ECLI:NL:GHDHA:2021:2547, Gerechtshof Den Haag, 21-12-2021, 2200007520
Gerechtshof Den Haag — Uitspraak 
Datum: 2021-12-21 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Strafrecht

Samenvatting: Vrijspraak dood door schuld verpleegkundige. 
        Waardering uiteenlopende en ingekleurde getuigenverklaringen.
        Causaliteit op verschillende punten doorbroken.

Rolnummer:		22-000075-20 
  Parketnummer:		10-750112-18 
  Datum uitspraak:	21 december 2021
  TEGENSPRAAK
  
    Gerechtshof Den Haag
    meervoudige kamer voor strafzaken
    
    
  
  
    Arrest
    
    
    
      gewezen op het hoger beroep tegen het vonnis van de rechtbank Rotterdam van 24 december 2019 in de strafzaak tegen de verdachte:
    
    
  
  
    [verdachte],
    
      geboren te [plaats] op [datum] 1956, 
      adres: [adres].
    
    
    
    
      
        Onderzoek van de zaak
      
    
    
    
      Dit arrest is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzitting in eerste aanleg en het onderzoek ter terechtzitting in hoger beroep van dit hof.
    
    
    
      Het hof heeft kennisgenomen van de vordering van de advocaat-generaal en van hetgeen door en namens de verdachte naar voren is gebracht.
    
    
    
    
      
        Procesgang
      
    
    
    
      In eerste aanleg is de verdachte van het primair tenlastegelegde vrijgesproken en ter zake van het subsidiair tenlastegelegde veroordeeld tot een taakstraf voor de duur van 40 uren, subsidiair 20 dagen hechtenis, voorwaardelijk met een proeftijd van 2 jaren. Voorts is beslist omtrent de vordering van de benadeelde partij zoals nader omschreven in het vonnis waarvan beroep.
    
    
    
      Namens de verdachte is tegen het vonnis hoger beroep ingesteld.
    
    
    
    
      
        Tenlastelegging
      
    
    
    
      Aan de verdachte is tenlastegelegd dat:
    
    
    
      primairZij op of omstreeks 11 maart 2018 te Spijkenisse, gemeente Nissewaard, althans in Nederland, mevrouw [slachtoffer] heeft mishandeld door haar 
      -een duw te geven en/of 
      -bij de arm te pakken en/of vervolgens een gooiende/slingerende beweging te maken; 
      waardoor/waarna die [slachtoffer] ten val is gekomen en haar heup heeft gebroken, terwijl het feit de dood ten gevolge heeft gehad; 
      
        Subsidiair, voorzover het vorenstaande niet tot een veroordeling mocht of zou kunnen leiden:
      
        Zij op of omstreeks 11 maart 2018 te Spijkenisse, gemeente Nissewaard, althans in Nederland, roekeloos, in elk geval grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig/ onachtzaam/onoplettend en/of nalatig heeft gehandeld jegens mevrouw [slachtoffer], voor wie zij als verpleegkundige de zorg had, door die [slachtoffer] te duwen en/of te trekken en/of bij de arm te pakken en/of een gooiende/slingerende beweging te maken, ten gevolge waarvan die [slachtoffer] ten val is gekomen, waardoor het aan haar schuld te wijten is geweest dat [slachtoffer] zodanig letsel, te weten een gebroken heup, heeft bekomen, dat deze aan de gevolgen daarvan is overleden, terwijl het misdrijf is gepleegd in de uitoefening van enig ambt of beroep.
    
    
    
    
      
        Vordering van de advocaat-generaal
      
    
    
    
      De advocaat-generaal heeft gevorderd dat het vonnis waarvan beroep zal worden bevestigd, behoudens ten aanzien van de opgelegde straf en de beslissing omtrent de vordering van de benadeelde partij, en dat de verdachte ter zake van het subsidiair tenlastegelegde zal worden veroordeeld tot een taakstraf voor de duur van 180 uren.
    
    
    
    
      
        Het vonnis waarvan beroep
      
    
    
    
      Het vonnis waarvan beroep kan niet in stand blijven omdat het hof zich daarmee niet verenigt. De rechtbank heeft de verdachte immers vrijgesproken van het maken van een gooiende/slingerende beweging, maar deze beweging wel opgenomen in bewijsmiddel 3. Voorts valt daardoor uit de bewezenverklaring niet het causaal verband af te leiden. Daarnaast zal het hof komen tot een andere bewijsbeslissing.
    
    
    
    
      
        Vrijspraak van het primair tenlastegelegde
      
    
    
    
      Met de advocaat-generaal en de raadsman van de verdachte is het hof van oordeel dat het primair tenlastegelegde niet wettig en overtuigend bewezen kan worden verklaard, zodat de verdachte daarvan zonder nadere motivering zal worden vrijgesproken.
    
    
    
    
      
        Overwegingen ten aanzien van het subsidiair tenlastegelegde, dood door schuld
      
    
    
    
      
        Het standpunt van de advocaat-generaal
      
      De advocaat-generaal heeft bij requisitoir betoogd dat uit vier getuigenverklaringen volgt dat de verdachte mevrouw [slachtoffer] in vaart met een duwende beweging heeft losgelaten waardoor mevrouw [slachtoffer] ten val is gekomen waarbij zij haar heup heeft gebroken. Tussen het handelen van de verdachte en het overlijden van mevrouw [slachtoffer] bestaat een causaal verband nu mevrouw [slachtoffer] een longontsteking heeft gekregen die haar dood tot gevolg heeft gehad, al dan niet in combinatie met palliatieve sedatie, bij een breuk van de rechterheup. Het subsidiair tenlastegelegde moet daarom bewezen worden verklaard.
    
    
    
      
        Het standpunt van de verdediging
      
      De raadsman heeft bij pleidooi betoogd – kort en zakelijk weergegeven – dat bewijs ontbreekt voor de tenlastegelegde feitelijke handelingen, dat geen causaal verband bestaat tussen het handelen van cliënte en het overlijden van mevrouw [slachtoffer] nu dit overlijden niet redelijkerwijze kan worden toegerekend aan cliënte omdat de oorzaak van de longontsteking waaraan mevrouw [slachtoffer] is overleden niet kan worden vastgesteld op grond van het dossier. Er zijn geen aanknopingspunten voor aanmerkelijk verwijtbaar handelen van cliënte, dus van culpa, schuld in strafrechtelijke zin, is geen sprake, reden waarom cliënte dient te worden vrijgesproken. Bovendien is mevrouw [slachtoffer] niet ingestuurd (het hof begrijpt: naar het ziekenhuis gebracht) voor nader onderzoek zodat er geen helderheid was over wat er met haar aan de hand was.
    
    
    
    
    
    
      
        De overweging van het hof
      
      Het hof overweegt als volgt en gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden zoals die blijken uit het dossier en het verhandelde ter terechtzitting.
    
    
    
      
        De feiten en omstandigheden
        
      
      Op zondag 11 maart 2018 is mevrouw [slachtoffer] in de instelling van [zorginstelling], [plaats], omstreeks 23.00 uur ten val gekomen nadat zij door de verdachte, die nachtdienst had, uit de huiskamer in de richting van haar kamer is geleid. Uit het zorgverslag volgt dat de verdachte voor wat betreft de toedracht van de val heeft uiteengezet dat zij mevrouw [slachtoffer] bij de arm heeft beetgepakt en haar bij de deuropening heeft losgelaten met de mededeling dat zij naar haar kamer kon lopen, dat mevrouw [slachtoffer] eerst doorliep, zich toen omdraaide waarna zij is gevallen op haar rechterzijde. De arts [arts] vermeldt in datzelfde verslag dat mevrouw [slachtoffer] nuchter moest worden gehouden tot de volgende ochtend in verband met het eventueel insturen van mevrouw [slachtoffer]. De arts [arts2] geeft aan dat exorotatie of beenverkorting niet goed te beoordelen is maar dat het vermoeden van een heupbreuk bestaat. Mevrouw [slachtoffer] is vervolgens op woensdag 14 maart 2018 omstreeks 12.25 uur na een op 12 maart 2018 ingezet palliatief traject overleden.
    
    
    
      Op woensdag 14 maart 2018 zijn op verzoek van de officier van justitie verbalisanten ter plaatse in de instelling van [zorginstelling] gekomen. De forensisch arts Van den Hondel had namelijk te kennen gegeven dat het overlijden mogelijk het gevolg was van een gewelddadige handeling van een verzorgende. Het stoffelijk overschot van mevrouw [slachtoffer] is in beslaggenomen voor nader onderzoek naar de doodsoorzaak. Het FARR rapport van Van den Hondel vermeldt dat het rechterbeen van mevrouw [slachtoffer] zodanig lag dat dit zou kunnen passen bij een gebroken heup al was dat bij lichamelijk onderzoek niet voelbaar. Tevens staat in dit rapport vermeld ten aanzien van de mogelijke oorzaak van de val dat in de nacht van 11 op 
      12 maart 2018 een verpleegkundige zou hebben gewerkt die ‘bekend stond vanwege “bijzondere” manieren van werken’. In deze nachtdienst zou deze verpleegkundige overledene gesommeerd hebben naar haar kamer te gaan. Overledene zou dit geweigerd hebben en agressief zijn geworden. Hierop zou (volgens een verzorgende die getuige was en videobeelden) overledene aan haar arm richting haar slaapkamer gesleurd zijn en kreeg zij vervolgens een forse duw, waardoor zij snel enkele stappen zou hebben gezet, waarna ze op de grond viel. Vervolgens is het onderzoek naar de verdachte gestart.
    
    
    
      Op 4 april 2018 heeft [zoon slachtoffer], aangifte gedaan van mishandeling van zijn moeder met de dood tot gevolg. Uit de aangifte volgt niet welke feiten en omstandigheden daaraan ten grondslag liggen. Wel verklaart de aangever over de situatie waarin zijn moeder op dat moment verkeerde, dat zij veel pijn had. Tevens legt de aangever uit dat hij op 12 maart 2018 omstreeks 00.10 uur bij [plaats instelling] aankwam, dat hij met de verdachte heeft gesproken over de dementie en agressie van zijn moeder omdat de verdachte had aangegeven dat zij haar stem had verheven tegenover mevrouw [slachtoffer]. Omstreeks 11.00 uur heeft de aangever samen met overige familieleden een gesprek gehad met de arts [arts2] en de arts-assistent [arts-assistent]. Daarbij zijn twee opties voorgehouden: of insturen naar het ziekenhuis om vast te stellen of de heup gebroken was, waarna een heupoperatie zou kunnen volgen met als mogelijk gevolg acute verwarring en een delier, of pijnbestrijding starten waarbij mevrouw [slachtoffer] uiteindelijk zou overlijden. Aangever en familieleden hebben voor deze laatste optie als beste voor mevrouw [slachtoffer] gekozen. Uit een bijlage gevoegd bij de aangifte blijkt dat al op 12 maart 2018 aan de familie is gevraagd welke kleding mevrouw [slachtoffer] aan moest ingeval van haar overlijden.
    
    
    
      De zorgmanager [zorgmanager] heeft op 14 maart 2018 tegenover de politie verklaard dat twee medewerkers hadden gezien dat de verdachte mevrouw [slachtoffer] duwde voordat zij ten val kwam en dat de verdachte heeft voorgedaan hoe zij mevrouw [slachtoffer] vast had, met haar arm onder de linkerarm van mevrouw [slachtoffer] en haar arm op de schouder om haar te geleiden. De verdachte heeft bij gelegenheid van haar eerste verhoor als verdachte op 
      27 maart 2018 verklaard dat zij mevrouw [slachtoffer] bij haar bovenarm beetpakte en met haar andere arm de pols van mevrouw [slachtoffer], dat zij vervolgens haar met wat dwang meenam, bij de deur heeft gezegd waar de kamer was en haar heeft losgelaten, waarop mevrouw [slachtoffer] een paar passen (weg)liep, zich omdraaide waarbij haar rechterbeen langs haar linkerbeen ging waardoor zij haar evenwicht verloor en viel. Ter terechtzitting in hoger beroep heeft de verdachte een gelijkluidende duiding van haar handelen gegeven. De verdachte was de volgende dag verbaasd te vernemen dat mevrouw [slachtoffer] niet was ingestuurd. Ook gaf zij te kennen het heel erg te vinden dat collega’s hebben verklaard dat zij mevrouw [slachtoffer] zou hebben geduwd.
    
    
    
      Daarover blijkt uit het dossier dat de zorgmanager [zorgmanager] met de tijdens het incident aanwezige personeelsleden heeft gesproken, en dat deze vervolgens ook als getuigen door de politie en de rechter-commissaris zijn gehoord. Tegenover [zorgmanager] verklaart [getuige1] wel een stemverheffing van de verdachte te hebben gehoord maar niets te hebben gezien. Bij de politie op 17 maart 2018 verklaart [getuige1] dat zij de verdachte heeft horen zeggen dat [slachtoffer]  naar haar kamer moest, dat zij toen een dreun hoorde maar niets heeft gezien. In haar verklaring tegenover [zorgmanager] zegt [getuige2] dat zij meende te zien dat de verdachte een duw gaf omdat zij zag dat de verdachte de hand op de rug van mevrouw [slachtoffer] had, [getuige2] hoorde haar vallen. Bij gelegenheid van haar verhoor op 18 maart 2018 verklaart [getuige2] dat zij zag dat de verdachte een zet of een zetje in de rug van mevrouw [slachtoffer] zette, en dat [getuige3] tegen haar had gesproken over een klein zetje en dat [getuige4] zei dat het mishandeling was. Op 11 maart 2019 tegenover de rechter-commissaris verklaart [getuige2] dat het er uit zag als hoe een geïrriteerde moeder een kind aan de arm meeneemt en met versnelde pas loopt. Zij zag de hand van de verdachte op de rug van mevrouw [slachtoffer], toen er een duw gegeven werd. Het was geen harde duw, meer een soort van een duw. Zij herhaalt dat [getuige4] haar heeft gezegd dat dit mishandeling was. 
    
    
    
      [getuige3] heeft een stemverheffing gehoord, de verdachte ging tekeer en had in ieder geval haar stem niet onder controle, zij dwong mevrouw [slachtoffer] min of meer om te lopen. Bij de politie op 19 maart 2018 verklaart [getuige3] dat door de combinatie van het tegenstribbelen van mevrouw [slachtoffer] en het lopen en duwen van de verdachte er vaart ontstond waardoor mevrouw [slachtoffer] uit balans raakte en viel. Op 11 maart 2019 tegenover de rechter-commissaris beschrijft [getuige3] dat de verdachte een tegenstribbelende mevrouw [slachtoffer] meetrok. De val heeft hij niet gezien. Zijn duiding is dat mevrouw [slachtoffer] haar evenwicht verloor door het tegenstribbelen en dat ze daardoor niet meer stabiel stond. 
    
    
    
      Bij de politie op 15 maart 2018 verklaart [getuige5] er als getuige voor het eerst over dat mevrouw [slachtoffer] viel als gevolg van de vaart die ze had en de duwende beweging van de verdachte. Gehoord door de rechter-commissaris op 11 maart 2019 verklaart [getuige5] dat het was alsof de verdachte mevrouw [slachtoffer] als een kind de kamer uitgooide.
    
    
    
      [getuige4] heeft het over ‘in een vaart onder dwang meelopen’, en in het halletje ‘met een vaart losgelaten/geduwd’ worden van mevrouw [slachtoffer] door de verdachte, waarna mevrouw [slachtoffer] ‘(als een dronken persoon) rennend’ door de gang in haar val gedraaid zou zijn en viel. Bij de politie op 15 maart 2018 verklaart [getuige4] dat zij zag dat de verdachte en mevrouw [slachtoffer] een flinke vaart hadden en dat de verdachte mevrouw [slachtoffer] losliet en met twee handen een gooiende beweging maakte. Tegenover de rechter-commissaris verklaart [getuige4] dat mevrouw [slachtoffer] werd meegesleurd in rennende vaart en door de verdachte werd losgelaten met een duw waarna zij neerknalde. De verdachte had haar arm gehaakt achter de bovenarm van mevrouw [slachtoffer] en met haar andere hand had zij de pols van mevrouw [slachtoffer] vast.
    
    
    
      Ter terechtzitting in hoger beroep zijn de camerabeelden getoond en besproken, alsmede het proces-bevindingen daaromtrent. Daaruit volgt dat de primaire oorzaak van de val op de camerabeelden niet te zien is.
    
    
    
    
    
      
        Het beoordelingskader
      
      Voor een bewezenverklaring van een culpoos delict zoals subsidiair tenlastegelegd, is vereist dat de schuld van de verdachte wordt vastgesteld. Schuld in strafrechtelijke zin, culpa, vereist dat de verdachte minder beleidsvol heeft gehandeld dan de mens in het algemeen, de zogeheten culpa lata, waarbij dan bij handelen in de uitoefening van een beroep zoals in het onderhavige geval, mede wordt begrepen beleidsvol handelen als een verpleegkundige. Het ‘aan haar schuld te wijten’ dient in de tenlastelegging en de bewezenverklaring te worden gespecificeerd opdat de aard en vorm van het verweten onrechtmatig handelen dat de dood van een ander tot gevolg heeft niet alleen helder is voor de verdachte maar ook zodanig is dat er voldoende mate van voorzienbaarheid van het gevolg is die een bewezenverklaring kan dragen. Dat stelt hoge eisen aan de bewijsmiddelen.
    
    
    
      
        De beoordeling van het handelen van de verdachte
      
      De verdachte had op het moment van het tenlastegelegde strafbare feit drie-en-veertig jaar in de zorg gewerkt. Volgens de zorgmanager [zorgmanager] was zij een goede medewerkster en waren er niet eerder incidenten geweest. Voor zover er in enige verklaring wordt gesproken van stemverheffing kan deze naar het oordeel van het hof verklaard worden uit de omstandigheid dat zowel mevrouw [slachtoffer] als de verdachte leed aan doofheid. Voor wat dat laatste heeft het hof dat ter terechtzitting in hoger beroep ook ervaren. Dat betekent dat enige stemverheffing op zich niet redengevend is voor een zodanige situatie tussen de verdachte en het slachtoffer dat hieruit enige geweldstoepassing door verdachte voortvloeit. Ten aanzien van verklaringen van getuigen met betrekking tot het met vaart lopen met, en het duwen van mevrouw [slachtoffer] door de verdachte, is het hof van oordeel dat die niet alleen onderling verschillen, maar ook verschillen per getuige in navolgende verhoren. In het bijzonder de verklaringen van [getuige4] zijn daarbij opvallend. [getuige4] duidt het handelen van de verdachte in haar opvolgende verklaringen in steeds steviger, negatief waarderende termen zonder dat daarvoor een concrete basis bestaat tegen het licht van de verklaringen van de overige getuigen. Dat betekent dat de waarheidswaarde van haar getuigenis vervolgens zodra die opgenomen wordt in het dossier en tot bewijs wordt, kritisch moet worden bezien en minst genomen betwijfeld moet worden. Daar komt bij dat [getuige2] verklaard heeft dat [getuige4] zei dat het mishandeling was. Het valt naar het oordeel van het hof niet uit te sluiten dat de visie van [getuige4] van invloed is geweest op de inkleuring van de verklaringen van de andere getuigen. Opvallend is ook dat de verklaring van de FARR-arts minst genomen suggestief is waar het de aanleiding van de val van mevrouw [slachtoffer] betreft.
    
    
    
      Tegenover dit alles staat de verklaring van de verdachte over de manier waarop zij mevrouw [slachtoffer] heeft meegenomen. Deze duidt op een manier van begeleiden die niet ongebruikelijk voorkomt in een zorgomgeving. Beschouwd mede in het licht van de verklaringen van [getuige2] en [getuige3] komt het hof tot de slotsom dat het handelen van de verdachte niet anders te kwalificeren is dan als bij de arm pakken en geleiden, en vervolgens ‘gewoon’ loslaten. Er is onvoldoende wettig en overtuigend bewijs voor het tenlastegelegde duwen en/of ‘een gooiende/slingerende beweging maken’ zodanig dat daaruit zou volgen dat het handelen van de verdachte de val van mevrouw [slachtoffer] heeft veroorzaakt, immers ‘een beweging’ zonder nadere feitelijke invulling volstaat niet. Ten aanzien van de causaliteit heeft voorts gelet op hetgeen hierboven is overwogen te gelden dat de heupfractuur van mevrouw [slachtoffer] pas post-mortaal is vastgesteld door het NFI zodat de beslissing om mevrouw [slachtoffer] niet in te sturen voor nader onderzoek en een palliatief traject te starten – hoe begrijpelijk en invoelbaar ook onder de omstandigheden en gelet op de korte tijdsspanne die aan de familie is gegeven om die beslissing te nemen – de causale keten toch heeft doorbroken. De patholoog-anatoom concludeert immers dat het overlijden wordt verklaard door algemene weefselschade en orgaanfunctiestoornissen door een longontsteking, al dan niet in combinatie met palliatieve sedatie, bij een breuk van de heup, en dat een longontsteking een verwikkeling is die kan ontstaan door bedlegerigheid en pijn waardoor de klaring/uitademing van ziektekiemen wordt beperkt.
    
    
    
      Op grond van bovenstaande komt het hof tot de slotsom dat wettig en overtuigend bewijs voor het subsidiair tenlastegelegde ontbreekt, reden waarom de verdachte dient te worden vrijgesproken.
    
    
    
    
      
        Vordering tot schadevergoeding [zoon slachtoffer]
      
    
    
    
      In het onderhavige strafproces heeft [zoon slachtoffer] zich als benadeelde partij gevoegd en een vordering ingediend tot vergoeding van geleden materiële schade als gevolg van het aan de verdachte tenlastegelegde, tot een bedrag van € 7.003,54. 
    
    
    
      De vordering is voor de terechtzitting in hoger beroep schriftelijk gehandhaafd. Vervolgens zijn ter terechtzitting in hoger beroep de kosten van de uitvaart van het slachtoffer met een bedrag van € 3.195,00 gematigd. In hoger beroep is deze vordering daarom aan de orde tot het bedrag van € 3.808,54 (€ 7.003,54 – 
      € 3.195,00)
    
    
    
      De vordering van de benadeelde partij is namens de verdachte betwist.
    
    
    
      Nu de verdachte ter zake van het primair en subsidiair tenlastegelegde wordt vrijgesproken, dient de benadeelde partij niet-ontvankelijk te worden verklaard in de vordering.
    
    
    
      Gelet op het voorgaande dient de benadeelde partij te worden veroordeeld in de kosten die de verdachte tot aan deze uitspraak in verband met de verdediging tegen die vordering heeft moeten maken, welke kosten het hof vooralsnog begroot op nihil.
    
    
    
    
  
  
    BESLISSING
    
    
      Het hof:
    
    
    
      Vernietigt het vonnis waarvan beroep en doet opnieuw recht:
    
    
    
      Verklaart niet bewezen dat de verdachte het primair en subsidiair tenlastegelegde heeft begaan en spreekt de verdachte daarvan vrij.
    
    
  
  
    Vordering van de benadeelde partij [zoon slachtoffer]
    Verklaart de benadeelde partij [zoon slachtoffer] niet-ontvankelijk in de vordering tot schadevergoeding.
    
    
      Veroordeelt de benadeelde partij in de door verdachte gemaakte en ten behoeve van de tenuitvoerlegging nog te maken kosten, tot aan de datum van deze uitspraak begroot op nihil.
    
    
    
    
      Dit arrest is gewezen door mr. A.M.P. Gaakeer, 
      mr. C.G.M. van Rijnberk en mr. E.J. van As, 
      in bijzijn van de griffier mr. T.A. van den Berg.
    
    
    
      Het is uitgesproken op de openbare terechtzitting van het hof van 21 december 2021.
    
    
  
  
     Wanneer hierna wordt verwezen naar een proces-verbaal, wordt – tenzij anders vermeld – bedoeld een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt in de wettelijke vorm door (een) daartoe bevoegde opsporingsambtena(a)r(en). Waar wordt verwezen naar dossierpagina’s, betreft dit, tenzij anders vermeld, de pagina’s van het proces-verbaal met het nummer PL1700-2018077727 (Zaaksdossier [naam]), van de politie eenheid Rotterdam, district Rijnmond Zuid-West, met bijlagen (doorgenummerde pagina’s 1 t/m 113).
  
  
     Zorgrapportages inzake [slachtoffer], p. 106 t/m 110.
  
  
     Proces-verbaal van bevindingen, p. 1.
  
  
     FARR rapport d.d. 19-3-2018, p. 79 t/m 80.
  
  
     Proces-verbaal van aangifte door [zoon slachtoffer], p. 92 t/m 95.
  
  
     Proces-verbaal van verhoor getuige [getuige] met de bijbehorende bijlage, p. 98 t/m 103.
  
  
     Proces-verbaal van bevindingen, p. 3 t/m 4.
  
  
     Procesverbaal van verhoor verdachte [verdachte], p 8 t/m 18 van het persoonsdossier en de verklaring van de verdachte ter terechtzitting in hoger beroep.
  
  
     Idem.
  
  
     Idem.
  
  
     Weergave gesprek tussen [zorgmanager] en [getuige1], p. 45.
  
  
     Proces-verbaal van verhoor getuige [getuige1], p. 56 t/m 58.
  
  
     Weergave gesprek tussen [zorgmanager] en [getuige2], p. 47.
  
  
     Proces-verbaal van verhoor getuige [getuige2], p. 59 t/m 62.
  
  
     Weergave gesprek tussen [zorgmanager] en [getuige3], p. 48.
  
  
     Proces-verbaal van verhoor getuige [getuige3], p. 64 t/m 66.
  
  
     Proces-verbaal van verhoor getuige [getuige5], p. 53 t/m 55.
  
  
     Weergave gesprek tussen [zorgmanager] en [getuige4], p. 49.
  
  
     Proces-verbaal van verhoor getuige [getuige4], p. 50 t/m 52.
  
  
     Proces-verbaal van bevindingen, p. 14 t/m 37.
  
  
     Rapport van het NFI pathologieonderzoek naar aanleiding van een mogelijk niet-natuurlijke dood van de rapporteurs prof. dr. B. Kubat en dr. H.H. de Boer, d.d. 18 juli 2018.