ECLI:NL:RBSGR:2010:BM5557, Rechtbank 's-Gravenhage, 21-04-2010, AWB 10/1997
Rechtbank 's-Gravenhage — Uitspraak 
Datum: 2010-04-21 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Wet maximumprijzen geneesmiddelen. Geneesmiddel in wegwerpspuit, single-dose, total-use.
      
      Verweerder heeft terecht gekozen voor een benadering waarbij de hoeveelheid werkzame stof per ml bepalend wordt geacht voor de sterkte. De voorzieningenrechter neemt hierbij in aanmerking dat de sterktebepaling per ml ook het meest duidelijk is met het oog op vervanging en omrekening. De voorgestane ‘total use’ van het geneesmiddel ziet op het therapeutisch effect van het geneesmiddel, dat van vele factoren afhankelijk kan zijn, en niet op de samenstelling
      
      Voorts moet de vraag worden beantwoord of het geneesmiddel eEprex en de als biosimilars aangeduide geneesmiddelen Binocrit, Absaemed en Epoetin Alfa Hexal als vergelijkbare geneesmiddelen kunnen worden beschouwd. 
      
      Vast staat dat in de registratie van alle hierbedoelde geneesmiddelen epoëtine alfa is aangeduid als de werkzame stof. De middelen hebben dezelfde aminozuurvolgorde. Wel kan de glycosylatie verschillen. Verweerder heeft alleen die middelen vergelijkbaar geacht waaraan de WHO de glycosylatie-aanduiding “alfa” heeft toegekend. 
      
      De voorzieningenrechter ziet geen reden om te oordelen dat hiermee een onjuiste uitleg is gegeven aan het wettelijk begrip vergelijkbare geneesmiddelen. De omstandigheid dat de middelen als biosimilars zijn toegelaten duidt er bovendien op dat de middelen klinisch en therapeutisch uitwisselbaar zijn.

VOORZIENINGENRECHTER VAN DE RECHTBANK 'S-GRAVENHAGE
    
    Sector bestuursrecht
    
    Afdeling 3
    
    Reg.nrs.: AWB 10/1997 en 1998 WET
    
    
      UITSPRAAK ingevolge artikel 8:86 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb)
      op het verzoek om een voorlopige voorziening en op het beroep van
    
     
    
      de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid [A] B.V., gevestigd te [plaats], eiseres, 
      gemachtigde mr. P.W. de Best,
    
    
    ter zake van het besluit van 15 februari 2010 van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, verweerder.
    
    
      I PROCESVERLOOP
      1Bij besluit van 15 februari 2010, gepubliceerd in de Staatscourant van 
      25 februari 2010 (Stcrt. 2010, nr. 2289) heeft verweerder de bijlage bij de Regeling maximumprijzen geneesmiddelen (RMG) op grond van artikel 3 van de Wet geneesmiddelenprijzen (WGP) met ingang van 1 april 2010 voor de zesentwintigste maal geactualiseerd. 
      a. Hierbij is de maximumprijs voor Epoetine Alfa-10000-IE/ml-inj.vloeistof, wwsp (wegwerpspuit), vastgesteld op € 74,69178400 per ml. Dit betreft de geneesmiddelen met de artikelnaam:
      Eprex 3000 injvlst 10000 IE/ml wwsp 0,3 ml (rvg 18481);
      Eprex 4000 injvlst 10000 IE/ml wwsp 0,4 ml (rvg 18482);
      Eprex 10000 injvlst 10000 IE/ml wwsp 1,0 ml (rvg 18483);
      Eprex 5000 injvlst 10000 IE/ml wwsp 0,5 ml (rvg 25881);
      Eprex 6000 injvlst 10000 IE/ml wwsp 0,6 ml (rvg 25882);
      Eprex 7000 injvlst 10000 IE/ml wwsp 0,7 ml (rvg 25883);
      Eprex 8000 injvlst 10000 IE/ml wwsp 0,8 ml (rvg 25884);
      Eprex 9000 injvlst 10000 IE/ml wwsp 0,9 ml (rvg 25885);
    
    
    
      b. De maximumprijs voor Epoetine Alfa-2000-IE/ml-inj.vloeistof, wwsp, is vastgesteld op 
      € 15,40380100 per ml. Dit betreft het geneesmiddel met de artikelnaam:
      Eprex 1000 injvlst 2000 IE/ml wwsp 0,5 ml (rvg 18479);
    
    
    
      c. De maximumprijs voor Epoetine Alfa-4000-IE/ml-inj.vloeistof, wwsp, is vastgesteld op 
      € 34,50193900 per ml. Dit betreft het geneesmiddel met de artikelnaam:
      Eprex 2000 injvlst 4000 IE/ml wwsp 0,5 ml (rvg 18480);
    
    
    
      d. De maximumprijs voor Epoetine Alfa-40000-IE/ml-inj.vloeistof, wwsp, is vastgesteld op € 338,66478900 per ml. Dit betreft de geneesmiddelen met de artikelnaam: 
      Eprex 40000 injvlst 40000 IE/ml 1 ml (rvg 105343/33268);
      Eprex 40000 injvlst 40000 IE/ml 1 ml (rvg 33268);
      Eprex 20000 injvlst 40000 IE/ml 0,5 ml (rvg 33780);
      Eprex 30000 injvlst 40000 IE/ml 0,75 ml (rvg 35142).
    
     
    2 Tegen dit besluit heeft eiseres bij brief van 18 maart 2010 beroep ingesteld (AWB 10/1998 WET). Voorts is de voorzieningenrechter verzocht een voorlopige voorziening te treffen (AWB 10/1997 WET). 
    
    3 Verweerder heeft de op de zaak betrekking hebbende stukken ingediend.
    
    
      4 Het verzoek is op 8 april 2010 ter zitting behandeld.
      Eiseres was vertegenwoordigd door P. Korte en mr. P.W. de Best.
      Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. R.G.T. van Wissen, 
      dr. J.G.M. Deckers en dr. M.J. van de Velde.
    
     
    
      II OVERWEGINGEN
      1Er bestaat aanleiding om met toepassing van artikel 8:86 van de Awb te beslissen in de hoofdzaak.
    
    
    2.1Ingevolge artikel 2, eerste lid, van de WGP - voor zover hier van belang - kan bij ministeriële regeling voor een geneesmiddel, waarvan de beschikbaarheid voor een ieder naar het oordeel van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport door de overheid dient te worden gewaarborgd, een maximumprijs worden vastgesteld. De maximumprijs wordt uitgedrukt in een bedrag per daarbij aan te geven hoeveelheid.
    
    2.2 Ingevolge artikel 2, tweede lid, van de WGP wordt voor de vaststelling van een maximumprijs voor een geneesmiddel op basis van bij ministeriële regeling aan te wijzen algemeen aanvaarde prijslijsten voor België, voor de Bondsrepubliek Duitsland, voor Frankrijk en voor het Verenigd Koninkrijk, per land in de daar geldende valuta het rekenkundig gemiddelde vastgesteld van de prijzen van vergelijkbare geneesmiddelen die in die prijslijsten zijn vermeld voor het leveren aan personen, rechtspersonen daaronder begrepen, die bevoegd zijn tot het afleveren van geneesmiddelen aan particuliere gebruikers. Indien in een prijslijst niet de prijzen zijn vermeld voor het leveren aan personen die bevoegd zijn tot het afleveren van geneesmiddelen aan particuliere gebruikers, worden de vermelde prijzen tot zodanige prijzen omgerekend met overeenkomstige toepassing van de hiervoor in dat land geldende regels. Indien voor een geneesmiddel de prijs van meer dan één verpakkingsgrootte is vermeld, wordt slechts in aanmerking genomen de prijs van de verpakking met de laagste prijs per eenheid produkt. Een vermelde prijs wordt voor zover nodig herleid tot een prijs voor de hoeveelheid die zal worden gehanteerd in de in het eerste lid bedoelde regeling.
    
    2.3 Ingevolge artikel 3, eerste lid, van de WGP onderzoekt de minister ten minste twee maal per jaar of er aanleiding is de in artikel 2, eerste lid, bedoelde regeling te wijzigen. Zonodig past de minister de regeling binnen 90 dagen na het begin van dit onderzoek aan.
    
    2.4 In artikel 1 van de Regeling maximumprijzen geneesmiddelen is bepaald dat voor de in de bijlage bij deze regeling opgenomen geregistreerde geneesmiddelen de daarbij per hoeveelheid en farmaceutische vorm aangegeven maximumprijzen worden vastgesteld.
    
    
      2.5 Ingevolge artikel 1, eerste lid, aanhef en onder c, van de WGP wordt in deze wet en de daarop berustende bepalingen verstaan onder vergelijkbaar geneesmiddel:
      een geneesmiddel met dezelfde werkzame bestanddelen, van dezelfde of nagenoeg dezelfde sterkte en in dezelfde farmaceutische vorm als een ander geneesmiddel.
    
    
    3 Eprex is een biologisch geneesmiddel en bevat epoëtine alfa. Epoëtine alfa, geproduceerd via recombinante DNA-technologie in Chinese hamster-ovariumcellen, zorgt ervoor dat dat het lichaam weer rode bloedlichaampjes kan aanmaken en kan dus helpen tegen bloedarmoede. Eprex wordt als oplossing toegediend door middel van een injectie (subcutaan of intraveneus). 
    
    3.1Eiseres voert als eerste beroepsgrond aan dat in de in de regeling gehanteerde systematiek ten onrechte de maximumprijs wordt berekend aan de hand van het aantal IE (Internationale Eenheden) per milliliter (ml). Eiseres meent dat de berekening moet worden gemaakt op basis van de hoeveelheid werkzame stof per wegwerpspuit. 
    
    3.2 Als tweede grond voert eiseres aan dat  in de berekening van de maximumprijzen voor Eprex ten onrechte de prijzen van zogeheten 'biosimilars' zijn betrokken. Het gaat dan om de geneesmiddelen met de merknamen Binocrit, Abseamed en Epoetin Alfa Hexal. Deze biosimilars zijn geen vergelijkbare geneesmiddelen, omdat de werkzame stof en de productiewijze niet identiek zijn, aldus eiseres.
    
    4.1 Verweerder heeft zich op het standpunt gesteld dat zijn beleid inzake vloeibare toedieningsvormen, dat door de rechtbank in de uitspraak van 28 december 1999, reg.nr. AWB 97/10446 (Zambon) is bevestigd, is gebaseerd op algemeen aanvaarde wetenschappelijke inzichten. Dit beleid komt er op neer dat bij geneesmiddelen die in oplossing zijn gebracht - zonder enige uitzondering - de sterkte wordt uitgedrukt in een hoeveelheid vaste stof (werkzame stof) per hoeveelheid oplossing. Eén ml vloeistof met daarin een bepaalde werkzame stof kan van verschillende sterkte zijn en daarmee in verschillende productgroepen worden ingedeeld. Bij Eprex zijn de producten die dezelfde sterkte hebben wat betreft de hoeveelheid werkzame stof per ml ingedeeld in dezelfde productgroep, ongeacht de verpakkingsgrootte.
    
    4.2 Verweerder heeft zich voorts op het standpunt gesteld dat de biosimilars vergelijkbare geneesmiddelen zijn als bedoeld in artikel 1, eerste lid, aanhef en onder c, van de WGP, omdat de werkzame stof van Eprex en die van de biosimilars dezelfde international non-proprietary name (INN) hebben, namelijk epoëtine alfa. Verweerder wijst er op dat hij een beperkter vergelijkbaarheid hanteert dan de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), die geen onderscheid maakt tussen de verschillende erythropoietines en hun glycosylatiepatronen. Dit onderscheid wordt wel gemaakt bij de toekenning van de INN. Van uitwisselbaarheid met een ander geneesmiddel is sprake als er een bewezen gelijke werkzaamheid en bijwerkingprofielen zijn. De (Europese) wet- en regelgeving maakt verschillen tussen de verschillende biosimilarproducten mogelijk. Deze verschillen leiden niet tot klinisch relevante afwijkingen in veiligheid en werkzaamheid. Verweerder meent een juiste interpretatie te hanteren van het begrip vergelijkbaar geneesmiddel.
     
    5 Het geschil spitst zich allereerst toe op de vraag of de maximumprijs van Eprex moet worden vastgesteld per hoeveelheid werkzame stof per ml, dan wel per hoeveelheid werkzame stof per wegwerpspuit. 
    
    5.1 In de uitspraak van deze rechtbank van 28 december 1999 is met betrekking tot een geneesmiddel in vloeibare vorm geoordeeld dat verweerder voor de berekening van de maximumprijs terecht is uitgegaan van een prijs per ml. Van belang daarbij was dat uit de registertekst bij het CBG bleek dat de sterkte van het geneesmiddel Fluimicil wordt bepaald door de concentratie van de werkzame stof in de vloeistof en dat de inhoud van de ampul in gedeelten kan worden toegediend, zodat de ampul niet is te beschouwen als een doseereenheid.
    
    
      5.2 Ten aanzien van Eprex moet eveneens de vraag worden beantwoord of de sterkte van het geneesmiddel wordt bepaald door de concentratie van de werkzame stof in de vloeistof of door de totale hoeveelheid werkzame stof. 
      Eiseres stelt dit laatste. De wegwerpspuit ziet zij als de doseereenheid die de sterkte bepaalt. In dit verband wijst zij er op dat de spuit voor eenmalig gebruik is bestemd. Eiseres stelt voorts dat in de handelsvergunning, bij de samenvatting van de productkenmerken in de benaming van Eprex en in de kwantitatieve en kwalitatieve samenstelling, is uitgegaan van de hoeveelheid per doseringseenheid. Hieruit leidt zij af dat het College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG) de totale hoeveelheid als uitleg van het begrip 'sterkte' hanteert. Dat is volgens eiseres ook de zienswijze van de Europese registratie autoriteit, de European Medicines Agency (EMEA). 
    
    
    5.3 Verweerder betwist dat uit de samenvatting van productkenmerken blijkt dat de sterkte van Eprex wordt bepaald door de totale hoeveelheid werkzame stof per spuit. Vermeld is zowel de concentratie als de totale hoeveelheid werkzame stof. Dit is in overeenstemming met de richtlijn, vervat in de Notice to Applicants 'A guideline on summary of product characteristics (SmPC)' (hierna: de Notice) van de European Commission van september 2009. In de Notice is vermeld dat bij "single-dose parenterals met total-use" de sterkte moeten worden uitgedrukt in mg per toegediende hoeveelheid. Zowel de hoeveelheid werkzame stof per ml als het totaalvolume moet worden weergegeven. Bij single-dose parenterals, waarvan de te geven doseereenheid wordt berekend op basis van het lichaamsgewicht van de patiënt, het lichaamsoppervlak of een andere variabele, moet de hoeveelheid werkzame stof uitgedrukt moeten worden per ml, zij het dat de hoeveelheid per totaalvolume ook moet worden weergegeven.
    
    
      5.4 Uit de produktkenmerken van Eprex blijkt dat de initiële dosis voor een patiënt wordt berekend aan de hand van het lichaamsgewicht van de patiënt. Op basis hiervan is sprake van een single-dose toepassing welke afhankelijk is van een variabele. Het is niet vanzelfsprekend dat de dosering steeds overeenkomt met de inhoud van één spuit. Verweerder heeft dan ook terecht gekozen voor een benadering waarbij de hoeveelheid werkzame stof per ml bepalend wordt geacht voor de sterkte. Dit is in lijn met hetgeen hierover in de Notice is vermeld en niet in strijd met de registertekst. 
      De voorzieningenrechter neemt hierbij in aanmerking dat de sterktebepaling per ml ook het meest duidelijk is met het oog op vervanging en omrekening. De voorgestane 'total use' van Eprex ziet op het therapeutisch effect van het geneesmiddel, dat van vele factoren afhankelijk kan zijn, en niet op de samenstelling.
    
    
    5.5 De benadering van verweerder heeft tot gevolg dat de prijzen voor Eprex een liniair verloop hebben, afhankelijk van de inhoud van de wegwerpspuit. De voorzieningenrechter acht deze uitkomst niet onbillijk. Dat de maximumprijs daardoor lager kan zijn dan de feitelijke prijs van het desbetreffende middel in een referentieland doet hier niet aan af. Dit is een mogelijke uitkomst die de wetgever heeft voorzien en aanvaardbaar heeft geacht. 
    
    5.6 Dat de prijzen voor Neorecormon een ander verloop hebben is evenmin een reden om de door verweerder bepaalde productgroepindeling onjuist te achten. Bij dit geneesmiddel is de hoeveelheid werkzame stof per ml verschillend. Dit rechtvaardigt de indeling van de verschillende sterktes in verschillende productgroepen.
    
    6 In de tweede plaats moet de vraag worden beantwoord of het geneesmiddel Eprex en de als biosimilars aangeduide geneesmiddelen Binocrit, Absaemed en Epoetin Alfa Hexal als vergelijkbare geneesmiddelen kunnen worden beschouwd. 
    
    
      6.1 Eiseres betwist dit. Zij wijst er op dat bij de totstandkoming van de WGP niet is gedacht aan biologische middelen maar alleen aan chemische middelen. De vergelijking met specialités en generieken gaat haars inziens niet op. Omdat het hier gaat om biologische middelen is niet alleen het eindproduct van belang maar het gehele productieproces. Er zijn verschillen in de glycosylatiepatronen van de geneesmiddelen. Daarom kan niet worden gesproken van dezelfde werkzame stof.	
      6.2 Vast staat dat in de registratie van alle hierbedoelde geneesmiddelen epoëtine alfa is aangeduid als de werkzame stof. De middelen hebben dezelfde aminozuurvolgorde. Wel kan de glycosylatie verschillen. Verweerder heeft alleen die middelen vergelijkbaar geacht waaraan de WHO de glycosylatie-aanduiding "alfa" heeft toegekend. 
      De voorzieningenrechter ziet geen reden om te oordelen dat hiermee een onjuiste uitleg is gegeven aan het wettelijk begrip vergelijkbare geneesmiddelen. De omstandigheid dat de middelen als biosimilars zijn toegelaten duidt er bovendien op dat de middelen klinisch en therapeutisch uitwisselbaar zijn.
    
    
    
      6.3 Gelet op het vorenstaande is de voorzieningenrechter van oordeel dat verweerder zich op goede gronden op het standpunt heeft gesteld dat Eprex en de geneesmiddelen onder de merknamen Binocrit, Abseamed en Epoetin Alfa Hexal vergelijkbare geneesmiddelen zijn in de zin van artikel 1, eerste lid, aanhef en onder c, van de WGP. 
      Verweerder heeft de prijzen van de biosimilars derhalve mogen betrekken bij de vaststelling van de maximumprijs voor Eprex.
    
     
    7 Het beroep is ongegrond. 
    
    8 Het verzoek om een voorlopige voorziening wordt afgewezen.
    
    9 Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
    
    
      III BESLISSING
      De voorzieningenrechter van de rechtbank 's-Gravenhage,
    
    
    RECHT DOENDE:
    
    
      in AWB 10/1998 WET:
      verklaart het beroep ongegrond;
    
    
    
      in AWB 10/1997 WET:
      wijst het verzoek om een voorlopige voorziening af.
    
    
    Aldus vastgesteld door mr. C.C. Dedel-van Walbeek, als voorzieningenrechter, in tegenwoordigheid van de griffier A.J. Faasse-van Rossum.
    
    Uitgesproken in het openbaar op 21 april 2010.
    
    
      RECHTSMIDDEL
      Tegen deze uitspraak, voor zover daarbij op het beroep is beslist, kan binnen zes weken na verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State.