ECLI:NL:RBARN:2012:BW1273, Rechtbank Arnhem, 21-03-2012, 216034
Rechtbank Arnhem — Uitspraak 
Datum: 2012-03-21 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Medische aansprakelijkheid.
        Vordering tot verklaring voor recht dat ziekenhuis en cardiochirurg aansprakelijk zijn voor de door eiseres geleden en te lijden schade als gevolg van de hen toe re rekenen tekortkoming in de nakoming va nde medishce behandelingsovereenkomst als gevolg waarvan haar echtgenoot uiteindelijk is overleden. Rechtbank benoemt een medisch deskundige ter beantwoording van een aantal vragen.

Vonnis
      RECHTBANK ARNHEM
    
    
    Sector civiel recht
    
    zaaknummer / rolnummer: 216034 / HA ZA 11-792
    
    Vonnis van 21 maart 2012
    
    in de zaak van
    
    
      [eiseres],
      wonende te [woonplaats],
      eiseres,
      advocaat mr. R.F. Kötter te Wierden,
    
    
    tegen
    
    
      1.	de stichting
      STICHTING KATHOLIEKE UNIVERSITEIT,
      gevestigd te Nijmegen,
      [gedaagde sub 2]
      gedaagden,
      advocaat mr. F.A.M. Knüppe te Arnhem.
    
    
    
    Partijen zullen hierna [eiseres] en het ziekenhuis en [gedaagde sub 2] genoemd worden.
     
    
      1.	De procedure
      1.1.	Het verloop van de procedure blijkt uit:
      -	het tussenvonnis van 14 maart 2012
      -	het proces-verbaal van comparitie van 6 januari 2012
      - de akte uitlating deskundige aan de zijde van het ziekenhuis en [gedaagde sub 2]
      - de akte uitlating benoeming deskundige aan de zijde van [eiseres].
    
    
    1.2.	Ten slotte is vonnis bepaald.
    
    
      2.	De feiten
      2.1.	[eiseres] is de echtgenote van wijlen H.J. [betrokkene] (hierna: [betrokkene]). [betrokkene] is op 20 mei 2006 is overleden. 
    
    
    2.2.	In mei 2002 heeft [betrokkene] een hartinfarct doorgemaakt waarvoor hij op 3 mei 2002 is behandeld in het Medisch Spectrum Twente (MST) te Enschede.
    
    
      2.3.	In 2003 is [betrokkene] in verband met hartklachten opgenomen in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (hierna: CWZ) te Nijmegen, waar hij op 22 augustus 2003 een hartkatheterisatie heeft ondergaan.
      2.4.	In een brief van 22 augustus 2003 van dr. [betrokken arts], cardioloog in het CWZ, aan de huisarts van [betrokkene] staat onder meer:
      ‘Op 22-8-2003 verrichtte ik een hartkatheterisatie bij uw bovengenoemde patiënt. Patiënt was in mei 2002 in het Med. Spectrum Twente opgenomen i.v.m. een myocardinfarct in het interoposterior gebied met bij hartkatheterisatie een stenose in de ramus descendens anterior. Patiënt werd medicamenteus behandeld met Bisobloc, Aspirine en Monocedocard, maar hield angineuze klachten en vond dat hij daar met de cardioloog in Enschede niet goed over praten kon. Hij vertelt nu elke dag precordiale pijnklachten te hebben, die niet duidelijk inspanningsgebonden is, met name heeft patiënt soms forse pijn bij rustig zittend werken. Eenmaal heeft patiënt ook pijn ’s nachts in bed ervaren. Hij is dyspnoïsch door de pijn en hij ervaart daarbij tintelingen in de linkerarm. Zoals patiënt de klachten beschrijft zijn deze voor een jonge man niet acceptabel.(…) 
      Bespreking: (…) Daarna verrichtten we hartkatheterisatie waarbij blijkt dat bij patiënt sprake is van een two vessel coronary artery disease waarbij als tevoren in Enschede de belangrijkste stenose in de ramus descendens anterior zit maar ook in de ramus posterolateralis van de rechter coronairarterie vinden we een belangrijke stenose.’
    
    
    
      2.5.	De uitslag van de hartkatheterisatie is die dag nog besproken in het hartteamoverleg van het CWZ en het ziekenhuis. Conclusie van dat overleg was dat [betrokkene] zo snel mogelijk een bypassoperatie diende te ondergaan. In het medisch dossier van [betrokkene] staat met betrekking tot die bespreking onder meer:
      ‘RP+L van Re 	2x
      RDP		2x
      LAD
      LCX’
    
    
    2.6.	[betrokkene] is vervolgens op de wachtlijst gezet met de urgentie ‘voorrang’.
    
    
      2.7.	Op 9 oktober 2003 is [betrokkene] geopereerd in het ziekenhuis door de aldaar werkzame cardiochirurg dr. [gedaagde sub 2]. In het operatieverslag van 13.20 uur staat onder meer:
      Indicatie: Patiënt met een postero-lateraal infarct. Ernstige stenose aan de basis van de PLCX, tevens stenose in de LAD, welke distaal bestaat uit verschillende kleinere takken.
      Type operatie: CABG: construeren van een LITA-anastomose op de PLCX en RITA-anastomose op de LAD. (…)
      Verslag: (…) De LITA kan zonder problemen geplaatst worden op de PLCX. Opvallend is wel dat het vat op de angio groot lijkt, in feite toch een goed vat is, maar met nog een kleiner lumen (1-1,5 mm). De RITA wordt ante-aortisch naar de proximale LAD gebracht. Doorgankelijk naar 3-4 kleinere eindtakken. (…) Sluiten op de klassieke manier. Op het eind van de sluitingsprocedure, in feite juist voordat patiënt overgeplaatst wordt van de operatietafel naar het bed voor transport naar de I.C., ontstaan E.C.G.-afwijkingen in het onderwandsgebied. Onmiddellijk wordt de thorax opnieuw geopend, het E.C.G. trekt op deze actie onmiddellijk bij en normaliseert zich. Na een 10-tal minuten wordt gepoogd het sternum opnieuw te sluiten, maar opnieuw verschijnen er E.C.G.-afwijkingen.’
    
    
    
      2.8.	In het operatie verslag met de betrekking tot de aansluitend verrichte operatieve handelingen staat:
      ‘Voorgeschiedenis: Bilaterale mammaria: zie vorig verslag. Probleem ischaemie onderwand. Onmiddellijke goede respons op openen van het sternum, echter bij opnieuw sluiten troffen we opnieuw duidelijk optreden van ischaemie. Omdat het vermoeden bestaat dat de LITA toch iets te kort zou zijn om postero-lateraal te bereiken bij de vulling van het hart, wordt dit nogmaals goed gecontroleerd. De proximale LITA is duidelijk niet gespannen, is vlot te bewegen onder de vinger. Bij het nakijken van het LITA-traject kunnen we ook niets speciaals zien, weliswaar moet vermeld worden dat uiteraard op dat ogenblik het hart wat gekanteld is. Toch blijkt de ischaemie te persisteren en blijkt steeds ernstiger te worden. Vandaar dat geopteerd wordt om de LITA los te maken van de subclavia en als Y-graft te construeren op de lange RITA. Bij doornemen van de LITA zien wij dat er toch bloed terugkomt uit de distale zijde. Wij veronderstellen dus wel dat de anastomose open is. De LITA wordt nu ingehecht op de RITA; dit gebeurt zonder E.C.C. Maar toch blijven de E.C.G.-afwijkingen persisteren. Er wordt nu besloten om toch twee extra veneuze grafts te plaatsen. 
      Type operatie: Her-CABG: plaatsen van een veneuze graft lopende van de aorta naar de grootste zijtak van de eindtak van de LAD; een tweede veneuze graft lopende van de aorta naar de PLCX. (…) Te vermelden valt dat tijdens deze ingreep de vene te maken naar de PLCX loopt in tweede instantie ook ingehecht is side tot side op de rechter coronair distaal. En dat er nog een extra stuk vene geplaatst geweest is van de vene, welke naar de eindtak van de LAD liep, naar een tweede stukje vene, dus naar een tweede eindtak van de LAD. (…)
      Verslag: (…) VSM rechter onderbeen. Een vene wordt geconstrueerd van de aorta naar de PLCX distaal van de mammaria anastomose. Met een sonde 1 kunnen we vlot verder in het bloedvat, maar ook kunnen we vlot de – IMA sonderen. We merken nogmaals dat het lumen in feite minimaal is in dit vat, sonde 1 is echt maximaal waarmee gesondeerd kan worden. Een tweede veneuze graft wordt geconstrueerd naar een distale eindtak van de LAD. Deze zijn heel fragiel en klein. Op een bepaald ogenblik scheurt deze anastomose wat in; er moeten enkele steekjes worden bijgeplaatst. Na defibrilleren herneemt patiënt met een sinus-bradycardie. Twee ventriculaire pacemakerdraden. Echter. De ischaemie blijft persisteren. Ondertussen ingebrachte transoesophageale echografie toont aan dat de linker ventrikel duidelijk faalt. Zowel de voorwand als de onderwand. IABP wordt ingebracht en er wordt gerecirculeerd. IABP wordt ingebracht door punctie van de linker arteria femoralis communis en wordt vlot opgeschoven. Ook met een IABP duidelijk links falen en onmogelijkheid tot ontwennen van patiënt. Gezien een mogelijk letsel proximaal in de rechter coronair wordt nu side to side de vene, welke naar de PLCX loopt, ingehecht op de rechter coronair. Er moet echter vermeld worden dat bij het openen van de rechter coranair vanuit het proximale gedeelte het bloed duidelijk naar buiten komt te spuiten. Het laat mij vermoeden dat deze stenose, die vermoed werd, niet zo ernstig kan zijn. De vene wordt side to side ingehecht. Omdat er een probleem is ook met de voorwand, wordt nogmaals het LAD-gebied geïnspecteerd. Verschillende kleinere takken zijn aanwezig. Eén tak van 1 mm wordt nog geïdentificeerd in het vet en gedeeltelijk intra-myocardiaal. Er wordt een extra stukje vene gehaald ter hoogte van het linker onderbeen. Dit stukje vene wordt op het kloppende hart ingehecht op deze kleine eindtak van de LAD. De vene wordt proximaal ingehecht op de vene die liep naar de andere eindtak. Blijkbaar heeft deze constructie toch wat nut, want er is duidelijk een beter contraheren van het septum aanwezig. Langzaam aan, en m.b.v. de IABP, kan patiënt dan toch ontwend worden van de E.C.C. Vermelden we dat patiënt ondertussen beademd moet worden met PEEP 15. Dit gezien er bloederig schuim uit de tube naar boven kwam. Is dit te wijten aan longoedeem na decompensatie? (…) Sluiten op de klassieke manier. Patiënt wordt in kritieke toestand overgebracht naar de I.C. (…)’  
    
    
    2.9.	Tot 17 december 2003 heeft [betrokkene] op de Intensive Care gelegen, waarna hij is overgeplaatst naar de afdeling Medium Care. Op 23 december 2003 is hij overgeplaatst naar de afdeling Neurologie. Op 29 december 2003 is hij uit het ziekenhuis ontslagen.
    
    
      2.10.	In een brief van de neuroloog dr. [betrokken arts 2] van 13 januari 2004 aan de huisarts van [betrokkene] staat onder meer:
      ‘(…) Bovengenoemde patiënt was van 23.12.2003 tot en met 29.12.2003 op de afdeling Neurologie in verband met extrapiramidale klachten. (…)”
    
    
    
      2.11.	In een brief van neuroloog dr. [betrokken arts 2] van 4 augustus 2004 aan de huisarts van [betrokkene] staat onder meer:
      ‘(…) Diagnose
      1. Status na CABG-procedure met gecompliceerd postoperatief beloop.
      2. Extrapiramidale symptomen, waarschijnlijk als bijwerking van Haloperidol.
      3. Epileptisch insult op Medium Care Neurologie; retrospectief mogelijk ook op IC.
      4. Waarschijnlijk critical illness myopathie/neuropathie.
      5. N. peroneus neurophatie/L5-radiculopathie rechts.
      (…) Ofschoon ik zelf niet rechtstreeks bij de zorg betrokken ben geweest tijdens patiënts verblijf op de Intensive Care lijkt het retrospectief, het verhaal van echtgenote aanhorend, goed mogelijk dat patiënt tijdens de IC-periode op 12 november 2003 een epileptisch insult heeft doorgemaakt (…). De oorzaak van de insulten is, zeker retrospectief, niet met zekerheid vast te stellen. Een eerste mogelijkheid is een relatie met de gecompliceerd verlopen CABG, waarbij mogelijk frontale ischaemische schade is opgetreden. Al met al blijft onduidelijk of de huidige cognitieve functiestoornissen geduid moeten worden als restverschijnsel van de gecompliceerd verlopen CABG (de insulten zouden hierbij dan symptomatisch kunnen zijn) danwel een gevolg van de doorgemaakte epileptische insulten, welke dan op hun beurt in de hand gewerkt zouden kunnen zijn door het staken van de Clonidine. Ernstige cognitieve restverschijnselen na insulten zijn natuurlijk mogelijk, doch in de regel komt dit door ernstige hypoxie, waarvan in elk geval tijdens de Medium Care geen sprake was (en vermoedelijk tijdens de IC-periode ook niet). De tweede mogelijkheid lijkt mij dan ook minder waarschijnlijk.’
    
    
    
      2.12.	Op verzoek van [eiseres] heeft prof. dr. T. [betrokken arts 3] in een brief van 3 augustus 2009 zijn zienswijze gegeven op de wijze waarop de operatie van 9 oktober 2003 is uitgevoerd. In die brief staat onder meer:
      ‘(…) Dr. [betrokken arts] beschreef in zijn verslag dat er sprake was van “two vessel coronary artery disease”, zogenaamd tweevatslijden. Dat betekent dat twee van de drie grote takken van de kransslagaderen significant vernauwd waren. Tevens beschreef hij een verminderde contractiliteit in de onderwand en enige wandbewegingsstoornissen in de voorwand. Met dit oordeel kan ik mij grotendeels verenigen, zij het dat ik ook de hoofdsplitsing van de rechter kransslagader, ter plaatse van de zgn. “crux cordis” zelf als ernstig vernauwd beoordeel. De twee aangedane takken zijn de rechter kransslagader en de zgn. ramus descendens anterior, dit is een van de twee grote takken van de linker kransslagader. De ramus circumflexus liet weliswaar een vernauwing zien, maar deze was niet ernstig genoeg om behandeld te kunnen worden, kortom “niet significant”. Ook na geduldig zoeken heb ik in de kopie van het medisch dossier geen verslag kunnen aantreffen van de zgn. hartteambespreking waarin het beleid bepaald wordt in samenspraak tussen interventiecardioloog en cardio-thoracaal chirurg, veelal in aanwezigheid van de verwijzend cardioloog. Dit is relevant omdat uit het operatieverslag blijkt dat het operatieplan anders was dan Dr. [betrokken arts]’s verslag van de coronairangiografie suggereerde. (…)
      Dr. [gedaagde sub 2] schrijft in zijn eerste operatieverslag van 9 oktober 2003 het navolgende:
      ‘Indicatie: Patiënt met een postero-lateraal infarct. Ernstige stenose aan de basis van de PLCX, tevens stenose in de LAD, welke distaal bestaat uit verschillende kleinere takken”. PLCX betekent ramus circumflexus. LAD betekent ramus descendens anterior.
      Uit deze beschrijving van de operatie-indicatie blijken twee opmerkelijke omstandigheden. In de eerste plaats wordt gewag gemaakt van een “postero-lateraal infarct”, hetgeen in strikte zin wel juist is, maar dit is wel een klein infarct geweest omdat de hartspier ter plekke niet stil staat, maar slechts minder beweegt. Daarom is dit geen reden om het aangedane gebied als “verloren” te beschouwen en bij de operatie niet van een omleiding te voorzien. In de tweede plaats blijkt dat Dr. [gedaagde sub 2], de vernauwing van de ramus circumflexus als ernstiger beoordeelt dan Dr. [betrokken arts] en kennelijk wel significant vindt. Daarenboven noemt Dr. [gedaagde sub 2] de ernstige vernauwing van de rechter coronair arterie niet. Dat dit geen verschrijving is blijkt uit de operatie die dr. [gedaagde sub 2] in eerste instantie uitvoert, waar bij hij de ramus circumflexus en de ramus descendens anterior van omleidingen voorziet en de rechter coronair arterie niet. Er blijkt dus een essentiële discrepantie te bestaan in de beoordeling van het angiogram tussen beide specialisten. (…) Aan het eind van de eerste operatie bleek er dan ook ischaemie (zuurstoftekort) te ontstaan in de onderwand, het gebied dat niet van een omleiding was voorzien, terwijl daar wel een ernstige vernauwing aanwezig was. Vervolgens voerde Dr. [gedaagde sub 2] een tweede operatie uit nog voordat de patiënt de operatiekamer had verlaten. Uit afwijkingen in het ECG was inmiddels duidelijk dat het probleem zich bevond in de onderwand, het stroomgebied van de rechter coronair arterie. Dr. [gedaagde sub 2] vermoedde vervolgens een probleem met de LITA (…) die hij had verbonden met de ramus circumflexus. Deze gedachte is niet goed te begrijpen omdat deze tak klein is en de rechter coronair arterie groot. Een probleem in de functie van de onderwand kan dan niet worden veroorzaakt door deze omleiding. Vervolgens werd de LITA aan de oorsprong losgemaakt en met deze oorsprong verbonden met de RITA. Het is niet verbazingwekkend dat het probleem hierdoor niet werd opgelost. (…) Vervolgens besloot Dr. [gedaagde sub 2] in derde instantie om twee extra omleidingen te plaatsen naar de al geopereerde takken en gebruikte daarvoor veneuze omleidingen, maar ook deze hadden niet het gewenste effect. Er bleek ondertussen sprake van ernstig hartfalen met longoedeem (…). Pas in vierde instantie werd de veneuze omleiding verbonden met de rechter coronair arterie vanwege “een mogelijk letsel proximaal in de rechter coranair arterie”. Tenslotte werd in vijfde instantie  nog een extra veneuze omleiding geplaatst op de ramus descendens anterior. Hiermee was het uiteindelijk mogelijk de operatie te beëindigen, die dhr. [betrokkene] maar ternauwernood overleefde. (…) Uit de beoordeling van dit angiogram [rechtbank: van 16 augustus 2004] blijkt mij echter dat de globale linkerkamerfunctie veel slechter is dan voor de operatie. Met name de onderwand functioneert zeer slecht. Beide oorspronkelijke grafts (LITA en RITA) zijn afgesloten. Er functioneren twee veneuze omleidingen. De eerste is verbonden met de ramus descendens anterior, die klein is, maar in principe functioneert. De tweede is verbonden met de rechter coronair arterie, deze functioneert slecht, de onderwand lijkt een infarct te hebben doorgemaakt.
      Mijn voorlopige conclusie is dat dhr. [betrokkene] een hartinfarct heeft doorgemaakt tijdens de operatie door een verkeerde beoordeling van het preoperatatieve coronairangiogram, in ieder geval door Dr. [gedaagde sub 2], maar mogelijk door meer leden van het Hartteam. Als gevolg daarvan is de operatie verkeerd uitgevoerd. Uiteindelijk heeft dit geleid tot hartfalen waaraan dhr. [betrokkene] is overleden. (…)’
    
    
    
      2.13.	In een brief van 26 april 2010 schrijft prof. dr. [betrokken arts 3] in aanvulling, na ontvangst van het in rov. 2.5. genoemde stuk van het CWZ bij brief van 29 maart 2010 (aan de medisch adviseur van [eiseres]):
      ‘Essentieel is dat in dit besluit in enig detail wordt aangegeven welke kransslagaderen voor een bypass in aanmerking komen en dat de rechter coronair arterie daar onderdeel van is. (..) Het is dan nog meer dan voorheen onbegrijpelijk dat dr. [gedaagde sub 2] in zijn operatieplan en de uitvoering daarvan de significante vernauwing van de rechter coronair arterie geheel heeft veronachtzaamd. Zoals ik in mijn vorige schrijven heb uiteengezet heeft deze omstandigheid uiteindelijk geleid tot het hartfalen waaraan dhr. [betrokkene] is overleden.’ 
    
    
    
      2.14.	In reactie op het schrijven van prof. dr. [betrokken arts 3] heeft prof. dr. ir. H.A. van [betrokken arts 4] in een brief van 30 september 2010 over de kwestie het volgende geschreven:
      ‘(…) Uit het schrijven van collega [betrokken arts 3] blijkt dat het niet goed te achterhalen is wat nu in detail is afgesproken op de hartteambespreking. De verwijzing ‘2x’ kan verschillend geïnterpreteerd worden en collega [betrokken arts 3] neemt hierbij de vrijheid om aan te nemen dat bedoeld wordt dat de rechter coronair arterie tweemaal een bypass moet krijgen. Met deze aanname en na lezing van het operatieverslag poneert hij dan ook de stelling dat collega L. [gedaagde sub 2] de significante stenose in de rechter coronair arterie geheel heeft veronachtzaamd. Uiteraard is de operatie van 9 okt. 2003, 7 jaar later, niet meer te reconstrueren, gezien de tijdspanne. Maar bij het lezen van het operatieverslag komen toch een aantal opmerkelijke punten naar voren. In het operatieverslag staat bij de indicatie specifiek omschreven dat patiënt een stenose heeft in de LAD en een ernstige stenose aan de basis van de PLCX, kennelijk wordt hier de posterolaterale tak van de rechter coronair arterie bedoeld. Zeker gezien de feitelijke ramus circumflexus vrij klein was en een niet significante stenose had. Daarenboven wordt in de operatieopzet gekozen voor een constructie waarbij de rechter internal thoracic artery (RITA) met de LAD en de linker internal thoracic artery (LITA) met de PLCX zal worden geanastomoseerd. Een constructie die in principe niet nodig was geweest als het de bedoeling was de hoger gelegen circumflex te graften. De zin ‘De LITA kan zonder problemen geplaatst worden op de PLCX’ wijst er ook op dat ging om een vrij distaal gelegen coronair vat, tevens wordt aangegeven dat het vat op de angio groot lijkt, een goed vat is maar met een klein lumen. Mogelijk is hier een distale tak van de circumflex arterie met de LITA verbonden. Overigens wordt bij de tweede ingreep de rechter coronair arterie distaal van een omleiding voorzien. (…)
      Aan de stelling van collega [betrokken arts 3] dat de operatieproblematiek uiteindelijk heeft geleid tot het hartfalen waaraan dhr [betrokkene] is komen te overlijden, kan met recht worden getwijfeld aangezien collega [betrokken arts 3] in zijn overwegingen een aantal punten volledig negeert. Ten eerste heeft hartfalen verschillende oorzaken (…)
      Conclusie
      Zoals bovenstaand uitgebreid aan de orde is geweest is de heer [betrokkene] niet als patiënt met hartfalen ontslagen, dit geeft grond aan de stelling dat de problematiek tijdens de operatie niet de directe oorzaak is geweest van het overlijden ten gevolge van hartfalen 2,5 jaar na de operatie.’
    
    
    2.15.	Bij brief van 7 juni 2010 heeft de advocaat van [eiseres] het ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor de schade die is geleden als gevolg van onzorgvuldig handelen bij de uitvoering van de op 9 oktober 2003 uitgevoerde operatie.
    
    
      3.	Het geschil
      3.1.	[eiseres] heeft gevorderd dat de rechtbank bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis voor recht zal verklaren dat het ziekenhuis en [gedaagde sub 2] jegens [eiseres] aansprakelijk zijn voor de door haar geleden en nog te lijden schade ten gevolge van de aan hen toe te rekenen tekortkoming in de nakoming van de medische behandelingsovereenkomst, met veroordeling van het ziekenhuis en [gedaagde sub 2] van de door [eiseres] daardoor geleden en nog te lijden schade, op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, vermeerderd met rente en proceskosten, waaronder de nakosten. 
    
    
    3.2.	Aan haar vordering legt [eiseres] ten grondslag dat het ziekenhuis en [gedaagde sub 2] tekort zijn geschoten in de nakoming van de medische behandelingsovereenkomst als gevolg waarvan [betrokkene] na de operatie cognitieve functiestoornissen ondervond en uiteindelijk als gevolg van het tekortschieten is komen te overlijden. [eiseres] stelt dat het ziekenhuis zowel de schade dient te vergoeden die [betrokkene] zelf tot zijn overlijden heeft geleden en die door vererving op de erven is overgegaan, als de schade die zij en haar kinderen lijden en hebben geleden als gevolg van het overlijden van [betrokkene].
    
    3.3.	Het ziekenhuis en [gedaagde sub 2] voeren verweer. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
    
    4.	De beoordeling
    	
    Vordering op dr. [gedaagde sub 2]
    
    4.1.	Ter zitting heeft de advocaat van [eiseres] verklaard dat nu met [gedaagde sub 2] geen overeenkomst is gesloten, de vordering op hem voor afwijzing gereed ligt. Bij die stand van zaken zal de vordering op [gedaagde sub 2] in een later te wijzen eindvonnis worden afgewezen. 
    
    Verjaring
    
    4.2.	Het ziekenhuis voert allereerst een verjaringsverweer. Zij betoogt dat [betrokkene] eind december 2003 ermee bekend was dat sprake was van cognitieve klachten. Met het bestaan van schade moet [betrokkene] toen bekend worden geacht. In de brief van dr. [betrokken arts 2] van 4 augustus 2004 wordt de mogelijke oorzaak van de schade – de gecompliceerd verlopen CABG – genoemd. Met die brief van dr. [betrokken arts 2] bestond voldoende zekerheid over zowel de schade als de mogelijk aansprakelijke personen, althans die brief gaf voldoende aanleiding en aanknopingspunten voor het doen van een nader onderzoek naar de oorzaak van de schade. Dat onderzoek had moeten worden ingesteld en afgerond binnen een termijn van vijf jaar. Omdat binnen vijf jaar nadien geen stuitingshandeling is verricht, is de vordering verjaard. 
    
    4.3.	Bij de beoordeling wordt voorop gesteld dat de korte verjaringstermijn van art. 3:310 lid 1 BW pas begint te lopen op de dag na die waarop de benadeelde daadwerkelijk in staat is een rechtsvordering tot vergoeding van de door hem geleden schade in te stellen. Tegen deze achtergrond moet worden aangenomen dat indien iemand bij een operatie lichamelijk letsel heeft opgelopen, de termijn pas begint te lopen zodra de benadeelde voldoende zekerheid - die niet een absolute zekerheid behoeft te zijn - heeft verkregen dat het letsel (mede) is veroorzaakt door tekortschietend of foutief medisch handelen (HR 4 april 2008, NJ 2008, 203). Neuroloog [betrokken arts 2] noemt in zijn brief van 4 augustus 2004 mogelijke oorzaken van de cognitieve klachten die [betrokkene] sinds de operatie ondervond. Daarmee was echter niet (met voldoende zekerheid) gegeven dat de cognitieve klachten het gevolg waren van de operatie en evenmin dat het ziekenhuis terzake van het verloop van die operatie een verwijt kon worden gemaakt. Op grond van deze brief van dr. [betrokken arts 2] kan dan ook niet worden aangenomen dat [betrokkene] daadwerkelijk in staat was een rechtsvordering in te stellen tegen het ziekenhuis. In zoverre faalt het verweer van het ziekenhuis dan ook.
    
    4.4.	 Wat betreft het betoog van het ziekenhuis dat [betrokkene] door het tijdig verrichten van nader onderzoek redelijkerwijs met de aansprakelijke persoon bekend had kunnen zijn, oordeelt de rechtbank als volgt. Naar vaste rechtspraak van de Hoge Raad moet de eis dat de benadeelde bekend is geworden met zowel de schade als de daarvoor aansprakelijke persoon aldus worden opgevat dat het hier gaat om een daadwerkelijke bekendheid, zodat het enkele vermoeden van het bestaan van schade niet volstaat (vgl. HR 9 juli 2010, nr. 09/01916, LJN BM1688). Dit neemt niet weg dat degene die de identiteit van de aansprakelijke persoon met een beperkt onderzoek eenvoudig had kunnen achterhalen, maar heeft nagelaten een dergelijk onderzoek in te stellen, zich ter afwering van een beroep op verjaring niet kan beroepen op subjectieve onbekendheid met de aansprakelijke persoon. Indien die identiteit gemakkelijk kan worden vastgesteld, mag van de benadeelde in beginsel worden verlangd dat hij zich enigermate inspant om erachter te komen wie voor de schade aansprakelijk is. Het verdraagt zich niet met de rechtszekerheid en de billijkheid, die het instituut van de verjaring mede beoogt te dienen, dat de benadeelde door het nalaten van een redelijkerwijs van hem te verlangen, eenvoudig uit te voeren onderzoek naar de identiteit van de aansprakelijke persoon, zou kunnen voorkomen dat de korte verjaringstermijn van art. 3:310 lid 1 BW een aanvang neemt (HR 3 december 2010, LJN BN6241). 
    
    
      4.5.	Veronderstellenderwijs aangenomen dat ook van een slachtoffer van een medische fout enigerlei onderzoek kan worden verwacht, kan dit verweer niet slagen. Niet in geschil is dat het hier niet gaat om een eenvoudig onderzoek dat [betrokkene] (of [eiseres]) zelf had kunnen of kan verrichten maar om een medisch specialistisch onderzoek waarvoor niet alleen de juiste persoon maar ook de financiële middelen en medische gegevens beschikbaar dienden te zijn. Reeds op die grond gaat het betoog van het ziekenhuis niet op. Daar komt bij dat ter zitting aan de zijde van [betrokkene] is uiteengezet dat het vinden van een deskundige en het vergaren van het complete dossier moeizaam en traag is verlopen. Wat betreft het completeren van het dossier heeft het ziekenhuis niet bestreden dat met name informatie uit het CWZ niet aanstonds werd verstrekt - maar pas bij brief van 29 maart 2010 (zie rov. 2.13.) - en dat die informatie noodzakelijk was voor een deugdelijk onderzoek. Tegen deze achtergrond kan dan ook niet worden gezegd dat [betrokkene] (of [eiseres]) onvoldoende voortvarend heeft gehandeld bij het onderzoek naar de mogelijke oorzaak van de schade.  
      Op grond van het voorgaande moet worden geoordeeld dat de verjaringstermijn niet is gaan lopen met de ontvangst van de brief van dr. [betrokken arts 2] van 4 augustus 2004. Het ziekenhuis heeft niet gesteld dat die termijn op een ander moment meer dan vijf jaar voor de dag van de dagvaarding is gaan lopen. De conclusie luidt dan ook dat de vordering van [eiseres] niet is verjaard.
    
     
    Aansprakelijkheid ziekenhuis
    
    4.6.	Voor een goed begrip van het hierna te bespreken verwijt dat [eiseres] het ziekenhuis maakt, is het navolgende van belang. De spierwand van het hart wordt door een aantal kransslagaders van bloed voorzien. Dit netwerk van kransslagaders bestaat uit twee cirkels die het hart omvatten en die onderling verbonden zijn door zijtakken. Uit de aorta ontspringen twee kransslagaders: de linker coronair arterie (LCA) en de rechter coronair arterie (RCA). De LCA splitst zich na een korte stam in de linker ramus descendens anterior (RDA of LAD) en de circumflex arterie (CX of LCX). De LAD loopt over de voorzijde van het hart naar beneden, de CX loopt linksom van de zijkant van het hart richting de achterkant. De coronaire anatomie is echter niet bij iedereen gelijk. De RCA loopt rechtsom over de zijkant van het hart richting de achterzijde waar deze meestal eindigt in de ramus descendens posterior (RDP). Soms ontspringt de RDP echter niet uit de RCA maar uit de CX. De CX gaat meestal over in de PLCX. Soms gaat de PLCX echter niet uit van de CX maar van de RCA. 
    
    4.7.	Onder verwijzing naar het schrijven van prof. dr. [betrokken arts 3] verwijt [eiseres] het ziekenhuis het navolgende. Uit voorafgaand aan de operatie verricht onderzoek (angiogram) is gebleken dat sprake was van tweevatslijden: de rechter coronair arterie (RCA) en de ramus descendens anterior (RDA of LAD) waren ernstig vernauwd en dienden van een omleiding te worden voorzien. Ook in de ramus circumflexus was een vernauwing te zien maar die was veel minder ernstig. In het operatieverslag staat dat sprake is van een ernstige stenose (vernauwing) aan de basis van de PLCX en in de LAD. Nu PLCX betekent ramus circumflexus en LAD ramus descendens anterior, volgt uit het operatieverslag dat de operateur ten onrechte de rechter coronair arterie niet direct van een omleiding is voorzien. Dat is pas gebeurd in een later stadium, nadat reeds een zuurstoftekort was ontstaan in de onderwand, het gebied dat door de rechter coronair arterie van zuurstof wordt voorzien, aldus [eiseres]. 
    
    4.8.	Onder verwijzing naar het schrijven van prof. dr. Van [betrokken arts 4] voert het ziekenhuis daartegen aan dat overeenkomstig het operatieplan de laterale kant een bypass heeft gehad en dat de rechter coronair arterie wel degelijk direct van een omleiding is voorzien. Dr. [gedaagde sub 2] heeft die rechter coronair arterie echter (mogelijk ten onrechte) in het operatieverslag geduid als PLCX. Volgens dr. [gedaagde sub 2] ter zitting had hij ‘PLCX van rechts’ moeten opschrijven, aldus het ziekenhuis. 
    
    4.9.	Daarmee vormt de kern van het geschil de vraag of dr. [gedaagde sub 2] bij de operatie van [betrokkene] op 9 oktober 2003 reeds in eerste instantie de rechter coronair arterie van een bypass heeft voorzien. De aan weerszijden overgelegde verklaringen van de partijdeskundigen spreken elkaar op dat punt tegen, net als partijen. De rechtbank heeft op dat punt behoefte aan voorlichting door een deskundige. Partijen hebben zich over de vraagstelling en de persoon van de te benoemen deskundige bij akte uitgelaten. 
    
    4.10.	Wat betreft de vraagstelling overweegt de rechtbank dat hoewel het geschil - blijkens de inhoud van zowel de processtukken als hetgeen ter zitting is besproken - neerkomt op de hiervoor (4.9.) weergegeven kern, beide partijen blijkens de door hen voorgestelde vragen kennelijk toch ook in algemene zin wensen te vragen naar het handelen van dr. [gedaagde sub 2]. De rechtbank zal die vraag daarom dan ook honoreren. De vraag naar de voldoende bekendheid van de cardiochirurg met de bevindingen op grond van het cardiogram (vraag 2 [eiseres]) wordt niet overgenomen omdat dit geen vraag is die zich leent voor beantwoording door de deskundige, maar veeleer een feitelijke kwestie betreft die zo nodig door de rechter moet worden beoordeeld. Vraag 4 van [eiseres] naar (een aspect van) het causaal verband wordt overgenomen omdat het denkbaar is dat dit onderdeel van het causale verband door een thoraxchirurg kan worden beantwoord. Voor het overige worden de vragen van partijen – zij het hier en daar iets anders geformuleerd – overgenomen. 
    
    4.11.	De rechtbank zal prof. dr. Klautz tot deskundige benoemen. Van overtuigende bezwaren tegen benoeming van prof. dr. Klautz is de rechtbank niet gebleken. Hij heeft tegenover de rechtbank verklaard in staat en bereid te zijn als deskundige op te treden en daartoe vrij te staan. Hij schat zijn kosten voorlopig op (8 x € 139,50 =) € 1.116,-- en vermeerderd met BTW afgerond op  1.400,--. Het voorschot op die kosten komt op grond van artikel 195 Rv voor rekening van [eiseres].
    
    4.12.	Het ziekenhuis heeft in zijn akte (onder 14) nog verzocht om een aantal aan de deskundige te geven instructies. Wat betreft de instructie dat de deskundige kennis dient te nemen van het medisch dossier en het procesdossier merkt de rechtbank op dat volstaat dat aan de deskundige het procesdossier met de zich daarin bevindende (medische) stukken wordt toegezonden. De deskundige kan eventueel nog meer stukken bij de partijen opvragen als hij die nodig heeft. Om tegemoet te komen aan het verzoek van het ziekenhuis om partijen te horen alvorens een conceptrapport wordt opgesteld, wordt de deskundige gevraagd om voordat hij het conceptrapport gaat opstellen, partijen de gelegenheid te geven om een mondelinge toelichting te geven (rov. 5.8.). In de door het ziekenhuis gevraagde instructie om partijen in de gelegenheid te stellen opmerkingen te plaatsen en verzoeken te doen, wordt met rov. 5.11. voorzien. De verzochte instructie om eerst een conceptrapport op te stellen en partijen vervolgens om een reactie te vragen alvorens het rapport definitief vast te stellen, wordt in het dictum eveneens bepaald, waarbij het zo is dat de deskundige het conceptrapport aan de rechtbank zal sturen, waarna de rechtbank het voor het leveren van commentaar aan partijen zal zenden.
    
    4.13.	Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.
    
    
      5.	De beslissing
      De rechtbank
    
    
    
      5.1.	beveelt een onderzoek door een deskundige ter beantwoording van de volgende vragen:
      1. Wat was de indicatie voor het verrichten van een coronairbypass? Was dit een juiste indicatie? Wilt u dit antwoord onderbouwen met verwijzing naar de betreffende stukken uit het medisch dossier waarop u dit baseert? 
      2. Wat waren de bevindingen op het pre-operatieve coronairangiogram? Welke coronairarteriën dienden volgens dit angiogram en de voorafgaand aan de operatie gemaakte planning van een bypass te worden voorzien?
      3. Welke coronairarteriën zijn tijdens de operatie van een bypass voorzien? Wilt u motiveren waarop u zich bij de beantwoording van die vraag baseert? Wilt u zo nodig daarbij ingaan op de verklaringen van prof. dr. [betrokken arts 3] en prof. dr. Van [betrokken arts 4]?
      4. Komt de inhoud van het operatieverslag overeen met uw antwoord op vraag 3? Voldoet het operatieverslag aan de daaraan te stellen eisen? Wilt u ingaan op de benaming die dr. [gedaagde sub 2] in het operatieverslag heeft gegeven aan de verschillende arteriën en de uitleg die hij en prof. dr. Van [betrokken arts 4] daaraan hebben gegeven?
      5. Bent u van oordeel dat dr. [gedaagde sub 2] heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam cardiochirurg verwacht mag worden?
      6. Indien u vraag 5 ontkennend beantwoordt: kan dat handelen hebben geleid tot een zodanige verlaagde zuurstofsarturatie dat daardoor een postanoxische encephalopathie kon ontstaan? Indien u zich niet tot beantwoording van deze vraag in staat acht: welke medisch specialist acht u in staat deze vraag te beantwoorden?
      7. Heeft u overigens nog opmerkingen die voor de beoordeling van de zaak van belang zijn?
    
    
    
      5.2.	benoemt tot deskundige:
      Prof. dr. R.J.M. Klautz
      Leids Universitair Medisch Centrum
      Gebouw 1, Kamer D6-46 
      Postzone K6-S
      Postbus 9600
      2300 RC Leiden
      tel. 0715264022
      r.j.m.klautz@lumc.nl
    
    
    5.3.	bepaalt dat de griffier een kopie van dit vonnis aan de deskundige zal toezenden,
    
    5.4.	bepaalt dat [eiseres] binnen twee weken na datum van dit vonnis (kopieën van) de overige processtukken aan de rechtbank Sector civiel, roladministratie, Postbus 9030, 6800 EM Arnhem zal doen toekomen,
    
    5.5.	bepaalt dat [eiseres] binnen twee weken na datum van dit vonnis als voorschot op de kosten inclusief omzetbelasting van de € 1.400,00 ter griffie van deze rechtbank dient te deponeren door dit bedrag over te maken op rekening nummer 56.99.90.548 ten name van MvJ arrondissement Arnhem onder vermelding van het rolnummer en de namen van partijen,
    
    5.6.	bepaalt dat de griffier onmiddellijk na betaling van dit voorschot de deskundige hiervan in kennis zal stellen en dat de deskundige pas dan met het onderzoek zal beginnen,
    
    5.7.	bepaalt dat de deskundige binnen twee weken nadat bericht is gekregen dat het voorschot is gedeponeerd met de partijen een afspraak zal hebben gemaakt voor een datum en tijdstip waarop het onderzoek zal plaatsvinden en die datum aan de rechtbank zal hebben doorgegeven, tenzij een dergelijke afspraak vanwege de aard van het onderzoek naar het oordeel van de deskundige niet nodig is,
    
    5.8.	bepaalt dat de deskundige voordat hij het conceptrapport gaat opstellen, partijen de gelegenheid moet hebben gegeven tot het geven van een mondelinge toelichting,
    
    5.9.	bepaalt dat indien een partij of de deskundige de aldus afgesproken datum voor het onderzoek wil wijzigen, die partij of de deskundige daartoe een schriftelijk gemotiveerd verzoek dient te doen aan de griffie van de rechtbank, met afschrift aan de andere betrokkenen,
    
    5.10.	bepaalt dat de deskundige zich met vragen over het onderzoek kan wenden tot de rechter-commissaris mr. S.C.P. Giesen,
    
    5.11.	bepaalt dat de deskundige bij het onderzoek de partijen in de gelegenheid dient te stellen opmerkingen te maken en verzoeken te doen, en dat de deskundige in het schriftelijk bericht moet doen blijken of aan dit voorschrift is voldaan, onder vermelding in dat bericht van de eventueel gemaakte opmerkingen en/of gedane verzoeken,
    
    5.12.	bepaalt dat de deskundige een schriftelijk en ondertekend conceptrapport moet inleveren ter griffie van deze rechtbank voor 13 juni 2012, waarna schriftelijk nadere instructies van de rechtbank zullen volgen over de indiening van het definitieve rapport en de declaratie van de deskundige,
    
    5.13.	verwijst de zaak naar de rolzitting van vier weken na de datum waarop het definitieve rapport ter griffie is ingeleverd voor het nemen van een conclusie na deskundigenbericht aan de zijde van [eiseres],
    
    5.14.	houdt iedere verdere beslissing aan.
    
    
      Dit vonnis is gewezen door mr. A.E.B. ter Heide, mr. S.C.P. Giesen en mr. J.F. Beens en in het openbaar uitgesproken op 21 maart 2012.
      cc: SG