ECLI:NL:RBAMS:2011:BQ4749, Rechtbank Amsterdam, 06-04-2011, 469640 / HA ZA 10-2930
Rechtbank Amsterdam — Uitspraak 
Datum: 2011-04-06 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Arbeidsongeschiktheidsverzekering, betwisting van arbeidsongeschiktheid verzekerde door verzekeraar gebaseerd op verouderde gegevens, zonder nader onderzoek door verzekeraar, is onvoldoende

vonnis
      RECHTBANK AMSTERDAM
    
    
    Sector civiel recht
    
    
    zaaknummer / rolnummer: 469640 / HA ZA 10-2930
    
    Vonnis van 6 april 2011
    
    in de zaak van
    
    
      [A],
      wonende te --,
      eiser,
      advocaat mr. R. Küçükünal,
    
    
    tegen
    
    
      de rechtspersoon naar vreemd recht
      LONDON GENERAL INSURANCE COMPANY LIMITED,
      wonende te Amsterdam,
      gedaagde,
      advocaat mr. C.W.M. Lieverse.
    
    
    
    Partijen zullen hierna [A] en LGI genoemd worden.
    
    
      1.	De procedure
      1.1.	Het verloop van de procedure blijkt uit:
      -	het tussenvonnis van 22 december 2010,
      -	het proces-verbaal van comparitie van 21 februari 2011,
      -	de brief van mr. Küçükünal van 21 februari 2011, met twee producties,
      -	de brief van mr. Lieverse van 3 maart 2011.
    
    
    1.2.	Ten slotte is vonnis bepaald.
    
    
      2.	De feiten
      2.1.	[A] heeft met LGI een overeenkomst 'Verantwoord Hypotheek Plan' (hierna: de verzekering) gesloten. De verzekering is ingegaan per 1 oktober 2001. Het verzekerde maandbedrag is € 397,14.
    
    
    2.2.	De toepasselijke polisvoorwaarden VHP 1098 (hierna: de polisvoorwaarden) houden – voor zover hier van belang – het volgende in:
    
    
      Artikel 1:	Definities
      1. In deze voorwaarden wordt verstaan onder:
      (…)
      g) verzekerd risico in geval van arbeidsongeschiktheid gedurende het eerste ziektejaar: 
      de ongeschiktheid voor tenminste 80% tot het verrichten van de werkzaamheden van het huidige beroep, rechtstreek en uitsluitend door medisch vast te stellen gevolgen van ziekte en/of ongeval.
      h) verzekerd risico in geval van arbeidsongeschiktheid na het eerste ziektejaar:
      de ongeschiktheid rechtstreeks en uitsluitend door medisch vast te stellen gevolgen van ziekte en/of ongeval voor tenminste 45% tot het verrichten van werkzaamheden, die voor de krachten en de bekwaamheden van verzekerde zijn berekend en met oog op zijn/haar opleiding en vroegere werkzaamheden in redelijkheid van hem/haar kunnen worden verwacht. Dit geldt na 52 weken voor minimaal 80% onafgebroken arbeidsongeschikt te zijn geweest.
      (…)
      Artikel 6:	Nadere regeling met betrekking tot arbeidsongeschiktheid.
      1. Voor toepassing van artikel 1, lid 1, sub g en sub h, van deze voorwaarden wordt de mate van arbeidsongeschiktheid in beginsel geacht overeen te stemmen met de mate van arbeidsongeschiktheid vastgesteld voor de toepasselijke sociale zekerheidswetgeving indien op grond van die wetgeving aanspraak op een uitkering bestaat. Indien daartoe aanleiding bestaat, behoudt administrateur zich het recht voor een ander standpunt in te nemen.
    
    
    
      Artikel 7:	Uitkering
      (…)
      3. Indien verzekerde na het verstrijken van 60 aaneengesloten perioden van arbeidsongeschiktheid van 30 dagen nog steeds voor tenminste 45% onherroepelijk arbeidsongeschikt is, dan wordt in afwijking van het eerste en het tweede lid van dit artikel een uitkering verricht ter grootte van 100 maal het verzekerde maandbedrag(…).
    
    
    (…)
    
    
      Artikel 10:	Verplichtingen
      1. Verzekerde is in geval van arbeidsongeschiktheid verplicht:
      (…)
      c) zich desgevraagd op kosten van verzekeraar door een door of namens verzekeraar aan te wijzen arts te laten onderzoeken,
      d) alle door of namens verzekeraar nodig geoordeelde gegevens te verstrekken of te doen verstrekken, en zo nodig verzekeraar te machtigen inlichtingen in te winnen met betrekking tot de opgetreden arbeidsongeschiktheid.
      (…)
    
    
    2.3.	Op 31 januari 2003 heeft [A] gemeld dat hij arbeidsongeschikt is geworden. Op het door hem ondertekende schade-aangifteformulier staat – voor zover hier van belang – het volgende:
    
    
      10.	Machtiging tot het verstrekken van inlichtingen
      De ondergetekende	:	(…)
      (…)
      machtigt instanties, zoals (…) de onderstaande behandelend artsen(…) alle gewenste inlichtingen m.b.t. de arbeidsongeschiktheid te verschaffen aan de schadecorrespondent, respectievelijk voor zover deze inlichtingen van medische aard zijn, aan de medisch adviseur van de verzekeraar.
    
    
    Ondergetekende machtigt voorts de medisch adviseur van de verzekeraar alle informaties bij de behandelende artsen in te winnen terzake van arbeidsongeschiktheid (…). Hij/zij heeft er geen bezwaar tegen dat de verzekeraar een door haar aan te wijzen medicus (…) met een onderzoek belast waaraan ondergetekende alle mogelijke medewerking zal verlenen.
    
    2.4.	Bij beslissing van 3 juni 2003 is ten aanzien van [A] door het Uitvoeringsorgaan Werknemers¬verzekeringen (UWV) een arbeidsongeschiktheidspercentage vastgesteld van 80-100%. 
    
    2.5.	LGI heeft 65 termijnen van € 397,14 aan [A] uitgekeerd.
    
    2.6.	[A] heeft een verlengingsaanvraag gedaan en verzocht om uitkering conform artikel 7 lid 3 van de verzekering.
    
    2.7.	Bij brief van 18 februari 2009 heeft LGI [A] als volgt bericht:
    
    Wij hebben uw brief met bijlagen in goede orde ontvangen. De bijlage betrof een uitkeringsbeschikking van 3 juni 2003, waaruit slechts kan worden opgemaakt dat u toentertijd een arbeidsongeschiktheidsuitkering werd toegekend op grond van een arbeidsongeschiktheid van 80-100%.
    
    Uit deze beschikking kunnen wij niets concluderen ten aanzien van de huidige arbeidsongeschiktheid. Wij kunnen niet beoordelen of er sprake is van een medische eindtoestand. Wij willen u verzoeken de medische en arbeidsdeskundige rapportages te doen toekomen van de vijfdejaarsherkeuring en als deze (nog) niet heeft plaatsgevonden in ieder geval de meest recente keuringsrapporten.
    
    2.8.	Vervolgens is een besluit van 8 december 2005 van het UWV aan LGI toegezonden. Uit dat besluit blijkt dat op 22 november 2005 door het UWV een rapportage is opgemaakt, waarbij is vastgesteld dat voor herziening van de bestaande indeling in de arbeidsongeschikt¬heids¬klasse geen aanleiding bestaat. In de rapportage staat – voor zover hier van belang – tevens het volgende:
    
    Gezien de (jonge- ) leeftijd van cliënt en de overwegingen van de verzekeringsarts , is een arbeidskundig heronderzoek zonodig na (voorgenomen) medisch heronderzoek aan de orde..
    
    Het bij de rapportage gevoegde resultaat van een onderzoek door een verzekeringsarts houdt – voor zover hier van belang – het volgende in:
    
    
      (…) Er is een professionele herbeoordeling aan de orde over drie jaar (in overleg met de tweede beoordelaar). Primair te plannen onderzoeksactiviteit:
      spreekuuroproep.
    
    
    Voor deze casus geldt herbeoordelingscode 2: Redelijk/goede kans op verbetering van de belastbaarheid op termijn. T.z.t. heronderzoek plannen (…).
    
    
      3.	Het geschil
      3.1.	[A] vordert dat de rechtbank bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad te verklaren LGI veroordeelt tot verlenging van de uitkering als nader verwoord in artikel 7 lid 3 van de polisvoorwaarden ter grootte van 100 maal het verzekerde maandbedrag, te vermeerderen met de wettelijke rente, te berekenen vanaf de datum van verschuldigdheid, in ieder geval vanaf 3 september 2010 tot aan die der algehele voldoening, en LGI veroordeelt in de kosten van de procedure.
    
    
    3.2.	LGI voert verweer. 
    
    3.3.	Op de stellingen van partijen wordt hierna ingegaan voor zover van belang voor de beoordeling van het geschil.
    
    
      4.	De beoordeling
      4.1.	LGI beroept zich erop dat [A], om in aanmerking te kunnen komen voor de voortgezette uitkering van artikel 7 lid 3 van de polisvoorwaarden, dient aan te tonen dat sprake is van onherroepelijke arbeidsongeschiktheid van tenminste 45% per juli 2008 en daartoe conform artikel 10 van de polisvoorwaarden informatie aan LGI dient te verstrekken. Volgens LGI heeft [A] hieraan niet voldaan. LGI meent dat de door [A] overgelegde uitkeringsbeschikking van 8 december 2005 niet volstaat, omdat daaruit niet blijkt van onherroepelijke arbeidsongeschiktheid van tenminste 45% per juli 2008. Voor zover de stelling van [A] juist is dat in 2008 geen herbeoordeling door het UWV heeft plaatsgevonden, is er volgens LGI niet een voldoende recente vaststelling van de mate van arbeidsongeschiktheid van een uitkeringsinstantie waarmee LGI rekening kan houden. 
    
    
    4.2.	Tussen partijen is niet in geschil dat de uitkering van 60 termijnen vanaf de schademelding van 31 januari 2003 was gebaseerd op de vaststelling van het UWV dat [A] voor 80-100% arbeidsongeschikt was.
    
    4.3.	Overeenkomstig artikel 6 van de polisvoorwaarden neemt LGI in beginsel aan dat de mate van arbeidsongeschiktheid van [A] overeenstemt met de mate van arbeidsongeschiktheid vastgesteld door het UWV, maar heeft LGI het recht om ten aanzien van de mate van arbeidsongeschiktheid, zoals die geldt tussen partijen,een ander standpunt in te nemen. Uit deze “vaststellingsbevoegdheid”, zoals LGI het noemt, volgt in dit geval echter niet dat LGI kon volstaan met de stelling dat de mate van arbeidsongeschiktheid medio 2008 niet blijkt uit de door [A] overgelegde besluiten van het UWV uit 2003 en 2005. Hierbij wordt in aanmerking genomen dat LGI conform het uitgangspunt van artikel 6 van de polisvoorwaarden bij de uitkering van de 60 termijnen vanaf 31 januari 2003 is afgegaan op de vaststelling van de mate van arbeidsongeschiktheid door het UWV en dat [A] in het kader van zijn beroep op artikel 7 lid 3 van de polisvoorwaarden aan LGI heeft meegedeeld dat hij na 2005 niet door het UWV is opgeroepen voor een herbeoordeling. Indien LGI twijfelde aan de mededeling van [A] dat na 2005 geen herbeoordeling door het UWV heeft plaatsgevonden, was het aan haar met gebruik van de machtiging van [A], hiervoor weergegeven onder 2.3, informatie bij het UWV in te winnen. Indien LGI in 2008 wilde afwijken van het in 2005 door het UWV vastgestelde percentage, was het aan haar om zelf de mate van arbeidsongeschiktheid van [A] vast te (doen) stellen. Op grond van artikel 10 onder c van de polisvoorwaarden is [A] gehouden mee te werken aan eventueel daartoe benodigd onderzoek. Nu LGI beide heeft nagelaten, slaagt haar verweer niet dat [A] niet heeft aangetoond dat sprake is van onherroepelijke arbeidsongeschiktheid van tenminste 45% per juli 2008 en [A] niet de benodigde informatie aan LGI heeft verstrekt. 
    
    4.4.	LGI beroept zich er verder op dat niet blijkt dat sprake is van onherroepelijkheid van de arbeidsongeschiktheid. Volgens LGI komt [A] niet in aanmerking voor de uitkering van artikel 7 lid 3 van de polisvoorwaarden indien geen sprake is van een medische eindtoestand en blijkt uit de door [A] overgelegde stukken dat er een redelijke tot goede kans is op herstel. Dit is door [A] betwist.
    
    4.5.	Het verweer dat niet blijkt dat sprake is van onherroepelijkheid van de arbeidsongeschiktheid in de zin van de polisvoorwaarden slaagt evenmin. Nog daargelaten of de door LGI voorgestane uitleg van artikel 7 lid 3 van de polisvoorwaarden volgt uit de tekst van deze bepaling, geldt ook hier dat, indien LGI niet wil afgaan op de informatie van het UWV uit 2005 en de mededeling van [A] dat nadien geen herbeoordeling heeft plaatsgevonden, het conform de polisvoorwaarden aan haar is nader onderzoek te initiëren alvorens zich op het standpunt te stellen dat geen sprake is van een medische eindtoestand.
    
    4.5.	Het verweer van LGI dat zij reeds 65 termijnen heeft uitgekeerd en die in mindering moeten worden gebracht op de 100 termijnen van artikel 7 lid 3 van de polisvoorwaarden, slaagt. [A] heeft ter comparitie meegedeeld dat hij bedoelt betaling te vorderen van 35 termijnen. LGI is derhalve gehouden tot het doen van een uitkering van 35 termijnen van€ 397,14, te weten in totaal een bedrag van € 13.899,90.
    
    4.6.	De gevorderde wettelijke rente vanaf de datum van verschuldigdheid is als onvoldoende weersproken toewijsbaar. Op basis van de polisvoorwaarden is de restuitkering verschuldigd na 60 perioden van 30 dagen na de ingangsdatum van de uitkering: dat wil zeggen 1800 dagen na 31 januari 2003.
    
    
      4.7.	LGI zal als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De rechtbank begroot de proceskosten aan de zijde van [A] op basis van het toegewezen bedrag op: 
      - dagvaarding	EUR 	87,93
      - betaald vast recht		65,75
      - in debet gesteld vast recht	197,25
      - salaris advocaat		904,00 (2,0punten × tarief EUR 452,00)
      Totaal	EUR 	1.254,93
    
    
    
      5.	De beslissing
      De rechtbank
    
    
    5.1.	veroordeelt LGI om aan [A] te betalen een bedrag van EUR 13.899,90 (dertienduizendachthonderdnegenennegentig euro en negentig eurocent), vermeerderd met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW over het toegewezen bedrag vanaf 1800 dagen na 31 januari 2003 tot de dag van volledige betaling,
    
    5.2.	veroordeelt LGI in de proceskosten, aan de zijde van [A] tot op heden begroot op EUR 1.254,93, te voldoen aan de griffier door overmaking op rekeningnummer 56.99.90.491 ten name van Arrondissement 521 Amsterdam, onder vermelding van "proceskostenveroordeling" en het zaak- en rolnummer,
    
    5.3.	verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad,
    
    5.4.	wijst het meer of anders gevorderde af.
    
    Dit vonnis is gewezen door mr. G. de Groot en in het openbaar uitgesproken op 6 april 2011.?