ECLI:NL:RVS:2009:BJ1114, Raad van State, 01-07-2009, 200808510/1/H2
Raad van State — Uitspraak 
Datum: 2009-07-01 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Bij besluit van 15 april 2008 heeft de Medisch Specialisten Registratie Commissie (hierna: de MSRC) van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der geneeskunst (hierna: de KNMG) een verzoek van [appellant] om herregistratie dan wel herintreding als internist en intensivist in Nederland afgewezen.

200808510/1/H2.
      Datum uitspraak: 1 juli 2009
    
    
    
      AFDELING
      BESTUURSRECHTSPRAAK
    
    
    Uitspraak op het hoger beroep van:
    
    [appellant], wonend te [woonplaats],
    
    tegen de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Arnhem van 3 oktober 2008 in zaak nrs. 08/4047 en 08/4046 in het geding tussen:
    
    [appellant]
    
    en
    
    de Medisch Specialisten Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der geneeskunst.
    
    1. Procesverloop
    
    Bij besluit van 15 april 2008 heeft de Medisch Specialisten Registratie Commissie (hierna: de MSRC) van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der geneeskunst (hierna: de KNMG) een verzoek van [appellant] om herregistratie dan wel herintreding als internist en intensivist in Nederland afgewezen.
    
    Bij besluit van 18 augustus 2008, verzonden op 21 augustus 2008, heeft de MSRC het door [appellant] daartegen gemaakte bezwaar ongegrond verklaard.
    
    Bij uitspraak van 3 oktober 2008, verzonden op 15 oktober 2008, heeft de voorzieningenrechter van de rechtbank Arnhem (hierna: de voorzieningenrechter), voor zover thans van belang, het door [appellant] daartegen ingestelde beroep ongegrond verklaard. Deze uitspraak is aangehecht.
    
    Tegen deze uitspraak heeft [appellant] bij brief, bij de Raad van State per fax ingekomen op 24 november 2008, hoger beroep ingesteld.
    
    De MSRC heeft een verweerschrift ingediend.
    
    De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 28 april 2009, waar [appellant] in persoon en bijgestaan door mr. I.P.C. Sindram, advocaat te Nijmegen, en de MSRC, vertegenwoordigd door mr. M.E.F. Bots, advocaat te Utecht, vergezeld van dr. P.J. Beslau en mr. G.M. van Rhenen, zijn verschenen.
    
    2. Overwegingen
    
    2.1. Ingevolge artikel 3, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: de Wet BIG), voor zover thans van belang, worden registers ingesteld, waarin degenen die aan de daarvoor bij en krachtens deze wet gestelde voorwaarden voldoen, op hun aanvrage worden ingeschreven als arts.
    
    Ingevolge artikel 14, eerste lid, kan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: de minister), indien een organisatie van beoefenaren van een beroep als bedoeld in artikel 3, voor de inschrijving van beroepsbeoefenaren die een bijzondere deskundigheid hebben verworven met betrekking tot de uitoefening van een deelgebied van hun beroep, een specialistenregister heeft en daaraan een titel is verbonden, bepalen dat die titel als wettelijk erkende specialistentitel wordt aangemerkt.
    
    Ingevolge het tweede lid neemt de minister een dergelijk besluit uitsluitend indien dat wenselijk is ter bevordering van de goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg en indien aan de volgende voorwaarden is voldaan
    
    a. (…);
    
    b. (…);
    
    c. (…);
    
    d. de organisatie kent een orgaan dat belast is met het besluit tot instelling van een specialistenregister, en regels stelt met betrekking tot de eisen die gesteld worden aan de inschrijving als specialist en aan de erkenning van opleidingsinstellingen, onderscheidenlijk opleiders, voor een specialisme;
    
    e. de organisatie kent tevens een orgaan dat belast is met de inschrijving van specialisten, de erkenning van opleidingsinstellingen, onderscheidenlijk opleiders en het toezicht op de uitvoering van de regels door de erkende opleidingsinstellingen, onderscheidenlijk opleiders.
    
    Ingevolge artikel 15, eerste lid, kan een regeling als bedoeld in artikel 14, tweede lid, onder d, mede inhouden dat degene die de opleiding tot specialist heeft voltooid, wordt ingeschreven als specialist voor een bij de regeling bepaalde periode en dat een aansluitende hernieuwde inschrijving slechts plaatsvindt indien de specialist gedurende een bij die regeling bepaald tijdvak, voorafgaand aan de indiening van de aanvraag tot hernieuwde inschrijving, regelmatig op het desbetreffende deelgebied van de beroepsuitoefening werkzaam is geweest dan wel het beroep zal uitoefenen onder de bij de hernieuwde inschrijving aan te geven scholingsvoorwaarden.
    
    2.2. Bij besluit van 30 juni 1998 heeft de Algemene Vergadering van de KNMG, gelet op onder meer artikel 14 van de Wet BIG, de Regeling inzake de opleiding en registratie van specialisten (hierna: de Regeling) (Stcrt. 1998, 248) vastgesteld.
    
    Ingevolge de in de Regeling opgenomen begripsomschrijving wordt onder college verstaan een orgaan met regelgevende bevoegdheid inzake de aanwijzing van specialismen en de opleiding en registratie van specialisten.
    
    Ingevolge artikel 12, eerste lid, aanhef en onder b, van de Regeling heeft een college tot taak het aanwijzen van deelgebieden der geneeskunde als specialisme en het vaststellen van de titel die een beoefenaar van dat specialisme mag voeren.
    
    Ingevolge die aanhef en onder e heeft een college tot taak het vaststellen van de eisen voor inschrijving in het desbetreffende register van specialisten en van de eisen voor herregistratie, waaronder een omschrijving van de werkzaamheden bedoeld in artikel 15, tweede lid, onder b, van de wet. Het college stelt voorts de voorwaarden vast die kunnen worden verbonden aan de (her)registratie.
    
    Ingevolge artikel 25, eerste lid, aanhef en onder a, heeft een registratiecommissie tot taak het instellen van registers van specialisten, welke registers tot doel hebben het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening van specialisten.
    
    Ingevolge die aanhef en onder b, heeft een registratiecommissie tot taak het inschrijven van personen in een register en het hernieuwen van de inschrijving.
    
    Ingevolge artikel 26, eerste lid, stelt een registratiecommissie één of meer register(s) in van specialisten, zulks aan de hand van de benaming van de specialismen die krachtens artikel 12, eerste lid, onder b, door het desbetreffende college zijn aangewezen.
    
    Ingevolge artikel 30, eerste lid, stelt een registratiecommissie ten minste drie maanden voor de afloop van de vigerende termijn van inschrijving in het register de geregistreerde op de hoogte van het verstrijken van de termijn alsmede van de mogelijkheid om een verzoek om herregistratie te doen, onder vermelding van de daarvoor geldende, door het desbetreffende college vastgestelde eisen.
    
    Ingevolge het zesde lid wijst de registratiecommissie het verzoek tot herregistratie af indien de verzoeker niet voldoet aan de eisen voor herregistratie en er geen grond is voor toepassing van het derde lid, dan wel artikel 29, tweede lid. In dat geval wordt de inschrijving van betrokkene in het register doorgehaald de dag volgend na de dagtekening van de beslissing van de registratiecommissie, maar niet eerder dan de dag volgend op het verstrijken van de vigerende termijn van inschrijving.
    
    Ingevolge artikel 31, eerste lid, wordt, indien betrokkene in reactie op de schriftelijke mededeling van de registratiecommissie bedoeld in artikel 30, eerste lid, voor het aflopen van de registratietermijn geen verzoek tot herregistratie indient, zijn inschrijving doorgehaald op de eerste dag na het verstrijken van de vigerende termijn van inschrijving.
    
    Ingevolge artikel 33, eerste lid, voor zover thans van belang, kan een registratiecommissie uit haar midden een commissie van uitvoering aanwijzen.
    
    Ingevolge het tweede lid, voor zover thans van belang, kan de registratiecommissie de commissie van uitvoering mandateren tot het nemen van beslissingen op verzoeken tot registratie.
    
    2.3. Het Centraal College Medische Specialismen heeft, voor zover hier van belang, in zijn vergadering van 9 februari 2004 het Besluit houdende de algemene eisen voor de opleiding, registratie en herregistratie van medisch specialisten en voor de erkenning van opleiders, plaatsvervangend opleiders, stageopleiders, en opleidingsinrichtingen (hierna: het Kaderbesluit CCMS) (Stcrt. 2004, 241) vastgesteld. Het Kaderbesluit CCMS is in werking getreden op 1 januari 2005.
    
    Ingevolge artikel A.2., vierde lid, kunnen de bepalingen in dit besluit nader worden ingevuld in beleidsregels van de MSRC.
    
    Ingevolge artikel A.5., aanhef en onder f, wordt in dit besluit interne geneeskunde als medisch specialisme aangewezen en wordt daaraan de titel internist verbonden.
    
    Ingevolge artikel D.20., eerste lid, herregistreert de MSRC een medisch specialist in een specialistenregister als bedoeld in artikel 26 van de Regeling, als de medisch specialist in de periode van vijf jaar voorafgaand aan de expiratie van de vigerende registratie heeft voldaan aan de volgende eisen:
    
    a. hij heeft zijn medisch specialisme regelmatig uitgeoefend;
    
    b. hij heeft in voldoende mate deelgenomen aan deskundigheidsbevordering op het terrein van het desbetreffende specialisme;
    
    c. hij heeft deelgenomen aan het visitatieprogramma van de desbetreffende wetenschappelijke medisch specialistenvereniging volgens de systematiek van die wetenschappelijke vereniging.
    
