ECLI:NL:RVS:2015:2588, Raad van State, 12-08-2015, 201407341/1/A2
Raad van State — Uitspraak 
Datum: 2015-08-12 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Bij besluit van 21 november 2012 heeft de inspecteur aan de stichting Stichting Ruwaard van Puttenziekenhuis (hierna: het ziekenhuis) het bevel gegeven dat de tot het ziekenhuis toegelaten cardiologen [appellant sub 1A], [appellant sub 1B] en [appellant sub 1C] met onmiddellijke ingang voor de duur van zeven dagen geen zorg meer mogen verlenen binnen dat ziekenhuis.

201407341/1/A2.
    Datum uitspraak: 12 augustus 2015
    
    AFDELING
    BESTUURSRECHTSPRAAK
    
    Uitspraak op de hoger beroepen van:
    
    1. [appellant sub 1A], wonend te [woonplaats],
    [appellant sub 1B], wonend te [woonplaats], [appellant sub 1C], wonend te [woonplaats], (hierna ook tezamen: de cardiologen),
    2. de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
    appellanten,
    
    tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 31 juli 2014 in zaken nrs. 13/4751 en 13/6362 in het geding tussen:
    
    de cardiologen
    
    en
    
    I. de inspecteur voor de Gezondheidszorg,
    II. de minister.
    
    Procesverloop
    
    Bij besluit van 21 november 2012 heeft de inspecteur aan de stichting Stichting Ruwaard van Puttenziekenhuis (hierna: het ziekenhuis) het bevel gegeven dat de tot het ziekenhuis toegelaten cardiologen [appellant sub 1A], [appellant sub 1B] en [appellant sub 1C] met onmiddellijke ingang voor de duur van zeven dagen geen zorg meer mogen verlenen binnen dat ziekenhuis.
    
    Bij besluit van 27 november 2012 heeft de minister het door de inspecteur aan het ziekenhuis gegeven bevel verlengd.
    
    Bij besluit van 13 juni 2013 heeft de inspecteur de door de cardiologen tegen het besluit van 21 november 2012 gemaakte bezwaren ongegrond verklaard.
    
    Bij besluiten van 19 augustus 2013 heeft de minister de door de cardiologen afzonderlijk tegen het besluit van 27 november 2012 gemaakte bezwaren ongegrond verklaard. Voorts heeft de minister bij besluiten van diezelfde datum het bevel tot verlenging vanwege het faillissement van het ziekenhuis met terugwerkende kracht per 24 juni 2013 beëindigd.
    
    Bij uitspraak van 31 juli 2014 heeft de rechtbank het door de cardiologen ingestelde beroep tegen het besluit van 13 juni 2013 ongegrond verklaard, het door de cardiologen ingestelde beroep tegen de besluiten van 19 augustus 2013 gegrond verklaard, de besluiten van 19 augustus 2013 vernietigd en bepaald dat de minister binnen acht weken een nieuwe beslissing op bezwaar neemt over de verlenging van het bevel met inachtneming van de uitspraak. Deze uitspraak is aangehecht.
    
    Tegen deze uitspraak hebben de cardiologen en de minister hoger beroep ingesteld.
    
    De cardiologen hebben een verweerschrift ingediend.
    
    De cardiologen en de minister hebben nadere stukken ingediend.
    
    De minister en de inspecteur hebben een verweerschrift ingediend.
    
    Bij besluit van 16 maart 2015 heeft de minister, gevolg gevend aan de uitspraak van de rechtbank, opnieuw op de door de cardiologen afzonderlijk tegen het besluit van 27 november 2012 gemaakte bezwaren beslist. De minister heeft de bezwaren ongegrond verklaard.
    
    De cardiologen hebben een zienswijze naar voren gebracht.
    
    De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 8 april 2015, waar de cardiologen, bijgestaan door mr. J.G. Sijmons, advocaat te Zwolle, de minister, vertegenwoordigd door mr. M.F. van der Mersch, advocaat te Den Haag, vergezeld van mr. S.L. Klein Breteler en mr. M.F. Steenbergh, beiden werkzaam bij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, en de inspecteur, vertegenwoordigd door mr. J.A.E. van der Jagt-Jobsen, advocaat te Den Haag, vergezeld van dr. I.M. Hellemans, drs. P.M. Sleeuwenhoek, drs. J. Haeck en drs. M. van Elst, allen werkzaam bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, zijn verschenen.
    
    Overwegingen
    
    Wettelijk kader
    
    1. Ingevolge artikel 1, eerste lid, van de Kwaliteitswet zorginstellingen (hierna: Kwz) wordt in deze wet en de daarop berustende bepalingen verstaan onder:
    
    […]
    
    b. instelling: het organisatorisch verband dat strekt tot de verlening van zorg;
    
    c. zorgaanbieder:
    
    1˚. de natuurlijke persoon of de rechtspersoon, die een instelling in stand houdt;
    
    2˚. de natuurlijke personen of rechtspersonen, die gezamenlijk een instelling vormen;
    
    […].
    
    Ingevolge artikel 2 biedt de zorgaanbieder verantwoorde zorg aan. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt.
    
    Ingevolge artikel 3 organiseert de zorgaanbieder de zorgverlening op zodanige wijze, voorziet de instelling zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig van personeel en materieel, en draagt zorg voor een zodanige verantwoordelijkheidstoedeling, dat een en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden tot een verantwoorde zorg.
    
    Ingevolge artikel 4, eerste lid, omvat het uitvoeren van artikel 3 mede de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg.
    
    Ingevolge het tweede lid draagt de zorgaanbieder, ter uitvoering van het eerste lid, afgestemd op de aard en omvang van de instelling, zorg voor:
    
    a. het op systematische wijze verzamelen en registreren van gegevens betreffende de kwaliteit van de zorg;
    
    b. het aan de hand van de gegevens, bedoeld onder a, op systematische wijze toetsen in hoeverre de wijze van uitvoering van artikel 3 leidt tot een verantwoorde zorgverlening;
    
    c. het op basis van de uitkomst van de toetsing, bedoeld onder b, zonodig veranderen van de wijze waarop artikel 3 wordt uitgevoerd.
    
    Ingevolge artikel 7, eerste lid, zijn met het toezicht op de naleving van de bij of krachtens de artikelen 2, 3, 4, 4a, 4b, tweede lid, en 5 gestelde eisen en een krachtens artikel 8 gegeven aanwijzing of bevel belast de ambtenaren van het Staatstoezicht op de volksgezondheid.
    
    Ingevolge artikel 8, eerste lid, kan de minister, indien hij van oordeel is dat artikel 2, 3 of 4 niet of in onvoldoende mate of op onjuiste wijze wordt nageleefd, de zorgaanbieder een schriftelijke aanwijzing geven.
    
    Ingevolge het tweede lid geeft de minister in de aanwijzing met redenen omkleed aan welke maatregelen de zorgaanbieder moet nemen met het oog op de naleving van artikel 2, 3 of 4.
    
    Ingevolge het derde lid bevat de aanwijzing de termijn waarbinnen de zorgaanbieder eraan moet voldoen.
    
    Ingevolge het vierde lid kan de ingevolge artikel 7 met het toezicht belaste ambtenaar, indien het nemen van maatregelen in verband met gevaar voor de veiligheid of de gezondheid redelijkerwijs geen uitstel kan lijden, een schriftelijk bevel geven. Het bevel heeft een geldigheidsduur van zeven dagen, welke door de minister kan worden verlengd.
    
    Ingevolge het vijfde lid is de zorgaanbieder verplicht binnen de daarbij gestelde termijn aan de aanwijzing onderscheidenlijk onmiddellijk aan het bevel te voldoen.
    
    Besluitvorming
    
    2. Op 11 juni 2012 heeft de inspecteur in het kader van een aangekondigd inspectiebezoek een gesprek gevoerd met de raad van bestuur van het ziekenhuis en de voorzitter van de veiligheidscommissie patiëntenzorg van het ziekenhuis. Aanleiding voor dat gesprek was een hoog Hospital Standardized Mortality Ratio-cijfer - dat de werkelijke sterfte in een ziekenhuis afzet tegen de sterfte die op basis van patiëntenkenmerken wordt verwacht en daarmee een indicator is voor potentieel vermijdbare sterfte - (hierna: HSMR-cijfer) van het ziekenhuis ten opzichte van andere ziekenhuizen in Nederland en het lage aantal calamiteitenmeldingen in het half jaar voorafgaand aan het gesprek. In het gesprek heeft de raad van bestuur gemeld dat het ziekenhuis naar aanleiding van het hoge HSMR-cijfer over 2010 op 14 november 2011 aan onderzoeksbureau Medirede de opdracht heeft gegeven dossiers van patiënten te onderzoeken die in het jaar 2010 zijn overleden aan onder meer acuut myocardinfarct en hartfalen.
    
    3. Bij brief van 1 augustus 2012 heeft de inspecteur gemeld dat hij de calamiteitenrapportages van drie meldingen in samenhang heeft beoordeeld en daarbij tevens de hoge HSMR-cijfers heeft betrokken. In het ziekenhuis bestaat een cumulatie van risico’s met betrekking tot professioneel handelen, aspecten die de basiszorg betreffen, het ontbreken van adequate zorgafbakening en zorgvuldige overdracht van zorg en informatie. De risico’s lijken structureel van aard en belemmeren een veilige patiëntenzorg. De inspecteur kan zich niet geheel vinden in de conclusies van het ziekenhuis en is er niet van overtuigd dat de door het ziekenhuis getroffen maatregelen leiden tot voldoende reductie van het risico op herhaling. Op grond van deze bevindingen heeft de inspecteur aangekondigd nader onderzoek in te stellen met als doel te onderzoeken of de risico’s aantoonbaar zijn verminderd.
    
    4. In het kader van het onderzoek heeft de inspecteur op 22 augustus 2012 een aangekondigd toezichtbezoek aan het ziekenhuis gebracht. De inspecteur heeft tijdens dat bezoek, volgens de daarvan opgemaakte verslagen, gesprekken gevoerd met de veiligheidscommissie patiëntenzorg en met het bestuur van de medische staf. Vervolgens heeft de inspecteur op 26 september 2012 een onaangekondigd toezichtbezoek aan onder meer de afdeling cardiologie gebracht. Tijdens dit bezoek heeft de inspecteur, zo blijkt uit het besluit van 13 juni 2013, een gesprek gevoerd met cardioloog [persoon A], een verpleegkundige en een verpleegkundige/kwaliteitsfunctionaris van de afdeling cardiologie.
    
    5. De inspecteur heeft bij brief van 18 oktober 2012 het definitieve inspectierapport met de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorgverlening binnen het ziekenhuis aan het ziekenhuis gezonden. Daarin wordt geconcludeerd dat in de medische dossiers op de afdeling cardiologie niet is terug te vinden welke cardioloog hoofdbehandelaar is en dat onvoldoende uitvoering wordt gegeven aan het hoofdbehandelaarschap met de daarbij behorende verantwoordelijkheden, waardoor de patiëntveiligheid en de kwaliteit van de zorg niet zijn geborgd. Daarnaast vindt binnen de vakgroep cardiologie onvoldoende evaluatie van zorguitkomsten plaats. Ook ontbreekt de verantwoordelijkheidstoedeling met betrekking tot patiëntbesprekingen, patiëntoverdrachten en dienstverantwoordelijkheden. De complicatieregistratie is onvolledig en daarmee onvoldoende, de patiëntoverdrachtmomenten zijn niet gestructureerd, de communicatie naar de huisarts is onvoldoende en protocollen worden niet altijd nageleefd. Tot slot hebben zowel de medische staf als de raad van bestuur geen volledig beeld van de geleverde zorg door de diverse vakgroepen, waardoor geen adequate sturing en bewaking plaatsvindt van de patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg.
    
    In het rapport heeft de inspecteur een aantal verbetermaatregelen opgenomen, dat door het ziekenhuis dient te worden doorgevoerd teneinde de patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg in het ziekenhuis te kunnen blijven waarborgen. Ten aanzien van de vakgroep cardiologie heeft de inspecteur vermeld dat die vakgroep dient te worden getoetst op organisatie, werkwijze en deskundigheid door externe experts onder de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur van het ziekenhuis. In de door de externe experts uit te voeren toetsing dienen de onderwerpen hoofdbehandelaarschap, interne en externe communicatie, structurele evaluatie van zorguitkomsten binnen de vakgroep cardiologie, dienstregelingen en afspraken binnen de vakgroep en binnen de samenwerkingsverbanden met andere vakgroepen cardiologie, en dossiervoering aan de orde te komen. Een plan van aanpak, met daarin de opdrachtformulering verwerkt, dient voor 15 november 2012 aan de inspecteur te worden voorgelegd.
    
    6. Tijdens een inspectiebezoek op 12 november 2012 heeft het ziekenhuis een rapport van onderzoeksbureau Medirede van 30 oktober 2012 (hierna: het Medirede I-rapport) aan de inspecteur overhandigd. In dat rapport is vermeld dat 51 dossiers van in 2010 overleden patiënten die tot de diagnosegroepen acuut myocardinfarct en hartfalen behoorden, zijn onderzocht op onbedoelde potentieel vermijdbare medische schade. De conclusie van het rapport is dat bij een aanmerkelijk aantal patiënten zowel voor, tijdens als na behandeling niet lege artis, dat wil zeggen volgens de regels der kunst, is gehandeld. Het aantal overledenen onder de groep die nog uitzicht had op verbetering, zou volgens het rapport zeer waarschijnlijk minder zijn geweest als er lege artis zou zijn gehandeld.
    
