ECLI:NL:RVS:2022:407, Raad van State, 09-02-2022, 202103023/1/A3
Raad van State — Uitspraak 
Datum: 2022-02-09 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Bij besluit van 19 juli 2019 heeft de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, nu: de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid aan [appellante] vanwege een arbeidsongeval een bestuurlijke boete opgelegd van € 27.000 vanwege overtreding van artikel 7.5, tweede lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit. Op 26 november 2018 heeft een medewerker van [appellante] bij het verrichten van onderhoudswerkzaamheden aan een zwoerdmachine letsel opgelopen. In de zwoerdmachine was na revisie een rammelend geluid te horen. Het slachtoffer, werkzaam als onderhoudsmonteur, wilde een collega helpen dit op te lossen. Het slachtoffer stond bij zijn werkzaamheden over de machine gebogen toen eerst de linkermouw en vervolgens de rechtermouw van zijn te ruime werkjas door de draaiende zwoerdmachine naar binnen werden getrokken. De zwoerdmachine is vervolgens omgevallen waardoor de beveiliging niet langer blokkeerde en de machine zichzelf uitschakelde.

202103023/1/A3.
    Datum uitspraak: 9 februari 2022
    AFDELING
    BESTUURSRECHTSPRAAK
    Uitspraak op het hoger beroep van:
    [appellante], gevestigd te [plaats],
    tegen de uitspraak van de rechtbank Oost­Brabant van 25 maart 2021 in zaak nr. 19/3132 in het geding tussen:
    [appellante]
    en
    de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, nu: de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid.
    Procesverloop
    Bij besluit van 19 juli 2019 heeft de staatssecretaris aan [appellante] vanwege een arbeidsongeval een bestuurlijke boete opgelegd van € 27.000 vanwege overtreding van artikel 7.5, tweede lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit.
    Bij besluit van 28 oktober 2019 heeft de staatssecretaris het door [appellante] daartegen gemaakte bezwaar ongegrond verklaard.
    Bij uitspraak van 25 maart 2021 heeft de rechtbank het door [appellante] daartegen ingestelde beroep ongegrond verklaard. Deze uitspraak is aangehecht.
    Tegen deze uitspraak heeft [appellante] hoger beroep ingesteld.
    De staatssecretaris heeft een schriftelijke uiteenzetting ingediend.
    De Afdeling heeft de zaak op de zitting van 17 januari 2022 behandeld, waar [appellante], vertegenwoordigd door mr. F.Th.M. Peters en [gemachtigde], en de minister, vertegenwoordigd door mr. F. Sarwari en R.A.G. van den Boom, zijn verschenen.
    Overwegingen
    Inleiding
    1.       De relevante bepalingen van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: de Awb), het Arbeidsomstandighedenbesluit en de Beleidsregel boeteoplegging arbeidsomstandighedenwetgeving (hierna: de Beleidsregel) zijn opgenomen in de bijlage. De bijlage maakt deel uit van de uitspraak.
    2.       Op 26 november 2018 heeft een medewerker van [appellante] bij het verrichten van onderhoudswerkzaamheden aan een zwoerdmachine letsel opgelopen. In de zwoerdmachine was na revisie een rammelend geluid te horen. Het slachtoffer, werkzaam als onderhoudsmonteur, wilde een collega helpen dit op te lossen. Het slachtoffer stond bij zijn werkzaamheden over de machine gebogen toen eerst de linkermouw en vervolgens de rechtermouw van zijn te ruime werkjas door de draaiende zwoerdmachine naar binnen werden getrokken. De zwoerdmachine is vervolgens omgevallen waardoor de beveiliging niet langer blokkeerde en de machine zichzelf uitschakelde. Het slachtoffer liep door het hiervoor beschreven voorval letsel op aan beide armen waarvoor hij in het ziekenhuis opgenomen is geweest en een huidtransplantatie heeft moeten ondergaan.
    Besluitvorming en uitspraak van de rechtbank
    3.       Volgens de minister heeft [appellante] artikel 7.5, tweede lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit overtreden. Dit artikel luidt: "Onderhouds-, reparatie- en reinigingswerkzaamheden aan een arbeidsmiddel worden slechts uitgevoerd indien het arbeidsmiddel is uitgeschakeld en drukloos of spanningsloos is gemaakt. Indien dit niet mogelijk is worden doeltreffende maatregelen genomen om die werkzaamheden veilig te kunnen uitvoeren." Het boetenormbedrag voor deze overtreding bedraagt € 9.000. Het slachtoffer heeft licht blijvend letsel opgelopen door het ongeval. Daarom heeft de minister het boetenormbedrag vermenigvuldigd met drie.
    4.       De rechtbank heeft geoordeeld dat er sprake was van een overtreding en dat de minister daarom bevoegd was om een boete op te leggen. Er bestond geen reden de boete te matigen. Aan geen van de matigingsgronden als genoemd in artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel is voldaan. De boete is volgens de rechtbank ook niet disproportioneel.
    Het hoger beroep
    Was er een overtreding?
    5.       [appellante] betoogt dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat zij artikel 7.5, tweede lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit heeft overtreden. Het was niet mogelijk om het rammelende geluid op te sporen, terwijl de zwoerdmachine uit stond en spanningsloos was. Zij heeft doeltreffende maatregelen genomen om de werkzaamheden veilig uit te kunnen voeren. De minister was volgens [appellante] dus niet bevoegd om een boete op te leggen.
    5.1.    Voor de vraag of artikel 7.5, tweede lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit is overtreden, moet allereerst de vraag worden beantwoord of de werkzaamheden uitgevoerd konden worden terwijl de machine uitgeschakeld stond en in dit geval spanningsloos was gemaakt.
    [appellante] heeft een verklaring overgelegd van vier monteurs, waaronder het slachtoffer, ondertekend op 16 januari 2020. Zij verklaren daarin: "De betreffende werkzaamheden voor het opsporen van een ongewenst geluid (ijzer op ijzer) bij de grijprol en messenbalk kan alleen plaats vinden wanneer er zowel visueel als akoestisch waargenomen kan worden. Visueel waarnemen van de grijprol en messenbalk kan alleen wanneer de beschermkap weggenomen is, akoestisch waarnemen kan alleen met een draaiende machine, een stilstaande machine maakt immers geen geluid." Maar aan de arbeidsinspecteur heeft het slachtoffer tijdens een verhoor op 19 december 2018 geantwoord op de vraag of hij het werk anders had kunnen uitvoeren: "Achteraf bekeken had ik de rammel in de transportband bij een stilstaande machine moeten opsporen. […] Het was beter geweest om de vergrendeling van de transportband eerst te repareren en te kijken of het daarmee was opgelost. Dus met uitgeschakelde machine. Er zit een vergrendeling op om de transportband te kunnen kantelen. Het kantelen is ook nodig om de machine te kunnen reinigen. Ik verwachtte dat de rammel in het vergrendelmechanisme zat."
    Uit de verklaring van de monteurs blijkt dat het opsporen van de oorzaak van een onbekend geluid in principe met een machine moet gebeuren die aanstaat. Begrijpelijk is dat een geluid alleen kan worden waargenomen als de machine aanstaat, maar de minister stelt terecht dat het voor de veiligheid belangrijk is dat altijd de veiligheidskappen op de machine gemonteerd zijn als de machine aanstaat. De beveiliging mag niet overbrugd worden. Vervolgens moet de machine uit worden gezet en spanningsloos worden gemaakt en kan deze weer uit elkaar worden gehaald. Als het niet lukt om op deze manier achter de oorzaak van een geluid te komen, dan kan [appellante] de reparatie uitbesteden aan de fabrikant. Van de fabrikant mag worden verwacht dat hij specifieke kennis van deze machine heeft. In dit geval had het slachtoffer door te luisteren naar de rammel al een vermoeden waar het geluid vandaan kwam. Hij had vervolgens dus met een uitgeschakelde en spanningsloze machine kunnen, en moeten, proberen dit te repareren. Dat dit niet is gebeurd, maakt dat de rechtbank terecht tot het oordeel is gekomen dat er sprake is van een overtreding.
    Het betoog slaagt niet.
    Is er voldaan aan matigingsgronden en is er sprake van eigen schuld?
    6.       [appellante] betoogt dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat er geen reden bestond om de boete te matigen. Zij werkt veilig. Om de onderhoudswerkzaamheden en reparaties aan de machine veilig uit te kunnen voeren zijn de noodzakelijke randvoorwaarden in de vorm van een aparte ruimte, de juiste opleiding en instructies als ook toezicht vervuld. Er is dus sprake van een verminderde verwijtbaarheid aan de kant van [appellante]. Bovendien is het ongeval deels eigen schuld van het slachtoffer. Hij had daar als niet ingeroosterd niets te zoeken en droeg te grote, loszittende kleding, terwijl passende kleding voorradig was, en de knopen aan zijn mouwen had hij niet dichtgeknoopt. Hij was bewust roekeloos en daardoor kon het ongeval gebeuren. Verder heeft [appellante] vermeld dat het slachtoffer een half jaar na het ongeval een schriftelijke waarschuwing heeft gekregen, omdat hij weer de kledingvoorschriften niet naleefde. Inmiddels is hij ontslagen.