    Ingevolge artikel D.21., voor zover thans van belang, is van regelmatige uitoefening van het specialisme, bedoeld in artikel D.20., eerste lid, onder a, sprake indien de medisch specialist gemiddeld over vijf jaar tenminste zestien uur per week patiëntgebonden zorg verleent, waaronder worden begrepen klinische werkzaamheid, poliklinische werkzaamheid, consultatieve activiteiten, patiëntgebonden opleidingsactiviteiten en patiëntbesprekingen. Ingevolge het Besluit CCMS 28-2000 en het in het Kaderbesluit CCMS in artikel E1 neergelegde overgangsrecht, dient een medisch specialist, indien diens registratie is aangevangen vóór 1 januari 2005 en nadien voortduurt, voor het gedeelte van de periode voor 1 januari 2006 te voldoen aan de eis van minimaal veertien uur per week patiëntgebonden zorgverlening.
    
    Ingevolge artikel D.23., voor zover thans van belang, legt de medisch specialist ten behoeve van de herregistratie de schriftelijke bewijzen van de regelmatige uitoefening van het specialisme over aan de MSRC.
    
    Ingevolge artikel D.27., tweede lid, kan de MSRC, indien de medisch specialist niet voldoet aan de eisen bedoeld in artikel D.20., besluiten tot herregistratie voor een beperkte periode.
    
    2.4. Het MSRC heeft in zijn vergaderingen van 11 november 2005 en 16 december 2005 het Besluit houdende beleidsregels met betrekking tot kwantitatieve en kwalitatieve eisen die de MSRC bij de beoordeling van verzoeken tot herregistratie in acht neemt (hierna: de Beleidsregels herregistratie) vastgesteld.
    
    Volgens artikel 2.1, eerste lid, van de Beleidsregels herregistratie is de referteperiode bij herregistratie altijd de vijf jaar direct voorafgaande aan de expiratiedatum van de vigerende registratie.
    
    Volgens het derde lid komt de medisch specialist die in de referteperiode minder dan twaalf maanden aan de vereisten voor herregistratie voldoet, ongeacht de omvang, niet in aanmerking voor herregistratie.
    
    Volgens het vierde lid is, voor zover het gemiddelde over de voorafgaande vijf jaren onvoldoende is, herregistratie mogelijk voor de duur van de periode(s) waarin aan het minimumvereiste is voldaan, mits (de som van) de periode(s) waarin aan het minimumvereiste is voldaan ten minste twaalf maanden bedraagt.
    
    Volgens artikel 3.4, eerste lid, betreft patiëntgebonden zorg uitsluitend werkzaamheden in of met betrekking tot een directe arts-patiëntrelatie als medisch specialist.
    
    Volgens het derde lid is bij de beoordeling van een verzoek tot herregistratie het uitgangspunt dat patiëntgebonden werkzaamheden omvatten hetgeen binnen de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is.
    
    2.5. [appellant] is in 1988 als internist ingeschreven in het Nederlandse specialistenregister voor het specialisme interne geneeskunde, welke inschrijving geldig was tot 1 oktober 2007. De Belgische minister van Volksgezondheid heeft [appellant] bij besluit van 30 augustus 2006 op grond van zijn inschrijving in het Nederlandse register in België erkend als geneesheer-specialist in de inwendige geneeskunde.
    
    De MSRC heeft [appellant] bij brief van 1 juni 2007 het verstrijken van de termijn van inschrijving in het Nederlandse specialistenregister meegedeeld en hem in de gelegenheid gesteld een verzoek tot herregistratie te doen. Bij brief van 22 november 2007 heeft de MSRC de registratie van [appellant] in het Nederlandse specialistenregister per 23 november 2007 doorgehaald wegens het uitblijven van een verzoek om herregistratie en gesteld dat daarmee zijn bevoegdheid tot het voeren van de titel internist in Nederland is vervallen. Nadat [appellant] een eerder verzoek om herregistratie had ingetrokken, heeft hij bij brief van 11 februari 2008 opnieuw een verzoek hiertoe gedaan in de volgende bewoordingen: "Ik wijs er allereerst met nadruk op dat het hier gaat om een verzoek tot omzetting van mijn Belgische registratie als resp. internist en intensivist in een Nederlandse. De vorige aanvraag dient u als niet geschreven te beschouwen. Met het oog op de Europese regelgeving voor vrij personenverkeer tussen de afzonderlijke lidstaten van de Europese Unie zou dit normaliter weinig meer dan een formaliteit moeten zijn".
    
    2.6. Bij besluit van 15 april 2008, gehandhaafd in bezwaar bij besluit van 18 augustus 2008, heeft de MSRC dit verzoek afgewezen. Het besluit van 18 augustus 2008 volgt het advies van de Adviescommissie voor de behandeling van bezwaren (hierna: de ACO) wat betreft het argument ontleend aan het vrij personenverkeer. De ACO overweegt dat [appellant] op grond van Richtlijn 93/16 EEG ter vergemakkelijking van het vrije verkeer van artsen en de onderlinge erkenning van hun diploma's, certificaten en andere titels, en vervolgens op grond van Richtlijn 2005/36/EG betreffende de erkenning van beroepskwalificaties (hierna: de Richtlijn) in België is geregistreerd als geneesheer-specialist in de inwendige geneeskunde. Dit betreft een door België automatische erkenning van het in Nederland behaalde specialistendiploma. De Richtlijn behelst een eenmalige automatische erkenning van een buiten de eigen lidstaat behaald specialistendiploma. Het gaat hier, volgens de ACO, om onderlinge erkenning van diploma's en niet om onderlinge erkenning van registraties. [appellant] kan dan ook niet op grond van de Richtlijn opnieuw in Nederland worden ingeschreven. Voorts heeft de MSRC zich op het standpunt gesteld dat [appellant] niet heeft voldaan aan de in de Nederlandse regelgeving gestelde eisen voor herregistratie waaronder de ureneis neergelegd in artikel D.21. van het Kaderbesluit CCMS.
    
    2.7. De Afdeling zal eerst ingaan op de EG-aspecten van deze zaak.
    
    2.7.1. [appellant] betoogt dat de voorzieningenrechter ten onrechte heeft overwogen dat zijn beroep op de Richtlijn niet kan slagen. Hij voert hiertoe aan dat niet de gevolgde opleiding maar opname in een specialistenregister een arts kwalificeert om zijn beroep uit te oefenen en dat hij derhalve op grond van zijn Belgische registratie automatisch in Nederland geregistreerd zou moeten worden. Voorts voert [appellant] aan dat de voorzieningenrechter er ten onrechte van is uitgegaan dat het begrip 'lidstaat van oorsprong' als bedoeld in de Richtlijn immer de lidstaat is waar de betrokkene zijn of haar opleiding heeft voltooid. Volgens hem heeft de voorzieningenrechter hiermee miskend dat België zijn lidstaat van oorsprong is. Ten slotte betoogt [appellant] dat de voorzieningenrechter ten onrechte geen onderscheid maakt tussen de opleidingstitel en de beroepstitel.
    
    2.7.2. De Afdeling zal de eerste en de derde grond, die beide betrekking hebben op de gevolgen van een behaalde opleidingstitel in een andere lidstaat dan de lidstaat waar deze titel is behaald, eerst behandelen. Vervolgens zal de Afdeling ingaan op de vraag van de lidstaat van oorsprong.
    
    2.7.2.1. In dit verband zijn volgende bepalingen van de Richtlijn relevant.
    
    Artikel 1 (Doel) van de Richtlijn bepaalt dat deze richtlijn de regels vaststelt volgens welke een lidstaat die de toegang tot of de uitoefening van een gereglementeerd beroep op zijn grondgebied afhankelijk stelt van het bezit van bepaalde beroepskwalificaties (hierna de "ontvangende lidstaat" genoemd), de in een andere lidstaat of andere lidstaten (hierna de "lidstaat van oorsprong" genoemd) verworven beroepskwalificaties die de houder van die kwalificaties het recht verlenen er hetzelfde beroep uit te oefenen, erkent voor de toegang tot en de uitoefening van dit beroep.
    
    Ingevolge artikel 2, eerste lid, (Toepassingsgebied) is deze richtlijn van toepassing op alle onderdanen van een lidstaat, met inbegrip van beoefenaren van de vrije beroepen, die in een andere lidstaat dan die waar zij hun beroepskwalificaties hebben verworven, een gereglementeerd beroep willen uitoefenen, hetzij als zelfstandige, hetzij als werknemer.
    
    Ingevolge artikel 3, eerste lid, (Definities), wordt - voor zover thans van belang - verstaan onder:
    
    b) "beroepskwalificaties": kwalificaties die worden gestaafd door een opleidingstitel, een bekwaamheidsattest zoals bedoeld in artikel 11, lid 2, onder a), i), en/of beroepservaring;
    
    c) "opleidingstitel": een diploma, certificaat of andere titel die door een volgens de wettelijke of bestuursrechtelijke bepalingen van een lidstaat aangewezen autoriteit, is afgegeven ter afsluiting van een overwegend in de Gemeenschap gevolgde beroepsopleiding. Wanneer de eerste zin niet van toepassing is, wordt de in lid 3 bedoelde opleidingstitel met een opleidingstitel gelijkgesteld;
    
    f) "beroepservaring": de daadwerkelijke en geoorloofde uitoefening van het betrokken beroep in een lidstaat;
    
    h) "proeve van bekwaamheid": een controle, uitsluitend de beroepskennis van de aanvrager betreffende, die door de bevoegde autoriteit van de ontvangende lidstaat wordt verricht en die tot doel heeft te beoordelen of deze de bekwaamheid bezit om in deze lidstaat een gereglementeerd beroep uit te oefenen. Ten behoeve van deze controle stellen de bevoegde autoriteiten op basis van een vergelijking tussen de in deze lidstaat vereiste opleiding en de opleiding die de aanvrager heeft ontvangen, een lijst op van de vakgebieden die niet bestreken worden door het diploma of andere opleidingstitels die de aanvrager overlegt.
    
    Bij de proeve van bekwaamheid moet in aanmerking worden genomen dat de aanvrager in de lidstaat van oorsprong of herkomst een gekwalificeerde beroepsbeoefenaar is. De proef heeft betrekking op de vakgebieden die moeten worden gekozen uit die welke op de lijst staan en waarvan de kennis een wezenlijke voorwaarde is om het beroep in de ontvangende lidstaat te kunnen uitoefenen. Deze proef kan ook betrekking hebben op de kennis van de beroepsregels die in de ontvangende lidstaat op de betrokken activiteiten van toepassing is.
    
    
      De nadere regelingen voor de proeve van bekwaamheid alsook de status, die de aanvrager die zich op de proeve van bekwaamheid in die staat wil voorbereiden in de ontvangende lidstaat heeft, worden vastgesteld door de bevoegde autoriteiten van die lidstaat. 
      Ingevolge artikel 4 (Gevolgen van de erkenning), eerste lid, geeft erkenning van de beroepskwalificaties door de ontvangende lidstaat de begunstigde in deze lidstaat toegang tot hetzelfde beroep als dat waarvoor hij in de lidstaat van oorsprong de kwalificaties bezit en stelt hem in staat dit beroep uit te oefenen onder dezelfde voorwaarden als die welke voor eigen onderdanen gelden.
    
    
    Ingevolge het tweede lid is voor de toepassing van deze richtlijn het beroep dat de aanvrager in de ontvangende lidstaat wenst uit te oefenen hetzelfde als dat waarvoor hij in de lidstaat van oorsprong de kwalificaties bezit, indien hieronder vergelijkbare werkzaamheden vallen.
    
    Ingevolge overweging 12 van de Richtlijn regelt deze de erkenning door een lidstaat van in een andere lidstaat verkregen beroepskwalificaties. Zij geldt echter niet voor de erkenning door een lidstaat van door andere lidstaten overeenkomstig de onderhavige richtlijn afgegeven beroepserkenningen. Dientengevolge kunnen personen die beroepskwalificaties bezitten die overeenkomstig deze richtlijn zijn erkend, een dergelijke erkenning niet gebruiken om in hun lidstaat van oorsprong andere rechten te verkrijgen dan die welke zijn toegekend door de in die lidstaat verkregen beroepskwalificaties, tenzij zij kunnen aantonen dat zij aanvullende beroepskwalificaties hebben verkregen in de ontvangende lidstaat.
    
    2.7.2.2. De Mededeling van de Commissie inzake de opleidingstitels van medische specialisten en huisartsen (Pb. EU 2007 C 165/13) wijzigt Bijlage V van de Richtlijn. Bijlage V onder 5.1.2. "Opleidingstitels van medische specialisten" luidt voor Nederland, respectievelijk België als volgt:
    
    - opleidingstitel: Bewijs van inschrijving in het Specialistenregister, respectievelijk Bijzondere beroepstitel van geneesheer-specialist
    
    - uitreikende instelling: MSRC, respectievelijk Minister bevoegd voor Volksgezondheid
    
    - referentiedatum: 20 december 1976.
    
    2.7.2.3. Het bewijs van inschrijving in een specialistenregister geldt ingevolge de bij de Richtlijn behorende Bijlage V, onder 5.1.2, voor Nederland als opleidingstitel. Volgens artikel 3, eerste lid, van de Richtlijn is deze opleidingstitel een onderdeel van een beroepskwalificatie in de zin van de Richtlijn. De inschrijving van [appellant] in 1988 in het Nederlandse specialistenregister voor het specialisme interne geneeskunde, welke inschrijving geldig was tot 1 oktober 2007, betreft een zodanige opleidingstitel en is in België op de voet van de voorganger van de Richtlijn, te weten Richtlijn 93/16/EEG, bij besluit van de Belgische minister van Volksgezondheid van 30 augustus 2006 automatisch erkend. Aan deze erkenning in België kan [appellant], anders dan hij heeft betoogd, bij een verzoek tot herregistratie geen aanspraak ontlenen op automatische erkenning in een andere lidstaat. Dat in voornoemde Bijlage is neergelegd dat de inschrijving in een specialistenregister voor Nederland als opleidingstitel geldt, leidt er niet toe dat Nederland de inschrijving in een Belgisch specialistenregister automatisch dient te erkennen bij een verzoek om herregistratie. Uit artikel 4, eerste lid van de Richtlijn en uit overweging 12 van de Richtlijn, blijkt dat deze Richtlijn betrekking heeft op de toegang tot een beroep. Deze Richtlijn regelt niet de herregistratie van een persoon in de lidstaat waar hij zijn opleidingtitel heeft behaald, nadat hij zijn beroep in een andere lidstaat heeft uitgeoefend. Dit neemt niet weg dat de lidstaat waar om herregistratie wordt verzocht, in casu Nederland, bij de beoordeling van het verzoek om herregistratie rekening moet houden met beroepskwalificaties, met name beroepservaring die in de andere lidstaat, in casu België, zijn behaald. De laatste zin van overweging 12 verwijst expliciet naar deze mogelijkheid. Dat [appellant] in België beroepservaring heeft opgedaan - blijkens de stukken heeft hij van 1 februari 2006 tot en met 31 juli 2006 voltijds als geneesheer-specialist gewerkt in Brussel - leidt weliswaar tot een aanvullende beroepskwalificatie, maar niet tot automatische erkenning door Nederland met de daarbij horende herregistratie in het Specialistenregister. In zijn aanvraagformulier heeft [appellant] deze patiëntgebonden werkzaamheden opgenomen. Zoals de Richtlijn heeft vastgesteld - en dit wordt door de MSRC in haar verweer bij de Afdeling erkend - zijn deze werkzaamheden meegenomen bij de vraag of is voldaan aan artikel 2.1 van de Beleidsregel herregistratie.
    
    2.7.3. [appellant] betoogt vervolgens dat de voorzieningenrechter ten onrechte geen onderscheid maakt tussen de opleidingstitel en de beroepstitel. Hij leidt uit de Nederlandse en Belgische situatie, zoals vermeld in de bij de Richtlijn horende Bijlage V onder 5.1.2, af dat de beroepskwalificatie van medisch specialist niet mag worden verengd tot de onderlinge erkenning van opleidingstitels.
    
    2.7.3.1. Uit de definities van beroepskwalificaties en opleidingstitel, zoals vervat in artikel 3 van de Richtlijn, blijkt dat de opleidingstitel een onderdeel uitmaakt van de beroepskwalificaties. Dit neemt niet weg dat, zoals de voorzieningenrechter heeft overwogen, de richtlijn geen betrekking heeft herregistratie in Nederland op basis van verzoekers Belgische registratie.
    
    2.7.4. [appellant] betoogt ten slotte dat de voorzieningenrechter een onjuiste uitleg heeft gegeven aan het begrip "lidstaat van oorsprong". Volgens [appellant] was, sedert hij bij besluit van 30 augustus 2006 in België de titel "geneesheer-specialist in de inwendige geneeskunde" kon voeren, België de lidstaat van oorsprong.
    
    2.7.4.1. Artikel 1 van de Richtlijn bepaalt dat deze richtlijn de regels vaststelt volgens welke een lidstaat die de toegang tot of de uitoefening van een gereglementeerd beroep op zijn grondgebied afhankelijk stelt van het bezit van bepaalde beroepskwalificaties (de "ontvangende lidstaat"), de in een andere lidstaat (de "lidstaat van oorsprong") verworven beroepskwalificaties die de houder van die kwalificaties het recht verlenen er hetzelfde beroep uit te oefenen, erkent voor de toegang tot en de uitoefening van dit beroep. Op grond van deze bepaling is, en blijft, Nederland in het geval van [appellant] de lidstaat van oorsprong. Door deze lidstaat van oorsprong dienen evenwel, zoals hoger is aangegeven, bij een aanvraag voor herregistratie de in de ontvangende lidstaat behaalde (aanvullende) beroepskwalificaties en/of beroepervaring meegenomen te worden bij de beoordeling van deze aanvraag.
    
    2.7.5. Het voorgaande leidt tot de slotsom dat [appellant] bij zijn aanvraag tot herregistratie aan de Richtlijn geen aanspraak kan ontlenen voor automatische erkenning in Nederland van de erkenning en registratie van zijn opleidingstitel in België. De rechtbank is tot hetzelfde oordeel gekomen. Het betoog gebaseerd op de Richtlijn faalt.
    
    2.8. [appellant] betoogt verder dat de voorzieningenrechter heeft miskend dat hij voldoet aan de ureneis neergelegd in artikel D.21. van het Kaderbesluit CCMS, althans het verschil tussen de door hem verleende patiëntgebonden zorg en die ureneis dermate klein is, dat de MSRC na afweging van de betrokken belangen niet in redelijkheid tot afwijzing van zijn verzoek om herregistratie heeft kunnen besluiten.
    
    2.8.1. Nu de inschrijving van [appellant] in het Nederlandse specialistenregister geldig was tot 1 oktober 2007, loopt ingevolge artikel D.20, eerste lid, van het Kaderbesluit CCMS de referteperiode waarin hij aan de in artikel D.21 van dat besluit neergelegde ureneis dient te voldoen, van 1 oktober 2002 tot 1 oktober 2007. Volgens artikel 2.1, vierde lid, van de Beleidsregels herregistratie, gelezen in samenhang met artikel D.21. van het Kaderbesluit, diende [appellant] aannemelijk te maken dat hij in de referteperiode ten minste twaalf maanden gedurende tenminste zestien uur per week (tot 1 januari 2006 tenminste veertien uur per week) patiëntgebonden zorg heeft verleend.
    
    2.8.2. Niet in geschil is - en ook de Afdeling gaat daarvan uit - dat [appellant] in de referteperiode gedurende 30 weken heeft voldaan aan de in voornoemde bepalingen neergelegde ureneis, noch dat [appellant] om in aanmerking te komen voor (beperkte) herregistratie tenminste twaalf maanden aan de bedoelde ureneis dient te voldoen.
    
    2.8.3. In geschil is of de werkzaamheden die [appellant] heeft verricht voor dr. J.C.W. van Zwienen (hierna: Van Zwienen), die als internist-intensivist verbonden is aan Ziekenhuis Walcheren te Vlissingen, zijn aan te merken als patiëntgebonden zorg, die tenminste zestien uur per week bedroegen (tot 1 januari 2006 tenminste veertien uur per week). [appellant] heeft ter onderbouwing van zijn stelling dat hij in de periode van 1 oktober 2002 tot 1 oktober 2007 - de relevante referteperiode - 40 weken of meer gedurende zestien uur per week patiëntgebonden zorg heeft verleend, in hoger beroep een verklaring van Van Zwienen van 29 januari 2009 ingezonden, waarin zulks is opgenomen. Daarin is tevens vermeld dat deze verklaring een samenvatting betreft van de eerder door hem ten behoeve van [appellant] verstrekte verklaringen. Gelet op deze stelling van [appellant] dient te worden nagegaan of de eerder door van Zwienen gegeven schriftelijke verklaringen van 29 januari, 21 maart, 17 april en 16 juni 2008, alsmede zijn mondelinge verklaring ter zitting ten overstaan van de rechtbank, die in hoger beroep ingezonden verklaring ondersteunen.
    
    2.8.4. De verklaring van 29 januari 2008 vermeldt dat [appellant] in de referteperiode gemiddeld zes uur per week patiëntgebonden consultatieve werkzaamheden verrichtte. De verklaring van 21 maart 2008 gaat in op door [appellant] voor Van Zwienen verricht wetenschappelijk onderzoek gedurende gemiddeld meer dan veertien uur per week in de periode van 1 oktober 2002 tot het najaar 2003. In een begeleidende brief van 21 maart 2008 vermeldt Van Zwienen verder dat [appellant] is betrokken bij het opstellen van richtlijnen en protocollen en dat met hem overleg heeft plaatsgevonden over specifieke patiënten. Deze twee verklaringen en de brief vermelden derhalve geen feiten die kunnen bijdragen aan de in de verklaring van 29 januari 2009 gegeven samenvatting. De eerste verklaring is daarmee in strijd, terwijl de tweede daarvoor geen uitleg geeft en in het geheel niet vermeldt de uren die per week zijn besteed aan patiëntgebonden zorg.
    
    De verklaring van 17 april 2008 vermeldt dat [appellant] behalve zijn voltijdse bijdrage aan het wetenschappelijke onderzoek in 2002/2003, van 2001 tot dan gemiddeld ten minste zes uur per week patiëntgebonden werkzaamheden heeft verricht, waarbij die werkzaamheden over 5 jaar ten minste 40 weken gedurende meer dan zestien uur per week hebben betroffen. In de verklaring van 16 juni 2008 herhaalt Van Zwienen in wezen het laatste en vermeldt hij dat alleen al het collegiaal overleg bij intensive-caregeneeskunde hetzij over de telefoon, hetzij per e-mail, meerdere uren in beslag kan nemen. Van Zwienen beschrijft daartoe - samengevat weergegeven - zijn behoefte aan een gesprekspartner bij patiënten met een complexe problematiek alsmede aan een collega die een deel van het werk kan overnemen, als een zeldzame aandoening het nodig maakt om eerst de boeken in te duiken, en verder zijn behoefte om een collega te raadplegen bij het staken van een behandeling. Van Zwienen merkt deze door [appellant] voor hem verrichte werkzaamheden als direct patiëntgebonden zorg aan. Daarnaast vermeldt hij de medewerking van [appellant] bij de protocollering en overige besprekingen, die hij als indirect patiëntgebonden werkzaamheden aanmerkt.
    
    Volgens de laatste twee verklaringen voldoet [appellant] aan de ureneis maar deze vermelden geen feiten die dat aannemelijk maken. De opmerking in de verklaring van 16 juni 2008 dat zijn afdeling helaas niet beschikt over een afzonderlijk archief, illustreert dat Van Zwienen moet afgaan op een gebrekkige archivering. Uit de weergave van Van Zwienen komt niet naar voren dat de werkzaamheden van [appellant] klinische werkzaamheid, poliklinische werkzaamheid, consultatieve activiteiten, patiëntgebonden opleidingsactiviteiten en patiëntbesprekingen als bedoeld in artikel D.21. van het Kaderbesluit betroffen, die in of met betrekking tot een directe arts-patiëntrelatie als bedoeld in artikel 3.4, eerste lid, van de Beleidsregels plaatsvonden. Deze conclusie komt overeen met de ter zitting bij de rechtbank door Van Zwienen gegeven verklaring dat hij [appellant] regelmatig telefonisch of per e-mail raadpleegde en dat zij elkaar meestal op woensdag in Nijmegen of Stolwijk opzochten. Ook de twee laatste verklaringen bieden derhalve geen onderbouwing voor de in de verklaring van 29 januari 2009 neergelegde samenvattende conclusie. Daaraan doet ook niet af dat de rechtbank, zoals Van Zwienen in zijn verklaring van 29 januari 2008 heeft vermeld, in tegenstelling tot wat hij ten overstaan van de rechtbank had verklaard, heeft aangenomen dat de mate waarin hij [appellant] raadpleegde nooit meer dan zestien uur gemiddeld per week betrof. Dat die verklaring over het gemiddeld aantal uur per week onjuist door de rechtbank zou zijn weergegeven, leidt niet tot een ander oordeel, reeds omdat daarmee niet wordt weggenomen dat [appellant] geen direct contact met patiënten onderhield.
    
    2.8.5. Anders dan [appellant] in dit verband met een beroep op artikel 3.4, derde lid, van de Beleidsregels herregistratie naar voren heeft gebracht, maakt de zogenaamde CBO-richtlijn betreffende de organisatie en werkwijze op de Nederlandse Intensive Care voor volwassenen het voorgaande niet anders. Daarin is, volgens de door [appellant] gegeven weergave daaruit, vermeld dat 'telemedicine' ook voor IC-geneeskunde waardevol lijkt, maar daarmee is niet aannemelijk gemaakt dat de beroepsgroep op het standpunt staat dat daarmee sprake is van een directe arts-patiëntrelatie. Zulks kan evenmin worden afgeleid uit de in hoger beroep door [appellant] overgelegde e-mailwisseling met de voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC), waarin deze voorzitter desgevraagd heeft bevestigd dat de NVIC van mening is dat teleconsultatie op een IC als een vorm van patiëntbespreking kan worden aangemerkt. Immers, de voorzitter heeft in deze e-mailwisseling ook naar voren gebracht dat zijns inziens telecommunicatie en telemedicine zich binnen de IC-geneeskunde een belangrijke plaats kunnen en zullen verwerven, maar dat deze activiteiten niet volledig in de plaats kunnen komen van de aloude concepten omtrent patiëntgebonden arbeid. Voorts heeft de voorzitter van de NVIC aangegeven dat zijn vereniging geen wetenschappelijke vereniging is in relatie tot de MSRC - die wetenschappelijke vereniging is de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) -, zodat de NVIC - anders dan de NIV - geen wezenlijke bijdrage kan leveren over het oordeel wat gebruikelijk patiëntgebonden arbeid is. De MSRC heeft naar aanleiding van dit punt gewezen op het Besluit Interne Geneeskunde van het CCMS van 14 juni 2004 (Stcrt. 2004, 241), waaruit volgt dat de internist vele door de beroepsgroep gestelde handvaardigheden dient te bezitting, zoals intuberen, reanimeren en het inbrengen van intraveneuze en intra-artiële lijnen. Daartoe is direct patiëntencontact vereist, zoals dat volgens dat Besluit ook geldt voor de communicatie met de patiënt dan wel zijn familie. De MSRC heeft zich dan ook op goede grond op het standpunt gesteld dat met het voeren van overleg, zoals dat tussen [appellant] en Van Zwienen plaatsvond, geen sprake was van een directe arts-patiëntrelatie. De rechtbank is tot dezelfde slotsom gekomen en heeft met juistheid overwogen dat [appellant] zijn medisch specialisme in de referteperiode niet regelmatig genoeg heeft uitgeoefend om voor beperkte registratie in aanmerking te komen.
    
    2.8.6. Het betoog van [appellant] dat de rechtbank heeft miskend dat het verschil tussen de door hem verleende patiëntgebonden zorg en die ureneis dermate klein is, dat de MSRC na afweging van de betrokken belangen niet in redelijkheid tot afwijzing van zijn verzoek om herregistratie heeft kunnen besluiten, kan niet worden gevolgd. Dit betoog komt erop neer dat [appellant] van de MSRC verlangt dat deze afwijkt van artikel 2.1, derde lid, van de Beleidsregels herregistratie. Van een beleidsregel kan slechts worden afgeweken, indien sprake is van bijzondere omstandigheden in de zin van artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht, waarbij het dient te gaan om omstandigheden die niet reeds in de beleidsregel zijn verdisconteerd. Volgens voornoemd artikel komt de medische specialist die in de referteperiode minder dan twaalf maanden aan de vereisten voor herregistratie voldoet, ongeacht de omvang, niet in aanmerking voor herregistratie. Aangezien daarbij uitdrukkelijk is bepaald dat de omvang van de periode gedurende welke is voldaan aan de ureneis, niet van belang is, moet de door [appellant] gestelde bijzondere omstandigheid geacht worden in de regel te zijn verdisconteerd. De MSRC kon daarin dan ook geen grond vinden om met toepassing van artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht van die regel af te wijken.
    
    2.9. Het hoger beroep is ongegrond. De aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
    
    2.10. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
    
    3. Beslissing
    
    De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State
    
    Recht doende in naam der Koningin:
    
    bevestigt de aangevallen uitspraak.
    
    Aldus vastgesteld door mr. P. van Dijk, voorzitter, en mr. D. Roemers en mr. K.J.M. Mortelmans, leden, in tegenwoordigheid van mr. A.M. van Meurs-Heuvel, ambtenaar van Staat.
    
    
      w.g. Van Dijk w.g. Van Meurs-Heuvel
      voorzitter ambtenaar van Staat
    
    
    Uitgesproken in het openbaar op 1 juli 2009
    
    47.