerd, enzovoorts. Dan kom ik met een
voorgenomen lijst van prijzen die een maand moet voorhangen, zodat alle betrokkenen
gebruik kunnen maken van de mogelijkheid om daartegen beroep aan te tekenen.
Als je dat tijdpad bekijkt dan kom je precies uit op 1 april 1996. Met andere
woorden: als ik gewoon doorga, dan wordt het een definitieve effectuering
op 1 april 1996. Ik zeg gaarne toe, dat als wij op 31 maart nog tot de conclusie
komen dat er een goed alternatief is, het mijn oprechte plan is om het dan
per 1 april niet in te voeren. Ik ga wel door met de voorbereiding. Dat heeft
dan te maken met het zwaard en de honkbalknuppel.
 
 Voorzitter! De heer Dees en mevrouw Tuinstra hebben gevraagd hoe het feitelijk
staat met de IWG-aanbevelingen. Er is recentelijk geen informatie verstrekt
over de voortgang. Het gaat om twee clusters, zoals de heer Dees heeft gezegd.
Toegang van nieuwe partijen tot de markt mogelijk maken en onderzoek in het
kader van de Wet economische mededinging naar het feitelijk gedrag van de
partijen. Het eerste traject wordt vanuit mijn ministerie gecoördineerd
en het tweede traject wordt door het ministerie van Economische Zaken getrokken.
Ik zal niet alle IWG-aanbevelingen – het zijn er meer dan 20 –
opnoemen om te vertellen hoe het ermee staat. Over enkele belangrijke wil
ik iets zeggen. Per 1 januari zijn een aantal maatregelen in
werking getreden. Ik denk aan het wegnemen van de verplichting tot magistrale
bereiding in iedere apotheek, het aanpassen van de wettelijke eisen aan de
inventaris en de inrichting van de apotheek en het wegnemen van de voorschriften
met betrekking tot de openingstijden van de apotheek. De eerste twee zijn
vooral gericht op nieuwe toetreders. De ene apotheek hoeft niet dezelfde diensten
te bieden als de andere. Ook per 1 januari is van kracht het wegnemen van
het verbod op de prijsaanduiding voor geneesmiddelen door drogisten. Die kunnen
voor zelfzorgmiddelen reclame maken. Op die manier kan marktactiviteit worden
gegenereerd.
 
 Er zijn nog enkele zaken die niet aan een datum zijn gebonden. Het gaat
dan om het duidelijk maken dat de verplichting tot aflevering door middel
van terhandstelling postorderfarmacie niet in de weg staat. Dat is iets wat
wij voortdurend uitdragen. Het opheffen van de categorie "uitsluitend apotheek"-geneesmiddelen
(UA-middelen) is ook per 1 januari gebeurd.
 
 Ik kom te spreken over het onderzoek van Economische Zaken. Er is een
onderzoek naar de overeenkomsten tussen apothekers en zorgverzekeraars. Dat
onderzoek wordt per 1 februari 1996 afgesloten. Er is een tweede onderzoek
naar de overeenkomsten tussen apotheekhoudende huisartsen en zorgverzekeraars
dat ook in februari wordt afgesloten. De minister van Economische Zaken en
zijn ambtenaren zullen te zamen met mijn medewerkers daarop een analyse loslaten.
Wij zullen de Kamer daarover rapporteren.
 
 Verder zijn er nog enkele andere acties van Economische Zaken waarvan
ik op dit moment de einddatum niet ken. Ik denk aan de bestrijding van de
boycot van postservice apotheken en het toetsen van de gedragsregels van de
koepelorganisaties. Intern houden wij wel een bewakingssysteem bij. Ik heb
de stand van zaken per 1 januari weergegeven. Intern bekijken wij maandelijks
hoe het erbij staat. Er is dus wel veel activiteit.
 
 Voorzitter! Ik kom bij de vragen die de heer Boorsma heeft gesteld. Ik
wil hem bedanken voor zijn prijzende woorden met betrekking tot de memorie
van antwoord. Hij heeft daarmee mijn ambtenaren geprezen. Ik wil benadrukken
hoe plezierig ik dat vind. Zij hebben zeer hun best gedaan.
 
 De heer Boorsma heeft gevraagd wanneer de minister de wet kan afschaffen.
Het gaat in de eerste plaats om het niet meer toepassen. Ik wijs op de kan-bepaling
in de wet. Misschien pas ik de wet helemaal nooit toe. Als ik haar toepas,
kan ik er op een gegeven moment weer mee ophouden. Vanaf dat moment gaat de
vijfjaarsperiode in, waarop de horizonbepaling slaat. Het niet meer toepassen
van de wet kan zodra ik zie dat de markt haar eigen werk goed doet. De gebudgetteerde
verzekeraars moeten het als partij in deze markt actief hebben opgepakt. Het
afschaffen van de wet kan formeel, als ze vijf jaar niet meer is toegepast.
Zo staat het in het ontwerp.
 
 De heer Boorsma heeft de aandacht gevraagd voor de ziekenhuizen. Die krijgen
nu grote kortingen. Mede daardoor kunnen ze binnen het budget blijven. Kan
men dit wel volhouden als de kortingen worden afgeschaft? De ziekenhuizen
hebben thans de facto een prijs die bepaald wordt door twee factoren: de huidige
officiële prijs en de grote korting. Dat wisselt heel erg. Straks krijgen
ze naar mijn mening de facto te maken met dezelfde prijs, omdat de klap heeft
plaatsgevonden. Wij hebben geconstateerd dat gemiddeld de ziekenhuizen niet
op hogere kosten komen als gevolg van deze wet. Wij zullen dit effect volgen.
Als wij het niet volgen, zullen de ziekenhuizen ons wel komen vertellen dat
deze inschatting niet helemaal werkelijkheid is geworden. Ik denk dat het
zo zal gaan.
 
 Ik kom te spreken over de casus, waarover de heer Boorsma sprak. Het ging
erom dat een bepaald geneesmiddel alleen nog in Nederland is beschermd en
dat elders al sprake is van generieke alternatieven. Ik heb in de memorie
van antwoord gezegd, dat ik daarmee rekening wil houden, maar de heer Boorsma
wil het graag wat explicieter. Als aan alle voorwaarden is voldaan die in
de memorie van antwoord zijn genoemd, dan zal ik bij de berekening van de
maximumprijs alleen rekening houden met de in de referentielanden op de markt
zijnde specialités. Met de prijzen van in die landen op de markt zijnde
generieke middelen wordt dan geen rekening gehouden.
 
 
 
 
 
 De heer Boorsma (CDA):
 
 Ik ben blij met deze explicitering, maar ze is nog niet helemaal "to the
point". Het is denkbaar dat er in Duitsland een specialité is dat helaas
geen octrooibescherming meer heeft. Het is denkbaar dat de prijs door andere
concurrenten in dat land omlaag wordt gedrukt. Indirect zou de minister dan
de prijs van het specialité in Nederland vergeleken hebben met de lage
prijs in Duitsland.
 
 
 
 
 
 Minister Borst-Eilers:
 
 Het gaat bij de prijsvergelijking wel om een gemiddelde van de vier Europese
landen. Mocht dit geval zich voordoen dan zal dit wellicht gecompenseerd worden
door het feit, dat het in die andere drie referentielanden niet zo is. Pas
als in alle vier referentielanden zich zo iets zou voordoen, zou dat probleem
op kunnen doemen. Er ontstaat dan een situatie waarin de desbetreffende fabrikant
gebruik kan maken van de mogelijkheid om zich te beroepen op het feit, dat
hij geen redelijk rendement meer kan halen, terwijl hij daartoe wel in staat
zou zijn zonder maximumprijs. De situatie waarin dit een probleem wordt is
naar mijn mening zeer theoretisch. Wellicht verschillen wij hierover van mening.
De explicitering die ik net gaf, dekt al een groot deel van het risico af.
 