    6.1.    Artikel 7.5, tweede lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit bevat geen opzet of schuld als bestanddeel. Daarom is sprake van een overtreding als aan de materiële voorwaarden van dat artikel is voldaan. In beginsel mag dan van de verwijtbaarheid van de overtreding worden uitgegaan. Een verminderde mate van verwijtbaarheid kan wel aanleiding geven om de boete te matigen. Daarbij kan een rol spelen dat uit feiten en handelingen blijkt dat de overtreding niet opzettelijk is begaan. Aan dit uitgangspunt is invulling gegeven in artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel. In deze bepaling zijn vier inspanningen beschreven die elk kunnen leiden tot matiging van de boete met 25%. De vraag of [appellante] een verminderde mate van verwijt te maken valt, hangt dus samen met de vraag of zij aan de vier matigingsgronden van artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel heeft voldaan. Vergelijk de uitspraak van de Afdeling van 25 mei 2021, ECLI:NL:RVS:2021:1114.
    - Risico-inventarisatie
    6.2.    Als de risico’s van de concrete werkzaamheden voldoende zijn geïnventariseerd en een veilige werkwijze is ontwikkeld die voldoet aan de vereisten van het bepaalde bij of krachtens de Arbeidsomstandighedenwet, dan bestaat aanleiding de boete te matigen met 25%. [appellante] heeft een risico-inventarisatie en -evaluatie, maar daarin zijn de gevaren van werkzaamheden voor monteurs niet geïnventariseerd. De teamleider heeft tegenover de arbeidsinspecteur over de werkwijze verklaard dat er een lockout-tagoutprocedure is. Dat is een veiligheidsprocedure waarbij energietoevoer van industriële machines of apparatuur wordt afgesneden tijdens werkzaamheden. Maar voor werkzaamheden aan machines is deze procedure  niet verplicht gesteld. Het is volgens de teamleider niet werkbaar om reparaties uit te voeren zonder dat in sommige gevallen de machine aanstaat. Om dat veilig te doen wordt de machine naar een separate ruimte verplaatst. De ruimte waarin wordt gewerkt, wordt afgebakend, zodat die niet voor anderen toegankelijk is. Monteurs worden persoonlijk ingeroosterd, waardoor zich geen monteurs onnodig in de technische ruimte bevinden.
    De minister heeft zich terecht op het standpunt gesteld dat er geen veilige werkwijze is ontwikkeld. De lockout-tagoutprocedure zou wel als een veilige werkwijze kunnen worden aangemerkt, maar die is niet verplicht gesteld. Het afbakenen van een ruimte alleen kan niet als een veilige werkwijze worden aangemerkt. Ook monteurs die zich bevoegd in de technische ruimte bevinden, kunnen nog door de machine worden gegrepen als hieraan wordt gewerkt terwijl deze niet spanningsloos is gemaakt. Persoonlijke inroostering is gelet daarop ook geen afdoende maatregel voor een veilige werkwijze.
    - Randvoorwaarden en toezicht
    6.3.    Als de noodzakelijke randvoorwaarden zijn gecreëerd voor het toepassen van een veilige werkwijze en als daarop adequaat toezicht is gehouden, dan bestaat ook reden om de boete te matigen. Omdat er geen sprake is van een ontwikkelde veilige werkwijze, kan ook niet gezegd worden dat daarvoor de noodzakelijke randvoorwaarden zijn gecreëerd of dat adequaat toezicht op de toepassing van de veilige werkwijze is gehouden.
    - Instructies
    6.4.    Het geven van adequate instructies is de laatste matigingsgrond. [appellante] heeft gewezen op de inhoud van de opleiding van de technische dienst, de werkwijzer instructies van 8 maart 2018 en de VCA-cursus. In de opleiding van de technische dienst wordt duidelijk gemaakt waar werkkleding gevonden kan worden. Voor het geval dat de automaat waar werkkleding uit kan worden gehaald leeg is, staat aangegeven waar reservekleding kan worden gevonden. Het lockout-tagoutsysteem wordt ook beschreven. In de werkwijzer staat een algemene waarschuwing dat contact met bewegende of draaiende delen van machines moet worden voorkomen. In de VCA opleiding wordt het onderwerp elektriciteit behandeld.
    Deze instructies heeft de minister terecht niet adequaat gevonden. Om de concrete overtreding te voorkomen, had een instructie gegeven moeten worden die zag op het spanningsloos repareren van de machine. Het lockout-tagoutsysteem wordt beschreven in de werkinstructies, maar die werkwijze is niet verplicht gesteld. In de VCA-cursus wordt het onderwerp elektriciteit alleen algemeen behandeld. Een algemene waarschuwing voor bewegende delen en de uitleg waar kleding gevonden kan worden, is geen voldoende concrete instructie en dus niet adequaat.
    - Eigen schuld
    6.5.    Hoewel eigen schuld geen aparte matigingsgrond is als genoemd in de Beleidsregel, kan eigen schuld van het slachtoffer een reden zijn om de boete te matigen op grond van artikel 5:46, tweede lid, van de Awb. De hoogte van de boete moet namelijk worden afgestemd op de ernst van de overtreding en de mate waarin deze aan de overtreder kan worden verweten. Het bestuursorgaan houdt daarbij zo nodig rekening met de omstandigheden waaronder de overtreding is gepleegd. Het betoog van [appellante] met betrekking tot eigen schuld slaagt echter niet. Zoals tijdens de zitting is gebleken, was het een gebruikelijke werkwijze om de machines werkend te reviseren, terwijl dat technisch ook uitgeschakeld kon. Deze werkwijze, die onvoldoende veilig is, werd door de werkgever kennelijk gedoogd. Alleen al daarom kan niet gezegd worden dat het slachtoffer zich roekeloos gedroeg. Bovendien is tijdens de zitting gebleken dat het slachtoffer zich niet zonder enige reden in de werkruimte bevond. Een leerling was met de machine bezig. Het slachtoffer was één van de twee begeleiders van die leerling en wilde hem helpen. Er bestaat geen reden om de boete te matigen vanwege eigen schuld van het slachtoffer.
    - Conclusie
    6.6.    De rechtbank heeft terecht geoordeeld dat de minister de boete niet hoefde te matigen. Het betoog slaagt niet.
    Slotsom
    7.       Het hoger beroep van [appellante] is ongegrond. De aangevallen uitspraak moet worden bevestigd.
    8.       De minister hoeft geen proceskosten te vergoeden.
    Beslissing
    De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State:
    bevestigt de aangevallen uitspraak.
    Aldus vastgesteld door mr. C.J. Borman, voorzitter, en mr. J. Gundelach en mr. G.O. van Veldhuizen, leden, in tegenwoordigheid van mr. L.M. Greben, griffier.
    w.g. Borman
    voorzitter      
    w.g. Greben
    griffier
    Uitgesproken in het openbaar op 9 februari 2022
    851
     
    BIJLAGE
     
    Algemene wet bestuursrecht
    Artikel 5:46
    […].
    2. Tenzij de hoogte van de bestuurlijke boete bij wettelijk voorschrift is vastgesteld, stemt het bestuursorgaan de bestuurlijke boete af op de ernst van de overtreding en de mate waarin deze aan de overtreder kan worden verweten. Het bestuursorgaan houdt daarbij zo nodig rekening met de omstandigheden waaronder de overtreding is gepleegd.
    […].
    Arbeidsomstandighedenbesluit
    Artikel 7.5
    […].
    2. Onderhouds-, reparatie- en reinigingswerkzaamheden aan een arbeidsmiddel worden slechts uitgevoerd indien het arbeidsmiddel is uitgeschakeld en drukloos of spanningsloos is gemaakt. Indien dit niet mogelijk is worden doeltreffende maatregelen genomen om die werkzaamheden veilig te kunnen uitvoeren.
    […].
    Beleidsregel boeteoplegging arbeidsomstandighedenwetgeving
    Artikel 1
    […].
    11. Indien de werkgever aantoont dat hij inspanningen heeft verricht, gericht op het voorkomen van de overtreding in het concrete geval, kan dit leiden tot matiging van het al dan niet op bedrijfsgrootte gecorrigeerde normbedrag. De volgende inspanningen kunnen leiden tot een matiging van 25% per onderdeel:
    a. als de risico’s van de concrete werkzaamheden voldoende zijn geïnventariseerd en een veilige werkwijze is ontwikkeld die voldoet aan de vereisten van het bepaalde bij of krachtens de Arbeidsomstandighedenwet;
    b. als de noodzakelijke randvoorwaarden zijn gecreëerd voor het toepassen van een veilige werkwijze;
    c. als er adequate instructies zijn gegeven;
    d. als er adequaat toezicht is gehouden.
    […].