ECLI:NL:RBAMS:2010:BP0743, Rechtbank Amsterdam, 11-08-2010, 430824 - HA ZA 09-1950
Rechtbank Amsterdam — Uitspraak 
Datum: 2010-08-11 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Letselschade. Stembandzenuw beschadigd bij schildklieroperatie. 
        Beroep op ontbreken informed consent afgewezen. Medische fout of complicatie?
        Onvoldoende ervaring chirurg? Omkeringsregel (r.o. 4.31). Noodzaak benoeming deskundige

vonnis
      RECHTBANK AMSTERDAM
    
    
    Sector civiel recht
    
    
    zaaknummer / rolnummer: 430824 / HA ZA 09-1950
    
    Vonnis van 11 augustus 2010
    
    in de zaak van
    
    
      [A],
      wonende te --,
      eiseres,
      advocaat mr. drs. S. Kökbugur,
    
    
    tegen
    
    
      de publiekrechtelijke rechtspersoon
      ACADEMISCH MEDISCH CENTRUM,
      zetelend te Amsterdam,
      gedaagde,
      advocaat mr. drs. I.M.C.A. Reinders Folmer.
    
    
    
    Partijen zullen hierna [A] en AMC genoemd worden.
     
    
      1.	De procedure
      1.1.	Het verloop van de procedure blijkt uit:
      -	het tussenvonnis van 16 september 2009
      -	het proces-verbaal van comparitie van 18 november 2009 en de daarin genoemde stukken
      -	de akte houdende producties van AMC met producties 1-12
      -	de conclusie van repliek
      -	de conclusie van dupliek
      -	de akte houdende producties van AMC met productie 13.
    
    
    
    1.2.	Ten slotte is vonnis bepaald.
    
    
    
      2.	De feiten
      2.1.	[A] is geboren op 24 november 1975, gehuwd en moeder van drie jonge kinderen. Zij heeft zich in 2006 onder behandeling gesteld van AMC wegens een verdikking van haar schildklier. Medisch onderzoek wees vervolgens op een verdenking van schildkliercarcinoom (schildklierkanker). 
    
    
    2.2.	Enige weken later, op 21 juli 2006, is [A] geopereerd in AMC, waarbij een totale thyreoïdectomie (schildklierverwijdering) is uitgevoerd. De operatie werd verricht door dr. [B] (hierna: [B]), vaatchirurg, en dr. [C] (hierna: [C]), chirurg in opleiding onder supervisie van [B]. Aan [A] is vooraf niet meegedeeld dat zij mede geopereerd zou worden door een chirurg in opleiding. 
    
    2.3.	Tijdens de operatie is de rechter nervus recurrens (stembandzenuw) onherstelbaar beschadigd. Voorafgaand aan de operatie had [A] geen stembandproblemen.
    
    2.4.	In het operatieverslag van 21 juli 2006, overgelegd na comparitie per roldatum van 2 december 2009, staat, voor zover hier van belang, het volgende vermeld:
    
    
      “(…)
      Aanvang	:12:46
      Einde		:16.01
      (…)
      1e operateur 	:[B]
      2e ass. operateur 	:[C]
      (…)
    
    
    
      Verslag
      Algehele anesthesie. (…) De linker schildklierkwab wordt afgeprepareerd van de korte halsspieren, de mediale kapselvene wordt geligeerd en doorgenomen. Vervolgens ontwikkelen van de bovenpool. In stappen worden de bovenpoolsvaten geligeerd en doorgenomen. Vervolgens identificeren van de bijschildklier en de recurrens. De schildklier wordt verder gemobiliseerd, met het sparen van (…) de recurrens. (…)
      Vervolgens wordt er begonnen met de rechterzijde, die wordt geopereerd door dokter [C]. Ook daar worden de korte halsspieren afgeprepareerd van de schildklierkwab, in stappen doornemen van de bovenpoolsvaten. De mediale kapselvene wordt geligeerd en doorgenomen. (…) Ter hoogte van de onderkwab wordt de nervus recurrens geïdentificeerd. Hierna in stappen verder mobiliseren van de schildklierkwab. Ter hoogte van het ligamentum van Berry is er een uitloper van de schildklier. Daar wordt in stappen de schildklier van de trachea afgeprepareerd. Op een gegeven moment ontdekken we dat er mogelijk een letsel is van de recurrens. Er zitten knopen aan twee uiteinden, dit is mogelijk toch de recurrens. De knopen worden verwijderd en met een Prolene 7 hechting worden de uiteinden approximerend naar elkaar toegelegd. Hierna wordt de schildklier verder van de trachea afgeprepareerd. (…)”
    
    
    2.5.	In handgeschreven decursus-aantekeningen van AMC van 21 juli 2006 staat over de operatie, voorzover hier van belang, vermeld: 
    
    
      “(…)
      n. recurrens li b.
      n.recurrens re mgl. Laesi!
      (…)”
    
    
    2.6.	In een brief van 10 augustus 2006 van [B] en [D], arts-assistent afdeling Chirurgie van AMC, aan de huisarts van [A] met daarin een verslag van de operatie is geen melding gemaakt van de beschadiging van de rechter stembandzenuw.
    
    2.7.	In een brief van 13 september 2007 is door [E], internist van AMC, aan [F] en aan de huisarts van [A] met afschrift aan [A], voorzover hier van belang, het volgende meegedeeld:
    
    
      “(…)
      Geachte collega,
      Naar aanleiding van uw verzoek om medische informatie dd 07-09-2007 aangaande bovengenoemde patiënte kan ik u het volgende berichten:
      Bovengenoemde patiënte wordt op de polikliniek endocrinologie gecontroleerd in verband met een micro-papillair schildkliercarcinoom (…).
      Tijdens de controle vermeldde patiënte een inspiratoire dyspnoe te hebben bij minimale inspanning (traplopen) zodat aanvullend onderzoek is verricht. De longfunctie liet een flow volume zien passend bij een hoge extrathoracale hoge luchtweg obstructie. Dit wordt meer dan waarschijnlijk door een nervus recurrens lesie veroorzaakt. Patiënte is verwezen voor verdere analyse naar de KNO arts (…). Indien de stridor wordt veroorzaakt door een nervus letsel is de kans op herstel minimaal. (…)”
    
    
    2.8.	Op 7 februari 2008 heeft [G], KNO-arts, aan de huisarts van [A], voorzover hier van belang, het volgende meegedeeld:
    
    
      “(…)
      Anamnese: na schildklier operatie vorig jaar moeite met ademen. Vooral bij inspanning. Enige stridor bij inspanning. Geen heesheid.
      KNO-Onderzoek: M/K: geen afwijkingen. Fiberlaryngo/faryngoscopie: stilstand stemband rechts. Genoeg ruimte
      Conclusie: stilstaande stemdband rechts na schildklieroperatie.
      Beleid: waarschijnlijk stabiele situatie. Tot 0,50 jaar na de ingreep eventueel spontane verbetering mogelijk. De problemen bestaan met name in de thuissituatie met trappenlopen. Zijn bezig nieuwe woning te zoeken. Ik kan weinig doen. Uitleg gegeven.
      (…)”
    
    
    2.9.	Blijkens een verslag van AMC van 18 juni 2008 inzake de longfunctie van [A] staat de rechter stemband van [A] (nog steeds) stil.
     
    2.10.	Bij brief van 26 juni 2008 heeft [A], nadat zij kopie van het medisch dossier had ontvangen van AMC, AMC aansprakelijk gesteld voor de schade die zij heeft geleden en nog zal lijden naar aanleiding van de operatie.
    
    2.11.	AMC heeft op 8 augustus 2008 een ontvangstbevestiging van de aansprakelijkstellingsbrief gestuurd aan [A] en heeft vervolgens met toestemming van [A] dossieronderzoek verricht.
    
    2.12.	Na schriftelijke verzoeken van [A] aan AMC op 25 november en 27 december 2008 om reactie, heeft mr. [H], expert personenschade te Bilthoven, in opdracht van AMC bij brief van 20 april 2009 aan [A], voorzover hier van belang, het volgende meegedeeld:
    
    
      “(…)
      Een bekende complicatie bij struma-operaties is het optreden van stemband problemen. (…) 
      De stemband laesie is een niet onverwachte complicatie, die niet berust op medisch onjuist handelen. (…)”
    
    
    2.13.	AMC heeft geen aansprakelijkheid jegens [A] erkend.
    
    
    
      3.	Het geschil
      3.1.	[A] vordert bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, 
      A.	te verklaren voor recht dat AMC aansprakelijk is voor alle door [A] ten gevolge van de operatie bij AMC geleden en te lijden materiële en immateriële schade, nader op te maken bij staat, vermeerderd met rente,
      B.	AMC te veroordelen in de proceskosten.
    
    
    
      3.2.	[A] legt aan haar vordering ten grondslag dat zij voorafgaand aan de operatie niet is geïnformeerd over het aan de operatie verbonden risico van een blijvende stembandzenuwbeschadiging en evenmin over het feit dat zij niet alleen door [B] maar tevens door [C], een chirurg in opleiding, geopereerd zou worden. Ook voert zij aan dat de stembandzenuwbeschadiging veroorzaakt is door (een) verwijtbare fout(en) van [C] en/of [B]. Bovendien stelt zij dat [B] ten tijde van de operatie onvoldoende ervaring had opgedaan om bekwaam te worden geacht om deze operatie (onder zijn supervisie) uit te (doen) voeren. 
      [A] voert op grond hiervan aan dat AMC aansprakelijk is voor haar schade ten gevolge van de stembandzenuwbeschadiging. Het gevolg van de stembandzenuwbeschadiging is dat haar rechter stemband verlamd is geraakt en niet meer kan functioneren. Dientengevolge heeft [A] last van kortademigheid bij inspanning zoals traplopen. Haar actieradius is aanzienlijk beperkt en zij heeft moeite met slapen. De kwaliteit van haar leven en welzijn is door de verlamde stemband in aanzienlijke mate afgenomen. Aldus steeds [A].
    
    
    3.3.	AMC voert verweer. 
    
    3.4.	Ter comparitie heeft [A] aangegeven dat indien de aansprakelijkheid van AMC wordt vastgesteld, de schadevordering in de onderhavige procedure kan worden betrokken. AMC heeft hiermee ingestemd.
    
    3.5.	Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
    
    
    
      4.	De beoordeling
      4.1.	AMC voert aan dat de gevorderde verklaring voor recht reeds moet worden afgewezen omdat [A] deze niet heeft geconcretiseerd en gespecificeerd, terwijl drie jaar na de verweten gebeurtenissen en geruime tijd na ontvangst van het medisch dossier een medische eindsituatie is ingetreden en de schade dus berekend had kunnen worden.
    
    
    
      4.2.	Dit standpunt is onhoudbaar. Zoals is opgemerkt door [A], is het rechtens aanvaard om eerst de aansprakelijkheid vast te stellen en pas daarna over de hoogte van de schadevergoeding te procederen. Dit is in het bijzonder van proceseconomisch belang nu [A] met een toevoeging procedeert. Daarbij komt dat AMC pas tien maanden na de aansprakelijkstelling daarop inhoudelijk heeft gereageerd (met een afwijzing). Verder kon AMC het operatieverslag – wezenlijk voor een nadere inschatting van de door [A] gestelde aansprakelijkheid – zelfs ter comparitie nog niet overleggen maar pas op 
      2 december 2009. AMC heeft ter comparitie erkend dat een en ander te lang heeft geduurd en aangegeven dat zij dit betreurt. Gelet op deze opmerkelijke vertragingen aan de kant van AMC komt AMC temeer geen beroep toe op de gestelde vertraging aan de zijde van [A].
    
    
    4.3.	De kern van het geschil tussen partijen betreft de vraag of - zoals [A] stelt en AMC betwist - AMC aansprakelijk is voor de schade van [A] tengevolge van de stembandzenuwbeschadiging. Dit is ingevolge artikel 7:446 juncto 7:462 van het Burgerlijk Wetboek (BW) het geval indien sprake is van een toerekenbare tekortkoming van [B] en/of [C] in de naleving van hun verplichtingen als hulpverleners jegens [A] tijdens de operatie uit hoofde van de met [A] gesloten geneeskundige behandelingsovereenkomst.
    
    
      geen informed consent?
      4.4.	[A] legt aan haar vordering allereerst ten grondslag dat zij voorafgaand aan de operatie weliswaar is geïnformeerd over het risico van een stembandzenuwbeschadiging, maar niet over het risico van een onherstelbare en dus permanente stembandzenuwbeschadiging bij de schildklieroperatie. Voorts voert zij aan dat haar tevoren niet is medegedeeld dat zij (mede) geopereerd zou worden door een leerling-chirurg.
      AMC betwist deze grondslag van de vordering.
    
    
    
      4.5.	De rechtbank neemt bij de beoordeling hiervan de volgende maatstaf in acht.
      Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst is de toestemming van de patiënt vereist. Een patiënt kan in beginsel slechts toestemming voor een behandeling geven indien hij daarover adequaat is geïnformeerd (informed consent). De hulpverlener dient de patiënt op duidelijke wijze in te lichten over de voorgestelde behandeling. Bij het verstrekken van informatie dient de hulpverlener zich te laten leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijs dient te weten ten aanzien van de aard en het doel van de behandeling, de te verwachten gevolgen en de risico's daarvan, over eventuele alternatieven en over de vooruitzichten. 
      Gebreken in de voorlichting door de hulpverlener brengen niet zonder meer mee dat de hulpverlener vervolgens jegens de patiënt aansprakelijk is voor eventuele schade die voortvloeit uit de behandeling. De informatieplicht van de hulpverlener strekt er - voor zover in dit verband van belang - toe de patiënt in staat te stellen een weloverwogen keuze te maken voor het al dan niet ondergaan van de behandeling. 
      Dat een patiënt niet voor de operatie zou hebben gekozen indien de hulpverlener niet zou zijn tekortgeschoten bij het informeren van de patiënt, kan niet zonder meer worden aangenomen. Het is aan de patiënt om te stellen en, zo nodig, te bewijzen dat hij, indien hij op een voldoende duidelijke wijze was geïnformeerd over het aan de behandeling verbonden risico hij als redelijke patiënt in de gegeven omstandigheden niet zou hebben gekozen voor deze behandeling, of dat hij om redenen van persoonlijke aard niet voor deze behandeling zou hebben gekozen.
    
    
    
      4.6.	het risico van een blijvende stembandzenuwbeschadiging
      De stelling van [A] dat zij tevoren niet is geïnformeerd over het risico van een blijvende stembandzenuwbeschadiging wordt door AMC gemotiveerd betwist. Hiertoe verwijst AMC onder meer naar een schriftelijke verklaring van 27 november 2009 van [B], waarin staat dat [B] [A] in bijzijn van haar echtgenoot op 5 juli 2006 heeft verteld dat er bij de op handen zijnde ingreep aan de schildklier een kleine kans was op een stembandletsel (max. risico circa 2%) en dat er ook een klein risico was op blijvend letsel (circa 50% daarvan). Ook de geconsulteerde internist en de KNO-arts hebben [A] voorafgaand aan de operatie over dit risico voorgelicht, aldus AMC.
    
    
    4.7.	Ter comparitie heeft [A] verklaard dat zij, indien het risico wel met haar zou zijn besproken, vermoedelijk toch de operatie had ondergaan omdat zij eigenlijk geen keuze had wegens de verdenking van schildklierkanker. 
    
    4.8.	Hieruit volgt dat, zoals is aangevoerd door AMC, [A] niet (voldoende onderbouwd) heeft gesteld dat zij in geval van informed consent niet zou hebben gekozen voor deze operatie, of dat zij om redenen van persoonlijke aard niet voor deze operatie zou hebben gekozen. Dit brengt gezien voormelde maatstaf mee dat het beroep op het ontbreken van informed consent in zoverre faalt. Bij deze stand van zaken wordt aan beantwoording van de vraag of AMC [A] wel of niet heeft ingelicht over het risico van een blijvende stembandzenuwbeschadiging niet toegekomen.
    
    
      4.9.	het mede verrichten van de operatie door een chirurg in opleiding
      Voormeld oordeel treft tevens de stelling van [A] bij repliek dat aan haar voorafgaand aan de operatie niet is meegedeeld dat zij (mede) geopereerd zou worden door een leerling-chirurg, laat staan dat zulks met haar is besproken en dat zij toestemming gegeven zou hebben hiervoor. 
    
    
    4.10.	AMC betwist niet dat [A] tevoren niet is geïnformeerd over het meewerken door [C] aan de operatie, maar voert bij dupliek aan dat redelijkerwijs niet kan worden gesproken van een op dit punt ontbrekende toestemming. [C] werkte mee aan de operatie onder supervisie van [B]. [C] was ten tijde van de operatie gevorderd tot het zesde (laatste) jaar van zijn opleiding tot chirurg. Door het opereren door [C] bestond geen groter risico op beschadiging van de stemband(zenuw). Aldus AMC.
    
    4.11.	De rechtbank is van oordeel dat [A] niet heeft gesteld, althans niet voldoende met feiten en omstandigheden onderbouwd - bijvoorbeeld met betrekking tot eventuele bijzondere hieraan verbonden risico’s dan wel persoonlijke bezwaren - dat zij geen toestemming zou hebben gegeven voor de operatie indien zij wel was geïnformeerd over het meewerken van [C] aan de operatie. Dit had echter wel op haar weg gelegen. De omstandigheid dat zij eerst bij repliek kon reageren op de betrokkenheid van [C] aangezien dit haar eenvoudigweg niet eerder bekend was, doet - hoe betreurenswaardig het op zich ook is dat AMC [A] hierover niet eerder heeft ingelicht - aan haar stelplicht hieromtrent niet af.
    
    4.12.	Het beroep van [A] op het ontbreken van informed consent faalt derhalve. 
    
    
      toerekenbare tekortkomingen bij uitvoering operatie?
      4.13.	[A] legt verder aan haar vordering ten grondslag dat de beschadiging van haar rechter stembandzenuw is veroorzaakt door (een) verwijtbare fout(en) van [B] en/of [C] bij de uitvoering van de operatie - kort gezegd - omdat geen sprake is geweest van dissectie van de rechter stembandzenuw. Bovendien stelt zij dat [B] wegens gebrek aan voldoende ervaring met schildklieroperaties als de onderhavige onbekwaam was om deze operatie uit te voeren. AMC betwist ook deze grondslagen van de vordering.
    
     
    4.14.	De rechtbank neemt met partijen tot maatstaf dat indien komt vast te staan dat [B] en/of [C] bij de uitvoering van de operatie van [A] op 21 juli 2006 jegens [I] niet hebben/heeft gehandeld zoals in 2006 van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot mocht worden verlangd, sprake is van medisch onzorgvuldig handelen. In dat geval is sprake van een toerekenbare tekortkoming als bedoeld onder 4.3, waarvoor AMC  jegens [A] aansprakelijk is.
    
    
      4.15.	ontbreken van dissectie?
      [A] stelt dat sprake is van een verwijtbare fout en voert hiertoe het volgende aan. Volgens de professionele standaard moet bij deze schildklieroperatie de stembandzenuw gelokaliseerd (geïdentificeerd) worden teneinde de kans op schade daaraan tijdens de operatie te verkleinen en wordt deze kans nog verder verkleind door (gedeeltelijke) dissectie (blootlegging) daarvan. Als een complete dissectie wordt uitgevoerd, daalt de schadekans tot 0,1%. [A] verwijst hiertoe naar de desbetreffende aanbevelingen in de richtlijn ‘Schildkliercarcinoom, Landelijke richtlijn versie 1.1 (datum goedkeuring 01 juni 
      2007)’. 
      [A] stelt dat uit het operatieverslag blijkt dat de rechter stembandzenuw weliswaar is gelokaliseerd, maar dat een partiële of complete dissectie daarvan niet heeft plaatsgevonden, zodat de geldende professionele standaard in dat opzicht niet is nageleefd. Dit klemt temeer nu juist de dissectie wordt gezien als de maatregel par excellence om het optreden van beschadiging van de recurrens te voorkomen, aldus [A]. 
      [A] concludeert het volgende uit het operatieverslag. Na identificatie is onvoldoende aandacht besteed aan de (nervus) recurrens. De nervus recurrens is in een later stadium van de operatie aangezien voor een bloedvat, dat (on)bewust is doorgesneden en van knopen voorzien. Vervolgens is verder geopereerd en in een later stadium de recurrens ‘ontdekt’, waarbij werd geconstateerd dat deze was doorgesneden althans onherstelbaar beschadigd en waarna de knopen zijn verwijderd en approximerend aan elkaar gehecht. 
      [C] heeft derhalve onder verantwoordelijkheid van [B] een ernstige fout gemaakt, die gemakkelijk vermijdbaar was, terwijl niet alles is gedaan om deze fout te vermijden. De geldende professionele standaard is niet nageleefd. Van een vaatchirurg mag verwacht worden dat hij het verschil ziet tussen een bloedvat en een zenuw. [B], die als supervisor de plicht had om zijn leerling-chirurg adequaat te begeleiden, heeft onvoldoende toezicht gehouden op de verrichtingen van [C]. Tengevolge van deze verwijtbare fout(en) is de stemband van [A] blijvend beschadigd. Aldus nog steeds [A].
    
    
    4.16.	AMC erkent dat, als gesteld door [A], identificatie èn dissectie van de nervus recurrens, bij de schildklieroperatie noodzakelijk waren. Zij verwijst hiertoe naar de ‘Handleiding AMC Schildklier’. Hieruit volgt dat partijen het eens zijn over de noodzaak van deze handelswijze conform de professionele standaard anno 2006. 
    
    4.17.	Hierbij wordt in aanmerking genomen dat AMC weliswaar stelt dat de landelijke richtlijn waarnaar [A] verwijst dateert van circa een jaar na de operatie, maar dat AMC daaraan geen (voldoende kenbare) rechtsgevolgen verbindt. Aan deze stelling wordt daarom voorbij gegaan, temeer nu ook overigens niet is gesteld of gebleken dat ten tijde van de operatie sprake was van een andersluidend heersend gedachtegoed onder de beroepsgroep van (vaat)chirurgen. 
    
    4.18.	AMC betwist niet (langer) dat tijdens de operatie de rechter stembandzenuw van [A] blijvend is beschadigd. AMC betwist evenwel dat hier sprake is van een verwijtbare fout. AMC voert aan dat lege artis is gehandeld door [B] en [C] en dat voornoemde beschadiging een complicatie betreft die de uitvoerende chirurgen niet kan worden toegerekend. Ook ten aanzien van de dissectie van de nervus recurrens heeft AMC gehandeld volgens de landelijke geldende richtlijn en haar eigen handleiding, aldus AMC. AMC beroept zich er derhalve op dat zij terzake heeft gehandeld conform de professionele standaard anno 2006. AMC bestrijdt de voormelde conclusies die [A] uit het operatieverslag trekt. 
    
    4.19.	De rechtbank acht ter nadere beoordeling van dit geschilpunt deskundigenadvies onontbeerlijk.
    
    4.20.	Indien de rechtbank na kennisneming van het deskundigenrapport tot het oordeel komt dat sprake is van (een) verwijtbare fout(en), is ingevolge de onder 4.14 weergegeven maatstaf AMC aansprakelijk voor de dientengevolge door [A] geleden en te lijden schade.
    
    
      4.21.	onvoldoende ervaring [B]?
      In het geval geoordeeld wordt dat géén sprake is van (een) verwijtbare fout(en), maar van een complicatie, wordt toegekomen aan de stelling van [A] dat [B] ten tijde van de operatie onvoldoende ervaring had opgedaan om bekwaam te worden geacht om deze operatie (onder zijn supervisie) uit te (doen) voeren. 
    
    
    
      4.22.	[A] beroept zich op een ervaringseis van 5 tot 10 jaar voor de uitvoerend chirurg van een schildklieroperatie als de onderhavige, gedurende welke periode 10 tot 15 van deze of vergelijkbare operaties per jaar uitgevoerd moeten zijn. [A] verwijst naar de desbetreffende aanbevelingen in de onder 4.15 vermelde richtlijn.
      [A] voert aan dat [B] tegen de echtgenoot van [A] heeft gezegd dat hij deze operatie slechts zes keer eerder had verricht of dat de operatie van [A] de zesde keer was. Derhalve was de ervaring en de deels daarop gebaseerde geobjectiveerde vakbekwaamheid van [B] te laag om deze operatie te mogen uitvoeren, aldus [A]. 
      [A] stelt dat geen schade was opgetreden indien een chirurg met meer ervaring had geopereerd en deze chirurg voormelde dissectie-aanbevelingen had opgevolgd. Voorts heeft [A] ter zitting gesteld dat als een onbekwaam chirurg toch opereert, dat niet fout hoeft te gaan, maar dat als het wel fout gaat, hij dan de klos is. [A] stelt op grond hiervan dat (ook) aan [B] is toe te rekenen dat tijdens de onder zijn supervisie uitgevoerde operatie de stembandzenuwbeschadiging heeft plaatsgevonden.  
    
    
    4.23.	AMC heeft de door [A] gestelde ervaringseisen (hierna: de ervaringseisen) niet inhoudelijk betwist. Evenmin doet AMC een beroep op andersluidende – ten tijde van de operatie geldende – richtlijnen of aanbevelingen binnen de beroepsgroep hieromtrent. Dit betekent dat als niet (voldoende) betwist vaststaat dat de ervaringseisen moeten worden opgevat alszijnde geobjectiveerde vakbekwaamheidseisen overeenkomstig de in 2006 geldende professionele standaard. Het overwogene onder 4.17 wordt ook hierbij in aanmerking genomen.
    
    4.24.	AMC betwist evenwel de stelling dat [B] niet heeft voldaan aan de ervaringseisen. AMC bestrijdt dat [B] heeft verklaard slechts zes maal een schildklieroperatie als de onderhavige te hebben uitgevoerd. AMC voert, onder verwijzing naar een door haar (als productie 11) overgelegd overzicht, aan dat [B] voorafgaand aan de onderhavige operatie van [A] in de periode vanaf 15 augustus 2005 tot 21 juli 2006 65 schildklieroperaties en daarmee vergelijkbare operaties (mede) heeft verricht. Bij geen van deze ingrepen is sprake geweest van een verwijtbare fout van [B], noch van een arts in opleiding tot chirurg die bij deze ingrepen betrokken is geweest, aldus AMC. [B] is opgeleid in het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven en per 1 januari 1999 als chirurg in dienst getreden van AMC waar hij sinds 1 januari 2005 de eerstverantwoordelijke medisch specialist is waar het strumaoperaties betreft. [C] was ten tijde van de operatie gevorderd tot het laatste (zesde) jaar van zijn opleiding tot chirurg. Aldus AMC.
    
    4.25.	[A] betwist dat uit voornoemd overzicht van AMC de vakbekwaamheid van [B] blijkt. Niet duidelijk is of de in dit overzicht vermelde operaties vergelijkbaar zijn met de onderhavige operatie van [A]. Ook blijkt uit dit overzicht niet of deze operaties wel of niet zijn geslaagd en wel of niet hebben geleid tot blijvende schade bij patiënten. Aldus [A].  
    
    
      4.26.	Het overzicht van AMC grijpt slechts terug tot (bijna) een jaar voorafgaand aan de operatie van [A], terwijl de ervaringseisen uitgaan van een periode van 5 tot 10 jaar. Reeds hierom kan uit dit overzicht niet worden afgeleid dat aan de ervaringseisen is voldaan. 
      AMC heeft aangeboden een overzicht van vergelijkbare ingrepen die [B] heeft uitgevoerd sinds 2000 bij akte in het geding te brengen. Zij zal hiertoe in de gelegenheid worden gesteld, waarna [A] een antwoordakte zal kunnen nemen. Voor de nadere beoordeling van de vraag of [B] aan de ervaringseisen heeft voldaan, acht de rechtbank deskundigenadvies noodzakelijk. 
    
    
    4.27.	Indien de rechtbank tot het oordeel komt dat de stelling van [A] omtrent het gebrek aan ervaring van [B] faalt, kan ingevolge de maatstaf van 4.14 geen aansprakelijkheid van AMC worden aangenomen en zal de vordering van [A] worden afgewezen. 
    
    4.28.	Voor het geval de juistheid van deze stelling van [A] komt vast te staan, overweegt de rechtbank als volgt. In dat geval is deskundigenadvies nodig met betrekking tot de vraag of sprake is van een complicatie die ook bij een voldoende ervaren chirurg zou zijn opgetreden, of dat de complicatie veroorzaakt is juist doordat [B] onvoldoende ervaring had en de complicatie zich dus niet zou hebben voorgedaan bij een ervaren chirurg. 
    
    4.29.	Indien sprake is van een complicatie die ook bij een voldoende ervaren chirurg zou zijn opgetreden, kan niet geoordeeld worden dat [B] desondanks toerekenbaar is tekortgeschoten, uitsluitend omdat hij te weinig ervaring had. In dat geval kan geen aansprakelijkheid van AMC worden aangenomen op grond van de maatstaf van 4.14 en zal de vordering van [A] worden afgewezen. 
    
    
      4.30.	Indien komt vast te staan dat sprake is van een complicatie die veroorzaakt is juist doordat [B] onvoldoende ervaring had en de complicatie zich dus niet zou hebben voorgedaan bij een ervaren chirurg, dan heeft [B] op die grond niet voldaan aan de 
      maatstaf van 4.14 en is hij derhalve toerekenbaar tekortgeschoten jegens [A]. 
      AMC is in dat geval dus aansprakelijk voor de dientengevolge door [A] geleden en te lijden schade. 
    
    
    4.31.	Uitsluitend voor het geval de onder 4.28 weergegeven vraag op basis van de deskundigenrapportage niet, althans niet voldoende duidelijk beantwoord kan worden, is de rechtbank van oordeel dat een dergelijke bewijsnood van [A] redelijkerwijs niet in haar nadeel behoort uit te vallen. De specifieke norm dat een operateur behoort te voldoen aan de ervaringseisen strekt er naar het oordeel van de rechtbank immers specifiek toe om zoveel mogelijk te voorkomen dat het gevaar van een complicatie zich realiseert, terwijl juist dat specifieke gevaar zich in dit geval heeft gerealiseerd. Daarbij staat vast dat bij [A] schade is ontstaan door het optreden van de complicatie. Derhalve zal de rechtbank alsdan de zogenaamde omkeringsregel toepassen. Dit betekent dat voorshands bewezen zal worden geacht dat sprake is van een complicatie die veroorzaakt is juist doordat [B] onvoldoende ervaring had en dat de complicatie zich dus niet zou hebben voorgedaan bij een ervaren chirurg, behoudens tegenbewijs van AMC. Dit brengt mee dat alsdan het causaal verband (in de zin van conditio-sine-qua-non-verband) tussen de geschonden norm en de schade van [A] vaststaat, tenzij AMC bewijst (aannemelijk maakt) dat de bedoelde schade ook zonder de verweten gedraging (het niet voldoen aan de ervaringsregels) zou zijn ontstaan.
    
    
      het verdere verloop van de procedure
      4.32.	Het vooroverwogene brengt mee dat de rechtbank voornemens is een deskundige te benoemen ter nadere beoordeling van het medisch handelen, mede geplaatst tegen de achtergrond van een eventueel gebrek aan ervaring. Partijen zullen in de gelegenheid worden gesteld zich bij akte uit te laten over de persoon van de te benoemen deskundige en de aan deze te stellen vragen, bij voorkeur eensluidend op basis van gemeenschappelijk overleg.  
    
    
    4.33.	Indien de aansprakelijkheid van AMC voor de schade van [A] als gevolg van de stembandzenuwbeschadiging komt vast te staan, zal worden overgegaan tot het voeren en beoordelen van het schadedebat. Dat zal alsdan - gelet op het overwogene onder 3.4 - in de onderhavige procedure gebeuren, op nog na te noemen processuele wijze.
    
    4.34.	Gelet op het overwogene onder 4.32 wordt iedere verdere beslissing aangehouden.
    
     
    
      5.	De beslissing
      De rechtbank
    
    
    5.1.	bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van 8 september 2010 voor het nemen van een akte door AMC over hetgeen is vermeld onder 4.26 en 4.32, gevolgd door een antwoordakte van [A], 
    
    5.2.	houdt iedere verdere beslissing aan.
    
    
    Dit vonnis is gewezen door mr. P.J. van Eekeren en in het openbaar uitgesproken op 11 augustus 2010.
    
    
    
    ?