ECLI:NL:GHARN:2006:AX4146, Gerechtshof Arnhem, 30-05-2006, 2006/190
Gerechtshof Arnhem — Uitspraak 
Datum: 2006-05-30 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: In dit kort geding willen eisers, een aantal patiëntenverenigingen en huisartsen, dat aan Menzis wordt verboden aan huisartsen een bepaalde module (doelmatig voorschrijven 2006)  aan te bieden. Kern van deze module is dat de huisarts een vergoeding krijgt als hij bij het uitschrijven van het eerste recept voor cholesterolverlagende middelen of maagzuurremmers kiest voor het volgens Menzis meest doelmatige (en laagst geprijsde) middel. De hoogte van de vergoeding wordt bepaald door het percentage van de patiënten aan wie de huisarts (een van) de middelen voorschrijft. Deze percentages kunnen oplopen tot 85% c.q. 95%.
        De voorzieningenrechter heeft de vordering van eisers afgewezen. Het hof bekrachtigt dit vonnis van 18 januari 2006.

30 mei 2006
      eerste civiele kamer
      rolnummer: 2006/190 KG 
    
    
    
    G E R E C H T S H O F   T E   A R N H E M
    
                                                           Arrest
    
    in de zaak van:
    
    
      1.  de vereniging
      Astma Patiënten Vereniging VbbA/LCP,
      gevestigd te Amsterdam,
      2.  de vereniging
      Chronisch Zieken en Gehandicapten Raad Nederland,
      gevestigd te Utrecht,
      3.  de vereniging
      Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging,
      gevestigd te Breukelen,
      4.  de vereniging
      Epilepsie Vereniging Nederland,
      gevestigd te Ede,
      5.  de vereniging
      HIV Vereniging Nederland,
      gevestigd te Amsterdam,
      6.  de stichting
      Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting,
      gevestigd te Baarn,
      7.  de stichting
      Stichting Bloedlink,
      gevestigd te Bennebroek,
      8.  de vereniging
      Vereniging Spierziekten Nederland,
      gevestigd te Baarn,
      9.  de vereniging
      Nederlandse Obesitas Vereniging,
      gevestigd te Amersfoort,
      10.  de vereniging
      Parkinson Patiënten Vereniging,
      gevestigd te Bunnik,
      [appellanten 11 t/m 53]
      wonende te [woonplaatsen],
      54.  de vereniging
      Nederlands Genootschap van Maag- Darm- Leverartsen,
      gevestigd te Utrecht,
      55.  de vereniging
      Landelijke Huisartsen Vereniging,
      gevestigd te Utrecht,
      56.  de vereniging
      Nederlandsche Internisten Vereeniging,
      gevestigd te Utrecht,
      57.  de vereniging
      Nederlandse Vereniging voor Reumatologie,
      gevestigd te Utrecht,
      appellanten in het principaal appèl,
      geïntimeerden in het incidenteel appèl,
      procureur mr. J.M. Bosnak,
    
    
    tegen
    
    
      1.  de onderlinge waarborgmaatschappij
      Onderlinge Waarborgmaatschappij Menzis Zorgverzekeraar U.A.,
      gevestigd te Wageningen,
      2.  de onderlinge waarborgmaatschappij
      Onderlinge Waarborgmaatschappij Menzis U.A.,
      gevestigd te Zwolle,
      3.  de naamloze vennootschap
      Menzis Verzekeringen N.V.,
      gevestigd te Zwolle,
      4.  de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
      Menzis Eerstelijns Zorg Holding B.V.,
      gevestigd te Zwolle,
      5.  de coöperatie
      Coöperatie Menzis Zorg en Inkomen U.A.,
      gevestigd te Zwolle,
      6. de stichting
      Stichting Menzis Eerstelijns Zorg,
      gevestigd te Zwolle,
      7. de naamloze vennootschap
      NVS Confior Zorgverzekeraar N.V.,
      gevestigd te Rotterdam,
      8. de onderlinge waarborgmaatschappij
      Onderlinge Ziekenfonds Maatschappij Anderzorg U.A.,
      gevestigd te Groningen,
      geïntimeerden in het principaal appèl,
      appellanten in het incidenteel appèl,
      procureur mr. F.P. Lomans.
    
    
    
    1	Het geding in eerste aanleg
    
    Voor de procedure in eerste aanleg wordt verwezen naar de inhoud van het vonnis van 18 januari 2006 dat de voorzieningenrechter van de rechtbank Arnhem tussen appellanten in het principaal appèl (hierna ook te noemen: de patiëntenorganisaties en artsen) als eisers en geïntimeerden in het principaal appèl (hierna ook te noemen: Menzis c.s.) en [...] en Huisartsenpraktijk De Aesculaap als gedaagden in kort geding heeft gewezen; van dat vonnis is een fotokopie aan dit arrest gehecht.
    
    
    2	Het geding in hoger beroep
    
    2.1	De patiëntenorganisaties en artsen hebben bij exploot van 7 februari 2006, gevolgd door een herstelexploot van 8 februari 2006, aangezegd van voornoemd vonnis van 18 januari 2006 in hoger beroep te komen, met dagvaarding van Menzis c.s. voor dit hof.
    
    2.2	In de appèldagvaarding hebben de patiëntenorganisaties en artsen achttien grieven tegen het bestreden vonnis aangevoerd en toegelicht. Zij hebben aangekondigd te zullen vorderen dat het hof het bestreden vonnis zal vernietigen en, opnieuw recht doende, bij arrest, voor zoveel mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, de vorderingen van de patiëntenorganisaties en artsen alsnog zal toewijzen, met veroordeling van Menzis c.s. in de kosten van het geding in beide instanties.
    
    2.3	De patiëntenorganisaties en artsen hebben vervolgens geconcludeerd voor eis overeenkomstig de inhoud van de appèldagvaarding. 
              
    2.4	Bij memorie van antwoord hebben Menzis c.s. de grieven bestreden en hebben zij geconcludeerd dat het hof, met verwerping van de door de patiëntenorganisaties en artsen aangevoerde grieven, het bestreden vonnis, zo nodig met verbetering en aanvulling van gronden, zal bekrachtigen en de patiëntenorganisaties en artsen hoofdelijk zal veroordelen in de kosten van het hoger beroep, met uitvoerbaarverklaring bij voorraad van het arrest ten aanzien van de proceskosten. 
    
    2.5	Bij dezelfde memorie hebben Menzis c.s. incidenteel appèl ingesteld tegen het bestreden vonnis en hebben zij daartegen één grief aangevoerd en toegelicht. Menzis c.s. hebben gevorderd dat het hof het bestreden vonnis, voor zover met de voorgedragen grief bestreden, zal vernietigen en de patiëntenorganisaties en artsen alsnog in hun vorderingen niet-ontvankelijk zal verklaren, althans hen hun vorderingen zal ontzeggen, met veroordeling van de patiëntenorganisaties en artsen in de kosten, met uitvoerbaarverklaring bij voorraad van het arrest ten aanzien van de proceskosten.  
    
    2.6	Bij memorie van antwoord in het incidenteel appèl hebben de patiëntenorganisaties en artsen verweer gevoerd en geconcludeerd dat het hof Menzis c.s. niet-ontvankelijk zal verklaren, althans hen hun vordering zal ontzeggen, met veroordeling van Menzis c.s. in de kosten van het incidenteel appèl.
    
    
      2.7	Ter zitting van 5 april 2006 hebben partijen de zaak doen bepleiten, de patiëntenorganisaties en artsen door mr. J.R.A. Schoonderbeek en mr. E.C. Martens, beiden advocaat te Amsterdam, en Menzis c.s. door mr. G.R.J. de Groot,  advocaat te Den Haag; van beide zijden zijn daarbij pleitnotities in het geding gebracht.
      Aan zowel de patiëntenorganisaties en artsen als Menzis c.s. is daarbij akte verleend van het in het geding brengen van nieuwe stukken.
    
    
    2.8	Vervolgens hebben partijen de stukken voor het wijzen van arrest aan het hof overgelegd en heeft het hof arrest bepaald.
    
    
    3	De vaststaande feiten
    
    De voorzieningenrechter heeft in het bestreden vonnis onder 3 feiten vastgesteld. Met uitzondering van de eerste grief in het principaal appèl hebben partijen daartegen geen grieven aangevoerd of bezwaren geuit. Het hof zal in hoger beroep van die – onbestreden – feiten uitgaan.
    
    
    4	De motivering van de beslissing in hoger beroep
    
    4.1	In dit kort geding staat centraal de vraag of het hof – anders dan de voorzieningenrechter in eerste instantie – Menzis c.s. moet verbieden de conceptmodule ‘doelmatig voorschrijven 2006’ (geciteerd in het bestreden vonnis onder 3.9) uit te voeren en/of aan te prijzen. Menzis c.s. (althans een aantal van de onder die verzamelnaam aangeduide, in eerste aanleg gedaagde, zorgverzekeraars) willen deze module aanbieden aan individuele huisartsen in aanvulling op het met die huisartsen gesloten of te sluiten huisartsencontract. Kern van de module is dat de huisarts een vergoeding krijgt indien hij bij het uitschrijven van een eerste recept voor hetzij cholesterolverlagende middelen (statines), hetzij maagzuurremmers (protonpompremmers), kiest voor het in de module gespecificeerde middel (voor statines is dat simvastatine; voor protonpompremmers is dat omeprazol), welk middel in de module wordt omschreven als het ‘meest doelmatige’ middel, onder andere omdat dat middel ‘het laagst geprijsde middel’ is. Wanneer de huisarts deze middelen voorschrijft aan minimaal een bepaald percentage van al zijn (bij Menzis c.s. verzekerde) patiënten die hij voor het eerst met een statine respectievelijk een protonpompremmer behandelt, ontvangt hij per verzekerde een vergoeding, zo bepaalt de module. De daarin bedoelde (gestaffelde) minimumpercentages bedragen 75%-80%-85% voor simvastatine en 85%-90%-95% voor omeprazol.
    
    4.2	De patiëntenorganisaties en artsen groeperen hun argumenten tegen het aanbieden van deze module rond een drietal centrale stellingen. Allereerst betogen zij dat Menzis c.s. aldus ingrijpen in en schade toebrengen aan de unieke behandelrelatie tussen de huisarts en zijn patiënt, aangezien de (financiële) prikkel die van de module uitgaat ertoe leidt – althans het gevaar in het leven roept – dat de huisarts zijn keuze voor de behandeling van de patiënt niet meer (uitsluitend) zal baseren op het belang van de patiënt, maar (mede) op zijn eigen financiële belang. Daarmee schaden Menzis c.s. de vertrouwensrelatie tussen de arts en zijn patiënt en brengen zij de professionele vrijheid en onafhankelijkheid van de arts in gevaar. Daarnaast stellen de patiëntenorganisaties en artsen dat de in de module tot uitgangspunt genomen middelen en percentages in strijd zijn met moderne wetenschappelijke inzichten omtrent de vraag wat de beste behandeling is van patiënten die in aanmerking komen voor een behandeling met hetzij een statine, hetzij een protonpompremmer. In de derde plaats stellen zij dat de handelwijze van Menzis c.s. strijdig is met regelgeving – met name het Reclamebesluit geneesmiddelen – die beperkingen stelt aan het maken van reclame voor geneesmiddelen. Op grond van deze – uitvoerig nader onderbouwde – stellingen zijn de patiëntenorganisaties en artsen van oordeel dat Menzis c.s. onrechtmatig jegens hen handelen door de module aan te bieden, en vorderen zij een verbod daarvan, op straffe van verbeurte van een dwangsom. 
    
    4.3	In de eerste aanleg hebben partijen (ook) gedebatteerd over de toelaatbaarheid van de module ‘rationeel voorschrijven’, die Menzis c.s. in 2005 hebben aangeboden. Deze module is niet gelijk aan de hiervoor beschreven module, met name omdat daarin geen gestaffelde percentages voorkwamen en omdat daarin ook een vergoeding geboden werd voor het ‘omzetten’ van patiënten die reeds behandeld werden met een andere (niet als ‘meest doelmatige’ aangeduide) statine of protonpompremmer. Nu gesteld noch gebleken is dat Menzis c.s. deze oudere module nog steeds aanbieden, terwijl de vordering van de patiëntenorganisaties en artsen en de daarvoor gestelde grondslagen er juist toe strekken het aanbieden en overeenkomen van de module (en de daaruit voortvloeiende beïnvloeding van het voorschrijfbeleid van de huisarts) tegen te gaan, hebben de patiëntenorganisaties en artsen geen voldoende belang (meer) bij een beoordeling van die module ‘rationeel voorschrijven’ 2005. De stelling dat er nog betalingen zouden moeten plaatsvinden op basis van de module van 2005, leidt niet tot een ander oordeel, reeds omdat het afwikkelen van betalingen (en/of het verbieden daarvan) geen enkele invloed meer kan hebben op de middelen die een deelnemende huisarts – al dan niet onder invloed van de oude module – in het verleden heeft voorgeschreven. Het hof zal derhalve uitsluitend de hiervoor aangeduide module ‘doelmatig voorschrijven 2006’ toetsen aan de door de patiëntenorganisaties en artsen daartoe aangedragen normen. Hieruit volgt ook dat alle argumenten die de patiëntenorganisaties en artsen ontlenen aan de bezwaarlijkheid van het omzetten op een ander geneesmiddel van reeds onder behandeling staande patiënten, niet tot toewijzing van het gevorderde verbod kunnen leiden.
    
    4.4	Het hof zal allereerst beoordelen of – zoals de patiëntenorganisaties en artsen hebben aangevoerd – de hiervoor beschreven medische uitgangspunten van de module ‘doelmatig voorschrijven 2006’ in hun algemeenheid in strijd zijn met de maatstaven van verantwoord medisch handelen waaraan de huisarts heeft te voldoen. Naar het voorlopig oordeel van het hof is in het onderhavige geding voldoende aannemelijk geworden dat daarvan geen sprake is. In dat verband zijn de volgende omstandigheden van belang.
    
    4.5	Wezenlijk is dat het door de module gepropageerde voorschrijfbeleid blijft binnen de marges van de tot de huisartsen gerichte richtlijnen voor de behandeling van aandoeningen waar deze medicatie zich op richt. Deze richtlijnen zijn vervat in de (meest recente) NHG-standaards voor deze aandoeningen (te weten de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement van januari 2006 voor de statines en de NHG-standaard Maagklachten van november 2003 voor de protonpompremmers). Ten aanzien van de protonpompremmers spreekt de standaard geen nadere voorkeur uit voor één van een vijftal genoemde middelen, waaronder omeprazol. Ten aanzien van de statines bevat de standaard (p. 9) het advies ‘de behandeling te starten met simvastatine (40 mg) of pravastatine (40 mg)’, tussen welke alternatieven de standaard evenmin een nadere keuze voorschrijft. De daaropvolgende alinea, die vermeldt dat ten aanzien van patiënten met een extra verhoogd risico kan ‘worden overwogen om (initieel of in tweede instantie) een hoge dosering atorvastatine of een andere statine voor te schrijven’, moet als een uitbreiding van de door de standaard aangeboden handelingsalternatieven van de huisarts worden beschouwd. Deze passage bevat echter – anders dan de patiëntenorganisaties en artsen ter zitting van het hof kennelijk bepleitten – geen omschrijving van een bepaalde groep van gevallen waarin de huisarts in strijd met de standaard zou handelen door initieel voor simvastatine (en niet een andere statine) te kiezen. Reeds de passage ‘of een andere statine’ biedt de huisarts ook in die gevallen immers uitdrukkelijk wèl de ruimte (initieel) voor het voorschrijven van simvastatine te kiezen. Op basis van dit een en ander moet voorshands geconcludeerd worden dat voornoemde NHG-standaards geen concrete aanwijzingen bevatten die ertoe leiden dat een huisarts in het algemeen reeds in strijd met de standaard handelt door in (een groot deel van de) gevallen waarin hij een patiënt voor het eerst een statine of een protonpompremmer voorschrijft, te kiezen voor simvastatine respectievelijk omeprazol. 
    
    4.6	Voor zover de patiëntenorganisaties en artsen betogen dat de NHG-standaards op dit punt onjuist zijn en niet sporen met (de jongste) wetenschappelijke inzichten, moet die stelling worden gepasseerd. Uit de door de patiëntenorganisaties en artsen geproduceerde bescheiden – waaronder schriftelijke verklaringen over het voorschrijven van statines van de hoogleraren [A.] en [B.] – kan die conclusie voorshands niet getrokken worden. In dat verband is van belang dat deze hoogleraren, en in het verlengde daarvan de patiëntenorganisaties en artsen, hun afwijzende oordeel over de module lijken te baseren op de – onjuiste – aanname dat de module uitgaat van de stelling dat simvastatine en omeprazol voor 75%-85% respectievelijk 85%-95% van de patiënten (uiteindelijk) het beste alternatief onder de statines en protonpompremmers zal blijken te zijn. Hun betwistingen van dit uitgangspunt zijn echter voor deze zaak niet relevant, nu de module zich slechts baseert op de aanname dat in 75%-85% respectievelijk 85%-95% van de gevallen op voorhand geen objectief criterium is aan te wijzen met welke van de verschillende, in de standaards genoemde statines respectievelijk protonpompremmers, het gewenste resultaat het best te bereiken is. Zoals reeds aan de orde kwam, is dit uitgangspunt van de module in lijn met de inhoud van de NHG-standaards. Daarvan uitgaande, zijn van de kant van de patiëntenorganisaties en artsen onvoldoende feiten en omstandigheden naar voren gebracht om in het onderhavige geding te kunnen aannemen dat de NHG-standaards – door de huisarts geen objectief criterium aan te reiken aan de hand waarvan hij tussen deze middelen zou moeten kiezen – berusten op wetenschappelijk gezien onjuiste principes en/of in strijd zijn met andere door de huisarts tot uitgangspunt van zijn handelen te nemen richtlijnen. Gegeven dit ontbreken van een objectief inhoudelijk criterium voor deze keuze, concluderen Menzis c.s. dat het de huisarts vrijstaat te kiezen voor een initiële behandeling met de goedkoopste van de uit de standaard voortvloeiende alternatieven, en belonen zij deze keuze met een vergoeding overeenkomstig de module. Gezien het voorgaande kan voorshands niet worden aangenomen dat het handelen dat Menzis c.s. aldus willen stimuleren, in strijd is met voor de huisarts geldende algemene behandelrichtlijnen.
    
    4.7	Teneinde de vraag naar de toelaatbaarheid van deze mogelijke beïnvloeding van de keuze van de huisarts – ook al blijft hij daarmee in zijn algemeenheid binnen de alternatieven die de standaards hem aanreiken – verder te beantwoorden, is het van belang te bezien in hoeverre de huisarts de reële mogelijkheid behoudt in individuele gevallen af te wijken van het door de module beloonde handelen. In dat verband is van belang dat richtlijnen als voornoemde NHG-standaards beogen weer te geven wat – mede door de beroepsgroep zelf – in zijn algemeenheid als verantwoord medisch handelen beschouwd wordt. Daaruit volgt reeds dat het huisartsen is toegestaan (en dat zij soms zelfs gehouden zijn) in individuele gevallen – waarin dat in het belang van een goede patiëntenzorg wenselijk is – af te wijken van dergelijke, naar hun aard immers algemene, richtlijnen. Vanuit dit kader moet beoordeeld worden of Menzis c.s. met het aanbieden van de module die beoordelingsvrijheid van de huisarts in het individuele geval in gevaar brengen.
    
    4.8	In de eerste plaats is in dat verband van belang dat de module – door uit te gaan van gestaffelde minimumpercentages – de huisarts ruimte biedt om, op basis van zijn individuele beoordeling van de patiënt, te kiezen voor een ander middel om de behandeling mee te beginnen. Tegenover de beredeneerde opgave van Menzis c.s. hoe zij – op basis van maximaal ingeschatte mogelijke contra-indicaties – tot de vaststelling van die percentages zijn gekomen, zijn zijdens de patiëntenorganisaties en artsen geen concrete feiten aannemelijk gemaakt die leiden tot het oordeel dat deze percentages de huisarts op voorhand al onvoldoende ruimte geven om in (alle) naar zijn oordeel noodzakelijke gevallen af te wijken van het door de module aangegeven middel.
    
    4.9	In de tweede plaats is van belang dat de keuze voor een ander middel dan simvastatine respectievelijk omeprazol niet met zich brengt dat de huisarts tegenover Menzis c.s. in strijd handelt met een contractuele verbintenis. Het aanvaarden van de module leidt immers niet tot een verplichting voor de huisarts om de daarin genoemde middelen voor te schrijven, maar slechts tot een recht van de huisarts op een vergoeding indien hij de genoemde percentages haalt. Aanvaarding van de module impliceert derhalve niet dat Menzis c.s. de huisarts in kwestie kunnen dwingen bepaalde middelen voor te schrijven. In het verlengde daarvan geldt uiteraard dat aanvaarding van de module door de huisarts op generlei wijze afdoet aan de wettelijke en contractuele verplichtingen van Menzis c.s. tegenover hun verzekerden om de door de huisarts voorgeschreven middelen te vergoeden, ook indien het gaat om niet door de module gepropageerde statines of protonpompremmers. 
    
    4.10	In de derde plaats is van belang dat de module los staat van het algemene tussen de huisarts en Menzis c.s. gesloten of te sluiten huisartsencontract. Het staat de huisartsen met wie Menzis c.s. contracteren derhalve vrij de module al dan niet tot een onderdeel te maken van hun contractuele relatie met Menzis c.s. Aldus staat ook de vergoeding die de module de huisartsen biedt los van de reguliere contractuele vergoedingen waaruit huisartsen geacht worden hun inkomen te kunnen verwerven. In het verlengde daarvan geldt dat de vergoeding die de module aanbiedt van relatief bescheiden omvang is en dat zij er niet toe strekt het inkomen van de deelnemende arts te verhogen, omdat zij bestemd is voor kwaliteitsverbetering van de praktijk. De arts is voor zijn persoonlijke inkomen dan ook niet afhankelijk van (succesvolle) deelname aan de module.
    
    4.11	Gezien deze omstandigheden is het hof van oordeel dat Menzis c.s. met het aanbieden van de module de (binnen de behandelrelatie) noodzakelijke vrijheid van de arts om in individuele gevallen af te wijken van de in voornoemde standaards vervatte algemene uitgangspunten, niet beïnvloeden op een wijze die onrechtmatig is jegens de patiëntenorganisaties en/of artsen. Zowel bij hun keuze de module al dan niet te aanvaarden, als bij hun keuze tussen het in de module genoemde middel of een alternatief, laat de thans door Menzis c.s. gekozen opzet de huisarts voldoende ruimte en brengt zij de huisarts niet in een (economische of juridische) afhankelijke positie. Er is derhalve onvoldoende grond voor de vrees dat de huisarts in voorkomende individuele gevallen niet meer op basis van een eigen professionele afweging zal kunnen kiezen voor het in zijn ogen gewenste middel. Evenmin leidt het aanbieden van en/of uitvoering geven aan de module aldus tot (het uitlokken van) een tekortkoming van de huisarts in zijn behandelrelatie met de patiënt.
    
    4.12	Gevoegd bij het hiervoor bereikte inzicht dat de algemene medische uitgangspunten waarop de module berust, sporen met de huidige richtlijnen op dit punt, luidt de tussenconclusie dat de argumenten die de patiëntenorganisaties en artsen ontlenen aan de bescherming van de behandelrelatie en de daarmee samenhangende keuzevrijheid van de arts, de vordering niet kunnen dragen. Daarbij overweegt het hof – in reactie op daaromtrent door de patiëntenorganisaties en artsen geuite zorgen – nog dat het er in zijn beoordelingen van uitgaat dat Menzis c.s., overeenkomstig hun toezeggingen, de module ook in de toekomst zullen blijven inrichten conform de meest recente, breed gedragen richtlijnen voor verantwoord medisch handelen, zoals in het voorliggende geval de NHG-standaards. Aldus zal ook zo veel mogelijk vermeden kunnen worden dat huisartsen zich geconfronteerd zien met onderling sterk uiteenlopende modules van verschillende zorgverzekeraars. Daarnaast gaat het hof ervan uit dat de betrokken partijen (zorgverzekeraars en deelnemende huisartsen) zich onderling niet zullen binden tot geheimhouding van afspraken als vervat in deze module jegens derden (onder wie met name patiënten/verzekerden) en dat zij daarover desgevraagd openheid zullen betrachten. Aldus blijft ook voor derden controleerbaar en toetsbaar of modules als deze binnen de geldende regels van verantwoord medisch handelen blijven.
    
    4.13	Voorts acht het hof in dit verband nog van belang dat het doel van de module – kort gezegd: kostenbeheersing – en de wijze waarop de module dit doel tracht te bereiken – kort gezegd: het bieden van een financiële prikkel aan de huisartsen om binnen de grenzen van de volgens hun professionele standaard bestaande mogelijkheden te kiezen voor het goedkoopste behandelalternatief – passen binnen het wettelijk kader. Binnen dit, mede door de Zorgverzekeringswet, de Wet tarieven gezondheidszorg en de daaruit voortvloeiende Tariefbeschikking bepaalde kader nemen de individueel tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders te sluiten overeenkomsten immers een belangrijke plaats in en wordt het juist ook aan deze ‘marktpartijen’ overgelaten om, binnen de bestaande regelgeving en de normen voor verantwoord medisch handelen, tot nadere afspraken te komen over de wijze waarop de te verlenen zorg het meest doelmatig kan worden ingevuld. Daarbij zal het streven naar kostenbeheersing kunnen meewegen. De omstandigheid dat de overeenkomsten tussen verzekeraars en zorgaanbieders ook betrekking kunnen hebben – en dus van invloed kunnen zijn – op het medisch handelen en dat zij ook daarop ziende financiële prikkels kunnen bevatten, is derhalve een logisch uitvloeisel van die door de wetgever gewenste contractuele basis voor de relatie tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Het door de zorgverzekeraar aanbieden van dergelijke overeenkomsten is op zichzelf dan ook niet onrechtmatig. 
    
    4.14	De voorliggende module past naar het oordeel van het hof binnen voornoemd kader, waarbij de module eenvoudigweg beschouwd moet worden als een aanbod van Menzis c.s. aan de huisarts tot het aangaan van een (nadere) overeenkomst, welk aanbod de huisarts op basis van zijn eigen afweging kan aanvaarden of verwerpen. Indien een huisarts meent dat de module zich – ondanks het hiervoor reeds met betrekking tot haar inhoud overwogene – niet verdraagt met zijn eigen inzichten omtrent verantwoord medisch handelen, dan is het aan hem de desbetreffende module niet te aanvaarden, althans het daarmee beoogde voorschrijfbeleid niet of slechts in beperkte mate te volgen. Gezien al het voorgaande biedt het door de patiëntenorganisaties en artsen gestelde voorshands dus geen grond voor de vrees dat de module ertoe zal leiden dat huisartsen het belang van hun patiënt ondergeschikt zullen maken aan hun persoonlijke (financiële) belang of dat de module anderszins de vertrouwensrelatie tussen de huisarts en zijn patiënt schade toebrengt.
    
    4.15	Ook de aan het Reclamebesluit geneesmiddelen ontleende argumenten kunnen voorshands niet leiden tot toewijzing van de vordering. De module is niet gericht op – en leidt ook niet tot – het bevorderen van de afzet van geneesmiddelen waarop de definities van artikel 1 van het besluit zich richten. In dat verband is van belang dat de module, gegeven de medische noodzaak een statine of protonpompremmer voor te schrijven, slechts de keuze binnen de daartoe beschikbare alternatieven beïnvloedt, waarbij het voor te schrijven middel (simvastatine respectievelijk omeprazol) wordt aangeduid met de stofnaam en niet met één van de specifieke productnamen waaronder de verschillende fabrikanten het desbetreffende middel op de markt brengen. De module is derhalve niet gericht op – en leidt ook niet tot – vergroting van de afzet van geneesmiddelen in het algemeen, noch is zij gericht op – of leidt zij tot – vergroting van de afzet van een specifiek product van een bepaalde fabrikant. Gelet ook op het doel van de module – kort gezegd: kostenbeheersing – volgt daaruit dat het aanbieden van en uitvoering geven aan de module niet valt onder het begrip reclame zoals het besluit die beoogt te reguleren. Het oordeel van de voorzieningenrechter omtrent het toepassingsgebied van het Reclamebesluit en de daartegen aangevoerde grieven behoeven derhalve geen (verdere) bespreking.
    
    4.16	De conclusie luidt dat de door de patiëntenorganisaties en artsen opgeworpen bezwaren de vordering voorshands niet kunnen dragen. Ook een belangenafweging kan in de gegeven omstandigheden naar het oordeel van het hof niet leiden tot toewijzing van het gevorderde verbod. Het hof acht de huisartsen – ook indien Menzis c.s. deze module blijven aanbieden – heel goed in staat zelf de in hun beroepsuitoefening vereiste afwegingen te maken, terwijl de door Menzis c.s. met de module nagestreefde doelstelling – kostenbeheersing – allerminst onbehoorlijk is en voorshands geen aanleiding bestaat deze doelstelling te beperken.
    
    Slotsom
    
    4.17	Op het voorgaande stuiten alle grieven af, zodat het bestreden vonnis moet worden bekrachtigd. Daaruit volgt ook dat Menzis c.s. geen voldoende belang hebben bij de behandeling van hun grief in het incidenteel appèl, welke grief betrekking heeft op het ontbreken van (spoedeisend) belang aan de kant van de patiëntenorganisaties en artsen bij toewijzing van het door hen gevorderde. Het hof zal de patiëntenorganisaties en artsen als de in het ongelijk gestelde partij veroordelen in de kosten van het principaal appèl. Het hof ziet aanleiding de proceskosten van het incidenteel appèl te compenseren, in die zin dat elke partij haar eigen kosten zal moeten dragen.
     
    
    5	De beslissing
    
    Het hof, recht doende in hoger beroep in kort geding:
    
    	in het principaal appèl:
    
    	bekrachtigt het bestreden vonnis van de voorzieningenrechter van de rechtbank Arnhem van 18 januari 2006; 
    
    	veroordeelt de patiëntenorganisaties en artsen hoofdelijk in de kosten van het principaal appèl, tot aan deze uitspraak aan de zijde van Menzis c.s. begroot op € 2.682,- voor salaris van de procureur en op € 296,- voor verschotten;
    
    	verklaart deze proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad;
    
    	in het incidenteel appèl:
    
    	verwerpt het beroep;
    
    	compenseert de proceskosten van het incidenteel appèl tussen partijen, in die zin dat iedere partij haar eigen kosten zal moeten dragen;
    
    	wijst af het meer of anders gevorderde.	
    
    	Dit arrest is gewezen door mrs. Hammerstein, Smeeïng-van Hees en Van den Brink en in tegenwoordigheid van de griffier uitgesproken ter openbare terechtzitting van 30 mei 2006.