ECLI:NL:GHSGR:2011:BU2798, Gerechtshof 's-Gravenhage, 27-09-2011, 200.034.789-01
Gerechtshof 's-Gravenhage — Uitspraak 
Datum: 2011-09-27 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht

Samenvatting: werkgeversaansprakelijkheid voor burn-out. zorgplicht art. 7:658 en 7:611 BW

GERECHTSHOF ’s-GRAVENHAGE
      Sector Civiel recht
    
    
    Zaaknummer: 200.034.789/01
    
    Rolnummer rechtbank: 215081 CV EXPL 08-677
    
    arrest d.d. 27 september 2011
    
    inzake
    
    
      [Werkneemster],
      wonende te [plaats],
      appellante in het principaal appel,
      geïntimeerde in het incidenteel appel
      hierna te noemen: [werkneemster],
      advocaat: mr. M.S.A. Vegter te Amsterdam,
    
    
    tegen
    
    
      de stichting Stichting Rivas Zorggroep,
      gevestigd te Gorinchem,
      geïntimeerde in het principaal appel,
      appellant in het incidenteel appel,
      hierna te noemen: Rivas, 
      advocaat: mr. J.H. Plantenga te Utrecht.
    
    
    Het geding
    
    Bij exploot van 5 juni 2009 is [werkneemster] in hoger beroep gekomen van het vonnis van de rechtbank Dordrecht, sector kanton, locatie Dordrecht van 23 maart 2009 tussen partijen gewezen. Bij memorie van grieven in het principaal appel, tevens houdende wijziging van eis (met producties) heeft [werkneemster] tien grieven tegen het bestreden vonnis aangevoerd. De grieven zijn door Rivas bestreden bij memorie van antwoord in het principaal appel, tevens memorie van grieven in het incidenteel appel, waarbij één incidentele grief is aangevoerd. [werkneemster] heeft de incidentele grief bestreden bij memorie van antwoord in het incidenteel appel (met producties). Vervolgens heeft [werkneemster] bij akte een productie in het geding gebracht, waarop Rivas heeft gereageerd bij antwoordakte. Partijen hebben arrest gevraagd.
    
    In het dossier van [werkneemster] ontbreekt laatstgenoemde antwoordakte van Rivas.
    
    Beoordeling van het hoger beroep
    
    1.	Het hof gaat uit van de door de kantonrechter onder r.o. 1.1 tot en met 1.14 van het bestreden vonnis vastgestelde feiten, waartegen geen grieven of anderszins bezwaren zijn aangevoerd. 
    
    2.	Het gaat om het volgende.
    
    2.1	[werkneemster], geboren op 24 juni 1953, is sinds 1 oktober 1989 als verpleegkundige bij Rivas in dienst. Tot medio november 2005 heeft [werkneemster] gewerkt op de afdeling spoedeisende hulp (hierna: de SEH).	
    
    2.2	Bij brief van 16 januari 2003 heeft [werkneemster] aan mevrouw [betrokkene 1], Hoofd Sector Ambulante Zorg en Onderzoek van Rivas, onder meer het volgende geschreven:
    
    
      “Ik heb zojuist de functieomschrijvingen getekend voor de SEH, maar meld zeer stellig via deze brief aan u, dat we op de SEH met veel te weinig mensen moeten werken, hetgeen tot uitval, uitputting en ziekte kan leiden.
      Mijn klacht gaat het meeste over de “piekbelasting” (zie inconvenienten), de structurele onderbezetting en uw beleid dat we nooit van de afdeling af mogen om een pauze te kunnen nemen.
      Bij aanhoudend drukte leidt dit tot overbelasting.
      Ik heb ook regelmatig bij zowel SEH hoofd, [betrokkene 2], als [betrokkene 3] geklaagd over de structurele onderbezetting op de SEH. Een aantal collegas kunnen dit ook bevestigen want ik klachte steen en been over de onverantwoordelijk werkdruk.
      Dit ivm de gevaren voor het personeel maar ook voor de qualiteit van de patienten zorg.
      Als Rivas weigert deze situatie serieus te nemen, zal ik genoodzaakt zijn in de toekomst de arbeidsinspectie in te schakelen, want u dient als goede werkgever ervoor te zorgen dat uw personeel geen gevaar lopen ivm een zeer forse werkdruk.”
    
    
    2.3	In augustus 2004 is door de verzekeraar van Rivas, Medirisk, een risk management audit uitgevoerd. Naar aanleiding hiervan is een rapport opgesteld dat betrekking heeft op meerdere afdelingen van het ziekenhuis. In het rapport wordt onder meer het volgende geconstateerd:
    
    
      “Op de Spoedeisende Hulp werkt een enthousiast en adequaat geschoold team dat over het algemeen goede zorgverlening biedt. Naast de overwegend positieve indrukken die we hebben opgedaan, ook enkele aandachtspunten. (…)
      Officieel is de formatie toereikend om continuïteit van zorg te garanderen doch afwezigheid door ziekte, zwangerschapsverlof en/of vakanties ‘zet dit op losse schroeven’. Daarnaast komt de veelheid aan administratieve handelingen per patiënt ons inefficiënt en tijdrovend voor en wordt administratieve ondersteuning node gemist.”
    
    
    2.4	Op 20 september 2004 is [werkneemster] tijdens haar werkzaamheden flauwgevallen in verband met een daling van haar bloeddruk. De huisarts van [werkneemster] heeft geconstateerd dat zij door de hoge werkdruk was ingestort.
    
    2.5	De toenmalige bedrijfsarts R. [bedrijfsarts 1] heeft in zijn journaal van 24 september 2004 geschreven dat de leidinggevende, [betrokkene 4], “burn-out klachten” meldt.
    
