ECLI:NL:RBUTR:2012:BW5110, Rechtbank Utrecht, 01-05-2012, SBR 10-2425
Rechtbank Utrecht — Uitspraak 
Datum: 2012-05-01 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Zelfzorggeneesmiddelen. Gewijzigde handelsvergunningen. Wijziging afleverstatus. 
      
      Trefwoorden: Zelfzorggeneesmiddelen. Gewijzigde handelsvergunningen. Wijziging afleverstatus. Geneesmiddelenwet en Regeling Geneesmiddelenwet. 
      
      Wetsartikelen: Geneesmiddelenwet 58 lid 3, 59 lid 1, Regeling Geneesmiddelenwet 4.1. 
       
      Samenvatting:
       
      Het College ter beoordeling van geneesmiddelen heeft gewijzigde handelsvergunningen verleend voor de diclofenac bevattende geneesmiddelen, die eiseres als fabrikant in de handel brengt. Daarbij is aan de diclofenac bevattende geneesmiddelen 12,5 mg met meer dan 24 stuks en aan diclofenac bevattende geneesmiddelen 25 mg de afleverstatus Uitsluitend Apotheek (UA) toegekend. De geneesmiddelen waren eerst met ingang van de inwerkingtreding van de Gmw automatisch, zonder inhoudelijke beoordeling, voorlopig ingedeeld als Uitsluitend Apotheek of Drogist (UAD)-geneesmiddel. 
      
      1.     De standaardindeling van de geneesmiddelen als UAD-geneesmiddel moet worden geduid als een besluit tot indeling, als bedoeld in artikel 58, derde lid, van de Gmw, zodat de wettelijke grondslag voor verweerder om deze geneesmiddelen nadien alsnog als UA-geneesmiddel (of opnieuw als UAD-middel) in te delen artikel 59, eerste lid, van de Gmw is. 
      
      2.     Verweerder komt, gelet op de tekst van artikel 58, eerste lid, van de Gmw, een zekere beoordelingsvrijheid toe bij de beantwoording van de vraag of het uit een oogpunt van medicatiebewaking, voorlichting of begeleiding bij de terhandstelling noodzakelijk is om een geneesmiddel als UA-geneesmiddel in te delen, met dien verstande dat de in artikel 4.1 van de Regeling neergelegde criteria in acht moeten worden genomen. In de gegeven omstandigheden is sprake van een zware motiveringsplicht voor verweerder, nu de betreffende geneesmiddelen eerder mochten worden verkocht door zowel apothekers als drogisten. 
      
      3.     Naar het oordeel van de rechtbank heeft verweerder zich mogen baseren op de in de vijf sleutelpublicaties neergelegde onderzoeksresultaten, die aantonen dat bij een hoge dosering en langdurig gebruik van ontstekingsremmers belangrijke bijwerkingen kunnen optreden. Verweerder heeft naar het oordeel van de rechtbank voldoende aannemelijk gemaakt dat bij grotere verpakkingen de kans in betekenende mate groter is dat consumenten meer dan alleen kortdurend gebruik maken van vrij verkrijgbare zelfzorggeneesmiddelen. Gelet hierop en in het licht van de gezondheidsrisico’s die uit de sleutelpublicaties blijken, heeft verweerder voldoende aannemelijk gemotiveerd dat het noodzakelijk is om maatregelen te nemen om langdurig gebruik van diclofenac te voorkomen. Daarbij heeft verweerder aannemelijk gemaakt dat diclofenac een andere positie inneemt dan ibuprofen, waardoor het noodzakelijk is om onderscheid te maken tussen diclofenac 12,5 mg enerzijds en ibuprofen 200 en 400 mg anderzijds. Tegen de achtergrond dat Nederland drie categorieën van afleverstatus kent, heeft verweerder erop gewezen dat bij het doseringsadvies van diclofenac 25 mg de maximale dosis van 75 mg sneller wordt bereikt. Hierin ziet verweerder een gezondheidsrisico. Bij de totale afweging heeft verweerder vanwege de bijwerkingen betrokkenheid van een apotheekhoudende voor diclofenac 25 mg noodzakelijk geacht. De rechtbank is van oordeel dat verweerder voldoende heeft gemotiveerd dat bewaking van het gebruik van diclofenac 12,5 mg met meer dan 24 stuks en diclofenac 25 mg door een apotheekhoudende noodzakelijk is in verband met de kans op belangrijke interacties met andere geneesmiddelen of op belangrijke bijwerkingen en in verband met de voorlichting of begeleiding bij de terhandstelling, wat ingevolge artikel 4.1, aanhef en onder a en c, van de Regeling indeling als UA-geneesmiddel noodzakelijk maakt.

RECHTBANK UTRECHT
    
    Sector bestuursrecht
    
    zaaknummer: SBR 10/2425
    
    uitspraak van de meervoudige kamer van 1 mei 2012 in de zaak tussen
    
    
      Novartis Consumer Health B.V., te Breda, eiseres
      (gemachtigde: mr. A.J.H.W.M. Versteeg),
    
    
    en
    
    
      het College ter beoordeling van geneesmiddelen, verweerder
      (gemachtigden: mr. C. van Balen en mr. J.A.E. van der Jagt-Jobsen).
    
    
    
    Procesverloop
    
    Bij afzonderlijke besluiten van 16 november 2009 (de primaire besluiten) heeft verweerder aan eiseres aangepaste handelsvergunningen voor diclofenac kalium (diclofenac) 12,5 mg/stuk en 25 mg/stuk bevattende geneesmiddelen verleend. Daarbij is aan de geneesmiddelen Ortiflu, omhulde tabletten 12,5 mg en Voltaren K 12,5 mg, filmomhulde tabletten voor meer dan 24 eenheden de afleverstatus Uitsluitend Apotheek (UA) en voor maximaal 24 eenheden de afleverstatus Uitsluitend Apotheek of Drogist (UAD) toegekend. Aan het geneesmiddel Voltaren K 25 mg, omhulde tabletten is de afleverstatus UA toegekend.
    
    Bij besluit van 3 juni 2010 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiseres tegen de hiervoor genoemde besluiten ongegrond verklaard. 
    
    Eiseres heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
    
    Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
    
    
      Verweerder heeft meegedeeld dat de kennisneming van enkele stukken om gewichtige 
      redenen tot de rechtbank beperkt dient te blijven. De rechtbank heeft beslist dat de beperking van de kennisneming van de betreffende stukken gerechtvaardigd wordt geacht. Eiseres heeft de rechtbank toestemming verleend om mede op de grondslag van die stukken uitspraak te doen. 
    
    
    
      Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 7 februari 2012. 
      Eiseres heeft zich laten vertegenwoordigen door genoemde gemachtigde, vergezeld van 
      [A], [B] en [C]. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door genoemde gemachtigden, vergezeld van 
      prof. dr. [D], mr. [E], drs. [F] en drs. [G]. Voorts is op verzoek van eiseres deskundige prof. N. Moore ter zitting gehoord.  
    
    
    
     
    Overwegingen
    
    1.		De diclofenac bevattende geneesmiddelen, waarvan eiseres handelsvergunningen heeft, zijn al geruime tijd als niet-receptplichtig geneesmiddel op de markt. Deze niet-receptplichtige geneesmiddelen, de zelfzorggeneesmiddelen, mochten op grond van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening (WoG), behalve door apothekers, in beginsel slechts door drogisten worden afgeleverd.  
    
    2.		Op 1 juli 2007 is de Geneesmiddelenwet (Gmw) in werking getreden. Hierin is voor de niet-receptplichtige geneesmiddelen een nieuwe indeling opgenomen op basis van de afleverstatus. Deze geneesmiddelen zijn ingedeeld in drie categorieën, te weten UA, UAD, of Algemeen Verkrijgbaar (AV). Bij gebreke van een overgangsregeling in de Gmw diende verweerder alle op grond van de WoG geregistreerde niet-receptplichtige geneesmiddelen opnieuw in te delen aan de hand van de criteria die zijn opgenomen in de Regeling Geneesmiddelenwet (de Regeling). In artikel 4.1 en 4.2 van de Regeling zijn de criteria vastgelegd voor de UA-categorie respectievelijk de AV-categorie. Geneesmiddelen worden in de UAD-categorie ingedeeld indien zij niet voor indeling als UA-geneesmiddel of als AV-geneesmiddel in aanmerking komen. 
    
    
      3.	In artikel 4.1 van de Regeling is het volgende bepaald: 
      “Het College besluit tot indeling van een geneesmiddel als UA-geneesmiddel indien: 
      a. hij bewaking van het gebruik van het geneesmiddel door een apotheekhoudende noodzakelijk acht in verband met de kans op belangrijke interacties met andere geneesmiddelen of op belangrijke bijwerkingen, 
      b. voorlichting of begeleiding noodzakelijk is bij de terhandstelling, bestaande uit het geven van informatie over het geneesmiddel onderscheidenlijk het geven van advies over de juiste keuze en een goed en veilig gebruik van het geneesmiddel, of 
      c. toezicht op het gebruik van het geneesmiddel noodzakelijk is ter voorkoming van oneigenlijk gebruik.” 
    
    
    
      4.		Verweerder heeft bij het Besluit indeling zelfzorggeneesmiddelen (Biz) van 
      6 juni 2007 besloten om de op grond van de WoG geregistreerde zelfzorggeneesmiddelen met ingang van de inwerkingtreding van de Gmw automatisch, zonder inhoudelijke beoordeling, voorlopig in te delen als UAD-geneesmiddel. Daarbij heeft verweerder meegedeeld dat hij nog nader zal onderzoeken of bepaalde UAD-geneesmiddelen als UA-geneesmiddel moeten worden ingedeeld. 
    
    
    
      5.		Verweerder heeft zich vervolgens gebogen over de vraag of de afleverstatus van de 
      niet-receptplichtige ontstekingremmers, de zogenoemde Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) en acetylsalicylzuur, zoals diclofenac en ibuprofen, gehandhaafd diende te worden. Bij besluit van 2 juli 2009 heeft verweerder hiervoor een indelingssystematiek vastgesteld. Volgens deze indelingssystematiek behouden ibuprofen 200 mg houdende producten met maximaal 48 stuks en ibuprofen 400 mg houdende producten met maximaal 24 stuks de huidige UAD-afleverstatus. Ibuprofen 200 mg met meer dan 48 stuks en ibuprofen 400 mg met meer dan 24 stuks worden als UA-geneesmiddel ingedeeld. Diclofenac 12,5 mg met maximaal 24 stuks behoudt de bestaande UAD-afleverstatus. Diclofenac 12,5 mg met meer dan 24 stuks en diclofenac 25 mg worden als UA-geneesmiddel ingedeeld. Nadat belanghebbenden, waaronder eiseres, in de gelegenheid waren gesteld om zienswijzen over de door verweerder gemaakte indelingssystematiek naar voren te brengen, heeft verweerder bij brief van 7 oktober 2009 aan de belanghebbenden meegedeeld dat hij in de door belanghebbenden naar voren gebrachte zienswijzen geen aanleiding heeft gezien om de indelingssystematiek aan te passen. Verweerder heeft vervolgens overeenkomstig de indelingssystematiek de gewijzigde handelsvergunningen aan de fabrikanten verstrekt. 
    
    
    6.		Het bestreden besluit gaat over de gewijzigde handelsvergunningen voor de diclofenac bevattende geneesmiddelen die eiseres als fabrikant in de handel brengt. Verweerder heeft op deze handelsvergunningen overeenkomstig de indelingssystematiek de UAD-afleverstatus toegekend aan diclofenac bevattende geneesmiddelen 12,5 mg met maximaal 24 stuks en de UA-afleverstatus toegekend aan diclofenac bevattende geneesmiddelen 12,5 mg met meer dan 24 stuks en diclofenac bevattende geneesmiddelen 25 mg.
    
    7.	Het beroep van eiseres ziet op de wijziging van de afleverstatus van de diclofenac bevattende geneesmiddelen 12,5 mg met meer dan 24 stuks en diclofenac bevattende geneesmiddelen 25 mg van UAD in UA.
    
    8.		Eiseres heeft betoogd dat verweerder in het bestreden besluit is uitgegaan van een verkeerde ingangstermijn van het bezwaar. Hoewel eiseres door het bestreden besluit niet in haar belangen is getroffen, omdat verweerder het bezwaar ontvankelijk heeft geacht, heeft zij met deze grond duidelijk willen maken dat er ook in dit opzicht het een en ander op het bestreden besluit valt af te dingen, aldus eiseres. De rechtbank overweegt niet gebonden te zijn aan het bestuurlijk oordeel over de ontvankelijkheid van het bezwaar. Het is immers aan de bestuursrechter om de ontvankelijkheid in bezwaar ambtshalve te toetsen. Naar het oordeel van de rechtbank is de bezwaartermijn op grond van artikel 3:41, eerste lid, in samenhang met artikel 6:8, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) begonnen op de dag na die waarop het besluit is toegezonden of uitgereikt aan de belanghebbenden. Gelet op de datum van de primaire besluiten, 16 november 2009, en de datum van ontvangst van het bezwaarschrift, 24 december 2009, heeft verweerder het bezwaar met inachtneming van de bezwaartermijn terecht ontvankelijk geacht. Weliswaar is verweerder uitgegaan van een andere ingangsdatum van de bezwaartermijn, maar nu het bezwaar ontvankelijk is geacht, ziet de rechtbank geen aanleiding hieraan consequenties voor het bestreden besluit te verbinden. 
    
    9.		Over de wettelijke grondslag van het bestreden besluit overweegt de rechtbank als volgt. Zoals de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State (ABRvS) in haar uitspraak van 28 april 2010 (LJN: BM2647) heeft overwogen, kan de bij het Biz besloten standaardindeling van de zelfzorggeneesmiddelen als UAD-geneesmiddel onder de werking van de Gmw niet anders worden geduid dan een besluit tot indeling, als bedoeld in artikel 58, derde lid, van de Gmw. Deze standaardindeling was een overgangsrechtelijke voorziening en kan niet worden beschouwd als het resultaat van een volledig en zorgvuldig onderzoek naar het al dan niet bestaan van een noodzaak tot herindeling. In lijn met de uitspraak van de ABRvS brengt onder deze omstandigheden een redelijke uitleg van artikel 59, eerste lid, van de Gmw met zich dat deze bepaling er niet aan in de weg stond dat verweerder de hier aan de orde zijnde geneesmiddelen nadien alsnog als UA-geneesmiddel indeelde, ook al was deze indeling niet uitsluitend gebaseerd op gegevens die na de vaststelling van het Biz bekend waren geworden. Vast staat dus dat artikel 59 van de Gmw de grondslag van het bestreden besluit is. Ter zitting is gebleken dat tussen partijen niet (langer) in geschil is dat artikel 59, eerste lid, van de Gmw   zoals door verweerder ter zitting desgevraagd is erkend   de wettelijke grondslag van het bestreden besluit is. Gelet hierop hoeft de beroepsgrond dat verweerder is uitgegaan van de verkeerde wettelijke grondslag geen verdere bespreking. 
    
    10.		Eiseres heeft betoogd dat verweerder in de brief van 7 oktober 2009, waarin hij op de zienswijzen heeft gereageerd, niet inhoudelijk is ingegaan op de door haar aangereikte wetenschappelijke gegevens. Volgens eiseres is dit gebrek niet hersteld in de bezwaarfase, omdat verweerder in het bestreden besluit nog steeds geen inhoudelijke reactie op de wetenschappelijke gegevens heeft gegeven. Verweerder heeft zich op het standpunt gesteld dat hij zowel in de primaire besluitvorming als bij de heroverweging in bezwaar de wetenschappelijke gegevens en literatuur, die eiseres heeft ingediend en waaraan eiseres heeft gerefereerd, heeft bestudeerd en heeft vergeleken met de al bij hem bekende wetenschappelijke informatie, maar dat dit niet heeft geleid tot andere inzichten. 
    
    
      11.		De rechtbank overweegt dat de omstandigheid dat verweerder in de brief van 
      7 oktober 2009 en in het bestreden besluit de door eiseres genoemde wetenschappelijke literatuur niet expliciet heeft genoemd, op zichzelf onvoldoende is voor het oordeel dat verweerder in het bestreden besluit niet is ingegaan op deze wetenschappelijke literatuur. Dit is ook door verweerder bestreden. Voor zover deze beroepsgrond gaat over gegevens afkomstig van prof. Moore, merkt de rechtbank op dat die hierna worden besproken. Hier beperkt de rechtbank zich tot de overige rapportages. Eiseres heeft niet nader gespecificeerd op welke door haar aangereikte argumenten verweerder niet zou hebben gereageerd. Het had op de weg van eiseres gelegen dit standpunt nader te onderbouwen. Nu eiseres dit heeft nagelaten, is er ook geen aanleiding om te menen dat verweerder bepaalde argumenten uit de door eiseres aangereikte wetenschappelijke gegevens ten onrechte niet in de besluitvorming heeft betrokken. De beroepsgrond slaagt niet.
    
    
    12.		Eiseres heeft betoogd dat het vanuit een oogpunt van medicatiebewaking niet noodzakelijk was om de afleverstatus van diclofenac 12,5 mg met meer dan 24 stuks en van diclofenac 25 mg te wijzigen van UAD in UA, althans dat verweerder dit standpunt niet althans onvoldoende daadkrachtig heeft gemotiveerd. Volgens eiseres kan niet gezegd worden dat bij niet-receptplichtig gebruik van diclofenac overeenkomstig de aanwijzingen (tot ten hoogste 75 mg per dag) gedurende drie tot vijf dagen sprake is van een ongunstiger risicoprofiel voor cardiovasculaire aandoeningen dan bij ibuprofen. Eiseres heeft gesteld dat verweerder een verkeerde vergelijking heeft gemaakt tussen diclofenac en ibuprofen. Volgens eiseres heeft verweerder een verkeerde maximale dosis per dag voor niet-receptplichtig gebruik van diclofenac gehanteerd door in zijn beoordeling uit te gaan van 100 mg per dag, terwijl de maximale dosis volgens de voorschriften verbonden aan de handelsvergunning 75 mg per dag bedraagt gedurende een periode van ten hoogste vijf dagen in geval van bestrijding van pijn en een periode van maximaal drie dagen in geval van koorts. De studie van García Rodríquez e.a. “Role of Dose Potency in the Prediction of Risk of Myocardial Infarction Associated With Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs in the General Population” (2008), die verweerder als één van de sleutelpublicaties aan het bestreden besluit ten grondslag heeft gelegd, laat pas een verhoogd relatief risico zien bij gebruik van diclofenac van 100 mg per dag. Voorts volgt uit deze studie dat gedurende de eerste maand van het gebruik van NSAIDs geen sprake is van een verhoogd relatief risico. Eiseres heeft gesteld dat verweerder ten onrechte de onlangs aangepaste Summary of Product Characteristics (SmPC) voor de geneesmiddelen van eiseres buiten beschouwing heeft gelaten, waarin staat vermeld dat wat cardiovasculaire effecten betreft de beschikbare gegevens geen toegenomen risico bij lage doseringen van diclofenac (75 mg per dag) gedurende een periode van drie tot vijf dagen laten zien. Volgens eiseres laten de door eiseres aangereikte gegevens over bijwerkingen dit ook zien. Daarnaast heeft eiseres gesteld dat in het bestreden besluit een op de geneesmiddelen van eiseres toegespitste argumentatie ontbreekt.  
    
    13.		Ter onderbouwing van haar standpunt heeft eiseres het rapport “A comment upon the possible cardiovascular risk of low-dose diclofenac” van prof. Moore in het geding gebracht. Ter zitting heeft prof. Moore zijn rapport toegelicht. Hij heeft uitgelegd dat er twee hypotheses zijn voor het antwoord op de vraag waarom zelfzorggeneesmiddelen een mogelijk verhoogd cardiovasculair risico hebben. Deze hypotheses houden verband met de enzymen COX-1 en COX-2, die aan de werking van NSAIDs ten grondslag liggen. Een mogelijke verklaring is dat remming van COX-2 een verstoring in de vaatwanden veroorzaakt, wat een direct effect oplevert. De andere mogelijke verklaring is dat remming van COX-2 in de nieren een verhoogde bloeddruk veroorzaakt. Dit effect ontstaat pas na een lange tijd van behandeling. Beide effecten zijn volgens prof. Moore afhankelijk van de dosis. Voorts heeft prof. Moore erop gewezen dat receptplichtige NSAIDs meestal worden gebruikt door oudere mensen voor chronische ziektes, waardoor het langdurig effect van de remming van COX-2 een rol kan spelen. Daarentegen kopen volgens prof. Moore jonge mensen niet-receptplichtige NSAIDs voor het gebruik van een lage dosis voor een korte periode. Het gezondheidsrisico, dat afhankelijk is van de hoogte van de dosis en de duur van het gebruik, is dan ook veel lager. Zowel uit de studie van García Rodríquez als uit de studie van Fosbol e.a., “Risk of myocardial infarction and death associated with the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) among healthy individuals: a nationwide cohort study” (2009) volgt dat bij het gebruik boven 100 mg per dag pas sprake is van een verhoogd cardiovasculair risico. Beide studies hanteren als afkappunt 100 mg per dag, zodat er geen reden is om, zoals verweerder heeft gedaan, bij niet-receptplichtig diclofenac uit te gaan van een dosis van 75 mg per dag. Daarnaast heeft prof. Moore erop gewezen dat de personen die een verhoogde kans op een hartinfarct hebben een klein percentage van de totale populatie vormt. Bij het niet-receptplichtig gebruik van een lage dosis diclofenac voor kortdurend gebruik bestaat volgens prof. Moore dan ook geen verschil in risico met het gebruik van ibuprofen. 
    
    14.		De rechtbank stelt voorop dat verweerder, gelet op de tekst van artikel 58, eerste lid, van de Gmw, een zekere beoordelingsvrijheid toekomt bij de beantwoording van de vraag of het uit een oogpunt van medicatiebewaking, voorlichting of begeleiding bij de terhandstelling noodzakelijk is om een geneesmiddel als UA-geneesmiddel in te delen, met dien verstande dat de in artikel 4.1 van de Regeling neergelegde criteria in acht moeten worden genomen. Hiervoor wijst de rechtbank op de hiervoor genoemde uitspraak van de ABRvS van 28 april 2010. Daarom staat ter beoordeling of verweerder aannemelijk heeft gemaakt dat zich tenminste één van de in artikel 4.1 van de Regeling vermelde situaties voordoet, waarin indeling van diclofenac 12,5 mg met meer dan 24 stuks en van diclofenac 25 mg als UA-geneesmiddel noodzakelijk moet worden geacht. In dit geval rust - in navolging van de hiervoor genoemde uitspraak - op verweerder een zware motiveringsplicht, nu diclofenac voorheen jarenlang door zowel apothekers als drogisten mocht worden verkocht. 
    
    
      15.		Verweerder heeft voor de wetenschappelijke onderbouwing van de gezondheidsrisico’s van NSAIDs gekozen voor vijf sleutelpublicaties, omdat deze volgens verweerder een goede weerspiegeling vormen van de actuele stand van informatie over (ernstige) bijwerkingen van NSAIDs en acetylsalicylzuur en interacties van deze middelen met andere geneesmiddelen. De vijf sleutelpublicaties zijn de studies van Bjarnason “Ibuprofen and gastrointestinal safety: a dose-duration-dependent phenomenon” (2007), de studie van Fries e.a. “Rates of Serious Gastrointestinal Events from Low Dose Use of Acetylsalicylic Acid, Acetaminophen, and Ibuprofen in Patients with Osteoarthritis and Rheumatoid Arthritis” (2003), de al genoemde studie van García Rodríquez, 
      de zogenoemde Harm-studie van Leendertse e.a. “Frequency of and Risk Factors for Preventable Medication-Related Hospital Admissions in the Netherlands” (2008) en de studie van Franceschi e.a. “Prevalence, Clinical Features and Avoidability of Adverse Drug Reactions as Cause of Admission to a Geriatric Unit, A prospective Study of 1756 Patients” (2008). Volgens verweerder volgt uit de sleutelpublicaties dat bij gebruik overeenkomstig de bijsluiter de gezondheidsrisico’s van NSAIDs gering zijn, maar dat de gezondheidsrisico’s hiervan toenemen naar mate de dosering hoger is en de duur van de behandeling langer is. Voorts volgt uit de publicaties dat het gebruik van NSAIDs regelmatig aanleiding kan geven tot bijwerkingen, soms ernstig van aard, die ziekenhuisopname noodzakelijk maken, zodat de risicominimalisatie gericht moet zijn op het voorkomen hiervan. Verweerder heeft erop gewezen dat bij langdurig gebruik van NSAIDs het risico bestaat dat de juiste professionele hulp van een arts niet wordt ingeroepen. Verder heeft verweerder gesteld de zienswijzen en de wetenschappelijke gegevens en literatuur die belanghebbenden bij hun zienswijze hebben ingediend of waaraan ze hebben gerefereerd bij de besluitvorming te hebben betrokken. Verweerder heeft deze zienswijzen, gegevens en literatuur getoetst en vergeleken met de reeds bij verweerder bekende wetenschappelijke informatie, waaronder de vijf sleutelpublicaties. Volgens verweerder heeft de ingebrachte wetenschappelijke informatie niet geleid tot een andere waardering van de gezondheidsrisico’s van NSAIDs. Gelet op de gezondheidsrisico’s van NSAIDs, die uit de sleutelpublicaties volgen, acht verweerder de eigen verantwoordelijkheid van de consument en de gebruiksinformatie op de verpakking en in de bijsluiter onvoldoende doeltreffend en betrokkenheid van een apotheekhoudende noodzakelijk. Volgens verweerder heeft een kleinere verpakking een afremmend effect op langdurig gebruik. Verweerder heeft bewaking van het gebruik van het geneesmiddel bij een bepaalde verpakkingsgrootte en sterkte door een apotheekhoudende dan ook noodzakelijk geacht. Zoals in het bestreden besluit staat vermeld, zijn apothekers, anders dan drogisten, gehouden om los van de wil van de consument te voorzien in medicatiebewaking en voorlichting over mogelijke gezondheidsrisico’s. De studie van García Rodríquez heeft aangetoond dat er een verschil in cardiovasculair risico bestaat tussen ibuprofen en diclofenac. Het relatieve risico van een hartinfarct in geval de dosering de maximale dagdosis niet overschrijdt, bedraagt bij gebruik van diclofenac 1,67, wat significant groter is dan bij ibuprofen, waarbij het relatieve risico 1,06 bedraagt. Het relatieve risico van een hartinfarct is in geval de geadviseerde maximale dosis van 100 mg per dag niet werd overschreden bij diclofenac aanzienlijk groter, namelijk 1,51 tegen 1,00 bij ibuprofen.  Diclofenac heeft volgens verweerder dan ook een hoger risico van cardiovasculaire bijwerkingen ten opzichte van ibuprofen. Dit komt tot uiting in een verschil in afleverstatus tussen deze geneesmiddelen. Verweerder heeft aan diclofenac 12,5 mg de afleverstatus UAD toegekend met de beperking dat dit uitsluitend geldt voor verpakkingen met maximaal 24 stuks, hetgeen overeenkomt met een therapieduur van vier dagen bij inname van de geadviseerde maximale dagdosering van 75 mg (= 6 tabletten). Hierbij heeft verweerder onderscheid gemaakt met ibuprofen 200 en 400 mg waarvoor een therapieduur van maximaal acht dagen geschikt wordt bevonden voor de UAD-afleverstatus. Daarbij is gewezen op het ongunstiger cardiovasculaire risicoprofiel van diclofenac ten opzichte van ibuprofen. Bij verpakkingen met meer dan 24 stuks heeft verweerder betrokkenheid van een apotheekhoudende noodzakelijk geacht. Volgens verweerder wordt bij het doseringsadvies van diclofenac 25 mg sneller de maximale dagdosering van 75 mg bereikt, waarin verweerder een gezondheidsrisico ziet. Gelet hierop heeft verweerder het noodzakelijk geacht om voor diclofenac 25 mg in verband met de kans op bijwerkingen uitsluitend aflevering onder toezicht en begeleiding van de apotheker toe te staan.
    
    
    16.		De rechtbank overweegt over het gehanteerde afkappunt dat verweerder ter zitting heeft toegelicht dat hij, hoewel in de studie van García Rodríquez als afkappunt 100 mg per dag wordt gehanteerd, bij zijn beoordeling is uitgegaan van 75 mg per dag. Ter zitting heeft verweerder toegelicht dat 75 mg diclofenac per dag de aanbevolen maximale dosering voor de toepassing in de zelfzorg is, te weten de driemaaldaagse dosering van 25 mg, zoals staat vermeld in de bijsluiter. Voor de beoordeling van het cardiovasculair risicoprofiel van diclofenac heeft verweerder gekeken naar zowel het relatieve risico van een hartinfarct bij de maximale dosis van 100 mg per dag als bij de maximale dagdosering van 75 mg, zoals uit de studie van García Rodríquez naar voren komt. Voorts heeft verweerder verklaard dat hij bij zijn totaalbeoordeling van het risicoprofiel van diclofenac heeft meegewogen wat de betekenis is van het gebruik van diclofenac voor het gezondheidsrisico wanneer meer dan de toegestane dagelijkse hoeveelheid van 75 mg per dag zou worden gebruikt. Ook heeft verweerder acht geslagen op de risico’s van interacties, waardoor ongewilde ziekenhuisopnames zich kunnen voordoen, zoals staat beschreven in de Harm-studie. Gelet op de hiervoor genoemde aspecten heeft verweerder het noodzakelijk geacht om een veiligheidsmarge in te bouwen. Vanuit zijn expertise en een zekere beoordelingsvrijheid heeft verweerder op grond van alle beschikbare gegevens een veiligheidsmarge mogen inbouwen. Er is naar het oordeel van de rechtbank dan ook geen grond voor het oordeel dat verweerder het afkappunt voor de afbakening tussen UAD en UA te laag heeft getrokken. Dit betoog slaagt niet. 
    
    
      17.		Naar het oordeel van de rechtbank heeft verweerder zich mogen baseren op de in de sleutelpublicaties neergelegde onderzoeksresultaten, die aantonen dat bij een hoge dosering en langdurig gebruik van NSAIDs belangrijke bijwerkingen kunnen optreden. Hoewel het feitelijk juist is dat de consument ook meer verpakkingen per keer of verpakkingen bij meerdere afleverpunten kan aanschaffen, zodat niet gesproken kan worden van een zeer harde relatie tussen de verpakkingsgrootte en het gebruiksgedrag van de consument, heeft verweerder naar het oordeel van de rechtbank voldoende aannemelijk gemaakt dat bij grotere verpakkingen de kans in betekenende mate groter is dat consumenten meer dan alleen kortdurend gebruik maken van vrij verkrijgbare NSAIDs. Gelet hierop en gelet op de gezondheidsrisico’s die uit de sleutelpublicaties blijken, heeft verweerder voldoende gemotiveerd dat het noodzakelijk om maatregelen te nemen om langdurig gebruik van diclofenac te voorkomen. Daarbij heeft verweerder aannemelijk gemaakt dat diclofenac een andere positie inneemt dan ibuprofen, waardoor het noodzakelijk is om onderscheid te maken tussen diclofenac 12,5 mg enerzijds en ibuprofen 200 en 400 mg anderzijds. Hierbij neemt de rechtbank in aanmerking dat uit de studie van García Rodríquez blijkt dat zelfs in het geval de geadviseerde maximale dosis van 100 mg diclofenac per dag niet werd overschreden, het relatieve risico van een hartinfarct voor diclofenac aanzienlijk groter was dan voor ibuprofen. Gelet op de omstandigheid dat niet alle NSAIDs, vanwege het verschil in werkzame stoffen, gelijk zijn wat betreft hun gezondheidsrisico’s, ziet de rechtbank geen grond voor het oordeel dat verweerder betekenis had moeten toekennen aan de constatering in de studie van García Rodríquez dat het relatieve risico van NSAIDs gedurende de eerste maand 1,13 was. Tegen de achtergrond dat Nederland drie categorieën van afleverstatus kent, heeft verweerder erop gewezen dat bij het doseringsadvies van diclofenac 25 mg de maximale dosis van 75 mg sneller wordt bereikt. Hierin ziet verweerder een gezondheidsrisico. Hierbij speelt voor verweerder, zoals ter zitting is toelicht, het door 
      prof. Moore benoemde lange termijn effect van de remming van COX-2 op de nieren. Verder heeft verweerder erop gewezen dat niet alleen gekeken moet worden naar hartinfarcten, maar ook naar beroertes, herseninfarcten en hartfalen. Verweerder heeft gewezen op de Harm-studie, waaruit naar voren komt dat het gebruik van NSAIDs kan leiden tot een ongewilde ziekenhuisopname, zodat een veiligheidsmarge moet worden ingebouwd. Bij de totale afweging heeft verweerder vanwege de interacties betrokkenheid van een apotheekhoudende voor diclofenac 25 mg noodzakelijk geacht. Onder voornoemde omstandigheden heeft verweerder naar het oordeel van de rechtbank voldoende gemotiveerd dat bewaking van het gebruik van diclofenac 12,5 mg met meer dan 24 stuks en diclofenac 25 mg door een apotheekhoudende noodzakelijk is in verband met de kans op belangrijke interacties met andere geneesmiddelen of op belangrijke bijwerkingen en dat bij de terhandstelling hiervan voorlichting of begeleiding door een apotheekhoudende noodzakelijk is, wat ingevolge artikel 4.1, aanhef en onder a en c van de Regeling indeling als UA-geneesmiddel noodzakelijk maakt. Dat verweerder niet een op de geneesmiddelen van eiseres toegespitste argumentatie heeft gebruikt, maakt dit niet anders. In het licht van voorgaande heeft verweerder zich, gelet op zijn expertise en beoordelingsvrijheid, op het standpunt mogen stellen dat, hoewel in de samenvatting van de productkenmerken staat vermeld dat wat cardiovasculaire effecten betreft de beschikbare gegevens geen toegenomen risico bij lage doseringen van diclofenac (75 mg per dag) gedurende een periode van drie tot vijf dagen laten zien, toezicht door een apotheekhoudende noodzakelijk is bij het gebruik van diclofenac 12,5 mg met meer dan 24 stuks en van 25 mg. De beroepsgrond slaagt niet.
    
    
    18.		Eiseres heeft gesteld dat verweerder ten onrechte de door haar aangeleverde meldingen van bijwerkingen van diclofenac niet heeft betrokken bij zijn beoordeling. De beschikbare gegevens over gemelde bijwerkingen laten zien dat bij een gebruik van diclofenac volgens de voorschriften geen bijzonder risico voor de volksgezondheid bestaat. Voorts heeft eiseres gesteld dat het bestreden besluit op het punt van de bijwerkingen inconsequent is. Enerzijds heeft verweerder (impliciet) geoordeeld dat aan de gegevens van eiseres geen relevante betekenis mag worden toegekend, terwijl verweerder anderzijds wel van het ontbreken van gegevens over bijwerkingen van ibuprofen gebruik heeft gemaakt om duidelijk te maken dat voor dat actieve bestanddeel geen risico zou gelden. Volgens eiseres zijn de gemelde bijwerkingen van diclofenac en ibuprofen vergelijkbaar, zodat de incidentie van cardiovasculaire bijwerkingen voor diclofenac minstgenomen vergelijkbaar is met die van ibuprofen. Verweerder heeft zich op het standpunt gesteld dat aan de hand van de door eiseres gerapporteerde aantallen gemelde bijwerkingen van niet-receptplichtige diclofenac bevattende geneesmiddelen geen betrouwbaar beeld kan worden verkregen over de werkelijke gezondheidsrisico’s van deze geneesmiddelen. 
    
    19.		De rechtbank overweegt dat verweerder over de meldingen van bijwerkingen heeft opgemerkt dat in een spontaan meldingensysteem, zoals Nederland kent, een enorme onderrapportage bestaat van het aantal bijwerkingen dat daadwerkelijk optreedt. In het licht hiervan heeft verweerder op basis van alle gegevens die hij tot zijn beschikking had, mogen oordelen dat alleen aan de hand van de door eiseres gerapporteerde aantallen gemelde bijwerkingen geen betrouwbaar beeld kan worden verkregen over de gezondheidsrisico’s van niet-receptplichtige diclofenac. De rechtbank is van oordeel dat verweerder op basis van zijn expertise zo’n totaalbeoordeling van het risicoprofiel van diclofenac mocht maken. In het licht van het bestaan van onderrapportage kan aan de gestelde omstandigheid van eiser dat de incidentie van cardiovasculaire bijwerkingen voor diclofenac vergelijkbaar is met die voor ibuprofen dan ook niet de conclusie worden verbonden dat voor diclofenac geen bijzonder risico voor de gezondheid bestaat. Over de omstandigheid dat verweerder in het bestreden besluit wel het ontbreken van meldingen over bijwerkingen van ibuprofen bij zijn beoordeling heeft betrokken, heeft verweerder in het verweerschrift toegelicht dat hij uit het verschil in meldingen bij diclofenac enerzijds en ibuprofen anderzijds alleen heeft afgeleid dat er in zoverre geen aanleiding bestaat om de afleverstatus van diclofenac en ibuprofen gelijk te trekken. Gelet hierop ziet de rechtbank geen grond voor het oordeel dat het bestreden besluit op het punt van het ontbreken van meldingen inconsistent of onvoldoende gemotiveerd is. De betogen slagen niet. 
    
    20.		Voorts heeft eiseres gesteld dat verweerder geen of onvoldoende aandacht heeft geschonken aan het gegeven dat bij interactie tussen aspirine en ibuprofen een  thrombocytenaggregatieremmend effect van acetylsalicylzuur kon worden aangewezen en dat dit niet gold voor diclofenac, zoals uit de studie van Schuyt e.a. “The interaction of ibuprofen and diclofenac with aspirin in healthy volunteers” (2009) naar voren komt. Verweerder heeft zich op het standpunt gesteld dat de beoordeling van het risicoprofiel van NSAIDs afhankelijk is van veel factoren, zodat dit niet alleen of voornamelijk aan de hand van het al dan niet bestaan van het thrombocytenaggregatieremmend effect van acetylsalicylzuur kan worden bepaald. 
    
    21.		De rechtbank overweegt dat verweerder vanuit zijn expertise en een zekere beoordelingsvrijheid op basis van alle gegevens die hij ter beschikking had, heeft mogen oordelen dat bij de totaalbeoordeling van de gezondheidsrisico’s van diclofenac geen doorslaggevende betekenis toekomt aan het eventuele ontbreken van een thrombocytenaggregatieremmend effect van acetylsalicylzuur bij gebruik van diclofenac. De beroepsgrond slaagt niet. 
    
    22.		Het beroep is ongegrond. 
    
    23.		Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
    
    
     
    Beslissing
    
    De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
    
    
      Deze uitspraak is gedaan door mr. D.A. Verburg, voorzitter, en mr. M. Stapels-Wolfrat en 
      mr. G.C. van Gelein Vitringa-Boudewijnse, leden, in aanwezigheid van 
      mr. N.M.H. van Ek, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 1 mei 2012. 
    
    
    
    
    
    
    griffier									voorzitter		
    
    
    Afschrift verzonden aan partijen op: 
    
    
    
      Rechtsmiddel
      Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State.