ECLI:NL:CBB:2013:CA3053, College van Beroep voor het bedrijfsleven, 14-05-2013, AWB 09/680
College van Beroep voor het bedrijfsleven — Uitspraak 
Datum: 2013-05-14 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Bestuursrecht

Samenvatting: Wet marktordening gezondheidszorg

College van Beroep voor het bedrijfsleven
    
    
      AWB 09/680				14 mei 2013
      13950 Wet marktordening gezondheidszorg
    
    
     
    
    Uitspraak in de zaken van:
    
    
      1. Stichting Sint Antonius Ziekenhuis, te Nieuwegein, 
      2. Stichting Tweesteden Ziekenhuis, te Tilburg,
      3. Stichting St. Elisabeth Ziekenhuis, te Tilburg,
      4. Stichting Isala Klinieken, te Zwolle,
      5. Stichting Albert Schweitzer Ziekenhuis, te Dordrecht,
      6. Stichting Medisch Centrum Haaglanden, te ‘s-Gravenhage,
      7. Stichting Ziekenhuis “Nij Smellinghe”, te Drachten, 
      8. Stichting Viecuri, Medisch Centrum voor Noord-Limburg, te Venlo,
      9. Stichting Diakonessenhuis, te Utrecht,
      10. Stichting HagaZiekenhuis, te ’s-Gravenhage,
      11. Stichting Zorggroep Noorderbreedte, te Leeuwarden,
      12. Universitair Medisch Centrum Groningen, te Groningen,
      13. Universitair Medisch Centrum Utrecht, te Utrecht,
      14. Stichting Reinier de Graaf Groep, te Delft,
      15. Stichting Maxima Medisch Centrum, te Eindhoven,
      16. Erasmus Medisch Centrum, te Rotterdam,
      17. Stichting Ziekenhuis Rijnstate, te Arnhem,
      18. Stichting Jeroen Bosch Ziekenhuis, te ’s-Hertogenbosch,
      19. Stichting Catharina Ziekenhuis, te Eindhoven,
      20. Stichting Medisch Centrum Alkmaar, te Alkmaar,
      21. Stichting Nijmeegs Interconfessioneel ziekenhuis Canisius-Wilhelmina, te Nijmegen,
      22. Stichting IJsselland Ziekenhuis, te Capelle aan de IJssel,
      23. Stichting Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, te Amsterdam
      24. Stichting Atrium Medisch Centrum Parkstad, te Heerlen, en
      25. Stichting Sint Franciscus Gasthuis, te Rotterdam,
      appellanten,
    
    
    
      gemachtigde: mr. J.G. Sijmons, advocaat te Zwolle,
      					tegen
      de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), verweerster,
      gemachtigde: mr. J.J. Rijken, advocaat te ‘s-Gravenhage.
    
     
    
    
      1.	De procedure
      Appellanten hebben bij brief van 5 mei 2009, bij het College binnengekomen op 6 mei 2009, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 25 maart 2009. 
      Bij dit besluit heeft verweerster de bezwaren van appellanten tegen ten aanzien van hen afzonderlijk genomen tariefbeschikkingen ongegrond verklaard. 
      In de tariefbeschikkingen heeft verweerster voor 2008 een verlaging van de instellingsbudgetten verwerkt in verband met de invoering van de tweede tranche voor de gewijzigde financiering van zorgopleidingen. 
      Bij brief van 14 augustus 2009 hebben appellanten de gronden van hun beroep aangevuld.
      Bij brief van 6 januari 2010 heeft verweerster een verweerschrift ingediend en op de zaak betrekking hebbende stukken overgelegd.
      Op 10 juli 2012 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunt uiteen hebben gezet.
    
    
    
