ECLI:NL:GHARL:2014:1381, Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 25-02-2014, 200.098.961-01
Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden — Uitspraak 
Datum: 2014-02-25 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Letselschade zaak. Vraag of behandelend chirurgen de ernstige beenbreuk van de eisende partij hebben behandeld zoals van redelijk bekwame en redelijk handelende artsen mocht worden verwacht. Partij deskundigen zijn het niet met elkaar eens. Gelet op de veelheid van reeds geraadpleegde deskundigen en de uitspraken van het Regionaal en het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, acht het hof geen termen aanwezig om het verzoek om nader bewijs te mogen leveren door middel van een door het hof te benoemen deskundige, te honoreren.

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN 
      
    
    
    
      locatie Leeuwarden
    
    
    
      afdeling civiel recht
    
    
    
      zaaknummer gerechtshof 200.098.961/01
      (zaaknummer rechtbank Leeuwarden 98030/HA ZA  09-615)
    
    
    
    
      
        arrest van de eerste kamer van 25 februari 2014 
      
    
    
    
      in de zaak van
    
    
    
      
        
          [appellant],
      
      wonende te [woonplaats],
      appellant,
      in eerste aanleg: eiser,
      hierna: [appellant],
      advocaat: mr. J. Schep, kantoorhoudend te Amersfoort, die ook heeft gepleit,
    
    
    
    
      tegen
    
    
    
    
      
        
          [geïntimeerde],
      
      gevestigd te [vestigingsplaats],
      geïntimeerde,
      in eerste aanleg: gedaagde,
      hierna: [de stichting],
      advocaat: mr. M. Christe, kantoorhoudend te Utrecht, die ook heeft gepleit.
    
    
    
  
  
    
      1Het geding in eerste aanleg 
    
    
      In eerste aanleg is geprocedeerd en beslist zoals weergegeven in het vonnis van 16 maart 2011 van de rechtbank Leeuwarden.
    
    
    
  
  
    
      2Het geding in hoger beroep 
    
    
      2.1
      Het verloop van de procedure is als volgt:
      - de dagvaarding in hoger beroep d.d. 15 juni 2011;
      - de memorie van grieven, (met producties);
      - de memorie van antwoord, (met producties,)
      - de memorie van antwoord in incidenteel hoger beroep, (met producties);
      - het gehouden pleidooi waarbij pleitnotities zijn overgelegd.
      
    
    
      2.2
      Na afloop van het pleidooi heeft het hof arrest bepaald.
      
    
    
      2.3
      
        De vordering van [appellant] luidt:
        
          "Op deze gronden 
          vordert 
          appellant - met aanpassing van het petitum in de appeldagvaarding –
        
      
      
        
          
            dat het vonnis waarvan beroep zal worden vernietigd;
          
        
        
          
            dat de tegen het genoemde vonnis gerichte grieven gegrond zullen worden verklaard;
          
        
        
          
            dat voor recht zal worden verklaard dat geïntimeerde aansprakelijk is voor de schade, die appellant heeft geleden en nog zal lijden als gevolg van medische fouten, die na 15 november 1997 in het ziekenhuis de Sionsberg te Dokkum, ten aanzien van hem zijn begaan;
          
        
        
          
            dat geïntimeerde veroordeeld zal worden tot het betalen van de schade van appellant als gevolg van de bedoelde medische fouten, te vermeerderen met de wettelijke rente nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet;
          
        
        
          
            dat geïntimeerde veroordeeld zal worden tot het betalen van een voorschot op de schade met het bedrag van € 25.000;
          
        
        
          
            met veroordeling van geïntimeerde in de proceskosten van beide instanties, met veroordeling van geïntimeerde in de nakosten ad € 131 of althans ingeval van betekening van het arrest ad € 199 en met bepaling dat de wettelijke rente over de genoemde kosten verschuldigd zal zijn met ingang van 14 dagen na betekening van het in deze zaak te wijzen arrest."
          
