ECLI:NL:RBROT:2009:BJ3702, Rechtbank Rotterdam, 15-07-2009, 279177 / HA ZA 07-557
Rechtbank Rotterdam — Uitspraak 
Datum: 2009-07-15 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: medische aansprakelijkheid, plastische chirurgie, informatieplicht hulpverlener.

RECHTBANK ROTTERDAM
      Sector civiel recht
      Zaak-/rolnummer: 279177 / HA ZA 07-557
      Uitspraak: 15 juli 2009
      VONNIS van de enkelvoudige kamer in de zaak van:
      [eiseres],
      wonende te [woonplaats 1],
      eiseres,
      advocaat mr. P.H.Ch.M. van Swaaij,
      - tegen -
      1.	[gedaagde 1],
      wonende te [woonplaats 2],
      2.	[gedaagde 2],
      woonplaats gekozen hebbende te [woonplaats 3],
      3.	[gedaagde 3],
      woonplaats gekozen hebbende te [woonplaats 3],
      4.	het rechtspersoonlijkheid bezittende academisch ziekenhuis ERASMUS MC, voorheen h.o.d.n. ACADEMISCH ZIEKENHUIS ROTTERDAM,
      gevestigd te Rotterdam,
      gedaagden,
      advocaat mr. W.A.M. Rupert,
      Partijen worden verder aangeduid als "[eiseres]" respectievelijk "[gedaagde 1]", "[gedaagde 2]", "[gedaagde 3]" en "Erasmus MC". Gedaagden gezamenlijk worden verder aangeduid als "Erasmus MC c.s."
      1	Het verloop van het geding
      1.1	De rechtbank heeft kennisgenomen van de volgende stukken:
      -	de dagvaardingen van 19 en 26 februari 2007 en de daarbij overgelegde producties;
      -	de conclusie van antwoord van 27 juni 2007, met producties;
      -	het tussenvonnis van 25 juli 2007 waarbij een comparitie van partijen is gelast;
      -	de conclusie van repliek van 21 mei 2008, met producties;
      -	de conclusie van dupliek van 24 september 2008, met producties;
      -	de brief van 9 juni 2009 van mr. Van Swaaij, waarbij zijn overgelegd: twee producties, een 3D-reconstructie van het hoofd van [eiseres] en een dvd;
      -	de pleitnota's van 25 juni 2009 van mr. A.E.A. Breekland en mr W.G. Verkruisen namens [eiseres];
      -	de pleitnota van 25 juni 2009 van mr. K. Baetsen namens Erasmus MC c.s.
      1.2	Bij het tussenvonnis van 25 juli 2007 heeft de rechtbank partijen kenbaar gemaakt waarover zij ter comparitie van partijen in het bijzonder wenste te worden voorgelicht. Op verzoek van Erasmus MC c.s. is de comparitie van partijen die was bepaald op 29 oktober 2007 nader bepaald op 10 december 2007. Bij faxbericht van 27 november 2007 heeft [eiseres] om meer uitstel verzocht. [eiseres] deelde daarbij mede dat zij recent de beschikking had gekregen over nieuwe informatie over wat zich tijdens de operatie had afgespeeld en dat zij nog in afwachting was van nadere informatie die zij voorafgaande aan de comparitie van partijen helder en adequaat wenste te presenteren. De rechtbank heeft de zaak vervolgens naar de rol verwezen voor conclusie van repliek en daarbij medegedeeld dat nadat zou zijn gerepliceerd en gedupliceerd bij tussenvonnis alsnog een comparitie van partijen zou kunnen worden gelast. Partijen zouden bij conclusie van repliek en conclusie van dupliek kenbaar kunnen maken of zij daar prijs op stelden. Nadat partijen hebben gerepliceerd en gedupliceerd, heeft [eiseres] op de rol van 22 oktober 2008 pleidooi gevraagd.
      1.3	Het pleidooi heeft op 25 juni 2009 plaatsgevonden voor de enkelvoudige kamer. Daarbij waren naast de raadslieden van partijen tevens aanwezig van de zijde van [eiseres]: [eiseres], haar medisch adviseur [persoon 1], algemeen chirurg, [persoon 2], jurist en [persoon 3], arts, en van de zijde van Erasmus MC c.s.: [gedaagde 1], [gedaagde 3], [persoon 4], jurist, [persoon 5], jurist, en [persoon 6], neurochirurg. De aanwezige medisch specialisten hebben desgevraagd toelichtingen verstrekt omtrent medische aspecten. [gedaagde 1] en [persoon 6] hebben de gehanteerde operatietechniek aan de hand van een 3D-reconstructie van de schedel van [eiseres] toegelicht.
      2	Het geschil
      [eiseres] vordert dat de rechtbank bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad:
      1.	zal verklaren voor recht dat Erasmus MC c.s. jegens [eiseres] aansprakelijk is voor de schade;
      2.	Erasmus MC c.s. zal veroordelen tot vergoeding van de schade, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet;
      3.	Erasmus MC c.s. zal veroordelen in de kosten van het geding.
      Erasmus MC c.s. heeft de vordering gemotiveerd weersproken en concludeert tot afwijzing daarvan, met veroordeling, uitvoerbaar bij voorraad, van [eiseres] in de kosten van het geding.
      3	De beoordeling
      3.1	Tussen partijen staan onder meer de volgende feiten vast:
      a.	[eiseres] is geboren op 21 mei 1952. [eiseres] heeft een aangeboren afwijking. Dit betreft een hemifasciale microsomie links, dat wil zeggen een onderontwikkeling van de linker gezichtshelft. Deze aandoening heeft bij haar geleid tot een scheefgroei van het gezicht. Voorts was het linkeroog van [eiseres] van jongs af aan amblyoop ("lui oog"), hetgeen meebrengt dat dit oog een verlaagde gezichtsscherpte had.
      b.	Op 31 oktober 1990 heeft [eiseres] in het Erasmus MC plastisch chirurg [gedaagde 1] bezocht, dit op verwijzing van een plastisch chirurg in het Bronovo Ziekenhuis te Den Haag.
      c.	Op 24 april 1991 zag [gedaagde 1] [eiseres] voor de tweede maal. Een brief van 25 april 1991 van [gedaagde 1] aan de huisarts van [eiseres] vermeldt omtrent dit consult het volgende (productie 4 bij dagvaarding):
      "Op 24.04.91 zag ik [eiseres]. [geboortedatum], wonende [adres] te [woonplaats 1], weer op het craniofaciale spreekuur.
      Diagnose: linkszijdige hemifaciale microsomie. Een 3-D CT-scan werd vervaardigd. Er bestaat een orbita dystopie. De mandibulaire afwijking valt mee; de linker ramus mandibularis is ±3 mm korter ten opzichte van rechts.
      Advies: correctie betekent een intracraniële transpositie van beide orbita’s (de rechter oogkas iets lager en de linker iets hoger). Tegelijkertijd kan de neusdeviatie gecorrigeerd worden. In een later stadium zal de hoogstand van de linker mondhoek nog besproken moeten worden.
      Patiënte is gemotiveerd voor correctie. Zij staat op de wachtlijst voor het Dijkzigt."
      d.	Een advies van 27 augustus 2005 van de medisch adviseur van [eiseres] vermeldt het volgende omtrent de consulten van 1990 en 1991 (productie 3 bij dagvaarding):
      "Noch in de poliklinische status noch in de beperkte briefwisseling uit 1990 en 1991 staan aantekeningen waaruit opgemaakt kan worden dat voorlichting over de aard van de operatie en complicaties heeft plaatsgevonden. De moeder van cliënte herinnert zich later dat tijdens het poliklinisch bezoek verteld werd door de heer [gedaagde 1] dat het een zware operatie betrof, waarvan de risico's meevielen."
      e.	Gedurende de periode dat zij op de wachtlijst stond heeft [eiseres] diverse keren contact met Erasmus MC opgenomen om te vragen wanneer de operatie zou plaatsvinden.
      f.	Op 19 april 1995 is [eiseres] in het Erasmus MC geopereerd door [gedaagde 1]. [gedaagde 1] werd daarbij geassisteerd door [persoon 7] (hierna: "[persoon 7]"). De neuro-chirurgische aspecten van de operatie werden verricht door de neurochirurg [gedaagde 2], die daarbij eveneens werd geassisteerd door [persoon 7]. [gedaagde 3] was als anesthesist bij de operatie betrokken.
      g.	In de hiervoor onder c genoemde brief van 25 april 1991 van [gedaagde 1] is sprake van een neusdeviatie die tijdens de operatie eveneens gecorrigeerd zou worden. Voorafgaande aan de operatie is echter beslist dat de neusdeviatie niet gelijktijdig gecorrigeerd zou worden.
      h.	Gedurende de totale ingreep is een bloedverlies van circa 10 liter opgetreden. Uit het door [persoon 7] opgemaakte operatieverslag is af te leiden dat veneuze bloedingen zijn opgetreden links temporaal en links posterior van de craneotomie, alsmede dat de craneotomie is vergroot en dat de dura is geopend en omgeklapt om veneuze bloedingen te clippen.
      i.	Na de operatie werden de oogleden dicht gehecht. Op 28 april 1995 werden de hechtingen uit de oogleden verwijderd. [eiseres] gaf toen aan slecht te zien. Op 1 mei 1995 constateerde een oogarts dat sprake was van een zeer sterke visusdaling. Dit ernstige verlies van gezichtsvermogen is gebleken van blijvende aard te zijn. [eiseres] is hierdoor nagenoeg blind.
      j.	Op verzoek van [eiseres] heeft [persoon 8], oogarts (hierna: "[persoon 8]") zijn visie gegeven op het verlies van gezichtsvermogen van [eiseres]. In een brief van 25 februari 1998 heeft [persoon 8] als volgt gerapporteerd (productie 6 bij dagvaarding):
      "Bij deze voldoe ik aan Uw verzoek van 3 december 1997 om een visie te geven inzake het verlies van gezichtsvermogen van Uw cliënte [eiseres] in een periode na 19 april 1995, op welke dag een reconstructieve ingreep aan de beide oogkassen werd verricht. Ik baseer mijn beschouwing op de door U verstrekte gegevens, te weten
      een schrijven van [persoon 3], arts, d.d. 1-10-1997, een schrijven van [bedrijf 1], d.d. 2-9-1997 en het medisch dossier.
      Wat betreft het laatste wilde ik aantekenen dat dit bestaat uit ter zake gevoerde correspondentie en verslagen van gevoerde gesprekken, maar geen kopieën van aantekeningen in het originele patiëntendossier. Zo kan het voorkomen dat ik gegevens aanhaal uit de brief van [persoon 3], welke ik in het dossier niet terugvond.
    
    
    
      Met betrekking tot Uw vraagstelling ontleende ik aan de beide brieven en het dossier ten behoeve van een oogheelkundige beoordeling het volgende:
      • op 19 april 1995 werd aan de beide oogkassen een reconstructieve ingreep verricht door een plastisch chirurg, via een craniotomie die werd ingezet door een neurochirurg. De diagnose was hemifaciale microsomie met asymmetrie van gelaat en oogkassen
      • het linker oog had voor de ingreep een minder goede functie dan het rechter. Er was sprake van een lui oog (amblyopie). (opm.: dit is niet gelijk te stellen aan blindheid van het oog. De gezichtsscherpte van een lui oog is lager dan normaal, maar andere kwaliteiten van het zien als gezichtsveld en kleurzin zijn i.h.a., wel normaal). Uit het volgende zal nog blijken dat het proces dat leidde tot verlies van gezichtsvermogen de functie van de beide ogen aantastte
      • er was tijdens de ingreep in korte tijd een bloedverlies van 8 liter, met een hypotensie tussen 50 en 60 mm Hg systolisch en 30 mm Hg diastolisch. Het totale bloedverlies was 10 liter
      • postoperatief was er hypertensie, tot 220/120 mm Hg
      • postoperatief waren de oogleden dicht genaaid, tot omstreeks 28 april (opm.: dit is een procedure om complicaties van de zijde van het hoornvlies te voorkomen)
      • na het openen van de ogen - of omstreeks dien - werd verlies van gezichtsvermogen bemerkt. Volgens [persoon 3] nam dit verlies nog enigszins toe nadien. De gezichtsscherpte werd bepaald op 3/60 rechts en 1/60 links
      • op 1 mei werd door een oogarts aan de beide ogen papiloedeem (vocht, oedeem aan de papil, de uittredeplaats van de gezichtszenuw van het oog) vastgesteld, rechts meer dan links. Men veronderstelde een traumatische optico-neuropathie (d.w.z. door compressie, beklemming van de zenuw door zwelling van de omliggende weefsels, door verhoogde druk binnen de oogkassen - naar ik aanneem). Er werd aan gedacht om de gezichtszenuw door een ingreep te ontlasten. Er werd besloten te behandelen met een corticoid. (Een beslissing die m.i. de juiste was)
      • er werd een CT-scan gemaakt op 20 april. Er was een klein extra-axiaal haematoom. Op 1 mei werd opnieuw een CT-scan gemaakt. De canales nn. optici werden als nauw beoordeeld, en de oogspieren als verdikt
    
    
    
      Er wordt geen melding gemaakt van andere afwijkingen aan de achtergrond van de ogen, niet van veranderingen aan de vaten, niet van bloedingen, oedeem of exudaten van het netvlies. Diagnosen als afsluiting van de netvliesvaten, haemorrhagische retinopathie na verbloeding, trombose van de sinus cavernosus en hypertensie vervallen daarmede wel. Ik ga er derhalve vanuit dat de afwijkingen waren beperkt tot de papillen en dat het verlies van gezichtsvermogen het gevolg was van een proces dat de functie van de beide gezichtszenuwen beschadigde.
      Er werd een beperking van de abductie en depressie vermeld, maar niet of dit het geval was aan het rechter of linker oog, of aan de beide ogen. Er is niets vermeld over de pupilreflexen. (Dubbelzijdige) abductiebeperking kan een gevolg zijn van hersendrukverhoging. Er zijn hier echter zonder nadere gegevens aan deze bewegingsbeperking van de ogen of het oog geen argumenten te ontlenen in die richting. Gelet op de amblyopie en de deformatie van de oogkassen zou een en ander reeds hebben kunnen bestaan. Op de CT-scan waren de oogspieren verdikt, zodat de bewegingsbeperking ook het gevolg kan zijn geweest van de postoperatieve zwelling.
    
    
    
      Op dit punt kan worden gesteld:
      op 1 mei was er sprake van een bleek papiloedeem van de beide ogen met een min of meer acuut verlies van gezichtsvermogen beiderzijds, met een definitief karakter. Wellicht was er nog enige achteruitgang van functie gedurende enige dagen.
    
    
    
      Papiloedeem - aan de beide ogen - met een min of meer acuut verlies van functie doet in de eerste plaats de gedachten gaan in de richting van:
      • dubbelzijdige neuritis optica (zie hierna bij niet gerelateerde oorzaken)
      • dubbelzijdige ischaemische papillitis (AION, anterior ischaemic optic neuropathy), en naar deze laatste vooral als het oedeem bleek is.
    
    
    Bij hersendrukverhoging staat het verlies van functie in eerste instantie niet op de voorgrond. Wel kan na een langer bestaande verhoging van de hersendruk of op korter termijn bij een zeer hoge druk verlies van gezichtsscherpte en gezichtsveld optreden. Er kan dan een beeld ontstaan dat min of meer gelijk is aan dat van de ischaemische papillitis. Er is tweemaal een CT-scan gemaakt, op 20 april en rond 1 mei, de laatste naar het zich laat aanzien naar aanleiding van het vinden van het papiloedeem. Hersendrukverhoging bij een negatieve CT-scan van de hersenen (er was slechts een kleine niet-axiale bloeding) is wel mogelijk. Men heeft dan van doen met een pseudo-tumor cerebri syndroom (zie hierna bij niet gerelateerde oorzaken). In dit verband kan nog worden opgemerkt dat de CT-scans zijn herbeoordeeld door een neuroradioloog op verzoek van het [bedrijf 1]. De event. oogspierverdikking is op dit punt niet van belang.
    
    
      Papiloedeem kan ook optreden door compressie van de oogzenuwen binnen de oogkas. Er was een ingreep aan de beide oogkassen, en de spieren op de CT-scan waren verdikt. Er zou dus sprake kunnen zijn van een in beginsel lokaal proces, en dan aan de beide zijden optredend.
      Blindheid na ingrepen aan de oogkas is een gevreesde, maar wel zeer zeldzame complicatie. Als oorzaak wordt veelal aangegeven een verhoging van de druk in de oogkas door een bloeding. Mogelijk is in andere gevallen het proces ingewikkelder. Een dergelijke calamiteit is ook wel beschreven na ingrepen aan de oogleden. Misschien kunnen vaatspasmen een rol spelen. Soms wordt een afsluiting van de centrale netvliesarterie gevonden (wat hier niet het geval was), maar ook de gezichtszenuw kan beschadigd blijken, al of niet met papiloedeem, De literatuur hierover is schaars.
    
    
    
      Wanneer men uitgaat van een relatie tussen de ingreep op 20 april 1995 of de gebeurtenissen daaromheen en het verlies van gezichtsvermogen, dan spitst de vraag zich toe of er sprake was van:
      • een lokaal proces tegelijkertijd optredend in de beide oogkassen. Compressie van de oogzenuwen of hun voedende vaten, of interferentie van een andersoortig, niet goed bekend mechanisme in de circulatie van de oogzenuwen.
      • dubbelzijdige ischaemische papillitis, waarvan dan een samenhang met de hypotensie tijdens de ingreep van 20 april in beschouwing kan worden genomen.
    
    
    Voor een dubbelzijdig en vermoedelijk tot een symmetrische uitval leidend lokaal proces als oorzaak van het verlies van gezichtsvermogen moet men wel veronderstellen dat bij het optreden ervan, bij een op zichzelf al zeldzaam gebeuren, toeval of een (onbekende) predispositie een rol moet hebben gespeeld. Men krijgt niet de indruk dat de verdikking van de oogspieren in de punt van de oogkassen zodanig was, dat er op de CT- beelden een duidelijk zichtbare compressie van de oogzenuwen was. Overigens zou dit anatomische gegeven dan nog niet een sluitend bewijs vormen dat het functieverlies van de ogen het gevolg van compressie moet zijn geweest Men zou er de scans nog op kunnen nazien.
    
    Ischaemische papillitis is vaak dubbelzijdig, zij het niet altijd strikt gelijktijdig. Het beeld is beschreven na cardiopulmonale by-pass chirurgie (Sweeney et al., 1982, zeven gevallen op 7685 ingrepen), en ook wel na andere chirurgische ingrepen (Jaben et al., 1983). Na shock en intestinale bloeding met hypotensie, en na hemodialyse. Naast hypotensie zouden ook vasoconstrictieve factoren een rol kunnen spelen. Risicofactoren als slechte vaten worden wel aangegeven. Er kan een latente periode zijn tussen het mogelijk oorzakelijk gebeuren en het optreden van het functieverlies van de ogen, dat zich over enige tijd kan uitstrekken.
    
    
      Dan ligt er nog Uw vraag of niet aan de ingreep gerelateerde oorzaken in het spel kunnen zijn geweest bij het verlies van het gezichtsvermogen van Uw cliënte. Deze vraag is dan die naar:
      - andere oorzaken van ischaemische papillitis
      - de mogelijkheid van een dubbelzijdige neuritis optica
      - de mogelijkheid van een pseudo-tumor cerebri syndroom
      Ischaemische papillitis kan idiopathisch zijn, d.w.z. zonder bekende oorzaak en zonder verder algemene ziekteverschijnselen. Men zou kunnen veronderstellen dat het bij Uw cliënte (zoals bij de in de literatuur hierboven genoemde gevallen) om deze vorm gaat die dan zou kunnen zijn geluxeerd door de hypotensie, of eventuele andere omstandigheden. Dan moet wel worden opgemerkt dat zulks tevoren niet was te voorzien of te onderkennen.
      Andere oorzaken zijn arteritis temporalis en andere vaat- en systeemziekten. Er zijn dan in het algemeen andere, algemene ziektesymptomen, waarvan ik aanneem dat deze zich bij Uw cliënte niet hebben gemanifesteerd.
      Neuritis optica is slechts zelden min of meer simultaan bilateraal. (Gedeeltelijk) herstel is regel. Er is een sterke relatie met multiple sclerose. Bij de hereditaire opticoneuropathie van Leber is het papiloedeem niet bleek, en zouden er centrale scotomen moeten zijn. Er is een bloedtest beschikbaar.
      Het pseudo-tumor cerebri syndroom kan eveneens idiopathisch zijn, maar kent andere oorzaken als intoxicaties met geneesmiddelen en vitamine A, endocriene ziekten, adipositas e.a. Het acute optreden van het functieverlies van de ogen zonder dat er tevoren, voor de ingreep, klachten waren doet deze diagnose van een overigens zeer zeldzaam beeld niet waarschijnlijk lijken.
    
    
    Samenvattend:
    
    
      bij Uw cliënte was sprake van een min of meer acuut optredend verlies van een groot deel van het gezichtsvermogen na een chirurgische ingreep aan de beide oogkassen, tijdens dewelke er een periode van hypotensie bestond na bloedverlies. Door een geconsulteerde oogarts werd aan de beide ogen een bleek papiloedeem vastgesteld. De meest voor de hand liggende diagnose is m.i. ischaemishe papillitis (AION).
      De hypotensie tijdens de ingreep zal dan daarbij wellicht een rol gespeeld hebben. Daarbij moet worden aangetekend dat zulk een beeld onder gelijke omstandigheden slechts zeer sporadisch optreedt.
      Hersendrukverhoging en dubbelzijdige lokale compressie van de oogzenuwen komen mij minder waarschijnlijk voor, De argumenten treft U in het voorgaande.
    
    
    
      In beginsel zou men aanvullend aan de ontleende gegevens voor een mogelijk beter gefundeerd oordeel
      - zich willen vergewissen van de huidige situatie, m.n. wat betreft het aspect van de achtergrond van de ogen en de oogbewegingen
      - de gezichtsvelden willen bepalen. Een bepaalde configuratie kan de diagnose ischaemische papillitis steunen
      - de elektrische responsies van het oog willen laten registreren. De vaten van het druifvlies die meer relatie hebben met de voeding van de zenuw dan de centrale netvliesarterie, kunnen bij een lokaal proces in de oogkas geleden hebben, hetgeen zich in die responsies zou kunnen laten herkennen
      - enig aanvullend bloedonderzoek willen laten verrichten, hoewel het uitzicht op de mogelijkheid meer zekere uitspraken te doen, beperkt is.
    
    
    
      Het ligt voor de hand Uw cliënte daar niet mee te belasten wanneer er vanuit juridisch perspectief geen bijdrage van dat onderzoek is te verwachten. (…)"
      k.	[persoon 9], oogarts verbonden aan het Erasmus MC, heeft in een brief van 3 augustus 2000 aan het stafbureau juridische zaken van het Erasmus MC onder meer het volgende gerapporteerd (productie 1 bij conclusie van antwoord):
      "(…)
      6. De operatie werd mijns inziens volkomen lege artis verricht door een zeer ervaren operateur en gelukkig werden de oogleden postoperatief dicht gehecht. Hiermee wordt veel narigheid voorkomen. Het bloedverlies was fors maar houdt mijns inziens geen enkel verband met de postoperatieve blindheid. Hetzelfde geldt voor de postoperatieve hypertensie, etc., etc. Ook was er mijns inziens geen sprake van postoperatief verhoogde intracraniale druk.
      7. Op de postoperatieve zorg valt mijns inziens niets aan te merken.
      8. De postoperatieve blindheid zou mijns inziens zeer wel veroorzaakt kunnen zijn doordat de oogzenuwen préoperatief al waren aangedaan. Dit leidt merkwaardigerwijze vaak niet tot een vermindering van de gezichtsscherpte. De patiënt merkt hier dus niets van. Een kleine manipulatie van de oogzenuw, die bij een gezonde oogzenuw tot geen enkele schade kan leiden, is dan al genoeg om een ernstige blijvende schade te veroorzaken. Om dit te kunnen vaststellen en om een verdere beschadiging van de oogzenuw te voorkomen worden de laatste jaren, mogelijk mede naar aanleiding van de gebeurtenissen bij[eiseres], alle patiënten die deze ingreep ondergaan préoperatief door een oogarts gespiegeld.
      Sindsdien is deze ernstige complicatie gelukkig niet meer voorgekomen. We zullen echter, gezien het zo zeldzaam voorkomen van de postoperatieve blindheid en het relatief lage aantal operaties per jaar, nog 10 - 15 jaar moeten wachten voor een definitief oordeel in deze.
      9. De oogzenuw van een oudere patiënte is veel gevoeliger voor rek en manipulatie dan de oogzenuw van een jonge patiënte. [eiseres] is een relatief oudere patiënte.
      10. Wanneer er direct postoperatief een oogarts in consult zou zijn geroepen zou dit mijns inziens weinig of geen invloed op het verloop hebben gehad. De schade had toen al plaatsgevonden.
      11. Het is slechts weinig van belang dat het linkeroog amblyoop was. Tien dagen postoperatief waren beide oogzenuwen bleek en gezwollen. Het is aannemelijk dat indien beide ogen voor de operatie goed zouden hebben kunnen zien, ze beiden toch slechtziend of maatschappelijk blind zouden zijn geworden.
      De gezichtsscherpte bedroeg op 1 mei 1995 rechts 3/60 en links 1/60. Op 27juli 1995 rechts 1/300 en links 1/60.
      Gezichtsveldonderzoek toont beiderzijds een sterke centrale gevoeligheidsdaling aan en rechts een zeer kleine gezichtsveld rest van ± 10° net onder het centrum. Links zijn de bovenkwadranten uitgevallen en is het gezichtsveld van de onderkwadranten concentrisch beperkt. Deze gezichtsvelduitval van het linkeroog past niet bij amblyopie maar werd door de ingreep veroorzaakt. Aangezien patiënte nu met haar amblyope linkeroog beter kan zien dan met haar vroeger dominante rechteroog, leidt dit tot additionele klachten."
      l.	Erasmus MC c.s. heeft ook de oogarts [persoon 10] (hierna: "[persoon 10]") verzocht zich over de oogheelkundige problematiek uit te laten. In een brief van 16 april 2007 rapporteert [persoon 10] als volgt (productie 3 bij conclusie van antwoord):
      "Naar aanleiding van ons gesprek 4 april jl. op uw verzoek, om meer inzicht te verkrijgen over het ontstane visusverlies van bovengenoemde patiënte na een craniofaciale operatie, bij deze enige overwegingen van mijn kant op papier.
    
    
    In het kort het verhaal: Patiënte heeft 19 april 1995 een craniofaciale correctie ondergaan voor een hemifaciale microsomie. Direct postoperatief zijn de oogleden dichtgemaakt om uitdroging van het hoornvlies ten gevolge van zwelling te voorkomen. Als de ogen wel te openen en te onderzoeken zijn blijkt subjectief een forse visusvermindering. 1 Mei 1995 wordt dan de oogarts in consult gevraagd. Er zijn dan beiderzijds bleke papillen met papiloedeem. De visus herstelt eigenlijk niet en met een gezichtsscherpte van 1/300 rechts en 1/60 links met fors gezichtsveld uitval is er sprake van een zeer fors visusverlies.
    
    
      Belangrijke vraag:
      Was dit visusverlies te voorkomen geweest door ingrijpen in het preoperatieve traject?
      Om deze vraag goed te beantwoorden zouden we graag een oorzaak voor het visusverlies willen kunnen aanwijzen. Hier ligt nu juist het probleem. Gezien het weinige voorkomen van visusverlies na dergelijke craniofaciale operaties is het zeker niet een te verwachten complicatie geweest. Ook fors bloedverlies bij dergelijke ingrepen geeft normaal geen aanleiding tot een visusverlies als in deze zaak. Met name als een oogzenuw al aangedaan is vóór de operatie, lijkt deze kwetsbaarder te kunnen zijn en hierdoor eerder te beschadigen, bv. door fors bloedverlies en tijdelijke ischaemie in combinatie met manipulaties tijdens de operatie. Het onderliggende mechanisme waardoor dit komt is niet geheel duidelijk. Wij kennen dit kwetsbaarder zijn van de oogzenuw van craniofaciale operaties bij kinderen met complexe craniosynostosen, waarbij kinderen met preoperatief papiloedeem een risico hebben op visusverlies na de operatie. Dit risico is niet groot, maar vanwege de enorme inpact is het nu gebruikelijk alle kinderen die een craniofaciale operatie krijgen ter correctie van een craniosynostose preoperatief door de oogarts worden gezien. Deze standaard controle is pas recent ingevoerd en was in 1995 zeker niet gebruikelijk.
      Papiloedeem bij craniofaciale syndromen is het meest waarschijnlijk een oorzaak van intracraniële drukverhoging. Dit kan mogelijk ook een intermitterende drukverhoging zijn bij een obstructie van de luchtwegen bij het slapen (ten gevolge van anatomische afwijkingen bij de craniofaciale syndromen), dit kennen we als Obstructief Slaap Apneu Syndroom (OSAS). Het inzicht dat hierbij papiloedeem kan ontstaan leidend tot visusproblemen op termijn is pas recent ontstaan. Papiloedeem leidt in de regel pas in een laat stadium tot visusproblemen en kan zeer lang aanwezig zijn zonder subjectieve klachten (d.w.z. het niet hebben van visusklachten preoperatief sluit papiloedeem geenszins uit).
      Hadden we de beschikking over een preoperatief oogheelkundig onderzoek van bovengenoemde patiënte, dan hadden we wellicht meer kunnen zeggen over de mogelijke oorzaak van het visusverlies. Een preoperatief oogheelkundig onderzoek was overigens uitgaande van de medische kennis en situatie in 1995 niet geïndiceerd bij een dergelijke casus. Ook het feit dat zij amblyoop is aan het linker oog verandert hier niets aan. Amblyopie (lui oog) is op de leeftijd van patiënte een stabiele aandoening, waarbij de gezichtsscherpte verminderd kan zijn, het is geenszins een blind oog. De huidig ontstane situatie zou niet anders zijn geweest indien er geen amblyoop oog was.
      Resumerend: mogelijk had preoperatief oogheelkundig onderzoek wel visusverlies postoperatief kunnen voorkomen, maar dit was in 1995 nog niet bekend en zeker niet gebruikelijk. Nu verrichten we bij patiënten waarvan we verwachten dat er mogelijk ook een intracraniële drukverhoging of OSAS meespeelt wel preoperatief oogheelkundig onderzoek. Waren er bij het preoperatief onderzoek geen bijzonderheden gezien, dan is een AION (anterieure ischemische opticus neuropathie) mogelijk een reden voor het visusverlies. Het AION zou dan ontstaan zijn met name door het bloedverlies en de hypotensie. Dit is echter zeker dubbelzijdig niet een te verwachte complicatie bij een dergelijke ingreep.
    
    
    
      Was dit visusverlies te voorkomen geweest door ingrijpen in het postoperatieve traject? 
      Het beantwoorden van deze vraag is zeer speculatief omdat we primair de oorzaak voor het visusverlies niet weten. Mijn inschatting is dat het geen invloed gehad zou hebben op de visus als er eerder een oogarts in consult was gevraagd. Zeker als er oedeem te zien is, is het wel de moeite waard om methylprednisolon te geven in hoge dosis, zoals ook gebeurd is, maar het is de vraag of er überhaupt een kans op visusverbetering hierdoor was. De juiste indicatie voor methylprednisolon zou zijn: traumatische zwelling die toegenomen is (dit betekent direct postoperatief een normale visus die in het verdere beloop acuut vermindert), bij die indicatie is er mogelijk een minimale kans op verbetering van de visus te verwachten. Indien er sprake zou zijn geweest van een AION maakt het in het geheel niet uit wanneer de patiënte door een oogarts werd gezien, we kunnen het beloop hiervan niet beïnvloeden. Ook in het postoperatieve traject is het niet van belang dat het linkeroog amblyoop is."
      m.	[eiseres] heeft Erasmus MC c.s. aansprakelijk gesteld voor de door haar als gevolg van het verlies van gezichtsvermogen geleden schade. Erasmus MC c.s. heeft aansprakelijkheid afgewezen.
      3.2	[eiseres] grondt haar vordering op tekortkomingen van Erasmus MC c.s. in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, subsidiair op onrechtmatige daad. Jegens Erasmus MC beroept [eiseres] zich tevens op de centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis ingevolge artikel 7:462 Burgerlijk Wetboek (BW). [eiseres] maakt Erasmus MC c.s. - kort samengevat - de volgende verwijten:
      1.	onjuiste indicatie voor uitgevoerde ingreep;
      2.	te omvangrijke operatie bij deze indicatie uitgevoerd;
      3.	te omvangrijke operatie bij eenzijdige blindheid uitgevoerd;
      4.	informed consent ontbrak;
      5.	Erasmus MC c.s. heeft [eiseres] niet preoperatief onderzocht;
      6.	tijdens/na de operatie zijn er (vermoedelijk) fouten gemaakt;
      7.	per- en postoperatief is geen fundoscopie gemaakt;
      8.	geen adequaat operatieverslag respectievelijk anesthesieverslag.
      3.3	Voornoemde verwijten zijn ten dele bij dagvaarding en overigens bij conclusie van repliek geformuleerd en tijdens het pleidooi gehandhaafd. Hierna zal de rechtbank achtereenvolgens deze verwijten en de stellingen van partijen daaromtrent behandelen.
      ad 1 	Onjuiste indicatie voor uitgevoerde ingreep
      3.4	[eiseres] stelt dat de ingreep uitsluitend was bedoeld ter verfraaiing van haar gelaat. Er bestond geen medisch-somatische, of medisch-psychische noodzaak voor de ingreep. [eiseres] stelt dat haar beweegreden om de plastisch-chirurgische ingreep te laten uitvoeren was dat zij het gevoel had dat zij er sociaal niet helemaal bij hoorde omdat mensen haar uiterlijk niet mooi vonden. De met de zeer ingrijpende en risicovolle ingreep te behalen cosmetisch esthetische winst weegt in de visie van [eiseres] echter bij lange na niet op tegen de risico's en de mogelijke complicaties daarvan. Naar het oordeel van [eiseres] was het medisch-ethisch onverantwoord en in strijd met goed hulpverlenerschap om de oogkascorrectie voor te stellen en uit te voeren. Het had in de visie van [eiseres] meer in de rede gelegen om haar te verwijzen naar een psycholoog. Nu Erasmus MC c.s. de oogkascorrectie niettemin heeft voorgesteld en uitgevoerd, is Erasmus MC c.s. aansprakelijk voor de schade die hieruit is voortgevloeid, aldus [eiseres].
      3.5	Erasmus MC c.s. voert aan dat uitgangspunt in het gezondheidsrecht is het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. Bij craniofaciale chirurgie gaat het erom het uiterlijk van de patiënt zodanig in overeenstemming te brengen met de gangbare norm dat de patiënt zich in het openbaar kan vertonen zonder het gevoel te hebben (voortdurend) onderwerp te zijn van verbazing, spot of zelfs afschuw. Vanuit medisch ethisch oogpunt is dit in de visie van Erasmus MC c.s. gerechtvaardigd. Erasmus MC c.s. wijst er in dit verband op dat hoewel de mogelijke complicaties van een ingreep als de onderhavige ernstig kunnen zijn, de kans daarop klein is.
      3.6	De rechtbank is met Erasmus MC c.s. van oordeel dat veel gewicht toekomt aan het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. Het is in beginsel aan de patiënt om - na door de hulpverleners correct te zijn geïnformeerd omtrent de voor- en nadelen van een mogelijke ingreep - de keuze te maken voor de door een ingreep als de onderhavige te behalen cosmetisch esthetische winst - met de aan die ingreep inherente risico's - dan wel voor een leven met het eigen van de gangbare norm afwijkende uiterlijk al dan niet in combinatie met behandeling door een psycholoog.
      3.7	Als productie 4 bij conclusie van dupliek heeft Erasmus MC c.s. een foto van [eiseres] overgelegd, welke foto is gemaakt voor de operatie. Mede gelet op deze foto acht de rechtbank aannemelijk dat door de ingreep, uitgaande van de gangbare norm, in de visie van de plastisch chirurg en de patiënt relevante cosmetisch esthetische winst kon worden behaald. De rechtbank acht het derhalve verantwoord dat [gedaagde 1] de mogelijkheid van de oogkascorrectie met [eiseres] heeft besproken en dat Erasmus MC c.s. deze operatie heeft uitgevoerd, ook al bestond er geen dringende noodzaak voor de operatie.
      3.8	Bij hetgeen hiervoor is overwogen, is van belang dat de ingreep door [eiseres] weliswaar zeer ingrijpend en risicovol wordt genoemd, maar dat [eiseres] in het licht van hetgeen Erasmus MC c.s. daaromtrent heeft aangevoerd niet voldoende gemotiveerd heeft gesteld dat de vooraf bij Erasmus MC c.s. bekende risico's dermate groot waren dat geen redelijk handelend en redelijk bekwaam plastisch chirurg en/of neurochirurg deze operatie zou hebben geadviseerd en geen redelijk denkend correct geïnformeerde patiënt voor deze ingreep zou hebben gekozen.
      3.9	[eiseres] heeft weliswaar nog gesteld dat "de craniofaciale chirurgen in Nederland die[eiseres] hierover heeft geraadpleegd stelden dat met de ingreep van [eiseres] in het Erasmus MC ronduit 'cowboychirurgie' is bedreven" (conclusie van repliek onder 10), maar namen van die beweerdelijk door haar geraadpleegde craniofaciale chirurgen heeft [eiseres] niet genoemd. Tegen een dergelijke stelling die wordt ontleend aan een anonieme bron kan Erasmus MC c.s. zich uiteraard niet verdedigen. De rechtbank zal dan ook aan die stelling voorbij gaan.
      ad 2 	Te omvangrijke operatie bij deze indicatie uitgevoerd
      3.10	[eiseres] is van oordeel dat nu slechts sprake was van 'laagstand' van de linker oogkas, er niet voor gekozen had moeten worden om beide oogkassen te roteren waardoor het linker oog hoger kwam te staan en het rechter oog lager. In haar visie had volstaan kunnen worden met het verplaatsen van de linker oogkas. Het verplaatsen van de rechter oogkas was haars inziens niet geïndiceerd.
      3.11	Erasmus MC c.s. heeft hiertegen aangevoerd dat in het algemeen een beter resultaat wordt behaald met een operatie waarmee de stand van de ogen wordt gecorrigeerd door rotatie van de oogkassen dan met een operatie waarbij één oogkas wordt verplaatst, zeker als deze oogkas naar boven wordt verplaatst. Erasmus MC c.s. heeft deze visie bij conclusie van antwoord (onder 14 tot en met 18) uitgebreid gemotiveerd.
      3.12	De rechtbank heeft bij tussenvonnis van 25 juli 2007 aangegeven dat zij door [eiseres] wenste te worden geïnformeerd over de medisch deskundige voorlichting waarop de door [eiseres] bij dagvaarding ingenomen stelling was gegrond dat "de verkeerde operatie" is uitgevoerd. [eiseres] heeft vervolgens bij conclusie van repliek haar standpunt enigszins genuanceerd - zij stelt bij conclusie van repliek dat een te omvangrijke operatie is uitgevoerd - maar niet nader gemotiveerd. [eiseres] beroept zich op een verzwaarde motiverings- of stelplicht van Erasmus MC c.s. die zou meebrengen dat Erasmus MC c.s. haar verweer nog nader zou moeten motiveren.
      3.13	Juist is dat op Erasmus MC c.s. ten aanzien van de behandeling die heeft plaatsgevonden een verzwaarde stelplicht rust, in die zin dat van Erasmus MC c.s. kan worden gevergd dat zij aan [eiseres] de informatie ter beschikking stelt die in haar domein ligt. Die stelplicht brengt echter niet mee dat Erasmus MC c.s. aan de hand van CT-scans en 3D-reconstructies nog nader zou dienen uiteen te zetten waarom met het verplaatsen van beide oogkassen een beter resultaat wordt bereikt dan met het verplaatsen van één oogkas. Immers, [eiseres] heeft haar stelling dat verplaatsing van alleen de linker oogkas meer in de rede lag dan rotatie van de beide oogkassen nauwelijks gemotiveerd, terwijl Erasmus MC c.s. haar visie daarop uitgebreid heeft gemotiveerd. In dit verband verdient opmerking dat [eiseres] voor het pleidooi zelf nog een CT-scan en een 3D-reconstructie van haar schedel heeft laten vervaardigen en in het geding heeft gebracht. De daaraan te ontlenen informatie is ter zitting besproken. [eiseres] heeft haar eerder ingenomen standpunt dat het de voorkeur had verdiend om (alleen) de linker oogkas te verplaatsen echter ook ter zitting niet nader onderbouwd.
      ad 3 	Te omvangrijke operatie bij eenzijdige blindheid uitgevoerd
      3.14	[eiseres] stelt, subsidiair, dat in haar specifieke geval het en bloc verplaatsen van de oogkassen een medische fout oplevert. Indien één oogkas niet zou zijn gemanipuleerd, zouden naar het oordeel van [eiseres] de eventuele mechanische processen die tot blindheid kunnen leiden met betrekking tot dat oog niet hebben kunnen optreden. Indien een ingreep aan beide oogkassen wordt uitgevoerd, dan wordt de operatie in omvang vergroot en wordt de kans op globale, systematische complicaties en daarmee ook de kans op visusverlies vergroot. Dit geldt in de visie van [eiseres] à fortiori ingeval de patiënt voorafgaande aan de ingreep al blind is aan één oog.
      3.15	Erasmus MC c.s. voert daartegen aan dat uitgesloten is dat bij rotatie van de oogkassen de oogzenuw beschadigd raakt. De oogzenuw bevindt zich in het achterste deel van de oogkas en wordt beschermd door spieren en vet, met daaromheen een botvlies, welk botvlies bij de operatie intact blijft. Het achterste gedeelte van de oogkas wordt niet verplaatst. Erasmus MC c.s. wijst er voorts op dat bij een operatie waarbij één oog wordt verplaatst, deze oogkas moet worden vrijgelegd. Hiertoe moet de schedel door of langs de neus worden doorgezaagd. Aan deze procedure is in de visie van Erasmus MC c.s. een groter risico verbonden dan wanneer beide oogkassen worden vrijgelegd middels zaagsneden aan beide buitenzijden van de ogen en boven en onder de ogen. Het doorzagen van de schedel door of langs de neus kent een verhoogd risico op een liquorlek en op het doorsnijden van een traankanaal, aldus Erasmus MC c.s. Daarnaast wijst Erasmus MC c.s. er op dat er voorafgaande aan de operatie bij [eiseres] geen sprake was van eenzijdige blindheid. [eiseres] zag met het linkeroog minder goed dan met het rechteroog, maar zij zag er wel mee.
      3.16	De rechtbank verwijst naar hetgeen zij onder 3.12 en 3.13 hiervoor heeft overwogen. De rechtbank is van oordeel dat Erasmus MC c.s. deugdelijk heeft gemotiveerd waarom aan [eiseres] een operatie is voorgesteld waarbij de oogkassen werden geroteerd. [eiseres] heeft haar stelling dat in haar specifieke geval - vanwege de reeds bestaande verminderde gezichtsscherpte van het linkeroog - het roteren van de oogkassen een medische fout oplevert onvoldoende gemotiveerd. Uit de overgelegde informatie van de door beide partijen geconsulteerde oogartsen kan slechts worden afgeleid dat er voorafgaande aan de operatie geen aanleiding bestond om er serieus rekening mee te houden dat als gevolg van de voorgestelde operatie ernstig gezichtsverlies zou kunnen optreden. [eiseres] heeft de stelling van Erasmus MC c.s. dat op deugdelijke medische gronden is gekozen voor de rotatiemethode en niet voor een methode waarbij één oogkas zou worden verplaatst, niet voldoende gemotiveerd weersproken.
      ad 4 	Informed consent ontbrak
      3.17	[eiseres] stelt dat zij voorafgaande aan de ingreep niet "op voor haar begrijpelijke wijze door de artsen is voorgelicht over de aard en de omvang en de ernst en de alternatieven en de kans op complicaties, etc. van de ingreep." [eiseres] stelt dat over al die onderwerpen door de artsen niets is gezegd, behalve dat de operatie wel meeviel. [eiseres] bestrijdt dat zij ooit (na verkregen adequate voorlichting) heeft ingestemd met de operatie die is uitgevoerd. Ter zitting van 25 juni 2009 heeft [eiseres] herhaald dat zij voorafgaande aan de operatie van 19 april 1995 niet is geïnformeerd omtrent de daaraan verbonden risico's. Voorts stelt [eiseres] - bij dagvaarding onder 56 - dat zij indien zij op duidelijke wijze zou zijn ingelicht over het risico van blindheid dat verbonden was aan de behandeling, zij als redelijk handelend patiënte in de gegeven omstandigheden niet gekozen zou hebben voor deze behandeling. Zulks is in haar visie reeds aannemelijk op grond van de enorme ernst en onomkeerbaarheid van de mogelijke onbedoelde gevolgen van de ingreep. Bij conclusie van repliek - onder 42 - herhaalt [eiseres] deze stelling en biedt zij daarvan bewijs door getuigen aan. In de pleitnota van mr. Verkruisen - op pagina 9, derde alinea - is vermeld dat [eiseres] aannemelijk heeft gemaakt dat zij niet met de ingreep zou hebben ingestemd als zij conform de Wet op de Geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) door de artsen zou zijn voorgelicht.
      3.18	Erasmus MC c.s. voert aan dat [gedaagde 1] in 1990/1991 met [eiseres] onder meer heeft gesproken over de zwaarte van de ingreep en dat hij daarbij heeft uitgelegd wat de ingreep inhield. Daarbij is volgens Erasmus MC c.s. aan de orde gekomen dat, ten einde de oogkassen te kunnen roteren, de schedel opengemaakt moet worden. Tevens is daarbij aan de orde gekomen dat na de operatie opname op de Intensive Care noodzakelijk was en dat de operatie een risico op bloedingen en infecties, waaronder hersenvliesontsteking, meebracht. [gedaagde 1] heeft tijdens de zitting van 25 juni 2009 desgevraagd nogmaals verslag gedaan van de wijze waarop in zijn herinnering de informatieverstrekking aan [eiseres] - in 1990/1991 - is verlopen. Het ter zitting daaromtrent medegedeelde komt overeen met hetgeen is vermeld in het verslag van het op 8 november 1995 tussen onder anderen belangenbehartigers van [eiseres] en [gedaagde 1] gevoerde gesprek (productie 2 bij conclusie van antwoord, pagina 1, laatste alinea). Erasmus MC c.s. erkent dat het risico van blindheid niet aan de orde is geweest in de gesprekken tussen [gedaagde 1] en [eiseres]. In de visie van Erasmus MC c.s. is dit echter niet verwijtbaar omdat dit risico destijds niet als een reëel aan de onderhavige ingreep verbonden risico bekend was. Erasmus MC c.s. wijst erop dat [gedaagde 1] op het moment dat hij [eiseres] opereerde ongeveer 800 intracraniële operaties had verricht. Daarbij was het één keer eerder voorgekomen dat een patiënt blind bleek te zijn na de operatie. Dat was bij een operatie in 1975, welke operatie in de visie van Erasmus MC c.s. echter niet te vergelijken was met de operatie die [eiseres] onderging. Bij betreffende operatie in 1975 werden de oogkassen niet geroteerd, maar sterk verplaatst. Naar het oordeel van Erasmus MC c.s. bestaat bij het verplaatsten van de oogkassen, in tegenstelling tot bij rotatie van de oogkassen, het risico dat de oogzenuwen bekneld raken. Erasmus MC c.s. wijst er voorts op dat er ten tijde van de operatie van 19 mei 1995 geen literatuur beschikbaar was die wees op het risico op blindheid bij een operatie zoals [eiseres] heeft ondergaan.
      3.19	De rechtbank overweegt als volgt. Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelovereenkomst is de toestemming van de patiënt vereist (artikel 7:450 BW). Een patiënt kan in beginsel slechts toestemming voor een behandeling geven indien hij daarover adequaat is geïnformeerd. De informatieplicht van de hulpverlener jegens de patiënt is vastgelegd in het op 1 april 1995 in werking getreden artikel 7:448 BW. De hulpverlener dient de patiënt op duidelijke wijze in te lichten over de voorgestelde behandeling. Bij het verstrekken van informatie dient de hulpverlener zich te laten leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten ten aanzien van de aard en het doel van de behandeling, de te verwachten gevolgen en de risico's daarvan, over eventuele alternatieven en over de vooruitzichten. De hulpverlener hoeft de patiënt niet over alle in theorie denkbare risico's voor te lichten.
      3.20	Voor het antwoord op de vraag over welke bekende aan een concrete behandeling verbonden risico's de hulpverlener de patiënt dient voor te lichten, en hoe uitgebreid die voorlichting dient te zijn, is onder meer van belang de grootte van de kans dat een bepaald risico zich zal realiseren, alsmede de aard en ernst van dat risico, in de zin van de ernst van de daaraan voor de patiënt mogelijk verbonden negatieve gevolgen en de al dan niet tijdelijke aard daarvan. Naarmate een behandeling medisch minder noodzakelijk is en/of er meer adequate alternatieven voor de behandeling bestaan - zodat er praktisch bezien voor de patiënt meer ruimte bestaat om ervoor te kiezen de ingreep niet te ondergaan - is van des te groter belang dat de hulpverlener de patiënt adequaat informeert omtrent al hetgeen waarvan de hulpverlener kan begrijpen dat het voor de door de patiënt te maken keuze van belang zou kunnen zijn, opdat de patiënt zijn keuze weloverwogen kan maken, of, anders verwoord: goed geïnformeerd kan beslissen om al dan niet zijn toestemming voor de ingreep te verlenen.
      3.21	Gebreken in de voorlichting door de hulpverlener brengen niet zonder meer mee dat de hulpverlener vervolgens jegens de patiënt aansprakelijk is voor eventuele schade die voortvloeit uit de behandeling. De informatieplicht van de hulpverlener strekt er - voor zover in dit verband van belang - toe de patiënt in staat te stellen een weloverwogen keuze te maken voor het al dan niet ondergaan van de behandeling. Dat een patiënt niet voor de operatie zou hebben gekozen indien de hulpverlener niet zou zijn tekortgeschoten bij het informeren van de patiënt, kan niet zonder meer worden aangenomen. Het is aan de patiënt om te stellen en, zo nodig, te bewijzen dat hij, indien hij op een voldoende duidelijke wijze was geïnformeerd over het aan de behandeling verbonden risico hij als redelijke patiënt in de gegeven omstandigheden niet zou hebben gekozen voor deze behandeling, of dat hij om redenen van persoonlijke aard niet voor deze behandeling zou hebben gekozen.
      3.22	Evident is dat het risico op blindheid van zeer ernstige aard is. In geval van een operatie die niet strikt noodzakelijk is, zal ook op een dergelijk risico dienen te worden gewezen indien de kans dat het risico zich zal realiseren relatief klein is. De rechtbank is echter van oordeel dat [eiseres] niet voldoende gemotiveerd heeft weersproken de stelling van Erasmus MC c.s. dat er ten tijde van de operatie geen literatuur beschikbaar was die wees op het risico op blindheid bij een operatie zoals [eiseres] heeft ondergaan, terwijl [gedaagde 1] ook op basis van zijn eigen ervaring geen redenen had om te veronderstellen dat een dergelijk risico bestond bij een operatie als de onderhavige waarbij de oogkas over beperkte afstand zou worden geroteerd. [eiseres] stelt weliswaar dat door haar geraadpleegde deskundigen het risico op blindheid bij een operatie als de onderhavige als aanzienlijk hebben geschat, maar [eiseres] heeft van die kennelijk door haar geraadpleegde deskundigen geen adviezen overgelegd en zelfs de namen van die deskundigen niet genoemd. Bij gebreke daarvan is procedureel debat omtrent het door [eiseres] gestelde onmogelijk, terwijl door de rechtbank evenmin kan worden beoordeeld of er op grond van de mening van die deskundigen aanleiding bestaat om zich (nader) door onafhankelijke deskundigen te doen voorlichten. De rechtbank zal dan ook aan het door [eiseres] gedane beroep op de (gestelde) mening van anonieme deskundigen voorbij gaan.
      3.23	Uit de door [eiseres] overgelegde literatuur kan de rechtbank niet opmaken dat de stellingen van Erasmus MC c.s. omtrent de in 1995 bestaande onbekendheid met het risico van blindheid als complicatie bij een operatie als de onderhavige niet juist zijn. De door [eiseres] overgelegde en/of genoemde literatuur dateert deels van na de operatie en heeft deels betrekking op de operatie van hersentumoren. De van na de operatie daterende literatuur kon Erasmus MC c.s. ten tijde van de operatie uiteraard niet kennen. Erasmus MC c.s. heeft voorts aangevoerd dat de risico's die zijn verbonden aan operaties waarbij een hersentumor wordt verwijderd niet zonder meer vergeleken kunnen worden met de risico's die verbonden zijn aan een operatie als de onderhavige waarbij de hersenen in beginsel ongemoeid worden gelaten. De juistheid van die stelling acht de rechtbank evident.
      3.24	Bij conclusie van dupliek - onder 36 tot en met 38 - heeft Erasmus MC c.s. de door [eiseres] genoemde literatuur besproken en op basis daarvan gemotiveerd gehandhaafd dat in 1995 het risico op blindheid verbonden aan een operatie zoals de operatie die [eiseres] heeft ondergaan, zo dit al bekend was, zeer klein was. Tijdens het pleidooi heeft [eiseres] deze stellingen niet gemotiveerd weersproken. De rechtbank zal daarom als vaststaand aannemen dat ten tijde van de operatie in 1995 het risico op blindheid verbonden aan een dergelijke operatie, zo dit al bekend was, zeer klein was. Het verlies van gezichtsvermogen dat zich na de operatie bij [eiseres] heeft gemanifesteerd, was naar het oordeel van de rechtbank ten tijde van de operatie geen bekend reëel risico waaromtrent een patiënt door de hulpverlener behoorde te worden geïnformeerd.
      3.25	De rechtbank is op grond van hetgeen hiervoor is overwogen van oordeel dat Erasmus MC c.s. niet kan worden verweten dat [eiseres] voorafgaande aan de operatie niet op het risico van blindheid is gewezen. Hieruit vloeit voort dat het niet zinvol is [eiseres] toe te laten tot het bewijs van haar stelling dat zij door Erasmus MC c.s. voorafgaande aan de operatie onvoldoende is gewezen op de daaraan verbonden risico's. Immers, indien [eiseres] zou slagen in dat bewijs, zou daaruit niet voortvloeien dat Erasmus MC c.s. jegens haar aansprakelijk is. [eiseres] stelt dat zij als redelijk handelend patiënt van de operatie zou hebben afgezien indien zij over het risico van blindheid zou zijn geïnformeerd. Echter, juist omtrent dat risico hoefde Erasmus MC c.s. [eiseres] destijds niet te informeren omdat dat risico destijds niet bekend was in relatie tot het type operatie dat [eiseres] zou ondergaan. Dat [eiseres] vanwege andere risico's, die haar volgens haar stellingen niet (voldoende specifiek) zijn medegedeeld, en die haar wel hadden moeten worden medegedeeld, van de operatie zou hebben afgezien, heeft zij niet, althans niet voldoende gemotiveerd, gesteld. De stelling van [eiseres], bij pleidooi, dat geen redelijk denkend mens zou kiezen voor een ingrijpende operatie die zijn probleem niet zou kunnen oplossen, is juist. De onderhavige operatie kon echter het door [eiseres] gevoelde probleem van de asymmetrie van haar ogen wel oplossen. Een redelijk denkend mens zou naar het oordeel van de rechtbank zeer wel voor een operatie als de onderhavige kunnen kiezen om een dergelijk probleem op te lossen.
      ad 5	Erasmus MC c.s. heeft [eiseres] niet preoperatief onderzocht
      3.26	[eiseres] stelt dat de operateurs en de anesthesist geen preoperatief onderzoek hebben verricht en dat evenmin een preoperatief onderzoek door een oogarts is verricht. Daardoor hebben, in de visie van [eiseres], de operateurs en de anesthesist zichzelf en [eiseres] de kans ontnomen om eventuele preoperatieve risico's te onderkennen, zoals een eventuele ooglid- of oogvliesontsteking.
      3.27	Erasmus MC c.s. voert aan dat [eiseres] preoperatief is gezien door arts-assistent [persoon 7] en zaalarts [persoon 11]. Voorts is [eiseres] de dag voor de operatie gezien door arts-assistent anesthesiologie [persoon 12] en is [eiseres] voorafgaand aan de operatie onderzocht door een co-assistent die zijn bevindingen aan [persoon 7] heeft gerapporteerd. Erasmus MC c.s. wijst er voorts op dat er geen causaal verband bestaat tussen het gestelde ontbreken van preoperatief onderzoek door de operateurs en de anesthesist en de opgetreden blindheid. Voor een preoperatief onderzoek door een oogarts bestond in de visie van Erasmus MC c.s. ten tijde van de operatie geen indicatie.
      3.28	De rechtbank is van oordeel dat [eiseres] niet voldoende gemotiveerd heeft gesteld dat causaal verband bestaat tussen het door haar gestelde verzuim van de operateurs en de anesthesist om (voldoende) preoperatief onderzoek te verrichten en het verlies van gezichtsvermogen. De overgelegde rapportages van de deskundigen op oogheelkundig gebied bieden geen enkele steun voor de door [eiseres] geopperde mogelijkheid dat het verlies van gezichtsvermogen in causaal verband zou kunnen staan met tekortschietend preoperatief onderzoek. Dat [eiseres] preoperatief niet door een oogarts is gezien, is niet verwijtbaar. [eiseres] heeft niet voldoende gemotiveerd gesteld dat ten tijde van de operatie in 1995 voor Erasmus MC c.s. kenbaar was dat preoperatief onderzoek door een oogarts geïndiceerd was. Een en ander brengt mee dat de overige stellingen van partijen omtrent het preoperatief onderzoek geen behandeling behoeven.
      ad 6	Tijdens/na de operatie zijn er (vermoedelijk) fouten gemaakt;
      3.29	[eiseres] stelt dat er tijdens en na de operatie inhoudelijke beroepsfouten zijn gemaakt. Welke fouten dat zijn geweest, is in de visie van [eiseres] niet met zekerheid vast te stellen nu de ingreep door de behandelend artsen haars inziens achteraf vrijwel niet is verslagen. [eiseres] is van oordeel dat de door Erasmus MC c.s. aan haar verschafte feitelijke gegevens over hetgeen er tijdens de ingreep is voorgevallen niet voldoende concreet en ter zake dienend zijn als gevolg waarvan zij niet in staat is te beoordelen op welk punt zij haar bewijslevering dient te richten. [eiseres] wijst erop dat tijdens de ingreep massale bloedingen zijn opgetreden, welke bloedingen werden gevolgd door een periode van forse hypotensie (lage bloeddruk). De bloedingen zijn in de visie van [eiseres] opgetreden buiten het eigenlijke operatiegebied onder de dura mater. Dat maakt het in de visie van [eiseres] aannemelijk dat deze bloedingen zijn ontstaan door het medisch handelen van Erasmus MC c.s.
      3.30	Erasmus MC c.s. ontkent dat beroepsfouten zijn gemaakt. Erasmus MC c.s. voert aan dat het volledige medisch dossier aan [eiseres] ter beschikking is gesteld en dat haar daarnaast een gedetailleerde beschrijving is gegeven van wat er tijdens de operatie is gebeurd. Erasmus MC c.s. erkent dat tijdens de operatie fors bloedverlies is opgetreden. In het bijzonder tijdens het sluiten van de schedel is fors bloedverlies opgetreden. Erasmus MC c.s. wijst erop dat de neurochirurg op het moment dat deze overgaat tot sluiting van de schedel het hersenvlies los dient te maken van het bot om meer ruimte te creëren. Het schedelbot dat wordt teruggeplaatst, moet worden gefixeerd, Daartoe moeten gaatjes in het bot worden geboord. Het ontstaan van bloedingen hangt samen met de aanwezigheid van vele veneuze vaatjes op en rond het hersenvlies en is niet te voorkomen. Het ontstaan van - soms ernstige - bloedingen wijst in de visie van Erasmus MC c.s. niet op een medische fout. Erasmus MC c.s. heeft er tijdens het pleidooi op gewezen dat uit de beelden op de door [eiseres] voorafgaande aan het pleidooi in het geding gebrachte DVD blijkt dat de neurochirurg inderdaad clips heeft geplaatst in het in het operatieverslag genoemde gebied. Dat die clips zijn geplaatst en dat dit ertoe heeft geleid dat de bloeding werd gestelpt, is ter zitting bevestigd door [gedaagde 3], de tijdens de operatie aanwezige anesthesist. Gelet op de plaats waar de clips zich thans nog bevinden en de aanzienlijke mate van bloedverlies dat tijdens de operatie gedurende een betrekkelijk korte periode is opgetreden - in korte tijd enkele liters bloedverlies - waarbij de craniotomie moest worden uitgebreid en de dura moest worden geopend om de bloeding door middel van clippen te stelpen, is het in de visie van Erasmus MC c.s. het meest waarschijnlijk dat sprake is geweest van een bloeding van brugvenen. Neurochirurg Van Veelen heeft tijdens de pleitzitting toegelicht hoe een dergelijke bloeding kan ontstaan en dat dit bij een operatie als de onderhavige niet steeds kan worden voorkomen. Om een dergelijke heftige bloeding te stoppen, moet snel worden gehandeld en het is goed voorstelbaar dat de behandelend neurochirurg dan achteraf niet exact kan aangeven welke venen door hem zijn geclipt, zodat dit ook niet in het operatieverslag kan worden vermeld, aldus Erasmus MC c.s.
      3.31	De rechtbank stelt voorop dat uit het trieste feit dat [eiseres] na de operatie blind is geworden niet kan worden afgeleid dat sprake is geweest van tijdens en/of na de operatie gemaakte inhoudelijke beroepsfouten. Dat bij een operatie als de onderhavige ernstige bloedingen kunnen ontstaan zonder dat sprake is van enige inhoudelijke beroepsfout van de operateurs is door [eiseres] niet, althans niet gemotiveerd betwist. De ter zitting van 25 juni 2009 door [gedaagde 1] en [persoon 6] verstrekte toelichtingen zijn van de zijde van [eiseres] niet betwist, hoewel de medisch adviseur van [eiseres] tijdens de zitting aanwezig was en de raadslieden van [eiseres] in de gelegenheid zijn gesteld om tijdens het pleidooi - gedurende een schorsing - overleg met hem te plegen. Dat in dit geval het aanzienlijke bloedverlies wel te wijten is aan een beroepsfout, is door [eiseres] niet voldoende gemotiveerd gesteld.
      3.32	[eiseres] heeft het gelijk aan haar zijde waar zij stelt dat de verslaglegging die direct na de operatie heeft plaatsgevonden summier is geweest. Dit is in een brief van 6 september 1996 van [gedaagde 1] aan de klachtencommissie ook erkend (productie 11 bij dagvaarding). Tegenover het summiere karakter van die verslaglegging staat echter dat Erasmus MC c.s. [eiseres] sedert de constatering van de vermindering van gezichtsvermogen bij [eiseres] alle beschikbare medische informatie en verzochte toelichtingen hebben verstrekt en dat de operateurs en de anesthesist desverzocht diverse gesprekken hebben gevoerd met medisch onderlegde belangenbehartigers van [eiseres], tijdens welke gesprekken - zoals blijkt uit de daarvan overgelegde verslagen (producties 2 en 8 bij conclusie van antwoord) - ook aanvullende informatie omtrent de gehele behandeling is verstrekt. Ook in het kader van de behandeling van een door [eiseres] ingediende klacht hebben de operateurs en de anesthesist gedetailleerde informatie verstrekt (productie 11 bij dagvaarding en producties 28 en 29 bij conclusie van repliek). Dat relevante informatie verloren is gegaan doordat direct na de operatie geen meer uitgebreide verslaglegging heeft plaatsgevonden, acht de rechtbank niet aannemelijk. Derhalve hoeft niet te worden beoordeeld of de kwaliteit van de verslaglegging gemeten naar de destijds geldende normen voldoende was.
      3.33	Hoe het verlies van gezichtsvermogen dat is opgetreden heeft kunnen ontstaan, kan ook door de oogartsen die zich in de zaak hebben verdiept niet eenduidig worden verklaard. Dat het ontstane verlies van gezichtsvermogen het gevolg is van een beroepsfout van de zijde van Erasmus MC c.s. kan uit de overgelegde medische informatie en uit de overgelegde medische adviezen niet worden afgeleid en heeft [eiseres] ook niet voldoende gemotiveerd gesteld. De rechtbank acht onjuist de stelling van [eiseres] dat de door Erasmus MC c.s. aan haar verschafte feitelijke gegevens over hetgeen er tijdens de ingreep is voorgevallen niet voldoende concreet en ter zake dienend zijn als gevolg waarvan zij niet in staat is te beoordelen op welk punt zij haar bewijslevering dient te richten. De rechtbank ziet derhalve geen aanleiding om, wegens het niet voldaan hebben aan een verzwaarde motiveringsplicht door Erasmus MC c.s., stellingen van [eiseres] onvoldoende weersproken te achten, bewijslast om te draaien, of stellingen van [eiseres] voorshands bewezen te achten.
      3.34	De rechtbank is van oordeel dat [eiseres] het verwijt dat er tijdens en na de operatie inhoudelijke beroepsfouten zijn gemaakt onvoldoende heeft gemotiveerd.
      ad 7	Per- en postoperatief is geen fundoscopie gemaakt
      3.35	[eiseres] stelt dat het Erasmus MC c.s. kan worden verweten dat voorafgaande aan, tijdens en na de operatie niet door middel van een fundoscopie is gecontroleerd of de oogzenuw werd bedreigd.
      3.36	Erasmus MC c.s. voert aan dat er geen indicatie was om een fundoscopie te verrichten.
      3.37	Bij tussenvonnis van 25 juli 2007 heeft de rechtbank aangegeven dat zij in de voorhanden stukken niet las dat op basis van de ten tijde van de ingreep beschikbare informatie van een redelijk handelend en redelijk bekwaam behandelaar mocht worden gevergd dat deze tijdens en na de ingreep een fundoscopie zou (laten) verrichten. De rechtbank verwijst in dit verband naar de in 3.1 onder l weergegeven opinie van oogarts [persoon 10]. Ook uit de sedert 25 juli 2007 door [eiseres] overgelegde informatie en ingenomen stellingen kan de rechtbank niet afleiden dat aan Erasmus MC c.s. verweten kan worden dat voorafgaande aan, tijdens of na de operatie geen fundoscopie is verricht. [eiseres] heeft haar stellingen hieromtrent onvoldoende gemotiveerd. Dat tegenwoordig in vergelijkbare gevallen wel een fundoscopie wordt verricht, brengt niet mee dat Erasmus MC c.s. kan worden verweten dat dit destijds niet is geschied. Dat er tegenwoordig voor wordt gekozen om een fundoscopie te verrichten, vloeit immers juist voort uit het feit dat na de operatie van 19 april 1995 bij [eiseres] ernstig verlies van gezichtsvermogen is opgetreden.
      ad 8	Geen adequaat operatieverslag respectievelijk anesthesieverslag
      3.38	[eiseres] stelt dat noch door de operateurs noch door de anesthesist een adequaat en gebruikelijk operatieverslag respectievelijk anesthesieverslag is gemaakt. Daardoor is in de visie van [eiseres] bij haar niet bekend wat zich tijdens de operatie allemaal precies heeft afgespeeld.
      3.39	Erasmus MC c.s. voert aan dat de verslaglegging van de operatie, gemeten naar de normen die ten tijde van de operatie golden, voldoende is. Voorts voert Erasmus MC c.s. aan dat causaal verband tussen dit verwijt en de beweerdelijk gemaakte medische fout die tot het visusverlies zou hebben geleid, ontbreekt.
      3.40	De rechtbank is van oordeel dat, wat er ook zij van de kwaliteitseisen die ten tijde van de operatie mochten worden gesteld aan de verslaglegging daarvan, een eventueel tekortschietende kwaliteit van die verslaglegging niet meebrengt dat Erasmus MC c.s. jegens [eiseres] aansprakelijk is voor de schade die voortvloeit uit het verlies van gezichtsvermogen. De rechtbank verwijst in dit kader naar hetgeen zij onder 3.32 hiervoor heeft overwogen. Naar het oordeel van de rechtbank heeft Erasmus MC c.s. [eiseres] voldoende ter zake dienende en concrete informatie verschaft om haar in staat te stellen te beoordelen op welk punt, of welke punten, zij haar eventuele bewijslevering zou hebben te richten. Dat de beschikbare informatie geen basis biedt voor door [eiseres] aan Erasmus MC c.s. te maken inhoudelijke verwijten, rechtvaardigt niet de conclusie dat niet is voldaan aan de op Erasmus MC c.s. rustende verzwaarde stelplicht.
      Slotsom
      3.41	Nu de stellingen van [eiseres], voor zover deze na gemotiveerde betwisting door Erasmus MC c.s. voldoende gemotiveerd zijn gehandhaafd, niet de conclusie kunnen dragen dat tekortkomingen in de nakoming van de behandelovereenkomst en/of onrechtmatig handelen of nalaten van de zijde van Erasmus MC c.s. tot het verlies van gezichtsvermogen van [eiseres] hebben geleid, is er voor bewijsvoering geen plaats en zal de vordering van [eiseres] worden afgewezen.
      3.42	[eiseres] dient als de in het ongelijk gestelde partij te worden veroordeeld in de kosten van het geding.
      4	De beslissing
      De rechtbank,
      wijst af de vordering van [eiseres];
      veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, tot aan deze uitspraak aan de zijde van Erasmus MC c.s. bepaald op € 251,00 aan vast recht en op € 1.808,00 aan salaris voor de advocaat;
      verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad.
      Dit vonnis is gewezen door mr. C. Bouwman.
      Uitgesproken in het openbaar.
      1729/1582