ECLI:NL:RBARN:2012:BX8865, Rechtbank Arnhem, 19-09-2012, 208656
Rechtbank Arnhem — Uitspraak 
Datum: 2012-09-19 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Toegekomen wordt aan de vraag of er causaal verband bestaat tussen de tekortkoming van de huisarts (gedaagde) en - uiteindelijk - het overlijden van betrokkene. Uit het proces-verbaal van comparitie blijkt dat er comparitie uitdrukkelijk geen debat is gevoerd over dit onderwerp, noch over de schade, en dat de partijen ervan mogen uitgaan dat hun later de gelegenheid zal worden geboden het debat daarover te voltooien. Hoewel hun daartoe niet expliciet de gelegenheid is geboden, hebben de partijen zich beiden bij hun conclusies na enquête nader uitgelaten over het causale verband.
        Zonder dat thans definitief wordt beslist over de bewijslastverdeling, komt het de rechtbank hoe dan ook zinvol voor zich door een deskundige te doen voorlichten - op basis van het huisartsendossier in de periode kort voorafgaand aan 1 mei 1997 en het ziekenhuisdossier vanaf 1 mei 1997 - over het vermoedelijke ziekteverloop bij betrokkene, opdat aan de hand daarvan zoveel mogelijk inzicht kan worden verkregen over haar vermoedelijke toestand op het moment dat gedaagde sub 1 met huisarts (gedaagde) belde en over de kansen op herstel die zij zou hebben gehad indien zij in de nacht door een huisarts was bezocht en adequaat was behandeld.

Vonnis
      RECHTBANK ARNHEM
    
    
    Sector civiel recht
    
    zaaknummer / rolnummer: 208656 / HA ZA 10-2371
    
    Vonnis van 19 september 2012
    
    in de zaak van
    
    
      [eisers]
      eisers,
      advocaat mr. L.T.G. van Engelen te Wageningen,
    
    
    tegen
    
    
      [gedaagde]
      gedaagde,
      advocaat mr. B.M. Paijmans te Utrecht.
    
    
    
    Partijen zullen hierna [eiser sub 1], [eiser sub 2] en [eiser s] (eisers gezamenlijk) en [gedaagde] genoemd worden.
     
    
      1.	De procedure
      1.1.	Het verloop van de procedure blijkt uit:
      -	het tussenvonnis van 28 december 2011
      -	het deskundigenbericht 
      -	de conclusie na deskundigenbericht van [eiser s]
      -	de antwoordconclusie na deskundigenbericht van [gedaagde]. 
    
    
    1.2.	Ten slotte is vonnis bepaald.
    
    
      2.	De verdere beoordeling
      2.1.	Bij het vonnis van 28 december 2011 is dr. L.G.M. van Berkestijn (hierna: ‘de deskundige’ of ‘Van Berkestijn’) tot deskundige benoemd ter beantwoording van de in dat vonnis genoemde vragen. De deskundige heeft op 30 maart 2012 zijn definitieve rapport ter griffie gedeponeerd. Beide partijen hebben vervolgens geconcludeerd na deskundigenbericht. 
    
