ECLI:NL:CBB:2005:AU3679, College van Beroep voor het bedrijfsleven, 27-09-2005, AWB 04/464
College van Beroep voor het bedrijfsleven — Uitspraak 
Datum: 2005-09-27 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Wet tarieven gezondheidszorg

College van Beroep voor het bedrijfsleven
    
    
    
    
      AWB 04/464				27 september 2005
      13700 Wet tarieven gezondheidszorg
    
    
    
     
    Uitspraak in de zaak van:
    
    
      Stichting Alatus, (voorheen: Stichting Rijnland Ziekenhuis) te Leiderdorp,
      appellante,
      gemachtigde: mr. M.M. Janssen, advocaat te Amsterdam,
      tegen
      College tarieven gezondheidszorg, verweerder,
      gemachtigde: mr. G.R.J. de Groot, advocaat te 's-Gravenhage.
    
    
    
     
    
      1.	De procedure
      Appellante heeft bij brief van 28 mei 2004, bij het College binnengekomen op dezelfde datum, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerder van 20 april 2004.
      Bij dat besluit heeft verweerder de bezwaren van appellante gericht tegen zijn tariefbeschikking van 23 september 2003 nr. 010-1403-2003-4, waarin - onder meer - een generieke en incidentele budgetkorting van totaal 1,6 % vanaf 1 juli 2003 is verwerkt, ongegrond verklaard. 
      Bij brief van 29 juni 2004 heeeft appellante de gronden van het beroep ingediend.
      Op 1 oktober 2004 heeft verweerder een verweerschrift ingediend.
      Op 15 februari 2005 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgevonden. Partijen hebben daar bij monde van hun gemachtigden hun standpunten toegelicht.
    
    
    
      2.	De grondslag van het geschil
      2.1.1 De toepasselijke regelgeving.
      De Wet tarieven gezondheidszorg, hierna ook: de Wtg, luidde ten tijde hier van belang en voor zover relevant als volgt:
    
    
    
      "Artikel 8 
      1. (…)
      2. (…)
      3. (…)
      4. Het College kan ter vervanging van een reeds goedgekeurd of vastgesteld tarief ambtshalve een ander tarief vaststellen indien een beleidsregel als bedoeld in artikel 11 dat vordert. Daarbij wordt bepaald in welke gevallen het tarief geldt.
    
    
    
      Artikel 11 
      1. Het College stelt beleidsregels vast omtrent de hoogte, de opbouw en de wijze van berekening van een tarief of van onderdelen van een tarief. Het College kan in een beleidsregel opnemen aan wie een tarief in het onderlinge verkeer tussen organen voor gezondheidszorg in rekening dient te worden gebracht.
      2. Beleidsregels als bedoeld in het eerste lid kunnen gericht zijn op het tot stand brengen van afhankelijkheid tussen de hoogte van een tarief of tarieven en het totaal van in enige periode in rekening gebrachte, dan wel te brengen tarieven.
    
    
    
      Artikel 12
      1. Een beleidsregel als bedoeld in artikel 11, eerste lid, behoeft de goedkeuring van Onze Minister. Een zodanige beleidsregel wordt daartoe gezonden aan Onze Minister.
      2. Goedkeuring kan slechts worden onthouden wegens strijd met het recht of het belang van de volksgezondheid.
      (….)
    
    
    
      Artikel 13 
      1. Onze Minister kan beleidsregels vaststellen ten aanzien van de onderwerpen, waaromtrent ingevolge artikel 11, eerste en tweede lid, door het College beleidsregels worden of kunnen worden vastgesteld.
      2. Onze Minister kan in de beleidsregels bepalen dat het College ter vervanging van een reeds goedgekeurd of vastgesteld tarief ambtshalve een ander tarief dient vast te stellen.
      (….)"
    
    
    
      2.1.2 De Wetsgeschiedenis
      Met de inwerkingtreding van de Aanpassingswet derde tranche Awb II per 
      1 januari 1998 is de benaming "richtlijn" in de Wtg (oud) gewijzigd in de term "beleidsregel". Aanvankelijk waren bij de voormelde aanpassingswetgeving in artikel 12 Wtg geen gronden voor onthouding van goedkeuring aan beleidsregels door de minister opgenomen, zodat deze ingevolge artikel 10:27 Awb slechts kon worden onthouden wegens strijd met het recht. Deze kennelijke omissie is bij een herstelwet met terugwerkende kracht tot 1 juli 1998 hersteld (Stb. 1998, 405). Aan de Memorie van Toelichting bij het daartoe strekkend wetsontwerp (TK 1997-1998, 26 062, nr. 3) wordt het volgende ontleend:
    
    
    "Tot 1 januari 1998 kon aan door het Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg (COTG) vastgestelde beleidsregels op basis van de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) onder andere goedkeuring worden onthouden wegens strijd met het beleid of wegens het ontbreken van financiële dekking. Met ingang van die datum is de derde tranche van de Algemene wet bestuursrecht in werking getreden en kan de goedkeuring (door een omissie in de aanpassingswetgeving onbedoeld) alleen nog worden onthouden wegens &lt;&lt;strijd met het recht&gt;&gt;. Dat is voor beheersing in de kostenontwikkeling in de gezondheidszorg onvoldoende. Een dergelijk terughoudendheid bij de toetsing van beleidsregels (voorheen: richtlijnen) heeft de wetgever ook nimmer voor ogen gestaan. Bijgaand wetsvoorstel strekt ertoe in de WTG de mogelijkheid te herstellen om goedkeuring aan door het COTG vastgestelde beleidsregels te onthouden wegens strijd met het beleid of het ontbreken van financiële dekking. In overeenstemming met de uitgangspunten van de Aanwijzingen voor de regelgeving inzake zelfstandige bestuursorganen wordt met het onderhavig wetsvoorstel het primaat van de politiek bij de beheersing van kostenontwikkelingen in de gezondheidszorg hersteld."
    
    
      Sinds de wijziging van - onder meer - de Wtg per 1 januari 2000 (Stb. 1999, 185) heeft de ministeriële aanwijzing van artikel 14 Wtg (oud) zijn beslag gekregen in artikel 13 Wtg. 
      De wettelijke benaming voor "aanwijzing" is sedertdien eveneens "beleidsregel". Blijkens de Memorie van Toelichting bij het betreffende wetsvoorstel (TK 1997-1998, 26011, nr. 3) blijft de ministeriële aanwijzingsbevoegdheid bedoeld als sturend en toezichthoudend instrument dat de kaders preciseert waarbinnen het uitvoerend orgaan - in casu het Ctg - zijn wettelijk opgedragen taken moet uitvoeren.
      Voor de ministeriële beleidsregel bedoeld in artikel 13 Wtg. zal, om begripsverwarring te voorkomen, in deze uitspraak de oude benaming "aanwijzing" worden gebruikt.
    
    
    
      2.1.3 De feiten
      Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
      - Appellante, een categoraal ziekenhuis, is een orgaan van gezondheidszorg als vermeld in artikel 1, onder A, sub 1, van het Besluit werkingssfeer tarieven gezondheidszorg 1992.
      - Bij brief van 9 mei 2003 heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: minister) verweerder geïnformeerd over zijn voornemen een aanwijzing in de zin van artikel 13 Wtg te geven met het oog op het vaststellen van een generieke 'efficiency' korting van 0,8 % vanaf 1 januari 2003 op de instellingsbudgetten en op de tarieven van de vrije beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg.
      - Verweerder heeft bij brief van 23 mei 2003 een reactie gegeven op de brief van de minister. Hierin deelt hij mee diens voornemen met gemengde gevoelens te bezien, maar wel begrip te hebben voor het standpunt van de minister dat gelet op de economische situatie van een ieder een bijdrage wordt verwacht. Verweerder adviseert de minister mede in verband met de juridische houdbaarheid van de maatregel de ecomische situatie van het land en de daaraan verbonden noodzaak tot bezuiniging en niet de efficiency als primair argument te hanteren. Een bijdrage van 0,8 % acht verweerder overigens wel te overzien. Ten aanzien van de aan de aanwijzing verbonden terugwerkende kracht merkt verweerder het volgende op:
    
    
    "Een maatregel van 0.8% die ingaat op 1 januari 2003, was voor het veld in elk geval niet voorzienbaar. In formele zin is dit oplosbaar door beleidsregels met 1.6% (waarvoor 0.8 % tijdelijk tot 1 januari 2004) per 1 juli 2003 vast te stellen. Dit laatste heeft echter geen effect ten aanzien van een beleidsregel per 1 januari 2003. Gegeven de onvoorzienbaarheid acht het CTG het niet billijk om deze maatregel met terugwerkende kracht (ook niet materieel) te laten gelden."
    
    
      - Bij brief van 4 juni 2003 heeft de minister de voorgenomen aanwijzing aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten Generaal toegezonden.
      - Op 16 juni 2003 heeft de minister de definitieve aanwijzing vastgesteld en deze aan verweerder doen toekomen. De aanwijzing wordt daarbij als volgt toegelicht.
    
    
    
      "Bij de voorbereiding van de besluitvorming over de Voorjaarsnota en de Voorjaarsbrief Zorg is gebleken dat er voor 2003 in de zorg een kostenoverschrijding van bijna € 2 mld. dreigde. Tevens bleek dat het EMU-saldo, als gevolg van uitgaven- en inkomstentegenvallers, sterk opliep. Om het financiële beeld vanaf 2003 nog bijtijds te kunnen verbeteren, ben ik genoodzaakt ook een beroep te doen op de zorgaanbieders. Door middel van een verlaging met 0.8% van de instellingsbudgetten (en de lumpsums van specialisten) respectievelijk tarieven verwacht ik van de zorgaanbieders een structurele bijdrage van € 250 mln. Hierop is de aanwijzing gericht.
      In de voorgenomen aanwijzing werd van een efficiencykorting gesproken. Mede door uw kanttekening dat er een algemene noodzaak tot bezuiniging is, die ten grondslag ligt aan de maatregel en de productiestijging in alle sectoren niet altijd even sterk is geweest, heb ik besloten de titel aan te passen. Au fond gaat het om een "ombuigingsbijdrage van zorgaanbieders", een typering waarmee de maatregel wat mij betreft verder kan worden aangeduid.
      Zoals u kunt zien in de aanwijzing, neem ik uw opmerking over de terugwerkende kracht over. Het gevolg is dat de met de aanwijzing beoogde WTG-beleidsregels in werking treden per 1 juli aanstaande. Dit resulteert in budget- cq. tariefverlagingen die voor de tweede helft van 2003 1,6% bedragen; voor de jaren daarna bedragen de budget- cq. tariefverlagingen 0,8%; één en ander ten opzichte van het huidige niveau.
      In de voorgenomen aanwijzing werd reeds een uitzondering gemaakt voor organen bedoeld in artikel 1, lid 29c (de huisartsendienstenstructuren), waarvoor een afzonderlijk traject werd ingezet. Daarnaast voor het onderdeel vergoeding kapitaallasten, althans voor zover deze vergoeding geen directe relatie heeft met de productieomvang. Mede naar aanleiding van uw reactie op de voorgenomen aanwijzing is ook een uitzondering opgenomen voor de in 2003 daadwerkelijk overeengekomen DBC-tarieven in het kader van de beleidsregels I-603 en I-604."
    
    
    
      - De aanwijzing is besproken in de vergadering van verweerder van 16 juni 2003. Blijkens het verslag van die bespreking is toen - onder meer - opgemerkt dat verweerder nog nooit heeft besloten tot afwijking van een aanwijzing en deze ook nu zal volgen, ondanks het feit dat deze wel degelijk terugwerkende kracht impliceert. 
      - Vervolgens heeft verweerder 19 beleidsregels vastgesteld ter uitvoering van de aanwijzing. In de aanbiedingsbrief van 19 juni 2003 waarbij deze beleidsregels ter goedkeuring aan de minister zijn voorgelegd, geeft verweerder aan dat hij de in de aanwijzing gegeven ruimte zal benutten om de tariefmutaties, die het gevolg zijn van de maatregel, niet tussentijds middels extra tariefaanpassingen te effectueren, maar deze zal combineren met (andere) reguliere tariefmutaties, teneinde de administratieve lasten voor de zorgaanbieders tot een minimum te beperken.
      - De minister heeft de beleidsregels op 30 juni 2003 goedgekeurd.
      - De in dit geval toepasselijke Beleidsregel (I-660) "Aanpassingen aanvaardbare kosten 2003", bepaalt - onder meer - als volgt:
    
    
    
      "2.8  Voor organen van gezondheidszorg, zoals vermeld in artikel 1 onder A, nummer 1(…).
      De aanvaardbare kosten 2003 worden ten opzichte van de aanvaardbare kosten 2002 aangepast als gevolg van de aanwijzing van de Minister van VWS d.d. 16 juni 2003, kenmerk Z/P-2387265 (ombuigingsbijdrage zorgaanbieders). De aanpassing bedraagt minus 1,6%  van de instellingsbudgetten. Deze korting wordt geëffectueerd met ingang van 1 juli 2003. Met ingang van 1 januari 2004 bedraagt de korting 0,8 %. (…)"
    
    
    - Beleidsregel (I-624) "Verwerking ombuigingsbijdrage in de tarieven" bepaalt voorts voor instellingen van gezondheidszorg als appellante het volgende:
    
    "2. De onafgeronde tarieven voor instellingen zoals opgenomen in de tarieflijst instellingen van het CTG, worden vanaf niveau 2003 aangepast met een structurele korting van 0,8% ter uitvoering van de aanwijzing ex artikel 13 WTG d.d. 16 juni 2003, kenmerk Z/P-2387265. In de jaarlijkse trendmatige aanpassing wordt deze korting structureel verwerkt. Bij de aanpassing van de tarieven per 1 januari 2004, wordt derhalve de korting over de periode 1 juli 2003 tot 1 januari 2004 (1,6%) incidenteel verwerkt.
    
    
      Ambtshalve vaststelling
      Op basis van artikel 8 lid 4 WTG stelt het CTG, ter uitvoering van deze beleidsregel , de tarieven ter vervanging van reeds goedgekeurde of vastgestelde tarieven ambtshalve vast."
    
    
    
      - Op 30 juni 2003 heeft verweerder de instellingen van gezondheidszorg - waaronder appellante - bij circulaire geïnformeerd over de wijze van uitvoering van de beleidsregels. De gebudgetteerde instellingen zullen, aldus deze circulaire, een gewijzigde tariefbeschikking ontvangen, waarin de korting van de budgetten en de tarieven tegelijk verwerkt zal zijn met de definitieve indexering van de loonkosten op grond van de "ova" (overheidsbijdrage in de arbeidsvoorwaardenontwikkeling) en de definitieve indexering van de materiële kosten. "Ter voorkoming van onnodige bureaucratie en om alle formele administratieve lasten tot een minimum te beperken", geeft verweerder de betrokken instellingen in overweging eventuele bezwaren tegen het effectueren van de kortingsmaatregel niet op voorhand tot uiting te brengen maar daarvoor desgewenst, wanneer de tariefbeschikking zal zijn genomen, de bezwaarprocedure te benutten.
      - Vervolgens heeft verweerder bij tariefbeschikking nr. 010-1403-2003-4 op 23 september 2003 op basis van de gewijzigde rekenstaten 2002 en 2003 de door appellante met ingang van 1 oktober 2003 in rekening te brengen tarieven vastgesteld.
      - Appellante heeft daartegen tijdig bezwaar gemaakt.
      - Op 29 januari 2004 heeft verweerder appellante naar aanleiding van haar bezwaren gehoord.
      - Vervolgens heeft verweerder het bestreden besluit genomen.
    
    
    
      3.	Het bestreden besluit
      Voordat de minister verweerder een definitieve aanwijzing geeft, kan verweerder op het voornemen daartoe zonodig commentaar geven. Definitieve aanwijzingen dienen in beginsel te worden opgevolgd. Dit is alleen anders als de aanwijzing in strijd zou komen met enige hogere algemeen verbindende regeling, of met algemene rechtsbeginselen. 
      Meer in het bijzonder is daarvan sprake indien de minister, in aanmerking genomen de belangen die hem ten tijde van de totstandkoming van de aanwijzing bekend waren of hadden behoren te zijn, niet in redelijkheid tot de aanwijzing had kunnen komen. Verweerder mag voorts niet treden in de beleidsbepaling door de minister en geen andere financiële prioriteiten stellen. Verweerder verwijst in dit verband naar de uitspraak van het College van 12 juni 2003 (AWB 02/536, te vinden op &lt;www.rechtspraak.nl&gt;, LJN AH9700)
      Aan de aanwijzing ligt een voorzienbare overschrijding van het Budgettair Kader Zorg (BKZ) vanaf 2003 ten grondslag. De minister draagt de verantwoordelijkheid voor dit financiële macrokader. Uit artikel 11, tweede lid, Wtg vloeit voort dat het de minister is toegestaan op het beschikbare macrokader te korten.
      De in de aanwijzing gestelde overwegingen staan alle in het teken van de doelstelling van het kabinet een beheerste kostenontwikkeling in de gezondheidszorg te bewerkstelligen. 
      De aanwijzing is een resultaat van de Voorjaarsbrief Zorg en de Voorjaarsnota, waarin de minister meldde dat een vast te stellen generieke kortingsmaatregel € 250 miljoen moest opbrengen.
      De ombuigingsbijdrage is beperkt gehouden. Gegeven de vrijstelling van kapitaalslasten, die niet zijn gekoppeld aan de productieomvang, betekent de maatregel voor de verschillende betrokken sectoren en groepen beroepsbeoefenaren een gemiddeld gematigde korting van 0,8%, die bovendien losstaat van extra productieafspraken in het kader van het "boter bij de vis-principe" en niet ten koste gaat van het geld dat beschikbaar is voor het verminderen van wachttijden. De maatregel is derhalve niet onredelijk te noemen.
      Gedurende de vaststellingsprocedure is met de betrokken partijen overleg gevoerd over de aanwijzing en is ook verweerder geraadpleegd. Ook de wettelijk voorgeschreven "voorhangprocedure" is gevolgd, waardoor de aanwijzing democratisch is gelegitimeerd.
      Verweerder heeft gewezen op het vonnis van de voorzieningenrechter van de rechtbank 's-Gravenhage van 8 september 2003, inzake de Vereniging Arcares e.a. te vinden op (&lt;www.rechtspraak.nl&gt;, LJN AJ0356), waarin is geoordeeld dat de aanwijzing noch de beleidsregels van verweerder in hun algemeenheid onrechtmatig zijn. Dat oordeel neemt verweerder over.
      Niet kan worden staande gehouden dat de tariefbeschikking onvoldoende zorgvuldig is voorbereid. Appellante heeft eigener beweging het advies van verweerder opgevolgd en gebruik gemaakt van de bezwaarprocedure nadat de tariefbeschikking was genomen, maar zij had desgewenst ook gebruik kunnen maken van haar recht om voorafgaande aan de vaststelling van de tariefbeschikking te worden gehoord. 
      Voor zover appellante heeft gesteld dat de maatregel niet voorzienbaar was aangezien deze halverwege het boekjaar ingrijpt in het budget en materiële terugwerkende kracht tot 1 januari 2003 zou bezitten, overweegt verweerder dat de beleidsregel formeel op 1 juli 2003 in werking is getreden. De vraag of de maatregel voorzienbaar is geweest en dus met terugwerkende kracht kon worden ingevoerd, behoeft derhalve geen bespreking meer.
      Dat partijen niet de gelegenheid hebben gehad om bij de productieafspraken en de interne begroting op de maatregel te anticiperen ligt naar het oordeel van verweerder voor de hand gezien het generieke karakter van de maatregel, waarmee beoogd wordt de kosten van de gezondheidszorg op macroniveau binnen bepaalde grenzen te houden.
      Voor de motivering van de tariefbeschikking verwijst verweerder naar de aanwijzing en de beleidsregels waarop deze gebaseerd is. De in dit verband naar voren gebrachte omstandigheden zijn welbewust niet in de beleidsregel opgenomen. Er is dus bij de vaststelling van de beleidsregels bewust gekozen voor het abstraheren van verschillen in omstandigheden, zodat voor afwijking van de beleidsregels in het kader van artikel 4:84 Awb geen plaats is. 
      Ook zijn door appellante geen haar individueel betreffende bijzondere omstandigheden aangevoerd, op grond waarvan onverkorte toepassing van de beleidsregel zou leiden tot voor haar onevenredige gevolgen in verhouding tot de met de beleidsregel te dienen doelen. Verweerder heeft daarbij ten overvloede gewezen op de positieve reserve aanvaardbare kosten (RAK) van de instelling over 2002, die zelfs een stijgende lijn ten opzichte van 2001 vertoont.
      Verweerder heeft gelet op al het vorenstaande de bezwaren van appellante ongegrond verklaard.
    
    
    
      4.	Het standpunt van appellante
      Appellante heeft - samengevat - het volgende tegen het bestreden besluit aangevoerd.
      De beleidsregels zijn niet tot stand gekomen na zorgvuldig onderzoek van de relevante feiten en de af te wegen belangen. Het kortingspercentage van 0,8 % is niet onderbouwd en een onderzoek naar mogelijke effecten voor de instellingen heeft niet plaatsgehad. Beleidsregels en tariefbeschikking zijn derhalve in strijd met het motiverings- en het  zorgvuldigheids-beginsel. Het enkel wijzigen van de naam van de maatregel in "ombuigingsbijdrage" herstelt deze gebreken niet. 
      Het meest belangrijk vindt appellante dat de toepasselijke beleidsregels anders dan verweerder in het bestreden besluit heeft gesteld, wel degelijk terugwerken tot 1 januari 2003. Verweerder heeft daarmee het rechtszekerheidsbeginsel geschonden. 
      Het in 1983 ingevoerde systeem van de ziekenhuisbudgettering verzet zich ertegen dat tijdens het budgetjaar wordt ingegrepen in het voor het betreffende jaar toegekende budget, zoals dat is gebaseerd op de door de instellingen met de zorgverzekeraars gemaakte productie-afspraken. 
      Appellante heeft erop gewezen dat verweerder zich in het totstandkomingstraject van de aanwijzing op het standpunt heeft gesteld dat de per 1 juli 2003 in te voeren korting van 1,6% materieel terugwerkende kracht impliceert. Bij het bestreden besluit komt verweerder daarvan terug. Ten onrechte. De tijdelijke verdubbeling van het kortingspercentage voor de laatste zes maanden van 2003 is in feite een korting met terugwerkende kracht voor het gehele jaar 2003. Dit blijkt ook uit de tariefbeschikking waarin met zoveel woorden met betrekking tot 2003 een ombuigingsbijdrage ad 0,8% in mindering is gebracht.
      Appellante heeft de kortingsmaatregel in het onderhavige geval niet kunnen voorzien. 
      De eerste tekenen van een mogelijk generieke korting werden pas kenbaar in mei 2003. Dat is pas anderhalve maand vóórdat de Beleidsregel in werking trad en geruime tijd na de aanvang van het begrotingsjaar. Bij het opstellen van haar begroting kon appellante in het geheel geen rekening houden met een korting, omdat daarvan nog geen sprake was. Op basis van de begroting heeft het ziekenhuis het jaarplan vastgesteld. Van een ziekenhuis kan niet worden verwacht dat een dergelijk plan nà invoering van de korting zodanig wordt aangepast dat de korting nog in de resterende maanden over 2003 wordt gerealiseerd. 
      Door de opgelegde korting is over 2003 een exploitatietekort ontstaan. Hierdoor is de eigen vermogenspositie van appellante verslechterd. Het solvabiliteitspercentage van appellante, die ook andere instellingen dan het Rijnland ziekenhuis exploiteert, ligt nu nog slechts rond de 5%, hetgeen de financiële positie van zowel Stichting Alatus als Rijnland zorgelijk maakt, ook in relatie tot externe financiers, zoals het Waarborgfonds.
      De stelling van verweerder dat eerdere bekendmaking van de maatregel ertoe zou hebben geleid dat zorginstellingen daarop zouden hebben kunnen anticiperen treft geen doel. Op productieafspraken wordt immers nagecalculeerd. Het enige wat de zorginstellingen hadden kunnen doen is snijden in de kosten en dat was in het stadium waarin de kortingsmaatregel zijn beslag kreeg niet meer mogelijk.
    
    
    
      5.	De beoordeling van het geschil
      5.1	Ter beoordeling staat de vraag of verweerder bij het bestreden besluit de in de rubrieken 1 en 2.1 genoemde tariefbeschikking van 23 september 2003 op goede gronden heeft gehandhaafd. In de tariefbeschikking is de ombuigingsbijdrage voor 2003 via de indexeringen verwerkt. De tariefbeschikking vindt zijn grondslag in de door de minister op 16 juni 2003 ingevolge artikel 13, eerste lid, Wtg, vastgestelde aanwijzing en in de door verweerder ter uitvoering van deze aanwijzing vastgestelde Beleidsregel (I-660) "Aanpassingen aanvaardbare kosten 2003" en Beleidsregel (I-624) "Verwerking ombuigingsbijdrage in de tarieven".
      5.2	Omtrent het toepasselijke toetsingskader overweegt het College het volgende. Blijkens de wetsgeschiedenis van de aanpassingswetgeving in verband met de inwerkingtreding van de derde tranche Awb en de daarop gevolgde herstelwet, zoals die per 1 juli 1998 in werking is getreden, heeft de wetgever uitdrukkelijk niet bedoeld enige wijziging in de aard van de bevoegdheden of in het in het systeem van de Wtg verankerde primaat van de politiek te brengen. Niettemin heeft de gewijzigde benaming van de aanwijzing en richtlijn, inmiddels beide beleidsregel genaamd, gevolgen voor de aan te leggen (exceptieve) toets van het in geding zijnde bestuurlijk handelen.
      5.3	Vóór de in rubriek 2.1 vermelde wetswijzigingen werden in de jurisprudentie van het College zowel ministeriële aanwijzingen als richtlijnen voor de toetsing op één lijn gesteld met wetten in materiële zin, die wegens strijd met een hogere algemeen verbindende regeling dan wel met algemene rechtsbeginselen onrechtmatig konden worden geoordeeld. Met name de belangen zoals deze de lagere regelgever ten tijde van het totstandkomen van de regeling bekend waren, althans hadden behoren te zijn, speelden bij de beoordeling een rol (HR 16 mei 1986, NJ 1987/251, "Landbouwvliegers" en HR 14 april 1989, NJ 1989/469, "Harmonisatiewet"). De aan te leggen toets had aldus betrekking op de "onmiskenbare onrechtmatigheid" van de aanwijzing of de richtlijn. Thans zijn zowel de voormalige aanwijzing als de voormalige richtlijn beleidsregels in de zin van de Awb en dienen zij de toets aan enige hogere algemeen verbindende regeling en aan geschreven en ongeschreven algemene beginselen van behoorlijk bestuur te kunnen doorstaan. 
      Voorop staat derhalve niet de vraag naar de "onmiskenbare onrechtmatigheid" van aanwijzing en/of richtlijn, maar de vragen of zij passen binnen het gegeven wettelijk kader en of zij bij afweging van alle daarvoor in aanmerking komende belangen in redelijkheid konden worden vastgesteld. Dienaangaande overweegt het College als volgt.
      5.4	Anders dan appellante kennelijk meent, maakt het feit dat de minister verweerders suggestie heeft overgenomen om de noodzaak tot bezuiniging als grondslag voor de voorgenomen maatregel voorop te stellen, de aanwijzing niet onrechtmatig. Verweerder heeft gewezen op diverse rechterlijke uitspraken waarbij is aanvaard dat generieke bezuinigingsmaatregelen in de gezondheidszorg uitsluitend met het oog op kostenbeheersing kunnen worden vastgesteld. De genoemde uitspraken - onder meer Gerechtshof  's-Gravenhage 16 november 1989 (RZA 1990/32) - bieden in samenhang met de wetsgeschiedenis voldoende aanknopingspunten dat onder het belang van de volksgezondheid tevens - en in overwegende mate - kostenbeheersing kan worden verstaan en dat derhalve met dat oogmerk aanwijzingen en beleidsregels kunnen worden vastgesteld. De ondergrens daarbij is vanzelfsprekend de aanvaardbaarheid van de kwaliteit van de zorg. Het College stelt vast dat appellante niet aannemelijk heeft gemaakt dat deze grens door de onderhavige kortingsmaatregel, die door zijn brede spreiding voor de betrokken organen van gezondheidszorg beperkt in omvang is gebleven, gevaar zou lopen. Mede gelet hierop kan niet worden goordeeld dat door de onderhavige maatregel - die alle betrokkenen gelijkelijk treft - het evenwicht in de tarieven wordt verstoord. In aanmerking genomen de financieel-economische situatie waarin Nederland - naar tussen partijen niet in geschil is - verkeert, kan voorts evenmin worden geoordeeld dat de aanwijzing niet in verhouding zou staan tot het daarmee beoogde doel. De maatregel is derhalve niet onredelijk, dan wel disproportioneel te noemen.
      5.5	Uitgaande van het naar de bedoeling van de wetgever sturend en toezichthoudend karakter van de aanwijzing, kan niet worden geoordeeld dat de minister niet bevoegd zou zijn een generieke kortingsmaatregel van - in dit geval - 0,8% vast te stellen, zodat verweerder daaraan, gelet op de jurisprudentie van het College, in beginsel uitvoering moest geven. Gelet hierop kan niet worden staande gehouden dat sprake is van een onzorgvuldige voorbereiding van de door verweerder ter uitvoering daarvan vastgestelde beleidsregels. 
      Ook de omstandigheid dat verweerder - kennelijk om redenen van efficiency - de betrokkenen heeft verzocht om pas na vaststelling van de tariefbeschikkingen de mogelijkheid bezwaar te maken te benutten, is niet onzorgvuldig te noemen. 
      5.6	Overigens zijn van de zijde van appellante geen de instelling individueel betreffende bijzondere omstandigheden aangevoerd die tot het oordeel leiden dat verweerder in het kader van artikel 4:84 Awb ten gunste van appellante van de toepasselijke beleidsregels had moeten afwijken. Appellante heeft weliswaar gesteld dat zij het boekjaar 2003 heeft afgesloten met een exploitatietekort, maar heeft tegelijkertijd verklaard reeds in september 2003 de nodige bevriezings- en bezuinigingsmaatregelen te hebben genomen. De financiële situatie van appellante is gelet hierop geenszins bedreigend voor haar voortbestaan. 
      5.7 	Ten aanzien van de door appellante aangevoerde strijdigheid met de rechtszekerheid overweegt het College als volgt. 
      De Wtg gaat uit van de bevoegdheid van verweerder tot ambtshalve vaststellen van tarieven. Uit niets blijkt dat verweerder gebruikmaking van die bevoegdheid zou dienen te beperken tot éénmaal per budgetjaar. Voorzover appellante heeft gesteld dat in verband met het beginsel van de rechtszekerheid voor een instelling van gezondheidszorg alléén voorafgaand aan de vaststelling van het budget voor het betreffend jaar tariefwijzigingen mogen vastgesteld, kan daarvoor noch in de wet noch in het beleid enig aanknopingspunt worden gevonden. Wanneer in verband met de noodzaak tot prijsbeheersing tussentijds maatregelen worden aangekondigd, die binnen het daarvoor gegeven wettelijk kader blijven, is, zolang de instelling de gelegenheid heeft gehad om tijdig op de (voorgenomen) maatregel in te spelen, geen sprake van met het beginsel van rechtszekerheid strijdige onvoorzienbaarheid. Appellante heeft vanaf mei 2003 tot de ingangsdatum van de tariefbeschikking de gelegenheid gehad om op een met ingang van 1 juli 2003 voorgenomen bezuinigingsronde van 0,8% in te spelen, hetgeen zij ook heeft gedaan. Dat zij daarbij enige financiële concessies heeft moeten doen - die zij overigens adequaat heeft kunnen opvangen - ligt in het verlengde van de maatregel en maakt deze niet onrechtmatig. Van strijd met de rechtszekerheid vanwege het vaststellen van de generieke kortingsmaatregel halverwege het budgetjaar is mitsdien geen sprake.
      5.8 	Met betrekking tot de in aanwijzing en beleidsregels opgelegde incidentele korting voor de periode van 1 juli tot en met 31 december 2003 overweegt het College als volgt.
      Aan appellanten kan worden toegegeven dat de aanwijzing en de daaruit voortvloeiende besluiten van verweerder tot begin mei 2003 niet voorzienbaar waren. Verweerder heeft daarin aanleiding gezien voorafgaand aan de aanwijzing de minister te adviseren geen terugwerkende kracht, ook niet in materieel opzicht, aan de ombuigingsmaatregel te geven. 
      Verweerder heeft niettemin aan deze extra korting van 0,8 % uitvoering gegeven in de beleidsregels en de gestelde terugwerkende kracht ervan bestreden omdat zij pas per 1 juli 2003 in werking is getreden. Niet kan evenwel worden ontkend dat, nu de ombuigingsbijdrage structureel, dus elk vol kalenderjaar terugkerend 0,8 % bedraagt, de incidentele extra bijdrage van 0,8 % van 2003 redelijkerwijs geen andere grondslag kan hebben dan dat deze moet dienen om alsnog het reeds verstreken eerste halfjaar van 2003 in te halen. In materiële zin betreft het dus onmiskenbaar een korting voor de periode van 1 januari tot 1 juli 2003. Door de bedoelde korting niettemin als een incidentele korting voor het tweede halfjaar van 2003 voor te stellen, heeft verweerder niet anders dan een louter formele, en van de feiten abstraherende, motivering aan de beleidsregels ten grondslag gelegd. In zoverre berusten ook de op grond van die beleidsregels genomen bestreden besluiten niet op een voldoende draagkrachtige motivering, zodat zij in verband met het bepaalde bij artikel 3:46 Awb op dit punt niet in stand kunnen blijven. 
      5.9 	Voorzover de aanwijzing niet onrechtmatig is, was verweerder, naar vaste jurisprudentie van het College, gehouden daaraan uitvoering te geven. 
      5.10 	Afgezien van de uitvoering door verweerder op het in rubriek 5.8 genoemde onderdeel kan gelet op al het vorenstaande niet worden geoordeeld dat verweerder de aanwijzing en de uitvoerende beleidsregels buiten toepassing had moeten laten wegens strijd met de wet dan wel met enig geschreven of ongeschreven algemeen beginsel van behoorlijk bestuur.
      5.11 	Gelet op het vorenstaande is het beroep, voorzover gericht tegen de bij de bestreden besluiten gehandhaafde incidentele korting van 0,8 % voor de periode van 1 juli tot en met 31 december 2003 gegrond. Mitsdien dient het bestreden besluit te worden vernietigd. Voor het overige moet het beroep ongegrond worden verklaard. 
      5.12 	Het College acht termen aanwezig verweerder te veroordelen in de proceskosten die appellante in verband met haar beroep redelijkerwijs heeft moeten maken. Met inachtneming van het terzake in het Besluit proceskosten bestuursrecht bepaalde stelt het College het te vergoeden bedrag vast op € 966,-. Daarbij is uitgegaan van 2 punten voor verrichte proceshandelingen, wegingsfactor 1,5 vanwege de zwaarte van de zaak en een bedrag per punt van € 322,-.
      5.13 	Tot slot vindt het College aanleiding te bepalen dat het betaalde griffierecht aan appellanten moet worden vergoed. 
      5.14 	Het vorenstaande leidt tot de volgende beslissing.
    
    
    
      6. De beslissing
      Het College:
      - verklaart het beroep, voorzover gericht tegen de bij het bestreden besluit gehandhaafde incidentele korting van 0,8 % voor
        de periode van 1 juli tot en met 31 december 2003, gegrond;
      - vernietigt het bestreden besluit;
      - draagt verweerder op met inachtneming van deze uitspraak opnieuw op het bezwaar van appellante te beslissen;
      - verklaart het beroep voor het overige ongegrond;
      - veroordeelt verweerder in de proceskosten van appellante, tot een bedrag van € 966,- (zegge: negenhonderd en
        zesenzestig euro);
      - bepaalt dat verweerder aan appellante het door haar betaalde griffierecht ten bedrage van € 273,- (zegge: tweehonder en
        drieënzeventig euro) vergoedt.
    
    
    Aldus gewezen door mr. M.A. van der Ham, mr. J.L.W. Aerts en mr. B. van Wagtendonk, in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 27 september 2005.
    
    w.g. M.A. van der Ham				w.g. A. Bruining