ECLI:NL:GHARL:2021:11676, Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 21-12-2021, 200.288.078
Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden — Uitspraak 
Datum: 2021-12-21 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Toekenning Zvw-PGB na herhaalde indicatiestelling. Herstel van een gebrek dat aan de eerste aanvraag kleefde of nieuwe aanvraag? Rol van een uitgebrachte second opinion, omvang van de noodzakelijk zorg. Uitleg van de polisvoorwaarden en het daarop gebaseerde reglement.

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN
    
    
      locatie Arnhem
    
    
    
      afdeling civiel recht, handel
    
    
    
      zaaknummer gerechtshof: 200.288.078
      (zaaknummer rechtbank Midden-Nederland, locatie Utrecht: 8489815)
    
    
    
      
        arrest van 21 december 2021
      
    
    
    
      in de zaak van
    
    
    
      
        
          [appellante] , 
      
      wonende te [woonplaats] ,
      appellante,
      in eerste aanleg: eiseres,
      hierna: [appellante] ,
      advocaat: mr. I.J. Penning,
    
    
    
      tegen:
    
    
    
      de naamloze vennootschap
      
        VGZ Zorgverzekeraar N.V.,
      gevestigd te Arnhem,
      geïntimeerde,
      in eerste aanleg: gedaagde,
      hierna: VGZ,
      advocaat: mr. I.M.C.A. Reinders Folmer.
    
    
    
  
  
    
      1Het verdere verloop van het geding in hoger beroep
    
    
      1.1
      Het hof neemt de inhoud van het tussenarrest van 16 februari 2021 hier over.
    
    
      1.2
      Het verdere verloop blijkt uit: 
      - het proces-verbaal van de comparitie van partijen na aanbrengen van 26 maart 2021;
      - de memorie van grieven met producties;
      - de memorie van antwoord.
      
    
    
      1.3
      Vervolgens heeft het hof arrest bepaald.
      
    
  
  
    
      2De vaststaande feiten
    
    
      2.1
      Het hof gaat in hoger beroep uit van de feiten zoals beschreven in de rechtsoverwegingen 2.1 tot en met 2.5 van het vonnis van de kantonrechter in de Rechtbank Midden-Nederland, locatie Utrecht van 9 september 2020 (hierna: het bestreden vonnis).
      
      
    
  
  
    
      3Het geschil en de beslissing van de kantonrechter 
    
    
      3.1
      
        [appellante] heeft voor de kantonrechter – samengevat – gevorderd dat voor recht wordt verklaard dat [appellante] tegenover VGZ over de periode 1 januari 2017 tot en met 31 december 2017 recht heeft op een PGB op basis van 18 uren en 5 minuten en dat VGZ wordt veroordeeld om aan [appellante] het daarmee corresponderende bedrag te vergoeden, onder aftrek van het bedrag dat VGZ al heeft betaald, vermeerderd met rente en kosten.
      
    
    
      3.2
      De kantonrechter heeft bij het bestreden vonnis de vordering van [appellante] afgewezen.  
      
    
  
  
    
      4De motivering van de beslissing in hoger beroep
    
    
      
        Feitelijke achtergrond 
      
    
    
      4.1
      Het gaat in deze zaak, kort gezegd, om het volgende. [appellante] , geboren [in] 2001, is vanaf haar geboorte beperkt wegens spina bifida, die bij haar gepaard gaat met ernstige neurogene blaasfunctiestoornissen. Zij heeft een blaaskatheter en mist één nier. Vanwege haar beperkingen moet zij dagelijks meermalen gekatheteriseerd worden, de blaas en de colon moeten worden gespoeld, zodat zij zich kan ontlasten. De zorg die [appellante] daarvoor nodig heeft wordt gegeven door haar moeder. [appellante] is daarnaast ook mentaal beperkt. Uit een bericht van 4 september 2019 van psychologen van het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ) in Utrecht blijkt onder meer dat haar totaal IQ (met enige voorzichtigheid) wordt geschat op 47-57, dat haar werkgeheugen en informatieverwerking op zeer duidelijk beneden gemiddeld niveau functioneren en dat haar verbale presentatie sterker kan zijn dan het niveau van inzicht en handelen, waardoor extra begeleiding en ondersteuning op het gebied van praktische vaardigheden en zelfzorgactiviteiten nodig kan zijn. Uit dat bericht blijkt ook dat [appellante] MBO-niveau 2 volgt voor helpende in de zorg, dat haar toetsresultaten matig zijn en dat zij moeite heeft met het opnemen van informatie.
      
    
    
      4.2
      Tot het jaar 2017 werd de zorg die verleend wordt door de moeder van [appellante] vergoed onder de AWBZ. Vanaf 2017 valt de vergoeding van de zorg onder de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar. Voor [appellante] is dat VGZ. Bij deze verzekeraar heeft de vader van [appellante] een zogenoemde restitutiepolis, aangevuld met een aanvullende verzekering “Gezin Uitgebreid”. [appellante] is op die polis bij VGZ verzekerd. Naast de polisvoorwaarden geldt voor de toekenning van een persoonsgebonden budget op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) een Reglement persoonsgebonden budget (Reglement). De polisvoorwaarden en het Reglement sluiten aan bij de Zorgverzekeringswet.
      
    
    
      4.3
      
        Tot het jaar 2017 deden de ouders c.q. de vader van [appellante] de aanvraag voor een Zvw-pgb met behulp van (verpleegkundigen van) het WKZ. Dit is ook zo gedaan voor het jaar 2017. De aanvraag is namens [appellante] op 27 december 2016 bij VGZ ingediend. Bij de aanvraag bevindt zich een brief van de neuroloog Dik van dezelfde datum waarin melding is gemaakt dat bij [appellante] sprake is van een bijzonder probleem omdat zij door een beperkt IQ feitelijk niet zonder toezicht kan bij het zelf katheteriseren. Het aantal uren/minuten per handeling is in die aanvraag verder omschreven als:
        Darm spoelen 1 x daags (soms om de dag) ongeveer 30 min;
        Blaasspoelen 1 x daags 15 min;
        Katheteriseren 5-6 x daags.
        In het verpleegkundige deel van de aanvraag is vermeld dat het gaat om 45 min/dag colonspoelen x 7 = 5 uur + 15 min/week; 30 min/ac 6 dd x 7 = 21 uur per week. Tevens is vermeld: Levenslange zorg (spina bifida gaat niet over; dit blijft zo!).
      
      
    
    
      4.4
      
        Bij brief van 10 februari 2017 heeft VGZ de aanvraag voor het Zvw-pgb afgewezen met als motivering: 
        
          Zoals beschreven in artikel 5.3 moet de indicatie voor een pgb vv gesteld zijn door een BIG-geregistreerde verpleegkundige niveau 5. Deze indicatie moet opgesteld zijn conform de
        
        
          normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging. De indicerend
        
        
          verpleegkundige moet in de thuissituatie geweest zijn. Volgens onze gegevens voldoet u niet
        
        
          aan deze criteria. Daarom wijzen wij uw aanvraag af. 
        
        Tegen deze afwijzing heeft een advocaat namens [appellante] , bij brief van 23 maart 2017, bezwaar gemaakt. VGZ heeft dit bezwaar bij brief van 10 april 2017 van de hand gewezen en hulp aangeboden bij het vinden van een kinderverpleegkundige die de indicatie kan stellen. Bemiddeling door de Ombudsman Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) heeft niet tot een ander resultaat geleid. 
      
      
    
    
      4.5
      
        
          [appellante] heeft daarnaast een hernieuwde aanvraag ingediend, die zij niet compleet kon maken, omdat er geen gespecialiseerde verpleegkundige kon worden gevonden die haar thuissituatie kon beoordelen. Op 5 mei 2017 heeft [appellante] VGZ om bijstand gevraagd, die haar vervolgens heeft verwezen naar Kinderthuiszorg. Eén van de daaraan verbonden verpleegkundigen heeft [appellante] thuis bezocht, maar de aanvraag is door een collega, mevrouw [naam1] , afgehandeld. Die komt tot een minder aantal uren per week dan de aanvraag die met behulp van het WKZ was ingediend, namelijk tot 10 uur en 31 minuten per week. Die indicatie is door VGZ geaccepteerd, aanvankelijk met ingang van  1 november 2017 en na bezwaar van [appellante] met ingang van  5 mei 2017. In de brief van 4 januari 2018 waarin deze beslissing is meegedeeld aan de rechtsbijstandsverzekering van [appellante] is ook opgenomen:
        
          Blijft de heer [naam3] het niet eens met de toegekende uren? Dan kan hij een second opinion
        
        
          indienen. Er moet dan een andere BIG geregistreerde kinderverpleegkundige niveau 5 in de
        
        
          thuissituatie de indicatie komen stellen. Zodra deze indicatie gesteld is kan de aanvraag
        
        
          opnieuw worden ingediend. Wij zullen deze dan opnieuw beoordelen.
      
      
    
    
      4.6
      
        
          [appellante] heeft een second opinion gevraagd bij Allerzorg Kindzorg. Van die organisatie heeft mevrouw [naam2] de situatie van [appellante] beoordeeld en de hulp geïndiceerd op 17 uur en 30 minuten verpleging en 35 minuten persoonlijke verzorging per week. Deze aanvraag is voorgelegd aan VGZ die haar standpunt bij brief van 29 maart 2018 heeft gehandhaafd met als motivering:
        
          Wij handhaven het aantal uren dat is toegekend. De volledige aanvraag waarmee u voor
        
        
          
            [appellante] een verzoek tot heroverweging van het aantal uren indient, is door ons
        
        
          getoetst en beoordeeld. Wij zien geen reden tot bijstelling van de uren. Tijdens de eerste
        
        
          beoordeling is er gesproken met de verpleegkundige. We hebben dit gesprek en de
        
        
          bijpassende uren vergeleken met de nieuwe indicatie. Hieruit blijkt dat er voornamelijk extra
        
        
          uren zijn geïndiceerd voor het katheteriseren en darmspoelen. Tijdens de eerste beoordeling
        
        
          is echter besproken met de verpleegkundige dat het doel komend jaar (2017 -2018) is dat
        
        
          
            [appellante] zich zelfstandig kan katheteriseren. Ook heeft de verpleegkundige over het
        
        
          darmspoelen aangegeven dat kinderen van deze leeftijd in principe zichzelf kunnen spoelen.
        
        
          Wij vinden de groei naar volwassenheid en zelfstandigheid erg belangrijk. Daarom handhaven wij ons besluit en oordelen dat de eerder toegekende uren passend zijn bij de situatie van [appellante] . Wij hopen dat er het komend jaar stappen worden genomen om de zelfredzaamheid van [appellante] verder te ontwikkelen.
      
      
    
    
      4.7
      Na het jaar 2018 heeft [appellante] zich verzekerd bij een andere zorgverzekeraar. Die heeft de zorg op een hoger aantal uren dan VGZ vastgesteld.  
      
    
    
      4.8
      In het hoger beroep heeft [appellante] haar bezwaren gericht tegen de beslissingen van de kantonrechter (i) dat de ingangsdatum van het PGB moet worden gesteld op 5 mei 2017 (grief 1) en (ii) dat het aantal uren niet gesteld is op meer dan 10,5 uren per week en dat de second opinion niet hoefde te leiden tot een hogere indicatie (grieven 2 en 3). In haar vierde grief maakt zij bezwaar tegen het oordeel van de kantonrechter dat de mentale beperkingen van [appellante] geen gewicht in de schaal leggen. Het hof oordeelt over deze grieven als volgt.
      
      
        
          De ingangsdatum van het Zvw-pgb
        
      
    
    
      4.9
      
        Niet in geschil is dat de aanvraag voor een Zvw-pgb moet worden beoordeeld op grond van de polisvoorwaarden en het Reglement. Evenmin is in geschil dat de aan [appellante] te verlenen zorg onder de polis kan worden vergoed. De afwijzing van de aanvraag van 27 december 2016 is, zoals hierboven is weergegeven, gebaseerd op het ontbreken van een juiste beoordeling door een gespecialiseerde verpleegkundige, te weten in de thuissituatie van [appellante] . Dat is volgens het Reglement één van de voorwaarden om voor een vergoeding in aanmerking te komen. Die aanvraag, die bij VGZ is binnengekomen vóór 1 januari 2017, had als beoogde ingangsdatum 1 januari 2017. De afwijzing van VGZ vond plaats op 10 februari 2017. [appellante] heeft daarna twee wegen bewandeld. Zij heeft bezwaar gemaakt tegen de afwijzing en zij heeft een hernieuwde aanvraag ingediend, waarbij zij op het probleem stuitte dat er geen gespecialiseerde verpleegkundige te vinden was die haar thuissituatie kon beoordelen. Zij heeft zich daarom op 5 mei 2017 tot VGZ gewend met een verzoek om hulp. Dat heeft er uiteindelijk toe geleid dat er een complete aanvraag bij VGZ kon worden ingediend op 30 oktober 2017, waarna VGZ aanvankelijk 1 november 2017 als ingangsdatum van het Zvw-pgb heeft gehanteerd. VGZ heeft zich daarbij kennelijk gebaseerd op art. 6.1 van het Reglement, waarin is bepaald:
        
          De ingangsdatum van het pgb is de datum waarop wij uw compleet ingevulde en ondertekende aanvraag hebben ontvangen. (…)
        
      
      
    
    
      4.10
      
        Nadat [appellante] bezwaar heeft gemaakt tegen deze ingangsdatum, heeft VGZ bij brief van 4 januari 2018 aan de belangenbehartiger van [appellante] onder meer geschreven:
        
          Tijdens de eerste beoordeling in februari 2017 is bij de behandeling van de aanvraag naar
        
        
          voren gekomen dat de indicerend verpleegkundige de indicatie niet gesteld heeft in de
        
        
          thuissituatie. Om deze reden is de aanvraag afgewezen op basis van artikel 5.3. Wij hebben
        
        
          het advies gegeven een nieuwe indicatie te laten stellen. (…)
        
        
          Op 5 mei 2017 heeft de heer [naam3] contact met ons opgenomen met betrekking tot het
        
        
          vinden van een nieuwe kinderverpleegkundige. Wij zijn bekend met het feit dat er destijds
        
        
          moeilijkheden waren met het vinden van een kinderverpleegkundige. Wij begrijpen dat de
        
        
          heer hier geen invloed op heeft gehad/ kon hebben. Daarom passen wij maatwerk toe voor
        
        
          de ingangsdatum. Zoals eerder benoemd is het eerste contact met betrekking tot het zoeken
        
        
          van een kinderverpleegkundige op 5-5-201 7 geweest. Dit zal dan ook de nieuwe ingangsdatum worden.
        
      
      
    
    
      4.11
      
        In de klachtprocedure die [appellante] heeft gevoerd bij de SKGZ heeft VGZ aan die Stichting op een verzoek van de Ombudsvrouw om te overwegen de uren op een eerder moment te laten ingaan dan op 5 mei 2017 bij brief van 23 mei 2018 afwijzend gereageerd met de volgende motivering:
        
          Tijdens de beoordeling van de aanvraag voor [appellante] bleek dat de verpleegkundige niet in de thuissituatie is geweest. Daarom hebben wij de aanvraag afgewezen. De indicatie die wij ontvingen bij de tweede aanvraag is later in een heroverweging uit coulance vervroegd. Hierbij hebben wij gekeken naar het moment waarop de vader van [appellante] contact met ons opnam om een nieuwe indicatie te laten stellen. Op basis van het reglement pgb vv zou er gekeken moeten worden naar de datum waarop wij deze aanvraag ontvangen. Een eerdere ingangsdatum dan 1 mei 2017 is niet mogelijk omdat het voor ons niet inzichtelijk is dat de familie van [appellante] op dat moment bezig was met het verkrijgen van een rechtmatige indicatie. Wij passen de ingangsdatum daarom niet aan.
        
      
      
    
    
      4.12
      Het hof stelt vast dat tussen partijen niet in geschil is dat [appellante] in de jaren voorafgaand aan de aanvraag bij VGZ al aangewezen was op zorg, zij het dat de toekenning daarvan liep via de AWBZ. In de aanvraag van 27 december 2016 is dan ook een ingangsdatum van 1 januari 2017 opgenomen. Ook staat vast dat [appellante] een aanvraag voor een Zvw-pgb aanvroeg omdat haar vorige indicatie was verstreken. Deze situatie valt onder art. 6.2 van het Reglement. Daarin is bepaald:
      
        2. In afwijking van artikel 6.1 is bij een herindicatie de ingangsdatum van het pgb vv, de datum van ingang van de geldende herindicatie, als aan de volgende voorwaarden is voldaan:
      
      
        a. op grond van de voorgaande indicatie was u een pgb vv toegekend;
      
      
        b. de ingangsdatum van de geldende herindicatie ligt niet later dan de dag volgend op de datum van beëindiging van de voorgaande indicatie;
      
      
        c. wij hebben uw aanvraag voor een pgb vv ontvangen binnen vier weken na de datum van ingang van de geldende herindicatie.
      
      Daarnaast leidt het hof uit de hierboven geschetste gang van zaken af dat VGZ kennelijk de bevoegdheid had om van het Reglement af te wijken voor wat betreft de ingangsdatum (“wij passen maatwerk toe” c.q. “uit coulance”). In dat licht is de door VGZ gebruikte motivering om de datum (uiteindelijk) te stellen op 5 mei 2017 en niet te bewilligen in een ingangsdatum van 1 januari 2017 onbegrijpelijk en ook onredelijk. Die datum is immers door [appellante] vermeld in de hernieuwde aanvraag die op 30 oktober 2017 is gedaan. Dat de verpleegkundige bij die aanvraag de datum heeft genoemd van 1 november 2017 kan niet worden gezien als de door [appellante] beoogde datum. Die vraagt immers expliciet om toekenning per 1 januari 2017. 
      
    
    
      4.13
      Een redelijke uitleg van het bepaalde onder art. 6 lid 2 sub c van het Reglement houdt naar het oordeel van het hof in dat VGZ de op 30 oktober 2017 ontvangen gecompleteerde aanvraag had moeten opvatten als een herstel van een gebrek in de eerste aanvraag. De aanvraag van [appellante] van 27 december 2016 voldeed immers aan alle overige eisen, maar werd wegens een formeel gebrek (het niet beoordelen van de thuissituatie) op 28 februari 2017 door VGZ afgewezen. Hieruit blijkt dat VGZ, anders dan zij in haar brief van 5 mei 2017 stelt, wel degelijk op de hoogte was van de pogingen van [appellante] om een rechtmatige indicatie te krijgen in de periode vóór 1 mei 2017. Tevens kon VGZ uit de aanvragen weten dat sprake was van een langdurige, meerjarige zorgbehoefte, op grond van ernstige beperkingen. Het hof betrekt vervolgens in zijn overwegingen dat 2017 kennelijk een overgangsjaar is geweest voor de toekenning van een Zvw-pgb. Die werd vanaf dat jaar voor het eerst gedaan via de zorgverzekeraars. [appellante] heeft zich dat mogelijk onvoldoende gerealiseerd, want zij (althans haar vader) deed haar aanvragen voordien telkens via de AWBZ. Begrijpelijk is dan ook dat zij een aanvraag voor 2017 deed op een wijze die aansloot bij een haar bekende praktijk. Eveneens is begrijpelijk dat zij dacht met een indicatie door een gespecialiseerde verpleegkundige uit het WKZ te kunnen volstaan. Het enkele feit dat haar thuissituatie niet was beoordeeld leidde tot de afwijzing van 28 februari 2017. Die afwijzing was dus niet gelegen in twijfels over haar beperkingen, noch over het feit dat zij voortdurend en langjarig (eigenlijk levenslang) is aangewezen op zorg. Dat blijkt immers expliciet uit de eerste aanvraag en de daarbij gevoegde medische onderbouwing. De hernieuwde aanvraag kan dus niet los worden gezien van de eerste, door VGZ op formele gronden afgewezen aanvraag en VGZ had moeten begrijpen dat een formeel gebrek in die aanvraag op deze wijze door [appellante] werd hersteld. De speelruimte die VGZ zich zelf  heeft toegedicht sluit naar het oordeel van het hof ook aan bij de tekst en de strekking van art. 6 lid 2 van het Reglement, welke bepaling kennelijk  tot doel heeft om continuering van noodzakelijke zorg mogelijk te maken. Het hof volgt VGZ overigens niet in haar stelling in hoger beroep dat de aanvraag van 27 december 2016 niet in behandeling is genomen. Die aanvraag is immers getoetst en afgewezen.
      
    
    
      4.14
      Op grond van het bovenstaande zal het hof de ingangsdatum van het Zvw-pgb alsnog stellen op 1 januari 2017. Grief 1 is dan ook gegrond. 
      
      
        
          De toekenning van het aantal uren en de mentale beperkingen van [appellante]
        
      
    
    
      4.15
      VGZ heeft de toekenning van de uren aan zorg die voor vergoeding in aanmerking komen op basis van het Zvw-pgb gebaseerd op de door de verpleegkundige [naam1] gegeven indicatie, verwoord in een zorgplan van 5 oktober 2017. [appellante] heeft na deze beslissing van VGZ een second opinion aangevraagd bij de verpleegkundige [naam2] , die tot een ander, hoger aantal uren komt. Het hof zal eerst de vraag beantwoorden welke status aan die second opinion moet worden toegekend en daarna stilstaan bij de omvang van de aan [appellante] toe te kennen zorg op basis van het Zvw-pgb. 
      
    
    
      4.16
      
        
          [appellante] heeft de aanvraag van 30 oktober 2017 gedaan voor 21 uren, zoals blijkt uit het (door dan wel namens) haar ingevulde deel van die aanvraag. Dat aantal stemde overeen met het aantal uren dat over 2016 aan haar was toegekend. De verpleegkundige [naam1] heeft echter een lager aantal uren geïndiceerd, namelijk 10,5 uren. De aanvraag week dus (aanzienlijk) af van de indicatie. VGZ heeft de indicatie gevolgd en de aanvraag voor het meerdere afgewezen. Het in hoger beroep door VGZ ingenomen standpunt dat de aanvraag van [appellante] volledig is gehonoreerd en dat die zich committeerde aan de uren die door [naam1] waren berekend, is dan ook onjuist. VGZ heeft dat bij de toekenningsbeslissing van 30 november 2017 op de aanvraag van 30 oktober 2017 ook niet zo begrepen, want zij meldt immers in haar brief, zoals ook weergegeven onder ro.v 4.5:
        
          Blijft de heer [naam3] het niet eens met de toegekende uren? Dan kan hij een second opinion
        
        
          indienen. Er moet dan een andere BIG geregistreerde kinderverpleegkundige niveau 5 in de
        
        
          thuissituatie de indicatie komen stellen, Zodra deze indicatie gesteld is kan de aanvraag
        
        
          opnieuw worden ingediend. Wij zullen deze dan opnieuw beoordelen.
      
      
    
    
      4.17
      
        [appellante] kan een dergelijke mededeling naar het oordeel van het hof moeilijk anders hebben begrepen dan dat zij een mogelijkheid had om het toegekende aantal uren in positieve zin te laten bijstellen door middel van een nieuwe beoordeling door een verpleegkundige, die dan weer in een nieuwe aanvraag moest worden gegoten. Als het door VGZ bepleite standpunt zou worden gevolgd dat het zou gaan om een nieuwe aanvraag die niet met terugwerkende kracht zou kunnen worden toegekend maar eerst vanaf de datum van ontvangst van die nieuwe aanvraag, zou [appellante] worden blij gemaakt met een dode mus: het jaar waarvoor zij het Zvw-pgb aanvroeg was op dat moment vrijwel ten einde. Als deze opvatting voor juist zou moeten worden gehouden, dan had van VGZ mogen worden verwacht dat zij in haar brief van 30 november 2017 expliciet had aangegeven dat een eventuele second opinion geen invloed zou kunnen hebben op de periode die inmiddels was verstreken. Door dit na te laten heeft VGZ bij [appellante] het gerechtvaardigde vertrouwen gewekt dat zij bij een betere onderbouwing (door middel van een second opinion) het aantal uren over de aangevraagde periode alsnog kon laten bijstellen. Het andersluidende standpunt van VGZ volgt het hof dus niet. Het hof zal dan ook volledig rekening houden met de indicatie die is gesteld door [naam2] en die afzetten tegen die van [naam1] .
      
    
    
      4.18
      De indicaties van [naam1] en [naam2] wijken op een paar punten van elkaar af. Voor het katheriseren kent [naam1] 5 x per dag 10 minuten toe en [naam2] berekent 6 keer per dag 15 minuten. Voor het blaasspoelen komen beide verpleegkundigen tot eenzelfde frequentie en tijdsduur, namelijk 3 x per dag 10 minuten. Wel bestaat weer een afwijking voor het darmspoelen: [naam1] kent daar 1 x per dag 10 minuten voor toe en [naam2] met dezelfde frequentie 30 minuten. Daarnaast rekent [naam2] 1 keer per dag 5 minuten voor aanreiken van medicatie, terwijl [naam1] dit niet indiceert.
      
    
    
      4.19
      Bij haar memorie van grieven heeft [appellante] verwezen naar de CIZ-indicatiewijzer (versie 2014). In de bijlage van die indicatiewijzer zijn gemiddelde tijden opgenomen voor bepaalde medische en verpleegkundige handelingen. Onder 1.4 van die bijlage is vermeld “Katheteriseren (eenmalig) 15 minuten” en “Darmspoelen 30 minuten”. Dat zijn ook de tijden die door [naam2] zijn aangehouden. VGZ heeft deze tijdsomvang slechts in algemene termen betwist en zij heeft aangevoerd dat [appellante] niet heeft aangetoond dat in haar situatie méér tijd nodig is dan door [naam1] was geïndiceerd. VGZ stelt verder dat niet is aangetoond dat [appellante] deze handelingen niet (deels) zelf kan verrichten. Hiermee wordt de mate van zelfstandigheid van [appellante] in de discussie getrokken. Het hof oordeelt als volgt.
      
    
    
      4.20
      Onder ro.v. 4.1 heeft het hof al overwogen dat [appellante] zeer beperkte verstandelijke vermogens heeft. Dat dit zo is, is door VGZ niet betwist en haar algemene opmerking dat [appellante] een Mbo 2-opleiding volgt, houdt geen rekening met dit objectieve gegeven en evenmin dat uit de overgelegde rapportage van de psychologen van 4 september 2019 blijkt dat zij matige toetsresultaten heeft en moeilijk informatie kan opnemen. Tegen deze achtergrond volstaat de algemene betwisting van VGZ niet. Voorts blijkt uit de afwijzing van VGZ van 29 maart 2019 dat “het doel komend jaar (2017 -2018) is dat Miriam zich zelfstandig kan katheteriseren. Ook heeft de verpleegkundige over het darmspoelen aangegeven dat kinderen van deze leeftijd in principe zichzelf kunnen spoelen. Wij vinden de groei naar volwassenheid en zelfstandigheid erg belangrijk. Daarom handhaven wij ons besluit en oordelen dat de eerder toegekende uren passend zijn bij de situatie van [appellante] . Wij hopen dat er het komend jaar stappen worden genomen om de zelfredzaamheid van [appellante] verder te ontwikkelen.” Hiermee gaat VGZ naar het oordeel van het hof uit van enerzijds een situatie die zich nog niet voordoet, maar van een toekomstverwachting en anderzijds van een (blijkbaar niet geestelijk beperkte) gemiddelde patiënt. Vaststaat echter dat [appellante] ten tijde van de indicatiestelling zich niet zelfstandig kon katheteriseren en dat zij geestelijk beperkt is. De motivering van VGZ voor de afwijking van de standaardtijden in voor [appellante] negatieve zin schiet dan ook (ernstig) te kort. Het hof stelt vast dat de in tijd beperkte indicatie van [naam1] gebaseerd is op de veronderstelde zelfredzaamheid van [appellante] , terwijl uit haar onderbouwing niet blijkt dat zij zich rekenschap heeft gegeven van de beperkte capaciteiten van [appellante] . Het hof ziet dan geen reden om af te wijken van de gemiddelde tijden die door het CIZ zijn aangegeven.
      
    
    
      4.21
      Dan resteert nog de vraag of de aanreiking van de medicatie moet worden gehonoreerd. VGZ heeft in hoger beroep niet bestreden dat deze taak onder het Zvw-pgb kan worden vergoed en is evenmin op het uitgebreide betoog van [appellante] , zoals opgenomen in de memorie van grieven onder de randnummers 38 tot en met 43 ingegaan, zodat dit onderdeel thans als onbestreden evenzeer kan worden toegewezen. Hiermee komt het Zvw-pgb dat VGZ had moeten toekennen op 18 uur en 5 minuten (per week).
      
    
    
      4.22
      Bij deze stand van zaken slagen dus ook de grieven 2 tot en met 4.
      
    
  
  
    
      5De slotsom
    
    
      5.1
      De grieven slagen. Het bestreden vonnis zal worden vernietigd. De vordering van [appellante] zal alsnog worden toegewezen, vermeerderd met de niet weersproken wettelijke rente.
      
    
    
      5.2
      
        Als de in het ongelijk te stellen partij zal het hof VGZ in de kosten van beide instanties veroordelen. 
        De kosten voor de procedure in eerste aanleg aan de zijde van [appellante] zullen worden vastgesteld op:
      
      - explootkosten		€ 100,89
      - griffierecht		€   83,-
      - salaris advocaat		€ 144,- (2 punten x tarief 78,-)
      
      
        De kosten voor de procedure in hoger beroep aan de zijde van [appellante] zullen worden vastgesteld op:
      
      - explootkosten		€ 100.89 
      - griffierecht		€ 338,-
      - salaris advocaat		€ 2.228,- (2 punten x tarief II ad € 1.114,- per punt)
      
    
    
      5.3
      Als niet weersproken zal het hof ook de nakosten toewijzen zoals hierna vermeld.
      
    
  
  
    
      6De beslissing
    
    
      Het hof, recht doende in hoger beroep:
    
    
    
      6.1
      vernietigt het vonnis van de kantonrechter in de rechtbank Midden-Nederland (locatie Utrecht) van 9 september 2020 en doet opnieuw recht;
      
    
    
      6.2
      verklaart voor recht dat [appellante] jegens VGZ over de periode 1 januari 2017 tot en met 31 december 2017 recht heeft op een Zvw-pgb voor verpleging en verzorging van 18 uur en 5 minuten;
      
    
    
      6.3
      veroordeelt VGZ om aan [appellante] binnen twee weken na de betekening van dit arrest te betalen het geldelijk equivalent van het Zvw-pgb voor verpleging en verzorging van 18 uur en 5 minuten per week over de periode van 1 januari 2017 tot en met 31 december 2017 onder aftrek van hetgeen [appellante] over deze periode al aan pgb heeft ontvangen, te vermeerderen met de wettelijke rente te rekenen vanaf 1 januari 2017 tot de dag van volledige betaling;
      
    
    
      6.4
      veroordeelt VGZ in de kosten van beide instanties, tot aan de bestreden uitspraak aan de zijde van [appellante] wat betreft de eerste aanleg vastgesteld op € 183,89 voor verschotten en op € 144,- voor salaris overeenkomstig het liquidatietarief en tot aan deze uitspraak wat betreft het hoger beroep vastgesteld op € 100,89 voor verschotten en op € 2.228,- voor salaris advocaat overeenkomstig het liquidatietarief;
      
    
    
      6.5
      veroordeelt VGZ in de nakosten, begroot op € 163,-, met bepaling dat dit bedrag zal worden verhoogd met € 85,- in geval VGZ niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan deze uitspraak heeft voldaan én betekening heeft plaatsgevonden;
      
    
    
      6.6
      verklaart dit arrest ten aanzien van de daarin vervatte veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad.
      
    
    
      6.7
      wijst het meer of anders gevorderde af.
      
      
      
        Dit arrest is gewezen door mrs. C.G. ter Veer, B.J. Engberts en J. Sap, ondertekend door mr. J. Sap, en is in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 21 december 2021.