ECLI:NL:RBBRE:2006:AX4365, Rechtbank Breda, 24-05-2006, 4513-04
Rechtbank Breda — Uitspraak 
Datum: 2006-05-24 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Strafrecht

Samenvatting: Amercentrale (ontwerper van de steiger)

RECHTBANK BREDA
    
    
    Parketnummer: 4513-04
    
    1 Partijen. Onderzoek van de zaak.
    
    In de zaak onder voormeld parketnummer van de officier van justitie in het arrondissement Breda tegen: 
    
    
    
      [Verdachte S.],
      geboren op [geboorte datum] te [plaats] (België),
      niet als ingezetene in de basisadministratie persoonsgegevens ingeschreven en zonder bekende feitelijke woon- of verblijfplaats in Nederland,
    
    
    
    heeft de meervoudige kamer van deze rechtbank het volgende vonnis gewezen.
    
    De rechtbank heeft de gedingstukken gezien en de zaak onderzocht ter terechtzitting. Zij heeft de vordering van de officier van justitie gehoord en het verweer dat naar voren is gebracht door de raadsman van de verdachte,  mr. R. de Bree, advocaat te ‘s-Gravenhage.
    
    2 De tenlastelegging.
    
    De tenlastelegging is gewijzigd overeenkomstig artikel 313 van het wetboek van strafvordering. Verdachte staat, met inachtneming hiervan, terecht terzake dat
    
    feit 1. 
    
    hij, in of omstreeks de periode van 10 juli 2003 tot en met 27 september 2003 en/of op of omstreeks 28 september 2003,
    
    te Geertuidenberg en/of Amsterdam en/of Rotterdam en/of te Bergen op Zoom, in elk geval in Nederland en/of te Wijnegem en/of Willebroek en/of Seraing, in elk geval in België,
    
    tezamen en in vereniging met een ander of anderen, althans alleen,
    
    roekeloos en/of hoogst, althans in aanzienlijke mate onvoorzichtig en/of nalatig en/of onoplettend en/of onachtzaam en/of onnadenkend en/of ondeskundig
    
    een steiger ( in een verbrandingsketel [Amer-9] van de Amercentrale te Geertuidenberg ) heeft ontworpen en/of de (her)controle en/of herberekening op/van het ontwerp niet, althans in onvoldoende mate heeft uitgeoefend en/of laten uitoefenen
    
    immers heeft /hebben verdachte en/of één of meer van zijn mededader(s) 
    
    
    
       1A. (Ontwerp)
      een steiger ontworpen: 
       (1.1) die in onvoldoende mate was voorzien van diagonalen 
      ? onder de 21 metervloer in alle, althans één of meer etage(s) in de noord-zuid richting van de steiger ) en/of
      ? boven de 21 metervloer in de lengterichting van alle, althans één of meerdere werkvloer(en) 
      en/of
      (1.2) zonder complete (constructie en/of bouw)tekening  ( immers incompleet en/of onvoldoende gedetailleerd;  zo ontbrak een noord-zuiddoorsnede  )
      en/of
      (1.3) zonder complete berekening van de sterkte en/of stabiliteit van die steiger ( immers incompleet en/of onvoldoende berekend ten aanzien van, onder andere, het/een (totale) deel van die steiger boven de 21 meter en/of het gedeelte onder de 21 meter in noord-zuid richting )
      en/of
      (1.4)  waarbij in de berekening van die steiger (een) (type/schrijf/tel)fout(en) is/zijn gemaakt;
      en/of
      (1A.5) die, gelet op de (gritstraal)werkzaamheden die erop verricht werden/zouden worden, onvoldoende draagvermogen en/of stabiliteit had en/of waarbij één of meer (fabrieks)voorschriften (ten aanzien van steigermateriaal) en/of de van toepassing zijnde NEN-normering ( NEN-6770, althans de NEN 6700-serie) , in elk geval soortgelijke normering, werd(en) overschreden,
      en/of
      (1.6) zonder, althans onvoldoende verankering in/aan de verbrandingsketel,
    
    
    [terwijl daarmee ondermeer gehandeld werd in strijd met het Arbeidsomstandighedenbesluit 1998  (te weten artikel 7.4 lid 2 en 3, welk artikel voorschrijft dat een arbeidsmiddel van een deugdelijke constructie is en zodanig geplaatst of ingericht dat het gevaar van verschuiven, omvallen, kantelen zoveel mogelijk is voorkomen)]  
    
    en/of 
    
    
      2. (Controle ontwerp)
      (2.1) genoemd ontwerp (tekening en berekening) niet, althans in onvoldoende mate door een (intern en/of extern) deskundige laten controleren
      en/of
      (2.2) genoemd ontwerp niet aan een herberekening onderworpen en/of (vervolgens) door een (intern en/of extern) deskundige aan een hercontrole laten onderwerpen, nadat was gebleken dat meerdere/één diagonalen/diagonaal waren/was doorgebogen en in dat kader maatregelen waren genomen om (verdere) vervorming van steigerdelen tegen te gaan,
    
    
    [ terwijl daarmee niet, althans in onvoldoende mate werd voldaan aan het voor verdachte en/of haar mededader(s) geldende hoofdstuk 2, afdeling 5 van het Arbeidsomstandighedenbesluit 1998 ( waarin, bijvoorbeeld, de arbozorg en de organisatie van de arbeid en in het bijzonder de coördinatie van taken bij het ontwerpen en uitvoeren van bouwwerken worden beschreven)
    
    en/of
    
    
      terwijl daarmee niet, althans in onvoldoende mate werd voldaan aan één of meer voor verdachte en/of haar mededader(s) geldende ISO 9001:2000 kwaliteitseis(en), ( die, bijvoorbeeld,  voorschrijven dat een continue verbetering van processen en/of producten wordt nagestreefd door geregistreerde en objectieve meting van de kwaliteit van steigerontwerp en -bouw )
      en/of
    
    
    (aldus) de kans op het ontdekken en/of herstellen van ontwerpfouten in die steiger inacceptabel klein, althans te klein, werd ]
    
    (mede) tengevolge waarvan die steiger, na ingebruikname, (gedeeltelijk) is ingestort, 
    
    terwijl meerdere, althans één personen/persoon, te weten [namen slachtoffers] (op of omstreeks 28 september 2003) op en/of aan die steiger werkzaam waren/was, althans zich daarop/daarbij bevond(en),
    
    tengevolge waarvan die personen/persoon (naar beneden) zijn/is gevallen en/of (delen van) die steiger op hen/hem zijn/is gevallen, althans tegen hen/hem aan zijn/is gekomen
    
    
      waardoor het (mede) aan zijn, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat genoemde personen/persoon (aldus) dusdanig letsel en/of een zodanige belemmering van de adembewegingen hebben/heeft opgelopen/ bekomen 
      dat zij/hij aan de gevolgen daarvan zijn/is overleden,
    
    
    zulks terwijl dat feit is begaan in de uitoefening van zijn, verdachtes, beroep.
    
    Artikel 307 jo. 309 Wetboek van Strafrecht
    
    feit 2.
    
    hij, in of omstreeks de periode van 10 juli 2003 tot en met 27 september 2003 en/of op of omstreeks 28 september 2003,
    
    te Geertuidenberg en/of Amsterdam en/of Rotterdam en/of te Bergen op Zoom, in elk geval in Nederland en/of te Wijnegem en/of Willebroek en/of Seraing, in elk geval in België,
    
    tezamen en in vereniging met een ander of anderen, althans alleen,
    
    roekeloos en/of hoogst, althans in aanzienlijke mate onvoorzichtig en/of nalatig en/of onoplettend en/of onachtzaam en/of onnadenkend en/of ondeskundig
    
    een steiger ( in een verbrandingsketel [Amer-9] van de Amercentrale te Geertuidenberg ) heeft ontworpen en/of de (her)controle en/of herberekening op/van het ontwerp niet, althans in onvoldoende mate heeft uitgeoefend en/of laten uitoefenen
    
    immers heeft /hebben verdachte en/of één of meer van zijn mededader(s) 
    
    
       1A. (Ontwerp)
      een steiger ontworpen: 
       (1.1) die in onvoldoende mate was voorzien van diagonalen 
      ? onder de 21 metervloer in alle, althans één of meer etage(s) in de noord-zuid richting van de steiger ) en/of
      ? boven de 21 metervloer in de lengterichting van alle, althans één of meerdere werkvloer(en) 
      en/of
      (1.2) zonder complete (constructie en/of bouw)tekening  ( immers incompleet en/of onvoldoende gedetailleerd;  zo ontbrak een noord-zuiddoorsnede  )
      en/of
      (1.3) zonder complete berekening van de sterkte en/of stabiliteit van die steiger ( immers incompleet en/of onvoldoende berekend ten aanzien van, onder andere, het/een (totale) deel van die steiger boven de 21 meter en/of het gedeelte onder de 21 meter in noord-zuid richting )
      en/of
      (1.4)  waarbij in de berekening van die steiger (een) (type/schrijf/tel)fout(en) is/zijn gemaakt;
      en/of
      (1A.5) die, gelet op de (gritstraal)werkzaamheden die erop verricht werden/zouden worden, onvoldoende draagvermogen en/of stabiliteit had en/of waarbij één of meer (fabrieks)voorschriften (ten aanzien van steigermateriaal) en/of de van toepassing zijnde NEN-normering ( NEN-6770, althans de NEN 6700-serie) , in elk geval soortgelijke normering, werd(en) overschreden,
      en/of
      (1.6) zonder, althans onvoldoende verankering in/aan de verbrandingsketel,
    
    
    [terwijl daarmee ondermeer gehandeld werd in strijd met het Arbeidsomstandighedenbesluit 1998  (te weten artikel 7.4 lid 2 en 3, welk artikel voorschrijft dat een arbeidsmiddel van een deugdelijke constructie is en zodanig geplaatst of ingericht dat het gevaar van verschuiven, omvallen, kantelen zoveel mogelijk is voorkomen)]  
    
    en/of 
    
    
      2. (Controle ontwerp)
      (2.1) genoemd ontwerp (tekening en berekening) niet, althans in onvoldoende mate door een (intern en/of extern) deskundige laten controleren
      en/of
      (2.2) genoemd ontwerp niet aan een herberekening onderworpen en/of (vervolgens) door een (intern en/of extern) deskundige aan een hercontrole laten onderwerpen, nadat was gebleken dat meerdere/één diagonalen/diagonaal waren/was doorgebogen en in dat kader maatregelen waren genomen om (verdere) vervorming van steigerdelen tegen te gaan,
    
    
    
      [ terwijl daarmee niet, althans in onvoldoende mate werd voldaan aan het voor verdachte en/of haar mededader(s) geldende hoofdstuk 2, afdeling 5 van het Arbeidsomstandighedenbesluit 1998 ( waarin, bijvoorbeeld, de arbozorg en de organisatie van de arbeid en in het bijzonder de coördinatie van taken bij het ontwerpen en uitvoeren van bouwwerken worden beschreven)
      en/of
    
    
    
      terwijl daarmee niet, althans in onvoldoende mate werd voldaan aan één of meer voor verdachte en/of haar mededader(s) geldende ISO 9001:2000 kwaliteitseis(en), ( die, bijvoorbeeld,  voorschrijven dat een continue verbetering van processen en/of producten wordt nagestreefd door geregistreerde en objectieve meting van de kwaliteit van steigerontwerp en -bouw )
      en/of
    
    
    (aldus) de kans op het ontdekken en/of herstellen van ontwerpfouten in die steiger inacceptabel klein, althans te klein, werd ]
    
    (mede) tengevolge waarvan die steiger, na ingebruikname, (gedeeltelijk) is ingestort, 
    
    
      terwijl meerdere, althans één personen/persoon, te weten [namen slachtoffers] (op of omstreeks 28 september 2003) op en/of aan die
      steiger werkzaam waren/was, althans zich daarop/daarbij bevond(en),
    
    
    
      tengevolge waarvan die personen/persoon (naar beneden) zijn/is gevallen en/of
      (delen van) die steiger op hen/hem zijn/is gevallen, althans tegen hen/hem aan
      zijn/is gekomen
    
    
    
      waardoor het (mede) aan haar, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat
      (aldus)
    
    
    
      -voornoemde [naam slachtoffer] zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, te weten: (partiele)
      laesie van de nervus medianus, nervus ulnaris en /of nervus radialis rechts in
      de onderarm, althans zenuwletsel in de (rechter-)arm, in elk geval zodanig
      lichamelijk letsel dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de
      uitoefening van diens ambts-of beroepsbezigheden is ontstaan en/of
      -voornoemde [naam slachtoffer] zodanig lichamelijk letsel heeft bekomen (te weten: een of
      meer kneuzingen) dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de
      uitoefening van diens ambts- of beroepsbezigheden is ontstaan en/of
      -voornoemde [naam slachtoffer] zodanig lichamelijk letsel heeft bekomen (te weten:
      kneuzing van de (linker)enkel) dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering
      in de uitoefening van diens ambts- of beroepsbezigheden is ontstaan,
    
    
    zulks terwijl dat feit is begaan in de uitoefening van zijn, verdachtes, beroep.
    
    Artikel 308 jo. 309 Wetboek van Strafrecht
    
    3 De geldigheid van de dagvaarding.
    
    Bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken, dat de dagvaarding aan alle wettelijke eisen voldoet en dus geldig is.
    
    4 De bevoegdheid van de rechtbank.
    
    Krachtens de wettelijke bepalingen is de rechtbank bevoegd van het ten laste gelegde kennis te nemen.
    
    
    
    5 De ontvankelijkheid van de officier van justitie.
    
    
      Gelet op de omstandigheid dat verdachte in België woonachtig is en de tenlastegelegde feiten deels zouden zijn gepleegd in België ziet de rechtbank zich voor de vraag gesteld of de officier van justitie in zoverre ontvankelijk is in zijn vordering.
      De rechtbank is van oordeel dat de officier kan worden ontvangen in zijn vordering nu de handelingen voorzover deze in België zijn verricht, hun uitwerking hebben gehad in Geertruidenberg, gelegen binnen het arrondissement Breda.
    
    
    Bij het onderzoek ter terechtzitting zijn voor het overige geen omstandigheden gebleken die aan de ontvankelijkheid van de officier van justitie in de weg staan. Hij kan dus in zijn vordering worden ontvangen.
    
    6 Schorsing der vervolging.
    
    Bij het onderzoek ter terechtzitting zijn geen gronden voor schorsing der vervolging gebleken.
    
    7 De bewezenverklaring.
    
    Door het onderzoek ter terechtzitting is evenwel naar het oordeel van de rechtbank wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte 
    
    Ten aanzien van feit 1:
    
    
      in de periode van 10 juli 2003 tot en met 27 september 2003 en omstreeks 28 september 2003,
      te Geertruidenberg en Rotterdam en te Wijnegem tezamen en in vereniging met  anderenroekeloos 
      een steiger -in een verbrandingsketel [Amer-9] van de Amercentrale te Geertruidenberg heeft ontworpen en de (her)controle en (her)berekening van het ontwerp in onvoldoende mate heeft uitgeoefend of laten uitoefenen
      immers hebben verdachte en zijn mededader-s- 
    
    
    
       1A. (Ontwerp)
      een steiger ontworpen: 
      (1.2) zonder complete -constructie en/of bouw-tekening immers incompleet zo ontbrak een noord-zuiddoorsnede-
      en
      (1.3) zonder complete berekening van de sterkte en stabiliteit van die steiger en
      (1A.5) die, gelet op de -gritstraal-werkzaamheden die erop verricht zouden worden, onvoldoende draagvermogen en stabiliteit had en waarbij fabrieks-voorschriften -ten aanzien van steigermateriaal en de van toepassing zijnde NEN-normering (NEN-6770, althans de NEN 6700-serie)  werd-en- overschreden,
      -terwijl daarmee ondermeer gehandeld werd in strijd met het Arbeidsomstandighedenbesluit (te weten artikel 7.4 lid 2 en 3, welk artikel voorschrijft dat een arbeidsmiddel van een deugdelijke constructie is en zodanig geplaatst of ingericht dat het gevaar van verschuiven, omvallen, kantelen zoveel mogelijk is voorkomen)
    
    
    en
    
    
      2. (Controle ontwerp)
      (2.2) genoemd ontwerp niet aan een herberekening onderworpen , nadat was gebleken dat meerdere diagonalen waren doorgebogen en in dat kader maatregelen waren genomen om -verdere- vervorming van steigerdelen tegen te gaan,
      en aldus- de kans op het ontdekken en/of herstellen van ontwerpfouten in die steiger inacceptabel klein werd -
      tengevolge waarvan die steiger, na ingebruikname, -gedeeltelijk- is ingestort, 
      terwijl meerdere personen, te weten [namen slachtoffers] -op of omstreeks 28 september 2003- op die steiger werkzaam waren tengevolge waarvan delen van- die steiger op hen zijn gevallen
      waardoor het -mede- aan zijn, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat genoemde personen dusdanig letsel en/of een zodanige belemmering van de adembewegingen hebben opgelopen dat zij aan de gevolgen daarvan zijn overleden,
      zulks terwijl dat feit is begaan in de uitoefening van zijn, verdachtes, beroep.
    
    
    Ten aanzien van feit 2:
    
    
      hij, in de periode van 10 juli 2003 tot en met 27 september 2003 en omstreeks 28 september 2003,
      te Geertruidenberg  en Rotterdam  en te Wijnegem tezamen en in vereniging met  anderen, 
      roekeloos een steiger -in een verbrandingsketel [Amer-9] van de Amercentrale te Geertruidenberg- heeft ontworpen en de (her)controle en (her)berekening ---van het ontwerp  in onvoldoende mate heeft uitgeoefend of laten uitoefenen
      immers hebben verdachte en zijn mededader-s- 
    
    
    
       1A. (Ontwerp)
      een steiger ontworpen: 
      (1.2) zonder complete -constructie en/of bouw-tekening -immers incompleet  zo ontbrak een noord-zuiddoorsnede-
      en
      (1.3) zonder complete berekening van de sterkte en stabiliteit van die steiger 
      en(1A.5) die, gelet op de -gritstraal-werkzaamheden die erop verricht zouden worden, onvoldoende draagvermogen en stabiliteit had en waarbij fabrieks-voorschriften -ten aanzien van steigermateriaal en de van toepassing zijnde NEN-normering (NEN-6770, althans de NEN 6700-serie)  werden overschreden,
      -terwijl daarmee ondermeer gehandeld werd in strijd met het Arbeidsomstandighedenbesluit (te weten artikel 7.4 lid 2 en 3, welk artikel voorschrijft dat een arbeidsmiddel van een deugdelijke constructie is en zodanig geplaatst of ingericht dat het gevaar van verschuiven, omvallen, kantelen zoveel mogelijk is voorkomen) en
    
    
    
      2. (Controle ontwerp)
      (2.2) genoemd ontwerp niet aan een herberekening onderworpen , nadat was gebleken dat meerdere diagonalen waren doorgebogen en in dat kader maatregelen waren genomen om -verdere- vervorming van steigerdelen tegen te gaan,
      en aldus- de kans op het ontdekken en/of herstellen van ontwerpfouten in die steiger inacceptabel klein werd tengevolge waarvan die steiger, na ingebruikname, -gedeeltelijk- is ingestort, terwijl meerdere personen te weten [namen slachtoffers] -op of omstreeks 28 september 2003- op  die steiger werkzaam waren, tengevolge waarvan delen va- die steiger op hen zijn gevallen, waardoor het -mede- aan zijn, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat:
      -voornoemde [naam slachtoffer] zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, te weten: -partiele-
      laesie van de nervus medianus, nervus ulnaris en nervus radialis rechts in
      de onderarm, en voornoemde [naam slachtoffer] zodanig lichamelijk letsel heeft bekomen -te weten: kneuzingen dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van diens ambts- of beroepsbezigheden is ontstaan en voornoemde [naam slachtoffer] zodanig lichamelijk letsel heeft bekomen te weten: kneuzing van de linkerenkel- dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van diens ambts- of beroepsbezigheden is ontstaan,
      zulks terwijl dat feit is begaan in de uitoefening van zijn, verdachtes, beroep.
    
    
    De rechtbank heeft hierbij kennelijke misslagen verbeterd, waardoor de verdachte niet in zijn belangen is geschaad.
     
    Hetgeen hiervoor onder feit 1. en feit 2. meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven bewezen is verklaard, is naar het oordeel van de rechtbank niet bewezen. Verdachte zal hiervan worden vrijgesproken.
    
    
      De rechtbank overweegt hieromtrent nog het volgende. 
      Ten aanzien van de feiten 1 en 2 is verdachte onder meer tenlastegelegd dat (1.6) een steiger is ontworpen zonder, althans met onvoldoende verankering in/aan de verbrandingsketel.  In het samenvattende rapport van TNO van de rapporteurs ir. C.A. van Bentum en ir. P.E. de Winter van 18 augustus 2005 (rapport 2004-BC-R0031, map 5) is geconcludeerd dat de constructieve veiligheid van het steigerdeel boven de 21 meter-vloer onvoldoende was door het in lengterichting niet geschoord of verankerd zijn van de werkvloeren. Aangegeven is dat het totaal bezwijken van de werkvloeren tussen de 21meter en de 33 meter hiervan mogelijk het gevolg is geweest. Verder is geconcludeerd dat “indien verankeringen aanwezig zouden zijn geweest, was het steigerdeel boven de 21m vloer of een deel daarvan mogelijk blijven hangen, met gerede kans dat geen of minder vloeren totaal zouden zijn bezweken”. 
      Mogelijk had verankering van de steiger aan de verbrandingsketel kunnen voorkomen dat de steiger (of een deel daarvan) was ingestort. De rechtbank is echter van oordeel dat dit aspect onvoldoende is gebleken uit de rapportages van TNO zodat niet wettig en overtuigend bewezen verklaard kan worden dat dit mede een oorzaak is geweest van het bezwijken van de steiger of dat dit heeft geleid tot de instorting van een groter gedeelte van de steiger waardoor de kans op persoonlijke ongelukken werd vergroot. Derhalve kan niet geoordeeld worden dat het ontwerp van de steiger ten aanzien van dit aspect onvoldoende is geweest.
    
    
    Ten aanzien van de feiten 1 en 2 is verdachte telkens verweten dat niet, althans onvoldoende werd voldaan aan de geldende ISO 9001:2001 kwaliteitseisen. De rechtbank acht deze kwaliteitseisen voor de onderhavige zaak onvoldoende concreet. Deze eisen bestrijken niet voldoende rechtstreeks de hier aan verdachte verweten gedragingen. 
    
    8 Het bewijs.
    
    
      De overtuiging van de rechtbank, dat de verdachte het bewezen verklaarde heeft begaan, is gegrond op de feiten en de omstandigheden die zijn vervat in de volgende bewijsmiddelen.
      De bewijsmiddelen worden slechts gebezigd met betrekking tot het feit, waarop zij in het bijzonder betrekking hebben.
    
    
    8.1 De bewijsmiddelen.
    
    
    8.2 De bijzondere overwegingen omtrent het bewijs.
    
    
      In de hierna te bespreken bewijsoverwegingen zal de rechtbank onder 8.2.1. ingaan op het  steigerongeval dat zich op 28 september 2003 in de Amercentrale heeft voorgedaan en de gevolgen daarvan voor de toen aanwezige gritstralers in de ketel Amer 9. 
      Onder 8.2.2. volgen de overwegingen met betrekking tot de te gebruiken bewijsmiddelen waarbij de diverse deskundigenrapporten door de rechtbank besproken zullen worden en waarbij allereerst ingegaan zal worden op de betrouwbaarheid van het door TNO gehanteerde model van de steiger “as built”.
      Onder 8.2.3. zal een bespreking volgen van de oorzaak van het instorten van de steiger en de gevoerde verweren met betrekking tot het gebruik van de steiger.
      De contractuele verplichtingen van de diverse verdachten, hun taken en verantwoordelijkheden zal de rechtbank onder 8.2.4. bespreken. De rechtbank zal tenslotte de bewijsoverwegingen afronden onder 8.2.5. met een bespreking en beoordeling van de verwijten.
      8.2.1 Het ongeval.
    
    
    Ten behoeve van de revisie van de ketel Amer 9 van de Amercentrale te Geertruidenberg is in de maand september 2003 een steiger gebouwd. Op deze steiger dienden werkzaamheden verricht te worden die onder meer bestonden uit het gritstralen en repareren van de wand van die ketel. Tijdens het verrichten van de straalwerkzaamheden is in de vroege ochtend van 28 september 2003 de steiger ingestort. Op dat moment waren er acht gritstralers aan het werk op de steiger. Als gevolg van het instorten zijn delen van die steiger op de gritstralers terechtgekomen. Vijf van hen, te weten [namen overleden slachtoffers], zijn daarbij overleden en de drie overige gritstralers, te weten [namen gewonde slachtoffers], hebben daarbij verwondingen opgelopen.
    
    
      Uit rapporten van pathologen van het Nederlands Forensisch Instituut (hierna: het NFI) blijkt het volgende. Het intreden van de dood bij [naam slachtoffer] is te verklaren door ernstig letsel van het centrale zenuwstelsel en (mogelijke) verstikking als gevolg van ademhalingsbelemmering. 
      Ten aanzien van [naam slachtoffer] is geconcludeerd dat de sectiebevindingen passen bij overlijden door verstikking als gevolg van belemmering  van de ademhaling. 
      Ook ten aanzien van het slachtoffer [naam slachtoffer] is geconcludeerd dat de sectiebevindingen, in combinatie met de resultaten van het toxicologisch onderzoek, verenigbaar zijn met verstikking als oorzaak van het intreden van de dood. 
      Ook bij [naam slachtoffer] bleken tekenen van inwerking van uitwendig mechanisch geweld waarbij is  geconcludeerd dat een beeld is gebleken, passend bij overlijden tengevolge van verstikking door belemmering van de adembewegingen.
      Ten slotte is ten aanzien van [naam slachtoffer] geconcludeerd dat de sectiebevindingen, in combinatie met de resultaten van het toxicologisch onderzoek, verenigbaar zijn met verstikking als oorzaak van het intreden van de dood.
    
    
    Op grond van deze deskundigenrapporten is de rechtbank van oordeel dat genoemde slachtoffers als gevolg van het instorten van de steiger waarop zij op 28 september 2003 werkzaamheden aan het verrichten waren, zijn komen te overlijden.
    
    
      Met betrekking tot de gewonden is de rechtbank het volgende gebleken.
      Uit medische informatie afkomstig van het Universitair Medisch Centrum Rotterdam (Erasmus MC) blijkt dat [naam slachtoffer] na het ongeval opgenomen is geweest in het Erasmus MC alwaar bij hem zware verwondingen zijn geconstateerd in de rechterarm. Deze verwondingen leveren naar het oordeel van de rechtbank zwaar lichamelijk letsel op. 
    
    
    Uit medische informatie over [naam slachtoffer] blijkt dat deze bij het ongeval meerdere kneuzingen heeft opgelopen. Uit de verklaring van [naam slachtoffer] blijkt dat hij gedurende 5 dagen opgenomen is geweest in het ziekenhuis waarna hij is teruggekeerd naar de Verenigde Staten alwaar hij zich opnieuw onder medische behandeling heeft gesteld. Hieruit maakt de rechtbank op dat het slachtoffer [naam slachtoffer] als gevolg van dit steigerongeval tijdelijk verhinderd is geweest zijn beroep uit te oefenen. Hetzelfde geldt voor het slachtoffer [naam slachtoffer]. Bij de val van de steiger heeft hij een kneuzing opgelopen aan zijn linker enkel. 
    
    
      8.2.2. De deskundigenrapporten.
      8.2.2.1. De betrouwbaarheid van het model van de steiger “as built”.
    
    
    Door TNO zijn ten behoeve van het onderzoek naar de oorzaak van het bezwijken van de steiger in de ketel Amer 9 computermodellen (een rekenmodel en afbeeldingenmodel) gemaakt van de steiger zoals deze is gebouwd door Albuko. Aan de orde is thans of deze modellen een voldoende betrouwbaar beeld geven van die ingestorte steiger omdat op basis van die modellen (en dan met name het rekenmodel) de sterkte en stabiliteit van de gebouwde steiger door TNO en door dr.ir. Y. Willems zijn beoordeeld.
    
    
      De organisatie van de ontruiming ten behoeve van de reconstructie is neergelegd in twee rapporten van TNO. Het eerste rapport betreft het TNO-rapport 2003-BC-R0063 (map 3 bijlagendossier) getiteld “Amer 9: Tekeningen en foto’s ten behoeve van de ontruiming; gedeelte boven de 21 m vloer” van 15 december 2003, opgemaakt door ir. J. Maljaars en ir. P.E. de Winter en het tweede rapport betreft het TNO-rapport 2003-BC-R0067 (map 4 bijlagendossier) getiteld “Amer 9: Tekeningen en foto’s ten behoeve van de ontruiming; gedeelte onder de 21 m vloer” van 13 januari 2004. Dit rapport is opgemaakt door ir. C.A. van Bentum en ir. P.E. de Winter. Beide rapporten bevatten punten waaraan de toezichthouders ten tijde van de ontruiming speciale aandacht dienden te geven. 
      Wat betreft de betrokkenheid van de Arbeidsinspectie bij de ontruiming, is bij de rechter-commissaris op 6 december 2005 de heer B.G.M. van Welie uitgebreid en diepgaand gehoord. Uit dat verhoor en de genoemde rapporten komt de rechtbank het beeld naar voren van een grondig voorbereide en goed doordachte ontruiming van de ketel.
    
    
    Met betrekking tot de reconstructie is door TNO een rapport opgesteld, getiteld “Amer-9: Reconstructie steiger en de gevolgen voor het 3D berekeningsmodel”, genummerd 2004-BC-R0009 (map 4 bijlagendossier), opgemaakt door ing. H. Botter, ing. G. Verhoeff en ir. P.E. de Winter. Blijkens dit rapport zijn door TNO drie computermodellen van de steiger gemaakt. Er is onder meer getracht de steiger te modelleren zoals die in werkelijkheid is gebouwd. Hierbij is gebruik gemaakt van alle beschikbare foto’s die vooraf en na het instorten zijn genomen. De waarnemingen tijdens de ontruiming zijn gebruikt voor aanpassingen. In dit rapport wordt zeer gedetailleerd verantwoording afgelegd over het al dan niet verwerken van de waarnemingen in de gemaakte modellen.
    
    Door TNO wordt in het laatstgenoemde rapport geconcludeerd dat voor fase 1 (te weten: de vloeren 63 meter tot en met 39 meter) de geometrie van het aan de hand van de waarnemingen gecorrigeerde computermodel van de steiger als gebouwd een betrouwbare weergave is van de werkelijk gebouwde steiger. Dat geldt volgens TNO ook voor fase 3 (te weten: de vloer 21 meter en lager). Met betrekking tot fase 2 (te weten: de vloeren 37 meter tot en met 23 meter) is TNO terughoudender. Dit deel van de steiger is door de instorting sterk gedeformeerd en de vloeren lagen door elkaar. De werkelijke geometrie kon niet op alle punten uit de waarnemingen worden afgeleid. Op punten waar dit wel kon zijn geen aanwijzingen gevonden voor afwijkingen van het initiële computermodel en over ontbrekende onderdelen is een redelijke mate van zekerheid gekregen. Het gecorrigeerde computermodel wordt door TNO daarom als een betrouwbare weergave van de werkelijk gebouwde steiger gekenschetst.
    
    In de samenvattende rapportage van TNO, rapport 2004-BC-R0031 (map 5 bijlagendossier), van 29 oktober 2004, opgemaakt door ir. C.A. van Bentum en ir. P.E. de Winter, staat nogmaals beschreven hoe de ontruiming heeft plaatsgevonden. Het doel van de nauwkeurige organisatie van de ontruiming was de vastlegging van de werkelijke geometrie van de steiger, het vaststellen of er aanleiding was om te veronderstellen dat er bijzondere gebeurtenissen hadden plaatsgevonden of afwijkende materialen waren toegepast en om een antwoord te krijgen op de vraag of de steiger na “oplevering” was gewijzigd. Tijdens de ontruiming zijn dagjournaals bijgehouden. In die dagjournaals heeft TNO geen aanwijzingen gevonden dat er na de “oplevering” van de steiger nog wijzigingen waren aangebracht. De verschillen tussen de voor de ontruiming verwachte geometrie van de steiger en de geometrie zoals bepaald na de ontruiming zijn volgens TNO gering.
    
    
      Ter terechtzitting van 24 maart 2006 heeft de getuige-deskundige De Winter een toelichting gegeven op de betrokkenheid van TNO bij de ontruiming. Volgens hem heeft TNO zich actief bemoeid met de ontruiming van de ketel omdat dit heel belangrijk was in verband met de reconstructie. Aan de hand van de bestaande tekening en foto’s is door TNO een computermodel gemaakt. Gelet op zijn verklaring bij de rechter-commissaris op 10 oktober 2005 waren dat foto’s van voor het bezwijken van de steiger, maar ook foto’s die tijdens de ontruiming zijn gemaakt. In fasen is dit model getoetst. De verkregen informatie werd in de computer ingebracht en zo is het model van de steiger “as built” ontstaan.
      Bij gelegenheid van het voornoemde verhoor door de rechter-commissaris heeft de getuige-deskundige bovendien verklaard dat bij elk knooppunt van het ingestorte deel van de steiger is vastgesteld wat er aan dat knooppunt zat. De interpretatie van de waarnemingen van de ruimers is door Botter gedaan. Als die er niet goed uitkwam, volgde er overleg, aldus De Winter. Ook logica en symmetrie hebben een rol gespeeld. Over vraagpunten/onzekerheden is uitgebreid gesproken door medewerkers van TNO, maar ook met de ruimers van de Arbeidsinspectie. Volgens De Winter is TNO op die manier tot een sluitend geheel gekomen. Het niet functioneren van de labelmachine waarmee de steigeronderdelen tijdens de ontruiming werden gemerkt, heeft volgens De Winter geen invloed gehad op het resultaat, nu dit labelen gebeurde met het oog op het na de ontruiming terugvinden van bepaalde steigeronderdelen, hetgeen nauwelijks nodig is geweest.
    
    
    De getuige-deskundige Botter is op 31 maart 2006 ter zitting van de rechtbank uitgebreid gehoord over de reconstructie. Ook hij heeft verklaard dat er bij het reconstrueren van de steiger door TNO een aantal keren overleg is gevoerd met de ruimers van de Arbeidsinspectie omdat er onduidelijkheden waren met betrekking tot bepaalde punten in de steiger. Tijdens die gesprekken werden details besproken. Ter zitting herhaalde Botter de conclusies uit het rapport dat met betrekking tot de fasen 1 en 3, te weten de delen boven de 37 metervloer en onder de 21 metervloer, een goed beeld was verkregen van de steiger. Voor wat betreft fase 2, het gedeelte tussen de 21 metervloer en de 37 metervloer, was het volgens Botter veel complexer om vast te stellen wat er per knooppunt aan een staander had gezeten. In die fase is dit herleid uit de beschikbare gegevens, zoals de beschikbare foto’s, de systematiek van de hoger gelegen vloeren en de systematiek van de vloer zelf. Het gedeelte tussen de 21 metervloer en 25 metervloer is extra bekeken omdat het opvallend was dat daar blijkens de foto’s schoren ontbraken, terwijl dit een zwaar belast gedeelte was.
    
    Ten slotte is ter zitting van 31 maart 2006 nog de getuige-deskundige Van Bentum gehoord over dit onderwerp. Met betrekking tot de ontruiming heeft zij nog verklaard dat door de ruimers tijdens de ontruiming aantekeningen konden worden gemaakt op door TNO verstrekte tekeningen. Bij de ontruiming zijn er steeds foto’s gemaakt waarvan TNO vooraf niet had verwacht dat die zoveel informatie zouden kunnen opleveren. Ook waren door TNO aan de ruimers foto’s gegeven van punten die bijzondere aandacht verdienden. Met betrekking tot de betrouwbaarheid van het model heeft zij verklaard, dat 100% zekerheid niet kan worden verkregen, maar dat TNO een bijzonder betrouwbaar beeld heeft verkregen van de steiger die in de ketel heeft gestaan.
    
    
      Zoals gezegd heeft TNO uit de dagjournaals van de ruimers geen aanwijzingen bekomen waaruit TNO heeft afgeleid dat er na de “oplevering” van de steiger nog wijzigingen zijn aangebracht.
      Met betrekking tot dat onderwerp is door de arbeidsinspectie een aantal getuigen gehoord. 
      [namen getuigen], gritstralers van Amanos, hebben ieder voor zich op 15 oktober 2003 verklaard dat zij niets aan de steiger hebben veranderd en ook niet hebben gezien of gehoord dat anderen dat wel hebben gedaan. [Naam werknemer] van Hertel heeft op 8 oktober 2003 verklaard dat hij voor gritstralers een veiligheidspraatje heeft gehouden en heeft gezegd dat ze niet aan de steiger mochten zitten.
      [Naam werknemer] van Stork heeft op 8 oktober 2003 verklaard dat hij niet heeft gezien of gehoord dat er tijdens het aanbrengen van de verlichting door Stork aanpassingen aan de steiger zijn gedaan en dat hij ermee is opgevoed dat er aan steigers niets veranderd mag worden als die zijn gekeurd en opgeleverd.
    
    
    Uit de verhoren van de brandweerlieden die betrokken zijn geweest bij de reddingswerkzaamheden en het door de regionale brandweer opgemaakte verslag (bijlage B-031020.PA, map 3 bijlagendossier) kan evenmin worden afgeleid dat de brandweer ongecontroleerd onderdelen van de steiger heeft weggehaald. Met het doorzagen en doorknippen van steigerpijpen en houten balken bij de reddingswerkzaamheden heeft TNO rekening gehouden. In dit verband is ook door W. Bax, inspecteur van de arbeidsinspectie, een proces-verbaal (d.d. 10 december 2003, OAH-031210.WB, map 13 overige ambtshandelingen) opgemaakt waaruit blijkt op welke wijze toezicht is gehouden op het opruimen van steigermateriaal dat tijdens de reddingsoperatie uit de ketel is verwijderd. 
    
    Uit het onderzoek ter zitting zijn derhalve geen omstandigheden naar voren gekomen op grond waarvan geconcludeerd zou kunnen worden dat er na het gereedkomen van de bouwwerkzaamheden van Albuko nog wijzigingen aan de steiger hebben plaatsgevonden, die van invloed zijn geweest op de draagkracht en stabiliteit van de steiger.
    
    De rechtbank komt op grond van het vorenstaande tot het oordeel dat het door TNO gemaakte computermodel van de steiger “as built” voldoet om op grond daarvan onderzoek te doen naar de oorzaken van de werkelijk gebouwde steiger. De ontruiming van de ketel en de reconstructie van de steiger als hiervoor omschreven zijn op een zeer nauwkeurige en zorgvuldige wijze verricht en beantwoorden aan de daaraan te stellen eisen.
    
    Door de verdediging is naar voren gebracht dat enkel een 100% zekerheid van het model van de steiger “as built” op cruciale onderdelen volstaat om te kunnen oordelen over de aan verdachte verweten onvolkomenheden.
    
    De rechtbank stelt vast dat door de vergaande onvolledigheid van het ontwerp van de steiger, het afwijken van dat onvolledige ontwerp tijdens de bouw, het niet maken van een tekening “as built” door de ontwerper en het in een bepaald gedeelte volledig instorten van de steiger, TNO voor een complexe opdracht is geplaatst om tot een reconstructie van de steiger te komen. Daarin is TNO – zoals hiervoor overwogen - naar het oordeel van de rechtbank goed geslaagd, met name juist op die onderdelen van de steiger die voor de beoordeling van de stabiliteit van belang blijken te zijn. Zo bestaat over het gedeelte van de steiger onder de 21 metervloer een zeer goed beeld.
    
    Door de verdediging wordt gesteld dat er tijdens werkzaamheden van Stork en Wagenborg wel zal zijn gemeubeld. Blijkens de hierboven vermelde verklaringen van betrokkenen van Amanos, Stork en Hertel is daar echter geen sprake van geweest.
    
    
      Door de verdediging wordt in dit licht gewezen op een inspectieverslag van [naam werknemer] van 22 september 2003 waaruit zou blijken dat door personeel van Wagenborg ten tijde van het transport van brandermonden veranderingen aan de steiger zouden zijn aangebracht. Bij lezing van de ook door de verdediging aangehaalde verklaring van [naam werknemer] lijkt het erop dat deze veranderingen enkel betrekking hebben gehad op het aanbrengen van de vergeten hijspunten die nodig waren voor het transport van de brandermonden. Gezien de gegeven veiligheidsinstructies en de omstandigheid dat de veiligheidskundige [naam werknemer] en/of [naam werknemer] erbij betrokken waren, is het aannemelijk dat er geen ingrijpende veranderingen hebben plaatsgehad en dat het hooguit zal zijn gegaan om tijdelijke ingrepen die later weer zijn hersteld.
      De verdediging heeft voorts naar voren gebracht dat er door [naam werknemer] op 27 september 2003 op de zesde vloer boven de schrikvloer twee steigerpijpen werden gevonden. Deze enkele omstandigheid brengt niet met zich dat deze zijn verwijderd uit de steiger na ingebruikname. Overigens ontbreekt in het computermodel van TNO op deze vloer geen steigerpijp.
      Ook de door de verdediging aangehaalde verklaring van [naam werknemer] van 11 december 2003 (doorgenummerde pagina 469 map TGO GRIT), inhoudende dat de liggers werden gebruikt om tijdens de montage van de steiger op te staan, zodat alle liggers moeten zijn gemonteerd, en de door de verdediging aangehaalde verklaring van [naam werknemer] van 8 december 2003 (doorgenummerde pagina 491 map TGO GRIT), inhoudende dat hij er vanuit gaat dat alle diagonalen geplaatst zijn, zijn onvoldoende concreet om te concluderen dat er door anderen wijzigingen zijn aangebracht. [Naam werknemer] komt in zijn verklaring immers niet verder dan een veronderstelling, terwijl [naam werknemer] in zijn algemeenheid verklaart over liggers terwijl er slechts op enkele punten liggers zouden hebben ontbroken op plaatsen waar wel diagonalen waren gemonteerd.
    
    
    Voorts heeft de verdediging aangevoerd dat uit een besprekingsverslag van [naam werknemer] blijkt dat uitstekende onderdelen zijn weggehaald. De verdediging leidt daar kennelijk uit af dat deze steigerdelen in het geheel zijn verwijderd en wel door anderen dan de bouwers van de steiger. Deze conclusie van de verdediging is niet aannemelijk geworden, gelet ook op de bevindingen van TNO. 
    
    Ook voor het overige acht de rechtbank niet aannemelijk geworden dat tussen het moment van gereedkomen van de steiger en het instorten daarvan uit de steiger nog onderdelen zijn verwijderd, waardoor de draagkracht of stabiliteit van de steiger zouden zijn verminderd.
    
    8.2.2.2. De rapporten van de deskundigen TNO en dr. ir. Willems.
    
    Met betrekking tot het bezwijken van de steiger in de ketel van Amer 9 is door TNO een groot aantal deelonderzoeken verricht, waarbij ook de Arbeidsinspectie, het NFI en Stork zijn betrokken. Al die deelonderzoeken hebben geleid tot een veelheid aan rapporten en drie opeenvolgende samenvattende rapporten. Een aantal van de opstellers van de rapporten van TNO is bij de rechter-commissaris en ter zitting op indringende en diepgaande wijze over die onderzoeken gehoord.
    
    Uit de rapporten en de verhoren komt het beeld naar voren van een gedegen en goed doordacht onderzoek dat in zijn totaliteit op zorgvuldige wijze heeft plaatsgevonden. Op enkele onderdelen kan weliswaar enige kritiek worden geleverd, doch dat doet aan het totaalbeeld niet af.
    
    De kritiek van de verdediging van [verdachte S.], Albuko en Hertel richt zich met name op de door  TNO gehanteerde berekeningsmethode en op het negeren van de elasticiteit van de trogwand als mogelijke oorzaak van het bezwijken.
    
    Met die laatste kritiek is de rechtbank het eens. Uit de door Iv-Bouw & Industrie, Willems en ook later TNO aan de trogwand verrichte onderzoeken komt naar voren dat de uitbolling van de trogwand van invloed is op de stabiliteit van een op die trogwand gebouwde steiger, in negatieve of positieve zin. Dat TNO die invloed aanvankelijk niet kwantitatief heeft onderzocht, is een beoordelingsfout geweest. Het voert echter veel te ver om op grond van dit gegeven de deskundigheid van TNO in twijfel te trekken. Op de problematiek van de trogwand zal hierna nog worden ingegaan.
    
    Met betrekking tot het berekenen van de constructieve veiligheid van de steiger met een eerste ordeberekening of een tweede ordeberekening lopen de meningen van de deskundigen van TNO en van de deskundige Willems ver uiteen.
    
    
      De getuige-deskundige De Winter van TNO is op 24 maart 2006 ter zitting uitgebreid gehoord over de keuze van TNO voor een eerste ordeberekening. Hij heeft ter zitting naar voren gebracht dat NEN 6770 bij slappe constructies waarvan de Eulerse knikfactor onder de “10” komt, de voorkeur geeft aan een tweede ordeberekening. Volgens De Winter heeft TNO daar desondanks van afgezien omdat die berekeningsmethodiek niet goed mogelijk is bij een steiger die daadwerkelijk is gebouwd en daarna is bezweken. De Winter vindt de tweede ordeberekening een berekeningsmethodiek die in de ontwerpfase van een staalconstructie kan worden toegepast maar niet bij de reconstructie van een bezweken steiger. Het probleem zit volgens De Winter in de invoer van de gegeven afwijkingen, scheefstanden, krommingen en dergelijke voor de tweede ordeberekening. Deze imperfecties, maar ook de restspanningen, van een bezweken steiger zijn onbekend en niet meer te achterhalen. Door de beginwaarden wordt de eindconclusie bepaald, de aannames die gedaan moeten worden staan ter discussie en daarom acht De Winter een tweede ordeberekening onbetrouwbaar. Met de tweede orde-effecten kan volgens hem op verschillende manieren rekening worden gehouden.
      Voorts is De Winter van oordeel dat de uitkomst van een tweede ordeberekening niet hoger kan zijn dan die van een eerste ordeberekening. Een constructie die onder invloed van een belasting vervormt, kan in zijn visie juist minder last dragen en de stabiliteit van die constructie wordt door vervormingen niet beter.
    
    
    De getuige-deskundige Botter heeft op 31 maart 2003 ter zitting verklaard dat de grootte van de imperfecties bekend moeten zijn om meegenomen te kunnen worden in een berekening, omdat het anders bij speculeren blijft.
    
    Ook de getuige-deskundige Van Bentum is die mening toegedaan. Volgens haar verklaring ter zitting op 31 maart 2006 kunnen de restspanningen en imperfecties van de constructie niet in de berekening worden meegenomen omdat de waarden niet meer te achterhalen zijn. Het is bovendien volgens haar theoretisch onmogelijk dat een steiger die bij een eerste ordeberekening niet zou blijven staan bij een tweede ordeberekening wel zou blijven staan.
    
    
      Volgens de getuige-deskundige Toma van TNO, gehoord ter zitting op 22 maart 2006, is het verschil tussen een eerste ordeberekening als door TNO uitgevoerd en een tweede ordeberekening als door Willems uitgevoerd niet zo groot. Hij stelt dat TNO eerst een eerste ordeberekening heeft gedaan waarbij alleen naar de sterkte van de constructie is gekeken en dat daarna door TNO naar de tweede orde-effecten is gekeken door de factor “omegabuc” in rekening te brengen. Hij heeft als voorbeeld gebruikt de toetsing volgens NEN 6770 op bladzijde 12 van het mede door hem opgemaakte TNO rapport 2004-BC-R0002 (map 4 bijlagendossier). 
      De verdediging heeft derhalve ten onrechte gesteld dat TNO geen rekening heeft gehouden met tweede orde-effecten.
    
    
    De deskundige Willems is van oordeel dat een lineaire berekening als een eerste ordeberekening de kritische belasting van structuren die gevoelig zijn voor imperfecties niet accuraat voorspelt. Om te zoeken naar de grenstoestand is een tweede ordeberekening vereist. Dit vanwege de herverdeling van krachten die optreedt. Hij acht het noodzakelijk dat voor de nabootsing van de werkelijkheid een tweede ordeberekening wordt toegepast. Hij erkent dat daarvoor wel een aantal aannames moeten worden gedaan. Volgens hem bestaan er steigers die bij een eerste ordeberekening niet voldoen, maar bij een tweede ordeberekening wel voldoen aan de NEN-normen.
    
