ECLI:NL:RVS:2021:2229, Raad van State, 06-10-2021, 202005897/1/A3
Raad van State — Uitspraak 
Datum: 2021-10-06 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Bij besluit van 11 juli 2019 heeft dde staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid aan [wederpartij] een bestuurlijke boete van € 43.200,00 opgelegd. Bij afzonderlijke besluit van dezelfde datum heeft de staatssecretaris een waarschuwing preventieve stillegging van werkzaamheden aan [wederpartij] opgelegd.  Op 7 december 2018 heeft een medewerker van [wederpartij] bij een vestiging in Tilburg door een ongeval letsel opgelopen. Het ongeval gebeurde tijdens het uitbenen van rundvlees met een uitbeenmes van 13 cm. De punt van het uitbeenmes is in de snijtafel gekomen waardoor de snijhand van het slachtoffer over het heft is gegleden. Als gevolg van dit arbeidsongeval heeft het slachtoffer letsel aan zijn rechterpink opgelopen waarvoor hij ter behandeling is opgenomen in een ziekenhuis. Hij heeft één nacht in het ziekenhuis doorgebracht. Naar aanleiding van de melding van het voorval heeft een arbeidsinspecteur onderzoek gedaan naar het ongeval. Hiervan is een boeterapport opgemaakt.

202005897/1/A3
    Datum uitspraak: 6 oktober 2021
    AFDELING
    BESTUURSRECHTSPRAAK
    Uitspraak op het hoger beroep van:
    de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid,
    appellant,
    tegen de uitspraak van de rechtbank Zeeland-West­Brabant van
    1 oktober 2020 in zaak nrs. 19/5771 en 19/5772 in het geding tussen:
    [wederpartij], gevestigd te [plaats],
    en
    de staatssecretaris.
    Procesverloop
    Bij besluit van 11 juli 2019 heeft de staatssecretaris aan [wederpartij] een bestuurlijke boete van € 43.200,00 opgelegd. Bij afzonderlijke besluit van dezelfde datum heeft de staatssecretaris een waarschuwing preventieve stillegging van werkzaamheden aan [wederpartij] opgelegd.
    Bij afzonderlijke besluiten van 2 oktober 2019 heeft de staatssecretaris de door [wederpartij] daartegen gemaakte bezwaren ongegrond verklaard.
    Bij uitspraak van 1 oktober 2020 heeft de rechtbank de door [wederpartij] daartegen ingestelde beroepen gegrond verklaard, de besluiten van 2 oktober 2019 vernietigd, de besluiten van 11 juli 2019 herroepen en bepaald dat deze uitspraak in de plaats treedt van de vernietigde besluiten. Deze uitspraak is aangehecht.
    Tegen deze uitspraak heeft de staatssecretaris hoger beroep ingesteld.
    [wederpartij] heeft een schriftelijke uiteenzetting gegeven.
    De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 22 juli 2021, waar de staatssecretaris, vertegenwoordigd door A.D. Brouwers en [arbeidsinspecteur], en [wederpartij], vertegenwoordigd door [vestigingsmanager en [HR- manager en Arbo-coördinator], bijgestaan door mr. J.M.E. Schunselaar, advocaat te Eindhoven, zijn verschenen.
    Overwegingen
    Inleiding
    1.       Op 7 december 2018 heeft een medewerker van [wederpartij] bij een vestiging in Tilburg door een ongeval letsel opgelopen. Het ongeval gebeurde tijdens het uitbenen van rundvlees met een uitbeenmes van 13 cm. De punt van het uitbeenmes is in de snijtafel gekomen waardoor de snijhand van het slachtoffer over het heft is gegleden. Als gevolg van dit arbeidsongeval heeft het slachtoffer letsel aan zijn rechterpink opgelopen waarvoor hij ter behandeling is opgenomen in een ziekenhuis. Hij heeft één nacht in het ziekenhuis doorgebracht.
    2.       Naar aanleiding van de melding van het voorval heeft een arbeidsinspecteur onderzoek gedaan naar het ongeval. Hiervan is een boeterapport opgemaakt.
    Besluitvorming
    3.       De staatssecretaris heeft zich op het standpunt gesteld dat het slachtoffer het uitbeenmes tijdens de uitbeenwerkzaamheden niet zodanig heeft gebruikt dat het gevaar van het met de hand over het lemmet schieten en zich zo te snijden, zoveel mogelijk werd voorkomen. [wederpartij] heeft volgens de staatssecretaris daarom artikel 7.4, derde lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit (hierna: Arbobesluit) overtreden.
    De staatssecretaris heeft daarvoor een boete van € 43.200,00 opgelegd.
    [wederpartij] heeft volgens de staatssecretaris niet voldaan aan één of meer van de matigingsgronden als genoemd in artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel boeteoplegging arbeidsomstandighedenwetgeving (hierna: Beleidsregel). De staatssecretaris heeft dit besluit in bezwaar gehandhaafd. Daarnaast heeft de staatssecretaris aan [wederpartij] een waarschuwing preventieve stillegging van werkzaamheden opgelegd. Hieraan heeft de staatssecretaris ten grondslag gelegd dat op grond van artikel 9.10a, eerste lid, van het Arbobesluit, in samenhang gelezen met artikel 28a van de Arbeidsomstandighedenwet (hierna: Arbowet), sprake is van een herhaalde overtreding van artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit. De staatssecretaris heeft ook dit besluit in bezwaar gehandhaafd.
    Wet- en regelgeving
    4.       De relevante wet- en regelgeving is opgenomen in de bijlage bij deze uitspraak. Deze bijlage is onderdeel van de uitspraak.
    Aangevallen uitspraak
    5.       De rechtbank heeft geoordeeld dat de staatssecretaris ten onrechte aan [wederpartij] een boete heeft opgelegd, omdat niet is gebleken dat [wederpartij] artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit heeft overtreden. Volgens de rechtbank is niet voldaan aan de materiële voorwaarden van het artikellid. [wederpartij] heeft aannemelijk gemaakt dat zij met de huidige werkwijze het gevaar van een ongewilde gebeurtenis bij het gebruik van een uitbeenmes al zoveel mogelijk heeft voorkomen. De boete is dan ook ten onrechte opgelegd. Nu niet is gebleken dat [wederpartij] artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit nogmaals heeft overtreden, is van een herhaling van een overtreding geen sprake.
    De staatssecretaris was daarom ook niet bevoegd een waarschuwing preventieve stillegging van werkzaamheden aan [wederpartij] te geven.
    Hoger beroep
    6.       De staatssecretaris betoogt dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat hij aan [wederpartij] geen boete mocht opleggen. Volgens de staatssecretaris staat vast dat [wederpartij] artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit heeft overtreden. Hij voert aan dat [wederpartij] geen eenduidige veilige werkwijze had voor de uitbeenwerkzaamheden, meer specifiek voor het gebruik van het uitbeenmes bij het draaien van een vleesstuk. De Veiligheidsinstructie van [wederpartij] is ontoereikend. Daarin staat niet of het mes bij het draaien van een vleesstuk in de hand mag worden gehouden of niet. Voorts blijkt uit verklaringen van getuigen dat er geen eenduidige werkwijze was voor de positionering van het uitbeenmes bij het draaien van het vlees. Daarnaast heeft de rechtbank de handelwijze van het slachtoffer onjuist geïnterpreteerd. De rechtbank is er ten onrechte van uitgegaan dat het vleesstuk van de koe met één hand is gedraaid conform de gangbare werkwijze. Het slachtoffer heeft het vleesstuk namelijk met twee handen gedraaid. Doordat het slachtoffer het uitbeenmes tijdens het draaien van het stuk vlees in zijn snijhand bleef vasthouden, terwijl hij die hand ook gebruikte voor het draaien, is het gevaar dat zich een ongewilde gebeurtenis voordoet, zoals getroffen worden door het uitbeenmes (een snijwond), niet zoveel mogelijk voorkomen. Volgens de staatssecretaris is voldaan aan de voorwaarden van voornoemd artikel, zodat hij bevoegd was een boete op te leggen, alsook een waarschuwing.
    6.1.    Het gaat bij artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit om de vraag of een arbeidsmiddel zodanig is geplaatst, bevestigd of ingericht en zodanig wordt gebruikt dat het gevaar dat zich een ongewilde gebeurtenis voordoet zoveel mogelijk is voorkomen. Daarbij is van belang dat artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit geen opzet of schuld als bestanddeel bevat. Dit betekent dat de overtreding vaststaat als aan de materiële voorwaarden van het artikellid is voldaan (zie de uitspraak van de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State van 11 december 2019, ECLI:NL:RVS:2019:4172).      
    6.2.    Een bestuursorgaan mag, onverminderd zijn eigen verantwoordelijkheid om een besluit zorgvuldig voor te bereiden, in beginsel afgaan op de juistheid van de bevindingen in een op ambtsbelofte opgemaakt en ondertekend boeterapport, voor zover deze bevindingen eigen waarnemingen van de opsteller van het boeterapport weergeven. Als die bevindingen worden betwist, zal moeten worden onderzocht of er, gelet op de aard en inhoud van die betwisting, grond bestaat voor zodanige twijfel aan die bevindingen dat deze niet of niet volledig aan de vaststelling van de overtreding ten grondslag kunnen worden gelegd.
    6.3.    Voor de bedoelde uitbeenwerkzaamheden geldt het volgende.
    De uitbeners in de snijzaal pakken een vleesstuk van de lopende band met behulp van een haak. Vervolgens zal het vleesstuk moeten worden gepositioneerd en gedraaid, zodat dit op een gunstige positie komt te liggen voor de uitbener. Het gaat hierbij telkens om het draaien van enkele graden. Dit gebeurt overeenkomstig de Veiligheidsinstructie met de handen. In de praktijk is de werkwijze dat een vleesstuk van de koe (gemiddeld 30 tot 40 kg) met één hand wordt gedraaid, terwijl het uitbeenmes in de andere (snij)hand wordt vastgehouden. Bij [wederpartij] worden ook (in veel mindere mate) stieren geslacht, waarvan een vleesstuk minstens 80 kg weegt. Hierbij is het gebruik van beide handen noodzakelijk voor het draaien, waarbij het uitbeenmes eerst zal moeten worden opgeborgen in de messenkorf.
    6.4.    In het boeterapport heeft de arbeidsinspecteur vermeld dat het slachtoffer met twee handen een vleesstuk draaide op de snijtafel en dat daarbij het uitbeenmes, dat hij nog in zijn snijhand vasthield, in de snijtafel bleef steken. Door de onverwacht optredende weerstand schoof zijn snijhand over het heft van het uitbeenmes naar het scherpe lemmet en sneed hij zich in zijn pink. Het boeterapport ligt ten grondslag aan de besluitvorming van de staatssecretaris. De staatssecretaris heeft op basis van het boeterapport geconcludeerd dat vaststaat dat het slachtoffer het uitbeenmes tijdens het met twee handen draaien van een stuk vlees in zijn rechter (snij)hand hield. Hierdoor werd het uitbeenmes niet zodanig gebruikt dat het gevaar van het met de hand over het lemmet schieten en zich zo te snijden, zoveel mogelijk was voorkomen, aldus de staatssecretaris. Hierbij heeft de staatssecretaris doorslaggevend geacht dat [wederpartij] voor het gebruik van het uitbeenmes bij de hier bedoelde uitbeenwerkzaamheden geen eenduidige veilige werkwijze had, omdat niet duidelijk is of het mes bij het draaien van een vleesstuk in de hand mag worden gehouden of niet. [wederpartij] vindt daarentegen dat zij, hoewel er twee gangbare werkwijzen zijn, wel een eenduidige en veilige werkwijze voor deze uitbeenwerkzaamheden hanteert.
    6.5.    De Afdeling stelt vast dat de bevindingen van de inspecteur in het boeterapport niet voldoende worden ondersteund door de verklaringen van het slachtoffer en getuigen en door wat ter zitting is besproken. Hieruit volgt dat het ongeval niet plaatsvond tijdens het uitvoeren van de uitbeenwerkzaamheden zoals hiervoor bedoeld, namelijk het draaien van een vleesstuk op de snijtafel, maar tijdens het oppakken van een vleesstuk van de snijtafel van een collega en het neerleggen ervan door het slachtoffer op zijn eigen snijtafel. Dit deed het slachtoffer in strijd met de veiligheidsinstructies met twee handen terwijl hij het uitbeenmes in zijn rechter(snij)hand hield.
    Gelet hierop staat het in het boeterapport en de besluitvorming vermelde feitencomplex, waarop de opgelegde boete is gebaseerd, niet zodanig vast dat dit aan de vaststelling van de overtreding ten grondslag kan worden gelegd. Aannemelijk is dat het ongeval op een andere wijze heeft plaatsgevonden. Onder deze omstandigheden vormt het boeterapport geen toereikende grondslag voor de opgelegde boete. Dat geldt ook voor de waarschuwing preventieve stillegging van werkzaamheden. Hoewel op andere gronden komt de Afdeling net als de rechtbank tot het oordeel dat de staatssecretaris geen boete en waarschuwing preventieve stillegging aan [wederpartij] mocht opleggen.
    Het betoog slaagt niet.
    7.       Het hoger beroep is ongegrond. De aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd met verbetering van de gronden waarop deze rust.
    8.       De staatssecretaris moet proceskosten vergoeden.
    Beslissing
    De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State:
    I.        bevestigt de aangevallen uitspraak;
    II.       veroordeelt de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid tot vergoeding van bij [wederpartij] in verband met de behandeling van het hoger beroep opgekomen proceskosten tot een bedrag van € 1.537,27, waarvan € 1.496,00 toe te rekenen aan door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand;
    III.      bepaalt dat van de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid een griffierecht van € 532,00 wordt geheven.
    Aldus vastgesteld door mr. A.W.M. Bijloos, voorzitter, en mr. E.J. Daalder en mr. W. den Ouden, leden, in tegenwoordigheid van mr. B. Ley-Nell, griffier.
    De voorzitter is verhinderd de uitspraak te ondertekenen.       
    w.g. Ley-Nell
    griffier
    Uitgesproken in het openbaar op 6 oktober 2021
    597
     
    BIJLAGE
     
    Arbeidsomstandighedenwet
    Artikel 28a
    1. Een daartoe door Onze Minister aangewezen, onder hem ressorterende ambtenaar kan, nadat een overtreding van een voorschrift of verbod bij of krachtens deze wet is geconstateerd die bestuurlijk beboetbaar is gesteld of op grond van de Wet op de economische delicten strafbaar is gesteld, aan de werkgever of de zelfstandige een schriftelijke waarschuwing geven dat bij herhaling van de overtreding of bij een latere overtreding van eenzelfde in de waarschuwing aangegeven wettelijke verplichting of verbod of bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen soortgelijke verplichtingen of verboden, door hem een bevel kan worden opgelegd dat door hem aangewezen werkzaamheden voor ten hoogste drie maanden worden gestaakt dan wel niet mogen worden aangevangen. De artikelen 24, tweede lid, en 27, vierde lid, zijn van overeenkomstige toepassing.
    […].
    Artikel 34
    […]
    5. Onverminderd het derde en vierde lid verhoogt de op grond van het eerste lid aangewezen ambtenaar de op te leggen bestuurlijke boete met 100 procent van het boetebedrag, vastgesteld op grond van het tiende lid, indien binnen een tijdvak van vijf jaar voorafgaand aan de dag van constatering van de overtreding een eerdere overtreding, bestaande uit het niet naleven van eenzelfde wettelijke verplichting of verbod of het niet naleven van bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen soortgelijke verplichtingen en verboden, is geconstateerd en de bestuurlijke boete wegens de eerdere overtreding onherroepelijk is geworden.
    […].
    Arbeidsomstandighedenbesluit
    Artikel 7.3
    […].
    Om te voorkomen dat het gebruik van arbeidsmiddelen gevaren voor de veiligheid en gezondheid van de werknemers oplevert, worden de arbeidsmiddelen die op de arbeidsplaats ter beschikking van de werknemers worden gesteld, uitsluitend gebruikt voor het doel, op de wijze en op de plaats waarvoor zij zijn ingericht en bestemd.
    […].
    Artikel 7.4
    […].
    3. Een arbeidsmiddel is zodanig geplaatst, bevestigd of ingericht en wordt zodanig gebruikt dat het gevaar dat zich een ongewilde gebeurtenis voordoet zoals verschuiven, omvallen, kantelen, getroffen worden door het arbeidsmiddel of onderdelen daarvan, oververhitting, brand, ontploffen, blikseminslag en directe of indirecte aanraking met elektriciteit zoveel mogelijk is voorkomen.
    […].
    Artikel 9.10a
    1. Na een herhaling van een overtreding of soortgelijke overtreding wordt een waarschuwing gegeven als bedoeld in artikel 28a, eerste lid, van de wet en indien een herhaling van die of een soortgelijke overtreding is geconstateerd als bedoeld in dat artikel van de wet, wordt een bevel opgelegd door de daartoe aangewezen ambtenaar dat de door hem aangewezen werkzaamheden voor een daarbij aangegeven periode worden stilgelegd dan wel niet mogen aanvangen.
    […].
    Beleidsregel boeteoplegging arbeidsomstandighedenwetgeving
    Artikel 1
    […].
    8. De in het derde lid genoemde normbedragen zijn uitgangspunt voor de berekening van op te leggen bestuurlijke boetes voor bedrijven of instellingen met 500 of meer werknemers. Voor bedrijven of instellingen van geringere omvang geldt het volgende:
    […]
    f. bedrijven of instellingen met 250 tot en met 499 werknemers betalen 80 procent.
    […]
    10. Bij de berekening van de op te leggen bestuurlijke boete kunnen één of meer van de volgende factoren aan de orde zijn en leiden tot verhoging van het al dan niet op bedrijfsgrootte gecorrigeerde boetenormbedrag:
    a. bij een arbeidsongeval dat leidt tot de dood of uitzonderlijk ernstig blijvend letsel worden de boetenormbedragen voor de daaraan ten grondslag liggende overtreding of overtredingen vermenigvuldigd met vijf;
    b. bij een arbeidsongeval dat leidt tot blijvend letsel worden de boetenormbedragen van de daaraan ten grondslag liggende overtredingen met het volgende getal vermenigvuldigd:
    […]
    3°. bij licht blijvend letsel met drie;
    […]
    11. Indien de werkgever aantoont dat hij inspanningen heeft verricht, gericht op het voorkomen van de overtreding in het concrete geval, kan dit leiden tot matiging van het al dan niet op bedrijfsgrootte gecorrigeerde normbedrag. De volgende inspanningen kunnen leiden tot een matiging van 25% per onderdeel:
    a. als de risico’s van de concrete werkzaamheden voldoende zijn geïnventariseerd en een veilige werkwijze is ontwikkeld die voldoet aan de vereisten van het bepaalde bij of krachtens de  Arbeidsomstandighedenwet;
    b. als de noodzakelijke randvoorwaarden zijn gecreëerd voor het toepassen van een veilige werkwijze;
    c. als er adequate instructies zijn gegeven;
    d. als er adequaat toezicht is gehouden.
    Beleidsregel preventieve stillegging arbeidswetten
    Artikel 4
    1. Bij de overweging een waarschuwing of een bevel tot preventieve stillegging achterwege te laten in verband met de aard van de overtreding of de met de overtreding samenhangende omstandigheden wordt onder meer rekening gehouden met het type overtreding en de omvang van de overtreding.
    […]
    3. Bij de overweging een waarschuwing of een bevel tot preventieve stillegging achterwege te laten kan rekening worden gehouden met het feit dat de toezichthouder de opgelegde boete heeft gematigd.
    […].