ECLI:NL:GHAMS:2007:BA6609, Gerechtshof Amsterdam, 05-06-2007, K06/1591
Gerechtshof Amsterdam — Uitspraak 
Datum: 2007-06-05 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Strafrecht

Samenvatting: Beschikking van het Gerechtshof Amsterdam inzake een klacht ex artikel 12 Sv van de zus van een arrestant, die op 7 juli 2005 is overleden nadat hij op 3 juli 2005 het bewustzijn was verloren in een observatiecel op het hoofdbureau van politie te Haarlem. De klacht richt zich tegen de beslissing van het openbaar ministerie om de betrokken arrestantenverzorgers niet te vervolgen ter zake van strafbare betrokkenheid bij de dood van die arrestant.

GERECHTSHOF TE AMSTERDAM
    
    VIJFDE MEERVOUDIGE STRAFKAMER
    
    
    
    Beschikking van 5 juni 2007 op het beklag met het rekestnummer K06/1591 van
    
    
      [klaagster],
      wonende te Haarlem,
      klaagster.
    
    
    Klaagster heeft het beklag mede ingediend namens de overige nabestaanden van [arrestant]. Haar gemachtigde is mr. J.P. van Vulpen, advocaat te Haarlem.
    
    1. Het beklag
    
    Het klaagschrift – met bijlagen - is op 8 september 2006 door het hof ontvangen. Het beklag richt zich tegen de beslissing van de officier van justitie te Haarlem om geen strafvervolging in te stellen tegen diegenen die verantwoordelijk waren voor de behandeling van [arrestant] tijdens diens detentie op 3 juli 2005.
     
    In raadkamer heeft de gemachtigde van klaagster desgevraagd de klacht nader geconcretiseerd in die zin dat door klaagster verzocht wordt om de vervolging te bevelen van [arrestantenverzorger 1], [arrestantenverzorger 2] en [arrestantenverzorger 3], zijnde de arrestantenverzorgers die belast waren met de behandeling van [arrestant].
    
    2. Het verslag van de advocaat-generaal
    
    Bij verslag van 20 december 2006, heeft de advocaat-generaal het hof in overweging gegeven het beklag af te wijzen.
    
    3. De voorhanden stukken
    
    Behalve van het klaagschrift – met bijlagen - en van het verslag heeft het hof onder meer kennis genomen van:
    
    
      * de in deze zaak door de rijksrecherche opgemaakte processen-verbaal met bijlagen;
      * het door B.E. Smink, als apotheker verbonden aan het Nederlands Forensisch Instituut, opgemaakte deskundigenrapport van 7 november 2005; 
      * de door F.R.W. van de Goot, als arts en patholoog verbonden aan het Nederlands Forensisch Instituut, opgemaakte rapportage Pro Justitia van 2 januari 2006;
      * een verslag van het gesprek tussen officier van justitie mr. F. Oosterhuis-Beetsma en de nabestaanden van [arrestant] op 21 maart 2006;
      * de brief van de hoofdofficier van justitie van 16 mei 2006 gericht aan de nabestaanden van [arrestant];
      * de brief van de hoofdofficier van justitie van 16 mei 2006 gericht aan de Regiopolitie Kennemerland;
      * het ambtsbericht van de hoofdofficier van justitie te Haarlem van 14 november 2006 met de daarbij gevoegde notitie van parketsecretaris mr. R.C. de Jong;
      * de door de advocaat-generaal in raadkamer overgelegde stukken betreffende de inzet van de rijksrecherche;
      * een na behandeling van het beklag ontvangen brief van klaagster van 20 april 2007.
    
    
    4. De behandeling in raadkamer
    
    Het hof heeft op 13 april 2007 klaagster in de gelegenheid gesteld het beklag toe te lichten. 
    
    Klaagster is, bijgestaan door haar gemachtigde, in raadkamer verschenen en heeft het beklag toegelicht en gehandhaafd. 
    
    Daarnaast zijn [arrestantenverzorger 1], [arrestantenverzorger 2] en [arrestantenverzorger 3] op 13 april 2007 in de gelegenheid gesteld te reageren op het klaagschrift. 
    
    [arrestantenverzorger 1] en [arrestantenverzorger 3] zijn, bijgestaan door hun gemachtigde mr. B.G.M.C. Peters, advocaat te Amsterdam, in raadkamer verschenen en hebben, na verweer te hebben gevoerd, verzocht het beklag af te wijzen. 
    
    [arrestantenverzorger 2] is, hoewel behoorlijk opgeroepen, niet verschenen. Door [arrestantenverzorger 1] is aangegeven dat hij daartoe door problemen bij de spoorwegen niet in de gelegenheid was. Namens [arrestantenverzorger 2] is door de gemachtigde, mr. B.G.M.C. Peters, advocaat te Amsterdam, verzocht het beklag af te wijzen en medegedeeld dat hij niet nogmaals in de gelegenheid hoeft te worden gesteld om het beklag persoonlijk toe te lichten.
    
    De advocaat-generaal is bij de behandeling in raadkamer aanwezig geweest. In hetgeen in raadkamer naar voren is gekomen heeft hij geen aanleiding gevonden de conclusie in het verslag te herzien.
    
    5. De feitelijke uitgangspunten bij de beoordeling van het beklag
    
    Klaagster is een zus van [arrestant]. Op 3 juli 2005 heeft [arrestant], na een verblijf van ruim zes uur in een observatiecel op het hoofdbureau van politie aan de Koudenhorn te Haarlem, het bewustzijn verloren, waarna hij op 7 juli 2005 in het Elisabeth Gasthuis te Haarlem is overleden. Naar aanleiding van dit overlijden is door de officier van justitie op 7 juli 2005 een onderzoek door de rijksrecherche gelast. In het kader daarvan is specifiek onderzocht of er een causaal verband bestaat tussen het overlijden van [arrestant] en het handelen en/of nalaten van de politieambtenaren en/of arrestantenverzorgers die hem aanhielden en observeerden. Uit het in verband met dat onderzoek opgemaakte proces-verbaal komt het volgende naar voren.
    
    Op 3 juli 2005 om 14.22 uur krijgt de politie de opdracht te gaan naar de Kruisstraat te Haarlem. Aldaar zou een man in elkaar zijn gezakt die onder invloed zou zijn van alcohol. Ter plaatse aangekomen treffen de op pad gestuurde politieambtenaren, naar later blijkt, [arrestant] aan. [arrestant] heeft bloeddoorlopen ogen, zijn adem ruikt naar het inwendig gebruik van alcoholhoudende drank en hij spreekt met dubbele tong. [arrestant] kan niet meer zelfstandig op zijn benen staan en hij ligt met gestrekte benen over de stoep, waardoor hij de doorgang voor voetgangers blokkeert. [arrestant] wordt daarop om 14.40 uur aangehouden ter zake van openbare dronkenschap. De politieambtenaren vragen vervolgens om een transportbus om hem over te brengen naar het hoofdbureau van politie. Nadat [arrestant] met enige moeite in de transportbus is geplaatst, is hij overgebracht naar het hoofdbureau van politie aan de Koudenhorn te Haarlem, alwaar hij om 14.45 aankomt. In het hoofdbureau van politie wordt [arrestant] om 14.58 uur ingesloten in de observatiecel en wordt om 15.05 uur de komst van een arts verzocht. Deze arts, [arts], bezoekt [arrestant] om 15.33 uur en geeft daarbij het advies om [arrestant] in de observatiecel te laten blijven zitten en hem om het uur te wekken. Volgens de verklaringen van de betrokken arrestantenverzorgers wordt [arrestant] elk uur gewekt. De eerste controleronde na het bezoek van de arts is echter niet geregistreerd. Hetzelfde geldt voor de verstrekking van de maaltijd om ongeveer 18.00 uur. De controleronden van 17.21 uur, 19.06 uur en 19.53 uur, alsmede de vestrekking van koffie/thee om 20.32 uur zijn wel geregistreerd. Uit de afgelegde verklaringen blijkt dat even na 21.15 uur de naar later blijkt laatste controleronde is gemaakt. Kort hiervoor hoort arrestantenverzorgster [arrestantenverzorger 3] nog “een behoorlijk luid gesnurk” uit de observatiecel waarin [arrestant] was geplaatst. Terug in de wachtruimte zegt [arrestantenverzorger 3] zelfs nog tegen haar collega’s dat “de persoon in cel 19 (het hof begrijpt: de observatiecel waarin [arrestant] geplaatst was) lekker lag te snurken”. Vlak hierna, rond 21.19 uur, maken de arrestantenverzorgers [arrestantenverzorger 1] en [arrestantenverzorger 2] de laatste controleronde. Over die laatste controleronde verklaren [arrestantenverzorger 2] en [arrestantenverzorger 1] respectievelijk het volgende: 
    
         [arrestantenverzorger 2 ](p. 103):
    
    “[arrestantenverzorger 1] en ik gingen een reguliere controleronde doen en hoorden geen gesnurk meer vanuit de cel. Ik schrok daar eigenlijk wel van omdat hij de hele tijd juist zo hard had liggen snurken. [arrestantenverzorger 1] heeft hierop de celdeur opengemaakt en ging als eerste naar binnen. Ik zag direct dat het gezicht van [arrestant] heel grauw was. Ik zag dat hij nog steeds in de stabiele zijligging lag, op dezelfde wijze zoals wij hem een klein uur eerder hadden neergelegd. [arrestantenverzorger 1] liep gelijk door naar het bovenlichaam van [arrestant] en voelde aan zijn halsslagader of er nog hartslag was. Hij zei tegen mij dat hij dacht dat hij nog wel een hartslag voelde maar hij wist dat niet zeker en probeerde het daarom nog een keer, iets lager in zijn hals. Toen voelde hij geen hartslag. Ik heb toen zelf ook aan de hartslagader van [arrestant] gevoeld en ik voelde ook geen hartslag.”
    
         [arrestantenverzorger 1] (p. 118):
    
    “Bij de laatste wekdienstcontrole kwam ik samen met [arrestantenverzorger 2] bij de cel van de heer [arrestant]. Net zoals bij de eerdere controles riep ik de heer [arrestant] aan. Hij reageerde hier niet op. Ook nadat ik een pijnprikkel in de monnikskapspier had toegediend kreeg ik geen reactie. De heer [arrestant] lag bij het aantreffen half op zijn rug en zij. Dit was dus een andere houding dan bij eerdere controles. Hij lag ook half op de betonnen vloer en half op het matras. Ik voelde in de hals van de heer [arrestant] maar voelde niets. Daarna voelde ik aan de pols, maar ook hier geen hartslag.” 
    
    Nadat [arrestantenverzorger 1] en [arrestantenverzorger 2] hebben geconstateerd dat [arrestant] geen hartslag meer heeft, beginnen ze [arrestant] te reanimeren. Ze krijgen daarbij snel assistentie van hun collega’s en er wordt een ambulance gebeld. Het aangekomen ambulancepersoneel neemt de reanimatie over en uiteindelijk krijgt [arrestant] weer een hartslag. Hierop wordt [arrestant] getransporteerd naar het ziekenhuis en aldaar opgenomen op de intensive care. Nadien treedt echter geen verbetering op in de medische situatie van [arrestant] (zo is door hem nadat hij op 3 juli 2005 in de cel is gevonden niet meer zelfstandig geademd) en uiteindelijk overlijdt [arrestant] op 7 juli 2005 te 21.55 uur.
    
    Voor wat betreft de oorzaak van het overlijden van [arrestant] bevat het door het NFI opgemaakte sectierapport de volgende conclusie:
    
    “Op grond van de sectiebevindingen is geen zekere oorzaak aan te geven voor het destijds onwel worden van het slachtoffer. Bij opname in het ziekenhuis zou echter sprake zijn geweest van een zeer hoog alcoholpromillage en de aanwezigheid van heroïne en benzodiapines. Dit toxicologisch onderzoek werd nogmaals uitgevoerd waarbij eveneens een zeer hoge alcoholspiegel, een lage concentratie methadon en morfine werd aangetoond. Het is derhalve zeer waarschijnlijk dat er een toxicologische oorzaak aan het onwel worden en het reanimatiebehoeftig worden te grondslag heeft gelegen. Een andere oorzaak zoals bijvoorbeeld door inwerking van uitwendig mechanisch geweld is niet gebleken”.
    
    6. De beslissing tot niet vervolgen en het beklag
    
    Op grond van het door de rijksrecherche opgemaakte proces-verbaal en het sectierapport van het NFI is de hoofdofficier van justitie tot de slotsom gekomen dat er geen sprake is van verwijtbaar handelen of nalaten aan de kant van de politie of andere betrokkenen. De oorzaak van het overlijden kan volgens de hoofdofficier van justitie niet in verband worden gebracht met de wijze waarop de politie [arrestant] heeft opgevangen. Op grond daarvan beslist de hoofdofficier van justitie dat geen van de betrokken personen strafrechtelijk zullen worden vervolgd. 
    
    Omdat klaagster zich met deze conclusie niet kan verenigen, dient zij ingevolge artikel 12 van het Wetboek van Strafvordering een klacht in waarin zij verzoekt de officier van justitie te gelasten de schuldigen, althans de potentieel verdachte(n) te vervolgen door hun dagvaarding te bevelen.
    
    7. Algemene overwegingen
    
    Vooraleer het hof toekomt aan beoordeling van dat verzoek stelt het hof in meer algemene zin vast dat [arrestant] onder de hoede van overheidsambtenaren is gebracht terwijl hij in de omstandigheid verkeerde waarin hij niet of nauwelijks zelf kon aangeven wat hem mankeerde, hoe hij zich voelde en in welke mate hij hulp nodig had. 
    
    Het hof dient bij de beoordeling van de gegrondheid van het beklag ingevolge artikel 12 Wetboek van Strafvordering na te gaan in hoeverre het handelen of nalaten van de onderscheidene arrestantenverzorgers en politieambtenaren onder de werking van het strafrecht moet worden gebracht, dan wel of er aanknopingspunten zijn voor het doen van nader onderzoek ter beantwoording van die vraag. In zulk een geval dient bovendien op grond van artikel 2 van het Europese Verdrag voor de Rechten van de Mens en daaruit voortkomende jurisprudentie van het Europese Hof voor de Rechten van de Mens sprake te zijn van een ‘effective, independent investigation’. 
    
    Tenslotte wil het hof niet onvermeld laten dat [arrestant] ook zichzelf in de positie heeft gebracht waarin hij was overgeleverd aan het optreden en de zorgverlening van overheidsdienaren. Er zijn aanwijzingen dat [arrestant] die dag naast een grote hoeveelheid alcohol verdovende middelen had gebruikt. Het moge duidelijk zijn dat het innemen van verdovende middelen in combinatie met een grote hoeveelheid alcohol een groot risico voor de gezondheid van de gebruiker meebrengt en dat de omgeving – de familie, maar ook de hulpverleners – soms ongewild met de gevolgen daarvan geconfronteerd worden. Dit laat echter onverlet dat politieambtenaren en arrestantenverzorgers geacht worden vanuit hun professie geëquipeerd te zijn om met deze problematiek om te gaan.
    
    8. Beoordeling van het beklag
    
    Het namens klaagster ingediende beklag omvat verschillende beschuldigingen aan het adres van de betrokken overheidsdienaren. Volgens het beklag is er, voor zover dit uit het klaagschrift valt af te leiden, het volgende misgegaan bij de insluiting van [arrestant]:
    
    
      1. Het door [arts] gegeven medisch advies om [arrestant] ieder uur te wekken is niet gevolgd en evenmin geregistreerd. Thans wordt, alleen om het eigen paadje schoon te vegen, gesteld dat [arrestant] wel elk uur is gewekt.
      2. De opnames van het videosysteem zijn, blijkbaar om sporen weg te halen, niet bewaard.
      3. Het trekken aan broekspijpen en het registreren van zeer hard snurken is niet op een behoorlijke wijze voldoen aan het door [arts] gegeven medische advies.
      4. Na vier uur had sowieso actie ondernomen dienen te worden aangezien dan de tijd die normaal voor dit soort ontnuchtering staat is overschreden. 
      5. Het overlijden heeft niets met de door [arrestant] gebruikte middelen van doen.
      6. De kleding van [arrestant] was doorweekt. Dit kan niet zijn gekomen doordat [arrestant] zijn urine heeft laten lopen. Het lijkt eerder op het gebruik van erg veel water. Daardoor zou onderkoeling aan de orde zijn geweest. De oorzaak van het overlijden is dan ook onderkoeling. De onderkoeling heeft in wezen de verstikking bevorderd.
    
    
    Het voorgaande dient in de ogen van klaagster te leiden tot vervolging van diegenen die verantwoordelijk waren voor de behandeling van [arrestant] tijdens detentie, te weten [arrestantenverzorger 2], [arrestantenverzorger 1] en [arrestantenverzorger 3].
    
    Het hof overweegt daaromtrent als volgt. 
    
    Nadat [arrestant] rond 14.45 uur naar het hoofdbureau van politie te Haarlem was overgebracht en om 14.58 uur was geplaatst in zijn observatiecel, wordt om 15.00 uur de dienst overgedragen aan de arrestantenverzorgers [arrestantenverzorger 2], [arrestantenverzorger 3] en [arrestantenverzorger 1]. Om 15.30 uur wordt [arrestant] geconsulteerd door [arts]. Deze verklaart dat [arrestant] toen lag te slapen, maar in goede conditie was. Hij geeft vervolgens het advies om [arrestant] in de observatiecel te houden en hem ieder uur te wekken. Over het advies verklaart [arts] als volgt:
    
    “Dat is min of meer standaard bij mogelijke intoxicatie. Ik heb dit beleid besproken met de arrestantenverzorgers. Ik heb hierbij gezegd dat de heer [arrestant] ieder uur moest worden gewekt. Hij lag al in een cel met camerabewaking. Standaard bij mogelijk intoxicatie is dat deze mensen zoveel mogelijk op hun zijde moeten blijven zodat de ademhalingswegen vrij blijven en de tong niet tegen het verhemelte komt”.
    
    Dit advies wordt volgens de daarover afgelegde verklaringen nageleefd. Daarnaast wordt [arrestant] op de monitor continu in de gaten gehouden. Ten aanzien van de wijze waarop de controles uitgevoerd worden kan verwezen worden naar de verklaringen van de arrestantenverzorgers die belast waren met de controleronden, te weten [arrestantenverzorger 2] en [arrestantenverzorger 1]. Vooraf zij opgemerkt dat [arrestantenverzorger 1] hierbij de leiding had. Hij was al sinds 2002 arrestantenverzorger. [arrestantenverzorger 2] was dat daarentegen pas sinds 1 juni 2006 (een maand vóór het voorval) en werd op die functie ingewerkt. 
    	
         [arrestantenverzorger 2]:
         
    “Samen met [arrestantenverzorger 1] ben ik ieder uur naar de celruimte van [arrestant] gegaan. Afwisselend door [arrestantenverzorger 1] of door mijzelf riepen wij hem aan door het luik. Dat ging dan in de trant van “He [arrestant] wakker worden” wat dan ook echt hard naar hem werd geroepen. Omdat hij van ons roepen niet wakker werd gingen we daarna steeds zijn celruimte binnen. Steeds hanteerde we daarbij dezelfde werkwijze: ik bleef bij zijn voeten staan en [arrestantenverzorger 1] ging naar zijn bovenlichaam, ter hoogte van zijn schouders. Ik trok hem dan aan zijn broekspijpen en trok dan aan zijn benen maar ook daar kwam geen enkele keer reactie op. [arrestantenverzorger 1] trok daarna aan zijn schouders en dan kwam er wel steeds een reactie van [arrestant]. Hij slaakte dan wat wartaal uit en brabbelde wat maar hetgeen hij zei was niet verstaanbaar. (...) We zijn echt elk uur bij [arrestant] geweest nadat de arts bij hem geweest is. Daarnaast ben ik zelf ook nog een paar keer tussendoor bij hem geweest om thee en eten te brengen en later ook weer om het eten bij hem weg te halen. Het eten heb ik in het celluikje gezet en toen heb ik hem aangeroepen dat het eten er was. Omdat [arrestant] niet reageerde op mijn roepen ben ik de cel binnengegaan en heb hem aan zijn broekspijpen getrokken en gezegd dat zijn eten er was. Toen kwam er wel een lichamelijke reactie van zijn kant maar hij zei niets. (...) Ik heb gehoord dat hij hard lag te snurken. Dat hoorde ik iedere keer dat ik in de buurt van de cel kwam. Ik vond zelf wel dat hij heel hard snurkte en ook [arrestantenverzorger 1] vond het wel erg hard. Rond 20.30 uur zijn [arrestantenverzorger 1] en ik de celruimtes ingegaan en hebben hem daar in de stabiele zijligging gelegd, tegen zijn matras. Ik vond het beter dat hij zo kwam te liggen zodat hij niet zijn eigen tong zou kunnen inslikken of zou kunnen stikken in zijn eigen braaksel. Toen wij op dat moment de cel binnenkwamen lag [arrestant] naast zijn matras op de grond. Wij hebben hem vervolgens in de stabiele zijligging tegen het matras aangelegd waarbij zijn rug tegen de rand van het matras lag. Hij kon hierdoor dus vrij ademen en kon, door de steun van het matras, niet terugvallen op zijn rug.”
    
    [arrestantenverzorger 1]:
    
    “Ieder uur dat ik bij hem kwam was hij moeilijk wakker te krijgen. Meestal werd hij gedeeltelijk wakker door aanroepen en een enkele keer moest ik een pijnprikkel in de monnikkapsspier toedienen. We zijn iedere keer wel de cel in geweest, omdat het kloppen op de deur bij hem geen reactie gaf. We zijn niet bij de heer [arrestant] weggegaan voordat wij een teken van leven bij hem zagen. De heer [arrestant] lag bij mijn weten iedere keer op zijn linkerzijde. Één keer lag hij bij een controle op zijn rug. Ik heb hem toen samen met [arrestantenverzorger 2] weer op zijn linkerzijde gedraaid in de stabiele zijligging. Ik doe dat standaard, omdat er een mogelijkheid is dat dergelijke arrestanten overgeven en stikken in hun eigen braaksel. Ik ben van mening dat de gesteldheid van [arrestant], voor zover ik dat kan vaststellen, niet wijzigde. Het leek of hij de hele tijd sliep en snurkte ook behoorlijk. Ik zag bij een van de controles dat hij zijn urine had laten lopen. Ik kan niet meer aangeven wanneer dat is geweest. Dat is ook niets vreemds, omdat het bij dergelijke klanten wel vaker gebeurd”. 
    
    Wat bij de laatste controleronde is gebeurd, is hiervoor reeds weergegeven. Op grond van de stukken (en meer in het bijzonder de verklaringen van de beide ambulance-verpleegkundigen) lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat adequaat is gereageerd. Er wordt terstond gereanimeerd en er wordt een ambulance gebeld. Het enige wat hierbij niet goed gaat, is dat de elektronische apparatuur (zoals de defibrillator) het laat afweten. Pas wanneer [arrestant] een meter van de grond wordt gebracht, doet die apparatuur het weer. Een en ander zou te maken hebben gehad met de vloerverwarming in de cel, maar is niet toe te schrijven aan een menselijke fout. 
    
    Ook overigens heeft het hof geen aanwijzingen gevonden dat door de betrokken arrestantenverzorgers onbehoorlijk, laat staan strafbaar is gehandeld. 
    
    Om te beginnen acht het hof het aannemelijk dat de arrestantenverzorgers het door [arts] gegeven wekadvies hebben gevolgd. Dat enkele controlerondes niet zijn vastgelegd is onzorgvuldig te noemen, maar aan de andere kant is het ook begrijpelijk dat het registreren daarvan niet op elk moment de hoogste prioriteit kan hebben. Wat hier ook van zij: het niet registreren wil niet zeggen dat de controleronden niet uitgevoerd zijn. Het hof heeft ook geen aanleiding om te veronderstellen dat dat niet is gebeurd. Daarnaast zijn de controleronden na de niet geregistreerde controleronden wel geregistreerd en toen is nog een aantal malen geconstateerd dat [arrestant] nog bij bewustzijn was. Het hof is op grond hiervan dan ook van oordeel dat [arrestant] van het niet registreren van de controleronden (zelfs wanneer die controleronden daadwerkelijk niet zouden hebben plaatsgehad) geen nadeel heeft ondervonden. Evenmin acht het hof het gerechtvaardigd om aan te nemen dat het feit dat de arrestantenverzorgers nu zeggen dat zij [arrestant] wel elk uur hebben gewekt alleen maar is gedaan om “het eigen straatje schoon te vegen”. Ook voor die stelling biedt het dossier geen aanwijzing.
    
    De wijze waarop [arrestant] door de arrestantenverzorgers is gewekt is naar het oordeel van het hof eveneens correct geweest. Uit de daarover bij de politie en in raadkamer afgelegde verklaringen volgt dat [arrestant] telkens eerst hard is aangesproken en wanneer een reactie uitbleef aan zijn broekspijpen is getrokken. Wanneer [arrestant] ook dan niet reageerde, werd hij aan zijn been getrokken of een pijnprikkel in de monnikskapspier toegediend. Uiteindelijk werd door [arrestant] telkens gereageerd. Wanneer [arrestant] niet meer op zijn zij lag, is hij in de stabiele zijligging gelegd en ook dat acht het hof een juiste manier van optreden. Het door en namens klaagster geuite verwijt dat het harde snurken van [arrestant] en het feit dat hij na vier uur nog niet ontnuchterd was een waarschuwing had moeten zijn dat er iets aan de hand was, acht het hof niet terecht. Dat iemand hard snurkt hoeft naar het oordeel van het hof op zich geen waarschuwing te zijn. Wel is het zo dat dat in combinatie met een toestand zoals die waarin [arrestant] zich bevond een reden is om extra alert te zijn. Hetzelfde geldt voor het feit dat [arrestant] na vier uur nog niet ontnuchterd was. Ook dan is het vooral zaak om extra alert te zijn. Nu uit het dossier geen bewijs te putten valt voor de stelling dat de betrokken arrestantenverzorgers dat niet zijn geweest, acht het hof ook op dit punt geen sprake van gedrag dat onder de werking van het strafrecht dient te worden gebracht. 
    
    Ten slotte heeft het hof geen aanleiding om te veronderstellen dat de suggestie van de kant van klaagster, dat men water over [arrestant] heeft heen gegooid en dat hij tengevolge daarvan is overleden, op waarheid zou berusten. Op basis van de daarover afgelegde verklaringen kan weliswaar vastgesteld worden dat [arrestant] zeer waarschijnlijk “droog” de observatiecel is ingegaan en dat hij er “nat” is uitgegaan, maar niet dat dat is veroorzaakt door toedoen van de betrokken arrestantenverzorgers. Het hof acht het daarentegen, gelet op de toestand waarin [arrestant] het politiebureau is binnengebracht, meer waarschijnlijk dat dat is veroorzaakt door zijn eigen urine en/of braaksel. Het hof ziet ook niet in waarom de betrokken arrestantenverzorgers water over [arrestant] zouden hebben gegooid. Bovendien sluit de hierboven door het hof als meer aannemelijk geachte oorzaak niet alleen aan op de daarover door de betrokken politieambtenaren en arrestantenverzorgers afgelegde verklaringen (zie [getuige 1], p. 71; [getuige 2], p. 76; [arrestantenverzorger 2], p. 102; [arrestantenverzorger 1], p. 118), maar ook op de daarover afgelegde verklaringen van de ter plaatse gekomen ambulancemedewerkers en van de dienstdoende arts op de intensive care van het ziekenhuis waarnaar [arrestant] uiteindelijk is overgebracht.
    
    Hoewel op grond van hetgeen hiervoor is overwogen derhalve geen handelen of nalaten kan worden vastgesteld dat onder de werking van het strafrecht zou dienen te worden gebracht, wenst het hof wel enkele kritische kanttekeningen te plaatsen bij de algehele gang van zaken en de wijze waarop het overlijden van [arrestant] en het onderzoek daarnaar door politie en justitie is afgehandeld. 
    
    Naast het hiervoor aan de orde gesteld gegeven dat niet alle verrichte controleronden  zijn geregistreerd, zijn er ongelukkigerwijs ook geen camerabeelden bewaard gebleven. De afwezigheid van deze “harde” bewijsstukken maakt dat het niet mogelijk is om alle scenario’s (waaronder het door klaagster geschetste scenario) helemaal uit te sluiten. Bij gebrek aan deze harde bewijsstukken kan in deze zaak dan ook alleen afgegaan worden op de afgelegde getuigenverklaringen. Zoals het hof reeds heeft opgemerkt is er in deze zaak geen reden om het waarheidsgehalte van die verklaringen te betwijfelen, maar was het – ook voor diegenen wiens vervolging verlangd wordt - wel beter geweest wanneer die hun bevestiging hadden kunnen vinden in objectief materiaal, zoals in registraties en camerabeelden. Dit zou ook het bij klaagster bestaand wantrouwen, waarvoor het hof gelet op deze gang van zaken alle begrip kan opbrengen, wellicht hebben kunnen voorkomen. Het hof beveelt dan ook uitdrukkelijk aan dat die camerabeelden in de toekomst wel worden bewaard en geeft de advocaat-generaal in overweging deze aanbeveling over te brengen aan de arrondissementsparketten in zijn ressort. Wat de registraties betreft stelt het hof vast dat door de hoofdofficier van justitie reeds actie is ondernomen om de registratie in de toekomst wel veilig te stellen. 
    
    Een ander punt van kritiek betreft de doodsoorzaak zoals deze is vastgesteld door het NFI. De kernconclusie in het sectierapport van het NFI (zoals deze hiervoor is weergegeven) luidt dat het onwel en reanimatiebehoeftig worden van [arrestant] een toxicologische oorzaak heeft gehad. Hoewel bij [arrestant] een hoog alcoholpromillage is gemeten in het ziekenhuis, komt de deskundige apotheker Smink van het NFI tot de conclusie dat “de resultaten van het toxicologisch onderzoek niet op voorhand een verklaring geven voor het overlijden”. Op grond hiervan bestaat er dan ook nog steeds onzekerheid over de uiteindelijke doodsoorzaak. Wanneer de conclusie wordt gevolgd dat [arrestant] niet door intoxicatie om het leven is gekomen, zou wellicht de conclusie kunnen worden getrokken dat [arrestant] door verstikking onwel en reanimatiebehoeftig is geraakt. De verklaringen van de ambulancebroeders wijzen naar het oordeel van het hof ook wel enigszins in de richting van die conclusie:
    
         [ambulancebroeder 1] (p. 127): 
    
    “Er is een mogelijkheid dat hij gebraakt heeft. Het is vrij logisch om te verwachten dat de patiënt vocht of braaksel in zijn longen heeft gehad. Voordat ik kon intuberen, moest ik in ieder geval eerst vocht wegzuigen vanuit de keel van de patiënt”.
    
    [ambulancebroeder 2] (p. 130):
    
    “[ambulancebroeder 1] heeft mij toen (...) gezegd dat hij de patiënt had uitgezogen. Volgens [ambulancebroeder 1] had [arrestant] veel vocht in zijn longen. (...) Volgens [ambulancebroeder 1] ging het (...) om een behoorlijke hoeveelheid slijm. Als er slijm in je longen zit dan werken je longen niet optimaal. Ik vermoed dan ook dat de heer [arrestant] heeft overgegeven en dat daarbij het slijm in zijn mond en de longen is terecht gekomen.”
    
    Op grond hiervan is dan ook de conclusie gerechtvaardigd dat de doodsoorzaak niet zeker is en dat uit de voorhanden zijnde stukken eigenlijk twee mogelijke doodsoorzaken vallen af te leiden: ofwel verstikking, ofwel intoxicatie. De vraag is vervolgens of om die reden ook anders moet worden gekeken naar de wijze waarop door de arrestantverzorgers is gehandeld en meer in het bijzonder naar de wijze waarop de toestand van [arrestant] is gecontroleerd. Met andere woorden: zijn er, indien [arrestant] is overleden ten gevolge van verstikking, redenen om het handelen of nalaten van de betrokken arrestantenverzorgers wel onder het bereik van het strafrecht te brengen? Naar het oordeel van het hof dient die vraag echter negatief te worden beantwoord. [arrestant] is via de monitor en door middel van de controleronden voldoende in de gaten gehouden. Dat [arrestant] een paar minuten voordat hij bewusteloos is gevonden nog is gehoord, wijst er op dat men niet nalatig is geweest in het toezicht op [arrestant] en dat snel nadat [arrestant] bewusteloos is geraakt dit ook is geconstateerd en dat daarop adequaat is gehandeld door hem met succes te reanimeren. Een en ander maakt dat de onzekerheid over de doodsoorzaak niet hoeft te leiden tot een andere conclusie van het hof met betrekking tot de verleende adequate zorg. Wel is het zo dat de inconsistenties tussen de beide vanwege het NFI uitgebrachte deskundigenberichten het bij klaagster bestaand wantrouwen hebben versterkt en dat ook hierbij meer zorgvuldig optreden van de kant van justitie dat had kunnen voorkomen. Ook in dit verband geeft het hof de advocaat-generaal in overweging een en ander onder de aandacht te brengen van de betrokken instanties.
    
    Daarnaast wenst het hof nog een kritische opmerking te plaatsen bij het onderzoek dat is verricht naar het overlijden van [arrestant]. Ook dat onderzoek kent naar het oordeel van het hof een aantal gebreken die niet onbenoemd mogen blijven. Zo had het voor de hand gelegen dat de politie bij het bewusteloos vervoeren van [arrestant] naar het ziekenhuis direct al de officier van justitie had gewaarschuwd, zodat deze had kunnen beslissen hoe er gehandeld diende te worden en of de rijksrecherche direct al had moeten worden ingeschakeld. De officier van justitie wordt echter pas na het overlijden van [arrestant] (4 dagen later) gewaarschuwd, zodat het onderzoek aanvankelijk is uitgevoerd door eigen politiepersoneel. Hierbij komt dat in dat kader geen onderzoek is verricht aan de observatiecel en de kleding van [arrestant]. Daarnaast is nagelaten de van de observatiecel gemaakte videobeelden veilig te stellen. Hierdoor is naar het oordeel van het hof in ieder geval de schijn gewekt dat geen sprake is geweest van een onafhankelijk en effectief onderzoek. Het is dan ook de vraag of dat onderzoek de toets aan artikel 2 van het EVRM wel kan doorstaan. Er is evenwel geen  aanwijzing dat, indien dat onderzoek wel had plaatsgevonden, enig strafbaar gedrag was geconstateerd. Op die manier had echter wel voorkomen kunnen worden dat het bij klaagster bestaande wantrouwen was versterkt. Bovendien hebben ook diegenen wiens vervolging wordt verlangd er belang bij dat het onderzoek als onpartijdig en effectief kan worden aangemerkt. Al met al ligt het ook hier in de rede dat de advocaat-generaal actie zal laten ondernemen, teneinde in de toekomst zo veel mogelijk de schijn van partijdigheid en ineffectiviteit te voorkomen. 
    
    Ten slotte is door de gemachtigde van klaagster naar voren gebracht dat klaagster aanvankelijk niet is verteld dat [arrestant] in het politiebureau had vastgezeten en dat het zeer moeilijk is geweest om inzage te krijgen in het dossier. Dit laatste bezwaar is overigens ook naar voren gebracht door de gemachtigde van diegenen wiens vervolging verlangd wordt. Ten aanzien van beide bezwaren is het hof van oordeel dat veel zorgvuldiger - en ten aanzien van de inzage: flexibeler - had kunnen worden gehandeld en door dat niet te doen wederom onnodig wantrouwen is veroorzaakt bij de nabestaanden van [arrestant]. Daarnaast zijn ook diegenen wiens vervolging wordt verlangd hiermee in hun belangen geschaad. Het voorgaande leidt echter niet tot een andere eindconclusie, maar ook in dit verband wordt de advocaat-generaal in overweging gegeven passende maatregelen te laten nemen. 
    
    Concluderend stelt het hof vast dat aan het in onderhavige zaak verrichte onderzoek bezwaren kleven. In zoverre acht het hof het dan ook niet onbegrijpelijk dat de nabestaanden van [arrestant] argwanend en wantrouwend zijn over het optreden van politie en justitie. Aan de andere kant heeft het hof uit het wel aanwezige onderzoeksmateriaal geen aanwijzingen gevonden dat sprake is van enig strafbaar of onbehoorlijk gedrag aan de kant van de arrestantenverzorgers. Derhalve acht het hof een strafrechtelijke vervolging van de drie arrestantenverzorgers dan ook niet gerechtvaardigd en kan het hof de beslissing van de officier van justitie om de zaak te seponeren billijken. Nu nader onderzoek onmogelijk is (zoals onderzoek naar de toestand van de cel, het bekijken van gemaakte videobeelden en nader onderzoek naar de doodsoorzaak) of uiteindelijk niet zal leiden tot een andere conclusie, is het hof dan ook van oordeel dat het beklag dient te worden afgewezen. Het hof spreekt hierbij wel de hoop uit dat de advocaat-generaal gevolg zal geven aan de hiervoor gedane aanbevelingen en dat de nabestaanden van [arrestant] daarin enige compensatie zullen vinden voor de onzorgvuldige wijze waarop door de overheid in deze zaak met hun belangen en gevoelens is omgesprongen.
     
    9. De beslissing
    
    Het hof wijst het beklag af.
    
    
    Deze beschikking, waartegen geen gewoon rechtsmiddel open staat is gegeven op 5 juni 2007 door mr. I.M.H. van Asperen de Boer-Delescen, mr. D.J.C. Aben en mr. T.M. Schalken, raadsheren, in tegenwoordigheid van mr. R. Robroek, griffier.
    
    Mr. T.M. Schalken en Mr. Van Asperen de Boer-Delescen zijn verhinderd deze beschikking mede te ondertekenen.