ECLI:NL:OGEAC:2023:59, Gerecht in eerste aanleg van Curaçao, 27-03-2023, CUR201702548
Gerecht in eerste aanleg van Curaçao — Uitspraak 
Datum: 2023-03-27 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Vonnis na deskundigenbericht - medische fout - centrale aansprakelijkheid ziekenhuis

GERECHT IN EERSTE AANLEG VAN CURAÇAO
    
    
      Zaaknummer: CUR201702548 
    
    
    
      Vonnis van 27 maart 2023
    
    
    
      in de zaak van
    
    
    
      
        [EISER],
      
      wonend in Curaçao,
      eiser,
      gemachtigde: mr. R.A.P.H. Pols, 
    
    
    
      tegen
    
    
  
  
    
      1de stichting SINT ELISABETH HOSPITAAL, 
    
      gevestigd in Curaçao,
      gedaagde,
      gemachtigde: mr. J.E. Lovert,  en 
    
    
  
  
    
      2[GEDAAGDE SUB 2], 
    
      wonend in Curaçao,
      gedaagde,
      gemachtigde: mr. M.A. Kock. 
    
    
    
    
      Partijen worden hierna [eiser], Sehos en [gedaagde sub 2] genoemd.
    
    
    
  
  
    
      1Het procesverloop
    
    
      1.1.
      Het verdere procesverloop blijkt uit:
      
        
          het vonnis van 16 november 2020;
        
        
          het deskundigenbericht van 30 mei 2022;
        
        
          de conclusies na deskundigenbericht zijdens partijen van 31 oktober 2022.
        
      
      
    
    
      1.2.
      Vonnis is nader bepaald op heden.
      
      
    
  
  
    
      2Het deskundigenrapport en de standpunten van partijen
    
    
      2.1.
      Bij tussenvonnis van 17 juni 2019 heeft het gerecht overwogen een deskundigenbericht te gelasten om duidelijkheid te krijgen over de vraag of sprake is van informed consent en/of van toerekenbare tekortkomingen zijdens [gedaagde sub 2] en Sehos gedurende het gehele medische traject van [eiser], te weten onder meer de advisering door [gedaagde sub 2] voorafgaande aan de operaties, de nabehandelingen in Sehos en (de advisering) in de ofisina van [gedaagde sub 2], de hersteloperaties en de amputatie. Partijen zijn het erover eens dat de operaties zelf lege artis zijn uitgevoerd. 
      
    
    
      2.2.
      Bij tussenvonnis van 16 november 2020 is drs. [deskundige], verbonden aan het Orthopedisch Expertise Centrum Amsterdam, als deskundige benoemd. [deskundige] heeft het onderzoek op afstand uitgevoerd waarbij dr. [naam] hier te lande behulpzaam is geweest bij het onderzoek van [eiser]. Bij deskundigenbericht, bij het gerecht binnengekomen op 2 juni 2022, heeft [deskundige] de door het gerecht aan hem voorgelegde vragen beantwoord.
      
      
        
          Deskundigenrapport
        
      
      
    
    
      2.3. [
      [deskundige] geeft in zijn rapport aan wanneer en hoe hij met [eiser] en [gedaagde sub 2] heeft gecommuniceerd. Vervolgens wordt de anamnese en het lichamelijk onderzoek beschreven. Daarna geeft [deskundige] een uitgebreide weergave van de (inhoud van de) door hem ontvangen stukken. Hij geeft een samenvatting van de aanleiding tot de operatie tot het plaatsen van een totale knieprothese rechts op18 juli 2007, het verloop na de bewuste behandeling tot de tweede operatie in verband met een patellapees ruptuur op 3 juli 2008 en het verloop daarna tot aan de bovenbeenamputatie aan de rechterzijde op 8 april 2011. Daarna geeft [deskundige] een uitgebreide beschouwing van zijn bevindingen, waarin hij ook verwijst naar de door hem geraadpleegde literatuur en ingaat op de reacties van partijen.   Tot slot beantwoordt [deskundige] de aan hem door het gerecht voorgelegde vragen.
      
    
    
      2.4.
      Uit de “beschouwing” volgt met betrekking tot de bevindingen van [deskundige], kort samengevat, het volgende:
      
      
        “(…) Wanneer ik alle gegevens uit de verschillende medisch dossier op een rij zet dan kom ik tot de conclusie dat de indicatie tot de operatie, de voorbereiding en de operatie zelf zijn verlopen zoals je van een bekwaam orthopedisch chirurg mag verwachten. Bij de nabehandeling met name wat betreft de opgetreden infectie is er niet volgens verwachting gehandeld. Er is een te afwachtend beleid gevoerd ten aanzien van de infectie bij de knieprothese. In de perioden vanaf juli 2008 t/m oktober 2010 zijn er veelvuldige aanwijzingen voor een niet genezende diepe infectie bij een knieprothese maar hier is niet actief naar gehandeld. Betrokkene is langdurig poliklinisch behandeld waarbij wond-behandeling en antibiotica is toegepast, maar dit is geen geïndiceerde behandeling van een diepe infectie bij knieprothese.
      
      
      
        Ook in de literatuur van de jaren 2006 en 2007 wordt duidelijk beschreven dat het bestrijden van een totale knieprothese infectie gericht moet zijn op basis van het grondig spoelen van de knie en afname van meerdere kweken waarbij in eerste instantie een in situ behandeling gegeven kan worden met intraveneuze antibiotica, gevolgd door een langdurig oraal antibiotica-traject. Wanneer dit onvoldoende resultaat heeft, moet besloten worden om de kunstknie te verwijderen om de infectie onder controle te krijgen.
        Dit is bij betrokkene niet gebeurd en heeft geleid tot een chronische en ernstige infectie. Er zijn enige verzachtende omstandigheden en dat betreffen de hemofilie A van betrokkene en de afgescheurde patellapees wat dit een gecompliceerde casus maakt. Ik kan mij voorstellen dat er daardoor ook iets terughoudender is opgetreden met het verrichten van operaties, maar de infectie had toch eerder operatie aangepakt moeten worden. De operatie zoals die verricht werd op 12.11.2010 had dus eigenlijk eerder uitgevoerd moeten worden en waarschijnlijk was er dan minder beschadiging geweest van de weke delen en het bot. Dit had waarschijnlijk niet tot de mogelijkheid van een revisie geleid maar wel tot eventuele mogelijkheid van een arthrodese wanneer betrokkene dat gewild had. In de wederhoor die heeft plaatsgevonden met dr. [gedaagde sub 2] heb ik antwoord gekregen op 8 aanvullende vragen. (…) Hierin heeft dr. [gedaagde sub 2] geantwoord dat hij er alles aan heeft gedaan om de infectie te bestrijden en dat hij er ook alles aan wilde doen om een amputatie te voorkomen omdat hij zelf weet wat voor een consequentie een amputatie heeft. Daarnaast gaf hij aan dat de behandeling van de infectie niet optimaal is verlopen omdat betrokkene zelf bleef werken en behandelingen heeft geweigerd waardoor de behandeling ook niet zo is verlopen als gewenst. Daarbij gaf dr. [gedaagde sub 2] aan dat hij de heer [eiser] meerdere malen heeft geprobeerd te overtuigen van een arthrodese en ook uitgelegd heeft wat de gevolgen waren als hij dat niet zou doen, maar dat betrokkene daar niet op in is gegaan. Hij geeft dus aan dat de vertraagde behandeling vooral het gevolg is van de weigering van de behandeling door de heer [eiser]. Naar aanleiding van deze nieuwe feiten heb ik een viertal aanvullende vragen aan de heer [eiser] en zijn advocaat gesteld (…). Hierin bestrijdt de heer [eiser] het verhaal van dr. [gedaagde sub 2] en geeft hij aan dat de infectie niet goed behandeld is en dat hij geen behandeling heeft geweigerd tot het moment dat dr. [gedaagde sub 2] in 2010 een arthrodese heeft voorgesteld. Daarbij geeft hij aan dat hij zelf lange tijd het vertrouwen heeft gehad in dr. [gedaagde sub 2] en ook het vertrouwen dat het goed zou komen met zijn knie, maar dat dit in 2010 niet meer het geval was en dat hij toen zelf een second opinion heeft geregeld en dat hij bij zijn andere artsen nooit een behandeling heeft geweigerd.
        
          Conclusie: een thans 69-jarige betrokkene met status na een bovenbeenamputatie vanwege een gecompliceerd verlopen totale knieprothese met chronische infectie en osteomyelitis met als gevolg de bovenbeenamputatie aan de rechterzijde.”
      
      
    
    
      2.5.
      
        Op de vragen over het informed consent, antwoordt de deskundige, kort samengevat, het volgende:
        “(…) Terugkomend op uw vraag kan ik uit het medisch dossier niet afleiden welke informatie voorafgaande aan de heer [eiser] is gegeven. Hetzelfde geldt voor het behandeltraject. De behandelingen na de operaties hebben grotendeels plaatsgevonden in de Orthoklinika van dr. [gedaagde sub 2]. Betrokkene is over de periode van 2007 tot en met 2011 veelvuldig gezien en behandeld in de Orthoklinika, maar op de meeste formulieren staat alleen vermeld wondbehandeling. Op sommige formulieren staat vermeldingen over hechtingen ingebracht of verwijderd en steristrips of notities over antibiotica. Uit het dossiers is verder niet op te maken wat met de heer [eiser] besproken is. Uit de Rechtbank stukken en de anamnese met de heer [eiser] blijkt wel dat er medio april 2009 door dr. [gedaagde sub 2] met de heer [eiser] de optie van een arthrodese is besproken maar dit is nergens vastgelegd in het medisch dossier. Het staat wel vermeld in de Rechtbank stukken. De heer [eiser] geeft aan dat dit niet 2009 maar 2010 is geweest.
        (…)
        Voor een operatie dient een patiënt geïnformeerd te worden over de meest gebruikelijke risico's. Zeer zeldzame risico's hoeven in principe niet vermeld te worden. Bij een knieprothese betreft dat uiteraard een infectie en een trombosebeen. Zenuwuitval is al een meer zeldzamere complicatie. Bij hemofilie patiënten moeten uiteraard ook nabloedingen besproken worden en bij hemofilie patiënten kunnen nabloedingen ook een verhoogde kans geven op hematoomvorming en dat kan het al aanwezige infectie risico verhogen. Datzelfde geldt voor bloedtransfusies. Dit hoort met patiënt besproken te worden tijdens een polikliniek-consult voorafgaande aan de ingreep zodat de patiënt goed geïnformeerd is over de operatie waar hij voor kiest. De kans op een patellapees ruptuur is zo klein dat dit meestal niet van tevoren besproken wordt.
        Uit het dossier kan ik niet opmaken dat hieraan is voldaan. Betrokkene moet hier wel deels van geweten hebben vanwege het feit dat hij voor de operatie verwezen is naar de internist en naar een preoperatief onderzoek. Dus betrokkene moet hier wel enigszins van de op de hoogte zijn geweest en als hemofilie patiënt zal hij zich dit waarschijnlijk ook gerealiseerd hebben. Ik kan echter uit het medisch dossier niet opmaken hoe dit gegaan is.
      
      
      
        (…)
      
      
      
        Wanneer de heer [eiser] had afgezien van de behandeling was zijn rechter knie waarschijnlijk pijnlijker en stijver geworden. Het natuurlijk beloop van gonarthrose is dat uiteindelijk de knie pijnlijker kan worden maar geleidelijk aan ook stijver en dat wanneer de knie steeds stijver wordt hij soms ook weer minder pijnlijk wordt. Zoals reeds eerder beschreven had betrokkene aan de linkerkant al een stijve knie en kan ik mij de beslissing tot het plaatsen van een totale knieprothese goed voorstellen.
      
      
      
        (…).
        De professionele eisen op Curaçao omtrent dat onderwerp zijn bij mij niet bekend. Ik weet wel dat er in Nederland veel juridische discussie is over hoe het informed consent moet worden vastgelegd en wat rechtsgeldig is en wat niet. Over het algemeen noteer ik in het dossier dat de operatie besproken is alsmede de meest gebruikelijke risico's en de nabehandeling en daarnaast wordt dan genoteerd dat er informed consent van de patiënt verkregen is. Tegenwoordig wordt grotendeel in digitale checklists gedaan. Dat was in 2007 uiteraard nog niet het geval. Ik kan het informed consent niet terugvinden in het medisch dossier.”
      
      
    
    
      2.6.
      Onder het kopje B. De behandeling beantwoordt de deskundige de vragen over de behandeling. Daaruit blijkt kort gezegd het volgende:
      
      
        “(…) Zoals ik daar reeds heb beschreven lijkt de operatie van 18.10.2007 goed uitgevoerd te zijn. Wel vond ik het operatieverslag van die dag erg summier voor een toch gecompliceerd verlopen operatie. Uit het operatieverslag was ook niet op te maken waarom de patellapees afgescheurd was en het is daarom ook moeilijk te zeggen hoe dit voorkomen had kunnen worden. Ook de nabehandeling in het operatieverslag vond ik erg beknopt. Verder heb ik in de beschouwing vermeld dat ik van mening ben dat er te lang is gewacht met het aanpakken van de infectie. Dr. [gedaagde sub 2] heeft de heer [eiser] veelvuldig poliklinisch gecontroleerd in de Orthoklinika.
        (…)
        Derhalve kan gesteld worden dat mijns inziens te langdurig met oppervlakkige wondbehandeling is doorgegaan en het is mij niet duidelijk waarom er niet eerder gekozen is voor het behandelen van de geïnfecteerde knieprothese. Zoals uit de literatuur blijkt, doorgaans door middel van het goed spoelen van de knie en behandelen met i.v. antibiotica of door het eerder verwijderen van de knieprothese. In het gehele dossier van de Orthoklinika worden geen duidelijke opmerkingen gemaakt over eventuele complicaties, behandelkeuzes, antibiotica beleid en definitieve conclusies en diagnoses. Ook wordt daar niet in vermeld, de door dr. [gedaagde sub 2] in het wederhoor gemelde aspecten, dat betrokkene doorwerkte en daardoor de wond niet voldoende rust gaf. Ook wordt niet vermeld dat de heer [eiser] behandeling zou hebben geweigerd. Al deze aspecten zijn dus niet genoteerd in het dossier en daarom is het voor mij ook niet mogelijk om te controleren of deze aspecten wel of niet kloppen. Mede vanwege het feit dat deze casus zo lang geleden heeft gespeeld, is er een verhaal van de heer [eiser] tegen dr. [gedaagde sub 2] en vice versa waarvan de feiten niet volledig meer te achterhalen zijn.”
      
      
    
    
      2.7.
      
        Op de vraag hoe een behandeling voor een ingreep zoals [eiser] is ondergaan, volgens gangbare normen van 2007/2008 eruit zou hebben gezien en hoe de gegeven behandeling daarvan afwijkt, antwoordt de deskundige onder meer:
        “Zoals reeds eerder beschreven in de beschouwing was er een duidelijke indicatie voor een totale knieprothese. Daarnaast was er sprake van een complexe situatie met zowel een infectie als een gescheurde patellapees. In dit geval is het belangrijker om de diepe infectie eerst te behandelen en vervolgens de patellapees omdat een gescheurde patellapees nooit goed zal genezen bij een actieve infectie in de knie. Bij het operatieverslag van 03.07.2008 werd beschreven dat de knie een toch niet ernstig geïnfecteerde indruk maakte ondanks het feit dat ook werd beschreven dat er fistulae werden geëxciteerd. Fistulae zijn een klassiek kenmerk van een diepe infectie. Ik ben van mening dat 03.07.2008 het moment was geweest om de infectie van de knieprothese aan te pakken. In eerste instantie door het nemen van goede kweken uit de knie met nettoyage van de weke delen. Alleen spoelen was niet genoeg. Uit het operatieverslag kan ik niet opmaken wat er naast spoelen aan de infectie is gedaan. Wel werd een patellapees reconstructie gedaan (…).  
        Ik ben van mening dat ten tijde van, met name, de operatie van 03.07.2008 maar ook ten tijde de operatie van 09.04.2009 er onvoldoende geanticipeerd is op de diepe infectie in de knieprothese. Daarnaast is het ongebruikelijk om zo veelvuldig en zo lang poliklinisch wondbehandelingen te verrichten bij een wond na een totale knieprothese. Dat ontstaat niet alleen door de hemofilie, maar er moet een langdurige infectie gespeeld hebben. Er is dus in de periode van juni 2008 tot en met medio 2010 een te afwachtend beleid gevoerd ten aanzien van de infectie van de knieprothese. Bij het wederhoor geeft dr. [gedaagde sub 2] aan dat dit voornamelijk komt door weigering van de behandeling van de heer [eiser]. Zoals ik reeds eerder vermeld heb, speelt deze casus lang geleden. Omdat er geen goede verslaglegging is gedaan en ook geen verslaglegging is gedaan over het weigeren van de behandeling kan ik dit verhaal niet bevestigen maar ook niet ontkrachten. De heer [eiser] zelf geeft aan dat hij geen behandelingen heeft geweigerd ten aanzien van het behandelen van de infectie. Hij geeft juist aan dat hij dr. [gedaagde sub 2] heeft verzocht om de infectie goed te behandelen. Toen dat in zijn ogen niet is gebeurd, heeft hij een second opinion verricht en is hij vervolgens naar een andere orthopeed gegaan. Daardoor staan de verhalen van de heer [eiser] en dr. [gedaagde sub 2] tegenover elkaar.
        Ik kan deze verhalen niet bevestigen dan wel ontkrachten op basis van de beschikbare dossiers. Het feit dat de heer [eiser] voor een second opinion naar Colombia is gegaan, toont voor mij wel aan dat hij op zoek was naar een behandeling voor zijn probleem en geen behandelingen wilde weigeren maar dat er sprake was van gebrek aan vertrouwen in de voorgestelde behandeling van dr. [gedaagde sub 2].”
      
    
    
      2.8.
      Ten aanzien van de behandeling is de conclusie van [deskundige]:
      
      
        “Ik ben van mening dat dr. [gedaagde sub 2] operatie technisch op zich goed heeft uitgevoerd wat hij 
        operatief wilde doen. Ik denk dat hij niet gehandeld heeft wat verwacht mocht worden van een bekwaam vakgenoot als wij kijken naar het aspect van de behandeling van de infectie van de knieprothese. Hierbij zijn bij de operatieve ingrepen te weinig kweken afgenomen en is het onduidelijk welk antibioticabeleid is gevoerd. Dit is ook niet goed vastgelegd in het dossier. Er zijn veelvuldige wondbehandelingen verricht die mijns inziens niet zouden leiden tot een gewenst resultaat. In het dossier van de Orthoklinika stond zelfs opgeschreven "mission impossible", maar toch is er doorgegaan met behandeling. Ik ben van mening dat de infectie eerder en beter behandeld had moeten worden.
        (…)”
      
      
    
    
      2.9.
      Onder het kopje C. De gevolgen beantwoordt [deskundige] de vragen over de gevolgen voor [eiser] in verband met onzorgvuldig handelen. Kort gezegd geeft [deskundige] daarover aan:
      
      
        “(…)
        b. De medische voorgeschiedenis van betrokkene op orthopedisch chirurgisch vakgebied bestaat uit gewrichtsgerelateerde klachten van voornamelijk de ellebogen en de knieën ten gevolge van de hemofilie A waarbij hij vermeldde dat hij op kinderleeftijd geopereerd was aan de linker knie wat tot een verstijving van de linker knie had geleid. Daarnaast stond vermeld dat betrokkene in 1999 reeds uitgebreide artrose had van beide ellebogen en in geringe mate van de linker enkel. Tevens enige artrose van de lumbale wervelkolom.
      
      
      
        (…)
      
      
      
        Zoals reeds vermeld in de beschouwing heeft betrokkene een totale knieprothese aan de rechterzijde gekregen die initieel gecompliceerd werd door een patellapees ruptuur. Deze werd direct gehecht. Een patellapees ruptuur bij een totale knieprothese geeft al een slechtere uitkomst. Daarnaast was betrokkene bekend met hemofilie A en heeft hij postoperatief een bloedtransfusie gekregen. Dit in combinatie met het plaatsen van een knieprothese bij, zoals in het operatieverslag vermeld stond, slecht weefsel en een patellapees ruptuur hebben waarschijnlijk geleid tot het ontstaan van een diepe infectie.
      
      
      
        Er was dus sprake van een totale knieprothese in combinatie met een patellapees ruptuur en diepe infectie wat zeer waarschijnlijk, ook zonder onzorgvuldig handelen, tot een matige uitkomst had geleid. De patellapees was nog voor een tweede maal gehecht zonder succes. Of dit kwam door het slechte weefsel of door de aanwezige infectie kan ik achteraf niet beoordelen. Wanneer de infectie agressiever behandeld was, was de kunstknie aan de rechterzijde eerder verwijderd en vervangen door een spacer.
        Doorgaans wordt na het behandelen van de infectie dan een revisie knieprothese geplaatst. Dit heeft alleen zin wanneer er een intact strekapparaat en dus een goed functionerende patellapees is.
        Op basis van de gegevens lijkt erop dat dit bij betrokkene niet meer haalbaar was. Derhalve was een arthrodese van de knie, waarschijnlijk in deze casus, het hoogst haalbare. Ook zonder het vertraagd behandelen van de diepe infectie. Het verschil in functionele invaliditeit zou dus ingeschat kunnen worden tussen een knie-arthrodese of een bovenbeenamputatie. 
        (…)
        Bovenbeenamputatie staat vermeld in tabel 16-6 op bladzijde 542 waarin een bovenbeenamputatie distaal in het bovenbeen een impairment percentage tussen de 90 en de 94% geeft. Het verschil daar tussen zou dus gezien kunnen worden als verschil in functionele invaliditeit. In het meest gunstige scenario had betrokkene een nieuwe knieprothese kunnen krijgen met een 3e reconstructie van de patellapees. Dan zou hij waarschijnlijk in de groep poor result of total knee in tabel 16-3 op bladzijde 511 in de eerste groep van class 4 (59-75% OE).
        Zoals ik reeds eerder in de beschouwing heb vermeld, had betrokkene aan de linkerzijde ook een stijve knie en vraag ik mij of een arthrodese aan de rechterzijde qua functionaliteit wel beter zou zijn geweest dan een bovenbeenamputatie met een prothese.
      
      
      
        (…)
      
      
      
        Het is ook mogelijk dat met zorgvuldig medisch handelen de infectie niet onder controle was te krijgen en er een osteomylitis zou zijn ontstaan wat ook tot een bovenbeenamputatie had geleid. De kans hierop is volgens de literatuur klein.”
      
      
      
        
          Reactie [eiser]
        
      
      
    
    
      2.10. [
      
        [eiser] heeft bij conclusie na deskundigenbericht geen bezwaren tegen de bevindingen van [deskundige] geuit. Hij concludeert op basis van het deskundigenrapport dat [deskundige] circa tien medische fouten van [gedaagde sub 2] beschrijft, te weten:
        a. het niet voorkomen dat de patellapees afscheurt en de oorzaak daarvan niet in het operatieverslag beschrijven;
        b. geen kweken nemen;
        c. de behandeling niet afstemmen op de tekenen van een diepe infectie;
        d. het hechten van de patellapees in een knie met een actieve infectie;
        e. het niet afnemen van meerdere kweken en niet grondig spoelen van de knie;
        f. het te lang wachten met het verwijderen van de hechtingen;
        g. het beleid is niet afgestemd op de bacteriële infectie;
        h. ondermaatse dossiervoering;
        i. doorgaan met behandelen van de wond terwijl kunstknie niet meer behouden kon worden;
        j. amputatie is het gevolg van schade aan bot en weke delen.
      
      
    
    
      2.11.
      In de kern genomen concludeert [eiser] op basis van het deskundigenrapport dat [gedaagde sub 2] een tweeledig verwijt valt te maken, te weten (1) het te lang onbehandeld laten van de ontsteking bij de knieprothese en (2) het ontbreken van verslaglegging over het afscheuren van de patellapees. 
      
    
    
      2.12.
      Ten aanzien van de infectie bij de knieprothese (ad 1.) volgt uit het deskundigenrapport dat [gedaagde sub 2] te lang een afwachtend beleid heeft gevoerd, terwijl er veelvuldige aanwijzingen waren voor een niet genezende diepe infectie. Bij adequaat handelen door [gedaagde sub 2] (tijdig nemen van kweken en adequaat behandelen met antibiotica, het eventueel wegnemen van de knieprothese en het plaatsen van een spacer met antibiotica) zou er een reële mogelijkheid zijn geweest  om de geïnfecteerde knieprothese te bewaren of de knieprothese te reviseren.  
      
    
    
      2.13.
      Door het ontbreken van verslaglegging (ad 2.) bestaat er onduidelijkheid over de oorzaak van afscheuren van de patellapees. Nu de slechte patellapees een rol speelt bij het maximale resultaat dat behaald had kunnen worden bij een zorgvuldige nabehandeling, moet het niet-voorkomen van afscheuren van de patellapees aan [gedaagde sub 2] worden toegerekend.
      
    
    
      2.14.  [
       [eiser] zelf valt geen verwijt te maken van de niet geslaagde behandeling. Daarvoor ontbreekt ook enig aanknopingspunt nu daarover niets staat genoteerd in de medische verslaglegging door [gedaagde sub 2]. Voor de weigering een verstijvende operatie te ondergaan heeft [eiser] een second opinion aangevraagd. 
      
    
    
      2.15.
      Het gevolg van het tekortschieten door [gedaagde sub 2] is dat het bovenbeen van [eiser] uiteindelijk is geamputeerd, waardoor er een aanzienlijk slechtere functionele situatie is ontstaan (functionele invaliditeit van 90% - 94%) dan in het geval er adequaat was gehandeld rekening houdende met de reeds bij [eiser] bestaande complicaties (functionele invaliditeit bij arthodese: 59% - 75%). Daarbij geldt dat de functionele beperkingen aanzienlijk lager kunnen zijn geweest in het geval de prothese bij adequaat medisch handelen behouden of gereviseerd had kunnen worden. Door de wijze waarop [gedaagde sub 2] heeft gehandeld is [eiser] die mogelijkheid onthouden.
      
      
        
          Reactie [gedaagde sub 2]
        
      
      
    
    
      2.16. [
      [gedaagde sub 2] heeft bij conclusie na deskundigenbericht geen bezwaren tegen de bevindingen van [deskundige] geuit. Hij concludeert op basis van het deskundigenrapport dat de operatie lege artis is uitgevoerd, maar dat er niet is gehandeld zoals van een bekwaam vakgenoot mocht worden verwacht voor wat betreft de behandeling van de infectie van de knieprothese. Volgens [gedaagde sub 2] valt hem daarvan geen verwijt te maken omdat de vertraagde behandeling vooral het gevolg was van de weigering van de behandeling door [eiser]. Daarbij geldt dat er bij [eiser] sprake was van een slechte uitgangssituatie, zodat het volgens de deskundige ook mogelijk is dat met zorgvuldig handelen de infectie niet onder controle was te krijgen. Anderzijds leidt de slechte uitgangssituatie er toe dat een arthodese van de knie, bij zorgvuldig handelen, het hoogst haalbare was. Daarmee dient bij de beoordeling rekening te worden gehouden.
      
      
        
          Reactie Sehos
        
      
      
    
    
      2.17.
      Sehos heeft bij conclusie na deskundigenbericht geen bezwaren tegen de bevindingen van [deskundige] geuit. Volgens Sehos volgt uit het deskundigenrapport dat [gedaagde sub 2] tijdens de operaties en ziekenhuisopnamen geen medische fouten zijn te verwijten en dat het Sehos om die reden geen (risico)aansprakelijkheid draagt voor de door [gedaagde sub 2] aan [eiser] binnen haar muren verleende zorg.
      
    
    
      2.18. [
      [deskundige] heeft vastgesteld dat de operatie van 18 oktober 2007 geïndiceerd was en lege artis is verlopen. Het afscheuren van de pees tijdens de operatie betreft een operatieve complicatie en geen verwijtbare medische fout. Wel valt [gedaagde sub 2] een verwijt te maken met betrekking tot de poliklinische (na)behandelingen in de periode juni 2008 tot en met mei 2010, waarbij er een te afwachtend beleid is gevoerd. De wondbehandelingen uitgevoerd door [gedaagde sub 2] in het kader van de wondgenezingsproblemen hebben plaatsgevonden na ontslag uit het ziekenhuis. De operatie in juli 2008 heeft plaatsgevonden omdat de patellapees wederom was afgescheurd. Ook dat is volgens de deskundige niet aan te merken als een gevolg van medisch onzorgvuldig handelen. De opmerking van de deskundige dat er tijdens deze operatie meerdere kweken afgenomen hadden kunnen worden, gaat eraan voorbij dat er wel een kweek is afgenomen die negatief was. Wat daar ook van zij, uit het betoog van de deskundige kan worden afgeleid dat [gedaagde sub 2] de infectie tijdens de opvolgende klinische behandelingen had moeten kunnen ontdekken en daarop een adequaat antibiotica beleid had moeten toepassen. 
      
    
    
      2.19.
      In het onderhavige geval is er geen sprake geweest van medisch onzorgvuldig handelen dat op grond van artikel 7:462 BW tot gevolg heeft dat Sehos tegenover [eiser] aansprakelijk is voor de vergoeding van de gestelde schade. 
      
      
    
  
  
    
      3De verdere beoordeling
    
    
      3.1.
      Naar het oordeel van het gerecht heeft de deskundige een gedegen onderzoek verricht, nu de deskundige op basis van informatie uit de stukken, alsmede op basis van de geldende richtlijnen en criteria op zijn vakgebied, alsmede op basis van de bevindingen van het namens hem bij [eiser] ingestelde onderzoek tot de door hem getrokken conclusies is gekomen. De door de deskundige getrokken conclusies vloeien logisch voort uit zijn bevindingen, welke bovendien deugdelijk zijn gefundeerd. Naar het oordeel van het gerecht is de inhoud van het rapport van voormelde deskundige voldoende duidelijk en zijn de conclusies in het rapport voldoende gemotiveerd. Het gerecht heeft dan ook geen bedenkingen tegen de bevindingen van de deskundige en schaart zich dan ook achter de inhoud van het deskundigenbericht en maakt de bevindingen en conclusies tot de hare.
      
      
        
          Aansprakelijkheid [gedaagde sub 2] en/of Sehos
        
      
      
    
    
      3.2.
      Op grond van artikel 7:453 BW dient een medisch hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en daarbij te handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Dit betekent volgens vaste jurisprudentie dat de hulpverlener (minimaal) de zorg moet betrachten die een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Indien de hulpverlener hierin tekortschiet, leidt dat tot aansprakelijkheid van de medisch hulpverlener voor de schade die van dat tekortschieten het gevolg is. Voor zover het tekortschieten door de medisch hulpverlener heeft plaatsgevonden tijdens de uitvoering van de behandelovereenkomst in het ziekenhuis, is het ziekenhuis daarvoor medeaansprakelijk ex artikel 7:462 BW. 
      
    
    
      3.3.
      Gelet op het beoordelingskader moet het gerecht dus de vraag beantwoorden of [gedaagde sub 2] (al dan niet tijdens de uitvoering van de behandelovereenkomst in het Sehos) heeft gehandeld op de wijze die van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot onder gelijke omstandigheden mocht worden verwacht, uitgaande van de professionele standaard ten tijde van de behandeling.
      
    
    
      3.4.
      De deskundige concludeert dat de indicatie voor de operatie, de voorbereiding en de operatie zelf zijn verlopen zoals je van een bekwaam orthopedisch chirurg mag verwachten. Bij de nabehandeling met name wat betreft de opgetreden infectie is er niet volgens verwachting gehandeld. Er is een te afwachtend beleid gevoerd ten aanzien van de infectie bij de knieprothese. In de periode vanaf juli 2008 tot en met oktober 2010 waren er veelvuldige aanwijzingen voor een niet-genezende diepe infectie bij een knieprothese maar hier is niet actief naar gehandeld. Betrokkene is langdurig poliklinisch behandeld waarbij wondbehandeling en antibiotica is toegepast, maar dit is geen geïndiceerde behandeling van een diepe infectie bij knieprothese. Het bestrijden van een totale knieprothese infectie moet gericht zijn op het grondig spoelen van de knie en het afnemen van meerdere kweken, waarbij in eerste instantie een in situ behandeling gegeven kan worden met intraveneuze antibiotica, gevolgd door een langdurig oraal antibiotica-traject. Wanneer dit onvoldoende resultaat heeft moet besloten worden om de kunstknie te verwijderen om de infectie onder controle te krijgen. Dit is niet gebeurd en dat heeft geleid tot een chronische en ernstige infectie. 
      
    
    
      3.5.
      Verder heeft de deskundige aangegeven dat de verslaglegging door [gedaagde sub 2] onder de maat is. Het gerecht ziet in het rapport van de deskundige echter geen aanknopingspunten voor de stelling van [eiser] dat – door het ontbreken van verslaglegging daarover – ook het afscheuren van de patellapees tijdens de operatie aan [gedaagde sub 2] moet worden toegerekend. Het feit dat er in het operatieverslag geen melding wordt gemaakt van de oorzaak van het afscheuren van de patellapees is geen aanleiding voor de deskundige om te concluderen dat [gedaagde sub 2] daarvan een verwijt kan worden gemaakt. Juist omdat de deskundige wel opmerkt dat de afgescheurde patellapees samen met de hemofilie A de casus gecompliceerder maken, had het voor de hand gelegen dat de deskundige de mogelijkheid van een fout door [gedaagde sub 2] op dit punt besproken zou hebben als die mogelijkheid ook aan de orde was geweest. In het gehele rapport suggereert de deskundige de mogelijkheid van een fout door [gedaagde sub 2] bij het afscheuren van de patellapees niet. Nu [eiser] die stelling verder niet nader heeft onderbouwd, bijvoorbeeld door het oordeel van een andere deskundige daarover in het geding te brengen, gaat het gerecht daaraan voorbij.
      
    
    
      3.6. [
      [gedaagde sub 2] heeft tegen het oordeel van de deskundige ingebracht dat de weigering van de behandeling door [eiser] de oorzaak van is dat er te lang een afwachtend beleid is gevoerd. Naar het oordeel van het gerecht zijn ook voor die stelling onvoldoende aanknopingspunten te vinden in het rapport van de deskundige. Volgens de deskundige waren er in de periode 2008 tot en met 2010 veelvuldige aanwijzingen voor een niet-genezende diepe infectie bij de knieprothese waar [gedaagde sub 2] niet actief naar heeft gehandeld. Gelet op het beloop was daartoe wel voldoende mogelijkheid. De deskundige geeft vervolgens duidelijk aan wat er wanneer anders had gemoeten of had gekund, zoals het tijdig nemen van kweken en adequaat behandelen met antibiotica, het eventueel wegnemen van de knieprothese en het plaatsen van een spacer met antibiotica. Dat er onder deze omstandigheden ongebruikelijk lang en veelvuldig poliklinische wondbehandelingen zijn verricht omdat [eiser] behandeling heeft geweigerd, wordt na beraad voorzichtig door de deskundige afgewezen. Enerzijds merkt de deskundige op dat er in het medisch dossier daarvan geen melding wordt gemaakt. Anderzijds duidt de second opinion van [eiser] in Colombia volgens de deskundige eerder op een gebrek aan vertrouwen in plaats van een weigering van behandeling. Voor wondgenezingsproblemen omdat [eiser] te lang zou zijn blijven doorwerken is evenmin indicatie in het dossier terug te vinden. Die mogelijkheid wordt bij gebrek aan nadere onderbouwing zijdens [gedaagde sub 2], buiten beschouwing gelaten. 
      
    
    
      3.7.
      De tussenconclusie is dat [gedaagde sub 2] in de periode 2008 tot en met 2010 een te afwachtend beleid heeft gevoerd ten aanzien van de infectie in de knieprothese. Deels is dit afwachtende beleid te begrijpen gelet op de eerder genoemde complicerende factoren. Desalniettemin had [gedaagde sub 2] naar de geldende maatstaven grondigere maatregelen moeten treffen, bijvoorbeeld door tijdens de operaties in 2008 en 2009 meer te anticiperen op de diepe infectie door meerdere kweken af te nemen of de knieprothese eerder te verwijderen. Het op de verschillende momenten achterwege laten daarvan kan niet, zoals [eiser] doet vermoeden, worden aangemerkt als afzonderlijke fouten die ook afzonderlijk moeten worden beoordeeld in het kader van de beoordeling van de aansprakelijkheid. Het zijn de gezamenlijke beslissingen grotendeels vanuit de Orthoklinika genomen en de (be)handelwijze van [gedaagde sub 2] in de periode 2008 tot en met 2010 in zijn totaal bezien die maken dat de wond volgens de deskundige te lang en te veel is (na)behandeld in plaats van dat de infectie op juiste wijze is bestreden. De nabehandeling heeft in die periode grotendeels buiten het ziekenhuis plaatsgevonden. De momenten dat er tijdens een operatie in het ziekenhuis geanticipeerd had kunnen worden op de diepe infectie, is onvoldoende om te kunnen concluderen tot risicoaansprakelijkheid van Sehos. In dat geval zou immers te veel ingegaan worden tegen de bedoeling van de wetgever om enerzijds de contractuele aansprakelijkheid van de medische hulpverlener te laten prevaleren en anderzijds op het ziekenhuis een minder vergaande aansprakelijkheid te laten rusten dan op de zelfstandige arts zelf. Het gerecht ziet in het oordeel van de deskundige dan ook geen aanleiding om te concluderen dat het onzorgvuldig handelen door [gedaagde sub 2] ten aanzien van de nabehandeling is begaan tijdens de uitvoering van de behandelingsovereenkomst in het ziekenhuis. De tekortkoming van [gedaagde sub 2] kan het ziekenhuis niet worden toegerekend, zodat de vorderingen jegens Sehos zullen worden afgewezen. 
      
      
        
          Causaal verband
        
      
      
    
    
      3.8.
      Het eindoordeel is dat [gedaagde sub 2] ten aanzien van de behandeling van de infectie van de knieprothese niet gehandeld heeft wat verwacht mocht worden van een bekwaam vakgenoot. De vraag is vervolgens waar dat toe leidt.
      
    
    
      3.9.
      Het ontstaan van de infectie is volgens de deskundige terug te leiden tot de ruptuur van de patellapees in combinatie met hemofilie A waardoor [eiser] postoperatief een bloedtransfusie heeft gekregen, alsmede het plaatsen van een knieprothese en slecht weefsel. Als de infectie agressiever was behandeld, was de kunstknie eerder verwijderd en vervangen door een spacer. Gelet op de situatie van [eiser], was de knieprothese vervolgens ook niet meer teruggeplaatst. Arthrodese van de knie (vastzetten van het gewricht) zou het hoogst haalbare zijn geweest. 
      
    
    
      3.10.
      De kans dat met zorgvuldig handelen de infectie niet onder controle was te krijgen en er een osmeomylitis zou zijn ontstaan met bovenbeenamputatie tot gevolg, is volgens de literatuur klein. Die kans is zelfs zodanig klein dat de deskundige, gelet op de beantwoording van de aanvullende vraag zijdens [eiser], desgevraagd geen betrouwbare uitspraak kon doen over de grootte van die kans. Het gerecht gaat daar dan ook aan voorbij. 
      
    
    
      3.11.
      De conclusie is dat de bovenbeenamputatie een direct gevolg is van de foutieve nabehandeling door [gedaagde sub 2]. [gedaagde sub 2] is uit hoofde van artikel 7:453 BW aansprakelijk voor de schade die [eiser] als gevolg daarvan lijdt. 
      
      
        
          Schade
        
      
      
    
    
      3.12. [
      [eiser] stelt door het tekortschieten van [gedaagde sub 2] schade te lijden. Uit het rapport van de deskundige volgt dat er bij [eiser], zonder tekortschieten zijdens [gedaagde sub 2], sprake zou zijn van een knie-arthrodese met een bijbehorende functionele invaliditeit tussen de 59% – 83%. Door het tekortschieten van [gedaagde sub 2] is er sprake van een bovenbeenamputatie met een bijbehorende functionele invaliditeit tussen de 90% - 94%. [eiser] stelt dat er, ook uitgaande van het verschil in functionele invaliditeit, rekening moet worden gehouden met aanzienlijke beperkingen ten aanzien van alle staande- en lopende activiteiten, waarbij gedacht moet worden aan beperkingen ten aanzien van staan, lopen, traplopen, knielen, kruipen en hurken.  Bij het vaststellen van de schadeomvang dient met het verschil in functionele invaliditeit zoals door de deskundige aangegeven rekening te worden gehouden. Bij het bepalen van het verschil in algehele functionaliteit moet echter ook rekening worden gehouden met het feit dat [eiser] aan de linkerzijde ook al een stijve knie had. Het is volgens de deskundige immers nog maar de vraag of een arthrodese aan de rechterzijde qua functionaliteit in zijn geheel bezien wel beter zou zijn geweest dan een bovenbeenamputatie met een prothese.
      
    
    
      3.13.
      Het debat tussen partijen heeft zich vooralsnog beperkt tot de aansprakelijkheid. [eiser] verzoekt het gerecht om de schade in de onderhavige procedure vast te stellen. Het gerecht ziet daartoe aanleiding uit proces-economische overwegingen, maar zal niettemin eerst een comparitie van partijen gelasten om de wenselijkheid daarvan en de mogelijkheid daartoe te bespreken. Tevens zal aan de orde komen de vraag of er een verzekeringsarts moet worden benoemd. Indien partijen reeds beschikken over informatie betreffende de omvang van de schade, dan wel de wijze waarop die begroot zou kunnen worden, dan kunnen partijen dat vóór de comparitie aan het gerecht toesturen. 
      
    
    
      3.14.
      De zaak wordt daarom verwezen naar de rol van 17 april 2023 voor dagbepaling comparitie. U kunt uw verhinderdata voor die tijd aan het gerecht doen toekomen. 
      
    
    
      3.15.
      Iedere verdere beslissing wordt aangehouden. 
      
      
    
  
  
    
      4De beslissing
    
    
      Het gerecht:
    
    
    
      4.1.
      verwijst de zaak naar de rol van 17 april 2023 voor dagbepaling comparitie;
    
    
      4.2.
      houdt iedere beslissing aan. 
      
      
        Dit vonnis is gewezen door mr. S.M. Christiaan, rechter, en in het openbaar in aanwezigheid van de griffier, uitgesproken.