ECLI:NL:RVS:2021:2277, Raad van State, 13-10-2021, 202003210/1/A3
Raad van State — Uitspraak 
Datum: 2021-10-13 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Bij besluit van 16 november 2018 heeft de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid aan [appellante sub 2] een bestuurlijke boete opgelegd van € 37.500,00 wegens overtreding van het Arbeidsomstandighedenbesluit en van de Arbeidsomstandighedenwet. Op 5 februari 2018 heeft zich een arbeidsongeval voorgedaan. Het arbeidsongeval is op 23 februari 2018 gemeld. Naar aanleiding van de melding is een arbeidsinspecteur voor onderzoek naar de locatie van het arbeidsongeval gegaan. De arbeidsinspecteur heeft zijn bevindingen neergelegd in een op ambtsbelofte opgemaakt boeterapport. Vier werknemers van [appellante sub 2] waren bezig met het snoeien van bomen en struiken. Een omgezaagde boom was te water geraakt. De boom werd uit het water gesleept door middel van een touw dat was bevestigd aan de trekhaak van een bedrijfsauto. Bij het oprijden van de auto werd het slachtoffer, doordat het achter hem op de brug gelegen touw strak gespannen werd, aan de achterzijde van zijn benen geraakt.

202003210/1/A3.
    Datum uitspraak: 13 oktober 2021
    AFDELING
    BESTUURSRECHTSPRAAK
    Uitspraak op de hoger beroepen van:
    1.       de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid,
    2.       [appellante sub 2],
    appellanten,
    tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Holland van 10 april 2020 in zaak nr. 19/2943 in het geding tussen:
    [appellante sub 2]
    en
    de staatssecretaris.
    Procesverloop
    Bij besluit van 16 november 2018 heeft de staatssecretaris aan [appellante sub 2] een bestuurlijke boete opgelegd van € 37.500,00 wegens overtreding van artikel 7.4, derde lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit (hierna: Arbobesluit) en artikel 9, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet (hierna: Arbowet).
    Bij besluit van 20 mei 2019 heeft de staatssecretaris het door [appellante sub 2] daartegen gemaakte bezwaar ongegrond verklaard.
    Bij uitspraak van 10 april 2020 heeft de rechtbank het door [appellante sub 2] daartegen ingestelde beroep gegrond verklaard, het besluit van 20 mei 2019 vernietigd, het besluit van 16 november 2018 herroepen, de hoogte van de boete vastgesteld op € 15.000,00 en bepaald dat de uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde besluit. Deze uitspraak is aangehecht.
    Tegen deze uitspraak heeft de staatssecretaris hoger beroep ingesteld.
    [appellante sub 2] heeft een schriftelijke uiteenzetting gegeven.
    [appellante sub 2] heeft incidenteel hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank van 10 april 2020.
    De Afdeling heeft de zaak op de zitting behandeld van 14 juni 2021, waar de staatssecretaris, vertegenwoordigd door mr. F.O.A. Korff en mr. J.R. Baas, en [appellante sub 2], vertegenwoordigd door mr. J.C. Binnerts, advocaat te Haarlem, en [gemachtigde], zijn verschenen.
    Overwegingen
    Inleiding
    1.       Een Werkvoorzieningsschap is een openbaar lichaam belast met bevoegdheden met betrekking tot de uitvoering van de Wet Sociale Werkvoorziening en daarmee samenhangende wetten. Op 5 februari 2018 heeft zich een arbeidsongeval voorgedaan. Het arbeidsongeval is op 23 februari 2018 gemeld. Naar aanleiding van de melding is een arbeidsinspecteur voor onderzoek naar de locatie van het arbeidsongeval gegaan. De arbeidsinspecteur heeft zijn bevindingen neergelegd in een op ambtsbelofte opgemaakt boeterapport. Daarin staat het volgende.
    Vier werknemers van [appellante sub 2] waren bezig met het snoeien van bomen en struiken: [slachtoffer], [voorman], [persoon 1] en [persoon 2]. Een omgezaagde boom was te water geraakt. De boom werd uit het water gesleept door middel van een touw dat was bevestigd aan de trekhaak van een bedrijfsauto. Dit touw liep via een aan een andere boom vastgemaakte katrol. De auto werd bestuurd door [voorman]. [persoon 1] stond links van de auto om aanwijzingen aan hem te geven. Het slachtoffer stond op de brug, op enige afstand achter de auto. Het deel van het touw dat gespannen zou worden lag achter hem dwars op de brug. Een los eind van het touw lag op enige afstand vóór het slachtoffer. [voorman] had geen zicht op het slachtoffer. Bij het oprijden van de auto werd het slachtoffer, doordat het achter hem op de brug gelegen touw strak gespannen werd, aan de achterzijde van zijn benen geraakt. Hij werd ten val gebracht, meegesleurd en kwam in een stapel takken terecht. Het slachtoffer heeft daarbij de binnenkant van zijn rechterknie gebroken. Hij is hieraan geopereerd.
    Besluitvorming
    2.       De staatssecretaris heeft naar aanleiding van het boeterapport aan [appellante sub 2] bij besluit van 16 november 2018 een bestuurlijke boete opgelegd van € 37.500,00 bestaande uit een boete van € 36.000,00 wegens een overtreding van artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit en een boete van € 1.500,00 wegens een overtreding van artikel 9, eerste lid, van de Arbowet. Laatstgenoemd tegengeworpen feit heeft [appellante sub 2] in rechte niet bestreden.
    De staatssecretaris heeft een overtreding van artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit aangenomen, omdat de arbeidsmiddelen niet zodanig waren geplaatst, bevestigd en ingericht en niet zodanig werden gebruikt dat het gevaar dat zich een ongewilde gebeurtenis voordoet, zoals getroffen worden door arbeidsmiddelen of onderdelen daarvan, zoveel mogelijk was voorkomen. Hieraan heeft hij ten grondslag gelegd dat bij het oprijden van de auto niet is gekeken of de werknemers een veilige positie innamen, dat de voorman vanuit de auto geen zicht had op het slachtoffer en [persoon 2], dat onduidelijk was welk deel van het touw gespannen zou worden, dat het uiteinde van het touw niet netjes was neergelegd en dat aldus de situatie ook voor [persoon 2] en [persoon 1] gevaarlijk was.
    De staatssecretaris heeft geen reden gezien om tot matiging van de boete over te gaan op grond van artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel boeteoplegging arbeidsomstandighedenwetgeving (hierna: beleidsregel), vanwege een concrete maatregel ter voorkoming van een volgende of soortgelijke overtreding of vanwege een verminderde verwijtbaarheid of ernst van de overtreding.
    Aangevallen uitspraak
    3.       De rechtbank is van oordeel dat de staatssecretaris zich op goede gronden op het standpunt heeft gesteld dat [appellante sub 2] artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit heeft overtreden.
    De rechtbank heeft het beroep gegrond verklaard omdat de staatssecretaris op de zitting in beroep te kennen gaf dat bij nader inzien de boete moet worden verlaagd naar € 27.000 omdat het boetenormbedrag dient te worden vermenigvuldigd met drie in plaats van vier, aangezien het slachtoffer niet meer dan één nacht in het ziekenhuis heeft verbleven. Verder heeft de rechtbank geoordeeld dat de boete dient te worden gematigd vanwege enige mate van onvoorzichtigheid van het slachtoffer, de ernst van het in een geval als dit te verwachten letsel indien iemand vanuit stand omvalt en omdat [appellante sub 2] voorzorgsmaatregelen had getroffen door twee werknemers op de situatie te laten toezien. De rechtbank heeft een matiging van de boete voor het overtreden van artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit met 50% passend en geboden geacht.
    Incidenteel hoger beroep van [appellante sub 2]
    4.       [appellante sub 2] betoogt dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat het artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit heeft overtreden. Het arbeidsongeval is niet ontstaan door een ongewilde beweging van het touw, maar door het feit dat het slachtoffer het aan te spannen deel en het losse eind van het touw heeft verward zodat hij aan de verkeerde kant van het aan te spannen deel ging staan en zich op een onveilige positie bevond. Dat niet is nagegaan of iedereen die geen rol speelde bij de werkzaamheden zich in een veilige positie bevond, levert geen overtreding op van artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit.
    Verder betoogt [appellante sub 2] dat de rechtbank is voorbijgegaan aan het beroep op de matigingsgronden van artikel 1, elfde lid, van de beleidsregel. Er is, zo heeft de arbeidsinspecteur ook geconstateerd, gebruikgemaakt van deugdelijke en geschikte arbeidsmiddelen en persoonlijke beschermingsmiddelen. De werkwijze was geschikt en veilig en er heeft adequaat toezicht plaatsgevonden. Er waren namelijk voldoende mensen aanwezig waaronder een voorman en er was voldoende tijd voor de werkzaamheden. Het slachtoffer heeft bij indiensttreding en zo vaak als nodig is adequate instructies gekregen over het veilig verrichten van zaag- en snoeiwerkzaamheden met de persoonlijke beschermingsmiddelen en arbeidsmiddelen. Het slachtoffer heeft in 2015 de cursus "Veilig werken met de motorkettingzaag" gevolgd en was zojuist begonnen met de herhalingscursus "Afzetten kleine bomen en struiken".
    Ten slotte is reden tot matiging gelegen in de inspanningen gericht op het voorkomen van een volgende soortgelijke overtreding, namelijk de toolboxmeetings en verslaggeving daarvan, aldus [appellante sub 2].
    Beoordeling incidenteel hoger beroep van [appellante sub 2]
    5.       Allereerst ziet de Afdeling zich voor de vraag gesteld of [appellante sub 2] artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit heeft overtreden.
    5.1.    Ingevolge artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit wordt een arbeidsmiddel zodanig geplaatst, bevestigd of ingericht en wordt het arbeidsmiddel zodanig gebruikt dat het gevaar dat zich een ongewilde gebeurtenis voordoet zoals het getroffen worden door het arbeidsmiddel of onderdelen daarvan, zoveel mogelijk is voorkomen.
    5.2.    De staatssecretaris heeft aan zijn standpunt dat artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit is overtreden ten grondslag gelegd dat bij het oprijden van de auto niet is gekeken of de werknemers een veilige positie innamen, dat de voorman vanuit de auto geen zicht had op het slachtoffer en [persoon 2], dat onduidelijk was welk deel van het touw gespannen zou worden, dat het uiteinde van het touw niet netjes was neergelegd en dat aldus de situatie ook voor [persoon 2] en [persoon 1] gevaarlijk was. De rechtbank heeft met juistheid geoordeeld dat de staatssecretaris om deze redenen terecht een overtreding van artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit heeft aangenomen. De rechtbank heeft terecht geoordeeld dat het touw en de bedrijfsauto niet op zodanige wijze werden gebruikt dat het gevaar dat zich een ongewilde gebeurtenis zou voordoen zoveel mogelijk is voorkomen. Zij heeft daarbij terecht betrokken dat het touw tussen de boom en de katrol niet strakgespannen was, maar in een lichte boog op de grond lag, waarmee onnodig een zone is gecreëerd waar het touw bij het straktrekken overheen zou bewegen. Zij heeft daarbij evenzeer terecht overwogen dat kennelijk voor de werknemers niet inzichtelijk was dat zij een gevaarlijke zone hadden gecreëerd en dat de beweging niet zodanig gecontroleerd was dat die nog tijdig kon worden afgebroken om het ongeval te voorkomen. Dat bomen vaker op de gebruikte werkwijze uit het water werden gesleept en dat de werkwijze geschikt was voor het doel, zoals [appellante sub 2] stelt, is voor de vraag of er een overtreding is niet van belang. Artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit ziet op het gebruik van de arbeidsmiddelen. Anders dan [appellante sub 2] betoogt, dienen daaronder ook de ligging van het touw en de positie van werknemers ten opzichte van de arbeidsmiddelen te worden begrepen. De omstandigheid dat het touw en de bedrijfsauto op een onveilige manier werden gebruikt doordat er een onveilige zone rond het touw bestond en het feit dat werknemers onvoldoende zicht hadden op de situatie leveren hier de overtreding op.
    6.       Vervolgens ziet de Afdeling zich voor de vraag gesteld of [appellante sub 2] terecht betoogt dat reden tot matiging gelegen is in artikel 1, elfde lid, van de beleidsregel.
    6.1.    De minister moet bij het toepassen van de bevoegdheid tot het opleggen van een boete, ingevolge artikel 5:46, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht, de hoogte van de boete afstemmen op de ernst van de overtreding en de mate waarin deze aan de overtreder kan worden verweten. Daarbij moet hij rekening houden met de omstandigheden waaronder de overtreding is gepleegd. De minister kan omwille van de rechtseenheid en rechtszekerheid beleid vaststellen en toepassen over het wel of niet opleggen van een boete en het bepalen van de hoogte daarvan. Ook als het beleid door de rechter niet onredelijk is bevonden, moet de minister bij de toepassing daarvan in elk individueel geval beoordelen of die toepassing in overeenstemming is met de hiervoor bedoelde wettelijke eisen aan de uitoefening van de boetebevoegdheid. Steeds moet de boete, zo nodig in aanvulling op of in afwijking van het beleid, zo worden vastgesteld dat deze evenredig is. De rechter toetst zonder terughoudendheid of het besluit van de minister met betrekking tot de boete voldoet aan deze eisen en dus leidt tot een evenredige sanctie.
    6.2.    Artikel 1, elfde lid, van de beleidsregel luidt:
    "Indien de werkgever aantoont dat hij inspanningen heeft verricht, gericht op het voorkomen van de overtreding in het concrete geval, kan dit leiden tot matiging van het al dan niet op bedrijfsgrootte gecorrigeerde normbedrag. De volgende inspanningen kunnen leiden tot een matiging van 25% per onderdeel:
    a. als de risico’s van de concrete werkzaamheden voldoende zijn geïnventariseerd en een veilige werkwijze is ontwikkeld die voldoet aan de vereisten van het bepaalde bij of krachtens de Arbeidsomstandighedenwet;
    b. als de noodzakelijke randvoorwaarden zijn gecreëerd voor het toepassen van een veilige werkwijze;
    c. als er adequate instructies zijn gegeven;
    d. als er adequaat toezicht is gehouden."
    6.3.    De Afdeling beantwoordt de vraag of [appellante sub 2] de risico’s van de concrete werkzaamheden voldoende heeft geïnventariseerd en een veilige werkwijze heeft ontwikkeld ontkennend. Het begin van het voorkomen van overtredingen is dat de werkgever alle risico’s van de werkzaamheden die door zijn werknemers worden uitgevoerd inventariseert en evalueert. Deze inventarisatie wordt vaak neergelegd in een Risico-Inventarisatie en Evaluatie (hierna: RI&E). De risico’s van het slepen van een boom uit het water met een touw en een auto zijn niet in een RI&E en ook niet anderszins geïnventariseerd. De staatssecretaris heeft zich terecht op het standpunt gesteld dat [appellante sub 2] de risico’s van de concrete werkzaamheden niet heeft geïnventariseerd en geen veilige werkwijze voor het uitoefenen van deze werkzaamheden heeft ontwikkeld. Op de zitting heeft [appellante sub 2] erkend dat er geen werkwijze was vastgelegd. De werknemers bepaalden zelf hoe zij een te water geraakte boom uit het water haalden en dit werd blijkens de verklaringen van de werknemers door [appellante sub 2] ook toegestaan.
    6.4.    Zoals de Afdeling eerder heeft geoordeeld, bijvoorbeeld in haar uitspraak van 26 mei 2021, ECLI:NL:RVS:2021:1112, kan bij het beoordelen of is voldaan aan de andere matigingsgronden, in aanmerking worden genomen dat geen veilige werkwijze was ontwikkeld. Er kan namelijk sprake zijn van een samenhang tussen de verschillende matigingsgronden. Bij het beoordelen of de noodzakelijke randvoorwaarden zijn gecreëerd, kan mede in aanmerking worden genomen dat geen veilige werkwijze was ontwikkeld. De staatssecretaris heeft zich terecht op het standpunt gesteld dat, hoewel gebruik werd gemaakt van deugdelijke en geschikte arbeidsmiddelen en persoonlijke beschermingsmiddelen, deze middelen niet waren verstrekt om  conform een veilige werkwijze te werken. Gelet hierop bestaat geen aanleiding de boete te matigen op de grond dat de noodzakelijke randvoorwaarden waren gecreëerd voor het toepassen van een veilige werkwijze.
    6.5.    De Afdeling beantwoordt de vraag of [appellante sub 2] adequate instructies heeft gegeven ontkennend. Ook bij het beoordelen of adequate instructies zijn gegeven speelt een rol dat geen veilige werkwijze was ontwikkeld. [appellante sub 2] betoogt dat het slachtoffer instructies heeft gekregen over het veilig verrichten van zaag- en snoeiwerkzaamheden. Die instructies hadden echter geen betrekking op het met een touw en een auto uit het water slepen van bomen. De mededeling op de hoorzitting in bezwaar dat in het algemeen wordt gewezen op gevaar en het houden van voldoende afstand heeft de staatssecretaris terecht onvoldoende concreet en gericht op het voorkomen van de overtreding geacht.
    6.6.    Ook bij het beoordelen of adequaat toezicht is gehouden speelt een rol dat geen veilige werkwijze was ontwikkeld, omdat zonder een vastgestelde veilige werkwijze het voor de toezichthouder in beginsel niet duidelijk is waar hij toezicht op moet houden. Zoals de Afdeling in de uitspraak van 29 mei 2019, ECLI:NL:RVS:2019:1759, heeft overwogen, hangt het antwoord op de vraag wanneer sprake is van voldoende feitelijk toezicht af van de omstandigheden van het geval, zoals de aard van de werkzaamheden, de ervaring van de werknemer en zijn positie in het bedrijf. Van een werkgever kan in beginsel niet worden gevergd dat hij voortdurend een toezichthouder naast een - ervaren - werknemer plaatst. De enkele omstandigheid dat er geen toezichthouder aanwezig is op het moment van een ongeval, is op zichzelf niet voldoende om te komen tot het oordeel dat de werkgever niet voldoende feitelijk toezicht op de werkzaamheden heeft gehouden. Wel dient het feitelijke toezicht van dusdanige aard te zijn dat de werknemers hierdoor worden gestimuleerd om zich aan de veiligheidseisen te houden, aldus de Afdeling in die uitspraak. Uit het boeterapport blijkt dat was geregeld dat een [teamleider] en [voorman] toezicht zouden houden. De vier werknemers hebben wisselende verklaringen afgelegd over hoe vaak [teamleider] toezicht hield. Zoals de staatssecretaris terecht stelt in het besluit van 20 mei 2019 variëren de antwoorden van de werknemers op die vraag van dagelijks en twee tot drie keer per week tot niet vaak. Voorts is niet in geschil dat [voorman] vanuit de auto geen zicht had op het slachtoffer, [persoon 2], het touw, de omgezaagde boom en de boom waaraan de katrol was bevestigd. Gelet hierop beantwoordt de Afdeling de vraag of adequaat toezicht is gehouden ontkennend.
    7.       Ten slotte beantwoordt de Afdeling de vraag of aanleiding bestaat tot matiging in de door [appellante sub 2] geleverde inspanningen na het arbeidsongeval ontkennend. Inspanningen die zijn verricht na de overtreding, ter voorkoming van verdere overtredingen, kunnen van betekenis zijn voor de beoordeling of de opgelegde boete evenredig is. Inspanningen achteraf kunnen alleen tot matiging leiden als deze adequaat zijn en uit eigen beweging en zo snel mogelijk zijn verricht. Inspanningen zijn adequaat als ze gericht zijn op het voorkomen van de concrete overtreding (zie de uitspraak van de Afdeling van 26 mei 2021, ECLI:NL:RVS:2021:1114). [appellante sub 2] stelt dat voorafgaand aan werkzaamheden nu een toolboxmeeting wordt gehouden over de risico’s en maatregelen waarvan verslag wordt gemaakt. Niet is gebleken dat daarbij ook in het bijzonder aandacht is voor het op een veilige wijze met behulp van een touw en een auto slepen van bomen uit het water. Hierom kan van adequate inspanningen achteraf niet worden gesproken.
    8.       De betogen falen.
    Conclusie
    9.       Het incidenteel hoger beroep van [appellante sub 2] is ongegrond.
    Hoger beroep van de staatssecretaris
    10.     De staatssecretaris betoogt dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat de boete van € 27.000,00 gelet op de ernst en gevolgen van de overtreding onevenredig is. Daartoe voert hij onder verwijzing naar de uitspraak van de Afdeling van 14 maart 2018, ECLI:NL:RVS:2018:843, aan dat het gedrag van een werknemer kan leiden tot verminderde verwijtbaarheid van de werkgever maar dat daarvoor vereist is dat de werknemer op eigen initiatief en tegen beter weten in buitengewoon onvoorzichtig moet hebben gehandeld. Dat is hier volgens de staatssecretaris niet aan de orde.     
    Verder betoogt de staatssecretaris dat de rechtbank ten onrechte een verband legt tussen de ernst van het te verwachten letsel en de verwijtbaarheid van de werkgever. De werkgever dient ook de risico’s te inventariseren van werkzaamheden waarbij de werkgever verwacht dat het te verwachten letsel niet ernstig zal zijn. Volgens de staatssecretaris heeft de rechtbank ten onrechte overwogen dat het letsel niet te verwachten was. Ook voor [persoon 1] en [persoon 2] was er gevaar aangezien een gespannen touw kan knappen, losschieten of een onverwachte beweging kan maken. Bovendien is in de beleidsregel met de boetenormbedragen al rekening gehouden met de ernst van de potentiële gevolgen van de overtreding. Ook de duur van het letsel en de ziekenhuisopname is van invloed op de boetehoogte.
    Ten slotte betoogt de staatssecretaris dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat [appellante sub 2] voorzorgsmaatregelen heeft genomen door twee werknemers op de situatie toe te laten zien. Hij voert hiertoe aan dat uit het boeterapport blijkt dat was geregeld dat [teamleider] en [voorman] toezicht zouden houden. [persoon 1] had zicht op de situatie, maar was niet formeel aangewezen als toezichthouder. Adequaat toezicht kan alleen plaatsvinden als er een veilige werkwijze is ontwikkeld waarop vervolgens toezicht wordt gehouden, hetgeen hier ontbreekt. Daar komt bij dat de voorman de onveilige werkwijze toestond en vanuit de auto geen zicht had op het slachtoffer en het touw.
    Beoordeling hoger beroep van de staatssecretaris
    11.     De rechtbank heeft geoordeeld dat de boete op grond van het met de rechtspraak onder 6.1. in overeenstemming gebrachte artikel 1, zestiende lid, van de beleidsregel dient te worden gematigd vanwege enige mate van onvoorzichtigheid van het slachtoffer, de ernst van het te verwachten letsel en door [appellante sub 2] getroffen voorzorgsmaatregelen.
    11.1.  Artikel 1, zestiende lid, van de beleidsregel luidt:
    "In aanvulling op of in afwijking van de leden drie tot en met vijf en zeven tot en met elf, kan het bedrag van de boete worden verhoogd of verlaagd totdat deze evenredig is en daarmee passend en geboden."
    11.2.  De vraag is of in dit geval in onvoorzichtigheid van het slachtoffer  aanleiding bestaat om de boete te matigen. De Afdeling is anders dan de rechtbank van oordeel dat die vraag ontkennend dient te worden beantwoord. De onvoorzichtigheid van het slachtoffer en de drie andere werknemers bij het gebruik van de auto en het touw is juist de reden dat artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit is overtreden. Die onvoorzichtigheid heeft kunnen plaatsvinden doordat, zoals onder 6.3-6.6 is geoordeeld, [appellante sub 2] de risico’s van het uit het water slepen van een boom met een auto en een touw onvoldoende had geïnventariseerd, niet een veilige werkwijze had ontwikkeld, niet de noodzakelijke randvoorwaarden had gecreëerd voor het toepassen van een veilige werkwijze, er geen adequate instructies waren gegeven en er geen adequaat toezicht was gehouden. [appellante sub 2] liet de werknemers zelf bepalen hoe zij een te water geraakte boom uit het water haalden en dit werd blijkens de verklaringen van de werknemers door [appellante sub 2] ook toegestaan. Hierdoor en niet door tegen beter weten in en op eigen initiatief buitengewoon onvoorzichtig handelen van het slachtoffer heeft de overtreding kunnen plaatsvinden (vergelijk de uitspraak van de Afdeling van 14 maart 2018, ECLI:NL:RVS:2018:843). De uitspraak van de Afdeling van 26 mei 2021, ECLI:NL:RVS:2021:1111, maakt dit niet anders. De zekere mate van roekeloosheid van het slachtoffer is in dat geval aangenomen op basis van feiten die het slachtoffer zwaarder kunnen worden aangerekend dan het handelen van het slachtoffer in onderhavig geval.
    11.3.  De volgende vraag is of de rechtbank terecht heeft geoordeeld dat de ernst van het te verwachten letsel niet dusdanig is dat [appellante sub 2] een groot verwijt kan worden gemaakt. De Afdeling beantwoordt die vraag ontkennend. [appellante sub 2] heeft weliswaar gesteld dat ‘zeer goed mogelijk’ is dat de omstandigheid dat het slachtoffer in de zomer van 2016 is gevallen met zijn fiets, met een breuk in zijn rechterknie en een operatie tot gevolg, de reden is dat hij de breuk heeft opgelopen en dat iemand die niet eerder zulk letsel heeft opgelopen bij het arbeidsongeval geen breuk had opgelopen. Het verband tussen het letsel van beide ongevallen heeft [appellante sub 2] echter niet verder onderbouwd. Feit is dat het slachtoffer door het arbeidsongeval letsel heeft opgelopen en daarvoor in het ziekenhuis is opgenomen. De Afdeling ziet in dit geval geen aanleiding om de boete te matigen vanwege eerder letsel.
    11.4.  Ten slotte heeft de rechtbank de boete ten onrechte gematigd om de reden dat [appellante sub 2] voorzorgsmaatregelen had genomen door twee werknemers op de situatie te laten toezien. Zoals overwogen onder 6.6 blijkt uit het boeterapport dat was geregeld dat [teamleider] en [voorman] toezicht zouden houden. De vier werknemers hebben wisselende verklaringen afgelegd over hoe vaak [teamleider] toezicht hield. Zoals de staatssecretaris terecht stelt in het besluit van 20 mei 2019 variëren de antwoorden van de werknemers op die vraag van dagelijks en twee tot drie keer per week tot niet vaak. Voorts is niet in geschil dat [voorman] vanuit de auto geen zicht had op het slachtoffer, [persoon 2], het touw, de omgezaagde boom en de boom waaraan de katrol was bevestigd. Daarom heeft de Afdeling onder 6.6 geoordeeld dat [appellante sub 2] geen adequaat toezicht had gehouden. Gelet hierop beantwoordt de Afdeling ook de vraag of [appellante sub 2] adequate voorzorgsmaatregelen had getroffen ontkennend.
    11.5.  Het betoog slaagt.
    Conclusie
    12.     Het hoger beroep van de staatssecretaris is gegrond. De uitspraak van de rechtbank dient te worden vernietigd, voor zover de rechtbank de boete heeft vastgesteld op € 15.000,00. De Afdeling zal de boete vaststellen op € 28.500,00.
    13.     De staatssecretaris hoeft geen proceskosten te vergoeden.
    Beslissing
    De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State:
    I.        verklaart het incidenteel hoger beroep van [appellante sub 2] ongegrond;
    II.       verklaart het hoger beroep van de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid gegrond;
    III.      vernietigt de uitspraak van de rechtbank Noord-Holland van 10 april 2020 in zaak nr. 19/2943, voor zover de rechtbank de aan [appellante sub 2] opgelegde boete heeft vastgesteld op € 15.000,00;
    IV.      bepaalt dat de hoogte van de boete wordt vastgesteld op € 28.500,00.
    Aldus vastgesteld door mr. C.J. Borman, voorzitter, en mr. B.P.M. van Ravels en mr. W. den Ouden, leden, in tegenwoordigheid van mr. A.M.E.A. Neuwahl, griffier.
    De voorzitter is verhinderd de uitspraak te ondertekenen.       
    De griffier is verhinderd de uitspraak te ondertekenen.
    Uitgesproken in het openbaar op 13 oktober 2021
    280-898.