Voortzetting van de behandeling van het wetsvoorstel Wijziging van de Ziekenfondswet, de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en enkele andere wetten, in verband met herziening van het overeenkomsten stelsel in de sociale ziektekostenverzekering alsmede enkele andere wijzigingen (Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg) (28994)
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-07 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 2003-2004, pag. 5175-5188

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

15-06-2004

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2003-2004

nr. 80, pagina 5175-5188

03-06-2004

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties over kamerdossier

Kamerdossier 28994Toon publicaties die dit dossier behandelen

 
 
 Publicaties in vergadering

Lijst van ingekomen stukken, met de door de voorzitter ter zake gedane voorstellen (donderdag 3 juni 2004)Pagina 5212-5213
Interpellatie-Van Baalen, gericht tot de minister van Buitenlandse Zaken, over de Europese GrondwetPagina 5200-5212
Stemmingen in verband met het wetsvoorstel Wijziging van de Wet werk en bijstand en enige andere wetten in verband met een aantal technische verbeteringen en het herstel van enkele omissies in de Invoeringswet Wet werk en bijstand (29499)Pagina 5159-5159
Regeling van werkzaamheden (donderdag 3 juni 2004)Pagina 5188-5190
Voortzetting van de behandeling van het wetsvoorstel Wijziging van de Ziekenfondswet, de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en enkele andere wetten, in verband met herziening van het overeenkomsten stelsel in de sociale ziektekostenverzekering alsmede enkele andere wijzigingen (Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg) (28994)Pagina 5175-5188
Stemmingen in verband met het wetsvoorstel Wijziging van de Elektriciteitswet 1998 en de Gaswet ter uitvoering van richtlijn nr. 2003/54/EG (PbEG L 176), verordening nr. 1228/2003 (PbEG L 176) en richtlijn nr. 2003/55/EG (PbEG L 176), alsmede in verband met de aanscherping van het toezicht op het netbeheer (Wijziging Elektriciteitswet 1998 en Gaswet in verband met implementatie en aanscherping toezicht netbeheer) (29372)Pagina 5161-5165
Stemming over de motie, ingediend in het debat over het tbs-beleid, te weten: de motie-Eerdmans over het gevoerde beleid van de regering (29452, nr. 4)Pagina 5200-5200
Stemmingen in verband met het wetsvoorstel Wijziging van de Elektriciteitswet 1998 en de Gaswet (verlenging termijn waarbinnen een afnemer wordt beschouwd als beschermde afnemer in de zin van de Gaswet en de Elektriciteitswet 1998) (29303)Pagina 5165-5165
Debat naar aanleiding van een algemeen overleg op 1 juni 2004 over het rijksvaccinatiebeleidPagina 5153-5158
Regeling van werkzaamheden (donderdag 3 juni 2004)Pagina 5158-5159
Stemming over een motie, ingediend bij het debat over de Elektriciteitswet en Gaswet, te weten: de gewijzigde motie-Hessels c.s. over optimaal functioneren van de gasmarkt voor grote gasverbruikers met sterk wisselend afnamepatroon (29303,29372, nr. 11)Pagina 5165-5165
Presentie en opening (donderdag 3 juni 2004)Pagina 5153-5153
Stemmingen in verband met het wetsvoorstel Wijziging van de Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandigen en enige andere wetten in verband met de beëindiging van de toegang tot die verzekering voor diegenen die op of na de inwerkingtreding van deze wet arbeidsongeschikt worden (Wet einde toegang verzekering WAZ) (29497),over: - de motie-Smeets/Vendrik over intrekking van het wetsvoorstel en ontwikkeling van alternatieven (29497, nr. 10); - de motie-Smeets/Vendrik over de acceptatieplicht (29497, nr. 11)Pagina 5160-5160
Noot 1: Interpellatievragen van het lid Van Baalen (VVD) aan de minister van Buitenlandse Zaken inzake het Europees Grondwettelijk VerdragPagina 5214-5214
Stemmingen in verband met het wetsvoorstel Wijziging van de arbeidsongeschiktheidswetten in verband met de wijziging van de systematiek van de herbeoordelingen (Wet wijziging systematiek herbeoordelingen arbeidsongeschiktheidswetten) (29498), over: - de motie-Bussemaker/Vendrik over een plan met concrete prestatiedoelstellingen (29498, nr. 8); - de motie-Bussemaker c.s. over een ruimere ondergrens (29498, nr. 9, herdruk); - de motie-Vendrik c.s. over een plan van aanpak "informatievoorziening eenmalige herbeoordelingsoperatie" (29498, nr. 10)Pagina 5160-5161
Debat over huisartsenpostenPagina 5165-5175
Behandeling van het wetsvoorstel Wijziging van de Drank- en Horecawet (29299)Pagina 5190-5194
Behandeling van het wetsvoorstel Wijziging van de Wet toezicht effectenverkeer 1995, de Wet toezicht kredietwezen 1992, de Wet toezicht natura-uitvaartverzekeringsbedrijf en de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993 in verband met de vereenvoudiging van het stelsel van de verklaring van geen bezwaar en enkele andere noodzakelijke aanpassingen (29348)Pagina 5153-5153
Debat naar aanleiding van een algemeen overleg van heden over het tbs-beleidPagina 5194-5200

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 138 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Aan de orde is de voortzetting van de behandeling van:het wetsvoorstel Wijziging van de Ziekenfondswet, de Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten en enkele andere wetten, in verband met herziening van het overeenkomsten stelsel in de sociale ziektekostenverzekering alsmede enkele andere
wijzigingen (Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg) (28994).(Zie vergadering van 19 mei 2004).De algemene beraadslaging wordt hervat.De voorzitter:Ik weet dat ik de spreektijd niet mag beperken, maar ik stel voor dat
eenieder 3 tot 5 minuten gebruikt, opdat wij tussen 16.45 uur en 17.00 uur
de regeling van werkzaamheden kunnen houden.Mevrouw Vietsch (CDA):Voorzitter. De wet- en regelgeving in de gezondheidszorg is vaak vergeleken
met een bord spaghetti: alles loopt door elkaar en het is lastig om er enkele
sliertjes zonder knoeien uit te halen. Op ons bordje ligt vandaag de onderhavige
Wet HOZ, de WTG-expres met de zorgautoriteit, de WTZi, inclusief borging van
de acute zorg en corporate governance, en de toekomstige zorgverzekeringswet
met de discussie over zorg in natura of restitutie. En dan hebben wij nog
aparte overleggen over DBC's en discussies over no-claims en de zorgtoeslag.
Kortom, er ligt een complete maaltijd.Voorafgaande aan deze maaltijd hebben wij een debat op hoofdlijnen gevoerd
over het zorgstelsel. Al lezend ben ik tot de volgende samenvatting gekomen
van de antwoorden van de minister. De Inspectie voor de gezondheidszorg houdt
toezicht op de kwaliteit. De kwaliteit wordt inzichtelijker doordat de zorgaanbieders
aan de IGZ kwaliteits- en veiligheidsindicatoren rapporteren, die op internet
zullen worden gezet. De regering let op de betaalbaarheid. De minister zal
behoedzaam omgaan met het vrijgeven van de markt. De zorgautoriteit reguleert
de prijs als er nog geen vrije prijsvorming is en vergroot de transparantie
op de zorginkoopmarkt en de verzekeraarsmarkt. De zorgautoriteit of de NMa
ziet toe op de monopolievorming. De bereikbaarheid van de acute zorg wordt
door de WTZi geregeld. Ook de positie van de raden van toezicht van zorginstellingen
wordt wettelijk verankerd in de WTZi. De patiënt heeft mede door de acceptatieplicht
keuzevrijheid van zorgverzekeraar en mag ten minste één keer
per jaar boetevrij overstappen.Omdat de Wet HOZ nu als eerste aan de beurt is, ligt het voor de hand
om alle tot nog toe niet beantwoorde vragen te stellen. De wet beperkt zich
tot het kunnen vrijgeven van deelmarkten die geen spoedeisende zorg betreffen.
Daarom wil het CDA de discussie daartoe beperken.Het CDA heeft de minister in de eerste termijn een aantal kleine vragen
gesteld en een drietal hoofdvragen. De kleine vragen betroffen onder meer
een vraag over de btw, over de verwerking van de kapitaallasten – waarom
is de toeslag 12,5% en niet meer of minder? – en over het contracteren
van specialisten in plaats van ziekenhuizen, zoals in Zweden gebeurt. Graag
zouden wij daar alsnog antwoord op krijgen.De drie hoofdvragen betroffen de bereikbaarheid, de positie van de instellingen
in de grensregio's en het eigen vermogen. Ik zal ze kort herhalen. De eerste
hoofdvraag was die naar de positie van de patiënt aan de hand van twee
voorbeelden. De minister gaf aan dat de zorgverzekeraars er wel voor zouden
zorgen dat het dichtstbijzijnde ziekenhuis wordt gecontracteerd, omdat zij
anders klanten zouden verliezen. Ook gaf hij aan dat de contracteervrijheid
niet voor de AWBZ zou gelden. Dat laatste is inmiddels achterhaald, zo las
ik in de persberichten van de regering, omdat afgelopen vrijdag besloten werd
dat de contracteerplicht voor thuiszorg komt te vervallen. De CDA-fractie
kan daarmee instemmen. Het zou goed zijn als de contracteerplicht ook vervalt
voor de lege plaatsen in slechte AWBZ-instellingen die geen wachtlijst hebben.
Als indicaties voor wat slecht is, denken wij aan grote kamers met meer bedden,
het vastbinden van cliënten zonder toestemming, toiletrondes en pyjamadagen.
Wij hebben nog steeds een probleem met de bereikbaarheid van de zorg. De opmerking
dat "het wel mee zal vallen" is voor ons te weinig garantie. Wij begrijpen
dat dit een zeer complexe vraag is. Indien de minister geen compleet antwoord
kan geven, vragen wij hem om de toezegging dat hij dit expliciet zal bezien
bij elke algemene maatregel van bestuur die een nieuwe deelmarkt vrijgeeft.Mevrouw Kant (SP):U noemde zo-even het voorbeeld van verpleeghuizen waar dingen gebeuren
waar wij allemaal van vinden...Mevrouw Vietsch (CDA):Slechte verpleeghuizen.Mevrouw Kant (SP):U noemt het slechte verpleeghuizen. Het kan ook zijn dat het verpleeghuizen
zijn die moeilijke keuzes moeten maken door uw keuzes. Los van de vraag waar
de oorzaak ligt, er wonen nu ook mensen in die verpleeghuizen die bij een
bepaalde zorgverzekeraar zijn aangesloten. Hoe moet het vervolgens als die
zorgverzekeraar geen contract meer wil sluiten met dat verpleeghuis? Waar
moeten die mensen dan naartoe?Mevrouw Vietsch (CDA):Als u goed geluisterd had, dan had u mij horen zeggen: lege plaatsen in
slechte verpleeghuizen. Als er in een slecht verpleeghuis plaatsen leegstaan
en er is sprake van geen of beperkte wachtlijsten dan weet je dat die plaatsen
leeg blijven. Men zal dan namelijk liever in de rij gaan staan voor een goed
verpleeghuis. Er ontstaat dan een rare combinatie tussen zorg die gecontracteerd
is bij een slechte instelling waar niemand naartoe wil en het feit dat mensen
in de rij staan voor een goede instelling waar geen geld voor is. Van die
combinatie moeten wij af.Mevrouw Kant (SP):Dus u bent van oordeel dat bij de contracten die met de zorgaanbieders
gesloten worden, ook afspraken gemaakt dienen te worden over een soort stop?
