ECLI:NL:RBROT:2016:1980, Rechtbank Rotterdam, 09-02-2016, C/10/493851 / KG ZA 16-95
Rechtbank Rotterdam — Uitspraak 
Datum: 2016-02-09 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Vergoeding zorgverzekeraar medische behandeling buitenland

vonnis
    RECHTBANK ROTTERDAM
    
    
      Team handel
    
    
    
    
      zaaknummer / rolnummer: C/10/493851 / KG ZA 16-95
    
    
    
      
        Uitwerking vonnis d.d. 9 februari 2016 van het (verkort) vonnis in kort geding van 2 februari 2016
      
    
    
    
      in de zaak van
    
    
  
  
    
      1 [eiser1] ,
    
      2.	[eiser2],
      handelend voor zich en in hun hoedanigheid van wettelijk vertegenwoordiger van hun minderjarige zoon [kind1],
      allen wonende te [woonplaats] ,
      eisers,
      advocaten mr. dr. drs. E.L. de Jongh en mr. drs. S.P.F. Verheijen te Nijmegen,
    
    
    
      tegen
    
    
    
      de rechtspersoonlijkheid bezittende onderlinge waarborgmaatschappij
      
        O.W.M. DSW ZORGVERZEKERAAR U.A.,
      gevestigd te Schiedam,
      gedaagde,
      advocaat mr. D. van Tilborg te Breda,
      mede vertegenwoordigd door haar bestuursvoorzitter de heer [persoon1] en de aan haar verbonden medisch adviseur mevrouw [persoon2] .
    
    
    
    
      Partijen zullen hierna [eisers] (aangeduid in mannelijk enkelvoud) en DSW genoemd worden.
    
    
    
  
  
    
      1De procedure
    
      1.1.
      Het verloop van de procedure blijkt uit:
      
        
          de dagvaarding d.d. 27 januari 2016, met producties 1 tot en met 23
        
        
          producties 24 tot en met 30 van [eisers]
        
        
          producties 1 tot en met 5 van DSW
        
        
          de mondelinge behandeling op 1 februari 2016
        
        
          de pleitnota van [eisers]
        
        
          de notitie van mevrouw [persoon2] , voornoemd.
        
      
      
    
    
      1.2.
      
        Op 2 februari 2016 is in dit kort geding een (verkort) vonnis gewezen dat alleen het dictum bevat (en een beknopte motivering op het punt van de afwijzing van de gevorderde dwangsom). Het onderhavige vonnis is een uitwerking daarvan en komt als zodanig daarvan in de plaats.
        
          2.	De feiten
        
      
    
    
      2.1.
      Eiser sub 1 en eiseres sub 2 vormen tezamen met hun zoon [kind1] , geboren op [geboortedatum] , (hierna: [kind1] ) en hun minderjarige dochter [kind2] , een gezin.
      
    
    
      2.2.
      
        Het gezin [eisers] heeft een restitutieverzekering tegen ziektekosten afgesloten bij DSW. 
        Als uitgangspunt bij een restitutieverzekering geldt dat de kosten van de binnen het verzekerde pakket vallende behandeling volledig worden vergoed, behoudens de eigen bijdrage en die kosten die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend te achten is (hetgeen de verzekeraar dient aan te tonen). In beginsel is de verzekerde vrij in de keuze voor een zorgverlener.
      
      
    
    
      2.3.
      Op of omstreeks 18 juni 2015 is bij [kind1] een zeldzame en zeer agressieve vorm van kinderkanker - neuroblastoom in de bijnier, stadium IV, met uitzaaiingen in zijn botten en beenmerg - gediagnosticeerd. Behandeling van [kind1] vindt plaats in het Prinses Máxima Centrum te Utrecht (hierna: PMC), hèt expertisecentrum op het gebied van kinderoncologie in Nederland. 
      
    
    
      2.4.
      
        [kind1] is op 20 juni 2015 gestart met de behandeling in de vorm van intensieve chemotherapie, op 17 september 2015 is de tumor in de bijnier van [kind1] operatief geheel verwijderd en hij heeft radiotherapie ondergaan. Op 20 november 2015 heeft een stamceltransplantatie plaatsgevonden. De laatste radiotherapiebehandeling in de initiële behandelingsfase heeft op 21 januari 2016 plaatsgevonden.
      
    
    
      2.5.
      Indien en voor zover een patiëntje met neuroblastoom ‘schoon’ is verklaard en alle andere behandelingen (zoals die hiervoor onder 2.4 vermeld staan) zijn uitgevoerd, komt een patiëntje in aanmerking voor immunotherapie. Immunotherapie is een behandeling die bedoeld is de kans te verkleinen dat de kanker terugkeert. Na het ondergaan van een dergelijke behandeling is de overlevingskans (gedurende de eerstkomende jaren) van een patiëntje met neuroblastoom gestegen van ongeveer 30% naar ongeveer 50%. Een immunotherapiebehandeling dient volgens de nieuwste internationale richtlijnen binnen 200 dagen na het moment van teruggave van de stamcellen (in het geval van [kind1] : op 20 november 2015) plaats te vinden.
      
    
    
      2.6.
      