 Voorzitter! De heer Boorsma heeft gezegd, dat de innovatieve Nederlandse
geneesmiddelenindustrie niet alleen een kwestie is van economisch belang.
Ik ben het daarmee van harte eens. Het zijn industrieën die grote betekenis
hebben voor de volksgezondheid. Ik ben het met hem eens, dat het belangrijk
is om de vernieuwing in de geneesmiddelenindustrie ook mogelijk te blijven
maken. Er moeten nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld worden. Herhaaldelijk blijkt,
dat voor soms zeer ernstige kwalen een geneesmiddel op de markt komt, dat
echt effectief werkt. Mensen genezen of kunnen heel goed verder leven met
de ziekte. Er zijn verschillende chronische aandoeningen waarvoor dat het
geval is. Dat is voor de patiënten een verschil van dag en nacht. Dit
soort ontwikkelingen moeten wij absoluut niet frustreren. De Stichting New
Drugs Research is mede op ons initiatief opgericht. Het ministerie steunt
deze stichting van harte. 
 
 Voorzitter! Ik kom over de factoringindustrie te spreken. Ik ben het helemaal
eens met de heer Boorsma op dit punt. Het is niet te bedoeling om te zeggen,
dat de factoringindustrie niet nuttig is. Het mag niet gebruikt worden als
instrument om de prijzen te omzeilen.
 
 Ik ben het ook eens met zijn analyse ten aanzien van de koersfluctuaties.
Hij heeft dat treffend en goed onder woorden gebracht.
 
 De heer Boorsma heeft gewezen op de producent die inzicht zou moeten geven
in de winst van de concurrent. Dat was inderdaad een slip of the mind, die
zich vervolgens heeft vertaald in een slip of the pen. Het is niet het geval.
 
 De heer Boorsma vraagt vervolgens of de minister faillerende bedrijven
kan steunen via die ontheffingsmogelijkheid. Het antwoord daarop is: nee.
Dat is geen instrument om een faillerend bedrijf te steunen. De vraag is of
op de prijs van één geneesmiddel een redelijk rendement kan
worden gehaald. Dat is trouwens een voorschrift, want er is een Europese richtlijn
op dit punt. Iemand moet de kans hebben om op dat punt beroep aan te tekenen.
Het geldt dus als het ware van geneesmiddel tot geneesmiddel. Ik kan mij niet
voorstellen dat een bedrijf hard kan maken dat het op het gehele assortiment
van geneesmiddelen geen redelijk rendement meer kan maken. Dan zou je inderdaad
de facto een bedrijf van een faillissement redden.
 
 
 
 
 
 De heer Boorsma (CDA):
 
 Laten wij ons het volstrekt theoretische geval voorstellen dat een bedrijf
slechts één produkt heeft. In de praktijk zijn er meestal een
paar "cash-cows" die de winst van een medicijnproducent bepalen, maar stel
dat er slechts één produkt is. Als de producent zegt dat hij
bij de maximumprijs niet rendabel kan produceren, zou de minister dus bereid
zijn om de producent een ontheffing te geven. Ik vind dit weer een geval van
onbedoelde verstoring van de markt. De minister zou dan moeten zeggen dat
het haar spijt, maar dat een bedrijf tegen een redelijke prijs behoort te
renderen. Als de producent dat niet kan, dan kan hij als gevolg van de marktwerking
failliet gaan.
 
 
 
 
 
 Minister Borst-Eilers:
 
 Ik denk dat de vraag of het rendement redelijk is inderdaad moet worden
beantwoord door een vergelijking te maken met andere fabrikanten. Dit bedrijf
kan in de gevarenzone terecht zijn gekomen, omdat het bijvoorbeeld weinig
diversificatie kent en sterk op één produkt is gefocust. Dan
vind ik toepassing van dit instrument onjuist. Als een ander een redelijk
rendement kan behalen bij dezelfde prijs, moet een bedrijf van heel goede
huize komen om aan te tonen dat het een onredelijke prijs is met een onredelijke
winstmarge.
 
 Voorzitter! De heer Boorsma heeft gesproken over het Reclamebesluit en
de toepassing daarvan bij bonussen en kortingen. Ik heb namelijk geschreven
dat effectief optreden niet mogelijk is. De administratieplicht betreft inderdaad
ook de bonussen en kortingen. Als die bonussen en kortingen blijven bestaan,
krijgen wij daar zicht op en kunnen wij besluiten daar iets tegen te doen.
Het Reclamebesluit bevat echter de bepaling dat het gaat om in de handel gebruikelijke
bonussen en kortingen. Nu doet zich het droevige feit voor dat dit soort gigantische
bonussen en kortingen in deze handel gebruikelijk is. Dat is toch een belemmering
als wij het Reclamebesluit willen toepassen.
 
 Er is overigens een andere manier om iets te doen aan de kortingen en
de bonussen als zij blijven bestaan. Daarover is ook in de Tweede Kamer gesproken.
Dat is het systeem dat in Engeland wordt toegepast. In Engeland zijn de geneesmiddelenprijzen
veel lager en desalniettemin is er voor de farmaceutische industrie blijkbaar
ruimte genoeg om met kortingen en bonussen te werken. In Engeland is het zo
geregeld, dat men daar ook inzicht in heeft. Daar past men het zogenaamde
"claw back"-systeem toe. Dat betekent dat men de kortingen en bonussen bij
de apotheekhoudende terughaalt. In Engeland doet men dat door de kostenvergoedingen
die apothekers krijgen te reduceren. Wij moeten ons wel realiseren dat dit
zich afspeelt binnen dat éne National Health Service-systeem. De Tweede
Kamer heeft erop aangedrongen dat ik mij in dit "claw back"-systeem verdiep
en dat ik serieus overweeg om het hier in te voeren, als de bonussen en kortingen
voor de apotheek aanzienlijk blijven. Dat heb ik de Tweede Kamer ook toegezegd.
 
 De heer Boorsma heeft voorts gevraagd of een producent een winstgevend
produkt buiten de aanspraken kan houden. Dat is een heel belangrijke vraag.
Kan een produkt zoveel winst opleveren dat de producent besluit om het wel
op de Nederlandse markt te brengen, maar dan op wat ik de "rijkeluismarkt"
noem, en op die manier zijn winst binnenhalen? Dat zou om twee redenen vervelend
zijn. Dat is ten eerste vervelend vanwege die hoge prijs, maar erger is het
dat dit middel dan aan anderen wordt onthouden. Een geneesmiddel kan in Nederland
op de markt komen en worden voorgeschreven door artsen als het is geregistreerd
door het College ter beoordeling van geneesmiddelen. Als het is geregistreerd,
kan ik besluiten om het in het ziekenfondspakket op te nemen. Als het een
duur maar goed werkend middel is en er geen ander goed middel is, dan vind
ik dat ik het in het verstrekkingenpakket moet opnemen.
 
 Het zou dus alleen kunnen bij geneesmiddelen die niet zijn geregistreerd.
Een arts kan een geneesmiddel dat niet is geregistreerd alleen voorschrijven
via een zogenaamde bewustzijnsverklaring. Hij moet iedere keer als hij zo'n
middel voorschrijft een verklaring tekenen, waarin staat dat hij beseft dat
het een niet-geregistreerd middel is, maar dat hij toch heeft besloten het
toe te dienen. Dat systeem is noodzakelijk omdat niet-geregistreerde geneesmiddelen
wel eens worden voorgeschreven in het kader van wetenschappelijk onderzoek.
Ik denk dus dat het in Nederland zo is geregeld dat de producent deze uitweg
niet heeft. De artsen zullen niet om die reden aan een bewustzijnsverklaring
meewerken.
 
 Ik kom toe aan kosten van de uitvoering ofwel de budgettaire consequenties
van het wetsvoorstel. De heer Boorsma heeft mij herinnerd aan een aantal regels
die hier en aan de overkant gelden. De minister moet hier inzicht in geven.
In de lunchpauze is gebleken dat er sprake is van een klein misverstand. De
ambtenaren hebben dit verkeerd gelezen; zij dachten dat het ging om de consequenties
voor de producenten en de marktpartijen maar niet voor de minister. Ik ben
het natuurlijk volstrekt met de heer Boorsma eens dat ik de budgettaire consequenties
van dit wetsvoorstel aan de Kamers behoor mede te delen. Dat
mag geen goedgunstigheid zijn.
 
 De vraag naar de alternatieven heb ik al beantwoord toen ik reageerde
op de inbreng van de heer Dees. De inbreng van mevrouw Tuinstra van D66 heeft
mij zeer verheugd door de grote instemming die daaruit bleek. Zij heeft mij
gevraagd naar de stand van zaken van de IWG-aanbevelingen. Die vraag heb ik
inmiddels beantwoord. Ook de vraag naar mijn reactie op het Nefarma-alternatief
heb ik reeds beantwoord. Hetzelfde geldt voor vragen over de bonussen en kortingen.
 
 Mevrouw Tuinstra heeft een opmerking gemaakt en een vraag gesteld over
de recente prijsverhoging van diverse geneesmiddelen. Zij zei dat Nefarma
heeft toegezegd bereid te zijn de prijzen te verlagen. Terwijl men dit zegt
vanuit de linker mondhoek, wordt vanuit de rechter mondhoek echter gezegd
dat de prijzen van enkele geneesmiddelen nu even fors omhoog gaan. Dat geldt
onder andere voor de middelen Decadron en Renitec. Er is ook een reden bij
gegeven: door een heel ingewikkeld systeem dat te maken heeft met de rol van
de Wereldgezondheidsorganisatie en de dagelijkse doses van een bepaald geneesmiddel,
was een prijsverlaging van de cholesterol-verlagende middelen noodzakelijk.
Ter compensatie heeft die zelfde farmaceutische fabrikant een paar andere
middelen maar even fors in prijs verhoogd. Dat is gedrag dat je toch even
de wenkbrauwen doet fronsen, als je beseft dat het die zelfde industrie is
die zo graag bereid zou zijn, de prijzen te verlagen. Mevrouw Tuinstra vroeg
wat ik daar nu nog aan zou kunnen doen. Het antwoord is: zolang men binnen
de vergoedingslimiet blijft, is er op dit moment niets aan te doen.
 
 Mevrouw Schoondergang zei dat GroenLinks deze wet met vreugde begroet.
Dit heb ik met vreugde beluisterd. Maar zij vroeg zich ook af, waarom het
in vredesnaam zo lang heeft moeten duren. Daar heb ik in mijn inleiding al
iets over gezegd, maar ik zou mevrouw Schoondergang ook nog willen herinneren
aan een verklaring die een woordvoerder van Nefarma voor de televisie heeft
afgelegd. Toen er werd gevraagd, waarop Nefarma ineens tot die stap besloten
had, was het antwoord dat de farmaceutische industrie al die jaren in Disneyland
geleefd heeft en dat haar nu de schellen van de ogen zijn gevallen. Hij maakte
duidelijk dat men begrepen had dat het de politiek nu menens is en dat men
zelf ook een stap zou moeten zetten. Dat is dus de verklaring.
 
 Verder heeft mevrouw Schoondergang nog gesproken over de eventuele consequenties
van de maatregel inzake de bonussen en kortingen voor de voorschriftvergoeding.
Als ik het goed begrepen heb, vraagt zij mij of ik bereid zou zijn om de voorschriftvergoeding
te verhogen als de bonussen en kortingen voor de apotheekhoudenden inderdaad
verlaagd worden of helemaal verdwijnen. Er is indertijd sprake geweest van
een korting van 50 cent op de "receptregelvergoeding". Dat lijkt weinig, maar
het is op het jaarinkomen van een apotheker natuurlijk toch veel. Die korting
zou dan inderdaad moeten vervallen, zodat de vergoeding weer op het oude peil
gebracht zou moeten worden, als de kortingen en bonussen inderdaad verdwijnen.
Anders zou het onredelijk zijn.
 
 Dan heeft mevrouw Schoondergang nog gevraagd naar de tariefstructuur,
de inkomensstructuur van apothekers, die minder volume-afhankelijk zou moeten
zijn. Zij vroeg wie die voorwaarde gesteld heeft. Wel, ik heb de apothekers,
de KNMP, en de verzekeraars uitgenodigd om nog eens samen naar de opbouw van
het inkomen van de apotheker te kijken en daarbij zo enigszins mogelijk af
te stappen van een relatie tussen inkomen en volume. Daar willen wij eigenlijk
ook voor de artsen van af, omdat die relatie in ieder geval geen goede prikkels
geeft. Het is gewoon veel beter om het honorarium op een andere manier vast
te stellen, want anders zou de apotheker er bijvoorbeeld financieel belang
bij hebben om telkens heel kleine beetjes af te leveren, zodat er telkens
opnieuw sprake zou zijn van een receptregel, zo hij daar met artsen overeenstemming
over zou kunnen bereiken. Kortom, het systeem biedt gewoon geen goede basis
voor de opbouw van een inkomen en ik zou er dan ook graag van af zijn. Maar
de betrokken partijen zijn er dus met elkaar over in gesprek en zij zouden
dit jaar eens rapporteren, hoe ver zij gevorderd zijn.
 
 Medicijnen moet je niet a priori goed of slecht noemen, dat zou onafhankelijk
en objectief moeten worden vastgesteld, zo zei mevrouw Schoondergang verder,
waarbij zij een relatie legde met homeopathische middelen. Ik ben het volledig
eens met haar stelling, maar ik denk dat je niet kunt stellen dat de uitspraak
van patiënten dat ze wel baat hebben bij een bepaald middel, meteen ook
de uitslag van zo'n onafhankelijk en objectief zou moeten bepalen. Ik hecht
eraan dat op z'n minst uit één goed gecontroleerd wetenschappelijk
onderzoek blijkt dat het betrokken geneesmiddel een aanwinst is, ook als de
deelnemers aan een proef als het ware worden geblindeerd, waardoor alle psychologische
effecten zoveel mogelijk worden ondervangen.
 
 Mevrouw Schoondergang zei dat ik bij geneesmiddelen voor de bestrijding
van AIDS dan toch een andere lijn volg, maar ik denk dat daar geen sprake
van is. Dat een combinatie van AIDS-bestrijders werkt, is juist bewezen met
dergelijke "gerandomiseerde" studies. Ik vind het dan ook terecht om deze
te accepteren, ook al snappen wij niet hoe deze middelen werken. En dezelfde
eis zou ik dan ook aan homeopathische middelen willen stellen.
 
 Ook vroeg mevrouw Schoondergang nog naar mijn visie op de mogelijkheden
om het medicijngebruik terug te dringen. Ik denk dat daarbij verschillende
dingen van belang zijn. Om maar te beginnen bij degenen die de medicijnen
innemen, de patiënten: er is voorlichting nodig en ik meen ook dat die
steeds meer gegeven wordt. Die voorlichting moet erop gericht zijn dat een
geneesmiddel dat werkt, ook altijd bijwerkingen heeft. Zoals sommige apothekers
het wel eens zeggen: baat het niet, het schaadt in ieder geval altijd een
beetje. Misschien moet ik een uitzondering maken voor de homeopathische middelen
waarbij sprake is van een dusdanige verdunning van de werkzame elementen dat
je kunt stellen dat de ware homeopathische middelen waarschijnlijk geen bijwerkingen
hebben. Dat geldt echter wel voor alle medicijnen in het reguliere circuit,
dus als de arts zegt dat een patiënt geen geneesmiddel nodig heeft, dan
zal die er ook niet op aandringen. Er zijn zelfs al verschillende mensen in
Nederland die zo weinig mogelijk medicijnen gebruiken, omdat
het toch allemaal stoffen zijn die iets met het lichaam doen; iets goeds,
maar misschien ook nog wel iets anders.
 