Hoe moet ik dat zien in de praktijk?Mevrouw Vietsch (CDA):Er zijn verpleeghuizen die terecht een slechte reputatie hebben en er
zijn verpleeghuizen die terecht een goede reputatie hebben. Het is duidelijk
dat mensen het liefst naar een goed verpleeghuis gaan. Daarvoor staan ze in
de rij, terwijl er in een slecht verpleeghuis lege plaatsen zijn omdat mensen
daar niet in willen. Dan is het mijns inziens terecht dat juist voor de goede
verpleeghuizen het aantal contractplaatsen wordt vergroot en dat dit aantal
voor de slechte verpleeghuizen wordt verkleind. Dat is een stukje marktwerking.
In bijvoorbeeld Amsterdam staan er 100 plaatsen leeg. Als de situatie aantoonbaar
problematisch is, dan mag er wat ons betreft een kwaliteitscriterium
gaan gelden. Ik meen ook dat wij elkaar op kwaliteit vinden.Mevrouw Kant (SP):Op kwaliteit vinden wij elkaar, maar als ik de route die u nu uitstippelt
doordenk, dan maakt u er een chaos van. Ik heb dan een veel betere oplossing:
zorg dat de verpleeghuizen kwalitatief goed werk leveren. Daar hoort dan ook
een financieel plaatje bij, waarvan ik constateer dat uw fractie niet bereid
is om dat er bij te leveren.Mevrouw Vietsch (CDA):Wij geloven in een bepaalde doelmatigheid. Helaas zijn niet alle verpleeghuizen
van de overheid, zodat niet iedereen direct luistert naar de minister. Dat
maakt het nodig om het op een andere manier te regelen. Het voorliggende wetsvoorstel
biedt daartoe mogelijkheden.Voorzitter. De tweede hoofdvraag die wij hadden, betrof de verwerking
van de kapitaalslasten en de daarmee gepaard gaande ongunstige concurrentiepositie
van ziekenhuizen in grensregio's. Hierover schrijft de minister het volgende:
"Theoretisch is het denkbaar dat een verzekeraar alle zorg in het buitenland
inkoopt. Verzekerden hebben echter de behoefte om hun zorg dicht bij huis
te betrekken. De verzekeraar zal daarop inspelen wil hij zijn positie op de
markt kunnen behouden."Uit dit antwoord blijkt dat ziekenhuizen net over de grens, die voor sommige
patiënten dichter bij huis zijn dan ziekenhuizen in Nederland, last zullen
krijgen van valse concurrentie. Benzinepompen aan de grens trachten we te
ontzien, maar bij de zorg is er niets aan de hand. Wij vragen hoe de minister
hierover denkt en of er voor deze instellingen aparte maatregelen mogelijk
zijn. Voor ons is het namelijk niet slechts een denkbeeldige situatie; het
kan in de praktijk wel degelijk gaan optreden.Verder vroeg de CDA-fractie naar de balanspositie. In de nota naar aanleiding
van het verslag schrijft de minister op pagina 4, dat de balanspositie aanpassing
behoeft. Op onze vraag wat dit concreet betekent, antwoordde de minister in
zijn brief het volgende. "Als een ziekenhuis minder opbrengsten genereert,
verslechtert de balanspositie. Als een ziekenhuis daarentegen goed presteert,
dan verbetert zijn balanspositie." Met die conclusie zijn wij het natuurlijk
eens. Maar het gaat er natuurlijk om dat de balans van de zorginstellingen
van nu gemiddeld slechts 5% van de omzet, wanneer er sprake is van het totaal
vrijgeven ervan, niet naar 25% van de omzet gaat. We praten dan over een bedrag
van 8 mld. Dat betekent een premiestijging van 20%, hetgeen absurd zou zijn.
Wij willen wel graag weten waar wij aan toe zijn en hoe het eigen vermogen
wordt vormgegeven. Als de minister er nu geen compleet antwoord op kan geven,
willen wij van hem de toezegging dat hij dit punt expliciet beziet bij elke
algemene maatregel van bestuur die een nieuwe deelmarkt vrijgeeft.Voorzitter. Wij zijn met de minister van mening dat de introductie van
gereguleerde marktwerking noodzakelijk is. De patiënt moet centraal staan.
Er moet sprake zijn van vraagsturing in plaats van aanbodsturing, het verschil
tussen particulier en fonds moet opgeheven worden, maatschappelijk ondernemen
moet in de plaats komen van budgetdenken en er moet minder bureaucratie zijn
en meer afstemming van de zorg binnen Europa. Dit is een wenkend perspectief.Wij zien het voorliggende voorstel als een eerste stap in een proces naar
een nieuw stelsel en wij begrijpen dat op dit moment niet alle vragen beantwoord
kunnen worden. Wij willen graag op weg naar een nieuw zorgsysteem met de minister
meedenken over de wijze waarop de kerntaken bereikbaarheid, betaalbaarheid
en kwaliteit gegarandeerd kunnen blijven.De heer Heemskerk (PvdA):Voorzitter. De CDA-fractie stelt vragen aan de minister, maar we voeren
hier een debat. In een debat geeft iemand juist zijn mening. Wat is de mening
van de CDA-fractie over het punt van de solvabiliteit? We gaan meer dynamiek
in de markt brengen en meer onzekerheid. De solvabiliteitseisen moeten dus
omhoog gaan, want er is een buffer nodig. Is het CDA bereid om met de PvdA
een collectieve betaling na te streven en niet een nog hogere eigen bijdrage
voor de lage inkomens?Mevrouw Vietsch (CDA):De minister heeft in zijn brief en in de toelichting aangegeven dat de
kosten meevallen, omdat dit uit de doelmatigheid betaald kan worden. Ik vind
dit iets te gemakkelijk. Je zou dit per deelmarkt moeten bekijken, omdat je
per deelmarkt een risico hebt. De eis van een toename van het eigen vermogen
is gerelateerd aan het risico dat er is. Als de minister dat ineens zou weergeven,
zou hij op een plaatje van vele miljarden uitkomen. Dat is een absurde veronderstelling
in deze economische situatie. Ik kom daarom tot de slotsom dat je het per
deelmarkt moet bekijken. Ik zou graag een toezegging van de minister ontvangen
op dit punt.De heer Heemskerk (PvdA):Dat is een zeer terechte en goede vraag. Als het antwoord echter luidt
dat er een grotere buffer nodig is, hoe denkt u dan over het vrijgeven van
de deelmarkten? Doen we dit dan niet en gaan dan de bijdragen van de lage
inkomens omhoog? Of gaat u ervan uit dat het een collectief besluit betreft
dat collectief gefinancierd moet worden?Mevrouw Vietsch (CDA):Het hangt ervan af wat er te winnen is. Ik wil het daarom per deelprobleem
bekijken. Als het gaat om het totaal vrijgeven, dan zouden wij "nee" zeggen.
Ik heb echter begrepen dat de minister dat ook niet wil. Zoveel extra geld
is niet op te brengen. We moeten de kosten en baten tegen elkaar afwegen.
Ik ben het met de minister eens dat het risico bij de 10% DBC's zeer beperkt
is. Daar is iedereen met wie ik spreek, het over eens. Daar zit een doelmatigheidsslag
in die de kosten weer terugbrengt. Als we echter over meer praten, wil ik
graag weten waarover we praten.Mevrouw Kant (SP):Mevrouw Vietsch heeft in eerste termijn duidelijk aangegeven dat het voorstel
niet ten koste mag gaan van de keuzevrijheid van patiënten. Dit was voor
haar een belangrijke garantie om te kunnen instemmen met het wetsvoorstel.
Moet ik uit haar bijdrage begrijpen dat zij daar nu niet meer bezorgd over
is en dus instemt met de wet?Wij hebben toen een interruptiedebatje gevoerd over het door mij ingediende
amendement, dat een bijdrage levert aan de keuzevrijheid. Als een huisarts
gemotiveerd doorverwijst naar een zorginstelling of specialist zonder dat
er een contract is, dan zou dit toch gehonoreerd moeten worden.
Vindt mevrouw Vietsch dat de keuzevrijheid goed gewaarborgd is? Stemt zij
daarmee in? En wat vindt zij van het door mij ingediende amendement?Mevrouw Vietsch (CDA):Op de tweede vraag heeft de minister in eerste termijn geantwoord dat
hij het met mevrouw Kant eens is. Ik ben het ook met haar eens. Als er een
medische noodzaak is om iemand naar iets door te verwijzen, dan moet dit het
geval zijn. Wij zijn het in dat opzicht met zijn drieën eens, tenzij
ik de minister verkeerd heb begrepen. Ik hoor dat dan graag van hem. Het amendement
van mevrouw Kant is daarmee in mijn ogen overbodig.Dan de eerste vraag die u stelde. Ik heb gezegd dat ik drie hoofdvragen
heb. De eerste is de solvabiliteit, waarover ik zojuist gesproken heb met
uw collega. De tweede is de grensregio's en de bereikbaarheid. We gaan nu,
als we snel geholpen willen worden, ook iets verder weg. De vraag is dus hoe
je met afstand omgaat. Dat wil ik concreet per deelmarkt weten. Dat is voor
mij een voorwaarde.Mevrouw Kant (SP):Er is toch een misverstand over mijn amendement. Ik heb de reactie van
de minister natuurlijk ook gelezen. "Medische noodzaak" is een breed begrip.
Het gaat mij om de motivering van de huisarts, want wie bepaalt wat "medische
noodzaak" is? "Nood" is ook al een heel groot woord, terwijl het ook medisch
gewenst kan zijn dat specialisten met kennis van zaken over een bepaalde aandoening
juist een patiënt zien. Ik vind "medische noodzaak" zo'n zwaar begrip.
Het gaat mij om het honoreren van een gemotiveerde doorverwijzing van de huisarts.Mevrouw Vietsch (CDA):Het gaat naar mijn mening om medische noodzaak. Ik ben geen arts; wellicht
heb ik nog wat meer vertrouwen in de deskundigheid van de geneeskunde. Ik
vind dat het noodzakelijk is als er een medische motivatie is en dat dit als
zodanig erkend moet worden. Volgens mij verschil ik daarover niet van mening
met de minister. Als dat wel zo is, hoor ik dat graag.De voorzitter:Ik maak van deze gelegenheid gebruik om de heer Rouvoet te verontschuldigen
in dit debat.Mevrouw Schippers (VVD):Voorzitter. Graag wil ik de minister hartelijk danken voor zijn mondelinge
en schriftelijke antwoorden op onze vragen en opmerkingen in de eerste termijn.Erg belangrijk voor de VVD-fractie in deze wet is de keuzevrijheid voor
de verzekerde. Enerzijds moet het voor verzekeraars en aanbieders lonen om
scherpe contracten met elkaar af te sluiten, anderzijds moeten de verzekerden
de verzekeraar kunnen corrigeren als hij zijn werk niet goed doet of als voor
hen andere prioriteiten gelden bij de keuze van de aanbieder. Ik ben dan ook
niet ontevreden met de reactie van de minister op mijn amendement, dat beoogt
de keuze voor restitutie aan de verzekerden te laten in plaats van aan de
verzekeraars. De minister vraagt ons tegelijkertijd ruimte om nader naar de
vergoeding te kijken en deze per algemene maatregel van bestuur te regelen.
Wij zijn net als de minister van mening dat dit zorgvuldig moet gebeuren.
Daarvoor willen wij ook ruimte scheppen. De hoogte van de vergoeding luistert
echter nauw. Enerzijds moet het een reële vergoeding zijn om ook werkelijk
voor de restitutievariant te kunnen kiezen. Anderzijds moet de vergoeding
zodanig zijn dat verzekeraars en aanbieders gestimuleerd blijven om goede
scherpe contracten te sluiten. Als de minister tot een zorgvuldige afweging
is gekomen, willen wij hierover in dit huis graag nader met de minister spreken.
Kan de minister dit toezeggen?Ik wil graag een echt antwoord van de minister op mijn vraag over het
speelveld tussen Nederland en de ons omringende landen. De minister antwoordt
dat de kapitaallasten zeer verschillend worden behandeld in de diverse lidstaten.
Dat wisten wij ook. De vraag is nu juist wat de gevolgen hiervan zijn voor
de Nederlandse aanbieders bij het vervallen van de contracteerplicht. Dan
verandert er wel degelijk iets in de situatie. Als de contracteerplicht vervalt
en de Belgische en Duitse ziekenhuizen hebben bij voorbaat een prijsvoordeel
van stel 12,5%, dan is er echt sprake van oneerlijke concurrentie. Het is
dan de vraag wat er in onze grensstreken aan aanbieders zal overleven. Moeten
wij hierover niet op Europees niveau afspraken maken? Graag hoor ik hierop
een afspraak van de minister.Bij de stelselherziening vinden wij de informatievoorziening uitermate
belangrijk, en niet alleen bij dit stelsel, maar in het hele complexe geheel.
Bij de behandeling van de begroting 2004 hebben wij al aangegeven dat wij
dit zien als een topprioriteit. De minister heeft geantwoord dat de verzekeraars
per 1 januari 2005 opening van zaken aan de burgers moeten geven en de
aanbieders per 1 januari 2006. Ik vraag mij af of wij daarover bij de
behandeling van deze wetswijziging een uitgebreid debat moeten voeren, maar
ik wil van de minister wel meer concrete, aparte informatie over de overheidseisen.
Voor het overige is mijn fractie tevreden met de antwoorden.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):U zegt dat u tevreden bent met het antwoord op uw amendement over de keuzevrijheid
van de verzekerde. Grappig genoeg had GroenLinks ook een dergelijk amendement.
De minister heeft in reactie op uw amendement gezegd dat hij een probleem
heeft met het feit dat de vergoeding is gebaseerd op de gemiddelde kosten
van de verzekeraar. Wij hebben een voorstel waarover ik graag uw mening wil
horen. Je zou ook de gemiddelde kosten van de verzekeraars in Nederland kunnen
nemen. Het nadeel van uw voorstel is dat het uitnodigt om een dure verzekeraar
te kiezen, omdat een dure verzekeraar gemiddeld hoge kosten heeft. Als je
naar een andere aanbieder gaat, krijg je ook gemiddeld hogere kosten.Mevrouw Schippers (VVD):Het lijkt mij niet dat je zomaar kiest voor een dure verzekeraar, want
een dure verzekeraar heeft een hoge premie. Als er geen kwaliteit tegenover
staat, lijkt het mij niet voor de hand liggend dat je daarvoor kiest.Ik ben geen voorstander van het amendement van mevrouw Tonkens, omdat
je daarmee niet van de tarieven af komt. Je berekent dan nog steeds tarieven.
Wij willen nu juist graag van die tarieven af.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):Ik stel een mogelijke wijziging van mijn amendement voor,
waarbij je uitgaat van de gemiddelde kosten van de behandeling, niet per verzekeraar,
maar in Nederland.Mevrouw Schippers (VVD):Ik denk dat je dan niet van de tarieven af komt, maar ze anders berekent.
Je berekent tarieven op basis van de gemiddelde kosten. Ziekenhuizen vegen
die allemaal bij elkaar en dat is het tarief. Dat betekent dat je uitgaat
van tarieven. Ik zou dat juist stapsgewijs willen loslaten en afscheid willen
nemen van het maken van tarieven in Nederland.De heer Heemskerk (PvdA):De VVD-fractie stelt terecht dat het heel belangrijk is dat er goede informatie
beschikbaar is. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders hebben daar geen natuurlijk
belang bij, maar zij willen het een beetje ingewikkeld maken. Is mevrouw Schippers
met mij van mening dat het plan van aanpak dat de minister heeft toegezegd,
ook informatie moet bevatten of de wettelijke informatieverplichtingen toereikend
zijn of aangescherpt moeten worden?Mevrouw Schippers (VVD):Ik ben het daar helemaal mee eens. Sterker nog, in mijn begrotingsinbreng
heb ik een deel van de financiering gekoppeld aan informatieverplichtingen,
om deze extra te stimuleren. Dat voorstel wil ik hierbij betrekken, maar ik
vraag mij af of wij dat nu moeten doen. Het heeft eigenlijk betrekking op
het hele scala van modernisering dat wij nog voor de boeg hebben. Uit onze
eerste termijnen is ook gebleken dat ik het met de heer Heemskerk eens ben
dat dit een heel belangrijk punt is bij de modernisering van ons stelsel.De heer Heemskerk (PvdA):Voorzitter. Na een vluchtig antwoord in eerste termijn hebben wij inmiddels
een brief ontvangen van de minister, waarin hij meer antwoorden geeft en de
amendementen beoordeelt. Naar de mening van de fractie van de Partij van de
Arbeid zijn een aantal zaken nog onvoldoende helder.Ik herinner de minister er wellicht ten overvloede aan dat hij tijdens
het hoofdlijnendebat een notitie heeft toegezegd over het toezicht op verticale
integratie. Inmiddels hebben de zorgverzekeraars laten weten af te zien van
een zorgaanbieder in eigen beheer of in eigendom. De fractie van de Partij
van de Arbeid is verheugd over deze uitspraak van Zorgverzekeraars Nederland.
Zij zijn nu niet geïnteresseerd en verwachten weerstand, maar dat is
de mening van een maatschappelijke organisatie die vast een keer kan veranderen.
Mijn fractie wil hierover bij de zorgverzekeringswet scherpere afspraken maken.In het antwoord van de minister staat dat de Wet herziening overeenkomstenstelsel
zorg exclusieve afspraken tussen één zorgaanbieder en één
zorgverzekeraar mogelijk maakt. Voor mijn fractie is het niet duidelijk of
de Mededingingswet mogelijkheden biedt om dit te verbieden, omdat die exclusiviteit
door deze wet mogelijk wordt gemaakt. De minister laat dat in het midden in
zijn antwoord in eerste termijn. Ik verzoek hem om deze specifieke vraag over
de Mededingingswet te beantwoorden in de toezichtbrief, zodat de Kamer beter
inzicht krijgt in de taakverdeling tussen de NMa en de zorgautoriteit in oprichting.
Wanneer kunnen wij deze brief verwachten?Mevrouw Schippers (VVD):Begrijp ik goed dat de Partij van de Arbeid tegen verticale integratie
is en tegen exclusieve contracten?De heer Heemskerk (PvdA):Mijn fractie is inderdaad zeer bezorgd dat bij een volstrekt verticale
integratie wij dezelfde situatie krijgen die wij vanmiddag bij de stemming
over de energiemarkt ongedaan hebben gemaakt, namelijk de bundeling tussen
infrastructuur en diensten. Het gevolg is een monopolie. Als je dan naar een
bepaald ziekenhuis wilt, moet je eerst van zorgverzekeraar veranderen. De
zorgverzekeraars die eigenlijk al regionale monopolisten zijn, kunnen dan
alles verticaal integreren. Je krijgt dan nooit dynamiek op de gereguleerde
markt.Mevrouw Schippers (VVD):Dat geldt ook voor de apotheken die soms in eigendom zijn van zorgverzekeraars?De heer Heemskerk (PvdA):Ik ken het voorbeeld van een zorgverzekeraar in Den Haag. Omdat deze apotheken
in eigendom heeft, kan hij de apothekersmarkt een beetje openbreken en wellicht
goedkope prijzen doorberekenen. Naar mijn mening worden doel en middel door
elkaar gehaald. Als naar de mening van de Tweede Kamer de apothekersmarkt
niet goed genoeg opereert, moeten wij die via wet- en regelgeving openbreken.
Wij moeten de oplossing niet aan de zorgverzekeraars overlaten door een apotheek
te kopen.Mevrouw Vietsch (CDA):Wat vindt u van het feit dat vroeger bijvoorbeeld in het Academische ziekenhuis
Rotterdam de verpleegkundigen altijd naar het eigen ziekenhuis moesten? Die
verticale binding was er in het verleden altijd. Bij de bestaande wetgeving
was dat mogelijk. Vraagt u nieuwe wetgeving?De heer Heemskerk (PvdA):Ik constateer dat wij overgaan op meer gereguleerde marktwerking. De tijd
van 100% gedwongen winkelnering en volledig collectieve systemen waarin je
geen enkele keuzevrijheid hebt, ligt ook bij de Partij van de Arbeid al enige
tijd achter ons.Voorzitter. Mijn tweede thema is de invoering van mogelijke restitutie
in samenhang met medische noodzaak en inspanningen voor kwaliteitsinkoop door
zorgverzekeraars. Terecht is door de minister duidelijk gemaakt dat zolang
er sprake is van medische noodzaak, diensten altijd aangeboden of vergoed
worden door de zorgverzekeraar. Er is dan geen sprake van bijbetalingen. De
minister maakte ook duidelijk dat bijbetalingen en eventuele restitutie in
zijn visie betrekking hebben op "lopendebandwerk". Zelfs bij lopende band
werk kan het in zeer specifieke gevallen noodzakelijk zijn om naar de enige
gespecialiseerde kniearts te gaan en wellicht bij te betalen, omdat die ene
kniearts niet gecontracteerd is door de zorgverzekeraar. Voor Ruud Gullit
is dat niet zo'n probleem, maar voor veel andere Nederlanders wel. Mijn fractie
zal de AMvB over restitutie die de minister heeft aangekondigd, zeer kritisch
beoordelen, niet alleen op de vergoedingensystematiek en daarmee op inkomenseffecten,
maar juist op de afwegingen ten aanzien van medische noodzakelijkheid en effecten op de kwaliteitsinkoop of -impuls door zorgverzekeraars.Mijn volgende vraag is van meer technische aard en betreft amendement-Schippers
op stuk nr. 7 en amendement-Heemskerk op stuk nr. 9 over de restitutie. Zijn
deze amendementen juridisch strijdig met elkaar? Ik maakte dat niet op uit
de brief van de minister. Als ik het goed begrijp, vervangt het amendement-Schippers
bij aanvaarding geheel artikel 11 van het wetsvoorstel. In het nieuwe artikel
11 komt geen AMvB meer voor. Mijn amendement verwijst naar een zware voorhangprocedure
voor een eventuele AMvB die in het nieuwe artikel 11 niet meer voorkomt. Zou
het een oplossing zijn als de minister adviseert amendement op stuk nr. 7
te wijzigen, omdat er een eventueel restitutie-AMvB komt voor die 10% vrije
DBC's? Je kunt dan bijvoorbeeld een extra lid toevoegen aan artikel 11 waarin
gesteld wordt dat bij AMvB vormen van zorg die niet voldoen aan het criteria
in het eerste lid aangewezen kunnen worden, vergelijkbaar met het eerste lid
van het wetsvoorstel. Ik zal dit nog wel even doorgeven aan de ambtenaren.
Dit is vrij technisch. Ik ben benieuwd of ik het zelf snap!Ten aanzien van het amendement op stuk nr. 9 hecht mijn fractie aan de
mogelijke zware voorhang. Die voorhang gaat over effecten op koopkracht, kwaliteitsinkoop,
beschikbaarheid en bereikbaarheid. Dat zijn belangrijke maatschappelijke afwegingen.
Vandaar dat mijn fractie hecht aan die zware voorhang. De Kamer moet dat zorgvuldig
kunnen bekijken. Wij moeten het voorzichtig doen.Het debat over gereguleerde marktwerking wordt een stuk minder abstract
zodra de zorgverzekeringswet voorligt. Dan praten wij over de materiële
invulling van de zorgplicht. Dan volgen wij ook het debat over het vaker switchen
per jaar van zorgverzekeraar, bijvoorbeeld omdat die een goedkoper of beter
basispakket biedt. Mogelijk hogere administratieve lasten als gevolg van vaker
switchen zijn niet zo overtuigend voor mijn fractie. Vaker switchen biedt
de patiënten en zorgverzekeraars meer mogelijkheden om goed gedrag te
belonen. Om in de terminologie van het debat over de voorjaarsnota te blijven:
de Partij van de Arbeid is de partij van de keuzevrijheid en dit kabinet is
voor collectieve regelingen.Mevrouw Kant (SP):Als de PvdA de partij is voor keuzevrijheid voor de patiënt, kan
de PvdA toch nooit voor dit wetsvoorstel stemmen?De heer Heemskerk (PvdA):Het wetsvoorstel biedt een aantal voordelen voor patiënten, omdat
het mogelijk wordt gemaakt dat zorgverzekeraars slechte zorgaanbieders niet
meer moeten contracteren.Mevrouw Kant (SP):Dat bepaalt de zorgverzekeraar en niet de patiënt. Dat is dus minder
keuzevrijheid voor de patiënt.De voorzitter:Ik stel voor, dat de heer Heemskerk zijn betoog afrondt.De heer Heemskerk (PvdA):De kwestie van de solvabiliteit is terecht door het CDA naar voren gebracht.
De minister stapt daar veel te luchtig overheen. Meer dynamiek en meer onzekerheid
vragen per definitie om een grotere buffer en om hogere solvabiliteitseisen
door banken. Natuurlijk kunnen efficiënte ziekenhuizen winst maken. Er
moeten echter andere buffers opgebouwd worden. Dat zal extra premiegelden
kosten. Ik zeg net als de CDA-fractie dat dit per amendement goed onderbouwd
moet worden. Het moet ook betrokken worden bij de DBC's.Mijn fractie vindt de antwoorden van de minister over informatievoorziening
aan patiënten en consumenten te vrijblijvend. Mijn fractie wenst de toezegging
dat in het plan van aanpak duidelijke publieke doelstellingen worden gedefinieerd.
Er moet tevens aanvullende informatie komen over de wettelijke informatieverplichtingen.
Kunnen wij ziekenhuizen en zorgverzekeraars opleggen dat zij bepaalde gegevens
wel of niet moeten leveren? Ik zie graag een reactie terug in het plan van
aanpak.Mevrouw Kant (SP):Voorzitter. De minister deed in zijn antwoord in eerste termijn nogal
gemakkelijk over de argumentatie van mijn fractie waarom wij het geen goed
wetsvoorstel vinden. Hij zei wel te weten dat wij tegen marktwerking zijn.
Wij zijn niet zomaar tegen marktwerking. Wij hebben daar goede argumenten
voor. Ik heb die ook genoemd. Het zou de minister sieren als hij op de argumenten
ingaat en hij die vervolgens probeert te weerleggen als hij vindt dat mijn
analyse niet klopt.Ik noem nog eens twee drogredenen. De ontwikkeling moet leiden tot meer
keuzevrijheid voor de patiënten. Ik geloof daar niets van. Het zijn vooral
de zorgverzekeraars die bepalen wat de keuze wordt voor de zorgaanbieder van
de patiënt. De patiënt kan vervolgens een zorgverzekeraar kiezen.
Dat is slechts in beperkte zin waar, want dit is afhankelijk van de aanvullende
verzekering. Omdat het kabinet het verplichte pakket heeft uitgekleed, zijn
mensen aangewezen op een aanvullende ziektekostenverzekering. Daar komt nog
bij dat je in de toekomst steeds meer risicoselecties krijgt en verschillen
in premies. Dat is dus geen echt vrije keuze. Die keuze zal er voor veel mensen
gewoon niet zijn, vooral niet voor mensen die een hoger risico op een bepaalde
ziekte hebben of die chronisch ziek zijn. Met andere woorden, mijn analyse
is dat het tot minder keuzevrijheid zal leiden.De VVD-fractie kwam in eerste termijn en ook vandaag weer met het voorstel
om ervoor te zorgen dat mensen die voor een zorgaanbieder kiezen, bijvoorbeeld
een specialist of een speciale behandelaar, die niet gecontracteerd is door
de zorgverzekeraar via de restitutieregeling de gemiddelde kosten vergoed
krijgen en de rest zelf bijbetalen. Er is zelfs een amendement voor ingediend.
Dat lijkt op het eerste gezicht heel sympathiek, maar ik heb er grote moeite
mee. Je introduceert namelijk een mechanisme in het systeem dat naast de marktwerking
nog meer verschillen tussen mensen creëert, namelijk tussen degenen die
dat verschil wel kunnen bijbetalen en degenen die dat niet kunnen bijbetalen.
Daar ben ik geen voorstander van. Het uitgangspunt is dat de zorg gelijk toegankelijk
moet zijn voor iedereen, onafhankelijk van de dikte van de portemonnee en
dan mag je zo'n ontwikkeling in mijn ogen niet steunen. Vindt de minister
het een goed idee om dit element aan het stelsel toe te voegen?Er is nog iets anders wat mij uit de eerste termijn is bijgebleven. Dat
kwam eigenlijk door de opmerkingen die zijn gemaakt over het buitenland en
de problemen in de grensstreek. Het werd mij duidelijk dat zieken fondsen
contracten met ziekenhuizen kunnen aangaan, waardoor zij kunnen zeggen dat
hun patiënten voorrang moeten krijgen in dat ziekenhuis. Toen dacht ik:
wacht even, want dat wil ik niet. Het was nog niet tot mij doorgedrongen dat
dit een van de consequenties van het wetsvoorstel kan zijn. Zo zie je maar
weer waar een goed debat toe kan leiden. Ik wil dat repareren. Ik bied mijn
excuses aan voor het late tijdstip, maar dat komt door de inzichten die ik
in dit debat heb verworven. Ik wil dus nagaan of ik op dat punt een amendement
kan indienen, want ik vind het een ongewenste ontwikkeling dat je voorrang
krijgt in een ziekenhuis omdat je bij een bepaalde zorgverzekeraar bent aangesloten.
Volgens mij zijn alle partijen, van links tot rechts, van SP tot VVD, het
er nog steeds over eens dat er maar één criterium is op basis
waarvan mensen voorrang krijgen in een ziekenhuis en dat is medische urgentie.
Het gaat om de medische criteria en verder helemaal niets. Dit doet daar wel
afbreuk aan. Daarom werk ik op dit moment aan een amendement. Ik kan het helaas
niet meer voorleggen, maar ik hoop dat de minister nu al wel op het principe
kan reageren en dat ik voor de stemmingen nog een schriftelijke reactie kan
krijgen op de uiteindelijke uitwerking.Ik heb eerder al gezegd dat de patiënt in mijn ogen minder keuzevrijheid
krijgt. Ik wijs de partijen die voor marktwerking waren nog op iets wat zeker
zal gebeuren en wat de partijen helemaal niet hadden beoogd. Ik denk dat er
helemaal niet zoveel geconcurreerd zal worden, in ieder geval niet op kwaliteit.
Ik verwacht een hoop monopolievorming in de zorg. Zorgaanbieders zullen veel
meer samengaan. Je ziet ook al dat zorgaanbieders steeds groter worden en
dat een paar grote jongens in Nederland de dienst zullen gaan uitmaken. Dat
zal echt niet leiden tot meer keuzevrijheid voor patiënten. Ik denk dat
dit niet zal gebeuren. Dat is de tweede drogreden dat het allemaal beter en
efficiënter zal gaan en dat er geconcurreerd gaat worden op efficiëntie
en kwaliteit.Marktwerking leidt helemaal niet tot meer efficiëntie, in ieder geval
niet in een sector waar de behoefte bepalend is en niet de marktvraag, maar
dat schijnt niet door te dringen tot de fracties die voor marktwerking zijn.
Dat zie je in alle sectoren: het openbaar vervoer, de zorg en de energie,
waar wij vandaag over hebben gestemd. In deze sectoren werkt dat gewoon niet.
De concurrentie in de zorg zal ertoe leiden dat er minder wordt samengewerkt
en dat er minder efficiënt wordt gewerkt, waardoor de zorg alleen maar
duurder zal worden. In het geval van schaarste is er ook nog een ander nadelig
effect van de introductie van concurrentie en marktwerking, namelijk dat de
prijzen fors zullen stijgen.In eerste termijn is al gesproken over mijn amendement over het doorverwijzen
door de huisarts. Het verschil van mening tussen mij en de minister is nog
niet weggenomen. Hij schrijft namelijk dat er geen probleem is en dat het
amendement overbodig is, omdat het al mogelijk is indien er sprake is van
medische noodzaak. In het amendement wordt echter niet over medische noodzaak
gesproken. Er staat: wanneer de arts gemotiveerd bij doorverwijzen aangeeft
dat een speciale zorgaanbieder gewenst is.Het begrip "medische noodzaak" is in dit verband te beperkt. Wat is medische
noodzaak? Wordt daarmee gedoeld op de situatie dat iemand in levensgevaar
verkeert of dat iemand grote gezondheidsschade dreigt op te lopen? Spreken
wij misschien ook over "medische noodzaak" als een huisarts doorverwijst naar
een specialist, omdat deze specialist over specifieke kennis over een bepaalde
aandoening beschikt en de huisarts goede ervaringen met hem heeft opgedaan?
Het is al met al een te beperkt begrip en daarom houd ik vast aan de formulering
"gemotiveerd aangegeven dat het gewenst is".Ik vind verder dat de motivatie van de huisarts voldoende moet zijn, omdat
hij daarover dient te beslissen. De uitleg van de minister is op dit punt
niet duidelijk, want er wordt niet aangegeven wie bepaalt of er sprake is
van medische noodzaak. Ik neem aan dat dat de behandelend arts is. Het zou
immers wel heel ongewenst zijn dat de zorgverzekeraars per patiënt bepalen
of er sprake is van medische noodzaak. Als dat werkelijkheid zou worden, zijn
wij wel heel ver van huis.Ik heb een motie voorbereid over bureaucratie. De minister heeft echter
positief gereageerd op mijn suggestie om per algemene maatregel van bestuur
aan te geven of een bureaucratietoets gewenst is. Behalve voor de AMvB's die
sowieso niet kunnen leiden tot meer bureaucratie, hoor ik graag de toezegging
dat die toets er komt. Verder krijg ik graag duidelijkheid over de vraag wie
die toets zal uitvoeren. De minister spreekt over het Actal, maar ik betwijfel
toch of de keuze voor deze organisatie de juiste is. Het Actal richt zich
namelijk vooral op administratieve handelingen, terwijl eigenlijk het hele
proces hierbij betrokken zou moeten worden.De toets moet zich met andere woorden niet beperken tot de hoeveelheid
formuliertjes en het aantal registraties. Men zal ook moeten onderzoeken of
er onderhandelaars moeten worden aangesteld om de processen te begeleiden
die het gevolg zijn van het loslaten van de contracteerplicht bij ziekenhuizen.
Ik houd het namelijk voor mogelijk dat huisartsen en individuele zorgaanbieders
onderhandelingstrainingen zullen moeten volgen of onderhandelaars zullen moeten
aanstellen om die onderhandelingen tot een goed einde te kunnen brengen. Dat
betekent echter meer bureaucratie.De heer Van der Vlies (SGP):Voorzitter. Ik bedank de minister voor zijn beantwoording op hoofdlijnen
in eerste termijn en de schriftelijke antwoorden.De minister hing zijn algemene inleiding op aan een aantal trefwoorden,
bijvoorbeeld: dynamisering en meer marktwerking. Verder sprak hij over geleidelijkheid
in het geven van mogelijkheden tot die marktwerking en een proces van lieverlede,
omdat wij niet alles als een dolleman in één keer moeten vrijgeven.
Dat zou inderdaad een verkeerde ontwikkeling zijn en te grote risico's met
zich brengen.De minister houdt zorgvuldige en selectieve marktwerking nog steeds voor
wenselijk. Voorwaarde is wel een zorgvuldige borging van de kwaliteit. Er
mag geen verschraling van het aanbod zijn. De bereikbaarheid moet worden gegarandeerd.
De keuzevrijheid moet overeind worden gehouden. Al deze aspecten moeten ook
nog eens worden geborgd. Op zichzelf is dat een benadering
waarin mijn fractie wil meedenken. Wij doen dat echter niet tot elke prijs.
Vandaar dat ik nog een enkele opmerking wil maken.Op stuk nr. 13 heb ik een amendement ingediend over de overgangsmaatregel
in het kader van de afloop van een contract. Ik zal de twee mogelijkheden
die zich daarbij voor kunnen doen, zo concreet mogelijk schetsen. Iemand kan
bij een zorgverzekeraar verzekert zijn die geen nieuw contract afsluit met
het ziekenhuis waarin hij wordt behandeld. Deze mogelijkheid kan zich ook
voordoen gedurende de behandeling en dan is er sprake van discontinuïteit
in het systeem. De andere mogelijkheid is dat een verzekeraar het contract
wijzigt met de zorgaanbieder door wie iemand wordt behandeld. Daardoor kan
de vorm van zorg die je op dat moment geniet, uit het contract verdwijnen.
Ook dat is mogelijk en ook dan is er sprake van discontinuïteit. Er ontstaat
dan discontinuïteit in het systeem. Het is ook mogelijk dat jouw verzekeraar
met de zorgaanbieder bij wie je in behandeling bent, een gewijzigd contract
sluit en dat daardoor jouw zorgvorm er niet meer in zit. Ook dan ontstaat
er discontinuïteit. Mijn stelling is dat er moet zijn voorzien in een
oplossing van deze kwesties. Het kan niet zo zijn dat je gedurende een behandeling
op een dergelijke discontinuïteit stuit. Het zou ook van de gekken zijn.
Niemand stelt dat ook voor. Stel je voor dat je ineens met een ambulance naar
een ander ziekenhuis getransporteerd moet worden, waar er wel een contract
is!Hoe is er precies voorzien in een oplossing? Ik had gedacht dat mijn amendement
daarbij een nuttig voertuig zou zijn. De minister zegt echter dat dit ongewenst
en overbodig is. Mijn amendement is ongewenst, omdat het volgens de minister
een doorbreking is van het voorgestelde overeenkomstenstelsel. Ik denk dat
de minister daarin gelijk heeft, als het gaat om de volgende situatie. Je
hebt een relatie tot een zorgverzekeraar die allerlei hulpverlenende instanties
in jouw regio heeft gecontracteerd en je staat aan het begin van een behandeling.
Als je dan toch naar een andere instelling wilt, zonder dat daarvoor bijzondere
motieven zijn, en als je vindt dat de zorgverzekeraar dat maar te betalen
heeft, betekent dat een doorkruising van het systeem. Dat is helder.Mijn amendement richt zich echter uitsluitend op de behandelingen die
worden ondergaan gedurende de afloop van het contract waaronder je bekostigd
werd. Dit is ook in de toelichting op het amendement aangegeven. Wanneer dat
contract ophoudt te bestaan, moet er dus iets geregeld worden. In dat geval
is er mijns inziens geen sprake van doorbreking van het overeenkomstenstelsel.
De minister kan natuurlijk zeker refereren aan de bestaande zorgplicht. Toch
moet men er geen nadelen van ondervinden.De minister verwijst vervolgens naar de overgangsbepaling in artikel 9,
lid 4, van de Ziekenfondswet. Dat is echter een "kan"-bepaling en dus niet
echt sterk. Als er gedurende jouw behandeling zo'n probleem ontstaat, is dat
omslachtig en belastend. De minister zegt daarover: als dat je niet bevalt,
is er altijd de gang naar de rechter mogelijk. Formeel is dat wel zo, maar
laten wij ons indenken wat de situatie precies is. Wat de minister zegt, is
weliswaar formeel correct, maar dat moet je elkaar dus niet willen aandoen.Alles overziende, zeg ik: regel dit nu gewoon bij wet. Hiermee heb ik
mijn stellige argumentatie gegeven voor mijn amendement. Ik hoop dus dat zowel
de minister als mijn collega's, van wie ik afhankelijk ben voor de aanvaarding
daarvan, naar mijn argumentatie willen luisteren.De heer Heemskerk (PvdA):Is de heer Van der Vlies het met de PvdA-fractie eens dat ook het argument
van de vereveningssystematiek (die zou moeilijker zijn in geval van discontinuïteit)
eigenlijk niet opgaat? Stel dat je op 31 december in het ziekenhuis belandt,
omdat je een vuurpijl in je gezicht hebt gekregen, en je toch al op 1 januari
naar een nieuwe zorgverzekeraar zal overstappen, dan is er ook sprake van
de kwestie van de vereveningssystematiek en van een switch in het jaar. Als
je verandert van zorgverzekeraar, tast dat altijd de vereveningssystematiek
aan. Dit is dan ook geen goed argument om tegen uw amendement te zijn.De heer Van der Vlies (SGP):Ik heb er geen moeite mee om het daarmee eens te zijn. Dank u voor uw
steun.Voorzitter. Ik heb nog gesproken over de hercertificering van de zorgaanbieders.
Is dat mogelijk bij wet op grond van de huidige kwaliteitswetgeving? De minister
zegt van niet. Moet het dan niet verplicht worden? De minister antwoordt opnieuw
van niet, omdat het een instrument van de markt is. Dat is waar, maar er zitten
wel twee lagen in. Dat wordt gehercertificeerd, is één; hoe
dat gebeurt, is twee. Dat laatste vind ik een kwestie van de markt. Het eerste
zou ik van nut vinden, omdat je dan inderdaad zorgaanbieders dwingt tot het
kwaliteitssysteem, om het zo maar even uit te drukken.Mevrouw Lambrechts (D66):Voorzitter. Ik voel mij enigszins onthand doordat ik de eerste termijn
niet heb meegemaakt. Collega Bakker was daar bij. Overigens heb ik wel de
Handelingen tot nu toe en de brief van de minister gelezen. Het onderwerp
is belangrijk genoeg om er in de tweede termijn nog een aantal concluderende
opmerkingen te willen maken.De inzet is een nieuw stelsel van gereguleerde marktwerking, een open
stelsel met nieuwe spelers in het veld. Die komen ongetwijfeld, hier of in
het buitenland. Stap voor stap zullen wij de contracteerplicht van zorgverzekeraars
in relatie met de zorgaanbieders afschaffen, om te beginnen voor 10%. De fractie
van D66 onderschrijft deze beleidslijn. Zij meent dat het mogelijk moet zijn
om op die wijze de prijs-kwaliteitsverhouding te optimaliseren. Wij denken
dat het eveneens mogelijk is om de keuzes van patiënten te waarborgen
in die zin dat er altijd keuze zal moeten zijn uit voldoende kwalitatief aanbod
in de eigen regio, tenzij het natuurlijk gaat om specifieke deskundigheid
waarvoor in Nederland sowieso slechts een à twee klinieken zijn. Hier
hebben wij het al over gehad. Ik denk dat ik goed heb begrepen van de minister
dat daarvoor de contracteerplicht en de aanbodplicht blijven bestaan.Per 1 januari zal de contracteerplicht voor 10% van het aanbod van
zorgverrichtingen vervallen. Natuurlijk is de inzet dat die 10% vervolgens
stap voor stap wordt uitgebreid, maar niet met oogkleppen op, lijkt mij. Ik
zou de 10%-periode als een soort pilotperiode willen beschouwen voor de lessen die geleerd kunnen worden voor de invoering van het verdere traject.
Dat wil zeggen dat er een zeer goede en strikte monitoring van de gang van
zaken moet komen. Vooral de knelpunten die een dergelijke periode oplevert,
moeten worden gemonitord. Ruim voor de volgende stap tot uitbreiding op welk
terrein dan ook wordt gezet, moeten die helder in beeld worden gebracht zodat
wij erover van gedachten kunnen wisselen met de minister. Ik hoop dat hij
die toezegging wil doen.Ik hoop dat niet alleen de effectiviteits- en doelmatigheidswinst worden
gemonitord vanuit de positie van de zorgverzekeraars en zorgaanbieders, maar
ook specifiek vanuit de positie en de beleving van de patiënt. Bij de
monitoring moet dus ook worden nagegaan wat het de patiënt oplevert aan
goede zorg, aan bereikbare zorg, aan continuïteit van de zorgbehandeling
en aan verminderde bureaucratie en wat er gebeurt met de premie. Dat is natuurlijk
ook geen onbelangrijke vraag. Juist voor de patiënt moet de meerwaarde
van wat wij doen, zichtbaar te maken zijn. Daarbij is de insteek anders dan
tijdens het debat over de huisartsen en de HAP's. Daarvan zei de minister
zeer terecht dat de bedoeling toen vooral was dat het voor de huisartsen veel
leuker werd. Dat is het waarschijnlijk ook geworden voor hen. Hier is aan
de orde dat het juist ook voor de patiënt iets goeds moet opleveren.
Voor de patiënt moet er winst te behalen zijn. Dat is uiteindelijk voor
mijn fractie de graadmeter bij de beoordeling van dit traject. Ook daarover
krijg ik graag een toezegging van de minister.Tot slot vraag ik de minister om vanaf nu veel meer te doen aan gerichte
publieksvoorlichting. De patiënten over wie wij het hebben, hebben echt
geen flauw idee van wat hun boven het hoofd hangt en waarover het gaat. Het
wordt mijns inziens de hoogste tijd dat hierin verandering komt. Dit is overigens
ook het moment om gebruik te maken van de mogelijkheid om daarover zelf voorlichting
te geven en om het niet alleen maar over te laten aan degenen die daarin bij
wijze van spreken knelpunten benadrukken. Dit is het moment om te laten zien
dat hier een kans ligt voor de zorg aan die patiënt.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):Voorzitter. Het lijkt mij het beste om mijn betoog op te bouwen aan de
hand van de reactie van de minister op onze amendementen.Ons eerste amendement waar de minister op reageerde, is het amendement
op stuk nr. 10 dat betrekking heeft op de zorgplicht. Het geeft aan dat wij
graag zien dat daar iets over wordt bepaald. Wij zien het bij uitstek als
een taak van de minister om daar iets over te formuleren, zeker als juist
zoveel dingen aan de markt worden overgelaten. De minister zegt dat hiermee
de machtspositie van de aanbieders ten opzichte van de ziekenfondsen zou worden
versterkt. Ik begrijp dit argument niet; hij geeft daar ook verder geen onderbouwing
aan. In welk opzicht zou daardoor de positie van de aanbieders worden versterkt?
Overigens zijn de verzekeraars al erg machtig en als hetgeen de minister stelt,
al een beetje het geval zou zijn, dan zien wij dat probleem niet. Wij zien
het probleem echter ook al niet in zijn basisvorm. Graag verkrijg ik daarom
wat meer toelichting: wat is hier nu precies het probleem volgens de minister?De minister zegt voorts dat dit amendement erg ingewikkeld is, want het
betekent dat je allemaal dingen zou moeten gaan regelen en afspreken. Ook
dat probleem zien wij niet. Er zijn toch al op heel veel punten Treek-normen,
met maximale wachttijden. Dat zou je wat vollediger kunnen maken. De maximale
reistijd is ook niet zo'n ingewikkeld punt. Daarbij gaat het over een aantal
soorten voorzieningen, zoals een ziekenhuis. Kortom, wij begrijpen niet waarom
dit nu ineens zo ingewikkeld zou zijn.Ten slotte zegt de minister over dit amendement dat het strijdig is met
het andere amendement dat wij hebben ingediend en dat over de keuzevrijheid
van verzekerden gaat. Ook dat probleem zien wij niet. Immers, de contracteerplicht
wordt alleen opgeheven als er voldoende aanbod is, zo verzekert de minister
ons. Wij willen juist garanderen dat er voldoende aanbod is en dat regelen
wij met het amendement over de zorgplicht. Het amendement over de keuzevrijheid
regelt vervolgens dat verzekerden dan ook de mogelijkheid hebben om zelf voor
bijvoorbeeld verpleeghuis A of B te kiezen. De tegenstrijdigheid is ons dus
niet duidelijk.Ik kom dan bij het amendement op stuk nr. 11 dat betrekking heeft op de
keuzevrijheid van verzekerden, om de aanbieder te kiezen die zij willen. Blijkbaar
vindt de minister dit in principe een goed idee, want hij heeft er alleen
bezwaar tegen dat wij dit ook voor de care willen regelen. Hij heeft er geen
bezwaren tegen dat wij het voor de cure willen regelen, zo begrijp ik hieruit.
Als dit niet zo is, hoor ik het graag.De minister zegt dat restitutie in de care niet nodig is, omdat daar immers
het persoonsgebonden budget geldt. Het is inderdaad waar dat daar het PGB
geldt, maar dat lijkt ons niet voldoende. Ten eerste geldt het PGB niet voor
verblijf en dat is toch een belangrijke voorziening in de AWBZ. Ten tweede
kan en wil niet iedereen een PGB. Het lijkt mij ook helemaal niet de bedoeling
dat iedereen een PGB heeft, want een PGB is een specifieke voorziening voor
sommige mensen die dat juist willen; maar het is niet voor de hele AWBZ. Ook
dat punt kunnen wij derhalve niet inzien. Het lijkt ons belangrijk om de care
hier ook bij te betrekken.Vervolgens zegt de minister, eveneens in reactie op dit amendement, dat
de intramurale zorg voorlopig niet van een contracteerplicht wordt ontheven.
Echter, in dat geval geldt ook geen bezwaar tegen ons amendement, want in
dit amendement stellen wij dat er alleen recht op restitutie ontstaat als
de contracteerplicht wordt opgeheven.Het is misschien nuttig om hierbij even in te gaan op het verschil met
het amendement van de VVD-fractie. De VVD-fractie stelt als voorwaarde dat
er geen contracteerplicht is en ook geen toepassing van WTG-tarieven. Wij
vinden het op zich van belang om die tarieven te handhaven, maar wij kunnen
ons voorstellen dat je gaat naar een keuzevrijheid waarbij een vergoeding
wordt gegeven op basis van de gemiddelde kosten in Nederland en niet op basis
van de gemiddelde kosten per verzekeraar. Wij zouden ook hierop graag een
reactie van de minister krijgen.Overigens kan er evengoed nog geconcurreerd worden als er wél sprake
is van WTG-tarieven. Er wordt nu gesuggereerd dat dit niet het geval is, maar
daaronder kan altijd geconcurreerd worden hoewel dit niet vaak
gebeurt in de praktijk. Er kan dus wel degelijk sprake zijn van vrije onderhandelingen.
Kan de minister aangeven waarom hij dit amendement niet wil overnemen?Wij delen niet de opvatting van de minister dat ons amendement op stuk
nr. 12 een verzwaring inhoudt. Het is nogal een technisch verhaal maar dat
gebeurt nu eenmaal bij dit soort onderwerpen. Wij willen de huidige voorhangprocedure
actualiseren en in stand houden. Naar onze mening geldt op dit moment een
zware voorhangprocedure en die willen wij handhaven. De minister vindt het
ook niet nodig omdat er op dit moment geen plannen zijn om zorg uit het tweede
compartiment over te hevelen naar de AWBZ. Er zijn echter wél plannen
om zorg uit de AWBZ over te hevelen naar de basisverzekering en het AWBZ-pakket
te beperken. Ook daarom vinden wij dit amendement van belang. Kan de minister
hierop nog eens ingaan?Ik herhaal dat wij erg ongelukkig zijn met dit wetsvoorstel. Ik hoop dan
ook dat het mogelijk is het een en ander te repareren.Minister Hoogervorst:Voorzitter. Ik dank de Kamer voor haar inbreng in tweede termijn. Er is
een flink aantal vragen gesteld. Ik hoop de meeste daarvan goed te kunnen
beantwoorden.Ik zou willen beginnen met de beantwoording van mevrouw Lambrechts aangezien
zij niet aanwezig kon zijn bij de eerste termijn en nu een paar algemene opmerkingen
heeft gemaakt. Zij roept mij op behoedzaam te zijn, de aanvangperiode te gebruiken
als een pilotperiode en goed te volgen wat er in die periode gebeurt.Ik ben het daarmee zeer eens. Wij beginnen aan iets heel nieuws. Dat is
niet alleen in Nederland onbekend maar ook in de landen om ons heen. Wij moeten
daarmee voorzichtig omgaan. Vandaar dat ik eerdere plannen om meteen de volledige
zorgverlening in de vrije markt te gooien, opzijgezet heb en deze behoedzame
koers wil volgen. Dat geeft ons de gelegenheid om aspecten die belangrijk
kunnen worden als wij verder gaan dan 10% nog eens heel goed te bestuderen.
Ik denk daarbij aan de bereikbaarheid en de solvabiliteitskwesties. Die zijn
met die 10% niet echt wezenlijk, maar wel bij een grote volgende stap.Ik zeg de Kamer heel graag toe dat ik de elementen solvabiliteit en bereikbaarheid
zeer scherp in de gaten zal houden voordat wij verdere stappen gaan nemen.
Bij elke volgende stap komt de Kamer ruim aan bod. Ik wil niets onverhoeds
doen.Verder zegt mevrouw Lambrechts dat het bij de volgende stappen wel om
de patiënten moet gaan. Ik ben dat niet met haar eens, ik vind dat het
nú al om de patiënten gaat. Ik ben ervan overtuigd dat het met
deze hele operatie helemaal niks wordt, als wij de patiënt niet centraal
zetten. Dat bedoelt zij natuurlijk ook. In het verleden is in de discussie
over marktwerking in de zorg vaak gezegd dat de verzekeraar de regisseur van
het geheel moet worden. Daar ben ik het niet mee eens. De patiënt moet
de regisseur van het proces worden, aan het stuur zitten en voldoende keuzemogelijkheden
hebben. Die moeten wij creëren, want anders wordt het niks. Wij moeten
de patiënt een heel zware verantwoordelijkheid in het systeem geven,
zodat hij de nodige prikkels heeft om behoedzame en doelmatige keuzes te maken,
zoals prijsdifferentiatie tussen verzekeraars, eventueel prijsdifferentiatie
tussen ziekenhuizen en de no-claim in de verzekering.Dit is ook mijn antwoord aan mevrouw Kant, die mij vraagt om fundamenteler
in te gaan op haar kritiek dat het met de marktwerking en de keuzemogelijkheden
helemaal niks wordt. Zoals de heer Heemskerk treffend heeft opgemerkt in antwoord
op een interruptie van mevrouw Kant, zijn er nu wel heel veel keuzemogelijkheden.
De zorgaanbieder wordt door het systeem echter niet of nauwelijks geprikkeld
tot een betere prestatie. Door het mogelijk te maken om slechte zorgaanbieders
niet te contracteren krijgen de zorgaanbieders een heel sterk signaal dat
zij hun best moeten doen om in de markt te blijven. Dat is uiteindelijk heel
belangrijk voor de patiënt en voor zijn positie.Mevrouw Lambrechts (D66):Ik meen dat wij uiteindelijk niet ver van elkaar liggen. Wat is er aan
de hand? In deze fase vraagt de systeemwijziging zoveel aandacht dat de patiënt
in dat perspectief lijkt te verdwijnen. Dat mag niet gebeuren. Het is denkbaar
dat de zorgverzekeraars, artsen, ziekenhuizen en zorgaanbieders tevreden zijn,
maar de patiënt niet. Zolang de patiënt er niet ook een goede en
tevreden plaats in heeft, kan dat proces natuurlijk niet geslaagd worden genoemd.Minister Hoogervorst:Daar ben ik het helemaal mee eens. Ik zal de patiënt zeker niet vergeten,
want om hem is het allemaal te doen. Volgende week kom ik met de eerder toegezegde
brief over de informatievoorziening aan de patiënten. Ook daarin zal
ik deze filosofie uitdragen. Publieksvoorlichting over deze wetswijziging
is straks vooral een kwestie voor de zorgverzekeraars, die hun cliënten
goed moeten inlichten over de consequenties: wie contracteer ik wel of niet?
Dat kan ik niet voor hen doen. Dit heeft mijn volle aandacht. Deze hervorming
is natuurlijk helemaal nieuw voor de patiënt. Hij zal zich er misschien
niet meteen vanaf de eerste dag helemaal happy in voelen, maar het moet op
een gegeven moment wel beklijven. Ik ben het helemaal ermee eens dat deze
operatie uiteindelijk staat of valt met de positie van de patiënt. Daar
geef ik dan ook de volle aandacht aan.De heer Heemskerk (PvdA):Ik ben het met de minister eens dat de zorgverzekeraar een rol heeft in
de voorlichting. Maar ik praat met de minister, niet met Hans Wiegel van Zorgverzekeraars
Nederland. De minister zal in zijn brief moeten aangeven wat de publieke doelstellingen
zijn. Zijn er voldoende wettelijke informatieverplichtingen of moeten wij
die extra opleggen? Afschuiven naar de zorgverzekeraars is echt te weinig.
Zij hebben er belang bij om de boel ingewikkeld te houden.Minister Hoogervorst:Ik ben mij daarvan bewust en zal erop ingaan in mijn brief.Mevrouw Kant (SP):Zonder die neiging is het al ingewikkeld genoeg. Wij komen nu toch aan
de kern van het probleem van de positie van de patiënt. De zorgverzekeraars
moeten voorlichting geven, maar hoe ziet de minister dat in de praktijk voor
zich? Er zijn vele zorgaanbieders. Moet er een foldertje worden
gemaakt door zo'n zorgverzekeraar: als u bij ons komt, kunt u naar die arts,
naar dat ziekenhuis en naar dat verpleeghuis? Dat is een eindeloze lijst.
Moeten patiënten daaruit een keuze maken? Het geeft wel aan wat de kern
van het probleem is. Het gaat niet alleen om de hoeveelheid zorgaanbieders,
die voor patiënten moeilijk te overzien is. De vraag is ook op basis
waarvan de patiënt moet kiezen. Gelukkig weet ik niet of ik dit jaar
een nare ziekte krijg. De patiënt weet ook niet of hij een auto-ongeluk
krijgt en naar welk ziekenhuis hij moet. De basis waarop je je keuze moet
maken, is dus ook nog niet zo eenvoudig.Minister Hoogervorst:Als je wat meer moet kiezen, wordt het inderdaad wat ingewikkelder. Een
systeem waarin alles kan en waarin de zorgaanbieders niet tot enige concurrentie
met elkaar worden gedwongen, is natuurlijk eenvoudiger. Dat ben ik met u eens.
Ik ben er echter ook van overtuigd dat als de zorgverzekeraars hun cliënten
vast willen houden, men een voldoende ruim aanbod moet hebben. Het is dan
niet nuttig voor een patiënt om een heel lijstje door te ploegen, maar
een verzekeraar zal aan zijn verzekerde wel duidelijk moeten maken dat hij
in de regio waar de verzekerde woont een voldoende ruim aanbod heeft, hetgeen
dan op het internet kan worden bekeken of waarvan men een lijstje kan krijgen.
Ik ben ervan overtuigd dat dat ook zal gebeuren. Verder gaat het maar over
10% van de zorg op dit moment.Mevrouw Vietsch sprak over een bord spaghetti, waar wij nu een draadje
hebben uitgepikt. Zij heeft verder gesproken over de kwestie van het level
playing field met het buitenland. Misschien is zij op het verkeerde been gezet
door mijn schriftelijke beantwoording, waarin ik inderdaad heb gezegd dat
het theoretisch mogelijk is dat een verzekeraar alle zorg in het buitenland
opkoopt. Ik had het beter niet zo op kunnen schrijven, want dat is natuurlijk
een volstrekt theoretische kwestie. Het moge zo zijn dat een aantal zorgaanbieders
in België en Duitsland een voordeeltje zouden hebben, omdat zij geen
kapitaallasten toegerekend krijgen, maar zij hebben ook gigantische nadelen,
als het hen erom te doen zou zijn om terrein in Nederland te winnen. Zij hebben
te maken met een andere taal, een andere cultuur, reistijd en reiskosten.
Er zijn maar weinig mensen die graag naar Duitsland gaan om daar geholpen
te worden. Op dit moment gaat het om 20.000 patiënten per jaar. Dat is
minder dan 1% van het totaal. Dat betreft bijna louter en alleen mensen die
vanwege de wachtlijstproblematiek naar het buitenland gaan. Die wachtlijstproblematiek
hebben wij nu veel beter onder controle. Verder moet 90% van de capaciteit
verplicht bij een ziekenhuis in Nederland worden afgenomen.Zowel in België als Duitsland kijkt de overheid verder met argusogen
naar wat er gebeurt. Men subsidieert namelijk Nederlandse patiënten,
want men vergoed de kapitaallasten van de ziekenhuizen, waardoor die hun producten
goedkoop aan kunnen bieden aan buitenlandse patiënten, die daar geen
belasting voor betalen. Die Belgen en Duitsers zijn natuurlijk ook niet gek.
Zij denken er nu sterk over na om een toeslag voor de infrastructuur te vragen
aan buitenlandse patiënten. Wellicht wordt het probleem dus vanuit het
buitenland opgelost. Zolang dat nog niet zo is, staan er ten opzichte van
het voordeeltje ook een paar heel grote nadelen. Het is een soort belastingsubsidie
van de Duitsers en de Belgen aan ons. Dan doen wij natuurlijk wel wat aan
de nettopositie van Nederland in de Europese Unie, maar dat terzijde. Het
is dus niet een erg groot probleem. Op dit moment is dit probleem te overzien.
Ik heb al toegezegd dat ik bij verdere stappen aandacht zal besteden aan de
bereikbaarheid en de solvabiliteit. Ik ben bereid om dit verschijnsel de komende
tijd te monitoren. Als het aantal contracten in het buitenland sterk toeneemt,
zullen wij maatregelen moeten nemen. Ik zal de Kamer hier gaarne over informeren.Mevrouw Schippers (VVD):Dat het nu om 20.000 patiënten gaat, is niet verwonderlijk, want
nu geldt nog de contracteerplicht. Er is nog geen drive om te zoeken naar
goede kwaliteit voor een lage prijs. U noemt als bezwaren de afstand en de
taal. Nu komt mijn familie toevallig uit de grensstreek en ik weet dat zich
daar geen taalproblemen voordoen, niet in Duitsland en ook niet in België.
Studenten uit die omgeving gaan in Gent studeren als hier een numerus fixus
geldt. Deze wet is echter een eerste stap. Mijn enige vraag is of u dit in
een overleg op Europees niveau aan de orde wilt stellen. Een voordeel van
12,5% is voor een inkoper substantieel. Menig inkoper van V&D of de Bijenkorf
rijdt hier graag een stukje voor om.Minister Hoogervorst:Ik ben bereid om dit punt te bespreken met mijn Belgische en Duitse collega's,
met wie ik warme betrekkingen onderhoud. Moet ik dan tegen hen zeggen dat
zij er 12,5% bovenop moeten leggen, omdat wij geld te veel hebben? Dan denken
ze helemaal dat de Nederlanders van lotje getikt zijn.Mevrouw Vietsch (CDA):Uw collega's zullen waarschijnlijk suggereren om die vaste lasten op een
andere manier te betalen. Tot nog toe gebeurde dit ook. Straks geven wij een
extra budget aan de zelfstandige behandelcentra, waar artsen werken die ervaring
hebben, die geen last hebben van acute zorg en die geen opleiding verzorgen.
Die voordelen hebben ertoe geleid dat er zelfstandige behandelcentra werden
opgericht, terwijl er geen vergoeding voor de kapitaalslasten tegenover stond.
Nu krijgt men dan nog eens 12,5% extra. Die 12,5% is trouwens volkomen uit
de lucht gegrepen. Bij bijvoorbeeld dermatologie is die toeslag helemaal niet
nodig. Ik stel voor om hier bij de discussie over de DBC's op terug te komen.Minister Hoogervorst:Macro komen wij heel goed uit met 12,5%, maar op microniveau kan dit soms
vreemd uitpakken.De kwestie van het level playing field wordt actueler naarmate de marktwerking
toeneemt. Wij moeten een en ander goed in de gaten houden en daar ben ik graag
toe bereid.Ik stel met genoegen vast dat mevrouw Schippers bereid is om haar amendement
zo aan te passen dat de vergoedingen bij AMvB geregeld kunnen worden. Wij
moeten daarbij het midden zien te vinden. De patiënt mag niet te veel
betalen en de verzekeraars moeten geprikkeld blijven worden om een goedkoop
contract af te sluiten.Bij brief kom ik terug op de kwestie van de informatievoorziening. De heer Heemskerk heeft de verticale integratie aan de orde gesteld. Hij
is afkomstig uit de marktsector, dus hij zal weten dat dit een probleem kan
zijn. Ik wuif dat niet weg, maar ik denk dat vormen van verticale integratie
ook positief kunnen werken. Ik heb een notitie toegezegd waarin ik graag in
zal gaan op de vraag van de heer Heemskerk of de Mededingingswet nog actueel
is als gevolg van de aanpassingen die nog komen.De heer Heemskerk (PvdA):Mijn vervolgvraag was wanneer wij die notitie tegemoet kunnen zien. Er
is ook een samenhang met de taakverdeling tussen de Zorgautoriteit en de NMa.
Mocht u tot de conclusie komen dat de Mededingingswet niet voldoende is, dan
zult u de autoriteiten extra bevoegdheden moeten geven. Dat is in dit geval
de Zorgautoriteit.Minister Hoogervorst:Mevrouw Kant heeft gevraagd of ik schriftelijk commentaar wil geven op
een amendement dat zij nog wil indienen. Daar ben ik graag toe bereid. Daarbij
zal ik deze vraag ook meenemen evenals de kwestie hoe het amendement op stuk
nr. 7 zich tot het amendement op stuk nr. 9 verhoudt. Vindt u het goed dat
ik dat schriftelijk afwikkel?De heer Heemskerk (PvdA):Ik hoef het antwoord over de samenhang tussen de NMa en de Zorgautoriteit
niet voor de stemmingen te hebben. Ik wil alleen weten wanneer ik het debat
over verticale integratie kan verwachten.Minister Hoogervorst:Die informatie zal ik u verstrekken.Op de kwestie van het twee keer switchen kom ik nog terug bij de behandeling
van de zorgverzekeringswet. Het moet echt een afweging zijn tussen administratieve
lasten, keuzevrijheid en kosten voor de patiënt.Over de solvabiliteitseisen heb ik gesproken. Die vraag wordt steeds actueler
naarmate de zaken verder voortschrijden. Daar kom ik nog op terug. Ook op
de informatievoorziening ben ik uitvoerig ingegaan.Mevrouw Kant vond dat ik wat kort door de bocht was in mijn eerste termijn
ten aanzien van haar inbreng. Ik heb dat getracht goed te maken in mijn zojuist
gehouden inleiding. Zij heeft mij naar aanleiding van het amendement van mevrouw
Schippers gevraagd naar de kwestie van een eventuele bijbetaling als men naar
een ander ziekenhuis gaat dan het ziekenhuis dat gecontracteerd is door de
zorgverzekeraar. Zij meent dat dit een grote inbreuk is op de huidige keuzevrijheid.
In de praktijk zal dit geen groot probleem zijn, omdat ik denk dat een goede
zorgverzekeraar een ruim aanbod zal hebben. Mocht een patiënt om bepaalde
redenen toch voor een ander ziekenhuis willen kiezen, dan zal de bijbetaling
niet zo hoog zijn dat het prohibitief werkt.Mevrouw Kant gaf een nadere toelichting op haar amendement dat ertoe strekt
dat behandelingen door een niet gecontracteerde aanbieder worden vergoed wanneer
daarnaar, gemotiveerd door de huisarts, is verwezen. Juist door haar nadere
toelichting ben ik er meer van overtuigd geraakt dat haar amendement verkeerd
kan uitpakken. Ik heb gezegd dat de patiënt medische zorg moet krijgen
als de medische noodzaak evident is, ook al is de zorgaanbieder niet gecontracteerd
en is de zorg die specifiek nodig is alleen maar buiten het bereik van die
contracten te verkrijgen. In de praktijk gebeurt dat al. In sommige gevallen
wordt er zelfs zorg uit Amerika gehaald. Ik ben het er niet mee eens dat het
fiat van een huisarts voldoende is, zonder dat een stevige motivatie van de
medische noodzaak gegeven is en het alleen maar gaat over wenselijkheid. Dan
is het eind zoek, want dan raakt de verzekeraar zijn positie kwijt. Ik zie
natuurlijk wel dat wij een nieuwe situatie ingaan. Daarom ben ik bereid om
een toezegging te doen die ook betrekking heeft op het probleem dat de heer
Van der Vlies heeft aangeduid, namelijk de kwestie van onderbreking van een
behandeling. Ik ben bereid om deze twee punten goed te monitoren in de komende
periode. Mochten er problemen ontstaan, dan kan ik daar heel eenvoudig via
ministeriële regelingen bepalingen voor creëren. Die verzekering
wil ik de Kamer geven. Dan hoeven er geen amendementen op dit wetsvoorstel
te worden ingediend. Het amendement van mevrouw Kant gaat overigens veel verder
dan dat van de heer Van der Vlies. Door haar amendement wordt de positie van
de verzekeraar heel zwaar ondermijnd.Mevrouw Kant (SP):De bedoeling van mijn amendement is inderdaad dat de positie van de huisarts
als doorverwijzer niet wordt ondermijnd. Dat heeft de minister dus heel goed
begrepen. Dat is in dit wetsvoorstel een heel groot probleem. Dat is de reden
waarom ik dat ook specifiek in deze wet al geregeld wil hebben. Het gaat dus
niet om het altijd doorverwijzen of om het altijd toekennen van een vergoeding.
Maar een gemotiveerde doorverwijzing op basis van de deskundigheid en de ervaring
van de huisarts is toch het unieke van ons systeem. Dat wordt hiermee dus
wel onderuitgehaald. De minister heeft immers geen antwoord gegeven op mijn
vraag, wie dan die medische noodzaak bepaalt en wat een medische noodzaak
eigenlijk is.Minister Hoogervorst:In de huidige situatie gebeurt dat door de verzekeringsarts van een verzekeraar.Mevrouw Kant (SP):Daar ligt precies mijn probleem.Minister Hoogervorst:Dat is trouwens niet het laatste woord, want als er problemen over zijn,
kan men altijd de gang naar de rechter gaan. Je kunt zeggen dat dit dan een
heel zware stap is, maar er is al een heleboel jurisprudentie op dit punt
verschenen. Daar is een heel goed systeem uitgerold dat in de praktijk geen
zware problemen oplevert. Ik zie het probleem dus, eerlijk gezegd, niet. Mocht
in de komende tijd blijken dat er zware problemen ontstaan, dan ben ik graag
bereid tot nadere regelgeving op het niveau van een ministeriële regeling
te komen. Wij zullen het goed in de gaten houden. Een dergelijke regeling
kan ook heel snel totstandkomen.Ik doe dit aanbod ook in de richting van de heer Van der Vlies. Uit de
manier waarop hij zijn probleem schetste, werd mij nog duidelijker hoe theoretisch
dat probleem is. De heer Van der Vlies heeft gesproken over ziekenhuisopnamen.
Dat zijn bijna allemaal kortdurende opnamen. Het is toch echt ondenkbaar dat
een verzekeraar op 26 december tegen een van zijn verzekerden die in
een bepaald ziekenhuis ligt, zegt dat hij of zij per 1 januari
moet verkassen, omdat de verzekeraar vanaf die datum een ander ziekenhuis
heeft gecontracteerd. Dat gaat een verzekeraar toch niet met zijn verzekerden
doen! Ik denk dus dat het echt een theoretisch probleem is. Ik doe de heer
Van der Vlies derhalve hetzelfde aanbod. Laten wij nu eens kijken of het in
de praktijk echt een probleem is. Dan kunnen wij er altijd nog wat aan doen.
Ik schat echter in dat dit niet het geval zal zijn.Mevrouw Kant (SP):Als het een theoretisch probleem zou zijn, dan is uw wet volstrekt overbodig.
Dan zou die wet niet werken zoals zij moet werken. Een zorgverzekeraar moet
immers op een bepaald moment kunnen zeggen dat een bepaalde zorgaanbieder
niet meer wordt gecontracteerd. Als de wet gaat werken zoals zij bedoeld is,
dan zal dat in de praktijk wel degelijk gebeuren. Het probleem zal misschien
niet grootschalig zijn, maar er zullen wel degelijk patiënten zijn die
in een bepaalde zorginstelling zitten die dan niet meer gecontracteerd wordt.
Helaas zijn er ook heel veel mensen die heel lang in een ziekenhuis moeten
liggen.Minister Hoogervorst:Welke verzekeraar gaat nu midden in de week een patiënt het ziekenhuis
uitmieteren? Dat gaat toch niet gebeuren!De heer Van der Vlies (SGP):Ik ben de minister erkentelijk voor zijn toezegging om het te monitoren
en in te grijpen bij ministeriële regeling als er zulke zware problemen
ontstaan. De wetsgeschiedenis is relevant. Dat staat er dus in ieder geval
in. Eigenlijk versta ik de minister als volgt: het kan niet zo zijn dat men
het zover laat komen dat er zulke problemen ontstaan. Als wij het daarover
eens zijn, want is er dan in wetstechnisch opzicht op tegen om het ook op
die manier vast te leggen in de overgangsbepaling. Die zit overigens al in
de wet voor een casus. Daar voeg ik dus deze casus aan toe, tegen het licht
van de eventualiteiten die onverhoopt zouden kunnen plaatsvinden onder de
nieuwe inrichting van het stelsel, waarmee wij dan nu toch een gaatje maken
voor de marktwerking.Minister Hoogervorst:Regels geven vaak ook weer aanleiding tot onbedoelde effecten. Dat geldt
in mindere mate voor uw amendement dan voor dat van mevrouw Kant. Waarom zou
je iets regelen als je niet verwacht dat het in de praktijk een probleem wordt?
Maak geen regels tenzij het strikt noodzakelijk is! Dat is eigenlijk mijn
motto.De heer Van der Vlies (SGP):Ik heb niet zomaar een beetje op mijn duim zitten sabelen bij de voorbereiding
van dit debat.Minister Hoogervorst:Dat ben ik ook niet van u gewend!De heer Van der Vlies (SGP):Dit amendement heb ik opgesteld na contacten met gezaghebbende instanties.
De werkelijkheid kennen wij geen van allen; het gaat om een inschatting van
de situatie. De zorgverzekeraars hebben het probleem ook onderkend. Als zij
dat te kennen geven, ben ik echt wakker! Vandaar het amendement.Minister Hoogervorst:Ik ben er altijd vrij simpel in: als je geen problemen verwacht, hoef
je ook geen regels te creëren. Ik begrijp de benadering van de heer Van
der Vlies en ik ken hem niet als iemand die zomaar met wat ideetjes komt aanzetten,
maar ik wil toch een beroep op hem doen om mijn aanbod in overweging te nemen.De heer Heemskerk (PvdA):De minister zegt dat het niet denkbaar is, maar het is ter plekke bedacht,
dus is het denkbaar! Iedereen heeft zo zijn eigen voorbeelden: een moeder
en pasgeboren dochter worden uit het ziekenhuis verwijderd omdat er geen plaats
is. Als een ziekenhuis het doet, sluit ik niet uit dat ook een zorgverzekeraar
patiënten laat verplaatsen. Het argument van de minister dat het de vereveningssystematiek
uitholt, vind ik ook niet overtuigend want nu switchen mensen ook weleens
in de loop van het jaar. Mijn vraag is wat het doorslaggevende argument is
om het pas te regelen bij ministeriële regeling en niet mee te gaan met
het amendement van de heer Van der Vlies.Minister Hoogervorst:De hoofdgedachte van het wetsontwerp is het opheffen van de contracteerplicht
waardoor de zorgverzekeraar wat meer armslag krijgt ten opzichte van de zorgaanbieder.
Je moet echt heel behoedzaam zijn met het creëren van allerlei uitzonderingsposities.
Het lijkt mij ook niet nodig, omdat zich in de praktijk waarschijnlijk geen
problemen zullen voordoen. Als dat wel gebeurt, ben ik altijd bereid om in
te grijpen. Dat kan ik heel gemakkelijk doen via een ministeriële regeling.
Ik wil graag mijn steentje bijdragen aan de operatie vermindering administratieve
lasten.Ik heb al een aantal bezwaren opgesomd tegen amendement nr. 10 van mevrouw
Tonkens. Het hoofdbezwaar is dat het amendement de hele wet dichtregelt als
in een algemene maatregel van bestuur wordt vastgelegd wat de zorgplicht inhoudt,
als met maximale afstanden wordt gewerkt en dergelijke. Als je opnieuw van
bovenaf allerlei zware regels uitvaardigt, komt het niet tot de door mij beoogde
marktwerking. Zeker zolang er CTG-tarieven zijn, is er geen enkele noodzaak
voor restitutie in het kader van de AWBZ en wij zijn er nog niet aan toe om
van die tarieven af te zien. Bovendien hebben wij ook nog het PGB. Waarom
zouden wij dat dan doen? De zorgkantoren hebben geen eigen financiële
middelen, dus dat wordt een ramp. Wat wij nu voorstellen, gaat al ver genoeg.
Waarom zouden wij ingewikkeld gaan doen als het niet echt nodig is?De nadere vragen van mevrouw Tonkens naar aanleiding van haar amendement
stuk nr. 12 wil ik graag schriftelijk beantwoorden.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):U gaat nu wel heel erg snel. Naar aanleiding van het amendement op stuk
nr. 10 zegt u dat het allemaal wordt dichtgeregeld. Volgens mij heet zoiets
gewoon "randvoorwaarden stellen"; dat hoort bij systeemverantwoordelijkheid.
"Dichtregelen" klinkt heel naar, maar het gaat gewoon om zaken die al voor
een deel zijn geregeld, alleen wordt alles beter vastgelegd. U wilt dat de
patiënt en niet de zorgverzekeraar de regie heeft, maar daarvoor moet
je die wel iets in handen geven.Minister Hoogervorst:Waar hebben we het nu over? Ik heb het niet over acute zorg; als dat het
geval was, dan had ik me nog iets kunnen voorstellen bij de noodzaak van randvoorwaarden,
zoals minimum- en maximumtijden. Dan houd ik er ook niet van om alles dicht
te regelen. Maar dit gaat over de planbare zorg. De zorgverzekeraar
zal een natuurlijke drive hebben om die zo dicht mogelijk bij de patiënt
te leveren, maar sommige patiënten vinden het misschien erg aantrekkelijk
om een polis te nemen waarmee ze iets verder moeten reizen, waarbij ze dan
een mooie korting kunnen bedingen. Waarom moeten we dit allemaal weer van
bovenaf gaan dichtregelen? Ik zie daar echt niks in.Mevrouw Tonkens (GroenLinks):We moeten dit dichtregelen, omdat mensen dan echt aanspraak kunnen maken
op iets, zoals maximale wacht- en reistijden. Dat kan ook voor u van belang
zijn, bijvoorbeeld bij weer zo'n rampzalig ziekenhuisdebat.Maar u hebt niets gezegd over het amendement op stuk nr. 11 over de keuzevrijheid.
Dat is minstens zo belangrijk.Minister Hoogervorst:De keuzevrijheid in de AWBZ is natuurlijk maximaal: je kunt van de AWBZ
een zakje geld krijgen om je eigen moeder in te huren! En dat gebeurt ook.
Je kunt je afvragen of dat allemaal zo wenselijk is, maar de keuzevrijheid
in de AWBZ is dus maximaal.Mevrouw Vietsch (CDA):Voorzitter. In eerste en tweede termijn vroeg ik naar het btw-tarief.
In de toelichtende nota wordt gesteld dat, gezien de concurrentie, mogelijk
btw moet worden ingevoerd.Minister Hoogervorst:Ik ken dit probleem, het is buitengewoon gecompliceerd. Mag ik een nader
moment zoeken waarop ik de Kamer daarover schriftelijk bericht?De heer Heemskerk (PvdA):Een laatste, ook technisch punt over de afschaffing van de contracteerplicht
in de AWBZ: begrijp ik het goed dat we een brief van de staatssecretaris krijgen
over de mogelijke gevolgen van de algemene maatregel van bestuur? Betekent
het dat een zorgkantoor wel keuzevrijheid heeft om bepaalde zorgaanbieders
uit te sluiten, terwijl voor de zorgaanbieders niet geldt dat zij een zorgkantoor
kunnen uitsluiten? Het zorgkantoor mag dus wel kiezen, maar de zorgaanbieder
mag in de AWBZ-sfeer niet kiezen; die móet met het zorgkantoor in zee
gaan. Dat is toch een ongelijke vorm van keuzevrijheid?Minister Hoogervorst:Ja, maar met dien verstande dat er wel een PGB is, dat ongelimiteerde
vrijheid biedt. Als ik mij niet vergis, is de bewuste AMvB al naar de Kamer
onderweg, maar in ieder geval zal deze later in de Kamer worden besproken.
We kunnen daar dan uitgebreid op ingaan.De voorzitter:De minister heeft toegezegd dat hij de rest van de vragen schriftelijk
zou beantwoorden. Heeft de Kamer desondanks nog vragen?Mevrouw Tonkens (GroenLinks):Ja, voorzitter. Ik zei "keuzevrijheid" omdat ik aannam dat de minister
wist over welk amendement we het hadden. Het gaat mij er natuurlijk om dat
hij ingaat op het amendement, niet alleen op het woord "keuzevrijheid". Ten
eerste: het PGB is niet voor alles en iedereen wenselijk; dat wil de minister
zelf ongetwijfeld niet, maar heel veel mensen kunnen of willen dat niet. Ten
tweede concludeer ik dat de woorden van de minister impliceren dat hij mijn
amendement voor de cure een briljant idee vindt.Minister Hoogervorst:Dat laatste is briljant gevonden, maar ik vrees dat het niet waar is.
En als antwoord op het eerste: voor de intramurale zorg wordt geen gebruik
gemaakt van de mogelijkheid van het opleggen van een contracteerplicht, dus
daar blijft de keuzevrijheid totaal; extramuraal is er het alternatief van
het PGB.De voorzitter:Voor ik schors, vraag ik de minister of wij ervan kunnen uitgaan dat wij
de brieven maandag in huis hebben. Het is immers de bedoeling dat wij aanstaande
dinsdag hierover stemmen. Ik zie de minister jaknikken.Minister Hoogervorst:Dat zal wel moeten.De voorzitter:Bij dezen is het bevestigd.De vergadering wordt enige ogenblikken geschorst. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-tk-20032004-5175-5188.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl