ECLI:NL:RBARN:2011:BV1901, Rechtbank Arnhem, 14-12-2011, 212876
Rechtbank Arnhem — Uitspraak 
Datum: 2011-12-14 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Letselschade.
        Vorderingen op een aantal punten afgewezen. Het door eiseres gestelde derde verwijt is terecht.
        Verwijzing naar schadestaatprocedure.

Vonnis
      RECHTBANK ARNHEM
    
    
    Sector civiel recht
    
    zaaknummer / rolnummer: 212876 / HA ZA 11-343
    
    Vonnis van 14 december 2011
    
    in de zaak van
    
    
      [eiseres],
      wonende te [woonplaats],
      eiseres,
      advocaat mr. J. Quakkelaar te Amsterdam,
    
    
    tegen
    
    
      1.	[gedaagde],
      wonende te [woonplaats],
      2.	de stichting
      STICHTING ZIEKENHUIS RIJNSTATE,
      gevestigd te Arnhem,
      gedaagden,
      advocaat mr. M.J.J. de Ridder te Utrecht.
    
    
    
    Partijen zullen hierna [eiseres] en [gedaagde sub 1] en het ziekenhuis genoemd worden.
     
    
      1.	De procedure
      1.1.	Het verloop van de procedure blijkt uit:
      -	het tussenvonnis van 22 juni 2011
      -	het proces-verbaal van comparitie van 29 september 2011.
    
    
    1.2.	Ten slotte is vonnis bepaald.
    
    
      2.	De feiten
      2.1.	[eiseres] is vanwege een morbide obesitas op 31 augustus 1998 op de wachtlijst gezet voor het plaatsen van een maagband. Ter voorbereiding daarop is op 18 mei 2000 een maagballon geplaatst. Bij verwijdering van de maagballon in november 2000 is een gewichtsreductie van 12 kg vastgesteld.
    
    
    2.2.	Op 13 december 2000 is [eiseres] in het ziekenhuis opgenomen voor het plaatsen van een maagband. Zij startte die dag met het gebruik van nadroparine (fraxiparine) 0,6 ml tweemaal daags. Op 14 december 2000 heeft dr. [gedaagde sub 1] de laparoscopische ingreep onder algehele narcose uitgevoerd. De ingreep duurde van 15.10 tot 16.40 uur.
    
    
      2.3.	In het operatieverslag staat onder meer:
      'Joderen en steriel afdekken, incisie en inbrengen verresnaald. Aanleggen pneumoperitoneum. Inbrengen savety-trocar, introductie van de scoop en à vue inbrengen van de 4 overige trocars. (…) Vervolgens wordt het uiteinde van de maagband door de metalen vinger gebracht. Terugtrekken van de metalen vinger, waardoor de band rondom de maag komt te liggen. Vervolgens wordt het uiteinde van de maagband door de desbetreffende opening aan het andere einde gebracht, waardoor de maagband gesloten rondom de maag kan worden gebracht. Inmiddels was reeds een trekhechting aan de maag geplaatst. Vervolgens wordt met een drietal geknoopte mersilne hechtingen het gedeelte van de maag onder maagband over het maagbandje heen geplooid en bevestigd aan het gedeelte van de maag dat hij niet kan luxeren. Vervolgens nog eenmaal geknoopte mersilene hechtingen van de fundus van de maag aan het linker crus van het diagfragma, zodat ook de fundus niet kan luxeren. Nu wordt het uiteinde van het maagbandje opgepakt en door de 5 mm subxyphoïdale trocar naar buiten gebracht. Vervolgens incisie juist boven het sternum, we prepareren tot op het sternum, vervolgens wordt er een pouch gecreëerd waarin met een viertal geknoopte prolene hechtingen het port à cath systeem wordt geplaatst. De aansluiting van het maagbandje op het port à cath systeem werd gezekerd met behulp van twee geknoopte prolene ligaturen. Alvolgens het maagbandje aan te sluiten, werd vanzelfsprekend getunneld van de 5 mm subxyphoïdale trocar naar de pouch gecreëerd boven het sternum. De operatie is nu klaar, sluiten van de wondjes van de huid met behulp van monocryl 4.0 intracutaan.'
    
    
    
      2.4.	In de loop van de nacht van 15 op 16 december kreeg [eiseres] toenemende buikklachten en is zij beoordeeld door arts-assistent chirurgie. In het medisch dossier staat daarover:
      '(…) Vandaag ontslag (…)
      Geroepen i.v.m. pijn i/d buik.
      Continu, i/d onderbuik gelokaliseerd.
      o/ peristaltiek +; percussie g.b.
      drukpijn +/-
      soepel
      C/ buikklachten e.c.i.
      cave na inbrengen band
      B/ - herbeoordelen 
      - leuco’s, CRP
      - nu pijnstilling'
    
    
    
      2.5.	Op 16 december 2000 is [eiseres] aan het eind van de dag onwel geworden in de douche, waarna bloedonderzoek is gedaan. In het medisch dossier staat daarover:
      '16/12/00
      A/ Geroepen ivm onwelwording in douche (…)
      o/normale peristaltiek (…)
      vanochtend: HB 4.7! (…)
      A/Veel pijnklachten li buikhelft sinds afgelopen nacht. Niet progressief, blijft zo'n beetje hetzelfde. (…)
      17.30 HB = 3,7
      C/ intrz-zbd of buikwandbloeding
      B/ Bovenbuiklaparotomie spoed'
    
    
    
      2.6.	Op 16 december 2000 om 19.20 uur is [eiseres] met spoed geopereerd. In het operatieverslag staat onder meer:
      '(…)
      Indicatie: geprikkelde buik twee dagen na laparoscopische maagbanding, Hb-daling tot 3,7, patiënte gecollabeerd bij toiletgang. (…)
      Verslag: (…) Bovenbuikslaparotomie bij deze zeer adipeuze patiënte, na het openen van het peritoneum komt ons een grote hoeveelheid bloed en stolsels tegemoet, na afzuigen en packing blijkt zich ongeveer 2 ½ liter bloed in de buik te bevinden. Wij exploreren milt en maag zeer zorgvuldig, hieraan worden geen afwijkingen gezien. De bloeding blijkt ontstaan te zijn uit het trocarinsteekgat in de buikwand, gelokaliseerd ter hoogte van de linkerbovenbuik. Bij manipulatie hiervan komt ook nog een hoeveelheid stolsel uit het trocarinsteekgat. Het bloedende defect wordt overhecht met een dikke Vicrylhechting, het wondgebied lijkt nu droog te zijn.(…)' 
    
    
    2.7. 	Op 21 december 2000 is [eiseres] uit het ziekenhuis ontslagen. Diezelfde dag is zij in het ziekenhuis in [woonplaats] opgenomen met een spontaan drainerend wondabces in de buik.
    
    
      2.8.	In de brief van 16 februari 2001 van dr. [gedaagde sub 1] aan de huisarts van [eiseres] staat onder meer:
      '(…) Op 16.12.2000 werd patiënte onwel. Zij klaagde daarbij over pijn in de onderbuik. Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van een zieke bleke vrouw met veel buikpijn en een geprikkelde buik. Controle HB liet een HB van 3.7 zien. Onder verdenking nabloeding werd met spoed een bovenbuikslaparotomie verricht. Hierbij werd 2 ½ lt bloed in de buik aangetroffen. Er bleek sprake te zijn van een actieve bloeding uit de trocard insteekopening, deze werd doorstoken. Verder werd de buik uitgebreid gespoeld. (…) Op 20.12.2000 was patiënt duidelijk opgeknapt, de buik was soepel en de wond zag er rustig uit. Patiënte kon op 21.12.2000 naar huis worden ontslagen. Helaas kregen wij een dag later een telefoontje van de echtgenoot van patiënte dat er sprake was van een wonddehiscentie waarvoor zij naar het ziekenhuis in [woonplaats] is gegaan. Behandeling van de wondproblemen heeft daar verder plaatsgevonden. (…).'
    
    
    2.9.	In juni 2001 was sprake van een beklemde littekenbreuk. In februari 2003 is een littekenbreukcorrectie uitgevoerd.
    
    
      2.10.	Bij brief van 25 maart 2002 is het ziekenhuis door [eiseres] aansprakelijk gesteld. In een brief van 19 september 2002 van de verzekeraar van het ziekenhuis, Medirisk, aan de advocaat van [eiseres] staat onder meer:
      '(…) Gelet op de Hb-bepalingen en de klachten van uw cliënte is onze medisch adviseur van mening dat te laat is gereageerd op een persisterende bloeding, die achteraf gezien afkomstig was van een steekgat van de trocar. Uw cliënte raakte helaas in shock, hetgeen gelukkig niet tot irreversibele schade in de zin van nierproblematiek heeft geleid. Indien eerder zou zijn gereageerd op de buikklachten van uw cliënte zou het beloop waarschijnlijk hetzelfde zijn geweest. Ook dan zou via laparotomie zijn ingegrepen. Bij een patiënt met een dusdanig laag Hb als bij uw cliënte (3,7) moet immers snel opgetreden worden. 
      Wat de infectie betreft is onze medisch adviseur van mening dat het vaststellen van een dergelijke infectie bij een adipeuze buik zeer moeilijk is en is dan ook van mening dat het niet onderkennen hiervan bij ontslag de betrokken arts niet kan worden verweten. De infectie van de port a cath acht onze medisch adviseur een niet verwijtbare complicatie: bij elke ingreep bestaat immers de kans op een infectie. (…) Concluderend zijn wij van mening dat op 16 december 's ochtends al ingegrepen had moeten worden. Ook dan zou een laparotomie hebben plaatsgevonden, zodat het beloop niet anders zou zijn geweest dan thans het geval is. Aangezien de littekenbreuk het gevolg is van de niet-verwijtbare infectie kunnen wij hiervoor geen aansprakelijkheid aanvaarden.'
    
    
    Medirisk heeft € 5.000,-- betaald als schadevergoeding.
    
    2.11.	Bij beschikking van 13 februari 2004 is op een verzoekschrift tot het gelasten van een voorlopig deskundigenonderzoek van [eiseres] door deze rechtbank prof. Bonjer tot deskundige benoemd. 
    
    
      2.12.	In het rapport van 4 augustus 2004 van prof. Bonjer staat onder meer:
      '(…) a. Hoe beoordeelt u de uitvoering van de laparoscopische ingreep?
      De laparoscopische ingreep is qua maagband plaatsing technisch correct uitgevoerd. Gezien de persisterende bloeding vanuit een trocar opening in de linker bovenbuik bestaat de indruk dat de trocar openingen niet voldoende zijn gecontroleerd op het bestaan van een bloeding na het verwijderen van de trocars. Naar alle waarschijnlijkheid zijn de epigastrische vaten ter linkerzijde geraakt waardoor een bloeding is ontstaan. Bij het plaatsen van trocars wordt getracht rekening te houden met het verloop van de epigastrische vaten. Dit verloop is echter variabel. Bij slanke patiënten kan het verloop worden vastgesteld door met de laparoscoop de buikwand te doorlichten. De bloedvaten worden dan gemarkeerd door een lijnvormige schaduw. Bij adipeuze patiënten is diafanie echter niet mogelijk.
      b. Hoe beoordeelt u de postoperatieve fase?
      Op 15-12-2000 heeft geen controle plaatsgevonden van het hemoglobinegehalte alhoewel patiënte buikpijnklachten had. Op 16-12-2000 wordt om 06.20 uur een hemoglobinegehalte bepaald dat 4,7 mmol/l is. Derhalve is mijns inziens verzuimd om op 15-12-2000 het hemoglobinegehalte te bepalen. Met het gegeven van het hemoglobinegehalte van 4,7 mmol/l op 16-12-2000 om 06:20 had direct een laparatomie moeten plaatsvinden. Medisch gezien is derhalve sprake geweest van een gemiste diagnose, te weten nabloeding gedurende anderhalve dag na operatie. Het verpleegkundig handelen is door patiënte ervaren als kwetsend. Gebrek aan oprechte aandacht voor de klachten en de zorgen van patiënte staat hierbij centraal.
      2A. Wat zijn dan naar uw mening momenteel de gevolgen voor patiënte op uw vakgebied van dit in bovenvermelde zin onzorgvuldig medisch handelen?
      Verminderde kracht van de buikspieren waardoor de mobiliteit wordt beperkt. De chronische buikpijn kan het gevolg zijn van verklevingen tgv van de buikoperatie.
      b. Wilt u zonodig aangeven op welk ander vakgebied deze gevolgen nader door een andere specialist dienen te worden onderzocht?
      Door het optreden van een littekenbreuk en een langdurige infectie van de buikwand is de kracht van de buikspieren aanzienlijk verminderd. Alhoewel een gewichtsreductie is bewerkstelligd door de maagbandplaatsing zou een verdere gewichtsafname de mobiliteit van patiënte vergroten. Derhalve zal verdere medische aandacht zich moeten richten op verdergaande gewichtsreductie.
      3. Wilt u gemotiveerd aangeven hoe groot u de kans acht dat ook bij zorgvuldig handelen de door u vastgestelde restverschijnselen bij patiënte zouden zijn opgetreden?
      Indien zorgvuldig zou zijn gehandeld ten tijde van de operatie zou er geen nabloeding zijn opgetreden en derhalve zou de cascade van de complicaties zijn voorkomen.
      4. Wat zijn naar uw mening de gevolgen en beperkingen op uw vakgebied die ook bij zorgvuldig medisch handelen zouden zijn opgetreden?
      De beperking bestaat uit de partiele normalisatie van het lichaamsgewicht door het gebruik van de maagband. Er zijn enkele alternatieven gewichtsverminderende operaties die zouden kunnen worden overwogen.'
    
    
    
      2.13.	In een reactie op schrijven van de medisch adviseur van [eiseres] heeft prof. Bonjer in een aanvullend rapport van 17 november 2004 onder meer geschreven:
      '1. Het optreden van de novo bloedingen uit trocaropeningen is mij onbekend. Een bloeding uit een trocaropening ontstaat doordat een bloedvat is gelaedeerd tijdens het inbrengen van de trocar of door arrosie ten gevolge van manipulatie van de trocar gedurende de laparoscopische procedure. Een bloeding kan worden gemaskeerd doordat de trocar het bloedvat comprimeert tijdens de laparoscopische procedure. De suggestie dat de bloeding is geïnduceerd tijdens de dubbele dosis Fraxiparine bij deze adipeuze patiënt mist wetenschappelijke onderbouwing. De nabloeding bij deze patiënte is het gevolg van een lesie van een bloedvat die is ontstaan ten gevolge van het plaatsen van een trocar.
      2. Indien een patiënt pijn in de buik ontwikkelt binnen 24 uur na een buikoperatie dient bloeding altijd te worden overwogen en uitgesloten.
      3. De patiënte heeft mij medegedeeld toen zij mij bezocht dat zij het verpleegkundig handelen als kwetsend heeft ervaren.
      4. De langdurige hospitalisatie, littekenbreuk, chronische buikpijn en verminderde zelfredzaamheid zijn gevolgen van de laparotomie die werd uitgevoerd in verband met de nabloeding.'
    
    
    
      2.14.	In een aanvullende rapportage van 7 maart 2005 van prof. Bonjer staat onder meer:
      '(…) Medirisk stelt de beantwoording van vraag 1.a. ter discussie. In het operatieverslag werd gemeld dat er een bloeding bestond uit een trocaropening in de linker bovenbuik. In totaal bevond zich 2,5 liter bloed in de buik. Hoe men het wendt of keert, een actieve bloeding uit een trocaropening wordt veroorzaakt door een letsel van een bloedvat. Dit letsel is in deze casus niet spontaan ontstaan maar is het gevolg van chirurgisch handelen. De suggestie van Medirisk dat de bloeding het gevolg was van een stollingsstoornis ten gevolge van een dubbele dosis Fraxiparine ligt niet voor de hand. Immers, in het geval van een stollingstoornis is het onwaarschijnlijk dat er slechts op één plaats sprake is van een bloeding. Verder is het niet aannemelijk dat een dubbele dosis Fraxiparine bij een patiënt met morbide adipositas een stollingsstoornis induceert. Er wordt voor een dubbele dosis gekozen bij deze patiënten in verband met het hoge lichaamsgewicht. Medirisk stelt dat het niet te verwachten valt dat het controleren van de trocaropeningen wordt gedicteerd. Daarover verschil ik van mening. Een enkele zin aangaande de hemostase aan het einde van de operatie is 'common practice'. Verder moet men zich afvragen of alvorens de trocaropeningen werden gecontroleerd, de insufflatiedruk is verminderd. Bij adipeuze patiënten worden hogere insufflatiedrukken gebruikt, variërend van 15 tot 20 mm Hg, om voldoende werkruimte te creëren. Deze drukken zijn hoger dan de veneuze druk en kunnen derhalve veneuze bloedingen maskeren.
      Verder suggereert Medirisk dat het controleren van het hemoglobinegehalte niet voor de hand lag in de postoperatieve periode. Routinematige postoperatieve controle van het hemoglobinegehalte is inderdaad niet geïndiceerd. Echter, als een patiënt na een operatie pijn in de buik ontwikkelt, is de differentiële diagnose simpel: bloeding danwel darmletsel. Het niet bepalen van het hemoglobinegehalte is derhalve een fout. De suggestie van dr. Cremers dat aanwezige peristaltiek en een normale percussie een bloeding uitsluiten verhoudt zich niet tot de chirurgische werkelijkheid. (…)
      In de laatste alinea op pagina 2/3 vraagt Medirisk mij wat de gevolgen op de lange termijn zouden zijn geweest als ik onderschrijf dat 'de nalatigheid gestart is op 16-12-2000 rond 06.20 uur…". Het gestelde onderschrijf ik niet. De lange termijn complicaties hangen voor een belangrijk deel samen met het grote risico op gestoorde wondgenezing in patiënten met overgewicht. De aanwezigheid van een hematoom, lage bloeddruk en laag hemoglobine gehalte versterken de kans op infectie en gestoorde wondgenezing. Concluderend beschouw ik het rapport conform bijlage 1 als definitief.'
    
    
    
      2.15.	Op verzoek van het ziekenhuis heeft prof. dr. O.T. Terpstra, als chirurg werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum, op 8 maart 2005 een rapport opgesteld. Daarin staat onder meer:
      '1. Wanneer is naar uw mening de bloeding ontstaan en was het optreden hiervan de operateur te verwijten? (…)
      Ongetwijfeld is er een oorzakelijk verband tussen het inbrengen van de trocart linksboven in de buik en het optreden van de bloeding. Zoals u zelf opmerkt wordt doorgaans de plaats waar de trocart zal worden ingebracht, vanuit de buikholte belicht om de bloedvaten in de buikwand te identificeren. Bij een dergelijk overgewicht zijn d.m.v. diafanie de bloedvaten niet zichtbaar te maken. Dit houdt in dat de trocart wat dit aspect betreft 'blind' moet worden ingebracht. Het penetreren van de buikwand gebeurde wel à vue en een bloeding rondom de trocart zou op dat moment zeker gezien zijn. Er is niet gedocumenteerd of de insteekopeningen geïnspecteerd zijn na het verwijderen van de diverse trocarts aan het einde van de operatie. Dit wordt doorgaans niet expliciet in het operatieverslag vermeld. Het lijkt mij het meest waarschijnlijk dat de trocart bij het inbrengen een belangrijke arterie in de buikwand heeft beschadigd maar door compressie geen aanleiding heeft gegeven tot een actieve bloeding. Pas enige tijd na het verwijderen van de trocart zal het bloedvat zijn gaan bloeden toen het tamponnerende effect van de trocart werd opgeheven. De vraag is of deze complicatie te vermijden was geweest en dus verwijtbaar is. Naar mijn mening is dit niet het geval: ook een zorgvuldig handelend operateur kan dit overkomen. (…)
      2. (…) Zoals hierboven uiteengezet is het inspecteren van de insteekopeningen na verwijderen van de trocart een gebruikelijke handeling die meestal niet in het operatieverslag wordt genoemd. De trocart met de camera wordt als laatste verwijderd en een bloeding uit één van de andere openingen zou dan toch moeten zijn opgevallen.
      3. Patiënte raakte op de tweede dag na de operatie in shock. Wanneer had naar uw mening de bloeding moeten worden onderkend?
      Op de eerste postoperatieve dag waren er onvoldoende aanwijzingen om aan een nabloeding te denken. De tensie was nauwelijks afwijkend van die bij opname, de polsfrequentie was tussen de 60 en 80 slagen/min. en ook in het verpleegkundig rapport waren geen alarmerende berichten. Op de tweede postoperatieve dag, 16.12.2000, werd om 06.20 u. een laag hemoglobinegehalte vastgesteld. Onbekend is op wiens instigatie dit onderzoek werd uitgevoerd. (…) Naar mijn mening had na het bekend worden van het lage Hb-gehalte actie moeten worden ondernomen en niet pas na herhaling van het bepalen van het Hb-gehalte aan het einde van de middag. 's Morgens om 07.00 uur had de bloeding onderkend moeten worden.
      4. (…) Naar mijn mening heeft de dubbele dosis fraxiparine geen rol gespeeld bij het persisteren van de bloeding. Om redenen van eenvoud krijgt iedere patiënt met een normaal lichaamsgewicht een vaste dosering fraxiparine. Bij een zeer hoog lichaamsgewicht moet de dosering worden aangepast. Per kg lichaamsgewicht heeft [eiseres] een hoeveelheid fraxiparine gekregen die overeenkomt met de gebruikelijke dosering. Bij deze doseringen is er geen sprake van een toegenomen risico op nabloedingen.
      5. (…) Zoals ik hierboven reeds vermeld ben ik niet van mening dat het optreden van de bloeding verwijtbaar was.
      6. Indien u meent dat het niet tijdig onderkennen van de bloeding verwijtbaar was, wat zijn dan naar uw mening de hiermee samenhangende gevolgen? 
      [eiseres] werd op 16.12.2000 om 19.20 u. geopereerd. Dit had ca. 12 uur eerder kunnen gebeuren wanneer adequaat gereageerd was op het eerste laboratoriumonderzoek van het Hb-gehalte. Ik betwijfel echter sterk of een eerdere operatie het beloop anders had gemaakt dan nu het geval is geweest: een wondinfectie was ook dan ontstaan, de portacath zou ook geïnfecteerd zijn geraakt en de littekenbreuk zou ook zijn opgetreden.’ 
    
    
    
      2.16.	In een reactie van prof. Bonjer op het rapport van prof. Terpstra staat onder meer:
      'Zoals u weet ben ik van mening dat deze bloeding te voorkomen was geweest en dat er derhalve sprake is van een technische fout. Terpstra stelt: '.... ook een zorgvuldig handelend operateur kan dit overkomen. Daarin verschil ik nadrukkelijk van mening. Het gegeven dat de incidentie van trocarbloedingen laag is, impliceert niet dat trocarbloedingen niet te voorkomen zijn. Het sluiten van trocaropeningen kost echter tijd en vergt gebruik van een specifiek instrument, "suture passer" (Stringer et al. New closure technique for lateral operative laparoscopic trocar sites. A report of 80 closures. Surg Endosc 1995; 9: 838-40). Dit instrument wordt ook gebruikt voor de fixatie van matten aan de buikwand bij de laparoscopische behandeling van littekenbreuken. Een alternatief is het gebruik van "radially expanding trocars" (Bhoyrul Set al. A randomized prospective study of radially expanding trocats in laparoscopic surgery. J Gastrointest Surg 200; 4: 392-7.). Dit zijn trocars zonder mes die vanuit het centrum van insertie het weefsel wegschuiven waardoor de kans op vaatletsel significant vermindert. De huidige stand van zaken in Nederland is dat trocaropeningen niet routinematig worden gesloten ondanks het feit dat bloedingen en littekenbreuken bekende complicaties zijn. (Rastogi V, Dy V. Simple technique for proper approximation and closure of peritoneal and rectus sheath defects at port site after laparoscopic surgery J LaparoendoscAdv Surg Tech A 2001; 11: 13-6). Complicaties zoals in deze casus zouden voldoende aanleiding moeten zijn om dit beleid aan te passen.'
    
    
    2.17.	Op het verzoek van het ziekenhuis tot het horen van een niet door de rechtbank benoemde deskundige op grond van artikel 202 lid 1 in samenhang met 200 lid 1 Rv heeft de rechtbank bij beschikking van 18 juli 2005 toewijzend beslist. Op 29 november 2005 is prof. Terpstra door deze rechtbank gehoord. De inhoud van het proces-verbaal luidt:
    
    
      RC 
      Bij de beantwoording van vraag 1 in het rapport staat dat doorgaans niet expliciet in het operatieverslag staat vermeld of de insteekopeningen zijn geïnspecteerd. Waarop baseert u dat?
      Prof. Terpstra
      In de verslagen uit mijn eigen kliniek en in onderzoeken die ik als deskundige doe op dit terrein kom ik vrijwel nooit een expliciete opmerking daarover tegen. Het is wel gebruikelijk het zo te doen, dat wil zeggen het inspecteren van de trocart-openingen, maar niet gebruikelijk daar in het operatieverslag afzonderlijk aandacht aan te besteden. Wij streven naar korte en bondige operatieverslagen. Essentiële kwesties moeten daar instaan, zoals bijvoorbeeld controles van de instrumenten en gazen. Deze wijze van verslaglegging kan wel leiden tot enig informatieverlies. Een opmerking over controle op de haemostase is wel gebruikelijk na een open buik operatie maar niet na een laparoscopische ingreep.
    
    
    
      mr Quakkelaar: In het operatieverslag staat, aan het einde, 'operatie is nu klaar'. Houdt dat in dat de trocarts zijn verwijderd?
      Prof. Terpstra
      Dat is juist; dat impliceert dat de trocarts zijn verwijderd.
    
    
    
      mr Quakkelaar
      Is hierbij het type patient, zoals in dit geval een zwaarlijvige patiënt, nog van belang? Daarmee 
      bedoel ik: is het dan essentieel dat vanwege het grotere risico wordt gecontroleerd of het goed 
      is gegaan met het insteken van de trocarts?
      Prof. Terpstra
      Het is wel essentieel dat die handeling wordt verricht, dat is nu eenmaal onderdeel van het laparoscopisch opereren, maar het is niet nodig dat dit wordt vermeld. Ik zeg daarbij dat zwaarlijvige patiënten veel te maken hebben met galblaas operaties. Daar geldt hetzelfde voor. Daar wordt evenmin een expliciete opmerking gemaakt over controle van de haemostase en controle van de insteekopeningen
      RC
      In uw antwoord op vraag 2 zegt u dat er onvoldoende aanwijzingen waren om aan een nabloeding te denken. Kunt u dat nader toelichten en daarbij aangeven of, en zo ja wat, de invloed van door [eiseres] aangegeven pijn daarbij is?
      Prof Terpstra
      Voor een nabloeding zijn er twee belangrijke parameters: een te lage bloeddruk en een versnelling van de pols. De uitslagen daarvan waren op de eerste postoperatieve dag goed. Op regelmatige tijdstippen zijn die waarden gecontroleerd. Pijn is geen indicatie voor een nabloeding. Pijn hoort bij een buikoperatie en is bovendien een subjectief gegeven. Op de eerste postoperatieve dag was er geen indicatie voor een laboratoriumonderzoek naar het Hb gehalte. Dat wordt na een operatie al 20 jaar niet meer standaard gedaan. Daarvoor moet een indicatie bestaan. Die was er niet. Er is wel ander laboratoriumonderzoek aangevraagd, gericht op een infectie of een ontsteking.
    
    
    
      mr. de Ridder
      In een brief van de medisch adviseur van Medirisk staat iets over een verband met darmgeruis en percussie. Is dat verband er?
      Prof Terpstra
      Uit het dossier blijkt dat deze onderzoeken zijn gedaan maar dat die geen alarmerende uitkomsten te zien gaven.
      mr. Quakkelaar
      Waarom is pijn voor iemand die tot een risicogroep behoort geen indicatie?
      Prof Terpstra
      Pijn is niet een typische toon voor een nabloeding in de buik.
      RC
      Wordt uw antwoord op vraag 6 over het causaal verband nog anders indien de fout wordt gesitueerd op een tijdstip vóór de ochtend van 16 december 2000?
      Prof Terpstra
      Nee; de re-operatie is het begin geweest van de zo door collega Bonjer genoemde cascade. Dát geeft een risico op wondinfectie. Als die re-operatie op de 15e of in de ochtend van de 16e was uitgevoerd had dit de onfortuinlijke afloop niet beïnvloed.
      Ik licht nog toe dat aan het einde van de operatie geen actieve bloeding bestond. Bij het wegnemen van de trocards had die anders niet gemist kunnen worden. Het staat buiten kijf dat wel een bloedvat geraakt is, maar door stolling in de buikwand was dat niet waarneembaar.
      mr de Ridder
      Prof Bonjer heeft het in zijn rapportage over verlaging van de druk in de buikholte. Vergt dat nog speciale maatregelen?
      Prof Terpstra
      Bij het controleren van de trocart openingen gebeurt dat vanzelf. Reeds bij de verwijdering van de 1e   trocart ontsnapt CO2 gas en daardoor wordt de druk vanzelf minder.'
    
    
    
      2.18.	Op 8 mei 2006 is prof. Bonjer door middel van een videoconference door deze rechtbank gehoord. In een door de rechtbank uitgewerkt verslag van dat verhoor staat onder meer:
      '(…)Het spitst zich toe op 2 geschilpunten: in de eerste plaats de vraag of wel of niet expliciet in het operatieverslag iets had moeten staan over het inspecteren van de insteekopeningen. Volgens prof. Tersptra is dat niet persé nodig. Het is volgens hem wel gebruikelijk dat zo te doen, d.w.z. het inspecteren van de trocaaropeningen, maar het is niet gebruikelijk om in het operatieverslag daar afzonderlijk aandacht aan te besteden, want men streeft naar korte en bondige operatieverslagen.
      Het klopt dat ik daar anders over denk. Er zijn hiervoor door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde geen richtlijnen uitgegeven. Je kunt hier lang over discussiëren. Ik dicteer het altijd "onverstaanbaar" onder direct zicht zijnde verwijdert "onverstaanbaar". Ik dicteer ook altijd dat de gazen kloppen. Het is ook een kwestie van doe je dat wel of niet routinematig. Aan deze kant van de oceaan wordt dat als gangbaar beschouwd. Maar goed, ik begrijp dat we het over een Nederlandse situatie hebben. Maar ik dicteer dat expliciet, want het gevaar is dat je een bloeding krijgt uit zo'n trocaaropening. Dat is bekend. Wat je moet doen, en wat een heleboel chirurgen niet doen is je moet de "onverstaanbaar" insulflatiedruk "onverstaanbaar" dus de druk waarmee je de buik opblaast die moet je verlagen aan het eind om te kijken of dan een bloeding optreedt, want de drukken in het vaneuse systeem, dus in het aderlijke systeem die zijn laag, die zijn nul mm kwik tot 4 mm kwik, bij een souflerende druk van 12 tot 16 mm kwik, Je kan een vaneuse bloeding dichtdrukken. Ik laat de druk zakken aan het einde van de ingreep en kijk dan nog een keer goed naar de trocaaropeningen en naar het operatiegebied en dan besluit ik de laporasscoop te verwijderen. Op uw vraag of iedereen dat zo doet antwoord ik het volgende. Ik ben nog niet zo lang weg uit Nederland. Ik werkte in 2004 nog in Rotterdam. U vraagt mij of ik zicht heb op de manier van werken van chirurgen in Nederland in 2004. Ik heb wel zicht op de manier van werken van de chirurgen die ik heb opgeleid. Wat betreft de kwaliteit van de chirurgen: er is natuurlijk nog veel te verbeteren in de laporascopische chirurgie en dit is één van de punten. Ik ben het wel eens met Terpstra dat de meeste het zo niet doen, maar dat wil niet zeggen dat het beter is. (…)
      Er wordt overgegaan tot het tweede belangrijke geschilpunt, wat er is gebeurd nadat de buik is gesloten en mevrouw naar de verpleegafdeling wordt vervoerd en de klachten die vervolgens door haar worden aangegeven en hoe daarmee wordt omgegaan. Daarover verschilt men ook van mening over. U citeert een stuk uit de toelichting van mijn brief van 7 maart 2005, blz. 2: "als een patiënt na een operatie pijn in de buik ontwikkelt, is de differentiële diagnose simpel: bloeding dan wel darmletsel. Niet bepalend het HB-gehalte is dan een fout. Dit is ook aan de orde geweest in de bespreking van de casus met prof. Terpstra. Die zegt daarover het volgende: "voor een nabloeding zijn er twee belangrijke parameters, een te lage bloeddruk en een versnelling van de pols. De uitslagen daarvan waren op de eerste postoperatieve dag goed. Op regelmatige tijdstippen zijn die waarden gecontroleerd. Pijn is geen indicatie voor een nabloeding. Pijn hoort bij een buikoperatie, en is bovendien een subjectief gegeven. Op de eerste postoperatieve dag was er geen indicatie voor een laboratoriumonderzoek naar het HB-gehalte en dat wordt na een operatie al 20 jaar niet meer standaard gedaan". Daar moet een indicatie voor bestaan volgens prof. Terpstra en die was er niet. U vraagt mij naar mijn reactie hierop. Ten eerste merk ik op dat prof. Terpstra heel bekend en gerespecteerd is voor wat betreft chirurgische expertise, maar ik wil er toch wel een paar puntjes aan toevoegen. De chirurgie is redelijk eenvoudig wat dat betreft. Als een patiënt onwel is na een buikoperatie dan zal dat wel samenhangen met de operatie. De twee meest voorkomende complicaties zijn bloeding, met name de eerste 24 uur tot 48 uur. De andere complicatie is een darmletsel, dus een perforatie van de darm. En wat prof. Terpstra stelt dat een bloeding zich manifesteert door een zakkende bloeddruk en een sneller wordende hartfrequentie, dat is onjuist. Dat weet hij heel goed. Het eerste teken van shock, zoals wij dat noemen, is een verminderde urineproductie. De bloeddruk blijft het langst stabiel, zeker bij jongere mensen. Eerst zie je een afname van de urineproductie. Dan zie je een sneller wordende hartfrequentie. Pas op het laatst zakt de bloeddruk in elkaar. Dus daar is nog wel even een kanttekening bij te plaatsen. Patiënten hebben inderdaad pijn na een darmoperatie, maar veel minder pijn na een laporascopische operatie. Dat is waarom we laporascopische operaties uitvoeren, omdat de patiënten dan minder pijn hebben. Dus als een patiënt meer pijn heeft dan te doen gebruikelijk na een laporascopische ingreep dan noopt dat tot nader initiatief. En wat is dan simpeler dan even het HB te bepalen. Dus de bloeddruk en de hartfrequentie zijn "onverstaanbaar". (…) In het algemeen is het zo dat hoe tijdiger je ingrijpt des te beter is het voor de patiënt. Waar dan het omslagpunt ligt is een heel scala van verschillende grijstinten. Een eerdere ree-interventie geeft mindere complicaties als een te late interventie en dan wordt het een tikje gissen natuurlijk en ik kan het nooit hard maken maar je kan wel stellen dat er door de bloeddoorstroming van de weefsels langdurig gecompromitteerd is geweest. Dus als je dan praat over infectiekans dan neemt die infectiekans alleen maar toe naarmate de, zoals wij dat noemen, de ischemie langdurig heeft bestaan. Ja kan ik dat onderbouwen met literatuur, nee, kan ik het onderbouwen met common sence, ja. Als ik aan u vraag zou u liever vroegtijdig aan een complicatie worden geopereerd of later dan denk ik dat je dat wel zult weten. (…)
      De patiënt heeft de helft van het circulerend volume verloren en als je de helft of meer verliest dan ontstaan stollingsstoomissen en die waren niet ernstig maar waren wel aanwezig en meetbaar door de APTT heeft het geven van 5 pc van 5 eenheden utiocideconcentraat heeft dat invloed op de imuumrespons, mogelijk wel, maar ik kan het niet bewijzen. Dan komen we weer een beetje in dezelfde discussie wat is beter vroeg ingrijpen of laat ingrijpen, ja geen bloedtransfusie is altijd beter. Je wordt er niet frisser van van de helft van het circulerend volume verliezen. Dus het zal ongetwijfeld ook invloed hebben op het imuumrespons maar als je dat nou in een matig getal moet gaan uitdrukken dan schiet ik tekort. (…) Een van de maatregelen die je kunt treffen is het geven van antibiotica en een andere nogal extreme maatregel om de huid niet te sluiten zodat zich geen pus kan ophopen en ik zou de huid altijd hebben gesloten zoals in die geval is gedaan. Maar dat is een typische cascade. Patiënt wordt hypotensief aanzienlijk bloedverlies. Een spoedoperatie gaat meestal ook niet met de grootste steriliteit gepaard. Als je snel moet ingrijpen dan wordt daar nog wel eens wat snelheid gewonnen om een patiënt te redden. Om 06.20 uur werd het HB van 3.7 gemeten en om 19.20 uur werd ze op de o.k. binnen gebracht. Hoe beoordeeld u het feit dat er bij mevrouw [eiseres] geen profilace antibiotica is toegediend. Ja, ik zou dat wel hebben gedaan. Wederom wordt die mening gedeeld door de meeste chirurgen. Dat weet ik niet. We leven in een tijd van evidenced based rnedicine maar een heleboel zaken zijn nog niet evidenced based in de chirugie. Dus u kunt links en rechts gaan, het is niet zo gauw fout. Er is wel een betere kant. (…) Wondinfectie is een complicatie. Kun je dat de chirurg verwijten? Nee je kan het niet de chirurg verwijten, daar ben ik het wel mee eens, dat het niet verwijtbaar is. Het enige wat de chirurg kan doen is alles doen om te voorkomen dat er wondinfectie optreedt. Een van de zaken is het geven van profilactisch te noemen antibiotica. Maar nogmaals daar is geen evidence voor. Want het is in principe een schone operatie. Kijk als dit een darmoperatie was geweest, dus als de darm wordt geopend moet je antibiotica geven. Maar voor een schone ingreep hoeft dat in principe niet. Hoe zit dat met een relapotamie van een bloeding? Dan zou ik willen zeggen, het valt te adviseren. En in het bijzonder bij dit type patiënt? Ja, zeker. (…)’.
    
    
    
      2.19. 	Op verzoek van [eiseres] heeft drs. A. Manten, intensivist en medisch adviseur van de advocaat van [eiseres] over de kwestie gerapporteerd. In zijn rapport van 7 september 2006 staat onder meer:
      '(…) Ik ben van mening dat er sprake is geweest van medisch onzorgvuldig handelen met betrekking tot de volgende zaken:
      1. Het te laat behandelen van de bloeding, hetgeen leidde tot een langdurige en onnodige periode van shock en verder bloedverlies.
      2. Het te hoog doseren en continueren tijdens de perioperatieve periode van nadroparine als tromboseprofylaxe.
      3. Het ten onrechte achterwege laten van antibiotische profylaxe ten tijde van de spoedlaparotomie op 16-12-2000 om 19.20u.
    
    
    
      Ad C1. Bloeding en shock
      (…) Net als elk ander orgaan heeft ook het afweersysteem te lijden onder de gevolgen van verbloedingsshock. Vele facetten van het immuumsysteem blijken na shock ten ongunste te zijn veranderd. De productie van antistoffen, het vermogen tot herkenning van micro organismen, het vermogen snel afweercellen te mobiliseren en te laten profileren en de verminderde produktie van voor bacteriën direct toxische eiwitten zijn slechts een greep aan alle in het laboratorium aantoonbare veranderingen in het afweersysteem die zich vertalen in een verhoogd voorkomen van infecties na een periode van (hemorhagische) shock. (…) Een ander gevolg van verbloedingsshock ligt besloten in de compensatoire vermindering van de huiddoorbloeding die erbij optreedt teneinde het beschikbare bloedvolume te redistribueren naar vitalere organen. Een verminderde huiddoorbloeding is een bekende factor bij het ontstaan van wondinfecties en ligt mede ten grondslag aan de verhoging van het risico op wondinfecties dat obese individuen hebben. (…) Ten slotte verdient vermelding dat door het niet tijdig ingrijpen er meer bloedverlies is ontstaan dan 'nodig' was. Bloedverlies houdt niet alleen in dat er zowel rode cellen met hemoglobine verloren gaan maar ook plasma met stollingseiwitten. Het risico op nabloeding van de chirurgische wond wordt hiermee vergroot hetgeen direct de kans verhoogt op wondinfecties (…).
      Ad C2 Te hoge dosis nadroparine
      (…) Voor patiënten met een hoog lichaamsgewicht wordt weliswaar aangeraden een hogere dosering toe te passen (…) doch hierover is zeker geen consensus. De discussie spitst zich hierbij toe op de vraag of het bloedvolume (…) bij morbide obese mensen ook proportioneel hoger is dan bij mensen zonder overgewicht. In 2000 was er geen officiële consensus of richtlijn m.b.t. de toepassing van maatregelen ter voorkoming van trombose bij patiënten  met morbide obesitas. Pas in de jaren daarna is onderzoek gedaan naar de optimale dosering van nadroparine. De dosering die aan patiënte van Overbeek is gegeven was echter 2 dd 0.6 ml zijnde zelfs t.o.v. de hogere dosering nog het dubbele. (…)
      Ad C3 Geen antibiotische profylaxe bij de laparotomie
      Obesitas geeft een verhoogde kans op postoperatieve wondinfecties. (…) Dit gegeven leidt in de praktijk vrijwel altijd tot het geven van antibiotische profylaxe rondom abdominale operaties bij morbide obese patiënten en hoewel er twijfel is of er bij laparoscopische ingrepen echt nut te verwachten is heeft de operateur bij de eerste ingreep profylaxe toegepast. Het is daarom des te meer opvallend dat er juist bij de tweede operatie geen profylaxe is gegeven. Het betrof toen een obese patiënte in verbloedingsshock, een spoedingreep met verwacht intra-abdominaal bloed en een proeflaparotomie waarbij bij aanvang van de ingreep het nog niet duidelijk was hoe uitgebreid het buikletsel was. Dit is een constellatie waarbij vrijwel iedere chirurg desgevraagd profylaxe zou laten geven. (…) Het achterwege laten van antibiotica moet in de setting zoals boven omschreven worden beschouwd als onzorgvuldig medisch handelen. (…)
      D. Conclusies
      In deze casus is er sprake van onzorgvuldig medisch handelen op grond van de volgende argumenten.
      1. De verbloedingsshock is niet tijdig onderkend en behandeld waardoor:
      a) het postoperatieve infectierisico fors toeneemt door aan de shock gerelateerde immuunsuppressie.
      b) er een verminderde huiddoorbloeding ontstaat met als gevolg meer kans op gestoorde wondgenezing en infectie.
      c) er meer verlies van stollingsfactoren optreedt wat meer risico inhoudt voor het optreden van diffuse nabloeding en wondhematoom.
      2. Er is een te hoge dosis nadroparine toegediend gedurende de gehele opname en het is nagelaten de toediening te stoppen tijdens de periode rondom de bloeding. Dit heeft geleid tot:
      a) een verhoogde kans op nabloeding in het algemeen en aanleiding tot meer bloedverlies bij chirurgische bloedingen
      b) meer postoperatief bloedverlies uit de wondranden en droeg bij aan de vorming van een wondhematoom wat op zijn beurt weer meer infectierisico opriep.
      3. Er is ten onrechte geen perioperatieve antibiotische profylaxe toegediend bij de spoedingreep van 16-12-2000.
      Deze patiënte had door haar obesitas en nabloeding weliswaar reeds een (licht) verhoogd risico op postoperatieve wondinfecties, maar door de opgesomde medische onzorgvuldigheden is het risico overgegaan in een onvermijdelijk beloop. '
    
    
    2.20.	Bij [eiseres] is sprake van een volledig verlies van de functie van de buikwand in verband waarmee zij diverse vervolgbehandelingen heeft moeten ondergaan.
    
    3.	Het geschil
    
    
      3.1.	[eiseres] heeft gevorderd dat de rechtbank bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis:
      a. het ziekenhuis en [gedaagde sub 1] zal veroordelen om aan [eiseres] te vergoeden de door haar als gevolg van de in de periode 14 december tot en met 21 december 2000 in het ziekenhuis uitgevoerde onjuiste medische behandeling geleden en nog te lijden schade, op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, vermeerderd met rente en kosten,
      b. het ziekenhuis en [gedaagde sub 1] zal veroordelen tot het voldoen van een voorschot op de definitieve schade van € 25.000,-- binnen tien dagen nadat het door de rechtbank is toegewezen,
      c. het ziekenhuis en [gedaagde sub 1] zal veroordelen in de kosten van het geding. 
    
    
    3.2.	[gedaagde sub 1] en het ziekenhuis voeren verweer. 
    
    3.3.	Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan
    
    4.	De beoordeling
    
    
      4.1.	Uit de dagvaarding (onder 7.2.) en de toelichting ter zitting van mr. Quakkelaar leidt de rechtbank af dat [eiseres] [gedaagde sub 1] en het ziekenhuis verwijt dat:
      I. de trocaropeningen tijdens de operatie niet (voldoende) zijn gecontroleerd op bloedingen;
      II. het Hb-gehalte niet op 15 december 2000 is bepaald;
      III. op 16 december 2000 niet meteen 's ochtends een relaparotomie operatie is verricht;
      IV. tijdens de perioperatieve periode een te hoge dosering nadroparine is verstrekt als trombosefylaxe en deze toediening niet is gestaakt tijdens de periode rondom de bloeding;
      V. ten behoeve van de operatie op 16 december 2000 geen profylactische antibiotica is toegediend.
    
    
    4.2.	De rechtbank leidt voorts uit de opzet van de dagvaarding af dat de onderbouwing van die verwijten bestaat uit hetgeen prof. Bonjer en drs. Manten in hun rapporten over die verwijten hebben geschreven. De rechtbank zal de verwijten hierna achtereenvolgens beoordelen.
    
    Ad I onvoldoende controle op bloedingen trocaropeningen
    
    4.3.	In zijn rapport van 4 augustus 2004 heeft prof. Bonjer geschreven dat gezien de persisterende bloeding vanuit een trocaropening de indruk bestaat dat de openingen niet voldoende zijn gecontroleerd na verwijdering van de trocars (rov. 2.12., antwoord vraag 1a). Het ziekenhuis en [gedaagde sub 1] hebben gemotiveerd bestreden dat sprake is geweest van een onvoldoende controle. Aan het einde van de ingreep zijn bij het verwijderen van de trocars de trocaropeningen gecontroleerd waarbij geen manifeste bloedingen zijn geconstateerd. Ondanks een goede controle kan toch sprake zijn van een bloeding, aldus het ziekenhuis. [gedaagde sub 1] heeft ter zitting nog nader verklaard hoe die controle in zijn werk gaat en dat het niet gebruikelijk is om daarvan melding te maken in het operatieverslag.
    
    4.4.	In beginsel rust op [eiseres] de bewijslast van haar stelling dat de trocaropeningen niet zijn gecontroleerd. Van de arts die aansprakelijk wordt gesteld wegens verwijtbaar onzorgvuldig handelen, mag echter op grond van diens informatieplicht worden verlangd dat hij tegenover de desbetreffende stellingen van de patiënt voldoende feitelijke gegevens verstrekt ter motivering van zijn betwisting. Op grond daarvan moet, in een geval als het onderhavige, de arts zo nauwkeurig mogelijk zijn lezing geven van hetgeen, voor zover relevant, tijdens de medische behandeling is voorgevallen en de gegevens verschaffen waarover hij als arts de beschikking heeft of kan hebben. De patiënt kan vervolgens bewijs leveren van de juistheid van zijn of haar stellingen mede door de onjuistheid van de door de arts gestelde feiten of gegevens aan te tonen of aannemelijk te maken (HR 7 september 2001, NJ 2001, 615 en HR 19 maart 2004, NJ 2004, 207). 
    
    4.5.	Tegen die achtergrond plaatst de rechtbank de tussen partijen gevoerde discussie over het al dan niet in het operatieverslag moeten opnemen van de uitgevoerde controle van de trocaropeningen. Feit is dat die gestelde controle niet in het operatieverslag is neergelegd. Prof. Bonjer heeft hierover gerapporteerd dat hij dat wel altijd opneemt, dat het common practice is om verslag te doen van het controleren van de trocaropeningen, dat de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde hierover geen richtlijnen heeft uitgegeven en dat het aan de andere kant van de oceaan als gangbaar wordt beschouwd om dit in het verslag op te nemen. Prof. Terpstra schrijft in zijn rapport van 8 maart 2005 dat het inspecteren van insteekopeningen een gebruikelijke handeling is die doorgaans niet expliciet in het operatieverslag wordt vermeld. Dit heeft hij herhaald tijdens zijn verhoor op 29 november 2005. 
    
    4.6.	De rechtbank is er op basis van de rapporten en het verhoor van prof. Bonjer onvoldoende van overtuigd geraakt dat het onder de in Nederland werkzame chirurgen gebruikelijk is om de controle van trocaropeningen op bloedingen in het operatieverslag neer te leggen. Waar prof. Bonjer slechts erover spreekt dat hij dit altijd zo doet, spreekt Terpstra vanuit een veel breder perspectief van waaruit hij het standpunt inneemt dat het niet gebruikelijk is. De rechtbank oordeelt dan ook dat het niet gebruikelijk is, althans in 2000 niet gebruikelijk was, de controle van trocaropeningen in een operatieverslag neer te leggen. Er is dan ook geen sprake van dat – de rechtbank neemt aan dat [eiseres] daarop zinspeelt – [gedaagde sub 1] door in het operatieverslag geen melding te maken van het controleren van trocaropeningen, heeft gehandeld in strijd met hetgeen op dit punt van een redelijk handelend en redelijk vakbekwaam chirurg mocht worden gevergd en dat het ziekenhuis en [gedaagde sub 1] daardoor zouden zijn tekortgeschoten in de op hun rustende informatieplicht (HR 15 juni 2007, NJ 2007, 335). Nu ook overigens niet is gebleken dat [gedaagde sub 1] en het ziekenhuis in die verplichting zijn tekortgeschoten – [eiseres] heeft de beschikking over haar medisch dossier en [gedaagde sub 1] heeft (in ieder geval) ter zitting verklaard op welke wijze hij tijdens de operatie heeft gehandeld – rust op [eiseres] de volle bewijslast van haar stelling dat [gedaagde sub 1] heeft verzuimd de trocaropeningen te controleren op bloedingen. 
    
    4.7.	De bij prof. Bonjer ontstane ‘indruk’ lijkt - zo leidt de rechtbank af uit zijn eerste rapport - voort te komen uit het feit dat (achteraf) is gebleken dat sprake was van een bloeding. Bij een voldoende controle zou een bloeding niet zijn gemist, zo begrijpt de rechtbank de redenering van prof. Bonjer waar [eiseres] haar stelling op baseert. In zijn rapport van 17 november 2004 (rov. 2.13. onder 1) heeft hij echter geschreven dat een bloeding kan worden gemaskeerd doordat de trocar het bloedvat comprimeert tijdens de laparoscopische procedure. Prof. Terpstra heeft in dit kader geschreven (rov. 2.15. onder 1) dat door compressie de beschadigde arterie in de buikwand geen aanleiding heeft gegeven tot een actieve bloeding en dat pas enige tijd na het verwijderen van de trocart een bloedvat zal zijn gaan bloeden toen het tamponnerende effect werd opgeheven, hetgeen volgens prof. Terpstra niet als onzorgvuldig handelen kan worden beschouwd. Verder heeft hij nog opgemerkt (onder 2) dat de trocar met de camera als laatste wordt verwijderd en een bloeding uit een van de andere openingen dan zou moeten zijn opgevallen. In reactie daarop heeft prof. Bonjer geschreven (rov. 2.16.) dat trocarbloedingen te voorkomen zijn, dat het sluiten van trocaropeningen tijd kost en gebruik van een specifiek instrument vergt, dat de huidige praktijk in Nederland is dat trocaropeningen niet routinematig worden gesloten ondanks het feit dat bloedingen en littekenbreuken bekende complicaties zijn en dat die complicaties volgens prof. Bonjer aanleiding zouden moeten zijn het beleid aan te passen.
    
    4.8.	Tegen deze achtergrond oordeelt de rechtbank dat het verwijt dat dr. [gedaagde sub 1] de trocaropeningen onvoldoende heeft gecontroleerd op bloedingen onvoldoende is onderbouwd. Tegenover de indruk van prof. Bonjer hebben het ziekenhuis en [gedaagde sub 1] onder verwijzing naar het rapport van Terpstra gemotiveerd uiteengezet dat volgens standaardprocedure controle heeft plaatsgevonden en op welke wijze dat is geschied. Of prof. Bonjer in zijn nadere rapporten en uitlatingen blijft bij zijn (eerste) ‘indruk’ en zo ja, op welke grond, wordt de rechtbank niet duidelijk. Prof. Bonjer lijkt immers met prof. Terpstra de mening te zijn toegedaan dat ondanks controle een bloeding kan ontstaan. Het missen van een bloeding is derhalve niet een afdoende onderbouwing van de indruk dat er onvoldoende is gecontroleerd. Prof. Bonjer heeft verder nog uiteengezet welke methode kan worden gehanteerd om (het missen van) bloedingen te voorkomen. Die methode wordt in Nederland echter niet gehanteerd, zodat niet kan worden gezegd dat dr. [gedaagde sub 1] in zoverre anders heeft gehandeld dan een redelijk handelend en vakbekwaam vakgenoot zou hebben gedaan. Bij gebreke van voldoende onderbouwing oordeelt de rechtbank dat niet is komen vast te staan dat dit verwijt terecht is. Aan bewijslevering wordt bij gebreke van ter zake dienende stellingen niet toegekomen. 
    
    Ad II ten onrechte Hb-gehalte niet bepaald op 15 december 2000
    
    4.9.	Hierover heeft prof. Bonjer in zijn rapport van 4 augustus 2004 (rov. 2.12. onder 1a) geschreven dat het Hb-gehalte van [eiseres] op 15 december 2000, dus de dag na de operatie, bepaald had moeten worden en niet pas op 16 december 2000 in de vroege ochtend. In zijn rapporten van 17 november 2004 (rov. 2.13. onder 2) en 7 maart 2005 (rov. 2.14.) voegt hij hieraan toe dat als een patiënt na een operatie buikpijn ontwikkelt, de differentiële diagnose simpel is: bloeding danwel darmletsel en dat het niet bepalen van het Hb-gehalte dan een fout is. Aanwezige peristaltiek en een normale percussie sluiten een bloeding niet uit. Prof. Terpstra heeft in zijn rapport van 8 maart 2005 (rov. 2.15. onder 3) geschreven dat er op 15 december 2000 onvoldoende aanwijzingen waren die op een nabloeding wezen: de tensie was nauwelijks afwijkend van die bij opname, de polsfrequentie was tussen de 60 en 80 slagen/min en ook in het verpleegkundig rapport stonden geen alarmerende berichten. Tijdens zijn verhoor heeft prof. Terpstra nog nader verklaard (rov. 2.17.) dat twee belangrijke parameters voor een nabloeding zijn een te lage bloeddruk en een versnelling van de pols, dat de uitslagen op de eerste postoperatieve dag goed waren, dat de waarden op regelmatige tijdstippen zijn gecontroleerd, dat pijn een subjectief gegeven is en geen indicatie en geen typische toon is voor een nabloeding in de buik. Daarop heeft prof. Bonjer tijdens zijn verhoor (rov. 2.18.) verklaard dat hij daaraan een paar puntjes wil toevoegen: het eerste teken van een shock is een verminderde urineproductie, dan een sneller wordende hartfrequentie en op het laatst zakt de bloeddruk in elkaar. Verder hebben patiënten na een darmoperatie inderdaad pijn, maar minder pijn dan na een laparoscopische ingreep, zodat wanneer een patiënt na een dergelijke ingreep meer pijn heeft dan te doen gebruikelijk, dit noopt tot nader initiatief.
    
    4.10.	In zijn algemeenheid is het dus volgens prof. Bonjer zo dat, kort gezegd, een verminderde urineproductie en meer pijn dan gebruikelijk na een ingreep die [eiseres] heeft ondergaan, tot nader initiatief aanleiding geeft. Dat daarvan bij [eiseres] op 15 december 2000 sprake was, heeft prof. Bonjer echter niet verklaard. In hoeverre hij het oneens is met de opvatting van prof. Terpstra dat op 15 december 2000 onvoldoende aanwijzingen waren voor een nabloeding, kan de rechtbank uit zijn laatste verklaring ook niet afleiden. Uit de stellingen van [eiseres] en de overgelegde stukken kan de rechtbank evenmin opmaken dat van een verminderde urineproductie en meer dan gebruikelijke pijn sprake was. Wel heeft [eiseres] ter zitting en in haar schrijven van november 2002 (productie 2) verklaard over de vreselijke pijn die zij na de operatie heeft ervaren. Zonder iets aan de ernst van de door [eiseres] ervaren pijn af te willen doen, kan de rechtbank echter niet beoordelen of [eiseres] de pijn toen zodanig heeft geuit dat dit afwijkend was van wat gebruikelijk is. Bovendien is er een arts bij [eiseres] gekomen in de nacht van 15 op 16 december die geen verdenking op een bloeding zag (rov. 2.4.). Ook voor dit verwijt geldt dat het onvoldoende is komen vast te staan. Om die reden zal de rechtbank daaraan voorbij gaan.
    
    Ad III ten onrechte relaparotomie niet uitgevoerd in de ochtend van 16 december 2000
    
    4.11.	Het ziekenhuis heeft bij brief van Medirisk van 19 september 2002 (rov. 2.10.) erkend dat bij het bekend worden van het Hb-gehalte van 4,7 in de vroege ochtend van 16 december 2000 direct besloten had moeten worden tot operatief ingrijpen. Voor het ontstane delay van 12 uur is dan ook aansprakelijkheid erkend. Als compensatie van de (im)materiële schade als gevolg van het delay heeft Medirisk in totaal € 5.000,-- betaald, alsmede een vergoeding van buitengerechtelijke kosten van € 2.500,--. De mogelijkheid dat als gevolg van dit delay [eiseres] nog meer schade heeft geleden acht de rechtbank niet uitgesloten en daarmee (voldoende) aannemelijk zodat de vordering van [eiseres] onder 3.1. a toewijsbaar is voor zover het daarbij gaat om dit delay.
    
    4.12.	Het ziekenhuis en [gedaagde sub 1] hebben betwist dat het beloop anders zou zijn geweest bij eerder ingrijpen. Ook dan zou de heroperatie hebben plaatsgevonden, zou een wondinfectie zijn ontstaan, zou de portacath geïnfecteerd zijn geraakt en zou een littekenbreuk zijn opgetreden. Op de daarmee voorgelegde vraag naar het causaal verband tussen het delay en de daarna opgetreden complicaties gaat de rechtbank niet in. Met de vordering van [eiseres] wordt voorgelegd of sprake is van onzorgvuldig handelen en of de mogelijkheid aannemelijk is dat daardoor schade is geleden. Daarover wordt geoordeeld. Over het causaal verband tussen het delay en de schade, waarvan denkbaar is dat die bestaat uit het verlies van een kans, heeft in deze procedure nog vrijwel geen debat plaatsgevonden. Dit terwijl denkbaar is dat nog instructie in de vorm van een nader deskundigenbericht nodig is. De vraag naar de gevolgen van het delay zal dan ook in de schadestaatprocedure verder moeten worden beoordeeld. 
    
    Ad IV. toediening nadroparine (fraxiparine)
    
    4.13.	Zowel prof. Bonjer als prof. Terpstra zijn van mening – zo leidt de rechtbank af uit hun rapporten van 7 maart 2005 (rov. 2.14.) en 8 maart 2005 (rov. 2.15. onder 4) – dat de juiste dosering is toegediend, te weten per kilo lichaamsgewicht de hoeveelheid die overeenkomt met de gebruikelijke dosering. Drs. Manten heeft op dit onderdeel verklaard dat in 2000 geen consensus of richtlijn bestond over de dosering van nadroparine bij patiënten met morbide obesitas, dat aangeraden wordt een hogere dosering toe te passen maar dat er geen consensus over bestaat. De dosering die aan [eiseres] is gegeven zou echter het dubbele zijn van de hogere dosering. Drs. Manten kwalificeert dit als onzorgvuldig handelen dat heeft geleid tot een verhoogde kans op een nabloeding en met postoperatief bloedverlies uit de wondranden. 
    
    4.14.	Tegenover de eensluidende verklaringen van prof. Bonjer en prof. Terpstra legt het rapport van drs. Manten onvoldoende gewicht in de schaal. Uit zijn verklaring valt niet duidelijk af te leiden op grond waarvan volgens hem de toegediende dosering te hoog is - kennelijk bestonden daarover destijds immers nog geen richtlijnen - en ook is daaruit niet af te leiden dat de toegediende dosering meer is dan de gebruikelijke dosering per kilo lichaamsgewicht. Dat dit verwijt terecht is, is dus niet komen vast te staan. 
    
    Ad V verzuim toediening profylactische antibiotica operatie 16 december 2000
    
    4.15.	Over dit verwijt heeft prof. Bonjer tijdens zijn verhoor verklaard dat hij wel profylactische antibiotica zou hebben toegediend, dat hij niet weet of die mening wordt gedeeld door de meeste chirurgen, dat zijn handelwijze niet evidence based is, dat links of rechts kan worden gegaan maar dat het niet zo gauw fout is. Het kan de chirurg niet worden verweten dat een wondinfectie is ontstaan, dit is een complicatie. Een chirurg kan wel alles doen om te voorkomen dat een infectie ontstaat, bijvoorbeeld door antibiotica te geven. Er is echter geen evidence voor en dit is een schone operatie, waarvoor in principe geen antibiotica hoeft te worden gegeven. Drs. Manten denkt hier anders over. Volgens hem zou onder de gegeven omstandigheden vrijwel iedere chirurg antibiotica hebben gegeven, zodat het achterwege laten ervan als onzorgvuldig moet worden beschouwd. 
    
    4.16.	Naar het oordeel van de rechtbank kan op grond van de opvattingen van prof. Bonjer en drs. Manten niet worden gezegd dat tijdens de operatie op 16 december 2000 ten onrechte geen antibiotica is toegediend. Prof. Bonjer zegt immers met zoveel woorden dat het een schone operatie is, waarvoor in principe geen antibiotica gegeven hoeft te worden. Dat het achteraf gezien beter was geweest, kan zo zijn, maar die wijsheid achteraf dient bij de beoordeling van de vraag naar het handelen tijdens die operatie buiten beschouwing te blijven. Drs. Manten komt tot een andere conclusie maar, zoals hiervoor ook al is gezegd, hecht de rechtbank minder betekenis aan zijn opvattingen, omdat hij in vergelijking met prof. Bonjer een minder onpartijdige status heeft. Daar komt bij dat de vraag naar te maken keuzes rondom een operatie bij uitstek behoort tot de discipline van een chirurg en derhalve door een deskundige met die discipline moet worden bekeken. Drs. Manten is anders van prof. Bonjer geen chirurg. Ook dit verwijt treft derhalve geen doel. 
    
    
    Conclusie
    
    
      4.17.	Zoals hiervoor is beslist, is het derde verwijt terecht en zal de vordering onder 3.1. sub a in zoverre worden toegewezen. De rechtbank heeft onvoldoende inzicht in de omvang van de schade die met dat verwijt samenhangt. Het gevorderde voorschot wordt daarom afgewezen. Wat betreft de gevorderde buitengerechtelijke kosten kan thans niet worden beoordeeld of reden is voor een hogere vergoeding dan de reeds door het ziekenhuis vergoede kosten tot een bedrag van € 2.500,--. Voor het overige kan deze schadepost in relatie tot de rest van de schade in de schadestaatprocedure worden begroot. Aangezien het ziekenhuis en [gedaagde sub 1] voor het derde verwijt al voorafgaand aan de procedure en het door prof. Bonjer uitgebrachte rapport aansprakelijkheid hadden erkend, oordeelt de rechtbank dat [eiseres] als de merendeels in het ongelijk gestelde partij in de kosten van het geding moet worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [gedaagde sub 1] en het ziekenhuis worden begroot op:
      - griffierecht			1.181,00
      - deskundigen			600,00
      - salaris advocaat		2.316,00 (4 punt × tarief € 579,00)
      Totaal		€ 	3.097,00
    
    
    5.	De beslissing
    
    De rechtbank
    
    5.1.	veroordeelt het ziekenhuis en [gedaagde sub 1] om aan [eiseres] te vergoeden de schade die zij heeft geleden als gevolg van het ontstane delay doordat op 16 december 2000 ’s avonds in plaats van ’s ochtends een relaparotomie operatie is verricht, op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet,
    
    5.2.	veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, aan de zijde van [gedaagde sub 1] en het ziekenhuis tot op heden begroot op € 3.097,00,
    
    5.3.	verklaart het vonnis in zoverre uitvoerbaar bij voorraad,
    
    5.4.	wijst het meer of anders gevorderde af.
    
    
    Dit vonnis is gewezen door mrs. A.E.B. ter Heide, F.M. Smit en S.C.P. Giesen en is in het openbaar uitgesproken op 14 december 2011.
    
    Cc: SG