ECLI:NL:RBGEL:2017:3748, Rechtbank Gelderland, 19-07-2017, C/05/311521 / HZ ZA 16-452
Rechtbank Gelderland — Uitspraak 
Datum: 2017-07-19 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Medische aansprakelijkheid. Was het ziekenhuis in 2008 gehouden om beeldregistratie beschikbaar te hebben bij een laparoscopische cholecystectomie om patiënt aanknopingspunten te bieden voor bewijslevering van de gestelde fout?

vonnis
    RECHTBANK GELDERLAND
    
    
      Team kanton en handelsrecht
    
    
    
      Zittingsplaats Zutphen
    
    
    
      zaaknummer / rolnummer: C/05/311521 / HZ ZA 16-452
    
    
    
      
        Vonnis van 19 juli 2017
      
    
    
    
      in de zaak van
    
    
    
      
        
          [naam eiseres]
        ,
      wonende te [woonplaats] , gemeente [naam gemeente] ,
      eiseres,
      advocaat mr. J.L. Brens te Vught,
    
    
    
      tegen
    
    
    1. de stichting
    
      
        STICHTING ZIEKENHUISVOORZIENINGEN OOST-ACHTERHOEK,
      gevestigd te Winterswijk,
    
    2. de onderlinge waarborgmaatschappij
    
      
        ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ CENTRAMED B.A.,
      gevestigd te Zoetermeer,
      gedaagden,
      advocaat mr. E.J.C. de Jong te Utrecht.
    
    
    
    
      Partijen zullen hierna [eiseres] en het Ziekenhuis en Centramed genoemd worden.
    
    
  
  
    
      1De procedure
    
      1.1.
      Het verloop van de procedure blijkt uit:
      
        
          het tussenvonnis van 18 januari 2017
        
        
          het proces-verbaal van comparitie van 11 mei 2017.
        
      
      
    
    
      1.2.
      Ten slotte is vonnis bepaald.
      
    
  
  
    
      2De feiten
    
      2.1.
      
        Op 21 februari 2008 is [eiseres] in Ziekenhuis door chirurg drs. A. Jonk (hierna: Jonk) geopereerd aan haar galblaas door middel van een laparoscopische operatietechniek. In het operatieverslag (productie 1, conclusie van antwoord) is vermeld: “Steekincisies ter hoogte van de navel, mediaan in de bovenbuik rechts subcostaal en rechts lateraal van de navel.
        
          Patiënt onder algehele narcose. Creëren van pneumoperitoneum m.b.v. ter hoogte van de navel ingebrachte Verresnaald en C02-insufflatie. Ter plekke inbrengen van een 10 mm trocart met beschermschild. Inbrengen van scope. Onder zicht inbrengen van trocarts op overige drie plaatsen. De galblaas is niet ontstoken. In de bovenbuik geen specifieke afwijkingen. Op spanning brengen m.b.v. de paktang ter plaatse van de fundus. De hilus komt à vue. Een normaal brede ductus cysticus en arteria cystica worden gepresenteerd. Beide structuren worden met nietjes verzorgd, aan deproximale zijde dubbel, en doorgenomen. Vervolgens retrograad uitprepareren van de galblaas uit het leverbed waarbij helaas een klein gallekje ontstaat. Het galblaaspreparaat wordt via de navel verwijderd en bevat een enkele steen. Inspectie op haemostasis en spoelen van de buik met
        
        
          fysiologisch zout. Désufflatie en sluiten van de huid met monocryl intracutaan.”
        
      
      
    
    
      2.2.
      Op 22 februari 2008 is [eiseres] uit het ziekenhuis ontslagen. Zij is op 25 februari 2008 opnieuw opgenomen wegens pijnklachten in combinatie met algehele malaise en bedlegerigheid.Op 26 februari 2008 is een echo gemaakt van de buik en is een kleine hoeveelheid vocht in de buikholte waargenomen. Een tweede echo op 28 februari 2008 toonde een afgenomen hoeveelheid vocht.Op 29 februari 2008 is [eiseres] naar Medisch Spectrum Twente in Enschede vervoerd om een ERCP te laten uitvoeren met als indicatie: “status na cholecystectomie 1 week geleden, gallekkage?” Het ERCP onderzoek is gestaakt omdat het niet lukte de papil van Vater te cannuleren. De conclusie van het onderzoek is: gezien configuratie papil mogelijk concrement in ductus choledochus. Vervolgens is op 7 maart 2008 in Medisch Spectrum Twente het ERCP onderzoek herhaald met als indicatie nog klachten van koliekpijn en cholestase. Hierbij is een galsteenconcrement verwijderd. Nadat [eiseres] is teruggebracht naar het ziekenhuis, is zij wegens voortdurende pijnklachten op 9 maart 2008 overgebracht naar het Twenteborgziekenhuis in Almelo teneinde opnieuw een ERCP te laten verrichten. Bij het op diezelfde dag uitgevoerde ERCP is vastgesteld dat sprake was van een gallekkage. Hiervoor is een stent geplaatst. Voorts vond op 9 maart 2008 een laparotomie plaats, waarbij de buik werd ontdaan van gal en werd gespoeld. Hierbij zijn drie drains achtergelaten. Niettemin bleef de gallekkage voortduren. Toen de klachten bleven bestaan, is [eiseres] op 1 april 2008 overgeplaatst naar het AMC in Amsterdam. In het AMC is geconstateerd dat een galgang in de ductus cysticus eindigt en dat bij de junctie een lekkage bestaat. Het AMC heeft een PTC-drain geplaatst en uiteindelijk de galwegen gereconstrueerd.
      
    
    
      2.3.
      Bij brief van 22 maart 2011 heeft [eiseres] het ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor de door haar geleden en nog te lijden schade, daartoe stellend dat Jonk niet conform de professionele standaard heeft gehandeld.
      
    
    
      2.4.
      
        Op gezamenlijk verzoek van partijen heeft prof.dr. H.J. Bonjer (hierna: Bonjer), chirurg, een deskundigenrapport uitgebracht. In zijn rapport van 30 oktober 2013 (productie 6a, dagvaarding) heeft Bonjer op de  vraag: “Voldeed de behandeling door de chirurg van het Streekziekenhuis Koningin Beatrix op 21 februari 2008 aan de professionele standaard, die in 2008 op uw vakgebied gold voor een chirurg? Wilt u uw overwegingen zo duidelijk en uitvoerig mogelijk weergeven? Wilt u met name aangeven of de behandeling is uitgevoerd conform het advies over de techniek van laparoscopische cholecystectomie van de Werkgroep Endoscopische Chirurgie van de NVH van maart 2006? Als het antwoord ontkennend is, is dan duidelijk waarom van deze richtlijn is afgeweken en zo neen, wilt u dit dan aan collega Jonk vragen?” als volgt geantwoord:“De indicatiestelling voor het verrichten van een laparoscopische cholecystectomie en de diagnostiek voldoen aan de standaard. De informatieverstrekking en het verkrijgen van de instemming voor de operatie zijn goed gedocumenteerd. Conform de Best practice: de techniek van de laparoscopische cholecystectomie, Werkgroep Endoscopische Chirurgie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, geschreven door prof. dr. J.F. Lange en prof. dr. L.P.S. Stassen, verschenen in maart 2006, moet alvorens de ductus cysticus en arteria cystica worden doorgenomen een Critical View of Safety worden bereikt. Dit bestaat uit het mobiliseren van het infundibulum van de galblaas voor ongeveer een/derde van de galblaaslengte uit het galblaasbed van de lever. Verder moeten de ductus cysticus en de arteria cystica worden vrijgelegd. Hierdoor ontstaan ‘twee windows’. In dit Best Practice document van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde wordt aanbevolen het beeld van Critical View of Safety digitaal vast te leggen.In het verstrekte operatieverslag wordt gesproken van een “normaal brede ductus cysticus en arteria cystica”. Er wordt niet expliciet gerefereerd aan het bereiken van een Complete View of Safety dan wel aan het creëren van twee zogenaamde windows tussen de ductus cysticus, arteria cystica en lever. Verder is, zover mij bekend, het peroperatieve beeld van de galblaas niet digitaal vastgelegd. Derhalve kan op basis van het verslag niet met zekerheid worden vastgesteld dat er een Complete View of Safety is bereikt.In het operatieverslag is vastgelegd dat er een gallekkage is ontstaan. Bij navraag bij dr. A. Jonk blijkt dat het gaat om een lekkage uit de galblaas. Dit treedt op bij 20-30% van de galblazen.”Op de vraag: “Indien het handelen in het Streekziekenhuis Koningin Beatrix niet in overeenstemming is met de professionele standaard, kunt u dan aangeven wat hiervan de extra gevolgen zijn geweest voor het ziektebeloop, het behandelingsresultaat en de prognose? Dit als onderscheiding van de ‘normale’ gevolgen bij lege artis handelen”, heeft Bonjer geantwoord:“Inmonding van een galwegsegment van VI en VII in de ductus cysticus is een zeer uitzonderlijke anatomische variatie. Indien deze inmonding zich vlak bij de inmonding van de ductus cysticus in de ductus hepatocholecdochus bevindt, kan deze worden gemist als vlak op de galblaashals wordt uitgevoerd. Indien de inmonding van de ductus uit segment VI en VII zich hoger bevindt in de ductus cysticus dan wel als er een korte ductus cysticus aanwezig is, is er een grotere kans op laederen van een aberrante galweg uit segment VI en VII. Het is niet met zekerheid te stellen dat met het volledig vrijleggen van de ductus cysticus en arteria cystia conform de Critical View of Safety in alle gevallen een letsel van een aberrante galgang van segment VI en VII kan worden voorkomen. Het is echter wel zo dat als de techniek van Critical view of Safety wordt aangehouden, de kans op een dergelijk letsel kleiner is.Ten gevolge van de cholecystectomie is letsel ontstaan van de galweg van segment VI en VII, dat heeft geleid tot een gallige peritonitis, waarvoor multipele ERCP’s en drainages noodzakelijk zijn geweest, teneinde een voldoende deviatie van de galstroom te bewerkstelligen.Uiteindelijk is een hepaticojejunostomie aangelegd op de galweg van segment VI en VII van de lever. Een dergelijke hepaticojejunostomie kan leiden tot een cholestase bij onvoldoende afvloed. Voor zover bekend, lijkt de leverfunctie onaangetast en zijn er geen aanwijzingen voor cholestase.De behandeling bij heropname van patiënte op 25 februari 2008 is conform de standaard. De diagnostiek vond plaats middels laboratoriumonderzoek en echografisch onderzoek van de buik, wat in eerste instantie sufficiënt is. Vier dagen na opname werd de ERCP verricht in een centrum. Gezien het relatief lage bilirubine gehalte en het ontbreken van aanwijzingen van een grote vochtophoping in de buikholte, lijkt het moment van ERCP in de rede te liggen.”
        Op de vraag: “Zijn de door u gevonden afwijkingen geheel, gedeeltelijk of geheel niet te zien als gevolg van de eventueel niet-correcte behandeling? Kunt u dit toelichten”, heeft Bonjer geantwoord:“Aangezien de oorzaak van de persisterende pijnklachten onduidelijk is, is het niet goed vast te stellen of deze direct verband houden met de operatie die werd uitgevoerd op 21 februari 2008.”
      
      
    
    
      2.5.
      
        In antwoord op de vraag van de medisch adviseur van [eiseres] of het – kort gezegd – gebruikelijk is dat bij laparoscopische cholecystectomie inzichtelijk wordt gemaakt en wordt gedocumenteerd dat aan de vereisten van “Critical View of Safety” (hierna ook: CVS) is voldaan, heeft Bonjer bij brief van 27 december 2013 opgemerkt:“Het is inderdaad gebruikelijk dat een chirurg documenteert bij galblaaschirurgie dat voldaan is aan de eisen van de Critical View of Safety. Dit wordt niet expliciet vermeld in het operatieverslag van collega Jonk, derhalve is qua documentatie niet voldaan aan de gebruikelijke kwaliteitseisen.”
        De vraag of het postoperatieve beleid lege artis is verlopen, is beantwoord met:
        
          “Gezien de milde laboratoriumafw[ij]kingen en de beperkte hoeveelheid vocht in de buikholte, zoals bij echografie vastgesteld, lijkt het moment van ERCP, te weten op de vierde dag na operatie billijk. Derhalve ben ik van mening dat de postoperatieve diagnostiek en het gevolgde beleid adequaat is geweest.”
      
    
    
      2.6.
      Op de vraag van de zijde van het ziekenhuis hoe groot de kans op galwegletsel of gallekkage is bij correct medisch handelen, althans bij handelen conform de richtlijn van de NVH uit 2006 heeft Bonjer bij brief van 27 december 2013 laten weten dat het antwoord op die vraag afhangt van de mate van de ontsteking van de galblaas alsmede van de anatomie van de galwegboom en dat de kans op een galwegletsel in een gemiddelde populatie kleiner dan 1% zal zijn, indien correct chirurgisch wordt gehandeld.
      
    
    
      2.7.
      
        In het document “Best practice: De techniek van de laparoscopische cholecystectomie” (productie 9, dagvaarding) van maart 2006 van de Werkgoep Endoscopische Chirurgie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVH) is als stap 5 - voor zover van belang - opgenomen:“Mobilisatie van het infundibulum en Critical View of Safety (CVS)De eerste stap van het verkrijgen van CVS bestaat uit het mobiliseren van het infundibulum (hals) van de galblaas voor ongeveer 1/3 van de galblaaslengte uit het galblaasbed van de lever; dit is ventraalwaarts tot ruim voorbij de inmonding van de arteria cystica in de galblaas (…)De vermoede ductus cysticus en de arteria cystica worden circumferentiëel vrijgelegd. (…) Pas na deze twee stappen, waarbij twee ‘windows’ zijn verkregen (‘two window-techniek’) is CVS bereikt. Eerder mogen de ductus cysticus en de arteria cystica niet worden geclipt.(…)Wanneer onvoldoende overzicht over de anatomie verkregen wordt en CVS niet bereikt is, moet worden geconverteerd. (…)Beeldvorming en CVSHet wordt aanbevolen beeldregistratie te verzorgen van CVS, voorafgaand aan de transsectie van de arteria cystica en de ductus cysticus. Dit kan digitaal, door middel van een foto of een video-opname. (…). Beeldregistratie van de anatomie, juist voorafgaand aan de transsectie van de ductus cysticus, is van belang voor verslaglegging en voor het begrijpen en behandelen van eventuele complicaties. Het is tevens een zeer nuttig leermiddel in de opleidingssituatie.”2.8.	Het rapport van prof. dr. G van der Wal (hierna: Van der Wal) “Risico’s minimaal invasieve chirurgie onderschat”, met als subtitel “Kwaliteitssysteem voor laparoscopische operaties ontbreekt” (productie 10, dagvaarding), in november 2007 aan de minister van VWS uitgebracht, formuleert een aantal eisen waaraan laparoscopische operaties moeten voldoen, zoals het vastleggen van het zogenaamde Critical View of safety bij de laparoscopische galblaas operatie. Hierin is tevens het volgende opgenomen:
        
          “De laparoscopische techniek heeft aantoonbare voordelen voor de patiënt, maar kent ook belangrijke risico’s voor de patiëntveiligheid. Die zijn nog onvoldoende ondervangen. Het veld is inmiddels wel actief bezig deze tekortkomingen te verbeteren. De inspectie zal aan alle ziekenhuizen vragen voor 1 maart 2008 een ‘Plan van aanpak Laparoscopie’ aan de inspectie te sturen en zij zal de uitvoering van deze plannen vanaf 1 juli 2008 toetsen en zo nodig hierop handhaven. (…)”
        
      
      
    
    
      2.9.
      
        Ter onderbouwing van haar stellingen heeft [eiseres] vragen over CVS gesteld aan dr. D.J. Swank (hierna: Swank), GE-chirurg en consulent van haar medisch adviseur, alsmede commentaar gevraagd op de door Jonk ter gelegenheid van de mondelinge behandeling van het deelgeschil afgelegde verklaring. 
        Swank schrijft bij brief van 19 maart 2016 (productie 7, dagvaarding) aan de medisch adviseur het volgende:
        
          “1.	Visualisatie van de structuren bij correcte CVS
        
        
          
            
              
            
          
          Als in dit geval de CVS was bereikt, dan zou (theoretisch) de anomalie (de aberrante galgang) moeten zijn herkend. Deze anomalie loopt dwars door de driehoek van Calot heen en is centraal onderdeel van de CVS.
        
      
      a. Als er kort op de galblaas is gewerkt, dan zal de aberrante galgang zijn aangezien voor de ductus hepatocholedochus (zie tekening). In dat geval is CVS niet bereikt, maar zou er ook geen lekkage zijn uit de aberrante galgang. De lekkage zal zijn ontstaan doordat de clip bij het inbrengen op de ductus cysticus abusievelijk deels door de aberante galgang is geprikt, of de clip heeft door druknecrose door (deels) plaatsing op de aberrante galgang later lekkage laten ontstaan (meest waarschijnlijke scenario gezien de kliniek)
      
      
      
        Als CVS daadwerkelijk is bereikt (dissectie tot aan de ductus hepatocholedochus) dan moet bij de verdere dissectie (kaal maken) van de ductus cysticus en bij de lever de aberrante galgang zijn gezien. De lekkage zal dan zijn ontstaan door iatrogeen letsel van deze galbuis en later hoger plaatsen van de clip op de ductus cysticus.”
      
      
      
        Over de afgelegde verklaring van Jonk merkt Swank het volgende op:
        
          “Het is uiterst onwaarschijnlijk dat een chirurg bij een (ogenschijnlijk) gewone ongecompliceerde ingreep zich achteraf nog kan herinneren hoe de procedure is verlopen, tenzij die chirurg de ingreep zelden uitvoert en elke stap “spannend” is geweest. Chirurg Jonk voert tussen 30 en 40 galblaasresecties per jaar uit. De melding van chirurg Jonk aan Prof. Bonjer dat hij niets bijzonders kan herinneren zal dan ook de waarheid zijn.” 
        
      
      
    
    
      2.10.
      Centramed is de aansprakelijkheidsverzekeraar van Ziekenhuis. Het ziekenhuis c.s. heeft aansprakelijkheid van de hand gewezen.
      
    
  
  
    
      3Het geschil
    
    
      3.1.
      
        
          [eiseres] vordert dat de rechtbank - bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis -  
        I.	voor recht zal verklaren dat het Ziekenhuis en Centramed aansprakelijk zijn voor de schadelijke gevolgen van het feit dat bij de bij [eiseres] op 21 februari 2008 uitgevoerde operatie een galwegtak is beschadigd die niet beschadigd had mogen worden zonder dat dit door de operateur werd opgemerkt, alsmede 
        II.	het Ziekenhuis en Centramed hoofdelijk, des dat de een betalende de ander zal zijn bevrijd, zal veroordelen tot vergoeding aan [eiseres] van alle door haar als gevolg daarvan geleden en te lijden schade, met de daarover verschuldigde wettelijke rente, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet vermeerderd met rente en kosten,
        III.	met hoofdelijke veroordeling van het Ziekenhuis en Centramed in de kosten van het geding.
      
      
    
    
      3.2.
      
        
          [eiseres] legt aan haar vorderingen, tegen de achtergrond van de vaststaande feiten, de navolgende stellingen ten grondslag.
        Primair voert [eiseres] aan dat het nalaten van beeldregistratie een schending van een specifieke norm ter voorkoming van het gevaar betekent, hetzij omdat een operatie wordt doorgezet hoewel geen CVS is bereikt, hetzij omdat achteraf niet wordt begrepen dat er sprake was van een afwijkende anatomie die per ongeluk doorgenomen kan worden en waardoor gallekkage kan ontstaan. Schending van deze norm rechtvaardigt toepassing van de omkeringsregel, zodat het Ziekenhuis moet bewijzen dat Jonk wel CVS heeft bereikt en desondanks de afwijkende anatomie niet heeft kunnen zien en de geconstateerde gallekkage op goede gronden toeschreef aan een kleine beschadiging van de galblaas. Bij deze grondslag draagt [eiseres] geen bewijslast van de gestelde fout.
        Subsidiair stelt [eiseres] dat Jonk toerekenbaar tekort is geschoten bij de uitvoering van de operatie van [eiseres] door de aanwezigheid van de voornoemde galwegtak niet te onderkennen en deze te beschadigen.
        Meer subsidiair stelt [eiseres] dat door het nalaten beeldmateriaal te vervaardigen onzekerheid is blijven bestaan over de vraag of Jonk bij de operatie zorgvuldig of onzorgvuldig te werk is gegaan. Omdat dit schending van een veiligheidsnorm ten behoeve van de patiënt betreft, is een proportionele benadering van aansprakelijkheid geboden. Gelet op het rapport van Bonjer was bij correct chirurgisch handelen de kans op een galwegletsel in de gemiddelde populatie kleiner dan 1%. Dat betekent dat de kans dat [eiseres] bij correct chirurgisch handelen geen galwegletsel zou hebben opgelopen in de termen van de Hoge Raad meer dan 99% was, hetgeen op 100% moet worden gesteld.
      
      
    
    
      3.3.
      Ziekenhuis voert verweer. 
      
    
    
      3.4.
      Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
      
    
  
  
    
      4De beoordeling
    
      4.1.
      Deze zaak gaat over de behandeling van [eiseres] voor galblaasklachten, waarvoor zij onder meer in het Ziekenhuis is geopereerd en waarvan het verloop sinds de operatie in februari 2008 zonder meer dramatisch kan worden genoemd. Tot op de dag van vandaag ervaart [eiseres] klachten. [eiseres] houdt het Ziekenhuis hiervoor verantwoordelijk.
      
    
    
      4.2.
      
        
          [eiseres] heeft primair aan haar vorderingen ten grondslag gelegd dat het Ziekenhuis jegens haar een specifieke norm heeft geschonden die inhoudt dat het Ziekenhuis was gehouden om door middel van een foto of video opname een beeldregistratie te maken van het bereiken van CVS, voordat de ductus cysticus werd doorgesneden. Het had haar de mogelijkheid gegeven om aan te tonen dat CVS wel of niet bereikt was, en van nut kunnen zijn om het postoperatieve beloop te begrijpen. Nu dit achterwege is gelaten, is de omkeringsregel van toepassing.
        Het Ziekenhuis heeft aangevoerd dat de primaire grondslag geen grondslag voor aansprakelijkheid is, maar een pleidooi voor een afwijkende bewijslastverdeling ten aanzien van het causaal verband. Hiervoor is volgens het Ziekenhuis geen plaats, omdat zij onder meer met overlegging van het medisch dossier en de verklaring van Jonk aan haar verzwaarde stelplicht heeft voldaan. De stelling van [eiseres] dat Jonk de ingreep op beeldmateriaal had moeten vastleggen en dat hij door dit niet te doen onzorgvuldig heeft gehandeld, is niet juist. Het document ‘Best practice’  bevat terzake slechts een aanbeveling en geen verplichting, aldus het Ziekenhuis.
      
      
    
    
      4.3.
      
        Het doel van de primaire grondslag van [eiseres] is om te ontkomen aan het in principe op haar rustende bewijs van de gestelde fout. Toepassing van de omkeringsregel zou volgens [eiseres] ertoe leiden dat het aan het Ziekenhuis zou zijn om het bewijs te leveren dat Jonk wel CVS had bereikt, desondanks de afwijkende anatomie niet heeft kunnen zien en de geconstateerde gallekkage op goede gronden toeschreef aan een kleine beschadiging van de galblaas. 
        Het toetsingskader voor de beoordeling van de primaire grondslag is de vraag aan welke vereisten het Ziekenhuis moet voldoen wat betreft de op haar rustende verzwaarde stelplicht/motiveringsplicht. Deze houdt in dat het Ziekenhuis aan [eiseres] voldoende feitelijke gegevens en/of aanknopingspunten verschaft ten behoeve van haar bewijslevering (vlg. ECLI:NL:GHARL:2016:2372). De vraag is dan of het ziekenhuis verplicht was om bij de in februari 2008 uitgevoerde laparoscopische cholecystectomie opnameapparatuur beschikbaar te hebben om de chirurg in staat te stellen beeldopnames te maken tijdens de operatie ten behoeve van het verstrekken van aanknopingspunten voor bewijslevering door de patiënt. Of een dergelijke verplichting bestaat moet primair worden beoordeeld in het licht van goed hulpverlenerschap zoals is bepaald in artikel 7:453 BW. Concreet is dan de vraag of de professionele standaard voor Jonk meebracht dat hij de operatie alleen mocht uitvoeren als hij de beschikking had over mogelijkheden van beeldregistratie. De rechtbank beantwoordt deze vraag ontkennend voor het moment waarop [eiseres] de operatie onderging. De reden hiervoor is het volgende. 
        In het document ‘Best practice’ (zie 2.7) wordt gesproken over een aanbeveling. Uit het rapport van Van der Wal (zie 2.8) blijkt dat de Inspectie aan de ziekenhuizen zou vragen om voor 1 maart 2008 een ‘Plan van aanpak Laparoscopie’ in te sturen en dat ernaar werd gestreefd om vanaf 1 juli 2008 te gaan handhaven op maatregelen ten behoeve van de patiëntveiligheid, zoals het vastleggen van de CVS. De operatie van [eiseres] heeft in februari 2008 plaatsgevonden. Het betreft hier een perifeer ziekenhuis, dat in die tijd niet beschikte over opnameapparatuur. Gelet op het voorgaande bestaat geen aanleiding om het ontbreken van beeldregistratie te kwalificeren als schending van een in februari 2008 op het ziekenhuis rustende norm en evenmin als onvoldoende invulling van de verzwaarde stelplicht die rechtvaardigt om de omkeringregel toe te passen. De primaire grondslag treft geen doel.
      
      
    
    
      4.4.
      
        Subsidiair heeft [eiseres] haar vorderingen gegrond op de stelling dat Jonk toerekenbaar is tekortgeschoten bij de uitvoering van de operatie van [eiseres] door de aanwezigheid van een galwegtak van segment 6/7 van de rechterleverkwab niet te onderkennen en deze te beschadigen met het in de stukken beschreven gevolg.
        Het Ziekenhuis heeft als formeel verweer aangevoerd dat het rapport van Bonjer als in gezamenlijk overleg tot stand gekomen tussen partijen heeft te gelden en dat aan het rapport/de brief van Swank veel minder betekenis toekomt. Het Ziekenhuis beroept zich op het rapport Bonjer, waarin is opgenomen dat niet met zekerheid is te stellen dat met het volledig vrij leggen van de ductus cysticus conform CVS in alle gevallen een letsel van een aberrante galgang kan worden voorkomen, alsmede op het rapport van Swank voor zover deze stelt dat niet kan worden geconcludeerd dat Jonk bij de ingreep onzorgvuldig heeft gehandeld. Het lijkt er veel meer op dat Jonk is geconfronteerd met een zeer bijzondere anatomische verhouding die zelfs bij zorgvuldig vrijprepareren van de ductus cysticus niet opgemerkt hoeft te worden, aldus het Ziekenhuis.
      
      
    
    
      4.5.
      Wat betreft de toerekenbare tekortkoming van Jonk als grondslag voor de vorderingen van [eiseres] geldt het volgende. [eiseres] gaat bij de onderbouwing van de tekortkoming ervan uit dat Jonk bij het bereiken van CVS de afwijkende anatomie van de galgang zou moeten zijn opgevallen, omdat deze in de ductus cysticus uitmondende galwegtak zich volgens [eiseres] binnen de windows van de CVS bevindt. Dit kan zo zijn, maar of deze galwegtak zich binnen de windows van CVS bevindt, staat geenszins vast. Voorts is voor de zichtbaarheid van belang wat de dikte is geweest van deze aberrante galgangtak. Uit de ter comparitie door Jonk overgelegde tekeningen van aberrante galwegtakken blijkt dat er een grote variatie mogelijk is. Hierover kan medische informatie over de uitgevoerde ERCP’s, de laparotomie en het onderzoek in het AMC mogelijk uitsluitsel geven. Ter gelegenheid van de mondelinge behandeling van het deelgeschil heeft [eiseres] onder meer verklaard: “Er zijn wel zes scans gemaakt in Almelo (…) De scans zijn toen opgestuurd naar het AMC waar een professor heeft gezien dat de hele galweg was doorgesneden en dat het een afwijkende anatomie was.” Jonk heeft ter comparitie verklaard dat hij deze scans nooit heeft gezien. Ter comparitie is de vraag of de deskundige over de brondocumenten of alleen over de verslagen heeft kunnen beschikken, onbeantwoord gebleven. Bij deze stand van zaken moet [eiseres] de gelegenheid krijgen de gestelde tekortkoming nader te onderbouwen. Het ligt immers op haar weg hiervan bewijs te leveren. Zij heeft ook bewijs door middel van een deskundigenbericht aangeboden. Kernvraag is of Jonk bij het bereiken van CVS de aberrante galgangtak heeft kunnen gezien dan wel heeft moeten zien. Wordt deze vraag bevestigend beantwoord, dan is de vraag of Jonk de gestelde beschadiging van de galgangtak heeft veroorzaakt of dat deze nog op andere wijze veroorzaakt kan zijn. Voor de beantwoording van deze vragen is vereist dat de deskundige kan beschikken over de benodigde medische documentatie. Partijen zullen in de gelegenheid worden gesteld zich bij akte uit te laten om voorstellen te doen omtrent de persoon van de deskundige en de aan deze te stellen vragen, alsmede om hun standpunt inzake het voorschot kenbaar te maken.  
      
    
    
      4.6.
      
        Tot slot heeft [eiseres] meer subsidiair gevorderd dat de aansprakelijkheidsvraag proportioneel moet worden benaderd. Omdat Bonjer in het kader van zijn rapport heeft opgegeven dat de kans op een galwegletsel bij correct medisch handelen in een gemiddelde populatie kleiner is dan 1%, moet de proportionele aansprakelijkheid volgens [eiseres] op 100% worden gesteld. 
        Het ziekenhuis heeft betwist dat [eiseres] behoort tot een gemiddelde populatie, omdat bij haar sprake is van een uitzonderlijke anatomische variatie. Dat, zoals Swank suggereert, galwegletsels vooral voorkomen bij patiënten met anatomische variaties, wordt door hem niet onderbouwd. De juistheid van deze stelling wordt betwist. Voorts blijkt volgens het Ziekenhuis uit het rapport van Swank dat vele bekwame chirurgen deze anomalie niet als zodanig zullen herkennen. Deze zinsnede wijst niet op een kans van 1%, maar  op een aanzienlijk grotere kans, wellicht groter dan 50%. Voorts kan de proportionele benadering slechts aan de orde zijn als sprake is geweest van een normschending die daadwerkelijk de geleden schade kan hebben veroorzaakt, maar er ook nog een andere oorzaak voor deze schade kan zijn. Proportionele benadering kan niet leiden tot een zelfstandige grondslag voor een verplichting tot schadevergoeding. Tot slot is volgens het rapport van Bonjer niet duidelijk dat alle klachten van [eiseres] zijn toe te rekenen aan de door Jonk uitgevoerde operatie, aldus het ziekenhuis. 
      
      
    
    
      4.7.
      
        Vooropgesteld wordt dat aan deze grondslag pas wordt toegekomen, als een toerekenbare tekortkoming van het Ziekenhuis komt vast te staan. Voor zover partijen aan de deskundige op dit punt vragen willen stellen, kunnen zij zich hierover eveneens bij akte uitlaten. 
        Iedere verdere beslissing zal worden aangehouden. 
      
      
    
  
  
    
      5De beslissing 
    De rechtbank
    
    
      5.1.
      bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van 16 augustus 2017 voor het nemen van een akte door [eiseres] over hetgeen is vermeld onder 4.5 en 4.7, waarna de wederpartij op de rol van vier weken daarna een antwoordakte kan nemen,
      
    
    
      5.2.
      houdt iedere verdere beslissing aan.
      
      
        Dit vonnis is gewezen door mr. J.A.M. Strens-Meulemeester en in het openbaar uitgesproken op 19 juli 2017.
      
      
      
      
        St/PB