Voortzetting van de behandeling van het wetsvoorstel Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 1999 (26200 XVI).
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-07-10 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


(function (window, document, dataLayerName, id) {
 window[dataLayerName] = window[dataLayerName] || [], window[dataLayerName].push({ start: (new Date).getTime(), event: "stg.start" }); var scripts = document.getElementsByTagName('script')[0], tags = document.createElement('script');
 function stgCreateCookie(a, b, c) { var d = ""; if (c) { var e = new Date; e.setTime(e.getTime() + 24 * c * 60 * 60 * 1e3), d = "; expires=" + e.toUTCString() } document.cookie = a + "=" + b + d + "; path=/; Secure" }
 var isStgDebug = (window.location.href.match("stg_debug") || document.cookie.match("stg_debug")) && !window.location.href.match("stg_disable_debug"); stgCreateCookie("stg_debug", isStgDebug ? 1 : "", isStgDebug ? 14 : -1);
 var qP = []; dataLayerName !== "dataLayer" && qP.push("data_layer_name=" + dataLayerName), qP.push("use_secure_cookies"), isStgDebug && qP.push("stg_debug"); var qPString = qP.length > 0 ? ("?" + qP.join("&")) : "";
 tags.async = !0, tags.src = "https://koop.piwik.pro/containers/" + id + ".js" + qPString, scripts.parentNode.insertBefore(tags, scripts);
 !function (a, n, i) { a[n] = a[n] || {}; for (var c = 0; c < i.length; c++)!function (i) { a[n][i] = a[n][i] || {}, a[n][i].api = a[n][i].api || function () { var a = [].slice.call(arguments, 0); "string" == typeof a[0] && window[dataLayerName].push({ event: n + "." + i + ":" + a[0], parameters: [].slice.call(arguments, 1) }) } }(i[c]) }(window, "ppms", ["tm", "cm"]);
 })(window, document, 'dataLayer', 'f8b9eee5-8d9c-4ea1-abd5-83e174f29813');
 
 
 
Direct naar content
Navigatie
Contextinformatie
Publicatie
Acties
Gerelateerde informatie

Menu

U bent nu hier: 
Publicaties
Officiële publicaties

Inloggen

Primaire navigatie

Andere sites binnen Overheid.nl
Home
Uitgebreid zoeken
Mijn abonnementen
Help

Andere sites binnen Overheid.nl

Berichten over uw Buurt
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.

Rondom uw woonadres
Rondom een zelfgekozen adres

Dienstverlening
Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Naar dienstverlening

Beleid & regelgeving
Officiële publicaties van de overheid.

Naar beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

Naar overheidsorganisaties

 
 
 
U bent hier:

Home

Handeling 1998-1999, pag. 1137-1166

 
 
 

Handeling

Datum publicatie
Organisatie
Vergaderjaar
Vergadernummer
Datum vergadering

19-04-1999

Eerste Kamer der Staten-Generaal

1998-1999

nr. 25, pagina 1137-1166

30-03-1999

 

 

 
 
 Toon meer van: Extra informatie
 
 

 
 

Informatie over publicatie

 

 

 
 Toon meer van: Gerelateerd
 
 

 
 Publicaties over kamerdossier

Kamerdossier 26200-XVIToon publicaties die dit dossier behandelen

 
 
 Publicaties in vergadering

Presentie en opening (dinsdag 30 maart 1999)Pagina 1105-1105
Voortzetting van de behandeling van het wetsvoorstel Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 1999 (26200 XVI).Pagina 1137-1166
Behandeling van het wetsvoorstel Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 1999 (26200 XVI).Pagina 1105-1125
Behandeling van het wetsvoorstel Wijziging van de Wet op de bedrijfsorganisatie en enige andere wetten (25695).Pagina 1126-1137
Lijst van ingekomen stukken, met de door de voorzitter terzake gedane voorstellen (dinsdag 30 maart 1999)Pagina 1166-1168
Behandeling van de wetsvoorstellen: - Wijziging van onder meer de Wet op het voortgezet onderwijs in verband met vervanging van de tijdelijke regeling van de vergoeding voor de exploitatiekosten door een in die wet zelf neergelegde regeling (regeling nieuw bekostigingsstelsel exploitatiekosten voortgezet onderwijs) (25878); - Wijziging van de Wet toezicht kredietwezen 1992 teneinde de verstrekking van informatie aan het publiek te verbeteren (26130); - Wijziging van de Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek, houdende aanpassingen in het systeem van selectie voor opleidingen waarvoor een toelatingsbeperking is vastgesteld (25947).Pagina 1105-1105
Voortzetting van de behandeling van het wetsvoorstel Wettelijke regeling van het notarisambt, mede ter vervanging van de Wet van 9 juli 1842, Stb. 20, op het Notarisambt en de Wet van 31 maart 1847, Stb. 12, houdende vaststelling van het tarief betreffende het honorarium der notarissen en verschotten (Wet op het notarisambt) (23706).Pagina 1125-1126

 

 
 
 Geconsolideerde regelgeving

 

 
 
 Publicaties referendum

 

 

 

 

 

Authentieke versie (PDF)
bestandsgrootte: 143 Kb

Informatie

Gerelateerd

Printen

Delen

 
 
 
Aan de orde is de voortzetting van de behandeling van:het wetsvoorstel Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten
van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar
1999 (26200 XVI).De beraadslaging wordt hervat.Minister Borst-Eilers:Mijnheer de voorzitter! Het is vandaag een bijzondere dag. Het is de laatste
begroting die ik met uw Kamer in de huidige samenstelling bespreek en de eerste
begroting van het tweede paarse kabinet die ik in mijn tweede ambtstermijn
en staatssecretaris Vliegenthart in haar eerste, aan u presenteren.Voorzitter! De leden van uw Kamer hebben behartigenswaardige dingen over
onze beleidsvoornemens gezegd. Hier en daar gebeurde dit met een stevige kritische
noot, maar ook met ondersteunende opmerkingen, bijvoorbeeld over onze nieuwe
manier van omgang met het veld via de meerjarenafspraken.Het is mij opgevallen dat de Kamer onze zeggenschap over het reilen en
zeilen in de zorgsector af en toe hoger inschat dan in werkelijkheid het geval
is. Onze gezondheidszorg wordt weliswaar grotendeels collectief gefinancierd,
maar is toch privaat georganiseerd. De overheid is noch de baas noch de werkgever.Ik ga kort in op de gezondheidstoestand van de inwoners van Nederland.
Vervolgens zal ik de belangrijkste hoofdpunten van ons beleid toelichten,
waarbij ik meteen reageer op de opmerkingen en vragen terzake.
Volgens recent Amerikaans onderzoek is Nederland het op twee na gelukkigste
land ter wereld. Zijn wij dan ook redelijk gezond? Gezondheid en geluk worden
vaak met elkaar geassocieerd. Paul Schnabel, de directeur van het Sociaal
en cultureel planbureau, wees er in een publicatie op dat wij nog nooit zo
gezond zijn geweest als nu en wij er ons ook nog nooit zo druk over hebben
gemaakt; een paradox dus. Alleen in voorspoed is er tijd om te tobben, aldus
Schnabel.Het is het tobben van een bevolking die bijna de hoogste levensverwachting
ter wereld heeft, maar tegelijkertijd weet dat steeds meer jaren daarvan in
toenemende ongezondheid zullen worden doorgebracht. Zo ontstaat het angstige
verschiet van ziekte en verlies van autonomie. Tegelijkertijd heeft de vooruitgang
van de geneeskunde onrealistische verwachtingen gewekt over de mogelijkheden
om op jonge en middelbare leeftijd iedere kwaal te voorkomen of in ieder geval
snel te genezen.Ons systeem van gezondheidszorg heeft als hoofddoel dat onze burgers een
betaalbare, toegankelijke, solidaire en kwalitatief goede zorg kunnen genieten.
Eén van de conclusies die het SCP in zijn rapport van 30 september
vorig jaar trekt, is dat er ondanks medische successen en een gezondere leefwijze
toch anno 1998 meer ziekte onder de bevolking is dan 25 jaar geleden. Dat
is een gevolg van de vergrijzing, van vroegere opsporing van ziekte, de toenemende
alertheid, met name van huisartsen, voor gezondheidsproblemen, maar ook van
het feit dat men tegenwoordig met tal van ziekten waaraan men vroeger snel
stief in leven kan blijven. Wij hebben daardoor tal van chronisch zieken;
een vroeger onbekend fenomeen.Dat er meer zieken zijn, betekent niet automatisch dat de bevolking ook
een hogere ziektelast te dragen heeft. De kwaliteit van leven van personen
met aandoeningen is namelijk sterk verbeterd omdat behoud of verhoging van
die kwaliteit tegenwoordig een expliciet doel van de behandeling is geworden.
Er is al met al sprake van substantiële gezondheidswinst en dat is mooi.
Dat neemt niet weg dat ook onze moderne samenleving rekening moet houden met
bijvoorbeeld epidemieën van infectieziekten die ook aan jonge mensen
het leven kunnen kosten, zoals AIDS en de epidemie waarmee wij eerder deze
maand werden geconfronteerd. Dat zijn voor moderne mensen schokkende ervaringen.
Natuurlijk zijn alle inspanningen erop gericht om iets vergelijkbaars te voorkomen,
maar niemand kan op dat punt 100% zekerheid geven.Mijnheer de voorzitter! Voorkomen is altijd nog beter dan genezen. Tegen
mevrouw Schoondergang kan ik dan ook zeggen dat preventiebeleid een van mijn
prioriteiten is. Er komt gelukkig ook politiek weer meer belangstelling voor
het feit dat iedereen een zekere verantwoordelijkheid heeft voor de eigen
gezondheid. Ook daar moet de overheid actief op inspelen. VWS is niet alleen
het ministerie van zieke mensen beter maken of verzorgen, maar ook van gezonde
mensen gezond proberen te houden. Het is met name in die taak dat wij wat
meer samenwerking zoeken met andere departementen, en ook met succes. Ik denk
daarbij met name aan het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid.1999 is het jaar waarin de zorgsector profiteert van de ruimere financiële
middelen, 2,3% volumegroei per jaar. Onze eerste verantwoordelijkheid is,
zo denk ik, ervoor te zorgen dat mensen inderdaad snel merken dat er meer
geld is en dat het besteed wordt aan de oplossing van wat men als grootste
knelpunt ervaart. De twee belangrijkste knelpunten zijn de hoge werkdruk,
met daardoor voor patiënten en cliënten verschraling van persoonlijke
zorg en aandacht, en de lange wachtlijsten.Het is een belangrijk doel van de staatssecretaris en mij om, voorzover
dat binnen onze vermogens ligt, bij te dragen aan het verminderen van de werkdruk,
maar er ligt wel primair een taak bij werkgevers en sociale partners. Het
ziekteverzuim in de sector is hoog. Mevrouw Ter Veld sprak daar al over. Er
zijn wel grote verschillen tussen de diverse instellingen. Goede Arbozorg –
en dan moet een werkgever inderdaad niet voor een dubbeltje op de eerste rang
willen zitten met zijn contract met de Arbodienst – en passende secundaire
arbeidsvoorwaarden helpen om dat verzuim terug te dringen.Om de werkdruk te verlagen, moeten snel ook de werkomstandigheden verbeteren,
onder andere door meer personeel aan te stellen, dat verlicht de werkdruk,
maar ook door te werken aan betere arbeidsvoorwaarden voor het personeel.
Ik denk dan niet in de eerste plaats aan het salaris. Onderzoek heeft uitgewezen
dat dit niet de belangrijkste reden is waarom mensen uit de sector stappen
of er niet in willen stappen, maar aan secundaire arbeidsvoorwaarden, zoals
goede kinderopvang voor vrouwen die in de zorg willen werken of willen blijven
werken, scholing, persoonlijke carrièrebegeleiding, flexibele werktijden
en meer aandacht voor ziekteverzuim. Dat zijn hoofdpunten waarom men de zorgsector
verlaat, namelijk omdat het te veel aan die dingen ontbreekt, de goede instellingen
niet te na gesproken.Om het extra geld in deze kabinetsperiode ook echt om te zetten in meer
zorg zijn er natuurlijk extra mensen nodig. Belangrijke hoofdlijn van ons
beleid is om er samen met alle betrokkenen voor te zorgen dat er weer meer
belangstelling komt voor de vele beroepen in de verpleging en de verzorging,
dus om de benodigde mensen ook echt aan te kunnen trekken.Het huidige tekort en het dreigende blijvende tekort aan handen aan het
bed, noopt tot een grote inzet en tot actie. Die actie is inmiddels ondernomen.
Op 16 december vorig jaar hebben de staatssecretaris en ik het arbeidsconvenant
zorgsector ondertekend met alle betrokken organisaties, de sociale partners,
de zorgaanbieders, de verzekeraars, de patiëntenorganisaties en de arbeidsvoorziening.
In dat convenant staat terecht dat sociale partners de primaire verantwoordelijkheid
hebben en ook willen nemen voor het arbeidsmarktbeleid. Zij nemen dus het
voortouw en zullen ook voorstellen doen. Wij willen allemaal een meerjarige,
integrale en structurele aanpak van het arbeidsmarktvraagstuk in de zorgsector.
Wij vinden allemaal dat het zwaartepunt daarbij moet liggen op het regionaal
niveau.Op 16 februari jongstleden is het startsein gegeven voor een meerjarige
beeldvormingscampagne, een campagne van sociale partners in samenwerking met
de overheid. Die campagne heeft de slogan "werken in de zorg is werken met
je hoofd, je hart en je handen". Mijnheer de voorzitter! Mevrouw Ter Veld heeft over deze thematiek een
boeiend betoog gehouden. Zij noemde zeer interessante en sprekende cijfers
over de overeenkomsten en verschillen tussen de bouwsector en de zorgsector.
Ook ik heb zorgen over het tekortschietend beleid van werkgevers in de zorgsector.
Ik zei al iets over de toch soms wel erg goedkope Arbocontracten. Ik heb zorgen
op het gebied van de arbeidsomstandigheden, de Arbozorg, en in het algemeen
over de preventie van ziekteverzuim. Ook ik roep steeds: meer handen aan het
bed kun je ook realiseren door ervoor te zorgen dat er minder handen thuis
in bed liggen.Ik ben ook heel blij met de uitspraak van mevrouw Ter Veld dat goede Arbozorg
gericht op minder verzuim en minder WAO-instroom niet onmiddellijk terzijde
moet worden geschoven als tweedeling. Samen met de staatssecretaris van Sociale
Zaken, de heer Hoogervorst, zet ik onze opvattingen op papier over de eerstelijns
reguliere zorg, de eerstelijns Arbozorg en de tweedelijnszorg; wat in dat
complex is nu wel of geen onverantwoorde of ongewenste tweedeling? Als dat
is gebeurd, zal ik dat aan de Eerste en Tweede Kamer toesturen. Daarop zullen
zeker nog gedachtewisselingen volgen.Ik kom nog even terug op het ziekteverzuim. Ik zei al dat wij recentelijk
een handtekening hebben gezet onder het convenant arbeidsmarkt zorgsector.
Het zwaartepunt ligt bij het terugdringen van het ziekteverzuim en het verbeteren
van de arbeidsomstandigheden. Daar is inderdaad nog veel te winnen. Mevrouw
Ter Veld zei dat ook al. Wij moeten achterhalen waarom het ziekteverzuim in
de zorg zo hoog is, maar ook waarom het zo varieert tussen instellingen. Uit
een evaluatie van het sectorfonds AWO over thuiszorg, blijkt dat een vijfde
van de thuiszorginstellingen een ziekteverzuim heeft van minder dan 6%. Maar
een zesde van de instellingen heeft een ziekteverzuim van meer dan 11%. Dat
kan allemaal geen toeval zijn. Sommige instellingen voeren klaarblijkelijk
een beter verzuimbeleid. Dat heeft volgens mij iets te maken met betere voorzieningen
op het vlak van het verlichten van de fysiek zware arbeid. Ik was laatst in
een verpleeghuis op bezoek waar het ziekteverzuim 4% was. Ik struikelde daar
in de gangen over de tilapparatuur. Overal had men ervoor gezorgd dat het
tillen door de mensen zelf, met vaak rugklachten tot gevolg, voorkomen werd
door het gebruik van goede apparatuur. Er is natuurlijk meer nodig. Heel vaak
is het ook de sfeer in een instelling. Ik heb zelf altijd het gevoel dat ik,
als ik tien minuten met de directeur heb gesproken, al weet of het ziekteverzuim
hoog of laag zal zijn. Sommige mensen stralen iets uit waardoor je denkt:
als dat mijn baas was, zou ik iedere dag graag naar mijn werk gaan.Wij zullen dan ook bij die goede instellingen te rade moeten gaan. Wij
moeten deze instellingen ook via een soort best practise vergelijking, een
spiegelinformatie, ten voorbeeld stellen aan de rest. Nogmaals, mevrouw Ter
Veld had het af en toe over de overheid als werkgever. In haar geschreven
tekst kon ik zien dat dit tussen aanhalingstekens stond. Wij zijn inderdaad
niet de werkgevers. De echte werkgevers zijn natuurlijk de eerstverantwoordelijken
voor het terugdringen van dat ziekteverzuim.Dan kom ik op het tweede belangrijke knelpunt dat als zodanig door onze
bevolking wordt ervaren: de lange wachttijden. In het vorig kabinet ben ik
al begonnen met het verkorten van de wachtlijsten in ziekenhuizen, door extra
geld in te zetten, maar ook door een betere uniforme registratie en door een
begin te maken met vast te leggen welke wachttijden voor verschillende behandelingen
aanvaardbaar zijn. Dat schiet naar mijn zin nog niet hard genoeg op. Het zijn
de beroepsgroepen zelf die deze normen moeten formuleren. Voor een aantal
ziektebeelden zijn ze er, maar helaas nog niet voor allemaal.Alleen geld inzetten voor het bestrijden van wachtlijsten is in feite
symptoombestrijding. Het kan zelfs soms averechts werken. Als je wachtlijst
lang is, krijg je geld van de minister. Die boodschap is natuurlijk gauw begrepen.
Vandaar dat wij het in de meerjarenafspraken precies andersom gaan doen. Daar
kom ik zo op terug. Daarin is opgenomen dat je het volgende jaar meer geld
krijgt als je de wachtlijsten verkort. Er moet dus niet alleen geld worden
ingezet. Ook in de organisatie moet veel verbeterd worden, vooral op het gebied
van samenwerking in de regio en de uniforme registratie. Er werd wat afgesjoemeld
met de registratie van wachtlijsten. Het logistiek management moet worden
verbeterd, zoals het organiseren van de zorgketen, zodat de mensen snel kunnen
doorstromen, bijvoorbeeld van ziekenhuis naar verpleeghuis of de thuiszorg.
Het geld is in 1997 en in 1998 onder bepaalde voorwaarden ingezet. Men moest
meedoen aan de uniforme registratie en er waren nog een paar andere voorwaarden.Over 1997 heeft een evaluatie plaatsgevonden van de oog- en heupoperaties.
Het blijkt dat daar een verkorting van de wachttijden is opgetreden, wel significant
maar nog lang niet aanvaardbaar. Eind 1998 is gekeken hoe het was met de wachttijden
voor ingrepen aan het hart, zoals openhartoperaties of dotteren. Zij bleken
eind 1998 40% korter te zijn dan eind 1997. Daar is dus sprake van een aantoonbare
vooruitgang, maar wij zijn er nog niet. Wij gaan in deze kabinetsperiode het
beleid intensiveren en in een hogere versnelling zetten.Door alle partijen in de zorgsector en door de sociale partners is in
maart 1998 een plan van aanpak aangeboden. Dat plan moest 130 mln. per jaar
kosten. Het had allerlei aspecten. Daarmee zouden de wachtlijsten in Nederland
in vier à vijf jaar echt tot een korte, acceptabele omvang teruggebracht
kunnen zijn. Dat plan van aanpak wordt thans uitgevoerd en het maakt ook deel
uit van die meerjarenafspraken. Tevens heb ik onder voorzitterschap van het
Eerste-Kamerlid de heer Dees het platform aanpak wachttijden geïnstalleerd
om mij daarmee te helpen. Dat platform wordt enerzijds raadsman en anderzijds
aanjager, zowel van het kabinet als van het veld.De heer Van den Berg had nog een specifieke vraag over de wachtlijsten,
namelijk wanneer die informatie beschikbaar komt voor verwijzers en consumenten
en wat ik eraan deed om dat een beetje te versnellen. Een belangrijk actiepunt
uit dat hele plan van aanpak wachttijden zorg is het landelijk uniform registreren
van de wachtlijsten in ziekenhuizen. Elk ziekenhuis dient te registreren hoelang
de wachttijden zijn voor bepaalde ingrepen. Dat is een permanent proces. Dankzij
de moderne communicatietechnologie kan dat allemaal moeiteloos, zoals mevrouw
Maas ook opmerkte. Het Nationaal ziekenhuisinstituut, het NZI, heeft hiervoor een systeem
ontworpen. Dat is klaar en veel ziekenhuizen hebben het geïmplementeerd,
maar helaas nog niet allemaal. Ik wil dit jaar toch weten hoe het gaat met
die wachttijden, want ik moet daar bij de meerjarenafspraken consequenties
aan verbinden voor de middelentoedeling voor het jaar 2000. Omdat ze dat systeem
nog niet allemaal hebben, heb ik het Nationaal ziekenhuisinstituut gevraagd
om mij voorlopig halfjaarlijkse rapportages over de wachtlijstgegevens toe
te spelen. Onderwijl blijf ik stimuleren dat alle ziekenhuizen dat nu snel
implementeren.De Nederlandse vereniging van ziekenhuizen onderzoekt op het ogenblik
op welke manier de gegevens van ziekenhuizen verzameld kunnen worden in een
landelijke databank. Die databank moet naar mijn mening openstaan voor iedereen;
voor patiënten, voor verwijzers en voor zorgverzekeraars. Hoewel eraan
gewerkt wordt, moet ik helaas tegen de heer Van den Berg zeggen: wij zijn
er nog niet.Ik had het zojuist al over enkele positieve opmerkingen over het systeem
van meerjarenafspraken. Daar wil ik graag nog iets meer over zeggen. Wij hebben
in het tweede paarse kabinet gekozen voor een nieuwe bestuurlijke aanpak in
de zorg. Wij willen de partijen in het veld graag meer verantwoordelijkheid
en beleidsvrijheid geven. Dat willen wij doen via het instrument van de meerjarenafspraken.Deze aanpak, waarbij wij samen met het veld prioriteiten en de inzet van
de middelen voor een aantal jaren bepalen, heeft tot doel rust en meer samenhang
te brengen in de gezondheidszorg. Men weet als aanbieder van zorg voor een
aantal jaren waar men financieel en beleidsmatig aan toe is, als men ook de
andere kant honoreert. De meerjarenafspraken hebben als karakter: voor wat
hoort wat. De financiële ontwikkeling in de komende vier jaar is uitgeschreven,
maar daar staan wel een aantal prestaties tegenover waar zij op aangesproken
worden. Er wordt gemonitord. Men kan niet jaar na jaar geld incasseren en
elk jaar meer krijgen, terwijl men bijvoorbeeld niets heeft gedaan om de wachtlijsten
terug te dringen.De hoofdgedachte is dat de mensen die in de zorg werken, wat meer autonomie
moeten hebben. Zij zijn de professionals. Zij kunnen en moeten meer verantwoordelijkheid
dragen voor de manier waarop de zorg wordt georganiseerd en verleend. Wij
stellen de financiële kaders en de randvoorwaarden vast en daarbinnen
moet men publieke doelstellingen realiseren. In de meerjarenafspraken worden
dus de verantwoordelijkheden vastgelegd en wordt afgesproken welke resultaten
met het beschikbare geld bereikt moeten worden. Wij zijn nu in het stadium
van de uitwerking van de afgesloten Najaarsakkoorden. Die uitwerking zal aan
het begin van de zomer haar neerslag kunnen vinden in meer concrete vervolgakkoorden.Mevrouw Tuinstra vroeg waarom de GGZ niet meedoet aan de meerjarenafspraken.
Het GGZ-veld was teleurgesteld over de geringe intensiveringsmiddelen die
in de loop van deze kabinetsperiode aan die sector ter beschikking worden
gesteld. Zij vonden het een kwestie van afspraken maken over dat extra geld
en als dat extra geld niet zoveel voorstelt, kunnen daarover geen echte meerjarenafspraken
worden gemaakt. Wij hebben wel met de GGZ conclusies van overleg geformuleerd
en wederzijds ondertekend. Het is misschien ook een klein beetje een woordenspel.
Inmiddels is nog 16,5 mln. extra voor de GGZ vrijgemaakt, waardoor men ook
dit jaar al wat meer kan doen. De samenwerking met de GGZ onderga ik als heel
constructief. De facto is er weinig verschil in de manier waarop wij met die
sector omgaan en met de andere waarmee formeel afspraken zijn gemaakt.Er zijn in de zorgsector goede en interessante ontwikkelingen. Wij willen
in ons beleid aansluiten bij die ontwikkelingen. Wij willen vooral een beleid
voeren dat al het goede faciliteert en stimuleert dat zich in de sector zelf
voordoet. Een van die goede ontwikkelingen is dat men steeds meer de nadruk
legt op samenwerking binnen de regio en op het aanpassen van de zorgverlening
aan de specifieke behoefte van de patiënt. Sommige leden hebben gezegd
dat de zorg zich moet richten op de patiënt en dat de patiënt zich
niet behoeft aan te passen aan het zorgsysteem.In het verlengde hiervan is er een tendens naar regionalisatie. Steeds
vaker worden afspraken op regionaal niveau geregeld. Daar vindt de daadwerkelijke
interactie plaats tussen verzekeraars, aanbieders en hun verzorgingsgebied.
Dat is ook de plaats waar je de patiënten en de cliënten het beste
bij het formuleren van de doelstellingen kunt betrekken.In die nieuwe regionale samenhang ligt in de zorgverlening de nadruk op
patiëntgerichte zorg. Niet de zorgaanbieder, maar de patiënt en
zijn of haar gang door dat zorgsysteem is het uitgangspunt voor de manier
waarop de zorg gestructureerd wordt. Wij noemen dat "kanteling van het zorgproces".
Er zijn mooie termen voor: integrale zorg aangeboden in een transmurale setting.
Maar het gaat dus om afstemming, om samenhang en om een andere invalshoek,
namelijk die van de patiënt.Zo'n gewenste samenhang kun je het beste op regionaal niveau realiseren.
Er zijn enkele regio's die daar al goed mee op streek zijn. Ik noem Gorkum,
Alkmaar en Amsterdam. Mevrouw Schoondergang kan ik verzekeren dat wat er in
Gorkum gebeurt allemaal kan binnen de bestaande regelgeving. Het is dus noch
een kwestie van gedogen, noch van experimenteren. Het is wel een kwestie van
creatief omgaan met bestaande regels.Het gaat hierbij niet om de regio als een nieuwe territoriale autoriteit,
maar om de regio als functionele aanduiding van de plaats waar vraag en aanbod
elkaar ontmoeten, waar de regionaal dominante verzekeraar een soort regisseursrol
vervult, de doelmatigheid bevordert en dus eigenlijk regionaal het beleid
stimuleert en bevordert dat wij op landelijk niveau hebben vastgesteld.Mijnheer de voorzitter! U vraagt zich nu misschien af wanneer de minister
iets gaat zeggen over de regiovisie. Wij hebben afgesproken dat de staatssecretaris
dat namens ons beiden doet, omdat het instrument van de regiovisie zich toch
voor een groot deel op haar beleidsterrein afspeelt. Zij zal daar straks nog
veel over zeggen.Wat ik nog wil opmerken in het kader van de groeiende regionale samenhang,
is dat die samenhang dwingt tot bezinning op ons verzekeringsstelsel. Wij
zien dat de cure en de care aan de aanbodzijde steeds meer in elkaar schuiven.
Dat komt omdat het gaat om patiënten die cure en care beide, vaak afwisselend, nodig hebben. Met name naarmate de gezondheidszorg
in ons land steeds meer een zorg voor oudere mensen wordt, omdat zij de chronische
aandoeningen hebben, ontstaat er een grote categorie patiënten die beurtelings
bij de cure en de care in behandeling zijn. Als die aanbieders zo sterk verweven
met elkaar gaan samenwerken, dan loop je natuurlijk op een gegeven moment
aan tegen het feit dat de financiering wel volstrekt gescheiden is, namelijk
deels AWBZ en deels ziekenfonds.Er is natuurlijk nog een andere reden om ons te bezinnen op de houdbaarheid
van ons verzekeringsstelsel. Dat is de eenwording van Europa, waar enkele
leden vragen over hebben gesteld en waar ik later nog even op terugkom in
het kader van de Kohll/Decker-arresten en de gevolgen daarvan. In het regeerakkoord
wordt vermeld dat het kabinet zal bezien of het in het licht van de vergrijzing
en andere ontwikkelingen wenselijk is om voor de langere termijn verdergaande
aanpassingen van het verzekeringsstelsel voor te bereiden, daarbij rekening
houdend met systemen en ontwikkelingen in andere EU-landen en in de Europese
Unie als geheel. Die analyse wil het kabinet maken in de tweede helft van
deze kabinetsperiode. Veel adviezen en bouwstenen liggen al klaar. Ik wijs
bijvoorbeeld op het grote rapport van de Wetenschappelijke raad voor het regeringsbeleid
en diverse rapporten van de Raad voor de volksgezondheid en de zorg, onder
andere over de toekomst van de AWBZ. Een belangrijk rapport van diezelfde
raad is op dit moment nog in bewerking. Wij hebben aan de Raad gevraagd om
de consequenties van de Europese integratie voor met name ons verzekeringsstelsel
in kaart te brengen.Mevrouw Maas heeft in het kader van de ontwikkelingen in de zorgsector
met name over het punt van de schaalvergroting gesproken. Er is inderdaad
sprake van schaalvergroting en van specialisatie. Dat kan de kwaliteit van
de zorg ten goede komen. Ik noem bijvoorbeeld een betere behandeling van speciale
patiëntgroepen, een betere logistiek en de zorgketens, maar er zitten
natuurlijk altijd risico's aan zo'n schaalvergroting. Wij vinden in ieder
geval allemaal dat in de zorg de menselijke maat op de een of andere manier
zichtbaar moet blijven. Nu kun je binnen grootschalige organisaties ook kleinschalig
en patiëntgericht werken. Ik wijs bijvoorbeeld op de speciale poliklinieken,
zoals de polikliniek voor borstkankerpatiënten in het Delftse ziekenhuis.
Daar wordt in een groot ziekenhuis kleinschalig gewerkt, als ware er een categorale
klein kliniek voor dit soort patiënten. Je ziet dat op meer plaatsen.Mijn beleid met betrekking tot ziekenhuizen en fusies is gericht op netwerken
en niet op verdergaande fusies. Ik ben het op dat punt dus helemaal eens met
mevrouw Maas. Ik wil ook graag kleine en middelgrote ziekenhuizen laten bestaan.
Zij zijn ook heel nuttig uit het oogpunt van bereikbaarheid voor de bevolking.
Alleen zijn sommige ziekenhuizen zo klein dat zij wel een soort achtervang
moeten organiseren in de vorm van een samenwerkingsovereenkomst met een groter
ziekenhuis. Maar eigenlijk zie ik het, wat de ziekenhuizen betreft, het liefst
in de vorm van netwerken met een groot academisch of ander topklinisch ziekenhuis
in het midden van het web en daaromheen de grotere en ten slotte ook de kleinere
ziekenhuizen en als laatste misschien de buitenpoliklinieken. De staatssecretaris
zal het straks hebben over het beeld met betrekking tot het eerste compartiment.Voorzitter: Michiels van Kessenich-HoogendamMinister Borst-Eilers:Ik heb lijnen van ons beleid toegelicht, maar ik heb ook heel goed geluisterd
naar de heer Werner. Hij heeft in een heel duidelijk en welsprekend betoog
aandacht gevraagd voor de ontwikkeling van het beleids- en beheersinstrumentarium.
Hij zei dat hij dat niet voor de eerste keer deed en dat het hem ging om zorgen.
Hij ziet een dreigende opeenstapeling van beleidsmaatregelen en eigenlijk
weinig samenhang. Ik heb juist geprobeerd, aan te geven dat er wel degelijk
een samenhangende lijn achter zit, maar ik kan niet ontkennen dat wij in een
overgangsfase verkeren. Juist in zo'n overgangsfase ben je wel op weg naar
een nieuwe systematiek op grond van een nieuwe visie, maar neem je natuurlijk
nog steeds al die bestaande wet- en regelgeving met je mee. Ik ben het ook
helemaal eens met de heer Werner dat daar ook iets aan gedereguleerd moet
worden. Daar zijn wij ook mee bezig. Ik zal daar later op terugkomen.Het is inderdaad de laatste jaren, en misschien al sinds 1992, door het
gebrek aan politieke consensus over ons gezondheidszorgstelsel heel moeilijk
geweest om het publieke debat over de ontwikkeling van de zorgsector te voeren
vanuit een helder geformuleerde en samenhangende visie. Omdat de zorgsector
van nature toch al zo complex in elkaar zit, kan makkelijk het idee ontstaan
dat de beheersstructuur en het beleid zich chaotisch ontwikkelen. Ik denk
echter dat de heer Werner zich tot tolk van velen maakt als hij spreekt over
het gebrekkige inzicht in die samenhang. Daarom loop ik ook op dat punt graag
enkele hoofdlijnen na. Ik denk namelijk dat er bij nadere beschouwing toch
wel sprake is van een grote lijn in het beleid en van samenhang in de oplossingen.Ik begin met het instrumentarium in de sector van de curatieve zorg, het
tweede compartiment. Daar zitten we inderdaad midden in een transitieproces
van een sterk centraal gereguleerd stelsel naar een meer gedereguleerd systeem.
Daarbij komen de verantwoordelijkheden voor de sturing en de inrichting rond
het zorgaanbod meer bij de veldpartijen te liggen. Door zorginhoudelijke en
technologische ontwikkelingen verandert ook het karakter van het zorgaanbod:
de zorg wordt steeds meer verleend buiten de instellingsmuren en er is sprake
van toenemende interactie en samenwerking tussen de verschillende zorgaanbieders.De patiënt behoort in dat geheel centraal te staan. Dat is de bekende
kanteling van het zorgproces. Het is de bedoeling dat op regionaal niveau
zorgnetwerken ontstaan in een natuurlijk verzorgingsgebied waar al relaties
bestaan waarop men kan voortbouwen. De partijen in de regio moeten dan de
vrijheid hebben om het aanbod zelf te modelleren en de overheid moet zich
steeds meer beperken tot sturing op hoofdlijnen en formulering van randvoorwaarden.
Ik zie de meerjarenafspraken als een duidelijke stap in die richting.Het is natuurlijk wel belangrijk dat in een regio ook voldoende "countervailing
power" wordt georganiseerd ten opzichte van het zorgaanbod. Naarmate de zorgketen
 zich hechter aaneensluit, zou je immers al gauw het beeld
kunnen krijgen van een monopolist-zorgaanbieder in de regio: al zijn het nog
verschillende instellingen, door hun vergaande afspraken kunnen zij op de
patiënt als één geheel overkomen. Die countervailing power
ligt bij twee partijen, in de eerste plaats bij de zeer sterke partij van
de zorgverzekeraars en in de tweede plaats bij de patiëntenorganisaties.
Ik ben mij er echter van bewust dat die tweede partij, ondanks de steun die
ik haar ook in financiële zin steeds probeer te geven, nog niet echt
een sterke partij is die een vuist kan maken.Er is dus veel verantwoordelijkheid gelegd bij de verzekeraars. Met name
de dominante, in de regio aanwezige verzekeraars kunnen vanwege hun contacten
met alle zorgaanbieders in de regio een significante regierol vervullen bij
de structurering van het zorgaanbod. Daar moeten zij dan wel belang bij hebben;
dat belang krijgen zij in financiële zin doordat zij nu vergaand risicodragend
zijn gebudgetteerd. Dat proces gaat nog steeds verder. Met Zorgverzekeraars
Nederland – ook daar heb ik meerjarenafspraken mee – ben ik bezig
om dat proces verder te voeren. Zolang zorgverzekeraars echter nog niet volledig
risicodragend gebudgetteerd zijn, is het vanuit het oogpunt van kostenbeheersing
nodig dat ook voor bepaalde categorieën aanbieders een systeem van budgettering
in stand blijft. Daardoor ontstaat natuurlijk een spanning – dat is
waarschijnlijk een van de spanningen waar de heer Werner aan dacht –
maar ik denk dat dat in een transitieperiode onvermijdelijk is en dat je dit
gewoon moet aanvaarden. Er wordt wel gewerkt aan de vermindering van die spanning.
Als uitvloeisel van het traject MDW Ziekenhuiszorg bekijkt het COTG op het
ogenblik in een uitvoeringstoets hoe een nieuwe bekostigingssystematiek van
ziekenhuizen eruit zou kunnen zien en hoe de dynamiek tussen de zorgverzekeraars
en de ziekenhuizen vergroot kan worden. Tegelijkertijd proberen we in deze
tussenperiode alles te doen om eventuele drempels voor integrale zorg ten
gevolge van bestaande financieringsschotten zoveel mogelijk teniet te doen
door maatregelen als de flexizorgregeling in de Ziekenfondswet en de Beleidsregel
zorgvernieuwing.Ik ben dus optimistisch gestemd over de ingeslagen weg naar een gemoderniseerd
zorgsysteem en ik voel mij daarbij niet in de laatste plaats gesterkt door
de meerjarenafspraken, die op die weg een belangrijke impuls vormen en waarin
de veldpartijen hun vertrouwen hebben uitgesproken.Ik wil nog enkele specifieke opmerkingen maken over de kostenbeheersing
in het tweede compartiment. Dan kom ik dus ook bij de concrete vragen van
de heer Werner. De capaciteitsbepaling vindt in het tweede compartiment plaats
via de WZV; tevens geldt het systeem van instellingsbudgettering op grond
van de WTG, de Wet tarieven gezondheidszorg. Aangezien de mate van benutting
van de toegestane capaciteit in dat tweede compartiment nu eenmaal op voorhand
veel minder een uitgemaakte zaak is dan in de AWBZ-instellingen zijn de productieafspraken
in het tweede compartiment van belang voor de uitkomsten van het budgetteringsproces.
Daarnaast is er in het tweede compartiment sprake van een flinke hoeveelheid
niet-instellingsgebonden zorg: de huisarts, geneesmiddelen, hulpmiddelen,
etc. Op die onderdelen worden verzekeraars geacht invloed te kunnen uitoefenen.
Daarvoor worden ze dus gebudgetteerd en dragen zij risico.Het toenemen van het risico dragen van verzekeraars hangt enerzijds samen
met de verbetering in de verdelende werking van het budgetteringsmodel en
anderzijds met de toename van de mogelijkheden voor de ziekenfondsen om zelf
ook de kosten te beïnvloeden. Met het verbeteren van die verdelende werking
zijn we al een tijd bezig. Dat is echt technisch handwerk. Het is moeilijk,
maar we maken nog steeds vorderingen, om tot een verdelingsmodel te komen
dat zo goed is dat de budgettering tot 100% kan worden doorgevoerd.Dan kom ik bij de kwestie van de beïnvloedingsinstrumenten door de
verzekeraars. Dat is misschien nog moeilijker. Dat is aan de ene kant een
kwestie van attitudeverandering bij ziekenfondsen. Men moet geleidelijk aan
inzien dat reeds bestaande mogelijkheden echt beter en effectiever benut kunnen
worden. Aan de andere kant moet men precies bekijken op welke punten de bestaande
aanbodregulering kan en moet worden beperkt of veranderd om meer ruimte voor
verzekeraars te scheppen. Dat moeten wij dus bekijken, de overheid. Daar zijn
we ook mee bezig. Ik noem een enkel voorbeeld. In vervolg op het rapport Het
ziekenhuis, A Human Enterprise zijn bij het COTG de voorstellen in behandeling
die ik net noemde. Dan gaat het erom het bekostigingssysteem van ziekenhuizen
zodanig te herzien dat onderhandelingen tussen ziekenhuizen en verzekeraars
niet alleen gaan over het volume van de productie, maar ook over de prijs,
de kwaliteit en de doelmatigheid. De producttypering – dit is een ander
onderwerp – is geen zaak van het COTG, maar van de partijen, met name
de specialisten en de verzekeraars.De flexizorgregeling die er al is en ook gebruikt wordt, wordt breder
en beter toepasbaar gemaakt. Recentelijk is een gezamenlijke werkgroep van
overheid en verzekeraars van start gegaan om op het terrein van geneesmiddelen
concreet in kaart te brengen welke belemmeringen besloten liggen in de huidige
regelgeving. Dan heb ik het over belemmeringen die verzekeraars verhinderen
om effectief beleid te voeren op het punt van de beïnvloeding van het
voorschrijven. Ik kom daar zo bij de geneesmiddelen nog op terug.Het vervangen van de bestaande aanbodregulering door meer vrijheden en
instrumenten voor verzekeraars is een proces dat een voorzichtige aanpak vraagt.
Er is nu eenmaal een permanente noodzaak van kostenbeheersing. Dat betekent
dat je geen wilde experimenten kunt doen, waarbij de kosten misschien onverhoeds
toch de pan uit vliegen. Daarom gebeurt het stap voor stap en zal de overgangsperiode
een zekere tijd in beslag nemen. Overigens is er wat de kostenbeheersing in
het tweede compartiment betreft op het ogenblik zeker geen reden tot ontevredenheid,
integendeel. Er zijn natuurlijk enkele onderdelen – dat zijn de openeinderegelingen –
waar nog problemen zijn. Dan heb ik het over de genees- en hulpmiddelen.Dan wil ik er nog op wijzen dat we op dit moment druk bezig zijn met het
ontwikkelen van een beleidsvisie op de modernisering van de AWBZ. Daar zal
de staatssecretaris straks nader op ingaan. Nu vroeg de heer Werner hoe ik denk over het instellen van een zware juristencommissie
die zou moeten gaan kijken naar de WTG, de WZV, de verzekeringswetgeving.
Ik ben het met de heer Werner eens dat het nodig is om wetgeving periodiek
te evalueren en deze wetten gaan inderdaad al een poosje mee. Het gaat niet
alleen om de juridische aspecten, de bestuurlijke aspecten zijn minstens zo
belangrijk. Wij werken op het ogenblik aan een evaluatie van de WTG. Dan gaat
het niet alleen om de WTG sec, maar ook om de omgeving die voor die wet relevant
is. Dan moeten we denken aan internationalisering, mededingingsbeleid en initiatieven
op het terrein van Arbozorg. Het is de bedoeling om de Tweede Kamer nog voor
de zomer over de evaluatie van de wet tarieven te rapporteren.Het zal de heer Werner bekend zijn dat al geruime tijd wordt gewerkt aan
een opvolger van de WZV. Dat heeft enige vertraging opgelopen door de zgn.
privé-kliniekenaffaire, maar het staat nu weer helemaal op de rails.
Nog dit jaar zal het nieuwe wetsvoorstel aan de Tweede Kamer worden voorgelegd.Ook herinner ik in dit verband nog aan het plan van het kabinet om een
analyse van het stelsel te maken en een ontwerp neer te leggen waarmee een
volgend kabinet meteen zijn voordeel kan doen. Ik denk dat wij, zij het dan
niet via een zware commissie van juristen, hiermee bezig zijn op een manier
waarvoor wij nu eenmaal gekozen hebben. In het kader van mijn beleid acht
ik zo'n zware commissie op dit moment ook niet opportuun.Mevrouw Tuinstra vroeg of de verzekeraars, waaraan wij zoveel vertrouwen
geven in het systeem dat ik u zojuist schetste, hun rol eigenlijk wel waarmaken
als je ziet hoe zij omspringen met de gelden van de voormalige vrijwillige
ziekenfondsverzekering, helemaal buiten de overheid om. Ik denk dat dit toch
los van elkaar staat. De bestemming van de reserves van die oude vrijwillige
ziekenfondsverzekering is een bijzonder dossier met een heel eigen en lange
voorgeschiedenis. De ziekenfondsen hebben die gelden altijd als particuliere
middelen beschouwd en juridisch gezien zijn ze dat ook. Vanuit die optiek
is het niet gek dat zijzelf ook de verantwoordelijkheid voor de aanwending
van het geld willen dragen. Wat ik wel gek vind, is dat daar de afgelopen
12 jaar eigenlijk niets van terecht is gekomen of dat er eigenlijk niets gebeurd
is. Het geld is grotendeels onbesteed gebleven, maar er is veel politieke
druk op gezet. Zelf ben ik opnieuw op zoek gegaan – de verzekeraars
weten dat ook – naar mogelijkheden om invloed uit te oefenen op de bestemming
van die gelden, al zijn ze formeel eigendommen van die verzekeraars. De ziekenfondsen
zijn al of niet onder druk van dit alles in ieder geval zover dat zij hun
maatschappelijke verantwoordelijkheid willen nemen en dat geld gaan besteden
over een periode van 20 jaar, een periode die ik overigens wat aan de lange
kant vind. Maar, de verschillen tussen de bedragen per ziekenfonds zijn echt
heel groot en men is bang voor grote marktverstoringen wanneer iedereen in
één jaar die bak geld zou omkeren. Ik hoop dat Zorgverzekeraars
Nederland de gelden ten dele ook voor goede landelijke doelen wil bestemmen –
ik ben daarover ook in gesprek – en een heel goed landelijk doel zou
bijvoorbeeld zijn het versterken van die informatie- en communicatietechnologie,
netwerken in de Nederlandse gezondheidszorg, want daar ontbreekt inderdaad
het nodige aan. In ieder geval ben ik alles bij elkaar genomen blij dat men
nu die stap gezet heeft en dat het geld nu jaar na jaar toch in de zorg gaat
vloeien. Ik vind dat toch weer een mooi voorbeeld dat verzekeraars op een
gegeven moment wel degelijk hun maatschappelijk verantwoordelijkheid zien
en ook nemen.Mevrouw Tuinstra had nog een vraag over de kleine zelfstandigen in het
ziekenfonds, de kwestie van de inkomensgrens. Die grens komt, zoals ook in
het regeerakkoord staat, materieel overeen met de loongrens van de werknemers.
Dat betekent dat wij met dezelfde premieheffingsgrondslag te maken hebben.
Het voert te ver om dat technisch verder uit te spitten, maar het komt erop
neer dat van het loon eerst nog het nodige af moet voordat de premie over
het restant wordt geheven. In feite zijn die twee bedragen dus volstrekt vergelijkbaar.
Als mevrouw Tuinstra dat graag eens op papier wil zien, zullen wij dat haar
wel laten zien.In het kader van het stelsel is natuurlijk van groot belang de kwestie
van Kohll en Decker, liever gezegd de vraag van hoeveel belang ze zijn. De
heer Dees heeft daar uitvoerig aandacht aan besteed, daarna ook mevrouw Tuinstra
en de heer Werner. Zij hebben gevraagd of het wenselijk is dat het Europees
recht zich zodanig ontwikkelt dat ook de wettelijke sociale stelsels, sociale
zekerheid en zorg, getoetst worden aan de beginselen van het EG-recht, vrij
verkeer van goederen en diensten en mededinging en, zo neen, welke reparaties
er dan kunnen komen. De heer Dees vroeg wat het standpunt van het kabinet
en het standpunt van het Comité van Ministers in Europa was. Voorts
vroeg hij hoe ik denk over de risico's voor onze macro kostenbeheersing, die
zich immers voor een groot deel voltrekt via aanbodregulering.De toenemende invloed van het Europese recht op de nationale stelsels
is, zoals blijkt uit de Europese jurisprudentie, een gegeven. Het antwoord
op de vraag of nationale overheden achteraf gezien die ontwikkeling beleidsmatig
nu wel of niet wenselijk vinden, is misschien niet zo relevant. Primair is
het zaak wetgeving te ontwikkelen en in stand te houden die de Europeesrechtelijke
toets kan doorstaan. Daarbij moeten wij niet vergeten, dat het Europese recht
gelukkig rechtvaardigingsgronden kent voor afwijkingen. Die rechtvaardigheidsgronden,
voorzover hier relevant, zijn het voorkomen van ernstige verstoring van het
financiële evenwicht van het stelsel en handhaving van een evenwichtige
en voor iedereen toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen.Een ambtelijke werkgroep is op dit moment bezig de aanbevelingen uit het
rapport van het kabinet dat naar aanleiding van de genoemde arresten het vorig
jaar aan de Eerste en de Tweede Kamer is aangeboden nader uit te werken. Bekeken
wordt of die consequenties hebben voor onderdelen van onze wetgeving.In de regio Zeeuws-Vlaanderen is een experiment van start gegaan met contracteren
over de grens. Vandaag wordt in Antwerpen feestelijk het eerste contract dat
in dat kader tot stand is gekomen getekend.De opvatting van het kabinet is de Kamer het vorig jaar toegestuurd. Ik
herhaal haar kort. Er is natuurlijk ook altijd weer voortschrijdend inzicht.
Wij zijn nog steeds van mening dat een naturastelsel zoals
wij dat kennen in de Ziekenfondswet en de AWBZ past binnen de bevoegdheid
die lidstaten hebben om naar eigen goeddunken, onder respectering van het
gemeenschapsrecht, het stelsel van sociale zekerheid in te richten. Die vrijheid
impliceert de keuze voor het naturasysteem. De consequentie van dat systeem
is het systeem van zorgovereenkomsten vanuit de aard van die naturaverzekering.
Zij maken een onmisbaar onderdeel van dat systeem uit. Het kabinet heeft de
wetgeving getoetst aan de beginselen van het Europees recht. Het heeft geconcludeerd,
dat wetgeving er niet aan in de weg staat dat verzekerden gecontracteerde
zorg in het buitenland inroepen. Die zorg moet dus wel gecontracteerd zijn.
Wij kennen ook nog het vereiste van voorafgaande toestemming voor niet gecontracteerde
zorg. Ook daaraan zijn geen territoriale beperkingen gesteld.Het Nederlandse stelsel van socialeziektekostenverzekering, zoals wij
dat kennen in Ziekenfondswet en AWBZ, werpt naar onze mening geen ongerechtvaardigde
belemmeringen op van vrij verkeer van goederen en diensten. Wij denken dat
wij in dat opzicht in overeenstemming zijn met het gemeenschapsrecht.De heer Dees vroeg naar het standpunt van het Europees Comité van
Ministers. Noch van de zijde van het comité noch van de zijde van de
Europese Commissie is hierover een standpunt ingenomen. Mijn collega-ministers
van Volksgezondheid en ik zijn echter wel allen van mening dat het wenselijk
zou zijn als zo'n standpunt er wel kwam, omdat wij allen met dezelfde vragen
bezig zijn. Wat betekent het voor het beheersingssysteem in het eigen land?
In de administratieve commissie voor de sociale zekerheid van werknemers van
de Europese Unie hebben de regeringsvertegenwoordigers wel een standpuntinventarisatie
gedaan bij de verschillende lidstaten. Wat bleek daaruit? In alle lidstaten
wordt de uitspraak thans bestudeerd op de eventuele consequenties voor de
eigen nationale wetgeving. Er is wel een bepaalde neiging bij de lidstaten
om die uitspraak vooralsnog heel restrictief toe te passen, in afwachting
van mogelijke verdere jurisprudentie.Ik heb de Tweede Kamer een vervolgrapportage toegezegd, die de bevindingen
van de ambtelijke werkgroep zal bevatten. Die wil ik ook benutten om een inventarisatie
te geven hoe andere landen met het vraagstuk omgaan.Het over de grens gaan door Nederlandse verzekerden, dat nu af en toe
gebeurt, lijkt macro voor onze kostenbeheersing geen grote gevolgen te hebben.
Dat is ook niet het geval bij het inroepen van zorg door buitenlandse verzekerden
in Nederland. Deze voorzichtige conclusies hebben we getrokken op grond van
lopende experimenten op het terrein van grensoverschrijdende zorg. Zij vinden
plaats in drie regio's: in Limburg, Zeeuws-Vlaanderen en Nijmegen. In Zeeuws-Vlaanderen
hebben we een officieel contract gesloten. Daar zijn we dus verder dan een
experiment. Uit de experimenten blijkt, dat het volume van de grensoverschrijdende
zorg uit macro-oogpunt eigenlijk niet relevant is.Dan nu, mijnheer... pardon, mevrouw de voorzitter. Ik heb misschien al
een keer mijnheer gezegd terwijl u al op de voorzittersplaats zat.De voorzitter:Dat komt meer voor.Minister Borst-Eilers:Mevrouw de voorzitter! Dan kom ik nu toe aan mijn opmerkingen over het
geneesmiddelenbeleid. Daarover zijn diverse vragen gesteld en opmerkingen
gemaakt. Ik denk met name aan die van de heren Dees en Werner. Zij spraken
over ballen in de lucht. Zij hadden 38 maatregelen geteld. Er zou een gebrek
aan inzichtelijkheid zijn. Wat is nu precies de lijn, vroegen zij.Ik wijs er allereerst op, dat het geneesmiddelendossier een zeer weerbarstig
dossier is. Dat geldt in alle Europese landen. Overal blijken de kosten heel
moeilijk beheersbaar. Overal zie je dat de geneesmiddelenuitgaven jaarlijks
fors groeien en dat dat onvermijdelijk lijkt te zijn. Dat kunnen we ook wel
begrijpen. De bevolking veroudert. Er komen nieuwe geneesmiddelen beschikbaar
en als die een duidelijke meerwaarde hebben, zijn wij daar alleen maar blij
mee. De pijn zit in de dure, nieuwe geneesmiddelen zonder meerwaarde. De pijn
zit ook in het onnodig voorschrijven, bijvoorbeeld van maagzuurremmers. Ik
kan dat rustig zeggen, want de Nederlandse huisartsen hebben onlangs zelf
gepubliceerd dat ze daar veel te veel van voorschrijven. Ook komt gevaarlijk
voorschrijven voor. Daarbij denk ik aan benzodiazepinen, waarover mevrouw
Schoondergang sprak. In het regeerakkoord is dan ook afgesproken om de forse
uitgavengroei van de geneesmiddelen in deze kabinetsperiode met nieuwe maatregelen
te beteugelen. Dat vergt een flinke inspanning. Het vergt maatregelen bovenop
hetgeen we al doen. De heer Werner zei: er is van alles geprobeerd, maar de
kostenstijging is gewoon doorgegaan. Naar mijn mening is die evenwel niet "gewoon"
door gegaan. Alleen al in de afgelopen twee perioden is die groei voor 2,2
mld. omgebogen. Hoofdzakelijk gebeurde dat aan de hand van drie maatregelen:
het geneesmiddelenvergoedingssysteem, het opschonen van het pakket en de Prijzenwet.
Alle drie de maatregelen hebben gewerkt; 2,2 mld. is natuurlijk niet een klein
bedrag. Zonder die ombuiging was de groei in de afgelopen periode nog hoger
geweest. Nu staan de seinen op rood. Dat betekent dat ook deze periode bezuinigd
moet worden.Gelet op de kritische opmerkingen van de heren Dees en Werner wil ik graag
mijn visie op het toekomstige geneesmiddelenbeleid geven. Eerst geef ik een
korte karakterisering van doel en middelen op dit beleidsterrein. Daarna geef
ik u mijn visie, waarbij ik op voorhand zeg: dit is niet een star planningsdocument;
het is een ontwikkelingsmodel waarmee het doel vaststaat, maar waarmee een
aantal keuzen mogelijk is.Mijn doel is het realiseren van een kwalitatief goede farmacotherapie
tegen aanvaardbare kosten in een omgeving waarin de privaatrechtelijke relaties
tussen risicodragende verzekeraars en groepen van voorschrijvers een beheersbare
uitkomst moeten waarborgen. Hier klinkt de decentralisatie al weer door. De
wegen naar dit doel bevatten een aantal vertakkingen die om een keuze vragen
als je op een bepaald punt bent aangeland. Die keuzen wil ik gefundeerd maken
en doen op basis van nog te verwerven kennis over uitvoerbaarheid en te verwachten
effecten. Op onderdelen is dan ook sprake van een leerstrategie. Mijn visie
wil ik graag formuleren aan de hand van drie thema's: kwaliteit en volume,
prijsvorming en distributie. Ik streef naar een model waarin specialisten en huisartsen in een regionale
groepsstructuur duurzaam samenwerken op het terrein van de farmacotherapie.
Het gaat dan om zaken als: medicatiebeleid, bijscholing, kwaliteitszorg en
elektronische informatie-uitwisseling. Die artsengroepen worden ondersteund
door apothekers, bij deze taken, maar ook bij de patiëntenvoorlichting
en bij het opstellen en telkens bijstellen van geneesmiddelformularia. Dat
is het lijstje dat aangeeft: in deze regio doen wij het met dit pakketje geneesmiddelen.
Langs die weg moet een goede, zuinige en zinnige farmacotherapie totstandkomen
en moet zowel onder- als overmedicatie voorkomen worden. In feite is dat het
model van de ziekenhuisfarmacie, omdat apothekers en artsen in ziekenhuizen
al op die manier samenwerken met kostenbeheersing als duidelijk resultaat.
Ik wil dat model van de ziekenhuisfarmacie uitbreiden tot een regionaal model.De verzekeraars zijn als budgethouders de aangewezen partijen om dit proces
en de stimulansen te organiseren. De voorschrijvers die zijn georganiseerd
in groepen zijn daarbij voor de verzekeraars de gerede partij om er jaarlijks
contracten mee te sluiten. In die contracten moeten in ieder geval afspraken
worden gemaakt over de kwaliteit en het volume, over de monitoring en over
de resultaatverplichtingen. Als ten opzichte van de taakstellende groei van
het macrobudget voor geneesmiddelen, dat van jaar tot jaar toeneemt, partijen
in een regio een lagere groei realiseren, dan kan die ruimte in het budget
een besteding krijgen. Dat kan worden vastgesteld in onderling overleg tussen
partijen. Het moet wel altijd een besteding zijn in de zorg. Het gaat om een
decentraal onderhandelingsmodel. De rol van de overheid blijft beperkt tot
het stellen van randvoorwaarden aangaande het budget en de kwaliteit, het
verschaffen van instrumenten om reële onderhandelingen mogelijk te maken
en het monitoren van deze processen.De keuzes waarmee ik bij dit thema te maken heb, hebben betrekking op
de vormgeving van de kostenbeheersing – welke vorm kies je daarvoor? –
en de lokale vormgeving van het farmacotherapiemodel. Bij de vormgeving van
de kostenbeheersing is er eigenlijk een keuze tussen de bekende WTG-weg, waarbij
je naar analogie van instellingsbudgettering ook de groepen voorschrijvers
budgetteert voor de kosten van de geneesmiddelen en het model waarin de risicodragende
verzekeraar met de groepen voorschrijvers contractueel een virtueel budget
in een regio overeenkomt voor de geneesmiddelen. In het regeerakkoord wordt
een gemengde vorm genoemd: ziekenhuizen gebudgetteerd voor poliklinisch voorgeschreven
geneesmiddelen en huisartsen met dat virtuele budget of referentiebudget.
Het model met poliklinische budgettering wordt op dit moment door het COTG
onderzocht op uitvoerbaarheid en risico's. Als daaruit naar voren komt dat
het niet bevredigend zal zijn, dan wil ik kiezen voor het model met virtuele
budgettering voor zowel de huisartsen als de specialisten.De beste vormgeving van dat lokale farmacotherapiemodel wordt de komende
tijd onderzocht in een aantal proeftuinen. Wij noemen die farmacotherapiegroepsmodellen
FTTO: farmacotherapeutisch transmuraal overleg. Wij spreken dan ook wel over
FTTO-proeftuinen. Die proeftuinen zullen een variëteit in de aanpak kennen.
Wij kunnen daarvan het nodige leren. Tijdens het experiment zullen wij de
succesvol gebleken concepten eruit pikken en implementeren.Het tweede thema is de prijsvorming, waarvan ik wil dat die zich de komende
jaren zal afspelen onder het plafond van de Wet geneesmiddelenprijzen. Voorzover
de prijsvorming wordt beïnvloed door handelsvoordelen wil ik de inkoop
zo inrichten dat de inkoopvoordelen ten goede komen aan zorg. Dat betekent
dat de verzekeraars de regie krijgen over de inkoop van geneesmiddelen. Immers,
verzekeraars die inkoopvoordelen krijgen kunnen die alleen maar aan zorg besteden
in het licht van de Wet maximering ziekenfondsreserves. De keuzes waarvoor
ik bij de prijsvorming sta hebben betrekking op de vormgeving van de regiefunctie
van de verzekeraar. Hij kan ervoor kiezen die inkoop zelf te organiseren en
bijvoorbeeld de benodigde hoeveelheid extramuraal af te leveren geneesmiddelen
bij openbare inschrijving in te kopen. Het is ook goed denkbaar dat een verzekeraar
eisen stelt aan de transparantie en aan de te bereiken inkoopvoordelen om
vervolgens de feitelijke inkoop te laten plaatsvinden door partijen die ook
bij de aflevering zijn betrokken. Het MDW-onderzoek naar inkoop en distributie
verkent op dit moment die opties.Het derde thema is de distributie. De openbare apotheek zal haar monopolie
op de aflevering van op recept verkrijgbare geneesmiddelen verliezen. De wet-
en regelgeving die dit monopolie opheft is al gerealiseerd of is op dit moment
in behandeling bij uw Kamer. Ik verwacht dat de komende jaren nieuwe partijen
tot deze distributiemarkt zullen toetreden en dat ook nieuwe distributievormen
zich zullen aandienen. Behalve de te stellen kwaliteitseisen zal er nog weinig
betrokkenheid zijn van de overheid bij distributie en aflevering. De genoemde
veranderingen leiden tot grote veranderingen in de rol van de apotheker; veranderingen
die het wenselijk maken dat er ook een visie wordt ontwikkeld op die toekomstige
rol van de apotheker.De omgeving van de apotheker is aan sterke veranderingen onderhevig. Daarmee
zullen zijn rol en functie wijzigingen ondergaan. Ziekenhuizen kunnen binnenkort
op grond van nieuwe wetgeving extramuraal geneesmiddelen afleveren. Een apotheker
kan in loondienst zijn bij een niet-apotheker. Daarmee zullen nieuwe toetreders
op de markt verschijnen. Ook de nadere uitwerking van de plannen van de commissie-Koopmans,
die ik zojuist kort schetste, brengt een aanzienlijke wijziging van de omgeving
van de apotheker met zich. De verzekeraars krijgen een regiefunctie ten aanzien
van de farmaceutische zorg. Onderdeel is de verantwoordelijkheid voor de inkoop.De apotheker is nu én handelaar én zorgverlener. In de toekomst
zal hij voor de publieke taken nog slechts zorgverlener zijn. Overigens wordt
deze visie door de KNMP gedeeld.De heer Dees (VVD):De apotheker zal voor de publieke taken uitsluitend zorgverlener zijn.
Hij heeft dan geen belang meer bij de inkoop en de kortingen en bonussen zullen
verdwijnen. Waarom moeten er dan andere distributiepunten zijn naast de apotheker?
Dat leidt alleen maar tot kostenverhoging.Minister Borst-Eilers:Deze vraag wordt betrokken bij het MDW-rapport. Inmiddels is overigens
al wet- en regelgeving terzake van kracht. In Engeland is er bijvoorbeeld
de distributieketen van Boots. Ik neem niet aan dat een en ander tot kostenverhoging
leidt.De heer Dees (VVD):Wel als de systematiek van de receptregelvergoeding blijft gelden.Minister Borst-Eilers:Er zal heel veel veranderen. De apotheker behoudt wel een aantal taken.
De verzekeraar zal op die punten contracten met de apothekers sluiten en dan
zal duidelijk worden wat er financieel tegenover staat.De heer Werner (CDA):Wordt in deze gedachtegang de taxe gehandhaafd?Minister Borst-Eilers:Op dit moment is er nog geen voornemen, die taxe af te schaffen. Het model
zal gaandeweg ontwikkeld worden. Ik weet dat u van mening bent dat de taxe
de prijsconcurrentie belemmert en de margeconcurrentie bevordert. Wij zijn
bezig met de ontwikkeling van een geheel andere systematiek. Het kan heel
goed dat straks de taxe niet meer relevant is.De heer Werner (CDA):Ik zie niet welke voordelen er ontstaan als de prijs die vergoed wordt
door de verzekeringsmaatschappijen, door het COTG wordt vastgesteld. Als daar
geen beweging in zit, kan er niet regionaal onderhandeld worden over de prijzen.
Een groot deel van het budget is al door een ander vastgesteld en dan kan
er alleen nog winst geboekt worden door een doelmatiger voorschrijfgedrag.
Er zijn drie compartimenten, maar ik zie niet wat het verband is. Er moet
eerst samengewerkt worden in een FTO. Vervolgens is het de vraag wie de inkoop
moet doen en daarna moet de distributie van geneesmiddelen aan marktwerking
onderhevig worden. Het is moeilijk om concurrenten met elkaar te laten samenwerken.Minister Borst-Eilers:Dat is waar, maar zo zit het model ook niet in elkaar. U gaat ervan uit
dat het opgelegde prijzen zijn, terwijl het maximumprijzen zijn. De zorgverzekeraar
wordt verantwoordelijk voor de inkoop. Hij kan heel goed voor lagere prijzen
inkopen. Ik wijs erop dat de verzekeraar een heel ander belang heeft dan de
apotheker.De heer Werner (CDA):Dat ontken ik niet. Maar het valt mij op dat u een bijna blind vertrouwen
heeft in het doelmatig werken van verzekeraars. Het is in het verleden wel
eens gebleken dat verzekeraars niet geheel vies zijn van de mogelijkheid,
ergens eens een stuivertje bij te verdienen. Hoe waarborgt u dat de voordelen
niet in een BV van een verzekeraarscombinatie verdwijnen? Wij hebben al eerder
reserves in andere potten zien verdwijnen. Wij hebben ook ervaringen met Nuts
bij de inkoop van allerlei goederen. Ik heb bewondering voor uw vertrouwen
in partijen, maar er zitten toch wel veel haken en ogen aan. In de regio komt
men wel in vele rollen tegenover en naast elkaar te staan. Het model is mij
nog niet helder, maar dat zal het vandaag ook niet geheel worden.Minister Borst-Eilers:Een schriftelijke uitleg kan meer helderheid bieden dan een mondeling
betoog, dat door mij met het oog op de tijd ook enigszins gecomprimeerd is.
Er is een goed toezicht op de zorgverzekeraars. De gebeurtenissen zijn bekend
dankzij de werkzaamheden van de Commissie toezicht uitvoeringsorganen, die
deze zaken systematisch boven water haalt. Ik lees altijd de verslagen van
die commissie. Ik spreek ook regelmatig de voorzitter en de secretaris. Er
is sprake van een heel actief toezicht.De heer Werner merkte op dat er vroeger van alles is gedaan met reserves
van verzekeraars. Ik noem de Wet maximering reserves ziekenfondsen. Daarmee
is er geen uitweg meer voor het vergroten van de reserves. Als een verzekeraar
toch niet inkoopt voor een lage prijs, maar in plaats daarvan handelsvoordelen
of wat dan ook geniet, kan dat alleen nog besteed worden in de vorm van verlaging
van de nominale premie of in meer zorgverlening. Andere uitwegen zijn er niet,
tenzij men trucjes toepast, maar daarop ziet het toezicht toe.De apotheker is en blijft iemand met een unieke kennis op het gebied van
de farmacie. Het is een vak dat steeds ingewikkelder wordt. Ik denk dat het
uitgesloten is dat artsen zich naast de kennis op het eigen vakgebied, ook
nog eens de gehele farmaceutische kennis eigen maken. De apotheker is een
onmisbare medespeler op het gehele terrein, met name op het gebied van adviseur
van de arts en vaak ook voorlichter van de patiënt.Er komt een soort drievoudige rol van de apotheker: een rol in het eerdergenoemde
FTTO, een rol met betrekking tot aflevering en eventueel een inbreng ten aanzien
van inkoop, afhankelijk van de wijze waarop de verzekeraar dat regelt.Inzake de aflevering van receptgeneesmiddelen aan patiënten blijft
de tussenkomst van een apotheker, al dan niet in loondienst, dan ook noodzakelijk.
Dat is ook een kwestie van wetgeving. Dat geldt eveneens ten aanzien van de
aflevering die thans plaatsvindt bij apotheekhoudende huisartsen. Voor een
goed advies en ook voor controle van recepten is een directe betrokkenheid
bij het af te leveren product noodzakelijk. Dat blijft ook zo.De apotheker kan natuurlijk ook instaan voor een gerichte geneesmiddelbewaking
en een eventuele feedback ten aanzien van het voorschrijvend gedrag van de
artsen. Wij zien ook bij de ziekenhuisapotheker dat dit een belangrijke taak
is, die ook veel vruchten afwerpt.De deskundigheid op het gebied van de inkoop van de apotheker blijft dus
ook bestaan. Voorzover ik weet wat er bij de zorgverzekeraars leeft, zijn
degenen die ook een actieve rol op zich willen nemen bij de inkoop, voor inschakeling
van de apotheker daarbij. Deze drie functies van de apotheker, FTTO, aflevering
en inkoop kunnen dus afzonderlijk door de verzekeraar worden gecontracteerd.Het zal nog even duren voor mijn toekomstbeeld werkelijkheid is. Dat zal
de Kamer uit het voorgaande begrijpen. Ik moet de eerstkomende jaren de kosten
beheersen en ik moet de eerstkomende jaren blijven sturen op de klassieke
instrumenten. Ik moet dus sturen op prijs en volume door het doelmatig voorschrijven
via richtlijnen en protocollen. Het elektronisch voorschrijfsysteem dat huisartsen
nu snel aan het invoeren zijn – specialisten moeten volgen – dicteert
als het ware die richtlijnen en protocollen aan de voorschrijver. Verder moet
ik sturen via het geneesmiddelenvergoedingensy steem, de zelfzorgmiddelen
uit het pakket met uitzondering van chronisch gebruik en door de opbrengst
van kortingen en bonussen ten goede te laten komen aan de zorg. Dit moet wel
gebeuren in het licht van de uitkomst van het COTG-onderzoek naar de normering
van de praktijkkosten. Dat zijn de punten voor de komende paar jaar.Mevrouw Schoondergang-Horikx (GroenLinks):Zijn de aangekondigde maatregelen voor de apothekers voorlopig van de
baan, totdat de minister daar meer zicht op heeft? Of doet de minister wat
zij heeft aangekondigd: eerst doorzetten en straks misschien een heel andere
systematiek invoeren?Minister Borst-Eilers:Ik heb het met de KNMP besproken. Er zijn twee trajecten: het kortetermijntraject
en het langetermijntraject. Voor het langetermijntraject moet een nieuwe honoreringssystematiek
voor de apotheker worden ingevoerd op grond van de nieuwe taakvervulling.
Dat neemt niet weg dat het voor de korte termijn redelijk is om de apotheker
een adequate vergoeding te geven voor de praktijkkosten en zijn inkomen. Het
is bekend dat de apothekers hebben gevraagd of het COTG daar een onderzoek
naar kon instellen. Geen enkele partij wilde hen daarin steunen, dus dat is
niet gebeurd. Ik heb het COTG onlangs verzocht dat onderzoek toch wel te laten
plaatsvinden. De uitkomst van dat onderzoek speelt natuurlijk een rol bij
het beantwoorden van de vraag wat je kunt doen met de ruimte van ongeveer
225 mln. die er nu schijnt te zijn. Die komt dus al niet aan de zorg ten goede.
Is een deel daarvan nog noodzakelijk om de praktijkkostenvergoeding adequaat
te maken? Ik weet op dit moment niet precies wanneer het COTG met zijn werk
klaar is. Ik hoop dat dit wel snel is; ik wil er niet al te lang op wachten.Mevrouw Schoondergang-Horikx (GroenLinks):De minister wacht dus in ieder geval op het onderzoek van het COTG. Tot
nu toe had ik begrepen dat de minister, om een bepaalde misstand uit de wereld
te halen, op de receptregelvergoeding wil korten. Ik had juist betoogd dat
ik dat een verkeerde gang van zaken vind. Dat is de omgekeerde wereld.Minister Borst-Eilers:Daarover verschil ik met mevrouw Schoondergang van mening. Ook die aanwijzing
ligt nog bij het COTG. Het COTG moet die twee dingen in combinatie met elkaar
behandelen. Het gaat tenslotte gewoon om de vraag of de apotheker voldoende
inkomsten krijgt om zijn eigen honorarium en de praktijkkosten te kunnen dekken.
Dat alles wordt natuurlijk wel genormeerd. Het gaat er dus niet om hoe het
toevallig bij een individuele apotheker eruit ziet. Deze beide dingen bekijkt
het COTG in samenhang met elkaar.Voorzitter! Ik wil nog een laatste opmerking maken over de geneesmiddelen.
Er is nu eenmaal veel over gevraagd, mevrouw de voorzitter. De heer Werner
vroeg naar de kwestie-Bangemann. Waarom wordt de aanpak-Bangemann niet gevolgd?
Vooralsnog is er geen sprake van consensus over de te volgen aanpak binnen
de Unie. De situaties in de lidstaten verschillen te veel om het daarover
zo snel eens te kunnen worden. De huidige mededeling van de Europese Commissie
geeft dan ook slechts een aantal mogelijke opties voor de toekomst waarlangs
je de totstandkoming van een interne markt voor geneesmiddelen kunt bevorderen
met inachtneming van het subsidiariteitsbeginsel en zoveel mogelijk rekening
houdend met en sociale belangen en industriebelangen. Men zal wel al begrijpen
dat hierin de nodige spanning zit.De aanpak van Bangemann, vooral gericht op de realisering van een interne
markt, is vrij beperkt in het licht van het voornemen van dit kabinet om de
hele structuur van de farmaceutische zorg te wijzigen. Nederland neemt overigens
op hoog ambtelijk niveau – mijn departement en de andere departementen –
actief deel aan de Bangemann-conferenties en alle discussies daarover.De heer Werner vroeg ook nog hoe het nu staat met de inspectie en het
ministerie. Ik ben er blij mee dat hij die vraag stelde omdat vorige week
in de NRC een tendentieus berichtje over VWS stond. Wat de kwaliteit van het
departement betreft ben ik tevreden over de verbeteringen die zijn en worden
aangebracht, maar wij zijn er nog niet. Dat kan ook niet, want dit soort verbeteringen
zijn een kwestie van lange adem. Ik weet niet hoeveel perfecte departementen
Den Haag eigenlijk herbergt. De situatie is dat wij met een heel grote beleidsvraag
worden geconfronteerd. Wij kregen de grootste financiële groei te verwerken
bij het regeerakkoord. Dat klinkt alsof het een last is, maar het is hoofdzakelijk
een lust. Maar goed, er moet wel beleid mee gemaakt worden.Op ons terrein bevat het regeerakkoord niet minder dan 57 ingrijpende
beleidsmaatregelen. Bovendien hebben wij bij VWS altijd nog te maken met incidenten
in de buitenwereld die opeens onze aandacht vragen. Tegelijk met het werken
aan deze beleidsuitdagingen moet het departement worden aangepast en afgeslankt
op grond van het regeerakkoord. Daarbij voeren wij een tweesporenbeleid. Het
eerste spoor is meer grip krijgen op de beleidsontwikkeling. Er is een planning
gemaakt voor de werkzaamheden voor de 57 voornemens in het regeerakkoord.
De staatssecretaris en ik hebben vervolgens een soort contract afgesloten
met de secretaris-generaal over capaciteit en planning. Dat draagt bij aan
duidelijkheid over wat onze prioriteiten zijn. Wat wij daar hebben afgesproken,
gaat in ieder geval gebeuren en de rest komt automatisch op de tweede plaats.Dat is allemaal doorvertaald in de interne organisatie, die de afgelopen
jaren ook stevig onder handen is genomen. Er zijn nieuwe mensen van buiten
bijgekomen, niet alleen in de top, maar wij hebben bewust ook de jonge instroom
vergroot. Er zijn 14 financiële adviseurs voor de directies aangetrokken,
waardoor de kwaliteit van het financieel beheer van de directies verder kan
verbeteren. Het gevolg van dit alles is dat wij van alle departementen het
eerst klaar zijn met ons jaarverslag.Er wordt veel aandacht gegeven aan personeelsbeleid en zo is er nog meer
te noemen. En dan hadden wij nog de verhuizing, die een heel nieuwe uitrusting
en een heel nieuwe kantoorautomatisering betekent. Een aantal beleidsdirecties
is versterkt met het oog op kwaliteitsverbetering: voorlichting, wetgeving,
macro-economie en de belangrijke directie verpleging, verzorging en thuiszorg.
In het regeerakkoord is het meeste geld naar de care gegaan, omdat daar de
noden het grootst zijn.Kortgeleden heeft de visitatiecommissie wetgeving ons departement aangedaan
en vervolgens een rapport opgesteld. Dat was kritisch, maar
heel bruikbaar. In dat rapport werd veel waardering geuit voor de acties die
wij zelf ondernemen ter verbetering van onze wetgevingsactiviteiten. De aanbevelingen
van de commissie worden op dit moment allemaal geïmplementeerd.Er is een centrale eenheid ingesteld voor de coördinatie van onderzoek
en informatie, want ook ons zit het dwars dat de informatiestromen in de zorg
altijd zo gebrekkig naar ons toe komen. Wij hebben hiervoor een kleine strategische
eenheid ingesteld.Vanwege het vele werk komt er een derde directeur-generaal voor dat hele
belangrijke terrein van zorg en verpleging. Wij hadden tot dusverre twee directeuren-generaal.
Als je kijkt naar de andere departementen, waar vier of meer heel gewoon is,
hadden wij onszelf wel een beetje te kort gedaan.Ook het RIVM en de inspectie zijn bezig met aanpassingen. De opmerkingen
van de Algemene Rekenkamer worden echt terdege meegenomen. Ik kom hier nog
op terug, omdat er expliciet naar werd gevraagd. De Inspectie Waren en Veterinaire
zaken is gereorganiseerd, zoals bekend: van 13 naar 5 vestigingen. Dit proces
is eigenlijk heel geruisloos en goed verlopen.Alles overziende constateer ik dat VWS intensief bezig is met die verbeteringsslag.
Dat is iets waar je continu aan moet werken, maar dat gebeurt wel onder moeilijke
omstandigheden, namelijk een enorme beleidsdruk en beperkende factoren zoals
afslanking, verhuizing en de millenniumproblematiek. De staatssecretaris,
de secretaris-generaal en ik zijn nog niet helemaal tevreden, maar wij vinden
wel dat wij zeer op de goede weg zijn. Wij hebben er alle vertrouwen in dat
het harde werken aan deze zaken tot verbeteringen leidt.Over het rapport van de Algemene Rekenkamer over de inspectie wordt in
Den Haag vaak gezegd dat dit zeer kritisch was, of er wordt gevraagd "wat
is er toch met de inspectie aan de hand". Om te beginnen deel ik de belangrijkste
conclusie van de Algemene Rekenkamer niet. Daarover heb ik met het desbetreffende
lid van de Rekenkamer van gedachten gewisseld. Wij zijn het gewoon niet met
elkaar eens. De conclusie hield in dat ik mij op grond van de informatie van
de inspectie geen goed beeld kan vormen van de kwaliteit van de gezondheidszorg
in ons land. Ik ben van mening dat de Rekenkamer ten onrechte de indruk wekt
dat het de taak van de inspectie zou zijn om mij dat totale beeld voortdurend
te geven.Ik beschouw de informatie van de inspectie, de jaarrapportage, de thematische
rapporten, de staat van de gezondheidszorg – een dik rapport uit 1997 –
als deelinformatie. Ik voeg die bij informatie die ik krijg van het RIVM,
het Centraal bureau voor de statistiek, het Sociaal en cultureel planbureau,
de Ziekenfondsraad, NIVEL etc. Dat alles tezamen vormt dat heldere beeld van
de kwaliteit van de gezondheidszorg.Ik vind het jammer dat de Rekenkamer de IGZ heeft beoordeeld als ware
zij een controlerende instantie. Een inspecterende instantie is naar mijn
mening toch iets anders dan een controlerende instantie. De Inspectie Waren
en Veterinaire zaken is een instantie die veel meer kan werken met mathematische
normen. Zij meet aantallen bacteriën en andere zaken op het gebied van
hygiëne en kwaliteit van waren. Dat ligt bij de inspectie gezondheidszorg
heel anders. Daarbij gaat het om kwaliteit van zorg. Dat is een complexer
begrip. Men moet inspecteren en zich via inspecties op de hoogte stellen of
die kwaliteit in het algemeen goed is. Ik herhaal dat het iets anders is dan
pure controle die exact meetbaar is.Voorts is de periode van onderzoek een beetje ongelukkig: 1996 en 1997.
Met ingang van de tweede helft van 1997 heeft de inspectie op eigen initiatief
heel veel maatregelen genomen om het toezicht verder te verbeteren: betere
aansturing, meer uniforme uitvoering. Je hebt tenslotte regionale inspecteurs
en voor je het weet doen die het allemaal een beetje anders. Onlangs kreeg
die inspectie, die het volgens de Rekenkamer niet zo goed doet, een ISO-certificaat.
Dat is iets wat je niet krijgt als je bepaalde dingen niet heel goed doet.
Het ging daarbij om het cluster farmaceutische bedrijven en bedrijfsvoeringsprocessen.
Ik vind het voor de inspectie heel leuk dat vlak na dat kritische rapport
van de Rekenkamer, dat ISO-certificaat kwam, want daarmee was de zaak weer
een beetje in evenwicht. Ik zal de Tweede en Eerste Kamer graag op de hoogte
houden van de voortgang van een en ander binnen de inspectie via de jaarverslagen
van de inspectie zelf en via de memorie van toelichting op mijn begroting.Er zijn enkele opmerkingen gemaakt en vragen gesteld over het cluster
medische ethiek. Mevrouw Tuinstra vroeg wanneer het wetsvoorstel Euthanasie
naar de Tweede Kamer gaat. Ik kan geen exacte datum noemen. Het voorstel is
terug van de Raad van State. Minister Korthals en ik werken hard aan het nadere
rapport. Ik hoop het de Kamer zo snel mogelijk toe te sturen.Een ander onderwerp betreft de xenotransplantatie. De heer Dees en mevrouw
Tuinstra hebben daar opmerkingen over gemaakt. De heer Dees was verbaasd en
ook wat verontrust over het feit dat er geen voornemen is tot een wettelijk
moratorium, mede in het licht van de unanieme aanbeveling van de Raad van
Europa. Ik weet dat de heer Dees in dit dossier zelf een rol vervuld heeft.Ik ben het eens met de heer Dees en mevrouw Tuinstra dat wij hierbij te
maken hebben met een ontwikkeling die nog grote risico's in zich bergt. De
vier risico's die de heer Dees noemde betreffen afstoting, besmetting en de
vraag hoe het orgaan zich gedraagt. Men moet daarbij denken aan de natuurlijke
levensduur van het donordier die vaak aanzienlijk korter is dan van de mens.
De vraag is dan of zo'n orgaan ook na tien of twintig jaar dood gaat. Het
vierde risico betreft de ethische aspecten.De heer Dees heeft een drietal ethische aspecten genoemd. Ook mevrouw
Tuinstra legde de vinger bij die ethische vragen die eigenlijk eerst beantwoord
zouden moeten worden, voordat überhaupt gedacht mag worden aan xenotransplantatie
te beginnen. Een deel van die ethische aspecten onderschrijf ik. Over een
punt denk ik iets genuanceerder. Het valt mij altijd op hoeveel mensen die
als vanzelfsprekend varkensvlees eten vervolgens een heel betoog houden over
het instrumenteel gebruik van het varken als orgaandonor en dit een groot
ethisch probleem vinden. Dat een vegetariër als mevrouw Tuinstra zo spreekt,
vind ik meer gelegitimeerd dan al die Nederlanders die geen vegetariër
zijn en toch zeggen: je mag een dier niet zomaar fokken om het vervolgens
als donor te gebruiken. Dat mag blijkbaar wel om het op te eten. Ik vind het
goed dat er een maatschappelijk debat komt. Dat wil ik ook
graag bevorderen. Misschien dat het Rathenau-instituut daar een rol in kan
vervullen. Dan zal ook dit aspect zeker aan de orde komen en voor mij misschien
verhelderd worden.Maar waarom ligt er nu geen voorstel tot een wettelijk moratorium? De
Gezondheidsraad heeft in zijn rapport een aantal aanbevelingen gedaan. Een
daarvan is dat de Centrale commissie ex WMO, de Wet medisch-wetenschappelijk
onderzoek met mensen, de bevoegdheid zou moeten krijgen om protocollen voor
xenotransplantatie bij mensen te toetsen. Ik ben dat helemaal met de Gezondheidsraad
eens. De Gezondheidsraad spreekt over exclusieve bevoegdheid, maar ik vind
dat ook een lokale commissie daar best naar mag kijken. Maar er zou nooit
een protocol goedgekeurd mogen worden, ook niet in de toekomst, zonder dat
de Centrale commissie daarnaar kijkt.Het verschil tussen de heer Dees – en wellicht ook mevrouw Tuinstra –
en mij ligt in het volgende. Ik vind dat, als wij zo'n centrale commissie
hebben, waar wij mensen in hebben gezet die wij in staat achten om te beoordelen
of een onderzoek wel of niet aanvaardbaar is, wij dat dan ook aan die commissie
zouden moeten toevertrouwen. Als wij zeggen dat de mening van die commissie
er eigenlijk niet toe doet, omdat wij toch bij wet een moratorium gaan opleggen,
dan getuigt dat van weinig respect jegens die commissie. Het zou natuurlijk
kunnen. Je kunt via de Wet bijzondere medische verrichtingen een moratorium
uitvaardigen. Dat kan zelfs heel snel. Dat moet dan wel binnen twee jaar door
een wetsvoorstel worden opgevolgd.Ik kies dus vooralsnog, totdat ik van het tegendeel overtuigd ben, voor
de weg van de Centrale commissie. Ik heb daar het volste vertrouwen in. Naar
mijn stellige overtuiging zou zij nimmer iets in die richting kunnen goedkeuren
als niet in de eerste plaats de veiligheid volledig gegarandeerd is en ook
de ethische vragen voldoende zijn beantwoord.Voorzitter: Korthals AltesMinister Borst-Eilers:Ik kom als laatste in dit cluster van medische ethiek te spreken over
de gentherapie. Hoe sta ik tegenover de centrale productiefaciliteit voor
de gentherapiefactoren? Ik ben best bereid om met de collega's van EZ en OCW
af te spreken dat wij dat proberen te ondersteunen, maar dat zou ik toch alleen
maar willen doen als ook de medische faculteiten zelf daar zichtbaar energie
en dus ook geld in steken. Als men het dan zo belangrijk vindt, dan moet men
ook daar, op dat niveau, keuzes maken. En als de medische faculteiten zeggen
dat deze wetenschappelijke ontwikkeling ook voor de gezondheidszorg van doorslaggevend
belang is, dan moeten zij daar zelf ook iets aan doen.Voorzitter! Ik heb ten slotte nog een paar heel korte punten. Mevrouw
Maas heeft een interessante beschouwing gegeven over de mogelijkheden van
ICT in de zorgsector. Ik deel haar waarneming dat het eigenlijk vreemd is
dat de medische wereld, die technologisch in staat is tot de meest indrukwekkende
hoogstandjes, op dit punt opeens zo achterloopt. Ik ben ook met haar van mening
dat een veel verdergaande toepassing van ICT in de zorg tot een grote verbetering
zou kunnen leiden van efficiency, kwaliteit en transparantie. Ik denk overigens
dat het hoofdprobleem niet zozeer ligt in de beschikbaarheid van technologie
of zelfs het geld, maar dat het een kwestie is van management, van de wil
tot samenwerking. Verder is er natuurlijk dat vervelende punt van uniformering.
De meeste huisartsen zijn geautomatiseerd, maar er is een aantal verschillende
systemen in omloop. Het is zeer jammer dat de huisartsen niet van meet af
aan hebben gekozen voor een systeem waarbij zij allemaal goed op elkaar aangesloten
kunnen worden. En dat moet wel gebeuren. De epidemie van veteranenziekte was
een prachtig voorbeeld van de ouderwetse manier waarop wij huisartsen moeten
benaderen als wij hun op een bepaalde avond allemaal een bericht willen sturen.
Wij werken er dus aan. Ik ben het roerend met mevrouw Maas eens dat er snel
iets zou moeten gebeuren.Mevrouw Ter Veld vroeg naar de implementatie van de patiëntenwetten.
Bij al die wetten is een evaluatiebepaling opgenomen. Zorgonderzoek Nederland
heeft een programma evaluatie regelgeving opgesteld en daarbinnen worden ze
geëvalueerd. De Wet klachtrecht wordt de eerste helft van dit jaar afgerond.
De evaluatie van de WGBO is momenteel in uitvoering en de evaluatie van de
Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen wordt binnenkort in uitvoering
genomen. Wij verwachten dat die in de eerste helft van 2000 wordt afgerond.De heer Werner heeft een opmerking gemaakt over de technologie en de "lage-kans-geneeskunde".
Ik wil graag duidelijk zijn: ik ben absoluut niet van mening dat "lage-kans-geneeskunde"
aan banden moet worden gelegd. Behandelingen die op dit ogenblik veel patiënten
het leven redden, zijn ooit als "lage-kans-geneeskunde" begonnen. Ik distantieer
me dan ook van het artikel in de NRC.Nieuwe medisch-technologische ontwikkelingen moeten inderdaad een kans
krijgen; die krijgen ze ook, want er zijn in Nederland diverse onderzoeksprogramma's,
bijvoorbeeld bij de SON, de NWO en de Ziekenfondsraad. Op een gegeven moment
gaat het echter om implementatie van succesvolle ontwikkelingen; dat moet
gebeuren uit het groeibudget, voorzover dat boven de demografische ontwikkeling
uitgaat. Voor de curatieve zorg is dat groeibudget buiten de demografische
ontwikkeling een kleine 200 mln. per jaar. Dat is natuurlijk niet allemaal
voor nieuwe medische technologieën, maar je kunt daar wel iets mee doen.Tot slot ga ik in op de opmerkingen van mevrouw Tuinstra over de voeding.
Voeding is inderdaad een ondergewaardeerd onderdeel van het curriculum. Daar
zou meer aandacht aan moeten worden besteed, niet alleen in het belang van
een uitgebalanceerd dieet voor de gezondheid, maar ook in verband met allergieën
ten aanzien van voedselbestanddelen. Wat de BSE-kwestie betreft: de verantwoordelijkheid
voor de destructie van risicomateriaal ligt sinds jaar en dag nu eenmaal bij
mij. Het maakt niet zo heel veel uit wie die 26 mln. betaalt, want het moet
altijd uit de overheidspot komen. De samenwerking met LNV op het gebied van
voeding verloopt overigens uitstekend.Voorzitter! Ik denk dat ik hiermee de belangrijkste vragen heb beantwoord.Mevrouw Schoondergang-Horikx (GroenLinks):Ik heb de minister twee vragen gesteld over de benzodiazepi nen:
wordt het thema van die medicijnverslaving meegenomen in de herijking van
de verslavingszorg en ziet de minister iets in de suggestie om een regionaal
meldpunt in te stellen? Ik heb ook een paar vragen gesteld over homeopathische
geneesmiddelen, vooral over het onderzoek naar de werking van die geneesmiddelen.
Daarnaast had ik nog een paar vragen gesteld.Minister Borst-Eilers:Mevrouw Schoondergang heeft gelijk. Op het punt van de homeopathische
geneesmiddelen volgen we het Europese systeem, zodat er ook een registratie
plaatsvindt. Omdat de beoordeling van de werkzaamheid van geneesmiddelen traditioneel
via "randomized trials" en al dat soort methoden plaatsvindt en omdat dat
bij homeopathische geneesmiddelen – ook volgens homeopaten zelf –
absoluut niet kan, beperkt dit zich tot het aantonen door de fabrikant van
de veiligheid van het middel. De werkzaamheid wordt dus niet centraal door
het college ter beoordeling van geneesmiddelen beoordeeld, omdat dat college
alleen maar gewend is aan het werken met bepaalde statistische gegevens die
bij de homeopathie niet aan de orde zijn.Mevrouw Schoondergang-Horikx (GroenLinks):U weet dat er wetenschappelijke methoden zijn om ook de werking van die
middelen aan te tonen. Ik heb begrepen dat een aantal onderzoekers in Maastricht
lovende woorden hebben gesproken over de wetenschappelijke onderzoeksmethoden
om de werking daarvan vast te stellen.Minister Borst-Eilers:Er is een heel lange discussie over de werkzaamheid van bepaalde homeopathische
geneesmiddelen. Het voert te ver om daar hier uitgebreid op in te gaan. Ik
heb indertijd zelf een commissie voorgezeten die daar een dik rapport over
heeft uitgebracht. Ook daarbij was de conclusie dat de aan onze universiteiten
onderwezen methoden van onderzoek om de werkzaamheid van geneesmiddelen aan
te tonen, op dit punt niet van toepassing zijn en niet benut kunnen worden.
Ik herhaal dat dit door de homeopathische artsen zelf wordt onderschreven.
Als de fabrikant de werkzaamheid op een andere manier kan aantonen, zal dat
dossier met belangstelling bekeken worden, maar zij kunnen ook geregistreerd
worden zonder dat de werkzaamheid op die klassieke manier is aangetoond, mits
de veiligheid is aangetoond. Ik heb begrepen dat de bonafide fabrikanten van
homeopathische middelen daar blij mee zijn: omdat er veel beunhazerij is,
vinden zij het plezierig dat de middelen in ieder geval qua bereidingswijze
en veiligheid toch een toets kunnen ondergaan.Homeopathische middelen zitten nu niet in het pakket; ik heb ook niet
het voornemen om die middelen daar op korte termijn in op te nemen.Wat de benzodiazepinen betreft: ik weet op dit moment niet of dat punt
een onderdeel is van de adviesaanvraag aan beide raden. Ik zal daar even naar
kijken. Omdat het om een enorm groot aantal verslaafden gaat die door de dokters
verslaafd zijn gemaakt, lijkt het mij eigenlijk heel aardig om ook dit aspect
daarbij mee te nemen.Dan kom ik bij de vraag over het regionale meldpunt. Wij hebben een landelijk
systeem voor het melden van bijwerkingen in geneesmiddelen dat heel goed werkt
en waar men dit soort bijwerkingen, namelijk verslaafd raken aan, natuurlijk
ook zou moeten melden. Ik wil er nog eens op aandringen dat men dat ook doet.
Ik geloof dat men verslaving niet zozeer als een bijwerking rekent, maar meer
koorts, pukkeltjes en andere lichamelijke verschijnselen.Staatssecretaris Vliegenthart:Voorzitter! Met het regeerakkoord is op het terrein van VWS gekozen voor
een aantal belangrijke intensiveringen en veranderingen. In de onder mijn
verantwoordelijkheid vallende sectoren is er eigenlijk geen enkele sector
zonder dergelijke nieuwe opgaven. Onze eerste hoofddoelstelling is adequate
zorg te bieden aan degenen die het nodig hebben. De tweede hoofddoelstelling
is dat we willen voorkomen dat mensen buitengesloten raken. We willen dat
iedereen deel kan uitmaken van en volwaardig kan participeren in onze samenleving.
Daarvoor is én meer geld én een effectiever beleid nodig. Het
gaat om én intensiveringen én veranderingen.Wat mijn portefeuille betreft is de belangrijkste intensivering en verandering
de forse financiële impuls in de care, in de komende vier jaar oplopend
tot ruim 2,3 mld., in de ouderenzorg, de thuiszorg en de gehandicaptenzorg,
in te vullen via de meerjarenafspraken, ten behoeve van onder andere het terugdringen
van wachtlijsten en het tegengaan van verschraling van de zorg door meer handen
aan het bed. Het tweede punt is de modernisering van de AWBZ: een betere afstemming
op de vraag naar zorg en het weghalen van de schotten. Daar zal ik dadelijk
uitgebreid aandacht aan besteden. Het derde punt is de verdubbeling van de
capaciteit van de kinderopvang als gevolg van een impuls van 400 mln., deels
via subsidie en deels via fiscale faciliteiten, in samenwerking met sociale
partners en gemeenten. Ook de vormgeving van een nieuwe wet Basisvoorziening
kinderopvang hoort tot die kernpunten. Ik kom daar dadelijk over te spreken
in antwoord op vragen van onder anderen mevrouw Van den Broek. Dan is er de
versterking van de jeugdzorg door een nieuwe wet die meer samenhang moet brengen
binnen het curatieve deel van de jeugdzorg en die voor een betere aansluiting
moet zorgen tussen de preventieve jeugdzorg en het curatieve deel. Met behulp
van extra geld komt er een versterking van de bureaus jeugdzorg in de regio's.
Er komt een verdubbeling van het sportbudget met een accent op de breedtesport,
met name gericht op het bevorderen van participatie en integratie. Het laatste
punt is versterking van de sociale infrastructuur, samen met andere collega's
in het kabinet, gericht op het bevorderen van maatschappelijke participatie.Ik kan niet op alle punten ingaan, maar ik wil hier ter inleiding wel
kwijt dat er een rode draad zit in de keuzen die gemaakt zijn. Die rode draad
is dat we er heel nadrukkelijk voor kiezen om de vraag van burgers naar voorzieningen
en dienstverlening centraal te stellen en dat we proberen om het aanbod daarop
af te stemmen in plaats van andersom. Een tweede algemeen uitgangspunt is
dat we voorwaarden willen scheppen voor participatie van burgers in de samenleving,
omdat sociale cohesie totstandkomt door erbij te horen en door mee te doen.Ik kom op de modernisering van de AWBZ. In juni zal ik een plan van aanpak
modernisering AWBZ presenteren. Daar wordt op dit moment,
zowel in een stuurgroep onder leiding van de directeur-generaal als in een
projectgroep, hard en consciëntieus aan gewerkt. In die projectgroep
zitten niet alleen deskundigen van binnen het departement, maar ook deskundigen
van buiten het departement. Dat plan van aanpak moet een antwoord bieden op
de roep om herziening van de AWBZ, waar de heer Werner gewag van maakte. Hoewel
dat plan van aanpak er nog niet ligt, kan ik mij de vragen van deze Kamer,
onder meer van de heer Werner, mevrouw Van den Broek, mevrouw Schoondergang
en de heer Van den Berg, heel goed voorstellen. Ik zal dan ook proberen om
de uitgangspunten van die moderniseringsoperatie te schetsen en daarmee wil
ik proberen in te gaan op de meeste opmerkingen vanuit deze Kamer.Uitgangspunt bij de modernisering van de AWBZ is de versterking van de
positie van de cliënt. In de eerste plaats willen we bevorderen dat het
rechtsgehalte van de aanspraken versterkt wordt door de kloof tussen vraag
en aanbod te verkleinen door een systematische aanpak van de wachtlijsten
en door de verantwoordelijkheden bij de uitvoering van de AWBZ te verduidelijken
en te verankeren. Het gaat er daarbij om te bevorderen dat mensen zoveel en
zolang mogelijk het heft in eigen handen kunnen houden. Zorg moet op maat
geleverd worden, dus flexibeler en meer cliëntgericht. Het huidige stelsel
van sturing en financiering van de AWBZ zal zodanig moeten worden aangepast
dat het stelsel van aanspraken beter aansluit bij de ontwikkelingen in de
vraag naar zorg. Bij deze ombouwoperatie komt niet alleen het flexibiliseren
van de aanspraken, maar ook herordening van rollen en bevoegdheden van partijen
aan de orde en het scheppen van voorwaarden voor een doelmatige uitvoering.
Daarbij is onderscheid nodig tussen enerzijds de partijen die binnen de verzekeringssystematiek
een primaire rol vervullen en anderzijds partijen die beleid formuleren. De
rijksoverheid is verantwoordelijk voor het bestel en legt in wet- en regelgeving
de aanspraken van burgers vast, bepaalt wie welke taken respectievelijk verantwoordelijkheden
uitoefent en stelt de macrofinanciële kaders vast. Voor het adequaat
invullen van die verantwoordelijkheid is het noodzakelijk om te beschikken
over objectieve informatie over zorgvraag en zorgverlening, trends daarbinnen,
alsmede informatie over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de aangewende
financiële middelen op een geaggregeerd niveau. Mevrouw Ter Veld wees
daar terecht op en dat vraagstuk speelt in feite in alle sectoren.Tussen wettelijke aanspraken en juridische waarborgen van zorgverlening
mag niet meer zitten dan een "interface" van een genormeerde wachtlijst en
wachttijdenlengte. Wij werken op dit moment heel hard aan een plan van aanpak
wachtlijsten waarin maatregelen opgenomen worden gericht op het verkorten
van de wachtlijsten, het verbeteren van de zorgregistratie en wachtlijstbeheer
onder verantwoordelijkheid van het zorgkantoor en in dat kader ook aan een
normering van aanvaardbare wachttijden in relatie tot de urgentie. De heer
Van den Berg stelde daar een vraag over. Om een betere samenhang in de zorg
en een betere afstemming op de vraag van burgers tot stand te brengen, zullen
de huidige institutioneel omschreven aanspraken van burgers geflexibiliseerd
worden. De eerste stappen zijn hiertoe gezet met de flexibele omschrijvingen
GGZ en gehandicaptenzorg, maar ook bij verpleging en verzorging zal ontschotting
en meer samenhang gerealiseerd moeten worden. Integrale objectieve en onafhankelijke
indicatiestelling krijgt in feite de functie claimbeoordeling voor toegang
tot de AWBZ-verzekerde zorg. Via mandatering vanuit het regionaal indicatieorgaan
aan bijvoorbeeld de thuiszorgorganisatie is wel degelijk een snelle en klantvriendelijke
procedure mogelijk zonder onnodig tijdverlies. Je hoort nogal eens dat dit
niet zou kunnen, maar het is wel degelijk op die manier te realiseren en ook
acute zorg kan onmiddellijk geleverd worden, waarbij indicatie achteraf plaatsvindt.
Dat is ook geregeld in een apart artikel in het zorgindicatiebesluit. Degenen
die zich daarop beroepen, doen dat dus ten onrechte.Ik wil in dit verband graag ingaan op de indringende vragen van de heer
Werner over de onduidelijkheid die zijns inziens zou bestaan over de verantwoordelijkheden
en bevoegdheden in de AWBZ. Onder andere vroeg hij hoe het besluit van een
indicatieorgaan zich verhoudt tot de rol en verantwoordelijkheid van de verzekeraar
c.q. het zorgkantoor in de uitvoering van de AWBZ. Voorts verwees hij naar
een aantal recente gerechtelijke uitspraken in gevallen waarin cliënten
geïndiceerd waren voor de AWBZ-zorg, maar deze niet kregen. Ook de heer
Van den Berg stelde daar een vraag over. In een brief aan de Tweede Kamer
van mei 1997 is dit vraagstuk uitgewerkt. Conclusie was dat het door de onderscheiden
partijen koppelen van de schakels in een sluitende keten voldoende ruimte
bood om op basis van afspraken recht te doen aan ieders verantwoordelijkheid.
Nu de vraag opkomt of de verantwoordelijkheid van het zorgkantoor, dat immers
verantwoordelijk is voor de zorgtoewijzing, materieel nog inhoud kan krijgen
of dat feitelijk niet meer aan het indicatiebesluit valt te tornen door het
zorgkantoor, is het gewenst dit vraagstuk opnieuw onder de loep te nemen.
Uitgangspunt blijft de ten principale vastgestelde, onafhankelijke, objectieve
en integrale indicatiestelling, maar zowel vanuit de optiek van de cliënt
als de verantwoordelijkheid van het indicatieorgaan en die van het zorgkantoor
voor de uitvoering van de AWBZ moet er geen onduidelijkheid bestaan over de
status van het indicatiebesluit en de gevolgen daarvan voor het operationaliseren
van ieders verantwoordelijkheid. Mede in het kader van de invoering van de
indicatiestelling nieuwe stijl in de gehandicaptenzorg en de evaluatie van
de indicatiestelling in de sector verpleging en verzorging zal dit punt dus
nog nader aan de orde komen.Anders dan de heer Werner zijn de minister en ik van mening dat de verantwoordelijkheden,
althans in de relatie tussen verzekerden en verzekeraars in de AWBZ, helder
zijn. Op grond van artikel 6 AWBZ dienen de verzekeraars in hun hoedanigheid
van uitvoeringsorgaan van de AWBZ ervoor zorg te dragen dat de verzekerden
hun aanspraken tot gelding kunnen brengen. Hiertoe dienen de verzekeraars
overeenkomsten te sluiten met de aanbieders van zorg. In het huidige systeem
van de AWBZ wordt deze taak om medewerkersovereenkomsten te sluiten namens
de uitvoeringsorganen uitgevoerd door de verbindingskantoren. Vooruitlopend
op de gewenste wijziging in de uitvoeringsstructuur van de
AWBZ, waarbij het uiteindelijke doel is om meer uitvoeringsverantwoordelijkheid
te geven aan de zorgkantoren, worden die thans aangewezen verbindingskantoren
al zorgkantoren genoemd.Deze verantwoordelijkheid van de verzekeraars om de AWBZ-aanspraken van
hun verzekerden te waarborgen bestaat van oudsher in de AWBZ. Daarin is geen
enkele wijziging gekomen. De president van de rechtbank in Den Haag heeft
in zijn uitspraak van 18 december jongstleden deze zorgplicht van verzekeraars
nog eens bevestigd. Om die reden heeft hij uitgesproken, dat de eisers niet
de Staat moeten aanspreken om thuiszorg waarvoor zij geïndiceerd waren
te krijgen, maar zich tot hun verzekeraars dienen te wenden. Daarbij heeft
de rechter tevens uitgesproken, dat de zorgplicht van verzekeraars los staat
van de beschikbare financiële middelen. De verzekeraars kunnen zich dus
niet op overmacht beroepen vanwege eventueel tekortschietende financiën.
Er is wat dat betreft een "harde" zorgplicht voor verzekeraars. Dat kan enige
spanning opleveren tussen ongeclausuleerde wettelijke aanspraken, die overigens
geconcretiseerd en ingeperkt worden via indicatiestelling, en de beschikbare
financiële ruimte. Die spanning heeft echter altijd bestaan en is dus
niet nieuw. Er moet op een verstandige manier mee worden omgegaan. Dat moet
voor alle betrokkenen een aansporing zijn om zo doelmatig mogelijk met de
beschikbare middelen om te gaan. Dan is het mogelijk om met die beschikbare
middelen ook meer zorg te bieden.De benchmark-operatie, die voorzien is voor de diverse AWBZ-sectoren en
waarbij de thuiszorg overigens in de voorhoede verkeert, biedt de nodige handreikingen
voor verdere verbetering van de doelmatigheid. Overigens moet worden opgemerkt,
dat in het kader van het regeerakkoord een oplopend bedrag beschikbaar is,
met name voor de care.In de afgelopen jaren waren de uitvoeringsorganisaties van de AWBZ niet
veel meer dan een "doorgeefluik" van centraal gestuurd beleid. Via de modernisering
zullen zij in de toekomst een veel steviger rol moeten krijgen. Zorgkantoren
gaan de zorg in de regio contracteren, binnen de kaders die zijn vastgelegd
in de regiovisie. Zorgaanbieders dienen over een landelijke erkenning te beschikken,
die zal worden gegeven indien wordt voldaan aan een aantal wettelijke vereisten
met betrekking tot doelstelling, organisatie, juridische structuur en verantwoording.
De erkenning als zodanig levert geen budgetgarantie op.Bij het sluiten van de contracten blijft het zorgkantoor binnen de maximumtarieven
per product, zoals vastgesteld door het COTG. Het moet zich houden aan het
beleidskader zoals vastgelegd in de regiovisie. In die regiovisie, die richtinggevend
is voor de beleidsbepaling, gaat het om het in beeld brengen van de vraag
en het aanbod op basis van bijvoorbeeld informatie van de regionale indicatieorganen.
Het gaat om de ontwikkeling in de regio van het voorzieningenaanbod, het bevorderen
van de samenwerking binnen die regio's en het aangeven van de samenhang met
de aanpalende terreinen. Daarmee is de regiovisie het kader voor de ontwikkeling
van een zorginfrastructuur, zonder dat de regiovisie plant op aanbiedersniveau.
Voor de uitvoering blijven de zorgkantoren verantwoordelijk. Zij krijgen daarvoor
meer instrumenten dan op dit moment het geval is.De regiovisie zal worden vastgesteld door provincies en de vier grote
steden. Andere partijen die nauw betrokken moeten zijn bij de totstandkoming
van regiovisies zijn natuurlijk de verzekeraars, de cliënten en de aanbieders.
De regiovisie moet geen dirigistisch planningskader worden, maar op hoofdlijnen
werken, ruimte latend voor discussies tussen de diverse partijen over de concrete
invulling van jaar tot jaar. Gezien het belang van dit instrument is het kabinet
inderdaad van plan, een wettelijke grondslag te geven. In het plan van aanpak
modernisering AWBZ zal die grondslag uitdrukkelijk worden aangegeven. Mevrouw
Van den Broek en mevrouw Schoondergang stelden daar vragen over.De provincies werken op dit moment in IPO-verband aan een meer samenhangende
aanpak van de regiovisie, want er zijn op dit moment heel veel verschillen.
Ik juich dit project dan ook van harte toe. Met de meer regionale benadering
is ook een begin gemaakt door een deel van het extra geld voor de ouderenzorg
voor 1999 zonder oormerking weg te zetten naar de regio's. De regio's beslissen
dus zelf of zij dit bedrag, al naar gelang hun prioriteiten in verband met
de regionale situatie, verdelen over verzorgingshuizen, verpleeghuizen, thuiszorg
of PGB. Dit beperkt natuurlijk de beleidsruimte van de rijksoverheid en dat
is terecht. Uit diverse onderzoeken van Coopers & Lybrand blijkt namelijk
hoe ongelijk de verschillende voorzieningen over de regio's gespreid zijn.
In het kader van de aanpak van de wachtlijsten zal dus per regio de meest
effectieve benadering gevonden moeten worden. Wachtlijsten voor verzorgings-
en verpleeghuizen enerzijds en thuiszorg anderzijds zijn in hoge mate communicerende
vaten.Mevrouw Van den Broek-Laman Trip (VVD):Voorzitter! Hoe groot is zo'n regio? Wat wordt eigenlijk met die regio's
bedoeld? De regio is niet de provincie. Als die budgetten worden overgeheveld
naar de regio, waar gaan ze dan naar toe?Staatssecretaris Vliegenthart:Ik moet dat toelichten. Hoe gaat men op dit moment met de budgetten tewerk?
Zij worden op papier toebedeeld aan de regio's en die regio's zijn WZV-regio's.
Er wordt een plan opgesteld waarin staat waaraan men de middelen wil toedelen.
Dat kan zijn aan de thuiszorg en de verzorgings- en verpleeghuizen. Wij zorgen
er vervolgens voor, dat het geld in de desbetreffende financieringskoker terechtkomt,
zodat de gewenste uitbreiding mogelijk is. Wat wij dus doen, is ontschot plannen
in de regio, maar met gebruikmaking van het huidige, wettelijke instrumentarium.Voorzitter! Een andere belangrijke functie van de regiovisie moet zijn
het leveren van een bijdrage aan het tot stand brengen van community care
ofwel aan het vermaatschappelijken van de zorg. Concreet betekent het vermaatschappelijken
van de zorg: het leggen van verbindingen tussen de sectoren in de AWBZ en
aanpalende sectoren, zoals het wonen, welzijn, de ziekenhuiszorg, maar ook
arbeid en onderwijs.Een aantal leden heeft het vraagstuk van het scheiden van wonen en zorg
aangesneden, mede in relatie tot de modernisering van de AWBZ. Tegen mevrouw
Van den Broek zeg ik, dat ik de Handelingen erop na heb gelezen.
Dat had ik overigens vorig jaar al gedaan en wel toen de Kamer het debat net
had gevoerd. Ik was zeer geïnteresseerd in de wijze waarop in deze Kamer
over dit onderwerp werd gedacht. Het was een indringend en levendig debat.Het standpunt van dit kabinet is op 22 december jongstleden naar de Tweede
Kamer gezonden. De essentie van die brief is, dat het scheiden van wonen en
zorg zeer zinvol is, dat het moet worden bevorderd en wel om de door mevrouw
Van den Broek en de heer Werner genoemde redenen. Bij tal van nieuwbouwprojecten
voor het realiseren van wooncomplexen voor ouderen en gehandicapten zien wij
dan ook dat deze weg wordt bewandeld. In het regeerakkoord staat dat bij bijvoorbeeld
kleinschalige woonvoorzieningen de WZV niet meer van toepassing zou moeten
zijn. Dat is een opstap in de richting die ik aangaf.Ook bij renovatieprojecten van verzorgingshuizen komen we regelmatig die
scheiding tegen. Zoals door de RVZ en de VROM-raad is bepleit, hoort daar
onlosmakelijk bij een betere afstemming van bijzondere woonvormen op alle
aspecten van zorg, hulp en dienstverlening voor ouderen en gehandicapten.De regiovisie biedt in dit verband natuurlijk de mogelijkheid om de gewenste
ontwikkelingen en verbanden zichtbaar te maken. Waar het kabinet echter niet
voor voelt – dat is een tweede element in de brief van 22 december –
is deze scheiding afdwingen bij alle bestaande verzorgings- en verpleeghuizen.
Voor de huidige en zeker voor de toekomstige bewoners van de tehuizen biedt
deze scheiding naar onze vaste overtuiging geen meerwaarde. In de genoemde
brief is dat ook uitvoerig beargumenteerd. Heel concreet: het scheiden van
wonen en zorg zeker toepassen waar dat kan, wanneer dat kan en zodra dat kan,
zeker bij nieuwbouwprojecten, maar niet verplichtend opleggen aan de bestaande
tehuizen. Dat betekent bijvoorbeeld dat bij de overheveling van een verzorgingshuis
naar de AWBZ bij het expireren van de Overgangswet verzorgingshuizen, de aanspraak
integraal overgaat naar de AWBZ.Over het wonen- en zorgdossier vindt op dit moment zeer intensief overleg
plaats tussen de staatssecretaris van VROM en mijzelf, onder andere over de
mogelijkheden om te komen tot een woonzorgstimuleringsfonds, geadviseerd ook
door de RVZ. In de komende nota Wonen in de 21ste eeuw zal een en ander dan
ook tot uitdrukking worden gebracht.Voorzitter! De heer Van den Berg wees erop, dat vaak lange tijd is gemoeid
met het realiseren van een verpleegunit. Dat daarvoor vaak lange tijd nodig
is, is juist. De wettelijke procedure in het kader van de WZV duurt heel lang,
maar in de praktijk ontstaat de echte vertraging door financiële problemen
bij de uitwerking of door bestuurlijke problemen tussen de verschillende partijen,
de verzorgingshuizen en verpleeghuizen, wier samenwerking essentieel is. Ik
heb dan ook het initiatief genomen tot de vorming van een landelijke werkgroep
Voortgangsbewaking bouw, waarin wij samen met de partijen uit het veld en
het college voor ziekenhuisvoorzieningen afspraken maken en daarbij bepalen
wie waar goede diensten kan bewijzen om de vaart erin te houden. In totaal
gaat het om zo'n 200 initiatieven.Het persoonsgebonden budget kan een belangrijke rol spelen bij het versterken
van de positie van de patiënt. Het PGB is daarvoor een middel en geen
doel op zichzelf. Er zijn zeker op de wat langere termijn veel meer mogelijkheden
om de cliënt meer greep te laten krijgen op de zorg die hij nodig heeft.
Het PGB is bovendien een prikkel voor instellingen om zich meer cliëntgericht
op te stellen. Het persoonsvolgend budget, een budget op maat binnen de instelling,
staat nog in de kinderschoenen, maar is wel een van de thema's die in het
kader van de meerjarenafspraken verder worden uitgewerkt. Ook het PGB heeft
nog een hele weg te gaan naar volwassenheid. Ik benadruk in de richting van
de heer Werner dat er geen sprake is van meningsverschillen tussen de minister
of mij en de heer Zalm over de aanpak van de persoonsgebonden budgetten. Wij
willen de uitvoering van die regeling stap voor stap verbeteren. In overleg
met de Sociale verzekeringsbank en de Ziekenfondsraad zal worden bekeken hoe
vereenvoudiging kan worden bewerkstelligd.Uit twee recente onderzoeken blijkt dat de huidige budgetten nog lang
niet volledig worden gebruikt. In 1998 is 10% van het geld niet toegekend,
terwijl van wat wel is toegekend 26% nog niet is besteed. Kortom, in 1998
is vooralsnog 70 mln., een derde van het beschikbare budget, niet uitgegeven.
De redenen daarvoor zijn divers. Het is moeilijk hulp te krijgen; de regeling
is soms ingewikkeld; er zijn terughoudende zorgkantoren; er wordt ook gespaard
door de budgethouder en er is soms sprake van een tijdelijk teruglopende zorgbehoefte.
Overigens blijken de gebruikers zeer tevreden te zijn over het PGB op zichzelf.
Het voorziet dan ook in een duidelijke behoefte. De komende tijd zullen wij
verder werken om de regeling te verbeteren. Ook al omdat het budget in 1999
verder groeit, is het niet verantwoord om lijdzaam af te wachten. In ieder
geval worden de zorgkantoren die relatief weinig uitgeven individueel hierop
aangesproken. Onderzoek dat wij hebben laten uitvoeren door het bureau Paardekooper
en Hoffman geeft dergelijke verschillen aan tussen zorgkantoren. Ik heb al
besloten dat zorgkantoren tot 110% van het budget mogen toekennen. Er is namelijk
altijd een aanloopprobleem: mensen kunnen nooit van de ene op de andere dag
hun zorg kopen. Dat betekent dat men een hoger bedrag dan het beschikbare
budget mag toekennen, waardoor de benutting van het budget kan worden verbeterd.Ik zal natuurlijk ook voorstellen doen om de regeling verder te vereenvoudigen.
Wij zullen bekijken hoe de voorlichting over die regeling kan worden verbeterd.
In een tijd van wachtlijsten, ook bij het PGB in bepaalde regio's, acht ik
het niet aanvaardbaar dat geld ongebruikt blijft liggen. Overigens zijn de
heer Werner en de heer Van den Berg van mening dat de ontwikkeling van het
PGB te traag verloopt. Als ik echter de ontwikkeling van het PGB-volume bezie,
dan kan ik die opmerking niet onderschrijven. De beschikbare middelen voor
het PGB verpleging en verzorging zijn tussen 1996 en 1999 met ruim 80% gegroeid.
Bij het PGB verstandelijk gehandicapten bedraagt de groei zelfs bijna 150%.
In absolute termen bedroeg het budget voor het totale PGB in 1996 in totaal
128,6 mln. In 1999 is dit opgelopen tot 261,7 mln., waarbij in het
laatste jaar een groei van 60 mln. is bereikt.Voorzitter: Michiels van Kessenich-HoogendamStaatssecretaris Vliegenthart:Voorzitter! Mevrouw Schoondergang vraagt naar de situatie van Per Saldo.
Aan Per Saldo is in antwoord op haar schrijven van 2 maart jongstleden inzake
de knelpunten van het PGB meegedeeld dat ik het zeer waardeer dat Per Saldo
als budgethoudersvereniging met haar ervaring met de uitvoeringssystematiek
wil meedenken over oplossingen voor de problemen in de uitvoering. Per Saldo
schrijft dat een aantal knelpunten voortvloeit uit de gekozen systematiek
en dat een aantal het gevolg is van de uitvoering van de PGB-regeling. Gegeven
het onderscheid in deze twee aspecten heb ik een tweeledige reactie gegeven
op die brief. Voorstellen voor verbetering respectievelijk vereenvoudiging
van de financieel-administratieve uitvoering van de PGB-regeling moet ik voorleggen
aan de regiegroep uitvoering PGB van de Ziekenfondsraad. Inzake aanpassingen
van de systematiek van het PGB als zodanig stel ik het op prijs concrete en
gemotiveerde voorstellen van Per Saldo tegemoet te zien. Deze voorstellen
kunnen na een toets op haalbaarheid uit een oogpunt van bijvoorbeeld fiscale
en sociaal-rechtelijke regelgeving zo nodig worden besproken met de collega's
van Financiën en Sociale Zaken en Werkgelegenheid.Voorzitter! Mevrouw Ter Veld heeft een warm betoog gehouden over het vrijwilligerswerk
en over al degenen die bereid zijn, hieraan een bijdrage te leveren. Ik ben
het met haar eens dat vrijwilligerswerk zowel van individueel als van maatschappelijk
belang is. Daarnaast vertegenwoordigt het een aanzienlijke economische waarde.
In veel maatschappelijke sectoren zijn vrijwilligers essentieel. Ik voel mij
inderdaad verantwoordelijk voor goede randvoorwaarden voor het vrijwilligerswerk.
Ik noem informatie over verzekeringen, de mogelijkheden voor uitkeringsgerechtigden,
de mogelijkheden naast betaalde arbeid, de kansen voor cursussen etc. Om dit
alles mogelijk te maken, is een landelijke ondersteuning van de algemene vrijwilligersorganisaties
essentieel. In de komende Welzijnsnota geven wij aan dat de vrijwilligersinfrastructuur,
als onderdeel van de sociale infrastructuur, aanpassing behoeft. Bij de uitwerking
met de andere overheden en met de partners van het programma Participatie
zullen wij hier het komend jaar uitgebreid op terugkomen. In de Welzijnsnota
wordt met nadruk aandacht aan het vrijwilligerswerk besteed. Het is een integraal
onderdeel daarvan. Een aparte nota is dus niet te verwachten.Mevrouw Tuinstra heeft gewezen op het belang van een activerend ouderenbeleid.
Ik ben dat geheel met haar eens. De 2,25 miljoen ouderen zijn een fantastisch
potentieel. Hun bijdrage aan de samenleving kunnen en willen wij niet missen.
Zij zullen volwaardig moeten kunnen deelnemen aan de samenleving en barrières
zullen moeten worden opgeruimd. In de komende Welzijnsnota is het bevorderen
van de participatie een van de voornaamste doelstellingen en wordt uitvoerig
aandacht besteed aan de manier waarop het kabinet die wil bevorderen. Ook
bij de bestuursakkoorden met de gemeenten is dit onderdeel van de sociale
infrastructuur terecht aan de orde.Voorzitter! Wij staan aan de vooravond van een tweede grootscheepse uitbreidingsoperatie
in de kinderopvang. In het regeerakkoord is 250 mln. uitgetrokken voor extra
subsidie en nog eens 150 mln. voor fiscale stimulering van de kinderopvang.
Dit moet leiden tot een verdubbeling van de huidige capaciteit van circa 75.000
fulltime plaatsen. Het is overigens wel vijf voor twaalf. Niet alleen de wachtlijsten
zijn erg lang, maar er komen ook andere vraagstukken op ons af, bijvoorbeeld
het steeds schaarser wordende personeel in de zorgsector, terwijl de extra
investeringen in de zorg juist een extra beroep op het personeel doen. Uitbreiding
van de kinderopvang is simpelweg noodzakelijk, onder andere om meer mensen
beschikbaar te krijgen voor de groeiende vraag naar arbeid als gevolg van
de intensiveringen.Zeer recent heb ik met alle partijen rond de tafel gezeten: de gemeenten,
de instellingen, de sociale partners en de ouderverenigingen. Wij hebben afgesproken,
nog deze zomer te streven naar een convenant waarin wij, evenals in de zorg,
onze ambities gezamenlijk vastleggen. Er zijn immers nog wel wat zaken die
nadere discussie behoeven, bijvoorbeeld de vormgeving van de fiscale impuls
en de toekomstige ouderbijdrage. Over één ding zijn wij het
hartgrondig eens: de kinderopvang blijft de gezamenlijke verantwoordelijkheid
van overheid, sociale partners en ouders.Mevrouw Van den Broek is ingegaan op een aantal aspecten die in de wet
basisvoorziening kinderopvang geregeld moeten worden. In het regeerakkoord
is vastgelegd dat een adequate regeling van de bestuurlijke structuur van
de kinderopvang om een dergelijke wet vraagt. Een verdubbeling van de capaciteit
vraagt om een stevige basis, met name omdat meerdere partijen verantwoordelijkheid
dragen. Een wettelijke regeling van de eigen bijdrage maakt het mogelijk om
landelijk een uniform systeem te hanteren. Ook de afstemming tussen de werkgeversbijdrage
en de eigen bijdrage wordt met een wettelijk systeem eenvoudiger. Veel werkgevers
hebben er last van dat gemeenten verschillende eigen bijdragen vragen. Overigens
wordt er nagedacht over een model waarin differentiatie mogelijk is.Daarnaast is het wenselijk om de minimumkwaliteitseisen bij wet te regelen,
dus een aantal basiselementen. Het is geenszins de bedoeling om een star,
inflexibel, gedetailleerd systeem te ontwerpen waarin alles wordt vastgespijkerd.
Uitgaande van die basiselementen is er dan ruimte om alle wenselijke vormen
van opvang voor kinderen verder te ontwikkelen. Uiteraard zullen de wet basisvoorziening
kinderopvang enerzijds en het af te sluiten convenant met alle betrokkenen
anderzijds complementair zijn.Voorzitter! Ik kom op het laatste punt uit mijn bijdrage, de jeugdzorg.
Hieraan is de afgelopen jaren veel aandacht besteed in het kader van regie.
Mevrouw Ter Veld wees terecht op het rapport "Plaats maken" dat onder haar
leiding tot stand is gekomen. De regie moet concreet vorm krijgen in een nieuwe
wet op de jeugdzorg, waarin geregeld wordt wie waarvoor verantwoordelijk is.
De jeugdzorg is nu nog te veel een lappendeken qua structuur en qua financiering.Mevrouw Schoondergang heeft gepleit voor versterking van het lokaal preventief
jeugdbeleid en een goede afstemming op de curatieve jeugdzorg.
Ik ben dat hartgrondig met haar eens. In het kader van de bestuursakkoorden
is samen met lokale en provinciale overheden hier ook volop aandacht voor.
Daarnaast heb ik een adviescommissie ingesteld die voorstellen zal doen over
de reikwijdte, de verdeling van de verantwoordelijkheden van de jeugdzorg,
afstemming met andere sectoren zoals onderwijs en arbeidsmarkt en ook over
de versterking van – ik kom daarmee weer op de rode draad – het
vraaggericht werken in de jeugdzorg en het verder versterken van de rol van
de cliënt, de ouder of de jeugdige zelf. In september zal deze commissie
mij advies uitbrengen.Het is belangrijk dat de toegang van de jeugdzorg goed is geregeld en
dat er in een vroeg stadium een adequate diagnose wordt gesteld en goede,
onafhankelijke doorverwijzing plaatsvindt. Het moet mevrouw Ter Veld allemaal
heel bekend in de oren klinken. Om die reden worden de bureaus jeugdzorg wettelijk
verankerd en krijgen zij een eigen statuur. Hiervoor is in het kader van het
regeerakkoord 50 mln. uitgetrokken. De mogelijke opbrengsten uit de fiscalisering
van de omroepbijdrage kunnen, volgens afspraak, hieraan worden toegevoegd.Uiteraard streven wij een doel- matige inzet van de middelen na om binnen
de gegeven financiële kaders een modern functionerende jeugdzorg te bewerkstelligen.
In feite gaat de jeugdzorg eenzelfde moderniseringsproces tegemoet als de
care, met dezelfde doelstellingen en het uit de weg ruimen van deels dezelfde
hinderpalen; alles bij elkaar onder het motto "versterken en verankeren".Voorzitter! Ik denk dat ik hiermee op de meest belangrijke punten geantwoord
heb.Mevrouw Schoondergang-Horikx (GroenLinks):Het is altijd gevaarlijk om te zeggen "op de meest belangrijke punten".
Wilt u nog ingaan op mijn opmerkingen over demente ouderen? Wat Per Saldo
betreft, ben ik u erkentelijk voor de snelle beantwoording van de brief. Kunt
u ingaan op de rol die Per Saldo kan vervullen in de ondersteuning en in de
voorlichting van de budgethouders?Staatssecretaris Vliegenthart:Voorzitter! Ten aanzien van het toenemend aantal dementerende ouderen
merk ik op dat de essentie van de modernisering van de AWBZ is dat de vraag
van de cliënt centraal wordt gesteld. Naarmate er meer mensen zijn met
een psychogeriatrische problematiek, zal daarvoor in het aanbod meer ruimte
moeten zijn. Wij lopen in toenemende mate aan tegen situaties waarin mensen
ofwel nog thuis wonen, achteruitgaan en onvoldoende geholpen worden dan wel
dat mensen in een ziekenhuis verblijven en nog niet in een verpleeghuis opgenomen
kunnen worden, zodat men aldaar met de problemen wordt geconfronteerd. Het
probleem is niet anders op te lossen dan door aansluiting van het aanbod op
de vraag. Uit de analyse van het CPB komt naar voren dat het een "stevige"
problematiek betreft. Het is dan ook van uitermate groot belang dat bij de
inzet van de extra middelen in de komende jaren, voldoende ruimte voor met
name deze kwetsbare groep ouderen geboden wordt.Voorzitter! Per Saldo wordt in feite bij de gehele uitwerking van het
traject voor verbetering van het persoonsgebonden budget betrokken en vervult
een belangrijke functie op het punt van het geven van voorlichting aan degenen
die gebruik willen maken van de persoonsgebonden budgetten. Overigens zullen
de Ziekenfondsraad en de zorgkantoren, die de regeling moeten uitvoeren, een
belangrijke taak vervullen bij de voorlichting. De regeling zelf moet natuurlijk
zo helder zijn dat het eenvoudig is om daarvan gebruik te maken. Ik meen dat
wel eens te gemakkelijk wordt gedacht dat meer mogelijkheden en bevoegdheden
bij de burger neergelegd kunnen worden. Men stelt dan voor het forfaitaire
bedrag te verhogen of men stelt dat al die regelgeving toch niet hoeft. Dat
betekent wel dat al die sociale en fiscale verplichtingen die samenhangen
met het aangaan van overeenkomsten, bij de individuele cliënt komen te
liggen. Nu is dat verwerkt in de intermediaire structuur van de Sociale verzekeringsbank.
Het is voor ons al ingewikkeld om dat soort loonstrookjes en regelingen allemaal
te volgen. Als mensen dat zelf allemaal moeten uitvoeren, zou dat een enorme
hinderpaal zijn voor de toegankelijkheid van een regeling zoals het persoonsgebonden
budget. Ik vind dat wij dat goed in de gaten moeten houden. Een deel van die
regelingen heeft echt het doel het de burger een beetje makkelijker te maken.
Anders zou het nog veel ingewikkelder zijn.De heer Werner (CDA):Mevrouw de voorzitter! Ik dank de bewindslieden voor de uitvoerige beantwoording.Als ik luister naar de minister – en dat heb ik al een aantal keren
mogen doen, ook onder het vorige kabinet – valt mij altijd op dat zij
alles zo geruststellend weet uit te leggen. Ik vraag mij dan altijd af of
ik in de tweede termijn opnieuw moet beginnen, want eigenlijk is, met een
beetje goede wil, toch alles goed. En misschien is dat ook wel zo, want veel
gaat natuurlijk best goed. Laat ik beide presentaties op mij inwerken en heb
ik goed geluisterd, dan moet ik toch concluderen dat mijn pleidooi voor de
commissie van juristen volledig terecht is geweest. De graad van ingewikkeldheid
in het voortdurend uitdijende heelal van wet- en regelgeving maakt dat de
minister de consistentie in de wetten en regels voor mij niet helder heeft
kunnen maken. Dat had ik ook niet verwacht, want daarvoor is de zaak te gecompliceerd.
Maar dat hadden wij de commissie van juristen nu eens voor ons kunnen laten
uitzoeken. Dan hadden wij wellicht een document gehad waarin dat ook eens
werd bewezen.De staatssecretaris zegt dat het plaatje van indicatieorgaan, regiovisie,
zorgplicht en overeenkomsten klopt; zegt de rechter dat iemand niet aan zijn
recht kan komen, dan ligt dat in ieder geval niet aan de overheid. Dan moet
hij bij de zorgverzekeraar zijn. Die zorgverzekeraar wordt wel steeds geconfronteerd
met budgetten die op gezag van de overheid, door het COTG, zijn vastgesteld.
Die zijn niet vastgesteld op basis van de behoefte, maar op grond van de macro-economische
aanvaardbaar geachte kosten van de gezondheidszorg. Die twee lijnen uiten
zich in een dilemma. De verzekeraars hebben de plicht om de aanspraken waar
te maken. Daarvoor kunnen zij overeenkomsten afsluiten, maar die overeenkomsten
zijn een wassen neus, omdat Den Haag via de meerjarenafspraken en de aanwijzing
aan het COTG de budgettaire mogelijkheden om de aanspraken waar
te maken, heeft gefixeerd. Vraag en aanbod komen dus niet bij elkaar. De rechter
zegt dan: verzekeraar, u heeft de zorgplicht, u moet zich niets van het budgettaire
kader aantrekken. Dat vind ik nogal een makkelijk verhaal. De ziekenhuisdirecteur
moet zich immers helaas wel wat aantrekken van het budgettaire kader dat de
overheid via het COTG aan hem heeft opgelegd. Ik meen dat nog best het een
en ander te onderzoeken en uit te zoeken is. Hoe hangen de verantwoordelijkheden,
de aansprakelijkheden en bevoegdheden in juridisch opzicht met elkaar samen?
Deze vraag dringt temeer nu wij in toenemende mate worden geconfronteerd met
steeds weer nieuwe figuren en beleidsinstanties die een rol gaan spelen in
het complexe geheel van de gezondheidszorg.Nu wordt de regiovisie weer naar voren gehaald. Dat deed mij even denken
aan de Kaderwet specifiek welzijn, waarmee wij in de jaren tachtig een integrale
provinciale visie ontwikkelden op onderwijs, zorg en welzijn. Het is prima
dat dit idee weer terugkomt, maar als dat wettelijk wordt verankerd, laten
wij dan eens twee andere regelingen afschaffen, zodat wij niet iedere keer
regeling op regeling blijven stapelen. Daar ging mijn betoog over. Ik zeg
het opnieuw, omdat het antwoord van de minister en van de staatssecretaris
mij daarin heeft bevestigd. Het blijft volgens mij noodzakelijk om dat juridisch
na te gaan. Met alle platforms die wij inmiddels hebben en alle commissies
die overal werken, maakt een commissie meer of minder toch niet echt uit?
Waar een wil is, moet ook een weg zijn.Het spijt mij dat de minister mij niet heeft kunnen overtuigen van de
consistentie van de veertig maatregelen in het geneesmiddelendossier. Ik ga
hier niet verder op in, want de materie is te complex om er in tweede termijn
zinnig over te kunnen debatteren. Veel succes ermee. Wij zullen zien wat ervan
komt, maar ik ben bang dat wij het met dit pakket niet zullen redden.De minister heeft mij wel gerustgesteld over de inspectie. Ik vond de
conclusie van het rapport, die de minister ook heeft aangehaald, hard en ook
niet helemaal in overeenstemming met mijn ervaring met het functioneren van
de inspectie. Ik ben blij dat de minister dat beeld wat heeft gecorrigeerd.
Desalniettemin blijft er wel wat te doen. De minister heeft gezegd dat zij
daarbij de vinger aan de pols houdt.De minister zou kunnen proberen om voor de faciliteit voor de vectoren
voor de gentherapie een bijdrage te krijgen via de Vereniging van academische
ziekenhuizen. Wij kunnen het op de agenda plaatsen en kijken of wij een bijdrage
kunnen leveren om die ontwikkeling verder te laten gaan.Ik heb uit het antwoord van de staatssecretaris begrepen dat wij niet
verschillen over de richting wat betreft het scheiden van wonen en zorg, maar
dat zij een aantal blokkades tegenkomt in wet- en regelgeving. Ik wil wel
zeggen dat wij nooit bedoeld hebben dat het scheiden van wonen en zorg afdwingbaar
moet zijn. Voor ons staat centraal het type denken: grotere vrijheden, klantgerichtheid
en meer middelen bij de klanten zelf om inrichting te geven aan zorg en wonen.
Daarom denk ik dat wij niet van mening verschillen, zij het dat wij het tempo
waarin dat proces gaat, in het algemeen wel wat traag vinden. Als dat ook
weer moet lopen via regiovisies en indicatieorganen, denk ik dat wij op een
gegeven ogenblik in ingewikkelde structuren terechtkomen.In de gezondheidszorg hebben wij een niet gering millenniumprobleem. Het
geld daarvoor is integraal gegaan naar het millenniumplatform. De instellingen
zelf hebben geen compensatie gekregen van de kosten van het oplossen van het
millenniumprobleem. Ik spreek een beetje uit ervaring. Het platform heeft
ons, denk ik, meer gekost dan wij aan steun hebben ontvangen. Wij hebben gigantische
hoeveelheden enquêteformulieren en vragen voor het millenniumplatform
moeten beantwoorden. Zij hebben daar ongetwijfeld veel van geleerd, maar de
kennis die je daarna terugkrijgt, had je al, want die heb je daar zelf naartoe
gebracht.Ik bepleit om in meerjarenkader een klein reservepotje te maken om aan
het eind van het jaar, als de rekening wordt opgemaakt, een klein beetje compensatie
te krijgen van de millenniumkosten, want zij zijn niet gering. Alom wordt
de sector aangemoedigd daar alle aandacht aan te geven, maar enige financiële
ondersteuning ontbreekt.De heer Dees (VVD):Mevrouw de voorzitter! Ik dank de minister voor haar reacties op mijn
betoog. Het voordeel van debatten in deze Kamer is dat er niet alleen gesproken,
maar ook goed geluisterd wordt. Dat verklaart het geringe aantal interrupties.
Desalniettemin wil ik op de vier dossiers die ik heb aangekaart, ingaan.Ik wil een opmerking vooraf maken. Het heeft mij buitengewoon aangenaam
getroffen dat de minister haar betoog begon met de rapportage van het Sociaal
en cultureel planbureau. Als wij de functies van vergelijkbare instituten
in ons land bekijken, zien wij dat bij financieel-economische vraagstukken
het Centraal planbureau een niet weg te denken rol vervult. Als het sociaal-cultureel
beleid evenwaardig moet zijn aan het sociaal-economisch beleid houdt dit naar
mijn mening in dat ook een organisatie als het Sociaal en cultureel planbureau
een volwaardige input moet kunnen leveren aan de beleidsontwikkeling op het
gebied van de volksgezondheid en het welzijn. Ik spreek de hoop uit dat rapporten
van het Sociaal en cultureel planbureau, maar ook de Volksgezondheids-Toekomstverkenningen
een zeer belangrijke rol zullen spelen in de ontwikkeling van het volksgezondheidsbeleid,
omdat daarmee de inhoud en de kwaliteit van de volksgezondheid centraal worden
gesteld. In ons land discussiëren wij af en toe te vaak over de structuur
en de financiering in plaats van over de pure inhoud. Daarom deed het mij
goed dat de minister daarmee begon.De arresten-Decker/Kohll zijn voer voor juristen. Ik wil, abstraherend
van de juristentaal, daar toch nog een paar opmerkingen over maken. Ik begin
met het primaat van de politiek. In mijn politieke standpuntbepaling ben ik
er altijd van uitgegaan dat de gezondheidszorg niet viel onder het Verdrag
van Rome. In alle debatten die ik over volksgezondheid heb meegemaakt, ben
ik sinds 1972 nooit politici tegengekomen die zeiden dat de regels van het
vrije verkeer van producten en diensten van toepassing zijn op de gezondheidszorg.
Daaruit leid ik af dat er nooit bewuste politieke besluitvorming is geweest
die ertoe leidt, dat je zonder toestemming van je zorgverzekeraar
over de grens producten en diensten op het gebied van de volksgezondheid kunt
krijgen.Ineens kwamen toen, als donderdagslag bij heldere hemel, de arresten-Decker/Kohll.
De juristen vonden die arresten voorspelbaar, omdat de ontwikkeling van het
Europese gemeenschapsrecht van dien aard was, dat men kon zien aankomen dat
ook de gezondheidszorg niet aan die regels zou ontkomen. Het is nooit het
gevolg geweest van bewuste politieke besluitvorming.Wij hebben vorige week in deze Kamer gesproken over het primaat van de
politiek. Hoe staat het in dit geval met het primaat van de politiek? Vinden
wij dit al dan niet een gewenste ontwikkeling en wat doen wij eraan? Alleen
constateren dat er sprake is van een gevolg van de ontwikkeling van het Europese
recht, vind ik veel te beperkt, omdat het hierbij gaat om de vraag wat wij
als politici hiervan vinden. Daarover moet je een politieke uitspraak doen.
Vind je het al dan niet gewenst? Als je het niet gewenst vindt, wat doe je
er dan aan? Ik bepleit met kracht dat die politieke besluitvorming op het
niveau van de Europese Commissie en het Comité van Ministers plaatsvindt,
juist om het primaat van de politieke centraal te stellen. Het verbaast mij
dat bijna een jaar na die arresten-Decker/Kohll er op Europees niveau kennelijk
geen standpuntbepaling heeft plaatsgevonden.Ik vind dit om twee redenen riskant. De minister heeft gezegd dat de arresten
onverlet laten dat je het eigen volksgezondheidsstelsel voor het eigen land
intact houdt. Dat klopt. Dat is ook mijn interpretatie van die arresten. De
minister voegt daaraan toe dat wij in Nederland een naturasysteem hebben.
Omdat wij dat naturasysteem hebben en je alleen hulp kunt krijgen bij die
aanbieders van zorg waarmee je een overeenkomst hebt gesloten, zou dat mechanisme
ook voor de hulp in het buitenland moeten gelden. Met andere woorden: een
Nederlander die een product of een dienst in België haalt, zou dat alleen
maar mogen doen bij die aanbieders van zorg die een overeenkomst hebben met
een zorgverzekeraar in Nederland. Ik heb op de vele conferenties tal van juristen
gesproken die dat verweer, die barrière, dat kleine dijkje, flinterdun
vinden. Er hoeft maar één nieuw arrest van het Hof van Justitie
te komen om ook dat dijkje omver te spoelen. Dan staat de weg wagenwijd open
voor met name de topklinische zorg. En dan praat je natuurlijk over de hoge
bedragen.Voorzitter: Korthals AltesDe heer Dees (VVD):De minister zegt als tweede punt: als je nu kijkt naar de grensoverschrijdende
zorg, valt het mee. Dat is zo. Ik hoop natuurlijk eveneens dat het ook nog
zal meevallen als die arresten wat meer praktijk zouden worden. Dan is er
een theoretisch probleem, maar dat moet je vanuit de politiek natuurlijk toch
wel wezenlijk bekijken. Ik vraag mij echter af of het echt zal meevallen.
Wij hebben met de commissie Volksgezondheid van het Benelux-parlement hierover
hoorzittingen gehouden. Toen heeft een van de directeuren van een zorgverzekeraar
uit het zuiden van het land het volgende naar voren gebracht. Hij had gekeken
naar Zeeuws-Vlaanderen, een afgegrensd gebied. In Zeeuws-Vlaanderen vindt
grensoverschrijdende zorg plaats. Die zorgverzekeraar had uitgerekend wat
de extra kosten voor de socialeziektekostenverzekeraars zouden zijn als de
ziekenfondsverzekerden in dezelfde mate als de particulier verzekerden vanuit
Zeeuws-Vlaanderen in België hun zorg zouden gaan halen. Particulier verzekerden
doen dat immers veel meer dan ziekenfondsverzekerden, omdat particulier verzekerden
dat automatisch vergoed krijgen van hun particuliere maatschappij. Alleen
al voor het inwonertal van Zeeuws-Vlaanderen zou het, bij een gelijke grensoverschrijdende
zorg van particuliere verzekerden en ziekenfondsverzekerden, 60 mln. per jaar
extra zijn. Dat zijn toch wel bedragen om van te schrikken. Ik schrik alleen
al van het bedrag zelf, maar wanneer er nog een multiplier zou zijn in andere
grensstreken, dan kan het toch uit de hand lopen.Ik hoop uiteraard dat de minister gelijk heeft en dat het zo'n vaart niet
zal lopen, maar ik houd toch mijn hart vast en vind dat hier het primaat van
de politieke besluitvorming voorop moet staan en dat er op Europees niveau
gezegd moet worden of wij dit wel of niet willen. Ik denk dat een klein land
met veel kilometers grens en veel risico's van grensoverschrijdende zorg,
veel meer risico's loopt dan een groot land als Duitsland. En zo zijn er toch
wel risico's.Voorzitter! Ik kom te spreken over de gentherapie. Reeds eerder, in april
1998, heeft de minister gezegd dat zij later zou terugkomen op de centrale
productiefaciliteit. Dat is tot nu toe niet gebeurd. Nu zij de toezegging
heeft gedaan dat zij in ieder geval ook met collega-bewindslieden hierover
wil gaan spreken, wil ik in ieder geval de toezegging dat wij op niet al te
lange termijn een inhoudelijk standpunt van de minister over de wenselijkheid
en de haalbaarheid van die productiefaciliteit ontvangen.Een ander punt is de kwestie van de xenotransplantaties. Ik ben blij dat
de minister heeft onderschreven dat een maatschappelijk debat over de ethische
aspecten bij nader inzien toch wenselijk is. Zij had immers eerst meegedeeld
dat zij daar minder voor voelde. Het is een goede zaak als het Rathenau-instituut
dat zou kunnen entameren, omdat dat instituut dit soort zaken tot nu toe heel
goed heeft gedaan.De minister heeft verder gezegd dat een wettelijk bindend moratorium eigenlijk
niet nodig is en dat zo'n moratorium een blijk van wantrouwen zou zijn tegenover
de Centrale commissie die zich bezighoudt met de beoordeling van protocollen
in het kader van medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen, met proefpersonen.
Je praat daar dus over experimenten. Ik vind toch dat er een aantal redenen
is om voor het moratorium te kiezen. Ik noem er drie. In de eerste plaats
heeft de minister naar mijn mening de xenotransplantaties wettelijk verkeerd
gepositioneerd. De minister is eigenlijk de brug al over, want zij heeft de
xenotransplantaties, ingevolge artikel 5 van de Wet bijzondere medische verrichtingen,
ondergebracht in het Planningsbesluit orgaantransplantaties. Als je iets opneemt
in het Planningsbesluit orgaantransplantaties, dan geef je daarmee eigenlijk
al aan dat je het min of meer beschouwt als een voorziening die klaar is als
reguliere voorziening. En dat is gewoon een brug te ver. Wanneer je praat
over een wettelijk bindend moratorium op klinische xenotransplantaties, dan
hebben wij juist een ander wettelijk instrument in het leven geroepen. Volgens
mij kan op basis van artikel 3 van de Wet bijzondere medische verrichtingen
een verbod worden gesteld op handelingen en verrichtingen
die ethisch onverantwoord zijn en waarover de discussie nog niet is afgerond
of die riskant zijn voor de volksgezondheid. De reden om een wettelijk bindend
moratorium te bepleiten – in de Raad van Europa waren parlementariërs
uit 40 landen van alle politieke groeperen op dat punt volstrekt unaniem –
is gelegen in de risico's voor de collectieve volksgezondheid en de risico's
inzake epidemieën. Als er risico's zijn met betrekking tot epidemieën,
gaat het niet aan om de besluitvorming neer te leggen bij centrale commissies
voor toetsing van protocollen. Er moet dan een generieke maatregel zijn die
besmettingsgevaar en vergroting van de kans op epidemieën voorkomt. Het
is dus in het belang van de collectieve volksgezondheid en de collectieve
gezondheidsbescherming dat die regelingen er komen.De brief met het beleidsstandpunt, die de minister in november heeft geformuleerd,
doet dan ook afbreuk aan het stuk van de Gezondheidsraad. In het rapport van
de Gezondheidsraad worden de risico's voor de collectieve gezondheid immers
uitvoerig genoemd, terwijl de minister die risico's in haar beleidsstandpunt –
ik kan dat citeren, maar ik zal dat niet doen – eigenlijk reduceert
tot risico's die alleen in het geval van de individuele patiënt of de
individuele proefpersoon een rol spelen. Dat is echt een denkfout. Als het
gaat om risico's van degene die het experiment start en van de individuele
proefpersoon en om protocollen die daarbij nodig zijn, kun je op grond van
de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen inderdaad vertrouwen
op de centrale commissie; als het echter gaat om het algemeen belang van gezondheidsbescherming
ten principale heb je een moratorium nodig dat wereldwijd moet worden gehanteerd.Het meedoen van Nederland aan zo'n wettelijk moratorium, waar op Europees
niveau om wordt gevraagd, is bovendien van belang als signaal in de goede
richting. In het algemeen kun je vaststellen dat Nederland op het punt van
de medische ethiek en de ethische overwegingen op het punt van de gezondheid
hoog scoort. Wij gaan heel zorgvuldig en heel verantwoord met dit soort onderwerpen
om, maar er zijn tal van andere landen in de wereld waar dat niet gebeurt.
De bedoeling van een moratorium is ook om met name in de landen waar men op
dit punt niet zo'n traditie heeft als bij ons, te bereiken dat medisch-ethisch
verantwoord wordt gehandeld.Mevrouw Tuinstra (D66):Zou ik de heer Dees iets mogen vragen? Wij zitten ongeveer op dezelfde
lijn en het is dus niet zo'n heel kritische vraag, maar hoe zit het eigenlijk
met het onderzoek bij het bedrijfsleven? Volgens mij is het bedrijfsleven
immers erg dol op de ontwikkeling van de xenotransplantatie, omdat dieren
minder kunnen terugzeggen dan mensen. Het bedrijfsleven heeft dus meer greep
op de ontwikkeling van dat materiaal en zit dus in de startblokken, als het
al niet verder is. Hoe kan de overheid, behalve door het symbolische gebaar
van een moratorium in eigen kring, daar grip op krijgen? Hoe ziet u dat? Dat
lijkt mij erg moeilijk.De heer Dees (VVD):U moet twee fasen onderscheiden: het puur wetenschappelijke onderzoek –
fundamenteel of al iets meer toepassingsgericht – en de klinische toepassingen.
De Raad van Europa heeft zich uitsluitend uitgesproken over een moratorium
voor de klinische toepassingen, omdat juist daarbij de overdracht van pathogene
micro-organismen een rol kan spelen, met als risico dat er hele epidemieën
onder de gehele bevolking ontstaan. Daar richt het advies van de Raad van
Europa zich op en daarvoor wordt een moratorium gevraagd. Als je dat moratorium
op de wetgeving baseert, geldt dat uiteraard voor iedereen in het land, inclusief
het bedrijfsleven. Ik denk dat het riskant is om dat uitsluitend toe te vertrouwen
aan de centrale commissie, omdat die een heel andere taak heeft.Ik kom nu op het tweede punt. Ik heb gezegd dat mijn standpunt niet is
ingegeven door een antitechnologiehouding en dat de aanbeveling van de Raad
van Europa inhoudt dat medisch-wetenschappelijk onderzoek om de problemen
rondom xenotransplantatie op te lossen, krachtig gestimuleerd moet worden.
Daar kunnen types onderzoek voor nodig zijn waarbij de centrale commissies
juist wel een belangrijke rol kunnen spelen, maar je moet dus een verschil
maken tussen het wetenschappelijk onderzoek binnen bepaalde randvoorwaarden
en het toepassen van klinische xenotransplantaties, met het ook door de Gezondheidsraad
aangegeven risico van epidemieën. Ik ben mevrouw Tuinstra overigens erkentelijk
voor haar steun aan het idee om voorlopig met een moratorium te werken. Ik
hoop dat de minister daar nog eens goed over zal nadenken.Ik heb eigenlijk al aangegeven dat ik de solidariteit in Europees verband
heel belangrijk vind. Met betrekking tot het bio-ethische verdrag van de Raad
van Europa is het buitengewoon vervelend dat, terwijl Nederland en een groot
aantal andere landen hebben getekend en de ratificatieprocedure hebben gestart,
een land als België zegt dat het deze onderwerpen te controversieel vindt
en daarom voorlopig niet meewerkt aan dat bio-ethische verdrag van de Raad
van Europa. Dat verdrag is er juist op gericht om de ethische standaarden
zo hoog mogelijk te houden en niet te verlagen. Ik denk dat het erg belangrijk
is dat Europese landen bij dit soort moeilijke vraagstukken één
lijn trekken.Ten slotte maak ik nog een paar opmerkingen over de geneesmiddelen. Evenals
de heer Werner handhaaf ik mijn betoog van de eerste termijn. Er zijn te veel
ballen tegelijkertijd in de lucht. Dat geeft grote risico's, waardoor er ongelukken
kunnen gebeuren. Er zijn tegenstrijdigheden in de voorstellen en de kern van
het probleem wordt niet aangepakt. Laat ik twee voorbeelden noemen. Het eerste
is de budgettering. Wil de minister de uitgaven voor de geneesmiddelen in
de polikliniek budgetteren of, als alternatieve route, wil zij proberen om
het via virtuele budgettering van de zorgverzekeraars in de hand te houden?Wat betreft de budgettering maak ik de volgende vergelijking. Het geneesmiddelendossier
is een pan kokende soep en de soep blijft maar over de rand stromen. De oplossing
van de minister is budgettering. Zij doet een deksel op die pan kokende soep
en zij houdt het deksel vast, opdat de soep in de pan blijft. Ik denk dat
de soep over de rand blijft stromen, ook als zij een deksel op de pan doet.
Je moet er geen deksel op doen, je moet de vlam lager zetten. Je kunt de vlam
lager zetten door te werken aan goede farmacotherapie, waar
de minister overigens ook op wijst. Voor economisch verantwoorde farmacotherapie
heeft de minister de artsen, de specialisten en de apothekers nodig, in samenwerking
en niet in competitie, maar zij voert een competitiemodel in voor de apothekers
dat niet past in die samenwerkingsgedachte.De kern van mijn verhaal over het geneesmiddelendossier is dat de recepten
doelmatig en doeltreffend worden toegepast. Wij moeten ervoor zorgen dat er
bij de apotheker echte prijsconcurrentie komt, zodat er een negatieve spiraal
ontstaat. Dat is recept nummer één. Recept nummer twee is het
volgende. Zet alle troeven op de verantwoorde farmacotherapie. Wat dat betreft
heb ik de suggestie gedaan om in de tariefstructuur directe "incentives" neer
te leggen voor de specialisten, huisartsen en apothekers, waardoor wordt afgedwongen
dat die goedkopere farmacotherapie er komt. Dan zijn de zeer ingewikkelde
structuurmaatregelen die de minister voorstelt en waarvan je nog maar moet
afwachten waartoe ze leiden niet nodig.Mevrouw Van den Broek-Laman Trip (VVD):Mijnheer de voorzitter! Ik dank speciaal de staatssecretaris voor haar
beantwoording, want mijn vragen waren aan haar gericht.Ik onderschrijf het eerste stuk van het betoog van de heer Werner van
harte en ik hoef dat dus niet te herhalen. De discussie die wordt gevoerd
onder leiding van de COTG en onder regie van de zorgverzekeraar over functionele
decentralisatie naar de regio's verhoudt zich naar mijn mening niet met de
regiovisie in het kader van de zorginfrastructuur die door de provincies zal
worden vastgesteld. Ik blijf van mening dat er twee kokers naast elkaar blijven
bestaan die niet goed met elkaar overweg kunnen.De staatssecretaris zegt dat de regiovisie geen dirigistisch planningskader
is. Dat is dan heel mooi. Zij geeft ook aan dat die maatschappelijke componenten
er misschien in verwerkt moeten worden. Ik deel de mening van de heer Werner
dat je dan eigenlijk weer terug bent bij de Kaderwet specifiek welzijn, net
zoals ik er in het andere geval op wees dat we terug waren bij de Wet voorzieningen
gezondheidszorg. Ik vraag de bewindslieden indringend om er heel goed naar
te kijken om te voorkomen dat we in dezelfde valkuil vallen als in het begin
van de jaren tachtig. Ik schrok erg van een tussenzinnetje van de staatssecretaris,
die zei dat de regiovisie een wettelijk kader krijgt. Ik hoop dat ik het verkeerd
heb verstaan, want ik zou dat echt een heel zorgelijke ontwikkeling vinden.
Ik denk dat ook de regierol die de zorgverzekering aan de andere kant heeft
daarmee volstrekt vastloopt en de bewindslieden niet het gewenste doel bereiken.Ik ben de staatssecretaris zeer erkentelijk voor haar opmerkingen over
het scheiden van wonen en zorg. Met name was ik zeer verheugd over haar opmerking
dat zij samen met haar collega van VROM aan de tafel zit en er een visie ontvouwd
zal worden in de nota Wonen in de 21e eeuw. Ik herhaal dat ik hoop dat zij
er met groot enthousiasme aan mee zal doen en dat het geen kwestie van trekken
wordt. Uit haar woorden heb ik echter begrepen dat zij het enthousiast zal
doen.Ik dank haar ook voor haar opmerkingen over de kinderopvang en onderstreep
dat zij rekening zal houden met mogelijke differentiatie, geen star systeem
en alleen maar minimumeisen vastleggen. Dat lijkt mij een heel goed streven.Mevrouw Schoondergang-Horikx (GroenLinks):Voorzitter! Door de adequate beantwoording van de bewindslieden hoef ik
het niet erg te vinden dat ik eigenlijk geen tijd heb voor een tweede termijn.Heeft het ministerie nu een beleid waar het gaat om de tendens onder verpleegkundigen
om zich te vestigen als zelfstandige ondernemer?Is er voor de integrale onafhankelijke indicering nog een beroepsopleiding
op HBO-niveau nodig?De minister was heel optimistisch over het gemoderniseerde zorgsysteem
en ik ben benieuwd naar de totaal andere systematiek van de farmacotherapie.
Op welke termijn kunnen wij die voorstellen verwachten?De noodzaak tot aanpassing van het verzekeringsstelsel wordt steeds duidelijker.
Kan deze discussie nog worden afgerond in deze regeerperiode?Mevrouw Ter Veld (PvdA):Voorzitter! Ik dank de minister voor haar beantwoording. Het is goed dat
wij het erover eens zijn dat iedere hand uit bed weer een hand meer aan het
bed is.De minister besteedt haar beleid uit aan uitvoerders en als die wel het
geld krijgen, maar daarmee niet de zorg bieden vanwege een te hoog ziekteverzuim
door inadequaat management, zoals mijn fractiegenote mevrouw Maas al impliciet
aangaf, dan moet daar dus iets aan worden gedaan. Roepen van "wij hebben geen
keuze, andere uitvoerders zijn er niet, de ziekenhuizen staan er nu eenmaal
en daar zullen wij het mee moeten doen" is op zich wel juist, maar ik vind
toch dat ik de minister mag aanspreken op het beleid. Ik heb heel veel suggesties
gedaan, maar kan mij voorstellen dat niet alle worden gevolgd. Echter, net
zo goed als de minister het haar verantwoordelijkheid acht om actie te voeren
voor de beeldvorming van het beroep, acht ik het ook haar verantwoordelijkheid
om de sector uit te dagen, voor mijn part met prijzen voor het beste sociaal
jaarverslag. Dan krijgt men wellicht eens door dat zoiets geschreven kan worden
en wat erin zou kunnen staan. Er zou ook meer aandacht moeten worden bepleit
voor interne Arbozorg, niet over de muur smijten naar een externe dienst.
Ik denk dat er enorm veel te winnen valt en anders krijgt de minister ook
problemen als zij zegt meer geld nodig te hebben voor het wegwerken van wachtlijsten.
Dan zullen wij zeggen: die ontstaan door het slechte management van uw uitvoerders,
spreek ze aan, laat ze hun informatie geven, houdt ze wat beter onder controle.Voorzitter! De regiovisie en hoe dat werkt, dat heb ik begrepen. Als de
regio een visie uiteenzet, ongeschot, dan gooien de staatssecretaris en de
minister het geld uit het grote spaarvarken van het AWBZ-fonds en de AWBZ
in de verschillende kokertjes en dan hebben wij ontschot en geschot bij elkaar.
Dat begreep ik en dat vind ik ook goed. Welke regio's het precies zijn, is
mij niet helemaal duidelijk. Ik zei al dat het bij de ambulances verstandig
zou zijn om snel aan te geven welke regio's bedoeld worden. Dat
kan nooit alleen met financiële prikkels.Het verhaal over de AWBZ zal ik herlezen. Als de patiënt erin centraal
stond, dan heb ik dat nog niet gemerkt. Ik vond het een uitermate institutioneel
verhaal. Ik zou het nooit in het Engels kunnen vertalen. Ik heb er eigenlijk
niet zo vreselijk veel van begrepen, behalve dan dat duidelijk is, dat een
ongeclausuleerde aanpak en toezeggingen in de wet staan, dat de indicatiecommissie
ze moet inperken en dat, zoals de heer Werner terecht zei, het COTG budgetten
toekent. Ik heb mijn collega van GroenLinks even gevraagd of zij het begreep.
Zij keek mij aan en zei: ja, eh... je krijgt dus niks. Dat kan niet de bedoeling
zijn. Wij zullen het grondig nalezen, maar erg praktisch leek het mij niet.
Het kan aan mij liggen, omdat het op een niveau is waarop ik de patiënt
niet zag.Ik heb al gezegd, dat wonen en zorg geld kost. Het is een kwaliteitssprong,
zei een van de voorgangers van deze bewindspersonen, de heer Simons. Ook nieuwe
gebouwen worden oud. Ik wil graag expliciet zien, hoe wanneer mensen langer
zelfstandig wonen zij met hun AOW, misschien een klein pensioentje en een
beetje PGB – wat van de Sociale verzekeringsbank alleen maar wit mag,
en daarom niet zo gemakkelijk te krijgen zal zijn – rondkomen. Ik zie
het wel voor de hoge inkomens, maar ik zie het niet voor de lage. Is daar
geld genoeg voor?Ik heb begrepen dat de Verenigde Naties het jaar 2001 uitroepen tot het
jaar van het vrijwilligerswerk. Het is mooi dat in de welzijnsnota daar een
hoofdstuk aan gewijd zal worden. Ik bedoelde niet alleen of zelfs helemaal
niet, dat het alleen dit departement aangaat. Ik wil dat de bewindslieden
kritischer kijken naar alle invloeden, ook van hun collega's, die het mensen
moeilijker maken om vrijwilligerswerk te doen. Een verzekering tegen bestuursaansprakelijkheid
heb je wel nodig in het bestuur van een speeltuin met veertien schommels en
nog wat. Die kost je kapitalen, in verhouding tot de opbrengst. Als je in
het bestuur van een fanfare zit, moet je natuurlijk rekening houden met de
geluidhinder. Wie daarbij nog een heel klein horecagelegenheidje heeft, krijgt
van de Groningse burgemeester als hoofd van de openbare orde de politie op
bezoek, die komt controleren of er op woensdagmiddag geen patat wordt gebakken
in het clubhuisje. Vraag het maar aan oud-collega Wallage. Op z'n minst had
daar de sociaal hygiënist aanwezig moeten zijn en waarschijnlijk ook
een filterscheiding tussen water en vet. Dat komt voort uit spelregels die
gelden voor de horeca. Op die manier maak je een aantal dingen gewoon onmogelijk,
maar dat willen wij niet.Mijn fractiegenoot vroeg mij nog, te vragen wat de fiscalisering van de
omroepbijdrage nu eigenlijk te maken had met de jeugdzorg.De heer Van den Berg (SGP):Voorzitter! Ik dank de minister en de staatssecretaris hartelijk voor
hun antwoorden. Er zijn nog wat vragen blijven liggen. Er is geen bereidheid
om de externe kwaliteitsbeoordeling te financieren uit de reguliere middelen.
Dat zou een stap terug zijn, omdat dit bij de Leidschendam-afspraken duidelijk
is overeengekomen. Ik heb de minister gevraagd wat zij daarmee wilde doen.In het antwoord van de minister over het geneesmiddelenbeleid heb ik een
antwoord gemist op mijn vraag of patiënten en hun organisaties daar niet
structureel bij betrokken kunnen worden. Ik heb wat voorbeelden genoemd. Ik
vind het jammer dat de discussie wat technisch wordt, maar het gaat tenslotte
om degene die geneesmiddelen nodig heeft. Het zou heel goed zijn als zijn
betrokkenheid wat vergroot werd. Dat zou in positieve zin aanmerkelijk in
de kosten kunnen schelen.Voor de verbetering van de positie van de patiënt in de regio is
geld uitgetrokken voor de cure, maar voor de andere velden heb ik niets kunnen
vinden. Als het voor de cure geldt, geldt het zeker voor sectoren als verpleging,
verzorging, zorg voor mensen met een handicap en de geestelijke gezondheidszorg.Voorzitter! Ik heb in mijn bijdrage nadrukkelijk gevraagd wat de staatssecretaris
zal doen aan de wachtlijsten voor de verzorgingstehuizen. Zij blijken nu zeer
manifest te zijn. De staatssecretaris heeft in het algemeen gezegd, dat er
op grond van de AWBZ extra mogelijkheden zijn. Ik heb evenwel geprobeerd duidelijk
te maken dat het hierbij om een capaciteitsprobleem gaat. Dat is niet gemakkelijk
oplosbaar. Ook uit het recente onderzoek blijkt, dat iets gedaan moet worden.Er is een heel interessante discussie gevoerd over de harde zorgplicht
van de verzekeraars. Ik zal hierop nu niet ingaan, maar mij aansluiten bij
de woorden van andere sprekers. Ik wijs er wel op, dat de praktijk erg weerbarstig
is. Bovendien is er met betrekking tot de indicatieorganen een gemeentelijke
verantwoordelijkheid. Ik weet dat er heel veel indicatieorganen zijn die niets
willen delegeren aan thuiszorginstellingen. Er zijn dus allerlei fricties
die vanaf deze plaats niet weg te nemen zijn, lijkt mij.De vergadering wordt van 18.23 uur tot 18.38 uur geschorst.Minister Borst-Eilers:Voorzitter! Ik zal de vragen in tweede termijn graag beantwoorden in de
volgorde van de verschillende sprekers.De heer Werner houdt opnieuw een pleidooi voor een commissie van juristen.
Ik blijf van mening dat, nu die evaluatietrajecten van de WTG lopen of wetten
integraal worden herzien zoals bij de WZV, het niet het moment is om een totale
evaluatie van het wettelijk systeem daar overheen te leggen. Ik blijf bij
mijn opvatting dat ik op korte termijn geen commissie van juristen wil instellen
om alles te evalueren. Ik heb in eerste termijn verteld dat de wetgevingscapaciteit
in het departement is versterkt. Verder is het de taak van het ministerie
van Justitie om alle wetgeving te beoordelen op onderlinge consistentie, etc.
Ik meen dan ook dat er wat systemen actief zijn waarmee wij kunnen bekijken
of zaken consistent zijn.De heer Werner is nog niet overtuigd door het verhaal over het geneesmiddelendossier.
Ik zal de discussie niet meer volledig openbreken, maar hij zei wel: ik wens
u dan maar veel succes. Misschien kan ik de geruststelling vergroten door
er nog eens op te wijzen dat ik een commissie heb ingesteld die de plannen
voor de verandering van de farmaciesector bekijkt op innerlijke consistentie
en op uitvoerbaarheid. Dat wil zeggen dat ook wordt bekeken of er een risicoanalyse
bij hoort en hoe die dan luidt. De leden van die commissie
zijn oud-minister De Vries, mevrouw Schwenker, de heer Rinnooy Kan, de heer
In 't Veld en de heer Koopmans zelf, die immers de peetvader van dit plan
is. Dit is toch een gezelschap dat, als men vindt dat er sprake is van een
risico of inconsistentie, niet zal schromen om dat luid en duidelijk aan mij
kenbaar te maken.Ik kom bij de faciliteit voor de gentherapie. Ik ga zowaar nog met wat
extra geld hier vandaan, zo begrijp ik uit de opmerking van de heer Werner
dat ik eens bij de VAZ moet aankloppen. Ik heb opgemerkt dat degenen in het
veld die hieraan zo'n belang hechten daarvan zelf blijk moeten geven door
er iets aan bij te dragen. Ik heb het zo verstaan dat het kanaal van de gezamenlijke
medische faculteiten of de gezamenlijke academische ziekenhuizen goed zou
zijn, omdat het immers gaat om een centrale faciliteit.De heer Werner (CDA):Dat heeft u goed verstaan, maar een goed verstaander had misschien ook
kunnen begrijpen dat dit een uitnodiging was om het "voor wat hoort wat"-principe
in dezen te hanteren. Het management loopt niet weg voor die verantwoordelijkheid,
maar als er van uw kant iets komt kan de sector bekijken of zij er iets bij
kunnen doen.Minister Borst-Eilers:Het zal toch een gemeenschappelijke inspanning moeten worden. Als iedereen
het belang ervan erkent – dit geldt hopelijk ook voor mijn collega's
van OCW en Economische Zaken, omdat het een belangrijke biotechnologische
ontwikkeling is – dan komt er misschien met vereende krachten iets van
de grond. In ieder geval wil ik de heer Dees graag toezeggen dat ik een inhoudelijk
standpunt hierover zal formuleren. Dat zal binnen afzienbare tijd gebeuren;
ik weet niet hoe snel het contact met de collega's en anderen tot besluitvorming
leidt. Ik zal u dan een inhoudelijk standpunt daarover toesturen. Ik hoop
dat het nog voor de zomer lukt.De heer Werner heeft het punt van het millenniumprobleem opgebracht. Ik
heb op dat punt steeds een heldere lijn gehanteerd tegenover de instellingen.
Ik heb gezegd dat de eerstverantwoordelijken ervoor moeten zorgen dat zij
goed werkende apparatuur hebben. Dat geldt ook voor millenniumgevoelige aspecten
van die apparatuur. Het management moet daarvoor zorgen. Ik ben dan ook niet
bereid om daarvoor extra geld beschikbaar te stellen. Ik vind dat de heer
Werner wel erg negatief doet over het platform. Ik dacht dat het zijn nut
wel had bewezen. Het heeft ondersteuning geboden en geeft een goed inzicht
in de voortgang, zodat ik een beeld heb van de risico's en van de sectoren
die achterblijven. Er zijn instellingen die zich pas door het invullen van
het formulier realiseren wat de problematiek is. Ik neem aan dat dit voor
de instelling waar de heer Werner een deel van zijn dagen doorbrengt niet
geldt, maar menigeen is juist door het formulier op het goede spoor gezet.
In het kader van de meerjarenafspraken hebben de instellingen hier ook voor
getekend. Dit is en blijft de hoofdlijn. De heer Werner weet dat er, wanneer
een instelling echt in de problemen komt, tal van organen zijn waarop een
beroep kan worden gedaan, zoals het COTG. De grote lijn is dat men moet zorgen
dat de spullen in orde zijn.De heer Werner (CDA):Voorzitter! De directies zijn genoemd als verantwoordelijken voor van
alles en nog wat in de gezondheidszorg. Ik noem het terugdringen van het ziekteverzuim.
Natuurlijk zorgt de directie ervoor dat de apparatuur in orde is. Dit kost
echter wel geld. Aan het eind van het jaar wordt de rekening opgemaakt en
dan hoop ik dat er nog overleg mogelijk is. De sector krijgt geld om de problematiek
van de wachtlijsten op te lossen. De minister zal toch niet willen dat deze
middelen aangewend worden om de apparatuur in orde te maken. Ik begrijp welke
lijn de minister volgt en ik neem aan dat er op dit moment geen verandering
in te brengen is. Ik dring er wel op aan dat de fractie hier, zo nodig, nog
op terug kan komen.Minister Borst-Eilers:U weet dat ik nooit de ogen voor problemen sluit. Het is altijd mogelijk
om te praten. Overigens is het millenniumprobleem niet in de gezondheidszorg
bedacht. Dit speelt wereldwijd, dus delen wij dit met velen. Ik ben blij dat
de heer Werner begrip heeft voor de hoofdlijn.Ik vond de wijze waarop de heer Dees over het SCP heeft gesproken heel
leuk. Ik ben het geheel met hem eens dat wij dit soort bureaus die de immateriële
zaken van de zorg toelichten – dit gebeurt ook vaak met cijfers –
in ere moeten houden. Zij hebben belangrijke dingen te melden.De heer Dees is teruggekomen op de kwestie van de Decker/Kohll-arresten.
Als politici zien dat aan regelgeving bepaalde ongewenste consequenties verbonden
dreigen te worden, moeten zij actief worden. In juni is er een raad van de
ministers van Volksgezondheid. Ik zal bevorderen dat wij op Europees niveau
actief worden. Wij kunnen weinig initiatieven nemen, maar wij kunnen wel de
Commissie uitnodigen om dat te doen. Bij veel van mijn collega's leeft dit
punt. Ik geloof dat de heer Dees nog niet helemaal overtuigd was van de mogelijke
effecten. Op het ogenblik is ook niet alles van begin tot eind duidelijk.
Zelfs als je niet de congressen bezoekt en alleen de kranten leest, zie je
dat de juristen in gevecht zijn over de interpretatie van de regelgeving.Ik heb er behoefte aan, te wijzen op een aspect dat tot nu toe te weinig
aandacht heeft gekregen in de discussie en dat is de rol van de verzekeraars.
Zij moeten ervoor zorgen dat de verzekerden de zorg krijgen waar zij recht
op hebben. Het maakt in wezen niet uit of die zorg in het binnen- of het buitenland
wordt verleend. De verzekeraar moet alleen alert zijn dat er niet twee keer
wordt betaald. Meer zorg in het buitenland betekent vermindering van de zorg
in het binnenland. Een gebudgetteerde verzekeraar kan zijn geld maar één
keer uitgeven en zal in zo'n geval de productieafspraken in het binnenland
moeten beperken. Dat zal weer gevolgen hebben voor binnenlandse zorgaanbieders,
tenzij die weer Belgen en Duitsers naar ons land halen. Ik ben het met de
heer Dees eens dat wij dit soort processen goed in de gaten moeten houden.Nogmaals, wij moeten ook een politieke standpuntbepaling ontwikkelen,
ook Europees. Deze processen zullen zich geleidelijk ontwikkelen. In die geleidelijkheid
zullen wij uiteindelijk ook een oplossing moeten vinden voor de Europese convergentie
van financieringssystemen. Gebeurt dat niet, dan krijgen wij te maken met
scheve verhoudingen. Zelfs als het flinterdunne dijkje doorbreekt, dus als verzekerden op grote schaal hun zorg in het buitenland halen,
moeten de verzekeraar niet stil blijven zitten. Wij komen ongetwijfeld op
deze zaak nog terug.De mededeling van de heer Dees over de berekeningen van de zorgverzekeraar
met cliënten in met name Zeeuws-Vlaanderen, heb ik goed in mijn oren
geknoopt.Ik kom op de xenotransplantatie en de wettelijke positionering daarvan,
de opname in het planningsbesluit. Achteraf is dat misschien niet zo handig
geweest. Het is puur om pragmatische redenen opgenomen. Er moest een bepaling
zijn voor als het ooit zo ver mocht komen. Ik heb reeds in de Tweede Kamer
gemerkt en nu ook hier dat hiermee de indruk wordt gewekt dat het al een gelopen
race is.Ik ben het eens met hetgeen de heer Dees heeft opgemerkt over de risico's.
Eigenlijk draait het om het moratorium. Materieel is hetgeen ik wil bereiken
in de lijn van de commissie de facto ook een moratorium. De heer Dees heeft
erop gewezen dat de parlementaire assemblee van de Raad van Europa een aanbeveling
heeft gedaan. Dat is een aanbeveling en dus geen opdracht, maar een unanieme
aanbeveling van de parlementaire assemblee is natuurlijk niet niks. Als ik
hoor dat in dit huis de wens uitgaat naar een wettelijk bindend moratorium
en het zal mij niet verbazen als men daar in de Tweede Kamer net zo over denkt,
heb ik daar principieel geen bezwaar tegen. Ik heb gekozen voor de andere
weg, maar als blijkt dat het parlement het anders wil, werk ik daar graag
aan mee.Ten aanzien van de geneesmiddelen sprak de heer Dees eerder over melk
en nu over een pan soep. Ik begrijp dat je moet variëren in je metaforen.
Naar mijn beste weten ben ik nu, maar ook in de plannen op langere termijn,
juist bezig, aan de vlam te draaien. Ik deel namelijk de conclusie dat het
niet zo handig is om op het deksel te drukken.Ten aanzien van het elektronisch voorschrijfsysteem heb ik met de huisartsen
afgesproken dat er een bepaalde taakstelling uit voortvloeit. Ik heb zelf
een bedrag van 300 mln. nodig om mijn beleid sluitend te krijgen. De meeropbrengst
kan worden gestoken in de ondersteuning van de eigen praktijk, met name de
aanstelling van praktijkassistenten en praktijkverpleegkundigen. Men vindt
dit een heel aantrekkelijke deal en men werkt mijns inziens dan ook extra
hard aan het elektronisch voorschrijfsysteem mee, ook vanwege de incentive.Ik ben het eens met de inbreng van de heer Dees op het punt van de incentives.
Je draait aan de vlam door het bevorderen van verantwoorde, zuinige en zinnige
farmacotherapie, door het elektronisch voorschrijfsysteem, door de FTTO's
en door incentives in het elektronisch voorschrijfsysteem ten behoeve van
de huisartsen. Ik heb in eerste termijn al gesteld dat, als er in een FTTO
onderbesteding plaatsvindt, dat geld in de zorg "geploegd" mag worden. Ik
probeer te werken in de geest van de heer Dees, maar dat neemt niet weg dat
hij zijn zorgen heeft. Ik hoop dat hij door mijn inbreng ervan overtuigd is
dat ik probeer, risico's op dit dossier zoveel mogelijk uit te sluiten.Mevrouw Schoondergang vroeg wat mijn beleid is ten aanzien van de verpleegkundige
als zelfstandig ondernemer. Verpleegkundigen vallen niet onder mijn verantwoordelijkheid.
Als zij zich vestigen, is daar verder niets aan te doen. De vraag is wel wat
ik ervan vind en of ik denk dat het een grote vlucht zal nemen. De argumenten
zijn enerzijds gelegen in de salariëring, maar anderzijds zijn verpleegkundigen
van mening dat zij te weinig worden gehoord en te weinig worden betrokken
bij het beleid van bijvoorbeeld ziekenhuizen. Op beide argumenten is de maatschapsvorming
niet het goede antwoord. Dat leidt niet vanzelfsprekendheid tot betrokkenheid
binnen de instelling. Sterker nog, specialisten die van oudsher in loondienst
waren, waren eerder betrokken bij het beleid van de instelling dan de maatschapsspecialisten.Maatschapsvorming brengt, zeker als je er pas mee begint, het risico met
zich dat je erg met je eigen clubje bezig bent en je minder aandacht hebt
voor de geïntegreerde organisatie. Men zal, als het argument reëel
is, op dat punt teleurgesteld worden. Het is veel beter om de energie te richten
op het leveren van een bijdrage van de verpleegkundige beroepsgroep aan beleidsontwikkeling.
Ik ben er ook blij mee dat het Landelijk centrum voor verpleging en verzorging
zo floreert en dat er hard aan wordt getrokken. Men werkt daar duidelijk aan
de zelfbewustheid van de verpleegkundigenberoepsgroep. Men roept hen eigenlijk
op om gewoon hun mond open te doen en als intelligente mensen mee te besturen
en mede beleid te vormen in hun instellingen. Het LCVV heeft ook de meerjarenafspraken
ondertekend. Dat zijn goede ontwikkelingen. Ik zie dus eigenlijk niets in
de maatschapsvorming. Ik hoop ook maar dat het tot experimenten beperkt blijft.
Het is niet iets wat ik zomaar kan verbieden.Op welke termijn start het nieuwe farmacobeleid? Het is een ontwikkelingsmodel,
dus er zal regelmatig over de voortgang worden gerapporteerd. Het is de bedoeling
dat het in deze kabinetsperiode gaat lopen, maar daar zal zeker nog één
of twee jaar overheen gaan.De nota van het kabinet over het stelsel verschijnt in de tweede helft
van deze kabinetsperiode. Ik kan daaraan geen exactere datum verbinden. Zij
is nadrukkelijk bedoeld als handreiking, maar zal concreet zijn en zo goed
mogelijk doordacht voor een volgend kabinet, opdat niet tijdens de formatieperiode
kop over bol het stelsel in elkaar gedraaid moet worden. Daarvoor is de materie
veel te ingewikkeld. Daar moet goed over nagedacht worden.Mevrouw Ter Veld zei dat de minister de sector moet uitdagen. De prijs
voor het beste sociaal jaarverslag bestaat al. Wij kunnen nog meer prijzen
bedenken, want prijzen werken wel goed. Wij hebben ook prijzen voor de meest
klantvriendelijke zorginstelling en nog meer van dat soort dingen. Ik heb
diverse keren een prijs uitgereikt. Dan zie je dat het een enorme kick geeft.
De rest van Nederland wordt jaloers. En dat is precies de bedoeling.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Die bedoeling deel ik. Je kunt het ook iets negatiever benaderen en voorschrijven
dat dit soort instellingen niet alleen een Arbozorgcontract moeten hebben,
maar daar ook een bepaalde invulling aan moeten geven.Minister Borst-Eilers:Wij hebben een arbeidsmarktconvenant afgesloten met de zorgsector. Staatssecretaris
Hoogervorst sluit Arboconvenanten af met bepaalde "hogerisicosectoren",
sectoren met een hoog verzuim. De gezondheidszorg is daarbij een van de eersten.
Verder houden staatssecretaris Hoogervorst en wij intensief contact, ook om
wegen te zoeken om de sector zorg te stimuleren. Wij vinden het immers alledrie
zeer zorgelijk dat het gemiddelde ziekteverzuim juist in die sector, waar
zoveel behoefte is aan mensen en waarvoor de arbeidsmarkt zo krap is, zo hoog
is. Wij doen wat wij kunnen en voelen ons nog extra geïnspireerd door
de woorden van mevrouw Ter Veld op dit punt.De heer Van den Berg ben ik inderdaad nog enkele antwoorden schuldig.
Ik ga eerst in op de externe kwaliteitsbeoordeling door patiënten en
de reguliere middelen daarvoor. De kwaliteitsbeoordeling uit patiëntenperspectief
is ook betrokken bij de curatieve zorg in de meerjarenafspraken. Het is misschien
bekend dat in de thuiszorg het idee om daarvoor een apart kwaliteitsfonds
in te stellen al is gerealiseerd. Er zijn afspraken gemaakt met de LVT en
de NPCF. In de curatieve somatische zorg heb ik partijen er nadrukkelijk op
gewezen dat een kwaliteitsfonds belangrijk is en dat daarbij de kost ongetwijfeld
voor de baat uitgaat. De NPCF zal nu het voortouw nemen – dat hebben
wij met elkaar afgesproken – en zal ook met de andere koepels van aanbieders
en met de beroepsgroepen overleggen hoe wij tot zulke initiatieven kunnen
overgaan en de benodigde geldmiddelen kunnen genereren. Ik zal dat goed in
de gaten houden, want ik vind dat een belangrijk punt.Dan kom ik op het laatste punt van de heer Van den Berg: het structureel
betrekken van patiënten bij het geneesmiddelenbeleid. Ook die opvatting
deel ik. Ik kan hem zeggen dat met enkele categorale patiëntenverenigingen –
de Patiëntenvereniging multiple sclerose en de Reumapatiëntenbond,
die gisteren bij mij op bezoek was – aan het geneesmiddelenbeleid wordt
gewerkt. Zij denken heel constructief mee. Voor beide ziekten komen soms heel
dure geneesmiddelen op de markt. Bekeken wordt bijvoorbeeld welke afspraken
kunnen worden gemaakt met de behandelaars. De patiënten zullen zich daaraan
dan ook houden en daar dus niet over gaan klagen; alleen patiënten in
de groep die daar echt baat bij hebben, krijgen dan het nieuwe dure middel
en de anderen niet. Men denkt dus heel constructief mee. De Nederlandse patiënten-
en consumentenfederatie is nog een stapje verder gegaan. Zij is een projectvoorstel
aan het ontwikkelen over de rol van patiënten bij doelmatig geneesmiddelengebruik.
Dat zie ik met veel belangstelling tegemoet.Staatssecretaris Vliegenthart:Mijnheer de voorzitter! Een aantal Kamerleden is teruggekomen op de modernisering
van de AWBZ. Dat is een complex vraagstuk. In juni zullen wij een uitvoerig
plan van aanpak presenteren, waarin wij op alle relevante elementen in zullen
gaan. Ik wil op een aantal van de genoemde punten terugkomen.Het hoofdpunt van de discussie is dat er een kloof bestaat tussen de wettelijke
aanspraken, zoals geformuleerd in de AWBZ, en de daadwerkelijke zorgverlening.
De heer Werner betrok in zijn betoog de stelling dat dit mede te maken heeft
met onduidelijke bevoegdheden in de AWBZ.Volgens mij is de kern van het probleem dat vraag en aanbod niet op elkaar
aansluiten. Dat is aan de ene kant een kwantitatief probleem. Er zijn wachtlijsten
en er is onvoldoende zorg beschikbaar om de vraag te honoreren. Aan de andere
kant is er sprake van een kwalitatief probleem. De schotten tussen de verschillende
systemen en sectoren leiden ertoe dat sommige cliënten tussen wal en
schip vallen. Men kan niet adequaat geholpen worden in de zorg voor verstandelijk
gehandicapten of voor ouderen in het stelsel van de AWBZ, omdat men een combinatie
van problemen heeft. Die moeilijk plaatsbare groepen cliënten zie je
iedere keer op die grensvlakken opduiken.Het systeem zoals het nu functioneert, kan onvoldoende antwoord bieden
op die diversiteit aan zorgvragen. Dat heeft onder andere te maken met het
feit dat de huidige aanspraken in de AWBZ institutioneel geformuleerd zijn.
Waar wij uiteindelijk naartoe moeten, is dat de vraag van de cliënt centraal
komt te staan. Het stelsel moet de voorwaarden scheppen, zodat het aanbod
van zorg kan aansluiten bij die vraag. De bevoegdheden en verantwoordelijkheden
bij de uitvoering van de AWBZ zijn duidelijk, want die bevoegdheden liggen
primair bij het zorgkantoor. De vraag moet zijn hoe wij die kloof gaan dichten,
zodat de zorgplicht die het zorgkantoor heeft, daadwerkelijk ingevuld kan
worden. Dat er een spanning is, is evident.De invulling van de zorgplicht is niet alleen een kwestie van geld. Dat
er meer geld naar de care moet, is een van de prioriteiten van het regeerakkoord.
Tegelijkertijd moeten er voorwaarden worden geschapen voor een betere, doelmatige
organisatie van de uitvoering, zodat de zorgvraag gehonoreerd kan worden.
De modernisering van de AWBZ is erop gericht om de vraag naar zorg meer op
de voorgrond te krijgen in plaats van planning van het aanbod, omdat instituties
nu eenmaal zo werken. Er is nu een institutionele vormgeving van de aanspraken,
omdat je een verstrekking verpleeghuiszorg hebt of een verstrekking thuiszorg,
die door een instelling voor thuiszorg wordt geboden. Deze zal meer flexibel
moeten worden om meer zorg op maat voor de cliënt te realiseren.Op het microniveau, het individuele niveau van de cliënt, moet de
aansluiting tussen vraag en aanbod beter gemaakt kunnen worden; meer flexibiliteit
en meer zorg op maat. Bij de ontwikkeling van het peil van de voorzieningen
in de regio, op mesoniveau, zullen vraag en aanbod ook dichter bij elkaar
gebracht moeten worden.Een van de voordelen van de regionale indicatiestelling is dat deze een
meer objectief beeld geeft van hoe de zorgvraag zich ontwikkelt. In het verleden
hadden instellingen tal van mogelijkheden om de wachtlijsten die zij zelf
beheerden, te manipuleren in de discussie of er wel of niet een tekort aan
zorg is. Die geobjectiveerde vraag laat beter zien wat de werkelijke vraag
is en wat deze moet betekenen voor de ontwikkeling van de capaciteit in die
regio. Die informatie kan richting geven aan het contracteerbeleid van het
zorgkantoor.Op macroniveau blijft het erom gaan dat het beschikbare budget toereikend
zal zijn om de verantwoordelijkheden in de regio daadwerkelijk waar te maken.
De groei van het budget moet die kloof tussen vraag en aanbod verkleinen.
De vergroting van de doelmatigheid in de uitvoering van het systeem is essentieel. De bench marking die binnenkort gepubliceerd zal worden,
zal laten zien dat op dat vlak nog een redelijke doelmatigheidswinst te boeken
is.De heer Werner (CDA):Voorzitter! Ik begrijp het betoog van de staatssecretaris. Op een punt
mis ik de link. De rechter doet indien er niet geleverd kan worden volgens
de AWBZ-aanspraken, een beroep op de zorgplicht van de verzekeraar. De verzekeraar
moet dan zien dat hij een overeenkomst sluit zodat de zorg alsnog geleverd
wordt. Wat nog niet helemaal sluit, is dat het budget van de thuiszorginstelling
is gedetermineerd via het COTG en het Financieel overzicht zorg.Ik vind het vreemd – dat is een frustratie die bij velen leeft –
dat de rechter de verzekeraar aansprakelijk stelt. De overheid gaat in dezen
geheel vrij uit, maar heeft wel het budget gedetermineerd. Veel mensen vinden
dat onrechtvaardig. Zij hebben als verzekeraar niet de gereedschappen om die
middelen te acquiseren en om die overeenkomst te sluiten. Als zij namelijk
een overeenkomst sluiten, krijgen zij dat geld niet van het COTG, omdat het
COTG een aanwijzing heeft van de minister dat de verzekeraar niet meer mag
uitgeven dan bedrag x. Juridisch is dat onbevredigend. Velen in de gezondheidszorg
begrijpen dat niet en vinden het ook niet rechtvaardig. Maar de staatssecretaris
wil dat niet laten uitzoeken.Staatssecretaris Vliegenthart:De vraag is of wij op basis van die discussie tot de conclusie zouden
moeten komen dat de verantwoordelijkheid dient te verschuiven. Die mening
deel ik niet. De verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de AWBZ behoort
bij het zorgkantoor te liggen. De discussie moet gaan over de vraag op welke
wijze de voorwaarden geschapen kunnen worden dat het zorgkantoor, dat problemen
heeft met het waarmaken van die zorgplicht, toch zijn taken goed kan uitvoeren.
Het is dus geen verantwoordelijkheidsdiscussie maar een discussie over de
vraag hoe je voldoende middelen op de goede plek krijgt: hoe schep je voorwaarden
dat het zorgkantoor tot een doelmatige uitvoering van de AWBZ kan komen?Als de heer Werner zegt dat men op dit moment gebonden is aan allerlei
regels en dat op landelijk niveau van alles en nog wat is vastgelegd, dan
heeft hij daarin gelijk. In het kader van de modernisering van de AWBZ willen
wij de bevoegdheden van de zorgkantoren om in de regio tot een samenhangend
contracteerbeleid te komen, verruimen, zodat men in de regio prioriteiten
kan stellen wat men met de middelen doet. In het kader van de meerjarenafspraken
verpleging en verzorging hebben wij daarmee een voorzichtig begin gemaakt
door een deel van de vrijevolumegroei in de sfeer van verpleging en verzorging
ontschot in de regio te laten plannen. Men kan daarbij aangeven dat een deel
van die volumegroei besteed kan worden aan verzorgingshuizen of aan thuiszorg,
opdat het zorgkantoor zijn verantwoordelijkheid beter waar kan maken in het
kader van de aansluiting van vraag en aanbod.De heer Werner (CDA):Voorzitter! Ik heb veel en vaak de uitdrukking gehoord, ook vanmiddag
weer: het primaat van de politiek. Het primaat van de politiek is dat zij
de financiële randvoorwaarden stelt waarbinnen de overeenkomsten kunnen
worden gesloten. De overheid doet dat via een aanwijzing aan het COTG. Voor
die verantwoordelijkheid kan de staatssecretaris niet weglopen. Het is een
primaire verantwoordelijkheid. De staatssecretaris kan dan niet zeggen dat
de zorgverzekeraars een zorgplicht hebben en dat zij het probleem maar moeten
oplossen. Nee, de politiek heeft dan ook de plicht, die randvoorwaarden te
maken zodat de zorgverzekeraar die zorgplicht kan nakomen. Dat sluitstuk had
ik nog graag gezien.Staatssecretaris Vliegenthart:Dat ben ik absoluut eens met de heer Werner. Dat is de koninklijke weg.
Zo zou het geregeld moeten worden. Ik wil er wel op wijzen dat in de individuele
rechtszaak de betrokken cliënten geen beroep hebben gedaan op het zorgkantoor
om hun zorgaanspraak te materialiseren. Men heeft dat gewoon overgeslagen.
Men is rechtstreeks naar de Staat gegaan. In dat opzicht is het heel logisch
dat gezien de structuur van de wetgeving, de rechter tot deze conclusie is
gekomen. Men heeft die poging niet gedaan. Het was niet geheel helder in hoeverre
iedereen over een urgente indicatie beschikte. Ook dat is een element dat
daarin een rol speelt. Immers, als het indicatieorgaan vaststelt dat iemand
aanspraak maakt op zorg en dat die onmiddellijk geleverd moet worden, dan
wordt in de huidige situatie in vrijwel alle gevallen die zorg ook onmiddellijk
geleverd. Daarin hoeven dus verder geen belemmeringen te zijn.Wat je ziet, is dat de wachtlijsten voor de thuiszorg zich concentreren
op huishoudelijke hulp voor mensen met een wat lagere urgentie. Voor mensen
die net uit het ziekenhuis komen en die kortdurende verpleging nodig hebben,
bestaan geen of nauwelijks wachtlijsten. In dat kader staat de zorgplicht
van het zorgkantoor ook niet echt ter discussie. Nogmaals, dat neemt niet
weg dat wij de voorwaarden moeten scheppen dat die kloof gedicht kan worden.
Dat is onze verantwoordelijkheid. Ik wil daar alleen nadrukkelijk bij zeggen
dat het niet alleen een kwestie van geld is, maar ook een kwestie van het
scheppen van randvoorwaarden voor een doel- matige uitvoering.Voorzitter! Wij zullen ongetwijfeld in het kader van de modernisering
van de AWBZ nog heel nadrukkelijk terugkomen op dit punt. Het vormt immers
een van de kernpunten van het debat.Een tweede hoofdpunt is de functie die de regiovisie zou moeten hebben.
Ik wil nogmaals heel helder zeggen dat het zorgkantoor de uitvoerder van de
AWBZ is, en dus niet de provincie of iets dergelijks. Het zorgkantoor voert
de AWBZ uit. In dat opzicht is het een functioneel gedecentraliseerd systeem.
Daar heeft mevrouw Van den Broek dus gelijk in. Die regiovisie heeft wel een
bepaalde functie in relatie tot het zorgkantoor. Zij zou namelijk richting
kunnen geven aan het contracteerbeleid, zoals het zorgkantoor dat uiteindelijk
zou moeten gaan uitvoeren. Een van de hoofdfuncties van de regiovisie is dat
zij op basis van gegevens van het indicatieorgaan inzicht geeft in de ontwikkeling
van de vraag. Zij moet verder inzicht geven in het aanbod dat beschikbaar
is, in vernieuwingsvraagstukken die zich voordoen en in de samenhang tussen
bijvoorbeeld wonen en zorg. Immers, als men ervoor pleit dat wij veel meer
de kant op moeten van een situatie waarin mensen gewoon wonen en daarnaast
zorg aangeboden krijgen, dan moeten er ook instrumenten zijn waardoor
die sectoren aan elkaar gekoppeld worden, zij het dat het gescheiden systemen
zijn.Die functie van de regiovisie is dus een totaal andere en niet te vergelijken
met iets wat ooit in het kader van de Kaderwet specifiek welzijn of de Wet
voorzieningen gezondheidszorg bedacht is. Dat waren planningsinstrumenten
met individuele rechtsgevolgen voor instellingen. De regiovisie zoals wij
die voor ogen hebben, heeft dat dus niet. Dat is een essentieel verschil.
In het kader van het plan van aanpak modernisering AWBZ zullen wij dat ook
verder uitwerken.De heer Werner (CDA):Voorzitter! De staatssecretaris heeft gezegd dat zij dacht aan een wettelijke
verankering van de regiovisie en dat de regiovisie richting geeft aan de uitvoering
van de zorgkantoren. Overweegt zij in die wettelijke verankering ook de mogelijkheid
te openen dat de provincies op grond van de regiovisie bindende aanwijzingen
zouden kunnen geven aan het zorgkantoor?Staatssecretaris Vliegenthart:Nee. De bedoeling van de regiovisie is dat er geen individuele rechtsgevolgen
in de richting van de aanbieders aan kunnen worden ontleend. Bindende aanwijzingen
kunnen er dus niet in zitten. Het is wel van belang dat je met elkaar bekijkt
hoe het voorzieningenaanbod zich zal moeten ontwikkelen. Met name in het kader
van de AWBZ is er sprake van een samenhang met andere sectoren, zoals wonen,
welzijn, de Wet voorzieningen gehandicapten en de arbeidsintegratie van gehandicapten.
Dat soort kaders moeten daar in beeld gebracht worden, juist vanwege het feit
dat de AWBZ en de aanspraken AWBZ zich steeds meer gaan beperken tot het pure
zorgdeel. Ook dit is een punt dat ongetwijfeld in de verdere discussie in
het kader van het plan van aanpak zal terugkomen.Voorzitter! Mevrouw Ter Veld is teruggekomen op het scheiden van wonen
en zorg. Ik ben het met haar eens. Juist voor die lagere inkomens wil ik waarborgen
blijven bieden voor een goede en toegankelijke ouderenzorg. Mijn lijn is dan
ook dat binnen de AWBZ ook verblijf beschikbaar blijft op het moment dat de
zorg zodanig intensief is dat dat gekoppeld moet worden.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Daarvoor zit een fase waarin ook iemand met een laag inkomen zelfstandig
kan willen wonen, maar daarvoor zijn zoveel eigen bijdragen noodzakelijk –
maar niet aanwezig – dat het resterende vrij besteedbare inkomen te
laag is. Dan zie je dus weer dat mensen met een laag inkomen relatief vroeger
in een verzorgingshuis komen dan mensen met een hoog inkomen. Als je scheiding
van wonen en zorg wilt, moet dat natuurlijk niet alleen maar iets zijn voor
de hogere inkomens, die bovendien toch al langer zelfstandig blijven wonen.
De oude Drees woonde nog steeds thuis, terwijl zijn klasgenoten in het Willem
Dreeshuis woonden.Staatssecretaris Vliegenthart:De kern van het probleem zit niet in het scheiden van wonen en zorg, maar
in de cumulatie van eigen bijdragen die het gevolg van die situatie kan zijn.
Dat is een van de punten waar wij heel nadrukkelijk naar kijken en die in
het regeerakkoord zijn opgeschreven. Een van de redenen waarom we bijvoorbeeld
bezig zijn met de uitwerking van de aanbevelingen van de commissie-Derksen
om belastbaar inkomen als grondslag voor de eigenbijdrageregelingen te nemen,
is het tegengaan van de cumulatie van verschillende regelingen. Wij kijken
heel nadrukkelijk naar dat punt om dat soort barrières op die manier
tegen te gaan. Ik herhaal echter dat het andersom ook zo is dat, indien verblijf
noodzakelijkerwijs gekoppeld is aan de zorg omdat die zorg zo intensief is
dat die in de thuissituatie niet goed of niet doelmatig te organiseren is,
dit in AWBZ-verband mogelijk moet zijn.Mevrouw Ter Veld heeft ook over de vrijwilligers gesproken. Ik heb nadrukkelijk
aangegeven dat ik mij heel breed verantwoordelijk voel voor de ontwikkeling
van het vrijwilligersbeleid. Bij de regelgeving – zij noemt daar altijd
een aantal kleurrijke voorbeelden van – zullen wij ons altijd bewust
moeten afvragen wat de gevolgen voor dit soort situaties zijn: zijn de consequenties
uiteindelijk wel gewenst? Voorbeelden zijn de BTW-regels ten behoeve van de
sportclubs en de milieuregels waarmee men te maken heeft; ook mevrouw Ter
Veld heeft een aantal van dat soort zaken genoemd. Ik ben in overleg met staatssecretaris
Vermeend om te bekijken hoe we dat soort problemen een beetje kunnen opvangen,
zodat de barrières voor datgene wat wij allemaal zo belangrijk vinden,
zo laag mogelijk zullen zijn.Tot slot heeft mevrouw Ter Veld gevraagd wat de fiscalisering van de omroepbijdragen
precies met de jeugdzorg te maken heeft. Ik zou zeggen: lees de voetnoot in
het regeerakkoord. Daarin is afgesproken dat onderzocht zal worden of fiscalisering
van de omroepbijdrage mogelijk is. Dat zou een besparing van 60 mln. kunnen
opleveren; die 60 mln. is dan bij voorrang bestemd voor de jeugdzorg. Dat
is de enige relatie die er is.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Ik merk op dat op basis van het regeerakkoord kennelijk een merkwaardige
situatie bestaat: als je op zeer goede gronden tegen iets bent – in
dit geval tegen fiscalisering van de omroepbijdragen – kun je worden
gechanteerd met het feit dat je tegen de jeugdzorg zou zijn. Ik verwacht op
dit moment geen antwoord van de staatssecretaris, maar ik vind het eigenlijk
een onzindelijke voetnoot.Staatssecretaris Vliegenthart:Toch is het zo in het regeerakkoord opgenomen. Ik moet de kwestie van
de fiscalisering even nuanceren, opdat u die niet verkeerd begrijpt.Mevrouw Ter Veld (PvdA):Voorzitter! Zijn voetnoten bij het regeerakkoord net zo heilig als het
regeerakkoord zelf?Staatssecretaris Vliegenthart:Ja.De voorzitter:Als mevrouw Ter Veld dat echt aan mij vroeg, stelt zij mij voor een buitengewoon
ingewikkeld staatsrechtelijk vraagstuk.Staatssecretaris Vliegenthart:Mijn nuancering heeft betrekking op het begrip "fiscalisering omroepbijdrage";
zo noemen wij dat in het jargon. Het heeft te maken met het wijzigen van de
inning van omroepbijdragen, die dan immers niet door de Dienst omroepbijdragen,
maar door de Belastingdienst wordt uitgevoerd. Daarmee zou een besparing gerealiseerd
kunnen worden. De collega's van Financiën en OCW zijn daar op dit moment
druk mee bezig en ik hoop dat daar snel uitsluitsel over komt,
zodat wij weten waar wij aan toe zijn.De heer Van den Berg heeft een vraag gesteld over de middelen voor externe
kwaliteitstoetsing door patiënten- en consumentenorganisaties. In het
kader van de door ons met de sectoren verpleging en verzorging gemaakte meerjarenafspraken
is daarvoor 1 mln. uitgetrokken. Over de latere jaren zijn wij op dit moment
in bespreking met de verschillende sectoren. Daarnaast geldt ook nog dat de
sector voor het gehandicaptenbeleid is toegezegd dat er ruimte beschikbaar
zal zijn. Naar de mate waarin wij meer verantwoordelijkheden op regionaal
niveau leggen, moet de positie van cliënten en consumenten op dat regionale
niveau versterkt worden. De minister en ik zijn druk bezig om dat verder gestalte
te geven.De heer Van den Berg (SGP):Voorzitter! Mijn vraag aan de staatssecretaris ging over de versterking
van de positie in de regio. Voor de curesector is daarvoor geld uitgetrokken,
maar voor de andere sectoren niet. Mijn vraag betrof niet zozeer het kwaliteitsbeleid,
maar meer de versterking van de positie. Ik denk dan aan een betere infrastructuur.Staatssecretaris Vliegenthart:Er zijn in het algemeen afspraken gemaakt over de groei van het budget
voor patiënten- en consumentenorganisaties. Daarbij is naar mijn weten
geen onderscheid gemaakt tussen cure en care. Wij hebben gezegd dat de nadruk
moet liggen op het scheppen van voorwaarden in de regio's, zodat men goed
kan gaan functioneren. Op dat regionale niveau vinden de belangrijke discussies
plaats en daar moet men invloed kunnen uitoefenen. Dat is een van de redenen
waarom we gezegd hebben dat men ook betrokken moet zijn bij het totstandkomen
van die regiovisies. Daar is de stem van de cliënt een heel belangrijk
uitgangspunt in.De heer Van den Berg (SGP):Ik ben blij met de beantwoording van de staatssecretaris.Staatssecretaris Vliegenthart:Voorzitter! De heer Van den Berg heeft ook gesproken over de wachtlijsten
van de verzorgingshuizen en over het onderzoek dat onlangs naar buiten is
gekomen, waaruit bleek dat 20.000 mensen op een plaats in een verzorgingshuis
wachten. Er zijn natuurlijk ook onderzoeken gedaan naar verpleeghuiszorg en
naar thuiszorg. De wachtlijsten voor die verschillende voorzieningen hangen
met elkaar samen. Mensen die wachten op een plek in een verpleeghuis of in
een verzorgingshuis hebben ook veel thuiszorg nodig. De kloof tussen vraag
en aanbod vertaalt zich in feite in extra druk op de thuiszorg. Dat is een
van de redenen waarom wij de wachtlijsten in de caresector niet apart voor
de verzorgingshuizen, de thuiszorg en de verpleeghuizen aanpakken. Dat moet
geïntegreerd aangepakt worden met een accent op het regionale niveau.
In sommige regio's is er bijvoorbeeld een fors tekort aan verpleeghuiscapaciteit,
maar niet aan verzorgingshuizen of thuiszorg. Dat beeld wisselt per regio.
Men moet dus op regionaal niveau kunnen inspelen op de knelpunten die zich
voordoen en daar de prioriteiten stellen. Dat is de reden waarom wij bij de
meerjarenafspraken voor dat model gekozen hebben: het ontschot plannen in
de regio en het geld volgt de vraag naar zorg.Wij werken nu dus aan een plan van aanpak voor die wachtlijsten om dat
probleem wat meer gestructureerd aan te pakken. Een van de belangrijke dingen
daarbij is dat het zicht op de ontwikkeling van de vraag via de regionale
indicatieorganen veel duidelijker wordt. Het blijft van belang om te registreren
welke voorkeuren mensen hebben, of ze in huize Avondrood of waar dan ook willen
worden opgenomen. Een lange wachtlijst voor één verzorgingshuis
betekent niet dat er een tekort is aan plaatsen in het algemeen. We moeten
dat op een goede manier in beeld krijgen: geen dubbeltellingen. We moeten
een objectief beeld krijgen van de vraag, zodat we weten wat er met het aanbod
moet gebeuren.Mevrouw Schoondergang heeft een vraag gesteld over de opleiding voor indicatieadviseurs.
Daar is geen aparte opleiding voor nodig. De Vereniging van indicatieorganen
is wel bezig met het ontwikkelen van een profiel voor de indicatieadviseur,
inclusief een opzet voor een aanvullende training voor gekwalificeerde verpleegkundigen
en mensen die dat werk doen. Dat functioneerde vroeger ook al zo bij de indicatiestelling
voor de thuiszorg en de intramurale ouderenzorg en dat wordt op die wijze
voortgezet.De beraadslaging wordt gesloten.Het wetsvoorstel wordt zonder stemming aangenomen.Sluiting 19.20 uur 
 
 Naar boven

 

Directe linkKopieer de link naar uw clipboard 

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-ek-19981999-1137-1166.html

Sluit modaal

 

Disclaimer
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.

 

Over deze website
Contact
English
Help
Zoeken

Informatie hergebruiken
Privacy en cookies
Toegankelijkheid
Sitemap
Kwetsbaarheid melden

Open data
Linked Data Overheid
PUC Open Data

MijnOverheid.nl
Rijksoverheid.nl
Ondernemersplein.nl
Werkenbijdeoverheid.nl