        In 2012 heeft het College voor Zorgverzekeringen (thans: Zorginstituut Nederland) geoordeeld dat de immunotherapiebehandeling in de Verenigde Staten niet valt onder het verzekerde pakket.
        Tussen de branchevereniging Zorgverzekeraars Nederland en de Stichting Kinderoncologie Nederland (hierna: SKION) bestaat evenwel een aanbevolen gedragslijn voor individuele Nederlandse zorgverzekeraars inhoudende dat de immunotherapiebehandeling in de Verenigde Staten, onder bepaalde voorwaarden, geheel wordt vergoed voor kinderen die volgens hun behandelend arts(en) daarop zijn aangewezen, hierna kort aangeduid als de ‘coulanceregeling’ (de mogelijkheid van vergoeding van de betreffende behandeling vanuit de zogenoemde academische component was dan niet aan de orde). Gebruikelijk is dat contacten over de vergoeding van de immunotherapiebehandeling plaatsvindt tussen enerzijds de ouders van een patiëntje en de behandelaar van het patiëntje en anderzijds de behandelaar van het patiëntje en de verzekeraar.
      
    
    
      2.7.
      
        [kind1] is op 22 september 2015 ‘schoon’ verklaard. [kind1] komt in aanmerking voor en is aangewezen op de immunotherapiebehandeling. De hoofdbehandelaar van [kind1] , [arts] , kinderarts-oncoloog in het PMC, heeft [kind1] op 22 september 2015 bij het Children’s Hospital of Philadelphia (hierna: het CHOP) aangemeld voor behandeling. Deze behandeling van [kind1] zal zes tot negen maanden in beslag nemen. Diezelfde dag heeft [arts] bij DSW vergoeding van de behandeling in de Verenigde Staten gevraagd. Bij brief van 12 oktober 2015 heeft DSW zich op het standpunt gesteld dat de immunotherapie geen verzekerde zorg is vanuit de basisverzekering en dat evenmin sprake is van een overeenkomst tussen SKION en de zorgverzekeraars tot het vergoeden van immunotherapie. Volgens mededeling van [arts] aan [eisers] is deze afwijzing gebruikelijk/praktijk bij een eerste verzoek. Op 13 oktober 2015 heeft [arts] de ambassade van de Verenigde Staten verzocht het gezin [eisers] een visum te verstrekken in verband met de immunotherapiebehandeling van [kind1] in het CHOP.
      
    
    
      2.8.
      De Stichting Go-RJ is opgericht om geld in te zamelen teneinde de reis- en verblijfkosten van het gezin [eisers] tijdens de immunotherapiebehandeling van [kind1] in de Verenigde Staten te kunnen bekostigen (accommodatie, vliegreis, visa, onbetaald verlof van (één van) [eisers] ), nu dergelijke kosten niet onder de dekking van zorgverzekeringen in Nederland vallen. Stichting Go-RJ heeft (na de aanmelding van [kind1] bij het CHOP in september 2015) daarnaast diverse geldinzamelingsacties georganiseerd. Het ingezamelde geldbedrag bedraagt (bijna) € 100.000,00, dat is zo goed als voldoende om de reis- en verblijfskosten van [eisers] te dekken.
      
    
    
      2.9.
      Op 8 december 2015 is een brief uitgegaan van [persoon3] , directrice van de vereniging ouders, kinderen & kanker (VOKK), kennelijk aan de werkgever van eiser sub 1, waarin wordt benadrukt dat het van belang is dat beide ouders aanwezig zijn bij de immunotherapiebehandeling van [kind1] in de Verenigde Staten.
      
    
    
      2.10.
      Op 15 december 2015 ontvangt [eisers] een e-mail van het CHOP waarin aan [eisers] wordt medegedeeld dat de immunotherapie van [kind1] vanaf 28 februari 2016 van start kan gaan in Philadelphia.
      
    
    
      2.11.
      Blijkens een brief d.d. 19 januari 2016 van het CHOP heeft [arts] op 31 december 2015 de aanmelding en komst van [kind1] bij/naar het CHOP (nogmaals) bevestigd. Op dat moment bestond nog steeds geen definitieve toezegging van DSW dat zij tot vergoeding zal overgaan.
      
    
    
      2.12.
      
        Op 7 januari 2016 krijgt [eisers] van [arts] mondeling het bericht dat de behandeling in de Verenigde Staten mogelijk niet doorgaat, omdat de behandeling, afhankelijk van de officiële goedkeuring van verscheidene instanties, wellicht ook in het PMC in Nederland op korte termijn kan worden uitgevoerd. 
        Voorafgaand aan dat moment is wellicht de mogelijkheid dat behandeling in Nederland plaats zal kunnen gaan vinden ook aan de orde geweest, doch niet als reële optie voor [kind1] .
      
      
    
    
      2.13.
      Op 13 januari 2016 bericht DSW [eisers] schriftelijk dat zij enkel bereid is de behandeling in Nederland te vergoeden. De door het PMC te geven immunotherapie is gelijkwaardig aan die van het CHOP, en minder duur, aldus DSW. De verwachting is dat [kind1] begin maart 2016, althans 7 maart 2016, de immunotherapiebehandeling in het PMC kan beginnen. 
      
    
    
      2.14.
      Het hoofdmedicijn, Unituxin (oftewel Dinutuximab), dat via de immunotherapiebehandeling wordt toegediend is in september 2015 goedgekeurd in Nederland (EMA-registratie) en maakt sindsdien onderdeel uit van het verzekerde pakket en is daarmee verzekerde zorg. Het medicijn, waarop een patent rust, is nog niet op de Europese markt gebracht en is thans nog enkel op individuele basis leverbaar. De prijsstelling (tarief op de Nederlandse markt) en vergoedingswijze was in elk geval op 28 januari 2016 nog niet bekend. 
      
      
        Blijkens de productkenmerken is Unituxin uitsluitend geschikt voor gebruik in het ziekenhuis en moet dit medicijn worden toegediend onder toezicht van een arts met ervaring in het gebruik van oncologische behandelingen. Het moet worden toegediend door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die getraind is om ernstige allergische reacties, inclusief anafylaxie, te behandelen in een omgeving waarin alle resuscitatie-voorzieningen onmiddellijk voorhanden zijn.
      
      
    
    
      2.15.
      Volgens het CHOP bedragen de kosten van de immunotherapiebehandeling van [kind1] $ 1.366.500,00. In gemeld bedrag is begrepen de medicatie (Unituxin, waarvan de kosten voor een jong kind gemiddeld $ 676.500,00 bedragen) en de kosten van de behandeling zelf van $ 690.000,00. Kosten van behandeling van eventuele complicaties komen daar nog bij. Wat de precieze invloed is van prijsafspraken tussen de Nederlandse zorgverzekeraars en internationale verzekeraars op de behandelprijs is op dit moment niet inzichtelijk. Volgens DSW bedragen in Nederland de kosten van een normale verpleegdag bij een oncologische behandeling € 300,00 - 500,00 per dag en bij een zeer intensieve behandeling maximaal € 2.613,05 per dag. DSW schat de medicatiekosten op € 175.000,00. Voor de therapie zelf (het toedienen van de middelen) bestaat in Nederland nog geen wettelijk (maximum) tarief.
      
    
    
      2.16.
      
        [kind1] wordt op 15 februari 2015 verwacht bij het CHOP voor de eerste onderzoeken. Het gezin [eisers] heeft tickets voor een vlucht naar Philadelphia op zaterdag 6 februari 2016. Het CHOP start de immunotherapiebehandeling van [kind1] alleen als zwart op wit staat dat die behandeling door de zorgverzekeraar zal worden betaald.
      
    
    
      2.17.
      In de behandeling van [kind1] is (door de behandelend artsen en overige betrokkenen, en voor [eisers] kenbaar tot 7 januari 2016) steeds uitgegaan van een immunotherapiebehandeling door het CHOP in de Verenigde Staten en vergoeding door DSW.
      
    
    
      2.18.
      Tot op heden is de immunotherapiebehandeling voor patiënten zoals [kind1] nimmer in Nederland uitgevoerd.
      
      
    
  
  
    
      3Het geschil
    
    
      3.1.
      
        [eisers] vordert (zakelijk weergegeven) bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, om:
      
        
          DSW te veroordelen om de immunotherapiebehandeling van [kind1] in het CHOP volledig te vergoeden, althans gedeeltelijk te vergoeden tot een bedrag dat de voorzieningenrechter in goede justitie geraden acht;
        
        
          DSW te veroordelen om binnen twee dagen na het wijzen van het vonnis, althans een door de voorzieningenrechter te bepalen dag die is gelegen vóór 6 februari 2016, een schriftelijke verklaring voor het CHOP op te stellen en deze aan [eisers] toe te sturen, waarin DSW verklaart de immunotherapiebehandeling van [kind1] in het CHOP te zullen vergoeden conform de uitspraak van de voorzieningenrechter, op straffe van een dwangsom van € 25.000,00, althans een bedrag dat de voorzieningenrechter in goede justitie geraden acht, voor iedere dag dat DSW met de voldoening aan deze veroordeling in gebreke blijft;
        
        
          DSW te veroordelen in de kosten van dit geding, te voldoen binnen veertien dagen na dagtekening van dit vonnis en, voor het geval voldoening niet binnen veertien dagen na dagtekening van dit vonnis plaatsvindt, te vermeerderen met de wettelijke rente daarover vanaf 14 dagen na dagtekening van dit vonnis tot aan de dag der algehele voldoening, alsmede DSW te veroordelen in de nakosten van € 131,00, dan wel, indien betekening plaatsvindt, een bedrag van € 199,00 en de verdere executiekosten.
        
      
      
    
    
      3.2.
      DSW voert verweer. 
      
    
    
      3.3.
      Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan. 
      
      
    
  
  
    
      4De beoordeling
    Spoedeisend belang
    
    
      4.1.
      
        Omdat het CHOP enkel de immunotherapiebehandeling van [kind1] vanaf 28 februari 2016 start als zwart op wit staat dat de zorgverzekeraar de behandeling van [kind1] vergoedt, de eerste onderzoeken van [kind1] al op of omstreeks 15 februari 2016 starten en het gezin voornemens is om op 6 februari 2016 voor een periode van zes tot negen maanden naar de Verenigde Staten te vertrekken met het enkele doel [kind1] in het CHOP de immunotherapiebehandeling te laten ondergaan, is het spoedeisend belang gegeven. 
        Bovendien heeft DSW het spoedeisend karakter van de vorderingen van [eisers] niet betwist.
      
      
      
        
          Materiële geschil
        
      
      
    
    
      4.2.
      De kern van het thans voorliggende geschil betreft de vraag of DSW gehouden kan worden de immunotherapiebehandeling van [kind1] in het CHOP, Philadelphia, Verenigde Staten, te vergoeden, nu volgens haar aan [kind1] in het PMC een gelijkwaardige behandeling geboden kan worden tegen lagere kosten. 
      
    
    
      4.3.
      
        
          [eisers] heeft primair het bepaalde in de artikelen 6:248 en 6:2 BW ten grondslag gelegd aan haar vorderingen. Deze strekken er kort gezegd toe de immunotherapiebehandeling van [kind1] door het CHOP doorgang te laten vinden, onder vergoeding van de behandelingskosten door DSW op basis van de coulanceregeling. 
        (Meer) subsidiair heeft [eisers] gesteld dat de immunotherapiebehandeling van [kind1] door het CHOP volledig, althans gedeeltelijk tot 100% van het marktconforme tarief dat geldt in Nederland, vergoed moet worden conform de eisen van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en het Besluit zorgverzekering in combinatie met de polisvoorwaarden van DSW. 
      
      
    
    
      4.4.
      
        [eisers] heeft meer in het bijzonder gesteld dat het onduidelijk is of het PMC begin maart 2016, althans 7 maart 2016, voldoende geëquipeerd is om de immunotherapiebehandeling in Nederland veilig en verantwoord uit te voeren. Volgens [eisers] heeft het PMC nog geen ervaring met deze behandeling en de mogelijke ernstige complicaties die daarbij kunnen optreden, terwijl scholing van het behandelend personeel nog moet plaatsvinden (in de maand februari 2016) en het medicijn Unituxin nog niet in huis is. Reeds op 22 september 2015 is [kind1] door de behandelend arts [arts] aangemeld voor de voor zijn behandeling noodzakelijke immunotherapie in het CHOP. Behandeling in het CHOP en vergoeding is vanaf dat moment (door de behandelend artsen, mede als spreekbuis van DSW) steeds in het vooruitzicht gesteld, terwijl bij andere neuroblastoom kankerpatiëntjes de behandeling in de Verenigde Staten ook steeds is vergoed op grond van de coulanceregeling, nu geen (zeker) vooruitzicht bestond op immunotherapiebehandeling in Nederland. Onder die omstandigheden heeft [eisers] zich op verschillende manieren voorbereid op het vertrek van het gezin naar de Verenigde Staten. Van [eisers] kan thans dan niet gevergd worden dat het vertrek naar en verblijf in de Verenigde Staten plotsklaps en op zo’n korte termijn wordt afgeblazen en, in plaats van behandeling in het CHOP dat jarenlange ervaring heeft met immunotherapie bij neuroblastoom, akkoord gaat met een behandeling die in Nederland nog nooit is uitgevoerd en waarover nog veel onzekerheden bestaan. [eisers] juicht vanzelfsprekend toe dat er een behandelmogelijkheid in Nederland komt, maar vindt dat de eerste patiënt pas behandeld kan worden als alles is geregeld en de ouders van deze patiënt ook tijdig en volledig over de behandeling zijn voorgelicht (conform de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst) om vervolgens weloverwogen een (behande-lings)beslissing te kunnen nemen. [eisers] voelt zich thans alsof hij met de rug tegen de muur is gezet. 
      
    
    
      4.5.
      
        De voorzieningenrechter stelt voorop dat in dit kort geding een afweging moet worden gemaakt tussen enerzijds de door [eisers] gestelde gang van zaken en onzekerheden met betrekking tot de immunotherapiebehandeling van [kind1] in Nederland en anderzijds de kostenbesparing die kan worden gerealiseerd door deze niet in de Verenigde Staten maar in Nederland te laten plaatsvinden. Deze afweging moet worden gemaakt tegen de achtergrond dat [kind1] ernstig ziek is geworden en behandeld in een periode waarin (overwegend) nog geen (in het basispakket verzekerde) behandelmogelijkheid met immunotherapie in Nederland bestond. 
        Niet in geschil is dat immunotherapie de aangewezen behandeling voor [kind1] is. [eisers] is steeds de zekere mogelijkheid van behandeling in het CHOP voorgehouden, en pas kort voor vertrek naar de Verenigde Staten geconfronteerd met een onzekere toekomstige behandeling in Nederland. Het kan zo zijn dat in het gehele behandelproces van [kind1] meermalen aan de orde is gesteld dat behandeling in Nederland aanstaande was, maar dit laat onverlet het feitelijk handelen van bijvoorbeeld de behandelend arts [arts] tot aanmelding van [kind1] op 22 september 2015 bij het CHOP (nadat [kind1] schoon was verklaard) en de herbevestiging van die aanmelding op 31 december 2015, op grond waarvan redelijkerwijs de indruk bij [eisers] heeft mogen ontstaan dat de enige reële behandelmogelijkheid voor [kind1] op dat moment het CHOP was. Pas op 13 januari 2016 heeft DSW aan [eisers] definitief doen blijken dat zij de immunotherapiebehandeling van [kind1] in het CHOP niet zal vergoeden, nu behandeling in het PMC te Utrecht voorhanden is. De voorzieningenrechter negeert uitdrukkelijk de stellingname van DSW in de brief van 12 oktober 2016. DSW heeft immers niet de onderbouwde stelling van [eisers] weersproken dat zij (en overigens ook andere zorgverzekeraars) eerder wel immunotherapiebehandelingen bij neuroblastoompatiënten in de Verenigde Staten heeft vergoed. Uitgangspunt bij de navolgende beoordeling is derhalve dat het door [eisers] gevorderde zonder meer toewijsbaar zou zijn geweest indien zich geen behandelmogelijkheid in Nederland zou hebben voorgedaan.  
        Als afsluitende inleidende opmerking wijst de voorzieningenrechter er op dat wel vast staat dat de immunotherapiebehandeling in Nederland aanmerkelijk goedkoper kan plaatsvinden dan bij het CHOP, maar dat, mede omdat dit afhangt van het al dan niet optreden van complicaties, onduidelijk is gebleven hoe groot dat verschil zal zijn.
        Het voorgaande in aanmerking nemende overweegt de voorzieningenrechter (allereerst) op grond van de primaire stellingen van [eisers] als volgt.
      
      
    
    
      4.6.
      Van doorslaggevend belang in de onderhavige beoordeling is of al dan niet aannemelijk is dat de immunotherapie die het PMC zal gaan aanbieden van gelijkwaardige kwaliteit is als de behandeling bij het CHOP en beschikbaar zal zijn in elk geval binnen 200 dagen na 20 november 2015 (de stamceltransplantatie bij [kind1] ). In de situatie dat een tot het verzekerde pakket behorende behandelmogelijkheid voor immunotherapie in Nederland bestaat, dient sprake te zijn van een situatie waarin zeer bijzondere omstandigheden aan de zijde van [eisers] ertoe nopen dat DSW desalniettemin, buiten de Zvw om, dient over te gaan tot volledige vergoeding van niet tot het verzekerde pakket behorende zorg (immunotherapiebehandeling in het CHOP). 
      
    
    
      4.7.
      DSW voert (bij monde van [persoon2] en [persoon1] ) het volgende aan. 
      
      
        4.7.1.
        Meer algemeen geldt, aldus DSW, dat in beginsel iedere Nederlander verplicht is een basisverzekering af te sluiten, terwijl de zorgverzekeraar een acceptatieplicht heeft. De verzekerden brengen samen - door middel van de premies en een inkomensafhankelijke bijdrage - de middelen bijeen van waaruit de zorgverzekeraar de kosten betaalt voor de zorg die bepaalde verzekerden nodig hebben. De basisverzekering berust daarmee op de solidariteitsgedachte. Vanwege deze solidariteitsgedachte is het de maatschappelijke en wettelijke plicht van DSW om ervoor te waken dat de premiegelden die de verzekerden samen opbrengen gepast worden gebruikt. Naar de bedoeling van de wetgever is de basisverzekering uitsluitend bedoeld voor noodzakelijke zorg, getoetst aan aantoonbare werking, kosteneffectiviteit en noodzaak van collectieve financiering. Meer of andere zorg mag niet worden vergoed. De zorgverzekering is bedoeld voor mensen woonachtig in Nederland of Nederlanders woonachtig in het buitenland. 
        
      
      
        4.7.2.
        In het kader van de machtiging - welke vereiste DSW, net als alle andere zorgverzekeraars, in de polis heeft opgenomen - beoordeelt DSW of de zorg valt onder de dekking van de basisverzekering, of de verzekerde gelet op zijn situatie redelijkerwijs op de betreffende zorg is aangewezen en - in voorkomend geval - tot welk bedrag de zorg wordt vergoed. In de visie van DSW is [eisers] , gelet op zijn situatie, niet (slechts) op de behandeling in het CHOP aangewezen, daarbij nog in het midden gelaten tot welk bedrag de betreffende zorg voor vergoeding in aanmerking zou komen.
        
      
      
        4.7.3.
        DSW heeft in dat laatste kader aangevoerd dat er geen redenen zijn om te veronderstellen dat de behandeling in het PMC minder goed kan worden uitgevoerd dan in het CHOP. In dat verband weegt voor DSW zwaar dat zij in beginsel dient af te gaan op het oordeel van de medisch specialist ( [arts2] , kinderarts en -oncoloog in het PMC en medisch hoofd aldaar) die tot de conclusie komt dat de behandeling tijdig en verantwoord in het PMC kan plaatsvinden. Ook [arts3] , kinderoncoloog verbonden aan het Comprehensive Cancer Center van het UMC Groningen en tevens voorzitter van de taakgroep supportive care van het SKION, die als onafhankelijk deskundige door DSW is gevraagd zijn visie te geven, is eenzelfde mening toegedaan, aldus DSW.
        
      
      
        4.7.4.
        Het risico dat verband houdt met de immunotherapie is dat deze gepaard kan gaan met forse bijwerkingen. De drie belangrijkste bijwerkingen zijn: pijn, anafylactische reactie (snelle systemische allergische reactie) en SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome = ontstekingsreactie). Indien naar deze bijwerkingen wordt gekeken, dan blijkt dat het gaat om bijwerkingen die goed bekend zijn uit andere, al lang in Nederland toegepaste, therapieën en dat het PMC beschikt over de kennis en ervaring om die bijwerkingen goed te behandelen. Voor de toediening van het medicijn Unituxin via een druppelinfuus is naar de mening van DSW geen hoogwaardige zorg nodig. 
        
        
          Dat het verantwoord is dat de immunotherapiebehandeling van [kind1] (als eerste patiëntje in Nederland) in het PMC plaatsvindt - waar de behandeling van alle Nederlandse kinderen met neuroblastoom is geconcentreerd -, wordt bovendien bevestigd doordat het PMC extra zorgvuldig handelt door extra voorzorgsmaatregelen te treffen. Onder andere worden de eerste patiënten (in eerste instantie) behandeld op de Intensive Care en gaat er kort voor de behandeling (in februari 2016) een team van artsen en verpleegkundigen van het PMC naar het CHOP om te overleggen. De medewerkers van het PMC gaan uitdrukkelijk niet naar het CHOP om daar scholing over de therapie te ontvangen (tegelijkertijd merkt DSW wel op dat bij de introductie van ieder nieuw geneesmiddel scholing plaatsvindt). Bovendien moet bij het voorgaande worden bedacht dat er sprake is van een behandeling op het terrein van kinderoncologie, waarbij - gelet op het geringe aantal diagnoses per jaar - reeds lang een uitgebreide (inter-)nationale samenwerking bestaat voor nagenoeg alle vormen van kinderkanker. Deze samenwerking maakt het (voor Nederland) mogelijk om nieuwe behandelingen snel in Nederland te implementeren. 
          Daartegenover staan de risico’s die behandeling in de Verenigde Staten met zich brengt, te weten een voor [kind1] intensieve vliegreis (met hogere kans op infectie), onnodige overdrachtsmomenten en extra diagnostiek en hogere kosten. 
        
        
      
    
    
      4.8.
      
        De voorzieningenrechter acht vooralsnog niet voldoende aannemelijk dat de immunotherapiebehandeling in het PMC op dit moment en in de zeer nabije toekomst (in ieder geval begin maart 2016) van gelijkwaardig niveau is als de behandeling die al jarenlang aangeboden wordt in het CHOP (en kennelijk andere medische centra in de Verenigde Staten). Weliswaar werken bij het PMC professionals die hun expertise hebben liggen op het gebied van de behandeling van kinderkanker en aan wiens kennis en kunde niet wordt getwijfeld, maar voor wat betreft de immunotherapiebehandeling voor (jonge) kinderen met een neuroblastoom is onvoldoende onderbouwd dat, zoals DSW wel stelt, geen onzekerheden bestaan in (o.a.) het aanvangsmoment van de behandeling en de behandelprotocollen. 
        Van de zijde van DSW (dat zich op haar beurt volledig baseert op uitlatingen zijdens het PMC en [arts3] ) is onvoldoende zekerheid gegeven over de wijze waarop de behandeling vormgegeven zal worden. DSW heeft onder meer geen stukken overgelegd waaruit zonder meer blijkt dat de immunotherapie van [kind1] uiterlijk op 7 maart 2016 zal starten en dat de behandelprotocollen - van belang bij de noodzakelijke adequate reactie op de ernstige bijwerkingen die zich kunnen voordoen - tijdig klaar zijn en zich door het medisch personeel van het PMC geheel eigen zijn gemaakt. 
        DSW heeft weliswaar, bij monde van [persoon2] , gesteld dat de onzekerheid voor wat betreft de leverantie van het medicijn enkel ziet op het precieze moment van levering, maar dat een feit is dát op tijd geleverd zal worden, maar in een precaire gezondheidssituatie als deze van [kind1] , waarin tevens erkend is dat nog geen afspraken met de leverancier bestaan over de prijzen van het medicijn en de distributie daarvan op landelijk niveau (het medicijn kan thans enkel door een individuele arts besteld worden), geldt evenwel dat verlangd mag worden dat DSW daartoe een verklaring van de leverancier van het medicijn Unituxin had overgelegd, waaruit blijkt dat dit medicijn inderdaad uiterlijk op 7 maart 2016 en in de daaropvolgende langdurige behandelperiode steeds tijdig en in voldoende hoeveelheden in het PMC beschikbaar zal zijn. 
        Voorts is onbetwist gesteld dat (in elk geval) de verpleegkundigen aan wie kennelijk de zorg voor de neuroblastoompatiëntjes die immunotherapie moeten ondergaan mede wordt toevertrouwd in februari 2016 nog een training (in het CHOP) dienen te ontvangen, terwijl daarvan één verpleegkundige de maand februari 2016 afwezig is in verband met vrijwilligerswerk in het buitenland en het CHOP aan [eisers] heeft medegedeeld niet op de hoogte te zijn van de komst van medisch personeel van het PMC. 
        Dat een hoogwaardige vorm van zorg enkel benodigd is bij dat deel van de behandeling dat de mogelijk optredende ernstige complicaties betreft die in zijn algemeenheid reeds goed behandelbaar zijn in (o.a.) het PMC, laat onverlet dat het CHOP nu eenmaal (meer) gespecialiseerd en ervaren is in het geven van immunotherapie aan kankerpatiëntjes met neuroblastoom en dat dan aangenomen mag worden dat de afgelopen jaren, niet voor niets de patiënten met deze vorm van kanker zijn verwezen naar het CHOP, onder vergoeding van de behandeling door de Nederlandse zorgverzekeraar (zie o.a. producties 27 en 28 van [eisers] ).
      
      
    
    
      4.9.
      Uit de verschillende overgelegde processtukken is bij de voorzieningenrechter veeleer de indruk ontstaan dat de geraadpleegde kinderartsen/-oncologen in de communicatie met [eisers] in het recente verleden (gelegen in de periode vanaf vier weken voor het op handen zijnde vertrek van het gezin naar de Verenigde Staten op 6 februari 2016) nog voorbehouden maken (de in de citaten onder 4.9.1, 4.9.2, 4.9.3 en 4.9.4 weergegeven onderstrepingen zijn aangebracht door de voorzieningenrechter).
      
      
        4.9.1.
        Blijkens het als productie 14 door [eisers] overgelegde verslag van het consult met [arts] op 7 januari 2016, opgenomen in het medisch dossier van [kind1] , staat bijvoorbeeld dat: “De verwachting is (90% zeker) dat de immuuntherapie gegeven kan gaan worden in PMC startdatum 07-03-2016”. 
        
      
      
        4.9.2.
        In het als productie 24 door [eisers] overgelegde verslag van het consult met [arts] op 13 januari 2016, eveneens opgenomen in het medisch dossier van [kind1] , staat voorts dat: “Vanochtend gehoord goedkeuring vergoeding immuuntherapie door DSW voor Nederland (cq. PMC). Eerst hier vandaag ouders over spreken. Hierna communiceren intern/extern en logistieke stappen nemen. Uitvoering gesprek Kraal/ouders/(…): Uitleg over het geven van immuuntherapie in PMC. Nieuw maar veilig. Zal op de IC geb[e]uren. Training gaat volgen en verdere logistiek uitwerken. Scholing voor personeel (…) Delegatie naar CHOP (…)”.
        
      
      
        4.9.3.
        In het als productie 17 door  [eisers] overgelegde, door DSW geaccordeerde verslag van het gesprek tussen (onder meer) DSW en [eisers] d.d. 18 januari 2016 staat: “(…) [eiser2] benadrukt haar zorgen mbt de veiligheid en kwaliteit van de immunotherapie in Nederland. [eiser2] heeft haar vragen gesteld in het PMC. [arts] en [arts2] geven aan veel vragen niet te kunnen beantwoorden (…)”.
        
      
      
        4.9.4.
        
          In de als productie 4 door DSW overgelegde verklaring van [arts3] , staat, voor zover thans relevant, het volgende vermeld:
          “Conclusie:
          Immunotherapie voor neuroblastoom patiënten is effectief en verhoogt de genezingskans en is daarom onderdeel van de standaard therapie bij een hoog-risico neuroblastoom. De bijwerkingen zijn met name pijn, anafylaxie (allergische reactie) en SIRS en komen in een substantieel deel van de patiënten voor. De bijwerkingen zijn algemeen bekende bijwerkingen van ook andere typen therapie en artsen in het algemeen en met name intensive care artsen zijn getraind in het opvangen van deze ziektebeelden of symptomen.
          De immunotherapie wordt toegepast in vele centra in de VS met een vergelijkbaar niveau van kinderoncologische en kindergeneeskundige expertise als de Nederlandse kinderoncologische centra. Hieruit lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat immunotherapie in Nederland veilig kan worden geïmplementeerd, mits zorgvuldig voorbereid.”.
        
        
      
      
        4.9.5.
        Ter zitting heeft [arts3] desgevraagd het volgende te kennen gegeven. In zijn optiek moet het woord “lijkt” in zijn verklaring anders, minder stringent, worden uitgelegd. Hij stelt dat de immunotherapie weliswaar een zware en nieuwe behandeling is, maar medisch gezien niet heel bijzonder (hoewel wel een speciale expertise is vereist), hetgeen ook geldt voor de - ernstige - bijwerkingen. [arts3] verklaart voor wat betreft de zorgvuldige voorbereiding van het PMC dat hij denkt dat het PMC die voorbereiding prima op orde heeft en dat het PMC, van wat hij heeft gehoord en gezien, goed met de protocollen bezig is. Volgens [arts3] gaat het met het opstellen van de protocollen om het meer inzichtelijk maken van hetgeen het medisch personeel al in staat is aan medische handelingen uit te voeren. [arts3] verklaart voorts dat hij van het PMC, dat met de fabrikant heeft gesproken, heeft begrepen dat het medicijn Unituxin per 7 maart 2016 beschikbaar is.
        
      
    
    
      4.10.
      
