ECLI:NL:RBSHE:2005:BQ3252, Rechtbank 's-Hertogenbosch, 25-06-2005, 107640 HA ZA 04-587
Rechtbank 's-Hertogenbosch — Uitspraak 
Datum: 2005-06-25 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: medische aansprakelijkheid

RECHTBANK 'S HERTOGENBOSCH
        
    VONNIS
    
    
      Zaaknummer	:	107640 / HA ZA 04-587
      Datum uitspraak	:	29 juni 2005 
    
    
    Vonnis van de rechtbank 's Hertogenbosch, enkelvoudige kamer voor de behandeling van burgerlijke zaken, in de zaak van:
    
    
    
      	[partij A]
      wonende te [adres], 
      eiseres,
      procureur mr. T.G.M. Gersjes,
    
    
    tegen:
    
    
      	de rechtspersoonlijkheid bezittende stichting 
      	STICHTING St. ANNA ZORGGROEP,
      	gevestigd te Geldrop, gemeente Geldrop-Mierlo,
      	gedaagde,
      procureur mr. J.E. Lenglet.
    
    
    Partijen zullen hierna “[partij A]” en “het Ziekenhuis” worden genoemd. 
    
    1. De procedure 
    
    
      Het verloop van het geding blijkt onder meer uit de volgende stukken:
      -	de dagvaarding, met producties; 
      -	de conclusie van antwoord, met producties;
      -	de conclusie van repliek, met producties; 
      -	de conclusie van dupliek, met producties.
    
    
    Partijen hebben vonnis gevraagd. 
    
    2. De vaststaande feiten
    
    2.1. Als enerzijds gesteld en anderzijds erkend, althans niet of onvoldoende weersproken, alsmede op grond van de door partijen overgelegde stukken, voor zover de inhoud daarvan niet is betwist, staat tussen partijen het volgende vast.
    
    2.2. [partij A] (geboren op 16 januari 1974) heeft sinds 1991 rugklachten. Deze klachten zijn ontstaan na een hockeywedstrijd. 
    
    2.3. In de periode 1991 – 1994 is [partij A] diverse malen in verband met haar rugklachten behandeld. De behandelingen – o.a. fysiotherapie – sorteerden geen effect.
    
    2.4. Van 8 tot en met 29 maart 1996 is [partij A] in verband met rugklachten opgenomen geweest op de afdeling neurologie van (toen nog) het Bosch Medicentrum, locatie Groot Ziekengasthuis te ’s-Hertogenbosch. Gedurende de ziekenhuis-opname zijn diverse onderzoeken verricht.
    
    2.5. [partij A] heeft zich vervolgens in mei 1996 onder behandeling gesteld van neuroloog [B], verbonden aan het Ziekenhuis. Dr. [B] heeft [partij A] op 14 mei 1996 onderzocht  en haar doorverwezen naar de orthopedisch chirurg [H], eveneens verbonden aan het Ziekenhuis. Dr. [H] heeft [partij A] op 5 juni 1996 onderzocht (prod. 4 dagvaarding). Dr. [B] en dr. [H] hebben – kort gezegd – op grond van klinische bevindingen en een CT-scan geconcludeerd dat er sprake was van een zgn. laterale HNP (hernia nuclei pulposi) op het niveau L4-L5.  
    
    2.6. Op 27 juni 1996 heeft dr. [H] een discografie (contrast-röntgenografie van de tussenwervelschijven) gemaakt en een chemonucleolyse uitgevoerd (behandeling HNP door inspuiting van een kraakbeenoplossend enzym). Deze ingreep heeft niet het gewenste effect gehad. [partij A] bleef rugklachten houden. 
    
    2.7. Op 1 oktober 1996 is [partij A] voor controle bij dr. [H] geweest. Op 10 december 1996 is [partij A] voor controle bij dr. [B] geweest. 
    
    2.8. In januari 2000 is [partij A] in verband met de aanhoudende rugklachten onderzocht in het Bosch Medicentrum. Naar aanleiding hiervan is [partij A] uiteindelijk verwezen naar de orthopedisch chirurg Kramer, die in februari 2001 een intercorporele spondylodese L4-L5 (het operatief vastzetten van enkele wervels) bij [partij A] heeft uitgevoerd. Na de spondylodese is een lichte verbetering van de rugklachten opgetreden. 
    
    2.9. De rechtbank heeft bij beschikking d.d. 1 augustus 2002 naar aanleiding van een daartoe door strekkend verzoekschrift van het Ziekenhuis een voorlopig deskundigenbericht gelast en dr[G]] als orthopedisch chirurg verbonden aan het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, tot deskundige benoemd. De definitieve rapportage van dr. [G] dateert van 25 maart 2003 (prod. 3 antwoord).    
    
    3. Het geschil
    
    
      3.1. [partij A] vordert om bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:
      I.	te verklaren voor recht dat het Ziekenhuis op grond van artikel 6:162 BW dan wel 6:74 BW of 7:462 BW aansprakelijk is voor de door [partij A] geleden en nog te lijden materiële en immateriële schade;
      II.	Primair:
      A.	het Ziekenhuis te veroordelen aan [partij A] een voorschot te betalen ad               € 30.000,- terzake geleden en nog te lijden materiële en immateriële schade;
      B.	te bepalen dat de zaak naar de schadestaatprocedure zal worden verwezen voor het vaststellen van de exacte hoogte van de door [partij A] geleden en nog te lijden materiële en immateriële schade;
      Subsidiair: 
      C.	het Ziekenhuis te veroordelen tot betaling aan [partij A] van een nader door de rechtbank te bepalen bedrag aan schadevergoeding.
      Een en ander met veroordeling van het Ziekenhuis in de kosten van de procedure.  
    
    
    3.2. [partij A] legt aan haar vorderingen het volgende ten grondslag. [partij A] stelt dat zij onnodig de chemonucleolyse heeft ondergaan. Dr. [B] en dr. [H] hebben volgens [partij A] ten onrechte de diagnose gesteld dat er sprake was van een HNP. Daarnaast stelt [partij A] dat dr. [B] en dr. [H] niet hebben voldaan aan de op hen rustende informatieplicht. Dr. [B] en dr. [H] hebben onrechtmatig jegens [partij A] gehandeld, dan wel zijn zij ernstig tekortgeschoten bij de uitvoering van de overeenkomst van geneeskundige behandeling. Volgens [partij A] zijn haar rugklachten als gevolg daarvan blijvend geworden. Het Ziekenhuis is aansprakelijk voor de schade die zij daardoor heeft geleden en nog zal lijden. 
    
    3.3. Het Ziekenhuis voert gemotiveerd verweer. Volgens het Ziekenhuis hebben dr. [B] en dr. [H] gehandeld conform hetgeen onder de gegeven omstandigheden in 1996 van een redelijk handelend en redelijk bekwaam neuroloog respectievelijk orthopedisch chirurg mocht worden verwacht. Het Ziekenhuis betwist dat er geen indicatie was voor het verrichten van een chemonucleolyse. Daarnaast betwist het Ziekenhuis dat [partij A] niet voldoende geïnformeerd was alvorens zij toestemming gaf voor de behandeling. Volgens het Ziekenhuis is er geen causaal verband tussen de uitgevoerde behandeling en de schade van [partij A]. Tenslotte betwist het Ziekenhuis de omvang van de door [partij A] gevorderde schadevergoeding en meent zij dat van betaling van een voorschot geen sprake kan zijn.  
    
    4. De beoordeling
    
    medisch-technisch handelen
    
    4.1. [partij A] stelt dat er geen indicatie was voor het uitvoeren van de chemonucleolyse. Zij voert daartoe het volgende aan.
    
    4.1.1. Op 15 maart 1996 heeft de radiodia[T] röntgenfoto’s, een CT- en een MRI-scan gemaakt van de lumbale wervelkolom van [partij A]. De bevindingen van dr. [T] zijn door [partij A] in het geding gebracht als productie 1 bij dagvaarding. De conclusie van dr. [T] luidt – kort gezegd – dat er geen operatie-indicatie is. 
    
    4.1.2. Voorts heeft[Z]] als radioloog verbonden aan het Bosch Medicentrum, naar aanleiding van een op 25 januari 2000 gemaakte MRI-scan van de lumbale wervelkolom geconcludeerd dat deze scan op het L4-L5-niveau een gave discus laat zien. Er zijn geen HNP-verschijnselen aangetoond (afschrift van het röntgendossier van de afdeling Radiodiagnostiek van het Bosch Medicentrum, prod. 7 dagvaarding).
    