    Bij brief van 13 november 2012 heeft de inspecteur de toezeggingen, die de raad van bestuur volgens de inspecteur naar aanleiding van de bevindingen in het Medirede I-rapport tijdens het inspectiebezoek op 12 november 2012 en tijdens een telefonisch overleg op 13 november 2012 heeft gedaan, op schrift gesteld. Het betreft onder meer een opnamestop voor nieuwe cardiologische patiënten, het per direct aanstellen van een externe cardioloog, het veilig stellen van de 51 door Medirede onderzochte patiëntendossiers en het sluiten van de afdeling cardiologie van het ziekenhuis.
    
    7. Bij brief van 14 november 2012 heeft de inspecteur aan het ziekenhuis medegedeeld dat het vanaf die datum voor een periode van zes maanden onder verscherpt toezicht is gesteld.
    
    Bij brief van 19 november 2012 heeft de inspecteur het voornemen aan het ziekenhuis medegedeeld een bevel krachtens artikel 8, vierde lid, van de Kwz te geven, inhoudende dat het ziekenhuis wordt gelast ervoor zorg te dragen dat de tot het ziekenhuis toegelaten cardiologen met onmiddellijke ingang geen zorg meer verlenen in het ziekenhuis. Daaraan heeft de inspecteur onder meer ten grondslag gelegd dat de cardioloog die verantwoordelijk is voor de overname van de cardiologische zorg in het ziekenhuis, op 18 november 2012 te kennen heeft gegeven dat er grote problemen zijn te voorzien bij de overname van de cardiologische patiënten van het ziekenhuis gezien de gebrekkige kwaliteit van de dossiervoering alsmede de twijfels over de juistheid van de gestelde diagnoses.
    
    Bij brief van 20 november 2012 heeft het ziekenhuis in antwoord daarop medegedeeld dat, zolang de cardiologen nog binnen het ziekenhuis werkzaam zijn, de cardiologen van het Maasstad ziekenhuis de verantwoordelijkheid voor de patiëntenzorg niet kunnen nemen, dat daarmee een situatie is ontstaan waarbij de patiëntveiligheid mogelijk in het geding is en het voortbestaan van het ziekenhuis op het spel staat.
    
    Bij brief van 20 november 2012 heeft [persoon B], cardioloog in het Maasstad ziekenhuis, de inspecteur verzocht om rectificatie van hetgeen in het voornemen is gesteld over beweerdelijk door hem gedane uitlatingen over de geleverde kwaliteit van de betrokken cardiologen. Hij distantieert zich van deze passage, omdat hij geen waardeoordeel heeft gegeven over het functioneren van de betrokken cardiologen en evenmin in de positie of in de gelegenheid is geweest om een beoordeling over de statusvoering te kunnen doen. In deze passage had volgens hem moeten staan dat de cardioloog die verantwoordelijk is voor de overname van de cardiologische zorg in het ziekenhuis, te kennen heeft gegeven dat er grote operationele problemen zijn te voorzien bij de overname van de cardiologische patiënten van het ziekenhuis, aldus [persoon B].
    
    8. Bij besluit van 21 november 2012 heeft de inspecteur aan het ziekenhuis het bevel gegeven dat de tot het ziekenhuis toegelaten cardiologen [appellant sub 1A], [appellant sub 1B] en [appellant sub 1C] met onmiddellijke ingang voor de duur van zeven dagen, dus tot 28 november 2012 om 16:00 uur, geen zorg meer mogen verlenen binnen dat ziekenhuis.
    
    Aan dat besluit heeft de inspecteur de bevindingen uit het door hem uitgevoerde onderzoek, het door het ziekenhuis op 12 november 2012 overgelegde Medirede I-rapport en de door hem uitgevoerde quick scan ten grondslag gelegd, alsmede de omstandigheid dat het ziekenhuis naar aanleiding van het Medirede I-rapport weliswaar op 13 november 2012 de klinische afdeling cardiologie heeft gesloten en de klinische consultfunctie aan waarnemend cardiologen heeft overgedragen, maar tevens heeft laten weten dat de cardiologen nog steeds poliklinische cardiologische zorg verlenen, en de waarnemend cardiologen de verantwoordelijkheid voor de cardiologische patiëntenzorg in het ziekenhuis niet kunnen nemen zolang de cardiologen nog werkzaam zijn binnen het ziekenhuis. Volgens de inspecteur houden deze constateringen een acuut en ernstig gevaar in voor de patiëntveiligheid, waarmee het ziekenhuis niet, dan wel in onvoldoende mate artikel 2, 3 en 4 van de Kwz naleeft.
    
    De geconstateerde tekortkomingen op het gebied van cardiologische zorg zijn volgens de inspecteur dermate acuut, ernstig, omvangrijk en structureel van aard dat geen andere mogelijkheid bestaat om de patiëntveiligheid voldoende te waarborgen dan de tot het ziekenhuis toegelaten cardiologen niet langer binnen het ziekenhuis patiëntenzorg te laten verlenen.
    
    9. Bij besluit van 27 november 2012 heeft de minister het bevel van de inspecteur krachtens artikel 8, vierde lid, van de Kwz verlengd. Daaraan heeft de minister ten grondslag gelegd dat op basis van de door het ziekenhuis verstrekte informatie niet aannemelijk is dat de door de inspecteur geconstateerde tekortkomingen voor de datum waarop de bevelen zullen verstrijken zullen zijn weggenomen. Daarbij heeft de minister van belang geacht dat de aard van de geconstateerde tekortkomingen samenhangt met het optreden van de cardiologen, en de tussen het ziekenhuis en de cardiologen overeengekomen time-out van zes weken een vrijwillige afspraak is, waarvan de naleving door hem niet kan worden afgedwongen.
    
    10. Medirede heeft hangende de bezwaren in opdracht van de inspecteur vervolgonderzoek verricht naar dossiers van patiënten die in 2012 in het ziekenhuis zijn overleden. Daarbij heeft Medirede uiteindelijk 24 klinische dossiers van cardiologische patiënten die in de periode 1 januari tot en met 31 augustus 2012 op de afdeling CCU/cardiologie van het ziekenhuis zijn overleden, onderzocht op onbedoelde potentieel vermijdbare schade of tekortkomingen in de geleverde zorg. De resultaten van dit onderzoek zijn neergelegd in een rapport van januari 2013 (hierna: Medirede II-rapport). In dit rapport is vermeld dat, hoewel enkele verbeteringen zijn geconstateerd, de verslaglegging nog niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen, de verantwoordelijkheidstoedeling nog niet in de dossiers zichtbaar is, het protocol niet consequent wordt uitgevoerd of de uitvoering ervan niet wordt gedocumenteerd, twijfel blijft bestaan over de indicatie voor het toedienen van morfine, verantwoordelijkheid voor problemen door de cardiologen op anderen wordt afgeschoven en reflectie op het eigen functioneren nog vrijwel afwezig is. Voorts heeft Medirede geconstateerd dat, met inachtneming van de beperkte populatie, het aantal vermijdbare adverse events - onbedoelde uitkomsten die zijn ontstaan door het onvoldoende handelen volgens de professionele standaard en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt - alsook het aantal vermijdbare adverse events dat mogelijk of waarschijnlijk een bijdrage heeft geleverd aan het overlijden, hoog is.
    
    11. Op verzoek van de cardiologen heeft de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (hierna: NVvC) een onderzoek verricht op het dossieronderzoek dat heeft geleid tot het Medirede I-rapport. De NVvC komt in haar rapport van 12 februari 2013 tot de conclusie dat in de beschikbare gegevens onvoldoende aanknopingspunten zijn gevonden om de bevindingen uit het Medirede I-rapport tegen te spreken.
    
    12. Het verscherpt toezicht is op 29 mei 2013 opgeheven.
    
    13. Aan het besluit van 13 juni 2013 heeft de inspecteur ten grondslag gelegd dat, gelet op de feiten en omstandigheden die zich ten tijde van het bevel zoals neergelegd in het besluit van 21 november 2012 voordeden, het nemen van maatregelen in verband met gevaar voor de patiëntveiligheid geen uitstel kon lijden en dat het bevel noodzakelijk was om het ernstige en acute gevaar voor de patiëntveiligheid af te wenden.
    
    14. Bij het besluit van 19 augustus 2013 heeft de minister aanvullend gemotiveerd dat het naar de aard van het verlengingsbesluit in de rede ligt dat het wordt beëindigd op het moment dat komt vast te staan dat geen acuut en ernstig gevaar voor de patiëntveiligheid meer bestaat en de zorgaanbieder weer verantwoorde zorg, verleend door de cardiologen, kan garanderen. Gelet op de aard, ernst, omvang en duur van de problematiek binnen de maatschap cardiologie van het ziekenhuis, kon de minister ten tijde van de verlenging van het bevel geen voorwaarden of tijdsduur daaraan verbinden, nu op dat moment geen gegevens voorhanden waren op basis waarvan de voorwaarden konden worden geformuleerd die het ziekenhuis dan wel de cardiologen moesten vervullen om te komen tot verantwoorde zorg.
    
    Bij besluit van diezelfde datum heeft de minister voorts de verlenging van het bevel van de inspecteur met terugwerkende kracht per 24 juni 2013 beëindigd. Daaraan heeft hij ten grondslag gelegd dat het besluit tot verlenging van het bevel specifiek tot het ziekenhuis is gericht en de faillietverklaring van het ziekenhuis ertoe heeft geleid dat de cardiologen hun werkzaamheden aldaar niet meer hebben kunnen hervatten, zodat het verlengingsbesluit vanaf de faillissementsdatum geen werking meer heeft. Voorts heeft de minister in het besluit vermeld dat het onderzoek ten behoeve van de beoordeling in welke mate door de cardiologen onverantwoorde zorg is geleverd en wanneer door de cardiologen weer verantwoorde cardiologische zorg zou kunnen worden geleverd, nog niet was afgerond en de minister in zoverre nog geen reden had om de verlenging van het bevel te beëindigen.
    
    15. In het inspectierapport van oktober 2013 heeft de inspecteur zijn bevindingen van een onderzoek dat hij in augustus 2012 tot en met juni 2013 heeft verricht naar de door de cardiologen in het ziekenhuis verleende zorg in de periode 2010 tot en met 2012 neergelegd. De inspecteur komt daarin tot de conclusie dat de cardiologen op de aspecten verantwoordelijkheidstoedeling, continuïteit van zorg, communicatie en dossiervoering, professionaliteit van het diagnostisch en therapeutisch handelen, kwaliteitsbeleid rondom het levenseinde, en morfinebeleid geen verantwoorde zorg hebben geleverd. De cardiologen hebben volgens de inspecteur niet overeenkomstig de professionele standaard gewerkt, waardoor patiënten onnodig risico’s liepen.
    
    16. In opdracht van het ziekenhuis heeft een onafhankelijke commissie van medisch specialisten (hierna ook: de commissie Danner) dossieronderzoek verricht bij alle patiënten die in de periode 1 januari 2010 tot en met 30 november 2012 in het ziekenhuis zijn overleden. In een rapport van 17 september 2013 heeft de commissie geconcludeerd dat de door de zorg in het ziekenhuis veroorzaakte schade en de mate waarin die schade heeft bijgedragen aan overlijden van patiënten in het ziekenhuis, niet afwijkt van wat in andere soortgelijke ziekenhuizen in Nederland over de periode 2004-2008 is gevonden. Daarbij heeft de commissie de kanttekening geplaatst dat dit eveneens geldt voor de afdeling cardiologie van het ziekenhuis.
    
    Bij addendum van 16 juni 2014 heeft de commissie haar conclusie naar aanleiding van de publicatie van landelijke cijfers ten aanzien van soortgelijke ziekenhuizen over de periode 2011-2012, herzien. De commissie concludeert dat het landelijk dossieronderzoek naar zorggerelateerde schade in de periode 2010-2012 een daling heeft laten zien, terwijl de zorggerelateerde schade in het ziekenhuis over diezelfde periode gelijk is gebleven.
    
    17. Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag (hierna: Tuchtcollege) heeft naar aanleiding van tuchtklachten van de inspecteur bij afzonderlijke, gelijkluidende uitspraken van 28 oktober 2014 (ECLI:NL:TGZRSGR:2014:98, ECLI:NL:TGZRSGR:2014:99 en ECLI:NL:TGZRSGR:2014:100) aan de cardiologen de maatregel van berisping opgelegd. Daartoe heeft het Tuchtcollege geoordeeld dat de organisatie en samenwerking in de maatschap cardiologie gebrekkig zijn geweest en dat de cardiologen hiervoor op grond van artikel 47, eerste lid, aanhef en onder b, van de Wet op de beroepen in de gezondheidszorg (hierna: Wet BIG) een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Of en in welke mate deze gebrekkige organisatie consequenties heeft gehad voor individuele patiënten van de cardiologen heeft het Tuchtcollege niet kunnen vaststellen.
    
    Het hoger beroep van de cardiologen
    
    18. De cardiologen betogen dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat het gevaar voor de patiëntveiligheid of de gezondheid van patiënten zodanig acuut en ernstig was dat de inspecteur bij besluit van 27 november 2012 een bevel krachtens artikel 8, vierde lid, van de Kwz mocht geven.
    
    Daartoe voeren zij aan dat het Medirede I-rapport, dat onder meer aan het besluit van 27 november 2012 ten grondslag is gelegd, betrekking heeft op cardiologische diagnosegroepen. Dat betekent dat de onderzochte dossiers niet alleen betrekking hebben op patiënten van de afdeling cardiologie, maar ook op patiënten van andere afdelingen. Dat de kwaliteit van de door de hen verleende zorg onvoldoende is, kan op basis van dit rapport derhalve niet worden geconcludeerd. Daarbij is het Medirede I-rapport volgens de cardiologen onjuist, nu uit eigen onderzoek is gebleken dat er in de acht cardiologische dossiers van de afdeling cardiologie slechts twee niet vermijdbare adverse events waren die geen bijdrage hebben gehad in het overlijden van de patiënt. Bij het ontbreken van dergelijke vermijdbare adverse events kunnen de cardiologen niet tekort zijn geschoten in hun behandeling van de patiënten. De cardiologen betwisten voorts - mede gelet op het ontbreken van een verslag van bevindingen ervan - dat de door de inspecteur genoemde quick scan is uitgevoerd en, zo deze al is uitgevoerd, dat deze evenals het Medirede I-rapport betrekking heeft op dossiers die niet enkel de afdeling cardiologie betreffen.
    
    De cardiologen voeren voorts aan dat het gesprek dat de inspecteur op 26 september 2012 tijdens een inspectiebezoek met [persoon A] heeft gevoerd, niet kan hebben geleid tot de constateringen die de inspecteur in het besluit van 21 november 2012 heeft vermeld. Daarbij komt dat [persoon A] niet in de gelegenheid is gesteld om te reageren op feitelijke onjuistheden in het gespreksverslag van 29 september 2012.
    
    Voorts heeft de rechtbank volgens de cardiologen ten onrechte overwogen dat zij niet hebben gehandeld overeenkomstig bestaande protocollen ten aanzien van het toedienen van morfine bij levenseinde. Bij alle patiënten die morfine kregen en waarvan de dossiers zijn onderzocht, is in het dossier een indicatie gevonden als bedoeld in de leidraad cardiologie en het farmacotherapeutisch kompas voor het toedienen van morfine. De toegediende doseringen morfine zijn toegepast overeenkomstig het protocol zoals beschreven in de voornoemde leidraad. De patiënten zijn overleden omdat zij ernstig ziek waren en niet door de morfine, aldus de cardiologen.
    
    De cardiologen voeren voorts aan dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat de inspecteur in de omstandigheid dat de in het Medirede I-rapport opgenomen onderzoeksresultaten over het jaar 2010 zijn eigen bevindingen in 2012 bevestigden, aanleiding heeft mogen zien om direct actie te ondernemen. Volgens de cardiologen was de situatie, anders dan de rechtbank heeft overwogen, niet dermate alarmerend dat aan hen geen tijd meer kon worden gegund voor verbeterplannen. De toezichtbezoeken op 22 augustus 2012 en 26 september 2012 waren in ieder geval geen reden voor de inspecteur om direct actie te ondernemen en de cardiologen geen zorg meer te laten verlenen. In het inspectierapport van 18 oktober 2012 heeft de inspecteur de cardiologen dan ook enkel opgedragen een plan van aanpak te maken. Dat de situatie geen direct gevaar opleverde voor de patiëntveiligheid blijkt volgens de cardiologen ook uit de uitspraken van het Tuchtcollege. Het Tuchtcollege heeft slechts de maatregel van berisping aan hen opgelegd omdat er tekortkomingen waren in de organisatie van de maatschap. Daarnaast heeft de NVvC de zorg door de cardiologen in het ziekenhuis naar aanleiding van een visitatie op 19 december 2008 als kwalitatief goed beoordeeld en voor vijf jaar een goedkeuring gegeven voor het leveren van cardiologische zorg.
    
    De cardiologen voeren voorts aan dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat de inspecteur belang mocht hechten aan een telefoongesprek met het ziekenhuis op 16 november 2012, bevestigd bij brief van 20 november 2012, waarin het heeft aangegeven dat de externe cardiologen van het Maasstad ziekenhuis de patiëntenzorg in het ziekenhuis niet wilden overnemen zolang de cardiologen daar nog werkzaam waren. De uitlatingen van het ziekenhuis zijn tegengesproken door de externe cardiologen van het Maasstad ziekenhuis, zodat ook hierin geen reden kan zijn gelegen voor het gegeven bevel.
    
    De cardiologen voeren tot slot aan dat de inspecteur in de gegeven omstandigheden het patiëntbelang ten onrechte zwaarder heeft laten wegen dat hun individuele belangen. De inspecteur heeft in een enkele telefonische mededeling van het ziekenhuis ten onrechte aanleiding gezien om een bevel te geven. De patiëntveiligheid was gewaarborgd, aangezien de inspecteur op de hoogte was van de situatie in het ziekenhuis en de afdeling klinische cardiologie ten tijde van het bevel reeds was gesloten.
    
    18.1. De Afdeling overweegt als volgt.
    
    18.2. Tijdens toezichtbezoeken op 22 augustus 2012 en 26 september 2012 heeft de inspecteur geconstateerd dat de voorwaarden voor verantwoorde cardiologische zorg niet of onvoldoende in het ziekenhuis aanwezig waren. In het definitieve inspectierapport van 18 oktober 2012 heeft de inspecteur naar aanleiding van de tijdens de toezichtbezoeken geconstateerde tekortkomingen bij het ziekenhuis aangedrongen op het nemen van verbetermaatregelen teneinde de patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg in het ziekenhuis, en in het bijzonder binnen de vakgroep cardiologie, te kunnen blijven waarborgen. Daarbij werd het ziekenhuis tot 15 november 2012 de tijd gegund om een plan van aanpak met verbetermaatregelen op te stellen en aan de inspecteur voor te leggen. Zoals de rechtbank terecht heeft overwogen, bestond er voor de inspecteur op dat moment geen aanleiding om te veronderstellen dat het ziekenhuis niet in staat was maatregelen te treffen om verantwoorde zorg te leveren en de patiëntveiligheid te waarborgen.
    
    18.3. Voor zover de cardiologen hebben aangevoerd dat [persoon A] niet in de gelegenheid is gesteld het verslag van zijn gesprek met de inspecteur op 26 september 2012 op feitelijke onjuistheden te controleren, had het op de weg van de cardiologen gelegen om een verklaring van [persoon A] over te leggen dat het gespreksverslag feitelijke onjuistheden bevat, hetgeen niet is gebeurd.
    
    18.4. Vanaf 12 november 2012 beschikte de inspecteur over het Medirede I-rapport, waarin over het jaar 2010 ernstige tekortkomingen worden geconstateerd op het vlak van onder meer het toedienen van morfine bij het levenseinde, de organisatie van de zorg en het professioneel handelen van de cardiologen. De cardiologen hebben betoogd dat het Medirede I-rapport niet aan het besluit ten grondslag had mogen worden gelegd, omdat dat rapport onzorgvuldig tot stand is gekomen. Dienaangaande wordt overwogen dat de inspecteur de resultaten van het Medirede I-rapport met een quick scan heeft beoordeeld en hij geen reden heeft hoeven zien om aan de alarmerende resultaten te twijfelen. De enkele stelling van de cardiologen dat de quick scan niet zou zijn uitgevoerd, is - mede gelet op de in het voornemen als in het bevel neergelegde resultaten van die quick scan - niet aannemelijk gemaakt. Voorts heeft ook de NVvC in het door haar nadien verrichte dossieronderzoek, waarbij zij de reactie van de cardiologen van januari 2013 op het Medirede I-rapport in haar onderzoek heeft betrokken, onvoldoende aanknopingspunten gevonden om de bevindingen van het Medirede I-rapport, ook ten aanzien van de toediening van morfine, tegen te spreken. Dat, zoals de cardiologen nog hebben aangevoerd, de NVvC na een visitatie in 2008 de cardiologische zorg als kwalitatief goed heeft beoordeeld, is in dat verband niet van belang, nu dit niet betekent dat de zorg in 2010 ook nog kwalitatief goed was. Derhalve bestaat geen grond voor het oordeel dat het rapport onzorgvuldig tot stand is gekomen, zodat de inspecteur het rapport in zijn besluitvorming mocht betrekken.
    
    De conclusie van het Medirede I-rapport is dat de in 2010 geconstateerde tekortkomingen tot risico’s en gevaar voor de patiëntveiligheid hebben geleid. De inspecteur heeft die resultaten in samenhang bezien met de in het inspectierapport van 18 oktober 2012 neergelegde negatieve bevindingen, waarvan de cardiologen niet aannemelijk hebben gemaakt dat deze betwijfeld moeten worden, en is terecht tot de slotsom gekomen dat de in 2010 geconstateerde tekortkomingen in 2012 nog steeds bestonden. Daaraan heeft de inspecteur terecht de conclusie verbonden dat die tekortkomingen in 2012 dus eveneens tot risico’s en gevaar voor de patiëntveiligheid konden leiden. Gelet hierop heeft de rechtbank terecht geoordeeld dat de inspecteur aanleiding mocht zien om direct actie te ondernemen en van het ziekenhuis mocht verlangen dat per direct ingrijpende maatregelen werden getroffen om de patiëntveiligheid op de afdeling cardiologie en de cardiologische zorg in het ziekenhuis te kunnen borgen. Daarbij heeft de rechtbank voorts terecht overwogen dat de inspecteur zich op het standpunt mocht stellen dat de resultaten van het Medirede I-rapport dermate alarmerend waren dat het ziekenhuis geen tijd meer kon worden gegund om nog langer verbeterplannen op te stellen.
    
    18.5. De cardiologen kunnen niet in hun betoog worden gevolgd dat uit de door hen genoemde en op hen betrekking hebbende uitspraken van het Tuchtcollege blijkt dat de tekortkomingen alleen zagen op de organisatie van de maatschap en deze geen direct gevaar voor patiëntveiligheid opleverden. Het Tuchtcollege heeft aan de cardiologen de maatregel van berisping opgelegd vanwege een gebrekkige organisatie en samenwerking in de maatschap. Het heeft echter niet kunnen vaststellen of, en zo ja in welke gevallen, deze gebrekkige organisatie consequenties heeft gehad voor individuele patiënten, omdat de inspecteur enkel artikel 47, eerste lid, aanhef en onder b, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg - dat betrekking heeft op ander handelen of nalaten dan het individuele medische handelen of nalaten van de cardiologen in individuele gevallen - aan de tuchtklacht ten grondslag heeft gelegd en het Tuchtcollege alleen die klacht kon beoordelen. Het Tuchtcollege heeft derhalve uitdrukkelijk niet getoetst of de individuele cardiologen in individuele gevallen verantwoorde zorg hebben geleverd.
    
    18.6. Op basis van de resultaten van het Medirede I-rapport en op aandringen van de inspecteur heeft het ziekenhuis op 12 november 2012 per direct een opnamestop voor cardiologische patiënten ingesteld. Voor die dag en de daarop volgende nacht is voor de klinische afdeling cardiologie supervisie door externe cardiologen van het Maasstad ziekenhuis georganiseerd. Op 13 november 2012 heeft het ziekenhuis voorts de klinische afdeling cardiologie gesloten, de klinische consultfunctie aan waarnemend cardiologen overgedragen en aan de inspecteur toegezegd nadere maatregelen te treffen om de patiëntveiligheid te waarborgen. Uiteindelijk heeft de inspecteur op 14 november 2012 het ziekenhuis vanwege het geheel aan complexe maatregelen dat diende te worden genomen, onder verscherpt toezicht gesteld. Uitgangspunt van de inspecteur was daarbij nog steeds dat het ziekenhuis in staat was om maatregelen te treffen om de patiëntveiligheid te waarborgen.
    
    Eerst nadat het ziekenhuis in een telefoongesprek op 16 november 2012, en later bij brief van 20 november 2012, met betrekking tot de cardiologische zorg had medegedeeld dat een situatie is ontstaan, waarbij de patiëntveiligheid in het geding is en het geen instrumenten in handen heeft om de cardiologische zorg in het ziekenhuis veilig te stellen, heeft de inspecteur het bevel gegeven de cardiologen geen zorg in het ziekenhuis meer te laten verlenen. Daarbij is van belang dat het ziekenhuis zich op het standpunt had gesteld dat de cardiologen van het Maasstad ziekenhuis de verantwoordelijkheid voor de cardiologische zorg niet konden nemen zolang de cardiologen nog werkzaam waren in het ziekenhuis, en dat de cardiologen niet bereid waren akkoord te gaan met een door het ziekenhuis voorgestelde time-out voor de duur van twee maanden en het ziekenhuis de cardiologen vanwege toelatingsovereenkomsten niet kon verbieden om binnen het ziekenhuis zorg te verlenen. In dit verband heeft de rechtbank terecht overwogen dat deze mededelingen van het ziekenhuis als zorgaanbieder in de zin van artikel 1, eerste lid, van de Kwz voor de inspecteur leidend zijn, nu de zorgaanbieder ingevolge artikel 2, 3 en 4 van de Kwz verantwoordelijk is voor het bieden van verantwoorde zorg. In die zin is niet van belang dat van het verzoek van het Maasstad ziekenhuis aan de inspecteur om een passage in het voornemen tot het bevel te rectificeren een ander signaal uitging over de reden waarom grote problemen werden voorzien bij de patiëntenoverdracht en supervisie door de cardiologen van het Maasstad ziekenhuis.
    
    18.7. Gelet op het door de raad van bestuur van het ziekenhuis gemelde onvermogen om maatregelen te nemen om de patiëntveiligheid te waarborgen en verantwoorde zorg te leveren, in samenhang bezien met de reeds door de inspecteur geconstateerde tekortkomingen, de onderzoeksresultaten van het Medirede I-rapport en de omstandigheid dat het ziekenhuis de klinisch cardiologische zorg door de cardiologen reeds had beëindigd, kon de inspecteur zich in redelijkheid op het standpunt stellen dat de situatie dermate ernstig en acuut was dat maatregelen moesten worden getroffen om het gevaar voor de veiligheid of de gezondheid te beëindigen. De rechtbank heeft derhalve terecht geoordeeld dat de inspecteur een bevel krachtens artikel 8, vierde lid, van de Kwz mocht geven.
    
    De rechtbank heeft voorts terecht geoordeeld dat, hoewel de cardiologen door het bevel in hun belangen zijn getroffen, de inspecteur in de gegeven omstandigheden een groter gewicht mocht toekennen aan het patiëntbelang bij een veilige en verantwoorde zorg.
    
    18.8. Het betoog faalt.
    
    19. De cardiologen betogen voorts dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat de minister het door de inspecteur gegeven bevel mocht verlengen. Daartoe voeren zij aan dat ten tijde van het bevel van de inspecteur geen acuut en ernstig gevaar voor de veiligheid of de gezondheid bestond, zodat dat gevaar ook niet bestond ten tijde van de verlenging van dat bevel. Bovendien heeft de rechtbank ten onrechte overwogen dat in de zeven dagen dat het bevel van de inspecteur heeft geduurd, geen feiten of omstandigheden zijn opgetreden op grond waarvan dat bevel niet mocht worden verlengd. Van een voortdurende noodsituatie kon volgens de cardiologen niet meer worden gesproken, nu zij ten tijde van het verlengingsbesluit niet meer werkzaam waren in het ziekenhuis. De minister had de zienswijze van de cardiologen, verwoord in de brief van 20 november 2012, moeten betrekken bij het besluit van 27 november 2012 tot verlenging van het bevel van de inspecteur. Voorts had de minister nader moeten onderzoeken onder welke voorwaarden de verantwoordelijkheid voor de zorgverlening door externe cardiologen had kunnen worden overgenomen, mede gelet op hetgeen die externe cardiologen daarover hebben gemeld. De minister is ten onrechte van de veronderstelling uitgegaan dat de externe cardiologen van het Maasstad ziekenhuis zouden hebben verklaard dat zij niet de verantwoordelijkheid voor de cardiologische zorg in het ziekenhuis zouden kunnen nemen. Tot slot voeren de cardiologen aan dat het Tuchtcollege de geconstateerde tekortkomingen medisch inhoudelijk niet dermate ernstig heeft bevonden dat aan hen een schorsing of doorhaling van de inschrijving in het register zou moeten worden opgelegd. De rechtbank komt desalniettemin tot een ander oordeel, terwijl zij zich, gelet op de medisch inhoudelijk te maken afwegingen, niet in staat acht om in het kader van finale geschillenbeslechting het geschil definitief te beslechten, aldus de cardiologen.
    
    19.1. Voor zover de cardiologen hebben betoogd dat ten tijde van het bevel van de inspecteur geen acuut en ernstig gevaar voor de veiligheid of de gezondheid bestond en dit dus ook niet bestond bij de verlenging ervan, kan dit betoog niet slagen. Daarbij wordt wat betreft het bevel van de inspecteur verwezen naar hetgeen onder 18.2 tot en met 18.8 is overwogen. Wat betreft de verlenging van het bevel door de minister zijn, zoals de rechtbank terecht heeft overwogen, de voorwaarden daarvoor dezelfde als die waaronder de inspecteur het bevel kan geven. Daarbij heeft de minister terecht ten tijde van de verlenging beoordeeld of de feiten en omstandigheden waaronder het bevel is gegeven zodanig zijn gewijzigd dat hij het bevel niet behoefde te verlengen.
    
    19.2. Voorafgaand aan het besluit tot verlenging van het bevel heeft een zienswijzengesprek plaatsgevonden. De minister heeft zich op grond van dat gesprek terecht op het standpunt gesteld dat niet aannemelijk is dat de geconstateerde tekortkomingen binnen de termijn van het verstrijken van het bevel zouden zijn weggenomen. Daarbij moet in aanmerking worden genomen dat de bevindingen van de inspecteur duidden op tekortkomingen die acuut, ernstig, omvangrijk en structureel van aard waren en dat behoudens het bevel geen wezenlijk maatregelen waren genomen ter verbetering van de situatie. Zoals de rechtbank terecht heeft overwogen, hebben de cardiologen niet aannemelijk gemaakt dat de feitelijke situatie in het ziekenhuis op 27 november 2012 sinds het opleggen van het bevel dusdanig veranderd was dat geen acuut en ernstig gevaar voor de veiligheid of gezondheid meer bestond en hervatting van de (poli)klinische zorg door hen verantwoord was. Bovendien heeft het ziekenhuis in het zienswijzengesprek niet ondubbelzinnig verklaard dat de verantwoordelijkheid voor de cardiologische zorg volledig zou kunnen worden overgenomen door cardiologen van het Maasstad ziekenhuis, indien de cardiologen per direct weer zouden terugkeren in het ziekenhuis. De minister mocht zich door deze mededeling van het ziekenhuis als zorgaanbieder in de zin van artikel 1, eerste lid, van de Kwz laten leiden, nu de verantwoordelijkheid om weer verantwoorde zorg te bieden bij het ziekenhuis ligt. De rechtbank heeft terecht geoordeeld dat de minister onder de gegeven, onveranderde omstandigheden in redelijkheid kon besluiten om het bevel van de inspecteur op grond van artikel 8, vierde lid, van de Kwz te verlengen.
    
    19.3. De rechtbank is er evenwel aan voorbijgegaan dat een bevel krachtens artikel 8, vierde lid, van de Kwz, alsook de verlenging daarvan door de minister, naar zijn aard een tijdelijk karakter heeft en slechts kan worden verlengd totdat maatregelen zijn genomen die leiden tot het door de wet beoogde resultaat, namelijk een verantwoorde zorg. In het besluit van 27 november 2012 heeft de minister uitdrukkelijk te kennen gegeven dat de afdeling cardiologie met toestemming van de inspecteur kon worden heropend als werd voldaan aan de eis van patiëntveiligheid conform de professionele standaard cardiologische zorg.
    
    Op 17 december 2012 heeft het ziekenhuis na betrokkenheid van de NVvC en onder supervisie van externe cardiologen - naar moet worden aangenomen met toestemming van de inspecteur - de polikliniek cardiologie heropend. Dit betekent dat in het ziekenhuis verantwoorde cardiologische zorg werd geleverd. Nu het acute gevaar voor de patiëntveiligheid was geweken had de minister het bevel moeten beëindigen. Er bestond vanaf die datum voor de minister geen grond meer het bevel als bedoeld in artikel 8, vierde lid, van de Kwz te handhaven. Deze bepaling bood hem niet de bevoegdheid om het bevel van de inspecteur te verlengen met als doel de cardiologen voor onbepaalde tijd van hun beroep uit te sluiten en hen in die zin effectief een beroepsverbod op te leggen. Daarvoor staan hem, dan wel de inspecteur, een procedure in het kader van de Wet BIG dan wel andere juridische procedures ter beschikking. Voorts moet nog worden opgemerkt dat het ziekenhuis, indien het de samenwerking met de cardiologen niet wenste voort te zetten, de mogelijkheid had om hen te schorsen, op non-actief te stellen of de toelatingsovereenkomst met hen op te zeggen. Gelet op het voorgaande had de minister in het besluit van 19 augustus 2013 het besluit van 27 november 2012 dienen te herroepen voor zover het daarin gegeven bevel betrekking heeft op de periode vanaf 17 december 2012. De rechtbank heeft de besluiten van 19 augustus 2013 terecht, zij het op andere gronden, vernietigd, maar zij heeft nagelaten het besluit van 27 november 2012 voor zover het daarin gegeven bevel betrekking heeft op de periode vanaf 17 december 2012 te herroepen.
    
    19.4. Het betoog slaagt.
    
    Het hoger beroep van de minister
    
    20. De minister heeft betoogd dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat hij in het besluit tot verlenging van het door de inspecteur gegeven bevel meer specifiek had moeten vastleggen dat voortdurend, zowel het ziekenhuis als ieder van de cardiologen afzonderlijk, gedurende kort op elkaar liggende perioden, zou worden beoordeeld of kon worden volstaan met een lichtere maatregel teneinde weer verantwoorde zorg te leveren. Dit betoog slaagt in zoverre, dat de minister in dit geval, waarin de cardiologen niet meer in het ziekenhuis werkzaam waren, gelet op het korte tijdsverloop tussen de verlenging van het bevel op 27 november 2012 en de heropening van de polikliniek cardiologie op 17 december 2012, niet tussentijds behoefde te beoordelen of kon worden volstaan met een lichtere maatregel.
    
    Conclusie hoger beroepen
    
    21. Het hoger beroep van de cardiologen is gegrond. De aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd, voor zover de rechtbank heeft nagelaten het besluit van 27 november 2012 te herroepen, voor zover dit betrekking heeft op de periode vanaf 17 december 2012. De uitspraak voor zover door de cardiologen aangevallen, dient voor het overige te worden bevestigd.
    
    Het hoger beroep van de minister is gegrond. De uitspraak van de rechtbank dient in zoverre te worden bevestigd met verbetering van de gronden waarop deze rust.
    
    Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Afdeling op na te melden wijze in de zaak voorzien. Het primaire besluit van 27 november 2012 zal, voor zover dit betrekking heeft op de periode vanaf 17 december 2012, worden herroepen.
    
    Beroep tegen het nieuwe besluit op bezwaar
    
    22. Bij besluit van 16 maart 2015 heeft de minister, ter uitvoering van de aangevallen uitspraak, opnieuw beslist op de door de cardiologen gemaakte bezwaren tegen het besluit van 27 november 2012. Dit besluit wordt, gelet op artikel 6:24, van de Algemene wet bestuursrecht, gelezen in verbinding met artikel 6:19, eerste lid, van die wet, geacht tevens onderwerp te zijn van dit geding.
    
    23. De minister heeft bij dit besluit de bezwaren van de cardiologen opnieuw ongegrond verklaard. Daarbij heeft de minister ten opzichte van het eerdere besluit van 19 augustus 2013 aanvullend gemotiveerd waarom hij geen schriftelijke tussenbeslissingen in het besluit tot verlenging van het bevel heeft opgenomen. Voorts heeft de minister zich op het standpunt gesteld dat het opnemen van een tijdsduur in het besluit niet mogelijk was, omdat het onderzoek naar het functioneren van de maatschap nog bezig was en niet duidelijk was wanneer dit onderzoek zou worden afgerond. Het opnemen van algemene voorwaarden zou volgens de minister geen waarborgen hebben geboden dat de cardiologen verantwoorde zorg zouden leveren als aan de algemene voorwaarden zou zijn voldaan.
    
    23.1. Gelet op hetgeen onder 19.3 is overwogen, komt het besluit van 16 maart 2015 eveneens voor vernietiging in aanmerking.
    
    Proceskosten
    
    24. De minister dient op na te melden wijze tot vergoeding van de proceskosten te worden veroordeeld.
    
    Beslissing
    
    De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State:
    
    I. verklaart het hoger beroep van [appellanten] gegrond;
    
    II. verklaart het hoger beroep van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gegrond;
    
    III. vernietigt de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 31 juli 2014 in zaken nrs. 13/4751 en 13/6362, voor zover de rechtbank heeft nagelaten het besluit van de minister van 27 november 2012, kenmerk CZ-3144993, met ingang van 17 december 2012 te herroepen;
    
    IV. herroept het besluit van 27 november 2012, kenmerk CZ-3144993, voor zover dit betrekking heeft op de periode vanaf 17 december 2012;
    
    V. bepaalt dat deze uitspraak in zoverre in de plaats treedt van het vernietigde besluit;
    
    VI. bevestigt de aangevallen uitspraak voor het overige;
    
    VII. vernietigt het besluit van 16 maart 2015, kenmerk DWJZ-201200150, DWJZ-2013000008, DWJZ-2012001056;
    
    VIII. veroordeelt de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport tot vergoeding van bij [appellanten] in verband met de behandeling van het hoger beroep opgekomen proceskosten tot een bedrag van € 1.755,92 (zegge: zeventienhonderdvijfenvijftig euro en tweeënnegentig cent), geheel toe te rekenen aan door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand, met dien verstande dat betaling aan een van hen bevrijdend werkt ten opzichte van de anderen;
    
    IX. gelast dat de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan [appellanten] het door hen betaalde griffierecht ten bedrage van € 246,00 (zegge: tweehonderdzesenveertig euro) voor de behandeling van het hoger beroep vergoedt, met dien verstande dat betaling aan een van hen bevrijdend werkt ten opzichte van de anderen.
    
    Aldus vastgesteld door mr. D.A.C. Slump, voorzitter, en mr. C.H.M. van Altena en mr. A. Hammerstein, leden, in tegenwoordigheid van mr. M.R. Poot, griffier.
    
    w.g. Slump w.g. Poot
    voorzitter griffier
    
    Uitgesproken in het openbaar op 12 augustus 2015
    
    362-705.