Behandeling van het wetsvoorstel Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2000 (26800 XVI)
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-09 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 1999-2000, pag. 820-859

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

28-03-2000

Eerste Kamer der Staten-Generaal

1999-2000

nr. 20, pagina 820-859

14-03-2000

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties over kamerdossier

Kamerdossier 26800-XVIToon publicaties die dit dossier behandelen

 
 
 Publicaties in vergadering

Behandeling van de wetsvoorstellen: - Vervanging van hoofdstuk IV van de Wet verontreiniging oppervlaktewateren (26367); - Wijziging van de Binnenschepenwet i.v.m. implementatie richtlijn nr. 96/50/EG van de Raad van de Europese Unie van 23 juli 1996 betreffende de harmonisatie van de voorwaarden voor de afgifte van nationale vaarbewijzen voor binnenvaartuigen welke bij het goederen- en personenvervoer in de Gemeenschap gebruikt worden (PbEG L 235) (26583); - en 4 andere wetsvoorstellenPagina 819-820
Behandeling van de Raming der voor de Eerste Kamer in 2001 benodigde uitgaven, alsmede aanwijzing en raming van de ontvangsten (gedrukt stuk Eerste Kamer 1999-2000, nr. 160)Pagina 819-819
Lijst van besluiten (dinsdag 14 maart 2000)Pagina 859-859
Behandeling van het wetsvoorstel Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2000 (26800 XVI)Pagina 820-859
Lijst van ingekomen stukken, met de door de voorzitter terzake gedane voorstellen (dinsdag 14 maart 2000)Pagina 859-861
Presentie en opening (dinsdag 14 maart 2000)Pagina 819-819
Behandeling voorstellen van de commissie voor de Verzoekschriften: - n.a.v. het adres van R.H.H. Renneberg te Lanaken (België) betreffende aftrek van hypotheekrente bij beperkt binnenlandse belastingplichtige (gedrukt stuk Eerste Kamer 1999-2000, nr. VIII); - n.a.v. het adres van H.H. Fluijt te Zandvoort betreffende een betalingsregeling voor de aanslagen inkomstenbelasting/premie volksverzekeringen (gedrukt stuk Eerste Kamer 1999-2000, nr. IX)Pagina 819-819

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 187 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Aan de orde is de behandeling van:het wetsvoorstel Vaststelling
van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2000 (26800 XVI).De beraadslaging wordt geopend.De heer Werner (CDA):Mijnheer de voorzitter! Bij meerdere gelegenheden heeft de CDA-fractie
in deze Kamer gewezen op de vele risico's die zijn verbonden aan een te pragmatische
benadering bij het oplossen van de vele knelpunten die zich in de zorgsector
voordoen. Op een wat langere termijn kan dit makkelijk leiden tot een ad-hocbeleid
en het gebruik van lapmiddelen om de problemen die zich voordoen, op te lossen
waardoor op den duur een chaotisch beleid en chaotische regelgeving op het
terrein van de gezondheidszorg ontstaan. De CDA-fractie constateert dat een
heldere visie op de inrichting van de gezondheidszorg ontbreekt. Dit wordt
niet in het minst veroorzaakt door een grote tegenstelling binnen de coalitie
over deze toekomstige visie. Waar de visie wel wordt uitgedragen, is de discrepantie
tussen woorden en daden wel heel erg groot.Vorig jaar heb ik bij de begrotingsbehandeling in deze Kamer namens de
CDA-fractie een kernprobleem in het beleid voor de gezondheidszorg aangekaart,
namelijk het grote dilemma tussen enerzijds de aanspraken van verzekerden
op zorg en anderzijds het dwingend budgettair kader voor de gezondheidszorg
zoals dat in het regeerakkoord is vastgelegd. De zorgverzekeraars hebben zorgplicht
en zijn bij wet verplicht ervoor te zorgen dat de aanspraken van de verzekerden
tot gelding kunnen worden gebracht. Maar hoe kunnen zij deze wettelijke taak
waarmaken als zij niet over de bevoegdheden en de financiële mogelijkheden
beschikken om dit te doen? De overheid heeft immers de wettelijke bevoegdheid
om de capaciteit en het aantal plaatsen in intramurale instellingen te bepalen
via de Wet ziekenhuisvoorzieningen en het is de overheid die de beschikbare
middelen voor de zorgaanbieders Gezondheidszorg limiteert via aanwijzingen
die een bindend karakter hebben op basis van de Wet tarieven gezondheidszorg.
Die aanwijzingen zijn rechtstreeks ontleend aan het macrobudgettair kader
dat in het regeerakkoord is opgenomen. Het kan dus niet anders dan zo worden
gezien dat het de overheid is die via de Wet ziekenhuisvoorzieningen en de
Wet tarieven gezondheidszorg de budgettaire mogelijkheden vaststelt en de
mate waarin aan de zorgvraag kan worden tegemoet gekomen.Het budgettaire kader zoals dit door de regering is gebruikt in onder
andere de Zorgnota, is niet geënt op een reële inschatting van de
ontwikkeling van de behoefte aan zorg, maar bepaald op basis van de in het
regeerakkoord vastgelegde financiële ruimte, die op zich meer bepaald
is door macro-economische overwegingen dan dat zij is geënt op een reële
inschatting van de behoefte aan zorg. Geleidelijk aan is dan ook een grote
discrepantie ontstaan tussen enerzijds de budgettaire middelen en behandelcapaciteit
en anderzijds datgene wat nodig is om aan de aanspraken van de verzekerden
te kunnen voldoen, met als gevolg lange wachtlijsten.Vorig jaar heb ik namens onze fractie gevraagd of de bewindslieden een
commissie van juristen zouden willen instellen met als opdracht na te gaan
hoe in deze de verantwoordelijkheden nu precies liggen en wie waarop kan worden
aangesproken of dient te worden aangesproken bij het in gebreke blijven van
voldoende zorg voor mensen die wel die zorg nodig hebben. Zowel in eerste
als tweede termijn hebben de bewindslieden toen aangegeven daaraan geen behoefte
te hebben. Wat de bewindslieden echter hebben nagelaten, namelijk het creëren
van duidelijkheid van wie waarvoor verantwoordelijk is en wie waarvoor kan
worden aangesproken en verder aan te geven of de bevoegdheden waarover men
beschikt in relatie staan met de verantwoordelijkheden, heeft de rechter gelukkig
gedaan. De uitspraken van de rechter zijn overigens ook niet altijd duidelijk.
In de ene zaak waarin verzekerden die aanspraak hadden op thuiszorg en deze
via de rechter wilden afdwingen, werd door de rechter uitgesproken dat de
zorgverzekeraar zorgplicht had en deze ook diende na te komen. Maar hoe kunnen
de zorgverzekeraars dit waar maken, gegeven het huidige financiële beleid
van de bewindslieden? In een ander geval van kinderen die niet geplaatst konden
worden in een instelling wegens een tekort aan plaatsen, besliste de rechter
echter anders. In dat geval werd de overheid zelf in gebreke gesteld. Naar
de mening van de CDA-fractie heeft de rechter met deze uitspraken een bom
gelegd onder het huidige budgettaire en financiële beleid dat de bewindslieden
voeren ten aanzien van de gezondheidszorg. Niet langer zal de overheid een
budgettair kader kunnen hanteren dat niet is geënt op een reële
inschatting van de behoefte aan zorg en zal de regering het tussen verzekeraars
en zorgaanbieders overeengekomen volumebeleid in haar budgettaire kaders dienen
te honoreren. Geen top down-benadering meer maar een bottom up-benadering.
Delen de bewindslieden deze analyse en zijn zij ook van mening dat met de
uitspraken van de rechter de huidige budgettering niet meer te handhaven is?Dit gegeven is overigens niet geheel nieuw. Immers, al bij de invoering
van de budgettering in 1983 is door een aantal commissies van juristen vastgesteld
dat de budgettering haaks staat op het verzekeringsstelsel zoals wij dat in
Nederland voor de gezondheidszorg kennen en waarin geen limiet is aangegeven
voor de aanspraken. Nergens staat in verstrekkingenbesluiten dat men slechts
aanspraak heeft op zorg voorzover het budgettaire kader van de overheid zulks
toelaat. Dat zou ook niemand accepteren omdat een dergelijke verzekering geen
zekerheid biedt en eigenlijk geen verzekering meer is. Ook in andere sociale
verzekeringen is nergens het budgetmechanisme gehanteerd bij het realiseren
van bezuinigingen en financiële doelstellingen. Het zou toch te gek zijn
om de AOW-uitkeringen te binden aan een AOW-budget en degenen die, als het
budget op is, resteren op een wachtlijst voor een uitkering te plaatsen.Is het systeem van de meerjarenafspraken in de zogenaamde nieuwe bestuurlijke
aanpak na deze uitspraken van de rechter eigenlijk nog wel houdbaar? Zijn
de bewindslieden nu nog steeds niet tot het inzicht gekomen dat die commissie
van juristen alsnog moet worden ingesteld, ter beantwoording van de vraag
hoe verantwoordelijkheden en bevoegdheden in overeenstemming te brengen zijn
met de wettelijke aanspraken op zorg? Het gaat hier tenslotte om een zeer
fundamentele rechtszekerheidsvraag: biedt je verzekering nog de zekerheid
die zij wettelijk beoogt te garanderen? Het is toch niet langer meer te tolereren
dat, tegen de achtergrond van de huidige welvaart, via de rechter aanspraken
op zorg moeten worden afgedwongen? Graag zou ik van de bewindslieden een duidelijke
visie willen vernemen op dit kernvraagstuk waarmee de zorgsector wordt geconfronteerd.
We kunnen niet langer blijven berusten in pragmatische oplossingen en lapmiddelen
om zich voordoende tekorten in zorg bij te spijkeren.Mijnheer de voorzitter! Ik noem een ander kernpunt in het beleid van de
bewindslieden: de herziening van het bouwbeleid, waartoe een conceptwet uitvoerig
in de zorgsector is besproken en aan de uitvoeringsorganen ter becommentariëring
is voorgelegd. Ik heb het hier over de Wet exploitatie zorginstellingen. Het
is een diep ingrijpende wet die de hele zorgsector aangaat. Bij de behandeling
van de Wet uitvoeringsorganen volksgezondheid in deze Kamer deed de minister
de toezegging dat deze nieuwe bouwwet voor 1 januari 2000 bij de Tweede Kamer
zou zijn ingediend. Naar onze fractie heeft begrepen, is het ontwerp van wet
inmiddels in de ministerraad aan de orde geweest. Is het juist dat de discussie
in de ministerraad ertoe geleid heeft dat het ontwerp van wet niet naar de
Raad van State voor advies is doorgestuurd en dat nog het nodige huiswerk
te doen valt voor de bewindslieden?In een schrijven van de minister aan maatschappelijke organisaties en
uitvoeringsorganen wordt ervan gewag gemaakt dat de wet thans weer geheim
is omdat zij in de ministerraad aan de orde is, maar voorts wordt in die brief
gevraagd om medewerking bij de uitwerking van de AMvB's van deze wet. Hoe
kunnen partijen nu meewerken aan AMvB's als men de inhoud van de wet geacht
wordt niet te kennen? Kan de minister aangeven wat nu de stand van zaken is
met betrekking tot de Wet exploitatie zorginstellingen? Kan de indiening van
dit wetsontwerp bij de Tweede Kamer nog op korte termijn worden verwacht?
Ik vraag dit ook omdat de minister een onderdeel van de Wet uitvoeringsorganen
volksgezondheid, zijnde het overdragen van de verantwoordelijkheid en bevoegdheid
tot het verstrekken van vergunningen voor de bouw van de minister naar het
College bouw gezondheidszorg, op verzoek van deze Kamer heeft aangehouden,
teneinde deze Kamer in de gelegenheid te stellen te toetsen of de nieuwe wet
daadwerkelijk past binnen dit beleid. Letterlijk heeft de minister toen gezegd
op een vraag mijnerzijds:"Dit is een redelijk verzoek. Dat geldt ook voor mijzelf, ik zie nu de
bouwwet in Statue nascendi. Ook ik doe er verstandig aan de nieuwe taakomschrijving
van het College voor de Bouw niet eerder in te laten gaan dan nadat ik weet
dat het op het punt van de verantwoordelijkheidsverdeling spoort met de nieuwe
wet. Anders moet ik immers allerlei reparaties plegen. Ik zeg het dus bij
deze toe."Mijn vraag aan de minister is mede ingegeven om inzicht te krijgen op
welke wijze de minister aan deze toezegging tegemoet is gekomen en of zij
die ook blijft nakomen nu de indiening van de Wet exploitatie zorginstellingen
bij de Tweede Kamer kennelijk nog enige tijd op zich laat wachten. Overigens
treurt onze fractie niet erg om de vertraging in de totstandkoming van de
Wet exploitatie zorginstellingen. Het concept dat in het land heeft gecirculeerd
heeft onze fractie niet direct in extase gebracht.Intussen blijft een zeer onbevredigende gang van zaken rond de bestaande
bouwprocedures bestaan en ontbreekt er een heldere visie. Het is onze fractie
overigens nog steeds niet duidelijk waarom het in stand houden van gebouwen
niet gewoon een taak is die de instellingen zelf ter hand nemen, zoals dat
ook is gedaan bij de regionale onderwijscentra, de hogescholen, de universiteiten
en noem maar op. Ik kan mij voorstellen, dat de overheid een taak blijft houden
bij de bouw, daar waar die gepaard gaat met verandering in capaciteit of functie.
Maar de gewone instandhouding van gebouwen kan toch gewoon, zonder al te veel
ingewikkeldheden gerekend worden tot de eigen verantwoordelijkheid van de
instellingen? Deelt de minister deze visie? Als de minister deze visie deelt,
is daar toch geen ingewikkelde nieuwe wetgeving voor nodig en kan toch op
basis van de bestaande wetgeving deze deregulering eenvoudig worden bereikt?Een derde structuurvraagstuk van grote importantie betreft de relatie
tussen de inrichting van de gezondheidszorg in Nederland en de ontwikkeling
in Europa. Recentelijk heeft de Raad voor de volksgezondheid en zorg een advies
uitgebracht over Europa en de gezondheidszorg. In vele facetten van het gezondheidszorgbeleid
komt de Europese dimensie steeds meer naar voren. Niet alleen in het verzekeringsstelsel,
maar ook in het prijsbeleid voor de geneesmiddelen, de toelating van instellingen,
de opleiding etc. is Europa aan de orde. Het lijkt soms wat willekeurig aan
te doen wanneer Europa nu wel invloed heeft en wanneer niet. Een prijzenwet
voor de geneesmiddelen is kennelijk in het kader van de Europese eenwording
mogelijk, maar een verevening van kosten in de zorgverzekeringen, zoals voorzien
in de Wet toegang ziektekostenverzekeringen, lijkt in Europa weer niet te
kunnen. Ook de rol van de Mededingingsautoriteit in het kader
van de mededingingswetgeving blijft voor de zorgsector vaag. Kunnen de bewindslieden
eens wat meer duidelijkheid geven waar zij in het debat ten aanzien van de
Europese dimensie in het gezondheidszorgbeleid nu eigenlijk precies voor staan?
Streven zij nu naar een zo groot mogelijke uniformering van zorgstelsels in
Europa of huldigen zij en onderschrijven zij de huidige opvatting in Europa
dat de gezondheidszorg in hoge mate een zaak van de landen zelf dient te blijven
en er een grote beleidsruimte bij ieder land moet blijven, om naar eigen inzicht
de inrichting van de zorgsector te kunnen bepalen? Hoe stelt de minister zich
in het kader van de Europese eenwording op ten aanzien van de werkelijkheid
om de zorgstelsels in Europa op elkaar af te stemmen en te harmoniseren? Pleit
zij nu voor handhaving van de grenzen op het terrein van de gezondheidszorg
of wil zij juist ook die grenzen voor de zorgsector openstellen?De CDA-fractie kent de juridische ingewikkeldheid rond het arrest Kohll/Decker,
maar onze fractie vraagt nu niet om de complicaties in de huidige situatie
te beschrijven, maar vooral naar de politieke inzet van de minister in dit
debat. Ook hier is het geleidelijk aan gewenst dat daarover duidelijkheid
wordt gegeven. Streeft de minister er bijvoorbeeld bewust naar dat iedere
verzekerde zelf kan beslissen waar in Europa men zijn aanspraak op zorg kan
halen of wil de minister dit juist niet en streeft zij ernaar de grenzen op
dat punt juist gesloten te houden?Een volgend onderwerp betreft het geneesmiddelendossier. Tijdens de begrotingsbehandeling
van vorig jaar heeft onze fractie al uitgesproken, weinig fiducie te hebben
in het toen aangekondigde geneesmiddelenbeleid. Inmiddels is al gebleken dat
het in het regeerakkoord opgenomen gedachtegoed van het rapport van prof.
Koopmans intussen achterhaald is en dat er nieuwe rapporten op de plank liggen
van de heer De Vries en de Boston Consulting Group voor Zorgverzekeraars Nederland.
Regionalisatie, samenwerking en marktwerking lopen in deze voorstellen op
een merkwaardige manier door elkaar heen. Ook hier is er blijvende onduidelijkheid
over de gewenste structuur en de visie op de inrichting van de zogenaamde
farmakolom. Veel woorden, nog weinig daden. Natuurlijk is het winst dat de
minister met de apothekers tot overeenstemming is gekomen over een substantiële
bezuiniging op de zogenaamde inkoopvoordelen. Zij is hiervoor te complimenteren,
maar er blijft nog veel onduidelijk. Hoe moeten wij de roep van de minister
zien om 1,2 mld. meer te claimen voor de geneesmiddelensector? Hoe staat het
met het toelaten van nieuwe geneesmiddelen tot de Ziekenfondswet. Welk beleid
wordt er gevoerd in het kader van de Europese wetgeving? Blijft de taxe in
de toekomst van kracht? Gaat de marktwerking doorzetten in de geneesmiddelendistributie,
of niet? Hoelang blijft de Prijzenwet nog overeind? Op deze veel vragen wil
de sector graag duidelijke antwoorden hebben. De slepende onrust en onduidelijkheid
doet de sector geen goed. Wordt de omvangrijke financiële taakstelling
die in het regeerakkoord was voorzien voor de geneesmiddelen, daadwerkelijk
gehaald? En wat gaat de minister doen als deze taakstelling niet gehaald wordt?
Op voorhand wil onze fractie al zeggen dat het niet halen van de bezuinigingen
op de geneesmiddelen niet ten koste mag gaan van het thans ook door het CDA
bepleite volumebeleid bij 2,3% groei. Gaarne krijgen wij hierop een reactie
van de minister.Vervolgens vraag ik de aandacht van de bewindslieden voor het grote structurele
vraagstuk hoe in de komende decennia in voldoende personeel kan worden voorzien
die de groeiende vraag naar zorg kan opvangen. Een structurele aanpak van
dit vraagstuk ontbreekt. Wij zouden graag zien dat de bewindslieden de deskundigheid
en de kennis die op vele plaatsen aanwezig is en de door vele onderzoeksinstanties
opgestelde toekomstscenario's, die steeds weer laten zien hoe de groeiende
kloof tussen vraag en aanbod zich gaat ontwikkelen, worden omgezet in een
duidelijk actieplan. De signalen zijn uiterst zorgwekkend en rechtvaardigen
een gestructureerde aanpak over de jaren heen, vooral omdat de doorlooptijd
van tal van opleidingen lang is, het aanvullen van tekorten tijdig moet beginnen
en er tijdig geanticipeerd moet worden, willen we althans later niet in grote
problemen komen. Het NIVEL en vele andere onderzoeksinstituten hebben scenario's
ontwikkeld voor de behoefte aan beroepsbeoefenaren. Hierin zijn twee lijnen
die de aandacht vragen: de toenemende vraag en, wellicht nog belangrijker,
het toenemende verlangen bij de beroepsbeoefenaren naar meer vrije tijd. De
nieuwe generatie dokters, waaronder gelukkig een toenemend aantal vrouwen,
heeft een heel andere leef- en werkpreferentie dan de generatie van de afgelopen
decennia. De nieuwe generatie hecht aan meer vrije tijd en aan een gewoon
sociaal leven. Zij brengen niet meer 60 uur in de week in het ziekenhuis door,
maar willen in deeltijd kunnen werken. Dit vraagt om veel meer opleidingsplaatsen
dan thans is voorzien. Natuurlijk, zo af en toe horen wij wel eens wat en
reageren de bewindslieden op noodkreten uit het veld, maar van een degelijke,
gestructureerde aanpak is helaas geen sprake. Wij hebben er ook in de begrotingsstukken
wel in woorden, maar niet in daden veel over teruggevonden. Ik vraag de bewindslieden,
samen met het veld een gestructureerd plan van actie te entameren, dat voorziet
in duidelijke signaleringen en acties. Ook dat gaat verder dan op ad-hocbasis
en met wat lapmiddelen noodkreten te sussen. Hebben de bewindslieden een dergelijk
plan klaar om goed beslagen ten ijs te komen, teneinde in de ministerraad
de nodige financiële ruimte te kunnen claimen nu er die ruimte lijkt
te zijn?Ten slotte, mijnheer de voorzitter, nog een enkel woord over de preventie.
Enige jaren geleden heeft de commissie-Lemstra een groot aantal aanbevelingen
gedaan ter verbetering van de openbare gezondheidszorg. Kan de minister aangegeven
hoe het staat met de implementatie daarvan? En welke taken gaan de Arbodiensten
en andere preventie- en reïntegratiebedrijven in de private sector in
dezen vervullen met name op het punt van de bestrijding van werkgerelateerde
aandoeningen? Eerdere voorstellen van de bewindslieden zijn in de Tweede Kamer
ingetrokken vanwege het tweedelingsrisico. Wanneer is een herzien standpunt
te verwachten?Mijnheer de voorzitter! Ik vat samen. De CDA-fractie ziet geleidelijk
aan haar vrees bevestigd dat de veel te pragmatische aanpak en het ontbreken
van voldoende consensus binnen de coalitie over een structurele
visie op de ontwikkeling van de zorgsector, geleidelijk aan inconsistentie,
willekeur en overregulering doen ontstaan. Een duidelijke structuurvisie kan
de CDA-fractie helaas nog steeds niet ontdekken. Lapmiddelen werken echter
niet langer meer. Het lijkt wel alsof de rechter en Europa regeren, zoals
aan de overkant door de heer Oudkerk is opgemerkt. Het wordt echt tijd dat
er een krachtdadige en heldere, samenhangende visie op de ontwikkelingen in
de zorgsector wordt ontwikkeld. De tijd van pragmatiek en lapmiddelen lijkt
echt voorbij, op straffe van toenemende chaos. Met belangstelling wacht ik
het antwoord van de bewindslieden af.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Mijnheer de voorzitter! "Zorg voor mensen in een gezonde samenleving",
dat is het uitdagende opschrift waarmede de begroting voor het dienstjaar
2000 wordt ingeleid. Onder Paars I is met de investering in dit thema al veel
bereikt, zo wordt ons dan in de inleiding voorgehouden. Dat nu waagt de CDA-fractie
met betrekking tot het ouderenbeleid sterk te betwijfelen.De kwalijke gevolgen van de eerste vier jaar zijn ook nu nog merkbaar.
Bij de behandeling van de Overgangswet Verzorgingshuizen heeft de CDA-fractie
immers een- en andermaal indringend gewaarschuwd voor de grote discrepantie
tussen de geraamde benodigde capaciteit in verzorgingshuizen en de daadwerkelijke
benodigde capaciteit die op basis van onder meer de toenemende vergrijzing
zou ontstaan. Dit zeker ook gelet op de onderschatting van de maatschappelijke
behoefte – een uitspraak van de Raad van State – en de eveneens
niet onbeduidende capaciteitstekorten in aanpalende voorzieningen. Reeds op
dat moment was het onwrikbaar vastliggende aantal van 185.000 plaatsen voor
verzorging en verpleging al sterk aangetast: er was sprake van een daling
tot plm. 165.000 plaatsen en een groot tekort in de thuiszorg en aan aangepaste
woningen. Onze waarschuwing wordt door de recent beschikbare gegevens en de
uitspraken van de staatssecretaris opnieuw bevestigd.Tijdens het begrotingsdebat in maart 1998 over de zogeheten "droom"-begroting
van de vorige staatssecretaris heeft de CDA-fractie opnieuw moeten vaststellen
dat er – ondanks de extra groei met 240 mln. en de 90 mln. conform de
motie-Wallage – nog steeds sprake was en ook de komende jaren zal zijn
van verschraling in de ouderenzorg, kwantitatief én kwalitatief. De
ouderenzorg was niet op peil en zou dat met de voorgestelde aanpak ook niet
komen. Ons pleidooi voor een nationaal beleidsplan voor de ouderenzorg, waarin
de behoeften aan zorgvoorzieningen, de gewenste samenhang tussen wonen, woonomgeving
en zorg, alsmede de niet geringe problematiek van menskracht en opleidingen
in samenhang met de visie op de mogelijkheden van mantelzorg en vrijwilligers,
inclusief de bij dit alles behorende financiële onderbouwing, zouden
worden gepresenteerd, dit pleidooi nu werd niet gehoord, laat staan begrepen.
Ziende blind en horende doof?Zal er onder Paars II wel gehoor zijn voor ons pleidooi met een staatssecretaris
die haar zaakjes als geen ander kent en die bovendien kan rekenen op aanzienlijk
meer financiële middelen? Hoe kan echter worden voorkomen dat desondanks
niet alleen de staatssecretaris, maar vooral ook de ouderen en alle medewerkers
in de zorg toch uiteindelijk de dupe blijven van de belaste erfenis van Paars
I? De staatssecretaris moet zich dit na de parlementaire discussie over het
met veel elan gepresenteerde en ook reeds ingezette traject "Modernisering
van de AWBZ" inmiddels zelf toch ook pijnlijk bewust zijn?Zonder dat de CDA-fractie zich wil scharen achter de wel erg boude uitspraak
van adviseur prof. Huysmans over het bedroevend lage niveau van deze discussie
en zonder dat zij zich schaart achter een de coalitie splijtende motie, moet
hier en nu de vraag worden gesteld wat er toch is misgegaan. Zal de aangekondigde
notitie van de staatssecretaris hierover opheldering verschaffen? De notitie
schijnt er nu te zijn, maar heeft de Eerste Kamer nog niet bereikt.Met de doelstellingen van Zicht op zorg, te weten dat de cliënt met
een zorgvraag centraal staat, zorg op maat wordt geleverd, de vermaatschappelijking
van de zorg wordt gestimuleerd en de doelmatigheid wordt bevorderd, is zeker
niets mis. Integendeel! Niettemin oordeelde de Tweede Kamer dat veel knelpunten
en vragen op hoofdonderdelen nog onopgelost c.q. onbeantwoord zijn. Natuurlijk
speelt hier het niet tijdig kunnen honoreren van individuele aanspraken op
zorg binnen een volksverzekering en het grote tekort aan personeel een belangrijke
rol; daarover heeft collega Werner al uitvoerig gesproken. Natuurlijk speelt
ook de nog niet altijd herkenbaar teruggedrongen bureaucratie een rol, al
hangt die ook nauw samen met het verdelen van schaarste. Toch ligt naar onze
mening de hoofdoorzaak van de niet voorziene botsing elders. Het blijkt in
toenemende mate moeilijk greep te krijgen op deze complexe en weerbarstige
materie. Voor het ontbreken van de noodzakelijke samenhang verontschuldigde
staatssecretaris Terpstra zich zelfs in deze Kamer. Het is niettemin juist
de taak van de overheid, in deze complexe materie samenhang en meer transparantie
te brengen en zo ook Kamerleden die een gevoel van ongeloof en onmacht tonen
te verhinderen telkens weer nieuwe ideeën in de strijd te brengen of
beslissingen uit te stellen.Het vertrouwen in het beleid moet worden hersteld op basis van betrouwbare
informatie en een hierop geënt beleidsplan dat uitzicht biedt op bestendige
zorg op maat. Het kan echter niet de bedoeling zijn – ook de OESO schrijft
hierover – dat wij steeds met min of meer dezelfde antwoorden worden
afgescheept. De staatssecretaris moet de CDA-fractie nu toch langzamerhand
kunnen aantonen wat bijvoorbeeld de werkelijke omvang van de wachtlijsten
in de ouderenzorg is en waar wij bij de voorbereiding op de begroting 2001
met het totale ouderenbeleid exact zullen staan? Kortom, een integraal nationaal
beleidsplan, voor mijn part deltaplan genoemd, is noodzakelijk. Hiervoor is
een onorthodoxe aanpak, gepaard gaande met onorthodoxe maatregelen, noodzakelijk.Is 1 juli aanstaande echt de uiterste datum dat een exact inzicht in de
wachtlijsten, gemeten naar zorgzwaarte, aanwezig zal zijn? Over deze datum
wordt nu reeds opnieuw twijfel in het veld uitgesproken. Op welke wijze anticipeert
de staatssecretaris hierop? Wat heeft Marcel van Dam met zijn brigade intussen
bereikt? Onze fractie hoort of ziet daar niets van. Al mag er dan 2,1 mld. voor deze kabinetsperiode extra beschikbaar zijn voor de zorg,
waarvan een aanzienlijk deel voor de ouderenzorg – dat waardeert onze
fractie zeer – desalniettemin rijst de vraag welk bedrag de staatssecretaris
buitendien nog extra nodig heeft om over de gehele linie individuele aanspraken
binnen deze kabinetsperiode en binnen verantwoorde, genormeerde wachttijden
te kunnen verzilveren en duidelijke aanzetten tot meer vraaggerichte zorg
met een samenstel van maatregelen te kunnen geven. Deze vraag prangt des temeer
nadat wij vanmorgen in de ochtendbladen hebben gelezen over de 1,2 mld. extra
voor de geneesmiddelen.Mijnheer de voorzitter! Hierbij zal de staatssecretaris zich niet uitsluitend
tot het terrein van wonen en zorg dienen te beperken. Integendeel, van een
coördinerend bewindsvrouwe mag ook worden verwacht dat voorstellen van
collega's op de gevolgen voor het specifieke ouderenbeleid worden getoetst.
Ik geef een voorbeeld. Heeft de staatssecretaris zich gerealiseerd wat herleving
van de sollicitatieplicht voor ouderen voor de inbreng van mantelzorgers en
vrijwilligers kan betekenen? Overweegt de staatssecretaris een plan op tafel
te leggen, waarbij deze vormen van arbeid in de plaats kunnen komen van betaalde
arbeid, passend in het integrale beleidsplan?Ik kom daarmee op het voor onze fractie zo aangelegen punt van de mantelzorg
en het vrijwilligerswerk. In de Zorgnota 2000 staat een passage die ons betoog
treffend ondersteunt: "De mensen uit de sociale omgeving van de zorgvrager
hebben zelf dikwijls al jarenlang in steeds grotere mate zorg geleverd, voordat
aan professionele zorgverleners gevraagd werd, de zorg over te nemen. Ook
zijn er talloze vrijwilligers die een zinvolle taak vervullen, aansluitend
op professionele zorgverleners. Juist de spankracht van de onderlinge menselijke
relaties zorgt ervoor dat de voor de uitvoering van de AWBZ-zorg benodigde
middelen beperkt blijven tot ongeveer 17 mld." Een CDA-bewindsvrouwe had het
ongetwijfeld ook zo geschreven.Maar nu de consequenties. Ouderenbonden en patiëntenorganisaties
nemen hoe langer hoe meer het voortouw. De CDA-fractie denkt bijvoorbeeld
aan het langlopende project over de palliatieve zorg en nog zoveel meer. Laat
de staatssecretaris deze mantelzorgers en vrijwilligers en hun organisaties
vooral koesteren en hen allen ruimhartig financieel ondersteunen. Daar past
zeker in dat bij geoormerkte projectsubsidies eveneens de inflatiecorrectie
wordt toegepast. Het is maar een klein onderdeel, maar ik noem het toch weer
en dat is nu niet het geval. Laat de extra impuls voor het vrijwilligerswerk
vooral ook ten goede komen aan "ouderen voor ouderen", zeker nu het percentage
ouderen dat thuiszorg ontvangt, veel sterker stijgt dan het percentage informele
hulp (zie pagina 123 van de rapportage Ouderen 1998 van het CPB). Trouwens,
welke creatieve ideeën om het vrijwilligerswerk een nieuwe impuls te
geven zijn er uit de conferentie van 16 juli jongstleden gekomen?De CDA-fractie heeft veel waardering voor de inzet ten behoeve van de
rol van de derde partij, voor ons nog steeds de eerste. Vooral onder Paars
is deze rol prominent in beeld gekomen. Helaas heeft dit zich nog steeds onvoldoende
vertaald in feitelijke ondersteuning, althans waar het de directe ondersteuning
van de cliëntenraden binnen de instellingen betreft. In het tijdschrift
voor cliëntenraden "Cliënt & raad" van februari jongstleden
stond na de fusie van de cliëntenraden van verzorgings- en verpleeghuizen
tot de landelijke organisatie cliëntenraden een welgemeende felicitatie
van de staatssecretaris. Ik citeer slechts enkele zinnen: "De overheid is
altijd een pleitbezorger geweest van een krachtige stem voor de cliënt.
Dat lukt echter alleen als daar ook een professionele organisatie achter staat."
Een gelukwens, een uitspraak die verplicht, niet alleen de LOC, maar niet
minder ook de staatssecretaris. De staatssecretaris moet er op zijn minst
voor zorgen dat de LOC een aantal jaren wordt gegund om zich als professionele
organisatie te kunnen ontwikkelen. Daarover dienen enkele opmerkingen te worden
gemaakt.Er lijkt sprake van een accentverschuiving naar andere, meer extern gerichte
activiteiten. Natuurlijk hebben patiënten, consumenten en cliënten
die werkzaam zijn als vrijwilliger behoefte aan deskundige ondersteuning om
een sterke partij te zijn bij het opstellen van de ook door ons zo gewaardeerde
regiovisies. Hierin wordt voorzien in het kader van de landelijke meerjarenafspraken
verpleging en verzorging. Het gaat om 4 mln. voor drie jaar. Taken en gelden
worden per regio verdeeld in de verhouding RP/CP-ouderenbonden-LOC 3-1-1.
Wij gaan ervan uit dat deze meerjarenafspraken ook feitelijk zullen kunnen
worden gehonoreerd. Daarnaast zal echter per 1 januari 2001 een andere financieringsstructuur
voor de LOC moeten gaan gelden voor de zo uitermate belangrijke directe en
op hun vragen toegesneden ondersteuning van de cliëntenraden. Snelheid
is hier zeker geboden, mede om geen uitstroom van consulentes uit te lokken.
Vanaf de basis zal immers de inbreng van de cliënten met betrekking tot
de hen aangeboden zorg, de zich voordoende lacunes en het gewenste perspectief
moeten worden verzekerd. Anders wordt het niets met de vraaggerichte zorg.
Consulentes spelen hierbij een ondersteunende rol voor de cliëntenraden
in ruim 1800 instellingen. Er is echter nog een lange weg te gaan. Hun activiteiten
zullen op z'n minst moeten kunnen doorgaan, ja zelfs moeten worden uitgebreid.
De CDA-fractie bepleit hiervoor eveneens een structurele subsidie.Mijnheer de voorzitter! Het scheiden van wonen en zorg houdt deze Kamer
en zeker ook onze fractie reeds jaren bezig. Nog steeds zitten ons de beleidsbrieven
van 11 februari en 22 december 1998 dwars, net als de heer Dees denk ik. De
CDA-fractie wil hier echter niet langer bij stilstaan – ons standpunt
is bekend – maar inspelen op de maatschappelijke ontwikkelingen die
op dit terrein juist uitermate snel gaan. Alom worden woonvoorzieningen gecreëerd
waarin mensen zorg kunnen ontvangen, eventueel tot het einde toe. Veel mensen,
ook in ernstig zorgbehoevende omstandigheden of in de terminale fase, hebben
het ervoor over om zelf te bepalen hoe en in wat voor woning of verblijf willen
zijn. Zij zijn ook bereid om daar, indien mogelijk, zelf voor te betalen.
Wanneer wij kennis nemen van het blad van de woningcorporaties, dan zien wij
daarin wekelijks voorbeelden van hoe het wonen van ouderen met zorgbehoeften
wordt en kan worden ingevuld.Tijdens de behandeling van de nota Zicht op zorg deed de staatsse cretaris de navolgende uitspraken. Ik citeer: "De verblijfsfunctie
in het kader van de AWBZ is alleen nog aan de orde wanneer deze onlosmakelijk
verbonden is met de zorgverlening of als vanuit een oogpunt van doelmatigheid
intramurale zorgverlening noodzakelijk is. – Daar zit hem de kneep. –
In alle andere gevallen is er sprake van het scheiden van wonen en zorg en
is uitsluitend de zorgfunctie onderdeel van de aanspraken AWBZ." Kan de staatssecretaris
deze uitspraken nog eens wat meer concreet maken? Wat betekent dat bijvoorbeeld
voor het beëindigen van het wonen als verstrekking in de AWBZ en hoe
exact zijn de voornemens? Er is intussen ook een brief van beide staatssecretarissen
over de woonzorgstimuleringsregeling. Wij zijn hier gelukkig mee. En wij zijn
nog wachtende op de nota Wonen in de 21ste eeuw. Toch zou het goed zijn om
bij deze behandeling de inbreng van deze staatssecretaris terzake te vernemen.
Ligt bijvoorbeeld de totstandkoming van de regeling op schema?Afrondend heb ik nog een tweetal vragen. Voldoen de preventieprogramma's
voor ouderen nu wel of niet aan de verwachtingen of is hier ook een noodzaak
tot intensivering? En op welke wijze zijn de ouderen hier zelf bij betrokken?
Ten slotte wil ik weten of ook de uitkomsten van de door de regio's gestelde
prioriteiten voor verzorgingshuizen met een bijzondere functie, inclusief
een eigen identiteit, in overeenstemming zijn met de door de staatssecretaris
in dit opzicht gewekte verwachtingen. De CDA-fractie waardeert deze overigens
positief.Mevrouw Swenker (VVD):Mijnheer de voorzitter! De minister omschrijft de belangrijke taak van
de overheid met betrekking tot de volksgezondheid als het ervoor zorgdragen
dat wij in Nederland een kwalitatief goede zorg hebben die voor iedereen toegankelijk
is en voor iedereen betaalbaar moet zijn en blijven. Deze hoekstenen vormen
op zichzelf een heel stevig fundament voor het gebouw van onze volksgezondheidzorg,
mits de druk op deze verschillende hoekstenen maar in evenwicht is en er geen
al te grote druk van buitenaf komt, bijvoorbeeld vanuit Luxemburg. Dan is
er namelijk een grote kans dat het huis uit zijn voegen raakt en dat delen
ervan onbewoonbaar worden verklaard. Hoewel wij in Nederland een goede gezondheidszorg
hebben, kraakt naar de mening van de VVD-fractie het gebouw toch in toenemende
mate in zijn voegen. Het verzekeringsstelsel heeft al de nodige restauratiewetgeving
moeten ondergaan. Ik denk aan de reparatie enige tijd geleden van Van Otterloo
en de onlangs behandelde wetgeving voor de kleine zelfstandigen. Eigen bijdragen
werden ingevoegd en eigen bijdragen werden weer gesloopt uit het gebouw. De
heren Decker en Kohll uit Luxemburg kwamen langs en waren eigenlijk toch geen
welkome gasten hier. Omdat de minister kennelijk toch meer zekerheid wenste
over de stevigheid van onze grenzen liet zij onlangs de Raad voor de volksgezondheid
ons nationale gezondheidsgebouw inspecteren en de Raad verstoutte zich zo
waar tot provocerende uitspraken die erop neerkwamen, dat de Europese Unie
andere eisen aan gebouwen stelt dan wij in Nederland zouden willen, zowel
wat betreft het verzekeringsstelsel als wat betreft de ordening van het zorgaanbod.Kortom, de tijd is kennelijk weer rijp voor een stelseldiscussie. De minister
heeft enige tijd geleden hierop een voorschotje genomen en meegedeeld dat
zij van mening was dat er toch maar een basisverzekering moet komen. Het is
maar goed dat het laatste woord hierover nog lang niet is gesproken. De VVD-fractie
zal hier nu dan ook niet verder op ingaan.Maar het gebouw kraakt ook als het gaat over de aansturing door de overheid
van het zorgaanbod en dan heb ik het over de hoekstenen enerzijds van kostenbeheersing
en anderzijds van toegankelijkheid van de zorg voor de burger. De strakke
aanbodbeheersing heeft er enerzijds jarenlang toe bijgedragen dat de kostenontwikkeling
beheerst is geweest, maar anderzijds is het resultaat ook schaarste die zich
vertaalt in wachtlijsten en verschraling van zorg. Het antwoord dat er in
deze periode miljarden bijkomen lijkt afdoende, maar het is nog de vraag of
dat zo is. Voor 1999 en 2000 zijn er al honderden miljoenen bijgekomen, maar
het effect op het terugdringen van de wachtlijsten heeft de minister vooralsnog
niet overtuigend kunnen aantonen. Hooguit is er wellicht op sommige gebieden
sprake van een stabilisatie van de wachtlijsten.Bij de algemene beschouwingen in deze Kamer is al uitgesproken dat voor
de VVD-fractie twee belangrijke vraagstukken een rol spelen als het gaat over
de aansturing van de zorg. In de eerste plaats gaat het dan over de vraag
hoe bevoegdheden en verantwoordelijkheden worden verdeeld tussen de overheid
aan de ene kant en de zorgverzekeraars en zorgaanbieders aan de andere kant.
Sinds de jaren zeventig is er een steeds centralistischer en gedetailleerder
beleid gevoerd ten aanzien van de zorgaanbieders. Van planningswetgeving en
van strakke tarifiëring tot macrobudgetten, waardoor jarenlang meerkosten
die boven de gestelde ramingen uitkwamen in mindering werden gebracht op de
budgetten van de zorgaanbieders voor de daaropvolgende jaren.Het heeft op zichzelf een aantal jaren goed gewerkt en bijgedragen tot
kostenbeheersing, maar het heeft ook geleid tot de huidige situatie van schaarste
en zeer veel regelgeving. De VVD-fractie vraagt de minister dan ook of zij
het ermee eens is dat deze vorm van aansturing door de overheid zo langzamerhand
haar grenzen niet heeft bereikt en vervangen zou moeten worden door een andere
aansturing, bijvoorbeeld die van zorgverzekeraars.Een aantal jaren geleden is onder staatssecretaris Simons een start gemaakt
met de budgettering van de ziekenfondsen, die nu voor het overgrote deel is
gerealiseerd. Maar – en dan heb ik het met name over het tweede compartiment –
consistent beleid zou dan volgens de VVD-fractie ook moeten inhouden dat er
dus geen vrij precieze budgettering of toedeling van extra financiële
middelen zou moeten plaatsvinden per sector van zorgaanbieder of bepaalde
groepen van zorgaanbieders en zeker niet als de budgettering van zorgverzekeraars
op basis van andere parameters plaatsvindt: de zogeheten dubbele budgettering.
Want zolang sectoren van zorgaanbieders hun geld nog krijgen op basis van
hun jarenlang bestaande domeinen houden wij financiële schotten en dan
moet er weer extra regelgeving komen om die schotten weg te nemen bij de zorgaanbieders.
Dan pas kan er sprake zijn van meer samenhangende zorg en van
zorg op maat.De kern van de nieuwe besturingsfilosofie zou volgens de VVD-fractie moeten
zijn: vervanging van de budgettering van het zorgaanbod door die van zorgverzekeraars,
met dientengevolge ook het terugdringen van een zeer gedetailleerde bemoeienis
van de overheid, meer ruimte voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders en een
gereguleerde competitie tussen zorgverzekeraars onderling en zorgaanbieders
onderling. Maar de minister heeft nog steeds geen keuze gemaakt waar het deze
besturingsfilosofie betreft. De commissie-De Vries heeft in haar rapport geconstateerd
dat wij op een T-kruising staan. Of wij slaan de weg in naar gereguleerde
competitie, of wij gaan terug naar een echt door de centrale overheid gestuurd
en beheerst zorgaanbodsysteem. Zo doorgaan kan niet meer, aldus de commissie.
Wat is het standpunt van de minister over deze toch redelijk indringende uitspraak?Dan heb ik het niet alleen over de extramurale zorg, maar ook over de
intramurale zorg. Voor intramurale instellingen geldt nog steeds een contracteerplicht.
De overheid heeft de planning van instellingen nog steeds in vaste hand. Sterker
nog, uit het concept van de nieuwe wet voor de exploitatie van zorginstellingen
blijkt dat het in beginsel verboden is om een zorginstelling te bouwen of
zelfs maar te exploiteren zonder vergunning. Door dit wetsvoorstel, dat nog
sterker dan de huidige wet de capaciteit van het zorgaanbod reguleert, zou
de laatste privé-klinieken, ook die welke zich uitsluitend in het derde
compartiment bewegen, definitief de das om kunnen worden gedaan, want zij
zullen zich waarschijnlijk in het gareel van de erkende instellingen moeten
voegen. Bovendien raken wij dan de luis in de pels kwijt. Klinieken die structureel
aan dagbehandelingen zijn begonnen, zoals bij staar- operaties, hebben er
zeker toe bijgedragen dat reguliere ziekenhuizen steeds meer aan dagbehandeling
zijn gaan doen. Rugadviescentra leren ons hoe je effectief een integrale aanpak
van bepaalde aandoeningen kunt effectueren. Het is niet dat reguliere zorginstellingen
zo traag en defensief zouden zijn, maar zij zijn gevangen in dichte regelgeving
en krappe budgetten. Het geeft al te denken dat een aantal particuliere instellingen
niet tot het reguliere zorgcircuit wil behoren, niet vanwege het financieel
belang, maar om de vrijheid te hebben om flexibel te blijven en hun zorg zodanig
te ordenen dat deze aansluit op de vraag naar zorg die zij krijgen. Moet de
burger die zorg van het derde compartiment straks misschien in het buitenland
zoeken? Het buitenland komt wel steeds dichterbij, zeker als wij het advies
van de Raad voor de volksgezondheid mogen geloven. Naar verluidt, heeft de
minister gezegd dat zij desnoods de verdragen van Amsterdam en Maastricht
wil openbreken als de RVZ gelijk heeft en dat de Europese regelgeving ons
zou verplichten bijvoorbeeld het financiële dak van onze nationale gezondheidszorg
af te halen en ons gezondheidszorggebouw grondig te renoveren. Is de minister
echt van plan die verdragen zo nodig open te breken?Als de VVD-fractie zich beperkt tot het besturingsstelsel van de zorgaanbieders,
is haar eerste indruk dat aspecten zoals vrijheid van verkeer, personen en
diensten en de mededinging juist goed kunnen passen in het voorgenomen beleid
om de aanbodbeheersing te laten wijken voor vraagsturing door verzekeraars.
Deelt de minister deze gedachtegang?In dit kader is het antwoord op de vraag wat de minister gaat doen met
het overeenkomstenstelsel zoals dat nu geldt voor de ziekenfondsverzekering,
zeer interessant. Het is niet ondenkbaar dat zowel de NMA als Brussel problemen
heeft met het huidige systeem. Het grote goed van ons naturastelsel wordt
wel als een van de argumenten voor het behoud van het overeenkomstenstelsel
genoemd. De patiënt heeft recht op zorg en de rekeningen gaan rechtstreeks
naar het ziekenfonds. Bovendien geeft het overeenkom- stenstelsel de zorgverzekeraar
de mogelijkheid om contractueel scherper met zorgaanbieders te onderhandelen
over prijs en kwaliteit. Maar ook particuliere verzekeraars hanteren al lang
het systeem dat rekeningen direct naar hen toegaan, al was het alleen maar
omdat het de administratieve kosten drukt. Ook de particuliere patiënt
ziet geen rekeningen meer van zijn verpleegdagen in het ziekenhuis of van
zijn apotheker. Veel particuliere verzekeraars bemiddelen bij wachtlijsten
en spannen zich in om zo goed mogelijk de zorg te regelen voor hun verzekerden.
Ook hier blijkt gewoon sprake te zijn van convergentie. Dat betekent ook dat
de oorspronkelijke uitgangspunten, zoals door middel van verplichte contracten
de bewaking van de kwaliteit effectueren, op andere wijze kunnen worden gerealiseerd.
Het is maar de vraag of dit in de toekomst nog allemaal minutieus wettelijk
geregeld dient te worden, als het al mag van Brussel of de NMA.De enkele keer dat de minister het overeenkomstenstelsel ter tafel brengt,
wil zij aangeven dat contractering in de regio een zeer goede functie kan
vervullen. Maar het is nu net de NMA die met gefronste wenkbrauwen naar die
regionale afspraken kijkt omdat dit de mededinging kan beperken. De NMA heeft
al duidelijk gemaakt dat zij het reilen en zeilen van de zorgaanbieders in
de regio onder de loep neemt: goedkeuring van fusie tussen Zwolse ziekenhuizen,
de vinger gelegd op afspraken van de huisartsenvereniging. Wat is het standpunt
van de minister over de uitspraken van de NMA over de regionale afspraken
tussen zorgaanbieders, met name nu zij juist inzet op een verdere regionale
ordening van zorg? De VVD-fractie krijgt zo langzamerhand de indruk dat hier
een spagaat ontstaat. Zij vraagt de minister dan ook wie uiteindelijk het
been gaat bijtrekken: de minister of de NMA? Gelet op de uitspraak die de
heer Kist hedenochtend heeft gedaan, zal hij het in ieder geval niet zijn.
Hetzelfde probleem speelt bij de planning en erkenning van de zorginstellingen.
Kortom, is het niet wenselijk dat de overheid aan partijen meer vrijheid geeft
en zelf meer de rol van bewaker en toezichthouder van de eerdergenoemde hoekstenen
herneemt, als het gaat over kwaliteit en toegankelijkheid?Terugkerend naar het besturingsmodel van de overheid moet worden gezegd
dat de minister vanaf 1999 heeft gekozen voor meerjarenafspraken, waardoor
de bestuurlijke rust in grote lijnen is teruggekeerd. Dat is een goede zaak,
maar de VVD-fractie vraagt zich af of deze meerjarenafspraken op langere termijn
een alternatief zijn. De gelden worden de komende jaren nog steeds vrij precies
verdeeld over de verschillende sectoren of groepen van zorgaanbieders.
Formeel is dat wellicht indicatief, maar het zou de fractie verbazen als de
realiteit afwijkt van die indicaties, anders dan uit nood geboren. Het geeft
rust voor de zorgaanbieders, maar de VVD-fractie vraagt zich af of zorgverzekeraars
hier gelukkig mee zijn. De sturing van het zorgaanbod ligt in beginsel ten
grondslag aan de regeling van de meerjarenafspraken. De keuze voor meer vraaggerichte
aansturing door zorgverzekeraars wordt niet echt gemaakt. De VVD-fractie is
zeer geïnteresseerd in de visie van de minister op de vraag of zij in
de resterende regeerperiode de keuze wil maken ten gunste van zorgverzekeraars,
bijvoorbeeld te beginnen bij het geneesmiddelendossier. Zij wil ook graag
weten hoe zij de NMA positioneert, met daarnaast of in het verlengde daarvan
de ontwikkelingen binnen de Europese Unie.Dan kom ik op het eerste compartiment. Eenieder maakt zich zorgen over
de kosten van de toenemende vergrijzing. Er zijn nu 2 miljoen ouderen en dat
zijn er over twee decennia 3 miljoen. Dan gaat het met name over de kosten
van de AOW en van de AWBZ. Voor de AOW hebben wij een fonds gecreëerd,
maar voor de AWBZ niet. Omdat de premie voor de AWBZ op basis van een omslagstelsel
wordt geheven, zijn problemen in de toekomst niet ondenkbeeldig.Enige tijd geleden heeft de SER een rapport uitgebracht over de vergrijzing.
Hij heeft de huidige financieringswijze van de AWBZ, maar ook van de Ziekenfondswet,
kwetsbaar genoemd, met name vanwege het omslagelement en de toenemende solidariteitsoverdracht
tussen generaties. Ook de Raad voor het regeringsbeleid maakt zich zorgen
over de toekomstige financiering.De AWBZ is bedoeld als een volksverzekering tegen bijzondere ofwel onverzekerbare
risico's. In de loop der jaren zijn er echter een aantal verstrekkingen en
voorzieningen in opgenomen die wel degelijk zeer goed verzekerbaar zijn. Is
het niet beter, voordat de financiële wal het zorgschip keert, een aantal
maatregelen te nemen die het schip zeewaardig houden door langzaam maar zeker
enkele vormen van zorg uit de AWBZ terug te hevelen naar het tweede compartiment
of in het derde compartiment onder te brengen?Waarom zouden alle onderdelen van de thuiszorg door de AWBZ gefinancierd
moeten worden, zeker als het gaat om huishoudelijke hulp? Huishoudelijke hulp
is nauwelijks een vorm van gezondheidszorg te noemen. Is het niet beter om
deze kosten niet meer ten laste te brengen van de AWBZ? De VVD-fractie begrijpt
heel goed dat er een vorm van negatieve substitutie kan ontstaan, omdat mensen
sneller zijn aangewezen op een verzorgingshuis als de huishoudelijke hulp
niet meer wordt vergoed. Is het niet beter om de huishoudelijke hulp over
te hevelen naar de gemeentelijke voorzieningen? De gemeenten dragen de verantwoordelijkheid
voor woningaanpassing en hulpmiddelen. Inzet van hulpmiddelen, woningaanpassing
en de nodige huishoudelijke hulp kunnen dan in samenhang worden bezien. Wat
vindt de staatssecretaris van deze gedachte?Ruim een decennium geleden zijn delen van de GGZ van het tweede compartiment
ondergebracht in de AWBZ, met name het eerste jaar van opname in een psychiatrisch
ziekenhuis en de ambulante hulp van psychiater of psychotherapeut. Het argument
hiervoor was samenhang in de GGZ, maar dit is wel een goed te verzekeren vorm
van zorg. De VVD-fractie vraagt zich af waarom deze zorg niet wordt teruggebracht
naar het tweede compartiment, ervan uitgaande dat er weinig negatieve substitutie
zal optreden nu extramuralisatie een algemeen uitgangspunt is. Waarom hebben
de minister en de staatssecretaris kennelijk nooit overwogen om ook hier het
"ancien régime" te herstellen?Bij ouderen zien wij in toenemende mate dat zij, als het financieel even
kan, ervoor kiezen om hun laatste levensjaren, als dat thuis niet meer kan,
door te brengen in een particulier verzorgingshuis c.q. seniorencomplex, waar
in ieder geval voldoende zorg kan worden geboden; ofwel ouderen willen liever
niet in een klassiek bejaardenoord of verpleeghuis. Daarvoor zijn overigens
veel redenen, bijvoorbeeld een te kleine ruimte door te weinig vierkante meters
en een hoge eigen bijdrage voor degenen die een redelijk tot goed pensioen
hebben. De komende generatie ouderen zal voor een groot deel een goed tot
zeer goed pensioen hebben, zal veel hoger zijn opgeleid en zal kritischer
en mondiger zijn. Zij zullen derhalve zelf de tweedeling doorvoeren om de
simpele reden dat zij "te weinig waar voor hun geld krijgen". Als men de maximale
eigen bijdrage van ƒ 3500 per maand moet betalen, zullen ouderen redeneren
dat zij daar zelf veel zorg voor kunnen inkopen in de door hen gewenste vorm
en op het door hen gewenste tijdstip. De overheid mist dan deze eigen bijdragen
en dat zal kunnen leiden tot een financieel neerwaartse spiraal ofwel tot
een extra stijging van de AWBZ-kosten. Daardoor kan een draagvlakversmalling
optreden.Er is dus sprake van een paradox: als het kabinet de tweedeling echt niet
wil, kan dat alleen door meer differentiatie in wonen en zorg te bieden, om
te beginnen door een scheiding van wonen en zorg. De VVD-fractie is dan ook
verheugd dat verzorgingshuizen bij grote renovaties of herbouw de mogelijkheid
krijgen om samen met woningbouwcorporaties of projectontwikkelaars hun gebouwen
aan te passen en ook woonzorgcombinaties te bouwen waar de scheiding van wonen
en zorg kan plaatsvinden. Punt van overweging is dat de zorg dan door de thuiszorgorganisatie
moet worden geleverd, terwijl de woningen op het terrein of zelfs in het gebouw
van het verzorgingshuis zijn gelegen. Het is het verzorgingshuis nog niet
toegestaan om zelf de thuiszorg te leveren, terwijl dit uit het oogpunt van
efficiency toch een goede zaak zou zijn. De nota Zicht op zorg geeft aan dat
op den duur de zorg functioneel zal worden omschreven, zodat het mogelijk
moet worden dat zorgaanbieders meerdere vormen van zorg gaan leveren. Wanneer
denkt de staatssecretaris dat dit gereed zal zijn? Deze woonzorgcomplexen
ofwel verzorgingshuizen "nieuwe stijl" schieten immers als paddestoelen uit
de grond en er zijn er genoeg die graag de thuiszorg willen leveren.Eind vorig jaar is de staatssecretaris met een nieuw voorstel gekomen
dat woningbouwcorporaties de mogelijkheid biedt om in woningbouwtechnisch
opzicht extra voorzieningen te treffen. Zorginstellingen moeten dan het zorgdeel
invullen ten laste van hun reserves, maar de thuiszorgorganisaties kampen
nu al met wachtlijsten en het personeel is krap; kortom: zij hebben
hun handen vol aan het bedienen van de mensen die thuis zorg nodig hebben,
nog afgezien van de vraag of hun reserves van zodanige omvang zijn dat dit
soelaas biedt. Wellicht zijn er andere organisaties, in ieder geval verzorgingshuizen,
maar wellicht ook nieuwe zorgaanbieders, die deze handschoen willen oppakken.
Waarom zou dit niet kunnen bijdragen tot een oplossing? De VVD-fractie moet
vaststellen dat er in feite nog steeds sprake is van een strikte aanbod- en
capaciteitsbeheersing.Daarmee kom ik als het ware vanzelf op de nota Zicht op zorg. Mijn fractie
vraagt zich af of voldoende rekening is gehouden met de toekomstige klant,
ook al wordt gesproken van vraaggestuurde zorg. Krijgt de burger nu zoveel
keuzen? Hij kan niet kiezen voor een bepaald zorgkantoor, want de regio waar
hij woont, beslist tot welk zorgkantoor hij zich moet wenden. Het ziet ernaar
uit dat hij zich moet wenden tot bestaande zorgaanbieders met een vergunning.
Het is althans onduidelijk in hoeverre andere nieuwe zorgaanbieders zich AWBZ-gefinancierd
op de markt kunnen begeven. Is de staatssecretaris van plan om nieuwe zorgaanbieders
toe te laten? De bestaande zorgaanbieders, maar ook de zorgkantoren moeten
hun oren naar nogal wat instanties laten hangen. Als je de nota Zicht op zorg
vanuit de aansturingsfilosofie bekijkt, heeft de regionalisering en de regiovisie
een prominente plaats, zij het dat de precieze status nog niet helemaal duidelijk
is. De provincies en de vier grote steden krijgen een duidelijk verankerde
regierol. In feite is het risico groot dat er informeel een extra bestuurslaag
tussen wordt geschoven die ongetwijfeld met adviezen komt over capaciteit
en afstemming. Dan is er dus sprake van aanbodsturing. Als er dan aan zou
worden toegevoegd de nieuwe Wet exploitatie zorgvoorzieningen, is er nog een
sturingsinstrument bij waardoor heel precies het zorgaanbod kan worden geregeld.
Hoezo vraaggestuurde zorg, vraagt mijn fractie zich af.Voor de burger speelt nog iets anders. De zorgaanbieders gaan steeds meer
over tot ketenvorming. Enerzijds is dit een goede zaak omdat ze op deze wijze
pogen het domeindenken te doorbreken en pogen te voorkomen dat de burger tussen
wal en schip valt door meer zorg op maat te leveren. Anderzijds ontstaan er
monopoloïde organisaties die dan weer weinig te kiezen overlaten aan
de burger en hem dus ketenen aan hun wijze van zorgorganisatie. Heeft de burger
een vrije keuze om te beslissen waar hij wil worden opgenomen in een intramurale
instelling, bijvoorbeeld buiten de regio waar hij nu woont, in de buurt van
zijn kinderen? Kan de staatssecretaris hierover duidelijkheid geven?Anderzijds moet worden vastgesteld dat er bij de beleidsvoornemens met
betrekking tot de modernisering van de AWBZ ook veel positieve zaken zijn
te noemen, maar het blijft allemaal aanbodgestuurd. Wellicht ware het beter
te spreken over een klantvriendelijker organiseren van het zorgaanbod dan
over vraaggestuurde zorg, want de overheid blijft bepalen hoeveel geld er
mag omgaan, regelt hoe de zorgkantoren zich moeten gedragen, regelt welke
zorgaanbieders er mogen bestaan en bepaalt de omvang van de capaciteit. En
draagt daar overigens ook de verantwoordelijkheid voor, blijkens de uitspraak
medio februari over opname van een verstandelijk gehandicapte.In december vorig jaar heeft de rechter uitgesproken dat het zorgkantoor
de zorgplicht heeft voor de wachtenden op thuiszorg. Het probleem is wel dat
het zorgkantoor geen eigen inkomsten kan genereren en ook maar vanuit Den
Haag respectievelijk het CTG zijn financiële middelen krijgt toebedeeld.
Door beter te onderhandelen met zorgaanbieders of er meer bovenop te zitten
kan het wellicht iets meer waar krijgen voor ons aller geld, maar of dit ertoe
leidt dat de wachtlijsten worden weggewerkt lijkt mij zeer twijfelachtig.
Daar zal de echte oplossing dus niet gevonden kunnen worden, want de zorgkantoren
zijn al spoorslags naar politiek Den Haag afgereisd, om aldaar het aloude
adagium weer eens uit te leggen dat zij als kale kikkers geen veren kunnen
genereren. Daarnaast hebben zorgverzekeraars zich, samen met zorgaanbieders,
tot het CTG gewend met het voorstel om extra productieafspraken te maken die
ongetwijfeld uitgaan boven het door de overheid vastgestelde macrobudget.
De minister kan een dergelijke regel goed- of afkeuren. Kan de minister aangeven
welk standpunt zij zal innemen?Samenvattend rijzen ten aanzien van de AWBZ een groot aantal vragen voor
de VVD-fractie. Hoewel de nota Zicht op zorg nog ter tafel ligt, moet nu al
worden vastgesteld dat zich een aantal nieuwe ontwikkelingen hebben voorgedaan
of zich op korte termijn zullen aandienen. Allereerst is er de vraag op welke
wijze de overheid de uitspraken van de rechter met betrekking tot de wachtlijsten
gaat implementeren. Het heeft er op z'n minst de schijn van dat er een openeindachtige
situatie is gecreëerd die alleen maar dichtgeschroeid kan worden door
de budgetten op te hogen met het geld dat gemoeid is met het wegwerken van
wachtlijsten. Wat is het voornemen van de bewindslieden?Voorts geldt ook ten aanzien van het Eerste Compartiment, dat de NMA en
de Europese Unie waarschijnlijk hun invloed zullen doen gelden. Hebben de
bewindslieden hierover al een standpunt bepaald?De heer Van Schijndel (Groen- Links):Voorzitter! In een tijd dat Nederland een nieuwe gouden eeuw lijkt binnen
te varen, is het in de zorgsector niet alles goud wat er blinkt. Op sommige
zorgterreinen is de situatie meer dan zorgelijk en is bijsturing door de overheid
urgent. Ik doel op het bestaan van wachtlijsten voor patiënten en cliënten
en tekorten aan personeel. Er is door voorgaande sprekers al veel over gesproken.
Deze knelpunten worden ook in de memorie van toelichting gesignaleerd en daarin
worden beleidsmaatregelen terzake aangekondigd. Dat is op zich bemoedigend,
maar voorkomen is ook in dit geval beter dan genezen. Een algemene vraag aan
de minister luidt dan ook: waren deze knelpunten voor een belangrijk deel
niet eerder te voorzien en hadden zij door ingrepen in een vroeger stadium
niet voorkomen kunnen worden? Op de genoemde knelpunten kom ik nog terug.In de memorie van toelichting op deze begroting worden enige malen als
uitgangspunten voor het Kabinetsbeleid genoemd: handhaving van toegankelijkheid,
betaalbaarheid, gelijke behandeling, solidariteit en het centraal stellen
van de vraag van de patiënt. Wij delen deze uitgangspunten
en zullen aan de hand daarvan enkele portefeuilleonderdelen van de minister
en de staatssecretaris langs lopen.De handhaving en uitbreiding van het solidariteitsbeginsel zijn voor ons
hoofdpunt in de discussie over een nieuw verzekeringsstelsel. Die discussie
wordt weer volop gevoerd met aanleidingen als de vergrijzing, de toenemende
mondigheid van consumenten en mogelijk noodzakelijke aanpassingen aan de Europese
wet en regelgeving. Deze discussie heeft eigenlijk te lang stilgelegen. Het
regeerakkoord blokkeerde deze discussie, omdat daarin was afgesproken voorlopig
niet aan een wijziging van het stelsel te beginnen. De minister heeft echter
inmiddels haar eigen aftrap in deze discussie verricht; bij de behandeling
van de Zorgnota 2000 in de Tweede Kamer pleitte zij op persoonlijke titel
voor een verplichte basisverzekering met een pakket dat alle essentiële
zorg omvat, met een premie naar draagkracht met een nominaal premiedeel en
een limiet aan eigen risico's.Samenvoeging van AWBZ, ziekenfonds en particuliere verzekering alsmede
een premie naar draagkracht klinken ons als muziek in de oren. Ook wij opteren
voor een verplichte basisverzekering voor iedereen met een inkomensafhankelijke
premie. Mijn fractiegenote Schoondergang-Horikx heeft onze visie al eerder
naar voren gebracht, zowel bij de behandeling van de begroting voor 1998 als
die voor 1999. Het is interessant dat kort geleden ook de andere kabinetspartners
hun voorlopige visies hebben geventileerd. Misschien is het niet netjes om
te stoken in een goed huwelijk, maar behalve dat de coalitiepartners het eens
lijken over een basisverzekering, zet de VVD toch een ander muziekje op dan
PvdA en D66. Immers, voorzover wij hiervan kennis hebben kunnen nemen, kiest
de VVD in een discussienota voor vermindering van het inkomensafhankelijke
premiedeel en pleit ervoor de AWBZ buiten de basisverzekering te houden. De
VVD-fractie vindt daarbij de ondernemersorganisatie VNO-NCW aan haar zijde.Dan is de vraag hoe smal of breed het pakket moet worden waarvoor men
verplicht verzekerd is. Beperken, roept de VVD, terwijl PvdA-voorzitter Van
Hees onlangs benadrukte dat herijking van AWBZ en Ziekenfondswet niet per
se tot inperken hoeft te leiden. Dat onwerkzame behandelingen en medicijnen
niet in het pakket thuishoren, daar zal eenieder het wel over eens zijn, maar
wat denkt de minister over de op deze discussie vooruitlopende opvatting van
het College voor Zorgverzekeringen om grieppillen en de IVF-behandeling als
"lifestyle"-voorzieningen te betitelen die wel uit het ziekenfondspakket kunnen?
Ook ben ik benieuwd hoe de minister het begrip "lifestyle" interpreteert.
Is bijvoorbeeld viagra in elk individueel geval als "lifestyle"-voorziening
te kenschetsen? Staat ons soms ook een hernieuwde discussie te wachten of
de pil al of niet in het ziekenfondspakket thuishoort door deze onder "lifestyle"-voorzieningen
te rekenen?Mijnheer de voorzitter! Het uitgangspunt van gelijke behandeling verdient
een strenge bewaking. Telkenmale duiken initiatieven op die dit dreigen te
ontkrachten. Wat vindt de staatssecretaris bijvoorbeeld van het initiatief
van verpleeghuizen die luxe wooneenheden willen bouwen voor rijke ouderen,
die voor ƒ 6000 tot ƒ 8000 per maand een hoogwaardige verzorging
krijgen? Ik meen dat de VVD dit niet zo bedenkelijk vindt als ik mevrouw Swenker
goed heb begrepen. Wij misgunnen natuurlijk niemand een dergelijke voorziening,
maar zolang minder kapitaalkrachtige ouderen met zes op een kamer liggen en
wachttijden hebben voor de toiletgang, gaat een dergelijke ontwikkeling de
kant op van de gevreesde tweedeling in de zorg en komt de solidariteit van
ons stelsel op de tocht. Wij zijn bevreesd dat dergelijke ontwikkelingen de
weg openen naar een stelsel van commerciële zorg, waar zorg op een vrije
markt te koop is voor wie geld heeft om deze in te kopen en bereikbaar is
voor wie hoge premies voor particuliere verzekeringen kan betalen. In de Volkskrant
van 19 februari zegt de staatssecretaris dat zij de angst die wordt ingegeven
door het genoemde initiatief, niet deelt. Kan de staatssecretaris haar standpunt
dienaangaande hier nader toelichten?Over de wachtlijsten is al veel gezegd. Als de vraag van de patiënt
uitgangspunt is, komt deze wel van een koude kermis thuis als de gevraagde
zorg of voorziening niet voorhanden is omdat men op een wachtlijst terechtkomt.
De mondige patiënt stelt zo zijn eisen. Dat deze echter via de rechter
thuiszorg of een plaats in een woonvoorziening moet afdwingen, is toch een
blamage voor onze zogenaamde verzorgingsstaat. De uitspraak van de Zwolse
rechter wijst naar de overheid als verantwoordelijke, en niet naar de verzekeraars.
Wie is volgens de minister nu verantwoordelijk, de verzekeraars op grond van
hun zorgplicht of de Staat?Het kabinet heeft meer geld beschikbaar gesteld om de wachtlijsten en
de werkdruk in verpleging en verzorging te verminderen en de Tweede Kamer
voegde hier per motie nog een aanzienlijk bedrag aan toe. De commissie-Van
Dam is ingesteld; wat hebben haar activiteiten tot nu toe opgeleverd? Meer
geld en meerjarenafspraken met zorg- en verpleeginstellingen hebben tot op
heden niet geleid tot afname van de wachtlijsten. Zijn extra geld en meerjarenafspraken
wel de énige oplossingen? Biedt wellicht de voorgenomen regionale aanpak
eveneens een goede mogelijkheid om dit probleem deels op te lossen, al is
het maar om door samenwerking en onderlinge afstemming van de instellingen
patiënten/cliënten elders in de regio te plaatsen waar er wél
capaciteit is om behandeld of verzorgd te worden en om betrouwbare wachtlijstgegevens
te krijgen? Overigens, beschikken de minister en de staatssecretaris eigenlijk
wel over betrouwbare wachtlijstgegevens zodat zij weten hoe groot de problematiek
in werkelijkheid is?Vervolgens richt ik mij op het personeelstekort. Voorzitter! Het is toch
weer even schrikken als je leest dat de afdeling hartbewaking van het Westeinde
Ziekenhuis op een vrijdagmiddag gesloten wordt vanwege het tekort aan gespecialiseerde
verpleegkundigen. Over de personeelstekorten is reeds veelvuldig tijdens de
behandeling van deze begroting in de Tweede Kamer gesproken. Eén ding
kan ik gewoon niet begrijpen. Hoe kan het dat er jarenlang een numerus fixus
voor de artsenopleiding was en nog is? Ook de Raden van advies wezen op dit
knelpunt in hun advies "Zorgarbeid in de toekomst". Het aantal toegelatenen
is weliswaar verhoogd, maar de door de minister toegezegde uitbreiding in
1999 en 2000 van 62 plaatsen bij genees kunde lijkt toch een
druppel op een gloeiende plaat, evenals een gefaseerde toelating tot de huisartsenopleiding
van 325 tot 361 plaatsen per jaar. Deze maatregelen nemen de werkdruk nauwelijks
weg. Telkenmale stelt de minister na druk uit de Tweede Kamer de getallen
bij. Dit beleid maakt een wat rommelige en weinig planmatige indruk. Welke
afspraken heeft de minister inmiddels met haar collega Hermans van Onderwijs
gemaakt ten aanzien van de uitbreiding van het aantal toe te laten eerstejaars
geneeskundestudenten? Welke rol spelen de landelijke beroepsverenigingen,
bijvoorbeeld de LHV, bij de vaststelling van de numerus fixus? Waarom niet
gewoon alle eerstejaars toelaten waarna de gebruikelijke selectie plaatsvindt,
zoals bij alle studies gebeurt?Voorzitter! Er bestaat wat de gezondheidszorg betreft een grote kloof
tussen het rijke noordelijke en het arme zuidelijk halfrond. Bij de HIV-epidemie
komt deze "gap" pijnlijk hard naar voren. In de Afrikaanse landen ten zuiden
van de Sahara woont 70% van de HIV-geïnfecteerden. Investering in vaccinontwikkeling
is vooral voor inwoners van ontwikkelingslanden van levensbelang. HIV-medicijnen
zijn voor ontwikkelingslanden onbetaalbaar en dus onbereikbaar, mede als gevolg
van belemmeringen ingegeven door het financieel belang van de farmaceutische
industrie. Ik noem één gevolg: in Guatemala moeten 8000 aids-patiënten
loten om 350 stuks AZT. Ook ontbreekt in ontwikkelingslanden de noodzakelijke
begeleiding voor HIV-medicatie en er bestaan belemmeringen voor condoomgebruik.
Ik zal de paus niet aanhalen. De fractievoorzitter van het CDA in de Tweede
Kamer heeft daar ook al over gesproken, naar aanleiding van het grote mea
culpa. Op dit punt zou ook een mea culpa passen. Er zijn natuurlijk allerlei
religieuze en culturele belemmeringen, niet alleen daar, maar ook bij religieuze
hulpverleners. Bovendien ontbreekt psychische begeleiding van aids-patiënten.Ook Nederland zal te hulp moeten schieten om dit gigantische probleem
aan te pakken. Op de Europese HIV-conferentie in de RAI op 13 februari heb
ik de minister hierover wijze woorden horen spreken. Maar welke concrete stappen
kunnen we verwachten? Wat heeft zij daarover afgesproken met haar collega
van ontwikkelingssamenwerking?Nogmaals het uitgangspunt van de gelijke behandeling. Op de eerder genoemde
conferentie benadrukte de spreker van de HIV-vereniging de problemen die mensen
met HIV in ons land ondervinden bij herintreding in het arbeidsproces, die
mogelijk is gemaakt door de nieuwe aids-remmende medicijnen. De privatisering
van de Ziektewet maakt werkgevers niet bepaald gulzig om mensen met HIV in
dienst te nemen. De ontwikkeling van aids tot een chronische ziekte maakt
trouwens ook uitsluiting van HIV-geïnfecteerden van hypotheken boven
de 3 ton en bepaalde arbeidsongeschiktheidsverzekeringen inmiddels discutabel.
Genoemde vormen van discriminatie doen mij uitzien naar de wet die discriminatie
op grond van handicap en chronische ziekte verbiedt. Waarom is de proeve van
wet, van twee jaar geleden, nog niet omgezet in een wetsvoorstel? Wanneer
zal dit het geval zijn en wanneer zal dit wetsvoorstel de Tweede Kamer bereiken?
Of wacht het kabinet tot de klaar liggende Europese antidiscriminatierichtlijn
Nederland in 2002 daartoe dwingt?De staatssecretaris is verantwoordelijk voor het homobeleid. Tot ons genoegen
komt de staatssecretaris, hoewel na druk van de Tweede Kamer, met nieuws over
voortgang van het homo-emancipatiebeleid. In dit beleid speelt het uitgangspunt
van gelijke behandeling volop. Zij heeft 8 februari jongstleden daarover een
brief naar de Tweede Kamer gestuurd. De staatssecretaris coördineert
dit beleid. Ik benijd haar niet, want dit is mijns inziens geen gemakkelijke
positie. Je moet namelijk anderen aansturen. Je moet je bemoeien met portefeuilles
van andere kabinetsleden. Ik ben benieuwd wat de ervaring van de staatssecretaris
daarmee is. Hoe verloopt bijvoorbeeld de inhoudelijke afstemming met het emancipatiebeleid
ressorterend onder staatssecretaris Verstand? En beschikt de staatssecretaris
bijvoorbeeld over een totaaloverzicht van wat in andere portefeuilles op homo-emancipatieterrein
gebeurt? Daarover rept genoemde brief niet – misschien was het haar
ook niet gevraagd – terwijl bijvoorbeeld over defensie en politie het
een en ander in positieve zin is te vermelden.Het voorzetje van de staatssecretaris biedt de Tweede Kamer de gelegenheid
om dit beleid te actualiseren. Uit de homowereld is hier verdeeld op gereageerd:
het COC was teleurgesteld en vond de brief een soort opsomming van reeds bestaande
activiteiten, terwijl de GayKrant de loftrompet blies. Hoewel verleidelijk
zal ik niet te diep op deze brief ingaan, want dan spreek ik misschien voor
mijn beurt. De Tweede Kamer zal inhoudelijk ingaan op de brief. Ik constateer
met de staatssecretaris dat het beleid redelijk succesvol is geweest. Veel
is verbeterd in de positie van homoseksuelen. Zo is de antidiscriminatiewetgeving
min of meer volmaakt aan het worden. Het huwelijk wordt toegankelijk voor
homoseksuelen, maar men moet niet te vroeg juichen. Nieuwe knelpunten doen
zich voor.Drie daarvan zijn in de brief juist getraceerd: de problematiek rond ouderen,
allochtone jongeren en in de onderwijssector. Ik zou hieraan de volgende aandachtspunten
willen toevoegen: bejegening op de werkplek, in het kader van artikel 13 van
het Verdrag van Amsterdam stimulering van Europese wet- en regelgeving die
homoseksuelen beschermt tegen discriminatie, de moeilijke positie van homoseksuele
asielzoekers, de door het COC gevraagde instelling van een homo-lesbisch expertisecentrum
in ons land en samenwerkingsprojecten gericht op steun aan homo-organisaties
in landen met een negatieve houding ten aanzien van homoseksualiteit. Is de
staatssecretaris bereid deze suggestie over te nemen?Over de sport is vandaag tot nu toe niet gesproken. Wij maken ons nogal
zorgen over de amateursportverenigingen. Wij hebben de indruk dat er grote
problemen van financiële en organisatorische aard zijn. Voldoende menskracht
en kennis lijken te ontbreken. Dit heeft ook te maken met de positie van de
vrijwilligers. Wat zijn de plannen van de staatssecretaris om deze te verbeteren
en wat denkt zij van het plan van NOC/NSF, het zogenaamde banenplan, om betaalde
krachten in te zetten? Verwerkelijking hiervan kost natuurlijk geld en kan
niet alleen komen uit contributieverhoging bij de amateurclubs. Het kabinet
trekt 11 mln. uit voor een gemeentelijke breedtesportimpuls. Dit bedrag steekt schril af tegen het bedrag van 58,6 mln. aan overheidsgeld
ter financiering van de additionele kosten van het EK 2000, waarvan nota bene
1,6 mln. voor rekening van VWS komt. Amateursportverenigingen leveren dan
wel geen geldelijke winst voor overheid en bedrijfsleven, maar wel sociale
winst. Is het in de sportwereld eigenlijk geen tijd voor een meer gelijke
behandeling van top- en breedtesport?Ik ontkom niet aan een reactie op de opvatting van de heer Hessing, die
als gezant in Parijs gestationeerd is om de politiecontacten tussen Nederland
en Frankrijk te verbeteren en het daar slecht begrepen Nederlandse drugsbeleid
uit te dragen. De laatste taak heeft hij blijkbaar zelf slecht begrepen, want
hij stelt op eigen gezag dat het Nederlandse gedoogbeleid niet deugt en uit
de tijd is. Is de minister niet van mening dat het kabinet deze gezant van
zijn post dient terug te trekken?Mevrouw Ter Veld (PvdA):Voorzitter! Als ons een ramp overkomt, zeggen we altijd: nou ja, als je
maar gezond bent. Gezondheid vinden wij dus het belangrijkste in ons leven,
maar in ons gedrag houden wij ons daar niet aan. Wij stoppen regelmatig met
roken, maar beginnen ook steeds opnieuw; wij moeten dus wel regelmatig stoppen.
Als het mooi weer is, rijden wij met de auto naar het strand en gaan wij bewegen.
Het gezondheidsdenken is niet erg sterk ontwikkeld. Ik had deze begrotingsbehandeling
eigenlijk volledig willen gebruiken om te betogen dat in preventie en in het
activeren van mensen de grootste winst voor de gezondheidszorg zit. De kosten
van de gezondheidszorg zouden voor een deel niet gemaakt hoeven te worden
als er in het algemene beleid gezondheidsbewust werd gewerkt en er geen drempels
werden opgeworpen. Toch had ik grote moeite met de voorbereiding van deze
begrotingsbehandeling, doordat ik het gevoel had dat de ontwikkelingen waarover
ik zou kunnen spreken, niet in beweging zijn. Soms denk ik: behoorde ik maar
tot de oppositie; dan zou ik een heel fel verhaal houden. Nu denk ik echter:
misschien zijn wij als regeringspartijen wel zelf medeverantwoordelijk.De discussie lijkt vooral over geld te gaan, maar met geld alleen, hoe
belangrijk ook, los je niet ieder probleem op. Het lijkt mij wel belangrijk
dat er meer inzicht in wordt gegeven waarom er geld nodig is. Ik denk dat
de problemen van de gezondheidszorg voor een deel zitten in de organisatie
en de samenhang. Er zijn rapporten te over, over geneesmiddelen en de Europese
invalshoek; er zijn allerlei discussies, over het stelsel, de herstructurering
van de AWBZ en de bevoegdheden; er is allemaal wetgeving. Ik zei tegen mijn
fractie dat de laatste drie wetten die wij op dit beleidsterrein hebben aangenomen,
nog niet goed en soepel zijn ingevoerd: de medisch specialisten in dienst
van het ziekenhuis, artikel 13 over de geneesmiddelen en de zelfstandige in
het ziekenfonds. Ik vroeg: als ik de volgende keer weer aarzelingen heb, verbied
me dan voor te stemmen. Leg dat maar vast in de Handelingen, zeiden mijn fractiegenoten.Op alle rapporten komt later een keer een reactie. Na vier jaar stapjes
en kleine stapjes heb ik het gevoel dat wij op deze manier nergens komen.
Natuurlijk moet je altijd met beide benen op de grond staan, maar zo kom je
nooit vooruit. Dus, alsjeblieft, kan er iets meer activiteit komen? Kan er
iets meer een lijn worden uitgezet? Dan zou de behandeling van de begroting
zoveel leuker zijn voor een lid van een regeringspartij.Gezondheidsbeleid moet een aandachtspunt zijn op ieder overheidsterrein.
Ik ben een van mijn eerste begrotingsbehandelingen in dit huis begonnen met
erop te wijzen dat er een directe relatie is tussen gezondheidsbeleid en arbeid.
Nog steeds zal toch zeker wel eenderde van de WAO'ers direct als gevolg van
de arbeid in de WAO raken. Ik moet constateren dat, hoewel de specifieke aandacht
voor arbeidsbelemmerende en werkgerelateerde aandoeningen er wel is, de notitie
destijds in de Tweede Kamer niet op een goede ontvangst heeft kunnen rekenen.
Er komt nu weer een nieuwe. Ik moet hierbij overigens zeggen dat ik het jammer
vond dat de minister in de Tweede Kamer riep: mijn ambtenaren hebben het niet
goed opgeschreven. Volgens mij ben je daar ook altijd zelf nog voor verantwoordelijk.
Maar goed, er komt een nieuwe notitie; hij schijnt er al te zijn, zo hoor
ik net. In ieder geval is het ook zo dat er kennelijk vanuit SZW en VWS samen
wordt gewerkt, daar waar VWS werkgever is of indirect werkgever, om aandacht
te geven aan gezondheidsbeleid in de zorg. Ik riep vorige keer: meer handen
uit het bed, dan heb je meteen ook meer handen aan het bed. Immers, het ziekteverzuim
is met een dikke 7,3%, exclusief zwangerschaps- en bevallingsverlof, hartstikke
hoog. Hoe zijn die convenanten eigenlijk gelopen? Betekent dit dat er nu duidelijk
meer aandacht is voor Arbozorg en aandacht voor dat soort activiteiten op
het terrein van de zorg?Ik heb al een keer eerder gewezen op de paradox dat werken volgens sommige
mensen ziekmakend is, terwijl niet-werken pas echt ongezond is. 1% werkloosheid
betekent een mortaliteitsstijging van 1%, zo zei ik toen. Het betreft de sociaal-economische
factor in het gezondheidsbeleid. Maar het speelt natuurlijk ook op het terrein
van volkshuisvesting en ruimtelijke ordening. Het betekent aandacht voor de
sociale infrastructuur en voor een gebouwde en ongebouwde omgeving die leidt
tot minder ongelukken en mensen met een handicap in staat stelt mee te doen.
Soms noem ik daarbij de onveiligheid op parkeerplaatsen waar mensen met een
handicap moeten parkeren: die worden 's winters zo weinig bedekt door auto's
dat er sneeuw ligt, en niemand veegt ze schoon. Maar er zijn natuurlijk ook
grotere zaken. Het CPB heeft een rapport uitgebracht over de sociale infrastructuur
zoals die ontbreekt in de gemeentes. Welke rol zien de bewindslieden hier
voor zichzelf?Ik denk hierbij aan veilig buiten spelen. Ik heb wel eens het idee dat
er veel meer aandacht wordt besteed door gemeentes aan het veilig parkeren
van auto's dan aan het veilig spelen van kinderen. Wat ruimtebeslag betreft
is dat volgens mij ook zo. Ook Vinex-locaties worden gepland met duidelijk
aandacht voor de noodzaak van parkeren van het vehikel, maar met erg weinig
aandacht voor het veilig spelen van de keuter, de peuter en de tiener. Het
is niet verplicht en bij renovatie van wijken wordt er ook weinig aandacht
aan besteed. Daarna moeten vrijwilligers, ouders en kinderen zich massaal
inspannen om die veilige speelgelegenheid te krijgen en als
die er dan eenmaal is, moet deze ook veilig worden gehouden. Je kunt roepen
dat dit een zaak van de buurt is. Ik kreeg laatst een brief van Haagse kinderen
die mij vertelden hoe zij tussen huisvuil en niet-gemuilkorfde pitbulls geacht
werden zich te vermaken. Natuurlijk is het gemeentelijk beleid, maar kinderinspraak
bevorderen is een taak van de staatssecretaris. Kinderinspraak betekent dat
er ook inderdaad rekening wordt gehouden met deze gang van zaken. En meer
sport en spel, ook op scholen en ook daarbuiten, lijkt me toch een taak die
indirect en direct het gezondheidsbeleid bevordert.Nu ik het woord sport even in de mond neem, wil ik nog op het volgende
wijzen. Ik heb een aantal maanden geleden aan staatssecretaris Vermeend verzocht
om met de staatssecretaris van sport contact op te nemen over het zogenoemde
voetbalfonds voor beroepsvoetballers en ook voor wielrenners. Hij was van
mening dat dit pensioenfonds eigenlijk niet paste onder zijn bestaande wetgeving.
Ik heb hem toen gezegd: voer overleg met de Tweede Kamer, met de sportwoordvoerders
daar en met de staatssecretaris voor sport, want dit probleem is breder dan
alleen de pensioenproblematiek. Ik heb er niets meer van gehoord, zodat ik
het hier maar even neerleg.Veiligheid, voorzitter, en toegankelijkheid van publieke ruimtes is een
zaak van burgers, woningcorporaties, gemeentes, Binnenlandse Zaken en VWS.
En hierbij heb ik bijna een noodkreet die ik ook hier maar weer herhaal, namelijk
dat de politie toch niet als eerste en enige kan komen te staan voor de noodzaak
van crisisopvang en hulp aan zwervers. Tegenwoordig is het vaak zo dat als
ik bijeenkomsten bijwoon over jeugdbeleid – niet over criminaliteit,
maar echt over jeugdbeleid – er veel agenten bij zijn, doordat zij in
het jeugdwerk zijn ingeschakeld, al was het maar als begeleider van supporters
van een voetbalclub. Zij zijn koffieschenkend bezig in jeugdhuizen om jeugdwerk
te doen, respectievelijk crisisopvang. Ik vind het mooi dat zij dit doen,
maar volgens mij hadden wij de politie daar niet uitsluitend voor. Waar zijn
die andere jeugdwerkers gebleven? Ik denk dat zij achter een bureau zitten.Voorzitter! Ik kom bij de herstructurering van de AWBZ. Ik vond één
onderdeel van de nota Zicht op zorg buitengewoon aansprekend en dat betrof
de uitwerking van de regiovisies. Daarin staat dat in regiovisies aandacht
kan worden besteed, bijvoorbeeld bij het beleid voor druggebruikers, aan zowel
de huisvesting, de scholing en de arbeidsmarkt als het drugsprobleem. In die
nota vond ik heel duidelijk een mogelijkheid terug om vanuit de gezondheidszorg
een beleid te voeren waarin die samenhang wordt gebracht tussen zorgvoorzieningen
en voorzieningen op andere beleidsterreinen. Ik vind het jammer dat deze nota
niet tot een groter enthousiasme bij de Tweede Kamer heeft kunnen leiden.
Ik weet de reden niet; ik ga het nu niet analyseren. Als wij hadden gekeken
wat er in die nota werkzaam en verbeterbaar was, dan zou er met veel meer
enthousiasme een weg zijn gevonden. Natuurlijk was een aantal dingen verbeterbaar,
maar die notitie had er nog kunnen komen. Ik wens de staatssecretaris daar
graag succes mee na het advies: niet te veel regelgeving na de huidige overvloed.Wij steunen de staatssecretaris ook in haar voornemen om de verzorgingshuizen
echt in de AWBZ onder te brengen. In de afgelopen vijftien jaar hebben wij
gezien van de mensen in een verzorgingshuis minder dan een kwart niet al te
veel zorg nodig heeft en dat de anderen veel tot zeer veel zorg nodig hebben.
Zorg en wonen zijn dan direct met elkaar verweven. Het zou goed zijn als je
verpleeghuizen en verzorgingshuizen in een glijdende schaal met elkaar kon
laten samenwerken in plaats van de huidige scheiding te handhaven. Dan hebben
wij ook andere tussenvoorzieningen nodig waarin niet het wonen, maar de zorg
aan mensen die wonen goed is geregeld. Ook ik vind het geen probleem wanneer
rijke mensen dure flats laten bouwen en voor ƒ 6000 tot ƒ 8000
in de buurt van een verzorgingshuis hun verzorging kiezen. Ik vind dat geen
probleem, maar ik wijs wel op een groot gevaar. Wij lopen het risico –
dat zien wij ook in de geestelijke gezondheidszorg – dat men zegt: als
ik het zelf betaal, hoef ik toch niet meer bij te dragen aan de collectieve
voorzieningen, dus waarom zou ik nog premie betalen? Dan valt het draagvlak
weg. Met het oog op het in stand houden van een draagvlak voor een verzekering
zijn wij verplicht om te zorgen voor een variatie in voorzieningen, opdat
ze goed en toegankelijk zijn voor velen met lage en hoge inkomens. Het is
mogelijk dat sommigen zich dan toch nog steeds geroepen voelen om veel geld
uit te geven omdat zij iets speciaals willen. Ook onder de 65 jaar zijn er
altijd mensen die meer geld willen uitgeven aan dingen die een ander onzin
vindt. Maar zolang het zinnig is, moet het voor iedereen toegankelijk zijn.Ik heb mij afgevraagd of het cliëntgebonden budget behulpzaam kan
zijn bij zo'n ontwikkeling van zelfstandig wonen en meer zorg. Ik denk van
wel, maar ik heb toch wat aarzelingen. Als het cliëntgebonden budget
betekent dat ik hetzelfde aantal uren zorg kan inkopen als waarvoor ik geïndiceerd
ben, dan kan ik het waarschijnlijk wel redden met het budget via mantelzorgachtige
en semi-vrijwilligersachtige constructies waarbij ik enigszins betaal. Maar
als ik die uren moet inkopen bij de reguliere thuiszorg, dan red ik het nooit,
want met dat budget kun je los veel minder uren inkopen dan samen met anderen
in een verpleeg- of verzorgingshuis. Wat bieden wij nu eigenlijk? Geven wij
met het PGB een budget dat is gebaseerd op het bedrag om in te kopen of geven
wij de garantie dat men het aantal uren zorg kan inkopen? In het laatste geval
is voor thuiswonenden met dezelfde uren zorg een hoger budget nodig dan als
zij zouden verblijven in een unit bij een verpleeghuis of in het verpleeghuis
zelf.Ouderenbeleid mag nooit alleen betrekking hebben op zorg. Het is belangrijk
en toegang tot vervoer is belangrijk, maar ook maatschappelijke deelname en
invloed van ouderen zelf is van groot belang. Ik wil even aandacht besteden
aan de ondersteuning van ouderen bij het gebruik van nieuwe technologie. Er
is of komt een SCP-rapport waaruit duidelijk wordt dat deze wereld van de
technologie wordt beheerst door jongeren en financieel draagkrachtigen. Vooral
financieel draagkrachtigen kopen veel, ook al weten zij absoluut niet hoe
zij het moeten gebruiken; jongeren kunnen alles gebruiken, ook al kunnen zij
het niet altijd betalen. Actief gebruik wordt zeer gestimuleerd door werk, kennissenkring, geld en ruimte, niet alleen om het speelgoed en de
attributen neer te zetten, maar ook om ze buitenshuis te durven gebruiken.
Uit een onderzoek naar het gebruik van video's en magnetrons blijkt dat veel
ouderen dat moeilijk vinden. Ook al krijgen ze zo'n apparaat, als ze het niet
gebruiken, neemt het alleen maar ruimte in beslag. Wij zien zeker problemen
als het gaat om de veiligheidssituatie bij kaartenautomaat en flappentap.
Als deze op onverlichte, wat onveilige plaatsen staan, hebben ouderen vaak
het gevoel: dit is nog erger dan dat ik bij de bank al mijn spullen neer moet
zetten. Ik denk dat wij hier meer aandacht voor moeten hebben. Aspecten als
een veilige omgeving en de werkwijze met deze apparaten moeten veel meer onder
de aandacht worden gebracht van de ontwikkelaars. Waarom eigenlijk geen PC-privéproject
gekoppeld aan de AOW? Iedere werknemer krijgt van zijn werkgever een PC-privéproject.
Waarom zou de SVB niet ook zo'n project kunnen starten? Misschien is het onzin,
maar samen met Van Boxtel zouden er digitale ouderensociëteiten kunnen
worden ontwikkeld, naast de digitale trapveldjes. Op macroniveau moeten producenten
en dienstverleners worden aangespoord om zich ook op anderen te richten als
het gaat om de interfaces en gebruiksmogelijkheden. Daarnaast speelt de veiligheid
rond het gebruik een grote rol. Samen met de ouderenbonden zou een erg leuk
project kunnen worden ontwikkeld. De ouderenbonden zitten trouwens op www.seniorenweb.nl.Algemeen beleid betekent minder noodzaak van specifiek beleid. Er zal
echter altijd behoefte zijn aan meer geld voor dit terrein. Mensen worden
ouder. Er komen nieuwe ontwikkelingen. Rupsje Nooitgenoeg zal ook bij een
streng dieet toch wel meer blijven eten. De vraag is dan wie het dieet voorschrijft,
wie het betaalt en op welke manier het in de hand kan worden gehouden.Bij de behandeling van de ziekenfondswet voor zelfstandigen hebben wij
al geconstateerd dat wij naar een basisverzekering moeten toewerken. Ik ben
niet in staat om zelfstandigen met een laag inkomen uit te leggen dat zij
in het ziekenfonds moeten vanuit de solidariteitsgedachte als die solidariteit
ophoudt bij ƒ 30.500 belastbaar inkomen. Dat is solidariteit tussen
lage inkomens. Ook vanuit de risicosolidariteit is het nodig dat wij een toegankelijk
en door de overheid gestuurd stelsel hebben, omdat anders de toetreding van
mensen met erfelijke ziektes en handicaps niet verzekerd is. Als wij naar
een nieuw stelsel toemoeten met, conform het belastingstelsel, drie boxen –
met het oog op de NMA moeten wij hierbij misschien spreken van drie kisten –
dan moet kist I helemaal collectief zijn, kist II met geselecteerde eigen
bijdragen werken, waarbij de overheid betrokken is om de toegankelijkheid
te waarborgen, en kist III alles bevatten wat niet echt noodzakelijk is.Deze discussie wordt ellendig, maar wij moeten haar toch al voeren. Immers,
wij praten over de geneesmiddelen die er wel en niet onder vallen. Wij praten
nu al over het mogelijk uit de AWBZ halen van huishoudelijke hulp. Tien jaar
geleden was ik ideologisch van mening dat huishoudelijke hulp veel beter onder
te brengen is bij de gemeenten in het kader van de Wet voorzieningen gehandicapten.
Twintig jaar gelden, toen de thuiszorg nog naast het kruiswerk bestond, was
ik ideologisch van mening dat het veel beter zou zijn om thuiszorg, huishoudelijke
hulp bij de gemeenten onder te brengen. En dat vind ik nog steeds. Maar dat
betekent niet dat ik er automatisch van uitga dat het goedkoper wordt, maar
misschien wel beter toedeelbaar en beter af te stemmen op andere voorzieningen,
zoals tafeltje-dek-je en mantelzorg.Er is al veel gesproken over het rapport over de Europese dimensie. Ook
ik vind het heel spannend om te zien wat de NMA na 2003 zal gaan doen. Twee
dingen zijn heel belangrijk. Aan de ene kant hebben wij verhoudingsgewijs
al veel meer naar de markt overgebracht dan andere Europese landen. Relatief
gezien is ons collectieve deel kleiner. Aan de andere kant bemoeit de overheid
zich hier wél met het private deel. Ik denk dat hier gestuurd moet
worden, liever politiek dan afwachtend. Anders zullen externe factoren de
macht overnemen, bijvoorbeeld de burger die via de rechter zorg afdwingt.
De heer Werner heeft er al op gewezen dat wij dan problemen krijgen, waarbij
hij verwees naar de AOW als gebudgetteerd bedrag. Die nachtmerrie heb ik gehad
in de tijd dat gesproken werd over een numerus fixus in de WAO.Hoe het stelsel ook zal worden, gezondheidszorg zal altijd noodzakelijk
blijven. Er werken uiterst gemotiveerde medewerkers, zij het met een hoog
ziekteverzuim en zij het dat een personeelstekort dreigt. Zij bieden heel
goede zorg, maar er zijn wel overal heel lange wachtlijsten. Burgers gaan
naar rechters en rechters doen uitspraken. Dat kan echter geen sturingsmechanisme
worden en dus geeft het alleen maar meer frustratie. Het belangrijkste knelpunt
lijkt thans toch gelegen in de vraag hoe wij voldoende medewerkers kunnen
krijgen. Het kan een kwestie zijn van honoreren. Ik denk hierbij even aan
de kosten die ontstaan, als een vorm van zorg wegvalt. Als vroedvrouwen het
niet meer aankunnen en alle bevallingen vinden plaats in een ziekenhuis, dan
legt dat een beslag op ziekenhuisbedden, maar het medicaliseert ook iets normaals
als het krijgen van kinderen. In Nederland zijn wij nog steeds uniek met ons
goede stelsel van vroedvrouwenzorg. Misschien is het een kwestie van honorering,
misschien een kwestie van werkdruk. Wellicht speelt ook mee dat de kraamzorg
onvoldoende is geëquipeerd, waardoor de vroedvrouw meer doet dan voorheen.
Ik wil graag weten hoe het verder staat met dit nog altijd typisch vrouwelijke
beroep.Als je werknemers in de zorg spreekt, hoor je dat honorering bij hen niet
eens bovenaan het knelpuntenlijstje staat. Een knelpunt – de heer Werner
wees hier al op – betreft de mogelijkheid om je werk te kunnen inpassen
in je normale leven. Welnu, hier gaat het om een combinatie van arbeid en
zorg. Op dit punt zou dan ook samengewerkt moeten worden met staatssecretaris
Verstand. Een tweede knelpunt dat hoog scoort, betreft bijscholing en deskundigheidsbevordering
voor mobiliteit. En met stip staat bovenaan dat lijstje de kinderopvang. En
dat is een directe verantwoordelijkheid van deze beide bewindslieden. Wat
mij opvalt, is dat het eigenlijk niet vanzelfsprekend is dat bij het bouwen
of verbouwen van een zorginstelling ruimte wordt geregeld voor kinderopvang.
Gekker nog, als dat wel gebeurt, wordt er gevraagd waarvoor die oppervlakte
eigenlijk nodig is. Daarover sprekend met een aantal mensen,
werd mij ook meteen duidelijk dat een onlangs aangekondigd initiatief van
een bank en een uitzendbureau om veel kinderopvangplaatsen te creëren,
op dit moment vastloopt op het vinden van ruimte, met groen eromheen, waar
dit kan. Jaren geleden is er in de Utrechtse wijk Overvecht door de vakbeweging
en het huis een kinderopvangcentrum gerealiseerd voor zowel de medewerkers
als de wijkbewoners. Zou dit niet gewoon stelregel moeten worden, temeer omdat
bij zorg kinderopvang niet alleen op kantooruren, maar ook op buitengewone
uren beschikbaar moet zijn?Voorzitter! Als je maar gezond bent! En gelukkig zijn de meesten van ons
dat. Wij vinden dat ook heel plezierig. Wat kun je evenwel verwachten, als
je in de zorg terechtkomt? Wachten! Ik heb een niet representatieve steekproef
gehouden onder mijn collega's en kennissen. Hun ervaring is ongeveer gelijk
aan die van ieder van ons. Je blijft er jaren buiten. Je betaalt premie en
je weet er eigenlijk niets vanaf. En dan plotseling kom je erin. Hoe staat
het dan met de doelmatigheid en de klantvriendelijkheid richting burger? Wat
kun je dan voor je premie- en belastinggeld verwachten? Je komt op een wachtlijst
en het is onzeker hoe lang dat duurt. De meeste werknemers zijn aardig en
behulpzaam, maar dokter Bob van de soep bestaat ook in het echt. Er zijn zelfs
mensen die waarschuwen dat je niet op internet moet kijken wat je hebt, omdat
je dan een probleem krijgt met je specialist. Er zijn ook specialisten die
trots laten zien hoe goed zij op internet thuis zijn.Wat een heel beroerde zaak is, is de logistiek in de organisatie. Dit
speelt temeer een rol, als je je werk en je ziekte wilt combineren. Als je
drie afspraken moet maken, dan betekent dat dat je één à
twee dagen vrij moet nemen. De logistiek zou echter een betere aanpassing
vereisen. Ik denk dat die slechte ketenafspraken het ook duur maken. En daar
zit volgens mij een deel van het probleem. Er is sprake van lange ziekenhuisopnames,
omdat de thuiszorg niet op tijd kan inspringen. Verder wordt er met kinderen
geleurd langs instellingen voor jeugdzorg. Om in de termen van het ministerie
te spreken: de patiënt in het verkeerde bed.Voorzitter! Ik kom tot een afronding. Wat wij nodig hebben, is ook een
goed toezicht. De rol van de inspectie zou uitgebreid kunnen worden naar de
kwaliteitscriteria, waaronder de kwaliteit van de zorg voor de cliënt,
en een vorm van toezicht. Als bijvoorbeeld het College voor zorgverzekeringen
een grotere rol krijgt bij de toelating van nieuwe zorgaanbieders, dan zal
ook dat college moeten vallen onder de toezichthouder. Op dit moment is het
CTU onderdeel van hetzelfde college. Zoals ik al heb aangegeven bij de behandeling
van de Wet Raad op maat, zou ik het zeer op prijs stellen als het toezicht
in de gezondheidszorg op dezelfde manier wordt behandeld als wij vanzelfsprekend
vinden voor banken, pensioenfondsen en in de sociale zekerheid.Voorzitter! Er is veel in beweging. Kleine stapjes zijn niet voldoende.
Ik zou graag zien dat de energie die thans besteed moet worden aan het herschrijven
van nota's en notities gebruikt werd op het departement om snel te komen met
voorstellen over hoe wij op dit belangrijke terrein verder moeten. Ik hoop
dat de bewindslieden mij een antwoord kunnen geven dat mij geruststelt en
mij weer motiveert om de volgende keer met groot enthousiasme de begrotingsbehandeling
in te gaan.De heer Van den Berg (SGP):Voorzitter! Ik zal mede namens de fracties van RPF en GPV het woord voeren.Voorzitter! Aan de huisarts is de functie van poortwachter toegekend.
Hij vervult dus een cruciale rol in de gezondheidszorg. Zo is de huisarts
door de combinatie van medische kennis en kennis van de psychosociale omstandigheden
van patiënten in staat niet alleen medische zorg van hoge kwaliteit te
leveren, toegesneden op de specifieke omstandigheden van patiënten, maar
is de dokter ook het eerste aanspreekpunt bij tal van problemen. Juist nu
de poortwachterfunctie zo nodig is, worden wij geconfronteerd met een oplopend
tekort aan huisartsen. Gelukkig worden er nu maatregelen getroffen om het
aantal opleidingsplaatsen uit te breiden. Maar naar de mening van onze fracties
is er sprake van een meer fundamenteel probleem, waarover wij met de minister
van gedachten willen wisselen.In het Nederlands Dagblad – een goede kwaliteitskrant – van
10 maart jongstleden stond een verslag van een onderzoek waaruit blijkt dat
een grote meerderheid – 87% – van de huisartsen problemen ondervindt
bij het uitoefenen van zijn beroep. In de top drie van problemen staat de
hoge werkdruk bovenaan. Onlangs verscheen er een studie van B. van den Berg
van de Universiteit Utrecht met betrekking tot honorering en verwijsgedrag
van medisch specialisten. Hieruit blijkt dat in een aantal ziekenhuizen de
kans op terugverwijzing van een nieuwe poliklinische patiënt naar de
huisarts duidelijk is toegenomen als gevolg van de invoering van het lumpsumbugetteringssysteem
in plaats van het verrichtingensysteem. Door de introductie van de lumpsumbudgetten
zijn de financiële prikkels voor medisch specialisten veranderd op een
wijze die het minder aantrekkelijk maakt om patiënten in de tweede lijn
te blijven behandelen. Verrichtingen worden immers niet meer beloond en herhalingsbezoeken
slechts in enkele gevallen en dan nog in beperkte mate. De druk op de huisarts
wordt veel te groot, met alle gevolgen van dien. Heeft de minister nu goed
in beeld hoe groot vanuit verschillende zijden de druk op de huisarts is?
En als dit het geval is, hoe wordt gewerkt, naast het creëren van meer
opleidingsplaatsen, aan de oplossing van deze problemen? Als er geen oplossing
komt, zullen wij geconfronteerd worden met heel andere problemen.Voorzitter! Uit een enquête van Het Financieele Dagblad onder 27
van de 102 algemene ziekenhuizen in Nederland blijkt dat een groot aantal
ziekenhuisdirecties en specialisten forse kritiek hebben op het lumpsumbudget.
Om uit de spiraal te komen waar specialisten en overheid in het begin van
de jaren negentig in terecht waren gekomen, is afgestapt van het verrichtingensysteem
en gekozen voor de invoering van lumpsumbudgetten voor medisch specialisten.
Hierdoor werd bereikt dat de conflicten die waren ontstaan door de groei van
de productie van specialisten die leidde tot tariefkortingen, waarvan het
effect weer teniet werd gedaan door nieuwe groei, voor een belangrijk deel
werden beëindigd. Er kwam rust. Nu is de essentie van het lumpsum budget dat de directe koppeling tussen het honorarium van de medisch
specialist en het aantal en type uitgevoerde verrichtingen is doorbroken door
middel van de invoering van een jaarbudget per maatschap. Het budget houdt
grofweg in dat vooraf met de medisch specialisten een totaalbedrag wordt afgesproken
waarvoor zij hun werk verrichten.Drie ziekenhuizen zijn volgens Het Financieele Dagblad overgestapt van
het lumpsumbudgetteringssysteem op het oude verrichtingensysteem. Van de ondervraagde
bestuurders van de medische staven en ziekenhuisdirecteuren betwijfelde ruim
de helft of het systeem van lumpsumbudgetten wordt voortgezet in hun ziekenhuis.
Ongeveer de helft van het aantal afspraken over deze budgetten tussen medisch
specialisten, ziekenhuizen en zorgverzekeraars loopt af. Er worden verschillende
redenen gegeven voor de onvrede met het systeem van deze budgetten. Specialisten
vergelijken de inkomsten die zij zouden hebben onder het verrichtingensysteem
met hun huidige budget. Het blijkt dat zij in sommige gevallen onder dat verrichtingensysteem
een hoger inkomen zouden hebben. Dit kan onder andere te maken hebben met
de harmonisatie van de verrichtingentarieven tussen ziekenfonds en particuliere
patiënten die tijdens de experimentperiode is opgetreden. Veel ziekenhuizen –
en daarop heeft onze zorg betrekking – geven aan dat het moeilijk is
om deze specialisten binnen het lumpsumbudgetteringssysteem te houden, terwijl
deelname van alle specialisten in feite een voorwaarde is voor de instandhouding
van het systeem. De groei van het budget zou niet volstaan om de toenemende
vraag naar zorg op te vangen. Budgetten groeien namelijk volgens een landelijk
vastgesteld percentage. Daarbij wordt geen rekening gehouden met lokale verschillen.
Volgens Het Financieele Dagblad wijten veel van de ondervraagde specialisten
en directeuren de wachtlijsten aan deze beperkte budgetgroei. Blijft de minister
van mening dat de gekozen systematiek van budgetafspraken ondanks de kritiek
gehandhaafd moet worden?In 1996 is bij wijze van experiment de geschillencommissie ziekenhuizen
opgericht. Dat is zeer interessant. De commissie behandelt geschillen tussen
patiënten en ziekenhuizen over zaak- en personenschade tot ƒ 7500.
Het doel van de commissie is een snel, goedkoop, laagdrempelig alternatief
te bieden voor geschillenbeslechting door de burgerlijke rechter. Vooralsnog
zijn alleen ziekenhuizen lid die bij Medirisk zijn aangesloten. Dat zijn zo'n
38 ziekenhuizen. De commissie is paritair samengesteld en bestaat uit vijf
leden. De uitspraken van de commissie zijn bindend. Tegen de uitspraken is
geen hoger beroep mogelijk. Het is bijzonder interessant om eens even bij
de rapportage stil te staan.Het onderzoek handelt over 135 claims die in de periode 1996 tot en met
1999 zijn ingediend. Ongeveer de helft, 67 claims, is behandeld door de commissie.
De andere helft van de claims is niet behandeld, bijvoorbeeld omdat niet aan
de voorwaarden was voldaan.Allereerst valt het op dat de behandelingen van klachten en claims door
ziekenhuizen als verschillende, veelal gescheiden trajecten worden beschouwd.
Met deze trajecten zijn doorgaans verschillende personen en instanties belast
en dat maakt dat er verschillend wordt geregistreerd. In het klachttraject
wordt doorgaans vaker een gesprek gevoerd. Er wordt meer voorlichting gegeven
over de verschillende klachtprocedures. De benadering in het claimtraject
is dus vrij juridisch. Doordat de trajecten gescheiden zijn en er verschillend
wordt geregistreerd, is het naar onze mening niet eenvoudig om een overzicht
van de omvang en de aard van de klachten te krijgen.De commissie heeft zeer uiteenlopende klachten behandeld. De onderzoekers
doen dan ook geen algemene uitspraken. Zij stellen wel dat er een vage scheidslijn
is tussen tucht- en klachtzaken. Het is niet altijd duidelijk of een klacht
door de geschillencommissie had moeten worden behandeld.De geschillencommissie is een nieuwe, additionele vorm van klachtenbehandeling.
Het is prima dat klagers een claim kunnen indienen, maar of daarvoor weer
een aparte procedure moet komen, is naar de mening van onze fracties de vraag.
De klachtenopvang en -behandeling wordt misschien te fragmentarisch. Dit wordt
versterkt door het meer juridische karakter van de claimbehandeling. Zou het
niet beter zijn om de claimbehandeling onderdeel te maken van de klachtbehandeling
volgens de Wet klachtrecht cliënten zorgsector, willen wij graag weten
van de minister.Veel klagers zijn ontevreden over de gang van zaken en over de uitspraak.
Het is opmerkelijk dat dit probleem ook is gesignaleerd in de evaluatie van
de Wet klachtrecht. Dit vinden wij zorgelijk. Klagers die zo ontevreden zijn,
komen naar onze mening van de regen in de drup door een klacht in te dienen.
Wij willen graag van de minister weten of zij voornemens is hiervoor beleid
te ontwikkelen.Er lijkt weinig te gebeuren met klachten. Indien de klachten structureel
zijn, kunnen zij weer ontstaan bij andere patiënten. Naar onze mening
moet er veel meer werk worden gemaakt van een goede registratie van klachten
en het gebruik van deze gegevens voor kwaliteitsverbetering. Een eerste stap
kan zijn verbetering en vooral stroomlijning van de klachtopvang. Wil de minister
hierop ingaan?In navolging van enkele collega's willen wij aandacht vragen voor drie
rapporten over het geneesmiddelenbeleid: het rapport van de commissie-De Vries,
waarvoor de minister de opdracht gaf; het rapport-Weijers, in opdracht van
de zorgverzekeraars; en het rapport van de MDW-werkgroep. Wij vinden het opmerkelijk
dat deze rapporten alledrie opteren voor het geven van de regie over de inkoop
van de geneesmiddelen aan de zorgverzekeraars. Ook de invoering van gereguleerde
marktwerking wordt bepleit; meer marktinvloed en minder overheidsbeleid. De
rapporten geven bovendien onafhankelijk van elkaar aan dat de aanbevelingen
consequenties hebben voor het hele stelsel, met als gevolg dat de stelseldiscussie
in volle hevigheid is hervat. Deze rapporten leveren in ieder geval een bijdrage
aan die zo noodzakelijke stelseldiscussie.De aanbevelingen van de rapporten gaan uit van de aanname dat marktwerking
tot kostenbesparing leidt. Onze fracties vinden dat die stelling ook omgekeerd
kan worden: meer markt leidt tot meer aanbieders, meer omzet en dus kostenstijging.
Wij vinden het jammer dat de positie en de rol van de patiënt of gebruiker
onvoldoende zijn geanalyseerd in de rapporten. Om het in gezondheidszorgtermen
te zeggen: dit kan gemakkelijk leiden tot een onjuiste diagnose. Het is niet
uitgesloten dat de adviezen niet het juiste recept zijn om de kwaal te behandelen.
En wij weten het, de patiënt loopt in de gezondheidszorg het grootste
gevaar wanneer de diagnose niet klopt. Elke behandeling is dan verkeerd, soms
gevaarlijk, en in ieder geval niet zinnig, zuinig en zorgvuldig. Om die reden
vragen wij nu al aan de minister om vooral het patiëntenperspectief bij
de uitwerking te betrekken. De behoefte aan zorg moet ook in dit opzicht uitgangspunt
zijn.Soms breekt dat licht door. Ik las vanmorgen in het Nederlands Dagblad
dat er een studie van de Partij van de Arbeid was verschenen over de geneesmiddelenproblematiek,
met een snoepige titel. Daarin wijst men ook op het feit dat opname soms kan
worden voorkomen door goede geneesmiddelen en een goede behandeling, zodat
men dan beter kan functioneren in de samenleving. Voor het welzijn kan dit
dus heel goed zijn. Wij pleiten er daarom voor om het patiëntenperspectief
bij de ontwikkeling te betrekken. De behoefte aan zorg moet ook in dit opzicht
uitgangspunt zijn. Wij noemen met name de chronische patiënt, die regelmatig
geneesmiddelen nodig heeft. De betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit
mogen geen probleem worden voor grote groepen in de samenleving, zoals mensen
met een chronische ziekte en oudere mensen met een klein pensioen. Mogen wij
van de minister hierop een reactie horen?De openbare gezondheidszorg is een heel ander beleidsterrein en is in
een andere context al door de CDA-fractie aan de orde gesteld. Wij weten dat
de beschikbare financiële middelen altijd begrensd zijn en zullen blijven.
Ook in de gezondheidszorg is altijd sprake van schaarste, terwijl de ontwikkeling
in de geneeskunde en daarmee het aanbod van geneeskundige behandelingen nauwelijks
te remmen zijn. In principe is de vraag naar gezondheidszorg oneindig, maar
er is meer aan de hand. Als wij nadenken over de zorg, moeten wij ook letten
op de levensstijl in onze samenleving. Als wij het goed zien, houdt de zin
van het bestaan voor velen niet meer in dan een lang, gelukkig en gezond leven.
Gezondheid geldt als één van de hoogste waarden, zo niet als
de hoogste waarde in onze samenleving. Het veiligstellen van de gezondheid
en een comfortabele levensstijl wordt door velen in onze materialistische
tijd als het allerbelangrijkste gezien. Voor de spanning tussen de hoge waardering
van gezondheid enerzijds en de bedreiging dan wel aantasting hiervan door
de moderne levensstijl anderzijds wordt veelal een oplossing gezocht in een
vertrouwen en zo nodig een beroep op de geneeskunde, die alles wel zal oplossen.
Het zal duidelijk zijn dat wij dit niet in overeenstemming vinden met een
Bijbelse mensvisie. Wij zullen naar de mening van onze fracties moeten inzetten
op een mentaliteitsverandering bij de bevolking. Deze zal enerzijds een relativering
van gezondheid als volkomen gaafheid, vitaliteit en welbevinden moeten inhouden.
Wij zullen weer moeten leren om de kwetsbaarheid en de eindigheid van ons
leven te ervaren. Het besef zal weer versterkt moeten worden dat niet iedere
aandoening, ziekte of klacht in de weg staat van levensgeluk en levensvervulling.
Dat neemt niet weg dat wij de opdracht hebben om er een gezonde levensstijl
op na te houden; ook dat leert de Bijbel in het boek Prediker. Zo'n mentaliteitsverandering
kan natuurlijk niet door de overheid worden opgelegd, maar zij kan wel in
woord en geschrift een positieve bijdrage leveren aan zo'n mentaliteitsverandering.
Wij hebben juist met het oog hierop met belangstelling kennisgenomen van het
visiedocument van het Platform openbare gezondheidszorg "Spelen op de winst".
Daar staan goede beschrijvingen in van elementen van de openbare gezondheidszorg
en het voorziet in een programma van eisen; waar willen wij in de toekomst
naar toe met onze openbare gezondheidszorg? Dat is allemaal prima. Wij sluiten
ons aan bij de vraag van de CDA-fractie wat wij daarmee gaan doen. Helaas
klinkt ook in die brochure de gedachte door dat gezondheidszorg als het hoogste
goed wordt beschouwd. Wij ervaren de brochure bovendien als nogal bevoogdend.
Na bestudering bleven wij met de vraag zitten: waar is de mens, de zorgvrager?
Is de achterliggende filosofie wel de visie waarop wij wachten? Wil de minister
op dit onderdeel van onze bijdrage ingaan? Het zou interessant zijn om daarover
van gedachten te wisselen.Er is door de staatssecretaris sterk ingezet om de cliënt met zijn/haar
individuele zorgbehoeften een belangrijke, sterke positie te geven. Bij de
modernisering van de AWBZ is toch één van de doelen om de cliënt
de rol te geven van centrale drager van het AWBZ-stelsel, de rol die nu bij
de zorgaanbieder ligt. Wij vinden het belangrijk dat de zorgaanbieder zijn
zorgaanbod om de cliënt heen organiseert, in plaats van dat de cliënt
in het keurslijf van het beschikbare aanbod wordt ingepast. Deze kanteling –
dat is duidelijk – zal van de zorgaanbieders de nodige flexibiliteit,
een andere inzet, een andere houding vragen. Is er, zo willen wij graag van
de staatssecretaris weten, al zicht op of de aanbieders de noodzakelijke cultuuromslag
kunnen maken of al gemaakt hebben? Wij hebben daar weinig zicht op en de berichten
die wij krijgen en de gesprekken die wij voeren, zijn zeer divers.Het persoonsgebonden budget is als instrument bij uitstek geschikt om
de positie van de cliënt als zorgvrager te versterken, zo vinden wij.
In het huidige AWBZ-systeem dat zo sterk aanbodgericht is, is het kennelijk
moeilijk om het persoonsgebonden budget aanzienlijk te verruimen. Wij begrijpen
dat wel, want het is dan lastig om er voldoende greep op te houden. Omdat
onze fracties verruiming erg belangrijk vinden, willen wij van de staatssecretaris
graag weten of de vernieuwde AWBZ wat dit betreft meer mogelijkheden biedt.
Naar onze mening moet ernaar worden gestreefd zorg in natura en het persoonsgebonden
budget als gelijkwaardige alternatieven te hanteren. Na indicatie moet het
mogelijk worden om vrij uit beide mogelijkheden te kiezen.In andere jaren is door onze fracties bij begrotingsdebatten een aantal
keren de positie van de landelijk en bovenregionaal werkende instellingen
aan de orde gesteld. Met name als wij spraken over de regiovisie, waarbij
regionale zorgbehoeften worden geïnventariseerd in samenhang met demografische
veranderingen en ontwikkelingen op de aanpalende terreinen van wonen, werken
en welzijn, constateerden wij dat de zojuist genoemde instellingen geheel
of gedeeltelijk buiten beeld bleven. Ook bleef dit belangrijke
thema in eerste instantie in het plan van aanpak voor de modernisering van
de AWBZ onderbelicht. Dit verbaasde ons, omdat de bewindslieden ons in het
verleden toezegden aan deze problematiek aandacht te schenken, juist omdat
het principe van vraagsturing aandachtspunt van beleid is.Met vreugde hebben wij dan ook kennis genomen van de brief van 20 december
1999 aan de Tweede Kamer. Wij danken de bewindslieden daarvoor. In deze brief
brengen zij de positie van de bestaande landelijke en bovenregionale instellingen
duidelijk in beeld. De keuze van de zorgvragers, ook wat de signatuur in de
zorgverlening betreft, staat centraal. Wij vullen daarbij aan: regionaal,
maar ook bovenregionaal en landelijk. Wil de staatssecretaris over de realisering
hiervan nog iets zeggen?Wij vinden het jammer dat de discussie over de modernisering van de AWBZ
aan de overzijde nog wel even duurt. Mogen wij ervan uitgaan dat, hoe dan
ook, de ingeslagen weg voor wat betreft de vraagsturing door de bewindslieden
niet zal worden verlaten?Voorzitter! Met belangstelling wachten wij de beantwoording van de bewindslieden
af.De heer Hessing (D66):Mijnheer de voorzitter! Ik zal in mijn bijdrage niet het gehele brede
terrein van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in beschouwing
nemen, maar enkele onderwerpen daaruit lichten.Recent is in deze Kamer, niet zonder rimpeling, de Wet aanpassing arbeidsduur
aanvaard. Met deze wet wordt voor individuele werknemers een recht geïntroduceerd
op arbeidsduurvermindering en arbeidsduurvermeerdering. Mijn fractie heeft
dit wetsvoorstel gaarne gesteund. Met de creatie van dit individuele recht
is echter niets gezegd over de effecten die een ruim gebruik van dit wetsvoorstel
op macroniveau zouden kunnen hebben voor de onderscheiden sectoren in de samenleving.
En dan gaat het om het arbeidsmarktbeleid. Mijn fractie is niet zonder zorgen
over de zorg- en welzijnssector. Het is niet direct te verwachten dat de toepassing
van de Wet aanpassing arbeidsduur voor verlichting zal zorgen van de personeelstekorten
die op middellange termijn dreigen te ontstaan in met name de zorgsector.
Zorgverlening is mensenwerk zegt de memorie van toelichting bij de begroting
terecht. En het behoeft geen betoog dat in deze sector de werkdruk hoog is
te noemen. Ik kan u in dit verband warm het tv-programma van Wim de Bie en
Annet Malherbe aanbevelen, waar dit onderwerp op een even indringende als
hilarische wijze wordt gepresenteerd.Hoe dan ook, de krapte op de arbeidsmarkt laat zich zeker ook in de zorg-
en welzijnssector gevoelen. In 1998 en 1999 hebben sociale partners, de Arbeidsvoorziening
en het ministerie van VWS twee arbeidsmarktconvenanten afgesloten om de gesignaleerde
problemen het hoofd te bieden. Is er een beeld te geven van het verloop van
de uitvoering daarvan, want ondanks alle goede bedoelingen en intenties kan
het best zo zijn dat de grenzen van het mogelijke in zicht?Ook in andere sectoren is dit het geval. Neem bijvoorbeeld de politie.
Daar is uitzendbureau Randstad ingeschakeld om versneld mensen te kunnen werven.
Ondanks alle inspanningen laten de resultaten van die extra inzet nadrukkelijk
te wensen over. Volgens Randstad komt dit niet zozeer door de arbeidsvoorwaarden
als zodanig, want die zijn heel behoorlijk. Wat de politie veel meer parten
speelt, is het slechte imago. Hetzelfde probleem speelt ook in de zorgsector.
Het is dringend gewenst dat de beeldvorming in positieve zin wordt bijgesteld.
Wat denken de bewindslieden daaraan te kunnen doen?Ook de zorgen rond de WAO dringen zich op. Het zou immers niet alleen
de bewindslieden van Sociale Zaken een zorg moeten zijn dat het aantal arbeidsongeschikten
in dit land naar het miljoen kruipt, maar zeker ook de bewindslieden van volksgezondheid,
want achter iedere arbeidsongeschikte steekt immers een gezondheidsprobleem.
Hebben de bewindslieden daarover eigenlijk een opvatting, uiteraard vanuit
hun eigen verantwoordelijkheid? In ieder geval vraagt mijn fractie zich af
hoe de bewindslieden de doeleinden ten aanzien van ziekteverzuim en WAO-instroom
voor de eigen sector denken te halen. Volgens de memorie van toelichting moet
de komende vier jaar een halvering van het verschil tussen ziekteverzuim en
WAO-instroom landelijk en in de zorgsector gerealiseerd zijn en de reïntegratie
van maar liefst 3000 arbeidsgehandicapten. Dit is een forse ambitie en mijn
fractie stelt een toelichting op deze inzet dan ook op prijs.Een laatste vraag in verband met de arbeidsmarkt van de sector gezondheidszorg
betreft de moeilijke positie van de vroedvrouwen. Met uitstek een beroepsgroep
die met hart en ziel, en vaak bij nacht en ontij, werkzaam is. Een sector
zonder wachtlijsten, want bevallingen wachten niet. Vanuit een oogpunt van
demedicalisering dragen de vroedvrouwen nadrukkelijk hun steentje bij. Per
saldo ontlasten zij zo de dure tweedelijnsgezondheidszorg. Nog zo'n 32% –
met de nadruk op "nog" – van alle bevallingen vindt thuis plaats onder
begeleiding van een vroedvrouw. Dit percentage moet gekoesterd worden, hetgeen
niet makkelijk zal zijn. De werkdruk is bijzonder hoog en de betaling –haast
omgekeerd evenredig – ondermaats. De uitstroom van vroedvrouwen is derhalve
hoog en er vallen gaten in de praktijken. Uit een onderzoek van Deloitte en
Touche is gebleken dat de honorering aanmerkelijk omhoog zou kunnen, ongeveer
30%. Volgens de KNOV zou het tarief voor de verloskundige zorg zelfs moeten
worden verdubbeld. Het is inderdaad dringend geboden dat de positie van de
vroedvrouwen verbetering ondergaat. Mijn fractie vraagt hiervoor nadrukkelijk
de aandacht van de bewindslieden en graag van hen vernemen wat zij hieraan
denken te kunnen doen.Vervolgens richt ik mij op het drugsbeleid. In de Voortgangrapportage
Drugsbeleid 1999 geeft de minister aan dat de toename van het gebruik van
cannabis, synthetische drugs en andere producten noopt tot een actief preventiebeleid,
al was het maar omdat de risico's die aan het gebruik van drugs verbonden
zijn, vaak worden onderschat. Voorlichting aan jongeren is een van de weinige
middelen om het gedrag enigszins te beïnvloeden. Het is dan zorgelijk
om te constateren dat de beschikbare gegevens op basis waarvan het beleid
en de dus ook de voorlichting kan worden ingezet, ruimte laten voor interpretatie.
Zo is geruime tijd uitgegaan van een aantal van cannabisgebruikers
in ons land van 675.000. Uit de resultaten van het eerste Nationale Prevalentie
Onderzoek (NPO 1) naar het gebruik van legale en illegale drugs onder de algemene
bevolking van 12 jaar en ouder, blijkt dat dit aantal moet worden geschat
op 323.000 personen. Dat is minder dan de helft. De bron voor de gegevens
over het gebruik onder scholieren wordt gevormd door de Peilstationsonderzoeken
en de meest recente gegevens dateren uit 1996. Of zijn de gegevens uit het
laatste onderzoek uit 1999 inmiddels beschikbaar? Waar het gaat om het gebruik
van smart products en eco-drugs, zijn evenmin betrouwbare gegevens voorhanden.Los van de vraag hoe de doelgroep het beste bereikt kan worden, is er
ook zoiets als beeldvorming. Het gegeven dat betrouwbare cijfers over het
gebruik van diverse vormen van drugs blijkbaar moeilijk zijn te verkrijgen,
kan bijdragen aan op z'n minst scheve beelden in binnen- en vooral ook buitenland.
Het is derhalve zaak, zo scherp mogelijk te inventariseren wat precies het
gebruik is en tot welke problemen dit aanleiding geeft. Hoe oordeelt de minister
over het beschikbare beeld en wat kan er worden gedaan om dit te verbeteren?
Wat is de stand van zaken met betrekking tot de ontwikkeling van de Nationale
drugmonitor? Hoe functioneert het Coördinatiepunt Assessment en Monitoring
nieuwe drugs (CAM), dat sedert 1 januari 1999 operationeel is?Overigens, in de genoemde voortgangrapportage geeft de minister aan dat
het aannemelijk dat de maatschappelijke en gezondheidsschade als gevolg van
alcoholmisbruik en alcoholisme vele malen groter is dan de schade als gevolg
van drugsgebruik. Mijn fractie heeft geen argumenten voorhanden om de minister
hierin tegen te spreken, integendeel. Met name het drankgebruik door jongeren
neemt hand over hand toe. Hoewel de relatie tussen alcoholmisbruik, geweld
en andere vormen van criminaliteit buitengewoon complex is, zijn er niettemin
duidelijke indicaties dat alcoholmisbruik bijdraagt aan zinloos geweld. Tegen
deze achtergrond kijkt mijn fractie dan ook met bijzondere belangstelling
uit naar de Alcoholnota, die in het verlengde van de gewijzigde Drank- en
horecawet hierop een antwoord zal moeten formuleren.Degenen die zich druk maken over het drugsgebruik in Nederland en aan
het drugsbeleid strenge eisen stellen, zouden zich op z'n minst in gelijke
mate druk moeten maken over het alcoholgebruik en het bijbehorende alcoholbeleid.
Bij de behandeling van de Drank- en horecawet in deze Kamer kan blijken hoe
de vlag er wat dit betreft bij de verschillende fracties bij hangt.In het verlengde hiervan maak ik een opmerking over de verslavingszorg.
Uit de voortgangrapportage komt naar voren dat de aanwas van jonge heroïnegebruikers
afneemt; tegelijkertijd wordt geconstateerd dat de conditie van de steeds
ouder wordende groep van chronische heroineverslaafden zorgelijk is. De hulpbehoefte
begint trekken te vertonen van geriatrische zorg. De gevolgen daarvan in de
grote steden laten zich nadrukkelijk zien. Uit een gezamenlijk advies van
de Raad voor de volksgezondheid en zorg (RVZ) en de Raad voor maatschappelijke
ontwikkeling (RMO) valt op te maken dat er op verschillende niveaus sprake
is van onvoldoende afstemming en regie, met name bij het realiseren van adequate
hulp voor verslaafden. Deze adviesorganen concluderen dat het binnen de huidige
functionele en territoriale bestuurlijke lijnen niet wenselijk is om één
van de actoren – men denke aan zorgkantoor, gemeente, provincie, rijksoverheid –
de regie te laten voeren in de verslavingszorg.In dit kader wordt gewerkt aan een experiment waarin in een proefregio
de aanbevelingen van RVZ/RMO over de regionale aansturing toegepast worden.
Mijn fractie acht dit een interessante ontwikkeling, zeker als daarbij een
link gelegd kan worden naar de experimenten die gaande zijn op het vlak van
de strafrechtelijke opvang van verslaafden. Het wetsvoorstel Strafrechtelijke
Opvang Verslaafden is nog in behandeling aan de overzijde. Het gaat hier om
een zogeheten dwangvoorziening. Daarnaast loopt, zoals bekend is, het drangexperiment
te Ossendrecht dat is opgezet als leerproject met als belangrijkste doelstelling:
methodiekontwikkeling ten behoeve van de dwangvariant. In deze opzet is het
experiment te Ossendrecht duidelijk geslaagd. Er is een netwerk opgebouwd
van instellingen – dat zijn er nogal wat op dit terrein – die
voordien niet altijd even gemakkelijk samenwerkten. Met het project is een
deel van de doelgroep van overlastgevende criminele verslaafden bereikt die –
hoewel er in het algemeen sprake is van een kortdurende strafdreiging –
toch de keuze heeft gemaakt voor deelname aan een langdurig programma van
anderhalf jaar. En er is veel kennis en ervaring opgedaan met deze moeilijke
doelgroep. Met dit experiment snijdt het mes dus aan diverse kanten. In de
kern wordt hiermee ernstig crimineel overlastgevend gedrag tegengegaan en
wordt aan personen die zo ongeveer vanuit het gezichtspunt van de gangbare
behandelingsmethoden zijn uitbehandeld, toch weer een perspectief geboden.Het is zinvol om de opgedane kennis en ervaring een rol te laten spelen
in een experiment zoals dat is voorgesteld door de RVZ/RMO. Kern daarvan is
samenwerking: GGZ, instellingen voor verslavingszorg, verslavingsreclassering
en justitie zullen alle hun rol moeten spelen. De bestaande, soms absolute
grenzen tussen diverse vormen van zorg voor de diverse typen van verslaafden,
soms gebaseerd op verschillende bekostigingsstromen, moeten vervagen. Oogmerk
is te komen tot continuïteit van zorg en maatwerk voor diverse groepen
problematisch verslaafden. In een dergelijke ketenbenadering zou de strafrechtelijke
opvang van verslaafden, en dan zowel de drang- als de dwangvariant, ingebed
kunnen worden.Hoe oordeelt de minister over de mogelijkheid om de strafrechtelijke opvang
van verslaafden een plaats te laten krijgen in het grotere geheel van voorzieningen
van verslaafden? Wanneer kan inhoud worden gegeven aan het regio-experiment
in het kader van de uitvoering van het advies Verslavingszorg herijkt? Van
rijkszijde is tot op heden van de zijde van justitie financiële ondersteuning
verkregen. In hoeverre bestaat de mogelijkheid dat ook VWS een steentje bijdraagt,
nu het immers de bedoeling is dat deze benadering ingepast gaat worden in
een breder kader?In de eerste helft van 1999 is het aantal beschikbare organen voor transplantatie
met ongeveer 20% afgenomen. Uit antwoorden op Kamervragen aan de overzijde
van het Binnenhof heeft de minister in oktober vorig jaar aangegeven dat de oorzaken voor de afname van het aanbod van beschikbare donororganen
niet duidelijk zijn. De daling is voor de minister aanleiding geweest om de
Nederlandse Transplantatie Stichting te vragen een onderzoek te starten naar
de oorzaak. Want inderdaad, deze daling is een zorgelijke ontwikkeling, temeer
daar in 1998 het Donorregister operationeel is geworden. Ondanks een intensieve
campagne en het gegeven dat elke Nederlander boven de 18 jaar persoonlijk
is aangeschreven, zijn er slecht 4,6 miljoen registraties, waarvan dan ook
nog eens de helft zich niet als donor heeft laten registreren. Dat zijn geen
overtuigende resultaten voor een uit een oogpunt van de volksgezondheid toch
belangrijke wet.Naar het oordeel van mijn fractie is het per saldo inderdaad maar de vraag
in hoeverre de nieuwe Wet op de orgaandonatie aangrijpt op de factoren die
in betekenisvolle mate bijdragen aan het vergroten van het aantal beschikbare
donororganen. Immers, de overheid hoopt dat velen zich zullen laten registreren
in het Donorregister, maar ondanks een intensieve campagne zijn de resultaten
zoals gezegd voor verbetering vatbaar. Op welke wijze denkt de minister dit
aantal omhoog te kunnen brengen? In de Tweede Kamer heeft de minister aangegeven
andermaal een grote groep Nederlanders te gaan benaderen. Het is maar zeer
de vraag of dat substantieel iets gaat opleveren, gelet op eerdere ervaringen.
Verder heeft de minister aangekondigd er bijvoorbeeld naar te streven meer
Nederlanders van allochtone afkomst over de streep te trekken. Dat is een
loffelijk streven, maar vooralsnog verwacht mijn fractie daar weinig van.
Waar baseert de minister haar verwachting op dat hier successen geboekt kunnen
worden?Als er geen serieuze aanwijzingen zijn dat het aantal geregistreerden
op afzienbare termijn structureel omhoog zal gaan – en die aanwijzingen
ontbreken vooralsnog – dan moet welhaast de conclusie getrokken worden
dat de gedachtegang die ten grondslag gelegen heeft aan de nieuwe Wet op de
orgaandonatie in de kern onjuist is geweest. De gedachte was namelijk dat
de overgrote meerderheid van de Nederlandse burgers bereid gevonden kan worden
om zich te actief te laten registreren. En vervolgens is er dan de gedachte
dat een ruime meerderheid van de geregistreerden positief zal staan ten opzichte
van orgaandonatie en dat dus per saldo het aanbod van orgaandonoren zal toenemen.Met het tekortschieten van de registratie kan licht de indruk gevestigd
worden dat het tekort aan donororganen toegerekend moet worden aan de individuele
burgers die niet bereid zijn geweest zich te laten registreren. Dat is echter
niet het geval. Het belangrijkste probleem zit hem niet in het aantal mensen
dat zich heeft laten registreren. Het aantal donoren staat niet in verhouding
tot het aantal overledenen. Nog geen procent van het aantal overledenen blijkt
donor te zijn. Een van de belangrijkste redenen voor het lage aantal donoren
is het hoge aantal weigeringen door nabestaanden, omdat zij niet op de hoogte
zijn van de wensen van naasten met betrekking tot orgaandonatie. De effectiefste
manier om vorm te geven aan de door de wet beoogde zelfbeschikking, is te
spreken met familie of partner. Slechts wanneer iemand per se geen donor wil
zijn en geen vertrouwen heeft dat zijn nabestaanden die wens zullen respecteren,
heeft registratie als non-donor zin. Het afstaan van een orgaan na overlijden
is een mooie daad, waar eenieder door middel van een gesprek met zijn naasten
de aanzet toe kan geven.Kortom, communiceren is per saldo beter dan de huidige wijze van registreren.Hoe kijkt de minister aan tegen de werking van de wet? Op zich is het
terecht dat de minister zich niet alleen richt op het vergroten van het aantal
registraties, maar bijvoorbeeld meer aandacht gaat besteden aan de rol van
de ziekenhuizen in dit verband. De introductie van donatiecoördinatoren,
die zich uitsluitend richten op het bevorderen van het aantal donoren, kan
positief worden genoemd. Wat kan de minister echter doen om de wet beter te
laten werken? Hoeveel tijd wil zij hiervoor uittrekken?"Om de zorgsector staat een muur: het zorgbudget. Binnen de muur heerst
schaarste, daarbuiten overvloed. Schaarste is er aan zorg, maar er is overvloed
aan koopkracht. Ook hebben veel mensen behoefte aan zorg. Die kunnen zij wel
betalen, niet krijgen. (...) Men ziet hier toenemende druk ontstaan door de
spanning tussen politiek geïnduceerde schaarste en de mogelijkheden en
de preferenties van burgers. Welvaart klopt op de deur van de zorg." Dit is
een citaat uit een lezenswaardig rapport uit november 1999 van de Raad voor
de volksgezondheid en zorg, getiteld "De trend, de traditie en de turbulentie".De uit een oogpunt van kostenbeheersing gehanteerde aanbodregulering staat
onder druk. Immers, de burger zal steeds minder genoegen nemen met een gesloten
deur. De toegenomen dynamiek en creativiteit in de samenleving zal hem in
de richting van de private oplossingen duwen. Ook andere fracties maakten
opmerkingen hierover. Waar de zorg begrensd is, brengt somtijds de rechter
redding. De rechterlijke uitspraak in de zaak die enkele zorgbehoeftige ouderen
eind vorig jaar aanspanden tegen hun zorgverzekeraar, is een veeg teken. De
geïndiceerde zorg moet worden geleverd, schaarste of niet. Per saldo
is het overheid die geld bijpast om de zorg mogelijk te maken. Is dit een
incident of een teken dat de dijk op barsten staat? Als deze figuur grootschalige
navolging krijgt, is de openeindfinanciering terug en dient zich een nauwelijks
te stelpen behoefte aan AWBZ-zorg aan. Delen de bewindslieden de zorgen van
mijn fractie op dit punt en overigens ook de zorgen die andere fracties op
dit aangelegen onderwerp naar voren hebben gebracht?Hoe dan ook, de Raad voor de volksgezondheid en zorg komt in het genoemde
rapport tot de conclusie dat een politiek debat over de grenzen van de collectivisering
van de zorgsector onvermijdelijk is. Zo is het maar net. Ook staat de houdbaarheid
van de aanbodregulering als dominant sturingsprincipe ter discussie.Inmiddels druppelen de diverse adviezen binnen die ieder voor zich en
in onderlinge samenhang even zovele bouwstenen kunnen vormen voor een herziening
van het verzekeringsstelsel. Dat deze herziening noodzakelijk is, wordt inmiddels
door weinigen bestreden. Het regeerakkoord heeft de ruimte geboden om het
nodige voorwerk te doen. Zo is onder meer het advies "Europa en de gezondheidszorg"
van de Raad voor de volksgezondheid en zorg verschenen. Ook dit rapport geeft aan dat het gat in de dijk niet meer met de duim kan worden
gedicht. Wellicht kan het nog wel op de korte termijn omdat de omvang van
grensoverschrijdend verkeer beperkt blijkt te zijn. Vooral om te ontkomen
aan lange wachtlijsten, wordt zorg in het buitenland opgezocht. Het Europese
Hof van Justitie heeft in de Decker/Kohll-arresten een positieve uitspraak
gedaan over de vergoeding door het ziekenfonds van een in het buitenland aangeschafte
bril en een behandeling door een orthodontist terwijl de ziekenfondsen geen
toestemming hadden gegeven.Problematischer van aard zijn nu reeds de implicaties die de Europese
regels van vrij verkeer en mededinging hebben voor de ordening en regulering
van de Nederlandse gezondheidszorg. Allereerst constateer ik dat het Nederlandse
verzekeringsstelsel met zijn gemengd publiek-private karakter uit de pas loopt
in Europa. Kwetsbaar is vooral de WTZ. Zowel de standaardverzekering als de
MOOZ-bijdrage kunnen de Europese toets eigenlijk niet doorstaan. Ook de aanbodbeheersing
op het punt van de verplichting van ziekenfondsen en zorgkantoren om contracten
met toegelaten zorginstellingen in hun werkgebied te sluiten, staat onder
druk. Zowel de contracteerplicht als de toelating verhouden zich niet tot
het Europese recht, simpelweg omdat aldus aanbieders uit andere lidstaten
niet aan de bak komen. Hoe beoordelen de bewindslieden dit advies en de gesignaleerde
kwetsbare punten? En vooral, hoe urgent is de noodzaak tot aanpassing en wat
voor consequenties kan dit hebben voor de discussie over de stelselherziening?En dan is er natuurlijk het rapport van de commissie-De Vries, Een helder
recept. In dit advies wordt een centrale rol toebedeeld aan de zorgverzekeraars
met als oogmerk een gereguleerde marktwerking. Voor vergoeding van geneesmiddelen
komt alleen nog een basispakket in aanmerking, onder waarborging overigens
van de volle therapeutische breedte ervan. De zorgverzekeraars kunnen vervolgens
met zorgaanbieders in de slag gaan om een zo gunstig mogelijk pakket te vergoeden
geneesmiddelen samen te stellen. Aldus kan via pakket- en premiedifferentiatie
meer keus aan de consumenten worden geboden. Het zijn waardevolle aanbevelingen.Een van de aanbevelingen in dit rapport die verder reiken dan alleen de
geneesmiddelensector, is het bevorderen van de kostenbewustheid bij patiënten.
De commissie hecht groot gewicht aan invoering van vormen van eigen betalingen
door verzekerden. Dit uitgangspunt zal zeker een rol spelen in de discussie
over het nieuwe stelsel van ziektekostenverzekering.Zo langzamerhand worden met de genoemde adviezen de bouwstenen aangedragen
voor de discussie over een nieuw stelsel. De SER moet nog komen met een advies
over de solidariteit in het ziektekostenstelsel en de RVZ moet zich nog uitspreken
over de samenhang tussen de cure- en caresector in de gezondheidszorg.Hoe dan ook, het is verleidelijk om alvast wat dieper na te denken over
de mogelijkheden van een nieuw stelsel. Er staat immers veel op het spel.
De kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg is hoog en het adagium "alles
voor iedereen" wordt dan wel niet bereikt, maar toch behoorlijk dicht genaderd.
Kortom, een hoogwaardige gezondheidszorg met een grote toegankelijkheid, en
dat is een groot goed. Hoe de toekomst er ook uit komt zien en of een stelselherziening
tot de mogelijkheden behoort, de verworvenheden dienen gekoesterd te worden.
Wel moet geconstateerd worden dat het geheel van de gezondheidszorg buitengewoon
complex en ondoorzichtig is geregeld en maar moeizaam kan worden bijgestuurd.
De drassigheid van het poldermodel is daar debet aan. De minister heeft dat
bijvoorbeeld kunnen merken bij haar pogingen om een deel van de bonussen en
kortingen af te romen die apothekers krijgen.Het is hier niet de plaats en ook niet het moment – want prematuur –
om beslissende uitspraken te doen over een nieuw stelsel. Maar het denken
staat niet stil, en zo her en der zijn toch de eerste geluiden te vernemen
over de te volgen weg. De minister zelf heeft daar ook al een voorzet voor
gegeven. Een aardige start voor de discussie is naar het oordeel van mijn
fractie in ieder geval ook gegeven door de "denkexercitie" die eind vorig
jaar is gehouden op initiatief van de Max Geldens Stichting voor Maatschappelijke
Vernieuwing, waarbij Hans Simons, oud staatssecretaris van Volksgezondheid,
prof. dr. Jan Sixma, voorzitter van de Gezondheidsraad, en strategieadviseur
Van Asseldonk hebben gediscussieerd onder leiding van Pieter Winsemius. Als
uitgangspunt voor de discussie fungeerde een tweeledig uitgangspunt: enerzijds
de constatering dat Nederland, zeker in vergelijking met veel omringende landen,
een perfect zorgsysteem kent en anderzijds de constatering dat het huidige
systeem van gezondheidszorg onbeheersbaar is, want ongericht, onbestuurbaar,
onverteerbaar en onwerkbaar. Dat is nogal wat. Over het waarheidsgehalte van
beide noties laat ik mij niet uit en evenmin over de vraag in hoeverre het
mogelijk is dat een klaarblijkelijk zo moeizaam stuurbaar systeem toch een
zo goede gezondheidszorg mogelijk heeft weten te maken.Het zou mooi zijn als de gezondheidszorg werkt – in de woorden van
Winsemius – als een zwerm spreeuwen. Daarin bevindt zich geen superspreeuw.
Er bestaat binnen zo'n zwerm een set regels die bepalen waar de groep naartoe
gaat: een zelfsturend mechanisme waarbij niemand uit de boot valt. Om de zaken
scherp te krijgen wordt vervolgens eerst gepoogd te inventariseren wat voor
soort gezondheidszorg zal ontstaan, wanneer alle bestaande regelingen worden
afgeschaft en dus met name geen aanbodbeperking meer geldt. De burger moet
simpelweg een dokter kiezen en betalen. Maar in een dergelijk systeem delven
ongezonde en zwakke personen het onderspit. De fysiek zwakken krijgen geen
verzekering, want hun risico is te groot, en de armen kunnen hun zorg niet
betalen. De niet-ingewijden weten niet welke arts goede kwaliteit levert.
Kortom, het resultaat is een ravage. Duidelijk is wel dat een basispakket
onmisbaar is: een pakket dat alle zorg bevat die een Nederlander moet krijgen
als het nodig is. De politiek moet de inhoud van het basispakket samenstellen.
Verder is er een openbaar beoordelingssysteem nodig voor artsen om burgers
gerichte informatie te geven over aard en kwaliteit van de behandeling.Om ook werkelijk burgers meer zeggenschap te geven over de gezondheidszorg
wordt gekozen voor het volgende systeem, waarmee naar het schijnt de eerste
experimenten in Zwitserland zijn begonnen. Op grond van leeftijd,
geslacht en ziektegeschiedenis wordt voor iedereen een persoonlijk zorgbudget
bepaald. Dat budget wordt niet op de eigen bankrekening gestort, maar op die
van de huisarts waar iemand zich kan inschrijven. Arts en patiënt overleggen
vervolgens in de spreekkamer welke zorg nodig is. En als zij het eens zijn,
behandelt de huisarts zelf of koopt hij zorg in van een ziekenhuis, specialist,
fysiotherapeut, psycholoog of maatschappelijk werker. De huisarts is als het
ware een risicodrager voor de zorgkosten van de patiënten in zijn praktijk.
Het persoonlijk zorgbudget komt uit de ziektekostenverzekeringspremies. De
politiek moet bepalen hoeveel geld er jaarlijks voor het basispakket beschikbaar
is. De burger kan onmiddellijk naar een andere praktijk overstappen, als iets
hem niet bevalt. Een arts die grote winsten maakt door zijn patiënten
noodzakelijke behandelingen te onthouden, valt door de mand tijdens de periodieke
beoordeling van zijn prestaties. Succesvolle artsen kunnen iemand in dienst
nemen en hun praktijk laten doorgroeien, zo is de gedachte. Het systeem moet
zo werken dat goede zorgverleners een beloning krijgen, terwijl slechte worden
uitgestoten.Voorzitter! Met deze toch vrij radicale gedachte die de heren hebben neergelegd,
is gepoogd om met name de macht en verantwoordelijkheid van de patiënt
te vergroten. Een centrale rol wordt toebedeeld aan de eerstelijns gezondheidszorg,
de huisarts. De rapportage is aangeboden aan het ministerie, aan de heer Schneider,
maar die reageerde in eerste instantie nogal zuinigjes.Als het gaat om een nieuwe ordening van ons stelsel van ziektekostenverzekering,
is het naar het oordeel van mijn fractie wenselijk om vrijuit en zonder dogma's
de discussie aan te gaan. Hoewel mijn fractie beseft dat het prematuur is
om houtskoolschetsen voor een nieuw stelsel nu al naar voren te halen, stelt
mijn fractie het op prijs wanneer de minister toch een reactie zou willen
geven op de denkrichting van heren Winsemius, Simons, Sixma en Van Asseldonk.
Voorzover het gaat om de introductie van een basispakket, heeft de minister
al aangegeven de positieve kanten daarvan in te zien.Verder is mijn fractie inderdaad benieuwd hoe groot het speelveld is voor
het denken over het nieuwe stelsel. Is er ruimte om even creatieve als ingrijpende
denkbeelden te betrekken bij de discussie, tegen het licht te houden en uiteraard
te verwerpen als ze te licht worden bevonden? Of is de pap al gestort en is
de richting al bepaald? Gaarne verneem ik een reactie van de bewindslieden.De heer Van Vugt (SP):Voorzitter! Wat ben ik blij dat ik hier mijn woordje weer mag doen. Dit
is toch een aangenamere plaats om je mening te verkondigen dan vanuit een
politiecel. Maar goed, ik ben weer vrij, dus ik zal er goed gebruik van maken.Wij horen elke dag dat het zo goed gaat met Nederland. De ene na de andere
meevaller vliegt ons om de oren. Economisch gezien gaat het ons voor de wind
en dus gaat het goed met Nederland, aldus onze paarse bewindslieden. Maar
hoe goed vergaat het de vele duizenden Nederlanders die op het moment dat
ik hier spreek nog steeds wachten op de zorg die zij zo hard nodig hebben:
zorg voor ouderen, zorg bij de RIAGG's en zorg in de ziekenhuizen? Die zorg,
waarop velen aangewezen zijn en waarvan zij totaal afhankelijk zijn, kan hun
op dit moment niet worden geboden vanwege de wachtlijsten. Ik zou graag zien
dat de bewindslieden eens naar deze mensen gaan om te vragen hoe het hen vergaat
en of zij ook vinden dat het zo goed gaat met Nederland.Veel belangrijker is de vraag wanneer die wachtlijsten nu eens echt worden
aangepakt. Wanneer zeggen wij tegen elkaar: nu gaan wij alles op alles zetten
om de mensen de zorg te bieden die zij nodig hebben en waarop zij recht hebben?
Als wij de wachtlijsten nu niet aanpakken, wanneer dan wel? Juist nu het economisch
zo goed gaat met ons land en er veel financiële ruimte voor de overheid
is ontstaan, is het tijd om keuzes te maken. Willen wij dat die economische
groei ten goede komt aan een handjevol zichzelf verrijkende ondernemers of
gaan wij nu eens eindelijk structureel investeren in de kwaliteit van de samenleving?
Dat is immers het motto van Paars II. Wij zouden er dan ook verstandig aan
doen om de daad eens bij het woord te voegen. Dat betekent dus investeren
de zorg en niet zo'n beetje ook, want daar is het geld hard nodig.Voorzitter! Ons paarse kabinet is een aantal jaren geleden op het fantastische
idee gekomen om de Ziektewet te privatiseren. De werkgevers zijn nu verantwoordelijk
voor de kosten van ziekte van hun werknemers. Behalve een aantal ongewenste
effecten hiervan, zoals de risicoselectie, heeft het ook een effect gehad
dat ik persoonlijk heel triest vind. Hoe luid klinkt sinds de privatisering
van de Ziektewet de roep van werkgevers en bedrijven om hun werknemers voorrang
te bieden in de gezondheidszorg? Elke dag dat een werknemer ziek is kost het
bedrijf immers geld. De bedrijven zijn dan ook allerminst blij met lange wachtlijsten
in de zorg. Dat is mooi, want dan zijn zij het ook een keer eens met mij.
Maar welke oplossing dragen zij aan voor het probleem? In plaats van de wachtlijsten
gezamenlijk te bestrijden willen zij hun werknemers eerder laten helpen dan
andere mensen, zodat zij snel weer aan de slag kunnen in het bedrijf om geld
te verdienen voor de baas. Zo zie je maar weer hoe maatschappelijk verantwoord
onze bedrijven tegenwoordig ondernemen. Iemand voorrang bieden bij behandeling
van de gezondheid op basis van het simpele feit dat hij of zij werkt is in
mijn ogen regelrechte discriminatie, in strijd met het gelijkheidsbeginsel,
in strijd met de solidariteit waarop onze zorg gebaseerd is of zou moeten
zijn en zelfs in strijd met de Grondwet en de mensenrechten. Dat is absoluut
onaanvaardbaar. Ik hoop dat wij het daar allemaal over eens zijn.Gelukkig heb ik begrepen dat het kabinet zich dit wijze uitgangspunt ook
heeft aangemeten. Dat is echter het formele beleid. De praktijk is dat er
door werkgevers steeds vaker wegen worden gevonden om hun werknemers toch
sneller te laten behandelen. Zo ontstaat privé-zorg, uiteraard tegen
hoge betaling. Daar hebben wij die mooie marktwerking voor. De privé-zorg
biedt gespecialiseerde diensten aan, toegesneden op de wensen van de bedrijven.
Wat vindt de minister van een dergelijke ontwikkeling? Zegt de minister, net
als de SP, dat wij daar niet aan moeten beginnen, omdat het volstrekt ongewenst
is? Wat is de minister van plan om de groei van de privé-zorg te stoppen
en om de sluipende ongelijkheid in de zorg een halt toe te roepen?
Is het niet gewenst om tot een totaalverbod op privé-klinieken te komen?
Of vinden de gegoede dames en heren die het in Nederland voor het zeggen hebben,
het niet zo erg als straks de rijken sneller en betere zorg voor zichzelf
kunnen inkopen dan de mensen die het met wat minder moeten doen?Mijnheer de voorzitter! Des te schrijnender is de praktijk rond de voorrangszorg
als men de reeds bestaande sociaal-economische gezondheidsverschillen in ogenschouw
neemt. Arme mensen hebben in ons land gemiddeld een slechtere gezondheid dan
rijke mensen. De rijken hebben niet alleen meer geld en middelen om van het
leven te genieten, zij kunnen ook langer leven met een betere gezondheid dan
de armen. Uit onderzoek blijkt dat arme mensen gemiddeld drieënhalf jaar
minder lang leven en twaalf jaar in minder goede gezondheid. O, o, o, wat
zijn wij toch sociaal in Nederland. "Sterk en sociaal" heet het dan ook bij
sommige partijen. Ik krijg soms inderdaad de indruk dat hier het recht van
de sterkste geldt. Alleen dat sociale snap ik nog niet helemaal. Misschien
kan men mij dat nog eens uitleggen.Ik vraag de minister naar de oorzaken van deze sociaal-economische gezondheidsverschillen.
Vindt zij de verschillen gewenst en, zo nee, is zij van plan om er iets tegen
te doen? Constructief als wij zijn, wil ik wel een mogelijke oplossing aandragen.
Doe iets aan de armoede. Zorg ervoor dat er minder mensen in armoede moeten
leven in ons extreem welvarende land. Dat zal een groot deel van de problematiek
verhelpen.Er zijn mensen in ons land die zeggen dat het een kwestie van eigen schuld
is als mensen in armoede en als gevolg daarvan minder gezond leven. Er zijn
banen genoeg in Nederland en met een beetje goede wil kom je er wel. Hoezeer
ik het ook oneens ben met deze lieden, toch wil ik hun de volgende vraag voorleggen.
Als je vindt dat mensen zelf schuld aan hun armoede hebben, hoe kijk je dan
aan tegen de kinderen van deze mensen? Deze kinderen lijden aantoonbaar onder
deze armoede. Kinderen van arme ouders valt absoluut niets te verwijten. Daar
moet iedereen het toch mee eens zijn? Maar deze kinderen beginnen wel met
een ongelijke start. Zij hebben niet dezelfde kansen als kinderen van rijke
ouders. Ik citeer prof. Kees Schuyt: "De sociale positie van ouders, hun levensomstandigheden
en ervaring bepalen voor een groot deel het welslagen van het emancipatieproces
van hun kinderen." In gewoon Nederlands komt dit erop neer dat het welzijn
van kinderen nu en in hun latere leven voor een groot deel afhangt van de
rijkdom van hun ouders. Dit lijkt mij een reden temeer om de armoede eindelijk
eens structureel aan te pakken.Helaas, de praktijk is tegenovergesteld. De inkomensongelijkheid is sinds
1983 met 10% toegenomen, aldus de Sociale nota 1998. Bijna 625.000 kinderen
groeien op in armoede. Dit betekent gemiddeld slechtere schoolprestaties,
meer probleemgedrag, minder kans op de arbeidsmarkt, minder gebruik van culturele
en recreatieve voorzieningen en last but not least een slechtere gezondheid.
Wat vindt de minister ervan dat kinderen uit arme gezinnen gemiddeld een slechtere
gezondheid hebben? Kinderen in achterstandswijken worden vaker geconfronteerd
met werkloosheid, uitzichtloosheid en een weinig leefbare omgeving. Zo moeten
honderdduizenden kinderen in ons mooie Nederland opgroeien. Zo ontstaat generatiearmoede.
Het zou een kabinet dat er prat op gaat te investeren in de kwaliteit van
de samenleving, en een politieke partij die zegt sterk en sociaal te zijn,
sieren als zij hiervoor meer geld vrij zouden maken. Geld om de armoede te
bestrijden om zo de leefbaarheid van onze samenleving een flinke impuls te
geven. Ik ben dan ook blij dat ons kabinet heeft erkend dat armoede een van
de belangrijkste risicofactoren voor de jeugd is. Ik heb dat gelezen in de
notitie Jeugd in balans. Nu is het tijd om deze mooie woorden om te zetten
in nog mooiere daden, want daar is het nog steeds op wachten.Mijnheer de voorzitter! Nu ik toch over kinderen en jongeren ben komen
te spreken, ga ik daar nog maar even mee door. Het is immers de bevolkingsgroep
die de toekomst in handen heeft. Ik zou zeggen dat dit wel de nodige aandacht
waard is. De SP is er bepaald niet blij mee, om het maar eens zacht uit te
drukken, dat er zo weinig aandacht bestaat voor de problemen van jongeren.
De laatste jaren is er met name op gemeentelijk niveau heel veel bezuinigd
op voorzieningen voor jongeren. Vele buurthuizen zijn gesloten. Bibliotheken
worden steeds duurder. Jongerencentra zijn er te weinig en, als zij er wel
zijn, worden zij vaak met sluiting bedreigd. Sportclubs worden steeds duurder.
Bepaalde groepen jongeren kunnen niet eens genieten van het uitgaansleven,
simpelweg omdat zij niet worden binnengelaten. Mij lijkt het logisch dat de
overheid er alles aan doet om de jeugd een zinvolle tijdsbesteding te geven,
sociale relaties en contacten stimuleert en ook de ontwikkeling van jongeren
begeleidt en ondersteunt. Als sportclubs evenwel steeds duurder worden, waardoor
het voor sommige mensen in feite onbetaalbaar wordt om hun zoon op voetbal
te doen, dan draagt dat niet bepaald bij aan deze ontwikkeling. Uit alle onderzoeken
blijkt dat jongeren steeds minder aan sport doen en steeds ongezonder leven.
Moeten wij dit nog langer lijdzaam aanzien onder het motto: laisser-faire,
laisser-aller?Als je bedenkt dat 15% tot 20% van onze jongeren kampt met ernstige psychosociale
problemen en dat er naar schatting 3500 jongeren thuisloos zijn en op straat
rondzwerven, dan moet je je ook afvragen hoe beschaafd het is dat wij deze
jongeren niet onmiddellijk helpen met hun problemen. Zij worden geconfronteerd
met lange wachtlijsten. De jeugdhulpverlening kampt vanwege een stijgende
vraag en de bezuinigingen uit het verleden met forse plaatsingsproblemen.
Dit betekent dat jongeren niet de hulp krijgen die zij nodig hebben, of dat
zij op de verkeerde plek terechtkomen. Ik weet dat de wachtlijsten voor jeugdpsychiatrische
inrichtingen lange tijd een stijgende trend te zien hebben gegeven. Daarom
wil ik de minister nadrukkelijk vragen hoe het aantal jongeren dat voor een
dergelijke voorziening op een wachtlijst staat, zich de laatste twee jaar
heeft ontwikkeld. De minister is in ieder geval bereid om extra middelen in
te zetten voor de jeugdzorg. Dat stemt tot tevredenheid. In 1999 is er 16,9
mln. extra besteed, een bedrag dat oploopt tot 130 mln. in 2002. De vraag
is natuurlijk of dat voldoende is en of deze investeringen de wachtlijsten
en andere knelpunten effectief kunnen bestrijden. Verder is
het de vraag of wij er met uitbreiding van de capaciteit komen. De vraag is
immers stijgende en de overheid holt daar als een kip zonder kop achteraan.
Elke nieuwe instelling die de overheid opent, zit binnen no time weer propvol.
Zou het dan niet verstandiger zijn om eens te onderzoeken wat de achtergronden
en de oorzaken zijn van het feit dat steeds meer jongeren een beroep doen
op hulpverlenende instanties? Wat zijn de oorzaken van het feit dat steeds
meer jongeren ontsporen en probleemgedrag vertonen? Als wij die oorzaken in
kaart hebben gebracht, kan onderzocht worden hoe deze effectief bestreden
kunnen worden om een echt structurele oplossing voor de problemen te vinden.Ik stel de minister voor om in samenwerking met andere ministeries een
onderzoek in te stellen naar de oorzaken van probleemgedrag bij de jeugd en
daar tegelijkertijd aanbevelingen voor nieuw integraal beleid aan te verbinden.
Iedereen is het er immers over eens dat bij het voeren van jeugdbeleid rekening
gehouden moet worden met verschillende aspecten waar verschillende ministeries
verantwoordelijk voor zijn. Een integrale aanpak betekent samenwerking tussen
de ministeries van Justitie, Sociale Zaken en Werkgelegenheid, OCW, Binnenlandse
Zaken, de zorginstellingen, de scholen, de welzijnsinstellingen, de sportclubs
en niet te vergeten de ouders. Een integrale aanpak is dringend gewenst om
de problematiek te kunnen verhelpen. Ik ben dan ook blij met de notitie Jeugdbeleid
in balans, waarin nadrukkelijk wordt gepleit voor een integrale aanpak. De
SP dringt hier al jaren op aan. Gelukkig heeft de overheid nu ook het licht
gezien. Daar ben ik heel blij om. Wij hebben nu lang genoeg te maken gehad
met adviescommissies, projectgroepen en experimenten. Nu is het tijd om de
zaak goed aan te pakken en de jongeren te bieden waar zij recht op hebben:
gelijke kansen om voor zichzelf een fatsoenlijk bestaan op te bouwen. Daarom
pleit de SP ook voor het aanstellen van een aparte staatssecretaris voor jeugdzaken.
Wat vindt de minister van dit voorstel?Mijnheer de voorzitter! Ten slotte iets heel anders. Ik was laatst televisie
aan het kijken en ik zag dat voetbalsupporters in heel het land in Tilburg –
mijn geboortestad en de schoonste stad van het land – rondom het Willem
II-stadion – één van mijn favoriete voetbalclubs –
bijeenkwamen om te protesteren tegen de combikaart. De staatssecretaris van
sport moet mij nu echt eens uitleggen wat dit allemaal betekent, want ik snap
er niets meer van. Ik heb begrepen dat de combikaart een combinatie is van
toegangsbewijs en vervoersbewijs. Voetbalsupporters worden met het openbaar
vervoer naar de ingang van het stadion gebracht. Na de wedstrijd stappen ze
weer in om naar huis vervoerd te worden. Dit zou dan goed zijn tegen het voetbalvandalisme.
Kan de staatssecretaris mij uitleggen waarom het goed is tegen het voetbalvandalisme
dat supporters, waaronder nogal wat hooligans en voetbalvandalen, met het
openbaar vervoer naar de stadions worden geëscorteerd, terwijl mensen
die voor hun plezier eens naar het voetbal willen gaan kijken niet eens binnen
mogen omdat zij geen clubkaart hebben? Potentiële vandalen worden voor
de deur afgezet, maar als ik met mijn vriendinnetje naar PSV-Ajax wil gaan
kijken, dan mag dat niet. Ik kom niet binnen. Waar zijn wij dan mee bezig?
Hoe wordt nu het voetbalvandalisme bestreden? Vroeger ging ik wel eens met
mijn vader mee naar Willem II. Toen kon dat nog. Fantastisch vond ik dat.
Ik stond als kind met tranen in mijn ogen. Schitterend! Al die Feyenoorders,
al die Willem-II'ers, al die supporters, machtig mooi was dat. Als ouders
nu met hun kinderen naar het voetbal willen, kan dat niet. Dat is toch geen
manier om het voetbalvandalisme aan te pakken? Je moet de hooligans de stadions
uit houden en niet de goede mensen die eens voor de lol naar een potje voetbal
willen gaan kijken. Volgens mij kan die clubkaart maar beter afgeschaft worden,
zodat eenieder die in zijn vrije tijd van een mooie pot voetbal wil genieten,
dit ook gewoon kan doen. Maar ik kan het mis hebben en daarom zie ik vol verwachting
uit naar de beantwoording door de bewindsvrouwen.De voorzitter:Ik wil de vergadering schorsen voor een theepauze, mede om de minister
en de staatssecretaris in de gelegenheid te stellen hun eerste termijn voor
te bereiden. Kunnen de bewindslieden ernaar streven dat de eerste termijn
van de regering niet langer zal duren dan 2,5 uur? Dan kan de dinerpauze aanvangen
om 19.45 uur. Anders wordt het wel erg laat. Wellicht kunnen ook enige vragen
schriftelijk worden beantwoord. Dat kan de eerste termijn van de zijde van
de regering natuurlijk ook bekorten.De vergadering wordt van 16.30 uur tot 17.15 uur geschorst.Minister Borst-Eilers:Mijnheer de voorzitter! De inbreng van de Kamer eindigde bij het voetballen.
Ik begrijp dat vanavond Feyenoord-Chelsea op televisie is en dat het mede
daarom prettig zou zijn als wij ons antwoord beknopt houden. Dat betekent
misschien dat een aantal concrete punten schriftelijk moet worden beantwoord.Veel sprekers hebben terecht gezegd dat het in de gezondheidszorg nog
altijd om de patiënt draait. De problemen waar de patiënt het meest
last van heeft, zijn de hoge werkdruk, omdat daardoor de aandacht van het
personeel te kort gaat schieten, en de wachtlijsten.De heer Hessing, de heer Werner, mevrouw Ter Veld, de heer Van Schijndel
en de heer Van den Berg hebben allemaal gesproken over de arbeidsmarktproblematiek.
De staatssecretaris en ik maken ons flinke zorgen over de toekomst van de
personeelsvoorziening in de gezondheidszorg. Wij hebben diverse scenario's
laten ontwikkelen en onderzoeken laten doen. Als wij geen maatregelen nemen,
dreigt over een aantal jaren een zodanig tekort dat de continuïteit en
de kwaliteit van de dienstverlening echt in gevaar kunnen komen.Er is dus een krachtige, gezamenlijke en meerjarige aanpak nodig. Daar
zijn wij al een tijd mee bezig. Wij hebben met de sociale partners en de arbeidsvoorziening
arbeidsmarktconvenanten afgesloten. De heer Hessing en mevrouw Ter Veld vroegen
hoe het daarmee staat. Deze zijn in uitvoering genomen. Op basis van die convenanten
zijn er medio vorig jaar meerjarige beleidskaders vastgesteld voor de periode
2000 tot 2004, met doelstellingen, taakstellingen en speerpunten. Ieder jaar
wordt dat convenant geconcretiseerd in een jaarplan. De jaarplannen voor 2000,
met concrete acties, zijn klaar en deels in uitvoering. Dat
deels heeft ermee te maken dat een stukje financiering ontbreekt. Wij hopen
dat bij de Voorjaarsnota te kunnen repareren. De uitvoering ligt in handen
van de sectorfondsen, die hebben bewezen echt iets klaar te kunnen maken in
onze sector, de Arbeidsvoorziening, Cadans en de regionale samenwerkingsverbanden.Met de jaarplannen voor de verschillende sectoren wordt een aanval ingezet
op een breed front. Het gaat om de kwaliteit van het werk. Mevrouw Ter Veld
heeft er terecht op gewezen dat of iemand graag in de gezondheidszorg werkt
en wil blijven werken, niet eens zozeer afhangt van het salaris, maar meer
van de secundaire arbeidsvoorwaarden. Die kwaliteit van de arbeid moet ook
leiden tot een lager ziekteverzuim, een lagere instroom in de WAO en reïntegratie
van mensen die al buiten het proces zijn geraakt, maar daar zelf wel in terug
willen.Met een daling van het ziekteverzuim tot het gemiddelde in Nederland zou
het personeelsprobleem eigenlijk al opgelost zijn. Dat is een van de hoofdzaken.
De werkgevers in de zorgsector moeten goede contracten afsluiten met Arbodiensten,
en niet die goedkope contractjes waarbij je eigenlijk geen goede service krijgt.
Als je er wat geld in steekt, verdien je dat dubbel en dwars terug, zeker
met het huidige risico dat werkgevers lopen in Ziektewet en WAO.De staatssecretaris en ik gaan als een soort zendelingen het land in en
wij laten conferenties beleggen waar wij zelf aan deelnemen. Ook zonder ons
vinden er allerlei conferenties plaats over best practices van instellingen
die een laag ziekteverzuim hebben en uitleggen aan anderen hoe zij dat voor
elkaar hebben gekregen. Wij proberen dat vliegwiel flink aan de gang te houden.Het is natuurlijk ook belangrijk dat er voldoende belangstelling blijft
voor de opleidingen. Op dat punt hebben wij lelijke dips gezien. Wij moeten
in Nederland natuurlijk zwaar concurreren met allerlei andere sectoren. Een
ander belangrijk punt is het behoud van personeel. Daarmee kom ik bij de punten
van mevrouw Ter Veld: er moet worden gezorgd voor goede kinderopvang, scholing,
loopbaanperspectief en persoonlijke aandacht voor mensen en de arbeidstijden
moeten zodanig zijn dat men het werk en het privé-leven goed kan combineren;
er moet ook zoveel mogelijk worden samengewerkt in de regio, ook bij het werven
van personeel. Het is een beetje "alle hens aan dek".Wij hebben concrete targets geformuleerd, bijvoorbeeld over de WAO-instroom:
het verschil tussen het landelijk gemiddelde en de zorg moet in de komende
vier jaar worden gehalveerd. Bij de WAO-problematiek in de zorg kunnen enige
relativerende kanttekeningen worden geplaatst. Het aantal WAO'ers in de sector
zorg en welzijn is immers 12% van het hele bestand van WAO'ers. Dat wijkt
dus niet af van het aandeel van de zorg in de totale werkgelegenheid; er is
dus geen hogere WAO-instroom dan in andere sectoren. In de zorg wordt wel
een recente verhoging waargenomen op het punt van de instroom van jonge vrouwen.
Dat heeft volgens ons veel te maken met de arbeidsomstandigheden. De werkgevers
kunnen daar ontzettend veel aan doen. Al met al is er genoeg reden voor een
stevige bezinning. Wij werken op dit punt heel intensief samen met staatssecretaris
Hoogervorst, die de volumeontwikkeling in de WAO graag wil terugdringen. Binnenkort
zal hij daarover een beleidsnota aan de Tweede Kamer sturen.Ik heb al gezegd dat onze sector op het punt van het ziekteverzuim slecht
scoort: in 1998 7,3% ten opzichte van gemiddeld 5% in de gehele marktsector.
Het ziekteverzuim is natuurlijk het voorportaal van de WAO. Via een goed contract
met een goede Arbodienst is veel aan de bestrijding van het ziekteverzuim
te doen, maar ik ben ervan overtuigd dat dit zelfs nog iets eerder begint
en dat de leidinggevenden op de werkvloer hier meer gevoel voor moeten hebben.
Zij moeten signaleren wanneer iemand onderuit dreigt te gaan. Op dat moment
kun je daar vaak nog heel veel aan doen. Verder is natuurlijk de begeleiding
in de eerste verzuimperiode van groot belang. Ook op het punt van twee belangrijke
oorzaken van ziekteverzuim, namelijk de klachten van het bewegingsapparaat
en de psychische klachten, kunnen de werkgevers veel beter presteren. Bij
die fysieke problematiek is in de zorgsector vooral de tilproblematiek heel
bekend. Er is veel geld beschikbaar gesteld, ook door het ministerie van SZW,
om ervoor te zorgen dat alle zorginstellingen over voldoende hulpmiddelen
kunnen beschikken om te voorkomen dat werknemers, populair gezegd, door hun
rug gaan.Enkele sprekers hebben terecht het imago van de zorgsector naar voren
gebracht. Men moet uitstralen dat dit een leuke sector is om in te werken:
het is bevredigend werk, je werkt met mensen en het kan heel afwisselend zijn.
De werkgevers moeten ervoor zorgen dat dat echt zo is. Wij zijn ook bezig
met een imagocampagne via radio- en tv-spotjes. Ik weet niet of de Kamerleden
die spotjes gezien of gehoord hebben, want het hangt af van de tijd waarop
men pleegt te kijken of te luisteren. Er zijn ook websites, die voor een deel
interactief zijn. Wij hebben er dus veel aan gedaan, ook met behulp van mensen
die zelf in de zorgsector werken en die graag bereid zijn om anderen te werven.
Ook hebben wij, eigenlijk aan alle 800.000 mensen die in de zorgsector werken,
de boodschap afgegeven dat op verjaarspartijtjes en dat soort gelegenheden
voortdurend moet worden uitgelegd hoe bevredigend het werk in de zorgsector
is en dat men niet allemaal met afhangende schouders en gebogen hoofd door
het leven moet gaan en daarmee uitstralen dat het werken in de zorg zo moeilijk
is. Nee, je kunt alleen maar nieuwe collega's krijgen als je zelf laat zien
dat je er ook plezier in hebt.De heer Van Vugt (SP):Mijnheer de voorzitter! De minister zegt dat de overheid bezig is met
een campagne ter verbetering van het imago van de zorg, met tv- en radiospotjes
en websites, en zegt ook dat mensen in de zorg op verjaardagspartijtjes zouden
moeten uitleggen dat het zo fantastisch is om in de zorg te werken. Wat is
nu naar haar oordeel het beste middel om mensen voor de zorg te werven, teneinde
de zo nijpende personeelstekorten effectief aan te pakken? Zijn dat imagocampagnes,
of juist effectieve maatregelen die de problemen aanpakken waar de mensen
op afknappen?Minister Borst-Eilers:Je moet het allebei doen. Ik heb aangegeven wat wij proberen te doen aan
het oplossen van problemen. De werkgevers hebben nu behoorlijk
wat geldmiddelen om daaraan te werken. Het is essentieel dat men naar waarheid
kan zeggen dat men werkt in een verpleeghuis of een ziekenhuis met een goede
kinderopvang, met belangstelling voor zijn persoonlijke capaciteiten, met
een zeker loopbaanperspectief en met een baas die zich interesseert voor de
werknemer en voor de vraag onder welke omstandigheden die het plezierigste
werkt. Dat soort basale dingen vind ik, als ik eerlijk ben, zelfs crucialer
dan een radiospotje. Maar goed, wij doen al het mogelijke, want het probleem
is groot en wij hebben ook met concurrenten te maken. Als minister Hermans
tegen alle schoolverlaters roept "word toch leraar", moet ik ook tegen alle
schoolverlaters gaan roepen "word verpleegkundige", anders gaat hij er met
alle schoolverlaters vandoor. De één jaagt de ander dus op in
dit wervingstraject.Overigens blijkt uit onderzoek onder middelbare scholieren die bijna aan
hun eindexamen toe zijn, dat de zorgsector nog steeds hoog scoort. Hun eerste
gevoel is dat dit een prettige sector is om in te werken. Wij moeten dan ook
ervoor zorgen dat dit gevoel niet wordt bedorven door verhalen die het omgekeerde
uitstralen. Het is natuurlijk ook een aantrekkelijke sector, omdat heel veel
mensen in hun werk iets willen betekenen voor anderen.Twee stevige problemen zijn het huisartsentekort en het tekort aan verloskundigen.
Wat het tekort aan verloskundigen betreft, hebben wij aan de late kant signalen
gekregen – of aan de late kant opgepikt – dat het de verkeerde
kant uitgaat. Ook wij willen graag de 32% thuisbevallingen handhaven en liefst
weer terugbrengen naar de percentages die vroeger golden. Verleden jaar heb
ik een stuurgroep modernisering verloskundige zorg ingesteld en deze stuurgroep
heeft mij vorige week een tussenrapportage aangeboden, waarin ze aan analyse
van de problematiek geeft. De kern daarvan is gelegen in het punt van de werkdruk
die men ervaart bij de uitoefening van de praktijk. Er is een soort normpraktijk
van 150 bevallingen per jaar. Vroeger kon een vroedvrouw dat kennelijk aan,
maar tegenwoordig bezwijkt zij daar bijna onder. Dat heeft onder andere te
maken met het feit dat veel vrouwen hun eerste kind op oudere leeftijd krijgen,
waardoor er in de begeleiding tijdens de zwangerschap meer aandacht nodig
is. Daarnaast heeft het te maken met het feit dat er veel allochtone vrouwen
zijn waar het geboortecijfer ook hoger ligt. Begeleiding van deze vrouwen
in de zwangerschap is tijdrovend, gezien taal- en communicatieproblemen en
cultuurverschillen, juist rond zwangerschap en bevalling. De stuurgroep beveelt
dan ook aan om terug te gaan van 150 naar 120 bevallingen per jaar, waarbij
de vroedvrouw een redelijk inkomen moet blijven verdienen. Dit lijkt mij een
goed advies dat ik graag overneem. Verder moet de opleiding worden uitgebreid.
Ook daar sta ik positief tegenover. Een ander punt van het advies is dat er
meer moet worden samengewerkt. Vroedvrouwen moeten een beetje af van het idee
van een solopraktijk. Die tendens is er nu al. In een groepje van bijvoorbeeld
vier vroedvrouwen kunnen de werkdrukproblemen gemakkelijker worden opgevangen.
Er staat nog meer in het advies van de stuurgroep; het is een tussenrapportage.
Ik denk echter dat ik de belangrijkste punten heb genoemd. Ik heb goede hoop
dat wij deze zaak snel ten goede kunnen keren.Voor de huisartsen geldt hetzelfde verhaal. Ook daar is er sprake van
een tekort. De heer Werner heeft een aantal oorzaken daarvoor genoemd. De
huisartsen hebben er meer taken bij gekregen, bijvoorbeeld de programmatische
preventie. Het is tegenwoordig vrij normaal dat de huisarts daaraan werkt.
De huisarts moet beter zorgen voor mensen met psychische problemen, die moeten
tijdig worden herkend en de patiënt moet tijdig worden doorverwezen.
Dit heeft weer alles te maken met het ziekteverzuim. Intussen is de huisarts
korter gaan werken vanwege de sociologische ontwikkelingen die de heer Werner
heeft geschetst en door het feit dat steeds meer vrouwen dit beroep kiezen.
Daardoor ontstaan er problemen.Hoe kunnen die problemen worden opgelost? Ook hier is het een kwestie
van uitbreiding van de opleiding. Ik heb mede op grond van de analyses van
het NIVEL besloten de opleidingscapaciteit uit te breiden tot 456 plaatsen
per jaar. Gelukkig staan er basisartsen klaar die direct in die driejarige
opleiding tot huisarts kunnen instromen. Op dit ogenblik wachten zo'n 1000
basisartsen op een voortgezette opleiding tot huisarts of specialist. Wij
hoeven dus niet bij de student van achttien jaar te beginnen.De heer Van Schijndel (GroenLinks):Voorzitter! De vergrijzing levert ook een probleem op voor de huisartsen,
maar dit probleem kun je lang van tevoren zien aankomen. Het verbaast mij
dat op zo'n laat moment wordt besloten om meer studenten geneeskunde toe te
laten. Het is merkwaardig dat mensen die gemotiveerd zijn om in de toekomst
te gaan werken als huisarts, worden uitgeloot.Minister Borst-Eilers:Breek mij de mond niet open over die loting, want ik ben daarvan al mijn
leven lang een tegenstander, zelfs van de gewogen loting. Ik ben met minister
Hermans in het kader van de voorbereiding van de Voorjaarsnota en de Kaderbrief
druk in gesprek om te komen tot grotere stappen in de instroom tot de opleiding
geneeskunde. Ik denk dat wij beiden het liefst die numerus fixus zouden weglaten.
Wij laten onderzoeken welke gevolgen dit kan hebben. Voorlopig acht minister
Hermans – ook gezien zijn budgettaire mogelijkheden – het alleen
maar haalbaar het aantal snel van jaar tot jaar uit te breiden. Hier begint
het traject dat kan eindigen in huisarts, maar ook in specialist, want in
sommige specialismen wordt het ook een beetje krap.De heer Van den Berg (SGP):Ik heb gesproken over een onderzoek in een groot aantal ziekenhuizen naar
het verwijsgedrag vanuit het verrichtingensysteem en nu vanuit het budgetsysteem.
Hieruit blijkt tot mijn grote schrik dat het aantal verwijzingen van patiënten
die bij de specialist thuishoren, maar worden terug verwezen naar de huisarts,
enorm toeneemt. Is dit bekend? Dit probleem kan niet worden opgelost door
uitbreiding van het aantal arbeidsplaatsen. Daarom moet worden bezien of hier
niet een fundamenteel probleem ligt.Minister Borst-Eilers:Ik zal zo nog iets zeggen over de kwestie van de lumpsum. De specialist
die niet met het lumpsumsysteem werkt, maar met het oude systeem krijgt geld voor verrichtingen. Dat zijn medisch-specialistische verrichtingen
die niet zo maar aan een huisarts kunnen worden overgedragen. Voor het regelmatig
controleren van de patiënt en het verrichten van een paar testjes of
een bloedonderzoek heeft de specialist een soort abonnementsysteem in de vorm
van een jaarkaart. Ik heb mij onvoldoende in dit onderzoek verdiept, maar
het verbaast mij wel dat deze relatie zo sterk wordt gelegd.Iets anders is dat de opnameduur steeds korter wordt. Een heupvervanging
vergde vroeger vele weken en nog niet zo lang geleden twee weken. Dergelijke
patiënten mogen nu al na vijf dagen naar huis. Als het ziekenhuis geen
transmurale zorg levert via een verpleegkundige, moet de huisarts de wond-
en overige postoperatieve verzorging op zich nemen. Alles moet worden gedaan
in dagbehandeling, poliklinisch en met korte opnames, hetgeen leidt tot een
enorme verzwaring van de workload van de huisarts. Ik geef toe dat daarmee
bij de analyses pas laat rekening is gehouden. Het is ook moeilijk te kwantificeren,
maar op een bepaald moment wordt het populair en gebeurt het zo.Daarnaast zijn er bepaalde acties die huisartsen ondernemen en die ik
van harte steun en, waar dat nodig is, faciliteer. Men gaat meer werken met
praktijkondersteuning, dus met een verpleegkundige in de praktijk die werk
uit handen neemt. Men gaat meer samenwerken; verschillende huisartsen onder
één dak. Op die manier kan men wat gemakkelijker problemen van
elkaar opvangen. Verder staat het onderwerp taakdifferentiatie ook bij de
huisartsgeneeskunde zeer in de belangstelling. Dit betekent dat de huisarts
steeds meer taken overdraagt aan de doktersassistente of de verpleegkundige,
soms ook waar het gaat om de begeleiding van chronisch zieken. Het zijn allemaal
manieren om ervoor te zorgen dat men wat minder zwaar onder druk staat. Ik
voeg er nog de doktersdiensten aan toe, waaraan veel wordt gedaan. Men tracht
dergelijke diensten zó te organiseren dat men per huisarts zo min mogelijk
nachtdiensten heeft en dat nachtdiensten zoveel mogelijk worden gespreid,
op gezette tijden. Daarmee wordt voorkomen dat men tijdens de nachtrust, die
men hard nodig heeft, gestoord wordt door patiënten die hulp nodig hebben.Ook op mijn beleidsterrein, dat vooral de ziekenhuiszorg omvat, vormen
de wachtlijsten een probleem. Alle partijen hebben jaren geleden gezegd: als
u ons 130 mln. per jaar extra geeft, vijf jaar lang, werken wij die wachtlijsten
weg. Die financiële inspanning is gerealiseerd met ingang van 1998 maar
niet kan worden geconstateerd dat alle wachtlijsten flink afnemen. Dat geldt
wel voor de sector hart- en dotteroperaties, terwijl er wat sommige orthopedische
ingrepen betreft sprake is van stabilisatie. Het zou wel wat harder mogen
gaan. Er zit overigens wel een aanjager achter in de vorm van het Platform
aanpak wachtlijsten, onder voorzitterschap van de heer Dees, dat binnenkort
in een rapport zal aangeven wat de stand van zaken is. Dit rapport zal Tweede
en Eerste Kamer worden toegezonden.Met mevrouw Ter Veld ben ik het roerend eens dat het niet alleen een kwestie
van geld is, maar ook van logistiek en organisatie. Toevallig ben ik gisteren
op werkbezoek geweest in een ziekenhuis met 500 bedden waar men op de afdeling
chirurgie de wachtlijsten heeft teruggebracht tot één à
zes weken – de termijn van zes weken geldt voor kleinere ingrepen die
niet zo'n haast hebben – zonder dat men voor deze afdeling een beroep
heeft moeten doen op de wachtlijstmiddelen. Men is er eens goed voor gaan
zitten en heeft geconstateerd dat er qua logistieke planning sprake was van
een puinhoop en dat er met enkele eenvoudige maatregelen veel te bereiken
viel. Als men bijvoorbeeld twee tot drie uur per dag geen OK-tijd inplant,
wordt een buffer gecreëerd waardoor spoedgevallen op een goede manier
kunnen worden opgevangen. Ik ga nu niet op alle details in, maar ik was daarvan
zeer onder de indruk. Hiermee werd een vermoeden bevestigd dat wij op het
ministerie al veel langer kennen: er kan veel méér zonder omvangrijke
extra bedragen maar men is gewend om te zeggen "wij dokters doen het goed"
en dan is het niet eenvoudig om toe te geven dat dokters iets kunnen leren
van mensen die verstand hebben van logistiek. Morgen is er in Scheveningen
een congres dat aan deze problematiek is gewijd: de zorg anders organiseren,
waarmee ook de wachtlijstproblematiek in ziekenhuizen stevig kan worden aangepakt.
De heren Van Schijndel en Van Vugt hebben er de nadruk op gelegd dat wij de
wachtlijstproblematiek in ziekenhuizen stevig moeten aanpakken. Daarover bestaat
natuurlijk geen twijfel. Over de wachtlijsten in de AWBZ-sector zal de staatssecretaris
nog iets zeggen.De heer Werner, mevrouw Swenker en mevrouw Ter Veld zeiden dat zij nog
steeds richting missen in het beleid. Dat gaat mij zeer ter harte. Zij zien
wel dat er stapjes gezet worden, maar kunnen niet duidelijk constateren waar
die stapjes uiteindelijk heen gaan. Ik betreur het dat de stukken daarover
die wij de Kamer toegestuurd hebben, met name de nota's over besturing in
het eerste compartiment en het tweede compartiment, niet voldoende helderheid
gebracht hebben. Ik wil er graag kort iets over zeggen.Wij zijn op weg naar een systeem waarin de centrale aansturing ten einde
loopt. Mevrouw Swenker zei dat dit nodig was. Zaken als dubbele budgettering
moeten ook beëindigd worden. De keuzes zijn eigenlijk alle al gemaakt.
Ook is gekozen voor een structuur waarbij de overheid nog een aantal kaders
vaststelt, waarbinnen aan de partijen in de regio, op grond van een door hen
opgestelde regiovisie en met een stevige aansturing van de zorgverzekeraar,
de uitvoering van het beleid zoveel mogelijk wordt overgelaten. Daar weet
men wat de problemen zijn. Men zit er dicht bij de werkvloer. Men is daar
bovendien deskundig. De invloed die je vanuit Den Haag kunt uitoefenen op
de handel en wandel van 800.000 werkers in de zorgsector is natuurlijk toch
klein. Je kunt natuurlijk de vrijheid pas geven als de zorgverzekeraars ook
instrumenten hebben om met incentives en disincentives te werken. Het is heel
gemakkelijk om op te schrijven dat je het systeem waarin twee partijen aan
het stuur draaien gaat verlaten. Het lijkt ook heel eenvoudig om dat te doen,
maar voordat je het stuur uit handen geeft moeten er nieuwe instrumenten zijn.
De ziekenhuisbekostiging moet niet langer overgelaten worden aan het centraal
geregelde budget, maar meer worden overgelaten aan het overleg tussen de zorgverzekeraar
en het ziekenhuis. Zij moeten maar afspraken maken wat er het
volgend jaar wordt gedaan. De zorgverzekeraar is gebudgetteerd, dus die zorgt
wel dat de kosten de pan niet uit rijzen. Je moet dan echter wel een kostprijssysteem
hebben in het ziekenhuis. Over productprijzen wordt al heel lang gepraat.
Zij worden ook wel ontwikkeld, maar dat gaat ongelofelijk langzaam. Ik heb
onlangs met alle partijen, de academische en de algemene ziekenhuizen, de
zorgverzekeraars en het CTG, om de tafel gezeten. Wij hebben vastgesteld dat
er, als wij niet flink vaart maken, een situatie komt waarin geconstateerd
moet worden dat er toch weer vanuit Den Haag bijvoorbeeld productprijzen vastgesteld
moeten worden. Dat lijkt mij niet zo erg aantrekkelijk. In 2003 moeten de
productprijzen er zijn. In 2005 moet de overheid de centrale budgettering
totaal kunnen loslaten. Wij zijn dus op weg naar een systeem van gereguleerde
marktwerking, met de zorgverzekeraar als een sterke partij aan de vraagzijde.
Nogmaals, het moment waarop je kunt zeggen dat het zover is vraagt voorbereiding.
Het duurt altijd langer dan je zou willen. Voor ons eigen gevoel is de richting
wel degelijk duidelijk.Mevrouw Swenker vroeg of ik voor de resterende regeerperiode de keus ten
gunste van de zorgverzekeraars wilde maken, te beginnen met het geneesmiddelendossier.
Dat is inderdaad mijn inzet. Ik kom zo nog even terug op het geneesmiddelendossier.
Het standpunt van het kabinet is nog niet gevormd, maar dat zal zeer binnenkort
gebeuren.De heer Werner (CDA):Ik neem aan dat de minister straks nog op de Wet exploitatie zorginstellingen
komt. Zij zegt nu dat zij op weg is naar kanteling en naar meer verantwoordelijkheid
in het overleg tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders middels producttyperingen
en productprijzen. Ik vraag haar, dit in relatie te brengen met die wet, want
ik kan ze niet goed combineren. Aan de ene kant wordt met de wet alles en
iedereen aan de ketting van overheidsregulering gelegd en aan de andere kant
komt er een zekere verruiming voor lokaal overleg tussen verzekeraars en instellingen.
Ik wacht het antwoord over de WEZ even af, maar kondig alvast aan dat ik deze
belangrijke link niet kan leggen.Minister Borst-Eilers:Ik kom daar snel aan toe.Mevrouw Swenker sprak in verband met de NMA van een spagaat en vroeg wie
het been gaat bijtrekken. Ik heb natuurlijk met de heer Kist van de NMA overleg
gehad over de situatie in de zorgsector. Dit was een heel verhelderend contact.
Indien de minister van VWS niets geregeld heeft, bekijkt de NMA hoe er wordt
gewerkt en of er voldoende mogelijkheden zijn voor concurrentie en bijvoorbeeld
voor vestiging van beroepsbeoefenaren. Waar de minister de zaak heeft dichtgeregeld,
zoals de heer Kist het uitdrukte, heeft de NMA niets te zoeken. Daar zou zij
zich niet meer bemoeien.Mevrouw Swenker (VVD):Als de minister naar gereguleerde competitie toe wil, gaat zij allerhande
zaken niet meer wettelijk regelen. Dan komt de NMA dus in beeld. Voor mij
is die spagaat dus nog steeds aanwezig.Minister Borst-Eilers:Die wordt een beetje naar de toekomst geschoven. Waar je dereguleert,
zal de NMA zich natuurlijk in de regio melden om te zien hoe het in feite
gaat.Wat ook aan de orde is geweest, is de vraag of de gezondheidszorg, zelfs
als je van gereguleerde marktwerking spreekt, een gewone markt is of niet.
De heer Kist was de eerste om te zeggen dat de gezondheidszorg geen gewone
markt is en nooit als zodanig kan worden beschouwd. Voor de markt van hulpmiddelen
of geneesmiddelen is het een ander verhaal. Dat zijn producten waarop je normale
marktprincipes kunt toepassen. De zorgverlening is echter iets anders. De
NMA beseft volledig dat het in het belang van de kwaliteit soms gewoon nodig
is dat er intensief wordt samengewerkt, de bekende ketenzorg, en dat er afspraken
worden gemaakt. Hierbij kan de situatie ontstaan dat er in een regio maar
één keten is, waarin prachtig wordt samengewerkt, maar waartoe
de patiënt in die regio wel veroordeeld is. Hopelijk is de patiënt
daar dik tevreden over, maar dat is natuurlijk niet op voorhand een feit.
Ik erken dus die spanning en deze kan zelfs meer optreden naarmate wij het
stelsel dereguleren. Ik ben er echter al heel blij om, te kunnen melden dat
de NMA er veel gevoel voor heeft dat de zorgsector een bijzondere sector is.
Bij zoiets als de vestigingsafspraken van huisartsen worden natuurlijk wel
de wenkbrauwen gefronst. De NMA geeft een beroepsgroep die de regels voor
vestigingsmogelijkheden heel strak heeft aangetrokken, een paar jaar de tijd
om de zaak op orde te brengen. Dit wordt voortdurend in de gaten gehouden.
Vaak is er ook sprake van koudwatervrees. Er wordt al heel gauw gezegd dat
er vreselijke dingen gebeuren als de beroepsgroep het niet in de hand kan
houden. Als het vervolgens moet worden uitgelegd, blijkt dat aardig mee te
vallen. De spanning is er dus, maar het begrip is er ook. Wij moeten er constant
mee bezig blijven.De heer Werner wilde wat meer horen over de WEZ. Eerst even iets over
de stand van zaken. Het voorstel is nog niet ter advisering aan de Raad van
State aangeboden; we zijn binnen de ministerraad nog met elkaar in gesprek
erover. Dat heeft ook wel te maken met het feit dat ook in het veld al gesignaleerd
is dat zoals de WEZ geformuleerd was – wettekst, memorie van toelichting –
er een beeld ontstond bij de lezers, ook bij de heer Werner, dat er eerder
méér dan minder gereguleerd werd. Dat is echter uitdrukkelijk
niet de bedoeling; dat moeten we dan ook duidelijker formuleren. Dat kun je
doen door, als ik het even heb over de exploitatievergunning, bijvoorbeeld
te zeggen: geen enkele instelling moet voor de exploitatie een vergunning
hebben, tenzij de minister de categorie bij AMvB heeft aangewezen. Het was
nu in het wetsvoorstel, zoals het ook in het veld is rondgestuurd, net omgekeerd:
het was allemaal vergunningplichtig, tenzij. Maar je kunt ook zeggen: niets
is vergunningplichtig, tenzij. Dat klinkt al een stuk opgeruimder.Om welke sectoren gaat het dan? Ik ben absoluut van mening dat je ten
aanzien van sommige voorzieningen – neem bijvoorbeeld ziekenhuizen,
maar ook algemeen psychiatrische ziekenhuizen – niet kunt toestaan dat
mensen die zo maar gaan inrichten en exploiteren. Dat heeft met verschillende
kwesties te maken. Ik denk dat bij de algemeen psychiatrische ziekenhuizen
het ook een kwestie is van kwaliteit, van het feit dat het daar om een heel
kwetsbare patiëntengroep gaat. Maar bij het ziekenhuis gaat het natuurlijk
gewoon om het feit dat er dan allerlei klinieken buiten de thans bestaande
ziekenhuizen om gaan ontstaan voor particulier verzekerde patiënten.
Dan dreigt in de eerste plaats het punt van de tweedeling en in de tweede
plaats dreigt het gevaar van het weglekken van personeel. Dan krijg je een
situatie waarbij het nu al wat schaarse personeel verdeeld wordt over een
groter aantal instellingen op een manier die niet altijd efficiënt te
noemen is. Kijk, als wij ooit eens niet meer een situatie van aanbodschaarste
in de gezondheidszorg zouden hebben – wie weet, komt dat moment nog
eens; als de economie zo blijft groeien, zal men eisen dat ook binnen het
zorggebouw de welvaart gaat toeslaan – dan wordt dat risico veel minder,
maar nu is dat risico heel duidelijk aanwezig. Er zal dus zeker een aantal
categorieën van instellingen uitgezonderd worden, maar het algemene idee
is om zoveel mogelijk te reguleren.Wat de bouw betreft merk ik het volgende op. Op dit moment behoort de
instandhouding tot en met het niveau van grote renovatie al tot de eigen verantwoordelijkheid
en bevoegdheid van instellingen. Alleen als je functie of capaciteit wilt
wijzigen, moet je inderdaad nog een vergunning hebben op grond van de Wet
Ziekenhuisvoorzieningen. Het ziekenhuis waar ik gisteren was, ging nieuw bouwen.
Dat gaat daar 300 mln. kosten en de manier waarop zij dat verder gaan besteden,
is nog maar aan heel weinig regels gebonden. Het is natuurlijk wel zo dat
zij nog bij het college te biecht moeten, als het erom gaat of de functies
die erin thuishoren er ook allemaal in komen. Maar verder is het toch vrijheid-blijheid:
men ziet maar hoe men het daar in wil richten.Ik erken dat de WEZ zoals die rondgestuurd is, misverstanden oproept;
dat hebben we gemerkt. Dat heeft iets te maken met de ingewikkeldheid van
die wet, want je hebt ook toelatingsregelingen uit Ziekenfonds en AWBZ naar
deze wet overgeheveld. Die wet gaat dus over bouw en over de toelatingen.
Wij zijn bezig om het te verhelderen en dan zal het hopelijk ook die zorgen
wegnemen. Ik ben het wel met mevrouw Swenker eens dat privé-klinieken,
rugadviescentra en dergelijke, luizen in de pels zijn. Zo hebben de privé-oogklinieken
inderdaad heel wat losgemaakt in de reguliere zorg. Het is ook zo dat we die
niet verboden hebben, maar wel weer aan regels gebonden hebben, opdat men
iets van een samenwerking met een ziekenhuis heeft en er in de hele regio
niet een te grote overcapaciteit ontstaat.Mijnheer de voorzitter! Er zijn diverse opmerkingen gemaakt over het stelsel.
Mevrouw Swenker zei dat het gebouw kraakt en mevrouw Ter Veld zei dat een
basisverzekering móét. Ook de heer Hessing heeft erover gesproken
en de heer Van Schijndel heeft nog eens een aantal principiële uitgangspunten
geformuleerd en gezegd dat hij de uitgangspunten deelt die ik vorig jaar in
de Tweede Kamer formuleerde. U zult er begrip voor hebben dat ik er nu niet
al te diep op inga. Wij zijn op het ministerie bezig om bouwstenen te verzamelen,
waarvan trouwens al een groot deel binnen is, bijvoorbeeld de adviezen van
de WRR en de RVZ over de verhouding met Europa en dergelijke. Wij proberen
vrij van politieke ideologie een aantal scenario's of alternatieven te ontwikkelen.
Daarom is het goed dat dit gebeurt op een ministerie waar men vooral deskundigen
daaraan kan zetten, die er geen vooropgezette mening over hebben. Dan zal
het kabinet bekijken of men nu al in staat is om daaruit een bepaalde overeenstemming
te destilleren. Er zijn binnen de coalitie al diverse nota's verschenen of
uitgelekt, maar daardoor toch ook enigszins bekend. Er tekent zich voor het
eerst sinds tijden een zekere overeenstemming af, ook breder dan alleen de
coalitie. De heer Van Schijndel zegt dat een aantal zaken nog flink uiteenloopt.
Als je je zou beperken tot begrippen zoals basisverzekering, risicosolidariteit
en acceptatieplicht en dat in een karretje zou zetten, dan zouden heel wat
politieke partijen daar achteraan lopen. Weliswaar is dan de vraag hoe je
dat precies vorm gaat geven, als gewone verzekering of als sociale verzekering
en hoe je de premiestelling gaat regelen, maar wij zijn vol goede moed dat
wij in Nederland toch nog eens komen tot een stelsel waarover wij het eens
kunnen worden. Dat is nodig, want het gebouw kraakt inderdaad. Wij hebben
die wonderlijke verzekering van de WTZ, waarvan iedereen, ook de RVZ, zegt
dat die vanuit Europa bezien niet te handhaven is. Het is een beetje een kerstboom
geworden, waarvan alle insiders precies weten hoe die erbij staat.Het project bij mijn ministerie loopt. Er is gevraagd naar de mogelijkheden
om nog allerlei kanten uit te gaan. De heer Hessing vroeg of de pap al was
gestort. Neen, die is nog niet gestort. Hij noemde het interessante idee van
de Max Geldens-stichting om er een paar mensen naar te laten kijken. Zij zijn
gekomen met het plan-Simons, inmiddels Simons c.s., maar daar zit toch nog
een aantal technische problemen aan vast. De huisartsen hebben al laten weten
dat zij er niets voor voelen. Bovendien is het ieder jaar moeten waarderen
van het risicoprofiel van de patiënten van iedere huisartspraktijk een
enorme rompslomp. Wij hebben niet voor niets ziekenfondsen waarin veel grotere
aantallen patiënten zijn ondergebracht, zodat wij aan de hand van een
aantal globale criteria kunnen zeggen: met dit budget moet u het voor die
populatie kunnen doen. Als je dat per huisarts gaat doen, wordt het zeer ingewikkeld.
Eigenlijk ben je dan bezig om het roer weer aan de aanbodkant te leggen, want
de huisarts is toch een aanbieder. Het principe van huisartsbudgettering is
weliswaar dat hij één is met de patiënt en dus aan de vraagzijde
staat, maar ik vraag mij af of dat werkelijk is vol te houden. Het lijkt mij
toch wat strijdig met de weg die wij opgaan om dat stuur juist aan de vraagkant
bij de zorgverzekeraars te leggen, wat niet wegneemt dat er ook in dit rapport
zoals in heel veel rapporten waardevolle dingen staan. Wij staan open voor
goede ideeën die daaruit kunnen worden gehaald, maar ik acht de kans
niet zo groot dat dit het systeem van de toekomst zal worden.Van het stelsel naar Europa is tegenwoordig maar één stap,
want er is tegenwoordig het nodige te doen over de vraag of ons huidige stelsel –
dat geldt ook voor een eventueel toekomstig stelsel dat sommigen voor ogen
zweeft – wel verenigbaar is met de Europese regelgeving. Kan dat wel?
Met ons huidige systeem zitten wij al met die arresten.De heer Werner vroeg wat mijn politieke inzet is naar aanleiding van de
arresten-Decker/Kohll: grenzen open of grenzen dicht? Ik heb deze arresten
in de Europese Gezondheidsraad ter sprake gebracht. Niet ik, maar commissaris
Byrne heeft gezegd dat wij, als wij het eigen stelsel overeind
willen houden, iets aan het Verdrag van Amsterdam moeten aanpassen. Hij zal
binnenkort met een notitie over deze problematiek komen. Daarbij zal duidelijk
worden of er wel of niet iets aan het verdrag moet worden veranderd. De arresten-Decker/Kohll
hebben minder duidelijkheid gecreëerd over de vraag in hoeverre verzekerden
medische zorg in het buitenland kunnen oproepen dan verwacht. Er komen steeds
nieuwe vragen op. Door de nationale rechter zijn in vier zaken prejudiciële
vragen aan het Hof gesteld. Het ging daarbij om gevallen die meer ons eigen
ziektekostenstelsel raken, namelijk om mensen die voor hun ziekte een behandeling
hebben gevraagd in een ziekenhuis in het buitenland. In de zaken Geraets en
Peerbooms heeft de zorgverzekeraar dat geweigerd, hetgeen aan het Hof is voorgelegd.
In het ene geval vond de zorgverzekeraar dat er geen medische noodzaak was
om de behandeling in Duitsland te laten uitvoeren. Het ging hierbij niet om
wachtlijstproblematiek. In het tweede geval was het iemand die door een verkeersongeluk
in coma was geraakt. De familie wilde per se een behandeling in een universiteitskliniek
in Innsbruck. De zorgverzekeraar wees erop dat er daar niet meer kon dan in
Nederland.Wij zijn heel benieuwd naar de uitspraken van het Hof, omdat hierbij allerlei
dingen spelen. Er zijn in Europa twee stelsels: het naturastelsel en het restitutiestelsel.
De keuze daartussen is voorbehouden aan de lidstaten. Bij het naturastelsel
moet de verzekerde zich, om zijn aanspraken geldig te maken, wenden tot een
aanbieder met wie de zorgverzekeraar een zorgcontract heeft gesloten. Hoe
moet deze zaak aflopen als het Hof tot de conclusie komt dat het toestemmingsvereiste
niet in strijd is met het vrije verkeer van diensten? Dan kunnen wij ons stelsel
vooralsnog overeind houden. Als het Hof strijdigheid vaststelt, maar wel een
rechtvaardigingsgrond ziet, dan is daar natuurlijk ook nog goed mee te leven.
Als het Hof echter vaststelt dat het toestemmingsvereiste in strijd is met
het vrije verkeer en er geen rechtvaardigingsgrond is, dan zijn de poppen
aan het dansen. Dan moet er wat gebeuren. Je kunt meteen het hele naturastelsel
laten vallen en overgaan op een restitutiesysteem, maar dat is mij nogal wat.
Je zou op Europees niveau initiatieven kunnen nemen om te proberen toch iets
aan het verdrag te veranderen. Waar je ook voor kunt kiezen, is het volgende:
het naturastelsel voor het binnenland en het restitutiestelsel voor het buitenland.De heer Werner (CDA):Ik was al bang voor dit type antwoord. Ik zou het interessant vinden om
te horen of de minister het niet ontzettend betuttelend vindt dat de verzekeraars
uitmaken of iemand hier in Nederland naar de oogarts moet of ook naar België
mag. Wij worden allemaal aangemoedigd om Europees te denken, om auto's via
internet te kopen en weet ik al niet wat. Waarom kan een burger die hier verzekerd
is, niet over de grens naar een oogarts waar hij niet zes weken behoeft te
wachten? Waarom kan hij dat niet gewoon zelf beslissen, terwijl de verzekeraar
betaalt? Hoe lang kunnen wij het politiek nog volhouden om hier niet aan mee
te doen? De mensen gaan het op een gegeven moment namelijk gewoon doen. Ik
zit zelf ook met een ziekenhuis in het grensverkeer. Daar zijn al veel contracten
met de Krankenkasse. Je ziet dat ook in Zeeuws-Vlaanderen, Brabant en overal.
Ik wil dan ook graag weten wat de politieke stellingname van de minister in
dezen is. Wil zij graag normaliseren dat mensen ook op het terrein van de
gezondheidszorg buiten de grenzen van Nederland terecht kunnen, zonder dat
de verzekeraar uitmaakt waar zij hun zorg mogen halen? Voelt zij iets voor
mijn zoeken naar politiek houvast?Minister Borst-Eilers:U legt hier de bijl aan de wortel van het contracteersysteem. Het gaat
nu over het buitenland, maar ook in het binnenland moet het om een gecontracteerde
zorgaanbieder gaan. Door deze verhalen over het buitenland is het allemaal
wat scherper komen te liggen. Een en ander heeft ook te maken met ons systeem
van kostenbeheersing. Wij zijn al tientallen jaren bezig om de kosten te beheersen
door aan de aanbodkant schaarste te creëren. Je schiet een bres in dat
systeem, wanneer je naast de productieafspraken die de zorgverzekeraar in
Nederland gemaakt heeft, verzekerden vervolgens extra zorg laat halen in het
buitenland. Dan gaat het volume van de zorg omhoog. Ik zou bijna zeggen dat
dit op dat punt eigenlijk einde kostenbeheersing betekent, al is dat misschien
wat dramatisch geformuleerd. Zodra de schaarsteproblematiek minder wordt –
ik kom hier zo op terug; vele leden hebben gezegd dat wij, nu het zo goed
gaat met de economie, de zorgsector wat beter in de jas moeten zetten, zodat
wij van de wachtlijsten en andere schaarsteproblemen afkomen – dan wordt
de neiging om naar het buitenland te gaan natuurlijk ook veel en veel kleiner.
Die neiging is nu overigens al niet groot. In de grensgebieden zie je wel
vrij veel verkeer. Als je met zorgverzekeraars in de grensstreken spreekt,
dan hoor je dat 1% à 2% van de zorgverlening over de grens gehaald
wordt en dat zij daar niet zo'n moeite mee hebben. Het omgekeerde gebeurt
trouwens ook. Ik heb er principieel geen moeite mee dat wij de weg van Europa
verder opgaan en dat wij dan ook zeggen dat je het ook elders in Europa moet
kunnen halen. Zolang wij echter nog met dit schaarsteparadigma bezig zijn,
frustreert dat het kostenbeheersingsysteem. Daarom is dus toch zaak om voorlopig
overeind te houden dat wij een naturasysteem hebben met een contracteerplicht.Mevrouw Swenker (VVD):Mijnheer de voorzitter! Ik wil de minister het volgende suggereren. Als
wij overgaan naar verzekeraarsbudgettering, dan moet het toch mogelijk zijn
dat de zorgverzekeraar in zijn budget de kosten van eventuele buitenlandse
hulp voor zijn eigen verzekerde meeneemt. Hij zal dan misschien wat minder
zorg in Nederland inkopen, maar op die manier heb je in ieder geval geen probleem
met de kostenbeheersing. De verzekeraar is namelijk gebudgetteerd. Hij heeft
zijn vaste budget en kan vervolgens ook bij de werving van verzekerden zeggen
dat zij naar de andere kant van de grens mogen. Dat zit dan gewoon in zijn
budget. Ik zie het probleem dus niet.Minister Borst-Eilers:Dat zou inderdaad kunnen. Ik voel er in ieder geval niets voor om te zeggen
dat de grens dicht moet blijven. Gezien de ontwikkelingen in Europa, moeten
wij trouwens allemaal concluderen dat het die kant uitgaat. Ik denk ook niet
dat het dramatisch grote vormen zal aannemen. Het liefst zou
ik dus naar een situatie toe gaan waarin dat gewoon kan. Het is echter wel
interessant om de uitspraken van het Hof daarover af te wachten. Ik vind namelijk
dat iedere lidstaat van de Europese Unie zelf moet kunnen beslissen over het
verzekeringssysteem dat hij wil kiezen, duaal of alleen sociale ziektekostenverzekeringen,
en meer van dat soort cruciale vragen. Er is eigenlijk geen lidstaat binnen
de Unie die iets anders beweerd heeft.Dan kom ik bij een hieraan verwant probleem dat zich in de AWBZ-sector
heeft voorgedaan, namelijk de spanning tussen macrobudget en zorgvraag. De
staatssecretaris zal hier straks uitvoeriger op ingaan. Ik wil hier alleen
over zeggen dat het budget – en dus ook het macrobudget – gezien
de huidige welvaartssituatie in Nederland gebaseerd moet zijn op de behoeften.
Dat klinkt misschien iets simpeler dan het is, want hierbij speelt ook het
doelmatig uitvoeren van de zorg een rol. Ik vrees dat het budget gigantisch
omhoog zal gaan als wij dat niet goed in de gaten houden. Het zal overigens
niemand verbazen dat wij zullen proberen voor de zorgsector een grote portie
van de koek te bemachtigen van de uitgavenruimte die ontstaat onder de ijklijnen
in de begrotingen voor zorg en sociale zekerheid.Mijnheer de voorzitter! Verschillende sprekers hebben opmerkingen gemaakt
over het geneesmiddelenbeleid. De commissie-De Vries heeft een second opinion
gegeven over het geneesmiddelenbeleid zoals het in het regeerakkoord was verwoord.
Het is niet zo dat je na lezing van het rapport-De Vries moet concluderen
dat het rapport-Koopmans is achterhaald. Je zou het advies van de commissie-De
Vries in het verlengde van het rapport-Koopmans kunnen leggen, omdat het in
beide gevallen zowel gaat over de verantwoordelijkheid voor het voorschrijfgedrag
als over de verantwoordelijkheid voor een doelmatige inkoop. In beide rapporten
worden deze verantwoordelijkheden bij de zorgverzekeraars gelegd, waarbij
de commissie-De Vries op een aantal punten aanzienlijk verder gaat. Maar het
is niet zo dat de rapporten totaal verschillende uitkomsten hebben. De drie
rapporten – van de MDW-werkgroep, van de commissie-De Vries en het rapport
dat Zorgverzekeraars Nederland door de Boston Consulting Group hebben laten
uitbrengen – wijzen in hoofdzaak in dezelfde richting. Het is nu eenmaal
realiteit dat het beleid wat sneller moet worden bijgesteld dan door Koopmans
werd verondersteld, omdat de overheidsmaatregelen uitgeput raken. Ik wijs
in dit verband op het geneesmiddelenvergoedingsysteem, de Wet op de geneesmiddelenprijzen,
claw back-kortingen en bonussen, pakketbeperking. Al deze maatregelen hebben
grote besparingen opgeleverd. Ook door het stimuleren van het farmacotherapeutisch
overleg bij huisartsen en ook transmuraal en door het stimuleren van het gebruik
van het elektronisch voorschrijfsysteem zijn resultaten bereikt. Bij die laatste
maatregelen echter, waar het gaat om gedragsverandering van artsen, speelt
het probleem dat ik al eerder schetste, namelijk dat de hand van de minister
niet tot in de spreekkamer reikt. De zorgverzekeraar zit daar niet alleen
dichterbij, maar kan ook instrumenten krijgen om dat gedrag af te dwingen,
bijvoorbeeld via een bonus-malussysteem of via het geven van incentives of
disincentives. De overheid kan dat gedrag niet afdwingen. Wij hebben convenanten
gesloten, onder andere met de huisartsenvereniging, over het elektronisch
voorschrijven. Zo'n convenant wordt met het bestuur overeengekomen en een
heleboel huisartsen weten misschien niet eens dat er een convenant is afgesloten,
laat staan dat zij op een heel andere manier moeten gaan werken. Nogmaals,
lokale partijen kunnen daar veel beter afspraken met elkaar over maken.Het kabinet moet nog beslissen over een voorstel mijnerzijds over richtlijnen
om daarmee verder te gaan. Ik ben het met de heer Van den Berg eens dat in
die drie rapporten de rol van de patiënt onderbelicht is gebleven. Ik
heb ook de commissie-De Vries gevraagd een conferentie te organiseren op 8
februari, met alle mogelijke partijen. Daar is dat ook luid en duidelijk naar
voren gebracht. De patiënten moeten wij meer betrekken bij de uitwerking,
zeker omdat in het advies van de commissie-De Vries staat dat de zorgverzekeraar
op den duur misschien een eigen formularium moet gaan vaststellen. Daarbij
is het belang van de patiënt natuurlijk heel direct in het geding. Dan
moet je daar ook echt samen met de patiëntenorganisaties vorm aan geven,
als je überhaupt al zover wilt gaan.De heer Van den Berg vroeg zich af of marktwerking tot lagere kosten leidt.
Dat is in de gezondheidszorg in het algemeen niet het geval omdat, als je
alles vrijlaat, je de bijna oneindige behoefte gaat honoreren. Op het gebied
van de geneesmiddelen – ik denk bijvoorbeeld aan de prijzen van geneesmiddelen –
kan marktwerking juist wel kostendrukkend werken. Ziekenhuizen hebben nu bijvoorbeeld
een formularium, een pakket van 500 geneesmiddelen. Die gebruiken ze. Daar
gaan ze mee de boer op om te kijken bij wie ze die het goedkoopst kunnen inkopen.
Dat is het soort marktwerking waar ik dan wel weer pap van lust, om dat voedingsmiddel,
dat de heer Hessing noemde, nog even te noemen. Ik wil het hierbij laten,
omdat ik anders vooruitloop op de interne beraadslaging in het kabinet en
dat is nooit zo chic.De heer Hessing stelde een aantal concrete vragen over het drugsbeleid.
Ik kan hem zeggen dat de nationale drugmonitor goed functioneert. Daarmee
worden de misverstanden over en de verschillen in het cijfermateriaal minder.
Het is echter nog in ontwikkeling. Het eerste jaarbericht is vorig jaar verschenen.
De monitor moet nog groeien, in kwaliteit en kwantiteit. Het Coördinatiepunt
assessment en monitoring nieuwe drugs, dat bij de inspectie hoort, functioneert
naar mijn mening tot volle tevredenheid. Het Europese early warning mechanisme
maakt ook heel veel gebruik van de assessments van het CAM.Op de opmerking over de naamgenoot van de heer Hessing – het is
zelfs familie – in Parijs wil ik maar niet reageren. De heer Korthals
is eigenlijk de eerstverantwoordelijke voor deze missie en hij heeft daar
al een reactie op gegeven. Daar heb ik niets aan toe te voegen.Als de heer Hessing daarmee akkoord wil gaan, wil ik de andere vragen
over de drugs en het drangproject schriftelijk beantwoorden. Ik wil nu toch
een beetje op de tijd gaan letten. Daarbij zal ik ook iets zeggen over de
manier waarop wij omgaan met RVZ/RMO-advies. De heer Hessing heeft verder de orgaandonatie aan de orde gesteld. Dat
is natuurlijk een belangrijk punt. Het aantal donaties is niet opgelopen,
zoals wij gehoopt hadden. Het aantal orgaandonaties is zelfs teruggelopen.
Alleen het aantal weefseldonoren is wat gestegen. De heer Hessing zei dat
minder dan 1% van de mensen zich als donor heeft laten registreren, maar dat
is 20%. 37% van de bevolking heeft zich laten registreren in het register.
55% daarvan wil orgaan-/weefseldonor zijn. 55% van 37% is 20. Die 1% slaat
op een ander fenomeen: ongeveer 1% van de overledenen had vroeger het codicil
bij zich. Als je nu het register raadpleegt, vind je in 20% van de gevallen
het bericht "ik ben geregistreerd en ik wil donor zijn".De heer Hessing (D66):Ik bedoelde te zeggen dat uiteindelijk blijkt dat van het aantal overledenen
slechts 1% donor is. Dat is dus een heel laag percentage.Minister Borst-Eilers:Ja. Daarin zit het grote verschil tussen degene die het wil zijn en degene
die het uiteindelijk wordt. Om die reden wil ik de acties vooral op de ziekenhuizen
richten. Voorlopig werkt in 12 ziekenhuizen een transplantatiecoördinator,
maar als dat goed blijkt te werken, zal dat in alle ziekenhuizen het geval
worden. Deze coördinator is goed bezig met het bewustmaken van de medische
en verpleegkundige staf van het belang van orgaandonaties. De uitnameteams
komen naar het ziekenhuis omdat je anders de chirurgen en ander personeel
in dat ziekenhuis vaak 's nachts belast met een extra ingreep en dan kunnen
ze de volgende dag hun programma niet afwerken. Er zijn dus reizende uitnameteams.
Daar zal ik een anesthesioloog aan toevoegen voor de beademing, want dat schijnt
een knelpunt te zijn. Het idee van een coördinator per ziekenhuis heeft
in Spanje fantastisch gewerkt. Enkele ambtenaren gaan binnenkort naar Spanje
om te kijken wat het geheim van de smid is.Wij willen opnieuw een voorlichtingscampagne voeren die zich wat meer
richt op de angstige vragen die bij mensen blijken te leven. Hoe gaat dat
precies als iemand overleden is? Is het dan nog wel om aan te zien, als iemand
is opgebaard? Er is onduidelijkheid over dat proces en daar moet veel aan
gebeuren. Wij zullen die werving ook richten op allochtone inwoners van ons
land. Daar verwacht ik niet direct grote successen van, maar ik vind dat deze
groepering het recht heeft om goed geïnformeerd te worden en voor het
donorschap te kiezen, als zij dat wil.Het feit dat er minder mensen overlijden in een situatie waarbij zij geschikt
zijn als donor, heeft niet alleen te maken met een daling van het aantal dodelijke
verkeersongevallen, waar wij natuurlijk heel blij mee moeten zijn, maar ook
met een flinke daling van het aantal mensen dat overlijdt aan een hersenbloeding.
55% van de donors waren altijd mensen die een hersenbloeding hadden gehad.
Als je er snel genoeg bij bent, is het tegenwoordig mogelijk om mensen daar
goed voor te behandelen.Over de preventie en de openbare gezondheidszorg hebben de heer Werner
en de heer Van den Berg gesproken. Na het eerste rapport van de commissie-Lemstra
is er al veel gebeurd. Heel veel gemeenten hebben een gemeentelijke gezondheidsnota
geschreven en zijn daarmee aan de gang gegaan. Nu ligt er een visie. De Vereniging
van Nederlandse gemeenten is daar enthousiast over en zegt dat zij daarin
een verantwoordelijkheid heeft. Wij hebben afgesproken met de GG&GD's
en de Vereniging van Nederlandse gemeenten om dat visiedocument ook werkelijk
uit te voeren. Dat is wel een tienjarenplan, want er zijn heel veel actiepunten.
Deze zijn niet allemaal van vandaag op morgen geregeld. Het kabinet komt binnenkort
met een standpunt waar precies in staat hoe wij dat tijdpad zien.De heer Van den Berg had een interessante inbreng dat de gezondheid op
het schild wordt geheven; er is niets mooiers dan gezondheid. Mevrouw Ter
Veld begon en eindigde haar inbreng ook met de uitspraak: als je maar gezond
bent. Tegelijkertijd leeft men er lekker ongezond op los, in de stellige verwachting
dat de gezondheidszorg het wel repareert, als er iets mis gaat. Ik ben het
roerend eens met de wens van de heer Van den Berg dat er een soort mentaliteitsverandering
komt en dat men de eigen verantwoordelijkheid voor de gezondheid iets meer
beseft en daar zo goed mogelijk naar probeert te leven. Tegelijkertijd moet
men een beetje af van het idee dat je niet gelukkig kunt zijn en dat je leven
niet zoveel zin heeft, als je niet helemaal gezond en perfect bent. Dat is
volstrekte onzin.Ik steun hem in het strijden tegen die mentaliteit, maar ik vind niet
dat de gezondheid in het rapport "Spelen op de winst" te veel wordt verheerlijkt.
Ik vind dat de essentie van dat rapport is dat men zegt: er zijn mensen in
Nederland die op achterstand staan. Zij zijn lang niet zo gezond als andere
groeperingen. Wij kunnen deze ook aanwijzen. Dat zijn mensen in achterstandswijken,
voor een deel allochtonen. Door onbekendheid met ons gezondheidszorgsysteem
is bijvoorbeeld de vaccinatiegraad niet optimaal. Verder zijn er de dak- en
thuislozen. De categorieën zijn bekend van mensen van wie een gemeente
zich wat meer aan moet trekken. In de gemeenten zijn inwoners die te kort
komen, gezien het normale gezondheidsniveau van de bevolking. Het hoeft niet
allemaal 100% perfect, maar begin nu eens met mensen die op achterstand staan,
wat naar boven te halen.Dat was ook de kern van het betoog van de heer Van Vugt. Hij heeft gelijk
dat dit niet alleen te maken heeft met gezondheid, maar ook met armoede, wel
of niet werk hebben, wel of niet goede huisvesting of een goede leefomgeving.
Dat is typisch iets wat het kabinet met meerdere ministers tegelijk moet aanpakken.
De staatssecretaris zal nog reageren op de jeugdproblematiek.De heer Van den Berg heeft iets gezegd over de claim- en klachtbehandeling.
Die vraag verwijs ik graag naar de schriftelijke beantwoording om de resterende
tijd aan de staatssecretaris te laten.De heer Van Schijndel (Groen- Links):Als u die vraag niet hier wilt beantwoorden, zou ik het prettig vinden
om een overzicht te krijgen van de projecten ter bestrijding van aids in Afrika.
Het belang daarvan is, overigens wel wat laat, ook gesignaleerd door de voorzitters
van de fracties in de Tweede Kamer, die zojuist een bezoek aan Zuid-Afrika
hebben gebracht. De fractievoorzitter van de partij van de minister heeft
zelfs gezegd dat de hoogste prioriteit moet worden gegeven aan die hulpverlening.
Zou ik dus een soort overzicht kunnen krijgen van wat er reeds
gedaan is en van wat de regering van plan is?Minister Borst-Eilers:Dat zeg ik graag toe. Daarbij zal ik ook betrekken wat Nederland in WHO-verband
doet. Nederland is immers een zeer goed betalend lid van de WHO. Juist in
het verband van die wereldgezondheidsorganisatie is aids een van de speerpunten.
Ik ben zelf lid van een recent opgerichte organisatie, de GAVI. Het doel van
die organisatie is om ervoor te zorgen dat in de arme landen de vaccins terechtkomen
die men daar zo hard nodig heeft. Het aids-vaccin moet nog ontwikkeld worden,
maar daar is dus geld voor beschikbaar. De GAVI beschikt over maar liefst
een miljard Amerikaanse dollar; daar kun je dus wel iets mee. Nederland probeert
dus deels zelf en deels in WHO-verband de juiste geneesmiddelen naar Afrika
te krijgen. Het is natuurlijk een drama; van sommige Afrikaanse landen kun
je rustig zeggen dat zij aan aids sterven. Ik zal daar graag schriftelijk
uitvoerig op reageren.Staatssecretaris Vliegenthart:Voorzitter! Ik begin met het bedanken van de Kamer voor haar inbreng in
eerste termijn. Ik zal mijn betoog toespitsen op de vragen en opmerkingen
over de modernisering van de AWBZ en het thema van de jeugd, waarover vooral
de heer Van Vugt gesproken heeft. Een groot aantal andere onderwerpen zal
schriftelijk afgehandeld worden om recht te doen aan de vele opmerkingen over
die twee belangwekkende thema's en om binnen het schema van de voorzitter
te blijven.Bij het passeren van de eeuwgrens staat ons land er financieel gunstig
voor; veel sprekers hebben dat in andere woorden al gezegd. Dat geeft ruimte
voor investeringen in de kwaliteit van de samenleving. Daarvoor is overigens
niet alleen extra geld nodig, hoewel de discussie zich daar natuurlijk heel
vaak op toespitst. Het gaat vooral om extra inspanningen voor een goede besteding
van dat extra geld en om verbetering van de samenhang binnen het beleid. Ik
maak mij dus sterk voor een samenleving waarin alle burgers – jong,
oud, ziek of gezond – vanuit hun individuele kansen kunnen deelnemen
aan en zich verder kunnen ontwikkelen in onze samenleving. Wij moeten vaststellen
dat niet iedereen in onze samenleving de vruchten plukt van de snel groeiende
welvaart. Er zijn groepen die ondanks die economische kansen in welvaart en
welzijn de boot dreigen te missen. Versterking van de sociale infrastructuur –
investeren in de kwaliteit van de samenleving is het motto van het tweede
paarse kabinet – moet dan ook met name gericht worden op het bevorderen
van de participatie van de burgers en het tegengaan van sociale uitsluiting.Op mijn beleidsterrein heb ik een aantal belangrijke ontwikkelingen in
gang gezet die kunnen bijdragen aan de kwaliteit van de samenleving. Daarbij
moet de vraag van de burger steeds vooropstaan, want de moderne burger is
heel goed in staat om de eigen vraag te formuleren en om vaak zelf te bepalen
wanneer en door wie hij of zij geholpen wil worden. Het is een heel belangrijke
uitdaging om onze voorzieningen beter af te stemmen op die vraag van de burger.
De overheid kan de gewenste veranderingen natuurlijk niet alleen inzetten;
dat doet zij ook niet. Het is een samenspel tussen de verschillende overheden,
de verzekeraars, de instellingen en natuurlijk de burgers zelf om die uitdaging
aan te gaan. Ik ben ervan overtuigd dat, wanneer wij er gezamenlijk de schouders
onder zetten, wij een flinke bijdrage kunnen leveren aan de oplossing van
een aantal belangrijke knelpunten en daarmee aan de kwaliteit van de samenleving.Iedereen heeft gesproken over de modernisering van de AWBZ. Ik ben het
hartgrondig eens met de toonzetting van de meeste betogen, namelijk dat er
echt wat moet gebeuren met de uitvoering van de AWBZ. Burgers die recht hebben
op zorg, staan nu veel te lang op een wachtlijst en wachtlijsten lokken uit
zichzelf weer nieuwe wachtlijsten uit. Mensen melden zich uit onzekerheid
vaak lang van tevoren aan, zonder dat de zorgvraag acuut is. Tegelijkertijd
staan op de wachtlijsten ook zeer schrijnende gevallen van mensen die zeer
urgent zijn en die liever gisteren dan vandaag geholpen moeten worden. Zij
staan op de wachtlijsten naast mensen die uit voorzorg op de lijsten staan.
Daarnaast moeten wij vaststellen dat er op een aantal plaatsen binnen instellingen
leegstand is. De totale keten van de zorg is verstopt geraakt. Tekorten aan
verpleeghuiszorg leiden door die verstopping tot uiteindelijk zeer grote wachtlijsten
voor de thuiszorg. Uit analyses blijkt dat in de meeste regio's de kern van
het probleem wordt gevormd door de tekorten aan verpleeghuiszorg en intramurale
capaciteit. In verzorgingshuizen zitten veel mensen die over een verpleeghuisindicatie
beschikken, en er zijn veel mensen die veel zorg van thuiszorg krijgen op
het moment dat ze op de wachtlijst voor een verpleeghuis staan. Aan het eind
van de keten is de filevorming compleet en zijn de wachtlijsten verreweg het
langst.Dit alles wijst erop dat wij bij de aanpak van de wachtlijsten goed naar
de uitvoering moeten kijken. Bovendien blijkt jaar na jaar dat de middelen
die beschikbaar zijn, niet volledig worden ingezet. Ook dat wijst op een inefficiënte
uitvoering. Het zorgkantoor beschikt door de gescheiden geldstromen niet over
de instrumenten om optimaal gebruik te maken van de beschikbare middelen.
De gedetailleerde regelgeving is een rem op vernieuwing en slagvaardigheid.
In het verleden is, met alle goede bedoelingen, een oerwoud aan regelingen
gegroeid om vernieuwing en zorg op maat mogelijk te maken, maar door die verfijning
van regelgeving is in feite weer een nieuw probleem veroorzaakt, namelijk
dat mensen met een meervoudige problematiek die niet in alle hokjes van de
aparte regelingen passen, van het kastje naar de muur moeten gaan en uiteindelijk
op de wachtlijst belanden en moeilijk plaatsbaar zijn.Letterlijk ontbreekt dus het zicht op zorg, voor de organisaties, voor
de uitvoerders en natuurlijk ook voor de burgers die daarmee geconfronteerd
worden. Het is dan ook de hoogste tijd om tot veranderingen te komen. Het
systeem is vastgelopen en de burgers die aangewezen zijn op zorg, moeten daar
op dit moment een zeer hoge prijs voor betalen.De urgentie van de modernisering is de afgelopen maanden onderstreept
door uitspraken van de rechter. Daarin is de verantwoordelijkheid van zorgverzekeraar/zorgkantoor
heel scherp neergezet. Er is een wettelijke zorgplicht op grond van de AWBZ,
maar tegelijkertijd ontbreken bij de zorgkantoren de instrumenten om invulling
te geven aan die zorgplicht. Wij zullen dus met alle betrokken
partijen voluit aan de slag moeten om ervoor te zorgen dat de AWBZ weer de
kerndoelstelling kan waarmaken: het verzekeren van langdurige zorg.Mevrouw Van Leeuwen heeft in haar betoog een aantal keren verwezen naar
de situatie onder Paars I. Ik stel vast dat de economische situatie zoals
die in de jaren tachtig en het begin van de jaren negentig in Nederland bestaan
heeft, er mede de oorzaak van is geweest dat veel problemen uiteindelijk zo
hardnekkig zijn geworden. Met de economische welvaart van vandaag is iedereen
heel snel vergeten, wat wij hebben moeten doen om de Nederlandse overheidsfinanciën
weer gezond te maken en te komen in de situatie waarin wij nu zijn. Dat leidt
tot spanning die voor iedereen enorm voelbaar is: de private welvaart neemt
toe, maar dat geldt niet voor het publieke systeem.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Mijnheer de voorzitter! Dit was het niet alleen. Onder Paars I zijn er
ook verkeerde keuzes gemaakt. Ik heb gewaarschuwd voor een te snelle afbouw
van de intramurale capaciteit terwijl de thuiszorg niet op orde was en wij
ook wisten dat wij in het licht van de komende vergrijzing de intramurale
capaciteit hard nodig zouden hebben. Toen zijn er andere prioriteiten gesteld.
Ik heb voorgesteld de afschaffing van de vermogenstoets te doen aan het eind
van Paars I.Staatssecretaris Vliegenthart:Ik ben het op dit punt wel een beetje eens met mevrouw Van Leeuwen. Wij
hebben aan de overzijde – ik zat toen in een andere positie –
een discussie gevoerd over de vraag of de afbouw van met name de intramurale
capaciteit niet te snel zou gaan, zeker gelet op de stijgende zorgvraag als
gevolg van de vergrijzing. De behoefte nu zou nog wel eens minder kunnen zijn
dan de behoefte in de komende jaren. Dit moet ik mevrouw Van Leeuwen toegeven.
Anderzijds hebben wij ook gezien dat met het nieuwe regeerakkoord –
overigens ook in de vorige periode – intensiveringen zijn aangebracht.
Wij proberen prioriteit toe te kennen aan de ouderenzorg. Daarvoor is veel
geld beschikbaar dat voor een deel nodig is om de inhaalslag te maken. Maar
goed, het probleem is dus niet van gisteren en wij zullen ervoor moeten zorgen
dat wij er met elkaar in slagen om deze problemen zo snel mogelijk op te lossen.Voorzitter! In juni vorig jaar heb ik een plan van aanpak voor de modernisering
van de AWBZ gepresenteerd. Dit is onlangs behandeld in de Tweede Kamer. Het
is een plan op hoofdlijnen waarin een aantal ontwikkelingen wordt gebundeld
dat in de vorige kabinetsperiode in gang is gezet; een samengaan van veel
vernieuwingsinitiatieven die tot dan toe veelal naast elkaar stonden en onvoldoende
met elkaar waren verbonden. In Zicht op zorg hebben wij die initiatieven geïntegreerd
en geprobeerd van een bestuurlijk kader te voorzien. In het debat over die
nota aan de overzijde bleek dat bij sommigen het gevoel overheerst dat wij
daarbij te snel gaan. Wij wachten natuurlijk nog op een aantal belangwekkende
adviezen. Ik noem het MDW-2-traject waarin wordt gekeken naar de positie van
de zorgkantoren en de vraagsturing in de AWBZ, de Mededingingsautoriteit die
op verzoek van ZN een toets zal uitbrengen en ook het CTU en de CVZ komen
nog met rapportages. Uit de inbreng van mevrouw Van Leeuwen, de heer Van den
Berg en mevrouw Ter Veld blijkt dat men ook hier hecht aan een voortvarende
aanpak, gelet op de problemen waarvoor wij staan. Wat dit betreft, vindt u
mij aan uw zijde.Ik heb de Kamer in een brief toegezegd dat ik na ontvangst van de adviezen –
in maart, deels in april en sommige misschien in juni – een notitie
zal schrijven op basis waarvan zorgvuldige besluitvorming over de wettelijke
regeling van taken en verantwoordelijkheden c.q. die positionering van de
zorgkantoren kan plaatsvinden. Ik noem hierbij ook het advies van de landsadvocaat
dat zich richt op de verenigbaarheid van kostenbeheersing en aanspraak op
zorg. Ik kom straks nog op de vragen van mevrouw Swenker en de heer Werner
terug. Dat wij rond een aantal principiële punten die samenhangen met
het definitief regelen van de positie van de zorgkantoren de adviezen afwachten,
neemt niet weg dat wij verder moeten gaan met een aantal trajecten die onderdeel
uitmaken van het moderniseringstraject. Dit zijn alle reeds eerder in gang
gezette trajecten waarbij het zorgkantoor een wezenlijke rol vervult en die
gegeven hun belang moeten worden ondersteund.Voorzitter! De modernisering van de AWBZ heeft als belangrijke doelstelling
te komen tot versterking van het verzekeringskarakter van de AWBZ en een omslag
te maken van centrale aanbodsturing naar vraagsturing. Er moet fors worden
gedereguleerd, overgegaan tot ontschotting van de geldstromen, er moet meer
flexibiliteit komen en het bouwregime moet worden gedereguleerd. Een derde
uitgangspunt is de versterking van de positie van de cliënt, zorg op
maat, keuzevrijheid en bevordering van de vermaatschappelijking van de zorg.
Een hoofdpunt is de aanpak van de wachtlijsten; dit is prioriteit nr. 1. De
extra middelen die wij beschikbaar hebben en het verbeteren van de uitvoeringsorganisatie
zullen een bijdrage moeten leveren aan het oplossen van de problemen. Ik kom
hierop later nog terug.Over deze doelstellingen zijn wij het wel eens. Uit veel discussies blijkt
dat ze breed worden gedragen. Echter, discussie is er over het doel van de
beheerste kostenontwikkeling in relatie met de aanspraak van verzekerden.
De heer Werner en mevrouw Swenker stellen de principiële vraag hoe een
systeem van onafhankelijk vastgestelde aanspraken, op basis van de wet, zich
verhoudt tot een systeem waarin budgetten vooraf worden vastgesteld. Sommigen
zien dit zelfs als een contradictio in terminus en verwijzen naar het feit
dat het niet-honoreren van AOW-aanspraken, omdat er geen middelen meer zouden
zijn, ondenkbaar is. Voorzitter! Men zou ook een vergelijking kunnen maken
met het onderwijs. Daar worden wel degelijk aanspraken van burgers, gebaseerd
op het recht op onderwijs aan kinderen, gecombineerd met een budgetteringssysteem.
Ik erken echter, dat er sprake is van een spanningsvolle relatie waarmee wij
verstandig moeten omgaan.Er rijzen in dit verband twee hoofdvragen. De eerste is of wij voldoende
inzicht hebben in wat de reële zorgvraag is. Wat dit betreft hebben wij
in kwalitatieve zin een belangrijke stap gezet met de komst van de indicatieorganen
die op basis van de individuele aanspraken vaststellen waar burgers recht
op hebben. Het inzicht in de aard en de omvang van de wachtlijsten
is echter nog niet zover dat wij een valide en betrouwbaar inzicht hebben
in de omvang van de werkelijke vraag. Ik zet mij er ten volle voor in om de
hier gewenste duidelijkheid op de kortst mogelijke termijn te genereren. Velen
hier hebben erop gewezen dat het heel vervelend is dat men de werkelijke omvang
van dit probleem niet kent. In de afgelopen jaren is er sprake geweest van
een zeer versnipperd systeem waarbij alle instellingen hun eigen lijsten hebben
aangehouden. Daar zitten veel dubbeltellingen in. Mensen gaan niet van die
lijsten af op het moment dat ze wel voorzien zijn van zorg. Anderen, die voor
een verpleeghuis zijn geïndiceerd maar in een verzorgingshuis méér
zorg krijgen zodat recht wordt gedaan aan hun indicatie, staan toch nog op
de wachtlijst voor het verpleeghuis. Nogmaals, het is op dit moment niet voldoende
inzichtelijk. Wél kunnen wij op basis van enquêtes schattingen
maken. Waar men in de praktijk komt tot een betere organisatie in de uitvoering
van de wachtlijstregistratie, ziet men een opschoning plaatsvinden die zich
vertaalt in de lengte van de wachtlijst. Wij zullen ons er tot het uiterste
voor inspannen opdat in elk geval in dit kalenderjaar de gewenste duidelijkheid
wordt geboden, maar het zal wél een tour de force worden.De tweede hoofdvraag is of partijen, zorgkantoren en instellingen, het
maximale hebben gedaan om met de beschikbare middelen de noodzakelijke zorg
te verlenen. De beschikbare gegevens laten zien – ik verwijs naar de
benchmarking in de thuiszorg – dat er wat dit betreft nog mogelijkheden
zijn, al worden deze natuurlijk in een aantal gevallen beperkter.Naarmate het inzicht scherper wordt en alle betrokken partijen de aangereikte
mogelijkheden beter benutten, groeit de gerechtvaardigde druk op de overheid
om de noodzakelijke middelen ter beschikking te stellen. Dat is het type debat
dat wij voeren in het kader van de meerjarenafspraken met Zorgverzekeraars
Nederland en de koepelorganisaties om te komen tot een zo effectief mogelijke
aanpak van de wachtlijsten en een optimale inzet van middelen. In lijn met
deze opstelling zal ik antwoorden op de vraag die het CTG mij heeft gesteld
inzake aanvullende productieafspraken. Mevrouw Swenker informeerde hiernaar.
In mijn opvatting zal bij de meerjarenaanpak die wij zijn overeengekomen met
alle partijen eerst met al die partijen overleg worden gepleegd over de inzet
van de middelen die er nu zijn. Wij moeten de problematiek in beeld brengen.
Vervolgens moeten wij bekijken of het noodzakelijk is om daaraan een claim
te verbinden en zo ja in welke omvang. In dat overleg kan en zal aan de orde
komen wat er bekend is over de reële behoefte. Wij hebben de partijen
gevraagd in beeld te brengen wat zij nodig denken te hebben om de wachtlijsten
tot een aanvaardbare lengte terug te brengen. Daarvoor zal de nodige onderbouwing
geleverd moeten worden. Wij proberen het gesprek zo constructief mogelijk
te voeren. Wij moeten niet vergeten dat in deze jaren een substantiële
volumegroei beschikbaar is. In de ouderenzorg is er 1,3 mld. voor de aanpak
van wachtlijsten. Dat is natuurlijk niet niks. Dat geld moet nog voor een
heel groot gedeelte ingezet worden. Ik heb alle partijen voor overleg uitgenodigd.
