ECLI:NL:RBAMS:2007:BB7533, Rechtbank Amsterdam, 12-09-2007, AWB 05/4046
Rechtbank Amsterdam — Uitspraak 
Datum: 2007-09-12 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht

Samenvatting: Vergoeding ziektekosten - neutralisatiebehandeling - onder beroepsgenoten gebruikelijk - door de internationale wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk bevonden - EG-recht.
        In de uitspraak van 30 september 2004, LJN: AR4049, oordeelde de CRvB onder verwijzing naar het arrest Smits en Peerbooms dat verweerder in een eerder besluit op bezwaar een onjuiste maatstaf heeft aangelegd. Verweerder heeft vervolgens een nieuw besluit op bezwaar genomen. Geoordeeld wordt dat bij het nemen van dit nieuwe bestreden besluit een voldoende zorgvuldig onderzoek naar alle relevante gegevens, zoals bedoeld in eerdergenoemde uitspraak van de CRvB, is gedaan. De enkele omstandigheid dat een behandeling in een andere lidstaat wordt vergoed, rechtvaardigt op zichzelf nog niet de conclusie dat de behandeling gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten. Gelet op de wijze waarop het stelsel van ziektekostenverzekering in Engeland is ingericht, kan in beginsel iedere behandeling worden vergoed zolang er maar sprake is van een verwijzing. Gegevens over de frequentie en de criteria voor deze verwijzing dan wel over de vraag of de neutralisatiemethode voldoende beproefd en deugdelijk is, zijn niet voorhanden.

Rechtbank Amsterdam
      Sector Bestuursrecht Algemeen
      meervoudige kamer
    
    
    
    UITSPRAAK
    
    in het geding met reg.nr. AWB 05/4046 ZFW
    
    van: 
    
    
      [Eiser], wonende te Amsterdam, 
      eiser, 
    
    
    tegen:
    
    
      [V.O.F. U.Aa], gevestigd te Rotterdam,
      verweerder, 
      vertegenwoordigd door mr. H. Kreeft. Tevens was drs. G. Salemink, arts, ter zitting 
      aanwezig.
    
    
    
    1. PROCESVERLOOP 
    
    De rechtbank heeft op 31 augustus 2005 een beroepschrift ontvangen gericht tegen het besluit van verweerder van 15 augustus 2005 (hierna: het bestreden besluit).
    
    Het onderzoek is gesloten ter zitting van 15 mei 2007. 
    
    
    2. OVERWEGINGEN
    
    Verweerder heeft bij primair besluit van 14 augustus 1998 afwijzend beschikt op de aanvraag van eiser om de kosten van behandeling van zijn zoon [zoon] in het Breakspear Hospital te Hemel Hempstead (Verenigd Koninkrijk) te vergoeden. 
    
    Bij besluit van 17 mei 2000 heeft verweerder het tegen het besluit van 14 augustus 1998 ingediend bezwaar ongegrond verklaard.
    
    De rechtbank Amsterdam heeft bij uitspraak van 11 juni 2002 het beroep gegrond verklaard en het besluit van 17 mei 2000 vernietigd. Tegen deze uitspraak heeft verweerder hoger beroep ingesteld. 
    
    Bij uitspraak van 30 september 2004 heeft de Centrale Raad van Beroep (hierna: CRvB) de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, bevestigd en verweerder opgedragen om binnen 12 weken een nieuwe beslissing op het bezwaarschrift van eiser te nemen.
    
    Het college voor Zorgverzekeringen heeft op 5 augustus 2005 (opnieuw) van advies gediend. 
    
    Bij het bestreden besluit heeft verweerder het bezwaar tegen het primaire besluit wederom ongegrond verklaard. Overwogen is dat eisers aanvraag om vergoeding van de door hem ingediende declaratie voor de kosten van behandeling volgens de neutralisatiemethode in het Verenigd Koninkrijk wordt afgewezen omdat deze behandeling niet als gebruikelijk in de kring van beroepsgenoten geldt. Het gaat om een behandeling die niet wetenschappelijk beproefd en deugdelijk is bevonden zoals bedoeld in de uitspraak van het Europese Hof inzake Smits en Peerbooms, zodat terecht toestemming op grond van artikel 9, vierde lid Ziekenfondswet (oud) (achteraf) en op grond van artikel 22 van de Verordening (EEG) nr. 1408/71 is geweigerd, aldus verweerder. 
    
    In beroep heeft eiser aangevoerd dat verweerder geen gedegen onderzoek heeft gepleegd. Verweerder heeft een of meer relevante zoektermen niet gebruikt en relevante (gepubliceerde) onderzoeken, waaruit blijkt dat de behandelmethode werkzaam is, niet bij zijn beoordeling betrokken. Voorts heeft verweerder ten onrechte waarde gehecht aan een verklaring van B.P.M. Martens (hierna: Martens), dermatoloog in het Allergie Centrum Utrecht, omdat deze verklaring onjuistheden bevat. Ook heeft eiser aangevoerd dat de behandelmethode in diverse landen door ziekenfondsen wordt vergoed en dat van het Europese Hof van Justitie inmiddels vele uitspraken bekend zijn op basis waarvan kan worden geconcludeerd dat wanneer een behandeling in één van de lidstaten van de Europese Unie wordt vergoed, deze behandeling als erkend wordt beschouwd en derhalve ook in andere lidstaten vergoed moet worden. Eiser verzoekt de rechtbank het beroep gegrond te verklaren en te bepalen dat verweerder alle gemaakte kosten van het eerste tot en met het laatste onderzoek door eerdergenoemde kliniek in het Verenigd Koninkrijk vergoedt. 
    
    De rechtbank merkt vooreerst op dat de omvang van dit geding zich beperkt tot de kosten als opgenomen in de in augustus 1998 door eiser ingediende declaratie, te weten die van de behandeling van zijn zoon in juni 1998 in het Breakspear Hospital in het Verenigd Koninkrijk. De rechtbank is niet bevoegd om bij de beoordeling van het onderhavige beroep tevens kosten van andere door eisers zoon ondergane behandelingen te betrekken omdat het bestreden besluit hier niet op ziet. Indien eiser vergoeding van deze kosten wenst, zal hij daartoe een verzoek bij verweerder in moeten dienen. 
    
    Centraal in het onderhavige geding staat de vraag of verweerder terecht en op goede gronden eisers aanvraag om vergoeding van de kosten van een behandeling volgens de neutralisatiemethode van zijn zoon in juni 1998 heeft afgewezen. Meer in het bijzonder speelt de vraag of verweerder terecht en op goede gronden tot het oordeel heeft kunnen komen dat de neutralisatiemethode niet gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten, dit met in achtneming van de door de CRvB gegeven maatstaf in zijn uitspraak van 30 september 2004.
    
    In deze uitspraak heeft de CRvB, onder verwijzing naar het arrest Smits en Peerbooms van 12 juli 2001 (RSV katern 2001, nr. 4), overwogen dat beoordeeld dient te worden of de neutralisatiemethode door de internationale wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden en dat hierbij alle relevante gegevens in aanmerking dienen te worden genomen, waaronder met name de literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten. De CRvB stelt vervolgens vast dat verweerder in het eerdere besluit op bezwaar een onjuiste maatstaf heeft aangelegd door de eis te stellen dat een therapie pas gebruikelijk kan worden genoemd als in minimaal twee dubbelblind gerandomiseerde onderzoekingen de resultaten superieur zijn gebleken ten opzichte van de tot dan toe beste therapie en voorts dat deze onderzoekingen in twee verschillende gerenommeerde, inter-collegiaal geredigeerde tijdschriften zijn gepubliceerd en niet op wezenlijke punten zijn aangevochten. Niet is gebleken dat onderzoek is gedaan naar andere relevante gegevens, zoals onderzoeken of publicaties met een geringere bewijskracht, gezaghebbende meningen van specialisten in binnen- en buitenland en inzichten en opvattingen in de (internationale) literatuur, noch dat en in hoeverre aan die gegevens, zonodig in onderling verband, waarde is toegekend. Evenmin is er aandacht besteed aan de vraag of de aangevraagde behandeling wordt verstrekt door de Engelse publiekrechtelijke ziektekostenverzekering.
    
    De rechtbank zal zich eerst buigen over de vraag of verweerder bij het nemen van het nieuwe bestreden besluit onderzoek heeft gedaan naar alle relevante gegevens, zoals hiervoor bedoeld.
    
    
      Aan het bestreden besluit ligt een advies van een medisch adviseur van 1 november 2004 ten grondslag. De gehanteerde werkwijze, die bij onderzoeken als het onderhavige wordt gevolgd, brengt met zich dat de medisch adviseur het principe volgt van 'evidence based medicine', zijnde een systematische zoekstrategie naar relevante literatuur en beoordeling van de methodologische kwaliteit van de geselecteerde onderzoeken. Een systematische zoekstrategie vindt plaats in de internationale medisch-wetenschappelijke gegevensbestanden. Uit het advies blijkt kort weergegeven het volgende. De arts heeft allereerst gezocht naar de effectiviteit van de neutralisatiemethode in Google, vivisimo en alltheweb.com. In het advies is aangegeven op welke zoektermen is gezocht, het aantal hits en eventuele bijzonderheden. De medisch adviseur heeft op basis van dit onderzoek geconcludeerd dat er veel geschreven is over de neutralisatiemethode, meestal niet over deze therapie bij voedselallergie, zonder dat een antwoord kan worden gegeven op de vraag naar de werkzaamheid van de neutralisatietherapie en dat er vele onbewezen, slecht gedocumenteerde berichten over de effectiviteit zijn. De medisch adviseur van verweerder heeft tevens gezocht in PubMed, door hem aangeduid als de grootste medische zoekmachine, zonder limieten, in de zin dat onderzoekingen met een lage bewijskracht worden uitgesloten. Ook hierbij heeft hij aangegeven op welke zoektermen, de zogenoemde 'medical subject headings', is gezocht, het aantal hits en eventuele bijzonderheden. De conclusie van de medisch adviseur is dat er geen 'randomized clinical trials' (hierna: RCT) onderzoek bekend is over de effectiviteit van de neutralisatietherapie, noch zijn er publicaties met een lagere bewijskracht dan de RCT over de effectiviteit van deze therapie in de oudere, noch in de recentere literatuur. Er zijn wel enkele artikelen die de onwerkbaarheid van de neutralisatietherapie aantonen. 
      Tevens heeft de medisch adviseur onderzoek gedaan in protocollen, guidelines en richtlijnen, in welk verband tevens, conform de gebruikelijke onderzoekspraktijk van verweerder, onderzoek is gedaan naar de verstrekking door buitenlandse zorgverzekeraars. Dit onderzoek heeft evenmin informatie opgeleverd die erop zou kunnen duiden dat de neutralisatiemethode een gebruikelijke is in de kring der beroepsgenoten.
    
    
    De rechtbank is van oordeel dat het door de medisch adviseur van verweerder ingestelde onderzoek voldoende zorgvuldig is geweest. Dat bij een aantal zoektermen met een zeer hoog aantal hits staat dat het te veel is om (per item) te onderzoeken, maakt dit oordeel niet ander. Deze zoektermen zijn immers vrij algemeen geformuleerd en duiden niet zonder meer op de neutralisatiebehandeling als hier in geding. Bovendien blijkt uit het overzicht van gehanteerde zoektermen dat de medisch adviseur de hiervoor bedoelde algemeen omschreven zoektermen nader heeft gepreciseerd en dat hij zich wel een oordeel heeft gevormd over de bij deze aangescherpte zoektermen gevonden documenten. Met betrekking tot de stelling van eiser dat verweerder relevante, via PubMed te vinden informatie, over het hoofd heeft gezien, wordt overwogen dat eiser deze stelling niet met concrete voorbeelden heeft onderbouwd, zodat aan deze stelling niet het gewicht kan worden toegekend dat eiser daaraan gehecht zou willen zien. De rechtbank zal ook de stelling dat de medisch adviseur in de verschillende zoekmachines wellicht op nog andere zoektermen had kunnen zoeken, passeren als zijnde onvoldoende gesteld danwel concreet onderbouwd. De enkele omstandigheid dat ook op nog andere zoektermen kan worden gezocht, brengt immers nog niet met zich mee dat daarmee ook relevante nadere informatie verkregen kan worden. 
    
    Verweerder heeft aan het bestreden besluit tevens ten grondslag gelegd een schrijven van Martens, voornoemd, van 18 november 2004. Martens heeft onder meer verklaard dat de behandelmethode beperkt bleef tot een viertal behandelcentra die nimmer internationale allergologische erkenning vonden en dat er geen enkel gefundeerd wetenschappelijk onderzoek voorhanden is waaruit haar werkzaamheid ondubbelzinnig zou blijken. Er bestaan ook geen leerboeken of medisch/specialistische publicaties, waarin de protocolisering van de neutralisatiemethode zijn aan te treffen. Volgens Martens wordt deze methode in Nederland niet toegepast en ook in Europees verband wijst de Europian Academy of Allergology en Clinical Immunology (hierna: EAACI) de behandeling beslist als geaccepteerde standaard af. 
    
    Eiser heeft deze afwijzing door de EAACI betwist en hiertoe een schrijven van de EAACI van 16 november 2005 overgelegd. Hierin schrijft de EAACI geen informatie te hebben om toe te kunnen sturen over het Breakspear Hospital en wordt eiser verwezen naar de British Society for Allergy and Clinical Immunology (hierna: BSACI). Laatstgenoemde instantie heeft op 9 november 2005 aan eiser bericht dat zij niet samenwerkt met de private sector, waaronder Breakspear Hospital valt, zodat zij niet bekend is met deze kliniek en derhalve geen informatie kan verstrekken. De rechtbank ziet niet in hoe het niet voorhanden hebben van informatie over het Breakspear Hospital door genoemde instanties afbreuk doet aan het afwijzen door het EAACI van de onderhavige behandeling als geaccepteerde standaard, noch hoe genoemde brieven aantonen dat Martens door deze afwijzing te vermelden in zijn verklaring “bewust een leugen vertelt”. De omstandigheid dat beide instanties geen (negatief) advies geven over het Breakspear Hospital, maakt bovendien nog niet dat daarmee de behandeling als algemene standaard heeft te gelden.
    
    De rechtbank ziet ook overigens geen aanleiding de verklaring van Martens buiten de procedure te laten, zoals door eiser is verzocht. Daartoe wordt overwogen dat eiser niet gemotiveerd Martens' verklaring, dat de behandelmethode in slechts een viertal behandelcentra is/wordt toegepast en dat er geen leerboeken of medisch/specialistische publicaties bestaan, waarin de protocolisering van de neutralisatiemethode is opgenomen, heeft weerlegd. Voor de beoordeling van het onderhavige geschil is niet relevant wat de bevindingen van een individuele patiënt in het Breakspear Hospital zijn, zodat bespreking van dit geschilpunt tussen partijen achterwege zal blijven. 
    
    Eiser heeft zich nog beroepen op een door hem overgelegd artikel van 4 Duitse professoren T. Kohlmann, U. Kunze, J. Ehlers, en H. Raspe van juli 1999 en gesteld dat uit dit artikel blijkt dat naar de mening van genoemde artsen de neutralisatiebehandeling gebruikelijk en succesvol is. In reactie hierop is van de zijde van verweerder verklaard dat in het artikel de neutralisatiemethode in meer algemene zin is beschreven en dat weliswaar is gesteld dat in 70% van de onderzochte gevallen sprake was van een positief resultaat, maar dat op basis van de in het artikel beschreven onderzoeksmethode niet met zekerheid kan worden gesteld dat het positieve resultaat een gevolg is van de toepassing van de neutralisatiemethode. 
    
    In aanmerking genomen, zoals hiervoor reeds is overwogen, dat er geen protocol voor de neutralisatiemethode bestaat, en daarbij gelet op de overige reeds weergegeven onderzoeksgegevens, is de rechtbank met verweerder van oordeel dat aan voornoemd artikel niet die waarde kan worden gehecht die eiser hieraan geeft.
    
    Concluderend is de rechtbank van oordeel dat verweerder bij het nemen van het nieuwe bestreden besluit onderzoek heeft gedaan naar alle relevante gegevens, zoals bedoeld in eerdergenoemde uitspraak van de CRvB.
    
    Verweerder diende ingevolge de uitspraak van de CRvB ook aandacht te besteden aan de vraag of de aangevraagde behandeling wordt verstrekt door de Engelse publiekrechtelijke ziektekostenverzekering. 
    
    In dit verband stelt de rechtbank voorop dat de enkele omstandigheid dat een behandeling in een andere lidstaat wordt vergoed, op zichzelf nog niet de conclusie rechtvaardigt dat de behandeling gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten. In rechtsoverweging 98 van het arrest in de zaken Smits en Peerbooms is namelijk overwogen dat alle beschikbare gegevens in aanmerking moeten worden genomen, waaronder onder meer de vraag of de behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering.
    
    Verweerder heeft zich dienaangaande op het standpunt gesteld dat het enkele, op zichzelf staande feit, dat een nieuwe behandeling wordt verstrekt volgens de desbetreffende regelgeving van het land waar de behandeling in kwestie wordt verleend, zonder dat er sprake is van zogenoemd ‘evidence’, onvoldoende is om aan te nemen dat de behandeling gebruikelijk is in de internationale kring van beroepsgenoten. Primair is verweerder dan ook van mening dat vraag of de neutralisatiemethode in Engeland een verstrekking is, in casu niet relevant is. 
    
    
      Nog daargelaten de vraag of verweerder kan worden gevolgd in zijn primaire standpunt, overweegt de rechtbank dat het Britse Ministry of Health heeft aangegeven dat een arts van de National Health Service (NHS) zelf mag beslissen of hij een verzekerde naar een privé-kliniek verwijst voor een behandeling volgens de neutralisatiemethode en dat hij daar zelf niet over kan adviseren. De rechtbank begrijpt hieruit en uit de toelichting op dit punt ter zitting dat de vraag of de onderhavige behandeling al dan niet wordt gedekt afhankelijk is van de vraag of een arts van de NHS hiervoor heeft verwezen. Gelet op de wijze waarop het stelsel van ziektekostenverzekering in Engeland is ingericht, kan in beginsel iedere behandeling voor vergoeding in aanmerking komen zolang er maar sprake is van een verwijzing zonder dat dit op zichzelf iets zegt over de frequentie van en de criteria voor deze verwijzing danwel over de vraag of de betreffende behandeling voldoende beproefd en deugdelijk is. Deze gegevens zijn, zoals verweerder ter zitting onbetwist heeft gesteld, niet beschikbaar.
      Daar komt nog bij dat verweerder ontbetwist heeft gesteld dat dit stelsel pas sinds kort in Engeland bestaat, en wel ingevolge een besluit van de voormalig Minister President Blair in zijn tweede termijn in het kader van de modernisering van de NSH, en nog niet tijde van de litigieuze behandeling in1998. De rechtbank komt dan ook tot het oordeel dat verweerder bij de beoordeling van de vraag of de neutralisatiemethode voldoende beproefd en deugdelijk is, terecht geen conclusies heeft verbonden aan de wellicht thans bestaande mogelijkheid van verstrekking ingevolge het Engelse stelsel van ziektekostenverzekering. 
    
    
    Eerst ter zitting heeft eiser nog naar voren gebracht dat hij een lijst heeft opgesteld van Duitse ziekenfondsen die de onderhavige behandeling vergoeden. Met betrekking tot deze lijst heeft verweerder aangevoerd dat hieruit niet blijkt of de vergoeding is gebaseerd op het basispakket dan wel een aanvullende verzekering, zodat op basis van deze lijst niet kan worden geconcludeerd dat (een aantal) Duitse ziekenfondsen de neutralisatiebehandeling in het basispakket hebben opgenomen. Gelet op deze gemotiveerde betwisting zal de rechtbank eisers stelling als onvoldoende concreet onderbouwd passeren.
    
    Eiser heeft ten slotte nog een beroep gedaan op het arrest van het Hof van Justitie van 16 mei 2001, C-372/04, LJN: AY4104, en gesteld dat op basis van dit arrest kan worden geconcludeerd dat als maar één ziektekosteverzekering de behandeling vergoed, de behandeling als gebruikelijk dient te worden aangemerkt. De rechtbank deelt deze conclusie niet. Het arrest ziet op een andere situatie en heeft geen betrekking op de vraag of een behandeling als gebruikelijk dient te worden aangemerkt. 
    
    Alles overziend is de rechtbank van oordeel dat verweerder zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat gelet op beschikbare relevante gegevens, zoals bedoeld door de CRvB en het arrest Smits en Peerbooms, bezien in onderling verband, de neutralisatiemethode niet een gebruikelijke behandeling is in de kring der beroepsgenoten. 
    
    Het bestreden besluit kan in rechte stand houden. Het beroep zal ongegrond worden verklaard.
    
    De rechtbank ziet geen aanleiding een van de partijen te veroordelen in de proceskosten of te bepalen dat het griffierecht aan eiser moet worden vergoed. 
    
    Beslist wordt als volgt.
    
     
    3. BESLISSING
    
    De rechtbank:
    
    - verklaart het beroep ongegrond.
    
    
    
      Deze uitspraak is gedaan op 12 september 2007 door mr. C.C.W. Lange, voorzitter, en mrs. J.F.A.M. Graafland en C.G. Meeder, rechters, in tegenwoordigheid van 
      mr. M. Nubé, griffier, en bekend gemaakt door verzending aan partijen op de hieronder vermelde datum.
    
    
    
    
      De griffier,                             			
      De voorzitter,
    
    
    
    Tegen deze uitspraak kunnen een belanghebbende en het bestuursorgaan gedurende zes weken na toezending van deze uitspraak hoger beroep instellen bij de Centrale Raad van Beroep te Utrecht. 
    
    
      Afschrift verzonden op:
      Coll.
      DOC: B