        Onder de hiervoor geschetste omstandigheden - die als zeer bijzonder zijn aan te merken - is de voorzieningenrechter van oordeel dat van [eisers] naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet verlangd kan worden dat hij, in de situatie dat [kind1] naar aard, omvang en inhoud aangewezen is op immunotherapiebehandeling die, naar bewezen, al jarenlang in het CHOP door een ervaren team in de vorm van hoogwaardige zorg wordt gegeven, ook aan de daarvoor in aanmerking komende Nederlandse neuroblastoompatiëntjes, zó kort voor vertrek op 6 februari 2016 en na alle getroffen voorbereidingen, hun plannen dienen om te gooien, en [kind1] in plaats van in het CHOP te laten behandelen in het PMC, welke laatste behandeling thans nog met te veel onzekerheden, gelet op het cruciale belang dat hier speelt, te weten het leven van [kind1] , wordt omgeven. Dit geldt nu door [eisers] sinds 22 september 2015 gerechtvaardigd mocht worden uitgegaan van behandeling in de Verenigde Staten (waarover hierna meer), waartoe zij ook de noodzakelijke voorbereidingen heeft mogen treffen. DSW zal mitsdien veroordeeld worden de immunotherapiebehandeling in het CHOP volledig te vergoeden en aan [eisers] een verklaring te verstrekken waarin dit wordt bevestigd. Daarbij heeft de voorzieningenrechter de ruimte die het wettelijk kader van de Zvw en de onderliggende en aanverwante regelgeving, in het licht van bestaande jurisprudentie, mede in aanmerking genomen. 
        Dat voortdurende behandeling in Nederland door een multidisciplinair team in het PMC bij uitsluiting van behandeling in het CHOP (eveneens door een multidisciplinair team) beter zou zijn voor [kind1] wordt door DSW niet onderbouwd met standpunten vanuit de behandelend sector of andere medisch deskundigen. Dit standpunt valt ook niet te rijmen met de eerdere (vergoeding van alle) behandelingen van neuroblastoompatiëntjes in (alleen) de Verenigde Staten. Het kritieke punt in de behandeling in het PMC is naar het voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter de op dit moment bestaande onzekerheid omtrent de beheersing van de zeer ernstige bijwerkingen van het medicijn Unituxin en de complicaties die daardoor kunnen optreden. Zoals [eisers] terecht opmerkt kan in een kwestie als deze waarin het draait om de overlevingskansen van [kind1] , en sprake is van een kantelmoment in de wijze en locatie van zorgverlening, mede als gevolg van administratieve wijzigingen in de vergoedingensystematiek, terwijl aannemelijk is dat [eisers] er, gelet op de handelwijze van de behandelend artsen en de gebruikelijke gang van zaken, op heeft mogen vertrouwen dat behandeling van [kind1] in het CHOP plaats zou vinden, niet van [eisers] verwacht worden op zo’n korte termijn voor vertrek naar het CHOP in te stemmen met behandeling in Nederland met de onzekerheden waarmee die behandeling nog (mogelijk door tekort schietende informatievoorziening aan [eisers] en/of de voorzieningenrechter) (te veel) is omhuld. In dit geval had van DSW verwacht mogen worden dat zij de onzekerheden die hiervoor zijn aangeduid weg had genomen door hiervan, zwart op wit, schriftelijk aanwijzingen te leveren in plaats van te blijven steken in overwegend blote stellingen. Ook overigens blijkt uit productie 11 van [eisers] dat het SKION op 15 december 2015 aan alle kinderoncologen het dringend verzoek heeft gedaan om bij de aanmelding van nieuwe patiënten met neuroblastoom die in aanmerking komen voor immunotherapie in overleg te treden over de stand van zaken en de wijze van aanmelden (dit is nadat de combinatietherapie geacht werd onderdeel te zijn van de standaard therapie). Dit impliceert dat volgens het SKION patiënten die reeds behandeld werden en zijn aangemeld voor immunotherapie in het CHOP mogen uitgaan van de oude wijze van behandeling.
      
      
    
    
      4.11.
      De vorderingen van [eisers] zullen als hierna volgt worden toegewezen op basis van de primaire grondslag. Hetgeen (meer) subsidiair is gesteld behoeft daarom geen nadere bespreking. De voorzieningenrechter gaat er, gezien de uitlatingen van DSW ter zitting, vanuit dat DSW na te noemen beslissing vrijwillig zal uitvoeren en dat oplegging van een dwangsom daarom niet nodig is.
      
    
    
      4.12.
      DSW zal, als de in het ongelijk gestelde partij en mede gelet op het aanbod ter zitting van DSW dat zij de proceskosten van [eisers] zal vergoeden, in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [eisers] worden begroot op:
      - dagvaarding	€ 	 94,08
      - griffierecht	€	288,00
      - salaris advocaat	€	816,00
      Totaal	€ 	1.198,08
      
      
    
  
  
    
      5De beslissing
    De voorzieningenrechter
    
    
      5.1.
      veroordeelt DSW om de immunotherapiebehandeling van [kind1] in het Children’s Hospital of Philadelphia (CHOP) in de Verenigde Staten volledig te vergoeden, 
      
    
    
      5.2.
      veroordeelt DSW om uiterlijk op donderdag 4 februari 2016 te 12:00 uur een schriftelijke verklaring voor het CHOP te hebben opgesteld en deze aan [eisers] in handen te hebben gesteld, waarin DSW verklaart de immunotherapiebehandeling van [kind1] in het Children’s Hospital of Philadelphia (CHOP) in de Verenigde Staten te zullen vergoeden conform dit vonnis, 
      
    
    
      5.3.
      veroordeelt DSW in de proceskosten, aan de zijde van [eisers] tot op heden begroot op € 1.198,08, te vermeerderen met de wettelijke rente over dit bedrag vanaf veertien dagen na dagtekening van dit vonnis tot de dag van volledige betaling,
      
    
    
      5.4.
      verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad,
      
    
    
      5.5.
      wijst het meer of anders gevorderde af.
      
      
      
        Dit vonnis is gewezen door mr. J.W. van den Hurk en in het openbaar uitgesproken op 2 februari 2016.1734/427