ECLI:NL:RBARN:2011:BR0137, Rechtbank Arnhem, 22-06-2011, 205782
Rechtbank Arnhem — Uitspraak 
Datum: 2011-06-22 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Vraag of gedaagde is tekortgeschoten in de nakoming van haar verplichtingen uit hoofde van de geneeskundige behandelovereenkomst (wondnecrose na operatie). partijen mogen zich uitlaten over de benoeming van een orthopedisch chirurg als deskundige.

Vonnis
      RECHTBANK ARNHEM
    
    
    Sector civiel recht
    
    zaaknummer / rolnummer: 205782 / HA ZA 10-1854
    
    Vonnis van 22 juni 2011
    
    in de zaak van
    
    
      [eiseres],
      wonende te [woonplaats],
      eiseres,
      advocaat mr. J.L.M. Hoogbergen te Zutphen,
    
    
    tegen
    
    
      de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
      PRIVE KLINIEK KLEIN ROSENDAEL B.V.,
      gevestigd te Rozendaal,
      gedaagde,
      advocaat mr. E.J. Wervelman te Utrecht.
    
    
    
    Partijen zullen hierna [eiseres] en Klein Rosendael genoemd worden.
     
    
      1.	De procedure
      1.1.	Het verloop van de procedure blijkt uit:
      -	het tussenvonnis van 24 november 2010
      -	het proces-verbaal van comparitie van 17 februari 2011.
    
    
    1.2.	Ten slotte is vonnis bepaald.
    
    
      2.	De feiten
      2.1	[eiseres] heeft in verband met klachten aan haar rechterenkel in november 2004 het spreekuur bezocht van drs. [ ] [arts 1], orthopedisch chirurg, verbonden aan Klein Rosendael. In een brief van 28 december 2004 bericht [arts 1] namens Klein Rosendael het volgende aan de huisarts van [eiseres]:
      “Op 4 november 2004 zag ik op mijn spreekuur uw bovengenoemde patiënte in verband met enkelklachten rechts.
      Voorgeschiedenis: maart 2003 enkeldistorsie waarvoor tape. November 2003 nogmaals enkeldistorsie bij korfbal, waarvoor aanvankelijk gipsbehandeling en tape. Zij houdt nu pijnklachten aan de buiten- voorzijde van de enkel. Er zijn geen instabiliteitsklachten.
      Onderzoek: er is geen synovitis en een volledige beweeglijkheid van de enkel. De enkel is verder stabiel. Er is drukpijn anterolateraal over de talus.
      Röntgenonderzoek: laat op de laatste opname van dit jaar een aanwijzing zien voor een osteochondraallaesie van de anterolaterale talus.
      Conclusie: Osteochondraallaesie anterolaterale talus rechts.
      Beleid: arthroscopie rechter enkel met handelen naar bevinden. Nader bericht volgt.”
    
    
    2.2	Op 23 november 2004 heeft [arts 1] een arthroscopie uitgevoerd aan de rechter enkel van [eiseres]. 
    
    
      2.3	In november 2006 heeft [eiseres] zich opnieuw gewend tot [arts 1] in verband met klachten aan haar rechter enkel. In een brief van 23 november 2006 bericht [arts 1] namens Klein Rosendael het volgende aan de huisarts van [eiseres]: 
      “Op 20 november 2004 zag ik op mijn spreekuur uw bovengenoemde patiënte in verband met enkelklachten rechts.
      Voorgeschiedenis: november 2004 een arthroscopische nettoyage van de rechter enkel.
      Anamnese: patiënte was goed hersteld van bovengenoemde ingreep. In augustus van dit jaar stapte zij op de voet van een medespeelster bij korfbal en verzwikte hierbij de voet. Sindsdien zijn er klachten aan de voorzijde van de enkel. De enkel wordt dik na inspanning.
      Onderzoek: er is geen lokale synovitis. Er is een volledige beweeglijkheid. Er is diepe anterieure pijnaangifte. De voorste schuiflade is 1+. Talartilt is 1+.
      Röntgenonderzoek: van de rechter enkel laat geen duidelijke afwijkingen zien.
      Conclusie: verdenking recidief condraallaesie van de rechter enkel bij een milde laterale band instabiliteit.
      Beleid: arthroscopische nettoyage van de rechter enkel met shrinkage van het laterale bandapparaat.” 
    
    
    
      2.4	Op 7 december 2006 heeft [arts 1] de rechter enkel van [eiseres] opnieuw geopereerd. In het operatieverslag staat voor zover van belang het volgende:
      “Operatie indicatie:	osteochondraal laesie, bij laterale bandinstabiliteit rechter enkel
      Operatie:			nettoyage osteochondraalgewricht, plus shrinkage
      Operatieverslag:	patiënte in rugligging na spinaal-anaesthesie. Aanleggen van de bloedleegte. Joderen en steriel afdekken. Anterolaterale- en anteromediale portal via de oude littekens. De scopie wordt begonnen. Allereerst verwijderen van wat synoviaal weefsel met de shaver. Dan kan goed het bovenste spronggewricht worden geïnspecteerd. Ter  plaatse van het bekende osteochondraaldefect is nu duidelijk een veel ondieper defect. Een klein flapje wordt voorzichtig weggeshaved. De rest wordt verder ongemoeid gelaten. In de mediale goot verder geen afwijkingen.
      Lateraal zijn zowel calcaneo-fibulaire- als fibulotalare anterius ligament slap bij aanhaken met het tasthaakje. Beide worden d.m.v. shrinkage behandeld, zodat beide stevig zijn. Spoelen. De scopie wordt beëindigd. De beide portals worden gehecht met Ethilon 3/0. Er wordt een drukverband aangelegd.
      Nabehandeling:		standaard“
    
    
    
      2.5	Direct na de operatie heeft [eiseres] pijnklachten. Naar aanleiding daarvan heeft Klein Rosendael besloten om [eiseres] niet te ontslaan, maar nog één nacht in de kliniek te houden. In de verpleegkundige rapportage van 7 december 2006 staat hierover het volgende:
      “Mw. kreeg veel pijn bij uitwerking v. spinaal. Is opgeladen met dipidolor met resultaat. (…) 
      21.30 Om half 10 toch weer pijn. Besloten om haar een nachtje hier te houden omdat we toch denken dat ze het niet met de pijnmedicatie gaat redden. Ze mocht wel Tramal mee naar huis. Nu supps gegeven en voor de nacht maar kijken of we dip. of tramal bijgeven. (…)
      22.30 De supps helpen wel, we kijken het nog even aan. Infuus stop gezet.
      0.30 Pijn goed te doen nu, wil geen extra pijnstilling.
      10 mg normison gegeven. (…)
      7.00 (…) Pijnklachten goed te doen. (…)
      9 Gaat goed, weinig pijn. (…)”
      [eiseres] heeft op 8 december 2006 de kliniek van Klein Rosendael verlaten. In het door Klein  Rosendael opgestelde ontslagformulier van [eiseres] staat voor zover van belang:
      “Heeft de patiënt andere klachten n.a.v. de opname:
      tintelingen in de tenen, verband losser omgedaan.”
      Op 11 december 2006 heeft telefonisch contact plaatsgevonden tussen [eiseres] of haar moeder en Klein Rosendael. In een door een assistente van dit gesprek gemaakte notitie staat onder meer:
      “Mw heeft een grote blaar op de voet. Geen koorts. Grote teen + teen ernaast tintelen + doof gevoel. Blaar verbinden, en bij temp bellen”.
    
    
    
      2.6	Naar aanleiding van aanhoudende pijnklachten heeft [eiseres] op 20 december 2006 het spreekuur van [arts 1] bezocht. [arts 1] heeft hierbij het volgende in de status van [eiseres] genoteerd:
      “20/12/06   2 weken postop.
      veel pijn gehad door strakke verband + grote blaar
      doofheid voet
      foto wordt opgestuurd”
      Op 22 december 2006 heeft [eiseres] zich opnieuw gewend tot Klein Rosendael. Hierbij werd zij gezien door [ ]. [arts 2], orthopedisch chirurg. [arts 2] heeft naar aanleiding hiervan onder meer het volgende in de status van [eiseres] genoteerd:
      “22-12-2006   Pijn, zwelling    ventraal enkel     Ø 2-3 cm   rode rand
      (…)
      opp  2e graads
      laesie huid
      onderbeen re
      Rustig
      Geen -itis” 
      Op 28 december 2006 heeft [eiseres] opnieuw het spreekuur van [arts 2] bezocht. [arts 2] heeft hierover in de status onder meer genoteerd:
      “neiging tot spitsvoet, wond iets kleiner, rustig”
      [arts 2] heeft [eiseres] hierbij tevens fysiotherapeutische oefeninstructies gegeven.
      Op 8 januari 2007 heeft [eiseres] wederom het spreekuur van [arts 1] bezocht. [arts 1] heeft hierbij necrose en een spitsvoet geconstateerd, waarvoor hij een spalk en speciaal wondverband heeft voorgeschreven.
      Bij het bezoek van [eiseres] aan [arts 1] op 24 januari 2007 bleek de situatie te zijn verslechterd. Diezelfde dag heeft [arts 1] een necrotectomie verricht tot in gezond weefsel en de middelen Ciprofloxacine en Naproxen voorgeschreven aan [eiseres]. 
    
    
    
      2.7	[eiseres] heeft zich vervolgens gewend tot haar huisarts drs. O.M. Sechterberger te [woonplaats]. Deze schrijft in zijn brief van 20 april 2007 aan de medisch adviseur van [eiseres] onder meer:
      “Vervolgens zag ik haar op 26/1/2007 na diverse controles bij de orthopaed [arts 1], met een diepe necrotische wond; met open bot en pezen zonder bedekking. Ik heb haar direct verwezen naar de plastisch chirurg in het Slingeland Ziekenhuis.”
    
    
    
      2.8	[eiseres] is vervolgens behandeld op de afdeling Plastische chirurgie van het Slingeland Ziekenhuis te Doetinchem. [eiseres] heeft op 31 januari, 1 februari en 5 februari 2007 operaties ondergaan in dit ziekenhuis. In een brief van 2 februari 2007 schrijven [2 artsen], beiden als plastisch chirurg verbonden aan het Slingeland Ziekenhuis, onder meer het volgende aan het Universitair Medisch Centrum te Utrecht (UMCU):
      “(…) Bij klinische inspectie is op de rechter enkel ventraal lateraal een diep necrotisch wonddefect van 9 x 5 cm zichtbaar. De pezen van de musculus tibialis anterior, musculus hallucis longus en musculus extensor digitorum longus liggen partieel vrij. Voet- en enkelgewricht zijn licht gezwollen. Het wondbed vertoont veel necrose. Er werd necrotectomie verricht en microbiologisch onderzoek gestart. Verband met Hydrogel 2 dd.
      Bij het controleonderzoek op 29-01-2007 en 30-01-2007 lijkt de infectie toegenomen, verband met Flammazine. Planning van spoedige necrotectomie en bedekking met vrije spierlap.
      De pezen van de extensor digitorum longi zijn in de nacht voor de operatie spontaan gerupteerd. Patiënte vertelde dit gevoeld te hebben.
      Op 31-01-2007 werd onder algehele narcose een uitgebreid debridement en necrotectomie verricht. De spier van de extensor hallucis brevis en het retinaculum extensorum superior was necrotisch. Tijdens de operatie blijkt er nog veel necrose in de aangrenzende weke delen en uitgebreide infectie. Tevens is er een open verbinding naar het bovenste spronggewricht. Vanwege het evidente infectieproces hebben we besloten in overleg met collegae van de orthopedie en chirurgie geen acute vrije lap te verrichten, maar allereerst de infectie te bestrijden. De wond is tijdens de operatie gespoeld met peroxide en fysiologisch zout. Postoperatief is een continu spoelingssysteem aangebracht met verdunde (50%) Betadine-oplossing. Antibiotische therapie i.v. met Ciprofloxacine en Clindamycine in overleg met microbioloog en volgens antibiogram.
      Op 01-02-2007 opnieuw debridement en necrotectomie. De wond lijkt duidelijk schoner. Er is weinig nieuwe necrose. (…)
      Graag zouden wij u om een second opinion en eventuele overname van bovengenoemde patiënte willen verzoeken. (…)”
    
    
    
      2.9	[eiseres] is van 5 februari 2007 tot en met 9 maart 2007 opgenomen geweest in het UMCU, afdeling Plastische, reconstructieve en handchirurgie. Op 6 februari 2007 heeft [eiseres] hier een operatie ondergaan waarbij een huidlap uit haar linkerokselflank werd gehaald om de wond aan haar enkel te bedekken.  In de brief van 26 juni 2007 van drs. [arts 5], plastisch chirurg verbonden aan het UMCU, aan de medisch adviseur van [eiseres] staat hierover:
      “(…) Op 6 februari 2007 werd onder algehele anaesthesie nog een verdere necrotectomie verricht en werd het defect gesloten met een vrije gerevasculariseerde TAP-lap (thoracodorsal artery perforator flap), waarbij tevens een heel klein stukje van de latissimus dorsi werd geïncludeerd, zodat er een compound-flap ontstond. Deze lap werd geanastomoseerd op de tibialis posterior vaten ter hoogte van de enkel.
      Het postoperatieve beloop was ongestoord. Tijdens de opname was er nog sprake van een beginnende infectie, hetgeen gecoupeerd werd met antibiotische behandeling. Op 9 maart 2007 kon zij in goede toestand worden ontslagen.”
    
    
    2.10	Namens [eiseres] heeft Ottenschot Letselschadespecialisten B.V. bij brief van 22 oktober 2007 Klein Rosendael aansprakelijk gesteld voor de door [eiseres] geleden schade voortvloeiende uit de operatie van 7 december 2006 en de daaropvolgende nabehandeling.
    
    
      2.11	In oktober 2008 hebben [eiseres] en VVAA Schadeverzekeringen N.V., de aansprakelijkheidsverzekeraar van Klein Rosendael, overeenstemming bereikt om orthopedisch chirurg dr. M. [arts 6] een aantal vragen ter beantwoording voor te leggen om uitsluitsel te krijgen over de vraag of sprake is van schade ten gevolge van onzorgvuldig medisch handelen. In het onderzoeksrapport van 26 augustus 2009 van dr. [arts 6] staat onder meer het volgende: 
      “Beschouwing:
      De cruciale vraag bij deze casus is hoe de ernstige wondproblemen aan de anterolaterale zijde van de rechterenkel zijn ontstaan. Omdat de oorzaak hiervan niet direct duidelijk is, heb ik collega [arts 1] middels een viertal aanvullende vragen in de gelegenheid gesteld om hierop te antwoorden (…). Collega [arts 1] heeft hierop op 17 maart 2009 geantwoord (…). Collega [arts 1] ziet zelf als oorzaak een druknecrose gelet op de locatie van de wond en de afstand tot het laterale bandapparaat. Voor de capsular shrinkagetechniek is een radiofrequentiesonde gebruikt.
      Ondergetekende vindt het zeer moeilijk te verklaren dat de diepe wondnecrose uitsluitend en alleen is ontstaan ten gevolge van druk door een verband. Om een dergelijke diepe wondnecrose te kunnen veroorzaken, is een zeer langdurige druk ver boven de systolische bloeddruk noodzakelijk. Een dergelijk sterk verhoogde druk, zoals bijvoorbeeld wordt toegepast met een bloedleegteapparaat peroperatief, zou in staat moeten zijn om de circulatie langdurig te beïnvloeden zodat druknecrose ontstaat. Wat echter onder die omstandigheden moeilijk te verklaren is, is dat er uitsluitend op deze plaats, anterolateraal, een druknecrose is ontstaan terwijl een circulair aangebracht drukverband de druk verdeelt over de hele enkel. Waarom dan niet op andere plaatsen in de enkel druknecrose is ontstaan, is onduidelijk.
      Een tweede reden waarom het onwaarschijnlijk is dat een drukverband deze problemen heeft veroorzaakt, is het gegeven dat zoals gesteld een langdurige druk ver boven de systolische bloeddruk noodzakelijk is. Dit gaat per definitie gaat gepaard met een nagenoeg acirculatoire voet en verwacht mag worden dat de circulatie van de voet onder het drukverband tijdens de opname door een dienstdoend verpleegkundige is gecontroleerd.
      Concluderend kan ik stellen dat het mij zeer onwaarschijnlijk lijkt dat een drukverband deze ernstige en diepe necrose heeft veroorzaakt. Een andere verklaring heb ik echter niet wegens het ontbreken van aanwijzingen dat rond de operatie anderszins problemen zich hebben voorgedaan.
      Indien we als verklaring voor de ontstane wondproblemen aannemen dat inderdaad het drukverband de oorzaak is geweest, dan is naar mijn mening de conclusie toch gerechtvaardigd dat de behandelend orthopedisch chirurg ondeskundig heeft gehandeld. Het drukverband is in dat geval extreem strak aangelegd, hetgeen onder de verantwoordelijkheid valt van de orthopedisch chirurg. Het feit dat collega [arts 1] zelf niet op de hoogte was van de opname van betrokkene en dat betrokkene de volgende dag is ontslagen zonder verder overleg met een behandelend chirurg, valt mogelijkerwijs de organisatie als geheel te verwijten maar valt indirect toch onder de verantwoordelijkheid van de orthopedisch chirurg. Uiteraard wil ik hiermee niet suggereren dat collega [arts 1] moedwillig een te strak drukverband aangelegd heeft. Toen de wondproblemen eenmaal waren gelokaliseerd, is betrokkene frequent poliklinisch gezien door meerdere specialisten. Dat retrospectief de wondnecrose veel dieper was dan aanvankelijk beoordeeld tijdens poliklinische controles, is mijns inziens niet verwijtbaar. Op 24 januari 2007 is blijkbaar een necrotectomie verricht tot op gezond weefsel. Achteraf bleek exact een week later op 31 januari 2007 bij exploratie door de plastisch chirurg, dat er een zeer diep defect was met blootliggend bot. Retrospectief gezien moet de ernst van de ontstane wondinfectie op 24 januari 2007 naar alle waarschijnlijkheid toch ernstiger geweest zijn dan door collega [arts 1] ingeschat, maar dit is naar mijn mening niet verwijtbaar.
      Concluderend kan derhalve gesteld worden dat, alhoewel de oorzaak van de diepe en ernstige wondinfectie onduidelijk blijft, de mogelijk enige verklaring hiervan is een te strak aangelegd drukverband postoperatief. Wanneer we dit als oorzaak van de wondnecrose aannemen, is naar mijn mening sprake van een verwijtbaar handelen door de orthopedisch chirurg.
      (…)
      Beantwoording van uw vraagstelling:
      1. Welke zijn uw bevindingen bij anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel 
      hulponderzoek, welke diagnose(n) stelt u op uw vakgebied? (…)
      Diagnosen (op mijn vakgebied):
      1. Status na enkelartroscopie en capular shrinkage rechts, gecompliceerd door een diep infect over de anterolaterale zijde van het rechteronderbeen, waarvoor multipele plastisch chirurgische reconstructies.
      2. Bewegingsbeperking rechter bovenste spronggewricht: dorsaalextensie rechts beperkt tot -15°.
      3. Bewegingsbeperking rechter onderste spronggewricht: inversie rechts 0-15° (links 0-20°), eversie rechts 0-15° (links 0-30°). 
      4. Opgeheven actieve flexie en extensie van digiti 1 tot en met 5 van de rechtervoet.
      5. Uitgesproken hypaesthesie en dysaesthesie in het hele littekengebied over de anterolaterale zijde van de rechterenkel en voet.
      6. Diffuse versmalling van kraakbeeninterval van het bovenste spronggewricht van 2.5 mm.
      2. Waardoor is de wond en met name de omvang en ernst daarvan feitelijk te verklaren?
      Is het ontstaan ervan bij de operatie op 7 december 2006 gevolg van onzorgvuldig medisch handelen met als criterium een redelijk bekwaam en redelijk deskundig vakgenoot? Gaarne uw overwegingen.
      Voor de beantwoording van deze vraag mag ik u verwijzen naar mijn beschouwing. Naar mijn mening zijn de complicaties ontstaan ten gevolge van onzorgvuldig medisch handelen. Zie tevens mijn brief d.d. 1 juli 2009.
      3. Wilt u op grond van uw onderzoeksbevindingen en de overige beschikbare gegevens zo uitgebreid mogelijk en gemotiveerd aangeven:
      a. Waaruit de restklachten en/of restverschijnselen bestaan die op medische gronden redelijkerwijs het gevolg van het onzorgvuldig medisch handelen zijn?
      Voor de thans nog aanwezige restklachten en restverschijnselen verwijs ik u naar bovenstaande. Hierbij dient te worden opgemerkt dat betrokkene uiteraard geopereerd werd vanwege enkelproblematiek bestaande onder andere uit een osteochondraal defect. Zonder de ontstane problemen bij de operatie op 7 december 2006 zou betrokkene ook een deel van dit klachtenprobleem hebben kunnen ontwikkelen. Door de vastgestelde osteochondritis dissecans is een hogere kans aanwezig op degeneratieve afwijkingen, versmalling van het kraakbeeninterval en belastingafhankelijke klachten. Welk deel van de klachten uiteindelijk zouden kunnen zijn ontstaan ten gevolge van de osteochondritis dissecans en welk deel van de klachten ten gevolge van de gevolgen van de operatie op 7 december 2006, is naar mijn mening niet goed te scheiden. Uiteraard is het wekedelen probleem en het verlies aan extensoren van digit 1 tot en met 5 volledig te wijten aan de problemen ontstaan bij de operatie op 7 december 2006. Ook de noodzaak tot het dragen van een spalk ’s nachts en het gegeven dat zij niet in alle confectieschoenen past, is een gevolg van de oorzaak van 7 december 2006. Tot slot is ook de dysaesthesie over de voet het gevolg van de operatie van 7 december 2006. Moeilijk vast te stellen is welk klachtenpatroon betrokkene zou hebben kunnen ontwikkelen zonder de problemen opgetreden bij de operatie van 7 december 2006. Aangezien dit op geen enkele wijze objectief kan worden vastgesteld, kan ik hierover ook geen uitspraken doen.
      b. Welke van de huidige klachten en/of restverschijnselen naar uw mening reeds voor 7 december 2006 bestonden of op enig moment ook zouden (zijn) ontstaan bij een adequate behandeling?
      Zie beantwoording vraag 3a.
      c. Kunt u daarbij een indicatie geven op welke termijn en in welke mate dit dan het geval zou zijn (geweest)?
      Zie beantwoording vraag 3a. (…)”
    
    
    
      2.12	Uit de eerste alinea van vorenstaand citaat uit het rapport van dr. [arts 6] blijkt dat hij vier aanvullende vragen ter beantwoording aan [arts 1] heeft voorgelegd. Deze vragen staan in de brief van 4 maart 2009 van dr. [arts 6] aan [arts 1]. [arts 1] heeft in zijn brief van 17 maart 2009 deze vragen beantwoord. Hierna zullen de vragen van dr. [arts 6] en de daarop gegeven antwoorden van [arts 1] achtereenvolgens worden geciteerd:
      “1. Volgens patiënte is zij één nacht na de operatie opgenomen, op donderdag 7 december 2006, dit vanwege heftige pijn postoperatief. De volgende dag zou zijn ontslagen zonder dat ze door een arts werd gezien met nog steeds heftige pijn. Mijn vraag aan u is, is dit juiste informatie, en indien onjuist, kunt u mij klinische notities uit de status overleggen waaruit blijkt dat de volgende dag voor het ontslag zij wel door een arts is gezien en beoordeeld?
      Ad 1.
      Betrokkene is niet door een arts gezien op de volgende dag aangezien de behandelend arts niet op de hoogte was van de opname, één en ander is in overleg gegaan met de dienstdoend anaesthesist.
      2. Heeft u een verklaring voor de ernstige postoperatieve wondproblemen welke na de enkelartroscopie zijn ontstaan? Welke oorzaak ligt hieraan ten grondslag? Welke techniek van enkelbandshrinkage heeft u toegepast? Betrof het een lasertechniek of een radiofrequentiesonde? Kan er een relatie zijn tussen de capsular shrinkage techniek en de ontstane wondproblemen? Zo ja, waarom wel, zo nee, waarom niet?
      Ad 2.
      De meest logische verklaring voor de ernstige postoperatieve wondproblemen is druknecrose door een te strak verband. De locatie van de wond zoals op de polaroid foto’s is te zien is proximaal van het enkelgewricht en niet ter plaatse van daar waar de enkelbandshrinkage is verricht. Het betrof hier een radiofrequentiesonde. Ik denk niet dat er een relatie is tussen de capsular shrinkagetechniek en de ontstane wondproblemen,
      1. gezien de locatie van de wond en het laterale bandapparaat, en
      2. gezien de afstand tot de huid en het laterale bandapparaat.
      3. Klaarblijkelijk is er een inschattingsfout gemaakt van de ernst van het weke delen letsel gelet op de uitgebreide plastisch chirurgische reconstructies welke later noodzakelijk bleken te zijn. Heeft u als behandelend arts een verklaring voor deze inschattingsfout?
      Ik kan niet uit het medisch dossier opmaken dat er een inschattingsfout is gemaakt. Dat er later uitgebreide plastische chirurgische reconstructies hebben plaatsgevonden, wil niet noodzakelijkerwijs zeggen dat a priori een inschattingsfout is gemaakt. Betrokkene is postoperatief regelmatig teruggezien op de polikliniek door meerdere orthopaeden en ook door een plastisch chirurg hier in de kliniek.
      Op 24 januari 2007 werd nog een necrotectomie poliklinisch verricht waarbij de necrose tot op het gezond weefsel kon worden verwijderd. Ook toen bleek er geen sprake te zijn van een diepliggend effect. Hierna is betrokkene niet meer op de polikliniek verschenen.
      4. Heeft u in het algemeen opmerkingen in het belang voor de beoordeling van deze casus? 
      Ad 4.
      Nee.”
    
    
    
      2.13	Dr. [arts 6] heeft in zijn onderzoeksrapport bij het antwoord op vraag 2 - zoals hiervoor geciteerd in 2.11 - verwezen naar zijn brief van 1 juli 2009. Deze brief is gericht aan de beide medisch adviseurs van partijen naar aanleiding van hun reacties op het conceptrapport van dr. [arts 6]. In de brief van 1 juli 2009 van dr. [arts 6] staat onder meer:
      “(…) Allereerst wil ik in aanvulling op mijn beschouwing in de door mij uitgebrachte expertise u meedelen dat ik mede naar aanleiding van uw vraagstelling mijn eigen gedachtegang en mogelijk andere oorzaken van de ontstane wondproblemen, besproken heb met collega drs. [arts 7], vaatchirurg verbonden aan ons ziekenhuis. (…) Zonder inhoudelijk op de persoonlijke details van betrokkene te zijn ingegaan, heb ik de casus van betrokkene met hem besproken. De vaatchirurg stelt het volgende:
      1. De anatomische lokalisatie waar het wondprobleem is ontstaan is een relatief zeer drukgevoelig gebied, ook bij jonge verder gezonde patiënten.
      2. Bij normale patiënten, zonder begeleidende afwijkingen, zoals diabetes mellitus, corticosteroïd gebruik of andere nevendiagnosen, komen eigenlijk geen anatomische varianten voor in de vasculatuur die een dergelijk beeld bij een normale nabehandeling zouden kunnen verklaren.
      3. Collega [arts 7] deelt mijn mening dat een goed aangelegd, maar te strak aangelegd, drukverband niet de oorzaak kan zijn van het probleem. Hij deelt volledig mijn mening dat de druk onder die omstandigheden met voldoende watten, nauwelijks langdurig boven de arteriële druk kan worden opgebouwd. Bovendien zouden hierdoor distale circulatiestoornissen zijn ontstaan en niet lokaal. Wanneer een drukverband niet optimaal is aangelegd, bijvoorbeeld doordat de rand van het drukverband over de wattenlaag heen gaat, of wanneer een gaas dubbel geklapt is onder de wattenlaag, is het mogelijk dat er een lokaal sterk verhoogde druk wordt opgebouwd waardoor wondnecrose ontstaat.
      De vaatchirurg deelt mijn mening dat er in ieder geval theoretisch maar weinig oorzaken zijn waardoor een dergelijke wondnecrose zou kunnen ontstaan. Zoals in bovenstaande gesteld, is een vasculaire oorzaak in de zin van een lokaal afwijkende anatomie uitermate onwaarschijnlijk. Het lijkt veel waarschijnlijker dat er hier of sprake is van een directe beschadiging, of door lokaal sterk verhoogde druk. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan lokale druk tegen de rand van het bed, een steun op de operatietafel etc. Persoonlijk heb ik dergelijke wonden ook wel eens gezien na lekkage van jodium of alcohol onder een Diathermieplaat. (…)
      Uiteraard is het voor welke specialist dan ook op dit moment onmogelijk om retrospectief te beoordelen welke oorzaak destijds verantwoordelijk was voor de ontstane wondproblemen. Naar mijn mening is de stellingname (…) dat het hier om een onbekende, onbedoelde complicatie gaat niet juist. In ieder geval moet er sprake geweest zijn van lokale sterk verhoogde druk danwel een vorm van brandwond of ander direct letsel. Echter, gelet op het feit dat ook via de aanvullende vraagstelling aan collega [arts 1] geen bijzonderheden rond de operatie genoemd zijn, kan ik uitsluitend speculeren. Echter, het is niet zo dat het hier gaat om een zo maar ontstane complicatie die als het ware uit de lucht komt vallen. Er moet sprake zijn geweest van een lokaal directe beschadiging of sterk verhoogde druk zonder dat de omstandigheden daaromtrent mij in ieder geval bekend zijn.”
      In deze brief van dr. [arts 6] van 1 juli 2009 staan tevens vier vragen die door de medisch adviseur van [eiseres] aan dr. [arts 6] ter beantwoording zijn voorgelegd. Deze vragen en de daarop door dr. [arts 6] gegeven antwoorden zullen hierna achtereenvolgens worden geciteerd:
      “1. Is het vanuit technisch medisch oogpunt mogelijk dat de bij de operatie gebruikte apparatuur het letsel kan hebben veroorzaakt (diepe brandwond)?
      Hiervoor verwijs is naar bovenstaande. Het is zeer wel mogelijk dat er een vorm van een brandwond op de een of andere manier is geweest met de apparatuur. Theoretisch is dit mogelijk maar blijkens het verslag van collega [arts 1] was dit niet het geval.
      2. Of het verloop van de klachten, onmiddellijk aansluitend aan de ingreep niet veel meer wijst in de richting van een direct letsel tijdens de ingreep dan op een oorzaak in het drukverband?
      Ook hiervoor verwijs ik naar bovenstaande. Theoretisch is het mogelijk dat het letsel door een drukverband ontstaat, wanneer dit niet goed aangelegd zou zijn bijvoorbeeld door een vreemd omgeklapt dubbel gaas met daardoor lokaal sterk verhoogde druk. Echter ook dit is speculatief.
      3. Of er redelijkerwijs op enig moment ook zonder wondproblemen te verwachten afwijkingen, klachten en beperkingen vergelijkbaar zouden zijn met de actueel aanwezige feitelijke situatie, dus met wondproblemen?
      Ik begrijp de aanvullende vraagstelling van collega Wolthuis, echter een antwoord is zodanig speculatief dat hier mijns inziens geen enkel waarheidsgehalte in zit. Ik kan dan ook op geen enkele wetenschappelijk verantwoorde manier antwoord geven op deze vraag en heb dit in mijn conceptrapport ook als zodanig weergegeven.
      4. Indien ja, op welke termijn dit dan ook min of meer blijvend het geval zou zijn?
      Los van bovenstaande antwoorden is het geenszins mijn bedoeling om collega [arts 1] in een kwaad daglicht te plaatsen. Ongetwijfeld is hier sprake van een onbedoelde situatie, niet van grove nalatigheid waar geen sprake van is. Echter naar mijn mening is er toch sprake van medisch onzorgvuldig handelen rond de operatie. Het is zeer wel mogelijk dat door hulppersoneel op de operatiekamer of recovery handelingen zijn verricht welke een sterk verhoogde druk of mogelijk brandwond hebben veroorzaakt, zonder dat collega [arts 1] hier persoonlijk kennis van had. Echter naar mijn mening zijn de omstandigheden en consequenties zodanig dat er toch gesproken moet worden van onzorgvuldig medisch handelen, en niet van een complicatie. Wat de juridische consequenties daarvan zijn, (…) kan ik als niet jurist niet overzien.”
    
    
    
      3.	Het geschil
      3.1.	[eiseres] vordert dat de rechtbank bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, voor recht zal verklaren dat Klein Rosendael aansprakelijk is voor de gevolgen van de operatie van 7 december 2006 en de in aansluiting daarop door haar verrichte medische handelingen, met veroordeling van Klein Rosendael in de proceskosten.
    
    
    3.2.	Klein Rosendael voert verweer. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
    
    
      4.	De beoordeling
      4.1	[eiseres] heeft aan haar vordering ten grondslag gelegd dat Klein Rosendael is tekortgeschoten in de nakoming van haar verplichtingen uit hoofde van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Bij de operatie van 7 december 2006 en de daarop volgende nabehandeling hebben de behandelend artsen van Klein Rosendael niet gehandeld zoals van redelijk handelende en redelijk bekwame beroepsgenoten mocht worden verwacht. [eiseres] heeft daarbij verwezen naar het rapport van dr. [arts 6]. In dit rapport staat dat een postoperatief te strak aangelegd drukverband de oorzaak is van de ontstane wondnecrose, zodat sprake is van verwijtbaar handelen door de orthopedisch chirurg. Bovendien is Klein Rosendael naar de mening van [eiseres] tekortgeschoten in de aan haar geboden nazorg. De ontwikkeling van de wond in de periode na de operatie had voor Klein Rosendael aanleiding moeten zijn eerder en anders in te grijpen, aldus [eiseres].
    
    
    4.2	Klein Rosendael betwist dat zij jegens [eiseres] is tekortgeschoten. Uit het rapport van dr. [arts 6] kan niet worden afgeleid dat Klein Rosendael op enigerlei wijze onzorgvuldig heeft gehandeld jegens [eiseres]. In het rapport van dr. [arts 6] staat immers dat het hem zeer onwaarschijnlijk lijkt dat een drukverband deze ernstige en diepe necrose heeft veroorzaakt. Het uitblijven van een andere verklaring kan echter - anders dan dr. [arts 6] heeft gedaan - niet tot  de conclusie leiden dat niettemin door Klein Rosendael het drukverband te strak is aangelegd en daarmee onzorgvuldig is gehandeld jegens [eiseres]. Bewijs hiervoor ontbreekt zodat deze conclusie van dr. [arts 6] op een niet op feiten gebaseerde veronderstelling berust. Bovendien heeft [eiseres] haar betoog dat Klein Rosendael is tekortgeschoten in de nazorg onvoldoende onderbouwd, aldus Klein Rosendael.
    
    
      4.3	In deze procedure is tussen partijen in de eerste plaats in geschil welke waarde aan  het rapport van dr. [arts 6] van 26 augustus 2009 moet worden toegekend. Ten aanzien van de inhoud van dit rapport overweegt de rechtbank als volgt.
      In het rapport van dr. [arts 6] staat dat “het zeer moeilijk te  verklaren [is] dat de diepe wondnecrose uitsluitend en alleen is ontstaan ten gevolge van druk door een verband”. Dr. [arts 6] geeft hiervoor twee redenen. In de eerste plaats omdat een circulair aangebracht drukverband de druk verdeelt over de gehele enkel, zodat onverklaard blijft waarom de necrose uitsluitend anterolateraal is ontstaan. Ten tweede omdat de daarvoor vereiste langdurige druk gepaard gaat met een nagenoeg acirculatoire voet en verwacht mag worden dat de circulatie van de voet tijdens de opname is gecontroleerd. Dit brengt dr. [arts 6] tot de conclusie dat het “zeer onwaarschijnlijk lijkt dat een drukverband deze ernstige en diepe necrose heeft veroorzaakt”. In het vervolg van het rapport neemt dr. [arts 6] niettemin tot uitgangspunt dat een te strak aangelegd drukverband de oorzaak is geweest”. Dr. [arts 6] is tot deze conclusie gekomen bij gebreke van een andere oorzaak: “Een andere oorzaak heb ik echter niet wegens het ontbreken van aanwijzingen dat rond de operatie zich anderszins problemen hebben voorgedaan”. 
      Aldus is dr. [arts 6] tot de conclusie gekomen dat een te strak aangelegd drukverband de oorzaak is van de bij [eiseres] ontstane necrose bij gebreke van een andere aannemelijke verklaring. Het rapport laat echter onverklaard waarom dr. [arts 6] tot deze conclusie komt ondanks dat hij twee redenen noemt waarom de druk van het verband niet de oorzaak kan zijn van de ontstane necrose.  
    
    
    
      4.5	Dr. [arts 6] heeft in zijn rapport bij het antwoord op vraag 2 verwezen naar zijn - hiervoor onder 2.13 geciteerde - brief van 1 juli 2009. Ook in deze brief schrijft dr. [arts 6] dat “een goed aangelegd, maar te strak aangelegd, drukverband niet de oorzaak kan zijn van het probleem”. Echter, in deze brief staat ook dat “wanneer een drukverband niet optimaal is aangelegd, bijvoorbeeld doordat de rand van het drukverband over de wattenlaag heen gaat, of wanneer een gaas dubbel geklapt is onder de wattenlaag, het mogelijk [is] dat er een lokaal sterk verhoogde druk wordt opgebouwd waardoor wondnecrose ontstaat“. Dit duidt erop dat de conclusie van dr. [arts 6] aldus moet worden verstaan dat niet zozeer een te strak, maar een onjuist aangelegd drukverband de oorzaak is van de ontstane necrose. Ook hier geldt echter dat dr. [arts 6] voor deze oorzaak geen concrete aanwijzingen heeft: “gelet op het feit dat (…) geen bijzonderheden rond de operatie genoemd zijn, kan ik uitsluitend speculeren”, aldus dr. [arts 6]. Ook in zijn antwoord op vraag 2 van de medisch adviseur van [eiseres] in deze brief noemt dr. [arts 6] deze oorzaak “speculatief”.
      Wel schrijft dr. [arts 6] verder in deze brief dat de oorzaak niet is gelegen in “een onbekende, onbedoelde complicatie”, maar dat in ieder geval sprake moet zijn geweest van “lokale sterk verhoogde druk danwel een vorm van brandwond of ander direct letsel“. Dr. [arts 6] motiveert echter niet nader waarom volgens hem geen sprake kan zijn van een complicatie. Onduidelijk blijft verder waarom dr. [arts 6] tot de conclusie komt dat sprake is van onzorgvuldig handelen van hulppersoneel op de operatiekamer of recovery. In de brief van 1 juli 2009 schrijft dr. [arts 6] (in zijn antwoord op vraag 4) niet meer dan dat hij dit “zeer wel mogelijk” acht. De enkele mogelijkheid is echter onvoldoende om ervan uit te gaan dat daadwerkelijk sprake is geweest van onzorgvuldig medisch handelen. Bovendien rijst de vraag in hoeverre deze conclusie zich verhoudt tot de eerdere stellingname van dr. [arts 6] in dezelfde brief dat het “voor welke specialist dan ook op dit moment onmogelijk [is] om retrospectief te beoordelen welke oorzaak destijds verantwoordelijk was voor de ontstane wondproblemen“.
    
    
    4.6	Zoals uit het voorgaande blijkt roept de inhoud van het rapport van dr. [arts 6] van 26 augustus 2009 en zijn brief van 1 juli 2009 nog een aantal vragen op. De rechtbank heeft voor de verdere beoordeling van deze zaak dan ook behoefte aan nadere voorlichting door een medische deskundige. Benoeming van een andere orthopedisch chirurg als deskundige ligt in dit geval voor de hand. 
    
    4.7	De rechtbank is voornemens om de hierna volgende vraagstelling aan de te benoemen deskundige voor te leggen. De rechtbank ziet aanleiding om met betrekking tot de vraagstelling ten aanzien van de gestelde tekortkoming van Klein Rozendael enigszins af te wijken van de vraagstelling zoals partijen die destijds hebben voorgelegd aan dr. [arts 6]. Voor het overige zal grotendeels worden aangesloten bij de vraagstelling zoals voorgelegd aan dr. [arts 6].
    
    4.8	De deskundige dient bij zijn onderzoek tevens te betrekken de (destijds niet aan dr. [arts 6] voorgelegde) foto’s en de daarbij vermelde data, zoals overgelegd als bijlage bij de brief van mr. Hoogbergen van 2 februari 2011 ten behoeve van de comparitie. De rechtbank gaat voorbij aan het door Klein Rosendael tijdens de comparitie gemaakte niet onderbouwde voorbehoud met betrekking tot de juistheid van de data waarop de foto’s zijn gemaakt. Klein Rosendael heeft immers op geen enkele wijze gemotiveerd op grond van welke gegevens in het dossier zij van mening is dat de bij deze foto’s vermelde data niet juist (kunnen) zijn. 
    
    
      4.9	De rechtbank denkt voorshands aan de volgende vraagstelling:
      1. 	Geven de in het medisch dossier vastgelegde gegevens u voldoende feitelijke aanknopingspunten om een oordeel te kunnen vormen over de oorza(a)k(en) van de bij of na de operatie van 7 december 2006 ontstane wond? 
      2. 	Zo ja, waardoor is naar uw oordeel de wond bij [eiseres] veroorzaakt?
      Wilt u aangeven in hoeverre de oorzaak van het ontstaan van de wond volgens u (mede) is toe te schrijven aan:
      - een te strak, dan wel anderszins onjuist aangelegd drukverband;
      - de (wijze van gebruik van de) toegepaste capsular shrinkagetechniek;
      - een al dan niet anatomische bepaalde vasculaire oorzaak (doorbloedingsstoornis);
      - een directe beschadiging ten gevolge van lokale druk van de rand van het bed of een operatiesteun o.i.d.;
      Wilt u aangeven per factor in welke mate deze volgens u aan het ontstaan van de wond heeft bijgedragen?
      3. 	Bestond er op enig moment in de periode na 7 december 2006 in verband met de door [eiseres] gemelde klachten en/of de ontwikkeling van de wond een indicatie voor nader onderzoek en/of behandeling anders of frequenter dan hetgeen feitelijk is uitgevoerd? Zo ja welk onderzoek en/of behandeling, en op welk moment en op welke medische gronden bestond die indicatie? 
      4. 	Is de behandeling van [eiseres] gedurende de operatie van 7 december 2006, en de daarop volgende nabehandeling tot en met 24 januari 2007, geweest zoals die - gezien de toenmalige opvattingen binnen uw beroepsgroep ten aanzien van de te hanteren professionele standaard bij deze behandeling en de door u gevonden oorza(a)k(en) (vraag 2) - behoorde te zijn?
      5. Zo u tot de conclusie komt dat sprake is van medisch onzorgvuldig handelen, wilt u op grond van uw onderzoeksbevindingen en de overige beschikbare gegevens zo uitgebreid mogelijk en gemotiveerd aangeven:
      a. wat zijn de huidige klachten en/of restverschijnselen van [eiseres]?
      b. welke van de huidige klachten en/of restverschijnselen naar uw mening reeds voor 7 december 2006 bestonden of op enig moment ook zouden (zijn) ontstaan bij een adequate behandeling? Kunt u daarbij een indicatie geven op welke termijn en in welke mate dit dan het geval zou zijn (geweest)? 
      6a. Wilt u in de huidige situatie de mate van functiestoornis (impairment) op uw vakgebied  uitdrukken in een percentage van de gehele mens, ongeacht het beroep en uitgaande van de toestand van betrokkene voor de operatie?
      Wilt u hierbij uitgaan van de meest recente richtlijnen van de American Medical Association for Permanent Impairment (AMA), eventueel aangevuld met de richtlijnen op uw vakgebied? Wilt u zo nauwkeurig mogelijk omschrijven hoe het totale percentage is opgebouwd?
      b. Hoe groot zou deze blijvende invaliditeit zijn geweest bij een adequate behandeling?
      7. In hoeverre is er op uw vakgebied sprake van lichamelijke beperkingen in het algemeen als gevolg van het onzorgvuldig medisch handelen? Kunt u deze beperkingen zo nauwkeurig mogelijk omschrijven?
      8. Is er thans sprake van een relatieve of definitieve eindtoestand? Zo nee, verwacht u nog een verbetering dan wel een verslechtering ten opzichte van het huidige toestandsbeeld en op welke termijn kan een eindtoestand wel verwacht worden? In hoeverre zal deze verandering het hierboven genoemde percentage functiestoornis dan wel de door u aangegeven beperkingen nog beïnvloeden?
      9. Heeft u eventueel nog therapeutische suggesties en/of opmerkingen die anderszins voor de beoordeling van deze casus van belang kunnen zijn?
      10. Acht u nader onderzoek door andere specialisme(n) nog geïndiceerd en zo ja, welke?
    
    
    4.10	Reeds nu wordt overwogen dat [eiseres] op grond van art. 195 Rv. de aangewezen partij is om het voorschot ter zake van de kosten van het deskundigenbericht te voldoen. 
    
    4.11	De zaak zal naar de rol worden verwezen, zodat beide partijen zich (gelijktijdig) kunnen uitlaten over het voornemen van de rechtbank een orthopedisch chirurg te benoemen, de persoon van de deskundige en de aan deze te stellen vragen. Na de gelijktijdig te nemen akte krijgen de partijen de gelegenheid, wederom gelijktijdig, voor het nemen van een antwoordakte.
    
    4.12	Iedere verdere beslissing zal worden aangehouden. 
    
    
      5.	De beslissing
      De rechtbank
    
    
    5.1.  bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van 20 juli 2011 voor het nemen van een akte door beide partijen over hetgeen is vermeld onder 4.11, waarna de zaak op de rol zal komen van 3 augustus 2011 voor het nemen van een antwoordakte door beide partijen, 
     
    5.2.  houdt iedere verdere beslissing aan. 
    
    Dit vonnis is gewezen door mr. A.E.B. ter Heide, mr. C.M.E. Lagarde en mr. J.F. Beens en in het openbaar uitgesproken op 22 juni 2011.