ECLI:NL:RBSHE:2003:AI1494, Rechtbank 's-Hertogenbosch, 01-08-2003, AWB  98/9002
Rechtbank 's-Hertogenbosch — Uitspraak 
Datum: 2003-08-01 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht

Samenvatting: Eiseres heeft verweerster verzocht om toestemming voor een behandeling door de gynaecoloog Hübbers in Kleef, Duitsland, omdat de voor deze behandeling benodigde medicijnen in Nederland niet verkrijgbaar zijn.

RECHTBANK ’S-HERTOGENBOSCH
      Enkelvoudige kamer voor bestuursrechtelijke zaken
    
    
    UITSPRAAK
    
    
    AWB  98/9002
    
    Uitspraak van de rechtbank ingevolge artikel 8:70 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) in het geschil tussen
    
    A wonende te B, eiseres, 
    
    en
    
    
      OWM Zilveren Kruis Ziekenfonds U.A., gevestigd te Rotterdam, verweerster, 
      gemachtigde R.W. Bestebreurtje.
    
    
    
    I. PROCESVERLOOP
    
    Bij brief van 15 april 1997 heeft eiseres verweerster verzocht om toestemming voor een behandeling door de gynaecoloog Hübbers in Kleef, Duitsland, omdat de voor deze behandeling benodigde medicijnen in Nederland niet verkrijgbaar zijn.
    
    Bij brief van 9 mei 1997 heeft verweerster dit verzoek afgewezen onder de mededeling dat ter beoordeling van de vraag of een behandeling in Duitsland is toegestaan, aanvullende gegevens noodzakelijk zijn.
    
    Eiseres heeft bij brief van 20 september 1997 op deze afwijzing gereageerd.
    
    In een brief van 8 oktober 1997 heeft verweerster medegedeeld de aanvraag van eiseres voor vergoeding van het middel Solcosplen kalfsmiltextract af te wijzen.
    
    Eiseres heeft op 17 oktober 1997 bezwaar gemaakt bij verweerster. 
    
    De Commissie voor beroepszaken van de Ziekenfondsraad heeft op 7 september 1998 advies uitgebracht.
    
    Bij besluit van 6 oktober 1998 heeft verweerster de bezwaren van eiseres ongegrond verklaard en de afwijzing van 8 oktober 1997 gehandhaafd.
    
    Eiseres heeft hiertegen beroep ingesteld.
    
    
      Het beroep is behandeld ter zitting van 13 oktober 1999. Eiseres is niet verschenen. Verweerster is verschenen bij gemachtigde.
      Bij beslissing van 13 oktober 1999 heeft de rechtbank het onderzoek heropend, omdat in soortgelijke zaken prejudiciële vragen waren gesteld aan het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: het Hof van Justitie) door de arrondissementsrechtbank te Roermond (inzake Smits en Peerbooms) en door de Centrale Raad van Beroep (inzake Müller-Fauré en Van Riet). 
    
    
    Bij brief van 16 juli 2002 heeft de rechtbank aan partijen een afschrift gezonden van het arrest van het Hof van Justitie van 12 juli 2001 inzake Smits en Peerbooms. De rechtbank heeft daarbij vragen gesteld aan verweerster. Deze vragen zijn door verweerster beantwoord bij brief van 27 augustus 2002.
    
    Bij brief van 19 mei 2003 heeft de rechtbank aan partijen een afschrift gezonden van het arrest van het Hof van Justitie van 13 mei 2003 inzake Müller-Fauré en Van Riet. 
    
    Het beroep is behandeld ter nadere zitting van 20 juni 2003. Eiseres is - hoewel daar-toe opgeroepen - niet verschenen. Verweerster is - daartoe opgeroepen - verschenen bij gemachtigde.
    
    
    II. OVERWEGINGEN
    
    Aan de orde is de vraag of het bestreden besluit van 6 oktober 1998 in rechte kan standhouden. Ten aanzien van de reikwijdte van dit besluit overweegt de rechtbank allereerst als volgt. 
    
    De rechtbank is van oordeel dat het bestreden besluit niet alleen betrekking heeft op de vergoeding van de geneesmiddelen Solcosplen, Oestrofeminal en Depo-Clivonir, maar ook op de behandeling door de gynaecoloog Hübbers. Uit hetgeen door eiseres naar voren is gebracht in haar aanvraag en in de bezwaarprocedure en uit de door eiseres eerder overgelegde nota’s van dokter Hübbers inzake behandelingen in de periode 15 april 1997 tot 5 november 1997, blijkt naar het oordeel van de rechtbank genoegzaam dat eiseres van aanvang af beoogde te verzoeken om vergoeding van de geneesmiddelen én de medische behandeling. Uit de brief van verweerster van 9 mei 1997 blijkt dat verweerster dat aanvankelijk ook zo heeft begrepen. Bij het bestreden besluit heeft verweerster aangegeven dat de behandelingen in Duitsland niet voor vergoeding in aanmerking komen. Gelet op het voorgaande gaat de rechtbank ervan uit dat bij het bestreden besluit niet alleen de (handhaving van de) afwijzing van het verzoek om vergoeding van de hiervoor genoemde geneesmiddelen omvat, maar dat met dit besluit ook is geweigerd de behandeling door dokter Hübbers te vergoeden.
    
    
      Blijkens het bestreden besluit heeft verweerder zich op het standpunt gesteld dat de geneesmiddelen niet voor vergoeding in aanmerking komen omdat niet is voldaan aan de eis dat zowel de voorschrijvend arts als de afleverend apotheker een overeenkomst met het Ziekenfonds hebben. Volgens verweerder is de uitzonderingsgrond van artikel 9, vierde lid, van de Ziekenfondswet (Zfw) niet van toepassing omdat de betrokken middelen niet zijn geregistreerd als geneesmiddel. Daarmee zijn deze middelen geen verstrekkingen en kan derhalve geen toestemming worden verleend.
      De door eiseres ondergane behandelingen bij dokter Hübbers komen volgens verweerder evenmin voor vergoeding in aanmerking. Daartoe heeft verweerder overwogen dat een reguliere behandeling in voldoende mate kan worden geleverd door gecontracteerde hulpverleners.
    
    
    De rechtbank overweegt dienaangaande als volgt.
    
    
      Ingevolge het bepaalde in artikel 9, eerste en vierde lid, van de Zfw dient een verzekerde die zijn aanspraak op een verstrekking geldend wil maken, zich te wenden tot een persoon of instelling met wie of welke het ziekenfonds waarbij hij is ingeschreven tot dat doel een overeenkomst heeft gesloten. In afwijking hiervan kan het ziekenfonds aan een verzekerde toestemming verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een andere persoon of instelling in Nederland, indien zulks voor zijn geneeskundige verzorging nodig is. De minister kan bepalen in welke gevallen en onder welke voorwaarden aan een verzekerde ook toestemming kan worden verleend zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland.
      In de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering is bepaald dat het ziekenfonds de verzekerde toestemming kan verlenen zich te wenden tot een buitenlandse persoon of instelling, als dat voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde nodig is.
    
    
    De hier te lande bestaande regeling inzake de ziektekostenverzekering brengt derhalve mee dat een verzekerde de voorafgaande toestemming van het ziekenfonds nodig heeft om zich te mogen wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland voor het geldend maken van zijn recht op verstrekkingen.  
    
    
      In het arrest van het Hof van Justitie van 12 juli 2001 inzake Smits en Peerbooms (USZ 2001/216) is uitgesproken dat deze regeling, met daarin opgenomen het toestemmingsvereiste, niet strijdig is met de in het EG-recht neergelegde bepalingen omtrent het vrije verkeer van goederen en diensten, voor zover het gaat om ziekenhuiszorg.
      In het arrest van 13 mei 2003 inzake Müller-Fauré en Van Riet (USZ 2003/190) heeft het Hof van Justitie geoordeeld dat de artikelen 59 en 60 (thans 49 en 50) van het EG-Verdrag zich bij extramurale zorg wél verzetten tegen het toestemmingsvereiste.
      Uit deze twee arresten volgt dat het toestemmingsvereiste slechts kan worden gehanteerd bij intramurale zorg. 
    
    
    Verweerster heeft zich ter zitting op het standpunt gesteld dat de behandeling door de gynaecoloog in Duitsland als intramurale zorg moet worden beschouwd omdat dergelijke behandelingen in Nederland intramuraal plegen te worden verricht. De omstandigheid dat de gynaecoloog niet werkzaam is in een ziekenhuis, maar een eigen praktijk voert, is volgens verweerster niet relevant.
    
    De rechtbank volgt verweerster niet in dit standpunt. Het Hof van Justitie spreekt in het arrest Müller-Fauré bij intramurale zorg over zorg die in een andere lidstaat in een ziekenhuis is verleend. In verband hiermee acht de rechtbank niet relevant dat de zorg in Nederland in een ziekenhuis pleegt te worden verleend. Nu de behandeling in Duitsland feitelijk niet in een ziekenhuis plaatsvond, gaat de rechtbank ervan uit dat sprake is van extramurale zorg. Hetzelfde geldt voor de afgifte van de geneesmiddelen. Deze vond immers eveneens plaats buiten een ziekenhuis.
    
    Gelet op het arrest Müller-Fauré is het in strijd met de artikelen 49 en 50 van het EG-Verdrag om voor deze behandeling en deze afgifte van geneesmiddelen toestemming te vereisen. Dit brengt met zich dat verweerder geen vergoeding van de behandeling en de geneesmiddelen had mogen weigeren op de grond dat zij niet zijn verricht respectievelijk zijn voorgeschreven en afgegeven door een niet-gecontracteerde hulpverlener zonder dat daarvoor toestemming was verleend. Gelet hierop moet het bestreden besluit - onder gegrondverklaring van het beroep - worden vernietigd wegens strijd met de artikelen 49 en 50 van het EG-Verdrag.
    
    De rechtbank ziet evenwel aanleiding de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand te laten en overweegt daartoe als volgt.
    
    
      Ingevolge artikel 4, tweede lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering, zoals deze regeling luidde ten tijde van het bestreden besluit (hierna: het Vb) bestaat slechts aanspraak op niet-klinische hulp door een specialist op verwijzing door de huisarts van de verzekerde of op verwijzing van de specialist naar wie de verzekerde werd verwezen.
      Op grond van artikel 10, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb heeft de verzekerde slechts aanspraak op farmaceutische zorg indien de zorg is voorgeschreven door een arts wiens hulp de verzekerde ingevolge dit besluit heeft ingeroepen.
    
    
    Ter zitting heeft verweerster bepleit dat de behandeling door dokter Hübbers niet voor vergoeding in aanmerking komt omdat eiseres niet door haar huisarts is doorverwezen naar deze specialist. De geneesmiddelen komen volgens verweerster evenmin voor vergoeding in aanmerking omdat er geen verwijzing is van de huisarts.
    
    De rechtbank begrijpt uit de stukken dat eiseres van 1967 tot 1977 in Duitsland heeft gewoond en in 1995 contact heeft gezocht met haar vroegere vrouwenarts Nikolov uit Fürstenfeldbruck (Duitsland), die haar voor behandeling doorverwees naar dokter Hübbers in het dichter bij de woonplaats van eiseres gelegen Kleef (Duitsland). In onder meer haar brief van 15 februari 1998 heeft eiseres gemeld dat haar huisarts te Amstelveen de verwijzing als zijnde onzin naast zich neerlegde, dat haar huisarts te Reek medewerking weigerde en dat zij zich gedwongen had gezien zonder huisarts terug te keren naar haar Duitse specialist.
    
    Naar het oordeel van de rechtbank blijkt genoegzaam uit de gedingstukken dat eiseres niet door haar huisarts is doorverwezen naar dokter Hübbers, noch naar dokter Nikolov, die haar naar dokter Hübbers verwees. Eiseres beschikte derhalve niet over een verwijzing in de zin van artikel 4, tweede lid, van het Vb (oud). Reeds op deze grond komt de behandeling door dokter Hübbers niet voor vergoeding in aanmerking.
    
    Voorts acht de rechtbank van belang dat de betrokken geneesmiddelen zijn voorgeschreven door dokter Hübbers. Deze geneesmiddelen zijn derhalve niet voorgeschreven door een arts wiens hulp eiseres ingevolge het Vb heeft ingeroepen. Uit het bepaalde in artikel 10, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb vloeit voort dat deze geneesmiddelen evenmin voor vergoeding in aanmerking komen. 
    
    Aangezien eiseres geen recht heeft op vergoeding van de betrokken medische behandeling en geneesmiddelen, ziet de rechtbank aanleiding de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit van 6 oktober 1998 in stand te laten.
    
    De gegrondverklaring van het beroep brengt met zich dat de rechtbank zal bepalen dat verweerster het griffierecht ten bedrage van € 24,96 (f 55,00) aan eiseres vergoedt. Voor een proceskostenveroordeling ziet de rechtbank in dit geval geen aanleiding, nu bij eiseres geen sprake is van kosten voor door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand.
    
    
    III. BESLISSING
    
    De rechtbank,
    
    
      -	verklaart het beroep gegrond;
      -	vernietigt het bestreden besluit van 6 oktober 1998;
      -	bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
      -	gelast verweerster aan eiseres te vergoeden het door haar gestorte griffierecht ten bedrage van € 24,96.
    
    
    Aldus gedaan door mr. D.J. Hutten als rechter en in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van mr. N. Hofman als griffier op 1 augustus 2003.
    
    
      De griffier is buiten staat
      de uitspraak te ondertekenen.
    
    
    
    
    
    Belanghebbenden kunnen tegen deze uitspraak binnen zes weken na de datum van toezending hoger beroep instellen bij de Centrale Raad van Beroep, postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
    
    Afschrift verzonden: