ECLI:NL:RBROT:2025:12822, Rechtbank Rotterdam, 29-10-2025, C/10/632786 / HA ZA 22-88
Rechtbank Rotterdam — Uitspraak 
Datum: 2025-10-29 00:00:00.000000
Rechtsgebied: Civiel recht; Verbintenissenrecht

Samenvatting: Langlopende zaak over erkende medische fout bij operatie op een baby. Vervolg op ECLI:NL:RBROT:2022:7673 en ECLI:NL:RBROT:2023:7466. Eindvonnis na deskundigenbericht. Rechtbank verenigt zich met de zienswijze van de deskundigen en verwerpt daartegen geuite bezwaren. Geen andere medische fout dan de erkende medische fout. Ziekenhuis volledig aansprakelijk omdat de rechtbank op basis van het deskundigenbericht oordeelt dat de kans op een beter resultaat van de operatie indien de erkende medische fout niet was gemaakt zeer groot is. Secundaire victimisatie door gebrek aan voldoende bevoorschotting. Verwijzing naar de schadestaatprocedure.

RECHTBANK Rotterdam
    
    
      Team handel en haven
    
    
    
      Zaaknummer: C/10/632786 / HA ZA 22-88
    
    
    
      
        Vonnis van 29 oktober 2025
      
    
    
    
      in de zaak van
      
        ERASMUS UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM ROTTERDAM, 
      gevestigd te Rotterdam,
      eisende partij in conventie,
      verweerster in reconventie,
      hierna te noemen: EMC,
      advocaat: mr. P.J. Klein Gunnewiek te Utrecht,
    
    
    
      tegen
    
    
  
  
    
      1. [persoon A] , 2. [persoon B] , 
    
      in hun hoedanigheid van wettelijk vertegenwoordiger van de minderjarige
      
        
          [naam minderjarige]
        ,
      beiden wonende te [woonplaats] ,
      gedaagde partij in conventie,
      eisende partij in reconventie,
      hierna samen te noemen: [persoon A] (in mannelijk enkelvoud),
      advocaat: mr. P. Meijer te Rotterdam.
    
    
    
  
  
    
      1De zaak in het kort
    
    
      1.1.
      Deze zaak is een langlopende procedure over een medische fout bij een operatie op een te vroeg geboren baby ( [naam minderjarige] ), enkele maanden na de geboorte. De rechtbank wijst nu eindvonnis en beslist, na deskundigenberichten, dat het ziekenhuis aansprakelijk is voor de gehele schade en dat het ziekenhuis een (symbolische) vergoeding moet betalen vanwege secundaire victimisatie. Hoe groot het bedrag is dat het ziekenhuis in totaal  moet vergoeden, moet in een aparte procedure worden beslist. 
      
    
    
      1.2.
      Hierna worden de procedure en de standpunten van partijen, voor zover nodig, nader omschreven en het oordeel van de rechtbank toegelicht.
      
    
  
  
    
      2De procedure
    
    
      2.1.
      Het verloop van de procedure blijkt uit:
      - de tussenvonnissen van 14 september 2022 en 23 augustus 2023,- het deskundigenbericht,
      - de akte uitlaten deskundigenonderzoek van EMC,
      - de akte uitlaten deskundigenonderzoek van [persoon A] .
      
    
    
      2.2.
      Ten slotte is vonnis bepaald.
      
    
  
  
    
      3De verdere beoordeling
    
    
      
        in conventie en reconventie
      
    
    
    
      3.1.
      In het tussenvonnis van 23 augustus 2023 heeft de rechtbank een schriftelijk deskundigenbericht bevolen voor het beantwoorden van de volgende vragen met de volgende inleiding:
      
      
        “Inleiding
      
      
      
        Uw expertise wordt verzocht in het kader van medische aansprakelijkheid. 
      
      
      
        
          [naam minderjarige] is op 1 maart 2009 na een zwangerschap van 35 weken en 5 dagen ter wereld gekomen met een jejunumatresie, een ventrikelseptumdefect, cryptorchisme en syndactylie. In de eerste maanden van zijn leven is hij meermaals geopereerd waarbij darmanastomosen zijn aangelegd. Het lukte niet om orale voeding op te starten waardoor [naam minderjarige] parenteraal diende te worden gevoed met leverfunctiestoornissen en een lijninfectie tot gevolg. Zijn toestand ging verder achteruit en het beloop werd gecompliceerd door cholestase, pyelonefritis en sepsis. Ook werden neurologische afwijkingen (hypertonie en hyperextensie) geconstateerd. De relevante operatie vond plaats op 16 juni 2009.
      
      
      
        
          Vragen
        
      
      
      
        
          Deel I
        
      
      
      1. Wat zijn uw bevindingen bij neurologisch onderzoek? Hoe luidt uw samenvatting/ beschrijving van het neurologisch letsel? Is nog verbetering of verandering te verwachten?
      
      
        Dr. [persoon C] en dr. [persoon D] hebben een rapport uitgebracht dat voor partijen bindend is. U dient bij de beantwoording van de volgende vragen daarom uit te gaan van dat rapport en hun conclusie, waar dat onder meer, maar niet uitsluitend, de volgende citaten betreft:
      
      
        
          
            “Een correctieve laparotomie op 16 september 2009 (de rechtbank leest: 16 juni 2009) waarbij een haast tweemaal hogere dosis dan voor deze kinderen gebruikelijke hoeveelheid ropivacaïne in de epidurale ruimte is aangebracht, waarna en waardoor er een periode van 70 minuten is ontstaan met een zeer lage bloeddruk (< 30 mm Hg) en een sterke bradycardie (waarden: < 110) waarop onvoldoende corrigerende maatregelen zijn genomen.”;
          
        
        
          
            “Tijdens de operatie was er een twee keer hogere dosis ropivacaïne epiduraal toegediend wat waarschijnlijk tot een langdurige bloeddrukdaling en bradycardie heeft geleid. De leverfunctiestoornissen en ondervoedingstoestand zullen hier eveneens een rol hebben gespeeld. De lage bloeddruk was ons inziens mede veroorzaakt door het toedienen van een te hoge dosis ropivacaïne versterkt. Tevens waren de effecten van deze overdosering versterkt door de slechte voedingstoestand en leverfunctiestoornissen. Wij concluderen derhalve dat het aannemelijk is dat hersenbeschadiging tijdens de operatie is ontstaan ten gevolge van een lage bloeddruk.”
          
        
        
          
            “Het zou heel goed mogelijk zijn geweest dat de bloeddruk tijdens de operatie ook gedaald was als de ‘hoog volume caudaal’ niet gebruikt was. De voedings-, en gezondheidstoestand van [naam minderjarige] was slecht, en dan is het risico op een lage bloeddruk tijdens anesthesie groot.”
          
        
      
      
      
        Ter toelichting: Het toedienen van de door [persoon C] en [persoon D] besproken hoeveelheid ropivacaïne en het niet nemen van voldoende corrigerende maatregelen zijn door het ziekenhuis erkend als beroepsfout. Dat dient u als uitgangspunt te hanteren (ook dus als u dat zelf niet als fout ziet, daarbij nuances zou willen plaatsen, vragen hebt etc.).
      
      
      2. a)  	Is het door u beschreven neurologisch letsel te verklaren op basis van de beschreven hypoperfusie? Zo ja, in hoeverre?
      
         Welke andere oorzakelijke factor(en) kunt u aanwijzen? Gaarne zo uitvoerig mogelijk toelichten.
         Indien u de vragen a) en b) niet kunt beantwoorden omdat niet alle verslagen beschikbaar zijn dat gaarne aangeven en toelichten wat er ontbreekt en waarom dat, naar uw deskundig oordeel, van belang zou zijn. 
      
      
      3. Wat is:
      
        
          de kans op neurologisch letsel van een kind in de leeftijd en in de gezondheidstoestand van [naam minderjarige] op 16 juni 2009 bij zorgvuldig medisch handelen bestaande uit het toedienen van een juiste dosis ropivacaïne en het – voor zover nog nodig – treffen van corrigerende maatregelen terzake van de bloeddruk, en
        
        
          de kans op  neurologisch letsel van een kind in de leeftijd en in de gezondheidstoestand van [naam minderjarige] op 16 juni 2009 bij het toedienen van een tweemaal zo hoge dosis ropivacaïne en het nalaten van zulke corrigerende maatregelen?
        
      
      Graag zo mogelijk uitdrukken in een percentage en daarbij onderscheid maken tussen: helemaal geen neurologisch letsel, licht neurologisch letsel, middelzwaar neurologisch letsel, ernstig neurologisch letsel, en zeer ernstig neurologisch letsel, en zo uitgebreid mogelijk toelichten wat de consequenties daarvan voor de toestand van het kind zouden zijn geweest. Indien u geen percentages kan noemen graag de twee kansen uitdrukken in waarden als ‘zeer groot’, ‘groot’, ‘klein’, ‘zeer klein’, ‘evenredig’ en dergelijke.
      Wilt u het daadwerkelijk bij [naam minderjarige] aanwezige neurologisch letsel relateren aan de hiervoor onder a en b gegeven antwoorden.  
      
      
        
          Deel II
        
      
      
      
        Los van de hierboven behandelde beroepsfout ten tijde van de operatie bestaat geschil over de vraag of nog een andere fout is gemaakt. Daarover gaan de volgende vragen.
      
      
      4. a) 	Kunt u aan de hand van het dossier reconstrueren vanaf welk moment en gedurende welke tijdsperiode sprake geweest is van een status epilepticus?
      b) 	Is de status epilepticus uws inziens tijdig herkend?
      c) 	Is de behandeling van de status epilepticus tijdig en adequaat geweest?  
      d) 	Hoe beoordeelt u de diagnostiek en behandeling van de post-operatief ontstane
      
        epilepsie voor het overige?
        Wilt u daarbij zoveel mogelijk onderscheid maken in de tijd, in het bijzonder tussen het handelen in de operatiekamer, de periode tot aan de nieuwe MRI en de periode daarna?
      
      
      5. Heeft elk van de artsen naar uw oordeel gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot in 2009 onder gelijke omstandigheden mocht worden verwacht? Wilt u daarbij
      i. i) 	vermelden welke maatstaf destijds gold volgens de professionele standaard binnen de relevante beroepsgroep en de op dat moment heersende opvattingen en gebruiken en 
      ii) 	specifiek ingaan op de tijdigheid van de diagnostiek en behandeling van de status epilepticus?
      
      6. Indien u van mening bent dat de status epilepticus niet tijdig herkend en /of adequaat behandeld is, in hoeverre/voor welk deel is de uitgebreide hersenschade dan toe te schrijven aan de vertraging? Wilt u dit zo mogelijk uitdrukken in een percentage of op andere, semi-kwantitatieve wijze?
      
      
        
          Deel I en II
        
      
      
      7. Hebt u nog opmerkingen die voor de beoordeling van belang zouden kunnen zijn?”
      
      
        De rechtbank heeft dr. [persoon E] (kinderneuroloog) en drs. [persoon F] (kinderanesthesioloog) benoemd tot deskundigen.
      
      
    
    
      3.2.
      De deskundigen hebben op 27 januari 2025 hun definitieve rapport (het deskundigenbericht) uitgebracht. EMC heeft diverse bezwaren tegen de in het deskundigenbericht vermelde zienswijze van de deskundigen geuit. [persoon A] heeft geen bezwaren tegen die zienswijze. Beide partijen zijn het wel eens over de deskundigheid van de ingeschakelde artsen. Ook staat vast dat het bericht op procedureel juiste wijze tot stand is gekomen. 
      
    
    
      3.3.
      Hierna zal de rechtbank de relevante inhoud van het deskundigenbericht en de bijbehorende bezwaren van EMC omschrijven en beoordelen. Vervolgens zal de rechtbank de resterende vorderingen en geschilpunten tussen partijen beoordelen en ingaan op een paar relevante openstaande punten in verzoekschriftprocedures die met deze procedure samenhangen. 
      
      
        
          Het deskundigenbericht en de bezwaren van EMC
        
      
      
      
        
          Het toetsingskader
        
      
      
    
    
      3.4.
      Indien een op verzoek van de rechtbank uitgebracht deskundigenbericht op een zorgvuldige wijze tot stand is gekomen, de deskundigheid niet ter discussie staat en de conclusies van de deskundigen zorgvuldig zijn onderbouwd en voortvloeien uit door hen in het deskundigenbericht vermelde gegevens, legt de rechtbank het oordeel van de deskundigen niet snel naast zich neer. De deskundigen zijn namelijk juist vanwege hun specifieke deskundigheid op het terrein van het onderzoek benoemd. Van de partij die een dergelijk deskundigenbericht bekritiseert, mag worden verlangd dat hij zijn stellingen deugdelijk onderbouwt. De enkele omstandigheid dat de deskundigen hun oordeel naar de mening van een partij niet genoegzaam heeft toegelicht of gemotiveerd is een onvoldoende grond om het bericht terzijde te schuiven. 
      
    
    
      3.5.
      De rechtbank hoeft  haar beslissing om de bevindingen van (een) deskundige(n) al dan niet te volgen maar beperkt te motiveren. Wel zal de rechtbank moeten ingaan op specifieke bezwaren van partijen tegen de zienswijze van de door haar aangewezen deskundigen als deze bezwaren een voldoende gemotiveerde betwisting inhouden van de juistheid van deze zienswijze. Bezwaren van een partij tegen (een deel van) de conclusie van een deskundige met als onderbouwing de eigen visie van die partij, terwijl die partij geen bijzondere deskundigheid bezit op het vakgebied waarop het deskundigenadvies is uitgebracht, en die erop neer komen dat die partij het niet eens is met een deskundigenbericht, vormen in het algemeen een onvoldoende gemotiveerde betwisting van het deskundigenbericht. Zulke bezwaren kan de rechtbank naast zich neerleggen. Dit geldt te meer als die bezwaren al in de fase van het conceptrapport zijn aangevoerd en niet tot enige wijziging in het standpunt van de deskundige hebben geleid.
      
      
        
          Vraag 1:  het neurologisch letsel van [naam minderjarige]
        
      
      
    
    
      3.6.
      
        In hun antwoord op vraag 1 hebben de deskundigen hun bevindingen van het neurologisch onderzoek beschreven en het neurologisch letsel van [naam minderjarige] als volgt samengevat:
        “Ernstige diffuse hypoxisch-ischemische encefalopathie met als fenotype een ernstige retardatie waarbij het cognitieve ontwikkelingsniveau wordt ingeschat vergelijkbaar met een kind van enkele maanden oud en het motore ontwikkelingsniveau van een kind van rond de leeftijd van één jaar. Er is geen taalbegrip of taalproductie, er is geen wederkerigheid in het contact, er is geen gericht oogcontact, wel is betrokkene in staat tot zitten zonder steun en staan en lopen met steun van beide armen, GMFCS IV. Er zijn diverse contracturen en er zijn extrapyramidale bewegingsstoornissen.”
      
      
      
        Op de vraag of er nog verbetering of verandering is te verwachten, hebben zij geantwoord als volgt:
        “Een verbetering van het neurologische beeld is niet te verwachten. Het is niet uitgesloten dat er in de toekomst wederom epileptische aanvallen optreden. Daarnaast is het mogelijk dat de bestaande (flexie)contracturen in de toekomst gaan toenemen.
      
      
    
    
      3.7.
      De rechtbank verenigt zich met deze zienswijze van de deskundigen omdat deze goed onderbouwd en begrijpelijk is en partijen daartegen geen bezwaren  hebben geuit.
      
      
        
          Vraag 2: het verband tussen het neurologisch letsel en de beschreven hypoperfusie en eventuele andere oorzakelijke factoren
        
      
      
    
    
      3.8.
      
        De deskundigen hebben vraag 2 beantwoord als volgt: 
        “a)	Het beschreven neurologisch letsel is volledig te verklaren op basis van de beschreven hypoperfusie. Het cerebrale MRI-beeld is een overheersend patroon van witte stofverlies met daarbij uitgebreide, ernstige schade van de corticale grijze stof zoals dat kan optreden bij een ernstige hypoperfusie, bij betrokkene bestaande uit een periode van 70 minuten met een zeer lage bloeddruk (< 30 mm Hg,) en een sterke bradycardie (waarden <110) tijdens de operatieve ingreep op 16 juni 2009.
      
      
         Er zijn geen andere oorzakelijke factoren aan te wijzen.
         Niet van toepassing.”
      
      
    
    
      3.9.
      Ook met deze zienswijze verenigt de rechtbank zich om dezelfde redenen.
      
      
        
          Vraag 3: de kans op neurologisch letsel in de hypothetische situatie bij het uitblijven van de erkende fout en in de situatie met die fout
        
      
      
    
    
      3.10.
      
        De deskundigen hebben vraag 3 beantwoord als volgt:
        “   a) 	Ten tijde van de ingreep is betrokkene 15 weken en 2 dagen met een corrigeerde leeftijd van 51 weken PCL. Daarnaast is betrokkene randprematuur geboren bij een zwangerschapstermijn van 35+5 weken. In de periode vlak vooraf aan de ingreep was [naam minderjarige] zijn voedings- en gezondheidstoestand slecht waarmee hij in een ASA classificatie III valt.
        Peroperatief neurologisch letsel kan onderverdeeld worden in verschillende typen.
        Gezien het feit dat het bij betrokkene een ischemisch/hypoxisch letsel betreft zal beantwoording zich vooral richten op dit type neurologische letsel. Het voorkomen van dit ischemisch/hypoxisch letsel in de perioperatieve fase is zeldzaam. Bij het screenen van de literatuur zijn er geen publicaties gevonden die vergelijkbare casuïstiek als die van [naam minderjarige] als uitgangspunt hebben genomen in relatie tot neurologische outcome.
        Er zijn wel twee grote Europese cohort studies; APRICOT (kinderen tot 16 jaar) en NECTARINE (kinderen tot 60 weken PCL) welke enig inzicht geven in het voorkomen van perioperatieve complicaties. Beide laten een hoog risico op perioperatieve incidenten die interventies behoeven zien bij kinderen tot 60 weken PCL tot wel 35%. Daarnaast is de kans op peroperatieve incidenten verhoogd bij kinderen met een neonatale voorgeschiedenis en een intensief preoperatief zorgtraject hetgeen beide bij betrokkene het geval is. Geen van de kinderen in deze studies vertoond een ischemisch/hypoxische hersenschade. De NECTARINE studie doet geen statistisch onderbouwde uitspraak over het voorkomen van ischemisch/hypoxische hersenschade in het peroperatieve traject. De NECTARINE beschrijft 6542 procedures zonder ernstige hersenschade. Op basis van een ruwe schatting kan het risico liggen tussen de 1:1.000 - 1:10.000 maar kan het ook nog kleiner zijn dan
        1:10.000 en wordt daarmee gecategoriseerd als zeldzaam of zeer zeldzaam.
      
      Het antwoord op deze vraag is moeilijker te beantwoorden dan bovenstaande vraag omdat er geen literatuur beschikbaar is met betrekking tot deze vraagstelling. Deze vraag kan hooguit op basis van expert opinion worden beantwoord (…) of op basis van paar kleine studies die vooral de vraag trachten te beantwoorden of hoogvolume caudaal anesthesieën effect hebben op de hersendoorbloeding. In deze studies wordt een relevant maar kortdurend en voorbijgaand effect gezien op de hersendoorbloeding zonder klinische relevante consequenties.
      
        Er zijn geen studies waarbij het achterwege laten van corrigerende maatregelen bestudeerd is. In de NECTARINE studie wordt gesteld dat ze sterk bewijs hebben dat de combinatie van een lage bloeddruk (hypotensie), laag bloedgehalte (anemie) en weinig zuurstof in het bloed (hypoxemie) de peroperatieve morbiditeit en mortaliteit van neonaten verhoogd.
        Men mag ervan uitgaan dat het voorkomen van een van deze bovenstaande situaties of het behandelen hiervan, de schadelijke gevolgen kunnen beperken. Degelijk wetenschappelijk bewijs bestaat hier echter niet voor.
      
      De klinische uiting van een ischemisch/hypoxische hersenletsel bij betrokkene binnen 24 uur na de ingreep past bij een oorzaak in het peroperatieve traject.
      Bij een hypoxisch/ischemische hersenletsel in het peroperatieve traject spelen een aantal zaken een rol of er voldoende zuurstof en brandstof is voor de hersencellen; bloedstroom (hartfrequentie en slagvolume van het hart), perfusie druk (bloeddruk en veneuze stuwing), zuurstof transport (hemoglobine gehalte en beschikbaarheid van zuurstof in het bloed), maar ook de beschikbaarheid van glucose en de activiteit van de hersencellen (lichaamstemperatuur, verminderde activiteit door anesthetica). Er lijken geen aanwijzingen dat er zich op andere vlakken, dan de langdurige onvoldoende behandelde lage bloeddruk, problemen voorgedaan hebben die een dusdanig ernstig letsel van de hersenen kunnen verklaren. (zie ook antwoord 2b).
      
    
    
      3.11.
      
        In de conceptfase heeft EMC naar aanleiding van deze antwoorden aanvullende vragen aan de deskundigen gesteld. Deze aanvullende vragen en de bijbehorende reacties van de deskundigen, voor zover van belang, luiden als volgt:
        “ 	1 a) Zou een juiste dosis ropivacaïne ervoor hebben gezorgd dat de bloeddruk niet (te) laag zou zijn geworden?
        
          Reactie: Het antwoord hierop is in het rapport van [persoon C] en [persoon D] al verwoord.
        Ook indien een juiste dosering ropivacaïne gebruikt zou zijn, zou het heel goed mogelijk geweest zijn dat de bloeddruk tijdens de operatie gedaald was.
      
      
      1. b) Als ondanks een juiste dosis de bloeddruk toch (te) laag zou zijn geworden zouden corrigerende maatregelen er dan voor gezorgd hebben dat de bloeddruk onder controle zou zijn gekomen en gebleven?
      
        Reactie: Het is mijns inziens aannemelijk dat in de situatie die u hier beschrijft dat corrigerende maatregelen er ervoor gezorgd zouden kunnen hebben dat de bloeddruk onder controle zou zijn gekomen en gebleven.
      
      1. c) Wilt u in uw antwoord betrekken wat de gevolgen zijn van een hoog volume caudaal en de effecten van de wel getroffen corrigerende maatregelen om te bepalen of meer/andere maatregelen wel tot afdoende effect op de lage bloeddruk zou hebben geleid.
      
        Reactie: Voor zover ik de primaire vraagstelling goed begrepen heb, is het niet aan mij om opnieuw een mening te vormen over de hoogvolume caudaal en haar mogelijke effecten. De getroffen maatregelen hebben volgens [persoon C] en [persoon D] onvoldoende effect gesorteerd. U vraagt mij of ik van mening ben of meer/andere maatregelen mogelijkerwijs wel tot een afdoende effect op de lage bloeddruk zouden kunnen hebben gehad. Ik ben van mening na de gift van efedrine, een ander uitsluitend direct werkend sympathicomimeticum overwogen had kunnen worden in de behandeling van de lage bloeddruk in plaats van een sympathicomimeticum welke gecombineerd direct en indirect werkt.
      
      1. d) Wilt u ook in uw antwoord aangeven welke andere corrigerende maatregelen - naast
      
        het meerdere malen geven van een vochtbolus om het intravasculaire volume te verhogen en het toedienen van efedrine bloeddruk verhogende medicatie - dan nog genomen hadden moeten worden en wilt u ook aangeven of (en in hoeverre) deze maatregelen zowel effect zouden hebben gehad op de bloeddruk als op de hersenperfusie?
        
          Reactie: Zoals ik in antwoord 1c aangaf, ben ik van mening dat een andere direct werkend sympathicomimeticum overwogen had kunnen worden. Fenylefrine, noradrenaline of adrenaline zouden mogelijke andere opties geweest kunnen zijn. Het is aannemelijk dat mogelijk een van deze opties mogelijkerwijs wel effect gesorteerd zou kunnen hebben op de bloeddruk. Bloeddruk is slechts een van de parameters welke de hersenperfusie bepalen. Alleen een leeftijdsadequate bloeddruk is geen garantie voor een goede hersenperfusie.
      
      
      2) Wat is dan vervolgens - met inachtneming van uw antwoord op vraag 1 - de kans op neurologisch letsel van een kind in de leeftijd en gezondheidstoestand van [naam minderjarige] op 16 juni 2009 bij een juiste dosis ropivacaïne en bij het voor zover nodig treffen van corrigerende bloeddrukmaatregelen? Graag zo mogelijk uitdrukken in een percentage en daarbij onderscheid maken tussen: helemaal geen, licht, middelzwaar, ernstig of zeer ernstig neurologisch letsel.
      
        Reactie: Een percentage kan ik u niet geven. Er zijn geen studies die aan betrokkene vergelijkbare casuïstiek als uitgangspunt hebben genomen. Op basis van mijn klinische ervaring als kinderanesthesioloog en met de kennis verworven als lid en voorzitter van de “taskforce onverwachte perioperatieve encefalopathie” is mijn inschatting – rekening houdend met de leeftijd, geboortetermijn en ingreep, inclusief adequate bloeddruk corrigerende maatregelen, en de gezondheidstoestand van betrokkene – dat er een kans is tussen de “soms” (1:100 en 1:1.000) en “zeldzaam” (1:1.000-1:10.000) op ernstig of zeer ernstig neurologisch letsel. Over het voorkomen van lichte en middelzware neurologische letsels kan ik geen uitspraak te doen.
      
