ECLI:NL:RBMNE:2013:3261, Rechtbank Midden-Nederland, 07-08-2013, C/16/343051 / HA RK 13-108
Rechtbank Midden-Nederland — Uitspraak 
Datum: 2013-08-07 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Letselschade. Deelgeschil. Beoordeling van de vraag of causaal verband bestaat tussen het handelen/nalaten van reumatoloog bij voorschrijven medicatie (Plaquenil) en oogaandoening (retinopathie) bij patiënt/verzoeker. Veiligheidsnorm gebaseerd op Farmacotherapeutisch Kompas. Omkeringsregel van toepassing. Hoewel het bewijsvermoeden door middel van gezamenlijk geëntameerd oogheelkundig onderzoek wel is ontzenuwd kan de rechtbank op dit moment geen oordeel geven over het ontbreken of het bestaan van het causaal verband. De cruciale vraag of het mogelijk is dat als gevolg van kortdurend Plaquenilgebruik retinopathie ontstaat, behoeft deskundige beantwoording.

beschikking
    RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND
    
    
      Afdeling Civiel recht
      handelskamer
    
    
    
      locatie Utrecht
    
    
    
      zaaknummer / rekestnummer: C/16/343051 / HA RK 13-108
    
    
    
      
        Beschikking van 7 augustus 2013
      
    
    
    
      in de zaak van
    
    
    
      
        
          [verzoekster]
        ,
      wonende te[woonplaats],
      verzoekster,
      advocaat mr. L.C. Roelofs,
    
    
    
      tegen
    
    
    1. de stichting
    
      
        MEANDER MEDISCH CENTRUM STICHTING,
      gevestigd te Amersfoort,
    
    2. de onderlinge waarborgmaatschappij
    
      
        DE ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ VOOR INSTELLINGEN IN DE GEZONDHEIDSZORG MEDIRISK B.A.,
      gevestigd te Utrecht,
      verweersters,
      advocaat mr. A.K. Sjouw.
    
    
    
    
      Partijen worden hierna [verzoekster], Meander en MediRisk genoemd.
    
    
  
  
    
      1De procedure
    
      1.1.
      Het verloop van de procedure blijkt uit:
      
        
          het verzoekschrift, ter griffie ingekomen op 23 april 2013;
        
        
          het verweerschrift, ter griffie ingekomen op 20 juni 2013;
        
        
          de akte indienen producties van [verzoekster], ter griffie ingekomen op 26 juni 2013;
        
        
          het faxbericht van 26 juni 2013 van [verzoekster], waarbij productie 28 is overgelegd;
        
        
          de mondelinge behandeling op 27 juni 2013;
        
        
          de pleitaantekeningen van [verzoekster];
        
        
          de pleitnotities van Meander en MediRisk.
        
      
      
    
    
      1.2.
      Ten slotte is uitspraak bepaald.
      
      
    
  
  
    
      2De feiten
    
      2.1.
      
        [verzoekster] werd op 26 februari 2008 en op 21 maart 2008 gezien op de polikliniek reumatologie van Meander in verband met gewrichtspijn aan schouders en knieën. Nadat laboratorium- en röntgenonderzoek was verricht, is de waarschijnlijkheidsdiagnose palindroom reuma (aanvallen van gewrichtsontstekingen) gesteld.
      
    
    
      2.2.
      Op 28 juli 2008 bezocht [verzoekster] reumatoloog dr.[A] (hierna: [A]) in Meander vanwege klachten die aan reumatoïde artritis konden worden toegeschreven. [A] heeft [verzoekster] tweemaal daags 200 mg Plaquenil voorgeschreven. Plaquenil bevat als werkzame stof hydroxychloroquine.
      
    
    
      2.3.
      Op 24 november 2008 is [verzoekster] op controle geweest bij [A]. Naar aanleiding van (diverse) bijwerkingen die [verzoekster] ondervond, heeft [A] besloten de dosering Plaquenil te verlagen tot 1 tablet van 200 mg per dag.
      
    
    
      2.4.
      Na dit onder 2.3. vermelde consult ontwikkelde [verzoekster] visusklachten, waarmee zij zich op 28 november 2008 tot haar huisarts heeft gewend. Deze heeft haar doorverwezen naar oogarts[B] (hierna: [B]) verbonden aan Meander.
      
    
    
      2.5.
      
        [B] stelde op 28 november 2008 vast dat [verzoekster] ca. 50% verminderde visus had aan haar beide ogen. Gedurende dit consult op 28 november 2008 heeft [B] contact opgenomen met [A], die daarop adviseerde het gebruik van Plaquenil te staken.
      
    
    
      2.6.
      Nadien is [verzoekster] door diverse oogartsen onderzocht.
      
    
    
      2.7.
      Bij brief van 30 maart 2010 heeft [verzoekster] Meander aansprakelijk gesteld.
      
    
    
      2.8.
      Bij brief van 12 juli 2010 heeft MediRisk aansprakelijkheid erkend voor de gevolgen van het achterwege laten van een oogheelkundig onderzoek voorafgaand aan het gebruik van Plaquenil en tevens voor het niet uitvoeren van driemaandelijkse oogheelkundige controles na aanvang van het medicijngebruik.
      
    
    
      2.9.
      
        Het Farmacotherapeutisch Kompas van het College voor zorgverzekeringen met betrekking tot hydroxychloroquine, Plaquenil, luidt, voor zover hier van belang, als volgt: 
        
          "(…)
        
        
          Bijwerkingen
        
        
          Vooral bij hoge doseringen en bij langdurig gebruik moet men bedacht zijn op bijwerkingen (…). Oogafwijkingen: reversibele keratopathie (bij minder dan 50% gepaard gaand met klachten) met als symptomen: schemeren voor de ogen, waarneming van een kleurloze kring rondom lichtbronnen, fotofobie, accommodatiestoornissen; irreversibele retinopathie met als mogelijke symptomen: vermindering van het kleuren zien, scotomen, lichtflitsen, moeilijkheden met lezen. (…)
        
      
      
      
        
          (…)
        
      
      
      
        
          Waarschuwingen en voorzorgen
        
        
          (…) Oogheelkundig onderzoek moet voorafgaand aan de behandeling en bij lever- of nierfunctiestoornissen, bij ouderen, bij afgenomen gezichtsscherpte, bij een cumulatieve dosering > 200 g of bij langdurig gebruik van doseringen > 6,5 mg/kg mager lichaamsgewicht per dag regelmatig worden uitgevoerd. Bij de eerste tekenen van retinopathie (bijvoorbeeld verstoring van gezichtsscherpte, kleurenzien) de behandeling onmiddellijk stoppen. Patiënten moeten zoveel mogelijk uit fel zonlicht blijven. Ook moeten patiënten gewaarschuwd worden dat kortdurende stoornissen in het gezichtsvermogen kunnen optreden. (…)
        
      
      
      
        
          Overdosering
        
        
          Symptomen: Hydroxychloroquine wordt snel geresorbeerd en is zeer toxisch bij overdosering. (…) 
        
      
      
      
        
          Dosering
        
        
          (…) Reumatoïde artritis: begindosering 400 mg per dag. Een behandelduur van 3-4 maanden is nodig voordat het effect kan worden beoordeeld. Na drie maanden de dosis reduceren tot 200 mg per dag later eventueel tot 200 mg iedere twee dagen. 
        
        
          (…)"
        
      
      
    
    
      2.10.
      
        Op gezamenlijk verzoek van partijen heeft prof. [C] (hierna: [C]) een oogheelkundig onderzoek verricht naar de visusklachten van [verzoekster]. De inhoud van het geneeskundig rapport, dat aan partijen is toegezonden bij brief van 3 december 2011, heeft - voor zover hier van belang - de volgende inhoud:
        
          "
          Oogheelkundig onderzoek
        
        
          (…)
        
        
          Conclusie:
           	slechtziendheid ODS
        
      
      
    
  
  
    
      1De situatie met Plaquenil gebruik zonder oogheelkundige onderzoeken
    (…)
    
       b. Wilt u op basis van het medisch dossier van de onderzochte een beschrijving geven van 
       - de medische voorgeschiedenis van de onderzochte op uw vakgebied;
    
    
    
      
        Betrokkene was vóór de door haar bemerkte visusdaling in 2008 niet bekend bij een oogarts.
      
    
    
    
      - de medische behandeling van de oogaandoening van de onderzochte en het resultaat daarvan.
    
    
    
      
        Mede vanwege het feit dat er vraagtekens rondom de diagnostiek bestaan, is er geen sprake van therapie geweest; er is slechts gestopt met de Plaquenil in november 2008.
      
    
    
    
      c. Wilt u een beschrijving geven van de bevindingen bij lichamelijk en eventueel hulponderzoek?
    
    
    
      
        Uit mijn oogheelkundige onderzoek blijkt dat er sprake is van een zeer slechte visus aan beide ogen, overeenkomstig de klachten en door betrokkene aangegeven beperkingen. Gezichtsveld onderzoek laat zien dat er sprake is van een forse algehele gevoeligheidsdaling. Media en fundi tonen geen afwijkingen, behoudens een iets onregelmatige en grove structuur van de gele vlek.
      
    
    
    
      d. Is naar uw oordeel sprake van een onderlinge samenhang als het gaat om de informatie die is verkregen van de onderzochte zelf, de feiten zoals die uit het medisch dossier naar voren komen en uw bevindingen bij onderzoek en eventueel hulponderzoek?
    
    
    
      
        Anamnese, bevindingen door mij en door anderen gedaan komen goed met elkaar overeen.
      
    
    
    
      
        (…)
      
    
    
    
      f. Wat is de diagnose op uw vakgebied? Wilt u daarbij uw differentiaaldiagnostische overweging geven?
    
    
    
      
        Net als de oogartsen in Rotterdam (2010) en in het AMC in Amsterdam (2010) acht ook ik het zeer onwaarschijnlijk dat de slechte visus een gevolg is van het gebruik van Plaquenil. Daarvoor is de periode te kort geweest. De dagelijkse dosis is wel van die mate geweest dat na lange tijd zeker oogheelkundig onderzoek moet worden verricht (waarbij een basis onderzoek bij begin van de therapie aangewezen is), maar er is onvoldoende lang sprake geweest van gebruik. Retinopathie na gebruik van Plaquenil ontstaat door een cumulatie en daarvoor is jarenlang gebruik nodig. Differentiaal diagnostisch denk ik dus veeleer aan een juveniele maculopathie, maar geen van de aanvullende onderzoeken geeft zekerheid.
      
    
    
    
      
        (…)
      
    
    
    
      i. Acht u de huidige toestand van de onderzochte zodanig dat een beoordeling van de blijvende gevolgen van het Plaquenil gebruik zonder oogheelkundige onderzoeken mogelijk is, of verwacht u in de toekomst nog een belangrijke verbetering of verslechtering van het op uw vakgebied geconstateerde letsel?
    
    
    
      
        Ik acht de huidige toestand van betrokkene een stabiele; een verbetering is niet te verwachten. Een verslechtering kan ik niet uitsluiten, omdat de diagnose niet duidelijk is. Ik acht een verslechtering overigens onwaarschijnlijk, aangezien de visus nu al een aantal jaren op hetzelfde niveau is gebleven. Bovendien kan er geen sprake meer zijn van verslechtering als gevolg van de Plaquenil, die nu immers al bijna drie jaar geleden is gestaakt.
      
    
    
    
      
        (…)
      
    
    
    2. De situatie met Plaquenil gebruik en met wel voorafgaand plaatsgevonden oogheelkundig onderzoek en driemaandelijkse oogheelkundige onderzoeken na aanvang van het Plaquenil gebruik
    
    
      a. Bestonden vóór het Plaquenil gebruik bij de onderzochte reeds klachten en afwijkingen op uw vakgebied die de onderzochte thans nog steeds heeft?
    
    
    
      
        (…) Ik vermoed overigens dat ten tijde van het voorschrijven van de Plaquenil de functie ook al minder is geweest, ware ze toen bepaald.
      
    
    
    
      
        (…)
      
    
    
    
      d. Zo ja (dus met voorafgaand en na aanvang van het Plaquenil gebruik oogheelkundig onderzoek ook klachten), kunt u dan een indicatie geven met welke mate van waarschijnlijkheid, op welke termijn en in welke omvang de klachten en afwijkingen dan hadden kunnen ontstaan?
    
    
    
      
        De klachten als gevolg van de Plaquenil hadden naar mijn mening pas op veel langere termijn tot klachten moeten leiden; de periode van vier maanden is daarvoor te kort geweest.
      
    
    
    
      
        (…) 
      
    
    
    
      
        Addendum / aanvullende vragen
      
    
    
    1. Acht u het mogelijk, dat de retinopathie bij betrokkene het gevolg van 4 maanden Plaquenil gebruik in een dosering van 7,8 mg per kilo lichaamsgewicht is en zo ja hoe groot acht u die kans: nihil, klein, matig, groot, zeer groot, zeker?
    De kans dat de retinopathie bij betrokkene het gevolg is van het gebruik van Plaquenil acht ik nihil, gezien de tijdsduur tussen start van het gebruik en de achteruitgang van de visus.
    
    
      
        (…)
      
    
    
    4. Hebt u concrete aanwijzingen voor een reeds gedaalde visus of vloeide uw kanttekening meer uit de aanname voort, dat de retinopathie niet het gevolg van het Plaquenil gebruik is omdat dit tekort wordt gebruikt en dus al een andere oorzaak moet hebben bestaan?
    
    
      
        Er zijn geen concrete aanwijzingen voor een reeds gedaalde visus bij de aanvang van het Plaquenil gebruik. Ook betrokkene bestrijdt dit. Mijn kanttekening is derhalve uitsluitend gebaseerd op de in mijn ogen onmogelijke verklaring van Plaquenil als oorzaak van de visusdaling.
      
    
    
    
      
        (…)"
      
    
    
  
  
    
      3Het deelgeschil
    
      3.1.
      
        [verzoekster] verzoekt de rechtbank:
      
        
          te beslissen dat causaal verband bestaat tussen het verwijtbaar handelen van [A] en de oogaandoening van [verzoekster] en dat Meander en MediRisk derhalve volledig aansprakelijk zijn voor de gevolgen van deze oogaandoening;
        
        
          de kosten van rechtsbijstand van [verzoekster] te begroten overeenkomstig het overgelegde urenoverzicht en te beslissen dat Meander en MediRisk in de begrote kosten van dit deelgeschil worden veroordeeld.
        
      
      
    
    
      3.2.
      
        Aan dit verzoek legt [verzoekster] het volgende ten grondslag. [A] heeft [verzoekster] op 28 juli 2008 tweemaal daags 200 mg Plaquenil voorgeschreven in verband met klachten die aan reumatoïde artritis konden worden toegeschreven. Op dat moment woog [verzoekster] 51 kg, waarmee zij dus een dosering van 7,8 mg/kg lichaamsgewicht voorgeschreven kreeg. De fabrikant van Plaquenil adviseert bij doseringen vanaf 6,5 mg/kg lichaamsgewicht om voorafgaand aan en tijdens de behandeling regelmatig oogheelkundig onderzoek te laten verrichten. Plaquenil bevat namelijk als werkzame stof hydroxychloroquine, dat oogafwijkingen kan veroorzaken. [A] heeft echter nagelaten om oogheelkundig onderzoek bij [verzoekster] te laten verrichten. Reeds na vier maanden gebruik van Plaquenil ontstond bij [verzoekster] een retinopathie aan haar beide ogen. Volgens [verzoekster] is de retinopathie een gevolg van het gebruik van Plaquenil. Door deze oogaandoening heeft [verzoekster] nog maar heel beperkt zicht. Ze lijdt hierdoor zowel materiële als immateriële schade.
        Naar aanleiding van de conceptrapportage d.d. 21 september 2011 van [C] heeft de medisch adviseur van (de advocaat van) [verzoekster], drs. R. Westerweel, bij brief van 9 november 2011 aanvullende vragen gesteld onder verwijzing naar een als bijlage meegezonden artikel uit een medisch tijdschrift. In dit artikel worden verschillende casus uit de praktijk besproken waarin reeds na kort gebruik van Plaquenil retinopathieën waren ontstaan. [C] heeft zijn definitieve rapport uitgebracht zonder dat hij op dit artikel is ingegaan. Omdat MediRisk zich conformeert aan de beoordeling door [C] en zij het standpunt dat de visusdaling niet het gevolg is van het gebruik van Plaquenil niet herziet, is de letselschadezaak in een impasse geraakt. [verzoekster] is van mening dat wel degelijk causaal verband bestaat tussen het gebruik van Plaquenil en de niet-inachtneming van het veiligheidsvoorschrift tot het regelmatig verrichten van oogheelkundig onderzoek enerzijds en de oogaandoening van [verzoekster] anderzijds. Primair stelt [verzoekster] zich daarbij op het standpunt dat voor het aannemen van causaal verband voldoende is dat een redelijke mate van waarschijnlijkheid bestaat dat de oogaandoening het gevolg is van het Plaquenilgebruik. Subsidiair is [verzoekster] van mening dat de omkeringsregel van toepassing is, aangezien door de als onrechtmatige daad en wanprestatie aan te merken gedragingen van [A] een risico ter zake van het ontstaan van oogletsel in het leven is geroepen en dit specifieke risico zich vervolgens heeft verwezenlijkt. De voorgeschreven oogheelkundige onderzoeken strekken immers specifiek ter voorkoming van oogletsel zoals dat bij [verzoekster] is ontstaan. Niet-inachtneming van het veiligheidsvoorschrift tot het regelmatig verrichten van oogheelkundig onderzoek heeft dan ook het risico op het ontstaan van oogletsel in het leven geroepen. Dit specifieke gevaar heeft zich verwezenlijkt, zodat de omkeringsregel toepassing vindt. Het causaal verband tussen onrechtmatige daad en wanprestatie van [A] het oogletsel van [verzoekster] is dan ook in beginsel gegeven. Meer subsidiair stelt [verzoekster] zich op het standpunt dat Meander in ieder geval proportioneel aansprakelijk is naar rato van de kans dat causaal verband bestaat. De kans dat [verzoekster] uit het niets en om onverklaarbare reden haar gezichtsveld heeft verloren is nihil te achten.
      
      
    
    
      3.3.
      Meander en MediRisk voeren gemotiveerd verweer en komt kort gezegd hierop neer dat gezien het deskundigenrapport van [C] geen sprake is van causaal verband tussen het Plaquenilgebruik en de retinopathie bij [verzoekster].
      
    
    
      3.4.
      Op de standpunten van partijen zal de rechtbank hierna, indien en voor zover nodig, nader ingaan.
      
    
  
  
    
      4De beoordeling
    
      4.1.
      De deelgeschilprocedure biedt betrokkenen bij een geschil over letsel- of overlijdensschade in de buitengerechtelijke onderhandelingsfase een eenvoudige en snelle toegang tot de rechter ter bevordering van de totstandkoming van een minnelijke regeling. Gelet op dit doel dient de rechtbank allereerst te beoordelen of de verzochte beslissing kan bijdragen aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst dan wel, indien dat niet het geval is, het verzoek moet worden afgewezen (artikel 1019z Rv). In het onderhavige geval twisten partijen – kort gezegd – over de vraag of causaal verband bestaat tussen het gebruik van Plaquenil en de bij [verzoekster] ontstane retinopathie. Met een oordeel daarover kán de thans ontstane impasse tussen partijen worden doorbroken en kunnen de onderhandelingen in principe worden voortgezet. Tussen partijen is ook niet in geschil dat het verzoek zich leent voor behandeling in een deelgeschilprocedure.
      
    
    
      4.2.
      
        [verzoekster] heeft aan haar stelling dat causaal verband bestaat tussen het gebruik van Plaquenil en de bij haar ontstane retinopathie (subsidiair) ten grondslag gelegd dat dit causaal verband met behulp van de omkeringsregel kan worden aangenomen. Meander en MediRisk zijn van mening dat de omkeringsregel in het onderhavige geval niet van toepassing is. Volgens Meander en MediRisk is voor omkering van de bewijslast geen plaats wanneer het causaal verband tussen de gezondheidsschade en het verwijtbaar handelen te onzeker of te onbepaald is. Het enkele feit dat er geen andere oorzaak voor de visusvermindering van [verzoekster] is aan te wijzen, maakt niet dat het causaal verband tussen het Plaquenilgebruik en de visisvermindering aannemelijk is volgens Meander en MediRisk.
      
    
    
      4.3.
      
        De rechtbank overweegt als volgt. Op grond van de hoofdregel van artikel 150 Rv ligt de bewijslast van het causaal verband tussen de medische fout en de door haar gestelde schade bij [verzoekster]. Met toepassing van de omkeringsregel wordt op deze hoofdregel een uitzondering gemaakt, in die zin dat het bestaan van causaal verband (in de zin van condicio sine qua non-verband) tussen een onrechtmatige gedraging of toerekenbare tekortkoming en het ontstaan van de schade wordt aangenomen (bewijsvermoeden), tenzij degene die wordt aangesproken bewijst - waarvoor in het kader van het hier te leveren tegenbewijs aannemelijk maken voldoende is - dat de bedoelde schade ook zonder die onrechtmatige gedraging of toerekenbare tekortkoming zou zijn ontstaan. Voor toepassing van de omkeringsregel is vereist dat sprake is van een gedraging in strijd met een norm die strekt tot het voorkomen van een specifiek gevaar ter zake van het ontstaan van schade, een veiligheidsnorm, en dat degene die zich op schending van deze norm beroept ook bij betwisting aannemelijk heeft gemaakt dat in het concrete geval het specifieke gevaar waartegen de norm bescherming beoogt te bieden, zich heeft verwezenlijkt.
        De rechtbank zal hierna beoordelen of er sprake is van een situatie waarin de omkeringsregel toepassing kan vinden.
      
    
    
      
        4.4.	Het Farmacotherapeutisch Kompas (zie 2.9.) bevat waarschuwingen en voorzorgen die een arts bij het voorschrijven van Plaquenil in acht dient te nemen. Het Farmacotherapeutisch Kompas heeft niet de status van protocol of interne gedragsregel, maar de erin opgenomen waarschuwingen en voorzorgen zijn wel dwingend geformuleerd en niet voor meerdere uitleg vatbaar. Er is naar het oordeel van de rechtbank sprake van een aanbevolen handelwijze die zowel naar inhoud als naar strekking voldoende concreet is om te kunnen worden aangemerkt als een veiligheidsnorm die de arts bij het voorschrijven van Plaquenil in acht dient te nemen. Zo vermeldt het Kompas: "Oogheelkundig onderzoek moet voorafgaand aan de behandeling" én "bij langdurig gebruik van doseringen > 6,5 mg/kg mager lichaamsgewicht per dag regelmatig worden uitgevoerd.". Deze geformuleerde waarschuwingen en voorzorgen houden verband met het feit dat Plaquenil oogafwijkingen, zowel reversibele als irreversibele, waaronder retinopathie, als bijwerking heeft en strekken er onmiskenbaar toe te voorkomen dat er schade optreedt als gevolg van deze bijwerking. 
      
    
    
      4.5.
      
        [A] heeft [verzoekster] op 28 juli 2008 Plaquenil voorgeschreven zonder voorafgaand oogheelkundig onderzoek te laten verrichten. Evenmin hebben tussentijds  oogheelkundige controle(s) plaatsgehad na aanvang van het medicijngebruik. De rechtbank is van oordeel dat [A] door dit na te laten de hiervoor beschreven veiligheidsnorm heeft geschonden. Toen na vier maanden gebruik van Plaquenil bij [verzoekster] aan haar beide ogen een retinopathie is ontstaan, heeft zich het in 4.4. genoemde risico verwezenlijkt. Tegen dit specifieke gevaar beoogt de norm nu juist bescherming te bieden. Aan de voorwaarden voor toepassing van de omkeringsregel is dan ook voldaan. Dit betekent dat het causaal verband tussen het handelen c.q. nalaten van [A] en de schade van [verzoekster] in beginsel is gegeven, behoudens tegenbewijs. Waardóór het specifieke risico is veroorzaakt is hierbij, anders dan Meander en MediRisk voorstaan, niet relevant omdat vanwege de normschending het causaal verband wordt aangenomen. 
      
    
    
      4.6.
      
        Het tegenbewijs behelst dat de schade, de retinopathie, ook zou zijn ontstaan indien de veiligheidsnorm niet zou zijn geschonden.
        Meander en MediRisk stellen zich op het standpunt dat zij met het rapport van [C] reeds tegenbewijs hebben geleverd op basis waarvan het vermoeden van causaal verband is ontzenuwd. 
      
      
    
    
      4.7.
      
        Daarmee rijst derhalve de vraag of Meander en MediRisk met meergenoemd rapport van [C] het hiervoor onder rechtsoverweging 4.5. aangenomen bewijsvermoeden van causaal verband hebben ontkracht. De rechtbank beantwoordt deze vraag bevestigend. Uit het rapport volgt dat het zeer onwaarschijnlijk (de kans nihil) is dat de slechte visus een gevolg is van het gebruik van Plaquenil. De periode van gebruik is te kort geweest; retinopathie ontstaat door cumulatie waarvoor jarenlang gebruikt nodig is. Dit betekent dat geen causaal verband kan worden vastgesteld tussen de gedragingen van [A] en de opgetreden retinopathie.
        De omstandigheid dat [C] desverzocht niet is ingegaan op een artikel uit een medisch tijdschrift waaruit volgt dat retinopathie ook voorkomt bij kortdurend gebruik van Plaquenil, maakt in het kader van het door Meander en MediRisk te leveren tegenbewijs niet reeds dat het rapport onjuist of onbruikbaar is en dat aan (de inhoud van) het rapport geen (enkel) gewicht kan worden toegekend. Wel maakt deze met de visie van [C] strijdige informatie in bedoeld artikel het rapport naar het oordeel van de rechtbank onvolledig en daardoor onvoldoende gemotiveerd, waardoor het ook geen bewijs kan vormen voor het óntbreken van meergenoemd causaal verband. 
        Samengevat leidt het vooroverwogene tot de volgende conclusie. Bij toepassing van de omkeringsregel, waarbij het bewijsrisico op [verzoekster] (blijft) rust(en), wordt causaal verband aangenomen, welk bewijsvermoeden door middel van tegenbewijs kan worden ontzenuwd. In het onderhavige geval concludeert de rechtbank dat dit bewijsvermoeden is ontzenuwd, met als gevolg dat [verzoekster] het bestaan van het causaal verband moet aantonen. Dit bewijs is op dit moment niet geleverd: niet door middel van de - onvolledige en onvoldoende gemotiveerde - gezamenlijke geëntameerde expertise en evenmin, zelfstandig dan wel in samenhang bezien met voormelde expertise, door het in het geding gebrachte artikel uit een medisch tijdschrift. Bovendien kan op grond van het rapport van [C] evenmin geconcludeerd worden dat het causaal verband ontbreekt.
        Het vooroverwogene betekent dat rechtbank op dít moment, vanwege het onvolledige rapport van [C], het causaal verband tussen kort gezegd de retinopathie en de gedragingen van [A] niet kan vaststellen, waarmee niet vaststaat dat dat causaal verband er niet is. De cruciale vraag of het mogelijk is dat als gevolg van kortdurend Plaquenilgebruik, zoals in de situatie van [verzoekster], retinopathie ontstaat, behoeft deskundige beantwoording.
      
      
    
    
      4.8.
      Het causaal verband tussen de oogaandoening en de gedragingen van [A] kan evenmin vastgesteld worden aan de hand van de regel "res ipsa loquitur”, hetgeen [verzoekster] primair aan haar verzoek ten grondslag heeft gelegd. Uit de enkele omstandigheid dat er geen indicaties zijn dat er andere oorzaken zijn voor de bij [verzoekster] ontstane retinopathie kan niet worden afgeleid dat de retinopathie dus het gevolg is van het Plaquenilgebruik.Ook op grond van de meer subsidiaire grondslag kan geen causaal verband worden vastgesteld. Proportionele aansprakelijkheid van Meander is pas aan de orde indien vaststaat dat het oogletsel mede veroorzaakt is door het gebruik van Plaquenil.
      
    
    
      4.9.
      De rechtbank geeft partijen ten behoeve van het verdere buitengerechtelijke traject in overweging (een) deskundige(n) te benaderen, waarbij de hiervoor onder rechtsoverweging 4.7. genoemde aspecten in het deskundig onderzoek worden betrokken.
      
    
    
      4.10.
      
        De rechtbank dient op grond van artikel 1019aa lid 1 Rv de kosten van de procedure te begroten en daarbij de redelijke kosten als bedoeld in artikel 6:96 lid 2 BW in aanmerking te nemen, ook indien een verzoek niet wordt toegewezen. Bij de begroting van de kosten dient de rechtbank de redelijkheidstoets te hanteren; zowel het inroepen van de rechtsbijstand als de daarvoor gemaakte kosten moeten redelijk zijn. Dit betekent dat indien een deelgeschilprocedure volstrekt onnodig of onterecht is ingesteld, de kosten daarvan niet voor vergoeding in aanmerking komen. 
        
          [verzoekster] maakt aanspraak op een bedrag van € 12.867,04.
        Anders dan Meander en MediRisk is de rechtbank van oordeel dat geen sprake is van een volstrekt onnodig of onterecht ingediend verzoek. Voor het oordeel dat de gemaakte kosten niet voor begroting in aanmerking komen moet sprake zijn van misbruik van het processuele middel van een verzoekschrift ex artikel 1019w Rv. Een dergelijk misbruik acht de rechtbank niet aanwezig. Meander en MediRisk hebben voor het overige geen (afzonderlijk) verweer gevoerd tegen het uurtarief, terwijl zij met betrekking tot het aantal uren aanvoeren dat 41 uur exorbitant hoog is. Volgens Meander en MediRisk is een aantal van 10 uren redelijk. De onderhavige zaak betreft naar het oordeel van de rechtbank een niet per definitie eenvoudig deelgeschil, maar is ook niet dermate complex dat dit een tijdsbesteding van 41 uren rechtvaardigt. De met de opstelling van het verzoekschrift en de verdere behandeling van de zaak gemoeide, redelijke kosten als bedoeld in artikel 6:96 lid 2 BW zullen door de rechtbank worden begroot op 30 uren x € 240,00 exclusief BTW en kantoorkosten, derhalve op € 7.200,00 exclusief BTW en kantoorkosten, te vermeerderen met het door [verzoekster] betaalde griffierecht van € 274,00. Meander en MediRisk zullen tot betaling daarvan aan [verzoekster] worden veroordeeld.
      
      
    
  
  
    
      5De beslissing
    De rechtbank
    
    
      5.1.
      wijst het verzoek (sub 1) af;
      
    
    
      5.2.
      begroot de kosten van het deelgeschil op € 7.200,00 exclusief BTW en kantoorkosten, te vermeerderen met het door [verzoekster] betaalde griffierecht van € 274,00 en veroordeelt Meander en MediRisk tot betaling daarvan aan [verzoekster];
      
    
    
      5.3.
      wijst het meer of anders verzochte af.
      
      
        Deze beschikking is gegeven door mr. H.M.M. Steenberghe en in tegenwoordigheid van mr. M.A. Rademaker, griffier, in het openbaar uitgesproken op 7 augustus 2013.