Beleidsdebat over de toekomst van de AWBZ en het functioneren van de Wmo
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-08 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 2008-2009, pag. 46-65

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

16-10-2008

Eerste Kamer der Staten-Generaal

2008-2009

nr. 2, pagina 46-65

30-09-2008

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties in vergadering

Voortzetting van het beleidsdebat over de toekomst van de AWBZ en het functioneren van de WmoPagina 111-118
Voortzetting van de behandeling van het wetsvoorstel Regels strekkende tot het opleggen van een tijdelijk huisverbod aan personen van wie een ernstige dreiging van huiselijk geweld uitgaat (Wet tijdelijk huisverbod) (30657)Pagina 93-111
Beleidsdebat over de toekomst van de AWBZ en het functioneren van de WmoPagina 46-65
Behandeling van de wetsvoorstellen: - Wijziging van de Warenwet in verband met de opneming van de mogelijkheid om een last onder bestuursdwang op te leggen en enkele andere wijzigingen (31262); - Wijziging van de begrotingsstaten van het Ministerie van Justitie (VI) voor het jaar 2008 (wijziging samenhangende met de Voorjaarsnota) (31474 VI)Pagina 46-46
Behandeling van het wetsvoorstel Regels strekkende tot het opleggen van een tijdelijk huisverbod aan personen van wie een ernstige dreiging van huiselijk geweld uitgaat (Wet tijdelijk huisverbod) (30657)Pagina 65-77
Lijst van besluiten (dinsdag 30 september 2008)Pagina 118-118
Behandeling van drie adviezen van de voorzitter van de Tijdelijke Gemengde Commissie Subsidiariteitstoets: - van 25 sept. 2008 om een brief te sturen met mededeling dat beide Kamers geen bezwaren zien ten aanzien van de rechtsgrondslag, subsidiariteit en proportionaliteit van het richtlijnvoorstel betreffende verlaagde BTW-tarieven (31542, letter D (TK nr. 4)); - van 23 sept. 2008 betreffende de ontwerpverordening inzake het Statuut van de Europese Besloten Vennootschap (COM(2008)396) (31543, letter D (TK nr. 4)); - van 23 sept. 2008 inzake het richtlijnvoorstel betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg (COM(2008)414) (31545, letter D (TK nr. 4))Pagina 46-46
Presentie en opening (dinsdag 30 september 2008)Pagina 45-45
Voortzetting van het beleidsdebat over de toekomst van de AWBZ en het functioneren van de WmoPagina 77-93
Lijst van ingekomen stukken, met de door de Voorzitter ter zake gedane voorstellen (dinsdag 30 september 2008)Pagina 118-119
De herdenking naar aanleiding van het overlijden van het oud-lid de heer Willy LockefeerPagina 45-46

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 100 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Aan de orde is het beleidsdebat over de toekomst
van de AWBZ en het functioneren van de Wmo.De voorzitter:Ik heet de minister van harte welkom in dit huis en dat geldt al helemaal
voor de staatssecretaris die bij mijn weten vandaag voor het eerst het woord
mag voeren in deze Kamer. Ik wens haar voor het verdere verloop alle goeds
en succes toe.Mevrouw Dupuis (VVD):Mevrouw de voorzitter. Wij spreken vandaag over een complex van problemen
op het gebied van vooral de zorg, de care voor mensen met allerlei lichte,
matige en of ernstige klachten op somatisch dan wel psychisch gebied en afkomstig
uit alle leeftijdsklassen.Er zijn verschillende problemen. Sommige problemen zijn inherent aan het
complexe systeem dat gevormd wordt door de drie grote wetten die de gezondheidszorg
reguleren. Andere problemen worden bepaald door factoren als verschuiving
van ziekten en handicaps in de bevolking, verandering van de samenstelling
van de bevolking, veranderende opvattingen over de positie van de patiënt/cliënt,
de neiging van burgers om breed gebruik te maken naturavoorzieningen, et cetera.De grootste problemen van de drie wetten biedt de AWBZ: een wet die de
laatste tijd bijzonder veel debat heeft opgeleverd, ook aan de overzijde van
het Binnenhof. Het is goed dat wij daarover vandaag met de staatssecretaris
van gedachten kunnen wisselen. De VVD-fractie spreekt daarbij de wens uit
dat de regering goed zal luisteren en wat zal doen met de uitkomsten van dit
debat. Er is bij de AWBZ werk aan de winkel!Volgens de VVD-fractie zijn er diverse problemen. Om te beginnen is er
een systeemprobleem, namelijk een demarcatieprobleem, zowel op het niveau
van de taakstellingen als op het niveau van de financiering. Dit demarcatieprobleem
is aan de orde tussen elk van de drie grote wetten. Het maakt het toewijzen
en leveren van zorg vaak lastig omdat er basaal meer actoren zijn: de CIZ
en de Zorgkantoren en de ziektekostenverzekeraars voor de AWBZ, de gemeenten
voor de WMO en de ziektekostenverzekeraars voor de ZVW.Welke voorziening valt onder welke wet? Waar is dat logisch geregeld,
waar onlogisch en dus onnodig ingewikkeld? Ik noem alleen maar het voorbeeld
van het aanvragen van een ziekenhuisbed dat thuis nodig is. Het aantal telefoontjes
dat daarvoor na een juiste indicatiestelling gepleegd moet worden, slaat alles
aan redelijkheid.Er is ook een demarcatieprobleem in de organisatie en afrekening van voorzieningen
die gevraagd en geleverd worden. Bijvoorbeeld is er de kwestie van de grens
tussen thuiszorg (care, die medisch is geïndiceerd), zorg voor het reilen
en zeilen van een huishouden (welzijnszorg, ondersteuning van eenzame bejaarden,
et cetera) en verpleegkundige zorg. Het ene stuk komt via de thuiszorg en
uit de AWBZ en een ander stuk uit de Wmo. Dit laatste stuk is niet medisch
geïndiceerd en volgens velen gebeurt dit in de praktijk uit de losse
pols. Er zijn hier zeer ernstige problemen met de indicatie door de gemeenten.
Overigens is volgens de VVD-fractie het grootste probleem dat
niemand doorzettingsmacht heeft bij zo'n grensconflict. Hoe zit dat precies?
Wat denkt de staatssecretaris daaraan te doen? Erkent zij het probleem?Een van de door diverse overheidsorganen aanbevolen opties om de AWBZ
in stand en betaalbaar te houden is een veel strengere indicatiestelling en
een strenger indicatiebeleid voor het gebruik van AWBZ-voorzienin­gen.
Daarover is in de diverse plannen rond de herziening van de AWBZ vrijwel consensus.
Ook onze fractie denkt in die richting. In de AWBZ moet het ook volgens ons
uitsluitend gaan om zware en onomkeerbare gezondheidsrisico's die langdurige
zorg vergen, zoals ernstige geestelijke en lichamelijke handicaps, ernstige
psychiatrische en psychogeriatrische aandoeningen. En niets meer dan dat.
Jongeren met gedragsproblemen behoren geen persoonsgebonden budget uit de
AWBZ te krijgen. Het moet gaan om ernstige ziekte, en niet om ADHD en andere
ongemakkelijke gedragsproblemen.Heldere, objectieve criteria zijn nodig voor gebruik van de AWBZ, zodat
de nu bestaande willekeur, bijvoorbeeld bij verstrekking van het pgb, niet
mogelijk is. Herstelgerichte zorg hoort niet in de AWBZ, zegt de SER terecht.
Sociale zorg moet overgeheveld worden naar de Wmo en dat gebeurt ook. Onderdelen
van de AWBZ-voorzieningen kunnen naar de ZVW, waar immers de ziektekostenverzekeraars
beter in staat zijn om de vinger aan de pols te houden en te zorgen voor gepast
gebruik van de voorzieningen. Nu al regelt de ziektekostenverzekeraar het
ziekenhuisbed voor thuis, de rollator en vele andere zaken. Hoewel hier nog
veel te winnen is aan meer doelmatig gebruik van de middelen, is de AWBZ-context
waarschijnlijk de minst geschikte daartoe.Al jaren pleit de VVD voor het scheiden van woon- en zorgbudgetten, zoals
ook in de Tweede Kamer is gebeurd. Zoals bekend worden deze in de verpleeg-
en verzorgingshuizen niet onderscheiden. Dit heeft grote nivellerende effecten.
Dat vinden wij onaanvaardbaar. Ook de RVZ wil delen van de AWBZ naar de Wmo
respectievelijk de ZVW overhevelen. Wat is de mening van de staatssecretaris
hierover? Wij kennen haar mening over de functie begeleiding, maar hoe ziet
zij een verdere afbakening van ABWZ-functies voor zich?Voorts is er een financieringsprobleem. Het gebruik van de AWBZ blijkt
in praktijk zeer moeilijk te limiteren en daardoor functioneert de financiering
als een openeinderegeling. De indicatiestellingen vinden plaats door het CIZ,
de daarbij passende betalingen worden gedaan door de zorgkantoren. Dit zijn
massieve, bureaucratische instellingen die veel mankracht eisen en die steeds
weer blijk geven van een tekort aan kennis en organisatie om hun taken goed
uit te voeren; men kan ook zeggen om het veel te ingewikkeld geworden systeem
in stand te houden. De uitvoering op zichzelf is al kostbaar. Bovendien zijn
de grenzen van AWBZ-zorg verwaterd. Door genoemde factoren zoals veranderde
samenstelling van bevolking en verandering van ziektepatronen neemt het gebruik
voortdurend toe, waaronder oneigenlijk gebruik. Het grootste probleem betreft
hier de functie begeleiding, waarvan het gebruik aanzienlijk uit de hand is
gelopen dankzij boterzachte indicatiestellingen.Bij de financiering speelt ook nog de kwestie van de verdeling van de
kosten over de bevolking. Deze heeft enerzijds te maken met de berekening
van de premiehoogte per individu, anderzijds met de hoogte van eigen bijdragen.
Het gaat dus over de solidariteit van de burgers ten opzichte van elkaar.
Wie betaalt wat bij, wie krijgt alle voorzieningen zonder eigen bijdragen
en welke consequenties zijn er dan voor het niveau van de zorg? Of krijgt
iedereen hetzelfde aan zorg, ongeacht grote verschillen in premiebetalingen
en betalingen van eigen bijdragen? Wat vindt de staatssecretaris daarvan?De vraag is uiteraard waarom de AWBZ zo kon uitdijen. Er is naar de mening
van de VVD-fractie een probleem aan de kant van de hulpverleners die vaak
behept zijn met een onstuitbare neiging om al het leed van mensen tot zorg
van de overheid te maken. Hoe kunnen anders de indicatiestellingen zozeer
zijn uitgebreid? Kan de staatssecretaris die vraag beantwoorden? Dit is volgens
mijn partij een in Nederland endemisch probleem: de houding van indicatiestellers
en zorgverleners, vaak dezelfde groep.Aan de andere kant is er een fors probleem bij de hulpvragers. Het systeem
functioneert zo dat voor velen geldt dat zij op geen enkele wijze worden gemotiveerd
tot gepast gebruik van de vele AWBZ-voorzieningen. Velen betalen geen eigen
bijdragen en maken gebruik van allerlei naturavoorzieningen, zonder zich van
de kosten iets te hoeven aantrekken. Bovendien, en dat is echt verwijtbaar,
is er de grote fraudegevoeligheid van het gebruik van delen van de AWBZ. Een
systeem waarbij alle burgers verplicht worden tot aanzienlijk premiebetalingen,
moet fraudebestendig zijn. De burger moet erop kunnen vertrouwen dat uit algemene
middelen betaalde, dure voorzieningen ongevoelig zijn voor misbruik. Zo hebben
diverse werknemers bij zorgkantoren mij erop gewezen, dat soms tienduizenden
euro's naar een gezin gaan, waarin een ernstig gehandicapt kind is, dat dus
veel, uiteraard dure, professionele verpleegkundige zorg nodig heeft. Er wordt
echter niet gecontroleerd of die verpleegkundige zorg ook daadwerkelijk plaats
vindt, en zo gebeurt het met regelmaat dat hele families prima leven van het
budget voor hun ernstig zieke kind, terwijl dat kind niet de zorg krijgt die
nodig is. Als de overheid een familie € 80.000 uitkeert –
dit is een authentiek geval – voor professionele verpleegkundige zorg
voor een zwaar gehandicapt kind, moet er wel zeer streng gecontroleerd worden.
Hier faalt het systeem. Kent de staatssecretaris deze casuïstiek en wat
gaat zij eraan doen? Het pgb, onderdeel van de AWBZ, blijft overigens terecht
bestaan.Een andere vorm van misbruik is dat sommige lieden huizen opkopen, die
openstellen voor jongeren met gedragsproblemen en vervolgens het pgb van die
jongeren in hun zak steken. Hoe is dit mogelijk? Kent de staatssecretaris
deze verhalen?Dit alles toont volgens ons aan dat er bij de indicatie­stellingen
voor het pgb een excessieve verruiming is opgetreden. De staatssecretaris
noemt in haar brief van 16 september jongstleden daarvan zelf enkele
voorbeelden. Het gaat in deze brief om de moeilijk af te grenzen functie begeleiding.
Zo blijkt, ik citeer: "steeds meer begeleiding te worden ingezet bij
jongeren met psychiatrische problematiek, vaak in de vorm van een pgb. Met
zo'n pgb wordt individuele begeleiding ingekocht om de jongere bijvoorbeeld
naar de voetbalvereniging te begeleiden en erop toe te zien dat alles daar
ter plekke naar wens verloopt."Dit is toch geen indicatie om kostbare middelen aan te besteden? Hoe heeft
het zo ver kunnen komen? De staatssecretaris noemt het voorbeeld zelf. De
VVD-fractie hoopt dat zij het hierbij niet laat, maar door de
nieuwe indicatiestellingen voor begeleiding echt erop toeziet dat zulke zaken
niet meer voorkomen. Hoe wil zij dat trouwens doen? Alleen een lijstje maken
lijkt ons onvoldoende. Wie garandeert dat niet opnieuw cadeautjes worden uitgedeeld
op volstrekt onvoldoende basis? Ik lees haar lijstje op bladzijde 7 van de
brief, en ik houd mijn hart vast. Hoe moeten lichte, matige en zware beperkingen
worden afgegrensd? Hier moet echt heel veel gebeuren. Nu de staatssecretaris
zich kennelijk eindelijk realiseert wat er aan de hand is, overigens onder
dwang van moties daartoe uit de Tweede Kamer, is er wellicht zicht op enige
verbetering. Het is wel te laat en een opnieuw afglijden is verre van onmogelijk.De zorgzwaartepakketten zijn in onze visie een schijnoplossing. Het kost
ongelooflijk veel moeite om die vast te stellen. Ook staan zij onder het gesternte
van mislukking, omdat essentiële taken bij de zorg niet eens op de lijsten
voorkomen. Ik noem de soms veel tijd vergende omgang met de familie, die niet
eens wordt genoemd.De premie- en fiscale last is groot voor alle Nederlanders. De VVD-fractie
is van mening dat verhoging van de AWBZ-premie niet wenselijk is.De heer Putters (PvdA):Ik hoor mevrouw Dupuis veel zeggen over alle afbakeningen, over het financiële
aspect daarvan en over misbruik. Op het gevaar af dat ik vooruitloop op wat
zij verder gaat vertellen, vraag ik of de VVD-fractie ook een visie heeft
hoe je aan de integrale hulpvraag van de mensen tegemoet kunt komen. Zij gaat
daaraan wel een beetje voorbij. Ik ben redelijk gecharmeerd van een aantal
onderdelen van de VVD-nota hierover. Daarover hoor ik haar nu niets zeggen.Mevrouw Dupuis (VVD):Wij staan in principe achter wat de VVD-fractie in de Tweede Kamer heeft
gezegd. Ik heb nu de nadruk gelegd op een aantal andere punten, maar ik kom
nog enigszins op dit punt terug.De premie- en fiscale last is voor alle Nederlanders groot. De VVD-fracties
van Eerste en Tweede Kamer willen geen verhoging van de AWBZ-premie. Wel valt
te overwegen om de eigen bijdragen breder te maken, zoals door velen wordt
gesuggereerd. Overigens moet dan wel worden voorkomen dat het weer de middengroepen
zijn die hierbij het zwaarst worden getroffen. Eigen bijdragen moeten naar
onze mening fiscaal verrekend kunnen worden. Dit is echter juist in de laatste
jaren buitengewoon lastig geworden, doordat de drempel van de fiscale aftrek
van bijzondere ziektekosten niet meer beperkt is en de aftrek binnenkort zelfs
zal verdwijnen. Dit betekent dat alleen de laagste inkomens, die geen eigen
bijdragen betalen, en de allerhoogste inkomens van al deze voorzieningen comfortabel
gebruik kunnen maken. Dit vinden wij een ernstige weeffout in de Nederlandse
samenleving. De VVD-fractie vraagt de regering met nadruk te onderzoeken wat
het verdwijnen van de aftrek van bijzondere ziektekosten zal betekenen voor
de eigen bijdragen in het kader van de AWBZ, zowel wat betreft de naturaverrichtingen
als het pgb.Weet de staatssecretaris dat een weduwe van 90 jaar met een pensioen van
in totaal € 1900 – dit is niet eens een laag pensioen – € 1800
eigen bijdrage moet betalen voor verblijf in een verpleeghuis? Zij heeft dan
nog maar € 100 over voor alle overige uitgaven, waaronder de ziektekostenverzekering.
Hoe is dit mogelijk? Wie bedenkt dit? Dit is toch niet fair? Gaarne een reactie.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Ik vind dit voorbeeld een beetje mal, maar misschien begrijp ik het niet
goed. Hier staat een pensioen van in totaal € 1900. Bedoelt mevrouw
Dupuis daarmee AOW plus pensioen, of valt de AOW hierbuiten?Mevrouw Dupuis (VVD):In totaal.De heer Klein Breteler (CDA):Met dank aan mevrouw Slagter-Roukema, maar dan is de berekening van mevrouw
Dupuis niet juist. Als het inclusief AOW is, is de regeling dat er altijd
een zakgeld vrij besteedbaar overblijft. De eigen bijdrage die men betaalt,
kan nooit zo zijn dat het zakgeld, dat is ongeveer € 150 tot € 200,
ter discussie staat.Mevrouw Dupuis (VVD):Hier is het € 100.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Ik kan hier een opmerking aan toevoegen. Het kan natuurlijk dat wij hier
stuiten op het onvermogen van het CAK om dit soort zaken goed te regelen.
Dit is iets waarover de Ombudsman onlangs heeft gepubliceerd. Ik denk dat
wij dit als vraag naar de staatssecretaris moeten meenemen.Mevrouw Dupuis (VVD):Dat zou heel goed zijn. Het is mij op deze manier verteld. Zo is het een
onaanvaardbare eigen bijdrage.Voorts is de VVD-fractie van mening dat tegenover aanzienlijke eigen bijdragen
ook meer luxe en of comfort mag staan. Dit zal lang niet iedereen in dit huis
met mij eens zijn. Gezondheidszorg is er niet om nog eens extra te gaan nivelleren,
naast alle nivellering die onze samenleving kent. Hoe denkt de staatssecretaris
hierover?Mijn derde probleemcomplex is het volgende. Er is een sociaal-politiek
of ook wel ethisch probleem met betrekking tot de emancipatie van de patiënt
of cliënt. Welke keuzevrijheid zouden wij de mensen het liefst bieden?
Ruimte voor de patiënt zit overigens al in het systeem. Wat volgens de
VVD-fractie moet veranderen, is de attitude ten opzichte van patiënten,
vooral van degenen die zijn opgenomen in instellingen. Hier valt nog heel
wat te doen, los van de kosten, op organisatorisch en bestuurlijk niveau.
De patiënt heeft nu al de mogelijkheid om de ene of de andere instelling
te kiezen; daarvoor is geen andere wet nodig. Voor hoe in zo'n huis de patiënt
wordt bejegend, hoe zijn eigen kamer er uitziet, hoe de gemeenschappelijke
woonkamer is ingericht en welke tv-programma's aanstaan, is al helemaal geen
wet of wetswijziging nodig. Ik benadruk dat het vaak niet de verzorgenden
zijn door wie de bejegening van de patiënt te kort komt. Nogmaals, vaker
is het een kwestie van slecht bestuur, oogkleppendenken bij de hogere staf
en een ernstig gebrek aan fantasie. Waarom kan het ene verpleeghuis geweldige
zorg bieden en het andere helemaal niet? Nogmaals, onze fractie is het uiteraard
eens met het streven om de patiënt of cliënt meer keuzevrijheid
te bieden. Wij zien dit niet zozeer als een opdracht die samenhangt met de
herstructurering van de AWBZ als wel met een algemene, brede attitudeverandering
ten opzichte van de medemens met ernstige beperkingen en diens familie. Ten slotte kom ik bij het vierde probleemcomplex, het pgb, waarover ik
al het een en ander heb gezegd. Wij vinden het pgb een belangrijke voorziening
ter vergroting van de keuzevrijheid voor de patiënt. Wij willen die heel
graag handhaven. Hierover heb ik nog een aantal opmerkingen en vragen.Het instellen van het pgb is indertijd een briljante move geweest van
Erica Terpstra, die mede op instigatie van onze collega in dit huis, Sieneke
ten Horn, die indertijd directeur was van een zorginstelling, met het plan
kwam om de kosten die een patiënt maakt voor opname in een inrichting,
desgewenst aan hem uit te keren. Zodoende kan de patiënt al of niet particuliere
thuiszorg organiseren, of eventueel zelfs partner en familie betalen voor
geleverde zorg. Het pgb staat echter onder druk. Het is te duur en de uitvoering
laat zeer te wensen over. Er zijn problemen met de indicatie en de eigen bijdrage.
Er is sprake van ongelijke behandeling van dezelfde situaties. Het systeem
lijdt aan een zekere willekeur omdat verschillend wordt gehandeld per CIZ
en zorgkantoor. Het systeem is bovendien zeer fraudegevoelig. Zo is het niet
moeilijk verrichtingen vergoed te krijgen die niet plaatsvinden.Dit neemt niet weg dat de VVD-fractie het pgb op zichzelf een uitstekende
zaak vindt, maar dan wel zo uitgevoerd dat het ook werkelijk vrijere keuzes
creëert voor de patiënt. Zo vragen wij de staatssecretaris hoe het
mogelijk is dat in hetzelfde jaar, 2007, de ene patiënt een pgb krijgt
voor 24-uurszorg van € 10.000 per maand en een andere, qua inkomen
en ziektelast geheel vergelijkbare patiënt nog niet een derde daarvan.
Hoe kan dat? Ook willen wij graag weten of, als er eenmaal een indicatie is
voor langdurig verblijf in een instelling – ik heb het nu over de psychogeriatrie –
het niet eenvoudiger zou zijn om een vast bedrag, namelijk de kosten per persoon
per dag, uit te keren aan degene die liever thuisblijft en graag zelf de zorg
inkoopt. Overigens weet ik niet precies welke prijs nu wordt betaald voor
bijvoorbeeld opname in een psychogeriatrische afdeling van een verpleeghuis,
maar het zal toch snel rond € 60.000 per jaar zijn. Er zitten mensen
hier die dat vast precies weten. Kan dat bedrag niet gewoon standaard worden
uitgekeerd aan degenen die een indicatie hebben voor een instelling en die
liever thuis verzorgd worden? Het is dan aan de familie om de zorg te organiseren.
Dan zijn wij meteen af van de enorme verschillen in toedeling bij het pgb.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Ik vind dat uw verhaal een beetje in een kringetje ronddraait. U zegt
nu: keer maar een vast bedrag uit en dan kan de familie de zorg organiseren.
Maar eerder zei u dat een hele familie prima kon leven van het budget voor
een ernstig ziek kind. Aan de ene kant vindt u het verwerpelijk, maar aan
de andere kant wilt u het toch graag weer invoeren.Mevrouw Dupuis (VVD):Ik heb gezegd dat het gaat om de psychogeriatrische zorg. Je kunt dementen
niet zonder heel veel zorg thuis verplegen. Dat is gewoon onmogelijk.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Jawel, maar ernstig zieke kinderen kunnen allerlei ernstige aangeboren
afwijkingen hebben die qua zorgzwaarte heel goed te vergelijken zijn met dementerende
ouderen.Mevrouw Dupuis (VVD):Daar is volgens de zorgkantoren zelf de kwestie van fraude aan de orde.
Dat schijnt bij de andere groep waarover ik het nu heb, de psychogeriatrie,
veel minder het geval te zijn. Dus ik blijf bij dit voorstel, juist om de
redenen die ik heb genoemd.Overigens roepen velen dat ouderen de kosten van het pgb zo doen stijgen,
maar het zijn juist de jongeren die op vage gronden grote sommen geld ontvangen,
bij twijfelachtige noodzaak.Hoe gaat de staatssecretaris het pgb herstructureren? Hoe houdt zij toezicht
op zorgkantoren? De ervaringen daarmee stemmen niet steeds tot optimisme.
Zo ken ik de situatie dat iemand steeds opnieuw aanmaningen krijgt om verantwoording
af te leggen over een pgb dat niet is uitgekeerd, omdat de patiënt allang
was overleden. Zo gemakkelijk te voorkomen, maar kennelijk is dat te moeilijk.Het systeem moet meer helder, transparant en professioneel worden. Als
het gaat om echt grote pgb's, pleiten wij voor een volledige en zuivere indicatie,
te verkrijgen bijvoorbeeld door observatie van een patiënt, of het nu
een jongere of een oudere is, in een instelling waarin hij of zij voor dat
doel tijdelijk wordt opgenomen. Of het nu om gedragsgestoorde jongeren of
demente ouderen gaat, er mag geen willekeur en slordigheid in de indicaties
zitten.Al met al heeft de VVD-fractie veel kritiek en veel vragen aan de staatssecretaris.
Wij kijken met belangstelling uit naar haar antwoord en spreken nogmaals de
wens uit dat de staatssecretaris met onze voorstellen aan de slag gaat.De heer Putters (PvdA):Hoe kijkt de fractie van de VVD in dat opzicht aan tegen de stapsgewijze
verandering van de AWBZ die het kabinet heeft ingezet? Vindt u dat een goede
basis om te werken aan al die kritiekpunten die u naar voren brengt en voor
het laten bestaan van een romp-AWBZ?Mevrouw Dupuis (VVD):Dat is wat ons betreft akkoord onder de voorwaarden die wij hebben genoemd:
een veel helderdere indicatie en een veel betere afgrenzing met de Wmo, waarover
ik het vanwege de tijd verder niet heb gehad. Een voorwaarde is ook dat de
eigen bijdrage, die wat ons betreft groter mag zijn, een fiscale verrekening
kent. Onze dringende wens is dat de regering gaat uitzoeken of dat niet een
heel mooie manier is om de AWBZ betaalbaar te houden zonder dat de mensen
die echt niets kunnen betalen daardoor in moeilijkheden komen. Dat is het
laatste wat de VVD-fractie zou willen. Wij willen wel dat veel beter wordt
gekeken of de middengroepen, die in onze visie eigenlijk bij alles in de Nederlandse
systemen het zwaarst getroffen worden, meer kunnen worden gespaard. Dat is
echt een zeer uitgesproken en dringende wens. Bij mijn weten is die niet door
de VVD-fractie in de Tweede Kamer aan de orde gesteld, maar ik ben ervan overtuigd
dat zij het daarmee eens zal zijn.De heer Klein Breteler (CDA):Voorzitter. "Niemand wordt oud door een aantal jaren te leven. Oud
wordt men door zijn idealen in de steek te laten. Met de jaren rimpelt de
huid. Met het verzaken van een ideaal, rimpelt de ziel. Gij zijt net zo jong
als uw geloof is en net zo oud als uw twijfel is. Jong zijt ge,
zolang uw hart nog de tekens verstaat van schoonheid." Aldus een ingekort
citaat van generaal MacArthur, eens uitgesproken bij de beëdiging van
jonge officieren. Het geeft mijns inziens treffend aan dat de derde levensfase
van een mens net zo waardevol is als de eerste en tweede en dat men dus volwaardig
moet kunnen deelnemen aan onze samenleving. Gezien het feit dat thans 13%
van onze bevolking boven de 65 jaar is en in 2024 meer dan 25% is dat
een mooi perspectief, maar ook een uitdaging aan de samenleving. Vergrijzing
is meer dan alleen een kostenprobleem. Het is derhalve passend om aan deze
ontwikkeling ruim aandacht te geven in het debat van deze Kamer.Er is ook een ander citaat en nog wel van een oud-senator van deze Kamer,
te weten Hannie van Leeuwen, die al in de jaren zeventig van de vorige eeuw
de uitspraak deed: "De mate van beschaving van een land is mede af te
meten aan de wijze waarop men met ouderen omgaat." In die tijd een uitspraak
niet zonder reden. Immers, in de vorige eeuw tot na de naoorlogse periode
was er ter zake nauwelijks overheidsbeleid. Vanaf de invoering van de AOW
in de toenmalige jaren vijftig is er een toenemende overheidsbetrokkenheid
ontwikkeld met een volgende markante stap in 1968: de invoering van de Algemene
Wet Bijzondere Ziektekosten, de AWBZ. In die tijd was de positie van ouderen
die op zorg waren aangewezen, met uitzonderingen, vaak schrijnend en kwetsbaar.
Zogenaamde particuliere rusthuizen, voorzieningen geëxploiteerd door
kerkelijke en soms gemeentelijke organisaties, boden enig soelaas. Doch er
bestonden geen wettelijke aanspraken van ouderen op adequate zorg. Daarnaast
ontbrak het vaak aan kennis en visie op ouderenzorg.De AWBZ moest hieraan een eind maken. De AWBZ, bedoeld als volksverzekering,
gaf primair ouderen en gehandicapten wettelijke aanspraken op zorg. De AWBZ
was ook bedoeld als een vangnet voor echt onverzekerbare risico's voor elke
Nederlander, ongeacht leeftijd. In de hierop volgende jaren zeventig is niet
alleen het zorgaanbod door oprichting van AWBZ-erkende verpleeghuizen sterk
toegenomen, maar zijn ook de contouren ontstaan van een modern ouderenbeleid,
gebaseerd op medische, sociologische en wetenschappelijke inzichten. Dit geldt
ook voor de gehandicaptenzorg en delen van de psychiatrie. De kosten waren
in die tijd relatief laag; de AWBZ-premie was 1,8%.Hoe kijken wij er nu, veertig jaar later tegenaan? Als je alleen zou afgaan
op berichten in de media, vooral in de komkommertijd, ook deze zomer, ontstaat
een onterecht negatief beeld. Natuurlijk, zorg is bovenal mensenwerk, dus
er gaat altijd wel wat fout. Daar moeten wij wel van leren. Maar ik heb er
al eerder in deze Kamer op gewezen: onafhankelijke internationale onderzoeken
en publicaties plaatsen ons systeem van gehandicapten-, thuis- en ouderenzorg
met die van de Scandinavische landen in de top van de Europese, laat staan
mondiale ranglijsten.Overigens is dat geen gegeven om genoegzaam achterover te leunen. Immers,
ons systeem kraakt hier en daar in de voegen en zal bij ongewijzigd beleid
niet toekomstbestendig zijn. Dat is niet alleen een conclusie van onze fractie,
maar inmiddels in ons land in uitvoerige rapporten en publicaties beschreven.
In dit kader kan alleen al worden verwezen naar het recente SER-rapport en
het rapport van de Raad voor de Volksgezondheid. Niettemin heeft mijn fractie
toch ter zake een paar opmerkingen.Wie voelt zich in dit land nog eigenaar van de AWBZ? Tot de zogenaamde
Oort-operatie zag elke Nederlander maandelijks op zijn loonstrook wat hij
of zij betaalde voor de AWBZ; hierna niet meer, omdat de premie schuilgaat
in het tarief van de eerste belastingschijf. Maar de premie is wel in veertig
jaar van 1,8% naar 13% gestegen. Dit betekent dat men gemiddeld € 4000
op jaarbasis aan AWBZ-premie betaalt. Hoe hoog zou de premie doorstijgen bij
ongewijzigd beleid in het perspectief van eerdergenoemde vergrijzing en met
name de dubbele vergrijzing? Dan komt zonder twijfel de noodzakelijke solidariteit,
die een fundament is van de regeling, onder grote druk te staan, met name
tussen de jongere en oudere generaties. Natuurlijk hebben wij met zijn allen
de afgelopen decennia hieraan meegewerkt. De AWBZ is thans veel meer geworden
dan een vangnet. Er zijn voorzieningen en zorgvormen in gekomen die bij de
aanvang nog onbekend waren. De AWBZ regelt allang niet meer alleen zorg voor
ouderen of zorg voor hen die zijn aangewezen op langdurige zorg, behandeling
en verpleging. Realiseren wij ons dat vooral het aandeel van de jeugdzorg
in de AWBZ, hoe belangrijk ook, procentueel veel meer groeit dan de ouderenzorg?
Is het wellicht de afgelopen decennia wat te gemakkelijk geweest om wat men
elders niet kwijt kon maar op de vrij anonieme AWBZ af te wentelen? De kwaliteit,
toegankelijkheid en houdbaarheid van de AWBZ staan als gevolg hiervan onder
druk. De CDA-fractie is er daarom van overtuigd dat voor een toekomstige AWBZ
een renovatie noodzakelijk is. De AWBZ moet naar zijn oorspronkelijke doel
worden teruggebracht en tegelijkertijd worden verbeterd. De AWBZ moet daarom
weer worden gereserveerd voor de meest kwetsbaren in onze samenleving die
langdurige en intensieve zorg nodig hebben. Deze zorg leent zich vanuit onze
solidariteitsgedachte nog niet voor een particuliere zorgverzekering.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Ik ben heel benieuwd waarom collega Klein Breteler in de schriftelijke
versie van zijn inbreng het woord "nog" tussen haakjes heeft gezet.
Is dat een grapje of speelt hij toch met die gedachte?De heer Klein Breteler (CDA):Daar zijn een aantal redenen voor. Zo gaat een aantal delen van de AWBZ,
met name op revalidatie gerichte zorg, wel over. Niet uit te sluiten is dat
in de toekomst veel meer gedaan zou kunnen worden vanuit de Zorgverzekeringswet.
De CDA-fractie is daar echter thans niet voor, want juist in een particuliere
verzekering is het welhaast essentiëler dat er heldere criteria en polisvoorwaarden
zijn. Zolang die er nog niet zijn, lenen die delen zich nooit voor een particuliere
verzekering. Ik kom daar overigens straks op terug.Anno 2008 zijn de polisvoorwaarden van de AWBZ te vaag geworden. Er is
daarom een sterke behoefte aan een heldere polis en een objectieve en onafhankelijke
indicatie. Dat zal bijdragen aan het tegengaan van onbedoeld gebruik en afwentelingseffecten.
Ook is belangrijk dat de overheid en de hiervan afgeleide organen en zbo's
de polisvoorwaarden en de bekostiging hiervan niet los van elkaar zien. Hiermee
bedoel ik dat als een zorgproduct conform de polisvoorwaarde verzekerd
is, het ook conform bekostigd wordt en beschikbaar is. Ik geef twee voorbeelden.Ten eerste, een cliënt die conform indicatie recht op zorg heeft,
ontvangt deze niet als bij de zorgaanbieder en zorgkantoren de contracteerruimte
op is. Ik verwijs graag naar de vragen van de commissie VWS/JGZ van de Eerste
Kamer van 9 september, die inmiddels per brief door de staatssecretaris
zijn beantwoord. Ik wijs er alleen even op dat in het antwoord staat dat er
wel gegevens bekend zijn van de onderproductie maar niet van de overproductie.
De staatssecretaris zegt in haar antwoord dat een instelling te rade moet
gaan bij een andere instelling waar nog wel contracteerruimte is. Op zich
is dat in theorie wel een oplossing, ware het niet dat het vaak voorkomt –
en ik ken die gevallen – dat er helemaal geen alternatief beschikbaar
is. Zo weet ik uit eigen ervaring dat het is voorgekomen dat, in een tijd
van sterke overproductie en gebrek aan contracteerruimte, patiënten-bewoners
met een volledige indicatie vanuit Delft uiteindelijk in Den Bosch terechtkwamen
omdat dat de dichtstbijzijnde plek was met contracteerruimte.Ten tweede, als het CIZ de zorgzwaarte conform de zorgzwaartepakketmethodiek
(zzp-methodiek) objectief heeft vastgesteld, heeft de cliënt recht op
de vastgestelde zorgkwaliteit met bijbehorende bekostiging. De in ambtelijk
Den Haag uitgevonden term "rondrekenen" staat hier haaks op en verhoudt
zich niet, net als mijn eerste voorbeeld, met heldere polisvoorwaarden en
verzekeringsaanspraken. Overigens passen bij door het CIZ objectieve, onafhankelijke
en integraal vastgestelde zzp-normbedragen, geen tariefkortingen meer van
zorgkantoren. Kortom, er moeten garanties zijn op toereikende middelen die
zijn geoormerkt en jaarlijks worden bijgesteld in overeenstemming met demografische
ontwikkelingen.Ik zeg dit ook om een andere reden, en nu volgt misschien wel de belangrijkste
passage uit mijn betoog. De voorbeelden die ik heb genoemd en die ik gemakkelijk
kan aanvullen met vele andere voorbeelden, veroorzaken de bekende zorgkloof.
De ambitie van en de rechten krachtens de AWBZ kunnen in de praktijk vaak
niet worden waargemaakt. Wie overbrugt dan die zorgkloof? De familie en tienduizenden
andere mantelzorgers. Mantelzorg is overigens een groot goed dat ook bij het
CDA hoog in het vaandel staat.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Kan de heer Klein Breteler iets duidelijker zeggen wat nu het belangrijkste
in de passage is? Is het belangrijkste dat mantelzorgers overbelast worden
of dat er een zorgkloof is die gedicht moet worden, en dan niet door mantelzorgers?De heer Klein Breteler (CDA):Het belangrijkste is dat er een zorgkloof is en dat die in de praktijk
overbrugd moet worden door enerzijds mantelzorgers en familie en anderzijds
door medewerkers in de zorg. Op dat laatste ga ik zo meteen nader in.Leggen wij vaak niet te veel nadruk op de mantelzorgers, met het risico
dat zij moeten afhaken? En beschikken wij over vijftien tot twintig jaar nog
steeds over zo veel mantelzorgers als nu?Ik doe de voorspelling dat in de toekomst voor de gehele zorg, dus ook
voor het curatieve gedeelte, niet het geld maar de menskracht het probleem
zal zijn, ofwel de arbeidsmarkt. Thans kiest een op de tien schoolverlaters
voor een beroep in de zorg- en welzijnssector. Bij ongewijzigd beleid en extrapolatie
van het zorgvolume moet dat een op vier worden, een haast onmogelijke opgave.
Als de eerdergenoemde zorgkloof aan het bed van de cliënt voortdurend
door verzorgenden moet worden overbrugd, haken zij af. Uit eigen ervaring
weet ik dat meer dan 50% van degenen die hun beroep in de zorgsector
verlaten, dat doen omdat zij teleurgesteld zijn vanwege het niet kunnen aanwenden
van de eigen professionele opleiding door de te hoge werkdruk en de in toenemende
mate sterk oplopende bureaucratie. Ik teken hier direct bij aan dat het management
van instellingen hier ook op mag worden aangesproken. Het zou echter een geweldige
bijdrage aan de zorg zijn als wij de passie, die gelukkig bij tienduizenden
in de zorg bestaat, niet verder laten eroderen. Dat is een van de belangrijkste
taken van het management in de zorg, maar de regering kan hier ook een geweldige
bijdrage aan leveren door de bureaucratie en administratieve lastendruk terug
te dringen. Dat kan door regelgeving voortaan te stoelen op vertrouwen en
niet op wantrouwen tot het tegendeel bewezen is. Dat zou ook het imago van
de sector sterk verbeteren. Ergo, overheid en veld moeten beter met elkaar
omgaan. Immers, beide werken voor hetzelfde doel.De kabinetsreactie op eerdergenoemde voorstellen van de SER spreekt ook
onze fractie aan, maar wij plaatsen er wel een aantal forse kanttekeningen
bij. De voorstellen van de SER die het kabinet grotendeels overneemt, hebben
een te beperkte horizon. Onze fractie is teleurgesteld dat zowel in het SER-rapport
als in de kabinetsreactie een helder langetermijnperspectief ontbreekt. Het
lijkt wel of de sense of urgency niet door het kabinet wordt gevoeld. Daarnaast
vindt onze fractie het een manco dat het SER-rapport geen financieel eindplaatje
geeft. Dit ondanks het feit dat het SER-rapport op blz. 58 aangeeft dat de
AWBZ-quote van thans 3,8% van het bruto binnenlands product oploopt
naar 6,4% van het bruto binnenlands product in 2020. Derhalve is niet
goed te zien of de kosten van de AWBZ na 2010 en later wel financieel houdbaar
zijn. Dat geeft de beleidsbrief van het kabinet van 13 juli jongstleden
overigens ook niet aan. Kan de regering een schatting geven van de premiehoogte
na invoering van de thans voorgestelde maatregelen?Er zal meer nodig zijn om de AWBZ in de toekomst duurzaam en bestendig
te doen zijn. Hopelijk zal het door het kabinet ingestelde Zorginnovatieplatform,
het ZIP, voorstellen doen om de zorg ook kwalitatief te verbeteren maar vooral
ook om de arbeidsproductiviteit in de zorg te verhogen. Wij zullen dit hard
nodig hebben. Onze fractie nodigt het kabinet uit om ook een visie te geven
op de na 2012 te nemen maatregelen. Ook vanwege het feit dat de sector voldoende
span of control moet hebben om stelselwijzigingen te kunnen implementeren
naast bestaande uitdagingen van de zzp-systematiek en nieuwe regelgeving met
betrekking tot het vastgoed, kan onze fractie leven met de voorstellen van
het kabinet voor de komende jaren. Ik doel dan met name op het onderbrengen
van kortdurende, op revalidatie gerichte verpleging in de Zorgverzekeringswet;
dit in antwoord op mevrouw Slagter. Dit is overigens ook in het kader van
de kwalitatief betere mogelijkheden voor ketenzorg een goede zaak.Wel merk ik op dat dit een andere financiering met zich meebrengt: van
een procentuele premie, inkomensafhankelijk tot een bepaalde grens, naar een
systeem van nominale premies en inkomensafhankelijke premies
met een grens, vaak in combinatie met een werkgeversbijdrage.Ouderen hebben vaak echter geen werkgever en moeten deze lasten derhalve
zelf betalen, terwijl CPB-prognoses aangeven dat de koopkracht van ouderen
in 2009 achterblijft bij andere groepen in de samenleving. Ook de onlangs
gepresenteerde Miljoenennota schetst geen optimistisch beeld van de koopkracht
voor ouderen. Daarnaast heeft de overheveling van de AWBZ-aanspraken naar
de Wmo inkomenseffecten voor individuele huishoudens van ouderen en gehandicapten.
Met name de wijzigingen in de buitengewone uitgavenregeling kunnen grote gevolgen
hebben voor de inkomenspositie van ouderen en gehandicapten. Bij stijging
van het belastbaar loon kunnen immers ook andere toeslagen en compensaties
sterk dalen, bijvoorbeeld de huurcompensatie. Kan het kabinet de gevolgen
voor ouderen en gehandicapten zo spoedig mogelijk in beeld brengen, alvorens
daaraan definitieve beslissingen te verbinden?De financiële en maatschappelijke houdbaarheid van de AWBZ vraagt
inderdaad om een spoedige scheiding van wonen en zorg, waarbij het wonen op
termijn niet langer deel uitmaakt van de AWBZ en zo nodig voor de kosten van
wonen een beroep kan worden gedaan op huurtoeslag. Dit voorstel is al vanaf
1995 in beide Kamers van de Staten-Generaal bepleit door het CDA en onlangs,
een jaar geleden in de APB, door onze fractievoorzitter. Wij vinden dat dit
in deze kabinetsperiode nu eindelijk moet worden gehonoreerd. Wanneer mogen
wij derhalve de uitvoeringsregelingen hierover tegemoet zien? Om vertragingen
in de huidige en toekomstige bouwstromen te voorkomen, heeft de sector snel
duidelijkheid nodig.Wij steunen ook het kabinetsplan om in nieuwe woon/zorgconcepten te investeren
waarbij zorg op maat naar keuzemogelijkheden voor de cliënt centraal
staat. Het blijft dan ook mogelijk dat men zo lang mogelijk met zorg in eigen
woon/leefmilieu verblijft. Hieraan zijn echter voorwaarden verbonden: de aanwezigheid
van een keuzeaanbod van meerdere zorgaanbieders; de beschikbaarheid van geïntegreerde
ketenzorg; voldoende mogelijkheden en middelen voor het persoonsgebonden en
het persoonsvolgend budget, eventueel aangevuld met vouchers; meer transparantie
over de kwaliteit van zorg; en, steeds belangrijker, afstemming op de verwachting
en behoefte van de oudere migrant.Om scheiden van wonen en zorg echt mogelijk te maken, is het gewenst dat
het "Volledig Pakket Thuis", waarover het kabinet de Tweede Kamer
bij brief heeft geïnformeerd, daadwerkelijk op korte termijn beschikbaar
komt. Zo ontstaat voor de cliënt een reële keuze. Dit kan echter
niet in alle domeinen van de AWBZ. Zo zal deze keuze voor hen die echt op
zware intramurale verpleeg- en gehandicaptenzorg zijn aangewezen, niet altijd
zijn weggelegd. Indien scheiden van wonen en zorgen een echt perspectief is,
dan lijkt het afschaffen van een eigen bijdrage van een patiënt/bewoner
voor de hand te liggen, omdat het huidige besparingsmotief dan vervalt. Deelt
het kabinet dit perspectief?Al deze voorwaarden zijn noodzakelijk om het begrip "keuzevrijheid"
echt inhoud te geven. De overheid ondersteunt dit weliswaar met een steeds
betere website, waarvan ik, gelet op mijn ervaringen, de naam "kiesBeter"
toch nog wat ambitieus vind.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Op welke ervaringen doelt u?De heer Klein Breteler (CDA):De praktijk geeft aan dat er nog niet zo gek veel te kiezen is. Wil er
echt iets te kiezen zijn, dan moet deze samenleving zich een zeker overaanbod
willen permitteren. Alleen bij overcapaciteit kun je keuzen maken. Als overal
een tekort van is en er wachtlijsten zijn, dan valt het met het kiezen buitengewoon
tegen.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Het lastige is natuurlijk altijd dat je je kwaal niet kunt kiezen. Daar
begint het al mee.De heer Klein Breteler (CDA):Het zou daarom goed zijn als men wel zijn voorziening kan kiezen. Dat
kan in een aantal gevallen niet goed. Als je echt wilt kunnen kiezen, moet
de samenleving bereid zijn om een zekere overcapaciteit te creëren. Dat
gebeurde overigens in de jaren zeventig en tachtig.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Wie betaalt die overcapaciteit trouwens?De heer Klein Breteler (CDA):De samenleving moet die betalen. Als zij dat echt wil, dan moet zij dat
ook doen. Tot 1995 hadden wij een systeem dat instellingen drie beschikkingen
kregen op 95% van de capaciteit. Toen had je nog enige mogelijkheden.
Maar nu worden wij te technisch, mevrouw Slagter.Onze fractie steunt het voornemen van het kabinet om volgend jaar het
volume voor pgb's uit te breiden. Nog beter is het als het pgb niet meer ondergebracht
is in een subsidieregeling, maar daadwerkelijk wettelijk verankerd is in de
AWBZ. De aarzeling hierover van het kabinet spreekt onze fractie niet aan.Ook is onze fractie voor de invoering van een persoonsvolgend budget.
Het wetenschappelijk bureau van het CDA – dat spreekt minister Klink
vast aan – heeft hiervoor op hoofdlijnen een adequate regeling met vouchers
ontworpen. Wel zal een systeem van persoonsvolgend budget een degelijke individuele
verzekeringsadministratie en een goed declaratiesysteem vereisen. De opzet
hiervan zal tijd kosten.De participatiedoelstelling wordt van de AWBZ naar de Wmo overgebracht.
Dit is immers de participatiewet bij uitstek. De gemeenten moeten in dat geval
wel financieel in staat gesteld worden om hier vorm en inhoud aan te geven.
De Wmo is nog een jonge wet. Uit onderzoek door het SGBO blijkt de cliënt
gemiddeld redelijk tevreden. Toch meent onze fractie dat binnen de kabinetsperiode
een monitoring moet plaatsvinden over de maatschappelijke effecten van deze
wet. Naar haar stellige indruk hebben nog niet alle gemeenten de expertise
in huis en een beleidsuitvoering geformuleerd over de gehele reikwijdte van
deze wet. De Wmo wordt te veel gezien als een wet die alleen de thuiszorg
regelt en ook de burger is nog te weinig bekend met de mogelijkheden en voorzieningen
die de wet biedt. Ziet het kabinet dit ook en is het bereid om dit met de
gemeenten, al dan niet via de VNG, te bespreken?In de marge van dit beleidsdebat maak ik nog een kritische opmerking.
Mijn fractie heeft uit de plannen van het kabinet begrepen dat excellerende
mantelzorgers of vrijwilligers in aanmerking kunnen komen voor een fiscaalvrij
compliment van € 250. Dat is op zich een prima idee, maar waarom
wordt dit nu weer centraal uitgevoerd door de Sociale Verzekeringsbank? Laat
dit aardige initiatief nu ook eens over aan de gemeenten! Als het nu nog niet
kan, dan tenminste op termijn.Ten aanzien van de Wmo maakt onze fractie nog een andere opmerking. Op
zich is het goed dat het kabinet de NZa als marktmeester heeft aangewezen
in de zorg, dus ook in de Wmo, maar een markt kent twee polen: de inkoop en
de verkoop. Het komt onze fractie voor dat er relatief veel aandacht uitgaat
naar de zorgaanbiederskant. Toch zijn er inmiddels veel voorbeelden waarbij
de zorginkopers en -aanbesteders onredelijke condities stellen, soms onder
de kostprijs, met grote negatieve gevolgen voor de solvabiliteit en het sociaal
beleid bij zorgaanbieders, met name in de thuiszorg. Onze fractie vraagt zich
af of de gelden die het kabinet voor knelpunten heeft uitgetrokken op basis
van de motie-Van Geel hiervoor wel voldoende zijn. Neemt de regering deze
af en toe zorgwekkende ontwikkelingen ook waar en wat is hierover haar standpunt?Onze fractie begrijpt waarom de regering de functies ondersteunende en
activerende begeleiding terugbrengt tot een nieuwe functie "begeleiding",
die is gericht op zelfredzaamheid. Ideologisch verdwijnt daarmee de participatiedoelstelling
uit de AWBZ. Het zou overigens een grote fout zijn als deze laatste doelstelling
uit het zicht verdwijnt. Voor een noodzakelijke kwaliteit van leven is participatie
in de samenleving essentieel. De functie "begeleiding" blijft in
de AWBZ overigens wel bestaan voor de zogenaamd "zware" gevallen,
bijvoorbeeld bij ernstig regieverlies. Over de uitwerking hiervan heeft de
Tweede Kamer bij brief van 16 september jongstleden een nadere toelichting
gekregen. Gelukkig is deze brief heel wat genuanceerder dan het beeld dat
door de media in juni is opgeroepen. Toen leek er immers sprake van een botte
bezuiniging van 800 mln.Toch is voor onze fractie onduidelijk hoeveel van de AWBZ-aanspraken overgaan
naar de Wmo. Hoeveel van het geld dat is gemoeid met deze overheveling, wordt
aan het Wmo-budget van de gemeenten toegevoegd? Heeft onze fractie goed begrepen
dat toch ongeveer 250 mln. per saldo wordt bezuinigd in de pakketmaatregelenbrief
van 16 september? Ook maakt mijn fractie zich zorgen of de korte ingangstermijn
van de maatregelen zich wel verhoudt tot een goede uitvoeringspraktijk. Ik
nodig de staatssecretaris uit in haar eerste termijn op al deze aspecten in
te gaan. Het feit dat het kabinet niet langer de doelgroepenbenadering kiest,
maar uitgaat van het wel of niet regie kunnen nemen in het leven, spreekt
onze fractie aan. Daardoor kunnen somatische patiënten in verpleeghuizen,
indien hiervoor geïndiceerd, aanspraak houden op de nieuwe functie begeleiding
en behandeling. Ook dat vraagt om heldere polisvoorwaarden, om te voorkomen
dat men kiest voor duurdere intramurale zorg om hiervoor in aanmerking te
komen.Overigens is bij de functie begeleiding wel sprake van een eigen bijdrage.
Op zich is daarvoor iets te zeggen, maar er ontstaat langzamerhand wel een
diffuse cumulatie van allerlei eigen bijdragen in de AWBZ en de Wmo, nog los
van compensatieregelingen, zorgtoeslagen en zak- en kleedgeldregelingen. Wie
heeft hierover nog het overzicht? De cliënt in het minst, denk ik. Temeer
niet als de cliënt of patiënt zijn of haar zorg gelijktijdig ontvangt
uit drie verschillende wetten, te weten de Wmo, AWBZ en ZVW. Is het kabinet
in staat dit allemaal eens op een rijtje te zetten? Interessant zou zijn om
ook de uitvoeringskosten van deze regelingen er tegenover te zetten. Onze
fractie vraagt zich wel eens af of de opbrengsten van al deze eigenbijdrageregelingen
wel in verhouding staan tot de uitvoeringskosten. Dient dit niet per saldo
alleen de bureaucratie?Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Interessant. Als men het betoog van de heer Klein Breteler aanhoort of
leest, luidt de conclusie bijna dat de CDA-fractie niet voor een eigen bijdrage
is. Eigen bijdragen hadden toch niet alleen het praktische doel dat zij geld
moesten opbrengen, maar ook een andere achtergrond, namelijk dat zij iets
zouden moeten remmen? Hoe kijkt de heer Klein Breteler daar nu tegenaan? Hoe
slaat voor hem in dit geval de balans door?De heer Klein Breteler (CDA):Ik heb onder andere gezegd dat bij het scheiden van wonen en zorg het
wonen uit de AWBZ gaat. In dat geval zou het naar het oordeel van de CDA-fractie
niet langer nodig moeten zijn om daarvoor in de eigen bijdrage kosten op te
nemen. Immers, in een intramurale instelling wordt de eigen bijdrage die men
daarvoor betaalt, ook in hoge mate onderbouwd door het feit dat men een besparing
heeft ten opzichte van een eigen woonsituatie. Als men een eigen woonsituatie
heeft, moet de eigen bijdrage anders zijn.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):De heer Klein Breteler bedoelde dus dat de eigen bijdrage alleen moet
worden afgeschaft als wonen en zorg worden gescheiden, maar hij spreekt niet
over al deze eigenbijdrageregelingen?De heer Klein Breteler (CDA):Nee, men kan spreken over de hoogte en de beschikbaarheid. Overigens moeten
wij via de AWBZ geen inkomenspolitiek bedrijven. Dat van een eigen bijdrage
sprake is, vinden wij eerlijkheidshalve niet zozeer goed vanwege het feit
dat die op het inkomen moet slaan, maar vooral omdat deze de zelfredzaamheid
en het nadenken over het gebruik alleen maar kan stimuleren. In dat kader
past een eigen bijdrage, maar niet als onderdeel van inkomenspolitiek. Deze
moeten wij in andere wetten regelen.Overigens toont het voorgaande ook aan, dat er voor de houdbaarheid van
de AWBZ meer moet gebeuren dan de thans voorgestelde maatregelen. Alleen dan
kan er weer sprake zijn van een AWBZ met heldere polisvoorwaarden en met objectieve
criteria.De heer Putters (PvdA):Ik heb goed geluisterd naar het betoog van de heer Klein Breteler. Aan
het begin heeft hij hierover ook iets gezegd, namelijk dat hij voor verdere
overhevelingen vanuit de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet is en ook het voortbestaan
van de AWBZ uiteindelijk ter discussie stelt.De heer Klein Breteler (CDA):Die laatste conclusie deel ik niet.De heer Putters (PvdA):Ik heb in ieder geval twee vragen. Deelt hij mijn mening dat het gaat
om dermate kwetsbare groepen dat je heel moeilijk over klanten kunt spreken
die ook nog goed kunnen kiezen? Als hij spreekt over die glasheldere polis
en het overgaan naar de Zorgverzekeringswet, is er sprake van klanten die
kiezen. Deelt de heer Klein Breteler de mening dat het om groepen
gaat bij wie dat vaak niet het geval is? Als het antwoord bevestigend is –
ik zie hem knikken – leidt dat dan niet tot de conclusie dat er ook
voor de langere termijn een AWBZ moet blijven bestaan met sterke publieke
randvoorwaarden, waarvoor de centrale overheid verantwoordelijkheid neemt?De heer Klein Breteler (CDA):Ik ben blij dat de heer Putters goed heeft geluisterd, maar hij zou ook
nog goed moeten lezen, want aan het begin van mijn bijdrage heb ik juist gezegd
dat voor de meest kwetsbaren de AWBZ moet blijven bestaan, uiteraard met indicatie
en alles wat erbij komt. Waarom? Omdat de solidariteit vooral in de AWBZ geregeld
moet blijven. Ik ben het ook met de heer Putters eens dat een aantal vormen
wel naar de Zorgverzekeringswet kan gaan. Met name de op revalidatie gerichte
behandeling zou goed naar de Zorgverzekeringswet kunnen gaan, al was het alleen
maar omdat de ketenzorg dan beter valt te organiseren. Die patiënten
of cliënten hebben wel een keuze, want die kunnen dat meestal wel doen.Ik was bij het CVZ. Ik ben er zeker van dat het College voor Zorgverzekeringen
met zijn expertise en ervaring in staat is zo'n glasheldere polis, die toekomstbestendig
is, te ontwerpen. Dit schept de noodzakelijke helderheid voor de cliënt,
maar ook voor de zorgaanbieders. Dit voorkomt soms gênante discussies
in de directe relatie tussen cliënt en zorgverleners. Dan krijgt de zo
noodzakelijke passie bij de zorgverleners weer alle ruimte. Deze is er nog
volop. Laten wij deze als samenleving koesteren en waarderen. Daar hebben
zij recht op. Tevens werkt dit wervend voor hen die zich op een beroep in
zorg en welzijn oriënteren. Wij zullen hen in de toekomst volop nodig
hebben.Er is nog één speler in het veld die ik nog niet heb genoemd:
het zorgkantoor. Er gaan wel eens geluiden op om dit af te schaffen. Wij zijn
met het kabinet van mening dat men hiermee voorzichtig moet omgaan en dat
men het in elk geval tot 2012 moet handhaven. Het lijkt raadzaam, een herziening
te koppelen aan de evaluatie van de Zorgverzekeringswet en vooral het oordeel
over de zorgverzekeraars. Hebben zij de verwachting al dan niet waargemaakt?
Hierna kan besloten worden over de organisatie van de zorginkoop.Het kabinet heeft enkele stappen gezet om de AWBZ toekomstbestendig te
maken. Op langere termijn is dit naar het oordeel van de CDA-fractie overigens
niet voldoende, maar alles kan ook niet tegelijkertijd. Wel is noodzakelijk
dat wij bezig blijven met verdere studie en onderzoek. Dat zal het kabinet
ook doen. Onze fractie wacht dit met belangstelling af. Wij zullen deze en
andere voorstellen steeds beoordelen op de vraag of ze bijdragen aan de kwaliteit,
toegankelijkheid, solidariteit en financiële houdbaarheid van de zorg.
Wij hopen dat er dan zicht is op een glasheldere AWBZ-polis met voor iedereen
heldere polisvoorwaarden, maar ook een AWBZ met ambitie in een vergrijzende
samenleving. Ook kan dan de intergenerationele solidariteit overeind blijven,
wat in de toekomst van groot belang zal zijn in onze samenleving. Het kabinet
formuleert dit zelf in de eerste zin van de brief over het kabinetsstandpunt
over het SER-rapport in de brief van 13 juni jongstleden: "De zorg
voor kwetsbare mensen is een graadmeter voor de kwaliteit van de samenleving."Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Voorzitter. De leden van de commissie voor VWS/JG hadden in maart 2007
in de oude samenstelling en in maart 2008 in de nieuwe samenstelling een kennismakingsgesprek
met de staatssecretaris. Het heeft echter, zoals u zelf ook hebt aangegeven,
tot vandaag geduurd voordat wij echt met haar in debat kunnen gaan, maar dan
wel direct over een zo belangrijk, inhoudelijk onderwerp als de AWBZ. Dat
daarbij ook de minister aanwezig is, stel ik erg op prijs.Als huisarts in een klein dorp bij Groningen heb ik de afgelopen jaren
van heel nabij kunnen ervaren wat de gevolgen en risico's van beleidswijzigingen
in Den Haag voor gewone, maar kwetsbare burgers kunnen zijn. Ik doel op de
invoering van de Wmo per 1 januari 2007, waarbij de aanspraken op huishoudelijke
verzorging voor mensen met een chronische ziekte of handicap uit de AWBZ zijn
gehaald. Door de bundeling van verschillende wetten in de Wmo werden gemeenten
in staat gesteld om een samenhangend beleid op poten te zetten met ruimte
voor lokale beleidsvrijheid en individueel maatwerk. Zorgplicht werd compensatieplicht
en participatie het kernbegrip.Met de overheveling van de verantwoordelijkheid voor huishoudelijke verzorging
naar de gemeenten deed het fenomeen aanbesteding met marktwerking en concurrentie
zijn intrede en helaas ook datgene waarvoor naast mij ook andere partijen
tijdens de discussies destijds met staatssecretaris Ross-van Dorp vreesden:
langdurige onzekerheid, sociale ellende en imagoschade voor de branche thuiszorg.Hoewel er mogelijk kanttekeningen zijn te plaatsen bij het gebrek aan
vermogen tot anticiperen, het tekortschietend management, de verkeerd ingeschatte
aanbestedingstarieven en overigens ook de ondeskundigheid van gemeenten, kan
toch ook een conclusie zijn dat overheveling van taken uit de AWBZ risico's
met zich brengt en dat een analyse van de fouten die gemaakt zijn ons hopelijk
wat kan leren voor het vervolg. Komt die analyse er ook? Met de risico's doel
ik dan, naast het persoonlijk leed van al die werkers in de thuiszorg, op
het leed van cliënten die te maken kregen met wisseling van aanbieders
waarbij de eigen hulp, die precies wist hoe het moest, niet meer kwam of het
feit dat er opeens meer zorgaanbieders kwamen als gevolg van splitsing in
AWBZ- en Wmo-taken.De heer Putters (PvdA):Voorzitter! Deelt de SP-fractie tenminste de in haar brieven te lezen
mening van de staatssecretaris dat er een analyse is gemaakt van hoe de AWBZ
zich zal moeten ontwikkelen en wat de overgangen moeten zijn? Of, om enigszins
in de rol van mevrouw Slagter te spreken, dat er een begin van een analyse
van is gemaakt?Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Ik deel uw conclusie dat er een analyse is gemaakt, maar het gaat mij
erom dat er een aantal fouten is gemaakt. Ik betoog dat er van fouten valt
te leren en dat ik bang ben dat dit niet gebeurt, maar dat blijkt wel uit
de rest van mijn betoog.De heer Putters (PvdA):Oké, maar laten wij hier wel met elkaar vaststellen dat het kabinet
een plaatje neerzet met een AWBZ die voor de langere termijn blijft bestaan, met overgangen waaraan een gedegen analyse ten grondslag ligt, althans
voor zover ik dat kan inschatten.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Ik vind dat u nu een beetje te snel gaat. Luister gewoon naar de rest
van mijn betoog, zou ik zeggen. Ik ben het met u eens dat er wel analyses
zijn, maar er kleven risico's aan overheveling. En dat laat ik aan de hand
van mijn persoonlijke ervaringen op dit moment horen. Ik bouw het wel verder
uit. Het gaat niet alleen om mijn persoonlijke verhaal, waarmee ik overigens
nu eerst verderga.Voor mij als huisarts was en is overigens het grootste leed dat door de
concurrentie in de thuiszorg mijn vaste overlegpartner, de coördinerend
wijkverpleegkundige van "De Thuiszorg", opeens drie verschillende
gezichten en telefoonnummers had (waarbij het verloop ook nog eens exponentieel
toenam) zodat continuïteit van zorg een leeg ideaal bleek te zijn, dat
alleen met veel inspanning, ook van mijn kant (en daar ben ik natuurlijk absoluut
niet te beroerd voor) bereikt kan worden. Met als klap op de vuurpijl de wachtlijsten
in de zomer en die ene terminale patiënt die er vlak voor mijn vakantie
de dupe van dreigde te worden, omdat hij in zijn laatste dagen niet nog medewerkers
van de concurrent aan zijn bed wilde hebben, terwijl het budget van zijn zelfgekozen
thuiszorgorganisatie op was. Veel getelefoneer op de valreep. Verwerpelijk
gedrag van de thuiszorginstelling, maar wel gedrag dat past bij de door de
politiek gewenste marktwerking, waarin thuiszorg een vechtmarkt is geworden.Met dergelijke ervaringen op het netvlies begrijp ik wel dat de staatssecretaris
pleit voor terugkeer van de wijkverpleegkundige in de wijk (aan de borreltafel
hebben wij, huisartsen, het ook vaak over die goede oude tijd) maar toch snap
ik het ook weer niet, omdat die wijkverpleegkundige haar banden zal hebben
met één organisatie, dus zal samenwerken met die organisatie
en dus een barrière zal vormen voor concurrentie en marktwerking en
keuzevrijheid. Allemaal zaken die de NMa niet goed vindt, zoals vier thuiszorgorganisaties
afgelopen week wreed hebben ervaren. Ik voel meer dan ooit mee met onze collega
Han Noten, die als voorzitter van Actiz totaal in de war raakte van boetes
tot 4 mln. Hij verwoordde het zo: Er worden tegengestelde opdrachten uitgedragen,
enerzijds moeten instellingen concurreren, anderzijds met elkaar samenwerken;
een "pijnlijke spagaat"!Opvallend vind ik ook de rol van de NMa in dezen. Kan de staatssecretaris
ons uitleggen waarom in dit geval de NMa optrad en niet de NZa, ervan uitgaande
dat de laatste mogelijk wel enige verstand van zorg heeft? En kan zij dan
mogelijk meteen ook uitleggen hoe zij dat ziet: de terugkeer van de wijkverpleegkundige
in de wijk? Wat de schaal betreft, is het trouwens een idee dat naadloos aansluit
bij de SP-gedachte van zorg in de buurt. Is die wijkverpleegkundige een kleine
zelfstandige die net als de huisarts zijn/haar eigen cliënten heeft of
is zij ingebed in een grotere thuiszorgorganisatie? Is de wijkverpleegkundige
een private of een publieke voorziening?Overigens, ik las in de nieuwsbrief van Zorgvisie een redactioneel commentaar
van Eric Bassant, die betoogde dat het contrast tussen minister Klink en staatssecretaris
Bussemaker groot is. Terwijl de eerste de marktwerking in de cure verder inkleurt,
met zijn beslissing tot uitbreiding van vrij onderhandelbare dbc's, laat de
laatste zien dat zij niets in marktwerking in de care ziet. Ik deel de observatie
van Bassant eigenlijk wel, maar vraag me af of dat verschil in benadering
te maken heeft met een verschil in karakter en politieke idealen van beide
bewindslieden of met een verschil in karakter en politieke idealen van beide
werkvelden. Graag een reactie van beide bewindslieden, want het is dan wel
de vraag wat er gebeurt als cure en care elkaar raken en zaken met elkaar
moeten doen.Zoals ik aan het begin van mijn betoog al zei, maak ik als huisarts van
heel nabij mee wat de gevolgen van Haagse beleidswijzigingen kunnen betekenen
voor de mensen. Beleidswijzigingen die meestal met de beste bedoelingen en
uitgangspunten tot stand komen, maar die toch in hun uitwerking desastreus
kunnen zijn. Dat moet ons nederig stemmen en het verplicht tot zorgvuldigheid, én
tot luisteren naar het veld dat de snelheid van wijzigingen en de rationaliteit
ervan lang niet altijd kan volgen. Terwijl begrijpen zo belangrijk is voor
het draagvlak!De staatssecretaris heeft een zware klus aan het beheersen van de kosten
van de AWBZ, dat staat vast. De feiten liegen er niet om: de stijging van
kosten is enorm en haar analyse dat de geloofwaardigheid, onbetwistbaarheid
en houdbaarheid op lange termijn op de tocht staan, deelt mijn fractie. Opvallend
is dat sinds 2003 de zorguitgaven zijn geëxplodeerd volgens een signalement
van de RVZ uit die tijd door de openeindfinanciering en het recht op zorg.
De staatssecretaris spreekt van onbedoelde groei door te ruime definiëring
van de aanspraken. Ook overlapt de AWBZ beleid in andere domeinen en kan door
de te ruime aanspraken medicalisering in de hand worden gewerkt. Dat was ook
het punt van mevrouw Wolbert aan de overkant.Dit laatste kan ik uit eigen ervaring beamen. Sinds scholen ontdekt hebben
dat kinderen met een psychiatrische diagnose op basis van de AWBZ aanspraak
kunnen maken op ondersteuning, heb ik al heel wat ouders met of zonder kind
op mijn spreekuur zien verschijnen met het verzoek om verwijzing naar kinderpsychiatrie,
met als doel het stellen van een diagnose als ADHD, PPD-NOS of het Syndroom
van Asperger om zo de school aan extra geld te helpen om het kind beter te
begeleiden. Een van de gevolgen daarvan zijn overigens wachtlijsten tot een
halfjaar voor kinderpsychiatrie. Om de kosten in de hand te houden moet er
worden gesnoeid. Hoe en waar wordt uiteengezet in twee brieven van de staatssecretaris
van 13 juni en 16 september.Voordat ik op de voorgestelde maatregelen inga, ga ik eerst in op het
bestaansrecht van de AWBZ. In de ogen van mijn fractie en ook, naar ik heb
begrepen in die van de staatssecretaris, is en was die bedoeld voor de groep
mensen met ernstige beperkingen in het dagelijkse leven, voor de langdurige
en onverzekerbare zorg voor de complex gehandicapten, zwaar dementerenden
en zintuiglijk gehandicapten. De staatssecretaris geeft ook aan dat er naar
haar mening altijd een vorm van AWBZ zal blijven bestaan. Kan zij aangeven
welke vormen van zorg voor welke groepen volgens haar onbetwistbaar AWBZ zullen
blijven?Want als wij ons bezinnen op wat voor AWBZ en hoe, kun je starten, zoals
de laatste jaren steeds is gebeurd en ook nu weer gebeurt met de pakketmaatregelen,
bij de constatering van te veel groei door te ruime indicaties en aanspraken,
en kun je vervolgens snoeien of schaven om de kosten in de hand te houden.
Je kunt echter ook beginnen met de vraag welke zorg voor welke
groepen onbetwistbaar AWBZ moet blijven en van daaruit kijken hoe dat georganiseerd
zou moeten worden. Om te kunnen beoordelen of die vorm van AWBZ houdbaar is,
hoort daar ook een inventarisatie bij van het beslag dat dat op het totale
budget zal leggen. Want het grootste beslag op de 23 mld. die nu in de AWBZ
omgaat, wordt hoe dan ook gelegd door de chronische psychiatrische patiënten
in klein- en grootschalige voorzieningen, de vanaf hun geboorte lichamelijk
en/of geestelijk gehandicapten en de kwetsbare ouderen.Beschikt de staatssecretaris over getallen die een indicatie geven van
dat beslag en van de groeiprognose van dat beslag? Zij heeft aangegeven dat
voor deze kabinetsperiode de groeiprognose van de AWBZ 1% kan/mag zijn.
Een optimistische inschatting naar ons oordeel als je kijkt naar de toenemende
vergrijzing. Juist door vergrijzing zal er een groter wordende groep ouderen
met psychogeriatrische (bijvoorbeeld dementie) en somatische (bijvoorbeeld
CVA) aandoeningen komen. Die zullen zeker een beroep op niet te verzekeren
zorg doen. Is de staatssecretaris met ons van mening dat ondanks overheveling
van taken met de voorgestelde pakketmaatregelen en andere vormen van financiering,
waaronder die van scheiden van wonen en zorg, het budget voor AWBZ in de toekomst
zal stijgen? En hoe erg is dat nu eigenlijk? Het zal wel een test zijn voor
het gehalte en de kwaliteit van solidariteit in ons land; solidariteit met
medeburgers die zich gesteld zien tegenover niet te verzekeren zorg, tegenover
niet-verzekerbare risico's.In de genoemde brieven wordt betoogd dat een deel van de groei van de
AWBZ van de laatste jaren ongewenst is en daardoor financiële problemen
veroorzaakt. Die ongewenste groei is ontstaan doordat steeds meer ondersteuning
op basis van een AWBZ-indicatie werd verleend. Het gaat dan om zorg die ook
werd verleend omdat de reguliere zorg of andere zorg tekortschoot. Als je
daar wat aan wilt doen, en dat wil de staatssecretaris, dan rijzen de volgende
vragen. Welk deel van de ondersteuning behoort wel tot AWBZ-zorg en wat zijn
daar de criteria voor? Wie financiert als er geen sprake is van AWBZ-verstrekking,
dan wel op wiens bordje komt de financiering dan? Deze vragen zijn cruciaal
omdat het om veel veelal kwetsbare mensen gaat die mogelijk al per 1 januari
2009 met de wijziging te maken zullen hebben.De staatssecretaris neemt als startpunt voor de besparingen het beter
afbakenen van de aanspraken, waarbij de ernst van de beperking leidend moet
zijn. Alle op participatie gerichte aanspraken worden onderdeel van de Wmo.
De AWBZ is er voor zelfredzaamheid, want dat is zorg. Door dit uitgangspunt
toe te passen zal een glasheldere polis ontstaan, betoogt de staatssecretaris.
Dat roept allereerst de vraag op of zij echt denkt dat de begrippen "participatie"
en "zelfredzaamheid" strikt te scheiden zijn. Voor mij als praktiserend
en overigens ook wel praktisch mens komt dit idee over als een studeerkameroplossing.
Dit idee is niet erg werkbaar.Is het nieuwe CIZ-indicatieprotocol, aan de hand waarvan per 1 januari
2009 nieuwe aanvragen beoordeeld moeten worden, al klaar? Wij denken dat de
vorm van begeleiding die wel in de AWBZ kan blijven, zij het met een beperktere
toegang en begrensde omvang en met uitsluitend als doel zelfredzaamheid, niet
glashelder is te omschrijven en daarom tot veel onrust zal leiden. Wat betekent het overigens dat in de nieuwe definitie van begeleiding
die wel in de AWBZ kan blijven, staat dat die begeleiding door een "een
instelling" wordt verleend? Wat voor soort instelling wordt daarmee bedoeld?
Nadat de indicatiestellers de ziekte, aandoening of stoornis, oftewel de AWBZ-grondslag
hebben vastgesteld, scoren zij de soort beperkingen en de mate van ernst daarvan
die de zorgvrager ervaart op maximaal negen onderdelen. Het kenmerk "ernstig
regieverlies" dan wel "een ernstige, invaliderende beperking"
moet van toepassing zijn. Heeft men alleen matige of zware beperkingen gescoord
op de eerste vijf onderdelen, dan zou dit kunnen leiden tot verwaarlozing
dan wel ongewenste extramuralisering. Cliënten uit deze groep hebben
daarom toegang tot de nieuwe functie begeleiding, die overigens hoe dan ook
in omvang wordt beperkt.Ik voorzie met name problemen bij de glasheldere afbakening van de functies "psychisch
functioneren" onder onderdeel 4 – ik neem aan dat het hier vooral
gaat om dementerenden – waarbij wel recht op AWBZ-ondersteuning blijft
bestaan, en "psychisch welbevinden", onder onderdeel 9, waarbij
geen recht meer op AWBZ-ondersteuning zal bestaan. Bij de kenmerken van de
laatste groep wordt ook de depressie genoemd. Voor het begrip van de staatssecretaris
merk ik op dat echte depressies zo ernstig kunnen zijn dat ze leiden tot verwaarlozing,
suïcidepogingen en zelfs gedwongen opname. Zelfredzaamheid is er dan
niet meer bij. Wij betwijfelen dus of het mogelijk zal zijn de polis glashelder
te maken. Graag ontvangen wij een commentaar van de staatssecretaris.De staatssecretaris geeft aan dat voorzien wordt dat circa een derde van
de mensen die nu begeleid worden, die begeleiding bij herindicatie verliezen.
Hoe staat het met het overleg met gemeenten die een deel van de taken en dus
cliënten zullen overnemen als nieuwe Wmo-taak? Gemeenten hebben aangegeven
dat zij onvoldoende tijd krijgen van het kabinet en dat zij nog absoluut onvoldoende
duidelijkheid hebben voor welke ondersteunende taken zij verantwoordelijk
worden geacht en welke financiering daar tegenover staat. De VNG spreekt zelfs
van onbehoorlijk bestuur.Wat wordt er gedaan met de cliënten die buiten de boot gaan vallen?
Zij zijn bekend, want zij hebben nog een indicatie, dus er bestaan dossiers
over hen, die over te dragen zijn. Aan wie de taak het hen te vertellen en
daarbij alternatieven aan te dragen?Ook Actiz pleit ervoor meer aandacht te besteden aan enerzijds de consequenties
voor de cliënt en anderzijds de consequenties voor de bedrijfsvoering
van de zorgondernemers. Gezien de ervaringen die Actiz tot nu toe heeft opgedaan
met overheveling van taken, zou ik haar heel serieus nemen. Daar hebben de
zorgondernemers toch wel recht op.Door het wegvallen van de grondslag "psychosociaal" komt de
bemoeizorg op de tocht te staan, evenals de opvang voor dak- en thuislozen
en de vrouwenopvang. Dit zijn niet de meest weerbare groepen in onze samenleving.
De Federatie Opvang vraagt met klem aandacht voor deze groep. Onvoldoende
geld en opvang voor deze groepen houdt zowel een gezondheids- als een veiligheidsrisico
in. Duidelijkheid en goede communicatie zijn een taak van de staatssecretaris.
Laat zij daarbij vooral de vereniging van budgethouders voor hulp en hulpmiddelen
Per Saldo niet vergeten. Deze vereniging vraagt zeer indringend
om tijdige en duidelijke voorlichting. Geen wonder, want al die pgb-houders
zijn immers ook ondernemers met een eigen risico. Sommigen van hen hebben
al jaren hun eigen zorgverleners in dienst, die zij nu misschien moeten ontslaan.
Dit leidt tot dubbele onzekerheid, zowel voor de cliënt als voor de ondersteuner.Het is natuurlijk het allerbelangrijkste dat er heldere afspraken komen
met de collegae van de aanpalende terreinen, die het kennelijk tot nu toe
hebben laten zitten. Want wie is er nu verantwoordelijk voor het te grote
beslag op AWBZ-ondersteuning? Is dat de calculerende burger, zijn dat de calculerende
zorgaanbieders, of is het de overheid, in casu de verschillende ministeries,
die aanspraken te krap of te ruim definieerden, waardoor er in het ene domein
te veel werd gevraagd en in het andere te weinig werd gegeven? In ieder geval
zullen de betrokken ministeries en bewindslieden geconfronteerd worden met
burgers die in hun eigen ogen terechte aanspraken elders trachten te verzilveren,
nu de AWBZ-route voor hen wordt afgesloten. Ik wijs in dit verband op het
domein van de jeugdzorg, waar de provincies met de Bureaus Jeugdzorg en de
gemeenten met de Centra voor Jeugd en Gezin opereren. Ik wijs ook op het domein
van Sociale Zaken, waar de jonggehandicapte met de terechte vraag om ondersteuning
bij arbeidsparticipatie zal komen. Verder wijs ik op het domein van Onderwijs,
waar gewerkt wordt aan het voorkomen van uitval uit het reguliere onderwijs,
waarbij ondersteuning nodig is. Voorts wijs ik op het domein van BZK/VNG/Wmo.
Hoeveel van al die afspraken zijn al tot stand gekomen? Is het totale budget
dat daarvoor is gereserveerd – ik meen dat het gaat om een bedrag van
150 mln. – niet een lachertje? En dan heb ik het nog niet eens over
de onzekerheden waarmee zorgaanbieders worden geconfronteerd, die naast deze
omwenteling ook nog te maken krijgen met zaken als de invoering van de zzp's
en de kapitaallasten.Er is nog zo veel onduidelijk en er moet nog zo veel gebeuren, dat ik
mij echt afvraag hoe verantwoord het is om met dit tijdschema door te gaan.
Het ministerie van VWS zou toch een lerende organisatie moeten zijn? Ik hoop
dat er geleerd wordt van de analyse van de overheveling van taken naar de
Wmo, om nog even terug te komen op de vraag van collega Putters.Onzekere, kwetsbare mensen verdienen onze solidariteit. In de verkiezingsstrijd
in 2006 was een slogan van de PvdA dat de AWBZ veilig zou zijn met deze partij
in de regering. Dat dit niet zo is, blijkt wel als wij kijken naar de punten
die ik heb ingebracht. Graag laat ik mij door de staatssecretaris overtuigen
dat ik het verkeerd zie. Maar wij moeten ons wel bewust zijn van het feit
dat mensen die geconfronteerd worden met een verandering dan wel flexibilisering
van verzekerde risico's, in dit geval in de AWBZ, onzeker worden. Dat heeft
als risico dat er een tweedeling kan ontstaan tussen de financieel zekere
klasse aan de top en de financieel onzekere onderklasse voor wie gaten in
het vangnet vallen.Onzekerheid bepaalt de stemming van groepen en is daarom een sociale barometer.
Ik vond deze stelling in een van de laatste artikelen van Thijs Wöltgens
in NRC Handelsblad van 12 april 2008. Hij betoogde dat juist deze klasse
zich veilig moet kunnen voelen qua arbeidsperspectief, inkomen en sociale
zekerheid. Voor de mensen uit deze klasse is een overheid die zich betrouwbaar
en geloofwaardig betoont, extra belangrijk. Als zij zich niet gehoord voelen
en hun vertrouwen verliezen, kan dat het recessief depressiegevoel alleen
maar versterken. Laten wij dat met elkaar proberen te voorkomen.Ik zie uit naar de beantwoording door de staatssecretaris.De heer Klein Breteler (CDA):Ik heb op zichzelf het verhaal van mevrouw Slagter wel begrepen, op één
ding na. Wat is de visie van de SP-fractie op de AWBZ van de toekomst? Het
is misschien te kort door de bocht, maar ik vertaal de woorden van mevrouw
Slagter als volgt: laten wij de AWBZ houden zoals hij is; hij wordt duurder,
maar waarom zou het erg zijn dat de AWBZ duurder wordt; de wet is gebaseerd
op het solidariteitsprincipe, dus wij betalen allemaal mee. Heeft de SP-fractie
een architectuur voor de AWBZ op de langere termijn? In mijn bijdrage heb
ik gezegd dat de AWBZ gereserveerd moet blijven voor de "zware gevallen",
de mensen die langdurig op zorg zijn aangewezen, omdat de AWBZ op die manier
houdbaar blijft, gelet op de intergenerationele problemen die er kunnen zijn
qua solidariteit. Wat is de visie van de SP-fractie op de architectuur van
de AWBZ van de toekomst? Wil men daaraan nog iets veranderen of moeten alle
aanspraken op de AWBZ gewoon behouden blijven?Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Het is mooi dat de heer Klein Breteler mijn verhaal begrepen heeft. Volgens
mij heb ik gezegd dat de AWBZ in de ogen van mijn fractie en ook die van de
staatssecretaris, naar ik heb begrepen, is en was bedoeld voor de groep van
mensen met ernstige beperkingen. Dat is het bestaansrecht van de AWBZ. Mijn
partij wil dat ook zeker boven water houden. Ik heb hierbij wat kanttekeningen
geplaatst, omdat ik de indruk heb dat er in de marge wordt afgeslankt en dat
een romp-AWBZ overblijft die hoe dan ook een zwaar beslag zal leggen. Ik wil
weten hoe groot dat beslag is. Wij moeten bezien of wij een voorziening in
de lucht willen houden voor langdurige risico's en onverzekerbare zorg. Als
dat het geval is, moeten wij misschien accepteren dat deze toch meer kosten
met zich zal brengen en op een andere manier moet worden gefinancierd.De heer Klein Breteler (CDA):Dit is iets duidelijker. Ik heb een concrete vraag. Is de SP voor het
scheiden van wonen en zorg in de ouderen- en gehandicaptenzorg?Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Ik vraag mij af of dat hier nu zoveel mee te maken heeft.De heer Klein Breteler (CDA):Dat is zeker het geval, want wonen zit nu in de AWBZ.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Ik heb gezegd dat wij voor een zorgwet zijn. Ik denk zelf dat het mogelijk
is om wonen en zorg te scheiden, maar dat de instituten en andere voorzieningen
gedeeltelijk zullen blijven bestaan. Wij hebben aangedrongen op onderzoek.
De staatssecretaris heeft een onderzoek naar inkomensgevolgen en de wijze
van organiseren toegezegd. Wij zijn niet tegen het scheiden van wonen en zorg.De heer Klein Breteler (CDA):Ik ben het met u eens.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Verder blijft het heen en weer schuiven met geld. Ik vind het belangrijkste
dat er een volksverzekering blijft die verzekert tegen niet te verzekeren
zorg. De zorg is voor mij het belangrijkst.De heer Klein Breteler (CDA):Dan zijn wij het daarover eens.De heer Putters (PvdA):Voorzitter. De PvdA-fractie is verheugd dat de Eerste Kamer vandaag met
de regering van gedachten wisselt over de stand van zaken bij de uitvoering
van de Wmo en de toekomst van de AWBZ. Het is hét moment voor een eerste
terugblik op de uitvoering van de Wmo en er liggen veel analyses op tafel
over de AWBZ. Het biedt de staatssecretaris de gelegenheid om in haar eerste
debat in deze Kamer haar vergezicht te schetsen. Wij hebben dat nodig om komende
wetswijzigingen steeds tegen het licht te houden van de visie op mensen met
beperkingen en achterstanden in onze samenleving.Voorzitter, vergeeft u mij even de zelfkritiek naar onze Kamer, maar de
titel die wij dit debat gegeven hebben is al meteen fout: "Het functioneren
van de Wmo en de toekomst van de AWBZ". Dat is systeemdenken van de bovenste
plank. Alvorens de staatssecretaris te bestoken met allerlei systeemvragen
moeten wij spreken over onze visie op de hulpvraag van burgers. Waar eindigt
de noodzaak tot zorgen en waar begint de oproep tot participatie en zelfredzaamheid?
Zijn wij in staat zorg en dienstverlening te leveren waar zij nodig zijn?Volgens mijn fractie moeten de cliënt en zijn hulpvraag centraal
staan. Om duidelijk te maken wat dat betekent, hanteren wij de zogenaamde
participatieladder. Aan de basis staat de zorg voor mensen die heel kwetsbaar
en afhankelijk zijn, zoals meervoudig gehandicapten, dementerende ouderen,
mensen met hersenletsel, verslaafden, psychisch gestoorden en dak- en thuislozen.
Dat zijn mensen die langdurig zorg nodig hebben, waarvoor gezorgd moet worden
en waarmee wij solidair moeten zijn.Klimmen wij hogerop de participatieladder, dan komen wij terecht bij mensen
voor wie goede ondersteuning en begeleiding in het wonen, werken en leven
een wereld van verschil maakt om mee te kunnen doen. Ik heb afgelopen vrijdag
nog mogen zien hoe een voormalig welpje van mij – ook dat is onderdeel
van de Wmo, het jeugdwerk – met veel verstandelijke beperkingen en achterstand
via begeleid wonen en werken in staat is om toch deel te nemen aan het arbeidsproces
en een sociaal leven op te bouwen. Goede begeleiding maakte voor hem het verschil
tussen zelfstandig kunnen wonen of opgenomen worden in een instelling. Het
maakte me trots dat de norm in dit land is dat deze jongen geholpen wordt
om zo zelfstandig mogelijk aan het maatschappelijk leven mee te doen. Dat
moet zo blijven.Nog een stapje hoger op de ladder staan de mensen die af en toe begeleiding
of ondersteuning nodig hebben en voor wie hulp in de huishouding en welzijnswerk
de kwaliteit van leven verbeteren. Bovenaan de ladder staan mensen die wellicht
eenzaam zijn en behoefte hebben aan een meer actieve sociale omgeving, een
boodschappendienst of Tafeltje Dekje. Voor die mensen zijn activiteiten nodig
die leiden tot zelfredzaamheid. Kortom, de legitieme hulpvraag van deze burgers
en hun mogelijkheden om mee te doen, moeten leidend zijn.Onze eerste vraag aan de staatssecretaris is of zij die visie op zorg
en meedoen in de samenleving deelt en of de participatieladder, alle bezuinigingen
ten spijt, het vertrekpunt van haar maatregelen kan zijn en blijven in de
komende tijd.Een visie moet ook concreet aangeven wie waar op de ladder staat. De onzekerheid
voor groepen gehandicapten en ouderen over de vraag of en zo ja, welke voorzieningen
zij behouden groeit namelijk wel. Dat blijkt ook uit brieven van de Vereniging
Gehandicaptenzorg Nederland, Per Saldo en de Federatie Opvang die wij in de
afgelopen weken hebben ontvangen. Kan de regering die onzekerheid wegnemen
door aan te geven wie valt onder de definitie van langdurige zorg na 2012?Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Ik heb in de brieven heel veel zorg gelezen, ook over de periode na 2012.
Er zijn echter ook veel zorgen over de korte termijn. Een visie is natuurlijk
belangrijk. Daar kunnen wij echter wat gemakkelijker over freewheelen, terwijl
juist de zorgen over de korte termijn zo groot zijn.De heer Putters (PvdA):Misschien is dat nu juist het verschil tussen uw en mijn fractie, namelijk
dat de PvdA in deze coalitie is gaan zitten en dit dossier ter hand neemt
om ervoor te zorgen dat de AWBZ ook voor de langere termijn behouden blijft
en zekerheid biedt voor de doelgroepen. Natuurlijk moeten wij in de transities
die plaatsvinden duidelijkheid scheppen. Dat vraag ik de staatssecretaris
ook. Ik denk dat wij vandaag spreken over het perspectief voor de langere
termijn.Ik kom nog even terug op de participatieladder. De definitiekwestie is
belangrijk. Ik onderschrijf de vraag die mevrouw Slagter hierover heeft gesteld,
namelijk die over het onderscheid tussen participatie en zelfredzaamheid.
Hoe onderscheidend zijn deze categorieën eigenlijk? Het komt erop aan
dat wij scherp zijn over de definities van langdurige zorg, participatie en
zelfredzaamheid. Daarover horen wij graag de visie van het kabinet.Ik heb het nog niet over wetten en systemen gehad. Toch is het van belang
te bekijken of de geschetste visie consequent wordt doorgetrokken in de organisatie,
financiering en uitvoering. Komen zorg en ondersteuning terecht waar zij nodig
zijn? Ondanks veel mooie woorden hierover van achtereenvolgende kabinetten
domineert al decennialang een financiële logica. De zorg volgt het geld
in plaats van andersom. In alle wetten, van de AWBZ tot de Wmo en de Zorgverzekeringswet,
wordt geredeneerd vanuit een financiële logica waardoor de hulpvraag
van cliënten snel op de achtergrond raakt, hoewel wij dat niet willen.De zorglogica moet als uitgangspunt dienen voor de organisatie en financiering.
Wij waarderen de inspanningen van het kabinet om te komen tot een glasheldere
polis die uitgaat van de behoeften van cliënten, net als de inzet op
ruimere mogelijkheden voor cliëntvolgende bekostiging. Toch is onze indruk
dat het lastig is om daarin consequent te zijn. De vraag in welke zzp je valt,
welke AWBZ-indicatie je hebt of binnen welk Wmo-budget je valt, is sturend
en wordt vooral bepaald door iemands beperkingen. Daarmee wordt vaak niet
tegemoet gekomen aan de hulpvraag en de mogelijkheden van mensen. De indicatie
wordt op te grote afstand van cliënten en hun directe hulpverleners
gesteld, waardoor een integrale benadering van de hulpvraag slecht van de
grond komt. De systemen sturen de zorg in plaats van andersom. Ik loop drie
voorbeelden langs.Het eerste voorbeeld betreft een man van pensioengerechtigde leeftijd
die een hulpbehoevende vrouw heeft. Mevrouw heeft een AWBZ-indicatie persoonlijke
verzorging, maar de man wil heel graag voor zijn vrouw zorgen en is daar ook
toe in staat. Om dat mogelijk te maken zou hij echter wat extra huishoudelijke
verzorging nodig hebben uit de Wmo. Het uitruilen daarvan zou tegemoetkomen
aan de hulpvraag van deze mensen en mogelijk ook nog eens kosten besparen,
maar dat kan dus niet tegen elkaar uitgeruild worden. Het systeem redeneert
niet vanuit die behoefte, maar vanuit de financiële regimes met indicaties
die uitgaan van wat mensen niet meer kunnen.Het tweede voorbeeld betreft een jong gehandicapte die behoefte heeft
aan een passende combinatie van wonen, werken en activering. Zij valt straks
echter in een zzp beschermd wonen op basis van haar beperkingen, terwijl volgens
haar hulpverleners heel andere begeleiding mogelijk is naar aangepast werk
en begeleid wonen. Er is bovendien een link naar de WWB en werkgevers, want
de hulpverleners kennen de bedrijven die gepast werk aanbieden. In de systematiek
op basis waarvan de indicaties gesteld worden, is dat echter irrelevant. Werkgevers
en mensen met beperkingen vinden elkaar via die route slecht, omdat het niet
of slecht lukt over de potjes van WWB en AWBZ heen te organiseren. Het systeem
redeneert niet sterk vanuit de behoefte, maar vanuit financiële regimes
met indicaties die uitgaan van wat mensen niet meer kunnen.Voorbeeld drie. Voor dementerenden en meervoudig gehandicapten is het
belangrijk dat wonen, zorg en begeleiding als een keten werken. Het scheiden
van wonen en zorg en het schrappen van delen van ondersteunende begeleiding
en bijvoorbeeld de grondslag "psychosociaal" uit de AWBZ zijn dan
vanuit financieringslogica wellicht goed te begrijpen, maar geredeneerd vanuit
de behoefte van mensen is dat vaak een stuk minder het geval. Een risico is
dat de intramuralisering toeneemt – dus opname in verpleging en verzorging –
omdat de aansluiting met wat mensen via begeleiding nog wel zouden kunnen
niet wordt gemaakt. Dat zou juist leiden tot extramuralisering en meer zelfstandigheid.De heer Klein Breteler (CDA):Ik wil graag een kleine kanttekening plaatsen bij voorbeeld drie. Daar
zegt collega Putters dat het scheiden van wonen en zorg onder andere te begrijpen
is vanuit financieringslogica. Ik denk echter dat de heer Putters het met
mij eens zal zijn dat het veel meer is, ook vanuit zorgbehoefte. Door het
scheiden van wonen en zorg kunnen cliënten immers echt kiezen hoe zij
willen wonen. Dat kan met de definitie van de heer Putters van zelfredzaamheid
en participatie uiterst belangrijk zijn. Het scheiden van wonen en zorg is
niet alleen belangrijk vanuit de financieringslogica, maar ook voor het centraal
stellen van de cliënt en het laten maken van keuzen door de cliënt.De heer Putters (PvdA):Ik ben het geheel eens met de heer Klein Breteler. Mijn punt is echter
dat wij het financieel wel van elkaar kunnen scheiden, maar dat dit nog niet
betekent dat de afstemming in de keten in de praktijk daadwerkelijk plaatsvindt.
Wij zijn vooral bezig met het scheiden van financieringsregimes.Voorzitter. Het risico is dat het scheiden van wonen en zorg, de introductie
van het zzp-systeem en de glasheldere polis nog te sterk vanuit een financiële
logica worden ingevoerd en kunnen leiden tot een verkaveling van het zorgaanbod
en inperking van de mogelijkheden voor cliënten, terwijl wij juist participatie,
kostenbesparing en ketensamenwerking op het oog hebben. Met de staatssecretaris
willen wij dat voorkomen. Wij vinden dat de indicatiestelling te ver afstaat
van de directe hulpverlener-cliëntrelatie, waar de integrale hulpvraag
veel beter kan worden ingeschat en beantwoord. Vandaar de vraag of staatssecretaris
op de voorbeelden kan reageren. Hoe wil zij voorkomen dat de zorg vooral het
geld volgt?Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Ik wilde collega Putters nog een vraag stellen. Ik hoor hier niets over
de mogelijkheid van een pgb. Ik denk dat een van de redenen dat het pgb zo'n
vlucht neemt, juist de kwestie is die de heer Putters aanduidt. Is hij dat
met mij eens? En als het wel beter geregeld zou zijn, zou er dan ook minder
pgb-groei zijn?De heer Putters (PvdA):Ik deel dat wel. Ik denk dat het pgb een belangrijke rol kan spelen. Ik
kom daar nog op terug. Als u het goed vindt bewaar ik uw vragen nog even zodat
wij er later over kunnen discussiëren.Voorzitter. Er moet dus voorkomen worden dat de zorg vooral het geld volgt.
Kan de regering overzien welke gevolgen de gedeeltelijke overheveling van
de ondersteunende en activerende begeleiding en het schrappen van de grondslag "psychosociaal"
uit de AWBZ hebben voor het tegemoetkomen aan de integrale hulpvraag en de
mogelijkheden van cliënten? Wat is er dan nodig om de financiering, organisatie
en uitvoering meer cliëntgericht te maken en de integrale hulpvraag meer
centraal te stellen? In onze ogen zou de participatieladder leidend moeten
zijn bij de omvorming van de AWBZ. Wij zijn blij dat de regering het scenario
uit het SER-advies volgt om een romp-AWBZ te laten bestaan. In de brief "Zeker
van zorg" van juni jongstleden schetst de regering die stapsgewijze wijziging
van de AWBZ. Deze wordt teruggebracht tot de onbetwistbare en onverzekerbare
zorg in een glasheldere polis. Die polis moet dan volgens ons ook glashard
zijn en het karakter van een verzekerd recht op zorg hebben, om de zorg voor
en solidariteit met de meest kwetsbare en afhankelijke mensen zeker te stellen.
Deze collectieve verantwoordelijkheid, zoals ik net ook in een interruptie
tegen de heer Klein Breteler heb gezegd, moet in onze ogen publiek geregeld
blijven. Alles wat vervolgens met participatie te maken heeft, valt onder
de Wmo. Dat kunnen we steunen vanuit de filosofie van de buurt en de participatie.
In onze ogen moet daarnaast voor echt cliëntgerichte, integrale zorg
en dienstverlening een aantal vraagstukken versneld worden aangepakt.Allereerst is er aan de voorkant van de zorgverlening een sterk versimpelde
en meer integrale indicatiestelling nodig. De indicatiestelling zorgt op dit
moment voor veel frustraties bij professionals en cliënten. Niet alleen
vanwege de registratiedrift die ermee is gemoeid, maar vooral vanwege de onzinnigheid
die deze soms uitstraalt. Wie wil nu die lelijke beugels op het toilet als
ze niet echt nodig zijn? En wie wil zijn kont eigenlijk laten wassen door een hulpverlener als dat niet strikt noodzakelijk is? Een flink
aantal zaken waarvoor indicatie gesteld moet worden, kan gemakkelijk overgelaten
worden aan de afspraken tussen hulpverlener en cliënt. Daarvoor is geen
indicatieorgaan nodig. Simpele indicaties kunnen via een soort apk-keuringsmodel
steekproefsgewijs worden gecontroleerd. Wij schatten in dat het al snel om
zo'n 80% van de AWBZ-indicaties kan gaan, maar wij horen graag de visie
van het kabinet hierop.Wij steunen het uitgangspunt van de staatssecretaris dat de indicatiestelling
zo dicht mogelijk bij de cliënt moet plaatsvinden. Zij experimenteert
met de stroomlijning ervan in steden zoals Doetinchem en Leeuwarden. Waarom
zou je daarmee niet veel grootschaliger aan de slag gaan? Een versnelde versimpeling
levert veel op aan werklust bij en vertrouwen in de hulpverlening. Dat is
ook een belangrijke doelstelling in het coalitieakkoord. Het is de ambitie
van het kabinet om het vertrouwen in professionals te herstellen en de cliënt
meer zelfstandigheid te geven. Voor de indicatie van de complexe gevallen
moet vervolgens meer ruimte worden gecreëerd om over kokers en budgetten
heen te gaan. Dat betekent meer mogelijkheden scheppen om geldstromen van
de Wmo, AWBZ, WWB en Wajong bijeen te brengen en te substitueren. Wat is de
stand van zaken bij de experimenten die op dit terrein in gang worden gezet,
zoals in de regio Friesland? Wat belet de regering om ook hiermee nu al op
grotere schaal te gaan werken?Met een glasheldere polis en een adequate indicatiestelling kan er vervolgens
ook op grotere schaal met cliëntvolgende bekostiging worden gewerkt.
De regering wil daarmee experimenteren, maar is in onze ogen nog wat terughoudend.
De staatssecretaris houdt vast aan de regionale contracteerruimte met de bewakende
rol voor zorgkantoren. Wij begrijpen de angst voor misbruik bij persoonsvolgende
financiering en voor mogelijke kostenstijgingen waarover eerdere sprekers
ook hebben gesproken. Maar hebben wij enig zicht op de omvang ervan als je
de persoonsvolgende financiering verder doorvoert? De zorgkantoren zouden
bij persoonsvolgende bekostiging wellicht overbodig kunnen worden en dat scheelt
in ieder geval geld en bureaucratie. Is de regering bereid om het effect van
de cliëntvolgende bekostiging in een scenario te laten onderzoeken, net
als het feitelijke misbruik dat op dit moment van pgb's wordt gemaakt?Dat inzicht is van belang, omdat anders kansen blijven liggen voor doelgroepen
die zo hun eigen zorgproces en leven meer in de hand kunnen krijgen. De groei
van het aantal pgb's bij jonggehandicapten, die vaardig zijn met ICT en steeds
mondiger worden, duidt erop dat het instrument bijdraagt aan hun zelfredzaamheid.
De econoom Bovenberg pleitte voor de invoering van vouchers, zoals ook is
genoemd door de heer Klein Breteler, nu het scheiden van wonen en zorg veel
meer keuzes vraagt van de individuele cliënten. Een persoonsvolgend budget
of voucher leidt dan tot het recht op keuze van zorgverlening, terwijl het
geld ook ergens anders wordt beheerd. Zo kan worden geborgd dat het geld aan
directe hulpverlening wordt besteed. Het kan bovendien aanbieders prikkelen
tot het aanbieden van een integraal aanbod op de hulpvraag van cliënten,
waar de beperkte contracteerruimte dat nu ook regelmatig belemmert.Wij vragen ons af wat de stand van zaken is bij het sociaal aanbesteden
is bij de inkoop in de Wmo. Gemeenten leggen veel nadruk op doelmatige en
prijsbewuste zorg, maar blijft dat in balans met de kwaliteit en beschikbaarheid
van kleinschalige voorzieningen? De staatssecretaris dringt terecht aan op
een meer evenwichtige inkoop, maar de prijs van de huishoudelijke verzorging
lijkt toch te domineren. In het Wmo-debat in de Eerste Kamer van twee jaar
geleden hebben wij aandacht gevraagd voor het goed formuleren van kwaliteit
en keuzemogelijkheden voor cliënten in de bestekken, waarbij welzijnswerk
ook een rol moest spelen. Voor zover wij kunnen overzien, komt daar nog weinig
van terecht. Ook het groeiend aantal zelfstandigen zonder personeel dat zich
moet laten inhuren zonder adequate verzekering en pensioenopbouw baart ons
zorgen. Dat is niet alleen voor het personeel slecht, maar kan op termijn
ook op de WWB drukken. Kan de staatssecretaris nog eens precies aangeven wat
zij aan deze knelpunten doet en wat het sociaal aanbesteden daarbij oplevert?
Is zij bereid bij blijvende problemen rond de zzp's het principe "personeel
volgt werk" verder te verplichten in de aanbesteding? Wij hadden en houden
ernstige twijfels bij de aanbesteding in de Wmo, maar als je het doet, moet
de norm tenminste het sociaal aanbesteden zijn. Hoe borgt het kabinet dat?Bij de plaats van welzijn in de Wmo wil onze fractie nog wat uitgebreider
stilstaan. De sleutel tot participatie op de tussenliggende treden op de participatieladder
zit hem toch vooral in een steviger welzijnsbeleid nieuwe stijl. De regering
refereert daar in haar recente brieven ook aan, en daar zijn wij blij mee,
maar ondertussen zijn lokaal veel maatregelen genomen die het karakter van
bezuinigingen op het welzijnswerk hebben. Bij afwezigheid van GroenLinks noem
ik Jos van der Lans toch maar even, die zich in dit debat zeker geroerd zou
hebben. Hij schreef eind juni in Binnenlands Bestuur dat voor het welslagen
van de Wmo cruciaal is dat er verbindingen tussen mensen worden gelegd. Dat
moet meer centraal worden gesteld. Hij wijst erop dat mensen in de moderne
complexe samenleving ook vastlopen in ziekte, schuld en eenzaamheid. In het
oude welzijnsdenken werden zij geacht zich bij de "garage" te melden,
oftewel het loket. In het nieuwe welzijnsdenken zou eigenlijk de "wegenwacht"
langs moeten komen om hen weer een beetje op gang te helpen. Dat vraagt om
professionaliteit om verbindingen te leggen tussen kwetsbaar en krachtig,
ongezond en gezond, zwak en sterk, arm en rijk, en kansloos en succesvol.Concreet moet je denken aan de rol van bewonersadviseurs, talentenmakelaars,
opbouwwerkers, jeugdwerkers, eigenkrachtcentrales en de opvang van dak- en
thuislozen. De staatssecretaris erkent het belang hiervan, wij zijn daar blij
mee, maar deelt zij ook de opvatting dat het succes van de Wmo hiervan in
hoge mate afhankelijk is? Zo ja, welke gevolgen heeft dat voor de ondersteuning
en de investeringen richting gemeenten? Kan het welzijn bijvoorbeeld meer
verplichtend in de kader­stelling bij het aanbesteden worden opgenomen?
Wij hebben destijds gepleit voor regelingen om goede praktijken op dit gebied
te stimuleren. De vorige staatssecretaris, mevrouw Ross, zegde ons in dat
debat toe, te bezien of dit op een later moment zou kunnen. Dat latere moment
is nu, dus is onze vraag aan deze staatssecretaris of zij daarmee iets kan
doen.Na onze vragen over de indicatiestelling aan de voorkant en de cliëntgerichtheid
van de inkoop, is het van belang de integrale hulpverlening in de uitvoering tegen het licht te houden. Wij zijn blij met de investeringen van
het kabinet rond personeel en arbeidsmarkt en de versteviging van de mantelzorg.
Een belangrijke vraag is evenwel of wonen, welzijn, zorg en arbeid, na het
scheiden in financiële zin, nog ergens samenkomen in de uitvoering en
of personeel verbindingen kan leggen. De eerder geschetste voorbeelden laten
zien dat men bij soms geneigd is om zich te richten op beperkingen. In de
uitvoering leidt het toekennen van een verblijfsindicatie er al snel toe dat
verblijf in de verpleging en de verzorging toeneemt, als niet ook gekeken
wordt of extramuralisering mogelijk is met begeleiding en activering en dus
kansen op zelfredzaamheid in de thuisomgeving. Een scherpere indicatie doet
immers niet de hulpvraag veranderen, hooguit de financieringswijze.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Collega Putters spreekt over verschillende indicatievormen. Als je naar
dit voorbeeld kijkt, zou je moeten concluderen dat er een soort geïntegreerde
Wmo-AWBZ-indicatiestelling zou moeten komen. Heb ik dat goed? Wij hebben in
het verleden in ieder geval bepleit dat het CIZ in zou trekken bij het Wmo-loket.De heer Putters (PvdA):Dat is precies de richting waarop ik doel bij de experimenten die gaande
zijn en die wellicht op grotere schaal doorgevoerd kunnen worden om te kijken
of je op dat punt de geldstromen bij elkaar kunt brengen. Ik heb erop zitten
puzzelen hoe dat precies moet, maar ik bedacht dat ik niet de precieze rol
van alle partijen moet benoemen. Je moet wel bekijken of je die rollen bij
elkaar kunt brengen en of het mogelijk is, over de kokers van zowel de financieringspotjes
als de uitvoering heen een integrale indicatie te stellen en in de uitvoering
het hulpaanbod integraal aan te bieden. Ik sta achter wat mevrouw Slagter
zegt.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Het ingewikkelde is natuurlijk dat je landelijk gezien eenduidig wilt
indiceren, terwijl er in de gemeenten met hun eigen beleidsvrijheid ook op
een andere manier kan worden geïndiceerd. Dat geeft een zeker spanningsveld.De heer Putters (PvdA):Dat klopt, maar ik denk wel dat er meer ruimte op dat gebied nodig is.
Ik heb met voorbeelden aangegeven dat die scherpere indicatie er ook toe kan
leiden dat de hulpvraag van mensen niet wordt beantwoord en dat er ruimte
nodig is om te bekijken of je met voorzieningen uit de Wmo, of met een combinatie
met voorzieningen uit de AWBZ, beter aan de hulpvraag tegemoet kunt komen.
Ik begrijp het pleidooi van mevrouw Slagter voor scherpe indicaties, maar
die bieden niet altijd een antwoord op de hulpvraag. Daarom pleit ik ervoor
om de experimenten goed te bekijken en op grootschalig niveau uit te voeren,
om te bekijken wat daaruit kan komen en of je beter op een integrale manier
kunt werken als je de potjes bij elkaar brengt. Ik denk dat onze zorg dezelfde
is.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Dat klopt. Ik schets alleen dat je aan de ene kant de ontwikkeling hebt
van landelijk, onafhankelijk en objectief vaststellen. Aan de andere kant
hebben wij in het verleden ook wel gezegd dat, als je de indicatie goed wilt
doen, je eigenlijk een generalist moet hebben die weet heeft van alle vervolgvoorzieningen,
zodat mensen goed te leiden zijn. Dan heb je echter het spanningsveld dat
de aanbieder mee gaat denken welke zorg iemand moet hebben. Het blijft een
zeer subtiel proces. De ene keer ligt het evenwicht meer aan de ene kant en
de andere keer meer aan de andere kant.De heer Putters (PvdA):Natuurlijk is ook de onafhankelijkheid van de indicatiestelling een belangrijk
punt. Ik denk dat wij met elkaar delen dat in deze analyse twee belangrijke
knelpunten zitten. De indicatiestelling voldoet op dit moment nog onvoldoende
aan de integrale hulpvraag. Je zult meer ruimte moeten creëren om tot
afstemming en substitutie tussen potjes te komen. Ik pleit overigens in het
verlengde van het laatste advies van de RMO over de ontkokering niet voor
een nieuwe structuur of iets dergelijks. Ik denk dat je ook bij bestaande
structuren moet zoeken hoe je potjes kunt uitwisselen. Daarnaast moet er in
de uitvoering keuze blijven voor cliënten. Ik ben dat met mevrouw Slagter
eens. Het kan niet zo zijn dat aanbieders zoveel sturen dat cliënten
in de uitvoering niet meer kunnen kiezen.Een scherpere indicatie moet dus niet de hulpvraag veranderen, maar hooguit
de financieringswijze. Hoe gaat de regering met de onbedoelde neveneffecten
daarvan om? Kan de staatssecretaris aangeven hoe de veranderingen in onderdelen
van de AWBZ met een overgangstraject begeleid worden en hoe daarover met de
doelgroepen wordt gecommuniceerd?Als wij over de uitvoering van deze wetten spreken, wordt de marktwerking
steeds relevanter. Het is maar de vraag of marktwerking in het aanbod ertoe
bijdraagt dat de integrale hulpvraag beter beantwoord wordt. Aanbieders worden
geacht meer te concurreren, maar voor kwaliteit van zorg is samenwerking cruciaal.
Zorg, begeleiding en wonen moeten afgestemd worden. Kan marktwerking dat bereiken?
Kan de regering overzien wat de consequenties ervan zijn op de ketensamenwerking?
Hoe kan in een regime van marktwerking de kleinschaligheid bevorderd worden?
Wat betekent het voor de aanbesteding van de Wmo als de persoonsvolgende financiering
wordt uitgebreid? Hoe verhoudt dat zich tot elkaar?Er leven bij ons dus nog enkele vragen over het effect van de marktwerking,
die wellicht niet allemaal vandaag beantwoord kunnen worden, gewoonweg omdat
wij het niet precies weten. Wie goed naar de Troonrede heeft geluisterd, heeft
intussen gehoord dat de regering desondanks al voornemens is om de concurrentie
in de markt van het zorgaanbod uit te breiden. Hoewel wij hier vandaag niet
over de Zorgverzekeringswet spreken, hangen de veranderingen in de AWBZ en
de Wmo daarmee samen. De minister zit er vandaag ook bij. Wij horen graag
van hem wat het kabinet precies met die zin in de Troonrede bedoelt.Wij plaatsen grote reserves bij het doorzetten van de marktwerking zonder
bespreking in beide Kamers van een gedegen evaluatie van de eerste fase. Dat
betreft zowel de aanbesteding in de Wmo als de vrije prijsvorming in de Zorgverzekeringswet.
Met de afspraak in het regeerakkoord dat overgegaan wordt naar 20%
vrije prijsvorming is in onze ogen voor de eerste maal de breed gedragen Eerste
Kamermotie genegeerd die stelt dat de eerste 10% vrije prijzen geëvalueerd
moesten worden voordat verdere stappen gezet zouden worden. Inmiddels heeft
het kabinet er al een schep bovenop gedaan en in de Troonrede opnieuw uitbreiding aangekondigd. Onze fractie wil conform de wens van deze Kamer eerst
met het kabinet van gedachten wisselen over wat de markt precies oplevert
voor de kwaliteit van zorg en dienstverlening. Wij vragen de toezegging van
het kabinet, dit op korte termijn te doen, alvorens te overwegen om te vragen
om onderzoeken of de instelling van een commissie van wijzen.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Ik steun collega Putters helemaal in dit betoog. Ik stel voor, de minister
te vragen dat voor 1 januari 2009 te doen, omdat per 1 januari uitbreiding
van de vrije prijzen met 34% al een feit schijnt te zijn.De heer Putters (PvdA):Ik heb de vraag gesteld en ik wacht het antwoord van de minister daarop
af.Wij begonnen met onze visie op zorg en dienstverlening, die wij met de
participatieladder schetsten. Als wij daar ook mee willen eindigen is tot
slot maar één vraag echt belangrijk: komen de zorg en dienstverlening
terecht bij de mensen die het nodig hebben? Het loopt in de praktijk regelmatig
mis bij het formuleren en organiseren van een antwoord op de integrale hulpvraag.
Het stapsgewijze scenario voor het terugbrengen van de AWBZ naar zijn oorspronkelijke
bedoeling van solidariteit met de meest kwetsbare groepen die aangewezen zijn
op langdurige en onverzekerbare zorg, biedt voor ons een goed uitgangspunt
om dit beter te regelen. Dan moet volgens onze fractie echter wel, kort samengevat,
worden ingezet op vier centrale punten, te weten een simpeler en meer integrale
indicatiestelling rond de hulpvraag; een betere verankering van het welzijn
in het aanbesteden van de Wmo; meer ruimte voor persoonsvolgende financiering
en een meer fundamentele bespreking van de betekenis van marktwerking in de
uitvoering van de zorg. Wij kijken met belangstelling uit naar de reactie
van de regering.De heer Klein Breteler (CDA):U hebt gesproken over het persoonsvolgend budget en het persoonsgebonden
budget. Dat spreekt ook wel aan, maar ik heb een vraag over de architectuur
van de toekomst. Wat is de bedoeling van de PvdA? Blijft het een subsidieregeling
of komen er aanspraken in de wet te staan, zodat er wettelijke aanspraken
zijn op pgb en persoonsvolgend budget? Voor welke variant kiest de PvdA?De heer Putters (PvdA):Wij zouden dat in ieder geval graag op een rij gezet zien door de regering,
maar ik heb wel heel duidelijk aangegeven dat wat ons betreft de romp-AWBZ
die in het eindplaatje blijft bestaan, onder belangrijke publieke randvoorwaarden
geregeld moet zijn en dat die glasheldere polis ook het karakter van een verzekerd
recht moet hebben.De heer Van den Berg (SGP):Voorzitter. Ik voer het woord mede namens de ChristenUnie. Er is nog even
overwogen of ik dat ook namens de heer Schouw zou doen van een onder ons welbekende
fractie. Maar omdat niet duidelijk werd of er voldoende spanning in het debat
zou komen, is daarvan afgezien.Bijna dagelijks maken de media melding van de gezondheidszorg in ons land.
De fracties van de SGP en de ChristenUnie vinden het zo jammer dat dat eigenlijk
alleen gaat over de negatieve aspecten die aan het zorgstelsel kleven. Wanneer
wij het over de gezondheidszorg hebben, moeten wij allereerst denken aan de
grote plaats die deze zorg in onze samenleving heeft. Met grote liefde en
inzet wordt door velen in ons land zorg geboden. Hoewel klachten over grote
bureaucratie gemakkelijk de boventoon voeren en hoewel de werkers in de zorg
genoeg terechte wensen hebben, mag hun grote inzet en betrokkenheid vandaag
niet worden vergeten. Ook zijn er gelukkig zeer veel ouderen of mensen met
een handicap die veel waardering hebben voor hun inzet.Onder die negatieve berichten horen wij ook van de frustraties die de
bezuinigingen opleveren voor de medewerkers. Het gevolg is een verschraling
van het zorgaanbod. Daarbij komt nog dat de vraag naar zorg in Nederland toeneemt.
Een van de belangrijkste oorzaken van de toegenomen vraag naar zorg is de
vergrijzing en de hiermee samenhangende toename van chronische aandoeningen.
Een tweede belangrijke oorzaak van de toegenomen vraag naar zorg is dat technologische
ontwikkelingen leiden tot betere diagnostische mogelijkheden en betere behandeltechnieken,
waardoor mensen langer en vaker een beroep doen op de gezondheidszorg. Het
gevolg is dat de inrichting van het zorgstelsel telkens wordt aangepast aan
deze ontwikkelingen.Daarnaast is de betaalbaarheid van de zorg een aspect dat van belang is.
Vanwege die betaalbaarheid bemoeit de overheid zich al een groot aantal jaren
met de gezondheidszorg. Aanvankelijk werd getracht om de kosten te beheersen
door het volume van de zorg door middel van wetgeving te beheersen, omdat
onder meer de effectiviteit veelal te wensen overliet. Daarom werd in 1983
een krachtig budgetteringssysteem geïntroduceerd, dat met succes de kostenstijging
in beheersing bracht. Maar tegelijkertijd resulteerde dit in lange wachtlijsten
en in hoge werkdruk. Daarom werden er lijnen uitgezet die zouden moeten resulteren
in een geheel andere ordening van de gezondheidszorg. Sinds 1987 gaat het
daarbij om de introductie van marktwerking. Zorg en zaken moeten worden gecombineerd,
zo was de filosofie.Naar de mening van onze fracties ging men uit van ideeën die uit
Amerika waren overgewaaid en die een ingrijpende wijziging van de historisch
gegroeide gezondheidszorg beoogden ten gunste van de marktwerking. Twee hoofdmotieven
dienden als uitgangspunt. Ten eerste werd een toename van de autonomie van
de patiënt beoogd, met ook de individuele keuzevrijheid van de patiënt,
zodat er meer ruimte zou komen voor zorg op maat. Ten tweede zou met de introductie
van marktwerking een efficiënte allocatie en een beheerste ontwikkeling
van de kosten worden bereikt. Overigens – het zij met ere genoemd –
voelde staatssecretaris Simons begin jaren negentig niets voor de beoogde
marktwerking. Het plan-Simons hield in dat het ziekenfonds op termijn zou
worden opgeheven door de AWBZ als basispakket uit te breiden, ten koste van
de toen bestaande Ziekenfondswet en de particuliere ziektekostenverzekeringen.Uiteindelijk, na die lange reeks van jaren, is onder leiding van minister
Hoogervorst een ingrijpende stelselwijziging doorgevoerd met de Zorgverzekeringswet.
De overheid wil met de Zorgverzekeringswet het stelsel weer overzichtelijk
maken en een gelijk speelveld creëren. In dit nieuwe stelsel is er meer
keuzevrijheid en is de positie van de burger meer centraal komen
te staan. De verzekeraars en de aanbieders moeten hun positie in de markt
door betere serviceverlening, contractering en een goede prijs-kwaliteitverhouding
zien te behouden of uit te breiden. Dit moet leiden tot meer marktwerking
en tot een beperking van de kosten in de gezondheidszorg. De vraag die ik
ook bij de minister neerleg, is of deze doelen, die in de loop der jaren zijn
gesteld en vooral belichaamd zijn in de Zorgverzekeringswet, zullen worden
gerealiseerd. Volgens allerlei onderzoeken, ook recentelijk, lijkt dat nog
niet zo erg het geval te zijn.Nu is de modernisering van de AWBZ aan de orde. In 1968 werd de AWBZ ingesteld
om zeer kostbare en langdurige zorgkosten te financieren. Opmerkelijk is dat
het aspect van deze onverzekerbare risico's in de loop der jaren naar de achtergrond
is verschoven. Daar is de overheid natuurlijk medeschuldig aan. Ik heb het
in de loop der jaren meegemaakt dat het ene na het andere moest worden overgeheveld
naar de AWBZ. Nu zit diezelfde overheid met dit grote probleem. Het gevolg
is dat zo'n 40% van alle uitgaven voor gezondheidszorg voor rekening
van de AWBZ komt. Ook zijn er tal van ondoelmatigheden in dit stelsel geslopen
en dat is net zo erg. Het gevolg voor de cliënt: een ondoorzichtige toegang,
bureaucratie, verschraling van de zorg en geen samenhang tussen cure en care.
Bovendien staat nu de betaalbaarheid onder druk. Maar ook de zorgaanbieders
zitten klem. Zij hebben te maken met budgetbegrenzing, arbeidsschaarste, voortdurende
onzekerheid over het stelsel, een rem op de vernieuwing door gescheiden bekostigingssystemen
enzovoort. Samenvattend: het AWBZ-systeem zit op slot, zowel aan de voor-
als de achterkant. De cliënt staat hierbij niet centraal. Er is geen
optimale kwaliteit. Zorgaanbieders hebben onvoldoende mogelijkheden om goede
en innovatieve zorg te leveren en kunnen niet alle zorg leveren die de cliënt
vraagt en ook nodig heeft.Het advies van de SER is helder, zo constateren onze fracties. Het geeft
een brede schets van de veelomvattende problematiek van de AWBZ. Het toont
ook realiteitszin door de stapsgewijze aanpak en door oog te hebben voor de
verworvenheden en transformatieprocessen in de Zorgverzekeringswet en de Wet
maatschappelijke ondersteuning. Het reikt ook een oplossingsrichting aan.
Het doel is het terugbrengen naar de kern, namelijk verzekering voor langdurige
zorg die buiten de AWBZ bijna onverzekerbaar is. De SER bepleit het scheiden
van wonen en zorg, het verbeteren van de indicatiestelling en voorts de overheveling
van op herstel gerichte zorg naar de Zorgverzekeringswet, alsmede overheveling
van sociale dienstverlening naar de Wet maatschappelijke ondersteuning. Ook
wordt nadrukkelijk gesproken over de vraaggestuurde, cliëntgerichte uitvoering.
Daarmee zijn wij al een aantal jaren bezig. Veelal blijven de inspanningen
beperkt tot goede studies en prima rapporten, maar naar onze mening is de
praktijk nog ver verwijderd van hetgeen wij voor ogen hebben.Het kabinet heeft in de brief "Zeker van zorg nu en straks"
zijn visie op de langdurige zorg geschetst. Dat is uitstekend. Ook de stapsgewijze
benadering vinden wij prima, maar wij missen een heldere visie op de uitvoering
van de AWBZ voor de langere termijn. Dat brengt onzekerheid met zich mee voor
het hele veld, terwijl dat al jaren onzekerheid kent. Dat blijkt uit tal van
brieven die wij hebben ontvangen. Er moet toch een antwoord komen op de vraag:
wat is het toekomstperspectief? Er moet toch een antwoord komen op de vraag:
wat levert de herijking van de verantwoordelijkheden op? Wie, wat en waar?
Wie is dus verantwoordelijk?Naar onze mening moet de overheid namelijk sturen aan de voorkant, dus
aan de hand van aanspraken en indicaties en niet op hieraan gekoppelde normbedragen
of budgetteringen. Omdat care en cure lang niet altijd te scheiden zijn, is
het nodig dat er een consistente relatie wordt gelegd tussen robuuste indicaties
en recht op zorg met middelen en zorgplicht, zodat de keten kan functioneren
en de verantwoordelijkheid voor de klant helder is. Mogen we van het kabinet,
van de minister en van de staatssecretaris, kortom, van de bewindslieden vernemen
wat de visie voor de langere termijn is? De lijnen lopen door elkaar, maar
er is altijd eenheid van beleid heb ik geleerd uit de boeken voor staatsrecht,
alhoewel... Het zorgstelsel dat tot in 2005 functioneerde, was erg onoverzichtelijk.
Met snoei- en hakwerk werd getracht hierin verbetering aan te brengen, wat
maar ten dele gelukte. Laten wij daar allen lering uit trekken en de mensen
die zorg nodig hebben, nu al duidelijk maken wat de gerechtvaardigde verwachtingen
zijn.De heer Putters (PvdA):U hamert nogal op het belang van een visie. Dat hebben wij allemaal gedaan.
Naar de mening van mijn fractie is met de keus voor het SER-scenario en hetgeen
in de brief van juni staat, ten minste een stevige basis voor een visie gegeven.
Graag verneem ik van de fracties van de ChristenUnie en de SGP of zij deze
mening delen.De heer Van den Berg (SGP):Die delen wij, maar wij vinden dat er een inkadering moet zijn en dat
er uitgangspunten moeten zijn. Meestal komen die aan het eind van een betoog
aan de orde. De heer Putters weet misschien niet wat een driepuntenpreek in
een protestante kerk is, maar bij een dergelijke preek wordt aan het eind
de toepassing verwoord. Ik heb ook iets bewaard voor het onderdeel "toepassing".De heer Putters (PvdA):Ik heb een katholieke moeder.De heer Van den Berg (CDA):In de katholieke kerk geven ze de toepassing meestal aan de voorkant,
daarom zijn ze over het algemeen ook wat opgewekter dan de protestanten.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Voorzitter. Ik wil iets zeggen wat geschikt is voor de middenzang. Wat
zijn de gerechtvaardigde verwachtingen van de partij van de heer Van den Berg? "Gerechtvaardigd"
vind ik overigens een ingewikkeld woord. Misschien kan hij duiden wat hij
daarmee bedoelt.De heer Van den Berg (SGP):Dat zal ik doen. Bij de behandeling van de Zorgverzekeringswet in deze
Kamer waren onder meer de SGP en de ChristenUnie er niet gerust op dat de
individuele zorgvragers als marktpartij voldoende toegerust zouden zijn in
de nieuwe verhoudingen en nu maken wij ons ook zorgen. Wij vragen ons af of
de zorgbehoeftigen straks partij zijn in het stelsel van de versobering. Wij
vinden dan dat de gerechtvaardigde verwachting moet zijn dat deze mensen goede
zorg geboden kan worden, zorg waar zij ook recht op hebben. Ik
zal dat straks nog toelichten, want ik zie mijn collega enigszins ongerust
kijken.Met de nieuwe Zorgverzekeringswet beoogden wij een vraaggerichte omslag
in de gezondheidszorg te bereiken. Daar hameren wij ook op bij de discussies
over de AWBZ-zorg. Er moet niet geholpen worden via aansturing, maar via zorgvraag.
Destijds is gezegd dat bij de marktwerking de kosten lager zouden worden.
De marktwerking zou ook leiden tot meer kwaliteit van de zorg. Helaas blijkt
dat er nauwelijks invloed is op de kwaliteit bij de zorginkoop. Anders gezegd,
hierbij wordt nauwelijks rekening gehouden met de wensen van de verzekerden.
Hoezo de derde partij in de hoofdrol? Hoezo marktwerking? Graag vernemen wij
de visie van de bewindslieden. Wij vragen vervolgens: hoe voorkomen we dit
gebrek aan klantgerichtheid en aan kwaliteit bij de AWBZ-nieuwe stijl? Ik
hoop dat ik hiermee de SP-collega volledige helderheid heb geboden.Voorzitter. Bij de aanpassing van de AWBZ zullen onze fracties de voorstellen
beoordelen aan de hand van een aantal principiële uitgangspunten. a. De overheid blijft ervoor verantwoordelijk dat de gezondheidszorg voor
iedereen toegankelijk blijft en van goede kwaliteit is, een kwaliteit die
meetbaar is.b. Bij de ombuiging, in het gehele transitieproces, moet
ervoor worden gezorgd dat de burgers, de belanghebbenden, passende, kwalitatief
goede zorg kunnen krijgen en houden op een zodanige manier dat zij zelf, of
geholpen door hen die om hen heen staan, de regie kunnen blijven voeren over
hun eigen bestaan.c. De ingezette ontwikkeling waarbij de AWBZ in
steeds sterkere mate gericht zal zijn op de zwakste burgers – het is
terecht dat dat gebeurt – vraagt erom dat de verantwoordelijkheden goed
worden vastgelegd.d. Wij zien dat ketenzorg een steeds belangrijker
begrip wordt. Daarom zullen wij aandacht vragen voor de vraag hoe vormgegeven
wordt aan integrale zorgverlening, waarin care en cure met elkaar verbonden
zijn.e. In verband daarmee zal blijvende aandacht nodig zijn voor
de samenwerking tussen de verschillende organisaties die onderdelen in de
keten leveren. Dat geeft wel spanning met wat het kabinet beoogt met marktwerking.
Het is voor het goed functioneren van de zorgverlening uiterst belangrijk
dat de organisaties voor care en cure met dezelfde financiers te maken hebben.
Anders geeft dat spanningen, onduidelijkheden en problemen. Graag krijgen
wij hierop een reactie van de bewindslieden.De heer Klein Breteler (CDA):Voorzitter. Ik zie aan de tekst van het betoog van de heer Van den Berg
dat hij het gedeelte over de AWBZ nu afsluit en overgaat tot opmerkingen over
de WMO. Daarom stel ik hem nu deze vraag. Met wat hij zegt onder de punten
a. tot en met e. is natuurlijk niets mis. Ik verwacht dat dat op de instemming
van alle partijen hier mag rekenen. De vraag is echter: wat mag het kosten?
Daarover heeft de heer Van den Berg zich nog niet uitgelaten. Een aantal partijen
zegt: wij moeten de AWBZ reserveren voor de meest kwetsbaren, ook vanwege
de solidariteit. Met andere woorden, de premie van 13% staat onder
druk, mede vanwege de ontwikkelingen waarop de heer Van den Berg wijst, zoals
die van de techniek, de vergrijzing enzovoorts. Hij zegt echter niet wat de
visie op de kostenontwikkeling is van de partijen die hij vertegenwoordigt.
Moeten er keuzen worden gemaakt?De heer Van den Berg (SGP):Voorzitter. Toen de heer Klein Breteler nog niet geboren was als politieke
collega, is daarover natuurlijk gefilosofeerd en nagedacht. Wij vinden dat
je voor de AWBZ-zorg eerst een omslag moet maken. Wat kost goede AWBZ-zorg?
Ik denk dan aan een omgekeerde piramide. Op grond daarvan moet je beredeneren
wat de andere zorg kost. Als je dat doet, en daar hebben wij al vaker op aangedrongen,
kun je keuzes maken. Ik heb geprobeerd in mijn verhaal te laten doorklinken
dat wij nu eerst praten over de kosten en dan pas over de zorg. Collega Putters
heeft daarover heel goede dingen gezegd. Naar ons idee is dat de omgekeerde
wereld. Ik noem geen cijfers, want dat onderzoek is er nog niet geweest, maar
dat zou er zeker moeten komen.Voorzitter. Uitgangspunt van de Wmo is dat iedereen volwaardig aan de
samenleving kan deelnemen. SGP en ChristenUnie zien dat veel gemeenten worstelen
met de invulling van prestatievelden, bijvoorbeeld het bevorderen van sociale
samenhang en leefbaarheid in wijk en buurt. Wil je dat doen, dan moet er zicht
zijn op sociale knelpunten, de te mobiliseren sociale krachten en de kwetsbare
groepen. Naar onze mening is daarnaar te weinig onderzoek gedaan. Dat zou
toch moeten gebeuren, want ik denk dat zo'n prestatieveld anders toch niet
tot zijn recht zal komen. Wij vragen de staatssecretaris of dit door gemeenten
op een goede wijze wordt opgepakt. Zij zal daarop meer zicht hebben dan wij,
maar wij horen veel signalen dat dit niet het geval is.In vervolg hierop hebben wij nog wel een aantal vragen. Wat vindt de staatssecretaris
ervan dat gemeenten de systematiek van de negen prestatievelden loslaten?
Behoort dit tot de beleidsvrijheid van gemeenten? Hoe kan nog getoetst worden
of gemeenten doen wat ze moeten doen, als de systematiek wordt losgelaten?
Wat is de visie van de staatssecretaris op de rol van de kerken? Wij vernemen
dat het overleg tussen gemeenten en kerken in nogal wat gemeenten moeizaam
is, terwijl er toch een motie van het Kamerlid Rouvoet ligt. Je zou zeggen
dat dit de gemeenten tot spoed zou moeten manen om met die kerken in contact
te komen.De staatssecretaris heeft de ondersteuning van mantelzorgers en vrijwilligers
tot speerpunt gemaakt. Houdt dit niet het risico in dat het sturen van de
gemeenten weer door het Rijk wordt overgenomen? Daarover is net al het een
en ander gezegd door collega Klein Breteler. Wij kunnen dat niet met zoveel
mooie woorden zeggen, wij stippen het alleen maar even aan.De aanbestedingen voor de huishoudelijke zorg zijn niet vlekkeloos verlopen.
Dat weten wij. Enige tijd geleden is gebleken dat een aantal gemeenten nogal
wat geld heeft overgehouden. Wat hebben we hiervan geleerd? Heel recent, gisteren
nog, hoorden wij opnieuw signalen dat de aanbesteding in de Wmo niet per se
nodig was geweest. Voor de nieuwe beleidsplannen moet hiernaar nog eens goed
onderzoek gedaan worden. Als het maar even mogelijk is, willen onze fracties
die aanbesteding er graag uitgehaald zien, omdat de sociale component waarover
de heer Putters sprak, bij veel gemeenten ontbreekt. Verder moet ervoor worden
gezorgd dat niet tot aanbesteding wordt overgegaan als er onderdelen uit de
AWBZ naar de Wmo worden overgeheveld, want dan vrezen wij het ergste.Voorzitter. Het gaat over zorg voor mensen. De zorg begint bij de zorgbehoevende
en natuurlijk niet bij de zorgverlener. In de gelijkenis van
de barmhartige Samaritaan – ik neem aan dat iedereen in deze Kamer die
gelijkenis wel kent – lezen wij dat deze met ontferming bewogen werd
toen hij de gewonde man zag liggen, dit in tegenstelling tot zijn beide voorgangers.
De grondhouding in de hulpverlening zou dus bij voorkeur het "met ontferming
bewogen" moeten zijn. De overheid moet daarvoor de mogelijkheden scheppen
en niet weglopen, ook niet als de AWBZ wordt versoberd, en er ook voor zorgen
dat de gelden daarvoor op een verantwoorde wijze worden besteed.Voorzitter. Met belangstelling wachten wij op de beantwoording maar vooral
op de visie van de bewindslieden.De beraadslaging wordt geschorst.De vergadering wordt enkele ogenblikken geschorst. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-ek-20082009-46-65.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl