Behandeling van het voorstel van wet van het lid Oudkerk houdende wijziging van artikel 13 van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening (25408)
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-10 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 1997-1998, pag. 6386-6417

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

10-09-1998

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1997-1998

nr. 95, pagina 6386-6417

02-09-1998

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties over kamerdossier

Kamerdossier 25408Toon publicaties die dit dossier behandelen

 
 
 Publicaties in vergadering

Behandeling van het voorstel van wet van het lid Oudkerk houdende wijziging van artikel 13 van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening (25408)Pagina 6386-6417
Behandeling van de voorstellen van rijkswet: - Goedkeuring van de op 18 december 1996 te Brussel tot stand gekomen Verdragen tussen het Koninkrijk der Nederlanden en het Koninkrijk België inzake de afbakening van de territoriale zee en inzake de afbakening van het continentaal plat (Trb. 1997, 14 en 15) (25684, R1600); - Wijziging van de Rijkswet geweldgebruik krijgsmacht in de uitoefening van de bewakings- en beveiligingstaak (25813, R1604)Pagina 6386-6386
Presentie en opening (woensdag 2 september 1998)Pagina 6385-6385
Regeling van werkzaamheden (woensdag 2 september 1998)Pagina 6385-6386
Lijst van ingekomen stukken, met de door de voorzitter terzake gedane voorstellen (woensdag 2 september 1998)Pagina 6417-6417

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 177 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Aan de orde is de behandeling van:het voorstel van wet
van het lid Oudkerk houdende wijziging van artikel 13 van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening
(25408).De voorzitter:Ik geef de heer Oudkerk graag de gelegenheid om plaats te nemen in het
daarvoor bestemde vak in deze zaal. Ik heb begrepen dat hij zal worden bijgestaan
door mevrouw Köbben, die ik graag uitnodig om naast de heer Oudkerk en
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in dit vak plaats te nemen.De algemene beraadslaging wordt geopend.De voorzitter:Het woord is allereerst aan mevrouw Hermann. Zij zal met deze inbreng
haar maidenspeech in deze Kamer houden.Mevrouw Hermann (GroenLinks):Mijnheer de voorzitter! Ik zal graag iets zeggen naar aanleiding van het
voorstel van collega Oudkerk tot wijziging van artikel 13 Wet op de geneesmiddelenvoorziening.
Het gebruik en de kosten van geneesmiddelen zullen ons het komende jaar nog
vaak bezighouden. Bewust noem ik eerst gebruik en daarna kosten. De geneesmiddelen
waar wij hier over praten worden op doktersrecept gebruikt en ik wil daarbij
graag drie politieke uitgangspunten formuleren.1. Op het persoonlijke vlak: "an apple a day keeps the doctor away". Een
gezonde levensstijl betekent dat mensen minder vaak met klachten naar de dokter
behoeven te gaan.2. Op het vlak van de individuele behandelaar: een verstandig voorschrijfgedrag
van de dokter is de eerste stap naar kostenbesparing in de geneesmiddelensector.3. Op het structurele vlak: gezondheidszorg dient naar de mening van mijn
fractie een non-profitsector te zijn, waar bedrijfsmatig werken wordt gewaardeerd,
maar waar positieve bedrijfsresultaten besteed kunnen worden aan verbetering
van het proces.Mijn fractie wil graag haar waardering uitspreken aan de initiatiefnemer
voor dit voorstel dat een eerste poging doet om een reeds uit 1994 daterende
aanbeveling van de interdepartementale werkgroep geneesmiddelenvoorziening
te incorporeren in de bestaande wet. Wel stelt zij daarbij de vraag wanneer
en hoe de minister uitvoering gaat geven aan de in het regeerakkoord aangekondigde
implementatie van beleid op het terrein van de geneesmiddelen. In hoeverre
gaat het daarbij vooral om op het budget gerichte maatregelen, of is de minister
voornemens ook maatregelen op het gebied van de kwaliteit van zorg voor te
stellen? Zoals het voorstel nu, na de tweede nota van wijziging, luidt, bevestigt
het het gegeven dat de ziekenhuizen met een bepaald aantal bedden een eigen
ziekenhuisapotheek hebben, waarvan de apotheker in dienst is bij het bestuur
van het ziekenhuis.Daarnaast bevat het voorstel drie elementen. De ziekenhuisapotheek mag
ook geneesmiddelen afleveren aan mensen die niet of niet meer in het ziekenhuis
zijn opgenomen. Kleinere ziekenhuizen en andere intramurale AWBZ-inrichtingen
hebben de keuze tussen een eigen ziekenhuisapotheek, een overeenkomst met
een andere ziekenhuisapotheek of een overeenkomst met een openbare apotheek.
Samenwerkingsverbanden van ziekenhuizen en andere intramurale instellingen
die gezamenlijk een eigen apotheek willen hebben, kunnen daar van de minister
toestemming voor krijgen. De motivatie voor de voorstellen is dat de nu van
kracht zijnde regelgeving doelmatigheid in de weg staat en dat verhoging van
efficiëntie en besparing nu mogelijk zouden worden. Die redenering wordt
ondersteund door het advies van het Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg
uit 1997 en de stellingname van Zorgverzekeraars Nederland. Ook de Koninklijke
Nederlandse maatschappij tot bevordering der farmacie kan zich met enige kanttekeningen
in het voorstel vinden. Overigens stelt het COTG, dat vooral bij de aflevering
aan instellingen kwalitatieve en kostentechnische voordelen te verwachten
zijn. Of een extramurale levering aan individuele patiënten ook besparingen
oplevert, is zeer de vraag omdat daar vooral een verplaatsing van de aflevering
optreedt. Het toezicht op de zogenaamde U-bochtconstructie vraagt volgens
het COTG een wat eigen benadering. Daarop wil ik vanmiddag niet ingaan.Mijn fractie wil vooropstellen dat de kwaliteit van zorg voor haar het
belangrijkste criterium is. Voor de instellingen neem ik dan ook graag de
aanbevelingen van de inspectie voor gezondheidszorg in het rapport Geneesmiddelendistributie
in verpleegtehuizen uit december 1997 over. Essentieel daarin is de invulling
van de functie toezichthoudend apotheker. Het instellingsbestuur is daarvoor
verantwoordelijk. Sleutelwoorden zijn geneesmiddelendistributiesysteem, geneesmiddelencommissie,
gebruik van het formularium, documentatie en registratie. Is de initiatiefnemer
het met ons eens, dat het voldoen aan kwaliteitseisen het
kernpunt is en dat het eigenlijk van ondergeschikt belang is of een ziekenhuis
dan wel een openbare apotheker de contractpartner van de instelling is? Deelt
hij mijn mening dat tegemoet moet worden gekomen aan het verzoek van de KNMP
om te bewerkstelligen dat artikel 446, lid 4, van Boek 7 BW, de uitzondering
die de WGBO maakt voor de gevestigde apotheken, dan ook zou moeten worden
ingetrokken? Daarvoor is overigens geen plaats binnen dit wetsvoorstel.De helft van de verpleegtehuizen maakt reeds gebruik van een ziekenhuisapotheek
of heeft een samenwerkingsverband waarin men gezamenlijk gebruik maakt van
de apotheek. De KNMP heeft erop gewezen dat voor het laatste geval op het
punt van de bereiding van geneesmiddelen nog aanvullende regelgeving nodig
is omdat anders strijdigheid met artikel 3, lid 6, WOG zou kunnen ontstaan,
wanneer in de ene apotheek bereide geneesmiddelen aan de andere geleverd worden.
Graag hoor ik hierover de mening van de initiatiefnemer.Wat de aflevering aan individuele patiënten betreft zie ik voordelen
en bezwaren. Voordelen zijn de mogelijkheden een klinische behandeling naadloos
ambulant voort te zetten en poliklinisch voorgeschreven geneesmiddelen direct
mee te kunnen nemen. Er zijn ook bezwaren waarop ik graag de reactie van de
initiatiefnemer hoor.Medicatiebewaking en persoonlijk advies en begeleiding zijn voor mij centrale
taken van de apotheker naar de patiënt. Wil een ziekenhuisapotheek, bijvoorbeeld
via een transferbalie deze rollen kunnen vervullen in samenspraak met de eigen
apotheek, dan zijn entree naar een centrale database en een goede afstemming
van de wederzijdse werkwijze noodzakelijk. Hoe realiseren wij dat deze collegiale
samenwerking niet leidt onder een eventuele concurrentie? Hoe denkt de initiatiefnemer
in dit verband over apotheekhoudende huisartsen?Wij hebben waardering voor het initiatief. Wij zien zeker mogelijkheden
voor verbetering van de bestaande situatie. Wij hebben toch nog wat vragen.
De uiteindelijke stellingname behoud ik voor tot de tweede termijn.De voorzitter:Mevrouw Hermann, van harte wens ik u geluk met uw maidenspeech. U zei
zojuist: "an apple a day keeps the doctor away". Ik stel de leden niettemin
voor, dit advies niet op te volgen. Immers, dat zou betekenen dat wij u en
drie of vier andere collega's niet meer zouden zien en dat zouden wij betreuren.De vergadering wordt enkele ogenblikken geschorst.Voorzitter: Van NieuwenhovenDe voorzitter:Het woord is aan de heer Buijs. Ook hij houdt zijn maidenspeech.De heer Buijs (CDA):Mevrouw de voorzitter! Alhoewel ik vandaag mijn maidenspeech houd, zou
ik willen afzien van het gewoonterecht niet geïnterrumpeerd te kunnen
worden, zeker niet daar waar het dit debat kan verhelderen of verlevendigen.
De bijdrage van het CDA aan de beraadslagingen over de wijziging van artikel
13 Wet op de geneesmiddelenvoorziening zal bestaan uit drie delen. Allereerst
zal worden ingegaan op de motivering van dit wetsvoorstel. Ten tweede gaat
het om de plaats van dit wetsvoorstel binnen het totale kader van de geneesmiddelenvoorziening.
Ten derde zullen enkele specifieke onderwerpen aan de orde komen. Maar dit
alles niet nadat ik collega Oudkerk heb gecomplimenteerd voor zijn inspanningen
om met dit initiatiefwetsvoorstel te komen, waarvoor een rechterlijke uitspraak
in het geval van verpleeghuis De Flecke in Joure de directe aanleiding was.Voorzitter! Toen ik iets meer dan 26 jaar geleden de huisartsenpraktijk
van mijn voorganger overnam, kreeg ik twee dingen cadeau, te weten een bloeddrukmeter
en een pen. Met het eerste zou ik volgens hem veel geld verdienen en met het
tweede, de pen, het meeste geld uitgeven. Met dit laatste, voorzitter, wordt
vanzelfsprekend niet mijn eigen bankrekening bedoeld, maar verzekeringsgeld.
Ik moest hier dan ook aan denken bij de voorbereiding van mijn bijdrage inzake
het onderhavige wetsvoorstel.Er worden drie argumenten genoemd op basis waarvan de wijziging van artikel
13 zou moeten plaatsvinden. Het eerste is het opheffen van het primaat van
de vrijgevestigde apotheken, waardoor mogelijkerwijze – ik zeg met nadruk:
mogelijkerwijze – een kostenreductie in de geneesmiddelenvoorziening
zou plaatsvinden. Het tweede is een verbetering van de kwaliteit van de geneesmiddelenvoorziening
in intramurale instellingen. Met name zijn genoemd verpleeghuizen, psychiatrische
instellingen en instellingen voor zwakzinnigen. Het derde argument voor de
wijziging is dat invoering van de wijziging van artikel 13 zoals die nu voorligt
sneller zou gaan dan een algehele wijziging van de WOG.Wat dit laatste, de snelheid, betreft is overigens een pikant detail dat
de PvdA in mei 1996, dus nu meer dan twee jaar geleden, al voorstelde dit
artikel 13 te wijzigen. Nu staan wij dan hier. Na indiening van het voorstel
in juni 1997 is er een aantal tekstwijzigingen geweest. De laatste wijziging
mochten wij onlangs, op 26 augustus, ontvangen. Ik zeg dit met nadruk niet
om de PvdA te kapittelen, want ook de fractie van het CDA erkent dat dit in
technisch opzicht niet zo'n gemakkelijke klus was. Eens temeer blijkt dat
bij dit soort voorstellen tot wetswijziging naast de technisch moeilijke aspecten
ook moet worden geconstateerd dat in de gezondheidszorg in het algemeen en
in de geneesmiddelenvoorziening in het bijzonder alles met alles samenhangt.Dat brengt mij tot een korte beschouwing over de kostenbeheersing in de
geneesmiddelenvoorziening in algemene zin. Naar mijn mening zou het namelijk
niet juist zijn om dit wetsvoorstel compleet geïsoleerd te zien van de
door de regering voorgestelde ingrijpende wijzigingen in de geneesmiddelenvoorziening
zoals verwoord in het regeerakkoord. De regering noemt in het regeerakkoord
de snelle stijging van de uitgaven voor de geneesmiddelen "een bijzonder punt
van zorg". Zij verwacht "dat in de komende periode bij ongewijzigd beleid
de overschrijdingen van de kosten in de geneesmiddelensector zullen oplopen
tot 1,7 mld.". Overigens zou dit nog wel eens een grotere tegenvaller kunnen
zijn, afhankelijk van recente tegenvallers en eventueel nog nieuw toe te laten
geneesmiddelen. De minister-president heeft ons toegezegd nadere
informatie te zullen verstrekken. Het CDA zal dan ook ten tijde van de begrotingsbehandeling
aan de hand van de dan verstrekte informatie hierop terugkomen.Voorzitter! Ik wil vooropstellen dat het CDA zich eveneens zorgen maakt
over de kostenontwikkeling, vooral in relatie tot het in een breder kader
beschikbaar gestelde volume van middelen, namelijk 2% oftewel ongeveer 2,2
mld. Als we daar dan tegen afzetten dat in het eerste halfjaar van 1998 de
kosten van de geneesmiddelen met bijna 14% zijn gestegen – ik citeer
de stichting Farmaceutische kerngetallen – op een totaalbedrag van 6
mld., dan kan iedereen zien dat hier een wezenlijk probleem ligt. Maar tegelijkertijd
moet ik zeggen dat die toename van de kosten voor geneesmiddelen niet nieuw
is. Die toename was ook een grote zorg voor het vorige kabinet. Met maatregelen
op het gebied van prijzen en distributie kon met succes een besparing op de
groei van 2,2 mld. worden gerealiseerd. Ik doel hier op het geneesmiddelenvergoedingensysteem
en de Wet op de geneesmiddelenprijzen. Maar de autonome groei van circa 10% –
dit is een schatting – wordt en kan daarmee niet teniet worden gedaan.
Dat kan ook niet met de maatregelen van Koopmans, zoals die zijn voorgesteld
in het regeerakkoord, omdat de autonome groei van de kosten geneesmiddelenvoorziening
ook te maken heeft met de groei van de bevolking, de vergrijzing, de etnografische
ontwikkelingen, de emancipatie en, niet te vergeten, met het op de markt komen
van nieuwe en vaak duurdere geneesmiddelen en verder ook met het verschijnsel
substitutie. Met dit laatste doel ik op de kortere duur van opnames binnen
ziekenhuizen, waardoor het extramurale gebruik van geneesmiddelen eerder en
langduriger zal zijn. Het rapport van het Instituut onderzoek overheidsuitgaven
heeft daar recentelijk nog op gewezen. Dit laat overigens onverlet dat de
maatregelen van Koopmans de moeite waard zijn om nader te bestuderen en dan
met name de maatregelen die beogen het voorschrijfgedrag van artsen te beïnvloeden.Zoals ik al zei: de bron van de kostentoename is de pen van de arts. Tegelijkertijd
moeten wij evenwel constateren dat het voorschrijfgedrag van artsen in dit
land ten opzichte van dat in ons omringende landen zeer prudent is, maar het
kan nog beter, zoals ik al heb gezegd.Dit gezegd hebbende zullen wij er naar de mening van het CDA niet aan
ontkomen principiële keuzes te maken. Accepteren wij een wat hogere kostengroei
van de geneesmiddelenvoorziening of moeten wij keuzes maken op het gebied
van het basisgeneesmiddelenpakket en/of een eventuele aanvullende verzekering?
Op deze plaats doe ik hierover nog geen uitspraak, maar ik ben er benieuwd
naar of de minister de wezenlijke discussie over keuzes in de zorg met de
Kamer wil aangaan.Zoals ik al heb gezegd, heeft de commissie-Koopmans min of meer in het
verlengde van de werkgroep kosten geneesmiddelen een aantal voorstellen gedaan
inzake kostenbeheersing, die ertoe kunnen leiden dat de Wet op de geneesmiddelenvoorziening
en andere wetten op het gebied van tarieven en distributie drastisch gewijzigd
moeten worden. Het wetsvoorstel waarover wij vandaag praten, levert hieraan
mogelijk een kleine bijdrage; ik zeg het heel voorzichtig. In dit kader stel
ik wederom de vraag aan de indiener, eerder in de nota naar aanleiding van
het verslag door het CDA gesteld, of het verstandig is nu met een klein onderdeel
te komen terwijl er een ingrijpende wijziging van de WOG wordt voorgesteld.
Dit onderdeel interfereert bovendien sterk met het totaalpakket. De commissie-Koopmans
stelt bijvoorbeeld een totale scheiding van inkoop en zorg voor. Zijn wij
op dit moment bezig met details en ontwijken wij de principieel te nemen keuze?Ik heb uit het verslag begrepen dat onze minister in de afgelopen periode
meer voelde voor een integrale wijziging van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening,
overigens zonder zich expliciet tegen dit voorstel te keren. Ik ben er wel
benieuwd naar of de minister in het licht van de maatregelen vermeld in het
regeerakkoord, het onderhavige voorstel nog steeds steunt. Het CDA is van
mening dat het de voorkeur verdient de maatregelen die voor de geneesmiddelenvoorziening
genomen moeten worden, in breder perspectief te plaatsen, te weten in het
licht van een totaalpakket aan maatregelen, en hierover een discussie met
de Kamer te voeren.Deze voorkeur uitgesproken hebbend, kom ik bij een ander niet onbelangrijk
punt, een reden om deze wijziging voor te stellen. Dit is de genoemde verbetering
van de kwaliteit van de geneesmiddelenvoorziening in verpleeghuizen, psychiatrische
instellingen en instellingen voor zwakzinnigenzorg bij eventuele dienstverlening
door ziekenhuisapotheken. Dit argument onderschrijft het CDA voor de in artikel
13, lid 3, genoemde instellingen. Mevrouw Hermann wees er al op dat dit overigens
op veel plaatsen al feitelijk de praktijk is. In ongeveer 50% van de gevallen
is de situatie al zoals ik net beschreef. Het CDA is met de indiener van deze
wetswijziging van mening dat de zorg in een verpleeghuis zo intensief en specialistisch
geworden is, dat zij als tweedelijnszorg kan worden beschouwd, met als bijkomend
argument dat de genoemde instellingen veelal gebruik maken van specialistische
consultatie uit een ziekenhuis, op grond waarvan betere afstemming en medicatiebewaking
mogelijk zijn in het verkeer tussen specialist en ziekenhuisapotheker. Dit
kwaliteitsaspect dient afgezet te worden tegen het argument van een mogelijke
kostenbesparing en partiële wijziging van de WOG, vooruitlopend op de
totale wijziging. Het CDA is wel van mening dat dit kwaliteitsaspect vooralsnog
zwaar gewogen mag worden.Dit voorstel gaat echter veel verder. Niet alleen patiënten in genoemde
instellingen zullen door de ziekenhuisapotheek van geneesmiddelen kunnen worden
voorzien. Ook iedere andere patiënt met een recept kan bij het ziekenhuis
terecht. Dit stuit heel duidelijk op bezwaren bij onze fractie. Allereerst
kan dit een gevaar voor de gezondheid van de patiënt meebrengen. Ik doel
hiermee op een goede medicatiebewaking. Mevrouw Hermann zei al dat dit ook
voor haar een bezwaar was. Ik onderstreep dit, want het elektronisch verkeer
tussen de intramurale en de extramurale sector maakt op dit moment afstemming
tussen huisarts en specialist of ziekenhuisapotheek niet goed mogelijk. De
kans dat door specialist en huisarts medicijnen worden voorgeschreven welke
elkaar niet verdragen, met alle risico's van dien, is daarmee toch sterk toegenomen.Een ander mogelijk bezwaar in dat opzicht, voorzitter, is dat de geneesmiddelenvoorziening
op het platteland in gevaar komt. Apotheekhoudende huisartsen verstrekken
vooral in die gebieden medicijnen waar het voor apothekers niet rendabel is.
Een omzetdaling zou kunnen betekenen dat deze categorie de lier aan de wilgen
hangt. Al met al, alles overziende, betekent dit dat zonder goede medicatiebewaking
een brede functie van ziekenhuisapotheken voor de totale populatie voor het
CDA niet acceptabel is.Ik heb nog een aantal meer specifieke vragen over dit wetsvoorstel, voorzitter,
om ook wat meer inzicht te krijgen in de gewenste doelstelling.1. Het voorstel artikel 19 te laten vervallen, is blijkens dit wetsvoorstel
ingetrokken. Betekent dit dat de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst
ook gewijzigd moet worden?2. Is onderzocht of concurrentie tussen een vrijgevestigde apotheker of
apotheekhoudend huisarts en een ziekenhuisapotheker (die in loondienst is)
niet in strijd is met een concurrentie- of mededingingswet of andere wetgeving
terzake?3. Is de indiener van dit wetsvoorstel het met mij eens dat vooraleer
een eventuele invoering van dit wetsvoorstel geëffectueerd wordt, het
noodzakelijk is dat er zo snel mogelijk een elektronische communicatie tussen
ziekenhuis en huisarts komt om een goede medicatiebewaking te kunnen garanderen?Voorzitter! Via u heb ik ook een vraag aan minister Borst. Het regeerakkoord
maakt melding van extra middelen voor het bevorderen van de elektronische
communicatie in de zorgsector. Is het zo dat de minister hiermee ook bedoelt
de elektronische communicatie huisartsen-specialisten in het kader van medicatiebewaking?
Indien dit het geval is, wanneer denkt de minister met een voorstel te komen?Voorzitter! Samenvattend: het CDA is met de indiener van dit voorstel
van mening dat de kwaliteit van de geneesmiddelenvoorziening in intramurale
instellingen mogelijk zal kunnen verbeteren, maar plaatst kanttekeningen bij
het tijdstip waaróp, in relatie tot de geplande verderstrekkende wijziging
van de WOG, en heeft bezwaren op het punt van de medicatiebewaking. Daarnaast
heeft het CDA bezwaren op het punt van de distributie op het platteland.Om toch het goede aspect van kwaliteitsverbetering van de geneesmiddelenvoorziening
in de in dit wetsvoorstel genoemde instellingen, intramuraal, te kunnen verbeteren,
heeft het CDA een amendement op dit voorstel voorbereid – als het goed
is, is het in uw bezit – waardoor de strekking van dit wetsvoorstel
zich beperkt tot deze genoemde instellingen. Acceptatie van dit amendement
zal ertoe leiden dat het CDA zijn bezwaar tegen dit wetsvoorstel intrekt.Voorzitter! Tot nu toe was het gezegde van toepassing "al is de minister
nog zo snel, de prijzen achterhalen haar wel". Laten wij nu proberen dit te
voorkomen door zo snel mogelijk de meer brede inhoudelijke discussie aan te
gaan over het totaalpakket aan wijzigingen betreffende de geneesmiddelenvoorziening.De voorzitter:Ik feliciteer u met uw maidenspeech.De vergadering wordt enkele ogenblikken geschorst.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Voorzitter! Tussen alle nieuwe sprekers voelt het onwennig om het woord
te voeren, maar dat zal ongetwijfeld snel voorbij zijn.Ik wil graag beginnen met de indiener van het voorstel te complimenteren
met het initiatief. Ik vind het altijd heel goed als Kamerleden deze stap
zetten. Met het initiatiefwetsvoorstel wordt het verbod voor ziekenhuizen
om geneesmiddelen extramuraal af te leveren, opgeheven en dientengevolge wordt
het wettelijk vastgelegde primaat van de gevestigde apotheker ingetrokken.
De markt voor distributie van geneesmiddelen wordt opengebroken, waardoor
het voor de verschillende partijen noodzakelijk wordt om meer aandacht te
schenken aan effectiviteit en kwaliteit.In het regeerakkoord zijn bij het onderdeel geneesmiddelen in een veel
breder verband een aantal voorstellen opgenomen, die voor dit onderdeel met
dit initiatiefwetsvoorstel sporen. De initiatiefnemer – zo heb ik begrepen –
wilde toch de behandeling van het wetsvoorstel op dit moment doorzetten om
duidelijk te maken dat het geneesmiddelendossier voortvarend ter hand dient
te worden genomen. Ik deel overigens die opvatting omdat, uiteraard met onze
instemming, dit onderdeel in het regeerakkoord verder is geregeld. Wel heb
ik nog enkele vragen over de exacte bedoeling en over de juridisch technische
kwaliteit van het wetsvoorstel. Politieke consensus is één
ding, maar het is ook van groot belang dat de juridische vormgeving van hetgeen
door de Kamer komt, de toets der kritiek kan doorstaan.Ik vind het voor zo'n klein wetsvoorstel jammer dat veel is geregeld via
nota's van wijziging. Dat komt de duidelijkheid niet ten goede en ik heb begrepen
dat ons er vandaag nog een te wachten staat. Dat zou dan de derde zijn. Wellicht
kan de indiener in de beantwoording heel goed duidelijk maken waar nu precies
alle punten van wijziging hun weerslag vinden en of dat ook allemaal klopt
met elkaar, gezien de context van een aantal wetten die op dit terrein aan
de orde zijn. Ik deel overigens de mening van de heer Buijs, dat het geneesmiddelendossier
buitengewoon gecompliceerd is en dat het niet de bedoeling kan zijn dat de
Kamer daar nog iets aan toevoegt wat zij zelf kan vermijden.Voorzitter! Ik zal geen beschouwing houden over het geneesmiddelendossier
in het algemeen. Dat verdient een plek later in het jaar, omdat wij nog uitgebreid
met de minister komen te spreken over de voornemens in het regeerakkoord.
Ik wacht daar graag mee tot het moment waarop wij meer weten, dat wil zeggen
na Prinsjesdag en via de begroting en het Jaaroverzicht zorg. Ik heb overigens
met interesse geluisterd naar de bijdrage van de heer Buijs namens het CDA.
Ik heb niet geïnterrumpeerd, want ik vind dat zoiets niet aan de orde
is, hoewel de voorzitter zei dat dit mogelijk was.De voorzitter:Ik ben dat met u eens!Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Ik heb mij dus terughoudend opgesteld, maar dat wil niet zeggen dat ik
niet van mening ben dat de heer Buijs interessante punten naar voren heeft
gebracht, met name over keuzes in de zorg. Ik ben heel benieuwd hoe het CDA
daarmee wil omgaan. Enerzijds kun je de overschrijding accepteren, maar je
kunt ook uitgaan van een grotere verantwoordelijkheid voor de mensen zelf.
In het regeerakkoord staat op dit punt een aantal voorzetten, met name over
een beperking van het geneesmiddelendossier. Daarover zullen wij misschien
nog wel interessante discussies voeren.Ik heb nog een aantal vragen over dit initiatiefwetsvoorstel. Ik kom eerst
te spreken over artikel 13. In de nota naar aanleiding van het verslag wordt
ingegaan op de vraag van onder andere de VVD-fractie waarom artikel 13 niet
gewoon wordt ingetrokken. Hiermee wordt voor alle partijen de ruimte gecreëerd
om zich op deze markt te begeven. Nu krijgt in feite alleen de ziekenhuisapotheker
die ruimte. De initiatiefnemer heeft in het verslag geantwoord dat het concrete
voorbeeld uit de praktijk van verpleegtehuis De Flecke in Joure een belangrijke
rol bij deze overwegingen heeft gespeeld. Mijn vraag aan de heer Oudkerk is
de volgende. Als er vandaag opnieuw een wetsvoorstel zou worden ingediend,
zou de initiatiefnemer dan overwegen om artikel 13 wel te schrappen, los van
het voorbeeld van De Flecke dat ik op zichzelf heel relevant vind? Volgens
mij kan dat nooit de enige reden zijn om het wetsvoorstel in te dienen, zoals
dat is ingediend. Hoe zit het met de overwegingen van toen van de initiatiefnemer,
vergeleken met wat hij zou doen als een en ander nu op een andere wijze aan
de orde zou zijn?Ik kom ook te spreken over artikel 25 van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening.
Daarin gaat het over de apotheker in loondienst. Heeft de initiatiefnemer
daar nog gedachten over? De VVD-fractie is voorstander van het creëren
van nog meer ruimte en nog meer marktwerking in dit segment. Wij zijn niet
slechts voor het creëren van ruimte voor één van de participanten.
Ik zou graag de mening van de initiatiefnemer daarover horen. Dan komt namelijk
ook de eventuele verkoop via de drogisterij en de grootwinkelbedrijven in
beeld.Dan nog iets over de U-bochtconstructie, een van de belangrijkere punten
uit het segment van de geneesmiddelenvoorziening. Door deze wetswijziging
wordt de problematiek van de U-bochtconstructie niet vergroot; daar ga ik
althans van uit. Deze problematiek wordt er echter ook niet door opgelost.
Noch het een, noch het ander gebeurt. Hierover hebben de Ziekenfondsraad en
het COTG vorig jaar voorstellen gedaan. De COTG-beleidsregel dure geneesmiddelen
en cytostatica is door de minister afgewezen. De minister heeft niet gereageerd
op voorstellen over een gedeeltelijke oplossing daarvan. Mijn vraag aan de
minister is wat wij op dit punt kunnen verwachten. Het is voor het totaal
van deze problematiek namelijk wel van belang dat daarover duidelijkheid komt.
Met alleen de constatering dat er iets gebeurt wat wij niet willen, is het
probleem helaas niet opgelost.Ik heb nog een vraag aan de minister. In de uitvoeringstoets COTG van
29 april 1997 worden zeven voor de hand liggende opmerkingen gemaakt door
het COTG. Wordt daar uitvoering aan gegeven? Dit soort elementen uit zo'n
toets is namelijk van groot belang als je daadwerkelijk iets wilt doen.Dan een vraag aan de initiatiefnemer. In onderdeel III staat dat het COTG
voorbereidingstijd nodig heeft om advies uit te brengen. Ik wil graag weten
waar het COTG zich op beraadt als het om dit punt gaat. Is daar al wat meer
over bekend? Ik vond dit heel onduidelijk in het stuk. Vervolgens wil ik nog
iets vragen naar aanleiding van het technische gedeelte van de reactie van
de KNMP. Met name waar het gaat om de context en de connectie tussen de verschillende
trajecten van wetgeving, kwam het mij voor dat er een aantal omissies waren,
waarvan ik op dit moment niet kan inschatten of een en ander inderdaad hout
snijdt. Wij moeten er toch altijd voor zorgen dat wetsvoorstellen zo goed
mogelijk worden afgeleverd door de Tweede Kamer.Ik sluit mij van harte aan bij de vragen van de heer Buijs over de intrekking
van artikel 19 en over de WGBO.In zijn algemeenheid wil ik nog het volgende opmerken. Er zijn twee factoren
die de effecten van dit wetsvoorstel kunnen belemmeren. In de eerste plaats
is dat het feit dat ziekenfondsen nog niet geheel risicodragend zijn, waardoor
de druk nog niet volledig is om een goede controle uit te oefenen. In de tweede
plaats is de wet geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf nog niet
definitief vastgesteld, aangezien de Eerste Kamer er nog mee bezig is. Ook
in de gezamenlijke rekening zit een element waarvan je je kunt afvragen of
het niet belemmerend werkt op onder meer deze wet. Het maakt het in ieder
geval moeilijk om de effecten op hun juiste waarde in te schatten.Even los van de antwoorden op de technische vragen die ik heb gesteld,
kan ik zeggen dat wij het op zichzelf ook hadden kunnen begrijpen als de initiatiefnemer
zijn wetsvoorstel even had teruggetrokken om af te wachten waarmee het kabinet
zou komen als het gaat om het gehele geneesmiddelendossier. Dat had ook een
modus geweest. Dat neemt niet weg dat ik eraan hecht hier duidelijk te maken
dat wat de VVD-fractie betreft, voorstellen op dit terrein met voortvarendheid
bij de Kamer ingediend moeten worden. Het dossier is zo omvangrijk en gecompliceerd
en geeft zoveel problemen dat er zo snel mogelijk iets mee moet gebeuren.Mevrouw Van Vliet (D66):Ik ben het met u eens dat dit met voortvarendheid behandeld moet worden.
Ik meen dat dit ook wel duidelijk is geworden uit de diverse inbrengen vandaag.
U heeft een aantal kritische punten naar voren gebracht ten aanzien van de
nota's van wijziging en de brief van de KNMP. Heeft u nog het idee dat, gezien
onze eerste schriftelijke inbreng inzake dit wetsvoorstel en gelet op het
aantal wettelijke veranderingen, er eigenlijk nog wel sprake is van zekerheid
dat dit artikel wel goed doorwerkt in alle andere wetten? De Raad van State
had bijvoorbeeld een blanco verslag. Zou dat nu nog blanco zijn? Met andere
woorden: heeft u er nog vertrouwen in?Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Ik heb gezegd dat ik het eens ben met de signaalwerking die ervan uitgaat.
Dat is een heel belangrijke functie. Tegelijkertijd moeten wij ervoor zorgen
dat het om wetgeving gaat die de toets der kritiek kan doorstaan. Ik vind
dat wij vanmiddag op een aantal technische vragen een duidelijk antwoord moeten
krijgen. Ik hoop dat dit vanmiddag kan en anders op een ander moment. Dan
zullen wij bekijken of wij ons akkoord kunnen geven aan het wetsvoorstel.
Ik heb ook aan de heer Oudkerk gevraagd of hij, wanneer hij dit initiatiefvoorstel
nu zou indienen, artikel 13 op dezelfde wijze zou benaderen als hij destijds
heeft gedaan. Het antwoord op die vraag zou ik dan ook graag willen vernemen.Mevrouw Van Vliet (D66):Als ik het goed begrijp, wacht u de antwoorden op met name te technische
vragen af voordat u uw oordeel over het wetsvoorstel geeft.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Waarbij ik dus gezegd heb dat wat betreft de politieke signaalwerking
het mij een goede zaak lijkt dat een en ander vandaag over de tafel komt en
als het kan ook via de wet.De heer Buijs (CDA):Wat bedoelt mevrouw Van Blerck precies met politieke signaalwerking?Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Ik bedoel daarmee dat het geneesmiddelendossier in het regeerakkoord een
belangrijke plaats heeft gekregen. Dat is ook terecht, want daar komen nogal
wat problemen in voor. Wij weten allemaal dat wetgeving op dit terrein een
langdurige geschiedenis heeft. De voorgeschiedenis van dit wetje begint minimaal
twee jaar geleden. Als je dan niet een stap zet in de richting van het veld,
zou de indruk kunnen ontstaan dat wij in de Kamer de zaken laten schieten
en dat wij zeggen: wij zien wel of het nu gebeurt of volgend jaar of over
vier jaar, want dat maakt niet zoveel uit. Het is van groot belang om die
duidelijkheid naar het kabinet en naar de farmaceutische kolom te geven.De heer Buijs (CDA):Bent u met mij van mening dat de inhoud van dat signaal kwalitatief een
goede moet zijn? Anders schiet u namelijk met veel buskruit op een stel eenden
die naar alle kanten wegvliegen.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Ik vind dit een leuke vergelijking. Ik heb al gezegd dat het technisch-juridisch
goed moet zijn. Wij kunnen het ons niet permitteren om hier zomaar even iets
vast te stellen, omdat wij het zo leuk vinden om het te zeggen. In die zin
deel ik uw mening dus volledig. Ik vind echter dat ik de initiatiefnemer en
de minister de gelegenheid moet geven om daar iets over te zeggen.Mevrouw Van Vliet (D66):Mevrouw de voorzitter! Ik wil van de gelegenheid gebruik maken om de nieuwe
collega's met hun maidenspeeches te feliciteren. Er komt nog iemand, maar
ik kan nu al aangeven dat wij als "oudere" woordvoerders, als oude getrouwen
op dit onderdeel, de hoop uitspreken dat wij een aantal goede inhoudelijke
debatten met elkaar kunnen voeren die uiteindelijk ten goede zullen moeten
komen aan de gezondheidszorg in zijn geheel. Ik wil verder mijn dank uitspreken
aan de initiatiefnemer van dit wetsvoorstel, want dit geeft ons de mogelijkheid
om weer eens wat indringender te discussiëren over een heel belangrijk
dossier binnen de gezondheidszorg – dat wijst het regeerakkoord ook
uit – namelijk de geneesmiddelenvoorziening.Het initiatiefvoorstel van de heer Oudkerk zou kunnen passen in de moderniseringsoperatie
van de hele Wet op de geneesmiddelenvoorziening (WOG) die reeds door het kabinet
in gang is gezet. Verder zou het tegemoet kunnen komen aan de voornemens van
de regering om serieus en in een hoog tempo tot verdere kostenbeheersing te
komen, met name ook op het terrein van de geneesmiddelen. Meer marktwerking
is hiervoor een van de middelen, maar niet een doel op zichzelf. Met het voorliggende
wetsvoorstel wordt op deze voornemens vooruitgelopen. Allereerst een vraag
aan de minister: hoe ziet de minister dit wijzigingsvoorstel in relatie tot
de voornemens voor de modernisering van de WOG?De problemen van verpleeghuis De Flecke omtrent de geneesmiddelenvoorziening
was voor de indiener de aanleiding om tot wijziging van artikel 13 van de
WOG te komen. Zoals wij de heer Oudkerk kennen, wachtte hij een algehele modernisering
van de WOG niet af, maar diende een initiatiefwetsvoorstel in. Het oorspronkelijke
voorstel, vóór de nota's van wijziging, bouwde erg voort op
de situatie van het verpleeghuis. Hoe kijkt de indiener hier tegenaan?Als gevolg van die in onze ogen voortvarende aanpak en eenzijdige benadering –
ik kan daar niet echt een ander woord voor bedenken – zijn wij geconfronteerd
met een flink aantal nota's van wijziging en zelfs wijzigingen die de boel
steeds weer overhoophaalden. Ik denk hierbij aan het al dan niet toestaan
dat een apotheker in meer dan één apotheek werkzaam kan zijn,
de discussie omtrent de WGBO enzovoort. Heeft de indiener
niet het idee dat de noodzaak tot wijzigen is ontstaan doordat slechts één
artikel uit een gehele wet wordt gelicht, iets waar het kabinet om die reden
juist vanaf heeft gezien? Voorts zou ik willen vragen aan de indiener: ligt
er nu eigenlijk niet een geheel nieuw voorstel? Graag krijg ik hierop een
reactie. Mijn fractie wil ook graag weten wat de visie van de indiener is
op wat het kabinet in een eerder stadium heeft laten onderzoeken door het
COTG, namelijk of artikel 13 niet in zijn geheel geschrapt moet worden. Het
COTG is van mening dat dit mogelijk is en dat dit gecontroleerd kan worden
door de WTG-systematiek. Is de indiener van mening dat naast de vandaag voorliggende
aanpassing ook in deze lijn verder gedacht moet worden?Voorzitter! Ik verzoek de indiener – in het verlengde van mijn eerdere
opmerking over de nota's van wijziging – ook in te gaan op de brief
van de KNMP van 28 augustus jl. waarin nog een aantal technische vragen over
de artikelwijzigingen worden gesteld. Ik ga de vragen hier niet allemaal herhalen
omdat ik het plenaire debat graag politiek houd; desalniettemin stelt mijn
fractie het op prijs op deze punten een reactie te krijgen. Het wetsvoorstel
moet, zoals al eerder is gezegd, natuurlijk wel juridisch-technisch kloppend
zijn.Voorzitter! Ik wil op een tweetal punten nader ingaan. Dit betreft allereerst
de zogenaamde U-bochtconstructie, namelijk de toediening van geneesmiddelen
zodanig inrichten dat de kosten hiervoor niet onder het ziekenhuisbudget komen
te vallen maar afgewenteld kunnen worden op de ziektekostenverzekeringen.
De indiener geeft in de nota naar aanleiding van het verslag aan dat dit probleem
ook bestaat zonder voorliggende verandering en dat deze verandering de problematiek
niet verder zal vergroten. De D66-fractie deelt de eerste mening. Het is in
onze ogen dan ook van groot belang om binnenkort als parlement met de minister
van VWS maar ook met de minister van Financiën nader over dit probleem
te praten.Bij de mening van de indiener dat het probleem door zijn initiatief niet
vergroot zal worden, plaatsen wij kanttekeningen. De indiener onderbouwt zijn
mening door aan te geven dat de zorgverzekeraars er belang bij hebben deze
constructie zoveel mogelijk te voorkomen. Aan de vraagzijde bestaat dus een
belang. Dat is ook reeds door de interdepartementale werkgroep geneesmiddelen
aangegeven als randvoorwaarde om de kostenbeheersing door extramurale levering
tot stand te laten komen. De D66-fractie vraagt zich af hoe groot dat belang
aan de vraagzijde op dit moment in werkelijkheid is. Op zichzelf is de reactie
van de verzekeraars bemoedigend. Zo is er een afspraak gemaakt over poliklinische
toediening van geneesmiddelen. Ook dit blijft onder het ziekenhuisbudget vallen.
Aan de andere kant zijn de ziekenfondsen nog niet geheel risicodragend voor
het variabele deel van het ziekenfondsbudget. Ook het kabinet heeft hier in
zijn schriftelijke reactie op voorliggend voorstel op gewezen.Veel belangrijker is echter nog dat de zorgverzekeraars door de indiener
zelf verantwoordelijk worden gesteld om de scheiding van de extramurale en
intramurale financieringsstromen tot stand te brengen. Deze scheiding wordt
door de D66-fractie als een essentieel punt gezien om de mogelijkheid van
het gebruik maken van de U-bochtconstructie te voorkomen. Het kabinet denkt
daar kennelijk iets anders over, want ik heb begrepen dat het COTG opdracht
heeft gekregen de nodige voorbereidingen te treffen in het kader van de bekostigingsregels
krachtens de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG). Tevens is daarbij aandacht
gevraagd voor de nadere invulling van het administratieve en declaratietechnische
onderscheid. De uitvoering is dan uiteraard wel de autonome verantwoordelijkheid
van de zorgverzekeraars. Kan de indiener aangeven of tegelijkertijd met de
eventuele invoering van het voorliggend initiatief ook afspraken omtrent het
scheiden van financieringsstromen gemaakt zullen worden? Zo nee, ziet hij
hier dan niet een risico dat hierdoor de kostenbeheersing minder tot stand
zal komen dan met zijn voorstel wordt beoogd?Als tweede punt wil de D66-fractie het feit aan de orde stellen dat met
het voorliggende voorstel openbare apothekers niet mogen leveren aan ziekenhuizen
met meer dan het door de minister vastgestelde aantal bedden, behalve als
hiervoor een ontheffing door de minister wordt gegeven, dit in tegenstelling
tot de levering aan grote verpleeghuizen. Dit geldt ook voor openbare apothekers
die een opleiding tot ziekenhuisapotheker hebben gevolgd. Wat is hier het
verschil tussen grote verpleeghuizen en grote ziekenhuizen? Waarom heeft de
indiener niet voor één lijn gekozen? Deze had dan natuurlijk
beide kanten op kunnen gaan, maar daar hadden we dan over kunnen discussiëren.
Nader onderzoek had daar dan duidelijkheid over kunnen geven.Ik vraag dit, voorzitter, omdat de discussie over intramurale en extramurale
levering pas compleet is als er ook van deze kant naar artikel 13 wordt gekeken.
Dit toont ook de complexiteit van het wijzigen van een relatief klein artikel
als artikel 13 aan. Ik zou daarop graag een reactie van de indiener krijgen.
Moeten wij op die lijn nog verder denken? Mijn fractie is in elk geval van
mening dat het hierbij betrokken moet worden. Het betekent in onze ogen vooral
dat er een visie moet komen op ziekenhuisfarmacie in brede zin. Dat mist mijn
fractie toch in dit voorstel. Dat zou een enorm onderzoek gevergd hebben.
Dat zou eventueel betrokken kunnen worden bij een nadere discussie over de
WOG.Dit geheel bracht mij tot de hiervoor gestelde kritische vragen. Ik heb
nog geen definitieve mening gegeven over het voorstel, omdat ik de indiener
de gelegenheid wil geven op al deze vragen in te gaan en mijn kritiek te weerleggen.
Als ik heel diep in mijn hart kijk, vind ik het initiatief en de uitgangspunten
prima. De inhoud is echter zodanig gewijzigd dat ik mij afvraag of niet nog
een rondje langs de Raad van State gemaakt moet worden voordat de Kamer het
verder behandelt. Ik wacht echter eerst de antwoorden van de initiatiefnemer
af.De heer Rouvoet (RPF):Voorzitter! De inbreng die ik zal leveren, spreek ik mede uit namens de
fractie van het GPV.Ook ik wil beginnen met het uitdelen van complimenten aan de initiatiefnemer,
die in dit geval het initiatief heeft genomen om iets wettelijk te regelen
wat breed leeft in het veld. Ook in de Kamer is dat onderstreept. Het wordt
als wenselijk gezien en het heeft een breed politiek draagvlak. De nadere
 motivering in de nota naar aanleiding van het verslag, waarin
wordt uiteengezet waarom is gekozen voor de route van het initiatiefwetsvoorstel
terwijl al wordt gewerkt aan een modernisering van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening,
heeft de laatste aarzelingen die onze fracties op dit punt in het verslag
naar voren hadden gebracht, weggenomen. Dat betekent dat onze fracties het
streven om – in de woorden van Zorgverzekeraars Nederland – een
eerste concrete stap te zetten naar een oplossing van de problemen rondom
de structuur van de geneesmiddelenvoorziening steunen, namelijk door met het
oog op de doelmatigheid in de zorg het primaat van de openbare apotheker op
te heffen – dat zijn de woorden uit de toelichting van de initiatiefnemer –
en de ziekenhuizen ook extramuraal te laten leveren.Voor een parlementslid is het altijd bijzonder om in vak K terecht te
komen. Naast het geven van complimenten is het dan ook gepast in dit debat
de wens uit te spreken voor een sterke overtuigingskracht. Gelet op de bijdragen
van een aantal voorgaande woordvoerders, zal de initiatiefnemer vanmiddag,
of vanavond, nog wel het een en ander nodig hebben.Het voorgaande wil nog niet zeggen dat de realisering van dat streven
eenvoudig is, en al helemaal niet dat dit wetsvoorstel het antwoord op alle
vragen is of de oplossing is van alle problemen rondom de geneesmiddelenvoorziening.
Die pretentie heeft de initiatiefnemer ook bepaald niet. Er blijft op dit
vlak genoeg te wensen over. De modernisering volgt niet voor niks. Dat wordt
ook duidelijk uit de reacties van onder meer de KNMP op de verschillende fases
van het wetgevingsproces van dit voorstel.Dit brengt mij bij een tweede kanttekening. Dit wetsvoorstel is een typisch
voorbeeld van een project dat niet zozeer een discussie oproept over de doelstelling
als wel over de vraag of de doelstelling op de voorgestelde wijze dichterbij
wordt gehaald of wordt gerealiseerd en of er geen vervelende, niet beoogde
neveneffecten aan de gekozen route kleven. Het oorspronkelijke wetsvoorstel
riep op dit punt al enkele vragen op. Het daarop geformuleerde antwoord, de
eerste nota van wijziging en het laten vervallen van artikel 19 riepen weer
nieuwe, en mijns inziens ook dringende vragen op. Het is aardig om in dit
verband de achtereenvolgende reacties van de KNMP nog eens naast elkaar te
leggen. Eerste reageerde men "met instemming". Na de eerste nota van wijziging
reageerde men "met verbazing" en na de tweede nota van wijziging "met belangstelling".
Dat tekent de nuancering en de manier waarop mensen dit proces volgen.Na alles wat al gezegd is, vind ik het niet zo heel zinvol, laat staan
vruchtbaar, om de wetsgeschiedenis nog eens langs te lopen. Ik laat het bij
de constatering dat onze fracties de centrale doelstelling van het wetsvoorstel
steunen op grond van de overwegingen die in de memorie van toelichting zijn
opgesomd. Ik zou bijna zeggen: wat kun je daar nog tegenoverstellen? In de
memorie van toelichting wordt keurig, met nummertjes erbij, opgesomd wat alle
voordelen zijn. Het zoeken naar de geschiktste route om de doelstelling te
bereiken, is daaraan ondergeschikt. Ik zeg ondergeschikt, maar het is niet
onbelangrijk. Wetstechnisch moet het wel deugen. Neveneffecten moeten zoveel
mogelijk in kaart worden gebracht, onderkend en meegewogen. Ik heb hetzelfde
onbestemde gevoel als mevrouw Van Vliet hierover.Ik kan niet verhelen dat de opeenvolging van twee nota's van wijziging
bij onze fracties enige onzekerheid teweeg heeft gebracht over de juridisch-technische
deugdelijkheid, samenhang met andere wetgeving, etc. Ook bij ons kwam de vraag
op of het niet verstandig is om bij de Raad van State te vragen of het wetsvoorstel
wetstechnisch nog deugt, nu de inhoud ervan zo anders is geworden, al is dat
wat lastig als je er al een debat over hebt.Ik vind de opmerking van mevrouw Van Blerck dat het een politiek signaal
is, wel van belang, maar zoiets kan ook bij motie. Ik zou voorzichtig zijn
om wetgeving waarover je niet zeker bent, te beschouwen als een politiek signaal.
Ik wil wat zekerheid of het signaal dat wij afgeven, ook deugt in technische
zin, maar met dat signaal zelf ben ik het wel eens.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Ik neem aan dat de heer Rouvoet zich aansluit bij wat ik heb gezegd. Ik
heb niet gezegd dat ik dit wetsvoorstel wil omarmen om een politiek signaal
af te geven. Ik heb ook gezegd dat het wel moet deugen, dus ik denk dat wij
hierover niet van mening verschillen.De heer Rouvoet (RPF):Dat denk ik ook niet, maar ik ving op dat u zei dat u het heel belangrijk
vindt om een politiek signaal te geven, als het enigszins mogelijk is in een
wetsvoorstel. Als het om een signaal gaat, zijn er ook andere wegen, maar
daar gaat het niet alleen om. Ik juich initiatiefwetgeving over dit onderwerp
toe, maar wij moeten dan wel zeker weten dat zij deugt. Daar heb ik enkele
vragen over gesteld.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Dan zijn wij het eens. Het zou wel erg vervelend zijn als wij over alles
waarover wij een signaal willen geven, wetgeving zouden maken.De heer Rouvoet (RPF):Nee, dat heb ik ook niet uit uw pleidooi gehaald.Ik hecht eraan om een reactie van de initiatiefnemer te krijgen op mijn
opmerking over de Raad van State. Wellicht kan de minister daarover ook haar
licht laten schijnen.Uitgaande van de tweede nota van wijziging resteren er wat mij betreft
nog een paar punten die nadere toelichting behoeven. In het schriftelijk verslag
is door diverse fracties gevraagd waarom artikel 13 niet wordt ingetrokken
in plaats van gewijzigd. Daarop is geantwoord dat bij ziekenhuizen met 300
bedden de verplichting om een ziekenhuisapotheek in huis te hebben, wordt
gehandhaafd. De VVD heeft hierop een zinnig amendement ingediend voor 300
of meer.Dat antwoord is op zichzelf alleszins redelijk en invoelbaar. Maar toch:
de initiatiefnemer heeft de wens om gebruikers van geneesmiddelen de gelegenheid
te bieden om de voor hen optimale distributie te kiezen en apothekers te prikkelen
om de beste geneesmiddelenvoorziening tegen de laagste prijs te bieden. Van
meet af aan was voor ons de vraag of het voor de hand ligt dat de wetgever
die afweging overneemt, met een tamelijk arbitraire grens, door een plicht
tot het in huis hebben van een ziekenhuisapotheker in de wet op te nemen.
De initiatiefnemer noemt dat zelf een gebod. Een ziekenhuis mag toch in staat
worden geacht om de specifieke voordelen van een ziekenhuisapotheker, zoals
opgesomd in de stukken, zelf behoorlijk te betrekken bij de
afweging van de meest doelmatige vorm van geneesmiddelenvoorziening? Daarom
vraag ik of intrekking van artikel 13 niet de voorkeur verdient.Nu de nadelige effecten van het laten vervallen van artikel 19 groter
blijken te zijn dan de voordelen, is gekozen voor het aanbrengen van een onderscheid
tussen ziekenhuizen enerzijds en verpleeghuizen, psychiatrische ziekenhuizen
en instellingen voor verstandelijk gehandicapten anderzijds. Voor de definitie
van ziekenhuis wordt verwezen naar artikel 8a van de Ziekenfondswet. Waarom
blijft men niet bij de definitie van ziekenhuis die in de WOG al wordt gegeven?
Is het verstandig om in één wet met twee definities te werken?De KNMP heeft in haar brief van 28 augustus gevraagd wat de ratio is van
het onderscheid tussen ziekenhuizen met meer dan 300 patiënten, waarvoor
een ziekenhuisapotheek verplicht is, en verpleeghuizen. Daarvoor gelden de
in de stukken genoemde voordelen toch ook?Een detail: wat de komma in artikel 13, lid 2, betreft, denk ik dat de
KNMP een punt heeft. Ik hoor echter graag de exegese van collega Oudkerk.Misschien wil hij ook ingaan op de opmerking van de KNMP over lid 3, namelijk
over het in de tweede nota van wijziging stilzwijgend laten vervallen van
de vereiste goedkeuring door de minister van een overeenkomst tussen de toezichthoudende
apotheker en de instelling. Misschien kan de minister daar haar licht over
laten schijnen.Er zijn twee amendementen ingediend. Over het amendement van collega Passtoors –
althans van de VVD-fractie – heb ik al gezegd dat dat een zinnig amendement
lijkt. Ik heb zojuist een amendement van collega Buijs onder ogen gekregen.
Daarvan zou ik op dit moment, met gevoel voor understatement, willen zeggen
dat dat naar een destructief amendement riekt, maar ik hoor op dat punt graag
het oordeel van de initiatiefnemer.Ik kom toe aan mijn voorlopige conclusie. Ondanks de mede in verband met
het risico van de U-bochtconstructies bestaande onzekerheid over de daadwerkelijke
kostenbesparing – ik ga er overigens net als anderen van uit dat dit
wetsvoorstel dat risico in ieder geval niet zal vergroten – is de steun
voor de doelstelling van het wetsvoorstel bij onze fracties onverkort en royaal.
Het is toe te schrijven aan de ingrijpende wijzigingen in de nota's van wijziging
en de onduidelijkheden op een aantal juridisch-technische en wetgevingstechnische
aspecten dat onze steun voor het wetsvoorstel zoals het er nu ligt, in dit
stadium van het debat niet zo royaal en onverkort kan zijn als ik eerder had
gehoopt en verwacht. Wat dat betreft, zal veel afhangen van de beantwoording
door de initiatiefnemer.De voorzitter:Het woord is aan mevrouw Arib. Ook zij houdt vandaag haar maidenspeech.Mevrouw Arib (PvdA):Mevrouw de voorzitter! Een nieuw parlementair jaar, een nieuw kabinet,
een nieuw regeerakkoord en een nieuw Kamerlid dat een maidenspeech mag houden
over een initiatiefwet van een collega van haar eigen fractie; een mooier
begin kan ik letterlijk en figuurlijk niet verzinnen. Deze wetswijziging vormt
een mooie start voor Paars II en is een signaal aan apothekers dat ook voor
de geneesmiddelensector geldt dat de zorg zo doelmatig en zo goedkoop mogelijk
geregeld dient te worden, ook als dat betekent dat de gangbare werkwijze en
inkomsten danig moeten veranderen.Dit wetsvoorstel loopt vooruit op de implementatie van de voorstellen
van de commissie-Koopmans. In het regeerakkoord is immers al afgesproken om
het verbod op extramuraal leveren door ziekenhuizen op te heffen. Deze wetswijziging
vormt dus eigenlijk de start voor een nieuw geneesmiddelenbeleid en steunt
de voornemens van het nieuwe kabinet: er ontstaat extra druk op de totstandkoming
van het FTTO, het farmacotherapeutisch transmuraal overleg en op de regionale
verantwoordelijkheid van verzekeraars voor de inkoop.Kan de heer Oudkerk, als initiatiefnemer, aangeven hoe zijn ideaalbeeld
voor de regionale geneesmiddelendistributie er nu uitziet? Welke partijen
krijgen de regie en welke samenwerking zou door dit wetsvoorstel tot stand
moeten komen?Mevrouw de voorzitter! Ik heb ook vragen aan de minister. Kan zij aangeven
in welk stadium de voorbereiding van de modernisering van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening
zich nu bevindt en wanneer het wetsvoorstel naar de Kamer gestuurd zal worden?De achterliggende gedachte van dit wetsvoorstel is ook dat het een prikkel
zou gaan vormen voor verbetering van de samenwerking tussen stadsapotheker
en ziekenhuisapotheker. Dit zou zowel ten aanzien van de kwaliteit als ten
aanzien van de prijs voordelen kunnen hebben voor de apothekers, maar zeker
ook voor de patiënten. In Hilversum schijnt een poliklinische apotheek,
alvast vooruitlopend op wijziging van de WOG, nu al problemen te hebben met
de verzekeraar. De dominante ziektekostenverzekeraar in de regio heeft de
"politheek" een contract geweigerd omdat er al contracten gesloten zijn met
stadsapothekers. Wat is de mening van de minister over een dergelijke ontwikkeling
en hoe verhoudt dit zich tot de Mededingingswet?Ook heb ik het gerucht gehoord dat stadsapothekers zich al aan het indekken
zijn door afspraken te maken met ziekenhuisdirecties, waarbij sprake is van
ten minste 50% van de inbreng en opbrengst voor de stadsapothekers. Is dit
het uitgangspunt van de IWG-aanbevelingen of is dit uit het oogpunt van de
IWG-aanbevelingen wenselijk? Wat is de opvatting van de minister ten aanzien
van meerderheidsbelang en het voeren van de regie over geneesmiddelenbeleid
in de regio? Moet dit bij de ziekenhuisapothekers of bij de stadsapothekers
liggen? Volgens mij is het voordeel van een regierol voor de ziekenhuisapotheker
dat ook de inkoop via het ziekenhuis loopt. Op die wijze kunnen kortingen
en bonussen ten goede komen aan de zorg in plaats van aan apothekers of verzekeraars.In het regeerakkoord is afgesproken dat het verbod op loondienst voor
apothekers zal worden opgeheven. Het gaat hierbij om artikel 15 van het Besluit
op de uitoefening van de artsenijbereidkunst. Is de minister van plan dit
mee te nemen bij de modernisering van de WOG of wordt dit meegenomen bij de
implementatie van de voorstellen van commissie-Koopmans en, zo ja, wanneer
kunnen wij verwachten dat artikel 15 dan ook daadwerkelijk
ingetrokken wordt?Vorig jaar is in de Kamer de motie-Oudkerk/Van Vliet aangenomen, waarin
gevraagd is de inkoopvergoeding voor apothekers structureel met 10% te verlagen.
De minister heeft geantwoord dat er geen gegevens beschikbaar waren om een
hogere korting dan 5% te rechtvaardigen en dat er een onderzoek zou plaatsvinden
naar kortingen en bonussen. De taakstelling voor 1998 werd op voorstel van
de Kamer op 150 mln. gesteld. De KNMP was het hier niet mee eens, dreigde
met een kort geding en er werd weer teruggevallen op overleg. Ik ben een nieuwkomer
in de Kamer, maar ik moet toch zeggen dat ik verbaasd was over de brief van
de minister van 19 juni jl., waarin deze gang van zaken op een overzichtelijke
wijze op een rijtje werd gezet. De conclusie van deze brief was namelijk dat
omdat overleg tot niets leidde, maar teruggegrepen is naar de oorspronkelijke
taakstelling van 100 mln. Pas als onderzoek beschikbaar is, zou verder naar
de uitvoering van de motie gekeken kunnen worden.Ik heb hierover twee vragen aan de minister. Ik had begrepen dat als de
Kamer een motie aanneemt, een minister deze moet uitvoeren. Kan de minister
mij uitleggen hoe het dan komt dat de motie-Oudkerk/Van Vliet nog niet is
uitgevoerd? Het rapport van Moret Ernst & Young is inmiddels klaar. Nu
wordt een nieuw onderzoek aangekondigd, namelijk "een empirisch onderzoek
naar de hoogte van door apotheekhoudenden genoten kortingen en bonussen".
Daarbij wordt om medewerking van de KNMP gevraagd. Ik kan mij vergissen, maar
dit lijkt mij nogal naïef. Waarom zou de KNMP meewerken aan het verlagen
van het eigen inkomen? De KNMP heeft al aangekondigd dat de achterban "wellicht"
niet zal willen meewerken. De minister kondigt overleg hierover aan. Mijn
tweede vraag aan de minister is dus: wanneer wordt de motie-Oudkerk/Van Vliet
nu wel uitgevoerd?Zorgverzekeraars Nederland en de NVZ, de Nederlandse vereniging van ziekenhuizen,
spreken in hun brief aan de Kamer van 27 augustus jl. over de beleidsregel
dure geneesmiddelen en kunst- en hulpmiddelen van het COTG. Collega Van Blerck
heeft hier ook naar verwezen. Ik heb begrepen dat deze beleidsregel beoogt
een oplossing te bieden voor het probleem van de nieuwe en dure geneesmiddelen,
en vooral de vergoeding daarvan. Simpel gezegd komt het erop neer dat nieuwe
geneesmiddelen nauwkeurig worden bekeken. Als aan een aantal strikte criteria
is voldaan, kan een afweging plaatsvinden: laten wij het middel toe tot het
verstrekkingenpakket, en vervolgens: hoeveel geld stellen wij daarvoor beschikbaar?
In de huidige situatie is het zo dat er individuele, informele regelingen
bestaan. Sommige verzekeraars vergoeden een duur geneesmiddel toch buiten
het ziekenhuisbudget om. Het gaat hierbij dan om een vergoeding die niet afgedekt
is door de WTG en die in wezen dus illegaal is. Andere verzekeraars hebben
geen weet van deze regeling en vergoeden niet. Misschien moet een ziekenhuisdirecteur
in zo'n ziekenhuis wel een paar verpleegkundigen ontslaan om toch een dure
behandeling met een bepaald middel te kunnen vergoeden.Naast de informele regelingen was er nog een oplossing gevonden in de
U-bocht. De dreiging van de U-bocht werd ook al genoemd in verband met de
wijziging van artikel 13. De bedoeling van de beleidsregel van het COTG was
de informele regelingen op te heffen en de U-bocht af te sluiten. Eenzelfde
soort regeling als voor dure geneesmiddelen werd ook opgesteld voor hemostatica.
Voor hemostatica zou deze regeling zelfs budgettair neutraal kunnen verlopen.
VWS heeft beide beleidsregels afgewezen. Naar ik heb horen zeggen, is de hemostaticaregel
afgewezen vanwege precedentwerking voor de dure geneesmiddelen. Ik kan mij
voorstellen dat het een afschrikwekkend vooruitzicht voor een minister van
Volksgezondheid moet zijn om iedere keer wanneer een nieuw geneesmiddel wordt
ontwikkeld, een ja of nee ten aanzien van de vergoeding te moeten laten horen,
waarbij een ja op grond van kwaliteit van leven of levensverlenging van ernstig
zieke patiënten wel betekent dat daar een budget aanhangt dat diezelfde
minister niet kan ophoesten. Toch kan ik het niet met de minister eens zijn,
misschien omdat politiek en pers nog betrekkelijk nieuw voor mij zijn en ik
nog niet bang ben. Ik ben echter ook niet van plan dat te worden. De beleidsregel
is een uitzonderingsregel, die zoals ik hem begrijp, inhoudelijk goed in elkaar
zit. Ik ben van mening dat zo'n beleidsregel ons dwingt om naar een oplossing
te zoeken voor de problemen rond nieuwe dure geneesmiddelen. Als ik even terugdenk
aan de perikelen rond taxol in de afgelopen Kamerperiode, meen ik dat een
dergelijke beleidsregel hard nodig is. Erger dan het nu is, kan het toch niet
worden. Een dergelijke beleidsregel geeft volgens mij aan hoe de ministeriële
verantwoordelijkheid inzake dit soort beslissingen behoort te verlopen. Nu
zegt niemand wat, patiënten zijn overgeleverd aan individuele geluk-
of pechregelingen. Wanneer de minister deze regel wel aanvaardt, betekent
dit dat wanneer er een nieuw taxolachtig geneesmiddel op de markt komt, de
overheid gedwongen wordt inhoudelijk, kwalitatief en kwantitatief te kijken
naar de waarde van dit middel en de kosten en baten af te wegen. Wanneer de
beslissing luidt dat het middel beschikbaar behoort te zijn voor patiënten,
ontstaat het financiële probleem. Eerlijk gezegd, denk ik dat ik de minister
hierbij een handje kan helpen. Als zij geld nodig heeft voor een ja, schrijft
zij de Kamer een brief waarin zij het budget van een ander politiek onomstreden
beleidsonderdeel overhevelt naar de vergoeding van dit nieuwe geneesmiddel.
Dat betekent een stevige discussie in de Kamer. De minister hoeft niet alleen
die verantwoordelijkheid op zich te nemen, ook de Kamer kan naar nieuwe dekkingen
van het financiële probleem zoeken. Ik ga er dus van uit dat de minister
mij in eerste termijn zal antwoorden dat zij de beleidsregel van het COTG
ten aanzien van hemostatica onmiddellijk zal goedkeuren. Ten aanzien van de
dure geneesmiddelen kan ik mij voorstellen dat zij mijn redenering nog eens
wil volgen. Wellicht kan ik daar een antwoord in tweede termijn op krijgen.Het geneesmiddelendossier is lastig, er zijn veel verschillende belangen.
De kosten in de gezondheidszorg blijven stijgen, de vraag naar zorg groeit
en het beslag dat geneesmiddelen leggen op het beschikbare budget neemt toe.
Met het nieuwe regeerakkoord wordt duidelijk gemaakt dat het geneesmiddelenbeleid
in de komende periode stevig aangepakt gaat worden. Ik kan
vandaag alleen maar hopen dat deze initiatiefwet daar een startpunt voor vormt
en dat we over vier jaar kunnen zeggen dat het regeerakkoord inderdaad uitgevoerd
is.De voorzitter:Ik feliciteer u met uw maidenspeech.De vergadering wordt enkele ogenblikken geschorst.Mevrouw Kant (SP):Voorzitter! De post geneesmiddelen stijgt harder dan welke andere post
ook in de gezondheidszorg. Voor een belangrijk deel is de stijging van het
gebruik van geneesmiddelen een gevolg van de vergrijzing en de toegenomen
technische mogelijkheden. Door de stijging van het gebruik stijgen de kosten
voor geneesmiddelen. Maar aan de andere kant levert een stijging van het gebruik
van geneesmiddelen ook weer een kostenbesparing op in de zorg, bijvoorbeeld
door preventie van ziekten of door voorkoming of verkorting van ziekenhuisopnames.
Boven alles mogen wij niet vergeten dat geneesmiddelen ook een vorm van vooruitgang
vormen: zij maken pijnbestrijding mogelijk bij ziekten die gepaard gaan met
veel pijn, verhogen de kwaliteit van het leven en zorgen ervoor dat mensen
langer leven.Hoewel de groei dus deels noodzakelijk en deels gewenst is, is er ook
nog steeds een groot deel dat aan de strijkstok blijft hangen van de farmaceutische
industrie en de tussenhandel. Iedereen is het er eigenlijk wel over eens dat
de kosten vooral op dat terrein beteugeld moeten worden. De meningsverschillen
beginnen bij de vraag hoe wij dat zouden moeten doen. Een deel van de Kamer
meent dat de markt hier de oplossing brengt, hoewel men toch ook in de vorige
periode de noodzaak van de prijzenwet heeft ingezien. Afgezien hiervan, blijft
toch vooral de overtuiging heersen dat de markt het moet gaan doen: "Wij moeten
de markt met de markt bestrijden", merkte een van de leden van de coalitiepartijen
tijdens de formatie op.Het is volgens mij een sprookje dat je met de markt de negatieve gevolgen
van diezelfde markt kunt bestrijden. Steeds blijkt weer dat sturing door de
overheid noodzakelijk is en blijft. Hoeveel maatregelen hebben wij op dit
gebied de laatste jaren niet gezien? Wij hebben de prijzenwet gezien, het
GVS, de sluiting van bijlage 1b. Er zou volgens mij toch een principiële
keuze gemaakt moeten worden tussen markt of juist meer overheidsregulering.
Zo blijft het een beetje pappen en nathouden.Het zal niemand verbazen dat de SP niet gelooft in de heilzame werking
van de markt op het gebied van kostenbeheersing. De marktwerking heeft tot
nu toe niet geleid tot kostenbeheersing. Wel is het gevaar groot dat marktwerking
ten koste gaat van kwaliteit. Wij vinden dat de oplossing juist moet worden
gezocht in het beteugelen van de markt, bijvoorbeeld door het verscherpen
van de prijzenwet waarin de overheid de prijzen vaststelt – laten wij
hiervoor even kijken naar Frankrijk – door eindelijk eens te starten
met een harde aanpak van de agressieve reclame van de farmaceutische industrie
en door doeltreffende maatregelen tegen de bonussen en kortingen die apothekers
veelal in hun eigen zak steken. Ik heb waardering voor het initiatief waar
wij het vandaag over hebben, maar zouden maatregelen op die terreinen niet
meer zoden aan de dijk zetten?Voorzitter! De groei van de uitgaven voor geneesmiddelen is door de ministeries
steeds onderschat. Ook dat is een oorzaak van de problemen waarvoor wij staan.
Nu dreigt wederom een overschrijding van 1,7 mld. Het is zeer de vraag of
wij met alle in het regeerakkoord voorgenomen maatregelen dat probleem zullen
oplossen. Verkeerde ramingen, die wel vaker voorkomen bij het ministerie van
VWS, leiden ertoe dat wij straks met forse overschrijdingen zitten. Ik wil
graag nog even kwijt dat dit, wat de SP betreft, zeker niet ten koste mag
gaan van de extra groei van de zorg. Deze moet volledig worden ingezet voor
de wachtlijsten en de werkdruk.Terug naar het geneesmiddelendossier. Te weinig en te laat zijn hier maatregelen
genomen om de kosten te beteugelen; ook de heer Oudkerk vindt dat. Vandaar
nogmaals mijn waardering voor zijn initiatief om een en ander te versnellen,
om de vaart erin te houden. Hij vindt dat het niet snel genoeg gaat en velen
vinden dat met hem. Ik vind het goed dat hij de vaart erin wil houden en ik
steun zijn doelstelling om de medicijnenmarkt aan te pakken volledig.Voorzitter! Geenszins twijfel dus over de goede bedoelingen van het voorstel.
Wel zijn er twijfels over de effecten en daar gaat het uiteindelijk toch om.
Ziekenhuisapotheken mogen voortaan ook buiten het ziekenhuis leveren. Tot
nu toe konden ziekenhuisapotheken vaak goedkoop of zelfs gratis inkopen. De
farmaceutische industrie probeert op die manier klanten te binden, een vorm
van marktwerking. Als de mensen eenmaal gewend zijn aan een bepaald geneesmiddel,
zullen zij dat willen blijven gebruiken, ook buiten het ziekenhuis. De vraag
is nu of na deze maatregel de kortingen blijven bestaan, als de markt een
keer helemaal opengegooid wordt. Welk effect verwacht de initiatiefnemer?
Apothekers zullen een krachtige tegendruk gaan uitoefenen vanuit de verzorgingstehuizen,
die voor een groot deel klant zullen worden. Het werkt gewoon langs meer kanten.De cruciale vraag blijft toch waarom in dit geval meer concurrentie op
de markt zou leiden tot kostenreductie. Ik wil het graag zien. Die kostenreductie
is het doel, maar ik zie het niet. Tot nu toe leidde marktwerking altijd juist
tot prijsstijging. Waarom zou zij bij dit voorstel leiden tot kostenreductie?
Ik ben niet de enige. Ook het COTG wijst erop dat de introductie van een concurrentiemodel
dan wel marktwerking niet zonder meer behoeft te leiden tot meer efficiëntie
in de kostenbestrijding. Graag krijg ik een reactie op dat oordeel van het
COTG.Hetzelfde COTG wijst op onduidelijke gevolgen van de maatregelen voor
bonussen en kortingen die nu voor de ziekenhuisapotheek aan de orde zijn.
Een voordeel van de maatregelen is dat de zorg die de mensen vanuit het ziekenhuis
krijgen, gecontinueerd kan worden. De mensen kunnen dan gewoon hun medicijn
bij de ziekenhuisapotheek blijven afhalen. Dat is een schijnbaar voordeel,
schijnbaar omdat ik mij afvraag in hoeverre de mensen dat zullen doen. Zo
gauw zij weer thuis zijn, zullen zij weer heel gemakkelijk bij de apotheek
op de hoek terechtkunnen en daar ook heen gaan.Misschien het belangrijkste punt is ook al door het CDA naar voren gebracht.
Ik vind dat de maatregel niet ten koste mag gaan van de kwaliteit.
Als je een maatregel neemt, moet je het goed doen. Dat betekent volgens mij
dat je dezelfde eisen moet stellen aan de ziekenhuisapotheek als aan de apotheek
om de hoek. Ik heb het bijvoorbeeld over de kwaliteitsbewaking. De heer Buijs
heeft in dit verband de medicatiebewaking genoemd. Is die nog wel gegarandeerd?
Hoe zit het bijvoorbeeld met de dienstverlening? Is die wel hetzelfde als
bij de andere apothekers? Hoe zit het met de waarneming? Ook dat is een probleem
waar we tegenaan zullen lopen. Op welke manier zijn dit soort dingen gegarandeerd?De zogenaamde U-bochtconstructie is vandaag al vaak genoemd. Dat is de
afwenteling van kosten van het ziekenhuisbudget naar de extramurale zorg.
Ik vraag me af hoe de initiatiefnemer de gevolgen van die afwenteling in verband
met zijn voorstel inschat. Zal dit probleem door dit voorstel niet juist toenemen?
Ik wil de minister vragen, net zoals velen voor mij, naar de oplossingen die
door de Ziekenfondsraad in 1996 zijn aangedragen. Wat doet het ministerie
met deze oplossingen? Het COTG wijst erop dat, om de controle voor verzekeraars
te vereenvoudigen via artikel 2a van de WTG, het wenselijk is om administratie-
en declaratievoorschriften aan zorgaanbieders op te leggen. Waarom is hier
geen uitvoeringsbesluit over van het ministerie?Het initiatiefvoorstel kan niet los worden gezien van de toekomstige positie
van apothekers. Door deze maatregelen kan de gewone apotheker een flink deel
van zijn marktaandeel kwijtraken. Ik mag hopen dat het niet de bedoeling is
om de gevolgen van de concurrentie via de tarieven te compenseren. Betekent
het overigens een wijziging in het tot op heden gehanteerde herijkingspatroon
voor de onderbouwing van de tarieven voor apotheekhoudenden? Indien ze niet
meer gaan verdienen, komen er dan minder apothekers? In dat perspectief moet
je dit geheel toch ook zien. Wordt er in de toekomst onderscheid gemaakt tussen
apothekers als zorgverleners en als inkopers? Hoe past dit wetsvoorstel hierin?Mevrouw de voorzitter! Het mag duidelijk zijn dat ik nog niet overtuigd
ben van het nut van dit wetsvoorstel. Wij zijn zeker voorstanders van de achterliggende
doelstellingen. Ook wij willen de doelstellingen realiseren die met dit wetsvoorstel
worden beoogd, maar wij hebben grote twijfels of die effecten bereikt zullen
worden. De initiatiefnemer kan mijn fractie nog overtuigen als hij duidelijk
maakt dat de kwaliteit gegarandeerd kan worden. Hij zal mijn fractie er dan
ook nog van moeten overtuigen dat de marktwerking, die tot nu toe nooit heeft
gewerkt en nooit heeft geleid tot kostenbeheersing, in dit geval wel leidt
tot kostenbeheersing. Ik wens hem hierbij veel succes.Mevrouw Van Vliet (D66):U geeft enerzijds aan dat u achter het initiatiefvoorstel staat omdat
dit leidt tot kostenbeheersing. Anderzijds heeft u in het begin van uw betoog
gezegd dat er te weinig geld beschikbaar was om op het gebied van de geneesmiddelenvoorziening
dat te doen wat noodzakelijk is. Hoe verhoudt dit zich met elkaar? De kostenbeheersing
wordt gedeeltelijk gehaald uit een voorzichtig omgaan met het toelaten van
geneesmiddelen. Hier moet zorgvuldig over worden nagedacht. Welke overweging
is voor u het meest van belang?Mevrouw Kant (SP):Dat vind ik een goede vraag. Het zijn twee verschillende zaken. Wij zijn
voor kostenbeheersing, maar dat betekent niet dat er geen nieuwe medicijnen
op de markt toegelaten kunnen worden. Deze elementen worden door elkaar gehaald
omdat het marktprincipe, namelijk dat de farmaceutische industrie zoveel mogelijk
medicijnen wil verkopen, hierbij een rol speelt. Wij zijn voorstander van
meer overheidsregulering. Dit impliceert dat nieuwe medicijnen die de vooruitgang
dienen, wel degelijk toegelaten moeten worden. Deze nieuwe vorm van concurrentie
werkt niet, doordat de farmaceutische industrie het doel heeft om winst te
maken. Dus wanneer de methodes die tot nu toe zijn toegepast door de farmaceutische
industrie, niet meer werken, zal zij alternatieven zoeken. Dan zal zij bijvoorbeeld
nog meer investeren in reclame, waarmee al zoveel geld over de balk gaat.
Mijn fractie vindt dat dit soort zaken aangepakt moet worden. Laten wij eens
beginnen met een verbod op reclame voor geneesmiddelen. Wij zijn tegen meer
marktwerking omdat deze tot een stijging van de kosten zal leiden.Mevrouw Van Vliet (D66):U zegt dat er zoveel geld in reclame gaat zitten. Ik denk dat Kantdit
meevalt omdat hierover strikte afspraken zijn gemaakt. Er gaat veel geld in
het onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen zitten. Meer overheidsregulering
leidt niet tot een daling van de kosten. Er zijn altijd nieuwe
geneesmiddelen die onderzocht moeten worden met het gevolg dat zij uiteindelijk,
al dan niet voorgoed, beschikbaar komen. Wat denkt u te bereiken als de overheid
dit moet reguleren? Waar haalt u de kostenbeheersing dan vandaan, afgezet
tegen het initiatiefvoorstel dat wij vandaag behandelen? Ook hiermee wordt
geprobeerd de kosten wat te beheersen.Mevrouw Kant (SP):Over dat eerste hebben wij andere ideeën. Wij zijn voorstander van
een prijzenwet die veel verder gaat dan de prijzenwet die er op dit moment
in Nederland is. Wij zijn er voorstander van dat apothekers in loondienst
komen en dus geen voordeel meer hebben bij onderhandelingen met de farmaceutische
industrie. Zo kan ik een rijtje dingen opnoemen waarover wij fundamenteel
anders denken dan de situatie nu is.Op dit moment sta ik voor een beoordeling van dit wetsvoorstel binnen
de huidige situatie. Ik ben er nog niet van overtuigd dat het zo effectief
zal zijn, dat het tot kostenbeheersing leidt. Als ik hiervan niet overtuigd
word, kan ik het niet steunen. Ik wacht dus af welke argumenten er nog toegevoegd
worden, zo deze er al zijn.De vergadering wordt van 14.43 uur tot 14.57 uur geschorst.De heer Oudkerk (PvdA):Mevrouw de voorzitter! Ik wil vanaf deze voor mij toch vreemde plek allereerst
mijn nieuwe collega's, mevrouw Arib, de heer Buijs en mevrouw Hermann, welkom
heten hier. Het is toch hun eerste officiële optreden. Ik ken mevrouw
Hermann en de heer Buijs uit, wat ik bijna zou willen noemen, een vorig leven;
ik heb veel contacten met hen gehad. Ik verheug me dan ook zeer op de samenwerking
en de debatten met hen. Hetzelfde geldt voor mevrouw Arib, die ik onder velerlei
omstandigheden de laatste maanden heb leren kennen en ook daar verheug ik
mij zeer op de samenwerking en de debatten die we ongetwijfeld ook intern
zullen krijgen.Mevrouw de voorzitter! Voordat ik specifiek op alle vragen inga, denk
ik dat het goed is dat ik de collega's zowel bedank voor de steun die ik her
en der proef, maar toch ook en met name voor de kritiek. Immers, een wetsvoorstel
moet – om maar even een hunner te citeren – wel deugen. Dat is
de eerste eis die je eraan stelt. Ik hecht er dan ook waarde aan eerst nog
eens kort toe te lichten waarom ik nu dit initiatief heb genomen: waarom nu
en waarom niet gewacht – dat zou toch logisch geweest zijn – op
het initiatief van het kabinet? Waarom het niet ingebed in de gehele wijziging
van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening? Waarom het niet ingebed, bijvoorbeeld,
in het plan van aanpak dat het kabinet ongetwijfeld nog naar de Kamer zal
sturen, als het gaat om het gehele geneesmiddelenbeleid zoals dat is afgesproken
in het regeerakkoord? Binnen welk kader past deze initiatiefwet? Zou ik –
dat vond ik een heel terechte vraag – als ik het nu opnieuw zou doen,
nog hetzelfde initiatiefwetsvoorstel indienen?Mevrouw de voorzitter! De behandeling van dit initiatief komt op een moment
dat velen zich zorgen maken – ik doe dit ook – over altijd maar
weer de betaalbaarheid: die schijnt altijd op de eerste plaats te komen. Maar
ik wil toch ook noemen: de toegankelijkheid, de kwaliteit en de mogelijkheden
en onmogelijkheden om het in Nederland zo ten aanzien van de geneesmiddelen
te regelen. Het gaat altijd weer over de geraamde overschrijdingen en de te
dekken gaten, maar het gaat primair toch ook om de kwaliteit van de geneesmiddelenvoorziening.
Wat is nu voor mij de essentie van een goed geneesmiddelenbeleid? Dat is optimale
kwaliteit voor die ene, individuele patiënt. Het betekent beschikbaar
zijn van het geneesmiddel dat hij of zij op dat moment nodig heeft. Dat moet
natuurlijk adequaat worden afgeleverd, maar het moet ook goed bewaakt worden
dat hij of zij niet een geneesmiddel krijgt dat het niet goed met andere geneesmiddelen
doet of misschien wel iets bewerkt waardoor iemand juist zieker wordt dan
hij eigenlijk was. Het moet ook – dat vind ik belangrijk – tegen
een redelijke prijs geleverd worden, maar het gaat uiteindelijk altijd om
die ene patiënt.Als ik nu dit initiatiefwetsvoorstel in een kader zet, dan zijn die zorgen
over kosten, toegankelijkheid en kwaliteit van de geneesmiddelenvoorziening
niet nieuw. Ik hecht er waarde aan om hier te zeggen dat er in de vorige kabinetsperiode
mijns inziens goede en waardevolle maatregelen zijn genomen om die zaak "in
de klauwen" te houden en de toelevering van geneesmiddelen naar patiënten
ook te waarborgen. Ik noem de prijzenwet, de continuering van het geneesmiddelenvergoedingensysteem,
meer overleg tussen huisartsen en apothekers, meer formularia en meer richtlijnen.
Ook het voorschrijven op stofnaam lijkt een succes te worden, waarbij de dokters
op stofnaam voorschrijven, wat vaak duidelijk goedkoper is dan het voorschrijven
op merknaam. Kortom, er zijn een aantal goede maatregelen genomen, die ook
de kwaliteit van de geneesmiddelenvoorziening ten goede komen, waarbij het
echt niet alleen gaat om kosten.Maar er zijn mijns inziens zaken die – ik vind dat niet terecht –
zo gebleven zijn zoals ze waren. Er zijn nog steeds te grote marges voor groothandels;
er zijn wat mij betreft nog steeds te veel overmatige kortingen en bonussen
voor apothekers; er is sprake van een op z'n minst merkwaardig gegroeide monopoliepositie
als het gaat om het afleveren van geneesmiddelen, en soms staat gewoonweg
wet- en regelgeving een in de praktijk al gegroeide doelmatige en doeltreffende
geneesmiddelenaflevering in de weg. Die constatering is niet van mij en zij
is ook niet nieuw. Er is namelijk in het begin van de vorige kabinetsperiode –
collega's wezen er al op – door een interdepartementale werkgroep reeds
op gewezen en er zijn ook voorstellen gedaan om die imperfecties – zo
zie ik ze eigenlijk – op te lossen. Ik vind en wil dit duidelijk gezegd
hebben vanaf deze plek, monopolieposities bij aflevering en een in de praktijk
belemmerende wet- en regelgeving niet acceptabel. Dat vond de interdepartementale
werkgroep ook, want een van de aanbevelingen in 1994-1995 was immers het opheffen
van het verbod voor ziekenhuizen om geneesmiddelen extramuraal af te leveren,
met andere woorden het opheffen van het verbod aan ziekenhuisapothekers om
bijvoorbeeld in een verpleeghuis maar ook poliklinisch aan patiënten
de geneesmiddelen af te leveren.Niet alleen de interdepartementale werkgroep vond artikel 13 verouderd,
ook de minister van Volksgezondheid was het ermee eens. Toen de PvdA-fractie
in haar schriftelijke inbreng over adviesorganen zei dat artikel 13 eigenlijk
gewijzigd moest worden, was zij het daarmee eens. Het artikel was verouderd,
maar zij koos er vooralsnog voor om deze wetswijziging te betrekken in de
gehele modernisering van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening. Daar zit
voor mij het cruciale punt. Mevrouw Van Vliet zei mij te kennen en te weten
dat wachten er voor mij niet bij zit. Die modernisering zou er eerst eind
1996 komen, daarna eind 1997 en daarom hebben wij in eerste instantie in 1997
het initiatief genomen. De heer Buijs zei terecht dat dit alweer twee jaar
geleden is. De duur is mij eerlijk gezegd ook tegengevallen! Het laatste bericht
dat ik hoorde, is dat wij binnenkort een beleidsnota krijgen over de totale
Wet op de geneesmiddelenvoorziening, dat daarna de Wet op de geneesmiddelenvoorziening
in het kabinet wordt besproken en naar de Raad van State gaat. Alles bij elkaar
opgeteld, zou het in ieder geval tot medio volgend jaar duren voordat wij
de wetswijziging in de Kamer konden bespreken en zouden we ongeveer tweeënhalf
jaar verder zijn als de wijziging door de Kamer was behandeld. Ik vond dat
niet noodzakelijk, maar maatschappelijk ook niet gewenst om langer te wachten.
De praktijk heeft namelijk "last" van de huidige, vigerende wetgeving. Ontheffing
wordt soms wel degelijk gegeven, maar soms ook weer teruggedraaid. Soms staat
zij kwaliteit en efficiency in de weg en er bestaat een breed draagvlak voor
deze wijziging in het veld. Wat mij betreft is de samenhang met het totale
geneesmiddelenbeleid in het geheel niet verstoord. Integendeel!De Wet op de geneesmiddelen bestaat uit ontzettend veel verschillende
artikelen en onderdelen. Artikel 13 staat, behalve wat technische wijzigingen,
eigenlijk niet in contrast of heeft soms zelfs niet eens iets te maken met
andere artikelen in de wet, die ooit bedacht is om de kwaliteit van de geneesmiddelenvoorziening
in Nederland goed te regelen. Zo zijn al eerder de uitsluitend recepten- en
apotheekonderdelen gewijzigd en met de wijziging van artikel 13 wordt de markt
opengebroken. Naar letter en geest van de Mededingingswet moet dat ook gebeuren
en meer in het algemeen ben ik van mening dat een volksvertegenwoordiger een
initiatief moet nemen als hij uit de praktijk steeds vaker signalen krijgt –
van veel meer verpleegtehuizen dan van De Flecke – dat men tegen wet-
en regelgeving aanloopt. Een volksvertegenwoordiger is medewetgever en wacht
bijna per definitie op initiatieven van het kabinet, maar als hij meent dat
de initiatieven van het kabinet terzake te lang uitblijven en hij geen bezwaren
ziet voor de samenhang met ander beleid, moet hij dat initiatief ook nemen
en een wetsvoorstel indienen. Dat is een van de mooie en overigens ook eervolle
mogelijkheden van een parlementslid. Overigens, het kabinetsinitiatief ter
wijziging van artikel 13 bleef misschien dan wel uit, maar in de gehele periode
van voorbereiding heb ik zeer veel steun van de ambtenaren van het ministerie
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en ik wil ze dan ook voor die steun
hartelijk danken.Waarom nu? Nu komt er een gelegenheidsargument dat ik niet zou gebruiken
als ik eerder dit jaar niet op de fiets was aangereden. Iedereen heeft gezegd
dat het eigenlijk al in het regeerakkoord staat. De voorstellen van de commissie-Koopmans
zullen worden uitgewerkt en in feite doet deze wetswijziging niets anders
dan uitvoering geven aan een van de afspraken uit het regeerakkoord. In het
rapport van de commissie-Koopmans staat: "...aanpassingen zoals opheffen van
het verbod op extramuraal leveren en het verbod op loondienst van de apotheker".
Dat laatste staat niet in dit voorstel, hoewel daarover wel een vraag is gesteld.
In die zin schiet ik het kabinet hier te hulp, maar – nogmaals –
als ik mijn sleutelbeen niet had gebroken, was dit debat waarschijnlijk in
mei of juni al gevoerd en was er nog helemaal geen regeerakkoord geweest.
Ik weet dus ook wel dat dit een gelegen- heidsargument is.Ik had kunnen wachten, want het zou sowieso wel gekomen zijn, zo is ook
opgemerkt. Ik heb echter net aangegeven dat het maken en het behandelen van
wetten zo lang duurt, dat we dan toch weer een vertraging hadden opgelopen
van twee jaar. Daarom vond ik het noodzakelijk om toch door te zetten.Ik wil geen enkel misverstand laten bestaan over het doel van deze initiatiefwet.
Dat was, is en blijft dat het voor kleinere verpleegtehuizen, kleinere instellingen,
mogelijk moet worden om geneesmiddelen te krijgen via een ziekenhuisapotheker.
Het gaat mijns inziens om niets anders dan het stroomlijnen van de distributie
ten bate van die ene patiënt.De heer Buijs (CDA):Voorzitter! De heer Oudkerk constateerde zelf al dat dit een van de voorstellen
is van de commissie-Koopmans. Het gaat daarbij om een heel pakket van maatregelen.
Eén daarvan heeft betrekking op het scheiden van zorg en inkoop, de
rol van de verzekeraars en de budgetvorming. Naar mijn mening interfereren
deze zaken regelrecht met het wetsvoorstel dat de heer Oudkerk indient. In
hoeverre kan dit wetsvoorstel geïsoleerd worden behandeld, in die zin
dat er geen rekening wordt gehouden met de andere sectoren waarover de commissie-Koopmans
praat?De heer Oudkerk (PvdA):Ik hoop – ik ga ervan uit dat de heer Buijs die mening ook is toegedaan –
dat het afleveren van geneesmiddelen nooit de verantwoordelijkheid zal worden
van iemand anders dan degene die ervoor heeft gestudeerd en die dus echt weet
waar hij of zij het over heeft. Als je de inkoop en de zorgverlening zou scheiden –
dat hoort niet bij dit wetsvoorstel, maar stel dat dit zou gebeuren, naast
een aantal andere maatregelen – dan hoop ik dat apothekers, of het nu
ziekenhuisapothekers zijn of openbare apothekers, een uiterst belangrijke
rol blijven houden bij het afleveren van en het bewaken van de aflevering
van geneesmiddelen, los van waar de inkoop plaatsvindt.De heer Buijs (CDA):Dat ben ik met de heer Oudkerk eens. Wij hebben geen enkel verschil van
mening over de distributiefunctie. Een van de argumenten die de heer Oudkerk
gebruikt als het om zijn voorstel gaat, is echter dat de inkoop door de ziekenhuisapotheken
vanwege het volume en de gemaakte afspraken kan bijdragen aan een kostenbeheersing.
Juist die inkoopfunctie wordt straks in het voorstel van Koopmans wellicht
op een andere manier aan de orde gesteld.De heer Oudkerk (PvdA):De commissie-Koopmans heeft een aantal voorstellen gedaan. Je kunt wat
dat betreft ontzettend veel modaliteiten verzinnen, betrekking
hebbend op het gebruik maken van het professionele vakmanschap van de apotheker
voor het inkopen van geneesmiddelen. Ik zou ze kunnen opsommen, maar dan sta
ik hier morgenochtend nog. Misschien – nu neemt mijn fantasie de vrije
loop – kun je er via een nieuwe constructie voor zorgen dat apothekers,
of ze nu in een ziekenhuis werken of openbaar, in dienst komen van zorgverzekeraars.
Ik doe daar echter geen uitspraak over. Feit blijft dat de apotheker de zorgverlener
pur sang is en dat hij of zij – daar gaat het mij om – geen voordeel
mag hebben van het feit dat hij of zij zelf inkoopt. Het is mij momenteel
om het even welke constructie daarvoor wordt gekozen.Het doel van de wet is niet achter een bureau ontstaan. Er waren al ontzettend
veel ontheffingen aan instellingen verleend. Collega's spraken zelfs over
een percentage van 50. Die instellingen hadden liever dat een ziekenhuis de
geneesmiddelen afleverde. Als de openbare apotheker de ontheffing vervolgens
aanvocht, kreeg hij of zij via het wettelijk primaat weer het alleenrecht
om de geneesmiddelen in het verpleeghuis af te leveren. In het gunstigste
geval werd daarna weer ontheffing verleend, maar dat gebeurde dan na een eindeloze
en dure, ondoelmatige rechtsprocedure. Ik verheel echter ook niet wat op termijn
het nevendoel van deze initiatiefwet kan zijn. Dit is al ter sprake geweest,
maar dan moet er wel aan een aantal randvoorwaarden worden voldaan, vooral
op het gebied van de kwaliteit. Het kan gebeuren dat ziekenhuisapothekers
ook extramuraal mogen gaan afleveren. Dat wil zeggen dat ziekenhuisapothekers
ook geneesmiddelen kunnen afleveren bij mensen die in een ziekenhuis bij de
specialist zijn en door die specialist een geneesmiddel krijgen voorgeschreven.
Het is echter niet aan mij om nu een uitspraak te doen over de wenselijkheid
daarvan en of dat tot een kostenbeheersing leidt. Ik heb overigens in Trouw
van vorige week gelezen dat Zorgverzekeraars Nederland er wel zo over denkt.
Onder de kop "Ziekenhuisapotheek moet ook aan thuisgebruikers kunnen leveren" –
dat zijn mensen die normaliter medicijnen krijgen via de stadsapotheek –
zegt de heer Hoppenbrouwers van Zorgverzekeraars Nederland dat hij vermoedt
dat daar een kostenbesparing in zit. Hij weet dat echter niet zeker.De heer Buijs (CDA):Voorzitter! De heer Oudkerk haalt Zorgverzekeraars Nederland erbij. Wij
hebben twee brieven terzake, eentje van 13 juli jl. van de heer Hoppenbrouwers
en een van de heer Ponsioen van 27 augustus jl. In de brief van de heer Hoppenbrouwers
staat juist dat Zorgverzekeraars Nederland niet zit te wachten op deze wet-
en regelgeving, uitsluitend met het oog op het overhevelen van verantwoordelijkheden
naar de verzekeraars. Zorgverzekeraars Nederland zegt juist: indien wij die
wetgeving hebben, dan kan dat een soort stok achter de deur zijn om de onderhandelingen
in te gaan. Dat is een geheel andere functie.De heer Oudkerk (PvdA):De woorden die Zorgverzekeraars Nederland gebruikt, laat ik graag voor
haar rekening. De brief van 27 augustus geeft wel duidelijk aan dat met het
wijzigen van artikel 13 er voor zorgverzekeraars een mogelijkheid komt om
de geneesmiddelendistributie op een andere manier te organiseren. Ik doe er
geen kwalitatieve uitspraken over of dat qua kostenbeheersing opeens tientallen
miljoenen gaat opleveren. Wel ben ik van oordeel dat primair de kwaliteit
van de zorgverlening altijd voorop moet staan. Wat mij betreft geldt dan altijd
het principe van gelijke monniken, gelijke kappen. Dus of het nu gaat om ziekenhuisapothekers
of stadsapothekers, ze moeten aan precies dezelfde voorwaarden voldoen.De heer Buijs (CDA):Ik meen dat u de brief van Zorgverzekeraars Nederland dan toch niet als
een soort aanbeveling moet zien. Ik citeer: "De facto komt dit neer op een
route die geënt is op een verdere uitbouw en intensivering van reeds
ontwikkelde initiatieven". Dat betekent niet dat op dit moment de nu voorliggende
voorstellen omhelsd worden.De heer Oudkerk (PvdA):U leest het op die manier. Ik moet eerlijk zeggen dat wanneer ik afhankelijk
zou zijn van de steun en toeverlaat van Zorgverzekeraars Nederland, het soms
heel ellendig kan worden. Ik herinner mij debatten waarin de minister door
de zorgverzekeraars werd aangevallen. Ik wijs erop dat de zorgverzekeraars
hebben aangegeven dat zij, zeker als zij straks volledig risicodragend opereren,
met het wijzigen van artikel 13 mogelijkheden zien om ten aanzien van kwalitatieve
dienstverlening die ook aan kostenbeheersing raakt, goede zaken te doen. Daar
houd ik het op.De heer Buijs (CDA):Het ging mij erom dat u het als een soort aanbeveling vermeldde. Daarover
zijn wij het nu eens: wij zijn niet gehouden aan meningen van externen, zoals
Zorgverzekeraars Nederland.De heer Oudkerk (PvdA):Neen, en dus ook niet aan de mening van andere organisaties die wel eens
gelegenheidsargumenten gebruiken. Dat neemt niet weg dat ik wel goed luister
naar de argumenten. Als je geen draagvlak hebt in het veld, kun je het schudden.Mevrouw Van Vliet (D66):De heer Oudkerk heeft heel duidelijk aangegeven dat hij op basis van de
situatie in verpleeghuizen over de onderhavige problematiek is gaan denken.
Dat is op zichzelf prima, maar gaande de discussie die lang heeft geduurd,
is het toch wel duidelijk geworden dat wij de materie wat breder zouden moeten
bekijken. De organisaties in het veld die er op zichzelf ook heel positief
tegenover staan – ik ben het met de heer Oudkerk eens dat je dat hogelijk
moet waarderen – geven tegelijkertijd aan dat op een aantal punten een
en ander nog eens goed bezien moet worden en dat een bredere visie nodig is.
Mijn vraag is dan ook of de onderhavige kleine verandering die vervolgens
enorm veel wijzigingen met zich heeft gebracht, niet beter in een breder kader
geplaatst had kunnen worden, inclusief een bredere visie op de ziekenhuisfarmacie
en de toekomst van de apotheker.De voorzitter:Ik herinner mij dat u dit ook in uw eerste termijn gevraagd heeft. Ik
neem dan ook aan dat de heer Oudkerk daar zo meteen nog een antwoord op gaat
geven.Mevrouw Van Vliet (D66):Goed, dan wacht ik dat nog even af.Mevrouw Kant (SP):Ik heb mij enigszins verbaasd over de opmerking van de
heer Oudkerk dat kostenbeheersing en besparing niet het doel van het wetsvoorstel
is. In de Volkskrant van vandaag zegt de heer Oudkerk namelijk: "Als wij nu
niet meteen iets doen, gaat ons dat honderden miljoenen guldens kosten". Slaat
die uitspraak dus niet op dit voorstel?De heer Oudkerk (PvdA):Neen, dat slaat helaas niet op dit voorstel. Het is wel zo dat het kabinet
snel met een plan van aanpak moet komen. Ik verwijs ook naar de haast waarom
de vorige week in het debat over de regeringsverklaring is gevraagd. Er dreigt
namelijk een enorme overschrijding. Gerichte maatregelen zijn nodig. Overigens,
laat ik geen grote broek aantrekken, dit initiatiefvoorstel is maar een heel
kleine druppel op een enorme gloeiende plaat. Als je geen gedegen maatregelen
neemt om de geneesmiddelenvoorziening qua kwaliteit en kostenbeheersing op
een andere manier te organiseren, dan krijgen wij moeilijkheden met de toegankelijkheid
en dus met de kwaliteit.Mevrouw Kant (SP):Denkt u dat dit voorstel al dan niet leidt tot kostenbeheersing?De heer Oudkerk (PvdA):Het liefste zou u natuurlijk van mij willen horen: 150 mln., 20 mln. of
10 mln. Ik wilde dat het u kon zeggen, maar dat kan ik niet. Er zijn wel voorbeelden
van verpleeghuizen die uiteindelijk door een ziekenhuisapotheek bediend werden
en die 15% reductie hadden op de kosten. Er zijn echter ook voorbeelden van
openbare apothekers, stadsapothekers dus, die een verpleeghuis met meer dan
300 bedden van medicijnen gingen voorzien en die zelfs een kostenreductie
van 18% hebben verkregen. Dat geeft voeding aan mijn overtuiging dat als je
in de regio's de partijen goed laat onderhandelen en bekijkt wat in die regio's
het meest wenselijk, doelmatig en effectief is, er inderdaad een flinke kostenbeheersing
uitkomt. Ik ga daar echter geen getal bij noemen, want dan moet ik gissen
en zou ik valse beloften geven.Mevrouw Hermann (GroenLinks):Ik wil de heer Oudkerk mee terug nemen naar wat collega Buijs zojuist
inbracht, namelijk de correspondentie met Zorgverzekeraars Nederland. Collega
Buijs heeft vrij uitgebreid geciteerd uit een eerdere brief, maar ik heb hier
de brief van 27 augustus. In de tweede alinea in die brief wordt gesproken
over de instemming van Zorgverzekeraars Nederland met het intrekken van artikel
13. In de derde alinea staat echter: gezien het tot nu toe gevoerde debat,
de nota naar aanleiding van het verslag en de nota van wijziging, willen wij
nogmaals beklemtonen dat wij het thans voorliggende voorstel tot wijziging
van artikel 13 WOG ondersteunen. Wij hebben nu allemaal de neiging om zeer
breed te gaan, met name in het kader van de aankondigingen van het regeerakkoord
en het antwoord van de minister, waar wij ook naar uitzien. Er is nu echter
een voorstel voor een klein stapje vooruit. Wij willen dat stapje vooruit,
indien het zin heeft, bespoedigen.De voorzitter:Mevrouw Hermann, u moet iets korter zijn in de interruptietijd. Dit wordt
namelijk weer een termijn.Mevrouw Hermann (GroenLinks):Ik wil gericht op dit geheel een nevenvraag stellen. Hoe kunnen wij de
niet-ziekenhuizen met meer dan 300 bedden er goed bij betrekken?De heer Oudkerk (PvdA):Ik meen dat ik die er met de tweede nota van wijziging, waarover straks
meer, goed bij heb betrokken, in die zin dat ik die de ruimte geef om een
overeenkomst aan te gaan met hetzij een openbare apotheker, hetzij een ziekenhuisapotheek.
Ik heb naar aanleiding van dit wetsvoorstel veel in het land rondgekeken en
heb gezien dat men overal verschillende voorkeuren heeft, om welke, soms irrationele,
redenen dan ook. Ik denk dat die met dit wetsvoorstel gehonoreerd worden.
Die vrijheid laat ik ze namelijk.Mevrouw Hermann (GroenLinks):Volgens mij hadden ze die in de praktijk al bijna allemaal.De heer Oudkerk (PvdA):Het verpleeghuis Randerode, dat meer dan 300 bedden heeft, had een openbare
apotheker die de geneesmiddelenvoorziening deed, maar officieel mocht dat
niet, want ze hadden meer dan 300 bedden. Je kunt natuurlijk zeggen: officieel
mag er zoveel niet. Dit wetsvoorstel volgt echter in feite niets anders dan
wat her en der in de praktijk is gegroeid. Ik vind dat een wenselijke ontwikkeling
en ik hoop dat die in andere regio's ook wordt gevolgd.De heer Buijs (CDA):Ik heb een gewetensvraagje aan collega Oudkerk over de aanleiding van
het ontstaan van dit initiatief. Hij sprak over kwaliteit en kostenbeheersing,
maar als ik goed ben geïnformeerd, is het ontstaan omdat hij zich stoorde
aan de uitspraak inzake de situatie in verpleeghuis De Flecke in Joure. In
een latere nota van wijziging en in de nota naar aanleiding van het verslag
werd er melding van gemaakt dat de geneesmiddelenvoorziening niet alleen open
moest staan voor deze verpleeghuizen, maar ook voor chronische patiënten
en voor patiënten die poliklinisch continu onder controle van de specialist
blijven. Wij hebben nu een situatie waarin sprake is...De voorzitter:Mijnheer Buijs, mijn opmerking geldt ook voor u. Dit soort dingen had
u in uw eerste termijn naar voren kunnen brengen of kunt u die in uw tweede
termijn naar voren brengen. Interrupties moeten kort en bondig zijn en nadere
vragen bevatten. Het mogen geen hele betogen zijn.De heer Buijs (CDA):Wat vindt de heer Oudkerk daarvan?De heer Oudkerk (PvdA):Een initiatiefwetsvoorstel dat geboren wordt uit ergernis met een situatie,
daar wil ik mij niet schuldig aan maken. Dan zou het van mijn kant namelijk
initiatiefwetsvoorstellen regenen. Het was wel de aanleiding om erover na
te gaan denken. Ik ben in het veld gaan informeren hoe het precies zat en
toen liep ik tegen dingen aan waarvan ik dacht: dat is toch eigenlijk raar,
wij hebben wet- en regelgeving die bepaalde dingen regelt, maar de praktijk
regelt dat anders en eigenlijk veel doeltreffender en doelmatiger. Waarom
zorgen wij niet dat wetgeving de praktijk volgt, tenzij het problemen oplevert
voor de praktijk, maar dat doet het niet.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Voorzitter! Nog even iets over de al dan niet optredende financiële
 voordelen. De heer Oudkerk zegt terecht in de richting van
mevrouw Kant dat dat niet de eerste opzet is, maar dat hij niet uitsluit dat
die voordelen er zijn. In de praktijk is dat ook gebleken. Ik denk ook dat
die voordelen op zullen treden binnen verpleegtehuizen en ziekenhuizen. Maar
waar blijven die? Ik wil graag weten hoe hij daarover denkt. Zolang de uitvoeringstoets
van het COTG niet geheel is uitgevoerd, zal de bevolking c.q. de patiënt
van deze voordelen niet beter worden. En is dat uiteindelijk niet de bedoeling?De heer Oudkerk (PvdA):U raakt des Pudels Kern. Dat is uiteindelijk de bedoeling. Dat betekent
dat ziekenhuisapothekers hun inkoopvoordelen – hoe groot ook –
moeten teruggeven aan het ziekenhuis en deze niet in eigen zak mogen steken,
terwijl dat bij stadsapothekers soms anders gaat, omdat daar niet-transparante
kortingen en bonussen zijn. Alleen dat al is winst ten opzichte van de huidige
situatie. Als het terugvloeit naar het ziekenhuis, zal het naar ik aanneem
in dat ziekenhuis besteed worden aan zorg. Het komt dan dus de patiënten
ten goede. Je zou ook kunnen zeggen dat het ten goede moet komen aan een premieverlaging,
of dat de wachtlijsten verminderd worden of hiervoor andere manieren van zorg
worden ingekocht.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Maar dan toch alleen als de richtlijnen die het COTG heeft aangegeven
in 1997, allemaal worden uitgevoerd? Anders vinden wij het allemaal niet meer
terug.De heer Oudkerk (PvdA):Als de uitgaande declaraties niet goed worden bijgehouden en er geen goede
administratie wordt gevoerd, kun je nooit controleren waar het geld blijft.
Dat is nu juist een van de dingen waar wij hier voor staan. Dat geldt overal
in de gezondheidszorg. Wij moeten weten waar iedere gulden blijft.Voorzitter! Ik had het over het primaat van de stadsapotheker voor instellingen
met minder dan 300 bedden. Dat betekende dat een verpleegtehuis geen gebruik
kon maken van een ziekenhuisapotheek, ook niet wanneer dat aantoonbare voordelen
had. Dat was de primaire aanleiding om te komen tot dit wetsvoorstel. Het
primaat van de stadsapotheker is hier wel erg streng. Het is trouwens de vraag
of het primaat zo bedoeld was. Door de grens bij 300 bedden te leggen, kregen
de stadsapothekers het primaat in 1963 in de schoot geworpen. Ondanks of dankzij,
maar het is een primaat geworden.Door de inbreng van de collega's in het verslag ben ik hierover gaan nadenken.
Het mes snijdt natuurlijk ook aan de andere kant. Tijdens de voorbereiding
van het wetsvoorstel bleek, ook door de inbreng van de collega's, dat er een
groot verpleeghuis was – de Randerode – met meer dan 300 bedden,
dat op grond van zeer duidelijke argumenten, waar ik niet tussen kon komen,
gekozen had voor een stadsapotheker in de betreffende regio. Officieel mag
dat niet, ondanks het feit dat werd aangetoond dat het betere kwaliteit en
betere voorzieningen leverde. Dat is merkwaardig. Ook dan is de wet te streng.
Ik heb daarom gemeend niet alleen het verbod op extramuraal afleveren voor
ziekenhuisapotheken te moeten opheffen, maar ook conform de wens van een groot
aantal collega's bij de schriftelijke inbreng het mes aan de andere kant te
laten snijden.Voorzitter! Ik kom nu bij een voor mij cruciaal punt. Ik geef dat eerlijk
toe. Er zijn twee nota's van wijziging ingediend. In de eerste nota van wijziging
probeerde ik het via het intrekken van het artikel 19-verbod op het werken
in meer dan één apotheek, mogelijk te maken dat een stadsapotheker
in de stad werkte maar ook een grotere instelling met meer dan 300 bedden
zou kunnen verzorgen. Dat leek een goede oplossing. Ik heb toen vele gesprekken
met het ministerie, het veld en met de inspectie gevoerd. Deze wees mij erop
dat dit theoretisch betekende dat de fysieke aanwezigheid van een eerstverantwoordelijke
apotheker niet meer verplicht is. Ook de KNMP heeft hier mijns inziens terecht
op gewezen. Dit is misschien theoretisch, maar een wet moet wel deugen, zoals
mijn collega's ook gezegd hebben. Als de theorie niet deugt, loop je de kans
dat de praktijk niet deugt. Daarom heb ik besloten, hoewel er een eerste nota
van wijziging was, niet aan artikel 19 te gaan morrelen en die nota van wijziging
dus opnieuw te veranderen. Ik ben namelijk ook tot de overtuiging gekomen
dat in grote ziekenhuizen een gespecialiseerde in het ziekenhuis aanwezige
apotheker noodzakelijk is die over alle faciliteiten moet kunnen beschikken,
namelijk een apotheek voor de aflevering en bereiding van geneesmiddelen.
Deze apotheker heeft kennis van het distributiesysteem in het desbetreffende
ziekenhuis; specialistische kennis van geneesmiddelen die steeds meer niet
in het ziekenhuis maar ook in de thuissituatie worden gebruikt en korte lijnen
met de specialisten die in het ziekenhuis werken. Hij kan dus simpel overleggen.
Hij geeft zijn inkoopvoordelen door aan datzelfde ziekenhuis en kan vaak op
korte termijn de minder courante geneesmiddelen afleveren. Bovendien meen
ik dat een vast dienstverband een duidelijke taak- en verantwoordelijkheidsverdeling
met zich brengt. Het feit dat de inkoopvoordelen ten goede komen aan het ziekenhuisbudget
in plaats van aan een individuele stadsapotheek, vind ik belangrijk. Bovendien
heeft een ziekenhuisapotheker mijns inziens – maar dat is toekomst –
een duidelijk rol in het farmacotherapeutisch transmuraal overleg. Ik heb
het altijd vreemd gevonden dat huisartsen en apothekers met elkaar overleggen
terwijl de ziekenhuisapotheker en de medisch specialist daarbij niet worden
betrokken. Dat moet toch zo snel mogelijk gebeuren. Niet onbelangrijk is ook
dat het hebben van een eigen ziekenhuisapotheker aansluit bij het beleid:
binnenkort wordt een algemene maatregel van bestuur ten gevolge van de Wet
BIG van kracht die het voeren van de titel "ziekenhuisapotheker" erkent. Daar
heb je dus ook opleidingsplaatsen voor nodig.Mevrouw Van Vliet (D66):De KNMP heeft hiertegenover gezet dat een openbare apotheker die zo'n
ziekenhuisopleiding heeft, misschien ook wel specialismen heeft die heel nuttig
kunnen zijn voor gebruik in het ziekenhuis. Misschien kan deze op termijn
nog wel meer kortingen proberen te krijgen. Dat is niet onderzocht. Vindt
de heer Oudkerk niet dat dit eigenlijk nog had moeten gebeuren? Wij doen immers
iets bij grote verpleeghuizen wat wij niet doen bij grote ziekenhuizen.De heer Oudkerk (PvdA):De stadsapotheker die een opleiding tot ziekenhuisapotheker heeft gevolgd,
is in feite ook ziekenhuisapotheker. Ziekenhuizen zijn tegenwoordig
zeer gespecialiseerde centra, juist omdat steeds meer in verpleeghuizen, in
verzorgingshuizen en thuis plaatsvindt. Het zijn zulke gespecialiseerde centra,
dat ik het echt van het grootste kwalitatieve belang acht dat daar een ziekenhuisapotheker
aanwezig is. Ik zou het ook heel vreemd vinden als een ziekenhuis een bepaalde
medisch specialist niet zou hebben. Een ziekenhuisapotheker is in overdrachtelijke
zin geen medisch specialist, maar hij is wel zodanig gespecialiseerd dat ik
uit kwalitatieve overwegingen vind dat dit soort zaken daar thuishoort. Hierover
kunnen wij echter van mening verschillen.Mevrouw Van Vliet (D66):Ik kan dat best een eind volgen, maar dan zou je je kunnen afvragen of
dit zo langzamerhand niet ook voor grote verpleeghuizen gaat gelden. Ook daar
is steeds meer gespecialiseerde kennis noodzakelijk. Kennelijk lukt het daar
uitstekend om het op deze manier te doen.De heer Oudkerk (PvdA):Ik wil toch wegblijven van de vergelijking groot ziekenhuis-groot verpleegtehuis.
In de praktijk zijn er naar mijn mening zeer essentiële verschillen.
Natuurlijk, in een verpleegtehuis vinden soms zeer gespecialiseerde behandelingen
plaats. Daarom – en dat volgt een beetje uit dit initiatiefwetsvoorstel –
zijn er steeds meer medisch specialisten die wel aan een ziekenhuis verbonden
zijn, maar ook consulent zijn in een verpleegtehuis. Zo zie ik ook een heel
duidelijke rol voor het consulentschap van een of meer ziekenhuisapothekers
in het verpleegtehuis. Een scheiding in hetgeen er plaatsvindt, zal volgens
mij echter altijd aanwezig blijven.Voorzitter! Voor verpleeghuizen, psychiatrische instellingen en instellingen
voor verstandelijk gehandicapten vind ik dat de omgekeerde beweging –
een stadsapotheker mag ook de geneesmiddelen voor een grote instelling verzorgen –
wel mogelijk moet zijn. Dat vormt een prikkel tot goedkoop en doelmatig werken,
regionaal bepaald. Daarom is een tweede nota van wijziging ingediend, waarbij
in de wet een onderscheid wordt gemaakt tussen ziekenhuizen en andere instellingen.
De VVD heeft in haar schriftelijke inbreng al gevraagd om per soort instelling –
dat zou ook gekund hebben, maar dat was technisch veel te lastig – het
aantal bedden vast te stellen waarbij een eigen apotheek en een eigen apotheker
verplicht zijn. D66 en het GPV hebben gevraagd waarom het niet mogelijk zou
zijn om stadsapothekers aan grote instellingen te laten leveren. De laatste
nota van wijziging komt mijns inziens daaraan tegemoet. Ziekenhuizen met meer
dan 300 bedden zijn verplicht om een eigen ziekenhuisapotheker in dienst te
nemen. De andere genoemde instellingen zijn daartoe niet verplicht. Op die
wijze behoudt het specialisme ziekenhuisapotheker zijn waarde. De kleinere
ziekenhuizen, verpleegtehuizen, psychiatrische ziekenhuizen en instellingen
kunnen kiezen op grond van kwaliteit en prijs en op grond van hetgeen er in
die regio zoal is gegroeid. Dit initiatiefwetsvoorstel maakt dus een einde
aan een starre situatie waarin het primaat van de stadsapotheker vooropstond.
In de nieuwe situatie kunnen beide apothekers – ziekenhuis- en stadsapothekers –
concurreren op kwaliteit en prijs.Bijna alle sprekers hebben erover gesproken: twee nota's van wijziging
bij een minuscuul initiatiefwetje, is dat niet wat veel van het goede? Ik
moet bekennen dat het lastiger is gebleken dan ik van tevoren had gedacht,
om de gewenste praktijk in een wet vorm te geven. Olav Palme zei wel eens:
politiek is een kwestie van willen, maar als je het via een wet wilt regelen,
is het ook een kwestie van nog een keer lezen, nog een keer beschouwen en
dan komen er nog meer verhalen. Het vertalen van een gedachte in een strikt
juridische vorm, waarbij de ene wet soms ook vertakkingen heeft naar een andere
wet, is toch wel een vak op zichzelf. Daarom waardeer ik de medewerking van
het ministerie van Volksgezondheid des te meer.Er zijn een paar kleine punten blijven liggen die in een laatste nota
van wijziging, die inmiddels is uitgedeeld, nog aangepast moeten worden. Ik
benadruk dat het niet om inhoudelijke maar om technische punten gaat. Ik heb
besloten om pas nu met een laatste nota van wijziging te komen, na de Kamer
gehoord te hebben. Op die manier kunnen alle besproken punten, ook de juridische,
mee worden genomen. Dan beantwoordt de wet ook aan het doel waarvoor zij is
gekozen.Ik denk dat iedereen de noodzaak inziet om samenwerking tussen ziekenhuizen
en verpleeghuizen wat betreft de geneesmiddelenvoorziening mogelijk te maken,
waarbij ik verwijs naar het verpleeghuis De Flecke. De volgende wijzigingen
zullen worden opgenomen. In artikel 2 moet in plaats van het eerste lid het
tweede lid staan. Dat is een puur technische wijziging van de formulering.
In het vierde lid wordt "waarin de bereiding geschiedt" geschrapt. Ik zou
hier uitgebreid op in kunnen gaan. Het zou juridische problemen geven, als
een ziekenhuis grootschalig kan produceren. Hierdoor zou ook oneerlijke concurrentie
kunnen ontstaan. Als een ziekenhuis in Nederland zalfjes produceert en de
handel voor het hele land en voor het buitenland doet, is dat niet de bedoeling
van deze wet. Het ministerie heeft toegezegd om een strikt ontheffingenbeleid
te voeren wat dit betreft.De heer Rouvoet (RPF):Is het stilzwijgend vervallen zijn van de ontheffing door de minister,
zoals aangevoerd door de KNMP, hiermee hersteld of is dat een ander punt?De heer Oudkerk (PvdA):Dat is hiermee hersteld. Omdat er door velen naar is gevraagd, zal ik
de brief van de KNMP erbij pakken en zeggen wat ermee is gebeurd. Ik kan dat
wel allemaal voorlezen, maar dat zal ik niet doen, want dan krijg ik ruzie
met de voorzitter.Door vele collega's is over de U-bocht gepraat. Bij de U-bocht zeggen
de ziekenhuizen dat het te duur is en dat zij de geneesmiddelen via het extramurale
circuit, buiten het ziekenhuis, declareren om het ziekenhuisbudget te ontlasten.
In de nota naar aanleiding van het verslag heb ik erop gewezen dat met het
invoeren van aanspraak op medisch-specialistische zorg elke toediening in
het ziekenhuis, zowel klinisch als poliklinisch, onder het ziekenhuisbudget
valt. Zover is het nog niet, maar dat zou de U-bocht formeel onmogelijk maken,
dus laten wij hopen dat het snel zover komt.Verzekeraars hebben er belang bij om geneesmiddelen niet extramuraal te
vergoeden, als zij binnen het ziekenhuisbudget vallen. Het feit dat zij meer
risico dragen, hoewel zij nog niet volledig risicodragend zijn, speelt hierbij
ook een rol. Zorg verzekeraars Nederland wijst er in die befaamde
brief van 27 augustus dan ook op dat dit wetsvoorstel de toepassing van de
U-bocht geenszins vergemakkelijkt, maar die U-bocht vind ik sowieso onwenselijk,
initiatiefvoorstel of niet. De U-bochtconstructie is ongrijpbaar en maakt
de kosten ondoorzichtig en misschien wel hoger. Mijn collega Arib heeft al
gewezen op de beleidsregel dure geneesmiddelen en kunst- en hulpmiddelen.
Ik wijs het antwoord van de minister over de U-bocht af. Ik denk dat het probleem
van de U-bocht sowieso moet worden opgelost.Het beleid is op dit moment gericht op versteviging van het overleg tussen
ziekenhuisapothekers, stadsapothekers, huisartsen en specialisten. Als dat
op de een of andere manier toch misgaat en blijkt dat er overal U-bochtconstructies
ontstaan die niet gewenst zijn, moeten wij daar zelf bij zijn, zodat het parlement
dat kan controleren. Met dit wetsvoorstel is niet bedoeld om een allesomvattende
regeling te presenteren, die alle kosten van geneesmiddelen binnen afzienbare
tijd overzichtelijk en beheersbaar maakt. Het is bedoeld om samenwerking te
stimuleren en prikkels te geven voor efficiënte, prijsbewuste geneesmiddelendistributie.
Om deze in de gaten te houden, is er een evaluatiebepaling aan de wet toegevoegd.
Aanvullende maatregelen blijven wat mij betreft noodzakelijk voor de U-bocht.Mevrouw de voorzitter! Ik kom terug op een aantal specifieke vragen van
mijn collega's, allereerst op vragen van mevrouw Hermann. Zij heeft terecht
opgemerkt dat het COTG gezegd heeft dat er, ook qua kostenbeheersing, met
name bij de geneesmiddelenvoorziening aan kleine instellingen winst te boeken
is en dat het COTG nog vragen heeft over de extramurale geneesmiddelenvoorziening.
Ik denk dat dat in eerste instantie zo is; in tweede instantie kan ik alleen
maar de geluiden uit het veld volgen: verzekeraars, maar ook anderen in het
veld zijn ervan overtuigd dat ook het extramuraal leveren op den duur de nodige
inkoopvoordelen kan opleveren, maar het primaire doel blijft een goedkopere,
doelmatigere en kwalitatief betere levering aan kleinere instellingen.Mevrouw Hermann heeft een aantal bezwaren en een aantal voordelen van
het extramuraal afleveren genoemd. Ik vind het belangrijk om op het belangrijkste
bezwaar in te gaan, omdat ook anderen, onder anderen de heer Buijs, het daarover
hebben gehad: stel nu eens dat de ziekenhuisapotheker straks gaat leveren
aan iemand die het ook bij zijn gewone apotheek kan halen; hoe zit het dan
met de medicatiebewaking? Ik moet zeggen dat ik, onafhankelijk van dit wetsvoorstel,
vind dat de medicatiebewaking bij een ziekenhuisapotheker kwalitatief gelijke
tred moet houden met die van een stadsapotheker. Nog belangrijker is het online
gaan – of al die andere vreselijke uitdrukkingen – zodat gecontroleerd
kan worden wat iemand op een bepaald moment krijgt toegediend. Dat lijkt mij
van een zo grote importantie dat dit zo snel mogelijk moet worden ingezet.
Als iemand 's avonds een geneesmiddel ophaalt bij een dienstdoende stadsapotheek
die niet zijn eigen apotheek is – ik spreek hier uit eigen ervaring –
weet die dienstdoende apotheek soms en helaas meestal niet welke geneesmiddelen
de voorgaande maanden en jaren in die andere apotheek gegeven zijn. Geneesmiddelen,
paspoorten of zelfs kaartjes met een leesstrip waarop precies staat wat je
slikt, zijn natuurlijk een oplossing, maar ongeacht dit wetsvoorstel moeten
de stroomlijning van de geneesmiddelenvoorziening en de desbetreffende kwaliteitseisen
overal voor 100% dezelfde zijn, zodat iemand – waar dat geneesmiddel
ook is verkregen – moet kunnen zien wat, op welk moment en hoeveel die
persoon slikt.De heer Buijs (CDA):Mag ik uit dit antwoord opmaken dat u naast de stadsapotheker ook doelt
op de plattelandsapotheker, zijnde een apotheekhoudend huisarts? De door u
vermelde casuïstiek is immers met name voor de tweede groepering interessant.De heer Oudkerk (PvdA):Ik moet mijn excuses maken: met "stadsapotheker" bedoel ik "openbare apotheker".
Omdat al die termen – "gevestigde apotheker", "openbare apotheker",
"ziekenhuisapotheker" – soms een onbegrijpelijk eigen leven gaan leiden,
heb ik het begrip "stadsapotheker" gebruikt, maar ik heb daarmee ook de plattelandsapotheker
en de apotheekhoudend huisarts bedoeld. Laten wij het de "niet-ziekenhuisapotheker"
noemen. Dat is volgens mij de gemakkelijkste definitie.De heer Buijs (CDA):Of gewoon de "apotheekhoudende".De heer Oudkerk (PvdA):Eigenlijk houdt ook een ziekenhuisapotheker een apotheek. Maar goed, ik
kan een eind met u meegaan.Mevrouw Hermann (GroenLinks):Ik denk dat collega Oudkerk en ik het helemaal eens zijn over de waarde
van onlineverbindingen en dergelijke, maar als wij doorredeneren, komen wij
op de ziekenhuisapotheken waarvan de patiënten uit een zeer groot gebied
komen. Daarbij denk ik met name aan de grotere academische ziekenhuizen. Zijn
wij dus niet al zover dat wij datgene wat wij graag willen, realiteit kunnen
laten worden?De heer Oudkerk (PvdA):Het antwoord is onverkort "nee". Dat blijkt ook wel, maar dit zou wel
zo snel mogelijk gerealiseerd moeten worden. Ik moet er overigens niet aan
denken dat wij een distributiesysteem krijgen waarbij iemand 30 kilometer
moet reizen om zijn geneesmiddelen af te halen. Er blijft dus altijd een wijdverbreid
satellietsysteem, maar op z'n minst betreur ik het dat de samenwerking via
de elektronische snelweg in de gezondheidszorg meer in de kinderschoenen staat
dan in andere bedrijfstakken.Mevrouw Hermann (GroenLinks):Als ik waar dan ook in West-Europa op vakantie ben, kan ik in het gewone
betalingsverkeer inderdaad overal met hetzelfde kaartje betalen en dat gaat
ook nog van mijn rekening af. Het zou dus allemaal moeten kunnen, maar ik
denk dat wij in een latere fase bij de minister terechtkomen met onze wensen
op dit punt.De heer Oudkerk (PvdA):Dat denk ik ook. Ik denk overigens in de eerste plaats dat het geld kost,
maar in de tweede plaats dat de initiatieven echt door het veld moeten worden
genomen. Ik heb mij er altijd over verbaasd dat de gezondheidszorg op dit
punt niet de goede voorbeelden volgt van andere bedrijfstakken, waar dit – natuurlijk soms met fouten – wel goed geregeld
is. U noemde zojuist het voorbeeld van kaartjes die je in een automaat steekt,
waarna het geld automatisch wordt afgeschreven.Mevrouw Kant (SP):Ik wil toch even terug naar het wetsvoorstel. Wij zijn het erover eens
dat het wenselijk is dat de medicatiebewaking goed voor elkaar is, maar deze
wetswijziging leidt er misschien wel toe dat het risico groter wordt dat het
niet goed zit met de bewaking, omdat er meer apothekers betrokken zijn bij
geneesmiddelenverstrekking aan patiënten. Denkt de heer Oudkerk niet
dat het risico dat het fout gaat, met dit wetsvoorstel groter wordt?De heer Oudkerk (PvdA):Ik schat dat het risico kleiner wordt, omdat ik denk dat dit wetsvoorstel,
buiten de oorspronkelijke bedoelingen, een prikkel is om de samenwerking tussen
ziekenhuisapotheker en apotheekhoudende, om de woorden van de heer Buijs te
volgen, te verbeteren en niet om elkaar weg te concurreren. In de huidige
situatie is het zo dat er wat dat betreft vaak fouten worden gemaakt en ik
hoop die foutenreeks met dit wetsvoorstel te verminderen omdat de zaak meer
gestroomlijnd wordt.De heer Buijs (CDA):Voorzitter! Dat moet de heer Oudkerk mij toch nog eens uitleggen, want
dat snap ik niet. Allereerst maakt hij er melding van dat er een bijna "middeleeuwse
communicatiekloof" aanwezig is in en om het medische veld en vervolgens zegt
hij dat invoering van het nieuwe wetsvoorstel geen extra risico meebrengt
doordat dit zo is.De heer Oudkerk (PvdA):Dan begrijpt de heer Buijs mij verkeerd. Op dit moment zijn er ontzettend
veel goede initiatieven en wordt alles vooral lokaal en in de regio's op elkaar
afgestemd, bijvoorbeeld via dezelfde providers. Ik denk dat het belang alleen
maar groter wordt om ervoor te zorgen dat het zo snel mogelijk wordt geregeld,
vanwege de kwaliteit en ook vanwege het feit dat wij een aantal kwaliteitswetten
hebben die ziekenhuisapothekers en openbare apothekers daarop toetsen. Het
is niet zo dat wij in de middeleeuwen beginnen, wij beginnen niet bij nul.
Soms is een huisartsinformatiesysteem nog wel zodanig dat er niet met een
druk op de knop iets uitrolt bij de apotheek, maar er vinden steeds meer verbeteringen
plaats. Wij beginnen dus niet bij nul; wij zijn al een heel eind, maar er
kan nog een hoop verbeterd worden. Laat ik van mijn hart geen moordkuil maken,
ik moet er niet aan denken dat ziekenhuisapothekers dadelijk extramuraal gaan
afleveren, bijvoorbeeld in plaats van plattelandsapothekers of openbare apothekers,
als de medicatiebewaking niet op dezelfde wijze geregeld is als nu met de
openbare apothekers. Daar is gelukkig wettelijke bescherming voor en daar
hebben wij ook zorgverzekeraars voor die vrij kunnen contracteren. Als niet
aan de kwaliteit wordt voldaan, maar dat geldt voor alle wetsvoorstellen,
moet er ingegrepen worden, hetzij via de wet, hetzij via de zorgverzekeraars.De heer Buijs (CDA):De heer Oudkerk heeft het over een prikkel tot investeren. Mag ik ook
weten wie de kosten daarvoor betaalt?De heer Oudkerk (PvdA):Dat is eigenlijk een vraag die de heer Buijs bij de minister moet neerleggen.
Ik heb op dit moment geen overzicht over de totale kosten, maar in het regeerakkoord
zijn al plannen opgenomen om een bijdrage te leveren in de kosten. Ik denk
dat verzekeraars, overheid, artsen en apothekers uiteindelijk samen die kosten
moeten dragen.Dan kom ik bij de inbreng van de heer Buijs. Hij heeft een aantal specifieke
vragen gesteld. Hij vroeg of de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst
naar aanleiding van artikel 19 eigenlijk niet ook gewijzigd zou moeten worden.
Mijn invalshoek is dat dit zou moeten gebeuren, maar dat valt buiten mijn
competentie en daarom hoor ik daar graag de mening van de minister over. Vervolgens
vroeg de heer Buijs of het niet in strijd is met de Mededingingswet als je
concurrentie krijgt tussen een apotheker, een ziekenhuisapotheker en anderen.
Nee, het is bedoeld als prikkel. Ik verwacht eerlijk gezegd dat er eerder
samenwerking zal ontstaan – omdat iedereen de winst daarvan zal zien –
dan dat er concurrentie ontstaat. Als concurrentie beter is voor de patiënt,
dan kies ik voor concurrentie. Dan kom ik ook bij de inbreng van collega Kant.
Als samenwerking beter is, dan kies ik voor samenwerking.Over de elektronische communicatie heb ik het al gehad. Dan kom ik op
het amendement op stuk nr. 14 van de heer Buijs. Collega Rouvoet, die er nu
niet is, sprak van een destructief amendement. Zover wil ik in eerste instantie
niet gaan, maar ik heb er nog wel een aantal vragen over die hij wellicht
in tweede termijn kan beantwoorden. Bedoelt hij met "het inwonend personeel
van dat ziekenhuis" in de laatste zin onder II alleen het ziekenhuis? Begrijp
ik hem nu goed dat hij het eigenlijk wel eens is met het wetsvoorstel als
het beperkt zou blijven tot alleen het eerste doel, namelijk het leveren aan
verpleegtehuizen en dus niet het extramuraal afleveren. Wellicht kan de heer
Buijs deze vraag nu beantwoorden.De heer Buijs (CDA):De heer Oudkerk heeft mij goed begrepen. Het betreft de levering aan de
omschreven categorieën verpleegtehuizen, zwakzinnigeninrichtingen, psychiatrische
ziekenhuizen en kleinere ziekenhuizen. Het gaat niet om een uitbreiding tot
iedere patiënt in dit land.De heer Oudkerk (PvdA):Ik begrijp het amendement goed. Ik kies toch voor een andere richting.
Je wilt een primaat opheffen, maar laat toch ergens een schot zakken dat ik
niet wil laten zakken. Er is een samenhang met allerlei voorstellen die er
aankomen. Ik wil die vrijheid naar twee kanten laten werken en wil het niet
beperken tot alleen de aflevering in verpleegtehuizen en andere kleine instellingen.Voorzitter! Ik kom te spreken over de inbreng van mevrouw Van Blerck.
Ik sprak al over de U-bocht. Wat de voorbereidingstijd van het COTG betreft,
gaat het om regels die worden gesteld aan de administratie, registratie en
andere zaken die in de brief van het COTG zijn vermeld. Het kan wel eens zo
lang duren, dat wij dan een of twee jaar verder zijn.Zij heeft terecht gezegd dat de zorgverzekeraars nog niet geheel risicodragend
zijn. Dat zijn zij nu nog niet, dat worden ze wat mij betreft wel. Ook een
nog niet geheel risicodragende zorgverzekeraar heeft mijns inziens de plicht
om erop te letten dat iedere gulden die voor een bepaald doel is bestemd,
daarvoor ook gebruikt wordt. Ik verwacht dat de zorgverzekeraars
ook in het overleg met ziekenhuisapotheken, huisartsen, specialisten en gewone
apothekers de zaken duidelijk vastleggen. Dat is lang niet altijd een zaak
van de politiek, het is ook een zaak van de zorgverzekeraars. Het zou een
scheiding teweegbrengen als zorgverzekeraars daartoe alleen maar bereid zijn
als wordt gezegd: wij lopen een volledig risico, dus gaan wij eindelijk eens
controleren. Vele zorgverzekeraars in het noorden en het zuiden van het land
doen dat al en doen het op een hele goede manier.Mevrouw Van Blerck vroeg naar een reactie op de technische bezwaren van
de KNMP, neergelegd in de brief van 28 augustus jl. KNMP spreekt over een
beoogde kostenbesparing. De vraag wordt gesteld of die gerealiseerd zal worden.
Ik heb nergens een beoogde kostenbesparing genoemd. Ik verwacht die wel. Ik
sprak al over de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. De minister
zal er verder op ingaan. Wat artikel 13, lid 1, betreft – het wordt
nu technisch – merk ik op dat het niet nodig is om artikel 1 en artikel
13 op elkaar af te stemmen omdat in het tweede lid "ziekenhuis" al genoemd
wordt. Deze informatie is mij door de ambtenaren van het ministerie geworden.De heer Rouvoet (RPF):Het is merkwaardig dat binnen één wet sprake is van twee
definities van het begrip ziekenhuis.De heer Oudkerk (PvdA):Dat is inderdaad zo. Ik heb begrepen dat de minister daarover nog iets
zal zeggen. Het bijt elkaar niet.Ik kom te spreken over artikel 13, lid 3. In het oorspronkelijk wetsvoorstel
was opgenomen dat er een door de minister goedgekeurde overeenkomst diende
te zijn. Aangezien een apotheker een overeenkomst sluit met de ziekenhuisdirectie
die weer aan de kwaliteitswet is gebonden, is dat niet noodzakelijk. Wat artikel
2b betreft merk ik op dat met de derde nota van wijziging het terecht door
de KNMP naar voren gebrachte bezwaar is weggenomen. De minister gaat een strikt
ontheffingenbeleid voeren. Met Europese wet- en regelgeving krijgen wij in
dit geval niet te maken.Mevrouw Van Vliet (D66):Als met de laatste nota van wijziging, die wij zojuist hebben ontvangen,
aan artikel 2b een andere invulling wordt gegeven, is er niet sprake van een
louter technische wijziging. Ik heb nog niet goed naar deze nota van wijziging
kunnen kijken, maar wellicht gaat het om een inhoudelijke verandering; er
vervalt iets.De heer Oudkerk (PvdA):Volgens mij is er een relatie tussen artikel 2b en het vierde lid. Ik
kan er nu niet nader op ingaan, maar in tweede termijn zal ik dit verduidelijken.
Waar het om gaat, is dat het ontheffingenbeleid zoals het in de oorspronkelijke
nota van wijziging was verwoord, duidelijk in aanvaring kwam met Europese
regelgeving. Verder is duidelijk dat het ontheffingenbeleid aan zeer strenge
voorwaarden zal moeten voldoen; die voorwaarden worden door de minister geformuleerd.Voorzitter! Ik meen dat ik hiermee ook ben ingegaan op de vragen van mevrouw
Van Blerck. Voorts heb ik al een aantal vragen van mevrouw Van Vliet beantwoord.
Zij is uitvoerig ingegaan op het belang dat er aan de vraagzijde is. Ik denk
dat er in dit verband sprake is van een groot belang, al rijst de vraag hoe
men het begrip "vraagzijde" precies definieert. Hoe dan ook, het zijn de patiënten
die eenmaal per jaar van verzekeraar kunnen wisselen. Het is wellicht goed
om voor deze microfoon nog eens te zeggen dat dat mogelijk is. Zorgverzekeraars
bieden bepaalde pakketten aan. Als men daarmee, hetzij vanwege de prijs, hetzij
vanwege de kwaliteit, niet kan instemmen, kan men van zorgverzekeraar wisselen.
Ik acht het van groot belang dat ook met betrekking tot niet-risicodragende
zorgverzekeraars in uitkomsten van overleg precies wordt vastgelegd wat er
precies in de desbetreffende regio wordt afgesproken. Wat het belang voor
de verzekeraar betreft wijs ik erop dat het – of het nu uit het ene
of het andere potje komt, intramuraal of extramuraal – uiteindelijk
allemaal toch van de premies moet komen. Ik denk dat de verzekeraars hier
dus wel degelijk een bepaald belang hebben.Mevrouw Van Vliet (D66):Voorzitter! Op zich is dat een discussie die je voert om helder te maken
dat je er veel belang aan hecht dat het op die wijze gebeurt. Maar, om hierop
verder te borduren, ik voerde nog een ander punt aan: u legt eigenlijk ook
de verantwoordelijkheid om de intra- en extramurale financieringsstromen helemaal
uit elkaar te trekken, bij de zorgverzekeraars en uiteraard bij de ziekenhuizen
die dit op een juiste wijze moeten declareren. Dat is toch een behoorlijke
belasting die plotseling op hun bordje terechtkomt. Ik vraag mij dus af of
het COTG zover is met de ontwikkeling van richtlijnen hiervoor, dat dit gelijk
met de eventuele invoering van een wetsvoorstel goed verloopt.De heer Oudkerk (PvdA):Ik denk dat dit goed kan verlopen. Met u ben ik van mening dat dit belang
heel groot is, omdat het anders een ratjetoe van oncontroleerbare zaken kan
worden. Ik blijf ook bij mijn laatste opmerking: of het nu gaat om een intra-
of extramuraal budget, het moet uiteindelijk allemaal uit één
grote pot komen. De verzekeraar kan dus niet bij een ander potje gaan declareren
als er iets scheef gaat. Wat dit betreft ben ik dus minder bang dan u dat
de verzekeraar daar geen groot belang bij heeft.Mevrouw Van Vliet (D66):Voorzitter! Het moet uiteindelijk uit die ene pot komen. Ik denk hierbij
aan taxol, waarbij wij onszelf toch een aantal malen op het achterhoofd hebben
gekrabd. Nu is dit voorbeeld natuurlijk iets anders, maar ook daar hadden
wij te maken met een ziekenhuisbudget dat uiteindelijk toch uit een andere
pot moest komen. Dergelijke dingen moeten wij in de toekomst voorkomen.De heer Oudkerk (PvdA):Ik ben het volstrekt met u eens. Overigens vind ik dat wij dit, los van
dit wetsvoorstel, sowieso moeten voorkomen, omdat wij het in feite weer hebben
over U-bochtachtige constructies en allerlei andere oncontroleerbare financiële
zaken. Ik denk dat op dit punt in de komende periode nog veel te doen is.
Ik denk echter niet dat mijn wetsvoorstel deze zaak bijt, stimuleert of remt.
Het moet sowieso geregeld worden.De heer Buijs (CDA):Voorzitter! Ik heb bezwaar tegen het feit dat de heer Oudkerk zegt dat
alles uit één grote pot komt. Wij hebben twee stromen. De AWBZ-instellingen
hebben een andere financierings stroom dan de met premies gefinancierde
instellingen. Daar zit wel degelijk verschil tussen. Of gooit u, vooruitlopend
op een stelselwijziging, nu al alles op één hoop?De heer Oudkerk (PvdA):De verleiding zou groot zijn om daar "ja" op te zeggen. Maar u hebt zowel
formeel als moreel gelijk: de AWBZ is een andere pot dan de Ziekenfondswet
en de particuliere verzekeringen. Wat ik bedoel, is dat de patiënt uiteindelijk
toch zijn premie moet betalen, hetzij de AWBZ-, hetzij de ziekenfonds-, hetzij
de particuliere premie. One way or the other, het komt altijd terug. Dat is
absoluut waar. Ik mag hier niet namens mijn fractie spreken, alleen namens
mijzelf. Er leven echter ten aanzien van een stelselwijziging wel wensen bij
mij, en overigens ook bij mijn fractie.Collega Rouvoet vroeg waarom heel artikel 13 niet wordt ingetrokken. Ik
hoop duidelijk te hebben gemaakt dat ik het belang van een in het ziekenhuis
aanwezige apotheker zo groot acht, dat het intrekken van artikel 13 wat mij
betreft absoluut niet opportuun is. Daarmee zou immers worden voorbijgegaan
aan de noodzaak van een ziekenhuisapotheker.Volgens een briefje van mijn medewerkster moet in het eerste lid achter
"apotheker" een komma worden geplaatst, zoals ook in de brief van de KNMP
staat. Er moet geen komma achter "apotheker" worden geplaatst in het tweede
lid van het artikel volgens het initiatiefvoorstel. Het is juist de bedoeling
van de bepaling, dat de apotheker van de ziekenhuisapotheek in dienst is van
het ziekenhuis.Collega Arib stelde mij eigenlijk de moeilijkste vraag. Ik mag misschien
wel verklappen dat de minister tegen mij zei dat je er heel filosofisch college
over kunt geven. Wat is het ideaalbeeld van een goede regionale geneesmiddelenvoorziening?
Ik wilde het eigenlijk in één zin zeggen. Het allergrootste
belang van een goede regionale geneesmiddelenvoorziening is dat geen van de
betrokken partijen er zelf beter van wordt dat zij in het zorgcircuit iets
mogen doen. Daar wilde ik het maar bij laten, want anders kom ik inderdaad
tot een filosofische bespiegeling.Mevrouw Kant vroeg of met dit wetsvoorstel, waarmee toch wordt geprobeerd
de markt open te breken, de markt zodanig wordt bestreken dat het goedkoper
wordt. Ik verwacht dat wel, maar ik kan daar geen getallen bij geven. Zij
heeft letterlijk gezegd dat zij het graag wilde zien. Zij wil gewoon graag
zien wat het oplevert. Het voorbeeld is al gegeven, dat sommige regio's in
de praktijk soms 15% goedkoper zijn. Dan mag het daar niet door een wetsvoorstel
dat in feite de praktijk volgt, opeens duurder worden. Ik heb daar absoluut
vertrouwen in. Omdat het afhankelijk is van een aantal aspecten, zoals de
afspraken en de vergrijzing in de regio, kan ik met geen mogelijkheid zeggen
hoeveel dat uiteindelijk zal opleveren. Op zichzelf ben ik het volledig eens
met haar stelling dat de gezondheidszorg geen markt is en dat we allerlei
marktconforme elementen niet klakkeloos op de gezondheidszorg moeten loslaten.
We hebben bij de thuiszorg en ook elders gezien dat dit de verkeerde richting
uitgaat. Dit wetsvoorstel poogt de markt wel open te breken, omdat ik denk
dat in de geneesmiddelenmarkt, als ik die term mag gebruiken, juist concurrentie
een bijdrage kan leveren aan betere kwaliteit, grotere effectiviteit en uiteindelijk
kostenbeheersing. Daarom denk ik dat we het over dit specifieke onderdeel
van de gezondheidszorg, oneens zijn.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Ik wil de heer Oudkerk vragen wat het verschil is – hij haalt zelf
het voorbeeld van de thuiszorg aan, waar, volgens mij, andere redenen waren
waarom het daar nog niet geheel gelukt is – tussen de thuiszorg en de
geneesmiddelensector. Het gaat bij beide immers om het doorbreken van een
monopoliepositie. Bij de thuiszorg was sprake van een monopoliepositie van,
met name, de reguliere kruiszorginstellingen. Daar heeft het openbreken van
de markt in ieder geval voor de ruimte gezorgd die nodig was om de klantgerichtheid
te verbeteren. Volgens mij is dat echt niet anders dan bij de geneesmiddelensector.De heer Oudkerk (PvdA):Nee, daar heeft u een punt. Ik heb, geloof ik, in mijn inbreng gezegd
dat ik a priori vind dat monopolieposities in de gezondheidszorg niet voor
zouden moeten komen, omdat zij uiteindelijk altijd leiden tot een soort primaat
dat ook negatieve effecten kan hebben. Wat uiteindelijk bij de thuiszorg gebeurde –
helaas, want anders had het misschien wel gewerkt – is dat bepaalde
particuliere instellingen de krenten uit de pap haalden. Zij bepaalden eerst
dat een bepaalde mevrouw of mijnheer niet zo heel veel intensieve thuiszorg
nodig had. Vervolgens deden ze tien van dat soort mensen op een dag om op
die manier lekker veel geld binnen te halen, terwijl mensen met echte problemen
overgeleverd waren aan instellingen die niet commercieel werken. Op die manier
ontstond er een scheiding in de markt die niet de mijne is. Als het principe
gelijke monniken, gelijke kappen had gegolden, dan had het misschien anders
uitgewerkt. Maar dat is allemaal gepraat achteraf. Ik betreur dit. Mijn conclusie
is dat bepaalde delen van de gezondheidszorg zich blijkbaar niet lenen voor
marktwerking. Bij dit wetsvoorstel gaat het veel meer om een echte markt;
het gaat immers om handel in geneesmiddelen. Laten wij wel zijn: de groothandel
is genoteerd aan de beurs, maar thuiszorginstellingen zijn dat bij mijn weten
nog niet. Of u moet nieuws hebben.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Wij hebben natuurlijk allemaal altijd nieuws.Heeft het er niet meer mee te maken dat er bij het openbreken van een
monopolie altijd tegenwerking uit de desbetreffende sector ontstaat? De mate
waarin de minister en de Kamer hierbij een rechte rug houden, speelt een belangrijke
rol bij het doorbreken van ongewenste monopolieposities.De heer Oudkerk (PvdA):Daar hebt u alweer een punt. Dat is gewoon waar, ja.Mevrouw Kant (SP):Misschien is er bij de geneesmiddelen inderdaad altijd al sprake van een
markt geweest, maar ik herinner eraan dat deze markt ertoe heeft geleid dat
de geneesmiddelen steeds duurder zijn geworden en dat wij steeds met kostenstijgingen
te maken hebben gekregen. Juist de geneesmiddelenmarkt is er het bewijs van
dat de markt op dit terrein van de gezondheidszorg helemaal niet werkt. Ik
heb dan ook in eerste termijn gevraagd of u niet denkt dat er op het moment
dat dit wetsvoorstel erdoor is, weer andere mechanismen zullen
optreden. Laten wij eerlijk zijn: de farmaceutische industrie is erop uit
zoveel mogelijk tegen een zo hoog mogelijke prijs te verkopen. Dit mechanisme
zit in de markt. Als wij dit wetsvoorstel aannemen, komen er dus weer andere
mechanismen om dat proces op gang te houden.De voorzitter:Deze interruptie wordt wat lang.De heer Oudkerk (PvdA):U hebt er gelijk in dat de geneesmiddelenmarkt een markt is, dat deze
altijd een markt geweest is en dat juist hierdoor de prijzen steeds hoger
zijn geworden. Daarom heb ik gezegd dat ik vind dat er vele goede maatregelen
genomen zijn om te proberen de markt af te dempen en afspraken te maken om
de markt beter te beheersen. Er is echter nog een kant aan de geneesmiddelenmarkt,
namelijk de hele tussenhandel vanaf de fabricage van een geneesmiddel tot
de mond van de patiënt. Ik denk en vertrouw erop dat dit initiatiefwetsvoorstel
uiteindelijk, weliswaar op bescheiden wijze, ertoe kan bijdragen dat een deel
van de tussenhandel zoveel doeltreffender en doelmatiger wordt georganiseerd,
dat er minder geld blijft hangen. Daar hebben wij het natuurlijk in feite
over.Mevrouw Kant (SP):Hoe kan volgens u dit wetsvoorstel daaraan bijdragen? Wat ik suggereer,
is dat de farmaceutische industrie wel weer naar andere mogelijkheden zal
zoeken. Zoals het COTG zegt, zijn er nu allerlei bonussen en kortingen speciaal
voor ziekenhuizen. Als dit wetsvoorstel het haalt en dat wordt veranderd,
valt er een prikkel voor de farmaceutische industrie weg, wat misschien weer
prijsstijgingen tot gevolg heeft. In hoeverre kan dit wetsvoorstel dus tot
kostenreductie leiden? Ik zie het niet.De heer Oudkerk (PvdA):Ik denk dat het kan met dit wetsvoorstel, zuiver en alleen door ziekenhuisapothekers
mogelijkheden te geven die zij tot nu toe niet hadden, met teruggave van het
inkoopvoordeel dat zij kunnen krijgen. Laat ik een eenvoudig voorbeeld geven.
Stel dat een ziekenhuisapotheker met een fabrikant onderhandelt. Die fabrikant
vraagt: hoeveel mensen bedien je? Hij antwoordt: ongeveer 700. Dit worden
er echter opeens 7000, door welke oorzaak ook. Er komt een verpleeghuis bij
en misschien zijn er ook wat extramurale patiënten. De ziekenhuisapotheker
heeft dan een groter volume en zal behalve geneesmiddelen die in het ziekenhuis
worden gegeven, geneesmiddelen kunnen verstrekken die buiten het ziekenhuis,
in het verpleeghuis, worden gegeven. Dit lijkt mij een interessante onderhandelingspositie
bij een handelaar of fabrikant om lagere prijzen te bedingen. Zo werkt mijns
inziens de markt: prijs maal volume is constant. Dit zie je ook in Frankrijk,
een voorbeeld dat u zelf noemde. Daar wordt ontzettend veel geslikt bij bepaalde
aandoeningen. Het volume aan voorgeschreven geneesmiddelen daarvoor is zo
groot, dat de prijs vanzelf kan zakken omdat de fabrikant als het ware slapend
rijk wordt. Ik geloof sterk in die prikkel. Als een ziekenhuisapotheker iets
meer te bieden heeft, kan er wel wat van de prijs af. Ik geloof er sterk in
dat hetzij de ziektekostenverzekeraar met de apotheker in dienst, hetzij de
ziekenhuisdirectie met de apotheker in dienst dan een lagere prijs kan bedingen.
Dat is mijn geloof tegenover uw geloof. Ik denk dat het zo werkt en vertrouw
erop dat het zo werkt.Het laatste wat ik erover zeg, is dat je al die marktimperfecties, die
inderdaad tot hogere kosten leiden, moet blijven bestrijden. De minister heeft
dit met de prijzenwet en een aantal andere zaken gedaan. Je moet niet aflaten
bij nieuwe initiatieven om daar onderuit te komen, toch weer maatregelen te
nemen om deze in te dammen. Dit is een never ending story.De heer Buijs (CDA):Even nog over dit kostenaspect. U noemde in uw bijdrage aanvankelijk ook
het feit dat in sommige verpleeghuizen waar de openbare apotheker iets leverde,
deze een concurrerender prijs kon hebben. Toch denkt u dat de huidige praktijk
op dit moment onvoldoende is om die prikkels aan te brengen, zodanig dat dit
wetsvoorstel overbodig is?De heer Oudkerk (PvdA):Ja, dat denk ik. U geeft het ook terecht aan. Blijkbaar is er in sommige
regio's, hetzij van de openbare apotheker, hetzij van de ziekenhuisapotheker,
een prikkel aanwezig om het goedkoper te kunnen regelen tegen dezelfde kwaliteit.
Ik verwacht dat van dit wetsvoorstel een stimulans zal uitgaan om dat ook
in andere regio's – want het is lang niet overal – zo te regelen.De heer Buijs (CDA):Meer dan de helft van de verpleeghuizen doen het al zo.De heer Oudkerk (PvdA):Van de verplééghuizen. Ja, daar heeft u gelijk in; ongeveer
50%. Nu, dan is er in ieder geval bij de verpleeghuizen nog 50% te winnen;
bij andere instellingen en extramuraal mogelijk nog veel meer.Mevrouw de voorzitter! Ik heb bij de inbreng van mevrouw Van Blerck een
amendement vergeten, het gewijzigde amendement van de heer Passtoors op stuk
nr. 11. Welnu, ik kan geheel leven met dat amendement.Mevrouw Van Vliet (D66):Voorzitter! Met permissie, ik zou op één vraag nog antwoord
krijgen. Ik meld dit, opdat ik dan wat beter zo meteen de tweede termijn in
kan. Het betreft het antwoord op de vraag over de Raad van State, een vraag
die zowel door mij als door collega Rouvoet is gesteld.De heer Oudkerk (PvdA):Kijk, je denkt: "het is een kleine initiatiefwet", en dan lijken drie
nota's van wijziging heel veel. Het waren er twee en het zijn er inmiddels
drie. Desalniettemin geloof ik dat, gezien de controle die er heeft plaatsgevonden,
ook ambtelijk, op de nota's van wijziging, deze nota's van wijziging uiteindelijk –
die vraag stelde u ook – het oorspronkelijke doel en de oorspronkelijke
inhoud van het wetsvoorstel alleen maar verbeteren. Ik geloof dat het wat
dat betreft een wijziging is die ook heel goed uit te leggen is: als het mes
aan de ene kant snijdt, in die zin dat ziekenhuisapothekers in verpleegtehuizen
mogen gaan afleveren, dan moet het ook aan de andere kant snijden, en daar
is een vorm voor gevonden, waarbij openbare apothekers ook in instellingen
groter dan 300, mits deze geen ziekenhuis zijn, mogen afleveren. Het lijkt
met drie nota's van wijziging heel veel. Die nota's van wijziging waren onder
andere nodig, omdat elke keer weer bleek dat er – dat heb ik ook toegegeven –
een juridische hobbel was die moest worden weggepoetst. Het
lijkt dus heel veel, maar het is in feite heel weinig.Mevrouw Van Vliet (D66):Ik proef een beetje uit uw antwoord dat het een verbetering van een reeds
goed voorstel is, waarbij je zou kunnen zeggen, als een soort reclame voor
wasmiddelen, dat het door het verslag van de Raad van State nog witter dan
wit zou zijn geworden.De heer Oudkerk (PvdA):Dat durf ik niet te zeggen...De voorzitter:Het is jammer dat u dat in de tweede termijn nu niet kunt zeggen.De heer Oudkerk (PvdA):Ik denk dat het in dit geval, mede naar aanleiding van de inbreng van
de collega's, uiteindelijk beter is geworden door die nota's van wijziging –
ik ben daar absoluut van overtuigd – en dat het uiteindelijk een meer
compleet wetsvoorstel is geworden.Minister Borst-Eilers:Voorzitter! Het is bij initiatiefwetsvoorstellen vanuit de Kamer nogal
eens gebruikelijk om aan het kabinet slechts een enkele vraag te stellen,
met name de vraag naar de bereidheid om het contraseign te leveren. Mij zijn
echter zoveel meer vragen gesteld, dat ik denk dat ik gerechtigd ben om heel
kort ook iets in het algemeen te zeggen over wat nu eigenlijk het doel moet
zijn van een goede farmaceutische zorg in ons land. Ik zou daarbij, net zoals
collega Oudkerk overigens gedaan heeft, de kwaliteit voorop willen stellen
en de kosten toch op het tweede plan.Ik onderschrijf de visie van de indiener van dit initiatiefwetsvoorstel,
dat een ziekenhuisapotheker een soort onmisbare specialist is in het ziekenhuis
en ik vind ook dat in hoe meer ziekenhuizen en andere instellingen van zorg
zo'n apotheker aanwezig is, hetzij fulltime, hetzij parttime, hoe beter het
is. Ziekenhuisapothekers die hun taak serieus opvatten, verschijnen ook soms
regelmatig aan het bed van patiënten om samen met de behandelend specialist
met de patiënt te praten en naar de patiënt te kijken, met name
als er sprake is van onverwachte reacties op de geneesmiddelen. Ze voeden
de medische staf op in grotere kennis van het geneesmiddel en de werking van
geneesmiddelen. Ik kan dat uit eigen ervaring verklaren, en ik hoor ook van
mensen die nu geneeskunde studeren dat de medische studie daar nog altijd
vrij gebrekkig in is. Ze vormen ook een soort tegengas tegen de artsenbezoeker.
Ze vervullen een essentiële rol bij het ontwikkelen van een antibioticabeleid.
Dat laatste is heel actueel en in instellingen van zorg heel belangrijk, namelijk
dat er niet gesmeten wordt met antibiotica. Ze vervullen een essentiële
rol in het ontwikkelen van een geneesmiddelenbeleid en in het opstellen van
een geneesmiddelformularium samen met de medische staf, dat wil zeggen een
boekje waarin staat welke geneesmiddelen een dokter in dit ziekenhuis of verpleeghuis
kan voorschrijven zonder dat hij zich speciaal tot de ziekenhuisapotheker
behoeft te wenden voor toestemming. Als hij iets anders wil, moet er stevig
over gepraat worden. Ten slotte doen ze mee aan wetenschappelijk onderzoek
naar de praktische waarde die nieuwe geneesmiddelen voor patiënten al
dan niet kunnen hebben. Ik vind het ongelooflijk belangrijke leden van het
hele team in zo'n instelling.Behalve de kwaliteit is er natuurlijk ook de belangrijke doelstelling
om de uitgaven zo laag mogelijk te houden. Je kunt nu eenmaal iedere gulden
maar één keer uitgeven. In de gezondheidszorg doet die waarheid
zich telkens wel heel sterk voor; alles wat ondoelmatig besteed is, kan niet
besteed worden aan bestrijding van zorgverschraling, verkorting van wachtlijsten
enz. Wij moeten dus bevorderen dat artsen doelmatig voorschrijven. De pen
van de dokter, waarover de heer Buijs sprak, is heel cruciaal. Artsen moeten,
waar dat enigszins kan, op stofnaam voorschrijven. Daar worden ze door de
moderne communicatiemiddelen goed bij geholpen en dat gaat, zeker bij de huisarts,
met grote sprongen vooruit. Bij de specialisten gaat dat iets minder, maar
daar zit ook beweging in. Ze moeten het goedkoopste alternatieve middel voorschrijven
als er een keuze is. De prijzen van geneesmiddelen mogen niet vervuild worden
met winstmarges. Ik ben het geheel eens met mevrouw Hermann, dat de gezondheidszorg
in principe een non-profitsector is. Het is aardig als er kortingen en bonussen
worden gegeven, maar deze behoren teruggeploegd te worden in de zorg en niet
in privé-zakken te verdwijnen.Tegen de achtergrond van dit alles wil ik graag antwoorden op de diverse
vragen. Mevrouw Hermann, die ik gelukwens met haar maidenspeech, vroeg mij
heel concreet wanneer en hoe ik het regeerakkoord ga uitvoeren. Uiteraard
zo snel mogelijk. Alle leden van het kabinet zijn op het ogenblik met hun
ambtenaren bezig met de vraag wat het regeerakkoord voor hun departement zegt
en hoe zij dat zo snel mogelijk gaan doen. Deze maand breng ik een beleidsbrief
ter bespreking in de ministerraad, waarin ik de gehele aanpak van het geneesmiddelenbeleid
uit de doeken doe. Deze brief gaat uiteraard daarna snel naar de Tweede Kamer.
Of dat ook nog in september lukt, weet ik niet, maar dan wordt het in ieder
geval de eerste helft van oktober.Het traject van de WOG sluit daar heel nauw op aan, dit alles natuurlijk
onder de voorwaarde van instemming van de Kamer met mijn voornemens. De heer
Oudkerk heeft het heel goed ingeschat: aangezien zo'n wetsvoorstel naar de
Raad van State moet, zal het moment waarop het in de Kamer belandt toch niet
eerder zijn dan in het voorjaar van het volgend jaar. Ik hoop uiteraard dat
dit het vroege voorjaar zal zijn.Mevrouw Van Vliet en de heer Buijs hebben gevraagd naar de relatie tussen
de voornemens in het kader van de WOG-aanpassing in bredere zin en het nu
voorliggende initiatiefwetsvoorstel. Men weet dat in de kern de voorstellen
in het regeerakkoord neerkomen op het leggen van betere prikkels op lokaal
en regionaal niveau voor de verbetering van de kwaliteit en de verhoging van
de doelmatigheid. Die aanpak steunt op drie pijlers. De eerste pijler is de
verder aangescherpte verzekeringsbudgettering. De ziektekostenverzekeraars
lopen een groter risico. De tweede pijler wordt gevormd door het zogenaamde
FTTO, farmacotherapeutisch transmuraal overleg, maar dan tussen intramurale
en extramurale hulpverleners gezamenlijk en in het verlengde daarvan ook het
opstellen van transmurale formularia voor een groep instellingen en huisartsen
in een bepaalde regio. De derde pijler is de apotheker als
zorgverlener. Dat betekent het scheiden van zorg en inkoop. Voor die aangescherpte
verzekeraarsbudgettering is voorwaarde dat de verzekeraars de instrumenten
krijgen om de uitgaven te beïnvloeden. Ik denk dan met name aan de IWG-instrumenten,
de instrumenten van de interdepartementale werkgroep geneesmiddelenbeleid.
Ik noem de belangrijkste drie: het opheffen van het verbod op extramuraal
afleveren, het opheffen van het verbod op loondienst voor apothekers en het
opheffen van het verbod op eigen apotheken van ziekenfondsen. In het rapport
van de commissie-Koopmans, dat de basis van een en ander vormt, samen met
de voorstellen van de coalitiefracties op het punt van de aanpak van de geneesmiddelen,
wordt voorgesteld om de drie door mij genoemde punten zo snel mogelijk te
realiseren.Over de opheffing van het verbod op extramurale aflevering hebben wij
het vandaag. Dit wordt gerealiseerd via het initiatiefwetsvoorstel. Dat past
ook heel goed in het bredere beleid. Daar heb ik geen moeite mee. Het kabinet
is graag bereid om het contraseign hiervoor te verlenen. Het opheffen van
het verbod op eigen instellingen en het opheffen van het verbod op loondienst
voor apothekers zal ik zo snel mogelijk regelen, na de benodigde voorbereidingen.
Het opheffen van het verbod voor een apotheker om in dienst te zijn bij een
niet-apotheker, bijvoorbeeld een ziekenfonds, is vastgelegd in een uitvoeringsbesluit,
namelijk artikel 15 van het Besluit op de uitoefening van de artsenijbereidkunst,
het BUA. Dit kan dus niet in deze wetswijziging worden meegenomen. Dat besluit,
die AMvB moet worden gewijzigd. Dat wil zeggen dat deze voor advies moet worden
voorgelegd aan de Raad van State. Wij moeten vanaf nu rekenen op een termijn
van drie tot vier maanden, want dat voorleggen gebeurt een dezer weken. Daar
vroeg met name mevrouw Arib naar.De heer Buijs had het over keuzes in de zorg. Hij vroeg of ik bereid ben
om daarover een discussie met de Kamer aan te gaan. Ik ben daar heel graag
toe bereid, want ook ik ben van mening dat dit debat in de komende kabinetsperiode
opnieuw moet worden gevoerd; breder trouwens, maar dat bedoelde de heer Buijs
ook. Ik ga wel uit van de invalshoek dat alle essentiële zorg in Nederland
zonder bijbetaling beschikbaar moet zijn voor mensen. Mensen kunnen wel voor
een eigen risico kiezen in de particuliere verzekering, maar wie dat niet
wil of niet kan, moet zonder bijbetaling en drempelloos gebruik kunnen maken
van alle essentiële zorg, los van de eigen bijdragen, want die vervangen
iets wat je thuis niet hoeft te betalen, bijvoorbeeld als je ergens bent opgenomen.
De essentiële zorg moet drempelloos beschikbaar zijn. Ik heb de afgelopen
periode overigens ook in het pakket gesnoeid en gesneden, ook in het geneesmiddelenpakket,
maar telkens met die doelstelling voor ogen. Ik ben dus benieuwd naar de suggesties
vanuit de Kamer over wat er nog meer uit het pakket kan worden verwijderd.
Ik denk zelf steeds meer in de richting van een scherpere indicatiestelling,
bepaalde dingen wel toelaten, maar het zo regelen dat die alleen via indicatie
kunnen worden verstrekt. Ik ga daar nu niet verder op in, want dat voert te
ver. Ook ik verheug mij echter op zo'n debat. Ik zal er zelf de aanleiding
voor zijn door de Kamer bepaalde voorstellen te sturen.De heer Buijs maakte nog een opmerking over de elektronische communicatie.
De inspanningen om te komen tot betere informatievoorziening op dit punt,
worden uiteraard geïntensiveerd. De heer Buijs vroeg of het kabinet wat
dat betreft ook de relatie tussen huisarts en specialist op het oog heeft.
Bij een betere informatievoorziening in de zorg, een betere communicatievoorziening
gaat het vooral om twee zaken. In de eerste plaats is dat het zodanig versnellen
en vereenvoudigen van de onderlinge communicatie tussen de hulpverleners dat
de continue zorgketen ook beter kan worden aangeboden aan patiënten en
dat hulpverleners, zoals mensen werkzaam in de thuiszorg, niet onnodig veel
tijd verliezen met allerlei ingewikkelde administratieve handelingen; dus
minder schrijfwerk en meer gebruik maken van de nieuwe mogelijkheden, zodat
men meer tijd heeft voor echte zorgverlening. Het tweede belangrijke doel
is dat de transparantie van wat er in de gezondheidszorg gebeurt groter wordt,
niet alleen voor Kamer en kabinet maar ook voor de bevolking. Er zijn nog
veel te veel dingen waarvan wij niet precies snappen hoe ze werken. Dat is
niet goed. Waar er collectief geld wordt uitgegeven, hebben wij recht op een
goede verantwoording van die middelen.De elektronische communicatie tussen huisartsen en specialisten is een
belangrijk onderdeel van het zogeheten elektronisch patiëntendossier.
Dat stimuleer ik op het ogenblik door het subsidiëren van een onderzoeksprogramma
van Zorgonderzoek Nederland. Ik meen dat medicatiebewaking bij uitstek op
deze manier kan plaatsvinden. Wij zullen daarover nog nader met elkaar komen
te spreken.Mevrouw Van Blerck en mevrouw Van Vliet hebben gevraagd welke voorstellen
het kabinet gaat doen inzake de U-bocht. In het kader van de gehele aanpak
is het de bedoeling dat in de toekomst een recept van een specialist, ook
wanneer dat in de polikliniek is voorgeschreven, alleen nog maar via de ziekenhuisapotheek
verwerkt kan worden waarna aflevering kan plaatsvinden. De desbetreffende
middelen zullen ook aan de ziekenhuisbudgetten worden toegevoegd. Er zitten
misschien nog meer haakjes en oogjes aan de U-bocht, maar ik denk dat dit
toch al een heel belangrijke maatregel zou zijn om die bocht af te grendelen.Mevrouw Van Blerck vroeg wat ik voornemens ben te doen met het COTG-voorstel
van 29 april. Het COTG heeft voorgesteld om administratievoorschriften op
te leggen aan zorgaanbieders. Overigens is het op zichzelf minder ingewikkeld
dan het misschien lijkt. Een ziekenhuisapotheker die recepten krijgt voor
patiënten die opgenomen zijn en recepten voor patiënten die niet
opgenomen zijn, kan het verschil in een oogopslag zien en kan er vervolgens
moeiteloos twee administraties voor voeren. Aangezien wij het nooit alleen
maar van de goede wil moeten laten afhangen, is het ook goed om het als zodanig
op te leggen.Bij brief van 3 december 1997 heb ik het COTG het initiatiefvoorstel van
wet van de heer Oudkerk doen toekomen, toen nog niet verrijkt met al die nota's
van wijziging. Daarbij heb ik het COTG verzocht de nodige voorbereidingen
te treffen voor relevante bekostigingsregels en administratievoorschriften,
zodat, wanneer het initiatiefvoorstel van kracht wordt, een en ander als zodanig
geregeld is. In het kader van wat ik de Kamer op schrift over de geneesmiddelen
toestuur, zal ik nog vertellen hoe het tijdpad precies zal
zijn.De heer Rouvoet heeft gevraagd waarom er twee verschillende ziekenhuisdefinities
zijn. De definitie in artikel 1 is ruimer. Daar vallen niet alleen de algemene
ziekenhuizen onder, maar ook de psychiatrische ziekenhuizen, verpleeghuizen
en zwakzinnigeninrichtingen. In artikel 13 wordt gesproken over de verplichting
tot het hebben van een ziekenhuisapotheek, en die wordt alleen gelegd bij
de algemene ziekenhuizen. In artikel 13 is dat dus "het ziekenhuis". Dat is
de achtergrond van die twee definities. Ik weet niet of de heer Rouvoet in
tweede termijn toch nog zijn ontevredenheid erover wil uitspreken, maar zo
zit het in elkaar.De heer Rouvoet vroeg ook aan mij hoe ik denk over een nieuw advies aan
de Raad van State. Ik weet niet of het staatsrechtelijk gebruikelijk is dat
het kabinet daar iets over zegt. Daarom wil ik het aan de indiener overlaten,
die daar overigens al iets over heeft gezegd. Het contraseign van het kabinet
is echter niet afhankelijk van de vraag of dit al dan niet nog een keer naar
de Raad van State is gegaan.Verder had de heer Rouvoet een vraag over de toestemming van de minister
bij de overeenkomst tussen een instelling en de toezichthoudend apotheker.
In het huidige artikel 13 dient in het geval van zo'n toezichthoudend apotheker
een overeenkomst te worden gesloten tussen de instelling en die apotheker.
Die moet door de minister worden goedgekeurd. Die bemoeienis van de minister
met deze overeenkomst is in het initiatiefwetsvoorstel komen te vervallen.
Ik kan daar heel goed mee leven. Dit soort overeenkomsten zal men natuurlijk
blijven sluiten, ook zonder een wettelijke verplichting. Door die toestemming
te schrappen, strepen wij heel veel administratieve rompslomp door. Die goedkeuring
was overigens eigenlijk een automatisme geworden. Dit is dan ook het juiste
moment om daar afscheid van te nemen.Ik wil mevrouw Arib gelukwensen met haar maidenspeech. Zij heeft volgens
mij meteen een record gebroken. Zij heeft namelijk heel weinig vragen aan
de initiatiefnemer gesteld en veel aan het kabinet, respectievelijk één
en zes. De heer Oudkerk zegt dat hij niet begrijpt hoe dat komt. Ik heb wel
een verklaring, maar ik vind het niet zo netjes om die hier uit te spreken.
Ik zal de vragen van mevrouw Arib zo goed mogelijk, maar ook zo compact mogelijk
beantwoorden. Die zullen namelijk voor een groot deel terugkomen bij onze
uitvoerige gedachtewisseling over de nieuwe aanpak van het geneesmiddelenbeleid.Mevrouw Arib heeft vragen gesteld over de contracten tussen verzekeraars
en stadsapothekers. Het is indertijd een keuze geweest om de zorgverzekeraars
wat meer speelruimte te geven bij het aangaan van contracten met aanbieders.
Ze kunnen contracten ook weigeren, uiteraard binnen de grenzen van de mededingingswetgeving.
Dat had natuurlijk tot doel om een zekere sanctie te hebben als de verzekeraar
vindt dat de kwaliteit van bepaalde aanbieders tekortschiet. Je weet echter
nooit hoe marktpartijen zich met dit soort regelgeving zullen gaan gedragen.
Ik moet tot mijn spijt zeggen dat de zaak-Hilversum mij niet bekend is. Ik
ben graag bereid om daar schriftelijke commentaar op te geven, als mevrouw
Arib zo vriendelijk wil zijn mij uit te leggen wat daar precies is gebeurd.Er is gesproken over het in neerwaartse zin aanpassen van de receptvergoeding
en de relatie met de kortingen en bonussen. Dat heeft ook betrekking op de
motie-Oudkerk/Van Vliet. Mevrouw Arib citeerde een bepaalde brief aan de Kamer.
Ik heb recent een tweede brief over de stand van zaken gestuurd en over het
empirisch onderzoek naar de hoogte van de kortingen en de bonussen. Het is
een beetje onbevredigende zaak, dat geef ik graag toe. Wij hebben eerst een
definitiestudie laten doen door Moret Ernst & Young naar wat in dit geval
onder kortingen en bonussen moeten worden verstaan, ook onder kortingen en
bonussen die echt te maken hebben met winst. Vervolgens komt er dan een feitelijk
onderzoek en dat kan eigenlijk alleen maar met de medewerking van de openbare
apothekers. Die moeten zoveel heil zien in het zuiveren van de blaam dat zij
te veel kortingen en bonussen achterover zouden slaan, dat zij daaraan mee
willen werken. Dat is niet zo makkelijk gelopen.Er is ook nog een andere route mogelijk voor zo'n onderzoek, maar ik wil
daar nu liever niet op ingaan, mevrouw de voorzitter, omdat deze kwestie in
het kabinet nog niet helemaal afgehandeld is. Ik wil graag beloven dat ik
daar bij de behandeling van mijn begroting en het JOZ nader op terugkom. Mevrouw
Arib zei wel erg makkelijk: "Dat moet je dan gewoon doen". Er zijn natuurlijk
allerlei juridische adviezen gevraagd en ontvangen over wat er zou gebeuren
wanneer je iets oplegt waartegen men in rechte terecht bezwaar kan maken.
Dat is een vervelende gang van zaken. Ik kom daar graag op terug, maar...De voorzitter:Misschien mag ik de minister even onderbreken om haar te helpen? Ik denk
ook dat een heleboel vragen die aan haar gesteld zijn, terugkomen bij de behandeling
van het JOZ en de begroting, en zeker bij het onderwerp dat we behandelen.
Er is niets op tegen om bepaalde dingen iets vaker te zeggen in de Kamer,
maar ik vind dat we langzamerhand wel erg ver weggaan van het initiatiefwetsvoorstel.
Dat is niet de schuld van de minister maar meer van de vragenstellers. Misschien
moet de minister bepaalde vragen niet beantwoorden en zeggen dat deze op een
later tijdstip nog maar eens gesteld moeten worden.Minister Borst-Eilers:Hartelijk dank voor deze welkome steun, mevrouw de voorzitter! Nog even
een korte opmerking over de dure geneesmiddelen, met name de hemostatica.
Mijn algemene opmerking is dat we mijns inziens een heilloze weg opgaan als
we voor alle dure geneesmiddelen aparte bedragen aan de ziekenhuisbudgetten
gaan toevoegen. Het ziekenhuis krijgt ook niet voor iedere nieuwe operatietechniek
of ieder nieuw instrument dat het ziekenhuis binnenkomt een extra budget.
Ziekenhuizen krijgen een budget dat wordt bijgesteld op grond van loon- en
prijsontwikkeling, demografische ontwikkelingen en ook nog, zeker in de komende
kabinetsperiode, op grond van de noodzaak van intensiveren en moderniseren.
Met dat budget moet men uitkomen. Men moet ook daar keuzes maken. Men kan
niet alle nieuwe dingen doen zonder zich af te vragen of er van alle oude
dingen die men doet, iets geschrapt kan worden.Wat de hemostatica betreft vind ik dat het wel om een reële zaak
gaat. Ik wil echter via de Wet bijzondere medische verrichtingen regelen dat
 de behandeling van hemofiliepatiënten ex artikel 13 aan
bepaalde centra wordt toegewezen. Deze krijgen daar dan een extra budget voor.
Dat houdt dan inderdaad ook die extreem dure stollingsmiddelen in. Voor de
rest verwijs ik dan graag naar onze nog komende debatten.Voorzitter! Mevrouw Kant sprak over 1,7 mld. overschrijding. Dat staat
wel als zodanig in het regeerakkoord, maar dat geldt ten opzichte van de oude
groeilijn van 1,3%. Er is de komende vier jaar een extra intensivering voor
de geneesmiddelen van 660 mln. Die mag je dan weer van die 1,7 mld. aftrekken.
Je houdt dan de feitelijk te verwachten overschrijding over. Hiervoor moeten
de maatregelen overigens sluitend dekking bieden. In het regeerakkoord wordt
uitgelegd hoe dat mogelijk zal zijn.Mevrouw Kant heeft aan mijn adres concreet een vraag gesteld over het
opleggen van de administratieplicht. Ik heb zojuist al het gezegd hoe dat
in het traject met het COTG gaat.Mevrouw de voorzitter! Ten slotte kom ik bij een vraag die ook de heer
Oudkerk aan mij stelde, namelijk over de WGBO. Er is ook door de KNMP gewezen
op de mogelijke inconsistentie ten aanzien van de apotheker en de geneeskundige
behandelingsovereenkomst. Ik ben het eens met degenen die zeggen dat het inconsequent
is als je de openbare apotheker uitsluit van de reikwijdte van de wet en de
ziekenhuisapotheken niet, terwijl zij zich met hetzelfde bezighouden en, na
de waarschijnlijke aanname van dit wetsvoorstel, nog meer met hetzelfde zullen
bezighouden, namelijk de extramurale farmacie. Ik zal dus op korte termijn
bekijken op welke manier wij dat in de WGBO moeten verwerken en dat ook aan
de Kamer doen toekomen.Ik heb ook de derde nota van wijziging gezien. Deze maakt het voor het
kabinet nog makkelijker om desgevraagd dat contraseign te verlenen.De voorzitter:Naar mij blijkt, is er behoefte aan een tweede termijn. De spreektijd
daarbij is ten hoogste eenderde van die in eerste termijn.De vergadering wordt enkele ogenblikken geschorst.Mevrouw Hermann (GroenLinks):Voorzitter! Graag wil ik de initiatiefnemer van het wetsvoorstel en de
minister dankzeggen voor hun heldere beantwoording. Ik wil nog een opmerking
maken en twee kleine vragen stellen.Het is nu herfst. Als ik de initiatiefnemer en de minister hoor, denk
ik: het wordt mistig. Wij weten de richting. Wij weten dat wij de goede richting
ingaan, maar wij kunnen niet goed zien wat er eigenlijk gaat gebeuren.Dan mijn vragen. De initiatiefnemer heeft op het gebied van de kostenbesparing
goede hoop uitgesproken, maar hij heeft geen getallen kunnen of durven noemen.
Zowel aan de initiatiefnemer als aan de minister vraag ik of ik er in het
licht van de antwoorden van uit mag gaan dat kostenbesparingen worden "teruggeploegd"
naar de zorgsector. Uit het regeerakkoord herinner ik mij dat het juist op
het onderdeel geneesmiddelen de vraag was of besparingen naar het werkveld
terug mochten gaan.Ik heb toch nog een vraag over het elektronisch berichtenverkeer als basis
voor een goede uitvoering van de extramurale zorg. Deze zal volgens mij veel
complexer worden. Mogen wij er ook van uitgaan dat ook dat aandacht blijft
houden en in de gewenste richting wordt geleid?De heer Buijs (CDA):Voorzitter! Ook ik zeg dank voor de antwoorden van de heer Oudkerk en
de minister. Ik constateer dat hun uitgangspunten niet veel verschillen van
de opvattingen van het CDA, namelijk: kwaliteit voorop, kosten op de tweede
plaats. In plaats van het woord "kosten" zou ik liever "doelmatigheid" gebruiken,
maar deze twee vertrekpunten dekken elkaar.Kwaliteit voorop geldt primair voor de zorg. Onze fractie blijft toch
grote aarzelingen houden over dit wetsvoorstel omdat naar onze mening aan
dit wetsvoorstel een goede medicatiebewaking vooraf dient te gaan. Zolang
er geen goed elektronisch berichtenverkeer is tussen degene die voorschrijft
en degene die aflevert, loopt de zorg naar mijn mening onnodig risico.Kwaliteit betekent ook kwaliteit van wetgeving. Aan de behandeling van
het wetsvoorstel zijn al een aantal nota's van wijziging voorafgegaan. Vandaag
worden weer twee nieuwe voorstellen gedaan. Deze zijn juridisch heel ingewikkeld
en wel zodanig dat ik mijn amendement moest aanpassen aan de laatste wijziging
op de wijziging van de heer Oudkerk. Sprekend over de kwaliteit van wetgeving,
heb ik dan ook mijn aarzeling. In hoeverre kan ik er nu op
vertrouwen dat de vandaag gekozen formulering, zoals die is verwoord in de
laatste bijdrage van de heer Oudkerk, correspondeert met alle andere artikelen
in de WOG? In heb daar mijn twijfels over. Ik zag het liever getoetst door
de Raad van State. Ik verzocht de heer Oudkerk aan te geven hoe hij over deze
suggestie denkt.Een ander argument dat in eerste termijn door mij werd genoemd, is dat
het op een en ander ver vooruitloopt. De minister heeft gezegd dat het best
mogelijk is dat dit wetsvoorstel vooruitlopend op het gesprek over de plannen-Koopmans
wordt ingevoerd. Ik plaats daar toch kanttekeningen bij. Volgens het plan-Koopmans
zullen de verzekeraars een forse vinger in de pap krijgen, veel meer dan tot
nu gebruikelijk is. Dat is naar mijn mening een veel grotere en drastischere
wijziging, zodanig dat dit wetsvoorstel wel eens achterhaald kon zijn.Voorzitter! In het kort zijn dit de bezwaren die de CDA-fractie tegen
dit wetsvoorstel blijft houden.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Voorzitter! Ik dank de initiatiefnemer en de minister voor hun over het
algemeen heldere antwoorden. Het werd vanmiddag nogmaals duidelijk dat wij
over de intentie niet van mening verschillen. Wat betreft de manier waarop
en het tijdstip moet ik zeggen dat het voor de heer Oudkerk beter was geweest
als hij zijn arm niet had gebroken. Dan was het wat logischer geweest. Dat
soort omstandigheden kunnen ook een rol spelen, maar dat doet niets af aan
het feit dat dit wetsvoorstel vandaag kan worden afgerond.Ik ben er nog niet van overtuigd dat de problemen rond de U-bocht zullen
worden weggewerkt, maar ik weet dat het wetsvoorstel daar niets aan toe of
af doet. Mijn zorg is dat wij met dit wetsvoorstel een soort Van Otterloo
binnenhalen. Toen kwam het ook allemaal anders uit dan wij hadden gedacht.
Als de heer Oudkerk mij kan verzekeren dat dit absoluut niet aan de orde is,
ben ik positief gestemd.De heer Buijs (CDA):U weet wat er daarna met de heer Van Otterloo is gebeurd?Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Ik heb het niet over de heer Van Otterloo, maar over de wet-Van Otterloo.De heer Buijs (CDA):Toen die wet was ingediend, was het kort daarna ook over met de heer Van
Otterloo, maar ik hoop dat de heer Oudkerk nog heel lang bij ons blijft.De voorzitter:Dit is een beetje heel ver buiten de orde.Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD):Toen de indiener zei dat zijn doelstelling bij dit wetsvoorstel was dat
geen van de betrokken partijen er beter van wordt, wilde ik al naar voren
lopen, maar de voorzitter keek alsof zij wilde zeggen dat ik dat maar in tweede
termijn moest doen. Ik ga ervan uit dat de bedoeling van geneesmiddelen sowieso
is dat je er beter wordt. Los daarvan is de opzet van de VVD bij het bredere
geheel waar dit een onderdeel van is, dat de patiënt keuzemogelijkheden
krijgt, dus niet langer is overgeleverd aan de monopoliepositie van één
aanbieder. Verder zijn wij voor behoud van kwaliteit en zien wij graag als
effect dat het goedkoper wordt. Mijn doelstellingen zijn in die zin wat breder
geschakeerd, maar misschien heb ik het niet helemaal goed gehoord.De heer Oudkerk zei: mevrouw Van Blerck luistert toch niet, maar mijn
opzet is om in deze periode een stelselwijziging door te voeren. Dat ben ik
van harte met hem eens. Als hij met voorstellen komt die de VVD-fractie aangenaam
voorkomen, ben ik te allen tijde bereid met hem mee te denken.Mevrouw Van Vliet (D66):Voorzitter! Allereerst dank ik de initiatiefnemer en de minister voor
de uitgebreide beantwoording. In mijn tweede termijn heb ik het puur politieke
deel even apart gezet. Ik ben het met de vorige sprekers eens dat er weliswaar
nuanceverschillen zijn die een aardige discussie opleveren, maar dat ons uitgangspunt
is: kostenbeheersing, kwaliteit en het doorbreken van monopolieposities, wat
uiteindelijk allemaal in het belang is van de patiënt of de cliënt.
Politiek gezien houd ik dus nog wel vragen, maar over het geheel kan ik zeggen
dat dit een goede aanvulling zal zijn op het doorbreken van al dit soort gegevens.Ik vind het jammer dat een deel van deze politieke discussie in het plenaire
debat bepaald is door allerlei technische vragen omdat de nota's van wijziging
laat binnenkwamen. Ik blijf van mening dat dat geen schoonheidsprijs verdient,
maar ik heb de indruk dat ook de indiener zelf daarvan overtuigd is.Over de derde nota van wijziging moet ik helaas een vraag stellen die
eventueel op een later tijdstip beantwoord kan worden. Ik heb al een opmerking
gemaakt over artikel 2b. Ik zal het niet helemaal oplezen, maar bij onderdeel
B valt mij op dat ineens is toegevoegd dat het af en toe toch mogelijk is
om een ziekenhuis ontheffing te geven en er geen apotheek te vestigen. Als
ik dat goed begrijp, betekent dit dat onze discussie in eerste termijn op
dit punt aan verandering onderhevig is: datgene waarvan de D66-fractie heeft
aangegeven dat zij daarover wenst te discussiëren, is in feite al mogelijk.
Ik krijg op dat punt graag een toelichting. Ik heb de indruk dat hiermee een
heel nieuw element wordt ingevoegd, maar de indiener moet zelf aangeven of
dat zo is.Concluderend, kan ik aangeven dat wij dit initiatief zullen steunen op
basis van het gegeven dat wij deze stappen voorwaarts moeten zetten. Daarbij
maak ik de kanttekening dat ik uitermate benieuwd ben naar de standpunten
die wij over een aantal maanden of over een halfjaar zullen hebben, ook ben
ik benieuwd of artikel 13 van de WOG in gewijzigde vorm niet volledig van
de agenda en uit onze wet- en regelgeving zal verdwijnen. Dat moeten wij afwachten
en die discussie zullen wij straks in brede zin voeren.Mevrouw Arib (PvdA):Mevrouw de voorzitter! Ik dank de initiatiefnemer en de minister voor
de antwoorden. Ik kan mij de zorg van collega's ten aanzien van de vele nota's
van wijziging voorstellen, maar ik ben met de initiatiefnemer van mening dat
deze wijzigingen er juist alleen maar voor gezorgd hebben dat er geen juridische
problemen zullen ontstaan. Daarom steunt mijn fractie dit wetsvoorstel.Ik ben ook blij met de uitspraak van de minister dat het wetsvoorstel
door de nota's van wijziging een verrijking is. Ook ben ik
blij met de toezegging dat artikel 15 van het Besluit op de uitoefening van
de artsenijbereidkunst zal worden geschrapt.Ik kan het niet nalaten om terug te komen op de opmerking van de minister,
dat ik een record heb gebroken door de initiatiefnemer één vraag
en het kabinet zes vragen te stellen. Ik kan mij voorstellen dat dit een beetje
vreemd lijkt, maar zij heeft gelukkig een verklaring gegeven. Mijn verklaring
is dat collega Oudkerk het wel alleen af kan en dat ik de kans om alvast vragen
te stellen, niet voorbij kon laten gaan.Mevrouw Kant (SP):Mevrouw de voorzitter! Ik ben nog niet overtuigd. Ik heb er, ook na de
discussie van vanmiddag, moeite mee om de effecten van het voorliggende in
te schatten. Eerlijk gezegd heb ik de indruk dat ook de indiener zelf daar
moeite mee heeft. Een van de door hem aangevoerde argumenten is dat monopolies
moeten worden doorbroken omdat monopolies niet acceptabel zijn. Dan denk ik
aan de principiële discussie: dat hangt er maar vanaf. Volgens mij is
een monopolie niet altijd verkeerd. Dat hangt af van de vraag wat je de monopolist
toestaat. Hoever laat je de monopolist zijn gang gaan? Als je voldoende controleert,
hoeft een monopolie geen probleem te zijn. Ook de overheid heeft op zich natuurlijk
een monopolie. Het is dus maar hoe je het bekijkt.Het moge duidelijk zijn dat wij kiezen voor meer controle en niet voor
meer markt. Toch zit, zoals de initiatiefnemer zojuist zelf heeft gezegd,
achter het voorstel een beetje het idee om de markt met de markt te bestrijden.
Hij zegt dat hij daarin gelooft, maar ik heb daar meer moeite mee. Toch wil
ik dit niet alleen zo principieel benaderen; ik wil het benaderen op de effecten
die het voorstel zal hebben. Ik heb al gezegd dat ik vind dat die effecten
heel moeilijk in te schatten zijn. De initiatiefnemer heeft mij niet echt
veel meer helderheid kunnen geven. Het effect op de kostenbeheersing is onduidelijk.
Een belangrijk positief punt is dat het aansluit op een praktijk die er al
is en die positief wordt ervaren door betrokkenen, maar zorg houd ik over
het bewaken van de kwaliteit.Wij hebben het vandaag gehad over de medicatiebewaking. Dat blijft voor
mij een belangrijk punt. Er zit volgens mij ook een contradictie in. In de
discussie kwam aan de orde dat partijen goed moeten samenwerken, maar het
voorstel leidt er juist toe dat er meer concurrentie komt. Volgens mij ontstaat
er dan een probleem. Er zit namelijk enige spanning tussen goed samenwerken
en meer concurrentie. Ik ben daar dus niet helemaal gerust op. Ik ben het
eens met de heer Buijs van het CDA, die heeft gezegd dat je de bewaking van
medicatie eigenlijk zou moeten garanderen alvorens je iets invoert.Tot slot wil ik nog reageren op een opmerking van de minister. Ik was
aangenaam verrast over haar reactie op de vraag van de heer Buijs of er meer
keuzen moeten komen in de zorg. Zij zei dat zij vindt dat alle essentiële
zorg zonder drempel behouden moet blijven in Nederland. Het zal niemand verbazen
dat ik vind dat er op dit moment al het een en ander aan de hand is waar wij
wat aan zouden moeten doen. Ik denk dat er nu al te veel drempels zijn in
de essentiële zorg en ik kijk met veel genoegen uit naar de discussies
die wij daarover zullen voeren.De heer Oudkerk (PvdA):Mevrouw de voorzitter! Ik kan niet verhelen dat ik blij verrast was dat
de minister er in haar beantwoording melding van maakte dat er nu vaart wordt
gezet achter het realiseren van de voorstellen van de interdepartementale
werkgroep geneesmiddelen in 1994: het verbod op het extramuraal afleveren
van ziekenhuisapothekers, het opheffen van het verbod op het hebben van een
apotheker in loondienst en het voeren van een eigen instelling door ziektekostenverzekeraars.
In die zin past het initiatiefwetsvoorstel goed in het beleid, omdat het in
feite niets anders is dan het eerste punt dat ik noemde. Ik was blij om te
horen dat het opheffen van het verbod op loondienst wellicht maar drie of
vier maanden gaat duren. Ik heb niet gevolgd hoelang het gaat duren voordat
een ziektekostenverzekeraar een eigen apotheek mag voeren. Er wordt nu wat
meer vaart gezet achter het implementeren van voorstellen die niet voor niets
zijn gedaan, namelijk om imperfecties in de markt aan te pakken.Ik zal kort de rij vragen van de collega's langslopen. Mevrouw Hermann
had het over mist. Bij mist kun je stil gaan staan, maar dat is levensgevaarlijk.
Als je toch ergens wilt komen, dan lijkt het mij handig om de mistlampen aan
te zetten, zowel voor als achter, en voorzichtig verder te rijden. Dat is
niet bedoeld als gemeenplaats, maar ik denk dat wij op dit dossier verder
moeten omdat stilstaan achteruitgaan is. Ik ga niet over de vraag of de eventuele
besparingen ten goede mogen komen aan de zorg; daar gaat het kabinet over.
Het is wel mijn bedoeling met het wetsvoorstel dat de inkoopvoordelen –
want daar gaat het bij kostenbeheersing om – die een ziekenhuisapotheker,
en dat geldt overigens ook voor de openbare apotheker, weet te bewerkstelligen
ten goede komen aan de patiënt. Dat kan in de vorm van premieverlaging
of in de vorm van wachtlijstvermindering, als het maar ten goede komt aan
de zorg. Wat dat betreft gaat het dus om het wegpersen van lucht die er in
de kolom zit.Dan kom ik op de vraag over het elektronisch berichtenverkeer. Dat blijft
de nodige aandacht vergen. Ik hoop dat het veld daar in samenspraak met de
verzekeraars en het ministerie heel snel handen en voeten aan wil geven, maar –
ik zeg het nogmaals – wij beginnen niet bij nul.Collega Buijs heeft gezegd dat de kwaliteit vooropstaat. Daarover verschillen
wij absoluut niet van mening. Ik denk dat kwaliteit ook is dat mensen die
in een verpleegtehuis zijn opgenomen nadat zij in een ziekenhuis hebben gelegen,
dezelfde consulterende specialist zien en soms zelfs dezelfde consulterende
apotheker. Herkenning is ook een vorm van kwaliteit. Ik denk dat het ook een
vorm van kwaliteit is dat mensen die in een ziekenhuis bij een specialist
op bezoek zijn geweest, het zalfje dat hun wordt voorgeschreven om de hoek,
dus binnen de muren van het ziekenhuis, kunnen ophalen. Wat de openingstijden
betreft merk ik op dat een ziekenhuisapotheek in principe 24 uur per dag open
is. Als het ooit zover zal komen, zullen ziekenhuizen hun geneesmiddelenvoorziening
anders moeten inrichten. Ook dat is een vorm van kwaliteitsverlening. Er is
geen verschil van mening tussen de heer Buijs en mij, dat
kwaliteit en medicatiebewaking in de meeste brede zin van het woord –
bescherming van de patiënt – voorop moeten staan. Toch draait de
heer Buijs het iets te ver om. Hij vindt dat het eerst allemaal in orde moet
zijn voordat met dit soort voorstellen moet worden begonnen. Wat mij betreft
moet het tegelijkertijd gebeuren. Stilstaan is misschien wel achteruitgaan.
Dat zou ik niet voor mijn rekening willen nemen.De heer Buijs (CDA):De situatie in de verpleegtehuizen en andere instellingen zal er door
het amendement op verbeteren. Dat laat onverlet dat de heer Oudkerk verdergaat
dan de bewaking op dit moment rechtvaardigt. Het amendement is bedoeld om
die kwaliteitsimpuls te geven, maar uitsluitend intramuraal daar waar het
in andere sectoren nog niet is geregeld.De heer Oudkerk (PvdA):De heer Buijs is wat somberder over het optimaal maken van de medicatiebewaking
dan ik. Hij sprak over een gevaarlijke situatie voor de patiënt. Ziekenhuisapothekers
zijn evenals openbare apothekers professionals die nooit de gezondheid van
de patiënt uit het oog zullen verliezen. Zij zijn qua beroep verantwoordelijk
voor de medicatiebewaking.De heer Buijs (CDA):Daarover bestaat geen enkel misverstand. Het gaat om de correspondentie
tussen degene die voorschrijft en degene die aflevert. Ik ga ervan uit dat
station A en station V over een goede kwaliteit beschikken. Door het niet
goed geregeld zijn van de communicatie kunnen fouten ontstaan.De heer Oudkerk (PvdA):Daarover verschillen wij van mening. Ik meen dat de situatie op dit moment
voor verbetering vatbaar is, maar ze is absoluut niet slecht. Het veld werkt
zeer hard aan de verbetering van de situatie. Los van dit initiatiefwetsvoorstel
is het wenselijk dat hieraan via farmacotherapeutisch transmuraal overleg
of allerlei andere vormen van overleg – dat is aan het veld en niet
aan de politiek – handen en voeten wordt gegeven zowel elektronisch
als niet-elektronisch.Mevrouw Hermann (GroenLinks):Ik heb wel eens het beeld van de mist gebruikt, maar ik heb daarbij gezegd:
wij gaan in de goede richting, maar wij hebben nog onzekerheden. Stilstaan
ligt niet zo in mijn aard.De heer Oudkerk (PvdA):Waarvan akte.Wat de nota's van wijziging betreft, heb ik in eerste termijn getracht
heel eerlijk toe te geven dat het proces van wetgeving iets anders is dan
wat Olav Palme met politiek bedoelt: wij willen iets en daarna is het geregeld.
Ik ben het met iedereen eens dat het zo zorgvuldig mogelijk moet gebeuren.
Het verdient niet de schoonheidsprijs om op de dag van de plenaire behandeling
nog een technische nota van wijziging in te dienen. Als ik aan de andere kant
had gezeten, had ik dat onmiddellijk gezegd. Voor mij is het de eerste keer.
Ik raad het overigens iedereen aan, maar dit terzijde. Ik begrijp nu beter
dat die brede wijziging van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening zo ontzettend
lang duurt. Je kunt wel iets willen, maar het moet ook nog goed geregeld worden.
Ik blijf erbij dat het amendement het schot laat zakken waar ik dat schot
juist wil. Ik voel mij ook nog gesterkt door de woorden van de minister, namelijk
dat de nota's van wijziging in ieder geval een verrijking zijn.Mevrouw Van Blerck vroeg of ik de zorgen over de U-bochtconstructie kan
wegnemen. Ik kan die niet helemaal wegnemen. Er zijn vele goede voorstellen
gedaan om te proberen die U-bochtconstructie tot het verleden te laten behoren.
Zo heeft de heer Van Dam in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde ook
gesproken over het oormerken van dure geneesmiddelen, specifieke intramurale
middelen uitsluiten van extramurale vergoedingen en bindende adviezen van
de formulariacommissies. Hij heeft ook gepleit voor beter overleg. Natuurlijk
is beter overleg altijd goed; de drie zaken die ik zojuist noemde, lijken
mij essentieel. Verder geloof ik in het vastleggen van geboden en verboden
in de uitkomsten van overleg. Ik ben blij met de woorden die de minister daarover
heeft gesproken. Ook afgezien van het onderhavige wetsvoorstel moet worden
geconstateerd dat U-bochtconstructies niet transparant zijn. Als gevolg daarvan
schaden ze uiteindelijk de patiënt. In de ene regio kan een dergelijke
constructie wél werken zodat een patiënt het desbetreffende geneesmiddel
krijgt, terwijl zo'n constructie in een andere regio kan ontbreken zodat maar
moet worden afgewacht of de patiënt het geneesmiddel krijgt. Ik vind
die situatie ongewenst. Ik zie het als een conditio sine qua non, een echte
voorwaarde, dat wij daar zo snel mogelijk van afkomen.Collega Arib heeft mij uitgedaagd om mijn ideale beeld van een regionale
geneesmiddelenvoorziening te schetsen. Voorzitter! Ik bedoel daarmee dat niet
dokters, apothekers en anderen, maar uitsluitend de patiënt er beter
van wordt. Als dat effect kan worden bereikt met behulp van een hogere kwaliteit,
een betere effectiviteit en een goedkopere wijze van aflevering, mag worden
geconcludeerd dat het in Nederland goed is geregeld.Voorzitter! Er is dus tóch naar mij geluisterd toen ik het over
de stelselwijziging had. Het valt weliswaar geheel buiten de behandeling van
het onderhavige wetsvoorstel, maar het lijkt mij een geweldige uitdaging om
VVD en PvdA een dergelijke stelselwijziging te laten doorvoeren. Ik ben zeer
benieuwd. Wie weet wat er allemaal nog kan groeien...Mevrouw Van Vliet heeft over een schoonheidsprijs gesproken. Voorzitter!
Die heb ik inderdaad niet verdiend; daar is terecht op gewezen. Voorts gaat
mevrouw Van Vliet nader in op artikel 2b en de ontheffing van de verplichting
betreffende de apotheek. Voor alle duidelijkheid lees ik een en ander even
voor, mede omdat de nota van wijziging pas vandaag is ingediend. "Onze minister",
zo staat er, "kan voor een bepaald ziekenhuis of voor bepaalde groepen van
ziekenhuizen, al dan niet onder het stellen van voorwaarden, ontheffing verlenen
van de in het tweede lid bedoelde verplichting tot het vestigen van een apotheek."
Voorzitter! De enige reden waarom dit is opgenomen, is dat er in de Haagse
en de Haarlemse situatie – wellicht geldt het ook elders maar van Den
Haag en Haarlem weet ik het zeker – samenwerkende ziekenhuizen zijn
die op grond van doelmatigheid de bereiding van zalfje X of pilletje Y overlaten
aan één centrale apotheek. Het is dus uitsluitend zo gedaan
om deze bestaande doelmatige praktijk te wettigen. Dat is absoluut niet mijn
bedoeling. Ik dacht dat ik dat in eerste termijn ook had gezegd.
Als je namelijk iedereen een vergunning of ontheffing zou geven, krijg je
ziekenhuizen als handelaars en meer onwenselijke zaken. Bovendien is er nog
de kwaliteitsbewaking waarover de minister in eerste termijn gesproken heeft;
de ziekenhuisapotheker, plus een apotheker die daar aanwezig moet zijn, worden
gewoon gehandhaafd. Het zou in het kader van doelmatigheid, waar dit wetsvoorstel
toch ook over gaat, toch heel vreemd zijn om bijvoorbeeld een situatie zoals
die in Den Haag is gegroeid en die goedkoper is omdat er in het kader van
de distributie minder kosten worden gemaakt, af te wijzen vanwege het feit
dat dit wetsvoorstel is aangenomen. Dit zou tegen mijn eigen wetsvoorstel
ingaan. Vandaar dat deze nota van wijziging er is gekomen.Mevrouw Van Vliet (D66):Voorzitter! Dat zou dus kunnen betekenen dat straks bijvoorbeeld Doetinchem
komt met de mededeling dat daar ook zo'n samenwerkingsverband is gesloten
dat doelmatiger en goedkoper werkt. Dan zou alsnog een dergelijke ontheffing
gegeven kunnen worden. Er staat hier natuurlijk niet bij dat dit alleen voor
Haarlem en Den Haag geldt.De heer Oudkerk (PvdA):Nee, vandaar dat erbij staat dat de minister dit kan doen onder het stellen
van voorwaarden. Die voorwaarden hebben te maken met kwaliteit en kostenbewaking.
Eerlijk gezegd kan ik mij niet voorstellen dat er nog meer van die situaties
groeien als dit wetsvoorstel wordt aangenomen en als ook andere initiatieven
doorgang zouden vinden, zoals het opheffen van het verbod op loondienst en
het hebben van een eigen instelling. Ik denk namelijk dat het veld, dus de
ziekenhuizen in de regio, uiteindelijk een voordeel moeten zien in het aangaan
van bepaalde samenwerkingsverbanden. Als dat voordeel er om een of andere
reden niet is, zullen zij het volgens mij nooit doen.Ik hoop mevrouw Kant toch te kunnen overtuigen. Zij zegt dat ik almaar
niet aangeef wat precies de effecten zijn van het wetsvoorstel. Zij wil keiharde
getallen. Wordt er 15 mln., 30 mln. of 50 mln. bespaard? Ik heb een tijd geleden,
bij het schrijven van de nota naar aanleiding van het verslag, het idee gehad
om alle voordelen die in sommige regio's zijn geboekt te kwantificeren en
te extrapoleren naar het landelijk niveau. Je komt dan vast op een bepaald
getal. Ik heb daar toch van afgezien, omdat ik bang ben dat zo'n getal een
eigen leven gaat leiden. Als het wetsvoorstel wordt aangenomen en een kostenbesparing
van 22 mln. wordt bereikt, terwijl ik 25 mln. heb gezegd, dan is het cijfer
niet gehaald, of nog erger. De aandacht zou ook helemaal naar de kostenbeheersing
zijn gegaan, terwijl het primaire doel van het wetsvoorstel is om monopolieposities,
die inderdaad niet altijd te verafschuwen zijn, maar in dit geval naar mijn
mening geen recht doen aan een doelmatige geneesmiddelenvoorziening, te breken.
Ik ben ervan overtuigd dat er een kostenbeheersing komt. Ik word daarin gesteund
door wat in regio's bereikt wordt. Maar al smeekt men erom, ik zie ervan af
om te kwantificeren, juist vanwege de zorgvuldigheid van het wetsvoorstel.
Ik wil niet de indruk wekken dat hiermee op 1,7 mld. 100 mln. wordt binnengehaald.Mevrouw Kant (SP):Het is heel verstandig dat u dat niet hebt gedaan, want dat had niet zoveel
waarde gehad. Het probleem is dat op het moment dat de regels op dit terrein
in Nederland veranderen, de farmaceutische industrie zich anders gaat gedragen.
De effecten zijn heel moeilijk te voorspellen. Dat is nu eenmaal een van de
dingen die inherent zijn aan de markt. Hoe gaat de markt hier nu weer op reageren?Ik wil u graag begrijpen. Ook ik wil dat het probleem wordt opgelost.
Ik begrijp echter niet zo goed waarom u denkt dat de markt in dit geval dit
marktprobleem kan oplossen. Ik zou liever van u voorstellen krijgen waarmee
de overheid dit marktprobleem gaat oplossen.De voorzitter:Maar dat hebt u al in twee termijnen uitgelegd.De heer Oudkerk (PvdA):Mevrouw Kant sprak ook over concurrentie en samenwerking. Dat hoeft geen
contradictie te zijn. Ik voer niet concurrentie in als een soort panacee,
waardoor het allemaal wel goed komt met de geneesmiddelenvoorziening in Nederland.
De prikkel tot concurrentie zal bevorderen dat de partijen uiteindelijk kunnen
kiezen. Ziekenhuizen en huisartsen, ziekenhuizen en apothekers, openbare apothekers
enz. kunnen gaan samenwerken, of zij vechten, in slecht Nederlands, elkaar
de tent uit. Mevrouw Kant wijst er terecht op dat de farmaceutische industrie
altijd weer zo slim is om iets anders te verzinnen. Uiteindelijk gaat het
erom dat degene die bij de fabrikant, op welke slimme manier dan ook, de goedkoopste
wijze weet te bewerkstelligen om het geneesmiddel aan de patiënt te distribueren,
de winnaar is. Als hij voldoet aan eensluidende, gelijkluidende kwaliteitsnormen,
hebben wij veel gewonnen, op het gebied van kwaliteit en vooral op het gebied
van kostenbeheersing.Voorzitter! Hoewel het niet de gewoonte is, wil ik aan het eind van deze
tweede termijn mijn medewerkster, Marieke Köbben, bedanken, omdat zij
zich, op z'n Amsterdams gezegd, het schompes heeft gewerkt aan dit wetsvoorstel.
Dat mag toch ook wel eens gezegd worden.De voorzitter:Dat lijkt mij wel.Minister Borst-Eilers:Mevrouw de voorzitter! Er zijn twee vragen aan mij gesteld door mevrouw
Hermann. Zij vroeg wat er gebeurt met de kostenbesparingen op het geneesmiddelendossier.
Mogen die worden besteed in de zorg? We moeten hier inderdaad onderscheid
maken – de heer Oudkerk zei ook al zoiets – tussen besparingen
op de uitgaven voor geneesmiddelen binnen het budget van een instelling en
binnen het budget dat de extramurale zorg heeft voor geneesmiddelen. Een instelling
kan die besparingen inzetten voor andere zaken; dat geld wordt niet afgeroomd.
Over het extramurale budget staat in het regeerakkoord dat de groei van het
budget moet blijven binnen de demografische groei plus de extra intensiveringsmiddelen.
Het zal nog een hele hijs zijn om daar binnen te blijven. Stel dat dit gebeurt –
laten we optimistisch zijn – dan staat er ook in het regeerakkoord dat
de eerste 200 mln. die op dat budget onderbesteed wordt, preferentieel naar
de ouderenzorg gaat. Ik zeg daar dan wel bij dat op dat moment nog moet blijken
dat de ouderenzorg geld nodig heeft, want ik vind dat de Kamer daar in overleg
met mij wel een afweging mag maken. Stel dat de ouderen dan
op rozen zitten en er ergens anders een drama is. Dan moeten wij erover kunnen
praten.De tweede vraag betreft het elektronisch berichtenverkeer. Ik zeg aandacht
daarvoor en stimulering in de gewenste richting graag toe.Ten slotte wil ik een opmerking maken naar aanleiding van datgene wat
de heer Oudkerk zei over de aanbevelingen van de IWG. Hij zei: het is weer
een aantal jaren geleden, maar nu gaat het toch allemaal gebeuren. Ik onderstreep
dat de IWG bij haar aanbevelingen heeft gezegd dat de drie maatregelen, namelijk
opheffing van het verbod extramuraal opleveren, verbod eigen instellingen
en verbod loondienst, pas effect kunnen hebben bij een verder aangescherpte
verzekeraarsbudgettering. Dat traject is toen direct ingezet en op 1 januari
a.s. zijn wij zover dat aan die voorwaarde voldaan is.De algemene beraadslaging wordt gesloten.De voorzitter:Ik stel voor, op een nader te bepalen tijdstip te stemmen.Daartoe wordt besloten.Sluiting 17.20 uur 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-tk-19971998-6386-6417.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl