ECLI:NL:RBOBR:2021:1619, Rechtbank Oost-Brabant, 12-04-2021, 01/997017-17
Rechtbank Oost-Brabant — Uitspraak 
Datum: 2021-04-12 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Strafrecht

Samenvatting: Bedrijfsongeval met dodelijke afloop.
        1. dood door schuld begaan door rechtspersoon.
        2. overtreding van art. 32 Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon.
        Geldboete van € 125.000,- waarvan € 25.000,- voorwaardelijk met een proeftijd van 3 jaren.
      
      
      Stelt als bijzondere voorwaarden:
      
      dat de veroordeelde de Risico Inventarisatie & Evaluatie van het bedrijf zal aanpassen, waarin het herkennen van besloten ruimten in ruime zin nadrukkelijk naar voren komt met nadrukkelijke verwijzing naar het risico van zuurstofverdringing door argon, met daarbij de behorende maatregelen zoals toezicht en controle, mangat wacht, afzuiging en ventilatie;
      
      dat de veroordeelde de werkinstructies van veroordeelde zal aanpassen, waarin de aangepaste Risico Inventarisatie & Evaluatie naar voren komt.
      
      Veroordeelde dient binnen drie maanden na het onherroepelijk worden van het vonnis bewijs van deze aanpassingen te overleggen aan het openbaar ministerie.
      
       bepaalt dat dit vonnis:
      
      o in geanonimiseerde vorm op www.rechtspraak.nl wordt gepubliceerd en
      
      o binnen drie maanden na het onherroepelijk worden van het vonnis in de vakbladen Jachtbouw en Maritiem Nederland in verkorte, geanonimiseerde vorm wordt gepubliceerd. De kosten voor deze publicatie in de vakbladen komen daarbij voor rekening van verdachte.

vonnis
  
    RECHTBANK OOST-BRABANT
    
    
      Zittingsplaats 's-Hertogenbosch
      Team strafrecht 
    
    
    
      Parketnummer: 01/997017-17 
      Datum uitspraak: 12 april 2021	
    
    
    
      Vonnis van de rechtbank Oost-Brabant, meervoudige economische kamer voor de behandeling van strafzaken, in de zaak tegen:
    
    
  
  
    
      [verdachte] ,
    
      gevestigd te [adres 1] .

      Dit vonnis is op tegenspraak gewezen naar aanleiding van het onderzoek ter terechtzitting van 29 maart 2021. De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie en van hetgeen van de zijde van verdachte naar voren is gebracht.
    
    
  
  
    De tenlastelegging.
    De zaak is aanhangig gemaakt bij dagvaarding van 5 januari 2021. Nadat de tenlastelegging op de terechtzitting van 29 maart 2021 is gewijzigd, is aan verdachte ten laste gelegd dat:
    
    
      
        1.
      
      
        zij op of omstreeks 6 april 2017 te Oss zeer, althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en/of nalatig een werknemer arbeid heeft laten verrichten op de locatie [adres 2] te Oss, door bij het laten verrichten van arbeid bestaande uit (voorbereidende werkzaamheden ten behoeve van) laswerkzaamheden waarbij gebruik werd gemaakt van argon(gas) ter verdrijving van zuurstof de werknemer [slachtoffer] plaats te laten nemen in een compartiment in een schip in aanbouw en welke ruimte door verdachte ten onrechte niet is gekwalificeerd als een 
      
      
        ruimte met risico voor verstikking, bedwelming, vergiftiging, brand of explosie (VBVBE-ruimte) waardoor de veiligheidsmaatregelen voor een VBVBE-ruimte niet in werking zijn getreden en 
      
    
    
      - waarbij de risico's van het werken met argon - te weten zuurstofverdringing/verstikkingsgevaar - door haar, verdachte, niet of onvoldoende zijn onderkend en haar werknemers niet of onvoldoende doeltreffend heeft ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico's, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico's te voorkomen of te beperken en/of - die werkzaamheden te laten verrichten zonder (voortdurend) goede persoonlijke bescherming - te weten gasalert, gasdetectiemeter en/of zuurstofmeter te gebruiken ter voorkoming van verstikking en/of bedwelming en/of 
    
    
      - die werkzaamheden te laten verrichten zonder (voortdurend) juiste ventilatie en/of 
    
    
      - die werkzaamheden te laten verrichten terwijl de werknemer niet permanent werd geobserveerd en/of 
    
    
      - die werkzaamheden te laten verrichten zonder dat er een specifieke noodhulpprocedure voor VBVBE-ruimten van kracht was als gevolge waarvan er geen adequate noodhulp is geboden; 
    
    
    
      
        waardoor het aan haar schuld te wijten is dat er een zuurstoftekort in de voornoemde ruimte ontstond waardoor [slachtoffer] (aan zuurstoftekort) is overleden. 
      
    
    
    
    
    
    
    
      
        2.
      
      
        zij op of omstreeks 6 april 2017 te Oss, op de locatie [adres 2] te Oss, aan een schip in aanbouw, als werkgever door een werknemer, te weten [slachtoffer] , bij het laten verrichten van arbeid bestaande uit (voorbereidende werkzaamheden ten behoeve van) laswerkzaamheden waarbij gebruik werd gemaakt van argon(gas) ter verdrijving van zuurstof al dan niet opzettelijk, handelingen heeft verricht en/of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en/of de daarop rustende bepalingen, door in strijd met artikel: 
      
    
    
      - 5, eerste lid van de Arbeidsomstandighedenwet als werkgever bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet in een inventarisatie en evaluatie schriftelijk vast te leggen welke risico's de arbeid met het gebruik van argon(gas) voor de werknemers met zich meebrengt, en/of de arbeid (in een 
    
    
      compartiment) in/op een schip in aanbouw voor de werknemers met zich meebrengt; 
      
      - 8, eerste lid van de Arbeidsomstandighedenwet er niet te voor zorgen dat [slachtoffer] doeltreffend werd ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en/of de daaraan verbonden risico's en/of maatregelen die erop gericht waren deze risico's te beperken of te voorkomen, in dit geval het risico van verdrijving van zuurstof en verstikking bij het gebruik van argon(gas) in een ruimte met risico voor verstikking, bedwelming, vergiftiging, brand of explosie (VBVBE-ruimte) en/of 
    
    
      - 8, vierde lid van de Arbeidsomstandighedenwet niet (afdoende) toe te zien op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen en/of beperken van de in het artikel 8, eerste lid genoemde risico's alsmede op het juiste gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen, te weten gasalert, gasdetectiemeter en/of zuurstofmeter en/of 
    
    
      - 3.5g, eerste lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit, [slachtoffer] een compartiment in een schip in aanbouw heeft laten betreden en bevinden, terwijl kon worden vermoed dat de atmosfeer in dat compartiment, in zodanige mate stoffen, te weten argon(gas), bevatte, dat daardoor gevaar voor verstikking, bedwelming en/of vergiftiging bestond, terwijl niet vooraf en tijdens de werkzaamheden onderzoek had plaatsgevonden waaruit bleek dat dit gevaar niet aanwezig was, en/of 
    
    
      - 4.1c, eerste lid onder e van het Arbeidsomstandighedenbesluit, als werkgever geen (afdoende) maatregelen zijn getroffen om de mate en de duur van de blootstelling aan een gevaarlijke stof (argon) te minimaliseren bij voornoemde werkzaamheden, 
    
    
    
      
        terwijl daardoor, naar zij wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers, waaronder [slachtoffer] , ontstond of te verwachten was;
      
    
    
  
  
    De formele voorvragen.
    Bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken dat de dagvaarding geldig is. De rechtbank is bevoegd van het ten laste gelegde kennis te nemen en de officier van justitie kan in zijn vervolging worden ontvangen. Voorts zijn er geen gronden gebleken voor schorsing van de vervolging.
  
  
    De beoordeling van de ten laste gelegde feiten.
    
    
      
        Het standpunt van de officier van justitie.
      
      Op de in het schriftelijk requisitoir genoemde gronden is de officier van justitie van mening dat beide ten laste gelegde feiten wettig en overtuigend bewezen zijn.
      De officier van justitie is van mening dat het compartiment van het schip waar het slachtoffer werkzaamheden heeft verricht met gebruikmaking van argon, kan worden gekwalificeerd als een ruimte met risico voor verstikking, bedwelming, vergiftiging, brand of explosie (VBVBE-ruimte). 
      Onder meer zijn de veiligheidsmaatregelen voor een VBVBE-ruimte, zoals genoemd in de tenlastelegging, niet in werking getreden en de risico’s van het werken met argon zijn niet of onvoldoende onderkend. De officier van justitie acht ten aanzien van feit 1 wettig en overtuigend bewezen dat verdachte zeer onvoorzichtig, onachtzaam en nalatig is geweest, waardoor het aan haar schuld te wijten is dat het slachtoffer door zuurstoftekort in de ruimte is overleden aan zuurstoftekort. 
      Ten aanzien van feit 2 acht de officier van justitie de overtreding van artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet in de opzetvariant wettig en overtuigend bewezen.
    
    
    
      
        Het standpunt van de verdediging.
      
      Op de in de pleitnota genoemde gronden heeft de verdediging integrale vrijspraak van de feiten 1 en 2 bepleit. De verdediging heeft onder meer het navolgende aangevoerd:
    
    
      • de verdediging verzoekt, gelet op artikel 359a, eerste lid onder b van het Wetboek van Strafvordering de aanvullende rapportage van prof. dr. [deskundige] van 9 maart 2020 uit te sluiten van het bewijs, nu deze rapportage op onrechtmatige wijze tot stand is gekomen;
      • de ruimte waar het ongeval heeft plaatsgevonden hoefde niet te worden aangemerkt als een VBVBE-ruimte en dat betekent dat ook geen maatregelen gericht op werken in een zodanige ruimte hoefden te worden genomen;
      • de doodsoorzaak van het slachtoffer is niet met zekerheid komen vast te staan. Het dossier bevat meerdere contra-indicaties dat het inademen van argon tot de dood van het slachtoffer heeft geleid; 
      • zou de rechtbank aannemen dat het slachtoffer is overleden ten gevolge van het inademen van argon, dan heeft verdachte dit niet kunnen voorzien;
      • binnen de organisatie zijn voldoende maatregelen genomen om de risico’s van werken met argon te beperken.
    
    
    
      
        Het oordeel van de rechtbank.
      
    
    
     De bewijsmiddelen.
    Voor de leesbaarheid van het vonnis wordt voor de door de rechtbank gebezigde bewijsmiddelen verwezen naar de uitwerking daarvan in de bij dit vonnis gevoegde bewijsbijlage (pag. 20 tot en met 27). De inhoud van die bijlage dient als hier herhaald en ingelast te worden beschouwd. 
    
    
      De bewijsmiddelen worden slechts gebezigd met betrekking tot het feit waarop zij in het bijzonder betrekking hebben.
    
    
    
      
        Het verweer tot bewijsuitsluiting.
      
      De rechtbank zal niet nader ingaan op het verweer tot bewijsuitsluiting betreffende de aanvullende rapportage van prof. dr. [deskundige] van 9 maart 2020, nu de rechtbank deze niet voor het bewijs zal gebruiken.
    
    
     De toedracht.
    
      Op grond van de inhoud van de bewijsmiddelen en het verhandelde op de terechtzitting van 29 maart 2021 stelt de rechtbank het volgende vast. 
      Op 6 april 2017 was het slachtoffer, genaamd [slachtoffer] (hierna: slachtoffer) werkzaam op de locatie [adres 2] te Oss, in een ruimte onder in de boeg van een jacht in aanbouw. Deze werkzaamheden werden door het slachtoffer verricht voor de werkgever [verdachte] , zijnde verdachte. Het slachtoffer was als lasser, plaatwerker en pijpfitter in vaste dienst van verdachte.
      Het slachtoffer was in deze ruimte bezig met het voorbereiden van laswerkzaamheden. Voor de nog te verrichten laswerkzaamheden maakte het slachtoffer gebruik van argon. 
      Het slachtoffer is bewusteloos op deze plek aangetroffen door personen die elders op het schip werkzaam waren. Daarbij rustte zijn hoofd op een van beide armen. Het slachtoffer is uit zijn benarde positie bevrijd en is naar het ziekenhuis overgebracht, waar hij op 7 april 2017 om 00.35 uur is overleden. 
    
    
     Het verwijt
    
      Het onderzoek van de Inspectie SZW heeft verschillende veiligheidsrisico’s binnen het bedrijf van verdachte in beeld gebracht, die zijn verwoord in de tenlastelegging onder feit 2. 
      Onder feit 1 wordt verdachte -kort gezegd- verweten haar werknemer [slachtoffer] werkzaamheden met behulp van argon te hebben laten verrichten in een VBVBE-ruimte van een schip, terwijl niet de voor die ruimte benodigde veiligheidsmaatregelen in werking zijn getreden, waardoor aan de schuld van verdachte te wijten is dat er een zuurstoftekort in voornoemde ruimte is ontstaan, waardoor het slachtoffer voornoemd aan zuurstoftekort is overleden. 
    
    
     Nadere overwegingen van de rechtbank.
    
  
  
    Ten aanzien van feit 1.
    
    1. De oorzaak van het overlijden van het slachtoffer betrof zuurstoftekort als gevolg van verdrijving van de zuurstof door argon
    
    
      Uit de bewijsmiddelen blijkt over de gebeurtenissen voorafgaand aan het overlijden van het slachtoffer het volgende. 
    
    
    
      Het slachtoffer had van de projectleider opdracht gekregen voor het aanpassen van een buisleiding in een jacht in aanbouw. Deze werkzaamheden werden uitgevoerd in een ruimte die door verdachte “sectie 2” werd genoemd. Sectie 2 bevond zich in de boeg (voorpunt) van het jacht. De buisleiding bevond zich in een compartiment onder het vloerniveau van deze sectie, in een kleine ruimte van circa 2,23 m3. Dit compartiment was aan alle kanten omsloten, waarvan alleen de bovenkant open was. Ter voorbereiding op zijn werkzaamheden heeft het slachtoffer de flensverbindingen die aangepast moesten worden, los geslepen of gezaagd van de buisleiding. Deze werkzaamheden moest hij uitvoeren alvorens hij kon beginnen met lassen. Met de projectleider was besproken dat het slachtoffer bij het lassen argongas zou gebruiken, om de las te beschermen tegen de nadelige gevolgen van zuurstof/lucht. Daartoe werd argongas aan de binnenzijde door en in de leiding gevoerd; aan de buitenzijde werd argongas aangevoerd via de lastoorts van de lasser.
    
    
    
      In de productiehallen van verdachte was een permanente ringleiding aangelegd voor de distributie van argon vanuit grote opslagtanks die buiten de hallen zijn geplaatst. In de ringleiding bevonden zich aftakpunten waar medewerkers konden inpluggen, om via een reduceertoestel argon naar een bepaalde leiding/buis te geleiden. Het debiet (de toevoersnelheid) van argon werd op het reduceertoestel handmatig ingesteld door de lasser.
    
    
    
      Het toevoeren van argon naar het te lassen gedeelte van de buisleiding is gebeurd door het reduceertoestel te bedienen. Uit getuigenverklaringen is naar voren gekomen dat tijdens het lassen de aanvoersnelheid van het argon door de buisleiding normaliter werd ingesteld op 3 tot 6 liter per minuut. Voorafgaand aan het ongeval heeft het slachtoffer de argontoevoer opengezet. Na het aantreffen van het slachtoffer is door getuige [getuige 1] vastgesteld dat op het reduceerventiel de aanvoersnelheid van argon stond ingesteld op het maximum van 34 liter per minuut. Alle openingen in de buisleiding met uitzondering van de te lassen flenzen in het betreffende compartiment waren vanaf het reduceerventiel met tape afgedicht. Op de plek waar het slachtoffer zou gaan lassen bevonden zich op de betreffende leiding twee openingen, te weten tussen de leiding en de te lassen flens, alsmede een naastgelegen open aftakking van de leiding. Dit betekent dat via deze openingen argon in de ruimte stroomde waar het slachtoffer voorafgaand aan het onwel worden aan het werk was. 
      Voordat het slachtoffer kon beginnen met lassen moest hij de te lassen buisstukken nog inklemmen. Dit betreft waarschijnlijk het werk waar hij op het moment van onwel worden mee bezig was. 
    
    
    
      Met betrekking tot de eigenschappen van argongas geldt het volgende: argon is een edelgas dat niet of nauwelijks reageert met andere stoffen. Lucht met daarin zuurstof wordt door dit gas ongemerkt verdrongen. Het is zwaarder dan lucht, en bovendien reukloos en visueel niet waarneembaar. Bijkomend gevaar is dat het menselijk lichaam niet gealarmeerd wordt door een gebrek aan zuurstof in de lucht (maar alleen door een verhoogde concentratie koolstofdioxide in de lucht). Fysiek geeft het lichaam dus geen waarschuwingssignaal af dat het aan het stikken is. De verstikkende werking van argon is zodanig dat direct levensgevaar bij inademing al na relatief korte tijd ontstaat. 
    
    
    
      Om inzicht te krijgen in de invloed van argon op het zuurstofgehalte op de werkplek van het slachtoffer is een reconstructie verricht door [bedrijf] In het rapport wordt het volgende beschreven met betrekking tot het zuurstofverloop in de ademzones van het slachtoffer: ‘Circa 9 minuten nadat de argontoevoer is aangesloten begint in de ademzone van het slachtoffer de zuurstofconcentratie af te nemen. De concentratie loopt in de ademzone van het slachtoffer op de werkplek langzaam terug tot circa 15% na ongeveer 60 minuten. In de voorovergebogen houding waarin het slachtoffer gevonden is, rustend met zijn hoofd op één van zijn beide armen, loopt de zuurstofconcentratie gedurende 60 minuten terug naar circa 9,5%.’ Afhankelijk van de bewegingen die het slachtoffer heeft gemaakt in de ruimte, en van de vraag of het slachtoffer met zijn gezicht vlakbij de toestroom van argon heeft gezeten, is het mogelijk dat al sneller sprake is geweest van een lage zuurstofconcentratie.
    
    
    
      Aan de hand van het onderzoek van [bedrijf] kan worden geconcludeerd dat op basis van de resultaten uit de reconstructie blijkt dat in de ademzone van het slachtoffer op de vindplaats, circa 25 minuten nadat het argon is aangesloten, een zuurstofconcentratie aanwezig was lager dan 17%. Op de werkplek van het slachtoffer is na circa 40 minuten een zuurstofconcentratie gemeten lager dan 17%. Na 40 minuten is in de ademzone op de vindplaats van het slachtoffer een zuurstofconcentratie lager dan 14% gemeten. In de voorovergebogen houding waarin het slachtoffer gevonden is, loopt de zuurstofconcentratie terug naar 9,5%. 
    
    
    
      Uit de tabel die [rapporteur] in zijn rapportage heeft opgenomen (p. 321) blijkt dat bij een zuurstofconcentratie lager dan 16% sprake kan zijn van verminderd waarnemings- en beoordelingsvermogen, dat bij een zuurstofconcentratie van rond de 12% bewusteloosheid zonder waarschuwing vooraf kan optreden, en dat een zuurstoftekort van 6-10% na 8 minuten 100% fataal is. 
    
    
    
      Uit het pathologisch onderzoek van prof. dr. B. Kubat en het radiologisch onderzoek van prof. dr. P.A.M. Hofman blijkt dat er tekenen van zuurstoftekort in de hersenen en het hart van het slachtoffer zijn gevonden die het overlijden van het slachtoffer zondermeer kunnen verklaren. Een andere doodsoorzaak is niet gevonden. 
      Bij het verhoor bij de rechter-commissaris van 11 november 2020 heeft prof. dr. [deskundige 2] verklaard dat het uitsluiten van doodsoorzaken een valide methode is om te komen tot de meest waarschijnlijke doodsoorzaak. [deskundige 2] heeft geen enkele twijfel dat de doodsoorzaak van het slachtoffer een tekort aan zuurstof is geweest. Volgens prof dr. [deskundige] kunnen de afwijkingen goed worden verklaard door de verkregen informatie van inademing van argon en verdringing van zuurstof uit de ruimte waar het slachtoffer zich bevond.
    
    
    
      Op grond van de hiervoor vermelde reconstructie en de daarbij geconstateerde lage zuurstofconcentraties op de plaats van het ongeval, de gegevens over de gevolgen van dergelijke lage zuurstofconcentraties, de door de deskundigen geconstateerde doodsoorzaak van zuurstoftekort en de uitsluiting van andere doodsoorzaken acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen dat de dood van het slachtoffer is veroorzaakt door een zuurstoftekort ontstaan door het gebruik van argon in de ruimte waar het slachtoffer werkzaam was. 
    
    
    
      De stelling van de verdediging dat niet valt uit te sluiten dat de dood van het slachtoffer kan zijn veroorzaakt door hartritmestoornissen, volgt de rechtbank niet. Uit het dossier is niet gebleken dat het slachtoffer een medische voorgeschiedenis had met betrekking tot hartritmestoornissen of andere hartproblemen. Ook overigens bevat het dossier onvoldoende aanwijzingen die de stelling van de verdediging onderbouwen of aannemelijk maken.
    
    
    2. Er was sprake van verwijtbare aanmerkelijke onvoorzichtigheid van verweerder
    
    
      Voor het aannemen van schuld als delictsbestanddeel in artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht moet het gaan om een verwijtbare aanmerkelijke onvoorzichtigheid. De dader had anders moeten handelen (verwijtbaarheid) en anders kunnen handelen (vermijdbaarheid). Een en ander wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd en is afhankelijk van het geheel van de gedragingen van verdachte, de aard en ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval. Overigens moeten de aard en de ernst van de gevolgen van het tenlastegelegde bij de beoordeling van de mate van schuld buiten beschouwing worden gelaten, hoe tragisch dat gevolg ook is. Wel dient vast komen te staan dat tussen de gemaakte fout en de dood/het letsel voldoende oorzakelijk verband (causaliteit) bestaat, terwijl tot slot voor culpoze strafbaarheid de voorzienbaarheid nog steeds als een voorwaarde geldt.
    
    
    
      2.1.
      
        Ruimte met risico voor verstikking, bedwelming, vergiftiging, brand of explosie          (VBVBE-ruimte)
      
      
      
        Nu de rechtbank tot de conclusie komt dat het slachtoffer is overleden als gevolg van het argongas in de ruimte waar het slachtoffer zich bevond, is van belang of de verdachte ten aanzien van (de wijze van) het gebruik van argon in die ruimte een verwijt kan worden gemaakt. Bij beantwoording van die vraag is met name van belang of verdachte de ruimte waarin het slachtoffer werkzaam was, ten onrechte niet als VBVBE-ruimte heeft aangemerkt, zoals tenlastegelegd. 
      
      
      
        De term VBVBE-ruimte staat omschreven in artikel 3.5g van het Arbeidsomstandighedenbesluit. Hierin wordt bepaald dat indien kan worden vermoed dat de atmosfeer op een plaats of in een ruimte in zodanige mate stoffen bevat dat daardoor gevaar bestaat voor verstikking, bedwelming, vergiftiging, brand of explosie, de werknemer zich alleen mag bevinden op die plaats of in die ruimte indien uit onderzoek blijkt dat het gevaar niet aanwezig is. Een zodanige ruimte (of plaats) betreft afgekort een VBVBE-ruimte, oftewel besloten ruimte. Deze twee termen betekenen hetzelfde en worden naast elkaar gebruikt.
      
      
      
        Een besloten ruimte moet volgens deskundige Kuitert niet te eng worden uitgelegd; het gaat om alle plaatsen met gevaar voor verstikking, bedwelming, vergiftiging, brand of explosie, ‘ruimten met risico verhogende omstandigheden’. 
        In de praktijk wordt de definitie van besloten ruimte vaak nauwer omschreven. Arbo­Informatieblad 5 "Veilig werken in besloten ruimte", een door deskundigen veel gebruikte private publicatie, beschrijft een besloten ruimte als een gesloten of deels open omgeving met een al dan niet vernauwde toegang, die niet ontworpen is voor het verblijf van personen, en waar activiteiten plaatsvinden die risico's met zich meebrengen op het gebied van veiligheid, gezondheid en welzijn. 
        De Stichting Arbouw, een organisatie opgericht door werkgevers- en werknemersorganisaties om de arbeidsomstandigheden in de bouwnijverheid te verbeteren, hanteert op haar website de volgende definitie: Een besloten ruimte is een moeilijk te betreden werkplek, ook voor hulpverleners, en is slecht te ventileren. Het is er krap, vaak donker en er zijn weinig vluchtmogelijkheden. Vaak is er onvoldoende zuurstof of er zijn gevaarlijke stoffen aanwezig die bij werkzaamheden zijn vrijgekomen. Voorbeelden van werkzaamheden die in deze ruimten worden uitgevoerd zijn onderhouds- en schoonmaakwerkzaamheden, reparaties en inspecties.
        In paragraaf 7 van het Arbo en Milieu handboek van [verdachte] , "Werken in besloten ruimte" wordt een definitie gegeven van een besloten ruimte: een besloten ruimte is een ruimte die moeilijk te betreden is, daardoor niet snel is te verlaten en meestal onvoldoende ventilatie bezit.
      
      
      
        Voor beantwoording van de vraag of het slachtoffer zich in een besloten ruimte bevond, zijn de volgende feitelijke constateringen van belang. 
      
      
      
        Het slachtoffer was werkzaam in een jacht in aanbouw, in een ruimte die door verdachte “sectie 2” werd genoemd. Sectie 2 bevond zich in de boeg (voorpunt) van het jacht. Het slachtoffer voerde werkzaamheden uit in een compartiment onder het vloerniveau van deze sectie, in een kleine ruimte van circa 2,23 m3. Dit compartiment was aan alle kanten omsloten. Alleen de bovenkant was open. Het slachtoffer heeft zich door één van de openingen aan de bovenkant, met een afmeting van 47x50 cm, moeten laten zakken om onder in het compartiment aan het werk te gaan. Het slachtoffer moest zijn werkzaamheden in de naastgelegen ruimte, half liggend op zijn buik uitvoeren, door met een deel van zijn lichaam door het gat in een tussenwand te gaan. Getuige [getuige 1] verwoordt het aldus: het slachtoffer zat in de kiel van het schip, dat als het ware een waterdichte kuip was. 
      
      
      
        De hiervoor genoemde eigenschappen van een VBVBE-ruimte zijn naar het oordeel van de rechtbank zonder meer van toepassing op het compartiment waar het slachtoffer werkzaam was en is aangetroffen. De ruimte was krap, moeilijk toegankelijk, gelegen onder vloerniveau, er was geen goede ventilatie en het was geen ruimte ontworpen voor verblijf van personen. De ruimte bevond zich op bijna het laagste punt in de boeg van het schip. Bij het gebruik van argon, dat naar de bodem zakt en zuurstof verdringt, kwam er geen verse lucht in de beperkte ruimte, waardoor gevaar voor verstikking en/of bedwelming aanwezig was.
      
      
      
        De verdediging heeft aangevoerd dat zij het compartiment waar het slachtoffer werkzaam was niet als aparte ruimte ziet, maar dat deze ruimte onderdeel uitmaakte van sectie 2 en de bij deze sectie behorende ventilatiemogelijkheden. Ter onderbouwing van dit standpunt heeft de verdediging een deskundig advies van het bedrijf [adviesbureau] overgelegd, waarin is geconcludeerd dat sectie 2 niet als besloten ruimte hoeft te worden aangemerkt. 
        De rechtbank volgt dit standpunt niet. Of sectie 2 een besloten ruimte betreft is niet relevant, nu het compartiment waar het slachtoffer op het moment van het ongeval werkzaam was, als een op zichzelf staande ruimte moet worden gezien. Dit betrof immers een aparte ruimte onder het vloerniveau van sectie 2. 
      
      
      
        Gelet op het voorgaande komt de rechtbank tot de conclusie dat de verdachte de ruimte waar het slachtoffer de werkzaamheden met argon heeft verricht ten onrechte niet heeft gekwalificeerd als een VBVBE-ruimte. 
      
      
    
    
      2.2.
      
        De risico’s van argon in een besloten ruimte en de te nemen veiligheidsmaatregelen   zijn onvoldoende onderkend en genomen.
      
      
      
        Werken met gevaarlijke gassen, zoals argon, in VBVBE-ruimten, brengt grote risico’s met zich. Om die reden is er specifieke regelgeving over werken in dergelijke ruimten, waarbij het eerder genoemde artikel 3.5g van het Arbobesluit centraal staat. Ook bij verdachte golden specifieke regels voor het werken in VBVBE-ruimten, die bij haar worden aangeduid met de term besloten ruimten. In Hoofdstuk 7 van het Arbo en Milieu Handboek van verdachte is onder meer bepaald dat het zuurstofgehalte moet worden gemeten voorafgaand aan en tijdens de werkzaamheden, dat er iemand aanwezig dient te zijn tijdens de werkzaamheden en dat de besloten ruimte tijdens het lassen kunstmatig dient te worden geventileerd. Verdachte heeft – zoals de rechtbank oordeelt: ten onrechte - niet aangenomen dat sprake was van een besloten ruimte Verdachte heeft dientengevolge ook niet de daarbij horende risico’s met betrekking tot die ruimte onderkend noch extra veiligheidsmaatregelen getroffen om die risico’s te ondervangen. Verdachte hoorde voorafgaand aan de werkzaamheden te onderzoeken of er gevaar was voor verstikking of bedwelming, zorg te dragen voor goede persoonlijke bescherming, voor juiste ventilatie tijdens de werkzaamheden in de besloten ruimte en voor permanente observatie. Geen van deze maatregelen is getroffen. Uit de verklaringen van [naam 1] en [naam 2] blijkt dat het slachtoffer op het moment dat hij werd gevonden geen meter of andere apparatuur om gevaarlijke gassen of zuurstoftekort op te sporen bij zich droeg. Er was weliswaar ventilatie aanwezig in de bedrijfshal, maar niet in het compartiment waar het slachtoffer aan het werk was. Ook was er niemand aanwezig die het slachtoffer permanent observeerde op het moment dat hij in de besloten ruimte aan het werk was met argon. De rechtbank concludeert dat niet afdoende werd toegezien op de naleving van voorschriften gericht op het voorkomen en/of beperken van de hiervoor genoemde risico’s en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen.
      
      
      
        Gelet op de risico’s van het werken met argon in een besloten ruimte lag en ligt het op de weg van verdachte om deze risico’s met regelmaat en nadruk onder de aandacht van de werknemers te brengen. Meer in het algemeen stelt de rechtbank vast dat werknemers niet of onvoldoende op de hoogte waren hoe je een besloten ruimte kunt herkennen. In de werkinstructies van verdachte staat nergens het woord ‘argon’ genoemd. De relatie tussen het werken in een besloten ruimte en de eigenschappen van argon werd en wordt niet benoemd in de Risico Inventarisatie en Evaluaties. Uit de verklaringen van getuigen komt naar voren dat binnen het bedrijf ook bij zogenaamde ‘toolboxen’ geen specifieke aandacht aan dat onderwerp is besteed.
        Uit de verklaringen in het dossier kan worden afgeleid dat er beschermingsmiddelen zoals een gasalert, gasdetectiemeter en/of zuurstofmeter beschikbaar waren, maar dat deze beschermingsmiddelen ten tijde hier in geding niet altijd makkelijk te verkrijgen waren. Daarnaast vond er geen enkele controle plaats op het gebruik van de beschermingsmiddelen. Het waarborgen van de veiligheid werd primair als de verantwoordelijkheid van de individuele werknemer gezien. 
      
      
      
        De rechtbank acht wettig en overtuigend bewezen dat verdachte het slachtoffer onvoldoende doeltreffend heeft ingelicht over het werken met argon en de daaraan verbonden risico’s, met name in besloten ruimten, en onvoldoende maatregelen heeft genomen om deze risico’s bij het werken met argon, met name de verdrijving van zuurstof en verstikking bij gebruik van genoemd gas in een VBVBE-ruimte, te voorkomen of te beperken. 
      
      
    
    
      2.3.
      
        Voorzienbaarheid overlijden slachtoffer
      
      
      
        De verdediging heeft aangevoerd dat voor verdachte, als wordt aangenomen dat argon de doodsoorzaak is geweest, niet was te voorzien dat de dood van het slachtoffer door een vermeende fout van het slachtoffer kon leiden tot het intreden van de dood van het slachtoffer. 
      
      
      
        De rechtbank overweegt het volgende.
        In artikel 3, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet is verankerd dat werknemers recht hebben op een veilige en gezonde werkplek. De verantwoordelijkheid voor een zodanige werkplek ligt primair bij de werkgever. Daartoe rust op de werkgever de verplichting een deugdelijk arbobeleid, gericht op de bescherming van de veiligheid en de gezondheid van werknemers, te voeren. Die zorgplicht houdt mede in dat de werkgever zijn werknemers moet beschermen tegen eigen fouten of onvoorzichtigheden. Voor de onderhavige zaak brengt dit met zich dat de omstandigheid dat het slachtoffer de werkzaamheden heeft verricht met een hogere debietsnelheid van argon dan gebruikelijk verdachte niet disculpeert van de op haar rustende zorgplicht. Gelet op hetgeen hiervoor reeds overwogen is verdachte tekortgeschoten bij het identificeren van de risico’s van werken in het betreffende compartiment, het treffen van maatregelen ter voorkoming van die risico‘s, alsmede een adequaat en voortdurend toezicht op alle onderdelen van een risicovolle werksituatie als thans aan de orde. 
        In het licht van de Arbeidsomstandighedenwet is het naar het oordeel van de rechtbank niet toelaatbaar dat de verantwoordelijkheid voor het veilig uitvoeren van de werkzaamheden volledig afhankelijk is gemaakt van de oplettendheid, de voorzichtigheid of de wil van de individuele werknemer, in casu het slachtoffer. Tegen die achtergrond bezien acht de rechtbank het in de gegeven omstandigheden voorzienbaar dat het slachtoffer als gevolg van het werken met argon in een VBVBE-/besloten ruimte zou komen te overlijden.
        Het handelen van het slachtoffer heft de toerekenbaarheid aan en de verantwoordelijkheid van verdachte voor het voorkomen van het ongeval en de gevolgen daarvan voor het slachtoffer niet op.
      
      
    
    
      2.4
      
        Toerekening aan verdachte (een rechtspersoon)
      
      
      
        Een rechtspersoon kan worden aangemerkt als dader van een strafbaar feit indien de desbetreffende gedraging redelijkerwijs aan die rechtspersoon kan worden toegerekend. Die toerekening is afhankelijk van de concrete omstandigheden van het geval, waartoe mede behoort de aard van de verboden gedraging. Een belangrijk oriëntatiepunt bij de toerekening is of de gedraging heeft plaatsgevonden dan wel is verricht in de sfeer van de rechtspersoon. Een dergelijke gedraging kan in beginsel worden toegerekend aan de rechtspersoon.
      
      
      
        De rechtbank overweegt dat het slachtoffer werkzaam was ten behoeve van de rechtspersoon, dat zijn werkzaamheden aan het schip in aanbouw pasten binnen de normale bedrijfsvoering van verdachte en dat die werkzaamheden verdachte tevens dienstig zijn geweest. Verdachte heeft het handelen van het slachtoffer aanvaard door onvoldoende maatregelen te treffen en onvoldoende in haar zorgplichten te voorzien, terwijl het in haar macht lag om dit wel te doen. De rechtbank is dan ook van oordeel dat het ontstaan van het ongeval en de gevolgen daarvan voor het slachtoffer aan verdachte kunnen worden toegerekend.
      
      
      
        3. Conclusie t.a.v. feit 1
      
      
      
        Gelet op het voorgaande, acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen dat het aan de schuld van verdachte is te wijten dat het slachtoffer ten gevolge van zuurstoftekort in de besloten ruimte is overleden. De rechtbank duidt het nalaten van verdachte als zeer onvoorzichtig, onachtzaam en nalatig handelen.
      
      
      
        De rechtbank zal verdachte partieel vrijspreken van het onder 1, vijfde gedachtestreepje, ten laste gelegde. Uit het dossier blijkt dat er geen specifieke noodhulpprocedure voor een VBVBE-ruimte was. De rechtbank acht echter niet bewezen dat als gevolg daarvan er geen adequate noodhulp is geboden aan het slachtoffer. Dit volgt niet uit het dossier.
      
      
    
  
  
    Ten aanzien van feit 2.
    
    
      Verdachte is onderworpen aan de veiligheidsregels zoals die onder meer voortvloeien uit de Arbeidsomstandighedenwet [hierna: Arbowet] en het Arbeidsomstandighedenbesluit [hierna: Arbobesluit]. 
      De rechtbank stelt vast dat de plaats van het ongeval een arbeidsplaats was als bedoeld in artikel 1, derde lid, onder g, van de Arbowet en dat het slachtoffer als werknemer voor verdachte werkzaam was, zodat sprake was van een werkgever en een werknemer in de zin van artikel 1, eerste lid, onder a en b, van de Arbowet. 
    
    
    
      In de Arbowet is verankerd dat werknemers recht hebben op een veilige en gezonde werkplek. De verantwoordelijkheid voor een zodanige werkplek ligt primair bij de werkgever. Daartoe rust op de werkgever de verplichting een deugdelijk arbobeleid, gericht op de bescherming van de veiligheid en de gezondheid van werknemers, te voeren. Die zorgplicht houdt mede in dat de werkgever zijn werknemers moet beschermen tegen eigen fouten of onvoorzichtigheden. 
    
    
    
      Ten aanzien van de concreet in de tenlastelegging genoemde veiligheidsvoorschriften die verdachte zou hebben overtreden, overweegt de rechtbank het volgende. 
    
    
    - artikel 5, eerste lid van de Arbowet [eerste gedachtestreepje bij feit 2].
    
    
      Artikel 5, eerste lid van de Arbowet bepaalt onder meer dat de werkgever bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid in een inventarisatie en evaluatie schriftelijk vastlegt welke risico’s de arbeid voor de werknemers met zich brengt. Deze risico-inventarisatie en -evaluatie (hierna RI&E) bevat tevens een beschrijving van de gevaren en de risico-beperkende maatregelen en de risico’s voor bijzondere categorieën van werknemers. 
    
    
    
      Uit de inhoud van de bewijsmiddelen en uit de behandeling ter terechtzitting blijkt dat in de RI&E van verdachte van 23 november 2012 diverse werkplekken binnen de onderneming van verdachte zijn geïnventariseerd en beoordeeld, maar dat de werkomgeving op de in aanbouw zijnde jachten en de risico’s van de afzonderlijke situaties op deze jachten bij deze inventarisatie niet zijn meegenomen. Een inventarisatie stond op de planning maar is nooit gerealiseerd. Ook worden nergens in de RI&E de risico’s met betrekking tot het gebruik van argon bij de arbeid benoemd. Bij de risico’s van gassen worden de risico’s van specifiek argon niet benoemd. Ook tijdens de toolboxmeetings vanaf 2010 is er geen speciale aandacht besteed aan de gevaren van het werken met argon. Daarmee is verdachte nalatig geweest en heeft zij niet voldaan aan de in artikel 5, eerste lid van de Arbowet genoemde zorgplicht. 
    
    
    - artikelen 8 eerste en vierde lid van de Arbowet [tweede en derde gedachtestreepje 
    bij feit 2].
    
    
      De rechtbank heeft hiervoor reeds overwogen dat verdachte het slachtoffer onvoldoende doeltreffend heeft ingelicht over het werken met argon en de daaraan verbonden risico’s, met name in besloten ruimte, en onvoldoende maatregelen heeft genomen om deze risico’s bij het werken met argon, met name de verdrijving van zuurstof en verstikking bij gebruik van genoemd gas in een VBVBE-ruimte, te voorkomen of te beperken. 
      De rechtbank heeft hiervoor ook al overwogen dat niet afdoende is toegezien op de naleving van instructies en voorschriften gericht op het voorkomen en/of beperken van de hiervoor genoemde risico’s en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. 
      Uit het dossier kan worden afgeleid dat er binnen het bedrijf beschermingsmiddelen zoals een gasalert, gasdetectiemeter en/of zuurstofmeters beschikbaar waren. Bij het aantreffen van het slachtoffer droeg hij geen meter of andere apparatuur om gevaarlijke gassen of zuurstoftekort op te sporen. Getuige [getuige 2] heeft verklaard dat hij zijn gasalert vaak aan het slachtoffer leende als hij aanwezig was, omdat het slachtoffer niet graag naar het kantoor van de veiligheidsadviseur ging om daar een gasalert te halen. Op de dag van het overlijden van het slachtoffer was [getuige 2] niet aanwezig op het bedrijf. Getuige [getuige 2] heeft verder verklaard dat hij in eerste instantie heeft geprobeerd het slachtoffer te dwingen een gasalert te gebruiken, maar uiteindelijk heeft hij hem de vrijheid gegeven om zelf te kiezen of hij een gasalert wilde gebruiken. Hij zag in de situatie van het ongeval geen directe aanleiding een gasalert te gebruiken.
      Uit de verklaringen van [getuige 3] en [getuige 2] blijkt ook dat de genoemde beschermingsmiddelen ten tijde van het ongeval niet altijd even makkelijk te verkrijgen waren en dat de daarvoor verantwoordelijke veiligheidsadviseur, [naam 3] , regelmatig lastig bereikbaar was. 
    
    
    
      Uit het vorenstaande concludeert de rechtbank dat het gebruik van beschermingsmiddelen tijdens de werkzaamheden mogelijk was, maar dat het gebruik niet door de werkgever werd verplicht en het gebruik van de beschermingsmiddelen ook niet werd gepropageerd en/of gestimuleerd door de werkgever en/of de leiding. Het enkel beschikbaar stellen van de beschermingsmiddelen acht de rechtbank in dit kader onvoldoende.
    
    
    
      Verdachte had hierin zelf verantwoordelijkheid moeten nemen in plaats van – zoals verdachte het zelf ook heeft geschetst – het neerleggen van de verantwoordelijkheid voor het veilig werken bij de individuele werknemer. Verdachte is tekort geschoten in haar verantwoordelijkheid als werkgever om een veilige werkplek voor haar werknemers te creëren. 
    
    
    
      Op grond van de inhoud van de bewijsmiddelen acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen dat verdachte de veiligheidsvoorschriften genoemd in artikel 8 eerste en vierde lid van de Arbeidsomstandighedenwet heeft overtreden.
    
    
    - artikel 3.5g, eerste lid van het Arbobesluit [vierde gedachtestreepje bij feit 2].
    
    
      Artikel 3.5g, eerste lid van het Arbobesluit bepaalt onder meer dat indien kan worden vermoed dat de atmosfeer op een plaats of in een ruimte in zodanige mate stoffen bevat dat daardoor gevaar bestaat voor verstikking, bedwelming of vergiftiging, de werknemer zich alleen op die plaats of in die ruimte mag bevinden indien uit onderzoek blijkt dat het gevaar niet aanwezig is. 
    
    
    
      De rechtbank heeft hiervoor al vastgesteld dat de ruimte waar het slachtoffer op 6 april 2017 is aangetroffen een VBVBE-ruimte betreft, waar extra veiligheidsmaatregelen nodig zijn om onder meer het risico van verstikking of bedwelming te voorkomen. 
      Bij de voorbereidingswerkzaamheden voor het lassen is door het slachtoffer argon gebruikt. Uit de bewijsmiddelen is gebleken dat er door of namens verdachte op geen enkele wijze vooraf of tijdens de werkzaamheden van het slachtoffer onderzoek is gedaan naar de atmosfeer in voornoemde VBVBE-ruimte. Door dit nalaten is niet gecontroleerd of er gevaar voor verstikking of bedwelming aanwezig was, terwijl dit wel op de weg van verdachte had gelegen, nu er door het slachtoffer gewerkt werd met het gevaarlijke argon in een VBVBE-ruimte. 
    
    
    - artikel 4.1c, eerste lid onder e van het Arbobesluit [vijfde gedachtestreepje bij feit 2].
    
    
      Artikel 4.1c, eerste lid onder e van het Arbobesluit bepaalt onder meer dat in alle gevallen waarin arbeid wordt verricht waarbij werknemers worden of kunnen worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen, de blootstelling van de werknemers aan deze gevaarlijke stoffen wordt voorkomen door de mate en de duur van de blootstelling te minimaliseren. 
    
    
    
      Uit de bewijsmiddelen blijkt, zoals hiervoor ook al is overwogen, dat het slachtoffer tijdens zijn werkzaamheden is blootgesteld aan argon, welk gas kan worden gekwalificeerd als een ‘gevaarlijke stof’. Verdachte heeft niet geregeld dat de blootstelling aan dit argon door het slachtoffer werd voorkomen, door de mate en/of de duur van de blootstelling aan het argon te minimaliseren. Het slachtoffer droeg ten tijde van het ongeval geen zuurstofmasker en hij had ook geen gasalert bij zich. Op het dragen van deze beschermingsmiddelen was ook geen toezicht. Ook heeft verdachte er niet voor gezorgd dat tijdens de werkzaamheden de toevoer van argon werd begrensd, waardoor het mogelijk was dat ten tijde van het ongeval meer argon werd aangevoerd dan doorgaans gebruikelijk was bij de door het slachtoffer uitgevoerde werkzaamheden. 
    
    
    
      Op grond van de inhoud van de bewijsmiddelen acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen dat verdachte niet heeft voldaan aan het gestelde in artikel 4.1c, eerste lid onder e van het Arbobesluit. 
    
    
    
      
        Opzet
      
      Blijkens het voorgaande heeft verdachte op een aantal punten niet voldaan aan haar zorgplicht die volgt uit de in de tenlastelegging genoemde regelgeving. De vraag is of zij dit met opzet heeft gedaan. Met andere woorden, heeft verdachte haar gedragingen, in dit geval het nalaten bepaalde maatregelen te treffen, die van belang waren bij het gebruik van argon in een VBVBE-ruimte, opzettelijk verricht. 
    
    
    
      De rechtbank stelt voorop dat het opzet niet gericht hoeft te zijn op het niet naleven van een wettelijke verplichting. Het opzet hoeft alleen gericht te zijn geweest op de gedraging zelf, in dit geval een nalaten. Verdachte wordt bekend geacht met de op haar rustende verplichting tot het naleven van de op haar rustende zorgplichten uit hoofde van de Arbowet en het Arbobesluit. 
    
    
    
      In deze zaak ligt in het nalaten van verdachte de benodigde maatregelen te treffen en zodoende de op haar rustende zorgplicht na te leven, het opzet op de gedraging besloten en wist verdachte of moest verdachte redelijkerwijs weten dat als gevolg van dat nalaten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers kon ontstaan of te verwachten was. Het levensgevaar voor werknemers heeft zich verwezenlijkt door de bedwelming van het slachtoffer. Dat deze omstandigheden aan verdachte als rechtspersoon toegerekend kunnen worden, volgt uit hetgeen hierover bij feit 1 is overwogen.
    
    
    
      De rechtbank is van oordeel dat verdachte het onder 2 ten laste gelegde feit opzettelijk heeft begaan.
    
    
  
  
    De bewezenverklaring.
    Op grond van de feiten en omstandigheden die zijn vervat in de in de bewijsbijlage uitgewerkte bewijsmiddelen komt de rechtbank tot het oordeel dat wettig en overtuigend bewezen is dat verdachte: 
    
    
      
        1.
      
      
        op 6 april 2017 te Oss zeer onvoorzichtig, onachtzaam en nalatig een werknemer arbeid heeft laten verrichten op de locatie [adres 2] te Oss, door bij het laten verrichten van arbeid bestaande uit voorbereidende werkzaamheden ten behoeve van laswerkzaamheden waarbij gebruik werd gemaakt van argon ter verdrijving van zuurstof de werknemer [slachtoffer] plaats te laten nemen in een compartiment in een schip in aanbouw en welke ruimte door verdachte ten onrechte niet is gekwalificeerd als een ruimte met risico voor verstikking, bedwelming, vergiftiging, brand of explosie (VBVBE-ruimte) waardoor de veiligheidsmaatregelen voor een VBVBE-ruimte niet in werking zijn getreden en 
      
    
    
      - waarbij de risico's van het werken met argon - te weten zuurstofverdringing/verstikkingsgevaar - door haar, verdachte, niet of onvoldoende zijn onderkend en haar werknemers niet of onvoldoende doeltreffend heeft ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico's, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico's te voorkomen of te beperken en
    
    
      - die werkzaamheden te laten verrichten zonder (voortdurend) goede persoonlijke bescherming - te weten gasalert, gasdetectiemeter en zuurstofmeter te gebruiken ter voorkoming van verstikking en/of bedwelming en 
    
    
      - die werkzaamheden te laten verrichten zonder (voortdurend) juiste ventilatie en 
    
    
      - die werkzaamheden te laten verrichten terwijl de werknemer niet permanent werd geobserveerd,
    
    waardoor het aan haar schuld te wijten is dat er een zuurstoftekort in de voornoemde ruimte ontstond waardoor [slachtoffer] aan zuurstoftekort is overleden. 
    
    
      
        2.
      
      
        op 6 april 2017 te Oss, op de locatie [adres 2] te Oss, aan een schip in aanbouw, als werkgever door een werknemer, te weten [slachtoffer] , bij het laten verrichten van arbeid bestaande uit voorbereidende werkzaamheden ten behoeve van laswerkzaamheden waarbij gebruik werd gemaakt van argon ter verdrijving van zuurstof opzettelijk, handelingen heeft verricht en/of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en de daarop rustende bepalingen, door in strijd met artikel: 
      
    
    
      - 5, eerste lid van de Arbeidsomstandighedenwet als werkgever bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet in een inventarisatie en evaluatie schriftelijk vast te leggen welke risico's de arbeid met het gebruik van argon voor de werknemers met zich meebrengt, en de arbeid in een compartiment in een schip in aanbouw voor de werknemers met zich meebrengt; 
    
    
      - 8, eerste lid van de Arbeidsomstandighedenwet er niet te voor zorgen dat [slachtoffer] doeltreffend werd ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en/of de daaraan verbonden risico's en/of maatregelen die erop gericht waren deze risico's te beperken of te voorkomen, in dit geval het risico van verdrijving van zuurstof en verstikking bij het gebruik van argon(gas) in een ruimte met risico voor verstikking, bedwelming, vergiftiging, brand of explosie (VBVBE-ruimte) en 
    
    
      - 8, vierde lid van de Arbeidsomstandighedenwet niet (afdoende) toe te zien op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen en/of beperken van de in het artikel 8, eerste lid genoemde risico's alsmede op het juiste gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen, te weten gasalert, gasdetectiemeter en/of zuurstofmeter en 
    
    
      - 3.5g, eerste lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit, [slachtoffer] een compartiment in een schip in aanbouw heeft laten betreden en bevinden, terwijl kon worden vermoed dat de atmosfeer in dat compartiment, in zodanige mate stoffen, te weten argon, bevatte, dat daardoor gevaar voor verstikking en bedwelming bestond, terwijl niet vooraf en tijdens de werkzaamheden onderzoek had plaatsgevonden waaruit bleek dat dit gevaar niet aanwezig was, en
    
    
      - 4.1c, eerste lid onder e van het Arbeidsomstandighedenbesluit, als werkgever geen (afdoende) maatregelen te treffen om de mate en de duur van de blootstelling aan een gevaarlijke stof (argon) te minimaliseren bij voornoemde werkzaamheden, 
    
    
    
      
        terwijl daardoor, naar zij wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers, waaronder [slachtoffer] , ontstond of te verwachten was.
      
    
    
    
      Voor zover in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten en/of omissies voorkomen, zijn deze in de bewezenverklaring verbeterd.
    
    
  
  
    De strafbaarheid van het feit.
    Het bewezen verklaarde levert op de in de uitspraak vermelde strafbare feiten. Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van de feiten uitsluiten.
    
  
  
    De strafbaarheid van verdachte.
    Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluiten. Verdachte is daarom strafbaar voor hetgeen bewezen is verklaard.
    
  
  
    Oplegging van straf.
    
    
      
        De eis van de officier van justitie.
      
      De officier van justitie heeft gevorderd dat verdachte zal worden veroordeeld tot een geldboete van € 125.000,-- waarvan € 25.000,-- voorwaardelijk met een proeftijd van drie jaren en de bijzondere voorwaarden zoals geformuleerd in de schriftelijke vordering -kort gezegd inhoudende -:
    
    1. aanpassing van de Risico Inventarisatie & Evaluatie;
    2. aanpassing van de werkinstructies;
    3. aanpassing van de debietregelaars.
    
    
      Voornoemde aanpassingen moeten binnen drie maanden na het onherroepelijk worden van het vonnis worden overgelegd aan het openbaar ministerie, zodat getoetst kan worden of verdachte zich heeft gehouden aan de bijzondere voorwaarden. 
    
    
    
      Voorts heeft de officier van justitie de bijkomende straf ex. artikel 7 onder g van de Wet op de economische delicten gevorderd, inhoudende dat binnen drie maanden na het vonnis de openbaarmaking van het vonnis of het persbericht van de rechtbank plaatsvindt in de vakbladen Jachtbouw en Maritiem Nederland, een en ander op kosten van verdachte. 
    
    
    
      Een kopie van de vordering van de officier van justitie is aan dit vonnis gehecht.
    
    
    
      
        Het standpunt van de verdediging.
      
      De verdediging heeft zich niet uitgelaten over de soort en de omvang van een op te leggen straf. 
      De verdediging heeft verzocht bij een eventuele strafoplegging rekening te houden met de omstandigheid dat verdachte na het ongeval een groot aantal nadere veiligheidsmaatregelen heeft doorgevoerd. Voorts is verzocht rekening te houden met het tijdsverloop. 
      De verdediging ziet geen aanleiding voor het opleggen van de bijzondere voorwaarden, zoals deze door de officier van justitie zijn gevorderd. De verdediging vindt het meer passend een en ander in bestuursrechtelijke zin af te doen. Daarnaast is het zeer de vraag of het aanpassen van de debietmeter mogelijk is en of het publiceren van een persbericht een generaal preventieve werking zal hebben.
    
    
    
      
        Het oordeel van de rechtbank.
      
      Bij de beslissing over de straf die aan verdachte dient te worden opgelegd, heeft de rechtbank gelet op de aard en de ernst van het bewezenverklaarde en de omstandigheden waaronder dit is begaan. Bij de beoordeling van de ernst van de door verdachte gepleegde strafbare feiten betrekt de rechtbank het wettelijke strafmaximum en de straffen die voor soortgelijke feiten worden opgelegd. Daarnaast houdt de rechtbank bij de strafbepaling rekening met de aard van het door verdachte uitgeoefende bedrijf en de financiële omstandigheden van verdachte.
    
    
    
      Verdachte is als werkgever verantwoordelijk voor de veiligheid van haar werknemers. Uit het onderzoek is gebleken dat verdachte heeft verzuimd ervoor zorg te dragen dat de arbeidsomstandigheden aan de in acht te nemen veiligheidsnormen voldeden en aldus dat haar werknemers in een veilige omgeving en op een veilige manier hun werk konden verrichten. De werknemers waren vooraf onvoldoende op de hoogte gesteld van de gevaren die kleefden aan de uitvoering van hun werkzaamheden en evenmin had verdachte voor voldoende toezicht gezorgd om toe te zien op de naleving van de in acht te nemen veiligheidsnormen. Hiermee is verdachte ernstig tekort geschoten in haar zorgplicht jegens haar werknemers in het algemeen en het slachtoffer in het bijzonder. Het is deze nalatigheid die ertoe heeft geleid dat het bewezen verklaarde bedrijfsongeval heeft kunnen plaatsvinden, een ongeval als gevolg waarvan het slachtoffer is overleden. Hoewel de rechtbank aanneemt dat sedert het ongeval als gevolg waarvan de heer [slachtoffer] is overleden, de nodige verbeteringen en veranderingen met betrekking tot de arbeidsomstandigheden zijn doorgevoerd, stelt zij ook het volgende vast. Verdachte handelt, desgevraagd ter terechtzitting, met betrekking tot het betreffende compartiment alsof het een besloten ruimte is, niet omdat zij dat standpunt inmiddels is toegedaan, maar enkel vanwege de door de Inspectie SZW opgelegde verplichting om zo te handelen. De rechtbank kan zich niet aan de indruk onttrekken dat het ongeval en de omstandigheden waaronder het heeft plaatsgevonden verdachte niet ertoe heeft gebracht om ruimer dan voorheen onveilige werksituaties te willen identificeren en als zodanig aan te merken en vanuit een intrinsieke motivatie de veiligheid en gezondheid van haar werknemers op dit onderdeel op de eerste plaats te stellen.
    
    
    
      De rechtbank realiseert zich dat door het handelen van verdachte onherstelbaar leed aan de nabestaanden is toegebracht. Door de partner en zoon van het slachtoffer is op de terechtzitting indringend naar voren gebracht hoe veel verdriet zij hebben om het missen van hun vader en hun man. Een strafoplegging, in welke vorm of omvang dan ook, zal dit leed niet ongedaan kunnen maken. Het bewezen verklaarde bedrijfsongeval is het gevolg geweest van een aaneenschakeling van niet nageleefde veiligheidsvoorschriften die bij naleving het ongeval en daarmee de dood van het slachtoffer hadden kunnen voorkomen. Het was het beleid van verdachte dat deze situatie mogelijk maakte. 
    
    
    
      Ter terechtzitting van 29 maart 2021 heeft de verdediging aangevoerd dat de redelijke termijn als bedoeld in artikel 6 van het EVRM is geschonden en dat verdachte bij een strafoplegging voor die termijnoverschrijding zou moeten worden gecompenseerd.
    
    
    
      De rechtbank stelt voorop dat elke verdachte recht heeft op een openbare behandeling van zijn zaak binnen een redelijke termijn. Dit recht strekt ertoe te voorkomen dat een verdachte langer dan redelijk is onder de dreiging van een strafvervolging zou moeten leven. Deze termijn vangt aan op het moment dat vanwege de Staat jegens verdachte een handeling is verricht waaruit verdachte heeft opgemaakt en redelijkerwijs heeft kunnen opmaken dat het openbaar ministerie het ernstige voornemen had tegen verdachte een strafvervolging in te stellen. In het onderhavige geval moet de termijn worden gerekend vanaf 29 juni 2018, de dag waarop verdachte - in de persoon van haar vertegenwoordiger [vertegenwoordiger] - voor de eerste keer als verdachte is gehoord. 
    
    
    
      Nu deze zaak is behandeld ter terechtzitting van 29 maart 2021 is het recht van verdachte op een openbare behandeling van zijn zaak binnen een redelijke termijn als bedoeld in artikel 6 van het EVRM geschonden. De rechtbank zal bij de strafoplegging met het tijdsverloop rekening houden. Zonder overschrijding van de redelijke termijn zou de rechtbank een geldboete van 
      € 150.000,-- waarvan € 25.000,-- voorwaardelijk hebben opgelegd met een proeftijd van drie jaren. 
    
    
    
      Alle feiten en omstandigheden tegen elkaar afwegend is de rechtbank thans van oordeel dat het passend en geboden is verdachte te veroordelen tot een geldboete van € 125.000,-- waarvan € 25.000,-- voorwaardelijk met een proeftijd van drie jaar.
    
    
    
      Daarnaast legt de rechtbank de volgende bijzondere voorwaarden op:
    
    
      
        De aanpassing van de Risico Inventarisatie & Evaluatie waarin het herkennen van besloten ruimten in ruime zin nadrukkelijk naar voren komt met nadrukkelijke verwijzing naar het risico van zuurstofverdringing door argon met daarbij de behorende maatregelen zoals toezicht en controle, mangat wacht, afzuiging en ventilatie.
      
      
        De aanpassing van de werkinstructies waarin de aangepaste Risico Inventarisatie & Evaluatie naar voren komt.
      
    
    
    
      Voor het opleggen van de derde gevorderde bijzondere voorwaarde ziet de rechtbank geen aanleiding. 
    
    
    
      De rechtbank is tevens van oordeel dat een bijkomende straf ex. artikel 7 onder g van de Wet op de economische delicten passend is. De rechtbank zal bepalen dat naast publicatie op www.rechtpsraak.nl publicatie in verkorte, geanonimiseerde vorm plaatsvindt in de vakbladen Jachtbouw en Maritiem Nederland, met een verwijzing naar www.rechtpraak.nl. De kosten voor deze laatstgenoemde publicaties zijn voor rekening van de verdachte.
      Met het publiceren van het vonnis hoopt de rechtbank te bewerkstelligen dat het voor een ieder in deze branche duidelijk wordt wat onder een VBVBE-ruimte wordt verstaan en dat een compartiment in een schip in aanbouw zoals in onderhavige zaak daar ook onder valt. Daarnaast heeft de oplegging van deze bijkomende straf een generaal preventief doel om andere werkgevers in deze branche te doordringen van de noodzaak van veiligheid op de werkvloer in zijn algemeenheid en op de gevaren van werken met argon in VBVBE-ruimten.
    
    
    
    
    
  
  
    Toepasselijke wetsartikelen.
    
      De beslissing is gegrond op de artikelen:
      14a, 14b, 14c, 23, 51, 57 en 307 van het Wetboek van Strafrecht,
      1, 2, 6 en 7 van de Wet op de economische delicten,
      5, 8 en 32 van de Arbeidsomstandighedenwet en
      3.5g, 4.1c,van het Arbeidsomstandighedenbesluit.
    
    
    
      DE UITSPRAAK
    
    
    
      De rechtbank:
    
    
    
      verklaart de onder 1 en 2 ten laste gelegde feiten bewezen zoals hiervoor is omschreven;

      verklaart niet bewezen hetgeen verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hiervoor bewezen is verklaard en spreekt haar daarvan vrij;
    
    
    
      het bewezen verklaarde levert op de misdrijven:
    
    
    
      
        ten aanzien van het onder 1 bewezen verklaarde feit:
      
      
        aan haar schuld de dood van een ander te wijten zijn, begaan door een rechtspersoon
      
    
    
    
      
        ten aanzien van het onder 2 bewezen verklaarde feit:
      
      
        overtreding van het bepaalde bij artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon
 
      
    
    
    
      verklaart verdachte hiervoor strafbaar;
    
    
    
      legt op de volgende straffen:
      
        ten aanzien van de onder 1 en onder 2 bewezen verklaarde feiten:
      
    
    
     een geldboete van € 125.000,-- [honderdvijfentwintigduizend euro].
    
    
      bepaalt dat een gedeelte van deze geldboete groot € 25.000,-- [vijfentwintigduizend euro] niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij de rechter later anders mocht gelasten omdat veroordeelde zich voor het einde van een proeftijd van drie jaren aan een strafbaar feit heeft schuldig gemaakt en
    
    
    
      stelt als bijzondere voorwaarden:
    
    
      
        dat de veroordeelde de Risico Inventarisatie & Evaluatie van [verdachte] zal aanpassen, waarin het herkennen van besloten ruimten in ruime zin nadrukkelijk naar voren komt met nadrukkelijke verwijzing naar het risico van zuurstofverdringing door argon, met daarbij de behorende maatregelen zoals toezicht en controle, mangat wacht, afzuiging en ventilatie;
      
      
        dat de veroordeelde de werkinstructies van veroordeelde zal aanpassen, waarin de aangepaste Risico Inventarisatie & Evaluatie naar voren komt.
      
    
    Veroordeelde dient binnen drie maanden na het onherroepelijk worden van het vonnis bewijs van deze aanpassingen te overleggen aan het openbaar ministerie.
    
     bepaalt dat dit vonnis: 
    
      o in geanonimiseerde vorm op www.rechtspraak.nl wordt gepubliceerd en
      o binnen drie maanden na het onherroepelijk worden van het vonnis in de vakbladen Jachtbouw en Maritiem Nederland in verkorte, geanonimiseerde vorm wordt gepubliceerd. De kosten voor deze publicatie in de vakbladen komen daarbij voor rekening van verdachte.
    
    
    
      Dit vonnis is gewezen door:
      mr. A.H.J.J. van de Wetering, voorzitter,
      mr. P.E.M. Messer-Dinnissen en mr. A.C. Palmboom, leden,
      in tegenwoordigheid van mr. G.H.P. van den Berkmortel en L. Scholl, griffiers,
      en is uitgesproken op 12 april 2021.