      3) Zou een kind in vergelijkbare omstandigheden ook kans hebben gehad om geen neurologisch letsel op te lopen, bij de gegeven dosis en de genomen (beperkte) bloeddrukmaatregelen. Met andere woorden: is het ook mogelijk dat, ondanks de toegediende dosis ropivacaïne en de genomen (beperkte) maatregelen, een kind (in dezelfde toestand en omstandigheden als [naam minderjarige] ) geen neurologisch letsel oploopt. Dát dit zich bij [naam minderjarige] heeft voorgedaan, betekent immers niet dat de kans daarop per definitie 100% is. Voor beantwoording van deze vraag is van belang om het goede uitgangspunt in het oog te houden. Erasmus MC houdt u voor dat er twee afzonderlijke periodes zijn geweest tijdens de operatie waarin de bloeddruk lager is geweest, te weten van 13h32-15h53 (totaal 21 minuten) en van 14h16 tot 14h54 (tot 38 minuten). In de tussenliggende periode is sprake geweest van een adequate bloeddruk/cerebrale perfusiedruk. Erasmus MC acht dit onderscheid belangrijk en relevant, omdat een langdurige aaneengesloten periode over het algemeen meer schade zal geven dan twee kortere periode met een tussenliggende periode van herstel.
      
        
          Reactie: Deze vraag valt buiten de context van het vonnis van de rechter en de aan ons verstrekte opdracht. In het vonnis van de rechtbank, datum 23 augustus 2023, staat er met betrekking tot het rapport van [persoon C] en [persoon D] immers uitdrukkelijk het volgende vermeld: Dr. [persoon C] en dr. [persoon D] hebben een rapport uitgebracht dat voor partijen bindend is. U dient bij de beantwoording van de volgende vragen daarom uit te gaan van dat rapport en hun conclusie. Het toedienen van de door [persoon C] en [persoon D] besproken hoeveelheid ropivacaïne en het niet nemen van voldoende corrigerende maatregelen zijn door het ziekenhuis erkend als beroepsfout. Dat dient u als uitgangspunt te hanteren (ook dus als u dat zelf niet als fout ziet, daarbij nuances zou willen plaatsen, vragen hebt etc.).
        
          [persoon C] en [persoon D] melden in hun antwoord op vraag 4 het volgende: Het staat echter wel vast  dat de 70 minuten durende periode van circulatoire shock een zeer nadelige invloed op organen waaronder de hersenen heeft veroorzaakt. Het is niet in te schatten of de aanvullende maatregelen die getroffen zouden kunnen worden om de lage bloeddruk te verhogen (extra vulling, starten intropica) wel voldoende effect zouden hebben.
      
      
      
        Uitgaande van de feiten zoals deze zijn weergegeven in het medisch dossier heeft betrokkene tijdens de ingreep van 16 juni 2009 een langdurige periode met een zeer lage bloeddruk en een forse bradycardie doorgemaakt. Het cerebrale MRI-beeld is een overheersend patroon van witte stofverlies met daarbij uitgebreide, ernstige schade van de corticale grijze stof zoals dat kan optreden bij een ernstige hypoperfusie zoals dat bij betrokkene heeft voorgedaan.
      
      
      4) Kunt u ter verdere verduidelijking van het antwoord op vraag 3 ook ingaan op de vraag of u van oordeel bent dat een lage bloeddruk tijdens een operatie (zoals bij [naam minderjarige] ) ook altijd leidt tot een lagere hersenperfusie of dat dit doorgaans een combinatie van factoren is. In dat laatste geval welke andere factoren zijn aan de orde en in hoeverre speelde deze andere factoren een rol in de feitelijke situatie? Wilt u uw antwoord onderbouwen met verwijzing naar literatuur, handboeken en/of studies?
      
        
          Reactie: Ik ben ervanuit gegaan dat u mijn mening vraagt over de relatie tussen lage bloeddruk en verminderde hersenperfusie bij te vroeg geboren kinderen op een leeftijd vergelijkbaar met die van [naam minderjarige] ten tijde van de ingreep. Naast een lage bloeddruk zijn er ook er andere factoren van belang voor de hersenperfusie: de rijpheid van de cerebrale autoregulatie, de responsiviteit van de hersenvaten op een lage kooldioxide spanning in het slagaderlijke bloed, de cardiac output (slagvolume van het hart vermenigvuldigd met de hartfrequentie). Het was destijds niet mogelijk om van de rijpheid van de cerebrale autoregulatie, de responsiviteit van de hersenvaten op een lage kooldioxide spanning en de cardiac output of een afgeleide daarvan bij neonaten
        onder anesthesie een inschatting te maken. Derhalve zijn de enige factoren waarop beoordeeld kan worden; bloeddruk, hartfrequentie, end tidal kooldioxide spanning en eventueel waarden van de kooldioxide spanning in het bloed gemeten. Van deze drie zijn de bloeddruk en hartfrequentie ten tijde van de ingreep als te laag beoordeeld door [persoon C] en [persoon D] . [persoon C] en [persoon D] zijn van mening dat het vaststaat dat de 70 minuten durende periode van circulatoire shock een zeer nadelige invloed op organen waaronder de hersenen heeft veroorzaakt. Het is niet in te schatten of de aanvullende maatregelen die getroffen zouden kunnen worden om de lage bloeddruk te verhogen (extra vulling, starten intropica) wel voldoende effect zouden hebben. Wederom: het beschreven neurologisch letsel bij betrokkene is volledig te verklaren op basis van de beschreven hypoperfusie. Het cerebrale MRI-beeld is een overheersend patroon van witte stofverlies met daarbij uitgebreide, ernstige schade van de corticale grijze stof zoals dat kan optreden bij een ernstige hypoperfusie, bij betrokkene bestaande uit een langdurige periode met een zeer lage bloeddruk en een forse bradycardie tijdens de operatieve ingreep op 16 juni 2009.
      
      
      5) Indien u meent dat in antwoord op vraag 3 de kans niet 100% is, wilt u dan een inschatting maken van de kans dat een kind (in dezelfde toestand en omstandigheden) neurologisch letsel zou hebben opgelopen? Graag zo mogelijk uitdrukken in een percentage en als u dat niet kunt wilt u dan de kans uitdrukken in waarden als ‘zeer groot’, ‘groot’, ‘klein’, ‘zeer klein’, ‘evenredig’ en dergelijk en wilt u daarbij onderscheid maken tussen: helemaal geen, licht, middelzwaar, ernstig of zeer ernstig neurologisch letsel.
      
        Reactie: verwijzend naar de antwoorden op de aanvullende vragen 3 en 4 luidt het antwoord op deze vraag: niet van toepassing.
      
      6) Wat is de kans op het bij [naam minderjarige] aanwezige hersenletsel bij een kind in de leeftijd en 
      
        gezondheidstoestand van [naam minderjarige] op 16 juni 2009 bij een juiste dosis ropivacaïne en bij het voor zover nodig treffen van corrigerende bloeddrukmaatregelen?
        
          Reactie: Hiervoor wordt verwezen naar het antwoord op aanvullende vraag 2.
      
      
      7) Zou een kind in de leeftijd en gezondheidstoestand van [naam minderjarige] op 16 juni 2019 bij de gegeven dosis ropivacaïne en de genomen (beperkte) bloeddrukmaatregelen ook kans hebben gehad om het bij [naam minderjarige] aanwezige hersenletsel niet op te lopen? Indien u meent dat de kans niet 100% is, wilt u dan een inschatting maken van de kans dat een kind in de leeftijd en gezondheidstoestand van [naam minderjarige] het bij [naam minderjarige] aanwezig hersenletsel zou hebben opgelopen.
      
        Reactie: Hiervoor wordt verwezen naar het antwoord op aanvullende vraag 2.”
      
    
    
      3.12.
      
