ECLI:NL:CRVB:2006:AZ0735, Centrale Raad van Beroep, 11-10-2006, 04/1502 ZFW
Centrale Raad van Beroep — Uitspraak 
Datum: 2006-10-11 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht

Samenvatting: Toestemming voor liposuctie bovenbenen en correctie buikwand en borsten geweigerd. Is er sprake van afwijkingen in het uiterlijk gepaard gaand met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen?

04/1502 ZFW
    
    Centrale Raad van Beroep
    
    Meervoudige kamer
    
    U I T S P R A A K
    
    op het hoger  beroep van: 
                
    [appellante], wonende te [woonplaats], (hierna: appellante), 
    
    tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 9 februari 2004, 03/1276 (hierna: de aangevallen uitspraak),
    
    in het geding tussen: 
    
    appellante 
    
    en 
    
    Stichting Ziekenfonds VGZ (hierna: VGZ)
    
    
      Datum uitspraak: 11 oktober 2006
      I. PROCESVERLOOP
    
    
    Namens appellante heeft mr. F.H. Kuiper, advocaat te Maastricht, op de daartoe bij een aanvullend beroepschrift aangevoerde gronden hoger beroep ingesteld. VGZ heeft een verweerschrift ingediend. Namens appellante is een verklaring d.d. 7 juni 2004 van de chirurg prof. dr. P.B. Soeters ingezonden.
    
    Middels een deskundigenrapport van 7 juli 2006 heeft dr. R.C.Y. Beckers, dermatoloog te Sittard, op verzoek van de Raad van advies gediend omtrent de vraag of appellante op de voor dit geding van belang zijnde tijdstippen -naar objectief medische maatstaven- afwijkingen had in het uiterlijk, gepaard gaande met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen, in het bijzonder met betrekking tot de huidproblemen aan de buik en de benen. Naar aanleiding van het rapport van de deskundige is namens appellante bij brief van 21 augustus 2006 (met in bijlage een mailbericht d.d. 15 augustus 2006) respectievelijk vanwege VGZ bij brief van 8 september 2006 gereageerd.  
    
    Dr. Beckers heeft bij brief van 31 augustus 2006 aangegeven dat hij blijft bij zijn advies van 7 juli 2006.  
    
    Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 13 september 2006. Voor appellante is daar verschenen mr. J.J. Bakker, advocaat te Maastricht. VGZ is daar, zoals tevoren aangekondigd, niet verschenen.  
    
    II. OVERWEGINGEN
    
    Appellante is na een maagverkleiningsoperatie drastisch in gewicht afgenomen. Nadien heeft R.R.W.J. van der Hulst, plastisch chirurg, namens appellante in oktober 2002 bij VGZ een aanvraag -in het kader van de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet van 29 december 1999 (hierna: Regeling)- ingediend, strekkende tot het verlenen van toestemming voor liposuctie van de bovenbenen en correctie van de buikwand en de borsten. Daarbij heeft hij aangegeven dat uit zijn onderzoek van 22 juli 2002 was gebleken dat bij appellante na voormelde gewichtsafname sprake is van huidsurplus aan buik en benen en ptosis van de borsten. 
    
    De medisch adviseur van VGZ, H.F. van der Werf, heeft tijdens het spreekuurbezoek op 6 december 2002 de klachten van appellante, te weten hinderlijk huidsurplus met (ontstekings)irritaties bij de benen, de buik en de borsten, geïnventariseerd en middels een gericht lichamelijk onderzoek beoordeeld. Op basis daarvan heeft die geneeskundige afwijzend geadviseerd. Blijkens zijn onderzoeksverslag (met situatieschets) raken de dijbenen elkaar over 10 tot 15 centimeter, zijn er -behoudens een paar infectielittekens- geen schuureffecten, is er een buikhuidplooi van drie centimeter en zijn er enige littekens als gevolg van een borstcorrectie. 
    
    
      VGZ heeft bij besluit van 16 december 2002 de aanvraag van appellante afgewezen. 
      In het bezwaarschrift van 16 januari 2003 heeft appellante aangegeven dat zij haar aanvraag baseert op de in artikel 2, onder a, van de Regeling vermelde grond, te weten afwijkingen in het uiterlijk welke gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen. Zij heeft in dat verband benadrukt dat zij door resterend huidsurplus als gevolg van haar gewichtsafname (van 138 kilo naar 82 kilo) met name bij haar bovenbenen en buik last heeft van irritatie, smetten en infecties waardoor zij belemmerd wordt in haar lichamelijke activiteiten. 
    
    
    Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) heeft na kennisneming van het dossier en het op basis daarvan uitgebracht advies van de medisch adviseur van CVZ bij brief van 15 juli 2003 bericht zich te kunnen verenigen met de door VGZ opgestelde conceptbeslissing op bezwaar. CVZ heeft daarbij aangegeven dat haar medisch adviseur het in die beslissing opgenomen medisch oordeel onderschrijft alsmede dat het College het eens is met het VGZ dat appellante op basis van de toepasselijke regelgeving niet in aanmerking komt voor de door haar gevraagde plastisch chirurgische behandeling.  
    
    Bij besluit van 23 juli 2003 heeft VGZ het bezwaar van appellante onder verwijzing naar de hiervoor vermelde bevindingen van de medisch adviseur Van der Werf respectievelijk de plastisch chirurg Van der Hulst ongegrond verklaard. Daarbij heeft VGZ gemotiveerd vastgehouden aan zijn standpunt dat niet is gebleken dat de door appellante vermelde klachten voldoen aan het ingevolge artikel 2, onder a, van de Regeling geldende vereiste dat sprake is van “afwijkingen die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen”. 
    
    Namens appellante is in eerste aanleg een brief overgelegd van 11 december 2003 van prof. dr. P.B. Soeters, chirurg, die destijds bij haar een gastric bypassoperatie heeft verricht. Daarin staat dat de beweeglijkheid van appellante door de na die operatie bereikte gewichtsvermindering aanzienlijk is verbeterd alsmede dat zij nadien heeft aangegeven dat zij zich in haar bewegingsvrijheid belemmerd voelt aangezien de overtollige huid van haar bovenbenen de neiging vertoont tegen elkaar te schuren, hetgeen geleid heeft tot erosieve huidafwijkingen. 
    
    
      Naar aanleiding daarvan heeft VGZ een reactie van 6 januari 2004 ingezonden van de medisch adviseur Van der Werf met een nadere onderbouwing, onder meer met verwijzing naar zijn specifiek op dat aspect gerichte onderzoeksbevindingen van 
      6 december 2002. Van de zijde van appellante is in eerste aanleg op dat -vanwege de rechtbank in afschrift aan haar gemachtigde toegezonden- schrijven van 6 januari 2004 niet gereageerd.
      De rechtbank heeft het beroep ongegrond verklaard. Daartoe is bij de aangevallen uitspraak onder meer overwogen, waarbij voor eiseres appellante en voor verweerster VGZ moet worden gelezen:
      “Uit de beschikbare medische bescheiden is de rechtbank niet kunnen blijken van bij eiseres aanwezige afwijkingen in het uiterlijk, die, naar objectieve medische maatstaven gemeten, gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen. De rechtbank neemt hierbij in aanmerking dat het standpunt van verweerster steunt op de bevindingen van haar medisch adviseur, die eiseres daartoe op 6 december 2002 heeft onderzocht, terwijl de plastisch chirurg Dr. Van der Hulst in zijn aanvraag voor eiseres weliswaar melding maakt van bij haar aanwezig huidsurplus op buik en benen en, waar het de borsten betreft, een forse ptosis maar zich niet uitlaat over de hier cruciale vraag of deze afwijkingen bij eiseres aantoonbare lichamelijke functiestoornissen veroorzaken.
    
    
    
      Deze vraag kan evenmin worden beantwoord aan de hand van de door eiseres te elfder ure in het geding gebrachte brief van 11 december 2003 van eiseresses chirurg prof.dr. P.B. Soeters. Dat de ervaring leert dat patiënten na een gastric bypassoperatie als bij eiseres verricht, kampen met gewichtsverlies, dat dit leidt tot overtollige huid, die met name in het gebied van de buik en borsten als een “schort” naar beneden gaat hangen en dat patiënten daarna klagen over smetten, gebrekkig bukken en problemen met lichamelijke inspanning, wat soms zelfs kan nopen, zoals professor Soeters in vrij algemene bewoordingen betoogt, tot het dragen van een korset, rechtvaardigt noch op zichzelf noch in onderling verband beschouwd de conclusie dat deze afwijking (ook) in het geval van eiseres gepaard gaan met aantoonbare, naar objectieve medische maatstaven te meten, lichamelijke functiestoornissen. Daarvoor acht de rechtbank de brief van professor Soeters te weinig toegesneden op de specifieke situatie van eiseres. Weliswaar stelt professor Soeters ten aanzien van eiseres in het bijzonder vast dat beide benen overtollige huid vertonen, die, bij het lopen, tegen elkaar aanschuurt, hetgeen bij eiseres kennelijk heeft geleid tot erosieve huidafwijkingen, maar voor het overige valt uit deze brief weinig tot niets af te leiden over de aard en de omvang van eventuele bij eiseres bestaande lichamelijke functiestoornissen (…). Dat klemt te meer nu verweersters medisch adviseur blijkens zijn als reactie op de brief van professor Soeters in het geding gebrachte intern memo van 6 januari 2004 volhardt in zijn standpunt dat de afwijkingen bij eiseres, waarvoor plastisch-chirurgische correctie wordt gevraagd, geen aanzienlijke functionele lichamelijke klachten opleveren.
      Bij dit alles hecht de rechtbank eraan op te merken geen grond aanwezig te achten de woorden van eiseres in twijfel te trekken wanneer zij aangeeft als gevolg van het huidsurplus veel last te hebben van jeuk en de rechtbank acht het voorts zeer wel voorstelbaar dat de huid daardoor bij tijd en wijle rood en geïrriteerd raakt, dat ontstekingen daarvan het gevolg kunnen zijn en ook dat dit alles pijn doet en als uitermate hinderlijk wordt ervaren. Professor Soeters lijkt deze ervaringen te onderschrijven en ook verweerders medisch adviseur bestrijdt zulks in feite niet. Anderzijds kan de rechtbank niet eraan voorbij zien dat hiermee nochtans niet ondubbelzinnig is aangetoond dat deze afwijkingen in het uiterlijk gepaard gaan met lichamelijke functiestoornissen.”
    
    
    In hoger beroep heeft appellante -in essentie- hetgeen door haar in bezwaar en in eerste aanleg is aangevoerd herhaald. Met verwijzing naar de verklaring van haar behandelend chirurg prof. dr. Soeters van 11 december 2003 heeft zij beklemtoond dat zij erosieve huidafwijkingen heeft als gevolg waarvan zij tijdens het lopen en bij zwaardere inspanning wordt belemmerd door tegen elkaar schurende overtollige huid. Zij stelt dat zij met name daardoor een lichamelijke functiestoornis heeft in de zin van artikel 2, aanhef en onder a, van de Regeling.
    
    
      VGZ heeft bij het verweerschrift onder meer het volgende aangevoerd:  
      “Tijdens het spreekuur bij de medisch adviseur van VGZ zijn dergelijke klachten ook niet geconstateerd. De overhang van de buik bedraagt 3 centimeter. Het is niet aannemelijk dat een overhang van 3 centimeter ernstige lichamelijke functiestoornissen met ernstige bewegingsbeperking tot gevolg heeft. Met betrekking tot de borsten is geconstateerd dat er iets verheven littekens zijn. Bij de borsten is het evenmin aannemelijk dat er sprake is van lichamelijke functie-stoornissen gepaard gaande met bewegingsbeperkingen. De benen komen over een lengte van 10 tot 15 centimeter tegen elkaar aan en er zijn een paar ontstekingslittekens te zien. Deze constatering betekent niet dat er dan dus sprake is van lichamelijke functiestoornissen gepaard gaande met bewegingsbeperkingen als bedoeld in artikel 2 aanhef en onder a van de Regeling. VGZ merkt op dat de klachten die verzekerde heeft met name samenhangen met smetklachten (…). VGZ verwijst ter ondersteuning van haar standpunt naar de uitspraak van de Centrale Raad (…) van 6 juni 1995, (...) RZA 1995/127. In deze zaak oordeelde de Raad dat smetklachten niet vallen onder lichamelijke functiestoornissen.”
    
    
    De Raad komt tot de volgende beoordeling. 
    
    Tussen partijen is in geschil of appellante in het kader van de - voormalige - Ziekenfondswet aanspraak heeft op de namens haar gevraagde liposuctie van de bovenbenen en correctie van haar buikwand en borsten op grond van het ten tijde hier in geding van toepassing zijnde artikel 2, aanhef en onder a, van de Regeling. Die bepaling schrijft voor dat op een behandeling van plastisch-chirurgische aard slechts aanspraak bestaat indien deze strekt tot correctie van afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen. 
    
    Bij de beoordeling van die aanspraak geldt volgens vaste jurisprudentie van de Raad als uitgangspunt dat het stelsel van verstrekkingen bij en krachtens de Ziekenfondswet een gesloten systeem behelst met een limitatief en dwingend karakter alsmede dat, gelet daarop, een extensieve uitleg van dat stelsel niet voor de hand ligt.  
    
    Daar komt bij dat de regelgever met de invoering van de aan de Regeling voorafgegane Regeling niet-klinische plastisch-chirurgische hulp ziekenfondsverzekering van 18 december 1990, Stcrt.1990, 250 (hierna: Regeling 1990) bewust is overgegaan tot een beperking van de tot dan toe bestaande aanspraken -onder meer wat betreft de buiten de normale variatiebreedte van het uiterlijk vallende onvolkomenheden- en tot een striktere omschrijving van de vereiste indicaties. In lijn hiermee is in de bij de Regeling 1990 behorende toelichting benadrukt dat functiestoornissen als bedoeld in artikel 2, aanhef en onder a, objectief aantoonbaar moeten zijn. In verband daarmee worden als voorbeelden daarvan opgesomd: de vermindering van de lichamelijke doorlaatbaarheid van de neus als gevolg van neusscheefstand of zodanig zware mammae dat deze leiden tot -onder meer- mechanische problemen bij het liggen. Voorts wordt uitdrukkelijk aangegeven dat er geen indicatie is in de situatie dat er als gevolg van vermagering huidplooien zijn ontstaan en deze niet leiden tot bewegingsbeperking. 
    
    Naar uit het voorgaande valt af te leiden kan eerst dan worden gesproken van een indicatie als bedoeld in artikel 2, aanhef en onder a, van de Regeling 1990 indien naar objectief medische maatstaf sprake is van een lichamelijke functiestoornis in de zin van die regeling. De enkele omstandigheid dat als gevolg van vermagering als hinderlijk ervaren huidplooien zijn ontstaan, is daarvoor onvoldoende. 
    
    De Raad ziet in de tekst en de ontstaansgeschiedenis van het in het onderhavige geding toepasselijke -gelijkluidende- artikel 2, aanhef en onder a, van de Regeling geen aanknopingspunt voor een andere uitleg.  
    
    
      De door de Raad ingeschakelde deskundige dermatoloog Beckers heeft in zijn onderzoeksrapport de hem gestelde inhoudelijke vragen in zijn slotconclusie als volgt beantwoord: 
      “Bij lichamelijk onderzoek werd door mij op 26-6-2006 submammair en ter hoogte van de liezen en de bovenbenen geen enkele huidafwijking en met name geen ontstekingen, erosieve laesies of maceratie c.q. smetten gezien. Beide mammae zijn fors maar voor zover ik kan beoordelen niet overmatig zwaar. Er is sprake van een geringe huidplooi lopend van beide mammae richting oksel. 
      De mate van deze huidplooi valt mij mee en lijkt mij weinig hinder te veroorzaken. Ter hoogte van de buik is een opvallende plooi zichtbaar. Echter op dat moment worden er onder deze buikplooi geen huidafwijkingen gezien. De bovenbenen zijn vrij fors en schuren tijdens het lopen tegen elkaar aan. Zoals reeds vermeld werden door mij ter plekke geen huid-afwijkingen gezien. Wat betreft het lichamelijk functioneren: het voorover bukken met beide handen naar de grond en het met de handen kruiselings aanraken van beide voeten ging zonder problemen. Ook het voor- en achteruitlopen werd mijns inziens niet gehinderd. Hieruit maak ik op, dat er op dit moment geen aantoonbare, lichamelijke functiestoornissen zijn. (…) M.b.t. de datum in het geding (…) zijn mij geen aantoonbare, lichamelijke functiestoornissen gebleken. Dat er, af en toe door wrijving en smetten onder de borsten, in de liezen en ter hoogte van de bovenbenen hinderlijke, tijdelijke en goed te behandelen huidafwijkingen zijn ontstaan, kan ik mij wel voorstellen.”
    
    
    Gelet op de duidelijke, eenduidige en met de onderzoeksbevindingen van de medisch adviseurs van VGZ, CVZ en de aanvragende plastisch chirurg overeenstemmende slotsom van de deskundige Beckers, onderschrijft de Raad de strekking van de aangevallen uitspraak. Hetgeen vanwege appellante in hoger beroep is aangevoerd -goeddeels een herhaling van hetgeen in eerste aanleg is gesteld- heeft de Raad, gelet op al hetgeen hiervoor is overwogen, niet tot een ander oordeel gebracht.
    
    Het voorgaande betekent dat het bestreden besluit in rechte stand houdt en dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd. Voor een proceskostenveroordeling ziet de Raad geen aanleiding. 
    
    III. BESLISSING
    
    De Centrale Raad van Beroep;
    
    Recht doende:
    
    Bevestigt de aangevallen uitspraak.
    
    Deze uitspraak is gedaan door M.I. ’t Hooft als voorzitter en R.M. van Male en G.M.T. Berkel-Kikkert als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van M. Renden als griffier, uitgesproken in het openbaar op 11 oktober 2006.
    
    (get.) M.I. ’t Hooft.
    
    (get.) M. Renden.