Gezamenlijke behandeling van de wetsvoorstellen: - Wijziging van de Ziekenfondswet, de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en enkele andere wetten, in verband met herziening van het overeenkomstenstelsel in de sociale ziektekostenverzekering alsmede enkele andere wijzigingen (Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg) (28994); - Wijziging van de Wet tarieven gezondheidszorg in verband met experimenten, prestatiebekostiging en enige andere maatregelen (WTG ExPres) (29379)
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-12 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 2004-2005, pag. 231-259

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

10-12-2004

Eerste Kamer der Staten-Generaal

2004-2005

nr. 6, pagina 231-259

23-11-2004

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties over kamerdossier

Kamerdossier 28994Toon publicaties die dit dossier behandelen
Kamerdossier 29379Toon publicaties die dit dossier behandelen

 
 
 Publicaties in vergadering

Gezamenlijke behandeling van de wetsvoorstellen: - Wijziging van de Ziekenfondswet, de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en enkele andere wetten, in verband met herziening van het overeenkomstenstelsel in de sociale ziektekostenverzekering alsmede enkele andere wijzigingen (Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg) (28994); - Wijziging van de Wet tarieven gezondheidszorg in verband met experimenten, prestatiebekostiging en enige andere maatregelen (WTG ExPres) (29379)Pagina 231-259
Algemene financiële beschouwingen inzake het in 2005 te voeren beleidPagina 207-231
Presentie en opening (dinsdag 23 november 2004)Pagina 207-207
Lijst van besluiten (dinsdag 23 november 2004)Pagina 296-296
Voortzetting van de algemene financiële beschouwingen inzake het in 2005 te voeren beleidPagina 259-285
Behandeling van de wetsvoorstellen: - Wijziging van de Faillissementswet in verband met het bevorderen van de effectiviteit van surséance van betaling en faillissement (27244); - Wijziging van de Wet op de internationale bijstandsverlening bij de heffing van belastingen (implementatie richtlijn nr. 2003/93/EG en aanpassing in verband met verordening (EG) nr. 1798/2003 (29615)Pagina 207-207
Voortzetting van de gezamenlijke behandeling van de wetsvoorstellen: - Wijziging van de Ziekenfondswet, de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en enkele andere wetten, in verband met herziening van het overeenkomstenstelsel in de sociale ziektekostenverzekering alsmede enkele andere wijzigingen (Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg) (28994); - Wijziging van de Wet tarieven gezondheidszorg in verband met experimenten, prestatiebekostiging en enige andere maatregelen (WTG ExPres) (29379)Pagina 285-296
Lijst van ingekomen stukken, met de door de voorzitter ter zake gedane voorstellen (dinsdag 23 november 2004)Pagina 296-298

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 163 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Aan de orde is de gezamenlijke behandeling van de wetsvoorstellen:Wijziging van de Ziekenfondswet, de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en
enkele andere wetten, in verband met herziening van het overeenkomstenstelsel
in de sociale ziektekostenverzekering alsmede enkele andere wijzigingen (Wet
herziening overeenkomstenstelsel zorg) (28994);Wijziging van de Wet tarieven gezondheidszorg in verband met experimenten,
prestatiebekostiging en enige andere maatregelen (WTG ExPres) (29379).De voorzitter:Bij de behandeling van deze wetsvoorstellen wordt tevens de ontwerp-AMvB
restitutie HOZ ex artikel I, onderdeel L, artikel 11 betrokken.De beraadslaging wordt geopend.De heer Hamel (PvdA):Mevrouw de voorzitter. Bij de huidige financiering van de zorg zijn twee
knelpunten aan te wijzen, te weten: de driehoeksverhouding tussen aanbieders,
verzekeraars en de overheid en het feit dat het huidige financieringssysteem
niet meer prikkelt tot doelmatige zorg en als methodiek gewoon "op" is.Allereerst de driehoeksrelatie waarin iedereen en niemand verantwoordelijk
is. Iedereen kan elkaar de schuld geven als het niet goed gaat: de verzekeraars
de aanbieders, de aanbieders de overheid en vervolgens kan de overheid weer
de andere partijen verantwoordelijk stellen. Omgekeerd geldt echter ook dat
iedere partij mogelijkheden heeft om de andere partij gedrag voor te schrijven.
Bovendien kan iedere partner zijn verantwoordelijkheid ontlopen, bijvoorbeeld
de overheid door een verzekeringspakket te omschrijven waarvoor onvoldoende
middelen beschikbaar worden gesteld. Evenzo kunnen aanbieders prijzen stellen
die een beperkt realiteitsgehalte hebben. Nu zijn driehoeksrelaties de meest
spannende relaties die er zijn, maar ze worden over het algemeen ook gekenmerkt
door een grote mate van instabiliteit. Men kan zelfs zeggen dat als de instabiliteit
er niet meer is, er geen sprake meer is van een driehoeksrelatie.De verantwoordelijkheden zijn niet goed geregeld. Nieuwe wetgeving moet
erop gericht, de verantwoordelijkheden goed te omschrijven en daarmee de driehoeksrelatie
terug te brengen tot bilaterale verhoudingen. De overheid moet samen met de
verzekeraars uitmaken wat er verzekerd wordt in het basispakket en voor welke
prijs. Het is dan aan de verzekeraars om samen met de aanbieders te bezien
hoe deze productie tot stand komt en hoe dat wordt geregeld. Hoe denkt de
minister dit met de onderhavige voorstellen te bereiken?Het andere knelpunt is dat de huidige financieringssystematiek obsoleet
is. Alle hoeken en gaten zijn al gevonden en het aantal mensen dat werkelijk
nog begrijpt hoe het werkt, is op de vingers van een paar handen te tellen.
Het is nu meer het werk van de administrateur die er door middel van slimme
interpretaties nog geld bij weet te krijgen, maar heeft weinig meer van doen
met een beloning voor een geleverde prestatie. Er gaan ook geen prikkels vanuit,
omdat men niet meer weet welk gedrag beloond wordt en welk gestraft.Minister Borst introduceerde het begrip boter bij de vis. Door velen werd
gedacht dat het ook zo zou werken. Helaas werkt het systeem zo niet en was
de boter in de budgetberekeningen vaak al als sneeuw voor de zon verdwenen.Kortom, een nieuwe systematiek is dringend gewenst en aangezien er nu
een budgetsysteem is, zullen wij ook naar een tariefsysteem moeten. Een nieuwe
systematiek die beter afgestemd is op de realiteit, hoeft weinig problemen
op te leveren. Echter een systeemwijziging wordt wél een probleem als
deze gehuld wordt in een ideologische jas, waardoor het aantal aannames en
verwachtingen over het functioneren groot wordt, het aantal kunstmatige constructies
toeneemt en het moeilijk is van tevoren een oordeel te hebben over de doelmatigheid.
Lijden beide wetsontwerpen ook niet aan dit manco? Immers, de voorgestelde
wijziging heeft de pretentie om door middel van marktwerking de kosten van
de zorg te reduceren. Het is de vraag, of deze veronderstelling juist is.
Mijn fractie betwijfelt dat ten zeerste. Zij vindt dit van belang omdat, hoe
gebrekkig de huidige systematiek ook mag functioneren, er in vergelijking
met het buitenland geen sprake is van een te dure zorg. Op de vraag welk systeem
in welk land bij het opstellen van de wetsvoorstellen als voorbeeld heeft
gediend, wordt in de memorie van antwoord gesteld dat er geen voorbeeld is,
omdat het moeilijk is de omstandigheden in verschillende landen met elkaar
te vergelijken. Dit antwoord voedt onze zorg omdat wij die voorbeelden ook
niet kennen. In de Verenigde Staten bijvoorbeeld komt men net zo goed voorbeelden
tegen van zeer inefficiënt functionerende commerciële ziekenhuizen
als van zeer doelmatig en kwalitatief opererende staatsziekenhuizen en omgekeerd.
Een beetje markt veronderstelt partijen die aan elkaar gewaagd zijn. Het is
de vraag – ik blijf nu maar bij de Nederlandse situatie –
of daaraan wel wordt voldaan.In beide wetsvoorstellen wordt aangegeven dat de patiënt als kritische
consument wel voor voldoende dynamiek zal zorgen en daarmee zowel de verzekeraars
als aanbieders zal aanzetten tot marktgedrag. Uitvoerig wordt omschreven hoe
deze op internet zal zoeken naar de beste prijs-kwaliteitverhouding bij de
verzekeraars en zal kijken welke aanbieders door hen al dan niet zijn gecontracteerd.
Maar behalve de prijs en de ligging van verpleeghuizen of ziekenhuizen in
de buurt is de vraag of de burger weet wat hij al dan niet nodig zal hebben
in de toekomst. In een onderzoek jaren geleden werd de vraag voorgelegd of
men zich wilde verzekeren voor levertransplantaties of voor de psychiatrie.
Het merendeel van de mensen koos voor levertransplantaties, omdat ervan werd
uitgegaan dat men de psychiatrie niet nodig zou hebben. De werkelijkheid is
natuurlijk precies omgekeerd. Om de consument het nodige inzicht te verschaffen,
wordt aangegeven dat subsidies zullen worden verstrekt aan de Consumentenbond
om te komen tot vergelijkend warenonderzoek en evenzo aan de inspectie om
in samenwerking met de aanbieders te komen tot prestatie-indicatoren. Zonder
iets af te willen doen aan de zin van dergelijk onderzoek, is het toch de
vraag of al dat onderzoek de kern van de kwaliteit zal raken. Veel van de
als eenduidig gepresenteerde indicatoren staan meestal meerdere interpretaties
toe. Zo kan mortaliteit iets zeggen over goede kwaliteit, maar ook over risicomijdend
gedrag van een aanbieder. Evenzo kunnen infecties iets zeggen over de eerlijkheid
of oneerlijkheid van de betrokken instelling. Wachtlijsten kunnen een teken
zijn van hoge kwaliteit, maar van lage kwaliteit. Kortom, de consument moet
over zeer veel informatie beschikken, de juiste prijs-kwaliteitverhouding
kunnen inschatten bij het afsluiten van een verzekering. Daar komt nog bij
dat hij niet in de toekomst kan kijken en niet weet wat hij nodig zal hebben.
De keuze zal dus zeer waarschijnlijk worden gebaseerd op prijs, zoals dat
nu ook het geval is. Voor de verzekeraars zal dit zonder meer betekenen dat
de prijs hun belangrijkste oriëntatiepunt blijft en dat hun zorg meer
is om gezonde verzekerden te krijgen en de meest aantrekkelijke wijze van
verevening. Nu ook al is dit belangrijk, behalve voor de groep van verzekerden
boven de 65, want daar wordt immers voor verevend. Oriëntatie op specifieke
patiëntengroepen zal alleen plaatsvinden als die betrokkenheid wat oplevert,
zoals bij diabetespatiënten. De dynamiek moet nu komen van de mogelijkheid
om jaarlijks te kunnen wisselen van verzekeraar. Maar wat nu als de verzekerde
patiënt wordt? Pas dan wordt hem of haar duidelijk welke aanbieder hij
zou willen inschakelen. Maar dan zal hem blijken dat zijn verzekeraar die
aanbieder nu net niet heeft gecontracteerd. Helaas mag er dan niet gewisseld
worden. Dan is er de mogelijkheid om de gewenste aanbieder wel te consulteren,
maar is er de onzekerheid over de vraag wat de omvang zal zijn van de restitutie.
Voor de minder draagkrachtigen is dat geen geweldige optie.De aanvullende verzekering is een volgende belemmering voor de dynamiek
van de markt. In de nadere memorie van antwoord wordt gesproken over een misverstand
want wat stelt die aanvullende verzekering nu toch eigenlijk voor? Als ik
kijk naar sommige uitspraken van de huidige minister zou dit aanvullende pakket
wel steeds belangrijker kunnen worden. Het Centraal Planbureau constateert
nu al dat het al dan niet mee kunnen nemen van de aanvullende verzekering
een rol speelt en dat de verzekeraars de koppeling willen handhaven. Je zult
maar chronisch patiënt zijn en ontdekken dat je verzekeraar een voor
jouw belangrijke aanbieder niet meer contracteert! Een dynamische markt door
het stemmen met de voeten hoeft niet te worden verwacht.Dan de verzekeraar. Van nature hoeven verzekeraars helemaal niet uit te
zijn op een lage premie. Hoe hoger de premie hoe hoger het rendement kan zijn.
Bepalend voor hun gedrag is dat zij een pakket aan willen bieden dat voldoet
aan de wensen van de consument. Alleen – maar dat is dan er niet zo
eigen aan de markt – wanneer door ingrijpen van de overheid de premiestelling
wordt gereglementeerd, kan er een belang zijn bij lagere kosten. Een dergelijke
premiestelling zal echter ook leiden tot inventief gedrag om te komen tot
risicoselectie, zeker als de aanvullende verzekering belangrijker wordt. Maar
ook andersoortige verzekeringen die als een pakket worden aangeboden, kunnen
hierbij een rol spelen. Hoe denkt de minister risicoselectie uit te sluiten,
ook als er een grote mate aan verscheidenheid van pakketten komt?Een volgende vraag is of de kwaliteit voor de verzekeraar dan wel een
belangrijke rol zal spelen. Immers, de wens van de consument is bepalend.
Tot nu toe was het gedrag van de verzekeraars meer prijsgeoriënteerd
dan kwaliteitsgericht. Van de verzekeraar wordt verwacht dat hij bij het contracteren
van zorg rekening houdt met de prijs-kwaliteitverhouding. De vraag is hoe
de verzekeraar die kwaliteit kan beoordelen anders dan aan de hand van zeer
algemene criteria. Wil een verzekeraar daadwerkelijk zaak maken van de kwaliteit,
dan zal dat zeer veel geld kosten. Het levert ook direct een concurrentieprobleem
op. De betrokken verzekeraar zal zijn kwaliteitsinspanningen richting verzekerde
zichtbaar willen maken. Daarmee biedt hij de concurrent echter geheel kosteloos
inzage in de kwaliteit van aanbieders.Een ander probleem bij het concurreren, zal zijn dat het voor aanbieders
professioneel vrijwel onmogelijk is om meerdere kwaliteitsregimes te hanteren.
Een patiënt is een patiënt, bij wie deze ook is verzekerd. Waarom
is er niet voor gekozen om de overheid de verantwoordelijkheid te geven om
te komen met kwaliteitsvergelijkingen? Daarnaast kan de vraag worden gesteld
in welke mate de verzekeraars op de ingewonnen informatie kunnen sturen. Door
de verzekeraars zelf wordt de mogelijkheid om patiëntenstromen te sturen,
laag ingeschat. Bijvoorbeeld het uitsluiten van sommige behandelvormen, mogelijk
op grond van obsoleetheid, zal gelet op de aanbodsverplichting van verzekeraars
ook aansprakelijkheid met zich meebrengen.Een goede mogelijkheid voor de verzekeraars om wél inzage te krijgen
in de kwaliteit, zou kunnen liggen in de kennis van chronisch zieken, maar
deze mogelijkheid wordt nu net niet genoemd. Deze groepen bouwen over het
algemeen door een continu gebruik van voorzieningen, maar ook door onderlinge
uitwisseling, een schat aan kennis op. Waarom is er in de wetsvoorstellen
niet in voorzien dat contracten met aanbieders aan raden van
verzekerden moeten worden voorgelegd? Of waarom is er geen stimuleringsregeling
opgenomen om door categorale patiëntenverenigingen vormen van certificering
te laten ontwikkelen, zoals door sommigen al is gedaan? Het zal voor de aanbieder
niet erg vreugdevol zijn om een onvoldoende te scoren, terwijl dit voor de
verzekeraar een prima ijkpunt kan zijn. Evenzo is het goed denkbaar dat de
klachten, gelet op de zorgplicht van de verzekeraar, niet bij de instelling
worden gedeponeerd, maar bij de verzekeraar worden ingediend. Vervolgens spreekt
de verzekeraar de aanbieder samen met de patiënt aan. Dit zou voor de
verzekerde een aanzienlijk sterkere positie opleveren en tevens de verzekeraar
een goed inzicht geven in de kwaliteit van de aanbieder. Zowel de positie
van de cliënt als die van de verzekeraar zou hiermee worden versterkt.Een aspect dat bij de verzekeraars niet wordt genoemd, is het feit dat
de tevredenheid van verzekerden het grootste is waar zij in een of andere
vorm meebeslissen. Ik denk hierbij aan de verzekering voor de politie en de
IZA. Over beide verzekeringen worden afspraken gemaakt bij cao, waardoor zowel
werkgever als werknemers zich betrokken voelen bij hun verzekering. Toch dreigt
nu net deze vorm van verzekering verloren te gaan.Aanbod is een ander marktbedervend element, vooral het aanbod van voldoende
gekwalificeerd personeel. Bij de begrotingsbehandeling spraken wij daar al
over. De komende drie jaar zal het waarschijnlijk nog meevallen, maar er moet
heel veel veranderen wil dit de komende 15 jaar voldoende zijn om er bij marktwerking
voor te zorgen dat de prijs voor de factor arbeid niet zal toenemen. De toetreding
van nieuwe aanbieders zal bij een tekort aan gekwalificeerd personeel dan
ook averechts werken.Concurrentie veronderstelt ook een zekere mate van overcapaciteit, wil
de markt ook markt zijn. Een dergelijke overcapaciteit kost echter ook geld.
Te denken valt hierbij aan de kapitaallasten voor de bestaande voorzieningen
die al dan niet met garantie of waarborgfonds zijn aangegaan. In antwoord
op onze vragen hierover, wordt gesteld dat eventuele leegloop zich niet voor
zal doen omdat er een tekort aan aanbieders is en dat er dus sprake zal zijn
van een volledige benutting. Maar is er dan wel sprake van marktwerking? Evenzo
zullen nieuwe aanbieders toch ook personeel nodig hebben. Waar komt dat personeel
dan vandaan? Het gevaar is toch niet denkbeeldig dat deze nieuwe aanbieders
personeel zullen wegkopen bij de bestaande aanbieders tegen een waarschijnlijk
hogere prijs? Bij een tekort aan voldoende personeel zal het er toch op neerkomen
dat er leegstand zal zijn bij andere aanbieders? Een bijkomend probleem zou
kunnen zijn dat de nieuwe aanbieders zich vooral richten op activiteiten die
tijdens kantooruren verricht kunnen worden, waardoor de kosten laag kunnen
zijn en de arbeidsvoorwaarden aantrekkelijk. Het zal er wél toe leiden
dat andere aanbieders minder aantrekkelijke arbeidsvoorwaarden kunnen bieden
en tevens de financieel minder aantrekkelijke zorg. Ook daar zal een prijs
voor moeten worden betaald.Deze wetten zullen ook leiden tot een kostenstijging doordat de financiële
risico's voor instellingen toenemen. De kosten die met het aantrekken van
vreemd vermogen gepaard gaan, zijn nu nog beperkt omdat gegarandeerd aan de
financiële verplichtingen wordt voldaan. Nu dit wordt losgelaten, is
het de vraag of de kapitaalverschaffing niet aanzienlijk duurder zal worden.
Ook de reserves die moeten worden opgebouwd om voldoende weerstand op te bouwen
om een gegarandeerde bedrijfsvoering te waarborgen kosten geld. Kan nog eens
worden toegelicht waarom wordt gedacht dat deze kosten niet zullen stijgen?De doelstelling van het beleid blijft toch een betaalbare zorg en daarmee
een beheersing van de kosten? Thans wordt voor de beheersing van de kosten
uitgegaan van het Budgettair kader zorg. In principe wordt daarin opgenomen
in welke omvang, financieel gesproken, de verzekeraars kunnen contracteren.
Nog dit jaar heeft de minister middels convenanten afspraken gemaakt over
beheersing van de kosten om daarmee een overschrijding van het BKZ te voorkomen.
Hoe moeten wij ons dat nu in de toekomst voorstellen? Wordt er dan opdracht
aan de zorgautoriteit gegeven om te komen tot een prijsreductie? Of valt dan
te verwachten dat er een voorstel komt van de minister om de eigenbijdrage
te verhogen of de samenstelling van het pakket te wijzigen? Of zal een mogelijke
overschrijding van het BKZ leiden tot het vaststellen van een hogere nominale
premie? Wat zullen de effecten zijn van deze te onderscheiden maatregelen
voor de mindervermogenden en zal een dergelijke lastenverzwaring worden betrokken
bij de het vaststellen van de zorgtoeslag? En hoe verhouden zich de te onderscheiden
maatregelen dan tot de financiële doelstellingen van een kabinet? De
kosten van de zorg nemen immers toe.Ik noem deze twijfels en stel deze vragen omdat de wetsontwerpen en de
daarbij behorende toelichting ook niet geheel zonder twijfels lijken te zijn
opgesteld. Zij hebben een tweeslachtig karakter. Na ieder artikel dat een
zekere vrijheid suggereert voor de aanbieders en de verzekeraars komen er
evenzoveel die de mogelijkheid bieden aan de minister, of namens hem aan de
zorgautoriteit, om in te grijpen.Enerzijds wordt ervan uitgegaan dat er op prijs zal worden geconcurreerd.
Dat veronderstelt dat partijen ook niet al hun informatie hoeven te leveren,
want dat zou betekenen dat de concurrent met die informatie eenzelfde prijs
kan maken. Wat is de prikkel om te innoveren als je daar slechts gedurende
zeer korte periode voordeel van hebt? Anderzijds wordt ervan uitgegaan dat
middels de verkregen informatie prijzen zullen worden vastgesteld. Dan heb
je een voordeel als je onder de vastgestelde prijs produceert. Voor een van
de twee modellen zou nu toch moeten worden gekozen. Het naast elkaar bestaan
van beide uitgangspunten in één wet is niet bepaald helder en
zou wel eens tot een minder doelmatige zorg kunnen leiden. Voor welk model
wordt echt gekozen?Onze voorkeur gaat uit naar het tweede model, waarbij uitgegaan wordt
van een structuur met vast te stellen maximumprijzen. De wettekst van de WTG
Expres levert daar geen beletsel bij op omdat nergens in de wetteksten over
marktwerking wordt gesproken. Later als er meer ervaring is opgedaan met de
nieuwe systematiek en er een reëel zicht is op de capaciteit onder die
omstandigheden, kan altijd worden heroverwogen of verdere stappen nodig dan
wel mogelijk of wenselijk zijn. Graag een reactie. Mijn fractie zou dan ook liever spreken van competitie, waarbij prikkels
zijn ingebouwd om wenselijk gedrag te belonen. Ondernemerschap hoeft niet
altijd op winst te zijn gebaseerd. Het zou er in de samenleving niet goed
voorstaan als dat wel zo was. Bovendien zou daardoor ook de factor kwaliteit
beter tot zijn recht kunnen komen omdat bij gelijke prijs ook een gelijke
kwaliteit kan worden geëist.In het wetsvoorstel wordt de omgekeerde contracteerplicht losgelaten,
waardoor de overheid de mogelijkheid tot sturing toch voor een deel uit handen
geeft. Hoofdvraag hierbij is of er voldoende waarborgen zijn om een adequaat
systeem van zorgvoorzieningen in stand te houden. Allereerst valt te denken
aan een goede spreiding van voorzieningen voor de acute zorg. Acute zorg veronderstelt
een 24-uurszorg waarvoor ook voldoende personeel aanwezig moet zijn. Juist
door een mix van acute zorg en, laat ik het maar even noemen, electieve zorg,
is de acute functie betaalbaar. En niet alleen betaalbaar: daardoor zijn er
ook mensen te vinden die het werk willen doen omdat het aantal nacht en avonddiensten
beperkt is. Door een acute functie is het werk al minder efficiënt te
plannen dan wanneer sprake is van alleen acute zorg. Dit zal dus leiden tot
een minder efficiënte productie dan wanneer sprake is van uitsluitend
electieve zorg. Hoe denkt de minister dit nu te regelen? Het argument dat
de verzekeraar daarop wel zal toezien is minder bevredigend. Allereerst zijn
er meerdere verzekeraars en die zullen alle bij sommige aanbieders een groter
of kleiner belang hebben en zich daardoor meer of minder verantwoordelijk
voelen. Zij onderhandelen weliswaar nu nog niet zelfstandig over een groot
pakket met de aanbieder, maar dadelijk wel. Zij zullen er ook voor kunnen
kiezen om bij het afsluiten van de contracten voor de electieve zorg geen
rekening te houden met de acute zorg, omdat dit toch de verantwoordelijkheid
is van de overheid. Ook kan de keus zijn om de acute zorg maar te regelen
door middel van restitutie om het grote voordeel van goedkopere contracten
voor de electieve zorg niet te laten lopen. Ook zou het ertoe kunnen leiden,
dat er sterk lokaal georiënteerde verzekeraars komen, wat dan weer niet
strookt met de doelstellingen van deze (ontwerp)wet.Door de minister wordt ervan uitgegaan dat de concurrentie tussen de instellingen
een mitigerend effect zal hebben op de prijzen. In principe wordt er daarbij
van uitgegaan dat er een overcapaciteit is. Waaruit bestaat die overcapaciteit?
Het gaat daarbij toch niet alleen om de specialisten? En waar die beroepsgroep
in de toekomst in overwegende mate uit vrouwen zal bestaan, zou de animo van
specialisten om langer te werken wel eens veel kleiner kunnen zijn dan wordt
verwacht. Wat wel zou kunnen, is dat de zorg binnen instellingen anders wordt
georganiseerd, maar experimenten op dit gebied leren, dat er dan nog een lange
weg te gaan is.Bij het huidige systeem van de omgekeerde contracteerplicht zijn de instellingen
verzekerd van vergoeding van hun kapitaallasten. De vraag is nu op welke wijze
het probleem wordt opgelost om afschrijving en aflossing mogelijk te maken.
Ik weet dat de minister nog met een notitie hierover komt, maar de bestaande
instellingen komen in een moeilijke uitgangspositie als zij de opgebouwde
schuld, die niet op een reële wijze is af te schrijven, met zich moeten
meenemen. Immers, door de afschrijvingstermijn voor gebouwen van 50 jaar,
die feitelijk nooit wordt gehaald, is er sprake van een accumulatie van kapitaalschulden
die niet gedekt zijn door de werkelijke waarde. Een snelle aflossing lijkt
niet aantrekkelijk voor de staatsschuld, maar lijkt des te meer te aantrekkelijker
voor gelijke kansen. In welke richting gaan de gedachten van de minister om
tot een oplossing van dit probleem op te komen?Door het afschaffen van de omgekeerde contracteerplicht lopen de instellingen
grotere risico's. Wat is nu de weg als een instelling haar verplichtingen
niet langer kan nakomen? Tot nu toe kwamen de verzekeraars te hulp of het
saneringsfonds, hetgeen ertoe heeft geleid dat geen enkele echte instelling
failliet is gegaan. Maar nu de verantwoordelijkheid voor de continuïteit
wordt losgelaten, is het de vraag of een dergelijk ingrijpen nog goed denkbaar
is, terwijl niet ingrijpen kan leiden tot een aanzienlijke kapitaalvernietiging
dan wel capaciteitsprobleem voor de regio. Hetzelfde is het geval als een
bestaande instelling met financiële problemen wordt opgekocht door een
nieuwe aanbieder. Een horeca-achtige overname van oude instellingen door nieuwe
instellingen is dan toch niet geheel denkbeeldig. In Duitsland zijn er al
voorbeelden van te zien.In de WTG Expres wordt aangegeven, dat het CTG kan afwijken van de beleidsregels
als er financiële problemen zijn. Op welke wijze wordt deze hogere DBC-prijs
dan gecompenseerd? Verzekeraars zullen niet in de rij staan om die hogere
prijs te betalen.Als een reden voor dit wetsvoorstel wordt genoemd dat het huidige stelsel
op gespannen voet staat met het mededingingsrecht. De vraag is welke spanning
er is, omdat in dezelfde toelichting wordt aangegeven dat een lidstaat het
vrij verrichten van diensten kan beperken. Het beleid van de NMA is kort en
krachtig samengevat, dat als er sprake is van overheidsregulering er geen
noodzaak is voor ingrijpen. Of is er geen sprake van een misverstand en wordt
hiermee vooruitgelopen op de pogingen van Nederland om in Brussel de gezondheidszorg
op te nemen in de dienstenrichtlijn en wordt vooruitgelopen op de discussie
in de Concurrentiekrachtraad?Al eerder memoreerde ik dat mijn fractie zich goed kan vinden in de omzetting
van een budgetfinanciering in een prestatiegerelateerde bekostiging. Wel hebben
wij twijfels bij het soms hybride karakter van de regelgeving. Zo wordt in
de memorie van toelichting aangegeven, dat het niet gaat om de digitale keuze
tussen wel en geen concurrentie, maar dat er eerder sprake is van een continuüm.
Hoe moeten wij ons zo'n continuüm voorstellen?Bij het opstellen van de tarieven voor de DBC wordt een separaat deel
vastgesteld voor de honorariumvergoeding voor de specialist. De vraag is of
dit wel zal leiden tot het zo gewenste doelmatiger werken. Hoe zal het bijvoorbeeld
worden verrekend als een deel van het specialistenwerk wordt verricht door
een nurse practitioner? Wordt dan de vergoeding voor de specialist verlaagd?
Krijgt het ziekenhuis een extra compensatie? Of moet het verschil worden betaald
door het ziekenhuis? Voorzitter. In de doelstellingen van het wetsontwerp is expliciet opgenomen
het terugdringen van de administratieve lasten. Het laatste is nog niet aangegeven
in de memorie van toelichting of er wordt al gesteld dat nu nog geen reële
schatting is te geven van de manier waarop de nieuwe regelgeving in omvang
zal uitpakken. Bij het doornemen van de wetteksten wordt de reden daarvan
al snel duidelijk, omdat tussen de artikelen door en de daarbij behorende
toelichting veel regelgeving wordt aangekondigd. Die is eigenlijk te veel
om op te noemen. Allereerst denk ik aan de overgang van het huidige systeem
naar het nieuwe, waarbij feitelijk al sprake is van een dubbele last doordat
de twee systemen naast elkaar moeten worden verantwoord. Neem daarbij het
probleem van co-morbiditeit van een behandeling van een patiënt uit het
A-segment en een uit het B-segment. Het is ook de vraag of dat in de toekomst
wel zal kunnen. Separaat daarvan is onduidelijk of de accountants de komende
tijd wel een goedkeurende verklaring zullen afgeven, omdat de declaratiesystematiek
niet sluitend is. Verder zullen de aanbieders op het moment dat er daadwerkelijk
sprake zal zijn van onderhandelingen tussen verzekeraars en aanbieders, per
verzekeraar moeten onderhandelen en dus ook de daarvoor benodigde administratieve
handelingen moeten verrichten, evenzo de verzekeraar.Daarnaast is de kunstmatige markt, wil deze een beetje als markt functioneren,
een bron van regelgeving. Nu al wordt op veel punten aangegeven dat imperfecties
door middel van regelgeving moeten worden opgelost. De praktijk zal er zonder
twijfel nog vele ten tonele voeren. Ook ingrijpen in een bepaalde situatie
zal in veel gevallen betekenen dat een veel breder spectrum zal moeten worden
bestreken dan alleen het punt waar het om gaat. Daar komen de nalevingskosten
bij, die voor andere geprivatiseerde sectoren met een veel minder gedifferentieerde
productstructuur al aanzienlijk zijn. Wij maken ons ernstig zorgen en vrezen
dat de kosten van de nieuwe regelgeving hoog zullen zijn. Wij vragen ons af
op welke wijze de minister daar paal en perk aan wil stellen. Dit soort administraties
kennen immers hun eigen dynamiek en zij ontwikkelen zich over het algemeen
in de loop der tijd tot een fijnmazig netwerk – zie ook de huidige vastgelopen
budgetteringssystematiek – waardoor de kosten alleen nog maar verder
zullen toenemen.Daar komt nog een probleem bij. Hoe gedetailleerder de regelgeving hoe
minder transparant deze zal zijn. Dan heb ik daarmee natuurlijk niet de mensen
op het oog die zich hier de hele dag mee bezighouden, maar alle anderen voor
wie dit allemaal niet zo transparant zal zijn. Wil sprake kunnen zijn van
een kostenbewuste en doelmatig functionerende gezondheidszorg dan moet juist
voor alle medewerkers duidelijk zijn hoe het systeem werkt en verder moet
begrijpelijk zijn wat wordt beloond en wat niet, zeker in een sector waar
niet in de top maar op de werkvloer wordt uitgemaakt wat er wordt geleverd
en hoe dat tot stand komt.Aan de hand van de wet is moeilijk te bepalen wat de gevolgen zullen zijn
en daarmee de kosten die hierdoor zullen worden gegenereerd. Als de voorgestelde
weg is ingeslagen, zal het moeilijk zijn terug te keren. Zeker als daarbij
wordt bedacht dat commerciële dienstverlening is toegestaan. Dit is een
vorm van dienstverlening waarmee het veel minder gemakkelijk zal zijn dan
bij de huidige publiekrechtelijke organisatie om andere wegen in te slaan
zonder allerhande claims. Zijn deze risico's niet te vermijden door de introductie
van marktwerking te beperken tot de verzekeraars? Hierdoor zou ook veel van
de ingewikkelde regelgeving achterwege kunnen blijven en zou de systematiek
ook beter aansluiten bij de door de minister voorgestane budgettaire beheersing.
Bij afwijzing hiervan kan niet worden verwezen naar het huidige systeem, omdat
er in het huidige systeem geen prikkel is om doelmatig te werken terwijl dat
bij de met de WTG Expres voorgestelde werkwijze wel het geval is. Gaarne krijg
ik hier een reactie op. De minister geeft eigenlijk zelf al het voorbeeld
door voor de honorariumcomponent wel een maximum vast te stellen. Kennelijk
is het vertrouwen van de minister in de overcapaciteit en in de mitigerende
invloed van de markt ook niet zo groot.Voorzitter. Het is de vraag of in de praktijk de zorgautoriteit wel de
beperkte rol van uitvoerder zal kunnen vervullen die haar wordt toegedacht.
Gelet op het stramien van de wetteksten zal aan de daadwerkelijke invulling
van de doelstellingen handen en voeten worden gegeven door de zorgautoriteit.
Het is onze vraag of er niet veel beleid schuil zal gaan achter de uitvoerende
rol die aan de zorgautoriteit wordt toegekend en of er toch weer sprake zal
zijn van een sterke mate van centralisatie, zeker in een zo gedifferentieerde
markt als de zorg. De autoriteit ziet zichzelf weliswaar als arbiter tussen
de partijen, maar redelijk voorspelbaar is dat deze arbitersrol er eerder
een wordt van spelbepaler, waarbij deze zijn instructies aan de veldpartijen
oplegt.Alleen al de opdracht om daar waar geen vrije prijsvorming mogelijk is
met prijsregulering marktwerking na te bootsen, hoe paradoxaal dat ook moge
klinken, leidt mogelijk tot centrale sturing. Het lijkt er haast op dat marktwerking
de schaamlap is voor een centralistische aanpak. Hier maakt de autoriteit
wel degelijk beleid en zij kan ook bestuurlijke dwang gebruiken om het eigen
beleid te effectueren. Maar, en dat is nog minder voor de hand liggend, de
autoriteit is ook nog toezichthouder. Ook voor de minister lijkt het niet
goed mogelijk om op een dergelijk veelomvattend instituut toezicht uit te
oefenen. Daarnaast is het de vraag wat de hoogste prioriteit heeft voor de
zorgautoriteit. Is dat op de markt toezien of is dat toezien op de toegankelijkheid,
betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg? Wat is precies de verhouding tussen
de zorgautoriteit en de NMa? Waar eindigt de rol van de één
en waar begint die van de ander?Ik kom op de privacy. Zoals het geval is bij meer sociale regelingen die
privaat worden uitgevoerd, is een directe consequentie dat het verzamelen
en uitwisselen van persoonsgegevens toeneemt. In het voorlopig verslag vroegen
wij al of artikel I, onderdeel S, artikel 30a, als grondslag voor het uitwisselen
van persoonsgevoelige gegevens voldoet aan de criteria zoals die genoemd worden
in de Wet bescherming persoonsgegevens, alsmede aan die van de Europese richtlijn
95/46/EG. Het antwoord daarop komt hierop neer: het is nodig en dus kan het.
In het nader voorlopig verslag vroegen wij een nadere toelichting. Verder
informeerden wij welk onderzoek gedaan was om te kijken of sprake
is van strijdigheid. Het antwoord was wederom dat er geen strijdigheid was
met de Europese richtlijn en dat van een extern onderzoek geen sprake is geweest.
Bij de vraag of de kritiek van het College Bescherming Persoonsgegevens op
de zorgverzekeringswet niet ook van toepassing is op de WTG ExPres, wordt
aangegeven dat de opvatting van het college van toepassing is op elke regeling
die een min of meer open norm aanlegt om persoonsgegevens te kunnen gebruiken.
Vervolgens wordt aangegeven dat de minister met het CBP van mening is dat
het bij de beoordeling altijd gaat om het concrete doel waarvoor het gegeven
wordt gevraagd en gebruikt, en de praktische dan wel wettelijke onmogelijkheid
om voor dat doel van andere niet persoonsgebonden gegevens gebruik te maken,
dan wel deze op een andere wijze te beschermen. De stelligheid waarmee dit
wordt geponeerd staat in schril contrast met de brief die wij vorige week
van het CBP mochten ontvangen, waarin wordt opgemerkt dat het college nog
nooit kennis heeft mogen nemen van het wetsvoorstel en evenmin om advies is
benaderd. In het ongevraagde advies wordt aangegeven dat de artikelen 30,
30a en 30b niet de vereiste wettelijke grondslag opleveren voor de beoogde
structurele levering van persoonsgegevens. De artikelen zijn zo ruim geformuleerd
dat zij niet voldoen aan de vereisten van proportionaliteit en subsidiariteit
uit artikel 8 EVRM.Ik zal niet ingaan op de mededeling dat hier sprake is van een repeterende
handelwijze. Mijn fractie acht de bescherming van de persoonlijke levenssfeer
nog steeds een belangrijk goed, zeker in het geval sprake is van het medisch
beroepsgeheim. In de spreekkamer moet een ieder vrij kunnen spreken. Ook komen
in die spreekkamer zaken aan de orde die bij een verdere spreiding aanleiding
zouden kunnen geven tot discriminatie waarover in het kader van de EU-richtlijn
meerdere uitspraken zijn gedaan. Wij zouden nu graag een helder antwoord van
de minister willen hebben of de genoemde gegevensverstrekking in overeenstemming
is met WBP en de Europese richtlijn, zodat wij dit kunnen betrekken bij het
zicht op de uitvoering van deze wet. Ik kom terug bij het begin van mijn bijdrage aan het debat. Het zal duidelijk
zijn dat bij het beoordelen van beide wetsvoorstellen door mijn fractie de
wijze van introduceren van marktwerking en daarmee samenhangend de mogelijkheden
voor commerciële aanbieders een belangrijke rol spelen. Het gaat daarbij
niet om principes, maar wel om onze zorg dat door de kunstmatige marktomstandigheden
de zorg niet doelmatiger zal functioneren en er alleen maar duurder door zal
worden. Zoals ik eerder heb aangegeven, is de beoogde doelmatigheid en effectiviteit
te realiseren als niet te veel wordt geleund op het principe van de marktwerking,
waardoor ook vereenvoudiging van de regelgeving goed mogelijk is. Wij achten
het ongewenst dat door de keuze van een principe de kosten van de zorg toenemen
en het handhaven van het uitgangspunt van een voor een ieder betaalbare zorg
van goede kwaliteit daardoor onnodig onder druk komt te staan.Belangrijk hierbij is natuurlijk de vraag wat onder marktwerking wordt
verstaan. Als hieronder wordt verstaan het inbouwen van prikkels om te komen
tot een goede en doelmatige zorg, is dit iets anders dan het introduceren
van het meer juridische begrip markt waarbij dan ook aan de aan de markt verbonden
regelgeving moet worden voldaan. Met "niet commercieel" bedoelen wij dat op
beperkte schaal commerciële activiteiten mogelijk zijn, maar dat moet
worden voorkomen dat de gehele structuur een commerciële opzet krijgt
en dat een batig saldo binnen de instelling zal worden aangewend. Een andere
vraag: zou het gelet op de vele onzekerheden, aannames en imperfecties van
de markt niet verstandig zijn om de invoering van de wet verder te faseren?
Dan moet niet alleen de omvang gefaseerd worden, zoals bij de 10% van het
B-deel, maar ook de uitgangspunten, zoals commerciële zorg en mate van
marktwerking, bijvoorbeeld door, zoals ik eerder al aangaf, de marktwerking
te beperken tot de verzekeraars of te beginnen met maximumtarieven. Aan de
hand van de ervaringen zou dan besloten kunnen worden, een volgende stap te
zetten.Voorzitter. Met belangstelling wacht mijn fractie de beantwoording door
de minister af.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Voorzitter. Vandaag staan wij voor de behandeling van enkele wetten, die
een wezenlijke en diepingrijpende structuurverandering van het zorgstelsel
beogen. Deze verandering van een aanbodgericht naar een vraaggestuurd stelsel
is – vergeleken met hervormingen op andere terreinen – ook de
grootste. Immers, alle burgers zijn als zorgconsumenten hierbij betrokken.
Een beschouwing over de achtergrond, alsmede over nut en noodzaak van deze
ingrijpende operatie mag dan ook niet ontbreken. Hierbij wordt tevens ingegaan
op enkele problemen rond de hoofdthema's in deze wetten.De huidige organisatie van de gezondheidszorg laat al jaren een fiks aantal
mankementen zien als gevolg van de centrale aanbodsturing, met onder meer
het fenomeen wachtlijsten – ondanks een soms beperkte benutting van
de capaciteit – maar ook met de risicoselectie in de particuliere markt
met alle gevolgen van dien, met een grote mate van ondoelmatigheid en in ieder
geval ook met een te beperkte of geen invloed van de consumenten/patiënten.
Binnen het huidige stelsel de noodzakelijke veranderingen aanbrengen, bleek
in feite niet goed mogelijk. Zo bracht bijvoorbeeld het vanaf het jaar 2000
geldende "boter-bij-de-vis"-principe wel –- door extra productie –
een vermindering van de wachtlijsten met zich, maar zeker geen grotere doelmatigheid
en inspraak van de patiënten. Bovendien veroorzaakte deze overgang van
een gesloten naar een openeindfinanciering een explosieve groei van de zorguitgaven.De ontwikkelingen binnen de medische technologie, de nieuwe behandelmethoden
in combinatie met de toenemende vergrijzing, het in feite ontbreken van keuzemogelijkheden
voor verzekerden en patiënten, dit alles tezamen noodzaakt ertoe dat
het huidige stelsel op de schop moet. Er bestaat in dit opzicht overeenstemming
over de hoofdrichting, namelijk een overgang van een aanbodgericht naar een
vraaggestuurd stelsel, waarbinnen de verzekerden/patiënten metterdaad
keuzemogelijkheden krijgen. Maar er zijn nog steeds twijfels over de hiervoor
gekozen uitwerking met instrumenten zoals onder meer marktwerking
en derhalve concurrentie.Het is zaak, hierover vandaag met elkaar klaarheid te scheppen. In dat
kader mag er naar onze mening niet langer worden gesproken over proceswetten,
een nieuw, ongekend, door de minister geïntroduceerd fenomeen. Natuurlijk,
er zal noodgedwongen wel sprake moeten zijn van een langdurig proces, waarbij
op geleidelijke wijze van een aanbodgericht systeem naar een vraaggericht
systeem in de gezondheidszorg zal moeten worden overgegaan, maar dan toch
in de geest van een kaderwet met in de wet zoveel mogelijk vastgelegde uitgangspunten
en criteria.Gereguleerde marktwerking is nu het toverwoord dat de bezwaren tegen ongebreidelde
marktwerking met uitsluiting van verzekerden en dergelijke moet ondervangen.
Gereguleerde marktwerking, waartoe de wetsvoorstellen HOZ en WTG-ExPres een
bijdrage moeten leveren. Immers, door afschaffing van de (omgekeerde) contracteerplicht
kunnen zorgverzekeraars de ruimte krijgen om een centrale rol te spelen en
kunnen zij ook gaan concurreren om de gunst van de verzekerden. Zij kunnen
scherp inkopen op de markt van zorgaanbieders door op het scherp van de snede
te onderhandelen over prijs, kwaliteit en volume. Hierdoor zullen –
naar verwachting – ziekenhuizen maar ook andere zorgaanbieders de nodige
prikkels krijgen om doelmatig met capaciteit en middelen om te gaan.Er is natuurlijk getracht deze uitgangspunten een dusdanige vorm en inhoud
te geven dat een mislukking niet bij voorbaat in het verschiet ligt, maar
de twijfel hierover is bepaald nog niet weggenomen. Er is dan ook terecht
door diverse fracties gewezen op de steeds kritischer geluiden over marktwerking
in de zorg, waarbij juist het waarborgen van het publieke belang marktwerking
in zekere zin weer onmogelijk, in ieder geval zeer moeilijk kan maken. Het
is dan ook noodzakelijk de gemaakte keuzes helder te motiveren en niet te
verbloemen dat regulering van de gezondheidsmarkt een technisch uitermate
ingewikkelde zaak is. Bovendien worden op de weg van deze nieuwe regels ook
weer nieuwe problemen opgeroepen. Afwijzen van het nu voorliggende concept is echter eveneens geen optie
en zou in ieder geval verplichten tot het aandragen van een concreet alternatief,
omdat het huidige zorgstelsel op grond van de gesignaleerde ontwikkelingen
niet langer meer kan functioneren, vooral ook omdat de zorgvraag hierin niet
centraal staat. Daarom wil de CDA-fractie nu alle aandacht geven aan het inbouwen
van voldoende checks and balances om de voorliggende wetsvoorstellen een zo
optimaal mogelijke kans te geven. Wij gaan ervan uit dat de minister aan bij
ons levende bezwaren ook tegemoet zal willen komen.Het is in ieder geval noodzakelijk nog eens duidelijk aan te geven waarom
juist aan de concurrerende zorgverzekeraars een centrale rol in het nieuwe
zorgstelsel wordt toebedacht. Weliswaar staat dit ook in ons verkiezingsprogramma,
maar het denken heeft sindsdien niet stilgestaan, er is sprake van voortschrijdend
inzicht. Wij zijn daarbij ook getroffen door het artikel "Prikkel tot betere
zorg" van de heren Berg en Schellekens in Medisch Contact van 8 oktober
2004 dat op zijn minst om een fundamentele reactie vraagt. Beide heren stellen
dat het nieuwe zorgstelsel unieke kansen biedt om de zorg te verbeteren en
de kosten in de hand te houden, maar dat de regierol van de verzekeraars hierbij
contraproductief is. Gegeven de positie van de zorgaanbieders, de keuzen die
de consument zal maken en de mogelijkheden die de zorgverzekeraars daartegenover
kunnen stellen, zullen de kosten uit de hand lopen ten koste van de kwaliteit.De RVZ heeft ook bedenkingen over de houdbaarheid op termijn van de beoogde
positie van de zorgverzekeraars, maar wil deze wel een faire kans geven. De
RVZ gelooft in de meer strikte rollenscheiding die Berg en Schellekens bepleiten.
Waar staat de minister in deze toch zeker niet onbelangrijke keuze? Dit betekent
niet het afwijzen van marktwerking maar het op een andere wijze invullen met
anders spelers als trekker.Tegen deze achtergrond was ook het antwoord op de vraag naar de samenhang
tussen de diverse wetsvoorstellen van wezenlijk belang. Ook onze fractie was
hierdoor aanvankelijk voorstander van uitsluitend de behandeling van de WTG-ExPres
in de veronderstelling, dat deze wet ook zou kunnen werken zonder de andere,
de HOZ, mede om de hiervoor aangesneden discussie alsnog te kunnen voeren.
Hierbij had dan ook het artikel van Michael Porter in Harvest Business Review
kunnen worden betrokken, waarin een analyse wordt gegeven van de concurrentie
in de Verenigde Staten met als uitkomst hogere kosten en lagere kwaliteit.Er zijn in Nederland diverse deskundigen, die eveneens op de slechte uitkomsten
van de marktwerking in het buitenland hebben gewezen. De minister maakt zich
van de hierover gestelde vragen wel erg gemakkelijk af met de uitspraak "Door
institutionele en culturele verschillen zijn modellen van andere landen zelden
één op één toepasbaar." Het lijkt verstandig dat
de minister hier nog eens aandacht aan besteedt.Mevrouw de voorzitter. Ook de CDA-fractie staat op het standpunt, dat
het niet langer verantwoord is, dat in vier jaar de kosten voor de zorg met
miljarden euro's zijn gestegen, terwijl de productie en de kwaliteit van de
zorg niet navenant zijn toegenomen. Het bekende PvdA-lid Hugo Keuzenkamp stelde
dat onlangs in een reactie op zijn medepartijgenoot Van der Ploeg terecht
aan de kaak. Dat gezegd zijnde, zijn wij het echter niet met prof. Keuzenkamp
eens – of spreekt hier de directeur zorg van Delta Lloyd en Ohra? –
dat verzekeraars gedwongen waren ook bij grote kwalitatieve verschillen de
prijzen te betalen en dat als gevolg van de wettelijke contracteerplicht.
Ik heb mij er al jaren over verwonderd dat van de zijde van de zorgverzekeraars
zo weinig is gedaan met de zogeheten "kwaliteits"-jaarverslagen. Hadden bijvoorbeeld
de doorbraakprojecten van het CBO de zorgverzekeraars, de goeden niet te na
gesproken, niet op het spoor moeten zetten dat er met dezelfde middelen ook
onder de contracteerplicht meer aan kwaliteit had kunnen worden gedaan?In dit kader moet dan ook onze vraag bij de schriftelijke inbreng worden
gezien, welke maatregelen verder nodig zijn, opdat zorgverzekeraars de kwaliteit
van zorgaanbieders adequaat kunnen beoordelen. Deze vraag is ons inziens teleurstellend
beantwoord. Natuurlijk is een grotere transparan tie van het
functioneren van zorgaanbieders noodzakelijk en zijn prestatie-indicatoren
van wezenlijk belang, evenals vergelijkende informatie. Er is echter méér
nodig. Het onlangs verschenen rapport van het College toezicht zorgverzekeringen
bevestigt dit. Afspraken over de kwaliteit van de zorg werden bij inkoop van
zorg in 2003 door de meeste zorgverzekeraars nauwelijks gemaakt! De zorgverzekeraars
zelf erkennen dat "zorg inkopen een vak is, dat moet je leren"!Om juist bij gereguleerde marktwerking ook de kwaliteit van zorg op niveau
te kunnen houden, zal de balans hier moeten worden gebracht door de overheid,
die verantwoordelijk blijft voor de kwaliteit van zorg. Een aanpassing van
de Kwaliteitswet, die nu slechts leidt tot maatregelen achteraf, moet garanties
gaan bieden voor kwaliteitstoetsing en -borging vooraf. Certificering is hiertoe
een goed instrument en zal over de gehele linie moeten plaatsvinden. Keurmerken
zijn ook een stap in de goede richting. Maar waarom worden dan kwaliteitssystemen
niet ondersteund door bij te dragen in het noodzakelijke onderhoud? En waarom
certificatie niet verplicht gesteld?Uiteraard moet de Inspectie voor de gezondheidszorg toezicht op de kwaliteit
van zorg blijven houden. Over de haar toegedachte aanjagende of corrigerende
rol houden wij onze zorgen. Te laat, te onnauwkeurig soms. Onze vraag is dan
ook of wij met de huidige IZG de risico's wel voldoende kunnen beheersen.
Ook de patiënten – ervaringsdeskundigen – dienen hierbij
nadrukkelijk te worden betrokken.In andere zin dient de positie van de patiënt ten opzichte van de
zorgverzekeraars eveneens te worden versterkt om te kunnen spreken van een
enigszins betekenisvolle invloed. De patiënt moet regisseur worden van
het proces, aan het stuur zitten en voldoende keuzevrijheid en keuzemogelijkheden
hebben. Die moeten wij creëren, aldus de minister, anders wordt het niks.
En met waardering voor een aantal maatregelen zoals de komst van vergelijkende
informatie, enzovoorts, is de CDA-fractie toch van mening dat hiervan in onvoldoende
mate in velerlei opzichten sprake is. Al te gemakkelijk zijn onze vragen niet beantwoord, bijvoorbeeld of de
overheid ook medeverantwoordelijk blijft voor het noodzakelijke onderhoud
van de report card, of gedane suggesties weggewuifd. Wel gewogen, maar te
licht bevonden! Dat doet pijn. Een vraaggestuurd stelsel moet metterdaad de
patiënt centraal stellen en dat is bepaald nog niet het geval. Op z'n
minst dient de minister in positieve zin onze suggestie te heroverwegen om
aan de gekozen ledenraden de door de verzekeraars met betrekking tot de zorginkoop
te maken keuzes ter toetsing voor te leggen.Het kan toch niet waar zijn dat de minister zich hier verschuilt achter
het feit dat de zorgverzekeraars een private organisatie zijn en dat hij daarom
niet wil opleggen op welke wijze zij het best de wensen van hun (toekomstige)
klanten kunnen inventariseren. Het gaat echter om veel meer dan een inventarisatie,
namelijk om het kunnen wegvallen van de mogelijkheid om van een bepaalde zorgaanbieder
gebruik te kunnen blijven maken. De consequentie kan zijn het moeten overstappen
van een zorgaanbieder, met wie een vertrouwensrelatie is opgebouwd, naar een
totaal onbekende hulpverlener of van deze in het kader van de mogelijkheid
van restitutie gebruik te blijven maken tegen een nog onbekende prijs.De heer Van der Lans (GroenLinks):Hoe moet ik uw woorden dat de minister dat moet heroverwegen, begrijpen?
Als hij dat niet doet, heroverweegt u dat uw steun?Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Dit is een onderdeel van een breed palet van voorstellen. Ik ben gewend
om precies te zeggen hoe ik erover denk en wat ik met het antwoord van de
minister zal doen. Hem kennende, luistert hij naar argumenten. In zijn schriftelijke
beantwoording heeft hij een opening gelaten en die trek ik nu naar mij toe.
Ik wacht dus vol vertrouwen zijn antwoord af.Behalve hierop, zo hebben wij betoogd, kunnen de ledenraden toezien op
aspecten zoals het regionale zorgaanbod ofwel de bereikbaarheid – dat
blijft een wezenlijk knelpunt – het aanwezig zijn van voldoende kwalitatief
aanbod, de continuïteit van de zorgbehandeling en het al dan niet toenemen
van de bureaucratie. Dat enkele jaren geleden uit het onderzoek van het NIVEL
in opdracht van het CVZ is gebleken dat de ledenraden slechts beperkte invloed
hebben op het beleid van de huidige ziekenfondsen, is ook geen overtuigend
argument. Gelukkig gaat dit niet voor alle zorgverzekeraars op. Overigens
zou dan juist overwogen moeten worden of het publieke belang niet vordert
dat deze invloed dan maar wettelijk moet worden versterkt.Om zijn afwijzing te verdedigen verwijst de minister ook nog naar de acceptatieplicht
die met de Zorgverzekeringswet een feit zal worden, waarmee de CDA-fractie
uiteraard zeer is ingenomen. Dat neemt niet weg dat de minister de gevolgen
hiervan in andere opzichten op meer plaatsen in de gewisselde stukken overtrekt.
Gesproken wordt dan steeds over het kunnen stemmen met de voeten, over de
keuzemogelijkheid om in ieder geval bij een vergelijking van de prijs te kunnen
overstappen naar een andere zorgverzekeraar. Dat is ook belangrijk, maar naar
ons gevoel geldt dit echter in veel sterkere mate voor gezonde verzekerden
die nog patiënt kunnen worden, maar veel minder om de reeds aangegeven
redenen voor patiënten.Nog zeer onlangs is in de Tweede Kamer gesproken over de rol van patiënten
en consumenten. Helaas beschikken wij nog niet over een verslag, maar het
samenvattend artikel in de Staatscourant "Waar blijft de patiënt in de
transparante markt?", sprak boekdelen en vonden wij uitermate verontrustend.
Aan de minister dan ook allereerst de vraag of de teneur van dit artikel,
namelijk of de patiënt wel een partij is tussen de machtsblokken van
de zorgaanbieders en zorgverzekeraars, juist is. Zo ja, welke extra maatregelen
denkt de minister dan alsnog te nemen om de rol van de patiënten als
eerste partij zo te versterken dat deze de hem/haar toegedachte rol in de
toekomst wel voluit kan spelen? In ieder geval zal de burger beter moeten
worden toegerust om van een zorgafhankelijke patiënt te veranderen in
een kritische zorgconsument.Tijdens het genoemde overleg was er ook wrevel over de kortingen op de
subsidies in dit kader. Hoe moeten wij het aan de CDA-fractie gegeven antwoord
dan verstaan dat het nieuwe subsidiebeleid, meer dan in de huidige
situatie, gericht zal zijn op voor zorggebruikers noodzakelijke functies en
prestaties? Deze toerusting zal toch meer in plaats van minder subsidie vergen.
Overigens hebben wij geen bezwaar tegen projectgebonden subsidies. Kan de
minister toezeggen dat niet zal worden beknibbeld op de middelen die noodzakelijk
zijn voor de toerusting van de zorggebruikers?De nota Met zorg kiezen ging over een betere toerusting van de patiënt
op vijf niveaus. In het antwoord op onze vragen hebben wij er drie node gemist:
de rechtspositie, de toerusting met betrekking tot de inkoopmacht en de onderhandelingsmacht.
Deze zijn van uitzonderlijk groot belang. Welke vorderingen zijn in dit opzicht
gemaakt?Enkele maanden geleden is Jan Koen Sluys aan de VU gepromoveerd op het
onderwerp "gereguleerde marktwerking van sociale zekerheidsbelangen". Eén
uitspraak van hem is mij in het bijzonder bijgebleven: "Met het afschaffen
van de contracteerplicht geef je als overheid ook een beschermingsmechanisme
uit handen. Als je dat principe verlaat, bevind je je op een glijbaan die
kan eindigen in de vrije markt.". Deze onzekerheid over de uiteindelijke uitkomst
houdt voor- en tegenstanders van marktwerking in haar greep, maar ook verdeeld
over de oplossing van een aantal dilemma's. Hierbij moet allereerst nog steeds
de problematiek van de schaarste aan menskracht worden genoemd, waardoor de
concurrentie niet mogelijk zou zijn. Een prijsexplosie kan hiervan eveneens
het gevolg zijn. Deze laatste problematiek mag naar onze mening niet worden
overtrokken. Van de zorgverzekeraars mag worden verwacht dat zij sterk inzetten
op een noodzakelijke, grotere doelmatigheid bij de zorgaanbieders, waarmee
zeker in de komende jaren veel valt te besparen of te verdienen.Niettemin zullen ook hier checks and balances moeten worden ingebouwd.
De vraag of er in de toekomst over de hele linie voldoende aanbod zal zijn,
is nog steeds onvoldoende beantwoord. Dat speelt tegenstanders van de marktwerking
zeker in de kaart. Gelukkig laat het integrerend OSA-rapport 2004 zien dat
er van spanning op de arbeidsmarkt nauwelijks meer sprake is. Dat is wel eens
anders geweest, maar in deze economische barre tijden ook wel te begrijpen.In zijn brief van 20 oktober jongstleden stelt de minister echter
terecht dat er op de middellange termijn zwaar weer op komst is, nog los van
de in diverse beroepen bestaande tekorten. Stimulering van verhoging van de
arbeidsproductiviteit, door de minister bepleit, zal in ieder geval wel een
bijdrage kunnen leveren, zij het naar ons idee een beperkte, maar houdt bovendien
een risico in van opnieuw een niet beoogd minder positief imago. Daarom toch
de vraag of de "sense of urgency" niet alleen bij alle betrokkenen, maar vooral
ook bij de bewindslieden niet tot uitdrukking moet komen in een veel geavanceerder
beleid, maar bovendien in onorthodoxe maatregelen, bijvoorbeeld een sociale
dienstplicht. Ook kan met alle reeds voorgestelde maatregelen meer spoed worden
betracht. Ik denk bijvoorbeeld aan het Opleidingsfonds en de hierover door
onze fractie gemaakte opmerkingen. Ook over de tekorten aan huisartsen blijven
wij nog steeds zorgen houden, ondanks de prima maatregelen die de minister
intussen heeft getroffen. Wat kan er nog meer worden gedaan? Het is immers
het probleem van de komende decennia om in ieder geval om die reden de operatie
gereguleerde marktwerking niet te doen mislukken.Een ander nog steeds genoemd argument waardoor de marktwerking onder druk
kan komen te staan, is de al te sterke dominantie van enkele zorgverzekeraars,
waaronder de regionale monopolisten. Dat geldt niet alleen voor de zorgverzekeraars,
maar evenzeer voor de monopolies die het resultaat zijn van de fusies en samenwerkingsverbanden
van zorgaanbieders. Concentratie en samenwerking verdragen zich weliswaar
niet zo gemakkelijk met concurrentie, maar eerlijkheidshalve staat daar tegenover
dat samenwerking, ketenzorg en sommige concentraties in het welbegrepen belang
van de patiënt kunnen zijn. Vindt de minister dat hij met zijn diverse
voorstellen hier het juiste evenwicht heeft gevonden?Een ander dilemma beftref het zogeheten "free rider"- of liftersprobleem.
Niet ontkend kan worden dat in negentien van de dertig gezondheidsregio's
de regionale ziekenfondsen nog een marktaandeel hebben dat groter is dan 60%.
In achttien regio`s is dat zelfs meer dan 75% en in vier regio's minder dan
50%. Wanneer metterdaad veel verzekerden gaan stemmen met de voeten, wat de
minister verwacht, en de verzekeringsmarkt in ongekende omvang in beweging
komt, kan het wel eens niet aantrekkelijk zijn om te investeren in de zo noodzakelijke
regionale zorginfrastructuur of in lokale verbeterprojecten. Dat is tot schade
van de noodzakelijk vernieuwingsprojecten. Het zal tijdens dit debat duidelijk
moeten worden in welke richting wordt gekoerst. Exclusiviteit, dat wil zeggen
uitsluiting van niet bij deze zorgverzekeraar verzekerden van de bereikte
voordelen als gevolg van de investeringen, een opslag ofwel een verrekening
in de prijs of toepassing van enigerlei vorm van verevening of subsidie door
de overheid. Heeft de minister ter zake al een standpunt ingenomen?Een tweetal andere velden, geplaveid met voetangels en klemmen, wil de
fractie eveneens kort benoemen. Allereerst de gewenste verhouding tussen marktwerking
en regulering. Kan er werkelijk een bepaalde mate van marktwerking ontstaan
bij een zo grote bemoeienis van de overheid? Convenanten in de zorg raken
steeds meer in. Verdragen deze zich wel met gereguleerde marktwerking? Is
met een zo grote nadruk op regulering de marktwerking niet bij voorbaat tot
mislukken gedoemd? Wij lopen zelf niet voor deze vraag weg. Wij hebben eerder
aangegeven gereguleerde marktwerking een reële kans te willen geven.
Dan moet van meet af aan voor het veld duidelijk zijn onder welke condities
deze marktwerking wordt ingevoerd en waar de grenzen liggen teneinde het glijbaaneffect
te voorkomen. Dat vraagt om heldere wetgeving. Een toelichting op de zinsnede
wanneer de minister gebruik zal maken van zijn discretionaire bevoegdheden,
vraag en antwoord 87., is dan noodzakelijk. Juist omdat de combinatie van
marktwerking en publieke randvoorwaarden voor borging van toegankelijkheid,
betaalbaarheid, kwaliteit en keuzevrijheid uitermate kwetsbaar is, mag niets
aan het toeval worden overgelaten en zeker niet aan de discretionaire bevoegdheden
van de minister.De CDA-fractie nodigt de minister dan ook uit, nog eens klip en klaar aan te geven welke criteria zullen worden gehanteerd om van een aanbodgericht
naar een vraaggestuurd systeem te komen vanuit de diverse deelmarkten. Op
de problematiek rond de Zorgautoriteit en het toezicht zal de CDA-fractie
bij het komende wetsvoorstel nader ingaan. Dan heeft dat het meeste zin. Er
valt nog het nodige over te zeggen.Een tweede mijnenveld blijft voorlopig het eventueel toelaten van het
maken van winst en het doen van winstuitkeringen. Het is de minister na de
algemene beschouwingen wel duidelijk geworden dat wij aan winstuitkeringen
in bepaalde sectoren bepaald nog niet toe zijn. De CDA-fractie ziet zorginstellingen
voor alles als "maatschappelijke ondernemingen", private niet op winstuitkering
gerichte ondernemingen die specifiek zijn toegesneden voor het op private
basis uitvoeren van geheel of gedeeltelijke publieke taken. Het is van wezenlijk
belang, dat de minister onze ongerustheid terzake in duidelijke bewoordingen
wegneemt. De CDA-fractie staat hierbij ook een gewaarborgde inbreng van leden,
verzekerden en patiënten voor ogen.Een heikel onderwerp is ook het verstrekken van zorg in natura of in de
weg van een vergoeding ofwel restitutie. Het thans voorliggende ontwerp voor
een algemene maatregel van bestuur voor restitutie kan bepaald nog niet onze
instemming krijgen. In de memorie van toelichting werd nog gesproken over
een "feitelijke" belemmering voor het verkeer van goederen en diensten. De
zorgverzekeraars konden binnen deze begrenzing hun prijs bepalen.De discussie in de Tweede Kamer heeft het amendement van de leden Schippers
en Lambrechts (28994, nr. 18) opgeleverd dat de keuze wil laten tussen aanspraak
op de verstrekking van de desbetreffende zorg (natura) of aanspraak op vergoeding
van kosten (restitutie). Bij algemene maatregel van bestuur zouden regels
worden gesteld over de wijze waarop de hoogte van de restitutie wordt vastgesteld.
Daar was men toen bepaald niet uit, zo dit al zou kunnen!Thans ligt de concept-AMvB voor met bewoordingen die geen duidelijke oplossing
bevatten. Met termen als de verzekerde mag niet "wezenlijk" worden belemmerd
in zijn keuze. In de toelichting wordt dan aangegeven wat onder een wezenlijke
belemmering dient te worden verstaan, namelijk hiervan zal slechts dan sprake
kunnen zijn wanneer een verzekerde door de hoogte van de vergoeding gedwongen
zou zijn om de zorg van een gecontracteerde aanbieder te betrekken, terwijl
dat in "redelijkheid" niet van hem kan worden gevergd. Dit wordt toch voer
voor juristen in combinatie met een enorme bureaucratie alsmede een toename
van administratieve lasten, waarvan de omvang nog niet valt aan te geven.Hiernaast wijst de Vereniging van Ziekenhuizen ook op de risico's voor
de ziekenhuizen en bepleit in dit kader een derde betalerregeling naar analogie
van de Belgische regeling.Wij doen een ander voorstel. Terecht wordt in de toelichting wel gesteld,
dat de zorgverzekeraars door een goed contracteerbeleid restitutie zoveel
mogelijk kunnen voorkomen. Dit vergt een goed inleven in de vraag van de patiënt
die veelal een vertrouwensrelatie met een behandelaar heeft, zeker bij ernstige
ziekten. De minister gaat ervan uit dat de kosten toch (grotendeels) door
het ziekenfonds zullen worden vergoed. Uitgaande van keuzevrijheid op het
meest essentiële punt, dat is niet de keuze voor een zorgverzekeraar,
maar de keuze voor de zorgaanbieder, zou voorlopig moeten kunnen worden volstaan
met geen extra betaling of anders met een uniforme zeer beperkte, eigen bijdrage!
Halen wij niet heel veel overhoop ten koste van essentiële randvoorwaarden
voor het afschaffen van de contracteerplicht, namelijk méér
ruimte voor marktwerking, maar evenzeer ook voor grotere keuzevrijheid van
patiënten die zich zeker niet zullen richten op de laagste prijs, maar
op de in hun ogen beste behandeling, alle vergelijkende informatie ten spijt.
Bovendien zal het om een beperkt aantal gevallen gaan.In de memorie van antwoord wordt op onze vraag als antwoord gegeven dat
elke patiënt altijd bij alle aanbieders terecht kan, maar dat de verzekeraar
niet in alle gevallen de rekening (geheel) zal betalen. In de meeste gevallen
gebeurt dus wel en dit is – bij afschaffing van de contracteerplicht –
ook noodzakelijk om de keuzevrijheid voor de patiënt te garanderen. Vervolgens gaat de minister ervan uit, dat de zorgverzekeraars voor het
segment B DBC's voorlopig de meeste bestaande aanbieders blijven contracteren.
Voorzover dat niet het geval is, kan via de weg van restitutie zorg op maat
aan de verzekerde worden geleverd. Het lijkt ons dan ook dat uit het voorstel
van de CDA-fractie nauwelijks financieel bloed kan vloeien, maar dat het wel
een grotere rechtszekerheid oplevert en de in uitzicht gestelde keuzevrijheid.Uiteraard ligt er in de restitutie in verband met hulpmiddelen nog een
bijzondere problematiek besloten. Niet alleen wat de gebruikerstermijnen en
derhalve de frequentie van vervanging betreft, maar nog het meest in de gevolgen
van de keuze van de verzekerde voor restitutie. Goede voorlichting hierover
is echter één van de essentiële taken van de zorgverzekeraar.
Blijft over dat ons van diverse kanten, onder meer van de Nederlandse Vereniging
voor Slechthorenden, brieven hebben bereikt over de noodzaak van keuzevrijheid
ten aanzien van soort en model hoorhulpmiddelen. daaruit blijkt ook, hoezeer
thans reeds deze keuzevrijheid wordt bedreigd doordat de zorgverzekeraars
steeds vaker de nadruk leggen op kostenbesparing. De vraagsturing, dat wil
zeggen de zorg op maat, wordt hieraan al te vaak volledig ondergeschikt gemaakt.
Verzekerden kunnen dan slecht één type hoorhulpmiddel bij één
verstrekker verkrijgen. Ook van andere patiëntenverenigingen heb ik soortgelijke
berichten vernomen.Het gaat om preferred providerschap in volle omvang, ten koste van de
hulpvrager. Deze keuzevrijheid moeten wij nu wel, uiteraard binnen grenzen,
creëren, anders wordt het metterdaad niks, zoals de minister heeft verondersteld.
Dit zou kunnen door toch meer het oordeel van de verwijzende specialist mede
als richtinggevend te beschouwen.Thans ga ik over tot de bespreking van enkele aspecten die meer de WTG-ExPres
raken. Zoals bekend, achtte de Raad van State het gewenst de afschaffing van
de contracteerplicht niet afzonderlijk, maar in samenhang met andere beleidsvoornemens,
in feite tegelijkertijd met de stelselwijziging, te behandelen. Ook collega
Hamel wees daar nog eens op. Aanvankelijk werd hiertoe ook besloten, maar
de noodzaak om de DBC's, de Diagnose Behandeling Combinaties,
in ziekenhuizen en voor de specialisten te introduceren, heeft toch geleid
tot afzonderlijke indiening van het wetsvoorstel Herziening Overeenkomstenstelsel
Zorg (HOZ) en de WTG-ExPres. De DBC's, die met vrije prijsvorming een cruciale
bijdrage aan de overgang van een systeem van budgetbekostiging naar een systeem
van gereguleerde marktwerking dienen te leveren, maakten de HOZ noodzakelijk.
Wij zijn daarvoor gezwicht. Om bilaterale vrije prijshandelingen mogelijk
te maken, is opheffing van de (omgekeerde) contracteerplicht een conditio
sine qua non, zoals de minister het uitdrukt: ofwel een onvermijdelijke, noodzakelijke
voorwaarde.De CDA-fractie heeft vanaf het begin een aantal kritische vragen rond
de invoering van DBC's gesteld, maar erkent met de minister dat het veld met
betrekking tot de DBC's thans wel dringend behoefte heeft aan duidelijkheid.
Het invoeren van DBC's is immers reeds een aantal malen uitgesteld. Langer
uitstel zou ook naar onze overtuiging demotiverend werken. Overigens was dit
uitstel tot dusverre zeker gerechtvaardigd voor wie de ontwikkelingen op de
voet heeft gevolgd. Dit ook via de door de minister uitgebrachte voortgangsrapportages,
die wij overigens zeer op prijs hebben gesteld, onder meer vanwege het realiteitsgehalte.
Dat wil ik graag nadrukkelijk stellen. Zo heeft de minister in de laatste
voortgangsrapportage opnieuw erkend dat de overgang naar de DBC's niet probleemloos
zal verlopen. De invoering brengt risico's met zich. Het zijn juist deze nog
bestaande risico's die bij onze fracties tot kritische vragen hebben geleid
met een nog steeds niet in alle opzichten bevredigend antwoord. Ook de jongste
voortgangsrapportage riep een aantal vragen op.Blijven bijvoorbeeld de risico's, zoals min of meer wordt gesuggereerd,
metterdaad beperkt tot het later factureren en het niet onderteken van de
bestuursverklaring of zijn er nog andere risico's? Eén van de risico's
is dus de groep achterblijvende zorgaanbieders. Deze is wel zeer beperkt door
de minister ingeschat. Is dat wel juist, gelet op diverse andere publicaties
en op de praktijkberichten die ons bereiken? Wat zijn de consequenties voor
de liquiditeitspositie van deze instellingen? Veelal zal er dan toch sprake
zijn van eigen nalatigheid – ik noem dat harde woord maar eens een keer –
of spelen ook andere factoren een rol? Zo niet, dan is het toch de vraag of
deze nalatigheid moet worden "beloond"met de voorgestelde tussenoplossing
als een oplossing op maat. Dan zouden anderen dat ook wel graag willen.Met betrekking tot de gekozen oplossing voor de liquiditeitsproblematiek
kan de CDA-fractie voorlopig instemmen met de voorgenomen bevoorschotting
of anders renteheffing. Dat echter met renteheffing dan volledige financiering
in het vooruitzicht wordt gesteld, lijkt ons evenwel niet te kunnen worden
waargemaakt. Voorts heeft de CDA-fractie problemen met het nog niet duidelijk
zijn van de exacte rechtmatigheidseisen bij invoering van de wet per 1 januari
aanstaande. Dat zou toch uit een oogpunt van adequate wetgeving niet moeten
kunnen. Dit had anders gemoeten! Een en ander maal is voorts gesteld dat voor
een effectief toezicht een uniform kostprijsmodel noodzakelijk is. Het zal
echter nog tot 1 januari 2006 duren aleer dat uniforme kostprijsmodel
er is. Waarom is invoering niet gelijktijdig met de inwerkingtreding van de
beide wetten mogelijk? Bovendien zal het kostprijsmodel ook dan nog niet perfect
zijn. Dit wordt aan een tweetal factoren toegeschreven, de opleidingen –
daar heb ik al over gesproken – en de kapitaallasten. Hierover zijn
naar onze bescheiden mening andere toezeggingen gedaan. Betekent dit dat deze
niet kunnen worden gehonoreerd of dat de invoering van de voorstellen na de
toegezegde notitie nog geruime tijd op zich zal moeten laten wachten? Ook
vraagt de CDA-fractie zich af waarom de noodzakelijke wijziging van de Ziekenfondswet
en de AWBZ eerst begin volgend jaar zal worden ingediend. Al deze voorbeelden
tonen naar de mening van de CDA-fractie aan dat er toch helaas in een aantal
opzichten nog sprake is van een overhaaste invoering, terwijl verschillende
ook wezenlijke onderdelen nog moeten worden uitgewerkt.Ik heb daarvan nog een ander voorbeeld. In de bijlage bij de jongste periodieke
voortgangsrapportage is een passage over schadelastverschuiving zorgverzekeraars
opgenomen, gebaseerd op een onderzoek van Prismant. Die passage heeft ons
verbaasd. Navraag bij Prismant heeft opgeleverd dat deze passage wel zeer
kort door de bocht is, vergeleken bij de volledige tekst. Er had op zijn minst
onderscheid gemaakt moeten worden tussen de korte en lange termijn. Vooral
de laatste zin in de passage in de bijlage wekt enige hilariteit, of –
de heer Hamel heeft er ook al op gedoeld – gaat de minister er intussen
vanuit dat de publiekrechtelijke regelingen blijven bestaan? In ieder geval
is de conclusie onjuist. Het jaar 2005 zal er moeten worden afgerekend. Ook
dat zullen wij maar toeschrijven aan de grote haast die het onmogelijk maakte
om de gegevens te verifiëren.De toezending van de brief "Liberalisering electieve zorg" op 10 oktober
jl. was zeer welkom. Immers, de crux zit niet in de 10% DBC's die nu voor
vrije prijsvorming worden vrijgegeven. Dat kun je nog beschouwen als een experiment.
De crux zit in de wijze waarop tot de 100% zal worden gekomen en in de vraag
of die 100% in redelijke tijd valt te halen. De crux zit vooral in de vraag
of hier geen sprake is van een onomkeerbaar proces en wat het DBC-experiment
heeft geleerd voor de toekomst. "Ruimte voor resultaat" geeft immers een aantal
niet mis te verstane signalen af. Staan deze intussen allemaal op groen?Medio 2005 zal nu over uitbreiding worden beslist, maar op grond van welke
criteria? Dat betekent dat in het eerste halfjaar van 2005 klip en klaar moet
worden langs welke criteria en in welke mate er zal worden uitgebreid, en
of uitbreiding überhaupt mogelijk is. Welnu, dat lijkt ons onmogelijk,
gelet op de novemberbrief, waarin de minister zelf stelt dat de noodzakelijke
verandering in het gedrag van de spelers tijd zal kosten en dat daarom in
het eerste jaar de contracten tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars nog
niet veel van elkaar zullen verschillen. Dan is het zeker niet mogelijk om
reeds lessen te hebben getrokken voor geleidelijke uitbreiding. De CDA-fractie
blijft overigens het uitgangspunt vasthouden dat – mogelijk na enige
stijging als gevolg van een inhaalslag – de DBC's niet kostenverhogend
mogen werken. Dit temeer daar de minister de dreiging van premieverhoging
en pakket verkleining in dit kader onvoldoende heeft tegengesproken.
Dan zal ook duidelijk moeten worden of de verdere invoering van DBC's niet
toch onverenigbaar zal zijn met het blijven hanteren van een uitgavenplafond.
Voorts zijn de uitkomsten van de commissie Korthals Altes van grote importantie.
Zal de minister bij de beslissing hierover ook het parlement en de Eerste
Kamer betrekken?De heer Schouw (D66):Voorzitter. Zegt de woordvoerdster van de CDA-fractie dat de invoering
van de DBC's eigenlijk een experiment is en dat wij misschien maar moeten
stoppen met het experiment, mochten de uitkomsten van dat experiment niet
voldoen aan de criteria die de CDA-fractie eraan stelt? Begrijp ik haar woorden
zo?Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Ik denk dat u deze goed begrijpt. De minister zegt ook eigenlijk niet
veel anders. Ik wil hier nog eens de bevestiging hebben van de wijze waarop
wij van A naar B komen, of van B naar A in dit geval. Het is heel belangrijk
dat wij en het hele veld weten welke criteria hier gaan gelden en langs welke
weg wij gaan naar een verdere uitbreiding van het aantal DBC's. Daarbij zijn
de uitkomsten van de eerste veertien DBC's van belang. Ik heb in mijn schriftelijke
inbreng heel duidelijk gevraagd – de minister is daar wat omheen gegaan
door mij naar Ruimte voor Resultaat te verwijzen – of een klein aantal
DBC's tot een sterke kostenverhoging heeft geleid. Als wij met die duizenden
DBC's onder het uitgavenplafond willen blijven, kan dat alleen maar komen
uit de doelmatigheidswinst en die twee andere zaken. Ik denk dat dit een heel
duidelijk antwoord is. Ik ga die discussie zeer open in. Ik waarschuw de minister.
Ik trek op het ogenblik nog geen conclusies, want het kan nog alle kanten
uit.De heer Schouw (D66):Ik denk dat de CDA-fractie heel erg duidelijk heeft gemaakt dat het geen
onomkeerbaar proces is.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Ik heb in mijn eerdere stukken ook al twee keer gezegd dat het voor ons
geen onomkeerbaar proces is. Als u dat nadrukkelijk nog een keer wilt horen,
zeg ik dat nog een keer. Wij hebben het echter al herhaalde malen in de schriftelijke
vragen aan de orde gesteld en ik ben over het algemeen niet zo dat ik de ene
dag dit zeg en de andere dag dat. Ik wil er wel met de minister op een heel
serieuze wijze over discussiëren. Ik heb mij bekeerd tot de invoering
van die gereguleerde marktwerking, maar onder heel duidelijke condities en
gezegd hebbende dat het huidige stelsel niet meer kan. Als men het anders
en beter weet, moet men wel een concreet alternatief hebben en niet met allerlei
prietpraat komen zoals ik in een aantal artikelen heb gezien.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Ik wil een toelichting hebben op het woord "bekeerd". Het gebeurt namelijk
nog wel eens dat bekeerlingen heftiger en fanatieker kan zijn dan degenen
die gewoon de leer aanhangen. Wat bedoelt u met "bekeerd"?Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Mevrouw Slagter, gezien uw afkomst begrijp ik deze vraag. Het woord "bekeerd"
is waarschijnlijk heel erg gereformeerd. Over het algemeen zijn bekeerlingen
extra fel, maar bij mij is dat niet het geval. Ik heb mij laten overtuigen
met argumenten dat het huidige stelsel heeft gefaald. Wij moeten met elkaar
een nieuwe weg durven ingaan. Men zegt wel eens dat ouderen niet voor veranderingen
zijn. Ik durf die verandering wel aan, maar onder heel duidelijke condities.
Ik sta niet te juichen.De heer Van der Lans (GroenLinks):Kunt u de prietpraat toelichten?Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Ik zou u zo een aantal artikelen kunnen voorhouden. Ik bedoel misschien
ook wel stukken waar een handtekening van CDA-leden onder staat, zoals het
manifest. Men kan zich maar blijven afzetten. Wij weten echter met elkaar
dat wij gezien de medisch-technologische ontwikkelingen, gezien de vergrijzing
en gezien alles wat mogelijk is toch moeten ingrijpen in het stelsel. Ik vind
dan dat men het ook moet durven om niet alleen maar "njet" te blijven roepen,
maar om het op deze manier onder heel goede condities te wagen. Ik vind het
een beetje vervelend om iedere keer repeterend te horen dat het niet kan.
Dan moet ook een poging worden gedaan om concreet te zeggen hoe wij dit zo
ontzettend ingewikkelde terrein van de zorg wel op de goede rails zullen krijgen.
Weet u waar ik wakker van lig? Ik vrees voor het scenario dat wij in de toekomst
de zorg niet meer kunnen betalen en dat er onvoldoende handen aan het bed
zijn. Laten wij nu concrete oplossingen zoeken voor al dat soort zaken. Dat
heb ik alleen bedoeld.De heer Hamel (PvdA):Ik heb nog een vraag over de omkeerbaarheid. Hoe bedoelt u dat? Als een
aantal stappen te ver wordt gezet als gevolg van deze wet, zal het buitengewoon
moeilijk zijn om terug te keren zonder ontzettend veel claims te krijgen.
Aan welke eisen moet die omkering kunnen voldoen? Ik vraag dat niet in detail,
maar in het algemeen.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Het gaat nu juist om de stappen voor de toekomst. De 10% DBC's die er
nu komen, gaan in de toekomst door ook als het systeem zou falen. Er worden
dan geen volgende stappen gezet. Dat bedoelen wij. Ik hoop dat de minister
ons dit goed duidelijk kan maken. Dan is er geen man overboord, al zul je
wel navenant aanvullende maatregelen moeten nemen, maar dat betekent niets
voor de claims. Ik ga ervan uit dat die 10% blijft.De CDA-fractie leefde tot enkele dagen geleden in de veronderstelling
dat er voor de privacybescherming in het kader van de invoering van het DBC-systeem
in een overleg tussen de betrokken partijen een voorlopige oplossing was gevonden.
Zo is het mij altijd in brieven voorgehouden. Maar op de valreep ontvingen
wij een afschrift van een aan de minister gerichte brief van het College Bescherming
Persoonsgegevens. Hiervan zijn wij bijzonder geschrokken; ik ga er tenminste
van uit dat de inhoud daarvan correct is. De CDA-fractie wil voorlopig volstaan
met zich aan te sluiten bij de vraag van de heer Hamel om een reactie van
de minister op de inhoud van deze brief en met name op de stelling dat de
artikelen 30, 30a en 30b van de WTG niet de vereiste wettelijke grondslag
voor de beoogde structurele levering van persoonsgegevens aan het DIS zouden
opleveren. Intussen hebben wij dan tot 30 november de gelegenheid
om ons door de diverse partijen nader te laten informeren.Het wetsvoorstel WTG-ExPres bevat voorts zowel maatregelen ter beperking
van de administratieve lasten als maatregelen met het oog op fraudebestrijding.
Om te beginnen brengt de invoering van DBC's ook weer een verzwaring van de
administratieve lasten met zich mee. Allerwegen wordt aangegeven dat het nieuwe
DBC-systeem wel meer transparantie in de zorg zal brengen, maar dat het zeker
niet zal bijdragen tot een verlichting van de administratieve lasten. Integendeel,
er is sprake van een immense bureaucratische rompslomp, die nu al enkele honderden
miljoenen euro's heeft gekost, terwijl ook de kosten voor het onderhoud van
dit systeem er straks niet om zullen liegen. De verwachting dat op de middellange
termijn de administratieve lasten naar aanleiding van het invoeren van DBC's
zullen verminderen, delen wij derhalve nog niet. Dit zal mogelijk wel gebeuren
als gevolg van het overbodig worden van veel controles door de in de toekomst
te stellen eisen aan de inrichting van de administratieve processen en de
automatiseringsprocessen. Maar hier staat tegenover dat het vervallen van
de uitkomsten van overleg en de modelovereenkomsten betekent dat iedere individuele
zorgaanbieder met het ziekenfonds moet gaan onderhandelen. In ieder geval
vindt de CDA-fractie het een teken aan de wand dat ruim een maand voor de
invoering van de WTG-ExPres de definitieve rapportage administratieve lasten
met de bijbehorende ACTAL-toets nog niet klaar is. Ook in ander opzicht zijn
er meer administratieve lasten te verwachten, bijvoorbeeld als gevolg van
differentiatie en maatwerk. Trouwens, er kan dan ook minder transparantie
verwacht worden. Voorts gaat de noodzakelijke, toegezegde voorlichting door
CTG/Zaio en aanbieders het nodige extra kosten, en dat lijken bepaald geen
eenmalige kosten te worden. Hoe denkt de minister overigens dat er behalve
met de website voldaan kan worden aan de wens van de burgers, die op basis
van een onderzoek van de Erasmus-universiteit voor meer dan 50% schriftelijke
informatie wensen? Wij nemen ten slotte aan dat een en ander nauwkeurig zal
worden gemonitord om eventueel extra maatregelen te kunnen nemen.Het aantal nu geformuleerde DBC's in evenveel codes is nog steeds aanzienlijk
minder dan het aantal mogelijke behandelingen. Ook dit betekent weer dat er
mogelijkheden voor fraude zijn. Of kan de minister deze vrees ondubbelzinnig
weerleggen? Enige tijd geleden constateerde prof. Van der Veen in zijn onderzoek
naar fraude dat er wel enige honderden miljoenen met verspilling en fraude
zijn gemoeid. Fraude door verzekerden, maar ook ten onrechte verstrekte betalingen
aan zorgaanbieders als gevolg van het ontbreken van voldoende controle –
dit komt waarschijnlijk in orde – maar ook door té ingewikkelde
regelgeving. Hierbij ging het niet alleen om fraude als zelfverrijking of
om een groter budget te krijgen, maar ook doodgewoon om fouten vanwege de
complexheid van de materie. Ondanks alle nu te nemen maatregelen vrezen wij
dat de kans op fraude zeker niet minder groot zal zijn.De CDA-fractie heeft zich beperkt tot de behandeling van een aantal fundamentele
zaken, waarbij ook met het oog op nog komende wetten enige piketpaaltjes zijn
geslagen. Er zal een aantal duidelijke toezeggingen nodig zijn om de nog bestaande
twijfels weg te nemen. En ten slotte vragen wij ons in verband met de termijn
van zes weken af of deze wetten nog wel op 1 januari aanstaande in werking
kunnen treden.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Voorzitter. Vandaag zijn wij bijeen om de wetsvoorstellen HOZ en WTG ExPres
te bespreken. Deze wetsvoorstellen passen bij de overgang van een centraal
aanbodgericht systeem naar een decentraal vraaggericht systeem en zij zijn
een onderdeel van de gehele stelselwijziging. Verder vormen zij de opmaat
naar het nieuwe zorgstelsel dat in 2006 van start moet gaan.Met het aanvaarden van deze wetsvoorstellen wordt de eerste stap gezet
naar gereguleerde marktwerking. Op het begrip marktwerking kom ik later terug,
waarbij ik nog eens uiteen zal zetten waarom wij marktwerking als middel niet
zo'n goed idee vinden om te komen tot goede, betaalbare zorg, zorg die voor
iedereen bereikbaar blijft. Wij vinden dat de huidige stapjes op een nog onzeker
pad langzaam gezet moeten worden. Daarom zijn wij blij met de behoedzaamheid
die deze minister betracht. De minister heeft blijkens de voor ons liggende
wetsvoorstellen nog een sterke drive tot reguleren. Af en toe moeten wij hem
zelfs op regelzucht betrappen. Daar hebben wij trouwens bezwaar tegen, omdat
dat hand in hand lijkt te gaan met de toename van administratieve rompslomp.
Ook daar kom ik nog op terug.Wij respecteren de minister vanwege zijn daadkracht. In amper anderhalf
jaar heeft hij een heel veld opgeschud en daar zijn zeker positieve ontwikkelingen
bij te melden. Ik denk dan aan de grotere aandacht die het patiënten/cliëntenperspectief
heeft gekregen, aan de bewegingen die op het vlak van verantwoording, transparantie,
inzage in veiligheid van instellingen en de openbaarmaking van best practices
zijn gemaakt door zorgverleners, instellingen en zorgverzekeraars. Verder
denk ik aan de sense of urgency waar zo langzamerhand het hele veld van doordrongen
is als het gaat om vraaggericht werken, waarbij tegelijk ook efficiency en
doelmatigheid vooropstaan. Complimenten dus voor de minister en in zijn kielzog
voor de ambtenaren, maar ook bezorgdheid omdat het einddoel en de weg ernaar
toe nog onvoldoende gedefinieerd zijn. Daarom is de Socialistische Partij
blij dat deze Kamer ook háár regulerende rol serieus neemt door
vandaag nog niet de Wet toelating zorgsinstellingen te bespreken. Haastige
spoed is zelden goed!Voorzitter. De invoering op korte termijn van de Wet herziening overeenkomstenstelsel
zorg is, evenals die van de WTG ExPres, van belang voor de invoering van de
Diagnose Behandel Codes per 1 januari 2005. De minister is van plan om
10% van de DBC's, het zogenaamde B-segment dat bestaat uit niet complexe,
electieve zorg, die in dagbehandeling kan worden uitgevoerd, met ingang van
die datum per algemene maatregel van bestuur vrij van contracteerplicht te
verklaren om aldus een behoedzame eerste stap te zetten naar een algehele
implementatie van de HOZ. De WTG ExPres zal een aantal wijzigingen aanbrengen
in de Wet tarieven gezondheidszorg. Hiermee wordt het mogelijk
om experimenten met marktwerking te houden en om prestatiegerichte bekostiging
in te voeren. Nevendoel moet zijn het voorkomen van onnodige bureaucratie
en het tegengaan van fraude. De wet is niet alleen nodig om de invoering van
vrije onderhandelingen per 1 januari 2005 over 10% van de DBC's mogelijk
te maken, maar ook om experimenten met marktwerking in de fysiotherapie te
introduceren. Door het loslaten van de contracteerplicht en het toestaan van
experimenten wordt naar de verwachting van de minister de regierol van de
zorgverzekeraar versterkt. Hij krijgt de ruimte en de vrijheid om met alle
zorgaanbieders en zorginstellingen te onderhandelen over voldoende aanbod
van goede kwaliteit tegen een scherpe prijs. Op deze manier worden de keuzemogelijkheden
van de cliënt uitgebreid, hetgeen ook zal gebeuren door naast het aanbieden
van naturacontracten de mogelijkheid van restitutie aan te bieden voor het
contracteerplichtvrije gedeelte van de zorg waarop iemand krachtens de Ziekenfondswet
of de AWBZ recht heeft.Ik zal ingaan op de volgende elementen van beide wetten: de invoering
van vrije onderhandelingen over 10% van de DBC's, de restitutiemaatregel,
de experimenten met marktwerking in de fysiotherapie, de privacy, het toezicht
en de zorgautoriteit, de informatie aan de klant en de marktwerking.Volgens de minister gaat de invoering van de DBC's volgens plan. Alle
instellingen en ZBC's zijn in staat om met ingang van 1 januari 2005
volgens de nieuwe systematiek te werken en te declareren. De kleine groep
die dat nog niet kan, krijgt hierbij ondersteuning van een veegploeg. Volgens
mijn informatie is inderdaad alle zorg uit het vrije segment gecontracteerd,
overigens meestal zonder onderhandelingen en tegen dezelfde prijs. Waar wel
over de prijs werd onderhandeld, was hij hoger. Zo zou, ondanks het geringe
onderhandelingsveld, er nu al een significante stijging van de kosten zijn
te zien. Ik wijs op de stijging van de prijs van particuliere ziektekostenpolissen,
waarvan de helft wordt toegeschreven aan de DBC's. Een ander probleem voor
de instellingen is dat naast deze verandering in het systeem ook in het A-segment,
waarin zich de niet vrij te onderhandelen DBC's bevinden, op een andere manier
gedeclareerd gaat worden. Hoe staat het met het bevoorschotten? Komt dit van
de grond? Op welke manier kunnen instellingen zorgverzekeraars dwingen voor
te financieren en hoe kunnen ze rente berekenen en innen? Ons bereiken berichten
van betrokken mensen in het veld die lang zo optimistisch niet zijn als de
minister. Het is een duur systeem, er is al veel geld in gestopt en men vreest
chaos, zowel in administratief als in financieel opzicht. Het bevat geen prikkel
tot doelmatigheid, het zet aan tot meer productie van soms ook nog overbodige,
maar wel lucratieve zorg, en het is fraudegevoelig.Angst is een slechte raadgever en daarom vraag ik de minister of hij in
staat en bereid is, op korte termijn met cijfers te komen. Hoeveel kosten
zijn tot nu toe gemoeid met de invoering van de DBC's? Op welke manier gaat
de minister het komend jaar de ontwikkeling van de kosten monitoren? Is hij
van plan om voordat hij verder gaat met de liberalisering van de electieve
zorg eerst een moment van bezinning en evaluatie in te lassen? Beter ten halve
gekeerd dan ten hele gedwaald. Daarmee hebben wij het weer over omkering en
bekering. Met volledige invoering van het DBC-systeem zijn honderden miljoenen
gemoeid. Dat is geld waar in feite geen extra zorg tegenover staat. Wat is
de reactie van de minister? Ik overweeg in tweede termijn op dit punt een
motie in te brengen.Het moet mij als praktiserend arts van het hart dat mij na lezing van
de notitie van de minister over liberalisering van de electieve zorg het gevoel
bekroop dat hij en ik in heel verschillende werelden leven. De minister lijkt
te denken dat zieke mensen en ziektes volgens vaste schema's in eigen hokjes
en deelmarkten zijn in te delen, terwijl ik elke dag weer ervaar hoe weinig
er echt is te voorspellen over het verloop van een ziekte en de manier waarop
de zieke ermee omgaat. De notitie gaat mijns inziens uit van schijnzekerheden
en heeft daardoor een erg wankele basis.Wij willen geïnformeerd worden over de stand van zaken ten aanzien
van het opleidingsfonds. Bestaat het al en, zo ja, in welke juridische vorm?
Hoe wordt het gevuld en welke opleidingen gaan eruit bekostigd worden? Heeft
de voorgenomen oprichting van het centraal fonds voor academische ziekenhuizen
al vorm gekregen? Wie beheert het, hoe wordt het gevuld en wie is verantwoordelijk
voor de verdeling?Ik kom op de restitutiemaatregel en de bijbehorende AMvB. Door de aanneming
van een amendement-Schippers/Lambrechts zijn de mogelijkheden voor de cliënt
om te kiezen voor restitutie uitgebreid. Restitutie is mogelijk voor die vormen
van door die instellingen of beroepsbeoefenaren te leveren zorg die overeenkomen
met prestaties waarvoor het CTG krachtens de WTG geen tarief hoeft goed te
keuren of vast te stellen en waarvoor de omgekeerde contracteerplicht wordt
afgeschaft. Dit geldt dus nadat de HOZ en de WTG ExPres zijn aangenomen voor
de DBC's uit het B-segment. Het gaat ook gelden voor andere vormen van zorg,
zoals hulpmiddelen en zittend ziekenvervoer, waarvoor ook geen contracteerplicht
geldt en het CTG geen tarief vaststelt. In de toelichting wordt gesteld dat
de verzekerde voor wie restitutie geldt, de vrije keus heeft uit zorgaanbieders
die de desbetreffende vorm van zorg aanbieden. Is het nu de verzekerde of
de zorgverzekeraar of mogelijk ook de zorgaanbieder die kiezen kan voor restitutie?
Is het aanbieden van restitutie voor zorgverzekeraars een mogelijkheid of
een plicht? Wiens vrijheid neemt het meest toe? Voor de zorgverzekeraar geldt
de plicht om voldoende zorg in natura te contracteren, maar bepaalt wanneer
iets voldoende is? Als de prikkel tot het sluiten van een contract vervalt,
op welke manier wordt dan de kwaliteit van de geboden zorg gewaarborgd? Op
grond van de AMvB stelt het ziekenfonds zelf de hoogte van de vergoeding zodanig
vast dat de verzekerde niet wezenlijk wordt belemmerd in zijn keuzevrijheid.
Wie beoordeelt of de vergoedingsregel wel voldoende tegemoetkomt aan de beoogde
keuzevrijheid van de verzekerde?Graag ook commentaar op de brief van de voorzitter van de Nederlandse
vereniging van ziekenhuizen waarin wordt aangegeven dat de maatregel een enorme
toename van administratieve lasten met zich zal brengen als ziekenhuizen voor
hun inkomsten rechtstreeks afhankelijk zijn van patiënten.
Wie is verantwoordelijk voor de financiële afwikkeling van de geconsumeerde
zorg, de patiënt of de zorgverzekeraar? Het is mogelijk dat een verzekerde
zonder het te weten bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder terechtkomt
en pas achteraf ontdenkt dat hierdoor een deel van de kosten voor eigen rekening
komt. Soms is het niet mogelijk dit eerst na te gaan, bijvoorbeeld als iemand
aangereden wordt en met spoed in een ziekenhuis wordt opgenomen. Ik kan mij
dan ook voorstellen dat dit niet geldt voor spoedeisende zorg. Moet men dan
naar een ander ziekenhuis voor de vervolgbehandelingen. Graag een toelichting
daarop.Het jaar 2005 zal een experimenteerjaar zijn voor de vrije prijsvorming
bij fysiotherapeuten. In de regio's gaan de eerste contracten rond en valt
er enig verschil te ontdekken in de onderscheiden tarieven die de zorgverzekeraars
de fysiotherapeut willen bieden. Het is daarbij opvallend dat er zorgverzekeraars
zijn die alleen een standaardtarief willen vaststellen, waarbij het niet uitmaakt
of behandeling aan huis of op de praktijk van de therapeut plaatsvindt. Dat
brengt de therapeute in een duivels dilemma. Zal zij die verlamde immobiele
patiënt met MS of een herseninfarct, die onder andere door haar zorg
toch nog thuis kan blijven, blijven behandelen? Dan is zij een dief van eigen
portemonnee, want zeker in dunbevolkte gebieden is dat tarief lang niet kostendekkend.
