ECLI:NL:RBMID:2011:BP8087, Rechtbank Middelburg, 02-03-2011, 74897 / HA ZA 10-428
Rechtbank Middelburg — Uitspraak 
Datum: 2011-03-02 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Fout huisarts? Verwijzing obesitaspatiënt naar chirurg.
        Behandeling door chirurg niet vergoed door ziektekostenverzkeraar, omdat niet aan voorwaarden van de verzekering is voldaan (geen multidisciplinaire aanpak). Initiatief tot die behandeling geen taak voor huisarts'geen schending professionele standaard.

vonnis 
    
    RECHTBANK MIDDELBURG
    
    
    " \* MERGEFORMAT 
    
    Sector civiel recht 
    
      
    
     
    
    
    zaaknummer / rolnummer: 74897 / HA ZA 10-428 
    
     
    
    Vonnis van 2 maart 2011 
    
      
    
    in de zaak van 
    
     
    
    
    [eiseres], 
    
    wonende te Middelburg, 
    
    eiseres, 
    
    advocaat mr. M.R. Minekus te Middelburg, 
    
      
    
    tegen 
    
      
    
    1.  de MAATSCHAP [gedaagde sub 1], 
    
    gevestigd te Middelburg, 
    
    2.  [gedaagde sub 2], 
    
    wonende te Middelburg, 
    
    3.  [gedaagde sub 3], 
    
    wonende te Grijpskerke, 
    
    4.  [gedaagde sub 4], 
    
    wonende te Middelburg, 
    
    gedaagden, 
    
    advocaat mr. W.A.M. Rupert te Rotterdam. 
    
      
    
    Eiseres zal hierna [eiseres] worden genoemd, gedaagden zullen gezamenlijk als de maatschap worden aangeduid en gedaagde sub 4 zal [gedaagde sub 4] worden genoemd. 
    
      
    
     De procedure 
    
     Het verloop van de procedure blijkt uit: 
    
    -  het tussenvonnis van 17 november 2010 
    
    -  het proces-verbaal van comparitie van 13 januari 2011. 
    
      
    
     Ten slotte is vonnis bepaald. 
    
     
    
     De feiten 
    
     De maatschap oefent een huisartsenpraktijk uit in Middelburg. [eiseres] was patiënte van de maatschap; [gedaagde sub 4] was haar huisarts 
    
      
    
    2.2.  Op 24 mei 2004 is [eiseres] op consult geweest bij [gedaagde sub 4] in verband met morbide obesitas, waaraan zij leed. Zij was daarvoor al eerder bij [gedaagde sub 4] geweest. Naar aanleiding van dit consult schreef [gedaagde sub 4] op 26 mei 2004 een verwijsbrief, luidend: 
    
    
      “MIDDELBURG, 26.05.2004 Chirurgie
      Geachte Collega,
      Bovenstaande patient wordt naar U verwezen ivm obesitas.
      Patiente wil weten of ze in aanmerking kan komen voor een maagbanding
      Graag uw onderzoek en behandeling.
      met vriendelijke groet,
      [gedaagde sub 4], huisarts” 
    
    
      
    
    2.3.  [eiseres] heeft zich met deze verwijsbrief gewend tot het Universitair Ziekenhuis te Antwerpen (hierna: het UZA). Daar is besloten tot een gastric bypass-operatie (een maagverkleining). 
    
      
    
    2.4.  [eiseres] heeft voorafgaand aan de operatie bij haar ziektekostenverzekeraar CZ een aanvraag gedaan voor vergoeding van de operatie. Die aanvraag is bij brief van 30 augustus 2004 afgewezen; CZ motiveerde die afwijzing in de brief als volgt: 
    
    “Wij verlenen geen toestemming voor deze maagbandoperatie in een niet door CZ gecontracteerd ziekenhuis. U bent voor deze zorg aangewezen op gecontracteerde zorg binnen Nederland of België. Tevens ontbreekt een verklaring van de huisarts.” 
    
      
    
    2.5.  [eiseres] heeft zich vervolgens voor genoemde verklaring opnieuw tot [gedaagde sub 4] gewend. Toen is ook over de kosten van de operatie gesproken. 
    
      
    
    2.6.  In de periode van 9 tot en met 15 september 2004 is [eiseres] opgenomen geweest in de UZA, alwaar zij op 10 september 2004 de gastric bypass-operatie heeft ondergaan. 
    
      
    
    2.7.  [eiseres] heeft bezwaar gemaakt – en is daarna in beroep en in hoger beroep gegaan – tegen de onder 2.4 genoemde afwijzing van haar aanvraag om vergoeding. De afwijzing is daarbij steeds in stand gebleven In hoger beroep heeft de Centrale Raad van Beroep (toetsend aan de hand van de ten tijde van de afwijzing door CZ geldende Ziekenfondswet (Zfw)) onder meer overwogen: 
    
    
      “4.3. In art. 2a, eerste lid van het Vb (Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering; invoeging rechtbank) is bepaald dat de aanspraak op een verstrekking ingevolge de Zfw slechts tot gelding kan worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit het oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
      4.4.1. CZ heeft indicatie- en doelmatigheidscriteria voor bariatrische chirurgie vastgesteld. Deze criteria zijn ontleend aan behandelprotocollen, die in gebruik zijn bij verschillende Nederlandse ziekenhuizen. 
      4.4.2. Tot de indicatie- en doelmatigheidscriteria behoort het vereiste dat voorafgaand aan de operatie sprake moet zijn geweest van onderzoek en begeleiding door een multidisciplinair team, bestaande uit bijvoorbeeld een internist, een chirurg, een diëtist of een psycholoog. 
      4.4.3. Naar het oordeel van de Raad kunnen de door CZ gehanteerde indicatie- en doelmatigheidscriteria in beginsel gelden als uitgangspunt bij de beoordeling van de vraag of een gastic bypass-operatie vanuit het oogpunt van doelmatige zorgverlening voor de verzekerde is aangewezen. 
      4.5. In het onderhavige geval is de Raad niet gebleken van onderzoek en begeleiding door een multidisciplinair team in voornoemde zin. Uit de overgelegde medische verklaringen en het verhandelde ter zitting blijkt geenszins dat de orthopedische chirurg I. Jansen, waar appellante onder behandeling is geweest voor een impressiefractuur van het lateraal tibiaplateau, de psycholoog H.C.M. Hermans, waar appellante therapie ontving in het kader van traumaverwerking, en de huisarts [gedaagde s[gedaagde sub 4] appellante onderzocht en/of begeleid hebben met betrekking tot haar mogelijkheden om gewichtsreductie te realiseren. Hieruit volgt dat CZ zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat geen sprake is van doelmatige zorg als bedoeld in art. 2a, eerste lid, van het Vb.” 
    
    
     
    
     Het geschil 
    
     [eiseres] vordert dat de rechtbank bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, de maatschap hoofdelijk – des dat de een betalende de anderen zullen zijn bevrijd, veroordeelt tot betaling aan haar van een bedrag van € 5.578,84, vermeerderd met wettelijke rente vanaf 30 augustus 2004, althans vanaf 31 augustus 2010, en vermeerderd met € 2.500,--, althans enig bedrag aan buitengerechtelijke (incasso-)kosten, alle met veroordeling van de maatschap in de kosten van dit geding, nakosten daaronder begrepen. 
    
      
    
    3.2.  Zij stelt daartoe dat [gedaagde sub 4] haar voor een gastric bypass-operatie heeft doorverwezen naar het UZA. Zij mocht erop vertrouwen dat die verwijzing juist was. De verwijzing was echter niet juist: [gedaagde sub 4] heeft niet voorafgaand een multidisciplinair onderzoek laten verrichten, terwijl dat wel had gemoeten. Aldus heeft zij niet de zorg van een goed huisarts in acht genomen. Zij heeft niet gehandeld in overeenstemming met de op haar rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor haar geldende professionele standaard. Die standaard vindt onder meer invulling door protocollen. In de onder 2.7 weergegeven uitspraak van de Centrale Raad van Beroep is een multidisciplinaire aanpak voorafgaand aan een gastric bypass-operatie geduid als een protocol. [gedaagde sub 4] had dus overeenkomstig dat protocol dienen te handelen. Zij had in een initiërende rol moeten spelen om (eerst) te komen tot alternatieven voor de gastric-bypass-operatie. [eiseres] verwijst daarvoor ook naar een CBO-richtlijn over obesitas. Door op dat punt niets te doen is zij toerekenbaar tekortgeschoten. Als gevolg van dit tekortschieten zijn de kosten van de door [eiseres] ondergane operatie, die € 5.578,84 beliepen, voor haar eigen rekening gebleven. Zij heeft aldus door het handelen van [gedaagde sub 4] schade geleden. 
    
      
    
    3.3.  De maatschap voert verweer. [eiseres] is bij [gedaagde sub 4] gekomen met de uuitdrukkelijke wens voor een maagband te worden verwezen. Dat [eiseres] sportte en een dieet volgde was [gedaagde sub 4] bekend; aanvankelijk heeft zij [eiseres] niet verwezen, doch afgesproken dat het resultaat van het dieet zou worden afgewacht. Toen [eiseres] een tweede keer om verwijzing naar het UZA voor een maagband vroeg en [gedaagde sub 4] haar niet voor iets anders kon motiveren, heeft zij haar verwezen naar een afdeling chirurgie. Mede gelet op genoemd omstandigheden heeft zij met de in algemene termen geschreven verwijzing – waarin om onderzoek en behandeling wordt gevraagd – de zorg van een goed huisarts betracht. Het is vervolgens [eiseres] geweest die voor het UZA heeft gekozen en daarin, ook nadat CZ had laten weten dat de ingreep niet zou worden vergoed, heeft volhard. In de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep (waarbij [gedaagde sub 4] niet betrokken is geweest) stond het verstrekkingenbeleid van CZ centraal; daaraan kan geen standaard voor medici worden ontleend, en zeker niet voor huisartsen. Het door CZ voorgestane multidisciplinaire onderzoek dient te worden verricht door een specialist of ziekenhuis en niet door de huisarts. [gedaagde sub 4] mocht er van uit gaan dat de chirurg bij wie [eiseres] onder behandeling zou komen een dergelijk onderzoek zou instellen. Voorts stelt [gedaagde sub 4] dat het niet haar taak als huisarts is om te bewerkstelligen dat een verzekeraar de kosten van een voorgenomen ingreep vergoedt. De verzekeraar bepaalt zelf zijn vergoedingenbeleid. Dat heeft [gedaagde sub 4] ook aan [eiseres] kenbaar gemaakt. Er is geen causaal verband tussen de verwijzing door [gedaagde sub 4] en de schade. Bovendien wist [eiseres] voorafgaand aan de operatie dat CZ deze niet zou vergoeden. Door toch de operatie te laten doorgaan en daarbij voor Antwerpen te kiezen, heeft zij aanvaard dat de kosten voor haar eigen rekening zouden komen. De maatschap betwist de hoogte van de schade. Zij betwist voorts dat buitengerechtelijke kosten zijn gemaakt en de hoogte daarvan. Tenslotte betwist zij – wijzend naar de wettelijke regeling betreffende de maatschap – dat de maten hoofdelijk aansprakelijk (kunnen) zijn. 
    
     
    
     De beoordeling 
    
     Vooropgesteld moet worden dat de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep, waarin de afwijzing van de aanvraag van [eiseres] bij CZ om vergoeding van de door haar gewenste behandeling is bevestigd, slechts iets zegt over de vraag of CZ bepaalde behandelingen – gelet op haar voorwaarden – wel of niet dient te vergoeden. In het onderhavige geval heeft CZ (kennelijk) in haar voorwaarden vermeld dat zij een operatie als door [eiseres] ondergaan alleen dan vergoed, als voorafgaand aan die operatie sprake is geweest van onderzoek en begeleiding door een multidisciplinair team, bestaande uit bijvoorbeeld een internist, een chirurg, een diëtist of een psycholoog. Daarmee is niets gezegd over de professionele standaard van genoemde (para-)medici, en evenmin over die van de huisarts. 
    
      
    
    4.2.  Dat de behandeling van obesitas – naar huidige medisch-wetenschappelijke inzichten – effectiever zal zijn wanneer sprake is van een multidisciplinaire aanpak, is niet in discussie. De vraag die voorligt is, of een huisarts, de zorg van een goed hulpverlener in acht nemend (art. 7:453 BW), een dergelijke multidisciplinaire aanpak dient te initiëren. 
    
    4.3.  [eiseres] verwijst ter onderbouwing van haar standpunt nog naar een CBO-richtlijn – kennelijk doelend op de Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Obesitas bij volwassenen en kinderen uit 2009 van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Die richtlijn benoemt het belang van een multidisciplinaire aanpak, maar spreekt zich niet uit over de wijze waarop die aanpak dient te worden geïnitieerd en gecoördineerd. De richtlijn geeft aldus geen onderbouwing voor het standpunt van [eiseres]. Voorts is – bij gebreke van een toelichting, anders dan verwijzing naar de uitspraak van de Centrale raad van beroep, van de kant van [eiseres] – niet komen vast te staan dat er protocollen zijn, waarin van een huisarts een initiërende rol wordt gevraagd bij de multidisciplinaire aanpak van obesitas. 
    
      
    
    4.4.  In zijn algemeenheid dient naar het oordeel van de rechtbank te gelden, dat niet te snel kan worden aangenomen dat een meer specialistische behandeling wordt geïnitieerd en/of gecoördineerd door een huisarts. Een huisarts biedt immers eerstelijnszorg: zodra meer specialistische kennis wordt gevergd zal hij de patiënt verwijzen naar een specialist, er daarbij vanuit gaand dat die specialist na eigen onderzoek wel of niet voor een (bepaalde) behandeling zal kiezen. Wel mag van een huisarts worden verwacht dat hij, voordat hij verwijst, zelf niet-specialistische begeleiding biedt. 
    
    4.5.  Uit de stukken blijkt dat [eiseres] voordat zij door [gedaagde sub 4] werd verwezen naar een chirurg, door middel van (meer) bewegen en met behulp van een dieet de obesitas heeft geprobeerd te bestrijden. Aldus heeft voornoemde niet-specialistische begeleiding plaatsgevonden; meer kan van een huisarts – als goed hulpverlener – ten aanzien van de behandeling van obesitas niet worden verwacht. Niet is komen vast te staan dat [gedaagde sub 4] niet heeft gehandeld overeenkomstig de professionele standaard van een huisarts en aldus zou zijn tekortgeschoten in de op haar rustende verplichtingen. 
    
      
    
    4.6.  Het vorenstaande leidt ertoe dat – wat er verder zij van de vraag of er causaal verband bestaat tussen het gestelde handelen van [gedaagde sub 4] en het feit dat de door [eiseres] ondergane operatie niet door CZ is vergoed – de vordering moet worden afgewezen. [eiseres] zal als de in het ongelijk gestelde partij – zoals onbetwist verzocht: uitvoerbaar bij voorraad – worden veroordeeld in de kosten van deze procedure. De kosten aan de zijde van de maatschap worden begroot op: 
    
    - vast recht   € 314,--   
    
    - salaris advocaat   € 768,-- (2 x tarief I, € 384,--) 
    
    Totaal   € 1.082,--. 
    
     
    
     De beslissing 
    
    De rechtbank 
    
      
    
    wijst de vordering af; 
    
      
    
    veroordeelt [eiseres] in de kosten van deze procedure, aan de zijde van de maatschap tot op heden begroot op € 1.082,--; 
    
      
    
    verklaart dit vonnis voor wat betreft de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad. 
    
      
    
    Dit vonnis is gewezen door mr. S.M.J. van Dijk en in het openbaar uitgesproken op 2 maart 2011.