 Een ander belangrijk instrument is dat met name de huisartsen, maar ook
de specialisten richtlijnen opstellen voor de behandeling van ziekten en dat
zij daarin terughoudend zijn met het voorschrijven van geneesmiddelen. In
het bekende farmaco-therapeutische overleg, het FTO, tussen apothekers en
huisartsen wordt dit onderwerp steeds bij de kop genomen. De apothekers leren
de huisartsen ook, wat meer inzicht te verkrijgen in de werking van geneesmiddelen
en in de vraag, wanneer een bepaald geneesmiddel nodig is. Men controleert
elkaar daar ook een beetje. Er is nu ook sprake van een uitbreiding van het
instrument FTO naar de tweede lijn. Dit betekent dat het gaat om specialisten
en ziekenhuisapothekers die op een zelfde manier overleg voeren, vaak ook
weer met huisartsen en apothekers uit de eerste lijn erbij. Dat zijn zeer
nuttige bijeenkomsten, die op verschillende plaatsen al spontaan worden gehouden.
Maar ik ben ook nog in overleg met de LSV om er als het ware een systematisch
instrument van te maken.
 
 Mevrouw Schoondergang vroeg ook nog, wat er gedaan wordt met teruggebrachte
medicijnen. Die worden met het oog op de kwaliteit allemaal vernietigd, ook
als ze nog in de oorspronkelijke verpakking zitten. Niemand kan immers zeggen
of zulke medicijnen niet op de kachel of in de hondemand hebben gelegen, dus
op grond van veiligheidsoverwegingen is het echt nodig om medicijnen te vernietigen,
als ze de apotheek eenmaal hebben verlaten en daarna teruggebracht worden.
Dit is een reden te meer om medicijnen slechts in kleine hoeveelheden tegelijk
af te leveren, want de gedachte die aan de vraag van mevrouw Schoondergang
ten grondslag ligt, namelijk dat het toch wel treurig is dat er werkzame en
dure geneesmiddelen moeten worden weggegooid, onderschrijf ik natuurlijk volledig.
Maar de kwaliteit gaat toch altijd weer ietsje voor het geld, gelukkig maar.
 
 Ik ben het er ook mee eens dat de patiënten eigenlijk meer inzicht
in de kosten moeten hebben, zodat de rekening aan hen zou moeten worden toegestuurd.
Op zichzelf is het een juiste redenering dat je mensen meer kostenbewust kunt
maken door hen te laten zien, wat het allemaal kost. Uit dat oogpunt zou het
inderdaad heel goed zijn om alle rekeningen via de patiënt te laten lopen,
maar de betrokken partijen hebben geconcludeerd dat het toch een stuk goedkoper
is om het niet zo te doen. Bij dit commentaar zou ik het nu maar willen laten.
 
 Ik ben het met de heer Hendriks eens dat ouderen zeer creatief kunnen
zijn en ook steeds blijken te zijn. Dit verheugt ook mij zeer.
 
 De heer Hendriks heeft nog gesproken over het heropenen van bijlage 6.
Anderen hebben er ook over gesproken, maar ik ben er nog niet op ingegaan.
Het is inderdaad toch ook een heel belangrijk punt. De Ziekenfondsraad heeft
daar een advies over uitgebracht en dat is mijns inziens een heel goed advies,
omdat het inhoudt dat bijlage 6 dáár open moet, waar het nodig
is. Daar ben ik het van harte mee eens. Maar aan de andere kant zegt de Ziekenfondsraad:
ga er toch ook een beetje verstandig mee om. Het advies houdt in dat de toelating
zou moeten plaatsvinden aan de hand van criteria, zoals de noodzakelijkheid:
is het noodzakelijk dat dit middel aan het pakket wordt toegevoegd? Is het
middel werkzaam? Heeft het echt een therapeutische waarde, die ook relevant
is voor de patiënten? Ook hoort daarbij het punt van de kosteneffectiviteit,
ofte wel de farmaco-economie.
 
 Het advies van de Ziekenfondsraad is belangrijk. Het wordt op het ogenblik
nog bestudeerd op mijn ministerie, ook in overleg met de Ziekenfondsraad zelf.
Ik heb er nog geen definitief standpunt over ingenomen, maar de hoofdlijn
is dat het, zodra er financiële ruimte is in het hele geneesmiddelendossier,
naar mijn mening dringend noodzakelijk is weer ruimer om te gaan met bijlage
6. Op het ogenblik wordt bijlage 6 al af en toe geopend, als het gaat om een
middel dat echt een aanwinst is voor de patiënten, en dan niet alleen
als het gaat om ziekten waar nog helemaal niets voor is, maar ook als er al
wel een geneesmiddel is, maar het nieuwe geneesmiddel veel beter is of de
toedieningsvorm uit een oogpunt van kwaliteit van leven beter is. Dat zijn
nu al momenten waarop wij bijlage 6 openen.
 
 Het feit dat wij er zo voorzichtig mee zijn, vooral als wij aan de toekomst
denken, vindt zijn grond in het gegeven dat zich onder de nieuwe geneesmiddelen
die er aankomen, peperdure middelen bevinden, waarbij de behandeling van een
patiënt ƒ 10.000, ƒ 20.000 of ƒ 30.000 per jaar
kost, alleen al voor wat betreft dat geneesmiddel. Als het nodig is, moet
dit kunnen, maar als het niet nodig is, moet je het ook tegenhouden. Verder
is het heel belangrijk dat het op de juiste indicatie wordt voorgeschreven.
Dit betekent dat je er ook met de medische beroepsgroep over moet spreken.
 
 Dan kom ik bij de inbreng van mevrouw Ter Veld. Haar komt de eer toe het
zwaard door een honkbalknuppel te hebben vervangen. Het is in ieder geval
iets dat op de grond staat en dat is toch altijd minder eng dan iets dat aan
het plafond hangt. Ik vind het dan ook een goede vervanging.
 
 De eerste concrete vraag van mevrouw Ter Veld was, hoe het voorschrijven
op stofnaam nu precies gaat. Zij dacht – dat zal ook ongetwijfeld zo
zijn – dat de moderne middelen, zoals conversieschijfjes, daarbij behulpzaam
kunnen zijn. Met de Landelijke huisartsenvereniging heb ik een soort afspraak
gemaakt op een aantal punten. Eén daarvan was dat zij niet alleen het
voorschrijven op stofnaam per 1 januari onder hun leden zou stimuleren, maar
dat zij ook mogelijkheden zou scheppen om daarbij behulpzaam te zijn: door
te onderrichten en door instrumenten, ook programmaatjes, aan te reiken, waarbij
je de specialité-naam intoetst, waarna de stofnaam verschijnt. Aan
de andere kant is er ook het farmaco-therapeutisch kompas, een traditioneel
middel in de vorm een boek, waarin het ook heel overzichtelijk is om snel
de generieke naam, de stofnaam, te ontdekken. Artsen zeggen meestal dat het
in het begin even ingewikkeld is, maar zij hebben allemaal een vrij beperkt
bestand aan geneesmiddelen waar zij veel gebruik van maken en al snel leren
zij ook de stofnaam uit het hoofd.
 
 Een andere vraag van mevrouw Ter Veld was of de apotheker mag afwijken
van het recept. Ja, de apotheker mag een middel met dezelfde stof afleveren
aan de patiënt, maar onder de voorwaarde dat de patiënt
daarmee akkoord gaat. Hij kan dus ook generica substitueren met specialités.
Daarbij is de ene voorwaarde dat het dezelfde werkzame stof moet bevatten;
de andere voorwaarde is dat de patiënt akkoord moet gaan. Nu zijn er
ook wel eens middelen waar dezelfde werkzame stof in zit, maar waarbij sprake
is van een ander oplosmiddeltje. Het kan dan zijn dat de patiënt daar
allergisch voor is. In dat geval moet de huisarts – dat moet hij nu
ook al – op het recept aangeven dat hier niet gesubstitueerd mag worden,
omdat er behalve de werkzame stof nog andere dingen in het potje of pilletje
zitten en de patiënt die nu juist wel goed verdragen kan en alternatieven
niet.
 
 Over de mogelijkheden voor de verzekeraars heb ik al uitgebreid gesproken,
alsmede over de kortingen en bonussen.
 
 Mevrouw Ter Veld vroeg zich af, waarom ik zo aarzelend ben in het nemen
van maatregelen. Ik heb geprobeerd dat uit te leggen en ik heb gezegd dat
ik het in ieder geval wel in de gaten houd en bereid ben het Engelse "claw
back"-systeem te gaan toepassen, als blijkt dat dit noodzakelijk is om er
toch nog iets aan te doen.
 
 Ook mevrouw Ter Veld sprak over het Reclamebesluit, alsmede over de vraag
of de sector zelf dit niet kan regelen en of ik dat niet kan stimuleren. Mijn
antwoord daarop is dat de sector het zelf niet regelt en dat wij geconcludeerd
hebben dat het publiekrechtelijk geregeld moet worden en dat wij daartoe ook,
naar ik meen, de Wet op de geneesmiddelenvoorziening moeten aanpassen.
 
 Ik kom vervolgens bij de heer Van den Berg, die sprak namens de fracties
van SGP, GPV en RPF. Ik dank deze drie fracties voor hun uitdrukkelijk betuigde
steun aan dit wetsvoorstel. Ik ben het geheel met de fracties eens dat wij
niet alleen moeten kijken naar prijsstelling, maar dat het bij het geneesmiddelenbeleid
ook gaat om goede indicatiestelling en om een terughoudend toepassen van geneesmiddelen,
maar ook om altijd daar te geven en mogelijk te maken wat nodig is.
 
 Het is dan ook absoluut niet de bedoeling dat de aandacht voor de prijzen,
die vandaag wel erg centraal staat, de verbetering van de kwaliteit van leven
zou moeten gaan verdringen. Het is ook zo dat de geneesmiddelen die met name,
zoals de heer Van den Berg als voorbeeld noemde, in een terminale fase belangrijk
zijn, gewoon beschikbaar moeten blijven. Ik denk ook dat, als het gaat om
iets dat de patiënt echt ten goede komt, wij niet kinderachtig moeten
zijn wat de prijs betreft. Deze wet is erop gericht om het totale niveau,
dat zover boven het Europese gemiddelde ligt, naar beneden te brengen.
 
 Het belang van de farmaco-economie onderschrijf ook ik volledig. Ik heb
al gezegd dat het advies van de Ziekenfondsraad met name ook dit criterium
heel duidelijk naar voren brengt.
 
 Ten slotte dank ik de heer Batenburg voor zijn inbreng. Hij heeft mij,
voor zover ik dat heb kunnen constateren, geen concrete vragen gesteld, maar
ik ben heel blij met het feit dat hij en ook het AOV vindt, dat de minister
iets achter de hand moet hebben voor het geval het niet vanzelf goed gaat.
 
 
 
 
 De voorzitter:
 
 Wij zijn nu toe aan de tweede termijn van de zijde van de Kamer. Ik mag
u vragen om deze zo beknopt mogelijk te houden, gelet op al hetgeen wij vandaag
nog moeten behandelen.
 
 Ik geef het woord aan de heer Dees.
 
 
 
 
 
 De heer Dees (VVD):
 
 Voorzitter! Ik zal graag voldoen aan uw verzoek.
 
 Ik dank de minister voor de uitvoerige beantwoording. Er zitten een flink
aantal discussiepunten in. Ik denk aan de problematiek van de verzekeraarsbudgettering
waar zij op heeft gewezen en waar nog veel over te zeggen is. Ik zal op dat
soort algemene punten hopelijk terug kunnen komen bij een begrotingsdebat
of een beleidsdebat. Nu spits ik het toe op dit dossier.
 
 Wat betreft de kwestie van de alternatieven dank ik de minister voor de
openingen die zij heeft geboden. Ik maak een enkele opmerking over het tijdpad
en over de criteria. Ten aanzien van het tijdpad ben ik de minister erkentelijk
voor het feit, dat zij de ruimte wil geven tot 1 of 2 april aanstaande. De
minister zal uiteraard in overleg met de verschillende partners en degenen
die alternatieven aandragen, nader afspraken moeten maken. Ik maak derhalve
uitsluitend een kanttekening.
 
 Ik aarzel wat als het erom gaat of, in de route die de minister schildert,
het reeds voorhangen van de voorgenomen prijslijst wel verstandig is in bestuurlijk
opzicht. Ik spreek daar geen definitief oordeel over uit. Ik vraag me alleen
af of het verstandig is. Het zal, zo neem ik aan, in de contacten met de verschillende
partijen zeker aan de orde komen. Ik wil in de overwegingen meegeven dat misschien
het vrijwillig afzien van prijsverhogingen in de periode van nu tot aan 1
april in dat kader een alternatief zou kunnen zijn voor het nog niet voorhangen
van die prijslijsten. Wanneer er geen goed alternatief komt, moet de minister
natuurlijk wel direct aan de slag kunnen gaan. Daarmee ben ik het eens, ook
bezien vanuit de budgettaire randvoorwaarden. Ik ben het er volstrekt mee
eens dat alles toepassingsgericht – om de woorden van de minister te
citeren – gemaakt wordt.
 
 Ook voor het tot stand komen van een alternatief is het belangrijk dat
de minister de criteria heeft genoemd: het moet leiden tot méér
marktwerking; het moet een goed voorschrijfgedrag niet frustreren; het GVS
moet niet gefrustreerd worden; het moet een opbrengst halen en het moet een
draagvlak hebben.
 
 Ik wil daarover twee opmerkingen maken. Er kan spanning zijn tussen de
doelstelling van een gemiddeld Europees prijsniveau voor die middelen aan
de ene kant en de budgettaire opbrengst van 700 mln. aan de andere kant. Dat
hoeft niet automatisch identiek te zijn. De minister zou eigenlijk moeten
aangeven, wat de doelstelling van de operatie is. Is dat het halen van het
bedrag van 700 mln. omdat dit in het Financieel Overzicht Zorg is opgenomen?
Of zegt de minister: ik ben tevreden als het gemiddelde Europese prijspeil,
gemeten aan de referentielanden, wordt gehaald? Het kan eventueel een ander
getal zijn, bijvoorbeeld 680 mln. of misschien 720 mln. Al sluit ik niet uit,
dat het rekenwerk ertoe heeft geleid dat de bedragen niet zo ver uit elkaar
hoeven te liggen. Het is echter wel een verschil of de doelstelling het gemiddelde
Europese peil is of dat er een bedrag van 700 mln. ingeboekt moet worden.
Voor een alternatief kan dat een heel belangrijk verschil zijn. 
 
 Hoewel het GVS een gunstige invloed heeft gehad, zoals is gebleken uit
de evaluatie, zou ik willen opmerken dat ik het GVS in de lijst van criteria
van een wat andere orde vind dan de andere punten. Wanneer er in goed overleg
constructieve oplossingen kunnen worden gevonden, moet het GVS eerder als
een middel dan als een doel worden gezien. Als bijvoorbeeld enige aanpassing
nodig is om hogere doelen te bereiken, zou de minister moeten overwegen hier
wat te doen.
 
 Voorzitter! Ik heb het altijd een verkeerd signaal gevonden dat onder
een vorig kabinet het verbod op kortingen en bonussen is afgeschaft. Ik had
de indruk dat bij de overwegingen ter zake niet alleen de vraag een rol heeft
gespeeld, of dat verbod wel na te leven was. Er waren naar mijn mening ook
andere overwegingen. Ik treed daar nu niet in. Er zijn mij geen negatieve
uitspraken van de rechter bekend. Ik kan mij daarin vergissen, ik zeg dat
uit het hoofd. Ik dacht alleen dat er een inschatting was, dat de Staat procedures
bij de rechter eventueel zou verliezen. Daaraan zitten ook weer heel verkeerde
verhalen vast. Ik wil opmerken dat, als op beperkte schaal de regel wordt
overtreden, de overheid een verkeerd signaal geeft door die regel meteen af
te schaffen. Dat is veel te snel gebeurd.
 
 
 
 
 
 De heer Boorsma (CDA):
 
 Voorzitter! Wederom dank ik de minister voor de manier waarop zij is omgegaan
met de vragen en opmerkingen van onze kant en, naar ik mag aannemen, van de
collegae.
 
 Ik ben blij met de nadere uitleg van de minister, hoe zij zal omgaan met
de casus-II-situaties, ook al is dit niet helemaal zoals ik dat gewenst zou
hebben juist vanwege de belangen van de innovatieve industrie. Het is echter
een aanzienlijke verbetering ten opzichte van de situatie zoals die eruit
leek te zien voordat wij begonnen met de behandeling van het wetsvoorstel.
 
 Mijn tweede punt betreft de kortingen die thans gerealiseerd worden door
de ziekenhuizen. Rekenkundig heeft de minister, die zich heeft laten bijstaan
door haar ambtenaren, gelijk. Edoch, indien de minister erin slaagt de lucht
uit begrotingen te persen en de prijzen effectief te verlagen, zullen producenten
en handelaren minder snel bereid zijn de kortingen te geven die thans worden
gegeven. Zij zullen eerder geneigd zijn wat hogere prijzen te vragen dan de
effectieve prijzen die zij nu in rekening brengen. Ik vrees dat de minister
geconfronteerd zal worden met chagrijnig wordende directeuren van ziekenhuizen.
De minister zei af te willen wachten, omdat de ziekenhuizen mondig genoeg
zijn om aan de bel te trekken. Het lijkt mij echter goed als de regering rekening
houdt met dit soort uitverdieneffecten, zoals dat in het Haagse jargon heet.
De minister is nu gewaarschuwd. Ik vind dat zij de ziekenhuizen in dezen tegemoet
dient te komen. Uiteindelijk heeft zij de voordelen van het wetsvoorstel,
dan mag zij ook dit soort nadelen bij derde partijen dragen.
 
 Voorzitter! De minister heeft gezegd, dat de wet afgeschaft kan worden
indien zij vijf jaar lang niet meer effectief is. Dat had ik zelf ook al opgemerkt.
Het gaat mij erom dat de regering de vrijheid heeft zelf te beslissen dat
de wet niet langer nodig is en zij, bijvoorbeeld na drie jaar, kan worden
ingetrokken. Ik kan mij voorstellen, dat het schokeffect van deze wet ertoe
leidt dat zij niet langer nodig is. Ik stel voor, dat de minister dan toch
overweegt haar in te trekken, juist vanwege het feit dat deze wet eigenlijk
niet past in ons bestel. Ik heb gevraagd, of dat misschien mogelijk is wanneer
een effectieve verzekeraarsbudgettering tot stand is gekomen. Ik vind dat
de minister die vraag wat ontweken heeft. Ik zou graag een meer gedetailleerd
antwoord willen hebben. De minister heeft uiteindelijk zelf ook gezegd dat
de verzekeraarsbudgettering wordt aangescherpt. Zij stelde dat de verevening
en de nacalculatie worden afgebouwd en dat in 1997/1998 de verzekeraarsbudgettering
volledig effectief moet zijn. Dan is er een sterke partij die belang heeft
bij de onderhandelingen over de medicijnenprijzen. Dat kan samen met andere
initiatieven vanuit de markt een zeer goed effect sorteren. College Dees sprak
reeds hierover, ik zal dat laten rusten. Ik wil alleen even zeggen, dat ik
in het Nefarma-plan de transparantie van de prijzen heel erg belangrijk acht.
 
 Bij het begin van de verdediging merkte de minister op, dat de huidige
situatie eigenlijk niet ideaal is. Partijen in de sector zouden normaler met
elkaar moeten omgaan. Die uitspraak is uiteraard voor rekening van de minister.
Ik zou daarbij echter toch een kanttekening willen plaatsen. Ik denk dat partijen
heel normaal met elkaar zijn omgegaan. De groothandel en de produktiebedrijven
hebben hun eigen verantwoordelijkheid ten opzichte van de klanten, van het
publiek, van aandeelhouders en dergelijke. In de markt is het behalen van
winst nu eenmaal belangrijk. Ik geloof niet dat het juist is een soort normatieve
uitspraak te doen en te stellen dat partijen niet normaal met elkaar zouden
omgaan. Het is eerder zo dat partijen momenteel slecht met elkaar omgaan omdat
de minister onrust gezaaid heeft in de branche. Dat mag van mij, ik ben echter
van mening dat partijen heel normaal met elkaar zijn omgegaan.
 
 
 
 
 
 Mevrouw Schoondergang-Horikx (GroenLinks):
 
 Voorzitter! Ook ik dank de minister voor haar beantwoording. Een paar
partijen hebben ervoor gepleit de wet niet toe te passen vóór
1 april om ruimte te bieden aan een goed alternatief. De minister gaat door
met de voorbereiding van de wet doch zegt dat, als er op 31 maart een goed
alternatief ligt, de wet niet hoeft te worden toegepast. Dat lijkt mij uitstekend.
Dan zijn beide partijen tevreden en kunnen Damocles en de honkbalknuppel door
de zijdeur af en kan Salomon ten tonele verschijnen.
 
 Over het korting- en bonussysteem is sprake van een misverstand tussen
de minister en mijzelf. Ik heb er juist voor gepleit om het andersom te doen.
Ik heb gesteld dat als de voorschriftvergoeding voor de apothekers nu zodanig
is dat de exploitatie kostendekkend is, er minder gevoeligheid is voor het
korting- en bonussysteem. De minister zal, als het korting- en bonussysteem
blijft bestaan, bekijken of zij via het claw back-systeem de vergoeding terug
kan dringen. Welnu, ik pleit ervoor om het juist andersom te doen en om pas
in tweede instantie, dus als het eerste traject niet lukt, dat claw back-systeem
toe te passen. Anders krijg je een soort legitimatie van het grijze circuit,
van het kortingencircuit. En daar moeten wij nu juist van af. 
 
 Dan kom ik bij het overleg tussen de KNMP en de verzekeraars. De minister
is wel partij in dat overleg. In ieder geval zit er een ambtenaar aan tafel
die de richting van het gesprek beïnvloedt. Dan hoeft de minister niet
alleen af te wachten wat er uit het overleg komt. En dat de tariefvergoeding
minder volume-afhankelijk moet worden, lijkt mij een uitstekend uitgangspunt.
 
 Ik kom te spreken over de homeopathische geneesmiddelen. Het is aardig
dat de minister het eens is met mijn stelling dat elk medicijn, wel of niet
homeopathisch, en de werking daarvan onafhankelijk en objectief moeten worden
beoordeeld. De minister meent dat het niet voldoende is dat een patiënt
zegt dat hij zich er wel bij bevindt. Het zou ook wetenschappelijk bewezen
moeten worden. Het lijkt mij voldoende dat een patiënt zich daadwerkelijk
beter voelt en ook beter is. Het wetenschappelijke bewijs is afhankelijk van
de houding die men inneemt ten opzichte van bepaalde vormen van medicijnen.
 
 Er is gesproken over het terugdringen van medicijnen. Ik ben het er volslagen
mee eens: baat het niet, het schaadt altijd een beetje. Bij het toedienen
van elk medicijn moet worden afgewogen wat de goede en wat de slechte werking
is. Er moet inderdaad terughoudendheid zijn in het voorschrijven daarvan.
Dat lijkt mij uitstekend. Er zijn ook andere methoden die kunnen worden toegepast,
dus in plaats van het voorschrijven van medicijnen. Vooral op het gebied van
slaapmiddelen en tranquillizers moet worden nagegaan of wellicht andere methoden
beter zijn.
 
 Dan kom ik bij het farmaco therapeutisch overleg tweede lijn. Ik hoop
dat ik het goed heb begrepen dat daarbij ook de eerste lijn wordt betrokken.
Het is belangrijk dat er juist in de relatie tussen de eerste en de tweede
lijn veel meer overleg is. Men moet bijvoorbeeld van elkaar weten welke medicijnen
worden voorgeschreven. Aan die kennis ontbreekt het nogal eens.
 
 Ik kom te spreken over het kostenbewust zijn. Ik heb een pleidooi gehouden
om de rekening toch via de patiënt te laten lopen. Het is jammer dat
de minister voor het traject heeft gekozen om patiënten onkundig te laten
van de kosten. Zij is daarbij niet ingegaan op het aspect van de controle.
 
 
 
 
 
 De heer Hendriks:
 
 Mijnheer de voorzitter! Ouderen gebruiken geneesmiddelen, waarschijnlijk
meer dan jongeren. Bovendien behoren veel senioren tot de minimagroepen. Lagere
prijzen van geneesmiddelen kunnen resulteren in een verlaging van de premies
ziektekostenverzekering, wat dan weer ten goede kan komen aan de koopkracht
van veel ouderen.
 
 Goede, effectieve en betaalbare gezondheidszorg is ongetwijfeld de belangrijkste
doelstelling van mijn partij. Natuurlijk is wettelijke beheersing van de geneesmiddelenprijzen
een noodzakelijk kwaad. Het is daarom te hopen dat het onderhoud dat de minister
met Nefarma zal hebben, tot positieve resultaten leidt. Het is dan wellicht
mogelijk, het wettelijke instrumentarium geheel of gedeeltelijk in het foedraal
te houden. De beschikbaarheid daarvan vinden wij echter zeer geruststellend.
 
 
 
 
 
 Mevrouw Ter Veld (PvdA):
 
 Mijnheer de voorzitter! Het is natuurlijk volstrekt begrijpelijk dat de
bewindsvrouwe haast heeft met het nemen van deze maatregelen. Zij moet ondertussen
steeds uitleggen – wij moeten dat ook steeds doen – dat mensen
wellicht eigen bijdragen moeten gaan betalen, dat fysiotherapie voor een deel
uit het pakket gaat etcetera. Dan kan dit natuurlijk niet ongemoeid blijven.
Dus als de wet nodig is en gebruikt moet worden, moet zij ook klaar liggen.
Ik wil nog drie regels meegeven.
 
 1. Voorkom door te verdelen dat je moet heersen. Het kan heel goed zijn
dat door het voeren van overleg met Nefarma anderen zich veronachtzaamd voelen
en het signaal afgeven dat er wel of niet naar hen is geluisterd. Het lijkt
verstandig om de win-win-situatie die kan bestaan tussen groothandel, producenten
en Nefarma een kans te geven. Daarbij zou aangegeven moeten worden wat werkzaam
is en wat op korte termijn verbeterbaar kan zijn. Anders bestaat de kans dat
de verschillende partijen in deze merkwaardige sector het tegen elkaar uitspelen.
Zij horen haast te hebben.
 
 2. Leid de ezel niet af met de prikstok als hij tracht de wortel te bereiken.
Ik weet niet zeker of het verstandig is – de heer Dees wees daar ook
reeds op – om nu al duidelijk te maken dat over enkele weken de lijsten
daar liggen waartegen de betrokken sectoren met alle energie in beroep zullen
gaan. Ik geef in overweging om alles voor te bereiden, maar om de creativiteit
voor publikatie van de regel – inhoudende dat voor 1 april alle beroepen
er moeten zijn – aan te wenden voor het ontwikkelen van een alternatief.
Het kan een overweging zijn, daarmee rekening te houden. Ik herinner mij het
volgende uit de vrouwenbeweging. Iedere keer als er een bezuinigingsvoorstel
kwam, was iedereen geagiteerd bezig met het wegwerken daarvan, zonder daarbij
na te denken over wat er echt moest gebeuren.
 
 3. Houd altijd je nagels scherp, je weet nooit wanneer je ze nodig hebt.
Ik stem in met de volledige voorbereiding. Als de wet moet worden gebruikt,
moet dat ook meteen kunnen. En met scherpe nagels gaat de claw back ook een
stuk beter!
 
 
 
 
 
 De heer Van den Berg (SGP):
 
 Mijnheer de voorzitter! Ik dank de minister voor de gedegen beantwoording.
Wij zijn blij dat zij nog eens duidelijk heeft gezegd dat het niet om de prijs
sec gaat, maar dat het om het welzijn van de patiënt gaat. Wij hebben
goede nota genomen van de beantwoording ten aanzien van bijlage 5. Natuurlijk
moet er financiële ruimte zijn. Maar als het nodig is, dan kan het ook,
zo zei de minister.
 
 Voorzitter! Ik heb nadrukkelijk een pleidooi voor de farmaco-economie
gehouden. De minister is daar ook op ingegaan. Ik heb gepleit voor een systematische
aanpak van het onderzoek. Daar zitten in de toekomst bezuinigingen in. Daarmee
zal niet alleen het welzijn van de patiënt zijn gediend. Dan kunnen duurdere
behandelingen worden voorkomen. Daar hebben wij allen baat bij. Ik heb gevraagd
of de minister daarvoor een tijdpad kan aangeven. Wil zij dit eens systematisch
laten onderzoeken? Ik heb ook gezegd dat er een universitair instituut is
dat al enige faam heeft. Daarmee kunnen dan wellicht afspraken worden gemaakt.
 
 
 
 
 
 Minister Borst-Eilers:
 
 Mijnheer de voorzitter! De heer Dees heeft nog vragen gesteld over het
tijdpad en de criteria. Hij vroeg zich af of het bestuurlijk wel verstandig
is om nu door te stomen zodat er bij wijze van spreken op 1 maart een lijst
met prijzen voorhangt. Daarvan zou een ongewenste druk kunnen uitgaan. Mevrouw
Ter Veld wees in dit verband op de wortel en de prikstok. Ik begrijp de gedachtengang
heel goed. Ik wijs erop dat iedere maand uitstel een opbrengstbesparing van
60 mln. betekent. Ik zal deze kwestie echter meenemen naar het kabinet. Ik
zal dat doen nadat ik goed heb geproefd hoe het bij Nefarma en andere partijen
in het veld ligt. Ik zal nagaan of men het verantwoord vindt om een betere
buit binnen te halen en om het dus een maand of wat langer te laten liggen.
Maar als wij nu niet doorgaan, betekent het ten minste een maand uitstel.
 
 Het doel van de hele operatie is niet om exact 700 mln. binnen te halen,
dit in antwoord op een vraag. Het gaat inderdaad om een inhoudelijke doelstelling.
De prijzen in Nederland moeten niet hoger zijn dan de gemiddelde prijzen in
Europa. Vervolgens zijn de totale uitgaven aan geneesmiddelen berekend. Men
is toen op 700 mln. uitgekomen. Dit steekt echter niet op een miljoen. Daar
staat tegenover dat het noemen van zo'n bedrag betekent dat dit verwerkt wordt
in alle prognoses ten behoeve van het binnen het budgettair kader zorg blijven.
Daardoor krijgt dit een bedrag een zekere secundaire hardheid. Primair is
het doel, de prijzen te verlagen tot het Europees gemiddelde.
 
 De heer Dees heeft opgemerkt dat het GVS een criterium van een andere
orde is, omdat het een middel is en geen doel. Ik ben dat volledig met hem
eens. Het is echter wel een middel dat zijn waarde bewezen heeft. Ik wil het
GVS niet afschaffen, alleen omdat een alternatief daarmee wringt. Er moet
eerst nog eens goed met de indieners van het initiatief gesproken worden over
de vraag of het niet zo te plooien is dat het GVS nog even op het instrumentenpaneel
kan blijven.
 