        EMC heeft diverse bezwaren tegen de voormelde zienswijze van de deskundigen en stelt het volgende. 
        De bloeddruk is slechts één van de factoren die van belang zijn  voor een goede perfusie. De deskundigen lijken de oorzaak van de hypoperfusie te leggen bij de lage bloeddruk omdat zij geen aanwijzingen hebben dat zich problemen ten aanzien van de andere factoren hebben voorgedaan. Er is echter geen zekerheid daarover omdat de deskundigen de invloed van de andere factoren niet hebben beoordeeld. 
        De Apricot en Nectarine-studies onderbouwen de motivering van de deskundigen niet. Zij hadden geen betrekking op het ontstaan van hersenletsel en uit de Nectarine-studie blijkt dat bij 64% van de kinderen waarbij een bloeddrukdaling werd gezien geen sprake was van een verandering van de cerebrale oxygenatie. Dit laat zien dat een daling van de bloeddruk niet altijd leidt tot een slechte toevoer naar en doorbloeding van de hersenen. 
        Verder hebben de deskundigen in hun antwoord op de vraag naar het effect van afdoende maatregelen (de reactie op de aanvullende vragen 1b, 1c en 1d) zo veel onzekerheden benoemd dat niet aangenomen kan worden dat een juiste dosering ropivacaïne en afdoende corrigerende maatregelen tot een hogere bloeddruk en een betere perfusie zou hebben geleid. 
        De deskundigen doen geen uitspraak over het voorkomen van lichte en middelzware neurologische letsel, terwijl de rechtbank eerder heeft geoordeeld dat de kans op  gering hersenletsel van belang is, omdat dat een beter resultaat zou zijn geweest dan het huidige zeer zware letsel. 
        Het kan niet anders dan dat in de hypothetische situatie zonder fout een kans aanwezig is geweest dat (vergelijkbare of lichtere) neurologische schade zou zijn ingetreden. De deskundigen concluderen namelijk dat de kans groot is dat met een juiste dosis ropivacaïne de bloeddruk alsnog gedaald was en dat onzeker is of de te nemen mogelijke maatregelen wel effect zouden hebben gehad. 
        Verder is voor het bepalen van de verloren kans op een betere uitkomst ook de kans in de feitelijke situatie met fout van belang, waarbij geabstraheerd moet worden van het feit dat de schade zich bij [naam minderjarige] heeft voorgedaan. Op die vraag hebben de deskundigen geen antwoord gegeven, aldus nog steeds EMC.
      
      
    
    
      3.13.
      De rechtbank verwerpt deze bezwaren en neemt de zienswijze van de deskundigen over. Zij licht dit toe als volgt.
      
    
    
      3.14.
      Er is geen aanleiding om rekening te houden met een kans, dat zich problemen hebben voorgedaan met andere factoren die van belang zijn voor een goede perfusie dan de langdurige bloeddrukdaling. Bij de benadering van de verloren gegane kans behoeft geen rekening te worden gehouden met louter theoretische mogelijkheden. Voor het in de beschouwing betrekken van de (mogelijke) gevolgen van een probleem met een andere relevante factor is slechts plaats indien er een concrete aanwijzing bestaat dat tijdens de operatie met één van die andere factoren een probleem bestond. Dat is niet het geval. EMC bestrijdt namelijk niet dat de deskundigen daarvoor geen aanwijzingen hebben kunnen vinden  en stelt geen feiten waaruit volgt dat zij met nader onderzoek die aanwijzingen wel hadden kunnen vinden. EMC is bovendien degene die verantwoordelijk was voor de verslaglegging. Als wel sprake is geweest van een ander probleem maar dat door een omissie aan haar kant niet uit het medische dossier blijkt behoort dat voor haar risico te komen. 
      
    
    
      3.15.
      De deskundigen zijn gerenommeerde experts op hun vakgebied en hebben bij hun onderzoek gebruik gemaakt van relevante studies. Daaraan doet niet af dat de Apricot en Nectarine studies niet zagen op onderzoek naar het ontstaan van hersenletsel. EMC noemt geen andere studies die beter bruikbaar waren. 
      
    
    
      3.16.
      
        De deskundigen hebben in hun antwoord op vraag 3a de kans op neurologische schade in de hypothetische situatie dat de erkende fout zou zijn uitgebleven geschat op tussen de 1:1.000 en 1:10.000. In de reactie op de aanvullende vraag 1b van EMC is dat bijgesteld tot een kans tussen 1:100 en 1:10.000 op ernstige en zeer ernstige hersenschade. 
        Deze inschatting is, bij gebrek aan studies die vergelijkbare casuïstiek tot uitgangspunt hebben genomen, gebaseerd op de klinische ervaring als kinderanesthesioloog en de kennis als lid een voorzitter van de “taskforce onverwachte perioperatieve encefalopathie” van drs. [persoon G] . De deskundigen hebben ook beschreven dat: 
      
      
         de Apricot en Nectarine studies bij kinderen tot 60 weken PCL een kans laten zien van 35% op perioperatieve incidenten waarvoor interventies nodig zijn, 
         deze studies een verhoogde kans laten zien op perioperatieve incidenten  bij kinderen met een neonatale voorgeschiedenis en een intensief preoperatief zorgtraject, hetgeen beide bij [naam minderjarige] het geval was,
         geen van de kinderen in deze studies een ischemisch/hypoxische hersenschade vertoont en dat de Nectarine- studie 6542 procedures beschrijft zonder ernstige hersenschade.
      
      
    
    
      3.17.
      In het licht van die informatie komt de voormelde inschatting van de deskundigen de rechtbank voldoende overtuigend voor. Dat uit de Nectarine studie zou blijken dat bij 64% van de kinderen waarbij een bloeddrukdaling werd gezien geen sprake was van een verandering van de cerebrale oxygenatie, maakt dat niet anders. Hetzelfde geldt voor de reactie van de deskundige op de aanvullende vraag 1b. De rechtbank leest daarin geen ‘benoemde onzekerheden’. Wel heeft drs. [persoon G] zich voorzichtig uitgedrukt, maar dat is voor een wetenschapper niet ongebruikelijk en doet niet af aan de inschatting die hij zonder voorbehoud heeft gegeven. De conclusie van de deskundigen, dat ook indien een juiste dosering ropivacaïne zou zijn gebruikt, het heel goed mogelijk zou zijn geweest dat de bloeddruk tijdens de operaties zou zijn gedaald, doet aan die inschatting en de begrijpelijkheid daarvan niet toe of af. De reactie van drs. [persoon G] op de aanvullende vragen 1c en 1d leidt ook niet tot een ander oordeel. Die hebben namelijk geen betrekking op de in vraag 3a bedoelde situatie (met de juiste dosis ropivacaïne), maar op de in vraag 3b bedoelde situatie (de situatie waarin een tweemaal zo hoge dosis ropivacïne is gegeven). 
      
    
    
      3.18.
      Volgens de deskundigen kunnen zij geen uitspraak doen over de kans op licht of middelzwaar neurologisch letsel in de hypothetische situatie dat de erkende fout zou zijn uitgebleven. De rechtbank volgt de deskundigen daarin omdat niet blijkt dat zij die kans wel (gemotiveerd) hadden kunnen inschatten. EMC stelt niet dat er relevante studies zijn op basis waarvan de deskundigen wel een uitspraak daarover zouden kunnen doen. 
      
    
    
      3.19.
      De deskundigen hebben geen inschatting durven geven van de kans op neurologische schade in de feitelijke situatie met fout, waarbij geabstraheerd is van het feit dat de schade zich bij [naam minderjarige] heeft voorgedaan. Wel hebben zij geantwoord dat:
      - in kleine studies die vooral de vraag trachten te beantwoorden of hoog volume caudaal anesthesiën effect hebben op de hersendoorbloeding, een relevant maar kortdurend en voorbijgaand effect wordt gezien op de hersendoorbloeding zonder klinisch relevante consequenties;
      - er geen studies zijn waarbij het achterwege laten van corrigerende maatregelen bestudeerd is;
      - ervan uitgegaan mag worden dat het voorkómen van een lage bloeddruk, laag bloedgehalte en weinig zuurstof in het bloed of het behandelen hiervan, de schadelijke gevolgen had kunnen beperken. 
      Dit komt de rechtbank voldoende gemotiveerd voor en EMC heeft dit onvoldoende gemotiveerd bestreden. EMC noemt geen andere studies die de deskundigen hadden kunnen gebruiken.  
      
      
        
          Vraag 4 en 5: over de vraag of er nog een andere fout is gemaakt
        
      
      
    
    
      3.20.
      Op vraag 4 en 5 hebben de deskundigen geantwoord, voor zover hier van belang:
      
         dat de in het dossier beschreven behandeling van de status epilepticus tijdig en adequaat is geweest;
         dat ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van de postoperatief ontstane epilepsie elk van de artsen naar hun oordeel heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot in 2009 onder gelijke omstandigheden mocht worden verwacht;
         dat voor wat betreft de tijdigheid van de diagnostiek en behandeling van de status epilepticus er is gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot in 2009 onder gelijke omstandigheden mocht worden verwacht.
      
      
    
    
      3.21.
      De rechtbank verenigt zich met deze zienswijze omdat deze voldoende overtuigend is gemotiveerd en partijen daar geen bezwaar tegen hebben geformuleerd. 
      
      
        
          Geen andere medische fout dan de erkende fout
        
      
      
    
    
      3.22.
      De door [persoon A] gevorderde verklaring voor recht over onzorgvuldige post-operatieve zorg met betrekking tot de status epilepticus, wijst de rechtbank af. Uit de zienswijze van de deskundigen die de rechtbank van hen heeft overgenomen volgt namelijk dat daarvan geen sprake is (zie 3.20 en 3.21). 
      
      
        
          Geen verhoor van de deskundigen ter zitting
        
      
      
    
    
      3.23.
      EMC heeft voorgesteld de deskundigen ter zitting uit te nodigen voor verdere verduidelijking van hun bevindingen en de kansen. De rechtbank ziet daar geen aanleiding voor, omdat de inhoud van hun rapport voldoende duidelijk en begrijpelijk is en er geen aanwijzingen zijn dat de deskundigen meer kunnen zeggen dan zij in hun rapport hebben vermeld. 
      
      
        
          EMC is op grond van de erkende fout volledig aansprakelijk
        
      
      
    
    
      3.24.
      Het vorenstaande brengt mee dat de (mate van) aansprakelijkheid van EMC voor de hersenschade van [naam minderjarige] uitsluitend op basis van de erkende fout moet worden beoordeeld. 
      
    
    
      3.25.
      Gebruikelijk wordt de schade als gevolg van een fout vastgesteld door de schade in de feitelijke situatie met de erkende fout te vergelijken met de schade in de hypothetische situatie waarin de erkende fout zou zijn uitgebleven en dus een juiste dosis ropivacaïne (of een ander middel) zou zijn toegediend en - voor zover nog nodig - corrigerende maatregelen terzake van de bloeddruk zouden zijn getroffen. Die vergelijking is hier niet goed mogelijk; ook met het deskundigenonderzoek kan niet worden vastgesteld of en in hoeverre de fout tot de feitelijk opgetreden schade heeft geleid. De rechtbank benadert die aansprakelijkheid daarom vanuit de vraag hoe groot de kans is dat bij het uitblijven van de erkende fout met de operatie een beter resultaat zou zijn bereikt (de verloren kans). Uit de jurisprudentie volgt, dat enerzijds verlies van een kans niet tot toewijzing van enige vergoeding kan leiden als de verloren gegane kans zeer klein is, maar dat anderzijds de volledige schade vergoed moet worden als de kans die verloren is gegaan zeer groot is. 
      
    
    
      3.26.
      De rechtbank oordeelt op basis van het deskundigenbericht dat de verloren gegane kans in dit geval zeer groot is, zo groot dat EMC volledig aansprakelijk is voor de hersenschade van [naam minderjarige] . De hierover in conventie gevorderde verklaring voor recht wijst de rechtbank daarom in die zin toe. De in reconventie daarover gevorderde verklaring voor recht wijst de rechtbank af. Dit alles licht de rechtbank toe als volgt.
      
    
    
      3.27.
      Uit het deskundigenbericht blijkt:
      
         dat de bij [naam minderjarige] opgetreden hersenschade zeer ernstig is (zie  3.6 en 3.7), 
         dat de kans dat die hersenschade een andere oorzaak heeft dan de erkende fout verwaarloosbaar is (zie 3.8 en 3.9)
         dat de kans, dat in de hypothetische situatie waarin de erkende fout zou zijn uitgebleven (dus bij het toedienen van een juiste dosis ropivacaïne en het – voor zover nog nodig – treffen van corrigerende maatregelen terzake van de bloeddruk) (zeer) ernstige hersenschade zou zijn opgetreden, verwaarloosbaar (maximaal 1%) is (zie 3.10 t/m 3.17).
      
      
    
    
      3.28.
      De deskundigen hebben geen uitspraak gedaan over de kans op licht of middelzwaar neurologisch letsel in de hypothetische situatie dat de erkende fout zou zijn uitgebleven, omdat zij daarvoor onvoldoende informatie hadden. De rechtbank zal daar geen nader onderzoek naar laten doen. Er is namelijk geen aanwijzing dat er – buiten de erkende fout – bij de operatie iets met [naam minderjarige] aan de hand was dat op zichzelf reeds het optreden van hersenschade zou kunnen verklaren (zie 3.14). Daarbij komt dat EMC niet aan de hand van medische informatie heeft onderbouwd dat er in die hypothetische situatie een relevante kans op geringere hersenschade bestond en wat die kans dan zou moeten zijn. 
      
    
    
      3.29.
      Dit alles overziende komt de rechtbank tot het volgende oordeel. Door de erkende fout is de kans op een beter resultaat van de operatie verloren gegaan. De kans dat die operatie een beter resultaat zou hebben gehad als de erkende fout niet gemaakt was, is zeer groot. Daarom moet ervan worden uitgegaan dat de hersenschade van [naam minderjarige] geheel is veroorzaakt door de erkende fout en is EMC volledig aansprakelijk voor die schade. 
      
    
    
      3.30.
      Het vorenstaande leidt tot toewijzing van de in conventie gevorderde verklaring voor recht als na te melden. De in reconventie (primair en subsidiair) gevorderde verklaring voor recht over de aansprakelijkheid van EMC op grond van de erkende fout, wijst de rechtbank af. Onderdeel van die vordering is namelijk dat een nader onderzoek (het in deze procedure bevolen deskundigenbericht) een gepasseerd station was of slechts betrekking kon hebben op het deel van de aansprakelijkheid van EMC boven de 50% en daarin heeft [persoon A] ongelijk gekregen (zie tussenvonnis van 14 september 2022). Indien, bij wijze van toewijzing van het mindere dan gevorderd, dat onderdeel uit de in reconventie gevorderde verklaring voor recht wordt geschrapt is de strekking van die verklaring gelijk aan (of minder ver strekkend dan) de in conventie toe te wijzen verklaring voor recht. Zonder nadere toelichting valt niet in te zien dat [persoon A] daar belang bij heeft, en die toelichting heeft [persoon A] niet gegeven. 
      
      
      
        
          De rechtbank verwijst zaak naar de schadestaatprocedure
        
      
      
    
    
      3.31.
      Overeenkomstig de daartoe strekkende vordering van EMC verwijst de rechtbank de zaak naar de schadestaatprocedure. [persoon A] verzet zich daar namelijk niet tegen en die verwijzing komt de rechtbank het meest passend voor omdat zij op dit moment over onvoldoende informatie beschikt om de schadeposten te kunnen begroten. Het begroten van de schade in deze toch al zeer langlopende procedure zal naar verwachting niet eenvoudig zijn.              
      
      
        
          Het beroep op secundaire victimisatie slaagt (deels)
        
      
      
    
    
      3.32.
      
        [persoon A] doet een beroep op secundaire victimisatie. Hij stelt dat EMC onrechtmatig jegens [persoon A] heeft gehandeld door:
      
        
          haar schadevergoedingsplicht te verzaken waardoor [naam minderjarige] in zeer ongunstige omstandigheden met minimale middelen vanuit de WMO heeft moeten opgroeien in zijn ouderlijk huis;
        
        
          
            [persoon A] voor te houden dat er sprake zou zijn van een erfelijke afwijking bij [naam minderjarige] , waardoor [persoon A] (bij een latere zwangerschap) is overgegaan tot het plegen van abortus;
        
        
          een onbehoorlijke (proces)houding als gevolg waarvan [persoon A] structureel onnodig worden geconfronteerd met hevige stress en zorgen.
        
      
      
    
    
      3.33.
      EMC spreekt dat tegen. Het is onjuist dat EMC [persoon A] heeft voorgehouden dat [naam minderjarige] een erfelijke afwijking zou hebben. Het buitengerechtelijk traject verliep aanvankelijk voortvarend, maar is in een impasse geraakt door het verschil van inzicht van partijen over de noodzaak van een aanvullend deskundigenonderzoek naar het causaal verband tussen de erkende fout en de hersenschade van [naam minderjarige] . Ook heeft [persoon A] een onderzoek naar de omvang van de (zorg)schade geblokkeerd. Hierdoor is onvoldoende aannemelijk dat de schade van [persoon A] het verstrekte voorschot overstijgt. Dit heeft de rechtbank bevestigd in haar beschikking in een deelgeschil van 25 mei 2022. 
      
    
    
      3.34.
      De rechtbank oordeelt dat het beroep op secundaire victimisatie slaagt voor zover het ziet op het extra leed dat [naam minderjarige] ondervindt als gevolg van onvoldoende bevoorschotting op zijn persoonlijke schade (3.32 onder a) en dat EMC daarvoor een symbolisch bedrag als vergoeding voor  de immateriële schade moet betalen. De rechtbank licht dit toe als volgt. 
      
    
    
      3.35.
      In het tussenvonnis van 14 september 2022 (r.o. 4.22) heeft de rechtbank overwogen dat zij op de vordering over de secundaire victimisatie zal ingaan nadat het deskundigenbericht is ingewonnen en dat partijen zich over dat punt desgewenst in de conclusie na deskundigenbericht mogen uitlaten. Geen van de partijen heeft van die gelegenheid gebruik gemaakt. De rechtbank gaat er daarom van uit dat de relevante feiten op dit punt na de mondelinge behandeling van 13 juli 2022 niet zijn gewijzigd. 
      
    
    
      3.36.
      Onder secundaire victimisatie wordt mede verstaan onrechtmatige schadeafwikkeling, die zelf weer tot schade leidt. Daarvan is in dit geval sprake als het leed of de schade van [persoon A] dat is veroorzaakt door de erkende fout, wordt verergerd door het voortduren van de schadeafwikkeling en door het handelen of nalaten dat ter zake aan EMC kan worden toegerekend. 
      
    
    
      3.37.
      Alleen het gestelde handelen van EMC dat [naam minderjarige] (direct) aangaat is relevant. [naam minderjarige] is namelijk de persoon ten gunste van wie deze procedure wordt gevoerd. Omdat [naam minderjarige] nog minderjarig is, wordt hij in deze procedure vertegenwoordigd door zijn ouders. Zij zijn in die hoedanigheid in de procedure betrokken en die hoedanigheid kan in de loop van de procedure niet worden gewijzigd. Dit betekent dat een vordering op grond van secundaire victimisatie in deze procedure niet kan worden gebaseerd op handelen van EMC jegens de ouders in persoon.  De rechtbank gaat daarom voorbij aan de in r.o. 3.32 onder b vermelde stelling.
      
    
    
      3.38.
      
        De rechtbank kan bij gebrek aan voldoende onderbouwing niet vaststellen dat de proceshouding van EMC onbehoorlijk is geweest (stelling r.o. 3.32 onder c). [persoon A] stelt in dat verband dat EMC constant een onjuiste weergave van de feitelijke gang van zaken schetst met het doel om haar verplichting ten aanzien van de te vergoeden kosten te beperken. Ook stelt [persoon A] dat hij op alle mogelijke manieren wordt belemmerd in de procesgang en het voeren van verweer. 
        Uit de stukken die de rechtbank heeft blijkt dat niet, en ook niet uit de zittingen. Omdat [persoon A] die stellingen niet met concrete feiten heeft onderbouwd kan de rechtbank die stellingen niet verifiëren en dus ook niet beoordelen. De enkele omstandigheid dat EMC verweer voert is niet onrechtmatig. Indien en voor zover [persoon A] zijn verwijt (mede) wil baseren op het standpunt van EMC dat een deskundigenbericht naar het causaal verband (de verloren kans) nodig was, baat dat hem niet. Het handelen van EMC moet namelijk beoordeeld worden naar de kennis en het inzicht die zij op dat moment had en ook de rechtbank vond dat deskundigenbericht noodzakelijk. De uitkomst van dat deskundigenbericht verandert dat niet. 
      
      
    
    
      3.39.
      
        
          [persoon A] heeft zijn (in r.o. 3.32 onder a genoemde) stelling, dat EMC haar schadevergoedingsplicht heeft verzaakt, wel voldoende onderbouwd. Daartoe overweegt 
        de rechtbank het volgende.
      
      
    
    
      3.40.
      
        Het zorgvuldig afwikkelen van de schade brengt mee dat EMC en de professionals die zij daarvoor inschakelde, [naam minderjarige] en zijn situatie en behoefte daarin centraal dien(d)en te stellen. Uitgaande van de opgave van EMC (productie 39 bij conclusie van antwoord in reconventie) had zij ten tijde van de mondelinge behandeling op 13 juli 2022 in totaal  
        € 267.050 aan voorschotten op de persoonlijke schade van [naam minderjarige] betaald. De rechtbank gaat ervan uit dat EMC daarna geen aanvullend voorschot op de persoonlijke schade van [naam minderjarige] meer heeft gedaan en dat voormelde opgave nog volledig is (zie 3.35). Volgens die opgave heeft EMC op 20 december 2018 het laatste voorschot op de rekening van [persoon A] gestort. De voorschotten die EMC daarna tot en met mei 2019 nog heeft betaald zijn huurtermijnen van een rolstoelbus. 
      
      
    
    
      3.41.
      Het op 20 december 2018 betaalde voorschot bedroeg € 100.000 en is gevolgd op de veroordeling tot betaling van dat voorschot in de deelgeschilbeschikking van 14 december 2018. In die beschikking oordeelde de rechtbank dat voldoende aannemelijk is dat de toen verschenen schade ten minste € 500.000 bedroeg en dat EMC naar voorlopig oordeel 50% van de schade diende te vergoeden. 
      
    
    
      3.42.
      In de deelgeschilbeschikking van 25 mei 2022 oordeelde de rechtbank dat er bij gebrek aan onderbouwing door [persoon A] van de tot dan geleden zorgschade er op dat moment onvoldoende aanknopingspunten waren om een aanvullend voorschot toe te kennen. De rechtbank nam daarbij, in navolging van de deelgeschilbeschikking van 14 december 2018, als uitgangspunt dat mimimaal de helft van de hersenschade van [naam minderjarige] aan de erkende fout kon worden toegerekend. De rechtbank oordeelde voorts dat op het moment dat er meer zicht is op de verschenen schade, enig voorschot toewijsbaar kan zijn en heeft daarom de beslissing over toewijzing van een voorschot aangehouden (zie ook r.o. 3.46).
      
    
    
      3.43.
      Sinds de betaling van het laatste voorschot door EMC zijn er bijna 7 jaar verstreken. Het is aannemelijk dat de schade van [naam minderjarige] in die periode aanzienlijk is toegenomen. Dit reeds vanwege het tijdsverloop en het feit dat [naam minderjarige] in die bijna 7 jaar is gegroeid, waardoor aanpassingen aan zijn omgeving en verzorging nodig zullen zijn geweest. Het had vanuit het oogpunt van een zorgvuldige schadeafwikkeling daarom in de rede gelegen dat het EMC op enig moment na de beschikking van 25 mei 2022 [persoon A] van een nader voorschot had voorzien. Dat zij deels aansprakelijk was, was immers duidelijk. Dit had in ieder geval van EMC verwacht mogen worden na het bestuderen van het deskundigenbericht en in ieder geval vóór 12 maart 2025 (de datum van haar akte na deskundigenbericht). Gelet op de conclusies van de deskundigen, had het EMC toen duidelijk moeten zijn dat de hersenschade van [naam minderjarige] voor aanzienlijk meer dan 50% aan de erkende fout en dus aan haar moet worden toegerekend. Een zorgvuldige schadeafwikkeling bracht daarom mee dat EMC in ieder geval vóór die datum een aanzienlijk aanvullend voorschot op de persoonlijke schade van [naam minderjarige] zou voldoen. Dat heeft EMC niet gedaan, althans daarvan dient de rechtbank uit te gaan (zie r.o. 3.40). 
      
    
    
      3.44.
      Het oordeel dat de rechtbank in de deelgeschilbeschikking van 25 mei 2022 heeft gegeven laat onverlet dat EMC recent onvoldoende zorgvuldig was met het afwikkelen van de persoonlijke schade van [naam minderjarige] . De rechtbank heeft in die beschikking niet voor niets de beslissing over een nadere voorschotbetaling aangehouden. Dat nog steeds informatie over de al geleden zorgschade ontbreekt omdat [persoon A] het voorlopig deskundigenbericht daarover heeft geblokkeerd, maakt dat niet anders.
      
    
    
      3.45.
      Aannemelijk is dat het gebrek aan voldoende bevoorschotting op de persoonlijke schade meebrengt dat [naam minderjarige] niet de zorg heeft gekregen die hij nodig heeft en dat hem daardoor extra leed is/wordt toegebracht. Dat valt in ieder geval vanaf 12 maart 2025 aan EMC toe te rekenen. De (immateriële) schade die [naam minderjarige] daardoor heeft geleden en nog lijdt zal EMC moeten vergoeden. Naar het oordeel van de rechtbank volstaat daarvoor een symbolisch bedrag, maar de begroting daarvan dient plaats te vinden in de schadestaatprocedure. 
      
      
        
          Relevante punten uit verzoekschriftprocedures die met deze procedure samenhangen 
        
      
      
      
        
          Het deelgeschil over het aanvullend voorschot op de schade (631625 HA RK 22-24)
        
      
      
    
    
      3.46.
      In haar beschikking van 25 mei 2022 heeft de rechtbank de (eind)beslissing op het verzoek van [persoon A] om een aanvullend voorschot op de schade aangehouden. Tot op heden heeft dit geen vervolg gekregen en is het verzoek ook niet ingetrokken. De rechtbank zal per brief aan partijen de vraag voorleggen of zij nog een beslissing in deelgeschil willen.
      
      
      
        
          Het voorlopig deskundigenbericht over de zorgschade (zaak- en rekestnummer 603831 HA RK 20-942)
        
      
      
    
    
      3.47.
      Op verzoek van [persoon A] heeft de rechtbank in een beschikking van 1 juli 2021 een voorlopig deskundigenbericht bevolen om haar – kort samengevat – voor te lichten over de zorgbehoefte van [naam minderjarige] en de daarvoor benodigde schadevergoeding. In die beschikking is [persoon H] tot deskundige benoemd en is bepaald dat EMC het voorschot op de kosten van de deskundige moet dragen. Het onderzoek van deskundige [persoon H] was verdeeld in 5 fasen. Omdat [persoon A] gebruik heeft gemaakt van zijn blokkeringsrecht is dit voorlopig deskundigenbericht niet uitgebracht. Dat doet er niet aan af dat de deskundige recht had op schadeloosstelling en loon voor haar werkzaamheden. Die schadeloosstelling en dat loon bedraagt in totaal € 18.660,25 (€ 3.454,31 voor fase 1 en € 15.205,94 voor fases 2 t/m 5 tot aan het inroepen van het blokkeringsrecht). Vooralsnog draagt EMC die kosten (zie de beschikking van 30 november 2023, waarin de schadeloosstelling en het loon van de deskundige voor fase 2 t/m 5 tot aan het inroepen van het blokkeringsrecht is bepaald). 
      
    
    
      3.48.
      Deze kosten zijn onderdeel van de proceskosten waarover de rechtbank hierna zal beslissen (zie r.o. 3.51). In de beschikking van 30 november 2023 heeft de rechtbank namelijk overwogen dat deze bodemprocedure (mede) gaat over de vordering waarop het verzochte voorlopig deskundigenbericht betrekking heeft, en dat daarom bij de proceskostenveroordeling in deze procedure zal worden beslist op de vraag welke partij de kosten van de deskundige (geheel of gedeeltelijk) definitief voor zijn rekening heeft te nemen. 
      
      
        
          Samenvatting en proceskosten
        
      
      
    
    
      3.49.
      Samengevat leidt hetgeen in dit vonnis en in het tussenvonnis van 14 september 2022 is overwogen ertoe dat de rechtbank:
      
        
          in conventie de gevorderde verklaring voor recht en verwijzing naar de schadestaatprocedure als na te melden toewijst (zie 3.30 en 3.31);
        
        
          in reconventie de gevorderde verklaring van recht dat EMC jegens [persoon A] aansprakelijk is op grond van secundaire victimisatie als na te melden deels toewijst (zie 3.39 t/m 3.45) en de overige vorderingen afwijst (zie 3.22, 3.30 en r.o. 4.9 van het tussenvonnis 14 september 2022).
        
      
      
    
    
      3.50.
      Partijen zijn in conventie en in reconventie ieder deels in het ongelijk gesteld, maar EMC heeft zich bereid verklaard om de kosten van het deskundigenbericht en de proceskosten van [persoon A] te dragen. Daarom bepaalt de rechtbank dat EMC de eigen proceskosten dient te dragen en veroordeelt zij EMC in de proceskosten in conventie en reconventie van [persoon A] .
      
    
    
      3.51.
      
        Tot de proceskosten die EMC dient te dragen behoren ook de schadeloosstelling en het loon van deskundige Bakker van in totaal € 18.660,25. EMC is namelijk aansprakelijk en had - onder enkele voorbehouden - geen bezwaar tegen het dragen van die kosten en op dit moment is nog onduidelijk of die voorbehouden terecht zijn. 
        In de schadestaatprocedure kunnen die voorbehouden aan de orde komen en kan worden bepaald dat (een deel van) de kosten van Bakker alsnog (middels verrekening met de schade) voor rekening van [persoon A] moeten komen, omdat die kosten dan door [persoon A] nodeloos zijn veroorzaakt als bedoeld in artikel 237 lid 1 Rv dan wel omdat de blokkering EMC heeft belemmerd in haar standpuntbepaling aangaande de declaratie van de deskundige en haar daarmee schade heeft berokkend.
      
      
    
    
      3.52.
      Voor de door [persoon A] gevorderde veroordeling van EMC in de werkelijke proceskosten van [persoon A] is geen plaats. Een volledige vergoedingsplicht ter zake van proceskosten is namelijk alleen denkbaar in buitengewone omstandigheden, zoals wanneer de eiser zijn vordering baseert op feiten en omstandigheden waarvan hij de onjuistheid kende dan wel behoorde te kennen of op stellingen waarvan hij op voorhand moest begrijpen dat deze geen kans van slagen hadden. Van  dergelijke buitengewone omstandigheden is niet gebleken. 
      
    
    
      3.53.
      Voor de door [persoon A] gevorderde veroordeling van EMC in de totale kosten van haar medisch adviseur is in deze procedure ook geen plaats. Die kosten vallen namelijk onder de buitengerechtelijke kosten (art. 6:96 lid 2 BW) die in de schadestaatprocedure begroot moeten worden. 
      
    
    
      3.54.
      De rechtbank begroot de proceskosten van [persoon A] daarom op:
      
        
          
          
          
          
          
            
              
                - griffierecht
              
              
                €
              
              
                314,00
              
              
                
              
            
            
              
                - salaris advocaat in conventie
              
              
                €
              
              
                2.358,00
              
              
                (3 punten × € 786,00)
              
            
            
              
                - salaris advocaat in reconventie
              
              
                €
              
              
                2.358,00
              
              
                     (3 punten × 1 × € 786,00)
              
            
            
              
                Totaal
              
              
                €
              
              
                5.030,00
              
              
                
              
            
          
        
      
      
    
    
      3.55.
      De door [persoon A] gevorderde wettelijke rente over de proceskosten wijst de rechtbank toe zoals vermeld in de beslissing.
      
    
  
  
    
      4De beslissing
    
    
      De rechtbank
    
    
    
      
        in conventie
      
    
    
    
      4.1.
      verklaart voor recht dat EMC volledig aansprakelijk is voor de geleden en nog te lijden (hersen)schade van [naam minderjarige] ,
      
    
    
      4.2.
      veroordeelt EMC tot vergoeding van de onder 4.1 bedoelde schade, nader op te maken bij staat, en wijst de zaak daartoe naar de schadestaatprocedure,
      
      
        
          in reconventie
        
      
      
    
    
      4.3.
      verklaart voor recht dat EMC jegens [persoon A] aansprakelijk is op grond van secundaire victimisatie en dat [persoon A] hierdoor schade heeft geleden die door EMC vergoed dient te worden, één en ander zoals overwogen in r.o. 3.39 t/m 3.45;
      
      
        
          verder in conventie en reconventie
        
      
    
    
      4.4.
      veroordeelt EMC in de proceskosten van [persoon A] van € 5.030,00 te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe,
      
    
    
      4.5.
      veroordeelt EMC tot betaling van de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW over de onder 4.4 proceskosten als deze niet binnen veertien dagen na aanschrijving zijn betaald,
      
    
    
      4.6.
      verklaart dit vonnis wat betreft de onder  4.2, 4.4 en 4.5 genoemde beslissingen uitvoerbaar bij voorraad,
      
    
    
      4.7.
      bepaalt dat EMC de eigen proceskosten draagt,
      
    
    
      4.8.
      wijst het meer of anders gevorderde af.
      
      
      
        Dit vonnis is gewezen door mr. P.F.G.T. Hofmeijer-Rutten, mr. M. de Geus en mr. M. Witkamp en in het openbaar uitgesproken op 29 oktober 2025.
      
      
      
        2515/2054/638/106