ECLI:NL:RBDHA:2013:CA2375, Rechtbank Den Haag, 05-06-2013, C-09-411860 - HA ZA 12-138
Rechtbank Den Haag — Uitspraak 
Datum: 2013-06-05 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Terugbetalingsvordering van zorgverzekeraars in verband met door een apotheek gedeclareerde dure medicijnen (infliximab) voor patiënten met een ernstige therapieresistentie voor een tweetal ziektes (sarcoïdose en hidradenitis suppurativa). Volgens de zorgverzekeraars is niet voldaan aan de door hen gestelde voorwaarden, die voorschrijven dat de patiënten eerst behandeld dienen te worden met andere (goedkopere) medicijnen. De zorgverzekeraars stellen zich op het standpunt dat vanwege de schending van die voorwaarden er geen aanspraak bestond op de verstrekking van infliximab op grond van de Zorgverzekeringswet en dat de apotheek bovendien toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van zijn contractuele verplichtingen uit hoofde van de met de zorgverzekeraars gesloten overeenkomsten. Gedaagden voeren als verweer dat de door de zorgverzekeraars gestelde voorwaarden in strijd zijn met de wet. Mochten de zorgverzekeraars nadere voorwaarden stellen alvorens infliximab te vergoeden in gevallen van ernstige therapieresistentie voor de genoemde twee ziektes en heeft de apotheek zijn verplichtingen uit hoofde van de met de zorgverzekeraars gesloten overeenkomsten geschonden?

vonnis
      RECHTBANK DEN HAAG
    
    
    Team handel
    
    
    zaaknummer / rolnummer: C/09/411860 / HA ZA 12-138
    
    Vonnis in hoofdzaak van 5 juni 2013
    
    in de zaak van
    
    
      1.	de naamloze vennootschap 
      ZILVEREN KRUIS ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
      gevestigd te Utrecht,
      2.	de naamloze vennootschap 
      O.Z.F. ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
      gevestigd te Utrecht,
      3.	de naamloze vennootschap 
      INTERPOLIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
      gevestigd te Utrecht,
      4.	de naamloze vennootschap 
      FBTO ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
      gevestigd te Utrecht,
      5.	de naamloze vennootschap 
      AGIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
      gevestigd te Amersfoort,
      6.	de naamloze vennootschap 
      AVÉRO ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
      	gevestigd te Utrecht,
      eiseressen in conventie,
      verweersters in reconventie,
      advocaat mr. T.R.M. van Helmond te Amsterdam,
    
    
    tegen
    
    
      1.	de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid 
      APOTHEEK RIDDERVELD B.V.,
      gevestigd te Alphen aan den Rijn,
      2.	de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid 
      SPRINT HOLDING B.V.,
      gevestigd te Alphen aan den Rijn,
      3.	de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid 
      WHITE DOLPHIN FARMA B.V.,
      gevestigd te Abcoude,
      gedaagden in conventie,
      eiseressen in reconventie,
      advocaat mr. drs. N.U.N. Kien te Rotterdam.
    
    
    
    Eiseressen zullen hierna gezamenlijk Achmea c.s. (meervoud) worden genoemd. Gedaagden zullen worden aangeduid als Sprint, Apotheek Ridderveld, respectievelijk White Dolphin en zullen gezamenlijk Apotheek Ridderveld c.s. (meervoud) genoemd worden.
     
    
      1.	De procedure
      1.1.	Het verloop van de procedure blijkt uit:
      - de inleidende dagvaarding d.d. 17 januari 2012, met producties,
      - de incidentele conclusie tot oproeping in vrijwaring alsook conclusie van antwoord in conventie tevens houdende conclusie van eis in reconventie, met producties,
      -	het tussenvonnis van 18 april 2012, waarin een comparitie van partijen is gelast,
      -	de conclusie van antwoord in reconventie, met productie,
      -	het proces-verbaal van comparitie van 21 januari 2013 en de daarin genoemde stukken,
      -	de nadere akte in reconventie van de zijde van Apotheek Ridderveld c.s.,
      -	de brief van mrs. T.R.M. van Helmond en B. Megens van 1 april 2013 met bijlagen A t/m C.
    
    
    1.2.	Ten slotte is vonnis bepaald.
    
    
      2.	De feiten
      2.1.	Achmea c.s. zijn zorgverzekeraars. Apotheek Ridderveld is een apotheek en Sprint is enig aandeelhouder van Apotheek Ridderveld. White Dolphin is een onder de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi) toegelaten zorginstelling (artikel 5 Wtzi). White Dolphin is een onderneming die is gespecialiseerd in de serviceverlening aan patiënten voor geneesmiddelen met complexe instructie en/of toediening. White Dolphin richt zich daarbij in het bijzonder op biotechnologische geneesmiddelen, waaronder het geneesmiddel Remicade met de werkzame stof infliximab (hierna: infliximab). 
    
    
    2.2.	Infliximab is een TNF-alfa blokkerend middel. Voornaamste eigenschap van infliximab is dat het ontstekingsprocessen remt. Infliximab moet intraveneus worden toegediend. Infliximab moet worden verstrekt door een apotheek. Het kan worden toegediend in een ziekenhuis (intramuraal) of in een daarvoor krachtens de Wtzi toegelaten kliniek, zoals White Dolphin (extramuraal). Eén flacon infusiepoeder infliximab van 100 mg kost € 672,61.
    
    2.3.	De medische aandoeningen “sarcoïdose” en “hidradenitis suppurativa” kunnen worden behandeld met infliximab. Sarcoïdose wordt door het College voor zorgverzekeringen (hierna: het CVZ) gedefinieerd als “een multisysteemaandoening waarvan de oorzaak is gelegen in een ontregeling van de afweermechanismen”, met zeer uiteenlopende klachten. Hidradenitis suppurativa wordt door het CVZ gedefinieerd als “een chronische, veretterende ontsteking van de follikels, die kan leiden tot pijn en hinder door littekenvorming, pussige afscheiding en geur van de laesies”. Patiënten met sarcoïdose of hidradenitis suppurativa zijn altijd in een ziekenhuis onder behandeling van een medisch specialist (bijvoorbeeld een dermatoloog).
    
    2.4.	Op 30 november 2005 hebben Achmea c.s. en R. Smith, eigenaar van de apotheek, een “Overeenkomst Achmea Zorg – Eigenaar van een apotheek” gesloten met een looptijd van 1 januari 2006 tot en met 31 december 2008 (hierna: Overeenkomst 2008). De bepalingen van Overeenkomst 2008 beheersten (onder meer) in 2008 de relatie tussen Achmea en Apotheek Ridderveld. In 2008 hebben Achmea c.s. en Sprint een  “Overeenkomst Apotheek - Achmea Zorg” gesloten, welke gold vanaf 1 januari 2009 en ook – voor zover hier relevant – in 2010 (hierna: Overeenkomst 2009-2010) De bepalingen van Overeenkomst 2009-2010 beheersten (onder meer) in 2009 en 2010 de relatie tussen Achmea c.s. en Sprint / Apotheek Ridderveld. Overeenkomst 2008 en Overeenkomst 2009-2010 zullen hierna gezamenlijk worden aangeduid als: de Overeenkomsten.
    
    2.5.	In de periode januari 2008 tot en met 31 december 2011 heeft Apotheek Ridderveld aan White Dolphin infliximab verstrekt ten behoeve van verschillende verzekerden van Achmea c.s. De infliximab is aan de verzekerden van Achmea c.s. toegediend in een kliniek van White Dolphin. De met de verstrekking van de infliximab verband houdende declaraties heeft Apotheek Ridderveld ingediend bij Achmea c.s. 
    
    2.6.	Achmea c.s. hebben, nadat zij de door Apotheek Ridderveld ingediende declaraties in verband met infliximab hadden vergoed, een zogenoemde “materiële controle” uitgevoerd op de door Apotheek Ridderveld voor de jaren 2008, 2009 en 2010 ingediende declaraties. Een materiële controle is een onderzoek waarbij wordt nagegaan of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. In verband met deze controle hebben Achmea c.s. de medicatiehistorie van hun verzekerden ten behoeve van wie Apotheek Ridderveld infliximab heeft verstrekt, onderzocht, alsmede ingevulde artsenverklaringen en apotheekinstructies (zie voor een nadere toelichting van deze begrippen hierna onder r.o. 4.3. tot en met 4.9. en r.o. 5.5.).  
    
    2.7.	Naar aanleiding van de materiële controle hebben Achmea c.s. zich – na correspondentie met Apotheek Ridderveld c.s. – op het standpunt gesteld dat Apotheek Ridderveld in de jaren 2008, 2009 en 2010 ten onrechte infliximab heeft verstrekt (en gedeclareerd) ten behoeve van acht Achmea c.s.-verzekerden met hidradenitis suppurativa en één Achmea c.s.-verzekerde met sarcoïdose. Voor die verstrekkingen hebben Achmea c.s. in totaal een bedrag van € 261.501,29 aan Apotheek Ridderveld betaald.
    
    2.8.	Ondanks verschillende sommaties tot terugbetaling van voornoemd bedrag van de zijde van Achmea c.s. zijn Apotheek Ridderveld c.s. niet tot terugbetaling overgegaan.
    
    2.9.	White Dolphin heeft, na de terugvordering van voornoemd bedrag door Achmea c.s., enkele brieven gestuurd aan de verzekerden van Achmea c.s. aan wie door Apotheek Ridderveld infliximab is verstrekt en door White Dolphin is toegediend. Die brieven bevatten onder meer de volgende passages:
    
    “Omdat Achmea nu overgaat tot het terugvorderen, moet White Dolphin de factuur rechtstreeks aan u sturen. U dient dan deze factuur te voldoen! Vervolgens kunt u Achmea verzoeken om u te compenseren in de kosten van deze factuur.”
    
    en
    
    “Indien Achmea daadwerkelijk overgaat tot het terugvorderen van de betalingen voor Infliximab is daarmee uw behandeling door Achmea officieel aangemerkt als onverzekerde zorg en zal White Dolphin hieraan de conclusie moeten verbinden, dat de factuur voor de behandeling rechtstreeks aan u moet worden gezonden. U dient deze factuur te voldoen, waarna u heel misschien Achmea nog kunt verzoeken om u te compenseren in de kosten van deze factuur.” 
    
    3.	Het wettelijk kader
    
    3.1.	Artikel 10 van de Zvw regelt het in de zorgverzekering het te verzekeren risico: de behoefte aan bepaalde vormen van zorg of met die zorg verband houdende diensten: 
    
    
      “Het krachtens de zorg verzekering te verzekeren risico is de behoefte aan:
      a. geneeskundige zorg, (…)
      c. farmaceutische zorg;
      (…)“
    
    
    3.2.	Artikel 11 lid 1 van de Zvw regelt in welke prestaties de zorgverzekering dient te voorzien. Het bevat de zorgplicht van zorgverzekeraars. Het bepaalt dat zorgverzekeraars verplicht zijn de zorg waarop verzekerden aanspraak hebben aan de verzekerden beschikbaar te stellen (naturapolis) of om de kosten van die zorg aan de verzekerde te vergoeden (restitutiepolis):
    
    
      “De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:
      a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of 
      b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.”
    
    
    3.3.	Artikel 11 lid 3 Zvw luidt als volgt:
    
    “Bij algemene maatregel van bestuur wordt de inhoud en omvang van de in het eerste lid bedoelde prestaties nader geregeld en kan voor bij die maatregel aan te wijzen vormen van zorg of overige diensten worden bepaald dat een deel van de kosten voor rekening van de verzekerde komt.”
    
    3.4.	De in artikel 10 Zvw genoemde geneeskundige zorg is nader vormgegeven in het Besluit zorgverzekering (het Besluit) en de Regeling zorgverzekering (de Regeling). Ten aanzien van de inhoud van geneeskundige zorg bepaalt artikel 2.4 van het Besluit:
    
    “Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, (…)”
    
    3.5.	Onder geneeskundige zorg valt ook de verstrekking van geneesmiddelen binnen het ziekenhuis (intramuraal).
    
    3.6.	De in artikel 10 Zvw genoemde farmaceutische zorg is nader vormgegeven in het Besluit en de Regeling. Ten aanzien van de inhoud van farmaceutische zorg bepaalt artikel 2.8 van het Besluit:
    
    “Farmaceutische zorg omvat terhandstelling van of advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden ten behoeve van medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik van:
    
    a. de bij ministeriële regeling aangewezen geregistreerde geneesmiddelen voor zover deze zijn aangewezen door de zorgverzekeraar (…)”
    
    3.7.	Ten aanzien van deze farmaceutische zorg bepaalt artikel 2.5 van de Regeling: 
    
    	“1.	De aangewezen geregistreerde geneesmiddelen zijn de geneesmiddelen, genoemd in bijlage 1 bij deze regeling.
    
    	2.	Indien een geneesmiddel, genoemd in bijlage 1 bij deze regeling, behoort tot een van de in bijlage 2 bij deze regeling genoemde categorieën van geneesmiddelen, omvat de farmaceutische zorg slechts aflevering van dat geneesmiddel indien voldaan is aan de bij die categorieën vermelde criteria (…)”
    
    3.8.	Uit het voorgaande volgt dat een verzekerde aanspraak heeft op een geneesmiddel voor rekening van de zorgverzekering indien het een Bijlage 1-geneesmiddel betreft, maar voor zover het geneesmiddel ook een Bijlage 2-geneesmiddel betreft slechts indien hij voldoet aan de in Bijlage 2 bepaalde indicatievoorwaarden.
    
    3.9.	Voor wat betreft het geneesmiddel infliximab geldt in dit kader het volgende. Met ingang van 1 augustus 2008 (Staatscourant 24 juli 2008, nr. 141, p. 34) is infliximab een Bijlage 2-geneesmiddel. Daarvoor was het niet opgenomen in het basispakket. 
    
    3.10.	In Bijlage 2 bij de Regeling zijn de volgende voorwaarden gesteld voor een aanspraak op verstrekking van infliximab:
    
    
      	“uitsluitend voor een verzekerde van achttien jaar of ouder
      	(…)
      g. die voor dit geneesmiddel een niet-geregistreerde indicatie heeft en lijdt aan een ziekte die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners, de werkzaamheid van dat geneesmiddel bij die indicatie wetenschappelijk is onderbouwd en in Nederland voor die aandoening geen behandeling mogelijk is met enig ander voor die aandoening geregistreerd geneesmiddel.”
    
    
    3.11.	Sinds 1 januari 2012 is infliximab niet langer als categorie in Bijlage 2 bij de Regeling vermeld. 
    
    4. 	Uitvoering van de Zorgverzekeringswet   
    
    4.1.	Uitvoering van de Zorgverzekeringswet is in handen van de zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars Nederland (hierna: ZN), de brancheorganisatie waarvan alle Nederlandse zorgverzekeraars lid zijn, heeft een landelijke werkwijze ontwikkeld voor het beoordelen van de naleving van de vergoedingsvoorwaarden van Bijlage 2-geneesmiddelen, waarbij de betreffende geneesmiddelen worden ingedeeld in vier groepen.
    
    4.2..	Het “groepensysteem” van ZN bestaat uit de volgende groepen. Groep 1 bevat de Bijlage 2-geneesmiddelen ten aanzien waarvan geen voorafgaande toets bestaat. Groep 2 bevat die geneesmiddelen waarvan de vergoedingsvoorwaarden eenvoudig door de apotheker te controleren zijn (bijvoorbeeld de leeftijd van de verzekerde). De behandelaar schrijft een recept. De apotheker controleert de voorwaarden op basis van de apotheekinstructie en levert al dan niet ten laste van de zorgverzekeraar af. Groep 3 bevat geneesmiddelen waarvoor nadere informatie nodig is voor de beoordeling. De behandelaar schrijft een recept en vult daarnaast een verklaring in. De apotheker controleert de voorwaarden op basis van deze verklaring en de apotheekinstructie en levert al dan niet ten laste van de zorgverzekeraar af. Groep 4 bevat middelen waarvoor, om verschillende redenen, afwijkende procedures gelden. 
    
    4.3.	In 2008 en 2009 is infliximab door ZN ingedeeld in Groep 3 van de Bijlage 2-geneesmiddelen. Daartoe zijn ZN-formulieren, de zogenoemde artsenverklaring en apotheekinstructie, ontwikkeld en via de website van ZN beschikbaar gesteld. In 2010 is infliximab door ZN ingedeeld in Groep 4 van de Bijlage 2-geneesmiddelen. Daarmee zijn ook de betreffende artsenverklaring en apotheekinstructie door ZN van haar website verwijderd.
    
    4.4.	Achmea c.s. hebben de artsenverklaring en apotheekinstructie van ZN betreffende infliximab geïncorporeerd in hun contracten met zorgaanbieders. Na herindeling van infliximab in Groep 4 in 2010 door ZN hebben Achmea c.s. de bestaande ZN-formulieren in hun eigen beleid gecontinueerd bij de beoordeling van Groep 4-geneesmiddelen door die verklaring te gebruiken als de door Achmea c.s. zelf voorgeschreven verklaringen    
    
    4.5.	De artsenverklaring voor infliximab bij sarcoïdose bepaalt dat de behandelend arts verklaart dat hij infliximab voorschrijft:
    
    
      	“4a	vanwege ernstige sarcoïdose
      	4b	met onvoldoende respons op conventionele behandeling, waaronder ten minste 2 immunosuppressiva”
    
    
    4.6.	Indien 4a en 4b beiden met “JA” worden beantwoord mag infliximab volgens de artsenverklaring worden afgeleverd ten laste van de zorgverzekeraar, zonder einddatum. Indien vragen 4a en/of 4b met “NEE” worden beantwoord mag infliximab volgens de artsenverklaring niet worden afgeleverd ten laste van de zorgverzekeraar 
    
    4.7.	De artsenverklaring voor infliximab bij hidradenitis suppurativa bepaalt dat de behandelend arts verklaart dat hij infliximab voorschrijft:
    
    
      	“3a	vanwege ernstige hidradenitis suppurativa 
      	3b	met onvoldoende respons op conventionele behandeling, waaronder systemische behandeling met ten minste 1 antibioticum en ten minste 1 immunosuppressivum”
    
    
    4.8.	Indien 3a en 3b beiden met “JA” worden beantwoord mag infliximab volgens de artsenverklaring worden afgeleverd ten laste van de zorgverzekeraar, zonder einddatum. Indien vragen 3a en/of 3b met “NEE” worden beantwoord mag infliximab volgens de artsenverklaring niet worden afgeleverd ten laste van de zorgverzekeraar.
    
    4.9.	De apotheekinstructie voor infliximab vermeldt onder meer het volgende:
    
    
      	“3.2 bij hidradenitis suppurativa:	Is dat NIET het geval, dan niet afleveren
      	controleer of ten minste 1 systemisch 	ten laste van de zorgverzekeraar (…)”
      	antibioticum en ten minste 1 systemisch 
      	immunosuppressivum is gegeven. 
    
    
    
      	“3.3 bij sarcoïdose: controleer of ten 	Is dat NIET het geval, dan niet afleveren 
      	minste 2 systemische immunosuppressiva 	ten laste van de zorgverzekeraar (…)”
      	zijn gegeven. 
    
    	
    
      5.	Het contractuele kader
      5.1.	Overeenkomst 2008 bevat, voor zover relevant, de volgende bepalingen:
    
    
    
      “Deel II: algemeen deel
      (…)
      Artikel 2: Algemene uitvoering
      (…)
      	3.	De apotheker is bereid mee te werken aan een deregulering van machtigingsprocedures van machtigings- en voorwaardenmiddelen, waarbij voor een nog nader te bepalen groep van middelen de apotheek volgens gezamenlijk ontwikkelde protocollen, beoordeelt of de patiënt recht heeft op vergoeding van het betreffende middel. 
      	(…)
      	Artikel 11: Controle
      	(…)
      	2.	Achmea Zorg is gerechtigd controle uit te oefenen op de naleving van deze overeenkomst waaronder begrepen de formele-, materiële en kwaliteitscontrole op de te verrichten dan wel verrichte prestaties en op de juistheid van de daarvoor in rekening gebrachte bedragen.
      	(…)
      	5.	Achmea Zorg heeft het recht om, op grond van uitgevoerde controle, de ten onrechte gedeclareerde bedragen onder verhoging van de wettelijke rente en de gemaakte onderzoekskosten terug te vorderen van de apotheker.”
    
    
    
      	BIJLAGE 2a:	Declaratieprotocol
      	(…)
      	Terugvordering
      	1.	Achmea Zorg is gerechtigd om achteraf een bedrag terug te vorderen, indien er sprake is van:
      		- ten onrechte of foutief betaalde declaraties;
      		- incorrecte tarieven;
      		- fraude.
      	(…)
    
    	
    
      	Machtiging en Voorwaarden
      Voor een aantal geneesmiddelen, waaraan nadere voorwaarden zijn gekoppeld (zie Bijlage 2 behorende bij Regeling zorgverzekering en het Achmea reglement Farmaceutische Zorg a in bijlage 2b van deze overeenkomst), hoeft geen machtiging bij Achmea Zorg te worden aangevraagd.
      De apotheker toetst of voldaan is aan de in Bijlage 2 en het Achmea reglement Farmaceutische Zorg vermelde criteria en voorschrijfvereisten. Indien dit het geval is, kan de apotheek de gevraagde hulp leveren voor rekening van Achmea Zorg. Achmea Zorg toetst achteraf of deze afspraak naar behoren is uitgevoerd.”
      (…)
    
    
    
      Bijlage 2b:	Achmea reglement Farmaceutische Zorg
      (…)
      Nadere voorwaarden waaronder bepaalde geneesmiddelen worden verstrekt 
      Wanneer een geneesmiddel op de Bijlage 2 behorende bij de Regeling zorgverzekering wordt geplaatst, mag het geneesmiddel alleen worden vergoed wanneer aan bepaalde nadere voorwaarden is voldaan. De lijst met geneesmiddelen en nadere voorwaarden is bij Achmea Zorg opvraagbaar. 
      Voor enkele geneesmiddelen dient de verzekerde vooraf toestemming te vragen aan Achmea Zorg om voor vergoeding van de kosten in aanmerking te komen. Deze geneesmiddelen staan eveneens op de lijst van geneesmiddelen met nadere voorwaarden. 
      (…)
    
    
    
      Andere dan geregistreerde geneesmiddelen
      •	Hiertoe worden allereerst gerekend de zogenoemde “orphan drugs”. Het betreft hier niet-geregistreerde geneesmiddelen, die door een zo gering aantal patiënten in Nederland worden gebruikt, dat registratie door de fabrikant of importeur van het geneesmiddel niet kan worden gevergd. De kosten hiervan komen voor vergoeding in aanmerking indien de Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor Zorgverzekeringen positief heeft geadviseerd, behandeling met het middel is aangewezen, en de verzekeraar vooraf toestemming heeft verleend.
      (…)” 
    
    
    5.2.	In het Achmea reglement Farmaceutische Zorg voor het jaar 2008 staat, voor zover relevant, vermeld:
    
    
      “3.5.	Niet geregistreerde geneesmiddelen
      In een aantal gevallen komen ook niet-geregistreerde geneesmiddelen voor vergoeding in aanmerking. 
    
    
    
      In de eerste plaats geldt dit voor ongeregistreerde geneesmiddelen die zijn bestemd voor een ziekte die in Nederland bijna niet voorkomt. Het betreft hier geneesmiddelen als bedoeld in artikel 40, derde lid, onder c, van de Geneesmiddelenwet, die in de handel zijn in een andere lidstaat of in een derde land en op verzoek van een arts als bedoeld in die bepaling, binnen het grondgebied van Nederland worden gebracht en bestemd zijn voor een patiënt van hem die lijdt aan een ziekte die niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners. Er is slechts aanspraak op deze geneesmiddelen indien er sprake is van rationele farmacotherapie. De kosten hiervan komen voor vergoeding in aanmerking indien de behandeling van het middel is aangewezen, en Achmea Zorg vooraf toestemming heeft verleend.
      (…)”
    
    
    5.3.	Artikel 3 lid 6 van de Overeenkomst 2009-2010 luidt, voor zover relevant, als volgt:
    
    	“De apotheker werkt mee aan deregulering van toestemming- en machtigingsprocedures en beoordeelt, indien nodig op basis van een artsenverklaring, of de patiënt recht heeft op vergoeding van het betreffende middel. De voorwaarden zijn te raadplegen op www.achmeazorg.nl.”
    
    5.4.		Artikel 14 leden 1 en 8 van de Overeenkomst 2009-2010 luiden, voor zover relevant, als volgt:
    
    “Achmea Zorg is wettelijk verplicht en daartoe gerechtigd (periodiek) controle uit te oefenen op de naleving van deze overeenkomst. Hieronder vallen zowel formele als materiële controles als kwaliteitscontroles op de te verrichten dan wel verrichte prestaties en op de juistheid van de daarvoor in rekening gebrachte bedragen.”
    
    respectievelijk
    
    “Indien – uit een controle – blijkt dat door ten onrechte of foutief in rekening gebrachte en uitbetaalde declaraties dat Achmea Zorg schade heeft geleden, verhaalt Achmea Zorg deze schade op de apotheker onder verhoging van de wettelijke rente. Hieronder vallen ondermeer ten onrechte of foutief in rekening gebrachte en uitbetaalde declaraties of onjuist in rekening gebrachte en uitbetaalde tarieven.”
    
    5.5.		Het artikel “Definities” uit Bijlage 1 bij Overeenkomst 2009-2010 luidt, voor zover relevant, als volgt:
    
    	“e.	Artsenverklaring
    
    Een formulier om de vergoedingsgrond vast te stellen voor een aantal zogenoemde bijlage 2 middelen.”
    
    5.6.	Artikel 8 van het declaratieprotocol (Bijlage 3 bij Overeenkomst 2009-2010) luidt, voor zover relevant, als volgt:
    	
    
      	“1.	Achmea Zorg is gerechtigd om een bedrag bij u terug te vorderen indien er sprake is van: 
      	- ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties 
      	- incorrecte tarieven 
      	- fraude”
    
    
    5.7.	Artikel 9 van het declaratieprotocol (Bijlage 3 bij Overeenkomst 2009-2010) luidt, voor zover relevant, als volgt:
    
    “In het Reglement Farmaceutische Zorg Achmea is voor een aantal geneesmiddelen vastgelegd dat de verzekerde slechts aanspraak heeft op vergoeding als is voldaan aan de in het Reglement vastgelegde criteria en voorschrijfeisen. Voordat de apotheker bij Achmea Zorg de declaratie indient dient hij vast te stellen of aan deze voorwaarden is voldaan. De volgende 4 groepen worden onderscheiden: 
    
    I. De groep geneesmiddelen waarbij in de regel wordt voldaan aan de in het Reglement vastgelegde criteria en voorschrijfeisen (…)
    
    II. De groep geneesmiddelen waarbij de apotheker d.m.v. een systeemcontrole dient te controleren of aan de in het Reglement vastgelegde criteria en voorschrijfeisen is voldaan (…)
    
    III.	De groep geneesmiddelen waarbij de apotheker m.b.v. een artsenverklaring toetst of voldaan is aan de in het Reglement Farmaceutische Zorg Achmea vermelde criteria en voorschrijfeisen (…)
    
    IV.	De groep geneesmiddelen waarbij de apotheker uitsluitend bij Achmea Zorg kan declareren wanneer de verzekerde een schriftelijke verklaring van Achmea Zorg heeft ontvangen dat er aanspraak is op vergoeding van het betreffende geneesmiddel. Voor al deze groepen geldt dat wij u adviseren om, bij twijfel over de mogelijkheid van declaratie, vooraf contact op te nemen met de afdeling Declaratie Service. Achmea Zorg zal achteraf toetsen of bij de ingediende declaraties is voldaan aan de vergoedingsvoorwaarden.
    
    (…) Het meest recente overzicht van de voorwaarden kunt u vinden op www.znformulieren.nl. Daarnaast kunt u deze informatie, en specifieke informatie m.b.t. de door Achmea gestelde  voorwaarden, vinden op onze website www.achmeazorg.nl.”
    
    5.8.	In de Achmea Reglementen Farmaceutische Zorg voor de jaren 2009 en 2010 staat, voor zover relevant, vermeld:
    
    
      “Infliximab
      Voorwaarde:
      Uitsluitend voor een verzekerde van achttien jaar of ouder
      (…)
      g.	die voor dit geneesmiddel een niet-geregistreerde indicatie heeft en lijdt aan een ziekte die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners, de werkzaamheid van dat geneesmiddel bij die indicatie wetenschappelijk is onderbouwd en in Nederland voor die aandoening geen behandeling mogelijk is met enig ander voor die aandoening geregistreerd geneesmiddel. 
    
    
    Voor dit geneesmiddel is toestemming vooraf vereist.
    
    De aanspraak op vergoeding van infliximab wordt vooraf gecontroleerd. Hiervoor dient de arts een artsenverklaring in te vullen. Deze kan tegelijk met het recept bij de apotheek ingeleverd worden. De apotheker of apotheekhoudend huisarts (het Reglement 2010 vermeldt in plaats hiervan: “De apotheekhoudende”; toevoeging rechtbank) controleert of aan de voorwaarde is voldaan. 
    
    Er is alleen recht op vergoeding als dit geneesmiddel is voorgeschreven (…) bij de indicatie onder voorwaarde g. door een medisch specialist.
    
    Bij extramurale toediening is er alleen recht op vergoeding wanneer het geneesmiddel wordt toegediend in een door Achmea hiervoor gecontracteerde ZBC of privékliniek.”
    
    6.	Het geschil in conventie
    
    6.1.	Achmea c.s. vordert in conventie – uitvoerbaar bij voorraad – dat de rechtbank:
    
    
      1. gedaagden in conventie hoofdelijk veroordeelt tot betaling binnen acht dagen, althans binnen een door uw Rechtbank in goede justitie te bepalen termijn aan eisers:
      aan onverschuldigd aan Apotheek Ridderveld betaalde declaraties voor de verstrekking van infliximab aan de negen verzekerden van Achmea c.s. als hiervoor omschreven een bedrag van € 261.501,29, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de dag van de verrekeningsverklaring van Achmea c.s. van 12 mei 2011, althans vanaf de dag van de dagvaarding, althans vanaf een door uw Rechtbank nader bepaalde dag, tot aan de dag der algehele voldoening;
    
    
    2. gedaagden in conventie te verbieden de kosten voor de verstrekking en/of de toediening van infliximab aan de verzekerden van Achmea c.s. rechtstreeks in rekening te brengen en te verklaren voor recht dat de kosten voor de infliximabverstrekkingen door gedaagden aan de verzekerden van Achmea c.s. als bedoeld onder 1 voor eigen rekening en risico van gedaagden zijn geschied.
    
    
      3. gedaagden in conventie hoofdelijk te veroordelen tot betaling binnen acht dagen, althans binnen een door uw Rechtbank in goede justitie te bepalen termijn, aan eisers: 
      (a)	aan deurwaarderskosten als bedoeld in artikel 240 Rv een bedrag van € 76,17 te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de dag van de dagvaarding tot aan de dag der algehele voldoening;
      (b)	aan nakosten als bedoeld in artikel 237 lid 4 Rv een bedrag van € 131,- zonder betekening verhoogd met € 68,- in geval van betekening te voldoen binnen zeven dagen na dagtekening van het te dezen te wijzen vonnis en - voor het geval voldoening van de nakosten niet binnen de gestelde termijn plaatsvindt – te vermeerderen met de wettelijke rente over de nakosten te rekenen vanaf bedoelde termijn voor voldoening; en
      (c)	de kosten van deze procedure met bepaling dat, als deze kosten niet binnen zeven dagen na de dagtekening van het te dezen te wijzen vonnis worden voldaan, daarover vanaf de achtste dag nadien wettelijke rente is verschuldigd.
    
    
    6.2.	Achmea c.s. betogen dat zij de declaraties ten aanzien van de negen Achmea c.s.-verzekerden onverschuldigd aan Apotheek Ridderveld hebben betaald en vorderen terugbetaling door Apotheek Ridderveld c.s. op grond van artikel 6:203 BW. Achmea c.s. baseren hun terugvordering zowel op een regulatoire als een contractuele grondslag. Volgens Achmea c.s. ontbreekt er ten aanzien van de negen Achmea c.s.-verzekerden een aanspraak op zorg onder de Zvw (regulatoire grondslag). Daarnaast is de uitbetaling het gevolg van een toerekenbare tekortkoming van Apotheek Ridderveld c.s. onder de Overeenkomsten (contractuele grondslag). Voorts betogen Achmea c.s. dat Apotheek Ridderveld c.s., door tegenover de Achmea c.s.-verzekerden te pretenderen dat de verstrekking van infliximab voor vergoeding door Achmea c.s. in aanmerking kwam en door te pretenderen dat White Dolphin een (zorg)overeenkomst met Achmea c.s. had gesloten, toerekenbaar tekort zijn geschoten onder hun geneeskundige behandelovereenkomsten met de Achmea c.s.-verzekerden. Om die reden kunnen Apotheek Ridderveld c.s. de geleverde zorg niet in rekening brengen bij de Achmea c.s.-verzekerdenen en dienen zij de bij Achmea c.s. ten onrechte gedeclareerde kosten zelf te dragen.
    
    6.3.	Apotheek Ridderveld c.s. voeren verweer. 
    
    6.4.	Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
    
    7.	Het geschil in reconventie
    
    
      7.1.	Apotheek Ridderveld c.s. vorderen in conventie – na wijziging van eis en uitvoerbaar bij voorraad – dat de rechtbank:
      - primair: gedaagden in reconventie te veroordelen tot betaling van een bedrag van € 82.679,36 aan Apotheek Ridderveld binnen veertien dagen na dagtekening van het te wijzen vonnis, vermeerderd met de wettelijke rente sinds de datum van de eerste aanmaning, althans de datum van betekening van de dagvaarding;
      - subsidiair: gedaagden in reconventie te veroordelen tot betaling van een bedrag van € 60.353,00 aan Apotheek Ridderveld binnen veertien dagen na dagtekening van het te wijzen vonnis, vermeerderd met de wettelijke rente sinds de datum van de eerste aanmaning, althans de datum van betekening van de dagvaarding;
      - primair en subsidiair: gedaagden in reconventie hoofdelijk te veroordelen in de kosten van deze procedure met bepaling dat daarover de wettelijke rente verschuldigd zal zijn met ingang van veertien dagen na dagtekening van het te wijzen vonnis.
    
    
    7.2.	Apotheek Ridderveld c.s. leggen aan hun vordering ten grondslag dat Achmea c.s. ten onrechte een aantal door Apotheek Ridderveld c.s. ingediende declaraties niet hebben betaald. Daarmee hebben Achmea c.s. gehandeld in strijd met de Overeenkomsten. Volgens Apotheek Ridderveld c.s. dienen Achmea c.s. nog een bedrag van € 82.679,36 uit te betalen in verband met ingediende declaraties. Een bedrag van € 60.353,91 heeft betrekking op declaraties voor zowel infliximab als reguliere geneesmiddelen, waarvan Achmea c.s. zich in eerste instantie op het standpunt heeft gesteld dat die declaraties voor vergoeding in aanmerking kwamen. Achmea c.s. is echter – ten onrechte – niet overgegaan tot uitbetaling. Het bedrag van € 22.325,45 ziet uitsluitend op door Apotheek Ridderveld ingediende declaraties voor de verstrekking van infliximab. Achmea c.s. heeft de vergoeding van die declaraties  ten onrechte afgewezen. Volgens Apotheek Ridderveld c.s. dienen die declaraties te worden vergoed op grond van een toezegging van Achmea c.s. 
    
    8.	De beoordeling in conventie
    
    De vordering tot terugbetaling (zie r.o. 6.1. onder 1)
    
    8.1.	Achmea c.s. betogen dat de in het geding zijnde verstrekkingen van infliximab nimmer voor vergoeding in aanmerking kwamen. Ten eerste bestond er ten aanzien van de verzekerden ten behoeve van wie door Apotheek Ridderveld de infliximab is verstrekt volgens Achmea c.s. geen Zvw-aanspraak op de verstrekking van die infliximab. Op grond van de Regeling is het, aldus Achmea c.s., noodzakelijk dat een patiënt is behandeld met immunosuppressiva vóórdat er een aanspraak op infliximab kan bestaan. Immunosuppressiva zijn goedkoper, zodat eerst gekeken moet worden of die middelen “aanslaan” voordat de toevlucht wordt gezocht in het veel duurdere infliximab. In de gevallen van de negen verzekerden ten aanzien van wie Achmea c.s. de aan Apotheek Ridderveld betaalde declaraties nu terugvordert, was niet aan deze voorwaarde voldaan, stellen Achmea c.s., en bestond dus geen Zvw-aanspraak op de verstrekking van infliximab.
    
    8.2.	Ten tweede heeft Apotheek Ridderveld volgens Achmea c.s. ook niet voldaan aan de contractuele eisen die in de Overeenkomsten aan de verstrekking voor infliximab worden gesteld. In die Overeenkomsten is de eis ten aanzien van de voorafgaande behandeling met immunosuppressiva namelijk overgenomen. Bovendien vereisen de Overeenkomsten dat Apotheek Ridderveld het vervuld zijn van deze voorwaarde onderzoekt en in dat opzicht naar waarheid een apotheekinstructie invult. Apotheek Ridderveld heeft zich evenwel niet aan deze contractsvoorwaarden gehouden, aldus nog steeds Achmea c.s.
    
    8.3.	Apotheek Ridderveld c.s. hebben bestreden dat een Zvw-aanspraak ontbrak en dat zij door bij Achmea c.s. te declareren voor de negen in het geding zijnde negen Achmea c.s.-verzekerden de Overeenkomsten hebben geschonden.
    
    8.4.	De rechtbank zal allereerst ingaan op de door Achmea c.s. gestelde regulatoire grondslag, vervolgens op de gestelde contractuele grondslag.  
    
    Regulatoire grondslag
    
    8.5.	De rechtbank stelt voorop dat de functiegerichte omschrijving van aanspraken in en krachtens de Zvw inhoudt dat het de (formele of gedelegeerde) wetgever is die, eventueel op advies van het College voor Zorgverzekeringen (hierna: het CVZ), het te verzekeren pakket vaststelt. De inhoud en omvang van de aanspraak wordt door de wetgever bepaald. Voor de vraag of Apotheek Ridderveld c.s. in strijd met de bij of krachtens de Zvw geldende regelgeving heeft gehandeld, is derhalve bepalend of de negen Achmea c.s.-verzekerden op wie de vordering tot terugbetaling van Achmea c.s. betrekking heeft, krachtens de Zvw aanspraak hadden op de verstrekking van infliximab, derhalve of zij voldeden aan de in Bijlage 2 bij de Regeling met betrekking tot infliximab ad g gestelde nadere indicatievoorwaarden. 
    
    8.6.	Daartoe zal de rechtbank eerst ingaan op de totstandkoming van de genoemde nadere voorwaarden. De Commissie Farmaceutische Hulp (hierna: CFH), onderdeel van het CVZ, heeft onderzocht of de toepassing van infliximab bij patiënten met therapieresistente sarcoïdose een rationele farmacotherapie is. De conclusie van het rapport van de CFH, vastgesteld op 27 november 2007, luidt als volgt: 
    
    “Therapieresistente sarcoïdose komt in Nederland voor bij minder dan 1 op de 150.000 inwoners. Er is een vrij groot aantal gunstige berichten over de werkzaamheid van intraveneuze toediening van infliximab bij therapieresistente sarcoïdose uit open onderzoeken en casussen. In een gerandomiseerd en placebo-gecontroleerd onderzoek wordt dit (voor een deel) bevestigd. Op grond van de tot nu toe bekende gegevens kan behandeling met infliximab van patiënten met therapieresistente sarcoïdose worden beschouwd als een ultimum refugium waarvan de toepassing bij deze beperkte groep patiënten die niet op andere wijze kan worden behandeld voldoende wetenschappelijk is onderbouwd. Er kan daarom worden gesproken van rationele farmacotherapie.”
    
    8.7.	Tevens heeft de CFH de toepassing van infliximab bij ernstige therapieresistente hidradenitis suppurativa beoordeeld. In dit rapport, vastgesteld op 25 februari 2008, is geconcludeerd: 
    
    “Over toepassing van infliximab bij ernstige therapieresistente hidradenitis suppurativa zijn zestien publicaties verschenen over in totaal 47 patiënten. Bij de meerderheid van de patiënten wordt verbetering waargenomen. Er is echter geen prospectief, gerandomiseerd en placebo-gecontroleerd onderzoek verricht. Er zijn dus aanwijzingen voor werkzaamheid van infliximab bij de indicatie ernstige, therapieresistente hidradenitis suppurativa (met of zonder M. Crohn). Op grond van deze gegevens luidt de conclusie dat infliximab bij deze ongeregistreerde indicatie (ernstige, therapieresistente hidradenitis suppurativa) kan worden beschouwd als rationele farmacotherapie.”
    
    
      8.8.	De uitbreiding van Bijlage 2 bij de Regeling met infliximab en de in dat verband gestelde nadere voorwaarden zijn gebaseerd op het advies van 5 juni 2008 van het CVZ aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: VWS) met betrekking tot TNF-alfa blokkerende geneesmiddelen bij zeldzame niet-geregistreerde indicaties. Het CVZ heeft geadviseerd om de nadere voorwaarden voor de TNF-alfablokkerende middelen uit te breiden met onder meer infliximab, zodat een niet-geregistreerde zeldzame indicatie die als rationele farmacotherapie is beoordeeld, een te verzekeren prestatie wordt. Het advies is mede gebaseerd op voormelde rapporten van het CFH. 
      8.9.	Het CVZ-advies behelst de volgende overwegingen betreffende de toepassing van infliximab: 
      “Overwegingen CVZ:
      •	Dit advies heeft betrekking op een groep ernstige, therapieresistente patiënten. Deze aandoeningen komen niet vaker voor dan bij 1 op de 150.000 inwoners. Het CVZ spreekt van een therapieresistente aandoening wanneer de aandoening niet of onvoldoende reageert op in Nederland geregistreerde geneesmiddelen, of de behandeling daarmee niet mogelijk is vanwege een contra-indicatie of ernstige bijwerking. Onder ernstig wordt verstaan: een situatie waarin sprake is van een levensbedreigende of een medisch dermate bedreigende situatie dat dit mogelijk onherstelbare of invaliderende gevolgen voor de patiënt heeft. Het toepassen van deze middelen buiten de geregistreerde indicaties is dus een laatste redmiddel voor deze uitbehandelde patiënten.
      •	De CFH is tot de conclusie gekomen dat er sprake is van rationele farmacotherapie bij de volgende, niet geregistreerde zeldzame indicaties van een TNF-alfa blokkerend geneesmiddel: infliximab bij ernstige, therapieresistente sarcoïdose en infliximab (…) bij ernstige therapieresistente hidradenitis suppurativa.
      (…)
      •	Het CVZ is zich ervan bewust dat bij niet-geregistreerde zeldzame indicaties weinig onderzoeksgegevens beschikbaar zijn. Voor de beoordeling eist het CVZ geen gerandomiseerde klinische studies, maar neemt genoegen met gegevens met een lagere bewijskracht.
      (…) 
      •	TNF-alfa blokkerende geneesmiddelen zijn duur. Een precieze schatting van de meerkosten door deze indicatie uitbreiding is niet te maken. Zowel voor de indicatie ernstige, therapieresistente sarcoïdose als voor de indicatie ernstige, therapieresistente hidradenitis suppurativa geldt dat er enkele tientallen patiënten zullen zijn.”
    
    
    8.10.	Vervolgens geeft het CVZ-advies over de formulering van het wettelijk criterium: 
    
    
      “Op basis van het bovenstaande is het CVZ van mening dat nadere voorwaarden nodig zijn om deze middelen op een doelmatige wijze in te zetten. De zeldzame niet geregistreerde indicaties kunnen worden ondergebracht in een algemeen onderdeel. Door deze algemene formulering is het niet meer nodig de individuele zeldzame indicaties expliciet te noemen. Dit maakt het onderhoud van de nadere voorwaarden eenvoudiger. Een aparte vermelding van de indicatie ernstige visusbedreigende uveïtis in de nadere voorwaarde van infliximab en adalimumab is niet meer nodig. Dit onderdeel kan hiermee vervallen. 
      Het CVZ adviseert u de aanspraak van (…) infliximab uit te breiden en de nadere voorwaarden als volgt te formuleren: (…) [volgt de tekst zoals overgenomen in Bijlage 2 bij de gewijzigde Regeling met ingang van 1 september 2008; toevoeging rechtbank]”. 
    
    
    8.11.	Gelet op het advies van het CVZ en de rapporten van het CFH en gelet op de  algemene formulering van de nadere voorwaarden in Bijlage 2 bij de Regeling komt het naar het oordeel van de rechtbank bij de beoordeling van de vraag of in voorkomend geval is voldaan aan de voorwaarden ad g met betrekking tot infliximab in Bijlage 2 bij de Regeling aan op de vraag of sprake is van een aandoening ernstige therapieresistente sarcoïdose, dan wel ernstige therapieresistente hidradenitis suppurativa. Voor het bestaan van therapieresistentie is naar het oordeel van de rechtbank, zoals in het advies van het CVZ verwoord, maatgevend of de aandoening niet of onvoldoende reageert op in Nederland geregistreerde geneesmiddelen, of de behandeling daarmee niet mogelijk is vanwege een contra-indicatie of ernstige bijwerking. Verder is voor de beoordeling van de vraag of sprake is van een voldoende ernstige aandoening maatgevend of sprake is van een levensbedreigende of een medisch dermate bedreigende situatie dat dit mogelijk onherstelbare of invaliderende gevolgen voor de patiënt heeft. Indien beide vragen positief worden beantwoord, moet er naar het oordeel van de rechtbank van worden uitgegaan dat voldaan is aan de in Bijlage 2 bij de Regeling met betrekking tot infliximab ad g gestelde voorwaarden. Bij ernstige therapieresistentie is immers sprake een ziekte die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners en is in Nederland voor die aandoening geen behandeling mogelijk is met enig ander voor die aandoening geregistreerd geneesmiddel, terwijl blijkens de CFH-rapporten en het CVZ-advies de werkzaamheid van infliximab bij die indicatie wetenschappelijk is onderbouwd.
    
    8.12.	De vraag rijst dan of, zoals Achmea c.s. betogen en Apotheek Ridderveld c.s. bestrijden, gezien de stand van de wetenschap en de praktijk in de jaren 2008-2010,  gerechtvaardigd is dat door Achmea c.s. aan de verstrekking van infliximab de voorwaarden werden verbonden, te weten dat de betreffende patiënt eerst behandeld was met, in het geval van sarcoïdose, ten minste 2 immunosuppressiva en, in het geval van hydradenitis suppurativa, met 1 antibioticum en ten minste 1 immunosuppressivum, een en ander zoals beschreven in de artsenverklaring en apotheekinstructie die door Achmea c.s. worden gehanteerd. Tussen partijen is niet in geschil dat bij geen van de negen in het geding zijnde Achmea c.s.-verzekerden, op wie de terugbetalingsvordering van Achmea c.s. betrekking heeft, aan deze voorwaarden is voldaan.
    
    8.13.	Achmea c.s. beroepen zich in dit verband op de CFH-rapporten en het CVZ-advies en stellen dat de artsenverklaring en apotheekinstructie louter een praktische uitwerking zijn van de daarin, en nadien in Bijlage 2 bij de Regeling, beschreven nadere voorwaarden om in aanmerking te komen voor de verstrekking van infliximab. 
    
    8.14.	Apotheek Ridderveld c.s. stellen zich op het standpunt dat de door Achmea c.s. gestelde voorwaarde van voorafgaande behandeling met immunosuppressiva bij sarcoïdose en hidradenitis suppurativa in strijd was met de stand van de wetenschap en de praktijk in de betreffende periode. Met betrekking tot sarcoïdose verwijzen zij naar de Richtlijn behandeling Sarcoïdose 2008 en een publicatie van M. Drent c.s., “Sarcoïdose: ontwikkelingen in de medicamenteuze behandeling”, Nederlands Tijdschrift voor allergie, vol. 7, nr. 3, 2007. Met betrekking tot hidradenitis suppurativa verwijzen zij naar een brief van 28 september 2009 van dr. J.P. Mekkes, adviseur van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (hierna: NVDV) aan ZN, een brief van 1 juni 2010 van prof. Prens, dermatoloog, immunoloog, aan Achmea c.s., de richtlijn Acneïforme dermatosen van de NVDV van 18 juni 2010, de brief van 15 juni 2011 van dr. J.J.E. van Everdingen, directeur van de NVDV, aan Kien Legal B.V. en een “patient information leaflet” van de British Association of Dermatologists, opgesteld in september 2004 en geactualiseerd in mei 2011. Onder verwijzing naar de uitspraak van het College van Beroep voor het Bedrijfsleven van 8 december 2011 (LJN: BV0546) stellen Apotheek Ridderveld c.s. voorts dat de in de artsenverklaring en apotheekinstructie gestelde voorwaarden niet rechtsgeldig (“nietig”) zijn.
     
    8.15.	Zowel Achmea c.s. als Apotheek Ridderveld c.s. hebben aangeboden hun stelling ten aanzien van de stand van de wetenschap en de praktijk in de betreffende periode te bewijzen.
    
    8.16.	De rechtbank overweegt dat uit het rapport van de CFH van 26 november 2007 blijkt dat de behandeling van sarcoïdose bestaat uit “afwachten gedurende enkele maanden of uit bestrijding van de symptomen met NSDAID’s, glucocorticosteroïden en andere immuunsuppressieve geneesmiddelen zoals methotrexaat, cyclofosfamide en azathioprine”. In 12 van de 13 in het rapport aangehaalde studies werden patiënten voorafgaand aan de toediening van infliximab behandeld met ten minste één, maar in het merendeel van de gevallen met meerdere immunosuppressiva. 
    
    8.17.	Uit het rapport van de CFH van 25 februari 2008 blijkt dat de medicamenteuze behandeling van hidradenitis suppurativa bestaat uit “lokale toepassing van clidamucine of een onderhoudsbehandeling met systemische antibiotica (tetracycline, doxycycline, minocycline, clindamycine, rifampicine). Zonodig kan hormonale anticonceptie worden toegepast met anti-androgenen. Immunosuppressieve therapie wordt gegeven met plaatselijke corticosteroïdinjecties of met systemische corticosteroïden. (…) In de literatuur wordt verder melding gemaakt van behandeling van hidradenitis suppurativa met onder andere biologicals, dapson, finasteride, cryotherapie of methotrexaat.” Ook in meerdere van de in het rapport besproken studies wordt de behandeling met antibioticum en immunosuppressiva genoemd. 
    
    8.18.	 Gelet op het vorenstaande bieden de voormelde CFH-rapporten naar het oordeel van de rechtbank voldoende grond voor Achmea c.s. om in het kader van de uitvoering van de Zvw in verband met de beoordeling van de aanspraak op grond van Bijlage 2 bij de Regeling aan de verstrekking van infliximab de voorwaarden te stellen zoals beschreven in de artsenverklaring en de apotheekinstructie. Daarbij dient mede in aanmerking te worden genomen dat de aan de verstrekking van infliximab verbonden kosten hoog zijn en dat dit geneesmiddel als een laatste redmiddel voor uitbehandelde patiënten dient te worden beschouwd. 
    
    8.19.	Anders dan Apotheek Ridderveld c.s. betogen, duidt ook de Richtlijn behandeling Sarcoïdose uit 2008 naar het oordeel van de rechtbank op een behandeling met immunosuppressiva voorafgaand aan de behandeling met TNF-alfa remmende middelen. Volgens de richtlijn is minder dan 1 patiënt per 150.000 inwoners per jaar anti-TNF-alfa geïndiceerd (“De reden hiervoor kan zijn dat ze niet op conventionele immunomodulerende middelen reageren, contra-indicaties hebben voor de conventionele middelen of onacceptabele bijwerkingen ontwikkelen”). Het beroep van Apotheek Ridderveld c.s. op die richtlijn, en daarmee ook op de eerdere publicatie, faalt.  
    	
    8.20.	Met betrekking tot hidradenitis suppurativa is blijkens de overgelegde correspondentie door de NVDV vanaf 2009 aan ZN verzocht om de voorwaarde van een voorafgaande behandeling met een immunosuppressivum te schrappen. Er is volgens de NVDV in het geval van hidradenitis suppurativa geen plaats voor een behandeling met immunosuppressiva, wel met een antibioticum. De NVDV is ervan uitgegaan dat sprake is geweest van een fout door het kopiëren van voorwaarden uit andere indicaties. In de in 2010 in werking getreden Richtlijn Acneïforme Dermatosen, de eerste richtlijn in Nederland  betreffende de behandeling van hidradenitis suppurativa, wordt in de beschreven totaalaanpak bij de behandeling van deze aandoening geen melding gemaakt van een behandeling met immunosuppressiva. In de richtlijn wordt elders wel melding gemaakt van een mogelijke kortdurende behandeling met systemische corticosteroïden tijdens een opvlamming, bij voorkeur in combinatie met antibiotica. Voor langdurige behandelingen gaat volgens de richtlijn de voorkeur uit naar andere vormen van systemische therapieën.  
    
    8.21.	Weliswaar rechtvaardigt deze richtlijn de conclusie dat, in ieder geval vanaf 18 juni 2010, in het geval van hidradenitis suppurativa een behandeling met immunosuppressiva in Nederland voor langdurige behandelingen niet gebruikelijk is, naar het oordeel van de rechtbank rechtvaardigt de richtlijn niet, althans niet zonder meer, de conclusie dat de door Achmea c.s. gehanteerde voorwaarden in strijd zijn met de Zvw. Dit reeds vanwege het geringe aantal beschikbare studies betreffende de behandeling met infliximab en daarnaast omdat de richtlijn en de voorwaarden niet zonder meer onverenigbaar met elkaar zijn. 
    
    8.22.	Hier komt bij dat naar het oordeel van de rechtbank ook aan de door Apotheek Ridderveld c.s. overgelegde “patient information leaflet”, dat is geactualiseerd in mei 2011, mitsdien na de in het geding zijnde periode, argumenten kunnen worden ontleend voor de gestelde voorwaarden. In dat document staat, voor zover relevant vermeld:
    
    
      “How can hidradenitis suppurativa be treated?
      (…)
      Suppressive treatment
      •	Antibiotics: These are given by mouth. They have to be taken for a prolonged (at least 3 months) course in order to help suppress attacks. There are different types that can be given with variable outcome of each. These include Flucloxacillin, Erythromycin, Clarithromycin, Tetracycline, Doxycycline, Minocycline, Lymecycline, Metronidazole, Clindamycin and Rifampicin.
      •	Antiseptics: (…)
      (…)
      •	Immunosuppressive treatment: If the disease is severe, stronger immune suppressant drugs may be used but with caution as their benefit has to be weighted against their possible side effects. These drugs include tablets or injections. The tablets include oral corticosteroids, ciclosporin, tacrolimus, mycophenolate mofetil, and others. The injections are called collectively ‘biologics’ and include infliximab, etanercept, adalimumab, and others.
    
    
    
      Treatment of resistant cases:
      •	Persistent discharge of infection in the same site usually means that the medical treatment listed above will not work, and surgical operations - either to remove small areas of repeated inflammation, or wider procedures to take away all the diseased glands - are needed in some cases.
      •	Other methods of treatment include cryotherapy (freezing with liquid nitrogen), photodynamic therapy, and ablative laser therapy. None of these are of proven benefit.
      (…)
      This leaflet aims to provide accurate information about the subject and is a consensus of the views held by representatives of the British Association of Dermatologists (…)”
    
    
    8.23.	Uit voornoemd document blijkt dat in mei 2011 de Britse vereniging van dermatologen diverse soorten antibiotica en ook diverse soorten immunosuppressiva als gebruikelijke behandeling voor hidradenitis suppurativa kwalificeren. Tevens blijkt dat immunosuppressiva worden toegediend wanneer de hidradenitis suppurativa ernstig (“severe”) is. Hoewel in het leaflet in verband met de behandeling van bepaalde resistente gevallen (“resistant cases”) wordt vermeld dat een behandeling met antibiotica en immunosuppressiva niet helpt (“will not work”), valt daaruit niet op te maken dat die behandeling alsdan dient te worden overgeslagen. Integendeel, de stapsgewijze formulering wijst naar het oordeel van de rechtbank op een behandelvolgorde, waarbij de eerdergenoemde behandelingen, waaronder met antibiotica, eerst worden gevolgd en behandeling met immunosuppressiva alleen in de zwaardere gevallen. 
    
    8.24.	De genoemde uitspraak van het College van Beroep voor het Bedrijfsleven kan Apotheek Ridderveld c.s. niet baten. In de betreffende zaak hadden de door de zorgverzekeraar gestelde voorwaarden tot gevolg dat het geneesmiddel niet langer beschikbaar was als farmaceutische zorg. Die omstandigheid doet zich in het onderhavige geval niet voor, nu de gestelde voorwaarden er hoogstens toe leiden dat – voordat infliximab mag worden verstrekt – andere geneesmiddelen dienen te worden geprobeerd. Achmea c.s. boden hun verzekerden in de periode 2008-2010 onverminderd de mogelijkheid van een extramurale aanspraak, zij het dat Achmea c.s. in 2010 extramurale toediening uitsluitend vergoedden wanneer de infliximab was toegediend in een door Achmea c.s. hiervoor gecontracteerde ZBC of privékliniek.
    
    8.25.	Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat de stukken waarop Apotheek Ridderveld c.s. zich beroepen – in het bijzonder in het licht van de in de rapporten van het CFH genoemde (internatonale) studies – onvoldoende zijn om de stelling van Apotheek Ridderveld c.s. te rechtvaardigen dat in de periode 2008-2010 de stand van de wetenschap en de praktijk zodanig was dat de door Achmea c.s. gestelde voorwaarden daarmee in strijd waren. 
    
    8.26.	Het vorenstaande laat evenwel onverlet dat, gegeven de betekenis van therapieresistentie zoals in het CVZ-advies verwoord en de neerslag daarvan in Bijlage 2 bij de Regeling, naar het oordeel van de rechtbank in een voorkomend individueel geval óók aanspraak op de verstrekking van infliximab bestaat zonder voorafgaande behandeling met immunomodulerende middelen wanneer die behandeling niet mogelijk is vanwege een contra-indicatie. 
    
    8.27.	Nu in het geval van de betrokken negen Achmea c.s.-verzekerden vaststaat dat zij niet zijn behandeld met ten minste één (bij hidradenitis suppurativa) dan wel ten minste twee (bij sarcoïdose) immunomodulerende middelen en geen contra-indicaties zijn gesteld of gebleken, is de rechtbank van oordeel dat Apotheek Ridderveld aan de negen Achmea c.s.-verzekerden in strijd met de wet infliximab heeft verstrekt ten laste van de zorgverzekering en de betreffende verstrekkingen ten onrechte bij Achmea c.s. heeft gedeclareerd.  
    
    8.28. 	Aan een bewijsopdracht komt de rechtbank niet toe. Zelfs indien, met Apotheek Ridderveld c.s., ervan moet worden uitgegaan dat de artsenverklaring en apotheekinstructie niet in overeenstemming zijn met de in de periode 2008-2010 geldende stand van de wetenschap en praktijk en krachtens de Zvw ook zónder voorafgaand gebruik van immunomodulerende middelen aanspraak op de verstrekking van infliximab bestond, in welk geval aangenomen zou moeten worden dat Apotheek Ridderveld c.s. niet zonder meer in strijd met de Zvw hebben gehandeld, is naar het oordeel van de rechtbank ten onrechte de verstrekking van infliximab bij Achmea c.s. gedeclareerd. Dit omdat naar het oordeel van de rechtbank de stellingen van Achmea c.s. met betrekking tot de tweede, zelfstandige, grondslag van hun vordering ook slagen, zoals blijkt uit hetgeen hierna wordt overwogen.
    
    Contractuele grondslag
    
    8.29.	Anders dan Achmea c.s. betogen, kan er naar het oordeel van de rechtbank niet als vaststaand van worden uitgegaan dat de artsenverklaring en apotheekinstructie reeds in 2008 voor Apotheek Ridderveld beschikbaar waren. Ter terechtzitting hebben Achmea c.s. gesteld dat de betreffende artsenverklaring en apotheekinstructie in december 2008 zijn goedgekeurd door het Ministerie van VWS en in februari 2009 op de website van ZN zijn gepubliceerd. Blijkens de overgelegde stukken zijn deze eerst op 9 februari 2009 op de website van ZN gepubliceerd. 
    
    8.30.	Dit betekent echter niet dat Apotheek Ridderveld tot die publicatie zonder meer tot de verstrekking van infliximab mocht overgegaan. In de Overeenkomst 2008 is herhaaldelijk bepaald dat voor de verstrekking van orphan drugs/niet geregistreerde geneesmiddelen vooraf door Apotheek Ridderveld toestemming moest worden verkregen (zie r.o.5.1. en 5.2). Het staat vast dat in het verzekeringsjaar 2008 nimmer voorafgaand aan de verstrekking van infliximab aan Achmea c.s. toestemming is gevraagd en van hen is verkregen. Aldus is Apotheek Ridderveld toerekenbaar tekort geschoten in de nakoming uit hoofde van haar verplichtingen uit de Overeenkomst 2008. 
    
    8.31.	In de Overeenkomsten 2009-2010 zijn de betreffende artsenverklaring en apotheekinstructie geïncorporeerd. Blijkens hetgeen hiervoor is overwogen, acht de rechtbank deze formulieren op zichzelf in overeenstemming met de stand van de wetenschap en de praktijk in 2009-2010. Op grond van de Overeenkomsten 2009-2010 had Apotheek Ridderveld in de verzekeringsjaren 2009 en 2010 de verplichting om Achmea c.s. ervan op de hoogte te brengen dat niet aan de door Achmea c.s. gestelde voorwaarden voor de toediening van infliximab was voldaan alvorens tot verstrekking en declaratie bij Achmea c.s. over te gaan. Dat de ZN-formulieren mogelijk onvolkomenheden bevatten en in 2009 meerdere keren zijn gewijzigd, maakt dit niet anders. Gezien de zeldzaamheid van de aandoeningen had het temeer in de rede gelegen om bij twijfel voorafgaand aan de verstrekking toestemming van Achmea c.s. te vragen.
    
    8.32.	Voorafgaand aan en ten tijde van de indiening van de declaraties heeft Apotheek Ridderveld nimmer aan Achmea c.s. medegedeeld dat de artsenverklaring en apotheekinstructie te vergaande eisen stelden aan de verstrekking van infliximab in verband met de behandeling van sarcoïdose en hidradenitis suppurativa. Die discussie is eerst na de materiële controle met Achmea c.s. gevoerd. Ook als ervan moet worden uitgegaan dat de artsenverklaring en de apotheekinstructie niet (of niet langer) in overeenstemming waren met de stand van de wetenschap en praktijk had Apotheek Ridderveld naar het oordeel van de rechtbank niet zonder dit aan Achmea c.s. voor te leggen tot ondertekening van de apotheekinstructie en de verstrekking van infliximab mogen overgaan. Ook in die situatie had zij toestemming moeten verkrijgen van Achmea c.s. alvorens ten laste van hen infliximab te verstrekken. 
    
    8.33.	Ter terechtzitting heeft Apotheek Ridderveld erkend dat zij gesignaleerd heeft dat het formulier eisen stelde aan de verstrekking, waaraan bij de concrete patiënt feitelijk niet was voldaan. Tevens is erkend dat niet aan Achmea c.s. is medegedeeld dat het formulier getekend is, terwijl niet aan de door Achmea c.s. gestelde voorwaarden was voldaan. Weliswaar is ook verklaard dat Apotheek Ridderveld eerst na contact met de medisch specialist heeft getekend terwijl het middel volgens de behandelend artsen geïndiceerd was en in lijn met de stand der wetenschap, dit laat onverlet dat Apotheek Ridderveld toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van haar verplichtingen uit hoofde van de Overeenkomsten 2009-2010. De wijze van uitvoering van de Zvw en de verantwoordelijkheid van Achmea c.s. in dit verband brengt met zich dat Achmea c.s. er op moeten kunnen vertrouwen dat Apotheek Ridderveld de artsenverklaring nauwgezet controleert en de apotheekinstructie alleen dan ondertekent indien aan de door Achmea c.s. gestelde voorwaarden wordt voldaan. Ook al wordt op medisch inhoudelijke gronden bepaald of er een aanspraak is die ten laste van de zorgverzekering komt, de zienswijze van de medisch specialist ontslaat Apotheek Ridderveld niet van haar contractuele verplichtingen jegens Achmea c.s.
    
    8.34.	Naar het oordeel van de rechtbank bieden de door Apotheek Ridderveld c.s. overgelegde medische gegevens betreffende de negen Achmea c.s.-verzekerden geen, althans onvoldoende aanknopingspunten voor de conclusie dat in die gevallen sprake is geweest van ernstige therapieresistentie, ook niet indien ervan moet worden uitgegaan dat naar de stand van de wetenschap en de praktijk geen (voorafgaande) behandeling met immunosuppressiva geïndiceerd was. Alle overgelegde patiënteninformatie dateert van eerst na controle van de declaraties. De rechtbank stelt vast dat niet blijkt dat en waarom ten tijde van de aanvraag van infliximab (en derhalve vóór verstrekking) blijkens het toenmalige medisch dossier naar het oordeel van de behandelend medicus bij die patiënt sprake was van ernstige therapieresistentie in de door het CVZ bedoelde zin en dat (daarmee) voldaan is aan de in Bijlage 2 bij de Regeling ad g gestelde aanvullende indicatievoorwaarden. Nu het naar het oordeel van de rechtbank op de weg van Apotheek Ridderveld c.s. ligt de betreffende informatie te verschaffen, hebben zij onvoldoende onderbouwd dat Achmea c.s. de kosten van infliximab ook zouden hebben moeten vergoeden wanneer Apotheek Ridderveld niet tekort zou zijn geschoten in de nakoming van haar verplichtingen uit hoofde van de Overeenkomsten. Voor zover moet worden aangenomen dat Apotheek Ridderveld c.s. het verweer voeren dat het voor aansprakelijkheid vereiste conditio sine qua non-verband ontbreekt, passeert de rechtbank dit verweer dan ook als onvoldoende gemotiveerd.
    
    Tussenconclusie
    
    8.35.	Uit het voorgaande volgt dat Apotheek Ridderveld bij Achmea c.s. ten onrechte een bedrag van € 261.501,29 heeft gedeclareerd in verband met de verstrekking van infliximab aan Achmea c.s.-verzekerden.
    
    Hoofdelijkheid
    
    8.36.	Achmea c.s. vordert hoofdelijke veroordeling van Apotheek Ridderveld c.s. De rechtbank stelt vast dat Apotheek Ridderveld c.s. gezamenlijk verweer hebben gevoerd en dat geen verweer is gevoerd naar aanleiding van de gevorderde hoofdelijke veroordeling. White Dolphin heeft voorts ter terechtzitting verklaard zich te zien als de terugbetalingsplichtige ingeval er een terugbetalingsverplichting zou bestaan. In de gegeven omstandigheden zal de rechtbank de gevorderde hoofdelijke veroordeling van Apotheek Ridderveld c.s. toewijzen.
    
    Eindconclusie
    
    8.37.	Het voorgaande leidt ertoe dat de rechtbank Apotheek Ridderveld c.s. hoofdelijk zal veroordelen tot terugbetaling aan Achmea c.s. van een bedrag van € 261.501,29. Nu geen verweer is gevoerd tegen de gevorderde wettelijke rente, zal de rechtbank de wettelijke rente toewijzen met ingang van 12 mei 2011.
    
    Het gevorderde verbod (zie r.o. 6.1. onder 2)
    
    8.38.	Achmea c.s. vorderen tevens een verbod voor Apotheek Ridderveld c.s. om de kosten voor de verstrekking van infliximab rechtstreeks bij de negen Achmea c.s.-verzekerden in rekening te brengen. Tevens hebben zij een verklaring voor recht gevorderd dat Apotheek Ridderveld c.s. de voornoemde kosten zelf moeten dragen.
    
    8.39.	Apotheek Ridderveld c.s. hebben aangevoerd dat Achmea c.s. onvoldoende belang hebben bij deze vorderingen omdat zij geen partij zijn bij de geneeskundige behandelovereenkomst tussen Apotheek Ridderveld c.s. en de negen Achmea c.s.-verzekerden.
    
    8.40.	Achmea c.s. mogen zich, nu zij met de negen Achmea c.s.-verzekerden zorgverzekeringen hebben afgesloten en vanwege hun maatschappelijke verantwoordelijkheid ten opzichte van die verzekerden de belangen van de negen verzekerden aantrekken voor wat betreft het risico dat Apotheek Ridderveld c.s. de kosten voor de verstrekking van infliximab aan die negen Achmea c.s.-verzekerden, alsnog gaan verhalen op de verzekerde van die zorgverzekeraar. Dit geldt in het onderhavige geval te meer in het licht van de door White Dolphin aan de negen Achmea c.s.-verzekerden gezonden brieven, waarin zij aankondigt de kosten bij de negen Achmea c.s.-verzekerden in rekening te brengen wanneer Achmea c.s. met succes de uitkering van die kosten terugvordert (zie r.o. 2.9.) Reeds om die reden hebben Achmea c.s. voldoende belang bij het gevorderde gebod.
    
    8.41.	Daar komt bij dat Achmea ook om een andere reden een redelijk belang bij haar vordering heeft. De kans is immers reëel dat de Achmea c.s.-verzekerden zich tot Achmea c.s. zullen wenden wanneer Apotheek Ridderveld c.s. ertoe over zouden gaan om de kosten voor de verstrekking van infliximab bij de negen Achmea c.s.-verzekerden in rekening zouden brengen.
    
    8.42.	Nu Achmea c.s. voldoende belang hebben bij het door hen gevorderde verbod, dient te worden beoordeeld of dit verbod kan worden toegewezen. Daartoe is naar het oordeel van de rechtbank doorslaggevend of het Apotheek Ridderveld c.s. vrijstaat om de kosten voor de verstrekking van infliximab in rekening te brengen bij de negen Achmea c.s.-verzekerden wanneer Achmea c.s. de kosten in verband met de verstrekking niet vergoed aan Apotheek Ridderveld c.s. Gesteld noch gebleken is dat Apotheek Ridderveld c.s. op grond van de met de negen Achmea c.s.-verzekerden gesloten behandelovereenkomsten hiertoe gerechtigd waren. Dit zo zijnde, ziet de rechtbank aanleiding om het door Achmea c.s. gevorderde verbod toe te wijzen. 
    
    8.43.	Dit is ook in lijn met hetgeen in het declaratieprotocol van Overeenkomst 2008 is opgenomen:
    
    
      “Terugvordering
      (…)
      4.	Teruggevorderde en/of op de apotheker verhaalde bedragen kunnen niet bij de verzekerde in rekening worden gebracht en komen dan ook voor rekening van de apotheker.”
    
    
    8.44.	Gegeven de stelling van Apotheek Ridderveld c.s. ter terechtzitting dat voor de toediening van infliximab niet apart wordt gedeclareerd omdat de daarmee gemoeide kosten al in de verstrekking zijn verdisconteerd, zal de rechtbank het gevorderde verbod ook toewijzen ten aanzien van de toediening van infliximab.
    
    De gevorderde verklaring voor recht (zie r.o. 6.1. onder 2)
    
    8.45.	Met betrekking tot de door Achmea c.s. gevorderde verklaring voor recht, heeft te gelden dat Achmea c.s. in verband daarmee geen belang heeft, nu haar belang uitsluitend erin is gelegen dat haar negen verzekerden niet met de kosten voor de verstrekking van infliximab worden geconfronteerd. Bovendien kan de rechtbank, zonder nadere toelichting, welke ontbreekt, niet vaststellen of Apotheek Ridderveld c.s. de kosten voor de verstrekking van infliximab mogelijk bij andere partijen (bijvoorbeeld ingeschakelde adviseurs) kan verhalen. De rechtbank zal de gevorderde verklaring voor recht daarom niet afgeven en zal deze afwijzen. 
    
    Conclusie
    
    
      8.46.	Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de in r.o. 6.1. onder 1 genoemde vordering en het onder 2 gevorderde verbod worden toegewezen. De onder 2 gevorderde verklaring voor recht wordt afgewezen.
      8.47.	Apotheek Ridderveld c.s. zullen als de merendeels in het ongelijk gestelde partijen in de proceskosten in conventie worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Achmea c.s. worden begroot op:
      - explootkosten	€	 76,17
      - griffierecht	€ 	3.621,00
      - salaris advocaat	€ 	4.000,00 (2,0 punten × tarief € 2.000,00)
      Totaal	€ 	7.697,17
    
    
    9.	De beoordeling in reconventie
    
    9.1.	Nu de rechtbank in conventie heeft geoordeeld dat Apotheek Ridderveld geen aanspraak kan maken op vergoeding van de ingediende declaratie met betrekking tot infliximab, ligt de vordering ten bedrag van € 22,325,45 die betrekking heeft op de verstrekking van infliximab voor afwijzing gereed.
    
    9.2.	Ten aanzien van de resterende vordering van € 60.353,91, die betrekking heeft op door Apotheek Ridderveld ingediende declaraties in mei en juni 2011, hebben Apotheek Ridderveld c.s. gesteld dat dit bedrag nog dient te worden vergoed. Achmea c.s. heeft in de conclusie van antwoord in reconventie aangevoerd dat zij dit bedrag in het geheel niet verschuldigd zijn. 
    
    9.3.	Ter terechtzitting heeft de rechtbank partijen voorgehouden dat er verschillen zitten tussen hun beider berekeningen. Naar aanleiding daarvan hebben partijen toegezegd om buitengerechtelijk na te gaan of zij op dit punt meer duidelijkheid zouden kunnen krijgen. Partijen zijn er buitengerechtelijk niet in geslaagd om in verband met de vordering in reconventie een minnelijke regeling te treffen en hebben hun standpunten vervolgens uitvoerig nader toegelicht onder overlegging van declaratieoverzichten en eigen sluitende berekeningen. De rechtbank heeft partijen vervolgens de gelegenheid gegeven om hun standpunten nader uiteen te zetten. Uit de nadere toelichting van de zijde van Achmea c.s. begrijpt de rechtbank dat in verband met het bedrag van € 60.353,91 op 13 februari 2013 een aanvullende betaling is toegezegd van € 1.903,78 en op 11 maart 2013 een aanvullende betaling van € 32.912,36. Achmea c.s. stellen dat zij na die betalingen niets meer aan Apotheek Ridderveld c.s. verschuldigd zijn. De rechtbank heeft het verzoek van Apotheek Ridderveld c.s. om vervolgens nog op de toelichting van Achmea c.s. te mogen reageren afgewezen.
    
    
      9.4.	De rechtbank constateert dat de berekeningen van partijen, ook na de nadere toelichtingen, nog steeds niet op elkaar aansluiten en op vele onderdelen verschillen. Als voorbeeld (en na het nodige rekenwerk) noemt de rechtbank:
      1.	het totaalbedrag van alle ingediende declaraties in mei en juni 2011: volgens Apotheek Ridderveld c.s. € 245.5806,34 (€ 116.070,33 (mei 2011) + € 129.736,01 (juni 2011) en volgens Achmea c.s. € 210.347,10;
      2. 	de onderverdeling tussen gedeclareerde infliximab en reguliere medicijnen: volgens Apotheek Ridderveld c.s. € 116.286,71 (€ 58.583,30 (mei 2011) en € 57.703,41 (juni 2011)) voor infliximab en € 129.519,63 (€ 57.487,03 (mei 2011) en € 72.032,60 (juni 2011)) voor reguliere medicijnen en volgens Achmea c.s. € 83.608,31 voor infliximab en € 126.738,79 voor reguliere medicijnen;
      3. 	de bedragen die door Achmea c.s. daadwerkelijk dienen te worden uitgekeerd in verband met de in mei en juni 2011 ingediende declaraties: volgens Apotheek Ridderveld c.s. € 213.918,82 en volgens Achmea c.s. € 188.895,65;
      4. 	de bedragen die door Achmea c.s. zijn uitgekeerd: volgens de incidentele conclusie tot oproeping in vrijwaring alsook conclusie van antwoord in conventie tevens houdende conclusie van eis in reconventie van Apotheek Ridderveld c.s. (onder 189 t/m 191) € 113.157,18 (€ 50.000,00 + € 12.828,21 +€ 328,97 + € 50.000,00) en volgens de nadere akte van Apotheek Ridderveld c.s. (onder 11 t/m 13) € 112.591,40 (€ 50.000,00 + € 12.499,24 + € 92.168,47 + € 50.000,00) en volgens Achmea c.s. € 154.079,51 zonder de in februari en maart 2013 toegezegde bedragen en € 188.895,65 inclusief die bedragen.
    
    
    9.5.	Uit het voorgaande volgt dat Apotheek Ridderveld c.s. hun vordering in reconventie voor zover het betreft het (resterende) bedrag van € 60.353,91, mede in het licht van het gemotiveerde verweer van Achmea c.s., onvoldoende hebben onderbouwd. Van hen had ten minste mogen worden verwacht dat zij zouden hebben aangegeven hoe de verschillen tussen de beide sluitend ogende berekeningen zich laten verklaren. Zij hadden uit hoofde van het gevoerde buitengerechtelijk overleg op de hoogte moeten zijn van het standpunt van Achmea c.s., zoals neergelegd in de nadere toelichting en hadden die visie reeds in de door hen ingediende toelichting dienen te bespreken c.q. weerleggen. Nu zij dit hebben nagelaten, zal de rechtbank ook dit deel van hun vordering afwijzen en daarmee ligt de gehele vordering in reconventie voor afwijzing gereed. 
    
    9.6.	Apotheek Ridderveld c.s. zullen als de in het ongelijk gestelde partijen in de proceskosten in reconventie worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Achmea c.s. worden begroot op € 5.000,00 aan salaris advocaat (2,5 punten × tarief VI).
    
    10.	De beslissing
    
    
      De rechtbank
      in conventie 
      10.1.	veroordeelt Apotheek Ridderveld c.s. hoofdelijk tot betaling binnen acht dagen na heden aan Achmea c.s. van € 261.501,29, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de dag van de verrekeningsverklaring van Achmea van 12 mei 2011 tot aan de dag van algehele betaling,
    
    
    10.2.	verbiedt Apotheek Ridderveld c.s. om de kosten voor de verstrekking en/of toediening van infliximab aan de verzekerden van Achmea rechtstreeks in rekening te brengen,
    
    10.3.	veroordeelt Apotheek Ridderveld c.s. hoofdelijk tot betaling binnen acht dagen na heden aan Achmea c.s. van de kosten van deze procedure in conventie, welke kosten tot op heden worden begroot op € 7.697,17, te vermeerderen met de wettelijke rente met ingang van 17 januari 2012 over een bedrag van € 76,17 en met ingang van acht dagen na heden over een bedrag van € 7.621,00, in beide gevallen tot aan de dag der algehele betaling,
    
    10.4.	veroordeelt Apotheek Ridderveld c.s. hoofdelijk in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op € 131,00 aan salaris advocaat, te vermeerderen, onder de voorwaarde dat Apotheek Ridderveld c.s. niet binnen zeven dagen na heden aan het vonnis hebben voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden, met een bedrag van € 68,00 aan salaris advocaat en te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW over de nakosten met ingang van acht dagen na de betekening van dit vonnis tot aan de dag der algehele betaling,
    
    10.5.	verklaart dit vonnis in conventie tot zover uitvoerbaar bij voorraad,
    
    10.6.	wijst af het meer of anders gevorderde,
    
    in reconventie
    
    10.7.	wijst de vorderingen af,
    
    10.8.	veroordeelt Apotheek Ridderveld c.s. tot betaling aan Achmea c.s. van de kosten van deze procedure in reconventie, welke kosten tot op heden worden begroot op € 5.000,00,
    
    10.9.	verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
    
    
    Dit vonnis is gewezen door mr. S.J. Hoekstra-van Vliet, mr. M.C. Ritsema van Eck-van Drempt en mr. J.L.M. Luiten en in het openbaar uitgesproken op 5 juni 2013.?
    
    De voorzitter is buiten staat om dit vonnis te ondertekenen.