ECLI:NL:RBSHE:2010:BP0843, Rechtbank 's-Hertogenbosch, 01-12-2010, 209899 HA ZA 10-869
Rechtbank 's-Hertogenbosch — Uitspraak 
Datum: 2010-12-01 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Letselschade - Herseninfarct bij jonge vrouw. Vrouw stelt dat na binnenkomst op de spoedeisende hulp niet adequaat is gehandeld waardoor kostbare tijd verloren is gegaan. Wanneer binnen drie uur na het ontstaan van de klachten wordt behandel met trombolyse, kan de schade als gevolg van een herseninfarct beperkt worden. In dit geval is aanvankelijk de verkeerde diagnose gesteld, waardoor niet meer tijdig met trombolyse behandeld kon worden, aldus eiseres. Het ziekenhuis voert gemotiveerd verweer en wijst er onder andere op dat ook al zou tijdig zijn onderkend dat er sprake was van een herseninfarct, toch geen trombolyse zou zijn uitgevoerd omdat het ziekenhuis nog niet daarop was ingesteld. Ten tijde van het voorval was trombolyse nog geen algemeen geaccepteerde behandeling. De rechtbank is voornemens een deskundige te benoemen ter beantwoording van de vraag of destijds is gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend ziekenhuis mocht worden verwacht. Partijen mogen zich uitlaten over de vraagstellen en de persoon van de deskundige.

vonnis
      RECHTBANK 'S-HERTOGENBOSCH
    
    
    Sector civiel recht
    
    
    zaaknummer / rolnummer: 209899 / HA ZA 10-869
    
    Vonnis van 1 december 2010
    
    in de zaak van
    
    
      [eiseres],
      wonende te [woonplaats],
      eiseres,
      advocaat mr. T.G.M. Gersjes te Eindhoven,
    
    
    tegen
    
    
      de stichting
      JEROEN BOSCH ZIEKENHUIS,
      gevestigd te 's-Hertogenbosch,
      gedaagde,
      advocaat prof. mr. W.R. Kastelein te Utrecht.
    
    
    
    Partijen zullen hierna [eiseres] en JBZ genoemd worden.
     
    1.	De procedure
    
    
      1.1.	Het verloop van de procedure blijkt uit:
      -	het tussenvonnis van 30 juni 2010,
      -	het proces-verbaal van comparitie van 28 september 2010.
    
    
    1.2.	Ten slotte is vonnis bepaald.
    
    2.	De feiten
    
    2.1.	[eiseres] was op 21 mei 2004 als leidster aanwezig op een scoutingkamp. Op die dag voelde zij zich ’s ochtends niet goed. Er werd een ambulance gebeld.
    
    2.2.	In het ritverslag van de ambulancedienst (onderdeel van prod. 1 bij dagvaarding) staat dat de melding om 09:21u was binnengekomen op de meldkamer. Om 09.39u was de ambulance ter plaatse bij [eiseres]. Om 10:11u kwam de ambulance met [eiseres] aan bij de spoedeisende hulp van JBZ. Als omschrijving van de melding bij de Centrale Post Ambulancevervoer is opgenomen “onwel – li arm”. Voorts staan in het verslag de volgende klachten: “hangende mondhoek”, “géén gevoel li-arm”, “géén gevoel li been”. Bij voormelde klachten is genoteerd: “Klachten lijken op HVS maar ook op TIA”. Als werkdiagnose is vermeld “HVS of TIA”.  
    
    2.3.	[eiseres] is op de spoedeisende hulp gezien door de dienstdoend neuroloog dr. [X]. Het formulier “Berichtgeving” van de spoedeisende hulp van JBZ (overgelegd als prod. 2b bij dagvaarding) vermeldt als diagnose hyperventilatie syndroom. Daaronder staat “opname observatie”.  
    
    2.4.	[eiseres] werd nadat zij door dr. [X] was gezien ter observatie opgenomen op de stroke unit van de afdeling neurologie. Omstreeks 16.00u is [eiseres] nogmaals gezien door dr. [X]. De klachten waren toen toegenomen. Na 16.00u zijn twee CT-scans gemaakt en is hersenvochtonderzoek gedaan. De uitslag van de eerste CT-scan liet geen afwijkingen zien. Op de tweede CT-scan, die met contrastvloeistof was gemaakt, was zichtbaar dat sprake was van een herseninfarct. Naar aanleiding van de uitslag van het hersenvochtonderzoek is een bloedkweek gemaakt. Aan de hand van de uitslag daarvan is uiteindelijk de diagnose herpes zoster vasculitis met als gevolg een herseninfarct gesteld.   
    
    2.5.	De door dr. [X] afgenomen anamnese en het door hem verrichte onderzoek staan beschreven in zijn brief aan cardioloog dr. [Y] d.d. 8 juli 2004 (onderdeel van prod. 1 CvA). De weergave in deze brief betreft onder meer een beter leesbare versie van het handgeschreven verslag d.d. 21 mei 2004 en luidt – voor zover hier van belang – als volgt: 
    
    
      “(…)
      Anamnese:
      Patiënte was op scoutingkamp, ze had slecht geslapen de dagen tevoren, voelde zich niet goed worden. Ze kreeg naar eigen zeggen een scheef gezicht links, in eerste instantie minder kracht in het linkerbeen, later in de rechterlichaamshelft. Ze had een hele drukke periode achter de rug. De tractussen anamnese vermeldde een maand geleden een uitslag aan de rechterarm en schouder. Er werd door de huisarts gedacht aan een herpes simplexinfectie. Ze had geen medicijnen gehad. Ze had nooit een tekenbeet gehad. Ze gebruikte geen medicatie. In eerste hoorde ik dat ze de pil niet gebruikte, later hoorde ik via de verpleging dat dit wel het geval zou zijn. Ze rookte niet, gebruikte zeer matig alkohol. Ze studeerde psychologie.
    
    
    
      Onderzoek:
      RR 140/90, pols was r.a. 64 per minuut, ze had geen temp, ze was niet nekstijf. Aan hart en longen werden geen afwijkingen gevonden. Hersenzenuwen: er was een asymmetrie van het gezicht ten nadele van rechts, een centrale facialisparese, ze zei weinig, ze sprak zacht. Romp en extremiteiten: de reflexen waren symmetrisch en normaal. De VZR verliep beiderzijds volgens Strumpell. Ze had verminderde kracht in rechterarm en rechterbeen. Op de rechterarm waren blaasjes/rode uitslag te zien, onder de elleboogsplooi en enkele aan de rechterbovenarm. 
    
    
    
      Verder onderzoek:
      (…)
      C.T.scan cerebrum (21.5.2004): Vaag hypodens gebied in de basale kernregio links, waarschijnlijk infarct. Geen bloeding, geen midlineshifting.
      (…)
      M.R.I.scan cerebrum (28.5.2004): Beeld van een infarct linker nucleus lentiformis met uitbreiding naar de corona radiata met kleine hemorragische component. De MRA gaf geen duidelijke afwijkingen te zien. 
      (…)
    
    
    
      Verloop:
      In verband met dit jonge CVA en de huidafwijkingen werd collega Renders, microbioloog geconsulteerd op de dag van opname, zij opperde de mogelijkheid van een CVA ten gevolge van een vasculitis op basis van een waterpokkeninfectie. Dit bleek na enkele dagen dus ook het geval te zijn. (…)
    
    
    
      Conclusie:
      CVA in de linkerhemisfeer, infarct, op basis van een vasculitis ten gevolge van een waterpokken infect. Patiënte zal poliklinisch gecontroleerd worden.
      (…)”
    
    
    2.6.	[eiseres] heeft als productie 3 bij dagvaarding een uitdraai van de website van de Nederlandse Hartstichting overgelegd betreffende trombolyse na een herseninfarct. De informatie luidt – voor zover hier van belang – als volgt: 
    
    
      “(…)
      Trombolyse na een herseninfarct
    
    
    13-2-2003
    
    
      (…)
      Trombolyse na een herseninfarct vergroot de kans op goed herstel voor de patiënt aanzienlijk. De therapie moet starten binnen drie uur na het optreden van de eerste klachten van de beroerte. In een korte tijdsspanne moet daarvoor vervoer van de patiënt naar het ziekenhuis plaatsvinden en de diagnostiek worden uitgevoerd. Het streven is om een uur na binnenkomst van de patiënt op de afdeling spoedeisende hulp met trombolyse te kunnen beginnen. Na een herseninfarct tellen, net als na een hartinfarct, de minuten.
      (…)
      Trombolyse is de enige medicamenteuze behandeling voor een herseninfarct waarvan met wetenschappelijk onderzoek is aangetoond dat daarmee de kans op goed herstel aanzienlijk stijgt. Toch wordt de behandeling tot nu toe op beperkte schaal toegepast. In Nederland trombolyseert ongeveer de helft van de neurologen slechts een beperkt aantal patiënten. Belangrijke redenen hiervoor zijn: de vrees voor de risico’s van de behandeling en de beperkte tijdsduur waarbinnen de behandeling moet worden toegepast na het ontstaan van de klachten. Dat laatste vereist een organisatie waarin patiënten gedurende 24 uur kunnen worden opgevangen en behandeld. Bij de acute opvang van de patiënten speelt de afdeling spoedeisende hulp (SEH) een belangrijke rol. De richtlijnen voor beroerte van het kwaliteitsinstituut van de Gezondheidszorg CBO geven aan dat alteplase kan worden toegediend aan een selecte groep van patiënten onder strikte voorwaarden en binnen drie uur na het ontstaan van de symptomen. De Nederlandse Vereniging voor Neurologie onderschrijft deze richtlijn. Voor behandeling binnen drie uur komt iedere patiënt met een herseninfarct in aanmerking die voldoet aan de voorwaarden, ongeacht de veronderstelde oorzaak van het infarct (zie tabel 1 voor indicaties en contra-indicaties). Er is ook geen reden om een leeftijdsgrens te stellen. De voordelen zijn voor patiënten van tachtig jaar en ouder even groot als voor patiënten die jonger zijn. 
    
    
    Tabel 1. Indicaties en contra-indicaties voor trombolyse van een herseninfarct
    
    Wel trombolyse mogelijk
    
    
      •	bij acuut herseninfarct, ongeacht de oorzaak van het infarct
      •	als de start van de behandeling met alteplase kan plaatsvinden binnen drie uur na het ontstaan van de eerste symptomen
      •	als patiënt 18 jaar of ouder is
    
    
    Geen trombolyse mogelijk
    
    
      •	bij twijfel over de juistheid van de diagnose
      •	bij twijfel over het begintijdstip van de klachten
      •	wanneer de behandeling met alteplase niet kan starten binnen drie uur na het optreden van de eerste symptomen
      •	als de CT-scan van de hersenen aanwijzingen toont voor een groot herseninfarct (…)
      •	als de CT-scan toont tekenen van een bloeding of hemorragische infarcering
      •	wanneer de patiënt niet op een gespecialiseerde afdeling voor het uitvoeren van de trombolyse kan worden opgenomen
      (…)
    
    
    
      Hoe eerder hoe beter
      Een belangrijke beperking voor trombolyse van het herseninfarct is de beperkte tijd waarbinnen de therapie moet worden toegepast. Het tijdsvenster is drie uur, maar voor trombolyseren geldt: hoe eerder, hoe beter. Veel patiënten arriveren te laat in het ziekenhuis om nog in aanmerking te komen. Binnen het tijdsvenster van drie uur moet ook het onderzoek worden verricht om te kunnen bepalen of de patiënt voldoet aan de criteria, zoals lichamelijk onderzoek, CT- of MRI-scan en bloedonderzoek, en moet de patiënt voorlichting krijgen over de behandeling. Vertraging kan optreden bij het inroepen van medische hulp door de patiënt zelf of de omstanders, door de huisarts, bij het vervoer naar het ziekenhuis of in het ziekenhuis. Alle schakels moeten snel doorlopen worden om binnen het tijdsvenster van drie uur te blijven. Volgens de tijdscriteria van de zogenoemde NINDS-richtlijnen moet trombolyse bij de patiënt starten binnen een uur na het passeren van de deur van het ziekenhuis (zie tabel 2 voor de NINDS-tijdscriteria). Voorlichting aan potentiële patiënten en een goede samenwerking tussen ambulancediensten, huisartsen, personeel op SEH en neurologen zijn noodzakelijk om aan de NINDS-tijdscriteria te kunnen voldoen. Het personeel op SEH in het ziekenhuis is vaak onvoldoende doordrongen van het feit dat de kans op een goed resultaat stijgt met het eerder starten van de trombolyse. Het blijkt dat patiënten die heel snel op de SEH arriveren, niet sneller worden behandeld. Het komt erop neer dat men minder haast maakt als men het gevoel heeft dat er nog voldoende tijd beschikbaar is om binnen het tijdsvenster van drie uur te starten. (…)
    
    
    
      Tabel 2. De NINDS-tijdscriteria voor patiënten met een beroerte:
      •	vanaf binnenkomst tot het afnemen van anamnese (door-to-doctor): 10 minuten
      •	vanaf binnenkomst tot het maken van CT-scan (door-to-CT): 25 minuten
      •	vanaf binnenkomst tot start van de trombolyse (door-to-needle): 60 minuten
    
    
    (…)”
    
    3.	De vordering van [eiseres] 
    
    
      3.1.	[eiseres] vordert om bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:
      1.	voor recht te verklaren dat JBZ toerekenbaar tekort is geschoten in de uitvoering van de behandelovereenkomst jegens [eiseres];
      2.	voor recht te verklaren dat JBZ aansprakelijk is voor de door [eiseres] geleden en te lijden immateriële en materiële schade;
      3.	de zaak te verwijzen naar de schadestaatprocedure voor het opmaken van de schade van [eiseres];
      4.	JBZ te veroordelen in de kosten van de procedure. 
    
    
    3.2.	[eiseres] legt aan het gevorderde het volgende ten grondslag. Volgens [eiseres] was het personeel op de afdeling spoedeisende hulp van JBZ niet goed geïnstrueerd op de herkenning van een beroerte. De afdeling beschikte niet over een richtlijn trombolyse bij herseninfarct. Voorts was de (achterwacht van de) dienstdoende neuroloog niet binnen 15 minuten op de afdeling spoedeisende hulp aanwezig en heeft hij aanvankelijk de verkeerde diagnose gesteld. Dit heeft er volgens [eiseres] toe geleid dat te laat is onderkend dat zij een herseninfarct had gehad. Daardoor was het niet meer mogelijk om binnen drie uur na het ontstaan van de klachten te starten met trombolyse, waardoor meer schade aan de hersenen van [eiseres] is ontstaan dan nodig was. [eiseres] stelt als gevolg van het herseninfarct beperkingen te hebben aan haar rechterarm, rechterhand en in mindere mate aan haar rechterbeen. Voorts heeft zij meerdere cognitieve beperkingen, waaronder concentratiebeperkingen en woordvindingsproblemen, en is zij snel oververmoeid. [eiseres] heeft haar studie psychologie moeten opgeven en is volledig arbeidsongeschikt.   
    
    4.	De beoordeling
    
    4.1.	Het geschil draait erom of JBZ adequaat heeft gehandeld in de uren tussen het moment waarop [eiseres] werd binnengebracht op de afdeling spoedeisende hulp en het moment waarop zij op 21 mei 2004 voor de tweede keer werd gezien door dr. [X]. Dit betreft grofweg de periode tussen 10:11u en 16:00u. In deze periode is [eiseres] eerst behandeld op de spoedeisende hulp. Vervolgens is zij ter observatie opgenomen op de afdeling neurologie, bij de stroke unit.  
    
    4.2.	Voor wat betreft de behandeling op de spoedeisende hulp stelt [eiseres] dat het personeel op de afdeling spoedeisende hulp niet goed was geïnstrueerd in de herkenning van een beroerte. De afdeling beschikte niet over een richtlijn trombolyse bij herseninfarct. Voorts was de (achterwacht van de) dienstdoende neuroloog niet binnen 15 minuten op de afdeling spoedeisende hulp aanwezig en heeft hij aanvankelijk de verkeerde diagnose gesteld. Voor wat betreft de opname op de afdeling neurologie komen de verwijten erop neer dat niet adequaat is gereageerd op signalen van onder meer de inmiddels aanwezige ouders van [eiseres] dat haar lichamelijke toestand verslechterde. Dit alles heeft ertoe geleid dat volgens [eiseres] te laat is onderkend dat zij een herseninfarct had gehad. Daardoor was het niet meer mogelijk om binnen drie uur na het ontstaan van de klachten te starten met trombolyse, waardoor meer schade aan de hersenen van [eiseres] is ontstaan dan nodig was, aldus [eiseres]. Zij beroept zich daarbij onder meer op de door haar overgelegde informatie van de Hartstichting zoals hiervoor aangehaald onder 2.6.
    
    4.3.	Het handelen van JBZ – en gelet op het bepaalde in artikel 7:462 BW als onderdeel daarvan het handelen van dr. [X] – dient te worden beoordeeld aan de hand van de norm dat een hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en daarbij moet handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW).  
    
    4.4.	Volgens JBZ is overeenkomstig de hiervoor vermelde norm gehandeld. Bij jonge mensen als [eiseres] ontstaan verreweg de meeste hartinfarcten door aderverkalking ten gevolge waarvan een bloedstolsel ontstaat. De twee bekendste risicofactoren zijn in dat geval het gebruik van de pil en roken. [eiseres] gaf in eerste instantie aan dat zij de pil niet gebruikte. Het ontstaansmoment van de klachten was onzeker, maar in ieder geval ’s ochtends vroeg. Er was sprake van een lichte parese. Ter comparitie heeft dr. [X] voorts verklaard dat hij aan de rechterarm blaasjes vond, waarbij hij dacht aan een herpes zoster (gordelroos, rb). Er kon volgens dr. [X] een verband bestaan tussen die herpes en de aandoening van [eiseres]. Als werkdiagnose ging hij uit van hyperventilatiesyndroom, met veel twijfels erbij. Vanwege die twijfel is besloten tot opname, aldus dr. [X]. Volgens dr. [X] was er ’s ochtends nog geen aanleiding voor de diagnose CVA (cerebrovasculair accident, rb). In de loop van de middag is bloedonderzoek gedaan. Toen dr. [X] [eiseres] rond 16:00u weer zag waren de klachten duidelijk toegenomen, er was een duidelijke verlamming van de rechterarm en het rechterbeen en [eiseres] had een aangezichtsverlamming rechts. Om 16:57u is een CT-scan zonder contrastvloeistof gemaakt. Voorts is hersenvocht afgenomen voor onderzoek. Om 18:33u is een tweede CT-scan gemaakt, met contrastvloeistof. Op die tweede scan was volgens dr. [X] te zien dat het ging om een herseninfarct. De uitslag van het hersenvochtonderzoek liet een verhoogd eiwitgehalte zien en het aantal cellen was verhoogd. Dr. [X] heeft vervolgens overleg gehad met de microbioloog. Daaruit kwam naar voren dat mogelijk sprake was van vasculitis (bloedvatontsteking, rb) als gevolg van de herpes zoster. De bloedvatontsteking kan een herseninfarct tot gevolg hebben, aldus dr. [X]. Hij is toen begonnen met behandeling met een virusmiddel, Aciclovir. Na twee dagen kwam de bevestiging van de diagnose vasculitis. De uiteindelijke diagnose was herpes zoster vasculitis met als gevolg een herseninfarct.  
    
    4.5.	Onverminderd het vorenstaande heeft JBZ aangevoerd dat er geen indicatie was voor trombolyse. ’s Middags is de waarschijnlijkheids-diagnose herpes zoster vasculitis gesteld. Vasculitis is een geheel andere oorzaak voor een herseninfarct dan aderverkalking. Het gaat dan om een ontsteking van de bloedvaten waardoor een contra-indicatie kan bestaan voor het toedienen van bloedverdunners omdat daardoor een verhoogd gevaar op een hersenbloeding kan ontstaan. Dit verweer verwerpt de rechtbank. De waarschijnlijkheidsdiagnose herpes zoster vasculitis is pas gesteld nadat dr. [X] [eiseres] rond 16:00u voor de tweede keer had gezien, de klachten verergerd waren en nader onderzoek was gedaan. Het handelen van dr. [X] (en JBZ) vanaf het moment dat [eiseres] voor de tweede keer door dr. [X] is gezien, staat niet discussie. [eiseres] erkent dat vanaf dat moment is gedaan wat gedaan had moeten worden, maar dat het toen al te laat was. Het gaat om het handelen vóór 16:00u. Voor dat tijdstip was de waarschijnlijkheidsdiagnose herpes zoster vasculitis nog niet gesteld, dus dat er op dat punt toen al sprake was van een contra-indicatie volgt niet uit de door JBZ zelf aan haar verweer ten grondslag gelegde feiten. Dit laat onverlet de aanwezigheid van mogelijke andere contra-indicaties, waarop de rechtbank hierna nog zal ingaan. 
    
    4.6.	JBZ voert voorts op het punt van het ontbreken van een trombolyseprotocol bij JBZ het volgende verweer. Zelfs al zou bij [eiseres] geen sprake zijn geweest van vasculitis dan nog had geen trombolyse uitgevoerd kunnen worden omdat JBZ daarop destijds nog niet ingesteld was. Volgens JBZ is het voor het met succes kunnen toepassen van trombolyse absoluut noodzakelijk dat daarmee organisatorisch en logistiek rekening is gehouden en dat een goede infrastructuur bestaat. Zo moet de bloedbank klaar kunnen staan, evenals het laboratorium en moet de ambulancedienst al vóór de aankomst in het ziekenhuis melden dat men een mogelijke trombolyse patiënt heeft. De spoedeisende hulp en de daar werkzame verpleegkundigen moeten klaar staan en geïnstrueerd zijn. Dat alles was op 21 mei 2004 bij JBZ nog niet gerealiseerd. Dat is volgens JBZ niet verwijtbaar. Onder verwijzing naar een artikel in “De Neuroloog” uit 2006 (nr. 4, pag. 14 e.v., overgelegd als productie 2 bij CvA) stelt JBZ dat trombolyse in 2006 en dus ook ten tijde van het herseninfarct van [eiseres] op 21 mei 2004 nog geen algemeen in de Nederlandse ziekenhuizen uitgevoerde en geaccepteerde behandeling was. 
    
    4.7.	Los van het antwoord op de vraag of JBZ wat betreft het ontbreken van een trombolyseprotocol al dan niet een verwijt kan worden gemaakt, waarover hierna meer, is in  het debat tussen partijen de vraag opgeworpen of het bij adequaat handelen van JBZ nog mogelijk was geweest om [eiseres] tijdig naar een ander ziekenhuis over te brengen teneinde daar binnen de termijn van drie uur te starten met trombolyse. [eiseres] wijst erop dat het Amphia Ziekenhuis in Breda ten tijde van het herseninfarct van [eiseres] wél een trombolyseprotocol hanteerde. Dit is van de zijde van JBZ niet betwist. Zij stelt echter dat ook voor het overbrengen van de patiënt naar een ander ziekenhuis de juiste diagnose gesteld moet worden, waarvoor de onderzoeken zoals hiervoor onder 4.4 beschreven vereist zijn. Gecombineerd met de aanrijdtijd naar het ziekenhuis in Breda (circa 50 minuten) en de onzekerheid over het aanvangstijdstip van de klachten, zou het overbrengen naar Breda zinloos zijn geweest, aldus JBZ.            
    
    4.8.	Ten slotte stelt JBZ dat voor trombolyse bij een herseninfarct een aantal harde contra-indicaties bestaan: twijfel over de juistheid van de diagnose, twijfel over het begintijdstip van de klachten, het niet kunnen starten van de behandeling binnen drie uur na het optreden van de eerste symptomen, het niet kunnen opnemen van de patiënt op een gespecialiseerde afdeling voor het uitvoeren van trombolyse en bij geringe neurologische uitvalsverschijnselen. Volgens JBZ was bij [eiseres] sprake van ten minste drie van die harde contra-indicaties. JBZ geeft vervolgens niet specifiek aan welke contra-indicaties zij daarbij op het oog heeft, maar uit de overige stellingen van JBZ maakt de rechtbank op dat het in ieder geval gaat om de twijfel over de juistheid van de diagnose, de twijfel over het begintijdstip van de symptomen en de onmogelijkheid om bij JBZ te behandelen met trombolyse. [eiseres] heeft hierop ter comparitie gereageerd met de stelling dat wanneer JBZ adequaat had gehandeld, zij tenminste nog de keuze zou hebben gehad om al dan niet te worden behandeld door middel van trombolyse. Die keuze is haar nu onthouden, aldus [eiseres].  
    
    4.9.	Gelet op het gemotiveerde verweer van JBZ is [eiseres], die de bewijslast draagt, naar het oordeel van de rechtbank tot op heden nog niet geslaagd in het bewijs van haar stelling dat JBZ niet de zorg heeft verleend die een goed hulpverlener in acht moet nemen en die daarbij moet handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. De rechtbank acht geen termen aanwezig voor toepassing van de omkeringsregel, zoals door [eiseres] wel is bepleit. [eiseres] gaat ervan uit dat JBZ een specifieke veiligheidsnorm heeft geschonden doordat geen trombolyseprotocol werd gehanteerd. Gelet op het gemotiveerde verweer van JBZ op dit punt, staat echter nog niet vast of JBZ destijds (al) gehouden was tot het hanteren van een dergelijk protocol. De rechtbank zal daarom [eiseres] in de gelegenheid stellen bewijs te leveren van haar stelling omtrent het handelen van JBZ. De rechtbank acht het daarvoor nodig een deskundigenbericht in te winnen. Ter comparitie hebben partijen reeds aangegeven voor wat betreft het specialisme van een eventueel te benoemen deskundige de voorkeur te geven aan een neuroloog. Partijen zijn (nog) niet met een eensluidend voorstel gekomen voor wat betreft de persoon van de deskundige. De rechtbank zal partijen in de gelegenheid stellen zich daarover uit te laten. Mochten partijen niet met een eensluidend voorstel komen, dan zal de rechtbank zelf een neuroloog benaderen. Voordat tot het gelasten van het deskundigenonderzoek wordt overgegaan zal de rechtbank de zaak naar de rol verwijzen teneinde partijen in de gelegenheid te stellen zich uit te laten over de aan de deskundige te stellen vragen.        
    
    4.10.	De rechtbank is voorshands van oordeel dat de navolgende vragen dienen te worden voorgelegd. Bij de beantwoording van de vragen dient te worden uitgegaan van de geldende professionele standaard ten tijde van het herseninfarct van [eiseres].
    
    1.	Was de behandeling middels trombolyse ten tijde van het herseninfarct van [eiseres] op 21 mei 2004 geaccepteerd als algemeen geldende professionele standaard? Wilt u uw antwoord motiveren?
    
    
      2a.	Heeft JBZ na binnenkomst van mevrouw [eiseres] op de spoedeisende hulp gehandeld zoals destijds van een redelijk bekwaam en redelijk handelend ziekenhuis mocht worden verwacht? Wilt u in uw beantwoording betrekken of op dat moment naar aanleiding van de klachten van mevrouw [eiseres] nader onderzoek had moeten worden gedaan naar de mogelijkheid van een herseninfarct?   
      2b.	Zo nee, waarom niet?
    
    
    	Wanneer u vraag 2a bevestigend heeft beantwoord behoeven de vragen 2c tot en met 2i geen beantwoording en kunt u doorgaan naar vraag 3a.
    
    
      2c.	Indien nader onderzoek had moeten plaatsvinden, wat had dat dan moeten inhouden?
      2d.	Ervan uitgaande dat uit nader onderzoek naar voren was gekomen dat mogelijk sprake was van herpes zoster vasculitis, vormt dat dan een contra-indicatie voor behandeling middels trombolyse? Zo ja, wat is het mogelijke gevolg van behandeling middels trombolyse bij deze contra-indicatie?
      2e.	Was los van het antwoord op vraag 2d sprake van een of meer contra-indicaties voor behandeling middels trombolyse? Zo ja, wat zijn de mogelijke gevolgen bij behandeling middels trombolyse bij deze contra-indicatie(s)?
      2f.	Vormt de aanwezigheid van één of meer contra-indicaties een absolute belemmering voor het uitvoeren van trombolyse? 
      2g.	Is het gebruikelijk dat de patiënt in de gelegenheid wordt gesteld om bij de aanwezigheid van één of meer contra-indicaties niettemin te kiezen voor behandeling middels trombolyse? Zo ja, uitgaande van het bestaan van één of meer contra-indicaties bij mevrouw [eiseres], is u dan uit uw praktijk of anderszins bekend dat patiënten in een min of meer vergelijkbare situatie als mevrouw [eiseres], die op de risico’s van behandeling middels trombolyse bij aanwezigheid van contra-indicatie(s) worden gewezen, niettemin kiezen voor die behandeling? Om welk percentage van de patiënten gaat het dan? 
      2h.	Indien in het geval van mevrouw [eiseres] behandeling middels trombolyse geïndiceerd was, zou dat dan nog tijdig hebben kunnen plaatsvinden in een ander ziekenhuis?
      2i.	Kunt u aangeven in hoeverre de schade als gevolg van het herseninfarct voor mevrouw [eiseres] beperkt zou zijn wanneer tijdig tot trombolyse zou zijn overgegaan?
    
    
    
      3a.	Is in de periode tussen het moment van de opname ter observatie van mevrouw [eiseres] op de stroke-unit en het tijdstip waarop mevrouw [eiseres] ’s middags voor de tweede keer door dr. [X] is gezien door JBZ gehandeld zoals destijds van een redelijk bekwaam en redelijk handelend ziekenhuis mocht worden verwacht? Wilt u in uw beantwoording betrekken of er op enig moment gedurende die periode aanleiding was tot nader onderzoek van mevrouw [eiseres]?      	
      3b.	Zo nee, waarom niet? 
      3c.	Indien nader onderzoek had moeten plaatsvinden, waaruit zou dat dan hebben bestaan?
      3d.	Ervan uitgaande dat uit nader onderzoek naar voren was gekomen dat mogelijk sprake was van herpes zoster vasculitis, vormt dat dan een contra-indicatie voor behandeling middels trombolyse? Zo ja, wat is het mogelijke gevolg van behandeling middels trombolyse bij deze contra-indicatie?
      3e.	Was los van het antwoord op vraag 3d sprake van een of meer contra-indicaties voor behandeling middels trombolyse? Zo ja, wat zijn de mogelijke gevolgen bij behandeling middels trombolyse bij deze contra-indicatie(s)?
      3f.	Vormt de aanwezigheid van één of meer contra-indicaties een absolute belemmering voor het uitvoeren van trombolyse? 
      3g.	Is het gebruikelijk dat de patiënt in de gelegenheid wordt gesteld om bij de aanwezigheid van één of meer contra-indicaties niettemin te kiezen voor behandeling middels trombolyse? Zo ja, uitgaande van het bestaan van één of meer contra-indicaties bij mevrouw [eiseres], is u dan uit uw praktijk of anderszins bekend dat patiënten in een min of meer vergelijkbare situatie als mevrouw [eiseres], die op de risico’s van behandeling middels trombolyse bij aanwezigheid van contra-indicatie(s) worden gewezen, niettemin kiezen voor die behandeling? Om welk percentage van de patiënten gaat het dan? 
      3h.	Indien in het geval van mevrouw [eiseres] behandeling middels trombolyse geïndiceerd was, zou dat dan nog tijdig hebben kunnen plaatsvinden in een ander ziekenhuis?
      3i.	Kunt u aangeven in hoeverre de schade als gevolg van het herseninfarct voor mevrouw [eiseres] beperkt zou zijn wanneer tijdig tot trombolyse zou zijn overgegaan?
    
    
    4.	Geven de standpunten van partijen, de stukken van het geding en/of uw bevindingen in het algemeen nog aanleiding tot opmerkingen die van belang zouden kunnen zijn voor het nemen van de beslissingen in deze zaak?
    
    4.11.	Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.
    
    5.	De beslissing
    
    De rechtbank
    
    5.1.	bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van 15 december 2010 voor het nemen van een akte door beide partijen over hetgeen is vermeld onder 4.9 en 4.10,
    
    5.2.	houdt iedere verdere beslissing aan.
    
    Dit vonnis is gewezen door mr. J. van der Weij en in het openbaar uitgesproken op 1 december 2010.