ECLI:NL:GHSGR:2012:BW1986, Gerechtshof 's-Gravenhage, 10-04-2012, 200.078.462-01
Gerechtshof 's-Gravenhage — Uitspraak 
Datum: 2012-04-10 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Grote brand Haarlem; IOOV-rapport, rectificatievordering afgewezen.

GERECHTSHOF ’s-GRAVENHAGE  
      Sector civiel recht
    
    
    Zaaknummer: 200.078.462/01
    
    Rolnummer rechtbank: 322536 / HAZA 08-3487 
    
    
    Arrest van 10 april 2012
    
    inzake
    
    
      [APPELLANT],
      wonende te [woonplaats],
      appellant,
      hierna te noemen: [appellant],
      advocaat: mr. B.F. Eblé te Haarlem,
    
    
    tegen
    
    
      DE STAAT DER NEDERLANDEN (Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en 
      Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties),
      zetelend te 's-Gravenhage,
      geïntimeerde,
      hierna te noemen: de Staat,
      advocaat: mr. W.I. Wisman te 's-Gravenhage.
    
    
    
    Het geding
    
    Voor het geding tot 22 februari 2011 verwijst het hof naar het tussenarrest van die datum waarbij een comparitie van partijen werd gelast. Deze comparitie heeft plaatsgevonden op 28 april 2011. Het hiervan opgemaakte proces-verbaal bevindt zich bij de stukken. Hierna heeft [appellant] bij memorie van grieven (met producties) 12 grieven tegen het vonnis van 20 januari 2010 aangevoerd en zijn eis verminderd. De Staat heeft de grieven bij memorie van antwoord bestreden. Daarna hebben partijen arrest gevraagd.
    
    
    Beoordeling van het hoger beroep
    
    1. De door de rechtbank in rechtsoverweging 2 (2.1 tot en met 2.5) van het bestreden vonnis van 20 januari 2010 vastgestelde feiten staan niet ter discussie, zodat ook het hof daarvan uitgaat.
    
    2. Zakelijk weergegeven en voor zover in hoger beroep van belang, gaat het geschil om het volgende. 
    
    2.1  Op 23 maart 2003 is bij een, zich snel ontwikkelende, naar grote brand opgeschaalde, uitslaande brand de Koningskerk te Haarlem volledig uitgebrand. Hierbij zijn drie brandweermannen (de tweede bevelvoerder, de chauffeur van het busje met vrijwillige brandweerlieden en de bijrijder van het dompelpompvoertuig) om het leven gekomen toen zij werden getroffen door de oostelijke gevel van de kerk, aan de zijde van de J. de Breukstraat, die rond 22.12 uur van grote hoogte naar beneden viel. [appellant]e was bij de bestrijding van de brand de officier van dienst (hierna: OvD) en de hoogste leidinggevende ter plaatse. Hij had tevoren, naar schatting rond 21.50 uur, mondeling gewaar¬schuwd niet meer door de J. de Breukstraat te lopen in verband met instortingsgevaar.
    
    2.2  Op grond van artikel 19 van de Brandweerwet 1985 en op basis van het toen vigerende Protocol Incidentonderzoek van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding heeft de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (hierna: IOOV) een onderzoek gedaan naar de brand. De centrale onderzoeksvraag hierbij was hoe het kon gebeuren dat drie brandweerlieden bij deze brand zijn omgekomen. Daarnaast was het onderzoek bedoeld voor alle bij de brandbestrijding en rampenbestrijding betrokken organisaties om lering te trekken uit het feitelijk omgaan met dit incident. Het onderzoek was tevens bedoeld om collega’s en nabestaanden een zo volledig mogelijk beeld te geven van de gebeurtenissen rond deze brand. Dit heeft geleid tot een in maart 2004 verschenen, uitvoerig onderbouwd, IOOV-rapport (van 208 pagina’s, plus bijlagen). Bij haar onderzoek heeft de Inspectie gebruik gemaakt van verschillende brondocumenten, geluidsbanden van meldkamer & ambulance, het berichtenverkeer met de politiemeldkamer en beschikbaar fotomateriaal en video-opnamen. Verder zijn personen die betrokken waren bij de gebeurtenissen rond de brand  (onder wie [appellant]), bevraagd. Van die interviews zijn verslagen gemaakt, die door de betrokkenen ter goedkeuring zijn ondertekend.			
    
    
      2.3  In hoofdstuk 7 van het IOOV-rapport (hierna ook: het rapport) met als titel
      ‘Samenvattende analyse en conclusies’ wordt onder meer ter inleiding opgemerkt dat dit hoofdstuk gaat over het handelen van het brandweerpersoneel. Hierbij wordt benadrukt dat het om het ‘handelen’ gaat en niet om de ‘persoon’.  De inleiding vervolgt met de opmerking dat suboptimaal handelen kan voortkomen uit tekortkomingen in het systeem of de organisatie die niet aan de handelende persoon zijn toe te schrijven. De hierna volgende analyse bevat een aantal conclusies over het systeem, de organisatiecultuur, de procedures en de meldkamer brandweer & ambulance. Deze conclusies zijn in het bestreden vonnis weergegeven in rechtsoverweging 2.3. 
    
    
    
      2.4  Kort gezegd luiden de conclusies over de organisatie en het systeem als volgt. 
      - Het gekozen systeem van de organisatie van de brandweerzorg in Haarlem is voorspelbaar kwetsbaar. 
      - De organisatiecultuur is suboptimaal. (..) Het korps is dan ook de laatste 15 jaar geheel verkokerd geraakt. Het middenkader heeft de ontstane lacune in autoriteit zelf ingevuld op een wijze die de verkokering verder heeft bevorderd en de kwaliteit van de geleverde brandweerzorg niet heeft verbeterd.
      - Het primaire proces is niet op een eenduidige wijze vastgelegd. Gezien de eveneens geconstateerde afwezigheid van adequate instructie is het optreden van misverstanden daarmee voorspelbaar onvermijdelijk.
      - De meldkamer was in maart 2003 niet voldoende uit- en toegerust om de noodzakelijke professionele alarmering en ondersteuning van brandweer en brandinzet uit te voeren.
      De eindconclusie (blz 206) luidt:
      De gemeentelijke brandweer Haarlem heeft in de afgelopen jaren nagelaten om de langzamerhand breed bekende inzichten over veiligheidsrisico’s bij repressief brandweeroptreden volgens de landelijke richtlijnen voor opleiden en trainen aan te bieden aan haar personeel en te garanderen dat in repressieve omstandigheden toe werd gezien op een adequate uitvoering. Het management van de brandweer heeft onvoldoende inspanning verricht om hier verandering in te brengen. Het werd daarbij onvoldoende gecontroleerd door het eindverantwoordelijke gemeentebestuur.
    
    
    2.5  In ditzelfde hoofdstuk 7 van het rapport (deels weergegeven in rechtsoverweging 2.3 van het bestreden vonnis) wordt geoordeeld over het handelen van het brandweerpersoneel. Ook hier is benadrukt dat deze beoordelingen gezien moeten worden in het licht van voormelde analyse en conclusies over het systeem en de organisatie, meer in het bijzonder het feit dat het personeel van de gemeentelijke brandweer Haarlem in het algemeen onvoldoende was geïnstrueerd en dat het in het bijzonder niet adequaat was voorbereid op de risico’s die brandbestrijding met zich meebrengen. Hierna bevat het rapport een analyse en conclusie over het handelen van het brandweerpersoneel, meer in het bijzonder de OvD, de bevelvoerders (leidinggevenden van de afzonderlijke tankautospuiten) en de manschappen. 
    
    
      2.6  Over de OvD wordt onder meer het volgende opgemerkt (zeer kort en zakelijk weergegeven):
      - Het besluit om niemand meer door de J. de Breukstraat te laten lopen in verband met instortingsgevaar was zeer terecht.
      - De wijze waarop hij daar als verantwoordelijke voor de hele brandweerinzet uitvoering aan gaf, kan als onvoldoende professioneel worden gekenschetst. De mondelinge waarschuwingen waren te vrijblijvend, waarbij het onvermijdelijk was dat verschillende groepen mensen, met name degenen die later aankwamen en overige hulpdiensten, de waarschuwing niet zouden meekrijgen.
      - Omdat het inzetgebied in feite in tweeën werd gedeeld (in een noord- en een zuidkant) had de OvD de hoofdofficier van dienst (HOvD) ter plaatse moeten laten komen.
      - In de tussentijd had hij nauw portofonisch contact moeten houden met de tweede bevelvoerder. Laatstgenoemde had hij tijdelijk de leiding over de noordzijde kunnen geven.
      Als conclusie ten aanzien van de OvD vermeldt het rapport:
      - De maatregelen die door de OvD werden getroffen om het ingezette en nog in te zetten personeel van zowel brandweer als overige hulpdiensten in veiligheid te brengen, waren onvoldoende professioneel.
      - De OvD heeft eveneens niet voorzien in de coördinatie van de gehele brandweerinzet.
    
    
    
      2.7  Over de bevelvoerders luidt de conclusie:
      - De bevelvoerders hebben de waarschuwing van de OvD niet gehoord of begrepen, noch hebben zij zelf hun verantwoordelijkheid voor de veiligheid van hun personeel en voor zichzelf genomen. Daarom hebben zij hun personeel niet consequent buiten de valschaduw van de kerkmuren laten opereren.
    
    
    
      2.8  Over de manschappen luidt de conclusie:
      -  Hoewel ook de manschappen hadden moeten beseffen dat zij in onveilig gebied opereerden, hebben gedurende de gehele inzet brandweermensen binnen de valschaduw van de verschillende muren van de kerk gestaan of gelopen.
    
    
    2.9  [appellant] is in de jaren na de brand arbeidsongeschikt geraakt.
    
    
      3. [appellant] heeft de Staat voor de  rechtbank gedagvaard met, zakelijk weergegeven, voor zover na de vermindering van eis in hoger beroep thans nog van belang, de volgende vorderingen:
      I. Een verklaring voor recht dat de Staat onrechtmatig jegens hem heeft gehandeld door onjuiste conclusies te trekken ten aanzien van zijn optreden, althans dat van de OvD, tijdens de Haarlemse kerkbrand van 23 maart 2003;
      II. Veroordeling van de Staat tot het betalen van schadevergoeding, op te maken bij staat;
      III.Veroordeling van de Staat tot rectificatie van het IOOV-rapport, op straffe van een dwangsom;
      IV.Veroordeling van de Staat in de proceskosten.
      De  rechtbank heeft deze vorderingen bij het thans bestreden vonnis afgewezen. [appellant] is tegen deze beslissing in hoger beroep gekomen, heeft twaalf grieven opgeworpen en zijn eis verminderd ten aanzien van het terzake eveneens uitgebrachte rapport van de arbeidsinspectie. Hiermee legt [appellant] het geschil over het IOOV-rapport in volle omvang aan het hof voor. 
    
    
    
      4. [appellant] baseert zijn vordering op onrechtmatige daad. Hij stelt daartoe, kort en zakelijk weergegeven, dat hij in het IOOV-rapport (1) ten onrechte (in hoofdzaak) de schuld krijgt van de dood van de drie brandweermannen en dat het rapport (2) met betrekking tot zijn feitelijk handelen op onderdelen onjuist is. Hierdoor is zijn goede naam en reputatie geschaad, terwijl het rapport ook consequenties heeft gehad voor zijn vervolgens mislukte loopbaan binnen de brandweer. Hierdoor heeft hij inkomsten gederfd.
      De Staat heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Het hof oordeelt als volgt.
    
    
    
      5. Het hof stelt voorop dat het – overigens na dit brandincident terecht noodzakelijk geachte – IOOV-rapport uitdrukkelijk niet bedoeld is ter beantwoording van de schuldvraag. Dit is herhaalde malen in het rapport vermeld (zie onder meer vermeldingen van deze aard in rechtsoverwegingen 2.2, 2.3, 2.4 en 2.5 van dit arrest). De omstandigheid dat [appellant] dit desondanks anders heeft ervaren en dat de kritiek mede is te herleiden tot [appellant] als toenmalige OvD, betekent niet dat het rapport hierdoor op dit punt een andere lading heeft gekregen. 
      Hoewel het hof er begrip voor heeft dat de gebeurtenissen van 23 maart 2003 en de onderzoeken daarna zeer belastend voor [appellant] zijn geweest, is er geen grond voor het verwijt aan de Staat dat de Staat enige conclusie uit het rapport heeft getrokken aangaande de schuldvraag en derhalve evenmin ten aanzien van de vraag of  [appellant] al dan niet schuld zou treffen. Zo een dergelijke conclusie al aan het rapport zou zijn verbonden, is er geen enkele aanwijzing dat dit door de Staat is gedaan. Reeds hierom is er geen grond voor toewijzing van de onder I gevraagde verklaring voor recht.
    
    
    6. Voorts blijkt ook uit de weergave van tal van factoren, die volgens de rapportage hebben bijgedragen aan de tragische dood van de drie brandweerlieden, dat zeer zeker niet de OvD als de zwakste schakel wordt aangewezen. Weliswaar wordt het handelen van de OvD op onderdelen als onvoldoende  professioneel geschetst – het hof gaat hier later nader op in –,  maar de gehele brandweerorganisatie in Haarlem krijgt in het IOOV-rapport een flinke veeg uit de pan. Hierbij wijst het hof met name op de conclusies uit het rapport, zoals weergegeven in rechtsoverweging 2.4 van dit arrest. Duidelijk is in het rapport aangegeven dat juist het handelen van de OvD in ernstige mate werd belemmerd door deze op onderdelen falende brandweerorganisatie. Hierbij wordt met name gewezen op (a) de kwetsbaarheid van de organisatie (door onvoldoende ervaren en op samenwerking getrainde vrijwilligers), (b) de verkokering, (c) het gebrek aan instructie en vastlegging van primaire processen, met als gevolg misverstanden, (d) de meldkamer die niet was toegerust om de noodzakelijke professionele alarmering en ondersteuning van brandweer en brandinzet uit te voeren en, last but not least, (e) het aan (het management van de brandweer en het eindverantwoordelijke gemeentebestuur toegerekende) gebrek aan aandacht van de brandweerorganisatie als geheel voor een adequaat omgaan met veiligheidsrisico’s bij repressief brandweeroptreden.
    
    7. Met name de aspecten (c) en (d)  in het rapport vormen mede een verklaring voor het feit dat de door [appellant] als OvD gewenste en ook verwachte opschaling in de bevelvoering  - de HOvD ter plaatse - feitelijk achterwege is gebleven. Duidelijk is dat de kort daarvóór (in februari 2003) veranderde, kennelijk niet goed geïmplementeerde, bevelstructuur voor de nodige onduidelijkheden heeft gezorgd, zowel bij de OvD als bij de meldkamer. De oorzaak van deze ontoereikende implementatie en onduidelijkheid wordt uitdrukkelijk bij de organisatie gelegd en niet bij de OvD (e). Daarnaast is in het rapport naar voren gekomen dat de semafoon van de HOvD niet werkte, hetgeen de OvD evenmin kan – en ook niet wordt – tegengeworpen. Al met al biedt het rapport onvoldoende grond voor het verwijt dat hij, [appellant], als schuldige voor de dood van de drie brandweermannen wordt aangewezen. Grondslag (1) is daarom ontoereikend.
    
    8. Naar het hof de memorie van grieven begrijpt vindt [appellant] verder (2) in de kern dat het rapport (i) ten onrechte te weinig aandacht besteedt aan het feit dat hij niet tijdig versterking in de bevelvoering na opschaling tot grote brand heeft gekregen, hoewel hij dat volgens vast gebruik wel mocht verwachten. Voorts (ii) klaagt hij erover dat onvoldoende aandacht is besteed aan het feit dat de OvD te weinig technische hulpmiddelen had om betrokkenen anders dan mondeling te waarschuwen om uit de gevarenzone te blijven. Juist deze twee aspecten hadden tot gevolg, aldus nog steeds [appellant], dat hem niet kan worden verweten dat binnen de ‘span of control’ die nodig is bij een grote brand, enig (klein) coördinatie- of communicatiegebrek zou optreden. Hem kan daarom niet worden verweten dat hij onprofessioneel heeft gehandeld.
    
    
      9. Deze stellingen berusten op een onjuiste lezing van het rapport. Zoals hiervóór is weergegeven wordt in het rapport wel degelijk aandacht besteed aan de communicatieproblemen en misverstanden die het gevolg zijn geweest van een tekortschietende brandweerorganisatie, terwijl het hof nogmaals onderstreept dat het rapport niet is bedoeld om een individuele schuldvraag te beantwoorden.
      De omstandigheid dat in het rapport wordt aangegeven dat de OvD binnen de beperkingen van dat moment (geen tweede leidinggevende naast zich) bepaalde keuzes heeft gemaakt die als (neutraal bedoeld) ‘onprofessioneel handelen’ worden omschreven, vindt aantoonbaar voldoende steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen, zodat deze conclusie in het rapport getrokken mocht worden. Ook mocht in het rapport redelijkerwijs worden opgemerkt dat de OvD de HOvD ter plaatse had moeten laten komen toen het inzetgebied in tweeën werd gedeeld en dat hij de tweede bevelvoerder tijdelijk de leiding over de noordzijde had kunnen geven toen de HOvD niet verscheen (zie rechtsoverweging 2.6 van dit arrest). Weliswaar stelt [appellant] dat hij op basis van de gangbare uitrukprocedure mocht verwachten dat de HOvD reeds was opgeroepen, maar dit laat onverlet dat in het rapport (zakelijk weergegeven) opgemerkt mocht worden dat van de hoogste leidinggevende ter plaatse (in casu de OvD) op dit punt enige actie mocht worden gevergd toen deze verwachting niet uitkwam.  
      In het midden kan daarom blijven of de nieuwe uitrukprocedure, zoals omschreven in de notitie van 24 februari 2003, toen van kracht was, zoals de Staat in lijn met het IOOV-rapport stelt, maar door [appellant] wordt betwist. Aan bewijslevering op dit punt wordt daarom niet toegekomen.
      Overigens ook ten aanzien van dit aspect verdient opnieuw aandacht dat in het rapport met nadruk wordt gewezen op de context waarin een en ander heeft plaatsgehad (zie onder meer 2.3 van dit arrest), het ontbreken van een onderzoek naar de individuele schuldvraag en meer in het bijzonder de in het rapport aangegeven onduidelijkheid van de uitrukprocedure. Grondslag (2) is ook ontoereikend.
    
    
    10. De Staat (IOOV) was reeds op grond van de Brandweerwet 1985 gehouden tot het verrichten van onderzoek naar de oorzaken en het verloop van de brand. Daaraan is gevolg geven door middel van het IOOV-rapport. Het is het hof niet kunnen blijken dat dit rapport onzorgvuldig tot stand is gekomen of dat daarbij anderszins rechtsbeginselen zijn geschonden. Ook ten aanzien van de beschreven feitelijkheden die waren terug te voeren op het functioneren van [appellant] is hoor en wederhoor toegepast. In het rapport is de schuldvraag uitdrukkelijk in het midden gelaten. Voor zover er in het rapport conclusies zijn getrokken is daarmee slechts beoogd de organisatie van de brandweer in Haarlem en de overige brandweerorganisaties in Nederland de gelegenheid te bieden om uit het gebeurde lering te trekken, zodat ermee een bijdrage kon worden geleverd aan het voorkomen van dergelijke ongevallen in de toekomst. De conclusie van het voorgaande is dat het rapport voldoet aan de eisen die aan een onderzoeksrapport mogen worden gesteld en dat publicatie ervan niet onrechtmatig is jegens [appellant]. Voor een veroordeling tot rectificatie wordt daarom geen reden gezien. Dit geldt eveneens voor de gevorderde schadevergoeding op te maken bij staat. Wat dit laatste betreft is bovendien het causaal verband tussen het handelen van de Staat en de door [appellant] gestelde schade, die met name arbeids¬rechtelijke aspecten betreft waarover de Staat in dit geval geen zeggenschap heeft, onduidelijk gebleven.
    
    Slotsom
    
    11. De slotsom van het voorgaande is dat de vorderingen van [appellant] niet toewijsbaar zijn, zodat het bestreden vonnis moet worden bekrachtigd. Aan bewijslevering wordt niet toegekomen. De grieven hoeven verder niet afzonderlijk te worden besproken. Bij deze beslissing past een proceskostenveroordeling ten laste van [appellant].
    
    Beslissing
    
    Het hof:
    
    - bekrachtigt het tussen partijen gewezen vonnis van de rechtbank 's-Gravenhage van 20 januari 2010;
    
    - veroordeelt [appellant] in de kosten van het geding in hoger beroep, aan de zijde van de Staat tot op heden begroot op € 640,-- aan verschotten en € 1.788,-- aan salaris advocaat, en bepaalt dat deze bedragen binnen veertien dagen na de dag van deze uitspraak moeten zijn voldaan, bij gebreke waarvan de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW verschuldigd is vanaf het einde van voormelde termijn tot aan de dag der algehele voldoening;
    
    - verklaart dit arrest ten aanzien van de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
    
    Dit arrest is gewezen door mrs. M.A.F. Tan-de Sonnaville, A.V. van den Berg en A.E.A.M. van Waesberghe en is uitgesproken ter openbare terechtzitting van 10 april 2012 in aanwezigheid van de griffier.