ECLI:NL:GHAMS:2006:AZ4607, Gerechtshof Amsterdam, 12-12-2006, R05/86
Gerechtshof Amsterdam — Uitspraak 
Datum: 2006-12-12 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Strafrecht

Samenvatting: Beschikking van het Gerechtshof Amsterdam inzake een klacht ex artikel 12 Sv van nabestaanden van een arrestant, die in juni 2003 is overleden na enkele voorvallen in het hoofdbureau van politie te Amsterdam. De klacht richt zich tegen de beslissing van het openbaar ministerie om de bij die voorvallen betrokken arrestantenverzorgers en politieambtenaren niet te vervolgen ter zake van strafbare betrokkenheid bij de dood van die arrestant.

GERECHTSHOF TE AMSTERDAM
    
    VIJFDE MEERVOUDIGE STRAFKAMER
    
    
    Beschikking van                                      op het beklag met het rekestnummer R05/86 van
    
    
    [nabestaanden arrestant],
    
    klagers,
    
    gemachtigde: mr. H.G. Kersting, advocaat te Amsterdam.
    
    
    1. Het beklag
    
    Het klaagschrift is op 1 maart 2005 door het hof ontvangen. Het beklag richt zich tegen de beslissing van de officier van justitie te Amsterdam om niet tot strafvervolging over te gaan ter zake van enig misdrijf tijdens de detentie van [arrestant] op 11 en 12 juni 2003, dat heeft geleid tot diens overlijden op 16 juni 2003.  
    
    In raadkamer heeft de gemachtigde van klagers in verband daarmee primair verzocht de vervolging te bevelen van:
    
    
      - [arrestantenverzorger 1],
      - [arrestantenverzorger 2],
      - [arrestantenverzorger 3],
      - [arrestantenverzorger 4],
      - [arrestantenverzorger 5],
      - [arrestantenverzorger 6],
      - [politieambtenaar 1],
      - [politieambtenaar 2] en
      - [politieambtenaar 3]
      ter zake overtreding van de artikelen 287, 300, 302 van het wetboek van strafrecht subsidiair ter zake overtreding van de artikelen 255, 257, 307, 309, 450 van het wetboek van strafrecht, alsmede ter zake overtreding van artikel 225 van het wetboek van strafrecht;
    
    
    
      - [arrestantenverzorger 7] en
      - [arrestantenverzorger 8]
      		ter zake overtreding van de artikelen 255, 257, 307, 309 en 450 van het wetboek van strafrecht;
    
    
    
      - [arrestantenverzorger 9] 
      		ter zake overtreding van artikel 300 van het wetboek van strafrecht.
    
    
    
    Subsidiair heeft de gemachtigde van klagers verzocht een vordering tot instelling van een gerechtelijk vooronderzoek met opdracht tot reconstructie te gelasten. 
    
    2. Het verslag van de advocaat-generaal
    
    Bij verslag van 28 december 2005 heeft de advocaat-generaal het hof in overweging gegeven het beklag af te wijzen.
    
    3. De voorhanden stukken
    
    Behalve van het klaagschrift en van het verslag heeft het hof onder meer kennis genomen van:
    
    
      - de door dr. R. Visser, als arts en patholoog werkzaam bij het Nederlands Forensisch Instituut, opgemaakte rapportage Pro Justitia - met bijlagen - van 9 oktober 2003;
      - de brieven van dr. R. Visser voornoemd van 18 november 2003 en van 5 december 2003;
      - de brieven - met bijlagen - van [naam], als intensivist verbonden aan het Onze Lieve Vrouw Gasthuis te Amsterdam, van 17 juni 2003 en 18 oktober 2004;
      - de brieven - met bijlagen - van J.H. Schumacher, als arts verbonden aan de Stichting Medisch Advies Kollektief, van 2 juni 2004 en 12 januari 2005;
      - de brief - met bijlagen - van [naam], secretariaat Meldkamer ambulancedienst GG & GD, van 14 oktober 2004;
      - de brief van mr. A. van Dam, officier van justitie te Amsterdam, van 23 december 2003;
      - het ambtsbericht van de hoofdofficier van justitie te Amsterdam van 19 september 2005 met de daarbij gevoegde notitie - met bijlagen - van mr. N.M. van Ditzhuyzen, officier van justitie;
      - de in deze zaak door de politie opgemaakte processen-verbaal;
      - de brief - met bijlagen - van de gemachtigde van diegene wiens vervolging verlangd word, mr. E.A.M. Mannheims, advocaat te Amsterdam, van 6 oktober 2006;
      - een door de gemachtigde van klagers aan het hof overgelegde DVD.
    
    
    4. De behandeling in raadkamer
    
    Het hof heeft op 3 november 2006 klagers in de gelegenheid gesteld het beklag toe te lichten. Klagers zijn, bijgestaan door hun gemachtigde, in raadkamer verschenen en hebben het beklag toegelicht en gehandhaafd. De gemachtigde heeft een pleitnota overgelegd. 
    
    [arrestantenverzorger 1], [arrestantenverzorger 2], [arrestantenverzorger 3], [arrestantenverzorger 4], [arrestantenverzorger 5], [arrestantenverzorger 6], [politieambtenaar 1], [politieambtenaar 2] en [politieambtenaar 3] zijn op 3 november 2006 in de gelegenheid gesteld te reageren op het klaagschrift. Met uitzondering van [politieambtenaar 3] zijn  allen, bijgestaan door hun gemachtigde mr. E.A.M. Mannheims, advocaat te Amsterdam, in raadkamer verschenen en hebben, na verweer te hebben gevoerd, verzocht het beklag af te wijzen. De gemachtigde heeft een pleitnota overgelegd. 
    
    
      De advocaat-generaal is bij de behandeling in raadkamer aanwezig geweest. In hetgeen in raadkamer naar voren is gekomen heeft hij aanleiding gevonden zijn advies ten aanzien van het beklag te herzien in zoverre dat hij het hof in overweging heeft gegeven de officier te gelasten  een gerechtelijk vooronderzoek te vorderen tegen [arrestantenverzorger 1], [arrestantenverzorger 3], [arrestantenverzorger 4], [arrestantenverzorger 5], [arrestantenverzorger 6], met opdracht tot reconstructie. De advocaat-generaal heeft voor het overige geen aanleiding gevonden zijn advies ten aanzien van het beklag te herzien.
      5. De feitelijke uitgangspunten bij de beoordeling van het beklag
    
    
    Klagers zijn nabestaanden van [arrestant] (hierna te noemen: [arrestant]). Op 12 juni 2003 heeft [arrestant], na een worsteling in een observatiecel op het hoofdbureau van politie aan de Elandsgracht te Amsterdam, het bewustzijn verloren, waarna hij op 16 juni 2003 in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) te Amsterdam is overleden. Naar aanleiding van deze worsteling en de gevolgen ervan voor [arrestant] heeft de rijksrecherche diezelfde dag nog een onderzoek ingesteld. Uit het daarvan opgemaakte  proces-verbaal komt het volgende naar voren.
    
    Op 11 juni 2003 hebben twee agenten de opdracht gekregen naar de Admiraliteitsstraat 31 te Amsterdam te gaan alwaar in het trapportaal een man "helemaal uit zijn dak zou gaan". Daar aangekomen hebben de agenten [arrestant] aangetroffen, die daarbij op hen een zeer onrustige en verwarde indruk maakte. Nadat de agenten met [arrestant] de woning zijn binnengegaan, hebben zij  aldaar een hennepplantage aangetroffen, alsmede diverse wapens en materiaal en/of gereedschappen om vuurwapens of explosieven mee te maken. Op grond hiervan is [arrestant] om 4.55 uur aangehouden en overgebracht naar het bureau van politie aan de IJ-tunnel te Amsterdam.
    
    In het politiebureau heeft [arrestant] diens onrustige en verwarde gedrag voortgezet. Door de betrokken agenten is gerelateerd dat [arrestant] trilde over zijn hele lichaam en een afwezige indruk maakte. [arrestant] was wel aanspreekbaar en reageerde op woorden die tot hem werden gesproken, maar hij antwoordde daarop in wartaal en niet begrijpelijke zinnen. In zijn cel maakte [arrestant] luide geluiden en bonkte hij meermalen met zijn hoofd tegen de ramen. [arrestant] is diverse malen gesommeerd daarmee op te houden, maar na een korte pauze ging hij telkens weer door met het bonken van zijn hoofd tegen de ramen van zijn cel. Uiteindelijk is [arrestant] enkele uren later -ten behoeve van de veiligheid van hemzelf alsmede van de betrokken agenten- overgebracht naar een observatiecel in het hoofdbureau van politie aan de Elandsgracht te Amsterdam.
    
    Zowel in het bureau van politie aan de IJ-tunnel als in het hoofdbureau van politie aan de Elandsgracht is  [arrestant] bezocht door verschillende artsen van de GG&GD en sociaal psychiatrisch verpleegkundigen van Vangnet en Advies. 
    
    Deze artsen en verpleegkundigen gaven een eenduidig beeld van [arrestant]: hij was (motorisch) onrustig, opgewonden en verward. Hij was echter wel beleefd en goed aanspreekbaar en gedroeg zich - in ieder geval ten opzichte van de artsen en verpleegkundigen - niet agressief. Door beide artsen werd bovendien vastgesteld dat [arrestant] fysiek een gezonde en fitte indruk maakte. 
    
    Tijdens het verblijf van [arrestant] op het hoofdbureau van politie hebben een viertal incidenten plaatsgevonden.
    
    Op 11 juni 2003 omstreeks 22.45 uur is [arrestant] de gelegenheid geboden te gaan plassen in de tegenover de observatiecel liggende cel. Omdat [arrestant] hierbij slechts werd begeleid door één arrestantenverzorger ([arrestantenverzorger 10]) wist [arrestant] te vluchten naar de advocatenkamer. Toen door één van de arrestantenverzorgers ([arrestantenverzorger 9]) de deur van de advocatenkamer werd geopend, stond [arrestant] met een stoel boven zijn hoofd. Nadat de deur was dichtgedaan werd door meerdere arrestantenverzorgers een of meer doffe klappen gehoord (waarschijnlijk doordat [arrestant] de stoel heeft weggegooid). Daarna is de deur voor een tweede keer geopend, waarna [arrestant] door [arrestantenverzorger 9] tot rust werd gemaand, werd geboeid en teruggebracht naar de observatiecel. [arrestant] heeft zich hierbij niet verzet. Volgens arrestantenverzorger [arrestantenverzorger 11] zou [arrestant] bij terugkomst in de observatiecel hebben aangegeven dat de handboeien hem zeer deden. Verder is door [arrestantenverzorger 9] vastgesteld dat [arrestant] op zijn armen allerlei blauwe plekken had en wat schaafwondachtige plekken rond zijn polsen. Hij begreep niet hoe [arrestant] daaraan is gekomen.
    
    Voorafgaande aan het voorval in de advocatenkamer is [arrestant] door de arrestantenverzorgers [arrestantenverzorger 10], [arrestantenverzorger 12] en [arrestantenverzorger 13] naar het zich laat aanzien onheus bejegend. Zij zouden [arrestant] meermalen hebben bevolen in militaire houding te springen en te salueren. Blijkens een brief van [naam], chef bureau arrestantenzorg & bestuurlijke politiezorg, heeft dit gedrag van de arrestantenverzorgers aanleiding gegeven tot disciplinair optreden  jegens hen.
    
    Op 12 juni 2003 tussen 9.00 uur en 10.00 uur is [arrestant] in de gelegenheid gesteld zich te douchen. Bij deze gelegenheid zou [arrestant] hebben geprobeerd zich op te sluiten, waarna [arrestant] uit de doucheruimte is verwijderd en naar zijn cel is gebracht. Bij dit incident heeft [arrestant] zich verzet en is geweld gebruikt. Over het geweld dat is gebruikt heeft arrestantenverzorger [arrestantenverzorger 6] verklaard dat [arrestant] slaande bewegingen maakte toen de celdeur geopend werd en hij naar buiten kwam. [arrestant] is daarop vastgepakt, maar bleef zich hevig verzetten. [arrestantenverzorger 6] heeft bij [arrestant] toen "beide enkels onder hem vandaan getrapt". Hierdoor viel [arrestant] op zijn knieën. [arrestant] is toen opgetild en naar zijn cel gebracht. Daar verzette hij zich weer en toen heeft [arrestantenverzorger 6] hem met een duw met zijn bovenbeen tegen de achterzijde van [arrestant] de cel in geduwd. Volgens [arrestantenverzorger 6] is [arrestant] "hardhandig de cel in gewerkt", anders zou dat niet zijn gelukt. Er is volgens [arrestantenverzorger 6] geduwd, gesleept en getrokken, maar er is niet geslagen of geschopt. Arrestantenverzorger [arrestantenverzorger 8] heeft verklaard geheel geen geweld te hebben gezien. Arrestantenverzorger [arrestantenverzorger 1] heeft daarentegen in dit verband gesproken over een worsteling waarbij geduwd en getrokken is omdat [arrestant] zich hevig verzette en hij bovendien [arrestantenverzorger 1] probeerde te bijten. Ook arrestantenverzorger [arrestantenverzorger 4] heeft verklaard dat [arrestant] zich hevig verzette en dat hij [arrestantenverzorger 1] probeerde te bijten. Hij verklaarde verder dat [arrestant] door duwen en trekken de cel in is geduwd en daarbij op zijn knieën is gevallen en zijwaarts de achterzijde van zijn cel heeft geraakt. 
    
    Op 12 juni 2003 omstreeks 14.00 uur heeft vervolgens - naar het zich laat aanzien - het fatale incident plaatsgevonden. Door [politieambtenaar 4] is kort daarvoor aan de arrestantenverzorgers medegedeeld dat [arrestant] zal worden gehoord door twee tactisch rechercheurs van het kernteam ([politieambtenaar 1] en [politieambtenaar 2]) en dat [arrestant] daartoe moet worden overgebracht naar de verhoorruimte. De opdracht tot het horen van [arrestant] is afkomstig van de coördinator van beide tactische rechercheurs, [politieambtenaar 3]. Teneinde [arrestant] over te brengen naar de verhoorruimte en met de eerdere incidenten in herinnering, hebben de arrestantenverzorgers [arrestantenverzorger 6], [arrestantenverzorger 1], [arrestantenverzorger 4] en [arrestantenverzorger 5] zich naar de cel van [arrestant] begeven. Op het moment dat [arrestant] de handboeien werden omgedaan heeft [arrestant] zich hevig verzet en is er een worsteling ontstaan. Met assistentie van [arrestantenverzorger 2] en [arrestantenverzorger 3] (beiden brigadier van politie en projectleider arrestantenzorg) is geprobeerd [arrestant] onder controle te krijgen. Kort hierna zijn ook de twee tactische rechercheurs van het kernteam ter plaatse gekomen. Op een gegeven moment werd geconstateerd dat [arrestant] geen verzet meer bood en mogelijk buiten bewustzijn was geraakt. Omdat aanvankelijk rekening werd gehouden met simulatie van [arrestant] ondernamen de aanwezige arrestantenverzorgers in eerste instantie geen activiteiten gericht op het verlenen van eerste (medische) hulp, doch hielden zij [arrestant] in bedwang en waren zij alert op hernieuwd geweld van de zijde van [arrestant]. Er werd op dat moment naar zeggen van de betrokkenen arrestantbewakers geen druk meer op [arrestant] uitgeoefend. Nadat duidelijk was geworden dat [arrestant] niet simuleerde en was vastgesteld dat hij daadwerkelijk het bewustzijn had verloren, is door de arrestantenverzorgers [arrestantenverzorger 3] en [arrestantenverzorger 2] een reanimatiepoging ingezet. Tegelijkertijd is de ambulancedienst gebeld. Deze heeft om 14.16 uur een melding ontvangen dat een arrestant "door het lint" zou zijn gegaan en onwel was geworden en dat mogelijk sprake zou zijn van een psychiatrische achtergrond. De ambulance is vervolgens om 14.21 uur bij het hoofdbureau van politie aangekomen en het ambulancepersoneel is vervolgens geleid naar het cellencomplex. Omdat het ambulancepersoneel pas op dat moment de noodzaak van reanimatie onderkende, is één van de ambulancemedewerkers teruggekeerd naar de ambulance om de spullen op te halen die nodig zijn voor de reanimatie (een beademingsballon en een zuurstoffles). Omdat het nieuwe communicatiesysteem niet naar behoren werkte kon ook pas in de ambulance een tweede ambulanceauto worden opgeroepen, welke altijd aanwezig behoort te zijn in geval van een reanimatie. Nadat de betreffende ambulancemedewerker was teruggekeerd bij [arrestant] is de reanimatie deels overgenomen van de arrestantenverzorgers en is voorts een beademingsballon ingebracht. Nadat de eerste beademingsballon was geknapt werd een tweede beademingsballon ingebracht. Medewerkers van de tweede ambulance zijn rond 14.30 uur gearriveerd bij het cellencomplex. Na aankomst van het personeel van deze ambulance is volgens het protocol driemaal medicatie toegediend bij [arrestant], waarna deze een hartslag heeft gekregen. Hoewel [arrestant] nog geen zelfstandige ademhaling had, is [arrestant] toen per ambulance naar het OLVG getransporteerd en daar heeft een team van medici de behandeling van [arrestant] overgenomen. De dagen daarop trad evenwel geen verbetering op in de medische situatie van [arrestant]. Nadat was besloten om de behandeling van [arrestant] te staken is hij op 16 juni 2003 om 16.40 uur in het OLVG overleden.
    
    	6. De beslissing tot niet vervolgen en het beklag
    
    Op grond van het door de rijksrecherche opgemaakte proces-verbaal en het sectierapport van het NFI (waarover hieronder meer) is de behandelend officier van justitie tot de slotsom gekomen dat er geen bewijs aanwezig is dat er op duidt dat het overlijden van [arrestant] een gevolg is van het handelen van de betrokken arrestantenverzorgers en politieagenten. De officier van justitie is daarnaast van oordeel dat de betrokken overheidsdienaren (zowel bij de worsteling in de observatiecel, als bij de andere incidenten) in de rechtmatige uitoefening van hun bediening geweld tegen [arrestant] hebben gebruikt en besluit in deze zaak niet tot strafrechtelijke vervolging over te gaan.
    
    Omdat klagers zich met deze conclusie niet kunnen verenigen, dienen zij ex artikel 12 Sv een klacht in waarin zij het hof verzoeken alsnog de vervolging van de betrokken arrestantenverzorgers en politieagenten te gelasten, hetzij door een last te geven tot dagvaarding, hetzij door een last te geven tot instelling van een gerechtelijk vooronderzoek.
    
    7. Algemene overwegingen 
    
    Vooraleer het hof toekomt aan beoordeling van dat verzoek, stelt het hof in meer algemene zin vast dat de opsluiting van [arrestant] op 11 en 12 juni 2003 gepaard is gegaan met hectiek en incidenten. Ook kan worden aangenomen dat een aantal zaken niet zijn gegaan zoals deze hadden behoren te gaan. Zo heeft [arrestant] deels door eigen toedoen maar ook door een misverstand tussen de hulpverleners van de GG&GD niet de benodigde methadon ontvangen. Voorts lijkt er veel te kunnen worden aangemerkt op de wijze waarop [arrestant] is bejegend voorafgaande aan het incident in de advocatenkamer, waarvan het hof hierboven reeds melding heeft gemaakt. Toen [arrestant] buiten bewustzijn was geraakt is tenslotte de hulpverlening niet met bekwame spoed op gang gekomen, aangezien de betrokken arrestantenverzorgers vreesden voor simulatie door [arrestant]. Aan de opgeroepen ambulance is, waarschijnlijk omdat daarvan toen nog geen sprake was, daarenboven niet gemeld dat [arrestant] werd gereanimeerd. Hierdoor had het ter plaatse gekomen ambulancepersoneel niet de bij reanimatie benodigde spullen uit de ambulance meegenomen en was evenmin de benodigde tweede ambulance aangeroepen. 
    
    Hoewel de hiervoor beschreven omstandigheden ernstig vallen te betreuren, heeft het hof zich in de beoordeling van de gegrondheid van het beklag ex artikel 12 Sv te beperken tot de vraag of het optreden van de onderscheidene arrestantenverzorgers en politieagenten onder de werking van het strafrecht moet worden gebracht, dan wel of er aanknopingspunten zijn voor het doen van nader onderzoek ter beantwoording van die vraag. 
    
    Politieambtenaren zijn in de rechtmatige uitoefening van hun bediening - indien noodzakelijk - bevoegd tot toepassing van - gepast - geweld. Buiten de grenzen van proportionaliteit en subsidiariteit kan - afhankelijk van de omstandigheden van het geval - geweldstoepassing door overheidsdienaren worden gevat in termen van misdrijven als doodslag, (zware) mishandeling (al dan niet de dood ten gevolge hebbende) en dood of zwaar lichamelijk letsel door schuld, en als zodanig strafbaarheid van betrokkenen meebrengen. Het strafrechtelijk onderzoek naar het overheidsoptreden dat mogelijk heeft geleid tot het overlijden van degene die daaraan is onderworpen zal zich in die gevallen met name hebben te richten op de vraag of de geweldstoepassing adequaat, noodzakelijk en proportioneel is geweest en ook overigens bevoegdelijk is gedaan. In zulk een geval dient bovendien op grond van artikel 2 van het Europese Verdrag voor de Rechten van de Mens en daaruit voortkomende jurisprudentie van het Europese Hof voor de Rechten van de Mens sprake te zijn van 'some form of independent and public scrutiny capable of determining whether the force used was or was not justified in a particular set of circumstances' alsmede van een 'effective, independent investigation'. Hier komt het hof nog op terug. 
    
    Meer in het algemeen wil het hof reeds nu opmerken dat er in deze zaak geen aanwijzingen zijn dat het optreden van de arrestantenverzorgers en politieagenten was gericht op de dood van [arrestant]. Evident waren de verrichtingen van betrokken medewerkers bij gelegenheid van de gewraakte worsteling in de observatiecel louter gericht op het zogeheten controleren en immobiliseren van [arrestant]. Er is dan ook geen enkele grond om in dit verband te spreken over moord of doodslag die van de zijde van de betrokken ambtenaren van politie gepaard zou zijn gegaan met opzet op de dood van [arrestant] in onvoorwaardelijke zin. Het hof twijfelt niet aan de intentie van de bij de worsteling betrokken politiemedewerkers de noodzakelijke verrichtingen op correcte wijze uit te voeren, hetgeen nog niet wil zeggen dat hun verrichtingen nimmer tot strafbaarheid aanleiding kunnen geven. 
    
    Voorts realiseert het hof zich, en wil dat ook benadrukken, dat het optreden van de betrokken ambtenaren van politie een gevolg was van het verzet van [arrestant] en de agressie die metterdaad van [arrestant] is uitgegaan. Het is veilig te veronderstellen dat het - naar het zich laat aanzien: - fatale incident niet zou hebben plaatsgehad indien [arrestant] zich conform de hem gegeven opdrachten had gedragen. Dat neemt uiteraard niet weg dat ambtenaren van politie jegens hen die aan arrest en detentie zijn onderworpen te allen tijde correct en verantwoord dienen op te treden en nodeloos gevaar moeten vermijden. Ten aanzien van gedetineerden moet van de kant van overheidsdienaren een bijzondere verantwoordelijkheid worden aangenomen. Dit klemt temeer nu om meer redenen voor de betrokken politieambtenaren aanleiding bestond te denken aan psychische problematiek bij [arrestant]. 
    
    8. Beoordeling van het beklag
    
    Het hof zal ingaan op het beklag aan de hand van de door klagers in het klaagschrift gemaakte rubricering, te weten:
    
    
      1. De worsteling in de observatiecel 
      2. Het bieden van tardieve zorg
      3. Het plegen van valsheid in geschrifte
      4. Het incident in de advocatenkamer ([arrestantenverzorger 9])
      5. Het incident in de douche ([arrestantenverzorger 6])
    
    
    1. Met betrekking tot de worsteling in de observatiecel 
    
    Op grond van de stukken in het dossier en het verhandelde in raadkamer kan in dit verband worden aangenomen dat op 12 juni 2003 in een observatiecel van het hoofdbureau van politie door verscheidene overheidsdienaren geweld is uitgeoefend op [arrestant]. Dit geweld was erop gericht hem te immobiliseren. Tijdens die geweldsuitoefening is [arrestant] buiten bewustzijn geraakt, trad er verkleuring van zijn huidskleur op en ademstilstand. Door reanimatie is [arrestant]s hartslag weer op gang gebracht. [arrestant] heeft nimmer zijn bewustzijn hervonden en is vier dagen later in het ziekenhuis overleden.
    
    Naast het proces-verbaal van de rijksrecherche bevat het dossier de bevindingen van  dr. R. Visser, als arts en patholoog werkzaam bij het Nederlands Forensisch Instituut.
    
    De door dr. R. Visser opgemaakte rapportage Pro Justitia - met bijlagen - van 9 oktober 2003 bevat de volgende conclusie:
    
    "Ten aanzien van de oorzaak van het intreden van de dood bleek ernstige hersenbeschadiging: uitgebreid onderzoek (macroscopisch en microscopisch) van de hersenen (...) toonde (recent voor de dood opgelopen) uitgebreide hersenschade aan als gevolg van een langere periode van zuurstofnood (langer dan circa 10 minuten) (...). De oorzaak van deze doorgemaakte periode van zuurstofnood kon bij sectie niet worden aangewezen. Een andere doodsoorzaak is bij sectie niet gebleken. Bij toxicologisch onderzoek zijn geen aanwijzingen gebleken voor een eventuele toxicologische component ten aanzien van de oorzaak van het intreden van de dood."
    
    Voorts maakt het rapport melding van een drietal ribbreuken.
    
    Op een vraag van de officier van justitie wat de oorzaak van zuurstofnood kan zijn, schrijft dr. R. Visser in diens brief van 18 november 2003 daarnaast:
    
    "Er kan een uit- of inwendige belemmering zijn van ademhaling (bijvoorbeeld smoren, of bijvoorbeeld een dusdanige positie van het lichaam dat een persoon onvoldoende adembewegingen kan maken (z.g. "positionele asphyxie"). Hierbij kan gedacht worden aan een persoon, die door anderen met kracht geïmmobiliseerd wordt waarbij onvoldoende ademgehaald kan worden of iemand, die na een val dusdanig beklemd raakt dat hij geen ademhalingsbeweging kan maken.
    
    (...)
    	
    Indien er hartfunctiestoornis is, bijvoorbeeld een hartstilstand, dan is daarmee ook stilstand van de bloedcirculatie en daarmee stilstand van aanbod van zuurstof aan de hersenen. (...) Als de bloedcirculatie langere tijd stagneert (in de orde van tenminste circa 10 minuten), dan zal er onherstelbare hersenschade ontstaan. Wanneer mensen dit enige tijd overleven (bij onherstelbare hersenschade dus) en enige tijd later overlijden, dan zijn er in die tussentijd veranderingen ontstaan, die microscopisch zichtbaar zijn en te duiden als versterf van hersenweefsel. Dit laatste was het geval bij [arrestant].
    
    Bij de sectie, bij de beoordeling van de organen, kon de oorzaak van het hersenweefselversterf niet worden aangewezen. Met name was het hart niet dusdanig ziekelijk veranderd dat hartfunctiestoornis kon worden verondersteld."
    
    Op vragen van de officier van justitie hoe [arrestant] in een situatie van immobilisatie van de ademhaling zou kunnen zijn geraakt en of [arrestant] mogelijk in een delirium is geraakt als gevolg van het innemen van drugs en of een dergelijk situatie een hartstilstand met als gevolg een immobilisatie van de ademhaling kan veroorzaken, schrijft dr. R. Visser in diens brief van 5 december 2003 tenslotte:
    
    "Het hartonderzoek leverde geen afwijkingen op van het hart: er zijn dus geen aanwijzingen gebleken voor een eventueel reeds bestaande hartafwijking zoals bijvoorbeeld hartritmestoornissen. Ook heeft het hart de hartstilstand (met de daarbij behorende bloedcirculatiestoornis) kennelijk goed doorstaan zonder blijvende schade.
    
    (...)
    
    Uw vraag heb ik aan de toxicoloog voorgelegd. Ter wille van een snel antwoord aan U neem ik zijn schriftelijke reactie hierbij integraal over:
    
    "Op grond van de toxicologische resultaten is het niet waarschijnlijk, dat [arrestant] in een delirium is geraakt als het gevolg van het innemen van drugs. Een situatie van delirium met agressie en plotselinge hartstilstand komt soms voor na het gebruik van cocaïne. Er werden echter geen aanwijzingen verkregen voor het gebruik van cocaïne door [arrestant]."
    
    Uit de resultaten van de sectie, het toxicologisch onderzoek en uit de gegevens in de brief van de behandelend arts kan geen oorzaak van de hartstilstand en zuurstofnood worden afgeleid."
    
    
      Op basis van de bevindingen van dr. Visser tegen de achtergrond van hetgeen in deze zaak als vaststaand mag worden aangenomen kunnen in het kader van de procedure ex artikel 12 Sv de volgende vaststellingen worden gedaan:
      a. [arrestant] was (afgezien van mogelijke problemen van psychische aard) lichamelijk een gezonde, 42 jarige man, die tot zeer kort voor zijn verlies van het bewustzijn fysiek capabel was krachtig geweld uit te oefenen. 
      b. Op enig moment en naar aanleiding van agressief gedrag is [arrestant] door verscheidene politiemensen tegen de grond gewerkt en is hij onder bedwang gehouden, oftewel "geïmmobiliseerd". [arrestant] bevond zich daarbij in buikligging. Er is naar zeggen van betrokkenen op toegezien dat de luchtwegen (mond en neus) open bleven.
      c. Op enig moment tijdens de immobilisatie verliest [arrestant] het bewustzijn, verkleurt zijn huid en moet hij worden gereanimeerd. Dat laatste komt om uiteenlopende redenen niet direct op gang.
      d. De hartslag wordt hervat, maar [arrestant] komt niet meer bij kennis. Hij moet in het ziekenhuis kunstmatig worden beademd. Hij overlijdt 4 dagen later in het ziekenhuis.
      e. De patholoog-anatoom dr. Visser wijst als (directe) oorzaak van het intreden van de dood aan een recente, uitgebreide - niet met het leven verenigbare - hersenschade, waarbij zelfs spontane ademhaling ontbrak. Deze schade omvat tevens beschadiging van de hersenstam, waarmee de ademstilstand kan worden verklaard. De hersenschade is het gevolg van een langere periode van zuurstofnood (langer dan circa tien minuten). De oorzaak van de zuurstofnood kon bij sectie niet worden aangewezen. 
      f. Toxicologisch onderzoek heeft geen aanwijzingen opgeleverd voor een toxicologische component van de doodsoorzaak. Voorts zijn er geen aanwijzingen voor het gebruik van cocaïne, waarmee de doodsoorzaak eventueel in verband kan worden gebracht.
      g. Bij hartonderzoek zijn geen afwijkingen van het hart aangetroffen en ook overigens zijn er geen aanwijzingen voor hartfalen. Het hart heeft de hartstilstand voorafgaande aan de reanimatie op zichzelf zonder blijvende schade doorstaan.
      h. Er zijn geen aanwijzingen (letsel e.d.) voor verwurging. 
      i. Bij [arrestant] zijn een drietal ribbreuken geconstateerd.
      j. Wat betreft de wijze van overlijden wijst dr. Visser desgevraagd op de mogelijkheid van een belemmering van de ademhaling door een dusdanige positie van het lichaam dat een persoon onvoldoende adembewegingen kan maken, de zogeheten "positionele asphyxie". 
    
    
    De officier van justitie heeft in haar ambtsbericht van 20 april 2005 geconcludeerd dat anders dan het enkele opperen van de mogelijkheid dat [arrestant] is overleden aan "positionele asphyxie" daarvoor geen bewijs is aangedragen. Naar 's hofs oordeel miskent de officier van justitie met deze conclusie dat de sectiebevindingen moeten worden beoordeeld tegen het licht van hetgeen uit andere bron bekend is geworden omtrent de context van het overlijden. Bij gebrek aan aanwijzingen voor een andere wijze van overlijden (zie onder a, f, g en h) en gelet op hetgeen is voorgevallen op en na het moment waarop [arrestant] zijn bewustzijn verloor en ademstilstand ondervond (zie onder b, c en d) zijn er naar 's hofs oordeel - in elk geval in het kader van de beoordeling van de klacht ex artikel 12 Sv. - sterke aanwijzingen dat de directe doodsoorzaak (zie onder e) is veroorzaakt door (1) smoren dan wel door (2) positionele asphyxie. 
    
    Klagers hebben zich in deze procedure laten bijstaan door dr. J.H. Schumacher, als arts verbonden aan Stichting Medisch Advies Kollektief. Deze heeft zijn conclusies op schrift gesteld.
    
    De brief - met bijlagen - van J.H. Schumacher van 12 januari 2005 bevat de volgende conclusies:
    
    "In het geval van de heer [arrestant] gaat het om een 42-jarige man die zoals uit de sectiegegevens blijkt, gezonde vitale organen heeft (hart, longen, nieren, hersenen en lever) en bij wie er geen sprake is van een (ander) onderliggend ziektebeeld. De hiervoor genoemde oorzaken (het hof begrijpt: een acuut hartinfarct, een cerebrovasculair accident, een massale longembolie, een acute bloedvergiftiging, een verbloeding en een acute vergiftiging) van de plotselinge dood spelen hier geen rol.
    
    (...)
    
    De enige mogelijke verklaring voor het optreden van de circulatiestilstand is dus de worsteling die op donderdag 12 juni rond 14.00 uur in de observatiecel plaats had.
    
    (...)
    
    
      In het geval van de heer [arrestant] moet het zijn gegaan om een asphyxie die tijdens de worsteling optrad. De enig mogelijke verklaring is dat ofwel de luchtwegen van betrokkene werden belemmerd (dichtgedrukt) ofwel dat zijn ademexcursies niet mogelijk waren. Bij sectie, en eerder in het OLVG, werden geen dusdanige beschadigingen van de luchtwegen (ernstige zwelling, breuken van het strottenhoofd) vastgesteld dat de ademwegen volledig geblokkeerd zijn geweest. De enige mogelijkheid die overblijft is dat de asphyxie is opgetreden op grond van het niet kunnen ademen. De luchtwegen zijn hierbij op zich open, maar de inademing gelukt niet. 
      Deze vorm van verstikking staat algemeen bekend als dooddrukken (positionele asphyxie) zoals zich niet alleen bij worstelpartijen voordoet, maar ook algemeen bekend is bij mensenmenigten die in paniek een uitgang trachten te vinden en elkaar verdrukken (de panieksituaties in voetbalstadions of in disco's, etc., etc.). De asphyxie ontstaat omdat er zoveel druk op de thorax wordt uitgeoefend dat de betrokken persoon niet meer kan inademen. Dat de heer [arrestant] bij de worstelpartij is doodgedrukt blijkt, behoudens uit het hiervoor genoemde ontbreken van een andere verklaring,  ook uit het volgende.
      - Een groot aantal personen (bewaarders, agenten) hield hem langdurig in buikligging en oefende onder andere met handen en knieën maar ook met lichaamsgewicht grote neerwaartse kracht op zijn lichaam uit. Voor het inademen zijn niet alleen de tussenribspieren van belang, maar vooral ook het middenrif (diafragma) dat de borstholte van de buikholte scheidt. Neerwaartse druk op het lichaam belemmert naast de beweging van de borstkas (thorax) ook de beweging van het middenrif (buikademhaling).
      - Bij het oprichten om lucht te krijgen werd de heer [arrestant] met meer kracht neergedrukt, omdat men kennelijk wilde dat hij zijn verzet staakte. Toen het tijdstip van zijn overgave was aangebroken (hij werd slap en dit is het tijdstip van hartstilstand), hield de druk echter nog aan, omdat men dacht met een truc van de arrestant te maken te hebben. Ook de hiervoor gedane constatering dat hij grauw werd leidde overigens niet tot een staken van de druk. Zelfs bij het wit worden van betrokkene (het leeglopen van het bloedvaatstelsel waardoor het bloed naar het laagste punt zakt) hield de neerwaartse druk nog enige tijd aan of werd tenminste zijn positie in buikligging niet veranderd. De buikligging in de matras is in deze kwestie van groot belang.
      Al met al is er sprake van een klassieke positionele asphyxie zoals ook in de literatuur wordt beschreven".
    
    
    De bevindingen van Schumacher, weliswaar niet optredend als een onafhankelijk deskundige,  bevestigen 's hofs voorlopige conclusie dat de bij [arrestant] vastgestelde zuurstofnood, ten gevolge waarvan hij is overleden, waarschijnlijk is veroorzaakt door positionele asphyxie, dan wel door smoren. Schumacher ziet aanwijzingen dat smoren niet de oorzaak is geweest van de opgetreden zuurstofnood, zodat op basis van hetgeen thans bekend is louter positionele asphyxie kan worden aangewezen als aanleiding voor het intreden van de dood. 
    
    In de eerste plaats stelt het hof vast dat de door de onderscheidene arrestantenverzorgers en politieagenten ten overstaan van de rijksrecherche afgelegde verklaringen (welke op hoofdlijnen zijn bevestigd ten overstaan van het hof) zich niet laten rijmen met de sterke aanwijzingen dat positionele asphyxie heeft geleid tot de dood van [arrestant]. Indien wordt uitgegaan van de juistheid van de verklaringen van alle betrokkenen heeft de immobilisatie van de zich aanvankelijk heftig verzettende [arrestant] zich geheel 'volgens het boekje' voltrokken en is het intreden van bewusteloosheid en vervolgens (enige tijd later) de dood volstrekt onverklaarbaar. Indien er mogelijkheden zijn voor nader onderzoek kan met een dergelijke situatie geen genoegen genomen worden.
    
    Naar 's hofs oordeel zijn niet alle mogelijkheden van onderzoek uitgeput en is vooralsnog voorbarig geoordeeld dat er geen aanwijzingen zijn voor disproportioneel dan wel inadequaat handelen van de zijde van politie-ambtenaren. Het hof acht het houden van een reconstructie noodzakelijk om in deze kwestie meer duidelijkheid te verkrijgen. Die duidelijkheid is temeer geboden aangezien zeer wel mogelijk is dat de betreffende ambtenaren van politie in de - onjuiste - veronderstelling hebben verkeerd dat hun verrichtingen geen gevaar voor de gezondheid van de te immobiliseren persoon zouden opleveren. Een eventuele onjuiste veronderstelling kan gevaar voor herhaling meebrengen. 
    
    Bij die reconstructie moet in het bijzonder aandacht worden besteed aan de posities van de onderscheidene arrestantenverzorgers ten opzichte van het lichaam van [arrestant], alsmede voor de druk die door die posities en door de wijze waarop [arrestant] in bedwang werd gehouden op het lichaam van [arrestant] is uitgeoefend. Bovendien acht het hof het noodzakelijk dat een medisch deskundige zich uitlaat over hetgeen zijn wetenschap hem leert in het licht van hetgeen de videobeelden van de reconstructie hem te zien geven, en zich in het bijzonder uitlaat over de vraag of positionele asphyxie door de wijze van optreden van politie-ambtenaren is bevorderd en/of zich heeft voorgedaan. 
    
    Hoewel het hof zich realiseert dat het tijdsverloop niet ten goede zal komen aan de waarheidsvinding, acht het hof het desalniettemin noodzakelijk dat voornoemde onderzoekshandelingen alsnog zullen worden verricht. De procedure ex artikel 12 Sv biedt zelf echter rechtens geen kader voor dergelijk nader justitieel onderzoek. Indien het hof de mogelijkheid en noodzaak van nader onderzoek blijkt staat hem als regel niets anders ten dienste dan een vervolging te bevelen, eventueel met een last tot het vorderen van een gerechtelijk vooronderzoek. In casu acht het hof het geven van een dergelijke last geïndiceerd. 
    
    Het hof heeft hierbij allereerst in aanmerking genomen dat het hier een voorval betreft waarbij het optreden van meerdere overheidsdienaren mogelijk geleid heeft tot de dood van een burger, [arrestant]. Klagers zien zich daardoor onverhoeds geconfronteerd met het tragisch overlijden van hun zoon en broer, en zij hebben er minst genomen recht op te weten hoe dit heeft kunnen gebeuren. Daarnaast heeft het hof mee laten wegen dat [arrestant] is overleden, terwijl hij van zijn vrijheid was beroofd en zich in de macht van voornoemde overheidsdienaren bevond. Ook die omstandigheid brengt met zich mee dat het onderzoek naar de toedracht uiterst zorgvuldig en nauwkeurig dient te geschieden en, indien dat niet het geval is geweest, dit in een later stadium alsnog dient te gebeuren. In het verlengde daarvan wijst het hof op de publieke functie van de betrokken overheidsdienaren en de daaruit voortvloeiende plicht om zich voor de in die publieke functie verrichtte handelingen te verantwoorden. Daarenboven stelt het hof vast dat de thans beschikbare informatie er op lijkt te duiden dat de instructies voor arrestantenverzorgers en politieagenten omtrent het omgaan met ingesloten personen als [arrestant] en de daarmee verband houdende incidenten onvoldoende duidelijk zijn en wellicht heroverweging verdienen. Ook hierom acht het hof nader onderzoek noodzakelijk. Tenslotte spreekt het hof de hoop uit dat het geven van een last tot het vorderen van een gerechtelijk vooronderzoek een signaal inhoudt aan het openbaar ministerie om, zeker wanneer het gaat om mogelijk dodelijk overheidsgeweld, het onderzoek voortaan van meet af aan voldoende nauwkeurig en zorgvuldig te laten  zijn.
    
    Het hof zal voornoemd gerechtelijk vooronderzoek niet ten aanzien van eenieder bevelen wiens vervolging door klagers wordt verlangd, maar alleen ten aanzien van [arrestantenverzorger 1], [arrestantenverzorger 2], [arrestantenverzorger 3], [arrestantenverzorger 4], [arrestantenverzorger 5], [arrestantenverzorger 6] en alleen voor zover het de worsteling in de observatiecel op 12 juni 2006 betreft. Het gerechtelijk vooronderzoek dient zich naar het oordeel van het hof hiertoe te beperken, nu alleen door (een of meer van) deze zes personen en alleen tijdens de worsteling in de observatiecel mogelijk sprake is geweest van strafbaar handelen dat tot de dood van [arrestant] heeft geleid. Het is vervolgens na sluiting van het gerechtelijk vooronderzoek aan de officier van justitie om te beoordelen of in de alsdan verkregen onderzoeksresultaten grond kan worden gevonden voor verder nader onderzoek, c.q. dagvaarding ter terechtzitting, dan wel bewilliging moet worden gevraagd voor het doen van een kennisgeving van niet verdere vervolging. Het hof gaat ervan uit dat klagers, als nabestaanden, op de hoogte worden gehouden van de resultaten van het gerechtelijk vooronderzoek en dat zij tijdig worden geïnformeerd over de vervolgingsbeslissing van het openbaar ministerie en de motivering ervan.
    
    Ten aanzien van [politieambtenaar 1], [politieambtenaar 2] en [politieambtenaar 3], bieden de stukken naar het oordeel van het hof onvoldoende aanknopingspunten voor het geven van een bevel tot vervolging. Deze drie personen hebben slechts opdracht gegeven voor het verhoor van [arrestant] en diens transport van de observatiecel naar de verhoorruimte op 12 juni 2003. Voor [politieambtenaar 1] en [politieambtenaar 2] geldt voorts dat zij - toen de vechtpartij al een tijd was gevorderd - daarvan getuige zijn geweest. Er zijn naar 's hofs oordeel geen aanwijzingen dat zij zich op dat moment op een of andere wijze bewust zijn geweest van de hulpbehoevendheid van [arrestant] en dat zij de noodzakelijke hulp desondanks achterwege hebben gelaten. Voorts bespeurt het hof geen enkele aanwijzing dat zij op een of andere wijze mede verantwoordelijk moeten worden gehouden voor het letsel en de dood van [arrestant]. Het beklag dient op dit onderdeel dan ook te worden afgewezen.
    
    2. Met betrekking tot het bieden van tardieve zorg
    
    Op grond van de stukken in het dossier en het verhandelde in raadkamer kan in dit verband vastgesteld worden dat, nadat duidelijk werd dat [arrestant] ophield zich te verzetten, men eerst heeft afgewacht of [arrestant] niet zou simuleren, vervolgens geprobeerd heeft [arrestant] weer bij bewustzijn te krijgen en tenslotte tot reanimatie is overgegaan. Gelet op [arrestant]s gedrag op die dag en de dag daarvoor acht het hof deze werkwijze niet onbegrijpelijk. Simulatie was naar het oordeel van het hof niet uit te sluiten en het is evenmin onbegrijpelijk dat eerst op andere wijze is getracht [arrestant] bij bewustzijn te krijgen. Toen de betrokken arrestantenverzorgers zich realiseerden dat [arrestant] in levensgevaar was is direct aanvang gemaakt met de reanimatie. De reanimatie is weliswaar pas na enige tijd op gang gekomen en het zou kunnen zijn dat de prognose van [arrestant] hierdoor is verslechterd, maar van een strafrechtelijk verwijt ten aanzien van de betrokken arrestantenverzorgers en tactische rechercheurs is naar het oordeel van het hof geen sprake. Het beklag dient op dit onderdeel te worden afgewezen.
    
    Hetzelfde geldt voor de verkeerde melding aan de ambulancedienst. Uit de verklaring van arrestantenverzorger [arrestantenverzorger 1] blijkt dat deze de ambulance heeft gebeld toen zijn collega's nog niet waren overgegaan tot reanimatie van [arrestant]. Aan de ambulancedienst is derhalve de situatie omschreven zoals deze op dat moment was. Voor enig strafrechtelijk verwijt ziet het hof geen aanwijzingen, zodat het beklag ook op dit onderdeel dient te worden afgewezen.
    
    3. Met betrekking tot het plegen van valsheid in geschrifte
    
    Op grond van de stukken in het dossier en het verhandelde in raadkamer stelt het hof in dit verband vast dat het mogelijk is dat niet alles in de arrestantenlogging overeenkomt met de gang van zaken zoals deze achteraf valt te reconstrueren. Door een van de arrestantenverzorgers ([arrestantenverzorger 5]) is zelfs toegegeven dat hij de arrestantenlogging onbewust verkeerd heeft ingevuld. Nu echter, afgezien van de vraag of de arrestantenlogging een geschrift is als bedoeld in artikel 225 van het Wetboek van Strafrecht, het dossier geen enkel aanknopingspunt biedt voor de door klagers ingenomen stelling dat hij (of een andere arrestantenverzorger, dan wel politieagent) dit opzettelijk valselijk heeft gedaan en het voorts technisch niet mogelijk is om de arrestantenlogging achteraf aan te passen, ziet het hof geen enkele aanleiding om op dit punt strafvervolging te bevelen. Ook op dit onderdeel zal het beklag dan ook worden afgewezen.
    
    
    4. Met betrekking tot het incident in de advocatenkamer ([arrestantenverzorger 9])
    
    Op grond van de stukken in het dossier en het verhandelde in raadkamer stelt het hof in dit verband vast dat [arrestant] op een gegeven moment na een vlucht uit zijn cel in de advocatenkamer terecht is gekomen. Wanneer hij door onder meer arrestantenverzorger [arrestantenverzorger 9] wordt benaderd om terug te gaan naar zijn cel dreigt hij op agressieve wijze een stoel te gooien. [arrestant] wordt vervolgens geboeid en teruggebracht naar zijn cel. Volgens arrestantenverzorger [arrestantenverzorger 11] zou [arrestant] bij terugkomst in de observatiecel hebben aangegeven dat de handboeien hem zeer deden. Verder wordt door [arrestantenverzorger 9] vastgesteld dat [arrestant] op zijn armen allerlei blauwe plekken had en wat schaafwondachtige plekken rond zijn polsen. Hij begrijpt niet hoe [arrestant] daar aan is gekomen. Door klagers wordt echter betoogd dat [arrestant] door [arrestantenverzorger 9] dusdanig hard geboeid zou zijn dat zijn polsen zijn gaan bloeden. 
    
    Het hof is van oordeel dat het dossier onvoldoende aanknopingspunten biedt voor het door klagers ingenomen standpunt dat de bij [arrestant] geconstateerde verwondingen aan diens polsen zijn veroorzaakt door het optreden van [arrestantenverzorger 9] bij het incident in de advocatenkamer op de avond van 11 juni 2003. Het hof acht het op basis van de stukken meer aannemelijk dat deze verwondingen zijn ontstaan bij [arrestant]s arrestatie eerder die dag. Bij gebrek aan aanknopingspunten voor het tegendeel dient het beklag op dit onderdeel dan ook eveneens te worden afgewezen.
    
    5. Met betrekking tot het incident in de douche ([arrestantenverzorger 6])
    
    Op grond van de stukken in het dossier en het verhandelde in raadkamer stelt het hof in dit verband vast dat [arrestant] zich op een gegeven moment heeft willen opsluiten in de douche. Wanneer wordt getracht hem terug te geleiden naar zijn cel, verzet [arrestant] zich hevig door te slaan en te bijten. Teneinde [arrestant] over te brengen worden door arrestantenverzorger [arrestantenverzorger 6] de enkels onder [arrestant] vandaan geschopt (in raadkamer verklaart [arrestantenverzorger 6] dat hij [arrestant] "een veeg heeft gegeven"), vervolgens wordt hij over de grond naar zijn cel geduwd en getrokken en tenslotte wordt [arrestant] door [arrestantenverzorger 6] met een duw met zijn bovenbeen tegen de achterzijde van [arrestant] de cel in gewerkt. 
    
    Het hof is van oordeel dat het door [arrestantenverzorger 6] toegepaste geweld - en in het bijzonder het onder [arrestant] vandaan trappen van diens enkels - zich op de grens bevindt van  disproportioneel handelen. Nu echter bij sectie op de onderbenen van [arrestant] geen ernstig letsel is geconstateerd (alleen huidverkleuringen) en het hevige verzet van [arrestant]  (slaan en bijten) noopte tot effectief ingrijpen, acht het hof dat geweld desondanks niet zodanig disproportioneel dat er aanleiding is om op dit punt strafvervolging te bevelen. Ook op dit onderdeel zal het beklag dan ook worden afgewezen.
    
    9. Beslissing
    
    Het hof:
    
    Gelast de officier van justitie bij de rechter-commissaris belast met de behandeling van strafzaken in de rechtbank te Amsterdam een vordering te doen strekkende tot instelling van een gerechtelijk vooronderzoek tegen [arrestantenverzorger 1], [arrestantenverzorger 2], [arrestantenverzorger 3], [arrestantenverzorger 4], [arrestantenverzorger 5], [arrestantenverzorger 6] met betrekking tot de worsteling in de observatiecel op 12 juni 2003:
    
    
      - voor het horen van degenen jegens wie het gerechtelijke vooronderzoek zal worden gevorderd; 
      - voor het - naar aanleiding van die verhoren - verrichten van een reconstructie van de worsteling in de observatiecel op 12 juni 2003; bij die reconstructie dient in elk geval aandacht te zijn voor de posities van de verschillende arrestantenverzorgers ten opzichte van het lichaam van [arrestant], alsmede voor de druk, die door die posities en door de wijze waarop [arrestant] in bedwang werd gehouden, op het lichaam van [arrestant] is uitgeoefend;
      - voor het benoemen van een forensisch medisch deskundige die tot taak heeft het opmaken van een aanvullend deskundigenrapport naar aanleiding van die reconstructie; in het op te maken rapport dient in elk geval de vraag aan de orde te komen of de zuurstofnood tengevolge waarvan [arrestant] is overleden kan zijn veroorzaakt door positionele asphyxie;
      - en om voorts al datgene te verrichten wat hij, de rechter-commissaris, in belang van het onderzoek nodig acht.
    
    
    Wijst ten aanzien van [arrestantenverzorger 1], [arrestantenverzorger 2], [arrestantenverzorger 3], [arrestantenverzorger 4], [arrestantenverzorger 5], [arrestantenverzorger 6] het beklag voor het overige af.
    
    Wijst ten aanzien van [politieambtenaar 1], [politieambtenaar 2], [politieambtenaar 3], [arrestantenverzorger 7], [arrestantenverzorger 8] en [arrestantenverzorger 9] het beklag af.
    
    
    
    Deze beschikking, waartegen geen gewoon rechtsmiddel open staat is gegeven op						door mr. I.M.H. van Asperen de Boer-Delescen, mr. D.J.C. Aben en mr. T.M. Schalken, raadsheren, in tegenwoordigheid van mr. R. Robroek, griffier.
    
    Mr. T.M. Schalken is verhinderd deze beschikking mede te ondertekenen.