 De heer Boorsma dacht dat de rekensom van de ziekenhuizen toch niet helemaal
klopte. Hij heeft mij gewaarschuwd voor chagrijnige ziekenhuisdirecteuren.
Voorzitter! Ik kom regelmatig in deze Kamer. Door een blik op de heer Werner
te werpen, een partijgenoot van de heer Boorsma, kan ik waarschijnlijk te
weten komen hoe het ermee staat. Hij kijkt tot nu toe altijd erg vrolijk.
 
 
 
 
 
 De heer Boorsma (CDA):
 
 Ik wisselde blikken van verstandhouding met een partijgenoot van de minister.
 
 
 
 
 
 Minister Borst-Eilers:
 
 Die zit in de sector psychiatrie, waar het gebruik van geneesmiddelen
toch iets lager is dan in het ziekenhuis waar de heer Werner de scepter zwaait.
Voorzitter! De heer Boorsma heeft gelijk dat dit in de gaten gehouden moet
worden. Als de ziekenhuizen te kennen geven dat zij dankzij mijn maatregelen
een budgettair probleem hebben, moet ik daar niet over zeuren. Dat is gewoon
een bijverschijnsel.
 
 Ik ben het ook met de heer Boorsma eens dat het natuurlijk mogelijk is
om de wet eerder af te schaffen dan vijf jaar na de laatste toepassing ervan.
In dat geval moet ik – of mijn opvolger – de wet afschaffen. Dit
kan natuurlijk ook eerder, namelijk als het door de heer Boorsma geschetste
wonder geschiedt. Als de partijen actief op de markt opereren en de verzekeraarsbudgettering
aan de verwachtingen voldoet, is het niet nodig om vijf jaar te wachten. Ik
bespeur bij iedereen de behoefte om dit monstrum uit ons staatsbestel te lozen
zodra dat kan.
 
 Voorzitter! Ik moet iets terug nemen van mijn betoog over het normaal
omgaan met partijen. Ik begrijp best dat de farmaceutische industrie winst
wil maken. Dat is ook reëel. Het is niet abnormaal dat daar maximaal
naar gestreefd wordt. Echter, sommige partijen – dit geldt voor de farmaceutische
industrie, de groothandel en zeker ook voor de apothekers – presenteren
zich als een soort zorgverleners. Zij willen zo gezien worden, want in feite
klopt hun hart voor de zieke medemens. Dan mag ik erop wijzen dat zij zich
daar een beetje naar moeten gedragen.
 
 Mevrouw Schoondergang wees erop dat er sprake was van een misverstand
op het punt van de kortingen en de bonussen. Zij meent dat wanneer de vergoedingen
kostendekkend zijn, de prikkel om kortingen en bonussen te ontvangen minder
wordt. Dat ben ik op zichzelf met haar eens. Wij moeten goed bekijken of de
vergoeding redelijk is, gezien de kosten die men maakt. Verder moet ook het
honorarium van de apotheker er uit betaald worden.
 
 Mevrouw Schoondergang heeft gevraagd of ik en mijn medewerkers aanwezig
zijn bij het overleg tussen het KNMP en de verzekeraars. Voorzitter! Van tijd
tot tijd hebben wij met elkaar bestuurlijk overleg. Als partijen het echter
eens zijn geworden over een bepaalde lijn, laten wij de uitwerking daarvan
ook aan hen over. Wij moeten daar niet altijd als een soort schooljuffrouw
bij gaan zitten. Er moet een middenweg worden gevonden. Er vindt met alle
partijen een paar keer per jaar bestuurlijk overleg plaats. Men komt ook gezamenlijk
bij mij als de onderwerpen daartoe aanleiding geven.
 
 Mevrouw Schoondergang meent dat het beste criterium voor de werking van
een geneesmiddel is als een patiënt zich beter voelt. Voorzitter! Het
voert te ver om nu een discussie te starten over het bekende placebo-effect.
Als men zich echter ook beter voelt door een aanpak die aanzienlijk minder
kosten met zich brengt, is dat nog weer beter. De vraag is steeds: maakt het
middeltje de patiënt beter, de gehele entourage of de benadering van
de hulpverlener? Dit zijn overigens boeiende vragen. Als het echter gaat om
geneesmiddelen waar geld voor gevraagd wordt, krijg ik graag enig bewijs voor
de werkzaamheid van het middel.
 
 Het FTO-tweede-lijn is inderdaad een combinatie van eerste- en tweedelijnsartsen
en -apothekers. In dat overleg zitten vier partijen aan tafel.
 
 Ik ben inderdaad niet op het controle-aspect ingegaan. Mevrouw Schoondergang
heeft aan de ene kant wel gelijk, maar aan de andere kant vraag ik mij af
of veel patiënten in staat zijn om de rekening waar veel latijnse termen
op staan, te beoordelen. Ik wil mensen overigens absoluut niet onderschatten.
Wellicht is het voorstel van mevrouw Schoondergang voor veel patiënten
wel geschikt. Persoonlijk vind ik het wel goed als de patiënt ziet wat
het kost. Op bijvoorbeeld ziekenhuisrekeningen staan indrukwekkende bedragen
en wellicht krijgt men daardoor gevoel voor de maatregelen die ik moet nemen
op het punt van de kostenbeperking. Ik voel mij door de bijdrage
van mevrouw Schoondergang geïnspireerd om dit nader te bekijken. Het
verstrekken van afschriften is ook een mogelijkheid. Ter wille van de snelheid
van het betalingsverkeer kunnen dan de directe lijnen gevolgd worden, maar
de patiënt weet via afschriften toch hoeveel geld er mee gemoeid is en
wat er in rekening is gebracht.
 
 Ik dank de heer Hendriks voor zijn bijdrage in tweede termijn. Hij heeft
mij echter geen concrete vragen gesteld.
 
 Mevrouw Ter Veld heeft evenals de heer Dees opgemerkt dat de haast begrijpelijk
is, maar dat wij toch voorzichtig moeten zijn. Haar tweede leefregel, het
scherp houden van de nagels, heb ik al besproken. Ik weet niet of die regel
ook uit de vrouwenbeweging komt, maar het is wel een goeie.
 
 Mevrouw Ter Veld heeft vervolgens gesproken over een verdeel- en heersstrategie.
Voorzitter! Ik heb altijd voor iedereen een open deur gehad. De partijen zijn
tot nu altijd apart bij mij gekomen. Als er werkelijk alternatieven aan de
orde zijn, zal ik de partijen ook gezamenlijk uitnodigen. Ze zijn altijd welkom.
Ik ben gedurende het gehele jaar met alle partijen in gesprek geweest. De
verschillende monden laten echter nog steeds niet dezelfde geluiden horen.
Het is mede de taak van de minister om te proberen, betrokkenen op één
lijn te krijgen.
 
 De heer Van den Berg heeft gesproken over het meer systematisch aanpakken
van de farmaco-economie. Voorzitter! Dit gebeurt al bij het beperken van het
geneesmiddelenpakket. Naast andere overwegingen hebben wij ook farmaco-economische
overwegingen laten meewegen. De heer Van den Berg vindt dat wij daar meer
in den brede – dus los van het pakket – naar hadden moeten laten
kijken. Hij opperde in dit verband de mogelijkheid van universitaire inbreng.
Ik vind dit een goede suggestie, waaraan ik graag aandacht zal besteden.
 
 
 
 
 
 De beraadslaging wordt gesloten.
 
 
 
 
 
 Het wetsvoorstel wordt zonder stemming aangenomen.
 
 
 
 
 
 De vergadering wordt van 15.20 uur tot 15.25 uur geschorst.
 
 
 
 
 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-ek-19951996-18-764-787.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl