ECLI:NL:OGEAC:2022:124, Gerecht in eerste aanleg van Curaçao, 11-05-2022, CUR202100822 en CUR202101258
Gerecht in eerste aanleg van Curaçao — Uitspraak 
Datum: 2022-05-11 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Budgetbeschikkingen 2020 en 2021 CMC. Motiveringsgebrek. De minister moet een nieuwe beschikking nemen.

GERECHT IN EERSTE AANLEG VAN CURAÇAO
    
    Uitspraak
    
    
      in de gedingen tussen:
    
    
    
    de naamloze vennootschap HNO TRANSITIE EN EXPLOITATIE N.V.,
    
      handelend onder de naam CURAÇAO MEDICAL CENTER,
      hierna: CMC,
      gemachtigden: mrs. E.R. de Vries en P. Blom, advocaten,
    
    
    
      tegen
    
    
    de minister van Gezondheid, Milieu en Natuur,
    
      verweerder,
      gemachtigde: mr. R.A.P.H. Pols, advocaat.
    
    
    
  
  
    Procesverloop
    
    
      
        CUR202101258
      
      Bij beschikking van 15 november 2019 heeft verweerder het budget ter dekking van de kosten van de door het CMC te verlenen zorg voor de periode van 
      15 november 2019 tot en met 14 november 2020 vastgesteld op NAf 176.222.190,-. 
    
    
    
      Bij beschikking op het bezwaar van het CMC van 26 maart 2021 heeft verweerder de beschikking van 15 november 2019 ingetrokken en het budget ter dekking van de kosten van de door het CMC te verlenen zorg voor de periode van 15 november 2019 tot en met 31 december 2020 vastgesteld op NAf 204.867.214,-. 
    
    
    
      
        CUR202100822
      
      Bij beschikking van 11 maart 2021 heeft verweerder het budget ter dekking van de kosten van de door het CMC te verlenen zorg voor het jaar 2021 vastgesteld op NAf 167.600.000,-. 
    
    
    
      
        CUR202101258 en CUR202100822
      
      Het CMC heeft beroep ingesteld tegen de beschikking van 26 maart 2021 (budgetjaar 2020) en tegen de beschikking van 11 maart 2021 (budgetjaar 2021). Verweerder heeft in beide procedures een verweerschrift ingediend. 
    
    
    
      Bij e-mail van 11 januari 2022 heeft het Gerecht partijen geïnformeerd over de zittingsagenda en over de vragen van het Gerecht. Verder heeft het Gerecht de gemachtigden verzocht om eventueel op te stellen pleitaantekeningen uiterlijk maandag 17 januari 2022 in te dienen. 
    
    
    
      Op 14 januari 2022 heeft het CMC aanvullende producties ingediend. Zowel het CMC als verweerder hebben conform het verzoek van het Gerecht pleitaantekeningen ingediend. 
    
    
    
      Het beroep is behandeld op de zitting van het Gerecht van 19 januari 2022. 
    
    
    
      Het CMC is vertegenwoordigd door de heer G.B. Martina, CEO, (via beeld- en geluidverbinding aanwezig), mevrouw K. Lombardi, financieel directeur, mevrouw S. Pendjol, secretaris van de Raad van bestuur, en bijgestaan door zijn gemachtigden. 
    
    
    
      Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door mevrouw J. Constancia-Kock, beleidsdirecteur bij verweerder, de heer M. Simon, onderdirecteur bij de SVB, de heer G. Spijker, manager cure bij de SVB en de heer E. Boogert, jurist bij Bureau Telecommunicatie en Post, bijgestaan door zijn gemachtigde. 
    
    
    
      Op 25 februari 2022 heeft het Gerecht het onderzoek heropend. Verweerder heeft op diezelfde datum op verzoek van het Gerecht de vierde rapportage van de Werkgroep van 17 december 2020 toegestuurd. Op 10 maart 2022 heeft het Gerecht verweerder om een nadere toelichting gevraagd. Op 17 maart 2022 heeft verweerder bij akte de vragen van het Gerecht beantwoord en een aantal bijlagen overgelegd. Op 24 maart 2022 heeft het CMC daarop gereageerd en bij die reactie een aantal bijlagen overgelegd. Vervolgens heeft het Gerecht, na daartoe op 14 april 2022 verkregen toestemming van partijen, bepaald dat zonder nadere zitting uitspraak wordt gedaan. 
    
    
  
  
    Overwegingen
    
    
      
        Waar gaan deze zaken over?
      
    
    1. Het CMC is het nieuwe ziekenhuis op Curaçao dat sinds november 2019 zorg verleent. Het CMC was aanvankelijk beoogd op de locatie naast de UNA aan de Jan Noorduynweg en later op het Amstelterrein. Uiteindelijk is het CMC gerealiseerd naast en gedeeltelijk op het terrein van het voormalige SEHOS-ziekenhuis in Otrobanda. Het CMC betaalt maandelijks huur aan HNO Vastgoed en Beheer N.V., die verantwoordelijk is voor het gebouw en de medische apparatuur op de korte en lange termijn. Het CMC krijgt van verweerder jaarlijks een budget. Het budget is voor de dekking van de kosten die het CMC maakt bij het verlenen van zorg aan verzekerden die vallen onder de basisverzekering ziektekosten (BVZ). Deze zaken gaan over de vastgestelde budgetten voor de jaren 2020 en 2021. Het CMC vindt dat de budgetten te laag zijn en verweerder vindt van niet. 
    
    
      
        Welke belangen spelen er?
      
    
    2. Het Gerecht zal hierna vanaf rechtsoverweging 4 de argumenten van het CMC tegen de door verweerder vastgestelde budgetten bespreken. Daarbij zal het Gerecht eerst de beroepsgronden bespreken die gericht zijn tegen beide budgetbeschikkingen en daarna de gronden die gericht zijn tegen een van de budgetbeschikkingen. Tijdens de zitting is met partijen voorafgaand aan het bespreken van die argumenten gesproken over de belangen die spelen bij beide partijen. Het Gerecht geeft deze belangen hierna eerst weer, voordat de argumenten van het CMC tegen de budgetbeschikkingen worden besproken.
    
    
      2.1
      Het belang van het CMC is het kunnen continueren van het leveren van zorg als enige ziekenhuis van Curaçao met een afdeling spoedeisende hulp, IC, NICU en CCU. Die zorg kan alleen geleverd blijven worden als het zorgbudget wordt verhoogd. Het CMC kampt al met forse verliezen, NAf 13,5 miljoen in 2019, NAf 42,8 miljoen in 2020 en NAf 58,2 miljoen in 2021. Het overgrote deel van de zorg levert het CMC aan mensen die via de SVB verzekerd zijn. Als het budget niet wordt verhoogd, staat de continuïteit van de zorg op het spel. De verliezen bij het CMC worden veroorzaakt door in het verleden gemaakte politieke keuzes van het Land. Het is dan ook verweerder die nu namens het Land de consequenties van die politieke keuzes zou moeten dragen en niet het CMC. De politiek gemaakte keuzes zijn ten eerste de locatiewijziging van het Amstelterrein naar Otrobanda. Die keuze van het Land heeft hoge extra kosten met zich gebracht die zijn gefinancierd tegen hoge rentekosten. Het Land heeft ook besloten dat het CMC de leningen moet aflossen vanuit zijn exploitatie. De tweede politieke keuze is dat al het personeel van het Sehos-ziekenhuis door het CMC overgenomen moest worden tegen de geldende arbeidsvoorwaarden. Op de personeelskosten kan dus niet worden bespaard. Daar komt bij dat vanwege de keuze voor een gedigitaliseerd ziekenhuis extra IT-personeel nodig was, omdat het Sehos onvoldoende gespecialiseerd IT-personeel had. Een derde politieke keuze is dat het CMC verplicht is om samen te werken met een extern laboratorium, terwijl het CMC dat goedkoper intern kan doen. En tot slot speelt de problematiek van de onverzekerden. Het CMC kan aan hen geen zorg weigeren en maakt kosten daarvoor. Dat is weliswaar niet het gevolg van een politieke keuze, maar wel een politiek probleem dat op het bordje komt van het CMC. 
      
    
    
      2.2
      Voor verweerder staat op het spel de betaalbaarheid en de toegankelijkheid van niet alleen het CMC maar ook de andere zorg op Curaçao. Het budget van het CMC komt uit het BVZ-fonds, dat gevuld wordt door mensen in Curaçao die premie betalen en door bijdragen van het Land. Uit dat fonds wordt ook andere zorg bekostigd, zoals huisartsenzorg en farmaceutische zorg. Het fonds kent al een tekort. Meer budget naar het CMC betekent minder budget naar de eerstelijns zorg. Als de zorg in de eerste lijn minder budget krijgt, kan de kwaliteit daarvan afnemen waardoor er meer druk ontstaat op de tweede lijnszorg bij bijvoorbeeld het CMC. En als het tekort van het fonds verder oploopt, komt de liquiditeitssteun uit Nederland in gevaar. Voorwaarde voor verdere liquiditeitssteun is immers onder andere dat de tekorten in de sociale fondsen niet verder mogen oplopen. De liquiditeitssteun uit Nederland is volgens verweerder van groot belang voor de gehele Curaçaose bevolking. 
      
    
    
      2.3
      Kijkend naar deze belangen heeft de Lar-rechter zich tijdens de zitting hardop afgevraagd hoe een uitspraak van het Gerecht op de door het CMC aangevoerde argumenten tegen de door verweerder gegeven beschikkingen bijdraagt aan een langere termijn oplossing van de onderliggende problematiek. De kosten van deze procedure die voor beide partijen niet gering zijn, kunnen wellicht beter besteed worden aan het overleg tussen partijen om te komen tot een gedeelde duurzame aanpak van de totstandkoming van de budgetten voor het CMC. De Lar-rechter heeft begrip voor de toelichting van het CMC dat de gang naar de Lar-rechter voor  hem de enige weg is om de vastgestelde hoogte van de zorgbudgetten aan te tasten. De Lar-rechter geeft partijen echter in overweging om vooral het overleg op weg naar de vaststelling van de zorgbudgetten te optimaliseren. Voor de vaststelling is financiële en medische kennis en kennis van de zorg essentieel. Partijen hebben die kennis, de Lar-rechter niet. Daarbij komt dat de Lar-rechter enkel kan oordelen over de argumenten zoals door het CMC naar voren zijn gebracht. De gekozen insteek van de procedure bepaalt dus ook grotendeels de uitkomst. 
      
    
    
      2.4
      
        Ter zitting hebben partijen toegelicht dat zij in gesprek zijn met de Nederlandse Zorgautoriteit en dat gewerkt wordt aan een plan van aanpak om te komen tot duurzame exploitatie van het CMC. Er is beslist tot een twee sporenbeleid: het optimaliseren van de financieringsstructuur van het CMC en HNO Vastgoed N.V. en bevordering van de doelmatigheid van het CMC. In dat traject wordt betrokken de kostenbeheersing binnen het CMC, de aanpassing van de tarieven voor de geleverde zorg, een vergelijking met en een samenwerking tussen andere ziekenhuizen. Het budget voor 2022 zal hoogstwaarschijnlijk definitief worden vastgesteld na afronding van het traject met de Nederlandse Zorgautoriteit. 
        Het Gerecht gaat ervan uit dat partijen in het belang van de continuïteit van de zorg voor de inwoners van Curaçao in dit traject voortvarend zullen handelen.
      
      
      
      
        
          Hoe heeft verweerder de budgetten voor 2020 en 2021 vastgesteld?
        
      
    
    
      3.1
      Het budget van het voormalige ziekenhuis Sehos werd door verweerder vastgesteld door het aantal zorgverrichtingen dat het Sehos bij de SVB pro forma declareerde te vermenigvuldigen met de daarvoor geldende tarieven. De pro forma declaraties werden beoordeeld op rechtmatigheid en zo nodig gecorrigeerd. Omdat het CMC een nieuw ziekenhuis is, kan het budget niet gebaseerd worden op eerdere zorgverrichtingen die vermenigvuldigd worden met een bepaald tarief. 
      
    
    
      3.2
      Verweerder is daarom uitgegaan van de door het CMC ingediende exploitatiebegroting (2019-2020 voor de budgetbeschikking 2019-2020 en de exploitatiebegroting 2021 voor de budgetbeschikking 2021) en heeft daarop een aantal door de SVB geadviseerde correcties toegepast. De correcties zien onder andere op de afschrijvingskosten, de rentelasten, de personeelskosten waaronder nog niet ingevulde vacatures, vrijstelling voor de omzetbelasting en de kosten voor een huisartsenpost. De SVB heeft deze correcties geadviseerd bij brief van 14 november 2019 voor de budgetbeschikking 2019-2020 en bij brief van 26 januari 2021 voor de budgetbeschikking van 2021. 
      
    
    
      3.3
      Verweerder heeft vervolgens het in de budgetbeschikkingen vastgestelde budget verdeeld over de verschillende zorgdisciplines. Dat heeft verweerder gedaan om de in te dienen declaraties qua aantal zorgverrichtingen per zorgdiscipline voor BVZ-verzekerden te kunnen vergelijken met het aantal zorgverrichtingen in het verleden. Verweerder heeft het vastgestelde budget over de verschillende zorgdisciplines verdeeld aan de hand van een verdeelsleutel, namelijk het aandeel van de verschillende zorgdisciplines in het budget van het Sehos. En om dat aandeel te kunnen bepalen heeft verweerder gekeken naar het aantal zorgverrichtingen en het daarbij geldende wettelijke tarief uit het Eilandsbesluit verpleeg- en neventarieven centrum hospitaal 2009 (hierna: het Eilandsbesluit).  
      
      
        
          Wat voert het CMC aan tegen de wijze van vaststellen van de budgetten voor 2020 en 2021 en wat vindt het Gerecht daarvan?
        
      
    
    
      4.1
      Het CMC voert aan dat de wetgever met artikel 23 van het Landsbesluit Medisch Tarief Sociale Verzekeringen 2001 (het LMTSV) een keuze heeft beoogd: ofwel vergoeding van verrichtingen tegen bepaalde tarieven ofwel vergoeding op basis van de werkelijke kosten van verleende zorg. Dat verweerder de werkelijke kosten van verleende zorg dient te vergoeden, blijkt volgens het CMC uit de woorden “ter dekking van de kosten” uit artikel 23, eerste lid, van het LMTSV. Verweerder heeft een tegenstrijdige beschikking genomen door de kostenraming van het CMC niet te respecteren en daarnaast de verouderde tarieven van het LMTSV te gebruiken voor de vaststelling van het budget. Het vastgestelde zorgbudget gaat door de toegepaste correcties niet uit van de werkelijke kosten van de zorg en is dus in strijd met de wet. Het CMC heeft ter zitting toegelicht dat al zijn kosten ruimschoots binnen de door Performation uitgevoerde benchmark vallen, behalve de kapitaallasten. Die lasten zijn evenwel het gevolg van een politieke beslissing en de gevolgen daarvan mogen door verweerder niet ten laste van het CMC worden gebracht. Het CMC heeft ter zitting verder toegelicht dat verweerder alleen correcties mag toepassen die een doel dienen en realistisch zijn. 
      
    
    
      4.2
      Artikel 23, eerste lid, van het LMTSV bepaalt dat de Minister, gehoord de Bank, voor ten minste een jaar per zorginstelling of per zorgverlener een budget kan vaststellen ter dekking van de kosten van de ingevolge dit landsbesluit door die instelling of zorgverlener te verlenen zorg. 
      
    
    
      4.3
      Deze beroepsgrond van het CMC slaagt niet. 
      
      
        4.3.1
        Verweerder heeft anders dan het CMC stelt de tarieven uit het Eilandsbesluit niet ten grondslag gelegd aan de vaststelling van de zorgbudgetten. Verweerder heeft die tarieven alleen gebruikt bij het bepalen van een verdeelsleutel om het al vastgestelde zorgbudget over de verschillende zorgdisciplines te kunnen verdelen. Van de door het CMC gestelde tegenstrijdigheid is dus geen sprake. 
        
      
      
        4.3.2
        Anders dan het CMC betoogt, volgt uit artikel 23, eerste lid, van het LMTSV niet dat bij de vaststelling van het zorgbudget uitgegaan moet worden van de werkelijke kosten van het CMC. In de eerste plaats volgt uit de tekst van dit artikel dat het alleen gaat om dekking van de kosten gemaakt ingevolge dit landsbesluit, dus in het landsbesluit genoemde verrichtingen ten behoeve van degene die bij of krachtens de Landsverordening Ziekteverzekering is verzekerd. In de tweede plaats volgt uit de nota van toelichting bij het LMTSV dat de mogelijkheid van budgetfinanciering is opgenomen met het oog op beheersing van de kosten van de zorg. Daarbij wordt gewezen op de tendens van stijgende kosten en de noodzaak van een reductie van de kosten die drukken op de fondsen waaruit de zorg wordt betaald. Het standpunt van het CMC dat bij de vaststelling van het zorgbudget uitgegaan moet worden van de werkelijke kosten van het CMC, strookt niet met deze toelichting. Het Gerecht vindt steun voor het niet slagen van deze stelling van het CMC in de uitspraak van het Gemeenschappelijk Hof van Justitie van Aruba, Curaçao, Sint Maarten en van Bonaire, Sint Eustatius en Saba van 24 augustus 2021 (ECLI:NL:OGHACMB:2021:281). In deze uitspraak heeft het Hof onder andere geoordeeld dat uit de systematiek van de Landsverordening basisverzekering ziektekosten volgt dat een zorgverlener geen aanspraak heeft op vergoeding van de werkelijke kosten. 
        
      
      
        4.3.3
        Het Gerecht stelt vast dat het CMC geen beroepsgronden heeft gericht tegen de hoogte en de redenen van de door verweerder toegepaste correcties op de exploitatiebegroting van het CMC. Het Gerecht ziet in de pas ter zitting door het CMC ingenomen en niet onderbouwde stelling dat verweerder alleen correcties mag toepassen die een doel dienen en realistisch zijn geen reden die correcties inhoudelijk te beoordelen.
        
      
    
    
      5.1
      Het CMC voert verder aan dat de vastgestelde zorgbudgetten onvoldoende door verweerder zijn gemotiveerd. Het CMC heeft namelijk steeds een inhoudelijke reactie gegeven op de adviezen van de SVB van 14 november 2019 en van 26 januari 2021, te weten bij brieven van 14 april 2020 respectievelijk 4 februari 2021. Verweerder heeft de reacties van het CMC niet gemotiveerd betrokken bij zijn besluitvorming. 
      
    
    
      5.2
      Verweerder heeft daarover ter zitting toegelicht dat de inzet van het CMC in de bezwaarprocedure over de budgetbeschikking 2020 gericht was op de vergoeding van de werkelijke kosten en de hoogte van de tarieven, niet op de toegepaste correcties.  Het CMC heeft zijn bezwaar over de door verweerder toegepaste correcties ook niet meer herhaald bij de bezwaaradviescommissie. Daarom heeft verweerder in de motivering van de bestreden beschikking over het zorgbudget van 2020 niet meer in detail gereageerd op de stellingen van het CMC. De reacties van het CMC zijn echter wel degelijk door verweerder bij de beoordeling betrokken. Daaraan heeft verweerder ter zitting toegevoegd dat ook uit de motivering van verweerder waarom hij de bezwaaradviescommissie niet volgt, een weerlegging blijkt van de inhoudelijke reactie van het CMC van 14 november 2019. 
      
    
    
      5.3
      Het Gerecht stelt voorop dat deze beroepsgrond van het CMC niet ziet op de hoogte en de redenen van de toegepaste correcties (zie rechtsoverweging 4.3.3), maar op de vraag of verweerder in de bestreden beschikkingen had moeten ingaan op argumenten van het CMC tegen de door de SVB geadviseerde correcties. 
      
      
        5.3.1
        Als het gaat om de budgetbeschikking voor 2020 stelt het Gerecht vast dat verweerder bij brief van 31 oktober 2019 een spoedadvies aan de SVB heeft gevraagd over de vaststelling van het zorgbudget voor 2020. De SVB heeft verweerder geadviseerd bij brief van 14 november 2019. In die brief heeft de SVB geadviseerd bepaalde correcties toe te passen voor onder andere de afschrijvingskosten, de rentelasten, de personeelskosten waaronder nog niet ingevulde vacatures, vrijstelling voor de omzetbelasting en de kosten voor een huisartsenpost. Ook gaat de SVB in die brief in op een aantal andere posten uit de exploitatiebegroting van het CMC. Op 14 april 2020 heeft het CMC per punt gereageerd op de brief van de SVB en een nadere toelichting gegeven op de begroting. In dit document staat ook vermeld dat een aantal door verweerder toegepaste correcties niet (geheel) juist zijn. Bij advies van 2 maart 2021 heeft de bezwaaradviescommissie haar advies aan verweerder gegeven over het gemaakte bezwaar. De bezwaaradviescommissie adviseert het bezwaar gegrond te verklaren. De bezwaaradviescommissie overweegt onder andere dat in de (primaire) beschikking geen motivering is gegeven voor de afwijking van de door het CMC gepresenteerde exploitatiebegroting. Vervolgens geeft de bezwaaradviescommissie haar advies over een aantal punten uit het advies van de SVB van 14 november 2019 omdat, zo schrijft de bezwaaradviescommissie, deze punten door het CMC ter discussie zijn gesteld. De bezwaaradviescommissie adviseert een aantal door de SVB geadviseerde correcties wel en een aantal niet toe te passen. In de bestreden beschikking motiveert verweerder waarom hij het advies van de bezwaaradviescommissie niet volgt. Over de door de bezwaaradviescommissie toe te passen correcties schrijft verweerder in de bestreden beschikking dat de bezwaaradviescommissie voorbij gaat aan de vierde rapportage van de Werkgroep en de daarin geformuleerde cijfermatig onderbouwde stellingen. In de bestreden beschikking worden verder zowel het advies van de SVB als de reactie van het CMC vermeld.
        
      
      
        5.3.2
        Voor de budgetbeschikking voor 2021 geldt het volgende. Het Gerecht stelt vast dat verweerder bij brief van 14 december 2020 de SVB heeft verzocht om te adviseren over het zorgbudget van het CMC voor 2021. De SVB heeft verweerder geadviseerd bij brief van 26 januari 2021. In die brief heeft de SVB geadviseerd bepaalde correcties toe te passen voor onder andere de behandeling van onverzekerden, de personeelskosten waaronder nog niet ingevulde vacatures, medische en verzorgingsmiddelen, huisvestingskosten, afschrijvingskosten, ongeplande onderhoudskosten, financiële lasten en het begrote winstsaldo. Bij brief van 4 februari 2021 heeft het CMC per punt gereageerd op de brief van de SVB en een nadere toelichting gegeven op de begroting. In de bestreden beschikking worden zowel het advies van de SVB als de reactie van het CMC vermeld. Ook wordt gerefereerd aan onder andere de vierde rapportage van de Werkgroep van 17 december 2020. 
        
      
    
    
      5.4
      Het Gerecht stelt vast dat de vierde rapportage van de Werkgroep van 17 december 2020 niet als bijlage bij de bestreden beschikkingen is gevoegd, terwijl dat door verweerder wel wordt gesteld. Na heropening van het onderzoek heeft verweerder deze rapportage in het geding gebracht.  
      
    
    
      5.5
      Het Gerecht is van oordeel dat verweerder voor beide jaren (2020 en 2021) de bestreden beschikkingen onvoldoende heeft gemotiveerd als het gaat om de toegepaste correcties. Uit beide beschikkingen blijkt niet om welke redenen verweerder de door de SVB geadviseerde correcties een op een heeft overgenomen, terwijl het CMC gemotiveerd heeft aangegeven waarom een aantal van die correcties niet terecht zijn. Het CMC is een nieuw ziekenhuis. Het budget wordt vastgesteld zoals vermeld onder overweging 3.2 van deze uitspraak. Daarbij spelen de correcties een belangrijke rol. Het past dan niet om in de primaire besluitvorming een concrete reactie van de partij om wiens budget het gaat op die correcties onbesproken te laten. Dat het CMC de bezwaarprocedure op een bepaalde manier heeft ingestoken, brengt het Gerecht niet tot een ander oordeel. Verweerder had immers bij de primaire besluitvorming de reactie van het CMC gemotiveerd moeten weerleggen. De overgelegde vierde rapportage van de Werkgroep van 17 december 2020 brengt het Gerecht ook niet tot een ander oordeel. Op onderdelen gaat de rapportage over dezelfde posten als waarop correcties zijn toegepast. Maar uit die rapportage kan niet worden afgeleid waarom verweerder de door de SVB voorgestelde correcties toepast ondanks de gemotiveerde weerlegging daarvan door het CMC. 
      
    
    
      5.6
      Deze beroepsgrond van het CMC slaagt. Beide budgetbeschikkingen moeten worden vernietigd en verweerder zal worden opgedragen nieuwe beschikkingen te nemen. Verweerder zal daarbij gemotiveerd moeten ingaan op de toegepaste correcties en de reacties van het CMC daarop zoals vermeld in de meergenoemde brieven. Het Gerecht geeft verweerder in overweging om daarbij voortvarend te handelen. Het is niet ondenkbaar dat beide partijen hoger beroep zullen instellen tegen deze uitspraak van het Gerecht. Voor een effectieve behandeling van het hoger beroep is het noodzakelijk en nuttig dat de nieuwe, gemotiveerde, beschikkingen gereed zijn ten tijde van de behandeling van het hoger beroep. Het Gerecht wijst op artikel 78c van de Lar. 
      
    
    
      6.1
      Het CMC voert verder aan dat verweerder in strijd met artikel 23, tweede lid, van de LMTSV heeft gehandeld door geen overleg van de SVB met het CMC te vergen alvorens de bestreden beschikkingen af te geven. 
      
    
    
      6.2
      Artikel 23, eerste lid, van het LMTSV bepaalt, voor zover hier relevant, dat de Minister bij het vaststellen van het budget de Bank hoort. Artikel 23, tweede lid, van de LMTSV bepaalt dat de Bank met een medewerkende of een groep medewerkenden overlegt ten aanzien van een vast te stellen budget, bedoeld in het eerste lid, alvorens de Minister van haar oordeel in kennis te stellen. 
      
    
    
      6.3
      Het Gerecht stelt vast dat uit de bestreden beschikking voor het jaar 2020 blijkt dat er overlegsessies hebben plaatsgevonden tussen het CMC, de SVB en verweerder en Bureau Telecommunicatie en Post over het zorgbudget, onder andere op 15 maart 2019, 3 juni 2019, en 17 tot en met 20 juni 2019. Uit deze bestreden beschikking blijkt ook dat het CMC en de SVB op 28 oktober 2019 van gedachten hebben gewisseld. Verder vermeldt de bestreden beschikking dat de vier adviezen van de ingestelde Werkgroep van 14 februari 2020, 12 mei 2020, 22 juli 2020 een 17 december 2020 tot stand zijn gekomen na overleg met het CMC. De Werkgroep bestaat uit een lid van de Curaçaose zorgautoriteit in oprichting, een lid van de SVB en een lid van het ministerie van verweerder. Ter zitting heeft het CMC bevestigd dat overleg met de werkgroep plaatsvindt. Gelet hierop en op de data van de bestreden beschikkingen is het Gerecht van oordeel dat verweerder niet in strijd heeft gehandeld met artikel 23, tweede lid, van de LMTSV. De beroepsgrond slaagt niet. 
      
      
        
          Wat voert het CMC aan tegen de door verweerder ingestelde werkgroep en wat vindt het Gerecht daarvan?
        
      
    
    
      7.1
      Verweerder vermeldt in artikel 2, eerste lid, van de bestreden beschikkingen dat er een Werkgroep (tijdelijk) Geïntensiveerd Budgetteringscyclus is (de Werkgroep). De Werkgroep heeft volgens het tweede lid van dit artikel als taak:
      a. 	de toetsing van de uitputting van het budget waarbij de 	exploitatiekosten worden getoetst op doelmatigheid alsmede geanalyseerd in relatie tot de verleende zorg;
      b.	toetsing van de geregistreerde goedgekeurde productie; 
      c.	naar aanleiding van de bevindingen op grond van de in sub a en b genoemde toetsingen en analyses zo nodig taakstellende aanpassing in de bedrijfsvoering voor de volgende periode aan verweerder te adviseren.  
      
        Het derde lid van dit artikel bepaalt dat de Werkgroep bestaat uit drie leden, aan te wijzen door respectievelijk de Directeur van Bureau Telecommunicatie en Post / Curaçaose Zorgautoriteit i.o., de Directeur van de SVB en de Secretaris Generaal van het Ministerie Gezondheid, Milieu en Natuur. Het vierde lid van dit artikel bepaalt dat de Werkgroep om de drie maanden rapporteert aan verweerder. Het vijfde lid bepaalt dat verweerder de taakstellende aanpassingen zoals bedoeld in artikel 2, onder c, als voorwaarden met betrekking tot het zorgbudget kan vaststellen, waarvan de niet naleving tot inkorting van het budget kan leiden.  
        Het zesde lid van dit artikel bepaalt dat de taken van de Werkgroep indien nodig ook strekken tot een beoordeling van de kosten gemaakt door HNO Vastgoed en HNO Holding. 
      
      
    
    
      7.2
      Het CMC voert aan dat er geen wettelijke grondslag is voor het instellen van de Werkgroep, noch voor het vragen om inlichtingen door de Werkgroep aan het CMC. Verder voert het CMC aan dat ook de genoemde taakstellingen en inkortingen van het budget door verweerder zonder wettelijke grondslag zijn. De ministeriële regeling als bedoeld in artikel 23, derde lid, van de LMTSV is immers niet vastgesteld. 
      
    
    
      7.3
      Artikel 23, derde lid, aanhef en onder b, van de LMTSV bepaalt voor zover hier relevant dat bij ministeriële regeling met algemene werking regels kunnen worden gesteld voor de gevallen dat de werkelijk door de medewerkende gemaakte kosten, bedoeld in het eerste lid, hoger of lager zijn dan het vastgestelde budget. 
      
      
        7.4.1
        Het  Gerecht stelt vast dat uit het tweede lid van de bestreden beschikkingen blijkt dat de Werkgroep alleen een adviserende taak heeft. Naar het oordeel van het Gerecht staat het verweerder vrij om over de toepassing van zijn bevoegdheid uit artikel 23, eerste lid, van de LMTSV, het vaststellen van een zorgbudget, advies te vragen. Zoals het Hof in de hiervoor al genoemde uitspraak van 24 augustus 2021 heeft overwogen, mag verweerder bij het vaststellen van het budget betekenis toekennen aan een van de doelen van financiering van de zorg, te weten de wens te komen tot kostenbeheersing. Voor het vragen van advies door verweerder aan de Werkgroep is geen wettelijke grondslag vereist. Het CMC is niet gehouden aan de Werkgroep (financiële) inlichtingen te verstrekken. Het CMC is wel gehouden om aan verweerder financiële inlichtingen te verstrekken en wel op grond van de onder punt 3 van de ministeriële beschikking van 18 mei 2018 gestelde voorwaarden. In die ministeriële beschikking is aan het CMC een vergunning verleend voor het (ver)bouwen, inrichten en exploiteren van een tweedelijns zorginstelling. Onder punt 3 staat als voorwaarde vermeld dat het CMC periodiek en desgevraagd vaker de daar genoemde financiële gegevens aan het ministerie van verweerder verstrekt. Verweerder kan vervolgens om advies vragen van de Werkgroep met inachtneming van het zorgvuldigheidsbeginsel en andere spelregels die gelden als het gaat om de door het CMC verstrekte informatie. Overigens komt het Gerecht, gelet op wat hij onder rechtsoverweging 2.3 van deze uitspraak heeft overwogen, het geraden voor dat verweerder advies vraagt aan de Werkgroep alvorens hij overgaat tot vaststelling van het zorgbudget. Daarbij is van belang dat de Werkgroep en het CMC goed en periodiek met elkaar overleggen. De Werkgroep kan dan een directe en kundige verbinding tussen het CMC en verweerder vormen. Uit de bestreden beschikking voor het jaar 2020 blijkt ook dat het budget is verhoogd op advies van de Werkgroep. Het CMC heeft ter zitting toegelicht dat de samenwerking aanvankelijk wat stroef verliep, maar dat het contact nu beter is en de samenwerking ook voor het CMC nuttig is. 
        
      
      
        7.4.2
        Naar het oordeel van het Gerecht is verweerder niet bevoegd tot het vaststellen van taakstellende aanpassingen met betrekking tot het zorgbudget, waarvan de niet naleving tot inkorting van het budget kan leiden. Artikel 2, vijfde lid, van de bestreden beschikkingen berust niet op een wettelijke grondslag en die is in dit geval wel vereist. Uit het eerste lid van artikel 23 volgt dat verweerder bevoegd is een budget vast te stellen voor ten minste een jaar, maar niet dat verweerder dat budget tussentijds kan inkorten. Het derde lid, aanhef en onder b, van dit artikel ziet overigens op een andere situatie: namelijk de situatie dat de werkelijk gemaakte kosten voor de budgetperiode hoger of lager uitvallen dan het vastgestelde budget. 
        
      
      
        7.4.3
        De beroepsgrond van het CMC over het vaststellen van taakstellende aanpassingen met betrekking tot het zorgbudget slaagt. De bestreden beschikkingen moeten worden vernietigd voor zover daarin is bepaald dat verweerder taakstellende aanpassingen met betrekking tot het zorgbudget kan vaststellen, waarvan de niet naleving tot inkorting van het budget kan leiden.
        
        
          
            Wat vindt het Gerecht van de discussie tussen partijen over de arts-assistenten (2020)?
          
        
      
    
    
      8.1
      Verweerder heeft bij de bestreden beschikking voor het jaar 2020 het budget verhoogd voor arts-assistenten. Verweerder is daarbij uitgegaan van 85% van de werkgeverskosten voor arts-assistenten bij een bezetting van 31 fte aan arts-assistenten. Verweerder heeft het budget voor arts-assistenten vastgesteld op NAf 3.145.000,-.
      
    
    
      8.2
      Het CMC voert aan dat bij brief van 31 maart 2020 gemotiveerd is verzocht om een budget voor arts-assistenten hoger dan verweerder nu heeft toegekend, namelijk NAf 4.865.000,-. Het CMC baseert zich op 37 fte aan arts-assistenten met NAf 132.500,- aan werkgeverskosten per arts-assistent per jaar.
      
    
    
      8.3
      Het Gerecht stelt vast dat het verschil in gevraagd en vastgesteld budget wordt veroorzaakt doordat het CMC budget wil voor meer arts-assistenten en met een hoger bedrag per arts-assistent. Verweerder heeft ter zitting toegelicht dat op advies van de Werkgroep is gerekend met NAf 119.354,- per arts-assistent.  Verder heeft hij ter zitting toegelicht dat het aantal van 31 arts-assistenten gebaseerd is op de behoefteraming van het Land, opgesteld door Prof. dr. Keli. Dit is volgens verweerder het bij de start van het CMC feitelijk aantal aanwezige arts-assistenten. Ter zitting heeft het CMC erkend dat er 31 arts-assistenten werkzaam waren ten tijde van de start van het CMC. Gelet op deze toelichting van verweerder ziet het Gerecht in wat het CMC aanvoert onvoldoende reden voor het oordeel dat verweerder niet in redelijkheid het budget voor arts-assistenten op NAf 3.145.000,- heeft kunnen vaststellen. Deze beroepsgrond van het CMC slaagt niet. 
      
      
        
          Wat vindt het Gerecht van de discussie tussen partijen over de door verweerder toegepaste korting van 12,5% (2021)?
        
      
    
    
      9.1
      In artikel 1, tweede lid, van de bestreden beschikking voor het jaar 2021 staat dat verweerder bij de vaststelling van het budget rekening heeft gehouden met de taakstelling dat het CMC 12,5% dient in te korten op de arbeidsvoorwaarden (personeelskosten werkgever) van de bij haar in dienst zijnde werknemers, in overeenstemming met door het Land Curaçao aangekondigde (algemene) maatregelen ter besparing op de arbeidsvoorwaarden van overheidsdienaren en hieraan gelijkgestelden. 
      
    
    
      9.2
      Het CMC voert aan dat deze korting van 12,5% ten onrechte is toegepast. Er is geen wettelijke grondslag voor deze korting. Verweerder misbruikt zijn bevoegdheid uit artikel 23, eerste lid, van de LMTSV om deze korting toe te passen en dat is in strijd met het beginsel van detournement de pouvoir. Deze korting is volgens het CMC geregeld in de Landsverordening inkorting arbeidsvoorwaarden 2020, maar die landsverordening is alleen van toepassing op personen werkzaam bij een ministerie of staatsorgaan en dus niet op het personeel van het CMC. 
      
    
    
      9.3
      In het kader van de voorlopige voorzieningenprocedure heeft het Gerecht in zijn uitspraak van 2 juni 2021 (ECLI: NL:OGEAC:2021:163) geoordeeld dat verweerder deze korting van 12,5% niet heeft mogen toepassen. In wat verweerder in de bodemprocedure heeft gesteld, ziet het Gerecht geen aanleiding voor een ander oordeel. Zoals het Gerecht ook in de uitspraak van 2 juni 2021 heeft overwogen, volgt uit het bepaalde in artikel 1 van de LMA, artikel 1 van de Regeling Vakantie en Vrijstelling van Dienst Werknemers en artikel 1 van de Landsverordening inkorting arbeidsvoorwaarden 2020 dat het personeel van het CMC niet onder de werking van laatstgenoemde landsverordening valt. Dat, zoals verweerder heeft aangevoerd, uit de Memorie van Toelichting op de “Landsverordening eerste tranche optimalisering overheidsgelieerde entiteiten” van 4 mei 2021 zou blijken dat het CMC middels de Nota van Wijzigingen op de bijlage is geplaatst van entiteiten die 12,5% dienen in te korten op personeelskosten is in dit verband irrelevant. Bedoelde Nota van Wijzigingen is immers geen wet. Daargelaten de vraag hoe realistisch het is om te verwachten dat een noodlijdend ziekenhuisvoorziening gedurende het lopende jaar een dergelijke besparing kan realiseren, bestaat voor het CMC geen publiekrechtelijke grondslag op grond waarvan zij eenzijdig kan inkorten op de arbeidsvoorwaarden van haar personeel om de door verweerder gewenste besparing te realiseren. 
      
    
    
      9.4
      Deze beroepsgrond slaagt. De bestreden beschikking (2021) moet worden vernietigd voor zover verweerder daarin heeft bepaald dat het CMC 12,5% dient in te korten op de arbeidsvoorwaarden van de bij haar in dienst zijnde werknemers. 
      
      
        
          Wat vindt het Gerecht van de discussie tussen partijen over het door verweerder aan het CMC opgelegde gebruik van de managementtool PERC (2021)?
        
      
    
    
      10.1
      Verweerder heeft in artikel 4 van de bestreden beschikking over 2021 geschreven dat het door Pan American Health Organization (PAHO) beproefd instrument “Performance Efficiency, Resources & Costs” (PERC) in 2021 zo spoedig mogelijk bij het CMC wordt geïntroduceerd.  
      
    
    
      10.2
      Het CMC voert aan dat er geen wettelijke basis is voor de aan haar opgelegde verplichting om dit systeem te introduceren en bovendien werkt het CMC al met een ander systeem waarmee aan de informatiebehoefte van de Werkgroep kan worden voldaan. 
      
    
    
      10.3
      Verweerder heeft ter zitting toegelicht dat PERC een management tool is en het gebruik daarvan wordt geadviseerd door de PAHO, een regionale dochter van de WHO. Het wordt gratis geïnstalleerd, gevolgd door gratis instructie voor de gebruikers. Zo wordt een benchmark mogelijk met soortgelijke ziekenhuizen in de Pan-American regio, naast een meer beperkte benchmark met alleen ziekenhuizen uit Nederland. Uit de voorwaarden bij de aan het CMC voor exploitatie verleende vergunning van 18 mei 2018 volgt dat het CMC desgevraagd andere relevante bedrijfseconomische gegevens moet verstrekken. Hieronder valt volgens verweerder de redelijke eis om gegevens aan te leveren via PERC.  
      
    
    
      10.4
      Deze beroepsgrond van het CMC slaagt. Naar het oordeel van het Gerecht bestaat geen rechtsregel die het CMC verplicht om een bepaalde management tool te gebruiken. De door verweerder genoemde voorwaarde verplicht het CMC om bedrijfseconomische gegevens te verstrekken maar daaraan is niet de voorwaarde verbonden dat dat via een door verweerder voor te schrijven tool moet gebeuren. De bestreden beschikking moet worden vernietigd voor zover daarin is bepaald dat PERC in 2021 bij het CMC moet worden geïntroduceerd. Verweerder heeft overigens  wel overtuigend het belang van het gebruik van PERC toegelicht en het CMC heeft ter zitting erkend dat het personeel deels al getraind is in het gebruik van PERC. Het Gerecht geeft partijen in overweging om met het oog wat in rechtsoverweging 2.3 van deze uitspraak is overwogen met elkaar verder van gedachten te wisselen over het gebruik van PERC.  
      
      
        
          Verboden reformatio in peius (2020)?
        
      
    
    
      11.1
      Het CMC voert aan dat sprake is van schending van het verbod van reformatio in peius. Het CMC is namelijk door het maken van bezwaar tegen de beschikking van 15 november 2019, waarbij het budget is vastgesteld voor het jaar 2020, in een slechtere positie terecht gekomen. In de bestreden beschikking is het budget verlaagd als het gaat om de posten personeelskosten en de medische en verzorgingsmiddelen, terwijl het CMC over die posten geen bezwaargronden heeft aangevoerd. Ook zijn de taken van de ingestelde Werkgroep uitgebreid ten opzichte van de primaire beschikking. 
      
    
    
      11.2
      Deze beroepsgrond slaagt niet. Het verbod op reformatio in peius houdt in dat het maken van bezwaar er niet toe mag leiden dat het bestuursorgaan de heroverweging gebruikt om een verslechtering van de positie van de indiener te bereiken die zonder de bezwaarschriftprocedure niet mogelijk zou zijn geweest. Weliswaar zijn de door het CMC genoemde wijzingen in bezwaar doorgevoerd, maar de uiteindelijke uitkomst van de bezwaarprocedure is qua rechtsgevolg voor het CMC niet minder gunstig dan de uitkomst van het primaire besluit. Er is daarom geen sprake van handelen in strijd met het verbod van reformatio in peius. 
      
      
        
          Conclusie
        
      
    
    
      12.1
      De beroepen van het CMC zijn gegrond. 
      
    
    
      12.2
      De bestreden beschikkingen (over het jaar 2020 en 2021) moeten worden vernietigd voor zover:
      
        
          verweerder niet gemotiveerd is ingegaan op de brieven van het CMC van 14 april 2020 respectievelijk 4 februari 2021 over de door de SVB geadviseerde en door verweerder toegepaste correcties;
        
        
          daarin is bepaald dat verweerder taakstellende aanpassingen met betrekking tot het zorgbudget kan vaststellen, waarvan de niet naleving tot inkorting van het budget kan leiden (artikel 2, vijfde lid, van de bestreden beschikkingen);
        
      
      
    
    
      12.3
      De bestreden beschikking over het jaar 2021 moet worden vernietigd voor zover daarin is bepaald dat:
      
        
          het CMC 12,5% dient in te korten op de arbeidsvoorwaarden van de bij haar in dienst zijnde werknemers (artikel 1, tweede lid);
        
        
          dat PERC in 2021 bij het CMC moet worden geïntroduceerd (artikel 4).
        
      
      
    
    
      12.4
      Verweerder zal worden opgedragen om binnen drie maanden na bekendmaking van deze uitspraak nieuwe beschikkingen te nemen over de budgetjaren 2020 en 2021 met inachtneming van deze uitspraak. 
      
    
    
      12.5
      Het Gerecht veroordeelt verweerder in beide beroepen in de door het CMC gemaakte proceskosten tot een bedrag van NAf 2.450,- (1 punt voor elk beroepschrift, 1 punt voor het verschijnen ter zitting, 0,5 punt voor het indienen van een reactie op 24 maart 2022, waarde per punt NAf 700,-) voor verleende rechtsbijstand. Verder zal  het Gerecht bepalen dat verweerder aan het CMC de voor de behandeling van deze beroepen betaalde griffierecht van twee keer NAf 150,- dient te vergoeden.
      
      
      
    
  
  
    Beslissing
    
    
      Het Gerecht:
    
    
    
      
        
          verklaart de beroepen gegrond; 
      
      
        
          vernietigt de bestreden beschikkingen van 26 maart 2021 (budgetjaar 2020) en 11 maart 2021 (budgetjaar 2021);
      
      
        
          bepaalt dat verweerder binnen drie maanden na bekendmaking van deze uitspraak nieuwe beschikkingen neemt over de budgetjaren 2020 en 2021 met inachtneming van deze uitspraak;
      
      
        
          veroordeelt verweerder in de proceskosten van het CMC tot een bedrag van NAf 2.450,-; 
      
      
        
          bepaalt dat verweerder het door het CMC betaalde griffierecht van NAf 300,- aan het CMC vergoedt. 
      
    
    
    
      Aldus vastgesteld door mr. drs. S. Lanshage, rechter, en in het openbaar uitgesproken op 11 mei 2022, in tegenwoordigheid van mr. S.N. Aswani, griffier.
    
    
    
    
    
    
    
    
      Tegen deze beslissing staat hoger beroep open binnen zes weken na de dag van kennisgeving van de uitspraak. Zie hoofdstuk 5 van de Lar.