Voortzetting van de behandeling van: het wetsvoorstel Uitbreiding van de bestuurlijke handhavingsinstrumenten in de wetgeving op het gebied van de volksgezondheid (Wet uitbreiding bestuurlijke handhaving volksgezondheidswetgeving) (31122)
Staten-Generaal — Handelingen 
Datum: 2014-06-30 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Wetgeving


2009-2010
 18
 
 
 
 Bestuurlijke handhaving volksgezondheidswetgeving
 Aan de orde is de voortzetting van de behandeling van: het wetsvoorstel Uitbreiding van de bestuurlijke handhavingsinstrumenten in
de wetgeving op het gebied van de volksgezondheid (Wet uitbreiding bestuurlijke
handhaving volksgezondheidswetgeving) (31122).
 
 De beraadslaging wordt hervat.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Voorzitter. Na het debat dat wij vorige keer over dit wetsvoorstel hebben
gevoerd, is, zoals mevrouw Slagter terecht constateerde, op een fors aantal
punten een nadere verduidelijking gekomen over de manier waarop deze wet in
de praktijk zal gaan werken en hoe de inspectie daarmee zal omgaan. Er zijn
handhavingskaders en beleidsregels bestuurlijke boete gekomen. Verder is er
een precisering gegeven van de samenwerking tussen het OM en de Inspectie
voor de Gezondheidszorg. Verder zijn inzage in de dossiers en de daarbij aan
de orde zijnde privacyaspecten met nog meer waarborgen omkleed.
 Het zijn allemaal zaken die zorgvuldig uitgewerkt moesten worden voordat
die naar uw Kamer konden worden gestuurd. Ik heb daarbij gekozen voor het
adagium zorgvuldig in plaats van snel. Ik moet daarbij wel aantekenen dat
de negen maanden waarover mevrouw Slagter sprak niet helemaal juist zijn;
er waren vijf à zes maanden mee gemoeid. Ik geloof dat de brief van
23 juni was en dat u in de loop van december de stukken heeft gekregen.
 Ik vind het goed dat de Kamer om die aanscherpingen heeft gevraagd, want
dat heeft ons en de inspectie aangespoord goed na te denken over het doel
van de wet in aanvulling op het bestaande toezichts- en handhavingsinstrumentarium.
Ook gaf het ons de gelegenheid om de toepassing goed te laten aansluiten bij
de toezichtfilosofie die de inspectie en ik gezamenlijk hanteren en die gaandeweg
vorm krijgt, niet alleen in deze handhavingskaders maar ook in de meerjarenbeleidsplannen
die de inspectie de afgelopen periode heeft afgescheiden. Men gaat nu werken
om voor de periode tussen 2012 en 2015 weer een nieuw kader te krijgen.
 
 
 
 Mevrouw
 Slagter-Roukema
 SP
 
 Voorzitter. De minister spreekt over verschillende plannen. Wij hadden
veel behoefte aan samenhang. Gaat hij daarover nog iets zeggen?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Jazeker, al was het maar op grond van het feit dat de heer Putters in
zijn inbreng met grote nadruk vraagt naar de samenhang tussen het interne
en externe toezicht, zowel horizontaal als verticaal. Ik kom daarop graag
terug mede in relatie tot deze wet, want die past in het patroon dat ik zo
meteen zal schetsen.
 Ik ga expliciet op de samenhang in nadat ik u kort heb geschetst hoe de
toezichtbenadering past bij de toekomstagenda voor de inrichting van het zorgstelsel.
Die veranderagenda bestaat uit een majeure operatie om – ik zeg het
president Obama graag veelvuldig na – geld en levens te sparen via de
route van met name het belonen van kwaliteit en samenhang. Dat heeft met meer
dan alleen met geld te maken; het heeft ook te maken met het gegeven dat wij
naar mijn stellige overtuiging met het belonen van kwaliteit en samenhang
de kwaliteit dienen, complicaties tegengaan en het beroep op de gezondheidszorg
tegengaan. Er komt een enorme krapte op de arbeidsmarkt op ons af en die kunnen
wij alleen ondervangen door innovatief en slim te werken en tegelijkertijd
de zorgvraag zoveel mogelijk te beperken en te begrenzen, zeker als daarmee
kwaliteit van leven gemoeid is.
 De krapte op de arbeidsmarkt en de toenemende vraag naar zorg zal ons
dwingen méér te sturen op doelmatige en tegelijkertijd kwalitatief
hoogwaardige zorg. Naar mijn overtuiging zullen wij in de toekomst op een
aantal fronten in de eerste lijn – bij de huisartsen maar ook bij de
apothekers – niet langer volume en verrichtingen centraal moeten laten
staan bij de bekostiging, maar systemen moeten inrichten die vooral kwalitatief
goede prestaties belonen. De informatiesystemen van de toezichthouders moeten
daarop worden aangepast. Dat is voor mij een belangrijke sleutel. De huidige
informatiesystemen moeten meer toegesneden worden op die kwaliteit en samenhang.
 In het verlengde daarvan moeten wij in het toezicht van de inspectie en
het hele kader waarin wij ons bewegen, gaan van een situatie waarin we verondersteld
vertrouwen kennen – dat moeten we blijven veronderstellen – naar
een situatie waarin dat vertrouwen geëtaleerd en verdiend moet zijn.
De inspectie spreekt vaak over gerechtvaardigd vertrouwen, en ik spreek van
mijn kant over een omslag van verondersteld naar verdiend vertrouwen, waarbij
het vertrouwen nog wel uitgangspunt is. In beginsel gaat het toezicht van
de inspectie dus uit van vertrouwen op basis van de informatie over de prestaties
die de zorgaanbieders zelf aanleveren. Maar als dat vertrouwen wordt beschaamd
door niet-meewerkende onwillige zorgaanbieders moet de toezichthouder ook
adequaat kunnen ingrijpen. Dat noemen wij high trust en high penalty. Juist
om dat te kunnen realiseren, is het zo belangrijk dat we in de randvoorwaardelijke
sfeer passen en meters maken, en dat we daar de nodige beweging bewerkstelligen.
Wil het interne en het horizontale toezicht goed kunnen werken, dan moet men
intern – de medici, de staven, de bestuurders, de verzekeraars en de
inspectie – voldoende gegevens hebben om überhaupt op die kwaliteit
te kunnen sturen. Die informatie is op dit moment nog ontoereikend. Daarom
brengen wij op dit moment met Zichtbare Zorg voor 80 aandoeningen in beeld
wat de uitkomsten daarvan zijn. Gaandeweg wordt dat gewoon openbare en publieke
informatie.
 Dat is ook de reden waarom de inspectie bezig is met de tien veiligheidsthema's
die wij op basis van een rapport van enkele jaren geleden hebben gedetecteerd.
Die tien thema's liggen op dit moment via een aantal handvatten die in handzame
boekjes door de veldpartijen zelf zijn gepresenteerd, mede ten grondslag aan
de basisset indicatoren die de inspectie hanteert. Het is belangrijk dat die
informatie op tafel komt. Daarom is het van betekenis dat in de randvoorwaardelijke
sfeer die informatie wordt geleverd en valide, transparant en inzichtelijk
is. Het is om die reden dat de Kamer bij de bestuurlijke boeten, die vandaag
aan de orde zijn, ziet dat wij daarop de focus leggen. Dat is niet het beboeten
van de ontoereikendheid van de kwaliteit van de zorg – daarvoor blijven
de traditionele instrumenten intact, zoals verscherpt toezicht, aanwijzing
en bevel – maar in die randvoorwaardelijke sfeer, juist om het interne
en horizontale toezicht te versterken, zijn we bezig met Zichtbare
Zorg, VMS en de basisset van gegevens die de inspectie hanteert. Het gaat
hier dus niet om een soort veldwachtersrol van de inspectie om boetes te gaan
uitdelen waar de kwaliteit van de zorg aan de orde is, het gaat om de randvoorwaarden
van de zorg en het doel om daar met high penalty te werken als high trust
niet aan de orde is. Het doel daarvan is met name het interne, horizontale
toezicht te kunnen laten functioneren.
 Een volgend punt rondom de bestuurlijke boete is dat het daar niet alleen
maar gaat om het horizontale toezicht, maar ook om het feit dat wij de bestuurlijke
boete in de plaats stellen van de strafrechtelijke trajecten die we nu kennen.
Als je op een oneigenlijke manier je titel voert of als je calamiteiten niet
meldt, is het niet zo dat daarvoor geen sanctiestelsel geldt, nee, daarvoor
geldt het sanctiestelsel van het OM en de strafrechter. Daarvan zeggen wij,
goed geprotocolleerd en in relatie tussen IGZ en OM goed geborgd: laten we
nu van het strafrechtelijke traject meer naar dat van de bestuurlijke boeten
gaan, teneinde de normen die we hebben beter van toezichtsinstrumenten te
kunnen voorzien. We hebben dus twee doelen met de bestuurlijke boeten: versterking
van het horizontaal toezicht en de kwaliteitsgegevens naar boven tillen die
juist voor het horizontaal toezicht van belang zijn, en het strafrecht als
ultimum remedium iets naar de achtergrond schuiven, en meer met bestuurlijke
boetes gaan werken.
 Voor een volgend punt onderstreep ik wat in deze wet aan de orde is, namelijk
de last onder dwangsom. Ook dat zit sterk in de sfeer van de bestuurlijke
handhaving. Die gebruiken wij teneinde het toezicht dat we kennen en de instrumenten
die de inspectie heeft rond de kwaliteit van de zorg, beter te kunnen effectueren.
In die zin past de voorliggende wetgeving in een veel breder kader van een
versterking van het toezicht, zowel horizontaal als verticaal.
 
 
 
 De heer
 Putters
 PvdA
 
 Ik vraag de minister om een nadere duiding van de randvoorwaarden. De
voorbeelden die hij nu noemt – toezicht houden of de randvoorwaarden
voor een goede kwaliteit aanwezig zijn – gaan steeds over de situatie
achteraf: meld je op tijd, heb je achteraf je zaken goed op orde? In hoeverre
zit er een balans in met de zorg voor de kwaliteit aan de voorkant? Dat is
toch veel belangrijker? Je moet ervoor zorgen dat er een systeem bestaat in
de instellingen om te voorkomen dat er medische missers plaatsvinden of dat
er zaken op kwaliteitsgebied niet goed zijn.
 
 
 
 De heer
 Leunissen
 CDA
 
 Ik spreek de minister erop aan dat het niet zo is dat op dit moment de
vorderingen in de kwaliteit en de veiligheid van de zorg alleen maar zijn
toe te schrijven aan het repressieve instrument dat hij in stelling heeft
gebracht. Al jarenlang wordt door de beroepsgroep hard gewerkt om te komen
tot prestatie-indicatoren, evidence based protocollering, werken volgens bepaalde
processchema's enzovoorts. Er zijn al legio beroepsgroepen die het instrument
van certificering gebruiken en al daadwerkelijk gecertificeerd zijn. Zij hebben
dat vertrouwen in feite al verdiend, mijnheer de minister.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Bij het laatste, het vertrouwen al verdiend hebben, wil ik het volgende
zeggen. Wat wij doen met de informatie van Zichtbare Zorg, VMS en de basisset
van de inspectie is, aanhakend op al die projecten die uit het veld zijn opgekomen,
die gegevens naar boven tillen en openbaar maken, teneinde dat verdiende vertrouwen
te kunnen adstrueren en etaleren, en aangrijpingspunt te laten zijn voor de
medici zelf – daar zal het met name vandaan moeten komen – de
besturen en de inspectie. In die zin gaat het er niet om dat van bovenaf normen
worden opgelegd, het gaat erom dat wij de bestuurlijke boeten hooguit hanteren
om kwaliteitssystemen die van onderop worden ontwikkeld, een soort algemene
geldigheid te geven en dat wij de daarmee gemoeide informatie in bredere zin
beschikbaar krijgen voor die instanties die er in termen van horizontaal toezicht
toe doen. Horizontaal is breder dan het woord "intern". Het gaat het namelijk
ook om patiëntenorganisaties, visitatiecommissies, besturen en de inspectie.
Zo kan intern toezicht – ik verwijs naar een rapport van de WRR van
vier jaar geleden – het verticale toezicht versterken en andersom. Die
twee moeten veel met elkaar verweven worden, en intelligenter worden vorm
gegeven.
 
 
 
 Mevrouw
 Slagter-Roukema
 SP
 
 Een ander punt. Zo'n drie jaar geleden hebben we met uw voorganger, de
heer Hoogervorst, gesproken over de Geneesmiddelenwet. In feite is dat een
van de eerste wetten op dit gebied waarin het fenomeen van de boetes werd
ingevoerd. Toen hebben we gevraagd of dat wel goed is. Zou niet meer moeten
worden gewerkt aan een OM-afdoening? Ik stel vast dat u nu zegt dat het juist
zo goed is om het strafrecht wat op de achtergrond te laten zijn, hoewel Hoogervorst
toen zei dat hij met Justitie zou overleggen of het niet beter zou zijn om
die richting uit te gaan. Ik constateer dat daar een ommezwaai in zit. Ik
geef daar op dit moment geen waardeoordeel over, maar ik vroeg me wel af of
u dat zich realiseert.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Even iets in meer algemene zin. Ik sprak zo-even over het feit dat wij
de bestuurlijke boete niet zomaar als een high penalty hanteren om overal
maar als een veldwachter boetes uit te delen, maar haar juist zien als een
middel om de systemen in de benen te brengen die het intern en horizontaal
toezicht versterken. Verder wordt met de bestuurlijke boete geprobeerd te
voorkomen dat we terechtkomen in een situatie waarin het soms wel drie jaar
duurt voordat het OM daadwerkelijk in de benen komt. Het is eigenlijk gewoon
een vorm van meer prioriteit geven aan de handhaving, vooral in de randvoorwaardelijke
sfeer, van normen die wij al langer kennen maar die op dit moment strafrechtelijk
worden afgedaan.
 Onder verwijzing naar de vierde tranche Algemene wet bestuursrecht merk
ik op dat het het Openbaar Ministerie is dat uiteindelijk bepaalt of iets
bestuursrechtelijk dan wel strafrechtelijk afgedaan wordt. In meer generieke
zin gebeurt dat door protocollen op te stellen, waarmee het OM dan moet instemmen.
In meer specifieke zin geldt dat als zaken bij het OM komen, het alsnog kan
zeggen niet over te zullen gaan tot strafrechtelijke handhaving, maar het
aan de inspectie overlaat om het via de bestuursrechter te doen. Er is in
ieder geval een belangrijke rol van het OM.
 Dan de opmerking over de geneesmiddelenwet. Wij constateren – en
dat doet ook het Openbaar Ministerie – dat de deskundigheid van de inspectie
veel groter is op deze gebieden dan die van het OM, waardoor door de inspectie de normen effectiever gehandhaafd kunnen worden. Het gaat
natuurlijk wel om belangrijke normen. Bij de bestuurlijke boetes vervult de
inspectie niet zomaar willekeurig een veldwachtersrol. Het draagvlak in het
veld, waarnaar mevrouw Slagter vroeg, is er wel degelijk. De hele sector lijdt
namelijk onder beunhazerij of onder mensen die ten onrechte een titel voeren
of calamiteiten niet melden. Het moet bekend zijn op welke sancties men kan
rekenen.
 
 
 
 De heer
 Putters
 PvdA
 
 Ik stel mijn vraag nu op een iets andere manier om te proberen of ik er
toch nog een antwoord op kan krijgen. Wanneer de minister spreekt over toezicht
op die randvoorwaarden, gaat het dan vooral over situaties waarin het kwaad
al geschied is? Dus er zijn calamiteiten geweest die niet goed worden gemeld.
Er wordt onterecht een titel gebruikt. Allemaal situaties die al hebben plaatsgevonden
en waarbij de inspectie ingrijpt. In hoeverre wordt nu voorkomen dat die situaties
ontstaan? Ik heb het dan over het inzicht in de vraag of instellingen een
goed kwaliteits- en veiligheidssysteem hebben. Dat preventieve aspect lijkt
mij een wenselijke taak voor de inspectie om daarop toe te zien.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Dan ga ik mijn antwoord ook maar op een andere manier formuleren, want
volgens mij heb ik dat antwoord namelijk al gegeven, door te zeggen dat er
een tweeledig doel mee gemoeid is. In de randvoorwaardelijke sfeer is het
de bedoeling om de informatievoorziening te versterken in de richting van
collega's, het bestuur, de verzekeraars, patiëntenorganisaties en de
inspecties. Levert men die informatie niet, dan kan er een boete volgen. Dat
is natuurlijk punitief en achteraf, maar hopelijk gaat er wel een preventieve
werking van uit, in de zin dat men het uit zijn hoofd haalt om de informatie
niet aan te leveren. Hebben wij dat nodig? Ja, want die kwaliteitsinformatie
is juist van belang ter wille van de dynamiek die wij van onderop willen en
die aansluit op de initiatieven die in het veld zelf genomen worden. In dat
opzicht maak ik zelf vaak het onderscheid met een ontwikkelfase van criteria.
Dat gebeurt op basis van richtlijnen en protocollen. Die moeten met name van
onderop komen. Als die er zijn, komen wij vervolgens terecht bij Zichtbare
Zorg, waaraan overigens ook specialisten meewerken. De inspectie kan er kwaliteitsnormindicatoren
dan wel veiligheidsnormen van afleiden. Ten aanzien van het aanleveren van
de gegevens is er het zo-even genoemde sanctie-instrumentarium.
 Het tweede punt betreft de al bestaande normen. Dan gaat het over het
ongerechtvaardigd een titel voeren of het niet melden van calamiteiten. Daar
kennen wij nu al een punitief stelsel voor. Dat is inderdaad achteraf, maar
dat kan bijna niet anders. Als je een aanwijzing geeft is dat ook bijna altijd
achteraf. Strafrechtelijke afdoening, al dan niet OM-afdoening dan wel later
voor de rechter gebracht, is ook altijd achteraf. Wij constateren dat het
achteraf straffende optreden allemaal te lang duurt. Om het in het Engels
te zeggen: justice delayed, justice denied. Het is te traag. De desbetreffende
deskundigheid is vaak niet bij het OM aanwezig. Dus laten wij dat nu bij de
inspectie leggen. Die heeft deskundigheid en kan het sneller afdoen.
 De bestuurlijke boete heeft dus een tweeledig doel. In de eerste plaats
komt het in de plaats van punitieve maatregelen. In de tweede plaats is het
om te realiseren wat de heer Putters ook beoogt, versterking van het kwaliteitstoezicht.
Ook dat is buitengewoon belangrijk voor de patiënten.
 
 
 
 Mevrouw
 Swenker
 VVD
 
 Ik help het de minister hopen. Hij zegt vanuit de gezondheidszorg te willen
optreden, met name vanuit de inspectie die kennis van zaken heeft, teneinde
via lik op stuk snel een sanctie via het instrument van de bestuurlijke boete
op te leggen, omdat het OM soms pas na drie jaar eindelijk tot een beslissing
komt en omdat daar bovendien niet voldoende deskundigheid zit. Maar er blijft
een monopoliepositie van het OM. De minister heeft een notitie gemaakt over
afstemmen en coördinatie van een en ander. Echter, als het OM na drie
jaar besluit tot een bestuurlijke boete omdat het zelf niet tot vervolging
wil overgaan, dan is de minister toch nog verder van huis, althans wat betreft
het lik-op-stukbeleid?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Nou, nog verder van huis ... Dat zou kunnen als u bedoelt dat wij weer
terug bij af zouden zijn als het OM na een paar jaar zegt: krachtens de Awb
gaan wij er uiteindelijk over en ons bevalt dat traject van de bestuurlijke
boete helemaal niet. Dat kan op basis van evaluaties de conclusie zijn. Een
andere situatie waarbij het OM zich gelukkig toont met het feit dat de bestuurlijke
handhaving effectiever is en het OM zelfs ontlast, zou betekenen dat wij op
dezelfde weg doorgaan. Het kan zijn dat het OM bij afwijkingen van de norm,
het instrument van de bestuurlijke boete dusdanig effectief vindt, dat ook
in die situaties waarin er gevaar mee gemoeid is, het misschien ook door het
OM kan worden afgedaan.
 
 
 
 Mevrouw
 Swenker
 VVD
 
 De traagheid die nu het probleem is, is één ding, Wat ik
echter nergens in de stukken kan terugvinden is wat u wilt, namelijk dat het
OM zegt: godzijdank, wij hebben een inspectie die snel lik op stuk kan geven
vanwege de deskundigheid et cetera. Het OM houdt zijn monopolie. Dus er zal
altijd besluitvorming van het OM moeten zijn dat het een bestuurlijke boete
wordt. U mag niet twee keer tegelijk straffen. Er moet dus altijd een besluit
komen. Bent u niet bang dat u dan weer drie jaar verder bent voordat het OM
dat besluit heeft genomen?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik begrijp die vraag tegen de achtergrond van uw inbreng zo-even. Ik heb
niet voor niets het onderscheid gemaakt met een generieke benadering van het
OM. In de protocollen is vastgelegd wanneer zaken bij het OM worden aangebracht
door de inspectie, namelijk daar waar er sprake is van gevaar dan wel het
risico van gevaarzetting.
 Dat brengt mij meteen bij de vraag van mevrouw Slagter over bij wie het
initiatief ligt. Dat initiatief lag wat betreft het protocol bij het OM. Dat
kan het protocol al dan niet goedkeuren. Het criterium is gevaar dan wel het
risico op gevaar. Als dat optreedt, wordt de zaak bij het OM aangebracht.
Bij normvergrijpen die geen gevaar dan wel gevaarzetting met zich brengen,
handelt de inspectie een en ander af. Wat er bij het OM terecht zal komen,
zal dus aanmerkelijk minder zijn dan het aantal zaken dat er nu terechtkomt.
En dus zal het effectiever zijn. Wel zal het OM dit samen met de inspectie
evalueren. Halfjaarlijks vinden gesprekken plaats. Men zal kijken
in hoeverre de criteria die zijn neergelegd in het protocol, toereikend zijn.
 
 
 
 Mevrouw
 Slagter-Roukema
 SP
 
 Eigenlijk functioneert de IGZ dus als een soort triagist. In een aantal
gevallen kan zij op een grond van dat criterium, waarover wij het straks misschien
nog wel zullen hebben, dan zeggen: dit is voor het OM en de rest doen wij.
Dan stuurt de IGZ een briefje daarover naar het OM. Een van onze zorgen is
toch hoe je kunt voorkomen dat én het OM én de IGZ al bezig
zijn met iets. Waar vindt nu precies die koppeling plaats?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 De schifting, de triage vindt plaats door de inspectie. Dat doet zij op
basis van criteria die ontleend zijn aan het protocol, waar het OM mee heeft
ingestemd. De evaluaties vinden halfjaarlijks plaats. Dan zal men de stand
van zaken bezien en zal men nagaan wat er door de filter heen is gegaan en
wat niet. Dat kan leiden tot aanpassing van de criteria. Dat zal zeker gebeuren
op het moment dat wij gaan evalueren. Dat vindt al na een jaar plaats.
 Bij de zojuist aangeduide omslag is het wel van belang dat de inspectie
de reguleringszekerheid schept die daarmee gemoeid is. In die zin was mijn
opmerking dat het belangrijk is om zorgvuldig te kijken naar de handhavingskaders
en naar de beleidsregels waartoe u ons hebt aangezet, meer dan lippendienst.
Ook als medicus, arts en instelling weet je dan welke normen er zijn –
die zijn kenbaar – en welke sancties er staan op overtreding daarvan.
Dat is een vorm van reguleringszekerheid die naar mijn stellige overtuiging
van belang is als je een modern en goed toezichthouder wilt zijn.
 Ik had het over het interne toezicht, dat van buitengewoon groot belang
is, in die zin dat de besturen – de raden van bestuur en de raden van
toezicht – zich uiteindelijk ervan bewust zijn dat zij aanspreekbaar
zijn op de kwaliteit en de veiligheid van de zorg. We hebben de afgelopen
jaren voldoende casussen gezien waarin men op dat punt schromelijk tekortschoot.
Daarom dient in het wetsvoorstel inzake cliëntenrecht en zorg een van
de bestuurders aangewezen te worden met de portefeuille Kwaliteit. Daar moet
je niet alle heil van verwachten, maar uiteindelijk zal er van een combinatie
van het transparant maken van gegevens en het preciseren van verantwoordelijkheden
een effect moeten uitgaan op de kwaliteit en veiligheid van de zorg.
 Er is ook een belangrijke rol weggelegd voor het bij de les houden van
de zorgaanbieders door andere stakeholders. Dat is een beetje duur gezegd,
maar het is van belang dat we op institutioneel niveau – ik noemde al
de raden van bestuur en de raden van toezicht – in het kader van bijvoorbeeld
de maatschappelijke onderneming gaan kijken naar de mate waarin een ziekenhuis
daadwerkelijk is ingebed in de gemeenschap. Vandaar dat ik de stakeholders
noemde: de financiers, de werknemers, de leveranciers en de patiëntenorganisaties.
Dat punt zal uiteindelijk in het wetsvoorstel inzake maatschappelijk ondernemen
aan de orde komen.
 Mijn visie is dat het verticale toezicht door de inspectie kan afnemen
wanneer het horizontale toezicht goed functioneert. Dat is uiteindelijk de
weg die wij naar mijn stellige overtuiging moeten gaan en die eerlijk gezegd
ook van groot belang is. Ik noem één voorbeeld waardoor ik mij
in dit opzicht laat inspireren en dat mij de afgelopen periode heeft getroffen.
Ik heb het al eerder genoemd en de heer Putters heeft het vorige week zelfs
in een inleiding bij de Erasmus Universiteit gemeld. De Veterans' Administration
in de VS heeft 8 miljoen à 10 miljoen verzekerden. Daar heeft men de
beste patiëntveiligheid van de wereld, gerealiseerd in een periode van
vijftien jaar, door telkens feedback te geven aan de medici over hoe zij ervoor
stonden in termen van kwaliteit en medicatieveiligheid. Dat heeft uiteindelijk
tot enorme resultaten geleid. Daar zie je dat niet zozeer het verticale toezicht
op basis van eenmalig per jaar aangegeven gegevens van belang is. Het gaat
om de permanente feedback, waardoor een medicus zich ook laat aanspreken.
Dan kan de toezichtlast uiteindelijk verminderen in die zin dat datgene wat
horizontaal werkt, uiteindelijk een aangrijpingspunt is voor de inspectie
om wat meer afstand te houden. Dan is het vertrouwen ook ruim verdiend.
 
 
 
 De heer
 Leunissen
 CDA
 
 Ik zou nog een stap verder willen gaan. Ik denk dat de specialisten, de
verpleegkundigen, de technici en alle anderen die met de behandeling van de
patiënt van doen hebben, niet alleen op grond van de feedback die zij
krijgen, moeten proberen om hun lat steeds hoger te leggen. Dat moet ook intrinsiek
vanuit henzelf komen. Daaraan moeten zij zelf een bijdrage leveren. In mijn
optiek is dat de enige manier om echt te borgen dat de kwaliteit en de veiligheid
tussen de oren zitten van iedereen die met die patiënt van doen heeft.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik sluit mij daar graag bij aan, maar in feite doet u daarmee ook een
oproep aan het veld en de wetenschappelijke verenigingen om dit heel snel
te realiseren. Ik heb het voorbeeld ook al een aantal keren in het openbaar
genoemd: mensen die bezig zijn in de sfeer van darmcarcinoom, weten op dit
moment informatiesystemen te realiseren waarmee zij inderdaad via permanente
feedback aan de specialisten een verbeterde situatie weten te realiseren.
Als men vervolgens beter ziet in hoeverre uitzaaiingen hebben plaatsgevonden
en daarmee overbehandeling weet te vermijden – radiotherapie of chemotherapie
kan immers achterwege blijven als er geen uitzaaiing is, terwijl die therapie
in het verleden wel plaatsvond – verdient dat een dikke pluim.
 U zegt echter terecht dat ook het borgen van die gegevens en die informatiestromen
van grote betekenis is. Daarom vind ik het van belang dat de inspectie, als
dergelijke systemen er eenmaal zijn, op een gegeven moment aan instellingen
kan vragen of eventueel eisen om daaraan deel te nemen. Vandaar het onderscheid
dat ik maakte tussen de ontwikkelfase en de implementatie. Dat gebeurt niet
alleen om jezelf een soort heldhaftige toezichtrol te verschaffen. Daar zijn
"saving lifes and costs", betere zorg en vervolgens ook doelmatige zorg mee
gemoeid. In die zin ligt er echt de dure plicht voor ons allemaal om die trajecten
in te gaan.
 
 
 
 Mevrouw
 Slagter-Roukema
 SP
 
 Eigenlijk is mijn opmerking meer gericht tot collega Leunissen, maar ik
denk dat de minister er ook op kan antwoorden. Het klonk een beetje alsof
dokters of hulpverleners in het medische veld überhaupt vanuit hun intrinsieke
motivatie altijd het goede doen. Daar protesteer ik een beetje tegen, want
juist omdat de mens soms geneigd is tot enig kwaad, is er de inspectie. Die
is er juist ter aanvulling, want anders was er helemaal geen
inspectie nodig.
 
 
 
 De heer
 Putters
 PvdA
 
 Waarvan akte. Dat is heel belangrijk. Ik ben het met de minister eens
dat het van ongelooflijk groot belang is dat de informatiesystemen op orde
zijn en dat de verantwoordelijkheden en bevoegdheden helder verdeeld zijn.
Tot zover is er dus geen misverstand, maar gelet op de door de minister aangehaalde
incidenten van de afgelopen jaren in zorginstellingen, kan ik mij niet aan
de indruk onttrekken dat de onderlinge communicatie een van de belangrijkste
zaken was die misgingen: het elkaar niet vertrouwen en het elkaar niet aanspreken
op wat er fout gaat. Laten wij eerlijk zijn: de verantwoordelijkheid voor
kwaliteit was al belegd in de Kwaliteitswet. Raden van bestuur hebben dus
al een verantwoordelijkheid voor de kwaliteit. Het gaat erom dat je in een
zorginstelling een zodanig kwaliteitssysteem met elkaar creëert dat er
sprake is van communicatie, van onderling vertrouwen en van elkaar de maat
nemen. Ik zie nog niet dat de door de minister opgesomde zaken dit automatisch
realiseren. Hoe zou de inspectie dat moeten bevorderen, behalve dan door toch
direct in te grijpen, en moeten toezien op een kwaliteitssysteem dat zo werkt?
Het gaat dus niet om het direct zelf boetes uitdelen aan instellingen. Er
moet worden bekeken of er een systeem is dat het onderlinge vertrouwen daadwerkelijk
realiseert.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Wij stellen de inspectie in staat tot het uitdelen van verticale boetes
als de systemen ...
 
 
 Mijnheer Putters, ik zou de minister even willen laten uitspreken.
 
 
 
 De heer
 Putters
 PvdA
 
 Laat ik dat stukje dan terugnemen. Het gaat mij erom dat de verantwoordelijkheid
al is belegd. Daar ligt volgens ons dus niet direct het probleem. Het gaat
erom dat die incidenten optreden als gevolg van communicatiestoornissen en
vertrouwensproblemen. Hoe lossen wij die op?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Communicatie begint op een moment dat je voldoende informatie hebt. Die
informatie maken wij transparant en openbaar, langs de lijnen van Zichtbare
Zorg met die 80 indicatoren. Ik sla aan op datgene wat de heer Leunissen meldde
omdat ik mij realiseer dat datgene wat wij met Zichtbare Zorg doen, niets
anders is dan het creëren van een momentopname. Het gaat inmiddels om
52 aandoeningen. Ik zou op dat punt graag tempo maken, maar ik maakte niet
voor niets een onderscheid tussen de ontwikkelfase en de implementatiefase.
Ik weet niet of u de boekjes van Zichtbare Zorg al eens hebt ingezien. Dat
zijn behoorlijk toereikende, trouwens door het veld opgestelde indicatoren
op basis waarvan je kunt zien in hoeverre je kwalitatief al dan niet aan de
maat bent. Dat gaan wij op het niveau van instellingen registreren. Dat wordt
openbaar. Natuurlijk wordt dat een aangrijpingspunt, ook voor de leden van
de raad van bestuur en de leden van de raad van toezicht, om daar met de medische
staven over te gaan spreken. Die communicatie moet dus inderdaad sterk verbeteren.
Wij hadden het nu over het beleggen van verantwoordelijkheden, maar niemand
had voldoende idee van c.q. inzicht in de mate waarin de kwaliteit daadwerkelijk
werd geleverd. Daarom kon het binnen het MST inderdaad intern blijven. Enkele
personen wisten het en een enkeling meldde het bij de raad van bestuur, die
er vervolgens te weinig mee deed. Dat was niet openbaar geborgde informatie
en die moeten wij wel hebben. Wij hebben het dan echter over eenmalige informatie.
Ik refereerde aan de Veterans' Administration. Daarin gaat het niet over een
moment per jaar om te kijken hoe je ervoor staat, daarin gaat het om een permanente
feedback, waarbij je voortdurend weet waar je staat op de kwaliteitsladder.
Dat werkt uiteindelijk vele malen effectiever. Daar heb ik wel de inspanningen
van het veld bij nodig. Ik kan c.q. moet waarschijnlijk die systemen niet
ontwikkelen; ik zou het liever met de veldpartijen doen dan zonder de veldpartijen.
 
 
 
 De heer
 Leunissen
 CDA
 
 Ik ondersteun de minister hierin. Ik denk dat de zichtbare zorg aangeeft
dat resultaatverantwoordelijke teams een bepaald niveau van presteren moeten
bereiken. Dat leidt ook tot verantwoordelijkheidsverdeling binnen de resultaatverantwoordelijke
teams. Daar zit de winst in. Daarmee borg je de kwaliteit. De raad van bestuur
of andere organen op dat niveau kunnen wel wat aansturen, maar daar is geen
directe winst te behalen. Die wordt behaald op het niveau van de werkvloer.
Alle mensen die aan dat bed staan, zijn betrokken bij de kwaliteit en verantwoordelijk
voor het eindresultaat zoals is vastgelegd in de zichtbare zorgprestatie-indicatoren.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Daarover heb ik vorige keer al gesproken met de Kamer. Ik ben niet van
mening dat wij met bestuurlijke boetes de inhoud van de zorg moeten raken.
Vandaar de randvoorwaardelijke sfeer. Ik vind ook dat de inspectie vooral
moet toezien op de mate waarin men gegevens levert zodat de discussie intern
kan plaatsvinden. Vandaar het gefaseerde toezicht. Ik ben net als de Kamer
van mening dat de leden van de raden van bestuur en toezicht meer op metaniveau
moeten sturen; wij moeten systemen hebben die de medici en de zelfsturende
teams onderling voldoende inzicht geven in de kwaliteit, opdat zij aangesproken
worden. Dat is voor mij een belangrijk punt. Zijzelf moeten worden aangesproken
op hun medische kwaliteiten, op hun beroepstrots, opdat het van binnenuit
gebeurt en de intrinsieke motivatie wordt aangeboord. Daarin ligt in mijn
beleving het geheim. Om die reden scoren de Veterans zo geweldig goed. Ik
zal één kerngetalletje noemen: men heeft daar een medicatiefoutenpercentage
van 0,05. Dat is gemeten aan de rest van de Verenigde Staten, maar ook aan
Nederland, een geweldig resultaat. Zo kan ik meer voorbeelden geven van de
resultaten van de permanente feedback. Dat is echt heel belangrijk. Ik meen
dan ook dat de inspectie op afstand moet staan of moeten kunnen staan. Zo
is het eigenlijk.
 Ik sluit me echter graag aan bij de woorden van mevrouw Slagter die een
zekere cesuur tussen protestant en katholiek aangeeft die dwars door de partijen
heengaat; wij hebben die systemen wel nodig om het vertrouwen te verdienen.
 De heer Leunissen vroeg naar de samenwerking met het NIAZ. Die is een
illustratie van het feit dat wij het toezicht gefaseerd willen toepassen en
op afstand willen blijven. De inspectie heeft aan het NIAZ het volgende laten
blijken. Als het NIAZ een instelling toetst aan de hand van de zogeheten 2.1-norm
en de inspectie de beschikking krijgt over de gegevens, met
name over een deel van het veiligheidsmanagementsysteem, zal de inspectie
in principe gebruik maken van die toetsing bij het beoordelen van de instellingen.
De inspectie is bereid dat ook voor instellingen te laten gelden die voldoen
aan de zogenaamde HKZ-criteria voor een veiligheidsmanagementsysteem dat getoetst
wordt onder dezelfde voorwaarden. Pas aan de hand van die resultaten zal de
inspectie beoordelen of zij daar genoegen mee neemt of dat nader onderzoek
nodig is. Dat geldt zowel voor het NIAZ als voor de stichting HKZ.
 Ik heb met de Kamer het een en ander gewisseld over de mogelijke samenloop
van bestuursrecht en strafrecht en over het inzagerecht in de cliëntendossiers
zonder de expliciete toestemming van de cliënt. De Kamer heeft er terecht
op gehamerd dat er een waterdichte regeling van omgang moet komen over de
samenloop van bestuursrecht en strafrecht. Mede in het licht van uw opmerkingen
zijn de afspraken daarover tussen de inspectie en het Openbaar Ministerie
onlangs bevestigd. Ik heb al gezegd dat dit krachtens de vierde tranche van
de Awb is gebeurd. Het criterium voor het al dan niet opschalen van de eventuele
normschendingen is de schade die is toegebracht dan wel de aanmerkelijke kans
dat er schade wordt toegebracht. De overige zaken zal de inspectie uit eigen
hoofde afdoen. Dit betekent wel dat het Openbaar Ministerie dan afziet van
strafvervolging.
 Een dubbele bestraffing wordt anderszins voorkomen. Als het onderzoek
ter terechtzitting is aangevangen, zal de inspectie niet meer overgaan tot
bestuurlijke afdoening. In die zin kan er dus geen dubbele bestraffing plaatsvinden,
want ne bis in idem dient ook hier te gelden. Van een competitie tussen het
Openbaar Ministerie en de inspectie is dus ook geen sprake. Na één
jaar wordt een evaluatierapport opgesteld. De Kamer zal daarmee in kennis
worden gesteld van de ervaringen die dan zijn opgedaan.
 Dan het punt van de inzage in de cliëntendossiers. Ik ben het met
de heer Van den Berg eens dat als basisprincipe geldt dat inzage in een medisch
dossier is gebonden aan de instemming van de cliënt of van zijn wettelijk
vertegenwoordiger. Ik noem de heer Van den Berg, maar in feite is dit door
alle woordvoerders betoogd. In deze regeling wordt een uitzondering gemaakt
op het basisprincipe. Inzage in cliëntendossiers zonder voorafgaande
toestemming van de cliënt gebeurt uitsluitend onder strikte voorwaarden,
namelijk ofwel als de cliënt onmogelijk toestemming kan geven ofwel als
het onevenredig belastend is voor met name de zorginstelling want die dient
patiënten of gewezen patiënten te benaderen voor het eventueel toestaan
van het gebruik van de informatie die met het patiëntendossier is gemoeid.
 In het werkplan van de inspectie moet worden vermeld welke thematische
onderzoeken het komende jaar zullen worden gerealiseerd zonder dat toestemming
wordt gevraagd aan cliënten. De minister moet het goedkeuren en er vindt
verantwoording achteraf plaats door de inspectie. Het moet helder zijn welk
doel hiermee is gediend, zoals de heer Van den Berg ook terecht eist. Zonder
helder doel zal ik het werkplan van de inspectie op dat punt dan ook niet
goedkeuren. Uit dit doel moet natuurlijk ook voortvloeien welke patiëntendossiers
worden gebruikt voor het onderzoek. Er wordt terecht op gehamerd dat de strikte
voorwaarden en procedures nauwkeurig omschreven moeten zijn. Dit is dan ook
onlangs gebeurd.
 Bij thematische onderzoeken onderzoekt de inspectie gedragingen van beroepsbeoefenaren
bijvoorbeeld bij het operatieve proces, de zogeheten toponderzoeken die de
afgelopen jaren hebben plaatsgevonden. Het gaat daarbij dus niet om de privacygevoelige
informatie van de patiënt, maar om de kwaliteit van de zorg die is geboden.
Dit gebeurt wel aan de hand van dossiers, waarbij uiteraard de persoonsgegevens –
althans in dit geval – kenbaar zijn voor de inspectie.
 Ik teken hierbij wel aan dat de inspectie als zij dit thematisch onderzoek –
dat is verankerd in het werkplan, dat aan mij ter goedkeuring moet worden
voorgelegd, waarover achteraf verantwoording moet worden afgelegd –
uitvoert, volledig onder de verlengde geheimhoudingsverplichtingen valt die
op medische beroepsbeoefenaren rusten. Dit betekent dat de informatie niet
aan derden mag worden verstrekt. In die zin zijn de waarborgen voor de privacy
die geborgd zijn bij de medicus, ook geborgd bij de inspectie vanwege de waterdichte
geheimhoudingsplicht.
 
 
 
 Mevrouw
 Slagter-Roukema
 SP
 
 Is degene die dit beoordeelt bij de inspectie, ook BIG-geregistreerd?
Omdat het om medische dossiers en een medisch beroepsgeheim gaat, kan ik mij
voorstellen dat een medicus ernaar kijkt. Natuurlijk ook met het oog op de
deskundigheid en misschien als een extra waarborg dat er een gedeeld medisch
beroepsgeheim is, ook al kun je daar natuurlijk ook weer vraagtekens bij plaatsen.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik weet niet of dit een toegevoegde waarde heeft. Ik weet wel dat de inspectie
een geheimhoudingsplicht heeft die is afgeleid van de medicus. Men haalt immers
bestanden en informatie uit medische dossiers. Ik kan mij voorstellen dat
in de interne protocollen van de inspectie het inzicht in die dossiers is
voorbehouden aan mensen die zijn geregistreerd, maar ik weet dit niet zeker.
Dit vergt natuurlijk het een en ander van de taakverdeling binnen de inspectie.
Dat er een protocollering moet plaatsvinden is duidelijk, ook binnen de inspectie,
opdat die gegevens niet als het ware op alle burelen van de medewerkers van
de inspectie beschikbaar zijn. De geheimhoudingsplicht is dus van groot belang,
ook als de informatie door niet BIG-geregistreerden wordt geraadpleegd. Mijn
antwoord is dus tweeledig. Voor zover de vraag is of er een interne protocollering
moet plaatsvinden, zeg ik: ja. Betekent dit nu al dat het inzicht in de medische
dossiers is voorbehouden aan degenen die BIG-geregistreerd zijn? Het antwoord
op die vraag is: nee. Als echter de vraag is of er geheimhoudingsplicht geldt,
dan is het antwoord weer ja, ook voor degenen die niet BIG-geregistreerd zijn.
De positie van de inspectie is in dit verband niet anders dan die van de beroepsbeoefenaar.
Doorbreking van het beroepsgeheim mag pas plaatsvinden als een ander belang
zwaarder moet worden gewogen. Dat geldt bij kindermishandeling en dergelijke,
maar ook hiervoor geldt: als er een zwaarder belang is, ligt de afweging die
daarmee is gemoeid voor de inspectie niet anders dan voor de beroepsbeoefenaren.
Ook zij moeten, als zij in het kader van de behandeling in het dossier aanwijzingen
tegenkomen dat een kind mishandeld is of dat er ernstiger delicten aan de
orde zijn, afwegen of zij het belang van openbaarmaking laten prevaleren boven
de privacy van de patiënt en of zij al dan niet naar het
Openbaar Ministerie gaan.
 Als het Openbaar Ministerie de gegevens wil hebben, moet men naar de bron
gaan en niet naar de inspectie. Is de informatie bij de bron niet voorhanden,
dan kan de inspectie uiteindelijk de informatieoverdracht weigeren, want het
is een eigen afweging van de inspectie, evenals van de beroepsbeoefenaren,
om de informatie wel of niet aan het Openbaar Ministerie te geven. Zowel de
beroepsbeoefenaar als de inspectie kan daartoe pas worden gedwongen als er
een rechterlijke uitspraak is.
 
 
 
 De heer
 Putters
 PvdA
 
 Als ik de minister goed beluister, kan er dus geen sprake van zijn dat
derden inzage krijgen. Dat betekent ook dat de zorgen die daarover zijn geuit,
onder andere in de brief van de gezondheidsjuristen, met betrekking tot de
Wet openbaarheid van bestuur of met betrekking tot wat de NZa doet, niet aan
de orde zijn? Het is niet zo dat derden buiten de inspectie om, inzage in
de dossiers kunnen krijgen?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Nee, de NMa noch de NZa kan dat. Het kan ook niet krachtens de Wet openbaarheid
van bestuur. De Wet bescherming persoonsgegevens is een lex specialis, die
voorrang heeft op de Wet openbaarheid van bestuur. Dat is van groot belang,
want het betekent tegelijkertijd dat het sanctiestelsel dat gemoeid is met
de geheimhoudingsplicht van de inspectie ook opgeld doet. De inspectie kan
niet zomaar naar eigen believen inzicht gaan geven in de informatie rondom
patiëntendossiers. Er is dus geen recht op informatie bij derden. Sterker
nog, het verschaffen van die informatie wordt in feite bestraft door de daartoe
geëigende autoriteiten, dat wil zeggen in dit geval door het CBP. Ook
in dit geval blijft dus de privacy van de cliënt het uitgangspunt
 Voorzitter. Ik geloof dat ik daarmee heel veel vragen heb beantwoord.
 
 
 
 De heer
 Putters
 PvdA
 
 De minister had het over sancties, maar wie legt die vervolgens op? De
bevoegdheid daartoe komt ergens te liggen, maar bij wie?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik gaf zojuist aan dat het College Bescherming Persoonsgegevens erover
waakt dat het gebeurt. Het sanctiestelsel dat ingaat op het moment dat er
sprake is van een overtreding, kan ik u wellicht in de tweede termijn melden
... hoewel, er komt geen tweede termijn. Hoe dan ook, ik heb dat even niet
paraat. Als op dit moment een medicus die informatie zou verschaffen en zijn
geheimhoudingsplicht zou schenden, gelden de gebruikelijke sanctiestelsels.
Maar zo nodig kan ik u daarover schriftelijk informeren.
 
 
 
 De heer
 Leunissen
 CDA
 
 U hebt nog niet geantwoord op een prangende vraag van mij. Bij het thematische
onderzoek worden er dossiers gelicht. Dan kan blijken dat de medicus in kwestie
of het behandelingsteam steken heeft laten vallen en dat een en ander kwalitatief
niet aan de maat is geweest. Wat gebeurt er dan?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Dat is uiteraard rechtmatig door de inspectie verkregen informatie. De
inspectie wordt geacht op dergelijke schendingen van medische normen toe te
zien. Neem als voorbeeld de heer Jansen Steur. Stel je voor dat er een thematisch
onderzoek was uitgevoerd naar neurologen en dat de inspectie was gestuit op
het feit dat mensen lukraak de diagnose dementie meekregen, dan zou het toch
van de gekke zijn als de inspectie had gezegd: in het kader van het thematisch
toezicht is dit ons onder ogen gekomen, maar daar gaan wij niet op ingrijpen?
Uiteraard zal men dan krachtens de bevoegdheden die men heeft, passende maatregelen
nemen.
 
 
 
 De heer
 Leunissen
 CDA
 
 Nu gaat u uit van uitersten, maar het kan ook zijn dat er een incident
heeft plaatsgevonden dat heel netjes via het VIM-systeem is afgehandeld met
de patiënt in kwestie, en waarop verbetertrajecten in gang zijn gezet.
Gaat de inspectie daar dan ook nog mee aan de slag?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Dat is een vraag die u terecht hebt gesteld. Het gaat dan om de mate waarin
het veilig incidenten melden leidt tot een vrijwaring van ingrijpen van het
Openbaar Ministerie of de inspectie. Dat is bij dit wetsvoorstel niet aan
de orde. Bij de behandeling van de Wet cliëntenrechten zorg zullen wij
daarover spreken. De afwegingen die daarbij spelen, moeten uiteindelijk nog
worden gemaakt, maar dat gebeurt krachtens die wet. Ik wijs u erop dat het
Gerechtshof Leeuwarden de uitspraak heeft gedaan dat informatie die verkregen
is krachtens het veilig incidenten melden in dergelijke trajecten niet mag
worden gebruikt.
 
 
 
 Mevrouw
 Swenker
 VVD
 
 Ik geef deels een samenvatting en stel deels een vraag. De inspectie heeft
een beroepsgeheim, al dan niet afgeleid van de medicus. Het OM heeft op grond
van zijn eigen wettelijke regeling bij het vermoeden van strafbare feiten
de bevoegdheid om inzage in dossiers te claimen. U zegt dat verder niemand
het mag: de NZa en noem ze maar op. Als ze het toch doen, dan hebben wij de
club van Kohnstamm. Die heeft namelijk een jaar of wat geleden gezegd, geen
individuele klachten meer te zullen behandelen. Dat is dus een loos gebaar,
want daar schiet men niet op en dus zal men naar een rechter moeten, of zoiets.
 Verder rest u nog de beantwoording van de vragen over de WOB.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Over het laatste kan ik vrij kort zijn. Ik gaf zo-even al aan dat de Wet
openbaarheid van bestuur aan geen enkele medicus, evenmin aan de inspectie,
een titel verschaft om de informatie te verstrekken. De geheimhoudingsplicht
krijgt daarop voorrang. Daarom spreken wij over een lex specialis.
 
 
 
 Mevrouw
 Swenker
 VVD
 
 De jurisprudentie op dat punt is verdeeld. Er zijn rechtbanken die de
geheimhoudingsplicht zwaarder hebben laten wegen en er zijn uitspraken van
de rechtbank die het openbaar maken van zaken zwaarder hebben laten wegen.
Het is daarmee dus een relatieve geheimhoudingsplicht geworden en niet, zoals
u eerst heel duidelijk stelde, een vrij absolute geheimhoudingsplicht, die
eventueel zelfs gekoppeld is aan verschoningsrecht. De zaak is echter gerelativeerd
en het is dus onzeker wat een rechter in een bepaalde situatie gaat doen.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Jawel, maar dat heb ik u ook zo-even aangegeven. Er zijn twee, misschien
drie momenten waarop een afweging plaatsvindt van de belangen die hiermee
gemoeid zijn. Aan de ene kant is dat het privacybelang van de
patiënt en de eventuele inbreuk op rechten van derden aan de andere kant,
denkt u maar aan kindermishandeling of aan een moordcasus, die zich ook kan
voordoen. Het eerste moment van afweging ligt bij de beroepsbeoefenaar en
in afgeleide zin bij de inspectie. Die kan uit eigen beweging zeggen: ik vind
het belang van derden prevaleren boven het belang van de privacy. Doet men
dat niet – ik ken een aantal van die voorbeelden en neemt u van mij
aan: dat gebeurt niet lichtelijk – dan bestaat de mogelijkheid om naar
de rechter te gaan. Het Openbaar Ministerie kan ook naar de rechter gaan en
vragen of de rechter een bevel wil geven om aan het Openbaar Ministerie de
informatie te verschaffen. Dan is het uiteindelijk een afweging van de rechter.
Die afweging geldt voor de beroepsbeoefenaar en in afgeleide zin ook voor
de inspectie. Als u de casussen kende, zou u ook liever niet anders willen.
Ik heb een aantal casussen in mijn hoofd die ik hier niet ten tonele zal voeren,
maar neem van mij aan dat het om heel zwaarwegende belangen gaat, waarbij
de rechter zegt: in dit geval moet de informatie toch aan het Openbaar Ministerie
worden verschaft.
 
 
 
 Mevrouw
 Swenker
 VVD
 
 Ik ben het met u eens dat het stukje OM anders is. Dan gaat het om een
vermoeden van strafbare feiten. Ik kan mij voorstellen dat dan die afweging
wordt gemaakt. Wij kennen echter ook het verhaal van de journalist die graag
wat stukken zou willen hebben. Stel dat er interessante themaonderzoeken,
near incidents of calamiteitenrapporten zijn. Dan is de IGZ een bestuursorgaan
en kan de journalist in het belang dat het Nederlandse volk het moet weten,
naar de rechter gaan. Dan blijkt de jurisprudentie dus verdeeld te zijn.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Nee, in dat geval is het echt een schending van de geheimhoudingsplicht
die op de inspectie rust. U gaf terecht aan dat het College Bescherming Persoonsgegevens
met name kijkt naar de mate waarin die wordt gehandhaafd, maar niet in individuele
gevallen toetst. Het Openbaar Ministerie zal dan optreden op grond van het
feit dat hier sprake is van een strafrechtelijke zaak. Het kan tot vervolging
overgaan en zal dat ook doen.
 
 
 Een laatste interventie, mevrouw Swenker.
 
 
 
 Mevrouw
 Swenker
 VVD
 
 Het gaat mij om iets anders. Laten wij maar eens een praktisch voorbeeld
proberen te vinden. Er is door de inspectie een themaonderzoek gedaan omdat
er bijvoorbeeld een vermoeden was dat het ergens niet op orde was. Vervolgens
krijgt een journalist daar lucht van en na verloop van tijd wil hij daar graag
een televisieprogramma over maken. Dan kan hij het IGZ als bestuursorgaan
volgens de WOB vragen om publicatie van die gegevens. Los van de vraag of
de rechter ja of nee zegt, is die mogelijkheid er. Het is niet duidelijk wat
de uitslag zal zijn, waar het gaat om het karakter van het beroepsgeheim.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Jawel, want het gaat hier om een lex specialis. Die gaat voor op de Wet
openbaarheid van bestuur. Dat betekent dat de geheimhoudingsplicht op de inspectie
rust, los van de Wet openbaarheid van bestuur. Er is geen enkel geval waarin
openbaarmaking van patiëntengegevens geïndiceerd was op grond van
wetten die te maken hebben met de NZa, de NMA of de Wet openbaarheid van bestuur.
 
 
 
 Mevrouw
 Swenker
 VVD
 
 Voorzitter, ik stel voor dat dit in vette letters in het verslag komt.
 
 
 Alles wat hier wordt gezegd, komt in het verslag. Wij maken geen onderscheid
tussen vette en lichte letters.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik wil nog iets zeggen tegen mevrouw Swenker, als dat mag. Mocht ik mij
erin vergissen, laat ik dat de Kamer aanstonds schriftelijk weten. Ik kan
melden dat de Kamer die brief niet zal ontvangen.
 
 
 Mocht dat wel het geval zijn, dan hebben wij de toezegging dat wij een
brief krijgen. Als de leden geen brief krijgen bij de weekendpost, dan weten
zij zeker dat de minister gelijk had.
 Ik geef mevrouw Slagter het woord voor de laatste interruptie. Daarna
zou ik willen afsluiten.
 
 
 
 Mevrouw
 Slagter-Roukema
 SP
 
 Dan wordt het een heel lange interruptie. Ik probeer het gewoon.
 
 
 Ik wil voorkomen dat wij nog een vierde termijn krijgen aan de interruptiemicrofoon.
 
 
 
 Mevrouw
 Slagter-Roukema
 SP
 
 Ik dacht: als wij zo doorgaan, wordt het straks nog een twaalfde termijn
of zo. Dat lijkt mij echter ook weer een unicum.
 De discussie zonet over de relatie tussen de WOB, de taak van de inspectie
en de thematische onderwerpen, betreft ook het onderwerp van de brief waaruit
ik citeerde. Ik vroeg mij af of het mogelijk is dat de minister in een brief
die punten of vragen nog eens langsgaat. Ik heb ze gedestilleerd en al aan
het ministerie doen toekomen. Ik zou het in elk geval op prijs stellen als
de minister die voor volgende week aan ons doet toekomen, want dan staat het
in elk geval zwart op wit.
 Ik heb nog een tweede opmerking, met excuus voor deze interruptie. Er
is mij nog iets niet duidelijk en wellicht kan de minister dat nog toelichten.
Ik heb begrepen dat als de inspectie besluit tot het opleggen van een bestuurlijke
boete, het hele zwikje – ik doel op de motivering en het waarom –
naar de Voedsel en Waren Autoriteit gaat en dat die het gaat uitvoeren. Hoe
zit dat? De IGZ moet dan toch motiveren waarom precies? Dat kan ook op basis
zijn van medische gegevens. Hoe zit het dan? Heeft de Voedsel en Waren Autoriteit
in dezen ook een gedeeld beroepsgeheim of gaat dat geanonimiseerd? Hoe gaat
dat dan precies? Bepaalt de IGZ de hoogte van de boete of doet de Voedsel
en Waren Autoriteit dat?
 
 
 De minister, voor de beantwoording van de laatste interruptie.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Het is de inspectie die uiteindelijk bepaalt of een boete wordt opgelegd.
Dat doet zij op basis van de beleidsregels die de Kamer al heeft ontvangen,
dus eerst een waarschuwing, dan de helft van de boete en vervolgens de volle
omvang van de boete tenzij een andere afweging wordt gemaakt. Dat is mogelijk,
zeg ik in antwoord op een van uw vragen. Het wordt uitgevoerd
door de VWA, maar die zal nooit patiëntengegevens ter beschikking krijgen.
Ook de VWA is een bestuursorgaan dat geen recht heeft op die gegevens. De
geheimhoudingsplicht van de inspectie leidt ertoe dat de NMa noch de VWA of
welk orgaan we ook hebben die informatie zal krijgen.
 Wat betreft het eerste punt: ik wil volgaarne ingaan op de brief waaraan
mevrouw Slagter refereerde. Dat zal overigens een korte notitie zijn. Het
zal een uitwerking zijn van de lijnen die ik zo-even schetste.
 
 
 Dank u wel minister. Dan zou ik nu de beraadslaging willen sluiten. Ik
zie dat de heer Putters nog een punt van orde heeft.
 
 
 
 De heer
 Putters
 PvdA
 
 Voorzitter, ik had niet in de gaten dat u het totale debat al aan het
afronden was. Als dat wel het geval is, heb ik nog een vraag.
 
 
 Het is hier toch gebruikelijk dat als de minister beëindigd heeft
en niemand meer interrupties heeft, het debat is afgelopen?
 
 
 
 De heer
 Putters
 PvdA
 
 Ik had niet in de gaten dat de minister al helemaal klaar was. Er is nog
een vraag waarop hij niet heeft gereageerd, dus daar wil ik nog even navraag
naar doen. Ik heb in mijn derde termijn de optie genoemd dat patiënten
de mogelijkheid zouden kunnen krijgen om te weigeren dat hun dossier wordt
gebruikt. Zou de minister kunnen aangeven of hij die optie kan meenemen?
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik heb een poos lopen nadenken over die optie en was er ook wel even gevoelig
voor. Mijzelf nogmaals vergewissend van het feit dat hier sprake is van een
afgeleide geheimhoudingsplicht van de inspectie, tegen de achtergrond dat
zorgaanbieders nogal zwaar worden belast als zij moeten gaan anonimiseren
dan wel deze brieven moeten verzenden en ook tegen de achtergrond van de grote
betekenis die wij aan het thematische onderzoek van de inspectie toekennen
en het, weliswaar lichte, risico dat je geen volledig beeld kan krijgen, heb
ik mij opnieuw zelf overtuigd van het feit dat ik toch deze route wil gaan.
Ik wil uiteindelijk de route gaan, namelijk via de inspectie, gegeven de geheimhoudingsplicht,
in de uitzonderlijke situaties die in het werkplan worden vertolkt en waar
ik toestemming voor moet geven; die liggen bij deze Kamer voor omdat zij de
werkvormen kent. Deze route is wellicht niet in het wetsvoorstel vervat, maar
vloeit wel uit het wetsvoorstel voort. Dat heb ik toegelicht.
 
 
 Dan echt voor de laatste keer, mijnheer Putters.
 
 
 
 De heer
 Putters
 PvdA
 
 Ik wil hier nog een korte reactie op geven. Ik vind het een beetje spijtig
dat de minister er op deze manier op reageert, want dan moet ik constateren
dat wij zeggen dat wij ieders belang, van administratieve last tot andere
belangen, meewegen, dat wij routes kiezen, maar dat wij het blijkbaar te ingewikkeld
vinden om degenen om wiens dossier het uiteindelijk gaat, de mogelijkheid
te geven om bezwaar te maken. Ik vind dat eerlijk gezegd een beetje onbestaanbaar.
Gezien het hele verhaal dat wij vanmiddag gewisseld hebben en alle mogelijkheden
die wij hebben om patiëntengroepen te bereiken, lijkt mij dit een heel
kleine moeite. Blijkbaar is het toch te groot om dat te regelen. Dat vind
ik jammer.
 
 
 
 Minister
 Klink
 
 Ik heb er bij de selectie navraag naar gedaan. Hier vloeien behoorlijk
sterke administratieve lasten uit voort. Ik gaf ook al aan dat de thematische
onderzoeken gaandeweg van grote betekenis zijn. Natuurlijk heeft de patiënt
een stem. Sterker nog, de hele geheimhoudingsplicht die wij regelen en die
ook voor de inspectie geldt, is er ten behoeve van de patiënt. Vandaar
dat derden geen enkele aanspraak op deze informatie mogen hebben. Een en ander
blijft beperkt tot de beroepsgroep en de inspectie, die aan dezelfde verplichtingen
onderworpen is als de beroepsbeoefenaar.
 
 
 De beraadslaging wordt gesloten.
 
 
 De minister heeft toegezegd om schriftelijk een aantal vragen te beantwoorden.
Wenst een van de leden stemming over het wetsvoorstel?
 
 
 
 Mevrouw
 Slagter-Roukema
 SP
 
 Voorzitter. Ik stel voor dat wij eerst de informatie van de minister afwachten
en vervolgens in de commissie voor VWS bezien of wij over kunnen gaan tot
stemming.
 
 
 Ik stel vast dat dit voorstel gedeeld wordt door de commissie en ik wil
het dan ook volgen. Wij ontvangen voor volgende week informatie van de minister.
Ik hoop dat wij vervolgens volgende week het wetsvoorstel in stemming kunnen
brengen.
 
 
 Sluiting 18.19 uur