ECLI:NL:RBOBR:2024:397, Rechtbank Oost-Brabant, 07-02-2024, C/01/388869 / HA ZA 23-13
Rechtbank Oost-Brabant — Uitspraak 
Datum: 2024-02-07 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: Fraude met indienen zorgnota's? Opname in frauderegisters, opzegging zorgverzekeringsovereenkomst en terugvordering PGB (Zvw) en andere uitgekeerde vergoedingen. Uitkomst bewijslevering zorgverzekeraar

RECHTBANK Oost-Brabant
      
    
    
    
      Civiel recht 
    
    
    
      Zittingsplaats 's-Hertogenbosch
    
    
    
      Zaaknummer: C/01/388869 / HA ZA 23-13
    
    
    
      
        Vonnis van 7 februari 2024
      
    
    
    
      in de zaak van
    
    
    
      
        
          [eiser]
        , 
      wonend in [woonplaats] ,
      eiser,
      hierna te noemen: [eiser] ,
      advocaat: mr. A. Alkir te Eindhoven,
    
    
    
      tegen
    
    
    
      
        CENTRALE ZORGVERZEKERAARS GROEP ZORGVERZEKERAAR UA, 
      gevestigd in Tilburg,
      gedaagde,
      hierna te noemen: CZ,
      advocaat: mr. J.A. Buur te Tilburg.
    
    
    
  
  
    
      1De procedure
    
    
      1.1.
      Op 2 augustus 2023 is in deze zaak een tussenvonnis gewezen. In dat tussenvonnis staan de processtukken opgesomd die tot op dat moment tussen partijen gewisseld zijn. Verder staat in dat tussenvonnis dat CZ een bewijsopdracht krijgt. 
      
    
    
      1.2.
      CZ heeft ter voldoening aan de bewijsopdracht een akte met aanvullende producties (nummer 5 tot en met 10) ingediend. Hoewel hij daartoe in de gelegenheid is gesteld, heeft [eiser] niet op de akte met bijbehorende producties van CZ gereageerd. 
      
    
    
      1.3.
      Ten slotte heeft de rechtbank beslist dat vonnis zal worden gewezen in deze zaak. 
      
    
  
  
    
      2De verdere beoordeling
    
    
      2.1.
      De rechtbank blijft bij wat is overwogen en beslist in het tussenvonnis van 2 augustus 2023 (hierna: het tussenvonnis). 
      
    
    
      2.2.
      Bij het tussenvonnis heeft de rechtbank beslist dat de door [eiser] gevorderde verklaring voor recht, inhoudende dat hij niet gehouden is om een bedrag van € 45.319,33 aan vergoedingen en een bedrag van € 550,00 aan onderzoekskosten aan CZ (terug) te betalen, zal worden afgewezen. De beslissing op de overige vorderingen is aangehouden in afwachting van bewijslevering door CZ. 
    
    
      2.3.
      Naast de verklaring voor recht vordert [eiser] in deze procedure om CZ te veroordelen tot vergoeding van een drietal zorgnota’s. Het gaat in dit geval om twee nota’s van NATO Academy voor huidbehandelingen die op 2 maart 2020 zouden hebben plaatsgevonden, en om een tandartsnota van Estetik Dent Form. Verder vordert [eiser] om de zorgverzekeringsovereenkomst met CZ te herstellen en zijn persoonlijke gegevens te verwijderen uit verschillende frauderegisters. 
      
    
    
      2.4.
      CZ vindt dat ook de overige vorderingen van [eiser] moeten worden afgewezen, omdat [eiser] zich schuldig heeft gemaakt aan fraude door declaraties in te dienen voor zorg die niet aan hem is verleend. Nu dit als een bevrijdend verweer moet worden aangemerkt, en [eiser] de stellingen van CZ gemotiveerd heeft betwist, is CZ bij het tussenvonnis opgedragen om feiten en omstandigheden te bewijzen waaruit kan worden afgeleid dat [eiser] zijn verplichting als bedoeld in artikel 7:941 lid 2 BW niet is nagekomen met het opzet CZ te misleiden in de zin van artikel 7:941 lid 5 BW door nota’s in te dienen waarvoor geen behandeling heeft plaatsgevonden. 
      
      
        
          De vordering tot vergoeding van de zorgnota’s 
        
      
      
    
    
      2.5.
      Voor de voldoening aan de bewijsopdracht heeft CZ schriftelijke bewijsstukken in het geding gebracht, zowel ten aanzien van de nota’s van NATO Academy als de nota van Estetik Dent Form. 
      
      
        
          De nota’s van NATO Academy
        
      
      
    
    
      2.6.
      CZ voert aan dat [eiser] een vergoeding claimt voor behandelingen die niet hebben plaatsgevonden. Voor de onderbouwing van deze stelling heeft CZ een door [eiser] ingediende nota van 2 juli 2020 ten bedrage van € 190,00 inclusief BTW in het geding gebracht. Ook heeft CZ een e-mail overgelegd, die zij op 21 oktober 2020 gestuurd heeft aan de behandelaar die genoemd wordt in de betreffende nota, mevrouw [A] (hierna: [A] ). 
      
    
    
      2.7.
      In de nota staat dat de dochter van [eiser] op 2 maart 2020 een huidbehandeling heeft ondergaan. CZ wijst erop dat uit de e-mail van 21 oktober 2020, waarin [A] desgevraagd een overzicht heeft gestuurd met haar gewerkte en niet gewerkte dagen, volgt dat [A] op 2 maart 2020 niet heeft gewerkt. 
      
    
    
      2.8.
      
        [eiser] heeft deze stellingen van CZ niet gemotiveerd betwist. De rechtbank neemt daarom als vaststaand aan dat de behandeling als vermeld op de door [eiser] ingediende nota van 2 juli 2020 niet heeft plaatsgevonden. Gelet op het voorgaande, heeft [eiser] ook onvoldoende gemotiveerd betwist dat de tweede behandeling wel heeft plaatsgevonden. Van [eiser] had verwacht mogen worden dat hij, in het licht van de gegeven onderbouwing van CZ voor wat betreft de nota van 2 juli 2020, met een (nadere) toelichting zou zijn gekomen ten aanzien van de tweede behandeling (en de daarbij horende nota). Dat heeft hij niet gedaan. 
      
      
        
          De nota van Estetik Dent Form
        
      
      
    
    
      2.9.
      Voor de onderbouwing van haar stelling dat [eiser] een vergoeding claimt voor een tandartsbehandeling die hij niet heeft ondergaan, heeft CZ de door [eiser] ingediende notitie van Estetik Dent Form in het geding gebracht, net als een (vertaalde)               e-mailwisseling tussen een medewerkster van CZ en Estetik Dent Form. Hieruit volgt dat CZ de notitie aan Estetik Dent Form heeft voorgelegd, en dat zij gevraagd heeft of en welke behandeling [eiser] heeft ondergaan, en door welke arts deze behandeling is uitgevoerd. 
      
    
    
      2.10.
      In de e-mail van Estetik Dent Form die zij in reactie hierop gestuurd heeft, staat – kort gezegd – dat [eiser] geen enkele tandheelkundige ingreep heeft laten uitvoeren in haar kliniek, en dat de notitie verstrekt is voor informatieve doeleinden. 
      
    
    
      2.11.
      Nu [eiser] deze stellingen van CZ niet gemotiveerd heeft betwist, staat vast dat ook de behandeling als vermeld op de door [eiser] ingediende notitie van Estetik Dent Form niet heeft plaatsgevonden.   
      
    
    
      2.12.
      Gelet op het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat CZ geslaagd is in het haar opgedragen bewijs. Het indienen van nota’s voor niet uitgevoerde behandelingen kan geen andere bedoeling hebben gehad dan het met opzet misleiden van CZ om een (hogere) uitkering te verkrijgen. Daarmee staat vast dat [eiser] zijn verplichting als bedoeld in artikel 7:941 lid 2 BW niet is nagekomen met het opzet CZ te misleiden. Hierdoor is op grond van lid 5 van artikel 7:941 BW het recht op uitkering komen te vervallen. [eiser] heeft geen bijzondere omstandigheden gesteld op grond waarvan het verval van het recht op uitkering niet gerechtvaardigd is. De vordering tot betaling van een totaalbedrag van                           € 810,79 aan zorgnota’s wordt daarom afgewezen, net als de daarover gevorderde wettelijke rente en de gevorderde vergoeding van buitengerechtelijke incassokosten. 
      
      
        
          De vordering tot herstel van de zorgverzekeringsovereenkomst
        
      
      
    
    
      2.13.
      CZ heeft onweersproken gesteld dat zij op grond van artikel 6.4 van haar algemene verzekeringsvoorwaarden gerechtigd is om de verzekeringsovereenkomst tussentijds op te zeggen ingeval van fraude (artikel 7:940 lid 3 BW). Op grond van de voorgaande overwegingen staat vast dat [eiser] geprobeerd heeft om CZ te misleiden om vergoedingen te ontvangen waar hij geen recht op heeft. Dit wordt aangemerkt als fraude in de zin van de algemene voorwaarden. Op die grond heeft CZ de zorgverzekering van [eiser] mogen opzeggen. De vordering tot herstel van de zorgverzekeringsovereenkomst wordt daarom afgewezen. 
      
      
        
          De vordering tot verwijdering van gegevens uit de frauderegisters
        
      
      
    
    
      2.14.
      CZ heeft de (persoons)gegevens van [eiser] opgenomen in haar Gebeurtenissenadministratie en Intern Verwijzingsregister (hierna: IVR), het Incidentenregister, en het Extern Verwijzingsregister (hierna: EVR). [eiser] wil dat zijn gegevens uit deze registers worden verwijderd. In dit verband voert hij aan dat voor verwerking van persoonsgegevens in het EVR en het Incidentenregister sprake moet zijn van zodanige concrete feiten en omstandigheden dat zij een als strafbaar feit te kwalificeren bewezenverklaring in de zin van artikel 350 Sv opleveren. Volgens [eiser] is daarvan geen sprake, omdat CZ hem ten onrechte als fraudeur heeft aangemerkt. 
      
    
    
      2.15.
      De rechtbank overweegt dat voor opname in het EVR een hogere drempel geldt dan voor opname in andere (interne) registratiesystemen. Daarom zal eerst beoordeeld worden of CZ heeft mogen overgaan tot registratie van de (persoons)gegevens van [eiser] in het EVR.
      
    
    
      2.16.
      Ten tijde van de registraties van de persoonsgegevens van [eiser] was het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen 2021 (hierna: PIFI) van kracht. Voor het rechtmatig registreren van (persoons)gegevens in het EVR gelden op grond van artikel 5.2.1. PIFI drie cumulatieve criteria, die er samengevat op neerkomen dat (i) de gedraging(en) van de persoon een bedreiging (kan/kunnen) vormen voor de financiële belangen van de betreffende instelling, (ii) in voldoende mate vast staat dat de persoon betrokken is bij deze gedragingen, en (iii) dat het belang van opname van de (persoons)gegevens in het register prevaleert boven de mogelijke nadelige gevolgen voor de persoon als gevolg van deze opname (proportionaliteitsvereiste). Vereist is dat er een zwaardere verdenking tegen de betrokken persoon bestaat dan alleen maar een redelijk vermoeden van schuld aan de fraude (vgl. Hoge Raad 29 mei 2019, ECI:NL:HR:2009:BH4720). Dit betekent dat een verdenking van fraude alleen niet genoeg is; hier moet ook bewijs voor zijn. 
      
    
    
      2.17.
      Op grond van de voorgaande overwegingen staat vast dat [eiser] bewust nota’s bij CZ heeft ingediend voor behandelingen die hij niet heeft ondergaan, en dat dit een bedreiging kon vormen voor de financiële belangen van CZ. Wat betreft de proportionaliteit geldt dat [eiser] door de registratie wordt gehinderd, in die zin dat het lastiger en duurder voor hem is om een verzekering af te sluiten. Gesteld noch gebleken is echter dat het afsluiten van een verzekering onmogelijk is, of dat het nu nodig is om bestaande verzekeringen opnieuw bij een andere maatschappij te verzekeren. CZ heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat haar belang en dat van andere verzekeringsmaatschappijen is dat zij beschermd moeten worden tegen personen die zich schuldig maken aan opzettelijke misleiding, zoals [eiser] in dit geval heeft gedaan. 
      
    
    
      2.18.
      De rechtbank is op grond van het voorgaande van oordeel dat CZ in redelijkheid tot de conclusie is gekomen dat er sprake is van een zwaardere verdenking dan een redelijk vermoeden van fraude. CZ mocht de gegevens van [eiser] dan ook opnemen in het EVR. 
      
    
    
      2.19.
      Gelet op het bovenstaande mag ook de registratie van de persoonsgegevens van [eiser] in het Incidentenregister worden gehandhaafd. Het EVR is gekoppeld aan het Incidentenregister (artikel 5.1.1 PIFI). Dit brengt mee dat zolang registratie in het EVR terecht en proportioneel is, de gegevens ook in het Incidentenregister blijven staan.
      
    
    
      2.20.
      
        [eiser] heeft geen feiten gesteld die een kortere registratieduur in het EVR en het Incidentenregister rechtvaardigen, zodat de termijn van opname in deze registers in stand blijft. 
      
    
    
      2.21.
      CZ heeft de persoonsgegevens van [eiser] ook opgenomen in haar interne registers, dat zijn de Gebeurtenissenadministratie en het daaraan gekoppelde IVR. De gevolgen van registratie in deze registers zijn beperkt, omdat deze registratie uitsluitend werkt binnen de organisatie van CZ. Omdat de registraties in de externe registers zijn toegestaan, zijn de interne registraties dat ook. De rechtbank ziet geen aanleiding om de duur van deze registraties in te perken, mede gelet op het interne karakter van deze registers. [eiser] heeft daarvoor ook geen feiten gesteld. 
    
    
      2.22.
      Gelet op de voorgaande overwegingen wijst de rechtbank ook de vordering tot verwijdering van de (persoons)gegevens van [eiser] uit de verschillende frauderegisters af. 
      
      
        
          De proceskosten
        
      
      
    
    
      2.23.
      
        [eiser] is in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten (inclusief nakosten) betalen. De proceskosten van CZ worden begroot op:
      
        
          
          
          
          
          
            
              
                - griffierecht
              
              
                €
              
              
                2.837,00
              
              
                
              
            
            
              
                - salaris advocaat
              
              
                €
              
              
                1.042,00
              
              
                (2,00 punten × € 521,00)
              
            
            
              
                - nakosten
              
              
                €
              
              
                178,00
              
              
                (plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)
              
            
            
              
                Totaal
              
              
                €
              
              
                4.057,00
              
              
                
              
            
          
        
      
      
    
  
  
    
      3De beslissing
    
    
      De rechtbank:
    
    
    
      3.1.
      wijst de vorderingen van [eiser] af;
      
    
    
      3.2.
      veroordeelt [eiser] in de proceskosten van € 4.057,00, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met € 92,00 plus de kosten van betekening als [eiser] niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend. 
      
      
        Dit vonnis is gewezen door mr. A.A.M. Janssen en in het openbaar uitgesproken op 7 februari 2024.