    2.6	Naar aanleiding van het flauwvallen heeft [werkneemster] een klacht ingediend bij de Arbeidsinspectie over de structurele onderbezetting op de SEH. De Arbeidsinspectie heeft op 20 oktober 2004 een onderzoek ingesteld en heeft twee overtredingen van de Arbeidsomstandighedenwet geconstateerd, te weten het onvoldoende aandacht besteden aan het voorkomen/opheffen van de mogelijk aanwezige “werkdrukproblemen” en het niet aanwezig zijn van een plan van aanpak over 2004 behorende bij de schriftelijke risico-inventarisatie en - evaluatie. Rivas heeft de geconstateerde overtredingen opgeheven binnen de termijn van 4 maanden die de Arbeidsinspectie hiervoor heeft gesteld.
    
    
      2.7	Op 4 oktober 2004 heeft bedrijfsarts [bedrijfsarts 1] in zijn journaal de inschakeling van bedrijfsmaatschappelijk werk dan wel een burn-outprogramma bij expertisebureau HSK Groep geopperd. Hieraan is toen geen gevolg gegeven door Rivas. 
      In voormeld journaal van 4 oktober 2004 is voorts vermeld dat dit voor [werkneemster] vanaf 2001 de zesde verzuimmelding is, die telkens maximaal twee dagen duurde. Als “belangrijkste” is genoteerd dat er iets moest veranderen in de werksituatie. Naar aanleiding van een contact met leidinggevende [betrokkene 4] is in het journaal vermeld:
    
    
    “[…] Veel zwangeren en aantal zieken gehad afgelopen periode. Men voelt zich ondergewaardeerd, al heel lang verzoek balie medewerker, adm ondersteuning, calimero effect, HBO opgeleide mensen nu bezig met invoeren van patientt gegevens, is geen gehoor voor. HAIO en assistenten lopen rond, zijn onervaren, artsen zelf niet zo enthouisast om te komen, dus veel terugval op de verpleegsters.”
    
    2.8	Op 11 november 2004 heeft de nieuwe bedrijfsarts, mevrouw [bedrijfsarts 2], de eerste probleemanalyse opgesteld. Hierin staat onder “hoofdoorzaken/reden van het verzuim” aangekruist de “arbeidsomstandigheden”, alsmede dat er gezien de oorzaak van het verzuim geen terugkeer naar het eigen werk is te verwachten en dat werkhervatting in een andere passende functie wordt geadviseerd.
    
    2.9	Onderdelen van het sub 2.3 genoemde rapport van Medirisk zijn als aandachtspunten in de Risico Inventarisatie en Evaluatie 2005 (RIE 2005), opgemaakt in januari 2005, en het plan van aanpak opgenomen. In de RIE 2005 is onder meer vermeld:
    
    
      “4. Recente gebeurtenissen en ontwikkelingen
      Al enkele jaren is formatieverhoging aangevraagd, zonder resultaat. Deze aanvraag werd onderbouwd door de volgende argumenten:
      -groei cliënten aantal 3%
      -groei van aantal cliënten met multipele complexe problemen
      -meer administratieve werkzaamheden
      -vergelijking met andere ziekenhuizen waar wel administratieve ondersteuning aanwezig is
      In de zomer van 2004 zorgde de vakanties en zwangerschapsverlof voor verhoogde werkdruk. De arbeidsinspectie heeft een bezoek gebracht en gemeld dat binnen 4 maanden een verbeterplan omtrent werkdruk aanwezig en ingezet moet zijn.
      Door inzet van uitzendkrachten van een gespecialiseerd uitzendbureau is de werkdruk gedeeltelijk ondervangen. De personeelsbezetting in de nachtdienst is aangepast. Er werken nu 2 verpleegkundigen. […] Met personele uitbreiding in de nacht is een advies van Medirisk en een opmerking van de inspectie omgezet in concreet beleid.
      De behoefte aan een baliemedewerker ter verwerking van de administratie, telefoon en de vragen van cliënten aan de balie is ingewilligd door plaatsing van een transferkandidaat, maar dit heeft niet geleid tot het gewenste resultaat. […]De behoefte aaan de ondersteunende functie van baliemedewerker is blijven bestaan.”
    
    
    2.10	In het journaal van bedrijfsarts [bedrijfsarts 2] van 19 januari 2005 is een bericht van de leidinggevende vermeld dat [werkneemster] nog steeds ziek is en dat het herstelproces langzaam loopt. In haar journaal van 31 januari 2005 is vermeld dat de arbeidsongeschiktheid is beoordeeld, en dat [werkneemster] na een “valse start” inmiddels met succes het werk heeft opgepakt en geleidelijk kan uitbreiden. De bedrijfsarts gaf aan dat zij de begeleiding zou beëindigen.
    
    2.11	Per 1 februari 2005 heeft [werkneemster] haar werkzaamheden op de SEH in de volle omvang hervat. 
    
    2.12	In november 2005 is [werkneemster] wederom arbeidsongeschikt geraakt. In verband daarmee is [werkneemster] op 12 december 2005 bij bedrijfsarts [bedrijfsarts 2] geweest. Vooruitlopende hierop heeft leidinggevende [betrokkene 4] de bedrijfsarts onder meer als volgt bericht:
    
    
      “Ook dacht ze toen erover om ander werk te gaan doen maar dat heeft tot niets geleid.
      Nu heeft zij weer dezelfde klachten. Zij erkend dat de werksituatie wel verbeterd is maar de overbelasting is er voor haar nog wel als er maar iets gebeurt wat buiten het normale belastingpatroon valt. (bijzonder situatie, besprekingen o.i.d.) Zij geeft aan dat ook haar leeftijd en gaat meespelen
      Zij geeft aan niet minder te willen gaan werken (inkomsten) of geheel andere werkzaamheden te gaan verrichten.
      Verder heb ik met haar besproken dat we m.i. moeten zoeken naar mogelijkheden om de belasting voor haar omlaag te brengen, bijvoorbeeld naar een combinatiefunctie van SEH met andere werkzaamheden (bijv. behandelverpleegkundige chirurgie, hartfunctiewerkzaamheden o.i.d.) al dan niet in afstemming met mobiliteitsbureau.”
    
    
    2.13	In het journaal van bedrijfsarts [bedrijfsarts 2] van 12 december 2005 is onder meer vermeld:
    
    
      “Betrokkene is, evenals vorig jaar, uitgevallen met klachten van overbelasting. Deels is de oorzaak van haar klachten gelegen in de werkomstandigheden, maar deels ook in de manier waarop zij in het werk staat. Dit erkent betrokken zelf ook en zij ziet ook in dat gezocht moet worden naar eens structurele oplossing, door ofwel minder, ofwel ander werk te gaan verrichten.
      Zij overziet de oplossingen nog niet en kan op dit moment geen keuze maken. Geadviseerd wordt haar wat tijd te gunnen. Zij kan het werk in principe rond begin januari weer opstarten, maar niet eerder dan nadat een structurele oplossing is gezocht in overleg met de leidinggevende. Domweg bijkomen en weer opstarten zonder dat sprake is van veranderingen zal slechts leiden tot een tijdelijke oplossing van de overbelasting.”
    
    
    2.14	In het journaal van de nieuwe bedrijfsarts, de heer [bedrijfsarts 3], van 13 januari 2006 is als “doel” vermeld:
    
    
      “zoeken naar een functie binnen Rivas met minder belastende werkzamheden in vergelijking tot SEH-vpk.
      Mw [werkneemster] heeft de voorkeur voor een avond- of nachthoofdfunctie in het ziekenhuis of verpleeghuis. Momenteel zijn er geen functie beschikbaar.
      Verder moet m.i. ook gekeken worden naar eventueel andere functies.”
    
    
    2.15	Rivas heeft een casemanager benoemd, de heer [betrokkene 5], leidinggevende van de SEH. Voorts is de bedrijfsarts ingeschakeld en is er een probleemanalyse en een plan van aanpak opgesteld. In de probleemanalyse van 19 januari 2006 worden aanzienlijke beperkingen aangegeven op het gebied van persoonlijk functioneren, sociaal functioneren, dynamische handelingen en werktijden. In het journaal van bedrijfsarts [bedrijfarts 3] van diezelfde datum is onder meer vermeld:
    
    
      “In het verleden was er sprake van een zeer hoge werkdruk op de SEH door een krappe personele bezetting op dit moment is dat niet meer het geval. Dit heeft geleid tot de eerdere uitval, daarnaast is de spankracht van betrokkene afgenomen.
      De aard van de werkzaamheden op de SEH is natuurlijk dusdanig van intensiteit dat eerder vanuit het ouderenbeleid gekeken moet worden naar de verdere loopbaanontwikkeling van betrokkene. Onzekerheid over toekomstige verdien capaciteit geeft op dit moment spanningen het Traject via Moving zal mijns inziens een goed oplossing kunnen bieden.”
    
    
    2.16	Het interne mobiliteitsbureau Moving is ingeschakeld om te zoeken naar mogelijkheden binnen Rivas.
    
    2.17	[werkneemster] heeft in een aantal functies buiten de SEH op re-integratiebasis gewerkt. In maart 2006 is zij ingewerkt als avond- en nachthoofd in het verpleegtehuis van Rivas Deze functie is voor [werkneemster] niet geschikt gebleken. In het journaal van bedrijfsarts [bedrijfsarts 3] van 28 maart 2006 staat vermeld dat de leidinggevende van [werkneemster] het idee heeft dat [werkneemster] overspannen is. [betrokkene 5] en de heer [betrokkene 6], Regiomanager van Rivas, hebben [werkneemster] bij brief van 28 maart 2006 klachten over haar functioneren als avond en nachthoofd in het verpleegtehuis beschreven. Zij uiten hun ongerustheid over het beeld dat werd geschetst en schrijven: “In ons gesprek heb ik aangegeven ongerust te zijn rond het beeld dat werd geschetst. Zeker gezien je ervaring zouden deze punten niet mogen voorkomen”. 
    
    2.18	Het bureau Moving heeft [werkneemster] vervolgens voorgedragen voor de vacature longverpleegkundige. Voor deze functie is zij niet aangenomen vanwege haar klachten en vanwege het feit dat zij door die klachten geen nachtdiensten kon vervullen. In september 2006 heeft [werkneemster] gewerkt op de afdeling neurologie, vervolgens op de afdeling polikliniek/hartfunctie en in november 2006 op de polikliniek chirurgie en de functieafdeling. Deze functies zijn evenmin geschikt gebleken voor [werkneemster].
    
    2.19	Op 21 september 2006 is de begeleiding van de bedrijfsarts beëindigd ondanks een verzoek van [werkneemster] om haar klachten te bespreken. 
    
    2.20	[werkneemster] heeft vervolgens een advocaat ingeschakeld.
    
    2.21	Eind 2006 is de bedrijfsarts weer ingeschakeld. Vanaf december 2006 hebben telefoongesprekken plaatsgevonden tussen [werkneemster] en de nieuwe casemanager, mevrouw B. [betrokkene 7]. 
    
    2.22	In december 2006 is door Rivas besloten expertisebureau HSK Groep in te schakelen. Psychiater de heer dr. [psychiater] en psycholoog mevrouw drs. [psycholoog] zijn een onderzoek gestart. Door de onderzoekers is geconcludeerd dat bij [werkneemster] sprake is van een burn-out en dat de klachten vanaf augustus 2004 in wisselende mate aanwezig zijn geweest. De onderzoekers hebben voorts geconcludeerd dat het ontstaan van de klachten samenhangt met factoren in de werksituatie, te weten de hoge werkdruk op de SEH. De onderzoekers hebben geen andere oorzaak vastgesteld voor het ontstaan van de klachten. Volgens de onderzoekers worden de klachten in stand gehouden door de aanwezigheid van een stressfactor (het arbeidsconflict) en een deels inadequate coping.
    
    2.23	[werkneemster] is naar aanleiding van de rapportage van HSK Groep bij dit bureau in behandeling gegaan. De behandeling heeft de klachten van [werkneemster] niet verminderd.
    
    2.24	Bij email van 20 april 2007 heeft [betrokkene 7] aan mevrouw drs. [betrokkene 8] van HSK, bij wie [werkneemster] in behandeling was, gevraagd om een afspraak voor een bespreking te maken, waarbij ook een P&O-adviseur van Rivas bij aanwezig zou zijn, omdat in het verslag “een aantal opmerkingen [staat] die voor ons niet helemaal duidelijk zijn en waarbij een nadere toelichting in verband met de reintegratie van mevrouw [werkneemster] ons inziens wenselijk is”.
    
    2.25	In gesprekken van 9 en 25 mei 2007 hebben [betrokkene 7] en [werkneemster] gesproken over het hebben van een bespreking tussen eerstgenoemde en HSK, waarbij ook een P&O functionaris zou worden betrokken. [werkneemster] gaf aan daar een groot probleem (wantrouwen en emotie) mee te hebben.
    
    2.26	Op 6 juni 2007 heeft [betrokkene 8] van HSK aan [betrokkene 7] onder meer het volgende in haar email geschreven:
    
    
      “In de behandeling met [werkneemster] observeer ik dat het stress- en klachtenniveau van cliente helaas fors is toegenomen samenhangende met de aanhoudende druk die zij van u ervaart om een persoonlijk gesprek met mij te hebben tegen haar wens in.
      In het kader van medisch geheim en beschermd door de WGBO heeft cliente alle recht u dit verzoek te weigeren.
      Ik vraag u dan ook vriendelijk doch dringend om haar wens op dit punt te respecteren en dit discussiepunt te laten rusten.
      Positief om te vernemen is dat jullie bezig zijn met de oriëntatie op een extern reïntegratiebureau. Ik ondersteun cliente in het reïntegratiebureau dat zij gevonden heeft, namelijk bureau Carriere Switch.
      Vanwege het huidige zeer hoge klachtenbeeld en de huidige terugval is reïntegratie momenteel nog niet aan de orde. Reïntegratie wordt door mij pas geadviseerd als het zeer hoge klachtenbeeld significant is gedaald. Dit lukt nu niet vanwege alle druk die zij ervaart niet alleen door bovenstaand druk om een persoonlijk gesprek tussen ons toe te staan maar o.a. ook door de meningsverschillen over [betrokkene 5] in de gesprekken met u.
      Hoewel [werkneemster] uw begeleiding wel voort wil zetten, imponeert mij deze momenteel als te belastend voor haar en daartoe adviseer ik dan ook sterk om een time-out in te zetten in jullie begeleiding en haar een paar weken rust te geven zonder afspraak met u. Mijn advies is dan ook om jullie vervolgafspraak van 12 juni te verzetten naar medio juli.
      Een maand rust zonder confrontaties met Rivas (hieronder vallen ook het ontvangen van gespreksnotulen) is sterk geïndiceerd voor haar psychische en lichamelijk welzijn.
      Graag uw begrip en akkoord hiervoor.” 
    
    
    2.27	In juni 2007 heeft Rivas een deskundigenoordeel gevraagd bij het UWV naar  aanleiding van klachten van [werkneemster] dat Rivas niet voldeed aan haar re-integratieverplichtingen. Het UWV heeft geoordeeld dat de re-integratie-inspanningen van Rivas onvoldoende zijn geweest aangezien er niet van bedrijfsarts was gewisseld, hetgeen door [werkneemster] was verzocht, en omdat de bedrijfsarts te veel buiten het re-integratietraject werd gehouden. Naar aanleiding van dit oordeel heeft Rivas in juli 2007 besloten om een andere bedrijfsarts in te zetten.
    
    2.28	In augustus 2007 is een WIA-aanvraag ingediend. Vanwege het  ontbreken van een aantal administratieve gegevens heeft het UWV in eerste instantie besloten dat Rivas niet aan haar re-integratieverplichtingen zou hebben voldaan en heeft het UWV Rivas een loonsanctie opgelegd. Nadat Rivas de benodigde gegevens alsnog heeft overgelegd, is de opgelegde sanctie ongedaan gemaakt. Vanaf 18 november 2007 ontvangt [werkneemster] een loongerelateerde WIA-uitkering.
    
    2.29	Bij ontslagbrief van 13 februari 2008 heeft [betrokkene 8] van HSK aan [werkneemster] naar aanleiding van het beëindigen van de behandeling, vanwege “het afronden van het jaartraject”, onder meer het volgende geschreven: 
    
    
      “Van 22 februari 2007 tot en met 21 februari 2008 was u bij ons in behandeling.
      Bij aanmelding was er sprake van een ongedifferentieerde somatoforme stoornis (burnout).
      Behandelverloop
      De behandeling heeft bestaan uit 47 sessies.
      Het betrof een behandeling volgens het burn-out protocol gericht op klachtenreductie, het aanleren van adequate copingstrategieën, heroriëntatie op het werk en terugvalpreventie.[…]
      Toestand bij ontslag
      Klachtenreductie
      De toestand van u bij ontslag is verslechterd.
      Werkstatus
      Bij aanmelding was u volledig van het werk ziek gemeld. Deze situatie is ongewijzigd. Er is nog geen sprake geweest van reïntegratie vanwege het aanhoudende arbeidsconflict, waarvan het oplossen een voorwaarde is voor het herstel. […]
      Door aanhoudende stress in de vorm van het aanhoudende conflict binnen de arbeidsbetrekkingen en de ingezette juridische strijd kan de verslechtering in de psychische en fysische gezondheid van betrokkene verklaard worden.”
    
    
    2.30	Cardioloog [cardioloog] van Rivas heeft op 25 april 2008 aan de huisarts van [werkneemster] geschreven dat er sprake is van stressgerelateerde klachten met een sterk gestoorde stressbalans, dit alles geluxeerd door het feit hoe zij behandeld is door Rivas. Volgens [cardioloog]+ is sprake van burn-out met fysieke en psychische uitputting, kan zij niet werken en geldt een langdurige herstelperiode.
    
    2.31	Oud-collega mevrouw [oud-collega 1] heeft op 25 augustus 2009 een schriftelijke verklaring afgelegd, onder meer als volgt:
    
    
      “Ik ben ongeveer 15 jaar bij Rivas en de voorganger daarvan werkzaam geweest als SEH-verpleegkundige. In april 2003 ben ik met de VUT gegaan.
      Ik werkte meestal ’s nachts. Ik werkte vrijwel altijd helemaal alleen. Pas toen ik met de VUT was, is er een tweede verpleegkundige bij gekomen ’s nachts. Er was alleen een arts-assistent, maar die lag te slapen elders in het ziekenhuis. De receptioniste zat voorin het ziekenhuis. Als er iets gebeurde, bijvoorbeeld als een patiënt agressief werd, stond ik er dus helemaal alleen voor. De bewaking ging om 24.00 uur naar huis.
      Ik heb verschillende keren aan het hoofd van de afdeling SEH, [betrokkene 9], en ook aan zijn leidinggevende laten weten dat ik me in deze situatie niet veilig voelde, maar er werd niet naar me geluisterd. Uiteindelijk heb ik me genoodzaakt gezien om de Arbeidsinspectie in te schakelen. Die heeft toen geoordeeld dat er een tweede medewerker moest komen ’s nachts en dat er een glazen wand moest komen tussen bij de balie van de spoedeisende hulp. De glazen wand is er nooit gekomen en een tweede verpleegkundige ook niet. Wel is de receptie bij ons komen zitten, zodat ik niet helemaal meer alleen was.
      De werkdruk bij de SEH ’s nachts was wisselend. Soms werd je helemaal gek van de drukte en kon je geen moment pauze nemen, maar andere nachten was het rustiger. Je had wel vaak last van agressieve patiënten die boos werden als ze werden teruggestuurd naar hun huisarts. Die situatie is iets verbeterd toen er een huisartsenpost bij ons in de buurt werd geopend. Dat was omstreeks 2001/2002.
      Ik heb geruime tijd in hetzelfde team gewerkt als [werkneemster]. We hebben een paar keer samen gewerkt, maar vaker kwam het voor dat wij elkaar afwisselden, dus de dienst van elkaar overnamen. Ik ken [werkneemster] als een bekwame en prettige collega. Wel was zij een perfectionist. Zij wilde alles goed doen. Dat gaf soms problemen tijdens grote drukte. Als er bijvoorbeeld vijf patiënten tegelijk binnen kwamen, wilde [werkneemster] hen alle vijf heel goed verzorgen. Door de drukte was dat echter niet mogelijk. [werkneemster] schoot dan soms in de stress. Bij collega’s en leidinggevenden was bekend dat dit haar zwakke punt was. De leidinggevenden hielden hier echter geen rekening mee. […]
      Ik weet dat [werkneemster] in 2004 is uitgevallen. Ook in de jaren vóór 2004 had zij te kampen met de stress en de werkdruk. Men wist bij Rivas dat zij daar niet goed tegen kon. […]
      Ik heb het werk volgehouden omdat ik dingen vrij gemakkelijk van me af kan laten glijden. Als je dat niet kon, had je het moeilijk. Het ziekenhuis heeft namelijk in wezen lak aan je.”
    
    
    2.32	Oud-collega mevrouw [oud-collega 2] heeft op 12 september 2009 een schriftelijke verklaring afgelegd, onder meer als volgt:
    
    
      “Ik ben van juli 2001 tot januari 2006 bij Rivas in dienst geweest als SEH-verpleegkundige.[…]
      Ik heb in die periode ook met [werkneemster] samengewerkt. Ik herinner mij haar als een kundig collega die wist waar ze mee bezig was en die theoretisch goed onderlegd was.
      Bij het samenwerken merkte je wel dat [werkneemster] het moeilijk had als de druk te groot werd, maar ook dan deed ze haar werk altijd wel goed.(…)”
    
    
    2.33	Oud-collega en leidinggevende mevrouw [oud-collega 3] heeft op 30 oktober 2009 een schriftelijke verklaring afgelegd, onder meer als volgt:
    
    
      “Ik ben bij Rivas Zorggroep in dienst geweest vanaf januari 1998 tot eind 2005. In de periode van 2001 tot medio 2005 was ik afdelingshoofd van de afdeling Spoed Eisende Hulp (SEH) en de verpleegkundigen van de poliklinieken Urologie, Chirurgie en Orthopedie. Ik was voor deze functie aangetrokken met de opdracht om interne en externe verbeteringen aan te brengen in de positionering van de SEH. Om deze opdracht te vervullen heb ik veel aandacht besteed aan de verbetering van de kwaliteit van medewerkers en de afdelingscultuur op de SEH, onder andere middels aanvullende gespecialiseerde scholing voor de SEH-verpleegkundigen, de aanschaf van nieuwe materialen en de werving van gespecialiseerde SEH-artsen.
      In de periode dat ik afdelingshoofd van de SEH was, was ik onder meer leidinggevende van [werkneemster]. Van [werkneemster] kan ik me herinneren dat ze er moeite mee had als het druk was. De werkdruk op een SEH heeft pieken en dalen. [werkneemster] klaagde regelmatig bij mij dat zij vond dat er bij de SEH sprake was van onderbezetting en dat er meer mensen moesten komen. [werkneemster] had moeite met de werkdruk tijdens piekmomenten. Enerzijds lag dit aan de belastbaarheid van [werkneemster] en anderzijds aan de personele formatie van de afdeling. Vrij snel nadat ik afdelingshoofd werd heb ik gepleit voor het aantrekken van extra SEH-verpleegkundigen en een administratieve kracht (balie ondersteuning). Een extra SEH-verpleegkundige voor nachtdienst werd gehonoreerd. De formatie voor balie ondersteuning is niet gehonoreerd. Ik heb dit gedeeltelijk kunnen oplossen middels het inzetten van een herplaatsbare administratieve kracht van de poliklinieken.
      [werkneemster] bleef moeite hebben met de werkdruk. Ik herinner mij dat [werkneemster] is flauw gevallen tijdens het werk. Ik was niet aanwezig toen dit gebeurde. Ik heb met [werkneemster] gesprekken gevoerd over plaatsing op een afdeling met een stabielere werkdruk, dus minder pieken en dalen. Dat leek mij voor haar beter. Dit was echter in een periode rondom mijn zwangerschapsverlof. De heer [betrokkene 4] heeft de verdere gesprekken met [werkneemster] gevoerd.[..]”
    
    
    3.	[werkneemster] heeft in eerste aanleg gevorderd (I) te bepalen dat Rivas tekort is geschoten in de zorgplicht jegens [werkneemster], (II) voor zover Rivas aansprakelijkheid betwist Rivas bij tussenvonnis te veroordelen tot afgifte van de rapportage van Medirisk van augustus 2004, op verbeurte van een dwangsom van € 1.000,- per dag, (III) Rivas te veroordelen tot betaling van de materiële en immateriële schade, nader op te maken bij staat, te vermeerderen met de wettelijke rente, (IV) Rivas te veroordelen tot betaling van een bedrag van € 27.000,-- bij wege van voorlopige voorziening als voorschot op de totale schade, (V) met veroordeling van Rivas in de proceskosten.
    
    4.	Bij vonnis van 23 maart 2009 heeft de kantonrechter de vorderingen van [werkneemster] afgewezen en haar veroordeeld tot betaling van de proceskosten. 
    
    5.	In het principaal hoger beroep vordert [werkneemster] vernietiging van het bestreden vonnis en alsnog toewijzing van haar vorderingen in de eerste aanleg, met veroordeling van Rivas in de kosten van beide instanties.
    
    6.	In het incidenteel hoger beroep vordert Rivas bevestiging van het vonnis, onder herstel van de gronden, met veroordeling van [werkneemster] in de kosten van beide instanties.
    
    7.	Volgens de aanhef in de memorie van grieven in het principaal beroep wordt de eis gewijzigd. Dat is echter niet tot uitdrukking gekomen in een gewijzigd petitum. Uit de toelichting op de “wijziging” (MvG 64-69) begrijpt het hof dat de eis sub II (afgifte rapport Medirisk) niet wordt ingetrokken en dat de eis sub I in samenhang met de eis sub III en IV aldus worden begrepen, dat het een verklaring voor recht is dat Rivas aansprakelijk is wegens toerekenbaar tekortschieten in de zin van art. 7: 658 BW en/of art. 7: 611 BW.
    
    8.	Als gezegd is de eis sub II niet ingetrokken, terwijl het rapport in eerste aanleg gedeeltelijk is verstrekt, er geen gemotiveerde grief is tegen r.o. 4 van het vonnis en er ook niet anderszins is toegelicht waarom de eis wordt gehandhaafd. In zoverre faalt het beroep en is die eis niet alsnog toewijsbaar.
    
    9.	Het hof ziet aanleiding eerst op de incidentele grief in te gaan.
    
    10.	De incidentele grief richt zich tegen r.o. 6 van het bestreden vonnis, waarin is geoordeeld dat de (medische) klachten die [werkneemster] ondervindt zijn ontstaan in de uitoefening van de werkzaamheden (art. 7: 658 lid 2 BW). Rivas stelt dat voormeld causaal verband objectief moet worden vastgesteld aan de hand van een medische rapportage/deskundigenoordeel, waarbij op basis van objectieve gegevens een antwoord wordt gegeven op de vraag of de burn-out is opgelopen in de uitoefening van de werkzaamheden. Een dergelijke rapportage/deskundigenoordeel ontbreekt. Het rapport van HSK kwalificeert niet als zodanig, nu dat is opgesteld om een diagnose te stellen en te adviseren over een behandelplan en niet om de oorzaak van de klachten te onderzoeken. Daar komt bij dat het rapport van HSK volledig is gebaseerd op een anamnese, dat wil zeggen: de visie van [werkneemster]. Het causaal verband kan ook niet op basis van de overige overgelegde medische stukken worden vastgesteld. Het is nodig dat een deskundige alsnog de oorzaak van de klachten onderzoekt en daarbij het volledige patiëntendossier, verleden en alle omstandigheden van [werkneemster] betrekt, aldus nog steeds Rivas.
    
    11.	De incidentele grief faalt. Het hof is met de rechtbank van oordeel dat op basis van de gedingstukken met een voldoende mate van zekerheid kan worden vastgesteld dat de medische klachten van [werkneemster] werkgerelateerd zijn. Niet in geschil is dat [werkneemster] langdurig onder hoge psychische druk heeft moeten werken en dat [werkneemster] een burn out heeft. In het rapport van HSK is te lezen dat er gezien de aard van haar klachten sterke aanwijzingen zijn dat die zijn ontstaan door “werkgerelateerde problematiek”, die samenhangt met factoren in de werkorganisatie, waarbij specifiek aan hoge werkdruk wordt gerefereerd (zie p. 10 en 11 van het rapport). [werkneemster] heeft die werkdruk gedurende geruime tijd als ziekmakend ervaren. Dit blijkt ook uit de verklaringen van haar oud collega’s (zie sub 2.31 tot en met 2.33) en de brief van [werkneemster] van 16 januari 2003 (zie sub 2.2). HSK, dat door Rivas is ingeschakeld en waarvan de deskundigheid en onafhankelijkheid niet ter discussie staan, is ook ingegaan op de sociale achtergrond van [werkneemster] (zie p. 4 van het rapport), maar heeft daar kennelijk geen aanknoping in gezien voor andere oorzaken van de klachten. Het argument van Rivas dat HSK geen onderzoek zou hebben gedaan naar alternatieve oorzaken voor de klachten van [werkneemster], wordt daarmee verworpen. Door Rivas is niet gesteld dat in die beschreven sociale achtergrond een oorzaak van de klachten is te vinden. Daar komt bij dat in de veelheid van de overgelegde medische gegevens/rapportages, waaronder die van de respectievelijke bedrijfsartsen van Rivas, steeds wordt uitgegaan van uitsluitend werkgerelateerde klachten en evenmin een aanknoping is te vinden voor een andere oorzaak. Dat die stukken niet zijn opgesteld met het (uitsluitende) doel het in het geding zijnde causale verband te onderzoeken en/of dat deze stukken grotendeels zijn gebaseerd op de anamnese van [werkneemster], wil niet zeggen dat aan die stukken geen betekenis kan worden toegekend. Rivas weerspreekt de conclusies uit die stukken en de anamnese onvoldoende gemotiveerd. Tegen die achtergrond gaat het hof voorbij aan de stelling van Rivas dat een deskundige alsnog de oorzaak moet onderzoeken aan de hand van het volledige patiëntendossier, verleden en alle omstandigheden van [werkneemster], als zijnde onvoldoende onderbouwd. Van Rivas, een organisatie in de gezondheidszorg en exploitant van (in ieder geval) een ziekenhuis, had op dit punt toch wel een voldoende concretisering mogen worden verwacht.
    
    
      12.	Voor zover Rivas aanvoert dat de volledige werkhervatting van [werkneemster] per 
      1 februari 2005 het causale verband doorbreekt, verwerpt het hof dit als onvoldoende onderbouwd. Daarbij is van belang dat HSK (zie sub 2.22) heeft gerapporteerd dat de klachten van [werkneemster] vanaf augustus 2004 in wisselende mate aanwezig zijn geweest, hetgeen in lijn is met de overige stukken/rapportages. 
    
    
    13.	De principale grieven I tot en met VIII richten zich tegen de oordelen in het bestreden vonnis over de aansprakelijkheid van Rivas voor (i) het ontstaan van de klachten van [werkneemster], het voortduren en verergeren daarvan, alsmede voor (ii) de schade als gevolg van de gang van zaken bij de (mislukte) re-integratie. De grieven lenen zich voor gezamenlijke behandeling.
    
    14.	Te beoordelen is of Rivas aan haar zorgplicht ex art. 7: 658 lid 1 BW heeft voldaan ten aanzien van het voorkomen van de burn out van [werkneemster]. 
    
    15.	Uit het HSK-rapport leidt het hof als gezegd af dat de burn out bestaat sinds de eerste uitval van [werkneemster] in augustus 2004 (p. 11 van het rapport). Haar klachten hangen samen met factoren in de werkorganisatie, met name de hoge werkdruk. Die hoge werkdruk op de SEH is een kenbaar risico voor het welzijn en de gezondheid van de verpleegkundigen. In het rapport van Medirisk van augustus 2004, de brief van de Arbeidsinspectie van 10 november 2004 en de RIE van februari 2005 is dat ook te lezen. Gesteld noch gebleken is dat Rivas, tot het moment van uitval van [werkneemster] in 2004, dit kenbare risico in enig opzicht tot onderwerp van (actieve) zorg heeft gemaakt, bijvoorbeeld door periodiek te onderzoeken hoe de werkdruk door de verpleegkundigen wordt ervaren en op basis daarvan actie te ondernemen. Van belang op dit punt is voorts dat zowel in het rapport van Medirisk als in de brief van de Arbeidsinspectie is te lezen dat (zelfs) de RIE over 2004 niet is gemaakt. Bij een kenbaar en serieus risico als het onderhavige past actieve zorg, en zeker voor een ziekenhuis als door Rivas geëxploiteerd. In het rapport van Medirisk en de brief van de Arbeidsinspectie is weliswaar niet te lezen dat de werkdruk objectief bezien, dat wil zeggen: voor de “gemiddelde verpleegkundige”, ziekmakend was, maar duidelijk is echter wel dat die werkdruk door [werkneemster] als ziekmakend werd ervaren, daardoor uitval [werkneemster] dreigde, en dat dit voor Rivas kenbaar was, althans had moeten zijn. Immers, uit de verklaringen van oud collega mevrouw [oud-collega 1] en oud leidinggevende mevrouw [oud-collega 3] (zie sub 2.31 en 2.33) blijkt dat juist [werkneemster] veel moeite had met de werkdruk, vanwege haar persoonlijkheid (hetgeen wordt bevestigd in het HSK-rapport), en dat zij over die werkdruk herhaaldelijk klaagde bij (ook) de leidinggevenden. Van belang is voorts dat [werkneemster] zich bij brief van 16 januari 2003 aan Rivas (zie sub 2.3) in niet mis te verstane bewoordingen bij het management van Rivas heeft beklaagd over ondraaglijke werkdruk, onderbezetting en het risico voor overbelasting, uitval en ziekte. Dat officieel de formatie toereikend was (rapport Medirisk) en [werkneemster] wellicht minder goed tegen op de SEH, naar uit de stukken blijkt, voorkomende (piek)belasting(en) bestand was dan andere SEH-verpleegkundigen is geen disculperende omstandigheid: uit de hiervoor gememoreerde klachten van [werkneemster] had Rivas het signaal moeten oppikken dat bij onveranderde omstandigheden uitval van [werkneemster] dreigde. Niet is gebleken dat Rivas voldoende adequaat op de klachten van [werkneemster] heeft gereageerd. Uit het voorgaande, in onderlinge verband en samenhang bezien, volgt dat Rivas niet heeft voldaan aan de op haar rustende zorgplicht ex art. 7: 658 lid 1 BW.
    
    16.	In zoverre slagen de principale grieven I tot en met VIII.
    
    17.	[werkneemster] stelt voorts dat Rivas ook in haar zorgplicht ex art. 7: 658 lid 1 BW is tekort geschoten, en niet als goed werkgever ex art. 7: 611 BW jegens haar heeft gehandeld, door (i) het te laat onderkennen van de burn out en het daardoor niet tijdig aanbieden van een adequate behandeling, alsmede door (ii) het onvoldoende nakomen van haar re-integratieverplichtingen. Deze - aanvullende - grondslagen van de vorderingen van [werkneemster] behoeven geen bespreking meer bij gebrek aan belang. Uit hetgeen het hof hiervoor heeft overwogen volgt immers reeds dat Rivas op grond van schending van haar zorgplicht ex art. 7: 658 lid 1 BW aansprakelijk is voor de volledige door [werkneemster] als gevolg daarvan geleden schade, bestaande uit de burn out en de daardoor geleden materiële en immateriële schade.  Dat de burn out mogelijk is verergerd of langer duurt door de hierboven als (i) en (ii) geduide stellingen voegt aan de aansprakelijkheid niets toe. Van belang hierbij is dat gesteld noch gebleken is dat de schade in belangrijke mate het gevolg is van opzet of bewuste roekeloosheid van [werkneemster] (art. 7: 658 lid 2 BW), noch dat de schade als gevolg van predispositie aan de zijde van [werkneemster] niet in volle omvang voor toerekening aan Rivas in aanmerking komt. Het hof leest in het verwijt dat Rivas aan [werkneemster] maakt over het niet toestaan van rechtstreeks contact tussen HSK en de bedrijfsarts, anders dan steeds voorafgaand goedgekeurd schriftelijk contact, niet dat zij stelt dat er sprake is van opzet of bewuste roekeloosheid in laatstbedoelde zin.
    
    18.	Het hof ziet in het licht van het voorgaande evenmin reden om een afzonderlijke schadevergoeding naar billijkheid vast te stellen, ook niet als zou worden geoordeeld dat Rivas niet als goed werkgever heeft gehandeld in de door [werkneemster] gestelde zin.
    
    19.	In zoverre falen de principale grieven I tot en met VIII.
    
    
      20.	Het hof ziet aanleiding thans de principale grief X te behandelen. Deze grief beoogt het geschil in volle omvang aan het hof voor te leggen en richt het zich voorts tegen de afwijzing van het gevorderde voorschot op de schadevergoeding ten bedrage van 
      € 27.000,--.
    
    
    21.	Voor zover de grief beoogt het geschil in volle omvang aan het hof voor te leggen mist deze zelfstandige betekenis.
    
    
      22.	Het hof ziet aanleiding het gevorderde voorschot toe te kennen. Het voorschot is cijfermatig onderbouwd bij inleidende dagvaarding, hoofdzakelijk aan de hand van becijferde gederfde inkomsten van € 12.000,-- bruto per jaar vanaf 2008. Dit is door Rivas onvoldoende gemotiveerd betwist. Daar komt bij dat [werkneemster] bij MvG in het principaal beroep sub 63 onweersproken heeft gesteld dat haar situatie nog steeds slecht is en zij door UWV onverminderd 80-100% arbeidsongeschikt wordt geacht (naar het hof aanneemt: voor de WIA). Tegen die achtergrond is een voorschot van 
      € 27.000,-- toewijsbaar. In zoverre slaagt de principale grief X.
    
    
    23.	Bij deze stand van zaken gaat het hof voorbij aan de bewijsaanbiedingen van partijen als niet ter zake dienend.
    
    24.	Uit het voorgaande volgt dat het principaal beroep slaagt en het incidenteel beroep faalt. Het bestreden vonnis zal worden vernietigd en de vorderingen sub I, III en IV zijn alsnog toewijsbaar . Daarmee slaagt ook grief IX. Bij deze uitkomst past dat Rivas wordt veroordeeld in de kosten van het principaal beroep en die van de eerste aanleg. Het hof ziet geen reden een kostenveroordeling in het incidentele beroep uit te spreken, nu dit beroep niet noodzakelijk was vanwege de positieve zijde van de devolutieve werking van het (principaal) hoger beroep. De kostenveroordeling zal uitvoerbaar bij voorraad worden verklaard nu dit is gevorderd.
    
    Beslissing
    
    Het hof:
    
    -	vernietigt het tussen partijen gewezen vonnis van de rechtbank Dordrecht, sector kanton, locatie Dordrecht van 23 maart 2009,
    
    en opnieuw rechtdoende in het principaal en incidenteel hoger beroep:
    
    -	bepaalt dat Rivas tekort is geschoten in de zorgplicht ex art. 7: 658 lid 1 BW jegens [werkneemster];
    
    -	veroordeelt Rivas tot betaling van de materiële en immateriële schade aan [werkneemster], nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de (nader te bepalen) dag van opeisbaarheid;
    
    -	veroordeelt Rivas tot betaling van een bedrag van € 27.000,-- aan [werkneemster] bij wege van voorschot op de totale schade; 
    
    -	veroordeelt Rivas in de kosten van het geding in eerste aanleg, aan de zijde van [werkneemster] tot op 23 maart 2009 begroot op in totaal € 1.486,44, waarvan € 201,-- aan griffierecht, € 85,44 kosten dagvaarding en € 1.200,-- aan salaris gemachtigde;
    
    -	veroordeelt Rivas in de kosten van het geding in principaal hoger beroep, aan de zijde van [werkneemster] tot op heden begroot op in totaal € 2.084,98, waarvan € 262,-- aan griffierecht, € 85,98 kosten dagvaarding en € 1.737,-- aan salaris advocaat;
    
    -	verklaart dit arrest tot zover uitvoerbaar bij voorraad;
    
    -	wijst af het meer of anders gevorderde.
    
    Dit arrest is gewezen door mrs. R.S. van Coevorden, J.M.T. van der Hoeven- Oud en J.W. van Rijkom en is uitgesproken ter openbare terechtzitting van 27 september 2011 in aanwezigheid van de griffier.