ECLI:NL:RBMNE:2021:3422, Rechtbank Midden-Nederland, 21-06-2021, C/16/521900 / FV RK 21-1024
Rechtbank Midden-Nederland — Uitspraak 
Datum: 2021-06-21 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht; Personen- en familierecht

Samenvatting: ambulante zorgmachtiging inclusief ECT behandeling.

RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND
      
      
        Familierecht
    
    
    
      Locatie Utrecht
    
    
    
      Zaaknummer: C/16/521900 / FV RK 21-1024
      Externe referentie: [externe referentie]
    
    
    
    
      
        Machtiging tot verlenen van verplichte zorg
      
    
    
    
    
      
        Beschikking van 21 juni 2021, naar aanleiding van het door de officier van justitie ingediende verzoek tot het verlenen van een zorgmachtiging als bedoeld in artikel 6:4 van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz), ten aanzien van:
    
    
    
      
        
          [betrokkene] ,
      
      geboren op [geboortedatum] 1940, te [geboorteplaats] (Hongarije),
      wonende te [woonplaats] ,
      hierna te noemen: betrokkene,
      advocaat: mr. J.J.J.L. Maalsté. 
    
    
    
  
  
    
      1Procesverloop
    
    
      1.1.
      Bij verzoekschrift, ingekomen ter griffie op 17 mei 2021, heeft de officier van justitie verzocht om een zorgmachtiging. Het procesverloop blijkt uit het verzoekschrift.   
      
      
        Bij het verzoekschrift zijn de volgende bijlagen gevoegd:
      
      - de medische verklaring van 23 april 2021;
      - de zorgkaart;
      - het zorgplan;
      - de bevindingen van de geneesheer directeur;
      - de gegevens over eerder afgegeven machtigingen ingevolge de Wet BOPZ en de Wvgzz. 
      
    
    
      1.2.
      De mondelinge behandeling van dit verzoek heeft plaatsgevonden op 2 juni 2021. Daarbij waren in de rechtbank aanwezig:
      - betrokkene, bijgestaan door haar advocaat;
      - de heer [A] , de echtgenoot van betrokkene;
      - mevrouw [B] , psychiater van [naam instelling] De rechtbank heeft de beslissing op het verzoek toen aangehouden. 
      
    
    
      1.3.
      De mondelinge behandeling van het verzoek is voortgezet op 18 juni 2021. De mondelinge behandeling heeft, vanwege de Coronamaatregel, hybride plaatsgevonden. De rechtbank heeft daarbij de volgende personen gehoord:
      - betrokkene, bijgestaan door haar advocaat;
      - de heer [A] , de echtgenoot van betrokkene;
      - mevrouw [B] , psychiater van [naam instelling] ;
      - de heer [C] , arts-assistent van het [naam ziekenhuis] te [plaatsnaam] (hierna te noemen: de arts).  
      
        Betrokkene, haar echtgenoot en de advocaat waren in de rechtbank aanwezig. De 
        behandelaar en de arts waren via een beeldverbinding aanwezig bij de zitting. 
        Betrokkene en haar echtgenoot hebben de zitting vrij snel na aanvang verlaten. 
      
      
    
    
      1.4.
      
        De officier van justitie heeft van tevoren laten weten dat hij niet voornemens is bij 
        de mondelinge behandeling te verschijnen.
      
      
    
    
      1.5.
      De rechtbank heeft op 21 juni 2021 mondelinge uitspraak gedaan. De kennisgeving mondelinge uitspraak is die dag per beveiligde mail aan de advocaat van betrokkene, de zorgaanbieder en de officier van justitie verstrekt.
      
      
    
  
  
    
      2Beoordeling
    
    
      2.1.
      In het verzoekschrift is, op grond van het zorgplan en het advies van de geneesheer-directeur, verzocht om aan betrokkene de volgende vormen van verplichte zorg als bedoeld in artikel 3:2 Wvggz te mogen verlenen. Het gaat om: 
      
        a.	toedienen van vocht, voeding en medicatie, alsmede het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening; 
      
      
        -betrokkene heeft medicatie, waaronder stemmingsstabilisatoren of antipsychotica, of ECT behandeling nodig om niet te decompenseren;
      
      
        b.	beperken van de bewegingsvrijheid; 
      
      
        h.	aanbrengen van beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat betrokkene iets moet doen of nalaten, waaronder het gebruik van communicatiemiddelen; 
      
      
        - betrokkene houdt zich aan de contactafspraken met de behandelaren om zicht te kunnen houden op psychiatrisch en somatisch toestandsbeeld; 
      
      
        j.	opnemen in een accommodatie.
      
      
      
        De officier verzoekt deze vormen van verplichte zorg voor de duur van twaalf maanden. In het verzoek is vermeld dat verplichte zorg in de vorm van a en h ook ambulant wordt toegepast. Het gaat dan onder meer om het volgende: het innemen van medicatie (waaronder stemmingsstabilisatoren of antipsychotica, of ECT behandeling (elektro convulsie therapie, hierna: ECT), en het houden aan contactafspraken met de behandelaren om zicht te kunnen houden op het psychiatrisch en somatisch toestandsbeeld van betrokkene. De overige vormen van verplichte zorg zullen (indien noodzakelijk) alleen klinisch worden toegepast. 
      
      
    
    
      2.2.
      De advocaat heeft toegelicht dat betrokkene, zoals zij zelf bij de zitting op 2 juni 2021 heeft toegelicht, door de ECT kwalitatief een slecht leven heeft. Zo leeft zij van dinsdag naar dinsdag, van ECT behandeldag naar ECT behandeldag. Dit is al jaren zo en dat wordt in toenemende mate als een kwelling ervaren. Het is voor betrokkene dan ook erg belangrijk dat er naar alternatieve mogelijkheden worden gezocht. Voor de juridische aspecten heeft de advocaat zich gerefereerd aan het oordeel van de rechtbank, maar daarbij gewezen op de mogelijkheid om de ECT behandeling niet expliciet in de beschikking op te nemen, dan wel te bepalen dat betrokkene alleen met medicatie mag worden behandeld.
      
      
        De arts heeft verklaard dat in het verleden medicatie is geprobeerd. Dat leidde niet tot een volledige remissie. Sinds 2010 wordt gezien dat betrokkene wel goed reageert op ECT. Er zijn perioden waarin betrokkene behandeling weigert, dat leidt tot een terugval en vervolgens wordt er weer gestart met ECT. Dit lijkt een consistent patroon. De tijdsduur tussen de terugvallen is over de jaren steeds korter geworden. Een frequente behandeling met ECT is dan ook noodzakelijk. De afgelopen maanden is daarnaast geprobeerd de hoge bloeddruk van betrokkene te behandelen, ECT bij een verhoogde bloeddruk kan namelijk schade geven. Betrokkene weigert de medicatie tegen de hoge bloeddruk en zij komt daarbij manipulatief over. 
      
      
      
        De psychiater heeft aanvullend verklaard dat de afgelopen jaren gebleken is dat ECT als onderhoudsbehandeling het beste werkt bij betrokkene. Als de ECT niet kan plaatsvinden, dan moet er worden gekeken naar de second best behandeling van betrokkene (te weten: depotmedicatie), maar de samenwerking en het contact zijn heel moeizaam. Betrokkene vindt medicatie slecht en zij ontwijkt het verdere gesprek. 
      
      
    
    
      2.3.
      
        De rechtbank overweegt als volgt. 
        Betrokkene lijdt al ongeveer vijftien jaar aan een ernstige depressieve stoornis en wordt daarvoor behandeld. In 2009 is betrokkene ondanks behandeling met antipsychotica ontregeld geraakt, waarna de stoornis weer optrad met psychotische kenmerken. Daarna is overgestapt op ECT. Dat was in ieder geval vanaf 2018. Omdat de intervallen tussen de periodes van terugval steeds korter werden, krijgt betrokkene ECT als een onderhoudsbehandeling. Deze behandeling vindt plaats op basis van een zorgmachtiging omdat betrokkene zich daartegen verzet. De wens van betrokkene om te stoppen met ECT is namelijk groot. Betrokkene heeft verteld dat zij haar herinneringen, ook de goede, kwijtraakt en haar karakter door de ECT worden aangetast. Zij ervaart dan ook dat het middel inmiddels erger is dan de kwaal. Deze uitdrukkelijke wens van betrokkene is ook bij de vorige zorgmachtiging, op 21 december 2020, besproken. De rechtbank heeft in die beschikking bepaald dat de eerste drie maanden van de zorgmachtiging geen ECT gegeven mocht worden maar gedurende de rest van de looptijd van de zorgmachtiging wel. Hierover is echter gebleken dat er binnen die termijn van drie maanden opnieuw een zodanige ontregeling van betrokkene opgetreden is dat de ECT toch is hervat, aanvankelijk twee maal per week tot, momenteel, eenmaal per week. 
      
      
      
        De behandeling van betrokkene vindt ambulant plaats; de ECT vindt poliklinisch plaatst. De psychiater heeft hierover verklaard dat betrokkene met deze behandeling in staat is beter te functioneren, waar zij in eerder onder invloed van de stoornis niet meer at en dronk en in zeer slechte, zelfs bijna comateuze toestand was geraakt. Betrokkene blijft erbij dat de wekelijkse behandeling met ECT niet langer te verdragen is.
      
      
    
    
      2.4.
      Tijdens de zitting van 2 juni 2021 heeft de rechtbank de beslissing op dit verzoek twee weken aangehouden om betrokkene en haar behandelaren in staat te stellen het gesprek over een andere vorm van behandeling dan ECT of een aangepaste vorm van ECT behandeling te bespreken. Ook is op die zitting afgesproken dat daarbij ook de mogelijkheid van experimentele medicatie zoals in de Verenigde Staten wordt meegenomen. 
      
      
        Op de vervolgzitting van 18 juni 2021 is gebleken dat een dergelijk gesprek of het begin daarvan, nog niet te hebben plaatsgevonden. Namens betrokkene is daarover verklaard dat er pas de dag voor de zitting, dus te elfder ure, gevraagd is om informatie. De psychiater heeft verklaard dat zij, nadat de week daarvoor de sociaal psychiatrisch verpleegkundige bij betrokkene op bezoek was geweest, het gesprek met betrokkene heeft willen voeren maar dat zij toen niet welkom was. 
      
      
      
        Op 8 juni 2021 is de ECT behandeling op basis van de lopende zorgmachtiging uitgevoerd. Op 15 juni 2021 is de geplande ECT behandeling niet doorgegaan omdat de bloeddruk van betrokkene te hoog was en de behandeling daardoor te risicovol was. De arts heeft verklaard dat sinds enkele maanden aan betrokkene bloeddrukmedicatie wordt voorgeschreven, maar dat betrokkene die medicatie, ook al zegt zijzelf van wel, waarschijnlijk niet inneemt. Bij de beide apotheken waar de receptuur uit voorzorg was heen gestuurd, zijn de medicijnen namelijk niet opgehaald. Om die reden was de bloeddruk van betrokkene op 15 juni 2021 te hoog en kon de ECT niet doorgaan. Op de zitting van 18 juni 2021 heeft betrokkene vrijwel na aanvang van de zitting verklaard dat zij niet langer kon deelnemen aan de zitting en heeft daarop de zitting verlaten.
      
      
    
    
      2.5.
      
        De rechtbank stelt vast dat op dit moment het daadwerkelijke gesprek met betrokkene en haar familie en de behandelaren over een andere behandelvorm dan ECT, een minder belastende behandeling of wellicht in uiterste consequentie zelfs het staken van de iedere vorm van behandeling, dus nog niet heeft plaatsgevonden. 
        De behandelaren hebben ter zitting nogmaals verklaard dat zij bereid zijn dat gesprek te voeren. Tussen 2 juni 2021 en 18 juni 2021 is dat niet gelukt en ook op de zitting van 18 juni kon of wilde betrokkene de bespreking niet blijven bijwonen. Voor de rechtbank is niet vast te stellen of haar ontwijkende, afhoudende houding voortkomt uit de stoornis of een andere achtergrond heeft. De rechtbank kan daardoor ook niet vaststellen of betrokkene op dit moment voldoende in staat is dat gesprek met de behandelaren te voeren. De rechtbank kan zich voorstellen dat in dat verband een second opinion, al is die nu niet door of namens betrokkene gevraagd, of een breder moreel beraad geëigend kan zijn.
      
      
    
    
      2.6.
      
        De rechtbank zal wel nu beslissen over het voorliggende verzoek. 
        Uit de toelichting ter zitting en de onderliggende stukken blijkt namelijk dat er sprake is van een psychische stoornis, in de vorm van een schizo-affectieve en met name een depressieve stoornis, die betrokkene ernstig nadeel, specifiek te weten ernstig lichamelijk letsel toebrengt. Ook is duidelijk dat betrokkene zich verzet tegen behandeling, zodanig dat verplichte zorg noodzakelijk is. 
      
      
    
    
      2.7.
      Ter zitting is voldoende toegelicht dat er bij de stand van zaken op dit moment ECT in een onderhoudsfrequentie van eenmaal per week de behandeling is met het best mogelijke resultaat. Of het hier verantwoord is om met deze zware behandeling, ook gezien de gevorderde leeftijd van betrokkene, nog langer door te gaan is een medisch ethische vraag, die de behandelaren en betrokkene eerst samen zullen moeten bespreken. 
      
      
        Er is op dit moment voor de rechtbank geen reden om te oordelen dat de behandeling met ECT niet proportioneel is, nu nog niet helder is hoe belastend het nu echt is, of er alternatieven zijn en of betrokkene en haar familie bereid en in staat zijn de gevolgen van een minder effectieve behandeling te aanvaarden. Nu die vraag nog niet is beantwoord, ziet de rechtbank geen reden de gevraagde zorgmachtiging inclusief ECT af te wijzen omdat daarmee de behandeling de facto zou stoppen en bekend is dat betrokkene zeer snel, zeer ernstig kan ontregelen. 
      
      
    
    
      2.8.
      
        Ook de ‘second best’ mogelijkheid (namelijk het uitsluiten van ECT in de zorgmachtiging en bepalen dat het toedienen van een depot olanzapine wel is toegestaan) is naar het oordeel van de rechtbank tegen de hiervoor geschetste achtergrond evenmin een beslissing die de rechtbank nu oordeelkundig en binnen de grenzen van haar bevoegdheid kan geven. 
        Het niet expliciet in de zorgmachtiging vermelden of ECT wel of niet is toegestaan, doet geen recht aan de rechtsbescherming die betrokkene toekomt. 
      
      
    
    
      2.9.
      De zorgmachtiging zal daarom primair voor de ambulante setting worden verleend, inclusief de mogelijkheid van het toedienen van medicatie (zoals anti psychotische depotmedicatie en medicatie tegen hoge bloeddruk) en het verrichten van andere medische handelingen waaronder ECT en het zich houden aan de contactafspraken met de ambulant behandelaren. Dat betekent dat die vormen van verplichte zorg mogen worden toegepast, ook als betrokkene dat niet wil. Indien de verplichte zorg in het ambulante kader onvoldoende is om het ernstig nadeel af te wenden, mag ook verplichte zorg in de vorm van opname en het beperken van de bewegingsvrijheid worden toegepast.
      
    
    
      2.10.
      De rechtbank vertrouwt er op dat de behandelaren (ambulant en poliklinisch) tegelijkertijd starten met het (voorbereiden van het) gesprek met betrokkene en haar familie, over de wens om met ECT te kunnen stoppen, en de uitkomsten daarvan bij de verdere behandeling zullen betrekken. Zij verwijst in dit verband naar artikel 8:5 van de Wvggz, waarin onder meer is neergelegd dat verplichte zorg in de minst belastende vorm wordt verleend.   
      
    
    
      2.11.
      
        Gelet op het voorgaande is naar het oordeel van de rechtbank voldaan aan de criteria voor en de doelen van verplichte zorg als bedoeld in de Wvggz. 
        Vanwege de chronische aard van de problematiek bij betrokkene zal de zorgmachtiging worden verleend voor de gevraagde termijn van twaalf maanden en de gevraagde vormen van verplichte zorg. Daarbij zal de rechtbank bepalen dat de vormen a en h eerst ambulant moeten worden toegepast. Pas als op die manier het ernstig nadeel niet meer kan worden afgewend, dan kunnen de vormen b en j klinisch worden toegepast. Deze verzochte vormen van verplichte zorg kunnen naar het oordeel van de rechtbank het ernstig nadeel voldoende wegnemen. Deze verplichte zorg is evenredig en naar verwachting effectief. Er zijn in dit geval geen minder bezwarende alternatieven die hetzelfde beoogde effect hebben.
      
      
      
    
  
  
    
      3Beslissing
    
    
      De rechtbank:
    
    
    - verleent een zorgmachtiging ten aanzien van [betrokkene], geboren op [geboortedatum] 1940, te [geboorteplaats] (Hongarije); 
    
    - bepaalt dat gestart zal worden met de volgende vormen van ambulante verplichte zorg:  
    
      
        a.	toedienen van vocht, voeding en medicatie, alsmede het verrichten van 
      
      
        medische controles of andere medische handelingen en therapeutische 	maatregelen, ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening; 
      
      
        - inclusief ECT;
      
      
        h.	aanbrengen van beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten, die 
      
      
        tot gevolg hebben dat betrokkene iets moet doen of nalaten, waaronder het gebruik van communicatiemiddelen:
      
      
        - houdt zich aan de contactafspraken met behandelaren om zicht te kunnen houden op psychiatrisch en somatisch toestandsbeeld;
      
    
    
    - en bepaalt dat op het moment dat de ambulant verplichte zorg niet meer voldoende is om het ernstig nadeel af te wenden, ook de volgende vormen van verplichte zorg kunnen worden toegepast:  
    
      
        b.	beperken van de bewegingsvrijheid; 
      
      
        j.	opnemen in een accommodatie,
      
    
    
    - bepaalt dat deze machtiging geldt tot en met 21 juni 2022. 
    
    
      
        
        
        
        
          
            
              Deze beschikking is op 21 juni 2021 mondeling gegeven door mr. V.M.M. van Amstel, rechter en in het openbaar uitgesproken in aanwezigheid van D. Hendriks als griffier, en op 12 juli 2021 schriftelijk uitgewerkt en ondertekend.
              
            
          
          
            
              
            
            
              
            
            
              
            
          
          
            
              
            
            
              
            
            
              
            
          
          
            
              
              Tegen deze beschikking staat het rechtsmiddel van cassatie open.