    
    2.2.	De deskundige heeft onder meer als volgt gerapporteerd:
    
    
      Vraag 1
      Kunt u op grond van de in het tussenvonnis van 12 oktober 2011 onder 2.1 tot en met 2.3. genoemde vaststaande feiten en het in rov. 4.7 (laatste volzin) vastgestelde feit beoordelen of [gedaagde] te kort is geschoten in de door hem te verlenen zorg door in de gegeven omstandigheden het (doen) afleggen van een huisbezoek aan [betrokkene] achterwege te laten naar aanleiding van het telefonisch contact tussen hem en [eiser sub 1] op 1 mei 1997, gelet op de destijds voor huisartsen geldende professionele standaard? Indien u uw antwoord ontkennend luidt, wordt u verzocht uw antwoord zo goed mogelijk te motiveren.
      Antwoord op vraag 1
      Op grond van de feiten vermeld in het tussenvonnis dd 12 oktober 2011 concludeer ik dat de huisarts tekort is geschoten door de patiënt niet binnen enkele uren persoonlijk te zien of te laten beoordelen door een collega-huisarts.
      (…)
      Vraag 3
      	Indien u op basis van de in het tussenvonnis van 12 oktober 2011 onder 2.1 tot en met 2.3 genoemde vaststaande feiten en het in rov. 4.7 (laatste volzin) vastgestelde feit en/of de in vraag 2 genoemde mededeling kunt beoordelen of [gedaagde] te kort is geschoten in de door hem te verlenen zorg door in de gegeven omstandigheden het (doen) afleggen van een huisbezoek aan [betrokkene] achterwege te laten naar aanleiding van het telefonisch contact tussen hem en [eiser sub 1] op 1 mei 1997, gelet op de destijds voor huisartsen geldende professionele standaard, wilt u dan deze vraag inhoudelijk en gemotiveerd beantwoorden en daarbij mede vermelden van welke professionele norm(en) u uitgaat?
      Antwoord op vraag 3
      Gezien de last en risico’s waar benauwdheid naar verwijst moet een patiënt met dit symptoom binnen enkele uren door een huisarts gezien worden. Of daarvoor een visite afgelegd moet worden hangt af van de bereidheid en mogelijkheid van de patiënt om naar de huisarts toe te komen. Als een patiënt zich te ziek of te zwak voelt om in een personenauto vervoerd te worden is het logisch dat de huisarts een huisvisite aflegt. De beslissing of de patiënt door de huisarts gezien moet worden kan in geval van benauwdheid niet bij de patiënt gelegd worden.
      Toelichting
      Tijdens het nachtelijk telefonisch consult meldde de echtgenoot van patiënte de klachten ‘hoesten en benauwdheid’. Benauwdheid kan duiden op bijkomende aandoeningen die op niet te lange termijn of zelfs met spoed medisch ingrijpen vereisen. In theorie zijn de aandoeningen waaraan bij benauwdheid gedacht moet worden: vernauwing van de luchtwegen (astma of hyperreactiviteit van de bronchiën), longontsteking, longembolie, en klaplong ((rand)pneumothorax). Elke basisarts wordt verondersteld over bovenstaande kennis te beschikken, getuige het feit dat alle basisleerboeken voor medische studenten over vele jaren heen deze kennis bevatten en herhalen. Dat deze klassieke kennis een duurzaam karakter heeft vindt ook zijn weerslag in de na 1997 ontwikkelde NHG-standaard “Acuut hoesten”. Deze standaard vermeldt bijkomende benauwdheid ook uitdrukkelijk als alarmsymptoom. Ik heb drie ervaren huisartsen gevraagd hoe zij zouden reageren als zij ’s nachts gebeld zouden worden over een patiënt met hoest en benauwdheid. Alle drie zouden zij de benauwdheid verder uitvragen; bij gebleken kortademigheid zouden zij de patiënt zelf willen zien. 
      Een ongecompliceerde verkoudheid (in medisch jargon luchtweginfectie) en ongecompliceerde griep (influenza) gaan niet gepaard met benauwdheid. Nergens in het dossier blijkt dat de huisarts het symptoom benauwdheid de aandacht heeft gegeven die het verdient. Het lijkt erop of de meeste aandacht is uitgegaan naar het door de eigen huisarts ingezette beleid. Elke huisarts moet zich echter bij een nieuw contact met een hem onbekende patiënt een kritisch eigen oordeel vormen over wat er aan de hand kan zijn. De anamnese dient op een exploratieve manier afgenomen te worden, waarbij de huisarts de leiding heeft. De aard en ernst van de benauwdheid hadden in dit geval nader verkend moeten worden. 
      De voorgaande overwegingen verwijzen naar een belangrijke taak die elke huisarts in elk consult met een patiënt heeft: onderscheid maken tussen niet-ernstige en ernstige symptomen (in het spraakgebruik van huisartsen ‘pluis’ of ‘niet-pluis’), en het uitsluiten van ernstige ziekten. Concreet betekent dit dat een huisarts voortdurend alert moet zijn op alarmsymptomen (hier ‘benauwdheid’) en op patiëntcategorieën met risicofactoren (hier de risicogroep ‘zwangeren’).
      Mijn conclusie luidt daarom dat de huisarts in deze casus tekort is geschoten. Deze conclusie staat volkomen los van de zeldzame en extreme afloop van deze casus. 
      Vraag 4)
      Zijn er naar uw oordeel nog andere feiten en omstandigheden van belang voor de onderhavige kwestie? 	
      Antwoord op vraag 4
      	Uit het dossier blijkt dat er in het telefoongesprek al snel sprake was van ontevredenheid van de patiënt over de benadering door de huisarts, dat er geleidelijk een verder verstoorde communicatie ontstond, en dat de echtgenoot van patiënte de verbinding tenslotte abrupt heeft verbroken. De huisarts had hieruit kunnen concluderen dat de door hem beoogde overeenstemming over het te volgen beleid niet bereikt was. Dit is een belangrijk onderdeel van de methode van hulpverlening door de huisarts, waarin de hulpvraagverheldering en het afstemmen van de hulpverlening op de verwachtingen van de patiënt een belangrijke rol spelen. (…)
      Vraag 5)
      Binnen hoeveel tijd na het telefoongesprek zou een huisbezoek hebben moeten en kunnen zijn afgelegd?
      	Antwoord op vraag 5
      	Dit hangt af van de aard en de mate van de benauwdheid op het moment van het telefonisch consult. Bij lichtere vormen van benauwdheid zou de patiënt binnen enkele uren door de huisarts gezien moeten worden. Bij matige tot ernstige benauwdheid zou de patiënt uiterlijk binnen 1 uur gezien moeten zijn. 
      	Vraag 6)
      	Kunt u, uitgaande van de informatie en gegevens die de huisarts ingeval van een nachtelijk huisbezoek ter beschikking zouden hebben gestaan met betrekking tot de toestand van [betrokkene] (zoals overwogen in rov. 2.5 van dit vonnis) bepalen tot welk mogelijk beleid de huisarts naar aanleiding van dat huisbezoek zou hebben besloten of zou hebben moeten besluiten?
      	Antwoord op vraag 6
      	Het antwoord hierop is uit de aard der vraag speculatief.
      	In het dossier van de eigen huisarts staat op 29-04-’97 vermeld:
      		‘S.	Temp en wat hoesten, pijn bij diep doorademen
      		O.  	wrsch viraal infect met pleuraprikkeling, exp.’
      	(‘exp.’ betekent ‘expectatief’; dit wil zeggen dat de huisarts het natuurlijk, ongeïntervenieerd beloop wil afwachten).
      	Aangenomen mag worden dat de pleuraprikkeling op 01-05-’97 (op het moment van het telefoongesprek) nog bestond. Indien er bij benauwdheid gelijktijdig pijn bij diep doorademen bestaat is er extra aanleiding om longontsteking en longembolie als mogelijke diagnosen te overwegen. Uiteraard had de waarnemend huisarts deze voorinformatie niet, maar mogelijk was dit symptoom bij het lichamelijk onderzoek tijdens diep doorzuchten naar voren gekomen. Bij zijn lichamelijk onderzoek (auscultatie mbv stethoscoop) had de huisarts tevens tekenen van een longontsteking gehoord kunnen hebben. Zeker is dit niet, omdat het lichamelijk onderzoek in het begin van een longontsteking vaak onvoldoende uitsluitsel geeft. Een ongecompliceerde longontsteking kan thuis met antibiotica behandeld worden. Als patiënt daarbij ook nog matig tot ernstig kortademig was geweest, was aanvullende medicatie of een ziekenhuisopname nodig geweest. Indien patiënte op dat moment ook erg bleek en slap was geweest (lage bloeddruk, ‘shockerig’) had spoedopname moeten plaatsvinden.
      Vraag 7
      	Indien tot behandeling met antibiotica zou (moeten) zijn besloten: voor welk antibioticum zou (moeten) zijn gekozen en op welke termijn zou die behandeling feitelijk hebben kunnen aanvangen?
      	Antwoord op vraag 7
      	Bij gebleken afwijkende onderzoeksbevindingen die wijzen op een longontsteking zonder meer had de huisarts kunnen volstaan met het voorschrijven van amoxicilline als antibioticum, die direct bij de apotheek afgehaald en thuis ingenomen had kunnen worden. Bij een longontsteking wordt liefst zo snel mogelijk na het stellen van de diagnose begonnen met antibiotica, maar een uitstel van 8 uur hoeft niet per se ernstig nadelig te zijn voor het uiteindelijke beloop.
    
    
    
      	Vraag 8 
      	Indien tot ziekenhuisopname zou (moeten) zijn besloten: had de huisarts vooruitlopend op het overnemen van de zorg door het ziekenhuis behandeling met antibiotica reeds moeten en kunnen (doen) aanvangen en zo ja, omstreeks welk tijdstip en met welk antibioticum?
      	Antwoord op vraag 8
      	Bij ernstig ziek zijn volgt opname, waaraan vooraf altijd overlegd wordt met de ontvangende specialist, ook over eventueel direct toe te dienen medicijnen (nog voordat de ambulance arriveert). Hierin wordt dus het advies van de specialist richtinggevend voor de in te stellen behandeling.
      Vraag 9
      	Zijn er naar uw oordeel nog andere feiten en omstandigheden van belang voor de onderhavige kwestie? 
      	Antwoord op vraag 9
      	De afloop van deze casus is totaal onverwacht, extreem ernstig en extreem zeldzaam. Het kan de huisarts niet verweten worden dat hij aan de mogelijkheid van bloedvergiftiging (sepsis) niet gedacht heeft. De incidentie van sepsis in aansluiting op longontsteking is in de huisartspraktijk zeer laag: menige huisarts zal dit nooit of slechts eenmaal in zijn loopbaan meemaken.”
    
    
    	2.3.	Naar aanleiding van opmerkingen van de zijde van [gedaagde] op het conceptrapport heeft de deskundige nog nader overwogen:
    
    
      	“- wat betreft de lichte benauwdheid
      	Ook lichte benauwdheid dient nader uitgevraagd te worden. Lichte toename van de frequentie van de ademhaling in rust (bij een patiënt die in bed ligt, dus geen lichamelijke inspanning verricht) is een alarmsymptoom. Versnelde ademhaling in rust is een symptoom dat de diagnose longontsteking of longembolie ondersteunt. Niet alle patiënten die acuut hoesten hebben alleen maar een verkoudheid of griep. Mede daarom is de professionele standaard “Acuut hoesten” gemaakt. Op verschillende plaatsen in het dossier wordt vermeld dat de klachten onvoldoende zijn uitgevraagd. Dat is in deze casus de essentie van het tekortschieten van de huisarts. De echtgenoot en de patiënte overlegden in het begin van de nacht tevoren met elkaar en besloten te bellen omdat zij beiden vonden dat zij ‘zieker’ was geworden. De huisarts heeft zich geen beeld gevormd waaruit dit ‘zieker zijn’ precies bestond, maar lijkt vooral gezocht te hebben naar aanwijzingen om zijn hypothese ‘klachten ongewijzigd’ te ondersteunen.
      	- er is niet gevraagd om een spoedvisite
      	Maar wel om meer dan alleen een telefonisch consult, oordelend naar de irritatie bij de echtgenoot van patiënte over de uitkomst van het telefoongesprek. Ik heb reeds betoogd dat de beslissing over een lichamelijk onderzoek door de huisarts op redelijk korte termijn niet alleen bij de patiënt gelegd kan worden. In dit verband is het opvallend dat [gedaagde] de volgende ochtend uit eigen beweging de eigen huisarts van patiënte belt; dan moet er bij [gedaagde] toch een gevoel van urgentie geweest zijn.
      	(…)
      	- Over de invloed van antibioticatoediening op het ziektebeloop (‘causaal verband’)
      	De rechtbank heeft mij niet gevraagd om een causaal verband aannemelijk te maken, maar om een potentieel ziektebeloop en beleid te schetsen.
      	De gehele casus overziende komt het mij het meest aannemelijk voor dat patiënte reeds vanaf het moment van pleuraprikkeling een longontsteking ontwikkelde, en dat de eerste tekenen van sepsis zich al aandienden voor het nachtelijk telefonisch consult (‘zieker’, zonder voor leken makkelijk benoembare concrete symptomen).
      	Naar mijn mening kan de huisarts niet verweten worden dat hij tijdens het nachtelijk telefoongesprek niet gedacht heeft aan de mogelijkheid van sepsis. Wel hoort bij benauwdheid in rust de mogelijkheid van longontsteking overwogen te worden. Longontsteking is in de huisartspraktijk geen zeldzaamheid. Als een waarnemend huisarts de patiënt kort na het telefoongesprek gezien had was er kans geweest dat hij geobserveerd had dat de patiënt niet alleen kortademig was, maar ook ‘zieker’(= bleek en slap, dus mogelijk begin van shock) dan alleen door een longontsteking verklaard zou kunnen worden. Dan was louter antibioticatoediening ontoereikend geweest voor herstel.”
    
    
    2.4.	Geen van beide partijen heeft bezwaren geuit tegen het deskundigenbericht voor wat betreft de wijze van totstandkoming daarvan. Wat de inhoud betreft heeft [eiser sub 1] evenmin bezwaren tegen het deskundigenbericht geuit. [gedaagde] heeft wel inhoudelijke bezwaren tegen het deskundigenbericht. [gedaagde] heeft aangevoerd dat de NHG-standaard waarnaar de deskundige verwijst zeven jaar na het bewuste telefoongesprek tussen [eiser sub 1] en [gedaagde] tot stand is gekomen en dat deze standaard aanzienlijk meer genuanceerd is dan de deskundige doet voorkomen. Voorts volgt volgens [gedaagde] uit het rapport van Van Berkestijn weliswaar dat benauwdheid in combinatie met gebleken kortademigheid een indicatie voor een huisbezoek zou zijn geweest, maar staat volgens [gedaagde] niet vast dat sprake was van kortademigheid. [gedaagde] betwist dat hij de klachten onvoldoende heeft uitgevraagd. Hij stelt dat de deskundige die conclusie baseert op de onjuiste veronderstelling dat [eiser sub 1] en [betrokkene] eerder die avond hadden vastgesteld dat [betrokkene] ‘zieker’ was. De deskundige heeft daarmee miskend dat reeds is vastgesteld (tussenvonnis d.d. 12 oktober 2011, rov. 4.7.) dat [gedaagde] aan [eiser sub 1] heeft gevraagd of de klachten van [betrokkene] waren gewijzigd ten opzichte van de dag ervoor en dat [eiser sub 1] hem tijdens het telefoongesprek heeft medegedeeld dat de klachten van [betrokkene] niet waren gewijzigd.
    
    2.5.	Hierover wordt als volgt overwogen. In deze zaak hebben zich inmiddels een klachtencommissie en drie deskundigen (een gezamenlijk aangezochte deskundige, een eenzijdig door [gedaagde] aangezochte deskundige en een door de rechtbank benoemde deskundige) gebogen over de vraag of [gedaagde] heeft gehandeld zoals een redelijk handelend en redelijk bekwaam huisarts betaamt. Het resultaat van deze professionele (deskundigen-)oordelen is als volgt:
    
    “[De klachtencommissie] is van oordeel dat de huisarts, ongeacht of daarom al dan niet was gevraagd, had moeten besluiten een huisbezoek bij patiënte te laten afleggen gezien de klachten van patiënte, haar zwangerschap, het feit dat patiënte kort te voren de eigen huisarts twee maal had geraadpleegd en gezien de kennelijke ongerustheid van klager (ook gezien het nachtelijk uur van de consultatie) die de huisarts met het telefonisch advies niet heeft kunnen wegnemen.”
    
    2.6.	De gezamenlijk aangezochte deskundige M. de Haan:
    
    
      “In dit geval lijkt me ongerustheid niet erg noodzakelijk als prikkel om te gaan. Immers: niet alleen was sprake van hoesten, maar ook van benauwdheid. Verder vind ik het gegeven dat kort tevoren twee maal contact met een arts over de klachten had plaatsgevonden, veelzeggend en reden om te gaan kijken. (…)
      Ik ken geen specifieke literatuur over de noodzaak van visites bij benauwde zwangeren. Ik kan wel zeggen, dat in de beroepsgroep, mede op basis van uitspraken van tuchtcolleges, een norm bestaat, dat een herhaald verzoek om hulp in principe gehonoreerd moet worden. In dit specifieke geval is er misschien niet in strikte zin sprake van een herhaald verzoek om hulp. Wel vind ik dat de situatie er op lijkt: (…).Verder zal algemeen als norm worden aangehouden, dat ziekten en klachten bij zwangere vrouwen met extra zorgvuldigheid moeten worden benaderd. (….) Juist als je overweegt om i.v.m. een zwangerschap geen medicatie voor te schrijven, moet je extra goed afwegen wat de diagnose is en welke risico’s er zijn. (…)”
    
    
    2.7.	De door de rechtbank benoemde deskundige:
    
    
      Nergens in het dossier blijkt dat de huisarts het symptoom benauwdheid de aandacht heeft gegeven die het verdient. Het lijkt erop of de meeste aandacht is uitgegaan naar het door de eigen huisarts ingezette beleid. Elke huisarts moet zich echter bij een nieuw contact met een hem onbekende patiënt een kritisch eigen oordeel vormen over wat er aan de hand kan zijn. De anamnese dient op een exploratieve manier afgenomen te worden, waarbij de huisarts de leiding heeft. De aard en ernst van de benauwdheid hadden in dit geval nader verkend moeten worden. 
      De voorgaande overwegingen verwijzen naar een belangrijke taak die elke huisarts in elk consult met een patiënt heeft: onderscheid maken tussen niet-ernstige en ernstige symptomen (in het spraakgebruik van huisartsen ‘pluis’ of ‘niet-pluis’), en het uitsluiten van ernstige ziekten. Concreet betekent dit dat een huisarts voortdurend alert moet zijn op alarmsymptomen (hier ‘benauwdheid’) en op patiëntcategorieën met risicofactoren (hier de risicogroep ‘zwangeren’).
      Mijn conclusie luidt daarom dat de huisarts in deze casus tekort is geschoten.
    
    
    2.8.	De bevindingen van De Haan en Van Berkestijn komen op belangrijke punten overeen. Beiden hechten waarde aan het feit dat sprake was van benauwdheid en beiden wijzen op de bijzondere aandacht die aan patiënte diende te worden geschonken gezien haar zwangerschap. Gezien deze in wezen eensluidende conclusie van beide deskundigen worden de bezwaren van [gedaagde] tegen het deskundigenbericht verworpen. Het is niet doorslaggevend of benauwdheid in de NHG-richtlijn van 2003 met zoveel woorden als risicofactor staat omschreven. De professionele standaard is en was ook toen niet beperkt tot hetgeen in de richtlijnen is omschreven. Zowel De Haan als Van Berkestijn, juist benoemd om de rechtbank daarover voor te lichten, acht die benauwdheid van belang. Er bestaat geen aanleiding hen daarin niet te volgen. [gedaagde] heeft ook niet gesteld dat [eiser sub 1] hem heeft medegedeeld dat er géén sprake was van kortademigheid. Van Berkestijn heeft dan op redelijke gronden tot het oordeel kunnen komen dat de benauwdheid onvoldoende is uitgevraagd. Gezien de benauwdheid van patiënte, haar zwangerschap, de duidelijk voor [eiser sub 1] onbevredigende wijze waarop het telefoongesprek was verlopen (hij heeft immers het gesprek abrupt beëindigd) en het feit dat de benauwdheid onvoldoende was uitgevraagd, had [gedaagde] er voor moeten zorgen dat er een huisbezoek zou worden afgelegd. Er is ook onvoldoende grond voor de veronderstelling dat de deskundige zijn oordeel heeft gebaseerd op de onterechte veronderstelling dat [betrokkene] zieker was geworden in de avond voor het gesprek. De deskundige heeft dat in ieder geval niet bij de ‘korte samenvatting’ op pagina 1 van zijn rapport verwoord. Voor de kern van het verwijt aan [gedaagde], dat onvoldoende is onderzocht of er reden was voor alarm, is dat bovendien niet beslissend. De rechtbank ziet kortom onvoldoende aanleiding aan de bevindingen van de deskundige te twijfelen. Zij komt op grond daarvan tot het oordeel dat [gedaagde] is tekortgeschoten door er niet voor zorg te dragen dat bij [betrokkene] een huisbezoek zou worden afgelegd. Het door [gedaagde] in het geding gebrachte, eenzijdige rapport van prof. Metsemakers, leidt niet tot een ander oordeel.
    
    2.9. 	Gezien het voorgaande behoeft de stelling dat [eiser sub 1] in het bewuste telefoongesprek aan [gedaagde] heeft gezegd dat de eigen huisarts op 29 april 1997 heeft gezegd dat de conditie van [betrokkene] aan het eind van de woensdag verbeterd moest zijn, geen bewijs. Deze stelling is voor het oordeel immers niet van beslissend belang. 
    
    2.9.	Dat betekent dat vervolgens dient te worden beslist over de vraag of er causaal verband bestaat tussen de tekortkoming van [gedaagde] en - uiteindelijk - het overlijden van [betrokkene]. Uit het proces-verbaal van comparitie blijkt dat ter comparitie uitdrukkelijk geen debat is gevoerd over dit onderwerp, noch over de schade, en dat de partijen ervan mogen uitgaan dat hun later de gelegenheid zal worden geboden het debat daarover te voltooien. Hoewel hun daartoe niet expliciet de gelegenheid is geboden, hebben de partijen zich beiden bij hun conclusies na enquête nader uitgelaten over het causale verband.
    
    2.10.	[eiser s] heeft aangevoerd dat er grond is voor toepassing van de omkeringsregel, zodat – behoudens door [gedaagde] te leveren tegenbewijs – aangenomen moet worden dat causaal verband bestaat tussen het verzuim een huisbezoek te doen afleggen en het overlijden van [betrokkene]. Subsidiair bepleit [eiser s] dat er in ieder geval een zeer grote kans op niet-overlijden verloren is gegaan. Meer subsidiair heeft [eiser s] verzocht een deskundige te benoemen om de vraag te beantwoorden, welke gevolgen het nalaten van [gedaagde] heeft gehad. 
    
    2.11.	[gedaagde] betoogt dat de omkeringsregel niet van toepassing is, aangezien, als al moet worden uitgegaan van onzorgvuldig handelen, dit erin bestaat dat hij de klachten van [betrokkene] onvoldoende heeft uitgevraagd, terwijl op dat moment de NHG-standaard ‘acuut hoesten’ nog niet van toepassing was. Er is dan sprake van schending van een algemene norm, die toepassing van de omkeringsregel niet rechtvaardigt. Het is volgens [gedaagde] aan [eiser s] om het causale verband te bewijzen. Hij acht daarvoor een deskundigenbericht aangewezen.
    
    2.12.	Zonder dat thans definitief wordt beslist over de bewijslastverdeling, komt het de rechtbank hoe dan ook zinvol voor zich door een deskundige te doen voorlichten - op basis van het huisartsendossier in de periode kort voorafgaand aan 1 mei 1997 en het ziekenhuisdossier vanaf 1 mei 1997 - over het vermoedelijke ziekteverloop bij [betrokkene], opdat aan de hand daarvan zoveel mogelijk inzicht kan worden verkregen over haar vermoedelijke toestand op het moment dat [eiser sub 1] met [gedaagde] belde en over de kansen op herstel die zij zou hebben gehad indien zij in de nacht door een huisarts was bezocht en adequaat was behandeld. Daarbij zal tot uitgangspunt hebben te dienen dat de huisarts haar uiterlijk om 01.30 zou hebben bezocht. [gedaagde] heeft gesteld (conclusie van antwoord onder 4.4.) dat het huisbezoek waarschijnlijk rond 1.15/1.30 uur zou hebben plaatsgevonden. Dit sluit aan bij het door de deskundige Van Berkestijn op vraag 5 gegeven antwoord dat de patiënte bij matige tot ernstige benauwdheid binnen één uur gezien zou moeten zijn. Op het moment van het telefoongesprek kon [gedaagde] immers niet uitsluiten dat van matige tot ernstige benauwdheid sprake was. 
    
    2.13.	De zaak zal naar de rol worden verwezen opdat de partijen zich kunnen uitlaten over het aantal en het specialisme van de te benoemen deskundige(n) en over de aan de deskundige(n) voor te leggen vragen. De partijen wordt verzocht voorzover mogelijk overeenstemming te bereiken over de persoon van de deskundige. Indien partijen zich wensen uit te laten over de persoon van de te benoemen deskundige(n), dienen zij daarbij aan te geven over welke deskundige(n) zij het eens zijn, dan wel tegen wie zij gemotiveerd bezwaar hebben. Zij zijn dan ook nog in de gelegenheid het debat over het causale verband te voltooien, mochten zij dat met hun conclusies na deskundigenbericht nog niet hebben gedaan. 
    
    2.14.	De rechtbank is voorlopig van oordeel dat de navolgende vragen dienen te worden voorgelegd:
    
    
      a. Bent u aan de hand van het medisch dossier van huisarts en ziekenhuis van mevrouw [betrokkene] uit de weken voorafgaand aan 1 mei 1997 tot aan haar overlijden op 3 mei 1997, zo nodig in de vorm van een gemotiveerde schatting, in staat te herleiden in welke toestand zij zich in de nacht van 1 mei 1997 rond 1: 30 uur bevond?
      b. Indien u daartoe in staat bent: wilt u dat - zoveel mogelijk gemotiveerd - dan doen?
      c. Kunt u aangeven hoe het ziektebeeld van mevrouw [betrokkene] zich zou hebben ontwikkeld en wat haar prognose zou zijn geweest, indien zij in de nacht door de huisarts was bezocht en adequaat was behandeld?
      d. Indien zij ook bij adequate behandeling blijvende gevolgen van haar ziekte zou hebben ondervonden, wilt u die dan beschrijven?
      e. Indien u over het voorgaande geen zekerheid hebt, kunt u dan gemotiveerd aangeven wat haar kansen waren geweest?
      f. Heeft u nog overige opmerkingen die voor de beoordeling van de zaak van belang kunnen zijn?
    
    
    2.15. 	Iedere  verdere beslissing zal worden aangehouden.
    
    
    
      3.	De beslissing
      De rechtbank
    
    
    3.1.	bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van 17 oktober 2012 voor het nemen van een akte door beide partijen over hetgeen is vermeld onder 2.14.,
    
    3.2.	houdt iedere verdere beslissing aan.
    
    
    Dit vonnis is gewezen door mr. R.J.B. Boonekamp, mr. A.E.B. ter Heide en mr. S.C.P. Giesen en in het openbaar uitgesproken op 19 september 2012.