Behandeling van het wetsvoorstel Wijziging van de Ziekenfondswet en de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen in verband met het invoeren van de aanspraak op medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis (25258)
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-10 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 1997-1998, pag. 3527-3550

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

27-01-1998

Tweede Kamer der Staten-Generaal

1997-1998

nr. 44, pagina 3527-3550

21-01-1998

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties over kamerdossier

Kamerdossier 25258Toon publicaties die dit dossier behandelen

 
 
 Publicaties in vergadering

Stemmingen in verband met het wetsvoorstel Verklaring dat er grond bestaat een voorstel in overweging te nemen tot verandering in de Grondwet van de bepalingen inzake de onschendbaarheid van het brief-, telefoon- en telegraafgeheim (25443), en over: de motie-Van Zuijlen over de elektronische snelweg (25443, nr. 15).Pagina 3490-3490
Behandeling van het wetsvoorstel Wijziging van de Ziekenfondswet en de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen in verband met het invoeren van de aanspraak op medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis (25258)Pagina 3527-3550
Stemmingen in verband met het wetsvoorstel Verklaring dat er grond bestaat een voorstel in overweging te nemen tot verandering in de Grondwet van de bepalingen over het binnentreden in woningen (25442).Pagina 3490-3490
Lijst van ingekomen stukken, met de door de voorzitter terzake gedane voorstellen (woensdag 21 januari 1998)Pagina 3550-3550
Behandeling van het wetsvoorstel Wijziging van een aantal bepalingen van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (25416)Pagina 3522-3527
Behandeling van het wetsvoorstel Wijziging van de Wegenverkeerswet 1994 (wijziging van de regelingen van de invordering en inhouding van rijbewijzen en de bijkomende straf van ontzegging van de bevoegdheid tot het besturen van motorrijtuigen) (24112)Pagina 3500-3522
Presentie en opening (woensdag 21 januari 1998)Pagina 3489-3489
Debat naar aanleiding van een algemeen overleg van 4 december 1997 inzake het vervolgtraject "de rugzak"Pagina 3490-3494
Stemming over een motie, ingediend bij de behandeling van het wetsvoorstel Verklaring dat er grond bestaat een voorstel in overweging te nemen tot verandering in de Grondwet van de bepalingen inzake de onschendbaarheid van het brief-, telefoon- en telegraafgeheim, te weten:de motie-Schutte over een moderne vormgeving van artikel 13 van de Grondwet (25443, nr. 14).Pagina 3490-3490
Regeling van werkzaamheden (woensdag 21 januari 1998)Pagina 3489-3490
Debat naar aanleiding van een algemeen overleg op 14 januari 1998 over toezicht op de uitvoering van de ABWPagina 3494-3500

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 118 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Aan de orde is de behandeling van:het wetsvoorstel Wijziging
van de Ziekenfondswet en de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen
in verband met het invoeren van de aanspraak op medisch-specialistische zorg,
verleend door of vanwege een ziekenhuis (25258).(Zie hoofdlijnendebat van 17 april 1997.)De algemene beraadslaging wordt geopend.Mevrouw Kamp (VVD):Mijnheer de voorzitter! Bij de plenaire behandeling van het onderhavige
wetsvoorstel zou ik de regering willen uitnodigen haar visie uiteen te zetten
op het ziekenhuis van de nabije toekomst. De stichting Toekomstscenario heeft
onlangs vier modellen gepresenteerd. De MDW-werkgroep ziekenhuiszorg heeft
een advies gepubliceerd over "Het ziekenhuis ontketend", met het pleidooi
voor meer marktwerking en deregulering. Ik verklap geen geheim als ik zeg
dat mijn fractie dit aanspreekt. De Raad voor de volksgezondheid en zorg heeft
ook een advies uitgebracht, met als visie: het ondernemend ziekenhuis. Er
worden voorts overal congressen georganiseerd over dit thema, maar uiteindelijk
zou je kunnen zeggen dat hier in de Kamer de regering haar visie op het ziekenhuis
in de 21ste eeuw – dat is over een paar jaar – nog niet uiteen
heeft gezet, laat staan dat we een formeel kabinetsstandpunt hebben over deze
uitgebrachte adviezen. Dat hangt toch samen met de vraag: worden deze ziekenhuizen
uiteindelijk multidisciplinaire hightechcentra, waarin het gaat om medisch
handelen in complexe situaties – dat is een model dat
je je zou kunnen voorstellen – of groeit het ziekenhuis uit tot dé
zorginstelling van de regio, met hele grote ketens van verschillende vormen
van zorg, die als het ware opereren in een monopolistische omgeving?De visie die je in wezen hebt op de ziekenhuiszorg, hangt ook samen met
en is van belang voor de aanverwante voorzieningen. Immers, wat ga je daar
dan mee doen? Wordt het ziekenhuis de instelling voor alleen maar complexe,
multidisciplinaire behandelingen van patiënten, dan komt er natuurlijk,
hoe je het wendt of keert, niet alleen behoefte aan low-carevoorzieningen,
zoals het ZOTEL, maar komt er onherroepelijk behoefte aan low-curevoorzieningen.
Je kunt zeggen dat dit de poliklinische zorg is – de diagnostiek, de
behandeling, de dagverpleging, de gezondheidscentra – waarbij mijn fractie
niet uitsluit dat er in dit licht behoefte komt aan privé-klinieken.
Immers, daarin ligt niet zozeer een sterk accent op de multidisciplinaire
behandeling van de patiënten; er zullen dan toch zeer veel taken zijn
die monodisciplinaire handelingen vragen van een specialist of specialisme.De heer Van Boxtel (D66):Voorzitter! Kan mevrouw Kamp mij uitleggen waarom een monodisciplinaire
behandeling in een bepaald centrum, in een privé-kliniek zou moeten?Mevrouw Kamp (VVD):Dat zou kunnen; ik sluit dat niet uit. Maar u weet dat ik voorstander
ben van het ondernemend ziekenhuis: misschien mag het ziekenhuis ook nog dat
monodisciplinaire gedeelte doen. Niet duidelijk is echter hoe zich het ziekenhuis
ontwikkelt. Willen we alleen maar naar dat multidisciplinaire, voor alleen
die moeilijke gevallen, of niet? Met die visie hangt samen de vraag wat we
wel of niet toestaan. Ik kom dan op voorbeelden, want de regering heeft het
mogelijk gemaakt dat vanaf 1 januari 1998 de ziekenhuisverplaatste zorg vanuit
het budget van het ziekenhuis kan worden geboden. Daarbij geldt dan niet de
beslissing van het indicatieorgaan van de gemeente, maar is het het ziekenhuis
dat beslist over de vraag of deze zorg thuis geleverd kan worden.Is het juist dat het COTG voor het ZOTEL een apart tarief – nu maakt
het bedrag op zich niet uit, maar ik begreep dat het ƒ 220 was –
per overnachting heeft vastgesteld? Ik denk dan met name aan het ZOTEL dat
we al in Hengelo hebben. Hierdoor zou je moeten zeggen dat in wezen het ZOTEL
erkend is als een vorm van transmurale zorg. Is de regeling voor het ZOTEL,
nu het COTG er al een tarief voor heeft vastgesteld, daarmee voldoende geregeld?
Of betekent dit dat wij behoefte hebben aan wetswijziging in het kader van
de Wet ziekenhuisvoorzieningen of de toekomstige wet bouwbeheersing? Is het
geregeld hebben van flexizorg in de ziekenfondswetgeving en WTZ voldoende
voor de verzekerde om aanspraak te kunnen maken op het ZOTEL? Kan de minister
ook iets zeggen over de tarieven voor dat ZOTEL? Is er iets geregeld ten aanzien
van de verhouding van de specialist met zo'n ZOTEL? Hoe liggen die verbanden
precies?Voorzitter! Dat brengt mij vanzelf op het onderwerp privé-klinieken.
Meer dan eens heb ik de minister gevraagd om een beleidsnota terzake en niet
alleen in verband met de visie op de ziekenhuiszorg en de wel of niet bestaande
wachtlijsten, maar natuurlijk ook in relatie met de discussie over voorrangszorg
en bedrijvenpoli. Voor mij hangen die zaken met elkaar samen. Maar de regering
vindt een beleidsnota in dezen niet nodig en wil de privé-klinieken
verbieden via noodwetgeving.Voorzitter! Ik heb kritiek op de wijze waarop de minister de Kamer informeert.
Wij hebben uit de pers moeten vernemen dat de Raad van State negatief geadviseerd
heeft over die noodwetgeving. Is dat juist? Waarom was de Raad van State negatief?
Ik verheel niet dat mijn collega's Van Boxtel en Oudkerk hierover reeds Kamervragen
hebben gesteld. Ik neem aan dat de minister vanavond duidelijkheid in dezen
kan verschaffen. Ik herhaal mijn verzoek aan de minister om eerst met een
beleidsnotitie te komen. Of kan de minister in de toegezegde nota over de
voorrangszorg een paragraaf wijden aan die privé-klinieken?Dit wetsvoorstel regelt in feite dat, naast contracten met ziekenhuizen
inclusief medisch-specialistische zorg, niet uitgesloten wordt dat er contracten
gesloten worden met "vrijgevestigde specialisten". Er is een aantal specialisten
dat noch verbonden is aan een ziekenhuis noch aan een privé-kliniek.
Het wetsvoorstel sluit niet uit dat ook met die specialisten contracten gesloten
kunnen worden. Bovendien sluit het wetsvoorstel niet uit dat de zorgverzekeraars
contracten sluiten met privé-klinieken. De regering verwacht echter
dat dit weinig zal gebeuren. Hoe weet de minister dat? Niemand kon mij namelijk
vertellen hoeveel specialisten er zijn die totaal geen band hebben met wie
dan ook, die in de privé-woning een praktijk hebben, noch hoeveel specialisten
contracten hebben met privé-klinieken. Bovendien kon men mij niet vertellen
hoe de relaties tussen privé-klinieken en ziekenhuizen zijn geregeld.
Wij hebben erg weinig gegevens – nogmaals, dat was voor mij een reden
om een beleidsnota te vragen – maar de regering heeft wel een mening.
Zij is tegen privé-klinieken, maar in het onderhavige wetsvoorstel
wordt geregeld dat er wel contracten gesloten kunnen worden. In dit verband
verneem ik graag hoe het staat met het wetsvoorstel opheffing verbod eigen
instellingen.Voorzitter! Over het onderhavige wetsvoorstel hebben wij een hoofdlijnendebat
gevoerd. Daarna is een nota van wijziging ingediend. Op een vraag van de zijde
van de fractie van de PvdA wordt in de nota naar aanleiding van het verslag
gesteld, dat het schrappen van het begrip samenwerkingsverband geen gevolgen
heeft voor de fiscale en socialezekerheidsrechtelijke aspecten ten aanzien
van het vrije beroep in de zin van zelfstandig ondernemerschap. Toen ik dit
las, dacht ik: waarom is destijds het samenwerkingsverband opgenomen in het
wetsvoorstel? Daarover ontstond toen ontzettend veel commotie. Het wetsvoorstel
was eerst gemaakt zonder het begrip "samenwerkingsverband". Toen is het erin
opgenomen, juist om het vrije beroep overeind te houden. Nu schrijft de minister:
het gaat er bij nota van wijziging uit, maar dat heeft eigenlijk geen enkele
consequentie. Kan zij mij uitleggen waarom er destijds een wetsvoorstel nr.
1 en een wetsvoorstel nr. 2 was? Ik kom over de sociaal-fiscale aspecten straks
nog te spreken.Wij vinden het prima dat er bij nota van wijziging expliciet een evaluatiebepaling
is opgenomen. Daar hebben wij ook om gevraagd. Zie ik het
goed dat nog een uitvoeringstoets gevraagd moet worden aan het COTG? Wat is
de strekking van die uitvoeringstoets? Gaat het over het gehele wetsvoorstel
of over het onderdeel van de mogelijke vervanging van het verrichtingensysteem?
Moet dit worden gezien in het licht van de visie van de minister om te komen
tot meerjarenafspraken? De minister is voor de totstandkoming van meerjarenafspraken.
Zij was ook voorstander van het experiment van de aanneemsom in een van onze
provincies. Het ziekenhuisbudget en het specialistenbudget worden opgenomen
in de aanneemsom. Echter, de Kamer maakt jaarlijks haar mind op over de begroting.
Kan de minister uiteenzetten hoe het idee van de aanneemsom, met meerjarige
afspraken, zich verhoudt met de jaarlijkse begrotingscyclus in de Staten-Generaal?
Is er een zeker spanningsveld?Hoe reageert de minister op de berichtgeving in Medisch Contact over experimenten
binnen de lokale initiatieven? Binnen de totale lokale initiatieven zitten
de formele experimenten. In Emmen wordt het experiment als geslaagd beschouwd,
behalve voor de specialisten. De specialisten zeggen dat zij uiteindelijk
voor hetzelfde geld veel meer mensen hebben moeten helpen. Zij voorspellen
een negatieve afloop van de experimenten en de lokale initiatieven indien
de harmonisatie van inkomens niet wordt afgedwongen. In tegenstelling met
Emmen wordt in Alkmaar met optimisme gesproken over de lokale initiatieven
en wordt een doelmatige en efficiënte manier van uitoefenen van de specialistische
geneeskunde bereikt. De lokale initiatieven komen zeer veel voor. Men was
zeer enthousiast om lokale initiatieven tot stand te brengen, omdat men anders
misschien werd geconfronteerd met tariefkortingen. Daarvoor waren de lokale
initiatieven echter niet bedoeld. Die waren bedoeld om kwaliteit en doelmatigheid
in de zorg te brengen. Is bekend of binnen de lokale initiatieven beoordeling
plaatsvindt van de kwaliteits- en doelmatigheidsprojecten? Hoe wordt gemeten
dat de kwaliteit van de zorg, de doelmatigheid van de zorg en de hele organisatie
daaromtrent worden bereikt? Uiteindelijk is dit de bedoeling van het wetsvoorstel
dat voorligt. Wij willen een geïntegreerde medische zorg. Wij moeten
dan wel weten hoe een en ander wordt gemeten, ook in de lokale initiatieven.
De minister schrijft dat lokale initiatieven toekomst blijven houden, ook
na aanvaarding van dit wetsvoorstel. Ik vraag de minister haar visie te geven
op de lokale initiatieven. De officiële experimenten binnen de lokale
initiatieven lopen binnenkort af. Het is natuurlijk de vraag hoe het dan verder
moet.Als ik het goed heb, zal de minister geen inkomensharmonisatie afdwingen,
omdat de overheid – en daarmee is de VVD-fractie het eens – geen
gericht inkomensbeleid in dezen voert. De minister is binnen het experiment
van de aanneemsom wel uit op inkomensharmonisatie. Is dit juist? Ik verneem
graag een toelichting, mede in relatie met een vraag die ik eerder heb gesteld:
wat houdt expliciet de uitvoeringstoets in die zal worden gevraagd aan het
COTG?Voorzitter! De relatie tussen ziekenhuis en medisch specialisten is via
de nota van wijziging apart geregeld in artikel 11a. De regering merkt op
dat de desbetreffende bepaling niet in dit wetsvoorstel thuishoort en dat
die for the time being is opgenomen. Kan eens aangegeven worden wat de stand
van zaken is ten aanzien van de uitwerking? Ik neem aan dat binnen de organisaties
en met de organisaties wordt gesproken over een modelarbeidsovereenkomst.
Uiteindelijk gaat het hier echter niet om de arbeidsvoorwaarden, maar om de
inhoud van de zorg. Wat de relatie tussen ziekenhuis en medisch specialisten
betreft, zou gedacht kunnen worden aan een professioneel statuut. Dat professioneel
statuut zou natuurlijk moeten passen bij het bepaalde in het wetsvoorstel.
Is wat dat statuut betreft al iets bereikt?Ik heb goede nota genomen van de opvatting van het kabinet dat met dit
wetsvoorstel de gehele ziekenhuiszorg, inclusief medisch-specialistische zorg,
valt onder de Kwaliteitswet zorg. Daar ben ik het mee eens.De erkenningseisen en de formatieplaatsenregeling voor specialisten zijn
nu eigenlijk vervallen. We krijgen nu namelijk één budget voor
specialistische zorg en ziekenhuis. Met het vaststellen van de aanneemsom
worden de delen als het ware in elkaar geschoven. Zal dit er uiteindelijk
toe kunnen leiden dat binnen specialismen veel meer nagedacht wordt over taakdifferentiatie
en het inzetten van AGIO's, AGNIO's en verpleegkundigen? Ik denk in dit verband
aan een speech van de minister die haar door het werkveld niet in dank werd
afgenomen. Daarmee verwoordde zij toch het perspectief, dat ook verpleegkundigen
het werk zouden kunnen doen dat nu nog door medisch specialisten wordt gedaan.
Ziet zij dat die ontwikkeling doorgaat en dat binnen de kring van specialisten
wordt nagegaan of een bepaalde soort werk echt nog wel tot de taak van de
specialist behoort en of AGIO's, AGNIO's en eventueel verpleegkundigen daarvoor
kunnen worden ingezet? Weliswaar moet het inzetten van die mensen gebeuren
met inachtneming van de mogelijkheden van het budget voor de specialisten.Ik zag dat de minister voor 1998 22 mln. heeft uitgetrokken voor de meerkosten
ten gunste van het werktijdenbesluit voor geneeskundigen en verloskundigen.
Ik schetste zojuist welke ontwikkeling zich kan voordoen. Ziet de minister
die zich overigens ook voltrekken? Mijn vraag is dan: is dat budget nog wel
voldoende?Voorzitter! Wij ontvingen het rapport Modernisering curatieve zorg. In
de procedurevergadering hebben wij voor de behandeling daarvan vanochtend
een aparte route afgesproken. Ik dank de minister voor de voortgangsnotitie.
Er moet veel werk worden verzet, maar in wezen wordt al veel op de rails gezet.
Het zal nog lang duren voordat alles is uitgevoerd, maar niettemin wordt al
aan een aantal zaken gewerkt. Ik wil nu het plenaire debat niet gebruiken
om alle onderwerpen de revue te laten passeren. Wel wil ik opmerken dat één
onderwerp mijn aandacht trok. Over dat onderwerp werd inhoudelijk bijna niets
gezegd. De minister zal begrijpen dat ik het dan heb over de goodwillproblematiek.
De doelstelling is het tot stand komen van een geïntegreerd medisch-specialistisch
bedrijf. Is voor het bereiken van die doelstelling de goodwillproblematiek
nu wel of niet een belemmering? Uit de stukken van het kabinet is mij helemaal
niet duidelijk geworden of dat al dan niet het geval is. Mocht die problematiek
wel een belemmering zijn, dan lijkt het mij zinnig dat ook
van kabinetszijde wordt gezegd wat er gedaan moet worden.Voorzitter! Ik kom dan toe aan het pièce de résistance.
Onzerzijds hebben wij steun gegeven aan het kabinetsbeleid om geen voorkeur
uit te spreken over de arbeidsrechtelijke verhoudingen van de medisch specialisten.
Wij willen dus niet zeggen: de medisch specialisten moeten een dienstverband
aangaan, dat is beter dan dat zij een vrijgevestigd beroep uitoefenen. Vandaag
heb ik nog gehoord dat het zelfstandige ondernemerschap in deze tijd toeneemt.
Door het kabinet wordt die toename zelfs toegejuicht. Wij vinden het soms
heel vreemd dat in de gezondheidszorg een andere beweging wordt gemaakt dan
elders. Bij bespreking van de financiering van de zorg heb ik daar ook al
eens op gewezen. Bij de sociale zekerheid gaan wij naar privatisering, maar
bij de volksgezondheid gaan wij daarentegen in de richting van collectiviseren.
Mijn fractie spreekt dat niet aan en wij doen er alles aan om ook bij de gezondheidszorg
in de richting van privatisering te gaan. Het is toch fantastisch dat wij
in de gezondheidszorg al zelfstandige ondernemers hebben. Het spreekt ons
dus aan dat wij geen voorkeur moeten uitspreken over de arbeidsrechtelijke
situatie.De heer Lansink (CDA):Ik meen dat in het regeerakkoord is vastgelegd dat zal worden gewerkt
aan de implementatie van het rapport van de commissie-Biesheuvel. Daar zitten
deze toestanden impliciet in. De VVD-fractie heeft dat onderschreven.Mevrouw Kamp (VVD):Mijn fractie heeft steeds gezegd niet weg te lopen voor de invoering van
het rapport-Biesheuvel. Wij hebben echter ook vanaf het begin gezegd dat de
vrije keuze tussen het zelfstandig ondernemerschap en het werken in dienstverband
overeind moet blijven. Wij moeten de specialisten dus niet impliciet allemaal
in één richting dwingen.De heer Lansink (CDA):Maar uit het rapport van de commissie-Biesheuvel en uit de commentaren
van het LISV van destijds bleek duidelijk dat er een soort afhan- kelijkheidsrelatie
ging ontstaan. Dat was één van de kenmerken van het rapport
van Biesheuvel. Heeft de VVD blindelings het regeerakkoord op dit punt ondertekend
en krabbelt zij daar nu van terug? Hoe moet ik dat zien?Mevrouw Kamp (VVD):In alle debatten over dit onderwerp heeft mijn fractie bepleit dat de
vrije keuze van mensen overeind moet blijven. Die vrijheid moet niet alleen
op papier bestaan, maar ook daadwerkelijk in de praktijk worden gerealiseerd.
Men moet niet in een bepaalde richting worden geduwd.Zowel in het hoofdlijnendebat als in mijn inbreng in het verslag heb ik
er sterk op aangedrongen dat die vrije keuze daadwerkelijk mogelijk moet zijn.
Daarbij heb ik niet alleen gewezen op de rol en de visie van het kabinet,
maar ook benadrukt dat wij duidelijkheid moeten hebben over de visie van de
belastingdienst respectievelijk de uitvoeringsorganisatie sociale zekerheid.
In het hoofdlijnendebat heb ik de vraag voorgelegd of er in deze zaak geen
aanwijzing moet komen van de bewindslieden. Wij vonden het een vreemde constructie
dat via de wetgeving inzake verzekeringsaanspraken de beleidsmatige samenwerking
tussen medisch specialisten en het ziekenhuis moet worden bevorderd. Wij hadden
onze twijfels over de fiscale en verzeke- ringstechnische consequenties. Bij
motie hebben wij dan ook om een invoeringswet gevraagd. Bij zo'n majeure en
ingrijpende operatie kan namelijk met de invoeringswet zekerheid worden geboden.
Maar noch het kabinet, noch de Kamer steunde ons op dit punt. Wij moesten
genoegen nemen met de visie van de minister van VWS, die daarbij een aantal
malen refereerde aan de brief van staatssecretaris Vermeend van 17 december
1996, waarin stond dat het vrije beroep nog steeds tot de mogelijkheden behoort.Ik ben er blij over dat ik enkele uren voor dit plenaire debat een schrijven
van de minister heb ontvangen, maar ik wil toch enkele kritische opmerkingen
maken over de gevolgde procedure. In mijn ogen heeft zich iets heel vreemds
voorgedaan. Toen wij in november 1997 het wetsvoorstel wilden behandelen,
ontvingen wij een schrijven van de Orde van medisch specialisten. De orde
gaf te kennen dat er geen volledige zekerheid bestond dat de vrij keuze niet
door aanvaarding van het wetsvoorstel zou worden beperkt. Op 24 november 1997
gaf de minister van VWS ons in overweging de plenaire behandeling op te schorten.
De Kamer heeft daarover toen zelf een besluit genomen.In de brief van 24 november 1997 maakt de regering een zeer essentiële
opmerking: "De procedure die tot deze zekerheid moet leiden, is inderdaad
nog niet geheel afgerond." Hoe kan dat nou? Enerzijds roept de regering dat
het allemaal in orde is en op 24 november zegt dezelfde regering dat het nog
niet in orde is. Ons werd meegedeeld dat de met hulp van Van Benthem en Keulen
op te stellen standaardovereenkomsten nog moesten worden beoordeeld door de
belastingdienst en het LISV.De heer Van Boxtel (D66):Voorzitter! Mevrouw Kamp heeft het volste recht om daar opheldering over
te vragen, maar ik heb toch goed begrepen dat zij ook blij is met het tot
nu toe behaalde resultaat?Mevrouw Kamp (VVD):Daarover stel ik dadelijk nog een vraag.De heer Van Boxtel (D66):Het lijkt namelijk alsof het een majeur probleem is, terwijl het doel
lijkt te zijn bereikt. In het licht van het proces is dit dan minder interessant.Mevrouw Kamp (VVD):Het is de vraag of het wel zo zeker is dat het doel is bereikt. Dat laat
onverlet dat ik kritische kanttekeningen plaats bij de procedure waarlangs
dit is gebeurd.Ik vraag de minister dus hoe zich dit verhoudt met haar uitspraak dat
wij erop mochten vertrouwen dat er sprake was van zekerheid. Het is ook vreemd
dat de minister de Kamer niet heeft geïnformeerd over het feit dat er
een second opinion is gevraagd, terwijl zij wel heeft bijgedragen aan de totstandkoming
van het convenant tussen de drie partijen. Eén van de partijen zei
daarover treffend, toen het convenant was gesloten: "Wij gingen steeds verder
als klavertje vier." Wij wisten echter niets van die second opinion. Daarom
lees ik met genoegen in het advies van prof. Stevens dat het veel beter was
geweest als de regering een invoeringswetsvoorstel met betrekking tot zo'n
ingrijpende wijziging had ingediend. Toch wil ik helderheid
over de vraag waarom de minister ons niet informeerde.Het resultaat van het interdepartementale overleg heeft ons zojuist bereikt.
De staatssecretarissen De Grave en Vermeend hebben ingestemd met een addendum
bij de overeenkomst tussen ziekenhuis en medisch specialist. Is de portee
van de instemming van deze bewindslieden qua draagwijdte hetzelfde als een
aanwijzing, dan wel een resolutie aan de belastingdienst, respectievelijk
de uitvoeringsorganisatie? Alles staat of valt namelijk met de uitvoering
van deze modelovereenkomsten. In de leuke amicebrief van de staatssecretaris
van Financiën aan de minister wordt gesteld dat de staatssecretaris de
belastingdienst door middel van een beleidspublicatie over het addendum zal
informeren. Wat betekent dit? Is dat informeren, of is er sprake van een aanwijzing,
in die zin dat het moet gebeuren? Wanneer komt deze beleidspublicatie? Is
het gewicht ervan even groot als een aanwijzing of een resolutie? Kan de beleidspublicatie
vooraf ter goedkeuring aan de Kamer worden voorgelegd? De modelovereenkomst
is namelijk het kader waarbinnen medisch specialisten al of niet fiscaal ondernemer
kunnen blijven. Het gaat echter om de concrete invulling. Is die modelovereenkomst
bindend, of gaat de belastingdienst uiteindelijk zelf kijken hoe de relatie
tussen de medisch specialist en het ziekenhuis moet worden ingevuld? In de
modelovereenkomst staat dat er allerlei afspraken worden gemaakt, maar kan
de belastingdienst daar nog informatie over inwinnen? Als een belastinginspecteur
zich daar inhoudelijk mee wil bemoeien, dan wordt er in wezen roet in het
eten gegooid. Daarom is het van belang dat de beleidspublicatie snel in de
openbaarheid komt en dat de Kamer zich daarover kan uitspreken.De voorzitter:Collega! Een vraag. U bent nu dubbel zo lang aan het woord als u heeft
geïndiceerd op de sprekerslijst.Mevrouw Kamp (VVD):Ik had 15 minuten.De voorzitter:Ja, maar u heeft er nu 30 minuten op zitten. Welke vermenigvuldigingsfactor
moet ik toepassen?Mevrouw Kamp (VVD):Voorzitter! Ik ben over drie of vier minuten klaar.Heb ik het juist dat, hoewel specialisten zelfstandig kunnen declareren
voor particulier verzekerden, zij voornemens zijn om dit niet te doen? Dat
houdt in dat een particulier verzekerde een ziekenhuisrekening krijgt. Behouden
de specialisten dan hun positie als orgaan in het kader van de Wet tarieven
gezondheidszorg? De belastingdienst kan dan wellicht zeggen: bij de particulier
verzekerden declareren jullie niet meer zelfstandig, dus dat nemen wij mee
bij de beoordeling of jullie al of niet een vrij ondernemerschap uitoefenen.
Ik wil daar duidelijkheid over, vanwege de rechtszekerheid. Ik weet anders
niet of ik mijn fractie kan adviseren om dit wetsvoorstel te steunen. Temeer
niet als ik het onderzoek van Nivel op mij laat inwerken, waaruit blijkt dat
als alle medisch specialisten op korte termijn in dienstverband zouden gaan
werken, er langere wachtlijsten ontstaan, hetgeen ons grote zorgen baart.
Wat is de reactie van de minister op dat onderzoek?Tot slot kom ik te spreken over de voorlichting. Het kabinet wil terecht
pas met die voorlichting beginnen na aanvaarding van het wetsvoorstel in beide
Kamers. Tevens is het de bedoeling dat die voorlichting primair wordt gegeven
door de Ziekenfondsraad. Betekent dit dat alleen de Ziekenfondsraad de verzekerden
en de medisch specialisten zal voorlichten? Hoe gaat het dan met de particulier
verzekerden, gelet op het streven naar het toesturen van één
rekening? Kortom, graag meer duidelijkheid over het voorlichtingsplan.De heer Oudkerk (PvdA):Mijnheer de voorzitter! Wij hebben het deze weken nogal vaak over het
begrip "tweedeling". Wat mij bij de behandeling van dit wetsvoorstel opvalt,
is dat er een ander soort tweedeling aan het licht lijkt te zijn gekomen,
een tweedeling die wij overigens allang kenden maar die nu in een heel ander
licht is komen te staan. In Nederland hebben wij 58 verschillende specialisten
maar wij hebben twee soorten specialisten, namelijk specialisten in loondienst
en specialisten in het vrije beroep.Als ik alle krantenberichten, interviews en andere zaken die in de pers
verschijnen goed op mij laat inwerken, dan lijkt het zo te zijn dat een specialist
niet naar vrijheid in het belang van de patiënt zou kunnen optreden als
het ziekenhuis als een soort budgetbewaker over zijn schouder meekijkt. Ook
de wachtlijsten, zo blijkt uit onderzoek van Nivel, zullen alleen maar toenemen
als specialisten gedwongen zouden worden om in dienstverband, in loondienst
te gaan werken. Dat brengt mij tot de volgende vraag aan de minister die niet
persoonlijk is bedoeld maar meer in overdrachtelijke zin. Stel dat u geopereerd
zou moeten worden, hetgeen ik u vanzelfsprekend niet toewens, door welke van
de twee soorten specialisten zou u zich dan bij voorkeur laten opereren? Die
in loondienst of die in het zogenaamde vrije beroep? Of zou het u niets uitmaken
of moeten uitmaken? Dat laatste geldt in ieder geval voor mij wanneer het
mij mocht overkomen.Mijnheer de voorzitter! De datum van 16 november 1994 is erg belangrijk.
Ik heb dat al een aantal malen eerder gezegd, maar ik wil het hier herhalen
om ook de minister in dezen te complimenteren. Het was namelijk de startdatum,
de ijkdatum van de zogenaamde lokale initiatieven. Het was een belangrijke
dag omdat op lokaal niveau een enorme push is gegeven aan datgene wat de commissie-Biesheuvel
uiteindelijk bedoelde. Vandaag is het 21 januari 1998. Het lijkt een tweede
ijkdatum. Het is de eerste wettelijke stap in de implementatie van de aanbevelingen
van de commissie-Biesheuvel. Ik ben dus nog steeds blij dat de minister na
het hoofdlijnendebat de stap heeft gezet om het amendement van de PvdA over
te nemen in een nota van wijziging. Ik feliciteer haar dan ook met die tweede
belangrijke stap in de uitvoering van genoemde aanbevelingen van de commissie-Biesheuvel.
Om meteen maar duidelijk te zijn: wij zullen het wetsvoorstel dan ook steunen.Ik zou dus een heel feestelijk gevoel moeten hebben vanavond, maar dat
heb ik niet. Dan moet je je altijd afvragen waarom niet. De reden kan natuurlijk
altijd gelegen zijn in de persoonlijke levenssfeer maar het kan ook te maken
hebben met wat wij precies met het wetsvoorstel bedoelen. Ik krijg het gevoel
dat wij het oorspronkelijke doel van de wet, namelijk integratie van ziekenhuis
en medisch specialist, eigenlijk nog helemaal niet geregeld
hebben.In de wet staat dat alleen een deel van de relatie tussen ziekenhuis en
specialist enerzijds en zorgverzeke- raar anderzijds geregeld is. Er worden
productieafspraken gemaakt tussen de zorgverzekeraar en het ziekenhuis, terwijl
het ziekenhuis terecht vooraf gesproken heeft met de specialisten of de afzonderlijke
specialisten. Er komt één rekening voor de patiënt, maar
dat had zonder deze wet natuurlijk ook wel gekund. Bovendien staat er in het
addendum van het convenant dat het specia- listendeel afzonderlijk benoemd
blijft. Als een specialist het niet eens is met de afspraken die een ziekenhuisdirectie
met een zorgverzekeraar heeft gemaakt, krijgen wij dan opeens een situatie
waarbij er sprake is van een soort privé-kliniek in het ziekenhuis?
Of krijgt de ziekenfondspatiënt dan te horen dat zijn specialistische
behandeling helaas niet vergoed wordt? Ik vraag mij af of wij met dit wetsvoorstel
inderdaad bereiken wat de commissie-Biesheuvel bedoelde, namelijk de integratie.
Ik vraag dus aan de minister of zij dit als het begin of bijna het eindpunt
van de integratie beschouwt. En als dit het begin van de integratie is, wat
zijn dan de volgende stappen om de volledige integratie te bereiken? Laat
dit wetsvoorstel en laten het convenant en het addendum – die weliswaar
niet bij het wetsvoorstel horen maar er toch onlosmakelijk mee verbonden zijn –
de ruimte om nu of in een volgend kabinet aan het COTG om een uitvoeringstoets
te vragen, waarin juridisch-technisch wordt bekeken of het binnen de Wet tarieven
gezondheidszorg mogelijk is specialistenhonoraria geïntegreerd in het
ziekenhuisbudget op te nemen, zodat wij mijns inziens in de toekomst makkelijker
van het verrichtingensysteem af kunnen komen. Ik vraag dat nu, maar ik besef
dat wij vanochtend in de procedurevergadering hebben afgesproken dat wij over
de implementatie van de overige plannen van Biesheuvel eerst een schriftelijke
vragenronde zullen hebben en er dan nog nader over zullen spreken. Wij komen
hier te zijner tijd op terug.Voorzitter! Dat brengt mij bij twee punten die ik vanavond naar voren
wil brengen. Het eerste is: wat gebeurt er in convenanten en addenda en in
welke verhouding staan deze tot het wetsvoorstel dat wij vandaag bespreken?
Het tweede punt, door mevrouw Kamp al gedeeltelijk genoemd, betreft de implementatie
van de aanbevelingen van de commissie-Biesheuvel.Ik begin bij het convenant, het addendum en het wetsvoorstel en hoe deze
zich tot elkaar verhouden. In de voortgangsrapportage van de aanbevelingen
van de commissie-Biesheuvel staat dat het wetsvoorstel geen betrekking heeft
op de vormgeving van de onderlinge relaties binnen de geïntegreerde organisatie.
De garantie voor de vrije keuze van medisch specialisten wordt nogmaals gegeven,
zoals we in de vandaag bezorgde brieven van staatssecretaris De Grave en staatssecretaris
Vermeend hebben kunnen lezen. Ik wil hierbij aantekenen dat ook in de nota
naar aanleiding van het verslag en eerdere debatten die garantie volgens mij
ook al gegeven was. Ik sluit mij dus kortheidshalve aan bij de vragen van
collega Kamp. Wat is nu precies het verschil tussen wat er in de brief van
staatssecretaris Vermeend en ten dele staatssecretaris De Grave staat en wat
er oorspronkelijk stond, namelijk dat het kabinet die garantie had gegeven?De heer Van Boxtel (D66):Voorzitter! Ik vind dat de heer Oudkerk hier niet helemaal het beeld schetst,
zoals het volgens mij is. Die zekerheid was er niet. Wij hebben in het eerste
debat hier een discussie gevoerd. Er is met de mond beleden door de minister
dat zij graag wil dat dit tot stand zou komen. Wij hadden geen absolute zekerheid
over de relatie van de staatssecretaris van Sociale Zaken naar het LISV, noch
van de staatssecretaris van Financiën naar de belastingdienst. De stukken
die wij nu hebben gekregen, geven mij in ieder geval meer zekerheid. Zij geven
ook meer zekerheid aan de drie betrokken partijen die ons als Kamerleden ook
hebben laten weten nog onvoldoende zekerheid te hebben. Dat is heel relevant.
Dat is vandaag ook door hun reacties hierop weer rechtgezet.De heer Oudkerk (PvdA):De vraag is, mijnheer Van Boxtel, of de ene zekerheid niet zeer dicht
grenst aan de andere zekerheid en wat je voor de ene zekerheid, gesteld door
staatssecretaris Vermeend, en de andere zekerheid, gesteld door staatssecretaris
De Grave, koopt. Ik wil de individuele belastinginspecteur dat nog wel eens
zien doen, als hij of zij uiteindelijk de belastingopgave van de desbetreffende
specialist krijgt. Ik denk – maar dat is een persoonlijke mening –
dat hij of zij zich mogelijk minder aantrekt van datgene wat de heer Vermeend
en de heer De Grave in hun instructie hebben geschreven dan de Orde van medisch
specialisten ons wilde doen geloven.De heer Van Boxtel (D66):Dat is toch merkwaardig. Ik vind het van belang om dit even recht te zetten.
De instructie of de aanwijzing – want officieel zijn het dat niet –
geven een sfeer weer, waarbinnen de verantwoordelijke bewindslieden vinden
dat de diensten zich moeten bewegen. Als u hier in het plenaire debat daar
dan weer een mist of waas omheen creëert, kun je straks als individuele
belastinginspecteur weer zeggen: ik heb dat debat nog eens aangehoord; daar
wordt redelijk genuanceerd over gedacht.De heer Oudkerk (PvdA):U begrijpt mij verkeerd. Ik zou het alleen fout vinden als wij voor verschillende
beroepsgroepen – ik heb het dan niet alleen over medisch specialisten,
het kunnen ook Kamerleden, ministers of Kamervoorzitters zijn – allerlei
regelingen maken, waarbij tegen de belastinginspecteur wordt gezegd: u heeft
het maar zo te doen en niet anders. We kunnen er dan net zo goed een computer
aan zetten, maar dat zou weer slecht zijn voor de werkgelegenheid.Voorzitter! Ik ben het met de minister eens dat het een goede zaak is
dat partijen elkaar gevonden hebben in een convenant. Ik laat daar ook tegenover
de heer Van Boxtel geen misverstand over bestaan. Ik zie dat als een voorschot
op de uitwerking van de wet. Vervolgens hebben partijen gemeend een addendum
aan het convenant te moeten toevoegen. Als ik het goed heb begrepen, heeft
de minister dit addendum op verzoek van partijen voorgelegd aan Van Benthem
en Keulen, de belastingdienst en het LISV. Ik neem aan dat de betrokkenheid
van de minister zich beperkt tot het voorleggen en dat zij geen verantwoordelijkheid
draagt, wil dragen of gaat dragen voor de inhoud van het convenant
en het addendum. Ook vandaag hebben wij sec niets te maken met convenanten
of addenda. Wij hebben, als je het formeel bekijkt, alleen te maken met de
vraag of wij wel of niet voor het wetsvoorstel zijn. Wij hebben echter de
inhoudelijke uitwerking van de wet ontvangen en dat is dan ook de reden dat
wij hierover vandaag spreken en niet bijvoorbeeld enkele maanden geleden.
Ik heb dan ook enkele vragen aan de minister.Het lijkt mij prettig dat de onderlinge juridische verplichtingen en verhoudingen
zodanig verhelderd worden dat er een eenduidig toetsingskader ontstaat. Het
laten goedkeuren van het toetsingskader door het ministerie van Financiën
en het LISV is ook akkoord. Dat is overigens al gebeurd. Het geheel vastleggen
in een richtlijn – ik heb er twijfels over hoe dat precies geïnterpreteerd
moet worden, maar voor mijn gemak noem ik het een richtlijn – is natuurlijk
extra bindend. Ik vraag mij echter toch af waarom dat nu zo nodig is, want
het lijkt erop alsof er steeds iets nieuws wordt verzonnen om een en ander
toch maar zo veilig mogelijk te stellen. Ik heb al in eerdere instantie, ook
al waren er daarover twijfels, gemeend dat dit in ieder geval wel gegarandeerd
kan worden.Ik ga ervan uit dat de convenanten en addenda voor de NVZ, de OMS en Zorgverzekeraars
Nederland prettig kunnen zijn, maar dat zij losstaan van deze wet en eventueel
andere wettelijke maatregelen die in het kader van de implementatie van de
aanbevelingen van de commissie-Biesheuvel worden genomen. Kan de minister
dit bevestigen?Punt 8 uit het addendum roept bij mij enige verbazing op. Ik kan mij voorstellen
dat convenanten en addenda gelden in situaties waarin er geen duidelijke afspraak
gemaakt kan worden tussen ziekenhuis en specialist. In het addendum staat
dat wanneer naar beider tevredenheid een overeenkomst is gesloten tussen ziekenhuis
en specialist, toch het addendum zal prevaleren. Wat vindt de minister daarvan?
In hoeverre zijn deze addenda rechtsgeldig? Is de minister van mening dat
dit soort afspraken in het kader van allerlei nieuwe initiatieven afspraken
wenselijk zijn? Specialist en ziekenhuis kunnen elkaar best vinden op een
manier die geheel niet in het addendum besproken is, maar die op een enorm
innovatie wijze voeding geeft aan een verdere integratie.Voorzitter! De vaste commissie heeft een of twee weken geleden met de
drie betrokken partijen gesproken. Dat was een besloten vergadering en ik
zal daarover dus niets zeggen. Wij hebben tevoren een duidelijke brief gekregen,
waarover ik wel iets wil zeggen. Ik heb dat ook in het overleg gedaan. Het
verzoek om het addendum vast te leggen in een richtlijn is afkomstig van de
OMS, zo luidde het eerste punt uit de brief. De NVZ hoefde niet zo nodig een
richtlijn, maar vindt het best dat de orde dat doet. De voorwaarde daarbij
was echter dat het wetsvoorstel zo snel mogelijk doorgaat. De uitbreiding
met één rekening, ook voor particulier verzekerden, komt weer
van Zorgverzekeraars Nederland. De orde had namelijk gedreigd dat het wetsvoorstel
alleen voor het ziekenfonds zou gelden. Bovendien had de orde gezegd dat dit
weer als argument kon worden gebruikt voor een richtlijn. De brief was met
name op het laatste punt wat vreemd. In de brief van 20 november verzocht
de orde ons het wetsvoorstel pas in behandeling te nemen nadat de zekerheid
was verkregen dat specialisten de vrije keuze houden tussen dienstverband
en vrij beroep. De minister vindt dat verzoek redelijk. Ook wij gaan daarmee
akkoord. Na het reces ontvangen wij echter een brief met het verzoek het wetsvoorstel
zo snel mogelijk te behandelen, terwijl men zelf de afgesproken procedure
wilde uitbreiden door te eisen dat in een addendum een richtlijn wordt vastgelegd.Samenvattend, kreeg ik de indruk dat de drie partijen elkaar misschien
wel voor 90% hebben gevonden, maar dat de resterende 10% in de toekomst nog
wel eens wat kinken in de kabel kan opleveren. Ik vrees dat het doel om te
komen tot een echt geïntegreerd beleid ten aanzien van de medisch-specialistische
zorg weliswaar door alle partijen met veel animo wordt nagestreefd, maar dat
er toch veel divergerende belangen zijn. Daardoor kan er meer vaart in de
implementatie van de aanbevelingen van de commissie-Biesheuvel worden gebracht,
maar het is ook mogelijk dat het daardoor langzamer gaat. Ik wil die zorgen
hier toch uitspreken.De heer Van Boxtel (D66):Het uitspreken van die zorgen is prima, maar ik begrijp de gehele toonzetting
eromheen niet. Het lijkt alsof er weer wordt voortgeborduurd op een verondersteld
wantrouwen bij die organisaties jegens elkaar. Ik zou het nou eens leuk vinden
om het ook eens van de andere kant te bekijken. Al dat gezeur over het proces
is heel leuk en interessant voor de parlementaire geschiedschrijving, maar
het is veel interessanter om te constateren dat er nu iets ligt wat drie partijen
prima vinden. Uiteraard kan er nog eens wat fout gaan. Ik kan mij niet voorstellen
dat er niet eens iets fout zal gaan. Het gaat echter om de manier waarop je
ernaar wilt kijken. Het valt mij tegen dat ik van de heer Oudkerk niet iets
hoor in de zin van: Bingo! Dit is binnen, hard doorzetten, zo doorwerken en
als het fout loopt, dan zitten wij weer met jullie aan tafel om ervoor te
zorgen dat de club bij elkaar blijft.De heer Oudkerk (PvdA):Ik begrijp dat de inbreng van de heer Van Boxtel er een zal zijn van:
Bingo! Zo is mijn inbreng niet. Ik probeer een vergelijkbaar spel te vinden,
maar dat is even niet mogelijk. Ik ben inderdaad wat terughoudender. Het wetsvoorstel
komt er. Ik wil de heer Van Boxtel best nageven – ik heb dat ook in
mijn inleiding gezegd – dat de lokale initiatieven prachtig zijn. Het
is ook prachtig dat het wetsvoorstel er nu is. Maar laten wij ons niet te
snel rijk rekenen. Dit is absoluut geen doos gebakken lucht in feestverpakking.
Integendeel, het is meer, maar van alles moet nog worden uitgewerkt. Mede
gelet op de traagheid van de afgelopen maanden, vind ik enige reservering
toch wel op haar plaats. Dat komt natuurlijk ook doordat in september of daarvoor
een enigszins opruiende advertentie in de krant heeft gestaan naar aanleiding
van dit soort dingen. Dat kan allemaal wel weer teruggenomen zijn, maar dat
verhoogt mijn bingogevoel niet.Voorzitter! Vanochtend hebben wij in de vaste commissie gesproken over
de voortgangsrapportage. Ik zal daar zeker niet gedetailleerd op ingaan. Het
is echter belangrijk – de heer Lansink wees daar al op – dat wij
in het regeerakkoord hebben afgesproken dat de hoofdlijnen van de aanbevelingen
van de commissie-Biesheuvel tot inzet van beleid zouden worden
gemaakt. Nou is een aantal dingen gebeurd, maar een aantal dingen ook niet.
Behalve een voortgangsrapportage waarin wordt vermeld wat er allemaal is gebeurd –
dat is volstrekt duidelijk; daarvoor zeg ik dank – wil ik van de minister
een lijst ontvangen waarop staat wat binnen deze kabinetsperiode en met name
binnen de volgende kabinetsperiode nog moet gebeuren. Bij het opstellen van
een regeerakkoord is dat voor de coalitiepartijen, welke dat ook zullen zijn,
wel zo handig.In het begin heb ik gevraagd door welke specialist c.q. chirurg de minister
geopereerd zou willen worden. Is de minister er bang voor dat zij wel eens
wat lager op de wachtlijst kan komen? Dat is in feite volgens het Nivel-onderzoek
het geval als over pakweg 20 of 25 jaar opeens alle specialisten, parttime
of niet parttime, in loondienst werken. Uit het onderzoek van Nivel blijkt
dat nog niet, maar die kant kan het uitgaan.Dit is een persoonlijke, maar ook een serieuze vraag. Ik vind het heel
belangrijk om juist dat aan de bevolking duidelijk te maken. Wat vindt de
minister van een tweedeling tussen de zorgverleners? Of zegt de minister dat
er in kwaliteit, toegankelijkheid en in vaardigheid geen enkel verschil is
tussen een specialist die in loondienst werkt en een specialist die heeft
gekozen voor een andersoortige financiële relatie met het ziekenhuis?De heer Lansink (CDA):Voorzitter! Bij de voorbereiding van het debat heb ik mij afgevraagd waarmee
ik zou beginnen. Misschien met een kenschets vooraf, op het gevaar af door
de heer Van Boxtel geïnterrumpeerd te worden. Ik kenschets dit proces
als een springprocessie door de polder, waarbij de deelnemers een gebed zonder
eind prevelen. Niet hardop. Zachtjes. Want je mag het resultaat niet verstoren.
Maar ze lopen nog steeds door de polder, en ze weten niet waar de einder is.
Waarom zeg ik dat? Wij behandelen hier geen nota. Wij zijn bezig met een proces
van wetgeving, waarbij elk woord telt. Zelfs een grap.Ik wilde met twee of drie punten beginnen. Ik zal dat niet doen. Misschien
doe ik het heel beperkt om toch op het wetsvoorstel uit te komen.Vier jaar geleden mocht ik in vak K zitten. Het was een van de weinige
keren. Dat was een belevenis op zichzelf. Wij bespraken toen het rapport van
de commissie-Willems. De hele Kamer was enthousiast over dit rapport. Degenen
die het zich niet herinneren, moeten het nog maar eens uit de kast pakken.
Het is het enige rapport waarvan ik ook het omslag heb mogen ontwerpen. Op
die omslag is aangegeven hoe het in de gezondheidszorg met allerlei spelers
in het veld toegaat en zijn ook steeds blokkades te zien, dan van die en dan
weer van die. Dit rapport ging overigens over het stelsel, maar wij zouden
er nu gemakkelijk een hoofdstuk aan toe kunnen voegen, te beginnen met het
generaal akkoord, waarin op precies dezelfde manier blokken aangegeven zouden
kunnen worden.Ik had die herinnering ook omdat er destijds bij de bespreking van het
rapport-Willems de behoefte in de Kamer bleek om een motie in te dienen (ik
meen mij te herinneren dat het mevrouw Laning was, maar het kan ook een ander
lid zijn geweest) waarin werd uitgesproken dat het rapport-Biesheuvel werd
aanvaard. Collega Willems heeft toen echter, wellicht door mij gesouffleerd,
gesteld dat dit wel enigszins binnen de orde was, maar niet zodanig dat er
een motie over aangenomen zou kunnen worden. Hoe dan ook: er was toen een
zeer breed draagvlak in de Kamer voor het rapport-Biesheuvel dat eind 1993
tot stand was gekomen. Er waren toen ook partijen die de aanbevelingen uit
dit rapport ijlings in hun verkiezingsprogramma opnamen. Het CDA heeft het
gedaan en ik meen dat het ook in andere programma's was terug te vinden. Ik
was dan ook blij dat degenen die het regeerakkoord hebben geschreven, het
rapport-Biesheuvel daarin hebben meegenomen. Ik was toen overigens om meer
dingen blij; nu helemaal niet meer.In ieder geval waren er destijds aanzetten die de politiek konden overstijgen,
in die zin dat wij eindelijk eens ergens uit zouden komen, al dan niet biddend.
Helaas is dat niet gebeurd. Ik heb hiermee ook willen aangeven dat wij met
een zeer langdurig proces bezig zijn, waarvan het eind nog niet in zicht is.Ik had mijn betoog ook kunnen beginnen met een van de jongste nummers
van Medisch Contact, met als tekst op de prachtig gekleurde omslag: Lokale
initiatieven, twijfels in Emmen, optimisme in Alkmaar. Als je dan het artikel
over Emmen leest, kom je iets heel merkwaardigs tegen. Ik citeer de openingszinnen:
"Wij hebben veel meer patiënten geholpen voor hetzelfde honorarium, er
zijn 12 transmurale projecten in gang gezet met een kwalitatief hoog rendement.
Het voldoet aan alle doelstellingen, behalve aan één: honderden
uren praten hebben nog niet tot harmonisatie geleid. Elders is het niet veel
beter. Indien die harmonisatie niet snel wordt afgedwongen, is het afgelopen
met de experimenten en de lokale initiatieven." Opvallend in dit zeer boeiende
en goede artikel van Ans Ankoné is dat het begint met "Wij hebben veel
meer patiënten geholpen voor hetzelfde honorarium". Ik mag aannemen dat
dit ook is gebeurd met een goede kwaliteit. Welnu, daar gaat het in feite
om. De discussie hier gaat echter steeds weer over geld, over harmonisatie –
al geef ik toe dat ook dat moet gebeuren –, over honoraria, over goodwill
en al het andere dat al vele vele jaren aan de orde is. Tijdens de besloten
hoorzitting waar de heer Oudkerk al naar verwees, bekroop mij het gevoel dat
ik het allemaal al veel eerder had gehoord.Ik moest dit even kwijt, als tweede historisch punt. Het ging over hetgeen
bij de experimenten is opgepakt, maar wij zijn nu nog steeds bezig met het
regelen van enkele fiscaal-technische zaken. Dat doen dan bovendien woordvoerders
die meer verstand hebben van volksgezondheid dan van fiscaliteit.Als ik kijk naar de stukken van vandaag, moet ik zeggen dat ik zeer veel
vragen van mevrouw Kamp tot de mijne kan maken. Dat geldt bijvoorbeeld voor
haar vraag over de visie op de volgende eeuw, hoe het verder moet met het
medisch-specialistisch bedrijf, het ziekenhuis en de transmurale zorg. Het
gaat vanavond echter vooral over het wetsvoorstel. Is dat correct, kan het
werken?Het wetsvoorstel is nog steeds alleen de eerste vertaling van één
aanbeveling uit een hele reeks aanbevelingen van de commissie Modernisering
curatieve zorg (de commissie-Biesheuvel). Toen het advies van die commissie
uitkwam, werd het als een pittig, maar goed advies beschouwd. Het ging om
méér dan alleen de medisch specialisten; het
ging om de hervorming van de structuur en de financiering van de zorg in het
tweede compartiment. De medisch specialisten zijn niet de enige groep, maar
zij vormen naast de ziekenhuizen en de huisartsen als poortwachters een uiterst
belangrijke groep. Je kunt nu, begin 1998, vaststellen dat wij veel te lang
op complete wetsvoorstellen hebben moeten wachten. Natuurlijk, aan de experimenten
moesten ruimte en tijd worden gegeven, maar dat neemt niet weg dat te veel
tijd verloren is gegaan. Die kritiek wil ik hier uiten.Voor het afgelopen najaar, 1997, was de rapportage over de overige thema's,
waaronder de producttypering en de regeling van de goodwill, aangekondigd.
Uiteindelijk is die rapportage er ook gekomen, maar wij hebben pas vanochtend
onderling procedures kunnen bespreken en vaststellen. Dat betekent dat er
geen enkel wetsvoorstel meer verwacht kan worden. Het betekent dat er vier
jaar weg is. Ik pak het punt van de goodwill er maar even uit. Iedereen die
aan het debat meedoet, zal het addendum hebben gelezen en heeft kunnen zien
dat er in dat addendum een merkwaardige passage staat. In deze toevoeging
staat dat de goodwill recht overeind staat. Het is een belangrijke toevoeging,
naast punt 8, waarover collega Oudkerk sprak. Ik vraag mij af wat zo'n addendum
voor wetstechnische waarde heeft. Die vraag moet beantwoord worden. De heer
Van Boxtel blijft gelukkig zitten, maar hij zou per interruptie kunnen opmerken
dat wij blij mogen zijn dat er iets is. Dat ben ik eigenlijk ook wel, maar
blij zijn met iets waarvan je niet zeker weet of het werkt, kan niet. Vandaar
dat er toch kritische vragen gesteld moeten worden.In de nota naar aanleiding van het eindverslag gaf minister Borst aan
dat het kabinet het traject van wetgeving pas wilde inzetten op het moment
dat het proces van inte- gratie van de medisch-specialistische zorg in ziekenhuizen
via lokale initiatieven gaande was. Het wets- voorstel volgt de maatschappelijke
ontwikkelingen, aldus de minister. Hoewel die benadering vaker wordt gekozen,
zou in dit geval een sneller wetgevingsproces in de rede hebben gelegen. Ik
wijs weer op de lange historie en de weerbarstige materie. De omstandigheid
dat nu al wordt aangegeven dat de regeling van een van de andere onderwerpen,
die van de producttypering, niet eenvoudig is, doet verwachten dat de realisering
van de overige aanbevelingen van Biesheuvel opnieuw veel tijd zal kosten.Wie de geschiedenis van het wetsvoorstel overziet, komt vrij snel tot
de conclusie dat de Kamer een zeer belangrijke rol heeft gespeeld bij het
behalen van ten minste één resultaat, de noodzakelijke integratie
van de medisch-specialistische zorg. Immers, nadat de minister aanvankelijk
een wetsvoorstel had opgesteld – dat werd niet ingediend, maar het was
beschikbaar – waarin de integratie helder was vastgelegd, heeft zij
na de positieve advisering door de Raad van State een wijziging aangebracht,
op grond van het overleg met de Orde van medisch specialisten. Die wijziging
behelsde de introductie van samenwerkingsverbanden van medisch specialisten
als afzonderlijke entiteiten, als gevolg waarvan de beoogde integratie weer
op losse schroeven kwam te staan. Mevrouw Kamp sprak daar ook over. De Kamer
was destijds gevoelig voor de kritiek van de andere partijen in het veld van
zorg die hierbij betrokken zijn, de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars, die
toen nog in de veronderstelling verkeerden dat na de advisering door de Raad
van State geen wijzigingen meer zouden worden aangebracht.Ik heb destijds, gelet op de homogeniteit van de aanbevelingen van de
commissie-Biesheuvel en de ontstane verwarring, de Kamer voorgesteld een debat
op hoofdlijnen te voeren voordat het wetsvoorstel in schriftelijke behandeling
zou worden genomen. De Kamer heeft daarmee na enige discussie ingestemd. Dat
debat heeft toen in zoverre helderheid gebracht, dat de Kamer vrij algemeen
de ingrepen in het wetsvoorstel na de advisering door de Raad van State onverstandig
achtte. Naast pleidooien voor terugkeer naar de oude tekst, dus zonder de
omstreden samenwerkingsverbanden, kwam er een veel beter voorstel van collega
Oudkerk. Ik wilde het zelf nog ietsje eenvoudiger houden, maar dat was misschien
niet zo verstandig. Collega Oudkerk deed de suggestie aansluiting te zoeken
bij een formulering in de Wet op het hoger onderwijs en het wetenschappelijk
onderzoek, waarin een soortgelijke problematiek in de relatie tussen bevoegd
gezag en professionele autonomie aan de orde is. Ik heb die suggestie in een
debat ondersteund. De minister is toen zo verstandig geweest om een nota van
wijziging in die zin voor te stellen. Ik vond dat een aanvaardbare oplossing
voor de problematiek. Ik mag dus wel zeggen dat ik toen, en nog, de minister
erkentelijk was voor het gehoor geven aan de wensen uit de Kamer, waarmee
de Kamer een belangrijke invloed heeft uitgeoefend op de gang van zaken bij
het wetsvoorstel. Zij heeft als het ware vastgehouden aan Biesheuvel.Dat vasthouden was van belang, omdat de ingreep door de Kamer en het terugkomen
door minister Borst op de gewijzigde versie door de Orde van medisch specialisten
niet in dank is afgenomen, integendeel. Wij kennen allen de geschiedenis van
de grote advertentie in de dagbladen. In zekere zin moest er toch wat gram
worden gehaald. Maar goed, daarop is geantwoord door de minister, op vragen
van de PvdA en D66. Ik vind dat dit punt nu kan blijven liggen, temeer omdat
er later weer behoorlijk overleg op gang is gekomen. Ik beschouw het incident
van toen dus als gesloten, omdat de strijdbijlen na een jaar inderdaad geheel
of gedeeltelijk begraven leken. Ik zeg "leken", want er was een convenant.
Ook daar heb ik een vraag over. Was het voor de minister werkelijk nodig om
in een heel merkwaardige rol aan zo'n convenant deel te nemen? Het is geen
zelfregulering. Het zit tussen zelfregulering en wetgeving in. Als dit de
normale gang van zaken wordt bij elk wetgevingsproces, kunnen wij, althans
mijn opvolgers, hier nog wat beleven. De vraag laat zich nu stellen in hoeverre
dit soort toestanden bindend zijn voor de medewetgever, ook vanwege het gebruik
van de teksten. Kernpunt is nog steeds de kwestie van het vrije beroep. Dat
punt bleef als het ware tot het einde toe een majeure rol spelen. Er is door
de medisch specialisten advies gevraagd aan de heer Stevens. De minister liet
zich ook niet onbetuigd. Wij kunnen het allemaal in de stukken lezen. Daar
ben ik haar zeer erkentelijk voor. Zo zie je dat de minister zelf een advocaat
aanwijst om de zaak even op te lossen. Ik vind het een heel merkwaardig proces,
dat in ieder geval niet in alle dossiers voorkomt. Ik zeg niet dat ik er bezwaren
tegen heb – als het maar zo open mogelijk gebeurt, moet
het kunnen – maar de vraag is wel of het bij latere juridische toetsing
de toets van alle kritiek kan doorstaan. Ik zeg dit gewoon als medewetgever
en niet omdat ik het resultaat niet op prijs zou stellen.De brief van 17 december 1996 van staatssecretaris Vermeend was overigens
niet het enige en eerste document waarop in de toekomst kan of moet worden
teruggevallen, zo dat nodig mocht zijn. Daarnaast was er natuurlijk de brief
van 15 april 1997. Die brief was ook van belang, omdat daarin ook al op de
belangrijkste aspecten van de fiscaliteit is ingegaan. Als je dan het hele
proces overziet – mevrouw Kamp heeft er een paar voorbeelden van gegeven –
zie je dat er iets heel merkwaardigs aan de hand is geweest. De minister heeft
een paar keer gezegd: de zaak is nu in orde. Vervolgens krijgen wij wel de
situatie dat ons het verzoek bereikt om toch maar even te wachten. Daarom
klemt de vraag of datgene wat nu op tafel ligt, wel of niet een integraal
onderdeel van dit wetgevingsproces is. Daarmee is ook de positie van een tweetal
andere bewindslieden in het geding. Wat is de status van de brieven die wij
vanmiddag op de valreep van het debat hebben gekregen? Ik vraag dit ook omdat
wij het een en ander hebben kunnen opmaken uit de besloten hoorzitting die
enige dagen geleden heeft plaatsgevonden. Het was een besloten zitting, dus
wij kunnen er niet vrijelijk uit citeren. Hoewel, de heer Oudkerk heeft ook
iets over zijn inbreng verteld. In de hoorzitting lag een drietal wensen op
tafel, die voor de drie partners gezamenlijk van belang waren. Maar ieder
had ook zijn eigen belang. Voor de verzekeraars was dat de declaratiekwestie.
Voor de ziekenhuizen was dat het doorgaan met het wetsvoorstel. Voor de Orde
van medisch specialisten was dat de kwestie van de fiscaliteit en de sociaalrechtelijke
aspecten. Het laatste punt was het zwaarste, want de Kamer zelf was al van
oordeel dat zij door moest gaan met het wetgevingsproces, ook als er geen
uitkomst was geweest. Dat mocht ik in ieder geval opmaken uit het ordedebat
dat wij vóór het kerstreces hebben gehouden.Nu gaat het om de vraag wat de status is van de brieven die ons vanmiddag
hebben bereikt. Ik zie even af van het feit dat het nu in het wetgevingsproces
ook van belang wordt dat bewindslieden elkaar met de voornaam aanspreken.
Dat kunnen wij hier in het debat voortaan ook gaan doen. Ik stel een vraag
over de brief van Willem Vermeend – zijn voornaam volgt niet uit de
ondertekening, maar ik weet dat hij zo heet – aan "Beste Els". Ik kan
het wel even voorlezen: "Het zal je inmiddels bekend zijn dat medewerkers
van mijn departement en van de belastingdienst de zogenaamde 'modeltoelatingsovereenkomst'
en het daarbijbehorende addendum hebben beoordeeld en daarbij ook overleg
met jouw medewerkers hebben gehad. Op basis van dit oordeel blijft het fiscaal
ondernemerschap voor medisch specialisten mogelijk, indien zij althans dit
addendum tot uitgangspunt van hun handelen nemen." Een uitgangspunt is een
uitgangspunt en geen eindpunt. Een van mijn grote leermeesters, Ruud Lubbers,
zei: naast uitgangspunten heb je ook nog vertrekpunten, aanknopingspunten,
kernpunten en natuurlijk ook minpunten.De voorzitter:En doelpunten!De heer Lansink (CDA):Vanavond heb ik het liefst taartpunten! Maar dat terzijde. Ik merk op
dat de laatste zin ook geweldig onduidelijk is. Mevrouw Kamp heeft daar ook
op gewezen, maar ik stel de vraag wat scherper. De zin luidt: "Door middel
van een beleidspublicatie zal de belastingdienst hierover worden geïnformeerd."
Een beleidspublicatie is geen richtlijn, geen aanwijzing. Een beleidspublicatie
zou een stelletje richtlijnen kunnen bevatten. Hier wordt evenwel een nieuwe
term geïntroduceerd, een volstrekt nieuwe term: een beleidspublicatie;
een nota, een notitie, een brief. Staan er richtlijnen in of staan er aanwijzingen
in? Als het richtlijnen, dan wel aanwijzingen zijn, wordt voldaan aan wat
de orde heeft gevraagd; althans de drie partijen, want zij hebben alledrie
de brief ondertekend die wij vorige week besproken hebben. Maar als die er
niet in staan, hoe is de situatie dan? En als ze er wel in staan, hoe zit
het dan met de rechten van andere groepen die ook dit soort beleidspublicaties
zouden willen? Hoe is het met de arbeidsrechtelijke positie van degenen die
in dienstverband zijn ten opzichte van de anderen? Impliceert het gelijke
behandeling? Hoe zit het met mensen die een gemengde aanstelling hebben? De
academische ziekenhuizen zijn een mooi voorbeeld. Al met al is deze korte,
heldere brief onduidelijk in zijn laatste zin. Ik vind dat de medewetgever
moet weten wat dat betekent.Ik vind het mooi dat er een resultaat is, voorzitter, maar het is wel
de vraag of dit voldoende is. Ik mag het hopen – dit ter afronding –
omdat de CDA-fractie tot de conclusie is gekomen dat het wetsvoorstel eigenlijk
de volle instemming zou moeten hebben. Ik zeg "eigenlijk", want een aantal
van de vragen die door mevrouw Kamp zijn gesteld, spreken mij ook wel aan.
Ik wil best nog eens erkennen – misschien is het een beetje laat; ik
geloof dat ik het trouwens al eerder heb opgemerkt – dat het meteen
beginnen met een invoeringswet, na een jaar of zoiets, ook had gekund. Er
is een weg gekozen, waardoor we tot andere dingen zijn gekomen. Ik wil dat
voluit erkennen; daar gaat het mij niet om. Het gaat om wat politiek belangrijk
is en daarom geloof ik ook dat de vragen van de heer Van Boxtel aan mijn collega's
op zichzelf terecht waren. Hij heeft mij gelukkig niet geïnterrumpeerd...De voorzitter:Uitlokking hoort niet tot de gewoonten van dit huis.De heer Lansink (CDA):Ja, voorzitter. Ik heb het gisteren, geloof ik, ook nog gezegd. Ik zal
hem dus niet meer uitlokken.We kunnen op zichzelf blij zijn met het resultaat voor degenen die door
de commissie-Biesheuvel worden gevolgd. Maar voor mij is Biesheuvel pas af,
wanneer het hele zaakje bij elkaar is en het kan werken. Ik heb de grootst
mogelijke twijfels of dit wel kan gaan werken.Aan de andere kant is het positief dat de Kamer regelmatig het voortouw
heeft moeten nemen. Denk aan de door de jaren heen aanvaarde moties. Denk
aan het debat over de aanbevelingen van de commissie-Willems. Denk aan de
tussentijdse aandacht voor de lokale initiatieven. Denk aan de uitkomst van
het hoofdlijnendebat. Wij hebben dus een zekere medeverantwoorde- lijkheid
voor dit proces. Dat is de reden waarom ik in beginsel positief tegen het
wetsvoorstel wil aankijken, maar ik wil nog even de handen vrij houden
om zeker te weten dat wij hier met een behoorlijk wetgevingsproces bezig zijn
geweest.De heer Boxtel (D66):Voorzitter! Ik vind dat de heer Lansink er recht op heeft te weten waarom
ik zo lang gewacht heb. Ik zal hem zeggen waarom. Ik heb die vragen aan mevrouw
Kamp en de heer Oudkerk gesteld om ook even de sfeer af te tasten van waaruit
zij de gang van zaken beoordelen. Van de heer Lansink wist ik al voor een
deel hoe hij er tegenaan kijkt. Ik heb – laat ik dat maar zeggen, voordat
ik zelf direct het woord voer – uiteraard een aantal van dezelfde vragen
die hij ook heeft, als het gaat om de kwaliteit van het wetgevingsproces in
brede zin. Dat laat onverlet het oordeel, waar je toe kunt komen, over het
bereikte resultaat en over wat daaronder, onder die wet, is gebeurd. Dat is
de reden waarom ik dat betoog zijn gang heb laten gaan, want een aantal gestelde
vragen zijn niet meer dan terecht: die heb ik ook.De heer Lansink (CDA):Het wordt nu tijd dat ik hier wegkom, voorzitter, althans vanavond.De heer Van Boxtel (D66):Voorzitter! Wat mij betreft hoeft de heer Lansink niet weg, maar ik ga
daar niet over, helaas.Voorzitter! Ik zou toch willen beginnen met de zin: "Bingo!". Dat past
dan misschien meer bij mijn karakter, in die zin dat ik van huis uit optimistisch
ben en vervolgens kijk wat er verder nog uitgezocht moet worden. Immers, wat
in vorige kabinetsperiodes – dat is zonder enig verwijt – nog
gewoonweg niet mogelijk leek te zijn, namelijk het tot stand brengen van een
geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf, lijkt er nu wel te komen.
Het aardige is dat de partijen voorheen in een klassieke wij-zijbenadering
zaten en dat ik in de afgelopen maanden heb geconstateerd dat dit antagonistische
gedrag voor een groot deel is verdwenen. Het is ontzettend aardig om te merken
dat zij nu allemaal zij aan zij op de publieke tribune zitten – ook
dat is vrij uniek, zo denk ik – alle advertenties ten spijt, die wij
daarvóór hebben gezien.Voorzitter! In 1992 schreef de toenmalige staatssecretaris Simons aan
het parlement dat hij "niet vanwege principiële redenen maar vanwege
de wens tot een geleidelijke invoering" een werkgroep van verzekeraars en
zorgaanbieders zou instellen om na te laten gaan onder welke condities en
wanneer het geheel van huisartshulp, specialistische zorg en ziekenhuizen
onderdeel zou kunnen gaan uitmaken van de zorgverzekering. Hieraan werden
eisen van doelmatigheid en kostenbeheersing gesteld. Begin 1993 werd de commissie
Modernisering curatieve zorg ingesteld (de commissie-Biesheuvel), die in 1994
met haar rapport kwam. Nu zijn wij vier jaar verder – 1998 – en
behandelen wij plenair een wet die op zichzelf niet over Biesheuvel gaat maar
een onderdeel daarvan raakt, namelijk de integratie van het medisch-specialistisch
bedrijf vanuit de ziekenfondsverzekering. Dat is niet een totaalbeoordeling
van het project-Biesheuvel, daaronder ligt een hele wereld van gevoelens en
sentimenten.Mevrouw Kamp (VVD):Deelt u mijn visie dat het kabinet bij de staart is begonnen? De staart
betreft de vraag naar aanspraak van de verzekerden.De heer Van Boxtel (D66):In mijn optimistische stemming wil ik iedereen recht doen. Het is overigens
wat gemakkelijk om die eer nu naar je toe te trekken. De fractie van de VVD
heeft immers in het begin ook de ingeslagen weg geaccepteerd. Mevrouw Kamp,
u heeft pas in het hoofdlijnendebat gezegd dat wij achteraf gezien misschien
veel beter met een invoeringswet hadden kunnen komen waarbij wij veel integraler,
enzovoorts. Dat is prima, maar er was echter een proces aan de gang en nu
komen tot een afronding over de wijziging van de Ziekenfondswet.Mevrouw Kamp (VVD):De regering heeft dit wetsvoorstel ingediend. Ik heb in het hoofdlijnendebat
over het wetsvoorstel gevraagd of het niet beter was om tegelijkertijd met
een invoeringswet te komen omdat het gaat om een majeure operatie. Bovendien
heb ik steeds gevraagd of de minister niet met de staart bezig was. Eerst
moet er een geïntegreerd bedrijf gerealiseerd worden en daarna de aanspraak
van de verzekerden. Wij willen dit echter bereiken via de route van de verzekerde.
Dat moeten wij ons goed realiseren. Bij dat punt heeft mijn fractie altijd
vraagtekens gezet.De heer Van Boxtel (D66):Heel goed, vraagtekens gun ik uw fractie van harte!Voorzitter! De weg tot de plenaire behandeling wordt door nogal wat wijzigingen
gekenmerkt. Daarop hebben de vorige sprekers ook gewezen. Na het uitkomen
van het advies van de Raad van State heeft de regering alsnog het samenwerkingsverband
van een ziekenhuis en de daar werkzame medisch specialisten aan het wetsvoorstel
toegevoegd. Na het amendement van de heer Oudkerk, dat door de minister is
overgenomen in een nota van wijziging, is het samenwerkingsverband weer geschrapt
en beperkt tot de aanspraak op medisch-specialistische zorg verleend door
of vanwege een ziekenhuis. Uiteindelijk bleek de vondst van de heer Oudkerk
en van zijn medewerkster mevrouw Köbben de doorslaggevende formulering
te zijn, zodat wij hier vanavond onze goedkeuring aan dit wetsvoorstel kunnen
geven. Dat is interessant.Daarnaast is er iets anders gebeurd. Ik wil dat toch beschrijven. Op initiatief
van de Orde van medisch specialisten zijn zij, de Nederlandse vereniging van
ziekenhuizen en Zorgverzekeraars Nederland met zijn drieën met elkaar
in overleg getreden. Dat heeft uiteindelijk geresulteerd in een convenant.
Ik vind dat het hier past die drie partijen daarmee te complimenteren, omdat
zij elkaar hebben opgezocht en hebben gepoogd onder dit wetsvoorstel ook onderling
tot een bepaalde vorm van overeenkomst te geraken.De ontbindende voorwaarde van dit convenant is dat gewaarborgd moet worden
dat de specialisten door aanvaarding van dit wetsvoorstel niet fiscaal en
sociaalverzeke- ringsrechtelijk worden beperkt in hun vrije keuze om een praktijk
te voeren dan wel als vrijeberoepsbeoefenaar dan wel in een volwaardig dienstverband.
Dat is ook wat de fractie van D66 steeds heeft voorgestaan. Daarover is nooit
enig misverstand geweest: keuzevrijheid om te bezien hoe je je vak het beste
kunt en wilt uitoefenen. Het aardige is dat daardoorheen ook iets heel anders
speelt. Waar kwam je als specialist vandaan? Van traditioneel vrij ondernemerschap
naar de situatie van nu waarin wij veel meer parttime specialisten
zien komen. Veel meer vrouwen volgen de studie geneeskunde waardoor er waarschijnlijk
vanzelf een tendens zal ontstaan naar méér dienstverband. Maar
mensen het vel over de oren trekken, lijkt mij niet de goede weg. Vandaar
dat wij steeds die keuzevrijheid hebben voorgestaan. In de vandaag verschenen
brieven van staatssecretaris Vermeend en staatssecretaris De Grave betuigen
zij hun instemming met het addendum dat aan dat convenant hangt. De Orde van
medisch specialisten heeft vandaag in een reactie op die brieven laten weten
zich te kunnen verenigen met het wetsvoorstel. Zij vertrouwen erop dat zij
aan die brieven hun rechten kunnen ontlenen. Je kunt stoeien over de interessante
vraag: hoe moet je het hele proces uiteindelijk beoordelen en wat is de status
van de documenten die liggen onder de wet? Dit geldt overigens ook op een
aantal andere terreinen. Het Verbond van verzekeraars maakt het protocol en
de richtlijnen voor zijn leden. Specialisten maken protocollen en hopen dat
hun achterban zich daaraan zal houden. Je kunt je steeds afvragen: wat is
de rechtskracht, is iedereen eraan gebonden, zijn ook niet-leden eraan gebonden?
Met name de Orde van medisch specialisten heeft ons steeds laten weten dat
het een forse klus is om de achterban bij elkaar te houden. Er zijn hardliners
en er zijn softliners. Maar als de voorzitter van de Orde van medisch specialisten
met dit verhaal bij zijn achterban aankomt en zegt dat hij zich daarvoor hard
zal maken, zal de achterban zich daarnaar voegen. Daarvan ben ik overtuigd.
Pas in het verlengde daarvan is de volgende vraag interessant: hoe zullen
de belastingdienst of het LISV zich opstellen als mensen zich niet daarnaar
voegen, een probleem krijgen of toch weer afwijkend gedrag vertonen? Maar
dat komt hier dan wel weer aan de orde. Het belangrijkste is dat je alle partijen –
overheid en de drie betrokken verantwoordelijke organisaties, namelijk ziekenhuizen,
verzekeraars en specialisten – met de neuzen dezelfde kant op krijgt.Staatssecretaris De Grave laat wel weten dat het LISV en de uitvoeringsinstellingen
de werknemersverzekeringen uitvoeren en dat hij daarom geen bindende uitspraken
kan doen. Uit de brief van het LISV blijkt weer dat de modelovereenkomst marginaal
getoetst is en dat de eventuele wijzigingen in de overeenkomst bij de praktische
invulling tot een ander oordeel kunnen leiden. Kan de minister zeggen waarop
de wijziging of praktische invulling zal slaan? Het is voor de wetsbehandeling
en alles wat daarbij hoort van belang om te weten hoe de partijen het in de
praktijk zullen interpreteren. Ik sluit mij aan bij de vragen die ook door
anderen hierover zijn gesteld.Voorts ben ik benieuwd naar de voortgang met het dossier van de goodwill.
Uiteraard is dit een elementair onderdeel van de voorstellen van de commissie-Biesheuvel.
Ik begrijp uit het rapport Modernisering curatieve zorg dat men met een aantal
lokale initiatieven actief op zoek is naar oplossingen omtrent de goodwill.
Wij hebben al vaker gediscussieerd over de vraag of de minister ook een actieve
rol ziet voor de overheid. Is dat dan ook een financiële rol of alleen
een faciliërende rol, een platformfunctie om met de partijen tot oplossingen
te komen? Ik zie nu allerlei initiatieven van banken. De ING en de Rabobank
hebben allerlei ideeën ontwikkeld om de goodwillproblematiek op te lossen.
Toch blijft altijd de vraag hangen of de overheid financieel ook nog wat moet
doen. Of doet zij niks? In principe is het geen overheidsprobleem. Maar om
het probleem snel en goed op te lossen, is het voorstelbaar dat de overheid
toch iets doet. Ik verneem hierop graag een reactie van de minister.Voorzitter! In het addendum van de modelovereenkomst wordt ervan uitgegaan
dat het systeem van producttypering wordt ingevoerd. Dat is interessant. Wij
hebben onlangs gediscussieerd over de producttypering. Het proces loopt, maar
in sommige regio's wordt het anders gedaan. In Zuidoost-Brabant wordt een
experimenteel budget gegeven en worden helemaal geen eisen gesteld aan de
voortgang van de producttypering. Ik heb al eerder naar voren gebracht dat
sommige ziekenhuizen en specialisten in verwarring raken door het gedrag van
de verzekeraar. De verzekeraar zat ook op het spoor van producttypering, maar
stelt in het kader van het nieuw af te sluiten contract voor om, net als in
Zuidoost-Brabant, een experimenteel budget aan te vragen. Dat is lastig. Er
is een meerjarenafspraak gemaakt met de ziekenhuizen, waarvoor de specialisten
de zorg zullen leveren. Zij hoeven dus niet langer afspraken te maken aan
de hand van de gebruikelijke parameters en worden gevrijwaard van budgetkortingen.
Dat geldt dus in de regio's waar zulke budgetten worden verstrekt. Ik verneem
hierop graag een toelichting van de minister.Voorzitter! Dit wetsvoorstel zorgt ervoor dat ziekenfonds- en WTZ-verzekerden
in het vervolg één factuur krijgen. Het is de bedoeling dat
dit ook in de particuliere sector van de grond komt. De heer Oudkerk wees
er al op. Ik ben benieuwd of er voortgang wordt geboekt op dit punt. Heeft
de minister al overleg gevoerd met de zorgverzekeraars over één
factuur aan particulier verzekerden? Zijn de zorgverzekeraars echt bereid
hiertoe over te gaan?In de nota naar aanleiding van het verslag heeft de minister geantwoord
op een vraag van D66 dat de verzekerde ook aanspraak kan maken op medisch-specialistische
zorg die verleend wordt door een privé-kliniek of wat het kabinet daaronder
verstaat. Mevrouw Kamp heeft dit onderwerp ook al even aangestipt. Ik kan
het niet nalaten hierover in het kader van dit debat ook te spreken. Een paar
weken terug heb ik een aantal vragen gesteld naar aanleiding van de uitspraken
van het College van beroep voor het bedrijfsleven. Vervolgens heeft de heer
Oudkerk dat gedaan. Mijn vraag betrof de aanpassing van tarieven van specialisten
die buiten een ziekenhuis werken. Vorig jaar hebben wij bij de behandeling
van deze wet ook al even over dit onderwerp gesproken en toen werd gezegd:
wij proberen zo snel mogelijk met voorstellen te komen waarin staat hoe moet
worden omgegaan met de privé-klinieken. Ik wil nu niet spreken over
de vraag welke kant wij in dezen op moeten, maar slechts zeggen dat is meegedeeld
dat snel met voorstellen zou worden gekomen. Uit de beantwoording van de Kamervragen
leid ik af dat weer gezegd wordt: wij komen snel met voorstellen. Op mijn
vraag of de minister het uitgesloten acht dat op dit moment specialisten massaal
het ziekenhuis uithollen om een privé-kliniek te beginnen, is het antwoord
toch: ik acht het niet uitgesloten. Dat vind ik echt zorgelijk.
Dit ondermijnt namelijk de centrale functie van het ziekenhuis en het kan
toch niet zo zijn dat dit proces ongestoord verdergaat. Ik hoop dat wij ook
in dit debat kunnen horen wanneer de Kamer definitieve voorstellen krijgt
voor de regulering. Die kunnen gedaan worden in het kader van de Wet ziekenhuisvoorzieningen
van privé-klinieken of via een nieuwe bouwwet.De heer Oudkerk (PvdA):Voorzitter! Ik heb goed naar het betoog van de heer Van Boxtel geluisterd.
Grosso modo heeft hij dezelfde vragen, dezelfde opmerkingen en dezelfde bezwaren
bij dit wetsvoorstel als anderen. Echter, het gaat ook in zijn betoog toch
meer om de zaken die ermee verband houden. Het wetsvoorstel op zichzelf is
ook helemaal niet schimmig, maar de vraag is wel wat de status is van de zaken
die eraan ten grondslag liggen. De heer Van Boxtel had het over een bingogevoel.
Dat gevoel wil ik hem nu niet ontnemen. Wie ben ik overigens om dat te doen?De heer Van Boxtel (D66):U heeft een ander spelletje bedacht.De heer Oudkerk (PvdA):Nee, absoluut niet. Ik wil slechts op het volgende wijzen. Wij denken
over het behandelde onderwerp allen ongeveer hetzelfde. De een brengt een
andere nuance aan dan de ander. Echter, is het bingogevoel bij de heer Van
Boxtel alleen maar ontstaan doordat de drie partijen, die naast elkaar op
de tribune zitten, elkaar eindelijk hebben gevonden? Als dat zo is, vind ik
deze bingo toch een beetje aan de magere kant.De heer Van Boxtel (D66):Voorzitter! Ik vind het prettig dat deze interruptie mij in de gelegenheid
stelt mijn opvatting nog eens onder woorden te brengen. Je kunt dit proces
vanuit twee verschillende optieken beoordelen. Je kunt het negatief kritisch
beoordelen, omdat je denkt dat allerlei vormvragen aan de orde zijn en dat
alles op een merkwaardige manier verloopt. Je kunt het echter ook op een positief
kritische manier beoordelen. De vragen die ik met anderen stel, zijn de meer
juridische getinte: hoeveel rechtszekerheid kun je ontlenen aan de onderliggende
stukken? Ik heb nu de lijn doorgetrokken die de heer Oudkerk heeft ingezet.
Deze minister heeft voor de specialisten, de ziekenhuizen en de verzekeraars
een bepaalde route gekozen. Zij heeft niet iets met een klap op tafel gelegd
en daarbij gezegd: u dient zich hiernaar te voegen. Daarentegen is zij begonnen
met lokale initiatieven en heeft zij het proces gefacilieerd. De heer Oudkerk
en ik weten dat het departement, los van het bepaalde in de wet, betrokken
is gebleven bij de totstandkoming van het convenant. Bij de ambtelijke top
was er dus betrokkenheid. Achteromkijkend kun je zeggen: er zitten rare elementen
in het voorstel. De heer Lansink sprak van een stille processie door de polder.
Echter, het is geen Echternachprocessie geweest. Het was niet één
stap vooruit en twee achteruit. Nee, het interessante was dat er steeds twee
stappen vooruit werden gezet en dat men er af en toe eentje terug zette, maar
daarna weer doorging.De heer Lansink (CDA):Het zetten van de stappen hangt af van het gebed dat onderweg wordt opgezegd.De heer Van Boxtel (D66):Dat weet ik.De heer Lansink (CDA):Er zijn Echternachprocessies waarbij men twee stappen vooruit doet en
een achteruit. Soms doet men een stap opzij. Er zijn allerlei varianten.De heer Van Boxtel (D66):De Echternachprocessie is de verkeerde.De heer Lansink (CDA):Echter, het is een soort springprocessie en we zijn nog niet aan het eind.
En het gebruik van "polder"...De heer Van Boxtel (D66):...begrijp ik goed. Ik sprak bewust van de Echternachprocessie, omdat
die ons het gevoel geeft dat we vooruitgaan, maar ondertussen is dat niet
zo. Het gaat mij erom dat hier het proces van het komen tot overeenstemming
tussen overheid en de betrokken particuliere organisaties, specialisten, ziekenhuizen
en verzekeraars, zijn weg heeft gevonden. Het zal de burgers uiteindelijk
worst wezen voor welke regeling wij kiezen. Het gaat erom dat zij het gevoel
krijgen: hier is geen oorlog meer, de mensen hebben elkaar gevonden. Als je
dat uitstraalt, zullen de leden van de betrokken organisaties zich daarnaar
voegen. Dat laat onverlet dat er een aantal juridische vragen blijft.De heer Lansink (CDA):U moet nu wel de heer Oudkerk aankijken.De heer Van Boxtel (D66):Maar u sprong er met uw processie gewoon tussen.De heer Oudkerk (PvdA):Het begrip "positief kritisch" is iets anders dan "bingo". Ik ben ook
positief kritisch. Ik kijk niet zozeer naar de afgelopen vier jaar, want wij
kunnen toch niet veranderen wat in die periode goed en slecht is gegaan. Er
zijn veel dingen goed gegaan en een aantal dingen minder goed. Mijn zorgen
zijn dat wij met het wetsvoorstel geen kat in de zak moeten kopen door convenanten,
addenda en andere zaken. Wat is bijvoorbeeld precies de betekenis van de onderliggende
brief? Juist dit proces is voor de toekomst en voor de verdere implementatie
van de mijns inziens goede voorstellen van de commissie-Biesheuvel zo belangrijk.
Daarom denk ik dat de heer Van Boxtel net iets te snel bingo riep.De heer Van Boxtel (D66):Je kunt bingo halen als de hele bingoavond nog niet afgelopen is.De heer Oudkerk (PvdA):Als je vals bingo roept.De heer Van Boxtel (D66):Nee, niet vals bingo. Laat ik het concreter maken en de beestjes bij de
naam noemen. Binnen de specialistengroep lag dit uitermate gevoelig. Wij hebben
allerlei signalen uit het veld gekregen in de trant van: als dit niet goed
geregeld wordt, stoppen wij met de lokale initiatieven. Ik zwichtte niet voor
die druk, maar ik stelde er wel belang in dat het proces tot een goed einde
kwam. Ik zou niet graag hebben dat de specialist die nu naar ons kijkt of
die straks een verslag van dit debat hoort, zegt: er zijn zoveel onzekerheden,
dat wij maar niet akkoord moeten gaan. Dat wil ik niet. In het verlengde daarvan
wil ik nog wel eens zien of de beleidsbrief van Vermeend echt zijn impact
heeft op de belastingdienst en of de brief van De Grave richting het LISV
en de brief van Buurmeijer van het LISV zelf over de status van het convenant
wel hun uitwerking hebben.De heer Oudkerk (PvdA):U heeft mij niet kunnen betrappen op iets lelijks of onaardigs over de
medisch specialisten in het algemeen en de 58 verschillende soorten specialismen
in het bijzonder. Mijn referentiekader lag in het verlengde van de advertentie.
Je kunt dat dan wel oud zeer noemen, maar de bevolking leest dat eerder dan
dat zij integraal naar de uitzending van dit debat luistert.De heer Van Boxtel (D66):Die advertentie werd in september geplaatst. Vervolgens hebben wij het
hoofdlijnendebat gehad. Ik heb daar zwaar de staf over gebroken, want ik vond
die advertentie bijna onoorbaar. Dat ligt echter achter ons. Ik heb nu te
maken met waar wij nu staan. Dan zeg ik: bingo en doorgaan.De heer Oudkerk (PvdA):U weet net zo goed als ik dat politiek vaak met beeldvorming te maken
heeft. Wij kunnen wel zeggen dat die advertentie niet had gemogen, maar zoiets
blijft wel hangen. Dat zal u toch ook niet vreemd zijn. Wij kunnen dan wel
honderd keer in dit huis zeggen: schandalig, dat moet niet. Maar wij moeten
het belang van wat wij in dit huis zeggen, niet overschatten. Daarmee poetsen
wij niet alles weg wat in de kranten heeft gestaan.De heer Van Boxtel (D66):Ik dank u voor deze wijze les.Mevrouw Kamp (VVD):U merkte op dat het alleen maar gaat om het beleidsproces en het resultaat.
Is dat geen grote degradatie van uw taak als medewetgever? Wij voeren nu geen
beleidsdebat, maar een debat over het wetsvoorstel. Wij moeten dat als medewetgever
beoordelen. Dan kun je niet volstaan met te zeggen: het is betrekkelijk, want
het gaat toch zo leuk met de intenties van eenieder. Daarmee bagatelliseert
u uw taak als medewetgever.De heer Van Boxtel (D66):Mevrouw Kamp, dit is echt onzin. Ik heb het wetsvoorstel in feite al beoordeeld
tijdens het hoofdlijnendebat. Ik heb dat toen al geaccordeerd, inclusief de
inbreng van de heer Oudkerk en de nota van wijziging. Op dat moment was het
oordeel over het wetsvoorstel gesproken. In het verlengde van het wetsvoorstel
bestond bij de betrokken partijen echter nog onzekerheid of in ieder geval
onrust. Er bestond geen gezamenlijke overeenstemming over de uitwerking die
aan het wetsvoorstel moest worden gegeven. Dat was voor mij reden genoeg om
in te stemmen met enig uitstel van de behandeling. Dat heeft niets met de
kwaliteit van wetgeving te maken, want daar houd ik mij zeer zorgvuldig aan.
Ik ben wel met mevrouw Kamp van mening dat je een aantal justitiële vragen
kunt stellen bij de status van het convenant en van het addendum. Dat betreft
de toepassing van de wetspraktijk. Die vragen heb ik dus ook. Mevrouw Kamp
moet mij dan ook niet verwijten dat ik mij als een onzorgvuldige medewetgever
zou gedragen. Ik werp dat verre van mij.De vergadering wordt van 21.08 uur tot 21.20 uur geschorst.De voorzitter:Ik wil proberen het debat over dit wetsvoorstel hedenavond af te ronden.
Dat wil zeggen vóór 23.00 uur, want na 23.00 uur bestaat hedenavond
niet, althans niet hier. Dat kan, wanneer wij gedisciplineerd met elkaar voortgaan.Minister Borst-Eilers:Voorzitter! Enkele afgevaardigden namen vanavond terecht bijzondere woorden
in de mond. De heer Oudkerk sprak van een mijlpaal, de heer Lansink van een
taart, terwijl de heer Van Boxtel het over bingo had. Dit is niet het begin
van een beantwoording die alleen maar uit juichtonen zal bestaan. Ik heb heel
veel begrip voor de kritische inbreng van de Kamer, maar ik vind dit wel het
moment om op te merken dat er ook naar mijn mening sprake is van een tweede
mijlpaal op weg naar de volledige uitvoering van het advies van de commissie-Biesheuvel.
De eerste mijlpaal leg ik bij de start van de lokale initiatieven. Dit is
de mijlpaal, waarbij met de integratie van het medisch-specialistisch bedrijf
een heel belangrijke stap voorwaarts wordt gezet, doordat die integratie wordt
ondersteund door middel van een wetsvoorstel, in de vorm van één
geïntegreerde aanspraak op zorg en één geïntegreerd
berichtenverkeer naar de patiënt en de verzekeraar.Ik zie dit niet als een proces waarbij ik aan de staart begonnen zou zijn,
zoals mevrouw Kamp in een interruptie suggereerde. Het begin lag waar het
moest liggen, namelijk bij het in staat stellen van de partijen om te experimenteren
met en te wennen aan het geïntegreerd samenwerken. Daarmee is een heel
belangrijk proces op gang gekomen. Ik wil de partijen daar ook alle credit
voor geven. Men was ook al een beetje op weg toen ik als minister aantrad,
maar door de lokale initiatieven heeft een en ander een enorme versnelling
gekregen. Er is sprake geweest van problemen, maar uiteindelijk is er een
situatie bereikt waarbij men gedrieën brieven schrijft. Dat hebben wij
recentelijk ook gezien. Via het convenant is men oprecht van plan om de geïntegreerde
zorgverlening samen gestalte te geven, met de andere aanbieders buiten het
ziekenhuis en met de verzekeraars. Wat dat betreft zou ik dit wetsvoorstel
willen kenschetsen als de codificatie van wat zich in feite in de praktijk
heeft voltrokken.Het is inderdaad allemaal begonnen met het kabinetsstandpunt over het
rapport Modernisering curatieve zorg. Dat is een heel belangrijk rapport.
Kort na mijn aantreden als minister heb ik de heer Biesheuvel als een van
de eersten voor een gesprek uitgenodigd. Als je pas bent benoemd, dan nodig
je een aantal mensen uit dat belangrijke adviezen heeft uitgebracht. Ik heb
toen tegen de heer Biesheuvel gezegd dat ik van plan was om dat proces een
heel eind verder te helpen, maar dat hij niet moest verwachten dat dit heel
snel zou gaan. Ik meende namelijk te weten, op basis van mijn kennis van de
sector, dat wij hier te maken hadden met een porseleinkast. Met een porseleinkast
moet je heel voorzichtig omgaan, wil je geen brokken maken. Zolang je maar
weet dat je in beweging wilt blijven en zolang je weet waar je naartoe gaat,
is dat ook niet erg.Ik heb de Kamer het rapport Modernisering curatieve zorg onlangs toegezonden.
Daar heeft de Kamer een procedure voor afgesproken. Ik wil daar verder niet
op ingaan. Ik merk in het algemeen nog wel op dat als je het allemaal weer
eens opschrijft, het duidelijk is dat op de verschillende trajecten tegelijkertijd
voortgang is geboekt, in de brede, dus ook op het punt van de huisartsenzorg.
Het is dus niet beperkt gebleven tot dit ziekenhuis traject,
maar er moet natuurlijk nog een heleboel gebeuren. Wij zijn er nog niet. Ik
heb er wel vertrouwen in dat in de huidige sfeer van samenwerking en van het
samen optrekken van partijen een versnelling te verwachten is.Mevrouw Kamp heeft gevraagd de Kamer een soort trajectrapportage te sturen
over wat er ook op weg naar de volgende kabinetsformatie nog allemaal moet
gebeuren ten aanzien van de uitvoering van het rapport-Biesheuvel, inclusief
tijdpad. Ik zeg graag toe dat ik zo'n stuk naar de Kamer zal sturen. Op het
aspect van de goodwill zal ik zo meteen wat concreter ingaan, aangezien gevraagd
is er vanavond al iets over te zeggen.Van groot belang is dat wij niet te veel blijven hangen bij het punt van
de geïntegreerde aanspraak, één rekening etc. Het gaat
inderdaad om het proces en wat wij daarmee willen bereiken. Ik ben ook heel
blij met hetgeen in de laatste paragraaf van het persbericht van de Orde van
medisch specialisten staat. Nadat de orde heeft uitgelegd dat zij er vertrouwen
in heeft dat het met de vrije keuze tussen dienstverband en vrij beroep in
orde is, zegt zij in de laatste paragraaf: "Veel belangrijker is evenwel dat
nu daadwerkelijk inhoud kan worden gegeven aan belangrijke afspraken uit het
convenant." Dan gaat het om de organisatie van het medisch-specialistisch
bedrijf, samenwerking en een meer omvattend kwaliteitsbeleid. Die paragraaf
is zo belangrijk omdat daarmee ook de specialisten aangeven dat op dat punt
de kern van het proces ligt. Dat zo lezend, geeft mij dat weer vertrouwen.De heer Lansink vroeg mijn mening naar de zijns inziens merkwaardige rol
van de minister in het convenant. Ik ben heel bewust geen partij in het convenant.
Anders zou het inderdaad een merkwaardige figuur geweest zijn. Ik heb geprobeerd
te stimuleren en te faciliëren, maar ik heb uiteindelijk dat convenant
zien sluiten door de drie betrokken partijen. Ik was daar ook heel blij mee.
Het is mij vervolgens aangeboden. Toen hebben wij wel met z'n vieren een platformoverleg
gestart. Daar neemt VWS ook aan deel.De heer Lansink (CDA):Formeel is de minister geen partij in het convenant, maar materieel wel.
Er is een ontbindende voorwaarde in het convenant opgenomen die alleen u met
uw collega's kon vervullen. Daarmee bent u materieel wel partij geworden in
het convenant.Minister Borst-Eilers:Die passage heb ik er niet in gezet. Ik heb die ook niet gestimuleerd.
Uiteindelijk heb ik die wel gefacilieerd, maar het betrof hier een eis van
partijen: wij bieden u bij dezen het convenant aan, maar wilt u er wel op
letten dat wij er een ontbindende voorwaarde in hebben opgenomen; u, minister,
en de andere leden van het kabinet zijn de enigen die het daarheen kunnen
leiden dat die ontbindende voorwaarde niet in werking behoeft te treden. Maar
daarmee voel ik mij nog niet een partij in het convenant. Ik heb die handschoen
wel opgenomen.De heer Lansink (CDA):In formele zin niet, maar ik wil bij dezen dan nog even citeren uit het
gestelde onder het kopje "rol overheid": "De minister heeft in het vooruitzicht
gesteld, in samenwerking met de staatssecretarissen van Financiën en
van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, voor de plenaire behandeling van het
wetsvoorstel in de Tweede Kamer duidelijkheid daaromtrent te verschaffen".
Dus die toezegging is gedaan en daarmee bent u materieel wel partij in het
convenant geworden.Minister Borst-Eilers:Ja, ik heb in ieder geval een rol in het convenant gekregen. Zoals gezegd,
is het platformoverleg gestart waaraan ook VWS deelneemt. Dat platform gaat
zich nu buigen over zaken zoals de mogelijkheden van vormgeving van de contractuele
en financiële relatie tussen het geïntegreerde bedrijf en de verzekeraars.
Na aanname van het wetsvoorstel zal het werk van platform, naar ik hoop, met
kracht worden voortgezet. Ik hoop tevens dat het geheel zal leiden tot een
versnelling.Voorzitter! Voordat ik op concrete vragen inga, wil ik een ander punt
dat deels in de vorm van vragen tot mij is gekomen, nog apart aan de orde
stellen. Het betreft de vraag naar de hardheid van wat er ligt en het addendum.Bij mij is op een gegeven moment, op grond van diverse gesprekken die
ik al langere tijd voerde met de staatssecretarissen De Grave en Vermeend,
de volgende overtuiging ontstaan. Wanneer de overeenkomst tussen de specialist
en het ziekenhuis aan bepaalde voorwaarden zou voldoen, dan zou die mogelijkheid
van vrij beroep er zijn, in die zin dat dat ook fiscaal en in de verzekeringspremies
tot uiting kon komen. Maar het is natuurlijk iets anders of ik daarvan overtuigd
ben of dat ook partijen daarvan overtuigd zijn. De Kamer kent het proces dat
toen is opgetreden. Partijen, met name de Orde van medisch specialisten, wilden
die garantie hebben op een manier die meer in algemene termen vervat was.
Zij wilden een document waardoor je er zeker van kon zijn dat, als je dat
in de overeenkomst tussen ziekenhuis en specialist hanteerde, het dan goed
ging. Vandaar het initiatief om Van Benthem en Keulen te vragen een addendum
op te stellen dat aan de samenwerkingsovereenkomst gehecht zou kunnen worden.
Dat addendum moet dan uiteraard de waarheid weerspiegelen. Er staat immers:
beide partijen "verklaren het volgende...". De status van het addendum heeft
met dit wetsvoorstel in directe zin niets te maken. Het geeft echter partijen,
met name de medisch specialisten, een bepaalde garantie. Als men dit addendum
hanteert, zal het LISV de specialist beschouwen als een vrije ondernemer en
op die manier met de premieheffing omgaan. Hetzelfde geldt voor de fiscus.Staatssecretaris Vermeend heeft mij een kort briefje geschreven. De heer
Lansink heeft gelijk met zijn opmerking over dit briefje. Ik ben echter niet
zover gegaan dat ik de heer Vermeend het briefje heb gedicteerd. Hij heeft
dat helemaal zelf opgesteld. Het is inderdaad een amicebriefje geworden. Dat
zij zo. Dat maakt het briefje echter niet minder waardevol of belangrijk.
De staatssecretaris heeft het in dat briefje over een beleidspublicatie. Die
publicatie komt binnen enkele weken. Daar zal niets anders in staan dan we
nu al weten. Je zou het als het ware kunnen lezen als een aanwijzing, een
richtlijn. De term "beleidspublicatie" is bij het ministerie van Financiën
een gang- bare term, heeft de staatssecretaris mij verzekerd. Het is dus geen
novum. Ik denk niet dat deze publicatie apart aan de Kamer voorgelegd hoeft
te worden. Er komt in te staan dat als een specialist met het ziekenhuis een
overeenkomst heeft waarbij het addendum is toegevoegd als
onderdeel daarvan, de belastingdienst deze specialist dan moet beschouwen
als iemand met een vrij beroep.Bij staatssecretaris De Grave ligt de situatie anders, omdat het LISV
een zelfstandig bestuursorgaan is. De staatssecretaris, de bewindspersoon
heeft de bevoegdheid weggegeven. Een ZBO betekent inperking van de ministeriële
bevoegdheid met behoud van de ministeriële verantwoordelijkheid. Het
LISV is de enige die bevoegd is om een brief te sturen met een bepaalde inhoud.
Wat staatssecretaris De Grave dan nog kan doen, is een brief schrijven waarin
hij stelt dat de brief van het LISV beschouwd moet worden als was deze geschreven
door een bewindspersoon en dat dit onder zijn politieke verantwoordelijkheid
valt.Ik vat kort samen. Het kabinet heeft hiermee de uitspraak gedaan dat bij
het naar waarheid hanteren van het addendum de beide garanties over de fiscale
behandeling en de premievaststelling er zijn.De heer Oudkerk (PvdA):Even voor de duidelijkheid, want dit is een cruciaal punt. Het hoort niet
bij de wet, maar het is wel de ontbindende voorwaarde geweest. Dat is dus
nogal wat. De drie partijen schrijven aan de vaste commissie: Een goedgekeurd
addendum brengt niet de gewenste rechtszekerheid, dus we moeten echt een aanwijzing
of richtlijn hebben.In het "Beste Els"-briefje van Willem Vermeend staat dat de medewerkers
van zijn departement het addendum hebben beoordeeld. Op basis van dit oordeel
blijft het fiscaal ondernemerschap van medisch specialisten mogelijk. Ik maak
daaruit op dat het addendum dus is goedgekeurd, althans indien het tot uitgangspunt
van hun handelen wordt genomen. Door middel van een beleidspublicatie zal
de belastingdienst hierover worden geïnformeerd. De orde is daarmee,
zo blijkt uit het persbericht van hedenmiddag, tevreden. Wat is de waarde
van het persbericht? Als dit punt gedonder geeft, kun je op je vingers natellen
dat de orde zich vanwege dat gedonder beroept op de ontbindende voorwaarden.
Ik wil daarover helderheid in dit debat. Als er gedonder komt, zijn wij nog
niet jarig. Daar is niemand mee geholpen. Is de minister er zeker van dat
dit geen gedonder meer geeft?Minister Borst-Eilers:Het kabinet geeft bij deze de verzekering dat er geen gedonder meer van
kan komen. Er is maar één voorwaarde, namelijk dat in de overeenkomst
het addendum wordt gehanteerd. Men kan ook nog het risico nemen het op een
eigen manier te formuleren. De belastinginspecteur en het LISV zullen dan
bekijken of dat zodanig identiek is aan de inhoud van het addendum, dat ook
dan gesteld kan worden dat het gaat om een vrij beroep. Daarmee wordt wel
een risico genomen. Het is dan ook slimmer om het addendum te hanteren. Dat
is de enige garantie die wij geven kunnen. Wij weten niet of privé-varianten
tot hetzelfde resultaat leiden. Het kabinet stelt bij monde van beide staatssecretarissen
dat het met dit addendum in orde is. Men kan dan rekenen op een fiscaal passend
tarief – het ondernemerstarief – en er worden geen werknemerspremies
geheven.Mevrouw Kamp (VVD):Hebben wij de zekerheid dat de individuele belastinginspecteur geen aanvullende
vragen stelt ten aanzien van het addendum?Minister Borst-Eilers:Hij mag wel vragen stellen, maar hij heeft zich te houden aan de beleidspublicatie
van het ministerie van Financiën. Daarin staat dat, als dit addendum
wordt gehanteerd en is ondertekend door partijen, het om een vrije ondernemer
gaat. Ik weet niet welke vragen belastinginspecteurs stellen aan bijvoorbeeld
zelfstandige winkeliers.Mevrouw Kamp (VVD):Er komt nu een document. Waarom is er toch niet voor een aanwijzing gekozen?Minister Borst-Eilers:Een beleidspublicatie is een stuk waarin – in dit geval –
de staatssecretaris van Financiën verklaart dat een bij een ziekenhuis
werkend medisch specialist, met een overeenkomst waarvan een dergelijk addendum
onderdeel uitmaakt, een vrije ondernemer is. Dat is een definiëring van
dat begrip voor deze groep. Zo is het verkeer tussen de staatssecretaris en
de belastinginspecteur.De heer Oudkerk (PvdA):Het antwoord van het kabinet is voor 100% bevredigend. Het is echter lastig
om je leven op persberichten in te richten. De orde heeft in feite in het
persbericht gezegd akkoord te gaan met het convenant. Ik neem aan dat dit
persbericht een dusdanige waarde heeft dat de orde niet over een of twee weken
kan zeggen dat de beleidspublicatie toch even iets anders blijkt te liggen
dan men had gehoopt of voorzien.Minister Borst-Eilers:Wij vertrouwen elkaar. Ik vertrouw er dus op dat de orde niet meer uit
het convenant zal stappen. Ik ga ervan uit dat de tekst van de beleidspublicatie
luidt zoals ik hem zojuist onder woorden heb gebracht.De heer Lansink (CDA):Waarom luidt de laatste zin van de minister niet dat staatssecretaris
Vermeend een aanwijzing of richtlijn aan de belastinginspecteurs zal geven?
Nu staat er dat hij hen zal informeren. Ik neem het zonder meer aan als de
minister zegt dat dit woord geen novum is. Het is best mogelijk dat het in
die kringen vaak wordt gebruikt. Ik heb het in ieder geval in de sector die
ik zelf kan overzien, nog nooit meegemaakt. Waarom is in deze tekst niet de
formulering "richtlijn" of "aanwijzing" gebruikt?Minister Borst-Eilers:Collega Vermeend heeft mij verteld dat een beleidspublicatie een mededeling
is aan de belastingdienst waaruit blijkt dat een medisch specialist die werkt
in overeenkomst met dit addendum iemand is voor wie het fiscaal ondernemerschap
geldt. Dat is dan een mededeling. Misschien is het ook een wijze van met elkaar
omgaan. Je kunt wel zeggen "ik beveel u om", maar je kunt ook gewoon zeggen
"ik deel u hierbij mede dat u in uw lijst van fiscale ondernemers dient op
te nemen een specialist...", enz. Wij bemoeien ons in Paars wel met elkaars
portefeuille, maar niet in die mate dat wij elkaar brieven schrijven of dicteren.
Nogmaals, ik heb hier het volste vertrouwen in. Ik vertrouw er dus ook op
dat de orde zich kan houden aan de mededelingen uit het persbericht. In het
platform gaan wij met elkaar verder op dat traject.Een van de onderwerpen die voor de toekomst heel belangrijk zijn en waar
diverse sprekers over gesproken hebben – met name mevrouw Kamp en de
heer Van Boxtel – is de goodwill. In het traject van
de modernisering curatieve zorg is de afschaffing van de goodwill een van
de vele thema's. Dit goodwillsysteem wordt langzamerhand in brede kring niet
meer gezien als iets wat nog van deze tijd is. In het licht van maatschappelijke
ontwikkelingen, zoals de behoefte aan parttime werken of de wens van medisch
specialisten om ook andere activiteiten te ontplooien dan alleen de directe
productie in de patiëntenzorg, en voor de arbeidsmobiliteit zijn goodwillbepalingen
niet echt bevorderlijk. Als men wil overstappen van een dienstverband naar
een vrije vestiging vice versa, dan wordt het er allemaal niet simpeler op.
Zelf zie ik ook nadelen, net als het kabinet, aan het goodwillsysteem. Het
draagt bij aan de instandhouding van grote inkomensverschillen tussen specialisten.
Men zit als het ware gevangen in een bepaald systeem, terwijl veel specialisten
zelf kritiek hebben op dat punt. Zoals enkele leden al hebben gezegd, is men
op enkele plaatsen ook bezig met een proces van inkomensharmonisatie. Dan
heeft men ook last van die goodwill. Ten slotte drijft goodwillbetaling je
meer in de armen van de eigen maatschap dan van de hele geïntegreerde
organisatie. Ook wat dat betreft gaat er nog een verkeerd signaal van uit.
Ik meen dat het heel goed is dat dit onderwerp op het ogenblik zo leeft. Begin
deze week is er nog een invitational conference geweest over goodwill. Daar
zijn allerlei verschillende manieren om dit punt aan te pakken aan de orde
gesteld. Sommigen pleiten voor een lokale aanpak. Anderen zeggen dat je ook
voor een systeem kunt kiezen waarbij alle nieuwe instromers in een goodwillvrij
systeem terecht kunnen komen. Dan noem ik nog een modificatie van de bestaande
COTG-richtlijn voor de afkoop van goodwill. Van alles is er aan de orde. Ik
vind dit het moment om gezamenlijk in het platform, dus met medewerking van
VWS, te proberen een goede vorm te kiezen.De heer Van Boxtel heeft gevraagd wat dan nog de rol van de overheid is
in financiële zin. Ik ben blij dat hij dat zei, want zo is het formeel.
Het is natuurlijk niet echt een overheidsprobleem. Maar kom je er echt uit
zonder dat de overheid de portemonnee trekt? Daar geef ik vanavond nog geen
antwoord op. Ik acht het evenwel niet uitgesloten dat dit op een gegeven moment
toch noodzakelijk is om het proces werkelijk in de door ons gewenste richting
te leiden. Het lijkt mij goed dat wij proberen zo snel mogelijk duidelijkheid
te krijgen. Dan zal het namelijk een van de punten zijn waarmee bij de planning
en de financiën rekening zal worden gehouden in het begin van een nieuwe
kabinetsperiode en een nieuwe periode op het ministerie van Volksgezondheid.Voorzitter! Na deze punten van breed algemeen belang zal ik de inbrengen
van de diverse woordvoerders nalopen. Mevrouw Kamp, daarin gevolgd door de
heer Lansink, heeft gevraagd om een visie van het kabinet op het ziekenhuis
van de nabije toekomst. Dat is een terechte vraag. Niet alleen vanwege de
naderende verkiezingen, maar ook vanwege het moment waarop wij nu staan in
de processen, is het goed om een toekomstvisie te ontwikkelen en vast te leggen.
Wij hebben ook niet voor niets adviezen gekregen van de commissie-Koopmans
("Het ziekenhuis ontketend") en van de Raad voor de volksgezondheid ("Het
ziekenhuis als maatschappelijke onderneming"), terwijl ook de stuurgroep Toekomstscenario
nog een duit in het zakje heeft gedaan. Ik heb met het oog hierop enige tijd
geleden een werkgroep ingesteld van ambtenaren van diverse ministeries, met
een aantal deskundige buitenstaanders. Die werkgroep heeft een rapport geproduceerd
met als titel "Het ziekenhuis: a human enterprise?". Van het vraagteken maakt
mevrouw Kamp waarschijnlijk een uitroepteken als zij het woord "enterprise"
hoort. In dat rapport zijn de uitgebrachte adviezen deels verwerkt. Voorzover
de werkgroep er anders over dacht, heeft zij andere voorstellen gedaan.Jongstleden vrijdag heeft het kabinet geconstateerd dat dit rapport een
goede lijn aangeeft. Wij hebben besloten om het deze week aan de Kamer toe
te zenden, zij het met alleen nog een procedureel standpunt van het kabinet,
namelijk dat het kabinet op een aantal punten een nadere uitwerking noodzakelijk
acht en dan ook op die punten een vervolgopdracht heeft gegeven. Het kabinet
hoopt dat die opdracht in de loop van het voorjaar wordt afgerond. De werkgroep
zit er nog goed in, dus zij kan dit waarschijnlijk wel in een redelijke tijd
doen. Hierna kan er ook een kabinetsstandpunt over het rapport worden geformuleerd.De heer Van Boxtel (D66):Geeft u met uw mededeling dat wij dit rapport toegestuurd krijgen, ook
aan dat u hierover met ons wilt praten? Of zegt u in feite: lees het eens
rustig en wacht het tweede rapport van de werkgroep af?Minister Borst-Eilers:Wij willen de Kamer dit rapport niet onthouden, omdat de lijn van het
rapport ons als een goede lijn voorkomt. Omdat het echter op een aantal essentiële
punten – natuurlijk de moeilijkste implementatiepunten – nog dieper
uitgewerkt moet worden, is het niet onze behoefte om daar nu al met de Kamer
van gedachten over te wisselen.Mevrouw Kamp heeft vervolgens het punt van het ZOTEL aan de orde gesteld.
Elk ziekenhuis kan ervoor kiezen om ZOTEL-zorg aan te bieden binnen zijn capaciteit,
als één van zijn functiedifferentiaties. De hele regelgeving
van de WTG en de WZV is daarbij onverkort van toepassing. Voor de ZOTEL-functie
zijn er dus ook COTG-tarieven. Het streekziekenhuis Midden-Twente in Hengelo,
dat als voorbeeld is genoemd, krijgt van mij op korte termijn een brief waarin
ik antwoord geef op een aantal vragen over de mogelijkheden van flexizorg.
Uiteraard krijgt de Kamer afschrift van die brief.Mevrouw Kamp (VVD):Nu de mogelijkheid van flexizorg bestaat, is mijn vraag of u de wetgeving
moet wijzigen. Het COTG heeft gezegd dat het mogelijk is en heeft zelfs een
tarief vastgesteld.Minister Borst-Eilers:Voor de flexizorg hoeven de wetten niet gewijzigd te worden. Het is binnen
de Ziekenfondswet mogelijk om een flexibele aanspraak te doen. 3% van het
budget mag men daarvoor aanwenden.Mevrouw Kamp (VVD):De visie op het ziekenhuis in de toekomst hangt samen met de vraag welke
zaken je wel en niet wilt toestaan.Minister Borst-Eilers:Dat is natuurlijk een belangrijk punt van uitwerking. De werkgroep stelt
ook een nieuwe bekostigingssystematiek voor ziekenhuizen voor. Daarover worden
ideeën gelanceerd. Je kunt natuurlijk gemakkelijk een
paar mooie ideeën opschrijven, maar denk die nu eens door tot in de implementatiefase.
Klopt het dan allemaal nog? Dat is een van de vervolgopdrachten die wij geven.Mevrouw Kamp (VVD):Dat is de uitwerking, maar veel belangrijker is het om te weten of het
ziekenhuis van de toekomst alleen wordt gebruikt voor multidisciplinaire,
zeer ingewikkelde hightech. Mijn stelling is dat wij dan behoefte hebben aan
low-cure- en low-carevoorzieningen. Of wordt het ziekenhuis een voorziening
waar alles inbegrepen is, die alle ketens afsluit? Dat is heel wat anders.
In een multitechziekenhuis hoort geen ZOTEL. Dat hoort dan niet onder de vlag
van het ziekenhuis. Welke visie hebt u daar eigenlijk op?Minister Borst-Eilers:Ik wil er wel heel kort iets over zeggen, maar het heeft toch z'n beperkingen
om dat even als een tussendoortje te doen. In het algemeen is mijn visie dat
het hele aanbod van curatieve zorg een geïntegreerd aanbod moet zijn.
Met geïntegreerd bedoel ik dat er meer integratie moet zijn dan alleen
binnen het ziekenhuis. Wij gaan heel duidelijk naar een situatie met nieuwe
vormen van zorgaanbod, ook van verblijf voor mensen die curatieve zorg nodig
hebben. De patiënt moet daar terechtkomen waar de voorzieningen zijn
waaraan hij behoefte heeft. Ik denk niet dat wij allerlei los van elkaar opererende
instellingen moeten krijgen, een hightechziekenhuis en een ZOTEL die niets
met elkaar te maken hebben. Het hoeft ook niet één conglomeraat
te zijn. In een vroeger rapport over de toekomst van het ziekenhuis is al
eens gezegd dat de netwerkcon- structie belangrijk is. De samenhangende delen
verzorgen met elkaar een geïntegreerd aanbod aan de zorgvragers. Gaat
het om de locatie, dan kunnen zij wel eigenstandig zijn. Het is dan heel goed
mogelijk dat een kleine kliniek bijvoorbeeld alleen cataractoperaties doet,
maar organisatorisch en bedrijfsmatig in een groter verband functioneert.Dat brengt mij op het onderwerp privé-klinieken. Ik heb onlangs
de vragen van de heren Oudkerk en Van Boxtel beantwoord. Ik weet niet of de
antwoorden de Kamer al hebben bereikt. Van mevrouw Kamp kreeg ik de indruk
dat zij ze nog niet had gezien. De ministerraad zal op korte termijn besluiten
om het nader rapport door te geleiden naar de Koningin. Ik geef daarin een
reactie op het advies van de Raad van State en over de verdere gang van het
wetsvoorstel. Met de openbaarmaking van het advies van de Raad van State en
van het nader rapport wordt de Kamer geïnformeerd over mijn verdere plannen
met de privé-klinieken. Gezien dat traject is het goed het daar nu
even bij te laten.Mevrouw Kamp (VVD):U bent bezig met het nader rapport. Mag ik daaruit afleiden dat u het
wetsvoorstel niet intrekt en verdergaat met de noodwetgeving?Minister Borst-Eilers:U mag daar, geloof ik, niets uit afleiden. Het zal binnenkort geopenbaard
worden.Mevrouw Kamp en de heer Oudkerk hebben vragen gesteld over de uitvoeringstoets
van het COTG, over de bekostigingsproblematiek van ziekenhuiszorg, waaronder
begrepen de zorg zoals die door het geïntegreerd medisch-specialistisch
bedrijf wordt geleverd en die omschreven is in het convenant. Het COTG wordt
gevraagd of het in de uitvoeringstoets een mogelijkheid ziet om het verrichtingensysteem,
het tariefsysteem, te vereenvoudigen. De uitvoeringstoets wordt op dit moment
voorbereid. Als hij gereed is, krijgt de Kamer er een afschrift van. Dat heeft
alles te maken met de lumpsum experimenten. Ik heb er zelf overleg over gehad
met de voorzitter van het COTG. Ik heb zelf gesuggereerd dat door een uitvoeringstoets
van ongeveer deze constructie te vragen, het COTG in de gelegenheid gesteld
zou worden daar formeel het een en ander van te vinden. Ook daar leven natuurlijk
ideeën hoe het verder moet met de bekostigingssystematiek.Mevrouw Kamp vroeg naar het opheffen van het verbod op eigen instellingen.
Dat verbod kan niet worden opgeheven, totdat het budgetteringssysteem voor
de ziekenfondsen echt volledig is ingevoerd. Zolang zij niet voldoende risico
dragen voor de kosten voor de verstrekkingen is er toch altijd nog het gevaar
van belangenvermenging. Tot die tijd blijft de mogelijkheid van de eigen instellingen
beperkt tot gevallen waarin de Ziekenfondsraad ontheffing heeft verleend op
grond van artikel 42 van de Ziekenfondswet.De heer Van Boxtel (D66):Mag ik daaruit afleiden dat het per 1 januari 1998 gerealiseerd kan zijn?
Dan is immers de volledige budgetverantwoordelijkheid naar de verzekeraars
gerealiseerd. Of blijft dan gelden dat ook de hoge verevening die zij onderling
mogen maken, een blokkerende factor is?Minister Borst-Eilers:Nee, per 1 januari 1998 is niet de verzekeringsbudgettering totaal doorgevoerd.
Wij hebben in een ander overleg met elkaar besproken dat er in het verdeelmodel
nog zodanige onrechtvaardigheden zitten dat, als je het helemaal doorvoert
tot bepaalde categorieën en tot het helemaal opheffen van de verevening
en nacalculatie, verschillende ziekenfondsen, die vaak juist de fondsen zijn
die de doelmatigheid proberen te bevorderen, er bijzonder slecht uit zouden
komen. Ik heb daarom gezegd dat er helaas nog enige tijd voor nodig is. Er
wordt tussen mij en Zorgverzekeraars Nederland een traject, met een tijdpad,
ontwikkeld. Wij moeten immers wel naar dat punt toe. Het heeft mij persoonlijk
erg teleurgesteld dat het op 1 januari van dit jaar nog niet gebeurd kon zijn.
Maar ook dit ijzer kan niet met handen gebroken worden.Mevrouw Kamp (VVD):Kan de minister iets zeggen over het tijdpad?Minister Borst-Eilers:Ik zal dat de Kamer toesturen. Wij zijn ermee bezig om het uit te werken.
Ik wil echt een realistisch tijdpad geven, dus niet een datum waarvan geconstateerd
moet worden dat hij niet gehaald is. De Kamer wordt er schriftelijk over geïnformeerd.Mevrouw Kamp (VVD):Werkt u dan tegelijkertijd aan wetgeving voor het opheffen van het verbod?
Laat u beide dingen parallel lopen?Minister Borst-Eilers:Ja, daar wordt op het ministerie ook al aan gewerkt.Dan zijn er de experimenten in Emmen en Alkmaar, waar mevrouw Kamp naar
vroeg. Bij deze experimenten vindt een grootschalige evaluatie plaats door
de stichting Economisch onderzoek van de Universiteit van Amsterdam. In april
 van dit jaar verwacht ik daar de resultaten van. Er zijn inderdaad
verschillen tussen Alkmaar en Emmen. Dat geeft aan hoe verschillend het in
het land kan lopen. Ik ben van plan op korte termijn met de mensen in Emmen
verder te praten om te horen waar het daar precies aan schort. Ik denk dat
het niet verstandig is om nu al centraal een beleid voor inkomensharmonisatie
te gaan voeren. Ik ken het proces in Alkmaar. Als het zo tot stand kan komen,
zit het stevig in elkaar. Maar als je het vanuit Rijswijk of Den Haag gaat
opleggen, creëer je opnieuw onrust bij een groep mensen, namelijk de
medisch specialisten, terwijl ik juist hoop dat zij eens toe kunnen komen
aan het werk waarvoor zij het beroep gekozen hebben. Zij hebben dat niet gekozen
om almaar over geld te kibbelen. De experimenten kunnen overigens gewoon in
1998 doorlopen, als zogenoemd lokaal initiatief.De heer Oudkerk (PvdA):Ik wil niks afdoen aan het succes in Alkmaar, maar als ik goed geïnformeerd
ben, doet daar zo'n 10% van de specialisten om hen moverende redenen niet
mee. Stel dat dit overal in het land gebeurt, dan heb je toch weer een flink
aantal medisch specialisten die niet meedoen. Hoe moeten wij daar uiteindelijk
mee omgaan, althans hoe gaan het ziekenhuis, de specialistenmaatschappen en
de specialisten in dienstverband daar dan mee om? Een deel van de collega's
valt dan een beetje buiten de gangbare normen.Minister Borst-Eilers:Ik zal mijn oordeel hierover even opschorten, totdat ik de evaluatie gezien
heb. Het is wat prematuur om er nu al een oplossing voor aan te dragen. Ik
hoop dat de heer Oudkerk daar begrip voor heeft.Mevrouw Kamp heeft nog gevraagd naar de positie van de medisch specialisten,
de WTG en het zelfstandig ondernemerschap. Er wordt op het ogenblik met de
partijen overleg gevoerd over de vraag of de posities van ziekenhuizen en
specialisten ook op elkaar moeten worden afgestemd binnen de WTG-regelgeving.
Uitgangspunt is weer het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf.
Men is inderdaad van plan de declaraties aan de particulier verzekerden op
vrijwillige basis te laten samenlopen met de declaraties van het ziekenhuis,
op één en dezelfde nota. Daarover zijn de drie partijen het
eens geworden met elkaar. Dat kan ook, want ook in die constructie kunnen
de specialisten het debiteurenrisico blijven lopen – dat is een cruciaal
punt – en komt hun positie als vrije ondernemer niet in gevaar. Het
is puur administratie; als je maar kunt onderscheiden wat wat is, is het verder
geen probleem. En nogmaals: de aanwezigheid van het debiteurenrisico. Als
het debiteurenrisico overgedragen zou worden, ontstaat er wel een risico op
het punt van dat ondernemerschap.Mevrouw Kamp (VVD):Akkoord, dat ben ik met u eens. Maar mijn punt betrof ook nog het volgende,
waarbij ik verwijs naar wat de belastingdienst en de belastinginspecteur zouden
kunnen zeggen. Immers, u kunt dat nooit opleggen voor wat betreft de particulier
verzekerden; men spreekt dit nu onderling vrijwillig af. Mijn punt was dat
dan niet de belastinginspecteur of de uitvoeringsorganisatie sociale zekerheid
moet kunnen zeggen: omdat u niet rechtstreeks meer bij de verzekerden declareert,
heb ik weer een punt om u meer richting dienstverband te beschouwen.Minister Borst-Eilers:Nee, dat is goed besproken. Daar ligt geen risico.Ik kijk nu even in mijn aantekeningen, mijnheer de voorzitter, of ik de
belangrijkste vragen van mevrouw Kamp gehad heb.Mevrouw Kamp (VVD):Eén punt nog, heel kort: kunt u iets zeggen over het voorlichtingsplan?Minister Borst-Eilers:Ja, daar heeft u inderdaad ook naar gevraagd. Daar kan ik op het ogenblik
niet veel meer van zeggen dan wat u al weet, namelijk dat het primair zal
geschieden door de Ziekenfondsraad. Ik weet niet of u daar nadere concrete
vragen over hebt, maar anders zal ik u gewoon het voorlichtingsplan, voorzover
dat er nu is, toesturen. Dat kan nog deze week gebeuren. Maar wat was uw cruciale
punt hierbij?Mevrouw Kamp (VVD):Nu wordt nog een moeilijk punt of de Ziekenfondsraad ook al de medisch
specialisten gaat informeren; voorts is het even de vraag, nu vrijwillig de
particulier verzekerde erin wordt betrokken, hoe die wordt geïnformeerd.Minister Borst-Eilers:Ik denk dat de particulier verzekerde een gat in de lucht zal springen
als hij één rekening krijgt in plaats van de vele rekeningen
die er soms wel gestuurd worden, en als op die rekening duidelijk te zien
is waar het allemaal op gebaseerd is. Het lijkt mij dat degene die de rekening
stuurt – de eerste keer dat het zo gebeurt – daar even een verklarend
briefje bij kan doen. Het is dan overigens niet meer zozeer een taak van de
Ziekenfondsraad om particulier verzekerden te informeren. Zorgverzekeraars
Nederland zal de leden kunnen vragen de mensen daar even over te informeren,
als er weer eens een zending de deur uitgaat. Ik denk echter niet dat hier
klachten of knelpunten uit ontstaan, integendeel.Mevrouw Kamp (VVD):Daarom kwam ik ook op het punt: de Ziekenfondsraad gaat niet over de particuliere
verzekering. Ik verwijs, bij wijze van analogie, naar het aantal klachten
en vraagtekens die komen van verzekerden naar aanleiding van de harmonisatie
van tarieven: dat moet u niet onderschatten. Wij krijgen brieven in de zin
van: ik ging naar de specialist en als particulier verzekerde moest ik ƒ
45 betalen. Het systeem dat zij nu een lange of korte kaart hebben, begrijpen
zij niet. Nu men afgesproken heeft, op vrijwillige basis, iets verder te gaan,
heeft dat consequenties voor het voorlichtingsplan.Minister Borst-Eilers:Ik vind ook dat particulier verzekerden voorgelicht moeten worden. Ik
zal morgen met Zorgverzekeraars Nederland opnemen hoe men denkt dat het beste
te kunnen gaan doen. Over de kwestie van de korte en lange kaart krijg ik
ook veel klachtenbrieven, maar dat is een verhaal apart. Het zou mooi zijn
als aan die problemen ook een eind kon komen.Ik begrijp van mevrouw Kamp, voorzitter, dat ik hiermee haar belangrijkste
vragen beantwoord heb.Dan had de heer Oudkerk een belangrijke vraag, die hij als eerste en als
laatste stelde, namelijk door welke specialist ik mij zou willen laten opereren.
Mijn antwoord is dat het mij absoluut niets uit zou maken.
Niet alleen omdat ikzelf zo vol vertrouwen ben, maar ook omdat ik er, door
mijn waarneming hoe specialisten in dienstverband dan wel vrijgevestigd werken,
van overtuigd ben dat specialisten gewoon toegewijd werken en hun best doen,
en dat er op dit punt geen enkel verschil is. Ik ben overigens ook niet erg
bezorgd dat de wachtlijsten nog verder zullen groeien als men in dienstverband
werkt, omdat men zich heel sterk aan de werktijden zal gaan houden. Ik heb
zelf twintig jaar in een ziekenhuis gewerkt waar de meeste specialisten uitsluitend
in dienstverband werkten. Ik heb hen 's morgens heel vroeg zien binnenkomen
en 's avonds heel laat zien weggaan en 's nachts kwam ik hen ook nog wel
eens tegen. Persoonlijk geloof ik niet zo in dat verhaal van Nivel.Mevrouw Kamp (VVD):Betekent dit dat de minister afstand neemt van het onderzoek van Nivel?
Onderschrijft de minister die conclusies absoluut niet?Minister Borst-Eilers:Als ik mij goed herinner, betrof het voor een deel verwachtingen. Ik heb
het niet opnieuw nagelezen, maar het was toch niet keihard bewezen? Het is
een bekend verhaal. Er zijn natuurlijk mensen die in dienstverband werken
en door hun privé-situatie als het ware gedwongen zijn op de klok te
letten. In het algemeen ben ik ervan overtuigd dat een arts niet wegloopt
midden in een behandeling of een onderzoek omdat hij ziet dat het vijf uur
is of hoe laat dan ook. Het is wel goed om dit te monitoren. De capaciteit
en de opleiding maken deel uit van de zaken waaraan wij in dat platform verder
zullen werken en waarover wij met elkaar afspraken moeten maken. Er zijn natuurlijk
wel capaciteitsproblemen. De opleiding moet afgestemd worden op het toenemende
parttime werken. Je krijgt een situatie waarbij er in zo'n werkzaam leven
per specialist minder uren geleverd worden. Het wordt relatief duurder. Wij
vinden het maatschappelijk echter wel een goede ontwikkeling, dus dat moeten
wij er maar voor over hebben. Deze onderwerpen worden in het platform verder
ter hand genomen. Ik heb daarbij een zeker gevoel van urgentie.De heer Oudkerk sprak over de helderheid van punt 8 van het addendum.
Daarin staat: "Indien en voorzover de toelatingsovereenkomst tussen partijen
bepalingen bevat die in strijd zijn met hetgeen in dit addendum is bepaald,
prevaleert hetgeen in dit addendum is overeengekomen."Het addendum begint met: die en die verklaren dat... Dan wordt het ondertekend
en gedateerd en is het dus een geldig document. Nu kan het zijn dat men elders
nog een afspraak op een ander stuk papier gemaakt heeft. Voor alle helderheid
wordt hier gezegd dat als er nog meer papieren met handtekeningen in omloop
zijn en daar iets in staat wat niet klopt, het addendum geldt. Dat is een
belangrijke informatie. Ik denk dat het heel verstandig is van Van Benthem
en Keulen om dat zo te doen. Partijen moeten in hun handelen voor het addendum
kiezen en dat andere papiertje verscheuren.De heer Oudkerk (PvdA):De heer Van Boxtel wees er al op dat dit geldt voor bestaande overeenkomsten.
Zeker gezien de waarde die het kabinet aan het addendum geeft als het gaat
om de aanwijzing of de richtlijn, kan ik mij voorstellen dat alle andere papiertjes
verscheurd worden. Er kunnen echter allerlei nieuwe initiatieven ontstaan.
Biesheuvel gaat verder. De minister memoreerde dat zelf ook al. Nu kan hetgeen
in het addendum staat op een gegeven gaan wrikken met hetgeen specialisten
en ziekenhuizen met elkaar ter plaatse willen afspreken. Dan is punt 8 van
het addendum nogal dwingend. Wat je ook afspreekt, hoe vernieuwend het ook
is, jammer, uiteindelijk kun je het verscheuren.Minister Borst-Eilers:De vier partijen van het klaverblad blijven voortdurend met elkaar in
overleg over allerlei zaken. Als er nieuwe ontwikkelingen zijn waardoor het
allemaal heel anders wordt, zal er best een keer een geactualiseerd addendum
komen. Zolang het de cruciale punten voor het vrije ondernemerschap blijft
bevatten, mag het op andere punten natuurlijk best anders worden. Het zou
toch vreselijk zijn als over tien jaar nog letterlijk hetzelfde addendum gold.
Er zit dynamiek in dat proces.De heer Oudkerk (PvdA):Dat onderschrijf ik. Het is maar goed ook dat het niet tien jaar hetzelfde
blijft. Ik doel natuurlijk op de situatie waarin het gaat wrikken. Er zijn
allerlei voorstellen van de commissie-Biesheuvel geweest waarvan de implementatie
strijdig kan zijn met datgene wat in het huidige addendum staat. En dat zou
toch een onwenselijke situatie zijn. Omdat wij een addendum hebben van januari
1998, zou een aantal voorstellen van de commissie-Biesheuvel niet kunnen doorgaan.Minister Borst-Eilers:Ik denk dat ik namens de vier partijen kan opmerken dat het niet de bedoeling
is om het addendum de vernieuwing te laten tegenhouden. Ik had persoonlijk
ook niet zo'n behoefte aan het addendum. Ik had allang begrepen van de collega's
De Grave en Vermeend wat de cruciale punten zijn. Als die in de overeenkomst
zitten, zit het wel goed met het vrije ondernemerschap. Het is heel mooi door
Van Benthem en Keulen ingepakt in het addendum. Maar dat belet ons natuurlijk
niet om op een gegeven moment heel innovatief zaken te veranderen in de zorg.
De meeste overige vragen van de heer Oudkerk heb ik en passant beantwoord.Voorzitter! De heer Lansink herinnerde terecht aan het rapport van de
commissie-Willems. Ik herinner aan wat ik in mijn inleiding heb gezegd. De
Kamer heeft gezegd: wij willen Biesheuvel. En ik heb tegen de heer Biesheuvel
zelf gezegd: ik wil ook Biesheuvel, maar ik zie het wel als een heel geleidelijk
traject. Ik weet niet of het een processie door de polder is, maar het tempo
is wel met dat van een processie te vergelijken. Dat betekent niet dat er
niet constant voortgang is.Ik ben het niet met de heer Lansink eens dat er vier jaar weg zijn. Ook
uit het rapport Modernisering curatieve zorg moet worden afgeleid dat er op
allerlei fronten veel gebeurd is. Nogmaals, ik ben van mening dat er in de
samenwerking tussen ziekenhuizen, medisch-specialistische staf en zorgverzekeraars
echt sprake is van een cultuuromslag, van een wezenlijk andere situatie. Die
vier jaren zijn wat dat betreft niet zo slecht besteed.Het addendum heeft geen wetstechnische waarde. De heer Lansink vroeg daarnaar.
Het is onderdeel van de garantie, zoals ik zojuist uiteen
heb gezet. Datgene wat op tafel ligt, is niet formeel onderdeel van het wetgevingsproces.
Onze redenering was als volgt. Regering en Kamer vonden beide dat het proces
pas kon worden afgerond als de vrije keuze voor de specialisten gegarandeerd
was. Deze documenten strekken ertoe om dat te garanderen.De heer Van Boxtel maakte een compliment aan de drie partijen. Ik onderstreep
dat graag. Uiteindelijk hebben die het gezamenlijk voor elkaar gebracht. Over
de goodwill heb ik al gesproken.Dan kom ik bij de producttypering en de meerjarenafspraken: die rijden
elkaar niet in de wielen. Je zou zelfs kunnen zeggen dat meerjarenafspraken
de rust en de ruimte geven om de producttypering verder uit te werken. Gelet
op de begrotingsdiscipline van het kabinet en dus ook van de verschillende
departementen, zijn de meerjarenafspraken een moeilijk punt. Wij zijn gewend
van jaar tot jaar vast te stellen wat de ruimte is. Toch ben ik ervan overtuigd
dat het voor de instellingen, zoals ziekenhuizen, heel goed zou zijn en dat
het management zou worden gestimuleerd als er wel voor meer jaren zekerheid
was. Je kunt het oplossen door die zekerheid niet voor 100% maar voor 95%
te scheppen. Dan is er nog enige speelruimte. In ieder geval ben ik volop
in gesprek met de minister van Financiën over de vraag: hoe kunnen we
dat voor elkaar brengen? Het feit dat dat gesprek voortduurt, geeft aan dat
de minister van Financiën, ondanks zijn zeer strikte opvattingen over
begrotingscycli, toch bereid is hierover mee te denken en naar een oplossing
te zoeken. Dat waardeer ik bijzonder.De heer Van Boxtel (D66):Voorzitter! Het doet mij deugd dit te horen. Minister Zalm was namelijk
terughoudend als wij met de VVD-fractie pleitten voor een kapitaaldienst bij
de overheid, waardoor dit soort afspraken gemakkelijker gefacilieerd zouden
kunnen worden. Vreemd genoeg heeft de heer Zalm in zijn rol van minister van
Financiën iedere keer de totstandkoming van die kapitaaldienst tegengehouden.
Daarom hoop ik dat het gesprek op dit front voor de nodige versnelling zal
zorgen.Minister Borst-Eilers:Dat hoop ik ook. Collega Zalm ziet ook de positieve kanten van zo'n benadering.
Nogmaals, wellicht zal op een gegeven moment een percentage worden genoemd.
Enige beleidsruimte moet men behouden. Je weet bijvoorbeeld niet hoe de economische
ontwikkelingen in Nederland zullen zijn.Mevrouw Kamp (VVD):De vraag is of op dit punt de procedure van een kapitaaldienst geldt.
Daarbij hebben wij uiteindelijk met premiegelden te doen en moeten we rekening
houden met het omslagstelsel. Er is bovendien sprake van een spanningsveld
in het contact met de Kamer. Die moet per jaar de begroting goedkeuren.Minister Borst-Eilers:Precies, dat was een van onze eerste constateringen.Voorzitter! Een vraag van de heer Van Boxtel die ik nog moet beantwoorden
betreft de marginale toetsing van het LISV: waar slaat het op dat een marginale
toetsing door het LISV kan leiden tot werknemerschap van een zich zelfstandig
wanende medisch specialist? Was dat de vraag, mijnheer Van Boxtel, of luidde
die toch een slagje anders?De heer Van Boxtel (D66):In de brief van het LISV wordt gesproken over een marginale toetsing van
het convenant en het addendum. In de brief van de staatssecretaris stond vervolgens:
ik acht dat ongeveer voldoende. Mijn vraag is of voldoende grond gevonden
kan worden om te geloven dat ook wat de socialeverzekeringskant betreft, zowel
de zelfstandige specialisten in het ziekenhuis als de enkele vrijgevestigde
specialist geen problemen zal ondervinden?Minister Borst-Eilers:Het antwoord is dat er geen problemen zijn, maar als op essentiële
punten sprake is van een afwijking, bijvoorbeeld als de specialist zelf niet
meer in overwegende mate het ondernemingsrisico blijft dragen, is er natuurlijk
een probleem. Daarom is die opmerking over de marginale toetsing gemaakt.Voorzitter! Ik meen dat hiermee de belangrijkste vragen zijn beantwoord.De voorzitter:Naar mij blijkt, is er behoefte aan een tweede termijn. Ik herinner eraan
dat wij het debat voor elven afgerond moeten hebben. Daarvoor zullen Kamer
en regering een gezamenlijke inspanning moeten doen. Als de tweede termijn
niet voor 23.00 uur afgerond kan worden, moeten wij die morgenochtend houden.
Mij blijkt dat de leden nu de tweede termijn willen houden. Dan moet die dus
in een sneltreinvaart plaatsvinden. Dat zal dan ook gebeuren.Mevrouw Kamp (VVD):Voorzitter! Wat mij betreft kan de tweede termijn heel kort zijn. Ik dank
de regering voor de gegeven antwoorden en voor de verdediging van het voor
ons liggende wetsvoorstel. We krijgen nog een groot aantal stukken over de
uitwerking en die komen dus nog aan de orde.Ik vond de beantwoording van de minister op het punt van de privé-klinieken
het meest mistig. Er zal nog een nota verschijnen in verband met de voorrangszorg.
Het liefst had ik nog een paragraaf over het punt van de privé-klinieken
gezien. Nogmaals, de minister is hierover zeer duister geweest en ik begrijp
dat zij geen antwoord kan geven op mijn vragen hierover.Namens de VVD-fractie wil ik ook bij de behandeling van dit wetsvoorstel
uitspreken dat wij zeer veel waardering hebben voor de inzet van alle partijen
om te komen waarom het te doen is: het geïntegreerd medisch-specialistisch
bedrijf en de zorg voor de patiënten beter logistiek en zorginhoudelijk
regelen. Wij vinden het hartstikke goed dat hieraan gewerkt wordt. Wij staan
er ook voor dat voor mensen die voor het vrije beroep willen kiezen, deze
keus mogelijk blijft. Ik heb heel goed op mij laten inwerken wat de regering
heeft gezegd over de status van het addendum. Ik kan dat juridisch niet helemaal
beoordelen. De minister zegt namelijk dat het, staatsrechtelijk en juridisch
gezien, geen onderdeel uitmaakt van het wetsvoorstel. Er wordt nu geen aanwijzing
gegeven. Met onze fiscale woordvoerders wil ik beoordelen of de beleidspublicatie
hetzelfde effect heeft. Daar hangt het oordeel van mijn fractie over het wetsvoorstel
mede van af.De heer Oudkerk (PvdA):Voorzitter! Ik dank de minister voor de zeer uitvoerige beantwoording.De minister zei dat het absoluut niet de bedoeling van het kabinet of
van klavertje vier is om met het addendum de komende tien jaar een mogelijke
innovatie tegen te gaan. Dat begrijp ik natuurlijk ook wel. Ik wil graag de
garantie van de minister dat het convenant, met name het addendum, en de garantie
van het kabinet aan de Orde van medisch specialisten in de toekomst niet strijdig
zijn met of belemmerend werken voor welke wettelijke regeling of overige implementatie
van de aanbevelingen van de commissie-Biesheuvel dan ook. Daarop krijg ik
in tweede termijn graag een reactie van de minister.Herre Kingma, de door mij zeer gewaardeerde vorige voorzitter van de Orde
van medisch specialisten, zei eens tijdens een hoorzitting tegen ons: het
ziekenhuis, dat zijn wij. Er was veel commotie, want iedereen dacht dat de
heer Kingma bedoelde: het ziekenhuis, dat zijn de specialisten. Vanavond kunnen
wij zeggen dat hij een vooruitziende blik had. Hij bedoelde, althans dat hoop
ik: het ziekenhuis, dat zijn directie en specialisten tezamen. Ik begrijp
dat dit uiteindelijk de integratie is die ook de heer Kingma wilde.Kort na die hoorzitting zei hij nog iets anders tegen mij. Dat wil ik
graag memoreren, omdat dit belangrijk is voor de toekomst en ook met het oog
op de door de minister gememoreerde woorden uit het persbericht van de orde.
Hij zei: wij willen gewoon weer doen waarvoor wij zijn opgeleid, en die opleiding
is toch waarlijk niet kort: zieke mensen proberen beter te maken. Ik heb er
nou een beetje genoeg van om almaar weer te praten over..., aldus de heer
Kingma. En dan doet het er niet zoveel toe of je in dienstverband werkt, of
zelfstandig ondernemer bent.Ik ben ook blij met de opmerking van de minister, dat het haar niet uitmaakt
door wie zij geopereerd wordt. Ook de minister gaat namelijk van dezelfde
kwaliteit uit. Uit mijn ervaring als huisarts kan ik dat alleen maar bevestigen.
Ik werk samen met specialisten uit het Slotervaartziekenhuis, die volledig
in dienstverband zijn. Ik werk ook samen met specialisten uit het VU-ziekenhuis,
die een soort combinatie hebben van deels dienstverband en deels vrijgevestigd.
Ik werk ook samen met specialisten uit het Lucasziekenhuis, waarvan sommigen
het vrije ondernemerschap hebben. Ik heb echter nooit enig verschil gezien
tussen vrije ondernemers en dienstverbanders als het gaat om de zorg aan patiënten.
Ik hecht eraan om dat te zeggen.Ik vind dat de kwaliteit van de zorgverlening in Nederland en met name
van de medisch specialisten torenhoog was en is. Daar mogen wij best trots
op zijn. Wat mij betreft blijft dat ook zo. Daarom stelde ik ook mijn vraag
aan de minister. Vanaf nu mag de suggestie, ooit gedaan in een advertentie
en in een faux pas van de overigens door mij ook zeer gewaardeerde huidige
voorzitter van de Orde van medisch specialisten in een interview in een dagblad,
dat een patiënt iets minder goed af is met een specialist in dienstverband
dan met een vrijgevestigde specialist, niet meer worden gewekt. Als die suggestie
wordt gewekt, heb je een heel ander soort tweedeling dan die waarover wij
het de laatste weken hadden. Dat zou ik nooit voor mijn rekening willen nemen.De heer Lansink (CDA):Voorzitter! Ik dank de minister voor de heldere beantwoording op vrijwel
alle punten. Op een aantal zaken kom ik later terug. Ik doel met name op de
kwestie van de ziekenhuizen, de visie op hun toekomst en de situatie rond
de privé-klinieken. Ik ben daar niet op ingegaan, omdat die kwestie
een beetje buiten dit debat ligt. Op zichzelf is het echter terecht dat mevrouw
Kamp daarvoor aandacht heeft gevraagd.Ik ben misschien een korte verklaring schuldig voor de argwaan die in
eerste termijn uit mijn inbreng naar voren is gekomen. Die stoelt op twee
punten. In de eerste plaats wijs ik op de wetgeving als zodanig. Wij zijn
medewetgever, maar daarnaast moeten wij kritische vragen kunnen stellen over
alles wat er ligt. Mevrouw Kamp werd wat dat betreft enigszins bestraffend
toegesproken door collega Van Boxtel, omdat zij het wel heel fel aanzette.
Ik geef dat toe, maar ik doe dat ook wel eens. Dat moet kunnen, want wij zijn
met een wetgevend proces bezig. Je moet zeker weten dat de zaken die wij hier
doen, naar behoren lopen. Dat is de achtergrond van mijn scherpe vraagstelling
op dat punt geweest. In de tweede plaats wijs ik op de historische context.
Wij zijn al vele, vele jaren bezig met dit soort zaken. Ik begin niet over
goodwill, maar dat addendum kun je inderdaad gemakkelijk kwijtraken, omdat
het een toevoeging is. Toch staat het er, dus die goodwill. Zoals dat is geformuleerd
in punt 7 kan het een belemmering zijn.Terugkijkend op vele jaren waarin wij terzake bezig zijn geweest, ben
ik van oordeel dat een en ander vrij lang heeft geduurd. Er is gesteld dat
er nu voluit sprake is van een cultuuromslag, maar dat heeft ook met mensen
en met de samenleving te maken. Ik wil de minister echter best halverwege
tegemoetkomen. Ik heb gezegd dat er vier jaar verloren zijn gegaan. De minister
zei dat er sprake is van een cultuuromslag en dat er wat ligt. Er is best
wel wat bereikt, maar als ik dat afmeet aan datgene wat hier zo langzamerhand
aan politiek en maatschappelijk draagvlak was ontstaan voor het volledig aan
de slag gaan met het advies-Biesheuvel, dan vind ik het toch teleurstellend.Ik wil dat echter best allemaal achter mij laten. Ik wil degenen die de
fakkel overnemen, best inlichten over wat er hier gebeurt en is gebeurd, maar
dan moet er ook sprake zijn van een proces dat niet omkeerbaar is, in geen
enkel opzicht. Ik hoop en verwacht dat dit kan. Ik herinner mij een aardige
bijeenkomst met de heer Kingma, nadat wij een zeer pittige hoorzitting hadden
gehad. Ik had bij die hoorzitting tegen hem gezegd dat het goed zou zijn als
er eens een vonk van herkenning zou overspringen tussen het politieke bedrijf
en de medisch specialisten. Dat gebeurde – men zal het niet geloven –
in Nieuwspoort, op een plek waar het eigenlijk niet hoort, of juist wel. Ik
heb de laatste tijd wel eens teruggedacht aan dat moment, omdat toen bleek
dat je elkaar soms op een heel andere manier duidelijk moet maken wat je beweegt
als je met dit soort dingen bezig bent. Ik bedoel dat in positieve zin. Vandaar
dat ik de minister op dit punt best tegemoet wil komen.Dan het addendum zelf. De minister heeft duidelijk gezegd dat het geen
wetstechnisch document is. Het is een toevoeging die partijen bindt.
Het is een inspanningsovereenkomst. Wij hebben dat echter nodig om het proces
verder te krijgen. Ik accepteer dat, maar ik zit nog wel met een punt. Daar
sprak mevrouw Kamp ook over. Ik zou nog even uitgezocht willen hebben –
dat kan vóór de stemmingen – hoe het zit met die beleidspublicatie.
Ik neem aan wat de minister heeft gezegd, namelijk dat dit begrip in fiscale
kringen heel normaal is en dat dit eigenlijk gelijk kan worden gesteld met
een zekere aanwijzing of richtlijn aan het adres van sociale zaken en de belastinginspecteurs.
Eigenlijk is dat geen zaak van deze Kamer. Ik hoef daar geen verantwoordelijkheid
voor te nemen, omdat het nu eenmaal geen wetgevend document is.Dan de kwestie waar het feitelijk om is gegaan bij dit wetgevend proces,
namelijk die van het vrije beroep. Ik wil daar nog iets over zeggen en niet
omdat ik jarenlang in een academisch ziekenhuis heb gewerkt. Ik heb daar gezien
hoe dat gaat in een dienstverband. Het geldt ook voor mensen die gedeeltelijk
buiten dat dienstverband bezig zijn. Op tijden die je niet zou verwachten,
wordt er toch gewerkt, op de gekste uren. Dat was in het Academisch Ziekenhuis
van Nijmegen. Dit alles met een logistiek die ertoe leidt dat het tot vandaag
de dag behoorlijk loopt. Het kan dus overal zo gebeuren. Dus voor mij zijn
ze allebei gelijkwaardig. Het volgende heeft mij wel verbaasd. Aanvankelijk
dacht ik dat het steeds ging om professionele autonomie, de kwaliteit, de
geneeskundige behandelingsovereenkomst etc. Het staat ook allemaal in de overeenkomst.
Het valt mij echter op dat de gehele discussie zich nu toespitst op de beeldvorming
naar buiten en de fiscaliteit en de socialeverzekeringsrechtelijke aspecten,
dus op hetgeen wat met geld te maken heeft. Dat is iets wat mij almaar dwars
blijft zitten. Ik hoop dat de combinatie van beide ertoe zal leiden dat de
professionele autonomie het uiteindelijk wint. Het is uiteindelijk begonnen
om de mensen voor wie wij het werk doen, wij hier in de Kamer en de medisch
specialisten en de medewerkers in ziekenhuizen, namelijk degenen die ziek
zijn en graag beter willen worden.Ik neem aan dat de CDA-fractie wel voor het wetsvoorstel zal stemmen.
Wij hebben er steeds voor geknokt om iets van het rapport-Biesheuvel overeind
te houden. En dat kan dus met dit wetsvoorstel. Ik zal de fractie dus adviseren
om voor te stemmen, tenzij de fiscalisten moeilijk gaan doen.De heer Van Boxtel (D66):Voorzitter! Ik dank de minister voor de uitgebreide beantwoording van
alle vragen. Ik vind het prettig te weten dat het ministerie betrokken blijft
bij het klavertje vier. Dat is een gelukzoekershouding die het departement
kan sieren. Mochten er nog twijfels blijven over met name de opstelling van
de staatssecretaris van Financiën richting zijn belastingdienst dan wel
de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid richting LISV, dan
denk ik dat in het verlengde van dit debat en in het vertrouwen dat het kabinet
met één mond spreekt, wij ons vooral moeten wenden tot die betrokken
bewindspersonen om een en ander nog eens helder te krijgen. Het zou namelijk
heel merkwaardig zijn om dan steeds maar via de band te blijven discussiëren.
Als die twijfel zou blijven, hoor ik graag van de betrokken staatssecretarissen
zelf wat er precies bedoeld is.Daarnaast verzoek ik de minister ons een voortgangsrapportage te doen
toekomen over hoe de maatregel in de praktijk uitpakt. Dat lijkt wat merkwaardig
omdat, zoals de heer Lansink terecht stelde, het addendum niet tot de wet
behoort en dus niet meteen tot onze directe verantwoordelijkheid. Tegelijkertijd
zou ik niet graag zien dat bij het eerste het beste competentiegeschilletje
tussen een specialist en een belastingdienst, wij hier weer een heel debat
moeten voeren. Het lijkt mij beter om eerst na te gaan hoe een en ander precies
uitpakt en of het ook in lijn is met de afspraken.De heer Oudkerk zei zo-even dat de heer Kingma met zijn op de hoorzitting
gedane uitspraak "wij zijn het ziekenhuis" een vooruitziende blik had. Het
moet mij toch van het hart dat ik het "wij" op dat moment duidelijk proefde
als "wij, de specialisten en niemand anders". En daar was ook wel enige grond
voor. Als wij de geschiedschrijving toch zuiver in de Handelingen willen hebben,
dan wijs ik erop dat de heer Kingma er meteen achteraan zei: "en wij willen
ook geen convenant meer maar een wet". Dat was interessant, want hij had juist
het aanbod voor het convenant gedaan. Daar zijn de andere partijen op ingestapt.
En toen zij hij ineens: "neen, dat vinden wij ook niet meer voldoende". Toen
kwam het hele gedoe erachteraan. Gelukkig heeft dat een andere wending gekregen
en daar ben ik blij om.Alle vorige woordvoerders hebben een soort geloofsbelijdenis afgelegd
over hoe ze aankijken tegen specialisten in dienstverband en specialisten
als vrijeberoepsbeoefenaren. Het zou merkwaardig zijn als ik daarin achterbleef.
Wellicht als open deur, wil ik hier melden dat ook voor D66 geldt dat een
loondienstspecialist precies hetzelfde is als een vrijeberoepsbeoefenaar en
dat patiënten nooit zorgen moeten hebben over de kwaliteit van de zorg
die door betrokkenen wordt geleverd.Minister Borst-Eilers:Voorzitter! Ik dank de diverse woordvoerders voor hun inbreng en de positieve
intentie, zoals ik die nu beluisterd heb, om het wetsvoorstel te steunen.
Mevrouw Kamp en in zekere zin ook de heer Lansink maken het voorbehoud dat
zij nog overleg willen plegen met de fiscale specialisten in hun fractie.
Ik hoop zeer, zeg ik tegen mevrouw Kamp, dat de fiscale specialisten haar
op dit punt helemaal kunnen geruststellen. Ik wil het graag nog een keer zeggen.
Een beleidspublicatie is een document, waarin de staatssecretaris van Financiën
zijn beleid publiceert. Het woord zegt het al. Hij verklaart dus: mijn beleid
is dat de specialist die aan de volgende voorwaarden voldoet in zijn samenwerkingsovereenkomst
met het ziekenhuis, een vrije ondernemer is. Dat is het beleid van het ministerie
van Financiën. Als ik belastinginspecteur was, zou ik geen verschil maken
tussen dit document en een aanwijzing. Ik zou alleen het eerste een prettiger
omgangsvorm vinden. Ik heb dus goede hoop dat het eindoordeel ook voor de
VVD-fractie positief zal uitpakken.Voorzitter! De heer Oudkerk heeft nog eens gevraagd om een garantie dat
het addendum de voortgang niet zal blokkeren. Hij specificeerde dat als de
voortgang van het Biesheuveltraject. Ik ben ervan overtuigd en wil dat
ook graag als mijn zekerheid uitspreken, dat de vrije keuze voor de specialisten
mogelijk zal blijven, ook bij verdere uitwerking van het Biesheuveltraject.
De heer Biesheuvel was een wijs man, evenals de andere commissieleden dat
waren. Ook in het rapport Modernisering curatieve zorg werd die mogelijkheid
opengelaten. De heer Biesheuvel heeft in een gesprek tegen mij gezegd dat
dit bewust gedaan was, omdat men bang was dat er anders een blokkade zou ontstaan
op een punt waar dat onnodig is.De heer Oudkerk (PvdA):Dat is het probleem niet. Ik kan ook niet in de toekomst kijken. Stel
dat over tien jaar in het kader van transmuralisering huisartsen, specialisten,
thuiszorg en ziekenhuizen in allerlei netwerkconstructies komen, waardoor
er heel andere dingen ontstaan dan wij nu met zijn allen kunnen voorzien.
Het zou dan toch te gek voor woorden zijn dat een ooit gesloten addendum dat
in de weg zou staan? Ik heb niet bedoeld dat het in de weg staat dat alle
specialisten in loondienst komen. Het gaat niet om dat oude adagium van sommigen.
Het gaat juist om andere dingen.Minister Borst-Eilers:Ik blijf een beetje moeite hebben met de manier waarop u daar tegenaan
kijkt. Ik zou bijna zeggen: als er één beroepsgroep in Nederland
is die gewend is om enorme veranderingen in zijn eigen werksituatie mee te
maken, in de manier waarop hij zijn patiënten behandelt, dan zijn dat
de medisch specialisten. Kijk maar eens hoe snel de ontwikkelingen daar gaan.
De heer Oudkerk zegt: over tien jaar. Over tien jaar zijn er in Nederland
misschien alleen nog maar flexwerkers die een contract met een uitzendbureau
hebben. Misschien duurt het iets langer, maar waarom zouden wij daar niet
naartoe gaan? Ook de convenantspartijen zullen gewoon met hun tijd meegaan.
Neemt u dat maar van mij aan. Men zal daar waar nodig zo'n document daarbij
aanpassen. U moet u niet zo blindstaren op lettertjes. Het gaat erom dat medisch
specialisten de vrije keuze willen houden tussen dienstverband of vrij beroep.
Ik wil dat ook tegen de heer Lansink zeggen. Hij heeft opgemerkt dat hij dacht
dat het om een professionele autonomie ging, maar dat het hem nu meer om het
geld leek te gaan.Ik denk dat het alle specialisten gaat om de professionele autonomie.
Zij hebben dat altijd heel essentieel gevonden en zij zullen dat blijven vinden.
Alle specialisten willen nu ook – dat is nieuw en heel cruciaal –
dat geïntegreerd medisch-specialistische bedrijf formaliseren. Dat is
belangrijke winst. Sommigen van die specialisten hechten inderdaad erg aan
dat vrije beroep. Nogmaals, de heer Biesheuvel heeft dat al voorzien. Hij
heeft mij ook geadviseerd om daar geen punt van te maken.Voorzitter! Ik dank de heer Lansink voor zijn mededeling dat hij zijn
fractie positief zal adviseren. Hij had het over zijn argwaan. Ik zou willen
zeggen: mijnheer Lansink, uw argwaan houdt mij scherp. Het is heel goed dat
u die af en toe tentoonspreidt.De heer Van Boxtel heeft om een voortgangsrapportage gevraagd. Ik zal
de convenantspartijen vragen zo'n rapportage op te stellen en mij te doen
toekomen. Ik zal deze dan aan de Kamer doorsturen.De algemene beraadslaging wordt gesloten.De voorzitter:Ik stel voor, aanstaande dinsdag te stemmen.Daartoe wordt besloten.Sluiting 22.41 uur 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-tk-19971998-3527-3550.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl