ECLI:NL:RBROE:2005:AS9108, Rechtbank Roermond, 25-02-2005, 04 / 653 ZFW K1
Rechtbank Roermond — Uitspraak 
Datum: 2005-02-25 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht

Samenvatting: De door eiseres ondergane rugoperatie wordt door verweerder niet aangemerkt als een ziekenfondsverstrekking omdat het hoofdbestanddeel van de operatie (die op zich zelf wel erkend wordt als verstrekking) -in het onderhavige geval; in de Alpha Klinik in München- is gecombineerd met een niet als gebruikelijk aangemerkte methode. De rb acht de beslissing onvoldoende gemotiveerd en onzorgvuldig voorbereid.
        In het kader van beantwoording van de vraag of de rechtsgevolgen in stand moeten blijven, gaat de rb ook in op de vraag naar het toestemmingsvereiste en de vraag of er sprake is van extra- dan wel intramurale zorg. De rb acht onvoldoende gemotiveerd dat hier sprake is van extramurale behandeling.

RECHTBANK ROERMOND
    
    enkelvoudige kamer voor bestuursrechtelijke zaken
    
    UITSPRAAK
    
    
    Procedurenr.	:	04 / 653 ZFW K1
    
    Inzake	:	[eiseres], wonende te [woonplaats], eiseres		
    
    tegen	:	Het bestuur van de Stichting Ziekenfonds VGZ, gevestigd te Eindhoven, verweerster.
    
    
    
      Datum en aanduiding van het bestreden besluit:
      de brief d.d. 28 april 2004,
      kenmerk: ZGA/Sanders klantnr: 0503747692/Z.
    
    
    Datum van behandeling ter zitting: 20 december 2004.
    
    
    
       I. PROCESVERLOOP
      Bij schriftelijke aanvraag van 7 mei 2003 heeft eiseres zich tot verweerster gewend met het verzoek de kosten verbonden aan een behandeling (rugoperatie) in de Alpha Klinik te München (Duitsland) te vergoeden. 
      Bij besluit van 21 mei 2003 heeft verweerster medegedeeld geen toestemming te verlenen voor de aangevraagde behandeling in Duitsland voor ziekenfondsrekening.
      Tegen dit besluit heeft eiseres bij bezwaarschrift van 28 mei 2003 bezwaar gemaakt.
    
    
    Bij het in de aanhef van deze uitspraak genoemde besluit op bezwaar van 28 april 2004 (het bestreden besluit) heeft verweerster dat bezwaar ongegrond verklaard.
    
    Tegen dat laatste besluit is namens eiseres door mr. A.F.M. Duynstee, advocaat te Weert, op 2 juni 2004 beroep ingesteld bij deze rechtbank. Bij faxbericht van 1 december 2004 zijn zijdens eiseres nadere stukken ingediend.
     
    De door verweerster ter uitvoering van artikel 8:42 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) ingezonden stukken, het verweerschrift van 6 juli 2004 alsmede de aanvulling op het verweerschrift bij faxbericht van 9 december 2004, zijn in afschrift aan de gemachtigde van eiseres gezonden.
    
    Het beroep is behandeld ter zitting van de rechtbank op 20 december 2004, waar eiseres in persoon is verschenen bijgestaan door mr. M. Janse, vervangende haar kantoorgenoot mr. Duynstee voornoemd. Namens verweerster is -met voorafgaand bericht- niemand verschenen.
    
    
    II. OVERWEGINGEN
    
    
      De feiten
      Eiseres was sinds november 2000 lijdende aan rugklachten. Nadat diverse behandelingen geen uitkomst boden, is zij begin 2003 door haar huisarts verwezen naar de Sint Maartenskliniek te Nijmegen. Eiseres is daar op 16 januari 2003 op de wachtlijst geplaatst, hetgeen met zich bracht dat de eerste intake na acht maanden (begin augustus) zou plaatsvinden. In de Alpha Klinik te München bleek eiseres eerder terecht te kunnen voor een rugoperatie. Eiseres heeft toen besloten zich in genoemde kliniek in München te laten opereren. Voorafgaand aan die rugoperatie heeft eiseres verweerster verzocht om vergoeding van de aan die operatie verbonden kosten. Bij primair besluit heeft verweerster het verzoek afgewezen. Verweerster achtte het niet nodig dat eiseres zich voor haar geneeskundige verzorging wendde tot een persoon of instelling (in Nederland of in het buitenland) waarmee het ziekenfonds geen zogenoemde medewerkersovereenkomst heeft gesloten. Gelet op eiseres' gezondheidstoestand en het te verwachten ziekteverloop, kon volgens verweerster de aangevraagde behandeling worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in Nederland. Verweerster stelde zich derhalve op het standpunt geen toestemming te kunnen verlenen voor de aangevraagde behandeling in Duitsland voor ziekenfondsrekening.
    
    
    
      In bezwaar heeft eiseres -kort gezegd- het volgende aangevoerd.
      Eiseres heeft zich vanaf het begin van haar klachten gewend tot diverse personen en instellingen waarmee -naar de rechtbank uit het bezwaarschrift begrijpt- het ziekenfonds een medewerkersovereenkomst heeft gesloten, doch zonder noemenswaardig resultaat. Eiseres acht de periode van november 2000 tot juni (of later) in 2003 dan ook geen gewoonlijke termijn voor behandeling als door verweerster genoemd in haar primaire besluit. Volgens eiseres is in Nederland sinds de aanvang van haar klachten nog geen goede behandeling gevonden, terwijl in Duitsland reeds sinds in 1989 de door haar voorgestane en door haar ondergane rugoperatie met goede resultaten, namelijk met een succespercentage van meer dan 90%, wordt uitgevoerd. Bovendien stelt eiseres als ziekenfondspatiënt ingevolge een uitspraak van het Hof van Justitie van de Europese gemeenschappen (het Hof) van 2003 het recht te hebben om zich zonder toestemming poliklinisch te laten behandelen in een ander EU-land, waarbij (een deel van) de kosten voor vergoeding door het ziekenfonds in aanmerking komt. 
    
    
    
      Op 31 oktober 2003 is eiseres telefonisch gehoord, waarbij door eiseres -kort samengevat- nog het volgende naar voren is gebracht. Voor de operatie lag zij nagenoeg 23 uur per dag stil op bed; het leek alsof iemand met een mes in haar rug stak en ook haar linkerbeen viel uit. In januari-februari 2003 is eiseres gestopt met werken. Vervolgens heeft zij op 11 juni 2003 de rugoperatie ondergaan in München. De operatie heeft plaatsgevonden onder plaatselijke verdoving en heeft 2 uur geduurd. 
      De rugklachten zaten onder in de rug (L3-L4, L4-L5 en L5-S1). Sinds de operatie is eiseres pijnvrij. Na de ingreep moest eiseres even uitslapen en vervolgens mocht zij het ziekenhuis verlaten. Daar zij de volgende dag weer op controle moest in de Alpha Klinik, heeft zij overnacht in een hotel in München. Na die controle is zij vervolgens naar huis gegaan. De ingreep was poliklinisch van aard, nu deze slechts 2 uur duurde. Voor de rugoperatie (inclusief hotelkosten en controle) heeft eiseres een totaalbedrag van € 9.982,12 betaald.
    
    
    
      Het College voor zorgverzekeringen (Cvz) heeft desverzocht bij brief van 5 november 2003 aan verweerster een advies als bedoeld in artikel 74 van de Ziekenfondswet (ZFW) uitgebracht. De medisch adviseur van het Cvz heeft op basis van de stukken het volgende medegedeeld:
      -	de discografie en de percutane decompressie met sequesterverwijdering L4-5, L5S1 links betreft een bij de indicatie van verzekerde gebruikelijke behandelingsmodaliteit;
      -	de operatieve ingreep heeft in dagbehandeling plaatsgevonden; ook in Nederland vindt dit type zorg niet-klinisch plaats;
      -	de bij de rugoperatie uitgevoerde nettoyage en abrasie zijn geen gebruikelijke behandelingen; de rugoperatie in combinatie met nettoyage en abrasie kan daarom niet als gebruikelijk in de kring van beroepsgenoten worden aangemerkt.
      Het Cvz heeft overigens opgemerkt dat hij juist om discussies te voorkomen over de vraag of behandelingen al dan niet intramuraal hebben plaatsgevonden, in zijn circulaire van 25 juni 2003 (03/35) een grens heeft getrokken bij "zorg die verblijf in een instelling omvat van tenminste één nacht". Daar er in het onderhavige geval geen aansluitend verblijf in de instelling is geweest, is het Cvz van mening dat het hier gaat om extramurale zorg en dat het arrest van het Hof van 13 mei 2003 (Müller-Fauré) van toepassing is. Het verzoek om vergoeding van de kosten moet volgens het Cvz derhalve in drie stappen worden beoordeeld:
      1)	Beantwoording van de vraag of de gevraagde vergoeding betrekking heeft op een verstrekking;
      2)	Indien er sprake is van een verstrekking in de zin van de ZFW/Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), dan moet vervolgens worden beoordeeld of aan alle verstrekkingsvoorwaarden is voldaan;
      3)	Beoordeling of de verzekerde redelijkerwijs op de behandeling in kwestie is aangewezen; zo niet, dan kan de aanspraak op de behandeling niet tot gelding worden gebracht.
      De conclusie van het Cvz luidt dat de behandeling blijkens het advies van de medisch adviseur niet kan worden aangemerkt als een verstrekking in de zin van de ZFW, nu twee behandelingen waarvan één niet behoort tot hetgeen gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten, in één operatie zijn gecombineerd. Immers, de discografie en de percutane decompressie met sequesterverwijdering betreffen weliswaar een gebruikelijke medisch-specialistische behandeling, maar nettoyage en abrasie behoren niet tot hetgeen gebruikelijk is in de kring van de beroepsgenoten. 
    
    
    Daarop heeft verweerster, met overneming van de conclusie van vorenbedoeld advies, het bezwaar van eiseres ongegrond verklaard, daar de in het bestreden besluit genoemde wet- en regelgeving haar niet de mogelijkheid bieden met de door eiseres naar voren gebrachte argumenten rekening te houden.
    
    
      Ook met dit besluit heeft eiseres zich niet kunnen verenigen. In beroep is namens haar -samengevat weergegeven-  het volgende aangevoerd.
      Onderbouwing van de stelling dat door de gecombineerde behandelingen bij de rugoperatie deze niet als gebruikelijk in de kring van beroepsgenoten kan worden aangemerkt, ontbreekt. Vast staat dat de endoscopische nucleotomie als verstrekking wordt beschouwd (Richtlijn CVZ oktober 2002, Rechtbank Middelburg, 16 mei 2002, LJN: AE3898, Rechtbank Middelburg, 11 maart 2003, LJN: AF6290).
      Uit de jurisprudentie blijkt niet dat een behandeling niet als ziekenfondsverstrekking kan worden aangemerkt, indien bepaalde experimentele handelingen plaatsvinden als onderdeel van een niet experimentele operatie. Bovendien zijn nettoyage en abrasie geen onderdeel van de rugoperatie. Zij worden namelijk pas toegepast na afloop van de eigenlijke endoscopische nucleotomie, en wel ter bevordering van het genezingsproces. Het gaat hierbij om het schoonmaken van de operatiewond. De handeling is dan ook vergelijkbaar met het hechten van een wond na een operatie. Er is dan ook geen reden de endoscopische nucleotomie niet te vergoeden. Uitdrukkelijk is in beroep nog naar voren gebracht dat aan nettoyage en abrasie in het onderhavige geval geen extra kosten verbonden zijn. Het getuigt dan ook niet van redelijkheid dat verweerster een endoscopische nucleotomie wel vergoedt wanneer na de eigenlijke operatie geen abrasie of nettoyage hebben plaatsgevonden, maar dat de behandeling in haar geheel niet kan worden vergoed wanneer nadien wel abrasie of nettoyage is toegepast.
    
    
    Verweerster heeft op haar beurt -verkort weergegeven- het navolgende verweer gevoerd. Verweerster bevestigt dat sinds september/oktober 2002 de endoscopische nucleotomie voor de behandeling van lumbale HNP bij patiënten die nog niet eerder geopereerd zijn, als een in de kring der internationale beroepsgenoten gebruikelijke methode moet worden aangemerkt. Er is derhalve sprake van een verstrekking, mits de indicatie niet ter discussie staat en er een verwijzing is van de huisarts of medisch specialist. Verweerster is het evenwel, gehoord haar medisch adviseur, absoluut oneens met het gestelde dat nettoyage en abrasie vergelijkbaar zijn met het hechten van een wond na een operatie. Volgens verweersters medisch adviseur worden nettoyage en abrasie uitsluitend verricht via een open wondtechniek, door middel van een tomie (snijden, operatie) en niet door middel van de endoscopische techniek. De nettoyage en de abrasie zijn in dezelfde narcose uitgevoerd en onlosmakelijk onderdeel van de totale ingreep. De nettoyage en de abrasie zijn naar huidige wetenschappelijke niet beproefd en deugdelijk bevonden, hetgeen ook geldt voor de toepassing van de daarbij gebruikte laser. Er is geen wetenschappelijke onderbouwing waaruit de waarde van de methode zou moeten blijken. De nettoyage en de abrasie, in dezelfde narcose, die als experimenteel gelden en die blijkens de informatiefolder van de Alpha Klinik als een onlosmakelijk onderdeel van de ingreep worden uitgevoerd, hebben verweerster doen concluderen dat er geen sprake is van een verstrekking. Verweerster ziet tot slot geen grond voor veroordeling tot vergoeding van door eiseres geleden schade wegens rentederving en evenmin een grond voor veroordeling in de proceskosten, nu er geen sprake is van een onrechtmatig primair besluit.
    
    
      Verweerster heeft bij faxbericht van 9 december 2004 nog het volgende naar voren gebracht. Gelet op de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep van 18 juni 2004, LJN AP4794, waarin wordt geoordeeld dat eerst van intramurale zorg kan worden gesproken bij behandelingen waarbij naar internationaal-medische normen tenminste één overnachting in een ziekenhuis medisch gebruikelijk wordt geacht, stelt verweerster dat naar internationaal-medische normen bij een rugoperatie casu quo bij een endoscopische nucleotomie minimaal één overnachting in een ziekenhuis medisch gebruikelijk wordt geacht. Binnen de internationale kring der beroepsgenoten bestaat hierover volgens verweerster consensus. 
      Indien sprake is van een intramurale behandeling dient getoetst te worden aan de criteria als vermeld in de uitspraak van het Hof van 12 juli 2001. Echter in het onderhavige geval is reeds niet voldaan aan het noodzakelijkheidscriterium, daar verweerster voldoende soortgelijke of even doeltreffende zorg heeft gecontracteerd waardoor het niet noodzakelijk was voor eiseres zich te wenden tot een niet gecontracteerde zorgaanbieder. Voorts is verweerster van mening dat eiseres eventueel ook tijdig, zonder lange wachttijd, bij een wel gecontracteerde zorgaanbieder geopereerd had kunnen worden. Verweerster heeft in het onderhavige geval niet de gelegenheid gehad om via de afdeling wachtlijstbemiddeling tijdig een alternatief voor eiseres te regelen, terwijl verweerster in 2003 ten behoeve van 7 verzekerden heeft geregeld dat zij binnen 6 weken behandeld konden worden. Immers, na de afwijzing (het primaire besluit) van 21 mei 2003 heeft eiseres besloten op 11 juni 2003 de behandeling in de Alpha Klinik te ondergaan. 
      Kortom, verweerster blijft van mening dat er geen sprake is van een verstrekking. Daarnaast is verweerster, anders dan in het bestreden besluit, van mening dat de aangevraagde rugoperatie dient te worden aangemerkt als een intramurale behandeling, waarbij niet is voldaan aan het noodzakelijkheidscriterium. 
    
    
    
      De overwegingen over het geschil
      In deze procedure dient de rechtbank op basis van de aangevoerde beroepsgronden te beoordelen of de weigering van verweerster tot vergoeding van de kosten van de door eiseres in Duitsland ondergane rugoperatie, in rechte stand kan houden. 
      Daartoe overweegt de rechtbank als volgt.
    
    
    
      Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de ZFW hebben de verzekerden, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de AWBZ, ter voorziening in hun geneeskundige verzorging onder meer aanspraak op de navolgende verstrekking:
      a. medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, al dan niet gepaard gaande met opneming gedurende het etmaal of een deel daarvan, verpleging, verzorging, paramedische hulp of farmaceutische hulp;
      (…)
      c. medisch-specialistische zorg, anders dan bedoeld onder a;
      (…).
    
    
    Ingevolge artikel 8, derde lid, van de ZFW kan bij of krachtens algemene maatregel van bestuur de inhoud en omvang van de aanspraken nader worden geregeld en kunnen voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld. 
    
    Ter uitvoering van deze bepaling is de algemene maatregel van bestuur het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb) van 4 januari 1966, nadien gewijzigd, getroffen. 
    
    Ingevolge artikel 2a, eerste lid, van het Vb kan een aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen. 
    
    Ingevolge de artikelen 12, eerste lid, aanhef en onder a, en 13, eerste lid, van het Vb omvat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a respectievelijk onder c, van de ZFW genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is (het gebruikelijkheidscriterium).
    
    Ingevolge artikel 12, derde lid, van het Vb kan bij ministeriële regeling de omvang van de in het eerste lid, onder a, bedoelde zorg worden beperkt en kan de aanspraak daarop afhankelijk worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden.
    
    Ingevolge artikel 9, eerste lid, van de ZFW wendt de verzekerde, die zijn aanspraak op een verstrekking geldend wil maken, zich daartoe, behalve in gevallen, genoemd in de algemene maatregel van bestuur krachtens het tweede lid van artikel 8, tot een persoon of een instelling, met wie of welke het ziekenfonds, waarbij hij is ingeschreven, tot dat doel een overeenkomst heeft gesloten, een en ander behoudens het bepaalde in het vierde lid.
    
    Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de ZFW kan een ziekenfonds, in afwijking van het bepaalde in het eerste en tweede lid, aan een verzekerde toestemming verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking tot een andere persoon of instelling in Nederland te wenden, indien zulks voor zijn geneeskundige verzorging nodig is. De minister kan bepalen in welke gevallen en onder welke voorwaarden aan een verzekerde ook toestemming kan worden verleend zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland (het toestemmingsvereiste).
    
    De minister heeft van deze bevoegdheid gebruik gemaakt door de vaststelling van de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering (Rhbz) van 20 juni 1988. 
    
    In artikel 1 van de Rhbz worden als gevallen, waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland,  aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is (het noodzakelijkheids-criterium).
    
    Naast voormelde bepalingen is van belang de jurisprudentie van het Hof ten aanzien van het vrij verkeer van diensten, sinds 1 mei 1999 verankerd in de artikelen 49 en 50 van het EG-Verdrag (voordien in de artikelen 59 en 60). Van deze jurisprudentie zijn met name van belang het arrest Smits en Peerbooms van 12 juli 2001, zaaknummer C-157/99 alsmede het arrest Müller-Fauré en Van Riet van 13 mei 2003, zaaknummer C-385/99.
    
    In het arrest Smits en Peerbooms geeft het Hof aan dat het verlenen van toestemming voor een behandeling in het buitenland afhankelijk mag worden gesteld van de gebruikelijkheid en de medische noodzaak van de behandeling. Daarbij gelden echter wel enkele randvoorwaarden. Of de behandeling gebruikelijk is mag niet worden getoetst aan de hand van hetgeen gebruikelijk is binnen de kring van Nederlandse beroepsgenoten. Naar het Hof aangeeft moet worden nagegaan of de behandeling door de internationale wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Bij die beoordeling dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking worden genomen, waaronder met name de literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten. Daarnaast acht het Hof relevant of de behandeling in de lidstaat waar deze plaatsvindt wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van die lidstaat. Een behandeling in het buitenland kan slechts met een beroep op het ontbreken van de medische noodzaak worden geweigerd, wanneer een door het ziekenfonds gecontracteerde instelling tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan leveren.
    
    
      In het arrest Müller-Fauré en Van Riet geeft het Hof aan dat het hiervoor bedoelde toestemmingsvereiste alleen gerechtvaardigd is wanneer het gaat om intramurale zorg. In het verlengde van eerdergenoemde circulaire van het Cvz, waarin intramurale zorg wordt omschreven als "zorg die verblijf in een instelling omvat van tenminste één nacht", heeft de Centrale Raad van Beroep in zijn uitspraak in de zaak van Van Riet van 18 juni 2004, LJN: AP4794, geoordeeld dat eerst van intramurale zorg gesproken kan worden bij behandelingen waarbij naar internationaal-medische normen ten minste één overnachting in een ziekenhuis medisch gebruikelijk wordt geacht. Alle andere behandelingen dienen in beginsel als extramurale zorg te worden aangemerkt.
      Ten aanzien van extramurale zorg acht het Hof het toestemmingsvereiste niet gerechtvaardigd. Het Hof geeft in dit arrest voorts een nadere invulling van het begrip medische noodzaak. Bij de beoordeling van de medische noodzaak moet in de visie van het Hof niet alleen rekening worden gehouden met de gezondheidstoestand van de patiënt en de mate van pijn of de aard van de handicap, waardoor het bijvoorbeeld wellicht onmogelijk of bijzonder moeilijk is om beroepswerkzaamheden te verrichten, maar ook met zijn antecedenten.
    
     
    Ziekenfondsverstrekking?
    
    Zoals uit de hiervoor weergegeven stellingen van partijen voortvloeit, verschillen partijen reeds erover van mening of er in het onderhavige geval sprake is van een ziekenfondsverstrekking. 
    
    Zo stelt verweerster zich op het standpunt dat de rugoperatie niet kan worden aangemerkt als een ziekenfondsverstrekking, terwijl eiseres daarentegen van mening is dat, nu een endoscopische nucleotomie op zichzelf als verstrekking wordt beschouwd, de onderhavige rugoperatie primair wel en subsidiair in ieder geval wel voor wat betreft de discografie en percutane decompressie als ziekenfondsverstrekking dient te worden aangemerkt.
    
    De rechtbank merkt allereerst op dat tussen partijen niet in geschil is dat -in ieder geval het hoofdbestanddeel van- de rugoperatie medisch aangemerkt wordt als een endoscopische nucleotomie. Voorts merkt de rechtbank op dat tussen partijen evenmin in geschil is dat de van de onderhavige behandeling (rugoperatie) deel uitmakende nettoyage en abrasie niet als gebruikelijke methode in de kring der internationale beroepsgenoten moeten worden aangemerkt. Immers, zulks is niet door eiseres betwist en gezien haar stellingen deelt zij op dit punt de visie van verweerster. Mede gelet daarop gaat de rechtbank er bij haar verdere beoordeling van uit dat de uitgevoerde nettoyage en abrasie niet door de internationale wetenschap zijn beproefd en deugdelijk zijn bevonden. Naar het oordeel van de rechtbank heeft eiseres evenwel voldoende aannemelijk gemaakt dat de uitgevoerde nettoyage en abrasie niet het hoofdbestanddeel van de door eiseres ondergane behandeling (rugoperatie) hebben gevormd. Door verweerster is namelijk niet weersproken dat de nettoyage en abrasie slechts een bijkomend -ter afsluiting van de rugoperatie- bestanddeel van die operatie vormden. Dat deze in dezelfde narcose zijn uitgevoerd middels een tomie, acht de rechtbank in dat verband dan ook niet van doorslaggevend belang. Blijkens de gedingstukken werd het hoofdbestanddeel van de rugoperatie namelijk gevormd door de discografie en de percutane decompressie, welke naar de rechtbank begrijpt aldus de endoscopische nucleotomie vormden. Nu de rechtbank voorts uit de door eiseres genoemde jurisprudentie is gebleken dat een endoscopische nucleotomie, zoals ook door verweerster in haar bestreden besluit is erkend, als een in de kring der internationale beroepsgenoten gebruikelijke methode moet worden aangemerkt, is bij de rechtbank de vraag gerezen of zulks is te verenigen met verweerders standpunt dat de door eiseres ondergane behandeling -op alle onderdelen- niet kan worden aangemerkt als een ziekenfondsverstrekking. 
    
    
      Gelet op al het vorenstaande heeft verweerster naar het oordeel van de rechtbank  onvoldoende gemotiveerd op grond waarvan de door eiseres ondergane rugoperatie niet (gedeeltelijk) kan dan wel moet worden aangemerkt als ziekenfondsverstrekking. Het argument van verweerster dat beide behandelingen in één operatie zijn gecombineerd, acht de rechtbank in dit verband onvoldoende, gezien de verhoudingen waarin deze behandelingen ten opzichte van elkaar moeten worden gezien als hiervoor overwogen, gelet op de erkenning zijdens verweerster dat een endoscopische nucleotomie wel als verstrekking wordt aangemerkt en gehoord de toelichting zijdens eiseres ter zitting dat ten aanzien van de abrasie en nettoyage afzonderlijke kosten (€ 559,52 + € 349,70) in rekening zijn gebracht. Daarbij heeft eiseres verwezen naar de van de gedingstukken deel uitmakende factuur van 12 juni 2003, waarbij op pagina twee, onderaan, is vermeld:
      Abrasion am Wirbelkörper 			€ 559,52
      *	transforaminaler Zugang in
      Lokalanästhesie
    
    
    
    
      en op pagina 3, bovenaan, is vermeld:
      Abrasion am Wirbelkörper
      *	transforaminaler Zugang in 	€ 349,70
      Lokalanästhesie.
      Evenmin is de rechtbank uit het bestreden besluit gebleken dat op dit punt (de combinatie van een beproefde en deugdelijk bevonden behandeling met een experimentele behandeling) door verweerster onderzoek is gedaan naar relevante gegevens, zoals onderzoeken of publicaties, gezaghebbende meningen van specialisten in binnen en buitenland en inzichten en opvattingen in de (internationale) literatuur, noch dat en in hoeverre aan die gegevens, zonodig in onderling verband, waarde is toegekend. 
    
    
    Het voorgaande leidt reeds tot de slotsom dat het bestreden besluit ter zake van verweersters conclusie dat er aldus geen sprake is van een ziekenfondsverstrekking berust op een onvoldoende deugdelijke motivering en onvoldoende zorgvuldig is voorbereid. Hoewel het bestreden besluit reeds op grond daarvan niet in stand kan blijven, acht de rechtbank het, mede gelet op het door verweerster in het faxbericht van 9 december 2004 nader ingenomen standpunt, aangewezen te bezien of er in dit stadium termen aanwezig zijn te beslissen dat wel de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand dienen te blijven. Immers, indien zou moeten worden geconcludeerd dat de door eiseres ondergane rugoperatie was aan te merken als een verstrekking, zou het toestemmingsvereiste in combinatie met het noodzakelijkheidscriterium niettemin in de weg kunnen staan aan aanspraak op de gevraagde vergoeding.
     
    Toestemmingsvereiste, extra- of intramurale behandeling?
    
    Ook ten aanzien van de vraag of in de onderhavige zaak het toestemmingsvereiste gold, heeft de rechtbank geconstateerd dat partijen van mening verschillen. Hoewel verweerster zich in haar bestreden besluit op het standpunt heeft gesteld dat er in het onderhavige geval sprake was van extramurale zorg en aldus het arrest van het Hof inzake Müller-Fauré en Van Riet van toepassing is, hetgeen erop neerkomt dat de verzochte kostenvergoeding niet afhankelijk mag worden gesteld van toestemming van de zorgverzekeraar, heeft zij in aansluiting op haar verweerschrift bij faxbericht van 9 december 2004 aangevoerd dat de door eiseres ondergane behandeling dient te worden aangemerkt als intramuraal. Eiseres is daarentegen van mening dat er sprake was van een extramurale behandeling, waarvoor geen toestemming op voorhand was vereist.
    
    De rechtbank constateert dat inmiddels de volgende maatstaf van toepassing is geoordeeld door de Centrale Raad van Beroep in eerder genoemde uitspraak van 18 juni 2004 bij de beoordeling of er sprake is van intramurale zorg: van intramurale zorg kan eerst worden gesproken bij behandelingen waarbij naar internationaal-medische normen tenminste één overnachting in een ziekenhuis medisch gebruikelijk wordt geacht.
     
    
      Bij nader inzien heeft verweerster zich aldus in het verlengde van deze uitspraak -zulks in tegenstelling tot haar overwegingen die aan het bestreden besluit ten grondslag liggen- op het standpunt gesteld dat naar internationaal-medische normen bij een rugoperatie casu quo bij een endoscopische nucleotomie minimaal één overnachting in een ziekenhuis medisch gebruikelijk wordt geacht. 
      Volgens verweerster bestaat hierover binnen de internationale kring der beroepsgenoten consensus. 
    
    
    Dienaangaande merkt de rechtbank op dat de mededeling van verweerster dat er binnen de internationale kring der beroepsgenoten consensus over bestaat dat bij een rugoperatie/endoscopische nucleotomie minimaal één overnachting in het ziekenhuis medisch gebruikelijk wordt geacht, en er aldus sprake is van een intramurale behandeling, een deugdelijke onderbouwing ontbeert. Louter de mening van verweerster acht de rechtbank in dat verband volstrekt onvoldoende grond om te oordelen dat is voldaan aan de maatstaf om te concluderen tot intramurale zorg, welke maatstaf door de Centrale Raad van Beroep is geformuleerd.
     
    Gelet op de omstandigheid dat verweerster in het bestreden besluit heeft geconcludeerd dat er sprake was van een extramurale behandeling en in de lijn daarvan voor het ondergaan van de aangevraagde behandeling geen toestemmingsvereiste gold, doch zij vervolgens niet meer bij haar besluitvorming heeft betrokken (zo er sprake was van een verstrekking) of de verstrekkingsvoorwaarden (verwijzing door huisarts of specialist) in acht zijn genomen en of is voldaan aan het algemene indicatievereiste, heeft ook de rechtbank deze niet in haar beoordeling kunnen betrekken. 
     
    Gelet op al het voorgaande acht de rechtbank geen grond aanwezig de rechtsgevolgen in stand te laten.
    
    De rechtbank komt op basis van haar overwegingen tot de slotsom dat het bestreden besluit waarbij het beroep van eiseres ongegrond is verklaard, niet in stand kan blijven en dat verweerster met inachtneming van al hetgeen de rechtbank heeft overwogen, een nieuw besluit op het bezwaar tegen het primaire besluit dient te nemen. De rechtbank acht zich overigens niet in staat zich in dit stadium van het geschil uit te spreken over het gedane verzoek van eiseres om verweerster te veroordelen tot een schadevergoeding wegens rentederving. In dat verband merkt de rechtbank evenwel op dat verweerster dat verzoek bij haar nieuwe besluit op bezwaar dient te betrekken. 
    
    De rechtbank acht verder termen aanwezig om verweerster op grond van het bepaalde in artikel 8:75 van de Awb te veroordelen in de proceskosten die eiseres redelijkerwijs heeft moeten maken in verband met de behandeling van dit beroep, een en ander overeenkomstig de normen van het Besluit proceskosten bestuursrecht. Voor de in aanmerking te nemen proceshandelingen worden 2 punten toegekend. Het gewicht van de zaak wordt bepaald op gemiddeld, hetgeen correspondeert met de wegingsfactor 1.
    
    Tot slot acht de rechtbank termen aanwezig om verweerster met toepassing van artikel 8:74 van de Awb te veroordelen tot volledige vergoeding van het door eiseres gestorte griffierecht.
    
    Conform al het hiervoor overwogene wordt beslist zoals weergegeven onder III.
    
    
    III. BESLISSING
    
    De rechtbank Roermond;
    
    gelet op het bepaalde in de artikelen 8:70, 8:72, 8:74 en 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht;
    
    verklaart het beroep gegrond en vernietigt het bestreden besluit;
     
    bepaalt dat verweerster een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
    
    veroordeelt verweerster in de kosten van de beroepsprocedure bij de rechtbank, aan de zijde van eiseres begroot op € 644,00 (zijnde de kosten van rechtsbijstand) te vergoeden door de Stichting Ziekenfonds VGZ aan verweerster;
    
    bepaalt dat de Stichting Ziekenfonds VGZ aan eiseres het door deze gestorte griffierecht ten bedrage van € 37,00 volledig vergoedt.
    
    Aldus gedaan door mr. Th.M. Schelfhout, in tegenwoordigheid van mr. N.I.B.M. Buljevic als griffier en in het openbaar uitgesproken op 25 februari 2005.                              
    
    
      					  Voor eensluidend afschrift:
      					           de wnd. griffier:
    
    
    
    
      verzonden op: 2 maart 2005
      KS
    
    
    
    Voor belanghebbende en het bestuursorgaan staat tegen deze uitspraak het rechtsmiddel hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep. De termijn voor het instellen van het hoger beroep bedraagt zes weken.