        
      
      
    
  
  
    
      3De vaststaande feiten
    
      3.1
      Tegen de weergave van de feiten door de rechtbank onder overweging 2 (2.1 tot en met 2.10) zijn geen grieven ontwikkeld. Nu daartegen ook anderszins van bezwaren niet is gebleken, zal het hof van die feiten uitgaan. Samen met hetgeen het hof in hoger beroep, als gesteld en niet (voldoende) betwist, als vaststaand aanneemt, gaat het om het volgende:
    
    
      3.2
      
        [appellant] heeft op 15 november 1997 zijn rechter onderbeen gebroken tijdens een voetbalpartij. Hij is met een open beenbreuk per ambulance naar het ziekenhuis De Sionsberg te [vestigingsplaats], verder te noemen het ziekenhuis, vervoerd. [appellant] heeft           60 dagen in het ziekenhuis gelegen. Vanaf 18 februari 1998 is hij op eigen verzoek verder behandeld in het Medisch Centrum Leeuwarden. [appellant] heeft een infectie in het bot gekregen. In totaal is hij 9 maal geopereerd. Het heeft 3,5 jaar geduurd voordat de in het bot ontstane infectie bestreden is. 
    
    
      3.3
      De medisch adviseur van het ziekenhuis, [de medisch adviseur], eveneens chirurg heeft op 6 oktober 1998 gerapporteerd dat in zijn visie de behandeling tot op dat moment ‘lege artis’ is verricht. Op 1 november 1999 heeft hij aanvullend gerapporteerd en is hij tot dezelfde conclusie gekomen.
    
    
      3.4
      
        
          [appellant] heeft op 17 mei 2002 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen klachten ingediend tegen vier chirurgen. Dr. [A], verder te noemen [A], de chirurg die [appellant] op 15 november 1997 heeft geopereerd, heeft tijdens de zitting van voornoemd college op 7 april 2003 voor zover relevant als volgt verklaard.
        
          “Bij onderzoek op de röntgenafdeling bleek de bloedsomloop in de voet verstoord. Daarom heb ik het been recht gelegd, waardoor de circulatiestoornis verdween. Tibia en fibula waren naar buiten gekomen. De wond was behoorlijk vies. Ik heb de wond schoongemaakt aan de achterzijde van de kuit. (…) Ik heb niet alle wonden gesloten. (…) De circulatie moest worden hersteld. Het been was in feite in levensgevaar en daarom is er niet direct ontsmet. (…)”
        
      
    
    
      3.5
      
        Dr. [B], verder te noemen [B], heeft op 19 augustus 2002 een brief aan het Regionaal Tuchtcollege verzonden waarin voor zover van belang is vermeld:
        
          “(…) Ik ben zelf getuige geweest, dat van meet af aan patient duidelijk is verteld, dat bij deze ernstig vervuilde open botbreuk in het te volgen behandelingstraject zeer waarschijnlijk complicaties zouden gaan optreden. Zelfs amputatie van het been is daarbij als mogelijkheid genoemd. (…)”
        
      
    
    
      3.6
      
        
          [B] heeft tijdens de zitting van het Regionaal Tuchtcollege, voor zover van belang, op 7 april 2003 als volgt verklaard:
        
          “(…) Collega [A] had zeker de wonden open gelaten. (…) Hij is er telkens op gewezen dat het een gecompliceerde breuk was en dat hij blij mocht zijn als hij na een jaar weer zou kunnen lopen.”
        
      
    
    
      3.7
      
        Het Regionaal Tuchtcollege te Groningen heeft bij beslissingen van 19 mei 2003 alle door [appellant] ingediende klachten tegen de vier chirurgen afgewezen. Voor zover relevant heeft het college als volgt overwogen:
        
          “Beoordeling van de klacht
        
        
          (…) Ten aanzien van het handelen van verweerder sub 1 ([A] -toevoeging hof) is het College van oordeel dat deze zorgvuldig en medisch juist heeft gehandeld, toen hij het been heeft rechtgetrokken. Immers, wanneer de bloedvoorziening stagneert, dient er, teneinde het been te behouden, direct te worden ingegrepen en dient de circulatie zo snel mogelijk hersteld te worden. 
        
      
      
      
        
          (…) Met betrekking tot de accidentele wonden is voldoende gebleken dat deze voor verweerder zijn opengelaten. Weliswaar is het operatieverslag niet eenduidig gesteld, maar na toelichting door verweerder ter zitting en nadat klager het College in de gelegenheid heeft gesteld de littekens op zijn been te inspecteren is het College tot de conclusie gekomen dat de wonden op de kuit door verweerder destijds niet zijn gesloten. Ook uit hetgeen op de vertoonde videoband ter zake zichtbaar was, is niet gebleken dat de betreffende wonden primair gesloten zijn geweest. Het College is voorts tot de conclusie gekomen dat verweerder met betrekking tot het stuk dood bot weliswaar niet zeer slagvaardig is opgetreden, maar door, in overleg met collega’s, een enigszins afwachtende houding aan te nemen, geen onjuiste conclusies heeft getrokken.
        
        
          (…) Het verwijt dat er onvoldoende is gecommuniceerd acht het College (…) ten onrechte gemaakt.” 
        
      
    
    
      3.8
      Het Centraal Tuchtcollege heeft [appellant] evenmin in het gelijk gesteld. In de beslissing van het Centraal Tuchtcollege staat, voor zover van belang, vermeld dat de behandelend arts niet op alle momenten in de behandeling en de nabehandeling van [appellant] even voortvarend is opgetreden, met name niet ten aanzien van de verwijdering van het necrotisch tibia segment, maar dat het beleid in het geheel genomen verdedigbaar is. Het  verwijt is onvoldoende zwaar geacht om het opleggen van een tuchtrechtelijke maatregel te rechtvaardigen. 
    
    
      3.9
      
        Dr. [C], verder te noemen [C], orthopedisch chirurg-traumatoloog, heeft in opdracht van [appellant], namelijk via de arts-medisch adviseur [D], ten behoeve van CNV afdeling Rechtshulp, op 30 juni 2004 gerapporteerd. Voor zover relevant staat hierin het volgende vermeld:
        
          “Ad 1 Ondanks het ontbreken van het formulier van de afdeling Spoedeisende Hulp, het anaesthesieverslag en de poliklinische decursus van de chirurgen, heeft ondertekende zich toch een oordeel kunnen vormen over de kwaliteit van het medisch handelen (…)
        
        
          Ad 2 Het ongeval dat de heer [appellant] doormaakte op 15 november 1997 had een locaal zeer ernstig letsel tot gevolg. (…) Ten aanzien van het medisch beleid (…)meent ondergetekende dat alle preventieve maatregelen, die van een behandelend chirurg kunnen worden verwacht, genomen zijn. (…) Vaststaande feiten zijn dat bij het begin van de behandeling tetanusprofylaxe is toegediend en antibiotica zijn gegeven. Voorts dat bij de operatie adequaat wondtoilet gedaan, waarna gespoeld is met antibioticumhoudende vloeistof. De accidentele wonden op de achterzijde van de kuit zijn open gelaten, in tegenstelling tot wat de heer [appellant] meent. Ook postoperatief zijn antibiotica gegeven.
        
        
          Ad3 In de commentaren (…) wordt aangegeven dat de postoperatieve infectie een te verwachten complicatie is bij het letsel, zoals de heer [appellant] op 15 november 1997 doorgemaakt heeft. Deze complicatie is niet ontstaan door nalatig handelen.
        
        
          Het optreden en met name het niet genezen van de infectie had mede te maken met de aanwezigheid van een dood stuk tibia. Ook dat fenomeen is ongevalsgevolg en niet veroorzaakt door de behandeling. In de commentaren 1c. en 1d. worden kritische kanttekeningen geplaatst bij het niet adequate gebruik van de opblaasspalk en over het tijdstip waarop, respectievelijk de plaats waar de voorlopige repositie van het rechter onderbeen i.v.m. een circulatiestoornis van de voet, werd uitgevoerd. Het gaat ook hier niet om verwijtbaar handelen.
        
        
          Anders is dat in een latere fase van de behandeling (paragraaf 2 van de Reconstructie van de ziektegeschiedenis). De bezwaren van ondergetekende tegen het gebrek aan daadkracht in de periode 21 januari tot 11 maart 1998, voortkomend uit onzekerheid en gebrek aan ervaring bij C, zonder daaruit de consequentie te trekken P naar een centrum te verwijzen, zijn verwoord in het commentaar 2b. Hier is naar de mening van ondergetekende sprake van nalatig handelen, in de zin van het veroorzaken van onnodig tijdverlies (6 weken) en dyscomfort voor de patiënt. De noodzaak om dood botfragment te verwijderen om infectie te kunnen genezen is reeds lang bekend (Marti, 1979; [C], 1993) en had C bekend moeten zijn.
        
        
          (…)  
        
        
          Geen van de onder Ad 6a genoemde beperkingen is aantoonbaar veroorzaakt door het nalatig handelen. Zij zouden zich ook hebben kunnen voordoen, indien niet nalatig zou zijn gehandeld.”
        
      
    
    
      3.10
      
        Prof. Dr. [E] en drs.[F], verder te noemen [E] en [F], ongevalschirurgen verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Nijmegen, hebben in opdracht van [appellant] op 7 februari 2007 een rapportage uitgebracht. Voor zover van belang staat hierin het volgende vermeld:
        
          “(…) De voorlopige conclusie, bij ontbreken van de medische statusvoering SEH + kliniek, anesthesieverslag, temperatuurlijst en medicatielijst (cardex) is tot stand gekomen uit de beschikbare gegevens, maar kan op basis van eventuele aanvullende gegevens op details bijgesteld moeten worden. De algemene conclusie kan echter vooralsnog niet anders luiden, dan dat er sprake is geweest van verwijtbaar medisch handelen.
        
      
      
        
          
            Conform de huidige standaard zou het juist zijn geweest zijn patiënt direct een antibioticum toe te dienen bij binnenkomst op de SEH (…)
          
        
        
          
            Bij elk extremiteitenletsel in het algemeen en een onderbeensfactuur (open graad 2) in het bijzonder is het essentieel dat op de SEH direct na binnenkomst in de medische verslaglegging de vasculaire status (…), tekenen van compartimentsyndroom en eventuele neurologische uitval worden gedocumenteerd. (…) De SEH-medische statusvoering ontbreekt ons echter.
          
        
        
          
            Een patiënt met een dergelijke verwonding hoort binnen de termijn van 30 minuten (…) door een behandelend arts gezien te worden. Het is onduidelijk of patiënt (…) is onderzocht door een arts na binnenkomst (…).
          
        
        
          
            (…)Aan de hand van het beoordelen van de röntgenfoto’s, hetgeen ook lopend naast het bed plaatsvond voor de operatiekamer, zou het been gereponeerd zijn. Ervan uitgaande dat dit relaas van de patiënt waar is betreft het hier een kunstfout, het reponeren van een dergelijke fractuur, welke ernstig gecontamineerd is zonder eerst de neurovasculaire status van het been dan wel de voet vast te leggen, zonder gebruik te maken van adequate pijnstilling c.q. verdoving met de spoedoperatie in het vooruitzicht, is niet alleen pijnlijk voor patiënt maar ook zinloos. (…)
          
        
        
          
            (…) Er is een wondtoilet verricht, maar het is zeer de vraag of het gecontamineerde uiteinde van het bot (…) wel adequaat gereinigd is. Op zich is het gezien de wondzorg postoperatief zeer aannemelijk te noemen dat de oorspronkelijke ongevalswond is open gelaten (…) en dat de hulpincisie voor repositie is gesloten.
          
        
        
          
            Het postoperatieve beloop kenmerkt zich vanaf het eerste moment (…) door hoge koorts en lekkende wonden. 6 dagen later wordt een abces gedraineerd op het been. Het kan als een ernstige nalatigheid, misschien zelfs wel als een kunstfout worden beschouwd bij een patiënt met een dergelijk letsel en hoge koorts gedurende meerdere dagen niet direct een re-exploratie van de wonden uit te voeren. Bovendien kan incisie en drainage in een poliklinische setting van een abces bij een dergelijk letsel als een verwijtbaar medisch handelen of zelfs een kunstfout worden beschouwd (…)
          
        
        
          
            Daarna wordt patiënt ontslagen met duidelijke infectieverschijnselen aan het been in de vorm van roodheid en pijn (…) De diagnose osteitis met sequestervorming wordt echter niet expliciet gesteld na de botscan, welke het dode stuk bot bevestigt.
          
        
        
          
            Vervolgens wordt patiënt na de 2e opname ontslagen met een actieve infectie en pseudoarthrose. Ook dit is een kunstfout (…)  
          
        
      
      
      
        
          (…) Afgezien van het feit dat er m.i. meerdere fouten zijn gemaakt bij de behandeling van het letsel van deze patiënt kan ik mij niet aan de indruk onttrekken dat de communicatie tussen de chirurgen en patiënt op zijn minst verwarrend  voor patiënt is geweest aangezien dit heeft bijgedragen tot het tot stand komen van de preoccupatie van patiënt met zijn ziekteproces en de daaruit voorkomende klachten ten aanzien van de behandeling en zijn behandelaars. Zijn verklaring ten aanzien van het gebeuren rondom de repositie van de fractuur staat bijv. lijnrecht  tegenover de verklaring van drs. [A]. Hierbij kan alleen gesteld worden dat in de opvang op de SEH een spoedige consultering (<30 minuten) van een arts noodzakelijk is, en dat in de medische verslaglegging een goed gespecificeerde notitie van de status van de extremiteit aanwezig dient te zijn. Ik had echter niet de beschikking over deze gegevens, zoals reeds eerder aangegeven. Voor definitieve conclusie is dit natuurlijk alsnog raadzaam.”
        
      
      
    
    
      3.11
      
        [appellant] heeft zich onder psychiatrische behandeling laten stellen. Op 1 februari 2009 is door het UWV bepaald dat [appellant] vanaf 23 oktober 2008 ongewijzigd volledig arbeidsongeschikt is.
    
    
      3.12
      
        Bij brieven van 9 augustus 2012 en  van 14 augustus 2012 heeft de huidige raadsman van [appellant] onder meer het volledig medisch dossier, alle beschikbare stukken die deel uitmaakten van het dossier waarop de tuchtcolleges hun beslissingen hebben gebaseerd, het vonnis van 16 maart 2011 (waarvan beroep) en de rapporten van [C] (d.d. 23 juni 2004) en van [A] (d.d. 6 oktober 1998 en d.d. 1 november 1999) aan de deskundige [E] ter beschikking gesteld. Daarbij heeft de raadsman van [appellant] aan [E] verzocht opnieuw naar het dossier te kijken, zulks met inachtneming van de thans toegevoegde stukken.
        
          [E] heeft in zijn nadere rapport d.d. 2 maart 2013, voor zover van belang, het volgende overwogen en geconcludeerd:
        
          “Er is bij binnenkomst op de SEH een aantal antibiotica toegediend, dit is conform de standaard. De neuro-vasculaire status is in de statusvoering compact, maar sufficiënt genotuleerd, conform de standaard. Zoals reeds eerder aangegeven heb ik geen verdere opmerkingen betreffende de direct operatieve behandeling.(…) Uit het operatieverslag is te herleiden dat de wonden t.g.v. de open fractuur (aan de achterzijde in de kuit) een debridement hebben ondergaan (schoonmaken, weghalen ernstig beschadigde weefsel, spoelen). Deze wonden zijn opengelaten. Er is operatief een kleine chirurgische wond gemaakt om de breuk te kunnen reponeren. Deze wond (zeer waarschijnlijk aan de voorzijde, rechtsreeks over het scheenbeen) is wel primair gesloten. Er is geen sprake van een defect van huid of weke delen, zoals dat aan de achterzijde wel het geval is geweest en er is geen sprake van een vieze wond met verontreiniging vanaf het voetbalveld. Indien deze schone wond zonder spanning gesloten kan worden is dit als een correcte behandeling aan te merken. Het is aannemelijk te noemen dat hiermee de controverse qua gedachten gang tussen patiënt en behandelaar op dit punt voldoende verklaard is.
        
        
          Aangaande het postoperatieve beloop kan gesteld worden dat ik onveranderd van mening blijf dat bij koorts, ziek zijn en duidelijke tekenen van lokale wondinfectie wellicht op         20-11-1997, maar met zekerheid op 21-11-1997 een re-exploitatie op de operatiekamer had dienen plaats te vinden met adequate drainage en hernieuwd débridement. Het openen van de wond onder locaal anaesthesie is met zekerheid een inadequate behandeling. Bij een adequate exploitatie onder narcose of spinaal anaesthesie hadden adequaat wondtoilet plaats kunnen vinden. (…) Bij een vroegtijd herkennen van de ernst van de situatie bij infectueuze complicaties hadden bij een adequate operatieve interventie bij een wondtoilet eventuele dode stukken bot, zoals deze later op de scintigrafie zijn aangetoond, op dat moment verwijderd dienen te worden. De behandeling had op dat moment al ingezet moeten worden, zoals deze later in het Medisch Centrum Leeuwarden is gebeurd. Indien onvoldoende expertise bij de behandelaar bestaat, is op dat moment intercollegiaal overleg (MCL, UMCG) aangewezen, met eventuele overname van de behandeling. Agressief debridement van alle (sub)vitaal weefsel, gevolgd door een zo spoedig mogelijke bedekking van het ontstane defect is hier aangewezen.
        
        
          (…) Aangaande de stellingname van [C] en [A] kan ik mij erin vinden dat dit beeld gekenschetst kan worden als het typische beloop na een ernstige open fractuur. Bij een graad II open fractuur moet rekening gehouden worden met een infectie risico van      10-20%. Ik blijf echter van mening dat bij de eerste tekenen van een infectie agressiever opgetreden had moeten worden. Dit zou functioneel uiteindelijk tot hetzelfde resultaat hebben geleid, maar een aanzienlijk korter ziektebeloop met zich mee hebben gebracht dan nu het geval is geweest. Verwacht mag worden dat niet alleen de genezingsduur korter zou zijn geweest, maar dat er thans ook geen sprake meer zou zijn van een chronische osteitis zoals die nu nog steeds parten speelt. Gesteld kan worden dat bij een agressieve behandeling het eindresultaat i.h.a. binnen 1 jaar bereikt kan worden.
        
        
          “(…) De beoordeling op de SEH en het handelen op de SEH is nu met de mij beschikbare gegevens als adequaat te betitelen en het medisch verwijtbaar handelen  betreft uitsluitend de periode peroperqatief en postoperatief gedurende de eerste opname, waarbij het sluiten van de wond tijdens de ingreep ter discussie niet ter discussie staat als het de chirurgisch gemaakte wond voor repositie van de factuur betreft. De aanpak m.b.t. de postoperatieve infectie moet echter als insufficiënt betiteld worden: weliswaar direkt herkend, maar niet op de juiste ernst ingeschat en niet agressief genoeg behandeld. Dit is de directe oorzaak van het complexe beloop en de huidige situatie.” 
        
        Het hof begrijpt uit de context dat [E] in zijn eerste zin van de laatste hiervoor weergegeven alinea waar staat “…ter discussie niet ter discussie staat…”heeft bedoeld te zeggen: niet ter discussie staat. Het hof zal dat dienovereenkomstig verbeterd lezen.
      
    
    
      3.13
      
        Op verzoek van [de stichting] heeft  dr. [G] (traumachirurg) commentaar geleverd op het aanvullende rapport van [E]. Dr. [H] merkt – onder meer – het volgende op:
        
          “[E] schrijft in dit rapport over ‘duidelijke tekenen van een lokale wondinfectie.’Dat zou juist de reden kunnen zijn om lokaal te behandelen. Kort na de eerste ingreep is het onduidelijk hoe de vascularisatie van het bot in de diepte is. Derhalve is het een verantwoord beleid om lokale problemen van de wond lokaal te behandelen. Juist door op dat moment dieper te exploreren zou de infectie zich ook kunnen uitbreiden. In hoeverre botnecrose is opgetreden, is direct na een ongeval niet betrouwbaar te bepalen. Naarmate de tijd verstrijkt is er een betere demarcatie van dood en levend bot en kan bij een latere exploratie beter bepaald worden welk bot weggehaald moet worden. Een scintigrafie is op dat moment niet nauwkeurig en is geen spoedonderzoek. Het is aan de behandelend chirurg op dat moment (21-11-1997) te oordelen of een lokale drainage verantwoord is of dat er tot een diepere exploratie moet worden overgegaan. Dat in een later stadium uitgebreider geëxploreerd moet worden, maakt de handelwijze van de chirurg in november 1997 niet verwijtbaar.
        
        
          (…)
        
        
          Ik kan mij niet aan de indruk onttrekken dat [E] met de kennis van nu en met de ervaring van een chirurg in een traumacentrum, naar deze casus heeft gekeken. In 1997 was er nog geen sprake van centralisatie van ernstige open onderbeen fracturen.(…) In zijn rapport schreef [C] dat hij op de röntgenfoto eind januari 1998 botnecrose veronderstelde. Als dat vastgesteld had kunnen worden zou een volgende stap in de behandeling gepland kunnen worden. Het is niet verwijtbaar een dergelijke behandeling zorgvuldig, na vaststelling van botnecrose, te plannen. In dit stadium, namelijk 23-01-1998 is er overleg geweest met het UMCG Groningen (traumachirurg [I]). Uit overleg met [I] op 23-01-1998 werd duidelijk dat osteitis (met dood bot) zeer waarschijnlijk werd geacht, maar daarbij werd vanuit het centrum geen advies tot verwijdering van bot op dat moment gegeven. Het advies was eerst de infectie/ontsteking tot rust te brengen. Bij de operatie op 29-01-1998 in het ziekenhuis in Dokkum werd een ingreep uitgevoerd zoals vanuit het UMCG werd geadviseerd. Daarna is er pas duidelijkheid gekomen over het avitale bot, hetgeen bevestigd werd op een botscan en kon met die gegevens een verder operatieve behandeling worden uitgevoerd. In Leeuwarden heeft de ingreep noodzakelijk wegens botnecrose niet met spoed plaatsgevonden. 
        
        
          (...) Het is bijzonder, dat [E] in zijn rapport d.d. 12-09-2012 schrijft, dat bij tekenen van een lokale wondinfectie op 21 november 1997 ‘eventuele dode stukken bot, zoals deze later op de scintigrafie zijn aangetoond, op dat moment verwijderd hadden kunnen worden.’ Het is niet eenvoudig om te bepalen tot waar het bot dood is. Zoals Chapman (in Rockwood en Green) schrijft zijn er in de acute situatie geen aanvullende onderzoeken die de aviliteit van botdelen kunnen bewijzen. Alleen geheel losse botdelen zijn onbetwistbaar avitaal en kunnen laagdrempelig verwijderd worden, maar van losse botdelen was in deze casus geen sprake. [E] refereert in zijn rapport d.d. 12-09-2012 aan een latere scintigrafie als bewijs van dood bot, terwijl hij vindt dat de chirurg in november 1997 ook zonder scintigrafie stukken dood bot had kunnen verwijderen. [E] geeft niet aan hoe de chirurg op dat moment kon bepalen welk deel bot dood was. Naar mijn mening staat geenszins vast dat er omstreeks 21 november 1997 al sprake is geweest van botnecrose. Mocht er al moeten worden aangenomen dat er toen al sprake was van botnecrose, dan is het niet onzorgvuldig dat de dode fragmenten niet zijn verwijderd, nu ook uit de literatuur naar voren komt, dat het onderscheiden van dode stukken bot (van vitale stukken) uiterst moeilijk is. (…)
        
        
          Door de chirurg in De Sionsberg te Dokkum is in 1997 en 1998 gehandeld in overeenstemming met de destijds geldende professionele standaard.
        
        
          Indien al zou moeten worden aangenomen dat de behandeling anders gekund had, dan wil dat niet zeggen dat die andere behandeling een beter resultaat had gehad en ook had moeten plaatsvinden. (…) [E] lijkt toch te miskennen dat het type letsel dat [appellant] had opgelopen zeer ernstig was en dat de kans aanzienlijk is dat de open wond gecontamineerd is geweest met vuil van het voetbalveld, met de nodige risico’s op een infectie van dien.”
        
      
      
    
  
  
    
      4Met betrekking tot de grieven
    
    
      4.1
      De drie door [appellant] opgeworpen grieven hebben, zoals ook blijkt uit de toelichting op grief 3, de kennelijke strekking de bestreden beslissing van de rechtbank en hetgeen daaraan aan motivering ten grondslag is gelegd, geheel aan het hof ter beoordeling voor te leggen. Het hof zal de grieven daarom gezamenlijk behandelen.
      
    
    
      4.2
      De rechtbank heeft in het beroepen vonnis duidelijk en gemotiveerd aangegeven op grond waarvan zij de stellingen en verweren van [appellant] heeft verworpen en diens vorderingen heeft afgewezen. Het hof verenigt zich met deze overwegingen en neemt die hierbij over. Mede naar aanleiding van de aanvullende rapportage van partij-deskundigen voegt het hof daar nog het volgende aan toe.
      
    
    
      4.3
      Het hof stelt voorop dat aan de vorderingen van [appellant] de stelling ten grondslag ligt dat de betrokken chirugen in het ziekenhuis De Sionsberg te [vestigingsplaats] [appellant] op en 15 november 1997 niet hebben behandeld zoals van redelijk bekwame en redelijk handelende artsen mocht worden verwacht en dat de onstane complicaties een gevolg zijn van die ondermaatse behandeling.
      
    
    
      4.4
      
        In zijn - ook door de rechtbank tot leidraad genomen – arrest van 12 juli 2002 (ECLI:NL:HR:2002 AE1532) heeft de Hoge Raad het volgende uitgangspunt geformuleerd:
        
          De rechter die bij de beoordeling van medisch handelen van een arts komt tot een oordeel dat afwijkt van het oordeel dat de tuchtrechter heeft gegeven naar aanleiding van een klacht met betrekking tot datzelfde medisch handelen, dient zijn oordeel zodanig te motiveren dat dit, ook in het licht van de beoordeling door de tuchtrechter, voldoende begrijpelijk is. Daarbij valt in het bijzonder te denken aan een motivering met behulp van verklaringen van een of meer, zo nodig door de rechter te benoemen, deskundigen.
        
        In casu heeft het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen met betrekking tot het handelen van de betrokken chirurgen geoordeeld dat van enige onzorgvuldigheid of van inadequaat optreden geen sprake is geweest. Het tegen bedoelde uitspraken gerichte beroep is door het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg verworpen. Vastgesteld moet worden dat van de in deze zaak nadien geraadpleegde (partij)deskundigen slechts [C] (op één punt) en [E] en [F] concluderen tot niet lege artis handelen van de betrokken chirurgen.  [C] is van mening dat er sprake is van een gebrek aan daadkracht in de periode 21 januari tot 11 maart 1998, voortkomend uit onzekerheid en gebrek aan ervaring bij chirurg [A]. Van de kritiek van [E] en [F] is na de aanvullende rapportage van [E] slechts overgebleven het verwijt dat het ingrijpen op 20 november 1997 en/of op 21 november 1997 ondermaats is geweest. Vastgesteld kan derhalve worden dat [E] de kritiek van [C] niet deelt.  Het hof stelt vast dat [C] klaarblijkelijk niet op de hoogte is geweest van het door [H] gerapporteerde overleg met het UMCG ([I]) op 23 januari 1998 en het uitvoeren van de operatie op 29 januari 1998, conform het door [I] gegeven advies. Nu ook hetgeen door de deskundige [H] is gerapporteerd geen enkele steun biedt voor de afwijkende opinie van [C], gaat het hof aan het verwijt van [C] verder voorbij. Resteert derhalve slechts de afwijkende opninie van [E] omtrent de ingrepen op 20 en/of 21 november 1997. Het hof is van oordeel dat hetgeen [E] de betrokken chirurg(en) op dat punt verwijt in voldoende mate is weerlegd door hetgeen [H] dienaangaande heeft gerapporteerd. Daarbij springt in het oog dat [E] zijn veronderstelling dat er reeds op genoemde data sprake moet zijn geweest van (niet vrij zwevend) dood bot op geen enkele wijze heeft onderbouwd.  Ook ten aanzien van de kritiek op het openen van de wond onder lokaal anaesthesie op 20/21 november 1997 staat [E] geheel alleen en ondervindt hij overtuigende oppositie van [H].
      
      
    
    
      4.5
      Nu naast de beide tuchtcolleges (waarin in totaal vijf leden-beroepsgenoten zitting hebben gehad) nog  een viertal deskundigen hun visie op de onderhavige casus hebben gegeven, acht het hof geen termen aanwezig het bij pleidooi gedane verzoek van [appellant] om tot nadere bewijslevering te worden toegelaten door middel van (een) door het hof te benoemen deskundige(n),  te honoreren. Daarbij merkt het hof nog op dat door [appellant] bij de inleidende dagvaarding in eerste aanleg als productie 2 (ook) nog een rapportage van prof.dr. [J] (medisch adviseur) d.d.  8 mei 2008 is overgelegd, waaraan partijen verder inhoudelijk voor bij zijn gegaan, maar waarvan ook de conclusie luidt dat de stelling dat [appellant] door artsen in [vestigingsplaats] onjuist is behandeld, niet wordt ondersteund.
      
    
  
  
    
      5Slotsom
    Het vonnis waarvan beroep zal worden bekrachtigd. [appellant] zal, als de in het ongelijk te stellen partij, worden veroordeeld in de kosten van deze procedure in hoger beroep (salaris advocaat: 3 punten tarief II).
    
    
    
      
        Beslissing
      
    
    
    
      Het gerechtshof, recht doende in hoger beroep:
    
    
    
      bekrachtigt het vonnis d.d. 16 maart 2011, waarvan beroep;
    
    
    
      veroordeelt [appellant] in de kosten van deze procedure in hoger beroep, tot op heden aan de zijde van [de stichting] begroot op € 1.769,-- aan verschotten en € 2.682,-- aan geliquideerd salaris voor de advocaat.
    
    
    
    
      Dit arrest is gewezen door mr. K.E. Mollema, mr. M.E.L. Fikkers en mr. W van der Velde en is door de rolraadsheer in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op dinsdag 25 februari 2014.