ECLI:NL:GHARN:2004:AO7631, Gerechtshof Arnhem, 23-03-2004, 03/144
Gerechtshof Arnhem — Uitspraak 
Datum: 2004-03-23 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Heeft huisarts adekwaat gehandeld ten aanzien van patiënte, die een dwarslaesie bleek te hebben?

23 maart 2004
      derde civiele kamer
      rolnummer 2003/144 
    
    
    	G E R E C H T S H O F   T E   A R N H E M 
    
    	Arrest
    
    in de zaak van:
    
    
      [appellant],
      wonende te [woonplaats],
      appellant in het principaal appèl,
      geïntimeerde in het incidenteel appèl,
      procureur: mr F.J. Boom,
    
    
    tegen:
    
    
      [geïntimeerde],
      wonende te [woonplaats],
      geïntimeerde in het principaal appèl,
      appellante in het incidenteel appèl,
      procureur: mr J.M. Bosnak.
    
    
    
     1	Het geding in eerste aanleg
    
    Voor de procedure in eerste aanleg wordt verwezen naar de vonnissen van de rechtbank te Arnhem van 5 augustus 1999, 20 april 2000, 19 oktober 2000, 4 april 2002 en 31 oktober 2002 (eindvonnis), gewezen tussen appellant in het principaal appèl, tevens geïntimeerde in het incidenteel appèl (hierna ook te noemen: [appellant]) als gedaagde en geïntimeerde in het principaal appèl, tevens appellante in het incidenteel appèl (hierna ook te noemen: [geïntimeerde]) als eiseres. Een fotokopie van die vonnissen is aan dit arrest gehecht.
    
    
    2	Het geding in hoger beroep
    
    2.1	[appellant] heeft bij exploot van 17 december 2002 aangezegd van alle voormelde vonnissen in hoger beroep te komen, met dagvaarding van [geïntimeerde] voor dit hof.
    
    2.2	Bij memorie van grieven heeft [appellant] zeven grieven, genummerd 1 tot en met 8 (grief 3 ontbreekt) tegen de bestreden vonnissen van 4 april 2002 en 31 oktober 2002 (eindvonnis) aangevoerd en toegelicht, bewijs aangeboden, producties in het geding gebracht en gevorderd dat het hof de bestreden vonnissen zal vernietigen en, opnieuw rechtdoende, bij arrest, [geïntimeerde] in haar vordering niet-ontvankelijk zal verklaren, dan wel deze aan haar zal ontzeggen, met, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, veroordeling van [geïntimeerde] in de proceskosten van de proceskosten in beide instanties.
    
    2.3	Bij memorie van grieven in het incidenteel appèl, tevens memorie van antwoord in het principaal appèl heeft [geïntimeerde] in het principaal appèl de grieven bestreden, bewijs aangeboden en geconcludeerd dat het hof het principaal appèl ongegrond zal verklaren, althans de vorderingen van [appellant] zal afwijzen door hem de vorderingen te ontzeggen, met, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, veroordeling van [appellant] in de kosten van, zo begrijpt het hof, het principaal appèl.
    
    2.4	Bij dezelfde memorie heeft [geïntimeerde] incidenteel beroep ingesteld tegen het eindvonnis, daartegen drie grieven aangevoerd en toegelicht, bewijs aangeboden en gevorderd dat het hof onder verbetering van gronden alle voormelde vonnissen zal bekrachtigen, met, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, veroordeling van [appellant] in de kosten van, zo begrijp het hof, het incidenteel appèl.
    
    2.5	Bij memorie van antwoord in het incidenteel appèl heeft [appellant] verweer gevoerd, bewijs aangeboden en geconcludeerd dat het hof het incidenteel appèl van [geïntimeerde] zal verwerpen, met veroordeling van [geïntimeerde] in de kosten van het incidenteel appèl.
    
    2.6	Ter zitting van 11 februari 2004 hebben partijen de zaak doen bepleiten, [appellant] door mr O.L. Nunes , advocaat te Utrecht, en [geïntimeerde] door mr W.D. Kweekel, advocaat te Utrecht. Beiden hebben daarbij pleitnotities in het geding gebracht. Daags tevoren heeft mr Kweekel aan het hof een bij de processtukken ontbrekend afschrift gefaxt van het deskundigenrapport van prof dr Van Weel. Ter zitting heeft mr Nunes het hof er op gewezen dat naast het deskundigenrapport van prof dr Wokke ook de bijlagen daarbij deel uitmaken van het procesdossier. Desgevraagd hebben de advocaten over en weer daartegen geen bezwaren geuit.
    
    2.7	Vervolgens hebben partijen de stukken voor het wijzen van arrest aan het hof overgelegd.
    
    
    3	De vaststaande feiten
    
    De rechtbank heeft in haar tussenvonnis van 5 augustus 1999 onder 2.1 tot en met 2.6 een aantal feiten vastgesteld. Aangezien tegen deze vaststelling geen grieven zijn aangevoerd of bezwaren zijn geuit, zal het hof in hoger beroep ook van die feiten uitgaan.
    
    
    
    4	De motivering van de beslissing in hoger beroep
    
    4.1	Aangezien [appellant] geen grieven heeft aangevoerd tegen de vonnissen van 5 augustus 1999, 20 april 2000 en van 19 oktober 2000 zal hij in zoverre in het principaal hoger beroep niet-ontvankelijk worden verklaard.
    
    4.2	De grieven in beide appèllen tezamen leggen het geschil in volle omvang aan het hof voor en lenen zich voor gezamenlijke behandeling.
    
    
      4.3	Het rapport van de door de rechtbank benoemde deskundige prof dr Van Weel d.d. 19 februari 2001 vermeldt (op de pagina's 1 en 2) onder meer het volgende:
      "Op basis van het patiëntendossier en de informatie van patiënte en huisarts (zo duidt de deskundige de waarnemend huisarts [appellant] consequent aan, hof) kunnen ziektebeloop en behandeling - toegespitst op de periodes waarin de huisarts als behandelaar optrad - als volgt worden (samengevat, hof):
      In het voorjaar van 1992 (waarschijnlijk april) ontwikkelde patiënte progressief in ernst toenemende pijn in haar rug en (boven)benen. Hiervoor werd zij een aantal maal behandeld door [H.], maar in diens vakantie werden de klachten zo ernstig dat zij de huisarts ([appellant] dus, hof) als waarnemer raadpleegde. De huisarts stelde vast dat er langer bestaande, heftige pijn in de rug en de bovenbenen bestond, zonder dat er nadere diagnostiek naar dit probleem had plaatsgevonden. Bij onderzoek vond hij geen afwijkingen van het zenuwstelsel (…) maar de heftigheid van de pijn verontrustte hem ("niet-pluis" gevoel). Op grond hiervan vroeg hij röntgenonderzoek van de lumbo-sacrale wervelkolom aan, dat op 20/07-1992 plaatsvond. Het verslag van dit onder-zoek was op 23/7-1992 bij de huisarts (…) en vermeldt:
      'vrij duidelijke inzakking wervellichaam Th 12. Dit is niet het beeld van een osteoporotische inzakking, we moeten eerder denken aan de mogelijkheid van andere pathologie, b.v. metastasen of oude fractuur. In 1979 was deze wervel nog normaal'.
      De huisarts verrichtte op die dag uitgebreid lichamelijk onderzoek maar vond daarbij geen afwijkingen. Hij vroeg onderzoek aan, onder meer een BSE. Op 28/7-1992 was de uitslag hiervan binnen. De BSE was verhoogd. De pijnklachten waren inmiddels afgenomen, en daar [H.] vier dagen later weer in de praktijk aanwezig was, besloot de huisarts (…) zijn bevindingen op de gebruikelijke wijze te rapporteren en het verdere beleid over te laten aan [H.].
      (…). Patiënte werd door [H.] naar een orthopeed verwezen (….). De behandeling bestond uit pijnstilling.
      In september 1992 verergerden de pijnklachten, getuige het feit dat [H.] op 2, 3, 10 en 11 september patiënte behandelde. (…).
      Op 12 september - een zaterdag - vroeg patiënte opnieuw om medische hulp, welke in de dienst wederom door de huisarts werd verzorgd. De huisarts bezocht patiënte thuis, naar alle waarschijnlijkheid in de ochtend. Hij had bij dat bezoek een precieze herinnering aan de bevindingen van zijn onderzoek in juni 1992 - inclusief de resultaten van het röntgenonderzoek. Patiënte lag in bed en werd daar ook onderzocht.
      Alle tot dusverre vermelde feiten worden door de huisarts en patiënte beide onderschreven en stemmen overeen met de gegevens uit het patiënten dossier. Huisarts en patiënte verschillen van mening (…) over de aard van de klachten, die aanleiding vormden voor het inroepen van medische hulp op 12/09-1992. Patiënte geeft aan dat zij toen haar linker been niet kon bewegen. De huisarts geeft aan dat er sprake was van pijn in de rug en de benen. Huisarts en patiënten verschillen niet van mening over het ontbreken van bijkomende klachten: er was op dat moment geen sprake van incontinentie voor urine en/of faeces.
      Over het ingestelde onderzoek verschillen huisarts en patiënte van mening. De huisarts geeft aan, dat hij de motoriek, de sensibiliteit en de reflexen van beide benen heeft onderzocht. Patiënte meent dat er niet gekeken is naar de verlamming van haar linker been. Het - door [H.] gemaakte - verslag op de patiëntenkaart is in dit opzicht onduidelijk."
    
    
    
      4.4	Ter comparitie van 10 september 2002 heeft de deskundige, prof dr Van Weel daaraan onder meer het volgende toegevoegd:
      "Over het door een waarnemend huisarts te voeren beleid jegens een patiënt is in zijn algemeenheid op te merken dat de waarnemer het beleid van de eigen huisarts continueert tenzij er aanwijzingen zijn die tot een afwijking nopen. (De goede reputatie van de huisarts, hof) ontslaat de waarnemer niet van de verplichting om tot een eigenstandig oordeel te komen.
      (…)
      Op 12 september 1992 had de orthopeed [S.] nog niet gerapporteerd. Ook [H.] had voordat de weekendvervanging inging geen melding gedaan omtrent [geïntimeerde] aan [appellant]. Op grond van zijn in juli 1992 opgedane voorkennis had [appellant] mogen verwachten dat [geïntimeerde] op de nominatie stond voor een operatie. Bij het ontbreken van nadere informatie en aanwijzingen van de eigen huisarts, heeft [appellant] mogen oordelen dat het dus kennelijk mee viel. Daarmee werd het eigen onderzoek van [appellant] op 12 september 1992 cruciaal en het niet kunnen stellen van een diagnose daarbij is vervolgens bepalend voor het oordeel achteraf over het handelen van [appellant]."
    
    
    
      4.5	Ter comparitie van 10 september 2002 heeft [geïntimeerde] zelf onder meer verklaard:
      "De gang van zaken bij het onderzoek van [appellant] op 12 september 1992 was als volgt. Ik lag op bed. Het onderzoek was beperkt. Mijn rechterbeen kon ik opbeuren, mijn linkerbeen niet. Ik weet niet meer of het door [appellant] gevraagd is dat te doen. Ik kan het mij allemaal niet meer zo goed herinneren. Er is gebeld voor een visite door [appellant] op die zaterdag niet alleen vanwege de pijn, maar ook omdat ik verlammingsverschijnselen had aan het linkerbeen. Dat staat ook duidelijk in de agenda van dr. [H.]."
    
    
    
      4.6	In zijn rapport (pagina 2 onderaan) vervolgt de deskundige, prof dr Van Weel: 
      "Door mij zijn de diverse handelingen, die een lege artis uitgevoerd neurologisch onderzoek omvatten, aan patiënte voorgelegd. Hierbij geeft zij aan dat zij werd onderzocht, terwijl zij op haar rug lag. Strelen over haar benen (onderzoek van de sensibiliteit van de benen) heeft op dat moment plaatsgevonden, en ook zijn er reflexen geslagen. Ook is zij gevraagd haar benen vanaf het bed op te heffen.
      De huisarts concludeerde uit dit onderzoek dat er geen uitval van het zenuwstelsel was (…) en dat patiënte in staat was haar rechter en linker been afzonderlijk vanaf het bed op te heffen. Door de pijn was dit echter slechts korte tijd vol te houden. Deze bevindingen waren in essentie hetzelfde als in juli 1992.
      De huisarts stelde tevens vast, dat patiënte geen gegevens kon bieden over een mogelijk nadere analyse van de door hem in juli gevonden röntgenafwijkingen. Ook stelde de huisarts vast dat patiënte geen instructie had ontvangen van [H.] over haar toestand. Op grond van zijn bevindingen bij lichamelijk onderzoek continueerde de huisarts de behandeling van [H.]. Patiënte drong bij die gelegenheid wederom aan op ziekenhuis opname. De huisarts adviseerde patiënte na het weekeinde hierover weer contact met [H.] op te nemen. De huisarts rapporteerde zijn bevindingen op de gebruikelijke wijze aan [H.], en wees daarbij op de discrepantie tussen klachten over het niet kunnen bewegen van het linker been, en zijn bevindingen van pijn in de benen met intacte motoriek van rechter en linker been. Dit is door [H.] samengevat als: 'kon li been slecht bewegen? O/gda' ".
    
    
    
      4.7	Ter comparitie van 10 september 2002 heeft de deskundige, prof dr Van Weel daaraan onder meer het volgende toegevoegd:
      "Als het gaat om de vraag wélk onderzoek [appellant] precies heeft uitgevoerd is de summiere weergave daarvan op de patiëntenkaart onvoldoende om daarvan uit te kunnen gaan. Op grond van informatie die ik met name ook van [geïntimeerde] zelf heb verkregen ben ik tot de conclusie gekomen dat het neurologisch onderzoek van [appellant] daadwerkelijk door hem op 12 september 1992 is uitgevoerd. Bij de reconstructie van de gebeurtenissen ben ik er verder van uitgegaan dat [appellant] wel wist van de verwijzing naar de orthopeed maar geen weet had van het verloop van dat onderzoek. Zowel [geïntimeerde] als [appellant] hebben mij bevestigd dat dit zo ook tussen hen is besproken. Een waarnemend huisarts die aldus wordt geïnformeerd stelt de bevindingen bij zijn eigen onderzoek voorop.
      [appellant] wist van het afwachtend beleid van [H.]: [geïntimeerde] was niet opgenomen en er waren geen afspraken gemaakt. Omdat eigen onderzoek door [appellant] geen nieuwe gezichtspunten opleverde ten opzichte van zijn diagnostiek in juli 1992 was er dus blijkbaar, hoewel aannemelijk is dat alle professionele behandelaars voldoende doordrongen waren van het risico op het kunnen ontstaan van een dwarslaesie, in de verstreken periode van 6 weken iets anders gebeurd en waren er klaarblijkelijk andere gezichtspunten ontstaan. Het inzenden van [geïntimeerde] naar het ziekenhuis hoefde daarom niet plaats te vinden. Dat zou eventueel ook de uitvoering van ander beleid van de behandelaars van [geïntimeerde] kunnen doorkruisen."
    
    
    
      4.8	Naar aanleiding hiervan oordeelt het hof als volgt.
      Dat de feiten en met name het onderzoek door [appellant] zich op 12 september 1992 hebben afgespeeld zoals de deskundige, prof dr Van Weel in diens schriftelijke en mondelinge rapportages op basis van de verklaring van [geïntimeerde] heeft vermeld, heeft zij weersproken door aan te voeren dat zij niet medisch is geschoold en dat haar verklaring aan prof dr Van Weel betrekking heeft op een dag vol grote pijn en is beïnvloed door de verschillende nadere medische onderzoeken en door het tijdsverloop. Aan haar verklaring ter comparitie van 10 september 2002 zou meer waarde moeten worden toegekend. Het hof verwerpt dit standpunt omdat in redelijkheid niet valt in te zien dat een nog latere verklaring (ter comparitie) niet zou zijn beïnvloed door diezelfde factoren.
      Naar tussen partijen aldus vaststaat, heeft [appellant] bij zijn visite op 12 september 1992 desgevraagd vernomen dat er geen sprake was van incontinentie voor urine en/of faeces en heeft hij een neurologisch onderzoek gedaan door de sensibiliteit van de benen te onderzoeken, reflexen te slaan en aan [geïntimeerde] te vragen om haar benen vanaf het bed op te heffen. [geïntimeerde] heeft haar rechter been opgeheven. 
    
    
    4.9	Volgens [geïntimeerde] was er niet alleen een ingrijpende toename van de pijn maar werd zij ook, die ochtend voor het eerst, geconfronteerd met verlammingsverschijnselen van haar, slepend, linker been. In de nacht van 12 op 13 september 1992 verergerden de symptomen opnieuw drastisch en bleek zij aan beide benen verlamd, aldus [geïntimeerde] (in haar memorie van antwoord in het principaal appèl, tevens memorie van grieven in het incidenteel appèl sub 13).
    
    4.10	Of [geïntimeerde] tijdens [appellant]'s visite op 12 september 1992 haar linker been (nog enigszins) kon opheffen, heeft opgeheven of niet, kan hier in het midden blijven. Gericht op een dwarslaesie heeft [appellant] het door [geïntimeerde] ervaren onvermogen om haar linker been op te heffen, onderzocht en toegeschreven aan de pijn. Op basis van zijn verdere hiervoor beschreven neurologisch onderzoek naar uitvalsverschijnselen van het zenuwstelsel, die op een dwarslaesie zouden kunnen duiden, heeft hij de aanwezigheid daarvan niet aannemelijk geoordeeld. De door [geïntimeerde] ondervonden onmogelijkheid om haar linker been te bewegen, die zij heeft ervaren als verlamming(-verschijnselen), behoefde, hoezeer [geïntimeerde] daarin later ook is bevestigd, op dat moment en bezien vanuit medisch oogpunt nog geenszins te worden aangemerkt als een neurologische uitval. 
    
    
      4.11	Dit spoort met de beantwoording van vraag b. door prof dr Wokke, neuroloog, in zijn deskundigenrapport van 19 september 2001 (p. 20):
      "Waarschijnlijk is er inderdaad sprake geweest van een reeds langdurig bestaand proces, dat zich voor het eerst heeft gemanifesteerd in elk geval in juni 1992 en mogelijk al in mei. De litteratuurgegevens (…) geven duidelijk aan dat de neurologische uitval (functieverlies) zich in uren tot dagen kan ontwikkelen. Toeneming van de klachten op 12 september 1992 kan aldus worden verklaard. Het lijkt mij op grond van wat is gedocumenteerd aannemelijk dat de verlammingen zich bij betrokkene hebben ontwikkeld op zaterdag 12 september 1992 en hebben geleid tot een dwarslaesie in de nacht van 12 op 13 september 1992. Het feit dat betrokkene op 12 september last had van verminderde functie van het linker been, past daarbij. Het is mogelijk dat het krachtsverlies van het linker been op 12 september in wisselende mate aanwezig was. Ik acht het tevens mogelijk dat een redelijk bekwaam en redelijk handelend huisarts bij de uitvoering van een (neurologisch) onderzoek dit krachtsverlies niet zou hebben herkend."
      Ter comparitie van 10 september 2002 heeft prof dr Wokke op dit punt nog verklaard:
      "Ik denk niet dat van huisartsen gevraagd kan worden dat zij er bij hun onderzoek rekening mee houden dat het krachts- en gevoelsverlies wisselend kan zijn. Daarbij is te bedenken dat een huisarts gemiddeld 15 patiënten per jaar in zijn praktijk ziet met een hernia. Er is een veelvoud van patiënten in diezelfde praktijk met lage rugklachten. (…). Het beeld van een door tumoren veroorzaakte beklemming van het ruggenmerg is zeldzaam. Voor neurologen is dat al een lastig probleem. Je kunt niet van huisartsen vragen het daarbij mogelijk optredende wisselende beeld in hun diagnostiek te betrekken. De pijn is het signaal van de beklemming en verlammingen. De huisarts moet afgaan op hele duidelijke signalen. Het opsporen van verlammingen is moeilijk. Een gevoelsstoornis is het meest onbetrouwbare deel van het neurologisch onderzoek."
      Het hof attendeert er op dat krachts- en gevoelsverlies dus in wisselende mate konden optreden.
    
    
    4.12	Van de door haar gestelde ernst en omvang van haar klachten (haar "slechte gezondheidstoestand") en van het halen van een rolstoel heeft [geïntimeerde] bewijs aangeboden door het horen van de getuigen [getuige 1] en [getuige 2] die haar die dag hebben bezocht. Aan dit bewijsaanbod gaat het hof echter voorbij aangezien het juist gaat om de, zeker voor een (waarnemend) huisarts, moeilijke duiding/diagnose van de klachten. Om diezelfde reden kan niet zonder meer een verlamming worden afgeleid uit de omstandigheid, die overigens niet aan [appellant] bekend behoefde te zijn, dat de inmiddels overleden echtgenoot van [geïntimeerde] diezelfde dag een rolstoel voor haar heeft gehaald. 
    
    
      4.13	De deskundige, prof dr Wokke, neuroloog, heeft blijkens zijn deskundigenrapport van 19 september 2001 zijn eerste concept op 15 januari 2001 aan de advocaten van partijen toegezonden. Daarvan heeft [geïntimeerde] de pagina's 18 tot en met 21 bij conclusie na deskundigenbericht in het geding gebracht. Daarin had prof dr Wokke op vraag a. onder meer geantwoord:
      "Een redelijk bekwaam en redelijk handelend huisarts die de patiënt van eerdere waarnemingen kende en wist dat ze al weken lang aan rugpijn leed, dat zij overgewicht had en dat er een afwijking bekend was van de twaalfde rugwervel, had op 12 september 1992 op grond van de klacht dat de pijn in ernst was toegenomen en [geïntimeerde] haar benen niet goed meer kon bewegen rekening moeten houden met de mogelijkheid dat zich, al dan niet door toenemend inzakken van de wervelkolom een dwarslaesie zou kunnen ontwikkelen. De huisarts had in het licht van de eerdere gegevens met een neuroloog moeten overleggen en haar moeten presenteren op de Eerste Hulppost van een ziekenhuis waar men had kunnen handelen naar bevinden (…). Gelet op het feit dat de huisartsen al weken lang pijnstilling voorschreven in wisselende soorten en hoeveelheden en dat deze pijnstilling geen effect had op de klachten van betrokkene, had de huisarts [appellant] op 12 september bij een nieuwe verslechtering van het klinisch beeld (klachten van functieverlies van het linker been) niet mogen volstaan met een afwachtend beleid en een nieuwe aanpassing van de pijnmedicatie. Naar mijn mening was er een zekere indicatie voor een nieuwe verwijzing naar de tweede lijn.  Overigens bestond deze indicatie er al weken eerder. Reden om betrokkene opnieuw door te verwijzen waren naar mijn mening de toenemende pijn, de toenemende immobiliteit en de klachten van de benen die zijn op12 september had (…). Een doorverwijzing is overeenkomstig de standaard van de Nederlandse huisartsen, zoals in latere jaren geformuleerd (…)."
    
    
    4.14	Van dit voorlopige negatieve oordeel over het handelen van [appellant] op 12 september 1992 is prof dr Wokke nadien zowel in zijn aan de rechtbank gepresenteerde deskundigenrapport van 19 september 2001 als in zijn verhoor ter comparitie van 10 september 2002 uitdrukkelijk teruggekomen. Ter verklaring daarvan heeft hij in zijn deskundigenrapport (p. 20 onder antwoord a.) onder meer geschreven als neuroloog te willen afzien van een oordeel over het handelen van een huisarts. Ter comparitie heeft hij daarover nog, mede blijkens zijn brief van 14 oktober 2002 met correcties, verklaard dat hij zich op voorhand had moeten onthouden van een oordeel over het professioneel handelen van de huisarts en van beantwoording van de hieromtrent aan hem gestelde vragen, dat het als neuroloog lastig is te oordelen over huisartsen, dat dit bij nader inzien aan andere deskundigen moet worden overgelaten en dat hij als neuroloog - door onduidelijkheid van de procedure - de lat voor een huisarts wel erg hoog heeft gelegd.
    
    4.15	Niettegenstaande hun beider voormelde opvattingen heeft de rechtbank in haar eindvonnis (onder 5 en 6) de zienswijzen van prof dr Van Weel en van prof dr Wokke in diens het eindrapport van 19 september 2001 niet gevolgd, maar uitsluitend de voorlopige zienswijze van prof dr Wokke in diens op 15 januari 2001 aan partijen verzonden concept rapport. In een geval als dit waarin de rechter de zienswijzen van de beide door hem benoemde deskundigen niet volgt, dient de rechter in beginsel zijn oordeel van een zodanige motivering te voorzien, dat deze voldoende inzicht geeft in de daaraan ten grondslag liggende gedachtegang om deze zowel voor partijen als voor derden, daaronder begrepen de hogere rechter, controleerbaar en aanvaardbaar te maken. 
    
    
      4.16	Ter beoordeling van de vraag of van het handelen van een huisarts voldoet aan de norm van een redelijk bekwaam en redelijk handelend (waarnemend) huisarts ligt het voor de hand meer gewicht toe te kennen aan de zienswijze van een hoogleraar huisartsgeneeskunde (prof dr Van Weel) dan van een hoogleraar neurologie (prof dr Wokke), eens te meer indien deze laatste, zoals in dit geval, uitdrukkelijk afstand heeft genomen van diens eerdere en voorlopig geformuleerde zienswijze, waarbij prof dr Wokke een andere norm heeft aangelegd dan voornoemde norm. 
      Voorts heeft prof dr Van Weel diens opvattingen pas in zijn deskundigenrapport neergelegd nadat hij beide partijen in de gelegenheid had gesteld zich omtrent de feitelijke toedracht uit te laten. Prof dr Wokke daarentegen heeft zijn voorlopige visie op 15 januari 2001 aan beide partijen voorgelegd, nadat hij wel [geïntimeerde] maar klaarblijkelijk nog niet [appellant] had gehoord (zie zijn deskundigenrapport van 19 september 2001, p. 2 onder Werkwijze). 
      In dit kader is tevens van belang dat de rechtbank er van is uitgegaan dat [appellant], bekend met de opmerking van de radioloog (bijlage 2 bij het deskundigenrapport van 19 september 2001 van prof dr Wokke) dat de vrij duidelijke inzakking van het wervellichaam Th12 eerder deed denken aan een pathologie zoals bij voorbeeld metastasen, niet wist dat de huisarts [H.] [geïntimeerde] inmiddels naar de orthopeed (dr [S.]) had verwezen. In hoger beroep heeft [appellant] ook bij pleidooi aangevoerd dat hij wèl van deze verwijzing op de hoogte was, maar niet van de uitslag. [geïntimeerde] heeft dit bij de mondelinge repliek bevestigd. Partijen hebben er slechts discussie over of [appellant] tijdens zijn visite aan [geïntimeerde] naar de uitslag van de orthopeed heeft gevraagd. 
    
    
    
      4.17	Als weekendwaarnemer wist [appellant] omtrent [geïntimeerde] slechts hetgeen hij eerder met haar had meegemaakt, waaronder het bericht van de röntgenoloog, en dat de huisarts [H.] haar naar de orthopeed [S.] had verwezen. Aan het hof dringt zich het beeld op dat de communicatie tussen deze drie medici niet goed is verlopen. [appellant] beschikte klaarblijkelijk niet over de patiëntenkaart(en) van [H.]. Volgens het deskundigenrapport van prof dr Van Weel (p. 3, Organisatie waarneming) werden destijds patiënten, bij wie tevoren in alle redelijkheid problemen in de waarnemingsperiode konden worden verwacht, bij de aanvang van de dienst bekend gemaakt aan de waarnemer. Ondanks diens behandelingen van [geïntimeerde] op 2, 3 en 10 september 1992 had [H.] [appellant] niet voor de aanvang van diens waarneming geattendeerd op de voortdurende problematiek van [geïntimeerde] en de stand van de behandeling daarvan. Evenmin waren de bevindingen van de orthopeed [S.] aan [appellant] bekend. 
      In deze procedure hebben noch [geïntimeerde] noch de deskundigen aan [appellant] verweten dat hij zelf zich bij de aanvang of tijdens diens waarneming uit eigen beweging op de een of andere wijze moest verzekeren (van de toegankelijkheid) van informatie omtrent de stand van de behandeling van [H.]'s patiënten, of van in ieder geval [geïntimeerde], dan wel contact moest opnemen met [H.] dan wel een andere (behandelend) arts. Weliswaar heeft [geïntimeerde] bij pleidooi in hoger beroep aangevoerd dat [appellant] ruggespraak moest houden met [H.] of een andere arts, maar deze nieuwe aanvulling van de grondslag van de eis laat het hof ambtshalve wegens strijd met de goede procesorde buiten beschouwing aangezien [appellant] door deze plotselinge, mondelinge bij de pleidooien en pas aan het eind van het hoger beroep voor het eerst aangevoerde grondslag onredelijk in zijn verdediging wordt bemoeilijkt en deze stelling mogelijk tot een nader deskundigenrapport zou nopen. 
      Op de grondslag van het, aldus beperkte, verwijt van [geïntimeerde] aan [appellant] met betrekking tot diens behandeling van haar op 12 september 1992 moet het hof de verantwoordelijkheid van [appellant] beoordelen, ook los van de aandelen van andere medici.
    
    
    
      4.18	In zijn deskundigenrapport schrijft prof dr Van Weel, huisartsgeneeskundige, onder meer (op p. 4, sub 1. (a)) dat de waarnemer rekening moest houden met het ontstaan van een dwarslaesie en vervolgt:
      "1.(b)	Indien zich symptomen aandienen die daarop wijzen dient de diagnose - de mogelijkheid van het bestaan - van een dwarslaesie te worden gesteld. In dit verband gaat het om symptomen/verschijnselen: verlamming en/of gevoelsverlies van één of twee benen; incontinentie urine en/of ontlasting. De huisarts (bedoeld is: [appellant], hof) heeft op 12 september 1992 bij zijn behandeling deze mogelijkheid betrokken: hij heeft geïnformeerd naar gevoelsverlies in de benen en naar incontinentie voor urine en/of ontlasting en hij heeft de kracht in de benen en de reflexen onderzocht. Daarbij heeft hij geen afwijkingen vastgesteld, anders dan de afwijkingen die hem vanaf juli 1992 bekend waren, en die ook de voorafgaande dagen (2, 3, 10 en 11 september) door [H.] waren behandeld. Bij het ontbreken van aanwijzingen voor het bestaan van een dwarslaesie is het voor de hand liggend, dat de huisarts als weekeindwaarnemer het (klaarblijkelijk afwachtende) beleid van de eigen huisarts [H.] voortzette. (…).
      2.	Er lijkt in alle redelijkheid sprake van een langdurig proces waarvan het röntgenonderzoek in juli 1992 voor het eerst aanwijzingen gaf, en wat op 12-13 september 1992 leidde tot het tot stand komen van dwarslaesie. Op 13 september zijn er voor het eerst klachten die duiden op het bestaan van dwarslaesie, van juli tot 12 september 1992 gaat het om klachten die voortvloeien uit het proces, op grond waarvan de dwarslaesie moet zijn ontstaan. Deze klachten waren in wisselende mate in die periode aanwezig en waren begin september 1992 weer toegenomen. Het klachtenpatroon was op 12 september 1992 niet essentieel anders dan de twee voorafgaande dagen. Het is evident dat adequaat medisch handelen zich vooral moet richten op het behandelen van dit ziekteproces, om daarmee onder meer het optreden van een dwarslaesie te voorkomen. Dat betreft echter de verantwoording van de eigen huisarts van patiënte, [H.]. De beoordeling in dit deskundigenrapport richt zich echter geheel op het handelen van de huisarts [appellant], in zijn rol als waarnemer. Ik beoordeel het handelen van de huisarts op 12 september 1992 als adequaat."
      en (op p. 6 onderaan):
      "Van doorslaggevend belang is het feit dat op 12 september de klachten van patiënte onveranderd waren ten opzichte van juli van dat jaar, en dat hij daarbij een anamnese en lichamelijk onderzoek heeft uitgevoerd, die er op gericht waren om complicaties op het spoor te komen van de door hem in juli 1992 vastgestelde (met nadruk gesteld: mogelijke) ernstige aandoening. Het waren de (mogelijke) afwijkingen die hem uit juli 1992 nog voor de geest stonden, waarover de huisarts verontrust was. De resultaten van anamnese en lichamelijk onderzoek waren zonder afwijking, en gelijk aan zijn bevindingen in juli 1992. Deze bevindingen waren niet verontrustend en vormden op zichzelf geen grond om het beleid van [H.] te doorbreken. Daar komt bij dat de huisarts niet door [H.] was geïnstrueerd om in geval patiënte klachten presenteerde bepaalde acties te ondernemen, en evenmin deze medische instructie van patiënte ontving. Dit past goed bij de uitspraak die in de brief aan de huisarts wordt toegeschreven en waarin hij stelt 'niet te weten waar (hij patiënte) nu zou moeten laten opnemen'. Daarvoor waren met name gegevens nodig uit het nadere onderzoek van - bij voorbeeld - de orthopeed."
    
    
    4.19	Het hof onderschrijft deze zienswijze van prof dr Van Weel volledig. Niet kan worden volgehouden dat [appellant] naar de norm van een redelijk bekwaam en redelijk handelend (waarnemend) huisarts op basis van zijn wetenschap, van zijn onderzoek en van de klachten van [geïntimeerde] op 12 september 1992 haar nog diezelfde dag behoorde in te zenden naar een ziekenhuis. In zijn waarneming mocht hij er in redelijkheid op vertrouwen dat de alarmerende bevinding d.d. 23 juli 1992 van de mogelijkheid van een metastase inmiddels was onderzocht en dat de huisarts, al dan niet in collegiaal overleg met de orthopeed, een behandelingslijn had uitgezet, terwijl zijn onderzoeksbevindingen van 12 september 1992 niet wezenlijk afweken van zijn eerdere bevindingen in juli 1992. Dat [geïntimeerde] en haar inmiddels overleden echtgenoot sterk op een onmiddellijke ziekenhuisopname hebben aandrongen c.q. geëist, droeg er niet wezenlijk toe bij dat een inzendverplichting zou rusten op [appellant]. Anders dan [geïntimeerde] aanvoert, valt uit de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg van 11 januari 2001, TvG 2001/28, rov. 11, niet zonder meer af te leiden dat de wil van de patiënt doorslaggevend is voor een ziekenhuisopname. Dat geval betrof een wezenlijk andere situatie, namelijk waarin de arts en de naaste omgeving van patiënte bij haar op haar opname hadden aangedrongen, maar patiënte dat weigerde. Dat onmiddellijke ziekenhuisopname voor nadere spoedeisende diagnostiek, zoals de rechtbank in haar eindvonnis (onder 5 en 6) oordeelt, een eenvoudige maatregel ter bescherming van de veiligheid van de patiënte vormde, mag waar zijn, maar een dergelijke norm houdt ten onrechte geen rekening met de eis van proportionaliteit. Naar de maatstaf van een redelijk bekwaam en redelijk handelend (waarnemend) huisarts behoefde [appellant] een zodanig ingrijpende en spoedeisende maatregel op grond van diens medische bevindingen van 12 september 1992 in redelijkheid niet geboden te oordelen, hoe betreurenswaardig het voor [geïntimeerde] ook is dat daags erna bleek van een dwarslaesie.
    
    4.20	[geïntimeerde] heeft nog door het horen van getuigen en/of een nader deskundigenbericht bewijs aangeboden met betrekking tot haar verwijten aan [appellant]. Het hof verwerpt dit bewijsaanbod, voor zover het tot getuigenbewijs strekt omdat [geïntimeerde] niet heeft opgegeven welke getuigen zij over welk feitelijk onderdeel van haar stellingen wenst te horen en voor zover het tot een deskundigenonderzoek strekt omdat het hof zich door de zienswijzen van de beide deskundigen prof dr Van Weel en prof dr Wokke voldoende voorgelicht acht.
    
    
    5	De slotsom
    
    
      5.1	[appellant] wordt niet-ontvankelijk verklaard in zijn principaal appèl van de vonnissen van 5 augustus 1999, 20 april 2000 en van 19 oktober 2000. 
      Voorzover de grieven 1 en 2 in het principaal appèl zijn gericht tegen het tussenvonnis van 4 april 2002 treffen zij geen doel, omdat de rechtbank daarin slechts heeft overwogen op een aantal punten nadere voorlichting van de deskundigen te behoeven.
    
    
    5.2	Het principaal appèl van het eindvonnis slaagt. Het incidenteel appèl faalt. Van tekortschieten of onzorgvuldig handelen van [appellant] is niet gebleken. Het bestreden eindvonnis moet worden vernietigd. De vorderingen van [geïntimeerde] worden alsnog afgewezen.
     
    5.3	Als de in het ongelijk gestelde partij zal [geïntimeerde] in de kosten van de eerste instantie en van beide appèllen worden veroordeeld.
    
    
    6	De beslissing
    
    
    Het hof, rechtdoende in hoger beroep:
    
    
    in het principaal appèl:
    
    	verklaart [appellant] niet-ontvankelijk in zijn principaal hoger beroep van de vonnissen van de rechtbank te Arnhem van 5 augustus 1999, 20 april 2000 en van 19 oktober 2000;
    
    	bekrachtigt het vonnis van de rechtbank te Arnhem van 4 april 2002;
    
    	vernietigt het vonnis van de rechtbank te Arnhem van 31 oktober 2002 en, opnieuw rechtdoende:
    
    	wijst het gevorderde af;
    
    
    in het incidenteel appèl:
    
    	verwerpt het incidenteel appèl;
    
    
    in het principaal en in het incidenteel appèl:
    
    
      	veroordeelt [geïntimeerde] in de kosten van beide instanties, aan de zijde van [appellant] begroot:
      tot aan het eindvonnis voor de eerste aanleg op: € 1.950,-- voor salaris van de procureur en € 167,90 voor griffierecht; 
      tot dit eindarrest voor het hoger beroep op: € 2.313,-- voor salaris van de procureur in het principaal appèl, € 1.156,50 voor salaris van de procureur in het incidenteel appèl, € 77,56 voor het appèlexploot en € 245,-- voor griffierecht;
    
    
    	verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
    
    
    Dit arrest is gewezen door mrs Steeg, Tjittes en Rank-Berenschot en in tegenwoordigheid van de griffier uitgesproken ter openbare terechtzitting van 23 maart 2004.