      2.	De grondslag van het geschil
      Bij brief van 5 december 2003 heeft de minister van VWS de Tweede Kamer meegedeeld een nieuw systeem voor de bekostiging van zorgopleidingen te willen introduceren teneinde te komen tot een minder complex en transparanter systeem. De vergoeding voor opleidingsinspanningen die geacht werd in het budget van de instellingen te zijn verdisconteerd, kwam veelal niet overeen met hetgeen dienaangaande daadwerkelijk door de instellingen werd verricht. Er was (soms) sprake van «free rider» gedrag (waarbij de ene instelling profiteerde van de opleidingsinspanning van de andere). Ter uitvoering van de beoogde nieuwe financieringssystematiek zal een opleidingsfonds worden ingesteld, met als kerntaak het doelmatig toekennen van passende vergoedingen aan instellingen die voor de zorg opleiden of opleidingen ontwikkelen. In deze brief stelt de minister dat het de bedoeling is dat de nieuwe bekostiging binnen de beschikbare financiële kaders zal plaatsvinden, aangezien immers in beginsel sprake is van een reallocatie van middelen.
      Het in 2003 aangekondigde nieuwe bekostigingssysteem voor medische (vervolg)opleidingen is overeenkomstig de voorkeur van veldpartijen in de zorg in twee tranches ingevoerd. Bij brief van 4 juli 2006 (Kamerstukken II, vergaderjaar 2005-2006, 29 282 nr. 32) heeft de minister de (Voorzitter van de) Tweede Kamer geïnformeerd over de invoering van die tranches en daarbij meegedeeld dat de opleidingsmiddelen in de budgetfinanciering van de zorginstellingen worden geoormerkt. Deze middelen worden met ingang van 1 januari 2007 (1e tranche), onderscheidenlijk 1 januari 2008 (2e tranche) uit de instellingsbudgetten geschoond op basis van het aantal daadwerkelijk bezette opleidingsplaatsen vermenigvuldigd met het bijbehorende normbedrag per opleidingsplaats. Per 1 januari 2007, dan wel per 1 januari 2008 krijgen de zorginstellingen deze opleidingsmiddelen niet langer via de vulling van hun budgetten door de zorgverzekeraars, maar rechtstreeks vanuit het opleidingsfonds op basis van het aantal daadwerkelijk bezette opleidingsplaatsen (= prestatiebekostiging). Bij gelijkblijvende aantallen vóór en na de schoning is sprake van een budgetneutraal verleggen van de financieringsstroom.  
      Bij brief van 20 februari 2007 heeft verweerster de instellingen een formulier “Opleidingsplaatsen tweede tranche zorgopleidingen CURE” gezonden en gevraagd naar de feitelijke gemiddelde bezetting van hun opleidingsplaatsen over 2006 en de verwachte gemiddelde bezetting over 2007, uitgedrukt in fte.
      De minister heeft het College voor de Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg (hierna: CBOG) bij brief van 17 april 2007 verzocht aan de hand van de uitkomst van de enquête van verweerster een toewijzingsvoorstel voor de eerste en tweede tranche van het opleidingsfonds voor 2008 op te stellen. In deze brief deelt de minister mede dat over het opnemen in het opleidingsfonds van zowel de opleiding tot psychiater als die tot SEH-arts nog geen uitsluitsel bestaat. Deze opleidingen zijn wel opgenomen in de in bijlage 2 bij deze brief vermelde opleidingen 2e tranche, evenals de opleidingen tot gezondheidszorgpsycholoog en klinisch psycholoog. 
      Bij brief van 30 mei 2007 heeft verweerster de uitkomst van de door haar bij de ziekenhuizen opgevraagde bezettingsgegevens voor de opleidingen in de tweede tranche aan de minister bekend gemaakt. Op basis van die cijfers, aangevuld met een extrapolatie voor niet-respondenten, heeft verweerster onder meer de macrokaders voor de curatieve sectoren vastgesteld. Daarin zijn onder meer de kosten van de opleidingen voor SEH-artsen, ziekenhuispsychiaters en gezondheidszorg- en klinisch psychologen verwerkt. 
      Het CBOG heeft bij brief van 28 juni 2007 aan de instellingen de maximale aantallen plaatsen per opleiding en de daarvoor macro beschikbare bedragen in de tweede tranche meegedeeld. Hierbij heeft het CBOG de instellingen verzocht om informatie met betrekking tot het aantal ultimo 2007 aantoonbaar bezette plaatsen met personen die hun opleiding in 2008 voortzetten (doorstroom) en tevens per opleiding toetsbaar aan te geven hoeveel opleidingsplaatsen zij in 2008 voornemens zijn met instromers te vullen.
      Bij brief van 3 augustus 2007 heeft de minister verweerster onder meer bericht dat de opleiding psychiatrie is opgenomen in de tweede tranche voor het opleidingsfonds, alsmede dat de opleiding tot SEH-arts deel zal uitmaken van de tweede tranche op voorwaarde van landelijke erkenning.
      Bij brief van 18 oktober 2007 heeft de minister de Tweede Kamer onder meer het volgende over het opleidingsfonds bericht.
    
    
    
      "Het invoeren van het nieuwe bekostigingssysteem betreft een macrobudgettair neutrale operatie. Het opleidingsfonds bevat bij invoering geen extra middelen. Het opleidingsfonds is gevuld met gelden die opleidingsinrichtingen voorheen ter beschikking stelden om op te leiden. Hiertoe zijn die opleidingsmiddelen uit de instellingsbudgetten gehaald en opgenomen in het opleidingsfonds. 
      De minister van VWS beheert het opleidingsfonds als onderdeel van de VWS-begroting." 
    
    
    
      Bij brief van 8 november 2007 heeft het CBOG de instellingen een concept toewijzingsvoorstel voor financiering van de opleidingen in de 2e tranche 2008 gestuurd en hen in de gelegenheid gesteld daarop hun zienswijze te geven. 
      Naar aanleiding van de daarop door de instellingen gegeven zienswijzen heeft het CBOG voor een aantal opleidingen een hoger aantal opleidingsplaatsen in zijn gewijzigde, definitieve toewijzingsplan opgenomen en dit op 13 december 2007 aan de minister gezonden. De minister heeft vervolgens het verdeelplan voor 2008 opgesteld en daarbij overeenkomstig het laatste voorstel van het CBOG voorzien in de mogelijkheid van een hoger aantal opleidingsplaatsen voor psychiaters, SEH-artsen en gezondheidspsychologen dan in het oorspronkelijke afwegingskader van het CBOG was voorzien. De minister heeft hieraan de voorwaarde verbonden dat de koepels zonder voorbehoud of voorwaarden instemmen met opschoning van de budgetten voor dat hogere aantal. 
      Omdat de Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitaire Medische Centra (NFU) zich op het standpunt hebben gesteld dat voor de nieuwe opleiding tot SEH-arts geen (aanvullende) opschoning van de budgetten kan plaatsvinden, is dienaangaande van de mogelijkheid van een hoger aantal opleidingsplaatsen afgezien. NVZ en NFU zijn wel akkoord gegaan met een aanvullende opschoning van de ziekenhuisbudgetten voor de opleidingen tot gezondheidszorgpsycholoog en psychiater, zodat daarvoor in een hoger aantal opleidingsplaatsen is voorzien.
      Op 6 december 2007 heeft de minister de Subsidieregeling zorgopleidingen tweede tranche vastgesteld (Stcrt. 2007, 246). De Subsidieregeling voorziet voor de opleidingen, die zijn genoemd in de daarbij behorende bijlage 1 in een subsidiemogelijkheid via het opleidingsfonds. In de bijlage zijn de opleidingen tot SEH-arts, ziekenhuispsychiater en gezondheidszorg- en klinische psycholoog opgenomen.
      Op 14 december 2007 heeft de minister verweerster een aanwijzing gegeven (Stcrt. 2007, 248, p. 52, hierna: de aanwijzing). Deze voorziet in verband met de nieuwe mogelijkheid van opleidingssubsidie in specifieke of generieke opschoning van de instellingsbudgetten. Voorts is in de aanwijzing bepaald dat verweerster een aanvullende budgetopschoning toepast als de minister op grond van de Subsidieregeling een aanvullend verdeelplan heeft vastgesteld. In de toelichting bij de aanwijzing is opgemerkt dat de financiële middelen die in het kader van de opschoning uit de budgetten worden verwijderd weer terugkomen als middelen waaruit de subsidie wordt verstrekt. 
      Bij brief van 9 januari 2008 heeft de minister aan verweerster in aanvulling op de aanwijzing van 14 december 2007 een tabel doen toekomen op basis van het aanvullend plan voor de verdeling van opleidingsplaatsen voor – onder meer – gezondheidszorgpsychologen (die leidt tot een generieke korting) en ziekenhuispsychiaters (leidend tot een specifieke korting). De minister verzoekt verweerster deze tabel te hanteren ten behoeve van de aanvullende schoning als voorzien in de aanwijzing.
      Bij circulaire van 1 februari 2008 heeft verweerster de ziekenhuizen als volgt over de uitwerking van de aanwijzing geïnformeerd. 
    
    
    
      "Aanwijzing
      (….)
      de overgang naar het opleidingsfonds gebeurt op macroniveau budgetneutraal;
      (….)
    
    
    Uitwerking
    
    
      Psychiater in opleiding
      Het opschoningsbedrag voor de psychiater in opleiding in de ziekenhuizen bedraagt € 111.600 (prijspeil ultimo 2007) per FTE opleidingsplaats.
      De opschoning wordt via een specifieke korting verwerkt, dat wil zeggen dat alleen de instellingen die psychiaters opleiden worden gekort. De budgettaire vergoeding zoals die tot en met 2007 bestond, wordt met ingang van 1 januari 2008 bevroren op het niveau ultimo 2007. Daartegenover wordt een structurele korting van € 111.600,- per FTE verwerkt; het aantal FTE wordt gebaseerd op het aantal zoals opgenomen in het verdeelplan.
    
    
    
      SEH-arts in opleiding 
      Het opschoningsbedrag voor de SEH-arts in opleiding in de ziekenhuizen bedraagt € 111.600 (prijspeil ultimo 2007) per FTE opleidingsplaats.
      De opschoning wordt via een specifieke korting verwerkt, dat wil zeggen dat alleen de instellingen die SEH-artsen opleiden worden gekort. De budgettaire vergoeding zoals die tot en met 2007 bestond, wordt met ingang van 1 januari 2008 bevroren op het niveau ultimo 2007. Daartegenover wordt een structurele korting van € 111.600,- per FTE verwerkt; het aantal FTE wordt gebaseerd op het aantal zoals opgenomen in het verdeelplan.
    
    
    
      Klinisch psycholoog en GZ psycholoog in opleiding
      De opschoningsbedragen voor deze opleidingen zijn als volgt (prijspeil ultimo 2007).
    
    
    
      Klinisch psycholoog		€ 30.400,- per FTE opleidingsplaats
      GZ psycholoog 			€ 24.900,- per FTE opleidingsplaats
      De opschoning wordt via een generieke korting verwerkt, dat wil zeggen dat de hele sector bijdraagt aan de korting.
      (…)
    
    
    De toedeling van de kortingsbedragen per sector naar de individuele instellingen gebeurt op basis van het aandeel van de instelling in het macrobudget 2005."
    
    
      Bij besluit van 13 oktober 2008 heeft het Centraal College Medische Specialismen van de Koninklijke Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) de spoedeisende geneeskunde aangewezen als profiel. Ook is het collectieve merk "spoedeisende hulp arts KNMG" gedeponeerd bij het Benelux Bureau voor Intellectuele Eigendom. Een en ander betekent dat de opleiding tot SEH-arts formeel is erkend.
      Bij brief van 26 november 2008 heeft verweerster de minister een aantal vragen gesteld met betrekking tot de aanwijzing. Deze vragen hadden onder meer betrekking op de budgetopschoning voor de opleiding tot SEH-arts waarvoor nooit een specifieke budgetcomponent heeft bestaan, en de omstandigheid dat ten aanzien van sommige instellingen is gebleken dat zij in voorgaande jaren een deel van hun opleidingskosten vergoed hebben gekregen op basis van lokale productiegebonden afspraken met de zorgverzekeraar(s) die met ingang van 1 januari 2008 zijn vervallen, hetgeen de vraag oproept of dan sprake is van budgetneutraliteit op instellingsniveau. 
      De minister heeft die vragen bij schrijven van 7 januari 2009 beantwoord. Hierin zet de minister uiteen dat voor de budgetopschoning niet relevant is of een sector voor een bepaalde zorgopleiding een specifieke budgetcomponent kent, omdat de sector immers zelf heeft aangegeven of, en zo ja hoeveel, middelen zij binnen de instellingsbudgetten aan opleiden besteedt. Voorts stelt de minister dat uitgangspunt bij de instellingsspecifieke opschoning van de opleidingsmiddelen was dat wat een instelling binnen haar instellingsbudget besteedt aan het opleiden, wordt opgeschoond en dat de instelling dit (geoormerkt) terug krijgt via het opleidingsfonds. Of instellingen daarnaast een deel van hun opleidingskosten uit externe bronnen vergoed hebben gekregen, is volgens de minister niet relevant.
      Appellanten hebben bij brief  van 29 januari 2009 een reactie op de brief van de minister gegeven.
      Vervolgens heeft verweerster het bestreden besluit genomen.
    
    
    
      3.	Het bestreden besluit en het nadere standpunt van verweerster
      3.1	Bij het bestreden besluit heeft verweerster de bezwaren van appellanten ongegrond verklaard en daartoe – samenvattend weergegeven – het volgende overwogen.
      Kern van het bezwaar is dat de bestreden tariefbeschikkingen – evenals de daaraan ten grondslag liggende aanwijzing en beleidsregel – onrechtmatig zijn omdat onvoldoende is onderzocht hoe de opleidingen waarvoor de budgetten zijn opgeschoond in individuele instellingen gefinancierd zijn geweest, omdat geschoond is voor een nieuwe opleiding waarvoor geen vergoeding in de instellingsbudgetten was opgenomen (opleiding tot SEH-arts), en omdat het geschoonde bedrag groter is dan het voordien voor die opleidingen in het budget beschikbare bedrag.
      Niet in geschil is dat het schonen van opleidingsgelden uit de budgetten van ziekenhuizen en het opzetten van een opleidingsfonds tot doel heeft marktverstoring te voorkomen. Hiermee wordt de financieringsstroom voor opleidingskosten verlegd van de uit premiegelden betaalde ziekenhuisbudgetten naar de rijksbegroting (het opleidingsfonds). Op die manier wordt voorkomen dat de tarieven die de afzonderlijke instellingen voor zorgproducten in rekening brengen, in ongelijke mate worden beïnvloed door opleidingskosten, doordat sommige instellingen investeren in opleidingen terwijl andere, niet of minder in opleiding investerende instellingen daarvan (door de mobiliteit van de opgeleide artsen) ook profijt hebben. 
      Wel bestaat verschil van mening over het antwoord op de vraag of budgetschoning alleen aan de orde kan zijn indien opleidingskosten voor 2008 uitdrukkelijk als zodanig in de instellingsbudgetten benoemd zijn geweest. De aanwijzing en de beleidsregel gaan ervan uit dat in het kader van het verleggen van de financieringsstroom de tot 2008 historisch gegroeide situatie per 1 januari 2008 moet worden geheralloceerd bij het opleidingsfonds en dat, met andere woorden, de budgetten geschoond moeten worden voor alle opleidingskosten die daaruit voorheen werden voldaan, ongeacht of daarvoor een geoormerkte vergoeding bestond. 
      De minister heeft zich, aldus verweerster, diverse malen, zowel in de Tweede Kamer als in contacten met de organisaties van instellingen uitgelaten over het macrobudgettair neutrale karakter van het nieuwe systeem. Volgens verweerster heeft er bovendien nooit onduidelijkheid over bestaan dat voor de uitvoering van de budgetschoning niet was vereist dat binnen de ziekenhuissector sprake was van geoormerkte gelden voor een bepaalde zorgopleiding, aangezien de sector immers zelf heeft aangegeven of en zo ja hoeveel middelen zij vanuit de instellingsbudgetten besteedt aan zorgopleidingen. 
      Gelet op het vorenstaande kan de stelling dat de aanwijzing (en de daarop gebaseerde beleidsregel) onrechtmatig is, niet worden gevolgd. Verweerster wijst er op dat het de instellingen overigens heeft vrijgestaan te besluiten of zij al dan niet aanspraak wilden maken op gelden uit het opleidingsfonds (met de daaraan verbonden schoning van hun budget). 
      Bij haar constatering dat de aanwijzing, de daarop gebaseerde beleidsregel en de bij het bestreden besluit gehandhaafde tariefbeschikkingen rechtmatig zijn,  heeft verweerster mede betrokken dat beslissingen die ten doel hebben de zorg zodanig te organiseren dat deze doelmatig en betaalbaar blijft, tot het beleidsterrein van de minister horen, zodat voor verweerster slechts een beperkte ruimte voor toetsing overblijft. 
      Verweerster overweegt voorts dat in de gestelde nieuwheid van de opleiding tot SEH-arts evenmin een reden ligt om de budgetschoning onrechtmatig te achten. Uit meerdere feiten en omstandigheden blijkt namelijk dat er geen sprake is van een werkelijk nieuwe opleiding, waartoe verweerster de volgende noemt.
      ? Opleidingsplaatsen voor SEH-artsen kwamen al voor in het jaar 2000. Dit blijkt onder meer uit gegevens van de Stichting Opleiding Spoedeisende Geneeskunde (SOSG) die worden bevestigd in Medisch Contact, dat in een in 2005 gepubliceerd artikel over “Vijf jaar opleiding SEH-arts” constateert dat “de opleiding tot arts spoedeisende hulp die het OLVG in 2000 startte als experiment… inmiddels zeer gedegen [is] te noemen.”
      ? Uit de door appellanten overgelegde accountantsverklaringen blijkt dat enkele instellingen al in 2002 opleidden tot SEH-arts en dat de overige instellingen daar niet veel later mee zijn begonnen.
      ? Blijkens de aan het opleidingsfonds gerichte aanvraagformulieren is er in 2008 sprake van doorstroom (opgeleiden die naar een volgend opleidingsjaar gaan) zodat op die grond moet worden geconstateerd dat er in die instellingen al minstens een jaar wordt opgeleid tot SEH-arts. 
      Het enkele feit dat de opleiding pas later formeel is erkend kan aan het vorenstaande niet afdoen; van belang is dat sprake is geweest van bekostiging van de onderhavige opleiding uit de budgettaire ruimte en dat er feitelijk is opgeleid. De uiteindelijke kwalificatie die aan de opleiding wordt gegeven is niet van belang.
    
     
    
      Voor zover het bezwaar van appellanten inhoudt dat ten onrechte wordt geschoond voor kosten van opleidingen die deels (de opleiding tot psycholoog, psychiater) of in het geheel niet (SEH-arts) als zodanig in de budgetten waren opgenomen, slaagt het derhalve niet. 
      De uitdrukkelijk aan de schoningsoperatie verbonden voorwaarde van macrobudgettaire neutraliteit brengt mee dat de specifieke wijze waarop de instellingen hun opleidingen voorheen financierden a priori als relevante factor terzijde is geschoven. 
      Dat ziektekostenverzekeraars in bepaalde situaties bereid zijn geweest om met instellingen tijdelijk bovenop de al in het budget versleutelde vergoeding een toeslag op het instellingsbudget voor opleidingskosten overeen te komen, moet worden gezien als een tijdelijk voordeel waaraan met ingang van 2008 een einde gekomen is, en niet als een onevenredig gevolg van het gewijzigde beleid met betrekking tot de financiering van medische opleidingen. Hierin kan dan ook geen grond zijn gelegen om ten gunste van appellanten van dat beleid af te wijken.
      Het argument van appellanten dat hun budgetten vanaf 2008 worden geschoond zonder dat duidelijk is of zij ook in de jaren daarna voor een gelijk bedrag subsidie uit het opleidingsfonds zullen ontvangen, is volgens verweerster evenmin een reden om af te wijken van het beleid en deze omstandigheid vloeit bovendien niet voort uit het bestreden besluit. Bezwaren tegen eventuele toekomstige verlagingen van subsidie uit het opleidingsfonds staan ter beoordeling van de minister.
      Het geheel overziende concludeert verweerster dat de aangevoerde bezwaren geen doel kunnen treffen en dat evenmin is gebleken van feiten of omstandigheden op grond waarvan zij van haar inherente afwijkingsbevoegdheid gebruik zou dienen te maken.
      3.2	In het verweerschrift en ter zitting heeft verweerster hieraan het volgende toegevoegd.
      Allereerst bestrijdt verweerster dat appellante Stichting IJsselland Ziekenhuis een belang heeft bij de onderhavige procedure, aangezien het door haar geëxploiteerde ziekenhuis in 2008 geen subsidie heeft ontvangen in verband met de opleiding tot SEH-arts en haar aanvaardbare kosten voor dat jaar dan ook niet in verband daarmee zijn verlaagd.
      Voor de overige appellanten geldt dat de bedragen waarmee hun budgetten in verband met de opleiding tot SEH-arts met ingang van 2008 zijn geschoond overeenkomen met de bedragen waarvoor aan hen voor die opleiding subsidie is verleend. Dit is in overeenstemming met de in de aanwijzing en de beleidsregel neergelegde specifieke wijze van budgetopschoning. Verweerster vermag niet in te zien wat hieraan onredelijk is. 
      Tot 2008 hebben deze appellanten de kosten van de opleiding tot SEH-arts bekostigd uit de door verweerster vastgestelde tarieven en aangezien zij zich tegen de hoogte van die tarieven niet hebben verzet, moet er in deze procedure van worden uitgegaan dat hun budgetten voor de jaren tot en met 2007 een afdoende vergoeding boden voor hun activiteiten, waaronder het verzorgen van deze opleiding.
      Verweerster stelt dat juist is dat een aantal appellanten voorafgaand aan de onderhavige budgetopschoningsoperatie met de zorgverzekeraar(s) was overeengekomen dat zij in verband met de opleiding tot SEH-arts een lokale productiegebonden toeslag in hun budget konden opnemen. Op grond van de Beleidsregel lokale productiegebonden toeslag diende deze toeslag gerelateerd te zijn aan onderzoek en behandeling van patiënten en te worden benut voor het realiseren van extra productie. Die toeslag doet volgens verweerster niets af aan het feit dat de overige budgetparameters van deze appellanten tot 2008 een adequate vergoeding voor de opleiding tot SEH-arts bevatten. Hieruit volgt dat het vervallen van voormelde toeslag, anders dan appellanten stellen, geen reden kan vormen om voor SEH-opleidingsplaatsen per 2008 niet tot budgetopschoning over te gaan. 
      Met betrekking tot de gestelde nieuwheid van de opleiding tot SEH-arts wijst verweerster er nog op dat het verdeelplan op grond van de Subsidieregeling gebaseerd is op een voorstel van het CBOG, waarbij het CBOG op zijn beurt de omvang van de beschikbare middelen heeft gebaseerd op gegevens met betrekking tot het ultimo 2007 aantal bezette opleidingsplaatsen voor SEH-arts die de ziekenhuizen zelf aan verweerster hebben verschaft. Uit die gegevens (gecorrigeerd voor niet-respondenten) bleek dat eind 2007 voor de onderhavige opleiding 137,5 plaatsen bezet waren. In 2008 was voor het zelfde aantal plaatsen subsidie beschikbaar en de minister heeft er, binnen de grenzen van een redelijke beleidsbepaling, uit een oogpunt van kostenbeheersing voor kunnen kiezen de beschikbare middelen niet uit te breiden. 
      Verweerster heeft er ten slotte nog op gewezen dat appellanten in bezwaar niet hebben aangevoerd dat de budgetopschoning ten onrechte uitgaat van de verleende subsidie, terwijl de uiteindelijk vastgestelde subsidie in de praktijk veelal lager uitvalt. 
      De hierop betrekking hebbende beroepsgrond moet naar de opvatting van verweerster op grond van artikel 6:13 Awb dan ook buiten beschouwing blijven. 
    
    
    
      4.	Het standpunt van appellanten
      Appellanten hebben  - samengevat - het volgende aangevoerd.
      Uitgangspunt was en is dat de kosten van erkende zorgopleidingen aan de ziekenhuizen worden vergoed. Door de aan het bestreden besluit ten grondslag liggende wijziging in de financiering van opleidingskosten zijn deze zelfs geheel uit de instellingsbudgetten overgeheveld naar een subsidieregeling, waardoor de tweedeling van financiering van opleidingen (via een subsidie van VWS) en zorgprestaties (via NZa-tarieven) helder tot uitdrukking komt. Appellanten onderschrijven het doel van deze overheveling, het vermijden van verstoring in de prijsvorming op de zorgmarkt.
      Zij kunnen zich echter niet verenigen met het overhevelen van budgetgelden naar het opleidingsfonds, indien sprake is van een nieuwe opleiding. Dit geldt met name de opleiding tot SEH-arts. Volgens appellanten waren de (aanloop)kosten voor deze opleiding tot 1 januari 2008 niet in de reguliere budgetten opgenomen en kunnen deze om die reden daaruit dan ook niet worden geschoond. In afwachting van en vertrouwend op een reguliere bekostiging hebben ziekenhuizen investeringen in het opzetten van deze nieuwe opleiding uit eigen zak betaald en hiervoor – vanwege het tijdelijke karakter – ruimte gezocht in hun begroting. Als zij gewacht hadden op financiële vergoeding, was de opleiding er voorlopig niet gekomen, omdat nut en haalbaarheid dan niet zouden zijn gebleken. 
      Door nu de door ziekenhuizen incidenteel voorgeschoten (aanloop)kosten voor de opleiding tot SEH-arts uit de budgetten te schonen, onttrekt verweerster structureel zorginkomsten aan de ziekenhuizen ten behoeve van de financiering van opleidingen. Volgens appellanten is dit in strijd met het uitgangspunt van budgetneutraliteit. 
      De minister heeft zich met de in zijn aanwijzing voorgeschreven overheveling van deze bedragen naar het opleidingsfonds precies die middelen toegeëigend, die hij niet voor het opstarten van deze opleiding ter beschikking heeft willen stellen. Volgens appellanten had voor de bekostiging van de nieuwe opleiding tot SEH-arts elders binnen het macrokader ruimte moeten worden gevonden.
      Ten onrechte stelt verweerster dat de opleiding tot SEH-arts niet nieuw is. De opleiding   had tot het moment dat deze in 2008 werd erkend, een zuiver experimentele grondslag. Appellanten wijzen op de brief van de minister aan verweerster van 3 augustus 2007, waarin hij stelt dat de opleiding tot SEH-arts per 2008 deel uitmaakt van de 2e tranche op voorwaarde van landelijke erkenning. Die erkenning was nog niet helemaal rond omdat de opleidingseisen landelijk moesten worden vastgesteld. Uit de door verweerster in het bestreden besluit aangegeven omstandigheden kan inderdaad worden afgeleid dat de opleiding tot het moment van erkenning in ontwikkeling is geweest, maar appellanten beschouwen dit als niet meer dan een noodzakelijke voorwaarde voor de totstandkoming van een geheel nieuwe opleiding. De erkenning markeert naar hun opvatting het moment dat voor wet- en regelgeving (subsidie, tarieven) sprake is van een opleiding. 
      Appellanten stellen dat verweerster door de wijze waarop zij de schoningsoperatie meent ten uitvoer te moeten brengen de zorgvuldigheid en de evenwichtigheid opoffert aan een te simpele en te statische benadering van het uitgangspunt dat de overheveling macrobudgettair neutraal moet zijn. De budgetten konden volgens appellanten voor een aantal van hen ook niet worden geschoond voor opleidingsgelden die in het voorgaande jaar – mede – met behulp van met de zorgverzekeraars overeengekomen lokale financiering zijn bekostigd. De schoning werkt volgens appellanten vanuit de premisse van structurele financiering. De eerdere financiering ten behoeve van de opleiding tot SEH-arts, zoals die door een aantal appellanten met zorgverzekeraars in de startfase was afgesproken, is echter van incidentele aard en komt dan ook in 2008 niet meer terug. Budgetopschoning voor de opleidingen (voor SEH-arts) kan dus niet plaatsvinden omdat er - door het wegvallen van de afspraken met de zorgverzekeraars over die opleiding - al geschoond is. Tegenover het door verweerster bedoelde ‘tijdelijke voordeel waar nu een einde aan komt’, heeft zij niet het nadeel genoemd dat de zorgverzekeraars de met die opleiding gemoeide kosten niet langer in de budgetten willen vergoeden. In 2008 hebben de instellingen geen keuze gehad en genoegen moeten nemen met een gezamenlijke tariefaanvraag met de zorgverzekeraars, waarin de vergoeding voor de SEH-opleiding niet langer was opgenomen. Verweerster heeft in dit licht bezien een ‘dubbele schoning’ toegepast, hetgeen in de ogen van appellanten niet mogelijk, althans disproportioneel is.
      Appellanten hebben voorts aangevoerd dat doordat incidentele middelen ten koste van het structurele budget worden geschoond, het door de ziekenhuizen ingezette ontwikkelingsbudget niet behouden blijft voor die ziekenhuizen, die bij de ontwikkeling van de opleiding een voortrekkersrol hebben gespeeld. De middelen kunnen dan niet meer voor andere nog te ontwikkelen opleidingen worden ingezet. Het budget van appellanten wordt dan in feite gekort ten gunste van de perifere ziekenhuizen die geen bijdrage hebben geleverd in de ontwikkelkosten en nadien wel over extra opleidingsplaatsen gaan beschikken. Dit geldt a fortiori voor academische ziekenhuizen, die tot taak hebben het verzorgen van opleidingen voor de hele sector en niet alleen voor het eigen ziekenhuis.
      Appellanten wijzen erop dat de budgetopschoning niet plaatsvindt op grond van de vastgestelde, maar op grond van de verleende subsidie. Subsidievaststelling kan niet hoger, maar wel lager uitvallen dan de subsidieverlening. Gemiddeld genomen is de subsidie dus minder dan wat de minister had begroot en waarvoor het budget is geschoond. De schoning is ook om deze reden onzorgvuldig. 
      Appellanten stellen zich in het licht van het vorenstaande subsidiair op het standpunt dat verweerster ten onrechte geen aanleiding heeft gevonden om van het beleid af te wijken. Verweerster had op zijn minst per instelling moeten ingaan op de aangevoerde bezwaren en deze moeten opvatten als bijzondere omstandigheden, waarin ziekenhuizen getracht hebben een financieel noodverband voor de ontwikkeling van de opleiding tot SEH-arts aan te leggen. Zij kunnen in redelijkheid niet worden gehouden te aanvaarden dat deze incidentele noodfinanciering structureel wordt verwerkt in een opschoning van hun budgetten. Dit is een onevenredig gevolg van een slechts in zijn algemeenheid aanvaardbaar schoningsbeleid.
      Uiterst subsidiair hebben appellanten aangevoerd dat de opschoning incorrect is uitgevoerd door de SEH-plaatsen 2008 als maatstaf te nemen voor de opleidingsgelden uit 2007, aangezien het aantal plaatsen als gevolg van de erkenning in 2008 sterk is gestegen. Appellanten stellen dat hier sprake is van onzorgvuldigheid met onevenredige gevolgen voor de instellingen.
      Tenslotte stellen appellanten dat ook voor de opleidingen tot gezondheidszorgpsycholoog en klinisch psycholoog geldt dat daarvoor in 2007 geen specifieke vergoeding in de ziekenhuisbudgetten was opgenomen, zodat het budget 2008 ook voor die opleidingen - zij het op generieke wijze - ten onrechte is geschoond. Ter zitting hebben appellanten hieraan toegevoegd dat het belang van appellante Stichting IJsselland Ziekenhuis specifiek is gelegen in de budgetschoning in verband met deze opleidingen.
    
    
    
      5.	De beoordeling van het geschil
      5.1	Met betrekking tot het beroep van appellante sub 22 (Stichting IJsselland Ziekenhuis) stelt het College vast dat zij weliswaar niet is geconfronteerd met een budgetopschoning in verband met de opleiding tot SEH-arts, maar dat bij deze appellante in verband met de tweede tranche zorgopleidingen voor dat jaar wel een generieke korting heeft plaatsgevonden in verband met de opleiding(en) tot gezondheidszorgpsycholoog/ klinisch psycholoog. Hoewel het betoog dat ter zitting namens alle appellanten is gehouden, is toegespitst op de specifieke budgetschoning in verband met de subsidiëring van opleidingsplaatsen voor SEH-arts, is naar het oordeel van het College onvoldoende komen vast te staan dat deze appellante geen procesbelang heeft.
      5.2	Bij de beoordeling van het beroep stelt het College voorop dat de minister er bij de opzet van het nieuwe bekostigingssysteem voor medische opleidingen nooit enige twijfel over heeft laten bestaan dat daaraan op macrobudgettair neutrale wijze uitvoering zou worden gegeven. Dit uitgangspunt heeft vervolgens zijn beslag gekregen in de aanwijzing, die in de toelichting de macrobudgettair neutrale uitvoering van de wijziging van het bekostigingssysteem voor medische opleidingen benadrukt met de opmerking dat de financiële middelen die in het kader van deze opschoning uit de ziekenhuisbudgetten worden verwijderd, weer terugkomen als middelen waaruit de subsidie wordt verstrekt. 
      Voor de opleidingen tot psychiater en SEH-arts voorziet de aanwijzing in een specifieke schoning van de instellingsbudgetten, zodat alleen ziekenhuizen die deze opleidingen daadwerkelijk verzorgden met ingang van het jaar 2008 met een korting van hun budget te maken krijgen. Daar staat tegenover dat deze ziekenhuizen met ingang van datzelfde jaar voor de kosten van die opleidingenplaatsen een aanvraag op grond van de Subsidieregeling hebben kunnen doen. Dit ligt anders bij de opleidingen tot gezondheidszorg- en klinisch psycholoog, waarvoor een generieke korting plaatsvindt. In een dergelijk geval is er niet een directe relatie tussen de hoogte van de in 2008 verleende subsidie en het bedrag waarvoor het budget van het desbetreffende ziekenhuis wordt opgeschoond, aangezien het macro te schonen bedrag aan de individuele ziekenhuizen wordt toegedeeld op basis van het aandeel dat het betrokken ziekenhuis had in het macrobudget voor de ziekenhuissector in het basisjaar (later door verweerster bepaald op het jaar 2005). 
      Gegeven de verantwoordelijkheid van de minister voor de beheersbaarheid van de kosten in de gezondheidszorg, is diens keuze voor het macrobudgettair neutraal uitvoeren van de onderhavige overhevelingsoperatie naar het oordeel van het College niet kennelijk onredelijk of anderszins onrechtmatig.
      5.3	Appellanten hebben tegen die keuze als zodanig geen gronden aangevoerd, maar stellen zich primair op het standpunt dat de aanwijzing onrechtmatig is voor zover deze tevens ertoe dwingt met ingang van 2008 gelden uit de instellingsbudgetten te schonen, die voordien niet specifiek en/of niet structureel voor de bekostiging van opleidingen bestemd zijn geweest. Hierbij hebben zij met name het oog op de opleiding tot SEH-arts, die pas in 2008 is erkend en daarom als nieuw zou moeten worden aangemerkt. 
      Naar het oordeel van het College kan de omstandigheid dat niet eerder sprake was van formele erkenning van deze opleiding er niet aan afdoen dat, zoals verweerster terecht heeft aangevoerd, al voor 2008 in verschillende ziekenhuizen werd opgeleid tot SEH-arts en dat die ziekenhuizen kennelijk in staat zijn geweest deze opleiding voorafgaand aan 2008 op enige wijze te bekostigen. De omstandigheid dat een aantal appellanten eerder een met zorgverzekeraars overeengekomen lokale productiegebonden toeslag heeft ontvangen die per 2008 is komen te vervallen, maakt dit niet anders. Daargelaten dat deze omstandigheid verweerster niet kan worden aangerekend, hebben appellanten met hun aan het wegvallen van die toeslag ontleende beroepsgrond de stelling van verweerster dat tot 2008 de overige budgetparameters een adequate vergoeding voor de onderhavige opleiding vormden, immers niet, laat staan gemotiveerd, weersproken. Voorts staat ook voor de desbetreffende ziekenhuizen vast dat zij in 2008 een aanvraag op grond van de Subsidieregeling hebben kunnen doen. 
      Het vorenstaande leidt het College tot de slotsom dat het feit dat in de aanwijzing tot budgetopschoning niet is gedifferentieerd tussen al dan niet voor een specifieke opleiding geoormerkte gelden, niet maakt dat daardoor geen sprake – meer – zou zijn van een redelijke beleidskeuze van de minister. 
      5.4	Het, overigens pas ter zitting, namens appellanten aangevoerde argument dat het per opleidingsplaats te schonen bedrag ten onrechte is gerelateerd aan de subsidieverlening in plaats van de subsidievaststelling, is evenals hun overige gronden gericht tegen de bij het bestreden besluit gehandhaafde – omvang van de – budgetschoning, zodat artikel 6:13 Awb naar het oordeel van het College niet aan appellanten kan worden tegengeworpen.
      Dat in de aanwijzing en de beleidsregel het per opleidingsplaats op te schonen bedrag gelijk is aan het subsidiebedrag dat voor die opleidingsplaats kan worden verleend, vloeit voort uit het hiervoor in 5.2 al beoordeelde uitgangspunt van macrobudgettaire neutraliteit. Om het opleidingsfonds te vullen met het bedrag waarvoor in 2008 maximaal subsidie kon worden verleend, diende een gelijk bedrag uit de budgetten te worden opgeschoond.
      Bovendien is de berekening van het subsidiebedrag per opleidingsplaats, en daarmee tevens het opschoningsbedrag, gebaseerd op gegevens die met het oog op de wijziging van de financiering door de zorginstellingen aan verweerster en het CBOG zijn verstrekt.
      Op grond van het vorenstaande kan niet worden staande gehouden dat de beleidskeuze van de minister om bij de aanwijzing het subsidieverleningsbedrag gelijk te stellen aan het per opleidingsplaats te schonen bedrag, onredelijk is.
      5.5	Verweerster heeft de wijze waarop de budgetopschoning zou worden uitgevoerd bij de circulaire van 1 februari 2008 aan onder meer appellanten meegedeeld en de nadien vastgestelde beleidsregel is daarmee in overeenstemming. De wijze waarop verweerster in die beleidsregel uitvoering heeft gegeven aan de aanwijzing is naar het oordeel van het College evenmin onredelijk of anderszins onrechtmatig. 
      5.6	Behoudens Stichting IJsselland Ziekenhuis is aan appellanten naar aanleiding van hun aanvragen voor de opleiding tot SEH-arts uit het opleidingsfonds subsidie verleend.
      Vaststaat dat deze appellanten tegen de aan hen verleende subsidie geen rechtsmiddelen hebben aangewend, zodat in de onderhavige procedure van de juistheid van die subsidie wordt uitgegaan. 
      Gelet op de aanwijzing en de daarop gebaseerde beleidsregel heeft verweerster in verband met voormelde opleiding het budget van deze appellanten terecht specifiek geschoond en die opschoning bepaald aan de hand van het aantal opleidingsplaatsen waarvoor aan die appellanten subsidie is verleend. 
      Het College constateert voorts dat Stichting IJsselland Ziekenhuis geen gronden heeft aangevoerd tegen de generieke opschoning van haar budget in verband met de opleiding tot gezondheidszorgpsycholoog/klinisch psycholoog en de daarvoor aan haar verleende subsidie.
      5.7	Het College gaat voorbij aan de stelling van appellanten dat bij de gehandhaafde tariefbeschikkingen hun budgetten voor het maximaal te verlenen subsidiebedrag zijn gekort zonder dat duidelijk is of zij ook in toekomstige jaren voor subsidieverlening in aanmerking kunnen komen. Deze stelling gaat buiten het kader van het onderhavige geding.
      5.8	Ook overigens hebben appellanten niets aangevoerd waaruit kan worden afgeleid dat verweerster in afwijking van het beleid ten aanzien van één hunner tot een andersluidende beslissing had moeten komen.
      5.9	Op grond van het vorenstaande komt het College tot de slotsom dat het beroep ongegrond is.
      Het College ziet geen aanleiding verweerster in de proceskosten van appellanten te veroordelen.
    
    
    
      6. De beslissing
      Het College verklaart het beroep ongegrond.
    
    
    Aldus gewezen door mr. M.A. van der Ham, mr. B. Verwayen en mr. W.E. Doolaard, in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 14 mei 2013.
    
    w.g. M.A. van der Ham				       w.g. A. Bruining