ECLI:NL:RBARN:2005:AU5588, Rechtbank Arnhem, 28-09-2005, 122388
Rechtbank Arnhem — Uitspraak 
Datum: 2005-09-28 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Eiseres heeft gevorderd dat de rechtbank bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad gedaagde zal veroordelen tot het vergoeden aan haar van de door haar geleden en nog te lijden schade ten gevolge van het toerekenbaar tekortschieten in de nakoming van de overeenkomst tot tandheelkundige zorg aan eiseres te hebben verleend die hij als tandarts hoort te verlenen.

Rechtbank Arnhem 	
      Sector civiel recht
    
    
    
    
      Zaak-/rolnummer:	122388 / HA ZA 05-73
      Datum vonnis:		28 september 2005
    
    
    
    Vonnis 
    
    in de zaak van
    
    
      [eiseres],
      wonende te Amsterdam,
      eiseres,
      procureur mr. J.C.N.B. Kaal,
      advocaat mr. A.C. de Die te Den Haag,
    
    
    tegen
    
    
      [gedaagde],
      wonende te Renkum,
      gedaagde,
      procureur mr. F.J. Boom,
      advocaat mr. A.H. Blok te Utrecht.
    
    
    
    Partijen zullen hierna [eiseres] en [gedaagde] genoemd worden.
     
    
       	De procedure
       	Het verloop van de procedure blijkt uit: 
      - het tussenvonnis van 27 april 2005
      - het proces-verbaal van comparitie van 22 augustus 2005.
    
    
     	Ten slotte is vonnis bepaald.
    
    
       	De feiten
       	[gedaagde], tandarts van beroep en inmiddels gepensioneerd, heeft in de periode december 1976 - november 1997 [eiseres] als patiënte gehad. [eiseres] kwam in die periode geregeld bij hem op controle en zo nu en dan werden röntgenopnames van haar gebit gemaakt.
    
    
     	Op 17 en 18 november 1997 heeft [eiseres] [gedaagde] bezocht in verband met klachten ten gevolge van een abces. [gedaagde] heeft de klachten behandeld en [eiseres] voor verdere behandeling verwezen naar een praktijk voor parodontologie te Amsterdam.
    
     	In de verwijzingsbrief van 21 november 1997 heeft hij geschreven (onder meer):
    
    
      “(...)
      Onlangs voor het eerst, had mevrouw [eiseres], geb. datum 24-09-58 en stewardess, een acuut parodentaal abces uitgaande van de 36. 
    
    
    Zij is patiënt bij mij sinds 1976. Sinds een aantal jaren vervult de parodentale neergang van haar dentitie mij met toenemende zorg. Bovendien was haar kontrolefrekwentie veel te laag, terwijl het mij niet is gelukt haar te doen stoppen met roken. De familieanamnese is zeer ongunstig. Het gebit van haar moeder heb ik niet kunnen behouden. Mijn diagnose voor beiden is: Juveniele parodentitis.
    
    Om diverse redenen vraag ik U of U in staat bent haar dentitie nog te behouden, dus zonder extrakties in de nabije toekomst. De prognose voor implantologie lijkt mij om dezelfde redenen ook ongunstig.
    
    Misschien kunt u haar ook adekwate hulpmiddelen en medicijnen voorschrijven of verstrekken, opdat zij zich kan redden als zij toevallig ver weg is. (...)”.
    
     	Op 15 januari 1998 heeft [betrokk[betrokkene 1], tandarts-parodontoloog, over het gebit van [eiseres] aan [gedaagde] geschreven:
    
    
      “Onderzoek: 	- 	gegeneraliseerde ontstoken, verdiepte pockets met zeer sterk verdiepte, ontstoken pockets bij van 9-14 mm. bij de 17, 16, 15, 25, 27, 37, 36, 35, 34, 43, 46 en 47
      	- 	en sub- en supragingivaal plaque en tandsteen
      	- 	doorgankelijke furcaties bij de 36
      	- 	sterk toegankelijke furcaties bij de 17, 16, 26, 27, 37
      	- 	licht toegankelijke furcaties bij de 47
      	- 	verhoogde mobiliteit van de 37, 36, 35, 34
    
    
    X-foto’s: 	- 	vergevorderd botverlies, lokaal terminaal botverlies
    
    
      Diagnose: 	- 	gegeneraliseerd snelle, progressieve parodontitis
      	- 	met diverse ernstige furcatie-aandoeningen
    
    
    
      Prognose: 	-	 slecht voor de 17, 16, 25, 26, 27, 37, 36, 35
      	- 	dubieus voor de 15, 34, 46, 47
    
    
    
      Behandelingsvoorstel:
      	1- 	bacteriologisch onderzoek van de plaque-flora
      	2- 	initiële parodontale behandeling
      	3- 	eventueel gevolgd door een specifieke antibioticumkuur
      	4- 	herbeoordeling van het niveau van mondhygiëne en de parodontale conditie (en prognose)
      	5- 	op basis van de herbeoordeling eventueel parodontale chirurgie
      	6- 	postoperatieve zorg
      	7- 	regelmatige nazorg en parodontale controle
      	8- 	definitieve restauratieve follow-up (...)”.
    
    
     	Op enig moment heeft [eiseres] de behandelingsovereenkomst met [gedaagde] opgezegd en is [[betrokkene 1] haar (reguliere) tandarts geworden. Op 9 april 1998 heeft [betrokkene 1] over het gebit van [eiseres] aan [betrokkene 2] geschreven:
    
    “Op 7 april jl. zagen wij bovengenoemde patiënte voor herbeoordeling retour. (...)
    
    
      De behandeling heeft daarna bestaan uit:
      -	instructies mondhygiëne en professionele, vooral subgingivale, gebitsreiniging
      -	bacteriologisch onderzoek: (...), de behandeling werd antimicrobieel ondersteund met amoxicilline en metronidazol
      -	herbeoordeling van het niveau van mondhygiëne en de parodontale conditie (en prognose)
    
    
    
      Resultaat van de behandeling:
      -	het niveau van mondhygiëne is nu nog over een langere periode zeer goed
      -	na de initiële behandeling is de parodontale situatie enorm verbeterd
      -	er resteren echter ontstoken, verdiepte pockets die voorlopig nauwlettend onder controle zullen worden gehouden
    
    
    
      Op basis van de bevindingen bij de initiële behandeling en bij de herbeoordeling schatten wij de prognoses als volgt in:
      -	slecht	:	17, 16, 25, 26, 27, 37, 36, 46 en 47
      -	zeer dubieus	:	35
      -	lichtdubieus	:	15, 34 en 43.”
    
    
     	In december 1998 heeft [eiseres] bij het Regionaal Tuchtcollege (hierna: RTC) te Zwolle een klacht tegen [gedaagde] ingediend, die luidt dat [gedaagde] zich onvoldoende heeft ingespannen om de door [betrokkene 1] in zijn brief van 15 januari 1998 geschetste situatie te voorkomen. Bij (inmiddels onherroepelijke) beslissing van 16 oktober 1999 heeft het RTC de klacht gegrond verklaard en [gedaagde] berispt. Aan die beslissingen liggen (voor zover hier relevant) de volgende overwegingen ten grondslag:
    
    “1. ten aanzien van de feiten:
    
    
      (...) Klaagster heeft een copie van het door verweerder sedertdien bijgehouden tandheelkundig dossier overgelegd bij haar klaagschrift. De inhoud daarvan (...) geldt hier als herhaald en ingevoegd.
      Uit röntgenfoto’s gemaakt in september 1985 blijkt dat klaagsters gebit nog in goede staat verkeerde; dat was echter niet meer het geval in november 1988. Uit de toen gemaakte röntgenfoto’s blijkt dat er sprake was van botverlies.
      Verweerder beperkte zijn behandeling echter tot zogenaamde cleaning. Het botverlies in klaagsters kaak verliep nadien snel progressief, zoals bleek uit de opnieuw in januari 1992 en april 1995 gemaakte röntgenfoto’s. Ook ontstonden diepe zogenaamde pockets die aanleiding gaven voor ontstekingen. Eerst in 1996 heeft verweerder daarvan tegenover klaagster melding gemaakt. Verweerder beperkt zich ten aanzien van de pockets echter in hoofdzaak tot cleaning en adviseerde gebruik van een oplossing van chloorhexidine 0,5%.
    