    4.1.3. Op verzoek van [partij A] heeft prof. dr. [W], een aan het Academisch Ziekenhuis Maastricht verbonden neuroradioloog, een rapport uitgebracht over de rugklachten van [partij A] en de uitgevoerde chemonucleolyse (prod. 8 dagvaarding). Zijn bevindingen luiden – voor zover hier van belang – als volgt:
     
    
      “(…) 
      Mijn conclusie luidt dat bij betrokkene [[partij A]-rb] vóór het uitvoeren van de chemonucleolyse op 27-06-1996 sprake was van een MRI-beeld van een vrijwel normale discus L4-L5, met enkel een flauwe uitbochting van de annulus fibrosus, zonder evenwel aanwijzingen voor annulusruptuur, herniatie of degeneratie van de nucleus Pulposus. Het caudogram toonde een flauwe impressie op de ventrale durale buis, echter geen tekenen van wortelcompressie. 
      (…)
      Aan de radiologische voorwaarde van een geruptureerde discus met wortelcompressie is in het huidige geval niet voldaan. Er zijn slechts bescheiden veranderingen aan de tussenwervelschijf, en compressie van de passerende wortels ontbreekt. Dit geldt zowel voor de discus L4-5 als L5-S1. Op grond van de beelden bij MRI en caudografie is geen radiologische ondersteuning te vinden voor de indicatie om chemonucleolyse te verrichten. 
      (…)”
    
    
    4.1.4. Ten slotte verwijst [partij A] naar het hiervoor reeds genoemde voorlopig deskundigenrapport van dr. [G]. Zijn conclusie na revisie van de CT-scan van juni 1996 komt erop neer dat er geen sprake was van een HNP L4-L5. Volgens dr. [G] was chemonucleolyse niet gerechtvaardigd. Een indicatie tot operatieve therapie c.q. chemonucleolyse was volgens dr. [G] niet aanwezig. Er is volgens hem dan ook niet zorgvuldig gehandeld door toch tot die behandeling over te gaan. 
    
    4.2. Een medicus schiet toerekenbaar tekort in de nakoming van een met een patiënt gesloten behandelovereenkomst (dan wel handelt onrechtmatig jegens de patiënt), indien hij handelt in strijd met de zorgvuldigheid, die in vergelijkbare omstandigheden van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot mag worden verwacht. Indachtig dit criterium is in het kader van het hiervoor onder 2.9. bedoelde voorlopig deskundigenbericht aan dr. [G] de volgende vraag voorgelegd:
    
    “a. Heeft/hebben de betrokken specialist(en) bij de diagnostiek, pre-operatief beleid, behandeling, postoperatief beleid of op enig ander moment naar uw oordeel onzorgvuldig gehandeld in die zin dat niet is gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot onder dezelfde omstandigheden verwacht had mogen worden?” 
    
    Uit hetgeen hiervoor onder 4.1.4. is weergegeven blijkt dat dr. [G] voormelde vraag bevestigend beantwoordt. Mede gelet op het feit dat het hier een door de rechtbank (op voordracht van het Ziekenhuis) benoemde deskundige betreft en naar het oordeel van de rechtbank de deskundige zijn onderzoek naar behoren heeft uitgevoerd en dat zijn conclusies deugdelijk en overtuigend zijn gemotiveerd, dient voor wat betreft het medisch-technisch handelen van dr. [B] en dr. [H] in beginsel te worden uitgegaan van het oordeel van dr. [G].  
    
    4.3. Het Ziekenhuis heeft de conclusie(s) van dr. [G] gemotiveerd betwist. Het Ziekenhuis stelt dat er wel een indicatie was voor het verrichten van chemonucleolyse. Het Ziekenhuis verwijst daartoe onder meer naar de brief van dr. [H] aan de huisarts van [partij A] d.d. 5 juni 1996 (prod. 4 dagvaarding), de brief van dr. [B] d.d. 31 mei 2001 aan de medisch directeur van het Ziekenhuis (prod. 5 antwoord) en de brief van dr. [H] d.d. 5 juni 2001 aan de medisch directeur (prod. 6 antwoord). Voorts verwijst het Ziekenhuis naar de “rapportage” d.d. 1 oktober 2004 van neurochirurg [N] (prod. 8 dupliek). Volgens dr. [N] wordt de indicatie tot opereren op klinische gronden bepaald, met name (90-95%) op basis van de anamnese over hoe het klinisch beeld is ontstaan en verlopen. Slechts in geringe mate wordt de indicatie bepaald door onderzoek en röntgenfoto’s. Dr. [N] wijst op de “blinde hoeken” van radiologisch onderzoek. Volgens dr. [N] is het feit dat er wel of niet iets te zien is op een röntgenfoto voor de indicatiestelling van secundair belang. Dr. [N] verwijst voorts naar de “Consensus Lumbosacrale Radiculaire Syndroom 1995” (productie 10 dupliek). Deze bevestigt volgens het Ziekenhuis dat dr. [B] en dr. [H] juist hebben gehandeld. Klinisch was er sprake van een HNP, zodat de chemonucleolyse gerechtvaardigd was. Dat de röntgenfoto’s dit beeld niet bevestigen is – anders dan dr. [G] concludeert – niet doorslaggevend, aldus het Ziekenhuis.
    