    
      Voor beide standpunten valt volgens de rechtbank wat te zeggen.
      Enerzijds kan tegen TNO worden ingebracht dat een tweede ordeberekening verfijnder is, dat het door TNO gereconstrueerde model van de steiger ook slechts een ontwerp betreft van de werkelijk gebouwde steiger en dat het verwaarlozen van bepaalde factoren van invloed zal zijn op de nauwkeurigheid van de uitkomst van een berekening.
      Anderzijds kan tegen de deskundige Willems worden ingebracht dat hij nog meer onzekerheden in zijn berekening heeft ingebracht dan TNO en dat verfijnder rekenen dus niet tot een betrouwbaardere uitkomst hoeft te leiden, dat hij bij zijn berekening geen rekening heeft gehouden met door getuigen waargenomen en op foto vastgelegde doorgebogen spindelpijpen, kromme diagonalen en afstempelingen op de westzijde van de ketelwand en dat hij bij zijn computerberekening met Straus 7 handmatige veranderingen heeft aangebracht omdat er een aantal fysisch onmogelijke resultaten uit zijn berekening kwam. Door deze aanpassingen niet bekend te maken, heeft hij zijn berekening niet controleerbaar gemaakt voor TNO, voor de rechtbank, het OM en de verdediging. Van dergelijke aanpassingen is bij TNO geen sprake. 
    
    
    Een ander bezwaar van de rapportages van Willems is dat Willems zijn uiteindelijke conclusies niet baseert op een mogelijk niet volledig nauwkeurige maar wel objectieve grootheid als de kritische knikfactor maar dat zijn conclusies afhangen van de vraag of zijn computerprogramma (met alle aannames met betrekking tot de ingevoerde gegevens en niet inzichtelijke correcties) stopt met rekenen en daarbij een stabiele eindtoestand bereikt. Wat voor dit laatste bepalend is, is niet inzichtelijk gemaakt. Dit element uit de rapporten van Willems zal de rechtbank in ieder geval niet tot de hare maken. 
    
    De rechtbank acht de kritische knikfactor een bepalende factor voor de beoordeling van de stabiliteit van de steiger. De kritische knikfactor geeft de verhouding aan tussen de belasting die de steiger kan dragen en de belasting die op de steiger is aangebracht. Indien uit de berekeningen blijkt dat de waarde, te weten het quotiënt tussen de knikkracht en de daadwerkelijke aanwezige belasting, lager is dan “1”, dan is de aanwezige belasting hoger dan de steiger kan dragen en treedt instabiliteit op.
    
    
      Hierbij overweegt de rechtbank nog het volgende. 
      De rechtbank is met TNO van oordeel dat het van belang is om onderscheid te maken tussen het stadium van ontwerpen en bouwen van een steiger, waarbij de norm NEN 6770 van belang is om aan te tonen dat een steiger wordt opgesteld waarvan gedurende de gebruiksfase de bruikbaarheids- en uiterste grenstoestanden niet worden overschreden, en het stadium nà het instorten van een steiger waarbij met behulp van rekenregels uit de norm getracht wordt een verklaring te vinden voor het instorten van een steiger waarvan slechts een zeer onvolledig ontwerp voorhanden is. Dat in het laatste geval door de NEN-6700 serie dwingend zou zijn voorgeschreven een tweede ordeberekening toe te passen vindt geen steun in de NEN-6700 serie. De rechtbank acht de door TNO gebruikte rekenmethode voldoende betrouwbaar.
    
    
    Voorts zijn de deskundigen het er over eens dat zij slechts werken met schematiseringen van de werkelijkheid en dat dus met de resultaten van de berekeningen omzichtig moet worden omgegaan. De rechtbank is het daarmee eens. Modellen zijn in wetenschappelijke kringen gebruikelijk en geaccepteerd, maar gerealiseerd dient te worden dat zij de werkelijkheid slechts benaderen. Daarbij komt dat de betrouwbaarheid van de resultaten van modellen vanzelfsprekend afhankelijk is van de juistheid van de gegevens die daarin worden ingevoerd. Aangezien in de onderhavige zaak veel invoergegevens niet of niet volledig bekend zijn, waardoor deskundigen een schatting hebben moet maken van die onbekende of onvolledige gegevens, is de rechtbank van oordeel dat de uitkomst van de verschillende modellen en daarmee de uitgebrachte rapporten met de nodige behoedzaamheid moeten worden gehanteerd.
    
    De getuige-deskundige Botter heeft daarover gezegd dat een computermodel slechts een model is van de werkelijkheid. Door alles te modelleren denk je een betere benadering van de werkelijkheid te hebben, doch dat is afhankelijk van de parameters die je hebt ingevoerd. Volgens hem moet bij werktuigbouwkundige constructies uitgegaan worden van Eulerse waarden (de rechtbank begrijpt: de kritische knikfactor) van “3” en hoger omdat de werkelijkheid nooit voor 100% kan worden gemodelleerd.
    
    De getuige-deskundige Van Bentum heeft verklaard dat voor een veilige constructie de Eulerse waarde (de rechtbank begrijpt: de kritische knikfactor) eerder in de richting van “5” moet gaan dan in de richting van “1”. Omdat het om een model gaat, bestaat bij een steiger die dicht bij de “1” zit het gevaar van bezwijken. Omdat de foutenkans bij een geavanceerde berekening groter is, vindt zij het verstandiger om bij een lage waarde de steiger stabieler te maken.
    
    De deskundige Willems heeft ook zelf de relativiteit van de uitkomst van een berekening naar voren gebracht. Bij zijn verhoor ter zitting op 23 maart 2006 stelde hij dat de onnauwkeurigheid van de berekening van de kritische knikfactor groter wordt naarmate het getal daarvan kleiner wordt. Volgens Willems is de kritische knikfactor onder de “10” niet nauwkeurig meer te berekenen. Dan sluipen er fouten in omdat de structuur in werkelijkheid niet zo perfect is als deze in de computer wordt gemodelleerd. Dat is volgens Willems ook de reden dat het getal “1” niet in de NEN wordt genoemd als grenswaarde. Ook heeft de deskundige gezegd dat het heel moeilijk is om een steiger die is ingestort voor 100% in overeenstemming met de werkelijkheid te brengen. Willems komt tot de conclusie dat het in de praktijk niet van belang is of de kritische knikfactor een waarde heeft van “1,58” of van “1,04”.
    
    De rechtbank komt op grond van het vorenstaande tot de conclusie dat in het onderhavige geval de exacte resultaten van de berekeningen van de kritische knikfactor niet van doorslaggevende betekenis zijn, maar dat het gaat om de interpretatie van de door TNO en Willems verkregen resultaten op dit punt.
    
    
      De verdediging heeft nog aangevoerd dat TNO in haar berekeningen van de kritische knikfactor is uitgegaan van een onjuiste vloeigrens van het gebruikte staal. Volgens de verdediging werkt Layher met een sterkere staalsoort die een hogere vloeigrens heeft. 
      De getuige-deskundige Botter heeft aan de hand van de gebruikte formule voor de berekening van de kritische knikfactor aangetoond dat de invloed van de hoogte van de vloeigrens op de uitkomst van de kritische knikfactor gering is. Ook getuige-deskundige De Winter heeft op vragen van de verdediging aan de rechtbank inzichtelijk gemaakt dat er sprake is van een invloed van de vloeigrens op de berekening, maar van beperkte aard. Gelet op de wijze waarop de rechtbank de berekening van de kritische knikfactor hanteert en de rechtbank met de getuige-deskundigen van oordeel is dat de invloed van de vloeigrens van geringe betekenis is op de berekening, kan de kwestie welke vloeigrens verder gehanteerd moet worden verder buiten beschouwing blijven.
    
    
    8.2.3. De oorzaak van het instorten van de steiger.
    
    Het onderzoek van TNO is toegespitst op de vier mogelijke hoofdoorzaken, te weten het ontwerp, de bouw, de materialen en het gebruik van de steiger. Volgens TNO is de steiger weliswaar in afwijking van de tekening gebouwd, maar zijn die afwijkingen geen oorzaak van het bezwijken. De materialen die gebruikt zijn voor de bouw van de steiger en het gebruik van de steiger voor de uitvoering van de werkzaamheden kunnen volgens TNO op grond van het onderzoek evenmin als oorzaak worden aangemerkt. Uit het onderzoek blijkt volgens TNO dat de onvolledigheid van het ontwerp de belangrijkste oorzaak is van het instorten van de steiger. Onder de 21 meter vloer ontbreken de benodigde schoren in de noord-zuid-richting van de ketel volledig. Hierdoor is volgens TNO instabiliteit ontstaan als gevolg waarvan de steiger is ingestort. Voorts is door TNO geconstateerd dat ook de constructieve veiligheid boven de 21 meter vloer onvoldoende is doordat de werkvloeren niet in de lengterichting zijn geschoord of verankerd. Het totaal bezwijken van de werkvloeren tussen de 21 en 33 meter is volgens TNO hiervan mogelijk het gevolg. De conclusie van TNO dat in het ontwerp onvoldoende schoren zitten en dat dit nadelige gevolgen heeft voor de stabiliteit van de steiger wordt overigens volledig bevestigd door de in het kader van het opsporingsonderzoek gehoorde getuigen met kennis en ervaring op het gebied van steigerbouw, te weten [namen getuigen]. Een bevestiging wordt eveneens gevonden in de resultaten van het onderzoek dat Det Norske Veritas (DNV) op verzoek van Essent heeft ingesteld naar de oorzaak van het instorten van de steiger. Volgens DNV kan de steigerconstructie in zijn totaliteit al instabiel worden bij een zeer geringe belasting. Deze zeer lage kritische belasting is volgens DNV primair veroorzaakt door het ontbreken van diagonalen en/of het afsteunen van het verticale deel van de steiger aan de wand van de ketel.
    
    
      De voorgaande conclusies van TNO worden geschraagd door de berekeningen die door TNO zijn gemaakt waaruit blijkt dat de kritische knikfactor zeer laag is, zelfs lager is dan “1”.
      Ook uit de door Willems berekende kritische knikfactor, waarbij de rechtbank zich realiseert dat Willems rekening heeft gehouden met veiligheidsfactoren, blijkt dat de steiger naar het oordeel van de rechtbank niet voldoende stabiel was. Ook indien geen rekening wordt gehouden met de werking van de trogwand. Immers, gelet op alle onzekerheden in de berekeningen van TNO en Willems dient geoordeeld te worden dat bij een kritische knikfactor van rond de “1” niet gesproken kan worden van een stabiele steiger. Zoals hiervoor overwogen achten deskundigen om veiligheidsredenen een aanmerkelijk hogere kritische knikfactor nodig om te kunnen spreken van een stabiele steiger.
    
    
    Namens [Verdachte S.], Albuko en Hertel is aangevoerd dat TNO, anders dan de deskundige Willems, niet weet als gevolg waarvan het bezwijkproces daadwerkelijk is begonnen en dat TNO om die reden niet weet wat de daadwerkelijke oorzaak van de instorting is geweest.
    
    Naar het oordeel van de rechtbank berust deze stelling - zoals hiervoor is gebleken - op een onjuiste lezing van de rapporten van TNO en op de eveneens onjuiste veronderstelling dat over de oorzaak van het instorten van de steiger niets kan worden gezegd als de aanleiding daarvan niet bekend is. Aan de verdediging moet worden toegegeven dat TNO heeft erkend dat niet meer valt te achterhalen wat het bezwijkproces in gang heeft gezet, met andere woorden wat de directe aanleiding van het ongeval is geweest. TNO heeft met betrekking tot het bezwijkproces wel een waarschijnlijk scenario geschetst. Uit de lineaire berekening volgt namelijk dat de koppelingen waarmee de spindelpijpen aan de liggers zijn verbonden zwaar overbelast zijn. Vermoedelijk zijn de spindelpijpen volgens TNO telkens een beetje door de koppelingen geslipt. Hierdoor is een herverdeling van krachten ontstaan in de steiger. Het slippen van spindelpijpen kan volgens TNO al zijn aangevangen tijdens de bouw van de steiger. Door herverdeling van de krachten, bezwijkt de steiger niet direct na het slippen van de koppeling, maar kan nog meer belasting opnemen. Dit gaat goed totdat instabiliteit optreedt of geen herverdeling meer mogelijk is omdat de betreffende onderdelen niet een nog grotere belasting kunnen dragen. De steiger bezwijkt dan, aldus TNO. Met betrekking tot de stelling van de verdediging dat het waarschijnlijke scenario van TNO niet wordt ondersteund door de aanwezigheid van slipsporen merkt de rechtbank nog op dat de deskundige De Winter ter terechtzitting heeft verklaard dat dergelijke slipsporen erg klein en niet met het blote oog waarneembaar zijn. Voorts verwart de verdediging naar het oordeel van de rechtbank door het voeren van dit verweer aanleiding en oorzaak van het instorten van de steiger. Het instorten van de steiger laat zich verklaren door de instabiliteit van de steiger. Waar de cascade van het bezwijken exact is aangevangen is niet relevant. Het verweer dient derhalve te worden verworpen.
    
    Met betrekking tot de trogwand is aangevoerd dat de steiger uitsluitend als gevolg van de invloed van de trogwand instabiel is geworden en bezweken is en dat, indien de steiger wel voorzien was van voldoende diagonalen, deze als gevolg van de werking van de trogwand eveneens was bezweken. 
    
    
      Met betrekking tot de eerste stelling.
      Gelet op het voorgaande deelt de rechtbank de stelling van de verdediging dat de steiger stabiel was indien geen rekening wordt gehouden met de trogwand, niet. Hieruit volgt dat de rechtbank evenmin tot de conclusie komt dat de steiger als gevolg van de werking van de trogwand instabiel is geworden.
      De rechtbank komt zelfs niet tot de conclusie dat de steiger als gevolg van de trogwand meer instabiel is geworden. TNO komt niet tot die conclusie en geeft daar, anders dan door de verdediging is aangevoerd, ook een plausibele reden voor, namelijk door de flexibiliteit van de trogwand worden de krachten in gunstige zin herverdeeld bij de onderhavige niet-stijve steiger.
    
    
    
      Met betrekking tot de tweede stelling.
      Ook het verweer van de verdediging van [verdachte S.], Albuko en Hertel dat de steiger als gevolg van de flexibele trogwand eveneens zou zijn bezweken indien er geen sprake zou zijn geweest van onvolkomenheden wordt verworpen.
    
    
    
      De rechtbank stelt allereerst vast dat het ter zitting niet aannemelijk is geworden dat –zoals de verdediging lijkt te betogen - er in de ketel van Amer 9 geen veilige steigerconstructie kon worden gebouwd. Uit de verklaring van de getuige [naam getuige], afgelegd ter zitting op 22 maart 2006, blijkt dat er eind jaren negentig in de ketel een steiger heeft gestaan met een hoogte van meer dan 30 meter. De verdediging baseert haar stelling onder andere op de rapporten van IV-Bouw & Industrie BV. Deze rapporten van IV-Bouw & Industrie BV van 2 februari 2004 en 18 februari 2004 hebben enkel betrekking op de steigerbelasting op de trogwand van de door Spreeuwenberg ontworpen steiger. De conclusies uit die rapporten kunnen bezwaarlijk van toepassing worden verklaard op de door [verdachte S.], Albuko en Hertel in de ketel van Amer 9 ontworpen en gebouwde steiger, maar dan nog denkbeeldig aangevuld met diagonalen. 
      De deskundige Willems heeft ter zitting op 23 maart 2006 verklaard, dat hij uit nieuwsgierigheid heeft berekend wat er zou gebeuren als de steiger as built wel in noord - zuid richting volledig zou zijn geschoord. De uitkomst van die berekening is volgens hem dat ook in dat geval er sprake zou zijn van overbelastingen. Het probleem zou daardoor hetzelfde zijn.
      Hetgeen hiervoor met betrekking tot de berekeningen van de deskundige Willems is overwogen wordt door de rechtbank gehandhaafd. Bij het nu door hem aangehaalde onderzoek geldt temeer dat dit op geen enkele wijze te controleren valt, daar hij hiervan geen schriftelijke verslag heeft opgemaakt en overgelegd. Een ander bezwaar is dat de door Willems kennelijk ingevoerde steiger nu eenmaal een andere steiger is dan gebouwd, waardoor de bevindingen hypothetisch van aard worden. Voorts volgt nu juist uit de uitgebreid onderbouwde conclusies van TNO dat voor de onderhavige steiger blijkt dat het ontbreken van de diagonalen in de noordzuidrichting onder de 21 metervloer heeft geleid tot instabiliteit van de steiger onder de 21 metervloer en dat dit (mede) de oorzaak is geweest dat de steiger is ingestort, waardoor de daarop werkzame personen zijn gedood of gewond zijn geraakt.    
    
    
    
      De situatie als in Hoge Raad 18 mei 2004 (NJ 2004, 512) doet zich derhalve niet voor nu de rechtbank juist wel bewezen acht dat bij de steiger als gebouwd het ontbreken van diagonalen heeft geleid tot het instorten. Anders dan in voornoemd arrest is er dus geen sprake van een bewijsprobleem gelet op meerdere mogelijke oorzaken. Voorts is onjuist de opvatting dat de rechtbank alle andere mogelijke oorzaken van het instorten dient uit te sluiten (Hoge Raad, 30 september 2003, NJ 2005, 69).
      Tenslotte treffen de beide verweren van de verdediging met betrekking tot de trogwand evenmin doel nu, zoals de rechtbank bij de beoordeling van de taken en verantwoordelijkheden van verdachten zal vaststellen, verdachten met de werking van de trogwand rekening hadden moeten houden.
    
    
    
      De verdediging van de verdachten [verdachte S.] en Albuko heeft bij dupliek ter zitting d.d. 10 mei 2006 aangevoerd dat het aannemelijk is dat er meer dan de door de Arbeidsinspectie geschatte hoeveelheid van 50.000 kilogram op de steiger heeft gelegen ten tijde van het ongeval. Zij heeft de rechtbank er tevens op gewezen dat de eerder gemaakte opmerking hieromtrent bij pleidooi niet juist was. In het pleidooi is abusievelijk gewezen op de informatie betreffende 30 ton grit. Er moest echter gewezen worden op het proces-verbaal d.d. 10 februari 2004 van verbalisant Bakker, waarin is vermeld dat 25.180 kilogram grit waargenomen zou zijn, welke hoeveelheid grit van voor het ongeval zou zijn. Verbalisant Kooijman zou tijdens het verhoor bij de rechter-commissaris d.d. 21 december 2005 hebben aangegeven eigenlijk niet te weten waarop die conclusie is gebaseerd.
      Daarnaast heeft de verdediging van de verdachten [verdachte S.] en Albuko ter zitting d.d. 26 april 2006 gewezen op de opmerking van het Openbaar Ministerie dat ten voordele van de verdachten met zwaarder grit is gerekend terwijl ook minder zwaar grit is toegepast. Naar de mening van de verdediging is deze opmerking misleidend nu de belasting werd gevormd door zwaarder grit, waarop men voor het weekend was overgeschakeld.
    
    
    De rechtbank overweegt ten aanzien van deze verweren dat het volgende uit het dossier is vast komen te staan. 
    
    
      Uit het proces-verbaal d.d. 20 oktober 2003 van de verbalisanten Kooijman en Bakker blijkt dat zij op een terreingedeelte van Essent, plaatselijk bekend als het ‘Denox terrein’, een zestal zeecontainers hebben zien staan. Twee zeecontainers met de nummers 2770667 en 3386909 waren vergrendeld door middel van hangsloten. Het was de verbalisanten Kooijman en Bakker bekend dat deze twee containers in verband met het onderzoek naar het ongeval op 28 september 2003 in beslag waren genomen. 
      Uit het proces-verbaal d.d. 3 oktober 2003 blijkt dat de verbalisanten De Leeuw en Van Rangelrooy reeds op 1 oktober 2003 de heer Verhoeven hebben aangesteld als bewaarder van de twee zeecontainers genummerd: 2770667 en 3386909. Genoemde verbalisanten vermelden in het proces-verbaal dat deze containers grit bevatten dat werd verwijderd en apart gehouden na het ongeval. 
      Daarnaast blijkt uit het proces-verbaal d.d. 30 oktober 2003 dat de verbalisanten Bakker en Kooijman op 29 oktober 2003 met [naam werknemer], [naam werknemer] en [naam werknemer] in de twee containers met de nummers 3386909 en 2770667 hebben gekeken. Genoemde personen hebben daarbij tegenover de verbalisanten Bakker en Kooijman in detail aangegeven welke big-bags uit welke lossing van de Mercedes Vacuümwagen na het ongeval zijn gekomen. Voorts blijkt uit het proces-verbaal d.d. 10 februari 2004 van verbalisant Bakker dat op 4 en 5 februari 2004 nog vijf containers op het ‘Denox terrein’ stonden, waarvan drie containers big-bags met grit bevatten, welk grit was verwijderd voordat het ongeval had plaatsgevonden. Uit het proces-verbaal blijkt dat het grit dat is verwijderd voor het ongeval een gewicht had van 25.180 kilogram. Tevens maakt verbalisant Bakker in genoemd proces-verbaal wederom melding van de twee verzegelde containers die waren afgesloten door middel van een hangslot en welke containers big-bags met grit bevatten, welk grit uit de ketel was gekomen na het ongeval. Ten slotte heeft Kooijman bij de rechter-commissaris verklaard dat de containers op het ‘Denox terrein’, die de 25.180 kilogram grit bevatten, er al voor het ongeval stonden. Kooijman kon slechts niet aangeven op welke verklaringen / waarnemingen hij dit heeft gebaseerd.
    
    
    
      Gelet op de bovengenoemde processen-verbaal en de daarin omschreven nauwkeurigheid waarmee onderzoek is gedaan naar het grit dat voor en na het ongeval uit de ketel is gekomen, acht de rechtbank niet aannemelijk geworden dat de hoeveelheid van 25.180 kilogram grit pas na het ongeval uit de ketel is verwijderd. Naar het oordeel van de rechtbank behoeft de 25.180 kilogram grit dan ook niet betrokken te worden bij de berekening van de totale hoeveelheid grit op de steigerdelen op het moment van het instorten van de steiger.
      De stelling van de verdediging van [verdachte S.] en Albuko dat het Openbaar Ministerie een misleidende opmerking heeft geplaatst door te zeggen dat ten voordele van de verdachten met zwaarder grit is gerekend, leidt naar het oordeel van de rechtbank evenmin tot een andere conclusie. Immers, uit het dossier blijkt dat Kooijman bij de berekening van het totale gewicht aan grit, telkens is uitgegaan van het gewicht van het grit zoals dit feitelijk is gewogen. De dichtheid van het materiaal speelt daardoor geen rol meer in de berekening van het totale gewicht aan grit op de steigerdelen.
    
    
    
      Met betrekking tot de totale hoeveelheid grit op de steigerdelen op het moment van het instorten van de steiger overweegt de rechtbank nog in het bijzonder het volgende.
      Kooijman heeft in zijn proces-verbaal d.d. 6 april 2004 gedetailleerd beschreven hoe hij de totale gritbelasting op de steiger heeft berekend. Rekening houdend met een marge van 800 kilogram grit  komt Kooijman tot een maximale gritbelasting van 50.500 kilogram gritbelasting op de steigeronderdelen. Daarbij dient nog het gewicht van 6.060 kilogram aan kabels en slangen opgeteld te worden. TNO is in haar rapport nummer 2003-BC-R0057 op basis van het proces-verbaal van de Arbeidsinspectie d.d. 6 april 2004 tot een maximale veranderlijke belasting van 55.760 kilogram gekomen. TNO heeft bij dit gewicht echter niet de genoemde marge van 800 kilogram grit in ogenschouw genomen. De rechtbank is van oordeel dat deze marge van 800 kilogram grit wel in de berekening betrokken dient te worden. Gelet op het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat ten tijde van het ongeval de totale veranderlijke belasting op de steigeronderdelen maximaal 56.560 kilogram is geweest. 
    
    
    
      Daarbij komt nog het volgende.
      Op 28 september 2003 is [naam werknemer], werkzaam bij het schoonmaakbedrijf Hofkens B.V., gehoord door de Arbeidsinspectie. [Naam werknemer] heeft verklaard dat voordat de steiger instortte, er nog een voorraad grit in de trog lag. Ten aanzien van die hoeveelheid heeft hij verklaard dat het misschien een ton of tien grit betrof.
      [Naam werknemer], in dienst bij Hofkens B.V., heeft op 3 oktober 2003 bij de politie verklaard dat hij op 28 september 2003 om 00:15 uur de tent onder de ketel is ingegaan om grit af te gaan zuigen. Blijkens deze verklaring bevond [naam werknemer] zich ten tijde van het instorten van de steiger in de tent onder de ketel. Op 25 november 2003 heeft [naam werknemer] bij de Arbeidsinspectie verklaard dat toen hij de laatste keer de tent onder de ketel in ging, hij over een afstand van 5 à 6 meter een laag grit van 5 à 10 centimeter heeft zien liggen.
      Van Welie van de Arbeidsinspectie heeft bij de rechter-commissaris d.d. 6 december 2005 verklaard dat bij de weging van het grit geen onderscheid is gemaakt tussen het grit dat onder de ketel lag en het grit dat nog op de steiger lag.
      De rechtbank acht, gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, aannemelijk geworden dat een deel van het na het ongeval afgezogen grit ten tijde van het ongeval reeds onder de astrog heeft gelegen. De rechtbank is derhalve van oordeel dat de maximale veranderlijke belasting van 56.560 kilogram naar beneden bijgesteld dient te worden en in werkelijkheid nog aanzienlijk lager zal liggen.  
    
    
    Concluderend is de rechtbank van oordeel dat feitelijk geen sprake kan zijn geweest van een relevante overschrijding van de belasting van 51.489 kilogram die de steiger volgens de verdediging van de verdachten [verdachte S.] en Albuko kon dragen. Een hogere veranderlijke belasting dan de ontwerpbelasting kan daarom naar het oordeel van de rechtbank geen oorzaak zijn geweest van het instorten van de steiger.
    
    Hoewel over de vraag waardoor het bezwijken van de steiger precies is begonnen onduidelijkheid is blijven bestaan, kan naar het oordeel van de rechtbank op grond van het vorenstaande worden geconcludeerd dat de steiger is ingestort als gevolg van instabiliteit door het ontbreken van voldoende diagonalen. Er is geen redelijke grond om rekening te houden met andere factoren die tot de instorting hebben bijgedragen in zodanige mate dat het instorten van de steiger niet aan het ontbreken van schoren onder de 21 meter-vloer in de noordzuidrichting toegerekend kan worden. De instorting van de steiger heeft geleid tot de dood van vijf personen en (zwaar) lichamelijk letsel bij drie andere personen.
    
    8.2.4. Taken en verantwoordelijkheden.
    
    
      Inleiding:
      Nu de rechtbank heeft vastgesteld wat de oorzaak van het instorten van de steiger is dient beoordeeld te worden wie van de verdachten hiervoor strafrechtelijk verantwoordelijk is. Daarvoor zal eerst beoordeeld moeten worden wat de taken en de verantwoordelijkheden van de verschillende verdachten waren. Hierbij zal ook de verantwoordelijkheid voor de uitbolling van de trogwand besproken worden.
    
    
    Het uitgangspunt bij de bepaling van de taken en verantwoordelijkheden van [verdachte S.], Albuko, Hertel en CMI met betrekking tot het project bij Essent in het algemeen en ten aanzien van de steiger in het bijzonder, zijn de contractuele verhoudingen tussen de verdachten onderling en tussen CMI en Essent. Uit hetgeen waartoe partijen zich over en weer hebben verplicht volgen weer andere verplichtingen op grond van wet- en regelgeving, zoals de Arbeidsomstandighedenwet en op grond van andere bronnen, zoals maar niet beperkt tot de NEN-normering, gebruiksvoorschriften van fabrikanten van steigermateriaal en de goede gebruiken (best practices) bij het ontwerpen, bouwen en aanbesteden van steigers.
    
    
      CMI
      De privaatrechtelijke relatie tussen Essent en CMI is niet eenduidig uit de processtukken op te maken en de visie van Essent ontbreekt nu Essent niet terechtstaat als verdachte. Met betrekking tot gehoorde getuigen van beide partijen en verdachte CMI geldt dat er kennelijk sprake is van een achterliggend privaatrechtelijk geschil over geleden schade. Terughoudendheid van de strafrechter is dan geboden. De offerte-aanvraag van Essent van 17 mei 2003 vraagt om “een aanbieding in te sturen voor het leveren van de voor dit project benodigde materialen alsmede het onder uw leiding en verantwoordelijkheid verrichten van de werkzaamheden: voorbereiding en coördinatie van werkzaamheden aan de lucht-rookgaskanalen”. Dit ingevolge artikel 6 inclusief benodigd stellingwerk. De prijsofferte van 23 mei 2003 van CMI vermeldt onder 4,2 “werkzaamheden van onderaannemers worden voor rekening en risico van aannemer en onder diens leiding en gezag uitgevoerd”.  De inkooporder van Essent van 12 augustus 2003 verwijst naar bovengenoemde prijsofferte en betreft een uitbesteding van “werktuigbouwtechnische werkzaamheden” aan CMI. 
      In het procesdossier is nog een e-mail correspondentie opgenomen tussen CMI en Essent waaruit nog het navolgende blijkt. In een bespreking is van de zijde van CMI kennelijk geopperd dat CMI tijdens nacht- en weekendwerk de verantwoordelijkheid (van wat wordt niet geheel duidelijk) schriftelijk wenst over te dragen aan de contractor. Op verzoek van Essent bevestigt CMI dat CMI als contractnemer altijd hoofdelijk aansprakelijk is voor werk van onderaannemers die door CMI zijn ingehuurd.
      CMI heeft voor het steigerwerk op eigen naam en voor eigen risico een overeenkomst gesloten met Hertel. 
    
    
    
      HERTEL
      Hertel heeft zich verplicht de steiger te bouwen en gritstraalwerkzaamheden uit te voeren. Hertel heeft daartoe met CMI onderhandeld en een ontwerpschets gemaakt. Hertel zelf is een professionele steigerbouwfirma. 
      Hertel heeft ervoor gekozen om het verdere ontwerpen en de bouw te laten verrichten door een 100% zustervennootschap Albuko. Anders dan van CMI kan van Hertel dus niet gezegd worden dat zij specialistisch werk, dat zij zelf niet kon doen, heeft uitbesteed. Zij heeft immers specifiek de bouw van de steiger aangenomen en bouwde zelf steigers. Dat zij ondeskundig is op dit gebied, als aangevoerd door Hertel, kan haar dan ook niet baten. Van Hertel kon dan ook worden verwacht dat zij het verdere ontwerp en de berekeningen en de tekeningen inhoudelijk zou controleren, minst genomen op de volledigheid van tekening en berekening, alsmede dat zij de steiger zelf zou controleren voordat deze aan CMI zou worden opgeleverd. Hierbij gaat het niet alleen om een controle op functionaliteit in verband met de eigen straalwerkzaamheden maar ook om de constructieve kwaliteit van de steiger. Dit gelet op haar contractuele verplichtingen aan CMI en haar verplichtingen als werkgever in de zin van de Arbeidsomstandighedenwet 1998. Tenslotte diende Hertel een toereikend VGM-plan op te stellen en daarnaar te handelen.
    
    
    
      ALBUKO
      Hoewel de officier van justitie heeft betoogd dat er van een opdracht aan Albuko geen sprake is en Hertel en Albuko als één bedrijf moeten worden gezien, gaat de rechtbank daar in die algemene zin niet van uit. Partijen zelf zijn van oordeel dat er een (kennelijk niet schriftelijke) opdracht tot onderaanneming is en er zijn ook aanwijzingen dat dit het geval is. Er is gebouwd met het door Albuko gebruikte Layher-materiaal, [verdachte S.] heeft ontworpen en getekend en de voormannen bij de bouw waren afkomstig van Albuko. Er was wel sprake van samenwerking tussen Albuko en Hertel hetgeen blijkt uit de wijze waarop [verdachte S.] en [naam werknemer] hebben verklaard over deze samenwerking, de gezamenlijke voorbereiding van de offerte aan CMI, het uitwisselen van werknemers ten behoeve van de bouw en de overige diensten die Hertel aan Albuko leverde (zie bijvoorbeeld de mail van [naam werknemer] aan [verdachte S.] van 8 september 2003) en het vertrouwen over en weer blijkende uit de afwezigheid van een schriftelijke overeenkomst en achterwege blijven van een oplevering van Albuko aan Hertel. 
      Albuko was als onderaannemer gehouden een deugdelijke en veilige steiger te ontwerpen en te bouwen. Ook voor Albuko was de steiger een arbeidsmiddel en arbeidsplaats en moest de steiger dus voldoen aan de regels terzake. Ook Albuko moest een toereikend VGM-plan opstellen en daarnaar handelen.
    
    
    
      [VERDACHTE S.]
      Als hoofd van de afdeling ontwerp en calculatie was [verdachte S.] belast met het ontwerp en de tekening en berekening van de steiger. Hij heeft de steiger ook feitelijk getekend en berekeningen uitgevoerd. Als ontwerper diende [verdachte S.] volgens geldende normen (met name de NEN 6700-serie, voorschriften van Layher en goede gebruiken van ingenieurs en steigerbouwers) een ontwerp te maken dat aantoonbaar voldoende sterk en stabiel was om de krachten, die volgens de offerte door de steiger gedragen moesten worden, aan te kunnen. Tevens zal de tekening en samenwerking met de uitvoerenden toereikend moeten zijn om tot een dergelijke steiger volgens het ontwerp te komen. Indien geconfronteerd met problemen in de bouw zou waar nodig een herberekening moeten volgen. 
    
    
    
      DE TROGWAND
      Voor de bepaling van de omvang van de verantwoordelijkheden van verdachten zal als eerder overwogen door de rechtbank eveneens de kwestie van de trogwand beoordeeld worden. Hoewel het ontwerp en de daaruit voortvloeiende bouw van de steiger op het punt van de stabiliteit onvoldoende zijn gebleken, ook indien geen rekening wordt gehouden met de trogwand, volgen uit de rapportages van zowel TNO als Willems dat bij het rekening houden met de elastische vervorming van de trogwand de krachtsverdeling in de steiger veranderd. Allerlei onderdelen van de steiger onder de 21 meter vloer worden indien rekening wordt gehouden met de werking van de trogwand wezenlijk anders belast. Hieruit volgt ook dat een sterkteberekening zoals [verdachte S.] die heeft gemaakt niet gemaakt kan worden zonder rekening te houden met de uitbolling van de trogwand. Ook het verweer van verdachten dat de steiger ook was ingestort als deze geen gebreken had vertoond als gevolg van de werking van de trogwand maakt het van belang om te beoordelen of op dit punt aan verdachten een verwijt gemaakt dient te worden. De omstandigheid dat de uitbolling van de trogwand niet expliciet is genoemd in de tenlastelegging maakt dat niet anders. De rechtbank beziet de problematiek van de trogwand immers in de sleutel van het verwijt ten aanzien van de volledigheid en correctheid van de berekening en tekening van het ontwerp van de steiger. Dit verwijt is immers op zich zelf reeds voldoende concreet. Er dient met vele aspecten rekening gehouden te worden en de verwijten op dit punt zijn niet uitputtend in de tenlastelegging opgenomen maar bij wijze van voorbeeld. De problematiek met betrekking tot de trogwand is voorts in het dossier aan de orde gekomen en de officier van justitie en verdachten zijn ook allen uitvoerig ingegaan op deze materie.
    
    
    Het ontwerp en de bouw van een steiger kunnen niet los worden gezien van de ondergrond waarop de steiger staat. Afhankelijk van het gewicht en de constructie van de steiger en de afstempeling wordt de ondergrond belast waardoor deze in meer of mindere mate wordt ingedrukt. Bij het ontwerpen van een constructie zoals een steiger zal dus altijd rekening gehouden moeten worden met de ondergrond. Er zal beoordeeld moeten worden in hoeverre de ondergrond wordt ingedrukt en of de constructie hiertegen is opgewassen. Voor zover het gezonde verstand deze conclusie al niet rechtvaardigt, wordt verwezen naar de aandacht in de Layher-documentatie voor de ondergrond, de Europese richtlijnen van 27 juni 2001 (richtlijn nr. 2001/45/EG van het Europees Parlement en de Raad van de Europese Unie van 27 juni 2001) en NEN- normen (zoals NEN 6772, 11. 7.2.1.). Ook zouden steiger en ketel ontwerptechnisch voor de NEN als één constructie gezien kunnen worden zoals is gebeurd door het mee modelleren van de steigerwand door Willems en TNO.
    
    
      Het standpunt van [verdachte S.], Albuko en Hertel ter zitting dat de ondergrond geen onderdeel is van de steiger en door de opdrachtgever dient te worden gegarandeerd omdat Albuko geen weet kan hebben van de ondergrond is dan ook opmerkelijk. Het standpunt bevestigt het belang van de ondergrond maar is verder onjuist. Niets weerhoudt Albuko ervan om de tekeningen van een bordes of astrog van haar opdrachtgever te vragen (Albuko was zelfs in het bezit van een tekening van de ketel) en zelf rekenwerk hieraan te verrichten of te laten verrichten. Ook kan zij haar opdrachtgever, na opgave van de relevante steigergegevens, vragen dit werk te doen om vervolgens de berekeningen te controleren. Uitsluitend vertrouwen op een contractuele garantie ten aanzien van de ondergrond is gelet op de voorzienbare gevolgen bij een niet stabiele ondergrond in strijd met de zorgplicht ook ten aanzien van het eigen personeel.
      Overigens is in het onderhavige geval geen sprake van een garantie van CMI of Essent op grond waarvan CMI , [verdachte S.], Albuko en/of Hertel er op mochten vertrouwen, hier in strafrechtelijk zin met het oog op de zorgplicht, dat de trogwand, om in termen van deskundige Willems te spreken, absoluut oneindig stijf was. Zelfs al zouden Albuko en/of Hertel naar het overeenkomstenrecht een beroep kunnen doen op de voorwaarde in de aan CMI gerichte offerte dat “de vuurhaard de steiger moet kunnen dragen”, dan is hiermee natuurlijk nog geen gerechtvaardigd vertrouwen kunnen ontstaan bij [verdachte S.], Albuko en Hertel dat de trogwand zonder tolerantie absoluut oneindig stijf zou zijn. Voordat een dergelijk vertrouwen kan gaan ontstaan dient dit in de eerste plaats in voldoende duidelijke bewoordingen te zijn overeengekomen. Dit ook omdat enige elastische doorbuiging van een staalconstructie waarop een grote kracht wordt uitgeoefend een natuurkundige wetmatigheid is en “kunnen dragen” bewoordingen zijn die een dergelijke elastische doorbuiging op zich zelf geenszins uitsluiten. Het 2,5 tot 5 cm elastisch doorbuigen van een wand van 17 meter lang, welke wand na de belasting weer terugveert, breng nog niet met zich mede dat gezegd kan worden dat de wand de steiger niet kan dragen. De wand bezwijkt immers niet. Het is in geval van een elastische doorbuiging veeleer de steigerbouwer die zal moeten bepalen of een elastische doorbuiging nog zonder gevolgen voor de steiger blijft. 
      Maar ook indien aangenomen zou worden dat overeengekomen is met CMI dat de trogwand absoluut oneindig stijf is, is niet voldaan aan de zorgplicht terzake. De drukkrachten van de steiger op de wand zijn eerst zeer kort voor de bouw via de tekening en berekening bekend geworden aan CMI en aan Essent. [verdachte S.], Albuko en Hertel hebben vervolgens op geen enkele wijze nagegaan of CMI of Essent op dit punt nog een beoordeling hebben gemaakt of hieraan nog hebben gerekend. [Naam werknemer] van CMI heeft ter zitting verklaard dat hij op enig moment, wanneer weet hij niet, hierover met [naam werknemer] van Essent heeft gesproken die zou hebben geantwoord dat er al eerder een steiger in de ketel heeft gestaan zonder problemen. [Naam werknemer] zelf heeft hierover niet verklaard, maar voor zover deze conversatie inderdaad heeft plaatsgevonden moest voor [naam werknemer] op dat moment vooral duidelijk zijn dat er in ieder geval geen sprake was van een serieuze beoordeling van de mate van doorbuiging aan de zijde van Essent, zo dat op dat moment al mogelijk was nu de tekening en berekening van Albuko die hiervoor nodig was, lang uitbleef. Wat er is teruggekoppeld aan Hertel, Albuko of [verdachte S.] is geheel onduidelijk gebleven. Verdachten hebben in ieder geval niet na gegaan of daadwerkelijk door iemand is gerekend aan de omvang van een eventuele uitbolling van de trogwand.
    
    
    
      De vraag die de rechtbank zich nog heeft gesteld is of van verdachten met de kennis zoals die bestond in 2003 ook verwacht kon worden dat zij de uitbolling van de astrogwand en het effect daarvan op de steiger zouden beoordelen. Zo is aangevoerd dat TNO zelf de wanduitbolling als oorzaak heeft verworpen. Van belang is dat TNO van oordeel is dat de steiger bezwijkt door instabiliteit. TNO geeft in haar rapport Verworpen Mogelijkheden de buiging van de trogwand het predicaat druppel mee, een verkleining van het draagvermogen. De trogwand wordt stijf genoemd, er kan enige elastische vervorming hebben plaatsgevonden die per plaats en per spindel verschillend was waardoor afzonderlijke spindels wat zwaarder en minder zwaar belast kunnen zijn geweest. TNO heeft dus elastische vervorming niet uitgesloten maar niet rekenkundig in haar onderzoek betrokken, er was al een oorzaak. Zoals TNO het optreden van uitbolling leidende tot veranderingen in individuele belastingen zonder verdere studie al had voorzien, had een normale terzake kundige ontwerper ook rekening kunnen en moeten houden met de mogelijkheid van elastische vervorming. Ook in 2003 gold de natuurwet dat metaal buigt onder belasting en dat het eerder waarschijnlijk dan onwaarschijnlijk is dat een steiger met een gewicht van meer dan 160 ton tot elastische vervorming van de ondergrond zal leiden. Een steigerbouwer dient dan rekening te houden met die mogelijkheid en te beoordelen of de mogelijke doorbuiging kwaad kan. Albuko en Hertel stellen ook dat zij dit hebben gedaan in de vorm van het vragen van een garantie, CMI stelt dit te hebben gedaan door het navragen bij Essent door [naam werknemer]. Kortom, verdachten konden en moesten ook met de wetenschap van 2003 hiermee rekening houden. Hierna zal aan de orde komen of zij dat ook in voldoende mate hebben gedaan.
      Concluderend, de voldoende drukvastheid van de ondergrond is minst genomen mede de verantwoordelijkheid van de ontwerper en de steigerbouwer, in dit geval [verdachte S.] en Albuko. Zij mochten zonder berekening niet vertrouwen op het absoluut oneindig stijf zijn van de trogwand. In het midden latend wie deze berekening had moeten maken stelt de rechtbank vast dat op ieder der verdachten de zorgplicht rustte dat er een  beoordeling van de elastische doorbuiging van de trogwand en de invloed daarvan op de steiger voorhanden was. 
      8.2.5. Beoordeling van de verwijten.
    
    
    
      Inleiding
      Nu de oorzaak van het instorten van de steiger en de taken en verantwoordelijkheden van de verdachten door de rechtbank zijn vastgesteld dient voor iedere verdachte bepaald te worden ten aanzien van welke verwijten als opgesomd in de tenlastelegging wettig en overtuigend bewijs voorhanden is en of deze verwijten ook hebben bijgedragen aan de oorzaak van het instorten van de steiger.  
    
    
    
      [Verdachte S.]
      Feit 1 en 2
      In de zaak van de verdachte [verdachte S.] acht de rechtbank bewezen dat hij, zonder een complete constructie en/of bouwtekening een steiger heeft ontworpen. Door het ontbreken van de noord zuid doorsnede hadden de bouwers in ieder geval ten aanzien van de steiger in de trog geen aanwijzingen hoe de steiger in die richting gebouwd moest worden. Het ontbreken van diagonalen in de noord zuid richting onder de 21 meter vloer wordt verklaard door het ontbreken van een tekening waarin deze diagonalen zijn opgenomen. Het gevolg was een in één richting onvoldoende geschoorde steiger, en wel aan de basis, daar waar de grootste belasting op de staanders staat. Dit is een ernstige tekortkoming in het ontwerp. Veel staanders, en dan met name de staanders die doorliepen tot onder in de trogwand, zijn over meerdere slagen in de trogwand in één richting niet voorzien van diagonalen. Dit is in strijd met de basisregels van de fabrikant van het steigermateriaal Layher als bijgesloten bij de door [verdachte S.] opgestelde offerte. [Verdachte S.] is ook ter plaatse in de trog aanwezig geweest en had het ontbreken van de diagonalen kunnen en moeten waarnemen. 
      Voorts ontbrak een complete berekening van de sterkte en stabiliteit van die steiger. Alle discussies over eerste of tweede orde berekening ten spijt, vast staat dat bij een kritische knikfactor kleiner dan 10 volgens onder andere de NEN-normering een gecorrigeerde eerste orde of tweede orde stabiliteitsberekening gemaakt moet worden. Daarvan is in het geheel geen sprake. Er is uitsluitend een sterkteberekening gemaakt en dan slechts op te beperkte schaal. Er is door [verdachte S.] dus in het geheel niet volgens de NEN 6700 serie ontworpen en gerekend, de stabiliteit van de steiger was in feite niet bepaald. Dit rekent de rechtbank verdachte [verdachte S.] zwaar aan. De verdediging heeft bij dupliek nog de verklaring van [naam getuige] van Layher naar voren gebracht waaruit zou blijken dat de berekening van [verdachte S.] wel toereikend is. Gelet op het standpunt dat de verdediging kort daarvoor heeft bepleit met betrekking tot de noodzaak een tweede ordeberekening of een gecorrigeerde eerste ordeberekening te maken, de overige inhoud van de verklaring van [naam getuige], erop neerkomend dat hij geen klanten wil afvallen en hetgeen door velen anderen op dit punt is verklaard, hecht de rechtbank geen enkele waarde aan de verklaring van [naam getuige]. Het ontbreken van een complete berekening van de sterkte en stabiliteit klemt nu de steiger, zoals eveneens is bewezen verklaard en reeds hiervoor is geconcludeerd gelet op de gritstraalwerkzaamheden die erop verricht zouden worden, onvoldoende draagvermogen en stabiliteit had.
      Voorts is de trogwand niet in de sterkte en stabiliteitsberekening betrokken. De rechtbank is van oordeel dat dit wel had kunnen en moeten gebeuren. Bij de benadering van TNO leidt de uitbolling van de trogwand niet tot een vermindering van de stabiliteit en anders dan de verdediging stelt is dit niet onbegrijpelijk en ook toegelicht door TNO. De Winter heeft hierover immers verklaard dat door de flexibiliteit van de wand de staanderbelasting in gunstige zin werd herverdeeld. Wel treden andere krachten in met name liggers en diagonalen op die de voorgeschreven maximale belasting te boven gaan. Ook daardoor voldoet het ontwerp niet meer aan NEN normen in die zin dat maximale belastingen berekend volgens die normen worden overschreden. Tevens voldoet het ontwerp daardoor niet aan Layher richtlijnen over de maximale belasting van onderdelen. Dit geldt overigens ook voor de situatie dat geen rekening wordt gehouden met de uitbolling van de trogwand maar dan in andere mate of ten aanzien van andere onderdelen. Dat, zoals de verdediging heeft betoogd, de Layher documentatie te conservatief is ten aanzien van de sterkte van bepaalde onderdelen doet hier niet ter zake. Uit een ontwerp moet blijken dat de constructie voldoende sterk en stabiel is, waarbij een ontwerper niet van de Layher documentatie mag afwijken tenzij hij kan documenteren dat de afwijking wel geoorloofd is. In de sterkteberekening van [verdachte S.] zijn maximaal toelaatbare krachten ten aanzien van liggers overschreden. Als de berekening goed was uitgevoerd was gebleken dat op nog veel meer onderdelen voorgeschreven maximaal toelaatbare waarden waren overschreden. Hoewel TNO het bezwijken van individuele onderdelen niet als oorzaak van het instorten van de steiger ziet acht de rechtbank het tekortschieten van het ontwerp op dit punt van belang voor beoordelen van de mate waarin het ontwerp van [verdachte S.] tekort is geschoten. 
      Tevens volgt uit de overschrijding van maximaal toelaatbare belastingen van onderdelen dat NEN-normen terzake zijn overschreden alsmede de fabrieksvoorschriften ten aanzien van het steigermateriaal. 
      Ten slotte acht de rechtbank het achterwege blijven van een deugdelijke reactie op de doorgebogen spindels die dienden ter afstempeling in de zin van een herberekening van het ontwerp, een verwijt dat vaststaat en dat mede heeft geleid tot het instorten van de steiger. Bij een juiste herberekening waren ontoelaatbare spanningen aan het licht gekomen. De doorbuiging zelf is immers reeds ontoelaatbaar. Als ontwerper moet dan de vraag ontstaan hoe die spanning zich gelet op het ontwerp kan voordoen en moet er dus twijfel ontstaan over het ontwerp. Deze twijfel kan alleen door een herberekening worden weggenomen en niet door een lokale oplossing. Als ontwerper moet je aantonen dat een ontwerp de belasting aan kan. Deze verplichting brengt ook met zich mee dat een normaal handelend ontwerper, indien hij waarneemt dat de constructie zich niet volgens het ontwerp gedraagt, gaat herberekenen. [verdachte S.] geeft bij de Arbeidsinspectie aan het vreemd te vinden, het nog niet eerder hebben meegemaakt, maar gaat niet over tot een herberekening. Dit terwijl hij weet dat de ontwerpbelasting van de steiger nog moet komen. [verdachte S.] is dus op  meerdere momenten in zijn beroepsuitoefening nalatig geweest en heeft een waarschuwing van de steiger zelf in de wind geslagen.
      De gebreken in het ontwerp zijn mede gelet op de omvang van de steiger en de te voorziene gevolgen bij instorten dusdanig dat de rechtbank van oordeel is dat sprake is van roekeloos handelen, mede als gevolg waarvan vijf personen zijn komen te overlijden en drie personen verwondingen hebben opgelopen.
    
    
    
      Albuko
      Feit 1 en 2
      In de zaak van verdachte Albuko acht de rechtbank met betrekking tot de tekortkomingen ten aanzien van het ontwerp bewezen hetgeen zij bewezen heeft geacht ten aanzien van [verdachte S.]. [Verdachte S.] was immers hoofd van de afdeling calculatie en ontwerp, hij heeft gehandeld uit hoofde van zijn dienstbetrekking in de normale bedrijfsuitvoering van Albuko, de handelingen waren dienstig aan Albuko, Albuko vermocht erover te beschikken en placht de handelingen te aanvaarden. [Verdachte S.] heeft immers blijkens zijn verklaring en de verklaringen van de voormannen van Albuko niet anders gehandeld dan gebruikelijk bij het ontwerpen berekenen en tekenen van de steiger.  Albuko heeft tenslotte niet de redelijke zorg betracht ter voorkoming van de verwijtbare handelingen van [verdachte S.]. Zo was er kennelijk geen procedure ter controle van het ontwerp door een ander dan [verdachte S.] hetgeen bij soortgelijke ontwerpen wel gebruikelijk is.
      De  rechtbank acht voorts bewezen met betrekking tot de bouw van de steiger dat Albuko een steiger heeft gebouwd die in onvoldoende mate is voorzien van diagonalen. Op zich zelf heeft de verdediging gelijk als zij zegt dat de NEN normen niet voorschrijven dat een constructie geschoord moet zijn en op zichzelf hoeft een ongeschoorde constructie niet instabiel te zijn. Het is denkbaar dat een constructie zoveel en zulke stijve verbindingen heeft dat diagonalen overbodig zijn. De officier van Justitie legt echter ten laste dat de onderhavige steiger te weinig diagonalen had en dat is ook juist. Een steiger als de onderhavige ontleent immers zijn stabiliteit in belangrijke mate aan diagonalen, die ontbraken op bepaalde punten en dat heeft geleid tot onvoldoende stabiliteit zoals aangetoond door de deskundigen. Dat de NEN niet specifiek diagonalen voorschrijft doet daar niet aan af; overigens schrijft de fabrikant wel diagonalen voor. Het ontbreken van diagonalen vindt mede zijn oorzaak in de omstandigheid dat de bouwers van die steiger niet de beschikking hadden over een complete bouwtekening en ook dat is aan Albuko toe te rekenen.
      Voorts acht de rechtbank bewezen dat een steiger is gebouwd die op meerdere punten afweek van de constructietekening.  Hierbij betreft het meer dan een enkele aanpassing in de bouw. Zo is de constructie onder de 21 meter vloer voor zover die althans is getekend  door [verdachte S.] wezenlijk anders uitgevoerd. Nu dit het meest kritische gedeelte van de steiger betreft had dit bij gebreke van een herberekening niet dienen plaats te vinden. De constructieve sterkte van de steiger was immers niet meer gewaarborgd door een berekening van de steiger als uitgevoerd. Dit is in strijd met de zorgplicht zoals die onder andere uit de NEN normering voortvloeit. 
      Meer in het bijzonder zijn er, zoals is gebleken uit foto’s, diagonalen aangesloten op knooppunten zonder dat op die knooppunten liggers waren aangesloten. Dit heeft de sterkte van de constructie verminderd. Het betreft hier gebreken tijdens de bouw die door Albuko zijn aanvaard gelet op het ontbreken van de zorg die van Albuko in redelijkheid kan worden gevergd met het oog op de voorkoming van deze gebreken. Goede instructies en goede controle hadden deze zichtbare gebreken kunnen voorkomen.
      Voorts heeft [verdachte S.] en dus ook Albuko onvoldoende maatregelen genomen nadat geconstateerd was dat diagonalen doorgebogen waren. Verwezen wordt wat hierover ten aanzien van [verdachte S.] is overwogen. Albuko heeft geen herberekening uit laten voeren nadat was gebleken dat de diagonalen waren doorgebogen en dat het wel gemoeten.
    
    
    Ten slotte acht de rechtbank bewezen dat de oplevering van de steiger van onvoldoende kwaliteits- en veiligheidswaarborgen is voorzien. Er is blijkens zijn verklaring door voorman [naam werknemer] van Albuko in de vroege morgen van zaterdag 20 september 2003 om 04.00 uur een scafftag opgehangen nadat hij de steiger heeft nagelopen. Bij de aanvang van zijn inspectie werd er blijkens zijn verklaring nog aan de steiger gebouwd. Voor zover het ophangen van de scafftag al als oplevering kan worden gezien, de opdrachtgever was hier immers niet bij aanwezig en was evenmin voor zover bekend uitgenodigd, is niet gebleken dat er binnen Albuko een procedure werd gehanteerd die door [naam werknemer] gevolgd is. Of is gecontroleerd op volledigheid van en afwijkingen op de bouwtekening, op de aanwezigheid van de juiste berekeningen, op het voldoen aan schoorpatronen, op correcte aansluitingen in knooppunten, op doorgebogen onderdelen, het is niet gebleken. Of er eisen zijn gesteld aan degene die controleert of er moeten worden gedocumenteerd, het is niet helder geworden. Het lag op de weg van Albuko gelet op het gemaakte verwijt en de verklaring van [naam werknemer], om hier helderheid over te verschaffen hetgeen niet is gebeurd. Wel is duidelijk geworden dat niet is opgeleverd aan de hand van de Essent-procedure EM 7. Het spreekt voor zich dat de zorgvuldigheid die Albuko diende te betrachten bij de oplevering van een grote en bijzondere steiger waarop zware werkzaamheden zouden worden verricht, met zich meebrengt dat een deugdelijke inspectie zou plaatsvinden. De kans op het ontdekken en herstellen van ontwerp en bouwfouten is door het achterwege blijven van een dergelijke inspectie onacceptabel klein geworden.
      
    De rechtbank is van oordeel dat, gelet op de ernst van deze tekortkomingen en de voorzienbaarheid van het gevaar , ook bij Albuko sprake is van roekeloos handelen, mede als gevolg waarvan vijf personen zijn komen te overlijden en drie personen verwondingen hebben opgelopen.
    
    
      Hertel
      Feit 1 en 2
      Voor wat betreft de technische verweren zoals die ook door Albuko zijn aangevoerd heeft Hertel zich aangesloten bij Albuko, met dien verstande dat zij overmatige gritbelasting niet als oorzaak ziet.  De rechtbank verwijst voor wat betreft deze verweren naar hetgeen zij hierover hiervoor heeft overwogen.
      Hertel heeft daarnaast bepleit dat gezien de tenlastelegging  eerst beoordeeld dient te worden of sprake is van medeplegen. Hertel heeft bepleit dat geen sprake is van een gezamenlijke uitvoering, zij heeft de steiger niet gebouwd, en evenmin van een bewuste samenwerking. Daarvan kan volgens Hertel eerst sprake zijn bij opzet ook van de kant van Hertel op de bouw van een onveilige steiger.
      De rechtbank zal inderdaad eerst dienen te beoordelen of sprake is van medeplegen.
      Aan Hertel is een offerte gevraagd voor de bouw van een steiger door CMI. [Naam werknemer], manager en deskundige bij Hertel op het gebied van steigerbouw heeft een ontwerp van de aanzicht van de steiger gemaakt, ook voor wat betreft de steigerdelen die de krachten in het gedeelte onder de 21meter vloer moeten opvangen. Vervolgens heeft [naam werknemer] van Hertel in nauw overleg met [verdachte S.] van Albuko gewerkt aan een offerte voor CMI. Er is in gezamenlijk overleg tussen [naam werknemer] en [verdachte S.], op een wijze die alle trekken vertoond van overleg tussen werknemers van het zelfde bedrijf, gekomen tot een offerte aan CMI. Ontwerpoffertes zijn heen en weer gestuurd waarbij de inhoud veranderde, [verdachte S.] van Albuko, wijzigde de offerte die door Hertel aan CMI werd doorgezonden en [verdachte S.] en [naam werknemer] beschrijven het proces als ware Albuko en Hertel één bedrijf. Hertel heeft zich vervolgens ten opzichte van CMI verplicht tot de bouw en terbeschikkingstelling van de steiger en heeft hiertoe vervolgens, kennelijk mondeling, opdracht gegeven aan Albuko. Ook bij de bouw van de steiger was Hertel betrokken. Er is niet alleen personeel uitgeleend, er zijn getuige de e-mail uitwisseling in het dossier ook andere voor de bouw noodzakelijke diensten verleend. Hertel was nu eenmaal bij Essent bekend op het terrein. Hertel ontving ook de tekening en berekening van [verdachte S.]. [Naam werknemer] van Hertel bladerde deze naar zijn zeggen door en legde deze in zijn kast. Het valt bij vergelijking van de ontwerpschets van [naam werknemer] en de tekening van [verdachte S.] op hoeveel deze met name ook onder de 21 meter vloer op elkaar lijken. [Naam werknemer], ingehuurd door Hertel, controleerde tijdens de bouw de steiger en maakte foto’s en er waren gezamenlijke veiligheidvergaderingen. [Naam werknemer] heeft verklaard dat door hem nog opdracht is gegeven wijzigingen aan te brengen aan de steiger en tenslotte is [naam werknemer] betrokken geweest bij de beoordeling van de situatie van de doorgebogen spindelpijpen. 
      Daar waar enige uitvoeringshandeling reeds voldoende is voor gezamenlijke uitvoering dient hier voor zowel het ontwerp als de bouw van de steiger en toezicht bij de oplevering te gelden dat sprake was van een gezamenlijke uitvoering in strafrechtelijke zin als vereist bij medeplegen. 
      De eis van bewuste samenwerking is door Hertel zo opgevat dat er opzet dient te zijn tot samenwerken gericht op het bouwen van een gebrekkige steiger. Deze eis is echter te streng nu het voor Albuko en [verdachte S.] zelf niet is vereist dat zij opzet hadden op het bouwen van een gebrekkige steiger of zelfs door hen de aanmerkelijke kans is aanvaard en op de koop toe is genomen dat de steiger zou instorten. De wetgever heeft juist opzet niet opgenomen in artikel 47 van het Wetboek van Strafrecht om medeplegen van culpose delicten mogelijk te maken. Zo overwoog de Hoge Raad reeds in 1921 naar aanleiding van een spoorwegongeval dat mededaderschap aan niet opzettelijk gepleegde misdrijven mede aanwezig is zo de door elk der beklaagden gepleegde handelingen of verzuimen te zamen en in onderling verband het door de wet niet gewilde gevolg hebben teweeggebracht, en daarbij een rechtstreekse of bewuste samenwerking niet wordt vereist. 
      Er dient derhalve bij een gevolgsdelict meer te worden gekeken naar het gevolg van de samenwerking in het licht van de eigen verzuimen en niet zozeer naar de intentie waarmee is samengewerkt. 
      Hertel had bij haar opdracht aan Albuko kunnen en moeten verlangen dat er volledige sterkte- en stabiliteitsberekeningen zouden worden opgesteld volgens de geldende normen. Daar kon zij in haar opdracht over beschikken. Van een professionele steigerbouwer die op de hoogte is van de normen kon dat ook worden verwacht. Ook kon van Hertel worden verlangd dat zij de tekening en berekening als ontvangen minst genomen zou controleren op deze criteria en op volledigheid. Het ontbreken van een zijaanzicht onder de 21 meter en een stabiliteitsberekening had in de samenwerking tussen Albuko en Hertel door Hertel opgemerkt moeten worden. Ook had Hertel Albuko moeten verplichten tot een professionele oplevering zeker nu Hertel als raamcontractor van Essent toch bekend zal zijn met de regels van Essent. Ook met betrekking tot de trogwand kon van Hertel verlangd worden dat zij op dat punt niet volstond met wat zij dan een contractuele garantie noemt. De doorgebogen spindels hadden ook bij Hertel tot meer reactie moeten leiden, [naam werknemer] had moeten aandringen op een berekening of had er binnen het bedrijf terzake meer deskundigen bij moeten halen. 
      Gelet op de samenwerking met Albuko en [verdachte S.], waarbij Hertel de verzuimen van Albuko en [verdachte S.] had kunnen en moeten corrigeren en door dit na te laten zelf nalatig is geworden en gelet op de uitvoeringshandelingen van Hertel is er sprake van medeplegen van Hertel als tenlastegelegd. Voorts kan aan Hertel verweten worden dat zij haar toezicht op de bouw van de steiger had laten geschieden door een veiligheidkundige met aantoonbare specifieke kennis op het gebied van steigerbouw. Zij had immers eenvoudig kunnen nagaan dat [naam werknemer] de hiervoor vereiste opleidingen niet had gevolgd. 
      Bij dit alles dient meegenomen te worden dat personeel van Hertel op de steiger gritstraalwerkzaamheden zou uitvoeren. Hertel wist wat dit betekende voor de belasting van de steiger.
    
    
    
    
    9 De strafbaarheid van het bewezene.
    
    Het ten laste van verdachte bewezen verklaarde levert de volgende misdrijven op:
    
    
      ten aanzien van feit 1:
      medeplegen van: aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, terwijl het misdrijf is gepleegd in de uitoefening van enig beroep, meermalen gepleegd,
    
    
    
      ten aanzien van feit 2:
      medeplegen van: aan zijn schuld te wijten zijn dat een ander zwaar lichamelijk letsel bekomt, terwijl het misdrijf is gepleegd in de uitoefening van enig beroep
    
    
    en 
    
    medeplegen van: aan zijn schuld te wijten zijn dat een ander zodanig lichamelijk letsel bekomt waaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van zijn ambts- of beroepsbezigheden ontstaat, terwijl het misdrijf is gepleegd in de uitoefening van enig beroep, meermalen gepleegd.
    
    10 De strafbaarheid van verdachte.
    
    Verdachte is strafbaar voor hetgeen te zijnen laste bewezen is verklaard, nu niet is gebleken van enige omstandigheid die zijn strafbaarheid zou opheffen.
    
    
      11 De straffen en maatregelen.
      11.1 De algemene overwegingen omtrent de straf.
    
    
    Op grond van de aard van het bewezene alsmede op grond van de omstandigheden waaronder dit is gepleegd en de persoon van de verdachte, zoals een en ander uit het onderzoek ter terechtzitting is gebleken, is de rechtbank van oordeel dat aan verdachte de straf behoort te worden opgelegd, die zij hierna zal bepalen. 
    
    11.2 De bijzondere overwegingen omtrent de straf.
    
    Op 28 september 2003 heeft in ketel 9 van de Amercentrale te Geertruidenberg een ernstig bedrijfsongeval plaatsgevonden. Een steiger die in een verbrandingsketel van de Amercentrale stond, is gedeeltelijk ingestort tengevolge waarvan vijf mensen zijn komen te overlijden en drie mensen gewond zijn geraakt, waarvan één zwaar gewond.
    
    Het ongeval heeft bij de familie van de overleden slachtoffers onherstelbaar leed en blijvend verdriet teweeggebracht. Uit de door de officier van justitie overgelegde slachtofferverklaringen en de verklaring ter zitting van de zus van het slachtoffer [naam slachtoffer], blijkt dat de nabestaanden tot op de dag van vandaag nog altijd met het ongeval bezig zijn en ook elke dag nog met de gevolgen van het ongeval worden geconfronteerd. 
    
    Ook voor de slachtoffers die het ongeval hebben overleefd, heeft het grote gevolgen gehad. Uit de slachtofferverklaring van [naam slachtoffer] die de officier van justitie ter terechtzitting heeft overgelegd, blijkt dat hij kort na het ongeval in grote paniek is geraakt. [Naam slachtoffer] zat bekneld en heeft doodsangsten uitgestaan. Het ongeval heeft zowel op lichamelijk als op geestelijk gebied gevolgen voor hem gehad, zo lijdt hij aan depressies. Tevens heeft hij last van paniekaanvallen, nachtmerries en flashbacks. Ook [naam slachtoffer] schrijft in zijn slachtofferverklaring door het ongeval last te hebben van een depressie en nachtmerries. Daarnaast heeft [naam slachtoffer] ook nog eens zijn beste vriend, [naam slachtoffer], bij het ongeval verloren.
    
    Uit het voorgaande blijkt dat het ongeval zeer traumatische gevolgen heeft gehad voor de nabestaanden van de overledenen en de slachtoffers. Tevens heeft het ongeval in de maatschappij veel onrust veroorzaakt. Dit laatste blijkt onder meer uit de omstandigheid dat de onderhavige zaak in de media veel aandacht heeft gekregen.
    
    De rechtbank is zich ervan bewust dat geen enkele straf recht kan doen aan de gevolgen die het ongeval heeft gehad voor de slachtoffers en de nabestaanden van het ongeval. De rechtbank zal echter wel bij de op te leggen straf rekening houden met de hiervoor benoemde gevolgen.
    
    De rechtbank wil, alvorens in te gaan op de bijzondere overwegingen omtrent de op te leggen straf per verdachte, op dit punt nog enkele opmerkingen plaatsen met betrekking tot de aard van het ongeval. 
    
    
      Er is bepleit dat de rechtbank dient te waken voor een te makkelijk oordeel achteraf. Door deze strafzaak, zo is betoogd, zijn de bij deze zaak betrokkenen steigerdeskundigen geworden, maar voor een correcte berechting moet contact gehouden worden met de kennis en de intuïtie die bij aanvang van de zaak bestond. Hoewel deze stelling op meer oordelen van toepassing is dan op uitsluitend strafmaat en zo ook bedoeld is zal de rechtbank deze stelling hier bespreken onder aantekening dat haar oordeel over deze stelling ook bij het voorafgaande is toegepast.
      Voor zover de uitvoerige rapportages en behandeling ter zitting zijn gebruikt om de rechtbank voldoende inzicht te geven in wat er bij steigerbouw komt kijken heeft zij dit uiteraard in haar oordeel betrokken. Het betreft hier het gedeeltelijk inhalen van de achterstand in de kennis van de materie,  de rechtbank is geen steigerdeskundige en hoeft dat ook niet te zijn, wel dient zij voldoende kennis te hebben om hetgeen de deskundigen rapporteren te kunnen beoordelen. 
      De rechtbank is wel van oordeel dat de bijzondere kennis, verworven door de rapportages maar in 2003 niet algemeen bekend bij ontwerpers of bouwers van steigers dan wel bedrijven die grote onderhoudswerkzaamheden aannemen, niet zomaar in de beoordeling kan worden betrokken.
      Maar is nu sprake van bijzondere bevindingen van TNO of anderen die in die laatste categorie vallen? Was er een hiaat in materiaalkennis? Waren er gebreken in bestaande normen of in de Layher documentatie die het instorten verklaren? Is instabiliteit een nieuw probleem? Kloppen de NEN normen achteraf niet? Is het zo vreemd en ondenkbaar dat een stalen constructie als de trogwand bij zware belasting zich niet als oneindig stijf gedraagt?
      Of is dan uit de onderzoeken naar voren gekomen dat een klein detail, wellicht een gering foutje, achteraf tot grote gevolgen heeft geleid? Of dat bij dit arbeidsongeval een zeldzame combinatie van toevalligheden tot een cascade van gevolgen heeft geleid? Zaken die uit de onderzoeken zijn gebleken maar redelijkerwijs bij verdachten destijds niet bekend konden zijn of waarmee redelijkerwijs geen rekening gehouden kon worden? Zaken waarbij als al enig verwijt gemaakt kan worden de mate van de schuld beperkt en de straf gering dient te zijn?
      Niets van dit alles. Er is een bijzondere steiger gebouwd, met een bijzondere afsteuning in de trogwand en met een hoogte van 77,5 meter, ruim meer dan 30 meter. Een vrijstaande steiger die het geheel van de eigen stabiliteit moest hebben en waar zware gritwerkzaamheden op zouden worden verricht. Een gevaarte van ruim 160 ton dat nog eens in ieder geval 50 ton zou moeten kunnen dragen. Waarvan sterkte en stabiliteit dus van het hoogste belang waren omdat te voorzien was dat bij het instorten van de steiger veel slachtoffers zouden kunnen vallen. 
      De rechtbank ziet echter een gebrekkige en onvolledige sterkteberekening van een enkele staander waarin al delen meer worden belast dan de fabrikant heeft toegestaan. De documentatie waaruit dit blijkt was bijgesloten bij de offerte. De volgens de NEN en Eurocode te maken eerste of tweede orde berekening was in het geheel niet gemaakt zodat de stabiliteit niet was beoordeeld. Het schoorpatroon zowel onder de 21 meter als boven de 21 meter voldeed zelfs niet aan de instructie van de fabrikant van het steigermateriaal voor standaardsteigers. Evenmin voldeed het schoorpatroon aan de door [verdachte S.] en Albuko zelf geschreven veiligheidsinstructie ook bijgesloten bij de offerte. In iedere laag dienden in de buitenvlakken diagonalen te worden aangebracht. Naar de ondergrond, ook al genoemd in de veiligheidsinstructie van Albuko is in het geheel niet gekeken. Dat de trogwand echter bij deze belasting wel wat zou kunnen uitbollen is geenszins een natuurverschijnsel waarop verdachten niet op konden rekenen. Kortom, de onvolkomenheden betreffen allemaal zaken die in 2003 ook bij verdachten al bekend waren of bekend hadden moeten zijn. Tekortkomingen die ook hebben geleid tot het bezwijken van de steiger. Andere meer buitenissige oorzaken zijn er niet geweest.
      Dat de arbeidsinspectie en TNO nadat de steiger is ingestort een groot onderzoek hebben verricht en berekeningen hebben uitgevoerd om de oorzaak van het instorten te achterhalen en andere oorzaken uit te sluiten is het gevolg van het instorten zelf, de ravage die was ontstaan, het ontbreken van volledige ontwerptekeningen en berekeningen en tekeningen as built. Die onderzoeken en die wetenschap waren niet nodig voor het voorkomen van het ongeval.
      Overigens overweegt de rechtbank dat de eerste en tweede orde berekeningen, al of niet met meemodelleren van de trogwand voor juristen een ingewikkelde materie mag zijn, voor professionele ontwerpers van grote steigers zal dit anders liggen. Het gaat in de deze zaak ook niet om een foutje in een dergelijke berekening, deze berekeningen zijn in het geheel niet gemaakt.
    
    
    En ook toen de steiger zelf waarschuwde dat er spanningen waren die niet in orde waren, de doorgebogen spindelpijpen en wijkende dubbele diagonalen, hebben noch [verdachte S.], noch de werknemers van de verdachte rechtspersonen, voldoende gedaan. Gelet op het aantal spindelpijpen dat was doorgebogen was hier toch sprake van een structureel probleem in de basis van de steiger terwijl de belasting nog gering was. Een onderzoek naar de oorzaak en herberekening van de steiger had onheil kunnen voorkomen.
    
    De officier van justitie heeft tijdens het requisitoir de stelling geponeerd dat de revisie een haastklus was en dat daardoor de diverse eisen op het terrein van kwaliteit en veiligheid niet goed uit de verf zijn gekomen. De rechtbank is echter van oordeel dat uit het dossier en tijdens het onderzoek ter terechtzitting weliswaar is gebleken dat er sprake was van enige tijdsdruk, echter niet is gebleken dat de veiligheid van de betrokken personen bewust door de verdachten in gevaar is gebracht uit het oogpunt van kostenbesparing.
    
    Ten aanzien van de strafwaardigheid van het handelen en nalaten van de verdachte [verdachte S.] overweegt de rechtbank nog in het bijzonder het volgende.
    
    Tijdens het onderzoek ter terechtzitting heeft de officier van justitie gevorderd aan de verdachte voor het onder feit 1 en feit 2 tenlastegelegde op te leggen een onvoorwaardelijke gevangenisstraf voor de duur van één jaar. Hiermee beoogde de officier van justitie het wettelijk strafmaximum op te leggen.
    
    Gelet op de wettelijke bepalingen, in het bijzonder op artikel 57 van het Wetboek van Strafrecht, kan verdachte een gevangenisstraf opgelegd worden van maximaal zestien maanden.
    
    Verdachte is sinds 1999/2000 werkzaam geweest als diensthoofd van de afdeling Calculatie bij Albuko NV en als zodanig verantwoordelijk geweest voor die afdeling. Verdachte heeft een opleiding gevolgd als industrieel ingenieur aan de hogeschool. Voor de functie op de afdeling heeft hij een cursus Autocad 14 en  2000 gevolgd, tekenprogramma’s.
     
    
      In zijn hoedanigheid van diensthoofd Calculatie heeft verdachte de steiger ontworpen die is gebouwd in ketel 9 van de Amercentrale. Daarmee vormde verdachte de spil van alle werkzaamheden die daarop gevolgd zijn met betrekking tot de steiger in ketel 9. [verdachte S.] heeft de materialen besteld en tijdens de bouw konden de voormannen op [verdachte S.] terugvallen.
      Vast is komen te staan dat verdachte een onvolledige constructie- en bouwtekening heeft gemaakt aan de hand waarvan bouwers zijn begonnen met de bouw van de steiger. De bij de tekening behorende berekening heeft verdachte met de hand gemaakt waarbij geen volledige berekening van de sterkte en geen berekening van de stabiliteit van de steiger is gemaakt. Verder heeft verdachte daarbij enkele door de fabrikant opgegeven waarden overschreden. Een computerberekening heeft hij daarbij niet gemaakt. De berekeningen zoals de NEN-normen of de Eurocode die verlangen zijn niet althans niet volledig uitgevoerd. Aan de ondergrond is geen aandacht besteed.
    
    
    
      Juist van een afdelingshoofd die weet dat er intern noch extern vanuit Albuko een controle op de berekening wordt uitgevoerd mag verwacht worden dat hij de uiterste zorgvuldigheid in acht neemt bij de berekening van een bijzondere steiger als de onderhavige.
      Ook toen de steiger behept bleek met een serie doorgebogen spindelpijpen heeft [verdachte S.], hoewel het gevaar van een onjuiste krachtenverdeling in de voet van de steiger hem toch duidelijk moest zijn, onjuist gereageerd. Hij verklaart daarover dat hij niet begreep waarom de spindelpijpen doorbogen, dat er wel een nieuwe berekening gemaakt had kunnen worden maar dat hij dat niet heeft gedaan en wel tevreden was met de oplossing. Dit evenwel zonder de oorzaak te kennen en enig technisch onderzoek te doen.
      De wetgever heeft in artikel 309 van het Wetboek van Strafrecht tot uitdrukking gebracht dat een bijzondere zorgplicht wordt gelegd bij degene die dergelijke misdrijven pleegt in de uitoefening van zijn beroep. Met het oog op de gezondheid en lichamelijke integriteit van anderen dient de nodige voorzichtigheid in acht worden genomen. Deze bijzondere zorgplicht heeft verdachte [verdachte S.] in de uitoefening van zijn functie niet in acht genomen. 
    
    
    De rechtbank heeft het gedrag van verdachte dan ook gekwalificeerd als roekeloos.
    
    De rechtbank stelt vast dat zij slechts een gebrekkig inzicht heeft gekregen in de persoon van verdachte. Door niet ter terechtzitting te verschijnen kan de rechtbank dan ook slechts in beperkte mate rekening houden met de persoonlijke omstandigheden van verdachte. Vragen over de persoonlijke omstandigheden heeft de rechtbank niet kunnen stellen. De rechtbank heeft ook geen inzicht gekregen in de achterliggende redenen waarom verdachte de steiger op deze manier heeft ontworpen, of er sprake was van een hoge werkdruk, hoe verdachte heeft gefunctioneerd, hoe hij afdelingshoofd van de afdeling Calculatie is geworden. Tal van vragen zijn voor de rechtbank onbeantwoord gebleven. De rechtbank betreurt het dan ook ten zeerste dat verdachte niet is verschenen ter terechtzitting. 
    
    Nog voordat de officier van justitie zijn eis heeft geformuleerd heeft de rechtbank de raadsman van verdachte gevraagd waarom zijn cliënt niet bij de behandeling van de zaak aanwezig was. De raadsman heeft toen slechts verklaard dat hij dat niet kon zeggen. De officier van justitie heeft bij het formuleren van zijn eis dan ook geen rekening kunnen houden met de meest recente persoonlijke omstandigheden van verdachte. 
    
    
      Pas bij pleidooi heeft de raadsman de persoonlijke omstandigheden van verdachte toegelicht. Bij dupliek is daartoe een rapport overgelegd van psychiater prof. dr. A.M. Korebrits. De rechtbank stelt vast dat dit geen uitvoerig rapport is. De beschouwing van de psychiater is met name gebaseerd op hetgeen verdachte hem heeft medegedeeld. 
      Als reden voor het niet verschijnen ter terechtzitting heeft verdachte tegenover de psychiater verklaard dat hij bang is om flauw te vallen. Deze vrees van verdachte is verder niet onderzocht. 
    
    
    
      De rechtbank beseft dat een gang naar de rechtbank voor verdachte ongetwijfeld zwaar zou zijn geweest. Echter ook binnen de beslotenheid van een verhoor bij de rechter-commissaris heeft verdachte geen verklaring af willen leggen. 
      Door de raadsman van verdachte is ter terechtzitting aangegeven dat verdachte zich moreel verantwoordelijk voelt voor het feit dat vijf personen niet meer in leven zijn en dat drie andere personen danig beschadigd zijn. Echter de wil van verdachte om verantwoording af te leggen is de rechtbank niet gebleken, terwijl het juist een zaak betreft die opheldering verdient. Met deze proceshouding van verdachte, die in Nederland overigens geen strafblad heeft, zal de rechtbank bij het bepalen van de soort en de hoogte van de straf rekening houden. De rechtbank heeft rekening gehouden met de huidige persoonlijke omstandigheden van verdachte.
    
    
    Gelet op het roekeloos handelen van verdachte en gelet op de catastrofale gevolgen acht de rechtbank een onvoorwaardelijke gevangenisstraf van na te melden duur passend. 
    
    12 De toepasselijke wetsartikelen.
    
    De beslissing berust op de artikelen 10 (oud), 47, 57, 307 (oud), 308 (oud) en 309 van het Wetboek van strafrecht. 
     
    13 De beslissing.
    
    RECHTDOENDE beslist de rechtbank als volgt.
    
    Zij verklaart de officier van justitie ontvankelijk in zijn vordering.
    
    Zij verklaart het ten laste gelegde bewezen, zodanig als hierboven onder 7 is omschreven. 
    
    Zij verklaart niet bewezen hetgeen verdachte onder feit 1. en feit 2. meer of anders is ten laste gelegd en spreekt hem daarvan vrij.
    
    Zij verstaat dat het aldus bewezen verklaarde oplevert de onder 9 vermelde strafbare feiten.
    
    Zij verklaart de verdachte deswege strafbaar.
    
    Zij veroordeelt verdachte tot een gevangenisstraf voor de duur één (1) jaar.
    
    Dit vonnis is gewezen door mr. Van den Heuvel, voorzitter, mr. Van Kralingen en mr. Vos, rechters, in tegenwoordigheid van de griffiers Van den Goorbergh en mr. Van de Weijgert en is uitgesproken ter openbare terechtzitting op 24 mei 2006.