    
    Eerst nadat in november 1997 een parodontaal abces ontstond, naar verweerder zelf vermeldde vanwege “zeer diepe” pockets – volgde verwijzing naar een parodontoloog, namelijk de heer Winter te Amsterdam. (...)”
    
    Na een samenvatting van de inhoud van de onder 2.4 en 2.5 geciteerde brieven van [betrokkene 1], een weergave van de klacht en van het verweer en een beoordeling van de ontvankelijkheid van de klacht vervolgt het RTC zijn overwegingen als volgt:
    
    “5. ten aanzien van de gegrondheid van de klacht:
    
    
      Bij de beoordeling van de klacht is het College uitgegaan van de feiten. Deze berusten op de stukken en op hetgeen klaagster ter zitting naar voren heeft gebracht. Daarover bestaat tussen partijen geen verschil van mening. Waar de lezing van klaagster en die van verweerder op een enkele punt uiteen zouden lopen, is klaagster het voordeel van de twijfel geschonken, nu verweerder niet de moeite heeft genomen ter zitting te verschijnen en zijn visie nader uiteen te zetten.
      Bij de beoordeling (...) van de klacht gaat het om het geven van een antwoord op de vraag of verweerder bij het in de klacht gewraakte handelen en/of nalaten vanuit tuchtrechtelijk standpunt binnen de grenzen van een redelijk bekwame uitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en/of nalaten en met hetgeen toen in de beroepsgroep gebruikelijk was. Gelet op dit toetsingscriterium heeft de deskundige dr. [betrokkene 3] desgevraagd aan het College meegedeeld, dat van verweerder vanaf het midden van de tachtiger jaren verwacht mocht worden, dat hij redelijkerwijs op de hoogte kon zijn van de parodontologische implicaties van de toestand van klaagsters gebit.
      In het begin van de tachtiger jaren waren de post-academiale cursussen begonnen op parodontologisch gebied voor tandartsen. Deze werden op ruime wijze bekend gemaakt in de vakliteratuur en werden ieder jaar herhaald. Indien verweerder daarvan kennis had genomen dan had hij – in ieder geval toen omstreeks 1988 sprake bleek te zijn van snel progressieve parodontitis bij klaagster en zeker in de jaren waarin zij nadien onder zijn behandeling was – die diagnose kunnen en moeten stellen en de nodige tandheelkundige maatregelen moeten nemen of doen nemen. Klaagsters behandelend parodontoloog – als getuige-deskundige ter zitting gehoord – heeft dit oordeel onderschreven. Het College heeft dit oordeel overgenomen. Het is in het voetspoor van zijn deskundige tot de conclusie gekomen dat de klacht gegrond moet worden bevonden. (...) 
      Verweerder heeft zich beperkt tot de door hem genoemde ‘cleaning’ van klaagsters gebit en het voorschrijven van de onder rubriek 1 van de uitspraak genoemde oplossing van chloorhexidine 0,5%. 
      Verweerder heeft echter geen gebruik gemaakt van de pocketsonde om de pockets op de meten en ook nagelaten deze grondig schoon te maken. Het aan klaagster gegeven voorschrift te spoelen met meergenoemde oplossing kan zonder meer geen soulaas bieden voor de snel progressieve parodontitis, waaraan klaagster lijdende was. Dat dient ten minste gepaard te gaan met het schoonmaken en -houden van de pockets. Dat verweerder klaagster over het bestaan van pockets eerst in 1996 informeerde is in dit verband illustratief te noemen. 
      (...).”
    
    
     	[eiseres] heeft [gedaagde] aansprakelijk gesteld voor de schade aan haar gebit, die zij wijt aan onvoldoende tandheelkundige zorg in de periode 1988-1997. VVAA Schadeverzekeringen nv (hierna: VVAA) heeft namens [gedaagde] aansprakelijkheid erkend voor het feit dat niet aan de hand van foto’s in 1992 verdere actie op parodontaal gebied is ondernomen.
    
     	Op 6 november 2001 heeft de VVAA aan [betrokkene 4], tandarts verbonden aan de Praktijk voor Parodontologie te Utrecht, geschreven dat een geschil is ontstaan over de reiktwijdte van de aansprakelijkheid van [gedaagde] voor de schade aan [eiseres]’ gebit, in het bijzonder met betrekking tot de in 1988 gangbare parodontologische principes voor een algemeen praktizerend tandarts en met betrekking tot het causaal verband tussen de handelwijze van [gedaagde] en de gebitsschade van [eiseres]. Mede namens [eiseres] is aan [betrokkene 4] een expertise gevraagd.
    
     	Op 30 januari 2002 heeft [betrokkene 4] VVAA als volgt bericht:
    
    
      “(...)
      Intra-oraal onderzoek toonde:
      			- Pocketing tot 7 mm
      			- Lokaal bloeding bij sonderen
      			- Rood/gezwollen gingiva tpv 47 (abces?)
      			- Furcatie problemen tpv 17, 16, 26, 27, 37, 36, 46, 47
      			- Occlusie stoornissen proaal en latero centraal afschuiven
      			- Articulatiestoornis bij bewegen naar links tpv 23-34
    
    
    
      De röntgenfoto’s tonen:
      			- Angulaire defecten tpv 17, 16, 14, 21, 24, 27, 36, 35, 46, 47
      			- Interradiculaire radiolucentie tpv 17, 16, 26, 27, 37, 36, 46, 47
    
    
    De diagnose luidt:	- Redelijk gezond gereduceerd paradontium
    
    Prognose:	- Elementen met furcatie problemen dubieus; 24 en 35 door vergevorderde botafbraak dubieus
    
    
      Na overleg is ons voorstel m.b.t. de toekomst:
      			- Voortzetten nazorg
      			- Opstellen plan voor de toekomst
    
    
    
      Opmerkingen:
      In eerste instantie wil ik het onderzoek toelichten:
    
    
    	-	Tpv de molaren constateerde ik vergevorderde botafbraak met furcatie problemen. Deze maken de prognose dubieus omdat ze niet goed schoon te houden zijn.
    
    	-	De botafbraak tpv de 24 en 35 is vergevorderd. Er zitten angulaire botdefecten. Ook dit ziet er voor de toekomst niet goed uit.
    
    	-	Ondanks al deze potentiële problemen ziet het er klinisch gezien goed uit wat vooral te danken is aan het bijna perfecte (!) onderhoud van de patiënt. De kwetsbaarheid hiervan uit zich dan in een abces zoals het restant daarvan vandaag te zien was tpv de 47.
    
    	-	Mijn diagnose is ‘redelijk gezond gereduceerd parodontium’ omdat we gezond normaal gesproken combineren met ondiepe pockets. Dat is niet het geval. Ik meet op een aantal plaatsen verdiepte pockets tot  8 mm.
    
    	-	Statistisch gezien lopen deze defecten een vergrote kans op toekomstige problemen.
    
    	-	Samenvattend lijkt de prognose van de 14-23 en 34-45 goed met een grote kans op toekomstig verlies van de meer dorsale elementen waardoor het kauwvermogen verloren kan gaan. Samen met de patiënt hoop ik dat de huidige situatie met de geleverde zorg kan blijven bestaan. Het blijft echter kwetsbaar.
    
    
      U verzoekt mij in vraag 3a om u een inzicht te geven in de maatregelen die nodig zijn om tot een aanvaardbare situatie te komen in het gebit van bovengenoemde patiënt.
      (...)
      In de ‘worst case scenario’ gaan de 17, 16, 24, 26, 27, 37, 36, 35, 46, 47 verloren. De patiënt heeft dan een aantal opties om het kauwvermogen te herstellen:
      1) Frames in boven- en onderkaak
      2) Implantaten in boven- en onderkaak
      3) Combinatie van frames en implantaten
    
    
    Ad 1)	De meest flexibele oplossing zou 2 frames zijn waar bij verlies van een element de frames langzaam uitgebouwd kunnen worden totdat alle bovengenoemde gebitselementen problemen hebben gegeven en geextraheerd zijn. De patiënt ziet echter erg op tegen iets los in haar mond.
    
    
      Ad 2)	180° de andere kant waarbij gestreefd wordt naar een volledige vaste oplossing. Deze weg kan alleen ingezet worden als alle potentiële parodontale problemen geëlimineerd zijn (alle pockets &gt; 6 mm) hetgeen zal betekenen dat de meeste van bovengenoemde elementen geëxtraheerd moeten worden voordat verantwoord geïmplanteerd kan worden. Een nogal rigoureuze aanpak waarbij ik mij zorgen maak over de haalbaarheid van implantaten in de molaarstreek in de bovenkaak omdat daar bijna geen bot is. In ieder geval zullen dan de kaakholtes opgevuld moeten worden. Eveneens in de onderkaak is het de vraag of er voldoende bot boven de nervus alveolaris inferior aanwezig blijft om een gunstige verhouding tussen de lengte van het implantaat en de kroon over te houden.
      Er is tegenwoordig veel mogelijk binnen de implantologie er zijn echter ook beperkingen en risico’s aan verbonden. Collega [betrokkene 1] geeft in zijn begroting (25-05-2000) ook aan dat ‘nooit met zekerheid voorspeld kan worden of implantaten succesvol zullen zijn’ zeker in haar situatie waar sprake is van ernstig geslonken kaakbot.
      Er zal zeker hulp van de kaakchirurg nodig zijn om voldoende bot te verkrijgen om de implantaten in te plaatsen.
    
    
    
      Ad 3) Een weg waarbij deels gestreefd wordt naar comfort en deels naar praktische realiteit is er één waarbij een combinatie van implantaten en frames wordt nagestreefd.
      Ik denk hierbij aan:	- Extractie 16, 17, 24, 26, 27
      			- Implantaat met drukknop tpv 24
      			- Frame bovenkaak
    
    
    
      In de onderkaak aan:	- Extractie 37, 36, 35, 46, 47
      	- Implantaten 35, 36, 46, strevend naar een verkorte tandboog in de onderkaak (hopelijk is daar voldoende kaakbot voor)
    
    
    Hiermee ontstaat vooral in de onderkaak een moeilijk te reinigen situatie die gezien de zelfzorg van de patiënt wel mogelijk lijkt.
    
    Alternatief is een implantaat tpv 35 en 46 met drukknopjes en een frame hetgeen makkelijker is in onderhoud.
    
    (...)
    
    In uw vraag 3b vraagt u of deze maatregelen het gevolg zijn van het tekortschieten van tandarts [gedaagde].
    
    
      Ik heb moeite met deze vraag, zoals ik ook aan de patiënt heb voorgelegd. 
      Ten eerste is het beleid in Nederland om bij parodontale problemen te streven naar ‘secundaire’ preventie. Dit komt erop neer dat de professie wacht tot er problemen ontstaan, deze dan behandelt en vervolgens de zorg biedt om voor de toekomst problemen te voorkomen. Er is dus altijd al iets gebeurd voordat er behandeld wordt. De patiënt geeft aan dat zij dit begrijpt maar dat haar probleem vooral zit bij het feit dat als er in een eerder stadium afwijkingen gediagnostiseerd zouden zijn, zij niet met het risico van verlies van bijna al haar kiezen geconfronteerd zou zijn. Ik ben het met haar eens dat het wenselijk  zou zijn als tandarts [gedaagde] de problemen in een eerder stadium onderkend had.
      Problemen zou zij echter altijd hebben gekregen. Zoals de Amerikanen zeggen: ‘Periodontal diseases are caused by oral micro-organisms and a susceptible host’. Een gevoelige gastheer is noodzakelijk en op basis van wat we nu weten (sinds + 1996 met redelijke zekerheid) is dat roken een predisponerende factor is. Zij heeft ruwweg 23 pack/years wat risico met zich meebrengt. Haar argument dat als het eerder ontdekt was en ze net zo behandeld was als nu, het minder ver was geweest kan ik met haar delen. Met haar huidige niveau van zorg zou ze de problemen naar alle waarschijnlijkheid gestopt hebben.
    
    
    In deze wil ik toch een kanttekening zetten bij de mening van het medisch tuchtcollege dat in 1988 verwacht kon worden dat tandarts [gedaagde] parodontitis kon diagnosticeren en behandelen.
    
    Er van uitgaande dat de oudere generatie tandartsen weinig tot geen onderwijs in deze tak van tandheelkunde heeft genoten kan gekeken worden naar de mogelijkheden van post-academisch onderwijs.
    
    Als ik mij niet vergis is in 1984 begonnen met de cursus Parodontale diagnostiek in de tandheelkunde. Deze werd gegeven op 4 locaties in Nederland waar + 30 tandartsen aan deel konden nemen. Maximaal dus ongeveer 120 cursisten waarvan 2x per jaar ongeveer 240. In 1988 had dus maximaal 1000 tandartsen cursus kunnen volgen op 6000-8000 tandartsen in Nederland. De vervolg cursus waarbij het behandelen aan bod kwam kon maximaal 12 cursisten per keer hebben. De kans dat tandarts [gedaagde] deze laatste cursus ook gevolgd zou kunnen hebben is dus nog kleiner.
    
    Ik denk dat iedereen het er over eens is dat na de invoering van het ‘paro’-protocol in de tandheelkunde waarbij onderzoek van het tandvlees een essentieel onderdeel uitmaakt van het jaarlijks onderzoek parodontale problemen onderkend moeten worden. De exacte datum hiervan weet de NMT en ligt ergens rond 1996 en 1998. Het blijft een feit dat het zeer spijtig is dat de problemen niet eerder zijn onderkend echter gezien de algemene situatie in de tandheelkunde vormt de patiënt helaas niet een uitzondering.
    
    (...)
    
    
      Ik acht de kans 100% dat de patiënt parodontitis zou hebben gekregen. De mate waarin had vooral door haar zelfzorg beperkt kunnen blijven als zij er eerder op gewezen was. Kortom de basis parodontale zorg zou altijd noodzakelijk zijn geweest (initiële behandeling en nazorg). Daar had een vroegtijdige constatering van haar tandarts niets aan veranderd.
      Het potentiële verlies van haar kiezen had (deels) voorkomen kunnen worden. Ik geef aan deels omdat er altijd gewacht wordt totdat er problemen zijn ontstaan alvorens te behandelen. (...) Mijn advies is om de 3 voorstellen aan collega [betrokkene 1] voor te leggen die in overleg met de patiënt een redelijk plan voor de toekomst uitstippelt.
    
    
    (...)
    
    Rest mij nog om uw 2e vraag te beantwoorden of tandarts [gedaagde] in 1988 tot een nadere, parodontale behandeling had moeten overgaan.
    
    Een adequate behandeling van de parodontale problematiek acht ik gezien de kennis van de parodontologie in die periode onwaarschijnlijk. Er waren in dat jaar ook maar 2 praktijken om naar te verwijzen gespecialiseerd in de parodontologie, te weten in Groningen en Amsterdam.
    
    Onderkenning van het probleem had al dan niet verwacht kunnen worden. Dat hangt vooral af van het feit of tandarts [gedaagde] in die periode post-academisch onderwijs in de parodontologie gevolgd had. Ik kan dat niet beoordelen. Wel denk ik dat in de opleiding van deze tandarts er vrijwel geen aandacht aan is besteed.
    
    Dan kom ik tot een antwoord waarbij ik kan stellen dat met onze huidige kennis de foto’s uit 1985 nog geen echte problemen tonen, die uit 1988 beginnende botafbraak bij de eerste molaren en die uit 1992 duidelijke botafbraak. Dit duidt erop dat als toen gestopt zou zijn met roken en haar eigen onderhoud toen op het huidige niveau had gekregen, de problemen minder dramatisch zouden zijn geweest.
    
     	Naar aanleiding van dit deskundigenbericht heeft zich tussen de medisch adviseur van VVAA enerzijds en (de advocaat en de behandelend parodontoloog van) [eiseres] anderzijds een schriftelijke discussie ontwikkeld. Met instemming van [eiseres] zijn vervolgens nadere vragen aan [betrokkene 4] gesteld, waarop hij met zijn brief van 15 oktober 2002 (voor zover thans van belang) als volgt heeft geantwoord:
    
    
      “(...)
      Er wordt gesuggereerd dat tda. [gedaagde] in 1988 wel degelijk in staat moet zijn geweest om dusdanige zorg te bieden dat het ontstaan van parodontitis had kunnen worden voorkomen. Ik blijf van mening dat, gezien de situatie anno 1988, er een heel groot vraagteken dient te worden gezet of tda. [gedaagde] daadwerkelijk in staat had moeten zijn om parodontitis te diagnostiseren, behandelen c.q. door te verwijzen. Het is makkelijk om vanuit de huidige situatie terug te redeneren maar dat is geenszins terecht. Als we voor de discussie aannemen dat tandarts [gedaagde] op basis van gevolgd postacademisch onderwijs en de vakliteratuur op de hoogte had kunnen zijn van parodontale diagnostiek, dan nog bestrijd ik dat er een grote kans is geweest dat hij ook daadwerkelijk de nodige scholing had kunnen genieten om parodontale problemen adequaat te behandelen. Dat hij zich door zelfscholing deze kwaliteiten eigen had kunnen maken acht ik gezien de complexiteit van de parodontale therapie niet aannemelijk. Verwijzing, gesuggereerd als alternatieve route, was in 1988 nog niet ingeburgerd en er waren ook nog maar 2 gespecialiseerde praktijken (...) met een beperkte behandelcapaciteit. Dat er de laatste jaren veel is veranderd mag blijken uit het feit dat mede door de inspanningen van de NVvP in 1998 routinematig onderzoek van het tandvlees in de periodieke controle is opgenomen. We praten dan over slechts 4 jaar geleden. (...)
    
    
    
      (...)
      Begrijp ik het goed dat nu de suggestie wordt uitgesproken dat tda. [gedaagde] Mw. [eiseres] had moeten wijzen op haar bloedend tandvlees (gingivitis), haar vervolgens adequaat had moeten behandelen zodat het optreden van parodontale problemen in zijn geheel voorkomen had kunnen worden. Dit ingrijpen had dan ook nog voor 1988 moeten gebeuren!
    
    
    Deze suggestie is een ideaal beeld dat gevoed wordt door de folder (uit 1992) van de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie maar berust geenszins op realiteit. (...)
    
    
      Ik blijf derhalve van mening dat de kans op parodontale problemen bij mw. [eiseres] 100% is geweest. Daarmee was zij in mijn ogen altijd geconfronteerd geweest met de kosten van de supra- en subgingivale gebitsreiniging, een deel van de chirurgische kosten, parodontale nazorg waarschijnlijk voor haar verdere leven en de nodige kosten van zelfzorg in de vorm van ragertjes. Wel deel ik de mening dat, als in een eerder stadium was ingegrepen, de mate waarin de problemen zijn ontstaan beperkt had kunnen blijven.
      Wat niet vergeten moet worden is dat in 1988 nog niet werd onderkend dat roken een duidelijke risico-factor is voor parodontitis (...). Pas rond 1996 werd de Nederlandse professie zich bewust van het risico dat roken met zich meebrengt. (...) Dus in 1988 zou patiënte nooit zijn gewezen op haar rookgewoonte maar daarom wel een groot risico hebben gelopen op parodontale afbraak.
    
    
    (...)
    
    
      Mocht er ondanks het bovenstaande toch voor worden gekozen om de route van implantaten te nemen dan zou ikzelf haar de navolgende aanpak adviseren:
      	-Als 1 van de 2de molaren ontstoken raakt het betreffende gebitselement extraheren en de tandboog in te korten tot de 1ste molaar. Dus geen vervanging nastreven.
      	-Als er een 1ste molaar opspeelt dan extractie 17, 16, 24, 26, 27, 37, 36, 35, (46), 47.
      	-Nood (frame) protheses in de boven en onderkaak ter overbrugging van het verlies aan kauwvermogen.
      	-Noodzakelijke botopbouw en sinuslift door een kaakchirurg
      	-Implantaten tpv 16, 24, 26, 36, 35, 46.
      	-Kronen op de implantaten.
    
    
    
      (...) Dit dient dan gevolgd te worden door:
      	-Parodontale nazorg elke 3 maanden, noodzakelijk om te voorkomen dat de gezonde ‘natuurlijke’ rest-dentitie eveneens ernstige parodontale problemen gaat vormen.
      	-Regelmatige controles (elk jaar) nodig om stabiliteit van de implantaten te beoordelen.
    
    
    
      Hiermee komen de geraamde ‘toekomstige’ kosten voor zover ik dat kan overzien in de richting van:
      	-€ 2250,- voor extracties en nood (frame) protheses
      	-6x € 2250,- voor implantaten en kronen
      	-Jaarlijkse controles (evt. röntgen foto’s) van implantaten € 50,- (4x € 12,50 voor foto’s/niet jaarlijks). Hierbij zou verdisconteerd kunnen worden dat er sowieso controle dient plaats te vinden.
      	-Parodontale nazorg € 350/jaar (zoals aangegeven zijn dit kosten die altijd haddenm oeten plaatsvinden en niet noodzakelijk zijn geworden als gevolg van het handelen van tda. [gedaagde].
    
    
    (...)
    
    
      Als laatste vraagt u mijn mening over de kostenopgave. (...)
      Zoals ik al eerder schreef, zou Mw. [eiseres] in mijn ogen altijd geconfronteerd zijn geweest met een intensieve behandeling van de mondhygiënist. De extra hulpmiddelen die zij nodig heeft voor adequate zelfzorg had zij mijns inziens daarvoor ook altijd moeten aanschaffen. Ik neem aan dat dit vooral de interdentale hulpmiddelen betreft blijkens de nota’s. (...).
    
    
    De parodontale chirurgie was waarschijnlijk deels noodzakelijk geweest, maar in mijn ogen in een eerder stadium beter geïndiceerd dan op dit moment. (...)”.
    
     	Hoewel [eiseres] meent dat [betrokkene 4] met dit tweede deskundigenbericht buiten de aan hem gestelde vragen is getreden, heeft zij ‘gedoogd’ dat naar aanleiding van de daarop volgende discussie nogmaals aanvullende vragen aan hem zijn gesteld door de VVAA. Bij brief van 17 januari 2004 heeft [betrokkene 4] ter beantwoording daarvan, onder meer, geschreven:
    
    
      “(...)
      Stappenplan
      Ik begrijp dat collega [betrokkene 1] mijn voorstel voor een stappenplan in een route naar implantaten overneemt. In een discussie over het aantal implantaten wil ik mij niet mengen omdat ik de expertise van collega [betrokkene 1] in deze hoog acht.
    
    
    (...)
    
    
      Moment van aanvang van stappenplan:
      Ik kan daar geen zinnige inschatting van maken. Wel denk ik dat als collega [betrokkene 1] bij de dubieuze elementen parodontale chirurgie gaat doen, waarbij de oorzaak van het probleem (...) niet wordt geëlimineerd, hij het door hem aangegeven ‘domino-effect’ zal bespoedigen. Dit schrijf ik op grond van mijn klinische expertise net zoals collega [betrokkene 1] dat waarschijnlijk doet.
    
    
    
      Eens en oneens
      In mijn eerder schrijven heb ik al aangegeven dat parodontale nazorg en diverse hulpmiddelen voor mondhygiëne altijd noodzakelijk zouden zijn geweest. Ook als collega [gedaagde] de problemen eerder gediagnosticeerd had, Dat onder de huidige omstandigheden de nazorg intensiever is, kan ik mij ook voorstellen. Misschien dat collega [betrokkene 1] dat in een getal kan uitdrukken. Na het plaatsen van de implantaten zal de nazorg juist weer makkelijker worden omdat dan alle dubieuze gebitselementen geëxtraheerd zijn.
    
    
    
      Afsluitend
      (...)
      Met deze twee afsluitende alinea’s [gebaseerd op een tweetal wetenschappelijke publicaties; rb] wil ik aangeven dat de eis van de patiënt om de totale kosten voor vervanging door implantaten, de immateriële schadevergoeding en het jaarlijks onderhoud volledig op tandarts [gedaagde] te verhalen in mijn ogen niet te rechtvaardigen is.
    
    
    Mw. [eiseres] is tegen een tandvleesaandoening aangelopen die ze met + 20% van de Nederlandse bevolking deelt. Dat is het leven. Waarvoor in mijn ogen aanspraak op is te maken is dat tandarts [gedaagde] in een te laat stadium de problemen heeft gediagnosticeerd. Mogelijk hadden de parodontale problemen daardoor in een eerder stadium adequaat behandeld kunnen worden. Daarmee zou de huidige situatie minder ernstig hebben kunnen zijn.”
    
     	VVAA heeft inmiddels een bedrag van € 5.000,00 aan [eiseres] uitgekeerd ter vergoeding van haar materiële en immateriële schade. Daarnaast heeft zij € 2.500,00 uitgekeerd als voorschot op de kosten van rechtsbijstand van [eiseres].
    
    
       	Het geschil
       	[eiseres] heeft gevorderd dat de rechtbank bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad [gedaagde] zal veroordelen tot het vergoeden aan haar van de door haar geleden en nog te lijden schade ten gevolgde van het toerekenbaar tekortschieten in de nakoming van de overeenkomst tot tandheelkundige zorg althans onrechtmatig handelen jegens [eiseres] door niet die tandheelkundige zorg aan [eiseres] te hebben verleend die hij als tandarts behoorde te verlenen, waarvan de hoogte thans begroot is op € 43.265,00 aan materiële schade en € 10.000,00 aan immateriële schade, te vereffenen volgens de wet, met veroordeling van [gedaagde] in de kosten van deze procedure.
    
    
     	Aan deze vordering heeft [eiseres] primair ten grondslag gelegd de stelling dat op grond van de hiervoor geciteerde uitspraak van het RTC van 16 oktober 1999 vast staat dat [gedaagde] vanaf 1988 jegens haar toerekenbaar tekort is geschoten in de uitvoering van de tandheelkundige behandelovereenkomst die tussen hen heeft bestaan althans onrechtmatig jegens haar heeft gehandeld, aangezien de verleende tandheelkundige zorg vanaf 1988 niet heeft voldaan aan de toen voor tandartsen geldende professionele standaard, waar deze niet mede was gericht op preventie en behandeling van parodontitis. Ook meent [eiseres] dat [gedaagde] is tekortgeschoten in zijn informatieplicht jegens haar omtrent de toestand van haar gebit en de behandelingsmogelijkheden. Subsidiair meent zij dat [gedaagde] door dit alles onrechtmatig jegens haar heeft gehandeld. Op deze gronden houdt zij [gedaagde] aansprakelijk voor de totale schade aan haar gebit die sinds 1988 is ontstaan.
    
     	[gedaagde] heeft gemotiveerd verweer gevoerd.
    
    
       	De beoordeling
      aansprakelijkheid
    
    
     	In verband met de erkenning van aansprakelijkheid door VVAA namens [gedaagde] – zie hiervoor, onder 2.7 – voor het feit dat hij niet al in 1992 actie heeft ondernomen met het oog op parodontale zorg voor [eiseres] staat vast dat [gedaagde] de schade die [eiseres] dientengevolge heeft geleden en nog zal lijden zal moeten vergoeden. Het onderhavige geschil spitst zich daarmee toe op de vraag of [gedaagde] niet al in 1988 voor parodontale zorg had moeten zorgen, hetgeen volgens [eiseres] op grond van de RTC-uitspraak vast staat. In het verlengde daarvan zijn de partijen verdeeld over de omvang van de schade. Volgens [eiseres] bestaat causaal verband tussen alle reeds door haar gemaakte en nog te maken kosten van parodontale zorg en het achterwege laten daarvan door [gedaagde]. [gedaagde] daarentegen meent dat [eiseres] ook zonder de hem verweten nalatigheid voor een deel van die kosten zou zijn gesteld, omdat zij nu eenmaal vatbaar is voor parodontitis en daardoor hoe dan ook zou zijn getroffen. Daarnaast verschillen de partijen van opvatting over de wijze waarop het kauwvermogen van [eiseres] na het te verwachten verlies van haar kiezen moet worden hersteld, over de hoogte van het smartengeld en over de te vergoeden buitengerechtelijke kosten.
    
     	Allereerst wordt ingegaan op de vraag of de door [gedaagde] aan [eiseres] verleende tandheelkundige zorg en gegeven voorlichting in 1988 al mede had moeten zijn gericht op parodontologische zorg, gelet op de toen geldende professionele standaard voor tandartsen. In verband met de al genoemde erkenning van aansprakelijkheid door VVAA komt het er bij de beantwoording van die vraag op aan of [gedaagde] in de periode 1988-1992 heeft gehandeld met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in gelijke omstandigheden mocht worden verwacht. Anders dan [eiseres] meent is de rechtbank niet gebonden aan het oordeel van het RTC op dit punt (HR 12 juli 2002, NJ 2003, 151). 
    
     	In onderhavige zaak is destijds [betrokkene 4], als tandarts verbonden aan een praktijk voor Parodontologie te Utrecht, door de partijen gezamenlijk ingeschakeld ter beoordeling van de tussen hen gerezen geschilpunten zoals die onder 4.1 zijn uiteengezet (behalve die met betrekking tot smartengeld en buitengerechtelijke kosten)). De reikwijdte van zijn opdracht blijkt uit de brief van 6 november 2001 van VVAA aan [betrokkene 4] waarin het verzoek om een expertise is neergelegd en uit de brief van 24 juli 2002 van de advocaat van [eiseres] aan VVAA. Ter comparitie is onweersproken gesteld dat VVAA van de aan [betrokkene 4] gedane verzoeken steeds een kopie aan de advocaat van [eiseres] heeft gezonden. Gelet op het voorgaande zal de rechtbank bij de beoordeling van genoemde geschilpunten uitgaan van de door [betrokkene 4] uitgebrachte briefrapporten van 31 januari 2002 (hierna: [betrokkene 4] I) en 15 oktober 2002 (hierna: [betrokkene 4] II). Tegen deze deskundigenberichten zijn geen klemmende bezwaren ingebracht. Meer in het bijzonder wordt [eiseres] niet gevolgd in haar (in de correspondentie) ingenomen standpunt dat [betrokkene 4] op enig moment buiten de aan hem gestelde vragen is getreden. Voor een nieuw deskundigenonderzoek, zoals ter comparitie namens [eiseres] is verzocht, is gelet op het voorgaande geen plaats.
    
     	De rechtbank neemt de in de hiervoor genoemde briefrapporten neergelegde opvattingen en bevindingen van [betrokkene 4] met betrekking tot het professioneel handelen van [gedaagde] over en maakt die tot de hare. Tussen de partijen is niet in geschil – althans: het tegendeel is gesteld noch gebleken – dat [gedaagde] in 1988-1992 nog geen nascholing had genoten op het gebied van diagnosticering (en vervolgens behandeling) van parodontitis. [betrokkene 4] heeft uitvoerig gemotiveerd en onderbouwd met vakliteratuur uiteengezet waarom hij van oordeel is dat bij gebreke van die nascholing redelijkerwijs niet van [gedaagde] kon en mocht worden verwacht dat deze toen in al staat was parodontitis te diagnosticeren, laat staan te behandelen, en dat bovendien toen doorverwijzing naar een parodontoloog nog niet gebruikelijk was en ook maar zeer beperkt mogelijk zou zijn geweest. Volgens [betrokkene 4] is pas in 1998 het zg. ‘paro’-protocol in de tandheelkunde ingevoerd waarbij onderzoek van het tandvlees met het oog op parodontale problemen essentieel onderdeel van het periodiek onderzoek werd (zie hiervoor, onder 2.9 en 2.10). Gelet hierop wordt in afwijking van het oordeel van (de deskundige van) het RTC – dat van [gedaagde] vanaf het midden van de jaren tachtig verwacht mocht worden, dat hij redelijkerwijs op de hoogte kon zijn van de parodontologische implicaties van de toestand van [eiseres]’ gebit – geoordeeld dat het professioneel handelen van [gedaagde], inclusief het geven van voorlichting aan [eiseres], op het gebied van parodontale zorg in de periode 1988-1992 niet in negatieve zin afweek van hetgeen toen onder redelijk bekwame, redelijk handelende en nog niet bijgeschoolde vakgenoten gebruikelijk was. 
    
    
       	Gelet op al het voorgaande wordt voor de verdere beoordeling van het geschil tot uitgangspunt genomen dat [gedaagde] aansprakelijk is voor de schade aan [eiseres] gebit die door het gebrek aan adequate parodontale zorg vanaf 1992 is en nog zal ontstaan. De rechtbank neemt ook de opvattingen van [betrokkene 4] inzake het causaal verband tussen het professioneel handelen/nalaten van [gedaagde] en de door [eiseres] gemaakte en nog te maken kosten, inzake de hoogte van deze kosten en inzake de al dan niet bestaande noodzaak van bepaalde ingrepen over en maakt die tot de hare, behoudens voor zover daarvan in het navolgende wordt afgeweken. Voor de schadebegroting gelden dan de volgende uitgangspunten.
       kosten van parodontologische (na)zorg/mondhygiëniste en 
      extra hulpmiddelen zelfzorg
    
    
     	De eerste van de gestelde materiële schadeposten betreft de niet door de verzekering vergoede kosten van parodontologische diagnostiek en nazorg, intensieve mondhygiënische behandeling en extra hulpmiddelen voor zelfzorg. [gedaagde] heeft – deels terecht – aangevoerd dat [eiseres] altijd met dergelijke kosten zou zijn geconfronteerd, omdat zij hoe dan ook – ongeacht zijn professioneel handelen – aan parodontitis zou hebben geleden. Op grond van de briefrapporten van [betrokkene 4] wordt geoordeeld dat de kosten van extra hulpmiddelen voor zelfzorg niet in causaal verband staan met het professioneel handelen/nalaten van [gedaagde]. Met betrekking tot de kosten van parodontologische diagnostiek en intensieve mondhygiënische (na)zorg geldt op grond van diezelfde rapporten dat genoemde causaal verband voor een groot deel ontbreekt. Wel wordt rekening gehouden met de namens [eiseres] aangevoerde omstandigheid dat door de late verwijzing naar de parodontoloog de (mondhygiënische na)zorg intensiever is. [betrokkene 4] geeft in zijn brief van 17 januari 2004 – die overigens bij gebrek aan expliciete toestemming van [eiseres] niet geldt als een op verzoek van beide partijen totstandgekomen deskundigenbericht – aan dat hij zich dat kan voorstellen, in elk geval in de periode totdat de (hierna te bespreken) implantaten bij [eiseres] een feit zijn. Namens [eiseres] is niet, zoals door [betrokkene 4] is gesuggereerd, gekwantificeerd welk deel van deze kosten redelijkerwijs zou zijn toe te schrijven aan het professioneel handelen/nalaten van [gedaagde], hetgeen wel op haar weg had gelegen. Daarom wordt schattenderwijs (art. 6:97 BW) het deel van deze nakosten dat door [gedaagde] vergoed moet worden bepaald op 25%. 
    
    
       	Voor de gevorderde reeds verschenen, niet door de verzekeraar vergoede schade ter zake van deze posten betekent het voorgaande het volgende. Het gevorderde bedrag ad € 2.002,50 aan extra hulpmiddelen gebitsreiniging moet worden afgewezen. Van de reeds geleden schade ‘Kosten Kliniek voor Parodontologie (diagnostiek en intensieve mondhygiënische behandeling) ad € 2.185,88 is alleen toewijsbaar ¼ deel van de kosten voor mondhygiënische (na)zorg. Op grond van de brief van de advocaat van [eiseres] van 24 juli 2002 en de overgelegde bescheiden van ZAO is aannemelijk dat [eiseres] tot aan 1 januari 2005, de datum waarop zij van ziektekostenverzekeraar is veranderd, jaarlijks een vergoeding van € 113,00 heeft ontvangen. De hier gevorderde schade ziet uitdrukkelijk op het niet vergoede deel. [gedaagde] heeft dit niet dan wel onvoldoende gemotiveerd betwist. Derhalve zal van deze schadepost een bedrag van (1/4 x € 2.185,88 =) € 546,47 worden toegewezen.
       	Onder de noemer ‘toekomstige schade’ heeft [eiseres] allereerst vermeld dat zij jaarlijks € 905,00 zal moeten besteden aan mondhygiënische begeleiding en professionele gebitsreiniging. Uit de al genoemde brief van haar advocaat van 24 juli 2002 valt op te maken dat hierin is begrepen een bedrag van € 335,00 per jaar voor extra hulpmiddelen voor zelfzorg en € 570,00 voor mondhygiënische behandeling (nazorg). Zoals reeds is overwogen, komen eerstgenoemde kosten niet voor vergoeding door [gedaagde] in aanmerking en van de laatstgenoemde kosten 25%. Van het desbetreffende bedrag van € 570,00 is echter onduidelijk hoe het is opgebouwd. In [betrokkene 4] II wordt uitgegaan van een bedrag van € 350,00 per jaar voor parodontale nazorg en dit wordt door de rechtbank overgenomen. Uitgaande van ¼ deel van dit bedrag komt de te vergoeden jaarlijkse schade wegens nazorg per 1 januari 2005 op € 87,50. Er is aanleiding deze schade als volgt te kapitaliseren. De voor deze schade redelijkerwijs te hanteren looptijd is 10 jaar (zie ook hierna, onder 4.11), zodat de namens [eiseres] in de correspondentie met VVAA (zie onder andere de al genoemde brief van 24 juli 2002) gehanteerde kapitalisatiefactor van 8.4591 zal worden toegepast. Tegen hantering van deze factor is namens [gedaagde] ook geen kritiek geuit. Daarmee komt het voor dit onderdeel van de schade toe te wijzen bedrag op € 740,17. 
    
    
    kosten parodontale chirurgie
    
    
       	Als tweede toekomstige materiële schadepost heeft [eiseres] vergoeding gevorderd van de kosten van parodontale chirurgie die volgens haar parodontoloog [betrokkene 1] nodig zal zijn om haar eigen kiezen en kaakbot zo lang mogelijk te behouden, ad € 2.860,00. [gedaagde] heeft de noodzaak van deze ingrepen betwist. De rechtbank verlaat zich ook hier op wat daarover in [betrokkene 4] II is geschreven. Volgens deze onafhankelijke deskundige waren de door de behandelend parodontoloog voorgestelde ingrepen in een eerder stadium mogelijk wel geïndiceerd, maar in het huidige stadium niet. Uit zijn brief van 17 januari 2004 wordt duidelijk waarom [betrokkene 4] die mening is toegedaan: hij vreest dat door dergelijke ingrepen de kiezen van [eiseres] versneld verloren zullen gaan. Gelet hierop wordt het ervoor gehouden dat de hier bedoelde parodontale chirurgische ingrepen geen redelijke maatregelen zijn met het oog op het herstel van van [eiseres] in de positie waarin zij zou verkeren zonder de schadeveroorzakende gebeurtenis. Daarom komen deze kosten dan ook niet voor rekening van [gedaagde].
       kosten implantaten e.d.
    
    
     	De derde toekomstige schadepost betreft de kosten van herstel van het kauwvermogen van [eiseres] op het moment dat (een groot deel van) haar eigen kiezen verloren zullen gaan. Het gaat, zo begrijpt de rechtbank uit de brief van haar advocaat van 20 augustus 2003, om de kosten van extracties (13 x extractie à € 28,85 = € 375,00), nood(frame)protheses (€ 1.875,00),  botopbouw door de kaakchirurg ten behoeve van implantaten (€ 8.000,00), negen implantaten, opbouwen en kronen (9 x € 2.500,00 =  € 22.500,00), derhalve in totaal om € 32.750,00. [gedaagde] heeft met betrekking tot de kosten van mondhygiënische behandeling zijn hiervoor besproken verweer herhaald en verwezen naar de in [betrokkene 4] II aangegeven bedragen. Over de kosten in verband met het mogelijke verlies van kiezen door [eiseres] heeft [gedaagde], zakelijke weergegeven, aangevoerd dat van dat verlies nog geen sprake is, dat bij de begroting van deze kosten niet alleen met kwade maar ook met goede kansen rekening moet worden gehouden en dat de oplossing niet per se hoeft te bestaan in (enkel) implantaten, de duurste en – technisch – meest ingrijpende oplossing. Daarnaast heeft [gedaagde] erop gewezen dat in geval van implantaten er volgens [betrokkene 4] II maar zes nodig zijn in plaats van de negen waarvan [eiseres] ([betrokkene 1]) uitgaat. Ook moet volgens hem rekening worden gehouden met de vergoedingen uit de tandartskostenverzekering waarop [eiseres] dan aanspraak heeft. 
    
     	Bij de begroting van nog niet ingetreden schade bij voorbaat, zoals hier, dient de rechter de goede en kwade kansen af te wegen (art. 6:105 BW). Het mag zo zijn dat [eiseres] momenteel nog geen kiezen heeft verloren, op grond van [betrokkene 4] I en II is duidelijk dat [eiseres] door de staat waarin haar parodontium is komen te verkeren doordat niet al vanaf 1992 parodontale zorg aan haar is besteed, een aanzienlijk risico loopt op het verlies van kiezen. Op grond van diezelfde rapporten is ook duidelijk dat, áls dat risico zich verwezenlijkt ten aanzien van één kies, er onvermijdelijk meer zullen volgen (het zg. ‘domino-effect’). Gelet op de grote kwetsbaarheid van de vele aangedane elementen van het gebit van [eiseres] is het redelijk er voor de schade-afwikkeling vanuit te gaan dat het risico zich binnen nu en tien jaar zal voordoen. Hiervan uitgaande zullen dan maatregelen moeten worden genomen om het kauwvermogen – en de aanblik – van [eiseres] gebit te herstellen. [eiseres] heeft aangegeven dan te kiezen voor enkel implantaten en niet voor protheses, al dan niet in combinatie met implantaten. Deze keuze dient te worden gerespecteerd, mede vanuit de al genoemde gedachte dat schadevergoeding beoogt de gelaedeerde zoveel mogelijk in de positie te brengen waarin deze zou hebben verkeerd zonder het schade veroorzakende feit. In dit licht bezien is de keuze van [eiseres], die in de positie wil blijven dat zij vaste elementen in haar mond heeft en geen ‘losse dingen’, ook niet onredelijk. 
    
     	Voor de vordering van [eiseres] betekent dit het volgende. De aanpak die in [betrokkene 4] II wordt geadviseerd, wordt tot uitgangspunt genomen. Zodra het verlies van elementen een eerste molaar betreft, zullen alle resterende aangedane moeten worden getrokken en zullen nood(frame)protheses moeten worden aangemeten. De kosten hiervan – ook volgens [betrokkene 4] € 2.250,00 – komen in beginsel voor vergoeding door [gedaagde] in aanmerking. Vervolgens zal botopbouw door de kaakchirurg ten behoeve van de implantaten noodzakelijk zijn. Op grond van de door [eiseres] overgelegde polisbladen van haar oude en nieuwe ziektekostenverzekering en de terzake overgelegde correspondentie is voldoende aannemelijk dat de kosten hiervan niet onder de dekking van die verzekering vielen of vallen. [betrokkene 4] wordt op dit punt niet gevolgd. Het terzake gevorderde bedrag van € 8.000,00, dat als zodanig niet gemotiveerd door [gedaagde] is betwist, zal worden toegewezen. Voor het aantal implantaten dat vervolgens zal moeten worden geplaatst wordt wel aansluiting gezocht bij de conclusie van [betrokkene 4], die in afwijking van de behandelend parodontoloog [betrokkene 1] meent dat kan worden volstaan met zes implantaten in plaats van negen. Voor deze ‘korting’ op het aantal implantaten bestaat aanleiding omdat de vordering van [eiseres] is gebaseerd op de veronderstelling dat [gedaagde] volledig aansprakelijk is voor de vanaf 1988 geleidelijk aan ontstane schade. Niet alleen is de aansprakelijkheid van [gedaagde] slechts terug te voeren tot 1992, óók moet ten nadele van [eiseres] worden meegewogen dat zij volgens [betrokkene 4] uiteindelijk hoe dan ook geconfronteerd zou worden met de desastreuze gevolgen van parodontitis – zeker waar zij al die tijd rookte – en dus ook met de kosten van vervanging van verloren elementen. Daarnaast is in deze ‘korting’ de – weliswaar kleine – kans verdisconteerd dat [eiseres] niet op korte termijn met het verlies van kiezen wordt geconfronteerd. Zes – en niet negen – implantaten en kronen komen dus voor vergoeding door [gedaagde] in aanmerking. Voor de kosten daarvan wordt aansluiting gezocht bij de opgave van [eiseres] (€ 2.500,00 per stuk, gebaseerd op opgave door haar behandelaar [betrokkene 1]) en niet bij de opgave in [betrokkene 4] II (€ 2.250,00 per stuk). [eiseres] zal de implantaten en kronen naar verwachting immers door [betrokkene 1] laten plaatsen. Een bedrag van € 15.000,00 is gelet op dit alles in beginsel toewijsbaar.
    
     	Bij de hiervoor genoemde bedragen van € 2.250,00 en € 15.000,00 is nog geen rekening gehouden met de aanspraken op vergoeding van deze kosten uit hoofde van de huidige ziektekostenverzekering van [eiseres]. Aangezien ook in het licht van de brief van Zilveren Kruis van 29 december 2004 niet aanstonds duidelijk is welke passages (uit de artikelen 45 tot en met 48 en art. 50) uit de door haar overgelegde polisbladen van toepassing zullen zijn, wordt aan haar verzocht zich bij akte ter rolle gemotiveerd – bij voorkeur onderbouwd met bescheiden – uit te laten over de vergoeding(en) die zij ter zake van de extracties, nood(frame)protheses, implantaten en kronen dan wel ‘mesostructuur op implantaten’ maximaal zal kunnen ontvangen. Voorshands moet ervan worden uitgegaan dat in verband hiermee van de bedragen van € 2.250,00 en € 15.000,00 nog enig bedrag zal moeten worden afgetrokken.
    
    smartengeld
    
     	Op zichzelf wordt door [gedaagde] niet betwist dat [eiseres] recht heeft op vergoeding van immateriële schade. Wel vindt hij het gevorderde smartengeld bovenmatig. De rechtbank is dat met hem eens. Aansluiting moet worden gezocht bij de bedragen die rechters in Nederland in vergelijkbare gevallen plegen toe te wijzen. Enerzijds rekening houdend met de met de pijnlijke behandelingen die zij heeft ondergaan en nog zal moeten ondergaan, de ongemakken die zij ondervindt van de toestand van haar gebit, het vele extra onderhoud dat zijzelf aan haar gebit moet plegen en de slechte toekomstverwachting voor het behoud van haar eigen kiezen en anderzijds met de omstandigheid dat zij met dit alles tot op zekere hoogte hoe dan ook te maken zou hebben gekregen, wordt een smartengeld ter hoogte van € 3.000,00 op zijn plaats geacht. Tot dit bedrag is het gevorderde toewijsbaar.
    
    buitengerechtelijke kosten
    
    
       	Met betrekking tot de buitengerechtelijke kosten wordt onderscheid gemaakt tussen de redelijke kosten ter vaststelling van de schade en die ter verkrijging van voldoening buiten rechte. 
      Om met deze laatste kosten te beginnen: de advocaat van [eiseres] heeft na (in plaats van vóór) de comparitie een aantal gespecificeerde declaraties van haar kantoor per brief aan de rechtbank gezonden. Op de inhoud hiervan zal geen acht worden geslagen, niet (alleen) vanwege de wijze en het moment waarop zij in het geding zijn gebracht, maar (vooral) vanwege het volgende. [gedaagde] heeft onweersproken gesteld dat al in november 2000 een concept-dagvaarding van [eiseres] is ontvangen, waarvan de inhoud nagenoeg overeenkomt met de inleidende dagvaarding van 6 januari 2005. Bij de bij antwoord overgelegde productie 6 is een aan [eiseres] gerichte declaratie van haar advocaat te vinden die deze stelling ondersteunt. Onder deze omstandigheden is het de vraag of de in de tussentijd door de advocaat verrichte werkzaamheden wel waren gericht op verkrijging van voldoening buiten rechte en of niet – zonder al deze kosten te maken – net zo goed meteen had kunnen worden gedagvaard. Uit de inhoud van de overgelegde correspondentie ontstaat die indruk. Bovendien zal, gelet op het vroege tijdstip waarop het concept van de dagvaarding gereed was, een niet eenvoudig vast te stellen deel van de vóór de procedure verrichte werkzaamheden (mede) gericht zijn geweest op de procedure. Vast staat dat VVAA tussentijds € 2.500,00 wegens buitengerechtelijke kosten heeft uitgekeerd, en dat zij – zo blijkt uit haar brief van 8 oktober 2004 – ondanks haar begin 2004 gedane verzoek om toezending van de ‘verrichtingenstaten’ van de zijde van [eiseres] geen informatie over die kosten heeft mogen ontvangen. Onder deze omstandigheden is voor verdere vergoeding van buitengerechtelijke kosten ter verkrijging van voldoening buiten rechte geen plaats. Het uitgekeerde bedrag van € 2.500,00 overtreft ruimschoots het bedrag dat op grond van het rapport Voor-werk II normaliter toewijsbaar zou zijn (€ 1.788,00). In zoverre zal deze vordering dan ook worden afgewezen.
    
    
     	Wel toewijsbaar is het bedrag van € 1.200,00 ter zake van de bemoeienissen van de behandelend parodontoloog [betrokkene 1] met deze zaak, zoals gespecificieerd op de ten behoeve van de comparitie overgelegde factuur d.d. 2 juli 2003. Uit niets blijkt dat deze kosten (mede) betrekking hebben op de tuchtrechtelijke procedure. De opgevoerde kosten zijn in redelijkheid gemaakt ter vaststelling van de omvang van de schade en zij zijn ook redelijk van hoogte. Dat zij zijn gemaakt door de behandelaar van [eiseres] doet hieraan niet af. Dit deel van de vordering zal derhalve worden toegewezen.
    
    eigen schuld/schadebeperkingsplicht
     
     	[gedaagde] heeft nog een aantal omstandigheden aangevoerd die volgens hem moeten leiden tot vermindering van zijn schadevergoedingsplicht. Zijn verweer dat [eiseres] bij toekomstig verlies van haar kiezen voor een goedkopere, althans wel door haar ziektekostenverzekering gedekte oplossing zou moeten kiezen wordt verworpen, op grond van hetgeen hieromtrent onder 4.11 is overwogen. Met de omstandigheid dat [eiseres] heeft gerookt is reeds rekening gehouden bij de bepaling van het aantal implantaten dat voor vergoeding in aanmerking komt (zie onder 4.12). In het midden kan dus blijven of en zo ja, op welk moment [gedaagde] haar voor de gevolgen van roken voor haar gebit heeft gewaarschuwd. Het feit, samengevat, dat [eiseres] na het consult op 27 maar 1996 pas weer na 20 maanden op consult is gekomen en haar mondhygiëne in de tussenliggende periode onvoldoende is geweest, doet aan de schadevergoedingsverplichting van [gedaagde] niets af. Uitgangspunt in deze procedure is dat [gedaagde] in 1992 op grond van de toen gemaakte röntgenfoto’s de noodzaak van parodontale zorg bij [eiseres] aan de orde had moeten stellen, met de nodige bijzondere voorlichting – ook over mondhygiëne – daarbij. Bij gebreke daarvan kan [eiseres] niet worden tegengeworpen dat zij zich rond 1996 vaker voor tandheelkundige zorg had moeten melden of voor een betere mondhygiëne had moeten zorgen. 
    
     	Iedere verdere beslissing zal worden aangehouden.
    
    
       	De beslissing
      De rechtbank
    
    
     	bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van 26 oktober 2005 voor het nemen van een akte door [eiseres] over hetgeen is vermeld onder 4.13,
    
     	houdt iedere verdere beslissing aan.
    
    
    Dit vonnis is gewezen door mr. J.T.G. Roovers en in het openbaar uitgesproken op 28 september 2005.
    
    Coll. CL