Dat zal op korte termijn plaatsvinden. Na afloop van het overleg zullen wij
aan het CTG duidelijk maken wat de uitkomsten zijn. De Kamer wordt daarover
dan geïnformeerd.Kortom, de kern is dat de totale beschikbare middelen van de AWBZ toereikend
moeten zijn om eenieder die daartoe geïndiceerd is binnen aanvaardbare
termijnen zorg te bieden. Dat vloeit voort uit de verzekeringsgedachte en
de zorgplicht die daaruit voortkomt. Dat betekent niet automatisch dat er
geen enkele beheersing hoeft te zijn of kan zijn, omdat iedere prikkel tot
een doelmatige uitvoering van de verzekering dan gaat verdwijnen. Daarmee
wordt het systeem dus helemaal onhoudbaar. De samenleving zal daar in die
situatie een hoge prijs voor moeten betalen. Het gaat erom, een evenwicht
te vinden tussen de prikkel tussen doelmatigheid en het scheppen van mogelijkheden
om de wachtlijsten op te lossen, doordat de zorgkantoren c.q. de zorgverzekeraars
aan de wettelijke zorgplicht kunnen voldoen.De hoofdopgave in de modernisering van de AWBZ is hoe wij de onderscheiden
doelstellingen, een meer vraaggericht flexibel stelsel, dat meer zorg op maat
en dus een betere aansluiting van vraag naar en aanbod van zorg mogelijk maakt,
verbinden met een uitvoeringsstructuur die leidt tot meer samenhang zowel
in de zorg alsook met aanpalende sectoren. Dat is van groot belang voor de
cliënt. Mevrouw Ter Veld wees terecht op de betekenis van de regiovisie
in dat kader, die tegelijkertijd lijdt tot een doelmatige en transparante
uitvoering van de AWBZ.Een kernpunt in de in gang gezette veranderingen is in feite de omslag
van aanbodsturing naar vraagsturing. Mevrouw Swenker heeft daarop gewezen.
Ik proefde uit haar betoog overigens enige twijfel of dit nu daadwerkelijk
gebeurt. Ik zal proberen aan te geven waarom ik denk, dat met de in gang gezette
of gewenste veranderingen die omslag gemaakt zou kunnen worden. De kern is
dat wij vanuit het oude systeem, dat heel erg aanbodgestuurd is vanuit het
centrale niveau, via de WZV, de WTG en het macrobudget, in een geleidelijk
proces naar meer vraagsturing wordt gegaan. Om die omslag te kunnen maken,
moet aan een aantal voorwaarden kunnen worden voldaan.De eerste is dat de verzekeringsfunctie in de AWBZ, de uitvoerder van
de verzekering, verstevigd moet worden. De slagkracht van de zorgkantoren
zou vergroot moeten worden. De AWBZ was in het verleden vooral een papieren
uitvoering, met heel veel procedures en regels, maar weinig mensen die daadwerkelijk
met die uitvoering bezig zijn. Het tweede element is dat het karakter van
de aanspraken en van de institutionele gebonden aanspraken geflexibiliseerd
moet worden en dat die aanspraken op termijn omgezet moeten worden in functionele
aanspraken. Dat is echt een vervolgstap op de flexibilisering. Het derde element
is dat het persoonsgebonden budget en het persoonsvolgende budget als volwaardige
elementen in de AWBZ verankerd moeten worden. Het laatste element is dat het
mogelijk moet zijn om tot een integrale afweging te komen van de beschikbare
middelen. Nu zijn het allemaal verkokerde geldstromen, waarbij een afweging
niet mogelijk is. Er zal meer afweging mogelijk moeten zijn, ook op basis
van de ontwikkeling van de vraag. De kern hierbij is dat wij vinden dat de
afweging het beste kan worden gemaakt op het regionale niveau.Een aantal dingen moeten opgebouwd worden om de omslag te kunnen maken.
Tegelijkertijd moeten wij dingen afbouwen. Het begint ermee dat wij een aantal
dingen onder de WZV vandaan halen, zoals in het regeerakkoord is aangekondigd.
Dit geldt voor alle voorzieningen waarin de woonfunctie centraal staat. Het
scheiden van wonen en zorg brengen wij mede tot stand via flexibilisering
van de aanspraak op verpleging en verzorging, die op 1 januari van kracht
moet worden. Dat afbouwen betekent minder regelgeving. Op termijn moeten wij
toe naar de situatie dat het zorgkantoor zelf de aanbieder kan contracteren
die het meest doelmatig zorg van goede kwaliteit levert, die aansluit bij
de behoeften van de burger. Afschaffing van de contracteerplicht past dus
in dit geheel.Voor de omslag van centrale sturing naar decentrale, meer vraaggerichte
sturing moet je de instrumenten geschikt maken en de uitvoeringsorganisatie
toerusten. Dit is een geleidelijk proces en je kunt de oude schoenen niet
weggooien voordat je de nieuwe hebt. Wij moeten in dit proces dan ook heel
zorgvuldig te werk gaan. De essentie van de modernisering van de AWBZ is dus
het realiseren van die omslag.Het zorgkantoor heeft een essentiële functie in de uitvoering, als
uitvoerder van de verzekeringsfunctie in het kader van de AWBZ. Het heeft
de verantwoordelijkheid voor de zorgtoewijzing, vanuit de geldende wettelijke
zorgplicht. Binnen de door de overheid vastgestelde wettelijke kaders dient
het zorgkantoor door een doelmatig contracteerbeleid de ruimte te creëren
waarbinnen de aanspraken tot gelding worden gebracht. Voor deze doelmatigheid
is op langere termijn contracteervrijheid essentieel. Op het moment dat een
zorgkantoor niets te onderhandelen heeft, kan het ook niet zorgen voor meer
doelmatigheid in de uitvoering. Bij het systeem van kostenbeheersing, met
de rol van het zorgkantoor hierin, hoort uiteindelijk ook de contracteervrijheid.Mevrouw Swenker vroeg of de zorgkantoren wel voldoende prikkels voelen
om zelf goed te functioneren. Wij willen een systeem van benchmarking en prikkels
introduceren om ervoor te zorgen dat de zorgkantoren hun verantwoordelijkheid
op een goede manier waarmaken. Het College voor zorgverzekeringen en de MDW-werkgroep
zijn er druk mee bezig om te bekijken op welke wijze wij voorwaarden hiervoor
kunnen scheppen.Mevrouw Van Leeuwen zei dat wij een deltaplan nodig hebben voor het wegwerken
van de wachtlijsten in de ouderenzorg. Hoe het precies genoemd wordt, maakt
mij eerlijk gezegd niet veel uit. Mijn prioriteit is natuurlijk de aanpak
van de wachtlijsten. Ik heb in het begin van mijn verhaal al gezegd dat het
niet uitsluitend een kwestie van extra geld is, maar ook van een betere organisatie
om de beschikbare middelen zo doelmatig mogelijk in te zetten. Dit zijn voor
mij de twee sporen die gezamenlijk dat deltaplan dragen. Wij hebben in het
afgelopen jaar met alle partijen meerjarenafspraken gemaakt en een plan van
aanpak voor de wachtlijsten vastgesteld. Het is op zichzelf heel goed dat
wij met al die partijen over de hele linie tot overeenstemming zijn gekomen
over alle essentiële elementen.In de eerste plaats gaat het hierbij om de uitbreiding van het zorgvolume.
Daar is heel veel geld voor; ik zei het net al: 1,3 mld. voor deze hele periode.
De heer Werner sprak een beetje denigrerend van lapmiddelen, maar ik zou die
1,3 mld. niet als lapmiddel willen beschouwen. De vraag of het genoeg is,
kunnen wij bij gebrek aan concreet zicht erop natuurlijk niet beantwoorden,
maar het bedrag is zeer substantieel. Wij zullen met alle betrokken partijen
alle zeilen moeten bijzetten om het beschikbare geld op een adequate manier
weg te zetten.Daarnaast gaat het erom de integrale regionale aanpak van de wachtlijsten
te realiseren. Ik heb in het begin van mijn verhaal er iets over gezegd hoe
de verschillende wachtlijsten met elkaar samenhangen. Dat geeft de noodzaak
aan om dit op regionaal niveau ook integraal te doen. Het is daarbij noodzakelijk
om in de regio's te zorgen voor een adequate ondersteuning van de partijen
die het moeten doen. Wat wij op dit moment merken is dat heel veel mensen
enthousiast zijn en graag wat willen doen, maar in feite nog onvoldoende de
dynamiek voelen die nodig is om tot een substantiële uitbreiding van
capaciteit te komen. Partijen moeten daarin hun verantwoordelijkheid nemen
om er plannen voor te maken. Wat ook nodig is, is het verbeteren van de informatievoorziening.
Als je niet weet wat je probleem is, kun je het ook niet oplossen, zo is mijn
stelling. Een verbeterde informatievoorziening over de wachtlijsten en wachttijden
is nodig. Ik heb al aangegeven dat dit voor mij een hoge prioriteit heeft.Op basis van die bouwstenen moeten de zorgkantoren in de regio komen met
plannen om te zorgen dat zij tot capaciteitsuitbreiding kunnen komen; het
betekent productieafspraken maken met aanbieders in de regio om de wachtlijsten
te verminderen. Wat ook heel belangrijk is, is dat op een adequate manier
de zorgbemiddeling georganiseerd wordt, want heel veel mensen staan op verschillende
wachtlijsten en kunnen soms goed geholpen worden met een second-best-oplossing.
Als je dat niet goed uitvoert in de regio, blijven soms mensen nog weer veel
langer verstoken van zorg dan eigenlijk nodig was, als je goed zou kijken
naar wat de problemen zijn. Dat zien we overigens met name in de gehandicaptenzorg.
Daar zien we er heel veel voorbeelden van dat, als men goed gaat kijken wat
het probleem is en hoe het kan worden opgelost, men met een beetje creativiteit
in de regio en met de extra middelen die er zijn, heel veel problemen op kan
lossen. Maar het vergt in ieder geval wel dat partijen dan ook hun verantwoordelijkheid
nemen om het werkelijk te gaan doen.Voorzitter! Ik wilde nog een paar opmerkingen maken naar aanleiding van
de uitspraken van de rechter, ook omdat de uitspraken ten aanzien van de thuiszorg
en de gehandicaptenzorg weliswaar enigszins verschillend zijn, maar naar mijn
oordeel wel in elkaars verlengde liggen. De uitspraak van de rechter in de
gehandicaptenzorg laat zien dat de huidige wet- en regelgeving in feite onvoldoende
ruimte geeft aan de zorgkantoren om een flexibel aanbod neer te zetten. Men
verweerde zich daar met de argumentatie dat het Rijk in feite alles bepaalt
via de WZV en de aanbodbeheersing. Er zijn inmiddels al wel wat meer instrumenten
die ook in de regio partijen, via de flexibilisering van de
middelen, ruimte geven om eigen initiatief te nemen. Maar goed, wat blijft,
is dat op het moment dat men al het mogelijke gedaan heeft wat binnen de middelen
ligt, het uiteindelijk de staat is die aangesproken wordt op het vervullen
van de kaders. We zullen dus toe moeten naar de situatie waarin het zorgkantoor
die verantwoordelijkheid kan dragen en de zorgplicht kan uitoefenen die voortvloeit
uit de wet, doordat men in overleg met aanbieders en cliënten op regionaal
niveau echt kan bepalen hoe men het aanbod van zorg laat aansluiten bij de
vraag naar zorg. Daarom is ook de hele discussie over ontschotting van de
zorg en het creëren van meer flexibiliteit in de uitvoering van zo groot
belang.Bij de thuiszorg heeft de rechter in feite vastgesteld dat het zorgkantoor
een zorgplicht heeft en dat in de betreffende casussen de aanvaardbare wachttijden
overschreden waren. Immers, het is niet zo dat het ongelimiteerd is waar men
recht op heeft. Maar in de betreffende casus gold geen aanbodregeling vanuit
het Rijk en is er de mogelijkheid om productieafspraken te maken. Daar is
via de extra middelen die beschikbaar zijn, ook extra ruimte gegeven om die
afspraken tot stand te brengen. Dat geeft op dat vlak in feite de mogelijkheid
voor de zorgkantoren om hun rol te vervullen. Naar aanleiding van die uitspraak
heeft ZN aangekondigd de daadwerkelijke behoefte in beeld te brengen. Men
heeft eerst een schatting gemaakt van de wachtlijsten op basis van een globale
enquête. Als het noodzakelijk is dat de zorgkantoren hun productieafspraken
verruimen en op die manier kunnen vaststellen en als zij daarvoor extra financiële
middelen nodig hebben bovenop de beschikbare intensiveringsruimte, dan zullen
wij bekijken of de gegeven onderbouwing klopt, of wij er voldoende houvast
aan hebben en of wij die kunnen relateren aan een beter zicht op de omvang
en inhoud van de wachtlijsten en op de wachttijden per regio. Dat gaat vooraf
aan het trekken van de uiteindelijke conclusie of men met datgene wat nu beschikbaar
is, gezien de voorziene groei in de komende jaren, zijn verantwoordelijkheid
niet zal kunnen waarmaken en of het gerechtvaardigd is om het budget te verhogen.
Wij zijn daarover in gesprek met alle partijen, maar de doelstelling moet
natuurlijk zijn dat wij met elkaar in de komende periode een substantiële
aanval op de wachtlijsten mogelijk maken.De heer Werner (CDA):U zei bijna, maar nog net niet dat het budgettaire kader moet worden verhoogd
als aan alle voorwaarden is voldaan, omdat de wet de aanspraken verzekert.
U hield net op met de opmerking dat het wel binnen het budgettaire kader moest
passen. Daar zit nu net de crux. Wat doet u nu als verantwoordelijk bewindspersoon?
U bent verantwoordelijk voor de capaciteiten. Die zijn allemaal geanalyseerd,
geïnventariseerd, goed bevonden, enz., maar er is een tekort; het budgettaire
kader laat het niet toe. Bent u dan niet verplicht om op grond van de AWBZ
te zeggen: ik heb eventjes meer geld nodig, ongeacht het regeerakkoord of
de heer Zalm, want de wet verplicht mij ertoe?De voorzitter:Ik wijs de heer Werner erop dat ik overigens niet de verantwoordelijke
bewindspersoon ben, maar hij is niet de eerste vanavond die deze fout maakt
in de omgangsvormen hier.Staatssecretaris Vliegenthart:Voorzitter! Ik heb in mijn verhaal geprobeerd de elementen uiteen te rafelen
waar het om gaat. Het gaat natuurlijk om een goed en onderbouwd zicht op de
daadwerkelijke zorgbehoefte. Het gaat er ook om of men al het mogelijke doet
met de beschikbare middelen om uiteindelijk voldoende zorg te contracteren
en te zorgen voor een doelmatige uitvoering van de AWBZ. In mijn ogen draait
het erom dat aan de burgers die geïndiceerd zijn voor zorg dat recht
op zorg daadwerkelijk wordt gegeven. Dat is ook een van de redenen waarom
in de modernisering van de AWBZ de versterking van het verzekeringskarakter
een van de leidende beginselen is; de aanpak van de wachtlijsten moet ook
daartoe bijdragen. De vraag is alleen of je op voorhand zegt: wij hebben helemaal
geen instrument van kostenbeheersing meer nodig; er hoeft geen budgettair
kader meer voor te zijn. Er zal een prikkel in het systeem moeten zijn die
de aanbieders en de verzekeraars dwingt tot een doelmatige uitvoering. Wij
weten allemaal dat de prijzen anders omhoog gaan, want het is een schaars
goed. Dan zijn de rapen echt gaar, want dan gaan de kosten gierend omhoog.
Er zal een mechanisme moeten zijn dat tot kostenbeheersing leidt. Als je binnen
de gegeven randvoorwaarden al het mogelijke doet vanuit je verantwoordelijkheid
voor de uitvoering van de verzekeringsfunctie om tot een doelmatige uitvoering
van de AWBZ te komen, als je alle beschikbare middelen, die 1,3 mld., hebt
belegd met plannen om dat bedrag daadwerkelijk om te zetten in zorgvolume
en als je kunt aantonen dat je daarmee een tekort hebt, dan vind ik dat op
dat moment een gerechtvaardigd beroep op de overheid kan worden gedaan. De
wet regelt het recht van burgers op zorg, mits geïndiceerd. Omdat het
een wettelijk recht is, moeten wij daarvoor de benodigde middelen ter beschikking
stellen. Nu wordt het echter omgedraaid: er is geen systeem van kostenbeheersing
te verbinden aan een aanspraak op zorg. Die conclusie gaat mij veel te ver.
Wij moeten de voorwaarden scheppen dat de verzekeraars, de zorgkantoren in
de regio tot een doelmatige uitvoering van de AWBZ kunnen komen. Er zijn tal
van projecten in het land uitgevoerd waaruit blijkt dat er heel veel mogelijk
is als men wat meer vrijheden krijgt en wat creatiever kan zijn bij de inzet
van middelen. Ik wil proberen om de zorgkantoren de middelen te verschaffen
om uiteindelijk de verantwoordelijkheid waar te maken die men op grond van
de wet heeft. De hoeveelheid middelen is daarvan één element.
Verder denk ik aan beleidsvrijheid en ontschotting in de geldstromen. Dat
is een belangrijke tweede voorwaarde.De heer Werner (CDA):Ik ben blij met dit antwoord. Wij willen natuurlijk geen ondoelmatige
zorg. Het moet afgewogen en verantwoord zijn. Ten principale kan de vraag
worden gesteld wat leidend is: de AWBZ, die aanspraken garandeert, of het
budgettaire kader van het regeerakkoord. De staatssecretaris verklaart vanmiddag
de AWBZ leidend.Staatssecretaris Vliegenthart:Naar aanleiding van nieuwe gegevens uit een RIVM-onderzoek naar de situatie in de gehandicaptenzorg heb ik vastgesteld dat de ramingen die wij
bij het regeerakkoord hebben gebruikt voor de ontwikkeling van de vraag naar
gehandicaptenzorg, niet toereikend zijn. Die ramingen waren overigens gebaseerd
op "Gezondheidszorg in tel". Wij dachten ons toen in goed gezelschap van de
sector te bevinden. Het onderzoek geeft aan dat met alle extra inspanningen
de wachtlijsten zich gaan stabiliseren op een veel te hoog niveau. Er is vergrijzing
in de gehandicaptenzorg en er is een toenemende zorgvraag als gevolg van de
emancipatie.Op basis van deze gegevens heb ik gezegd dat wij moeten bezien of wij
er niet een schepje bovenop moeten doen. Dan kunnen wij alsnog de doelstellingen
van het regeerakkoord waarmaken. Het zijn geen heilige kaders. De voorwaarde
is dat men al het mogelijke doet om met de beschikbare middelen zoveel mogelijk
resultaat te hebben. De sector kan niet alle problemen naar het bordje van
de overheid schuiven. Men zal de eigen verantwoordelijkheid moeten nemen om
een goede oplossing van de problemen te bewerkstelligen en te komen tot een
doelmatige uitvoering. Daarbij is natuurlijk een transparant systeem nodig.
Op dat vlak hebben wij nog wel het een en ander te winnen.Het vervelende is dat deze problemen ook met veel extra geld niet van
vandaag op morgen zijn op te lossen. Daarvoor zijn ze te groot en te hardnekkig
geworden. Wij zullen er met een systematische aanpak en volgehouden energie
voor moeten zorgen dat de wachtlijsten in de komende jaren substantieel korter
worden. Het uitgangspunt daarbij is dat mensen met de meest urgente zorgvraag
als eerste geholpen worden. Ik heb niet zoveel problemen met een wachtlijst
als wij maar zeker weten dat degenen die echt urgent zorg nodig hebben, in
ieder geval geholpen worden. Geleidelijk aan moet de wachtlijst een stuk korter
worden.De voorzitter:Hoe lang denkt de staatssecretaris nog nodig te hebben voor haar beantwoording?Staatssecretaris Vliegenthart:Een minuut of twintig.De voorzitter:Dan zullen wij daarna een dinerpauze houden.Staatssecretaris Vliegenthart:Voorzitter! Mevrouw Van Leeuwen en mevrouw Swenker hebben gesproken over
het belang van differentiatie van de zorg voor ouderen, eigenlijk ook als
een waarschuwing voor tweedeling in de zorg. Ik ben het met hen eens dat die
differentiatie buitengewoon belangrijk is en ook mogelijk moet zijn. Tegelijkertijd
moeten wij evenwel de kwaliteit en de kwantiteit van de noodzakelijke zorg
voor iedereen blijven garanderen. Wij proberen daar dan ook via verschillende
wegen invulling aan te geven. Staatssecretaris Remkes en ik hebben een woonzorgstimuleringsregeling
ontworpen. Wij streven ernaar om die regeling op 1 juli te doen ingaan, al
moet zij nog aan de overzijde behandeld worden. Wat ook buitengewoon belangrijk
is, is dat wij na afloop van de Overgangswet verzorgingshuizen op 1 januari
aanstaande de verzorgingshuizen insluizen in de AWBZ via geflexibiliseerde
aanspraken. Het gaat dan om de aanspraak op verzorgingshuiszorg, al dan niet
met verblijf. Met die geflexibiliseerde aanspraak maken wij het dus mogelijk
dat die vorm van zorg ook verstrekt wordt, zonder dat daarbij de wooncomponent
noodzakelijkerwijze aangeboden moet worden. Het zijn die elementen die in
de praktijk het scheiden van wonen en zorg mogelijk maken. Wij zien op dit
moment al een enorme vlucht van initiatieven waarbij men dat in de praktijk
al lang doet. Vaak gebeurt dat inderdaad via contracten tussen woningbouwcorporaties
of projectontwikkelaars en de thuiszorg. Vanaf 1 januari kan dat in feite
dus ook met verzorgingshuizen of verpleeghuizen. Dan kan het hele tussengebied
waar mevrouw Ter Veld het over had, zich op die manier verder ontwikkelen.Daarnaast proberen wij door een aantal praktische maatregelen het ontstaan
van die flexibele arrangementen mogelijk te maken. Hier blijkt ook dat meer
kennis van zaken over hoe het allemaal kan, buitengewoon belangrijk is. Het
is ook goed om te weten dat de extra middelen die voor de verpleging en verzorging
beschikbaar zijn, op regionaal niveau ingezet kunnen worden. Men kan dat dus
ook doen in de vorm van die flexibele verstrekking, zorg op maat of thuiszorg,
waardoor die arrangementen mogelijk worden en gestimuleerd wordt dat partijen
contracten sluiten met de woningcorporaties en projectontwikkelaars. Daardoor
kan men in feite om het hele traditionele bouwcircuit heen. Dat is dan niet
meer nodig. Zo kunnen wij daar vanaf 1 januari dus echt heel veel vaart mee
maken. Ik hoop van harte dat al die partijen dat dan ook zullen doen. Uit
mijn betoog is impliciet al duidelijk geworden dat flexibilisering van de
aanspraken belangrijk is om de omslag van aanbodsturing naar vraagsturing
mogelijk te maken. Daarmee wordt het verstrekkingensysteem dat gebonden is
aan alle instellingen als zodanig, losser. Vervolgens wordt dat bij de vervolgstap,
de functionele aanspraken, helemaal losgelaten. Daarmee zijn steeds meer aanbieders
van AWBZ-zorg mogelijk. Verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorginstellingen
kunnen dan in feite over de hele linie de verstrekking verpleging en verzorging
gaan leveren.Mevrouw Swenker heeft een aantal opmerkingen gemaakt over de huishoudelijke
hulp in de AWBZ en heeft gevraagd of dat al dan niet zo moet blijven. Ik wijs
erop dat de reikwijdte van het pakket onderdeel is van de stelseldiscussie.
Wij hebben geprobeerd om met de modernisering van de AWBZ een aantal noodzakelijke
stappen tot verbetering van de uitvoering van de AWBZ te zetten, zonder daarmee
vooruit te lopen op die grotere discussie over het stelsel. Wij zijn daar
gezamenlijk namelijk nog de nodige voorbereidingen voor aan het treffen. Mevrouw
Swenker wees er terecht op dat, als je de huishoudelijke hulp zo maar uit
de AWBZ haalt, dit tot een negatief substitutie-effect kan leiden. Hierdoor
kan met name sneller een beroep op intramurale zorg worden gedaan. Mensen
die helemaal niets krijgen, kunnen sneller achteruitgaan waardoor zij ook
versneld in het intramurale circuit terechtkomen. Mevrouw Swenker vindt dat
deze vorm van hulpverlening ondergebracht zou kunnen worden bij de WVG, omdat
er een grote samenhang is tussen het dienstenpakket van huishoudelijke hulp
en WVG. Ik ben het met haar eens dat die samenhang er is. De WVG wordt ondergebracht
bij de integrale indicatiestelling. Daarmee kan de indicatie voor thuiszorg
en WVG gezamenlijk gesteld worden. Dat zou er in een aantal gevallen toe kunnen
leiden dat mensen geen zorg geïndiceerd krijgen, maar wel
een aanpassing van de woning. Daarmee wordt een belangrijke bijdrage geleverd
aan de kwaliteit van de zorg uit het perspectief van de cliënt. Tegelijkertijd
is dit ook de belangrijkste winst die geboekt kan worden, want het gaat uiteindelijk
om die samenhang. Ik ben er echter niet voor om het dienstenpakket van huishoudelijke
hulp uit de AWBZ te halen en het aan gemeenten over te dragen, dan is dat
in essentie alleen maar een verschuiving van de financiering. Dan wordt namelijk
geen uitspraak gedaan over het recht dat burgers daarop hebben. Het is de
vraag of het in die situatie nog een zelfstandige meerwaarde heeft. In 1997
zijn onder leiding van mevrouw Terpstra gezinszorg en kruiswerk geïntegreerd,
ook vanwege de overlapping tussen beide dienstverleningspakketten. Die samenhang
heeft voor de cliënten een buitengewone meerwaarde. Ik vraag mij af wat
wij over ons afroepen als wij dat uit de AWBZ halen. Als het alleen maar gaat
om een financieringsverschuiving, zal het voor de burger niet veel uitmaken.
De burger betaalt het immers via de premies of via de belastingen. Op dit
moment loopt de eigen bijdrage redelijk gelijk op met het inkomen en mensen
met een hoog inkomen zullen over het algemeen geen beroep doen op het dienstenpakket
van de huishoudelijke hulp. Zij hebben het vaak al particulier geregeld. Dat
zal in de toekomst nog wel vaker het geval zijn. Wij zullen die discussie
zakelijk moeten voeren. Het lijkt mij, gezien de samenhang tussen de verschillende
onderdelen, niet juist om één bouwsteen uit het functioneel
georganiseerde systeem te halen. Ik ga ervan uit dat dit punt ongetwijfeld
weer aan de orde komt bij de behandeling van dit pakkettenstelsel.Voorzitter! Ten slotte ga ik over naar de jeugd, vooral omdat het jongste
lid van dit huis daar uitvoerig over gesproken heeft. Het lijkt mij goed om
daar aandacht aan te besteden. Ik ben het met de heer Van Vugt eens dat het
buitengewoon belangrijk is dat de overheid een actief jeugdbeleid voert. De
afgelopen maanden zijn er heel wat initiatieven genomen om te proberen meer
samenhang in de aanpak te brengen op dat brede terrein van het jeugdbeleid.
Het document "Jeugd in balans" dat door de gezamenlijke overheden –
VNG, IPO en Rijk – is vastgesteld, waarin de uitgangspunten voor een
samenhangend jeugdbeleid worden geformuleerd, is in feite een historisch document.
Het is nog niet eerder voorgekomen dat de overheden een gemeenschappelijke
beleidsvisie vaststellen met uitgangspunten die zij alle gaan hanteren bij
de verdere uitwerking van hun beleid. Dat geldt voor het Rijk, voor de provincies
en voor de gemeentes. Dat document kan dus een heel belangrijke bijdrage leveren
aan een betere afstemming van de inspanningen die de verschillende overheden
doen, want ook hier geldt dat er sprake is van een gebrek aan samenhang en
afstemming, zoals tussen de verschillende departementen ook voorkomt. Het
is een breed gedragen stuk dat een belangrijke bijdrage kan leveren aan een
versterking van het jeugdbeleid.Er zijn vijf belangrijke uitgangspunten. Het eerste is dat de jeugd veel
meer bij het beleid betrokken moet worden. Mevrouw Ter Veld deed een suggestie
over kinderparticipatie. Dat wil de overheid graag stimuleren. Wij hebben
een nota uitgebracht over jeugdparticipatie, waarmee een commissie aan de
slag gaat om vooral gemeentes en provincies te stimuleren om hetgeen nu mooi
op papier staat te implementeren in het beleid.Een tweede element is het versterken van de algemene voorzieningen en
van het preventieve beleid. Voorkomen is nog altijd beter dan genezen. Wij
leggen natuurlijk heel vaak de nadruk op het curatieve circuit. Die lijn uit
het betoog van de heer Van Vugt deel ik van harte. Dat betekent wel dat de
gemeenten en de provincies dat vanaf nu moeten toepassen in het eigen beleid.
Vooral de gemeenten spelen een heel belangrijke rol bij het algemene voorzieningenniveau
voor jongeren, bij hetgeen in buurten en wijken beschikbaar is en bij de laagdrempelige
voorzieningen. Gelukkig kan via het project lokaal jeugdbeleid, dat wij samen
met de VNG hebben opgezet, de ontwikkeling van een integraal lokaal jeugdbeleid
verder worden ondersteund. Men wil de jeugdgezondheidszorg, de opvoedingondersteuning,
de peuterspeelzalen en de kinderopvang veel beter op elkaar afstemmen. Men
zal dus op gemeentelijk niveau de regiefunctie veel beter inhoud moeten geven.
Wij proberen de gemeenten in dat proces te ondersteunen. Uit de voorzieningen
die er nu zijn, kan een veel beter rendement gehaald worden voor de jeugd.Natuurlijk zullen wij ook moeten kijken naar de risicogroepen. Ook aan
hen moeten wij extra aandacht geven om te voorkomen dat zij later buiten de
boot vallen. Op de jeugdgezondheidszorg, het basispakket en het aanvullend
pakket, willen wij een extra accent leggen, maar ook op de discussie over
de vroeg- en voorschoolse educatie en de brede school. Dat zijn allemaal ontwikkelingen
die erop gericht zijn, het algemene jeugdbeleid en het beleid dat gericht
is op risicogroepen op een goede manier op elkaar af te stemmen. Ook hier
vindt de omslag plaats van aanbodgericht naar vraaggestuurd. Het gaat daarbij
om de vraag van jongeren en hun ouders. Als laatste element noem ik het brengen
van meer samenhangen in het projectenbeleid. Dat is hier vorig jaar bij de
behandeling van de begroting ook aan de orde geweest. Het is natuurlijk een
wens van ons allemaal om daar meer samenhang in te brengen.Op het gebied van de jeugdzorg vindt op dit moment een majeure inspanning
plaats. Enerzijds zijn er veel extra middelen beschikbaar om de knelpunten –
wachtlijsten en het goed regelen van de toegang tot de jeugdzorg – daadwerkelijk
op te lossen. Wij hebben daarvoor inmiddels de nodige adviezen gekregen en
wij zullen op dat gebied ook wetgeving tot stand brengen. Inmiddels hebben
wij de noodzakelijke middelen beschikbaar om de geformuleerde ambities daadwerkelijk
tot stand te brengen.Dan kom ik op de combiregeling. De heer Van Vugt maakt er een beetje een
karikatuur van. De bedoeling van de combiregeling is om bij het bezoeken van
uitwedstrijden door supporters de veiligheid en het ordelijk verloop te garanderen.
Door het scheiden van de supporters en een gecontroleerde aankomst bij het
stadion willen wij voorkomen dat problemen ontstaan. Dat neemt niet weg dat
met 90 of 95% van de supporters, of misschien nog wel meer, helemaal niets
mis is. Soms is het echter toch verstandig om ervoor te zorgen dat zij in
verhitte situaties uit elkaar blijven. Ook binnen de stadions is er sprake
van een scheiding van supporters. Daarvoor moest men opstappen
op de vertrekplaats, de plaats waar de uitspelende club vandaan kwam. Ik geef
het bekende voorbeeld. Ajax, Feyenoord en PSV hebben supporters door het hele
land. Zij moesten eerst reizen naar Amsterdam, Rotterdam en Eindhoven om vervolgens
naar de wedstrijd van hun club te kunnen als zij in deze regio woonachtig
waren. Dat is natuurlijk een starre vormgeving van een regeling. Dat willen
wij op een redelijke manier organiseren, want het is gewoon onredelijk dat
het zo in elkaar zit, maar de bedoeling is wel dat uiteindelijk de gecontroleerde
aankomst bij het stadion, met de scheiding van supporters, mogelijk wordt.
Dat is voor de beheersing van de openbare orde wel belangrijk. Er is ook helemaal
niemand in supportersland die zegt dat er niet zoiets als een combiregeling
zou moeten zijn. Dat accepteert men gewoon, maar men zegt wel terecht dat
het wel een beetje redelijk uitgevoerd moet worden. Wij zijn nu met al die
partijen bezig om te zorgen dat het een beetje meer maatwerk wordt. Wij zorgen
dat het doel van die regeling uiteindelijk wordt gerealiseerd zonder dat daar
veel overlast aan verbonden is.De heer Van Schijndel (GroenLinks):Over drie beleidsterreinen heeft u niet geantwoord: het discriminatieverbod
van mensen met een handicap en chronisch zieken, het homo-emancipatiebeleid
en het amateursportbeleid. Als u hierover schriftelijk kunt antwoorden, kan
ik afzien van een tweede termijn.Staatssecretaris Vliegenthart:Ik heb nog een briefje met alle punten die ik schriftelijk beantwoord,
zodat ik de Kamer daarover helderheid kan geven: de kwestie van de pensioenvoorziening
voor sporters, de vrijwilligersfaciliteiten, aandacht voor voorzieningen in
ruimtelijk beleid, de Wet gelijke behandeling, de indicatie voor het PGB,
de financiering van het LOC, de sociale infrastructuur in grote steden, homo-emancipatie,
stimulering breedtesport en ouderen en technologie. Dat komt allemaal schriftelijk.De heer Van den Berg (SGP):Voorzitter! Kan de minister schriftelijk ingaan op het artikel in Het
Financieele Dagblad over de lumpsum en de specialisten? De staatssecretaris
wil ik vragen of er een speciale voorziening komt voor landelijke en bovenregionale
voorzieningen.De voorzitter:Kunt u de knop ingedrukt houden?De heer Van den Berg (SGP):Ik doe mijn best, maar ik word er zo nerveus van dat iedereen bijna op
mijn tenen staat. Als dat schriftelijk kan, dan graag.Staatssecretaris Vliegenthart:Wij zullen dat schriftelijk doen. Er is al een brief aan de Kamer gestuurd,
van 20 december, dat wij dat goed willen regelen. Dat geldt voor de landelijke
voorziening en voor het punt van mevrouw Swenker dat het ook mogelijk moet
zijn om buiten de eigen regio opgenomen te worden, bijvoorbeeld als je bij
je kinderen in de buurt opgenomen wilt worden. Zorgverzekeraars Nederland
heeft inmiddels een brief aan ons gestuurd dat zij een oplossing voor die
problemen zullen treffen en wij zullen daarvan een afschrift doen toekomen.De voorzitter:Zojuist is gezegd dat het denkbaar was dat wij nu zouden overgaan tot
een dinerpauze. Dan zouden wij na de dinerpauze de tweede termijn hebben.
Dat zou omstreeks 21.00 uur zijn. Ik ben daarna benaderd door een aantal leden
die zeggen dat zij behoorlijk tevreden zijn gesteld door de toezegging om
een aantal punten schriftelijk te behandelen. Daaruit leid ik af dat er geen
behoefte bestaat aan een tweede termijn van de zijde van de Kamer.De beraadslaging wordt gesloten.Het wetsvoorstel wordt zonder stemming aangenomen.Sluiting 19.29 uur 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-ek-19992000-820-859.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl