ECLI:NL:RBBRE:2006:AY5592, Rechtbank Breda, 12-07-2006, 152246 HA ZA 05-1730
Rechtbank Breda — Uitspraak 
Datum: 2006-07-12 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht

Samenvatting: Verzekeringsrecht

vonnis
      RECHTBANK BREDA
    
    
    Sector civiel recht
    
    zaaknummer / rolnummer: 152246 / HA ZA 05-1730
    
    Vonnis van 12 juli 2006
    
    in de zaak van
    
    
      [ r] [eiser],
      wonende te Alkmaar,
      eiser,
      procureur mr. E.C.M. Wagemakers,
      advocaat mr. L. Bijl te Hoorn,
    
    
    tegen
    
    
      de naamloze vennootschap
      CARDIF SCHADEVERZEKERINGEN N.V.,
      gevestigd te Oosterhout,
      gedaagde,
      procureur mr. R.A.H. Post,
      advocaat mr. V. Kortenbach te Den Haag.
    
    
    Partijen zullen hierna ook [eiser] en Cardif genoemd worden.
     
    
      1. De procedure
      1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
      - de dagvaarding met producties,
      - de conclusie van antwoord met producties,
      - de conclusie van repliek met producties,
      - de conclusie van dupliek met producties
    
    
    1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
    
    
      2. De feiten
      2.1. Tussen partijen staan als enerzijds gesteld en anderzijds erkend dan wel niet of onvoldoende betwist en op grond van de niet bestreden inhoud van overgelegde producties de navolgende feiten vast.
    
    
    2.2. Partijen hebben een verzekeringsovereenkomst gesloten ingaande 1 januari 2003. Deze verzekeringsovereenkomst is aangeduid als “Hypotheek Opvang Polis” en bestaat uit diverse modules waaronder een verzekering tegen arbeidsongeschiktheid. Volgens het polisblad biedt de verzekering dekking tegen arbeidsongeschiktheid voor EUR 450,- per maand gedurende 120 maanden na een eigen risico van 365 dagen. 
    
    2.3. Op de verzekeringsovereenkomst zijn de “algemene verzekeringsvoorwaarden HOP1101” (hierna te noemen: de algemene voorwaarden) van toepassing verklaard. Daarin is onder meer, voor zover in dit geding van belang, het volgende bepaald:
    
    “Bijzondere bepalingen inzake module 1: arbeidsongeschiktheid
    
    
      Art. 1  Verzekerde dekking:
      Gedurende de looptijd van deze module en met inachtneming van de op het polisblad vermelde eigen risicoperiode dekt verzekeraar het risico van arbeidsongeschiktheid (…) van verzekerde. Arbeidsongeschiktheid is aanwezig indien de verzekerde rechtstreeks en uitsluitend door op medische gronden vast te stellen en naar objectieve maatstaven gemeten gevolgen van een algemeen in de reguliere geneeskunde erkende ziekte en/of ongeval ongeschikt is tot het verrichten van werkzaamheden, mits verzekerde op de dag van de vaststelling van arbeidsongeschiktheid voor ten minste 18 uur per week betaald en actief aan het arbeidsproces deelnam. De eerste dag van arbeidsongeschiktheid is de dag waarop dit door een arts is vastgesteld.
    
    
    
      Art. 2 Verzekeringsuitkering:
      a) (…).
      b) Het recht op uitkering bestaat bij een eigen risicoperiode van 365 dagen vanaf de eerste dag na de eigen risico periode zolang het in het kader van de uitvoering van de Nederlandse wetten inzake de arbeidsongeschiktheidsverzekeringen vastgestelde percentage arbeidsongeschiktheid tenminste 45 bedraagt, voor elke volle maand van arbeidsongeschiktheid. 
      (…).
    
    
    
      Art. 4 Verplichtingen bij schade:
      a) Verzekerde is, op straffe van verval van (het recht op) uitkering verplicht:
      1. zich onmiddellijk onder behandeling van een arts te stellen, onder die behandeling te blijven en alle adviezen van zijn behandelend arts en/of enig adviseur van verzekeraar op te volgen totdat hij weer geheel hersteld is, al het mogelijke te doen om het herstel te bevorderen en verder na te laten wat het herstel kan verhinderen of vertragen;
      (…).”
    
    
    2.4. In april 2003 heeft [eiser] last gekregen van oorsuizen. Daarna is bij hem een embolisatie vanwege een vertebrovertebralis fistel geconstateerd waarvoor hij onder behandeling is gekomen van neurochirurg R. Brouwer-Mladin die hem heeft geopereerd.  [eiser] is onder controle en onder behandeling gebleven bij deze arts. In september 2003 is een MRI scan gemaakt van de wervelkolom en in december 2003 van de rechterknie. In januari 2004 is [eiser] geconfronteerd met krachtverlies, aanvankelijk aan het rechterbeen, daarna aan de gehele rechterzijde van het lichaam, verminderd gezichtsvermogen en spraakproblemen. De neurochirurg heeft [eiser] in verband met die klachten verwezen naar fysiotherapie. Op 5 januari 2004 is [eiser] onder behandeling gekomen van fysiotherapeut C. Drupsteen. Kort nadien is [eiser] twee weken opgenomen in het ziekenhuis en heeft hij aan een infuus gelegen. Op of omstreeks 26 augustus 2004 is [eiser] onderzocht door klinisch psycholoog G. Ankoné. Op of omstreeks 1 september 2004 heeft [eiser] verzekeringsarts A. van der Gaag van het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen (hierna te noemen: UWV) bezocht. Op 10 januari 2005 is [eiser] aan zijn rechterknie geopereerd. Op 24 juli 2005 is hij nogmaals geopereerd in verband met zenuwuitval. Daarna heeft nog een operatie plaatsgevonden in verband met littekenweefsel. 
    
    2.5. Het UWV heeft aan [eiser] met ingang van 5 april 2004 een uitkering krachtens de Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandigen (hierna te noemen: WAZ-uitkering) toegekend naar een mate van arbeidsongeschiktheid van 80 tot 100%. 
    
    
      3. Het geschil
      3.1. [eiser] vordert - samengevat - veroordeling van Cardif tot betaling van EUR 450,00 per maand met ingang van 5 april 2004 gedurende 120 maanden althans tot het moment dat [eiser] geschikt is zijn arbeid te verrichten, vermeerderd met rente en kosten.
    
    
    3.2. Cardif voert verweer. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
    
    
      4. De beoordeling
      4.1. Het beroep van Cardif op artikel 4 van de algemene voorwaarden betreft het verweer met de verste strekking en zal als eerste worden beoordeeld omdat, wanneer dat verweer slaagt, de vordering van [eiser] aanstonds afgewezen dient te worden.
    
    
    4.2. Volgens Cardif is het recht van [eiser] op uitkering vervallen omdat hij een psychologische behandeling door een eerstelijns psycholoog heeft geweigerd. Cardif verwijst daarvoor naar een rapportage van klinisch psycholoog G. Ankoné van 26 augustus 2004 waarin onder meer wordt vermeld: “Ik heb patiënt getracht uit te leggen hoe psychologische factoren een rol zouden kunnen spelen bij zijn klachten en dat een psychologische behandeling bij een eerste-lijns psycholoog hierbij van dienst zou kunnen zijn. Patiënt wijst dit echter categorisch af: Hij zegt al blij te zijn niet méér klachten over te hebben gehouden en nu “vooruit” te willen. Hij lijkt niet te beseffen dat psychologische begeleiding hem juist vooruit zou kunnen helpen.”. 
    
    4.3. Anders dan Cardif heeft gesteld, heeft [eiser] wel degelijk betwist dat zijn recht op uitkering is vervallen. [eiser] heeft immers gesteld dat hij zich op advies van neurochirurg Brouwer-Mladin eerst heeft gericht op herstel van zijn lichamelijke klachten. Nu Cardif dat niet heeft betwist en zij evenmin heeft betwist dat [eiser] dit advies - zij het in een veel later stadium te weten op 20 januari 2006 - alsnog heeft opgevolgd, is de rechtbank van oordeel dat Cardif haar beroep op artikel 4 van de algemene voorwaarden onvoldoende gemotiveerd heeft gehandhaafd. 
    
    4.4. Voorts heeft Cardif zich verweerd met de stelling dat de klachten niet medisch objectiveerbaar zijn in de zin van artikel 1 van de algemene voorwaarden, dat 4 april 2003 niet als ingangsdatum van de arbeidsongeschiktheid heeft te gelden en dat de klachten na de operatie niet het gevolg zijn van de embolisatie en geen voortdurende arbeidsongeschiktheid hebben opgeleverd.
    
    4.5. Het betoog van Cardif dat de arbeidsongeschiktheid van [eiser] niet valt onder de dekking van de verzekering omdat zijn arbeidsongeschiktheid niet op medische gronden naar objectieve maatstaven gemeten het gevolg is van een erkende ziekte, wordt verworpen. Voor de beoordeling of de arbeidsongeschiktheid van [eiser] valt onder de dekking van de verzekering is immers niet slechts de letterlijke tekst van artikel 1 van de algemene voorwaarden van belang, maar komt het tevens aan op de zin die partijen in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijs aan de bepalingen in de algemene voorwaarden mochten toekennen en op hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten, waarbij mede van belang kan zijn tot welke maatschappelijke kringen partijen behoren en welke rechtskennis van hen kan worden verwacht. In dit verband heeft [eiser] onder meer gesteld dat hij bijzondere betekenis heeft gehecht aan de verwijzing in de algemene voorwaarden naar het recht op een uitkering krachtens de sociale zekerheidswetgeving. Gelet op de omstandigheid dat de algemene voorwaarden zijn opgesteld door Cardif tegen de achtergrond van het bepaalde in artikel 5 jo. 3 van EG-richtlijn 93/13 is de rechtbank van oordeel dat [eiser] die voorwaarden aldus heeft kunnen en mogen opvatten dat een toekenning van een WAZ-uitkering van tenminste 45% arbeidsongeschiktheid hem in beginsel tevens recht zou geven op een uitkering krachtens de onderhavige verzekeringsovereenkomst. Van [eiser] als verzekerde kan immers niet worden verwacht en/of verlangd dat hij het verschil kan onderkennen tussen dekking en het recht op uitkering en Cardif had als professionele partij moeten onderkennen dat de algemene voorwaarden in deze zin door een verzekerde zouden worden opgevat, zodat het risico van deze onduidelijkheid voor haar rekening dient te komen. Daarbij acht de rechtbank van belang dat de eis dat sprake is van een medisch objectiveerbare ziekte ook in de WAZ als voorwaarde voor het recht op uitkering wordt gesteld en dat aan [eiser] sedert 5 april 2004 onafgebroken een WAZ-uitkering is verstrekt. Cardif heeft niet gesteld dat die uitkering is verstrekt om andere medische redenen dan de door [eiser] gestelde concentratie- en geheugenstoornissen die Cardif niet medisch objectiveerbaar acht. Integendeel, uit de door Cardif overgelegde Rapportage Bezwaarverzekeringsarts van 1 september 2004 blijkt dat de verzekeringsarts met die klachten rekening heeft gehouden. Daarbij komt dat Cardif haar stelling dat niet is voldaan aan de eis van een medisch objectiveerbare ziekte slechts heeft gebaseerd op een uitleg die zij geeft aan medische stukken zonder zelf een medisch onderzoek te (doen) verrichten. Onder deze omstandigheden, tegen de achtergrond van de betekenis die [eiser] aan de algemene voorwaarden kon en mocht toekennen, faalt het verweer van Cardif dat niet is voldaan aan het bepaalde in artikel 1 van de algemene voorwaarden.
    
    4.6. Evenmin kan Cardif worden gevolgd in haar stelling dat 4 april 2003 niet als ingangsdatum van de arbeidsongeschiktheid heeft te gelden en dat geen sprake is van voortdurende arbeidsongeschiktheid. De rechtbank begrijpt de stellingen van [eiser] aldus dat zijn arbeidsongeschiktheid is ontstaan als gevolg van een fistel die de bloedtoevoer belemmerde en dat de concentratie- en geheugenstoornissen moeten worden beschouwd als restklachten van de operatie. Cardif heeft het bestaan en de medische objectiveerbaarheid van de klachten voorafgaand aan de operatie van de fistel niet betwist. In artikel 1 van de algemene voorwaarden is bepaald dat de eerste dag van arbeidsongeschiktheid de dag is waarop dit door een arts is vastgesteld. Cardif heeft niet gesteld op welke arts zij met deze bepaling heeft gedoeld. In artikel 2 van de algemene voorwaarden wordt uitdrukkelijk aangeknoopt bij het recht op een uitkering krachtens de Nederlandse wetten inzake de arbeidsongeschiktheids-verzekering krachtens welke wetgeving een eerste dag van arbeidsongeschiktheid wordt vastgesteld door het UWV. Het UWV heeft 4 april 2003 aangemerkt als eerste dag van ziekte voor de aanvang van de wettelijke wachttijd en Cardif heeft niet gesteld dat het UWV op dit punt een onjuiste beslissing heeft genomen. Onder deze omstandigheden is de rechtbank van oordeel dat Cardif haar verweer dat 4 april 2003 niet kan worden beschouwd als eerste dag van arbeidsongeschiktheid, onvoldoende heeft gemotiveerd. Voorts verwerpt de rechtbank de stelling van Cardif dat van voortdurende arbeidsongeschiktheid geen sprake is, nu in artikel 2 van de algemene voorwaarden uitdrukkelijk is bepaald dat het recht op uitkering bestaat zolang - kort samengevat - de WAZ-uitkering tenminste 45% bedraagt. Weliswaar heeft Cardif gesteld dat [eiser] achtereenvolgens last heeft gehad van verschillende klachten waaraan [eiser] uitstekend is geholpen, maar daar staat tegenover dat dit voor het UWV geen aanleiding is geweest om uit te gaan van verschillende perioden, en/of oorzaken van arbeids-ongeschiktheid, dat [eiser] sinds 2003 onafgebroken onder behandeling is geweest van neurochirurg R. Brouwer-Mladin en dat hij sedertdien diverse onderzoeken, behandelingen, operaties en therapieën heeft ondergaan.
    
    4.7. Uit het voorgaande volgt dat de hoofdvordering van [eiser] voor toewijzing in aanmerking komt met dien verstande dat de vordering slechts kan worden toegewezen indien en voor zover [eiser] aan de verzekeringsvoorwaarden blijft voldoen.
    
    4.8. De vordering tot vergoeding van buitengerechtelijke incassokosten zal worden toegewezen tot een bedrag van EUR 904,-. [eiser] heeft immers gemotiveerd en voldoende gespecificeerd gesteld dat hij deze kosten heeft gemaakt, waarna Cardif haar verweer onvoldoende gemotiveerd heeft gehandhaafd. Daaraan doet niet af dat de door [eiser] gemaakte kosten tevens betrekking hebben op correspondentie met derden, omdat [eiser], onbetwist, heeft gesteld dat het daarbij ging om het opvragen van informatie waarmee hij Cardif heeft trachten te bewegen om tot betaling over te gaan. Nu de door [eiser] gevorderde vergoeding hoger is dan hetgeen volgens de gebruikelijke tarieven toewijsbaar is en [eiser] onvoldoende heeft gesteld om een dergelijke hogere vergoeding te rechtvaardigen wijst de rechtbank 2 punten van het toepasselijke liquidatietarief toe conform het Rapport Voorwerk II. 
    
    4.9. Cardif zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de kosten van het geding. 
    
    5. De beslissing
    
    De rechtbank
    
    5.1. veroordeelt gedaagde om aan eiser te betalen een bedrag van EUR 450,- per maand met ingang van 5 april 2004 gedurende 120 maanden, althans tot het moment dat eiser geschikt is zijn arbeid te verrichten, althans indien en voor zover eiser aan de voorwaarden voor het recht op uitkering blijft voldoen, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de verschillende vervaldagen tot de dag der voldoening;
    
    5.2. veroordeelt gedaagde om aan eiser te betalen een bedrag van EUR 904,- aan buitengerechtelijke incassokosten;
    
    
      5.3. veroordeelt gedaagde in de kosten van het geding, deze voor zover aan de zijde van eiser gevallen tot op heden begroot op EUR 1.233,60, waaronder begrepen een bedrag van EUR 904,- aan procureurssalaris;
      5.4. verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;
      5.5. wijst af het anders of meer gevorderde.
    
    
    Dit vonnis is gewezen door mr. Leijten en in het openbaar uitgesproken op 12 juli 2006.[.]