Behandeling van het wetsvoorstel Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 1999 (26200 XVI).
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-10 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 1998-1999, pag. 1105-1125

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

19-04-1999

Eerste Kamer der Staten-Generaal

1998-1999

nr. 25, pagina 1105-1125

30-03-1999

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties over kamerdossier

Kamerdossier 26200-XVIToon publicaties die dit dossier behandelen

 
 
 Publicaties in vergadering

Presentie en opening (dinsdag 30 maart 1999)Pagina 1105-1105
Voortzetting van de behandeling van het wetsvoorstel Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 1999 (26200 XVI).Pagina 1137-1166
Behandeling van het wetsvoorstel Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 1999 (26200 XVI).Pagina 1105-1125
Behandeling van het wetsvoorstel Wijziging van de Wet op de bedrijfsorganisatie en enige andere wetten (25695).Pagina 1126-1137
Lijst van ingekomen stukken, met de door de voorzitter terzake gedane voorstellen (dinsdag 30 maart 1999)Pagina 1166-1168
Behandeling van de wetsvoorstellen: - Wijziging van onder meer de Wet op het voortgezet onderwijs in verband met vervanging van de tijdelijke regeling van de vergoeding voor de exploitatiekosten door een in die wet zelf neergelegde regeling (regeling nieuw bekostigingsstelsel exploitatiekosten voortgezet onderwijs) (25878); - Wijziging van de Wet toezicht kredietwezen 1992 teneinde de verstrekking van informatie aan het publiek te verbeteren (26130); - Wijziging van de Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek, houdende aanpassingen in het systeem van selectie voor opleidingen waarvoor een toelatingsbeperking is vastgesteld (25947).Pagina 1105-1105
Voortzetting van de behandeling van het wetsvoorstel Wettelijke regeling van het notarisambt, mede ter vervanging van de Wet van 9 juli 1842, Stb. 20, op het Notarisambt en de Wet van 31 maart 1847, Stb. 12, houdende vaststelling van het tarief betreffende het honorarium der notarissen en verschotten (Wet op het notarisambt) (23706).Pagina 1125-1126

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 104 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Aan de orde is de behandeling van: het wetsvoorstel Vaststelling
van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 1999 (26200 XVI).De beraadslaging wordt geopend.De heer Dees (VVD):Mijnheer de voorzitter! Het is de eerste keer in deze kabinetsperiode
dat wij een gedachtewisseling hebben met beide bewindsvrouwen van het ministerie
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Wij verheugen ons daarover. In de vorige
periode hebben wij met de minister vele debatten gevoerd over wetsvoorstellen
en over begrotingen. Die hebben wij altijd als zeer constructief ervaren.
Wij hopen dat de gedachtewisselingen met deze bewindsvrouwen ook in deze periode
constructief zijn. Doorgaans zijn in deze Kamer gelukkig geen moties nodig
om toezeggingen te krijgen op de punten die hier belangrijk worden geacht. Ditmaal wil ik vooral een beschouwend betoog houden over een viertal grote
dossiers, om te beginnen over de arresten-Decker en -Kohll. De arresten van
het Europese Hof van Justitie van 28 april 1998 in de kwesties Decker en Kohll
hebben zowel nationaal als internationaal veel stof doen opwaaien. Naar de
mening van de fractie van de VVD worden de risico's van deze arresten voor
de nationaal georganiseerde en gefinancierde sociale stelsels van zorgverzekering
onderbelicht en onderschat. Tot nu toe is er geen antwoord van de regering
gekomen op de vraag, of hier sprake is van bedoelde en gewenste ontwikkelingen
van het Europees sociaal verzekeringsrecht. De risico's van deze ontwikkelingen
zijn voorts onvoldoende in kaart gebracht. Ook een politieke en beleidsmatige
reactie van de verschillende organen van de Europese Unie, in het bijzonder
van het Comité van Ministers, is helaas uitgebleven.Mijn fractie vindt dit een onverantwoorde gang van zaken. Risico's moeten
worden ingeschat. Politiek-beleidsmatige reacties op nationaal en Europees
niveau dienen zeer spoedig geformuleerd te worden. Want waar gaat het om?Om te beginnen gaat het om de concrete gevolgen van beide arresten. Het
Europees Hof heeft in elk geval de uitspraak gedaan, dat een sociale zorgverzekeraar
de in het buitenland gemaakte kosten voor een medisch product, een bril, of
een medische dienst, een gebitsbehandeling, zonder voorafgaande toestemming
dient te vergoeden. De bril van meneer Decker en de gebitsregulatie voor dochter
Kohll zijn simpele en goedkope vormen van zorg. Deskundigen op het gebied
van het Europees recht hebben echter al voorspeld, dat wat geldt voor een
bril of het gebit ook van toepassing zal zijn op aanzienlijk duurdere producten
en diensten, inclusief kostbare topklinische zorg. Is dan niet het hek van
de dam? De risico's zijn groot omdat het Hof eigenlijk ten principale oordeelde,
dat een "toestemming vooraf" een belemmering is voor het vrije verkeer van
goederen en diensten. Tal van deskundigen geven aan de arresten de uitleg,
dat de Europese principes van het vrije verkeer van producten en diensten
prevaleren en dat de gezondheidszorg, zoals lang werd verondersteld, zich
niet kan onttrekken aan de regels van het vrije verkeer. Dit roept vele vragen
op.Op de vele symposia, die over dit onderwerp zijn georganiseerd en die
meestal door die deskundigen worden bezocht, wordt doorgaans door deze mensen
betoogd, dat deze arresten een logisch en evolutionair gevolg zijn van de
ontwikkeling van het Europese gemeenschapsrecht. In die optiek dienen medische
diensten en producten onbelemmerd voor rekening van de eigen zorgverzekeraar
over de grens verkregen te kunnen worden. Dat geldt dan niet alleen voor de
bril of het gebit uit het buitenland, maar ook voor de openhartoperatie, de
heupvervanging of de fysiotherapeutische massage onder de palmen. Mits het
maar in Europa is.Ik durf de stelling aan te vallen, dat hier sprake zou zijn van beoogd
beleid. Immers, noch in het Verdrag van Rome noch in latere besluitvorming
van de Europese organen kan men expliciet vinden, dat de regels van het vrije
verkeer ook van toepassing zijn op de sociale stelsels voor zorg en zekerheid.
In mijn waarneming zijn zij er eerder van uitgesloten geweest. En als dan
door de ontwikkeling van het Europees gemeenschapsrecht en de uitspraken van
het Europese Hof de zorg toch onder de regels van het vrije verkeer blijkt
of lijkt te zijn gebracht, dan is mijns inziens politiek-beleidsmatige besluitvorming
urgent. Het primaat ligt namelijk bij de politiek. Wensen we deze ontwikkeling
wel of niet? Als we deze ontwikkeling, die door de rechter is opgeroepen,
niet wensen, welke reparaties in de wetgeving, nationaal of internationaal
zijn dan wenselijk respectievelijk mogelijk? Kan de minister hierop ingaan
en met name de vraag beantwoorden welke standpunten het kabinet en het Comité
van Ministers hebben ingenomen?Deze problematiek mag niet worden onderschat, zeker als het gaat om de
mogelijke gevolgen voor ons verzekeringsstelsel. Macrokostenbeheersing is
een essentieel onderdeel van ons beleid en dat wordt vooral nagestreefd en
bereikt via regulering van het aanbod van voorzieningen. Indien op relatief
grotere schaal de weg naar het buitenland zou worden gevonden, dan zou de
aanbodregulering het kenmerk van een vergiet aannemen, met alle risico's voor
de zo essentiële kostenbeheersing van dien. Hoe denkt de minister over
deze risico's, zeker nu we in Nederland, bijvoorbeeld in vergelijking met
België, krapte in het aanbod hebben, gelet op de situatie in de ziekenhuizen
en bij de specialistische zorg?Voorzitter! Mijn tweede onderwerp is de gentherapie. Jaren geleden waren
de verwachtingen inzake gentherapie hoog gespannen. Het menselijk genoom werd
in kaart gebracht, wetenschappelijk onderzoek werd krachtig gestimuleerd en
de kennis over gendiagnostiek nam toe. Ook over de ethische aspecten werd
ruim gediscussieerd met als conclusie dat gentherapie ethisch aanvaardbaar
was. Alleen kiembaar gentherapie, die onoverzienbare gevolgen voor het nageslacht
kan hebben, werd in algemene zin afgewezen. Dat waren heldere conclusies.In 1997 bracht de Gezondheidsraad een advies uit over gentherapie en in
1998 formuleerde de minister van VWS een standpunt. De vooruitzichten op succesvolle
gentherapie waren toen, ondanks alle andere positieve wetenschappelijke ontwikkelingen,
nog niet kansrijk. Reden waarom misschien toen nog niet werd geïnvesteerd
in gentherapie. De vooruitzichten lijken nu beter te zijn. Vanuit de recentelijk
opgerichte Nederlandse vereniging van gentherapie is ons gemeld, dat goede
toepassingsmogelijkheden dichterbij zijn, bijvoorbeeld op het punt van de
kankerbestrijding, maar ook terzake van hart- en vaatziekten, maar dat lijstje
is wellicht nog uit te breiden, ook met bijvoorbeeld zeldzame ziekten.Essentieel voor vooruitgang is echter nu de beschikbaarheid van een centrale
productiefaciliteit voor de ontwikkeling van deze nieuwe technologie. Onderzoek
zelf zou kunnen worden gefinancierd uit bestaande geldstromen, doch deze geldstromen,
zoals NWO-subsidies, geven op zichzelf geen ruimte voor de financiering van
infrastructuur. Daarvoor zijn geen duidelijke financiële stromen aanwezig.
Ik had in mijn betoog de vraag opgenomen of de minister aan de Gezondheidsraad
een nader bericht kan vragen of er thans inderdaad toekomst zit in de gentechnologie
en of de inzichten in de afgelopen tijd zodanig zijn gewijzigd dat men er
positief tegenover staat. Inmiddels hebben wij een brief ontvangen van prof.
 Van Aken, voorzitter van de Com- missie gentherapie van de
Gezondheidsraad, die onderschrijft dat er een betere toekomst is. Tevens onderschrijft
hij dat het financieren van de infrastructuur, de productiefaciliteit, van
groot belang is, ook omdat er voorbereidingstijd voor nodig is. Is de minister
bereid om samen met haar collega's van OCW en Economische Zaken te bekijken
of die noodzakelijke infrastructuur kan worden gefinancierd? Naar onze mening
kunnen bijdragen van en samenwerking met het bedrijfsleven zeer sterk in overweging
worden genomen, zodat er misschien sprake kan zijn van public-private partnership.Het derde dossier betreft de xenotransplantaties. Het besluit van de minister
om klinische xenotransplantaties, orgaantransplantaties van dier naar mens,
wettelijk nu reeds te positioneren onder de bepalingen voor de reguliere topklinische
zorg van de Wet bijzondere medische verrichtingen heeft ons verbaasd en verontrust.
Uiteraard zien wij net als vele wetenschappers en net als de minister, gezien
het tekort aan menselijke organen, transplantatie van dierlijke organen als
een mogelijk alternatief. Uit tal van rapportages, zowel internationaal als
nationaal – ik vond het rapport van de Gezondheidsraad op dit punt zeer
indrukwekkend – blijkt echter niet alleen dat xenotransplantaties thans
niet mogelijk zijn, maar ook dat er redenen zijn waarom ze niet wenselijk
zijn. Wat zijn de problemen? Ik noem er vier.In de eerste plaats is de problematiek van de afstotingsreacties in het
menselijk lichaam niet onder controle. Men weet er nog te weinig van af. In
de tweede plaats weten wij onvoldoende hoe een dierlijk orgaan, dat andere
afmetingen kan hebben dan menselijke organen, zich in de mens zal gedragen
in fysiologische zin. In de derde plaats – dat is verontrustend –
zijn er de nog onoverzienbare risico's van epidemische besmettingen door onbekende
pathologische micro-organismen, zoals virussen en priomenen, die van dier
naar mens kunnen worden overgedragen zoals ook het HIV-virus bij de mens terecht
is gekomen. Er zijn niet alleen risico's voor het individu, maar ook voor
de gehele bevolking. In de vierde plaats noem ik de ethische aspecten met
betrekking tot zowel de mens als het dier.Voor de oplossing van sommige van deze problemen is nader wetenschappelijk
onderzoek nodig, dat naar mijn mening krachtig gestimuleerd moet worden. De
risico's van epidemieën zijn echter van dien aard dat op dit moment een
wettelijk moratorium op klinische xenotransplantaties op zijn plaats zou zijn.
Helaas heeft de minister hier vooralsnog niet voor gekozen. Wij betreuren
dat, omdat ons inziens de bescherming van de collectieve gezondheid absolute
voorrang verdient. Wij mogen geen risico's lopen. De parlementaire vergadering
van de Raad van Europa, waarin maar liefst 40 landen zijn vertegenwoordigd,
heeft zich na een halfjaar studie en debat op 29 januari jongstleden unaniem
uitgesproken ten gunste van een wettelijk bindend moratorium in alle landen.
De rapporteurs waren een christen-democraat, een socialist en een liberaal.
Er was dus een breed draagvlak voor deze aanbeveling, die beslist niet is
ingegeven door een antitechnologiehouding, die wij in het verleden wel eens
zijn tegengekomen. Wij dringen erop aan dat de minister haar standpunt heroverweegt
en ook uit solidariteit met de Europese uitspraak kiest voor een moratorium.
Overigens hopen wij dat de wetenschappelijke vooruitgang van dien aard zal
zijn dat het moratorium op afzienbare termijn kan worden ingetrokken.Een voordeel van een tijdelijk moratorium is bovendien dat er een nader
maatschappelijk debat over de ethische aspecten kan worden gevoerd. Waarom
kiest de minister niet voor zo'n debat? Ik meen mij te herinneren dat de Gezondheidsraad
daar expliciet op heeft aangedrongen. Haar standpunt dat xenotransplantaties
ethisch gezien aanvaardbaar zijn, is mijns inziens vanuit de mens beschouwd
begrijpelijk. Immers, eenieder is vrij om een eigen keuze te maken zonder
een ander te duperen. Dat schrijft zowel de minister als de Gezondheidsraad.Er zijn echter tal van andere ethische aspecten die een nadere verdieping
vereisen. Er is een debat nodig waarbij conclusies getrokken kunnen worden.
Wat is de ethische aanvaardbaarheid van xenotransplantaties bezien vanuit
het dier, dat speciaal gefokt en genetisch gemodificeerd moet worden? En geldt
een eventuele aanvaardbaarheid – vanuit de overweging dat een mens van
een hogere orde is dan het dier – voor alle dieren, van varken tot mensaap?
Die discussie is niet uitgediept. Wat is de positie van werkers in de gezondheidszorg
die vanwege de belangen van het dier xenotransplantaties afwijzen en daaraan
niet willen meewerken? Over deze onderwerpen wordt te lichtvaardig gedacht.
Kortom, een dieper ethisch debat is wenselijk. Pas daarna kunnen conclusies
worden getrokken.Van ethiek naar de harde werkelijkheid: de kosten van de geneesmiddelenvoorziening.
Terecht geeft de minister dit dossier een hoge prioriteit en schuwt zij een
harde aanpak niet. De uitgaven voor geneesmiddelen stijgen jaarlijks met 10
tot 14%. Dat is een verdubbeling van de kosten in slechts 5 tot 7 jaar. Dat
kan natuurlijk niet, dat is niet te dragen. Toch heb ik – in beschouwende
zin – twijfels over de slaagkans van de aanpak die de minister kiest.
Ik noem enkele aspecten.In de eerste plaats heeft de minister een enorm aantal voorstellen gedaan.
Zijn zoveel verschillende plannen tegelijkertijd bestuurlijk gezien wel te
regisseren? Wat dit betreft, vergelijk ik de minister met een jongleur, die
steeds meer nieuwe ballen de lucht in gooit en er af en toe – ik denk
aan de apotheekhoudende huisartsen – ook weer één opvangt.
De minister jongleert wel met 40 ballen tegelijk. Dat vraagt om botsingen,
om ongelukken. Als ik de minister was, zou ik het met minder ballen doen.In de tweede plaats zie ik strijdigheden in de aanpak van de minister.
Hoe kan er bijvoorbeeld meer competitie tussen apothekers komen als men tegelijkertijd
de inkoop bij de apothekers weghaalt? Waar valt dan nog op te concurreren?
Zal in een stelsel waarin elk aanbod nieuwe vraag oproept een uitbreiding
van het aantal distributiepunten niet eerder kostenverhogend dan kostenverlagend
werken? Hoe kan op regionaal niveau tegelijkertijd worden uitgegaan van een
competitief model voor het afleveren van geneesmiddelen en van een samenwerkingsmodel
voor de farmacotherapie? Dit kan toch niet hand in hand gaan? Het is óf
competitie óf samenwerking. Naar mijn mening dienen eerst de twee fasen van de geneesmiddelenvoorziening –
tot aan en vanaf de apotheker – helder te worden gekarakteriseerd. En
vervolgens kan dan een beleid worden ontwikkeld dat is gebaseerd op deze twee,
zeer verschillende karakteristieken. Allereerst de eerste fase, van industrie
tot apotheker. Naar de mening van mijn fractie dienen de wetten van de markteconomie
en de prijsconcurrentie te gelden. Helaas ontbreekt thans de echte prijsconcurrentie.
In de praktijk is deze immers vervangen door margeconcurrentie: de apotheker
koopt niet het goedkoopste product doch het product met de meeste bonussen
en kortingen, die hij zelf kan behouden. Naar onze mening is het van essentiële
betekenis dat deze margeconcurrentie weer wordt vervangen door echte prijsconcurrentie.Dat kan door de transparantierichtlijn van het COTG uit 1988 weer te doen
herleven. Deze richtlijn, die om onbegrijpelijke redenen door staatssecretaris
Simons werd ingetrokken – en dus de bonussen en kortingen weer welig
deed tieren – had als ingrediënten: de introductie van prijsconcurrentie,
de afschaffing van bonussen en kortingen, de afschaffing van margeconcurrentie
en een stimuleringsregeling voor de apotheker voor het afleveren van goedkopere,
generieke preparaten.Ook afschaffing van de verstorend en fixerend werkende KNMP-taks zou overwogen
moeten worden. En uiteindelijk zou deze benadering ook moeten leiden tot een
intrekking van de Wet op de geneesmiddelenprijzen; een wet die in een marxistisch
stelsel niet zou misstaan. In hoeverre zal overigens de invoering van de euro
hier de totstandkoming van Europese prijzen bevorderen? Zo'n ontwikkeling
is een extra reden om eventueel af te zien van deze wet. Graag een reactie
van de minister op dit algemene deel van mijn betoog.Dan de tweede fase: het voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen.
Hier dient eerst ten principale de vraag te worden beantwoord of men de apotheker
als een koopman of als een zorgverlener ziet. Het antwoord op deze vraag is,
zo dunkt ons, bepalend voor de keuze van de tariefstructuur en de methode
van kostenbeheersing. De KNMP, de beroepsorganisatie van apothekers –
al zullen niet alle individuele leden het daarmee eens zijn – heeft
reeds in de jaren tachtig in het rapport "De apotheker in het jaar 2000" ervoor
gepleit om de apotheker als een zorgverlener te beschouwen. De huidige tariefstructuur
is in beginsel daarop ook gebaseerd. In die structuur past het niet om onverkort
de regels van competitie en markteconomie te introduceren op zorgverleners.
Financiële prikkels, gericht op een economisch verantwoorde farmacotherapie,
zijn daarentegen in dat model mijns inziens wel bruikbaar en zelfs zeer gewenst.
Een medisch en economisch verantwoord voorschrijf- en aflevergedrag van specialist,
huisarts en apotheker is alleen mogelijk in een goede samenwerking tussen
alle partijen, inclusief de belangrijke rol van zorgverzekeraars.In de tweede fase dient derhalve niet, zoals in de eerste fase, de markteconomie
centraal te staan doch de samenwerking tussen alle partijen om aan kostenbeheersing
te doen. Ons inziens is in deze fase nog heel wat kostenbeheersing te bereiken.Het duurste instrument in de gezondheidszorg is de pen van de arts, zei
prof. Dunning eens. Ik ben het daarmee eens. Juist daarom verdient het aanbeveling
om in het tarief van huisarts, de specialist en in de vergoedingsstructuur
van de apotheker modules op te nemen die zijn gericht op het actief meewerken
aan en het prestaties leveren ten gunste van kostenbesparende farmacotherapie.
De financiële nood in dit dossier is inmiddels zo hoog dat zou moeten
worden overwogen, deze modules in de tariefstructuur in te passen zonder verhoging
van de macrobudgetten van deze beroepsgroepen. Graag een reactie van de minister.Mevrouw Van den Broek-Laman Trip (VVD):Voorzitter! Ik voeg graag aan de woorden van de heer Dees toe dat ik speciaal
de staatssecretaris welkom heet, die voor het eerst hier vandaag aanwezig
is. Tot nu toe hebben wij alle wetten die haar betroffen als hamerstuk afgedaan,
maar eindelijk is het ons gelukt, haar hier te krijgen.Wij behandelen vandaag niet alleen de begroting van Volksgezondheid, maar
ook van Welzijn en Sport. Over dat onderdeel wil ik graag een drietal onderwerpen
aan de orde stellen: kinderopvang, scheiden van de functies wonen en zorg
in verzorgingshuizen en de regiovisies.Met veel belangstelling volg ik de ontwikkelingen ten aanzien van de kinderopvang.
Dit kabinet is zeer positief over uitbreiding van kinderopvangmogelijkheden.
In het kader van meer mogelijkheden voor vrouwen om aan het arbeidsproces
mee te doen, is dit naar de mening van mijn fractie een terecht enthousiasme.
Er zijn twee mededelingen in de begroting over dit onderwerp die mijn aandacht
hebben opgeëist. Ten eerste: er komt een wet basisvoorziening kinderopvang,
waarin onder meer een inkomensafhankelijke ouderbijdrage wordt vastgelegd.
Waarom, zo vraag ik mij in alle gemoede af, moet dit nu weer wettelijk worden
geregeld? Zeker al 25 jaar werkt het huidige systeem van inkomensafhankelijke
ouderbijdrage in de kinderopvangwereld naar alle tevredenheid. Er zijn al
jaren keurige advieslijsten over ouderbijdragen. Er is er eentje van de VNG
en er is er eentje van het ministerie. Kunnen het ministerie en de VNG het
niet samen eens worden en regelen wij het daarom maar bij wet? Ik hoop dat
deze conclusie van mij niet juist is. Ik wil graag de visie van de staatssecretaris
daarop horen. Ik ben bezorgd over het wettelijk vastleggen van de ouderbijdragen.
Kinderopvang kan zo verschillend zijn en de wijze van bijdrage heffen dus
ook. Dat kan erg uiteenlopen.Zonder dat wetsartikel zullen er natuurlijk verschillen zijn in ouder-
bijdragen. Maar is dat nu zo ernstig? Het zou dit kabinet sieren als het zich
bij elke regel en elke wet die wordt gemaakt, afvraagt of het echt noodzakelijk
is om zaken in wet- en regelgeving vast te leggen en wat er gebeurt als die
regel, dat artikel of die wet er niet komt.Mijn tweede opmerking gaat over de basiskwaliteitseisen van de kinderopvang.
Daarvoor geldt dezelfde vraag: is wetgeving nood- zakelijk en hoever moet
je daarmee gaan? Het kabinet schrijft dat die basiskwaliteitseisen wettelijk
kunnen worden vastgelegd. Ik ben heel tevreden over deze formulering, want
zij kunnen dus ook niet wettelijk worden vastgelegd. Voor dat laatste wil
ik pleiten, en wel om een aantal redenen. Als je kinderopvang vergelijkt met het basisonderwijs, blijkt dat kinderopvang
flexibel, jong, modern en divers is en een zeer breed aanbod kent. Het basisonderwijs
kreunt helaas onder alle regels en eisen en een eigen beleidsruimte is er
moeilijk te creëren. Laten wij voorkomen dat hetzelfde gebeurt met de
kinderopvang. Aan de grote verscheidenheid van kinderopvang moet niet worden
getornd.Ik geef een voorbeeld. Ouderparticipatiecrèches zijn zeer boeiend
en succesvol. Zoals de naam al zegt, worden deze crèches gerund door
ouders. In de basiskwaliteitseisen wordt gesproken over een professionele
leiding die aanwezig moet zijn in een crèche en daar vallen de ouders,
gek genoeg, niet onder. Zijn zij geen professionals bij uitstek? Is het niet
buitengewoon stimulerend voor ouders om een dag per week in de crèche
te werken en hun eigen en andermans kinderen met elkaar te vergelijken en
te begeleiden? De liefde die ouders voor hun kind voelen, kunnen zij op deze
manier verbreden. Ik ben vorige week in zo'n crèche geweest. Ik was
daar zeer van onder de indruk. Boeiend was dat, toen ik er was, er alleen
maar vaders waren.Een andere vorm van kinderopvang is het gastouderschap, zoals dat in Denemarken
wordt gestimuleerd door de overheid. Dat werkt echt perfect. Is de staatssecretaris
net als ik van mening dat er binnen de kinderopvang ruimte moet zijn voor
de grote diversiteit aan opvangmogelijkheden en dat ertegen moet worden gewaakt
dat deze door wet- en regelgeving wordt belemmerd?Ik maak een paar heel korte opmerking over het scheiden van wonen en zorg
in verzorgingshuizen, een onderwerp dat vorig jaar bij de begrotingsbehandeling
tot veel opwinding heeft geleid in deze Kamer. Ik hoop dat de staatssecretaris
de tijd heeft gehad om de Handelingen daar nog eens op na te lezen. Er was
vorig jaar met de nodige nuances een brede steun in deze Kamer om verder te
gaan op de weg van het scheiden van wonen en zorg in verzorgingshuizen. Ik
ga die discussie niet herhalen, maar de mening van mijn fractie moge helder
zijn. Ouderen moeten de vrijheid hebben om keuzen te kunnen maken in de kwaliteit
van wonen, ook als zij om fysieke redenen niet meer thuis kunnen wonen. Scheiden
van wonen en zorg moet dus ook mogelijk worden gemaakt bij instellingen waar
zorg en wonen nu nog als een pakket worden aangeboden. Eerlijk gezegd, vind
ik dat er na onze verhitte discussies van vorig jaar, bar weinig is gebeurd.
Er is een aantal keren overleg geweest aan de overzijde, maar de bereidheid
van het kabinet was en is echt minimaal. De brief van het kabinet van 22 december
1998 is naar de mening van mijn fractie teleurstellend. Het kabinet stelt
dat er geen gedwongen scheiden van wonen en zorg in bestaande verzorgingshuizen
komt. De zes argumenten die genoemd worden, zijn mager en hier en daar zelfs
suggestief.Er is in deze Kamer niet gepleit voor gedwongen scheiden van wonen en
zorg. Mijn fractie heeft nadrukkelijk gepleit voor het opvolgen van de adviezen
van de Raad voor de volksgezondheid en zorg en de VROM-raad. Zij geven aan
dat scheiden van wonen en zorg in een lang traject, van misschien wel twaalf
jaar, mogelijk is. Natuurlijk begrijpen wij dat het ontvlechten heel problematisch
is, maar wat ons een beetje treurig stemt, is dat er geen enkele bevlogenheid
of zelfs maar bereidheid is om te proberen maatwerk te leveren voor ouderen
die echt niet meer thuis kunnen wonen.Er komt een nieuwe generatie ouderen aan die andere wensen heeft dan de
mensen die vijfentwintig jaar geleden naar verzorgingshuizen gingen. Ouderen
zijn straks ook gepensioneerde tweeverdieners. Zij zijn vast in staat en bereid
voor de wooncomponent te betalen. Laat de overheid vooruit kijken en daarvoor
mogelijkheden bieden. Ik hoop dat de staatssecretaris nog eens diep nadenkt
over dit onderwerp en enthousiaste oplossingen bedenkt.Mijn derde punt zijn de regiovisies. Ik moet zeggen dat ik enigszins gehandicapt
ben in mijn verhaal, omdat wij nog steeds niet het verslag hebben gekregen
van een mondeling overleg dat twee weken geleden aan de overzijde heeft plaatsgevonden.
Ik heb er herhaalde malen naar gevraagd. Het zou handig zijn als wij het sneller
kregen. Ik moet het nu zonder dat verslag doen.Toen ik net gedeputeerde was in Gelderland, in 1981, kwam de Wet voorzieningen
gezondheidszorg, die toen de WVG heette. Nu hebben wij een andere WVG, de
Wet voorzieningen gehandicapten, en nog een WVG, de Wet voorkeursrecht gemeenten.
In die wet lag verankerd dat de provincies zeer gecompliceerde plannen moesten
maken. Een paar jaar geleden hebben wij deze wet in stilte naar haar graf
gedragen. De planningstaak bij de provincie viel weg.Maar gelukkig, er kwam iets nieuws. Sinds een aantal jaren maken de provincies
regiovisies. De diverse onderdelen van de gezondheidszorg worden onder de
loep genomen en in grote boekwerken neergeschreven. De bedoeling is dat in
de regiovisies meer nadruk wordt gelegd op de vraag dan op het aanbod en dat
het begrip "klantgerichtheid" centraal staat. Daar is iedereen het van harte
mee eens.Ik heb de volgende vraag over de regiovisies. Kan de minister aangeven
of deze inderdaad leiden tot een inhoudelijk betere gezondheidszorg, die meer
is afgestemd op de wensen van de patiënten? Is de minister tevreden over
het aantal regiovisies dat op haar bureau verschijnt? Hoe verhouden de regiovisies
zich tot de meerjarenafspraken die de minister met de verschillende zorgsectoren
heeft gemaakt? Hoe verhouden zij zich tot het werk dat de verzekeraars moeten
doen?Tot slot de belangrijkste vraag over dit onderdeel. Ik heb ervaren dat
overal in provincieland ongerustheid heerst over de regiovisies. Gedeputeerden,
statenleden en zelfs ambtenaren roepen om meer duidelijkheid over de status
van de regiovisies. Zij willen dat deze een wettelijke status krijgen. Een
van mijn zegsmannen zei: anders kan je het wel vergeten, dan is het een hopeloze
zaak.De VVD-fractie is bezorgd over deze signalen. Is het kabinet wel op de
goede weg met de regiovisies? Kosten zij niet erg veel overleg en papier?
Wat is de concrete meerwaarde ervan? Gaarne horen wij de visie van de minister
op de noodkreten die uit de provincies tot ons komen.De heer Werner (CDA):Mijnheer de voorzitter! De behandeling van de begroting van het ministerie
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport wil onze fractie aangrijpen
om meer in algemene zin een aantal cruciale onderwerpen op het terrein van
de zorgsector de revue te laten passeren en aan een nadere beschouwing te
onderwerpen.Allereerst wil ik namens de fractie stilstaan bij de ontwikkeling van
het beleids- en beheersinstrumentarium voor de zorgsector. Het debat over
de beleids- en beheersstructuur, de ordening van de sector is onder paars
blijven steken. Gebrek aan politieke consensus over de te volgen koers en
de allesoverheersende aandacht voor kostenbeheersing en bezuiniging hebben
de bewindslieden zowel van het vorige alsook tot op heden van het huidige
kabinet weinig speelruimte gegeven om anders dan via pragmatische maatregelen
hoofdzakelijk gericht op kostenbeheersing richting te geven aan de gezondheidszorg.Al bij de eerste begrotingsbehandeling van het vorige kabinet heb ik de
bewindslieden gewaarschuwd voor de mogelijke gevolgen van een dergelijk beleid
dat makkelijk tot een opeenstapeling van beleids- maatregelen kan leiden die
weinig samenhang vertonen en uiteindelijk tot een chaotische wet- en regelgeving
aanleiding kunnen geven. Ik vrees dat ik geleidelijk gelijk begin te krijgen.
De sector leidt ernstig aan overregulering en overbesturing waar velen in
de sector letterlijk overstuur van raken.Tal van maatregelen zijn ingevoerd en inmiddels weer afgevoerd. Ik noem
de mislukte invoering van de marktwerking in de thuiszorg en de eigen bijdragen
die inmiddels weer zijn afgeschaft. De verspilling aan besturings- en administratiekosten
is gigantisch. Alleen al de invoering van de eigen bijdragen die het een jaar
hebben uitgehouden, heeft 200 mln. gekost. Weggegooid geld. Van de deregulering
van de bouw is niets terechtgekomen. Het blijft wachten op een nieuwe bouwwet.De knip in de thuiszorg is inge- voerd en weer afgevoerd. Voor de kortdurende
thuiszorg, vooral de thuiszorg na het verlaten van het ziekenhuis, zijn de
regionale indicatieorganen een geweldig bureaucratisch obstakel voor de stroomlijning
en ketenvorming van de zorg. De gemeentelijke indicatieorganen in het algemeen
hebben tot taak na te gaan in welke mate men geïndiceerd is voor zorg.
Voor chronisch, langdurig gebruik van zorg lijkt dit een aanvaardbaar model.
Maar voor de kortdurende zorg in het verlengde van het ziekenhuis die zeer
divers is, zijn deze regionale indicatieorganen dikwijls een obstakel om flexibel
te kunnen inspelen op de zorg die nodig is en die dikwijls niet zo lang duurt.
De knip in de thuiszorg meende daarin te kunnen voorzien, maar is inmiddels
weer verlaten. De vraag is: hoe verder met de thuiszorg in het verlengde van
het ziekenhuis?De juridische consequenties van de indicatiestelling door het regionaal
indicatieorgaan zijn overigens onduidelijk. Zij geven, hoewel men geïndiceerd
is voor zorg, nog geen recht op zorg, ondanks het feit dat men er via de AWBZ
wel aanspraak op heeft. Dit geeft veel verwarring. De wettelijke status van
de regiovisies van de provincies en de daaruit voortvloeiende juridische consequenties
zijn onduidelijk en voor velerlei uitleg vatbaar.De AWBZ geeft weliswaar aanspraken en zorgplicht aan de zorgverzekeraars,
maar of men die aanspraak ook tot gelding kan brengen, is weer sterk afhankelijk
van het budgettaire kader dat de overheid hanteert in het Financieel overzicht
zorg. Dat kader is niet geënt op de behoefte aan zorg, maar op datgene
wat men op grond van macro-economische overwegingen aanvaardbaar acht voor
de zorgsector. Op basis van het budgettaire kader stelt het Centraal orgaan
tarieven gezondheidszorg de budgetten van de instellingen vast en daarmee
de mogelijkheden om zorg feitelijk te kunnen leveren. Vraag en aanbod sluiten
in deze systematiek niet op elkaar aan. Het gevolg is lange wachtlijsten.
De verzekeraars kunnen weliswaar overeenkomsten sluiten met de zorgaanbieders,
maar wat zijn deze overeenkomsten eigenlijk waard en hoe kunnen zorgverzekeraars
aan de wettelijk vastgelegde zorgplicht voldoen als via het Financieel overzicht
zorg de budgettaire mogelijkheden door tussenkomst van het COTG al topdown
zijn vastgesteld?Ook de Europees-rechtelijke ontwikkelingen, zoals zij bijvoorbeeld voortvloeien
uit de Decker/Kohll-arresten, zijn van grote betekenis aan het worden voor
het beheers- en besturingskader van de zorgsector. Belangrijk gevolg van dit
alles is dat de rechtszekerheid in de zorgsector wordt uitgehold door onduidelijke
wetgeving en een overmaat aan sturende en besturende instanties.Een aantal recente uitspraken van de rechter over cliënten die geïndiceerd
waren voor zorg maar die deze zorg niet konden krijgen, laat duidelijk zien
hoe onduidelijk de verantwoordelijkheden en aansprakelijkheden in de zorgsector
zijn geregeld. De minister heeft destijds naar aanleiding van recente uitspraken
gezegd dat de uitspraak van de rechter nog wel eens een staartje zou kunnen
krijgen. Wordt het niet echt hoog tijd dat er een grondige evaluatie plaatsvindt
van de consistentie in de wet- en regelgeving? Wie is er verantwoordelijk
voor wat en wie is waarvoor aansprakelijk? Heeft men, als men verantwoordelijk
en aansprakelijk is, ook de juiste bevoegdheden en middelen om die verantwoordelijkheid
waar te kunnen maken? Wordt het niet eens tijd dat de zinnigheid en effectiviteit
van tal van gedetailleerde uitvoeringsbepalingen die in de loop der jaren
zijn ontwikkeld op grond van zeer uiteenlopende opvattingen en beleidsvisies,
aan een nader onderzoek worden onderworpen? Hoe denkt de minister in dit verband
over het instellen van een zware commissie van juristen die dit onderzoek
ter hand kan nemen? De Wet tarieven gezondheidszorg, de Wet ziekenhuisvoorzieningen
en de verzekeringswetgeving zijn geleidelijk aan al zo'n 25 jaar oud en zij
zijn door het toedoen van tal van kabinetten aangepast, gerepareerd, gewijzigd
en voor velerlei doeleinden ingezet. Zij zijn daarmee in mijn ogen een verouderd
voertuig geworden, dat ingrijpend gemoderniseerd en gedereguleerd moet worden.
Wij vragen de minister, wat zij van een dergelijke commissie van juristen
vindt.Het tweede onderwerp betreft het budgettaire kader voor de zorgsector.
Wij zijn natuurlijk blij dat dit kabinet het budgettaire kader voor de zorgsector
aanzienlijk heeft verruimd naar zo'n 2,3% volumegroei per jaar nu. Maar er
rust wel een zware hypotheek op dit budgettaire kader. Zo zijn geen financiële
middelen gereserveerd voor het oplossen van het millenniumprobleem. Vooral
de ziekenhuizen zien zich geconfronteerd met zeer hoge kosten. De inkoopkorting
verkleint weer de budgettaire mogelijkheden. Waar vroeger inkoopvoordelen
ter beschikking van de instelling bleven, worden deze nu afgerond. In feite
wordt daarmee de efficiencykorting van het vorige kabinet gecontinueerd. Er
is volstrekt onvoldoende compensatie voor de incidentele loonstijging. De
0,46% die daarvoor is gereserveerd, ligt ver beneden datgene wat in werkelijkheid
moet worden betaald. Ook de gereserveerde loonruimte in het regeerakkoord
zal volstrekt ontoereikend blijken. Bij de geneesmiddelen resteert nog een
fors tekort van ongeveer 1 mld.Natuurlijk, het is mooi dat er een verruiming is ten opzichte van de vorige
kabinetsperiode, maar om daar nu zo juichend over te doen als uit de begroting
en andere stukken blijkt, is bijna misleidend. De bewindslieden hebben ervoor
gekozen om in de vorm van meer- jarenafspraken met de sector tot een aanwending
van de middelen te komen met daaraan gekoppelde prestaties. Op zich vinden
wij dat een goede aanpak. Maar van een gestructureerde entree, het opzetten
van een gestructureerd overleg tussen overheid en veld, had onze fractie toch
wat meer verwacht. Wij kunnen althans nog weinig structuur ontdekken in de
wijze waarop de overheid met het veld verkeert. Nu het veld goeddeels uit
de beleids- en adviesorganen zal verdwijnen en beide bewindslieden bij gelegenheid
van de publicatie van de begroting in september zo uitbundig hebben aangegeven
dat zij zoveel waarde hechten aan het overleg met het veld, hadden zij toch
in mijn ogen meer structuur in de opzet van het overleg met het veld moeten
aanbrengen. Willen de bewindslieden nog eens hun zienswijze geven? Op welke
wijze willen zij echt structuur brengen in het overleg tussen de overheid
en de zorgsector en de plaats die dit overleg dient te krijgen in de inrichting
van de beheers- en bestuursstructuur?Van wezenlijke betekenis voor het handhaven van de budgettaire ruimte
voor de prioritaire gebieden, zoals het wegwerken van wachtlijsten in de thuiszorg,
de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg, is het terugdringen van de kosten
voor de geneesmiddelen. De minister heeft in de brief van 2 maart aan de Tweede
Kamer een overzicht gegeven van het geneesmiddelenbeleid voor de komende jaren.
Het stuk bevat een indrukwekkende opsomming van een wirwar aan maatregelen
die bovenop de al bestaande regulering van de geneesmiddelen ten uitvoer worden
gebracht. Ik heb er zo'n 35 à 40 maatregelen op het terrein van het
geneesmiddelendossier geteld. Wij vragen ons in ernst af of een dergelijke
aanpak, die weliswaar van veel vlijt getuigt, wel goed doordacht is en ook
werkelijk effectief zal blijken te zijn. Is het niet beter om twee à
drie kernmaatregelen te nemen die werkelijk hout snijden dan een wirwar van
structuurmaatregelen voor de korte en lange termijn en onderzoeken te entameren,
die soms inconsistent en tegenstrijdig zijn, met het grote risico dat die
maatregelen eindigen in chaos en men aan vlijt ten onder gaat? Het beleidsprogramma
wekt enigszins de indruk dat, als men maar veel pijlen afschiet, er altijd
wel één raak zal zijn. Alle maatregelen uit het verleden ten
spijt – dat zijn er nogal wat – is de kostenstijging toch gewoon
doorgegaan. Wij twijfelen er dan ook aan of de doelstelling met deze aanpak
werkelijk gehaald zal worden.Wij vragen ons ook af waarom de systematiek van de zogenaamde taxe blijft
bestaan. Bonussen en kortingen zullen altijd blijven bestaan, indien de prijs
voor de consument is gefixeerd. Immers, de prijsconcurrentie is uitgesloten.
Dan blijft er alleen margeconcurrentie over. Nergens heb ik gelezen dat deze
taxe ter discussie wordt gesteld. Ook missen wij in de benadering een Europese
dimensie. Het zou onze fractie niet verbazen als juist vanuit de ontwikkelingen
in Europees verband de sleutel gevonden kan worden om tot een beheerste ontwikkeling
van de kosten van de geneesmiddelen te komen. In geen van de stukken werd
melding gemaakt van de zogenaamde Bangemann-conferenties. De Bangemann-doctrine
is betrekkelijk eenvoudig: prijsregulering voor alle nieuwe geneesmiddelen
waarop nog een octrooi rust en marktwerking voor alle geneesmiddelen die uit
octrooi zijn. Mede door de euro zullen ook in Europees verband de prijsverschillen
verdwijnen. Dat zal de noodzaak en de zinnigheid van het handhaven van de
Prijzenwet voor de geneesmiddelen op de tocht zetten. Als we toch de kant
op willen gaan van de marktwerking, waarom zouden we dan niet kunnen aan-
sluiten bij deze Europese ontwikkeling? Die gaat traag, maar wordt niet herkend
in de stukken die ik heb gelezen over de geneesmiddelenaanpak van dit kabinet.
Deze Europese dimensie kan ook zeer vergaande consequenties hebben voor de
Nederlandse aanpak. Willen de bewindslieden daar hun mening over geven? Zien
zij iets in die Europese dimensie van het geneesmiddelenbeleid?Al veel jaren wordt ook hier in deze Kamer veel aandacht besteed aan wat
in de wandelgangen bekend staat als het scheiden van wonen en zorg. Onze fractie
is daar een groot voorstander van, en wel op grond van een tweetal principes.
Op de eerste plaats is er het principe dat het grondwettelijke recht op vrijheid
van wonen ook voor gehandicapten en van zorg afhankelijke ouderen van toepassing
is en dat ook zij de vrijheid en de gelegenheid moeten hebben om daar te wonen
waar zij willen, hoe zorgbehoeftig ze ook zijn. Het huisvesten van deze mensen
is dan ook eigenlijk primair een zaak en taak voor het volkshuisvestingsbeleid
en dient daarin een plaats te krijgen. In lijn met deze gedachte wordt binnen
het volkshuisvestingsbeleid gelukkig in toenemende mate veel aandacht besteed
aan het huisvesten van wat daar "bijzondere groepen" worden genoemd: gehandicapten
en zorgbehoeftige ouderen. De staats- secretaris van VROM, de heer Remkes,
heeft hier bij de behandeling van de begroting van Volkshuisvesting duidelijk
uitgesproken dat in de nota "Het wonen in de 20ste eeuw" uitvoerig aandacht
aan deze thematiek zal worden gegeven en wij juichen dat zeer toe. In toenemende
mate zijn wooncoöperaties en particuliere investeerders geïnteresseerd
in het huisvesten van deze bijzondere groepen.Een belangrijke barrière voor deze ontwikkeling is gelegen in tal
van wetgeving op het terrein van de zorgsector, maar vooral in het gegeven
dat de intensieve verpleging en verzorging alleen in de erkende verpleeg-
en verzorgingshuizen, ten laste van de AWBZ, kan worden verkregen. Wij zouden
dit beginsel graag loskoppelen en onafhankelijk van waar men woont of verblijft
die intensieve zorg uit de AWBZ willen kunnen vergoeden. Het persoonsgebonden
budget is daarvoor het meest aangewezen instrument. De cliënten
krijgen daarmee de vrijheid om als het ware in de vorm van rugzakbudgetten
het geld mee te nemen daar waar zij de zorg willen hebben. Ook in het onderwijs
en andere sectoren zien wij deze gedachte gestalte krijgen. Het beleid van
de bewindslieden zoals dat is aangegeven in de brief van 22 december 1998,
gaat wel in die richting, maar heel erg traag. De werkelijke ontwikkeling
gaat vele malen sneller dan in de beleidsbrief wordt voorgestaan. Ook het
advies dat de Raad voor de volksgezondheid en zorg heeft uitgebracht over
de toekomst van de AWBZ, bepleit deze fundamentele aanpassing van de AWBZ.
De ontwikkeling op het terrein van het scheiden van wonen en zorg en van het
vereenvoudigen en meer algemeen toepasbaar maken van het persoonsgebonden
budget gaat onze fractie te traag. Wij vrezen dat zij door de werkelijkheid
zal worden ingehaald met alle ontwrichting van dien. In toenemende mate zijn
ouderen in staat en ook bereid om zelf voor hun wonen en verblijf in zorgbehoeftige
omstandigheden te betalen; zij willen ook meer keuzevrijheid in het basispakket
dat de AWBZ biedt. De roep om herziening van de AWBZ wordt steeds groter,
zowel uit volkshuisvestingsland als uit de zorgsector zelf. Mag ik de bewindslieden
vragen of zij mogelijkheden zien om het proces te versnellen?Met zorg hebben wij kennis genomen van meningsverschillen die er zouden
zijn met minister Zalm over de broodnodige vereenvoudiging van de procedure
rond de persoonsgebonden budgetten. Kunnen de bewindslieden ons meer informatie
geven over de aard van die verschillen? Wanneer kunnen wij de nieuwe voorstellen
over het persoonsgebonden budget tegemoet zien?Mijnheer de voorzitter! In de meerjarenafspraken wordt weinig aandacht
gegeven aan de medisch-technologische ontwikkeling en er is voor de komende
jaren nagenoeg geen financiële ruimte voor gereserveerd. In lijn met
het regeerakkoord is hieraan geen prioriteit toegekend. Dit is voor de langetermijnontwikkeling
van de gezondheidszorg funest. Nederland dreigt achter te gaan lopen op het
buitenland en het betekent dat de productiviteitsverbetering die ook uit de
medisch-technologische ont- wikkeling voortkomt, vertraging gaat ondervinden
en dat steeds meer mensen hulp in het buitenland zullen zoeken, waar deze
nieuwe medische mogelijkheden wel te verkrijgen zijn. In de NRC heeft één
van de medewerkers van de bewindslieden, de heer Mulder, zelfs een pleidooi
gehouden om de "lage-kans-geneeskunde" in Nederland te beëindigen. Deelt
de minister die opvatting? Bedacht moet worden dat veel van de moderne geneeskunde
ooit als "lage-kans-geneeskunde" is begonnen. Hoe staat de minister daartegenover?
Als voorbeeld noem ik de ontwikkelingen en de voortgang die geboekt wordt
in het kader van de gentherapie. De minister heeft naar aanleiding van een
advies van de Gezondheidsraad haar mening daarover kenbaar gemaakt en toegezegd
medewerking te geven bij het opzetten van een faciliteit voor de productie
van zgn. vectoren die onmisbaar zijn bij de klinische toepassing van gentherapie.
Aangezien het hier toch wel gaat om een zeer bijzondere ontwikkeling die potentieel
een doorbraak voor de behandeling van tal van ziekten kan betekenen, vragen
wij de minister of zij haar medewerking wil geven bij het tot stand brengen
van deze faciliteit nu de eerste klinische toepassingen op experimentele basis
in zicht komen.Het laatste onderwerp, mijnheer de voorzitter, heeft betrekking op de
kwaliteit van de zorg in Nederland. Nederland kan trots zijn op zijn gezondheidszorg
en de kwaliteit is internationaal gezien goed. Dat staat wel in schril contrast
met het imago dat de zorgsector heeft. De toegankelijkheid scoort hoog: eenieder,
ongeacht inkomen, ras, sekse, religie en leeftijd, heeft toegang tot eenzelfde
kwalitatief hoogstaande zorgsector. De zorgsector is relatief goedkoop en
in weerwil van allen die zo dramatisch doen over de kostenstijging is deze
de afgelopen 25 jaar in feite zeer gematigd geweest. Wij doen het nog steeds
voor nagenoeg hetzelfde percentage van het BNP als 25 jaar geleden. Geen ontwikkeld
Westers land kan dat nazeggen. Er dreigen echter grote gevaren die een kentering
teweeg kunnen brengen in onze goede gezondheidszorg. De aan- houdende bezuinigingen
hebben tekorten doen ontstaan en wachtlijsten. Het imago van de sector is
door tal van omstandigheden verslechterd, niet in het minst door het achterblijven
van de lonen bij de marktsector. Er is een hoge mate van overbesturing, waardoor
velen overstuur raken en vastlopen in een doolhof van regels. De demotivatie
bij belangrijke beroepsgroepen gelet op hun inkomen en positie is groot. Ik
noem maar de medisch specialisten, waarbij achter de zgn. honoreringsexperimenten
een hoop frustratie schuilgaat. Een structurele inkomensregeling lijkt ook
hier hoogst urgent. Je kunt niet jarenlang mensen op experimentele basis blijven
betalen en toch van hen verlangen dat zij onverkort hun werk blijven doen.
Er dreigen ernstige personeelstekorten als gevolg van een combinatie van factoren,
bezuinigingen, stress, hoge werk- druk, lage beloning, spanning op de arbeidsmarkt.
Het gevolg van dit alles is, dat sluimerend de lat van de kwaliteit lager
wordt gelegd, of het bloed gaat kruipen waar het nog net wel kan gaan, waardoor
een tweedeling in de gezondheidszorg kan gaan ontstaan en de werkenden boven
niet-werkenden gaan en de rijken boven armen. Daardoor kan die unieke waarde
die altijd aan de Nederlandse gezondheidszorg ten grondslag heeft gelegen,
die van de fundamentele gelijkwaardigheid van mensen en dus ook een gelijke
kans op leven en gezondheid, op de tocht komen te staan. Onze fractie wil
daarvoor blijven vechten. In algemene zin kan zij de bewindslieden dan ook
steunen in hun streven om deze waarde voor de zorgsector te behouden.Verontrust is onze fractie over het rapport van de Algemene Rekenkamer
over het functioneren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, een uiterst
kritisch rapport naar aanleiding waarvan de minister heeft aangekondigd dat
zij de nodige maatregelen zal nemen om het niveau van de inspectie te verhogen.
Mag ik haar vragen of zij in de toelichting op de begrotingen van de komende
jaren verslag wil doen over de voortgang? Juist tegen de achtergrond van de
grote zorg die onze fractie heeft over de tendens dat de kwaliteit van de
zorg achteruit zal gaan, is een goed toegerust toezicht vanwege de inspectie
essentieel, opdat op valide wijze gerapporteerd kan worden over hoe het er
met de kwaliteit in de zorg voorstaat. Kan de minister overigens ook iets zeggen over de kwaliteit van de organisatie
en het functioneren van haar departement in het algemeen? Anderhalf jaar geleden
is daarover een vernietigend rapport verschenen en de minister heeft toen
gezegd de zaak te zullen klaren. Beoordeelt zij de situatie zo dat het functioneren
van het departement nu echt beantwoord aan de eisen die eraan moeten worden
gesteld?Mijnheer de voorzitter! De minister en staatssecretaris staan voor een
uiterst moeilijke opgave. De tijdgeest, de beperkte middelen, het ontbreken
van voldoende politieke consensus over de inrichting van de zorg, maken het
hen niet makkelijk voortvarend de zaken aan te pakken. Wij vinden in het beleid
goede aanzetten zitten, maar het zal er uiteindelijk op aankomen welke daden
worden uitgevoerd en welke stappen worden gezet. Daar zullen wij het beleid
de komende jaren uiteindelijk op beoordelen. Wij wachten met belangstelling
de reactie van de bewindslieden af.Mevrouw Schoondergang-Horikx (GroenLinks):Voorzitter! "Zorg x zelfsturing = een constante van identiteit". Deze
vergelijking verwoordt kernachtig mijn visie op gezondheidszorg. Zij is van
filosoof Arnold Cornelis, docent aan de Vrije Universiteit Brussel. Het individu
ontleent de identiteit, het gevoel van eigenwaarde, aan de greep die het heeft
op het eigen leven, in relatie tot de omstandigheden, aan de mogelijkheden
tot vormgeving van het eigen leven. Identiteit is gekoppeld aan zelfsturing.Ik zal mijn bijdrage, in 7 punten, inkaderen in de visie op gezondheidszorg
zoals ik die het vorig jaar bij de begrotingsbehandeling aan de bewindslieden
van VWS heb voorgelegd. Nu: dezelfde minister en een andere staatssecretaris.1. Er moet meer worden geïnvesteerd in preventie, in de directe relatie
tussen volksgezondheid en welzijn. Beleid in andere sectoren van de samenleving
heeft grote invloed op de volksgezondheid. Het kabinet heeft kennelijk ook
meer oog gekregen voor deze samenhang, gezien het door de staatssecretaris
vastgestelde adviesprogramma 1999 van de Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling.Mijn fractie is geïnteresseerd in het advies van deze Raad op thema
5, "Invloeden op gezondheid en welzijn van mensen buiten cure en care", een
advies dat samen met de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg zal worden uitgebracht.
Wanneer is dat advies te verwachten?Er gaat momenteel veel aandacht naar jeugdzorg. Maar men is te lang blijven
steken in structuurdiscussies. Er was te weinig aandacht voor de inhoud en
voor preventie. Het preventieve jeugdbeleid is daardoor jarenlang verwaarloosd.
Er werd alleen bezuinigd.Het laatste rapport "Door jongeren uitgedaagd" is van de commissie-Lankhorst,
in opdracht van de gemeente Amsterdam. Lokaal preventief jeugdbeleid is meer
dan alleen overlastbestrijding en het vereist een goede samenwerking van alle
spelers op het veld, van over- heid, maatschappelijke organisaties, bedrijfsleven
en niet te vergeten de jeugd zelf. De jeugdzorg is een sluitstuk van het lokale
preventieve jeugdbeleid en niet andersom. Maar de jeugdzorg kampt met financiële
tekorten. Er is te veel bezuinigd op jeugdhulpverlening. Zijn de bewindslieden
zich ervan bewust dat met de huidige financiële tekorten geen goede jeugdzorg
kan worden geleverd? Wat doen zij daaraan?Ook is de afstemming tussen de provinciaal geleide jeugdzorg en het lokale
preventieve jeugdbeleid problematisch. Welke instrumenten hebben de bewindslieden
om de samenwerking in het jeugdbeleid tussen het provinciale en het lokale
niveau af te dwingen? Wordt dat opgenomen in de nieuwe Wet voor de jeugdzorg?
Hoe lang laat die nog op zich wachten en wat kan er in de tussentijd worden
gedaan?2. Waaraan moet voorrang worden gegeven? Moet alles worden toegepast wat
technisch mogelijk is of geven we prioriteit aan de hoogst noodzakelijke verbetering
van de zorg voor ouderen en mensen met een handicap? Waar gaan de gelden in
de gezondheidszorg naartoe? Het is te gemakkelijk om te zeggen dat er een
keuze moet worden gemaakt tussen de twee uitersten die ik hier schets, maar
er moeten wel degelijk accenten worden gelegd. Mijn fractie pleit al jaren
voor meer aandacht voor en investeringen in preventie en voor een verschuiving
van de middelen van cure naar care en binnen de care voor verlegging van de
geldstromen naar extramurale voorzieningen zoals thuiszorg en PGB.Er is in de care nog steeds een beschamend tekort aan geld. Er zijn nog
steeds te weinig handen aan het bed, zowel in verzorgings- als in verpleeghuizen
en in de thuiszorg. Het oplopende tekort aan verplegenden en verzorgenden
is een schrikbeeld. Nu al kunnen vacatures niet worden opgevuld met als gevolg
een verdere overbelasting van de anderen. Verbetering van salariëring
en arbeidsvoorwaarden is een noodzakelijke voorwaarde om mensen aan te trekken,
maar niet een voldoende! Er zal meer moeten gebeuren om werken in de gezondheidszorg
weer aantrekkelijk te maken. Ook het imago van het beroep moet worden verbeterd.
Welk beleid staat het kabinet voor ogen om een dreigende catastrofe te voorkomen?
Mijn fractie wil graag wat meer horen over de nieuwe opleiding gericht op
banen in de thuiszorg en in verzorgingshuizen, een plan dat staatssecretaris
Vliegenthart eind vorig jaar in Buitenhof lanceerde.Tegengesteld aan de integratie van medisch specialisten en ziekenhuizen
is de beweging bij verpleegkundigen om zich als zelfstandige ondernemer te
vestigen. Wat is de stand van zaken bij het aanbieden van zorg aan ziekenhuizen
door die verpleegkundigen? En wat is het beleid van de minister en de staatssecretaris
op dit punt?Gebrek aan geld is niet de enige oorzaak van de huidige zorgelijke situatie.
Er mankeert ook veel aan de organisatie. Er is kennelijk ook onvoldoende toezicht.
Wat kan het ministerie doen om de kwaliteit van het toezicht, maar ook die
van de bestuurders in de gezondheidszorg te verbeteren?3. In overeenstemming met het principe om zoveel als mogelijk is de vormgeving
van het eigen leven bij de zorgvrager te leggen, wordt vraaggestuurde zorg
het leidende principe. De mogelijkheden van het persoonsgebonden budget en
het persoonsvolgend budget worden in dat licht bezien alom positief beoordeeld.
Maar ook na de overwonnen aanloopproblemen blijft uitvoering in de praktijk
voor veel budgethouders onwerkbaar als gevolg van de opzet van de systematiek.
Waarom toch is afgeweken van de systematiek in de experimentele
fase, die wel goed beviel? Heeft de staatssecretaris daarvoor een verklaring?Per Saldo, de vereniging van budgethouders voor hulp en hulpmiddelen,
heeft per brief van 2 maart jongstleden de knelpunten, deels voortkomend uit
de systematiek, maar deels ook een gevolg van de uitvoering, aan de staatssecretaris
voorgelegd. Wat is haar reactie op die brief?Gebruikers van PGB blijken behoefte te hebben aan voorlichting en ondersteuning.
Die zouden bij uitstek door Per Saldo kunnen worden verzorgd, maar de subsidie
is daarvoor niet toereikend. Evenmin is bij het bepalen van het subsidiebedrag
rekening gehouden met de verdubbeling van het ledenbestand tot 3000 leden.
Zijn de bewindslieden van plan om die subsidie bij te stellen?4. Vorig jaar bepleitte mijn fractie een regionale indeling van de totale
gezondheidszorg. Vraag gestuurde gezondheidszorg was het uitgangspunt. Op
basis van het regeerakkoord wordt nu werk gemaakt van een integraal aanbod
van via de AWBZ te leveren zorg. In elke provincie worden regiovisies voor
afzonderlijke sectoren opgesteld, zoals voor ouderenzorg, jeugdzorg, geestelijke
gezondheidszorg, zorg voor mensen met een functiebeperking en zorg voor verstandelijk
gehandicapten. De zorgkantoren voeren op basis van deze regiovisies de AWBZ
uit. Om vraag en aanbod van zorg binnen een bepaald gebied op elkaar af te
stemmen is samenwerking noodzakelijk, niet alleen tussen alle betrokkenen
in één sector, maar ook tussen de verschillende sectoren. In
de praktijk blijkt een probleem te zijn, dat deze regiovisies geen juridische
basis hebben, waardoor samenwerking niet afdwingbaar is. Zijn de bewindslieden
van plan om op korte termijn de regiovisies een juridische basis te verschaffen?Gorkum is begonnen met het weghalen van schotten en met meer samenwerking.
Mijn fractie is geïnteresseerd in de ontwikkeling. Beschouwen de bewindslieden
de ontwikkeling in Gorkum als een experiment of valt het toelaten van die
manier van werken onder gedogen? Het heeft namelijk invloed op de verdere
ontwikkelingen. Integrale, onafhankelijke indicering, een kernonderdeel van
het nieuwe beleid, is een geheel nieuw specialisme. Moet daarvoor niet een
aparte opleiding op HBO-niveau in het leven worden geroepen? Ik krijg graag
een reactie van de bewindslieden op dit punt.Kostenbeheersing geneesmiddelen blijft hoofdpunt van het VWS-beleid. Heeft
de Wet geneesmiddelenprijzen toch niet het effect gehad wat ervan werd verwacht?
Het JOZ-kader voor 1998 voor geneesmiddelen is met 217 mln. overschreden.
Deze overschrijding is volledig toe te schrijven aan de stijging van de kosten
van de geneesmiddelen zelf en komt niet voor rekening van de apothekers. De
vergoeding van de door apothekers geleverde zorg is binnen de JOZ-kaders gebleven.
Mijn fractie staat geheel achter het beleid van de minister om het systeem
van bonussen streng aan te pakken, maar voorwaarde voor een succesvolle aanpak
is een rechtvaardige kostendekkende vergoeding voor de apotheker. De kosten
voor een apotheekpraktijk zijn voor het laatst geijkt in 1987. De huidige
receptregelvergoeding is niet kostendekkend. Drie jaar geleden, bij de behandeling
van de Wet genees- middelenprijzen, heb ik het niet kostendekkend zijn van
deze vergoeding al met de minister besproken. Toen verwees zij naar onderhandelingen
die gaande waren.De minister signaleert dat er jaarlijks meer recepten worden verwerkt
en meer en vooral duurdere medicijnen worden verstrekt. Zij wil daarom de
vergoeding per recept verlagen. Dat lijkt mij toch een merkwaardige redenering.
Meer recepten verwerken betekent meer werk, dus meer personeel, dus meer kosten
en dus geen verlaging. Is de minister het met deze redenering eens?De apotheker is bovendien slechts uitvoerder én bewaker. Het probleem
moet bij de bron worden aangepakt, bij degenen die de medicijnen voorschrijven,
dus bij de medici: huisartsen en specialisten. Zij moeten hun voorschrijvingsgedrag
wijzigen. De Ziekenfondsraad heeft een advies gegeven over het bovenmatig
voorschrijven van maagzuurremmers, die 10% van alle medicijnkosten vormen.
Ik wil het hier hebben over benzodiazepinen, omdat die verslavend zijn bij
chronisch gebruik. Benzodiazepinen zijn de meest voorgeschreven middelen tegen
angst, stress en slapeloosheid. Vrouwen krijgen het vaker voorgeschreven dan
mannen, ook voor klachten waarvoor benzo niet geëigend is; een voorbeeld
van de eenzijdige gerichtheid van sommige medici op gezondheidsproblemen van
vrouwen.Op dit moment zijn 500.000 Nederlanders, van wie tweederde vrouwen, langdurig
gebruiker. Benzodiazepineverslaving is een probleem van de eerste orde, zowel
qua ernst en omvang als door de kosten die ermee zijn gemoeid. Maar het probleem
blijft binnenskamers, omdat de gebruikers geen problemen veroorzaken en ook
nauwelijks een beroep doen op professionele verslavingszorg. De ernst van
het probleem bleek op een studiedag, georganiseerd door de afdeling psychiatrie
van het Dijkzigt Ziekenhuis en de Erasmus Universiteit, naar ik dacht op 30
januari jongstleden. Wordt deze medicijnverslaving ook meegenomen in het RVZ/RMO-adviesthema
"Verslavingszorg herijkt"? Om het probleem boven tafel te krijgen, waardoor
het ook bestreden kan worden, stelt mijn fractie voor om per gezondheidsregio
een meldpunt in te stellen dat dienst kan doen als registratiecentrum en waar
artsen én patiënten terecht kunnen bij een in deze verslaving
gespecialiseerde arts. Wat vinden de bewindslieden van deze suggestie?Ik kom even op een zijspoortje. Benzodiazepinen zijn gelegaliseerde harddrugs
en ook nog op doktersvoorschrift. Deze legalisering stond mij echter niet
voor ogen toen ik twee weken geleden bij de behandeling van de Opiumwet pleitte
voor legalisering van softdrugs. Dat pleidooi wordt achteraf ondersteund door
de uitkomsten van een onderzoek door het gezaghebbende Institute of Medicine,
verricht in opdracht van Barry McCaffrey, de coördinator van het antidrugsbeleid
van het Witte Huis. De resultaten van dat onderzoek stonden een dag na de
plenaire behandeling in de krant. Volgens de onderzoekers is marihuana niet
erg verslavend en leidt het gebruik ervan niet automatisch tot het gebruik
van zwaardere drugs. Marihuana is volgens dit onderzoek een goed middel voor
patiënten die aan ernstige ziekten lijden, zoals AIDS en multiple sclerose.
Ik veronderstel dat de minister dat bericht ook heeft gelezen.
Zal dat haar standpunt nog beïnvloeden? Ook in verband met het gebruik
van geneesmiddelen vraag ik aandacht voor de slechte samenwerking tussen reguliere
en alternatieve zorgverleners. Op het persoonlijk vlak gaat de communicatie
de goede kant op – 40% van de huisartsen schrijft wel eens een homeopathisch
middel voor – maar op officieel niveau is de communicatie ronduit slecht.
Mede om de kosten te drukken zouden huisartsen in plaats van benzodiazepinen
voor te schrijven, het eens kunnen proberen met niet verslavende middelen.
Om die te kunnen voorschrijven, moeten huisartsen wel van het bestaan daarvan
op de hoogte zijn. In dat licht bezien, is de boycot van producenten van alternatieve
geneesmiddelen op de huisartsenbeurs van 30 januari jongstleden door de Landelijke
huisartsenvereniging toch wel heel merkwaardig. Is de minister dat met mij
eens?Vanaf 1 april moeten homeopathische middelen worden geregistreerd; een
uitwerking van een in 1992 uitgevaardigde Europese richtlijn. Daar is Nederland
dus knap laat mee. Wij krijgen toch geen nieuwe Securitel-affaire? Er komt
een onderzoek naar de werkzaamheid van de middelen. Belangrijk is natuurlijk
hoe het onderzoek wordt uitgevoerd. Heeft de minister daar gegevens over?
Mijn fractie gaat ervan uit dat goedgekeurde homeopathische geneesmiddelen
dezelfde status krijgen als allopathische en dat ze door de verzekering worden
vergoed als ze door een arts worden voorgeschreven. Is die veronderstelling
juist?Voorzitter! Ik wil niets afdoen aan de verdiensten van onze gezondheidszorg,
maar ter illustratie van de misplaatste hoge toon die de reguliere gezondheidszorg
zich aanmeet ten aanzien van de additionele gezondheidszorg geef ik de volgende
voorbeelden. Op een symposium vorig jaar in het AMC in Amsterdam werd bekendgemaakt
dat de schadelijke bijwerkingen van medicijnen – geen homeopathische –
de samenleving jaarlijks zo'n 10 mld. kosten. 1 tot 3% van alle ziekenhuisopnames
is te wijten aan medicijnvergiftiging. Op het driedaags congres "Pain Management
'98" van november vorig jaar in Rotterdam, waaraan 360 topmedici uit de gehele
wereld deelnamen, werd duidelijk dat chirurgische behandeling van patiënten
met langdurige rugklachten meer kwaad dan goed heeft gedaan. Vaak bleek dat
ze na de operatie alleen maar meer pijn hadden gekregen. Enige nederigheid
van de reguliere geneeskunde lijkt mij wel gepast.Het is misschien nog niet algemeen bekend dat de Nederlandse patiënten-
en consumentenorganisatie een overeenkomst over een gezamenlijke klachtenprocedure
hebben gesloten met drie belangrijke beroepsorganisaties. Sinds 1 november
1996 bestaat de Klachtencommissie alternatieve behandelwijzen. De registratie
van homeopathische middelen is een mooie aanleiding voor de vaststelling van
een verantwoord basispakket geneesmiddelen. Dat kan worden geselecteerd volgens
de criteria die in 1983 door de WHO zijn geformuleerd: namelijk geneesmiddelen
met bewezen werkzaamheid die relatief veilig zijn en tegen een redelijke prijs
kunnen worden aangeschaft. Daarbuiten en daarboven kan men desgewenst bijverzekeren.
Wanneer stelt de minister het basispakket geneesmiddelen opnieuw vast? Neemt
zij daarin dan ook geregistreerde homeopathische geneesmiddelen op?Zoals bekend, is GroenLinks voorstander van één brede verplichte
volksverzekering, zowel voor cure als care, te financieren door middel van
inkomensafhankelijke premies. De WRR pleitte daar in 1997 al voor in zijn
rapport "Volksgezondheidszorg". Onlangs heeft ook deze minister daarvoor een
pleidooi gehouden. Wanneer komt er een voorstel voor de brede volksverzekering?
Zolang het onderscheid tussen cure en care in het verzekeringssysteem wordt
gehandhaafd, moet de premieheffing voor de AWBZ worden gewijzigd. Deze moet
niet langer uitsluitend over de eerste belastingschijf worden geheven. Vindt
de minister dit ook een aanvaardbaar tussenstation op weg naar één
brede volksverzekering?Ten slotte, symbolisch aan het einde van mijn bijdrage, het ouderenbeleid.
Mensen worden steeds ouder, dus komen er relatief steeds meer oudere mensen
in onze samenleving; enerzijds steeds meer gezonde, actieve ouderen en anderzijds
steeds meer ouderen met functiestoornissen. Op het ouderenbeleid is er veel
te winnen door het weghalen van schotten. Ik zal twee onderwerpen belichten,
waarbij de problemen voornamelijk het gevolg zijn van het bestaan van schotten.
Het eerste is de gescheiden financiering van wonen en zorg, waarop de vorige
sprekers ook al hebben gewezen. De zogenoemde WOZOCO's zijn een voortreffelijke
vorm van oudedagsvoorziening. In de Eerste Kamer wordt al jaren, ook door
onze fractie, indringend aandacht gevraagd voor deze en ook andere vormen
van gescheiden financiering van wonen en zorg, maar het is stil geworden op
dit dossier. Hebben de bewindslieden hierover iets positief te melden vandaag?
Heeft de nieuwe opstelling van de woningbouwcoöperaties invloed op de
gedachtegang bij het ministerie?Het tweede onderwerp is de behandeling van demente ouderen. De samenleving
is niet ingesteld op demente ouderen, maar ook de ziekenhuizen niet. Daardoor
spelen er zich schrijnende taferelen af rond deze mensen en hun naaste familieleden.
Ze kunnen moeilijk ergens terecht. Bovendien is de uitweg van een dagbehandeling
in een verpleeghuis vaak afgesloten door de deurmatvoorwaarde. Aan de voorwaarde
om op de afgesproken tijd aangekleed klaar te staan op de deurmat kan niet
worden voldaan door de overbelasting van de thuiszorg. De bewindslieden kennen
uiteraard deze problemen. Ik beëindig mijn bijdrage met de hartenkreet:
doe er iets aan.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Voorzitter! Het VWS-beleid staat centraal in ons debat; mensen staan centraal
in het VWS-beleid. Die zelfvertrouwen uitstralende boodschap bij de opening
van het nieuwe gebouw doet het beste hopen voor het goed op orde raken van
het departement; wellicht kan dit sneller.Vorige week hebben wij in het kader van "Raad op maat" al gesproken over
een heldere verhouding tussen departement en de uitvoerende instanties. Ik
denk dat het ook goed is om meer inzicht te krijgen in de uitgaven van het
departement, de bedoeling die wij hadden toen wij het geld beschikbaar stelden
en de uitkomsten van het beleid. De staatssecretaris moet zich nog herinneren
dat ik een aantal jaren geleden tegen haar riep: wij geven
800 mln. uit aan de jeugdhulpverlening, maar ik kan niet nagaan hoeveel jongeren
ermee bereikt worden en wat ermee gebeurt. Het bedrag is verhoogd. Tot mijn
vreugde zag ik dat er inmiddels wel aandacht is besteed aan een betere begeleiding
van de geldstroom en controle op die sector, maar dat geldt natuurlijk voor
het totale beleid van het ministerie.Ik denk wel dat het geld goed uitgegeven wordt, maar het is zo moeilijk
te controleren. Of het nu gaat om de jeugdhulpverlening, de Wet burgeroorlogsslachtoffers,
de thuiszorg, er gaat veel geld om, maar een goed inzicht in de doelmatigheid
van de uitgaven ontbreekt. Ik denk dat de structuur van het departement daar
mede debet aan is. Er zijn erg veel andere partijen bij betrokken, ook in
de uitvoering. Andere woordvoerders hebben reeds gewezen op de absoluut niet
heldere regiovisies: verschillende invulling in verschillende wetten en verschillende
rollen, ook van de verzekeraars en van de provincie.Tijdens de provinciale statenverkiezingen hebben wij allen gemerkt hoe
moeilijk het is uit te leggen dat de rol van de provincies belangrijk is.
De provincies hebben hierin een taak. Ik denk bijvoorbeeld even aan het simpele
terrein van de ambulancevoorziening. Wetgeving met betrekking tot de regiovorming,
de regionale ambulancevoorziening, kan helderheid verschaffen voor de sector,
de betrokken overheden en de verzekeraars. Dat kan een extra impuls zijn voor
de efficiency. Ik vraag dus om meer aandacht voor helderheid, efficiencyverbetering
en informatieverwerving.Ik heb al eerder gezegd dat de plicht tot informatieverschaffing in iedere
wet opgenomen moet worden, want de uitvoering vindt altijd elders plaats.
Opnieuw vraag ik om goede toezichtsprotocollen op de ZBO's. Dat geldt natuurlijk
niet alleen voor de CTU, ook voor andere op afstand gezette uitvoeringsinstanties.
Ook vraag ik om toezicht achteraf op de uitvoering van wetten. Ik krijg berichten
uit het land dat de rechten van cliënten en patiënten op grond van
de wet tot stand hadden moeten komen, maar dat die nog lang niet overal goed
geregeld zijn. Ik zou een evaluatie op enig moment op prijs stellen.Mensen centraal. Natuurlijk geldt dat voor de sport en – ik zou
hier graag op ingaan, maar ik sla het over – het brede welzijnsbeleid.
Ik beperk mij. Mijn eerste hoofdthema noem ik "jouw werk zal mij een zorg
zijn" of "hoe goed personeelsbeleid in de gezondheidszorg kan bijdragen tot
de volksgezondheid". Het tweede thema wordt "vrijwillig en zelfverzekerd"
en als derde "maar in ons hart nog steeds dezelfde droom" over het ouderenbeleid."Jouw werk zal mij een zorg zijn". Dat de gezondheidsverschillen in Nederland
niet verder afnemen, heeft het ministerie ook zelf naar buiten gebracht. Mensen
met een lagere opleiding leven gemiddeld 3,5 jaar korter dan hoger opgeleiden
en bijna 12 jaar minder plezierig. De SES-factor is een belangrijke verklaring
voor deze verschillen. De verwachting is dat de omvang van de bevolkingsgroepen
die nu een gezondheidsachterstand hebben, sneller zal toenemen dan die van
de gehele bevolking. Een van de risicoverschillen is trouwens het inkomensverschil.
Het lijkt mij dat dit overheidsbeleid ook vanuit de volksgezondheid bekritiseerd
moet worden als dat noodzakelijk is. Mijns inziens nemen de inkomensverschillen
op het ogenblik weer toe.De tweedeling in de gezondheidszorg, waarover wij vaak spreken, lijkt
mij dan ook een afgeleide van de statusverschillen in een samenleving waarin
werk en het kunnen deelnemen aan arbeid een van belangrijke aangrijpingspunten
is voor de verbetering van de volksgezondheid. In die zin waardeer ik het
dat uit de reactie op het SER-advies blijkt dat de samenhang tussen sociale
zaken en volksgezondheid zal worden verbeterd.Werken in de gezondheidszorg is mensenwerk. Het is opvallend dat juist
in de gezondheidszorgsector het ziekteverzuim en de uitstroom naar de WAO
zo hoog zijn. Er is een hoge werkdruk en het werk en de arbeidsomstandigheden
zijn er lichamelijk en psychisch belastend. Het kan natuurlijk ook een genderfactor
hebben: er werken veel vrouwen. Maar dat lijkt mij niet de oorzaak. Ik stel
dan ook voor, om dat erbuiten te laten en gewoon te bekijken wat er mis is
in een sector waar mensen werken omdat zij er graag werken. Zij doen dat werk
met grote liefde en inzet. Objectief gezien, kunnen wij niet zeggen dat dit
werk nu zo vreselijk slecht wordt betaald of dat de pensioenen niet goed zijn
geregeld. Dat valt best mee.Vergelijken wij de sectoren zorg en bouw, dan blijkt dat beide sectoren
tot 1993 hoge uitschieters waren inzake ziekteverzuim en WAO-uitstroom. In
1993 vertoonden beide sectoren een naar beneden gaande lijn, TZ-Arbo. Daarna
is de lijn van de bouwsector naar beneden gegaan. Die van de gezondheidszorg
is echter gigantisch omhoog geschoten en zit zeker 2 à 3 procentpunt
boven het landelijk gemiddelde. Zoek het verschil, denk ik dan. Ik keek naar
het werkgeverspanel en stuitte op het volgende.In de zorg is het ziekterisico aanzienlijk vaker herverzekerd. Dat is
logisch, want volgens de CAO mag de werkgever dan 1% door de werknemers laten
betalen. Het is dus goedkoop en je hebt je verantwoordelijkheid, volgens mij,
over de schutting kunnen gooien. De verzekeraar betaalt toch wel. Landelijk
is dat 28%. In de bouw is dat slechts 26%.De periodieke arbeidskundige en geneeskundige onderzoeken worden in de
bouw door 31%, een op de drie werkgevers, gedaan. In de zorg is dat 12%. De
zorg en de bouw geven evenveel geld uit aan de basiszorg voor de Arbodienst.
Dat betreft echter alleen de basiszorg en dat is met een dubbel ziekteverzuim
in de zorg dus eigenlijk maar half zoveel, want de basiszorg omvat onder andere
de controle en de begeleiding van zieke werknemers. Kijk ik naar de rest van
de zorg, dan moet ik zien dat in de bouw ongeveer twee keer zoveel geld wordt
uitgegeven aan betere arbeidsomstandigheden en begeleiding van de werknemers
dan in de zorgsector. De bouwsector geeft ƒ 471 per werknemer uit,
de zorgsector ƒ 309. Bovendien is het aantal arbeidsgehandicapten in
de bouw twee keer zo hoog dan in de zorg. 3,2% in de bouw staat tegenover
1,6% in de zorg. Daarin kan het verschil dus niet zitten.Mijn conclusie is dus: er wordt slecht beleid gevoerd. In de sector ontstaat
het beeld dat Den Haag alles bepaalt. Nou, doe dat dan ook!Ik heb met voldoening kennisgenomen van het Arboconvenant in de thuiszorg.
Minder zwaar en met z'n tweeën tillen zijn daarin belangrijke aandachtspunten.
Dat is mooi. De berekening van de heer Pennekamp kan natuurlijk
uitgebreid worden naar de gehele sector. 2% daling ziekteverzuim – en
dan zit je nog boven het landelijk gemiddelde – betekent alleen in de
thuiszorg al 6000 handen, dus 3000 mensen meer aan het bed.Ik wil een brede aanpak gericht op het personeel en het toekomstige personeel
in de gezondheidszorg en daag de bewindsvrouwen uit, deze samen met collega-bewindslieden,
vakbonden, werkgeversclubs snel te realiseren. Ik noem een aantal punten.Het eerste is onderwijs. Ik herhaal de wens van mijn fractie voor een
assistentenopleiding. Dat is nu een interne opleiding voor het A-niveau. Ik
wil aandacht voor elders verkregen kwalificaties en een erkenning daarvan
in de beroepslijnen. Ook dat biedt een mogelijkheid tot doorstroming. Ik wens
een speciale applicatiecursus voor mensen die van elders komen en een vakopleiding
hebben gevolgd die in Nederland niet is erkend. Ik wil, ook gelet op het belang
van de patiënt en de cliënt in de gezondheidszorg, meer aandacht
voor cultuur, voor diversiteit. Dat vraag ik niet omdat je Turkse patiënten
door Turkse verpleegsters moet laten behandelen. Voordat je het weet, is dan
een conflict een cultuurprobleem. Ik vraag het wel omdat je binnen de zorg
extra aandacht moet geven aan cultuur. Cultuur is immers uiterst relevant.
De erkenning van ziek zijn, de ziektes die wij hebben en die wij mogen hebben,
en de veroorzakers die wij daarvoor aanwijzen, hebben alles met cultuur te
maken. De een noemt het stress, de ander het boze oog. De wijze waarop wij
kunnen herstellen of begeleid willen worden, zelfs het werken in de zorg en
de waarde die wij daaraan toekennen, zijn cultureel bepaald. Alleen aandacht
voor een multicultureel personeelsbeleid is veel te beperkt en zij is er nog
veel te weinig.Screening van regelgeving. Er wordt erg veel geregeld zonder dat er rekening
wordt gehouden met de werkdruk die daarmee op medewerkers wordt gelegd. Misschien
zijn al die regels wel verstandig, maar de mensen raken er nu en dan door
in de war. Als je een fles melk iedere keer terug moet zetten in de ijskast,
stijgt de temperatuur in de ijskast en wordt alle melk warm, maar een fles
melk die een kwartier buiten de ijskast staat, moet je weggooien.Flexibiliteit. Er is 60 mln. beschikbaar om de sector te activeren om
mee te werken aan experimenten voor de dagindeling. Hoe wordt er bijgedragen
aan voorzieningen voor een combinatie van zorg en zekerheid en de alledaagse
realiteit? Kinderopvang, zorgverlof en buitenschoolse opvang zijn terreinen
waarop de staatssecretaris zich als werkgever en als beleidsmaker zeker aangesproken
kan voelen.Voor gewoon goed personeelsbeleid zijn er benchmarking en best practices,
zoals dat tegenwoordig heet, aandacht voor doorstroming, bedrijfsmaatschappelijk
werk bij iedere grotere instelling of bij conglomeraten van kleinere, niet
alleen aandacht voor de bedrijfsarts, maar ook voor de arbeidsdeskundige,
en wat niet al. Een ander punt is een goed sociaal jaarverslag. Maak er maar
een wedstrijd van! Het laatste is een goed intern Arbobeleid.Het viel mij op dat je als bewoner een hoog-laagbed moet meenemen, als
je in een verzorgingshuis wordt opgenomen. Ik vraag mij af of iedereen dat
wel kan betalen, maar voor de rug van de medewerker is dat wel goed.Ik maak het plan hier niet. Ik daag de bewindslieden uit om met hun verantwoordelijkheid
impulsen voor een zodanig personeelsbeleid te geven dat de mensen die in de
zorg werken, dat inderdaad ook kunnen doen, met een dalend ziekteverzuim.
Het is zeer goed mogelijk dat de problematiek van de wachtlijsten, die belemmerend
is voor de toegang tot de gezondheidszorg van anderen, kan worden opgelost
door een normale uitval door ziekteverzuim in plaats van zo'n veel te hoge.
Dan kan VWS ook een rol spelen bij het voorkomen en verkorten van uitval door
gezondheidsklachten van andere werkenden.Ik vind kenniscentra voor arbeidsrelevante aandoeningen een begin, maar
ik wil meer. Ik denk aan de mogelijkheid om niet alleen kinderopvangplaatsen
te laten inkopen door werkgevers, maar ook bij activiteiten zoals stressbestrijding
en burn-outcursussen door de RIAGG. Roep nu niet meteen dat ik hier meewerk
aan een tweedeling in de zorg. Als arbeid cruciaal is voor het verkrijgen
van andere schaarse goederen en rechten, zoals inkomen, kennis, gezondheid
en macht, moet het toch een zorg zijn of de gezondheidszorg zelf voldoende
bijdraagt aan het behouden en vergroten van de arbeidsgeschiktheid, de employability?
Ik hoor graag hoe de 3 mln. voor de kenniscentra voor arbeidsrelevante aandoeningen
op korte termijn een multipliereffect kan krijgen.Vrij, willig en zelfverzekerd. De beeldvorming dat vrijwilligerswerk in
volledige vrijheid geschiedt, is natuurlijk niet waar. Je committeert jezelf.
In die zin is het ontzettend belangrijk dat de samenleving ook kan rekenen
op de aanwezigheid en de inzet van vrijwilligers.Willig wordt die arbeid zeker verricht, maar dat betekent niet meegaand.
Soms moeten wij deze opeisen als tegenwicht tegen de professionaliteit die
onze samenleving steeds vaker overruled. Wat betreft de kinderopvang zou ik
willen dat je niet eens ouder hoeft te zijn om als vrijwilliger activiteiten
te kunnen ontwikkelen voor kinderen.Er wordt ook veel mantelzorg gegeven. Daarbij is terecht gevraagd om eens
ondersteund of bij tijd en wijle ontlast te worden. Wanneer de samenleving
niet zo'n soort tegenbod doet, wordt het steeds moeilijker om mensen erbij
te betrekken. Ouders zijn betrokken bij scholen en spel van de kinderen, maar
als de werkzaamheden om de school schoon te maken op hun schouders worden
gelegd, bekoelt de liefde snel.Zelfverzekerd is een vrijwilliger absoluut, maar betekent dat ook dat
deze alle verzekeringen zelf moeten betalen?Ik leg een aantal problemen bij deze bewindslieden neer. Vrijwilligerswerk
legt een verantwoordelijkheid op de burger. Het is opvallend dat het steeds
moeilijker is om hiervoor tijd te vinden door het toenemend beslag dat door
betaalde arbeid op burgers wordt gelegd. Ik denk dat er in de beeldvorming
aandacht besteed moet worden aan de erkenning van de waarde van vrijwilligerswerk.Vrijwilligerswerk is niet gratis, maar brengt kosten mee voor coaching
en begeleiding, de mogelijkheid van vervanging, bijvoorbeeld in de mantelzorg,
en soms voor vergoedingen. Ik heb daar zo mijn twijfels over, omdat een niet
fiscaal belaste vergoeding wel betekent dat je ook een inkomen moet hebben
om te merken dat de vergoeding niet fiscaal belast wordt. Daarnaast
moet de instelling kunnen betalen. Wij wekken op deze manier te vaak de indruk
dat vrijwilligerswerk onderbetaalde arbeid behoort te zijn als wij te veel
aandacht besteden aan de vergoeding. Als een begrensde vergoeding wordt gegeven,
moet deze aan de vrijwilliger toevallen. Onlangs bleek bij een onderzoek naar
vrijwilligerswerk en bijstand dat gemeenten dat onvoldoende weten. Voorlichting
hierover is nodig. Mijn advies is dan ook overleg te plegen met het ministerie
van SZW.Voorts wordt vrijwilligerswerk soms belemmerd door zaken als bestuursaansprakelijkheidsverzekeringen.
Zij zijn duur, maar zonder zo'n verzekering behoor je eigenlijk geen bestuursverantwoordelijkheid
op je te nemen. Ongevallenverzekeringen, aansprakelijkheidsverzekeringen en
alle mogelijke besluit- en spelregels die gelden voor de professionele sector
gaan ook gelden voor vrijwilligerswerk. Ik begrijp dat ondertussen overleg
is gepleegd over de Arbokant. Er zijn natuurlijk veel meer spelregels. Ik
denk aan de geluidsoverlastregels voor fanfare-oefeningsruimten, het attractiebesluit
bij de speeltuinen, de voorschriften voor de sociale hygiëne voor niet-professionele
horecagelegenheden, bijvoorbeeld in speeltuinen en andere kleine clubgebouwtjes.
Zo geeft de politie in Groningen de medewerkers de opdracht een cursus à ƒ
360 per vrijwilliger te volgen om aan de sociale hygiëne te kunnen voldoen.
Dit is voor een deel gemeentelijk beleid, maar ik daag de bewindslieden uit,
zich hierin eens te verdiepen.Vrijwilligerswerk is in onze samenleving gigantisch belangrijk. De waarneming
is dat de groep die het doet, geleidelijk vergrijst. Er zijn veel ouderen
onder en veel mensen in de WAO. Dat zou niet nodig moeten zijn. Vrijwilligerswerk
hoort eigenlijk het hele kabinet een zorg te zijn. De vrijwillige brandweer
steunt erop, de asielzoekers worden begeleid. Verder noem ik mantelzorg, sport,
leesmoeders en stagebegeleiders in de arbeidswereld. Laten deze bewindslieden
hierbij het voortouw nemen, ook binnen het kabinet, als bijvoorbeeld een minister
van Onderwijs weer eens denkt dat al het geld voor het begeleiden van taalcursussen
voor allochtonen geconcentreerd kan worden in de grote steden, omdat op het
platteland de infrastructuur met de vrijwilligers maakt dat het vanzelf wel
loopt. Als je het geld daar weghaalt, krijg je hetzelfde probleem waaraan
wij nu in de grote steden gewend zijn. Staatssecretaris Terpstra had een nota
Vrijwilligerswerk aangekondigd. Wij zouden die nota graag snel zien.Voorzitter! Ik eindig met een aantal opmerkingen over het ouderenbeleid.
Wij koesteren in ons hart nog steeds dezelfde droom: langer zelfstandig kunnen
wonen! Veel ouderen hebben ook een inkomen waardoor dit gemakkelijker gerealiseerd
kan worden. De inkomensverschillen tussen de ouderen nemen toe. Wij komen
steeds meer redelijk rijke ouderen tegen. Het goede van de AOW is dat men
daar bovenop een pensioen heeft opgebouwd. Zo'n 15% echter heeft alleen AOW.
Zij-instromers kunnen zelfs nog minder ontvangen. Aanvullende bijstand is
dan nodig met de bijbehorende toets. Er ontstaan problemen als er elders wel
een huis is of als er familiejuwelen zijn. Vermogen mag volgens mij best als
pensioen gezien worden en mag dus ook geleidelijk worden opgegeten. Maar de
huidige praktijk waarbij de kip meteen moet worden geslacht en de gouden eieren
niet geleidelijk kunnen worden benut, vind ik wat hard. Ook in dit geval lijkt
mij contact met het ministerie van SZW nuttig. Anders verplicht je deze mensen,
zo snel mogelijk naar een bejaardenhuis of verzorgingshuis te gaan, waarvoor
geen vermogenstoets geldt.Ik had nu een tekst over de eigen bijdrage voor een verpleeghuis. Dat
probleem moet de staatssecretaris zeer goed bekend zijn, omdat zij als Kamerlid
net als wij deze wetgeving behandelde waarin die bijdrage werd opgehoogd.
Uit de krant heb ik begrepen dat deze regeling nu gelukkig wordt gewijzigd.Scheiden van wonen en zorg: droom of werkelijkheid? Ik vraag hierbij altijd
aandacht voor de derde component, dat wil zeggen maatschappelijke participatie.
Een oudere met een laag inkomen die zelfstandig woont met huursubsidie en
die zorg krijgt met een minimale eigen bijdrage en daarnaast een ruim cliëntgebonden
budget heeft, zou toch nog een beroep moeten kunnen doen op de WVG en alle
mogelijke andere voorzieningen. De maximale draagkracht is dan bereikt. Dat
alles kost gigantisch veel geld. Gemeenten worden nu voor dure woningaanpassingen
verantwoordelijk. Langer zelfstandig wonen is dan misschien wel mogelijk,
maar als de gemeenten onvoldoende budget hebben, betekent dit dat je als bejaarde
weliswaar niet wordt opgenomen, maar dat je met te weinig geld voor het persoonsgebonden
budget, te weinig aanpassing van de huisvesting en onvoldoende coördinatie
tussen de voorzieningen, uiteindelijk armoedig zelfstandig woont. Mevrouw
Van Leeuwen heeft daarop in dit huis bij de behandeling van de Wet op de bejaardenoorden
nadrukkelijk gewezen.Vroeger was zelfstandig wonend ouder worden het privilege van de rijkeren.
Minder draagkrachtigen brachten wij onder in collectieve huisvesting van hofjes
en armoedige slaapzalen. Dankzij de komst van verzorgingshuizen en indirecte
financiering was een verbetering aangebracht in de verzorgingshuizen. Maar
als wij nu willen dat iedereen zelfstandig kan wonen, dan kost dat geld. En
als dat geld er niet is, dan krijgen wij dus een situatie waarin voor de mensen
met de laagste inkomens de mooie droom van zelfstandig wonen uiteindelijk
een armoedige werkelijkheid met onvoldoende zorg kan worden. Hoe denken de
bewindslieden dat te voorkomen?Voorzitter! Ik heb mij beperkt tot vier aandachtspunten in het beleid.
1. Een controleerbare organisatie van het werkveld. 2. De rol van VWS als
werkgever in de zorg en daarbij tegelijkertijd een versterking van een beter
werkgeverschap in de zorgsector naar een betere volksgezondheid voor iedereen
en een grotere toegankelijkheid. 3. De rol en het beleid van het departement
om alle burgers in staat te stellen, zelf mee vorm en invulling te geven aan
de samenleving. 4. De mogelijkheid die VWS mensen met een laag inkomen en
een relatief grote hulpbehoefte kan bieden om zelfstandig te kunnen blijven
wonen.Ik heb mijn inbreng vooral bedoeld als een positieve impuls voor het beleid
en wacht met belangstelling de reactie van de bewindsvrouwen af.Mevrouw Maas-de Brouwer (PvdA):Voorzitter! De gezondheidszorg kost onze gemeenschap veel
geld. Wie de kranten volgt, ziet dat deze minister dan ook voortdurend bezig
is met maatregelen gericht op het in de hand houden van die kosten. De middelen
zijn haast per definitie schaars. Dat betekent dat wij de middelen die wij
hebben, goed moeten gebruiken. Dat betekent ook dat wij de opgebouwde infrastructuur
goed moeten benutten. Bedden horen niet leeg te staan en de organisatie van
de gezondheidszorg moet efficiënt en effectief zijn.Als je de kranten gelooft, kan de minister de begroting alleen maar sluitend
krijgen door de vergoeding voor incontinentiemiddelen naar beneden te brengen.
De werkelijkheid, zo weten wij hier allemaal, is iets complexer. Het is jammer
dat de discussie over de kosten van de gezondheidszorg in relatie tot de kwaliteit
niet in een wat breder kader wordt geplaatst.In dit kader wil ik vandaag met de minister over twee heel specifieke
punten van gedachten wisselen. Dat is ten eerste over de vraag hoe wij de
sector aan het ordenen zijn. Ik wil het ten tweede graag hebben over het gebruik
van informatie- en vooral communicatietechnologie ten dienste van de effectiviteit
en de efficiëntie van de gezondheidszorg. Bij beide onderwerpen zal ik
steeds vanuit de patiënt redeneren.Stel dat wij met ingang van vandaag een heel nieuw stelsel mochten organiseren.
Ik kan niet beoordelen hoe die roze droom er voor deze minister zou uitzien.
Maar misschien apothekers in loondienst en uitsluitend voordelige geneesmiddelen,
en weinig geneesmiddelengebruik? Wij hebben vandaag van een aantal collega's
hier al dromen gehoord. Ik wil bij dezen vertellen wat voor mij het belangrijkste
verschil zou zijn met de huidige situatie. Ik zou een schets maken waarbij
de dienstverlening aan de patiënt centraal staat. Ik wil een zorgaanbod
dat de patiënt volgt, dat laagdrempelig is en waarbij je niet per se
van goede huize hoeft te komen om een goede en snelle behandeling te krijgen.
Ik wil dus geen stelsel dat georganiseerd is vanuit het aanbod: alle specialisten
van een bepaald soort bij elkaar in één organisatie. Ik wil
ook geen oerwoud van loketten zoals wij dat nu helaas toch te vaak ervaren.
Dat is een oerwoud waardoorheen inmiddels ook snelwegen worden aangelegd voor
"belangrijke" klanten. Wij zien die ontwikkeling met lede ogen aan, omdat
het een impliciet accepteren betekent van een verminderde beschikbaarheid
van zorg. Voor de wachtlijstproblematiek geldt hetzelfde. In mijn droom zou
bovendien de omvang van de organisaties die dat geïntegreerde aanbod
doen, zodanig zijn dat de menselijke maat goed zichtbaar is en dat tegelijkertijd
de schaalgrootte een gezond en kosteneffectief beheer mogelijk maakt.Voorzitter! De realiteit is anders. Wij hebben een stelsel dat nog steeds
de sporen draagt van een verleden waarin de aanbieders zich in gilden verenigden
en de patiënt van de een naar de ander moest verkassen voor verschillende
aspecten van de zorg. Niet de patiënt stond vroeger centraal, maar het
specialisme. Voor veel mensen is ons aanbod nog steeds niet erg transparant.
Je moet helaas vaak goed gebekt en assertief zijn om je weg goed en snel te
vinden. En dat kunnen wij toch niet bedoelen. En wij hebben ook veel kleine
sectorale aanbieders van zorg, maar helaas niet allemaal van een schaal die
professioneel zorgaanbod in de volgende eeuw mogelijk maakt.Er zijn dus twee aandachtspunten vanuit de patiënt: gebrek aan transparantie
en risico's ten aanzien van de kwaliteit. De overheid, die als een goed huisvader
op de kleintjes moet letten, bewerkstelligt onder andere door middel van bekostigingssystemen
dat partijen samenwerken. Het aantal fusies in de gezondheidszorg is dan ook
legio. Als dat ons dichter bij mijn roze droom zou brengen, zou ik hier niet
zorgelijk staan, maar wat zien we? Er zijn veel monosectorale fusies. Niet
de zorgketen staat dan voorop in de samenwerkingsverbanden, maar vooralsnog
ontstaan er ook grote brokken met hetzelfde zorgaanbod: er zijn meer fusies
binnen de thuiszorg dan bijvoorbeeld tussen verpleeghuizen en thuiszorg en
de verpleeghuizen sluiten zich liever aaneen dan dat ze met aanpalende collega's
samengaan, om nog maar niet te spreken over samenwerking met woningbouwcorporaties.
Er zijn zelfs samenwerkingsverbanden die inhoudelijk heel interessant lijken,
maar die door de regelgeving min of meer belemmerd worden. Het voorbeeld van
Gorinchem is hier al aan de orde geweest.Wat is dan wel het effect van een aantal fusies? Als de transparantie
of de kwaliteit van de zorg niet is verbeterd, is dan tenminste wel de kosteneffectiviteit
verbeterd? De meeste fusies worden met dat argument tot stand gebracht. We
moeten helaas constateren dat het tegendeel het geval is. Er worden kantoren
gehuurd en logo's ontworpen en de vroegere directeuren heten ineens raad van
bestuur, wat meestal ook een hoger salaris impliceert. De beide partners moeten
aan elkaar wennen en niet zelden zijn er heel wat externe adviseurs nodig
om de zaak op gang te brengen. Als dat niet lukt, vallen er ontslagen. De
zorgsector kent veel bestuurscrises en wij bekostigen gezamenlijk heel wat
interim-managers. Het verloop in directiefuncties in de sector is hoog. Conclusie:
vaak gaan de kosten omhoog en neemt de kwaliteit van de zorg of de transparantie
maar marginaal toe. We verkopen dat aan elkaar als voorschot op de toekomst:
"De tijd zal het wel in orde brengen, want we gaan de goede kant op."Mijn fractie erkent dat schaalgrootte onderwerp van beleid moet zijn.
Mijn fractie ziet ook dat er bewegingen gaande zijn die de dienstverlening
aan de patiënt als primaire doelstelling hebben en zelfs dat er soms
interessante en effectieve fusies plaatsvinden. Wij denken echter dat we met
fuseren alleen niet op de goede weg zijn. Graag hoor ik van de minister hoe
zij aankijkt tegen de optimale schaalgrootte van zorgaanbieders en de mix
van aanbod die aanwezig zou moeten zijn. Ook hoor ik graag van haar hoe zij
denkt over het realiseren van samenwerkingsverbanden in plaats van monosectorale
fusies. Hoe wil zij door samenwerking de integratie van de zorgketen bevorderen?
Wat zijn de belemmerende factoren op dit moment? Is het ook in de ogen van
de minister niet beter als gespecialiseerde instellingen investeren in naadloos
samenwerken ten dienste van de kwaliteit van de dienstverlening dan in energieverslindende
fusieprocessen? Hoe denkt zij haar instellingen voor deze valkuilen te behoeden?
Denkt zij bovendien niet dat succesvolle verlovingen altijd nog tot een huwelijk
kunnen leiden? Of ziet zij meer in gearrangeerde huwelijken waarbij de partners
elkaar pas achteraf leren kennen? Wat zijn haar doelen op
dit punt en beschikt zij naar haar mening over de juiste middelen? Wat zijn
in haar ogen goede voorbeelden, goede ontwikkelingen en hoe denkt zij die
ervaring te kunnen gebruiken op andere plekken?Voorzitter! Er gaat geen begrotingsbehandeling voorbij of we hebben het
wel over informatie- en communicatietechnologie. Ook in de zorg is dit een
belangwekkend onderwerp: ook daar stelt de technologie de organisaties in
staat om dingen efficiënter te doen. Het achter elkaar boeken van gerelateerde
afspraken hoeft nu niet meer aan een balie door vijf papieren agenda's naast
elkaar te leggen. Dat is nog maar een heel triviaal voorbeeld. We weten dat
de zorgsector niet vooroploopt met het gebruik van nieuwe technologie ten
dienste van de organisatie. De uitzonderingen daar gelaten, is de stand van
zaken tamelijk embryonaal. Dat baart ons zorgen. In het algemeen zet men de
technologie eerst in om dingen die men altijd al deed efficiënter te
doen. Pas wanneer die fase achter de rug is, gaat men over tot het gebruiken
van de technologie om dingen anders te doen.Ik zal met een voorbeeld aangeven wat ik bedoel. Afspraken maken per PC
vervangt de agenda. Datzelfde systeem aansluiten op systemen van collega's,
maakt het mogelijk om een keten van reserveringen te maken. Als de patiënt
geboekt is voor zijn operatie, kan bijvoorbeeld meteen een reservering gemaakt
worden bij de thuiszorg. Daarvoor hoef je helemaal niet in hetzelfde gebouw
te zitten of dezelfde raad van bestuur te hebben. Een ander voorbeeld: elke
aanbieder van zorg heeft een archiefsysteem met patiëntgegevens. Als
andere behandelaars daar makkelijk in kunnen kijken, zou dat al een eenvoudige
vorm van een patiëntvolgsysteem zijn. Het gaat dan in eerste instantie
alleen nog maar om het toegang geven aan elkaar tot gegevens die er al zijn.
Helaas moeten we echter constateren dat er nog maar heel weinig geëxperimenteerd
wordt met dit soort benaderingen. Kennelijk wordt er onvoldoende expliciet
gezocht naar kwaliteitsverbetering en besparing door het gebruik van deze
technologie.Ook de communicatie over de recente legionella-epidemie was sneller en
efficiënter verlopen als zij gewoon op het scherm van de huisartsen was
verschenen.Het lijkt er soms op dat mensen met kwade bedoelingen – denk aan
voetbalfanatici en liefhebbers van kinderporno – handiger, beter en
sneller gebruikmaken van de moderne media dan hooggeschoolde en kennisintensieve
maatschappelijke sectoren als de gezondheidszorg. Hoe denkt de minister de
sector op dit punt wat scherper, pittiger en creatiever te maken? Voor een
maatschappelijke sector waarin zoveel geld omgaat, is het verbazingwekkend
dat er zo weinig gezocht wordt naar deze manier van kwaliteitsverbetering.
Is de kwaliteit van het management wel voldoende? Is men zich wel bewust van
de mogelijkheden? Is het beleid van de minister wel voldoende gericht op dit
soort vernieuwende organisatorische aspecten van de sector? Wat is het aandeel
van de zorgsector in het actieplan Elektronische snelweg? Hoe denkt de minister
de sector wat meer tempo te geven op dit punt? Moet de minister niet eens
een jaarlijkse prijs gaan uitreiken voor succesvolle voorbeelden van ICT-gebruik
in de zorg, om daarmee de "best practices" te communiceren en de volgers ook
aan het denken te krijgen? Ik heb gehoord dat ze in de Tweede Kamer ineens
ontzettend druk met hun websites zijn sinds de Eerste Kamer daarmee een prijs
heeft gewonnen.Voorzitter! Ik rond af. Graag horen wij hoe de minister de ontwikkeling
bevordert naar een stelsel waarbij de patiënt centraal staat en de zorgketen
het uitgangspunt is en ook of zij mogelijkheden ziet om dit te bereiken door
samenwerkingsverbanden en het ontstaan van zorgnetwerken, waardoor complexe
fusieprocessen vermeden kunnen worden. Ten slotte willen wij weten of de minister
onze zorg deelt ten aanzien van het achterblijven van de sector op het punt
van het gebruik van informatie- en communicatietechnologie om de kwaliteit
van de dienstverlening te bevorderen.De heer Van den Berg (SGP):Mijnheer de voorzitter! De gezondheidszorg heeft zich ontwikkeld uit een
veelheid van disciplines, paradigma's, professies en even zovele idealen en
belangen. Iedereen die in de gezondheidszorg werkt, brengt zijn eigen perspectief
in en bouwt zo mee aan het zorgaanbod van teams, instellingen en professionele
systemen. Al die perspectieven hebben hun tradities, hun onderzoek, hun collegiale
verbanden, hun jargon, hun belangenorganisaties. Vervolgens doet daarin de
patiënt/consument zijn intrede met zijn hulpvraag. Ook die heeft zijn
traditie, zijn ervaring, zijn kennis, zijn behoeften. Wat opvalt, is dat er
nogal eens onvoldoende volwassen wisselwerking is tussen vragers en aanbieders.
Pogingen om er iets aan te doen, via bijvoorbeeld tevredenheidsonderzoeken,
gesprekken met patiëntengroepen, cliëntenraden, informatiemateriaal
blijven te incidenteel van karakter. Er is behoefte aan een structurele benadering.
Voorwaarde voor zo'n structurele benadering is dat partijen elkaar op z'n
minst serieus nemen, naar elkaar luisteren, van elkaar willen leren. Dit om
met elkaar te werken aan een beleid in de zorgsector met als belangrijkste
uitgangspunten: toegankelijkheid, goede kwaliteit van de zorg en solidariteit.Onze fracties – SGP, RPF en GPV – hebben dan ook waardering
voor het initiatief van de minister om een poldermodel in de zorg te introduceren,
de meerjarenafspraken zorg. Daar komen partijen bij elkaar en dat heeft een
werking naar de regio waar ze elkaar zullen ontmoeten en met elkaar in gesprek
gaan. Het is een instrumentarium, waarmee de minister een meerjarig financieel
perspectief biedt met als doel gezamenlijk afspraken te maken om doelstellingen
te realiseren, zoals afspraken over wachtlijsten, doelmatigheid, werkdruk,
samenwerking en informatievoorziening, arbeidsmarktbeleid en kwaliteitsbeleid.
Voor het succesvol zijn van dit ingezette beleid is het van belang dat partijen
elkaar als mondig en gelijkwaardig zien.Voorzitter! Wat ons opvalt, is dat in de sector verpleging en verzorging
door partijen in de zorg reeds een aantal maanden wordt gewerkt aan de uitwerking
van de najaarsakkoorden, maar dat er in de curesector nog maar net een begin
is gemaakt met een overlegplatform. Is onze conclusie juist dat in de curesector
nauwelijks sprake is van afspraken en onderling commitment, of is er een andere
reden waarom het platform in de cure zo laat van start is
gegaan? Is de minister van oordeel dat er in juli nadere afspraken zijn die
het commitment van alle participerende partijen in de curesector zullen dragen?Wij hebben begrepen dat alle partijen in zowel de cure als de sector verpleging
en verzorging positief staan ten opzichte van structurele kwaliteitsbeoordelingen
door patiënten. Echter, in tegenspraak met de Leidschendam-afspraken
is er geen bereidheid om deze externe kwaliteitsbeoordeling uit de reguliere
middelen te financieren, zo hebben wij begrepen. Betekent dit dat de minister
specifieke middelen gaat aanwijzen voor deze externe kwaliteitsbeoordeling,
of wordt er druk uitgeoefend op met name zorgaanbieders om deze externe beoordelingen
alsnog uit reguliere middelen te financieren?In de cure is een bedrag van 4,2 mln. vrijgemaakt voor verbetering van
de positie van de patiënt in de regio. Voor de sectoren verpleging en
verzorging, zorg voor mensen met een handicap en de GGZ is echter ook geld
nodig om de participatie te verbeteren, bijvoorbeeld om invulling te kunnen
geven aan het protocol Zorg op maat. Wat zijn de mogelijkheden om ervoor te
zorgen dat voor het jaar 2000 en verder ook voor deze sectoren middelen ter
beschikking komen voor de verbetering van de positie van de patiënt in
de regio?Het is bekend dat betere informatie over wachtlijsten tot een betere spreiding
van patiënten over ziekenhuizen kan leiden. Wanneer heeft de NVZ voor
de ziekenhuizen een landelijk informatiesysteem gereed, opdat deze informatie
aan verwijzers en consumenten kan worden verstrekt? Wat doet de minister om
de in dit proces opgelopen vertraging in te halen?Voorzitter! Al een reeks van jaren staat het geneesmiddelenbeleid op de
agenda. Het blijkt tot nu toe niet mogelijk om het geneesmiddelenbudget beheersbaar
te maken. Bovendien is het nodig om de kwaliteit van de farmaceutische zorg
op een aantal onderdelen te verbeteren. Om deze doelstellingen te bereiken,
zet de minister zwaar in op verandering van het voorschrijfgedrag van artsen,
door middel van protocollering en beter overleg met apothekers. Dit is uiteraard
een goede insteek, maar onze fracties vinden het ook van groot belang bij
deze protocolontwikkeling patiënten te betrekken. Incidenteel gebeurt
dat al, bijvoorbeeld in het project drie-gesprek, maar nog niet structureel.
Op welke wijze wil de minister de betrokkenheid van patiënten via hun
organisaties, structureel mogelijk maken? Dit kan bijvoorbeeld door het betrekken
van patiëntenorganisaties bij die methode van dat driegesprek, bij de
protocollen die door de Ziekenfondsraad worden ontwikkeld, maar ook door betrokkenheid
bij de proeftuinen, onder andere in de ouderenzorg, en bij de ontwikkeling
van formularia in de GGZ-sector.In hoeverre wordt de algemene behandeling van een ziekte of problematiek
als uitgangspunt gehanteerd in het geneesmiddelenbeleid? Het niet meer vergoeden
van bepaalde geneesmiddelen kan leiden tot ander behandelgedrag, dat mogelijkerwijs
grotere kosten met zich brengt. In hoeverre is er zicht op de verschuivingen
van kosten door maatregelen in het medicijnbeleid naar andere sectoren binnen
de zorg?In het plan-Koopmans is sprake van regionale budgettering. Vanuit het
oogpunt van de patiënt kan dat tot problemen leiden: wat als er in een
bepaalde regio veel overschrijdingen zijn? Worden dan in Limburg middelen
niet meer vergoed die in Groningen wel vergoed worden? Hoever zijn de plannen
op dit gebied gevorderd? Heeft de minister oog voor de hierboven bedoelde
nadelige consequenties voor patiënten?Voorzitter! Tot voor kort was het niet mogelijk om een goed inzicht te
krijgen in het tekort aan capaciteit in de verzorgingshuizen. Dit werd onder
meer veroorzaakt doordat de omvang van de wachtlijsten incidenteel werd gepeild.
Hierdoor ontstond er nogal eens discussie over de waarde van de wachtlijsten.
Hoe betrouwbaar was de registratie? Het gevolg was dat de omvang van het wachtlijstprobleem
niet ernstig werd genomen. Inmiddels blijkt uit een recentelijk gehouden onderzoek
door het NZI, in bijna 300 verzorgingshuizen, in opdracht van de Woon Zorg
Federatie (WZF), dat er sprake is van een echt probleem. Er is sprake van
een onverantwoord lange wachtlijst. Ouderen moeten gemiddeld ruim negen maanden
wachten voordat ze een plaats krijgen in een verzorgingshuis. Van de ruim
20.000 ouderen die op een verzorgingshuisplaats wachten is het voor ruim 9000
ouderen noodzakelijk dat zij binnen drie maanden worden opgenomen. Eén
op de vijf wachtenden moet binnen een maand een plaats krijgen in een verzorgingshuis
bijvoorbeeld omdat de familie vaak overbelast is, waardoor zij de hulp samen
met de thuiszorgorganisatie niet meer kan geven. Ook komt het voor dat man
of vrouw wegvalt en dat de alleenstaande oudere zichzelf niet meer kan redden.Lange wachtlijsten en wachttijden worden vooral veroorzaakt door onvoldoende
capaciteit in verzorgingshuizen, dit vooral als gevolg van de afbouw van de
capaciteit in de afgelopen jaren en stagnatie van nieuwbouw. Ouderen moeten
ook langer wachten op een plaats in een verzorgingshuis omdat de doorstroom
van ouderen in verzorgingshuizen naar verpleeghuizen vertraagt.Voorzitter! Er is hier wel iets merkwaardigs aan de hand. De laatste jaren
zijn beleidsmakers en mensen uit de wetenschap ervan uitgegaan, dat het verzorgingshuis
op de wat langere termijn geen goed concept zou zijn. Mensen willen geen verzorgingshuis
meer, zo werd er geschreven en gezegd. Het zou een te sterk standaardconcept
zijn en onvoldoende kunnen inspelen op de zich steeds sterker manifesterende
differentiatie in de categorie ouderen. Het basisidee voor de toekomst zou
zijn het gescheiden aanbieden van wonen en zorg. Beleidsmatig inzetten dus
op een systeem van geclusterd wonen, met de mogelijkheid van zorg.En nu de praktijk, een groter wordende vraag naar opname in een verzorgingshuis
en het achterlopen van een overheidsbeleid op het terrein van een goed concept
van het gescheiden aanbieden van wonen en zorg. Onze fracties willen daarom
de staatssecretaris een aantal vragen voorleggen. Hoe denkt zij de problematiek
van de wachtlijsten tot een oplossing te brengen? Dat zal toch op korte termijn
moeten.Vervolgens vragen wij de staatssecretaris of het departement voldoende
betrokken is bij de totstandkoming van de toegezegde nota over wonen in de
twintigste eeuw, vooral bij het onderdeel ouderenhuisvesting, die het departement van VROM voorbereidt en binnenkort zal uitbrengen.Voorzitter! Namens onze fracties wil ik de staatssecretaris nog een ander
knelpunt voorleggen. De laatste jaren worden we geconfronteerd met het slechten
van het onderscheid tussen verpleeghuis en verzorgingshuis. Zo zijn er veel
initiatieven tot het oprichten van een verpleegunit in een verzorgingshuis.
De procedure hiervoor is dat het ministerie eerst een verklaring van behoefte
voor het oprichten van een verpleegunit afgeeft. Deze verklaring wordt afgegeven
na advisering door zowel de provincie als het College voor Ziekenhuisvoorzieningen.
Door middel van het verlenen van een vergunning keurt het ministerie het schetsontwerp
goed, waarna gestart kan worden met de bouw of de verbouw tot verpleegunit.
Deze procedure vergt, zo horen wij, regelmatig veel tijd. Hierdoor neemt de
animo voor het realiseren van een verpleegunit duidelijk af. Kan de staatssecretaris
ons meedelen welke tijdsduur hiermede is gemoeid? Als die te lang is, wil
zij zich dan inzetten voor het bekorten ervan? Is er inzicht in het aantal
initiatieven?Voorzitter! De wijze waarop de toegang is geregeld tot de zorg voor langdurig
zorgafhankelijken staat al lang ter discussie. De problemen waarvoor achtereenvolgende
kabinetten een oplossing zoeken zijn: - de groeiende vraag naar
langdurige zorgverlening, vooral als gevolg van de relatief verouderende bevolking,
terwijl het uitgangspunt is dat de uitgaven voor de AWBZ moeten worden beheerst,
dat wil zeggen niet boven een tevoren vastgelegd budget mogen groeien;- het systeem van de AWBZ, dat het aanbod financiert en de wens om binnen
dit systeem het zorgaanbod flexibeler vorm te geven, dus meer mogelijkheden
te bieden, zodat het beter aansluit bij de zorgaanvraag.In de loop van de tijd is duidelijk geworden dat de zorgtekorten toenemen.
Door ons zijn in deze bijdrage de wachtlijsten van de verzorgingshuizen al
aan de orde gesteld. Wij willen nu nog de aandacht vestigen op een vergelijkbaar
probleem in de thuiszorg. Ook anderen hebben daarop gewezen.Op 18 december 1998 heeft de rechtbank in Den Haag uitgesproken dat een
zorgverzekeraar een zorgplicht heeft op het gebied van de AWBZ wanneer de
verzekerde geïndiceerd is voor thuiszorg. Daarbij mag de zorgverzekeraar
een redelijke wachttijd als aanvaardbaar beschouwen. Deze uitspraak geeft
aan dat sprake is van rechten en plichten, maar zij laat nog wel een aantal
belangrijke vragen onbeantwoord. Op welke wijze kunnen patiënten bijvoorbeeld
hun recht halen, indien zij geen zorg ontvangen maar daar na een redelijke
wachttijd wettelijk wel recht op hebben? Wat is volgens wie een redelijke
wachttijd? Onze vraag is of de staatssecretaris duidelijkheid kan verschaffen,
zodat een eind komt aan de situatie dat patiënten recht hebben op thuiszorg,
maar die niet ontvangen.Voorzitter! Een van de instrumenten om meer bij de zorgvraag aan te sluiten
is het persoonsgebonden budget. Daarop doelde ik toen ik sprak over het flexibel
aansluiten op de zorgvraag. Helaas is hier ook al sprake van een behoorlijk
probleem. Alle zorgkantoren hanteren hiervoor behoorlijk lange wachtlijsten.
Een antwoord hierop zou zijn verhoging van het macrobudget. Hierover is aan
de overzijde flink gediscussieerd. De staatssecretaris heeft gezegd voor 1999
geen financiële ruimte te hebben om het macrobudget PGB-verpleging en
verzorging uit te breiden. Is de staatssecretaris bereid om voor het komende
begrotingsjaar hier extra middelen voor beschikbaar te stellen of om verschuiving
in de middelen te bewerkstelligen?Voorzitter! Sinds begin jaren negentig functioneert in meer of mindere
mate het fenomeen "regiovisie". Anderen hebben daar ook al over gesproken.
In de visie van de provincies is de regiovisie het instrument om invloed uit
te oefenen op de sturing van de regionale zorg vanuit de vraag en dan denk
ik met name aan de zorg die gefinancierd wordt vanuit de AWBZ. Hoewel door
de provincies al jaren wordt gestreefd naar een wettelijke verankering, heeft
deze verankering alleen plaats gevonden in het kader van de overgangswet bejaardenoorden.
Onze fracties constateren dat door het ministerie ook verschillende opvattingen
worden geuit met betrekking tot de regiovisie. Op dit punt hebben wij zorgen.
In het regeerakkoord lezen wij bijvoorbeeld: Op basis van de regiovisie wordt
de AWBZ door zorgkantoren uitgevoerd. De regiovisie is een beleidskader op
hoofdlijnen dat binnen de budgettaire kaders totstandkomt met betrokkenheid
van het zorgkantoor, de patiënten- en cliëntenorganisaties, zorgaanbieders
en gemeenten en wordt vastgesteld door de provincie.Bij de totstandkoming van het najaarsakkoord en de meerjarenafspraken
verpleging en verzorging is sprake van een regiovisie die niet alleen betrekking
heeft op het gehele AWBZ-terrein, maar ook zal gelden voor aanpalende voorzieningen.
Het provinciaal bestuur zal hierbij alleen een stimulerende rol hebben, gericht
op de totstandkoming van een regiovisie. Dit is voor ons aanleiding voor een
aantal vragen aan de bewindslieden. Wat is de visie met betrekking tot de
regiovisie als instrument in de regionale sturing van de zorg? Wat is de visie
op de rol van de provincies in de sturing van de regionale zorg?Voorzitter! Ik ben deze bijdrage begonnen met wat opmerkingen over de
ontwikkeling van de gezondheidszorg. Er zijn ook veel bedreigingen die kunnen
leiden tot verkilling in de zorg. Dat zou heel slecht zijn, want er moet vertrouwen
zijn tussen de zorgvrager en de behandelaar c.q. de instelling. Vertrouwen
kan niet worden afgedwongen met wet- en regelgeving. Een voorwaarde waaraan
moet worden voldaan is dat er geen "geheimtaal" wordt gehanteerd vanuit het
aanbod. Men moet voldoende en open informeren en goede contacten onderhouden.
Het belemmeren van vrije informatie en het verwaarlozen van het contact met
mensen die zorg nodig hebben of hun familieleden zijn funest. Er is een grote
verscheidenheid aan hulpvragers. Zij verkeren soms in situaties die niet of
nauwelijks met elkaar vergeleken kunnen worden. Dat vergt nogal wat. Maar
altijd geldt dat iedere hulpvrager allereerst mens is en daarom uniek en –
wij zeggen het de Bijbel na – schepsel van God. In een goede gezondheidszorg
moet het in de eerste plaats dan ook niet gaan over de strijd om bevoegdheden
van verpleegkundigen en artsen of alleen om het budget of om allerlei managementmaatregelen.
Het moet gaan om de mens. Mensen zijn kostbaar en in de zorg vaak kwets- baar.
Daarom moet zorgdragen voor elkaar het uitgangspunt zijn, ook vanuit de professie
naar de patiënt-cliënt. Dit hebben wij beoogd met deze bijdrage.
Wij wachten met belangstelling de beantwoording van de bewindslieden af.Mevrouw Tuinstra (D66):Voorzitter! Een van de boeiendste vragen in de hele politiek en speciaal
op het terrein van de gezondheidszorg is: wat is de taak van de overheid?
Het antwoord op die vraag is er niet een van alle tijden. Wij zien een slingerbeweging.
Toen ik in 1977 aan de overkant de portefeuille Volksgezondheid zoals die
toen nog heette – ook al een interessante woordverandering! –
kreeg toebedeeld, was de begroting een dun stuk met daarin veel cijfers en
weinig beleid. Op wat zich in de verzekeringssfeer afspeelde had de Tweede
Kamer weinig zicht: de rol van de overheid was beperkt. Zorgverzekeraars en
zorgaanbieders beheersten het veld, de cliënt was nergens. Aan deze onbevredigende
situatie is in de loop der jaren gelukkig een einde gekomen. Het financieel
overzicht zorg kwam en ontwikkelde zich tot jaaroverzicht zorg, een duidelijk
beleidsstuk dat wij niet meer zouden kunnen missen. De controle op de verzekeraars
is toegenomen, maar is ook hun macht afgenomen? De positie van de cliënt
is versterkt. Wat vooral belangrijk is: hij of zij is veel meer dan voorheen
het uitgangspunt van beleid. Gezondheidszorg is een belangrijke arbeidsmarkt
en in ieder regeerakkoord zijn er bladzijden aan gewijd. Het is onvoorstelbaar
dat er niets over gezegd zou worden. Op zichzelf een goede ontwikkeling, maar
onder Paars I dreigde wel het gevaar dat de overheid verantwoordelijk gesteld
werd voor alles wat in de gezondheidszorg omging, alsof zij de enige speler
in het veld was. Onterecht, voorzitter, want wij hebben geen nationale gezondheidszorg.
Cliënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars dragen de verantwoordelijkheid
en de overheid schept de ruimte om deze waar te maken.Mijnheer de voorzitter! De minister heeft het in Paars II dan ook anders
aangepakt. Zij heeft samen met anderen de meerjarenafspraken eerst in het
regeerakkoord opgenomen en is daar nu voortvarend mee aan het werk gegaan.
Wij ontvingen recent een brief over deze meerjarenafspraken. Dat siert de
minister, want hoezeer wij er ook voorstander van zijn dat de verantwoordelijkheid
van het veld expliciet wordt, de politiek houdt graag de vinger aan de pols.
Met deze voortgangsrapportages is dat ook mogelijk.Als groot voordeel van deze meerjarenafspraken ziet mijn fractie dat wij
niet van incident naar incident hollen maar dat het veld voor een aantal jaren
doelen kan stellen binnen de gegeven financiën. De zo broodnodige samenwerking
tussen de zorgaanbieders kan hierdoor worden gestimuleerd. Mijn fractie betreurt
het dat de sector geestelijke gezondheidszorg nog niet zover is. Juist hier
zijn samenwerking en transmurale zorg dringend nodig. Wat zijn de struikelblokken?Eerder al wierp ik een vraag op over de rol van de verzekeraars. In de
stukken heb ik gelezen dat in de meerjarenafspraken plaats is ingeruimd voor
versterking van hun rol met de bijbehorende verantwoordelijkheden. Ik juich
dat enerzijds toe. Anderzijds vraag ik mij af of zij hun rol op de juiste
wijze waarmaken als ik lees hoe zij met de gelden van het vrijwillige ziekenfonds –
600 mln. – zijn omgesprongen buiten de overheid om. Deze gemeenschapsgelden
vloeien wel naar de gezondheidszorg, maar wie beslist over de bestemming?
Is dit een voorbeeld dat zij toch door de meerjarenafspraken bang zijn, macht
en/of invloed te verliezen? Past dit bij hun maatschappelijk ondernemerschap?
Dit maakt extra duidelijk hoe noodzakelijk meerjarenafspraken met ook de overheid
als gesprekspartner zijn. Wij hopen dan ook dat de minister op deze bestuurlijke
weg verder gaat. Graag hoor ik van de minister meer over de machtsverdeling
terzake.Het is in elk geval al heel wat dat partijen in de zorgsector hun handtekening
hebben gezet. Concreet betekent dit immers dat de gezondheidszorg zich aan
een groot aantal voornemens uit het regeerakkoord, vertaald in het JOZ 1999,
heeft gecommitteerd. Op regionaal niveau dient daaraan invulling te worden
gegeven. Mijn fractie beoordeelt de verschillende initiatieven die op dat
niveau worden genomen positief, want daarmee wordt de klemmende structuur
van financiële hokjesregels doorbroken. Wij gaan daarbij uit van de vraag,
dus van de behoefte en niet van het aanbod.Over de wachtlijsten is al zoveel gezegd dat ik hierover kort kan zijn.
Uit inspectierapporten blijkt dat het mede een organisatorische kwestie is.
Wij zien met spanning de resultaten van de werkgroep-Dees tegemoet. Ook op
dit punt kunnen de meerjarenafspraken uitkomst brengen.Een goede stap was dit jaar de wetgeving inzake de integratie van medische
specialisten in het ziekenhuis. We groeien op deze wijze naar producttypering.
Daarbij past ook het voorstel om poliklinisch voorgeschreven middelen onder
het ziekenhuisbudget te laten vallen; een van de aanbevelingen van het rapport-Koopmans.
Kan de minister al iets meedelen over de herziening van de COTG-richtlijnen
op weg naar deze producttypering?Verleden jaar gaf ik veel aandacht aan de geestelijke gezondheidszorg.
Dit jaar is een beleidsnota aan de orde waar het veld voorlopig mee vooruit
kan. Sleutelwoorden zijn ook hier samenwerking, transmuraal, versterkte eerste
lijn enz. De lappendeken is beleidsmatig vormgegeven; een hele prestatie,
maar nu de uitwerking nog. De nota biedt daarvoor een uitstekend uitgangspunt.Voorzitter! Enkele malen heb ik eerder aandacht gevraagd voor het voedingsbeleid
en kijk, de beloofde voedingsnota is tenslotte september vorig jaar verschenen,
het voedingscentrum is geëffectueerd en de Gezondheidsraad houdt de richtlijnen
goede voeding wetenschappelijk in de gaten. Dat is bij elkaar toch heel wat,
al heeft het wel lang geduurd. Wat ik blijf missen, is voeding in opleidingen,
bijvoorbeeld in de medische opleidingen en dan natuurlijk niet alleen met
betrekking tot diëtisten. In de nota "Nederland goed gevoed" staat geen
woord daarover. Heel OCW wordt, als ik het goed gezien heb, niet genoemd en
verder blijft de samenwerking met Landbouw onder de maat. De minister van
VWS heeft de nota ondertekend samen met de staatssecretaris van Landbouw.
De BSE-problematiek blijft een groot zorgpunt. Daarvoor is toch Landbouw,
Natuurbeheer en Visserij verantwoordelijk? De effecten van een goede bestrijding
zijn van direct belang voor de volksgezondheid. Het lijkt er nu op dat VWS
wel voor de kosten van de BSE-bestrijding – op jaarbasis 26 mln. –
mag opdraaien, maar lijdzaam moet wachten op Europese consensus over communautaire
regelgeving op dit punt. Kan de minister die 26 mln. niet sowieso
slijten aan haar collega van het ministerie van LNV? Ten slotte – en
dit is een winstpunt – zijn de inspecties gezondheidsbescherming en
veterinaire zaken eindelijk samengevoegd tot de Inspectie Waren en Veterinaire
zaken, die valt onder de minister van VWS. Mijn fractie vraagt zich af of
een gezamenlijke verantwoordelijkheid – VWS én LNV – niet
beter was geweest. Want hoe krijg je Landbouw nu zover dat actief wordt gereageerd
op de bevindingen van genoemde inspectie?De ziektekosten. In het regeerakkoord zijn maatregelen aangekondigd voor
het opnemen van zelfstandigen in het ziekenfonds. Per brief van 3 februari
kondigt de regering aan dat dezen per 1 januari 2000 inderdaad verplicht verzekerd
zullen zijn, mits zij niet meer dan ƒ 41.200 verdienen. Dat is wel
zuinig nu de gewone grens ƒ 64.000 is.Zoals het er nu naar uitziet, is het allemaal nogal minimalistisch, maar
in elk geval lijkt toch een lang gekoesterde wens van de kleine zelfstandige
in vervulling te gaan en dat is in elk geval een stap vooruit.Aan Europese beïnvloeding kan ons Nederlandse stelsel niet meer ontkomen.
Dat is duidelijk geworden na de Decker/Kohll-arresten inzake grensoverschrijdende
zorg. De regering heeft snel gereageerd met de instelling van de werkgroep
Bloemheuvel. Wat zijn nu de consequenties? Kan het Nederlandse stelsel blijven
bestaan gezien de ontwikkelingen binnen Europa?Het ouderenbeleid. Het heeft de staatssecretaris zeker verheugd dat de
in het regeerakkoord opgenomen 1,4 mld. extra vooral aan de ouderen en de
thuiszorg ten goede zal komen. Het Sociaal en cultureel planbureau meldt ons
weliswaar dat het met de meeste ouderen goed gaat, maar het meldt meer. Ouderen
met ernstige psychische stoornissen, zoals depressie of angst, krijgen onvoldoende
hulp. Daarom is het goed dat in de recente GGZ-nota aandacht aan de ouderen
wordt gegeven.Veel ouderen – 1,5 miljoen – verrichten vrijwilligerswerk,
maar nog meer, 2 miljoen, doen het niet. Van hen zegt 40% eventueel wel vrijwilligerswerk
te willen doen. Hier ligt dus nog een potentieel. Het mes snijdt aan twee
kanten: ouderen als bron van menselijk kapitaal."Ouderen in beweging" wordt wel met de mond beleden, maar radio- en tv-programma's
om dat te realiseren en om dit bij de mensen thuis te brengen, ontbreken."Ouderen en voeding" hangt nauw samen met "ouderen in beweging". Een van
de belangrijkste oorzaken van slechte voeding is gebrek aan eetlust. Wat wel
frequent de kop opsteekt, is alcoholisme. Het alcoholprobleem bij ouderen
neemt toe. Er is op dit terrein dus het een en ander te doen. Mijn fractie
heeft van deze staatssecretaris de nodige verwachtingen. Het aantal 65-plussers
zal tussen 1998 en 2020 met 1,6 miljoen toenemen. Het is dus de moeite waard
om aan deze groep aandacht te geven. Preventie en uitstel van ouderdomsziekten
dragen bij aan de kwaliteit van het leven en kunnen kostenbesparend zijn.Tot slot roer ik enkele medisch-ethische kwesties aan. Dat is ook al een
terrein waarop de laatste jaren wetgevingswinst is geboekt. Mijn eerste vraag
betreft de stand van zaken bij de euthanasiewetgeving. Het regeerakkoord is
hierover duidelijk, maar daarna is het wat stil geworden. Kan de minister
al een termijn noemen waarbinnen zij denkt dat indiening bij de Tweede Kamer
kan plaatsvinden?Blijkens het recente proefschrift van Haverkate ontwikkelen vele verpleeghuizen
en ziekenhuizen een eigen richtlijn. Dat schept houvast, maar het zou natuurlijk
veel beter zijn als deze praktijk was gebaseerd op heldere strafwetgeving
in plaats van op de huidige onduidelijke Wet op de lijkbezorging. Hoe is de
stand van zaken?Mijn tweede medisch-ethische vraag betreft de Wet op de orgaandonatie.
Wij zijn blij dat na al die jaren van besluiteloosheid hier wetgeving ligt,
plus een planningbesluit ingevolge artikel 5 van de Wet op bijzondere medische
verrichtingen. Nu de organen nog. Er is nog een tekort en de drempel blijkt
te hoog. Het is ook niet niks om een stuk van je lijf af te staan. Het ministerie
voert een goede voorlichtingscampagne en moet daar vooral mee doorgaan. De
besluitvormingsprocessen hierover duren lang. De nu levende generaties hebben
vrijwel geen voorbeelden. Zij moeten zelf het voortouw nemen en dat kost tijd.
Maar dat is natuurlijk heel verdrietig voor hen die nu vergeefs op organen
wachten.Kunnen dierlijke organen uitkomst brengen? Mijn fractie staat hier heel
kritisch tegenover. Xenotransplantatie. Het betreft hier immers vooral transplantatie
van organen van gemodificeerde dieren, dieren die zo gemanipuleerd worden
dat hun organen geschikt kunnen zijn voor mensen. De industrie ziet hier wel
brood in en het organentekort is een krachtig drukmiddel op ontwikkeling in
die richting. Wetenschappelijk onderzoek terzake kan men niet altijd stopzetten.
Het bedrijfsleven gaat immers zijn eigen gang. Mijn fractie is van mening
dat de overheid alle andere wegen moet bewandelen alvorens xenotransplantatie
te entameren. Er zijn vele ethische vragen die nog niet in brede kring gesteld
en/of bediscussieerd zijn. Dat is niet alleen de vraag naar het instrumenteel
gebruik van dieren ten behoeve van de mens. Dat is natuurlijk een belangrijke
vraag, zeker voor iemand die vegetariër is, zoals ik. Evenzeer belangrijk
is, of aan de ontwikkeling van xenotransplantatie prioriteit moet worden gegeven
nu er nog andere, minder omstreden methoden zijn om organen te krijgen. Ik
noem bijvoorbeeld het opkweken van organen door vermenigvuldigen van humaan
materiaal en stamcellen. De kans op afstoting van menselijk materiaal is veel
kleiner dan de kans op afstoting van dierlijk materiaal. Ligt het niet veel
meer voor de hand dat die mogelijkheden eerst worden verkend? Wetgeving op
het gebied van embryo's en lichaamsmateriaal dient naar de mening van mijn
fractie voorrang te krijgen. Intussen dient een wetenschappelijk en maatschappelijk
debat op gang gebracht te worden over xenotransplantatie. Pas daarna is besluitvorming
mogelijk. Een dergelijke discussie over medisch-ethische zaken wordt in het
regeerakkoord aangekondigd. Hoe gaat de minister daaraan uitvoering geven?Zoals sprekers van andere fracties al hebben betoogd, is onze aandacht
gevraagd voor toepassing van gentherapie. Wij beperken ons er nu toe deze
aandacht ook van de minister te vragen. Wel beseffen wij dat hier andermaal
het keuzevraagstuk levensgroot op ons afkomt. Er zijn steeds weer nieuwe ontwikkelingen,
maar er zijn nog zoveel noden die niet gelenigd kunnen worden, en nu zwijg
ik nog over de gezondheidszorg in arme landen. Preventie, care, cure, wetenschappelijk onderzoek. Waarheen met de geldstromen?
Alles kan niet. En nu ben ik weer terug bij de vraag die ik in het begin heb
gesteld. Wat is de rol van de overheid? De overheid dient richting te geven
aan keuzes in de zorg. Via de meerjarenafspraken wordt het veld gedwongen
de keuzes expliciet te maken. Het geld dient dan de zorgvraag te volgen.Voor wie jarenlang de gezondheidszorg in haar portefeuille heeft gehad
en heeft geprobeerd er een heel klein beetje vat op te krijgen, is dit toch
een spectaculaire en verheugende ontwikkeling, waar jaren naar uitgekeken
is: de gezondheidszorg weer terug richting burger. Het is met vertrouwen dat
ik deze beide bewindsvrouwen achter de tafel zie zitten. De minister heeft
de afgelopen jaren heel wat tot stand gebracht en de staatssecretaris heeft
ruime politieke ervaring en werkt gedegen en bescheiden. Ik wens hen alle
succes.De beraadslaging wordt geschorst.De voorzitter:Ik schors de beraadslaging tot na de afhandeling van de wijziging van
de Wet op de bedrijfsorganisatie. Ik herinner de leden eraan dat na de schorsing
een stemming zal plaatsvinden over de Wet op het notarisambt.De vergadering wordt van 12.50 uur tot 13.50 uur geschorst. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-ek-19981999-1105-1125.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl