ECLI:NL:RBROT:2012:BW4845, Rechtbank Rotterdam, 02-05-2012, 330503 / HA ZA 09-1341
Rechtbank Rotterdam — Uitspraak 
Datum: 2012-05-02 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Letselschade, medische behandeling, medische fout, verlies van een kans.

vonnis
      RECHTBANK ROTTERDAM
    
    
    Sector civiel recht
    
    
    zaaknummer / rolnummer: 330503 / HA ZA 09-1341
    
    Vonnis van 2 mei 2012
    
    
      in de zaak van
      [eiser],
      wonende te Rotterdam,
      eiser,
      advocaat mr. L.J. van Rooijen,
    
    
    
      tegen
      het rechtspersoonlijkheid bezittende lichaam
      ERASMUS MEDISCH CENTRUM,
      gevestigd te Rotterdam,
      gedaagde,
      advocaat mr. W.A.M. Rupert.
    
    
    
    Partijen zullen hierna [eiser] en Erasmus MC genoemd worden.
    
    
    
      	De procedure
      	Het verloop van de procedure blijkt uit:
      - het tussenvonnis van 29 december 2010 en de daaraan ten grondslag liggende stukken;
      - het op 3 november 2011 ter griffie van de rechtbank ingekomen deskundigenbericht van prof. dr. [X], traumachirurg;
      - de loonbepaling van 25 november 2011, waarbij de schadeloosstelling en het loon van de deskundige zijn bepaalt op € 2.792,90 inclusief BTW;
      - de conclusie na deskundigenbericht tevens vermeerdering van eis van 11 januari 2012 van [eiser], met producties;
      - de antwoordconclusie na deskundigenbericht van 7 maart 2012, met een productie.
    
    
    	Ten slotte is vonnis bepaald.
    
    
      	De verdere beoordeling
      	[eiser] heeft bij conclusie na deskundigenbericht de eis vermeerderd in die zin dat hij thans tevens vordert om Erasmus MC te veroordelen om aan [eiser] ter zake van kosten van buitengerechtelijke bijstand ter vaststelling van de aansprakelijkheid en schade te voldoen een bedrag van € 2.551,29 te vermeerderen met de wettelijke rente over dit bedrag vanaf 1 januari 2012. Erasmus MC heeft tegen deze wijziging van eis geen bezwaar gemaakt. Nu de rechtbank de wijziging van eis ook ambtshalve niet in strijd acht met de eisen van een goede procesorde zal recht worden gedaan op de gewijzigde eis.
    
    
    	Bij voornoemd tussenvonnis is een deskundigenonderzoek bevolen en is prof. [X] tot deskundige benoemd. Prof. [X] heeft de aan hem voorgelegde vragen als volgt beantwoord:
    
    
      "1. Behandeling door gedaagde
      a. Anamnese
      [eiser] werd op 21 juni 2001 in de avond neergestoken na ruzie over een telefoon. Daarbij liep hij een steekwond in de rechter bovenbuik op. Hij had hevige buikpijn en had geen alcohol of drugs gebruikt. Het bewustzijn was helder. [eiser] weet niet meer precies welke soort beeldvorming is gedaan. Via de EHBO ging hij naar de Intensive Care vanwege bloed in de buik.
      De volgende dag ging hij naar de afdeling Heelkunde op de 9e verdieping. Hij klaagde over buikpijn en had geen eetlust. Heeft dit aan de zusters gerapporteerd en gezegd dat het niet goed was. Het zou aan de ademhaling liggen zeiden die. Na enkele dagen kreeg [eiser] verhoging en toen is een nieuwe CT-scan gemaakt. Toen is hij 's avonds met spoed geopereerd vanwege ontlasting in de buik. Na de operatie bleef de pijn, hij voelde dat het niet goed was. Enkele dagen later moest hij opnieuw geopereerd worden. De darmen waren toen kwetsbaar geworden. Hij kreeg een stoma, fistels, drains en de buikwond was helemaal open gelaten. [eiser] en zijn moeder vertellen verder dat er weinig communicatie met patiënt en moeder over wat er precies aan de hand was.
      Daarna heeft hij meerdere buikoperaties gehad en op Intensive Care gelegen. Tussentijds is [eiser] een keer thuis geweest. In totaal ongeveer 2 maanden opgenomen gelegen, daarna nog heropnames. Het stoma is uiteindelijk opgeheven. In november 2001 was de laatste operatie en in januari 2002 is hij ontslagen. Daarna is hij geleidelijk hersteld. Het herstel heeft zeker tot eind 2002 geduurd.
    
    
    
      Huidige anamnese/klachten:
      [eiser] heeft nog regelmatig buikklachten, m.n. buikkrampen en een gespannen gevoel in de buik. Hij heeft een normaal dieet maar kan sinds de operaties niet goed meer tegen melkproducten. De ontlasting is soms moeizaam (obstipatie en/of diarree, slijm bij ontlasting). De defaecatiefrequentie is éénmaal per 1-4 dagen.
      Na november 2001 is hij niet meer geopereerd of opgenomen geweest. Wel zijn er diverse SEH bezoeken geweest i.v.m. buikklachten. Vorige week is hij nog naar St. Franciscus Gasthuis geweest vanwege overgeven, buikpijn en buikkrampen.
    
    
    
      Werk/opleiding: werkte vóór de steekwond in de steigerbouw. Zat daarvoor in detailhandelopleiding. Loopt momenteel stage als jongerenwerker in jongerencentrum. Volgt opleiding sociaal cultureel werk.
      ADL: in/uit bed komen, opstaan, lopen, aan- en uitkleden, praten/luisteren, lichamelijke hygiëne, autorijden gaan allen goed. Kan niet zwaar tillen. Opleiding en werk gaan wel.
      Voorgeschiedenis: was voorheen gezond.
      Medicatie: geen.
      Intoxicaties/alcohol/drugs: geen, behoudens af en toe een joint.
      Sociaal: woont bij moeder, heeft 4 kinderen bij 3 verschillende moeders; heeft met een moeder nog steeds een relatie.
      Sport: sinds de steekwond niet meer; uithoudingsvermogen is beperkt. Voorheen o.a. recreatief voetbal, zwemmen, rennen.
      Psychisch: een keer bij psycholoog geweest. Is er nog steeds vaak mee bezig en heeft er nog geen punt achter gezet. Tevens is er schaamtegevoel om naar zwembad of strand te gaan. [eiser] houdt de buik daar altijd bedekt. Hij vindt dat hij niet goed behandeld is in het Erasmus en dat er niet snel op de klachten gereageerd is; hij voelde zich niet serieus genomen. Ook moeder heeft dagelijks geklaagd dat het niet goed ging.
    
    
    
      b. Medische gegevens
      Het dossier bevat een grote hoeveelheid (deels ongeordende) informatie over de opname(s) in het Erasmus MC en de aldaar uitgevoerde diagnostiek en behandeling. Ik beperk mij hier tot de meest relevante informatie in het kader van de vraagstelling. Deze informatie werd o.a. verkregen uit de medische statusvoering, de uitslagen van het radiologisch onderzoek en de ontvangen CD-ROM met radiologische beelden.
    
    
    Samenvatting:
    
    
      21-06-11 [21-06-01]: steekwond rechts boven in de buik. Opvang volgens ALTS richtlijnen.
      Primary survey:
      A: Vrij
      B: normaal ademgeruis bdz., saturatie 98%, ademfrequentie 20/minuut
      C: pols 80/minuut, bloeddruk 127/70 mmHg
      D: bij bewustzijn (maximale EMV score)
      E: steekwond onder rechter ribbenboog van 4 cm.
      Secondary survey:
      In de medische status is geen lichamelijk onderzoek van de buik vermeld, met name niet over tekenen van peritoneale prikkeling (mogelijk duidend op darmletsel) aanwezig waren.
    
    
    Laboratoriumonderzoek: Hb 8,4 mmol/L
    
    
      Beeldvormend onderzoek:
      - X-thorax: geen pneumothorax/hematothorax, geen vrij lucht onder diafragma.
      - Echo buik dd. 21-06-01 (X6; verslag dd. 27-06-01):
      "Ter plaatse van de steekwond wordt in het leverparenchym een echoarm trajectje gezien passend bij het steektraject. De galblaas vertoont een spiegel met hypo-echogene vloeistof, mogelijk passend bij bloed. Spoor vrij vocht in de buik. Milt en nieren normaal."(citaat Röntgenverslag Drs. [Y], radioloog)
      "Echo-abdomen: spoortje vocht bij leverpunt, gevulde galblaas, lijkt bloeding galblaas." (citaat uit chirurgische status)
      - CT-scan abdomen dd. 2 1-06-01 (X7; verslag dd. 03-07-01):
      ..."Prehepatisch vrij lucht op ima 2. Tevens vrij lucht rond de leverhilus, duodenum, Morrison's pouch en tussen maag en lever." ... "Het duodenum is echter moeilijk afgrensbaar en ter plaatse bevindt zich een geringe hoeveelheid vrij vocht, tevens vrij vocht in Morrison's pouch. De verdeling van de lucht ter plaatse van de leverhilus en Morrison's pouch maakt perforatie van een hol orgaan waarschijnlijk." ... "Conclusie: beeld van transhepatische steekwond met mogelijk perforatie van hol orgaan, waarschijnlijk duodenum. Cavaletsel niet uitgesloten." (citaten Röntgenverslagen [Z], arts-assistent, Drs. [A], radioloog)
      "CT abdomen: Steekwond lever, zeer minimaal vrij vocht, steekwond lijkt te lopen tot aan galblaas". (citaat uit chirurgische status)
      N.B. De CT-scan van het abdomen dd. 21-06-01 is door ondergetekende deskundige ook zelf bekeken op de ontvangen CD-ROM. Er was o.a. retroperitoneaal en intraperitoneeal vrij lucht zichtbaar.
      Overigens was op die CD-ROM alleen de blanco CT-scan en niet de scan met intraveneus contrast afgedrukt. Deze laatste heb ik derhalve niet kunnen beoordelen.
      - CT-scan abdomen dd. 25-06-0 1 (X9; verslag dd. 13-08-01):
      "In vergelijking met X7 evidente toename van vrij lucht. Letsel door de lever. Gezien de toename van Vrij lucht blijft de verdenking bestaan op een perforatie van hol orgaan. (digestivus)" (citaat Röntgenverslag Drs. [B], radioloog)
    
    
    
      Beleid:
      "Expectatief. Opname IC. Pols/tensie/Hb controle" (citaat uit chirurgische status)
    
    
    
      Beloop (citaten uit chirurgische status):
      22-06-01: "Geen pijn. Ligt rustig in bed." (Geen vermelding van lichamelijk onderzoek van de buik)
      23-06-01: "pijn ? Tramal erbij. Kan niet eten of drinken. T 37,8. Gespannen indruk. Geruststellen. Expectatief." (Geen vermelding van lichamelijk onderzoek van de buik)
      24-06-01: geen notitie
      25-06-01: "pijn abdomen". CT abdomen aangevraagd. Besluit tot laparotomie.
    
    
    
      Operaties:
      25-06-01: laparotomie: overhechten 2 perforaties duodenum en 1 perforatie colon
      28-06-01: relaparotomie: geen lekkage; extra hechting bij colonanatomose geplaatst
      01-07-0 1: relaparotomie: lekkage duodenum; gastro-enterostomie, entero-enterostomie, open buik (klittenband)
      09-07-01: relaparotomie: lekkage staplernaad duodenum (overhecht),
      duodenumstomp (drain), colon (colostoma), open buik
      11-07-01: relaparotomie: spoelen, open buik
      16-1 1-01: laparotomie: sluiten 2 dunne darm fistels en opheffen colostoma, sluiten buik (plastiek/release)
      24-1 1-01: relaparotomie: lekkage duodenumstomp en maag (re-anastomose), open buik
      25-11-01: relaparotomie: spoelen, open buik
    
    
    
      c. Medisch (lichamelijk) onderzoek
      Algemene indruk: vitale jongeman, goede voedingstoestand. Aan- en uitkleden zonder probleem.
      Komt makkelijk op en van de onderzoeksbank.
      Lengte: 1,82 m, gewicht: 70kg, BMI 21.
    
    
    
      Status localis abdomen:
      Inspectie (zie foto): status na open buik behandeling, grote littekenbreuk, rectusdiastase +/- 10 cm, navel naar rechter buikhelft verplaatst. Litteken van stoma in rechter onderbuik. Litteken van steekwond in rechter bovenbuik.
      Auscultatie: geen bijzonderheden.
      Percussie: geen bijzonderheden.
      Palpatie: soepele buik, lichte drukpijn aan de rand van het litteken (aldaar vaste zwelling palpabel). Rectusdiastase van ruim 10 cm.
    
    
    
      d. Diagnose
      Een 29-jarige man met status na steekwond in de rechterbovenbuik, gevolgd door een gecompliceerd beloop met o.a. multipele laparotomieën, fistels en stoma's. Thans resteren nog recidiverende buikklachten, alsmede uitgebreide littekens en een grote littekenbreuk.
    
    
    
      2. Oordeel over de medische behandeling
      a. Hoe beoordeelt u de medische behandeling van het letsel waarmee [eiser] op 21juni 2011 bij het Erasmus MC werd binnengebracht?
    
    
    De medische behandeling van het letsel waarmee [eiser] op 21juni 2011 bij het Erasmus MC werd binnengebracht is in aanvang conform de destijds geldende standaard geweest. D.w.z. de opvang volgens ATLS richtlijnen en de gekozen beeldvormende diagnostiek waren adequaat. Echter, de bevindingen op de CT scan, in het bijzonder de aanwezigheid van vrij vocht en vrij lucht intra- én retroperitoneaal, hadden mijns inziens aanleiding moeten geven tot een exploratieve laparotomie. Bij deze laparotomie had de aanwezigheid van darmletsel kunnen worden bevestigd of uitgesloten. Deze laparotomie had mijns inziens direct na opname plaats moeten vinden.
    
    b. Indien er over het onderwerp in deze expertise c.q. het te beoordelen medisch handelen uiteenlopende opvattingen/gebruiken/scholen bestaan, wilt u dan uiteenzetten in welke opzichten dat het geval is? Wat is uw eigen opvatting?
    
    
      Voor de behandeling van patiënten met steekwonden in de buik bestaan verschillende opties. Het beleid wordt oa. bepaald door de verdenking op orgaanletsel (bijv. darmletsel) en door de verdenking op een actieve bloeding in de buik. Bloeding wordt hier buiten beschouwing gelaten want was in de onderhavige expertise niet zeer relevant.
      Voor patiënten waarbij er klinisch een lage verdenking is op de aanwezigheid van darmletsel kan een in opzet conservatieve behandeling worden gekozen, d.w.z. opname ter observatie en herhaalde klinische beoordeling (bijv. elke 6-8 uur). De toestand van patiënt moet dan aan verschillende voorwaarden voldoen. Doen zich tijdens deze observatiefase alsnog tekenen van verslechtering van de conditie van patiënt voor, zich bijvoorbeeld uitend in een polsversnelling, bloeddrukdaling, bloedtransfusiebehoefte, en/of toenemende buikpijn cq. peritoneale prikkeling, dan volgt alsnog een laparotomie. Bij deze laparotomie kan dan alsnog een intra-abdominaal letsel, bijvoorbeeld een darmletsel of een (orgaan)bloeding worden gevonden. De opgetreden vertraging in diagnose van het evt. darmletsel wordt bij deze strategie als acceptabel en verantwoord geacht in termen van termen van bijv. complicaties en opnameduur. Het betreft hier dus een 'calculated risk' waarbij nadelen van een 'negatieve laparotomie' (een buikoperatie waarbij geen afwijkingen worden gevonden die behandeling behoeven; deze operatie op zich kan ook tot complicaties leiden) worden afgewogen tegen de voordelen van een (vroege) laparotomie. Met deze strategie kan een groot deel van de patiënten met steekwonden in de buik conservatief d.w.z. zonder operatie, behandeld worden.
      Belangrijk bij deze strategie is de selectie van patiënten die hiervoor in aanmerking komen. In het algemeen worden als voorwaarden voor een in opzet conservatief beleid gezien: het lichamelijk onderzoek moet betrouwbaar uit te voeren zijn (d.w.z. geen intoxicatie en/of hersenletsel), de patiënt moet hemodynamisch stabiel (pols, bloeddruk, transfusiebehoefte) zijn en er is geen sprake van peritoneale prikkeling (als teken van intra-abdominaal letsel).
    
    
    
      De aanwezigheid van vrij lucht in de buik (als teken van perforatie van een hol/luchthoudend orgaan zoals de darmen) wordt in de wetenschappelijke literatuur door veel auteurs gerekend tot de indicaties voor laparotomie. Er zijn echter ook auteurs zijn die volledig op het klinisch beeld varen en op basis dáárvan een eventuele indicatie tot laparotomie stellen. Immers, zo redeneert men, intraperitoneeal vrij lucht (lucht in de vrije buikholte) kon ook ontstaan via het traject van de steekwond of via een letsel van het diafragma bij een steekwond die zowel door de thorax als door de buik heen gaat. Opereert men iedereen vanwege de bevinding "vrij lucht in de buikholte", dan opereert men een aantal patiënten onnodig omdat zij geen letsel hebben dat operatief behandeld hoeft te worden.
      De heer [eiser] had overigens behalve vrij lucht in de buikholte (intraperitoneel vrij lucht) ook retroperitoneel vrij lucht, d.w.z. lucht achter de buikholte. Dit kan m. i. vrijwel alleen ontstaan ten gevolge van een perforatie van een hol orgaan zoals het duodenum.
    
    
    Een meer agressieve strategie bestaat uit het laagdrempelig uitvoeren van een operatie om de aan- of afwezigheid van darmletsel vast te stellen. Deze operatie kan bestaan uit een laparotomie (openen van de buik). Eventueel kan in plaats van of voorafgaand aan een laparotomie een diagnostische laparoscopie (kijkoperatie) plaatsvinden. De sensitiviteit van deze ingreep voor de detectie van darmletsel is echter geen 100%, zodat met laparoscopie alsnog darmletsels gemist kunnen worden.
    
    
      Mijn eigen opvatting is dat ik de optie van in opzet expectatief beleid (d.w.z. observeren en herhaald klinisch beoordelen) bij patiënten met steekwonden van de buik die daarvoor in aanmerking komen ondersteun.
      Het uiteindelijke beleid bij patiënten met steekwonden in de buik wordt meestal op grond van een totaalbeeld van letselmechanisme, bevindingen bij lichamelijk onderzoek en bevindingen bij beeldvormend onderzoek en/of laboratorium onderzoek gesteld en vaak niet op basis van één geïsoleerde bevinding of testuitslag.
    
    
    
      Referenties:
      [referentie 1]
      [referentie 2]
      [referentie 3]
      [referentie 4]
      [referentie 5]
      [referentie 6]
      [referentie 7]
      [referentie 8]
      N. B. Alleen referenties van artikelen verschenen vóór 2001 zijn weergegeven.
    
    
    c. Kunt u, indien en voor zover volgens u het handelen niet aan de medisch professionele standaard heeft voldaan, zo concreet mogelijk aangeven hoe er dan wel gehandeld had moeten worden?
    
    
      Naar mijn mening waren er op basis van het letselmechanisme en de bevindingen bij beeldvormend onderzoek bij opname op 21 juni 2001 voldoende redenen om een exploratieve laparotomie uit te voeren onder verdenking van een darmletsel.
      Het is denkbaar dat de officiële uitslag van de CT scan van 21 juni 2001 nog niet bekend was toen patiënt van de SEH naar de JC ging. De verslagen zijn immers ook ná die datum gedateerd. De notities van de arts die patiënt op de SEH opname vermelden geen aanwezigheid van vrij lucht, noch intra-, noch retroperitoneaal. Dat kan bijv. het geval zijn omdat het niet als zodanig aan deze arts is gemeld, of omdat de arts het niet heeft genoteerd. Was de situatie daadwerkelijk zo geweest als genoteerd in de medische status, dan was een in opzet conservatief beleid redelijk geweest.
      Bij toenemende afwijkingen bij herhaald lichamelijk onderzoek had dan zo nodig alsnog de indicatie tot laparotomie gesteld kunnen worden. Overigens is de documentatie beperkt maar klaagde de heer [eiser] op 23 juni 2001 al over toenemende pijn, hetgeen had kunnen duiden op een zich ontwikkelende peritonitis ten gevolge van darmletsel. De volgende notitie in de status dateert van 25 juni 2001.
    
    
    Echter, los van bovenstaande had naar mijn mening de aanwezigheid van de intra- en retroperitoneale vrije lucht niet gemist mogen worden, wie er dan ook voor de beoordeling van de CT scan verantwoordelijk was. Van een dergelijke diagnostische studie die essentieel kan zijn voor de beleidsvorming mocht m.i. ook in 2001 een adequate beoordeling, verslaglegging en communicatie verwacht worden.
    
    Ten aanzien van de gekozen strategie toen eenmaal de indicatie tot een laparotomie gesteld was kan achteraf getwijfeld worden of het verstandig was om een 4 dagen oude perforatie van het colon transversum te overhechten in aanwezigheid van locale peritonitis en een abcesholte (zoals beschreven in het operatieverslag van 25-06-01). De ervaring leert dat het primair sluiten van langer bestaande perforaties een grote kans op lekkage met zich meebrengt. Een resectie met primaire anastomose of het aanleggen van een tijdelijk colostoma lagen m.i. wellicht meer voor de hand.
    
    
      3. Causaal verband
      a. Wat zijn naar uw mening de gevolgen voor [eiser], bezien vanaf 21 juni 2001, van de door u beschreven medische behandeling?
    
    
    De gevolgen van de gekozen strategie zijn dat er uitstel is opgetreden in het vaststellen van het letsel van het colon en duodenum. Daarna zijn diverse complicaties opgetreden zoals eerder beschreven.
    
    b. Wilt u zo nodig aangeven of en - zo ja - op welk ander vakgebied deze gevolgen nader door een andere deskundige/specialist dienen te worden onderzocht?
    
    De heer [eiser] gaf tijdens de beoordeling aan ook nog psychische klachten te hebben n.a.v. al het gebeurde. Deze zouden zo nodig door een medisch psycholoog of door en psychiater beoordeeld kunnen worden.
    
    c. Is er sprake van klachten en afwijkingen die ook zouden zijn opgetreden indien de behandeling anders was geweest? Zo ja hoe groot acht u de kans dat dit het geval zou zijn geweest?
    
    De opgetreden complicaties hadden allen ook op kunnen treden indien de uitgevoerde operatie direct na binnenkomst was verricht. Immers, een lekkage van darmnaden kan altijd optreden. Op grond van klinische ervaring is mijn mening dat de káns daarop echter wel kleiner geweest bij een vroegtijdige behandeling. Hierover is naar mijn weten slechts beperkte wetenschappelijke literatuur beschikbaar. Deze literatuur betreft bovendien stompe letsels.
    
    [bron 1]
    
    d. Welke huidige mate van functieverlies (impairment) kunt u vaststellen op uw vakgebied?
    
    
      De huidige mate van functieverlies op mijn vakgebied wordt in hoofdzaak bepaald door de onder vraag 1a beschreven buikklachten m.b.t.
      1. dieet
      2. ontlastingspatroon
      3. littekenbreuk
      Op basis van de AMA Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (6th edition 2008) kan voor deze drie de volgende mate van functieverlies worden vastgesteld.
    
    
    
      Calculated Total Whole Person Impairment (page 604, Appendix A): 18% 
      (Calculation instruction: "If three or more impairment values are to be combined, select any two and find their combined valued as above. Then use that value and the third value to locate the combined value of all.")
      N.B. in volgorde 3%, 5%, 10% komt men volgens deze instructie op 17%; in volgorde 10% 5%, 3% op l8%.
    
    
    e. Wat was het percentage functieverlies indien de behandeling anders was geweest? 1
    
    Gezien mijn antwoord op vraag c is dat moeilijk vast te stellen. Wel kan gesteld worden dat indien er een complicatievrij beloop was geweest (d.w.z. laparotomie en probleemloze genezing van de perforaties), dat er dan een volledig functieherstel mogelijk was geweest. Echter, ook bij een initieel complicatievrij beloop kunnen zich bij elke patiënt die ooit een laparotomie heeft ondergaan op langere termijn buikklachten voordoen ten gevolge van verklevingen.
    
    f. Welke beperkingen ondervindt betrokkene in het dagelijks leven, bij de vrije tijdsbesteding, bij het verrichten van huishoudelijke werkzaamheden en bij het verrichten van loonvormende arbeid?
    
    Hiervoor verwijs ik naar punt 1a, Anamnese.
    
    a. Welke van de hierboven bij f. genoemde beperkingen zou betrokkene hebben ondervonden als de behandeling anders was geweest?
    
    Hiervoor verwijs ik naar de antwoorden op vraag 3c en 3e.
    
    b. Is sprake van een medische eindtoestand?
    
    Er is in zoverre sprake van een medische eindtoestand dat ik momenteel geen veranderingen meer verwacht ten aanzien van littekens en functionele beperkingen. Niet uitgesloten is echter dat patiënt in de toekomst nog medische behandeling nodig heeft vanwege de littekenbreuk of vanwege eventuele tot klachten leidende verklevingen in de buikholte.
    
    
      4. Slotvraag
      a. Heeft u verder nog opmerkingen die voor een beoordeling van deze zaak van belang zouden kunnen zijn?
    
    
    Nee."
    
    	Prof. [X] heeft op basis van het door hem verrichte onderzoek de aan hem voorgelegde vragen goed gemotiveerd beantwoord. De door hem getrokken conclusies vloeien logisch voort uit zijn bevindingen. Voorts heeft prof. [X] partijen in de gelegenheid gesteld op de conceptrapportage te reageren, waarna hij de reacties van partijen en zijn visie daarop heeft verwerkt in het definitieve rapport. De rechtbank neemt de door prof. [X] getrokken conclusies over en maakt die tot de hare.
    
    	De rechtbank stelt bij de verdere beoordeling het volgende voorop. Dat er een geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen tussen Erasmus MC en [eiser] is tussen partijen niet in geschil. De norm waarin het medisch handelen dient te worden getoetst, is dat de hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goede hulpverlener in acht moet nemen en daarbij moet handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (art. 7:453 BW). Dit betekent dat de hulpverlener die zorg moet betrachten die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
    
    	Erasmus MC wijst erop dat bij patiënten met steekletsel in de buik een verschillend behandelbeleid kan worden gevoerd. Bij [eiser], bij wie de klinische situatie goed was, kon een redelijk handelend en redelijk bekwaam arts in de visie van Erasmus MC een expectatief beleid voeren, zoals dat feitelijk is gevoerd. De rechtbank verwerpt dit verweer van Erasmus MC.
    
    	Dat bij patiënten met steekletsel verschillende behandelingen denkbaar zijn, heeft prof. [X] helder uiteen gezet. Uit het rapport van prof. [X] kan echter ook worden opgemaakt dat in het geval van [eiser] de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot geen expectatief beleid zou hebben gevoerd. De bevindingen op de CT-scan, in het bijzonder de aanwezigheid van vrij vocht en vrije lucht intra- én retroperitoneaal, hadden aanleiding moeten geven tot een exploratieve laparotomie. Bij deze laparotomie had de aanwezigheid van darmletsel kunnen worden bevestigd of uitgesloten. Deze laparotomie had direct na opname plaats moeten vinden.
    
    	Indien de betrokken behandelaar binnen Erasmus MC op basis van een van de visie van prof. [X] afwijkende (deugdelijke) medische visie zou hebben gekozen voor het bij [eiser] toegepaste expectatieve beleid, lag het op de weg van Erasmus MC om dat voldoende gemotiveerd te stellen en te onderbouwen, bij voorkeur uiteraard reeds in reactie op de conceptrapportage van prof. [X]. Daarvan is geen sprake.
    
    	Erasmus MC heeft aangevoerd dat er een CT-scan van de buik is gemaakt met en zonder contrastvloeistof (van welke laatste de beelden niet aan prof. [X] ter beschikking zijn gesteld), dat deze CT-scan is beoordeeld door de afdeling radiologie en dat de beoordeling - zoals in juni 2001 gebruikelijk - mondeling is meegedeeld aan de behandelaar van de afdeling chirurgie. Uit de status blijkt volgens Erasmus MC dat de mededeling inhield dat sprake was van scherp letsel van de lever met minimaal vrij vocht bij de lever en dat de steekwond leek te lopen tot aan de galblaas (conclusie van antwoord onder 4).
    
    	Prof. [X] heeft inderdaad vastgesteld dat de notities van de arts op de SEH opname geen aanwezigheid van vrij lucht vermelden, noch intra-, noch retroperitoneaal. Dat kan in de visie van prof. [X] het geval zijn omdat het niet als zodanig aan deze arts is gemeld, of omdat de arts het niet heeft genoteerd. De aanwezigheid van de intra- en retroperitoneale vrije lucht had echter niet gemist mogen worden, wie er ook voor de beoordeling van de CT-scan verantwoordelijk was. Van een dergelijke diagnostische studie die essentieel kan zijn voor de beleidsvorming mocht in de visie van prof. [X] ook in 2001 een adequate beoordeling, verslaglegging en communicatie verwacht worden, en daar heeft het - zo is de conclusie van de rechtbank - in Erasmus MC kennelijk aan ontbroken.
    
    	Erasmus MC is derhalve in de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst met [eiser] tekort geschoten - in de bewoordingen van de vorderingen van [eiser] - door niet zo spoedig als redelijkerwijs mogelijk na opname van [eiser] in het ziekenhuis van Erasmus MC op 21 juni 2001 tot operatief ingrijpen over te gaan en door in de medische behandeling van [eiser] niet onverwijld te betrekken de op 21 juni 2001 vervaardigde CT-scan. Daarbij begrijpt de rechtbank onder niet onverwijld betrekken, dat de uitslag van de CT-scan op 21 juni 2001 niet adequaat in de beoordeling is betrokken. De door [eiser] bij dagvaarding gevorderde verklaringen voor recht zijn in deze zin toewijsbaar. Voorts zal worden toegewezen de vordering om Erasmus MC te veroordelen om aan [eiser] te vergoeden de bij staat op te maken schade die [eiser] lijdt als gevolg van voornoemde tekortkomingen.
    
    	Erasmus MC wijst er terecht op dat vastgesteld zal dienen te worden wat de consequenties zijn van het tekortschieten van Erasmus MC. In de visie van Erasmus MC kan geen inschatting gemaakt worden van het verschil in de kans op complicaties in enerzijds de situatie zoals die zich feitelijk heeft voorgedaan en anderzijds de hypothetische situatie waarin adequaat medisch zou zijn gehandeld.
    
    	Adequaat medisch handelen zou, zo leidt de rechtbank uit het rapport van prof. [X] af, hebben ingehouden dat op 21 juni 2001 een exploratieve laparotomie zou zijn uitgevoerd onder verdenking van een darmletsel, waarna de perforaties zouden zijn ontdekt en behandeld.
    
    	Wat in een hypothetische situatie zou zijn geschied, kan in veel gevallen niet met zekerheid worden vastgesteld. Het ligt dan in de rede om uit te gaan van een redelijke verwachting. Derhalve dient beoordeeld te worden hoe naar redelijke verwachting het beloop zou zijn geweest indien op 21 juni 2001 bij [eiser] een exploratieve laparotomie zou zijn uitgevoerd. Uit het rapport van prof. [X] blijkt dat de opgetreden complicaties ook dan hadden kunnen optreden. Echter, prof. [X] is op grond van klinische ervaring van oordeel dat de kans daarop kleiner was geweest. Hierover is volgens prof. [X] echter slechts weinig wetenschappelijke literatuur beschikbaar die bovendien stompe letsels betreft zodat prof. [X] voorzichtig is in zijn uitingen over deze kans en met name de kwantificering daarvan.
    
    	Hoezeer de voorzichtigheid van prof. [X] in zijn uitlatingen over de kans vanuit wetenschappelijk oogpunt te begrijpen is, in juridische zin is het onvermijdelijk het verschil in kansen zo goed mogelijk te (doen) analyseren. Daarbij ligt het in de rede om, indien een meer wetenschappelijke benadering niet mogelijk is, genoegen te nemen met inschattingen door een deskundige op basis van op relevante kennis en ervaring gegrond intuïtief inzicht. In dit verband is van belang dat wetenschappelijk onderzoek naar dit soort kansen vaak zal ontbreken, al was het maar omdat het niet in de rede ligt patiënten in het kader van een wetenschappelijk onderzoek niet adequaat te behandelen teneinde te bezien in welke mate hun lichaam daarop negatief reageert, zulks met mogelijk ernstige complicaties tot gevolg. Het ontbreken van wetenschappelijke literatuur over de resultaten van dergelijk wetenschappelijk onderzoek rechtvaardigt in een geval als het onderhavige niet de conclusie die Erasmus MC wenst te trekken, namelijk dat [eiser] geen bewijs heeft geleverd van het causaal verband tussen zijn blijvend letsel en het tekortschieten van Erasmus MC.
    
    	Uit het door prof. [X] op vraag 3e gegeven antwoord, kan worden afgeleid dat er in de hypothetische situatie een relevante kans zou zijn geweest op een complicatievrij beloop (dat wil zeggen laparotomie en probleemloze genezing van de perforaties), waarbij een volledig functieherstel mogelijk was geweest, met dien verstande dat prof. [X] erop wijst dat zich bij elke patiënt die een laparotomie heeft ondergaan op langere termijn buikklachten kunnen - wederom een kans - voordoen ten gevolge van verklevingen.
    
    	Het ligt in de visie van de rechtbank in de rede de onzekerheid over hetgeen zou zijn geschied in de hypothetische situatie "op te lossen" door de theorie van het verlies van een kans (op een aanmerkelijk beter behandelingsresultaat) toe te passen, waarbij de relevante kansen naar beste kunnen worden begroot, zo nodig - indien (de medisch adviseurs van) partijen in der minne geen overeenstemming bereiken - door de rechter na deskundige voorlichting. Daarbij verdient de patiënt die het slachtoffer is geworden van een tekortschieten van een hulpverlener enig voordeel van de twijfel. Dit leidt tot een rechtvaardiger oplossing dan de door [eiser] bepleite toepassing van de zogeheten "omkeringsregel", welke naar het oordeel van de rechtbank in dit soort situaties niet zonder meer van toepassing is. Nu op de vorderingen die aan de rechtbank zijn voorgelegd reeds kan worden beslist, zal de rechtbank hier thans niet verder op ingaan. Het ligt in de rede dat partijen over de verdere afwikkeling thans (eerst) met elkaar in onderhandeling treden, zo nodig na het inwinnen van nader medisch advies, specifiek gericht op het probleem van de kans op complicaties (en de ernst daarvan) en de kans op probleemloze genezing zonder complicaties. Eventueel resterende geschilpunten kunnen zo nodig in het kader van een te voeren schadestaatprocedure worden beslecht, dan wel - indien louter sprake zou zijn van een deelgeschil - in het kader van een deelgeschilprocedure.
    
    	Ter beoordeling in deze procedure resteert de vordering ter zake van kosten van buitengerechtelijke bijstand. Uit de ter onderbouwing overgelegde producties blijkt dat deze betrekking heeft op kosten van medische advisering. De rechtbank is van oordeel dat dit reële kosten betreft die voor volledige vergoeding in aanmerking komen. Het is redelijk om in een geval als het onderhavige een deskundig medisch adviseur in te schakelen. Bij gebreke daarvan is het in praktische zin vrijwel onmogelijk het medisch handelen (op zinvolle wijze) te doen toetsen. Indien dergelijke kosten ook indien de patiënt in het gelijk wordt gesteld niet voor volledige vergoeding in aanmerking zouden komen, zou de toegang tot de rechter in dit soort zaken voor veel patiënten vrijwel onmogelijk worden gemaakt. De visie van Erasmus MC dat maximaal een bedrag van € 1.000,00 in verband met de kosten van medische advisering de dubbele redelijkheidstoets kan doorstaan, deelt de rechtbank niet. Prof. [X] wijst er in zijn rapport op dat het dossier een grote hoeveelheid (deels ongeordende) informatie bevat over de opname(s) in Erasmus MC en de aldaar uitgevoerde diagnostiek en behandeling. Ook de medisch adviseur van [eiser] heeft die informatie moeten beoordelen en daarover moeten adviseren. De door de medisch adviseur van [eiser] gemaakte kosten zijn in dit licht niet bovenmatig te achten. Dat een deel van de kosten na het uitbrengen van de dagvaarding is gemaakt, staat op grond van hetgeen hiervoor is overwogen niet aan toewijzing in de weg. Het gevorderde bedrag van € 2.551,29 zal derhalve worden toegewezen.
    
    
      	Erasmus MC zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de kosten van het geding.
      	De beslissing
      De rechtbank
    
    
    
      	verklaart voor recht dat Erasmus MC in de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst met [eiser] tekort is geschoten:
      a. door niet zo spoedig als redelijkerwijs mogelijk na de opname van [eiser] in het ziekenhuis van Erasmus MC op 21 juni 2001 tot operatief ingrijpen over te gaan;
      b. door in de medische behandeling van [eiser] niet onverwijld te betrekken de op 21 juni 2001 vervaardigde CT-scan;
    
    
    	veroordeelt Erasmus MC om aan [eiser] de schade te vergoeden die [eiser] lijdt als gevolg van de onder 3.1 omschreven tekortkomingen in de nakoming van de tussen partijen gesloten geneeskundige behandelingsovereenkomst, welke schade dient te worden opgemaakt bij staat en vereffend volgens de wet;
    
    	veroordeelt Erasmus MC om aan [eiser] ter zake van kosten van buitengerechtelijke bijstand ter vaststelling van de aansprakelijkheid en schade te voldoen de som van € 2.551,29, te vermeerderen met de wettelijke rente ex artikel 6:119 BW over dit bedrag vanaf 1 januari 2012 tot de dag der algehele voldoening;
    
    
      	veroordeelt Erasmus MC in de kosten van deze procedure, tot aan deze uitspraak aan de zijde van [eiser] bepaald op € 4.496,88, waarvan te voldoen:
      a.	aan de griffier van deze rechtbank (rekeningnummer 56.99.90.688, ten name 
      van MvJ Arrondissement Rotterdam [545]), onder vermelding van zaak- en 
      rolnummer:
      	€	196,50 aan in debet gesteld vast recht;
      	€	85,98 aan in debet gestelde kosten voor de deurwaarder;
      	€	2.792,90 aan overige verschotten;
      	€	1.356,00 aan salaris voor de advocaat;
      	--------------- +
      	€	4.431,38
    
    
    
      b.	aan de advocaat van [eiser]:
      	€	65,50 voor het niet in debet gestelde deel van het vast recht;
    
    
    	verklaart dit vonnis wat betreft de veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad;
    
    
      	wijst af het meer of anders gevorderde.
      Dit vonnis is gewezen door mr. C. Bouwman en in het openbaar uitgesproken op 2 mei 2012.
      1729/2148