ECLI:NL:RBROT:2021:8929, Rechtbank Rotterdam, 10-09-2021, 9108410 CV EXPL 21-11223
Rechtbank Rotterdam — Uitspraak 
Datum: 2021-09-10 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Zorgverzekering. Vordering vergoeding aangezichtscorrecties transseksueel bij passabiliteitsstoornis. Standpunt Zorginstituut Nederland. Oordeel indicerend arts is uitgangspunt.

RECHTBANK ROTTERDAM
    zaaknummer: 9108410 \ CV EXPL 21-11223
    
    
      uitspraak: 10 september 2021
    
    
    
      
        vonnis van de kantonrechter, zitting houdende te Rotterdam,
      
    
    
    
      in de zaak van:
    
    
    
      
        
          [eiseres],
      
      woonplaats: [woonplaats eiseres], 
      eiseres bij exploot van dagvaarding van 15 maart 2020 en herstelexploot van 15 april 2021, 
      gemachtigde: mr. M.E. Beukers te Bussum,
    
    
    
      tegen:
    
    
    
      
        
          [gedaagde]
        
      
      
        ,
      
      gevestigd : [vestigingsplaats gedaagde],
      gedaagde,
      gemachtigde: mr. M.F. Lameris, advocaat in loondienst bij [gedaagde], te [vestigingsplaats gedaagde],
    
    
    
      Partijen worden hierna [eiseres] en [gedaagde] genoemd.
    
    
  
  
    
      1. Het verloop van de procedure
    
      1.1.
      Het verloop van de procedure blijkt uit:
      
        
          het exploot van dagvaarding van 15 maart 2020, met producties;
        
        
          de rolbeslissing van de kantonrechter van 8 april 2021 waarbij [eiseres] in de gelegenheid is gesteld tot hernieuwde oproeping van [gedaagde] wegens een gebrek in het exploot van dagvaarding;  
        
        
          het herstelexploot van 15 april 2021 waarbij het gebrek in de dagvaarding is hersteld en [gedaagde] opnieuw is opgeroepen voor de rolzitting van 12 mei 2021;
        
        
          de conclusie van antwoord van [gedaagde] van 9 juni 2021 met producties;
        
        
          het tussenvonnis van 21 juni 2021 waarin een mondelinge behandeling is gelast. 
        
      
      
    
    
      1.2.
      De mondelinge behandeling is gehouden op 9 augustus 2021. Na uitroeping van de zaak zijn verschenen [eiseres], bijgestaan door haar gemachtigden mr. E.A.S. van Spanje en mr. M.E. Vermolen en namens [gedaagde] haar gemachtigde en [naam 1], medisch adviseur bij [gedaagde]. De griffier heeft van het verhandelde ter zitting aantekeningen gemaakt. 
      
    
    
      1.3.
      De kantonrechter heeft de uitspraak van dit vonnis bepaald op heden. 
      
    
  
  
    
      2. De vaststaande feiten
    
      2.1.
      
        [eiseres] is een transgender en leeft al enige tijd als vrouw. Zij staat onder behandeling bij het genderteam van het VU medisch centrum in Amsterdam (VUmc). [gedaagde] is een zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder b van de Zorgverzekeringswet. [eiseres] heeft een zorgverzekering bij [gedaagde]. 
      
    
    
      2.2.
      Bij brief van 1 december 2019 heeft [naam 2], de kaakchirurg van [eiseres] bij [gedaagde] een machtigingsaanvraag ingediend tot vergoeding van een behandelplan tot “feminisatie van het gelaat” van [eiseres]. De kaakchirurg maakt deel uit van het genderteam van het VUmc. De aanvraag bevat voor zover thans van belang de volgende passages: 
      
      
        “Patiënte is sinds 2018 bekend bij het genderteam in het VUmc in verband met man-naar-vrouw gender dysforie en heeft de Real Life Event succesvol doorlopen. 
        
          Zij leeft nu al enige tijd als vrouw. Desondanks is mevrouw erg onzeker over de nog aanwezige mannelijke trekken in het gelaat. Hierdoor is patiënte regelmatig slachtoffer van discriminatie en verbaal geweld, waardoor klachten van angst en depressiviteit en patiënte ernstig beperkt wordt in haar dagelijks functioneren. 
        
        
          Derhalve is faciale feminisatie belangrijk in het kader van de passabiliteit en hierin het psychosociale en economisch functioneren als vrouw voor [naam 3], hetgeen los staat van de geslachtsaanpassende operatie die zij nog zal ondergaan. 
        
      
      
      
        
          Bij onderzoek vallen als mannelijke kenmerken op: frontal bossing en geprononceerde wenkbrauwrichels en mannelijke haarlijn. Tevens is de kin hoekig en duidelijk aanwezig evenals haar kaakhoeken. De neus is fors en grof. En de ademsappel is duidelijk zichtbaar. 
        
      
      
      
        
          Voor feminisatie van het gelaat is het volgende behandelplan met patiënte besproken welke gefaseerd kan worden uitgevoerd: 
        
      
      
      
        
          1. 	voorhoofdsplastiek via bicoronale, pretrichiale benadering met haaarlijncorrectie icm wenkbrauwlift, (238024, 2 x 239014, 2 x 231539);
        
        
          2.	kinplastiek, met aanpassen mandibula onderrand onderkaak en verwijderen wekedelen  surplus submentaal (238020, 2 x 238026, 239011);
        
        
          3.	kaakhoekreductie (2 x 238026);
        
        
          4.	rhinoplastiek (2 x 232060, 2 x 232062, 232064);
        
        
          5.	liplift (239011). 
        
      
      
      
        
          Met akkoord vanuit het genderteam, vernemen wij graag van de verzekering of dit 
        
        
          behandelplan gehonoreerd wordt. (…)”.
      
      
    
    
      2.3.
      In haar brief van 15 januari 2020 verwijst [gedaagde] naar een door haar op 16 december 2019 ontvangen aanvraag van de kaakchirurg van [eiseres] en deelt [gedaagde] mede dat op grond van de verstrekte gegevens en de polisvoorwaarden de aanvraag niet voor vergoeding in aanmerking komt. Het betreft de behandelingen met de volgende behandelcodes: 
      - 238020 (“Veranderen of verplaatsen van het bot van de kin, of doornemen van kaakbot ten behoeve van een snelle verplaatsing met beugelbehandeling”); 
      - 238024 (“Verlengen van de bovenkaak door deze door te zagen, uit te trekken en vervolgens vast te zetten met pennen en schroeven, waarna de botdelen weer aan elkaar groeien. Operatie  volgens Le Fort I.”);
      - 2 x 238026 (“Doornemen en verplaatsen van de onderkaak aan 1 kant of het voorste deel van de onderkaak, geleidelijke verplaatsing met behulp van apparatuur of direct vastzetten”). 
      Als motivering voor de afwijzing vermeldt [gedaagde] hierbij telkens: “(…) Er is geen sprake van een aantoonbare ernstige verminking en/of aantoonbare lichamelijke functiestoornis volgens de huidige wet- en regelgeving”. 
      
    
    
      2.4.
      In het kader van een door [eiseres] gevraagde heroverweging van deze afwijzing heeft op 6 februari 2020 een gesprek plaatsgevonden tussen [eiseres] en medisch adviseurs van [gedaagde]. Vervolgens heeft [gedaagde] bij brief van 12 maart 2020 [eiseres] bericht dat zij haar afwijzing in haar brief van 15 januari 2020 handhaaft. [gedaagde] verwijst hierbij naar de aanvraag van de kaakchirurg van [eiseres] van 1 december 2019 en merkt daarover op dat in de daadwerkelijke aanvraag van 16 december 2019 alleen de ingrepen met de declaratiecodes 238020, 238024 en 238026 zijn aangevraagd en dat de afwijzing daarvan blijft gehandhaafd. Concluderend geeft [gedaagde] als reden voor de afwijzing dat bij [eiseres] geen sprake is van passabiliteitsproblemen zoals bedoeld in het standpunt van het College voor Zorgverzekeringen (thans: het Zorginstituut) van 22 maart 2010 over zorg aan transseksuelen, waarin ook wordt ingegaan op aangezichtschirurgie bij transseksuelen, er derhalve geen sprake is van verminking en de door de kaakchirurg van [eiseres] aangevraagde behandelingen niet voor vergoeding in aanmerking komen. 
      
    
    
      2.5.
      
        [gedaagde] verwijst ook naar de bespreking van 6 februari 2020 tussen haar medisch adviseurs en [eiseres]. [gedaagde] schrijft hierover: 
      
      
        “Het is onze medisch adviseurs niet duidelijk geworden of deze problematiek komt omdat het gelaat/aangezicht niet vrouwelijk oogt. Zij hebben daarom ook aangegeven dat het voor vrouw aangezien worden, te maken heeft met een groot scala aan factoren zoals kleding, stem, beweegpatroon, gedrag en ook het gelaat. Uit het spreekuur is voor onze medisch adviseurs niet duidelijk geworden welke factor(en) bepalend is/zijn voor het door u ervaren passabiliteitsprobleem, hoewel zij u hier wel nadrukkelijk naar hebben gevraagd. Daarnaast is tijdens het spreekuur naar voren gekomen dat u zelf geen navraag heeft gedaan in uw omgeving, waarom mensen verschrikt reageren en waar dat precies aan ligt. 
      
      
      
        
          Bij onderzoek zien de medisch adviseurs in u een persoon die zij typeren als vrouw en vrouwelijk, afgaande op het gelaat. Zij zien geen mannelijke trekken in het gelaat die een passabiliteitsprobleem zouden kunnen veroorzaken”.  
      
      
    
    
      2.6.
      Bij brief van 14 april 2020 bericht [gedaagde] de gemachtigde van [eiseres] desgevraagd dat er door haar medisch adviseurs geen rapportage is opgesteld naar aanleiding van de bespreking met [eiseres] op 6 februari 2020. De brief bevat daarnaast de volgende passage: 
      
      
        “Vooropgesteld zij het volgende: uw cliënte ervaart een passabiliteitsprobleem. Dat is wat [gedaagde] betreft geen onderwerp van discussie. Hoewel wij dit vanzelfsprekend erg vervelend vinden voor uw cliënte, zijn onze medisch adviseurs er niet van overtuigd dat dit probleem veroorzaakt wordt door de gelaatskenmerken van uw cliënte. Evenmin zijn zij ervan overtuigd dat aangezichtschirurgie tot een oplossing van het probleem leidt”.
      
      
    
  
  
    
      3. De weergave van het geschil
    
      [eiseres] 
    
      3.1.
       vordert dat [gedaagde] bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, wordt veroordeeld om tegen behoorlijk bewijs van kwijting de gezichtsoperatie aan haar te vergoeden. Hieraan legt [eiseres] het volgende ten grondslag. 
      
      
        3.2.1.
        Volgens artikel 2 lid 1 van de polisvoorwaarden Zorgverzekering [gedaagde] 2019 (“Behandelingen van Plastisch-Chirurgische aard”, hierna: de Polisvoorwaarden) is de zorgverzekering van [gedaagde] gebaseerd op de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering, de Regeling zorgverzekering en nadere lagere regelgeving. Op basis van artikel 18 lid 3.1 sub b van de Polisvoorwaarden wordt plastische chirurgie vergoed voor het corrigeren van “verminkingen die zijn ontstaan door ziekte, een ongeval of een geneeskundige verrichting (…)”. 
        
      
      
        3.2.2.
        Omdat de Polisvoorwaarden verder niet toelichten wat onder verminking moet worden verstaan, verwijst [eiseres] hiervoor naar het standpunt van het Zorginstituut van 22 maart 2010 (hierna: Standpunt Zorginstituut). Volgens het Standpunt Zorginstituut is bij een man-vrouw transseksueel sprake van verminking als sprake is van een passabiliteitsprobleem. Van een passabiliteitsprobleem is sprake als een man-vrouw transseksueel vanwege het altijd nog aanwezige mannelijk gelaat niet als vrouw wordt herkend, waardoor mensen in het voorbijgaan een schrikreactie vertonen of bevreemd of niet respectvol reageren. Dat hiervan bij haar sprake is heeft [eiseres] onderbouwd met verklaringen van haar partner, werkgever en arts met voorbeelden van schrikreacties en niet respectvolle bejegening door derden als gevolg van haar uiterlijk. 
        
      
      
        3.2.3.
        Het is de arts waar de patiënt onder behandeling is die bepaalt of het nodig en mogelijk is om door middel van aangezichtschirurgie het uiterlijk op de gewenste wijze te veranderen. Hierbij dienen zogenaamde uiterlijke kenmerklijsten als hulpmiddel om vast te stellen of sprake is van passabiliteitsproblematiek. [eiseres] heeft vier kenmerklijsten overgelegd die op haar betrekking hebben en waaruit de aanwezigheid van mannelijke gelaatstrekken blijkt. Omdat haar behandeld arts, met akkoord van het genderteam van het VUmc, in het kader van de passabiliteit een behandelplan met gezichtschirurgie heeft voorgesteld, heeft [eiseres] recht op vergoeding van de aangevraagde gezichtsoperatie, aldus [eiseres]. 
        
        
          
            
              [gedaagde]
            
          
        
      
    
    
      3.4.
      De conclusie van [gedaagde] strekt tot afwijzing van de vordering met veroordeling, uitvoerbaar bij voorraad van [eiseres] in de proceskosten en nakosten. [gedaagde] betwist dat zij gehouden is tot vergoeding van de door [eiseres] gewenste gezichtsoperatie. [gedaagde] betwist niet het bestaan van een passabiliteitsprobleem bij [eiseres], maar betwist wel dat (i) het passabiliteitsprobleem wordt veroorzaakt door de gelaatstrekken van [eiseres] en (ii) dat de door [eiseres] gewenste gezichtschirurgie tot een oplossing zal leiden. Ter onderbouwing van haar standpunt verwijst [gedaagde] ook naar het Standpunt Zorginstituut. De door [eiseres] overgelegde uiterlijke kenmerklijsten hebben geen waarde omdat deze inmiddels niet meer worden gebruikt, aldus [gedaagde]. 
      
    
  
  
    
      4. De beoordeling van het geschil
    Bevoegdheid kantonrechter
    
      4.1.
      De kantonrechter behandelt en beslist in zaken betreffende vorderingen van onbepaalde waarde indien er duidelijke aanwijzingen bestaan dat de vordering geen hogere waarde vertegenwoordigt dan € 25.000,00 (art. 93 aanhef onder b Rv). De vordering van [eiseres] kwalificeert als een vordering van onbepaalde waarde. [eiseres] heeft aangevoerd dat het een feit van algemene bekendheid is dat de door haar gevorderde vergoeding van de gezichtsoperatie niet meer dan € 15.000,00 bedraagt. Ter zitting heeft [gedaagde] desgevraagd erkend dat de gevorderde vergoeding niet meer zal bedragen dan € 15.000,00. [gedaagde] heeft enkel betwist dat dit een feit van algemene bekendheid is. Hiermee staat voldoende vast dat de vordering van [eiseres] geen hogere waarde vertegenwoordigt dan € 25.000,00. De kantonrechter is derhalve bevoegd om het onderhavige geschil te behandelen en te beslissen. 
      
      
      
        
          Juridisch beoordelingskader 
        
      
    
    
      4.2.
      Op grond van artikel 11 lid 1 Zorgverzekeringswet (Zvw) heeft een verzekerde recht op prestaties bestaande uit (vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van artikel 11 leden 3 en 4 Zvw nader geregeld bij het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering (Rzv). De daarin omschreven prestaties vormen tezamen het verzekerde pakket waarop bij de zorgverzekering recht bestaat. Met het dwingendrechtelijk voorgeschreven verzekerde pakket is bedoeld om slechts noodzakelijke zorg te vergoeden, die aantoonbaar werkt, kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt (vgl: HR 30 maart 2018, ECLI:NL:HR:2018:469, r.o. 4.2.2).
      
    
    
      4.3.
      Hoofdstuk 2 Bvz (“De inhoud van de zorgverzekering”) bevat een opsomming van de te verzekeren prestaties. Artikel 2.1 lid 2 Bzv bepaalt onder meer dat de inhoud en omvang van vormen van zorg of diensten mede wordt bepaald door de “stand van de wetenschap en praktijk”, en bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Artikel 2.4 lid 1 sub b Bzv bepaalt dat geneeskundige zorg, zorg omvat zoals (onder andere) medisch-specialisten die plegen te bieden en dat waar het gaat om vergoeding van behandelingen van plastisch-chirurgische aard, deze zorg slechts wordt vergoed indien die strekt tot correctie van onder meer “verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting”. Ingevolge artikel 2.7 lid 5 sub a Bzv omvat mondzorg voor verzekerden van achttien jaar en ouder onder andere chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard. Dit betreft mondzorg zorg die tandartsspecialisten (kaakchirurgen) bieden.  
      
      
        
          Zorginstituut
        
      
    
    
      4.4.
      Het Zorginstituut is een onafhankelijke instantie bestaande uit deskundigen en is onder meer belast met de bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties, bedoeld in artikel 11 Zvw (art. 58-60 Zvw). In dat kader dient het Zorginstituut onder meer te beoordelen of een bepaalde vorm van zorg voldoet aan het criterium “stand van de wetenschap en praktijk”. Het Zorginstituut kan in dat verband standpunten publiceren zoals in deze zaak aan de orde. Eventueel kan het ter bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de zorg richtlijnen geven aan zorgverzekeraars (art. 64 lid 2 Zvw). 
      
    
    
      4.5.
      De richtlijnen en standpunten van het Zorginstituut zijn niet bindend. Of op grond van de Zorgverzekeringswet aanspraak bestaat op (vergoeding van) een bepaalde prestatie, dient (rechtstreeks) te worden bepaald aan de hand van de hiervoor in 4.2 en 4.3 genoemde regelgeving en daarin genoemde maatstaven. Gelet op de hiervoor in 4.4 genoemde wettelijke taak van het Zorginstituut ligt het echter voor de hand om daarbij in beginsel uit te gaan van door deze gegeven standpunten of richtlijnen, in die zin dat een zorgverzekeraar die daarvan afwijkt, die afwijking van een deugdelijke motivering dient te voorzien. Dit volgt ook uit de op artikel 64 Zvw gegeven toelichting (Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 161). Evenzeer dient de rechter die tot een ander oordeel komt dan is vervat in een dergelijk standpunt of in een dergelijke richtlijn, dit deugdelijk te motiveren (vgl: Hoge Raad 30 maart 2018, ECLI:NL:HR:2018:469, r.o. 4.2.2 t/m 4.2.6). 
      
    
    
      4.6.
      
        De zorgverzekering van [eiseres] bij [gedaagde] is gebaseerd op de Zorgverzekeringswet en de daarop gebaseerde regelgeving. De aanspraken van [eiseres] dienen daarom getoetst te worden aan het hiervoor in 4.2 en 4.3 weergeven beoordelingskader en het Standpunt Zorginstituut. Dat is ook niet in geschil tussen partijen.  
        
          Standpunt Zorginstituut 
        
      
    
    
      4.7.
      Op 22 maart 2010 heeft het Zorginstituut haar standpunt gepubliceerd over zorg aan transseksuelen waarin ook wordt ingegaan op aangezichtschirurgie bij transseksuelen. Met betrekking tot aangezichtschirurgie bij transseksuelen bevat het Standpunt Zorginstituut voor zover thans van belang de volgende passages: 
      
      
        
          “
          Samenvatting 
        
      
      
      
        
          Psychische stoornis 
        
      
      
      
        
          Transseksualiteit is een psychische stoornis en wordt omschreven als de meest extreme vorm van genderidentiteits-stoornis. Deze stoornis gaat meestal gepaard met de wens om verlost te worden van de eigen primaire en secundaire geslachtskenmerken en om zo volledig en permanent mogelijk te leven als iemand van het andere geslacht. Psychische zorg alleen kan de stoornis niet wegnemen of verminderen. Voor de meeste transseksuelen is een zo goed mogelijke lichamelijke correctie, oftewel aanpassing van het lichaam aan het als eigen ervaren geslacht, de enige behandeling die kan leiden tot verbetering van de kwaliteit van leven. 
        
      
      
      
        
          Toetsingskader 
        
        
          Het CVZ heeft in 2007 een overzicht opgesteld van de zorg die bij transseksualiteit aan de orde kan zijn en daarbij aangegeven of/onder welke voorwaarden die zorg tot de te verzekeren prestaties Zorgverzekeringswet (Zvw) behoort. Voor een aantal 
        
        
          onderwerpen bleek behoefte te bestaan aan meer duidelijkheid. In dit rapport geeft het CVZ die duidelijkheid door een standpunt te formuleren. Het gaat om de 
        
        
          volgende onderwerpen. 
        
      
      
      
        
          Standpunt CVZ       
        
        
          Aangezichtschirurgie (niet-kaakchirurgische en kaakchirurgische correcties): 
        
        
          Aangezichtschirurgie bij man-vrouw transseksuelen behoort tot de te verzekeren prestaties Zvw, indien bij de man-vrouw transseksueel sprake is van een passabiliteitsprobleem. Men spreekt van een passabiliteitsprobleem als een man-vrouw transseksueel vanwege het (nog altijd aanwezige) mannelijke gelaat, niet als vrouw wordt herkend, waardoor mensen in het voorbijgaan een schrikreactie vertonen of bevreemd of niet respectvol reageren. Een in de praktijk ontwikkelde scorelijst – een zogenoemde ‘uiterlijke kenmerkenlijst’ – kan als hulpmiddel dienen om na te gaan of sprake is van een passabiliteitsprobleem.
        
        
          (…) 
        
      
      
    
  
  
    
      2. Aangezichtschirurgie 
    
      
        2.a. Inleiding - passabiliteitsproblemen
      
      
        Een kleine groep patiënten kampt na de geslachtsverandering van man naar vrouw met passabiliteitsproblemen. In het kort houdt dit in dat de betreffende persoon in het voorbijgaan (nog altijd) wordt aangezien voor een man of dat onduidelijkheid bestaat over het geslacht van de betreffende persoon. Om de man-vrouw transseksueel een meer vrouwelijk uiterlijk te geven, zodat passabiliteitsproblemen zich niet meer voordoen of sterk worden gereduceerd, wordt aangezichts-chirurgie toegepast. In de praktijk is het de arts waar de patiënt naar verwezen is (bijvoorbeeld de kaakchirurg of de plastisch chirurg), die bepaalt of het nodig én mogelijk is d.m.v. aangezichtschirurgie het uiterlijk op de gewenste wijze te veranderen. De arts bekijkt dan of er specifiek mannelijke kenmerken zijn te herkennen aan het (benige) gelaat, én of de verwachtingen die de patiënt heeft van een operatie, ook zijn te verwezenlijken. 
      
      
        (…)
      
    
    
    
      
        2.c. Beoordeling niet-kaakchirurgische aangezichtscorrecties 
      
      
        Opmerking vooraf 
      
      
        Omdat voor niet-kaakchirurgische en kaakchirurgische aangezichtscorrecties verschillende regelgeving van toepassing is, valt de beoordeling in twee delen uiteen. We beginnen met de niet-kaakchirurgische aangezichtschirurgie. De paragraaf daarna heeft betrekking op de kaakchirurgische chirurgie.
      
      
        (…)
      
    
    
    
      
        Plegen te bieden en de stand van de wetenschap en praktijk
      
      
        Aangezichtschirurgie (niet zijnde kaakchirurgische aangezichtscorrecties) betreft zorg zoals medisch-specialisten plegen te bieden en is zorg die voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. 
      
    
    
    
      
        Begrip verminking 
      
      
        Bedoelde ingrepen betreffen behandelingen van plastisch-chirurgische aard. Dat betekent dat dergelijke ingrepen alleen onder de verzekeringsdekking vallen als voldaan is aan één van de in artikel 2.4, eerste lid, onder b, Bzv genoemde voorwaarden. In dit geval gaat het om de toetsing aan het criterium ‘verminking’. Bij de toetsing van ingrepen bij transseksuelen aan het criterium verminking komt het erop neer dat bekeken zal moeten worden of het uiterlijk van de transseksueel in de nieuwe rol respectievelijk na de geslachtsveranderende operatie zo mannelijk respectievelijk vrouwelijk is dat dit bij vrouwen respectievelijk mannen in het algemeen niet voorkomt en in het dagelijks leven zo opvallend is dat er bij derden bijvoorbeeld een schrikeffect ontstaat.
      
    
    
    
      
        Beoordeling criterium verminking 
      
      
        Het gelaat is bij uitstek dat deel van het lichaam waarop men zich een eerste indruk van een persoon vormt en aan de hand waarvan men in eerste instantie vaststelt of men met een man of een vrouw te maken heeft. Als een man-vrouw transseksueel niet als vrouw wordt herkend, spreekt men wel van een passabiliteitsprobleem. In dat geval vertonen mensen in het voorbijgaan een schrikreactie, zijn mensen bevreemd of niet respectvol. Dit is vergelijkbaar met de reactie van passanten op iemand met brandwonden of vitiligo in het gelaat/hals. Deze laatste aandoeningen zijn aangemerkt als verminking en behandeling hiervan valt onder de dekking van de basisverzekering. Hier kan nog aan toe worden gevoegd dat als er een passabiliteitsprobleem bestaat, de geslachtsverandering in feite is mislukt: alle behandelingen in het kader van transseksualiteit zijn immers gericht op een geslaagde geslachtsverandering. Een geslachtsverandering is geslaagd te noemen als de persoon die dit heeft ondergaan zodanig wordt geaccepteerd door de maatschappij dat het leven in het gewenste andere geslacht niet tot beperkingen leidt. Op grond van een en ander is het CVZ van mening dat de aanwezigheid van een passabiliteitsprobleem bij de man-vrouw transseksueel als gevolg van aanwezigheid van een mannelijk gelaat als een verminking kan worden aangemerkt.
      
    
    
    
      
        Vaststellen passabiliteitsprobleem (mannelijk gelaat) 
      
      
        Er zijn beschrijvingen gepubliceerd van de meest kenmerkende verschillen tussen het mannelijke en het vrouwelijke uiterlijk. De verschillen worden vooral bepaald door verschillen in de benige structuren in de supra-orbitale regio (het voorhoofd), de oogkassen, de jukbeenderen en de kaakhoek. Deze verschillen worden niet in maat en getal uitgedrukt, maar zijn wel duidelijk zichtbaar en herkenbaar. Hoe kan zo objectief mogelijk worden vastgesteld of het gelaat van een man-vrouw transseksueel zodanig mannelijk is dat er voor die persoon een passabiliteitsprobleem optreedt? Relevant is dat het genderteam van het VUmc een scorelijst heeft opgesteld - een zogenoemde ‘uiterlijke kenmerkenlijst’ - waarmee semikwantitatief vastgesteld kan worden of een persoon vooral een mannelijke of vooral een vrouwelijke uitstraling heeft. Met deze scorelijst (zie de bijlage) kan ook het gelaat worden beoordeeld. Het betreft hier een (niet gevalideerde) scorelijst die vooralsnog alleen in research projecten is gebruikt, maar wel als hulpmiddel kan dienen om na te gaan of mogelijk sprake is van een passabiliteitsprobleem. Het genderteam heeft aangegeven dat het met het oog op de betrouwbaarheid wenselijk is dat de lijst ingevuld wordt door ten minste drie personen die ieder vanuit een andere (professionele) invalshoek een oordeel geven over het uiterlijk. Te denken valt aan een arts, een psycholoog en een voor de patiënt onbekende derde. De items 1 tot en met 4 van de ‘uiterlijke kenmerkenlijst’ hebben betrekking op het gelaat.
      
    
    
    
      
        Beoordeling aanvraag 
      
      
        Het CVZ adviseert zorgverzekeraars – voor het beoordelen van een aanvraag - de volgende benadering aan te houden: 
      
      
        1. 	Alle beoordelaars hebben bij ten minste één en hetzelfde item (van de nummers 1 tot en met 4 van de ‘uiterlijke kenmerkenlijst’) aangegeven ‘vrij mannelijk’ of ‘heel mannelijk’, én 
      
      
        2. 	een genderteam is van oordeel dat aangezichtchirurgie geïndiceerd is, én 
      
      
        3. 	de geconsulteerde chirurg/arts is van opvatting is dat aangezichtchirurgie geïndiceerd is én tot passabiliteits-verbetering zal leiden.
      
      
        (…)
      
    
    
    
      
        2.d. Beoordeling kaakchirurgische aangezichtschirurgie 
      
      
        Kaakchirurgische aangezichtscorrecties bij transseksuelen, zoals zygoma-osteotomie, osteotomie boven/onderkaak en kin- en kaakhoekreductie, vallen onder de noemer chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in de artikelen 2.7, lid 4, onder m, Bzv en artikel 2.7, lid 5, onder a, Bzv. In deze artikelen gaat het namelijk om zorg die tandartsspecialisten (kaakchirurgen) verlenen en die zorg is niet beperkt tot het louter oplossen van tandheelkundige problemen. Het criterium ‘verminking’ is, uitgaande van deze regelgeving, niet van toepassing. Hetgeen daarover in het voorafgaande is opgemerkt, kan echter wel betrokken worden bij het beantwoorden van de vraag of een verzekerde in redelijkheid op de zorg is aangewezen. Als uitgangspunt kan worden genomen dat een verzekerde transseksueel in beginsel op de zorg is aangewezen indien er sprake is van een passabiliteitsprobleem. Hiervoor is beschreven hoe een passabiliteitsprobleem vastgesteld kan worden. Het ligt in de rede die benadering ook te volgen voor de kaakchirurgische aangezichtschirurgie”.
      
    
    
    
      
        2.e. Aandachtspunten/consequenties tbv uitvoeringspraktijk 
      
      
        In de inleiding heeft het CVZ al opgemerkt dat het zorg betreft die al tot de te verzekeren prestaties Zvw behoort. In dit rapport bevestigt het CVZ dat resp. stelt het dat buiten twijfel. Niettemin is het goed om voor de uitvoeringspraktijk relevante aandachtspunten /consequenties kort op een rij te zetten.
      
      
        	(…)
      
    
    
    
      
        Toestemmingsbeleid zorgverzekeraars 
      
      
        Zorgverzekeraars kunnen als toestemmingsbeleid de in paragraaf 2.c. en 2.d. beschreven benadering volgen. Het is van belang dat deze benaderingswijze kenbaar is voor verzekerden. Zorgverzekeraars kunnen dit realiseren door de benaderingswijze expliciet in de modelpolis op te nemen of door verwijzing in de modelovereenkomst naar de VAGZ Werkwijzer beoordeling behandeling van plastisch-chirurgische aard. Aan die werkwijzer zal een hoofdstuk over behandeling van transseksualiteit worden toegevoegd. 
      
    
    
    
      
        Gebruik scorelijst tbv vaststellen passabiliteitsprobleem 
      
      
        Onderdeel van de aan zorgverzekeraars voorgestelde benaderingswijze is dat afgegaan wordt op een scorelijst waarmee het gezicht van de transseksueel kan worden beoordeeld en mede op basis waarvan kan worden vastgesteld of sprake is van een passabiliteitsprobleem. Het genderteam waar de patiënt onder behandeling is moet het initiatief nemen voor het invullen van de scorelijst. Het werken met de scorelijst is op dit moment nog geen ingeburgerde praktijk bij de Nederlandse genderteams/ behandelend artsen. Om de beoordeling van een aanvraag voor aangezichtschirurgie door zorgverzekeraars te vergemakkelijken is het van belang dat de genderteams resp. de behandelend artsen de scorelijst standaard gebruiken”.
      
    
    
    
      
        Inhoud gezichtsoperatie 
      
    
    
      4.8.
      De kantonrechter heeft partijen er ter zitting op gewezen dat het behandelplan in de brief van 1 december 2019 zowel kaakchirurgische als niet-kaakchirurgische behandelingen bevat en dat hierin blijkens het Standpunt Zorginstituut bij de beoordeling ervan een onderscheid wordt gemaakt (vgl: par. 2c en 2d Standpunt Zorginstituut). Partijen zijn in hun stukken niet op dit onderscheid ingegaan en zijn er blijkens hun standpunten kennelijk vanuit gegaan dat de vraag of de door [eiseres] verzochte gezichtsoperatie voor vergoeding in aanmerking komt, moet worden beoordeeld aan de hand van de polisvoorwaarden en de regelgeving die zien op plastische chirurgie en hetgeen het Standpunt Zorginstituut daarover bepaalt. 
      
    
    
      4.9.
      Geen punt van geschil is dat de aangevraagde gezichtsoperatie zorg is zoals medisch specialisten die plegen te bieden en voldoet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk (vgl: art. 2.1 lid 2 Bzv). In het kader van de door [eiseres] aangevraagde gezichtsoperatie, geldt dat behandelingen van plastisch-chirurgische aard slechts voor vergoeding in aanmerking komen indien die zorg strekt tot correctie van een verminking als bedoeld in artikel 2.4 lid 1sub b Bzv. Volgens het Standpunt Zorginstituut is sprake van verminking als sprake is van een passabiliteitsprobleem. Van een passabiliteitsprobleem is sprake als een man-vrouw transseksueel vanwege het (nog altijd aanwezige) mannelijke gelaat, niet als vrouw wordt herkend, waardoor mensen in het voorbijgaan een schrikreactie vertonen of bevreemd of niet respectvol reageren (vgl: par. 2a en 2c Standpunt Zorginstituut). 
      
    
    
      4.10.
      Waar het om vergoeding van ingrepen van kaakchirurgische aard gaat, stelt artikel 2.7 lid 5 sub a Bzv de eis van verminking niet. Het Standpunt Zorginstituut merkt hierover echter op dat hoewel het criterium verminking hier niet van toepassing is, hetgeen daarover is opgemerkt bij de beoordeling van ingrepen van niet-kaakchirurgische aard, wél betrokken kan worden bij het beantwoorden van de vraag of een verzekerde in redelijkheid op die zorg is aangewezen. Volgens het Standpunt Zorginstituut kan als uitgangspunt worden genomen dat een verzekerde transseksueel ook hier in beginsel op de zorg (van kaakchirurgische aard) is aangewezen als sprake is van een passabiliteitsprobleem. Volgens het Standpunt Zorginstituut ligt het in de rede om voor het vaststellen van de aanwezigheid van een passabiliteitsprobleem voor kaakchirurgische én niet-kaakchirurgische aangezichtschirurgie dezelfde benadering te volgen (vgl: par. 2d Standpunt Zorginstituut). 
      
      
    
    
      4.11.
      
        [gedaagde] heeft ter zitting toegelicht dat niet voor alle in de brief van 1 december 2019 genoemde behandelingen een toestemmingseis (machtigingseis) van de verzekeraar geldt, maar dat toestemming wel is vereist voor de door haar in haar brief van 15 januari 2020 afgewezen behandelingen. Dat laatste is niet betwist door [eiseres]. [gedaagde] heeft ter zitting verklaard dat als geoordeeld wordt dat [eiseres] recht heeft op een aangezichtsoperatie vanwege passabiliteitsproblematiek, zij recht heeft op integrale vergoeding van het behandelplan zoals vermeld in de brief van 1 december 2019 van haar kaakchirurg. [eiseres] heeft aangegeven het daarmee eens te zijn.  
      
    
    
      4.12.
      Daarmee is de inhoud van de vordering van [eiseres] voldoende duidelijk. Ook is duidelijk dat partijen bij de beoordeling daarvan het Standpunt Zorginstituut volgen dat bij de beoordeling van kaakchirurgische en niet-kaakchrirurgische aangezichtschirurgie hetzelfde criterium hanteert, namelijk of sprake is van een passabiliteitsprobleem. De kantonrechter ziet evenmin reden om af te wijken van het Standpunt Zorginstituut en sluit zich daarbij aan (vgl ook: Rechtbank Midden-Nederland 7 april 2021, ECLI:NL:RBME:2021:1339, r.o. 5.7 en Rechtbank Gelderland 8 juli 2020, ECLI:NL:RBGEL:2020:4279, r.o. 4.4). 
      
      
        
          Passabiliteitsprobleem 
        
      
    
    
      4.13.
      
        [eiseres] stelt dat bij haar sprake is van een passabiliteitsprobleem en koppelt daaraan het rechtsgevolg dat [gedaagde] de door haar gevorderde gezichtsoperatie moet vergoeden. [gedaagde] betwist niet dat bij [eiseres] sprake is van een passabiliteitsprobleem, maar wel (i) dat dit wordt veroorzaakt door haar gelaatstrekken en (ii) dat de door [eiseres] gewenste gezichtschirurgie tot een oplossing zal leiden. 
      
    
    
      4.14.
      Ten aanzien van het eerste punt vermeldt het Standpunt Zorginstituut dat het bij de beoordeling van het criterium verminking, in het kader van de vaststelling van de passabiliteitsproblematiek, bij uitstek aankomt op de beoordeling van het gelaat (vgl: par. 2c Standpunt Zorginstituut). Wat betreft het tweede punt vermeldt het Standpunt Zorginstituut dat aangezichtschirurgie wordt toegepast zodat passabiliteitsproblemen “zich niet meer voordoen, of sterk worden gereduceerd” (vgl: par. 2a Standpunt Zorginstituut). Bij de beoordeling van de aanvraag moet volgens het Standpunt Zorginstituut het genderteam en de geconsulteerde chirurg/arts van oordeel zijn dat aangezichtschirurgie geïndiceerd is én dat de geconsulteerde chirurg/arts van opvatting is dat de ingreep tot “passabiliteits-verbetering” zal leiden (vgl: slot par. 2c Standpunt Zorginstituut). De kantonrechter begrijpt het verweer van [gedaagde] op dit punt daarom zo dat zij (ook) betwist dat de gewenste ingreep bij [eiseres] tot een passabiliteits-verbetering leidt. 
      
      
        
          Primaat behandelend arts
        
      
    
    
      4.15.
      
        [eiseres] heeft gemotiveerd gesteld dat zij vanwege haar passabiliteitsprobleem recht heeft op vergoeding van de aangevraagde gezichtsoperatie. Bij de beoordeling van de vraag of [gedaagde] haar betwisting hiervan voldoende heeft gemotiveerd, is het van belang dat in de jurisprudentie is geoordeeld dat bij de behandelend arts het primaat ligt of een patiënt is aangewezen op een bepaalde behandeling. De indicatiestelling door behandeld arts heeft als uitgangspunt te gelden en de medisch adviseur van de verzekeraar mag niet op de stoel van de behandelend arts gaan zitten. Als de behandeld arts in een aanvraag inzichtelijk maakt en dus navolgbaar maakt welke overwegingen ten grondslag liggen aan de door hem gestelde indicatie, moet de zorgverzekeraar van die indicatie uitgaan. Als voor de zorgverzekeraar niet navolgbaar is dat de voorgestelde behandeling is aangewezen, ondanks het feit dat de behandelend arts in staat is gesteld een toelichting te geven en eventueel ontbrekende informatie te verstrekken, mag de zorgverzekeraar de aanvraag afwijzen. De zorgverzekeraar zal die afwijzing dan wel objectief en transparant moeten motiveren en moeten toespitsen op het individuele geval. Zie onder andere Gerechtshof Amsterdam 27 oktober 2020, ECLI:NL:GHAMS:2020:2896, r.o. 5.5, Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden 16 juni 2020, ECLI:NL:GHARL:2020:4544, r.o. 5.7-5.9 en Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden 17 december 2019, ECLI:NL:GHARL:2020:10906, r.o. 5.5. 
      
    
    
      4.16.
      In lijn met de hiervoor genoemde jurisprudentie, houdt ook het Standpunt Zorginstituut in dat de arts waar de patiënt naar verwezen is (bijvoorbeeld de kaakchirurg of plastisch chirurg), bepaalt of het nodig én mogelijk is om door middel van aangezichtschirurgie het uiterlijk op de gewenste wijze te veranderen (vgl: par. 2a Standpunt Zorginstituut). De kaakchirurg van [eiseres] (de behandelend arts) heeft in haar brief van 1 december 2019 gemotiveerd waarom de in het behandelplan genoemde behandelingen geïndiceerd zijn. Zie hiervoor 2.2. Hieruit volgt inzichtelijk en navolgbaar dat bij [eiseres] sprake is van passabiliteitsproblematiek en dat het behandelplan wordt voorgesteld ter feminisatie van het gelaat en daarmee tot een passabiliteits-verbetering. 
      
      
        
          Ad (i) Passabiliteitsprobleem vanwege gelaat
        
      
    
    
      4.17.
      
        [gedaagde] heeft haar betwisting dat het passabiliteitsprobleem bij [eiseres] wordt veroorzaakt door haar gelaat, alleen onderbouwd met de stelling dat haar medisch adviseurs vinden dat [eiseres] afgaande op haar gelaat is te typeren als vrouw. Dat is gezien hetgeen in  4.15 en 4.16 is overwogen onvoldoende. Omdat het primaat bij de behandelend arts ligt, kan bij een verschil van inzicht door [gedaagde] niet simpelweg worden volstaan met afwijzing van de aanvraag omdat haar medisch adviseurs geen mannelijke trekken in het gelaat van [eiseres] zien en afgaande op haar gelaat een persoon zien die zij typeren als vrouw. De behandelend arts van [eiseres] heeft inzichtelijk en navolgbaar gemaakt welke overwegingen ten grondslag liggen aan het behandelplan in de brief van 1 december 2019. Dat betekent dat deze aanvraag als uitgangspunt heeft te gelden. 
      
    
    
      4.18.
      Ter zitting heeft [gedaagde] nog gesteld dat zij naar aanleiding van de brief van 1 december 2019 de kaakchirurg om aanvullende informatie heeft gevraagd. [eiseres] heeft dit betwist. Of door [gedaagde] om nadere informatie is gevraagd, kan in het midden blijven omdat noch uit de door [gedaagde] overgelegde afwijzing van 15 januari 2020 noch uit haar latere handhaving daarvan in de brief van 12 maart 2020, blijkt van een objectieve en transparante onderbouwde afwijzing van de door de behandelend arts voorgestelde behandeling. [gedaagde] heeft niet aangegeven waarom de indicatie voor haar niet navolgbaar zou zijn. Zo ontbreekt ook een schriftelijke rapportage van de bespreking van 6 februari 2020 waaruit blijkt waarom en op welke wijze [gedaagde] heeft vastgesteld dat het gelaat van [eiseres] volgens haar wél als vrouwelijk is te typeren. 
      
      
        
          Uiterlijke kenmerklijsten
        
      
    
    
      4.19.
      In het kader van haar betwisting dat het passabiliteitsprobleem bij [eiseres] wordt veroorzaakt door haar gelaatstrekken, heeft [gedaagde] ook aangevoerd dat de door [eiseres] overgelegde uiterlijke kenmerklijsten (van 27 november 2019) bij de beoordeling van het passabiliteitsprobleem achterwege moeten blijven omdat de lijsten niet meer worden gebruikt. Dit zou volgens [gedaagde] volgen uit een email van (een werkgroep van) het Zorginstituut van 20 april 2020. Hieraan wordt voorbijgegaan. Allereerst geldt dat niet is gesteld of gebleken dat de overgelegde uiterlijke kenmerklijsten van [eiseres] mede ten grondslag zijn gelegd aan de aanvraag van [eiseres]. Voor zover dat wel het geval zou zijn, geldt dat tussen partijen niet in geschil is dat de kenmerklijsten ten tijde van de indiening van de aanvraag eind 2019 in ieder geval nog als hulpmiddel werden gehanteerd bij de vaststelling of iemand een mannelijk of vrouwelijk gelaat heeft. Evenmin is in geschil dat het gelaat van [eiseres] op de overgelegde kenmerklijsten op de punten: kin, neus, kaken (kaaklijn) en voorhoofd (de items 1 tot en met 4) als “heel mannelijk” wordt beoordeeld. De lijsten zijn bovendien ingevuld door ten minste drie beoordeelaars van verschillende professies, waaronder een beoordelaar die geen deel uitmaakt van het behandelteam van [eiseres], zoals het Zorginstituut adviseert (vgl: par. 2c Standpunt Zorginstituut). 
      
    
    
      4.20.
      Op grond van het voorgaande is als door [gedaagde] onvoldoende betwist in rechte komen vast te staan dat het passabiliteitsprobleem bij [eiseres] wordt veroorzaakt door haar gelaat. 
      
      
        
          Ad (ii) Behandelplan oplossing passabiliteitsprobleem 
        
      
    
    
      4.21.
      
        [gedaagde] betwist dat de aangevraagde gezichtsoperatie bij [eiseres] tot een oplossing van haar passabiliteitsprobleem zal leiden, waaronder de kantonrechter ook een verbetering hiervan verstaat. Buiten haar stelling dat het passabiliteitsprobleem bij [eiseres] niet het gevolg is van haar gelaat en een gezichtsoperatie daarom niet tot een passabiliteits-verbetering zal leiden, heeft [gedaagde] geen andere (inhoudelijke) bezwaren tegen de verzochte gezichtsoperatie aangevoerd. 
      
    
    
      4.22.
      
        Hiervoor is in 4.20 al geoordeeld dat vaststaat dat het passabiliteitsprobleem bij [eiseres] wordt veroorzaakt door haar gelaat zodat dat argument van [gedaagde] niet opgaat. Nu [gedaagde] verder geen inhoudelijke bezwaren heeft aangevoerd, is haar kale betwisting dat een gezichtsoperatie niet tot een passabiliteits-verbetering zal leiden onvoldoende mede gezien hetgeen hiervoor is overwogen in 4.15 – 4.17. De behandelend arts heeft in haar brief van 
        1 december 2019 aangegeven dat faciale feminisatie voor [eiseres] belangrijk is in het kader van de passabiliteit en het psychosociale en economisch functioneren van haar als vrouw en heeft in dat kader het behandelplan met de gezichtsoperatie voorgesteld. De aanvraag vermeldt bovendien ook expliciet de instemming van het genderteam van het VUmc met de voorgestelde behandeling. 
      
      
    
    
      4.23.
      Op grond van het voorgaande kan in rechte worden uitgegaan van de indicatie van de behandelend arts dat de aangevraagde gezichtsoperatie zal leiden tot een passabiliteits-verbetering bij [eiseres]. 
      
      
        
          Conclusie 
        
      
    
    
      4.24.
      De conclusie is dat de door [eiseres] verzochte gezichtsoperatie vergoedbare zorg is in de zin van de Zorgverzekeringswet en dat [eiseres] recht heeft op vergoeding ervan. De vordering van [eiseres] tot vergoeding van de verzochte gezichtsoperatie zal worden toegewezen voor zover het de vergoeding betreft van de behandelingen in het behandelplan in de brief van de kaakchirurg van 1 december 2019 (productie-1 bij dagvaarding). 
      
      
        
          Rente
        
      
    
    
      4.25.
      Onder punt 25 van haar dagvaarding stelt [eiseres] dat zij de wettelijke rente over het door [gedaagde] te vergoeden bedrag vordert, maar zij heeft een dergelijke vordering niet in het petitum opgenomen. Los daarvan zou een dergelijke vordering niet voor vergoeding in aanmerking komen, omdat [gedaagde] nog geenszins in verzuim is met enige betalingsverplichting met betrekking tot vergoeding van de verzochte gezichtsoperatie. 
      
      
      
      
        
          Proceskosten
        
      
    
    
      4.26.
      
        
          [gedaagde] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [eiseres] worden begroot op € 193,62 aan verschotten 
        (dagvaarding € 108,62 en griffierecht € 85,00) en salaris advocaat € 746,00 (2 punten à € 373,00), totaal: € 939,62. 
      
      
    
  
  
    
      5. De beslissing
    De kantonrechter: 
    
    
      5.1
      veroordeelt [gedaagde] om de gezichtsoperatie volgens het behandelplan in de brief van de kaakchirurg van 1 december 2019 (productie-1 bij de dagvaarding) te vergoeden; 
      
    
    
      5.2
      veroordeelt [gedaagde] in de kosten van dit geding, aan de zijde van [eiseres] tot op heden begroot op € 939,62;
      
    
    
      5.3
      verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad;
      
    
    
      5.4
      wijst het meer of anders gevorderde af.
      
      
      
        Dit vonnis is gewezen door mr. J.M.J. Arts uitgesproken ter openbare terechtzitting.
        48980