ECLI:NL:RBGEL:2020:1114, Rechtbank Gelderland, 18-02-2020, NL19.6191
Rechtbank Gelderland — Uitspraak 
Datum: 2020-02-18 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Verbintenissenrecht. Medisch aansprakelijkheid. Partiële dwarslaesie na orthopedische operatie aan de wervelkolom. Operatie-indicatie. Voorlopig deskundigenbericht. Medische richtlijn. Deskundige hoort benadeelde wel en arts niet. Beoordeling partijexpertise in het kader van de vraag of de rechtbank de bevindingen van de deskundige aan haar beoordeling ten grondslag kan leggen. Voorschot op schadevergoeding. Verwijzing naar de schadestaat.

vonnis
    _________________________________________________________________ _
    
    
    
    
      
        RECHTBANK GELDERLAND
      
    
    
    
      Civiel recht
    
    
    
      Zittingsplaats Arnhem
    
    
    
      zaaknummer: NL19.6191
    
    
    
      
        Vonnis van 18 februari 2020
      
    
    
    
      in de zaak van
    
    
    
      
        
          [Eiser]
        ,[woonplaats],eiseres, hierna te noemen [Eiser],advocaat mr. M. Zwagerman te Amsterdam,
    
    
    
      tegen
    
    
  
  
    
      1de stichtingSINT MAARTENSKLINIEK,gevestigd te Ubbergen,2.	de onderlinge waarborgmaatschappijCENTRAMED BA,gevestigd te Zoetermeer,3.	[gedaagde sub 3],[woonplaats],verweerders, hierna samen te noemen Sint Maartenskliniek c.s. en afzonderlijk respectievelijk de stichting, Centramed en [gedaagde sub 3],advocaat mr. O.L. Nunes te Utrecht.
    
  
  
    
      1De procedure
    
      1.1.
      Het verloop van de procedure blijkt uit:
      - de procesinleiding
      - het verweerschrift
      - de aantekeningen van de griffier van de mondelinge behandeling op 19 november 2019 bij gelegenheid waarvan de advocaten van partijen het standpunt van hun cliënt mede aan de hand van spreekaantekeningen uiteen hebben gezet. 
      
    
    
      1.2.
      Ten slotte is vonnis bepaald.
      
    
  
  
    
      2De feiten
    
      2.1.
      De stichting exploiteert in Nijmegen een ziekenhuis, verder de kliniek te noemen. [gedaagde sub 3] is als orthopedisch chirurg in de kliniek werkzaam. Centramed is de aansprakelijkheidsverzekeraar van de stichting en [gedaagde sub 3].
    
    
      2.2.
      
        [Eiser] is vanaf twaalfjarige leeftijd bekend met rugklachten, waarvoor zij in de loop der jaren op verschillende manieren is behandeld, onder meer met fysiotherapie, manuele therapie, Cesar therapie en chiropractie. Ondanks de klachten was zij vanaf 2010 in deeltijd werkzaam als medewerker customer service. Daarnaast had zij nog andere werkzaamheden. In haar vrije tijd deed [Eiser] aan snowboarden, duiken, motorrijden, backpacken, wandelen en dansen.
      
    
    
      2.3.
      Vanwege haar rugklachten is [Eiser] uiteindelijk door haar huisarts verwezen naar orthopedisch chirurg [naam 1], verbonden aan het Elkerliek ziekenhuis in Helmond. Ondanks conservatieve behandeling, zoals in 2.2. bedoeld, hielden de klachten aan. [naam 1] heeft [Eiser] daarom in 2012 doorverwezen naar de kliniek. [Eiser] was toen 40 jaar oud.
      
    
    
      2.4.
      Op 5 oktober 2012 is [Eiser] in de kliniek gezien door orthopeed [naam 2], die concludeerde dat de klachten waarschijnlijk werden veroorzaakt door slijtage van tussenwervelschijven in de onderrug. [Eiser] is daarbij een korset aangemeten dat zij drie weken heeft gedragen, waarna haar klachten waren verminderd. [naam 2] heeft [Eiser] op 30 oktober 2012 teruggezien en haar in overleg met [gedaagde sub 3] een rugoperatie voorgesteld, een zogenoemde Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) L2-L3 met posterieure spondylodese, waarbij wervels in de lage rug worden vastgezet. [Eiser] heeft op 6 december 2012 in deze operatie toegestemd.
      
    
    
      2.5.
      Op 14 februari 2013 is [Eiser] door [gedaagde sub 3] geopereerd. Na de operatie had zij tot aan haar borsten geen gevoel en was zij incontinent voor faeces en urine; er was een partiële dwarslaesie (partieel caudaletsel) op L4-S2 niveau opgetreden. Na een periode van revalidatie waarin haar situatie verbeterde resteren thans de volgende klachten. Krachtsverlies en gevoelsstoornissen in de benen, als gevolg waarvan [Eiser] niet goed kan lopen en ook beperkt is in staan, zitten, liggen, bukken, hurken, op de knieën zitten en traplopen. Rugklachten met uitstralende pijn, verminderd gevoel aan de buik en een verminderde controle van de blaas. [Eiser] is buitenshuis op een rollator of rolstoel aangewezen en is verhuisd naar een gelijkvloerse woning. Zij is volledig arbeidsongeschikt bevonden.
      
    
    
      2.6.
      
        [Eiser] heeft de stichting en [gedaagde sub 3] aansprakelijk gesteld voor de gevolgen van de operatie. Sint Maartenskliniek c.s. heeft aansprakelijkheid van de hand gewezen.
      
    
    
      2.7.
      Bij beschikking van 16 september 2016 heeft deze rechtbank op verzoek van [Eiser] tegen de stichting, [gedaagde sub 3] en [naam 3], die als anesthesioloog aan de kliniek is verbonden, voorlopig deskundigenberichten gelast door orthopedisch chirurg drs. F.C. van Biezen en anesthesioloog Prof. dr. R.J. Stolker, beiden verbonden aan het Erasmus MC te Rotterdam, naar de medische behandeling van [Eiser] in de kliniek op deze vakgebieden.
      
    
    
      2.8.
      Bij brief van 28 maart 2017 heeft Van Biezen in concept gerapporteerd. Bij brief van 30 mei 2017 heeft de stichting op dit concept deskundigenbericht gereageerd, onder overlegging van afzonderlijke reacties van de medisch adviseur van Centramed van 25 april 2017 en van [gedaagde sub 3] van 23 mei 2017. In de brief van [gedaagde sub 3] staat onder meer:
      
      
        Betrokkene wordt, gelet op de verwijsbrief, mede op haar eigen verzoek doorverwezen voor bespreking van eventuele therapeutische opties. (…)
        Richtlijn: 
        In verlengde van bovenstaande in reactie op de beantwoording van vraag 3a is derhalve geen sprake van aspecifieke lage rugpijn, en derhalve is de "richtlijn 
        wervelkolomgerichte pijnklachten" uit 2011 minder relevant in het kader van de 
        diagnostische interpretatie en behandelstrategie bij betrokkene.
      
      
    
    
      2.9.
      De stichting heeft er bij Van Biezen op aangedrongen [gedaagde sub 3] alsnog te horen, hetgeen Van Biezen achterwege heeft gelaten. 
      
    
    
      2.10.
      De rechtbank heeft het definitieve deskundigenbericht van Van Biezen op 3 oktober 2017 ontvangen. Dit rapport is nagenoeg identiek aan het concept-rapport. Uit zijn definitieve rapport wordt het volgende geciteerd:
      
      
        
          BEELDVORMENDE DIAGNOSTIEK
        
        (…)
        X-LSWK 2 richtingen d.d. 05-10-2012: hierop wordt een discusversmalling L2-L3 gezien met vacuümfenomeen. Verder degeneratieve afwijkingen op niveau T12-L1 en L1-L2 waarbij er forste irregulariteit ter hoogte van de apofyse aan de voorzijde zichtbaar is van L1 en L2 met lichte wigvorming. Verder lichte discusversmalling L5-S1.
        (…)
        
          BEANTWOORDING VAN UW VRAGEN
        
        (…)
        3.Kunt u aan de hand van het medisch dossier aangeven of naar uw medisch oordeel dr. [gedaagde sub 3] vanaf oktober 2012 en in het bijzonder tijdens of na de ingreep op 14 februari 2013 heeft gehandeld als van een redelijk behandelend en redelijk bekwaam orthopaedisch chirurg onder gelijke omstandigheden mag worden verwacht, uitgaand van de toentertijd voor orthopaedisch chirurgen geldende professionele standaard? Wilt u bij de beantwoording in ieder geval aandacht besteden aan de volgende deelvragen?
      
      
      
        a. Is het toepassen van een posterieure spondylodese met PLIF, een passende behandelmethode voor de problematiek van mevrouw [Eiser]?
        Antwoord:
        Ik heb zeer grote moeite met de operatie indicatie die gesteld is bij de klachten zoals betrokkene die had in oktober/november 2012. Betrokkene was al jaren bekend met lage rugklachten op basis van slijtage waarvoor zij fysiotherapie, manuele therapie en Cesar therapie had gehad. Bij de polikliniekbezoeken in oktober/november 2012 in de St. Maartsenskliniek is de MRI uit het Elkerliek Ziekenhuis beoordeeld waarbij er een discopathie L2-L3 werd vastgesteld met Modic veranderingen graad 1. Tevens werd op de röntgenfoto een forse discusversmalling L2-L3 gezien met ook duidelijk degeneratieve afwijkingen op niveau T12-L1 en L1-L2 alsook een discusversmalling op niveau L5-S1. Uit deze beeldvorming en ook gezien het feit dat het gipscorset enige verlichting gaf, is toen de conclusie getrokken dat de pijnklachten veroorzaakt moesten worden door de discopathie op niveau L2-L3 waarvoor toen vervolgens een operatieve behandeling in de vorm van een spondylodese op niveau L2-L3 is voorgesteld.
        Allereerst wil ik ter discussie stellen of het opereren van een degeneratieve wervelkolom in verband met rugpijn geïndiceerd is. We hebben bij betrokkene te maken met alleen rugklachten terwijl er geen aanwijzingen zijn voor beenklachten ten gevolge van bijvoorbeeld kanaalstenose, recessus stenose of foramenstenose.
        Volgens de Richtlijn wervelkolom gerelateerde pijnklachten van de lage rug uit 2011 (zie bijlage 1), opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en de Nederlandse orthopaedische Vereniging is het advies vrij duidelijk. Zie bijlage 1.
        Op blz. 80 valt te lezen dat er geen bewijslast is dat operatieve behandeling een beter resultaat heeft dan conservatieve behandeling. Er zijn geen studies gevonden die voldoen aan de selectiecriteria. De aanbeveling op blz 81 luidt als volgt: bij patiënten met discuspijn die onvoldoende of geen effect hebben van gestructureerde conservatieve therapie, kan een behandeling met fusie overwogen worden. Deze behandeling dient bij voorkeur in studieverband te worden uitgevoerd. De aanbeveling laat dus ruimte voor een operatieve behandeling in de vorm van een fusie, maar bewijs dat een operatieve behandeling beter is dan een conservatieve behandeling, kan in de literatuur niet gevonden worden. Alvorens tot operatie over te gaan moet eerst een gestructureerd oefenprogramma gevolgd zijn met psycho cognitieve gedragstherapie. Indien dan toch een operatieve behandeling overwogen wordt, moet heel duidelijk aan patiënt uitgelegd worden waarom een operatieve behandeling de voorkeur verdient boven een conservatieve behandeling en dat er ook rekening gehouden moet worden met een grote kans dat de klachten niet verminderen of zelfs kunnen verergeren. Deze overweging kan ik nergens in de stukken terugvinden en is ook niet met betrokkene besproken, noch met de verwijzend orthopaed. Ook is er geen sprake, mijns inziens van een operatie in studieverband.
      
      
      
        Ten tweede is er op basis van de röntgenfoto en het MRI-onderzoek en het feit dat betrokkene vermindering van klachten had gedurende enige weken dragen van een hooglumbaalcorset, besloten tot operatieve behandeling. Volgens het artikel ‘Clinical decision making in spinal fusion in chronic low backpain. Results of a nationwide survey among spine surgeons uit 2011 opgesteld door Willems, de Bie, Öner, Castelein en de Kleuver (orthopaedic van Universitair Medisch Centrum Maastricht, Universitair Medisch Centrum Utrecht en de St. Maartenskliniek, (zie bijlage 2)) valt op bladzijde 5 te lezen dat tweederde van de ondervraagden het onvoldoende vond dat alleen een blanke röntgenfoto en een MRI voldoende bewijs zijn om tot een operatieve behandeling te besluiten en dat dit in overeenstemming is met de literatuur die aangeeft dat een degeneratieve discus op de MRI geen sterke klinische relevantie heeft en dat er ook geen correlatie bestaat tussen de radiologische bevindingen en het klinische beeld. Met andere woorden, het is maar zeer de vraag of de afwijking die gevonden wordt bij beeldvorming ook de oorzaak van de rugklachten is.
      
      
      
        Een derde overweging die zeker zo belangrijk is, is het feit dat op de gewone lumbale wervelkolom foto’s reeds uitgebreide degeneratieve afwijkingen op andere niveau’s zichtbaar waren. Het is mij dan ook niet duidelijk waarom gekozen is dat het niveau L2-L3 de hoofdoorzaak van de klachten van betrokkene zouden zijn.
        Samengevat vind ik de indicatiestelling tot operatieve stabilisatie van L2-L3 dan ook uiterst discutabel gezien bovenstaande overwegingen.
      
      
      
        b. Welke risico's zijn er aan de in vraag 1a. (gedoeld wordt op vraag 3a, rb) bedoelde ingreep verbonden?
        Antwoord: 
        Gezien wat er gesteld is in vraag 1a (3a, rb) kan het dus heel goed zijn dat een operatieve behandeling van een degeneratieve wervelkolom totaal geen verlichting van de klachten geeft en zelfs de klachten kan doen verergeren. Het kan heel goed zijn dat bij betrokkene de degeneratieve afwijkingen op  niveau Tl2-Ll-L2 danwel L5-S1 minstens zoveel klachten veroorzaken als de discopathie op niveau L2-L3. Het risico is dus vrij groot dat een operatieve behandeling in vorm van een fusie van L2-L3 geen vermindering van de klacht geeft. 
        (…)
        l. Hoe verklaart u het postoperatief opgetreden neurologisch beeld?
        Antwoord:
        Zoals hierboven gesteld ben ik van mening dat er sprake is van een partieel caudaletsel, veroorzaakt door lokale druk op de duraalzak, mogelijk bij het stelpen van de epidurale bloeding door middel van de Floseal, dan wel door het feit dat om de bloeding te coaguleren lokaal druk wordt uitgeoefend op de duraalzak, hetgeen dan kan leiden tot mechanische beschadiging. Voorts kan uiteraard bij het verwijderen van de discus en het vrijprepareren van de locatie waar de twee cages worden geplaatst, door manipuleren lokale druk op de duraalzak worden uitgeoefend. Ook in dit geval kan dit leiden tot een partieel caudaletsel.
        4. (…)
        e. Welke beperkingen ondervindt betrokkene naar uw oordeel in haar huidige toestand in het dagelijks leven, bij de vrijetijdsbesteding, bij het verrichten van huishoudelijke werkzaamheden?
        Antwoord:
        In het dagelijkse leven heeft betrokkene last bij het lopen en staan. Door het krachtsverlies is één en ander duidelijk beperkt. Betrokkene loopt buiten met een rollator, binnen kan zij zonder steun lopen. Voorts problemen met bukken, met staan (betrokkene kan 10 tot 15 minuten staan), verder last bij zitten, maximaal 45 tot 60 minuten, terwijl ook liggen klachten geeft. Hurken en op de knieën zitten is eveneens moeizaam. Traplopen gaat zeer moeizaam. Verder heeft betrokkene nog rugklachten met soms uitstralende stroomstootachtige pijn, zowel naar craniaal als naar distaal. Voorts krampen in de benen en voeten, links uitgesprokener dan rechts. Ook ervaart zij minder gevoel in de vagina tijdens gemeenschap. In de vrijetijdsbesteding deed betrokkene veel aan sport, zoals snowboarden, duiken, motorrijden, backpacken, wandelen en ballet, hetgeen thans niet meer goed mogelijk is. Verder heeft zij als hobby’s winkelen, fotografie en koken, hetgeen door de beperkingen in het lopen en staan moeilijk is geworden. Bij het verrichten van huishoudelijke werkzaamheden worden deze voornamelijk door haar echtgenoot gedaan, werkzaamheden als dweilen, stofzuigen, bed opmaken, ramen wassen, vaatwasser in-en uitruimen zijn niet meer goed mogelijk. Tillen van zware boodschappen kan betrokkene niet zelf meer en wordt door haar echtgenoot gedaan.
      
      
      
        f. Zijn er op uw vakgebied klachten en afwijkingen die er ook zouden zijn geweest, of op enig moment ook hadden kunnen ontstaan, als het verweten handelen betrokkene niet was overkomen? Indien dit het geval is, hoe groot acht u die kans? Kunt u dit toelichten?
        Antwoord:
        Neen.
        (…)
        7.a Bestaan er over het onderwerp van de expertise medisch-wetenschappelijk uiteenlopende opvatting?
        Antwoord;
        De discussie wel of niet opereren van een degeneratieve rug in de orthopaedie wereld is altijd een discussiepunt geweest. Mijn antwoord zoals ik die hier uiteen heb gezet onder 3a geeft in ieder geval weer wat de overgrote mening is bij de Nederlandse wervelkolom orthopaeden en neurochirurgen.
        (…)
        c. Welke is uw eigen opvatting?
        Antwoord:
        Ik ben van mening dat er geen indicatie is voor fusie bij een degeneratieve wervelkolom indien dit alleen gedaan wordt voor rugpijnklachten. In het onderhavige geval kan voorts nog gesteld worden dat er op zoveel niveau’s degeneratieve afwijkingen zichtbaar waren, dat het niet duidelijk is waarom tot de conclusie is gekomen dat de pijnklachten alleen door het niveau L2-L3 veroorzaakt werden.
      
      
      
        d. Kunt u aangeven of een deskundige met een andere opvatting in het onderhavige geval tot een ander oordeel was gekomen dan waartoe u komt?
        Antwoord:
        In Nederland zal voornamelijk eerder genoemde richtlijn gevolgd worden en zal zoals in geval van betrokkene niet tot een lokale spondylodese overgegaan zijn, temeer daar er op meerdere niveau’s degeneratieve afwijkingen te zien waren.
      
      
      
        Van Biezen heeft bij afzonderlijke brief van 19 september 2017 op de reactie van de stichting gerespondeerd. In die brief staat onder meer:
      
      
      
        
          Indicatie voor de operatie. 
        
        Betrokkene was ten tijde van de behandeling 40 jaar en was al van 12-jarige leeftijd bekend met rugklachten. 
        Voor deze klachten heeft zij meerdere malen conservatieve behandelen gekregen. In verband met het aanhouden van haar rugklachten is betrokkene door collega [naam 1] orthopaedisch chirurg te Helmond, doorverwezen naar de St. Maartenskliniek. In de St. Maartenskliniek is betrokkene op 05-10-2012 (en niet zoals vermeld in de brief van collega [gedaagde sub 3] op 05-11-2012) poliklinisch gezien door collega [naam 2]. Betrokkene kreeg een hoog lumbaal corset zoals vermeld in de brieven van collega [naam 2] d.d. 26-10-2012 en 21-12-2012. Expliciet wordt er melding gemaakt dat er geen lumbaal corset gegeven is maar dat er een driepuntscorset is aangelegd. Dit teneinde de thoraco-lumbale overgang, alwaar zich de degeneratieve veranderingen bevinden, structureel beter te ondersteunen. Daar dit na een aantal weken anamnestisch een pijnreductie van 50% overdag opleverde was dit mede een argument om een operatieve behandeling voor te stellen. 
        Het is mij niet duidelijk waarom een pijnreductie van 50% overdag bij het dragen van een driepunts corset een positieve indicator is geweest voor de uitgevoerde operatie. Verder begrijp ik niet waarom het driepuntscorset een bijdrage levert voor het exact vaststellen van de localisatie van het niveau in de wervelkolom waar de klachten vandaan komen. Betrokkene heeft op meerdere niveaus degeneratieve afwijkingen thoraco-lumbaal en het is mij dan ook niet duidelijk waarom degeneratieve veranderingen op het ene niveau belangrijker zijn als mogelijke oorzaak voor de rugklachten, dan de degeneratieve veranderingen op een ander niveau. Anders gesteld, waarom werden de afwijkingen op het niveau L2-L3 als hoofdoorzaak van de klachten gezien en niet de afwijkingen op de andere niveaus waarop de degeneratieve/ontwikkelings afwijkingen te zien waren. 
        Betrokkene heeft al vanaf de puberteit rugklachten bij röntgenologisch apofysitis stoornissen van de sluitplaten van wervel Ll en L2. In deze tijd waren er uiteraard nog geen degeneratieve afwijkingen op het niveau L2-L3 maar wel heftige rugklachten waarvoor zij langdurig conservatief behandeld is. Betrokkene heeft dus langdurige pijnklachten gehad van haar rug ook zonder de degeneratieve afwijkingen op niveau L2-L3. 
      
      
      
        Belangrijk voor de operatie indicatie worden ook de MRI afwijkingen gevonden zoals zichtbaar op de MRI van 11-07-2012. Met name de Schmorlse nodus en de Modic 1 veranderingen van de discus van L2-L3 worden als een belangrijke reden gezien voor de klachten van betrokkene.
        Verwezen wordt naar de literatuur, en wel naar het artikel van Mok et al. uit 2010 waarin relatie wordt gezien tussen het hebben van Schmorlse noduli en de ernst van de discus degeneratie. Alsook naar het artikel van Kjaer et al. uit 2006, waarin een relatie wordt gezien tussen de ernst van de klachten bij een degeneratieve discus en de ernst van de Modic afwijkingen op de MRI. Hierbij wordt door de schrijvers gesteld dat "people with Low Back Pain and Modic changes may deserve to be diagnosed as having specific Low Back Pain". Deze opmerking van de schrijvers impliceert duidelijk dat over het algemeen lage rugklachten met de Modic afwijkingen op de MRI tot nu toe niet als een specifieke lage rugklacht wordt beschouwd. Verder blijft het onduidelijk waarom een eventuele typische lage rugklacht wel eerder een indicatie zou zijn voor een operatieve behandeling. Ook hiervoor is totaal geen enkele literatuur bewijzend. Tot slot wordt verwezen naar het artikel van Jensen uit 2012 waarin geconcludeerd wordt dat bij de aanwezigheid van Modic type 1 afwijkingen bij een follow-up van 14 maanden dit leidt tot achteruitgang van chronische lage rugklachten. 
      
      
      
        Samenvattend kan gesteld worden dat de drie artikelen een antwoord proberen te geven of de oorzaak van de rugklachten alsook de lokalisatie waardoor de rugklachten ontstaan, bepaald kan worden aan de hand van de Modic afwijkingen en de discus degeneratie zoals deze zichtbaar zijn bij MRI onderzoek. Tot nu toe heeft dit niet geleid tot verandering van behandeling van lage rugklachten van de verschillende specialistische verenigingen. Ook de richtlijn van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging uit 2012 (getiteld: wervelkolom gerelateerde pijnklachten lage rug), maakt geen gebruik van de Modic classificaties bij de afweging voor een operatieve behandeling. Deze richtlijn blijft uiterst duidelijk voor discogene pijnklachten, namelijk dat er geen meerwaarde is in een operatieve behandeling van discus pijn in de vorm van een lumbale fusie, ten opzichte van een conservatieve behandeling. 
        Uiteraard blijft de vrijheid bestaan om toch in bepaalde gevallen tot operatieve behandeling in de vorm van een lumbale spondylodese over te gaan, maar hierbij moet dan ook de richtlijn gevolgd worden en dient deze operatieve behandeling bij voorkeur in studieverband te worden uitgevoerd. Indien men van een dergelijke richtlijn afwijkt moet uiteraard wel duidelijk worden waarom dit gedaan wordt. 
        Van dit alles is bij betrokkene naar mijn mening geen sprake geweest. 
      
      
      
        Tot slot wil ik nogmaals opmerken dat ik de gedachtegang voor een keuze voor een selectieve spondylodese, te weten tussen L2 en L3, niet echt kan volgen gezien de andere degeneratieve-/ontwikkelingsstoornissen die betrokkene al vele jaren had. Betrokkene moet dus ook vele jaren rugklachten hebben gehad zonder de discus degeneratie afwijkingen op niveau L2-L3, daar de discus degeneratie een langzaam verlopend proces is dat zich over vele jaren kan uitstrekken.
      
      
    
    
      2.11.
      
        [gedaagde sub 3] heeft bij brief van 1 december 2017 op het definitieve rapport en de brief van Van Biezen gereageerd. [gedaagde sub 3] schrijft daarin onder meer: 
      
      
        Samenvattend met betrekking tot de indicatiestelling zijn we van mening dat voor betrokkene alternatieve behandeling zeer wel een behandeloptie zou zijn; de richtlijn geen duidelijk uitsluitsel geeft ten aanzien van het al dan niet uitvoeren van een lumbale spondylodese met persisterende discuspijn en ineffectieve eerdere conservatieve behandeling. Een lumbale spondylodese is dan zeker te overwegen. Dat dit bij voorkeur in studieverband dient te worden uitgevoerd, is gestoeld op het ontbreken van voldoende duidelijke studies met betrekking tot effectiviteit hiervan. Met betrekking tot de aanvullende diagnostiek is het diagnostisch traject als ook de aanbevelingen ten aanzien van behandeling besproken binnen onze wervelkolomgroep teneinde een breder gedragen advies te formuleren gezien het langdurig lopend pijnprobleem.
      
      
    
    
      2.12.
      Op eenzijdig verzoek van Sint Maartenskliniek c.s. heeft orthopedisch chirurg prof. dr. B.J. Van Royen, verbonden aan het VUMC in Amsterdam, zijn visie gegeven op het deskundigenbericht en de brief van Van Biezen, bij brief van 22 januari 2018. Uit deze brief wordt het volgende geciteerd:
      
      
        U heeft mij gevraagd een oordeel te geven op basis van de schriftelijke informatie door u geleverd, een zogenaamde papieren beoordeling. Ik verwijs hierbij naar uw schrijven d.d. 21 december 2017 met onderstaande bijlagen:
        1. Aansprakelijkstelling namens patiënte d.d. 7 april 2014
        2. Reactie drs. [gedaagde sub 3] op aansprakelijkstelling d.d. 13 mei 2014
        3. Reactie dr. [naam 4] op aansprakelijkstelling d.d. 2 mei 2014
        4. Beschikking Rechtbank Gelderland d.d. 25 april 2016
        5. Beschikking Rechtbank Gelderland d.d. 16 september 2016
        6. Conceptrapport door drs. F.C. van Biezen
        7. Commentaar door O.L. Nunes d.d. 30 mei 2017
        8. Definitief rapport drs. F.C. van Biezen d.d. 28 maart 2017
        9. Brief van drs. Van Biezen d.d. 19 september 2017
        10. Reactie drs. [gedaagde sub 3] op het definitieve rapport d.d. 1 december 2017
        11. Definitief rapport prof. R.J. Stolker
      
      
      
        (…)
        
          Indicatie voor de ingreep:
        
        Ik heb patiënte niet gezien en niet onderzocht en heb de Röntgen- en MRI-beelden niet zelf gezien. Ik ga hierbij uit van de beschrijving van anamnese, lichamelijk onderzoek en beschrijving van de aanvullende beeldvormende diagnostiek zoals vermeld in bijgeleverde stukken.
        Patiënte zou bekend zijn met reeds vele jaren bestaande lage rugklachten zonder uitstralende zenuwpijn naar de benen. Patiënte werd door een collega orthopedisch chirurg uit het Elkerliek ziekenhuis te Helmond naar de Sint Maartenskliniek in Nijmegen verwezen. Zowel in het verwijzend ziekenhuis als in de Sint Maartenskliniek werd beeldvormende diagnostiek verricht in de vorm van Röntgenfoto’s en MRI. Hierbij werden in de lumbale wervelkolom op het niveau L2-3 en de niveaus erboven (en niet eronder) veranderingen (apofyse afwijkingen) aan de wervels en tussenwervelruimte beschreven. De veranderingen worden beschreven als een Schmorl’se nodus op niveau L2-3 in combinatie met Modic 1 veranderingen op MRI op dit niveau. (laag signaal op T1 en hoog signaal op T2).
      
      
      
        Ik onderschrijf de twijfels van collega Van Biezen over de indicatie voor een chirurgische behandeling van degeneratieve afwijkingen van de laag lumbale wervelkolom zonder tekenen van uitstralende zenuwpijn (radiculopathie) in het algemeen. Collega Van Biezen beroept zich hierbij op richtlijn en literatuur betreffende de behandeling van lage rugklachten met degeneratieve veranderingen laag lumbaal (L4-5 en of L5-S1) zonder uitstraling naar de benen. Hiervoor is de redenatie van collega Van Biezen geheel juist en wordt zowel in de richtlijn als in de literatuur terughoudendheid geadviseerd ten opzichte van operatieve behandeling.
      
      
      
        In deze casus, echter, betreft het een symptomatische monosegmentale degeneratieve afwijking (Modic 1) met Schmorl’se nudus op hoog lumbaal niveau, op niveau L2-3. Dit is een essentieel andere aandoening dan de zeer veel voorkomende degeneratieve afwijkingen laag lumbaal (L4-5 en L5-S1). Zeker als er sprake is van symptomatologie in combinatie met monosegmentale Schmol’se noduli en degeneratieve afwijkingen op dit niveau. Dat wil dus zeggen alleen (monosegmentaal) tussenwervelruimte veranderingen op dit hoog lumbale niveau zonder tekenen van degeneratie op de laag lumbaal niveaus (L4-5 en of L5-S1).
      
      
      
        Met interesse heb ik bijgevoegd artikel van Mok (Spine 2010) bestudeerd. Hierin wordt aangetoond dat Schmorl’se noduli in 16,4% van de normale populatie voorkomt (bijna 1:6 personen), en het meest op niveau L2-3. Op dit niveau wordt ook de meeste discusdegeneratie gezien. Tevens is bekend dat patiënten met klachten en in combinatie met MRI-beelden passend bij monosegmentale Schmorl’se noduli en Modic 1 afwijking (laag signaal op T1 en hoog signaal op T2) als een subgroep geïdentificeerd kunnen worden van patiënten met een zogenaamde ‘painful Schmorl’s nodes’ (1,2).
      
      
      
        Voor deze subgroep bestaat in een enkel geval mijns inziens (en in de literatuur) soms wel een indicatie voor chirurgische behandeling middels fusie en of PLIF (3). Zeker als het om relatief jonge patiënten gaat zonder degeneratieve afwijkingen op één of meerdere laag lumbaal niveaus. Het probleem echter is dat er voor deze subgroep geen absolute diagnostische criteria bestaan voor de beoordeling van de symptomatologie van zo een hoog lumbale monosegmentale discusdegeneratie. Het gebruik van een (provocatieve) discografie zou een optie zijn, maar staat ter discussie. Een door collega [naam 2] (fellow wervelkolom chirurg op dat moment) voorgeschreven proef korset gaf weliswaar gedeeltelijke (50%) klachtenvermindering, maar ook over het gebruik (en effect) van een proef korset/gips immobilisatie als diagnostisch criterium voor chirurgische behandeling van geïsoleerde discusdegeneratie hoog lumbaal bestaat geen evidence. De combinatie van de klachten (duur, ernst), goede anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende beeldvormende diagnostiek (Röntgen, MRI, evt CT en of botscan) zal de ervaren wervelkolomchirurg samen met de patiënt doen beslissen of een operatieve behandeling voor de individuele patiënt geïndiceerd is.
      
      
    
  
  
    
      3Het geschil
    
      3.1.
      
        
          [Eiser] vordert dat de rechtbank, 
        A. voor recht zal verklaren dat de stichting en [gedaagde sub 3] aansprakelijk zijn voor het als gevolg van de operatie op 14 februari 2013 bij [Eiser] ontstane letsel en de daardoor veroorzaakte materiële en immateriële schade,
        B. de stichting, [gedaagde sub 3] en Centramed hoofdelijk zal veroordelen om aan [Eiser] een bedrag te betalen van € 100.000,00, dan wel een in goede justitie te bepalen bedrag, als voorschot op de immateriële schade en het verlies aan arbeidsvermogen, vermeerderd met wettelijke rente,
        C. de stichting, [gedaagde sub 3] en Centramed hoofdelijk zal veroordelen tot vergoeding van buitengerechtelijke kosten ad € 17.136,87, dan wel een in goede justitie te bepalen bedrag, vermeerderd met wettelijke rente
        D. de stichting, [gedaagde sub 3] en Centramed hoofdelijk zal veroordelen tot vergoeding van de overige geleden en nog te lijden materiële in immateriële schade, die als gevolg van de operatie op 14 februari 2013 bij [Eiser] is ontstaan, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet,
        met hoofdelijke veroordeling van de stichting, [gedaagde sub 3] en Centramed in de proceskosten waaronder de kosten van de voorlopige deskundigenberichten van Van Biezen en Stolker.
      
      
    
    
      3.2.
      
        [Eiser] baseert haar vorderingen erop dat de medische behandeling in de kliniek in die zin is tekortgeschoten dat ten onrechte niet is geadviseerd om eerst een gestructureerd conservatief beleid te voeren voordat tot een operatieve ingreep werd besloten, dat [Eiser] deze behandeloptie niet als alternatief is voorgehouden, dat op ontoereikende indicatie is besloten tot een PLIF-ingreep over te gaan en dat [Eiser] niet juist c.q. onvolledig is geïnformeerd over de risico’s van de PLIF-ingreep en over het daarvoor bestaande alternatief, zodat sprake is van een gebrek aan informed consent.
      
    
    
      3.3.
      Sint Maartenskliniek c.s. voert verweer. 
      
    
    
      3.4.
      Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
      
    
  
  
    
      4De beoordeling
    
      4.1.
      Aan de orde is de vraag of [Eiser] in de kliniek zorgvuldig genoeg is behandeld. Daarbij komt het erop aan of [Eiser] is behandeld zoals destijds van een redelijk handelend en bekwaam orthopedisch chirurg in dezelfde omstandigheden mocht worden verwacht. Haar standpunt dat deze standaard niet is gehaald baseert [Eiser] op de in het voorlopig deskundigenbericht neergelegde bevindingen van Van Biezen. Dit deskundigenbericht is door de rechtbank gelast op de voet van art. 202 e.v. Rv en tot stand gekomen met betrokkenheid van de partijen in de onderhavige procedure. Gelet op art. 207 lid 1 Rv heeft het voorlopig deskundigenbericht daarom dezelfde bewijskracht als een in de onderhavige bodemprocedure op de voet van art. 194 e.v. Rv gelast deskundigenbericht zou hebben gehad. 
      
    
    
      4.2.
      Sint Maartenskliniek c.s. werpt in de eerste plaats op dat het rapport van deskundige Van Biezen niet als uitgangspunt voor de beoordeling kan dienen, omdat Van Biezen bij zijn onderzoek [Eiser] wel en [gedaagde sub 3] niet heeft gehoord. In dat verband geldt het volgende.
      
    
    
      4.3.
      Van Biezen had binnen de grenzen van zijn opdracht de nodige vrijheid om zijn onderzoek op de wijze te verrichten die hem het beste voorkwam. Zie HR 20 september 1996, ECLI:NL:HR:1996:ZC2141 en HR 15 juni 2001, ECLI:NL:HR:2001:AB2174. Deze vrijheid komt tot uiting in het slot van punt 3.9. van de beschikking van 16 september 2016 waarop Sint Maartenskliniek c.s. nog heeft gewezen; de deskundige mocht desgewenst afzien van onderzoek in het bijzijn van alle partijen. Van Biezen was bovendien niet gehouden zijn onderzoek te verrichten met inachtneming van het door art. 6 EVRM gewaarborgde recht op een eerlijk proces, waaronder het recht om te worden gehoord kan worden begrepen. Deze bepaling is niet van toepassing op het deskundigenonderzoek, omdat het niet aan de deskundige is om de burgerrechtelijke rechten en verplichtingen van partijen vast te stellen. 
      
    
    
      4.4.
      Uit deze verdragsbepaling en uit art. 19 Rv vloeit wel voort dat Sint Maartenskliniek c.s. de gelegenheid moet hebben gehad om effectief commentaar te leveren op een deskundigenbericht dat aan de rechterlijke beslissing ten grondslag wordt gelegd. Zie HR 13 maart 2015, ECLI:NL:HR:2015:599. Naar het oordeel van de rechtbank heeft deze gelegenheid genoegzaam bestaan. De stichting en [gedaagde sub 3] hebben hun standpunt in hun verweerschrift in de verzoekschriftprocedure strekkende tot de voorlopig deskundigenberichten al kunnen neerleggen en hebben zich over de vraagstelling aan en de persoon van de deskundigen kunnen uitlaten. Zij zijn vervolgens in de gelegenheid geweest om tegenover de deskundigen schriftelijk op hun voorlopige bevindingen te reageren en Sint Maartenskliniek c.s. heeft haar visie op het deskundigenbericht van Van Biezen in deze procedure zowel schriftelijk als mondeling kunnen geven. Van al deze mogelijkheden is gebruik gemaakt. Dat [Eiser] wel en [gedaagde sub 3] niet door deskundige Van Biezen is gehoord vormt dan ook onvoldoende aanleiding om diens bevindingen niet als uitgangspunt voor de beoordeling te nemen, zeker nu de bevindingen ter zake van de operatie-indicatie, die hierna aan de orde zullen komen, blijkens die bevindingen niet zijn gebaseerd op verklaringen van [Eiser] tegenover de deskundige. Voor zover Sint Maartenskliniek c.s. heeft willen betogen dat hieraan in de weg staat dat Van Biezen niet op haar schriftelijke opmerkingen en verzoeken heeft gereageerd, kan zij daarin niet worden gevolgd. Van Biezen heeft dit in zijn brief van 19 september 2017 duidelijk wel gedaan.
      
    
    
      4.5.
      Wat betreft de inhoudelijke bezwaren van Sint Maartenskliniek c.s. tegen de zienswijze van Van Biezen is het volgende van belang. Uitgangspunt is, gelet op hetgeen in 4.1. is overwogen en op HR 9 december 2011, ECLI:NL:HR:2011:BT2921, dat de rechtbank ten aanzien van haar beslissing om de bevindingen van deskundige Van Biezen al dan niet te volgen een beperkte motiveringsplicht heeft. Wel dient zij bij de beantwoording van de vraag of zij de conclusies waartoe de deskundige in zijn rapport is gekomen in haar beslissing zal volgen, alle terzake door partijen aangevoerde feiten en omstandigheden in aanmerking te nemen en op basis van die aangevoerde stellingen in volle omvang te toetsen of aanleiding bestaat van de in het rapport geformuleerde conclusies af te wijken. Ingeval partijen, door zich te beroepen op de uiteenlopende zienswijzen van de door haar geraadpleegde deskundigen, voldoende gemotiveerde standpunten hebben ingenomen en voldoende duidelijk hebben aangegeven waarom zij het oordeel van een door de rechter benoemde deskundige al dan niet aanvaardbaar achten, geldt het volgende. 
      
    
    
      4.6.
      Indien de rechter in een geval waarin de opinie van andere, door een van partijen geraadpleegde, deskundigen op gespannen voet staat met die van de door de rechter benoemde deskundige, de zienswijze van deze deskundige volgt, zal de rechter zijn beslissing in het algemeen niet verder behoeven te motiveren dan door aan te geven dat de door deze deskundige gebezigde motivering hem overtuigend voorkomt. Wel zal de rechter op specifieke bezwaren van partijen tegen de zienswijze van de door hem aangewezen deskundige moeten ingaan, als deze bezwaren een voldoende gemotiveerde betwisting inhouden van de juistheid van deze zienswijze. Volgt de rechter echter de zienswijze van de door hem benoemde deskundige niet, dan gelden in beginsel de gewone motiveringseisen en dient hij zijn oordeel dan ook van een zodanige motivering te voorzien, dat deze voldoende inzicht geeft in de daaraan ten grondslag liggende gedachtegang om deze zowel voor partijen als voor derden, daaronder begrepen de hogere rechter, controleerbaar en aanvaardbaar te maken. Tegen deze achtergrond is het volgende van belang.
      
    
    
      4.7.
      Sint Maartenskliniek c.s. heeft, onder meer met haar beroep op de visie van partijdeskundige Van Royen, voldoende gemotiveerd aangegeven dat en waarom zij de bevindingen van Van Biezen niet aanvaardbaar acht. Over deze bevindingen, in het bijzonder ter zake van de operatie-indicatie, en de specifieke bezwaren van Sint Maartenskliniek c.s. daartegen, wordt het volgende overwogen.
      
    
    
      4.8.
      Van Biezen concludeert kort gezegd dat [Eiser] niet geopereerd had mogen worden, omdat dit volgens de destijds voor [gedaagde sub 3] geldende richtlijn bij gebrek aan bewijs van effectiviteit niet werd aanbevolen. Deze richtlijn laat weliswaar toe dat een behandeling met fusie wordt overwogen, maar pas nadat gestructureerd conservatief beleid is toegepast, waaronder psycho cognitieve gedragstherapie, die onvoldoende helpt en voorts bij voorkeur alleen als de operatie in studieverband wordt uitgevoerd. Bij [Eiser] heeft een gestructureerd oefenprogramma met psycho cognitieve gedragstherapie of een operatie in studieverband niet plaatsgevonden, aldus Van Biezen. Hij voegt hieraan toe dat het, gezien de resultaten van een enquête onder Nederlandse wervelkolomchirurgen in 2011, kwestieus is of de afwijkingen die op de röntgenfoto en de MRI-scan waren gezien ook de oorzaak van de rugklachten waren, te meer omdat op foto’s van de lumbale wervelkolom van [Eiser] op andere niveaus dan op het geopereerde niveau L2-L3 uitgebreide degeneratieve afwijkingen zichtbaar waren en [Eiser] al rugklachten had op een leeftijd waarop van slijtage c.q. degeneratie geen sprake kon zijn.
      
    
    
      4.9.
      Sint Maartenskliniek c.s. werpt op (randnummers 29 en 59 verweerschrift), zoals [gedaagde sub 3] in zijn brief van 23 mei 2017 heeft opgemerkt, dat bij [Eiser] geen sprake was van chronische aspecifieke rugklachten en dat daarom de richtlijn niet, zoals Van Biezen heeft gedaan, leidend en doorslaggevend mag worden geacht. In zijn brief van 19 september 2017 heeft Van Biezen deze tegenwerping besproken. Hij schrijft dat hij niet begrijpt waarom het driepuntscorset een aanwijzing oplevert voor het lokaliseren van de oorsprong van de klachten, gegeven de degeneratieve afwijkingen op meerdere niveaus en de vroege rugklachten die niet met slijtage verband houden. Sint Maartenskliniek c.s. heeft een dergelijke toelichting niet alsnog verschaft, terwijl Van Royen het onbegrip van Van Biezen deelt waar hij in zijn brief van 22 januari 2018 schrijft dat niet is bewezen dat gebruik en effect van een korset een aanwijzing voor een operatie kan zijn. Ten aanzien van literatuur waaruit volgens Sint Maartenskliniek c.s. blijkt dat de aanwezigheid van Schmorlse nodus en Modic 1 veranderingen erop duiden dat de geopereerde wervels voor de klachten zorgden, merkt Van Biezen op dat in deze literatuur wordt getracht, in afwijking van de heersende inzichten, een verband te leggen tussen de plaats waar op een MRI-scan Modic afwijkingen en discusdegeneratie wordt gezien en de oorsprong van de rugklachten, maar dat deze literatuur niet heeft geleid tot aanpassing van de richtlijn, ook niet van de richtlijn van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging uit 2012. Het devies blijft dat fusie geen meerwaarde heeft ten opzichte van een conservatieve behandeling, aldus Van Biezen. [gedaagde sub 3] onderschrijft dit in wezen ook in zijn brief van 1 december 2017, waar hij schrijft dat fusie bij voorkeur in studieverband dient plaats te vinden vanwege het ontbreken van voldoende duidelijke studies met betrekking tot de effectiviteit van deze ingreep. Van Biezen merkt verder op dat onduidelijk blijft waarom een typische lage rugklacht, anders dan aspecifieke klachten, wel een indicatie zou zijn voor een operatieve behandeling. Sint Maartenskliniek c.s. heeft ook op dit punt niet alsnog duidelijkheid verschaft. 
      
    
    
      4.10.
      Sint Maartenskliniek c.s. verweert zich verder met een verwijzing naar de opinie  van Van Royen. Volgens Van Royen was [gedaagde sub 3] in het geval van [Eiser] niet gebonden aan de richtlijn en de literatuur die Van Biezen tot uitgangspunt heeft genomen, omdat deze zien op degeneratieve veranderingen laag lumbaal (L4-5 of L5-S1) en bij [Eiser] degeneratieve veranderingen, aangeduid als Schmorl’se nodus en Modic 1, alleen hoog lumbaal (L2-3) te zien zijn. Van Royen schetst vervolgens als subgroep van patiënten met ‘painful Schmorl’s nodes’ de patiënten met klachten waarbij monosegmentale Schmorl’se noduli en Modic 1 afwijkingen worden gezien, tot welke subgroep hij [Eiser] klaarblijkelijk rekent, en geeft aan dat bij patiënten in deze subgroep, ondanks het ontbreken van diagnostische criteria, een operatie kan worden overwogen.
      
    
    
      4.11.
      Van Royen heeft de röntgen- en MRI-beelden niet zelf gezien en heeft zich enkel gebaseerd op stukken die hem door Sint Maartenskliniek c.s. zijn verstrekt, opgesomd in 2.12. Zijn onderzoek is dus beperkter geweest dan dat van Van Biezen. De vooronderstelling van Van Royen dat bij [Eiser] alleen hoog lumbaal degeneratieve veranderingen zichtbaar zijn heeft zij betwist met een beroep op de bevindingen van Van Biezen dat zowel degeneratieve veranderingen op niveau T12-L1-L2 (gelegen boven niveau L2-3, rb) als op niveau L5-S1 (gelegen onder niveau L2-3, rb) te zien zijn. Sint Maartenskliniek c.s. heeft zich over deze tegenwerping niet meer uitgelaten. Aldus heeft Sint Maartenskliniek c.s. niet aannemelijk gemaakt dat Van Biezen de richtlijn ten onrechte toepasselijk heeft geacht. Hier komt bij dat Van Royen bij patiënten in de door hem geschetste subgroep slechts in “een enkel geval” en “soms” een operatie indicatie aanwezig acht. Waarom juist [Eiser] een van die patiënten kon zijn licht Van Royen niet concreet toe. 
      
    
    
      4.12.
      Sint Maartenskliniek c.s. heeft zich verder nog tegen de bevindingen van Van Biezen verweerd met een beroep op de visie van haar medisch adviseur [naam 5]. Volgens [naam 5] was een operatie wel geïndiceerd, omdat al was gebleken dat [Eiser] geen of onvoldoende baat had van gestructureerde conservatieve therapie. 
      
    
    
      4.13.
      
        [Eiser] heeft uiteenlopende conservatieve therapieën ondergaan, zoals Van Biezen ook onderkent. Niettemin concludeert Van Biezen dat een operatie niet geïndiceerd was. Dit baseert hij in de eerste plaats erop dat [Eiser] nog geen gestructureerd oefenprogramma met psycho cognitieve gedragstherapie had ondergaan. Van Royen heeft deze visie van Van Biezen op zichzelf ook onderschreven, waar hij schrijft dat de redenering van Van Biezen geheel juist is voor zover de richtlijn van toepassing is. [naam 5] heeft het aspect van de achterwege gebleven gedragstherapie niet kenbaar in zijn visie betrokken. 
      
    
    
      4.14.
      Al met al acht de rechtbank de specifieke bezwaren van Sint Maartenskliniek c.s. tegen de bevindingen van Van Biezen over de operatie indicatie onvoldoende steekhoudend om deze overtuigend gemotiveerde bevindingen niet te volgen.
      
    
    
      4.15.
      
        [naam 1] heeft [Eiser] niet voor een operatie verwezen, maar voor bespreking van eventuele therapeutische opties, zoals ook volgt uit de brief van [gedaagde sub 3] van 23 mei 2017. Niet in geschil is dat het uiteindelijk de verantwoordelijkheid van [gedaagde sub 3] was om te bepalen of een operatie geïndiceerd was. Ook staat vast dat aan [Eiser] niet is voorgesteld om een gestructureerd oefenprogramma met psycho cognitieve gedragstherapie te volgen.
      
    
    
      4.16.
      Van belang is verder nog dat Van Biezen in zijn brief van 19 september 2017 aangeeft dat [Eiser] al klachten had voordat van degeneratie sprake was en dat hij daarom onbegrijpelijk vindt dat is aangenomen dat het vastzetten van de gedegenereerde wervels op L2-3 tot vermindering van de klachten van [Eiser] zou leiden. Over deze plausibel voorkomende redenering heeft Sint Maartenskliniek c.s. zich niet uitgelaten. Van Biezen heeft de operatie indicatie uiteindelijk als uiterst discutabel gekwalificeerd.
      
    
    
      4.17.
      Aan het aanbod van Sint Maartenskliniek c.s. om de juistheid van de operatie indicatie te bewijzen gaat de rechtbank voorbij. Het voorlopig deskundigenbericht strekte er onder meer toe bewijs te vergaren van de door [Eiser] gestelde tekortkoming in dit verband. In die procedure hebben partijen voldoende gelegenheid gehad om hun visie aan de deskundige kenbaar te maken. Sint Maartenskliniek c.s. had na de totstandkoming van het voorlopig deskundigenbericht de gelegenheid om in de vorm van een partijexpertise tegenbewijs te leveren, zoals in het in 4.5. aangehaalde arrest is voorzien, en heeft van deze mogelijkheid ook gebruik gemaakt. Sint Maartenskliniek c.s. heeft ter zitting haar standpunt kunnen toelichten. Tegenbewijslevering in de vorm van getuigenverhoren is dan niet meer aan de orde.
      
    
    
      4.18.
      Uit het voorgaande volgt dat [gedaagde sub 3], door [Eiser] de operatie aan te bieden (en niet een gestructureerd oefenprogramma met psycho cognitieve gedragstherapie) en deze operatie uit te voeren, niet heeft gehandeld zoals destijds van een redelijk handelend en bekwaam orthopedisch chirurg mocht worden verwacht. Hoewel tussen partijen in geschil is of de operatie lege artis is uitgevoerd en wat de partiële dwarslaesie exact heeft veroorzaakt, staat wel vast dat dit letsel tijdens de operatie is ontstaan en zonder operatie zou zijn uitgebleven. [gedaagde sub 3] en de stichting zijn dan - op de voet van art. 6:74 j° 7:453 BW, respectievelijk art. 7:462 BW, zoals [Eiser] klaarblijkelijk stelt - aansprakelijk voor de schadelijke gevolgen van deze operatie voor [Eiser], zoals de stichting en [gedaagde sub 3] op zichzelf niet hebben betwist. De hiertoe strekkende verklaring voor recht is toewijsbaar. [gedaagde sub 3] en de stichting zijn bovendien tot schadevergoeding gehouden en zullen daartoe worden veroordeeld, tezamen met Centramed, die op grond van art. 7:954 e.v. BW tot betaling van schadevergoeding aan [Eiser] verplicht is. Nu de mogelijkheid van schade zonder meer aannemelijk is kan verwijzing naar de schadestaat volgen, zoals [Eiser] heeft gevorderd. Anders dan Sint Maartenskliniek c.s. wenst zal de rechtbank daartoe ook overgaan. Voor vaststelling van de schade in rechte zijn tijdrovende nadere proceshandelingen en mogelijk ook nadere deskundigenberichten noodzakelijk. Daarom kan niet worden aangenomen dat vaststelling van de schade in deze procedure doorslaggevende proceseconomische voordelen heeft. Over de verschuldigdheid van rente over de nog bij staat op te maken schade kan de rechtbank nu, bij gebrek aan inzicht in die schade, geen oordeel gegeven. Over de rente zal zo nodig in de schadestaatprocedure worden beslist.
      
    
    
      4.19.
      Bij deze stand van zaken behoeven de stellingen over andere tekortkomingen en de verweren daartegen geen bespreking. Tot andere schade dan de schade die het gevolg is van de vastgestelde tekortkoming leiden deze stellingen niet.
      
    
    
      4.20.
      Ter zake van het gevorderde voorschot op de schadevergoeding geldt het volgende. Beoordeeld moet worden of een afweging van de materiële belangen het gevorderde voorschot rechtvaardigt, waarbij heeft te gelden dat dit doorgaans alleen het geval is, gelet op het restitutierisico, indien de vordering tot het beloop van het gevorderde voorschot reeds voldoende vast staat dan wel op eenvoudige wijze kan worden vastgesteld.
      
    
    
      4.21.
      
        [Eiser] vordert betaling van een voorschot op de schadevergoeding van € 100.000,00 ter zake van verlies aan verdienvermogen en smartengeld. 
      
    
    
      4.22.
      
        Dat de partiële dwarslaesie haar beperkt in haar mogelijkheden inkomen te verwerven heeft [Eiser] toegelicht met de ontslagbrief van haar voormalig werkgever en een keuringsrapport van het UWV van 10 augustus 2017 waarin staat dat [Eiser] 100% arbeidsongeschikt is. Dat [Eiser] in 2011, dus voor de operatie al is uitgevallen en arbeidsongeschikt is beschouwd, zoals in dit rapport is vermeld, berust volgens [Eiser] op een vergissing, zoals ter zitting is aangegeven. Sint Maartenskliniek c.s. heeft dit niet meer weersproken, zodat van een vergissing wordt uitgegaan. 
        Er bestaat geen aanleiding eraan te twijfelen dat de dwarslaesie [Eiser] nog steeds ernstig beperkt in haar lichamelijk functioneren. Anderzijds heeft [Eiser] op dit moment geen helder inzicht verschaft in het verschil tussen de uitkering die zij nu ontvangt en haar eerdere inkomsten. Ook kan op dit moment niet worden uitgesloten dat [Eiser], zoals Sint Maartenskliniek c.s. veronderstelt, naar civielrechtelijke maatstaven nog loonvormende arbeid kan verrichten en is het de vraag of, en zo ja in welke, mate de rugklachten [Eiser] bij wegdenken van de tekortkoming ook zouden hebben beperkt in het verwerven van inkomen uit arbeid, nu en in de toekomst. Dit neemt niet weg dat in hoge mate aannemelijk is dat de inkomensschade substantieel zal zijn, gelet ook op het feit dat de dwarslaesie bij [Eiser] op 41-jarige leeftijd is opgetreden, een leeftijd waarop normaal gesproken een aanzienlijk werkzaam leven nog in het verschiet ligt. Bij deze stand van zaken staat de schadevergoedingsvordering ter zake van verlies aan verdienvermogen naar het oordeel van de rechtbank in ieder geval tot een beloop van € 25.000,00 voldoende vast.
      
      
    
    
      4.23.
      Ter onderbouwing van haar smartengeldvordering heeft [Eiser] uitgebreid gewezen op de ingrijpende gevolgen die de dwarslaesie heeft op haar lichamelijk functioneren, haar woonsituatie, haar werk, haar vrije tijdsbesteding en voor haar persoonlijke en sociale situatie. Sint Maartenskliniek c.s. werpt op zichzelf terecht op dat onzeker is wat de exacte gevolgen van de tekortkoming zijn, zoals hiervoor is overwogen. Bovendien wijst Sint Maartenskliniek c.s. er terecht op dat [Eiser] geen concreet bedrag aan voorschot op smartengeld vordert en ook niet heeft gewezen op bedragen die in vergelijkbare gevallen zijn toegewezen. Dit alles laat onverlet dat zonder meer aannemelijk is dat de dwarslaesie ook ingrijpende immateriële gevolgen heeft voor [Eiser]. De gevolgen die zij opgeeft liggen in de lijn der verwachting. Zij heeft in de procesinleiding in dit verband ook voldoende toegelichte stellingen betrokken om Sint Maartenskliniek c.s. tot concreet verweer in staat te stellen. Dergelijk verweer is uitgebleven. Daarom kan in deze procedure worden uitgegaan van de in 2.5 genoemde fysieke gevolgen, van de moeite die [Eiser] stelt te ondervinden om deze gevolgen te aanvaarden en van het verdriet dat zij stelt te hebben omdat zij niet meer in staat is tot de dagelijkse en met name ook haar sportieve activiteiten. Naar het oordeel van de rechtbank staat dan ook thans voldoende vast dat [Eiser] ter zake van immateriële schadevergoeding in ieder geval aanspraak heeft op een voorschotbedrag van € 25.000,00. Dit mede gelet op de substantieel hogere bedragen die in vergelijkbare gevallen uiteindelijk aan smartengeld zijn toegekend (Smartengeld ANWB 25e druk 2020, nummers 1.662, 638 en 639).
      
    
    
      4.24.
      Het gevorderde voorschot zal derhalve worden toegewezen tot een bedrag van € 50.000,00, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 14 februari 2013 tot de dag van volledige betaling zoals Sint Maartenskliniek c.s. niet afzonderlijk heeft betwist.
      
    
    
      4.25.
      Ter zake van de vordering tot vergoeding van buitengerechtelijke kosten is het volgende van belang. [Eiser] vordert een bedrag van € 17.136,87, dat bestaat uit de kosten van de werkzaamheden van haar advocaat vanaf 2014 tot juli 2018, voor zover deze werkzaamheden niet strekten tot instructie van de zaak en voorbereiding van de procedure, zoals de werkzaamheden rond de voorlopig deskundigenberichten, alsmede de kosten van medisch advies. Sint Maartenskliniek c.s. acht het uurtarief van de advocaat van [Eiser] te hoog in relatie tot het aantal bestede uren. Aan Sint Maartenskliniek c.s. kan worden toegegeven dat de advocaat een relatief hoog uurtarief variërend van € 292,50 tot  € 300,00 exclusief btw heeft gehanteerd (€ 353,93 tot € 363,00 inclusief btw). De bestede uren zijn echter behoorlijk gespecificeerd. Zonder concrete toelichting, die ontbreekt, kan dan niet worden geconstateerd dat een te groot aantal uren is besteed, gegeven ook de aanzienlijke periode waarin de rechtsbijstand is verleend en het door Sint Maartenskliniek c.s. ingenomen standpunt. De gevorderde buitengerechtelijke kosten kunnen daarom de dubbele redelijkheidstoets doorstaan. Het bedrag van € 17.136,87 zal worden toegewezen, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf de betekening van de procesinleiding tot de dag van volledige betaling. Eerdere opeisbaarheid heeft [Eiser] niet toegelicht.
      
    
    
      4.26.
      Sint Maartenskliniek c.s. zal als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. Hieronder worden begrepen de kosten van de rekestprocedure ter verkrijging van een voorlopig deskundigenbericht en de kosten van het deskundigenbericht van Van Biezen. Het deskundigenbericht van anesthesioloog Stolker strekte tot verkrijging van bewijs van stellingen die [Eiser] in de onderhavige procedure niet heeft ingenomen. De kosten van het deskundigenbericht van Stolker komen daarom in deze procedure niet voor liquidatie in aanmerking. Omdat een aanzienlijk deel van het gevorderde voorschot wordt afgewezen, begroot de rechtbank de proceskosten aan de zijde van [Eiser] op basis van het toegewezen bedrag op: 
      - betekening oproepingen	€ 	303,75
      - griffierecht incl. rekest		1.599,00
      - deskundige Van Biezen		3.508,69
      - salaris advocaat		4.296,00 (4,0 punten × tarief € 1.074,00)
      Totaal	€ 	9.707,44
      
    
  
  
    
      5De beslissing
    De rechtbank
    
    
      5.1.
      verklaart voor recht dat de stichting en [gedaagde sub 3] aansprakelijk zijn voor het als gevolg van de operatie op 14 februari 2013 bij [Eiser] ontstane letsel en de daardoor veroorzaakte materiële en immateriële schade,
      
    
    
      5.2.
      veroordeelt Sint Maartenskliniek c.s. hoofdelijk, zodat indien en voor zover de één betaalt ook de ander zal zijn bevrijd, om aan [Eiser] te betalen een bedrag van € 67.136,87 (zevenenzestig duizendéénhonderdzesendertig euro en zevenentachtig eurocent), vermeerderd met de wettelijke rente over het bedrag van € 50.000,00 met ingang van 14 februari 2013 en voorts over een bedrag van € 17.136,87 met ingang van 13 maart 2019, steeds tot de dag van volledige betaling,
      
    
    
      5.3.
      veroordeelt Sint Maartenskliniek c.s. hoofdelijk, zodat indien en voor zover de één betaalt ook de ander zal zijn bevrijd, tot vergoeding van de overige geleden en te lijden materiële en immateriële schade, die als gevolg van de operatie op 14 februari 2013 bij [Eiser] is ontstaan, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet,
      
    
    
      5.4.
      veroordeelt Sint Maartenskliniek c.s. hoofdelijk, zodat indien en voor zover de één betaalt ook de ander zal zijn bevrijd, in de proceskosten, aan de zijde van [Eiser] tot op heden begroot op € 9.707,44,
      
    
    
      5.5.
      verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad,
      
    
    
      5.6.
      wijst het meer of anders gevorderde af.
      
      
        Dit vonnis is gewezen door mr. K. van Vlimmeren - van Ommen en in het openbaar uitgesproken op 18 februari 2020.