    4.4. Gelet op de gemotiveerde betwisting van de bevindingen van dr. [G] en de door het Ziekenhuis op grond van de rapportage van dr. [N] geponeerde stelling dat er in de medische wereld twee stromingen zijn met betrekking tot het al dan niet bestaan van een operatie-indicatie bij patiënten met medische klachten zoals [partij A] die ondervindt, overweegt de rechtbank daaromtrent aanvullende vragen te stellen aan dr. [G] of over te gaan tot het benoemen van een nieuwe deskundige. [partij A] heeft echter nog niet op de hiervoor genoemde stelling van het Ziekenhuis – die eerst bij dupliek is geponeerd – gereageerd. Gelet op het vorenstaande zal de rechtbank een comparitie van partijen bevelen waarbij [partij A] zal kunnen reageren op de stelling van het Ziekenhuis en waarbij beide partijen hun standpunt omtrent de hiervoor genoemde mogelijkheden naar voren kunnen brengen. In ieder geval zal bij de comparitie ter sprake komen het aantal, het specialisme, de perso(o)n(en) van de eventueel te benoemen deskundige(n) en de te stellen vragen. Ook de eventueel aan dr. [G] te stellen aanvullende vragen zullen ter sprake komen. Het verdient aanbeveling dat partijen met name wat betreft de perso(o)n(en) van de deskundige(n) ter comparitie een gezamenlijk voorstel doen.
     
    informed consent
     
    4.5. De rechtbank stelt voorop dat het punt van “informed consent” van [partij A] met betrekking tot het overgaan tot de chemonucleolyse niet aan de orde is indien de rechtbank te zijner tijd de conclusie van dr. [G] ter zake het medisch-technisch handelen van dr. [B] en dr. [H] overneemt en tot de hare maakt. Indien daarentegen komt vast te staan dat er geen indicatie was om over te gaan tot chemonucleolyse, kan naar het oordeel van de rechtbank in het midden blijven in hoeverre er sprake was van “informed consent”. Bij het ontbreken van een indicatie om tot chemonucleolyse over te gaan hadden dr. [B] en dr. [H] naar het oordeel van de rechtbank in het geheel niet tot die behandeling mogen overgaan, ook al had [partij A] aangegeven niet met de klachten te kunnen leven. Immers, blijkens de Parlementaire Geschiedenis met betrekking tot afdeling 7.7.5. BW (de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling) blijft het uitgangspunt “(…) dat het tot de beroepsplicht van de arts behoort te handelen binnen de voor medici geldende professionele standaard. In wettelijke termen is de eigen professionele autonomie van de arts in de eerste plaats terug te vinden in het voorschrift dat de hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht dient te nemen (art. 7:453). De regeling gaat derhalve uit van de plicht van de hulpverlener te handelen conform de voor medici geldende professionele standaard. Diens eigen verantwoordelijkheid zal hem, blijkens de parlementaire geschiedenis, niet blind kunnen en ook niet mogen doen varen op de wil en de wensen van de patiënt.” Toestemming van of uitgeoefende druk van de zijde van de patiënt vormen derhalve geen rechtvaardiging voor het afwijken van de professionele standaard. 
    
    4.6. Voor het geval de rechtbank te zijner tijd de conclusie van dr. [G] met betrekking tot het medisch-technisch handelen van dr. [B] en dr. [H] niet overneemt en vast komt te staan dat zij voor wat betreft het stellen van de indicatie tot het overgaan tot chemonucleolyse niet onzorgvuldig hebben gehandeld, overweegt de rechtbank thans reeds als volgt. 
    
    4.7. [partij A] stelt dat zij niet is geïnformeerd over de risico’s die aan de chemonucleolyse waren verbonden. De mogelijkheid dat de discus zou degenereren en dat de klachten dan zouden persisteren is verzwegen. [partij A] wist slechts dat er een slagingspercentage van 80% was dat de bestaande klachten zouden verminderen. De gevolgen van het mislukken van de behandeling en mogelijke complicaties zijn niet op afdoende wijze uiteengezet. Evenmin is voldoende informatie verstrekt over de gevolgen op lange termijn, aldus [partij A]. Volgens [partij A] zou zij, als zij op de juiste wijze zou zijn voorgelicht, nooit – de ingevolge artikel 7:450 BW vereiste – toestemming voor de behandeling hebben gegeven. 
    
    4.8. Het Ziekenhuis betwist dat [partij A] niet voldoende geïnformeerd was alvorens zij toestemming gaf voor de behandeling. 
    
    4.8.1. Het Ziekenhuis wijst op de brief van dr. [H] d.d. 5 juni 1996 aan de huisarts van [partij A] (prod. 4 antwoord). De brief luidt – voor zover van belang – als volgt:
    
    
      “(…)
      Konklusie en advies
      In overleg met collega [B]. Ons inziens klinisch toch wel een HNP en CT-bevindingen die hierbij passen. Zij krijgt het voordeel van de twijfel. Er zal een chemonucleolysis verricht worden. Normaal gesproken is de kans op een goed resultaat ca. 80%. Zij realiseert zich dat als er discussie bestaat deze kans toch lager ligt. De voor- en nadelen van de chemonucleolysis t.o.v. operatieve behandeling alsmede eventuele complicaties werden met haar besproken.
      (…)”
    
    
    4.8.2. Daarnaast wijst het Ziekenhuis op de brief van dr. [B] d.d. 31 mei 2001 (prod. 5 antwoord) aan de medisch directeur van het Ziekenhuis. De tekst van deze brief luidt – voor zover hier van belang – als volgt:
    
    
      “(…)
      Klinisch had zij een radiculair syndroom Röntgenologisch was er een discusdegeneratie op het niveau dat correleerde met de klachten. Röntgenologisch was er geen wortelcompressie. Dit betekent dat er twijfel was over de relatie tussen de röntgenbevinding en de klacht. Deze twijfel is uitvoerig door collega [H] en ondergetekende met betrokkene besproken. Gezien het klinisch beeld was het denkbaar dat de wortel, alhoewel niet gecomprimeerd, dan toch onder bepaalde condities door de discusuitbochting ter plaatse geïrriteerd zou kunnen worden. Dit is een inschatting met een bepaalde betrouwbaarheid, zoals dat bij bijna alle diagnosen in de geneeskunde het geval is. Ook deze inschatting is met betrokkene besproken, zowel door mij als door collega [H]. 
      Betrokkene kon niet met de klachten leven en heeft in het besef van de discussie, waarvoor ik wil verwijzen naar de documentatie in het dossier, de keus gemaakt zich te laten helpen.
      (…)”
    
    
    4.8.3. Voorts wijst het Ziekenhuis op de brief van dr. [H] d.d. 5 juni 2001 aan de medisch directeur van het Ziekenhuis (prod. 6 antwoord). Deze brief luidt – voor zover hier van belang – als volgt:
    
    
      “(…)
      Met betrokkene is uitgebreid besproken dat de kans dat een chemonucleolysis een goed resultaat geeft beduidend lager ligt dan [herstel schrijffout rb] de normale 80%, dit wegens de dubieuze röntgenbevindingen. Een en ander staat verwoord in mijn brief van 5 juni 1996. Overigens is zij in maart 1996 in Den Bosch opgenomen geweest waarbij ook discussie bestond of er al dan niet sprake was van een HNP. 
      Alles overwegende heeft zij desondanks gekozen haar mogelijke HNP toch middels een chemonucleolysis te laten behandelen. (…) De enige juiste behandeling voor pseudo-radiculaire klachten is mijns inziens oefentherapie en algehele conditieverbetering. Ook dit is met haar besproken. 
      Samenvattend heeft zij een chemonucleolysis ondergaan zonder veel effect op haar klachten. Zij wist van tevoren dat de kans daarop reëel was, desondanks heeft zij er zelf voor gekozen zich te laten behandelen. (…)”
    
    
    4.9. De rechtbank is van oordeel dat [partij A] in het licht van het bovenstaande verweer van het Ziekenhuis onvoldoende feiten en omstandigheden heeft gesteld ter onderbouwing van haar stelling dat zij onvoldoende was geïnformeerd. De rechtbank wijst met name op de hiervoor onder r.o. 4.8.1. weergegeven brief van dr. [H]. Deze brief dateert van vóór het uitvoeren van de chemonucleolyse en daarin wordt uitdrukkelijk aangeven dat [partij A] is geïnformeerd over de behandeling en de mogelijke gevolgen daarvan. Gelet hierop kan [partij A] er niet mee volstaan met in haar conclusie van repliek te stellen dat uit de door het Ziekenhuis overgelegde stukken niet blijkt wat de inhoud was van het overleg tussen dr. [B], dr. [H] en haarzelf. Zij diende haar stelling op dit punt nader feitelijk te onderbouwen en eventueel te voorzien van een specifiek bewijsaanbod. De rechtbank acht  geen termen aanwezig om [partij A] op grond van haar in algemene bewoordingen vervatte bewijsaanbod zoals opgenomen in de dagvaarding tot bewijslevering op dit punt toe te laten. Voor zover de vorderingen van [partij A] zijn gegrond op het ontbreken van “informed consent” komen deze derhalve niet voor toewijzing in aanmerking. 
    
    causaal verband
    
    4.10. Ervan uitgaande dat er sprake is van is van een medische fout, speelt de kwestie van het causale verband tussen die fout en de schade van [partij A].  
    
    4.11. [partij A] stelt dat haar rugklachten blijvend zijn geworden als gevolg van de chemonucleolyse. 
    
    4.11.1. [partij A] wijst op de bevindingen van dr. [Z] (afschrift van het röntgendossier van de afdeling Radiodiagnostiek van het Bosch Medicentrum, prod. 7 dagvaarding). Volgens hem is op 25 januari 2000 in vergelijking met het vorig onderzoek (15 maart 1996) opvallend dat er een forse degeneratie is opgetreden in de tussenwervelruimte L4-L5. Volgens dr. [Z] was die bij het vorige onderzoek nog normaal van aspekt. Zijn conclusie is dat er sprake is van nieuwe degeneratieve discus L4-L5 met ernstige tussenwervelruimteversmalling. 
    
    4.11.2. [partij A] wijst voorts op de rapportage van dr. [W] (prod. 8 dagvaarding). Volgens dr. [W] toonde de discus L4-L5 na de chemonucleolyse de typische veranderingen van indroging en het verdwijnen van de nucleus pulposus, inzakking van de tussenwervelruimte en puilen van de annulus fibrosus. 
    
    4.12. Het Ziekenhuis betwist onder verwijzing naar onder meer het rapport van dr. [G] en de hiervoor bedoelde rapportage van [N] de stelling van [partij A] dat de persisterende rugklachten het gevolg zijn van de chemonucleolyse. 
    
    4.12.1. Uit de medische voorgeschiedenis van [partij A], zoals deze is vermeld in het rapport van dr[G]] blijkt dat zij reeds sinds 1991 rugklachten heeft en op het moment van de chemonucleolyse reeds langdurig in de Ziektewet zat. In het rapport van dr. [G] staat ook dat [partij A] a-specifieke rugklachten heeft, hetgeen een lastig probleem is dat lange tijd aanhoudt. Het natuurlijk beloop is meestal matig. Volgens het Ziekenhuis zou [partij A] derhalve ook zonder de chemonucleolyse naar alle waarschijnlijkheid rugklachten hebben gehouden. Dr. [G] zegt in zijn rapport ook dat er geen duidelijke toename van de klachten is opgetreden na de chemonucleolyse, aldus het Ziekenhuis. Volgens het Ziekenhuis is voorts van belang dat er al een degeneratie van de discus L4-L5 aanwezig was voor de behandeling. De chemonucleolyse heeft slechts het natuurlijk verloop versneld. Ook zonder chemonucleolyse zou de discus te zijner tijd versmald zijn.  
    
    4.12.2. Ook de rapportage van dr. [N] biedt volgens het Ziekenhuis steun aan de stelling dat de rugklachten ook zonder de chemonucleolyse zouden zijn gebleven. Dr. [N] spreekt in zijn rapportage over het zgn. discopatie-proces: het ziek worden van de tussenwervelschijf door de langer bestaande relatieve overbelasting, welke uiteindelijk, ook bij het natuurlijke beloop, een forse inzakking van de hoogte van de tussenwervel-ruimte veroorzaakt met osteofytvorming en arthroseverschijnselen van de tussenliggende gewrichtjes aan de achterzijde. 
    
    4.12.3. Volgens het Ziekenhuis zijn de klachten en beperkingen van [partij A] terug te voeren op haar constitutie en preëxistente klachten. Het enkele feit dat de status van de discus L4-L5 na de chemonucleolyse is gewijzigd behoeft niet een verandering of verslechtering van de klachten met zich te brengen. Ook bij een natuurlijk beloop was te verwachten dat een forse inzakking van de tussenwervelruimte zou optreden en dat uiteindelijk de wervels aan elkaar vast waren gegroeid. Bovendien heeft [partij A] niet aangegeven in welke zin haar klachten na de chemonucleolyse zijn veranderd. 
    
    4.12.4. Ten slotte stelt het Ziekenhuis dat door de spondylodese de causale keten is  verbroken. Niet kan worden vastgesteld dat de huidige klachten van [partij A] het gevolg zijn van de chemonucleolyse.		 
    
    4.13. Alvorens toe te komen aan de beoordeling van een mogelijk causaal verband tussen de huidige klachten van [partij A] en het medisch-technisch handelen van dr. [G] en dr. [H], moet eerst vast staan welke klachten [partij A] thans ondervindt. Wat de huidige klachten zijn blijkt niet, althans onvoldoende uit de processtukken. Voorts dient duidelijk te zijn of er sprake is van een medische eindsituatie. Uit de rapportage van dr. [G] blijkt dat er ten tijde van zijn onderzoek van een medische eindsituatie geen sprake was, doch of daarvan inmiddels wel sprake is, is (nog) niet komen vast te staan. [partij A] zal ter comparitie omtrent beide punten, met bewijsstukken onderbouwd, informatie dienen te verschaffen. Met het oog op een doelmatige behandeling ter comparitie dient [partij A] de te verstrekken informatie en de daaraan ten grondslag liggende stukken uiterlijk twee weken voor de datum waarop de comparitie zal worden gehouden per brief aan de wederpartij en aan de rechtbank toe te zenden. 
    
    4.14. Vervolgens is aan de orde in hoeverre de huidige klachten het gevolg zijn van de foutieve medische behandeling – voor zover daarvan sprake is – door dr. [B] en dr. [H]. Daarbij is van belang dat [partij A] voorafgaand aan de chemonucleolyse al (preëxistente) rugklachten had en dat er na de spondylodese een lichte verbetering van de rugklachten heeft plaatsgevonden. 
    
    4.15. Met betrekking tot de preëxistente klachten overweegt de rechtbank het volgende. De omstan¬dig¬heid dat bepaalde verschijnselen mede veroorzaakt zijn door al bestaande klachten wil nog niet zeggen dat die verschijnselen niet volledig aan de medische fout toegerekend mogen worden. In een geval als het onderhavige kan worden uitgegaan van ruime toerekening: het Ziekenhuis dient de patiënt, [partij A], te nemen zoals zij is, dus inclusief preëxis¬tente klach¬ten. Die zijn alleen maar van belang voor de reconstructie van de situatie zoals die zonder de chemonucleolyse zou zijn ontstaan. De schade in dit soort zaken wordt immers vastgesteld door de situaties zonder en met de ingreep te vergelijken en een financiële schadebegroting op grond van het verschil te maken. Het is dan ook niet zozeer de vraag of en zo ja in welke mate de preëxistente klachten van [partij A] hebben bijgedragen aan de huidige medische beperkingen, waarvoor een diepgaand onderzoek naar de medische voorgeschiedenis van [partij A] nodig zou zijn, maar of [partij A] ook zonder de chemonucleolyse medische beperkingen zou hebben gehad die zouden hebben geleid tot schade zoals door haar opgevoerd. Wat dit laatste betreft is het rapport van dr. [G] niet duidelijk. Uit dit rapport blijkt niet eenduidig dat de klachten die zij ten tijde van zijn onderzoek had – laat staan de klachten die zij nu heeft, waarover hiervoor in r.o. 4.13. het nodige is overwogen – een direct gevolg zijn van de chemonucleolyse. Een deskundigenbericht zal op dit punt duidelijkheid moeten brengen. De deskundige zou de klachten die [partij A] voorafgaand aan de chemonucleolyse had moeten vergelijken met de klachten die zij thans heeft. Indien er in de huidige situatie inderdaad sprake blijkt te zijn van een verslechtering, dient de deskundige aan te geven welke rol de chemonucleolyse daarbij heeft gespeeld. Voorts dient de deskundige aan te geven of de huidige klachten zich ook zonder de chemonucleolyse zouden hebben voorgedaan. Tevens zal de deskundige dienen aan te geven wat de invloed van de spondylodese is op het verloop van de klachten van [partij A]. De mogelijkheid van vorenbedoeld deskundigenbericht zal bij de comparitie aan de orde komen. In ieder geval zal ter sprake komen het aantal, het specialisme en de perso(o)n(en) van de eventueel te benoemen deskundige(n). Het verdient aanbeveling dat partijen met name wat betreft de perso(o)n(en) van de deskundige(n) ter comparitie een gezamenlijk voorstel doen.
    
    schade
    
    4.16. Met betrekking tot de schade van [partij A] overweegt de rechtbank het volgende. 
    
    4.16.1. Als er geen sprake is (geweest) van een verslechtering van de klachten als gevolg van de chemonucleolyse, staat de schade bestaande uit het verlies aan arbeidsvermogen, huishoudelijke hulp en zelfwerkzaamheid niet in causaal verband met de gewraakte medische handeling. In dat geval zullen die schadecomponenten in ieder geval worden afgewezen. 
    
    4.16.2. Wanneer er wel sprake is (geweest) van een verslechtering van de klachten als gevolg van de gewraakte medische handeling, is het zaak hoe op basis van de – door partijen niet betwiste – door dr. [G] vastgestelde 10% functionele invaliditeit van de gehele mens een belastbaarheids- en beperkingsprofiel wordt vastgesteld. Dit kan geschieden door hetzij dr[G]] hetzij in onderling overleg door (de verzekeringsartsen van) partijen, hetzij eventueel door de vaste medisch adviseur van de hieronder in r.o. 4.17. bedoelde arbeidsdeskundige. Partijen zullen zich hierover ter comparitie kunnen uitlaten. In ieder geval zal ter sprake komen het aantal, het specialisme en de perso(o)n(en) van de eventueel te benoemen deskundige(n). Het verdient aanbeveling dat partijen met name wat betreft de perso(o)n(en) van de deskundige(n) ter comparitie een gezamenlijk voorstel doen.
     
    4.17. In het hiervoor in r.o. 4.16.2. bedoelde geval zal voor wat betreft de vraag in hoeverre de medische beperkingen ook arbeidskundige beperkingen opleveren een deskundigenbericht door een arbeidsdeskundige noodzakelijk zijn. Uit het oogpunt van proceseconomie zal ook dit aan de orde worden gesteld bij de comparitie, waarbij partijen zich kunnen uitlaten omtrent het aantal, het specialisme en de perso(o)n(en) van de eventueel te benoemen deskundige(n). Het verdient aanbeveling dat partijen met name wat betreft de perso(o)n(en) van de deskundige(n) ter comparitie een gezamenlijk voorstel doen.    
    
    4.18. Op de comparitie zal – mede vanwege hetgeen hieronder in r.o. 4.19. is overwogen – tevens de schade van [partij A] aan de orde komen. De rechtbank verlangt daartoe van [partij A] dat zij een gespecificeerde en van bewijsstukken voorziene onderbouwing van haar schade geeft. Als uitgangspunt dient daarbij te worden uitgegaan van de schadestaat zoals die als productie 17 bij de dagvaarding is gevoegd. De rechtbank wijst er daarbij op dat het voor wat betreft de inkomensschade niet de bedoeling is dat er een gedetailleerde schadeberekening, waarvoor een deskundige nodig is, wordt overgelegd. Voor de discussie ter comparitie kan worden volstaan met een globale begroting. Immers, de vaststelling van het daadwerkelijke inkomensverlies is pas aan de orde nadat is vastgesteld dat er sprake is van onzorgvuldig handelen dat heeft geleid tot medische en als gevolg daarvan ook arbeidskundige beperkingen bij [partij A]. Met het oog op een doelmatige behandeling ter comparitie dient [partij A] de schadebegroting en de daaraan ten grondslag liggende stukken uiterlijk twee weken voor de datum waarop de comparitie zal worden gehouden per brief aan de wederpartij en aan de rechtbank toe te zenden.   
    
    Ten slotte 
    
    4.19. Uit het vorenstaande volgt dat de onderhavige procedure, gelet op de mogelijk te verstrekken bewijsopdrachten en de mogelijk te bevelen deskundigenberichten, nog geruime tijd in beslag zal nemen. Gelet hierop zal de comparitie tevens worden benut om de mogelijkheden van een (gedeeltelijke) schikking te beproeven. Ook daarvoor is een (voorlopige) schadestaat opgemaakt door [partij A] wenselijk.
    
    4.20. Gelet op het vorenstaande zal de rechtbank een comparitie van partijen bevelen.
    
    5. De beslissing
    
    De rechtbank:
     
    beveelt een verschijning van partijen ter terechtzitting tot het geven van inlichtingen en teneinde een schikking te beproeven;
    
    beveelt partijen in persoon te verschijnen, waarbij zij zich mogen laten bijstaan door hun raadslieden;
    
    bepaalt dat deze terechtzitting zal worden gehouden in het Paleis van Justitie aan de Leeghwaterlaan 8 te 's Herto¬genbosch voor de rechter die dit vonnis heeft gewezen op dinsdag 11 oktober 2005 te 13.40 uur;
    
    wijst partijen erop dat voor de zitting drie uur is uitgetrokken, dat een verzoek om uitstel schriftelijk en onder opgave van verhinderdata van beide partijen binnen twee weken na datum van dit vonnis dient te geschieden, en dat een later gedaan verzoek om uitstel  behoudens ingeval van klemmende redenen- in beginsel niet zal worden ingewilligd;
    
    bepaalt dat [partij A] de stukken als hiervoor in r.o. 4.13. en r.o. 4.18. bedoeld tenminste twee weken van tevoren aan de rechter en de wederpartij dient toe te sturen;
    
    bepaalt dat partijen de stukken die zij wensen over te leggen tenminste twee weken van tevoren aan de rech¬ter en de wederpartij dienen toe te sturen;
    
    houdt iedere verdere beslissing aan.
    
    Dit vonnis is gewezen door mr. J.J.H. Bruggink, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 29 juni 2005 in tegenwoordigheid van de griffier.
    
    type:mh