Of moet zij die patiënt dan maar laten schieten? In feite zijn dit toch
vormen van risicoselectie waar wij voor gewaarschuwd hebben en waarvan de
minister tot nu zegt da het allemaal reuze meevalt. Op welke manier valt dit
te voorkomen? De zorgverzekeraar kiest voor goedkope zorg en daarmee voor
verschraling. Daardoor worden kwetsbare mensen uitgesloten, die overigens
in menig ander opzicht ook kostbaar kunnen zijn. Graag krijg ik hier commentaar
van de minister op. Ik hoop dat hij niet alleen maar zegt dat fysiotherapie
onder de aanvullende en dus particuliere verzekering valt en dat hij daar
dus niets over heeft te zeggen.De invoering van beide wetten brengt ook spanning op het gebied van de
bescherming van persoonsgegevens. Het College bescherming persoonsgegevens
meldt in een wat sneue brief dat het via het departement nooit kennis heeft
mogen nemen van de inhoud van de WTG ExPres en nooit om advies is gevraagd,
hoewel dat wettelijk wel verplicht was. Toen het college op eigen initiatief
hiervan kennis had genomen, bleek dat voor de structurele verwerking van patiëntgegevens
op persoonsniveau in het DIS een doorbreking van het medisch beroepsgeheim
nodig is. Het CBP wijst dit af en ik trouwens ook. Het denkt dat hoogstens
incidentele verstrekking aan de orde kan zijn. Ook bij andere artikelen zijn
vraagtekens te plaatsen. Graag het commentaar van de minister op deze brief.
Hoe is het mogelijk dat departement en college zo langs elkaar heen werken?
Wat wil de minister doen om herhaling van dit soort brieven in de toekomst
te voorkomen? Snelheid mag nooit ten koste gaan van zorgvuldigheid.Om de transitie naar marktwerking in de zorg te bewaken, wil de minister
de zorgautoriteit instellen. Het CTG zal hierin opgaan, samen met het CTZ.
Dit laatste college zal zelfs "invaren"; een originele term, zeker als je
bedenkt dat de gezondheidszorg eigenlijk een mammoettanker is. Onder het moto
van "meer zorgautoriteit bij minder vrijheid" zal dit zelfstandige bestuursorgaan
allerlei vage en minder vage taken op zich nemen. Op welke termijn zal de
zorgautoriteit operationeel zijn?Deze autoriteit houdt toezicht op de verschillende contracten en tarieven.
Wordt daarbij ook toezicht gehouden op de kwaliteit van de geleverde zorg?
Dit is ook een taak van de inspectie, maar er liggen linken naar de taken
van de zorgautoriteit. Wij zijn het er toch over eens dat de kwaliteit onder
druk kan komen te staan als er eenzijdig naar productie wordt gekeken. Het
risico is verschraling van zorg die geen winst oplevert, kijk maar naar de
fysiotherapeuten. Bij prestatiebeloning wordt eerder gedacht aan omzet. Wie
controleert de zorgautoriteit en op welke manier? De minister vertrouwt voor
de doelmatigheid van de zorg op de markt. Niet alle zorg is echter doelmatig.
Op welke manier kan het parlement zijn toezichthoudende taak uitoefenen?De minister geeft aan dat hij ten behoeve van de informatie aan de klant
het RIVM samen met de Consumentenbond en de NPCF heeft gevraagd, een informatieportal
op te zetten. Eind 2004 zal reeds vergelijkende informatie over zorgverzekeraars
beschikbaar zijn en eind 2005 zal er vergelijkende informatie over ziekenhuizen,
verpleging en verzorgingstehuizen, thuiszorg en geestelijke gezondheidszorg
beschikbaar zijn. Wij waarderen het dat de minister sterk inzet op informatievoorziening
en empowerment van de zorggebruiker, maar wij zijn het wel eens met de opmerkingen
van mevrouw Van Leeuwen over deze materie.Toch denken wij dat in de zorg het adagium "een geïnformeerde klant
kiest beter" geen opgeld zal doen, omdat de klant veelal kiest op irrationele
gronden. Welke klant heeft de minister trouwens voor ogen, als hij denkt aan
de portalgebruiker? Heeft hij daarbij ook de oudere, de chronisch zieke, de
allochtoon en de analfabeet voor ogen? Zo nee, op welke wijze denkt hij deze
groepen te bereiken?Het blijft overigens nog een hele discussie, in hoeverre prestatie-indicatoren
echt iets zeggen over de kwaliteit van zorg. Zij zijn naar mijn mening manipuleerbaar
en in ieder geval voor velerlei uitleg vatbaar. Het is de vraag in hoeverre
het publiek en overigens ook de zorgverzekeraars in staat zijn om op grond
van de beschikbare informatie rationele keuzen te doen. Het onlangs verschenen
rapport van het CTZ is ook omineus. Zorgverzekeraars letten niet op kwaliteit
en hebben overigens ook nauwelijks deskundige mensen in huis om dat te controleren.Ik kom bij het slot van mijn betoog. Met de invoering van de voorliggende
wetten wordt een eerste stap gezet naar gereguleerde marktwerking. Het blijft
voor mijn partij onduidelijk wat nu de redenen zijn om op marktwerking in
de zorg aan te sturen. "De zorg is geen markt", luidt de titel van een manifest
dat mijn collega Kant enige weken geleden het licht liet zien. Het manifest
is met instemming van veel werkers in het veld en overigens ook door mij ontvangen.Waar het gaat nu eigenlijk om? Naar mijn inschatting delen wij met elkaar
de zorg dat de kosten van de gezondheidszorg de pan uitrijzen, waardoor op
termijn de zorg onbetaalbaar wordt en dan nog het eerst voor de meest kwetsbare
groepen in de samenleving: ouderen, chronisch zieken en gehandicapten.
Ook zijn wij van mening dat het oude aanbodgestuurde systeem op de helling
moet en dat de vraag van de patiënt centraal hoort te staan. Wij verschillen
echter van mening over de wijze waarop de problemen aangepakt moeten worden.
De minister denkt dat de kosten minder stijgen door marktwerking te introduceren,
omdat dit de prikkel is voor doelmatigheid en doeltreffendheid. Wij denken
dat de introductie van marktwerking in de zorg zal leiden tot hogere kosten –
hoe dan ook, de eerste tekenen wijzen daar toch op – want dure zorg
die tot verlies kan leiden, wordt tot een minimum beperkt en ingrepen die
veel geld opleveren, nemen toe. Marktwerking geeft een toename van de bureaucratie.
Om de vrijheid aan te kunnen, moet het veld zich meer verantwoorden.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Hoe denkt u dat grotere prikkels tot doelmatigheid en doeltreffendheid
in de zorg kunnen worden ingebouwd? Ik laat mij graag door argumenten van
de noodzaak van een ander systeem overtuigen.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Ik kom daar zo op.Bureaucratie in Den Haag wordt ingewisseld door de bureaucratie van de
markt. De patiënt zal door de marktwerking weinig te kiezen hebben. Ook
de minister zelf geeft in de nadere memorie van antwoord toe dat de chronisch
zieke patiënt meer aan zijn zorgverzekeraar vastzit dan dat de zorgverzekeraar
vastzit aan deze patiënt. Zij zet de kwaliteit van de zorg onder druk.
Ik verwijs hiervoor naar de rapportage van de Inspectie van de volksgezondheid
over de kwaliteit van zorg in privé-klinieken. De markt heeft geen
moraal en heeft geen belang bij solidariteit.Mijn partij denkt dat er nog een wereld aan kostenbesparingen is te winnen
door serieus in de zetten op terugdringen van bureaucratie en dan te beginnen
met het niet invoeren van de DBC's, waarvoor goede alternatieven zijn. Ook
inzetten op doelmatigheid is gewenst. Wij denken dat doelmatigheid eerder
wordt bereikt door samenwerking te bevorderen dan door concurrentie te propageren.
Door beter dan tot nu toe de vraag naar zorg in kaart te brengen, moet het
mogelijk zijn om ook zonder marktwerking het aanbod te reguleren. Als wij
een kwalitatief goed en betaalbaar aanbod van zorg willen houden, blijft regulering
van het aanbod noodzakelijk, in ieder geval zolang er schaarste is.Bevorder de transparantie, vergelijk de zorgaanbieders op wat zij leveren
aan kwaliteit, werkwijze en doelmatigheid en grijp in als door instellingen
of zorgaanbieders onvoldoende kwaliteit wordt geleverd of inefficiënt
wordt gehandeld.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Ik vind dit antwoord onvoldoende. Het terugdringen van bureaucratie en
het realiseren van een grotere doelmatigheid leveren natuurlijk eenmalig een
grote winst op. Daar heb ik ook op gedoeld, maar daarmee hebben wij nog geen
systeem dat is voorbereid op de toekomst. Ik vind dat je altijd je eigen argumenten
moet wegen om te achterhalen of die echt een bijdrage leveren. Er is zoveel
misgegaan. Onder dit kabinet gaat het met de zorg op een aantal punten die
ik zeer wezenlijk vind, toch beter. Ik denk bijvoorbeeld aan de inbreng van
patiënten. Er is nog nooit een minister geweest die daar zoveel aan gedaan
heeft als deze minister. Ik ben nog niet helemaal tevreden, en dat weet de
minister ook, maar dat zijn toch duidelijke winstpunten. Het werken met DBC's
is toch uit de beroepsgroep zelf gekomen? De minister heeft dat niet verzonnen;
dat heeft hij aangetroffen. Dat gebeurt al een hele tijd. Als het veld dat
zelf zo heeft gewild, en wij zien daar geen aperte bezwaren tegen, dan moet
je dat toch een reële kans geven?Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Ik ben het met mevrouw Van Leeuwen eens dat het veld de DBC-systematiek
heeft geïntroduceerd, maar geluiden uit het veld duiden er ook op dat
men geschrokken is van hetgeen het systeem met zich brengt. Mij lijkt dat
wij beide niet tegen het duidelijker maken van het aanbod en het beschrijven
in functionele eenheden zijn. Ik denk dat het belangrijker is dat zorgverzekeraars
zo weinig hebben gestuurd op het aanbod. Het veld laat nu veel meer zien welke
producten zij leveren en hoe die eruit zien. Ik meen dat beter een ontwikkeling
in gang kan worden gezet waarbij wordt gewerkt aan een betere verantwoording,
transparantie en vooral benchmarking dan een ontwikkeling waarbij wordt gewerkt
aan competitie en concurrentie. Zo komen wij ook uit op een goedkopere en
doelmatiger zorg. Wellicht verschillen wij vooral op dit punt van mening.Voorzitter. Door marktwerking in de zorg te introduceren lopen wij risico's.
Als het misgaat, kan de kwaliteit van het leven kan letterlijk op het spel
staan. De daadkracht van de minister verdient een beter doel. Laten wij er
met elkaar voor zorgen dat de risico's beheersbaar blijven. Ik zie daarom
uit naar de antwoorden van de minister.De heer Schouw (D66):Mevrouw de voorzitter. Vandaag zijn twee wetsvoorstellen aan de orde waarnaar
lang is uitgezien. Door het aannemen van deze wetsvoorstellen wordt een omvangrijke
operatie van de herziening van het zorgstelsel gestart. Al jaren roepen partijen
dat er meer marktwerking moet komen in de zorg en dat het werk in de zorg
meer vraaggeoriënteerd in plaats van aanbodgeoriënteerd moet zijn.
Deze wetsvoorstellen maken een begin met die verandering. Logischerwijs mag
je dan ook verwachten dat deze Kamer, de zorgsector, de gebruikers en de betalers
van die zorg vandaag dolblij zijn. Maar helaas, een echte hoerastemming ben
ik nog niet veel tegengekomen.Wat mij vooral opvalt is de twijfel, de aarzeling en het gebrek aan inzicht
in de werking en de effecten van een ander systeem. Is dit een twijfel die
hoort bij alles wat nieuw is omdat je eigenlijk nog niet tot in de haarvaten
kunt doorgronden wat daarvan de consequenties zijn, dus een soort koudwatervrees?
Of komt die twijfel meer voort uit het rationeel overdenken van het nieuwe
systeem? Sluiten wij de ogen een beetje voor de vervelende bijwerkingen die
wij zien aankomen omdat wij zo graag vraaggericht en marktgericht willen werken?Vandaag mag ik ook namens de fractie van de OSF een inbreng leveren. Wij
hebben een aantal aarzelingen bij beide wetsvoorstellen. Wij delen die graag
met het kabinet, in het vertrouwen dat die aarzelingen in voldoende mate weggenomen
worden of op een positieve wijze worden uitgelegd. In hoofdlijnen onderschrijven mijn fracties het doel van de WTG ExPres:
het op kleine schaal mogelijk maken van vrije prijsvorming. Uit de overlevering
heb ik meegekregen dat het bedenken van het construct DBC enige voorbereidingstijd
heeft gevergd. De term enige is dan een eufemisme. Over alle zaken die hierover
zijn uitonderhandeld wil ik het niet meer hebben. Ik beperk mij tot vier punten:
waar zit het inverdieneffect, hoe gaan wij om met strategisch gedrag, het
evaluatiemodel van de DBC's en de Al's.Eerst de inverdieneffecten. Marktwerking wil zeggen dat door het vergroten
van de competitie tussen vragers en aanbieders de prijs van producten daalt
en de kwaliteit ervan toeneemt. Dat is hoe wij marktwerking in macro-economische
zin wensen. Het marktmodel gaat bovendien uit van volledige keuzevrijheid
van de consument. Wat steeds meer opvalt, ook buiten de zorgsector, is dat
de mensen horendol worden van alle keuzen die zij moeten maken. Mensen moeten
steeds vaker kiezen. Juist in de zorg willen mensen vooral snel en goed geholpen
worden en het liefst ook in de buurt.Ik zie twee knelpunten bij de ongebreidelde keuzevrijheid in de zorg.
Een eerste probleem is dat de zorgvrager misschien weinig behoefte heeft,
en bij actuele problemen helemaal geen tijd, om zich rustig te oriënteren
op de vraag welke aanbieder de gunstigste voorwaarden heeft. Hij of zij wil
gewoon op een bepaald moment optimale zorg. Een tweede probleem is dat de
zorg in de buurt verdwijnt met deze wetsvoorstellen. Zorgaanbieders kunnen
vooral kostenvoordeel behalen door zich te specialiseren in één
type behandeling, bijvoorbeeld heupoperaties in een volcontinu setting. Wil
het kabinet aangeven hoe zij tegen deze twee problemen bij de keuzevrijheid
aankijkt? Mijn partij heeft altijd voor keuzevrijheid gekozen. Dat ontslaat
ons niet van de plicht om te bezien hoe het doorwerkt in dit type beleid.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):De heer Schouw maakt zich zorgen dat de zorg in de buurt verdwijnt. Hij
geeft echter het voorbeeld van een specialistische behandeling. Is hij nu
bang dat de huisarts uit de buurt verdwijnt? Die zorg deel ik. Dat slaat echter
niet op het gegeven voorbeeld.De heer Schouw (D66):Ik heb niet de huisarts bedoeld. Ik bedoelde met de buurt de stad of de
omgeving waar iemand woont. Mevrouw Van Leeuwen heeft ook alle stukken gelezen
ter voorbereiding van dit overleg. Ook zij weet dus dat er een aantal operaties
is die specialistisch en routinematig uitgevoerd kunnen worden en dan meestal
slechts op enkele plaatsen in het land. Wij moeten daar de ogen niet voor
sluiten.Marktwerking veronderstelt ook het realiseren van kostenvoordeel. Kan
het kabinet aangeven op welk deel van de totale kostenopbouw van een DBC het
meeste kostenvoordeel ontstaat? In antwoord op mijn vragen op dit punt geeft
het kabinet aan dat het kostenvoordeel voor een belangrijk deel wordt veroorzaakt
door de eenvoudiger manier van factureren. Als deze omvangrijke operatie vooral
een voordeel oplevert bij de facturering, is het in ieder geval een buitengewoon
omslachtige operatie. Er zijn toch ook macro-economische voordelen met deze
operatie te behalen en die moeten toch ook bij benadering in getallen zijn
aan te geven? Is de minister in staat en bereid om het inverdieneffect in
euro's van bijvoorbeeld het B-segment DBC's te monitoren en jaarlijks aan
deze Kamer te rapporteren?Investeerders als de ING kijken handenwrijvend uit naar de eerste ziekenhuizen
die – volgens hen – binnen vijf jaar naar de beurs zouden gaan.
Uit interviews met deze investeerders blijkt wat zij willen: laaghangend fruit
plukken. Dus: clusteren van relatief simpele ingrepen. Hierdoor ontstaat voor
hen een kostenvoordeel, maar wij moeten wel bedenken dat ook particuliere
investeerders een rendement op hun investering verwachten van 8 tot 15% op
jaarbasis. Dit wil zeggen dat de kostenbesparing macro-economisch ten minste
gelijk moet zijn aan dit percentage en het liefst nog iets meer om zo de premies
te laten dalen. Hoe kijkt het kabinet aan tegen dit type berekeningen?Het is al met al dan ook opmerkelijk dat de premies voor de particuliere
ziektekostenverzekeringen het komende jaar fors zullen stijgen. Volgens eigen
zeggen van de verzekeraars is 3 tot 8% het gevolg van de diagnose-behandelcombinaties.
Was deze kostenstijging voorzien toen wij hiermee begonnen? Op welk moment
heeft de minister de Kamer geïnformeerd? Overigens ben ik ook benieuwd
naar de actuele stand van zaken op dit punt. Ik heb notie genomen van de woede
van de minister die zei: zo'n kostenstijging kan zo maar niet, maar ik heb
ook begrepen dat hij eigenlijk geen instrumenten heeft om dit aan banden te
leggen.Mijn tweede punt heeft betrekking op het strategisch gedrag. Er werken
in de zorg veel creatieve en innovatieve mensen. Dit is goed, want zij bevorderen
vernieuwing, maar dit heeft ook een keerzijde, namelijk het strategisch gedrag
in de zorg. Als ik alle publicaties over dit wetsvoorstel op mij laat inwerken,
zie ik een toename van het strategisch gedrag bij zowel de verzekeraars als
de zorgaanbieders. Alles verloopt netjes volgens de regels, maar toch. Er
zijn voorbeelden te over. Aanbieders gaan zich richten op behandelingen met
een routinematig karakter. Patiënten met een complicatie of een te verwachten
complicatie zoals ouderen, zijn al snel te "duur" om tegen een DBC-tarief
te worden behandeld. Zij worden zo een "doorverwijspatiënt" voor bijvoorbeeld
een academisch ziekenhuis.Een ander fenomeen is het opwaarts coderen. Dit komt er kort gezegd op
neer dat een milde aandoening wordt opgegeven als een zware. Ik heb begrepen
dat er in Nederland vrijwel geen toezicht is op deze vorm van fraude. Kan
het kabinet concreet aangeven hoe het toezicht op dit type strategisch gedrag
is geregeld of nog zal worden geregeld? Deelt het mijn zorg over dit gedrag?Mijn derde punt heeft betrekking op de evaluatie. Tot nu toe heb ik in
alle correspondentie over dit wetsvoorstel een duidelijk evaluatiemodel en
het procesverloop na 1 januari aanstaande gemist. Hier was ook mijn interruptie
in de richting van mevrouw Van Leeuwen op gericht. Met andere woorden: zij
kan mijn interruptie ervaren als een steun voor haar opmerkingen. Welke concrete
en meetbare resultaten moeten na 6, 12 en 18 maanden zijn bereikt om de invoering
van de DBC's een succes te noemen? Wij vinden het dan ook erg belangrijk dat vooraf wordt bepaald op basis
van welke uitkomsten wordt vastgesteld dat de invoering is geslaagd, minder
geslaagd of mislukt. Is of komt zo'n evaluatiekader beschikbaar? Dit hoort
toch bij rationeel en fatsoenlijk beleid. Welke criteria zal de minister hanteren
en hoe hard zijn die criteria? Op welk moment worden er stappen gezet voor
het vervolg?Ik heb lang getwijfeld of ik nog iets zou zeggen over de administratieve
lasten die dit wetsvoorstel met zich meebrengt. Ik twijfelde, omdat hierover
bij de behandeling van vrijwel ieder wetsvoorstel in deze Kamer een opmerking
wordt gemaakt. O, o, o, wat een toename aan administratieve lasten, zegt deze
Kamer dan. Het kabinet luistert vervolgens respectvol en veel blijft weer
bij het oude. Zo krijgt het praten over administratieve lasten iets ritueels.
Het hoort gewoon bij de behandeling van elk wetsvoorstel dat wij daarover
wat beleefdheden uitwisselen. De simpele vraag die ik stel, een variant op
de vraag naar het transparant maken van administratieve lasten, is: kan het
kabinet bij benadering aangeven hoeveel euro's per jaar worden bespaard op
de administratieve lasten in de zorg met de invoering van het B-segment DBC's?Ik bedank de minister overigens voor de beantwoording in eerste termijn
en voor het overzicht van alle maatregelen in het kader van de administratieve
lasten. Eerlijk gezegd kon ik echter van al die pagina's geen chocola maken.
Het werd mij niet duidelijk of er nu sprake is van toename of van afname van
administratieve lasten. Op welke feiten is een en ander nu gebaseerd? Het
was een mooie inventarisatie, maar deze hielp niet veel om een opvatting te
vormen.Over de HOZ heb ik drie opmerkingen. Onze voornaamste zorg bij dit wetsvoorstel
is het realiseren van een evenwichtige verdeling van de marktmacht tussen
aanbieders en verzekeraars. Daarbij maken wij ons vooral zorgen over de invloed
van de patiënten op het beleid van de zorgverzekeraars. Het kabinet denkt
naar onze smaak iets te vaak dat stemmen met de voeten afdoende zal zijn.
Dat zou het geval kunnen zijn in een markt met veel zorgverzekeraars. Als
gevolg van marktwerking, fusies en schaalvergroting zal er echter een beperkt
aantal verzekeraars over blijven. Op een termijn van vijf à tien jaar
zal het aantal verzekeraars op de vingers van één hand te tellen
zijn. Dan heeft zelfs stampen met de voeten geen zin meer. Bovendien kan de
consument maar één keer per jaar met zijn voeten stemmen en
niet elke dag, zoals het Nederlandse volk recentelijk kon doen toen het vond
dat Albert Heijn te duur werd. Dagelijks stemmen met je voeten helpt, maar
één keer per jaar niet. Naar aanleiding van de memorie van antwoord
heeft de CDA-fractie dan ook gevraagd om een gekozen ledenraad, in het kader
van het versterken van de positie van de consument. Ik ben blij dat mevrouw
Van Leeuwen dit zojuist nog heeft herhaald. Dat kan er in belangrijke mate
toe bijdrage om de consument veel meer invloed te geven op de verzekeraars.
Daarom steun ik van harte de opvatting van de CDA-fractie op dat punt. Ik
verwacht hierop een positieve reactie van het kabinet; hier moet echt meer
werk van worden gemaakt.Hoe verhouden de veranderingen in de zorg zich tot een ander speerpunt
van het beleid van dit kabinet, te weten maatschappelijk verantwoord ondernemen?
Hoe werkt deze fantastische filosofie van het ministerie van Economische Zaken
door naar zorgverzekeraars en zorgaanbieders? Ik lees daar eigenlijk maar
heel weinig over. Wie maatschappelijk verantwoord wil ondernemen, zal graag
bereid zijn om met de patiënten om tafel te zitten. Welke visie heeft
het kabinet op het maatschappelijk verantwoord ondernemen, in relatie tot
de veranderingen die wij verwachten bij zorgverzekeraars en zorgaanbieders?Onze fracties zijn van mening dat patiënten niet de dupe mogen worden
van de veranderingen in de zorg. Zij moeten door de overheid worden geholpen
om op een heel gemakkelijke, objectieve en eerlijk vergelijkende manier inzicht
te krijgen in prestaties en kosten van zorgaanbieders. Deze informatie moet
op één centrale, logische plek beschikbaar zijn. In onze visie
is dat bij de Consumentenbond. Een site bij het RIVM, waar een gemiddelde
consument volgens mij nog nooit van gehoord heeft, zegt mensen niets. De consumentenbond
is er om de belangen van de consument te beschermen; breng deze daar dan ook
onder.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Het gaat niet alleen om consumenten, maar ook om patiënten. Samenwerking
tussen RIVM, in de huidige gekozen vorm, de Consumentenbond en de Nederlandse
patiënten- en consumentenfederatie lijkt mij een heel goede oplossing.De heer Schouw (D66):Ik heb gezien dat in de energiesector wel zes instanties bezig zijn met
websites over de verschillende tarieven en inzichten die de consument moeten
helpen. Wij weten dat dit niet bevorderlijk is. Daarom is mijn pleidooi erop
gericht, voor maar één contactpunt te zorgen. Zorg voor één
centrale database, zorg voor één helder en objectief informatiepunt.
Dat kan een koppeling zijn tussen de Consumentenbond en de RIVM, maar laten
wij voorkomen dat er ook op dit punt weer versnippering ontstaat. Anders ziet
de consument door de bomen het bos niet meer. Dat heb ik al aan den lijve
mogen ondervinden in de elektriciteitssector.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Het is maar wat je bedoelt met patiënteninformatie. Verzekerden hebben
weer heel andere belangen dan patiënten. Vandaar dat ik over die koppeling
begon. Zoals het op het ogenblik in de praktijk loopt, gaat het voortreffelijk.
Waarom het zo niet gelaten?De heer Schouw (D66):Het zou behulpzaam zijn als u mijn pleidooi zou ondersteunen: versnippering
voorkomen, zorg voor een centrale plek, het liefst bij een onafhankelijke
instantie die bij het grote publiek bekend is. Daar is mijn pleidooi op gericht.
Immers, hier en daar brokjes informatie verstrekken waarvan je de betrouwbaarheid
in twijfel moet trekken, is niet in het belang van het versterken van de positie
van de consument.Voorzitter. Samenvattend staan de fractie van D66 en de OSF ondanks een
vrij kritische toon ten aanzien van de veranderingsoperatie in beginsel positief
tegenover de ontwikkeling naar meer keuzevrijheid van patiënten. Dat
stimuleert ook aandacht voor kwaliteit en prijs. Er zijn dringende redenen
om het zorgstelsel te wijzigen. Sommige zijn net al genoemd: gebrek aan personeel,
systeem van budgette ring, bureaucratie, wachtlijsten of het
vrije verkeer in Europa. Of marktwerking in de zorg goed zal werken is voor
ons op dit moment een lastig te beantwoorden vraag. Veel zal afhangen van
de positionering en de regulerende rol van de zorgautoriteit. Veel zal ook
afhangen van de nu al voorspelbare en de nu wellicht nog niet te voorziene
effecten van de invoering van de DBC's. Marktwerking zien wij echter niet
als doel, maar als middel. Dat middel baat niet, tenzij er aan een aantal
voorwaarden is voldaan.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):De heer Schouw zegt marktwerking niet als doel te zien, maar als middel.
Een middel waartoe?De heer Schouw (D66):Een middel om de positie van de consument te versterken, de prijzen te
verlagen en de kwaliteit te verhogen.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Denkt u dat de prijs verlagen en de kwaliteit verhogen samen zal gaan?De heer Schouw (D66):Dat is wel de bedoeling, ja.Mevrouw Slagter-Roukema (SP):Dat is uw geloof?De heer Schouw (D66):Ja, zo zou je het kunnen zeggen. Het is mijn filosofie. Bij een gebrek
aan alternatieven – daarin val ik mevrouw Van Leeuwen bij – is
het heel moeilijk om precies aan te geven wat er een alternatief zou zijn
voor de gekozen constructie die nu voorligt.De heer Van der Lans (GroenLinks):Voorzitter. De heer Schouw verbindt er drie doelstellingen aan. Kan hij
een sector noemen in de publieke sfeer waarin marktwerking met succes in gereguleerde
vorm is geïntroduceerd? Wij hebben daar toch de afgelopen tijd veel ervaring
mee opgedaan. Is er een voorbeeld waarin zelfs maar één van
de drie doelstellingen is bereikt?De heer Schouw (D66):Telecom.De heer Van der Lans (GroenLinks):U weet net zo goed als ik dat daarin een totaal nieuwe technologie op
de markt is gekomen. Als wij dat in de oude vorm hadden gedaan, was het niet
op deze manier gegaan. Dat is dus geen goed voorbeeld. Noemt u eens een voorbeeld
uit de sfeer van publieke goederen zoals onderwijs, wonen...De heer Schouw (D66):Het is geen goed voorbeeld, omdat het u niet uitkomt, dat snap ik wel.
Het was een monopolistische sector, er is marktregulatie op van toepassing,
er is meer vraag naar de producten gaan ontstaan. Dat het voorbeeld u niet
uitkomt, kan ik niet helpen.De heer Van der Lans (GroenLinks):Waarom is het dan niet gelukt op het terrein van de volkshuisvesting?
Waarom is het niet gelukt op alle andere terreinen die veel dichter tegen
de zorg aan liggen dan de telefonie, omdat het publieke goederen zijn? Ik
geef toe dat dit een punt is voor u, maar hebt u nog een ander voorbeeld?
Als dat zo zou zijn, kunnen wel degelijk andere instrumenten worden geïntroduceerd.
De heer Hamel noemde in plaats van concurrentie het element competitie. Dat
kan een heel doeltreffend middel zijn waardoor er meer prikkels en sturing
beschikbaar zijn zonder dat de nadelen van de markt worden binnengehaald.
Dat is de denkrichting waar wij wel verder mee zouden kunnen komen.De heer Schouw (D66):Mijn partij heeft al een aantal jaren lang wegen uitgezet om door middel
van marktwerking de belangen van de consument te versterken, de prijs te laten
dalen en de kwaliteit te verhogen. Dat is in de telecomsector gebeurd, dat
gebeurt nu in de energiesector en dat gebeurt hier vandaag. Wie de lijn van
de Eerste-Kamerfractie van D66 volgt ten aanzien van die dossiers, weet dat
wij bijzonder kritisch zijn over de ontwikkelingen in energiesector en dat
wij goed de vinger aan de pols houden. Hetzelfde geldt voor dit dossier. Wij
kiezen voor een deel voor marktwerking. Het is het recht van andere fracties
om te zeggen dat zij niets in marktwerking zien en om te kiezen voor een ander
sturingsmodel. Dat volle recht hebben zij, maar moeten zij zichzelf dan ook
vragen stellen net als ik dat moet doen. Zij zullen moeten doorredeneren over
de vraag of bijvoorbeeld het competitiemodel wel die effecten heeft die de
PvdA-fractie wil bereiken. Dat is dus ook een geloof dat men heeft.De heer Hamel (PvdA):Dat geloof wilde ik nu juist zien te beteugelen om een beetje rationeel
te blijven, maar ik had een andere vraag. U zei net dat marktwerking een middel
is om te komen tot lagere prijzen en een betere kwaliteit. Marktwerking kan
toch ook leiden tot een hogere prijs?De heer Schouw (D66):Als u mijn betoog hebt gevolgd, weet u dat ik op het punt van de kosten
een vraag heb gesteld aan de minister. Ik zie uit naar zijn antwoord. Wij
moeten echter niet proberen om het ultieme doel weg te wuiven. Het gaat om
het versterken van de positie van de consument en het leveren van betere kwaliteit
tegen lagere prijzen. Dat is wat marktwerking in beginsel beoogt.De heer Hamel (PvdA):Als de prijzen hoger worden, heeft het middel dus niet voldaan?De heer Schouw (D66):Dan moet men zich achter de oren krabben en proberen te bekijken waardoor
dat komt. Er valt overigens ook nog wel wat te zeggen over prijsverhoging.
Een prijsverhoging kan verschillende oorzaken hebben, bijvoorbeeld volumegroei.
Dat halen wij bij de zorg vaak door elkaar. Wij zeggen dan dat de prijzen
zijn gestegen, terwijl de oorzaak is dat het volume is toegenomen. Dat moet
wel heel goed en gedifferentieerd worden bekeken. Dat hoef ik natuurlijk niet
tegen de heer Hamel te vertellen als kenner van dit gebied.Wij zien marktwerking niet als doel, maar als middel. Dat middel baat
niet als aan een aantal voorwaarden niet is voldaan. Er moet voldoende vrije
toegang zijn, dus geen kartels. Er moet sprake zijn van concurrentie en van
sterke consumenten. Ik wacht het antwoord van het kabinet met belangstelling
af.De vergadering wordt enkele ogenblikken geschorst.De heer Van den Berg (SGP):Voorzitter. Ook vandaag mag ik mede namens de ChristenUnie het woord voeren.Verandering van het zorgstelsel staat al jarenlang op de politieke agenda.
Soms lijkt het alsof veranderen een zelfstandige doelstelling
is geworden, zonder dat nog wordt beoordeeld of de nieuwe wetgeving ook echt
een verbetering voor de gezondheidszorg is. De rode draad in onze bijdrage
is de vraag naar de gevolgen van deze wetten voor het behoud van de kwaliteit
van de gezondheidszorg. Er mag immers worden verwacht dat de kwaliteit verbetert
of ten minste op hetzelfde niveau blijft. Zeker in het perspectief van de
patiënt laat de geleverde kwaliteit van de zorg te wensen over. Kan de
minister eens uitvoerig uiteenzetten hoe deze wetsvoorstellen een verbetering
kunnen betekenen voor de kwaliteit van de zorg die de patiënt ontvangt?De Nederlandse zorg is al vaak bekritiseerd. Het is een aanbodsysteem
in plaats van een vraaggericht systeem, het is rigide en overgereguleerd.
Al jarenlang is er gesleuteld aan het bestaande systeem; hierdoor is het systeem
steeds ingewikkelder geworden. Voor ChristenUnie en SGP staat de noodzaak
van het terugdringen van de regels en het overschakelen op een vraaggericht
systeem wel vast. De persoonlijke inzet van de professionals in de zorg is
in het algemeen goed. Of wij nu spreken over verpleegkundigen, medisch specialisten
of anderen, zij doen met toewijding hun werk. Zij zien de zorgverlening gelukkig
nog als het verlenen van goede diensten. Economische factoren staan niet voorop,
ze moeten dienstbaar zijn aan een betere zorgverlening.Wanneer wij spreken over verbetering van de kwaliteit vanuit het perspectief
van de patiënt en de doelmatigheid van de zorgverlening, dan komt een
aantal belangrijke vragen naar voren. Botst de nadruk op vraagsturing niet
met de toenemende rol van de verzekeraars? De verzekeraars zijn weliswaar
"vertegenwoordigers" van hun cliënten, maar het is te verwachten dat
zij in de eerste plaats gericht zijn op algemene plaatjes, zonder rekening
te houden met de specifieke wensen van de verzekerde.Een andere vraag is die naar de relatie tussen vraagsturing en verhoging
van de doelmatigheid. Niemand zal ontkennen dat het nuttig is om bepaalde
vergelijkbare operaties direct op elkaar aansluitend te verrichten. Er is
echter wel discussie mogelijk over de vraag hoe ver men hierin wil gaan. Waar
ligt de balans tussen vraaggerichtheid en verhoogde doelmatigheid? Onze fracties
vinden het belangrijk dat de minister hierbij een duidelijke richting aangeeft.De kosten in de zorg blijken moeilijk te beheersen. Deze vaststelling
zegt op zichzelf nog niets. ChristenUnie en SGP vinden het belangrijk om te
kijken naar de oorzaken hiervan. Schattingen wijzen uit dat ongeveer de helft
van de totale uitgavengroei in de gezondheidszorg veroorzaakt wordt door de
snelle ontwikkelingen in de medische technologie. Deze ontwikkelingen maken
nieuwe behandelwijzen mogelijk, waar vervolgens een grote vraag naar ontstaat.
Nieuwe behandelmethoden die oplossingen bieden die voorheen ondenkbaar waren,
zijn een zegen. Wij zouden daarom aan de minister de vraag willen voorleggen
wat erop tegen is dat in onze welvarende samenleving een groter deel van de
financiële middelen aan de gezondheidszorg wordt besteed, als de vraag
groeit en als er zich nieuwe technologische mogelijkheden aandienen. De minister
zal wel zeggen dat dit het systeem is dat wij hanteren, maar systemen kun
je doorbreken. Is er al eens een diepgaand onderzoek naar gedaan wat een goede
gezondheidszorg in positieve zin voor onze economie betekent? Deze vraag moet
natuurlijk niet zo uit zijn verband worden gehaald dat zij zou veranderen
in een pleidooi voor ongebreidelde kostenstijging van de met de publieke middelen
betaalde gezondheidszorg. Die nieuwe ontwikkelingen moeten in dit licht wel
kritisch worden bekeken. Als wij in Nederland ervoor pleiten om maximaal een
bepaald percentage van het nationaal inkomen te besteden aan gezondheidszorg,
roepen deze enorme kostenstijgingen wel de vraag op of alles wat kan ook gedaan
moet worden. Hoe ver wil de minister hierin gaan? Wat betekenen de nieuwe
mogelijkheden voor de rest van de gezondheidszorg? Hierbij gebruik ik het
woordje "rest" niet in negatieve zin. Een logisch gevolg is dan een automatische
verschraling van de gezondheidszorg. Zo'n constatering noodzaakt tot heldere
denkkaders en tot het maken van duidelijke keuzes. Hoe gaat de minister hiermee
om?Kostenstijgingen in de zorg worden niet alleen veroorzaakt door allerlei
nieuwe mogelijkheden. Wij hebben ook te maken met stevige ondoelmatigheden
in de organisatie en bij de financiering van de zorg. Veelal ontbreken de
prikkels om tot een doelmatige inzet van middelen te komen of zij werken averechts.
Daarom is de vraag van belang: kunnen in het zorgsysteem de juiste prikkels
worden ingebouwd, zodat aanbieders worden gestimuleerd om kwalitatief hoogwaardige
zorg te leveren die bovendien doelmatig is? Wij vinden de wetsvoorstellen
op dit punt erg vaag. Graag horen wij hoe de minister concreet zal handelen.Met de wetsvoorstellen die wij nu behandelen introduceert de minister
een nieuw zorgstelsel. De gebruiker van nu is een zorgafhankelijke patiënt,
maar hij zal zich moeten ontwikkelen tot een kritische zorgconsument. Marktwerking
en eigen verantwoordelijkheid zijn kernbegrippen bij het beleid dat de minister
voor ogen staat. Zo ontstaat in zijn filosofie een vraaggestuurde, klantvriendelijke
en kwalitatief goede gezondheidszorg.De minister richt zich zeer sterk op invoering van gereguleerde marktwerking
in de gezondheidszorg. Hier zitten goede kanten aan. Marktwerking kan voor
prikkels zorgen die de kosten omlaagbrengen. Ook kunnen ondernemingswaarden
als efficiëntie en het tegengaan van verspilling van de middelen hun
waarde bewijzen. Ervaringen elders laten zien dat de marktwerking tot ontkoppeling
van aan de ene kant kosten en aan de andere kant kwaliteit tot gevolg kan
hebben: de kosten zijn veel hoger en de kwaliteit geleverd door het zorgsysteem
als geheel wordt lager met uitschieters naar boven maar vooral ver naar beneden.
Op welke manier wil de minister in het geval van ontsporing bevorderen dat
de relatie tussen kosten en kwaliteit in positieve zin wordt bijgesteld? Met
andere woorden: hoe wil hij bereiken dat stijgende kosten wegens inefficiënte
werkwijzen worden voorkomen, terwijl tegelijkertijd de kwaliteit toeneemt?Onze fracties stellen deze vraag omdat een te ver doorgevoerde marktwerking
schaduwzijden heeft. De nadruk op een zo efficiënt mogelijk gebruik van
middelen heeft het risico in zich dat de zorg verschraalt, dat alleen het
hoognodige wordt gedaan of dat de levering van zorg losgekoppeld wordt van
inbedding van zorg in een kwalitatief hoogwaardige omgeving.
Hoe kan, zo willen wij van de minister weten, een evenwicht worden gevonden
tussen het tegengaan van verspilling en het tegengaan van verschraling van
de zorg?Een complicatie hierbij is ook dat de vraag naar zorg relatief ongevoelig
is voor prijzen en dat een te sterk vertrouwen op marktprikkels ten koste
kan gaan van de toegankelijkheid van de zorg. Zo zullen instellingen zich
vooral gaan richten op een markt waar geld te verdienen is. De rest zal minder
toegankelijk worden. Onze fracties zouden het zeer betreuren als hierdoor
de solidariteit gevaar liep. Solidariteit vinden wij een groot goed. Is hierover
voorafgaande aan het indienen van de wetsontwerpen goed nagedacht? Welke overwegingen
gelden voor de minister?Marktwerking vraagt om een sterke positie van de patiënt. Nu is er
in de achter ons liggende jaren heel veel tot stand gekomen op het terrein
van patiëntenwetgeving, maar er is meer nodig, zoals goede informatie,
inkoopmacht, een gekozen ledenraad, zoals mevrouw Van Leeuwen nadrukkelijk
voorstelde, en vooral: uitbreiding van het PGB. Er moet vooral wat te kiezen
zijn. Wat is de inzet van de minister?In de wetsvoorstellen wint de positie van de zorgverzekeraar terrein.
De zorgverzekeraar wordt in die visie de spil van het hele systeem. In hoeverre
acht de minister zorgverzekeraars hiertoe in staat? Zij hebben geen eenduidig
systeem om de kwaliteit van de zorg vanuit patiëntenperspectief te beoordelen.
Waarom is er niet voor gekozen om op dit gebied de patiëntenorganisaties
een veel centralere rol te geven? Juist deze organisaties zorgen voor een
meer collectieve behartiging van belangen die het individuele perspectief
overstijgt. Zouden deze organisaties geen goed tegenwicht kunnen bieden tegen
de versterkte macht van de zorgverzekeraars?Beide wetsvoorstellen zijn sterk met elkaar verweven. Zo heeft het geen
zin om de tarieven vrij te laten in een deelmarkt als daar nog steeds een
algehele contracteerverplichting bestaat. Als de zorgverzekeraar met alle
zorgaanbieders een overeenkomst moet sluiten, heeft hij geen goede positie
om over de tarieven te onderhandelen. De wet HOZ en de WTG ExPres zijn nodig
om met vormen van marktwerking en klantsturing in de gezondheidszorg te kunnen
proefdraaien. Zonder die elementen kan fysiotherapie niet ontsnappen aan de
wettelijke maximumtarieven van de reguliere WTG en is onderhandelbare prijsvorming
in het B-segment van DBC's voor ziekenhuiszorg niet mogelijk. De wetsvoorstellen
maken het mogelijk om fasegewijs, afhankelijk van de situatie op deelmarkten,
de centrale-aanbodsturingsteugels los te laten. Om een en ander effectief
te maken is helderheid over toetsingscriteria, fasering en nadere regelgeving
noodzakelijk. De Kamer heeft echter onvoldoende zicht op welke criteria zullen
worden gehanteerd op basis waarvan een deelsector geacht wordt al of niet
klaar te zijn voor meer marktwerking. Juist hierdoor hebben onze fracties
de nodige aarzelingen. In sommige deelmarkten is al marktwerking ingevoerd.
Is de minister bereid, toe te zeggen dat niet wordt overgegaan tot invoering
in andere deelmarkten voordat een goede evaluatie heeft plaatsgevonden? Zijn
er op dit punt eenduidige criteria aan de hand waarvan wordt beoordeeld of
invoering van marktwerking gewenst is?De wet HOZ opent mogelijkheden om veel sterker te werken met een restitutiesysteem
in plaats van zorg in natura. Restitutie in het geval er geen contract is,
is zonder meer positief voor de verzekerde. Het kan echter ook steeds gebruikelijker
worden om in plaats van contractering meer op restitutiesystemen over te gaan.
Wij sluiten niet uit dat dat gebeurt. Daarom willen wij graag van de minister
horen of hij van mening is dat de onderhandelingspositie van verzekeraars
verzwakt is door het amendement-Schippers. Juist hierdoor is de noodzaak voor
de ziekenhuizen om een contract af te sluiten naar onze mening beduidend geringer
geworden. Of betekent restitutie met een eigen bijdrage dermate veel administratief
ongemak voor de ziekenhuizen, dat zij toch zullen overgaan tot het sluiten
van contracten? Is het mogelijk om volledig over te stappen op een restitutiesysteem?
Als dit het geval is, verdient het dan geen aanbeveling om eerst eens een
diepgaande discussie te voeren over de consequenties van zo'n systeem? In
het algemeen vraagt bij de mogelijkheid van restitutie de hoogte van de vergoeding
de aandacht. De vergoeding moet niet zo laag zijn, dat de keuzevrijheid daarmee
verdwijnt. Is de minister bereid, toe te zeggen dat vergoeding in het kader
van restitutie altijd aansluit bij ten minste de gemiddelde kosten die de
verzekeraar voor vergelijkbare handelingen moet betalen?Hatsjie! Óf mijn gezondheid laat te wensen over óf de emoties
worden mij te veel...Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Ik hoop niet dat ik de emoties van de heer Van der Berg nog meer laat
oplopen. Ik weet dat hij altijd sterk opkomt voor degenen aan de onderkant
van de samenleving. Ziet hij niet meer in het voorstel van het CDA ten aanzien
van de restitutie?De heer Van den Berg (SGP):Ik doe op dit moment geen voorstellen. Ik heb heel veel kritische vragen
aan de minister. Ik voorzie dat een aantal ziekenhuizen geen contracten meer
zal sluiten. Dat is mijn grote zorg. Waarom zouden de ziekenhuizen dat nog
doen als zij een ander systeem hebben waar zij waarschijnlijk geld mee kunnen
verdienen? Dan kom ik op voor degenen die de zorg niet volledige vergoed krijgen
en daardoor in de problemen komen. Ik kom daar straks op nog terug, als mijn
gezondheid het toelaat en de emoties niet te hoog oplopen.Mevrouw Van Leeuwen (CDA):Daarom zeg ik dat je die mensen voorlopig niets moet laten betalen.De heer Van den Berg (SGP):Bijvoorbeeld, maar ik heb liever dat de minister dat zegt dan u.In de Tweede Kamer is het amendement-Van der Vlies aangenomen waarin wordt
geregeld dat de financiering van de zorg doorloopt voor verzekerden, ook al
is het contract met de zorgaanbieder door de zorgverzekeraar beëindigd.
Het is een goed amendement, zoals wij met z'n allen kunnen vaststellen. Naar
aanleiding van dit amendement stellen wij nog twee kanten aan de orde. Hoe
moet dit wetsartikel worden toegepast wanneer de overeenkomst met de zorgaanbieder
is beëindigd, omdat deze niet voldoet aan de kwaliteitseisen? Stel nu,
dat een instelling te goede zorg levert, mag een zorgverzekeraar bij tegenspel
van de aanbieder besluiten, er niet mee in zee te gaan? Namens onze fracties wil ik nog aandacht vragen voor de WTG-ExPres. Experimenteren
met de manier waarop zorg wordt verleend, is aanlokkelijk. Op een eenvoudige
manier kan dan worden geprobeerd of een bepaalde benadering werkt. De vraag
is hoe ver dat mag gegaan. Is er nog steeds sprake van een experiment als
feitelijk iedere instelling meedoet? Moet hier niet een begrenzing gevonden
worden, zo vragen wij? Hoe wordt gewaarborgd dat er bijvoorbeeld niet wordt
geknaagd aan kwaliteit? Ook is nog niet echt duidelijk geworden wie mag ingrijpen
als een experiment na verloop van tijd zichtbaar dreigt te mislukken. Mag
dan worden beslist dat een experiment dat voor vijf jaar is toegestaan eerder
mag worden afgebroken? In dit verband vragen mijn fracties ook nadrukkelijk
aandacht voor de positie van de inspectie. Welke mogelijkheden heeft de inspectie
om in dergelijke gevallen in te grijpen? Is de inspectie – gelet op
het aantal fte's – ook in staat om die verantwoordelijkheid waar te
maken?In de concept-AMvB staat dat de eigen bijdrage die aan de verzekerde wordt
opgelegd de keuzevrijheid van verzekerde niet wezenlijk mag beperken. Kan
de minister dit concretiseren? Hoe wordt de keuzevrijheid beoordeeld wanneer
een verzekeraar van de zes ziekenhuizen in de buurt van de verzekerde er vijf
heeft gecontracteerd en voor behandeling in het zesde ziekenhuis een eigen
bijdrage oplegt van 200 euro voor bijvoorbeeld een heupoperatie terwijl betrokkene
alleen een AOW-uitkering heeft?Wij staan op een keerpunt in de zorg. Door vorige kabinetten is de weg
richting marktwerking ingezet, en dit kabinet zet deze richting voort. De
diagnose behandel combinaties (DBC's) zijn neergezet als het nieuwe financieringsinstrument
voor de curatieve zorg. Daar is meer dan 200 mln aan begrotingsgeld in gestopt
ter voorbereiding. Ik sluit mij aan bij de indringende vragen over het kostenaspect
van de DBC's. Ook voor de ABWZ wordt "productfinanciering" als de nieuwe weg
aangewezen. Weliswaar heeft het kabinet het zorgveld gematigd optimistisch
meegekregen, maar de vraag is of het gaat lukken. Zo hebben verschillende
zorgverzekeraars mij gemeld dat ziekenhuizen tot nu toe de boot afhouden en
niet overgaan tot het afsluiten van contracten. Zij zetten vooral in op restitutie.
Dat baart ons zorgen. Wellicht kan de minister nu meedelen dat het allemaal
veel rooskleuriger is. Hij zal ongetwijfeld de meest recente cijfers hebben,
maar het is hoe dan ook niet gemakkelijk op dit moment, zo heb ik begrepen.Voorzitter. Onze fracties zijn beducht dat marktwerking zal leiden tot
onrechtvaardigheid of tot schrijnende ongelijkheid, als in de gezondheidszorg
aan de vervulling van basisbehoefte van iedereen niet meer voldaan wordt door
gebrek aan solidariteit, en solidariteit is juist nu geboden, nu het marktmechanisme,
als het werkt, sterker zal functioneren. De zwakke burger mag niet de dupe
worden van het "nieuwe" beleid. Dat achten wij in strijd met Bijbelse uitgangspunten.Ik sluit af met een aantal vragen en opmerkingen. Is het bekend dat een
aantal ziekenhuizen erg veel moeite heeft met de nieuwe situatie? Zo ja, om
hoeveel ziekenhuizen gaat het? Is het niet zeker dat de onderhandelingen positief
worden afgerond? Als de onderhandelingen alleen over de kosten gaan, dan wordt
"kwaliteit" het kind van de rekening. Wie grijpt dan in? Als ziekenhuizen
zich massaal gaan richten op hoge productie binnen het B-segment, ontstaan
er dan geen nieuwe knelpunten voor "minder rendabele" patiëntencategorieën,
zoals kankerpatiënten? Is dit het geval, dan zullen wij zien dat goed
betalende DBC's het goed zullen doen en dat er verder grote problemen c.q.
incidenten op zullen treden. Men richt zich dan op de goed betalende DBC's,
waar wat te verdienen is. Hoe gaat het dan met de andere zaken? Wat doet de
minister in zulke situaties? Welke macht heeft hij dan? Onze fracties vragen
om waarborgen voor de toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg bij restitutie.Het is noodzakelijk dat er een tussentijdse evaluatie komt, waarbij wordt
ingegaan op de reacties en de ervaringen met vormen van marktwerking.De overheid draagt een grote verantwoordelijkheid voor de gezondheidszorg.
Zorgvuldigheid en behoedzaamheid zijn nodig nu wij aan het begin staan van
deze majeure operatie van de herziening van het zorgstelsel. Artikel 22 van
onze Grondwet mag geen dode letter worden.Ik sluit mij aan bij de opmerkingen van de heer Hamel inzake de bescherming
van de persoonlijke levenssfeer. Wij wachten met belangstelling de reactie
van de minister af.Mevrouw Swenker (VVD):Voorzitter. De huidige wetsvoorstellen zijn volgens de minister proceswetten.
Kennelijk is dat een nieuwe variant van kaderwetten. Kaderwetsvoorstellen
zijn over het algemeen erg lastig voor de lezer. Meestal geven zij een stukje
van de horizon, dan weer het pad waarlangs de horizon moet worden bereikt.
Soms wordt daarin de huidige situatie aangegeven met een visie op wat er op
den duur moet worden bereikt. Het vereist nogal wat kennis van de lezer van
het landschap en van de valkuilen die daarin mogelijk aanwezig zijn. Als het
om vrij technische wetten gaat, zoals indertijd de BIG, is dat allemaal niet
zo'n probleem, maar als het om wetsvoorstellen gaat die een ideologie of politieke
keuzen bevatten, kan dit wel een probleem vormen. Indien er in de loop van
de tijd een andere wind waait, is het relatief eenvoudig om zo'n wet naar
andere inzichten te wijzigen.De HOZ en met name de WTZi pogen een wettelijke basis te bieden voor een
overgang van aanbodgestuurd naar vraaggerichtheid, waarbij meer marktprikkels
worden ingebouwd. Met de WTG ExPres moet dit gefaciliteerd worden. Zij zal
het sluitstuk vormen door instelling van de zorgautoriteit. Kortom, een vrij
fundamentele wijziging. De VVD-fractie heeft de indruk dat "proceswetten"
nog moeilijker te beoordelen zijn. Kennelijk legt de minister in dit land
gaandeweg een aantal rotondes aan, zodat hij kan omkeren als het proces halverwege
in het voorgestelde landschap verdwaalt. Ik kom daarop terug. Bij dergelijke
wetgeving weet je op voorhand niet waar je "ja" tegen zegt. Laat dat nou net
het probleem zijn van de VVD-fractie.Wat in een dergelijke wetsvoorstel wel kan en ook moet worden vastgelegd,
is een systeem van checks and balances, waaraan een verdere uitwerking kan
worden getoetst. Als er bijvoorbeeld voor wordt gekozen om partijen
in de zorgmarkt meer vrijheid te geven om te onderhandelen, vereist dat uiteraard
een regeling van toezicht, opdat misbruik van de positie van een van de partijen
kan worden bestreden. Vervolgens moet worden voorkomen dat de toezichthouder
zich ontwikkelt tot een staat in een staat. Met andere woorden: wie houdt
toezicht op de toezichthouder?De VVD-fractie wil een aantal kapstokken waaraan de uitgangspunten kunnen
worden gehangen die steeds de toetssteen zijn bij de verdere invulling van
het hele proces.De twee wetsvoorstellen, evenals de WTZi, waarover wij begin volgend jaar
praten, beogen op onderdelen van de zorg een verandering teweeg te brengen.
Daarbij treden ook spanningsvelden optreden die een verdere invulling kunnen
doorkruisen en waarover dus nu duidelijkheid moet komen.De minister blijft er enerzijds voor verantwoordelijk dat de kosten van
de gezondheidszorg niet te pan uit rijzen. Anderzijds wil hij meer vrijheid
voor partijen om zelf arrangementen te treffen, ook in financieel opzicht,
en wil hij meer marktwerking. Voorts moet het toetreden van nieuwe zorgaanbieders
gemakkelijker worden gemaakt. De historie heeft echter tot nu toe geleerd
dat tarieven zelden of nooit omlaag gaan en dat met het toenemen van het aantal
zorgaanbieders het volume en dus de kosten stijgen. De vraag is dan ook of
marktprikkels het antwoord zijn voor een beheerste kostenontwikkeling. De
gezondheidszorg is immers een zeer onevenwichtige markt. Er is schaarste en
verwacht wordt dat deze schaarste op onderdelen nog zal toenemen, zoals bijvoorbeeld
is voorspeld voor het aantal huisartsen. Voor de patiënt zal het moeilijk
blijven om tot een eigen oordeel te komen omtrent de kwaliteit van en het
inzicht in de juiste behandeling, ook al wordt hij nog zo goed voorgelicht
of begeleid. Bovendien, als hem wat overkomt, en hij heeft zorg nodig, dan
wil hij meestal alles wat mogelijk is.Wie wordt baas over wie? Er komt een zorgautoriteit die erop toeziet dat
partijen bij hun onderhandelingen geen misbruik maken van hun positie. Maar
wie zorgt ervoor dat de zorgautoriteit in de praktijk niet een zodanig eigen
koers gaat varen dat de gewenste vrijheid van partijen een wassen neus wordt?
De eerste uitspraken van de heer De Grave als voorzitter van de komende zorgautoriteit
geven vooralsnog niet alle vertrouwen.De keuzevrijheid van de patiënt is nog een punt. Wat gebeurt er als
de verzekeraar ondanks zijn zorgplicht niet de zorg aanbiedt of contracteert
die de patiënt wil? De patiënt kan eenmaal per jaar stemmen met
de voeten. Is dat wel effectief?Het is goed om eens wat dieper op deze punten in te gaan.Op zichzelf heeft de VVD-fractie niet zoveel problemen met deze concrete
wijziging van de WTG. Partijen krijgen meer mogelijkheden om tot tarieven
op maat te komen en te experimenteren. Zoals uit de uitvoerige memorie van
toelichting blijkt, is dit echter pas het begin van veel indringender wijzigingen.
In dit verband wordt ook verwezen naar de HOZ en de WTZi. De WTG is indertijd
uit kostenbeheersingsoverwegingen geschreven en jarenlang als zodanig gebruikt.
Ik herinner mij bijvoorbeeld het begin van de jaren negentig, toen in één
jaar veertien groepen van zorgaanbieders een tariefafslag opgelegd kregen
van staatssecretaris Simons omdat hij binnen zijn macrokader moest blijven.
Naar aanleiding van de stijging van het volume bij de medisch specialisten
is de minister midden jaren negentig bij wet de mogelijkheid gegeven om macrobudgetten
vast te stellen. Al deze instrumenten zijn nog steeds stevig verankerd in
de WTG en worden ook door de minister gebruikt.Een ander instrument van de overheid was het beperkt houden van het aanbod,
bijvoorbeeld door een numerus fixus. Als gevolg van dit alles waren de kosten
redelijk beheersbaar, maar daardoor ontstonden ook schaarste en wachtlijsten.Wij staan nu op een kruispunt met als uitgangspunt het inslaan van de
tegenovergestelde weg: meer marktwerking, meer vrijheid voor partijen, meer
flexibiliteit ten aanzien van tarieven en een zorgautoriteit als marktmeester.
Op zich is de VVD-fractie het eens met deze koerswijziging. Zij zet echter
ook vraagtekens bij de wijze waarop. Enerzijds nieuwe maatregelen om meer
vrijheid te creëren. Anderzijds liggen de oude, aanbodregulerende artikelen
stevig in de wet vast. De VVD-fractie heeft de indruk dat de minister op de
middenberm van de weg staat met zijn wetgeving, onder het mom de goede kant
op te willen, maar zo in geval van nood snel om te kunnen draaien en terug
te kunnen vallen op het oude instrumentarium. Dat houdt uiteraard verband
met de verantwoordelijkheid van de minister voor het totale macrobudget en
met zijn geloof in het uitgangspunt dat marktprikkels en eigen verantwoordelijkheid
leiden tot meer doelmatigheid en minder stijgende prijzen.De verantwoordelijkheid voor een beheerste kostenontwikkeling betekent
dat de minister jaarlijks de kostenstijgingen raamt. De minister blijkt al
jarenlang slecht te ramen. Het blijkt iedere keer waar dat hij er procenten
naast zit. Vastgesteld moet worden dat Zorgverzekeraars Nederland zijn huiswerk
aanzienlijk beter maakt. In het bekende geeltje nr. 43 van anderhalve week
geleden van Zorgverzekeraars Nederland staat een overzicht van de ramingen
en de gerealiseerde kosten vanaf 1996. Indien de minister al beweert dat hij
realistisch raamt en niet beleidsmatig te laag, zal hij beter moeten leren
rekenen. Anders raakt hij geheid, alleen al door zijn eigen ramingen, in de
problemen. Dat is overigens meermaals in het verleden gebleken. Kan de minister
verklaren waarom zijn ramingen voor 2005 ook weer fors naar beneden afwijken
van die van ZN?Tot op heden is het belangrijkste instrument van de minister het ingrijpen
in de tarieven van de zorgaanbieders, hetzij in de vorm van tarieven of prijzen
zoals met het geneesmiddelenconvenant van dit jaar, dat ook volgend jaar een
vervolg moet krijgen, hetzij door het stellen van een macrokader zoals dat
in 2004, en via een convenant ook voor 2005, voor de sector V&V aan de
orde is. Hieronder valt ook het op een meer elegante manier opleggen van zorgaanbieders
om meer waar voor hetzelfde geld te vragen. Dat speelt nu ook bij een aantal
sectoren. Kortom, voorbeelden te over.Interessant in dit verband is de memorie van toelichting bij de WTZi,
waarin de minister stelt dat hij in de toekomst in feite nog maar twee instrumenten
heeft bij de kostenontwikkeling: pakketversmalling en premieverhoging. Wanneer
gaat die toekomst in? Enige tijd geleden heeft de minister een aantal zaken
uit het ziekenfondspakket geschrapt en onlangs is hij naar eigen
zeggen nog eens met een stofkam door het pakket gegaan. Betekent het werken
met een stofkam op zich niet dat de mogelijkheden om het pakket verder uit
te dunnen langzamerhand ten einde lopen? Is de minister van mening dat hiervoor
nog veel ruimte is? Premieverhogingen om de kostenstijgingen op te vangen,
kunnen worden gedempt door eigen bijdragen, eigen risico's of no-claimkorting.
Inmiddels staat in dit opzicht ook een aantal maatregelen op stapel. Ook dit
instrument is beperkt. Er ontstaan problemen bij lagere inkomens. Bij chronisch
zieken beginnen de problemen te komen en heeft de minister al weer miljoenen
uitgetrokken om de pijn wat te verzachten. Als wij niet tot een systeem van
rondpompen van geld willen komen omdat wij steeds meer mensen van een zorgsubsidie
moeten voorzien, is hier waarschijnlijk snel de einder in zicht. Deelt de
minister deze mening?De VVD-fractie krijgt namelijk de indruk dat de minister weinig invloed
op de komende kostenstijgingen zal hebben als hij zich beperkt tot pakketuitdunning
en premiemaatregelen. De vraag is dan ook aan de minister hoe hij zal omgaan
met kostenstijgingen. Zal hij toch niet ingrijpen in de exploitatie van zorginstellingen?Een kleine zijsprong naar de WTZi. Desgevraagd door de VVD-fractie in
het verslag, beperkt de minister zich tot zijn invloed op de financiering
met betrekking tot het komende bouwregime van instellingen. Dat was niet de
vraag van de fractie. De WTZi droeg eens de naam van exploitatie zorginstellingen.
Argument was dat de minister daarmee met name eisen wil stellen met betrekking
tot kwaliteit, transparantie en goed bestuur. Indertijd rees ook al de vraag
of de minister in financieel opzicht in de exploitatie van instellingen kan
ingrijpen, bijvoorbeeld in de tariefsfeer. Het hele arsenaal aan WTG-instrumenten
is er nog. Daarom vraagt de VVD-fractie het nog maar eens. Wil de minister
bij overschrijding van het landelijk financieel kader zich beperken tot afslanking
van pakket of premiemaatregelen? Zo ja, zal de minister de betreffende CTG-artikelen
dan laten verdwijnen met de invoering van de Zorgautoriteit? Zo neen, dan
meent hij kennelijk dat hij niet zonder dit instrumentarium kan en zal hij
het dus ook gebruiken. In dit verband is het interessant te weten wat de minister
bedoelt in zijn brief van 20 oktober jongstleden over de liberalisering
van de electieve zorg als hij op bladzijde 14 schrijft dat hij bij ongewenste
prijsstijgingen als ultimum remedium de prijzen weer via het CTG zal laten
vaststellen. Ik hoor graag het antwoord van de minister op deze vraag.De VVD-fractie snapt de uitlating van de Raad van State dan ook erg goed:
"Gas geven met aangetrokken handrem". Nu kan de minister wel zeggen dat hij
een bijzonder zware hellingproef moet uitvoeren, maar dit is over het algemeen
niet zo goed voor de auto. Met andere woorden, de vraag is of partijen in
het veld nu zeer doelmatig het vuur uit hun sloffen zullen lopen op de markt
als zij weten dat er bij financiële "macronood" van de minister weer
van bovenaf bezuinigingen kunnen worden opgelegd.De VVD-fractie zal niet ontkennen dat het probleem uiteraard veel te maken
heeft met de onevenwichtige zorgmarkt. Zolang er schaarste is, leidt dit tot
prijsstijgingen, terwijl de burger – zich van geen prijs bewust –
onverkort om zorg zal blijven vragen. Dit staat nog los van de vergrijzingproblematiek.
Het is maar de vraag of zorgverzekeraars kunnen voorkomen dat de prijzen stijgen,
omdat zij immers hun zorgplicht hebben.De minister onderscheidt in beginsel een aantal deelmarkten. Terecht,
vind ik. Soms vormen onderdelen van zorg uit verschillende deelmarkten echter
ketens en soms worden zij geleverd door een zorgaanbieder. Dit maakt het er
allemaal niet helderder op.Eerst de deelmarkt die in beginsel niet voor marktwerking in aanmerking
komt. Dit geldt bijvoorbeeld voor de topklinische zorgvoorzieningen dan wel
voor zorgvoorzieningen waar de financiering grotendeels is gebaseerd op de
beschikbaarheid van personeel, zoals de acute zorg. De minister gaat er in
zijn brief van oktober 2003 over de acute zorg van uit dat als er sprake is
van marktfalen, in feite het oude systeem zou moeten blijven gelden voor deze
zorgvoorzieningen, in die zin dat de minister de vergunningen afgeeft en beslist
over spreiding en beschikbaarheid. Betekent dit ook dat de minister de hoogte
van het (macro)budget vaststelt en dat er in feite sprake blijft van een volledig
aanbodgestuurde zorg?De VVD-fractie kan zich hier wel iets bij voorstellen, met name als het
gaat om evenwichtige spreiding van zorg en kwaliteit, maar zij begrijpt niet
dat de minister dan toch nog een marktelement wil introduceren zoals hij nu
voorstelt bij de ambulancezorg om de vergunning op basis van aanbesteding
af te geven. De betreffende onderdelen van academische ziekenhuizen of de
spoedeisende hulp van een ziekenhuis zijn zo verweven met de andere onderdelen
dat het hoogst merkwaardig zou zijn om andere zorgaanbieders via aanbesteding
uit te nodigen om een vergunning voor een onderdeel aan te vragen. Zal de
minister in de toekomst bijvoorbeeld ook de huisartsenposten aanbesteden?Regionale ambulancevoorzieningen zijn weliswaar zelfstandige voorzieningen,
maar zij moeten een onderdeel van de keten acute zorg zijn, hetgeen inhoudt
dat zij nauwe contacten en samenwerking onderhouden met de huisartsenposten
en vooral ziekenhuizen in de prehospitale zin. Indien er steeds eenmaal in
de vier jaar een aanbesteding volgt, zullen de diensten elkaar als concurrent
zien. Daar is op zich niets mis mee, maar het is de vraag of dit wel ten goede
komt van de samenwerking tussen de diensten – denk aan het landelijke
Ambulance bijstandsplan – of van de ketenzorg.Bovendien rijst de vraag bij mijn fractie of er soms in feite eigenlijk
alleen maar sprake is van een vorm van management buy out, omdat een nieuwkomer
meestal niet beschikt over voldoende hoogwaardig materieel en voldoende hoogwaardig
personeel. Hij is dan gedwongen materieel en mensen van de oude dienst over
te nemen. In de praktijk is er dan vrijwel altijd sprake van desinvesteringskosten.
Is het instrument van aanbesteding niet een beetje een krampachtige poging
om iets van marktwerking in een aanbodgestuurde omgeving te realiseren? Is
de minister niet van mening dat hij voldoende andere instrumenten heeft om
eisen aan kwaliteit en doelmatigheid te stellen? Overigens is mijn fractie
wel van mening dat als een zorgaanbieder niet meer voldoet aan de voorwaar den die bij de vergunning zijn gesteld, de vergunning aan een ander
moet worden gegeven, desnoods op basis van aanbesteding. In dit verband is
ook de concept EG-richtlijn Diensten, nummer 18, zeer interessant. De minister
van VWS geeft de vergunning af en er is geen concurrentie in de markt. Dat
stelt de minister ten aanzien van de acute zorg. Dan rijst de vraag of deze
richtlijn van toepassing is. Kan de minister uitleggen hoe hij deze richtlijn
gaat interpreteren voor die sectoren ten aanzien waarvan hij beslist hoeveel
zorgaanbieders er noodzakelijk zijn om de goede toegankelijkheid en bereikbaarheid
te bereiken? Ik heb het nu over de situatie waarin er sprake is van concurrentie
om de markt. Gaat de minister alles aanbesteden?Dan kom ik nu toe aan de andere deelmarkten, waar wel marktwerking op
zijn plaats is. De DBC's van de ziekenhuizen en de fysiotherapeuten zullen
als eerste aan bod komen, zo begrijpt de VVD-fractie. Het blijkt echter dat
veel fysiotherapeuten de lier aan de wilgen hangen of nu al failliet gaan.
Los van de oorzaak rijst de vraag bij de VVD-fractie of dit niet tot gevolg
kan hebben dat een betrokken beroepsgroep weer schaars gaat worden. Wat zal
dan de gedragslijn van de minister zijn? Stijgen dan alleen de prijzen voor
hun verrichtingen of grijpt de minister anderszins in, bijvoorbeeld door hen
weer onder een ander markttype te brengen, of door de tarieven en prijzen
weer centraal te reguleren? De geruchten gaan dat de invoering van de eerste
10% DBC's in 2005 zal leiden tot een kostenstijging van ongeveer 27 mln. Kan
de minister daarover uitsluitsel geven? Indien dit gerucht waar is, wat is
dan zijn reactie?Daartussen bevinden zich sectoren waarvan nog niet echt duidelijk is of
zij in aanmerking komen voor meer marktwerking, dan wel niet. Ook daarom is
het nodig dat er meer en duidelijker criteria komen voor partijen in deze
sectoren.Voor de VVD-fractie staat hier een heel belangrijke kapstok met uitgangspunten
waaraan zij het beleid van de minister toetst. In de eerste plaats betreft
dat de transparantie van de criteria die de minister hanteert. Welke instrumenten
wil de minister gebruiken en in welke omstandigheden? Wat zullen de rechtvaardigingsgronden
zijn om in te grijpen? Gaat de minister niet meer beleidsmatig ramen? Zal
hij bij een onverwachte stijging van de kosten eerst het pakket afslanken
en/of de premie verhogen? Onder welke condities gaat hij ingrijpen in de prijzen
van de zorgaanbieders?Een andere kapstok betreft het toezicht op de markt. In de WTG ExPres
wordt al een deel van de instrumenten neergelegd die straks aan de Zorgautoriteit
toekomen. De Zorgautoriteit moet als marktmeester informatie verzamelen, zich
vervolgens een oordeel vormen en indien nodig interveniëren. Hij houdt
er toezicht op dat partijen geen misbruik maken van hun marktpositie. Dat
vereist in zijn zuivere vorm overigens wel vrije prijsvorming.In zijn brief over de Zorgautoriteit van 10 september 2004 gaat de
minister al veel verder. Hij stelt ook hier weer dat hij vanwege beheersing
van de collectieve lasten in sectoren kan ingrijpen in de macrokostenontwikkeling.
Hij kan de Zorgautoriteit inschakelen met betrekking tot de vraag hoe zijn
ingreep in de sector het beste vorm kan worden gegeven. De Zorgautoriteit
wordt daarmee de verlengde arm van de minister, die in feite het overheidsbeleid
ook uitvoert, dan wel kan adviseren aan de minister door een zogenaamde signalering
te geven. Het is, kortom, zoals de minister recentelijk zei: de gereedschapskist
van de Zorgautoriteit is ruim gevuld. Gelet op de door de minister toebedachte
taken zal de Zorgautoriteit een "mixture" worden van het huidige CTG en de
NMa, voor de zorg.Deze Zorgautoriteit heeft dus een wel zeer hybride karakter. De minister
geeft immers aan in hoeverre een markt gereguleerd dan wel gedereguleerd is.
Hij geeft aanwijzingen voor de opstelling van beleidsregels. Bovendien kan
de minister besluiten een besluit van de Zorgautoriteit met algemene werking
te vernietigen, indien dit in strijd is het met recht of met het belang van
de volksgezondheid. Dat blijkt uit zijn brief van 10 september 2004.
Kan de minister uitleggen wat hij bedoelt met het belang van de volksgezondheid?
Zijn dat ook macrobudgettaire belangen?De VVD-fractie wil nu niet de discussie voeren over de wenselijkheid van
ZBO's. Daar komt nog wel een ander moment voor. Maar gelet op de grote interactie
tussen de minister en de Zorgautoriteit, het uitgebreide takenpakket van de
Zorgautoriteit, dat veel verder gaat dan alleen het marktmeesterschap, rijst
de vraag bij de VVD-fractie of de minister niet een nieuw Kremlin te Utrecht
aan het creëren is. Instellingen waarin geen vrije prijsvorming mogelijk
is, die aanbodgestuurd blijven, waarvoor de tarieven worden vastgesteld, moeten
immers wel heel veel informatie verstrekken aan de zorgautoriteit, opdat "deze
met nieuwe vormen van prijsregulering marktwerking kan nabootsen, teneinde
deze instellingen tot kostenbewustzijn en doelmatigheid te stimuleren". De
VVD-fractie vraagt zich echt af of de minister dit serieus meent. Deze instellingen
zitten vast in hun werkterrein, in hun budget, zij kunnen als het ware geen
kant op. Als de minister doelmatigheid wil beoordelen, kunnen een benchmark
of eventueel prestatieafspraken hem waarschijnlijk voldoende uitkomst bieden.
Wat bedoelt de minister met "nieuwe vormen van prijsregulering"? Wat levert
hem dit op, gelet op de ongetwijfeld extra administratieve rompslomp en extra
inspanning die het vergt?Op een groot aantal terreinen kunnen prijzen nog niet worden vrijgegeven
omdat er te veel schaarste heerst, anders zou er een prijsopdrijvend effect
ontstaan. Vrije onderhandeling over het volume van producten is wel mogelijk,
maar ook dat kan tot kostenstijging leiden. De zorgautoriteit kan of moet
voor productomschrijvingen en transparantie zorgen. Gaat de zorgautoriteit
nu in feite regelen welke producten er in de gezondheidszorg zijn en welke
er worden vergoed? Dat roept ook de vraag op of alle zorg wel in producten
te vangen is. Een patiënt kan een aandoening hebben, die zich niet altijd
in goed afgebakende producten laat vatten. Bovendien schrijdt de wetenschap
voort en de vraag is hoe snel nieuwe ontwikkelingen kunnen worden gevangen
in nieuwe productomschrijvingen. Wat moet nu een zorginstelling, waarschijnlijk
een ziekenhuis, in rekening brengen? En hoe kijkt de zorgautoriteit daar tegenaan?
Als er nieuwe regels worden uitgevonden, ontstaat er dan geen nieuwe bureaucratie?
Of zal het ziekenhuis simpelweg zeggen: wij kunnen u niet bieden wat u nodig
hebt, want u past niet in een DBC-profiel? Hoe stelt de minister
zich deze ontwikkeling met betrekking tot de DBC's verder voor? De VVD-fractie
begrijpt overigens ook wel dat wij moeten voorkomen dat er duizenden DBC's
ontstaan, want dat zou op zichzelf tot onoverzichtelijkheid en mogelijk frauduleus
gedrag leiden. Waar ligt de balans?De VVD-fractie vraagt de minister of het niet sterke aanbeveling verdient
om de taken van het CTG en die van de zorgautoriteit beter uit elkaar te halen.
De periode dat de zorgautoriteit voor een aantal sectoren alleen de CTG-taken
uitvoert, kan nog vele jaren bestrijken. De minister stelt zelf dat hij rustig
en weloverwogen het proces wil begeleiden en volgen. Indien een sector al
tot de vrije markt gaat behoren en de zorgautoriteit die sector dan onder
haar hoede neemt, kan het toch gebeuren dat de minister wil terugvallen op
het CTG-instrumentarium. Dan moet de zorgautoriteit weer het kleed van het
CTG aantrekken. Dat acht de VVD-fractie buitengewoon verwarrend en ongewenst.Dan kom ik bij het loslaten van de omgekeerde contracteerplicht, de positie
van de verzekerde die zo nu en dan ook patiënt is. Ik maak welbewust
dat onderscheid. Het gedragspatroon van een verzekerde is anders dan dat van
een patiënt. In een aanbodgestuurd systeem heeft de patiënt niet
al te veel keuze, een verzekeraar trouwens ook niet. Uitgangspunt is nu dat
de keuzevrijheid van de patiënt vergroot wordt. In een aanbodgestuurd
systeem was de invoering van het PGB een uitkomst. Indien de aanbieder beperkt
was in zijn mogelijkheden om zorg op maat te leveren, kon de patiënt
met zijn voeten stemmen en zeggen: ik regel het zelf wel, ik regisseer de
zorg om mij heen via een PGB. Nu wordt de rol van regisseur aan de verzekeraars
gegeven. Wat gaat er nu overigens met het PGB gebeuren? Gaat dat verdwijnen
of is het ter keuze aan de verzekeraar?In de HOZ mag de verzekeraar de keuze maken welke zorgaannemers hij contracteert.
De verzekerde wordt dus afhankelijk van de zorgverzekeraar. Een van de belangrijkste
redenen is dat de zorgverzekeraar meer kennis en marktmacht heeft om doelmatig
zorg in te kopen. Toch zitten hier een aantal haken en ogen aan. Door de jarenlange
aanbodbeheersing is er op een groot aantal terreinen geen sprake van overcapaciteit
van zorgaanbieders. Bovendien zijn onze inzichten gewijzigd. Zo laten wij
mensen bijvoorbeeld langer thuis in hun eigen omgeving, zodat zelfs de bestaande
capaciteit niet meer voldoet. Dat is het bekende verhaal van de ouderwetse
verzorgingstehuizen die omgebouwd moeten worden tot woonzorgbehuizing. De
meeste mensen worden geboren als verzekerde. Een enkeling gelukkig maar als
patiënt. In de praktijk blijkt dat de Nederlander zich graag voor van
alles en nog wat verzekert, maar in het algemeen zeer weinig van verzekeraar
wisselt, op een zeer klein percentage meestal koopjesjagers na. Ook een forse
verhoging van de nominale premie zal naar mening van de VVD-fractie vooral
de verzekeraars onderling scherp houden. De meeste verzekerden zullen niet
ieder jaar alle premies gaan vergelijken, tenzij de verschillen te groot worden
uiteraard. Verzekeraars houden elkaar goed in de gaten en zullen ervoor zorgen
dat het verschil tussen de nominale premies niet te gortig wordt. De verzekerde
wil eigenlijk vooral service en dat het goed geregeld is als hem iets overkomt.
Inhoudelijk verdiept hij zich niet zo in zijn polisvoorwaarden totdat hem
iets overkomt. Dan kan hij erachter komen dat de zorgaanbieder van zijn keuze
niet is gecontracteerd.Ondanks de regionale dichtheid van veel verzekeraars, hebben zij vrijwel
allemaal landelijk verzekerden. Kan een zorgverzekeraar zich beperken tot
het contracteren in gebieden waar hij een behoorlijke verzekerdendichtheid
heeft? Kan hij dan aan de verzekerden die hij verder in het land heeft de
eis stellen dat zij moeten reizen naar de regio waar de verzekeraar wel contracten
heeft afgesloten? Als dit het geval is, is het dan geen duidelijke verslechtering
van de keuzevrijheid van verzekerden? Als dit niet het geval is, levert het
dan geen grote administratieve belasting van de verzekeraar op? Deze moet
dan immers in feite door het hele land heen contracten sluiten. De ZN-regiovertegenwoordigers
waren er toch ook niet voor niets? Welke invloed kan een verzekeraar nog uitoefenen
op het doelmatige gedrag van zorgaanbieders als hij vanwege schaarste aan
zorgaanbieders, of omdat hij overal in het land verzekerden heeft, alle of
nagenoeg alle zorgaanbieders moet contracteren?De minister stelt dat er meer mogelijkheden moeten komen voor zorgaanbieders
om zich te vestigen, vooral waar het gaat om electieve zorg. Er zou dus een
zekere mate van overcapaciteit moeten komen. Bij het wegwerken van de wachtlijsten
in de AWBZ-zorg bleek achter de wachtlijst nog een latente vraag aanwezig
te zijn. Overcapaciteit leidt dus, zeker in het begin, niet altijd tot stijging
van het volume en dus van kosten. Dat gebeurt vooral indien men vanuit een
onevenwichtige markt vertrekt. Hoe gaat de minister daarop reageren vanuit
zijn verantwoordelijkheid voor het macrokader?Als een verzekerde niet tevreden is het met contracteerbeleid van zijn
zorgverzekeraar, kan hij één keer per jaar wisselen van verzekeraar
zonder risico of selectie. Naarmate het basiszorgpakket kleiner wordt, zijn
de aanvullende verzekeringen belangrijker. Tandartszorg en fysiotherapie zijn
toch zorgvormen die door verzekerden als essentieel worden ervaren. Bij de
aanvullende verzekering, zeker als die een uitgebreide dekking heeft, zal
de zorgverzekering zijn recht om over te gaan tot risicoselectie gebruiken.
Als de verzekerde wordt geweigerd voor een aanvullende verzekering door een
andere verzekeraar omdat hij een hoog gezondheidsrisico heeft of als hij een
veel hogere premie moet betalen voor het aanvullende pakket, bedenkt hij zich
wel drie keer voordat hij van verzekeraar veranderd voor zijn basisverzekering.Het omgekeerde is ook denkbaar. Mag een verzekeraar bijvoorbeeld in zijn
aanvullende polis eisen dat de verzekerde ook een basisverzekering bij deze
verzekeraar moet nemen? ZN is aan het bezien of tot een nieuwe gedragscode
kan worden gekomen. Daarin zou komen te staan dat de basisverzekering en de
aanvullende verzekering bij dezelfde verzekeraar moeten worden afgesloten.
Beland de verzekerde dan niet van de regen in de drup? De aanvullende verzekering
kan immers in feite het stemmen met de voeten ten aanzien van de basisverzekering
blokkeren. Wat vindt de minister van deze ontwikkeling? Is hij voornemens
om in te grijpen als er een dergelijke code komt omdat dan één
van zijn pijlers, namelijk de vrijheid van verzekerden om een
verzekeraar te kiezen, via deze achterdeur wordt belemmerd? Hoe verhoudt zo'n
mogelijke code van verzekeraars zich met de mededingingsregels? De VVD-fractie
heeft begrepen dat het CVZ op het ogenblik een onderzoek instelt naar deze
indirecte vorm van risicoselectie. Kan de minister daar al meer over vertellen?
Mijn vraag is dus hoe de minister hier de "checks and balances" hanteert.Als een verzekerde gebruik wil maken van de diensten van een niet gecontracteerde
zorgaanbieder en niet wil veranderen van verzekeraar, bestaat de mogelijkheid
dat hij de kosten van de behandeling gerestitueerd krijgt. Heeft de verzekeraar
de plicht om in zijn assortiment een restitutiepolis op te nemen, nu of straks
als de basisverzekering er is, of is hij altijd verplicht om een deel van
de kosten te restitueren als de verzekerde dat wil? De vraag is vervolgens
om welke kosten dat gaat. Volgens de concept-AMvB wordt de hoogte van de restitutie,
bedoeld in artikel 11 van de Ziekenfondswet, eenzijdig door het ziekenfonds
vastgesteld, maar wel zodanig dat de verzekerde niet wezenlijk wordt belemmerd
in zijn keuzevrijheid als het gaat om al dan niet gecontracteerde zorg; anderen
hebben dit ook al genoemd. Volgens de nota van toelichting kan de verzekeraar
kiezen tussen bijvoorbeeld een procentuele vergoeding of een vergoeding van
de kosten tot een bepaald maximum.Maar stel dat het om een "verre" verzekerde gaat en dat zijn verzekeraar
geen contract heeft gesloten met zorgaanbieders in zijn buurt. Dit betekent
dat deze verzekerde te maken krijgt met reisafstanden. Om een afweging te
kunnen maken of hij toch maar niet naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis zal
gaan, zou een verzekerde zich dus eerst tot de zorgaanbieder van zijn keuze
moeten wenden om te vragen wat de behandeling van zijn aandoening zal kosten,
als hij al kan aangeven welke aandoening hij heeft. Hij moet dan maar hopen
dat het ziekenhuis hem daarop antwoord kan en wil geven. De reiskosten die
zijn familie en hij moeten maken, kan hij betrekken bij het optellen en aftrekken.
Een dergelijke gang van zaken lijkt onze fractie gespeend van elke realiteit.
En dan praat ik nog niet eens over een patiënt die helaas door een ambulance
van de straat moet worden opgeraapt en die gewoon met de grootst mogelijke
spoed naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis wordt gebracht. Dan is een rekenpartij
niet aan de orde.Kennelijk wil de minister dit overlaten aan de jurisprudentie. Wij vinden
het niet zo'n goed idee om te volstaan met de mededeling dat de verzekerde
altijd een klacht kan indienen of naar de rechter kan stappen, wij zouden
meer objectieve maatstaven willen zien. Wie beoordeelt of er sprake is van
een redelijke vergoeding? Wellicht gaat het om een verzekerde met een hoog
gezondheidsrisico en hoopt de verzekeraar dat deze met zijn voeten gaat stemmen.
Het doel is, zeker ook van de nieuwe basisverzekering, dat er een systeem
van checks and balances ontstaat voor de zorgverzekeraar, die een grote invloed
heeft op de keuze van de zorgaanbieders die hij contracteert, en de verzekerde,
die meer keuzevrijheid moet krijgen door weg te kunnen lopen naar een andere
verzekeraar. Maar het is dus maar de vraag of dit echt gemakkelijk kan. Bovendien
kan de verzekeraar zelf de hoogte van de restitutie bepalen. Waarom ontwikkelt
de minister geen andere criteria?De VVD-fractie is van mening dat marktwerking op de verzekeringsmarkt
net als op de zorgverleningsmarkt een goede regeling met checks and balances
vraagt. Het adagium "wij, verzekeraars, weten wat goed is voor u als verzekerde"
is wel goed, maar het moet met mate worden toegepast. De positie van met name
de individueel verzekerde is nu alleen gebaseerd op het kunnen stemmen met
de voeten, waarbij wij veel vraagtekens zetten. Is dit wel voldoende? Wij
zien de beantwoording van onze vragen graag tegemoet.De heer Van der Lans (GroenLinks):Voorzitter. Ik heb echt te doen met deze minister, want wij hebben vandaag
met een grote hoeveelheid vragen heel wat op zijn schouders gelegd. Ik vraag
me af tot in welke kleine uurtjes wij nog in deze Kamer zullen moeten vertoeven
om antwoord te kunnen krijgen op de stortvloed van vragen en onzekerheden
die over hem heen is gekomen. Je vraagt je in gemoede af of wij met de herziening
van het hele stelsel van de gezondheidszorg niet aan een avontuur beginnen
waarvan wij niet helemaal zeker weten of het wel goed afloopt. Misschien moeten
wij ons eerst nog goed bezinnen voordat wij beginnen.Hier zou ik het bij kunnen laten, want ik vrees dat ik alleen maar in
herhaling kan treden, maar ik wil toch een paar principiële punten aan
de orde stellen. Mijn fractie wil de behandeling van deze wetsvoorstellen
vooral aangrijpen om de nieren van deze minister te proeven – dit leek
mij wel een mooie beeldspraak in het kader van de gezondheidszorg –
op het punt van de toekomst van de gezondheidszorg. Wij zien dit debat als
een eerste gelegenheid om met deze minister te discussiëren over de komende
stelselherziening en de introductie van marktwerking en daarmee van winstoogmerk
in de zorg. Daarvoor is er in ieder geval in deze Kamer nog niet de gelegenheid
geweest. Dat heeft u kunnen merken aan de inbreng van mijn collega's. Ook
buiten deze Kamer is het debat nog niet in al zijn scherpte gevoerd, terwijl
dat wel dringend gewenst is.Dat betreft precies de kern van het probleem dat mijn fractie heeft met
de wetten die nu voor ons liggen. Wij kunnen onvoldoende overzien met welk
breder toekomstperspectief wij ze moeten beoordelen. Het zijn wetten die voorsorteren
op de introductie van gereguleerde marktwerking in de gezondheidszorg zonder
dat wij precies weten wat die marktwerking zal inhouden en of alles wat daarbij
komt kijken geregeld is. Sterker: naar onze mening is zelfs de vraag niet
goed beantwoord of marktwerking, zelfs in gereguleerde vorm, het meest voor
de hand liggende instrument is om doelmatigheid, toegankelijkheid en kostenefficiency
in de gezondheidszorg te realiseren.Voorzitter. Wij vrezen dat wij met betrekking tot deze kwesties min of
meer in een fuik zijn gelokt. Daarvoor is een mooie term bedacht. Men spreekt
van proceswetten. Daarmee geeft men een voorstelling van zaken die vaker door
de wetgever wordt gebezigd. Doordat stelselherzieningen buitengewoon complexe
processen zijn die vrijwel altijd aan een groot aantal wetten raken, worden
eerst allerlei wetten aangepast met de mededeling dat de wijzigingen sowieso
noodzakelijk zijn in het kader van deregulering en ontbureaucratisering. Dat
zijn natuurlijk doelstellingen waar niemand tegen is. Er wordt
bij gezegd dat de echte beslissingen later aan de orde zijn. Als die echte
beslissingen komen, kun je eigenlijk niet meer terug, want dan blijkt dat
alles en iedereen er al voor klaar zit. Het is een soort fuik waar het parlement
door de regering ingetrokken wordt, waardoor je het zonder het goed te beseffen
in een situatie van voldongen feiten terechtkomt. Wij hebben dat in deze Kamer
aan den lijve ervaren met de Wet op de jeugdzorg en te vrezen valt dat wij
met de stelselherziening van de gezondheidszorg eenzelfde traject bewandelen.
Wij worden op een tamelijk onschuldige manier verleid om maar akkoord te gaan
met wetten die niet zo heel erg belangrijk zijn, terwijl wij de kans lopen
om straks verwijtend te worden toegesproken: als je eenmaal A hebt gezegd,
word je ook geacht om B te zeggen. Er worden overal zaken klaargezet en in
werking gesteld zonder dat er een helder politiek beslismoment is geweest.
Dat wil zeggen: een moment dat in een parlementair debat de lichten bewust
op groen gezet worden. Het is de politiek van dingen laten gebeuren, waardoor
een sector ongemerkt het punt of no return passeert.Om die reden menen wij dat dit het moment is om eens grondig te discussiëren
over de mogelijkheden en wenselijkheden en de onmogelijkheden en onwenselijkheden
van marktwerking in de gezondheidszorg. Ik vind eigenlijk dat de Kamer daar
een helder beeld van moet krijgen. Waar wil deze minister precies naar toe
en hoe wil hij dat regelen? Die helderheid is nodig om je op een verantwoorde
manier een oordeel te kunnen vormen over deze twee wetten.Dan gaat het om meer dan om het uitspreken van de magische formule dat
de overheid er is om het publieke belang te waarborgen. Dat is tegenwoordig
een verplicht mantra dat onmiddellijk wordt uitgesproken als marktwerking
in de publieke sector aan de orde is. Een soort geruststellende bezwering
die duidelijk moet maken: we weten wat we doen, maak je geen zorgen. Maar
het gaat natuurlijk niet om de formule als zodanig, maar om de precieze praktijk,
om de gekozen bestuurlijke instrumenten waarmee deze publieke belangen in
de praktijk worden geborgd. Daarbij starten wij niet vanuit het niets, want
wij hebben in dit land inmiddels een schat aan ervaringen met problemen die
wij in andere publieke sectoren zijn tegengekomen na de introductie van gereguleerde
marktwerking. Daardoor rust op ons de plicht om vergelijkbare problemen in
de gezondheidszorg te vermijden.Laat ik een voorbeeld geven dat wij kennen van de volkshuisvesting en
van de verzelfstandiging van de woningcorporaties. De grote weeffout die tien
jaar geleden is gemaakt bij de zogenaamde bruteringsoperatie is dat onvoldoende
is vastgelegd hoe de nieuwe maatschappelijke ondernemingen met hun maatschappelijk
kapitaal zouden moeten omgaan, hoe zij dat dus voor volkshuisvestelijke doeleinden
productief konden en zouden moeten maken. Daarom is er nu wel een fors vermogen,
maar komt de stedelijke herstructurering niet op gang. Met andere woorden:
wij hebben onvoldoende richting gegeven aan hun investeringen en ondervinden
vandaag de dag daarvan de gevolgen, namelijk een toenemende schaarste aan
woonruimte voor mensen met een lager inkomen en een fors toegenomen huurquote
voor mensen die van het aanbod van de sociale huursector afhankelijk zijn.
Dat was natuurlijk absoluut niet de bedoeling van de hele operatie, maar dit
is wel het effect. Toen dat effect optrad, waren er geen instrumenten voorhanden
om corrigerend op te treden, met alle gevolgen van dien. De vraag is nu wat
daarvan de lessen zijn voor de zorgsector. Dat is natuurlijk een vraag die
de minister als eerste moet beantwoorden. Dat antwoord is er nog niet, in
elk geval niet afdoende. Het is duidelijk dat de minister winstprikkels en
het toestaan van uitkeerbare winsten wenselijk acht. Dat hij daarmee een ratio
in de zorg introduceert die hele organisatie met een "invisible hand" in de
richting stuurt van werkzaamheden die het snelst tot rendement leiden en dat
daarmee andere minder rendabele handelingen binnen deze organisaties min of
meer gemarginaliseerd worden, is een veel minder besproken hoofdstuk. De minister
wuift dat te makkelijk weg.Volgens mijn fractie is de essentie van de ervaring die tot nu toe met
de introductie van marktwerking in publieke sectoren is opgedaan, dat je het
vraagstuk van het winst maken, van de dominantie van een economische rationaliteit
en de gevolgen daarvan tot in de puntjes moet regelen, want achteraf kun je
niet goed meer corrigeren. Verantwoordelijkheden, aanspraken en correctiemechanismen,
checks and balances moeten volstrekt helder zijn geformuleerd. Hier past geen
dereguleringsmentaliteit, maar juist scherpe en heldere regels vooraf. Het
gaat immers om grote hoeveelheden publiek geld.Mijn fractie kan niet anders dan constateren dat wij in de publieke sector
opnieuw aan een traject dreigen te beginnen waar juist op dit cruciale punt
onduidelijkheid is blijven bestaan. Er mag, ja er moet uitkeerbare winst gemaakt
kunnen worden, maar het hoe en wat regelen wij later wel. In zijn beleidsvisie
WTZ heeft de minister er hoge verwachtingen van, want zo schrijft hij op pag.
3: "Daarnaast zal de efficiencyprikkel die van op rendement gebaseerde zorgondernemingen
uitgaat, doorwerken naar de niet op winst gerichte zorgaanbieders". Met andere
woorden: de winstprikkel saneert de gezondheidszorg en zal als een siddering
door alle zorgaanbieders gaan om ze zo doelmatig mogelijk te laten werken.Wij zijn daar sceptisch over. Wat dat betreft deelt mijn fractie de zorg
van de CDA-fractie zoals vorige week verwoord tijdens de algemene politieke
beschouwingen door collega Werner. Hij sprak over maatschappelijke ondernemingen,
waarmee hij doelde op private, niet op winstuitkering gerichte ondernemingen
die specifiek zijn toegesneden voor het op private basis uitvoeren van geheel
of gedeeltelijk publieke taken. Scholen, woningbouwcorporaties en ziekenhuizen
behoren daartoe. Ik citeer de heer Werner: "Met name in de hervormingsplannen
voor de gezondheidszorg lijkt regelrecht afgekoerst te worden op pure vrije
marktwerking met daarbij behorende op winstuitkering gerichte instellingen.
In zijn recente brief van 20 oktober 2004 over de liberalisering van
de zorgsector heeft de minister van VWS het ook letterlijk over het toestaan
van uitkeerbare winst aan ziekenhuizen, zelfstandige behandelcentra en instellingen
voor de geestelijke gezondheidszorg. De CDA-fractie is er nog even niet aan
toe dat de winst die gemaakt wordt op de behandeling van psychiatrische
patiënten, wordt uitgekeerd in de vorm van dividend aan de aandeelhouders.
De directie die dergelijke voorstellen zal moeten voorleggen aan de cliëntenraad,
zal het waarschijnlijk niet overleven. Ik beveel de heer Hoogervorst dan ook
aan om kennis te nemen van het artikel in Onderneming en Maatschappij van
de hand van J.P. Balkenende, getiteld De maatschappelijke onderneming. Er
is meer dan alleen maar markt of overheid."Ik heb net als de heer Hoogervorst het artikel gelezen. Het is inderdaad
zeer interessant. Ik beveel ook de heer Balkenende aan om het nog een keer
grondig te lezen. De premier pleit voor de maatschappelijke onderneming als
een soort derde weg tussen Staat en markt. In zo'n onderneming is sprake van
een maatschappelijke omgangsregeling met winst, vermogen, exploitatie en kapitaalslasten
die eigenlijk in strijd is met het idee om tot uitkeerbare winst over te gaan.
In zijn beleidsvisie zegt deze minister dat met ingang van 1 januari
2005 aanbieders van extramurale zorg winst mogen beogen. Hij zet met andere
woorden nog voordat alle consequenties overwogen en geregeld zijn, de deur
al open voor commerciële zorg. Dat lijkt ons buitengewoon prematuur onverstandig.
Dat er pas in februari een nota verschijnt over de wijze waarop met deze winst
moet worden omgegaan en over de invloed op kapitaallasten et cetera is eigelijk
de omgekeerde wereld. Deze zaken moet je vanaf het begin helder krijgen.Wie in de publieke sector om zich heen kijkt, ziet tal van vragen op zich
afkomen, zeker als het gaat over de introductie van marktwerking die op vele
terreinen langzamerhand voet aan de grond heeft gekregen. De vraag is gerechtvaardigd
of bij de in gang gezette stelselherziening voldoende aandacht is besteed
aan de leerpunten die inmiddels zijn ontwikkeld. Wil de minister in zijn betoog
over marktwerking aandacht besteden aan de wijze waarop deze lessen zijn verwerkt?
Het gaat daarbij om winstgestuurd professioneel en institutioneel handelen,
verschraling in zorgaanbod, free-riders gedrag en onderinvestering in maatschappelijk
relevante functies, zoals preventie. In veel sectoren hebben wij gezien dat
mechanismen die tot beperking van de kosten zouden moeten leiden, uiteindelijk
kostenverhogend zijn. De rekening komt altijd terecht bij de consumenten,
de huurders, de patiënten of de verzekerden. Zij betalen de kosten van
een marktwerking die maar moeilijk op gang komt. Ook noem ik nog het vraagstuk
van schaalvergroting en concentratie. De partijen die het allemaal moeten
uitvoeren, hebben de neiging snel te fuseren tot grote eenheden en daardoor
wordt de marktwerking bemoeilijkt. Dit zijn allemaal contra-effecten die in
andere sectoren zijn opgetreden en dan ben ik nog lang niet volledig. Wij
mogen verwachten dat de regering daar adequaat rekening mee houdt. Een grondige
beschouwing daarover vinden wij meer dan welkom.Eén van de lokmiddelen van deze regering is deregulering. Het is
inderdaad waar dat het onzinnig is om in een college van cijferaars ergens
in het midden van het land – het Kremlin in Utrecht – vast te
laten stellen hoe groot de afstand moet zijn van een bed tot een WC of een
wasbak. Dat was nuttig in de tijd dat de verzorgingsstaat werd opgebouwd en
overal in het land voorzieningen neergezet moesten worden. In zo'n situatie
geldt terecht het principe van gelijke monniken gelijke kappen, dus kreeg
ieder zorggebouw ongeveer evenveel stopcontacten per vierkante meter.Dat is niet meer van deze tijd. Maar wij moeten uitkijken nu niet naar
het andere uiterste door te slaan. Deregulering is nodig en nuttig. De zorgsector
is inmiddels professioneel genoeg om vergaande planmatige verantwoordelijkheden
te nemen. Daarvoor is de koppeling met marktwerking echter niet per se noodzakelijk.
Juist door een koppeling lopen wij het risico door te slaan. Dat kunnen wij
leren van andere publieke sectoren. Het lijkt mijn fractie zaak om dat in
de gezondheidszorg te voorkomen.Voorzitter. Wij zijn zeer nieuwsgierig naar het antwoord van de minister.De beraadslaging wordt geschorst.De voorzitter:De minister zal na de dinerpauze antwoorden.De vergadering wordt van 17.07 uur tot 17.15 uur geschorst. 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-ek-20042005-231-259.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl